DE WERKING VAN

DE MAAG BIJ
GALSTEEN LIJ DEN

EEN PROEFONDERVINDELIJK
EN KLINISCH ONDERZOEK

MI

Ii

P. M. DE PLANQÜE

ARTS

DE WERKING VAN DE MAAG
BIJ GALSTEENLIJDEN

EEN PROEFONDERVINDELIJK
EN KLINISCH ONDERZOEK

DE WERKING VAX DE MAAG
BIJ GALSTEEMJJDEN

EEN PROEFONDERVINDELIJK
EN KLINISCH ONDERZOEK

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD
VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-
UNIVERSITEIT. TE UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN
RECTOR-MAGNIFICUS Dr. G. W. KERNKAMP, HOOG-
LEERAAR IN DE . FACULTEIT DER LETTEREN EN
WIJSBEGEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT
DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP
DINSDAG 4 MAART 1919, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR

DOOR

PAULUS MARIUS DE PLANQUE, ARTS
GEBOREN TE GENDRINGEN

AAN MIJNE VROUW

AAN MIJN OOM M. J. EIGEMAN

Aan het einde van mijn Academischen loopbaan gekomen, is
het mij een aangename taak, U Hoogleeraren en Docenten der
Medische en Philosophische faculteiten, mijn oprechten dank te
betuigen voor het vele, dat Gij hebt bijgedragen tot mijn vor-
ming als geneesheer.

u, Hooggeleerde laméris, Hooggeachte Promotor, ben ik
veel dank verschuldigd voor de gelegenheid, welke Gij mij hebt
geboden, eenige jaren als Uw assistent in de Chirurgische Kli-
niek te mogen arbeiden, alsook voor het voorrecht, dat Gij mij
geschonken hebt, onder Uwe leiding een proefschrift te mogen
bewerken.

De ervaring, welke ik in Uwe Kliniek mocht verwerven, zal
mij in mijn later leven zeer ten goede komen.

Met dankbaarheid gedenk ik het onderwijs van mijn overleden
leermeesters, de Hoogleeraren heilbronner en talma.

Moge de jaren, die U, Professor pekelharing, als oud-
Hoogleeraar, gegeven zijn, U steeds meer de voldoening schen-
ken voor het vele, dat de Utrechtsche Hoogeschool aan U
verplicht is.

Tenslotte een woord van dank aan U, mijne mede-assistenten,
voor de vriendschap, die Gij mij gegeven hebt. Weest weder-
keerig van mijne hartelijke vriendschap overtuigd.

.¹ . v. \' \' ■;

_t ">

■ \' , I ^; - O . \' \' . Ü-:

1  , \'

INHOUD.

Blz.

Inleiding. 1

HOOFDSTUK I.

Beredeneerd overzicht van vroegere onder-
zoekingen ................. 3

HOOFDSTUK II.
Klinische gegevens............. 18

HOOFDSTUK III.
Gegevens van eigen onderzoek........ 34

HOOFDSTUK IV.
Besluit.................. 57

INLEIDING.

Ofschoon het sinds lang bekend is, dat de mensch zonder
galblaas kan Wijven leven, bestaat er allerminst eenstemmigheid
over de vraag, of, na verwijdering van dit orgaan, bizondere
veranderingen optreden in de lever en de galbuizen en of deze
veranderingen niet beschouwd kunnen worden als een bewijs, dat
het lichaam door het verlies van de galblaas geschaad wordt. Over
het algemeen (zie DE VOOGT^]>, CLAIRMONT en VON HABERER²\\
V. HENGEL³) e.a.) moet deze vraag ontkennend worden beant-
woord, ofschoon na cholecystectomie vaak een verwijding der
groote galbuizen ontstaat en ook onder bepaalde omstandigheden
opnieuw een galblaas gevormd wordt.

Vooral uit het laatste feit zou men kunnen besluiten, dat de
galblaas in het lichaam een niet te onderschatten functie te ver-
richten heeft.

Daarbij zijn in de laatste jaren mededeelingen in de literatuur
verschenen, waarin werd vastgesteld, dat bij lijders aan cholelithiasis
stoornissen in de secretie van het maagslijmvlies met opmerkelijke
veelvuldigheid voorkomen, terwijl anderzijds op grond van
proeven bij dieren, werd aangenomen, dat verlies van de galblaas
stoornis in de secretie van zoutzuur door het slijmvlies van de
maag doet ontstaan. Deze stoornissen bij lijders aan galsteenen

Ned. Tljdsclir. v. Gcnccsk. 1898. Dl. II p. 23G.

\') Verhandl. d. Deiitscli. Gesellsch. fiir Chirurgie. 1904.

^s) Dissertatie. Utrecht 1912.

en die bij dieren, bij welke de galblaas verwijderd is, zouden
van dezelfden aard zijn. Verwondering behoeft dat aanvankelijk
niet te wekken. Bij cholelithiasis wordt herhaaldelijk een toe-
stand aangetroffen, waarbij de galblaas buiten functie gesteld is
en welke dus in beginsel met verlies van dat orgaan kan wor-
den gelijk gesteld.

Mochten de gegevens, welke in de literatuur verzameld zijn
en de daarop steunende opvattingen juist zijn, dan zou eenerzijds
een juister inzicht in het verband tusschen secretie van gal en
maagsap verkregen kunnen worden, terwijl anderzijds de diag-
nostiek der cholelithiasis zou kunnen worden verrijkt.

Ik heb mij daarom ten doel gesteld de literatuur te bestudeeren,
de ziektegeschiedenissen, die mij ten dienste staan, te toetsen
aan de gegevens der literatuur en langs proefondervindelijken
weg omtrent het vermoedelijke verband tusschen de functie van
de galblaas en van het slijmvlies van de maag meer zekerheid
te verkrijgen.

HOOFDSTUK I.

Beredeneerd overzicht van vroegere onderzoekingen.

In hoeverre de meeningen omtrent de waarde der galblaas
uiteenloopen, bemerkt men, wanneer men het oordeel van ver-
schillende schrijvers over de functie der galblaas met elkaar
vergelijkt.

Harvey zegt, dat de galblaas bij de cultuurvolkeren, met het
oog op de vele maaltijden als reservoir voor overtollige gal
overbodig is. De galblaas kan daarom zonder nadeelen worden
verwijderd.

BROWLEE beschouwt op grond van klinische ervaring de
galblaas als een zeer gewichtige drukregulateur voor de lever.
Hij gelooft, dat de kans op infectie van de lever na het ver-
wijderen van de galblaas, grooter is. Hij meent, dat de chole-
cystectoniie gelijk staat met een verkorting van den levensduur
van den patiënt.

HUTSCHINSON hecht zeer weinig waarde aan de galblaas en
komt tot het besluit, dat de galblaas zoo goed als geen functie
heeft. Hij steunt zijn meening op de wetenschap, dat bij planten-
eters de galblaas al of niet voorkomt, eveneens bij vleeschetende
dieren, bij vogels, aniphibieën en visschen. Uit klinisch oogpunt
beschouwd, k<>nt hij aan de galblaas dezelfde waarde toe als
aan den processus vermiformis.

Kehr¹) spreekt zich omtrent de waarde van de galblaas niet
zoo sterk uit als hutschinson, doch hij is er van overtuigd,
dat de verwijdering van de galblaas noch op den algemeenen
toestand van den mensch, noch op zijn spijsverteringsorganen,

eenigen invloed uitoefent.

Het was hohlweq en schmidt²) reeds lang opgevallen,
dat na de cholecystectomie bij de patiënten een achylie van den
maaginhoud optrad. Deze stoornis vonden ze tevens in die ge-
vallen, waar de ductus cysticus door een steen werd afgesloten.

hohlweg³) heeft, op grond van de ervaring, dat vele patiënten,
bij wie eertijds cholecystectomie is verricht en den arts raad-
plegen wegens klachten over maag en darmen, bijzondere aan-
dacht geschonken aan de functie van de maag. Na onderzoe-
kingen bij patiënten, waarbij de galblaas was verwijderd, werd
in de grootste meerderheid der . gevallen na het gebruik van een
proefontbijt van ewald—boas een laag gehalte aan of een
geheel ontbreken van vrij zoutzuur gevonden en een vermin-
derde waarde van de totale aciditeit van den maaginhoud. Bij
42 patiënten, waarvan de maaginhoud werd onderzocht, vond
hohlweg 29 x een ontbreken van vrij HCl, 6 X een waarde
van vrij HCl beneden de normale, 7 X een normale waarde
van vrij HCl. Van deze laatste 7 patiënten leed één patiënt,
vóór en na de operatie, aan een ulcus ventriculi. Dus zeer waar-
schijnlijk is hieraan de positieve waarde van het vrije HCl te
danken. Vier jaar na de operatie trad bij dezen patiënt een
waarde van vrij HCl beneden de normale en eveneens een ver-
mindering van de totale aciditeit op. Bij een anderen patiënt
van dit zevental ontstond na de cholecystectomie een ulcus
ventriculi, terwijl bij een derde patiënt, 3 jaar post oper., icterus
optrad, gepaard gaande met hevige pijnen in de maagstreek en

!) Kehr, Chirurgie der Gallenwege 1913.

\') Hohlweg und Schmidt, Deutsche Med. Wochenschrift 1910. Pag. 2220.

³) Hohlweg. Deutsch Archiv, f. Klin. Medizin Bd. 108.

last van het zuur. Bij deze 42 patiënten bedroeg de tijd, welke
verliep tusschen de operatie en het bepalen van de functie van
de maag 20 dagen tot 14 jaar. Het resultaat van dit onderzoek
was, dat in 4 gevallen een normale zoutzuurwaarde werd ge-
vonden en in de overige gevallen, een waarde van vrij zoutzuur,
beneden de normale.

Daar nu uit het bovenstaande blijkt, dat bij het ontbreken
van de galblaas de sekretorische functie van de maag vermin-
derd is, ligt de vraag voor de hand, of bij ziek zijn van de
galblaas (sterke schrompeling, verettering, steenvorming, verdik-
king van den wand door bindweefselvorming enz.) eveneens een
vermindering van het zoutzuurgehalte het gevolg is.

Ook deze vraag beantwoordde HOHLWEO bevestigend. Van
43 patienten, waarbij de ductus cysticus was afgesloten of de
galblaas geschrompeld was, werd in 1 geval een normale waarde
voor vrij zoutzuur gevonden; bij 36 patienten ontbrak vrij zout-
zuur. Van 10 patienten met cholecystitis, deels met steenvorming,
werd 13 maal een ontbreken van vrij HCI gevonden en 3 maal
een waarde beneden de normale.

HOHLWEG toetste zijne bevindingen aan dierproeven. Bij
honden werd de maagfunclie eenige malen vóór de operatie
bepaald, om tot een gemiddelde waarde te geraken. Als proef-
ontbijt werd gegeven 300 c.c. water, waarin een broodje werd
samengewreven, daarna gezeefd tot 400 cc.

Bij 3 van de 4 proefdieren werd, na de verwijdering van de
galblaas, in den maaginhoud een vermindering van vrij zoutzuur
gevonden.

Riedel\') vond in vele gevallen van galsteenlijden ontbreken
van vrij H.CI.

Steinthal²) kon bij 4 patienten, die toevallig\' gelijktijdig op
zijne afdeeling lagen en waarbij de galblaas was verwijderd, het

^l) Riedel. Münch. Med. Wocliensclirift 1912. No. 1.

³) Steinthal. Ergebnisse der Chirurgie und Orthopadie. I3d. 3 1911.

volgende vaststellen: in alle vier gevallen was de reactie van
het proefontbijt zuur; vrij HCI niet aanwezig; melkzuur niet
aanwezig; pepsine aanwezig; totale aciditeit respectievelijk 58.58.21
en 26. Hij vond dus een ontbreken van vrij HCI, echter geen
achylie.

HOHLWEG en SCHMIDT¹) namen aan als oorzaak van dit
ontbreken van, of afnemen van het gehalte aan vrij HCI, het uit-
vallen van de functie van de galblaas. Volgens hun meening
heeft de galblaas ten doel:

le. een voortdurenden afvoer van gal in den darm te ver-
hinderen, en 2e. om de levergal in te dikken, waardoor de
concentratie grooter en de werking in den darm grooter wordt.

MlYAKE²) trachtte de verhouding, die er waarschijnlijk be-
staat tusschen de galblaas en de maag, langs reflectorischen
weg te verklaren.

Hij bepaalde de secretorische functie van de maag bij 12
patienten. In 6 gevallen, waarbij de galblaas geschrompeld was,
tengevolge van een sluitsteen in den ductus cysticus, vond hij
1 X achylie en ontbreken van vrij HCI, evenwel aanwezig zijn
van pepsine en 3 X duidelijk aantoonbaar vrij HCI.

In tegenstelling tot HOHLWEG kon hij dus niet aannemen,
dat achylie en ontbreken van vrij HCI een constant verschijnsel
is bij een geschrompelde galblaas of bij een cysticus sluitsteen.
In 4 gevallen van chronische afsluiting van den ductus chole-
dochus door een steen, vond hij 3 X achylia g^strica. Ook
dit gevondene pleitte tegen de meening van HOHLWEG. Bij een
patiënt, bij wien 60 dagen vóór het onderzoek van den maag-
inhoud, cholecystectomie werd verricht, kon MlYAKE de aanwe-
zigheid van vrij zoutzuur aantoonen. Op grond van deze bevin-
dingen kan MlYAKE de meening van HOHLWEG en SCHMIDT
niet geheel bevestigen. Evenwel erkent hij het feit dat bij lang-

») Deutsch. Mediz. Wochensdir. 1910.

") Miyake. Archiv. f. Klin. Chirurgie. Bd. 108 1012.

durige cholelithiasis, zoowel bij steenen in de galblaas, bij een
sluitsteen in den d. cysticus, steenen in den d. choledochus, als
bij cholecystitis sine concremento, een ontbreken van, of een
afname van het gehalte aan vrij HC1 kan optreden. Dit laatste
blijkt uit zijn gepubliceerde ziektegeschiedenissen.

G. MAGNUS¹) was een van de eersten, die de bevindingen
van HOHLWEG trachtte te weerleggen. Dit deed hij op grond
van de bevindingen van vele chirurgen, die in 90 % der ge-
vallen na cholecystectomie volkomen genezing zagen optreden,
en op grond van eigen onderzoek.

MAGNUS onderzocht 14 patienten. In 4 gevallen vond hij
hypo-resp. anaciditeit voor vrij HC1 bij sluiting van den d. cysticus
of na de cholecystectomie.

In 6 gevallen vond hij, zoowel bij goed- als bij niet-functio-
neerende galblaas, normale getallen en getallen boven \'t normale,
na cholecystectomie. Verder vond hij bij 2 patienten, bij wie
duidelijk galretentie aanwezig was, géén hyperaciditeit. In één
geval vond hij, 2^}/₂ jaar na de ectomie, afwezig zijn van vrij HCl.
In een ander geval vond hij zoowel vóór de operatie als na
het verwijderen van een zeer grooten steen uit de galblaas
dezelfde waarden voor vrij HCl. In dit laatste geval behoeft
de galblaasfunctie niet verloren gegaan te zijn. De bevindingen
bij deze 2 laatste patienten pleiten dus niet tegen de bevindingen
van hohlweg.

Een ander bezwaar, mijns inziens zeer juist, dat hohlweg
heeft tegen de meening van MAGNUS is, dat deze 14 patiënten
onderzocht tegen hohlweg 100. Bij den eersten onderzoeker
zijn toevalligheden niet uitgesloten. Ook is de tijd, welken MAGNUS
liet verloopen tusschen de operatie en de bepaling der maag-
functie te kort, n.1. 25 dagen- We zagen, dat deze tijd bij
Hohlweg\'S onderzoekingen veel ruimer werd genomen, soms
zelfs jaren bedroeg.

G. Magnus.Gallenblase undMagcnclicmismus. Mediz.Klin. 1914. Pag.1078-1079

Hohlweg wijst op onderzoekingen uit de kliniek te Giessen,
van anderen, die hetzelfde resultaat verkregen als magnus. Deze
onderzoekers werkten ook onder dezelfde omstandigheden en
begingen dus dezelfde fout.

Evenmin behoeft de waarneming, door magnus gedaan bij
een patiënt, bij wien de galblaas niet werd verwijderd, maar
cholecystostomie werd verricht en waarbij 2¹/, jaar post operat.
vrij HCl ontbrak en de totale aciditeit 14 was, de bevindingen
van Hohlweg niet te weerspreken, aangezien de galblaas post
operationem geschrompeld kan zijn.

Wat betreft de grief, welke magnus heeft tegen de bevin-
dingen van hohlweg, als zou door de verandering in het
maagchemisme het aantal cholecystectomieën beperkt worden,
merkt de laatste op, dat van een beperking van de indicatie tot
de ectomie geen sprake behoeft te zijn, aangezien reeds een
groot aantal galsteenlijders ook reeds vóór de operatie een ge-
brek aan HCl hebben. Alleen beschouwt hij het HCl gebrek
als een symptoom van galblaaslijden, mits andere symptomen
ook aanwezig zijn.

boss²) toonde aan, dat de meening van hohlweg: hyper-
aciditeit bij retentie van gal, b.v. door calculi in den d. choledochus,
en hypo- resp. anaciditeit bij voortdurende afvoer van gal in het
duodenum, niet zonder eenig bezwaar aannemelijk is.

Twintig patiënten, die boss raadpleegden wegens geringe
klachten van de zijde van de maag en het verdere spijsverterings-
kanaal, eenigen tijd na decholecystectomie, werden door hem
onderzocht.

Uit het operatie-verslag van deze 20 patiënten blijkt, dat in
18 gevallen de galblaas niet of minimaal functioneerde wegens
calculi in de galblaas, cysticus-sluitsteen, sterke schrompeling,
verettering enz.

1  Mediz. Klinik. No. 35 Jlirg. 9. Pag. 1420.

Bij deze 18 patiënten vond BOSS 4 X een ontbreken van vrij
HC1 en een geringe waarde voor de totale aciditeit; 4 X een
waarde voor vrij HC1 en voor de totale aciditeit, beneden de
normale,waarde; 10 X een normale of verhoogde waarde voor
de aciditeit.

Hieruit blijkt duidelijk het verschil der bevindingen van BOSS
en HOHLWEG.

Bijna gelijktijdig met deze publicatie van BOSS, verscheen een
mededeeling aangaande dit onderwerp van OHLY.¹)

Het was ohly reeds lang opgevallen, dat vele patiënten met
galblaaslijden, die hem in de aanvalsvrije tijden raadpleegden
wegens maagklachten, na het gebruik van het proefontbijt vol-
gens ewald—Boas in den uitgehevelden maaginhoud een lage
waarde of een volkomen ontbreken van vrij HCI vertoonden.
Deze bevinding was in strijd met de bewering van C. A. ewald²),
die meende, dat bij galsteenlijden gedurende de aanvalsvrije
perioden geen verandering in het maagchcmisme optreedt. Gedu-
rende of kort na den aanval zou Ewald bij zijn patiënten een
reflectorische stijging van het vrije HCI hebben waargenomen.
Deze stijging zou na afloop van den aanval weder verdwijnen«
Een eventueele vermindering van of een ontbreken van vrij HCI
moet volgens hem worden beschouwd als het gevolg van een
primair maaglijden.

OHLY heeft in 43 gevallen, waarbij hij \'uit therapeutisch oog-
punt de maagfunctie bepaalde, eene opvallende bevestiging ge-
vonden van HOHLWEG\'S bevindingen.

Het resultaat van deze vóór de operatie onderzochte patiënten
was, dat 24 X optrad anaciditeit met ontbreken van vrij zout-
zuur, 12 X subaciditeit, met een lage waarde voor vrij zoutzuur
en 7 X hyperaciditeit, wat betreft het vrije zoutzuur en de totale
aciditeit.

Als normale waarde voor vrij zoutzuur vond hij 30—40, en
voor de totale aciditeit 50—60.

Wat is nu \'t primaire, de an- resp. sub-aciditeit van den maag-
inhoud of het galblaaslijden? Om deze vraag te beantwoorden
onderzocht OHLY patiënten in het initiaalstadium van het gal-
blaaslijden, dus in dat stadium, waarin van een wegvallen van
de galblaasfunctie geen sprake kan zijn. Gebruik makende van
de ervaring, dat in aansluiting aan de zwangerschap galsteen-
kolieken kunnen opïreden, onderzocht hij 4 zwangeren, kort na
het uitbreken van een koliekaanval. Van een destructie van de
galblaas kon hier dus nog geen sprake zijn. Bij deze 4 patiënten
vond hij hyperaciditeit.

Hij kon in tegenstelling met de waarnemingen van EWALD,
kort vóór of na een aanval van galsteenkoliek géén hyperchloor-
hydrie vinden.

Hij vond in die gevallen, waarin gedurende de aanvalsvrije
perioden anaciditeit van het maagsap werd gevonden, ook deze
anaciditeit vóór, gedurende en onmiddellijk na den aanval.

Van de 43 onderzochte patiënten hadden de meesten al jaren-
lang bezwaren en in de meeste gevallen waren pathologisch-
anatomische veranderingen door betasting waar te nemen.

OHLY besluit zijn waarnemingen met de conclusie, dat in het
beginstadium van het galblaaslijden, waarin de functiestoornis
van de galblaas in elk geval zeer gering genoemd mag worden,
hyperaciditeit optreedt, dat evenwel in de chronische gevallen
(afsluiting van den d. cysticus door een steen, destructie van
den wand, schrompeling enz.) anaciditeit resp. subaciditeit optreedt.

Hij neemt de galblaasziekte dus aan als het primaire lijden,
en de verandering van de maagsecretie als het secundaire.

In een proefondervindelijk toegelichte uiteenzetting omtrent de
functioneele beteekenis der galblaas, haalt ROST¹) terloops zijn

bevindingen aan bij honden, die een cholecystectomie ondergaan
hebben, over het zuurgehalte van den maaginhoud. Niettegen-
staande hij bij zijn honden vóór de operatie geen maagbepalingen
heeft verricht en honden dikwijls onder normale omstandigheden,
na proefontbijt geen vrij hlCl vertoonen, viel \'t hem op, dat bij
alle honden, waarbij de galblaas was verwijderd, een belangrijke
vermindering van vrij HC1 was te constateeren.

v. aldor¹) schetste in het kort zijne bevindingen omtent de
secretorische functie van de maag bij 82 galsteenlijders. In 18 %
van de gevallen vond hij een normale waarde voor het vrije
HCI en eveneens voor de totale aciditeit. In 39 °/o vond hij
hyperaciditeit, in 42.6 % ^{an_ res}P- subaciditeit. Tot deze
laatste groep behooren uitsluitend die gevallen, waarin het.
lijden reeds langen tijd heeft bestaan. In overeenstemming met
hohlweg en Ohly blijkt uit deze resultaten van v. Aldor,
dat bij een deel der galsteenlijders de sub- resp. anaciditeit
het gevolg is van ziek zijn en stoornis in de functie van de
galblaas.

Eenige jaren na de eerste publicatie van OHLY-) werden
door hem opnieuw 87 patiënten onderzocht. Op grond van
dit onderzoek mag als vaststaand worden aangenomen, dat
het meerendeel der chronisch verloopende gevallen van chole-
lithiasis gepaard gaat met een sub- resp. anaciditeit van het
maagsap.

Uit het bovenstaande is ons gebleken, dat volgens verschillende
onderzoekers het ontbreken van of een vermindering aan vrij
zoutzuur in den maaginhoud een gevolg is van het wegvallen
van de galblaasfunctie, \'t zij doordat de galblaas door ziekelijke
processen in den wand buiten werking is getreden of doordat
de galblaas verwijderd is.

Hoe is het nu gesteld met de secretorische functie van de
maag, indien de galblaas ten deele of niet door pathologische
processen is aangetast, maar wanneer elders in het galbuizen-
systeem veranderingen zijn opgetreden?

Van Noorden, Johnson, Behm, Schiff, Kirikow, Mal-
kow e. a. vonden bij galretentie (icterus catarrhalis, cholelithiasis,
compressio d. choledochi) hyperaciditeit.

Leva, Schneyder, v. jaksch vonden in deze gevallen
hypaciditeit.

Ook volgens de ervaringen van RiEGEL¹) e. a. vindt men in
gevallen van icterus catarrhalis dikwijls, hoewel niet constant
hyperaciditeit.

Ankindinow, hanot, Boix, e. a. meenen, dat de maag-
secretie zou worden beïnvloed door intoxicaties.

Ook SlMINTZKY²) onderzocht den invloed van galretentie op
de maagfunctie. Hij onderzocht 7 gevallen van icterus catarrhalis,
een geval van morbus weili cum colica hepatica, 3 gevallen van
hypertrophische levercirrhose en een geval van icterus tengevolge
van compressie van den d.choledochus tengevolge van pancreas-
carcinoom.

Het eindresultaat van slmlntzky\'s bevindingen was, dat bij
galretentie hyperchloorhydrie van den maaginhoud optrad.

Ter staving zijner bevindingen nam SlMINTZKY proeven op
honden. Bij 3 honden werd eene gastro-oesophagotomie ver-
richt, zoodat door middel van schijnvoeding de psychische
secretie van maagsap kon worden bepaald. Daarna werd de
d. choledochus onderbonden en andermaal het maagsap onder-
zocht. Daarbij zag hij hypersecretie optreden, dus nït de gal-
retentie.

Bij deze proeven werd dus het maagslijmvlies reflectorisch
van uit den mond geprikkeld.

1  Riegel. Die ErkrankiingendesMagens,bearb*itetvonTabora,1908II.Pag.20

2 ^a) Simintzky. Berlin. Klin. Wochenschr. 1901. Pag. 1077.

Daarna werden proeven genomen om de secretie te bepalen
bij verschillende voeding. Hierbij werd gebruik gemaakt van
de geïsoleerde maag volgens de methode van Heidenhain-
pawlow.¹)

De uitkomsten hierbij door slmlntzsky verkregen, geven
een aanmerkelijke verhooging van de secretie.

LiCHTY ²) vond bij ziekten der galblaas hyperaciditeit in 54 o/₀
der gevallen, hypaciditeit in 20 % ^en normale maagfunctie in
26 % der gevallen. Tot dezelfde resultaten kwam hij op grond
van proeven op dieren (hiervoor werden zes honden gebruikt).
Bracht men dodr het innaaien van geinfecteerde kooldeeltjes in
de galblaas deze tot ontsteking, dan vond hij bijna altijd ver-
meerdering der totale aciditeit en vermindering van de maag-
motiliteit.

Wat betreft de oorzaak van het optreden van de veranderde
maagfunctie, tasten we nog steeds in \'t duister.

Om voor zijne bevindingen eene verklaring te vinden, stelde
mohlweg¹) zich de volgende vragen: Wat is bekend omtrent
de normale functie van de galblaas en op welke wijze bestaat
er causale samenhang tusschen de uitschakeling der galblaas en
de maagstoornis?

Wat de eerste vraag betreft, is bekend, dat in normale gevallen
de gal in de galblaas water en oplosbare zouten verliest, dus
sterk indikt. Buiten de spijsvertering wordt deze ingedikte gal
opgehoopt, om, wanneer de digestie begint, verbruikt te kunnen
worden. In \'t begin van de digestie loopt deze dikke gal in
het duodenum, wordt evenwel langzamerhand meer vloeibaar
door bijmenging van de dunne levergal (tigerstedt⁴). Daar nu

1 ) Liclity. Tlic American Journal of the Med. Sciences. Januar 1911. S. 72.

^s) I. c.

het gehalte aan vaste bestanddeelen van de gal in de blaas 6 tot
10 maal zoo groot is als de gal, welke direct van de lever stroomt,
komt 4U cc uit de blaas overeen met 240—400 c c. levergal.

De vraag, waardoor het wegvallen van de galblaasfunctie
aanleiding kan geven tot stoornissen in de maagsecretie, staat
in nauw verband met de vraag, hoe het gesteld is met de gal-
secretie na de cholecystectomie.

HOHLWEG kon proefondervindelijk aantoonen, dat de gal,
na het wegnemen van de galblaas, aanhoudend druppelt op
het darmslijmvlies.

Bij 2 honden, waarbij de galblaas was verwijderd, vond hij,
bij de obductie, welke plaats vond, nadat de dieren 50 uur ge-
vast hadden, dat het slijmvlies van den geheelen dunnen darm
bedekt was met een rijkelijke hoeveelheid bruingele gal. Bij 2
controle honden, die eveneens 50 uur gevast hadden, vond hij
bij de obductie een zeer geringe hoeveelheid gal in den dunnen
darm. Tusschen de operaties en obducties der beide eerste hon-
den lag een tijdperk van 2 en 3 jaar.

Deze bevindingen werden later door V. HENGEL¹) en ROST²)
bevestigd.

Is nu, tengevolge van dit ononderbroken afvloeien van gal in
den darm de maagstoornis te verklaren?

Dat van het darmslijmvlies reflectorisch een prikkel kan uit-
gaan op het maagslijmvlies, toonden PAWLOW en BlCKEL³) aan.
Zij vonden, dat vet en alkali in het duodenum een vermindering
van de maagklierfunctie tengevolge had.

POPIELSKYtoonde aan, dat invoering van bouillon in het
onderste gedeelte van het ileum bij een hond secretie van maag-
sap opwekte.

») v. Hengel. Diss. Utrecht. 1911.

\') Mitteil a. d. Grenzgeb. 1913. Bd. 26. H. 5,

») Mediz. Klin. 1911. p. 2022.

<) Zentralblatt f. Phys. 1902.

Cohnheim en dreyfus¹) zagen na inspuiting van een 4 %\'s
NaCl oplossing in het afvoerende stuk van het duodenum een
sterke verlangzaming van de ontlediging der maag optreden,
benevens een hyposecretie resp. hypoaciditeit, terwijl een 4%\'s
MgSO⁴ oplossing in den dunnen darm eveneens een verminde-
ring van de motorische functie, evenwel een hypersecretie resp.
hyperaciditeit veroorzaakt.

UMBER²) zag na het toedienen in het rectum van voedings-
clysmata een maagsecretie optreden.

Het resultaat van al deze onderzoekingen is dus, dat vanuit
den geheelen darm een maagsecretie kan worden opgewekt en
stoornissen in deze secretie kunnen optreden.

Langs dezen weg is het misschien te verklaren, dat de voort-
durende aanwezigheid van gal in den darm bij een niet-functio-
neerende galblaas aanleiding kan geven tot een stoornis in de
zoutzuur-afscheiding van de maag.

Ohly\') neemt aan, dat in het initiaalstadium der galblaasziekte
zonder sterke stoornis van de galblaasfunctie waarschijnlijk een
hyperaciditeit in de maag optreedt; in de chronische gevallen
treedt op anaciditeit resp. subaciditeit. Daarom neemt hij aan,
dat de galblaasziekte het primaire is, de maagstoornis het secundaire.

In zijn tweede verhandeling zegt OHLY³): iedere galsteenkoliek
gaat gepaard met gastrische stoornissen; misschien voeren deze
telkens optredende acute gastritis langzamerhand tot een chronische
gastritis, gepaard gaande met een sub- resp. anaciditeit.

Volgens jaworsky, boas en Hayem gaat het eerste stadium
van de chronische gastritis gepaard met een stijging der klier-
functie van de maag, zoodat eerst een gastritis acida ontstaan
zou, welke langzamerhand zou veranderen in een gastritis sub-
resp. anacida.

\') Zeitschr. f. Pliys. Chemie. 1908. 58. 50.

\') Berlin, Klin. Wochenschr. 1905. 3. 5G.

\') 1. c.

Dit komt overeen met de bevindingen van OHLY, die zag,
dat de acute gevallen van cholelithiasis gepaard gaan met hyper-
aciditeit, de chronische gevallen met sub- resp. anaciditeit.

Zooals bekend is, en ook uit de operatieverslagen in de door
mij aan te halen ziektegeschiedenissen blijkt, gaat ziekzijn van
de galblaas dikwijls gepaard met ziekzijn van het pancreas.

GROSZ¹) heeft, door onderzoekingen van de ontlasting op
trypsine met de caseïne-methode aangetoond, dat de bij achylia
gastrica optredende diarrheeën dikwijls hun oorzaak vinden in
achylia pancreatica.

De verklaring, welke hohlweg geeft voor het ontstaan der
lage aciditeit, wordt door rost niet aanvaard. De laatste gelooft,
dat het lang vertoeven van zoutzuur-bevattenden maaginhoud in
het duodenum, waarbij komt een geringe toevoer van gal en
pancreassap, de lage aciditeit in de maag veroorzaakt, hiervoor
pleiten proeven van cohnheim en marchand, waaruit blijkt,
dat hci-inspuiting in het duodenum een lage aciditeit van den
maaginhoud veroorzaakt.

Wanneer ik thans, samenvattende, mijzelf een oordeel zou
moeten vormen op grond van de rijke literatuur, waarin zonder
twijfel hier en daar tegenspraak te vinden is dan meen ik het
volgende te kunnen vaststellen. In de gevallen, waarin de functie
van de galblaas is opgeheven, hetzij dat de galblaas is verwij-
derd of doordat deze tengevolge van langdurig \'ziekzijn, verettering,
afsluiting van den d. cysticus enz., buiten werking is gesteld,
wordt de secretorische functie van het ma?gslijmvlies in dien zin
geschaad, dat minder zoutzuur wordt afgescheiden en de totale
zuurgraad afneemt.

Tot deze conclusies zijn de verschillende onderzoekers, op
grond van hun onderzoek bij galsteenlijders en op grond van
dierproeven, gekomen.

boss¹) is eigenlijk de eenige tegenstander van deze meening.
Ook zijn de bezwaren, die magnus heeft tegen deze uitspraak
weinig gegrond, aangezien, zooals hohlweg ook terecht
opmerkt, te weinig patiënten zijn onderzocht, en de tijd tusschen
operatie en onderzoek te kort is geweest. Wat betreft de be-
antwoording der vraag, welke de oorzaak is van de stoornis in
de maagsecretie, blijkt uit de literatuur, dat door de verschillende
schrijvers, allerminst eenstemmigheid is verkregen.

HOOFDSTUK II.

Klinische gegevens.

Terwijl in vroeger jaren bij patiënten, die wegens cholelitheasis
ter behandeling kwamen, slechts in zeldzame gevallen een onder-
zoek naar de motorische en secretorische functie van de maag
werd ingesteld, teneinde bij aanvankelijken twijfel, of een lijden
van lever en galbuizen, dan wel van de maag bestond, meer
zekerheid te verkrijgen, is in de laatste jaren, onder invloed van
de mededeeling van HOHLWEG en SCHMIDT (I.c.) meer regel-
matig een onderzoek naar de afscheiding van zoutzuur door het
maagslijmvlies, ingesteld.

Daardoor kan ik beschikken over de gegevens van 85 ge-
vallen. Daarbij ben ik in staat, naast de inlichtingen omtrent den
aard en den duur van het lijden, de gegevens van het onderzoek
van het maagsap te stellen, terwijl tevens de toestand, waarin
galblaas en galbuizen zich bevonden, kon worden opgeteekend.

In het bizonder zal het van belang zijn, na te gaan, of in de
gevallen, waarin een stoornis in de secretie van de maag bestond,
een langdurig lijden was vooraf gegaan en of in de gevallen,
waarbij die stoornissen niet konden worden aangetoond, uit den
anatomischen toestand der galbuizen met eenige waarschijnlijk-
heid kan worden opgemaakt, dat bij normaal functioneerenden
sphincter van Oddi, de uitgezette galbuizen de functie van de
buiten werking gestelde galblaas hebben kunnen overnemen.

TABELLEN.

Kort operatieverslag

2 maanden gele-
den eerste klachten.

8 jaar geleden eer-
ste aanval. Wel eens
geel gezien.

Vóór 3 jaar le
aanval. Nooit geel
gezien.

Sedert Va j^{aar aan}\'
vallen. Wel eens geel
gezien.

Sedert 4 maand
kolieken. Wel eens
geel gezien.

Sedert l\'/_a jaar
pijnaanvallen.

Sedert ^l/s j^aar
klachten.

De klachten be-
gonnen V, jaar ge-
leden.

Sedert >/» j^aar
klachten. Wel eens
geel gezien.

50 cc
vrij HCl
T.a. 0.7 o/oo

120 cc
vrij HCl —
T.a. 0,146 °/„₀

20 cc
vrij HCl —
T.a. 0,036 o/₀₀

400 cc
vrij HCI —
Tot. a. 0,07 °/oo

300 cc
vrij HCl
T.a. 0,62 %„

150 cc
vrij HCl
T.a. 0,98 •ƒ„„

75 cc
vrij HCI
T.a. 1,97 <7„„

150 cc ,
vrij HCI
T.a. 0,566 «/„„

100 cc
vrij HCl —
T.a. 0,146 <7oo

Galblaas vergroeid
met omgeving, bevat
steenen.

D. cysticus bevat sluit-
steen.

D. choled. normaal.

Galblaas vergroot, be-
vat calcuii.

D. choled. niet ver-
wijd, bevat géén stee-
nen.

Galblaas bevat kleine
steentjes.

D. choled. vertoont
niets bijzonders.

Pancreas een weinig
verhard.

Galblaas sterk ver-
groeid met omgeving,
bevat geen steenen,
maar dikke pus.
Pancreas verhard.

Galblaas geschrom-
peld en gevuld met
steenen.

D. choled verwijd.
Pancreas normaal.

In top v./d. galblaas
kleine steentjes.

D. choled. verwijd,
bevatgalpigmentkorrels

Galblaas met omge-
ving vergroeid, bevat
etter.

Galblaas bevat kleine
calcuii.

D. choled. verwijd,
bevat niets bizonders.

Galblaaswand verdikt.
Galblaas geschrompeld,
vol calcuii.

Kort operatiovorslcg

Sedert Va J^aar
aanvallen.

Lichte icterus door-
gemaakt.

Sedert jeugd klach-
ten. Wel eens geel
gezien.

Sinds 8 jaar gal-
steenkolieken. Na
iederen aanval geel
gezien.

Voor 5 jaar begin
der klachten.

Icterus.

Sedert 2 jaar klach-
ten. Wel eens geel
gezien.

Sedert 2 jaar gal-
steenkolieken Wel
eens geel gezien.

Vóór 5 jaar eerste
pljnaanval. Wel eens
geel gezien.

Sedert korten tijd
ziek.

95 cc
vrij HC1
T.a. 2,2 O/«,

200 cc
vrij HCI —
T.a. 0,19 <>/₀₀

140 cc
vrij H Cl
T.a. 0,73 »/co

25 cc
vrij HCI
T.a.0,893 %„

275 cc
vrljHCI zw.
T.a. 0,55 %o

100 cc
vrij HCI —
T.a. 0,3 %₀

240 cc
vrij HCI
T.a. 0,8 %o

75 cc
vrij HCI
T.a. 1,6 %

350 cc
vrij HCI —
T.a. 0,4 »/„O

Galblaas geschrom-
peld.

D. choled. verwijd.

Pancreas hard.

Galblaas vergroeid
met duodenum, gevuld
met steenen.

D. choled. verwijd.

Pancreas normaal.

Galblaas normaal van
wand, bevat steenen.
D. choled. verwijd, be-
vat 3 steenen.

Galblaas vergroeid
met duodenum.

D. choled. sterk ver-
wijd, bevat één groote
steen.

Galblaas bevat kleine
steentjes.

Galblaas klein, bevat
vele steenen.

D. choled. wijd.

Pancreas verhard.

Galblaas dunwandig,
bevat vele kleine stee-
nen. Adhaesies met
omenten en duodenum.
D. cysticus bevat steen-
tjes. D. choled. verwijd,
bevat kleine steentjes.

Galblaas geschrom-
peld, bevat 1 groote
steen.

Adhaesies met maag
en duodenum.

D. hepaticus verwijd.

Galblaas vergroeid
met maag en duodenum,
bevat 1 groote steen.

Galblaas bevat 3
groote steenen.

D. choled. verwijd.

Pancreas verhard.

Kort operatieverslag

I O

Sedert eenige ja-
ren bezwaren. Vóór
Vs jaar hevige koliek.
Nooit geel gezien.

Vóór 8 maand le
pijnaanval.
Nooit geel gezien.

Sederteenigejaren
galsteenkolieken.
Wel eens geel gezien.

8 jaar geleden le
koliek. Daarna tel-
kens aanvallen.

Nooit geel gezien.

Sedert .4 jaar ziek.
Nooit geel gezien.

Sedert 6 maand
le aanval. Wel eens
geel gezien.

Sedert 5 jaar gal-
steenen.

Niet geel gezien.

Vóór 7 jaar le
aanval.

P. ziet wat geel.

Sedert 2 jaar aan-
vallen.

Wel eens geel
gezien.

10 jaar geleden 1
aanval gehad. 2e
aanval vóór 1 maand.
Geel gezien.

20 cc
vrij HCl -
T.a. 0,4 %₀

50 cc
vrij HCl
T.a. 0,9 °,\'₀₀

60 cc
vrij HCl -
T.a. 0,3°/

375 cc
vrij HCl -
T.a. 0,07 O/.,

vrij HCI —
T.a. 0,15 °/₀₀

275 cc
vrij HCI -f
T.a. 0,4 %o

500 cc
vrij HCI —
T.a. 0,17 %o

100 cc
vrij HCI —
T.a. 0,26 "/„o

100 cc
vrij HCI —
T.a. 0,4 o/«,

300 cc
vrij HCl
T.a. 0,51 °/o„

Galblaas vergroeid
met omentum, leveren
duodenum.

Galblaas sterk uitge-
zet, vergroeid met colon,
bevat in den hals stee-
nen. D. choled. sterk
verwijd.

Galblaas geschrom-
peld, bevat vele calculi,
vergroeid met omge-
ving.

Galblaaswand bevat
veel bindweefsel.

Galblaas bevat vele
calculi.

Galblaas bevat vele
calculi. D. choled. niet
verwijd, bevat kleine
calculi.

Galblaas gevuld met
calculi.

Galblaas bevat enkele
groote calculi. Pancreas
verhard.

Galblaas sterk ge-
schrompeld. D. choled.
verwijd. In d. cysti
steentje. Pancreas
hard.

Galblaas bevat kleine
steentjes.

Wanneer we deze labellen overzien, dan kunnen we de pa-
tienten in de eerste plaats indeelen in twee groepen, en wel in
een, bij wie het lijden gedurende 1 jaar of korter duidelijke
verschijnselen gaf en een, bij wie het lijden langer duurde.

Van beide groepen zal dan de gemiddelde zuurgraad van het
maagsap bepaald worden, terwijl eveneens zal worden uitge-
rekend, in hoeveel procent der gevallen het vrije zoutzuur aan-
wezig was.

Uit deze laatste tabel volgt, dat in de gevallen, waarin het
lijden sedert korten tijd bestaan heeft, meestal vrij zoutzuur aan-
wezig is en voor de totale aciditeit een hooge waarde wordt
gevonden, terwijl in die gevallen, waarin het lijden langer dan
1 jaar bestaan heeft, de secretorische functie van het maagslijm-
vlies verminderd is.

Verder zal in de volgende tabel uitgerekend worden de ge-
middelde zuurgraad voor de gevallen, waarin mag worden aan-
genomen, dat de galblaasfunctie zoo goed als verdwenen is, en
voor die gevallen, waarin mag worden verondersteld, dat nog
een behoorlijke functie van de galblaas is overgebleven.

Uit deze getallen blijkt ten duidelijkste, dat in de gevallen,
waar de galblaasfunctie sterk geleden heeft, stoornis in de secre-
torische functie van het maagslijmvlies is opgetreden, terwijl van
een dergelijke stoornis zoo goed als niet sprake is daar, waar
een behoorlijke galblaasfunctie aanwezig geacht kan worden.

Wanneer we de korte gegevens uit de ziektegeschiedenissen
doorzien, valt ons direct in het oog, dat vaak tijdens de operatie
een verwijding der groote galbuizen werd gevonden. Uit het
laatste hoofdstuk van dit proefschrift zal blijken, dat het lichaam
bij het ontbreken van een galreservoir in de bestaande behoefte
tracht te voorzien door verwijding der groote galwegen en zelfs
door nieuwvorming van een galblaas uit den cysticusstomp.

Ik heb me daarom afgevraagd, of in die gevallen, waarin het
lichaam in de bestaande behoefte aan een galreservoir voorziet,
tevens niet de gestoorde maagfunctie weer normaal kan worden.
Daarom heb ik bij elkaar gezocht de gevallen, waarbij bleek,
dat de groote galbuizen verwijd waren en die gevallen, waarbij
van geen verwijding melding wordt gemaakt. Ook hier heb ik
den gemiddelden zuurgraad van beide groepen berekend.

Uit deze cijfers zou men mogen concludeeren, dat daar, waar
de groote galwegen door verwijding voorzien in een behoefte
aan een behoorlijk galreservoir, tevens de secretorische functie
van het maagslijmvlies in gunstigen zin wordt beïnvloed.

Een andere vraag is het, of de veelvuldig voorkomende ver-
groeiing van galblaas met omgeving (maag, duodenum enz.)
invloed kan uitoefenen op de secretorische functie van de
maag. Ook met het oog op de beantwoording dezer vraag heb
ik de patiënten ingedeeld in 2 groepen en wel in een, bij welke
werd waargenomen tijdens de operatie een vergroeiing van gal-
blaas met de omgeving, en een, waarbij geen vergroeiing met
de omgeving is opgevallen. Eveneens berekende ik den gemidd.
zuurgraad in beide groepen.

We zien uit deze tabel, dat van een merkbaren invloed op de
secretorische maagfunctie, tengevolge van vergroeiingen van
galblaas met maag of duodenum geen sprake is.

Ten slotte heb ik nog bijeen gezocht de gevallen, waarbij
tijdens de operatie steenen in den d. choledochus werden ge-
vonden, en de gevallen, waarbij de d. choled. geen steenen
bevatte. Van beide groepen is weer de gemiddelde zuurgraad
van het maagsap bepaald.

De getallen, in deze tabel vermeld, bevestigen geenszins de
meening van SlMINTZKY¹) e.a., als zou bij geheele of gedeeltelijke
afsluiting van den d. choled. een hoogere waarde worden gevon-
den voor het gehalte van vrij zoutzuur en de totale aciditeit.

/

HOOFDSTUK III.
Gegevens van eigen onderzoek.

Teneinde na te gaan, welke de invloed van de galblaas op de
secretorische en motorische functie van de maag is, deed ik bij
honden de volgende proefnemingen:

A. De galblaas werd verwijderd.

Gedurende eenigen tijd vóór iedere operatie werden verschil-
lende onderzoekingen omtrent de maagfunctie verricht..

Behalve de secretorische functie (aantoonen van vrij zoutzuur,
totale aciditeit) werd bepaald de hoeveelheid van het ingebrachte
proefontbijt, dat zich na ± 60 minuten nog in de maag bevond.

De keuze van proefontbijt stuitte op verschillende bezwaren.
Den eersten tijd bestond dit proefontbijt, dat met de maagsonde
werd toegediend, uit 1 gram Liebig\'s vleeschextract, opgelost
in 300 cc water. Hierbij werd echter dikwijls braken der honden
opgewekt, zoodat dit een foutieve waarde veroorzaakte bij de
bepalingen.

Spontaan werd deze bouillon niet genomen.

Daarna gebruikte ik een proefontbijt, bestaande uit 50 gram
wittebrood, gemengd in 300 cc water.

Dit werd meestal gretig gegeten.

Vóór het tosdienen van het proefontbijt vastten de honden
24 uur.

Met het oog op de wisselende samenstelling van het brood,
werd getracht een ander proefontbijt van meer constante samen-
stelling te gebruiken. Dit proefontbijt bestond uit 50 gr. aard-
appelen -f- 300 cc water. Dit werd door eenige honden enkele
malen gegeten, andere dieren lieten het onaangeroerd.

Een ander proefontbijt bestond uit een papje van 100 gr.
maizena en 200 cc water. Hiermee had ik evenmin resultaat;
het werd niet gegeten.

Om zekerheid te hebben, dat het proefontbijt een constante
samenstelling zou verkrijgen, wist ik 3 kilogram bloem van meel
en 3 kilogram boekweitmeel in voorraad te krijgen.

Hiervan werd een trommelkoek bereid, bestaande uit 0.25 K.G.
bloem, 0.25 K G. boekweitmeel, 10 gram gist. Van deze trom-
melkoek werd telkens 50 gram in 300 cc water als proefontbijt
aan de honden toegediend. Ook dit werd zelden gegeten.

Ten slotte nam ik weer mijn toevlucht tot 50 gr. wittebrood
in 300 cc water; echter voegde ik hierbij V4 S^ram Lieb\'g\'s
vleeschextract. Dit voedsel werd gretig genomen.

Van den uitgehevelden maaginhoud werd bepaald de totale
aciditeit door middel van de titreermethode; het onderzoek op
vrij zoutzuur met congopapier of met de methode van Gürzburg.

Wanneer uit de reactie met congo papier bleek, dat er in den
maaginhoud vrij zoutzuur aanwezig was, werd dit in de volgende
tabellen aangegeven door het teeken -f. Gaf het congo-papier
géén duidelijke aanwijzing omtrent het al of niet voorkomen
van vrij zoutzuur, maar viel de proef van Gürzburg positie! uit,
zoo werd dit aangegeven met „zwak -f".

Na eenige bepalingen werd de operatie uitgevoerd. Vóór de
operatie vastten de honden 24 uur. Bij de laparotomie werd
een snede gemaakt vanaf den processus xyphoideus, langs den
ribbenboog, naar beneden. Na openen van het peritoneum
werd de lever zichtbaar. De galblaas werd opgezocht. Deze
bleek steeds sterk gevuld te zijn. De galblaas werd gedeeltelijk

scherp, gedeeltelijk stomp uit het leverbed vrijgemaakt en de
ductus cysticus zoo dicht mogelijk bij de inmonding in den d.
choled. afgebonden en doorgesneden. De art. cystica werd
hierbij al of niet afzonderlijk onderbonden. De bloeding uit
het leverbed was meestal van weinig beteekenis.

Nadat de galblaas weggenomen was, werd de buikwand
nauwkeurig laagsgewijze gesloten.

Verslagen der proeven.

I. Fox-Terrier.

23.12\'17. Cholecystectomie. De d. cysticus wordt op 2 m.M.
afstand van den d. choledochus geligeerd. De ductus cysticus en
a. cystica worden afzonderlijk onderbonden.
7.1.\'18. Eerste maaginhoud-onderzoek na de operatie.

Op grond van het feit, dat het onderzoek op vrij zoutzuur
door middel van congo-papier zeer onnauwkeurig is, heb ik
sedert 14 Februari 1918 bij de bepaling van het gehalte aan
vrij zoutzuur, dimethylaminoazobenzol als indicator gebruikt.
Hierdoor was ik tevens in de gelegenheid het gehalte aan vrij
zoutzuur en de totale aciditeit in ronde cijfers uit te drukken.

Hierbij kon vastgesteld worden, dat in de gevallen waarbij
met congo-papier geen vrij HC1 kon worden aangetoond, met
behulp van dimethylaminoazobenzol voor het zoutzuur een
waarde van 5 tot 8 werd gevonden.

We moeten dus aannemen, dat in die gevallen, waarin met
congo-papier géén zoutzuur kon worden aangetoond, dit toch
wel aanwezig zal geweest kunnen zijn.

Met het oog hierop heb ik in de volgende labellen als grens-
waarde voor vrij zoutzuur 8 aangenomen.

Om het resultaat der proefnemingen duidelijk te doen uitko-
men, heb ik de gemiddelde waarden voor vrij zoutzuur, totale
aciditeit en den uitgehevelden maaginhoud in tabellen gerangschikt.

De waarnemingen, bij dit proefdier gedaan, bevestigen de
meening van HOHLWEG. We zien, na de operatie, een duide-
lijke afname van vrij zoutzuur en een vermindering der totale
aciditeit, optreden.

Tevens valt hier op te merken, dat na de operatie de gemid-
delde waarde voor de hoeveelheid van den uitgehevelden maag-
inhoud grooter is dan vóór de operatie.

II. Kleine, jonge straathond.

9 Januari 1918. Cholecystectomie. De d. cysticus en de a.
cystica worden bij de operatie tegelijk onderbonden. De d. cys-
ticus wordt vlak aan den d. choledochus geligeerd en door-
gesneden.

De volgende tabel maakt het vergelijken der gemiddelde
waarden, verkregen vóór en na de operatie, gemakkelijk.

Van een geleidelijk afnemen van den zuurgraad is bij dit proef-
dier geen sprake. De schommeling der waarden verkregen na de
operatie, is te groot. In aanmerking genomen de sterke reactie
van het congo-papier vóór de operatie, mogen we wel aannemen,
dat een vermindering der aciditeit is opgetreden.

Evenwel is, zooals tevens blijkt uit de laatste tabel, geen dui-
delijk verschil aantoonbaar tusschen de secretorische maagfunctie
vóór en na de operatie.

Wel treft ons in deze tabel een vermindering van het gemid-
delde van den uitgehevelden maaginhoud na de operatie.

III. Twee-jarige kleine straathond.

Ook in dit geval worden de gemiddelden, om het overzicht
gemakkelijk te maken, in eene tabel geplaatst.

Zooals men ziet uit de getallen in de groote tabel, begint 2^}/₃
maand na de operatie het zuurgehalte van den maaginhoud te
verminderen. Gedurende de 5 laatste maanden van het onderzoek
blijft deze lage waarde bestaan. HOHLWEG\'S resultaten worden,
zooals blijkt uit de kleine tabel, voornamelijk wat betreft de
getallen, voor vrij zoutzuur verkregen, bevestigd.

Ook in deze tabel valt een vermindering van de gemiddelde
waarde voor den uitgehevelden maaginhoud, na de operatie, te
constateeren.

IV. Jonge kleine straathond.

22 Maart 1918. Cholecystectomie. Na het tezamen ligeeren
van d. cysticus en a. cystica, zoo dicht mogelijk aan den d.
choledochus, wordt de galblaas verwijderd.

Om het overzicht gemakkelijk te maken, zullen de gemiddel-
den in de volgende tabel opgenomen worden.

Ook in dit geval zien we, dat post operationem een vermin-
dering van de waarde aan zoutzuur en de totale aciditeit is
opgetreden. Evenwel is een geleidelijk dalen van den zuurgraad
niet te constateeren. Wanneer we HOHLWEG\'s bevindingen, bij
zijne proefdieren opgedaan, vergelijken met het resultaat dezer
proefneming, zoo kunnen we zijne conclusies aanvaarden.

Tevens valt ons in de laatste tabel weder op een vermindering
van de gemiddelde waarde der uitgehevelde vloeistof, na de
operatie.

V. Fox-terrier.

22 Maart 1918. Cholecystectomie. De galblaas wordt op de
gewone wijze verwijderd. Na gelijktijdige onderbinding van d.
cysticus en a. cystica, blijft er een cysticusstomp van 3 m.M. staan.

Evenals in de vorige gevallen zal de volgende tabel het over-
zicht gemakkelijk maken.

In de eerste tabel valt ons op, dat in de meeste gevallen, na
de operatie, vrij zoutzuur ontbreekt en de totale aciditeit ver-
minderd is.

De cijfers in de tweede tabel bevestigen de gegevens in de
vorige gevallen.

Ook hier valt ons op, dat de gemiddelde waarde voor den
uitgehevelden maaginhoud na de operatie kleiner is dan vóór
de operatie.

VI. Kleine jonge straathond.