De Arts in
Gemeentedienst en in het
bijzonder als Schoolarts.

C. J. VAN DER LOO.

>

DE ARTS IN GEMEENTEDIENST EN IN
HET BIJZONDER ALS SCHOOLARTS.

De Arts in Gemeentedienst

en in het bijzonder als

Schoolarts.

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR
IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-UNIVERSI-
TEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN RECTOR
MAGNIFICUS

Dr. P. van ROMBURGH,

HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER WIS-
EN NATUURKUNDE VOLGENS BESLUIT VAN DEN
SENAAT. DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDEN-
KINGEN VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE
TE VERDEDIGEN OP DINSDAG n JUNI 1918, DES
NAMIDDAGS TE 4 UUR

door

CORNELIS JAN VAN DER LOG,

ARTS TE ZAANDAM, GEBOREN TE BLEISWTTK

Bij het voleindigen van dit proefschrift, gevoel ik mij
verplicht U, Hooggeleerde Eijkman, Hooggeachte Pro-
motor, mijn dank te betuigen voor de nuttige wenken,
welke Gij mij hebt verstrekt bij liet samenstellen van dit
werk.

Mijn dank betuig ik verder

aan de verschillende Collega\'s, die bereid waren mij
inzage te verschaffen van de mij ontbrekende litteratuur,
aan het onderwijzend personeel van Zaandam voor hun

4

welwillende en daadwerkelijke medewerking bij het onder-
zoek naar den lichamelijken toestand der schoolkinderen,
en bovenal aan mijn vrouw, wier hulp op administratief
gebied, voor mij onmisbaar ivas.

INLEIDING.

De laatste jaren wordt de inmenging\' van Staat en
Gemeente in verschillende bedrijven en algemeene be-
langen steeds grooter. De ondernemingen, die tot nut
zijn voor een geheele plaats, worden langzamerhand
alle omgezet in plaatselijke takken van dienst.

Het trambedrijf, de gemeentereiniging, de electriciteits-
werken, de waterleiding, de gasfabriek, liet havenbedrijf,
worden door de gemeente geëxploiteerd.

De wereldoorlog heeft nieuwe gemeentebedrijven b.v.
de levensmiddelenvoorziening, de centrale keuken doen
ontstaan. Hoewel deze als crisismaatregelen zijn bedoeld,
moeten we maar afwachten of ze na den oorlog geheel
zullen verdwijnen; allicht blijft er iets van over.

De inmenging van Staat en Gemeente in het particu-
liere leven wordt dus steeds meer uitgebreid met het
gevolg, daaraan verbonden, dat een steeds grooter deel
der bevolking een ambtelijke betrekking vervult.

Door de toename van het aantal gemeenteambtenaren,
krijgt de plaatselijke overheid grooter belang bij het
lichamelijk welzijn der ingezetenen.

De gemeentebesturen willen gezond personeel en
zullen daarom invloed zoeken uit te oefenen op de
medische verzorging hunner ondergeschikten. Ze zullen
geneigd zijn behandelende en controleerende artsen aan
te stellen, waaraan de ambtenaren en werklieden zich
zullen moeten \'toevertrouwen. Ook zullen ze. tot heil
van de geheele bevolking, meer het nut gaan inzien
van hygiënische maatregelen tot voorkoming van ziekten.

Daarom lijkt het mij nuttig om na te gaan, hoe de .
gemeentelijke overheidsinmenging op medisch en hygië-
nisch gebied zich manifesteert. Het zal noodig zijn om
de verschillende takken van dienst, die hierop betrek-
king hebben, te beschrijven en aan te geven, hoe ze
geregeld kunnen worden zonder de particuliere belan-
gen der inwoners te veel te hinderen.

Tevens moet worden nagegaan, welke functies uit-
breiding of verandering behoeven om ze meer doel-
treffend te maken.

Ten slotte wil ik een plan ontwerpen, volgens het-
welk naar mijn inzichten de gemeentelijke geneeskun-
dige dienst het beste kan worden geregeld.

Alle onderdeelen zijn niet even uitvoerig behandeld.

De betrekkingen, welke geen verandering behoeven
of die niet in direct verband staan met het door mij
ontworpen plan, zijn slechts kort gememoreerd.

De functie van schoolarts vereischte een uitgebreide
beschrijving. Daarom heb ik er een afzonderlijk hoofd-
stuk aan gewijd.

De hoofdstukken III en IV zijn bedoeld als een proeve
om aan te toonen, hoe het onderzoek der schoolkinderen,
ons gegevens verschaft, die gebruikt kunnen worden
voor pogingen tot oplossing van bestaande medische
vraagstukken.

HOOFDSTUK I.

Inrichting van den Gemeentelijken Geneeskundigen Dienst.

De Armendokter. Reeds eeuwen geleden benoemden
de gemeentebesturen doktoren, aan wie de geneeskundige
verzorging der gemeente-armen werd opgedragen.

Tot voor korten tijd geschiedde de behandeling overal
door algemeen praktiseerende artsen, die hun gemeente-
betrekking als bijzaak beschouwden. Ilun hoofdbestaan
was de particuliere praktijk.

Kleine gemeenten benoemden één arts; in grootere
plaatsen werden meerdere geneesheeren aangesteld, die
elk een zekere wijk kregen ter behandeling van de
daar wonende gemeente-patiënten.

De laatste jaren worden pogingen aangewend om den
armen menschen een betere geneeskundige verzorging
te geven, omdat een vaste nevenfunctie gemakkelijk
kan worden verwaarloosd. Het hoofdbestaan van den
arts, de vrije algemeene praxis, is van zelf bij den
halven ambtenaar de hoofdzaak.

In Amsterdam is daarom aan de gemeenteartsen de
ziekenfonds-praktijk verboden. De particuliere-praktijk
is nog vrij. Het vorig jaar zijn in den gemeenteraad reeds
stemmen opgegaan om artsen te benoemen, aan wie
uitsluitend gemeente-praktijk wordt toegestaan en der-
halve elke vrije beoefening van het beroep wordt ver-
boden. Geneeskundige ambtenaren, die uitsluitend ge-
meente-armen behandelen, heeft men sedert een paar
jaar in \'s Gravenhage en in Groningen. In Utrecht heeft
men de stad in wijken verdeeld. In elke wijk is een
arts ter behandeling van de gemeente-patiënten en
voor de medische controle over de scholen.

Het blijkt dus dat men niet tevreden is over de
uitoefening van de gemeente-praktijk door den arts, in
gedeeltelijken gemeentedienst. Het is de vraag of de
aanstelling van ambtenaren uitsluitend in gemeente-
dienst voldoen zal op den duur, wanneer hun alleen
behandeling van gemeente-patiënten wordt opgedragen.

Wel is men zeker dat eén minder goede plichtsbe-
trachting is uitgesloten; verwaarloozing der patiënten
zal niet zoo veel voorkomen.

De medicus, die uitsluitend gemeente-patiënten be-
handelt, krijgt tot clientèle het deel der samenleving,
dat niet in staat is iets te betalen voor zijn medische
verzorging. Hij komt in de onderste lagen der maat-
schappij, bezoekt vervuilde en verarmde woningen,
moet den geheelen dag spreken en handelen met tot
vragen geneigde, vaak misdadige elementen. In zijn
beroep zal hij geen contact hebben met meer ontwik-
kelde en beschaafde personen. De omgang, gedurende
het grootste gedeelte van den dag met de hierboven
kort geschetste toestanden en menschen, zal zeker op.
de meeste artsen een neerdrukkende werking hebben.
Zij zelf zullen het eerst merken als het te laat is. Ook
wetenschappelijk geeft het beroep van armendokter
niet veel. Het onderzoek der patiënten is veelal niet
goed door te voeren van wege de slechte huiselijke
omstandigheden of door de bestaande vervuiling. Ver-
moedt de arts iets, dat van gewicht is, dan verwijst
hij den patiënt spoedig naar een ziekenhuis, waar beter
gelegenheid is tot onderzoek en behandeling.

Ik verwacht dus ook wetenschappelijken achteruit-
gang van den arts, uitsluitend armendokter. Het is
daarom aan twijfel onderhevig, of het nu in zwang ge-
komen systeem tot benoeming van armenartsen zonder
particuliere praktijk op den duur zal voldoen.

Tot nu toe is in Nederland geen proef genomen met de
invoering van vrije artsenkeuze voor de gemeente-armen.
Twee jaar geleden is in den gemeenteraad van Dordrecht
een voorstel daartoe aanhangig geweest. Ongelukkig is
men er niet toe overgegaan. Nergens in Nederland
bestaat het recht om den dokter te kiezen, dien zij
prefereeren.

Hiervoor is veel te zeggen, omdat de armendokters
niet alleen zijn voor het behandelen der zieken, maar
ook om, ingeval van uitputting of zwakte, de noodige
versterkende middelen, brandstoffen enz. voor te schrij-
ven. Als men den armen vrije artsenkeus geeft, zullen
ze natuurlijk in de laatst genoemde gevallen den dokter
kiezen, die de meeste ondersteuning voorschrijft.

Van den anderen kant bezien, is het zeker een be-

perking van de vrijheid om den armen een bepaald
arts aan te wijzen. Ze moeten dezen arts nemen, omdat
ze andere geneeskundige hulp niet kunnen betalen.

Uit billijkheidsgevoel is men daarom geneigd om te
beproeven een goede regeling te treffen, die den ge-
meente-patiënten vrije artsenkeuze geeft, zonder ge-
noemde nadeelen.

De gemeentebesturen zullen moeten beginnen met de
aanstelling van een of meer controleerende artsen, die
hun goedkeuring moeten hechten aan de voorschriften
der behandelende geneesheeren van versterkende mid-
delen, brandstoffen enz. De behandeling der patiënten
wordt overgelaten aan de doktoren, die zich bereid
hebben verklaard om den gemeente-patiënt, die hen
kiest, geneeskundig te verzorgen. Betaling per Visite
zal niet de beste methode zijn, omdat dan de arts, die
het meest de patiënten, ook onnoodig, bezoekt, het
grootste inkomen zal hebben en de meeste patiënten zal
krijgen. Betaling per abonnement, zooals in ziekenfondsen,
kan niet, omdat dit alleen zou kunnen geschieden bij
doorloopend bedeelden. .Een groot deel der gemeente-
patiënten behoort hier niet toe, bestaat uit langdurige
zieken, die hun eigen dokter niet meer kunnen betalen,
tijdelijke behoeftigen, zooals seizoen-arbeiders e. a.

Een goede methode lijkt mij de volgende:

Het gemeentebestuur stelt een zeker bedrag per jaar
disponibel voor dê behandeling der gemeente-armen.
Wanneer deze zich van geneeskundige hulp willen
voorzien, vragen zij een behandelingskaart, die hun
recht geeft gedurende een zekeren tijd op behandeling-
door den gekozen dokter. Die kaarten zullen afgegeven
moeten worden door het armbestuur. Het door de ge-
meente vastgestelde geld wordt onder de artsen ver-
deeld in verhouding van het afgegeven aantal behan-
delingskaarten.

Hoe lang de geldigheidsduur van een kaart moet zijn,
zal de praktijk wel leeren en voor elke gemeente af-
zonderlijk kunnen worden geregeld.

Mij zelf lijkt een weekkaart te kort, omdat dan de
arbeid voor het armbestuur te groot wordt. Een jaar-
kaart is zeker te lang, omdat dan de tijdelijk bedeelden
niet onder de regeling .kunnen vallen. Daarom denk
ik mij maandkaarten.

Bij deze regeling bestaat bij den medicus geen drang
tot het maken, van veel visites om veel te verdienen.
En omgekeerd kan hij den patiënt niet verwaarloozen,
omdat de lijder het recht heeft de volgende maand een
anderen arts te kiezen.

Dit alles geldt voor de middelmatige en grootegemeenten.
In kleine gemeenten met één arts zal men wel den
ouden toestand moeten houden, omdat daar feitelijk
geen vrije artsenkeus bestaat.

Behandeling van gemeentewerklieden en
ambtenaren. Behalve de gemeente-armen, komen
tegenwoordig steeds meer personen onder de behande-
ling van den gemeentelijken geneeskundigen dienst.

Zoo zien we in sommige gemeenten artsen aangesteld
voor de behandeling der politie-agenten. In andere ge-
meenten zijn alle werklieden en alle ambtenaren be-
neden een zeker vast salaris verplicht zich door den
gemeentearts te laten behandelen, (b.v. Zaandam).

De bedoeling van de gemeentebesturen is om controle
te hebben, in geval van ziekte, over hun ondergeschikten.
Behandeling en contrôle worden derhalve in één hand
gelegd.

De Mij tot Bevordering der Geneeskunde is een ijverige
voorvechtster om beide functies van elkaar te scheiden
en dus behandeling en controle aan twee functionarissen
toe te vertrouwen. Voor dezen wensch is alles te zeggen.

Het gaat niet wel aan, om vrijen menschen een arts
op te dringen voor de behandeling van hunne ziekten.
Daarentegen moet het recht erkend worden van de
werkgeefster om te laten controleeren of de werkman
of ambtenaar, die zich ziek meldt, dit werkelijk is. Ik
wijs hier nogmaals op het hierboven uitgewerkte denk-
beeld om den werklieden en ambtenaren voor gemeente-
rekening vrije artsenkeuze te geven en de behandeling
te doen betalen op de wijze als voor de gemeente-
armen is aangegeven.

Omdat dit een bijzondere categorie menschen geldt,
maatschappelijk boven de gemeente-armen staande,
kan men voor hen maandkaarten afgeven, die recht
geven op hooger honorarium.

De controle moet geschieden door een controleerend
arts, die de patiënten niet mag behandelen.

Ziekenhuisarts. De groote ziekenhuizen staan
alle onder directie van een geneesheer-directeur, wiens
voornaamste taak is om den gang van zaken te regelen
van alles, wat in de inrichting geschiedt. Meestal heeft
11ij een kleine patiënten-afdeeling voor. zijn rekening,
waardoor hij nog eenigszins in aanraking blijft met de
behandeling van zieken. Het aller-grootste deel der
patiënten staat onder toezicht van de afdeelingschefs,
die de dagelijksche behandeling toevertrouwen aan
assistent-geneesheeren. Directeur en afdeelingschefs
zijn uitwonend en de assistenten voor het meerendeel
inwonend (b.v. Amsterdam, Botterdam). In kleinere zie-
kenhuizen is de positie van directeur gecombineerd met
die van afdeelingschef, (b.v. in Dordrecht, Maastricht,
Utrecht). In nog kleinere ziekenhuizen staat een arts
aan het hoofd, die ook praktijk verricht in de stad,
(b.v. in Gouda, Alkmaar).

De wijze, waarop een ziekenhuis wordt voorzien van
geneeskundige hulp, hangt dus af van de grootte der
gemeente en van de plaatselijke omstandigheden.

Verdere gemeente-diensten. Ten slotte is nog
kort te noemen: de gemeentelijke hulp bij plotselinge
ongevallen, de gelegenheid tot vaccinatie, de dood-
schouw, welke beide laatste verrichtingen door het rijk
aan de gemeenten worden opgedragen, en de keuring
van gemeente-ambtenaren. De hulp bij plotselinge on-
gevallen is tot nu toe uitsluitend in de groote gemeen-
ten geregeld. Amsterdam en \'s Gravenhage hebben een
dienst hiervoor ingericht; in Utrecht zijn de gemeente-
artsen verplicht in hun wijk hulp te verleenen. In
kleinere gemeenten wordt tegenwoordig wel de vraag
geopperd of een dienst noodig is voor de hulp bij plot-
selinge ongevallen. Aangezien het aantal ongevallen in
deze gemeenten niet groot is, zal de inrichting van
een dergelijken dienst noodzakelijk zeer duur zijn en
hangt de instelling voornamelijk af van de mindere of
meerdere geneigdheid van het gemeentebestuur om
groote sommen disponibel te stellen. Dat de inrichting
kostbaar moet zijn, volgt van zelf, als men bedenkt,
dat er moeten zijn:

l. een centraal gelegen post, waar de patiënten steeds
geholpen kunnen worden.

■ 2. een steeds aanwezig zijnde medicus met voldoend
hulppersoneel, transportmiddelen, verbandmiddelen en
chirurgische instrumenten.

De doodschouw en de vaccinatie zijn veelal opge-
dragen aan den armendokter en behoeven geen ver-
dere bespreking.

De keuring van gemeente-ambtenaren en werklieden
wordt toevertrouwd aan de armendokters (Zaandam),
aan de ziekenhuisdoktoren (Haarlem) of aan gemeente-
artsen, die tot taak hebben controle bij ziekte van het
gemeentepersoneel en keuring der sollicitanten (Am-
sterdam, \'s Gravenhage). De onderwijzers worden in
sommige gemeenten gekeurd door de schoolartsen (zie
hoofdstuk II).

Het is gewenscht aan de afgekeurde personen gele-
genheid te geven om zich door een commissie van
artsen te doen herkeuren, daar het mogelijk is dat de
keurende arts zich vergist of\' een te streng oordeel
uitspreekt. Hoe vaak komt het b.v. niet v.oor, dat
iemand na hard loopen of zich buitengewoon haasten
om op tijd te zijn voor het onderzoek, een spoortje
eiwit in de urine heeft. De keurende arts is verplicht
den candidaat af te keuren, terwijl deze eigenlijk geheel
en al gezond is.

En hoe vaak hoort men bij de auscultatie niet ver-
dachte geruischen in een longtop, waarvan men niet
kan uitmaken, of het rhonchi, spier- of wrijvingsge-
ruischen zijn. De keurende arts moet dezen persoon
afkeuren, eigenlijk zonder reden. Tot nu bestaat de
gelegenheid tot beroep van den afgekeurde nergens.

Ik\' stel mij voor dat de keurende artsen de instelling
van de door mij gewenschte commissie met instemming
kunnen begroeten. Hun uitspraken kunnen streng zijn
en hun verantwoordelijkheid wordt kleiner.

Bestrijding van besmettelijke zieken. De
Gezondheidswet 1901 bepaalt dat er in ons land een
Centrale Gezondheidsraad moet worden ingesteld, waar-
onder de hoofdinspecteurs werkzaam zijn.

Elke hoofdinspecteur heeft het toezicht over ziekte-,
pharmaceutische- en woninginspecteurs. Deze stellen
zich in verbinding met de in hun district gevormde

\\

gezondheidscommissies. Het Centraal Laboratorium voor
de Volksgezondheid te Utrecht verricht gratis onder-
zoekingen op epidemiologisch gebied.

Behalve in Amsterdam, waar een gemeentelijke ge-
zondheidsdienst bestaat onder directie van Dr. Ringeling.
wordt overal de bestrijding der infectieziekten geheel
overgelaten aan de door het rijk gestichte organisatie.
Het ambtsgebied der inspecteurs is zoo groot dat zij
niet in elke gemeente aanwezig kunnen zijn om bij een
beginnende epidemie de infectiehaarden op te sporen.

Een nuttig werk wordt in dit opzicht door verschil-
lende gezondheidscommissies verricht. Het medische lid
is in vele gevallen bereid gratis zijn adviezen te geven
en, als genoemde arts ambitie heeft voor hygiënische
en epidemiologische vraagstukken, kan uitstekende arbeid
worden gedaan. Als bacteriologische onderzoekingen
noodig zijn, is het Centraal Laboratorium bereid, terwijl
ook een geschikt apotheker of bacteriologisch onderzoe-
kingsbureau aan de commissie kan worden verbonden.

Een bezwaar is, dat de gezondheidscommissie afhan-
kelijk is van de bereidwilligheid van het medisch lid.
Beter is het daarom, de beschikking te hebben over een
medisch ambtenaar, wiens plicht het is om het verloop
der epidemieën te volgen en uit te vorsclien, waar een
besmettingshaard is. De bacteriologische onderzoekingen
behoeft hij niet te doen, die kan hij laten verrichten.

Het is dus niet noodig dat de bedoelde arts bacterio-
loog of volslagen hygiënist is. Iemand met een breeden
kijk op de algemeene praxis, die daardoor een goede
ondervinding over het verloop der epidemieën heeft,
is er de aangewezen persoon voor.

In het volgend hoofdstuk, dat handelt over school-
artsen, heb ik de wenschelijkheid uitgesproken, dat de
arts, die het toezicht heeft over de besmettelijke ziek-
ten, tevens schoolarts is.

In 1913 schreef\' ik reeds in het Tijdschrift voor Ge-
neeskunde (Verslag schoolartsen-vergadering): „Het
beste zou zijn om de bestrijding der besmettelijke ziek-
ten niet aan verschillende ambtenaren en instituten
over te laten, doch de geheele bestrijding aan een
medisch ambtenaar toe te vertrouwen". In het Tijd-
schrift v. Geneeskunde 1917 2e Helft Verslag 68ste
Algemeene Vergadering komt een voordracht voor van

R. N. M. Eykel, die wijst op de onvoldoende bestrij-
ding der epidemieën. Hij zegt, dat men de ziektebron-
nen moet opsporen en dat ziektediensten moeten wor-
den opgericht, welke geleid worden door epidemiologisch
geschoolde geneeskundigen, die over de noodige hulp-
krachten en hulpmiddelen kunnen beschikken. Dr. P.
W. Onnen brengt in zijn Artikel Tijdschrift v. Genees-
kunde 1917 I No. 19 de tekortkomingen te berde van
de bestaande wetgeving voor de bestrijding der be-
smettelijke ziekten. Hij wijst op de noodzakelijkheid
van een eenhoofdige leiding voor het opsporen der in-
fectiebronnen, benevens op den wensch van de prae-
adviseurs, omtrent de vraag naar het te kort schieten
van de bestaande wetgeving bij het bestrijden der be-
smettelijke ziekten. (T. v. Soc. Hyg. afl. 8 blz. 21), om
jonge artsen toe te voegen aan de inspecteurs, ten
einde het dezen mogelijk te maken meer doeltreffend
de epidemieën te bestrijden. Hij denkt dat ook oudere
artsen gaarne bereid zuilen zijn om als assistent werk-
zaam te zijn.

Ook acht hij het wensclielijk om de betrekking van
schoolarts toe te vertrouwen aan den nieuw te scheppen
ambtenaar.

In het volgend hoofdstuk heb ik aangegeven, hoe de
schoolarts in sommige gevallen nuttig resultaat kan
hebben bij de bestrijding der besmettelijke ziekten, als
in de school een infectiehaard is.

Tegenwoordig exploiteeren verschillende gemeenten
ontsmettingsovens. Men heeft die te Amsterdam, \'s Gra-
venhage, Haarlem, Deventer, Utrecht, Gouda, Zaandam.
Leiden, ZutpTien, Rotterdam, Arnhem, Nijmegen, Amersfoort,
Enschedé, Vlaardingen. Het „ Witte Kruis" heeft desinfectie-
ovens te Hilversum en te Alkmaar.

De ontsmettingsdiensten staan onder directie van een
technicus; in de zes eerstgenoemde plaatsen is er een
medisch adviseur aan verbonden.

In Haarlem fungeert als zoodanig het Hoofd van het
Pathologisch-bacteriologisch instituut, in Utrecht het
hoofd van den geneeskundigen dienst en in Amsterdam
de directeur van den gemeentelijken gezondheidsdienst.

Terecht vereischt het Staatstoezicht op de Volksgezond-
heid, dat bij elke desinfectieinrichting een medicus-
adviseur wordt aangesteld.

De bedoeling is dat de arts zal aangeven, wat en hoe
moet worden ontsmet. Als de technische leider onaf-
hankelijk zijn arbeid verricht, loopt men gevaar dat te
weinig of te veel wordt ontsmet. Een medische raad-
gever zal veel beter in staat zijn om zich oordeelkun-
dig op de hoogte te stellen van het steeds wisselend
standpunt der hygiënische wetenschap en dus beter
kunnen regelen hoe en wat moet worden ontsmet. Het
is onnoodig dat de medische adviseur bacterioloog is;
onderzoekingen, die hij noodig acht, kan hij laten ver-
richten door een hygiënist of door het Centraal \'Labo-
ratorium.

Wel is het noodig, dat hij op de hoogte is van de
inrichting der woning bij de verschillende soorten van
menschen en van hun levenswijze. Hij moet dus zijn:
algemeen praktiseerend geneesheer met een praxis in
alle standen der maatschappij of als zoodanig eenige
jaren met succes zijn werkzaam geweest.

Voorstel tot inrichting van den Gom. Gen.
Dienst. In het voorafgaande heb ik de voornaamste
bemoeiingen op medisch terrein door de gemeente ge-
schetst. Het zijn:

1. Armendokter. Hiervoor wensch ik vrije artsenkeus
met een controleerend geneesheer;

2. behandeling van gemeente-werklieden en ambtenaren;
vrije artsenkeus gewenscht, met controleerend ge-
neesheer ;

3. ziekenhuisarts;

4. gemeentelijke hulp bij plotselinge ongevallen;

5. doodschouw en vaccinatie;

6. keuring van gemeente-ambtenaren en werklieden;
voor dezen wensch ik, ingeval van afkeuring, het
recht van beroep op een medische commissie;

7. medicus-hygiënist bij cle bestrijding der besmettelijke
ziekten;

8. schoolarts. (Zie volgend hoofdstuk);

9. medisch adviseur aan den gemeentelijken ontsmet-
tingsdienst.

Voor 7, 8 en 9. Gewenscht een arts met uitgebreide
ondervinding, opgedaan in de algemeene praktijk.

Behalve voor de betrekkingen van ziekenhuisarts en
arts bij de gemeentelijke hulp voor plotselinge onge-
vallen, wensch ik dus voor alle overige een arts met
groote praktische ervaring, menschenkennis, kennis van
maatschappelijke toestanden. Voor de drie laatste functies
is, behalve genoemde eigenschappen, nog kennis noodig
van hygiëne en epidemiologie. Die kennis moet m. i. ook
voornamelijk worden verkregen gedurende de uitoefe-
ning van de algemeene praktijk.

Ik stel mij nu voor, dat de functies van controleerend
geneesheer, doodschouw en vaccinatie, keuring van
gemeente-ambtenaren en werklieden, medicus-hygiënist
bij de bestrijding der besmettelijke ziekten, schoolarts
en medisch adviseur aan den ontsmettingsdienst, worden
vereenigd tot één grooten gemeentelijken dienst.

Volgens mijn ondervinding heeft een schoolarts voor
het toezicht op 5000 kinderen (bij goede uitoefening
van de betrekking) 3 a 4 uur per dag werk.

Ik veronderstel dat de overige bezigheden ook wel
een zelfde aantal uren per dag zullen vergen en daarom
is mijn meening, dat een gemeente met 4 a 5000 school-
kinderen, d. i. een gemeente van 25 a 30000 inwoners
tot aanstelling kan overgaan van den door mij ge-
wenschten arts.

Hij zal een zeer varieerende arbeid hebben, die hem
groote voldoening kan geven en ik twijfel niet of zeer
vele medici zullen de betrekking ambieeren.

Kleinere gemeenten zullen voor hem niet voldoende
werk hebben. Deze zullen zich moeten vereenigen, en
aangezien er altijd kleine veeten bestaan tusschen de
verschillende plaatsen, zal staatsdwang wel noodig blij-
ken. Voor zeer groote gemeenten is het noodzakelijk
meerdere artsen aan te stellen. Een directeur, die de
algemeene leiding heeft, zal daar niet gemist kunnen
worden. Ook zal het in die plaatsen waarschijnlijk beter
zijn, dat de betrekkingen van medicus-hygiënist bij de

bestrijding der besmettelijke ziekten en van medisch
adviseur aan den gemeentelijken ontsmettingsdienst
hoofdzakelijk worden vervuld door den directeur, om
meer eenheid te hebben.

Ik geef dus de voorkeur aan gemeentelijke diensten
boven de verdeeling van het land in districten met
aanstelling van rijksambtenaren, daar elke gemeente
als \'t ware een bijzondere persoonlijkheid vertegen-
woordigt.

Dat mijn plan zoo voetstoots zal worden aangenomen,
is niet te verwachten en verbeteringen zal ik gaarne
accepteeren.
Het voordeel van mijn voorstel is:

1. het hooghouden van \'de persoonlijke vrijheid der
patiënten;

2. liet verminderen van het aantal ambtenaren;

3. betere bestrijding van besmettelijke ziekten;

4. liet scheppen van aantrekkelijke posities voor doktoren
met veel ervaring, waardoor de kans groot zal zijn,
dat goede krachten zullen worden benoemd.

HOOFDSTUK II.

Schoolartsen.
*-

In navolging van het buitenland en wel vooral van
Frankrijk en Duitschland, zijn onze gemeentebesturen
in 1904 begonnen met het aanstellen van schoolartsen.
Schiedam, Zaandam jpn Arnhem gaven het voorbeeld en
verschillende andere gemeenten volgden, t. w. Deventer,
Enschedé, Utrecht, Rotterdam, Amsterdam, Groningen,
\'s Gravenhage, Haarlem, Alkmaar, Den Helder, Hilversum,
Amersfoort, Maastricht enz. Ook in enkele kleitfere ge-
meenten werden schoolartsen benoemd b.v. in Westzaan,
Wormerveer enz.

In de eerste jaren van hun optreden vooral, is zeer
veel over schoolartsen geschreven en behalve enthousiaste
voorstanders waren er niet minder enthousiaste tegen-
standers. Als resultaat van deze gedachtewisselingen is
een schoolartsen-instituut ontstaan, dat overal goed bevalt.

Als voorstanders, die zich in geschriften hebben laten
hooren, kunnen worden genoemd:
Dr. Unia Stein Parvé in „Vragen des Tijds" 1904;
Dr. Oosterbaan in het „Nederl. Tijdschrift voor Ge-
neeskunde" 1904;
Dr. H. Burger in zijn brochure 1906;
Dr. Aalberse in zijn brochure (zonder jaartal).
Als tegenstanders komen in aanmerking:
Dr. E. van Dieren in zijn brochure 1906;
A. Dirks in zijn brochure 1906.
Volledigheidshalve vermeld ik nog lezenswaardige
rapporten van de Hoofden van Scholen in Nederland:
van het Nederlandsch Onderwijzersgenootschap;
van den Geneeskundigen Kring te Amsterdam.
Door de tegenstanders Van Dieren en Dirks worden
voornamelijk Oosterbaan en Unia Stein Parvé be-
streden. Laatstgenoemde zegt in zijn brochure, dat de
schoolarts tot taak heeft:

a. Toezicht over het schoolgebouw.

Hij schrijft: „Bij de hygiëne van het schoolgebouw

heeft de schoolarts te letten op de plaats, waar de
school is gebouwd, of zal gebouwd worden, zoowel wat
den bodem als wat de omgeving aangaat, op het bouw-
werk zelf, de fundamenten, de verhouding van deze
tegenover het grondwater en de uitwasemingen van
den bodem, de muren, de plaatsing van de vensters ten
opzichte van de hemelstreken, de trappen, de gangen,
de vlakte-afmetingen en den kubieken inhoud der
schoollokalen met betrekking tot het aantal kinderen,
de plaatsing van den zoogenaamden werkmuur, de
plaatsing, afmetingen, en wijze van opening der ven-
sters en deuren, de plaatsing van schoorsteenen, den
aard der vloerbedekking, de kleur der muren, de plaat-
sing en inrichting der ventilatie-toestellen, de plaatsing,
inrichting en ventilatie der privaten en urinoirs, den
onderlingen afstand van beerputten en lokalen, de in-
richting der drinkwaterputten, de verlichting met kunst-
licht, ingeval dit moet gebruikt worden, de inrichting
van speelplaatsen en gymnastieklokalen. Verder zal hij
in het algemeen hebben te controleeren de verwarming,
de ventilatie en de reiniging der lokalen."

Tegen dit gedeelte van het stuk van Unia Stein Parvé
voert Van Dieken aan, dat de dokter zich gaat bewegen
op het terrein van den bouwkundige, die even goed
weet b.v. dat een school niet op een vervuilden bodem
moet worden gebouwd. Hij begrijpt niet, waarom de
bouwkundigen in dit soort kwesties juist door dokters ge-
controleerd zouden moeten worden.

Over de controle van den schoolarts op de drinkwa-
tervoorziening merkt Van Dieren op, dat deze controle
niet alleen noodig is voor de schoolkinderen, maar voor
iedereen en moet geschieden door menschen, die er
meer verstand van hebben, dan men van een school-
arts mag verwachten. Verder wijst hij er op, dat deze
kwestie in Amsterdam en in vele andere plaatsen van
ons land reeds op andere wijze goed is geregeld en dat
ze in die gemeenten, waar zulks niet het geval is, veel
breeder moet worden opgevat dan alleen door een
schoolarts.

Wat de controle op verwarming, ventilatie, reiniging
der lokalen betreft, begrijpt Van Dieren niet, dat er
juist zooveel medische drukte moet worden gemaakt
ten opzichte van schoollokalen. Volgens zijn meening

is dit alles mogelijk zonder doktersraad en zijn de
onderwijzers best in staat om te doen, wat verlangd
wordt.

Dirks vindt, dat de schoolarts, die meestal medicus-
practicus is, en voor zoo ver hij tijd tot studie heeft,
I.ii hoofdzaak zijn aandacht aan andere onderwerpen
moet wijden, de enkele malen, dat hem advies gevraagd
wordt, niet volkomen op de hoogte kan zijn van de
eischen der hygiëne op al deze punten. Hij wil het
geven van advies toevertrouwen aan vakmenschen en
doet daarom het voorstel om het Rijkstoezicht te ver-
sterken met deskundige ambtenaren b.v. adjunct-inspec-
teurs, bekleed met werkelijke macht.

Verder houdt de schoolarts volgens Stein Parvé:

b. toezicht op leermeubelen en leermiddelen, zooals
banken, borden, teekentafels, kaarten, kachels, radiatoren,
krijt, inkt, boeken, potlooden en penhouders.

Volgens Van Dieren is dit een taak, die niets om
het lijf heeft, want als er b.v. geld is om nieuwe ban-\'
ken te koopen, kan de schoolarts daartoe adviseeren,
maar dat kunnen de onderwijzers en de leden van de
schoolcommissie even goed. Voor het overige, dus bor-
den, teekentafels, krijt, inkt, boeken enz. zullen de
fabrikanten zelf wel zorgen dat alles in orde is, wan-
neer de autoriteiten maar goede eischen stellen.

Dirks verwacht, dat de eene schoolarts zal goed
keuren, wat de andere afkeurt, en geeft den raad ook
hiervoor werkelijk deskundige rijksambtenaren aan te
stellen, wier toezicht in de eerste plaats preventief zou
werken.

Wat de keuze van banken, borden, teekentafels enz.
betreft, verwijs ik naar de bestaande schoolmusea in
Amsterdam en in Den Haag. Het eerste is mij bekend
en bevat een keur van allerhande modellen, die door
den directeur worden gedemonstreerd en besproken.

c. De hygiëne van het onderwijs.

Stein Parvé zegt: „De samenstelling van het leer-
plan gaat den schoolarts in zoover aan, dat hij nagaat
het aantal dagelijksche en wekelijksche lesuren, den
duur van deze lessen, de pauzen tusschen het onderwijs,
de afwisseling van zwaardere en lichtere vakken, het
zorgdragen dat inspannende vakken, of vakken, welke
helder daglicht eischen, zooals teekenen en hand

werken, niet gedurende de laatste schooluren van den
dag — althans in den wintertijd — gegeven worden,
dat niet te lang achtereen wordt geschreven, dat ge-
regeld lichaamsoefeningen als afwisseling met andere
vakken worden gehouden. Hij zal met de onderwijzers
in overleg treden over de verschillende spelen en toe-
zien, dat deze de leiding daarvan op zich nemen, hij
zal letton op de hoeveelheid en den aard van het huis-
werk en waken voor overlading. Eindelijk vallen hier-
onder nog de vacanties, de straffen, schoolbaden, school-
wandelingen en vacantie- of gezondheidskolonies voor
zwakke en ziekelijke schoolkinderen."

Van Dieren vraagt of de onderwijzers dan onder
curateele moeten staan van de geneesheeren. Toezicht
op het spel vindt hij niet noodig; zelfontwikkeling is
daarbij het beste. Ook de zwakke en ziekelijke kin-
deren, die in aanmerking komen voor vacantie- en
gezondheidskolonies, behooren volgens Van Dieren niet
bij den schoolarts, maar bij den beliandelenden medicus.

Dirks vraagt, of nu werkelijk de gewone medicus,
wat de samenstelling van het leerplan betreft, daarvan
meer verstand heeft dan de eenigszins ervaren onder-
wijzer. Ook vraagt hij, of de hoofden der scholen, door
wie toch grootendeels of geheel het leerplan wordt
opgemaakt, zoo onbekwaam zijn, dat zij op die wijze
onder voogdij moeten. En of alle schoolopzieners, die
de leerplannen goedkeuren, onbekwaam zijn. Of de
medicus het alleen weet. De schoolarts als dwarskijker
voor den onderwijzer vindt hij onaannemelijk.

Het toezicht op leermiddelen, leermeubelen en school-
gebouwen vindt dus bestrijding. De medicus-bestrijder
(Van Dieren) wil veel van het bovengenoemde opdra-
gen aan de onderwijzers, terwijl de onderwijzer-bestrij-
der (Dirks) veel gevoelt voor rijksambtenaren, met
gezag bekleed.

De gemeentebesturen, die schoolartsen hebben aan-
gesteld, hebben zoo goed als unaniem, den invloed der
schoolartsen op den bouw van de inrichting van scholen
en op de samenstelling van het leerplan uitgeschakeld.

Een enquête, ingesteld door de „Nederlandsche Ver-
eeniging voor Schoolartsen", bracht aan het licht („Ne-
derl. Tijdschrift voor Geneeskunde" 1916 deel II,blz. 2034)

dat hun invloed óf nihil óf illusoir is. Wel werden niet
veel ernstige klachten geuit over de bestaande schoolge-
bouwen, maar het is volstrekt niet zeker dat ook in plaatsen
zonder schoolartsen, dezelfde goede toestand bestaat.

Hierop wendde de Vereeniging zich tot de Gezond-
heidscommissies. Deze berichtten, dat in de overgroote
meerderheid der gevallen hun advies niet wordt ge-
vraagd, terwijl wanneer dat advies wordt verlangd, het
slechts in weinige gevallen wordt nagekomen.

Veel fouten in de inrichting der schoolgebouwen zijn
•echter door de Gezondheidscommissies niet geconstateerd.

In Rotterdam en Amsterdam bestaan commissies voor
den scholenbouw, en in Utrecht wordt een dergelijke
commissie gevormd, waarin de directeur van den ge-
meentelijken geneeskundigen dienst zal zitting nemen.

Ook voor het overige Nederland zal het noodig blijken,
dat advies wordt gevraagd aan een medicus-hygiënist.

Moet die functie worden uitgeoefend door een school-
arts ter plaatse of is het gewenscht een speciaal ambte-
naar hiervoor aan te stellen?

Een schoolarts, die het toezicht heeft over een school-
bevolking van minder dan vijf duizend kinderen, zal
slechts bij uitzondering den bouw van een nieuwe school
meemaken. Veel routine kan hij daardoor niet hebben
en volgens mijn inzicht is het noodig hiervoor ambte-
naren te benoemen, die toezicht uitoefenen over een
groot gedeelte van Nederland. Groote gemeenten kunnen
hun eigen directeur van den geneeskundigen dienst
hiervoor de bevoegdheid geven.

In de praktijk der schoolartsen is gebleken, dat de
tegenwoordige functionarissen van veel nut zijn voor
de controle van de verwarming, van de ventilatie en
ook voor het geven van aanwijzingen over het plaatsen
der leerlingen op de goede schoolbank. Het lijkt voor
buitenstaanders heel eigenaardig dat controle van een
medicus noodig is op de verwarming en de ventilatie.
Het is evenwel een algemeen geconstateerd feit dat
zoo min de onderwijzers als de kinderen bij het lang-
durig verblijf in een zelfde lokaal merken dat de lucht
langzamerhand ondraaglijker wordt. Iemand, die van
buiten komt, ruikt en voelt die verontreinigde lucht
dadelijk en kan aan den onderwijzer aanwijzingen
geven tot het verbeteren van den toestand. Dat een

medicus hiervoor de meest gewenschte persoon is, vindt
zijn grond daarin, dat hij door zijn vak meer gevoel
zal hebben voor het kwaad dat de verontreiniging der
lucht kan uitwerken op de kinderen, dan een ander,
die even goed of beter op de hoogte is van de techniek
van ventilatie en verwarming.

De inzichten omtrent luchtbederf zijn den laatsten
tijd gewijzigd. Vooral Fluegge en zijn navolgers hebben
aangetoond dat het verhoogde C0₂ gehalte der lucht
en andere uitademingsprodukten der kinderen, niet de
oorzaak zijn van de symptomen, zooals duizeligheid,
onoplettendheid, misselijkheid, die men opmerkt bij de
leerlingen, welke in een slecht geventileerde school
verblijven. De oorzaak is het verhoogde waterdamp-
gehalte van de warme lucht, waarin de kinderen ver-
toeven. De voor ons lichaam noodige warmteafgave
door transpiratie\' wordt belemmerd door de waterdamp
en door de hooge temperatuur wordt de warmtegelei-
ding veel verminderd. De warmteafgave door uitstra-
ling, die overblijft, is te gering. Er komt dus warmte-
stuwing en daardoor de genoemde symptomen.

Door deze vondst is er, bij vroeger vergeleken, niet
veel veranderd aangaande het nut van ventilatie. Wij
moeten oppassen dat de temperatuur in de schoolloka-
len niet te hoog wordt.

Dat onze kinderen op de voor hen goed passende
schoolbank moeten worden geplaatst, geeft iedereen toe,
(zie ook hoofdstuk IV) en toch geschiedt dit gewoonlijk
niet door de onderwijzers. Ze doen dat niet, öf omdat
ze niet voldoende van het nut van den maatregel zijn
doordrongen öf omdat ze bij het begin van de jaarklasse
hebben vergeten om de kinderen te meten en ze dus
verder uit sleur op de niet passende bank laten zitten.

Een arts nu is, al weer door zijn vak, doordrongen
van de noodzakelijkheid van het plaatsen der kinderen
op de goed passende bank. De schoolarts zal dus een
nuttig werk doen door bij het begin van het schooljaar
er bij de onderwijzers op aan te dringen, dat de kin-
deren worden gemeten.

d. De voornaamste arbeid van den schoolarts is:

Het toezicht op den lichamelijken toestand van het
schoolkind.

Van Dieren vindt liet hygiënisch toezicht op de
schoolkinderen door een dokter overbodig. Hij lieeft
daarom een boekje geschreven met hygiënische raadge-
vingen voor het huisgezin en verwacht hiervan meer heil.

Om de scoliose op te sporen, acht hij een geregelde
rug-inspectie door de gymnastiekonderwijzers gewenscht,
terwijl hij aandringt op het instellen van poliklinieken
voor de behandeling der zieke kinderen.

Om de gezichtssterkte te bepalen, stelt hij voor om in
elke school eenige stellen letterkaarten (volgens Snellen)
op te hangen en den onderwijzers op te dragen de kinde-
ren te onderzoeken.

Het aantal huidziekten bestaat volgens hem voorna-\'
melijk in krentenbaarden en luizebossen. Hoe er van af
te komen, daarvoor geeft hij geen middel, behalve dan
zijn hygiënische raadgevingen.

Dirks geeft toe dat er veel gebreken en ziekten onder
de schoolkinderen voorkomen, die niet aan de ouders
bekend zijn. Toch is hij tegen schoolartsen, daar het
niet aangaat om zonder toestemming der ouders, het
kind te onderzoeken.

Verder is hij bang dat de schoolarts een gevreesde be-
diller zal worden, die liever niet in de school wordt gezien.

Hij stelt daarom voor, dat de kinderen school komen
met een lijst, ingevuld door den huisarts, terwijl een
schoolarts — die een raadsman moet zijn voor den
onderwijzer, te vergelijken met den huisarts der famile —
den onderwijzer zoo noodig van advies dient.

Met de bezwaren van Dirks is in de praktijk, zoover
mij bekend, overal rekening gehouden. Nergens wordt
een kind door den schoolarts onderzochl, w^ranneer de
ouders zich tegen dat onderzoek verklaren.

Zijn denkbeeld om de kinderen toe te laten, voorzien
van een vragenlijst, die door den huisarts moet worden
ingevuld, verlegt het werk van den schoolarts op de
schouders van den huisarts en ieder die bekend is met
de toestanden in de ziekenfondspraktijk der groote steden
zal beseffen, dat er van die invulling niets zal terecht
komen. Waarschijnlijk zullen de artsen weigeren die
formulieren kosteloos in te vullen, terwijl het grootste
deel der ouders niet in staat zal blijken of onwillig zal
zijn om de kosten te betalen.

Van Diehen verwacht alles van zijn hygiënische

raadgevingen en wil verder liet onderzoek grootendeels
doen geschieden door onderwijzers en gymnastiek-
meesters.

Aan de schoolartsen is opgedragen om de besmette-
lijken ziekten op de scholen te bestrijden.

Zoo vallen o. a. besmettelijke huid- en haarziekten
onder hun werkkring. Van deze is voor den schoolarts
de favus-ziekte (vulgo: besm. hoofdzeer) de voornaamste,
daar die zoo geruimen tijd noodig heeft om tot genezing
te worden gebracht.

Terwijl in de groote gemeenten poliklinieken bestaan,
waar deze patiëntjes kunnen worden behandeld, ge-
schiedt in de kleinere gemeenten meestal niets. Daar
staat men voor de keuze om de favus-patiënten gedu-
rende den geheelen schooltijd van de school te verwij-
deren of ze tot de school toe te laten zonder voorzor-
gen en zonder behandeling.

In Zaandam is daarom door het gemeentebestuur een
favus-polikliniek ingericht, onder directie van den school-
arts. De lijdertjes worden daar behandeld en —¹ voor-
zien van een afsluitend stijfsel verband — tot de school
toegelaten. In Utrecht geschiedt de behandeling aan de
Rijkskliniek, op kosten der gemeente. Te Amsterdam
zijn poliklinieken ingericht die hiertoe uitsluitend bestemd
zijn. In enkele kleine gemeenten b.v. Wormerveer, Koog
aan de Zaan draagt men den wijkverpleegsters dit werk
op, onder toezicht van den gemeentearts.

Bij het constateeren van andere besmettelijke huid-
ziekten heeft de schoolarts gemakkelijker taak, omdat
de behandeling daarvan over het algemeen weinig tijd
vereischt en hij volstaan kan de lijders van de school
te verwijderen en toe te laten als ze weer genezen zijn.
In Zaandam geeft de gemeenteverordering hem hiertoe
de bevoegdheid. Ik noem als voorbeelden: scabies,
herpes tonsurans cutis, impetigo contagiosa als de meest
voorkomende.

Bij groote uitzondering heb ik de herpes tonsurans
capillitii ontmoet, die even moeilijk te genezen is als
de favus. Daarom wordt ook deze ziekte in behandeling ge-
nomen op de favus-poliklinieken en worden de lijders, voor-
zien van een afsluitend verband, tot de school toegelaten.

Dat voor de favus-behandeling een bijzondere inrich-
ting noodzakelijk is, wordt veroorzaakt door de maat-
schappelijke toestanden. Minvermogenden kunnen geen
behandeling betalen, die zoo lang duurt en van de
ziekenfondsartsen kan men niet vergen, dat zij ook
deze patiëntjes behandelen; zij kunnen hun tijd beter
gebruiken voor hun ernstige zieken.

In de meeste gemeenten heeft men den schoolartsen
opgedragen om het hunne te doen ter bestrijding van
de algemeene infectieziekten.

Mazelen, kinkhoest, diphtherie en roodvonk, zijn de
ziekten, die voornamelijk van belang zijn. Varicellen,
een ziekte, die zeer veel als schoolepidemie optreedt, is zoo
onschuldig in haar verloop, dat bestrijding niet noodig is.

Bij mazelen krijgt men steeds neiging om in te grij-\'
pen. Vaak ziet men de infectie in een bepaalde klasse.
Het ligt dan voor de hand die klasse te sluiten, te
desinfecteeren en de kinderen eerst toe te laten na
afloop van het incubatiestadium.

Door mij is dat meerdere keeren beproefd, ook anderen
hebben het gedaan en steeds heeft men desillusie.

Ik geloof dat ik niet ver van de waarheid af ben,
als ik beweer dat elke beginnende schoolarts optreedt
als mazelen-bestrijder. In alle jaarverslagen leest men
in het begin van hun pogingen. Eerst meent men succes
te beleven, maar onverwachts komt na een paar weken
de epidemie terug. Niet altijd op dezelfde school, maar
soms is plotseling een ver verwijderde school aangetast,
of" verschillende scholen gelijktijdig. Het blijkt dan dat
de besmetting door de geheele gemeente verspreid is
en alleen ophoudt als de plaats is doorgeziekt.

Een paar jaar blijft de epidemie weg en tast daarna
de nog niet immune kinderen aan.

Daarom rijst de vraag of het maar niet beter is om
de gemeente te laten doorzieken, zoodat iedereen
immuun wordt.

Het nut der schoolsluiting is twijfelachtig, aangezien
de kinderen dan wellicht nog meer met elkaar in aan-
raking zullen komen.- Alleen op het zuivere platte land,
waar de kinderen ver van de school en uit elkaar \'
wonen kan dit goede uitwerking hebben.

Het aantal sterfgevallen aan mazelen is sedert 1899,
het jaar waarin het schoolverbod is opgeheven, aan-

zienlijk toegenomen. Men heeft daarom wederopneming
in de epidemie-wet bepleit. Anderen hebben daaren-
tegen betoogd dat die toeneming een schijnbare is en
enkel het gevolg van andere registreering. Voor 1899
werd, indien aangifte verzuimd was en het verloop
doodelijk, de complicatie, meestal bronchopneumonie als
doodsoorzaak opgegeven. Na 1899 verviel die reden tot
verzwijging.

De sterfte-statistiek geeft de volgende cijfers:

Aantal Sterfgevallen aan:

Hoewel het aantal ziektegevallen aan mazelen het
grootst is in den schoolleeftijd, valt de grootste sterfte
vóór dien leeftijd. In beide leeftijdsgroepen ziet men
dat de mazelen-sterfte na 1899 belangrijk is toegeno-
men, daarentegen die aan acute ademhalingsziekten is
afgenomen, zoodat de som voor de beneden 5-jarigen
zelfs kleiner en voor 5—13-jarigen ongeveer gelijk is
gebleven. Dit pleit dus sterk voor de opvatting, dat
de grootere mazelensterfte na 1899 slechts schijnbaar
is, n.1. een gevolg van andere boeking.

De bewering dat de school geen of weinig schuld
heeft aan de mazelen-sterfte, aangezien de grootste
sterfte voorkomt vóór den schoolleeftijd gaat niet wel
op. Het schoolkind besmet zijn jongere broertjes of
zusjes thuis. Hoe meer de school de mazelen-besmet-
ting direct in de hand werkt, destemeer doet zij het
dus ook indirect.

Daarom is men mijn inziens verplicht om rigoureus
op te treden, als de epidemie kwaadaardig is.

Dan behoort men ingrijpende maatregelen te nemen:
scholen sluiten, isolatie der lijders, desinfectie. Wanneer

die ernstige epidemie bedwongen is, kan men wachten
op een lichtere. Deze kan men rustig zijn gang laten
gaan teneinde de kinderen immuun te maken.

Roodvonk geeft ons soms een schoolepidemie te zien.
Gedurende de laatste jaren is deze ziekte in Zaandam,
endemisch; een enkele maal komen meerdere gevallen
kort achter elkaar in een klasselokaal voor. Desinfectie
van lokaal en leermiddelen en verwijdering van allo
kinderen der geïnfecteerde klasse gedurende een tijd-
perk, iets grooter dan het incubatiestadium, heeft altijd
nuttig effect. Kokteweg vermeldt reeds in het „Ned.
Tijdsch. v. Geneesk." 1897 een poging om een rood-
vonkepidemie te bestrijden, ook door sluiting der scholen.

Wanneer diphtherie epidemisch in de school voor-
komt, is bestrijding door desinfectie, sluiting der be-
smette klasselokalen\' gedurende een tijd iets grooter dan
het in incubatie-stadium der ziekte en verwijdering van
alle diphtherie-bacillendragers, totdat ze vrij zijn van
het besmettelijk agens, aangewezen en veelal heeft
men duidelijk succes. In Santpoort b.v. had men goede
resultaten („Tijdsch. v. Gen. 1913). Zelf heb ik soortge-
lijke ondervinding („Nederl. Tijdsch. v. Gen." 1913.)

Bij kinkhoest heeft conscientieuse verwijdering der
lijdertjes uit de school, totdat ze genezen zijn, eclatant
succes. Sedert dat in Zaandam geschiedt, heb ik geen
uitgebreide schoolepidemie meer gezien.

Als vaststaande kan men daarom constateeren, dat
in veel gevallen een epidemie van uit de school be-
streden kan worden. Een bestrijding van uit de school
alleen is echter onvoldoende. Ook de infectie-haarden
buiten de school moeten niet w^rorden verwaarloosd.
Daarom heeft men in Amsterdam de beteugeling der
epidemieën in handen gelaten van den gemeentelijken
gezondheidsdienst, w^raarmede de schoolartsen overleg
kunnen plegen.

Bij een goed ingerichten dienst wordt den schoolarts
opgedragen om de kinderen gedurende den schooltijd
een of meerdere malen te onderzoeken. Hij zal ver-
schillende afwijkingen vinden, die voor een groot deel
niet aan de ouders bekend zijn. Daarom rust op liem
de plicht, daarvan kennis te geven aan de verzorgers.

Aanbeveling\' verdient om liet onderzoek zooveel mogelijk
te doen in hun tegenwoordigheid. Mondelinge inlichtin-
gen aan en overleg met hen is dan mogelijk. Een briefje
wordt zoo vaak maar half gelezen. Dat het mondeling
overleg altijd mogelijk zal zijn, is niet aan te nemen.
Plaatselijke omstandigheden, b.v. groote afstanden,
groote gezinnen beletten vaak de door mij gewenschte
besprekingen.

In hoofdstuk IV deel ik mijne bevindingen mee over
scoliose en kypliose.

In hoofdstuk III handelt het tweede gedeelte over
kinderen met minder goeden gezondheidstoestand.

De schoolarts moet de afwijkingen van deze leerlin-
gen ter • kennis brengen van de ouders. Overleg met de
plaatselijke medici, ten einde hunne medewerking te
verkrijgen voor het doen opnemen der scrophuleusen
vooral, in een vacantie-kolonie, is eveneens noodig.

Is de gemeente groot genoeg, dan kan de schoolarts
zijn invloed aanwenden bij het gemeentebestuur voor
het openen van openluchtscholen. In \'s Gravenhage is
sedert 1905 een dergelijke\' inrichting, midden in de
duinen gelegen, met succes werkzaam. In Amsterdam
is door de schoolartsen een rapport uitgebracht, waarin
worden besproken de openluchtschool buiten de school,
de openluchtschool op het dak van een gewone school,
de open klassen. J. Lubsen geeft in „Pais" Maart 1918
een overzicht. Het zal voor elke plaats afzonderlijk
moeten worden uitgemaakt, welke inrichting de beste
is. Omgeving (duinen of bosch), afstanden, aard der
bevolking en de verkeersmiddelen zijn van gewicht.

Ook voor goede voeding der kinderen met minder
goeden gezondheidstoestand moet worden zorg gedragen.
In vele gevallen zullen de ouders niet voldoende ver-
dienen om nog extra-uitgaven te doen. Een gemeente,
die een openluchtschool opent of een open klasse instelt,
kan daarom hiermede niet volstaan, maar moet, om
geen half werk te leveren, tevens zorgen voor extra-
goede voeding.

Het gezichtsvermogen der kinderen vergt geregeld
de aandacht van den schoolarts. Het toenemen der
myopie gedurende den schooltijd is bekend.

In 1867 was Herman Cohn de eerste, die aantoonde,
dat de bijziendheid toenam evenredig met de intensiteit
van het onderwijs. Tal van onderzoekers, ook in ons
land, hebben zich hiermede bezig gehouden en zijn tot
overeenkomstige resultaten gekomen. Als een der beste
kan worden genoemd hot onderzoek onder leiding van
Straub door Dlnger en v. d. Meer, hetwelk eerstge-
noemde aanhaalt in zijn brochure 1902: Over de over-
lading bij het Onderwijs.

Het komt vaak voor dat een schoolkind zelf niet
merkt dat zijn gezichtsvermogen afneemt. Daarom is
herhaald onderzoek door den schoolarts noodig om reeds
bij het begin de afwijking te kunnen constateeren.

Ook in de eerste klassen wordt in verschillende ge-
vallen een zeer verminderd gezichtsvermogen gevonden,
berustend op aangeboren myopie, troebelingen van de
lens e. d. m. Het is opmerkelijk dat een groot percentage
van deze afwijkingen niet aan de ouders bekend zijn.
Daarom moet de schoolarts van alle kinderen in het
eerste leerjaar het gezichtsvermogen bepalen. Met de
haken van Snellen gaat dat zeer gemakkelijk.

Doove kinderen kunnen het onderwijs niet volgen.
In vele gevallen is de doofheid onbekend aan ouders
en onderwijzers. Deze kinderen worden voor dom aan-
gezien en als zoodanig behandeld. Daarom ook weer
moeten alle schoolkinderen door den schoolarts worden
onderzocht op hunne gehoorscherpte. Verwijderen van
adenoïde vegetaties geeft in de meeste gevallen uitste-
kend resultaat.

In de brochure over schoolartsen van H. Burger 1906
wordt aangegeven dat in verschillende landen 30 % hard-
hoorigen zijn geconstateerd. De tegenwoordige school-
artsen vinden een zoo hoog percentage niet. Zoo vond
ik in 1905 onder 742 onderzochte kinderen 20 gevallen
van doofheid d. i. ± 3 °/₀.

De kinderen worden op 5 M. afstand geplaatst en
moeten gefluisterde woordjes nazeggen. Mijn ondervin-
ding is, dat de kinderen zeer spoedig moe en afgeleid
worden als het onderzoek te lang wordt voortgezet. Bij
zeer consciëntieus onderzoek zal ik dus veel meer dooven
vinden, maar dan bega ik fouten, doordat ik de kinderen
moe en onoplettend maak, waardoor ze doof lijken.

*

Hoewel dus het aantal dooven zeker veel kleiner is
dan de genoemde 30 %» vermindert dit niets aan de
taak van den schoolarts. Hij toch zal alle kinderen
moeten onderzoeken en de dooven verwijzen naar den
specialist.

Na het besprokene zal ieder wel overtuigd zijn, dat
een schoolarts zich op een veelzijdig gebied moet be-
wegen. Hij moet medisch en hygiënisch algemeen ont-
wikkeld zijn.

Maar ook op maatschappelijk terrein moet hij zich
kunnen bewegen. Hij komt in aanraking met menschen
van allerlei stand en van verschillende ontwikkeling,
met wie hij moet kunnen omgaan, ten einde ze te kun-
nen overtuigen van hetgeen hij nuttig vindt voor hunne
kinderen. Die maatschappelijke functie, als ik het zoo
noemen mag, is een der gewichtigste. Een pas gepro-
moveerd arts, of een medicus, die zijn leven in een zieken-
huis of inrichting heeft doorgebracht, is niet zoo van
de sociale toestanden op de hoogte als de arts, die
eenige jaren in een uitgebreide algemeene praxis is
werkzaam geweest. Vandaar, dat ik de betrekking van
schoolarts alleen geschikt vind voor den algemeenen
prakticus of voor den arts, die eenige jaren als zoodanig
is werkzaam geweest.

De schoolarts behoeft en kan in elk onderdeel geen
specialist te zijn. Zoo is het b.v. voldoende, dat hij van
de ooren en oogen constateert, dat de functie der ge-
noemde organen onvoldoende is. Hij kan de patiëntjes
daarna verwijzen naar den specialist hunner eigen keuze.

Bij huidziekten diagnostiseert hij de afwijking en bij
twijfel vraagt hij een consult. De behandeling geschiedt
weer door den dokter naar eigen keuze.

Het zou. natuurlijk ook mogelijk zijn om de specia-
listen in de school hun werk te doen verrichten. Ik
verwacht dan tegenstand der onderwijzers van wege
het groote aantal artsen in de school, waardoor het
onderwijs te veel zal w\'orden gestoord. Van de specia-
listen verwacht ik, dat zij niet tevreden zullen zijn
met liet constateeren van de afwijkingen om daarna

den ouders den raad te geven, hun kinderen door den
specialist hunner eigen keuze te doen behandelen.

Ik verwacht dat ze ook de behandeling der afwij-
kingen aan zich zouden willen trekken. Dat zou groote
kosten mede brengen en het gevaar opleveren van
conflicten met de ouders en met de andere medici. Of
daardoor de resultaten beter zouden worden, is te be-
twijfelen.

Een andere vraag van gewicht is de volgende:

Moet de schoolarts uitsluitend ambtenaar zijn of moet
het hem vergund zijn om de particuliere praxis uit te
oefenen? In het laatste geval is hij door zijn ambt be-
kend met de plaatselijke toestanden en met de nooden
en begeerten der bevolking. Hij is echter niet zeker
van zijn tijd en de ambtelijke vervulling van zijn taak
kan daardoor schade lijden.

In het eerste geval is hij geheel disponibel voor de
school. Het is echter noodzakelijk dat hij ook maat-
schappelijk is ontwikkeld en die ontwikkeling op medisch
terrein kan hij alleen dan hebben, wanneer hij eenige
jaren een flinke algemeene praxis heeft uitgeoefend,
die zich uitstrekte over alle standen der samenleving.

Tegenwoordig zijn er zeven beroepsschoolartsen in
Nederland n.1. 3 in den Haag, 1 in Amersfoort, 1 te
Groningen, 1 te Haarlem en 1 te Hilversum. Aan dezen
is alleen consultatieve praktijk toegestaan.

Aan de schoolartsen te Amsterdam en Rotterdam is
de ziekenfondspraktijk verboden.

In Utrecht zijn de gemeenteartsen tevens schoolartsen
en mogen geen particuliere praktijk uitoefenen.

In alle andere gemeenten is de schoolartsfuncte een
nevenbetrekking; de uitoefening van de praktijk is
hoofdzaak.

In Boskoop, Coevorden, Deventer, Gouda, Groningen,
den Helder en Wageningen behoort de keuring van onder-
wijzers mede tot hun taak.

In Rotterdam controleert de hoofdinspecteur van den
schoolhygiënischen dienst bij ziekten van het per-
soneel.

In Zaandam moet de schoolarts de favuslijders be-
handelen.

Het aantal kinderen, toegewezen aan schoolartsen
loopt uiteen van 400 te Baam en Bloemendaal tot
13000 te Groningen. De tijd, die aan de schoolkinderen
door\' de schoolartsen wordt besteed, is zeer verschillend.
Een enquête ingesteld door de Nederl. Vereeniging van
Schoolartsen bracht aan het licht dat voor 100 kinderen
wordt besteed per week voor Hoorn 24 minuten, voor
Deventer 30, voor Hilversum 40, voor Rotterdam 3, voor
Gouda, Enschedé en Steenwijk ieder 6 minuten.

Hieruit blijkt dat de wijze, waarop de taak van school-
arts moet worden uitgeoefend, op verschillende manier
wordt in toepassing gebracht. Daardoor zal ook de veel-
vuldig uitgesproken wensch om eenheid in de jaarver-
slagen te brengen, voorloopig wel niet vervuld kunnen
worden.

De eenvoudigste wijze van werken is die, waarbij
de arts op geregelde tijden de school bezoekt en vraagt
of er iets bijzonders is.

Op deze manier wordt het grootste deel der afwij-
kingen niet ontdekt. Het is dan ook noodzakelijk om
systematisch alle kinderen te onderzoeken. Dat onder-
zoek moet geschieden in het 1ste leerjaar en zoo mogelijk
nog een of meerdere keeren in latere- leerjaren.

In Zaandam onderzoek ik alle kinderen uit het 1ste
en 4de leerjaar.

Volledigheidshalve vermeld ik nog dat in enkele
plaatsen van Drente de schoolartsen gratis hun taak
vervullen, meestal gedwongen door het gemeentebestuur,
dat hun naast hun gemeentepraxis nog den schoolartsen-
dienst opdraagt.

Dat er van zoo\'n dienst niets terecht komt, spreekt
van zelf. Beter geen schoolarts dan een schoolarts in naam.

Daar verschillende gemeentebesturen en schoolbe-
sturen nog geen schoolartsen aanstellen en in andere
gemeenten de taak nog zeer onvoldoende is geregeld,
beginnen er steeds meer stemmen op te komen, die
districts-schoolartsen wenschen. Als voorvechters noem
ik de Haagsche schoolarts Pigeaud en Reinders Folmer,
schoolarts te Sloten.

Of rijksschoolartsen het ware zullen brengen, be-
twijfel ik, omdat elke gemeente haar eigen eischen en
haar eigen karakter heeft.

Volgens mijn inzicht is het gewenscht, dat het rijk

de gemeenten verplicht om schoolartsen te benoemen,
die hun taak moeten vervullen op alle inrichtingen
voor onderwijs in de gemeente aanwezig.

Tevens moet het rijk een minimum aantal eischen
stellen, waaraan de schoolarts moet voldoen.

Voor de verdere regeling verwijs ik naar Hoofdstuk I.

HOOFDSTUK III.

I. Over Lengte en Gewicht van Schoolkinderen in verband
met Leeftijd, Geslacht en Maatschappelijken welstand.

Het bepalen van de lengtemaat en het gewicht is een
voornaam hulpmiddel bij de beoordeeling van den licha-
lijken toestand der kinderen.

Beide maten zijn niet geheel nauwkeurig te nemen.

De lengtemaat ondergaat den invloed van gebreken,
die bestaan in den bouw van liet skelet. Zoo maken
platvoeten, X-beenen, verkrommingen van de wervel-
kolom ons kleiner.

Ook afgezien daarvan is de lengte geen constante
grootheid. Wiener geeft aan, dat \'s avonds de lengte
2 c.M. minder is dan \'s morgens en bij vermoeienis
constateerde hij een verkorting van b c.M. Kleine dienst-
plichtigen weten dit zeer goed; voor de keuring maken
ze eerst een groote geforceerde wandeling om afgekeurd
te worden wegens te geringe lengte.

Het gewicht is eveneens niet constant. Zelfs al wordt
het kind naakt gewogen, moet men verschillen vinden.
Ik behoef slechts te wijzen op verschil in vulling van
de pisblaas, van de darmen, van de maag,; terwijl
een kind dat getranspireerd heeft, eveneens lichter
zal zijn.

Meestal worden de kinderen niet naakt, maar gekleed
gewogen. De schoenen laat men uittrekken. Daardoor
komt er nog een variabele factor bij, die invloed heeft
op het gewicht.

De fouten bij meting en weging zullen schommelen
binnen zekere grenzen en de praktijk leert, dat de uit-
komsten, die we bij schoolkinderen krijgen, ons in staat-
stelten om betrouwbare conclusies te trekken.

In ons land was Moquette de eerste, die lengte,
gewicht en borstomvang van schoolkinderen bepaalde.
Hij vond den borstomvang te weinig variabel en ge-
bruikte deze maat daarom niet. Ook\'het meerendeel der
buitenlandsclie onderzoekers nemen hem niet.

Moquette vond, dat de kinderen der meergegoeden
langer en zwaarder zijn dan de kinderen onzer minder-
gegoede medeburgers.

Hij ging verder na, lioe het arbeidersmenu was samen-
gesteld en constateerde dat het minder w^ras dan de
eisehen, die men naar de nieuwe inzichten stellen moet
aan een normaal menu.

Hij concludeerde dat de arbeidersklasse chronisch
wordt ondervoed en dat die ondervoeding zich uit in
de mindere lengte en het mindere gewicht der werk-
manskinderen.

Gedurende de laatste drie jaren zijn in een aantal
plaatsen bepalingen gedaan van de lengte en het gewicht
der schoolkinderen.

De oorlogstoestand deed de vrees ontstaan, dat ons
volk ondervoed "wordt. Door den voedingstoestand der
schoolkinderen te onderzoeken wil men nagaan of de
ondervoeding werkelijk bestaat.

Dat deze maatstaf van praktische waarde is bewijzen
de resultaten in Duitschland -verkregen.

Oschmann uit Weissenfels a/S (Zeitschrift für Schulge-
sundheitspflege 1917 No. 2) heeft jaarlijks de kinderen
gemeten en gewogen. A. van Voorthuijsen (Pais, Au-
gustus 1917) heeft uit die gegevens een verzamelstaat
gemaakt en vond:

gemiddelde lengtetoename, gem. gewichtstoename

in den cursus 1913—1914 5.2 cM. 2.4 K.G.

„ „ „ 1914—1915 4.9 cM. \' 2.4 K.G.

„ • „ „ 1915—1916 3.4 cM. 1.4 K.G.

Dus een duidelijke achteruitgang gedurende den oor-
logstijd.

Bij ons zijn de onderzoekingen geschied in Amsterdam,
Utrecht en Groningen.

De in Jan. 1916 te Amsterdam gevonden waarden
Averden vergeleken met uitkomsten uit liet buitenland .
vóór den oorlog verkregen. (Ned. Tijdschr. v. Geneesk.
1916 II No. 23). Voornamelijk met resultaten uit Hamburg
in 1912 werd rekening gehouden.

De Arnsterdamsche kinderen werden door de ver-
schillende schoolartsen verdeeld in drie rubrieken:
goed, matig en slecht.

Goed zijn genoteerd de gevallen, waarbij de ribben
niet of slechts even te zien waren; matig wanneer de
ribben ■ duidelijk te zien. waren; slecht wanneer de
tusschenrib-ruimten duidelijk warén ingezonken.

Het is natuurlijk moeilijk om goed vergelijkbare sta-
tistieken te krijgen, omdat bij de beoordeeling zooveel
afhangt van het inzicht van eiken onderzoeker afzon-
derlijk.

In hun verslag geven de Amsterdamsche onderzoekers
de hieronder volgende vergelijking met Hamburg:

Goed
pCt.

Amsterdam 42.33

53.57

IVe afd. Hamburg 42.84
VUIe „ „ 4.56

Matig Slecht

pCt. pCt.

48.27 9.4 jongens

39.34 7.09 meisjes

48.37 8.79 alle leerlingen

94.49 0.95 ,

De Hamburgsche afdeelingen zijn twee verschillende
schoolartsen-districten, die de Amsterdamsche school-
artsen als voorbeeld nemen om te doen zien, hoe schat-
tingen van twee personen uit elkaar kunnen loopen.

Opmerkelijk is de overeenkomst van Amsterdam met
Hamburg IV.

Verder berekenden de Amsterdammers den gewichts-
coefficient ~ voor alle leeftijden van 6—12 jaar en ver-
geleken de uitkomst met de gegevens van Hamburg 1912
en met verschillende anders cijfers uit de litteratuur.
Zij vonden geen noemenswaardig verschil.

Hun conclusie was, dat de Amsterdamsche schooljeugd
in 1916 niet ondervoed was.

Schuckink Kool in Utrecht bepaalde in 1916 lengte en
gewicht van dezelfde soort kinderen, als Moquette in 1905
had gedaan. Hij vond, evenals deze, een verschil ten voor-
deele der meergegoeden. Echter bleek, dat zoowel de
rijkere als de armere kinderen, vergeleken met 1905,
in lengte en gewicht waren vooruitgegaan. Er heeft
een opschuiving naar boven plaats .gevonden.

Het is de vraag of die opschuiving naar boven er
voor pleit, dat de voedingstoestand van de Nederlandsche
bevolking is verbeterd.

Het onderzoek toch van de lotelingen (Bruinsma en
Enklaar) heeft aan het licht gebracht, dat onze bevol-
king geregeld in lengte toeneemt.

De opschuiving naar boven door Schuckink Kool ge-
constateerd, kan dus een normaal verschijnsel zijn, dat
niet behoeft te wijzen op betere voeding van de be-
volking nu, vergeleken met 1905.

A. van Voorthuijsen heeft de nieuwelingen voor de
school gewogen en gemeten in de jaren 1915, 1916 en
1917. Hij vond geen noemenswaardig verschil in de
gemiddelde maten. Omdat in 1915 in ons land nog
weinig te merken was van het nijpende van den oor-
logstoestand, constateert hij dat ondervoeding nog niet
aantoonbaar is.

Ook hij vond, evenals Moquette en Schuckink Kool,
| een grootere gemiddelde lengte en een grooter gemid-
deld gewicht bij de kinderen van hoogeren welstand.

In 1914 heb ik zelf van 96 jongens en 108 meisjes van
6—7 jaar en van 81 jongens en 79 meisjes van 9—10
jaar der lagere scholen lengte en gewicht bepaald bij
het mij voorgéschreven systematisch onderzoek der
kinderen uit het 1ste en 4de leerjaar. De bepalingen
zijn gedaan van April—Juli en van October—December
en geschiedden, terwijl de kinderen hun schoenen aan
hadden. Ik heb daarom van het gewicht 500 Gr. en van
de lengte 2 cM. afgetrokken.

In Januari 1918 heb ik lengte en gewicht bepaald
van alle kinderen van twee lagere scholen en van de
school voor M. U. L. O.

Hieronder laat ik volgen de gemiddelde waarden van
lengte en gewicht in 1914en 1918 voor de kinderen L. S.

jongens:! meisjes:

Gewicht Gewicht Lengte Lengte Leeftijd Gewicht Gewicht Lengte Lengte
1914 1918 1914 1918 1914 1918 1914 1918

21.56 21.76 116.46 115.48 6-7 j. 20.91 20.54 115.80 115.51
28.5 28.69 131.86 132.77 9-10 „ 26.95 27.18 130.77 130.91

Ik ben mij bewust, dat de maten 1914 en 1918 niet
volkomen vergelijkbaar zijn. In 1914 toch werd een
groot deel der kinderen in den zomer onderzocht; in
1918 viel het onderzoek midden in den winter.

Verschillen in kleeding, seizoenschommelingen zijn
van invloed op de uitkomst, evenals het geconstateerde
feit, dat de gemiddelde leeftijd op de verschillende
tijden van het jaar niet dezelfde is.

Toch meen ik, dat gerust kan worden geconcludeerd,
dat de voedingstoestand der Zaandamsche kinderen der
L. S. in 1918 ongeveer dezelfde is als in 1914.

Mijn onderzoek in Januari 1918 bracht ook voor de
gemeente Zaandam aan het licht, dat de kinderen uit
de meer gegoede klassen langer en zwaarder zijn dan
de minder gegoede kinderen.

Ik onderzocht 584 kinderen der L. S. en 350 kinde-
ren van school Gr.

Voor de L. S. vond ik:

gevonden waarden:

Voor \'s Gravenliage bepaalde Dr. Wijsman lengte en
gewicht (Pais Decembernummer 1917). Hij vond:

/

Meisjes

De door mij gevonden waarden lieb ik weergegeven
in de hierbij afgebeelde Graphische Voorstellingen
I en II.

Uit figuur a kan men zien, dat bij de jongens 6—7 j.
en 7—8 j. de lengtegroei sterker is dan de gewichts-
toename. Deze periode komt overeen met de „erste
Streckung 5—7 j.", die Stratz aangeeft in zijn werk
„Der Körper des Kindes".

Van 7—8 j. tot 10—11 j. loopen de gewichts- en
lengtecurve tamelijk wel evenwijdig. Deze periode komt
overeen met de „zweite Fülle" van Stratz.

Vanaf 10—11 j. gaat de lengtecurve steiler naar boven
dan de gewichtscurve. Het begin van de „ zweite Streckung"
van Stratz is dus ook hier te zien.

Bij de meisjes (graphiek b) zien wij een eenigszins
ander verloop. De eerste strekkingsperiode komt iets
later en wel van 7 — 8 j. tot 8—9 j. Daarna gaan gewicht-
en lengtecurve weer parallel. Van de tweede strekkings-
periode is niets te bemerken.

Op figuur c is het verschil in lengtegroei aangegeven
van jongens en meisjes. Wij zien dat beide geslachten
op den leeftijd 6—7 j. even lang zijn, daarna blijven
de meisjes iets achter. Van 7—8 j. tot 10—11 j. loopen
de lengtecurven ongeveer evenwijdig, om te gaan conver-
geeren en elkaar te ontmoeten op 11—12 j. leeftijd.
Ook deze bevinding komt overeen met de maten door
Stratz aangegeven.

Op figuur d zien wij, dat de jongens van school G.
langer zijn dan de jongens der L. S. Beide curven
loopen tamelijk w^rel evenwijdig.

Ook de gewichtscurven (fig. e) vertoonen parallelisme
tot den leeftijd 9—10 j.

De kinderen van school G vertoonen de tweede

ÇraphiscTiœ Voorstellingen/ IL

(jongens X. S.

o p— esj

m Ó =

_ lengte* curves

......fJciac/il; cu/Tej

OTleisjes eJl.S.

Ol Sd c: P!
oo <n è =

jongens erv S.

V lengte\'

Wi

T,

/

2 CM

m 2 i

—jongens
..Tneiejes

king mets/es
X. S en/ Cj. lerujtty

cd rr

7/i as/es x.s.
meisjes Q.

T/ergeliiJary meisjes

XL. O en/ Q gewicht\'
7v.

CTî ~ -7

CO CT> 2

. meisjes x.s
. meisjes Q.

Uêtgeljjlcing jongens jß.8. met
jongens (g. length
cU

148
146
144
142
140
138
136
134
132
130
128
126
124
122
120
118
116
114

V

tri ü =z
oo m S =

-jongens X. S.
..jengens Q.

\'l^jxjcljki.\'ujjoryens .X. S. en(j.
e/ewidib

A

t

t

.jongens JÙ.S.
„jongens Q.

j/ongens en/ J/lcisjes J1-. S.
7\'erye/jkinj gewicht
ß

m 2 — y
co en 2 =

—jongens -----meisjes

OJÎeisjes Cj.
V.

CO CT) —

r^. co en

strekkingsperiode een jaar eer dan de kinderen der L. S.
Van 10—11 j. gaat de gewichtscurve steiler naar boven,
als \'t ware om liet geleden verlies in te halen.

Van de eerste strekkingsperiode zien wij bij de jongens
van School G- niet veel (zie fig. k.) Waarschijnlijk is
die reeds voorbij. ¹

Graphiek f vertoont de vergelijking der gewichten
van jongens en meisjes der L. S. Deze figuur laat veel
overeenkomst zien met graphiek e., die de lengte van
beide categorieën vergelijkt. Alleen het latere komen
van de eerste s\'trekkingsperiode bij de meisjes geeft bij
den leeftijd 7—8 j. een lichte afwijking.

De graphieken g en h vertoonen de vergelijkende
lengte- en gewichtsmaten van School G en van de L. S.
Bij de meisjes zien we ook weer een neiging tot even-
wijdigheid, maar niet zoo goed uitgesproken als bij de
jongens.

De eerste strekkingsperiode schijnt bij de meisjes van
School G een jaar vroeger, dus van 6—7 j. tot 7—8j.,
(zie ook fig. I) te komen. Daarop volgt, vooral bij de
gewichtscurven, een sterke divergentie, veroorzaakt door
het komen op 7—8 j. leeftijd van de eerste strekkings-
periode bij de kinderen der L. S.

Daarop gaan de gewichtscurven convergeeren tot den
leeftijd 9—10 j. Wat hiervan de oorzaak is, is niet
duidelijk. Mogelijk is er een toevallige omstandigheid der
maten of een kleine strekkingsperiode op den leeftijd
9—10 j., maar ook is mogelijk dat het komen van eenige
kinderen der L. S. naar School G invloed heeft. Op
9Y₈ a 10 j. leeftijd komen n.1. een zeker aantal kinderen
der L. S. naar de school M. U. L. O. om Fransch te
leeren. Ze hebben dan het vierde leerjaar L. S. door-
loopen en beginnen weer in de vierde klas van school G.
Bij mijn welstandsbepalingen heb ik echter de voórzorg
genomen om de kostelooze leerlingen van school G niet
mee te rekenen. Veel invloed kan daarom de komst
der genoemde kinderen in de school voor M. U. L. O.
niet hebben.

Een kleine aanduiding van de convergentie der ge-
wichtscurven, zien we ook op de figuur, die de verge-
lijkende lengtecurven voorstelt (fig. g.)

De bestudeering der graphieken heeft dus geleerd:
1°. dat gewichts- en lentecurven, afgezien van de in-

vloeden veroorzaakt door de strekkingsperioden en
van een onbekenden invloed bij de meisjes 9—10 j_v
tamelijk wel evenwijdig loopen;

2°. dat het waarschijnlijk is dat de kinderen van
school Gr de kinderen der L. S. dooreen genomen
ongeveer een jaar voor zijn in ontwikkeling, omdat
we vinden hoogere lichaamslengte, meerdere zwaarte,
vervroegde eerste strekkingsperiode en eveneens
vervroegde tweede strekkingsperiode. Deze laatste
is vooral voor de jongens aantoonbaar. (Vergelijking
der laatste graphieken k en l met a en b).

De verhouding van gewicht tot lengte is door ver-
schillende onderzoekers als maatstaf genomen ter be-
oordeeling van den voedingstoestand van een persoon.
Enklaar behandelt in zijn dissertatie de formulekwestie
uitvoerig.

Quételet gaf de formule dus overeenkomend

met den gewichtscoefficient, waarmede o. a. de Amster-
damsche schoolartsen hebben gewerkt om te bepalen
of de schooljeugd ondervoed was.

Een wijziging dezer formule is die van Livt¹⁰⁰ f_en^g^\'\'^c->
waarmede M. Pfaundler heeft nagegaan of er verschil
in voedingstoestand bestaat tusschen meer- en min ge-
goede kinderen (Körpermass-Studiën an Kindern).

Enklaar gaf de formule ^. Bij lotelingen moet deze
verhouding grooter zijn dan 20. Hij paste deze formule
toe ter bepaling van den lichamelijken toestand bij meer-
en minder gegoeden en vond geen verschil van be-
teekenis.

Schuckink Kool gaf in het reeds aangehaalde artikel in
het Tijdschrift v. Geneesk. \'17 de formule: 10 (~-t) = 117
(G = gewicht in K.G., L = lengte in M., t de leeftijd).

De flink gevoede kinderen krijgen de uitkomst 133,
de slecht gevoede 99.

Met behulp van deze formule heb ik de door mij
gevonden gemiddelden voor de L. S. en voor School On-
berekend. Ik vond:

Dg Livi-coefficient geeft tot resultaat voor alle kinderen:
4.03 4.05 3.89 4.00

Bij de meer gegoede kinderen vinden we derhalve
een iets beteren voedingstoestand. Het verschil is gering.

Het is de vraag of het verschil wordt veroorzaakt
door een lichte ondervoeding der minder gegoeden, dan
wel of er overvoeding bestaat bij de meer gegoeden.

De oorlogstoestand geeft ons hierop een antwoord.
Osciimann toch vond:

gemiddelde gemiddelde
lengte toename: gewichts toename:

Cursus 1913—14 5.2 cM. 2.4 KG.

1914—15 4.9 „ 2.4 „

1915—16 3.4 „ 1.4 „

Hieruit zien we, dat de lengtegroei eer begon af te
nemen dan het gewicht. Bij beginnende ondervoeding
zouden we daarom een hoogeren gewichtscoefïicient en
een hoogere uitkomst volgens de formules Sciiuckink
Kool en Livi verwachten.

Aangezien bij ons mindere voeding als voor den
oorlog nog niet bestaat (Januari 1918) is het waarschijn-
lijk dat de hoogere uitkomsten met genoemde formules
bij de meer gegoede kinderen berusten op een lichte
overvoeding.

Het verschil tusschen meer- en mingegoeden ontstaat
volgens Moquette door een chronische ondervoeding-
der laatstgenoemden, van de geboorte af inwerkend.
Hij stelde vast, zooals reeds is vermeld, dat het dag-
rantsoen van den volwassen werkman onvoldoende is.

Van Voortiiuijzen heeft aangetoond (Ned. Tijdschrift
v. Gen. 1912, II, N°. 3), dat de voeding van een groot
aantal kinderen uit het volk niet voldoet aan de eischen,
die daaraan moeten worden gesteld.

In zijn artikel in het Ned. Maandschrift voor Ver-
loskunde en Vrouwenziekten en voor Kindergenees-
kunde haalt hij de proeven van Aron aan, die vast-
stelde, dat jonge ratten in gewicht en later ook in lengte
achter bleven, wanneer het voedsel onvoldoende was.
Hij vond, dat die afname in groei ontstaat door een te
kort aan eiwit of vet.

Het licht voor de hand, dat zulke ondervoede wezens
zwakker van constitutie moeten zijn, dan de niet
ondervoede. .

Het is daarom zeer opmerkelijk, dat dienstplichtigen
uit den meer gegoeden stand meer ziekelijke afwijkin-
gen vertoonen dan de minder gegoeden. Enklaar heeft
dat aangetoond in zijn dissertatie.

In Duitschland bestaan ook afkeuringsstatistieken en
deze geven hetzelfde resultaat.

In Spitzy „Körperliche Erziehung des Kindes" is een
statistiek te vinden, waaruit ik eenige cijfers overneem.

Afgekeurd waren van de: meer gegoeden anderen

clusie, dat de werkmansstand chronisch ondervoed is,
zal geen verwondering baren. Juist toch die organen,
welke ons lichaam krachtig maken, blijken bij de meer
gegoeden minderwaardig te zijn.

Pfaundler heeft in zijn boek over „Körpermass-
studien an Kindern" de vraag gesteld of de grootere
lengte en het grooter lichaamsgewicht der meer gegoede
kinderen een gunstig of een ongunstig verschijnsel is.

Hij wijst er op, dat verschillende andere mogelijk-
heden, behalve de ondervoeding, zijn te bedenken, waarom
een werkmanskind minder ontwikkeld is.

Een eers.te mogelijkheid is, dat het minder gegoede
kind minder borstvoeding krijgt. Van Voorthuijzen
heeft echter statistisch nagegaan, dat het werkmanskind
langer en meer frequent natuurlijke voeding heeft.

Een tweede mogelijkheid is, dat rhachitis den groei
zou belemmeren en, aangezien deze ziekte meer voor-
komt bij de minder gegoeden, zou dit de mindere ont-
wikkeling verklaren.

Chose in Duitschland en Van Voorthuijzen in Gro-
ningen hebben beiden als zeer waarschijnlijk aangetoond,
dat de rhachitis den groei niet belemmert. Ook mijn
onderzoek over de lengte der kyphoselijders (zie Hoofd-
stuk IV) maakt waarschijnlijk, dat de Engelsche ziekte
den groei eer bevordert dan tegen gaat.

Een derde mogelijkheid is, dat de morbiditeit van
het werkmanskind grooter is. Van belang is voorname-
lijk de morbiditeit tusschen 1 en 6 jaar, want de een-
jarige kinderen vertoonen nog geen verschil in groei,
terwijl het bij de zes-jarigen aanwezig is.

Over de morbiditeit van 1—6 jaar zijn mij geen ge-
gevens bekend. Wel kan ik als mijn indruk uit de
Zaandamsche praktijk mededeelen, dat het werkmans-
kind niet meer ziek is dan het meer gegoede. De werk-
man in Zaandam heeft zijn eigen woning, etagewonin-
gen komen bijna niet voor, de kinderen hebben volop
frissche lucht en de loonstandaard is hoog. Ze verkeeren
daardoor in bijna even gunstige omstandigheden als de
kinderen uit lioogeren stand.

Zelf kan ik nog een factor hieraan toevoegen, waar-
uit blijkt dat de\' meer- en minder -gegoeden in gezond-
heidstoestand niet van elkaar verschillen. Zooals hier-
onder nog verder zal worden uitgewerkt, onderscheid
ik de schoolkinderen in hen, die een goeden gezond-
heidstoestand genieten en hen, die een minder goeden
gezondheidstoestand hebben. Ik vond voor de leerlingen
der eerste klasse:

Minder goeden gezondheidstoestand.
(Jongens (5¹/»—\'⁷ jO (Meisjes 5V_S—7 j.)

Lagere Scholen "13.68 % Lagere Scholen 13 ⁽ⁱ/₀

School G 14.8 °/o • School G 14 %

Volgens mijn bevindingen komen dus de werkmans-
kinderen in minstens even goeden toestand op school
als de meer gegoeden.

Ook de morbiditeit geeft derhalve geen. verklaring
over het bestaande verschil in ontwikkeling.

Pfaundler wijst verder op het slechter gebit der
meer gegoeden, op hun mindere lichaamskracht, die hij
constateerde door verschillende vechtpartijen bij te
wonen tusschen straatbengels en jonge heertjes.

Hij gelooft daarom, dat de voorsprong in groei der
meer welgestelde kinderen ontstaat door een broeikas-
achtige opvoeding, die hen in de hoogte doet schieten,
maar tevens minder weerstand geeft. Hij beschouwt dus
de meerdere lengte en het hoogere gewicht der meer
gegoeden niet als een voor- maar eer als een nadeel.

Lijnrecht hier tegenover staat de reeds meerdere
malen genoemde theorie van Moquette.

In deel II van dit Hoofdstuk\' wordt aangetoond, dat
de kinderen van School G zeker niet meer morbiditeit
hebben dan die der L. S.

De degeneratieverschijnselen der meer gegoeden ont-
staan dus niet gedurende den schoolleeftijd (6—12 j.)
en moeten daarom komen in het daarop volgend tijd-
perk 12—18 j.

II. Lichamelijke ontwikkeling in verband met den
gezondheidstoestand bij schoolkinderen.

Sedert 1914 worden alle schoolkinderen uit het eerste
en vierde leerjaar door mij onderzocht. Ze worden tot
op de heupen ontkleed en zoo noodig nog verder.

Ik onderscheid een goeden algemeenen gezondheids-
toestand van een minder goeden. Op den voedingstoe-
stand let ik niet zoozeer, zoodat ik een mager kind,
dat nooit ziek is en geen enkele afwijking vertoont, als
goed beschouw.

De minder goeden zijn voornamelijk: de scrophuleuzen,
de bleeken, de tengeren, de kinderen behept met een
habitus phthisicus en enkelen met een afwijking aan
het hart.

In het geheel constateerde ik (kinderen met goeden
gezondheidstoestand = g, die met minder goeden ge-
zondheidstoestand = ra.):

Voor de Lagere Scholen.

Jongens:
Op 1122 jongens 118 m. d. i. 10.52 % ra.

Meisjes:
Op 1174 meisjes 180 m. d. i. 14.5 °/o ^m-

Voor School G.

J ongens:
Op 190 jongens 16 m. d. i. 8.42 % ra.

Meisjes:
Op 191 meisjes 26 ra. d. i. 13.1 % m.

Derhalve een grooter percentage ra. voor de meisjes
en een licht verschil ten gunste van School G.

Gaan wij nu voor de leerlingen der L. S. na, hoe
de percentages zich verhouden van den leeftijd 5¹/₃—7 j.
(d. z. de normale leerlingen van het eerste leerjaar) tot
dien van 8¹/_s—10 j. (de normale leerlingen van het
vierde leerjaar), dan vinden wij:

Jongens leeft 57₂—7 j. Meisjes leeft. 5^l/₂—7 j.

Op 520 jongens 71 m. d. i. 13.68 % Op 520 meisjes 68 m. d. i. 13 %

Jongens leett. 87₂—10 j. Meisjes leeft. 87₂—10 j.

Op 356 jongens 27 m. d... 7.8 % Op 435 meisjes 74 m. d. i. 14 7 %

Voor School G zijn de cijfers:

Jongens leeft. 5¹/₂— 7 j. . Meisjes leeft. 57₂—7 j.

Op 48 jongens 6 m. d. i. 14.8 % Op 50 meisjes 7 m. d. i. 14 %

Jongens leeft. 87,—9 j. Meisjes leeft. 87₂— 9 j.

Op 97 jongens 5 m. d. i. 5.1 % Op 100 meisjes 16 m. d- i. 16 %

De uitkomst is, dat jongens en meisjes met eenzelfde
percentage kinderen ra op de school komen; het aantal
ra\'s vermeerdert iets gedurende den schooltijd voor de
meisjes, terwijl het voor de jongens afneemt.

Om na te gaan of een minder goede gezondheids-
toestand den groei belemmert, heb ik voor de kinderen

der L. S. de gemiddelde lengten van allen, van de kin-
deren g en van de kinderen ra, bepaald gedurende de
leeftijden 5V_S—7 j. en 8y₂—10 j. Ik vond:

Gemiddelde lengte Gemiddelde lengte

der jongens: der meisjes:

Allen g. ra. Leeftijd Allen g. m.

115.33 115.48 114.74 ö¹/*- 7 j. 114.78 114.96 113.84

131.46 131.53 130.94 87_s-10 „ 131.37 131.71 129.59

De kinderen ra zijn derhalve kleiner. Hun verschil
met de kinderen g bedraagt:

Voor de jongens v. 57_s-7 j. 0.74 cM. en v. 87_s-10 j. 0.59 cM.
„ „ meisjes „ „ 1.12 „ „ „ „ 2.12 „

Verder heb ik onderzocht, in welk opzicht de kinde-
ren ra een minder goeden gezondheidstoestand hadden.

Wegens eenige leemten in mijn notities, was ik ge-
noodzaakt met een deel mijner gegevens te werken.
Eenvoudigheidshalve nam ik de helft.
Ik vond het volgende:

Op 200 jongens Op 178 jongens Op 200 meisjes Op 218 meisjes

Bij de jongens nemen dus vooral de scrophuleuzèn
en in mindere mate de bleeken af. Bij de meisjes zien
we gedurende den schooltijd een gelijk blijven van het
aantal scrophuleuzen en een toename van de bleeken.

In het voorgaande is geconstateerd:

1. jongens en meisjes komen op de school met een
zelfde percentage ra;

2. gedurende den schooltijd neemt de minder goede
gezondheidstoestand voor de jongens af, voor de
meisjes toe;

3. de kinderen ra en wel vooral de meisjes, zijn kleiner
dan de overige kinderen.

Door de metingen in Januari is vastgesteld:

1. jongens en meisjes komen met ongeveer dezelfde
lengte op ± 6-jarigen leeftijd school;

2. de meisjes nemen daarna minder snel in lengte toe.

Het ligt voor de hand hiertusschen eenig verband
te zoeken, zoodat het zeker geoorloofd is om aan te
nemen, dat de grootere morbiditeit der meisjes gedu-
rende den schooltijd een der oorzaken is, die het achter-
blijven in groei der meisjes, bij de jongens vergeleken,
verklaart.

TIL Lichamelijke ontwikkeling in verband met het intellect
bij schoolkinderen.

De Russen Giiazianov en Sack zijn de eersten ge-
weest, die statistisch hebben aangetoond, dat leerlingen
met goeden aanleg gemiddeld langer zijn dan de minder
begaafden.

Portee onderzocht 33500 Amerikaansche jongens en
meisjes. Hij vond eveneens dat de meer begaafden ge-
middeld langer zijn en tevens dat ze gemiddeld een
hooger lichaamsgewicht hebben.

Deze onderzoekingen zijn overal herhaald en gecon-
troleerd, steeds met dezelfde uitkomsten.

In ons land zijn ze verricht door Herderschee (Tijd-
schrift voor Geneeskunde 1911) en door Hamelberg
(Verslag van het Eerste Nederl. Congres voor Kinder-
studie 1913.)

Hamelberg bestudeerde zeer uitvoerig en consciëntieus
de verhouding van den schedelomtrek tot het intellect.

Hij vond deze maat afhankelijk van de meerdere of
mindere begaafdheid. Bij hooger intellect constateerde
hij een grooteren omtrek dan bij minder verstandelijk
begaafden.

Tevens bewees hij, dat er een vaste verhouding be-
staat tussclien lichaamslengte en schedelomtrek. Wan-

neer hij de verhouding tusschen öchedelomtrek en
lichaamslengte als maat nam, vond hij geen verschil
tusschen de meer- en minder begaafden.

Dat de achterlijke kinderen in lengte en gewicht
achterblijven bij de normalen, blijkt duidelijk uit de
op blz. 35 overgenomen cijfers van Wijsman.

Zelf heb ik bij de onderwijzers geinformeerd, welke
kinderen een slecht intellect hadden. Ik koos daartoe
de Lagere Scholen uit, omdat ik dan met één soort
kinderen heb te maken. School G bevat de meer ge-
goeden en de kleinere burgers. Het verschil in lengte
door den invloed van meerderen welstand zou de uit-
komst onbetrouwbaar moeten maken. •

Mijn plan was ook om de zeer goeden op te sporen.
Er waren echter te weinig uitblinkers, zoodat een be-
werking van dit materiaal volkomen onbetrouwbaar
moest zijn.

In het geheel kreeg ik opgaaf van 35 jongens met
slecht intellect. Hun gezamenlijke lengte was 4405 cM.
De gezamenlijke lengte van 35 jongens van denzelfden
leeftijd berekend volgens de door mij bepaalde gemid-
delde grootte op blz. 35 bedraagt 4527.96 cM.

Een jongen met slecht intellect is dus gemiddeld
3.5 cM. korter.

Voor de 34 minder begaafde meisjes vond ik gemid-
deld een mindere lengte van 0.8 cM.

De uitkomst van mijn onderzoek leidt tot dezelfde
conclusie als die van de andere onderzoekers.

HOOFDSTUK IV.
Invloed van de School op de Lichaamshouding.

A. Kyphose.

De gangbare voorstelling omtrent het ontstaan dezer
afwijking laat zich als volgt weergeven.

Het pasgeboren kind heeft een naar achter convexe
wervelkolom, die nog geen spoor vertoont van de bij
volwassenen voorkomende krommingen naar voren in
liet hals- en in het lendengedeelte.

De kromming naar voren van de halswervelkolom
komt al spoedig en ontstaat, doordat het kind reeds in
de eerste levensmaanden pogingen gaat aanwenden om
liet hoofd naar achter te buigen. Bij buikligging van
den zuigeling vooral, komt die neiging te voorschijn.

De borst- en de lendenwervelkolom blijven één naar
achter convexen boog vormen tot op den tijd, dat de
kleine begint te loopen.

Die groote convexe boog kan in den zuigelingentijd
reeds schade ondervinden door het kind te vroeg over-
eind te zetten. De rugstrekkers zijn dan nog niet sterk
genoeg en daardoor zakt het kind in zijn geheel naar
voren, de kromming vergrootend. De strekspieren wor-
den uitgerekt boven hun normalen tonus, waardoor
de kracht der spieren afneemt.

Invloed van ziekte en wel voornamelijk van rhachitis
kan deze abnormale kromming door te veel opzitten
fixeeren en zoo een kyphose doen ontstaan, die tot in
het latere leven blijft.

Het is dus van veel belang om den zuigeling niet
te vroeg te laten zitten en niet te veel. op de armen
te dragen.

Buikligging een of meerdere malen per dag is zeer
aan te raden, terwijl het tevens aanbeveling verdient,
om het kind te laten kruipen voordat het kan gaan.

Als het kind ongeveer een jaar is geworden, gaat het
pogingen doen om te loopen. Eerst loopt het met ge-

bogen knieën, waardoor liet bekken horizontaal blijft
staan. De strekspieren van den rug zijn sterker gewor-
den en maken het mogelijk, dat het kind niet in
elkaar zakt.

Een paar maanden later gaat de kleine langzamer-
hand de knieën strekken. Daardoor komen de boven-
beenen verticaal te staan. De bandmassa, die het boven-
been met het bekken verbindt, rekt niet verder uit en
het bekken neigt zich naar voren. Het gaat derhalve
uit de horizontale positie over in een naar voren hel-
lenden stand.

De lendenwervelkolom, die met het bekken is ver-
bonden, gaat langzaam mee en zoo komt. door liet staan
de- physiologische lendenlordose.

Inwerking van ziektetoestanden gedurende deze
periode kan storend werken. Rliachitis is ook hier weer
de oorzaak van afwijkingen, die we in het latere leven
terug vinden.

Zoo is het mogelijk, dat de wervelkolom vóór het
tijdperk van het ontstaan van de lendenlordose reeds
gefixeerd is door rhachitische afwijkingen. De lenden-
lordose kan dan niet worden gevormd en de in zijn
geheel naar achter gebogen lenden- en borstwervel-
kolom komt afgeknikt op het bekken te staan.

Tusschen de genoemde twee uitersten, n.1. de mooi
gevormde normale lendenlordose en de in zijn geheel
verstijfde wervelkolom met de bocht dorsaal, bestaan
alle mogelijke overgangen.

Als het kind goed kan loopen en den 5^]/o a 6-jarigen
leeftijd heeft bereikt, moet het naar school.

Het moet zijn leven geheel veranderen. Terwijl het
vroeger rondliep, speelde, zat en op den grond lag
volgens zijn eigen welgevallen, wordt het op de school
verplicht eiken dag minstens vier uur in de school-
bank te zitten.

Door de vermoeidheid zal het gaan leunen tegen de
rugleuning, zijn bekken naar voren schuiven, het hoofd
op de borst laten hangen en dus de wervelkolom een
sterke bocht naar achteren doen innemen.

Het is zeer aannemelijk, dat deze gedwongen kyplio-
tisclie houding gedurende eenige uren daags, den ronden
rug kan doen ontstaan.

Als het kind gaat schrijven, neemt het eveneens een

naar voren gebogen bonding aan. Zelfs als het altijd
zit in een goed passende schoolbank, wordt de kyphotische
houding door de vermoeidheid uitgelokt. Als de differentie
van de bank te klein is, is een rechte houding onmo-
gelijk en moet de gebogen positie worden inge-
nomen.

Het spreekt van zelf, dat de artsen verband zoeken
tusschen kyphose en het langdurig gebogen zitten in
de school.

Zoo schrijft Spitzy in zijn boek „Die körperliche
Erziehung des Kindes" (1914): „Für die Schule sind sie
auch deshalb noch von gröszerer Wichtigkeit, weil im
Gegensatz zu den seitlichen Abweichungen der Wir-
belsäule (Skoliosen) diese sagittale Verlaufsanomalien
auszerordentlich häufig, in der Schule entstehen."

Verder bericht hij, dat hij sedert twaalf jaar alle
meisjes onderzoekt van een internaat, dat bezocht wordt
zoowel door kinderen, die schoolonderwijs hebben ge-
noten als door hen, die huisonderricht hebben gehad.
Voor beide soorten vindt hij een gelijk aantal naar
voren geneigde houdingen.

Hij besluit daaruit dat niet de school, maar de opvoe-
ding schuld is en eindigt: „Sitzen! Schlechte körperliche
Ausbildung."

rioFFA zoekt de oorzaak van het ontstaan van de
kyphose in zwakheid van den wil. Hij wijst er op, dat
kyphotische kinderen veelal een sterken rugmusculatuur
hebben, maar in plaats van met hulp der spieren de
wervelkolom te strekken, laten de kinderen haar liever
hangen, totdat de bandapparaten verder doorbuigen
beletten. Slechte schoolbanken, lang zitten, slechte ver-
lichting bij het werk, myopie, te kleine druk der boe-
ken, lang zitten buiten de school (naaien, pianospelen
enz.) verergeren de natuurlijke neiging tot krom zitten.
Ook op erfelijkheid dient gewezen.

Hetzelfde leest men in verschillende door mij geraad-
pleegde boeken over orthopaedie en schoolhygiëne.

Een opgave over het aantal schoolkinderen met een
ronden rug heb ik alleen gevonden op blz. 486 van de
Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Ortho-
pädische Chirurgie (Kongress IX, 1910), waar Lubinus
een statistiek geeft over de verkrommingen van de
wervelkolom bij de Kieler schooljeugd.

Ik heb de leeftijden 6—12 j. overgenomen en de
procentische verhouding berekend:

Mijn eigen gegevens zijn verkregen door systematisch
alle kinderen uit het eerste en vierde leerjaar te onder-
zoeken.

Zooals reeds in het vorige hoofdstuk is medegedeeld
geschiedt dat sedert 1914.

De kinderen worden tot op de heupen ontkleed en steeds
let ik op afwijkingen van de wervelkolom. Alleen de
kyphose-vormen, die ik van klinisch gewicht vind, worden
door mij genoteerd.

Men vindt tusschen de normaal gevormde wervel-
kolom en de kyphotische alle mogelijke overgangen.
Daarom zal de eene onderzoeker meer of minder afwij-
kingen vinden dan de ander. Van gewicht is daarom,
dat steeds een zelfde persoon onderzoekt. Hij neemt
onbewust een zekeren graad van kyphose aan, die hij
klinisch van belang vindt, en zooveel te meer kinderen
hij onderzoekt, zooveel te vaster wordt zijn maatstaf.

Tot goed begrip van het volgende, herinner ik er aan
dat school G (de school voor M. U. L. O.) door kinderen
w^rordt bezocht, die veel intensiever onderwijs ontvan-
gen en ook thuis veel meer leerarbeid moeten verrich-
ten, dan de kinderen der Lagere Scholen.

Ik vond voor de Lagere Scholen:
Op 1122 jongens 32 lijders aan kyphose, d. i. 2.85 °/₀
„ 1174 meisjes 59 „ „ * „ „ 5.03 %

Voor School G vond ik:
Op 190 jongens 5 lijders aan kyphose d. i. 2.63 °/₀
„ 191 meisjes 13 \' „ „ „ „ 6.8 %

Wij vinden dus, dat bij de meisjes ongeveer twee
maal zooveel kyphose voorkomt, als bij de jongens.

Op school G vinden we een percentage, hetwelk zeer
overeenstemt met dat op de Lagere Scholen.

Aangezien de school- en huisinvloed bij de kinderen
van School Gr op de lichaamshouding veel grooter is
dan bij die der Lagere Scholen, lijkt het zeer onwaar-
schijnlijk, dat de school het ontstaan van de kyphose
bevordert.

Om dit verder te onderzoeken, heb ik van de kyphose-
lijders der L. S. nagegaan, hoe groot hun aantal was
op den leeftijd 5¹/«—? j- (normale leerlingen van het
eerste leerjaar) en op den leeftijd 87₂—10 j. (normale
leerlingen van het vierde leerjaar.)

Ik vond:

Jongens. Meisjes.

Leeftijd Aantal kinderen Aantal kyphose

520 12

d.i. 2.3% kyph.
356 9

d.i. 2.53 % kyph.

5V₂- 7 j. 520 21

d.i. 4.04 % kyph.
eva-Ie j. 435 18

d.i. 4.13 % kyph.

Een invloed van de school is niet te ontdekken; de
percentages zijn ongeveer gelijk.

Uit het gelijke percentage op School G en op de L. S.
en uit het niet toenemen van het procentarisch aantal
kyphoselijders gedurende den schooltijd, besluit ik, dat
de school en de opvoeding geen invloed hebben op het
ontstaan van kyphose.

Dat hiermede is uitgemaakt, dat het niet noodig is
om de kinderen in goede schoolbanken te zetten en
op te letten, dat ze recht zitten en recht loopen, wil
ik niet beweren.

Het is toch zeer goed mogelijk en zelfs aannemelijk,
dat slechte houding de bestaande afwijking kan ver-
ergeren. Derhalve: recht zitten, recht loopen, goede
schoolbanken, niet langdurig zitten, niet geruimen tijd
achter elkaar schrijven, goede verlichting, goeden druk
der boeken, controle door een arts, inlichten van de
ouders over de bestaande afwijking.

Door mijn onderzoek is het ook zeer waarschijnlijk,
dat de kyphose ontstaat vóór den schoolplichtigen
leeftijd.

In het voorgaand hoofdstuk heb ik aangegeven, hoe
de onderzochte kinderen door mij zijn verdeeld in hen,
die een goeden gezondheidstoestand bezitten en die een
minder goeden gezondheidstoestand hebben.

Het interesseerde mij of bij die twee rubrieken ver-
schil bestaat in het aantal kyphoselijders.

Ik vond bij de kinderen der L. S.

Op de 1004 jongens g. 20 kyphose d. i. 2 %
„ „ 118 \' „ m. 12 „ 10.1 °/₀

„ „ 994 meisjes g. 39 „ „ 3.92%
„ „ 180 „ m. 20 „ 11.1 %

Het is dus duidelijk, dat een minder goede gezond-
heidstoestand het ontstaan van kyphose bevordert.

Ten slotte heb ik nagegaan of de kyphoselijders in
lengte verschillen van de kinderen met een goeden ge-
zondheidstoestand.

Van de door mij onderzochte kinderen heb ik de
hieronder volgende gemiddelde lengtewaarden:

Jongens.

Gemidd. lengte r?. Gemidd. lengte >

113.35 112
116 114.66

117.1 117.57

Meisjes.

Gemidd. lengte g. Gemidd. lengte m.

113.13 111.5
115.50 114.18
116.24 115.38

8V9

9-97₂ „
9¹/₂—10 „

De kyphoselijders zijn verdeeld als volgt:
jongens g. jongens m. Leeftijd meisjes g.

57,-6 j-
6-6 7_S „
67.-7 ,

87,-9 *
9-97, »
97,-10 „

Ik heb daarop de lengten der kyphoselijders samen-
gesteld en vond (de lijders m ongerekend tot g):

Jongens. Leeftijd. Meisjes.

344 = 344 5V₈-6 565 1 X 1.63= 566.62

588 4- 3 X 1.34 = 592.02 6-6V, 1521 3 X 1.32 = 1524.96

475— 2 X 0.45 = 471.06 . 67₂-7 344 = 344

390 1 X 1-94 = 391.94 87₂-9 669 1 X 2.94= 671.94

531 2X2.05 = 535.10 9-9 7„ 927 3 X 0.52= 928.56

263—1 X 2.23 = 260.77 97,-10 806 4 X 2.83= 817.32

21 j. totale lengte 2594.89 cM. 39 m. totale lengte 4853.41 cM.

Deze gevonden waarden kan ik vergelijken met de
totale lengte van een zelfde aantal kinderen g. Ik vind:

21 j. totale lengte 2571.93 cM. 39 m. totale lengte 4786.92 cM.

[Jit deze twee staten is te berekenen, dat een man-
nelijke kyphoselijder 1.09 cM. langer is dan een normale
jongen en dat een vrouwelijke kyphosepatiënt 1.70 cM.
langer is dan een normaal meisje.

Het is de vraag of aan deze uitkomst veel gewicht
kan worden gehecht. Mij zelf lijkt een verschil van
1 a 17₂ cM. te gering. Wel kunnen we met zekerheid
hieruit afleiden, dat kyphoselijders in groei niet achter
blijven bij normale kinderen.

Het verdient overweging of het bestaan van kyphose
de lengte doet afnemen. Bij de meeste lijders zien we
een afname van de lendenlordose en een toename van
de borstkyphose. Dus bestaan er twee factoren, die
elkaar gedeeltelijk opheffen.

Dat de lengte door de kyphose iets wordt verkort,
lijkt mij echter wel waarschijnlijk, omdat de borstwer-
velkolom langer is dan de lendenwervelkolom.

Door mijn onderzoek kom ik tot de uitkomst, dat
kyphose ontstaat vóór den zes-jarigen leeftijd.

Door alle schrijvers wordt rhachitis aangenomen als
de oorzaak, die het meest frequent, zoo niet uitsluitend,
de kyphose doet ontstaan.

Uit mijn onderzoek over de lengte der lijders komen
wij dus tot dezelfde conclusie, die reeds in het vorig
hoofdstuk is vermeld, dat n.1. rhachitis den lengtegroei
niet belemmert.

B. Scoliose.

Als het kind begint te zitten of te staan, moeten de
wervelkolom en haar strekspieren sterk genoeg zijn om
te zorgen, dat de romp niet in elkaar zakt. Behalve
een verkromming naar voren, zooals in het hoofdstuk
over kyphose is beschreven, kan een zijdelingsche ver-
buiging plaats vinden.

De scoliose kan ook aangeboren zijn.

A. le Dentu en P. Delbet in hun studie over „Ma-
ladies du Rachis et de la Moelle" uit Nouveau Traité
cle Chirurgie Ed. 1913, onderscheiden de congenitale
scoliose, veroorzaakt door aangeboren afwijkingen, van
de infantiele scoliose.

,De infantiele scoliose wordt volgens hen altijd ver-
oorzaakt door rhachitis; de scoliose de 1\'adolescence
door rachitisme tardif.

De meening van Poncet, dat een tuberculeuze ont-
steking der wervels de scoliose zou veroorzaken, vinden
zij onwaarschijnlijk.

In „Wollenbekg. Orthopaedische Chirurgie" 1913,
vinden we de volgende verdeeling van de scoliose:

A. Aangeboren scoliosen;

a. misvorming, b. numerieke variaties (overgangswervels).

B. Verkregen scoliosen ;

a. habitueele scoliose (8—16j.). Oorzaken: zwakke spie-

ren, lichaamszwakte (Constitutioneele scoliose van
Dolega), schoolscoliose (een deel behoort tot A.),
rhachitis;

b. statische scoliose;

c. rhachitische ,

d. traumatische „

e. cicatricieele „

f. rheumatische „

g. neurogene „

h. hysterische

Schulthess in „Schule und Rückgratsverkrümmung"
in het Correspondenz Blatt für Schweizer Aerzte 1910 zegt,
dat scoliose een symptoom is van een skeletziekte, die
verschillende oorzaken kan hebben, zooals rhachitis,
osteomalacie, voedingsstoornissen door zwakke constitutie
of uitputtende ziekten.

Een punt, dat door eenige schrijvers niet is.be-
sproken en waarvan Dentu en Delbet het bestaan
ontkennen, is het voorkomen van een physiologische
scoliose.

In 1912 heeft Murk Jansen een brochure gepubliceerd:
„De physiologische scoliose en haar oorzaak".

Hij toont aan, dat de¹ wervelkolom niet recht is, en
wijst op een zichtbaar verschil in welving op symme-
trische plaatsen, hetwelk veroorzaakt wordt door een
optredende torsie bij zijwaarts buigen. Op twee, drie of
meer plaatsen zien we de uitbochtingen en wel links
van den 2den ₀f 3<ien borstwervel, rechts van den 7^en
of borstwervel, links van den 12den borst- of

1 sten lenden wervel.

Hij geeft een uitvoerige historie en beschrijft de vroegere
theorieën over het ontstaan van de physiologische scoliose
zooals: ligging van de aorta, van het hart in de borst-
holte, rechts-handigheid, langer rechter been.

Zelf geeft hij een theorie, die primair de oorzaak .
zoekt in de opgerichte houding van den mensch en
verder in een bestaande asymmetrie van het diaphragma
(linker kant sterker) en in grooter lengtespanning van
de linker long. Door de inspiratie komen diaphragma
en longen in beweging en dit veroorzaakt op den duur
de lichte physiologische afwijkingen van de wervelkolom.

De scoliose is voornamelijk een vergrooting van de
bestaande physiologische afwijkingen en wordt geprae-
disponeerd door verzwakkende invloeden op been- en
spierstelsel.

Ook de theorie van Schanz (Verhandlungen der Deut-
schen Gesellschaft für Orthop.-Chirurgie 1910) dient
.vermelding. Hij wijt de scoliose aan een „insufficientia
vertebrae" en wijst op de pijnplaatsen, die te voorschijn
gebracht worden bij het bekloppen van de proc. spinos,
ter hoogte van de schouderbladen en bij het drukken
op de lichamen der lendenwervels door den buik heen.

De progressieve scoliose vooral vertoont genoemde
symptomen.

Hij vindt dan ook gymnastiek niet geïndiceerd en
acht rust beter. Ook de invloed van de school werkt
volgens hem niet ongunstig. De rust der kinderen in
de banken zou zelfs heilzaam zijn.

Vroeger kreeg de school alle schuld en zag men haar
aan als de voornaamste, zoo niet de eenige oorzaak
voor het ontstaan van de scoliose. Men sprak van
schoolscoliose.

Vooral Schenk in Bern vestigde de aandacht in
1885 op den invloed van het zitten in een slechte school-
bank gedurende het schrijven en op den invloed van
het schrijven zelf op de lichaamshouding.

Het zitten in de schoolbank gedurende eenige uren
van den dag heeft eveneens een slechte inwerking.
Het vermoeit de kinderen, die hun spieren laten ver-
slappen en een gemakkelijkelijke houding zoeken.

We kunnen heel goed begrijpen, dat het mogelijk is,
dat het bovenlichaam wat op zij zakt, waardoor de
wervelkolom een zijdelingsche bocht krijgt. Komt die
verkeerde houding geregeld terug, dan kan de afwijking
worden gefixeerd\' en de scoliose ontstaan.

Langdurig op hetzelfde been staan, dragen van een
schooltascli altijd onder denzelfden, arm, zijn ongunstige
factoren, die op dezelfde wijze werken.

Bij. het schrijven moet het kind opletten, dat de letter
goed w^ordt gevormd en dat de woorden op den regel
komen te staan. .

De richting van de letter heet de grondstreep.

Beginners volgen met hun oogen voornamelijk de
grondstreep; meer gevorderden zijn verplicht, vooral
als ze snel schrijven, rekening te houden met den regel.

\'De Wet van Wundt-Lamansky leert, dat we de oog-
bewegingen zooveel mogelijk doen uitsluitend in de
horizontale of in de verticale as. Schuinsche beweging, waar-
mede raddraaiïng van het oog gepaard gaat, vermijden wij.

Uitgaande van genoemde wet en van het feit, dat we
met de oogen óf de grondstreep óf den regel volgen,
kunnen we theoretisch gemakkelijk afleiden, welke ver-
keerde houdingen zullen -worden ingenomen.

Bij rechtsligging van het cahier b.v. kan het kind, om
de grondstreep te volgen en ook. om gemakkelijker met
de hand bij het schrift te komen, de romp naar rechts
verschuiven, waardoor een rechts convexe kromming
van de wervelkolom kan ontstaan.

Ook kan het, als de grondstreep een schuine hoek /
met den tafelrand maakt, het hoofd naar rechts draaien;
de torsie van de halswervelkolom deelt zich mede aan
het borstgedeelte, dat naar links uitwijkt en een links
convexe bocht ontstaat.

Tevens zal het hoofd naar rechts neigen, waardoor
genoemde scoliotische houding nog verergert.

De neiging van het hoofd naar rechts w^rordt veroor-
zaakt door een moment, dat nog niet door mij is ge-
genoemd. De verbindingslijn der oogen, de basaallijn,
moet loodrecht staan op de grondstreep om raddraaiïng
der oogen te vermijden. Wanneer w^re ons de ruimte
goed voorstellen, zien we, dat de draaiing van het hoofd
minder behoeft te zijn, als we het hoofd gelijktijdig neigen.

Uit gemakzucht of m. a. w. om minder inspanning van
onze spieren te vergen, zakt het hoofd iets naar den
schouder toe.

In Hoffa, „Orthopädische Chirurgie" is zeer duidelijk
de draaiing van de scoliotische wervelkolom beschreven.
Hij vindt het zeer aannemelijk, dat scoliose uitsluitend
door torsie kan ontstaan.

Terug komend op het voorbeeld: cahier rechts, grond-
streep een schuine hoek makend met den tafelrand, heb
ik derhalve twee momenten genoemd, die aanleiding
geven tot de links convexe scoliotische lichaamshou-
ding: draaiing van het hoofd naar rechts en neiging in
dezelfde richting.

Bij middenligging van het schrift met de grondstreep

loodrecht op den tafelrand _[__ kan het kind recht

zitten. Aangezien de regel een zekere lengte heeft, zal
het de meer naar rechts gelegen grondstrepen volgen
met naar rechts doorgezakte wervelkolom ten gevolge
van de helling van het bovenlichaam naar rechts.

Bij middenligging met de grondstreep schuin op den
tafelrand / wordt het hoofd naar rechts gedraaid en
naar rechts geneigd, terwijl tevens het bovenlichaam
neiging vertoont naar links over te hellen: links convexe
scoliotische lichaamshouding.

De meer gevorderden, die bij snel schrijven voor-
namelijk den regel met hun oogen volgen, zoeken er
de basaallijn evenwijdig aan te stellen. Bij rechtsligging
van het cahier nemen zij derhalve cle rechts convexe
scoliotische houding aan; bij middenligging met den regel
evenwijdig aan den tafelrand ZZ=I kunnen zij recht
zitten, bij middenligging, terwijl het cahier een hoek
maakt met den tafelrand zullen zij de rechts

convexe houding prefereeren.

Bij al de bovengestelde voorbeelden is het bekken
beschouwd als een vast punt. Dit is niet geheel en al
waar, omdat het iets kan meedraaien, waardoor de torsie
minder wordt.

Het zitten in de bank gedurende het schrijven heeft
eveneens invloed. Wanneer de differentie van de school-
bank te groot is, wordt de rechter arm in zijn geheel
naar boven gelicht, de rechter schouder gaat naar om-
hoog en de wervelkolom krijgt een rechts convexe bocht
in het borstgedeelte.

Is de differentie te klein, dan zakt de arm naar be-
neden, de rechter schouder daalt, en het meest waar-
schijnlijk is een links convexe bocht.

Verschillende onderzoekers (Seggel, Schenk, Burck-
haed, Schubert, Berlin, Remboldt) hebben nauwkeurig
de houding van schrijvende kinderen geobserveerd, ge-
meten, gefotografeerd. Hun resultaten komen vol-
komen overeen met de hierboven uiteengezette theore-
tische beschouwingen.

Een verschil van meening heerschte een twintigtal
jaren geleden over de vraag of steilschrift den voorrang
verdient boven schuinschrift. Het eerstgenoemde bleek
uit hygiënisch oogpunt beter. De practijk van het leven
eischt echter schuinschrift en daardoor heeft de gevoerde
strijd voor de tegenwoordige schooljeugd geen waarde.

Meerdere onderzoekers hebben nagegaan in welk per-
centage scolioselijders onder de schoolkinderen voorko-
men. Algemeen is geconstateerd, dat de afwijking bij
meisjes meer voorkomt dan bij jongens. Vooral de
lichtere vormen zijn meer frequent.

Key in Zweden vond in 1885:

Verkrommingen van de wervelkolom:
9 j. 10 j. 11 j. 12 j. 13 j. 14 j.
2.6 % 5 % 8.6 % 7.3 % 10.2 °/₀ 9.2 %

Patrik en Haglund (Orthop. Chirurgie, 1910, Bnd. XXV)
vonden onder 1600 schoolkinderen van de Stockholmsche
Volksscholen 22 % scolioselijders, Kirsch (Archiv f.
Orthopaedie, Bnd. VII, 1909) vond onder 1015 kinderen
20 °/o> dat in den loop van den schooltijd vermeerderde
tot 30 %. Bij jongens vond hij 19 % tot 21¹/, %, bij
meisjes 22 % tot 41 %.

Sciiolder, Weit, Combe in Lausanne (Riedinger\'s
Archiv 1903, Bnd. I) vonden onder 2314 schoolkinderen:
8 j 9 j. 10 j. 11. j. 12 j. 13 j. na 13 j.
meisjes 9.7 20.1 21.8 30.8 30.2 37.7 26.8 %
jongens- 7.8 16.7 18.3 14.2 27.1 26.3 33.3 %

Ze vonden totaalscoliose in 56 % der gevallen, lum-
baalscoliose in 20 °/₀, dorsaalscoliose in 12.7 °/o, de ge-
combineerde vorm in 8.5 %•

De totaalscoliose nam het meeste toe.

In 54.4 % hunner gevallen bedroeg de afwijking-
minder dan 10 m.M.

Kiiug, Wisser en Scholder, vonden in alle klassen
3—5 % zwaar scoliotiscli. Het aantal scoliose-patiënten
bedroeg totaal 20—50 %.

Schulthess in „Schule und Rückgratsverkriimmung"
(Correspondenzblatt fiir Schweizer Aerzte, 1910) geeft aan

dat het percentage scoliotici onder de schoolkinderen
10—50 % bedraagt; bij 8 % kan geen twijfel over de
diagnose bestaan.

Ten slotte wil ik memoreeren, dat Murk Jansen bij
144 goedgekeurde en gezonde leerling-matrozen ± 80 °/₀
scoliotische afwijkingen vond. Hij noemde het: physio-
logische scoliose.

In hoeverre verbuiging van de wervelkolom op lateren
leeftijd van gewicht is, moeten we zien uit te maken
door het instellen van massa-onderzoekingen. De resul-
taten van de keuring der lotelingen en dienstplichtigen
kunnen hiertoe dienen.

Uit de dissertatie van Enklaar bereken ik de vol-
gende cijfers:

Afgekeurd wegens, verbuiging van de wervelkolom:

Rubriek A Rubriek B

(gegoeden) (burgerklassen)

3 %o ⁿi^et aangegeven

1 7oo 0.19 %o

4 %0 3 °/₀₀

4 /00 3 °/₀₀

Voor Rubriek C (on- en minvermogenden) geeft hij

geen bruikbare cijfers.

Resumeerend hebben we dus o.a. besproken:

1. dat verschil van meening bestaat over de vraag of
scoliose op de school ontstaat;

2. dat de schoolonderzoekingen over het algemeen tot
resultaat geven, dat het aantal scolioselijders ver-
meerdert als de kinderen ouder zijn;

3. dat het aantal gevonden afwijkingen bij de. ver-
schillende onderzoekers zeer uiteen loopt;

4. dat het moeielijk is om aan te geven waar het
pathologische begint, omdat er een physiologischë
scoliose bestaat en dat derhalve de diagnose moet
afhangen van het inzicht van dén onderzoeker;

5. dat het aantal afgekeurden voor de militie wegens
verbuiging van de wervelkolom voor de gegoeden
bedraagt ± Vs °/o> ^{voor tle} burgerklasse ± ^l/₄ °/₀.

Reeds meerdere malen heb ik vermeld, dat ik gedu-

rende de laatste vier jaren alle schoolkinderen uit het
eerste en vierde leerjaar onderzoek. Ik heb het aantal
door mij gevonden scolioselijders nagegaan.

Mijn diagnose berust niet op meting, maar geschiedt
door het observeeren van het ten hal ven lijve ontbloote
kind. Ik neem alleen dan scoliose aan, als er geen
twijfel aan de afwijking kan bestaan. Het onderzoek
geschiedt zooveel mogelijk in tegenwoordigheid der ouders,
die dadelijk op de hoogte worden gesteld van de ge-
vonden afwijking. Daardoor moet ik oppassen om alleen
goed geconstateerde feiten te vermelden, omdat anders
de huismedici mijn onderzoekingen als overdreven zullen
kwalificeeren.

De Statische Scoliose heb ik niet meegerekend, om-
dat in die -gevallen al reden genoeg aanwezig is voor
het ontstaan van de misvorming, zoodat schoolinvloed
kan worden buitengesloten.

Onder de kinderen der Lagere Scholen vond ik:
Op 1122 jongens 24 scoliose d. i. 2.14 %
„ 1174 meisjes 52 „ „ 4.43 %
Van de jongens waren 9 scolioselijders van minder
goeden gezondheidstoestand en onder de 52 scoliotische
meisjes bleken er 17 m te zijn. In het geheel waren er
118 jongens m en 180 meisjes m en dus vinden we:

Van de jongens m 7.8 % scoliotisch. Van de jongens g 1.49 % scoliotisch
„\' „ meisjesm9.44°/₀ „ „ „ meisjesg3.52% „

Voor de kinderen van School Gr vond ik:

Op 190 jongens 10 scoliose d. i. 4.74 °/o
„ 191 \'meisjes 12 „ „ 6.28 %

We zien derhalve, dat onder de kinderen m een sterk
vermeerderd percentage scoliose voorkomten dat onder
de kinderen van school G de afwijking meer frequent
is dan onder de kinderen der L. S.

De percentages m bedragen voor de L. S. en School G:

L. S. School G

jongens 10.52 % jongens 8.42 %

meisjes 14.5 % meisjes 13.1 ⁶/o

Uit deze cijfers kunnen we besluiten, dat een minder
goede gezondheidstoestand niet de oorzaak kan zijn van
liet meer veelvuldig voorkomen van scoliose op School G.

Ik heb voor de L. S. nagegaan, hoe de scoliosepatiënten
van den leeftijd 5¹/,,—7 j. (de normale kinderen uit het
eerste leerjaar) en die van den leeftijd 87_s—-10 j. (de
normale kinderen uit het vierde leerjaar) zich in aantal
tot elkaar verhouden.