EANDWORl^LKYSTEN

LI,

A. qu.

m

AAN MIJNE VROUW.

uAfr

DE HERKENNING EN
BEHANDELING VAN
TANDWORTELKYSTEN

proefschrift ter verkrijging van den
graad van doctor in de geneeskunde
aan de rijksuniversiteit te utrecht,
op gezag van den rector\'magnificus
dR. h. vis sc her, hoogleeraar in de
faculteit der godgeleerdheid, volgens
besluit van den senaat der universiteit
tegen de bedenkingen van de facul*
teit der geneeskunde te verdedigen,
op dinsdag 2 december 1919, des
namiddags te 4 uur, door HENDRIK
DE GROOT, arts, geboren te westbroek.

Bij de aanbieding van dit proefschrift betuig ik U,
Hoogleeraren en Lectoren der Medische en Philosophische
Faculteiten mijnen dank voor het onderwijs, dat ik van
U mocht ontvangen.

Aan U, Hooggeleerde LAMÉRIS, Hooggeachte Pro*
motor, breng ik in het bijzonder mijn oprechten dank
voor de bereidwilligheid, waarmede U mij behulpzaam
zijt geweest bij de voltooiing van dit proefschrift. Dat
U Uwen kostbaren tijd hiervoor hebt willen geven, wordt
door mij ten zeerste gewaardeerd.

Hooggeleerde ZWAARDEMAKER. De tijd, die ik
in Uw laboratorium mocht doorbrengen, zal steeds bij
mij in aangename herinnering blijven. Niet genoeg kan
ik U dankbaar zijn voor de vele raad en hulp, die U
mij steeds hebt willen schenken.

Zeergeleerde QUIX en VAN LOON, het zij mij
vergund ook U bij deze gelegenheid mijne erkentelijkheid
te betuigen voor Uwe voorlichting, die ik mocht genieten
gedurende mijn verblijf in de Kliniek voor neus*, keel=
en oorziekten en in het Tandheelkundig Instituut.

Zeergeleerde FOLMER. Niet het minst richten zich
mijne gevoelens van waardeering tot U, die mij steeds,
gedurende de jaren van mijn verblijf bij het militair
hospitaal alhier, Uwe welwillende medewerking hebt
verleend bij de voorbereiding van dit proefschrift.

Y

INHOUD.

-

Bladz.

Inleiding.......................... vu

HOOFDSTUK I.
Litteratuur........................ 1

HOOFDSTUK II.
Verschijnselen....................... 14

HOOFDSTUK III.
Methoden van behandeling .............. 32

HOOFDSTUK IV.
Ziektegeschiedenissen.................. 53

Slotsom.......................... 67

INLEIDING.

Het ziekteproces der Tandwortelkyste heeft gedurende
de laatste jaren mijne bijzondere aandacht getrokken.

Nadat in het voorjaar van 1915 een 6»tal gevallen
onder behandeling kwamen, had de Tandwortelkyste
mijne belangstelling gewekt. Hoewel eerst dit samentreffen
van enkele gevallen van dit weinig bekende ziekteproces
als toevallig kon worden gekenmerkt, bleek spoedig
dat hierbij van toeval geen sprake was.

De tandwortelkyste blijkt veelvuldig voor te komen,
wat voldoende wordt aangetoond door het feit, dat
sinds 1915 een 125«tal grootere kysten onder mijne
behandeling zijn gekomen.

De ervaringen hierbij opgedaan, omtrent het herken«
nen en behandelen dezer kysten, zullen in dit proef*
schrift worden vermeld.

Bij de bestudeering van dit ziekteproces blijkt een
aantal ziekteverschijnselen regelmatig voor te komen,
zoodat men kan spreken van typische kenmerken voor
de herkenning van dit lijden.

Een systematische beschrijving van deze verschijnselen
is, naar mijne meening, op grond van de waarneming
van een groot aantal gevallen, gerechtvaardigd.

Teneinde te ontkomen aan het gevaar, kenmerkende
verschijnselen te veronachtzamen, lijkt het mij gewenscht,
bij het onderzoek eene bepaalde volgorde in acht te
nemen, die als een schema in Hoofdstuk 2 is te vinden.

Het onderzoek, verricht bij de door mij behandelde,
en na de behandeling langdurig waargenomen gevallen
bracht eenige nieuwe feiten aan het licht. Het ligt in

mijne bedoeling, hierdoor geleid, het verdwijnen der
kysteholte na de operatieve behandeling te verklaren;
eene doeltreffende behandeling vloeit hieruit vanzelf voort.

De tandwortelkyste kan niet volgens ééne methode
behandeld worden. Elke kyste heeft hare eigenaardig«
heden, die bepalen, op welke wijze de behandeling
moet geschieden.

In verband met het bovenstaande heb ik mij thans
tot taak gesteld, om, na een overzicht over de belang«
rijkste litteratuur te hebben gegeven, eerst de verschijn«
selen, die door de tandwortelkyste worden teweeg«
gebracht, te beschrijven, en tot een geheel samen te
vatten.

Daarna worden de verschillende methoden van behan«
deling besproken, waarbij de waarnemingen gedurende
het verloop der genezing verricht, nader worden ver«
meld, teneinde te dienen als basis voor de te volgen
methode van behandeling.

Ten slotte volgt een korte beschrijving van eenige
ziektegevallen, waarbij de behandeling werd toegepast,
overeenkomstig de genoemde waarnemingen.

HOOFDSTUK I.

Literatuur.

In het hier volgend overzicht der literatuur zijn vooral
die mededeelingen, welke betrekking hebben op het
ontstaan en de behandeling van de kyste vermeld.

De verschillende schrijvers hebben zich voornamelijk
beziggehouden, éénerzijds met de verklaring van het
ontstaan der kyste, waarbij in het bijzonder het onder*
zoek naar den oorsprong van het epitheel, dat den
binnenwand der kyste bekleed, onderwerp van veel
onderzoek geweest is; terwijl aan de andere zijde het
voorkomen, de beschrijving der verschijnselen door de
kyste veroorzaakt, de verschillende methoden van behan*
deling, en de verklaring van het verdwijnen der kysteholte
na operatie, vele publicaties het licht hebben doen zien.

Tot de eerste groep behooren:

Magitôt. 0

\') Magitôt E. Mémoire sur les kystes des mâchoires. Arch. gener.
de mcd. 1872.

Idem. Arch. gcncr. de mcdccinc 1873.

Idem. Mémoire sur les tumeurs du périoste dentaire et

sur 1\' ostéo — periostite alveo — dentaire 1873.

Idem. Des kystes periostiques du maxillaire superieur au

point de vue de leur pathogénic et de leur traite»
ment.

Idem. Gazette hebdom. de mcd. et de chirurgie 1876

no. 22

Idem. Sur 1\' origine des kystes des mâchoires. Soc. de

biol. 1884.

Deze schrijver heeft gedurende de jaren 1872—1884
verschillende mededeelingen over de tandkyste gedaan,
en de onderscheiding in folliculaire en periostale (later
periodontale) kysten ingevoerd.

Als oorzaak van het ontstaan werd door Magitót
een trauma van den tand, of een ontstekingsproces in de
tandpulpa, welk ontstekingsproces zich op het periost
zou hebben voortgezet, aangenomen.

Hij meende, dat de inwendige epitheliale bekleeding
»par voie de génèse directe« (uit het bindweefsel van
het periost) zou ontstaan. Toen later algemeen werd
aangenomen, dat epithelium slechts uit epithelium ont=
stond, veranderde ook Magitót zijne meening en nam
aan, dat het epitheel der kyste van den tandfollikel
afkomstig zou zijn; bewijzen deed hij dit echter niet.

Aguilhon de Sarran 0 (1884) vermoedde, dat dit
epitheel, van het endotheel der vaten, welke naar de
tandpulpa voeren, zou afstammen.

Malassez stelde in 1885 ¹) zijne »paradentaire theorie«
op, en bracht deze van toepassing op alle epithelium
bevattende kaaktumoren, en op de periostale tandkysten
van Magitót.

Malassez vond in kaaktumoren dikwerf epithelium,
dat gelijkenis vertoonde met het epithelium, aanwezig
bij de tandvorming, en sprak op grond van dit feit het
vermoeden uit, dat in de normale kaak epithelium,

1 ) Malassez L. Sur 1\' existence d\' amas epitheliaux autour de la
racine des dents chez l\'homme adulte a l\'état
normal. Arch, de physiol. 1885.
Idem. Sur le role des débris épitheliaux paradentaires-
Arch, de physiol. 1885.

afkomstig van den tandaanleg, te vinden moest zijn.

In het periodontium vond Malassez dit epithelium,
en beschouwde dit als de bron van het epitheel, aan¹
wezig in kaaktumoren, en periodontale kysten, door hem
»kystes radiculo — dentaires« genoemd.

Busch *) (1887) meende, dat bij de kaakvorming door
eene instulping van het buitenste kiemblad, verdwaalde
epitheelmassa\'s zouden ingesloten worden, welke, na
jaren van rust, tot het ontstaan van gezwellen aanleiding
zouden kunnen geven.

De onderzoekingen van von Brunn ²) (1887) hebben
aangetoond, dat de epitheelscheede, door Hertwig in
1873 bij Amphibien beschreven, de matrix vormt voor
de »débris épithéliaux van Malassez.«

Witzel ³) (1896) wijst uitdrukkelijk op deze onder«
zoekingen van von Brunn, en beschouwt de epitheel«
scheede als bron van het epithelium der kyste.

Ook Römer (1900) \') is deze meening toegedaan.

Terwijl deze onderzoekers de epitheelscheede van
von Brunn als het uitgangspunt voor het epithelium
in den kystewand beschouwen, nam Grawitz ²) (1906),
op grond van pathologisch*anatomische onderzoekingen
aan, dat het epithelium van het slijmvlies van den mond,

1  Römer. Uber Granulome und Zahnwurzelcystcn. Corr. Bl. f.
Zahnärzte Bd: 29. 1900.

\') Grawitz. P. Die cpithclführcndcn Zysten der Zahnwurzeln.
1906.

na doorbraak van een abcesholte aan de tandwortel*
punt, langs den overgebleven fistelgang de kysteholte
binnen groeit.

Astachoff (1909) weerlegde deze meening. Na
een uitgebreide studie kwam hij tot de slotsom, dat de
embryonale epitheelresten welke in het periodontium
gevonden worden, de bron vormen van het epitheel
der kyste.

Deze opvatting, door Malassez het eerst uitgesproken,
wordt algemeen gehuldigd.

Omtrent het ontstaan der kyste bestaat bij de
verschillende schrijvers nog een uitgebreid verschil van
meening.

Magitót meende, dat door het periost aan de
wortelpunt eene geringe hoeveelheid vloeistof wordt
afgescheiden, die, doordat het tandkanaal verstopt is,
steeds toeneemt, het periost los woelt van den tandwortel,
en tot een kyste aanleiding geeft.

Hij beschouwde hierbij het periost als een »mem*
braam», die het afgescheiden vocht belette, naar het
kaakbeen af te stroomen, en kende aan den epitheel*
laag geen rol toe.

Hiertegenover merkt Partch ^s) op, dat, zooals uit
zijne onderzoekingen gebleken is, in het periodontium
weefselspleten voorkomen, die afvoer van vloeistof naar
het kaakbeen toelaten.

Malassez neemt aan, dat onder invloed van patholo*
gische processen in de tandpulpa de paradentaire epitheel*
ophoopingen hypertrophieeren, en den tandwortel be*
dekken. Deze epitheelmassa secerneert een vloeistof, die
zich tusschen de afscheidende epitheliale bekleeding en
den tandwortel ophoopt, en hierdoor de kyste vormt.
De epitheellaag zou den afvoer van de kystevloeistof
door het periodontium verhinderen.

Ook deze opvatting is niet aan te nemen, daar hierbij
conditio sine qua non, de wortel bloot in de kysteholte
moet uitsteken, wat niet steeds het geval is.

Partsch meent, dat de kyste ontstaat uit de gra*
nulomen, die bij pulpalijders gewoonlijk aan den wortel*
punt worden aangetroffen.

Deze opvatting is door Witzel (1896) bestreden. Uit
zijn praeparaten concludeert Witzel, dat door woekering
der resten van de epitheelscheede aan de wortelpunt,
gevolgd door degeneratieve processen in deze epitheel*
ophoopingen, het begin der kystevorming is te vinden.

De vraag over het ontstaan der kyste, is een strijd*
vraag gebleven, zo9als blijkt, uit de publicaties van
Partscii *) in 1904, die de door Witzel gevonden
epitheeldegeneratie niet erkent.

Ook Grawitz kan de opvatting van Witzel niet
steunen, en meent, dat de kyste ontstaat uit een absces
aan de wortelpunt. Terwijl ten slotte Astaciioff (1909)
als zijne meening te kennen geeft:

»Der Entwicklung der Zahnwurzelkysten geht das
»Auftreten eingekapselter Granulome in der Zahnwurzel*

\') Partscii. C. Übcr Kicfcrcysten. Dcutschc Monatschrift für
Zahnhcilkundc 1892.

^J) Partscii. C. Ubcr Zystcn des Gcsichtsskclcts. Vortrag in der
Chirurg»Sektion der Naturforschcrversammlung. 1904.

»haut voraus, welche von embryonalen Epithelzügen
»durchwachsen sind. Diese epithelhaltigen Wurzelgranu*
»lome sind die Folgeerscheinungen einer chronischen
»hyperplastischen Periodontitis. Sie gehen leicht in.Zysten
»über, am häufigsten infolge von eitriger Erweichung des
»Grundgewebes und zuweilen infolge von degenerativen
»Veränderungen (schleimige Degeneration) der Zellen
«der Epithelzüge.»

Vatten we dus samen, dan blijkt, dat de oorsprong
van het epitheel der kyste nagenoeg algemeen gevonden
wordt in de epitheelscheede, terwijl omtrent het ontstaan
en het grooter worden der kyste verschillende opvat*
tingen bestaan.

Over het voorkomen, de verschijnselen, de
methoden van behandeling en de verklaring
van het verdwijnen der kysteholte na operatie,
bestaat eveneens een uitgebreide literatuur.

Witzel verzamelde in 1896 de publicaties over de
laatste 30 jaren, (105 gevallen), en vond 59 kysten bij
mannen, en 46 bij vrouwen: 76 kysten in de bovenkaak
en 29 kysten in de onderkaak.

Caries dentis met gangraena pulpae kwam hierbij 96
maal voor, terwijl in 9 gevallen een trauma van den
tand voorafgegaan was. De meeste kysten werden ver*
oorzaakt door I en P, terwijl de leeftijd der lijders ge*
woonlijk van 21 tot 30 jaar was.

De verschijnselen worden door Witzel uitvoerig be*
sproken, terwijl bij de behandeling de operatiemethode
van Partsch volgt. Deze methode berust op de gedachte,
dat de epitheliale bekleeding der kyste, bestaat uit
epithelium, analoog aan het epithelium van den mond.

Partsch verwijdert een gedeelte van den wand der

kyste, om deze hierdoor tot een bijholte van den mond
te maken.

Na epitheliseering van de wondranden, waarbij eene
vereeniging tot stand komt van het epitheel der kyste,
en het epitheel van het mondslijmvlies, wordt de holte
aan zichzelf overgelaten, om, al naar de grootte, binnen
enkele weken of maanden te verdwijnen.

Omtrent de verklaring van dit verdwijnen der
holte na deze operatie vermeldt Witzel:

»Wir finden dieselbe in den Veränderungen, welche
»durch den operativen Eingriff in der Cyste, herbeigeführt
»werden. Durch die Entleerung des Cysteninhalts\' wird
»der relativ starke Innendruck, durch welche die knö«
»eherne Umgebung der Cyste verdrängt worden ist,
»aufgehoben; infolgedessen wächst der Knochen von
»neuem nach der Richtung des geringsten Widerstandes
»und füllt schliesslich, indem er den Cystensack vor sich
»hertreibt, den vor der Cyste ihm abgerungenen Platz
»wieder aus.

«Die Anregung zu diesem erneuten Wachs«
»thum des Knochens giebt derzurückgeblie*
»bene Theil des Cystensackes, welcher durch
»die breite Eröffnung in seiner Function
»unterbrochen, gleichsam als Fremdkörper im
»Kieferknochen liegt."

JRartsch zelf, die zijne methode van behandeling in
1892 publiceerde, deelt omtrent het verdwijnen der holte
mede:

»Das eigenartigste und bislang anatomisch noch nicht
»untersuchte Vorgang ist die Schrumpfung der
»Cystenwand nach Entleerung der selben.

»Ist für dauerden Abfluss aus der Cyste gesorgt, und
»damit endgültig eine Wiederfüllung der Cyste verhin»

»derd, so beobachtet man eine rasche Verkleinerung der
»Cystenwand. Am schellsten ziehen sich die Ränder
»ein, wo der Knochen am dünnsten ist; bald rükt auch
>die derbere Knochenwand nach, und so schliesst sich,
»ohne dass etwa durch Granulation und narbige Schrump«
»fung ein directer Zug auf die Cystenwand ausgeübt
»würde, die Cystenhöhle mehr oder minder rasch so
»weit, dass von einer Walnuss grossen Höhle nach
»6—8 Wochen kaum mehr als eine wenige Milimeter
»seichte Nische nachzuweisen ist.«

Andereya¹) publiceerde in 1908 zes gevallen in 3 jaren
waargenomen, en wijst op het feit, dat de kyste zich
ontwikkelt naar de plaats van geringsten weerstand,
d.w.z. in de richting van den Sinus maxillaris bij Kysten
in de bovenkaak. Bij de bespreking der verschijnselen,
zegt Andereya, dat het bekende, en wel als pathogno«
monisch gekarakteriseerde »perkamentknappen« niet dik«
wijls voorkomt. Ook hij roemt de operatieve behandeling
volgens Partsch.

Over het verdwijnen der holte, nadat deze tot een
bijholte van den mond was gemaakt, deelt Andereya
mede, dat deze zich :

»allmählich entfaltet derart, dass die Innenwand der
»Cyste nach aussen rückt«.

Eene verklaring van dit verschijnsel wordt door
Andereya niet gegeven.

In 1911 werd door Oppikofer²) medegedeeld over
19 tandwortelkysten en 1 folliculaire Cyste, welke van
1896—1910 in de Oto«laryngologische kliniek te Bazel

1 Arch - f. - Lar. u. Rhin. 1908. Bd.

2 ) Arch - f. - Lar. u. Rhin. 1911. Bd. XXV.

werden waargenomen. Van dit aantal kwamen 19 in de
bovenkaak, en slechts 1 Kyste in de onderkaak voor.

De verklaring, welke in de literatuur aan dit veel*
vuldig voorkomen van tandwortelkysten in de boven*
kaak wordt gegeven, n.1., dat het bovenkaaksbeen door
het aanwezig zijn van de bovenkaaksholte, en de mindere
hardheid van het been, minder weerstand zou bieden
aan de ontwikkeling der kyste, acht Oppikofer onvol*
doende, zonder een betere verklaring te kunnen geven.

Over den toestand van het tandenstelsel vermeldt O.
niets; evenmin geeft hij een nauwkeurige omschrijving
van de plaats, waar de nieuwvorming werd aangetroffen.
Alleen vermeldt deze schrijver, dat de Kyste zich steeds
in de kaakholte had uitgebreid.

Wat de operatiemethode betreft, deelt hij mede, dat
in 16 gevallen de kystewand volkomen werd verwijderd,
en in 4 gevallen de operatie volgens Partsch werd
toegepast.

De holte werd los getamponneerd, totdat de wond*
randen met epitheel bedekt waren.

In tegenstelling met andere autoren acht Oppikofer
de losse tamponnade niet nadeelig, daar zij het kleiner
worden der holte niet zou belemmeren.

Het komt mij gewenscht voor er nog eens op te
wijzen, dat O. steeds spreekt van »lockere Tamponnade«;
uit het Hoofdstuk over Therapie blijkt, dat inderdaad
deze geen bezwaar zal kunnen opleveren voor het klei*
ner worden der beenholte na operatie.

Over dit kleiner worden der holte schrijft hij:

»Es ist nämlich ganz eigentümlich zu beobachten, wie
»die Knochenhöhle kleiner wird, sobald nach breiter
»Eröffnung der Cyste der durch die Cysten flüssigkeit
»bedingte starke Innendruck aufgehoben ist. Diese Ten*

»denz der Knöchernen Wandung, nach breiter Eröffnung
»der Cyste ihre frühere Lage wieder zurück zu erobern,
»kommt namentlich in denjenigen Fällen zur raschen
»Wirkung, bei denen der Cystenbalg vollständig entfernt
»wird.«

Oppikofer meent dus, dat het uitpeilen van den wand
der Kyste beter is, dan de operatie volgens Partscii,
omdat daarna het spontane kleiner worden der holte
sneller zou verloopen.

Bij een tweetal kysten, die de kaakholte geheel had*
den ingenomen, opereerde hij volgens Jacques¹) en Ber«
temes waarbij, na het uitpeilen van den kystezak, de
kysteholte door het aanleggen van eene opening in den
ondersten neusgang tot een bijholte van den neus gemaakt
wordt. De mondwond wordt door enkele hechtingen
gesloten.

Het voorstel van Jacques en Bertemes om door het
verwijderen van het dak van de kyste (bodem van de
kaakholte), de Kysteholte te vereenigen met de kaak«
holte, wordt door O. alleen toegepast bij die gevallen,
waarin de beenige kaakholtebodem is verdwenen.

Bautze ²) bespreekt een 45«tal gevallen, verzameld in
de kliniek van Gerber te Koningsbergen, van 1894—1910,
bij 29 vrouwen en 16 mannen.

Hierbij kwamen alle gevallen in de bovenkaak voor,
terwijl éénmaal een dubbelzijdige Kyste werd waar«
genomen.

De oorzaak was in één geval een trauma van den tand,
terwijl in de overige gevallen caries dentis aanwezig was.

1 *) 15 Congres frans, de Chir: Revue de Chir: 1902 no. 11.

Het meest ging de Kyste van de snijtanden uit, vooral
van den tweeden Incisivus.

Bautze volgde voor de behandeling de methode van
Partsch; hij maakte hierbij soms gebruik van de door
Gerber aangegeven wijziging, die bestaat in het vormen
van een lap uit het slijmvlies van den wang, welke lap
door een tampon in de holte vastgelegd wordt, tot
vergroeiing der wondranden opgetreden is.

Gerber deelt mede, dat kleine kysten, van de snij*
tanden uitgaande, aanleiding geven tot welving van den
neusbodem, zonder dat andere verschijnselen de diag*
nose »tandwortelkyste« mogelijk maken.

Wanneer de Kyste in de neus uitpuilt, raadt Gerber
aan, de opening in de neus aan te leggen, welke methode,
zooals in Hoofdstuk 3 zal besproken worden, is af te
keuren.

In 1909 ¹) deelt Gerber mede, dat hij 50 gevallen
heeft waargenomen.

Burger ²) wijdt in 1910 een artikel aan de behandeling
der kaakkysten, en wijst er op, dat de Fransche schrijvers
bijna algemeen het beginsel van de algeheele verwijdering
van den wand der kyste huldigen, terwijl de Duitsche
schrijvers het voorbeeld van Partsch volgen.

Burger raadt de operatie van Partsch aan. Over
het verdwijnen der holte na deze operatie deelt hij alleen
mede, dat deze voortdurend minder diep wordt, en ook

1 ) » Das Kystes dentaires.

bij duiven — ja kippeneigroote kysten, na weinige of
vele maanden geheel kan verdwijnen.

Voor bepaalde gevallen raadt Burger een meer radicale
operatiewijze aan, n.1. wanneer de kaakholtebodem is
verdwenen, en de kyste als een groote slappe zak de
kaakholte vult. In deze gevallen wordt de kystezak ver*
wijderd, en de aldus geopende kaakholte, door het
maken van een opening in het voorste gedeelte van
den lateralen neuswand in den ondersten neusgang met
de neusholte verbonden.

Partsch *) deelt in 1910 mede, dat hij enkele gevallen
van kleine kysten met goed gevolg behandeld heeft,
door exstirpatie van den kystewand, gevolgd door hech«
ting der wondranden. Het is hierbij de bedoeling, nadat
de kystewand verwijderd is, de holte met bloed te vullen,
dat gedurende het genezingsverloop door bindweefsel
zal vervangen worden.

Zooals later medegedeeld wordt, leverde deze wijze
van behandelen in mijne gevallen niet het gewenschte
resultaat.

Truman W. Brophy²) Chicago III. neemt, evenals
Oppikofer, den kystewand weg, en deelt mede, dat de
holte verdwijnt, doordat ze met granulatiesweefsel op«
gevuld wordt.

Claoué en van den Bossche ³) vermelden omtrent
het verdwijnen der kysteholte na de operatie volgens
Partsch, dat deze holte verdwijnt »sansqu\' onpuisse
»d\'ailleurs expliquer le fait.«

Tenslotte noemt Mayrhofer ¹) als nieuwe methode
van behandeling bij groote kysten:

de operatie volgens Denker voor de slepende ont*
steking van de bovenkaaksholte (zie Hoofdstuk 3).

Zooals blijkt uit de hier medegedeelde literatuur,
bestaat er geen eenstemmigheid over de behandeling.

In het Hoofdstuk over de methoden van behandeling
en het tijdperk van herstel zal dit vraagstuk nader
worden besproken.

In de hierbovengenoemde publicaties vindt men de
verschijnselen, min of meer uitvoerig beschreven. Eene
systematische beschrijving van alle verschijnselen heb ik
echter niet aangetroffen.

Het ligt in mijne bedoeling deze in het volgende
hoofdstuk volledig en uitvoerig te beschrijven.

HOOFDSTUK II.

Verschijnselen.

De kleine kyste veroorzaakt geene uitwendig zichtbare
afwijkingen, en wordt bij verwijdering van het zieke
element gevonden, zonder dat het bestaan ervan vermoed
werd. Zij is alleen door de röntgenphoto aan te toonen,
en geeft op de plaat een ronden zeer scherp omlijnden
hof. Door de afscheiding van vloeistof in de kysteholte,
wordt de druk verhoogd, waardoor het omliggende
been oplost (spongiosa), of, indien aan deze oplossing
te veel weerstand wordt geboden (Compacta), in den
beginne verdrongen naar plaatsen van minder weerstand,
om ten slotte eveneens te verdwijnen. Aan den buiten=
kant wordt nieuw been afgezet.

De richting van uitbreiding is tot een zuiver mecha«
nisch proces terug te brengen:

De uitbreiding vindt steeds plaats naar dat
gedeelte van de kaak, waar de minste weer«
stand ondervonden wordt.

Bij het grooter worden der nieuwvorming ontstaat
tengevolge van bovengenoemd proces (oplossing en aan=
maak van been), een ronde welving aan den processus
alveolaris, welke zich naar de labiale, buccale of palati«
nale zijde uitbreidt.

Heeft de uitbreiding in de richting van de neusholte
plaats, dan wordt de neusbodem aan de daarmede over«
eenkomende zijde gewelfd.

In gevallen, waarbij de kyste in de nabijheid der
bovenkaaksholte ligt, wordt deze holte langzamerhand
gedeeltelijk of geheel opgevuld.

Tandwortelkyste, uitgaande van li sd, met welving van den
neusbodem. \'(pmeparaat uit de verzameling van het anatomisch
Instituut te Utrecht.)

De beenaanmaak houdt doorgaans geen gelijken tred
met de beenresorptie, waardoor de bedekkende beenlaag
dunner en dunner wordt, om ten slotte geheel te ver*
dwijnen. Ter plaatse is de kyste dan te palpeeren als
een fluctueerende massa; de bedekkende beenlaag ver*
toont een krater met scherpe randen. Deze krater is
bij grootere (noot) kysten bijna steeds aanwezig.

In de litteratuur vindt men over de uitbreiding der
kyste slechts onvolledige mededeelingen. Vandaar dat
déze hier uitvoerig beschreven zal worden waarbij zal
blijken, dat de uitbreiding ten nauwste samenhangt met
de plaats die het tandelement, waaraan de kyste zich

ontwikkelt, in de kaken inneemt.

Bovenkaak.

li. De kysten van dezen tand uitgaande, zijn van de
grootte van een erwt tot een noot; de uitbreiding ge*
schiedt vooral naar de labiale en palatinale zijde van den
processus alveolaris, en naar den neusbodem. (fig. 1).

In tegenstelling met Gerber (1904), die welving van
den neusbodem soms als alleen voorkomend symptoom
van kysten van de snijtanden aangeeft, vond ik hierbij
ook steeds welving van den processus alveolaris.

Een enkele maal breiden kysten van li zich uit naar
zijdelings en boven, en kunnen zelfs een zoodanige
grootte bereiken, dat de geheele bovenkaakholte inge*
nomen wordt, (ziektegeschiedenis 12).

L>. Vooral deze tand geeft tot de ontwikkeling van
kysten aanleiding; de oorzaak hiervan moet gezocht
worden in het algemeene degeneratieve karakter, dat Is
kenmerkt (rudimentaire vormen, geheel ontbreken).

Kleinere kysten geven de verschijnselen als bij L
vermeld. Deze vertoonen de neiging zich uit te breiden
naar zijdelings en boven, omdat daar, tegen het mediale
gedeelte van den sinus maxillaris, de geringste weerstand
is. Heeft de kyste de grootte van een kers bereikt, dan
verplaatst zij de compacta, die den sinus maxillaris
omgeeft, naar buiten en boven. Op deze wijze kan de
kaakholte tot een spleetvormige holte vernauwd worden,
en zelfs geheel verdwijnen.

De bodem van de kaakholte wordt hierbij dunner en
dunner, om tenslotte geheel te verdwijnen, waarna de

K = Kyste. Gr. = granuloom.

NB = neusbodem. Kr. — krater.

O = ostium maxillare. P = palatum.

wand der kyste direct tegen het slijmvlies van de kaak*
holte aanligt.

Dat bij een dergelijke uitbreiding ook de labiale en
palatinale zijde van den processus alveolaris verdrongen
worden, spreekt vanzelf.

Tevens komt in deze gevallen de neusbodem aan de
daarmee overeenkomende zijde hooger te staan en
wordt de laterale neuswand naar het mediane vlak
verplaatst, waardoor ernstige belemmering der neusadem«
haling kan ontstaan.

De apertura piriformis ter hoogte van den ondersten
neusgang wordt hierbij tot een papierdunne beenlaag
vervormd.

Ten slotte breiden deze kysten zich ook uit in het
palatum, en geven dan aanleiding tot uitpuilen van het
verhemelte in de mondholte.

C.

Kysten van de hoektanden uitgaande, zijn zeer zeld*
zaam, en werden niet door mij waargenomen. De oor«
zaak hiervan is zeker te vinden in den krachtigen staat,
waarin deze tand zich bevindt.

P en M.

Daar de wortelpunten van deze kiezen zich in de
onmiddellijke nabijheid van de bovenkaaksholte bevinden,
zal reeds een kleine kyste den bodem van de kaakholte
naar boven verplaatsen; tevens wordt hierbij gewoonlijk
uitzetting van den buccalen en palatinalen wand van
den processus alveolaris aangetroffen, en, bij grootere
kysten welving van de fossa canina. Deze kysten nemen
vaak de geheele kaakholte in, waarbij tenslotte de beenige
kaakholtebodem verdwijnt, en de wand der kyste direct

tegen het slijmvlies van de kaakholte komt te liggen.
Bij een dergelijke uitbreiding treedt tevens een mediale
verplaatsing van den lateralen neuswand met adnexa op,
welke tot ademhalingstoornissen aanleiding geven kan.

In fig. 3. is de wijze van uitbreiding schematisch aan*
gegeven. Links bevindt zich aan de punt van den
palatinalen wortel een granuloom, terwijl de kyste,
uitgaande van den buccalen wortel, den bodem van de
kaakholte omhoog heeft gedrukt, en den buccalen wand
van den processus alveolaris heeft verplaatst.

Rechts neemt de kyste nagenoeg de geheele kaakholte
in, en daar heeft zij den beenigen kaakholtebodem ge*
deeltelijk doen verdwijnen, terwijl aan de buccale zijde
van den processus alveolaris eveneens kratervorming is
aangegeven.

Onderkaak.

Hier komen tandwortelkysten weinig voor.

Kleinere kysten worden aangetroffen aan de wortel*
punten der snijtanden, praemolaren en molaren ; grootere
(noot en grooter) worden voornamelijk gevormd aan
de wortelpunten van P en M.

De sterk ontwikkelde compacta in de onderkaak be*
lemmert het grooter worden; dat kysten in de Molaren*
streek grooter uitbreiding verkrijgen, is toe te schrijven
aan de meerdere spongiose ter plaatse.

De uitbreiding heeft gewoonlijk plaats naar buccaal,
waar welving en kratervorming kunnen optreden; de
linguale zijde van den processus wordt eerst gewelfd,
indien de kyste een belangrijke welving naar buccaal
heeft veroorzaakt.

Kratervorming nam ik aan deze zijde slechts één*
maal waar.

De hierboven beschreven wijze van uitbreiding is van
het grootste belang voor het stellen der diagnose; de
belangrijkste objectieve verschijnselen kunnen hieruit
worden afgeleid, en vinden hierin hunne verklaring.

De subjectieve verschijnselen, waartoe de nieuw*
vorming aanleiding geeft, zijn van weinig waarde voor
de diagnose.

Deze subjectieve verschijnselen treden zoo
weinig op den voorgrond, dat ze gewoonlijk door den
lijder niet zijn opgemerkt. Soms treedt bij groote
(walnoot) kysten een gevoel van spanning in
de kaak op, dat niet nader wordt aangeduid, en alleen
bij navraag voor den dag komt.

De bezwaren hiervan zijn van niet noemenswaardigen
aard.

Bij kysten, die den neusbodem of den lateralen neus«
wand (met de neusschelpen) hebben verdrongen, kan
belemmering der neusademhaling optreden.
Ook deze afwijking wordt door den lijder gewoonlijk
eerst opgemerkt, indien een desbetreffende vraag hem
hierop opmerkzaam heeft gemaakt, hetgeen begrijpelijk
is, gelet op het veelvuldig voorkomen van deze stoor«
nissen, tengevolge van andere oorzaken.

Dat belemmering der neusademhaling kan optreden
door tandlijden, is dan ook zeer weinig bekend.

De uitwendig zicht« of voelbare aangezichtszwei«
* ling of de welving van het verhemelte voeren
den lijder tot den arts. Deze zwelling ontstaat zeer
geleidelijk, zoodat de kyste belangrijke afmetingen aan«
genomen kan hebben, vóórdat zij wordt opgemerkt.
Daar verder de zwelling zonder pijn optreedt, wordt
deskundige hulp gewoonlijk eerst na lang bestaan der
kyste gevraagd. Treedt echter infectie van den inhoud
op, dan roept de patiënt, tengevolge van de daarmede
gepaard gaande pijnlijkheid, en andere bezwaren, de
hulp van den medicus in.

De subjectieve verschijnselen bij veretterde tandkysten
zijn dan ook van veel meer belang, dan die van de
niet*geinfecteerde kyste.

De infectie kan tot stand komen:

1°. Uitgaande van den infectieusen tandinhoud (pulpa).

2°. Wordt de inhoud van buitenaf besmet, ten«
gevolge van onvoldoende behandeling; óf, doordat de
kyste wordt geïncideerd, als men in de foutieve meening
verkeert een abces te openen, óf, doordat de extractie
van het schuldige tandelement de mondflora gelegenheid
biedt langs den alveolus den inhoud te infecteeren.

De geïnfecteerde kyste geeft als subjectieve verschijn«

selen in het acute stadium de algemeene ontstekings«
verschijnselen, gepaard gaande met etterafvloed in den
mond, indien eene afvoer van den inhoud naar de mond«
holte mogelijk is gemaakt, lichte verhooging van de
temperatuur, en hoofdpijn, welke meestal boven de oogen
wordt gelocaliseerd.

Na enkele dagen verdwijnen deze acute verschijnselen,
en veroorzaakt ook de geïnfecteerde kyste gewoonlijk
matige bezwaren.

Als zoodanig zijn aan te merken:

1°. Hoofdpijn, gelocaliseerd als reeds aangegeven,
welke moet worden toegeschreven aan resorptie van
toxinen. Na radicale behandeling verdwijnen deze hoofd«
pijnen onmiddellijk, (zie ziektegeschiedenis 9).

2°. Onaangename smaak, doordat na opening der
kyste, óf door extractie, öf door incisie, of na spontane
perforatie, de veretterde inhoud in den mond afvloeit.

3°. Terugkeerende ontsteking van het keel«
slijmvlies, veroorzaakt door de voortdurende passage
van infectieus materiaal.

4°. Oprisping van zuren maaginhoud. Bijéén
mijner gevallen leed de patiënt sinds 1-i jaar, vooral
\'s morgens aan dit bezwaar; men bestreed het door
groote hoeveelheden Bicarbonas natricus. Na operatie
verdween het onmiddellijk.

Nadrukkelijk moet dan ook gewaarschuwd
worden tegen onvoldoende behandeling van
grootere tandkysten (extractie, incisie), waar«
door een niet«geïnfecteerde, die geen bezwa«
ren gaf, in een etterende bovengenoemde
subjectieve verschijnselen veroorzakende
nieuwvorming veranderd wordt.

Terwijl de genoemde subjectieve verschijnselen van

weinig belang voor het stellen der diagnose zijn, maken
de objectieve verschijnselen het stellen dezer
diagnose niet alleen steeds mogelijk, doch nagenoeg in
alle gevallen gemakkelijk. Zooals reeds in de »inleiding«
werd opgemerkt, vertoonen de objectieve verschijnselen,
welke de tandwortelkyste veroorzaakt, eene gelijkvormigs
heid, die het mogelijk maakt typische herkenningsteekenen
aan te geven.

Teneinde alle verschijnselen op te sporen, is het noodig,
dat het onderzoek volgens een bepaalde volgorde wordt
verricht; hiertoe schijnt mij de hier volgende methode
van onderzoek van waarde:

1°. Anamnese.

2°. Status praesens.

a. uitwendig onderzoek.

b. onderzoek der mondholte.

1°. toestand van tanden en kiezen.

2°. toestand van processus alveolaris, palatum,
fossa canina, mandibula, met bekleedend
slijmvlies.

3°. bij tistelvorming sondeeren, en doorspoelen
der kysteholte.

c. onderzoek der neusholte.

d. doorlichting.

e. röntgenphotographie.

ƒ. punctie.

De anamnese zal gewoonlijk slechts geringe aan*
knoopingspunten opleveren voor de diagnose; zeer
belangrijk is de mededeeling, dat een trauma aan het
lijden voorafgegaan is; herhaaldelijk toch komt het voor,
dat kysten ontstaan aan tanden, die jaren geleden door
een trauma werden getroffen. Terecht merkt dan ook

van Loon¹) op, dat het noodig is »volle aandacht te
»wijden aan kleine afgesprongen hoeken der voortanden,
»waarbij het dentine bloot komt te liggen; maar al te
»dikwijls vindt men hierbij een zich ontwikkelende
»tandkyste«. In de »ziektegeschiedenissen« treft men
hiervoor bewijzende voorbeelden aan.

Traumata spelen een belangrijken rol bij
het ontstaan van tandwortelkysten.

In tegenstelling met de meening van Witzel (zie litte*
ratuur), die van oordeel is, dat een trauma (val, stoot,
slag), dat den tand slechts éénmaal getroffen heeft, niet
tot het ontstaan van een kyste aanleiding geven kan,
moet ik uitdrukkelijk als mijne meening te kennen geven,
dat dit herhaaldelijk voorkomt. Caries dentis, welke
vergezeld gaat van infectie van den weeken inhoud van
den tand, komt bijna altijd voor.

Bij het opnemen der anamnese moet voorts de noodige
opmerkzaamheid geschonken worden aan de bovengen
noemde subjectieve verschijnselen.

Status praesens.

a. Uitwendig onderzoek.

De huid vertoont geen afwijkingen. Het aangezicht is
bij groote (walnoot) kysten asymmetrisch; de wang, de
lip c.q. de omtrek van de onderkaak, is ter plaatse
gewelfd.

Deze welving heeft echter zelden zoodanigen omvang,
dat zij oogenblikkelijk in het oog valt. In de gevallen,
dat de lijder zelf opmerkzaam is geworden op de zwel«
ling van het aangezicht, heeft de kyste steeds een aan«
merkelijke grootte bereikt.

Bij palpatie blijkt de huid goed verschuifbaar over de

\') Tijdschrift voor Tandheelkunde Dec. 1916.

welving, terwijl deze laatste öf beenhard, öf licht indruk*
baar is.

b. Onderzoek der mondholte.

I. Toestand van tanden en kiezen.

Hierbij moet worden gelet op defecten voorkomende

aan de snijvlakte der fronttanden (trauma), benevens op
caries en tandverkleuring, welk laatste verschijnsel wijst
op dood zijn der tandpulpa.

II. Toestand van processus alveolaris,
palatum, fossa canina, mandibula, met be*
kleedend slijmvlies.

Niet geïnfecteerde kysten zijn met normaal slijmvlies
bekleed. Bij verettering van den inhoud is gewoonlijk
fistelvorming aan te toonen; de fistelopening is meestal
zeer klein zoodat zij alleen na een nauwkeurig onder*
zoek gevonden wordt.

De fistel komt voor, öf aan de palatinale zijde van
den processus alveolaris en het palatum, öf aan de labio*
buccale zijde van dezen processus, c. q. in de fossa
canina. Enkele malen zijn meerdere fistels aanwezig,
of voert de alveolus naar de kysteholte, (na extractie
van het schuldige tandelement).

Na onderzoek van het slijmvlies volgt het onder*
zoek naar abnormale welving aan de hiergenoemde
plaatsen.

Bij eenigszins grootere kysten, die zich hebben uit*
gebreid in de richting van het verhemelte of in de
onderkaak, is deze zwelling gemakkelijk waar te nemen.
Bij kysten, die zich in bovenkaaksholte voortzetten,
treedt eerst bij belangrijke grootte, welving in de mond*
holte op. Is de welving zoo groot, dat het bedekkende
been ten deele is verdwenen, en zich een krater heeft

gevormd, zoo schemert de inhoud blauwachtig door het
gespannen slijmvlies.

De inspectie van het slijmvlies wordt gevolgd door de
p a 1 p a t i e van de genoemde beenderen. De welving
toont zich hierbij hard van consistentie, terwijl een
eventueel aanwezige krater zich kenmerkt door een
zachte plek in de welving, omgeven door scherpe been«
randen, en gewoonlijk van ronden vorm.

In de krater is fluctuatie van den inhoud te voelen.

Een verschijnsel, waarop bij deze palpatie dient
te worden gelet, en dat als pathognomonisch voor
tandkysten wordt beschouwd, is het Perkament«
knappen.

Dit verschijnsel zou optreden, indien de beenwand,
die de kyste bekleedt, zoodanig is verdund, dat deze
wand gemakkelijk kan worden ingedrukt. Na het in«
drukken springt de eenigszins veerkrachtige dunne been«
wand terug, en geeft hierbij de sensatie als het knappen
van perkamentpapier.

In mijne gevallen werd dit perkamentknappen slechts
enkele malen waargenomen. In vele gevallen, waarbij
gedurende de operatieve behandeling de bedekkende
beenlaag voldeed aan den eisch voor perkamentknappen,
bleek, na blootleggen van het been, het verschijnsel niet
te bestaan.

Met de heerschende meening, dat tot de
symptomatologie van tandkysten perkament«
knappen zou behooren, kan ik dan ookniet
meegaan.

Ook Andereya vermeldt, dat het perkamentknappen
niet zoo dikwijls voorkomt, als wel wordt gezegd,
terwijl Oppikofer (Basel) slechts éénmaal dit verschijnsel
waarnam.

III. Bij fistel vorming, sondeeren en door*
spoelen der kysteholte.

De sonde geeft een indruk van de uitgebreidheid der
holte; op verrassingen dient men echter steeds voor*
bereid te zijn, daar de holte gewoonlijk grooter is, dan
werd verwacht.

De doorspoeling is als diagnostisch hulpmiddel
van de grootste beteekenis, in die gevallen, waarbij de
differentieeldiagnose met empyema anthri Highmori
moet worden gesteld. Bij eenige fistelopening aan de
bovenkaak in de omgeving van de bovenkaaksholte, zal
steeds het vermoeden rijzen, met een lijden van de
bovenkaaksholte te doen te hebben. Het doorspoelen
door de fistel maakt het stellen der diagnose gemakkelijk.

Voert de fistel in de bovenkaaksholte, zoo zal de
spoelvloeistof ten deele door de fistelopening terug
stroomen, (de canule sluit de fistel niet volkomen af),
maar voor een groot deel afstroomen door de natuurlijke
opening van den sinus maxillaris in den middelsten
neusgang, en komt de spoelvloeistof uit den
neus te voorschijn. Geheel anders is de verhouding,
indien de fistel in een kysteholte voert; in dit geval
stroomt de vloeistof in den mond terug.

Vooral bij kysten van P en M is het doorspoelen van
groote waarde, daar deze kysten zich in de bovenkaaks»
holte uitbreiden, en hierom de differentieeldiagnose met
empyema anthri Highmori moet gesteld worden. In het
bijzonder is in deze gevallen het doorspoelen van het
grootste belang, indien de uitzetting van fossa canina,
palatum of proc. alv. ontbreekt, of zeer gering is, zoodat
het belangrijkste kystesymptoom, uit elkander drin»
gen der beenige wanden, ontbreekt.

Communicatie tusschen kyste* en k\'aakholte, zooals in

de litteratuur herhaaldelijk wordt vermeld, heb ik niet
kunnen waarnemen.

C. Onderzoek der neusholte.

Bij kysten van de fronttanden komt het herhaaldelijk
voor, dat de neusbodem aan de overeenkomstige zijde
hooger staat. Echter dient hierbij te worden opgemerkt,
dat ongelijke hoogte van den neusbodem in de beide
neushelften voorkomt in gevallen, waarbij van kyste*
vorming geen sprake is. Het hooger staan van den
neusbodem moet daarom dan alleen van waarde worden
geacht, indien andere verschijnselen het bestaan van een
kyste waarschijnlijk maken, in casu verplaatsing van de
labiale of palatinale vlakte van den processus alveolaris.

Is de neusbodem geusureerd, en schemert hier de
inhoud van de kyste blauwachtig door, een verschijnsel,
dat zelden voorkomt, zoo kan door rhinologisch onder*
zoek de diagnose gesteld worden.

Naast hooger staan van den neusbodem is bij groote
kysten, vooral die uitgaan van Is, en zich hebben uit*
gebreid in den sinus maxillaris, verplaatsing van den
lateralen neuswand naar den mediaanlijn van belang.
Hierdoor wordt de concha inferior tegen het septum
nasi gedrukt en treedt belemmering der neusademhaling op.

Zooals reeds werd medegedeeld, veroorzaken ook
kysten, uitgaande van de kiezen, bij eene uitbreiding,
waardoor de geheele kaakholte wordt opgevuld, een
dergelijk op zijde dringen van den lateralen neuswand.

D. Doorlichting.

De doorlichting geschiedt door het plaatsen van een
electrischen lichtbron in den mond bij zoo mogelijk
volmaakte duisternis der omgeving.

De kyste laat het licht uitstekend door, zoodat de
holte zich helder afteekent in het aangezicht, in tegen«
stelling met de kaakholte bij empyeem, die zich min of
meer verduisterd vertoont. Is de kysteholte geheel of
ten deele met etter gevuld, zoo kan ook hierbij ver«
duistering optreden.

Bovendien wordt bij aanwezigheid van een niet«
geinfecteerde kyste, door den patiënt lichtgewaarwording
aangegeven in het oog aan de zijde der kyste, of aan
beide oogen; terwijl bij kaakholteëmpyeem het licht aan
de gezonde zijde wordt waargenomen.

E. Röntgenphotographie.

De Röntgenphotographie is een onmisbaar hulpmiddel
voor de diagnostiek in de tandheelkunde. Ook voor de
diagnose van kleine tandwortelkysten geldt deze uitspraak.
De kleine kyste vertoont zich in het Röntgenologisch
beeld als een nagenoeg ronde, scherp omschreven hof
aan het einde van den tandwortel. Deze scherp omschre«
ven vorm is typisch voor de kyste, in tegenstelling met
het Röntgenbeeld bij granulomen (pluimvormigen hof).

Het beeld, dat we bij grootere kysten zien ontstaan,
houdt verband met den inhoud der kyste.

De niet«geïnfecteerde kyste geeft een zwakke schaduw
met een scherp omschreven regelmatige lijn als omtrek,
op welk verschijnsel ook Gerber gewezen heeft. Deze
schaduw is soms donker, in andere gevallen nauwelijks
waarneembaar, hetgeen afhankelijk is van de samenstel«
ling van den inhoud der kyste. In mijne gevallen is
het opgevallen, dat een inhoud, rijk aan cholestearine«
kristallen, een donkere schaduw geeft.

Ook geïnfecteerde kysten geven een sterke verduistering;
steeds hebben deze als grens de regelmatig gebogen lijn.

Röntgenphoto bij rechtszijdig kaakholteëmpyeem

Is de inhoud afgevloeid, zoo blijft een met lucht
gevulde holte over; welke, indien de kystewand normaal
is, als een heldere scherp begrensde plaats op de Rönt*
genplaat te zien is.

Kenmerkend is steeds de regelmatig gebogen lijn.

Deze lijn is echter gewoonlijk niet gemakkelijk te zien,
en wordt eerst ontdekt, wanneer opzettelijk hiernaar
wordt gezocht. De projectie van de schedelbeenderen
maakt in vele gevallen vergissingen mogelijk, zoodat
men niet te groote verwachtingen koesteren moet van
het Röntgenbeeld bij grootere tandkysten.

Belangrijke diensten bewijst de Röntgenfoto bij kysten,
uitgaande van P. en M., die zich in de bovenkaaksholte
uitgebreid hebben. Het komt hierbij voor, dat de boven*
beschreven verschijnselen van het uiteen dringen der
kaakwanden ontbreken, en dat alleen de scherpe kyste*
omtrek op de Röntgenplaat de diagnose zeker maakt.
Daarenboven is deze omtrek hier goed waar te nemen,
daar zij zich op de plaat vertoont als een donkere lijn
op het lichte vlak, dat de kaakholte aangeeft, zonder
dat hier de projectie der overige schedelbeenderen tot
vergissing aanleiding behoeft te geven (fig. 5).

Heeft de kyste de geheele kaakholte opgevuld, zoo
heeft het Röntgenbeeld voor het stellen der diagnose
weinig waarde, daar het beeld van de niet*geïnfecteerde
kyste overeenkomt met dat van de normale kaakholte,
en dat van de geïnfecteerde kyste met dat van het
kaakholteëmpyeem (fig. 4).

Hoewel de overige verschijnselen het stellen der diagnose
reeds gemakkelijk maken, is de Röntgenphotographie een
belangrijk hulpmiddel tot het bepalen van de uitge*
breidheid van de kyste, en vooral ook, van de onder*
linge verhouding tusschen de kyste en de bovenkaaksholte.

De opname in occipitofrontale richting, gecombineerd
met de opname in bitemporale richting, maakt het
mogelijk een voorstelling te verkrijgen omtrent deze
verhouding. Uitdrukkelijk wensch ik te vermelden, dat
deze voorstelling niet aan de werkelijkheid behoeft te
beantwoorden; gewoonlijk is de holte grooter, dan uit
het Röntgenbeeld afgeleid wordt.

In Hoofdstuk 3 zal uiteengezet worden, dat de kennis
van de verhouding tusschen kyste* en kaakholte van
groot belang is bij het bepalen van de te volgen
operatiemethode.
ƒ Punctie.

Punctie, gevolgd door aspiratie van den inhoud is,
indien een krater aanwezig is, en dus de diagnose
»tandkijste" nagenoeg vaststaat, gemakkelijk te ver*
richten. De diagnostische waarde van de punctie berust
op het aantoonen van cholestearineplaten, welke platen
karakteristiek voor tandkysten zijn.

De punctie moet streng aseptisch verricht worden,
aan welke voorwaarde in den mond niet gemakkelijk
is te voldoen. Steeds levert de punctie gevaar op voor
infectie van den inhoud, daarom is dit diagnostisch
hulpmiddel, dat voornamelijk waarde heeft voor de
differentieeldiagnostiek met tumoren, alleen gewettigd,
indien reeds tot operatie besloten is, en deze behandeling
spoedig volgen zal, zoodat eventueele infectie van
den inhoud geen nadeelige gevolgen zal veroorzaken.
Punctie als therapie, met het doel de span*
ning in de kyste te verminderen, is daarom
niet geoorloofd.

De spanningsvermindering, zal in enkele dagen ver*
dwenen zijn, zoodat herhaald puncteeren noodig zou
worden, waarbij de inhoud zeker zal geïnfecteerd worden.

De punctie moet verricht worden met een wijde
canule; de in de tandheelkunde algemeen in gebruik
zijnde injectiespuit van Fischer is tot dit doel onge*
schikt, daar de nauwe naald verstopt wordt door de
eventueel aanwezige cholestearineplaten, of detritus massa.

Bevat de inhoud cholestearine, zoo ziet men de
geaspireerde vloeistof sterk glinsteren, waardoor reeds
bij macroscopisch onderzoek de diagnose gesteld kan
worden.

HOOFDSTUK III.

Methoden van behandeling.

Kysten worden op verschillende wijzen behandeld,
onafhankelijk van de plaats in het lichaam, waar zij
gezeteld zijn.

Nu eens heeft men getracht door punctie of injectie,
dan weer door insnijden of uitsnijden van het gezwel
het doel te bereiken.

Reeds werd uiteengezet, dat bij tandwortelkysten het
puncteeren of incideeren moet veroordeeld worden,
omdat steeds, ten gevolge van het indringen van de
flora uit de mondholte, infectie optreedt.

Bovendien kan deze behandeling, niet het gewenschte
gevolg hebben, aangezien de kyste niet samenvallen
kan, tengevolge van het feit, dat een beenharde wand
haar omgeeft.

Natuurlijk moet de exstirpatiemethode, welke
vooral van Fransche zijde wordt aanbevolen, goede
gevolgen hebben. Deze methode kan echter niet altijd
uitgevoerd worden, aangezien, ten gevolge van ont«
steking, de wand der kyste, vooral daar, waar de punten
der tandwortels haar doorboren, innig met het been in
de omgeving verbonden is. Bij het verwijderen van
dezen wand blijven hier gemakkelijk deelen achter. Wil
men deze met de curette wegnemen, dan stoot men op
technische moeilijkheden.

Bovendien bestaat het gevaar, dat de wortelpunten
der naburige tanden worden ontbloot, en periodontitis
optreedt.

De exstirpatiemethode wordt door Oppikofer aanbe*
volen, omdat hij meent, dat de gevormde holte in het
been veel sneller zoude verdwijnen, dan bij de toepassing
van de »gedeeltelijke« exstirpatie van den wand der kyste:

de methode van Partsch.

De meening van Oppikofer omtrent het sneller ver*
dwijnen der holte is, zooals hierna zal worden aange*
toond niet juist.

Zooals reeds in het litteratuuroverzicht uiteengezet is,
bestaat de methode van Partsch in het aanleggen van
een lapvormende snede (de basis van den lap is in den
omslagplooi van gingiva en wangslijmvlies gelegen) door
slijm* en beenvlies, waarna door wegschuiven van den
aldus gevormden lap, het been, dat de kyste bedekt
blootgelegd wordt. Voor zoover noodig wordt nu deze
beenlaag ruim weggenomen. Doordat de kyste tot uit*
zetting van het been heeft gevoerd, is deze beenlaag
gewoonlijk zeer dun, en met pincet of knabbeltang,
gemakkelijk te verwijderen. Het thans blootliggende
deel van den wand der kyste wordt met schaar en
pincet verwijderd, waardoor een ruimen toegang tot de
holte ontstaat. Na verwijdering van eventueel aanwezige
granulaties, en resectie van in de holte uitstekende
wortelpunten, wordt de gevormde lap in de holte
gelegd, en, door tamponnade stevig aan de wanden
aangedrukt, teneinde te bevorderen dat de lap met het
overgebleven deel van den wand der kyste vergroeid. Op
deze wijze is de holte tot een bijholte van den mond
gemaakt.

Deze operatiemethode biedt naast hare eenvoudigheid
tevens voor den lijder het groote voordeel, dat de
nabehandeling, bestaande in losse tamponnade slechts

enkele dagen behoeft te worden voortgezet. Zijn de
wondranden geëpitheliseerd, m.a.w. is een vereeniging
tot stand gekomen tusschen mond en kysteëpitheel, zoo
is verdere nabehandeling niet alleen overbodig, maar
zelfs schadelijk. Door regelmatig spoelen wordt voor=
komen, dat zich in de holten spijsresten ophoopen.

Na de behandeling wordt de kyste kleiner en kleiner,
zoodat ten slotte een geringe indeuking in het kaakbeen
aan het vroegere bestaan er van doet herinneren.

Gerber vormt bij deze operatie een lap, waarvan de
basis in het tandvleesch ligt. Het voordeel hiervan is,
dat hij ook voor een deel het wangslijmvlies hierin op
kan nemen, waardoor zijn lap aanmerkelijk grooter
wordt. Dit voordeel weegt m.i. niet op tegen het groote
nadeel van een uitgebreiden wond aan de binnenzijde
van de wang; welks epithelisatie een langdurige nabe*
handeling noodig maakt.

Zooals reeds werd medegedeeld, worden de kysten,
die de bovenkaaksholte geheel of ten deele verdrongen
hebben, door de neusartsen behandeld volgens de operatie*
methoden voor de bovenkaaksholte (Caldwell - Luc,
Denker). Bij deze operatie wordt, nadat de wand der kyste
al of niet geëxstirpeerd is, de holte in ruime verbinding
met de neusholte gebracht, en de mondwond door
enkele hechtingen gesloten.

Het opvullen der holte na exstirpatie van den
wand met een antiseptische massa (bismuthpasta, jodo*
formplombe) gevolgd door hechting der wondranden,
en het afsluiten der holte door een prothese, zijn on*
doelmatig.

Het doel der kystebehandeling, het doen
ophouden der secretie in de holte, en het
doen verdwijnen der beenholte, wordt dus

blijkens het hier medegedeelde, op vele wij«
zen bereikt.

De oorzaak van de zoo verschillende wijze
van behandeling ligt in het niet bekend zijn
met de omstandigheden, die tot het verdwij«
nen der holte na operatie aanleiding geven.

Het onderzoek gedurende het herstel der
door mij behandelde gevallen verricht, heeft
deze omstandigheden in bepaalde gevallen
doen kennen. Hierdoor is het mogelijk, een
doelbewust plan van behandeling aan te
geven.

Bij dit onderzoek werd:

1°. de inhoud van de kyste bij de opera«
tieve behandeling volgens Partsch, en
op verschillende tijdstippen gedurende
het genezingsverloop bepaald.

2°. de verhouding van de kyste tot de
kaakholte vóór de operatie, gedurende
het genezingsverloop, en nadat de holte
geheel was verdwenen, langs objectie«
ven weg vastgelegd.

Bij de bepaling van den inhoud werd het hoofd
van den patiënt zoodanig geplaatst, dat de opening der
kyste het hoogst gelegen punt van de holte vormde; door
nu uit een verdeelde pipet vloeistof (boorwater) in de
holte te doen vloeien, tot deze geheel gevuld was, kon
de inhoud op de verdeeling afgelezen worden.

Bij deze bepalingen bleek, dat de inhoud van kysten,
voorkomende in het os intermaxillare, en in de onder«
kaak, veel langzamer verminderde, dan van kysten, voor«

komende in de bovenkaak, welke het anthrum Highmori
ten deele ingenomen hadden.

Enkele voorbeelden ter illustratie volgen. ¹)

Bepaling van den inhoud van kysten in het
os intermaxillare en het palatum.

1. v. C. man, 30 jaar, Januarie 1916.
Diagnose: periodontale kyste, uitgaande van 1₂ s.s.
Operatie: volgens Partsch.

Inhoud: Januari 1916 2 cc³.

Mei 1916 lfc cc³.

2. H. man, 25 jaar, September 1916.
Diagnose: periodontale kyste, uitgaande van la s.s.
Operatie: Exstirpatie.

Inhoud: 4 September 1916 1-| cc³.

23 November 1916 1 cc³.

3. B., man, 31 jaar, September 1916.
Diagnose: periodontale kyste, uitgaande van li s.s.
Operatie: volgens Partsch.

Inhoud: September 1916 cc³.

Na 2 maanden ■J cc³.
Na een jaar is de holte verdwenen. Bij
proefexcisie (Mei 1919) blijkt de holte
door bindweefsel opgevuld te
z ij n.

Uit deze voorbeelden blijkt, dat kysten in het os inter«
maxillare langzaam kleiner worden. Het kleiner worden

Tijdschrift voor Tandheelkunde XX IV⁰ Jaargang 1917.

moet in deze gevallen voor een deel toegeschreven
worden aan de vorming van granulatieweefsel in de
holte (na exstirpatie van den wand), voor een ander
deel aan de verplaatsing van de omgevende ver?
drongen beensubstantie naar de holte door den lip?
en tongdruk, terwijl ten slotte bij de operatie volgens
Partscii onder het overblijvende deel van den wand
bindweefsel wordt gevormd.

Inhoud bij kysten in de onderkaak.

De inhoud van deze kysten is moeilijk te bepalen,
daar de holte zeer ondiep is, en zich meer uitstrekt in
de lengte van de onderkaak, terwijl na de operatieve
behandeling, waarbij de labiale c. q. buccale welving
van den bedekkenden beenlaag verwijderd wordt, de
holte tot een komvormige indeuking in de onderkaak
wordt vervormd.

Het kleiner worden dezer indeuking moet dan ook
geschat worden.

Enkele voorbeelden volgen:

1. v. d. H., vrouw, 46 jaar, Mei 1915.

Diagnose: periodontale kyste, zich uitstrekkende
van den meaiaanlijn tot aan Pa i. d.

Operatie: volgens Partsch, waarbij een groot deel
van den buccalen wand verwijderd wordt,
zoodat van de holte slechts een kom*
vormige deuk in de kaak overblijft.

Na een jaar is deze holte tot de helft
gereduceerd.

Mei 1919 is als restant van de holte
een geringe indeuking in de kaak over*
gebleven.

2. W., man, 18 jaar, Maart 1919.

Diagnose: periodontale kyste, zich uitstrekkende

van L i. d. tot Pa i. d.
Operatie: volgens Partsch.

De holte is na 2 maanden weinig
kleiner geworden; alleen de labiobuccale
omgrenzing schijnt naar binnen gedrukt,
waardoor eenige verkleining is opgetreden.
De diepte van de holte is dezelfde
gebleven.

Bepaling van den inhoud bij kysten, die
aanleiding tot verdringing der bovenkaaks«
hölte gegeven hebben, en uitgaande van
P. en M.

1. v. N., man, 35 jaar, Febr. 1915.
Diagnose: periodontale kyste, die de kaakholte

voor een groot deel verdrongen heeft,
uitgaande van Pi sd.
Operatie: exstirpatie.
Inhoud: 11 Febr. 1915 7,1 cc³.

16 id. 6,7 cc³.
20 id. 4,5 cc³.
15 Maart 1,0 cc³.
25 id. geringe indeuking in de

kaak.

2. K., man, 31 jaar, Juni 1915.

Diagnose: periodontale kyste, waardoor de kaak*
holtebodem naar boven verplaatst is, en
uitgaande van Mi sd.
Operatie: volgens Partsch.
Inhoud: 23Juni 1915 4,75 cc³.

10 Juli 1915 2,4 cc³.

20 Sept. 1915 geringe indeukingin de kaak.

3. d. L„ vrouw, 55 jaar, 30 Juni 1915.
Diagnose: periodontale kyste, waardoor de kaak*

holtebodem naar boven verplaatst is,
uitgaande van Mi s.s.
Operatie: volgens Partsch.
Inhoud: 2 Juli 1915 3,5 cc³.

5 Augustus de holte is verdwenen.

4. v. R., vrouw, 33 jaar. October 1915.
Diagnose: Periodontale kyste, uitgaande van Mi s.s.,

waardoor de kaakholte voor een groot
deel verdrongen is.
Operatie: volgens Partsch.
Inhoud: 11 October 1915. 5 cc³.

16 id. 4 cc³.

16 November 1915. 2\\ cc³.
Patiente kon ter revisie eerst in September 1916 terug*
keeren, waarbij bleek dat de holte geheel was verdwenen.

5. d. B., man. Mei 1915.

Diagnose: periodontale kyste, uitgaande van Mi s.s.

met verdringing van de kaakholte.
Operatie: volgens Partsch.
Inhoud: 26 Mei 1915. 5 cc³.

7 Juni 2,9 cc³.

13 id. 2,6 cc³.

22 id. 2,3 cc³.

1 Juli 1915. 1,3 cc³.
Patient kon niet verder geobserveerd worden.

6. S. vrouw, Mei 1915.

Diagnose: Periodontale kyste, uitgaande van Mi s.s.,

met verdringing van de kaakholte.
Operatie: volgens Partsch.

Inhoud: 10 Juni 1915, 4,0 cc³.

3 Juli 1915, 2,4 cc³.
12 Juli 1915, 1,5 cc³.

Patiënt kon niet verder geobserveerd worden.

De hier genoemde voorbeelden toonen aan, dat de
holten van kysten, uitgaande van P en M in de boven»
kaak, die aanleiding gegeven hebben tot verdringing van
de kaakholte, na de operatie volgens Partsch, spoedig
kleiner worden, en geheel verdwijnen. De kaakholte«
bodem, die door de kyste is verplaatst, in de richting van
de orbita, zakt na de operatie m.a.w. de ruimte vroeger
door de kysteholte ingenomen, wordt nu weer kaakholte.

Dit zakken van den bodem van de kaakholte is
duidelijk waarneembaar.

Het tweede deel van het onderzoek beoogt deze
verplaatsing van den kaakholtebodem langs objectieven
weg, na te gaan.

Door het vervaardigen van Röntgenphoto\'s van den
. schedel, zoowel in occipitofrontale, als in bitemporale
richting, werd de verhouding bepaald van de kyste, tot
de kaakholte voor de operatie, gedurende de nabehande«
ling, en, nadat de kysteholte geheel was verdwenen.

Zooals reeds opgemerkt werd, vertoont de kyste een
scherp begrensden omtrek in het Röntgenbeeld.

Bij kysten, welke de kaakholtebodem naar boven
dringen, is deze omtrek nauwkeurig waarneembaar, als
een regelmatig gebogen lijn, die over de kaakholte loopt.

Ten einde de kysteholte (na operatie) in het Röntgen«

>) Voor het vervaardigen dezer photo\'s breng ik aan Dr. A.
van der Minne en zijnen assistent, adjudanbonderofficier G. Tromp,
mijnen dank. *

1. v. N., man, 35 jaar. Febr. 1915

Diagnose: Pcriodontale kyste, uitgaande van Pisd, die de kaak»
holte voor een groot deel verdrongen.
Operatic volgens Partscii.

Figuur 5.

Occipitofrontale opname vóór de operatie.

Figuur 7.

Dezelfde schedelopname als in Fig. 5, zes weken na exstirpatie
van den wand der kyste.

De kysteschaduw is geheel verdwenen, en heeft plaats gemaakt
voor het anthrum Highmori. De bodem van het anthrum is gedaald.

Het anthrum heeft niet alleen zijn normale grootte terug gekregen,
doch heeft tevens de door de kyste gevormde holte in den processus
alveolaris ingenomen. Tengevolge hiervan is de rechterkaakholte
grooter dan de linker, terwijl de rechterkaakholtebodem lager staat
dan de linker.

Figuur 8.

Dezelfde schedelopname, als in Fig. 6, 6 weken na exstirpatie
van den kystewand.

De kysteschaduw is geheel verdwenen. Het anthrum Highmori
heeft de plaats van de kyste ingenomen.

2. R. vrouw, 33 jaar, October 1915.

Diagnose • periodontale kyste, uitgaande van Mi ss, waardoor de
kaakholte voor een groot gedeelte verdrongen is.
Operatie volgens Partsch.

Figuur 9.
Occipito frontale opname.
De rechterkaakholte is voor het grootste deel ingenomen door
de kyste. De kysteholte werd, teneinde een meer demonstratieve
Röntgenphoto te verkrijgen opgevuld met bismuthvaseline 33°/o.
Bij vergelijking met de linkerkaakholte is de verdringing van den
kaakholtebodem naar boven duidelijk te zien.

Dezelfde schedelopname als in Fig. 9, 5 weken na de operatieve
behandeling. De kysteschaduw is tot ongeveer de helft verkleind, het
anthrum Highmori is grooter geworden door zakken, van den bodem.

Fig. 11.

De schedelopname uit Fig. 9 en 10, een jaar na de operatieve
behandeling. De kysteholte is geheel ingenomen door het anthrum
Highmori, de rechterkaakholtebodem staat belangrijk lager dan de
linker.

beeld scherper te kunnen waarnemen, werden tevens
photographiën vervaardigd, na opvulling dezer holte met
bismuthpap (bismuthvaseline 33 °/o), waarbij de holte
zich donker afteekent ten opzichte van kaakholte.

De vele opnamen, op deze wijze vervaardigd, toonen
ten duidelijkste aan, dat de ruimte vroeger door de
kyste ingenomen, na de operatie volgens Partsch weder
kaakholte wordt.

De hiernaast staande illustraties mogen dit verschijnsel
nader aantoonen.

De bepaling van den inhoud der kysteholte na operatie,
bij kysten, voorkomende in het os Intermaxillare
en in de onderkaak, hetzij deze volgens Partsch werden
geopereerd, of behandeld met exstirpatie van den wand
der kyste, toont aan, dat deze holten geringe neiging
tot kleiner worden vertoonen, en eerst na vele maanden
geheel verdwijnen. Zooals reeds werd opgemerkt, moet
dit verdwijnen der holte bij exstirpatie toegeschreven
worden, aan de vorming van granulatieweefsel, later in
bindweefsel overgaande, en aan het indrukken van den
omgevenden beenlaag door lip« en tongdruk.

Bij de operatie volgens Partsch speelt dit laatste
moment een zelfden rol, terwijl na het wegvallen van
den druk in de holte, bindweefsel wordt afgezet onder
den achtergebleven kystewand.

De kysten, uitgaande van P en M, die de kaakholte
gedeeltelijk hebben verdrongen, verdwijnen na de operatie
doordat de bodem der kaakholte daalt.

De kyste, die zich vergrootte door verdrin*
gen van de kaakholte, verdwijnt, doordat na
operatie de kaakholte de kyste verdringt.

De Röntgenphoto\'s, bovenvermeld, geven een duidelijk

beeld van het verdwijnen der kysteholte na operatie.

Zoowel bij exstirpatie, als bij partieele resectie van
den wand der kyste treedt dit verdwijnen der holte op,
waaruit volgt, dat de wand der kyste niet de oorzaak
is van het verdwijnen der holte na operatie.

De besproken gevallen betroffen:

1°. Kysten, in het os intermaxillare, en in de onderkaak.

2°. Kysten, die zich ontwikkeld hebben door verdrin*
gen van de bovenkaaksholte.

Een bijzondere plaats, ten opzichte van het genezings«
verloop, en de daaruit voortvloeiende therapie, nemen

3°. de Kysten in, die een combinatie vormen van de
sub. 1°. en 2". genoemde.

Deze gaan nagenoeg steeds uit van L, en ontwikkelen
zich ten koste van het os intermaxillare, het palatum,
en de kaakholte, en kunnen het geheele bovenkaaksbeen
uiteen dringen. (Zie ziektegeschiedenissen).

Na operatieve behandeling, waarbij de kysteholte tot
een bijholte van den mond gemaakt is, verdwijnt deze
holte eveneens door het uitzakken van de kaakholte, c.q.
van den naar boven verplaatsten neusbodem.

Deze kysten hebben zich echter gewoonlijk diep in
het verhemelte uitgebreid, waardoor na het uitzakken
der kaakholte een horizontale spleet in het verhemelte
blijft bestaan, welke spleet eerst na vele maanden of
jaren verdwijnt, doordat zij opgevuld wordt met bind«
weefsel, zooals bij kysten in het os intermaxillare en in
de onderkaak, na de operatie volgens Partsch.

Deze spleet is van grooten invloed op de te volgen
methode van behandeling, daar hier een retentieplaats
voor het voedsel gevormd wordt.

De operatieve behandelingen, waarbij de kysteholte

tot een bijholte van den mond wordt gemaakt zijn dan
ook om deze reden in dit speciale geval, gecontraindi*
ceerd (de toe te passen behandeling wordt hierna
beschreven).

Waarom zakt de kaakholtebodem?

De verklaring van dit feit, moet gezocht worden in
het drukverschil, dat in de kaakholte, ten opzichte van
de kysteholte bestaat.

De luchtdruk in de kaakholte, is dezelfde als in de
neusholte, d. i. de atmospherische druk.

In de niet*geopende kysteholte is deze grooter, dan
de atmospherische druk, hetgeen blijkt uit den krachtigen
straal vloeistof, die zich bij opening der holte ontlast,
en uit de verplaatsing van den bodem van de kaakholte.

Wordt door de behandeling de kysteholte tot een
bijholte van den mond gemaakt, zoo wordt de overdruk
in deze niet alleen opgeheven, dóch treedt hiervoor de
negatieve druk, die in de mondholte onder bepaalde
omstandigheden heerscht, in de plaats. Rij zuigen kan
deze negatieve druk tot 100 m.M. Hg stijgen. *)

Dat bij dezen belangrijken negatieven druk in de
kysteholte de atmospherische druk in de kaakholte aan*
leiding geven kan tot uitzakken van den orbitaalwaarts
verplaatsten kaakholtebodem, blijkt uit het hiervoren
vermeld onderzoek.

Boven werd vermeld:

»dat de tandwortelkyste op zoo verschillende wijze

¹). Dr. Joh. Metzger Ueber den Luftdruck als mechanisches Mittel
zur Fixation des Unterkiefers gegen Oberkiefer im ruhenden Zustand.

Prof. F. C. Donder?. Ueber den Mechanismus des Saugens.
Pflüger Archiv für die gesammte Physiologie des Menschen und
der Tiere. 10 Bd. 1875.

»behandeld wordt, vindt zijn oorzaak in het tot nog
»toe niet bekend zijn van de omstandigheden, die
»tot het verdwijnen der holte na operatie aanleiding
»geven.«

Door de resultaten van het beschreven onderzoek is
het mogelijk geworden, voor de verschillende kysten, al
naar de plaats, die zij innemen, in verband met hunne
uitgebreidheid, een bepaalde methode van behandeling
op te stellen.

Kleine tandwortelkysten, die alleen langs rönt?
genologischen weg zijn aan te toonen, worden behandeld:

1°. Wanneer op behoud van het tot kystevorming
aanleiding gevende tandelement geen prijs gesteld wordt,
met extractie van dit element.

Hierbij wordt meestal de kyste mede verwijderd, en
indien niet, zoo verdwijnt toch de holte na korteren tijd,
zonder dat bezwaren voor den patiënt bestaan. Met
nadruk wil ik er nog eens op wijzen, dat deze methode
uitsluitend voor de bovengenoemde kleinste kysten
geldt.

2°. Wenscht men het schuldige tandelement te be*
houden, zoo wordt resectie van den wortelpunt verricht
met exstirpatie, of gedeeltelijke resectie van den wand
der kyste, waarna het gevormde lapje in de holte wordt
getamponneerd.

Bij grootere kysten (spreeuwenei en grooter), moet
voor de therapie, in verband met bovenvermelde onder«
zoekingen onderscheid gemaakt worden tusschen:

a. Kysten in het os intermaxillare, het palatum, en
in de onderkaak.

b. Kysten, uitgaande van P en M, die de boven?
kaaksholte verdrongen hebben.

c. Kysten, die zich ten koste van het- os intermaxillare,

palatum, en anthrum Highmori uitgebreid hebben, en
gewoonlijk van L uitgaan.

ad a. Kysten in het os intermaxillare en
het palatum, en in de onderkaak.
Bij deze kysten worden aanbevolen:
1°. Operatie volgens Partsch (1892): gedeeltelijke
verwijdering van den wand, met open blijven van
de holte naar den mond.
2°. Idem (1910): exstirpatie van den wand, gevolgd

door directe hechting der wondranden.
3°. Exstirpatie van den wand, met open blijven van

de holte naar den mond.
4°. Operatie van Gerber; bij kysten, die den neus*
bodem gewelfd hebben, c. q. tot usuur van dit
been geleid hebben, wordt eene opening in de
neus aangelegd.
Zooals werd medegedeeld, verdwijnt in de gevallen, waar*
bij een bijholte van den mond gevormd werd, deze holte,
öf, door opvulling met granulatieweefsel, later bind*
weefsel, (na exstirpatie van den wand der kyste),

öf, doordat onder den wand bindweefsel wordt ge*
vormd (na de operatie volgens Partsch (1892).

Bij de onder 2°. genoemde heelkundige kunstbewerking
blijven deze momenten buiten beschouwing. Partsch
is met deze behandelingsmethode tevreden; bij enkele
gevallen, waarin ik haar toegepast heb, trad infectie
op van het bloedstolsel, dat zich in de holte gevormd
had, waardoor de hechtingen moesten verwijderd, en
tot de onder 3°. genoemde behandeling overgegaan
worden.

De totale verwijdering van den wand stuit daaren*
boven dikwerf op belangrijke moeilijkheden; o.a. daar,

waar de kyste zich uitbreidt tusschen de tandwortels,
zoodat deze gemakkelijk beschadigd worden, en periodon«
titis te vreezen is.

Dat bij geïnfecteerde kysten deze behandelingsmethode
niet aangewezen is spreekt vanzelf.

Om genoemde redenen is dan ook deze operatie
alleen toe te passen bij niet geïnfecteerde kysten, welke
gemakkelijk in haar geheel te verwijderen zijn. Het
voordeel met deze operatie te bereiken, n.1. de snelle
genezing, weegt niet op tegen de gevaren aan de methode
verbonden, en evenmin tegen de voordeelen, welke de
onder 1°. en 3°. genoemde methoden bieden.

De behandeling onder 1° medegedeeld, is het meest
aan te bevelen, als zijnde snel en gemakkelijk uit te
voeren; zij geeft voor den patiënt geringe bezwaren
gedurende de nabehandeling, welke bestaat in tampon«
nade gedurende 2 a 3 dagen. Wel is waar, draagt bij
de onder 3°. genoemde behandeling het gevormde
granulatieweefsel belangrijk tot het spoedig verdwijnen
der holte bij, doch het nadeel is, dat bij deze methode
een groote wondvlakte gevormd wordt, die een langere
pijnlijke nabehandeling noodig maakt.

Bij de ad a genoemde kysten meen ik dan
ook op grond van een groote reeks behan«
delde gevallen de operatie volgens Partsch
(1892) te mogen aanbevelen.

(De operatie volgens Gerber is te verwerpen, daar
hierbij geen overzicht over de holte wordt verkregen).

Ad. B. Kysten, uitgaande van P. en M., die
bovenkaaksholte verdrongen hebben.

Hierbij worden in de litteratuur aanbevolen:

1°. Het maken der kysteholte tot een bijholte van
den mond, öf met behoud van een deel van den wand
(Partsch 1892),

öf met totale verwijdering van den wand (Oppikofer).

2°. Het maken der kysteholte tot een bijholte van
den neus met of zonder exstirpatie van den kystewand.

Jacques legt van uit het vestibulum oris den wand
der kyste bloot, en verricht exstirpatie van dezen wand.
Hierna wordt de holte door wegnemen van den schei*
dingswand met de neusholte in den ondersten neusgang
tot een bijholte van de neus gemaakt. De mondwond
wordt door enkele hechtingen gesloten.

Hoffmann verrichtte de operatie volgens Jacques,
met behoud van den wand der kyste (de operatie door
Caldwell*Luc aangegeven voor de operatieve behan*
deling der slepende ontsteking van het slijmvlies der
bovenkaaksholte).

Het resultaat van het bovenvermelde onderzoek maakt
het ook nu weer mogelijk de onder B bedoelde kysten
systematisch te behandelen. De luchtdruk in de kaak*
holte zal alleen dan aanleiding geven tot weder terug*
zakken van den kaakholtebodem, indien de kysteholte
nog aan alle zijden door kaakholte omgeven is.

In deze gevallen is de eenvoudige operatie volgens
Partsch (1892) aangewezen.

Nadat de kysteholte tot een bijholte van den mond
gemaakt is, zal de druk in de kaakholte den bodem
dezer holte doen zakken, en hierdoor de kysteholte
verkleinen.

De meening van Oppikofer, dat na uitpeilen van
den wand de holte sneller zou verdwijnen, meen ik op

rekening te moeten stellen van de plaats, welke de door
Oppikofer geobserveerde gevallen in de kaken ingeno*
men hadden. Deze kysten hadden de kaakholte ten
deele verdrongen.

De vele door mij behandelde gevallen, waarbij èn de
exstirpatie èn de gedeeltelijke verwijdering van den
wand, werden toegepast, vertoonden in dit opzicht
geenerlei verschil.

Teneinde eene zoo ruim mogelijke opening te ver»
krijgen, is het wenschelijk een deel van den processus
alveolaris mede te verwijderen (buccale gedeelte)
waardoor een peervormige holte ontstaat, welke een
blijvende ruime verbinding met de mondholte waar*
borgt. Bij de operatie volgens Partsch treedt dikwijls
door schrompeling der wondranden vernauwing van
de gemaakte opening op, die door de wang kan
worden afgesloten, en hierdoor de gewenschte in*
werkingvan den negatieven luchtdruk in de mondholte
tegenwerkt.

Heeft de kyste een zoodanige uitgebreidheid verkregen,
dat het slijmvlies, dat de kaakholtebodem bekleedt, tegen
het slijmvlies van de zijwanden en van den orbitabodem
komt te liggen, dan kunnen deze deelen van het kaak*
holteslijmvlies verkleven c.q. vergroeien, en is terug*
zakken van den kaakholtebodem na de operatie volgens
Partsch (1892) onmogelijk.

Deze operatie is hierbij dan ook niet aangewezen,
en zal de operatie volgens Jacques, Caldwell-Luc
moeten worden verricht.

Hierbij meen ik echter de totale verwijdering van den
kystewand te moeten afraden, en wel:

1°. omdat deze verwijdering niet noodig is, daar nadat
de holte tot een bijholte van de neus is gemaakt, het

epitheel der kyste ophoudt te secerneeren, en zelfs vol*
gens de mededeeling van Partsch in op mondepitheel
gelijkend epithelium verandert;

2°. omdat deze totale verwijdering zeer moeilijk is,
vooral in de recessus alveolaris, waar gemakkelijk resten
achter blijven, en dus het beoogde resultaat niet bereikt
wordt;

3°. omdat de aldus gevormde groote wondvlakte
langen tijd noodig heeft om geheel te epitheliseeren,
waardoor de lijder een langere nabehandeling moet
ondergaan.

Bij enkele gevallen is het mij noodig gebleken, de
scheidingswand. tusschen kyste* en kaakholte te verwij«
deren, n.1. als bij de operatie een perforatie in de
kaakholte ontstond. Hierbij werd dus de kysteholte
met de kaakholte vereenigd. Dit is ook aan te bevelen
indien de kyste als een slappe zak de geheele kaakholte
opvult.

Ook hier volgt weer uit het onderzoek dat
de onder b genoemde kysten als volgt moeten
behandeld worden:

a. indien de kyste nog geheel omgeven is door kaak*
holte, volgens Partsch (1892);

b. is de kyste zoo groot dat dit niet meer het geval
is, volgens Jacques - Caldwell - Luc.

adC. Kysten, die zich in het os inter*
maxillare, het palatum, en het anthrum
Highmori ontwikkeld hebben en uitgaan
van I.

Reeds werd vermeld, dat deze dikwijls voorkomende
vormen, na de. operatie volgens Partsch (1892) kleiner

worden, door uitzakken der kaakholte en den neus«
bodem, waarbij echter eene horizontale spleet in het
verhemelte zeer langen tijd blijft bestaan, die eerst na
maanden of jaren door bindweefsel opgevuld wordt.
Het bezwaar door deze spleet veroorzaakt is de op»
hooping van spijsresten hierin, waardoor een onaan«
gename lucht in de mondholte optreedt (rotting).

Deze kysten dienen dan ook niet volgens Partsch
geopereerd te worden, doch is hierbij de operatie, door
Denker aangegeven voor de slepende ontsteking der
bovenkaaksholte, aan te bevelen.

De operatie verloopt als volgt:

nadat een horizontale snede door slijm« en beenvlies
is aangelegd, van Mz tot aan L, ter hoogte van den
omslagplooi van gingiva in wangslijmvlies, wordt deze
snede in den mediaanlijn over den afstand van ± 1
cM. naar den neusbodem verlengd.

Hierna wordt het slijmvlies en beenvlies naar boven
geschoven, tot de fossa canina tot in de nabijheid van
den nervus infraorbitalis vrij ligt, waarna de apertura
piriformis, de neusbodem, en de laterale neuswand in
den ondersten neusgang eveneens worden ontbloot.

Gewoonlijk is nu de wand der kyste voor een ge«
deelte zichtbaar (krater); de buccale, cq. labiale beenige
bedekking van de kyste, wordt met den knabbeltang,
zoo noodig met hamer en beitel verwijderd, waarbij
ook de omgrenzing der apertura piriformis (meestal tot
een papierdunne beenlaag vervormd), en een deel van
den beenigen lateralen neuswand in den ondersten
neusgang worden weggenomen.

Hierna ligt de kyste over groote uitgestrektheid bloot,
en wordt een deel van den buccalen wand, benevens
het slijmvlies in den ondersten neusgang en neusbodem

geëxcideerd, waarna de kysteholte in ruime communi*
catie met de neusholte staat.

De mondwond wordt met enkele hechtingen gesloten.

De nabehandeling bestaat bij de operatiemethoden,
waarbij de kysteholte tot een bijholte van de neus
wordt gemaakt, in het doorspoelen van de holte van
uit de neus, ter verwijdering van eventueel aanwezig
secreet, waartoe één of enkele doorspoelingen vol*
doende zijn.

Resumeerende zijn dus: de
methoden van behandeling
wortelkysten aan te bevelen

A. Bij kleine (erwt)-groot^ kysten extractie van
het schuldige tandelement, of, wanneer men dit element
wenscht te behouden, resectie van den wortelpunt.

B. Bij grootere kysten (spreeuwenei en grooter):

1°. bij kysten, voorkomende in het os intermaxillare,
het palatum, en in de onderkaak: de operatie volgens
Partscii (1892);

2°. bij kysten in het os intermaxillare, die tot welving
van den neusbodem geleid hebben, en niet geïnfecteerd
zijn: de operatie sub 1 vermeld, gevolgd door het aan*
leggen van een ruime opening in den neusbodem, en
hechten van den mondwond;

3°. Bij kysten, van P en M uitgaande, zich uit*
breidende in de kaakholte, maar door deze nog geheel
omgeven, de operatie volgens Partsch (1892). Hierbij
is het wenschelijk, tevens een deel van den processus
alveolaris mede te verwijderen;

4. Bij kysten, van P. en M. uitgaande, die de kaak*
holte geheel ingenomen hebben, de operatie volgens
Caldwell-Luc (met behoud van den kystewand);

5°. Bij kysten, uitgaande van de fronttanden, en die
de bovenkaaksholte verdrongen hebben, de operatie
volgens Denker.

HOOFDSTUK IV.

Ziektegeschiedenissen.

Enkele korte ziektegeschiedenissen, waarbij de behan«
deling ingesteld werd volgens de in het vorige hoofdstuk
aangegeven beginselen, mogen hier een plaats vinden.

Achtereenvolgens worden voorbeelden vermeld van:

1°. Kysten van de fronttanden, die zich in het os
intermaxillare, en het palatum hebben uitgebreid;

2°. kysten in de onderkaak;

3°. kysten van P en M, die de kaakholte ten deele
verdrongen hebben;

4°. kysten, die de kaakholte geheel verdrongen hebben.

1°. Kysten,\' van de fronttanden, voorkomen«
de in het os intermaxillare, en het palatum.
1. B. man, 31 jaar, Sept. 1916.

Anamnese: voor 6 jaar werd patiënt bij het uit«
kloppen van een kleedingstuk aan de bovenlip getroffen
door een sleutel, waarbij een deel van den incisalen
rand van L sd en L ss werd weggeslagen. Hierna trad
gedurende enkele dagen spontane pijn op in Iiss.

Voor korten tijd kreeg patiënt een zwelling aan het
verhemelte in de omgeving van den wortelpunt van L ss,
gepaard gaande met pijnlijkheid bij druk ter plaatse.
Verder geen subjectieve afwijking.

Status praesens:

Uitwendig onderzoek: geen afwijking.

Onderzoek der mondholte: Lsd en L ss ver«

toonen diepe caries terwijl de laatst genoemde tand
los staat. Aan den wortelpunt van L ss bestaat een
zwelling, die als een bolsegment uit den processus
alveolaris uitsteekt, en met normaal slijmvlies
bekleed is.

Het palatum vertoont ter plaatse een soortgelijke
zwelling.

Op een omschreven plaats is de zwelling aan de
labiale zijde in te drukken, en is een been defect, een
krater, af te tasten.

Neusonderzoek, de neusbodem staat beiderzijds
op gelijke hoogte.

Röntgenphotographie: Kleine kyste, waarin de
wortelpunt van li ss uitsteekt.

Diagnose: periodontale kyste, uitgaande van L ss,
ontstaan na een trauma.

Behandeling: Operatie volgens Partsch. De
labiale wand der kyste wordt, als boven beschreven,
verwijderd. De kyste blijkt de grootte van een kers te
hebben, terwijl de wortelpunt van L ss in de holte uitsteekt.

Daar de tand wegens vergevorderde caries, en het bloot«
leggen van het grootste deel van den wortel, niet meer
te behouden is, wordt deze geëxtraheerd, en tevens de
labiale omgrenzing van den proc. alv. verwijderd.

Verloop: Epithelisatie der wondranden in enkele
dagen. Na 2 maanden is de holte nog een geringe
indeuking in het os intermaxillare, na een jaar is de
holte geheel opgevuld.

Histologisch onderzoek van het weefsel, dat de holte
heeft opgevuld:

bindweefsel, met epithelium bekleed (Dr. van Rijssel).
2. Mevr. A, 35 jaar, December 1917.

Anamnese: Boven I2 sd ontstaat herhaaldelijk een

blaasje, dat na barsten etter afscheidt. Geen hoofdpijn.
Oorzaak onbekend.

L sd is tandheelkundig behandeld (wortelkanaal*
vulling).

Status praesens:

Uitwendig onderzoek: geen afwijking.

Onderzoek der mondholte: h s d vertoont
diepe caries, aan den wortelpunt bestaat een fistel.
Ter plaatse is het os intermaxillare gewelfd, en indruk*
baar. Geen perkamentknappen. Geen krater te voelen.
Het palatum is eveneens uitgezet.

Röntgenphotographie. Kersgroote kyste.

Behandeling: Operatie volgens Partscii. De kyste
blijkt de grootte van een kers te hebben, terwijl de
punt van Is sd in de holte uitsteekt.

De wortelpunt wordt verwijderd.

23 April 1918. De kysteholte is veel kleiner geworden,
echter nog goed waarneembaar.

3. E., vrouw, 54 jaar, Augustus 1917.

Anamnese: Sinds enkele jaren bemerkt patiente
een dikte boven de plaats van C s s. Na extractie, die
voor twee maanden geschiedde, bleef een fistel bestaan,
waaruit steeds etter afvloeide. Geen subjectieve ver*
schijnselen.

Status praesens:

Uitwendig onderzoek: geen afwijking.

Onderzoek der mondholte: mondslijmvlies
geen afwijking, behalve een fistel ter hoogte van den
wortelpunt van Is ss. Tanden zijn geëxtraheerd. De proc.
alv. en het palatum zijn ter plaatse gewelfd.

Onderzoek der neusholte: De neusbodem is
aan de linkerzijde sterk gewelfd, en staat duidelijk hooger,

dan aan de andere zijde, terwijl de linker laterale neus*
wand naar den mediaanlijn verdrongen is.

Bij sondeeren door den fistel blijkt een holte van de
grootte van een noot te bestaan.

Diagnose: periodontale kyste.

Therapie: blootleggen der kyste, verwijderen van
het labiale gedeelte van den wand, aanleggen van een
ruime opening in den neusbodem, hechten van den
mondwond.

Kysten in de onderkaak.

4. v. d. H.¹) vrouw, 46 jaar, Mei 1915.

Anamnese. Patiente heeft sinds langen tijd een
zwelling aan de onderkaak, zonder bekende oorzaak.
Geen subjectieve bezwaren. De zwelling wordt grooter.

Status praesens.

Uitwendig onderzoek.

Naast den rechtermondhoek is een lichte zwelling aan
de onderkaak te zien. De bedekkende huid is normaal,
en verschuifbaar.

Onderzoek der mondholte.

De nog aanwezige wortelresten van Pi en P₂ id. zijn
sterk carieUs. \'t Slijmvlies vertoont geen afwijking. De
buccale vlakte van den proc. alv. vertoont ter plaatse
een zwelling, zich uitstrekkend van den mediaanlijn tot
aan de distale vlakte van Pa. De linguale vlakte van den
proc. alv- vertoont ter plaatse eveneens eenige zwelling.
Op het hoogste punt der buccale welving is beenusuur
met scherpe randen, een Krater, te palpeeren.

Punctie: bloederig serum wordt opgezogen, geen
cholestearinekristallen bevattend.

Tijdschrift voor Tandheelkunde Jan. 1917.

Diagnose: periodontale kyste, uitgaande van P.

Operatie: volgens Partsch.

Incisie evenwijdig met, en ongeveer 1 c.M. verwijderd
van den gingivarand, zich uitstrekkend van den mediaan«
lijn tot aan P2. Deze snede wordt aan de uiteinden
verlengd door loodrechte incisies, loopende tot aan den
omslagplooi (is gedeeltelijk verdwenen). Slijm« en been«
vlies worden naar beneden omgeklapt, waarna de buccale
vlakte van den kystewand wordt verwijderd. De holte
strekt zich uit van de mediaanlijn tot aan de distale
vlakte van P2. Tamponnade.

Verloop: Normale epithelisatie der wondranden.

Na een jaar is de holte tot de helft kleiner geworden.

April 1919. De holte is nog als een lichte indeuking
in het kaakbeen aanwezig.

5. B.¹), man, 21 jaar. November 1916.

Anamnese: Patiënt lijdt sinds 13 jaar aan telkens
terugkeerende ettering aan de kin, waar een fistel be«
staat. Is herhaaldelijk behandeld met incisie, gevolgd
door curetteeren zonder succes. Geen subjectieve bezwaren

Status praesens.

Uitwendig onderzoek: In het midden van de
kin is een intrekking aanwezig, waarin zich een fistel»
opening bevindt, waaruit etter vloeit.

Onderzoek der mondholte: I₂ i. d. is blauw«
achtig verkleurd, wat sterk opvalt, daar de overige
tanden wit zijn. Aan den wortelpunt is een lichte zwel«
ling van den proc. alv. aanwezig, bedekt met normaal
slijmvlies. De linguale vlakte van den proc. alv.

Tijdschrift voor Tandheelkunde 1917.

vertoont tevens een lichte uitzetting. L i. d. reageert
niet op den faradischen stroom.

X«foto: om den wortelpunt van L i. d. bevindt zich
een erwtgroote kyste.

Diagnose: Periodontale kyste van L i. d. met
fistelvorming aan de kin.

Therapie: Pulpaëxstirpatie Is i. d., welke pulpa vettig
gedegenereerd blijkt te zijn. Resectie van den wortel«
punt, die zich bevindt in een kleine kyste. Een sonde
door de fistel aan de kin ingevoerd, komt in de kyste«
holte te voorschijn, Curetteeren der holte.

Verloop: reeds den volgenden dag is de fistel ge«
sloten en is geen spoor van suppuratie meer te bespeuren.

3°. Kysten van P en M, die de kaakholte
ten deele verdrongen hebben, en behandeld
werden volgens Partsch.
5. v. d. B., vrouw, 38 jaar, September 1917.

Anamnese: de rechterbovenwang vertoont een lichte
zwelling.

Geen subjectieve verschijnselen.

Status praesens:

Uitwendig onderzoek: Lichte zwelling van de
rechterwang; de huid vertoont geen afwijking.

Onderzoek der mondholte: De kiezen in de
rechterbovenkaak ontbreken. Het slijmvlies vertoont
geen afwijking. Ter hoogte van P2 s. d. is de omslagplooi
verdwenen, en deze wordt door een zwelling ingenomen
die zich van de plaats van Pi tot Ma uitstrekt. Het
verhemelte is licht gezwollen. De zwelling vertoont een
krater. Geen perkamentknappen van het bedekkende
indrukbare been.

Onderzoek der neusholte: geen afwijking.

Doorlichting: de rechterkaakholte is gedeeltelijk
verduisterd.

Bij punctie door den krater blijkt een met etter
gevulde holte te bestaan.

Operatie: volgens Partsch. Een nootgroote kyste
wordt geopend.

Genezingsverloop: Na een week is duidelijk
waarneembaar, dat het dak van de kysteholte (bodem
van de kaakholte) is uitgezakt.

6. G., vrouw, 27 jaar, November 1917.

Anamnese: Aan de linkerwang bemerkt de patiente
een langzaam grooter wordende zwelling. Geen hoofd«
pijn, geen gevoel van spanning.

Status praesens:

Uitwendig onderzoek: de linkerwang is duide*
lijk zichtbaar gezwollen. De huid vertoont geen afwij*
king, en is over de zwelling verschuifbaar.

Onderzoek der mondholte: Van Pi, P₂, Mi,
Mn s. s. zijn nog slechts wortelresten aanwezig, \'t Slijm«
vlies vertoont geen afwijking. De fossa canina is opgevuld
door een ronde zwelling, die de omslagplooi van tand*
vleesch in wangslijmvlies ingenomen heeft. Het ver*
hemelte vertoont geen afwijking, \'t Gezwel vertoont op
het hoogste punt een krater, op welke plaats fluctuatie
te voelen is. Geen perkamentknappen, wel is het been
op de zwelling in te drukken.

Onderzoek der neusholte: geen afwijking.

Doorlichting: de zwelling is zeer helder.

Röntgenphotographie: mandarijngroote kyste.

Operatie (16 Nov.): volgens Partsch. De zwelling
wordt als beschreven ontbloot, waarna de kystewand
over de oppervlakte van een cent te voorschijn treedt

(krater). Na wegnemen van het bedekkende been, en
de verwijdering van het buccale gedeelte van den wand
der kyste, blijkt de holte gevuld met een bruinachtig
gekleurde veel cholestearine kristallen bevattende vloei*
stof. De wortels van Mi steken in de holte uit. De
holte heeft de kaakholte voor meer dan de helft vers
drongen. De slijmvlies*beenvlieslap wordt in de holte
getamponneerd.

Genezingsverloop: Na een maand is de holte
belangrijk kleiner geworden, terwijl bij Röntgenonderzoek
blijkt, dat de kaakholte uitgezakt is. Na 3 maanden is
de holte geheel door de kaakholte ingenomen.

7. A., man, 63 jaar, Febr. 1918.

Anamnese: Gedurende enkele jaren bemerkt de
patiënt een dikte aan de linkerbovenkaak naast de neus.
Geen subjectieve* verschijnselen.

Status praesens:

Uitwendig onderzoek: de linkerwang is licht
opgezet naast de neus, de huid vertoont geen afwijking.

Onderzoek der mondholte: Slijmvlies geen
afwijking, behalve fistelvorming boven de plaats van
C s. s. (overgebleven na een incisie). Veel caries dentis.
De linker fossa canina is ten deele opgevuld door een
zwelling, die bij palpatie hard blijkt te zijn, en op haar
hoogste deel een krater heeft. Bij sondeeren door de
fistelopening is een walnootgroote holte af te tasten.
Het verhemelte vertoont geringe zwelling.

Onderzoek der neusholte: De linker laterale
neuswand is naar het neustusschenschot verplaatst.

Röntgenphotographie: Nootgroote kyste, die
de kaakholte voor de helft opvult.

Operatie: volgens Partsch, waarbij een deel van

den processus alveolaris mede verwijderd wordt. De
kyste blijkt een krater te vertoonen, terwijl de holte
de grootte van een noot bezit.

Genezingsverloop: Na een week is de holte
reeds aanmerkelijk kleiner. Na een maand is nog slechts
eene indeuking in de kaak aanwezig.

4°. Kysten, die de kaakholte geheel ver*
drongen hebben, èn behandeld volgens
Caldwell-Luc (met behoud van den wand), èn
volgens. Denker.

8. v. V., vrouw, 32 jaar. November 1916.

Anamnese: Patiente heeft een zwelling aan de linker*
wang, die langzamerhand ontstaan is, en zoo groot is
geworden, dat het zien naar beneden hierdoor wordt
gestoord. Veel hoofdpijn in het voorhoofd.

Status praesens:

Uitwendig onderzoek: Zeer sterke welving van
de linkerwang; de huid is gespannen, glad, en glanzend,
moeilijk verschuifbaar, echter niet vergroeid met de
onderlaag.

Onderzoek der mondholte. Veel tand* en kies*
resten. Het slijmvlies vertoont geen afwijking. De linker
fossa canina is geheel opgevuld door een groote zwel*
ling, die hard van consistentie is, doch op verschillende
plaatsen is in te drukken, terwijl een groote krater
bestaat. Het verhemelte is eveneens naar den mediaan*
lijn uitgezet. Geen perkamentknappen.

Onderzoek der neusholte: De laterale neus*
wand is naar het septum verplaatst.

Doorlichting: Beide kaakhelften laten het licht
goed door.

Röntgenphotographie: De linker kaakholte is

opgevuld door een kyste, van de grootte van een
mannenvuist.

Operatie volgens Jacques (Caldwell-Luc), waarbij
de normale aangezichtsconfiguratie hersteld wordt, door
een groot deel van de zwelling te verwijderen. De kyste
heeft het geheele bovenkaaksbeen uiteengedrongen, en
den bodem van de kaakholte geusureerd. De laterale
neuswand is sterk naar het septum verdrongen. De
inhoud bestaat uit troebele, cholestearine houdende
vloeistof.

De kysteholte wordt in ruime communicatie met de
neusholte (in den ondersten neusgang) gebracht, waarna
de mondwond door enkele hechtingen gesloten wordt.

Na enkele dagen volkomen genezing. De hoofdpijnen
zijn verminderd.

9. Na ¹/s jaar komt patiente terug met de mededeeling,
dat aan de rechterkaak thans eveneens eenige zwelling
optreedt. Ter plaatse blijkt eveneens een kyste aanwezig
te zijn, die de geheele bovenkaaksholte opvult.
Verschijnselen als bij de kyste in de linkerkaak. Operatie
als aan de andere zijde. De hoofdpijnen, die steeds nog,
hoewel in mindere mate, dan vóór de operatie, beston«
den, verdwijnen thans geheel.

10. d. L., vrouw, 42 jaar. Januari 1917.

Anamnese: Sedert */a jaar bemerkt patiente een dikte

aan de linkerbovenkaak, heeft een gevoel van spanning
in deze kaak. Hoofdpijn af en toe in geringe mate.

Status praesens:

Uitwendig onderzoek: De linkerbovenkaak
vertoont een goed zichtbare zwelling. De huid vertoont
geen afwijking, en is verschuifbaar.

Onderzoek der mondholte:

Vele wortelresten van kiezen zijn aanwezig. Het slijm*
vlies vertoont geen afwijking. De linkeromslagplooi is
verdwenen, en ter plaatse is een zwelling aanwezig, die
met normaal slijmvlies bekleed is, en op haar hoogste
punt een krater heeft. Aan de wortelpunten van M₂ s.s.
is een fistel aanwezig, waaruit dunne etter vloeit. Bij
sondeeren door de fistel is een groote holte aan te toonen.

Onderzoek der neusholte: geen afwijking.
. Doorlichting: de linkerbovenkaakshelft laat het
licht slecht door.

Bij doorspoeling door de fistelopening loopt de spoel*
vloeistof in den mond af, en komt niet in de neus te
voorschijn.

Diagnose: periodontale kyste.

Operatie volgens Caldwell-Luc. De kyste vult de
geheele kaakholte op. Nadat de kysteholte in ruime com*
municatie met de neusholte gebracht is, wordt de mond*
wond met enkele hechtingen gesloten.

Na enkele dagen volledig herstel.

11. V. Vrouw, 26 jaar. April 1919.

Anamnese: Patiente komt wegens het optreden van
eene zwelling in de rechter fossa canina ter onderzoek.
Geen subjectieve verschijnselen.

Status praesens.

Uitwendig onderzoek:

Zeer geringe welving van de rechterwang, met normale,
goed bewegelijke huid bedekt.

Onderzoek der mondholte:

Alle tanden en kiezen ontbreken.

De rechter fossa canina is opgevuld met een ronde
zwelling, die bekleed is met indrukbaar been. In lichten

graad perkamentknappen, geen krater. Het slijmvlies
vertoont geen afwijking. Het verhemelte is eenigszins
uitgezet.

Onderzoek der neusholte: geen afwijking.

Doorlichting: de rechterkaakholte is meer helder,
dan de linker.

Operatie volgens Caldwell—Luc.

Een kyste wordt geopend, die de geheele kaakholte
ingenomen heeft; de inhoud bestaat uit een samen«
hangende slijmerige massa.

Na enkele dagen volledig herstel.

12. G. S.¹) jongen, 15 jaar, 1915.

Anamnese: Op 8*jarigen leeftijd is patiënt op \'t
aangezicht gevallen, waarbij een deel der snijvlakte van
li s. s. en li s. d. afgebroken is. Geen subjectieve ver*
schijnselen.

Status praesens:

Uitwendig onderzoek: Beide bovenkaakshelften
zijn sterk gewelfd.

Onderzoek der mondholte:

Vele carieuse tanden en kiezen. Van L s. d. en L s.s.
ontbreekt een deel van de snijvlakte. Het slijmvlies
vertoont geen afwijking, behalve een fistelopening boven
li s. s.

Beide bovenkaakshelften vertoonen labio*buccaal een
sterke zwelling, beginnend bij den mediaanlijn, en zich
uitstrekkend tot boven M_x. Het verhemelte bombeert
eveneens, links meer dan rechts.

Aan de labiale vlakte der zwelling is links boven C.
een beenusuur met scherpe randen, een Krater, af

Tijdschrift voor Tandheelkunde Jan. 1917.

te tasten. Bij druk ter plaatse komt troebele vloeistof
te voorschijn uit de fistelopening boven L.

Onderzoek der neusholte: de neusbodem is
beiderzijds sterk gewelfd, rechts meer dan links.

Doorlichting: De rechterkaakhelft laat het licht
zeer sterk door; links wordt minder licht doorgelaten,
doch meer dan bij de normale bovenkaaksholte.

Röntgenphotographie: Beiderzijds is een groote
verduistering aanwezig, die nagenoeg de geheele boven*
kaaksholte inneemt.

Diagnosen dubbelzijdige periodontale Kyste, uit*
gaande van L sd en L ss.

Therapie: Operatie volgens Denker.

Incisie ter hoogte van den omslagplooi door slijm*
en beenvlies, van li ss tot Ma ss.

Naar boven schuiven van slijm* en beenvlies, tot de
nervus infraörbitalis, en de omgrenzing der apertura piri* /

formis aan den ondersten neusgang zichtbaar wordt.
Wegschuiven van het slijm* en beenvlies van den neus*
bodem, en van den lateralen neuswand in den onder*
sten neusgang. De Kyste ligt thans bloot in de boven
C aanwezige centgroote krater. Na verwijdering van een
groot deel van den beenlaag, die de kyste bedekt,
wordt de labiobuccale kystewand eveneens weggenomen.

De kysteholte blijkt de geheele bovenkaaksholte ver-
drongen te hebben, en strekt zich uit tot onder den
neusbodem, waardoor zij tot sterk bombeeren van den
neusbodem aanleiding gegeven heeft.

Een deel der apertura piriformis, lateralen neuswand in
den ondersten neusgang, en neusbodem wordt weggeno*
men, met het bekleedende been* en slijmvlies, waarna de
kysteholte ruim communiceert met de neusholte. De
mondwond wordt hierna door enkele hechtingen gesloten.

Na 2 dagen wordt dezelfde operatie aan de rechter«
zijde verricht, waarbij blijkt, dat ook hier de kysteholte
het geheele bovenkaaksbeen uiteengedrongen heeft.

Genezingsverloop: De mondwond is na enkele
dagen genezen; bij doorspoelen der kysteholte, vanuit
de opening in den neus aangelegd, blijkt geen secretie
in de kysteholte te bestaan, zoodat patiënt na een week
als hersteld ontslagen kan worden.

13. G., vrouw, 41 jaar. 21 December 1918.

Anamnese: Patiente werd voor 2 jaar elders geo«
pereerd (volgens Partsch) wegens een kyste in de
linkerbovenkaak, die de kaakholte geheel had verdron«
gen. Oorzaak onbekend.

Status praesens:

Uitwendig onderzoek: Lichte welving van de
linkerbovenkaak. Huid geen afwijking.

Onderzoek der mondholte: Tanden en kiezen
zijn reeds verwijderd.

Boven Mi s.s. is een kleine opening aanwezig, die in
een groote holte voert. Bij doorspoelen loopt de vloeistof
in den mond af.

Onderzoek der neusholte: geen afwijking.

Diagnose: Kyste geopereerd volgens Partsch (1892).

Therapie: Wederom ontblooten van den wand der
kyste, en verwijderen van een deel hiervan. De holte
blijfct de geheele kaakholte te hebben verdrongen; de
wand der kyste is stevig verbonden met het slijmvlies,
dat den bodem der orbita bekleedt. Nadat de apertura
piriformis en een deel van den lateralen neuswand, als
bij de operatie volgens Denker, verwijderd is, wordt
de mondwond door enkele hechtingen gesloten.

SLOTSOM.

Vatten wij het voorafgaande samen in een korte slot*
som, dan blijken de tandwortelkysten veelvuldig voor
te komen. Zelfs meen ik, op grond van mijne ervaring
gedurende de laatste vier jaren, te mogen aannemen,
dat, indien op dit ziekteproces meer de aandacht ge*
vestigd wordt, het één van de meest voorkomende
ziekteprocessen in de kaken zal blijken te zijn.

Wat de »oorsprong« betreft van het epithelium, dat
de binnenzijde van den wand der kyste bekleedt, zijn de
onderzoekingen van Malassez nog steeds niet weerlegd.

De »débris. épithéliaux de Malassez«, die moeten
beschouwd worden als resten van de embryonale epitheel*
scheede, door Hertwig en von Brunn aangetoond,
vormen de bron voor het epitheel der kyste.

De »oorzaak van het ontstaan« der tandwortelkyste
is nog onbekend; dat hierbij echter traumata en ont*
stekingsprocessen een belangrijken rol spelen, staat vast.
Zonder uitzondering toch zien we aan het optreden
van de kyste, öf een trauma van den tand, öf caries
dentis, gevolgd door sterven en ontsteking van den
zachten tandinhoud, vooraf gaan.

De »verschijnselen«, die de tandwortelkyste veroor*
zaakt, zijn afhankelijk van de plaats, die het tandelement,
dat tot de vorming der kyste aanleiding heeft gegeven,
in de kaak inneemt.

Een der verschijnselen, het »perkamentknappen«, dat
door vele schrijvers als pathognomonisch voor tand*
kysten wordt aangegeven, komt naar mijne ervaring
slechts in een geringe minderheid der gevallen voor.
Een buitengewoon belangrijk verschijnsel voor het
herkennen der tandwortelkyste, is het uit elkaar dringen

van de omgevende beenwanden* Heeft de kyste tot
fistelvorming aanleiding gegeven, dan mag het door*
spoelen der holte door het fistelkanaal, als differentieel
diagnosticum ter onderscheiding van lijden van de
bovenkaaksholte, nooit worden nagelaten.

De verschillende opvattingen, welke in de litteratuur
over »het verdwijnen der kysteholte na operatie« worden
vermeld, blijken onjuist te zijn.

De meening van Witzel, dat »der Zurückgebliebene
Theil des Cystensackes« de aanleiding zou zijn tot het
verdwijnen der holte na de operatie volgens Partsch,
wordt weerlegd door het feit, dat deze holte eveneens
verdwijnt, indien de wand der kyste geheel is verwijderd.

Hetzelfde is het geval met de mededeeling van Oppi*
kofer »dat de holte na exstirpatie van den wand sneller
zou verdwijnen, dan bij de operatie volgens Partsch«.

Bij mijne gevallen toch is gebleken, dat de holte,
zoowel na geheele, als na gedeeltelijke verwijdering van
den wand, in ongeveer denzelfden tijd is verdwenen.

Ook de opvatting van Brophy, dat de holte verdwijnt,
doordat ze met granulatieweefsel wordt opgevuld, blijkt,
althans bij grootere kysten, niet juist te zijn.

Het hiervoren vermeld onderzoek heeft aangetoond,
dat bij kysten, die in de bovenkaak voorkomen, de
negatieve druk in de mondholte, beslissend is voor het
verdwijnen der holte na de operatie volgens Partsch.

Naar mijne meening zijn de bepalingen van den
inhoud der kyste gedurende het verloop der genezing,
evenals de Röntgenphotographiën in den tekst, hiervoor
voldoende bewijzend.

Wat de »behandeling« der tandwortelkyste betreft,
zoo moet deze steeds eene operatieve zijn, en wel moet

voor elke kyste een voor die kyste bepaalde doelbewuste
methode worden gevolgd.

Welke methode van behandeling dit zal zijn, wordt
bepaald door de plaats die de kyste in de kaak inneemt,
en door de uitgebreidheid, welke het proces heeft bereikt.

De gedachte van Partsch, dat het epitheel der kyste
histiogenetisch mondepitheel is, is hierbij van groote
beteekenis.

Voor de in de verschillende gevallen te verkiezen
methode van operatieve behandeling, wordt verwezen
naar den tekst.

Ten slotte meen ik nog eens uitdrukkelijk te moeten
vermelden, dat »punctie« niet tot de methoden van
behandeling mag gerekend worden, en tevens, dat
»extractio dentis«, als behandeling van grootere kysten,
ten zeerste is af te keuren.

STELLINGEN.

I.

Geneeskundig onderzoek vóór het huwelijk als sociaal*
geneeskundige maatregel is af te keuren.

II.

Het afzonderen van coccendragers is nutteloos bij de
bestrijding der meningitis cerebrospinalis epidemica.

III.

Bij buphthalmus is sclerotomie te verkiezen boven tre*
panatio sclerae.

IV.

De werking van kalkzouten bij exsudatieve ontstekingen
berust op verhoogde ondoorlaatbaarheid der vaatwanden.

V.

Bestraling van het K*ion vrije kikvorschhart met een
open radium=praeparaat zal minder uitwerking hebben,
dan wanneer het praeparaat achter glas of mica is opge*
sloten.

VI.

De operatieve chirurgie moet in prophylactische rich*
ting ontwikkeld worden.

Grawitz verkondigt een verkeerde opvatting omtrent
den oorsprong van het epitheel in tandwortelkysten.

VIII.

Bij operatie van gezwellen van den gehoorzenuw volge
men den translabyrinthairen weg.

IX.

De eerste blijvende kies is een melkkies.

X.

Bij dreigende ecclampsie is bepaling van de bloeds*
drukking noodzakelijk.

XI.

Het bezit van buitenlandsche diploma\'s verschaffe aan
Nederlanders niet het recht toegelaten te worden tot de
tandheelkundige examens.

XII.

Het door Voit vastgestelde eiwitgehalte, noodzakelijk
voor de normale voeding, is te hoog.

XIII.

Pathologisclvanatomisch zijn tuberculose, lepra, lues,
en malleus slechts door het aantoonen van de specifieke
verwekkers te onderscheiden.