1916 /^/W

\'7

.iiuiin\'ni^.iiwJimwwwwit\'.jmnWH«*^^

I HET VROEGTIJDIG BRE=
i KEN DER VLIEZEN BIJj
DE BARING\'

i

1:

i-.v

IX\'";:».

ERRATA

blz. 41 onderschrift figuur 4 moet luiden als bij figuur 2.

blz. 58 regel 17 v. boven

contracteering, moet zijn : contractiering.

id. regel 6 v. beneden:

cocygjis, moet zijn: coccygis.

blz. 61 regel 11 v. boven

O. M. S., moet zijn: O. U. S.

blz. 86 regel 2 v. beneden matereriaal, moet zijn : materiaal.

blz. 107 regel 2 v. boven vau, moet zijn: van

blz. 117, regel 4 van beneden

partuur, moet zijn: partum.

blz. 133 regel 13 van boven

^ae/aren, moet zijn: /ae/area.
c vT c S

HET VROEGTIJDIG BREKEN DER VLIEZEN
BIJ DE BARING

\\

-

• ¹

het vroegtijdig breken der
vliezen bij de baring

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN
GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT
OP GEZAG-VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS
Dr. P. VAN ROMBURGH, HOOGLEERAAR IN
DE FACULTEIT DER WIS- EN NATUURKUNDE,
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE
TE VERDEDIGEN OP DINSDAG 28 MEI
1918 DES NAMIDDAGS TE 4 UUR DOOR

isaAc abraham wijsenbeek

GEBOREN TE CULEMBORG

— UITGEVER - AMSTERDAM — 1918

AAN

MIJNE OUDERS.

Bij het voltooien mijner academische studiën is het mij
een aangename taak, U, Hoogleeraren en Docenten der
Medische en Philosophische Faculteiten te danken voor
Uw onderwijs.

Bovenal geldt die dank U, Hooggeleerde KOUWER, Hoog-
geachte Promotor. Ik beschouw het als een voorrecht eenige
jaren Uw assistent te hebben mogen zijn. Uw werklust,
Uw critische geest, de U nooit verlatende zelfcritiek hebben
grooten indruk op mij gemaakt. Wanneer ik ooit een goed
medicus mag worden, dan zal ik dat niet in het minst te
danken hebben aan Uw voorbeeld, als mensch en clinicus.

Hooggeleerde MAGNUS! Dat ik in mijn studententijd
eenige jaren onder Uwe leiding op het Pharmacologische
Instituut mocht werken, schat ik op hoogen prijs. De aan-
gename geest, die op Uw laboratorium heerscht en die
het tot een genoegen maakt er te werken, zal voor mij
steeds een prettige herinnering blijven.

Zeer geachte dokter HOCKE HOOGENBOOM! Ik wil niet
verzuimen U van deze plaats te danken voor de groote
belangstelling, die gij immer in mijn werk toondet en voor
de welwillendheid, waarmede gij den jongen aanstaanden
collega steeds behulpzaam waart. Ik hoop erin te slagen,
evenals gij dit in zoo ruime mate getoond hebt te kunnen,

temidden van beslommeringen der practijk, belangstelling
te blijven houden voor wetenschappelijke vraagstukken.

Ten slotte mijn dank aan allen, die mij bij de bewerking
van dit proefschrift behulpzaam waren. In \'t bizonder breng
ik dien aan Mejuffrouw GUILLAUME, die mij bij het samen-
stellen der tabellen steeds zoo bereidwillig hare mede-
werking verleende.

L

INLEIDING.

Zoolang de verloskunde als wetenschap beoefend wordt
heeft het al een punt van overweging uitgemaakt, of het
voordeelig was voor het beloop van eene baring, wanneer
de vochtblaas zoolang mogelijk gespaard bleef, of dat het,
aan den anderen kant, voordeelen opleverde, wanneer de
vliezen vroegtijdig braken. De meening hierover onder de
oudere verloskundigen was zeer verdeeld. Naast enthou-
siaste verdedigers van het nut der vochtblaas, waren er
anderen, die niet zoozeer opzagen tegen een „partus siccus",
en de nadeelen, die men aan een dergelijk beloop toeschreef,
overdreven achtten. Hier de meening dier ouderen in bi-
zonderheden weer te geven, schijnt overbodig, sedert
Prof. v. d. Hoeven dit in zijn, in 1908 verschenen boek:
„De betcekenis van het breken der vliezen bij de baring"
gedaan heeft.

In Holland was men echter vrij algemeen de groote
voordeelen, die een zoolang mogelijk bewaarde vochtblaas
in alle opzichten opleverde, blijven erkennen. Het wekte
dan ook eenige opschudding onder de Nederlandsche ver-
loskundigen, toen Prof. v. d. Hoeven een voordracht hield
in de subsectie van het in 1905 te Arnhem gehouden 10de
Nederlandsche Natuur- en Geneeskundig Congres en deze

W. 1

voordracht publiceerde ¹), waarin hij aantoonde, dat er vele
voordeelen waren, wanneer de vliezen braken bij een
kleine ontsluiting; hij stelde dan ook voor, wanneer men
met eene normale ligging en een niet te zeer vernauwd
bekken te doen had, in ieder geval de vliezen te breken,
zoo gauw de ontsluiting tot ongeveer 5 c.m, gevorderd was.
Selhorst, KOUWER en Walaardt Sacré, Meurer, Geyl,

kwamen het ongeoorloofde van dezen raad reeds spoedig
aantoonen; allen uit theoretische overwegingen, KOUWER
en MEURER bovendien met het materiaal hunner klinieken.

Het is de bedoeling in dit hoofdstuk de argumenten van
voor- en tegenstanders nader te beschouwen. In zijne
publicatie laat V. D. HOEVEN aan de bespreking van zijne,
uit de daarvoor geschikte ziektegeschiedenissen gemaakte
tabellen, een beschouwing voorafgaan, hoe hij zich het tot
stand komen van de ontsluiting voorstelt. Volgens hem
zou dit geschieden, doordat, door de contractie van de
spieren van het corpus uteri en van de vagina, het onderste
uterus-segment wordt uitgerekt, en bovendien door directen
druk van het voorliggend deel, wanneer dit werkelijk tegen
het ostium aandrukt. Dit is dus soms alleen de vocht-
blaas. Deze doet het vaak slecht, getuige die gevallen,
waar een groote uitpuilende vochtblaas is, en die gevallen,
waar, na het breken der vliezen, de ontsluiting weer terug-
gaat, het ostium weer samenvalt.

V. D. HOEVEN ziet geen reden om aan te nemen, waarom
de schedel dit oprekken niet even goed zou kunnen doen.
Al lag bij staande vliezen de schedel niet tegen het ostium
aan, dan is dit na het breken vaak wel het geval. Bovendien

1  prof. p. c. T. v. d. Hoeven. De beteekenis van het breken der
vliezen voor de baring. N. T. v. G. 1905, II, 5.

zien wij herhaaldelijk, hoe, na het afloopen van het vrucht-
water, de weeën krachtiger worden, wijl de uteruswand
zich nu wat om het kind kan terug trekken, en de ontsluiting
nu sneller toeneemt.

Het is vooral deze redeneering, de hoofdzakelijk passieve
rol, die aan de vochtblaas wordt toegekend, en de over-
drijving van de actieve rol, die aan het gerekt wordende
onderste uterus-segment wordt toebedeeld, die SELHORST
en GEYL hebben trachten te weerleggen.

Aan de hand van tabellen berekent V. D. HOEVEN dan,
dat bij een primipara de ontsluiting gemiddeld 2 uur, en
bij een multipara 3 uur korter duurt, wanneer de vliezen
breken voordat de ontsluiting 6 c.m. bedraagt, dan wanneer
de vochtblaas tot het einde der ontsluitingsperiode behouden
blijft. Het feit, dat deze gemiddelden berekend zijn uit resp.
154 en 146 gevallen, is voor de bestrijders een afdoende
reden, alle waarde aan de hieruit gemaakte gevolgtrekkingen
te ontzeggen, en den practischen raad, dien V. D. HOEVEN
geeft, om de vliezen bij 4 a 5 c.m. ontsluiting te breken,
mits de ligging van het kind en de bekkenmaten een
spontanen afloop mogen doen verwachten, ongeoorloofd
en gevaarlijk te noemen.

De bezwaren, die men van oudsher tegen het vroeg
breken der vliezen heeft aangevoerd, vindt V. D. HOEVEN
ook niet juist. Dat de baring langer zou duren vindt hij
door zijn cijfers weerlegd. Dat de weeën pijnlijker zouden
worden, beschouwt hij als een voordeel, omdat ze ook
sterker en frequenter worden en de baring dus korter
duurt. Hij heeft nog nooit door het opzettelijk vroeg breken
der vliezen kleine deelen of een navelstreng zien uitzakken,
ja. hij koestert zelfs de hoop, dat dit minder voorkomen

zal, omdat al weer de baring korter duurt. Ook voor
infectie, die ontstaan zal, wanneer het doel niet bereikt
wordt en de baring dus langer duurt en dit nu bij geopende
eiholte, is hij niet bevreesd, aangezien het dikwijls vooraf
te zeggen zal zijn, waar geen succes te wachten is, namelijk
bij eene primipara, waar vóór het breken der vliezen de
ontsluiting slechts langzaam toeneemt en waar het ostium
niet als een scherp randje, maar als een dik ringetje aanvoelt.
Hier acht V. D. HOEVEN het breken der vliezen tegen
aangewezen. — Wanneer het bij 21 primi- en 23 multiparae
met een vernauwd bekken blijkt, dat hier veel minder
kunsthulp noodig is om het kind te doen geboren worden,
als de vliezen vroeg breken, dan wanneer de vochtblaas
tot grooter ontsluiting behouden blijft, is dit kleine aantal
voor V. D. HOEVEN geen bezwaar voor het geven van den
raad om ook hier de vliezen vroeg te breken, mits men
een spontane geboorte verwachten mag. En dit kan men,
als de conjugata vera ten minste 9 c.m. is ; want dan is
de distantia biparietalis van den voldragen kinderschedel
volgens V. D. HOEVEN 10 c.m. en deze kan door vervor-
ming 1 c.m. verkleind worden. Het spreekt vanzelf, dat
niet alleen de gevolgtrekkingen uit deze veel te kleine
getallen (21 en 23 waarnemingen) gemaakt, maar ook dit
handelen volgens een schema grooten tegenstand ontmoet
hebben.

SELHORST *) komt op tegen de waarde, die V. D. HOEVEN
toekent aan de actieve rol van de samentrekking der spie-
ren van de vagina en aan de miskenning van de waarde
van de vochtblaas voor het ontsluitingsmechanisme, „Zijn

Dr- J. F. selhorst. Het nieuwe verloskundige leerstuk van PROF.
P. C. T. v. d. Hoeven, N. T. v. G. 1906, I, 8.

de vliezen gebroken, dan is het gedaan met de gelijkma-
tige persing volgens de wet der hydrodynamica op den
baarmoederinhoud uitgeoefend, die noodzakelijk moest
teweegbrengen een geleidelijke verwijding van cervix en
ostium. Ongelijkmatig zal na het breken der vliezen die
persing zich verdeelen, doordat de baarmoederinhoud, nu
alleen bestaande uit het kind en de placenta, den bolvorm
heeft verloren," „Het is niet de snelheid van de baring,
maar het is de regelmatigheid, de geregelde aansluiting van
de verschillende baringsperioden, het geleidelijk praepa-
reeren van de verschillende deelen van het baringskanaal
voor de passage van het kind, wat de baring voor moeder
en kind gunstig doet zijn. Deze functies der natuur zonder
dringende reden te willen verbeteren, betaamt ons niet,
zoolang voor den verloskundige en voor den medicus in
het algemeen geldt: primum non nocere."

Verder betoogt SELHORST, dat V. D. HOEVEN\'s getallen
te klein zijn en dat zij bovendien niet voor statistiek vat-
baar zijn, omdat tal van bizonderheden, die op het tot
stand komen van de ontsluiting invloed hebben, niet ver-
meld worden. Als bewijs, hoe met cijfers kan worden
omgesprongen berekent SELHORST bijvoorbeeld uit de
gegevens van V. D. HOEVEN, dat in de Leidsche kliniek de
onvoldragen kinderen, door partus arte praematurus geboren,
tot- op een gram even zwaar zijn als de voldragene.

KOUWER en WALAARDT SACRÉ ^l) komen niet alleen op
tegen het zonder indicatie ingrijpen in een physiologisch
proces en tegen het schematische systeem van vroegtijdig

M Prof. Dr. B. J. kouwer cn Doct». J. C. Walaardt Sacrê: Is
het geoorloold de vliezen bij de baring vroegtijdig te breken? N. T.
v. G. 1906, II. 20.

breken der vliezen, maar zij toonen bovendien aan een
gedeelte van het Utrechtsche materiaal, dat wel is waar
ook te klein is om als bewijs te dienen (318 primi- en 188
multiparae), maar dat de waarheid in ieder geval dichter
benadert dan de 300 gevallen van v. d. Hoeven, aan, dat
het ontsluitingstijdperk bij een primipara gemiddeld IV2
uur, en bij een multipara 2¹/₂ uur langer duurt, wanneer
de vliezen breken in de eerste helft der ontsluitingsperiode,
dan wanneer ze later breken ! Uitkomsten, die in letterlijk
ieder opzicht lijnrecht staan tegenover die uit de Leidsche
kliniek. Vooral opmerkelijk is het groote aantal gevallen,
waar, na het vroeg breken der vliezen, de ontsluiting juist
heel lang duurt.

Volgens MEURER *) werkt de vochtblaas als een wig:
passief, omdat de uterusspieren het ostium externum als het
ware over de wig naar boven trekken, actief, doordat zij
tevens bij elke wee in het verwijde ostium externum wordt
gedreven, en zoo de randen uit elkaar drukt. Nu is het
wel waar, dat de schedel die rol kan overnemen en er
dikwijls van geen opmerkelijk verschil in tijd tot volkomen
ontsluiting sprake is, of de vliezen staan of niet, maar men
kan niet tegenspreken dat bij behoud der vliezen de eerste
periode van de baring niet nog vlugger geëindigd zou zijn.
Theoretisch geredeneerd toch, kan de schedel het ostium
nooit zoo goed verwijden als de vochtblaas, welke laatste
veel gelijkmatiger is en overal beter aansluit en daardoor
verwijding beter tot stand doet komen. Aan den anderen
kant is het niet te ontkennen, dat de weeën sterker kunnen
worden als de vliezen breken. Of dit echter altijd als een

Dr. R. J. Th. meurer. Over de belcckcnis van de vochtblaas voor
de baring. N. T. v. G. 1906, II, 20.

voordeel te beschouwen is, met name voor het kind, is een
andere vraag, die niet door theoretische overwegingen,
maar alleen uit nauwkeurig waargenomen gevallen te be-
antwoorden is.

MEURER berekent nu, dat bij een primipara (1012 geval-
len) de baring gemiddeld 2³/s uur, en bij een multipara
(743 gevallen) gemiddeld 2²/b uur langer duurt, als de
vliezen breken bij eene ontsluiting kleiner dan 5 c.m., dan
wanneer dit het geval is, als de ontsluiting meer dan
5 c.m. bedraagt. Ook de prognose voor de kinderen wordt
dan slechter, terwijl bovendien prolapsus funiculi meer
voorkomt en kunsthulp meer noodig is.

Theoretisch is al te verwachten, dat bij vernauwde bek-
kens de bezwaren, verbonden aan het vroeg wegloopen
van het vruchtwater, zullen toenemen. Kan bij normale
bekkens het gemis van de vochtblaas tot op zekere hoogte
door den in het ostium indringenden schedel gecompen-
seerd worden, hiervan is bij vernauwde bekkens voor-
loopig geen sprake, en zijn de uteruscontracties, zoolang
de schedel nog niet dieper is kunnen komen, de eenige
krachten, werkzaam bij de ontsluiting. De cijfers, die
meurer geeft, wijzen dit dan ook ten duidelijkste uit,
zoodat volgens zijn ervaring het kunstmatig en vroegtijdig
breken der vliezen ten strengste is af te keuren, als bren-
gende geen voordeel, maar wel nadeel voor de moeder,
maar vooral voor het kind.

Gorter *) heeft getracht de waarde van de cijfers van
meurer te verkleinen, door er op te wijzen, dat ten on-
rechte enkele gevallen van bizonder langen duur van het

A. Gorter. Conclusies uit cijfers. n. T. v. G. 1906, II. bl. 1654.

ontsluitingstijdperk in zijne tabellen heeft opgenomen.
geyl merkt hier echter zeer terecht tegen op, dat deze
gevallen door gorter zóó willekeurig uitgekozen zijn en
dat de „zuivering", door hem toegepast, zóó onnauwkeurig
geschiedt, dat dit niet veel afbreuk doet aan de uitkom-
sten van meurer.

v. d. Hoeven heeft aan deze bestrijding niet veel aan-
dacht geschonken en voorloopig verdere critiek tot zwijgen
gebracht, door te beloven, spoedig met grootere cijfers
voor den dag te komen. Deze uitvoeriger publicatie die
met zooveel belangstelling tegemoet gezien werd, verscheen
betrekkelijk korten tijd later, in 1908. Hierin bespreekt
v. d. hoeven, na eerst de meening van de oudere verlos-
kundigen over het vraagstuk dat ons bezig houdt, te
hebben weergegeven, nog eens uitvoerig zijn, reeds in
het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde in het kort
aangeduide opvatting over het tot stand komen van de
ontsluiting. Deze is, samengevat, de volgende:

De spieren van het corpus uteri contraheeren zich. De
spieren van de cervix zijn zwakker dan die van het corpus;
deze worden dus uit elkaar getrokken. Als gevolg van
deze rekking van het onderste uterus-segment scheuren de
vliezen hier van den uteruswand los. Deze losschuiving
gaat dikwijls gemakkelijk, zoo zelfs, dat het voorkomen
kan, dat bij geringe rekking van het onderste uterus-seg-
ment dit verder gaat, dan strikt noodig is. Het gevolg
hiervan is, dat de losgeschoven vliezen buiten het ostium
uitpuilen. Gaat dit losmaken echter moeilijk, omdat de
vliezen te vast met den wand verbonden zijn, dan kan

Prof. Dr. p. c. T. v. D. Hoeven. De beteekenis van het breken
der vliezen bij de baring.

het onderste uterus-segment niet méér uitrekken, dan de
rekbaarheid van de vliezen toelaat, dat is heel weinig.
Het ostium zal dus maar weinig opengaan en de partus
vordert niet. Is de rekking van het onderste uterus-seg-
ment sterk, dan wordt de van den uteruswand losgeschoven
koepel van den eizak, die aan zijn randen mee naar boven
getrokken wordt, sterk gespannen, en vlak over den schedel
gehaald. Van een uitpuilende vochtblaas is dan natuurlijk
geen sprake. Heeft deze gespannen koepel zijn maximale
uitrekking bereikt, dan stelt hij aan verdere rekking van
het onderste uterus-segment paal en perk, zoolang hij niet
verder van het contraheerende deel van den uterus wordt
afgeschoven. Het onderste uterus-segment kan dan niet
verder rekken, de ontsluiting kan niet verder toenemen,
en de partus vordert weer niet. Het eenige, wat dan het
onderste uterus-segment in staat kan stellen, zich verder
uit te laten rekken, is het verdwijnen van dezen remmenden
invloed, dat is het breken der vliezen. Waar de spanning
in dezen koepel zoo sterk is, zal deze onder invloed van
de weeën spoedig barsten. De vliezen breken dus niet
vroeg, omdat ze gemakkelijk verscheurbaar zijn, maar
omdat ze spoedig onder sterke spanning staan. De mate
van rekking van het onderste uterus-segment hangt vooral
af van zijn rekbaarheid en van de rekbaarheid van de
randen van het ostium, dat geopend moet worden. Is het
ostium gemakkelijk rekbaar, dan zal het spoedig meegeven
aan de excentrische tractie van het onderste uterus-segment;
dit wordt dus weinig uitgerekt en de vliezen kunnen, als
ze behoorlijk losgeschoven zijn, uit het ostium puilen. De
partus gaat nu snel; niet omdat er een mooie vochtblaas
is, maar omdat het ostium zoo gemakkelijk rekbaar is. En

omgekeerd: de partus duurt lang, niet omdat, de vliezen
vroeg breken, maar de vliezen breken vroeg, omdat het
ostium moeilijk rekbaar is, en daarom duurt de baring lang.

Ook over de werking der vochtblaas heeft V. D. HOEVEN
een andere meening dan de meesten. Zoolang er niets van
de vliezen uit het ostium puilt, wordt bij een wee het
geheele ei van alle kanten gedrukt en dus de druk in het
ei in een bepaalden graad verhoogd. Puilt nu wel een deel
van den eizak als vochtblaas uit, dan wordt bij een wee
dit deel niet van alle kanten van buiten af gedrukt, maar
het ondervindt alleen een drukverhooging, doordat er
vruchtwater in overloopt uit het in den uterus gelegen
deel, dat nu in elkaar gedrukt wordt. De vliezen zijn
elastisch, de vochtblaas zet uit en de drukverhooging wordt
hierdoor minder. En nu de druk in het ei minder hoog is,
zal zoowel de rekking van het onderste uterus-segment,
als het verwijden van het ostium, minder snel gaan. Een
groote vochtblaas is dus nadeelig, omdat zij den druk in
utero verlaagt.

Bij staande vliezen is in de eiholte op iedere c.M². van
den wand de druk gelijk (p.). Op den rand van het ostium
drukt dus p X het oppervlak van den rand van dit ostium
in de richting loodrecht op het oppervlak van de vliezen
hier ter plaatse. Puilen de vliezen niet in de cervix uit en
is het onderste uterus-segment schuin naar boven gericht,
dan werkt deze druk ongeveer loodrecht op de richting,
waarin hij moest werken, dat is buitengewoon ongunstig.
Puilen zij wel in de cervix uit, dan werkt het uitpuilende
stukje, maar ook alleen dit, onder een kleineren hoek (± 45°),
dus beter, maar niet ideaal. Alleen zoolang het onderste
uterus-segment nog horizontaal ligt, werkt de uitpuilende

vochtblaas gunstig. Dit zouden wij kunnen vinden bij het
begin van de ontsluiting: bestudeering van de bestaande
cadavercoupes leert ons echter, dat de vliezen nu gemeenlijk
niet in de cervix uitpuilen. De staande vliezen werken dus
bijna altijd in ongunstige richting.

Zijn de vliezen echter gebroken, dan boort de schedel
het ostium open en wel met een kracht, die uitgedrukt wordt
door de formule: p X ab, waarin p weer den druk in
utero en ab de .grootte van de ontsluiting voorstelt. Hoe
meer de ontsluiting toeneemt, hoe meer de richting van
het onderste gedeelte van den uterus tot de verticaal nadert
(bedoeld is waarschijnlijk hoe meer het onderste gedeelte
van den uterus evenwijdig komt aan de as van het orgaan),
des te gunstiger zal deze druk werken, in tegenstelling met
hetgeen wij bij staande vliezen waarnamen, waar de richting,
waarin de druk werkt, nu steeds ongunstiger werd. Volgens
V. D. HOEVEN heeft dus het breken der vliezen tengevolge,
dat het nuttig effect der weeën, ook als zij op zich zelf
niet sterker worden, vergroot wordt. Bovendien ziet men
echter de weeën herhaaldelijk krachtiger worden, omdat
na wegloopen van het vruchtwater de uteruswand zich iets
retraheeren kan, dus minder gespannen is, waardoor een
krachtiger contractie mogelijk is. En deze sterkere contractie
wordt inderdaad vaak opgewekt, omdat zoowel het meer
naar boven uitgerekt wordende onderste uterus-segment
als de dieper komende schedel, een prikkel op het praecer-
vicale ganglion uitoefenen.

In deze niet al te duidelijke theorie van het ontsluitings-
mechanisme, die ik met opzet wat uitvoerig heb meegedeeld,
en die van de opvattingen der meesten afwijkt, wordt dus
bijna alle waarde ontzegd aan het actieve deel, dat de

vochtblaas voor het tot stand komen der ontsluiting bij-
dragen zou en wordt deze hoofdzakelijk toegekend aan
het gerekt wordende onderste uterus-segment. Dat deze
theorie voor veel critiek vatbaar is, heeft GEYL ^x) in een
zeer uitvoerig, helder en naar mijne meening volkomen
juist betoog aangetoond. Volgens hem zijn de proeven van
DUNCAN, volgens welke de vliezen weinig rekbaar zijn,
minder dan het haar omgevende deel van den uterus, het
onderste uterus-segment, proeven, waarop V. D. HOEVEN
voor een goed deel zijne meening, omtrent het geringe nut
van de vochtblaas voor het tot stand komen der ontsluiting,
grondt, van elke wezenlijke waarde ontbloot. Men kan,
zegt GEYL, ter bedekking van het onderste deel van den
uterus bij volkomen ontsluiting met een vee! geringer
quantum van losgemaakte vliezen volstaan, dan door V. D.
HOEVEN gevorderd wordt. Het is onjuist, dat de losgelaten
vliezen der onderste eipool, als gevolg van hun elasticiteit,
na elke wee hun oorspronkelijke grootte en vorm herkrijgen.
Dat met de vorige grootte en vorm hun vorig weerstands-
vermogen niet terugkeert, leert het feit, dat de wee, die
de vliezen tot barsten brengt, bijna nooit in het oog loopend
sterker is, dan de daaraan voorafgaande, iets, wat niet
zou kunnen gebeuren, indien zij niet iets van hun vroegere
sterkte hadden verloren. Voor deze meening zijn ook nadere
bewijzen aan te voeren, b.v. dat POPPEL vond, dat een
stuk der vliezen, uit de buurt van de plaats waar ze
gebarsten zijn, minder weerstand bezit, dan een ander stuk,
dat uit de nabijheid der placenta is genomen en dat dus

ür. geyl. Physiologische werking der vliezen. Geneeskundige
Courant van 27 Juni 1908.

minder aan rekking is blootgesteld geweest. Ook pleiten
de zeer uiteenloopende resultaten van POPPEL, DUNCAN en
RiBEMONT over de draagkracht der vliezen ervoor, dat
men met vliezen te doen had, die, de eene korter, de
andere langer, aan rekking waren blootgesteld.

GEYL betoogt verder, dat manometrische proeven over de
drukking in de uterusholte (SCHUTZ, POLAILLON, WASENIUS)
hebben aangetoond, dat reeds bij normale weeën de onderste
eipool onder hooge spanning komt te staan: een spanning,
waarvan hoogstwaarschijnlijk een vrij aanzienlijke rekking
der vrije vliezen het gevolg zal zijn. De in omvang toe-
nemende vochtblaas zal het haar omgevende onderste deel
van den uterus trachten te dwingen aan deze uitzetting
deel te nemen. Dat deze uitzetting werkelijk geschiedt
onder invloed van de zich aanspannende vochtblaas, leert
de ervaring, dat men aan de vermeerderde spanning en
uitzetting van dit segment en het ostium, de vergrooting
der vochtblaas voelt voorafgaan. Ook het feit, dat na het
breken der vliezen het ostium soms samenvalt, toont aan,
dat ook de intrauterine druk buiten de wee zijn invloed
op de spanning van den benedensten uteruswand doet
gelden. Naast deze passieve rekking kan ook nog een
actieve, door de werking der eigen spieren van het onderste
uterus-segment, worden aangenomen. Maar deze actieve
spierwerking is stellig van ondergeschikte beteekenis en
kan voor de verklaring van het ontsluitingsmechanisme
geheel ontbeerd worden.

Een ander bewijs nog dan GEYL in het juist medege-
deelde aanvoert, is een anatomisch, waarop VARNIER ¹)

1  H. Varnier. Obstétrique journaliórc, p. 122.

de aandacht vestigt. „L\'ascension de l\'orifice est trop
insignifiante, si tant est qu\'elle existe, pour découvrir à ce
point le segment inférieur de l\'oeuf. A l\'état normal, avant
l\'effacement du col, les bords de l\'orifice correspondent
au plan sous - sacro - sous - pubien. C\'est encore là
qu\'on les trouve sur la coupe de BraüNE" (poche à la
vulve et dilatation complète).

Ook VARNIER haalt meerdere bewijzen aan voor de
groote rekbaarheid der vliezen.

Evenmin kan GEYL zich vereenigen met de verklaring,
die V. D. HOEVEN geeft voor de wijze, waarop de vliezen
los gemaakt worden, volgens welke verklaring dit geschiedt,
wanneer het onderste uterus-segment geïsoleerd gerekt
wordt, terwijl de eipool passief blijft. Men vergeet daarbij,
dat de organische verbindingsstof, die in casu de twee
samenhangende vlakten verbindt, de decidua, rekbaar zijn
zal en dat, zoolang deze meegeeft, er onderlinge verschui-
ving der deelen zonder scheuring volgen kan, en er dus
van opheffing van den samenhang geen sprake behoeft te
zijn. Alleen dan, wanneer de incongruentie zeer aanzien-
lijk wordt, zal de losscheuring niet kunnen uitblijven. En
dat dit zoo is, blijkt hieruit, dat op het vrije chorion
gemeenlijk een dunnere of dikkere laag van decidua ligt.
De verbreking der verbinding komt dus, zeker grooten-
deels, tot stand binnen het weefsel van het onderste
uterus-segment zelf, in de decidua. En dat de oppervlak-
kige slijmvlieslaag, al is die nog zoo gedegenereerd, door
een eenvoudige rekking van haar onderlaag zou afgestooten
worden, is onwaarschijnlijk.

Een andere verklaring vindt GEYL meer voor de hand
liggen. Is er een vrije eipool in het onderste uterus-segment,

dan zal bij een wee een zekere hoeveelheid water in den
ondersten eizak overgepompt worden. De druk, waaronder
dit vocht komt te staan, is gelijk aan dien, waaronder zich
dat in het corpus zelf bevindt, daar de eivliezen niet meer
zullen gerekt worden, dan noodig is, om het overgeperste
water op te nemen en dus de inhoudsmaat van de vocht-
blaas steeds gelijk blijft. Maar terwijl laatstgenoemde
membranen gerekt worden, zullen die in het corpus in
plooien gaan liggen. De sterk gespannen vliezen zullen nu
krachtens hun elasticiteit, dat is de neiging om terug te
keeren tot den, voor de rekking bestaanden, evenwichtstoe-
stand, een tractie gaan uitoefenen op den ring der onmid-
dellijk boven hen gelegene, die in het corpus geplooid
liggen. Deze tractie zal de vrij losse verbinding tusschen
spongieuze en compacte decidualaag verbreken, en zal
telkens effect moeten hebben, indien zij krachtig genoeg
is voor het beoogde doel, en zoodra er meer kracht noodig
is om de vrije vliezen verder te rekken, dan om de ver-
binding tusschen de decidualagen te verbreken.

De werking der vochtblaas verklaart GEYL op de volgende
wijze. De in omvang toenemende eiblaas dwingt het haar
onmiddellijk omgevende onderste deel van den uterus, aan
deze uitzetting deel te nemen. Want het daarvan afhanke-
lijke, gewenschte effect, de ontplooiing van het onderste
uterus-segment en de ontsluiting van het ostium, wordt in
normale gevallen volkomen bereikt. De intra-uterinedruk
doet zich op alle punten van de binnenvlakte der vochtblaas
op dezelfde wijze en met dezelfde kracht gelden, en plant
zich weer op dezelfde wijze en met dezelfde kracht voort
op alle punten van de binnenvlakte der spierlaag van het
onderste uterus-segment, Het gevolg zal zijn, dat dit laatste

meegerekt wordt en gedurende een wee onder verhoogde
spanning komt te staan. En daar de druk op alle punten
der binnenvlakte precies dezelfde is, zullen alle spieren,
zij mogen longitudinaal, schuins of circulair verloopen, ge-
lijkmatig in de richting van hun lengte-as gedrukt of gerekt
worden. Er zijn dus steeds twee krachten werkzaam om
de cervix te doen verstrijken en het ostium tot ontsluiting
te brengen: de intra-uterinedruk, die de circulaire en
schuins verloopende spieren uitrekt en de kracht, waarmee
de longitudinale spieren, die hun punctum fixum aan den
onderrand van het corpus uteri hebben, zich tegen hun
eigen uitrekking verzetten. De normale intra-uterinedruk
kan, bij voldoende hoeveelheid vruchtwater, zoowel den
weerstand, die hem door de vliezen, als die, welke hem
door het onderste deel van den uterus geboden wordt,
meestal overwinnen.

Ook de verklaring, die V. D. HOEVEN geeft voor de
moeilijke rekbaarheid van het onderste uterus-segment (dat
namelijk de moeilijk rekbare vliezen er mee vergroeid
zouden zijn) komt GEYL onjuist voor. Die vergroeiing is
moeilijk te verklaren, waar het onderste uterus-segment
toch een schepping is hoogstens van de laatste maanden
der zwangerschap, maar bovendien is het moeilijk te be-
grijpen hoe er nog eenige verbinding kan bestaan tusschen
het chorion en de decidua van het oorspronkelijk toch zeer
smalle onderste uterus-segment, indien dit laatste zoover
gerekt is, dat de cervix niet slechts geheel verstreken is,
maar er zelfs een ontsluiting van 2, 3 c.m., ja zelfs vol-
komen ontsluiting bestaat.

Een ieder, die de monografie van V. D. HOEVEN gelezen
heeft, zal de wiskundige zekerheid zijn opgevallen, waar-

mede de schrijver de kracht, door de zoo gecompliceerde
samentrekking van de baarmoeder uitgeoefend, in een
formule uitdrukt: px abl Ten overvloede wijst GEYL er
nog op, dat dit alleen dan juist zou zijn, als de schedel
gedurende zijn werking niet van plaats veranderde, dus niet
indaalde en geen spildraai volbracht- Nu dit wel zoo is,
komt tijdens een wee dat deel van het onderste uterus-
segment, waarheen het achterhoofd gekeerd is, onder ver-
hoogden druk te staan, en wordt het deel er tegenover
van druk ontlast.\' Het onderste uterus-segment wordt dus
ongelijkmatig gerekt. De kracht, waarmee dit geschiedt, is
zeker niet door een eenvoudige formule uit te drukken!

Omdat GEYL de eenige is, die de theoretische overwe-
gingen, welke voor V. D. HOEVEN aanleiding waren den
invloed van het vroeg breken der vliezen na te gaan,
bestrijdt en naar ik geloof, weerlegt, heb ik zijn inzichten
breedvoerig weergegeven.

NIJHOFF¹) kan zich evenmin met V. D. HOEVEN\'s stelling,
dat op den verloskundige eigenlijk de plicht zou rusten om
onder de door hem geformuleerde voorwaarden de vliezen
te breken, zoodra de ontsluiting tot 4 c.m, gevorderd is,
vereenigen, en wel op grond van de overwegingen, dat
het bewijs van de nutteloosheid der vruchtblaas niet is
geleverd, dat na het vroegtijdig breken der vliezen niet
zelden de ontsluiting eerst na vrij langen tijd volledig wordt,
en dat door het kunstmatig vroegtijdig breken der vliezen
o.a. een schadelijke, tot ingrijpen nopende retractie der
baarmoeder kan optreden. Door een andere groepeering
van V. D. HOEVEN\'s eigen cijfers kan hij zelfs de gevolg-
trekking maken, dat door het vroegtijdig breken der vliezen

*) Boekaankondiging, N. T. v. G. 1908, II, bi. 1945.

W. 2

het aantal gevallen, waarin de tweede helft van het ont-
sluitingstijdperk bizonder lang duurt, zeker niet af-, maar
eerder iets toeneemt. NlJHOFF vindt het breken der vliezen
een tweesnijdend zwaard: soms gaat het goed, soms baart
het ongeluk.

TREUB ^x) is de eenige der Hollandsche verloskundigen,
die zegt, door V. D. HOEVEN volkomen overtuigd te zijn,
dat, als de schedel ingedaald is, het breken der vliezen
op het genoemde tijdstip een groote vooruitgang in onze
therapie is, omdat het de baring verkort en het aantal
forcipale extracties aanmerkelijk vermindert. Op 120 barin-
gen, waarbij de vliezen bij 4 c.m. gebroken werden, kwam
geen enkele tangverlossing voor, terwijl in den onmiddellijk
voorafgaanden tijd bij 120 baringen 6 zoogenaamde uit-
gangstangen moesten worden aangelegd. TREUB vindt het
verschil groot genoeg om, niettegenstaande het geringe
aantal der waarnemingen, bewijzende kracht te hebben.
Over deze „bewijzende kracht" mag toch eenig meenings-
verschil heerschen, waar het niet moeilijk moet vallen,
een dergelijke kleine reeks te vinden, waar evenmin de
tang gebruikt is, als de vliezen niet gebroken werden,
voordat de ontsluiting volkomen was. Als voorbeeld moge
hier dienen, dat in de Verloskundige Polikliniek te Utrecht,
zonder dat er van eenige verandering in de behandeling
sprake was, in ongeveer 3 maanden, dat is bij ongeveer
500 baringen, geen enkele tang is aangelegd. Dit moet toch
wel aan het toeval geweten worden I

De bestrijding, die het leerstuk van V. D. HOEVEN ge-
vonden heeft, en waarvan ik hiervoor een overzicht heb

trachten te geven, is door den hoogleeraar maar met een
enkel woord besproken in zijn boek; hierop kom ik later
terug, wanneer ik in de volgende hoofdstukken van dit
proefschrift de uitkomsten zal mededeelen, die een bewer-
king van de hiervoor geschikte ziektegeschiedenissen uit
de Utrechtsche kliniek hebben opgeleverd. V. D. HOEVEN
blijft van de voordeelen van zijn handelwijze overtuigd en
zoo kon hij in 1911 verslag geven van de resultaten bij
een veel grooter aantal gevallen, die even gunstig zijn als
zijn vroeger opgedane ervaring. Het is evenwel jammer,
dat V. D. HOEVEN de waarde ervan zoo zeer heeft ver-
kleind, door het leeuwenaandeel van de vergrooting van
het aantal gevallen, waardoor dus de betrouwbaarheid der
uitkomsten zou moeten winnen, te doen vormen door
waarnemingen uit de polikliniek. KOUWER ¹) heeft reeds
vooruit dit bewijs-materiaal gewraakt, omdat onder de
waarnemingen door studenten gedaan om velerlei redenen
er zóóvele onbetrouwbaar genoemd moeten worden, dat
het eenvoudig onmogelijk is uit te maken, hoevele er wel
vertrouwen verdienen.

V. D. HOEVEN heeft zijne meening over het vraagstuk
ook in wijderen kring bekend gemaakt, door publicatie van
zijn uitkomsten in Duitsche tijdschriften ²) Het is opmer-
kelijk, dat zijn raad, om de vliezen vroeg te breken, bij
onze Oostelijke buren, onder wie er toch velen zijn, die
van schematiseeren geen afkeer hebben — „Entweder
genau nach dem Schema oder gar nicht!" — zoo weinig

1 ) 1. c.

2 \') Gynaec. Rundschau 1909, bl. 808 en Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. LXX.

instemming gevonden heeft. Wel was men er algemeen
van overtuigd, dat, wanneer het waar mocht blijken, dat
het vroeg breken der vliezen niet alleen de baring aan-
zienlijk verkortte, maar dat men ook minder complicaties
zag optreden, het de plicht van iederen verloskundige
moest zijn de barenden deze niet geringe voordeelen te
verschaffen. Toch stuitte het ook hier iedereen tegen de
borst, dat men ging ingrijpen in een geheel physiologisch
proces ; een nauwkeurig onderzoek op groote schaal werd
dan ook noodig geacht, voor men aan zijn raad gehoor gaf.

Onder leiding van KRÖNIG bewerkte KAUERT¹) in de
kliniek te Freiburg de ziektegeschiedenissen van 400 vrou-
wen, bij wier bevalling de vliezen vroeg gebroken waren,
dat is zoowel vóór het begin der baring als tijdens het
ontsluitingstijdperk. Hij vond, dat zoowel de ontsluitings-
als de uitdrijvingsperiode verlengd was, dat er meer kunst-
hulp moest geboden worden en dat de sterfte der kinderen
was toegenomen. Op het ziektecijfer der moeders in het
kraambed kon hij geen duidelijken invloed waarnemen.

DÖDERLEIN schijnt een bizondere belangstelling voor het
vraagstuk te hebben. Niet minder dan vijf dissertaties zijn
er sedert 1910 uit de kliniek te München verschenen. In
dat jaar kwamen de mededeelingen van KÄSS,²) DOI³) en
FINGERHUT ⁴) die de uitkomsten zochten, die de bewerking
van resp. 1000, 1560 en 750 geschiedenissen van partus,
waar de vliezen vroeg gebroken waren, opleverde, terwijl

1 ^x) W. kauert. Der vor-und frühzeitige Blasensprung. Diss. 1908.

2 ) J. käss. Über den Einfluss des vor-und frühzeitigen Blascnsprungcs
auf die Geburt.

3 ) m. doi. Über die Folgen des vor-und frühzeitigen Blasensprunges
bei einer normalen Geburt.

4 *) L. Fingerhut. Die Bedeutung des Blasensprunges bei der Geburt.

de laatste bovendien nog de ervaring naging, opgedaan in
2000 gevallen, als de vochtblaas niet brak, voordat de
ontsluiting volkomen geworden was. Zij hebben zich alle
drie alleen bezig gehouden met normale gevallen, d. w. z.
wanneer er een normaal bekken was en het voldragen
kind zich in schedelligging bevond; alle andere gevallen
zijn uitgeschakeld. KASS vond, dat het ontsluitingstijdperk
bij een primi- en een multipara aanzienlijk korter duurde,
wanneer de vliezen gebroken waren, voordat weeën waren
gevoeld, en dat tij een primipara de baring aanmerkelijk
korter, doch bij een multipara iets langer duurde, als de
vliezen braken na het begin der weeën, doch voordat de
ontsluiting volkomen was. (Als bewijs van de groote „nauw-
keurigheid" van den onderzoeker kan dienen, dat hij den
duur van het ontsluitingstijdperk tot in seconden berekent!).
DOI kwam tot bijna dezelfde resultaten, maar FlNGERHUT
kan de uitkomsten van V. D. HOEVEN niet bevestigen, dat
de baring korter duurt als de vliezen breken bij eene
ontsluiting van 5 c.m. of meer. Wel is dit het geval, als
het vruchtwater weggeloopen is, vóór het begin der weeën.
Al heeft dus het vroeg breken der vliezen het voordeel,
dat de baring korter duurt, dit voordeel wordt ruimschoots
te niet gedaan, door de nadeelen, die de schrijvers vonden,
dat er aan verbonden waren. Alle drie vonden zij, dat er
veel meer baringen kunstmatig ten einde moesten worden
gebracht, dat er meer gevallen voorkwamen, waarin de
navelstreng uitzakt, dat de mortaliteit der kinderen steeg
en dat de morbiditeit der moeders duidelijk was toegenomen.

Eenige jaren later hebben HOFMANN¹) en FOGT²) uit

1 M A. HOFMANN. Der vorzeitige Blascnsprung. Diss. 1913.

2 ) E. FOGT. Vor-und frühzcitigcr Blascnsprung und Gcburt. Diss. 1914.

dezelfde kliniek nog een mededeeling gedaan, beide ook
weer met dezelfde resultaten.

moritz¹) publiceerde uit de kliniek van zweifel te
Leipzig, een statistiek die aantoont, dat er groot gevaar
is voor infectie (> 38.6 rectaal), wanneer het langer dan
6 uren duurt, voordat, na gebroken vliezen, het kind
geboren is. Op grond van zijn waarnemingen stelt hij zelfs
voor in zulke gevallen de baring kunstmatig te beëindigen.

Tot dezelfde conclusies als de vorige schrijvers komen
dockhorn²), Breuer³) en basset⁴). De eerste vindt bij
1119 gevallen van vroegtijdig afloopen van het vruchtwater
de baring verkort, breuer bij 500 gevallen den duur,
zoowel bij de primi- als bij de multiparae verlengd en
basset vindt, dan in 500 gevallen, waar de vliezen braken
bij een ontsluiting van 4 a 5 c.m., dat is dus het meest
gunstige moment volgens v. d. hoeven, de ontsluiting wel
is waar korter duurt, maar alle drie vonden ook zij weer
dezelfde nadeelen, die de anderen hadden aangetoond.

De verloskundigen der „geassocieerde" landen hebben
aan de publicaties van v. d. hoeven geen aandacht ge-
schonken. In de Fransche- en Engelsch-Amerikaansche
tijdschriften na 1905, die mij ten dienste stonden, heb ik
tenminste geen enkel artikel over dit onderwerp gevonden.
Wel zijn er twee Fransche dissertaties, die zich met de

1 \') PH. moritz. Über vorzeitigen Blasensprung in Beziehung auf
Spontaninfektion. Diss. 1910.

2 ) w. dockhorn. Die Geburt bei frühzeitigem Blasensprung. Diss.
Göttingen 1911.

3 ) a. Breuer. Über Geburten mit vorzeitigem Blasensprung. Diss.
Bonn. 1910.

4 ) r. Basset. über die Bedeutung des frühzeitigen Blasensprungcs
für Geburt und Wochenbett. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. LXXIII.

gevolgen van het vroeg afloopen van het vruchtwater be-
zighouden. De eene is van DESCLOZEAUX¹). In een tamelijk
oppervlakkig gehouden theoretisch gedeelte behandelt hij
de vorming en de werking van de vochtblaas en gaat hij
de oorzaken na van het ontijdig en vroegtijdig breken der
vliezen („rupture prématurée" en „rupture précoce"). Uit
theoretische overwegingen vindt hij „qu\'il ne faut jamais,
dans un accouchement lent, faire la rupture avant dilatation
complète dans le but de hâter la marche du travail. On
payerait, à coup sûr, quelques cas heureux par und grand
nombre d\' insuccès." Statistisch heeft hij de baringsgeschie-
denissen bewerkt van de 1302 normale gevallen, die in
1905 in de kliniek van TARNIER voorkwamen. Hij vond
den duur van de baring verlengd, het aantal tangverlossingen
en de gevallen van infectie vermeerderd, wanneer de vliezen,
zoowel bij eerst- als bij meerbarenden vroegtijdig, niet
wanneer ze ontijdig gebroken waren. En hij concludeert,
dat men van het kunstmatig vroeg breken der vliezen nooit
een „manoeuvre banale" maken mag, om den duur van de
baring te versnellen.

De andere dissertatie is van PIERRE²). Deze kent de
onderzoekingen van KÀSS en DOCKHORN. Hij bespreekt eerst
de, steeds pathologische, gevallen, waarin ieder verloskun-
dige de vliezen vroegtijdig breken zal en hij berekent dan
uit een zeer klein aantal gevallen (233) dat de baring bij
primiparae korter duurt als de vliezen on- of vroegtijdig

1 ^x) e. desclozeaux. Considérations sur la rupture précoce de la pochc
des eaux. Thèse de Paris 1907.

2 ) M. H. pierre. Influence de la rupture prématurée et précoce des
membranes sur la durée de l\'accouchement et de l\'utilité de la rupture
intempestive artificiellement provoquée dans certains cas. Thèse de
Nancy. 1912.

breken, dat dit ook het geval is bij multiparae, als de vliezen
voor het begin der weeën breken, maar dat bij multiparae
de partus verlengd wordt als het vruchtwater gedurende
de ontsluitingsperiode afloopt. Complicaties komen in on-
geveer dezelfde verhouding voor of de vliezen vroeg of
„op tijd" breken. Het is niet goed te begrijpen, waarom
hij, niettegenstaande deze gunstige resultaten, tot de gevolg-
trekking komt, dat men over het algemeen de vochtblaas
sparen moet als de baring een normaal beloop heeft, maar
dat er gevallen zijn, waar men, zonder grooter gevaren te
duchten voor moeder of kind, de vliezen vroeg kan breken,
wat dan een onbetwistbare therapeutische waarde heeft.
Men is geneigd te vragen, waarom hij, tenminste bij primi-
parae, waar de baring korter duurt, als er toch geen andere
nadeelen, noch voor de moeder, noch voor het kind bestaan,
de vliezen niet steeds vroegtijdig breekt?

In de geheele literatuur is dus niemand, behalve TREUB,
die, hetzij uit theoretische overwegingen, hetzij daartoe ge-
noodzaakt door de uitkomsten van statistische berekeningen,
den raad van V. D. HOEVEN durft opvolgen.

In de volgende hoofdstukken zal nagegaan worden, wat
de gegevens uit de Utrechtsche kliniek ons, omtrent het
vraagstuk van het nut van vroeg breken der vliezen, leeren.

OVER DEN INVLOED VAN HET VROEG
BREKEN DER VLIEZEN OP DEN
DUUR VAN DE BARING.

A. Het ontsluitingstijdperk.

Als een van de groote voordeelen, zoowel voor de
vrouw als voor den arts, van het vroeg breken der vliezen,
beschouwt V. D. HOEVEN de in zijne gevallen zoo duidelijke
bekorting van het ontsluitingstijdperk.

Hoe is dit nu in ons materiaal ?

Ik heb bij mijne berekeningen de primiparae van de
multiparae gescheiden, iets dat noodig is en dat ook door
alle onderzoekers gedaan wordt, omdat bij deze beide
groepen zooveel verschillende factoren werkzaam zijn.
Evenals de anderen, heb ik bovendien het uitdrijvings-
tijdperk voorloopig buiten beschouwing gelaten. Om den
invloed na te gaan, die het vroeg breken der vliezen op
den duur van het ontsluitingstijdperk heeft, moet men den
tijd, die er verloopt, van het breken der vliezen totdat
volkomen ontsluiting gevonden wordt, vergelijken met de
overeenkomstige periode van de baring, waar de vliezen
niet breken, voordat de ontsluiting volkomen is. Behalve
het betere oordeel, dat men zich zoo vormen kan over
den invloed van het vroeg breken der vliezen, heeft deze

methode van vergelijken nog dit voor op het vergelijken
van de geheele ontsluitingsperiode als het vruchtwater
vroeg of eerst bij volkomen ontsluiting afloopt, dat men
nu minder dikwijls genoodzaakt is de zeer moeilijke vraag
te beantwoorden : „wanneer begint de baring ?"

Deze vraag schijnt gemakkelijk, maar iedere arts weet,
hoe moeilijk het bijna altijd is om met eenige zekerheid
te zeggen, op welk oogenblik de baring begint. Het beste
is dit wellicht met enkele voorbeelden toe te lichten.

Een vrouw heeft al eenige dagen lang nu en dan pijnen
bespeurd, die in den morgen van den dag, waarop haar
kind geboren wordt, regelmatiger worden. Kort, nadat de
weeën dit regelmatige karakter aangenomen hebben, onder-
zoekt men de vrouw voor de eerste maal en men vindt
bij deze eerstbarende een geheel verstreken portio vaginalis
en het ostium reeds voor ongeveer 2 c.m. ontsloten.
Wanneer is hier de baring begonnen? Eenige dagen ge-
leden reeds, toen de onregelmatige samentrekkingen van
de baarmoeder, die toch reeds als pijn zijn waargenomen,
haren invloed deden gelden op het verstrijken der portio,
of eerst toen de weeën regelmatiger werden?

Een andere barende wordt, terwijl ze duidelijke „weeën,"
dus regelmatige, pijnlijke contracties heeft, naar de verlos-
kamer gebracht. Uren lang worden deze contracties, niet
alleen door de vrouw, maar ook door den geneesheer
waargenomen, om eenigen tijd later langzamerhand op te
houden. Het inwendige onderzoek doet nog geen verschijn-
selen waarnemen, die er op wijzen, dat de vrouw barende
is. Na eenige dagen, soms weken, komen de weeën terug
en nu bevalt de vrouw vlug, in korten tijd. Wanneer is
hier het begin der baring geweest?

Ja, het kan zelfs zijn, dat de ontsluiting tot 4, tot 5 c.m.
gevorderd is. Dan houden de weeën geheel op, om na
meerdere dagen, soms wel na een week, terug te komen
en de baring ten einde te brengen. Wie zal uitmaken,
wanneer hier het tijdstip geweest is, waarop de baring
begon ?

Weer een andere vrouw bemerkt, terwijl zij met haar
dagelijksch werk bezig is, dat het vruchtwater afloopt.
Van weeën voelt zij niets. Dagen later komen deze pas
en bij inwendig onderzoek vindt men een geringe ont-
sluiting. Moet men hier het begin van de baring rekenen
bij het breken der vliezen, of bij het begin der regelmatig
optredende weeën ?

Al deze vragen zal men minder dikwijls te beantwoorden
krijgen, wanneer men den tijd, die er verloopt, van het
breken der vliezen tot volkomen ontsluiting, vergelijkt met
de overeenkomstige periode van het geheele ontsluitings-
tijdperk, waar de vliezen tot volkomen ontsluiting zijn
blijven staan.

Toch heeft deze methode ook een nadeel, dat vooral
te voorschijn komt, wanneer men gemiddelden wil gaan
berekenen. Dit zal echter hierna nog toegelicht worden.

Ik heb uit de ziektegeschiedenissen van de Utrechtsche
kliniek van 1900 tot en met 1916 die verslagen gezocht,
waar met juistheid bekend was, wanneer de vliezen gebroken
waren. Ik heb mij niet tot de schedelliggingen beperkt, maar
ook stuit- en dwarsliggingen meegerekend. Te samen beschik
ik zoo over 2560 waarnemingen.

v. d. Hoeven legt er in den tekst van zijn monografie
(blz. 34) den nadruk op, dat de kinderen voldragen waren.
Wat hij onder voldragen kinderen verstaat, zegt hij echter

niet. Gaat men nu de tabellen na, die achter in het boek
de gevallen nauwkeurig mededeelen, dan vindt men daarbij
kinderen van 2570 gram en 47 c.m. lengte (tabel 1, no. 7)
en van 2530 gram en 44 c.m. (tabel 6, no. 98), kinderen,
die noch als men het gewicht van een voldragen kind op
3000 gram, noch als men zijn lengte op 50 c.m. stelt, twee
gebruikelijke grenzen, als voldragen kunnen gelden. Hieruit
kan blijken, dat ook V. D. HOEVEN niet zoon groote waarde
hecht aan den eisch, dat men alleen die gevallen neemt,
waar voldragen kinderen geboren worden. Het is toch ook
moeilijk in te zien, waarom de baarmoeder zich in haar
regelmatig spel van samentrekkingen anders gedragen zal,
wanneer het kind enkele honderden grammen minder weegt,
dan men als gemiddelde voor een voldragen kind gewend
is aan te nemen. Of zou men moeten veronderstellen, dat
de weeën anders zijn, of elkaar anders opvolgen, wanneer
de zwangerschap eenige weken vroeger eindigt dan 280
dagen ? Het feit, dat hier klinisch niets van waar te nemen
is, noch bij spontane, noch bij kunstmatige vroeggeboorten,
pleit tegen deze overwegingen. Daarom zijn in mijn materiaal
ook de baringsverslagen opgenomen, waar een onrijp kind
ter wereld kwam, wanneer dit tenminste niet zoo klein
was, dat men mocht veronderstellen, dat de baarmoedermond
niet volkomen ontsloten behoefde te zijn, om dit kind te
doen geboren worden.

Verder heb ik bij de berekeningen over den duur van
het ontsluitingstijdperk alle bekkens met een vernauwden
ingang uitgeschakeld. V. D. HOEVEN vindt, gesteund door
berekeningen over de distantia biparietalis van den kinder-
schedel, dat men verwachten mag, dat een voldragen kind
den ingang van een bekken met een conjugata vera van

972 c-m. nog spontaan passeeren kan. Zonder hiermee de
juistheid van deze schematische opvatting te erkennen,
heb ik, om mijn uitkomsten beter te kunnen vergelijken
met die van V. D. ÜOEVEN den bekkeningang niet vernauwd
gerekend, wanneer de conjugata vera 9V2 c.m. of meer
bedroeg. Dat in de tabellen achter in het boek van
V. D. HOEVEN de baringsgeschiedenis voorkomt van een
vrouw met een conjugata inclinata van het het bekken van
9³A c.m. (tabel 16, no. 14) zal waarschijnlijk op een ver-
gissing berusten.

Van de 1040 gevallen, waar de vliezen gebroken zijn,
voordat de ontsluiting volkomen was, is dit verreweg het
meest spontaan gebeurd. Slechts betrekkelijk zelden (138
keer) werd het raadzaam geacht, de vochtblaas op te
offeren bij nog niet volkomen ontsluiting en dit is dan
altijd op scherp omschreven indicatie of onopzettelijk ge-
schied. Toch is dit materiaal naar mijne meening geheel
te vergelijken met dat van V. D. HOEVEN, die verschillende
tabellen geeft voor de spontaan en de kunstmatig vroeg
gebroken vliezen. V. D. HOEVEN is, uitgaande van theore-
tische beschouwingen over de rol, die de vochtblaas speelt
in het mechanisme der ontsluiting, tot de overtuiging
gekomen, dat een lang bestaan blijven van de vochtblaas,
o.a. voor het tot stand komen van de ontsluiting, nadeelig
is. Bij de bewerking van het materiaal der Leidsche kliniek
vindt hij voor den duur der ontsluitingsperiode, nadat de
vliezen ook spontaan vroeg gebroken zijn, bepaalde waarden,
die zijne meening bevestigen. Daarna is hij, hierdoor ge-
steund, de vliezen systematisch kunstmatig gaan breken,
en nu vindt hij uit dit materiaal dezelfde waarden als
voor de bevallingen, waar de vliezen spontaan vroeg

gebroken waren. Een bewijs dus, dat de invloed van het
spontaan en kunstmatig vroeg breken der vliezen dezelfde
is op den duur van het ontsluitingstijdperk. En allerminst
wordt door zijn eigen cijfers de juistheid van de bewering
aangetoond, dat de vliezen spontaan vroeg breken, omdat
het ostium moeilijk rekbaar is en dat daarom de baring
langer duurt! Dit geeft mij dus het recht, mijn materiaal
van grootendeels spontaan gebroken vliezen tegenover dat
van v. d. hoeven (kunstmatig vroeg gebroken vochtblaas)
te plaatsen, ofschoon v. d. hoeven later herhaaldelijk heeft
verklaard, dit niet te kunnen toestaan.

In zijn critiek op de eerste publicatie over dit onderwerp
van v. d. Hoeven, zegt Meurer, dat v. d. hoeven\'s cijfers
niet erg nauwkeurig kunnen zijn, omdat hij niet aangeeft,
wanneer de graad van ontsluiting bepaald is, buiten of
tijdens een wee. Deze volkomen juiste opmerking geldt
zoowel voor de cijfers in het boek van v. d. hoeven als
voor de waarnemingen uit de Utrechtsche kliniek, waarover
ik hier bericht. In de ziektegeschiedenissen was bijna nooit
aangeteekend, op welk tijdstip de ontsluiting bepaald was.
Nu\' geschiedt dit wel meestal tijdens een wee, maar alleen,
wanneer er gedurende het onderzoek juist een wee is —
en er wordt niet op gewacht! In het algemeen zal dus bij
de snel verloopende partus de ontsluiting tijdens een wee
bepaald zijn, omdat de meer frequente weeën hier de kans
grooter doen zijn, dat tijdens het onderzoek de baarmoeder
zich toevallig samentrekt. Het is te betreuren, dat ook
mijn cijfers in dit opzicht minder juist moeten zijn. Daar
dit echter eveneens voor die van v. d. hoeven geldt,
blijven ons beider waarnemingen onderling te vergelijken.

In de volgende tabellen A en C is opgeteekend, hoeveel

tijd er nog noodig was, om, nadat de vliezen bij een zekere
ontsluiting gebroken waren, deze laatste volkomen te doen
worden. Deze tabellen vereischen evenwel eenige toelichting.
In verschillende gevallen is wel bekend bij welken graad
van ontsluiting het vruchtwater afliep, doch hierna werd
niet meer onderzocht, voordat het kind geboren was. Er
is nu aangenomen, dat er bij eerstbarenden volkomen ont-
sluiting was IV2 uur voor de geboorte van het kind en bij
meerbarenden ^x/a uur voor dit oogenblik. Deze getallen
voor den duur van het uitdrijvingstijdperk zijn eenigszins
willekeurig, doch zij vormen ongeveer het gemiddelde, be-
rekend uit de waarnemingen van de schrijvers over dit
onderwerp, die ik in de inleiding genoemd heb. Bovendien
is de groote meerderheid van de uitdrijvingstijdperken
van mijn eigen materiaal ongeveer binnen deze tijden af-
geloopen, zooals uit de tabellen en krommen aan het einde
van dit hoofdstuk te zien is.

In de groep „vliezen breken bij 0 c.m." zijn die gevallen
opgenomen, waar het vruchtwater korteren of langeren tijd,
voordat de weeën begonnen, afgeloopen was („unzeitig",
„rupture prématurée") Het begin van de baring is dan
echter gerekend op het oogenblik, dat de vrouw aangaf
weeën te krijgen, of dat deze op de verloskamer duidelijk
waargenomen werden.

In de groep „vliezen breken bij 1 ó.m." zijn tweeërlei
soort gevallen ondergebracht. Hierin staan zoowel die ge-
vallen, waar de vliezen werkelijk bij 1 c.m. ontsluiting
gebroken zijn, als die gevallen, waar de eerste weeën
waargenomen zijn tegelijk met, of direct na het breken
der vliezen, doch waar bij het eerste onderzoek, eenigen
tijd later, reeds een grootere ontsluiting gevonden werd.

Bovendien is het nog noodig te vermelden, dat alle cijfers
naar boven afgerond zijn. Verliep er dus nog 6¹/_l uur na
het breken der vliezen voordat de ontsluiting volkomen
was, dan is dit gerekend 6V2 uur te zijn en was er in de
ziektegeschiedenis aangeteekend, dat de ontsluiting 3 a 4
c.m. bedroeg, dan is dit beschouwd 4 c.m. te zijn geweest.

Bij de bepaling van de getallen uit de tabellen B en D,
waarin die partus zijn opgenomen, waar de vliezen niet
gebroken zijn, voordat de ontsluiting volkomen was, is naar
denzelfden maatstaf gehandeld. Alleen zijn hier in de groep
van 0—10 c.m. de gevallen geplaatst, waar het begin der
weeën bekend was, doch waar niet onderzocht werd, voordat
de ontsluiting volkomen was. Dat zijn dus in het algemeen zoo-
wel de snel verloopende baringen als die, bij welke de weeën
zwak, of weinig pijnlijk waren, zoodat er geen aanleiding
voor een vroeger onderzoek bestond. Deze groep is dus
niet in alle opzichten geheel te vergelijken met de overeen-
komstige groep uit de eerste tabel.

De tabellen zijn natuurlijk zoo, zonder meer, niet met
elkaar te vergelijken. Het gemakkelijkste zou het zijn om
gemiddelden te berekenen, doch hieraan zijn zeer aan-
zienlijke bezwaren verbonden. Om te berekenen, hoeveel
tijd er gemiddeld nog verloopt, als de vliezen bij een
bepaalde ontsluiting breken, totdat de ontsluiting volkomen
is, zou men de som van het geheele aantal uren kunnen
deelen door het aantal gevallen. Het spreekt vanzelf, dat
dit een ongeoorloofde methode is, waar iedere groep uit
betrekkelijk zoo weinig waarnemingen bestaat. Eén beval-
ling, die buitengewoon lang duurt, zou dus op het gemid-
delden-cijfer een veel te grooten invloed hebben.

Een andere methode is door V. D. HOEVEN toegepast,

een methode, die op het eerste gezicht zeker iets aanlok-
kelijks heeft, doch waarvan bij nadere beschouwing al
spoedig blijkt, dat zij nog minder juist is dan de vorige.
Om het bovengenoemde gemiddelde te berekenen, gaat
V. D. HOEVEN als volgt te werk. Hij veronderstelt, dat de
helft van het aantal gevallen korter, de helft langer dan
het gemiddelde aantal uren duurt. Om nu in tabel A het
gemiddelde aantal uren te berekenen, dat de ontsluitings-
periode nog duurt, als de vliezen bij 4 c.m. breken, ver-
onderstelt hij, dat de helft van het totale aantal gevallen
(51 : 2) = 25 korter, de andere helft (51—25) = 26 gevallen
langer dan het gemiddelde aantal uren noodig heeft.
1 1 5 5 4 4 5 = 25 gevallen doen dus minder
dan 4 uren over de ontsluitingsperiode, nadat het vrucht-
water bij 4 c.m. is afgeloopen. Het gemiddelde voor deze
groep is dus 4 uren. Het springt direct in het oog, dat de
4 gevallen, die extra-lang geduurd hebben, resp. 43, 78,
100 en 119 uren, die bij de berekening van het gemiddelde
door een eenvoudige deeling een veel te grooten invloed
hadden, nu eigenlijk in het geheel geen invloed uitoefenen
op het gemiddelde. Het is toch voor de bepaling hiervan
op deze wijze geheel zonder belang, als deze 4 gevallen
nu eens niet zoolang, maar, om het andere uiterste te
nemen, b.v. 5, 6, 7 en 8 uren geduurd hadden. Ook dan
zou het gemiddelde 4 uren bedragen.

Ik heb dus naar een andere manier van vergelijken
moeten zoeken. Het spreekt vanzelf, dat men het duide-
lijkste beeld krijgt, wanneer men berekent in hoeveel
percent van de gevallen de ontsluiting nog een bepaalden
tijd duurt, als de vliezen bij een bepaalde ontsluiting
breken en hiermee vergelijkt het percentage van de ge-

W. 3

vallen, waar er nog dezelfde tijd noodig is om, als de
vliezen blijven staan, van dienzelfden graad van ontslui-
ting tot het volkomen worden ervan te geraken.

Om nu bij het berekenen van percentages de fout zoo
gering mogelijk te maken, is het noodig, de getallen zoo
groot mogelijk te nemen. In de tabellen A, B, C en D
verschillen de tijden maar uur en de graden van ont-
sluiting slechts 1 c.m. Deze groepeering is dus aller-onvoor-
deeligst om met eenige kans van slagen de waarheid be-
naderende percenten te vinden. Er is echter geen enkel
bezwaar om de tijden niet ¹/₂, maar b.v. 3 uur te doen
verschillen en dus te zien in hoeveel gevallen na 3, 6, enz.
uren de ontsluiting volkomen geworden is. Men kan de
tabellen op dezelfde wijze in een richting van boven naar
beneden comprimeeren, en zeggen: als de vliezen breken
bij een ontsluiting van minder dan 5 c.m., duurt het in
zooveel percent van de gevallen nog 3 uur, in zooveel
percent nog 6 uur, voordat de ontsluiting volkomen is, en
deze getallen vergelijken met het percentage der overeen-
komstige gevallen nu echter met staande vliezen!

Hetzelfde kan men doen voor de gevallen, waar de
vliezen bij een ontsluiting van 5 c.m. of meer breken.
Men krijgt zoo tenminste getallen, waaruit, met een vrij
groote kans om de waarheid te benaderen, een percen-
tage berekend mag worden.

Beziet men de tabellen A en B, dan is er niet veel
verschil in groepeering te zien. Zoo oppervlakkig beschouwd
schijnen de cijfers in hoofdzaak geÜjkmatig verdeeld te zijn.
Zooals op blz. 33 is besproken, is het ongeoorloofd voor
een goede statistiek om uit deze getallen een gemiddelde
te berekenen, zoowel door eenvoudige deeling van het

TABEL A. Tijd, die verloopt van het breken der vliezen, totdat de ontsluiting volkomen is (P ri m i p a r a e).

1/2 1 i¹/* 2 2V2 3 3¹/« 4 4Va 5.5Va 6 6V2 7 7¹/« 8 8V» 9 9V₂ 10 10V₂ 11 11 Va 12 12¹/» 13 13¹/, 14 14V₂ 15 15V, 16 16*/₂ 17 17V₂ 18 19 20 21 22 23 24

24—30 uren: 2 X
52 „ : 1 X
57 „ :1 X
62 „ : 1 X

24—30 uren : 3 X
30-36 „ : 7 x
36-48 „ : 8 x
43—60 „ : 3 X
60—72 : 3 120 : 1

54 uren : 1 X

60 uren : 1 X

43 uren : 1 X
78 „ :1 X
100 „ : 1 X
119 „ : 1 X

41

43 uren : 1 X

53

54

42

640.

Totaal

TABEL C. Tijd, die verloopt, van het breken der vliezen, totdat de ontsluiting volkomen is (Multiparae).

vliezen _X/j j ji^ ₂ 2¹/« 3 3^l/₂ 4 4V₂ 5 5Va 6 6V2 7 7V₂ 8 8Vs 9 9Vz IOIOV2II li¹/« 12 12¹/» 13 13¹/» 14 H¹/« 15 15¹/* 16 I6V2 17 17¹/» 18 19 20 21 22 23 24 uren. Totaal

TABEL D. Als de vliezen niet breken, voordat de ontsluiting volkomen is, duurt het ontsluitingstijdperk bij multiparae:

1/2 1 IV2 2 2¹/ï 3 3V₂ 4 4Va 5 5¹/» 6 6V2 7 7¹/« 8 8Va 9 9V₂ 1°^l01/» 11 HV2 12 12V₂ 13 13V₂ 14 14^l/2 15 15^x/j 16 16V» 17 17¹/» 18 19 20 21 22 23 24 uren Totaal

totale aantal uren door het aantal partus, als op de manier
door V. D. HOEVEN toegepast. Volledigheidshalve echter laat
ik de uitkomsten van dergelijke berekeningen hier volgen.

Gemiddelde duur van het ontsl. tijdp. berekend
volgens V. D. HOEVEN.

Gemiddelde duur van het ontsl. tijdp. berekend
door deeling

Men ziet dus : cijfert men alle partus, die extra lang
geduurd hebben, weg, zooals dit gebeurt bij de berekening
van het gemiddelde volgens V. D. HOEVEN, dan vindt men,
wat den duur van de ontsluitingsperiode betreft, een bijna
constant voordeel voor de vroeg gebroken vliezen. Laat
men deze langdurende baringen echter wèl meetellen, doch
kent men haar een te grooten invloed toe, zooals bij de
deeling geschiedt, dan krijgt men een ongelijkmatige cijfer-
reeks, die nu eens in het voordeel van de vroeg, dan weer
in dat van de laat gebroken vliezen is.

Berekent men evenwel den duur van de ontsluitingsperiode
op de wijze, zooals die hiervoor besproken is, n.1. in per-
centen, en die m.i. den meesten waarborg geeft, om juiste
waarden te vinden, dan krijgt men getallen, zooals die in
tabel A B zijn samengevoegd.

TABEL AB.

De ontsluitingsperiode duurt in... % der gevallen nog

t/m 3 6 9 12 15 18 21 24

Primiparae.

Hieruit kan men dus lezen, dat, wanneer bij eene prini-
para de vliezen breken bij een ontsluiting van minder dan
4 c.m_M het in 14.9% der gevallen nog 3_r in 31.4% nog 6
uren duurt, voordat de ontsluiting volkomen geworden is.
Blijft de vochtblaas echter gedurende de geheele ontsluitings-

Fig. 1.

Primiparac. Duur van het ontsluitings-
tijdperk. Vergelijking van de overeenkomstige
perioden, als de vliezen breken bij ern
ontsluiting van minder dan 5 c.m. en als de
vochtblaas tot volkomen ontsluiting behou-
den blijft.

Fig. 2.

Primiparae. Duur van het ontsluitings-
tijdperk. Vergelijking van de overeenkomstige
perioden, als de vliezen breken bij een
ontsluiting van 5 c.m. of meer, doch minder
dan volkomen ontsluiting en als de vocht-
blaas tot volkomen ontsluiting behouden blijft.

periode behouden, dan is er in 14.7% der gevallen nog 3,
in 27% nog 6 uren noodig, om van een kleinere ontsluiting
dan 5 c.m. tot volkomen ontsluiting te geraken, enz.

Om het beeld nog wat overzichtelijker te maken, heb
ik van de zoo berekende percentages twee krommen
geteekend (fig. 1 en 2).

In fig. 1 en 2 stellen de getrokken lijnen den duur van
de ontsluitingsperioden voor, als de vochtblaas behouden
blijft tot volkomen ontsluiting, en de gestippelde lijnen, die,
wanneer de vliezen breken bij een ontsluiting van minder
dan 5 c.m. (fig. 1) en van 5 c.m. of meer (fig. 2). Uit den
gelijkmatigen vorm van deze krommen blijkt, dat de getallen,
waaruit de percentages berekend zijn, groot genoeg zijn.
Was dit niet het geval, dan zou de kromme veel meer
toppen en dalen vertoonen.

Men ziet dus, zoowel uit tabel A B als uit de beide
krommen, dat het er voor den duur van de ontsluitings-
periode bij een primipara weinig toe doet, of de vliezen
vroeger breken, of dat de vochtblaas tot volkomen ont-
sluiting gespaard blijft. De groote meerderheid komt in
beide gevallen in ongeveer denzelfden tijd tot het einde
der ontsluitingsperiode; in beide gevallen zijn er ook
ongeveer evenveel ontsluitingsperioden, die lang duren.
Voor den extra-langen duur der ontsluitingsperiode (meer
dan 24 uren) is het misschien een nadeel, dat de vliezen
vroeg gebroken zijn, doch dit verschil is zoo gering, dat
er niet veel waarde aan gehecht mag worden.

Welke uitkomsten krijgen wij nu voor de multiparae?

Berekent men uit de tabellen C en D, die dus te verge-
lijken zijn met de tabellen A en B voor de primiparae,
de gemiddelde volgens V. D. HOEVEN dan krijgt men:

De ontsluiting duurt in de helft der gevallen bij
Multiparae:

Ook hier dus, nu echter met uitzondering van de gevallen,
waar het vruchtwater is afgeloopen, voordat de weeën
begonnen, een, wel is waar niet zoo sprekend als bij de
primiparae, maar toch duidelijk voordeel voor het geval, dat
de vliezen vroeg gebroken zijn. Laat men nu echter de zeer
lang durende ontsluitingsperioden haar te grooten invloed
uitoefenen op de berekening van het gemiddelde, dan
vindt men door deeling van het totale aantal uren door het
aantal gevallen:

Gemiddelde duur van het ontsluitingstijdperk bij

Multiparae:

Volgens deze berekening zou het dus alleen van voordeel
zijn als de vliezen breken bij een ontsluiting van 3, 4 of
8 c.m. In alle andere gevallen is het öf van geen invloed,
öf een nadeel als de vliezen breken voordat de ontsluiting
volkomen is! Het is duidelijk, dat, wanneer men dergelijke
grillige uitkomsten krijgt, de wijze van berekening van het
gemiddelde fout moet zijn!

TABEL CD.

De ontsluitingsperiode duurt in ...% der gevallen nog

t/m3 6 9 12 15 18 21 24 uren

Multiparae.

Berekent men nu voor de multiparae een frequentie-
tabel, C D, zooals dit voor de primiparae gedaan is (A B),
en brengt men deze tabel in krommen (fig. 3 en 4), dan
krijgt men weer dezelfde uitkomsten. Voor de overgroote
meerderheid der gevallen is het onverschillig, wanneer de
vliezen breken, om in een bepaalden tijd de ontsluiting
volkomen te doen worden! Alleen krijgt men meer zeer

)

lang durende ontsluitingstijdperken, als de vliezen vroeg bre-
ken, doch ook dit verschil is niet van heel groote beteekenis.