/9/<r

VERANDERDE LEDIGING VAN
DE MAAG TENGEVOLGE VAN
GEZWELLEN DIE DE N. N.VAGI
AANGRIJPEN

H. VAN WELY

VERANDERDE LEDIGING YAN DE MAAG TENGEVOLGE
VAN GEZWELLEN DIE DE N. N. VAGI AANGRIJPEN

VERANDERDE LEDIGING VAN DE MAAG TENGEVOLGE
VAN GEZWELLEN DIE DE N. N. VAGI AANGRIJPEN

PROEFSCHRIFT

ter verkrijging van den graad
van

DOCTOR IN DE GENEESKUNDE

aan de rijks-universiteit te utrecht
op gezag van den rector magnificus

Dr. p. van romburgh

HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER WIS- EN NATUURKUNDE

volgens besluit van den senaat der universiteit

TEGEN DE BEDENKINGEN VAN

de faculteit der geneeskunde

te verdedigen
op Dinsdag 4 Juni 1918 des namiddags te 4 uur

DOOR

HENDRIK VAN WELY

ARTS TE UTRECHT

GEBOREN TE \'s-GRAVENHAGE

Aan hem die mij als mensch en

medicus steeds een voorbeeld was:

MIJN VADER.

Nog in de gelegenheid gesteld een proef schrift te bewerken, is
mij dit eene welkome gelegenheid om U Hoogleeraren van de
Medische en Philosophische Faculteiten der Utrechtsche Hooge-
scliool te danken voor de leiding, welke ik van U heb mogen ont-
vangen .

In het bijzonder geldt mijn dank U Hooggeleerde Talma,
Hooggeachte Promotor.

Be ivijze, waarop U mij Uw raad en hulp hebt gegeven, maakte
het bestudeeren van mijn onderwerp tot eene voor mij aangename
en leerzame taak.

Maar bovendien gevoel ik behoefte mijn dank te betuigen voor
het vele, wat ik van U heb geleerd in de vier jaren, dat ik Uw
assistent heb mogen zijn; het vertrouwen, dat U in mij stelde
en de persoonlijke omgang met U zullen deze jaren in aangename
herinnering bij mij doen voortleven.

Hooggeleerde YVenckebach, met erkentelijkheid gedenk ik Uwe
gastvrijheid, waardoor ik een nuttig wintersemester in de medi-
sche kliniek te Straatsburg heb kunnen doorbrengen.

Waarde Lichtenbelt, voor Uwe houding gedurende de jaren,
die ik met U als assistent doorbracht, waarin gij mij nooit mijn
zooveel geringere ervaring hebt doen gevoelen, maar mij steeds
met raad en daad collegiaal ter zijde stond, ben ik U ten zeerste
verplicht; Uwe vriendschap zal ik steeds op 1 wogen prijs stellen.

Oud-assistenten en tegenwoordige assistenten van de medische
kliniek, eene aangename herinnering zal mij steeds onze vriend-
schappelijke omgang zijn.

INHOUD.

Blz.

Inleiding......................... 1

Litteratuuroverzicht.................... 3

Experimenteel gedeelte...................21

HOOFDSTUK I.
Over het ontstaan en voortgeleid worden van ringvormige
insnoeringen.....................22

HOOFDSTUK II.
Over de aanleiding tot de normale maagperistaltiek.... 35

HOOFDSTUK III.

Zelfstandige werking van verschillende deelen van de maag 42

HOOFDSTUK IV.
Invloed van de n. n. vagi en de n. n. splanchnici op de maag-

beweging .......................48

HOOFDSTUK Y.
Invloed van de n. n. vagi en de n. n. splanchnici op den
sphincter pylori.................. . 70

Klinisch gedeelte .....................88

Conclusies.........................111

INLEIDING.

In het eerste gedeelte van mijn proefschrift geef ik eene
studie over de beweging van de normale maag en over den
invloed van de n. n. vagi en splanchnioi op deze beweging en
op de werking van den sphincter pylori; dit naar aanleiding
van proeven, welke ik heb verricht in samenwerking met mijne
ambtgenooten Lichtenbelt en Akkersdi jk, die eveneens met
een onderzoek bezig waren.

Mijn doel was, door deze studie van de normale maag, in
staat te zijn mij een beter begrip te vormen van de afwijkingen,
dia ik bij mijne patiënten vond, vooral bij die patiënten,
die, naar ik hoop ook de belangstelling van den lezer zullen
opwekken en lijdende zijn aan een gezwel, dat de maag krans-
vormig omgroeit en eene geheel veranderde motorische werking
van die maag ten gevolge heeft.

LITTERATUUR OVERZICHT.

Bij liet bestudeeren van de gewone maagbeweging en van de
invloeden van n. n. vagi en splanchnici op die beweging en op
de opening en sluiting van den pylorus, heb ik een dankbaar
gebruik gemaakt van de onderzoekingen der physiologen.

Veel is op dit gebied gewerkt. Mannen als Engelmann,
Langley, Baylïss, Starling, Grützner, Cannon hebben
belangrijke bijdragen geleverd; zeker mag ik niet vergeten
Magnus te noemen, die door zijne zoo bekende onderzoekingen
veel lieeft bijgedragen tot liet goed begrip der werking van den
plexus van Auerbach.

Ten behoeve van hen, die in deze litteratuur niet thuis zijn,
moge een kort overzicht volgen van de voornaamste verhan-
delingen, die op dit gebied voor ons van belang zijn. Volledig-
heid was mij onmogelijk.

Over de uitgesneden maag.

Het eerst deden Hofmeister en Schütz¹) hierover proeven.
Zij hingen eene hondenmaag aan het weefsel van de kleine
bocht in eene vochtige ruimte, die op eene temperatuur van
38° C. werd gehouden. De bewegingen, die zij zagen, duurden
van een half tot anderhalf uur en begonnen met eene ring-
vormige insnoering in het maaglichaam, meer of minder
dicht bij de cardia. Deze insnoering liep voort in de richting

\') Arcli. f. Exp. patli. u. pharm. Bd. XX 1880.

#

van den pylorus, bleef soms op eene plaats staan, om een
gedeelte van een a twee centimeters over te slaan en dan weer
te beginnen. Het was dus niet steeds eene ononderbroken
voortloopende contractiegolf.

Zoo\'n ringvormige contractie liep dan door tot ongeveer
2 c.M. vóór het begin van het pylorusgedeelte, [de later door
mij te noemen ring (3)], vormde hier eene „praeantrale"
insnoering, daarna contraheerde zich het eerste gedeelte van
de dikke pylorusspier (sphincter antri pylori?). Door beide
insnoeringen samen werd eene soort zandloopermaag gevormd;
de „praeantrale ring" ging daarna verslappen, de tweede
ring [dit is de later door mij te beschrijven ring (2)] werd
dieper en dieper, zoodat schrijvers den indruk kregen, dat het
kwam tot eene volkomen afsluiting tusschen lichaam en
pylorusgedeelte. Was deze sterke ringvormige contractie van
het eerste gedeelte van de sterke pylorusspier bereikt, dan
volgde eene snelle samentrekking van de geheele pylorusspier,
met tenslotte eene duidelijke contractie van de pylorussluit-
spier.

In het midden van het pylorusgedeelte bestond meestal
eene insnoering als geheele ring, of alleen aan de groote bocht;
deze insnoering zou beantwoorden aan eene verdikking van
den spierwand van het pylorusgedeelte daar ter plaatse [dit
is de latér door mij te noemen ring (l)j.

Verder merkten deze onderzoekers op, dat de contracties
van het lichaam 3 a 4 maal zoo lang duurden, als die van het
pylorusgedeelte en dat deze twee deelen van de maag, wat
de contracties betrof, geheel onafhankelijk van elkaar konden
werken, iets wat vaker voorkwam, wanneer de maag meer
was gevuld; dan verliepen de contracties ook sneller en volgden
elkaar met korter tusschenpoozen op.

Wanneer de pylorus vast voedsel bevatte, werd tenslotte
nog eene derde soort beweging waargenomen, n.1. bij gesloten

sphincter pylori en open „sphincter antri" eene terugloopende
contractiegolf, waardoor liet vaste voedsel uit het pylorus-
gedeelte naar het lichaam werd teruggebracht. Door een hard
lichaam in het pylorusgedeelte te brengen, konden schrijvers
deze beweging opwekken.

Wat de pylorussluitspier betreft, deze werd steeds gesloten
gevonden, nooit opende deze ringspier zich tijdens of na eene
contractiegolf.

SiCK en ïedesko ¹) brachten de uitgesneden maag in
Ringer\'s vloeistof. Zij zagen nooit volkomen rust; bij geringe
vulling alleen geringere intensiteit der bewegingen. Werd de
maag dan gevuld, zoo namen de voortloopende insnoeringen
in diepte toe en volgden elkaar sneller op. Wat betreft de sluit-
spieren van de maag, vonden zij geen openingen en
sluitingen van den sphincter cardiae, terwijl, evenals bij
de proeven van Hofmeister en Schütz, de pylorussluitspier
steeds gesloten was. Voor de werking der sluitspieren stellen
Sick en Tedesko als eisch den samenhang met het centrale
zenuwstelsel. Deze schrijvers hebben echter meer gelet op de
werking van het lichaam, niet wat betreft de voortloopende
insnoeringen, maar wat betreft de tonus van het geheele
lichaam.

Wanneer zij trachtten den druk in de geïsoleerde maag te
verhoogen door het ingieten van vloeistof, bleek de druk eerst
even te stijgen, maar dadelijk begon hij al weer te dalen tot
de oorspronkelijke druk bereikt was: een aanpassen van
den maagwand aan den inhoud zónder drukverhooging, iets
wat niet plaats heeft in het doode orgaan, dus eene eigenschap
is van den levenden maagwand en wel, zooals deze schrijvers
aantoonden, van het lichaam en niet van het pylorusgedeelte.
Zij noemen deze bijzondere uitzetting van het maaglichaam

\') Deutsches Aich. f. Klin. Med. Bnd. 92, 1008. p. 416.

zijne motorische werking, die dus, evenals de peristaltiek,
mogelijk is aan het geïsoleerde orgaan.

De automatische beweging gebonden aan den plexus van
Auerbach.

R. Magnus¹) toonde door zijne bekende proeven over de
automatische darm-beweging afdoende aan, dat deze beweging
afhankelijk is van-de centra in den plexus van Auerbach,
waarmee de myogeene theorie dus komt te vervallen.

Deze plexus ligt hoofdzakelijk in het bindweefsel tusschen
overlangsche- en ringspierlaag, maar is inniger met het eerste
spierweefsel verbonden, dan met het laatste, zoodat het
Magnus gelukte bij het scheiden van de twee lagen de over-
langsche spiervezelen te verkrijgen met den plexus van Auer-
bach, de ringspierlaag zonder dit zenuwweefsel. Het spier-
preparaat zonder plexus van Auerbach miste de mogelijkheid
tot automatische beweging, de lengtevezelen mét dezen plexus
konden urenlang eigen beweging vertoonen. Magnus besluit,
uit zijne proeven, dat de automatische darmbewegingen ont-
staan in den AuERBACHsehen plexus en de spier slechts dan
tot spontane beweging in staat is, wanneer zij met dezen plexus
in samenhang is. Het al of niet aanwezig zijn van denMEissNER-
schen plexus heeft geen invloed op de zelfstandige bewegingen.

In het bovengenoemd artikel beschrijven Sick en Tedesko
dezelfde soort proeven met den maagwand. Ook hier bestaat
dezelfde verdeeling der zenuwelementen, als in den darniwand:
een fijn netwerk van zenuwvezelen met gangliëncellen in de
submucosa, een grover netwerk tusschen overlangsche- en
ringspierlaag.

De scheiding van deze twee spierlagen van den maagwand is
veel moeilijker, dan dit het geval is bij den darmwand, maar

1  Arch. f, d. ges. Phys. CII 1904.

het is dezen onderzoekers toch gelukt van den buitensten over-
langschen spierrok voldoend lange stukjes te krijgen, die
microscopisch geen zenuwelementen bevatten. De preparaten,
die alleen uit serosa en parallelle spiervezelen bestonden,
vertoonden geen eigenbeweging; bij de preparaten, die boven-
dien zenuwplexus bevatten, was fraaie eigen beweging te
registreeren, te weten, kleine snel verloopende contracties en
bovendien duidelijke tonuswisselingen. De eigenbeweging van
de maag zou dus ook, evenals bij den darm, afhankelijk zijn
van de zenuwcentra in den plexus van Auerbach. Aan deze
centra schrijven Sick en Tedesko ook toe het onderhouden
van eenen bepaalden tonus.

Aanleiding tot peristaltiek.

Als aanleidingen tot peristaltiek\' worden genoemd het uit-
zetten van de maag bij vocdselgebruik en het gesecerneerd
worden van zoutzuur tijdens en na voedselgebruik. Hofmeister
en Schütz, Sick en Tedesko zagen, door vulling van de ge-
isoleerde maag, de peristaltiek veel sterker worden.

Page May¹) deed proeven bij honden en zag, bij uitzetting
van de maag door luchtinblazing, meer contracties, die dichter
bij de cardia begonnen.

Aiter¹) bestudeerde de beweging van de maag bij een
konijn (de buik was niet geopend, hij nam waar door den
geschoren buikwand heen). Was de maag rustig en vulde hij
deze met lucht, dan zag hij dadelijk peristaltiek; werd daarna
lucht verwijderd, door een catheter in den slokdarm te brengen,
dan verminderde de peristaltiek dadelijk.

Edelmann (door Magnus aangehaald)²) werkte onder leiding
van Pawlow en geeft aan, dat de normale maagbewegingen

1 ) Am. journal of phys. 1907 XVIII p. 347. »

2 ) Ergebn. der Physiol. 1908 VII.

afhankelijk zijn van de zoutzuursecretie; door neutralisatie
van den maaginhoud zag liij stilstand van de peristaltiek.
Alle prikkels, die tot eene normale maagsapseoretie voeren,
zouden maagbeweging veroorzaken. Hij spreekt van „zuur-
bewegingen" en volgens hem treedt de mechanische prikkel
voor den HCl.-prikkel geheel op den achtergrond.

Cannon¹) zag bij zijne röntgenologische waarnemingen, door
het geven van voedsel met zoutzuur, wel zeer diepe insnoeringen,
maar zag ook zeer sterke peristaltiek, wanneer de maaginhoud
alkalisch was.

Voor de verklaring van het ontstaan van de peristaltiek
gaat Cannon²) uit van, wat hij zag bij den dikken darm. Hij
nam evenals Elliott en Barclay-Smith³) waar, dat de
peristaltische en anti-peristaltische bewegingen van dit orgaan
uitgingen van eene ringvormige insnoering in den dikken darm.

Opdat deze insnoering voortloopende contracties afstuurde,
moest er eene bepaalde verhouding bestaan tusschen tonus
van den ring en den inwendigen druk. Werd de inwendige
druk te hoog door het laten invloeien van vloeistof, dan
hielden de peristaltische bewegingen op; waren er geen voort-
loopende contracties door te geringen druk, dan konden ze
worden opgewekt door den druk te verhoogen.

Zoover ik kan nagaan is Cannon de eerste, die ook voor de
maag aangeeft, dat de peristaltische golven uitgaan van eene
ringvormige insnoering. Ter verklaring van het ontstaan van
de peristaltische golf in de maag redeneert Cannon als volgt:

In de niet bewegende maag is overal dezelfde druk; de
dunne spierwand van het als reservoir dienende lichaam zal
meer gerekt worden, dan de dikke spierwand van het pylorus-

1 \') Am. journal of phys. 1907 XX.

2 ) The mechanical factors of digestion by Walter B. Cannon 1911 p. 190.

3 ) Journal of physiol. XXXI 1904 p. 278. •

gedeelte, waar de omtrek ook zooveel kleiner is. Hierdoor zal
in het lichaam meer tonus van het spierweefsel bestaan, dan
in het pylorusgedeelte en dus zal ook in een gedeelte van
het lichaam te veel, in het pylorusgedeelte te weinig tonus
zijn, om in verband met den inwendigen druk peristaltiek
te geven, maar daartusschen zal zich eene plaats bevinden,
waar tonus en druk zóó tot elkaar staan, dat hier de peri-
staltiek begint.

Door den druk in de maag te verhoogen zou de peristaltiek
volgens deze opvatting meer pyloruswaarts, door hem te ver-
lagen meer cardiawaarts moeten beginnen. Cannon zegt, dit
te hebben waargenomen, in tegenstelling dus met wat Page
May¹) beschrijft en wat ik ook steeds bij mijne proeven zag.

Frequentie van de "peristaltische golven.

De radheid, waarmee de golven elkaar opvolgen is volgens
Cannon²) wisselend voor verschillende dieren en wisselend
al naar den inhoud.

Bij katten zag hij 4 tot 6 golven per minuut, bij den hond
4 en bij den mensch ongeveer 3 per minuut. Wat de inhoud
betreft, zag hij de meeste golven bij koolhydraatvoeding,
minder golven bij eiwitvoeding en het kleinste aantal golven
bij vetvoeding.

De peristaltiek gaat door, tot de maag geheel geledigd is;
alleen het konijn maakt hierop eene uitzondering.

Over de voortgeleiding van de peristaltische golf.

In aansluiting aan zijne opvatting over de peristaltiek en
antiperistaltiek van den ureter³), waarbij hij aanneemt, dat
deze plaats heeft zonder medewerking van gangliëncellen en

1  l. c.

2  The mechanical factors of digestion p. 5-1.

zenuwvezelen, maar alleen door directe voortplanting van
den prikkel tot contractie van spiercel op spiercel, neemt
Engelmann ook voor de maag en de darmen (niet voor den
slokdarm) de myogeene theorie van de peristaltiek in deze
organen aan¹). Het is Magnus¹), die afdoende bewezen heeft,
dat noch de plexus van Auerbach, noch die van Meissner,
aansprakelijk gesteld kunnen worden voor de voortgeleiding
van de peristaltische golf. Wanneer men dus toch eene voort-
geleiding langs zenuwvezelen wil aannemen, rest, volgens
Magnus, eene derde mogelijkheid, n.1. de voortgeleiding langs
het zenuwvlechtwerk, dat tusschen de spiervezelen zelf inligt.
Magnus persoonlijk gelooft, dat de geleiding door dit zenuw-
net plaats heeft, dat wij dus niet met eene myogeene voort-
geleiding te maken hebben, maar bewezen is dit nog niet.

Invloed van de peristaltiek op den maaginhoud.

Beaumont²) beschreef, dat tengevolge van de maagperi-
staltiek een circuleeren van den inhoud langs den maagwand
plaats had. Later is dit nooit bevestigd.

Cannon³) volgde röntgenologisch eene geslikte bismuth
pastille en zag deze door eene peristaltische golf wat pylorus-
waarts verplaatst worden, daarna iets teruggaan, maar ten
slotte was de beweging in de richting van den pylorus grooter,
dan die in de richting van de cardia. Een dooreenmengen
van het voedsel in het maaglichaam zag Cannon niet. Dit
werd evenmin gezien door Grützner⁴), die proefdieren ver-
schillend gekleurd voedsel liet eten en ze daarna doodde.

1 \') Arch. f. d. ges. phys. J3nd. IV 1871.

2 ) Arch. f. d. ges. phys. End. c. III lflO-t III Mitteilung.

³) De Duitsche vertaling stond mij slechts ten dienste: Physiologie der Ver-
dauung W. Beaumont, Leipzig 1834.

3 ) Mechanic. fact, of dig. p. G3.

4 ) Arch. f. d. ges. phys. c. VI 1U05.

Hetzelfde deed Cannon¹), die nog na 1 uur en 20 minuten in
het maaglichaam de verschillende lagen zag.

Cannon en Day²) toonden aan, dat de speekseldigestie in
het midden van den maaginhoud doorgaat, de maagdigestie
gaat volgens hen van de oppervlakte uit; hier is de spijsbrij
in contact met het door den maagwand afgescheiden secreet.

O. Prym³) schrijft aan de peristaltiek van het lichaam de
scheiding toe tusschen vloeibaar en vast voedsel. Perifeer
heeft men om de sp ijsmassa eenen, door maagsap vloeibaar
gemaakten. mantel en dit gedeelte van den maaginhoud wordt
door de peristaltiek voorwaarts geduwd; do grovere stukken
ontsnappen aan deze golven en worden naar het midden van
de maag verdrongen.

Al deze schrijvers zijn het er over eens, dat de ware dooreen-
menging plaats heeft in het pylorusgedeelte.

Druk in de waag.

Kelling⁴) beschreef het eerst, dat door maagvulling de
inwendige druk niet toeneemt, dat de maagwand zich tot op
zekere hoogte aanpast aan den inhoud, terwijl een bepaalde
tonus van het spierweefsel blijft bestaan.

Zooals boven reeds gezegd is, vonden Sick en Tedesko
hetzelfde bij de geïsoleerde maag in Ringer\'s vloeistof en
noemen zij dit de motorische functie van het maaglichaam,
terwijl zij deze eigenaardige uitzetting toeschrijven aan de
centra van den AuERBACHschen plexus.

Hoe deze uitzetting van den maagwand plaats heeft, is nog
niet met zekerheid vastgesteld. Grützner⁵) wijst op het ver-

1 \') Am. journal of phys. 1898.

2 •-) Am. journ. of phys. IX 1903.

3  Münch. med. W. schr. 1908 N^J. 2.

4  Zeitschr. f. Biol. Bnd. 44. 1903.

5 ^b) Ergebn. d. Phys. III Jahrg. II Abt. 1904.

schil in dikte van den wand der gevulde en ongevulde kikker-
maag, de eerste kan uit enkele concentrische spierlagen
bestaan, de laatste uit wel het vijfvoud. Grützner moet dan
wel als verklaring een langs elkaar schuiven van de spier-
vezelen aannemen; daarnaast, maar voor de uitzetting van
minder belang, komt dan nog een uitrekken der spiervezelen
zelf.

Ook andere onderzoekers hebben steeds eenen constanten
druk in het maaglichaam gevonden, eenen druk, die niet
verandert door peristaltische golven in dit gedeelte.

Moritz¹) deed proeven op zichzelf, door in zijne maag eene
nauwe sonde te brengen, aan het eind waarvan een condoom
was bevestigd. Inbrengen van matige hoeveelheden vloeistof
of lucht veroorzaakten geen of snel voorbijgaande druk-
verhooging. Lag het condoom in het cardiagedeelte, dan nam
hij geen drukverandering waar door maagbeweging; zoo duurde
eene proef na voedselgebruik 4 uur, op het eind van de proef
was de maag leeg en Moritz besluit:

„Es hatte die völlige Entleerung der aufgenommenen
Nahrung stattgefunden, ohne dass in dem Fundusteile des
Magens nennenswerte aktive Drucksteigerungen erfolgt wären".

In het pylorusgedeelte werden echter, tengevolge van de
peristaltiek, aanzienlijke drukverhoogingen waargenomen ; zoo
vond Moritz weer bij zich zelf eene verhooging van den
bestaanden druk met 50 c.M. water. Hij registreerde bij zich-
zelf pylorusdeel en fundusdeel tegelijk, door twee sondes dooi-
den slokdarm te brengen en vond „ausgesprochene, zum Teil
sehr starke Drucksteigerungen im Antrum, während im Fundus
alles in Ruhe blieb".

v. Pfungen²) deed proeven bij patiënten met gastrostomic

1 Zeitschr. f. Biol. I3nd. XXXII 1895.

2 ) Centr. bl. f. phys. 1887.

en vond, wanneer de ballon vlak voor den pylorus lag, tot
162 c.M. waterdruk; lag de ballon 1 c.M. meer naar links
slechts 37 a 47 c.M.

Over het bestaan van eenen sphincter antri pylori.

Om het verschil in den gevonden druk van maaglichaam
en pylorusdeel te verklaren, wordt door vele schrijvers een
sphincter antri pylori aangenomen.

Beaumont¹) beschrijft naar aanleiding van zijne bekende
waarnemingen bij den jager Alexis St. Martin, dat de voort-
loopende golf in het lichaam gaat tot het begin van het pylorus-
gedeelte, waarna hier eene sterke samentrekking plaats heeft,
tot sluiting van het lumen toe, „und indem es sich über die
Nahrungsmittel, die nun in der pylorusgegend enthalten sind,
schliesst, ist deren Zuriicktritt verhindert". De spieren van
het pylorusdeel zouden zich nu om de aanwezige massa samen-
trekken en een gedeelte naar het duodenum drukken. Beau-
mont bracht bij zijne proeven eenen thermometer in, waarmee
hij als het ware sondeerde. Op eene andere plaats beschrijft
hij eene zeer sterke samentrekking van het begin van het
pylorusgedeelte, wanneer hij dit gedeelte maar even met den
thermometer aanraakte. (Dezelfde prikkel tot contractie, die
Beaumont met zijn thermometer uitoefende, kan Moritz
met zijne sonde hebben veroorzaakt). Deze geheele afsluiting
door sterke contractie van het eerste deel van den spierwand
van het pylorusgedeelte beschrijven, zooals wij reeds hebben
aangegeven, ITofmeister en Schütz bij de uitgesneden maag;
ook Auer²), een van de latere schrijvers, neemt, naar aan-
leiding van zijne proeven op konijnen, een halthouden van
de peristaltiek bij het begin van het pylorusgedeelte aan,

1 Pliysiologie der Vcrdauung p. 78.

2 ) Am. journal of phys. XVIII 1907 p. 347.

dan gelieele afsluiting op deze plaats, gevolgd door algeheele
samentrekking van het pylorusdeel.

Cannon¹) heeft wel eene afsluitende contractie gezien
tusschen lichaam en pylorusdeel, wanneer hij het proefdier
mosterd in de maag bracht; ook Magnus²) zag dikwijls bij
zijne röntgenologische onderzoekingen zoo\'n gelieele afsluiting,
wanneer hij de dieren (katten) met gekruide spijzen voedde.

Bekend zijn de belangrijke proeven van Magnus over de
stoppende werking van morfine³); hij zag bij katten, na sub-
cutane injectie van 20 tot 40 mgr. morfine, eene volkomen
afsluiting van den „sphincter antri pylori", waardoor het,
voedsel soms wel gedurende 8 uren in het maaglichaam bleef.

Bij geheel normale digestie zagen echter noch Magnus,
noch Cannon eene afsluiting door dezen „sphincter" en
duidelijk was ook, dat de peristaltische golven doorgingen
tot het duodenum toe, om eerst bij den overgang van de maag
op het duodenum op te houden. Hetzelfde beschrijven IväsTLE,
Rieder en Rosenthal¹), die momentopnamen maakten bij
menschen.

In het reeds genoemde artikel van Sick en Tedesko wordt op p. 435
nog vermeld, dat een der schrijvers na eene gastrostomic eenen cystoscoop
door deze opening in de maag bracht en liet pylorusgedeelte kon be-
kijken. Hij zag wel vernauwingen van den „sphincter antri" optreden,
echter nooit volkomen sluiting.

Werking van den sphincter cardiae.

Volgens Mikulicz⁴), die met den gastroscoop de werking
van Oesophagus en sphincter cardiae bestudeerde, is de band
van circulair spierweefsel, op de grens van slokdarm en maag,

1  Am. journ. of phys. 1898 I.

2  Ergebn. der Phys. VII 1908.

Die stopfende Wirkung des Morphins, II Mitt. Arch. f. d. ges. Phys. CXXII

3 1908.

4 ⁵) Mitteil, aus den Grenzgeb. XII 1903 p. 59.

gewoonlijk gesloten. Het aanwezig zijn van voedsel in het
onderste deel van den slokdarm opent reflectorisch deze sluit-
spier.

Volgens Kronecker en Meltzer¹) treedt, na herhaald
achter elkaar slikken, eene verslapping van de sluitspier op
en men krijgt eerst na den laatsten slok eene sluiting.

Zooals Cannon²) röntgenologisch zag is de sphincter cardiae
na het gebruik van voedsel niet steeds volkomen gesloten,
maar heeft er wisseling van tonus plaats, waardoor telkens
inhoud van uit de maag in den slokdarm komt, welke inhoud
dan weer door eene peristaltische golf naar de maag wordt
teruggebracht. Afdoende sluiting heeft eerst plaats, wanneer
in de maag voldoende zoutzuur is gevormd. Volgens Cannon
heeft, wanneer zoutzuur in de maag is, eene reflectorische
sluiting van den sphincter cardiae plaats. Hij meent, dat dit
een locale reflex is, want zag hem ook optreden, wanneer bij
een kat te voren de vagi waren doorgesneden.

De tonus van deze sluitspier is dan verder groot genoeg, om
het voedsel uit de maag tegen te houden; zoo vond Kelling³)
dat terugvloeien van maaginhoud in den slokdarm eerst
plaats had, wanneer de druk in de maag tot 25 c.M. water
werd verhoogd.

Werking van den sphincter pylori.

Cannon⁴) zag den sphincter pylori zich geheel onafhankelijk
van de peristaltiek in het pylorusgedeelte openen. Deze peri-
staltiek ging voortdurend en regelmatig door, tot de maag
leeg was, terwijl het openen van den sphincter geheel onregel-
matig plaats had.

\') Arch. f. Phys. 1883.

²) Mechan. factors of diqest. p. 36 en volgende.

••<) Arch. f. klin. Chir. LXIV, 1001.

<) Am. jou mal of phys. XX 1007—1908.

De verslapping van den sphincter pylori schrijft hij toe aan
het aanwezig zijn van zoutzuur in het pylorusgedeelte. Ten
eerste bewijst hij dit uit de meer of minder snelle passage
van voedingsstoffen, die weinig of veel zoutzuur binden. Zoo
zag hij koolhydraten, die zoutzuur niet binden, sneller door-
gaan dan eiwitten, die wel het eerstgevormde zoutzuur binden.
Menging van voedsel met NaHC0₃, waardoor HC1 werd ge-
bonden, deed de ontlediging van de maag langer duren.

Ten tweede kon Cannon waarnemen, door eene antrum-
fistel aan te leggen, dat het verschijnen van zoutzuur in het
antrum de ontlediging even voorafgaat en ten derde kon hij
de pylorus direct tot opening brengen, door wat zoutzuur
door deze fistel in het antrum te spuiten.

Volgens Cannon zou deze zoutzuurreflex een plaatselijke
reflex zijn, daar hij dit laatste ook meent te hebben gezien
aan de uitgesneden maag.

Boldireff¹) beschrijft een opengaan van den pylorus en
doorlaten van darminhoud naar de maag, na lang vasten,
bij het aanwezig zijn van veel zuur in de maag en wanneer
veel vet in de maag is.

Wat het sluiten van den pylorus betreft, vond Tobler²),
dat door snel opblazen van een ballon in het duodenum de
pylorus zich sloot. Als oorzaak van de pylorussluiting kan het
uitzetten van den duodenumwand door voedselmassa niet
in aanmerking komen, daar het duodenum door voedsel nooit
zóó sterk wordt opgevuld.

Van meer belang als aanleiding tot pylorussluiting is het
aanwezig zijn van zoutzuur in het duodenum. Hirsch³) was
de eerste, die de langzame ontlediging van anorganische zuren
toeschreef aan de prikkeling van het duodenumslijmvlies

1 \') Centralbl. f. Phys. XVIII 1904.

2 ) Zeitschr. f. phys. Chemie. XLV 1905.

3 3) Centr. BI. f. kl. Med. XIV 1893.

door dat zuur. Onder Pawlow\'s leiding werd door eene duo-
denumfistel zuur in den twaalfvingerigen darm gebracht,
waarop pylorussluiting volgde.

Tobler¹) nam eveneens waar, dat zoutzuur, in het duodenum
gebracht, den pylorus sluit en dat deze chemoreflex werkzamer
is, dan de mechanische reflex (uitzetting van het duodenum
door inhoud).

Naast de zure reactie in het duodenum is het aanwezig zijn
van vet op deze plaats eveneens eene reden tot pylorus-
sluiting, zooals Pawlow aantoonde. Hij bracht in het duo-
denum eerst 50 cc. water later 50 cc. olie en in de maag beide
malen 200 cc. water. In het eerste geval vond hij na £ uur
nog 180 cc. water in de maag, in het tweede geval slechts 20 cc.
Een derde factor, die bijdraagt tot sluiting van den sphincter
pylori, is het aanwezig zijn van grove bestanddeelen in het
pylorusgedeelte.

Zooals reeds gezegd, namen Hofmeister enScuÜTZ, wanneer
dit het geval was, bij gesloten sphincter pylori en open sphincter
antri pylori eene terugloopende golf waar.

Cannon²) heeft bij zijne röntgenproeven gezien, dat de
pylorus zich sloot voor vaste bestanddeelen en deze terug
werden gewerkt naar het maaglichaam toe.

Invloed van n.n. vagi en n. n. splanchnici op de maagbe-
weging en op den sphincter pylori.

Oser³) vond, dat de vagus den pylorusring vernauwt en
de splanchnicus deze verwijdt; bovendien beschrijft hij, dat
vagusprikkeling den maagdruk doet stijgen en splanchnicus-
prikkeling eene verwijding van de maag geeft.

Behalve motorische vezelen neemt hij in den vagus ook,

\') Zeitschr. f. phys. Chemie. XLV 1905.

2) Mechan. fact. of dig. p. 69.

3) Zeitschr. f. klin. Med. XX, 1892, p. 285.

hoewel minder overwegend, remmende vezelen aan en in de
splanchnici hoofdzakelijk remmende, maar toch ook nog
motorische vezelen.

Eene remmende werking van de vagi werd ook gevonden
door Langley¹), die aantoonde, dat deze zenuwen eenen
openenden invloed hebben op den sphincter cardiae. Door
Openchowski²) werd een „nervus dilatator cardiae" be-
schreven, die vezelen krijgt uit beide vagi en van af het laatste
vierde gedeelte van den slokdarm afzonderlijk loopt. Door
vagusprikkeling kon Langley eene opening van den sphincter
cardiae verkrijgen en hij heeft verder opgemerkt, dat de maag
zeer snel leegloopt bij herhaalde vagusprikkeling.

Dobbert²) vond bij prikkeling van de vagi alleen pylorus-
contractie en hij besluit uit zijne proeven over splanchnicus-
prikkeling, dat in de splanchnici remmende vezelen loopen.

Page May³) meent, dat vagusprikkeling eerst eenige remming
geeft der beweging en minder tonus, daarna zeer sterke con-
tracties; de linker vagus zou volgens hem meer invloed hebben
op de maag dan de rechter. Voor de splanchnici ontkent Page
May iedere werking op de maag, hij meent dat deze zenuwen
noch motorischen noch remmenden invloed hebben op dit
orgaan.

Alle andere onderzoekers schrijven echter aan de splanchnici
remmende werking toe, zoo bijvoorbeeld Morat⁴). Door
prikkeling van het perifere eind van den doorgesneden vagus
kreejr Morat vermeerderden tonus en sterkere contracties; door

O

prikkeling van het perifere eind van den doorgesneden splanch-
nicus nam hij steeds verminderden tonus waar en vermindering
der contracties.

1 >) Journal of phys. XXIII, 1898.

2 ) Diss. Dobpat, 1880.

3 ) Br. med. journal II, 1902, p. 779 en journal of phys. XXXI, 1901.

4 \'") Arch. de phys. norm. et path. XXV 1893.

Morat merkte nog eene eigenaardige bijzonderheid op, n.1.
dat prikkeling van de centrale vagusstomp remmend werkte.
Deze reflex moet volgens hem door den anderen vagus gaan,
want wordt ook de tweede vagus doorgesneden, dan heeft
deze remming niet meer plaats, hoewel de splanchnici intact
zijn.

De invloed van vagusprikkeling op de maagbeweging is
vooral nagegaan door van Braam Houckgeest¹), die proef-
dieren in een zoutwaterbad onderzocht. Hij wees op het veel
duidelijker motorische effect van vagusprikkeling, wanneer
de splanchnici eerst waren doorgesneden. Hij vat verder de
splanchnici ook op als remmende zenuwen voor de maag-
beweging. In zijne-tweede publicatie²) verdedigt hij zijne op-
vatting, dat deze remmende werking niet komt door de ver-
lamming der bloedvaten na splanchnicotomie, waardoor
hyperaemie ontstaat. Deze zelfde opvatting is later op nog
betere gronden verdedigd door Bayliss en Starling³) (zie
hierover blz. G8.)

Hoe de maag werkt, wanneer vagi of splanchnici óf vagi
en splanchnici zijn doorgesneden is nagegaan door Auer⁴).
Mij deed zijne proeven bij konijnen en registreerde de maag-
beweging door den buikwand heen. Na doorsnijding van alle
vagusvezelen onder het middenrif, zag hij de peristaltiek na
2 of 3 uur eerst onregelmatig, daarna regelmatiger terugkomen
en na 1 of 2 dagen was de beweging weer normaal. De bekende
remming der maagbeweging door nijd van het proefdier bleef
bestaan.

Werden beide splanchnici doorgesneden, dan nam Auer
ongeveer na 30 minuten de eerste zwakke rhythmische con-

>) Arch. f. d. ges. Phys. VI 1872, p. 26G.

²) Arch. f. d. ges. Phys. VIII 1874. p. 163.

«) Journal of phys. XXIV, 1899, p. 99.

*) Am. journ. of phys. XXV, 1910, p. 334.

tracties waar, normale peristaltiek zag hij weer na 1 of 2
dagen. Door nijd werd de beweging thans niet meer geremd.
Na deze operatie stierven 50 % van de proefdieren. Beter
werd verdragen, wanneer zoowel de vagi als de splanchnici
werden doorgesneden; ook 30 minuten na deze operatie werd
de eerste beweging waargenomen en na 1 of 2 dagen zag Auer
weer normale peristaltiek.

Cannon¹) heeft dergelijke proeven gedaan; ging, na de door-
snijding van zenuwen, röntgenologisch na, hoe de maagbe-
weging en de maagontlediging waren (alles bij katten).

Na doorsnijding van beide vagi was het eerste gevolg af-
wezigheid van de peristaltiek, maar daarna kwamen de golven
in normaal rhythme terug, echter zeer zwak; na dagen hadden
de golven weer hunne gewone kracht.

Doorsnijding der beide splanchnici deed de peristaltiek niet
veranderen, de peristaltische golven gingen op normale wijze
door, zoolang als er voedsel in de maag was.

Nadat beide vagi en beide splanchnici waren doorgesneden,
hielden de golven hetzelfde rhythme en waren zij dadelijk even
diep als vóór de operatie, in tegenstelling met het gevolg,
wanneer alleen beiderzij dsche vagotomie was verricht.

De ontlediging van de maag veranderde niet door beide
splanchnici te doorsnijden, wel door beide vagi te doorsnijden,
dan had de ontlediging de eerste dagen veel langzamer plaats,
maar daarna kwam de vroegere ontledigingssnelheid terug.

\') Am. journ. of phys. XVII 1900, p. 429.

EXPERIMENTEEL GEDEELTE.

De meeste waarnemingen heb ik gedaan bij konijnen, hetzij
na laparotomie in het zoutbad, hetzij eenvoudig door den
geschoren buikwand heen.

Zooals in mijne inleiding gezegd werd, verrichtte ik de
proeven meestal in samenwerking met mijne mede-assistenten
Lichtenbelt en Akkersdijk; hierdoor kon hetzelfde proef-
dier voor verschillende doeleinden dienst doen.

De hulp en de critiek, die mij door deze samenwerking steeds
ten dienste stonden, kan ik niet genoeg waardeeren.

Het spreekt vanzelf, dat de proefdieren eene uitmuntende
verzorging hadden; bij de operaties werden zij zoo mogelijk
óf verdoofd door intraveneuse injectie van een chloraal-
hydraat-morfine-mengsel, óf onder algemeene narcose gebracht
door aetherinademing.

HOOFDSTUK T.

over het ontstaan en voortgelei d worden van
ringvormige insnoeringen.

Wie de levende maag beschouwt, wordt getroffen door de
ringen, die meestal in den wand worden waargenomen. Zij
omgeven meer of minder de geheele maag, dikwijls zijn zij
slechts aan het gedeelte bij de kleine bocht te zien. Zij loopen
van kleine bocht naar groote bocht, zoowat loodrecht op de
lengte-as der maag.

De ringen blijven wel eens geruimen tijd even diep, dikwijls
worden zij evenwel dieper of minder diep.

Het toenemen in aantal en het wisselen in diepte der ringen
zij n teekenen van de werkzaamheid van den spierrok der maag,
welke gepaard kunnen gaan met andere dergelijke teekenen
als: 1°. voortloopende samentrekkingen, door mij niet anders
gezien, dan van een hooger naar een lager deel der maag ge-
richt; 2°. verhooging van de algemeene spanning van den
spierrok, met vernauwing van cle geheele maag, den „darm-
vorm" gepaard; 3°. toeneming van spanning tot een gedeelte
van de maag beperkt.

In de maag van het volwassen of nagenoeg volwassen konijn,
waartoe mijne waarneming der ringen haast beperkt was,
zijn heel gewoon drie ringen, die ik zal aanduiden met (1),
(2) en (3). Ring (1) pleegt ongeveer 1 c.M. van den overgang
van maag op duodenum verwijderd te zijn, ring (2) bevindt

Fig. 1.

zich ongeveer 2 c.M. van den pylorus verwijderd. Wanneer
men op de plaats van deze ringen naalden insteekt (zie fig. 1)
en den maagwand later loodrecht doorsnijdt, blijkt dat (1)
zich steeds daar bevindt, waar eene verdikking is van den
maagwand. Die verdikking bestaat vooral uit loodrecht op
de lengte-as, om de maagholte loopende spiervezelen binnen
de lengtevezelen, zij neemt vanaf den pylorus eerst toe, daarna
af: aan het dikste gedeelte beantwoordt ring (1).

Beschouwen wij de overlangsche, loodrecht op den maag-
wand aangebrachte, doorsnede verder cardiawaarts, dan zien
wij, dat de circulaire spierrok eerst minder dik wordt, daarna
weer veel dikker, om vrij snel in den dunnen spierwand van
het maaglichaam over te gaan.

Juist bij dezen overgang wordt ring (2) gevonden, wat dus
overeenkomt met de plaats, waar wij het begin van het antrum
pylori aannemen. (Deze beschrijving wordt geïllustreerd door
fig. 1).

Werjit dit eerste, dikke, spiergedeelte van het antrum, als sphincter
antri pylori? Bij mijne proeven zag ik nooit iets, dat voor zulk eene
werking pleitte, de peristaltische golven zetten zich steeds regelmatig
voort over deze plaats heen in de richting van den pylorus. Een geheel
sluiten van dezen spierring en daarna algeheel samentrekken van het
geheele pylorusgedeeltc als slot van de beweging, zooals aangegeven door
Hofmeister en Schütz, Aueb en Moritz, zag ik bij de normale maag
niet.

Toch kan onder abnormale omstandigheden wel eene geheele afslui-
ting waargenomen worden zooals uit proeven van Kaufmann (prik-
keling der vagi)\') en van Mag nu s (na morfine injectie)³) is gebleken.

Zelf heb ik eene waarneming kunnen doen, die mij belangrijk genoeg
toeschijnt, om haar even in het kort mede te deelen.

Bij een hond had ik met collega Liciitenbelt eene fistel in het maag-
lichaam aangelegd. Door eenen cystoscoop in te brengen, konden wij de
beweging van de maag bestudeeren en zagen, zooals wij meenden, de
rhythmische opening en geheele sluiting van den sphincter pylori. Door
eene lichte verwonding markeerden wij de plaats, die wij zagen sluiten
en tot onze groote verwondering bleek bij het postmortaal onderzoek,
dat wij den sphincter antri pylori zoo stevig hadden zien sluiten. Ik moet
hier echter bijvoegen, dat wij dezen hond 50 m.gr. morfine subcutaan
hadden gegeven, om een rustig onderzoek mogelijk te maken.

Eene, langen tijd blijvende, afsluiting, zooals Magnus dit röntgenolo-
gisch zag, hadden wij dus hier niet.

Ring (3) ligt weer op eenigen afstand van ring (2), naar
den kant van het lichaam der maag. De afstand tvisschen
ring (2) en (3) is van 1.5 tot 3.5 c.M. De plaats van ring (3)
is echter niet zoo constant, als die van (1) en (2) zijn, tenminste
bij dezelfde maag heb ik verschillende afstanden gemeten,
ten deele* onder invloed van de algemeene samentrekking van
den spierrok, maar ook geheel onafhankelijk hiervan. Zoo
heb ik gezien, dat bij eene maag ring (3) eerst 2, later 2.8 c.M.
van (2) verwijderd was.

Hiermee is in overeenstemming, dat ik als plaats van ring
(3) nooit eene anatomische bijzonderheid van den spierwand
heb gezien, deze vertoonde daar ter plaatse nooit verdikking
of verdunning.

Het behoeft wel geen betoog, dat bij liet bepalen van den
onderlingen afstand der ringen geene nauwkeurige meting
mogelijk was. Ik heb steeds zoo wat op het midden van de
voorvlakte der maag gemeten, met de spanning van den
spierrok kon ik in ieder geval slechts zeer in het algemeen
rekening houden.

Dikwijls werden er meer ringen gezien dan de opgenoemde
drie. Zoo zag ik soms tusschen (2) en (3) eenen ring, maar
meer kwam voor, dat cardiawaarts van (3) ringen ontstonden,
bijvoorbeeld op afstanden van 2 en 3 e.M. van ring (3). Ook
deze ringen zijn niet aan eene vaste plaats gebonden, want
gedurende de proef nam ik soms verschillende afstanden waar
en ook bij deze ringen geldt, wat voor ring (3) is gezegd, dat
in den bouw van den spierwand geen aanleiding werd gevonden,
tot het aanwezig zijn van deze ringen.

Het bleek in deze proef, dat na en door prikkeling van de
n. n. vagi, zoowel aan den hals als vóór het benedeneinde
van den slokdarm, de bestaande ringen dieper werden en
dikwijls lang diep bleven, in hun geheel of alleen dicht bij de
kleine bocht, en dat nieuwe ringen ontstonden.

Voortloopende bewegingen gingen daarbij dikwijls uit van
de ringen, die door de vagusprikkeling ontstaan waren of
dieper waren geworden.

Vagusprikkeling doet stellig én de ringen dieper worden
of ontstaan én kan voortloopende beweging opwekken. Deze
voortloopende bewegingen zag ik steeds uitgaan van een der
ringen, die daarbij kan blijven of verdwijnen.

Men vraagt zich daarbij af, welke de werking van zulk
eenen ring is. Is de ring een punt van uitgang van prikkels
tot beweging voor lager liggende spiervezelen en worden die
prikkels in den ring gevormd? Hoe is het dan te verklaren,
dat zoo dikwijls duidelijk op prikkeling van de n. n. vagi
zoowel de vorming of de verdieping der ringen als de daar
beginnende voortloopende bewegingen volgen?

Worden misschien in de buurt der ringen lagere uitgangs-
punten van beweging gevonden, die tot het zenuwstelsel
behooren? Uitgangspunten, die én de ringen dieper maken
of doen ontstaan én de voortloopende bewegingen opwekken!
Ik hoop later afdoende gronden voor het staande houden
dezer voorstelling te zullen kunnen aanvoeren, en meen stellig
deze te moeten aannemen. Zoo deze voorstelling niet houdbaar
ware, zou men moeten komen tot de „myogeene" theorie.
Deze theorie zou hierop neerkomen, dat door de neerdalende
zenuwgolven van de vagi, in de spiervezelen, welke de ringen
vormen, in eene stof van, zooals bijna steeds, onbekende
samenstelling, zich eene spanning ontwikkelt, welke nieuwe
afstroomende golven kan doen ontstaan. Deze golven zouden
dan, langs den eenen of anderen weg, andere spiervezelen

zonder tiisschenkomst van zenuwvezelen moeten bereiken,
waarin een overeenkomstig proces aanleiding zou kunnen
geven tot liet ontstaan van samentrekking in andere spier-
vezelen.

])it nu is een van de belangrijkste punten van de physiologie
van de maag, de vraag n.1. of hare spiervezelen of misschien
bepaalde van hare spiervezelen, behalve tot samentrekking
onder invloed van zenuwgolven, ook nog tot eigen vorming
van zich voortplantende prikkels tot beweging in staat zijn.

De kennis van de ringen in den spierrok der maag, ik herhaal
het, is hiervoor van het grootste gewicht.

Zooals reeds gezegd volgde in de proef van 5 Juli 1917 op
faradische prikkeling van ring (3) aan de groote bocht een,
voor langen tijd, diep worden van dezen ring zelf en daarna,
een, voor korten tijd, diep worden van (l) en (2), zoodat hier
dus het ontstaan van eene voortloopendc bewegingsoorzaak
als gevolg van prikkeling aan de groote bocht moet worden
aangenomen. Op deze waarneming zal ik later terugkomen,
thans verwijs ik bijvoorbeeld naar de proef van léS&pt. 1917.
De buikholte wordt hier in het keukenzoutbad geopend, er
worden in den maagwand weer drie ringen gezien, achtereen-
volgens 1.2, 2.5 en 4 c.M. van den pylorus af. De groote bocht
wordt bij (3), die om de lieele maag heenloopt, met den fara-
dischen stroom geprikkeld. De uitkomst is, dat (3) diep wordt
en dat zich verder over den maagwand \'geen andere samen-
trekking vertoont. Ditzelfde wordt herhaaldelijk waargenomen
en wil zeggen, dat in deze gevallen op de prikkeling slechts
samentrekking van de onmiddellijk getroffen spiervezelen
volgt. Men zou in dit geval kunnen zeggen, dat er bijzondere
omstandigheden zijn, die maken, dat op de prikkeling van
de spiervezelen in (3) geen prikkeling van andere spiervezelen
volgt, ofschoon in beginsel de mogelijkheid daartoe wel bestaat.

De juistheid dezer tegenwerping moet erkend worden.

Bij dezelfde proef van 1-1 September volgde soms na prikkeling
van (3) aan de groote bocht geen samentrekking van geheele
(3), maar slechts van het gedeelte in de buurt van de prikke-
lingsplaats.

Deze uitkomst bewijst, dat samentrekking van een gedeelte
van den spierring mogelijk is, zonder dat zij verschijnt in
de andere gedeelten der zelfde of in andere spiervezelen.

De beide laatste waarnemingen leeren, dat de spiervezelen
in eenen toestand kunnen verkeeren, waarin zij slechts ver-
toonen prikkelbaarheid en samentrekking, zonder dat er iets
blijkt van vorming van prikkels, die, voortgeleid, andere spier-
vezelen tot samentrekking\' kunnen brengen. Nooit heb ik
een feit waargenomen, waardoor het bestaan van het laatste
vermogen in de spiervezelen waarschijnlijk werd.

In den laatst ontwikkelden zin spreken waarnemingen ge-
daan in de proef van 11 Juni 1917.

Druppeltjes van cene 5%o oplossing van zoutzuur worden op het buik-
vlies van de voorvlakte van de maag gebracht, of door eene opening
op die plaats in het buikvlies, onmiddellijk op de spiervezelen. In beide
gevallen wordt óf slechts eene samentrekking waargenomen op de plaats
waar het zoutzuur is aangebracht, óf eene ringvormige samentrekking,
in welken ring die plaats is opgenomen.

In beide gevallen werden dus óf slechts gedeelten van spier-
ringen óf geheele spierringen tot samentrekking gebracht.

Wie deze verschijnselen gezien heeft, moet, meen ik, ter-
stond aannemen, dat de spiervezelen zoo van elkander ge-
scheiden zijn, dat geen prikkel van de eene op de andere
overgaat.

Ik behoef wel niet te zeggen, dat alle proeven dikwijls
herhaald werden.

Dat in de geprikkelde spiervezelen niet een invloed ontstaat,
die zich voortplanten kan op aanliggende spiervezelen en
deze tot samentrekking kan brengen, * wordt eveneens on-

waarschijnlijk gemaakt door waarnemingen in de proef van
28 Juni 1917.

In het verloop van deze proef werd getrokken aan maag en
slokdarm in de richting van het kleine bekken. Daartoe werd
op de voorvlakte en op de achtervlakte van het maaglichaam
een vinger geplaatst.

Waar een vinger gestaan heeft, heeft zich een ring gevormd,
of worden meer ringen gezien, zoodat er te zamen vele over
de maag loopen. Hoewel de samentrekking, door dit drukken
en trekken opgewekt, sterk was, was van eene opwekking dier
samentrekkingen in naburige spierringen niets waar te nemen.

Mogen wij dus aannemen, dat vorming van prikkel tot
samentrekking in de spiervezelen zelf niet plaats heeft en
directe voortgeleiding van den prikkel tot contractie van
spiervezel op spiervezel evenmin bestaat?

Voor ik hierop antwoord geef, kom ik eerst nog terug op
de reeds genoemde proef van 14 Sept. \' 17 in aansluiting aan
onze waarnemingen van 22 Januari \'25.

14 Sept. \'17 vonden wij bij faradische prikkeling van de
groote bocht bij (3), dat eene contractie ontstond in de buurt
van de prikkelingsplaats.

Eene zelfde prikkeling van de groote bocht bij (2) gaf samen-
trekking van (2) bij de groote bocht, doorgaande tot de kleine
bocht en, nadat de kleine boelit bereikt was, liep de contractie
voort tot (1). daarna volgde contractie van geheele (1). Het
is dikwijls moeilijk om uit te maken of na de contractie van

(1) eene samentrekking van het laatste pylorusgedeelte
volgt. Dat dit dikwijls gebeurt staat vast.

Verschillen het spierweefsel van ring (3) en dat van ring

(2) dan zoo zeer van elkaar, dat bij ring (3) geen prikkel tot
voortloopende golf wordt gevormd en bij (2) wel? Dit kunnen
wij niet aannemen, wanneer wij in aanmerking riemen, wat
bijvoorbeeld 22 Jan. 10IS werd gezien.

Een konijn lag in het bad van physiologiseh water (37° C.)» de maag
vertoonde na buikopening weer drie ringen respectievelijk op 1, 2} en
4 c.M. van den pylorus verwijderd.

Faradische prikkeling van de groote bocht bij (3) geeft samentrekking
eerst op de prikkelingsplaats, welke samentrekking zich langzaam uit-
breidt tot de kleine bocht, wanneer deze bereikt is, volgt contractie, van

(2), welke contractie daarna voortloopt van (2) naar (1). Tusschen (3)
en (2) aan de kleine bocht is echter geen beweging te zien.

Werd de groote bocht geprikkeld op eene plaats, die 3 c.M. vóór (3)
lag, dan werd hetzelfde gezien als boven beschreven voor prikkeling van
de groote bocht bij (3), n.1. insnoering van de groote bocht, die zich lang-
zaam uitbreidt tot de kleine bocht; als deze bereikt is, volgt verdieping
van (2), welke insnoering voortloopt over de heele maag naar (1).

Dus in deze proef hetzelfde resultaat bij prikkeling van de
groote bocht bij (3) of links van (3), als ] 4 September verkregen
werd bij prikkeling van (2) aan de groote bocht. Geheel anders
is het resultaat, dat men verkrijgt bij faradische prikkeling
van verschillende plaatsen aan de kleine bocht.

14 Sept. \'77. Prikkeling kleine bocht bij (3) geeft contractie van (2), die voort-
loopt naar (1); bij prikkelingsplaats geen contractie. Prikkeling van
kleine bocht bij (2) geeft contractie van (2), voortloopend naar (1).

Prikkeling van (1) aan de kleine bocht geeft soms alleen contractie
van (1), maar ook dikwijls eerst contractie van (2) daarna van (1).
22 Jan. \'IS. Prikkeling kleine bocht bij (3) geeft eerst contractie van (2), daarna
van (3). De contractie van (2) loopt voort naar den pylorus.

Een volgende inaal gaf prikkeling op deze plaats eerst contractie van

(3), daarna van (2), daarna van (1) (niet voortloopend, het weefsel tus-
schen de ringen bleef in rust).

De ringen, door prikkeling van de kleine bocht verkregen,
zoowel van 14 Sept. als van 22 Jan., konden zich uitstrekken
tot de groote bocht, konden echter ook beperkt blijven tot
de kleine bocht; dit had geen invloed op de voortgeleiding
van de beweging; het mee gecontraheerd zijn van de groote
bocht is hiervoor geen vereischte. Moeten wij dan besluiten
uit onze resultaten van groote-bochtprikkeling, dat het mee-
gecontraheerd zijn van de kleine bocht, of liever het zich uit-
strekken van de contractie tot de kleine bocht, wel eene ver-
eischte is voor het voortgeleid worden\'van de beweging?

Om dit uit te maken, heb ik eene klem aangelegd, die begon
eenige centimeters links van ring (3), verder over het midden
van de maag liep en eindigde bij het midden van den pylorus,
waardoor de maag dus overlangs in twee gedeelten werd ge-
scheiden.

Beide helften van de maag, die boven de klem en die onder
de klem, bleven normaal van kleur, er had geen abnormale
vulling der bloedvaten plaats, de twee deelen vertoonden
bovendien geen bijzondere beweging. Op verschillende plaatsen
werd nu de groote bocht geprikkeld, bij (3), bij de vroeger
geprikkelde plaats links van (3), bij (2) en bij (1).

Steeds volgde eene plaatselijke samentrekking, die soms
zoo sterk was dat de gevormde groef tot de tang doorliep,
maar nooit volgde eene voortloopende samentrekking, dus eene
contractie van naburige vezelen. Eene zuivere tegenstelling
hiermee vormde het gedeelte boven de klem; hier verkreeg
men hetzelfde resultaat, als voor het aanleggen van de klem;
bijvoorbeeld uit de proef van 22 Jan. ^,JS:

Far. prikkeling van de kleine bocht bij (3) geeft contractie van (3),
daarna volgt contractie van (2), dan van (1).

Prikkeling van (2) aan de kleine bocht geeft contractie van (2), daarna
van (1).

Prikkeling van (1) geeft contractie van (2) cn van (1), het is hierbij
niet duidelijk welke ring zich het eerst verdiept. Volgende prikkeling
van (1) aan de kleine bocht geeft contractie eerst van (2), deze beweging
loopt door naar den pylorus.

Na liet wegnemen van de klemtang gaf faradische prik-
keling van de strook, waar gedrukt was, nergens meer con-
tractie. Herhaling van prikkeling aan groote en kleine bocht
gaf dezelfde uitkomst als toen de klem nog niet weggenomen
was.

Moeten wij nu uit deze proeven besluiten, dat in de spier
vezelen van de kleine bocht wel prikkels tot contractie ont-
staan en deze prikkels hier wel van spiervezel op spiervezel

worden overgebracht, terwijl ditzelfde aan de groote bocht
niet geschiedt ?

Dit zouden wij slechts mogen aannemen, wanneer eene
insnoering, bijvoorbeeld door prikkeling van de groote bocht
bij (3) opgewekt, de kleine bocht bereikende, zich van spiervezel
op spiervezel voortplantte, of Avanneer prikkeling van een
punt aan de kleine bocht aanleiding gaf tot contractie op
die plaats en deze samentrekking zich dan ook weer van
spiervezel op spiervezel voortplantte, om zoo, zonder eenige
plaats over te slaan, den pylorus te bereiken of op te houden
bij een toevallig punt en dan ook niet verder te gaan.

Maar dit is juist niet, wat wij als regel zagen!

Uit de genoemde proeven blijkt, dat wanneer zoo\'n samen-
trekking de kleine bocht bereikt, de prikkel tot contractie
dikwijls met eenen sprong naar eene andere plaats wordt
overgebracht, bijvoorbeeld van (3) naar (2) of van (3) naar
(1), terwijl het tusschenliggende spierweefsel geheel in rust
blijft.

Hetzelfde nemen wij waar bij faradische prikkeling van de
kleine bocht; daar behoeft bijvoorbeeld prikkeling van (3) niet
contractie van (3) te geven, maar kan deze prikkeling contractie
van (2) tengevolge hebben. Of (3) contraheert zich eerst en
dan op\' dezelfde manier als boven beschreven met eenen
sprong (2) of (1).

Alle genoemde feiten kan ik niet anders verklaren, dan door
aan te nemen:

1°. dat vorming van prikkels tot samentrekking in de
spiervezelen en voortleiding van dergelijke prikkels
van spiervezel op spiervezel niet bestaan;

2°. dat de prikkel tot contractie, op ééne plaats ontstaan,
langs zenuwbanen, dus reflectorisch, naar andere
plaatsen wordt overgebracht;

3°. dat aan de kleine bocht zich zenuwcentra bevinden,
die, op de een of andere wijze geprikkeld, aanlei-
ding geven tot samentrekking.

De onder 3°. genoemde centra kunnen tot werking komen
door directe faradiscke prikkeling en door prikkeling van de
n. n. vagi, zooals wij in de proef van 5 Juli 1917 zagen. Andere
omstandigheden, die deze centra eveneens kunnen prikkelen,
zal ik later bespreken.

Een eisch zou dan echter zijn, dat bij alle voortloopende
bewegingen de kleine bocht in die beweging betrokken is,
dat elke voortgeplante beweging begint aan de kleine bocht.
Hiermee in overeenstemming is, dat ik nooit, noch bij mijne
dierproeven, noch bij mijne klinisch-röntgenologische waar-
nemingen, eene voortloopende beweging zag, waar de kleine
bocht in rust bleef, dus de beweging zich tot de groote bocht
bepaalde. Wel zag ik ontelbare malen de kleine bocht in
beweging, terwijl de groote bocht in het geheel niet meedeed.

Op eene bijzonderheid moet ik nog wijzen en haal daartoe
als voorbeeld aan een gedeelte van de proef van Ié Sept. \' 17.

Faradische prikkeling van de groote bocht bij (1) geeft een diep worden
van (2) aan de kleine bocht.

Bij eeno volgende prikkeling op dezelfde plaats volgde weer eerst diep
worden van (2), daarna diep worden van (1). De verdieping van (2) bleef
tot de kleine bocht beperkt, tusschcn (2) en (1) bleef het spierweefsel
in rust.

Dus moeten wij aannemen, dat de lagere centra, die den
prikkel tot contractie vormen, in het pylorusgedeelte niet zoo
uitsluitend aan de kleine bocht gebonden zijn, maar meer
over het heele pylorusgedeelte zijn versjireid en dat dit gedeelte
ook rijker is aan geleidingszenuwen.

Door de uitkomst der plaatselijke prikkelingsproeven met
faradischen stroom werd ik genoodzaakt aan te nemen, dat

er aan de kleine bocht en in het pylorusgedeelte lagere zenuw-
centra gelegen zijn, die, na prikkeling, beweging doen ontstaan.

In aansluiting hieraan wijs ik op de publicatie van Open-
chowski in het Centr. bl. f. Phys. III (later ook aangehaald
door Cohnheim in Nagel\'s handboek).

Openchowski beschrijft groepen van gangliëncellen, vele
aan de cardia en in het pylorusgedeelte gelegen, tusschen
cardia en pars pylorica in minder aantal, welke gangliëncellen
met vagi en splanchnici in verbinding staan en onder de serosa
zijn gelegen. De bouw van deze gangliëncellen lijkt op dien
der hartgangliën; zij zijn niet met de cellen van den plexus
van Auerbach te verwisselen.

HOOFDSTUK II.

over de aanleiding tot de normale maagperistaltiek.

Dat maagperistaltiek kan worden opgewekt door prikkeling
van de n. n. vagi, hebben wij in tallooze proeven kunnen zien,
wanneer wij, óf de halsvagi, óf de vagusvezelen aan den slok-
darm onder het middenrif faradisch prikkelden.

Dat de maagpéristaltiek echter kan doorgaan buiten het
centrale zenuwstelsel om, is een feit, dat vele onderzoekers
vaststelden door het waarnemen van deze beweging óf aan
het overlevend orgaan, óf bij het proefdier, waarbij men de
zenuwen, die de maag met het centrale zenuwstelsel verbinden,
had doorgesneden.

Thans is de vraag: wanneer die peristaltische beweging
kan beginnen en eenmaal begonnen achter elkaar kan door-
gaan zonder prikkel daartoe van uit het centrale zenuwstelsel,
welke zijn dan de invloeden, die aanleiding geven tot deze
beweging?

Om deze vraag te beantwoorden, bood ons de maag van
het konij n in een physiologisch zoutbad eene fraaie gelegenheid.

Zooals bekend, houdt onder het openen van den buik van
het proefdier elke peristaltische beweging van de maag op
en de maag blijft langen tijd daarna volkomen in rust. Is er
nu op de eene of andere wijze peristaltiek op te wekken?

Verscheidene malen hebben wij dit kunnen doen door
vulling van de maag met eene indifferente vloeistof, bij-

voorbeeld physiologisch water, melk, neutrale olie, die wij,
natuurlijk op lichaamstemperatuur, per slokdarmsonde in-
brachten.

Uit de proef van 18 Juni 1917 het volgende:

Konijn in het keukenzoutbad, dat eene temperatuur heelt van 38° C.
2°30\'. Buik geopend, er is geen beweging van de maag te zien, wel ringen op

1, 2 en 5 e.M. van den pylorus af, dus ringen (1), (2) en (3).
2°45\'. Nog steeds geen beweging.

2\'\'45\'.30" Per oesophagussonde wordt 25 cc. physiologisch water van 37° C.

in de maag gebracht, hierna is ring (3) diepei en, op 7c.M. van den pylorus
af, is een vierde ring ontstaan: ring (4).

Geen verdere beweging, een oogenblik later is ring (4) weer verdwenen.
2°48\'. Weer 25 cc. physiologisch water ingebracht: ring (3) wordt wat dieper,
verder niets.

2°53\'30". Ring (3) wordt afwisselend dieper en minder diep, geen voortloopende
beweging.

2°54\'. Nog 25 cc. physiologisch water ingebracht, geen voortloopende beweging.
3°2\'. Voor de vierde maal 25 cc. water ingegoten; thans wordt ring (2) dieper
en gaat hier cene, tot den pylorus voortloopende, contractie van uit.

Hierna volgen deze voortloopende golven, bij (2) beginnende, elkaar telkens r
op. Eerst zijn ze maar zwak, later worden ze dieper en is de peristaltiek,
telkens bij (2) beginnende, zeer fraai te zien. Dit gaat zoo door tot 3°
24\'; na ingieten van 25 cc. physiologisch water volgen echter dadelijk
weer sterke contracties van (2), voortloopende naar den pylorus.

Uit meerdere dergelijke proeven besluiten wij, dat, door
uitzetten van den wand bij vulling van de maag, bestaande
ringen dieper kunnen worden, nieuwe ringen, cardiawaarts
van de reeds aanwezige, kunnen ontstaan en tenslotte, dat
echte peristaltiek kan opgewekt worden. Hiermee is in over-
eenstemming, dat ik ook bestaande peristaltiek heb kunnen
doen ophouden, door vermindering van den maaginhoud.

22 Januari 1918 was \'s morgens om 10 uur 15 min. bij een konijn
het duodenum vlak bij den pylorus dichtgebonden voor eene proef
van Liciitenbelt. Toen \'s middags om 3 uur 44 min. de buik geopend
werd, terwijl het dier in het zoutbad van 38° lag, bleek de maag dan
ook zeer groot en de wand hard gespannen te zijn. Er waren vier ringen
te zien, respectievelijk op 1, 2 J, 4 en 10 c.M. van den pylorus verwijderd.

Van ring (3) af gingen telkens peristaltische golven pyloruswaarts.

Door eene punctienaald werd ■ uit het • fundusgedeelte wat lucht en

vloeistof opgezogen, nauwelijks was de maagwand minder gespannen,
of de peristaltiek hield op.

In deze proef zagen wij de bijzonderheid, dat de peristaltiek
van de maag doorging, nadat de buik geopend was, iets wat wij
anders nooit zagen, tenzij de n. n. splanchnici vroeger waren
doorgesneden.

Dat door het uitzetten van den maagwand een prikkel tot
peristaltiek ontstaat, komt overeen met wat Hofmeister en
Schütz¹), Sick en Tedesko²) zagen bij ^de geïsoleerde maag,
met wat Auer³) beschrijft voor de maag van het konijn met
gesloten buik (zie litteratuuroverzicht blz. 7).

Ik heb echter ook nog op eene andere wijze peristaltiek
kunnen opwekken, n.1. door eene zoutzuuroplossing in de
maag te brengen.\'

De aciditeit van den maaginhoud onzer proefdieren vonden
wij van 2 tot 4°/₀₀; ik bracht dus bij deze proeven eene sterkere
oplossing in, wisselend tusschen 5%o ^en lö°/oo-

Als voorbeeld uit de proef van 26 October 1917 het volgende:

Konijn in een zoutbad van 37° C.
2° 11\'. Buik geopend, de maag is rustig. Ringen op 1, 2, 5 en 7 c.jVI. van den

sphineter pylori verwijderd, dus ringen (1), (2), (3) en (4).
2° 42\' 45". Er wordt per slokdarmsonde 25 cc. 5°/oo HCl-oplossing in de maag
gebracht (het inbrengen en verwijderen van 50 cc. neutrale olijfolie had
daarvóór geen peristaltiek gegeven).
2° 45\' 30". Ring (1) dieper, daarna verslapping.
2° 46\'. Ring (2) dieper, de contractie loopt door naar ring (1).
2° 47\'. Ring (2) dieper, daarna verslapping.
2° 48\' 30". Ring (2) weer diepor.

2° 53\' 15". Contractie van ring (2) voortgaande tot (1). De contracties worden
sterker, volgen elkaar telkens op tot 3° 1\' en gaan nu door tot den
sphineter pylori.

3° S\'. Thans wordt 25 cc. 10 %o HCl-oplossing ingebracht, hierna ring (4) dieper
en van hier uit eene voortloopende contractie tot den sphineter pylori.

!) l.c.

²) l.c.

³) l.c.

Uit deze proef zien wij in de eerste plaats, dat zoutzuur in
de maag een prikkel is tot peristaltiek, in de tweede plaats,
dat, wanneer de concentratie van de zoutzuuroplossing grooter
wordt, meer cardiawaarts gelegen ringen dieper worden en de
peristaltiek meer naar de cardia toe begint.

Dit komt dus overeen met wat Edelmann zegt (zie litera-
tuuroverzicht blz. 7), dat het gesecerneerd worden van
zoutzuur na voedselgebruik de aanleiding is tot de normale
peristaltiek.

Zoo staan deze twee theorieën tegenover elkaar: de eene,
welke aanneemt, dat de prikkel tot peristaltiek in verband
staat met de maagvulling, de andere, welke dezen prikkel
in verband brengt met het gesecerneerde zoutzuur. Óf moeten
wij zeggen, dat deze theorieën naast elkaar staan? Kunnen
wij met eene der beide theoriën alle feiten verklaren, die wij
bijvoorbeeld klinisch zien? Wanneer ik eenen patiënt voor het
röntgenscherm eene röntgenstralenabsorbeerende vloeistof laat
drinken¹),zie ik meestal direct duidelijke peristaltiek in het
pylorusgedeelte. Of zoo snel voldoende zoutzuur gevormd
kan zijn, om peristaltiek te veroorzaken, lijkt mij te betwijfelen;
een afdoend argument tegen de theorie van Edelmann is
het echter niet.

Cannon zag sterke peristaltiek na neutralisatie van den
maaginhoud met natriumbicarbonaat. Ook dit lijkt mij niet
zoo\'n doorslaand bewijs tegen de genoemde theorie, als men
bij oppervlakkige beschouwing zou denken, want door deze
neutralisatie ontstaat C0₂ in de maag en bekend is, hoe sterk
juist CO₂ den maagwand kan prikkelen. Bovendien zal het
natriumbicarbonaat het in de mucosa gevormde, nog niet
uitgescheiden, zoutzuur niet neutraliseeren en het is best
mogelijk, dat reeds hier de prikkel tot peristaltiek plaats heeft.

!) Wij gebruiken als regel 400 cc. gezeefde havermout, waarin 120 gram
bariumsulfaat wordt geroerd.

Een ander feit is belangrijker n.1. het zien van duidelijke
peristaltiek, dadelijk na drinken van bariumpap, bij patiën-
ten bij wie de maagmucosa geen zoutzuur secerneerde.

Nadat ik de peristaltiek had gezien, heb ik dikwijls bij zulke
patiënten de maagsonde ingebracht en wat maaginhoud ver-
wijderd. In dezen inhoud kon ik dan geen zuur aantoonen,
toch was er peristaltiek.

In aansluiting hieraan lijkt mij de volgende waarneming
van belang:

Een patiënt met zeer geringe maagsecretie, goed de maagsonde ver-
dragende, krijgt per sonde 200 cc. bariumpap, terwij 1 hij voor het röntgen-
schcrm staat. Er is nauwelijks eenige beweging in het pylorusgedeelte
te zien, verder is de maag in rust.

Terwijl patiënt wordt doorgelicht, laat ik. lucht door de oesophagus-
sonde in de maag blazen: de luchtbel onder de koepel van het diaphragma
wordt grooter, de maag zet zich uit en tegelijk loopen duidelijke peristal-
tische golven over de maag heen.

Ik zag bestaande peristaltiek echter ook plotseling ophouden, wanneer
■ zooveel lucht werd ingeblazen, dat patiënt pijn aangaf; liet ik daarna
eenige lucht ontsnappen, dan begon de peristaltiek weer.

Aan den anderen kant, lioe te verklaren, dat na maagvulling
de peristaltiek eerst gering is en alleen in het pylorusgedeelte
te zien, later, wanneer de inhoud steeds geringer wordt, de
maagwand dus minder uitgezet is, de peristaltiek niet minder,
maar juist sterker wordt en ook duidelijk in het lichaam is
te zien? Hoe te verklaren, dat deze peristaltiek sterk blijft,
tot de maag geheel ontledigd is, terwijl dan toch tenslotte
de maagwand ongeveer niet meer is uitgezet?

Ik meen, dat beide oorzaken noodig zijn om de normale
peristaltiek in gang te zetten en te onderhouden. Ik meen,
dat door de uitzetting van den wand bij maagvulling de centra
aan de kleine bocht, waarover ik in het vorige hoofdstuk
schreef, worden geprikkeld. Hierdoor worden bestaande ringen
dieper, ontstaan nieuwe ringen en gaan voortloopende con-
tracties van die ringen af (zie de genoemde proeven). Daarna

worden diezelfde centra reflectoriscli geprikkeld door het
gevormde zoutzuur en hierdoor wordt de peristaltiek onder-
houden, totdat de maag geheel leeg is.

Nu weten wij, dat de secretie in den loop van de digestie
toeneemt, om na ongeveer een uur haar maximum te bereiken;
de zuurgraad, die dan bestaat, wordt onderhouden, tot de
maag ontledigd is. Hiermee in overeenstemming is het toe-
nemen van de peristaltiek in het begin en het blijven van de
peristaltiek tot het eind toe ; bovendien is dan ook te begrijpen
de zeer sterke peristaltiek, die wij bij hypersecretie aantreffen,
eene peristaltiek, die wij dan veel liooger in het lichaam zien
beginnen, dan wij bij normale magen gewoon zijn (zie proef
van 26 Oct. 1917 3° 8\').

Even wil ik nog stil staan bij de theorie van Cannon,
waarvoor ik verwijs naar het litteratuuroverzicht blz. 8.

In het kort weergegeven zegt Cannon : de peristaltiek
begint, zoodra er eene bepaalde verhouding tot stand komt
tusschen inwendigen druk en tonus van het spierweefsel.

Nu meent Cannon, dat de tonus van het spierweefsel niet
in alle deelen van de maag dezelfde is, maar in het lichaam bij
de cardia het hoogst, om naar den pylorus toe geleidelijk
af te nemen en in het pylorusgedeelte het geringste
te zijn.

Wordt de maag gevuld, dan zal hoog in het lichaam te veel,
in het pylorusgedeelte te weinig tonus zijn, om in verband met
den inwendigen druk peristaltiek mogelijk te maken, maar
daartusschen zal zich eene plaats bevinden, waar de tonus
juist in zoo\'n verhouding staat tot den inwendigen druk,
dat hier peristaltiek begint.

Cannon zelf zegt, dat, wanneer deze theorie juist is, bij
meerdere vulling de peristaltiek niet méér cardiawaarts, maar
méér pyloruswaarts moet beginnen. Dit is niet in overeen-
stemming met wat vele onderzoekers- gezien hebben; zoo

beschrijft Page May¹) bij zijne proeven op honden, dat hij
door luchtinblazing sterkere contracties zag en zij meer naar
de cardia toe begonnen.

Bij mijne dierproeven zag ik door meerdere vulling, hooger
in het lichaam ringen ontstaan en hooger in het lichaam de
peristaltiek beginnen.

Ook bij het röntgenonderzoek van patiënten zag ik, door
meerdere vulling met bariumpap of door lucht in te blazen,
de peristaltiek hooger in het lichaam beginnen en alleen bij
te groote vulling, dus wanneer bijvoorbeeld de patiënt pijn
aangaf, zag ik de peristaltiek verdwijnen of verminderen.

Hoe is nu te verklaren, dat én door meerdere vulling én
door het inbrengen (of gesecerneerd worden) van meer zout-
zuur de peristaltiek hooger in de maag begint ?

Hiervoor is de volgende waarneming van belang.

Wanneer wij bij onze dierproeven peristaltiek opwekten
door faradische prikkeling van de vagi of van den maagwand
zelf, zagen wij steeds bij geringe prikkeling de peristaltiek
slechts laag in de maag beginnen, bijvoorbeeld van (2) uit;
eerst bij sterkere prikkeling ontstonden ook hooger in het
lichaam ringen, of gingen peristaltische golven uit van deze
hooger gelegen ringen, bijvoorbeeld van (4).

Het blijkt dus, dat de beschreven centra in het pylorus-
gedeelte gevoeliger zijn voor prikkeling, dan die welke meer
cardiawaarts aan de kleine bocht gelegen zijn.

Hierdoor zullen ook bij geringe vulling, of wanneer wzinig
zoutzuur in de maag is, slechts de eerstgenoemde centra ge-
prikkeld worden en bij sterkere vulling en meerdere zoutzuur-
secretie ook de laatstgenoemde.

Hierdoor is dan te begrijpen, dat eerst slechts in het pylorus-
gedeelte peristaltiek optreedt en later ook in het lichaam.

1  Journal of pliys. Vol. XXXI. 1904.

HOOFDSTUK III.

zelfstandige werking van verschillende deelen
van de maag.

In 1911 schreven Kirschner en Mangold over „die moto-
rische Funktion des Sphineter Pylori und des Antrum Pylori
beim Hunde nach der queren Durchtrennung des Magens"¹).
Ongeveer in het midden van het lichaam werden de magen
dwars doorgesneden en daarna de twee helften weer zorgvuldig
aan elkaar genaaid.

Door het aanleggen van maag- en darmfistels konden zij
de werking van den pylorus bestudeeren en de contracties
in het antrum pylori door middel van eene ballonsonde
registreeren; ook de druk in het pylorusgedeelte tijdens de
contracties werd gemeten.

Schrijvers vonden, dat na deze operatie de beweging van
het antrum pylori dezelfde was gebleven, als die, welke zij bij
andere honden, zonder doorsnijding van de maag, hadden
kunnen waarnemen. Ook de druk, die zij tijdens de contracties
in dit maaggedeelte konden bepalen, was niet gewijzigd.

Eene dergelijke publicatie vinden wij in 1917 van de hand
van Von Redwitz ¹).

Von Redwitz deed zijne proeven eveneens bij honden,
sneed echter niet enkel de maag dwars door, maar reseceerde

1 ) Mitt. aus den Grenzgeb. der Med. und Chir. 1917. Bnd. XXIX. p. 531.

een gedeelte uit het maaglichaam naar analogie van soms
toegepaste chirurgische behandeling van ulcus ventriculi.

Meest nam hij een stuk weg, dat aan de kleine bocht eene
breedte had van ongeveer 4 c.M., aan de groote bocht van
ongeveer 8 c.M. en links van den sphincter antri pylori was
gelegen. Hierna werden de twee maaghelften weer aan elkaar
gehecht.

Door middel van röntgenstralen ging deze onderzoeker,
na verloop van eenige weken, de peristaltiek na en vond, dat
caudaalwaarts van de resectieplaats steeds goede peristaltiek
was te zien.

Aan de juistheid van deze waarnemingen valt niet te twijfelen.
Ik heb deze proeven dan ook niet herhaald, laat alleen eene
in denzelfden geest gedachte proef volgen.

19 September 1917. Bij een konijn is door den geschoren buikwand heen zeer
fraaie peristaltiek te zien. Nadat de buik is geopend, wordt de serosa
aan de kleine bocht gekliefd ter hoogte van ring (3) en nu onder de
rauscularis door een draad gebracht, loodrecht op de lengterichting van
de maag; deze draad wordt stevig toegeknoopt en omvat op deze wijze
weefsel over eene uitgestrektheid van ongeveer 1 c.M. Door eene reeks
van dergelijke aan elkaar aansluitende steken wordt, tot op do mucosa
toe, het weefsel aan de kleine bocht en gedeeltelijk aan voor- en achter-
vlakte van de maag afgebonden. Hierna wordt de buik in twee lagen
gesloten.

21 September. Het konijn begint weer te eten.

22 September. Er is duidelijke peristaltiek te zien van het pylorusgedeelte, niet

hooger in de maag.

28 September. De peristaltiek in het genoemde gedeelte is zeer fraai, hiervan
nam ik bijgaande curve (fig. 2).¹)

Niettegenstaande wij hier verhinderden, dat invloeden tot
beweging van hoogere maaggedeelten het gedeelte onder de
afbinding bereikten langs de kleine bocht, ging de peristaltiek
in dit gedeelte gewoon door.

Het lezen van de twee bovengenoemde verhandelingen laat
niet na eenige verwondering te wekken: het pylorusgedeelte
kan dus geheel onafhankelijk van de rest van de maag, peri-
staltische beweging uitoefenen !

Bij onze proeven heb ik echter dikwijls zoo\'n zelfstandige
werking van een maaggedeelte kunnen waarnemen.

Uit de proef van lé Juni 1917 het volgende:

Een konijn ligt met geopend abdomen in het zoutwaterbad van 37° C.
3° 42\'. Per slokdarmsonde wordt 25 cc. neutrale olijfolie in de maag gebracht,

de maag wordt hierdoor grooter in lengte en breedte.
3° 43\'. Contractie bij de cardia, niet voortloopend.
3° 44\' 30". In het pylorusgedeelte werd tot nu toe geen contractie gezien.
3° 44\' 45". Contractie in het lichaam, deze contractie loopt door in de richting
van den pylorus, maar loopt dood vóór zij het pylorusgedeelte bereikt.

Dadelijk daarna weer zoo\'n contractie, welke evenmin het pylorus-
gedeelte bereikt.

3° 45\'. Nog vele contracties ontstaan in het lichaam cn gaan door tot 5 c.M.

vóór het pylorusgedeelte.
3° 46\' 18". Op 4 c.M. vóór den pylorus begint eene contractie, niet in aansluiting
aan de contracties in het lichaam, maar geheel onafhankelijk van deze, ook
wat tijd betreft. Deze contractie in het pylorusgedeelte loopt door tot
den sphincter pylori.
3° 47\' 15". In het lichaam en in het pylorusgedeelte (4 c.M. vóór den pylorus)
begint tegelijk eene contractie.

\') De peristaltiek werd hier opgeschroven op de wijze, die door Auer. is aan-
gegeven (Amer. Journal of phys. 1907. XVIII. p. 347).

Eene tambour met eene middellijn van 4 c.M. wordt op den geschoren buikwand
gezet, daar waar men den pylorus voelt. Deze tambour wordt met vier bandjes
gefixeerd aan de plank, waarop het dier ligt cn dan verbonden met de registreer-
trommel van Marey, die de beweging aangeeft op de beroete trommel.

Ligt het dier rustig, dan krijgt men in de curve te zien de kleine, elkaar snel
opvolgende topjes, die veroorzaakt worden door de ademhaling, maar ook zeer
duidelijke, soms hóoge toppen door de maagcontracties (zie fig. 2).

3° 53\' 48". Sterke contractie in het pylorusgedeelte, zwakke contractie in het
lichaam, deze. laatste onafhankelijk van de eerste.

Wij zagen hier dus het maaglichaam en het pylorusgedeelte
zelfstandig bewegen¹).

In de reeds meer genoemde proef van 5 Juli 1917 volgde,
op faradisclie prikkeling van vagusvezelen aan den voorkant
van den slokdarm, voortloopende contractie van ring (3)
uitgaande, naar (2) en (1), ook van (2) uitgaande naar ring (1).

Om f 35\' werd genoteerd:

Contractie van (2), welke doorgaat tot den pylorus; (3) wordt
meer of minder dief, onafhankelijk van de beweging van (2) of (1).

Dus ook hier weer ongelijktijdige, zelfstandige, beweging
in verschillende maaggedeelten !

Uit de proef van 16 November 1917.

Bij een konijn waren 6 Octoler \'17 de n. n. splanchnici doorgesneden.
Veertig dagen later (16 Nov.) \'s namiddags 2° 53\' werd de buik in het
zoutbad geopend. Dadelijk hierna zijn sterke peristaltische bewegingen
te zien. De maag is zeer gevuld, de wand is niet hard, er zijn verschillende
ringen te zien n.1. op 1, 2.5, 3.2, 10 en 12 c.M. Van den pylorus verwijderd,
dus ringen (1), (2), (3), (4) en (5).

Bij ring (2) begint eeno peristaltische golf, die voortloopt tot den
sphincter pylori, tegelijk heeft eene sterke contractie van ring (4) plaats.

Bij ring (5) begint eene contractie, die een eind pyloruswaarts loopt,
maar verdwijnt eer (4) bereikt is, daarna volgt contractie van (4), welke
contractie voortloopt, maar een eind vóór (3) ophoudt, dan volgt con-
tractie van (3) en nu loopt eene peristaltische golf door tot den sphincter.

Een breedc ring van de maag vóór (3), omvattende een breed stuk
aan kleine en groote bocht, blijft rustig, zoodat lichaam en pylorusgedeelte
zich gescheiden bewegen.

Deze proeven leeren ons, dat in verschillende deelen van

Dit voorbeeld is uit eene mijner eerste proeven, toen ik nog niet zoo zeer
mijne aandacht had geschonken aan de verschillende ringen en nog niet de plaats,
waar eeno contractie begon, nauwkeurig noteerde. Daardoor vinden wij hier ge-
sproken van „contractio in het pylorusgedeelte", „contractie in het lichaam",
zonder verdere plaatsbepaling.

de maag tegelijk contracties kunnen ontstaan en dat contracties
in deze deelen geheel onafhankelijk van elkaar kunnen zijn.

Nu verwondert het ons ook niet meer, dat het pylorusge-
deelte zelfstandig doorwerkt, na dwarsdoorsnijding van de
maag, zooals Kirschner enMANGOLD het deden, of naresectie
van een gedeelte uit het maaglichaam, zooals Von Eedwitz
het deed.

De oorzaken, die de peristaltiek opwekken (het uitgezet
worden van den maagwand bij vulling, het zoutzuur, dat door
de mucosa wordt gesecerneerd), zullen nu evengoed de centra
in dit gedeelte reflectorisch prikkelen, waarop dan peristaltiek
volgt, onafhankelijk van invloeden van boven. Bevreemding
moet dan eerder het feit wekken, dat Von Redwitz na de
resectie slechts caudaalwaarts van die resectieplaats peri-
staltiek zag!

Waarom zou er niet evengoed oraalwaarts van de genoemde
plaats peristaltiek kunnen optreden. Hier kunnen toch ook
weer centra geprikkeld worden en kan dus peristaltiek ontstaan?

Nu kan ik mij voorstellen, dat in dit gedeelte wel degelijk
beweging is geweest, maar de verdiepingen of het ontstaan
van ringen, de zwakke voortloopende contracties in dit maag-
gedeelte, die wij zoo fraai kunnen zien bij onze wijze van
proefnemen met geopenden buik in het zoutwaterbad, zouden
bij het röntgenonderzoek en bij het registreeren door den
buikwand heen, maar al te zeer aan de aandacht kunnen
ontsnappen.

Of zijn de centra aan de kleine bocht, vóór de resectieplaats,
minder gevoelig geworden?

Hiervoor zou eene waarneming pleiten uit de proef van
6 September 1917.

In den loop van deze proef had ik om 10° 30\' eene groote klem gelegd;
dwars over de maag, op de heele ring (3), een klein gedeelte van het
weefsel aan de kleine bocht sparende. Om Ï0° 48\' werd deze klem weg-

genomen en eene kleine klem gezet op het weefsel aan de kleine bocht,
aansluitende aan het eerst geknepen gedeelte.
10° 50\' 30". Faradische prikkeling van de groote bocht, cardiawaarts van de
klem, geeft eene plaatselijke samentrekking.

Herhaalde faradische \'prikkelingen van de kleine bocht, cardiawaarts
van de klemplaats, worden niet gevolgd door contracties.
10° 53\'. Faradische prikkeling van de kleine bocht bij ring (2), dus pyloruswaarts
van de klemplaats, geeft sterke contractie van (2), zwak van (1).

Prikkeling van de groote bocht bij (2) geeft contractie van (2) aan de
groote bocht, welke contractie zich uitbreidt tot de kleine bocht en daarna
voortloopt naar (1).

Wij zien dus, dat hier het resultaat van de prikkeling beneden
de afklemming hetzelfde is gebleven, als wij meermalen aan
de normale magen konden waarnemen; boven de afklemming
was de kleine bocht niet meer gevoelig voor prikkeling.

Dit zou dus overeenkomen met de waarneming van Von
Redwitz en toe te schrijven zijn aan remming der centra aan
de kleine bocht boven de plaats van afklemming.

HOOFDSTUK IV.

invloed van de n. n. vagi en de n. n. splanchnici
op de maagbeweging.

Dat de zenuwen, die de maag met liet centrale zenuwstelsel
verbinden, invloed kunnen hebben op de maagbeweging,
hoewel die beweging kan plaats hebben, zonder dat deze
verbindingen bestaan, is een bekend feit.

Vele onderzoekers hebben zich beziggehouden met de vraag,
hoe de juiste invloed is van deze zenuwen; zij zijn echter
dikwijls tot zoo verschillende gevolgtrekkingen gekomen,
dat ik mij ook zelf op verschillende manieren van deze zenuw-
invloeden heb willen overtuigen.

Dit heb ik gedaan door de zenuwen door te snijden en na
te gaan, hoe de maag zich dadelijk daarna gedroeg, óf na dagen
en weken, maar ook door zoo\'n zenuw door te snijden en
faradisch \'te prikkelen.

invloed van de n. n. vagi.

Over den loop van deze zenuwen, in verband met de voor-
dracht van P. Donker, op den III^den anatomendag 12 Mei
1917¹), het volgende:

Tusschen rechter en linker vagus bestaan voor en achter
den slokdarm talrijke anastomosen, zoodat men hier een vlecht-
werk van de verschillende verbindingen heeft. Aan het onderste

\') Verslag in het Tijdschr. v. Geneesk. 1918. I. \'blz. 113.

deel van den slokdarm komen uit dit vlechtwerk meestal
twee zenuwstammen voort, één aan den voorkant, één aan
den achterkant, de eerste zou dan den linker, de tweede zou
den rechter vagus zijn. AVaar zij uit zoo\'n vlechtwerk voort-
komen, spreekt Donker liever, zooals Toldt deed, van
cliorda oesopliagi anterior en posterior.

Nadat deze strengen door het middenrif zijn gekomen,
valt de voorste streng in hare eindtakken uiteen, die straals-
gewijze over de voorvlakte van de maag loopen, vooral langs
de kleine bocht.

Van eenen hier gevormden plexus zag Donker niets; in het
uitnemende boek van Villiger¹) vinden wij echter wel een
plexus beschreven.

De achterste streng geeft enkele takken af aan de cardia,
daarna ¹/₃ harer vezelen aan de achtervlakte van de maag.
Ook deze vezelen loopen straalsgewijze over de achtervlakte
uit; hier vond Donker evenmin eenen gevormden plexus;
weer in tegenstelling met wat Villiger beschrijft.

De rest van de chorda oesopliagi posterior loopt retro-
peritoneaal verder en geeft eenen tak af aan het ganglion
coeliacum (meestal aan het rechter, zelden aan het linker),
om tenslotte met de arteria mesenterica superior naar de
radix mesenterii te loopen.

Door snijding der vagi.

Snijdt men nu bij een konijn een der halsvagi door, terwijl
door den geschoren buikwand heen duidelijke peristaltiek is
te zien, dan verandert dit niets aan de maagbeweging, de
voortloopende golven ziet men na deze operatie even duidelijk
doorgaan. De andere vagus neemt de heele functie over, wat
ook zeer goed te begrijpen is, wanneer wij denken aan het

\') Die periphere Innervation.

vlechtwerk van verbindingen, waaruit ten slotte de maagvagi
voortkomen.

Anders is het resultaat, wanneer men nu hierna den tweeden
halsvaqus doorsnijdt, dadelijk houdt dan alle peristaltiek op
en ik heb urenlang de maag volkomen rustig gezien.

De hierbij gevoegde curven geven hier een goed beeld van;
fig. 3 werd genomen, nadat een halsvagus doorgesneden was,
fig. 4, nadat beide halsvagi waren doorgesneden ; op de eerste
curve gaat de peristaltiek gewoon door, op de tweede curve
werden alleen de ademhalingen opgeschreven, de maag was
volkomen rustig.

De dieren, waarbij de twee halsvagi zijn doorgesneden,
kan men moeilijk in het leven houden, meestal sterven zij
aan longlijden tengevolge van verslikken, doordat de peri-
staltiek in het onderste deel van den slokdarm dan is opgeheven.
Wil men dus de dieren in leven houden, dan moeten de vagus-
takken aan den slokdarm onder het diaphragnia worden
doorgesneden.

Dikwijls heb ik dit gedaan en heb dan langzamerhand de
normale peristaltiek zien terugkeeren.

24 December 1917. Bij dit konijn waren voor 12 dagen de vagustakken aan den

slokdarm boven de cardia doorgesneden.
2° 4S\'. De buik wordt geopend in liet zóutwaterbad; de maag is groot, liet pylorus-
gedeelte is minder gespannen, dan liet lichaam.

Er zijn 3 ringen op 1, 2 en 4 c.M. van den pylorus af. Deze ringen
loopen allen tot de groote bocht door.

Ring (2) wordt dieper, de contractie loopt door naar den sphincter.
2° 56\'. Telkens\'peristaltische golven van (2) uit, eerst zijn zij zwak, langzamerhand

worden zij sterker.
2° 58\'. Hterke contractie van (2), voortloopend.

Uit deze proef zien wij niet alleen, dat de peristaltiek na
eenigen tijd terugkomt, maar bovendien, dat peristaltiek
plaats heeft dadelijk na het openen van den buik, iets wat wij,
zooals reeds eerder gezegd is, bij het normale konijn nooit
zagen.

Er is dus, 12 dagen nadat de vagustakken zijn doorgesneden,
eene versterkte prikkeling tot peristaltiek. Heeft de vagus dan
behalve motorische vezelen, wier bestaan wij moeten aannemen
om den stilstand van de peristaltiek den eersten tijd na vago-
tomie, ook remmende vezelen, zoodat, wanneer deze wegge-
nomen zijn, de maag later meer werking vertoont?

Ik verwijs hiervoor naar de proeven van Van IJzeren¹),
die vagotomie onder het middenrif verrichtte en respectievelij k
7, 8 en 37 dagen later de konijnen in het zoutbad bracht.

\') Zeitschr. f. Klin. Med. XLTII, 1901.

Na laparotomie zag hij eveneens sterke peristaltische contracties,
ook in het lichaam.

Van IJzeren zag dus vermeerderde beweging, maar dit
was niet alles. Bekend zijn de zeer belangrijke resultaten,
die hij verder kreeg, n.1. na de vagotomie eenen verhoogden
tonus en bij tien van de twintig behandelde konijnen een
ulcus aan de kleine bocht, op de grens van pylorus en antrum
pylori, dus daar waar een machtig spierweefsel bestaat. Hij
zag na vagotomie maagkramp optreden en daardoor ulcera
ontstaan.

Van IJzeren denkt, dat na vagotomie eene verhoogde
prikkelbaarheid van de maaggangliëncellen ontstaat tengevolge
van neerdalende verandering in de zenuw en daardoor maag-
kramp reflectorisch kan opgewekt worden. Nu beschrijft
Openchowski, dat de door hem gevonden, door ons in hoofd-
stuk I genoemde gangliëncellen met de vagi in verbinding
staan. Worden na degeneratie van de vagi deze lagere centra
prikkelbaarder, dan is het duidelijk, dat reflectorisch of
automatisch meer beweging zal opgewekt worden en heeft
deze meerdere beweging dus niets te maken met mogelijke
remmende vezelen in de vagi.

Faradisatie der vagi.

Talma¹) faradiseerde bij konijnen den linker halsvagus en
bestudeerde de maagbewegingen door den buikwand heen.
Bij sommige konijnen zag hij dan slechts sterke contractie
van het pylorusgedeelte, aanhoudend of intermitteerend, bij
andere konijnen eenen sterken tonus van de geheele maag
met bovendien nog peristaltische bewegingen.

Wanneer het proefdier met geopenden buik in het waterbad
ligt, kunnen wij óf de halsvagi prikkelen, óf de vagustakken
onder het middenrif.

\') Zeitschr. f. Klin. Med. XVII, 1890, p. 10.

Bij de laatste methode moet een gedeelte van de lever
worden opgelicht, moet de maag naar beneden getrokken en
wat het ergste is. het heele dier moet tijdens de prikkeling uit
het bad worden getild. Dit alles is niet noodig, wanneer wij
de halsvagi nemen voor onze prikkel ingsproeven, dan blijft
het dier rustig liggen met de maag steeds onder water; deze
is dan ook de methode, die wij meestal toepasten.

Als voorbeeld van zoo\'n proef uit die van 0 November 1017
het volgende:

2°. Een konijn met goedgevulde maag ligt in een zoutbad van 37° C., de buik
wordt geopend, Waarna men in den maagwand 3 ringen ziet op 1, 2
en 3-£ c.M. van den pylorus af. Do maag is verder in rust.
2° 13\' 30". Linker halsvagus blootgelegd en doorgeknipt, de maag blijft in rust,
er verandert niets.

2" 20\'. Faradisatie van den linker halsvagus bij R. A. 50 gedurende j- min.: dadelijk
sterke contractie van ring (3) aan de kleine bocht, maar verder vertoont
de heele maag eene krampachtige samentrekking met diepe ringen,
zonder voortloopende insnoeringen.
2° 23\' 15". Zelfde prikkeling ook gedurende ] min. geeft sterke contractie van
(3), deze insnoering loopt nu door tot den sphincter, bovendien heeft
eene algemeene contractie van do maag plaats, waardoor de groote
bocht naar boven wordt getrokken. Rij hernieuwde prikkeling heeft
steeds hetzelfde plaats.
2° ■15\'. Faradisatie gedurende | min. bij R. A. 60 geeft eene contractie van ring
(3), welke contractie doorloopt tot den sphincter, bovendien ontstaat
nog een ring 2 c.M. voor (3). Het geheele lichaam is verder samengetrokken.
2° 40\' 30". Faradisatie gedurende { min. bij R. A. 70 geeft een dieper worden
van ring (3), de contractie loopt door naar den sphincter; het lichaam
is sterk samengetrokken.
2° 49\'. Faradisatie gedurende j min. bij R. A. 90 geeft op het eind van de prik-
keling eene zwakke contractie van (2), daarna van (1). Verder is de maag
rustig.

Door zwakke faradisatie (rolafstand DO) kregen wij dus
slechts zwakke contractie in het pylorusgedeelte, door sterkere
faradisatie peristaltische beweging, die begon bij (3), terwijl
voor (3) een nieuwe ring ontstond. Bij deze sterke prikkeling
wordt verder de geheele maag samengetrokken. Deze sterke
samentrekking kan ook het eenige resultaat zijn, zoodat wij
dan geen peristaltische golf zien.

Het geheel samengetrokken worden van de maag, dus
verhoogde tonus, het ontstaan van peristaltiek en het dieper
worden van bestaande of ontstaan van nieuwe ringen, zijn
de drie uitingen van motorische werking der vagi, die ik bij
al de prikkelingsproeven heb gevonden.

AVaardoor bij dezelfde intensiteit en denzelfden duur van
prikkeling, nu eens alleen gelij kmatige contractie van de geheele
maag, dan weer zoo\'11 contractie mét peristaltiek volgde,
is mij niet duidelijk geworden.

Verschil in werking van rechter of linker halsvagus heb ik
meestal niet gevonden; was er verschil, dan vond ik den linker
vagus werkzamer op eene enkele uitzondering na. Bijvoorbeeld
22 November 1017 volgde op fardisatie van den linker halsvagus
bij R.A. 50 gedurende i minuut geen beweging; hierna werd
de rechter halsvagus opgezocht: reeds bij afbinden ontstond
eene contractie van de geheele maag; door dezelfde faradische
prikkeling, als op den linker vagus werd toegepast, volgde zeer
sterke algemeene maagcontractie.

Een eenigszins ander gevolg zien wij van faradische prik-
keling van vagusvezelen onder het diaphragma.

Ij Deccmb.r 1917. Bij een konijn in liet zoutwaterbad zijn zoowel de voorste
als de achterste slokdarmvagus (voorste en achterste streng) afgebonden
en doorgesneden.

10\' 25". De voorste streng wordt gcfaradiseerd gedurende \\ min. bij R. A. 70:
(3) wordt dieper, daarna (2).

Faradisatie bij R. A. 60: (3) wordt dieper aan de kleine bocht, daarna
wordt (2) dieper aan de kleine bocht.

Faradisatie bij R. A. 50: (3) wordt dieper aan de kleine bocht, daarna

(2) geheel dieper, het pylorusgedcclte is daarna sterk gecontraheerd.

De achterste streng wordt gefaradiseerd gedurende j min. bij R. A. 70:

(3) wordt dieper aan de kleine bocht, (2) wordt geheel dieper, daarna
contractie van het geheele pylorusgedeelte.

Faradisatie bij R. A. 60: (3) wordt dieper aan de kleine bocht, geheele
(2) wordt dieper, het pylorusgedeelte harder.

Faradisatie bij R. A. 50 geeft het resultaat van de prikkeling bij II. A. 60.

Dus hier verkreeg ik een dieper worden van ringen, eene

contractie van liet pylorusgedeelte, maar niet die sterke
samentrekking van de geheele maag, welke ik verkreeg bij de
prikkeling der halsvagi.

Prikkelt men de vagi bij een konijn, waarbij tevoren de
splanchnici waren doorgeknipt, dan krijgt men deze zelfde
resultaten, alleen in sterkere mate; hierop zal ik later nog
terugkomen.

Tot nu toe hebben wij ons beziggehouden niet de gevolgen
van vagusprikkeling, terwijl de maag in rust was. Wat gebeurt
er, wanneer wij eenen vagus prikkelen, terwijl er normale
peristaltiek is ?

Om dit na te gaan, kunnen wij niet experimenteeren op
een konijn na laparotomie, omdat de bewegingen door dit
ingrijpen ophouden. Wij moeten dus zien, wat ons de beschou-
wing van de maag, door den buikwand heen, leert, wanneer
wij tijdens peristaltiek een der halsvagi prikkelen.

Vele malen heb ik dit gedaan en zag dan dadelijk bij het
begin van de faradisatie eene sterke peristaltische golf, ge-
volgd door een of soms twee dergelijke golven, maar daarna
bleef de peristaltiek eenigen tijd uit. Ondertusschen bleek
de geheele maag bij betasten hard en naar boven getrokken
te zijn.

Dit resultaat van vagusprikkeling, bij gesloten buik, is goed
te registreeren; als voorbeeld geef ik hier eene curve van
«5 October 1917 (fig. 5).

Bij dit konijn waren 0 September 1917 de beide splanchnici
doorgesneden, de peristaltiek is 5 October zeer fraai te zien
en wordt geregistreerd.

Terwijl er goede peristaltiek wordt opgeschreven, prikkel
ik den blootgelegden en doorgesneden linker halsvagus (de
duur van deze faradische prikkeling werd aangegeven door
afknijpen van de buis, die naar den tijdaangever voerde).
Reeds dadelijk bij het begin van de prikkeling ziet men eene

sterke peristaltische golf aangegeven, snel gevolgd door twee
andere, maar bovendien gaat de lieele curve naar beneden,
om echter nog onder het prikkelen weer te stijgen en het vroeger
niveau te bereiken. Eerst ongeveer 1 minuut na het eindigen
van de faradisatie is de peristaltiek w^Teer als vroeger. Van
eenige remmende werking bij vagusprikkeling zien wij dus
niets; zoodra er geprikkeld wordt krijgen wij eene contractie
en het dalen van de geheele curve is ook geen uiting van eene
remmende werking, maar heeft zijn oorzaak in het krampachtig
samengetrokken zijn van de geheele maag, die daardoor kleiner
wordt en naar boven is getrokken. Eerst wanneer deze alge-
meene contractie afneemt, begint weer de normale peristaltiek.

Het best zou eene remmende werking te zien zijn, door
den inwen\'digen druk te registreeren; ik heb mij daarom op
twee manieren van den invloed van vagusprikkeling op den
inwendigen druk overtuigd.

De eenvoudigste manier was, eene sonde door den slokdarm
in de maag te brengen, deze sonde met eenen watermanometer
te verbinden en de schommelingen van het waterniveau op
te schrijven. Een voorbeeld van deze proeven is fig. 6.

In deze curve is de bovenste lijn de geregistreerde maagdruk,
de onderste geeft ademhaling en peristaltiek weer naar de
methode van Auer. Vóór de faradische prikkeling van den
linker vagus was de maag toevallig volkomen in rust, hier
werd dus alleen de ademhaling opgeschreven. Door prikkeling
van den linker vagus zien wij dadelijk eene sterke peristal-
tische golf ontstaan, later door enkele kleinere gevolgd en
wanneer wij de drukcurve beschouwen, zien wij, dat de druk
ook dadelijk aanzienlijk stijgt, om langzamerhand, nog tijdens
de prikkeling op het oorspronkelijk niveau terug te komen.
Van een verminderden druk is geen sprake, evenmin van blijvende
maagkramp.

. ; . J: ...hii\'.ai —• -........• - ji.\'i j iUiU,:i ! y Ulli ilüiUiliii rj i iltill;:;,..,;i; t^u..

fVity.l »iaû) (,tl\'Uï A

îlfjg

Fig. 5.

// \'Us/F

I

\' : I I I \\ -. • / \' .\'•;

^ jj> ? Ml \'.■>\':) ^ri A i)

Fig. 6.

Een bezwaar van deze methode is echter, dat de oesophagus-
sonde zoo licht verstopt; clit bezwaar heb ik willen wegnemen
door de volgende methode toe te passen.

Bij een konijn in het zoutwaterbad wordt na laparotomie
eene opening geknipt in het maaglichaam, de maag dan
schoongespoeld en eene dikke slang in deze opening vastge-
naaid. Deze slang wordt verbonden met het ondereinde van
eene, in het waterbad staande, glazen buis, waarop eene
eentimeterverdeeling is aangebracht; de maag is door deze
glazen buis met physiologisch water van lichaamstemperatuur
te vullen, terwijl de hoogte van de vloeistofzuil den druk in
de maag aangeeft.

Uit de proef van 18 Januari 10IS het volgende:

3° 16\' 15". De druk in de maag schommelt rhythmisch tusschen -4.5 en 5 c.M.

De linker halsvagus wordt opgezocht en doorgesneden, dit geeft sterke
contractie van (1), voortloopend naar den pylorus; dadelijk daarna heeft
eene sterke contractie plaats van (2), eveneens doorloopend naar den
pylorus, hierna is de maag rustig.
3° 19\' 30". De linker halsvagus wordt gedurende j min. faradisch geprikkeld
bij R. A. 50: de vloeistofkolom in de buis daalt niet, maar stijgt direct
tot 8.2 c.M. boven den vloeistof spiegel van het bad. Er heeft dadelijk bij
het prikkelen eene algemeene contractie plaats van lichaam en pylorus-
deel, de ringen worden eveneens dieper.
<3° 21\'. De maag is weer slap, de vlocistofkolom is weer geleidelijk gedaald tot
4.2 c.M.

Dus ook uit deze proef zien wij het oogenblikkelijk motorisch
effect van vagusprikkeling, zonder eenige aanduiding van
remmende werking.

- i

Uit al deze proeven besluit ik, dat vaguswerking

1°. aanleiding geeft tot peristaltiek, die
h o o g e r in de maag begint, al naar
mate die werking sterker is;

2°. bestaande ringen dieper doet worden,
nieuwe ringen doet ontstaan;

3°. e e n c contra c tic kan geven van de
g e h e e 1 c maag, w aardoor de inwendige
druk a a n z i e n 1 ij k verhoogd w o r d t;

4°. nooit aanleiding geeft tot vermin-
derden tonus.

E e n e b 1 ij v e n d e kramp d o o r v a g u s f a r a-
d i s a t i e zag ik nooit.

Invloed van de n. n. splanchnici.

Aan de beschrijving van de n. n. splanchnici door Yilliger¹)
ontleen ik het volgende:

De n. n. splanchnici worden hoofdzakelijk gevormd uit
merghoudende vezelen, die als rami communicantes albi van
het 5^do tot 12^do borstsegment naar den truncus sympathicus
loopen.

Van deze praeganglionaire vezelen eindigt slechts een klein
gedeelte in gangliëncellen van deze grensstreng; het grootste
gedeelte loopt eenvoudig door de grensstreng heen naar het
ganglion coeliacum.

De vezelen, die ter hoogte van den zesden tot negenden
borstwervel uit de grensstreng ontspringen, vereenigen zich
tot den n. splanchnicus major dexter en sinister, welke zenuwen
tusschen het crus mediale en liet crus intermedium van het
diaphragma in de buikholte komen, waar zij naar het ganglion
coeliacum loopen.

De n. splanchnicus minor ontstaat uit vezelen, die ter
hoogte van den IOjc» en lluc» borstwervel ontspringen en
loopt, soms met den n. splanchnicus major vereenigd, door het
middenrif heen, of loopt als zelfstandige zenuw meer lateraal.
Een klein gedeelte van hare vezelen geeft deze zenuw af aan
het ganglion coeliacum, het grootste gedeelte gaat naar den
plexus renalis.

l.o.

Het postganglionaire neuron loopt van den plexus coeliacus
naar de ingewanden; wat de maag betreft vormen deze
neuronen verschillende vlechtwerken n.1. den plexus gastricus
superior, welke met de arteria gastrica sinistra naar de kleine
bocht gaat, waar hij in verbinding staat met vagusvezelen;
den plexus gastricus inferior, welke mét de arteria gastro-
duodenalis naar de groote bocht loopt. Met de arteria lienalis
gaan nog vezelen naar het lichaam van de maag en met de
arteria hepatica loopen vezelen mee, die naar duodenum,
pylorus en groote bocht gaan.

Waarschijnlijk loopen ook enkele praeganglionaire vezelen
door het ganglion coeliacum heen en hebben eerst hunne
ganglionaire onderbreking in zenuwcellen, verspreid in het
mesenterium (Magnus).

Deze beschrijving van den splanchnicus geldt voor den
mensch; bij het konijn hebben wij eenig verschil op te merken.

Krause (die Anatomie des Kaninchens, 1884) geeft aan,
dat bij het konijn geen splanchnicus major en minor bestaat,
maar dat wij hier te maken hebben met éénen splanchnicus
aan eiken kant. Ik moet hiér echter opmerken, dat ik bij mijne
proeven stellig meerdere malen twee, ja zelfs drie takken heb
aangetroffen.

Willen wij de splanchnici bij het konijn doorsnijden, dan
vinden wij den linker, na doorklieving van het peritoneum
en wegnemen van mogelijk aanwezig vetweefsel, links naast
de aorta abdominalis. Den rechter n. splanchnicus vinden
wij aan de laterale zijde van de rechter bijnier.

!

Doorsnijding der n. n. splanchnici.

Wil men de maag van hare sympathische zenuwen berooven,
dan kan men, zooals Magnus¹) deed, alle postganglionaire
vezelen doorsnijden. Magnus kliefde daartoe het mesenterium

») Pflügers Archiv, CXV, 1906, p. 3IC.

tusschen de bloedvaten en nam al liet weefsel om de ver-
schillende bloedvaten weg.

Prikkelingsproeven zijn dan echter niet meer te nemen.

Bayliss en Starling^]) pasten dezelfde methode toe, maar
hebben ook de grensstreng van de 7<ie cervicaal- tot ongeveer
de 4^0 lumbaalzenuw weggenomen. Zij schryven echter, dat,
,,the results obtained differ very slightly, if at all, from those
obtained after simple section of both splanchnic nerves alone".

Ik heb dan ook bij mijne proeven volstaan met het door-
snijden van de splanchnici en later met het faradiseeren van
de perifere stomp.

Wanneer wij nu de splanchnici hadden doorgesneden en
den buik weer behoorlijk hadden gesloten, zagen wij de peri-
staltiek weldra, soms al na een kwartier terugkomen, dus het-
zelfde wat Cannon²) en Auer³) beschrijven.

Vele malen heb ik met Lichtenbelt deze operatie gedaan en
daarbij den indruk gekregen, dat de peristaltische beweging in
de maag na splanchnicotomie niet slechts gewoon doorging,
maar zelfs sterker was dan vroeger.

Eene later volgende verandering, zooals wij dat na vagotomie
hebben waargenomen (blz. 51), waarbij op de remming later
vermeerderde beweging volgde, zag ik nooit.

Wordt een konijn, waarbij splanchnicotomie is verricht,
na dagen of maanden weer in het zoutbad gebracht en be-
schouwen wij na hernieuwde laparotomie de maag, dan valt
ons op, dat, waar anders na buikopening de maag langen
tijd rustig blijft, thans dadelijk daarna dikwijls fraaie peristal-
tiek is te zien.

Vele voorbeelden zou ik hiervan kunnen geven ; zoo verwijs

^x) Journal of phys. XXIV, 1899. p. 99.

-) Amer. J. of phys. XVII, 1900, p. 429.

■••) Amer. J. of phys. XXV, 1910, p. 334.

ik naar de proef van 16 November 1917 op blz. 45 en noem
nog uit de proef van 22 November 1917 liet volgende:

20 November waren bij een konijn beide splanchnici afgebonden en centraal door-
geknipt.

22 November 3° 25\'. Laparotomie in het zoutbad. De darmen zijn wijd, bevatten
veel lucht, zijn voortdurend in sterke beweging, de bloedvaten zijn
overvuld, de darmen zijn rood gekleurd.
3° 29\'. Het lichaam van de maag is vrij hard, liet pylorusgedeelte is zeer hard.

Ringen (1), (2) en (3) liggen respectievelijk op li, 3 en 4 c.M. van den
sphincter pylori verwijderd.

Eene contractie begint bij (3) en loopt door tot den sphincter pylori; telkens
volgen zulke peristaltische golven elkaar op!

Door het doorsnijden van de splanchnici is dus een remmende
factor weggenomen. Dit blijkt eveneens uit de verandering,
die ontstond, wanneer wij tijdens eene proef splanchnicotomie
verrichtten, zoo bijvoorbeeld uit de proef van 20September 1917:

3° 15\'. Bij een konijn wordt buiten het bad na laparotomie de linker halsvagus

afgebonden en doorgeknipt.
3° 30\'. Het konijn wordt in een zoutwaterbad gebracht, de maag is volkomen
in rust.

Faradische prikkeling van den linker vagus geeft eene zeer geringe
contractie van (3) aan de kleine bocht.
3° 35\'. Beide splanchnici worden vrij geprepareerd, afgebonden en doorgeknipt.
3^a 45\'. De maag is in rust.

Prikkeling van den linker halsvagus bij denzelfden R. A. en gedurende
denzelfden tijd, als om 3° 30\', geeft thans sterke contractie, die begint
bij (3) en voortloopt naar den sphincter pylori.

Nadat de linker halsvagus eenige malen geprikkeld is, vertoonen zich
spontaan voortloopende contracties, <lie elkaar om de 15 tot 20 seconden
opvolgen.

Dit is een voorbeeld van de vele malen, dat wij na splanch-
nicotomie een veel sterker gevolg zagen van vagusprikkeling,
dan daarvóór het geval was, dus ook weer een teeken, ((af-
remmende invloed is weggenomen.

Faradisatie der n.n. splanchnici.

Wordt door faradische prikkeling bevestigd, dat deze
zenuwen eenen remmenden invloed hebben ?

De faradisclie prikkeling der n. n. splanclmici is niet zoo
eenvoudig, als die van de halsvagi. De splanclmici zijn reeds
moeilijker te vinden; zijn zij afgebonden en wil men het
perifere stuk prikkelen, dan moet het dier eenigszins uit het
water getild worden, de maag moet opzijde gehouden worden
en de omgeving van de zenuw moet afgedroogd worden, om
te voorkomen, dat de electrische stroom wordt afgeleid (ik
heb, om dit te voorkomen, de zenuwen wel in isolatieschuifjes
gelegd).

Niettegenstaande deze moeilijkheden meen ik toch, betrouw-
bare resultaten van mijne proeven verkregen te hebben.

In de eerste plaats moet ik dan vermelden, dat ik, wanneer
de maag in rust was, door faradische prikkeling van rechter
of linker splanclmicusnooit eenige beweging heb zien optreden ;
behalve op de vaatvulling, waarover later, had deze prikkeling
geen invloed.

Geheel anders was het resultaat, wanneer wij prikkelden
tijdens peristaltiek.

Gelukkig voor onze proeven is er na splanchnicotomie ook
bij geopenden buik dikwijls spontane peristaltiek. Tijdens
deze peristaltiek faradiseerden wij dan de splanclmici. In
het geval, dat er geen beweging was, heb ik dikwijls door
halsvagusprikkeling eene voortloopende golf of eene serie
van golven opgewekt en kon dan den invloed van splanchnicus-
prikkeling op deze bewegingen nagaan.

Het resultaat van deze onderzoekingen is, dat wij een
duidelijk verschil vonden in de werking van rechter en linker
splanchnicus met dien verstande, dat faradisatie van den
linker splanchnicus slechts zelden, van den rechter splanchnicus
steeds, eene remmende werking op de maagbeweging tengevolge
had.

Een duidelijk voorbeeld is de proef van 20 September 1917;
het eerste gedeelte noemde ik reeds op blz. 62, toen ik er op

wees, dat na splanchnicotomie eene vagusprikkeling veel
meer succes had.

<3° 45\'. Nadat de linker vagus eenige malen gefaradiseerd is, ontstaan spontaan,
voortloopende contracties, die elkaar om de 15 tot 20 seconden opvolgen.

3° 55\'. Faradische prikkeling van den linker splanchnicus gedurende minuut
bij R. A. 55 heeft geen duidelijken invloed op de maagbeweging, wel
op de darmbewegingen, die nagenoeg geheel worden geremd.

4°. Faradische prikkeling even sterk en even lang van den rechter splanchnicus:
eene contractie, die bij (3) begonnen was, ivordt geremd in haren loop en
bereikt den sphincter pylori niet. Na deze prikkeling blijft de maag
eenigen tijd rustig.

4° 5\'. Er is weer peristaltiek; door faradisatie van den rechter splanchnicus wordt
deze weer geremd.

4° 10\'. Faradisatie van den rechter splanchnicus remt weer de peristaltiek.

4° 15\'. De maag is thans in volkomen rust.

4° 20\'. De linker halsvagus wordt gefaradiseerd, waardoor dadelijk eene fraaie
peristaltische golf van ring (3) uitgaat; terwijl deze contractie voortloopt,
wordt, met dezelfde stroomsterkte als 3° 55\', de rechter splanchnicus
geprikkeld: de voortloopende contractie wordt hierdoor geheel gesmoord.

4° 25\'. Nadat peristaltiek is opgewekt door faradisatie van den linker vagus,
wordt deze peristaltiek weer geremd door faradische prikkeling van den
rechter splanchnicus.

4° 30\'. Twee even dikke, goed geisoleerde, draden worden aan dezelfde pool
van het inductietoestel bevestigd, een van deze draden gaat naar het
isolatieschuifje, dat den rechter splanchnicus bevat, de andere gaat
naar het isolatieschuifje, dat den linker vagus bevat. De draad van de
tweede pool loopt naar het badwater. Door het chroomzuurelement in
werking te stellen, worden dus rechter splanchnicus en linker vagus
tegelijk geprikkeld. Hiervan is het gevolg: eene geringe contractie van de.
kleine bocht bij ring (3), verder niets.

De faradische prikkeling wordt lang gegeven zonder eenige andere
uitwerking; zoodra echter wordt opgehouden den rechter splanchnicus
te faradiseeren, terwijl de faradisatie van den linker vagus doorgaat,
volgt sterke contractie van (3), die voortloopt tot den sphincter pylori¹).

\') Zeer leerzaam was de volgende waarneming:

Wij waren bezig den rechter splanchnicus en linker vagus op de beschreven
wijze gelijktijdig te prikkelen en verkregen het genoemde resultaat, n.I. dat de maag
rustig bleef.

Plotseling zagen wij echter eene sterke contractie van (3) voortloopend naar
den sphincter pylori, weldra gevolgd door eene tweede contractie, terwijl de geheele
maag sterk was samengetrokken. Verwonderd over dit resultaat, gingen wij de
draden na en nu bleek, dat in den loop van de proef de draad van het isolatieschuifje,
dat om den rechter splanchnicus lag, was losgegaan.

4° 40\'. 1% HC1 wordt in de maag gebracht: er zijn daarna fraaie peristaltische

golven te zien, die bij (3) beginnen en elkaar geregeld opvolgen.
4° 45.\' Gedurende deze peristaltiek wordt de linker splanchnicus geprikkeld met
den bekenden faradischen stroom, dit heeft echter geen invloed op de beweging.
4° 50\'. Thans wordt de rechter splanchnicus geprikkeld: oogenblikkelijk wordt
de peristaltiek geremd.

Zoo\'n duidelijk verschil tusschen rechter en linker splanch-
nicus, zag ik, hoewel meestal, niet altijd, wat blijkt uit de
proef van 9 November 1917.

3° 32\'. Contracties gaan uit van ring (3) of ring (4) en loopen door tot den sphincter
pylori.

Faradisatie bij R. A. 70 van linker splanchnicus geeft plotselingen
stilstand van de maag- en darmbewegingen, de maag is bleeker geworden.
Hierna komen de peristaltische golven weer terug.
3° 46\'. De rechter splanchnicus opgezocht, afgebonden en doorgesneden.
3° 51\' 30". De rechter splanchnicus eveneens gefaradiseerd bij R. A. 70, ook
hierdoor dadelijk stilstand van de peristaltiek.

Uit mijne proeven blijkt dus niets van eene motorische
werking dezer zenuwen, het eenige wat hier op zou wijzen,
zou zijn, dat ik eene enkele maal, dadelijk na het doorsnijden
van eenen splanchnicus, eenige ringen dieper zag worden.

Zoo werd bijvoorbeeld in de proef van 9 November \'17 een
draad onder den linker splanchnicus gebracht en deze zenuw
doorgesneden, dadelijk hierop volgde dieper worden van de
ringen (3), (2) en (1).

Om den invloed van splanchnicusdoorsnijding en -prikkeling
na te gaan op den maagdruk, heb ik dezelfde proeven genomen,
als ik deed bij vagusprikkeling. Voor de inrichting dezer
proeven verwijs ik naar blz. 58.

18 Januari 1918, 2° 22\'. De drukking in do maag schommelt tusschen en 0 c.M.
water.

2° 53\'. Linker splanchnicus doorgesneden.
2° 57\'. Rechter splanchnicus doorgesneden.

De druk blijft 5J- c.M.
.3° 3\'. De rechter splanchnicus wordt gedurende | min. gefaradiseerd bij R. A. 50,
hierdoor geen verandering in het vloeistofniveau.

3° 4\'. De druk is 5 c.M.

3° 7\'. De linker splanchnicus wordt op dezelfde wijze als de rechter gefaradiseerd:
de druk blijft 5 c.M.

Hierna nog enkele malen rechter en linker splanchnicus geprikkeld,
de druk blijft steeds 5 c.M.

Wij zien dus bij deze proef óf geen, óf zeer geringe druk-
verandering (om 3° 4\' was de druk van c.M. tot 5 c.M.
gedaald), in ieder geval niet die duidelijke invloeden, die wij
bij vagusprikkeling hebben waargenomen.

Vele malen heb ik mij hiervan overtuigd; zoo vond ik
bijvoorbeeld in de proef van 11 Jan. \'18 vóór, tijdens en na
splanchnicusprikkeling steeds eenen druk van c.M.

Hetzelfde geeft Kelling aan in zijne „TJntersuchungen
über die Spannungszustande der Bauchwand, der Magen- und
der Darm wand".¹) Hij zag door splanchnicusprikkeling dikwijls
geen verandering van druk, soms vermindering van druk. Het
effect van splanchnicusprikkeling was dan echter altijd zeer
gering. Drukverhooging werd nooit gezien.

Eene tonusverandering door splanchnicotomie of door
faradisatie hebben wij dus niet kunnen vaststellen; toch moet
ik er op wijzen, dat de sterke algemeene samentrekking van
de maag bij vagusprikkeling wel degelijk wordt tegengegaan
door gelijktijdige splanchnicusprikkeling (zie noot bij de proef
van 20 S\'ept. op blz. 64).

Zooals bekend hebben de splanchnici eenen vasomotorischen
invloed op de bloedvaten van de maag.

Wat zien wij hiervan bij onze proeven?

Als teeken, dat wij beide splanchnici hadden doorgesneden,
gold voor ons steeds de sterkere vulling van de maagbloed-
vaten, waardoor dit orgaan eene roodere kleur kreeg. Het
tegengestelde zien wij bij faradisatie van de splanchnici, dan

Zeitschrift f.\'Biol. Bd. 44, 1903. p. 161.

\\

zien wij de geheele maag, of gedeelten van de maag, bleeker
worden.

Prikkeling van den rechter splanchnicus had in dit opzicht
meer werking, de bleekheid door prikkeling van den linker
splanchnicus bepaalde zich dikwijls tot dat deel, dat men den
fundus noemt. Aan deze vasomotorische invloeden is dikwijls
de werking van de splanchnici op de maagbeweging toege-
schreven. Engelmann toonde reeds aan, dat bij het konijn
door hyperaemie meer beweging ontstond.

De waargenomen hyperaemie na de splanchnicotomie zou
dus de sterkere beweging van de maag en het sterker effect
van de vagusprikkeling moeten verklaren.

Nu is echter een feit, dat, wanneer men na splanchnicotomie
den buik sluit en liet\'konijn bijvoorbeeld eene maand later
weer in het keukenzoutbad onderzoekt, de bloedvaten niet
meer zoo overvuld zijn en de maag niet meer die roode kleur
vertoont, als dadelijk na de splanchnicotomie het geval is.

Dit komt overeen, met wat Magnus schreef over het
terugkeeren van den normalen tonus in den bloedvatwand,
nadat de bloedvaten van hunne motorische centra waren
gescheiden.

Magnus vond, nadat alle sympathische vezelen voor de
darmvaten waren doorgesneden, eene aanzienlijke verlaging
van den bloedsdruk, maar na 13 tot 25 dagen was de druk
weer normaal geworden, de vaattonus had zich weer hersteld.

Zoo zagen ook wij geruimen tijd na de splanchnicotomie
eene maag, die normaal van kleur is; toch zijn ook thans nog
alle symptomen aanwezig van eene maagbeweging, die minder
geremd is.

In tegenstelling met de hyperaemie, waarbij meer beweging
zou worden waargenomen, zou anaemie de beweging remmen.

•) Pflügers Archiv CXV, 1906, p. 331.

Ik heb echter bij mijne prikkelingsproeven nooit zoo\'n zuiver
samengaan van de anaemie en de remming der beweging
kunnen waarnemen.

Ik meen dan ook, dat de vasomotorische werking afzonder-
lijk staat, dat deze weinig of niets met de remming der be-
weging te maken heeft, maar dat naast de vasomotorische
sympathische vezelen andere vezelen bestaan, die in ver-
binding staan met de lagere centra, die wij in den maagwand
moeten aannemen; de centra waarvan Openchowski reeds
zegt, dat zij in verbinding staan én met vagusvezelen én met
sympathicusvezelen. Van Braam Houckgeest stelde inge-
wanden zoolang aan de lucht bloot, tot de vasomotoren para-
lytisch waren geworden en verkreeg door splanchnicusprik-
keling toch remming der beweging.

Afdoende lijkt mij het bestaan van afzonderlijke, remmende,
vezelen bewezen door de proeven van Bayliss en Starling ¹),
die dadelijk na den dood, wanneer er nog beweging was, het
hart van het proefdier wegnamen; toch gaf splanchnicus-
prikkeling nog remming der beweging. Van eene veranderde
circulatie kan nu toch zeker geen sprake zijn.

Het resultaat van mijne proeven over de werking van de n.n.
splanchnici op de maagbeweging is dus in tegenstelling met
Page May ²) in overeenstemming met Cannon ⁴), Auer ³), Van
Braam Houckgeest ⁴), Morat ⁵), dat den. n. splanch-
nici eene remmende werking uitoefenen

1  Journal of phys. XXIV 1899, p. 99.

2 ³) Br. med. Journal 1902 II, p. 779 en Journal of phys. XXXI 1904.

3  Am. Journal of phys. 1910 XXV, p. 334.

4  Arch. f. dr ges. Phys. VI 1872, p. 266.

5  Arch. de phys. norm. et path. XXV. 1893.

op de peristaltische beweging van de
maag en ik zou er aan willen toevoegen,
dat de rechter splanchnicus meestal meer
invloed heeft, dan de linker.

Invloed op den tonus hebben deze ze-
nuwen waarschijnlijk niet.

HOOFDSTUK V.

1NVLOED VAN DE N.N. VAGI EN N. N. SPLANCHNIC! OP DEN
SPHINCTER PYLORI.

Heele reeksen van peristaltische golven kunnen over cle
maag heen loopen, zonder dat de pylorussluiter verslapt en
maaginhoud wordt uitgedreven.

Het openen en sluiten van den sphincter pylori staan onder
invloed van bepaalde momenten, die reflectorisch de werking
van deze sluitspier beheerschen( zie litteratuuroverzicht blz. 15).
Zoo is het aanwezig zijn van zoutzuur in de maag eene aan-
leiding tot opening, van zoutzuur in het duodenum eene
aanleiding tot sluiting. Sluitend werkt verder het aanwezig
zijn van grove voedselbestanddeelen in het pylorusgedeelte.

Cannon \') is de eenige, die spreekt van plaatselijke reflexen
en eene opening van den pylorus beschrijft bij de, in Ringers
vloeistof gebrachte, uitgesneden maag. Alle andere onder-
zoekers zagen aan het geisoleerdc orgaan nooit eenige beweging
van den sphincter pylori, zagen de sluitspier steeds volkomen
gesloten en meenen, dat voor de normale werking dezer sluit-
spier de invloeden van n. n. vagi en n. n. splanchnici absoluut
noodzakelijk zijn. Welke zijn dan de invloeden dezer zenuwen?

Om eenen indruk te verkrijgen van het openen en sluiten
van den sphincter pylori, ben ik op twee wijzen te werk gegaan.

The mechan. factors of digestion p. 106.

In de eerste plaats knipte ik bij het konijn, na laparotomie
in het zoutbad, eene opening in het duodenum en kon dan de
uitstrooming van maaginhoud in het badwater waarnemen;
in de tweede plaats legde ik bij konijnen eene duodenumfistel
door den buikwand aan. Werd na eenige dagen de darmwand
doorgebrand, dan was zeer fraai de opening van den sphincter
pylori te onderkennen aan de uitstroomende vloeistof.

Door de duodenostomie-opening met eenige hechtingen te
sluiten, kon ik de proefdieren normaal voeden en zoo noodig
in het leven houden.

Invloed van de n. n. splanchnici.

Zooals ik vroeger beschreven heb, zagen wij na splanehni-
cotomie veel meer beweging van de maag: meer en sterkere,
voortloopende golven waren er het gevolg van.

Dikwijls heb ik langen tijd de peristaltiek van zoo\'11 maag
waargenomen, lettende op het uitstroomen uit de duodenum-
opening: uitstrooming zag ik dan niet.

Zoo werden bij een konijn op 13 November 1917 de splanch-
nici doorgesneden; 15 November kon men na laparotomie in
het zoutbad de reeds op blz. 61 vermelde contracties zien.
In het protocol van deze proef vind ik vermeld:

3° 56\'. Contractie van ring (3) voortloopende naar den sphincter: niets loopt

uit de duodenum-opening.
■1°. Telkens sterke contracties van (3) naar den sphincter loopende, maar geen
uitstrooming. Deze contracties gaan zoo door tot 4° 25\', maar geen enkele
maal wordt eenige maaginhoud uitgedreven.

Uit deze proef en andere dergelijke proeven kreeg ik den
indruk, dat het opengaan van den pylorus minder gemakkelijk
plaats had, wanneer de splanchnici waren doorgesneden, wat
er op wijzen zou, dat de n. n. splanchnici vezelen bevatten,
die bijdragen tot de opening van den sphincter pylori.

Deze mogelijkheid heb ik bevestigd gezien in de proeven,

waarbij ik de splanchnici prikkelde. De faradisclie prikkeling
werd hier weer toegepast, maar dikwijls zag ik door den
prikkel van het doorknippen alleen reeds eene plotselinge
pylorusopening plaats hebben. Zoo uit de proef van 6 December
1917, welke wij later nog zullen noemen, het volgende gedeelte:

3° 8\'. Laparotcmie in het zoutbad, de maag is bijna leeg, klein.
3° 20\'. Per slokdarmsonde wordt 200 cc. met rijstemeel gekookte melk (35° (J.)
in de maag gebracht.

De maag blijft rustig, is meer gespannen, het lichaam is niet harder,
dan het pylorusgedeelte.
3° 21\'. Het duodenum wordt ingeknipt op 1 c.M. afstand van den pylorus. Hierna

enkele peristaltische golven, zonder uitstrooming.
3° 26\'. • Druk, met de hand uitgeoefend, op het lichaam van de maag doet niets

uitvloeien; de pylorus is zeker krachtig gesloten.¹)
3° 30\'. Dc rechter splanchnicus wordt afgebonden en doorgeknipt: druk op
het lichaam van de maag geeft eene enkele maal geringe uitstrooming.
<3° 35\'. De linker splanchnicus wordt afgebonden en doorgeknipt: dadelijk sterke

uitstrooming van maaginhoud.
3° 36\'. Sterke contractie van (3), voortloopende naar den sphincter; bij het begin
van deze peristaltische golf bij (3) sterke uitstrooming. Hierna telkens
(wel twintig maal) pcristaltiek uitgaande van (2) of van (3), steeds zonder
uitvloeiing.

Door de prikkeling van het afbinden en doorsnijden van
deze splanchnici kregen wij dus korten tijd pylorusopening;
na eenigen tijd bleef de pylorus niettegenstaande krachtige
peristaltiek\' gesloten, wat dus overeen zou komen met onzen
indruk, zoo juist genoemd, dat, na splanchnicotomie aan beide
zijden, de sphincter pylori krachtiger gecontraheerd is. Het
ligt voor de hand, dat dit toegeschreven moet worden aan het
verdwijnen van den geprikkelden toestand, door het door-
knippen ontstaan.

Wanneer de pylorus gesloten is, kunnen wij dan door fara-

^!) Doordat ik bij mijne proeven dikwijls gelegenheid had, den weerstand van
den pylorussluiter te bepalen, door met de hand een zekeren druk op de maag
uit te oefenen, kreeg ik hierin eene vaardigheid en kon vrij nauwkeurig de kracht,
welke noodigwas, om uit vloeiingte verkrijgen, bij de verschillende gevallen bepalen
en met elkaar vergelijken.

disatie van de splanclmici eene opening teweegbrengen? Dit
is mij zoovele malen gelukt, dat er geen twijfelen aan is!

In de zoo juist genoemde proef van 6 December 1917 ging
de peristaltiek steeds door zonder uitvloeiing (zie 3° 36\').

4° 1\'. Nog steeds peristaltiek van (3) uitgaande, zonder uitstrooming.

Prikkeling van den linker splanchnicus gedurende ] min. bij R. A. (JU
heeft geen invloed op de peristaltiek tijdens en na de prikkeling, maar
thans heeft bij elke contractie uitstrooming plaats, als de contractie bij
(<?) is, of begint, om op te houden, wanneer de contractie den sphincter
pylori nadert.

Een ander voorbeeld vinden wij in eene proef van 13December
1917, toen bij peristaltiek geen opening van den pylorus plaats
had en ook door drukken op het maaglichaam niets uitstroomde:

4° 19\'. Faradisafie van den rechter splanchnicus bij R. A. 70 gedurende | min.,
hierdoor geen beweging van de maag, maar door op de maag te drukken
heeft thans eene flinke uitstrooming plaats. Even later stroomt bij den-
zelfden druk veel minder uit.
4° 21\'. Bij drukking stroomt zeer weinig uit.

4° 21\' 30". Faradisatie van den rechter splanchnicus bij R. A. GO: de maag is
slap, er is geen beweging, maar bij drukken op liet maaglichaam wordt
halfvaste maaginhoud in eenen dikken straal door den verslapten pylorus
gedrukt.

Gaan wij de twee laatste proeven na, dan zien wij in die
van 6\' December den reeds vroeger genoemden geringen invloed
van linker-splanchnicus-prikkeling op de maagbeweging; de
peristaltiek gaat hier gewoon door, maar wel heeft de fara-
disatie van deze zenuw eene verslapping van den sphincter
pylori veroorzaakt.

In de proef van 13 December werd door faradisatie van den
rechter splanchnicus de beweging geremd; hier moesten wij
dus, om het gesloten of geopend zijn van den sphincter te
kunnen beoordeelen, eenen lichten druk op de maag uitoefenen,
wat niet wegneemt, dat ook hier duidelijk bleek de verslapping
van den sphincter pylori door faradisatie van den rechter
splanchnicus.

Een verschil in den invloed van rechter en linker splanch-
nicus op den sphinter pylori vond ik niet, in eigenaardige
tegenstelling dus met het meestal waargenomen verschil in
werking van linker en rechter splanchnicus op de maagbe-
weging.

Stroomde vloeistof tijdens peristaltiek door den pylorus,
dan heb ik dikwijls rechter en linker splanchnicus gefaradiseerd,
maar nooit als gevolg hiervan eenen spannenden invloed
op den sphincter waargenomen.

De s p 1 a n c h 11 i c i hebben dus beide een
openenden, verslappenden invloed op den
pylorus, geen sluitenden, spannenden i n-
vloed.

Invloed van de n. n. vagi.

Dat de n. li. vagi vooral grooten invloed hebben op de
pylorussluitspier, is een feit.

Wat ik waarnam omtrent de pyloruswerking, wanneer
beide vagi waren doorgesneden, blijkt uit de volgende proef.

Bij konijn N°; 12 werd den 10^dcn October 1917 eene duodeno-
stomie aangelegd; den 18^llen October was liet konijn wel, werd
de darmwand opengebrand en peristaltiek en uitstrooming
geregistreerd¹). Op de bijgevoegde curve fig. 7 zien wij fraai
de peristaltiek opgeschreven en, even na het hoogtepunt van
de peristaltische golf, telkens uitstrooming genoteerd.

Denzelfden dag worden beide halsvagi doorgeknipt; op de
curve (fig. 8), die hierna gemaakt wordt, zien wij, dat er na
de vagotomie geen peristaltiek meer is.

\') Het uitstroomen registreerde ik door een buisje naar den pylorus te schuiven
door de duodenum-opening heen en de vloeistofschcuten, die door dit buisje af-
liepen op eene Makey\'scIio tambour te laten vallen.

Ook heb ik eenvoudig zelf, door op eene tambour te drukken, aangegeven,
wanneer ik vloeistof zag stroomen uit de duodenum-opening.

Ik verwachtte clan ook geen uitstrooming, was dus zeer
verwonderd niet vrij groote tusschenpoozen, zonder dat peri-
staltiek geregistreerd of gezien werd, eene ruime uitvloeiing
waar te nemen. Meten wij de onderlinge afstanden tusschen
deze verschillende uitstroomingen, dan blijken deze opvallend
gelijk te zijn.

Door vagusprikkeling zien wij, nadat eene peristaltische
golf met ruime uitstrooming zich heeft vertoond, den pylorus
Weer langen tijd gesloten (op deze sluiting van den pylorus
door vagus-faradisatie kom ik dadelijk terug),\' maar daarna
heeft weer regelmatig eene flinke uitstrooming plaats. De
onderlinge afstanden zijn dezelfde als vóór de vagusprikkeling.

Bij een ander konijn nam ik na doorsnijding van beide
halsvagi dezelfde afstanden waar, zoodat het mij waarschijnlijk
lijkt, dat, wanneer de vagi zijn doorgesneden, de sphincter
pylori zelfstandig eene rhythmische verslapping gaat ver-
toonen. Is er dan een zekere tonus van den maagwand, dan
zal telkens een gedeelte van den maaginhoud uitstroomen.

De normale spanning van den sphincter pylori wordt echter
voor een groot deel geregeld door de vagi.

Algemeen wordt beschreven, dat de vagi eene sluitende
werking uitoefenen, wat ik door faradisatie van vagi dikwijls
bevestigd heb gezien.

Als voorbeeld weer een gedeelte uit de proef van 6\' December
1017.

Op blz. 73 lezen wij, dat om 4° 1\' door faradisatie van den
linker splanchnicus de pylorus werd geopend.

4° 11\'. Nog steeds uitstrooming, als de contractie bij (3) begint.
4° 12\' 30". Linker halsvagus geprikkeld bij R. A. 60 gedurende .] min.: lichaam
en pylorusgcdeelte contraheeren zich beide en tegelijk begint bij (3)
eene peristaltische golf, maar thans heeft geen uitstrooming plaats,\' ook
niet, wanneer bovendien hard op het lichaam van de maag wordt gedrukt.
4° 14\'. Herhaaldelijk gewone peristaltische golven van (3) uit, met uitstrooming.
4° 16\' 30". Hechter halsvagus geprikkeld met denzelfden rolafstand als de linker;

het lichaam en pylorusgedeelte worden harder, eene diepe voortloopende
contractie begint bij (4), zonder uitstrooming.
4° IS\'. Spontane peristaltiek, bij (3) beginnende, met uitstrooming.

Dus zoowel door faradisatie van den rechter als van den
linker vagus wordt de pylorus gesloten, om na de prikkeling
weer open te gaan.

Zeer fraai is de sluitende werking van de vagi te demon-
streeren uit de proef van 11 Januari 1918.

Dit is een der proeven, waarbij wij, om den maagdruk te
bepalen, eene buis in het lichaam van de maag hadden genaaid
en de maag door deze buis konden vullen.

Door faradisatie van den rechter splanchnicus bij R. A. 50
gedurende i min. opende zich de sphincter pylori en de maag-
inhoud stroomde voortdurend af. Na faradisatie van den
linker splanchnicus bleef de maaginhoud uitstroomen. Door
faradisatie van den linker vagus gedurende £ min. bij R. A.
50 hield de uitstrooming dadelijk op; eenigen tijd na het prik-
kelen begon de uitvloeiing weer.

Dus zeker vele bewijzen voor de opvatting, dat beide vagi
eenen sluitenden invloed op de pylorussluitspier kunnen hebben.

Dit is echter niet de eenige invloed van de vagi op deze
sluitspier. Hoewel eerst aarzelend, ben ik door vele proeven
tenslotte tot de overtuiging gekomen, dat de vagi bovendien
eene opening van den pylorus kunnen bewerken en wel ver-
kregen wij deze werking, óf door langdurende of dikwijls
herhaalde zwakke prikkeling, óf door kortdurende sterke
prikkeling van deze zenuwen. Vele zijn de proeven, waaruit
ik dit zou kunnen bewijzen, ik zal enkele voorbeelden geven.

2° 15\'. Het duodenum wordt vlak bij den pylorus tegenover de aanhechting
van het mesenterium ingeknipt, er ontstaat eene insnoering van het
duodenum, daar waar het aangevat werd.

2° 20\'. Faradisatie van den linker vagus bij R. A. 50 gedurende min.: sterke
contractie, beginnende bij (3) aan de kleine bocht, maar verder vertoont
de geheele maag eene krampachtige samentrekking zonder voortloopende
golven. Er stroomt niets uit den pylorus.

2° 21\' 45". De maag is in rust.

2° 23\' 20". Zelfde prikkeling bij zelfde R. A. gedurende denzelfden tijd, als
om 2° 20\': sterke contractie bij (3) beginnende; de insnoering loopt door
naar den pylorus, de groote bocht wordt geheel naar boven getrokken
door contractie van de geheele maag, maar niets komt uit den pylorus.

2° 27\' 30". Zelfde prikkeling, weer gedurende £ min.: contractie bij (3) begin-
nende, duidelijk over groote en kleine bocht voortloopende naar den
sphincter pylori, daarna verslapping van de maag. Niets stroomt uit
den pylorus.

2° 30\'. Zelfde prikkeling met hetzelfde resultaat als 2° 27\'30".

2°~31\' 30". Faradisatie van den linker vagus met denzelfden rolafstand, maar
gedurende \\ min.: contractie van (3) voortloopend naar den sphincter;
vóór de insnoering den spincter bereikt, heeft eene borrelende uitvloeiing
plaats.

2° 35\' 30". Zelfde prikkeling gedurende j min.: contractie van (3) voortloopend,
geen uitvloeiing.

2° 38\'. Zelfde prikkeling als 2° 35\' 30" geeft thans sterke uitvloeiing.

2° 45\'. Faradisatie gedurende {- min. bij R. A. 60: contractie van (3) voort-
loopend en bovendien is nog een ring ontstaan 2 c.M. voor (3). Sterke
uitvloeiing.

2°4C)\'30". Faradisatie gedurende } min. bij R. A. 70: contractie van (3) voort-
loopend, met uitstrooming.

Na krachtige faradisatie van den linieer vagus gedurende
eene halve minuut, zien wij voor het eerst uitstrooming, later
na herhaald faradiseeren ook opening van den sphincter pylori
bij geringe intensiteit van de prikkeling (rolafst. 70).

15 December 1917. Een konijn wordt om 3° 11\' in het zoutbad gebracht en na
laparotomie wordt het duodenum opengeknipt.

3° 56\' 45". De linker vagus wordt opgezocht en doorgeknipt.

3° 58\'. De linker vagus wordt gefaradiseerd bij R.A.70 gedurende { min.: de
geheele maag wordt kleiner, harder, ringen (4) en (2) worden duidelijker,
geen voortloopende contractie, geen uitvloeiing.

4° 30". Faradisatie gedurende \\ min. bij R. A. 60: do maag wordt kleiner en
harder, contractie van (3) voortloopend, geen .uitvloeiing.

4° 3\'. Faradisatie gedurende ] min. bij R. A. 50: de maag wordt kléiner en harder,
contractie van (3), voortloopend; ruime uitstrooming.

4° 9\'. Faradisatie gedurende i min. bij R. A. 60: weer eene contractie van (3)
voortloopend, geen uitstrooming, ook niet wanneer flink op de maag ge-
drukt wordt.

Dus bij zwakke faradisatie geen pylorusopening, bij sterkere
prikkeling plotseling eene overvloedige uitstrooming, d.i.
plotseling eene verslapping van den spliincter pylori.

Zeer overtuigend voor de omstanders was de proef van
1 Februari 1918.

Voor een onderzoek van Lichten belt waren \'s morgens
om 11° 15\' beide splanchnici doorgeknipt.

3°. Het konijn wordt in een zoutbad gebracht van 37° 5 C.
3° 23\'. Er zijn ringen te zien op 1, 2, 4 en 7 c.M. afstand van den pylorus. De
laatste ring loopt niet tot aan de groote bocht.

Voortloopende contractie van (2) uitgaande, hieraan ging het dieper
worden van (3) vooraf.
3° 25\'. In het duodenum wordt eene opening geknipt.

3° 32\'. 50 cc. Verdunde gekookte melk wordt per oesophagussonde in de maag
gebracht: (3) wordt dieper, van (3) gaan steeds voortloopende contracties
uit. Geen uitstrooming.
3° 40\'. De linker halsvagus wordt opgezocht en met eene botte schaar doorge-
knipt, dadelijk hierna sterke peristaltiek met borrelende ruime uitvloeiing.
De voortloopende contractie begint bij (3), zoowel wanneer de insnoering
bij (3) als bij (2) is, heeft de uitstrooming plaats, om op te houden, wan-
neer de insnoering bij (1) is.

Eene peristaltische golf met uitstrooming herhaalt zich nog éénmaal
zonder nieuwe prikkeling van den vagus.
3° 50\'. Herhaaldelijk voortloopende contracties te zien (geen vagusprikkeling),

deze contracties gaan van (3) uit, er heeft geen uitstrooming plaats.
3° 54\'. Faradisatie van den linker halsvagus bij R. A.70 gedurende j min.: voort-
loopende contractie bij (3) beginnende, geen uitstrooming, ook niet bij
druk op de maag.

3° 55\'. Faradisatie bij R. A. 60 ook gedurende j min.: voortloopende contractie,

van (3) uitgaande, geen uitstrooming.
3° 59\'. Faradisatie bij R. A. 50 gedurende £ min.: voortloopende contractie
van (3) uitgaande, thans flinke uitstrooming. Contracties gaan hierna
steeds door en nu stroomt telkens maaginhoud uit, wanneer contractie
van (3) plaats heeft.

Door de prikkeling, ontstaan bij het doorknippen van den
linker vagus, verkregen wij hier dus plotselinge pylorus-

opening, door zwakke faradisatie sluiting, door sterkere fara-
disatie weer opening.

Geheel in overeenstemming met het resultaat mijner proeven
is wat Langley ^t) vond, wanneer hij de halsvagi prikkelde;
gewoonlijk was de eerste invloed op den sphincter pylori eene
contractie, later was\' ook duidelijke verslapping van den
sphincter het gevolg. In hetzelfde artikel maakt Langley de
opmerking, dat na herhaalde vagusprikkeling zoó\'n snelle
ontlediging van de maag in liet duodenum plaats had. Hieraan
schijnt Langley echter verder geen aandacht te hebben ge-
schonken.

De verslappende invloed bij sterke vagusprikkeling doet
zich niet alleen gelden op de sluitspier, want dikwijls heb ik
eene verslapping waargenomen van het geheele pylorusge-
deelte. Zoo zag ik dit bij een konijn, waarbij 6 September de
beide splanchnici waren doorgesneden.

Den 15^den November wordt dit konijn in het zoutwaterbad gebracht,
wordt laparotomie verricht ea de linker halsvagus opgezocht en doorge-
sneden. Herhaaldelijk wordt de linker halsvagus geprikkeld met steeds
als gevolg eene voortloopende contractie, die bij (3), of bij eenen ring
vóór (3) begint, telkens zonder uitvloeiing, totdat bij eene hernieuwde
faradisatie bij denzelfden 11. A. plotseling sterke uitvloeiing plaats
heeft. Deze uitvloeiing geschiedt als de voortloopende golf, die vóór
(3) was ontstaan, ring (3) heeft bereikt. Een dikke straal stroomt uit
en daarna blijft de maagwand tusschen (3) en (1) korten tijd gerimpeld,
sluit zich dan zacht gespannen om den inhoud van het pylorusgcdeelte.

Bij het maaggedeelte boven (3) blijft de wand goed gespannen om den
maaginhoud.

Eene duidelijke verslapping van het maaggedeelte, pylorus-
waarts van (3), nam ik hier waar na herhaalde vagusprikkeling.

Eene dergelijke verslapping van het laatste gedeelte van
de maag zagen wij eveneens bij de proef van 9 November 1917.
Op blz. 78 beschreef ik reeds, dat door faradisatie van den

\') Journal of phys. Vol. XXIII, 1898.

linker vagus eene verslapping van den sphincter pylori ont-
stond. Na deze vagusprikkeling werden beide splanchnici
opgezocht en gefaradiseerd, waarna eene opvallende ver-
slapping én van sphincter pylori, én van pylorusgedeelte werd
waargenomen.

In het protocol staat:

3° 51\' 30". Rechter splanchnicus gefaradiseerd bij R.A.70: dadelijk stilstand
van de peristaltiek. Hierna weer sterke peristaltiek met aanzienlijke
uitdrijving van maaginhoud; de sphincter pylori maakt den indruk
geheel verslapt te zijn, zoodat zeer groote hoeveelheid halfvaste maag-
inhoud met een dikken straal wordt uitgedreven, vooruit wordt geschoven.
Hierna is de wand van het pylorusgedeelte slap gerimpeld om den maag-
inhoud heen.

Daar ik deze verslapping bij splanchnicusprikkeling alleen
nooit zag, meen ik deze sterk verslappende werking op het
pylorusgedeelte te moeten toeschrijven niet alleen aan de
splanchnicuswerking, maar bovendien aan de vagusprikkeling,
die voorafging; een samengaan dus van de remmende werking
én der vagusvezelen én der splanchnicusvezelen.

Zooals men uit het voorgaande kan opmerken, ben ik van
meening, dat uitstrooming plaats heeft, wanneer de pylorus-
sluiter verslapt; door den verhoogden maagdruk óf tengevolge
van eene peristaltische golf, óf tengevolge van den tonus van
het maaglichaam, kan dan maaginhoud door den geopenden
pylorus uitgedreven worden. Hiervoor is dus peristaltiek
niet noodig, het kan eene geheel zelfstandige werking van de
sluitspier zijn.

Andere onderzoekers meenen het openen van den pylorus
te moeten toeschrijven aan contractie van de overlangsclie
spiervezelen. Oppenheimer verdedigt deze opvatting en
later vinden wij haar ook genoemd bij Stierlen²).

I») D. med. Wochensclir. 1889. N°. 7.

²) Münch. med. Wochensclir. 1912.

g

Stierlen wijst er op, hoe Toldt aangaf, dat deze over-
langsche spiervezelen bij den pylorus in de diepte gaan, de
spier van den sphincter pylori doorloopen en tot de tela sub-
mucosa doordringen. Door contractieprikkel van deze ge-
zamenlijke overlangsche spiervezelen zouden zij als dilatator
pylori werken.

Is dit het geval, dan zouden wij dus alleen uitvloeiing zien,
wanneer het geheele pylorusgedeelte zich contraheert en eene
uitstrooming, d.w.z. opening, zou onmogelijk zijn, wanneer
eene peristaltische golf bijvoorbeeld (3) heeft bereikt en
tusschen (3) en den pylorus de maagwand volkomen slap is,
ongecontraheerd.

Ik heb dan ook nooit aanleiding gehad, deze wijze van
pylorusopening aan te nemen.

In de eerste plaats zag ik zelden de algeheele contractie
van het pylorusgedeelte met uitstrooming; ook over dit ge-
deelte van de maag loopen peristaltische golven heen. Dit
nam ik waar bij de konijnen in het zoutbad en welke medicus,
die zich met het röntgenonderzoek van de maag heeft bezig
gehouden, zou willen tegenspreken, dat ook bij den mensch
de golven over het pylorusgedeelte doorloopen tot den sphincter
toe?

In de tweede plaats, hoevele malen zag ik niet contractie
van (3) met uitstrooming, terwijl het maaggedeelte tusschen
(3) en den sphincter zich niet contraheerde, hier zeker geen
contractie plaats had van de overlangsche spiervezelen.

Hoevele malen zag ik niet bij hét röntgenonderzoek mijner
patiënten, wanneer eene peristaltische golf den sphincter
pylori naderde, het gedeelte van de maag tusschen voort-
loopende golf en pylorus duidelijk uitzetten!

Zeker is de voorstelling, dat de pylorus open wordt ge-
trokken door contractie van de overlangsche spiervezelen,
fout en zeker neem ik aan, dat, wanneer bijvoorbeeld eene

contractie bij (3) begint, de sphincter pylori zich reflectorisch
kan ontspannen, óf dat dezelfde vaguswerking, die de contractie
van (3) geeft, ook den sphincter pylori kan remmen.

Reeds vroeger in hoofdstuk I noemde ik de door Open-
chowski beschreven groepen van gangliëncellen, die juist in
groot aantal om het pylorusgedeelte gelegen zijn, gangliën-
cellen, die met splanchnicus- en vagusvezelen in verbinding
staan.

Reflectorisch kunnen deze lagere centra de beweging van
den pvlorussluiter regelen en, zooals wij gezien hebben, oefenen
de vagi en splanchnici grooten invloed uit op deze centra en
wel, om dit nog eens te herhalen:

De splanchnici bevorderen de verslapping
van deze sluitspier;

De vagi kunnen én contractie én verslap-
ping bevorderen.

Zoo kunnen wij dan ook begrijpen, dat, wanneer deze centra
abnormaal sterk worden geprikkeld door sterke faradisatie
óf van vagi, óf van splanchnici, óf van vagi en splanchnici,
de uitstrooming eerder plaats heeft, dus eerder de sphincter
verslapt, dan normaal het geval is.

Hiervan heb ik ook in mijne curven, waarop peristaltiek
en uitstrooming werden geregistreerd, fraaie voorbeelden.

Ik laat er hier een volgen:

Bij konijn N°. 13 werd 20 October 1917 eene duodenostomie
aangelegd, den 30^sten October werd de darmwand opengebrand
en peristaltiek en uitvloeiing opgeschreven (fig. 9).

Zeer duidelijk zien wij eenigen tijd na het hoogtepunt
van de peristaltiek uitvloeiing plaats hebben; zie hiervoor de,
in tijd met elkaar overeenkomende, met £ gemerkte plaatsen.

De tambour op den buik van het konijn bleef op dezelfde

• ft/wijn pi4 j l ___fefc

jio-f-iyi\' -Mp. ** \' J

b 1 /i ,4 /i ft O I fc è M /i^ A,

r y w V VVV y i/i/ i/ V V v v v v u v

fig. 9.

plaats gefixeerd en om 11° 15\' werd de linker lialsvagus ge-
faradiseerd bij R. A. 50.
Op de curve (fig. 10) zien wij het reeds vroeger beschreven

fig. 10.

effect (blz. 56), maar opvallend is nu, dat daarna de uit-
strooming steeds plaats heeft, vóór de curve van de peristaltische
golf op haar hoogtepunt is. Ook hier gaf ik met £ in tijd
overeenkomende, plaatsen aan. Na de prikkeling van den
linker vagus opent de pylorus zich dus hier eerder, geheel in
overeenstemming met onze ervaringen bij de proeven in het
zoutbad, toen wij telkens en telkens na faradisatie van vagi
zagen, dat opening van den pylorus plaats had als (3) zich
contraheerde, of zelfs wanneer eene peristaltische golf, die
vóór (3) ontstaan was, (3) nog niet bereikt had.

Wij hebben vroeger gezien, dat na vagotomie eene verhoogde

prikkelbaarheid ontstond van de lagere centra aan de kleine
bocht, waardoor meer beweging werd waargenomen en waar-
door Van IJzeren een kramptoestand zag ontstaan, die
aanleiding gaf tot de vorming van ulcera.

Heeft nu na vagotomie hetzelfde plaats met de centra, die
den pylorus openen; worden deze daardoor meer prikkelbaar ?

Na sterke vagusprikkeling zagen wij eene verslapping van
den sphincter pylori; wanneer deze centra dus abnormaal
prikkelbaar worden, zou een voortdurend, of althans vermeerderd,
openstaan van den pylorus hiervan hoogst ivaar schijn lijk het
gevolg moeten zijn.

Deze opvatting wordt geheel bevestigd door de volgende
waarneming:

Een hond¹), die 24 uur gevast had, liet ik pap, met
bariumsulfaat gemengd, oplikken. Met röntgenstralen ging ik
nu na, wanneer de eerste pap door den pylorus ging. Dit
duurde soms 15, soms 20 minuten en dan waren het nog maar
kleine hoeveelheden, die in de darmen te zien waren. Nadat
ik mij door herhaalde waarnemingen hiervan overtuigd had,
heb ik door onderstekingen, die tot aan de mucosa liepen,
al het weefsel aan den oesopliagus, even boven de cardia,
afgebonden. De buik werd daarna in 3 lagen gesloten, het
beest werd goed gevoed en herstelde volkomen. De operatie
had 25 December \'17 plaats. Op geregelde tijden ben ik toen
weer begonnen met mijne röntgendoorlichtingen, die eerst
volkomen hetzelfde resultaat opleverden, als vóór de operatie,
totdat iemand, die van de proef niets afwist en de hond een
paar maal voor mij röntgenologisch had onderzocht, mij begin
Maart kwam vertellen, dat de bariumpap dadelijk door den
pylorus naar de darmen stroomde.

\\

\') Konijnen kon ik voor deze proeven niet gebruiken, daar de konijnenmaag
nooit leeg is.

Toen ik eenige dagen later (15 Maart 1918) het onderzoek
herhaalde, nadat ik er mij van overtuigd had, dat in de darmen
geen bariumpap meer aanwezig was, kwam ik tot hetzelfde
besluit: de bariumpap stroomde dadelijk naar de darmen.

Naast elkaar geef ik de prenten, die bij de röntgendoor-
lichting werden gemaakt, vóór de operatie en 81 dagen na de
operatie (fig. 11). Op de prent van 24 December zien wij, dat
na 15 minuten nog niets door den pylorus naar de darmen
is gegaan, op die van 15 Maart is aangegeven hoe, dadelijk
na het drinken van bariumpap, reeds vele schaduwen in de
darmen zijn te zien.

fig. li.

24 December 1917, 15 Maart 1918,

15 min. na drinken van bariumpap. dadelijk na drinken van bariumpap.

Verscheidene malen heb ik dit onderzoek herhaald en
verkreeg steeds hetzelfde resultaat, n.1. een snel overgaan van
den maaginhoud in de darmen.

Tenslotte opende ik onder narcose den buik en zocht ik
den linker halsvagus op. Faradisatie van dezen halsvagus gaf
in het geheel geen maagbeweging, evenmin prikkeling van
vagustakken boven de onderbindingsplaats. De onderbinding
der vagustakken was dus afdoende geweest (afkoeling en
directe prikkeling van de maag gaven wel peristaltiek).

Naar aanleiding van mijne verschillende proeven, in aan-
sluiting aan de belangrijke onderzoekingen van Van IJzeren,
meen ik dus tot de conclusie te moeten komen, dat

door vagusdegeneratie öf tengevolge
van doorsnijding dezer zenuwen öf door
vernietiging van de vagustakken tenge-
volge van een zie kei ij k proces, de lagere
centra voor den pylorus abnormaal prik-
kelbaar worden en de pylorus neiging
heeft open te staan. Doordat bovendien
een verhoogde tonus van den maagwand
(maagkramp bij Van IJ ze ren) het gevolg
van deze vagusdegeneratie is, wordt de
maag snel geledigd en worden de darmen
dadel ij k overvuld met het opgenomen
voedsel.

In het klinisch gedeelte van mijn proefschrift zal ik nog
gelegenheid hebben, om op deze conclusie terug te komen.

KLINISCH GEDEELTE.

Eene verhandeling te schrijven over het röntgenonderzoek
van de maag ligt niet in mijne bedoeling, maar het regelmatig
röntgenonderzoek van alle maagpatiënten, die ik, als assistent
op de af deeling van Professor Talma, te behandelen kreeg,
heeft mij op eene bijzonderheid gebracht, waarvan ik de ver-
klaring in de litteratuur niet heb kunnen vinden, welke mij
echter mogelijk schijnt naar aanleiding van de onderzoekingen,
in het experimenteel gedeelte van dit proefschrift beschreven.

Vooral van Fransche zijde is dikwijls gewezen op eene
afwijking van de maag: de linitis plastica, ook wel naar hem,
die er het eerst op wees, Brintonsclie ziekte genoemd. Het zou
eene carcinomateuse infiltratie zijn van een groot gedeelte
van de maag, welke infiltratie vooral gelocaliseerd is in de
submucosa.

Volgens Formad¹) zou de aandoening vooral gezeteld zijn
aan de cardia, naar den pylorus toe verminderende en den
pylorus zelf vrij latende tot twee vingerbreed er boven.

Oswald Ehni ²) beschouwt de aandoening op grond van
pathologisch-anatomische onderzoekingen voor eene kanker-
woekering, evenals Marc Vouzelle ³), die een uitgebreid
litteratuuroverzicht geeft van de linitis plastica.

1 ^x) Boston medical journal 1887, gerefer. in Revue de Hayem 1888 T. XXXI
p. 552.

2 ) These de Gepève 1906.

3 ) Thèse de Paris 1909.

A. Cade geeft ook een litteratuuroverzicht en noemt de
publicaties van Garrêt, Soupault en Bard, die allen, evenals
schrijver zelf, zijn getroffen door het feit, dat dit lijden gepaard
gaat met stenoseverschijnselen van den slokdarm. Het artikel
van Cade is dan ook getiteld ,,les symptômes oesophagiens et
pseudo-oesophagiens dans le cancer de. l\'estomac à forme
linitique".

Over deze stenoseverschijnselen schrijft ook Jacques Bret
in ,,le cancer sous-cardiaque de l\'estomac" ¹). De door hem
besproken aandoening begint aan de kleine bocht, wordt
langzamerhand meer ringvormig en neemt de voor- en achter-
vlakte van de maag in. Deze nieuwvorming zou ook langzaam
voortschrijden over de maag heen.

Bij geen dezer schrijvers vinden wij voldoende gegevens
omtrent het röntgenonderzoek ; hierover vinden wij liet eerst
belangrijke mededeelingen in het artikel van Glénard en
Jaugeas ²). In dit artikel bespreken zij de gevallen, waarbij
eene kleine maag wordt gevonden en noemen in de eerste plaats
de linitis plastica. Ook zij spreken van de ,,symptômes oeso-
phagiens", maar wijzen verder op het feit, dat dit lijden
gepaard gaat met „en général insuffisance du pylore". Zij
zagen de bismuthpap direct doorgaan naar de dunne darmen:
de pylorus stond open. Schrijvers betoogen : „les petits estomacs
avec insuffisance du pylore sont loin d\'être une rareté".

Eene verklaring van dit openstaan van den pylorus en dit
snel zich ontledigen van de maag bij de linitis plastica, geven
schrijvers echter niet.

Eene andere publicatie, waarin dit openstaan van den pylorus
wordt genoemd, is die van Eppinger en Schwarz ³). Zij vonden

1 ) Thèse de Lyon 1909.

2 ) de la Microgastrie. Arch. des. Mal. de 1\'App. dig. T. VI 1912 p. 190.

3 ) Ueber einen Fall van Mikrogastrie. Boas Arch. f. Verd. Kr. XVI 1910
p. 286.

bij eene patiënte eene stenose van den slokdarm op 35 c.M.
afstand van de tandenrij en stelden röntgenologisch vast, dat
de maag klein was en de pylorus open stond.

Daar het bloedbeeld normaal was en de patiënte zwaarder
werd, meenden schrijvers dat er hier geen carcinoom was,
maar met het oog op de positieve Wassermann\' reactie
denken zij aan eene luetische aandoening.

Eene enkele opmerking moet ik naar aanleiding van deze
publicatie maken. In de eerste plaats, wanneer de oesophagus
vernauwd is en de kleine hoeveelheid voedsel, die in de maag
komt, de maag direct weer door den openstaanden pylorus
verlaat en deze maag dan nog gedragen wordt door de snel
gevulde darmen, is er dan geen reden genoeg, dat de maag bij
röntgenonderzoek klein wordt gevonden; moet hiervoor een
„chronisch schrompelend proces, misschien op luetischen
bodem" aangenomen worden ? En ten tweede, wanneer de
tumor, die de pylorusstenose veroorzaakt en het aangenomen
schrompelingsproces van de maag eene luetische aandoening
is, waarom hebben schrijvers dan niet medegedeeld, hoe de
werking is geweest van de, dan toch waarschijnlijk ingestelde,
anti-luetische kuur. Deze zou, wanneer de diagnose juist ware
geweest, groot succes moeten hebben gehad.

In ieder geval, welke de diagnose zij, voor ons is van belang,
dat deze schrijvers nauwkeurig mededeelen, dat er eene stenose
was van den slokdarm (de aard van deze stenose laten wij
dan rusten) en dat de maaginhoud direct door den openstaanden
pylorus wegliep naar de dunne darmen, zoodat (dit is eene
opmerking van mij) er een flinke druk in die kleine (geschrom-
pelde ?) maag moet zijn geweest.

Wanneer ik samenvat, wat ik in de litteratuur heb gevonden,
dan blijkt, dat dikwijls is geschreven over eene carcinomateuse
infiltratie van den maagwand of over eene carcinoommassa,

die begint aan de cardia of iets lager, om dan in den maagwand
voort te woekeren; dat hierbij is opgemerkt, hoe de patiënten
bijna steeds verschijnselen van oesophagusstenose hadden:
pijnen na het slikken gevolgd door braken, welke klachten
minder werden na het braken, of wanneer het eten gezakt was.

Yele onderzoekers hebben deze stenoseverschijnselen opge-
merkt, hebben zich ook röntgenologisch van deze stenose
overtuigd, weinige onderzoekers hebben opgemerkt, dat deze
aandoeningen gepaard gaan met snelle ontlediging van de maag,
dat de maag direct leegloopt door den openstaanden pylorus.

Eene verklaring van dit verschijnsel van den verslapten
pylorus bij uitgebreide carcinomateuse ontaarding in den
oesophagus of lager circulair om de maag heen, heb ik in de
litteratuur niet kunnen vinden.

Kom ik dan tot mijne eigen waarnemingen.

In November 1914 kon ik door tusschenkomst van Professor
Laméris eenen patiënt onderzoeken, bij wien de maag niet
te fotografeeren was, omdat alle bismuthpap dadelijk na
het oplepelen reeds uit de maag in de darmen was overgegaan.
Dit ging zoo snel, dat wij dachten aan de mogelijkheid van
eene natuurlijke gastro-enterostomie. Uit de ziektegeschiedenis
van dezen patiënt het volgende:

naar rechts 4, naar links .9 c.M. van de mediaanlijn; bij transsonantie
worden dezelfde grenzen gevonden. In de maagstreek is bij betasten,
niets bijzonders te voelen.

Het slikgeruisch wordt 20 seconden na het drinken van een slok melk
gehoord.

De maagsonde is gemakkelijk in te brengen tot op eenen afstand van
50 c.M. van de tandenrij, stuit dan op eenen weerstand, die ook met
eene dunnere sonde niet is te overwinnen. WASSERMANN\'reactie is
negatief.

Bloedonderzoek : Haemoglob. gehalte 62 %¹), S.G. 1049 ; aantal roode
bloedcellen 5\'.000.000, aantal witte bloedcellen 5350per m.M³.

Röntgenonderzoek: terwijl patiënt bismuthpap drinkt, wordt hij
schuin doorgelicht met de röntgenbuis links achter het scherm rechts
voor, zóó dat men tusschen hart en wervelkolom doorkijkt en dus het
bekende „middelste longveld" ziet. De eerste slok gedronken bismuthpap
gaat als eene duidelijke schaduw door het middelste longveld heen en
blijft beneden in den slokdarm, even boven het middenrif steken. Een
tweede slok vult ongeveer den geheelen slokdarm, waarvan het onderste
gedeelte is uitgezet.

Terwijl patiënt de rest van de 400 cc. bismuthpap drinkt, wordt de
maag bekeken : de bismuthpap ziet men door den pijlorus dadelijk in de
darmen stroomen, de dunne darmen zich vullen met schaduwgevende
massa\'s. In de maag is geen duidelijke peristaltiek te zien; eene abnor-
male verbinding tusschen maag en darmen wordt niet waargenomen.

Diagnose : Stenose op 50 c.M. afstand van de tandenrij, dus ter
hoogte van de. cardia, tengevolge van kwaadaardige nieuwvorming.
Kleine maag, die zich buitengewoon snel in de darmen ontledigt.

Omdat patiënt steeds meer last heeft van zijne stenose, telkens braakt
en hevige pijn ondervindt, wordt besloten tot het aanleggen van eene
jejunostomie.

26 November. Operatie door Prof. Laméris.

Na het openen van den buik blijkt er eene geringe hoeveelheid vloeistof
in de vrije buikholte te zijn. Aan de cardia bevindt zich een groot gezwel,
dat met de maag en het middenrif is vergroeid en de inmonding van den
slokdarm in de maag geheel omgeeft en vernauwt.

De carcinoommassa heeft zich tot de cardia beperkt, het overige
— _t

¹) Volgens Sahli.

gedeelte van den maagwand, ook het gelieele pylornsgedeelte is vrij
van deze boosaardige nieuwvorming. In het mesenterium bevinden zich
overal metastasen.

Er wordt eene jejunostomie aangelegd.

Dit is het eerste geval van dezen aard, dat ik waarnam.
Hier zien wij dus een kwaadaardig gezwel, dat de cardia
omgeeft en vernauwt; gepaard met dit lijden, een openstaan
van den pylorus met dadelijk en snel uitvloeien van den maag-
inhoud naar de darmen.

Door deze waarneming bedacht gemaakt op het samengaan
van deze afwijkingen, heb ik in den loop der tijden tien zulke
gevallen leeren kennen, die alleen van elkaar verschillen, wat
de plaats betreft van den vernauwenden tumor.

Eene korte beschrijving van mijne waarnemingen laat ik
hier volgen, volledige ziektegeschiedenissen geef ik niet, daar
dit het geheel onduidelijk zou maken.

II. Man, oud 50 jr., opgenomen 10 Aapril 1016.

Voorgeschiedenis: Vroeger nooit ziek geweest, sinds drie maanden
last van de maag. Patiënt heeft pijn in de maag tijdens het gebruik en
direct na het gebruik van voedsel; na braken vermindert dan de pijn.

Patiënt heeft het gevoel of het voedsel niet wil zakken. Hij is den
laatsten tijd sterk vermagerd.

Onderzoek : De maag reikt naar beneden tot 2 c.M. boven den navel.
Bij betasten van de maagstreek wordt onder de vergroote linker lever-
kwab, links van de mediaanlijn een tumor gevoeld, die bij diep inademen
naar beneden gaat.

De sonde is niet verder in te brengen dan tot op eenen afstand van
42 c.M. van de tandenrij; het maagonderzoek is daardoor niet mogelijk.

Het slikgeruisch wordt gehoord 20 seconden na het slikken van wat
melk.

11 April. Röntgenonderzoek : Terwijl het middelste longveld wordt
doorgelicht, drinkt patiënt eenige slokken bariumpap. Deze bariumpap
gaat niet dadelijk door naar de maag, maar vult den slokdarm, waarna
men peristaltische golven in het onderste gedeelte kan waarnemen.

Dadelijk, nadat patiënt 400 cc. bariumpap beeft gedronken, wordt

eene röntgenfoto gemaakt. Op deze foto, die niet fraai is en die ik daarom
niet reproduceerde, is te zien dat weinig bariumpap in de maag is ge-
bleven, maar de dunne darmen gevuld zijn met de pap. Onder den linker
ribbenboog, daar waar wij eenen knobbel voelden, is de schaduw van
den maagwand zeer onregelmatig.

15 April. Tweede röntgenonderzoek. Vóór dat patiënt bariumpap
drinkt, overtuigen wij er ons van, dat geen schaduwen tengevolge van
het onderzoek van 11 April meer te zien zijn. Thans drinkt patiënt
eerst ongeveer 200 cc. 3 °/₀₀ zoutzuuroplossing, daarna de bariumpap,
die ook thans weer, zoodra zij in de maag komt, doorgaat naar de darmen.

Diagnose : Stenose door een carcinoom van de cardia, metastasen in
de linker leverkwab, kleine maag met openstaanden pylorus.

18 April. Operatie door Dr. Remijnse.

Na openen van den buik, wordt eene groote linker leverkwab gevonden
met aan den onderkant kleine knobbeltjes.

Aan de kleine bocht bevindt zich een groote tumor, die zich uitstrekt tot
boven aan de cardia en hier aanleiding geeft tot eene vernauwing. Het
pylorusgedeelte is geheel vrij.

Er bestaat eene carcinomateuse uitzaaiing in de serosa van de maag,
aan den onderkant van de lever en in het omentum. Er is geen abnormale
verbinding tusschen maag en dunne darmen.

Eene jejunostomie wordt aangelegd.

III. Man, oud 42 jr., schipper, opgenomen 26 Maart 1917.

Voorgeschiedenis: Van zijn 14^de tot lG^do jaar had patiënt last van
het zuur, daarna was hij gezond tot voor 9 maanden. Het lijden begon
toen met voortdurende pijn in de mediaanlijn boven den navel; is de
pijn hevig, dan trekt zij naar links in den rug, soms naar den linker
schouder. Door voedselgebruik heeft patiënt meer pijn en wel onder op
het borstbeen, na het slikken. Is het voedsel eenmaal in de maag, dan
is die pijn onder het borstbeen over. Bij eenen volgenden hap her-
haalt het zich weer.

Vermagering !

Onderzoek : De wervelkolom is overgevoelig voor bekloppen van den
4^den tot den 7^den borstwervel, de huid op deze plaats is overgevoelig
voor de speldenpunt en voor knijpen. De mediaanlijn boven den navel
is overgevoelig voor knijpen en diep doordrukken met de vingertoppen.
De maag reikt naar beneden tot de horizontale navellijn ; in de maag-

streek is niets bijzonders te voelen. De sonde ondervindt eenen weer-
stand op 42 c.M. van de tandenrij verwijderd; deze weerstand is,
voorzichtig duwende, te overwinnen. Van 1 L. bouillon komt na 1 uur
niets terug; van 1 L. melkpap na 1 uur terug 70 cc. Hiervan is de
aciditeit 0.13 °/₀₀ ; vrij HC1 afwezig, lebstolling heeft niet plaats, pepsine-
getal is 64.

29 Mrt. Röntgenonderzoek: Terwijl het middelste longveld wordt
doorgelicht, drinkt patiënt bariumpap. Deze bariumpap gaat niet
direct door naar de maag, blijft in het onderste gedeelte van den slok-
darm staan, om langzamerhand te verdwijnen. De volgende slokken
vullen den oesophagus nog meer ; de vloeistofspiegel in den slokdarm
ziet men gelijktijdig met den hartslag zich heen en weer bewegen. Nu
wordt de maagstreek doorgelicht: er is reeds een gedeelte van de barium-
pap in de dunne darmen te zien ; vooral op de foto is dit zeer duidelijk.

Foto A ^x) : In de streek van de cardia is de schaduw onduidelijk
door het gezwel ( x), in het lichaam van de maag is de schaduw onregel-
matig door peristaltische golven ( x x ) en wanneer men het onderste
gedeelte van de foto bekijkt, ziet men overal schaduwen van bariumpap,
welke reeds in de dunne darmen is gekomen. ( x x x).

Eene week later wordt dit onderzoek herhaald, nadat patiënt eerst
5 %o HC1 heeft gedronken, dit geeft echter geen verandering in de
snelheid van ontlediging.

Diagnose: Ca. cardiae, snelle maagontlediging door den open-
staanden pylorus; sterke beweging van de maag onder liet gezwel.

19 April. Operatie door Dr. Remijnse.

Nadat de buik geopend is, wordt de maag betast en blijkt een groot
gezwel de cardia te omgeven. Het pylorusgedeelte vertoont niets bij-
zonders ; eene gastrostomie wordt aangelegd.

IV. Man, oud 53 jr., onderwijzer, opgenomen 2 April 1917.

Voorgeschiedenis : In het voorjaar 1916 kreeg patiënt pijn in de
borst, rechts van liet borstbeen, ter hoogte van de 4^de en 5^do tusschen-
ribsruimte. Deze pijn begon in October 191G uit te stralen naar het
midden van den rug ter hoogte van den 7^dcn borstwervel. Toen kreeg
patiënt ook pijn onder het benedenste gedeelte van het borstbeen.

Twee maanden geleden voelde patiënt ook pijn na het slikken van vast
voedsel, niet van vloeibaar voedsel. Deze pijnen betitelt patiënt met
den naam krampen en hij voelt ze onder het benedenste gedeelte van
het borstbeen. Is het voedsel eenmaal in de maag, dan zijn deze pijnen
over.

Sterke vermagering !

Onderzoek : De maag reikt naar beneden tot 2 c.M. boven de hori-
zontale navellijn, in de maagstreek is niets bijzonders te voelen.

De maagsonde wordt voorzichtig ingebracht en ondervindt eenen
weerstand op 42 c.M. afstand van de tandenrij ; deze weerstand is ge-
makkelijk te overwinnen en wordt meermalen gevoeld.

Van 1 L. bouillon komt na 1 uur 55 cc. terug ; hiervan is de aciditeit
0.24 °/oo\' lebstolling volgt niet, vrij HC1 is negatief, pepsinegetal 1G.
Daar bij dit onderzoek eene lichte maagbloeding ontstaat, wordt van
verder sonde-onderzoek afgezien.

Röntgendoorlichting van het middelste longveld doet weer een ge-
vulden slokdarm zien ; even boven het middenrif is eene sterke ver-
nauwing van den slokdarm; de bariumpapschaduw is als een fijn lijntje
door deze vernauwing te vervolgen (zie foto B van het middelste long-
veld). Dadelijk nadat patiënt eenige slokken bariumpap heeft gedronken,
wordt de maag doorgelicht; men ziet de pap door den geopenden
pylorus wegstroomen naar de dunne darmen ; sterke peristaltiek wordt
niet gezien.

Foto B. : Tusschen de hartschaduw ( x) en de schaduwen van de
wervellichamen ( x x) ziet men het middelste longveld, waarin de
met bariumpap gevulde slokdarm ( x x x) eene duidelijke schaduw
geeft. Deze schaduw is eerst zeer breed, loopt naar beneden in eene
smalle streep uit, die nog onduidelijk in de schaduw van het middenrif
( x x x x) is te vervolgen.

Foto C. : Daar de foto zich niet leende voor eene reproductie, geef
ik hier eene prent, welke van de foto werd gemaakt. Op deze prent zien
wij, ongeveer tegenover de plaats waar de slokdarm zal inmonden, eene
insnoering ( x), die niet. steeds werd gezien, ook niet bij de operatie
en die dus toegeschreven moet worden aan eenen kramptoestand
daar ter plaatse door het ziekelijk proces aan de "kleine bocht. De
streek van den pylorus ( x x) is op de foto niet duidelijk, daaronder
zijn een gedeelt^ van het duodenum ( x x x )• en gevulde darmlissen
te zien.

z( 5 Kit

% \'/7

staande
doorgelicht

u(de
dunne darmen

rt. na drinken uan 3<T0 «c. bar. pap

Foto C.

Diagnose : Vernauwing van het onderste gedeelte van den slokdarm
door een gezwel met licht bloedende vlakte, waarschijnlijk carcinoom
(om de verminderde maagsecretie en de sterke vermagering). Snelle
ontlediging van de maag, zonder sterke peristaltiek.

17 April. Operatie door Dr. Remijnse.

In den koepel van het diaphragma wordt een groote tumor gevoeld,
die van den slokdarm overgaat op de maag als een soort kraag en waarin
een zeer nauw kanaal is te voelen.

Het overige gedeelte van de maag is normaal, waarom eene gastro-
stomie wordt aangelegd.

V. Man, oud 52 jr., spoorwegbeambte, opgenomen 17 September 1917.

Voorgeschiedenis : Als jongmensch van 23 jaar had patiënt veel last
van het zuur en heeft toen veel gebraakt; daarna was hij gezond tot
Februari 1917. Patiënt kreeg toen last van maagpijn, \'s nachts en lang
na het gebruik van voedsel; deze pijnen gingen over door wat te eten
of te drinken.

Onderzoek : Lever is vergroot, is 4 c.M. onder den rechter ribben-
boog te voelen. De wervelkolom is pijnlijk bij bekloppen ter hoogte
van den zesden borstwervel.

De maag is klein, reikt bij percussie tot 5 c.M. boven den navel;
bij transsonantie wordt dezelfde grens gevonden. In de maagstreek
wordt niets bijzonders gevoeld.

Van 1 liter bouillon komt na 1 uur niets terug, alleen wat slijm en
gal van alkalische reactie.

Van 1 liter melkpap komt na 1 uur 85 cc. terug ; hiervan is de acidi-
teit 0.29 °/oo» er is geen vrij HC1 in, geen lebstolling, het pepsinegetal
is G4.

Röntgenonderzoek : De gedronken bariumpap gaat zonder belemmering
door naar de maag. De maag vertoont geen sterke peristaltiek, toch
loopt de bariumpap dadelijk door den pylorus naar liet duodenum
en de dunne darmen.

Tweede röntgenonderzoek eenige dagen later. Patiënt drinkt eerst 100 cc.
5 °/₀₀ HC1 daarna de bariumpap, die ook thans weer dadelijk uit de
maag in de darmen stroomt.

Daar patiënt naar huis wil, moet het onderzoek worden ge-
staakt, voorloopig wordt, om de hongerpijn en het vinden

7

van bloed in de faeces, gedacht aan een ulcus duodeni, hoewel
de lage aciditeit en het openstaan van den pylorus hiermee
niet overeenkomen. Vijf maanden later komt patiënt echter
terug; nu wordt het lijden voor ons duidelijk.

18 Februari 1918. Patiënt heeft het thuis niet goed gemaakt, ver-
magerde steeds en moest sinds 25 Januari veel braken.

Thans is in de mediaanlijn boven den navel een knobbel te voelen,
die bij de inademing naar beneden gaat. Van 1 liter bouillon komt na
| uur 8 cc. terug, waarvan de aciditeit 0.06 °/₀₀ is, er is geen vrij HC1
in, er vertoont zich geen lebstolling, het pepsinegetal is 0.

Röntgenonderzoek: De gedronken bariumpap komt zonder be-
lemmering dadelijk in de maag, maar loopt gedeeltelijk ook weer direct
door naar de dunne darmen. In de mediaanlijn, daar waar de knobbel
werd gevoeld, ziet men slechts een flauw straaltje afgeteekend, het is
alsof de maag hier is ingedrukt.

Foto D. : Het eerste gedeelte van de maagschaduw is normaal,
bij ( x) ziet men eene versmalling van de schaduw, het gevoelde gezwel
geeft hier eene flauwe absorptie. Het duodenum ( x x) is fraai afge-
teekend, eveneens ziet men schaduwen van de gevulde darmen ( x x x ).

De toestand is voor patiënt onhoudbaar door de hevige pijnen :
besloten wordt tot het aanleggen van eene jejunostomie.

9 Maart. Operatie door Prof. Laméris.

Na het openen van den buik blijkt er een groote tumor te bestaan
aan de groote.bocht, overeenkomende met de plaats, waar op de röntgen-
foto geen bariumpap is te zien. Het is een kwaadaardig gezwel, dat van
de groote bocht loopt tot de kleine bocht. De maag is niet naar buiten te
brengen, omdat de infiltratie verder blijkt te gaan, dan oorspronkelijk
te zien was, de heele fundus is namelijk geïnfiltreerd, ook de cardia.

Het pylorusgedeelte is echter geheel vrij.

Eene jejunostomie wordt aangelegd.

Naar aanleiding van deze waarneming moet ik verwijzen
naar eene verhandeling van Mathieu en Alivisatos¹) , die
bij eene patiënte het zelfde vonden bij röntgenonderzoek,

1  Arch. des Mal. de 1\'App. Dig. VIII, 1915, p. 007.

n.1. eene kleine maag, die zich snel ontledigt en in het pylorus-
gedeelte eveneens eene vernauwing heeft. De bijgevoegde
teekening is overgenomen uit dit artikel en lijkt opvallend
veel op foto D.

Schrijvers meenden om den langen
duur van het lijden en de belang-
rijke vermagering te moeten diag-
nostiseeren eene kankerinfiltratie van
het pylorusgedeelte met openstaan
van den pylorus.

Twee maanden later was patiënte
echter veel verbeterd en zagen schrij-
vers bij het hernieuwde röntgen-
onderzoek eene normale maagscha-
duw en geen openstaan van den
pylorus. Zij konden hunne oorspronkelijke diagnose niet hand-
haven en vermoedden eenen kramptoestand misschien op
nerveusen bodem, daar patiënte gedurende eenige weken het
bombardement van Reims had meegemaakt.

VI. Man, oud 58 jr., wever, opgenomen 16 October 1917.

Voorgeschiedenis : In het najaar 191(i had patiënt voor het eerst
pijn in den linker onderbuik ; deze pijn straalde uit naar den linker
schouder. Patiënt had nooit pijn in den linker schouder zonder pijn
links in den buik.

Thuis at patiënt alleen pap, van meer vast voedsel kreeg hij pijn
onder het borstbeen; hij had dan het gevoel, dat het eten bleef steken.
Tegenwoordig heeft patiënt die pijn onder het borstbeen ook na gebruik
van vloeibaar voedsel, hij drinkt telkens kleine hoeveelheden; bij meer
drinken tegelijk, heeft hij meer pijn.

14 October heeft patiënt geprobeerd eenen aardappel te eten, kreeg
echter dadelijk daarna hevige pijn en kon verder den geheelen dag
niets meer eten.

Onderzoek : De maag reikt naar beneden tot 2 c.M. boven den navel,
de maagstreek is niet goed te onderzoeken door spanning der spieren.

De maagsonde ondervindt eenen weerstand op 45 c.M. afstand van
de tandenrij, deze weerstand is vrij gemakkelijk te overwinnen. Een
liter physiologisch water wordt ingebracht, hiervan komt bij terug-
hevelen niets terug, van een tweeden liter komt evenmin iets terug, het
maagonderzoek met bouillon of melkpap is dus niet te verrichten.

Röntgenonderzoek: Bij doorlichting van het middelste longveld,
terwijl patiënt bariumpap drinkt, blijkt, dat de eerste slok normaal
door den oesophagus naar de maag gaat, de tweede slok lang in het
onderste gedeelte blijft staan ; dit deel is verwijd. De derde slok vult
den slokdarm nog meer. Op de gemaakte foto (foto E) van het middelste
longveld is deze vulling van den oesophagus mooi te zien. Onder het
diaphragma is eerst een sterk gevuld gedeelte, daaronder eene ver-
nauwing te zien. Bij doorlichting van de maagstreek vertoont het
bovenste gedeelte van de maag, vlak onder het middenrif gelegen, eene
schotelvormige vulling, daaronder ziet men eene sterke vernauwing
en onder deze vernauwing is de maag ook zeer smal, er is eene sterke
samentrekking van dit gedeelte. Alle verdere bariumpap is reeds door
den pylorus gegaan, w^Taardoor zeer sterke schaduwen in de dunne darmen
zijn te zien (Foto F.).

Foto E. Tusschen de hartschaduw ( x ) en de schaduwen der wervels
( x x) ziet men den gevulden, iets verwijden slokdarm ( x x x) loopen.
Onder het diaphragma is zeer flauw eene schaduw te zien van het uit-
gezette bovenste maaggedeelte ( x x x x).

Foto F. . Onder het verwijde bovenste maaggedeelte ( x x x x),
ziet men eene onregelmatige schaduw op de plaats van het gezwel ( x),
het onderste gedeelte van de maag is samengetrokken en hier ziet men
insnoeringen door peristaltische golven ( x x). In de dunne darmen
zijn zeer vele schaduwen ( x x x) te zien.

Bij het tweede röntgenonderzoek drinkt patiënt eerst 100 cc. 5 °/₀o
HC1, daarna de bariumpap, maar ook nu wordt weer oogenblikkelijk
vulling van de darmen waargenomen.

De algemeene toestand maakt jejunostomie noodzakelijk.

Diagnose : Even onder de cardia bevindt zich eene carcinoommassa,
die aanleiding geeft tot stenose; tengevolge van de sterk samengetrokken
maag heeft eene snelle ontlediging door den openstaanden pylorus plaats.

15 November. Operatie door Dr. Brand.

De maag is klein, de onderrand reikt tot 2 vingerbreed boven den
navel. Even onder het diaphragma begint een sinaasappelgroot gezwel,

Foto E.

dat de maag kransvormig omgeeft en aan de kleine bocht eene breedte
heeft van ongeveer 3 c.M.

Onder het gezwel is de maag zacht, niet geïnfiltreerd ; ook in het
pylorusgedeelte zijn geen veranderingen.

Er wordt eene jejunostomie aangelegd.

VIL Man, oud 62 jaar, timmerman¹).

Patiënt werd in de chirurgische afdeeling 21 November 1917 op-
genomen.

Het gelukte niet eéne maagbepaling te verrichten. Besloten werd tot
eene proeflaparotomie, die verricht werd op 2G November door Dr.
Remijnse. Hierbij wordt gevonden een vuistgroote tumor aan de cardia,
die niet meer te bewegen is. Het verder gedeelte van de maag is gewoon ;
de buik wordt weer gesloten.

4 Dcc. 1917 kon ik het röntgenonderzoek van dezen patiënt verrichten.
-De gedronken bariumpap gaat dadelijk door naar de maag, maar verlaat
ook weer snel de maag, om door den openstaanden pylorus naar duodenum
en dunne darmen te gaan. De schaduwgrens van de bariumpap in het
cardiagedeelte is zoowel aan groote als aan kleine bocht onregelmatig
(tumor!).

Diagnose : Ca. van de cardia, openstaande pylorus.

VIII. Man, oud 62 jr., boerenknecht, opgenomen 11 Januari 191S.

Voorgeschiedenis : Patiënt is altijd gezond geweest tot Mei 1917.
Hij kreeg toen dadelijk na het eten pijn in de maagstreek, terwijl hij
het gevoel had, dat liet eten niet meer wilde zakken. De eetlust is goed,
maar na de eerste happen heeft patiënt al het gevoel van overlading.

Vermagering !

Onderzoek : De maag reikt naar beneden tot 2 A c.M. boven den navel;
in de maagstreek is onder den linker ribbenboog een gezwel te voelen,
dat met de inademing naar beneden gaat en bij betasten zeer pijnlijk is.

De maagsonde ondervindt eenen weerstand op 43 c.M. van de tanden-
rij en is niet verder in te voeren, zoodat het maagonderzoek per sonde
niet mogelijk is.

Röntgenonderzoek: Terwijl bariumpap wordt gedronken, licht ik
het middelste longveld door. De eerste slokken gaan direct door naar

\') Dezen patiënt, die in de chirurgische kliniek werd verpleegd, heb ik door
vriendelijke tusschcnkomst van Prof. Laméris kunnen onderzoeken.

de maag, de verdere slokken vullen den slokdarm. Twee maal wordt
antiperistaltiek in den slokdarm gezien. "Wanneer de maagstreek wordt
bekeken, blijkt, dat reeds zeer veel bariumpap de maag heeft verlaten en
in de dunne darmen is gestroomd. Er is duidelijke maagperistaltiek te zien.

Vier dagen later wordt patiënt weer doorgelicht, nadat hij eerst
100 cc. 4 °/₀₀ HC1 en daarna de bariumpap heeft gedronken. Ook nu
loopt de maag snel leeg ; thans wordt eene foto gemaakt, waarop men
kan zien, hoe weinig bariumpap in de maag is overgebleven en hoeveel
pap zich reeds in de darmen bevindt, (foto G.).

Foto G. Het bovenste maaggedeelte ( x ) is geheel leeg, in het onderste
gedeelte bevindt zich nog weinig pap, hier ziet men de insnoering van
eene peristaltische golf ( x x). Bij ( x x x ) ligt de pylorus, daarna kan
men het geheele duodenum vervolgen en onder de pars horizontalis
duodeni *) ziet men de gevulde dunne darmen ( x x x x).

Patiënt wil 5 Februari naar huis, komt echter reeds 5 Maart terug en
heeft meer pijn op het onderste gedeelte van het sternum. Er wordt
besloten thans eene jejunostomie aan te leggen.

9 April \'18. Operatie door Dr. De Haas.

In de buikholte is wat vrije vloeistof aanwezig. Er bestaat een groote
tumor vooral om de cardia heen ; deze tumor is aan de voor- en de achter-
vlakte van de maag een eind voortgegroeid, loopt van kleine tot groote
bocht, maar laat het onderste maaggedeelte, dus zeker het pylorus-
gedeelte geheel vrij.

Eene jejunostomie wordt aangelegd.

23 April wordt patiënt uit de chirurgische kliniek weer naar de
medische kliniek overgebracht en is daar 1 Mei overleden.

Het postmortaal onderzoek werd verricht door Dr. Vos. Hierbij bleek,
dat er een scirrhus ventriculi bestond ; de maag was klein en de maag-
wand was carcinomateus geïnfiltreerd vanaf de cardia tot 1 c.M. vóór
den pylorus ; de pylorus was geheel vrij.

De kankerinfiltratie ging van kleine tot groote bocht en had de mueosa,
muscularis en subserosa doorwoekerd, waardoor de maagwand eene
dikte had, die wisselde tusschen 6 en 12 m.M.

Bij dc patiënten met kleine, snel leegloopcnde magen, wordt het duode-
num niet door de maag bedekt. Hierdoor is dikwijls onder het doorlichten,
terwijl de patiënt bariumpap drinkt, het geheele duodenum fraai te vervolgen
en kan men ook foto\'s krijgen, waarop men pars superior, — descendens, —
horizontalis en pars ascendens van het duodenum kan afgebeeld zien.

I

Bij het openknippen van den slokdarm bleek er aan de cardia een
duivenei-groot, gesteeld, gezwel te zitten (de vernauwingsverschijnselen
verklarende), dat histologisch dezelfde structuur had, als het kanker-
weefsel in den maagwand.

De vagustakken om de cardia verdwijnen in het tumorweefsel.

Histologische diagnose : adenocarcinoma cylindrocellulare.

In de gemaakte preparaten ziet men de zenuwtakken midden tusschen
het kankerweefsel liggen ; het perineurium is meestal intact, alleen wat
verdikt; het zenuwweefsel vertoont duidelijke degeneratie, de mergscheeden
zijn in klompjes uiteengevallen.

IX. Man, oud 60 jaar, bleeker, 18 Maart 1018 opgenomen.

Voorgeschiedenis : Patiënt is altijd gezond geweest tot November
1917. Hij kreeg toen na het doorslikken van voedsel pijn onder op het
sternum ; een korstje brood bijvoorbeeld „bleef in den slokdarm zitten".
Vloeibaar voedsel gaf minder klachten.

Onderzoek : De maag reikt naar beneden tot 3 c.M. onder den navel;
in de maagstreek is niets bijzonders te voelen.

De maagsonde is niet verder in te brengen dan tot op 42 c.M. van de
tandenrij ; verder maagonderzoek per sonde is dus niet mogelijk.

Röntgenonderzoek: Bij doorlichten van liet middelste longveld ziet
men de gedronken bariumpap snel tot aan de cardia gaan en zich in
het onderste deel van den slokdarm verzamelen. Door antiperistaltiek
van den oesopliagus ziet men de pap eenige malen naar boven gedreven
worden.

Wat van de bariumpap in de maag komt, verlaat de maag onmiddel-
lijk en stroomt in de dunne darmen.

Patiënt wil naar huis maar komt ongeveer drie weken later terug,
omdat hij niets meer kan eten.

Het röntgenonderzoek van de maag is thans niet meer te verrichten,
omdat van de gedronken bariumpap niets meer doorgaat naar de maag.
Patiënt braakt alles weer uit, wat hij bevordert door den vinger
in de keel te steken. Eene jejunostomie is noodzakelijk.

Operatie door Dr. Waller.

Na opening van den buik blijkt de lever niet vergroot te zijn, de lever
is slap; er zijn geen metastasen in. Kransvormig om de cardia bevindt
zich een vuistgroot gezwel, tusschen tumor en middenrif is de hand te

brengen en zoo is te voelen, dat het laatste gedeelte van den slokdarm
ook verdikt en hard is. De kleine en groote bocht zijn verder vrij, het
pylorusgedeelte is geheel normaal. Er wordt eene gastrostomie aangelegd.

X. Man, oud 58 jr., timmerman, opgenomen 5 November 1917.

Voorgeschiedenis: Patiënt had van zijn 12^dc tot zijn 20^stc jaar last
van het zuur, daarna nooit meer last van de maag. Een jaar geleden
kreeg patiënt lichte pijn door den heelen buik heen, gepaard met rom-
melingen ; deze pijn ging telkens na defaecatie over.

Een half jaar geleden kreeg patiënt pijn in de maagstreek, deze pijn
localiseert hij voornamelijk onder den linker ribbenboog.

Onderzoek : De maag reikt naar beneden tot 2 c.M. boven den navel.

Het linker gedeelte van de lever is duidelijk vergroot en palpabel,
in dit gedeelte zijn eenige harde knobbels te voelen en de geheele massa
gaat over in de gepercuteerdc maagstreek. Dit gedeelte geeft bij zachte
percussie een dof geluid, bij iets hardere percussie het tympanitische
maaggeluid. De maagsonde gaat zonder belemmering door naar de
maag ; van 1 L. bouillon komt niets terug, van 1 L. melkpap 40 cc.,
waarvan de aciditeit is 0.20 °/_ü0. Verder: lebstolling na 18 min., geen
vrij HC1, pepsinegetal 4.

Röntgenonderzoek : Staande voor het scherm drinkt patiënt barium-
pap ; deze pap vult dadelijk het maaggedeelte onder den koepel van
het middenrif; dit maaggedeelte is uitgezet en er onder is eene ver-
nauwing. Door deze vernauwing stroomt de bariumpap in een dun
straaltje naar beneden en loopt direct door den pylorus naar de dunne,
darmen, die reeds na enkele slokken gevuld zijn met schaduwgevende
massa\'s.

Vijf minuten na het drinken wordt eene foto genomen, welke ik hier
weergeef (foto H.) en waarop het overvulde, uitgezette fundusgedeelte
is te zien. Onder dit gedeelte is de maag nauw, de grens der schaduw is
onduidelijk door de onregelmatige tumorvlakte, die hier moet worden
aangenomen naar aanleiding van hetgeen gevoeld werd.

Foto II. Het fundusgedeelte van de maag is aanzienlijk uitgezet
( x) en gaat over in eene smalle schaduw met onregelmatige grenzen
(x x), onder den navel ziet men schaduwen van bariumpap, welke
zich in de dunne darmen bevindt ( x x x).

Het onderzoek wórdt eene week later herhaald; patiënt drinkt eerst
100 cc. 4 °/oo HC1, daarna de pap, die op een zoutzuurgehalte van 2 %o

w

is gebracht. Ook thans begint de bariumpap weer dadelijk uit de maag
in de dunne darmen te stroomen en dit geschiedt ongeveer even snel
als de vorige maal.

Patiënt verlaat op zijn verzoek de kliniek, komt 15 Januari \'18 weer
terug, is sterk vermagerd, heeft voortdurend hevige pijn onder den
linker ribbenboog gehad en is gaan braken. Patiënt had liet gevoel, dat
het eten bleef steken boven de maag.

Bij onderzoek is de tumormassa in de maagstreek grooter geworden
en erg pijnlijk. Het röntgenonderzoek levert hetzelfde beeld als vroeger.

Met vloeibare spijzen is patiënt nog te voeden ; om het vergevorderde
stadium van het lijden, wordt geen jejunostomie meer aangelegd.

Diagnose: Uitgebreide carcinoommassa onder de inmonding van
den slokdarm ; dit gezwel bevindt zich kransvormig om de maag heen
van kleine tot groote bocht en geeft aanleiding tot eene aanzienlijke
vernauwing van dit maaggedeelte. De pylorus staat steeds open.
22 April 1918: Exitus letalis.

De obductie wordt verricht door collegaVos, die het volgende meedeelt:

In de linker leverkwab bevindt zich eene groote metastase, welke niet-
direct is doorgegroeid van de maag op de lever.

In den maagwand wordt een groot gezwel gevonden, rechts van de
cardia, de cardia geheel vrij latende ; dit gezwel begint aan de kleine
bocht en is kransvormig om de geheele maagheen gegroeid, eene ver-
nauwing veroorzakende, waar nog net een vinger door heen kan. De
chorda oesophagi anterior wordt vrijgeprepareerd ; zij splitst zich in
twee takken, één tak gaat naar het gezonde fundusgedeelte, de tweede
tak loopt direct in de tumormassa en is niet verder te vervolgen.

De vagusvezelen aan den achterkant van den slokdarm worden
eveneens door tumorweefsel onderbroken.

Foto J. (van de voorvlakte van de maag). De maag is langs de groote
bocht opengeknipt; van de maag uit is door den slokdarm een instrument
gestoken en tusschen slokdarm en vagustak is een zwart plaatje gelegd
ter verduidelijking van de opname. Zeer goed is te zien, hoe één tak
naar het fundusgedeelte loopt en de tweede tak opgenomen wordt in
de hobbelige tumormassa.

Ilistologische diagnose : adenocarcinoma cylindrocellulare.

Histologisch werden weefselstukken van de cardia onderzocht; deze
stukken werden genomen, daar waar de vagustakken in de tumormassa
overgingen.

In de preparaten ziet men de zenuwen te midden van het kanker-
weefsel liggen, of in ontstekingsinfiltraten.

Op vele plaatsen is het perineurium verdikt; het zenuwweefsel zelf
vertoont eene duidelijke degeneratie ; de mergsclieeden zijn in klompjes
uiteengevallen.

Gaan wij deze ziektegeschiedenissen na, dan merken wij op,
dat hier tien gevallen zijn beschreven van eenen circulair
groeienden tumor, die gezeteld was, óf onder aan den slokdarm
en weinig was overgegroeid op de maag (IV) óf voornamelijk
aan de.cardia (I, II, III, YII en IX) óf lager in de maag
(V, VI, VIII en X).

Al deze tumoren hadden aanleiding gegeven tot slokdarm-
of maagvernauwingen, behalve bij geval IX. Deze vernau-
wingen werden tenslotte zoo ernstig, dat in de meeste gevallen
jejunostomie of gastrostomie noodzakelijk was. Deze tumoren
waren in één maaggedeelte gelocaliseerd gebleven, enkele
waren echter ook doorgegroeid en hadden een groot gedeelte
van den maagwand geinfiltreerd, zooals dat beschreven wordt
bij de linitis plastica (V en VIII). Alle gevallen hadden echter
dit gemeen, in de eerste plaats, dat het pylorusgedeelte volkomen
gespaard was gebleven, in de tweede plaats, dat er eene insuj-
ficientie van de pylorussluitspier bestond, met andere woorden,
dat de maaginhoud abnormaal snel en meestal in eenen voort-
durenden stroom in de dunne darmen werd gedreven.

Tenslotte moet ik er nog nadrukkelijk op wijzen, dat de
medegedeelde tien gevallen niet eene keus zijn uit vele ge-
vallen met circulair groeiende tumoren, maar dat het alle
gevallen zijn, die ik in onze kliniek sinds 1914 waarnam en dat
bij alle circulair groeiende tumoren, die ik ter onderzoek kreeg,
dus steeds een openstaan van den pylorus voorkwam.

Hoe is nu het samengaan van deze verschijnselen te ver-
klaren?

Uc vernauwingsverschijnselen zijn zonder meer te begrijpen
en vinden hunne verklaring in het resultaat van het röntgen-
onderzoek en in dat, wat bij de operatie werd gevonden.

Hoe is echter te verklaren, dat bij den kransvormig groeien-
den, den maagwand vernietigenden tumor steeds de pylorus-
sluitspier open staat ? Eene verklaring heeft men wel willen
zoeken in het doorgroeid zijn van den pyloruswand met kanker-
weefsel; dat dit niet de oorzaak is, blijkt uit mijne ziekte-
geschiedenissen. Juist bij alle operaties verzocht ik den
operateur mij te willen inlichten omtrent den toestand van
het pylorusgedeelte en steeds ontving ik de mededeeling, dat
het ziekteproces dit maaggedeelte niet had aangedaan, dat
het pylorusgedeelte eenen normalen, soepelen wand had.

Aanvankelijk meend-e ik zelf het verschijnsel van den open-
staanden pylorus te moeten toeschrijven aan het niet gesecer-
neerd worden van zoutzuur door de maagmucosa.

Bij alle gevallen, waar maagonderzoek mogelijk was, vond
ik eene zeer geringe maagsecretie en nooit vrij zoutzuur.

Nu weten wij, dat zoutzuur in het duodenum eene aan-
leiding is tot pylorussluiting (Cannon); is er dus geen zoutzuur,
dan zou ik mij kunnen voorstellen, dat, waar deze voorname
aanleiding tot sluiting niet bestaat, de pylorus meer geopend
of gemakkelijker te openen zou zijn, dan normaal het geval
is en de maag zich dus sneller zou ontledigen.

Ik werd versterkt in deze opvatting door de volgende
waarneming:

Een patiënt, bij wien wij eene atrophie van de maagmucosa
diagnostiseerden, echter geen aanleiding hadden 0111 aan een
carcinoom te denken, had zeer lage secretie en wel kwam van
1 liter bouillon na 1 uur 28 cc. terug met eene aciditeit van
0.22 °/oo, verder was er geen vrij MCI en trad geen lebstolling
in. Bij het röntgenonderzoek bleek de bariumpap zonder
belemmering door den slokdarm te gaan, maar ook weer snel

de maag te verlaten en de dunne darmen te vullen. Hiervan
geeft foto K. een goed beeld.

Eenige dagen later onderzocht ik den patiënt weer rönt-
genologisch; hij dronk eerst 50 cc. 4 %o HC1, daarna barium-
pap, welke op een zoutzuurgehalte van %o was gebracht.
Van de gedronken bariumpap ging thans niets uit de maag
naar het duodenum (zie foto H). Na 1 uur was nog zeer
weinig pap in de darmen gekomen.

Foto K. (genomen bij staanden patiënt). De maag staat laag, de
kleine bocht (x) vindt men ter navelhoogte, de pvlorus ligt juist
achter den navel (schaduw van den cent). In het duodenum ( x x)
wordt door bariumpap veel schaduw gegeven, minder in de dunne darmen.

Foto L. Men ziet hier dezelfde maagfiguur als op foto K, alleen is
de maag meer gevuld, hoewel evenveel bariumpap werd gedronken.
Dit is toe te schrijven aan het feit, dat nog geen pap is doorgegaan naai-
de darmen.

Dergelijke waarnemingen heb ik meer kunnen doen en het
blijkt dus, dat het afwezig zijn van vrij zoutzuur in de maag,
wel degelijk de oorzaak kan zijn van het openstaan van den
pylorus.

Bij mijne tien, hierboven beschreven, gevallen was het
resultaat van -deze zoutzuurproef echter geheel anders. Bij
geen dezer patiënten heb ik door het eerst geven van eene vrij
sterke zoutzuuroplossing en zelfs door de bariumpap op een
vrij hoog zoutzuurgehalte te brengen, den pylorus tot sluiting
kunnen brengen.

Als oorzaak van de abnormale werking van den pylorus-
sluiter mogen wij dus niet aannemen het niet gesecerneerd
worden van zoutzuur door de maagmucosa.

De circulair groeiende, den heelen maagwand daar ter
plaatse vernietigende, tumoren kunnen niet anders dan de
oorzaak zijn van het openstaan van den pylorus. Juist in de

vernietiging van de zenuwtakken, die van boven naar den
pylorus loopen, ligt de verklaring van het verschijnsel.

Dat deze vagustakken door het gezwel vernietigd worden,
blijkt onwederlegbaar uit het postmortaal onderzoek van de
gevallen VIII en X.

Professor Spronck was zoo vriendelijk de microscopische
preparaten door te zien en wees mij op plaatsen, waar te
midden van het zenuwweefsel kankercellen lagen. Hoewel,
zooals bekend, het perineurium langen tijd weerstand kan
bieden aan het omwoekerende kankerweefsel, bleek, dat
tenslotte de zenuwen zelf ook waren doorgroeid.

In het laatste hoofdstuk van het experimenteel gedeelte,
wees ik op de conclusie van Van IJzeren, dat door vagotomie
de lagere centra in den maagwand prikkelbaarder worden en
daardoor verhoogde maagtonus ontstaat. In dat zelfde hoofd-
stuk heb ik aangetoond, dat door sterke vagusprikkeling de
pylorus zich opende, heb ik moeten aannemen, dat na door-
snijding van alle vagustakken, wanneer die openende centra
abnormaal prikkelbaar worden, de pylorus open moet staan,
de sphincter pylori moet verslappen. In mijne laatste proef
heb ik het bewijs hiervoor gegeven, door bij eenen hond alle
vagusvezelen aan de cardia te onderbinden, waarna de pylorus
tenslotte abnormaal snel den maaginhoud liet passeeren.

Ik meen daarom, dat alle verschijnselen bij mijne patiënten
te verklaren zijn door de vernietiging van de vagusvezelen
in de tumorstreek, dat hierdoor de lagere centra, die den
pylorus openen, abnormaal prikkelbaar worden en de pylorus
dus wijder moet zijn, dan normaal het geval is.

Maar door eenen openstaanden pylorus hoeft de maag
zich nog niet snel te ontledigen!

Wanneer de druk in de maag en in het duodenum gelijk
zijn, zal niets uitstroomen; door eenen openstaanden pylorus
kan de maag zich alleen snel ontledigen, wanneer er eene ver-

hoogde spanning in den maagwand is. Juist hiervoor is de
waarneming van Van IJzeren zoo belangrijk, want de oorzaak,
die den pylorus doet openstaan, verhoogt ook den druk in
de maag, ja geeft volgens Van IJzeren maagkramp en dus
moet wel deze maag door den geopenden pylorus snel ontledigd
worden.

Hierdoor krijgt men bij de linitis plas-
tica (tenzij de geheele maagwand is aange-
daan), bij de circulaire tumoren om den
slokdarm, om de cardia of om een lager
gedeelte van de maag, de kleine, sterk
samengetrokken magen, die zich snel ont-
ledigen en de darmen soms op verwon-
derlijk snelle wijze met het pas genuttigde
voedsel vullen.

CONCLUSIES.

De conclusies, waartoe ik in liet experimenteel gedeelte

en in het klinisch gedeelte van mijn proefschrift ben gekomen,

laat ik hier nog eens in den vorm van stellingen volgen.

1. Teekenen van de werkzaamheid van den spierrok der
maag zijn: het onderhouden van eenen bepaalden tonus,
het ontstaan van ringen, het wisselen in diepte der ringen
en het voortloopen van ringvormige insnoeringen.

2. Vorming van prikkels tot samentrekking in de spier-
vezelen en voortleiding van dergelijke prikkels van
spiervezel op spiervezel bestaat niet.

3. De prikkel tot contractie, op eene plaats ontstaan, wordt
langs zenuwbanen naai" andere plaatsen overgebracht.

4. Aan de kleine bocht en aan het pylorusgedeelte bevinden
zich zenuwcentra, die, op de eene of andere wijze ge-
prikkeld, aanleiding geven tot beweging.

5. De normale niaagperistaltiek wordt in gang gezet door
uitzetting van den maagwand na voedselgebruik en in
gang gehouden door het gesecerneerde zoutzuur.

(j. Verschillende deelen van de maag kunnen onafhankelijk
van elkaar bewegen.

7. Doorsnijding van alle vagusvezelen, die naar de maag
gaan, remt dadelijk de maagbeweging, maar heeft na
verloop van weken vermeerderde beweging en vermeer-
derden tonus tengevolge.

8. De n. n. vagi hebben eene motorische werking op de
maagbeweging, geen remmende werking.

0. De n. n. splanchnici hebben eene remmende werking op
de maagbeweging, waarschijnlijk geen motorische werking.

10. De rechter n. splanchnicus heeft meer invloed op de
maagbeweging, dan de linker n. splanchnicus.

t

11. De n. n. vagi hebben zoowel eenen openenden, als eenen
sluitenden invloed op de pylorussluitspier.

12. De n. n. splanchnici hebben beide eenen openenden,
verslappenden invloed op de pylorussluitspier.

13. Na degeneratie van alle vagusvezelen, die naar de maag
gaan, worden de lagere centra, die met de vagusvezelen
in verbinding staan, abnormaal prikkelbaar. Vermeer-
derde tonus en meer beweging is hiervan het gevolg,
bovendien eene verslapping van de pylorussluitspier.

14. Door de onder 13 genoemde gevolgen van vagusdegeneratie
heeft eene snelle lediging van de maag plaats.

15. Bij de kransvormig groeiende gezwellen om den slok-
darm, om de cardia of om een lager gedeelte van de maag,
gezwellen, die de maagwand geheel doorgroeien en ver-
nietigen, maar den pylorus vrij laten, heeft steeds eene
zeer snelle lediging van de maag plaats.

16. De onder 15 genoemde snelle lediging van de maag is
niet toe te schrijven aan het niet gesecerneerd worden
van zoutzuur.

17. De onder 15 genoemde snelle lediging van de maag is
toe te schrijven aan de vernietiging van de vagusvezelen
door het, de maag omgroeiende, gezwel.

, „

•";* \'no •

STELLINGEN.

1. Bij extrasystolie op nerveusen bodem is, naast psychische
therapie, het toedienen van physostigmine aan te bevelen.

2. Bij diabetes mellitus is het plotseling onthouden van
alle koolhydraten niet gevaarlijk.

3. De ureumbepaling in het bloedserum met de ureometer
van Yvox is eene, voor de kliniek, voldoend nauw-
keurige methode.

4. Lipase wordt door de maagmucosa gesecerneerd en is
voor de digestie in de maag van belang.

5. Als chirurgische behandeling van eene maagzweer passé
men de eenvoudige gastro-jejunostomie toe.

G. De gastro-jejunostomie behoort zoo dicht mogelijk bij
den pylorus aangelegd te worden; in de maag make men
eene horizontale snede.

7. De articulatio carpometacarpea pollicis is geen twee-
assig gewricht.

8. Bij habitueele vruchtdood zonder bekende oorzaak is
een langdurig zoutarm dieet aan te bevelen.

9. De onderstelling van Römer, dat cataract, vooral bij
diabetes, veroorzaakt wordt door met het bloed circu-
leerende antilichamen, die het lenseiwit aantasten, is
niet bewezen.

10. Het is nog niet raadzaam op de oligodynamische werking
van koper te vertrouwen, ter ontsmetting van drinkwater.

11. De subjectieve en fantastische „duiding" van het „sym-
bool" veroordeelt de psychoanalyse van Freud.

12. De naar Grawitz genoemde niertumoren zijn niet allen
in genetisch verband te brengen met de bijnier.

- p