OVER DEN INVLOED DER
HETEROPHORÏE OP DE
ACCOMMODATIÈBREEDTE

W. A. WEISFELT

-

r

Ui

OVER DEN INVLOED DER HETEROPHORIE
OP DE ACCOMMODATIEBREEDTE

Over den invïoed der Heterophorie
op de accommodatiebreedte

PROEFSCHRIFT

ter verkrijging van den graad van

DOCTOR IN DE GENEESKUNDE

aan de Rijks-Universiteit te Utrecht,
OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS

Dr. h. visscher,

Hoogleeraar in de Faculteit der Godgeleerdheid,
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT

tegen de bedenkingen van

de faculteit der geneeskunde

TE VERDEDIGEN
op Dinsdag 28 October 1919, des namiddags te 4 uur

door

WILLEM ANDRÏES WEISFELT

arts te Frederiksoord
geboren te Ouddorp

p. den boer

senatus veteranorum typographus et librorum editor

Utrecht — 1919,

Nu de wet-Limburg het den oud-leerlingen der Hoo-
gere Burgerschool mogelijk maakt te promoveeren aan
eene Nederlandsche Universiteit, heb ik de gelegenheid
daartoe gaarne te baat genomen.

Grootén dank ben iW U, Hoogleeraren en Lectoren
der Medische en Philosophische faculteiten verschul-
digd voor mijn vorming tot arts. In het bijzonder richt
mijn dank zich tot U, Hooggeleerden Snellen, Hoog-
geachten promotor, voor de opleiding, die ik van U
in de jaren 1910 en 1911 als assistent aan het Neder-
landsch Gasthuis voor Ooglijders mocht ontvangen,
terwijl U nu weer bereid was mij te helpen met het be-
werken en samenstellen dezer dissertatie.

Eindelijk mijn dank aan allen, die zich beschikbaar
stelden voor deze onderzoekingen.

Aan mijne Ouders en

aan mijne Vrouw en Kinderen

INHOUD.

Blz.

" INLEIDING..................1

HET ONDERZOEK...............17

Naar de Accommodatiebreedte .........17

Naar den ruststand . ......... . , , . 25

UITKOMSTEN.................29

Accommodatiebreedte.............29

Ruststand .................36

SAMENVATTING ...............44

OVERZICHT LITERATUUR......................53

BIJLAGEN..................56

INLEIDING.

De veranderingen, die de accommodatie in den
loop der jaren ondergaat, zijn herhaaldelijk een
onderwerp van onderzoek geweest. Toch zijn er
nog duistere punten, die opheldering behoeven.
Zooals op zoo menig onderdeel der physiologie
was ook hier. donders de eerste, die dit terrein
op streng wetenschappelijke wijze onderzocht.

Vóór Donders meende men het accommodatie-
vermogen voldoende te hebben bepaald door het
vermelden van het verste en naaste punt van dui-
delijk zien, dus in een lengtemaat. Deze getallen
op zich zelf zijn evenwel weinig sprekend en ook
niet geschikt voor vergelijking, zoodra er brekings-
afwijkingen in \'t spel zijn. Zoo zullen bij een 20-
jarig emmetroop het verste punt op oneindig, het
naaste punt op 10 c.m. van het oog liggen, terwijl
bij een even oud myoop van 4 dioptrieën met even-
veel accommodatievermogen, beide punten op 25
resp. 7 cm. te vinden zijn. Hoe ongelijk is hier de
afstand tusschen het punctum remotum en het
punctum proximum, het z.g. accommodatie-gebied
bij een gelijk accommodatievermogen.

1

Donders *) gevoelde daarom de noodzakelijkheid
van een andere maatstaf en voerde het begrip
accommodatiebreedte in, d.w.z. het verschil in bre-
kende kracht der kristallens van een oog, achter-
eenvolgens, ingesteld op het punctum proximum en
voor het punctum remotum.

Daar vooral de voorvlakte der kristallens in bol-
heid toeneemt tijdens het accommodeeren, is die
accommodatiebreedte ongeveer voor te stellen door
een lens, die vlak voor de kristallens geplaatst,
stralen uitgaande van het punctum proximum breekt,
als kwamen zij van het verste punt.

Het brekingsvermogen van een lens is omgekeerd
evenredig met haar focusafstand. In Vf was nu
een maat gevonden om de accommodatie van ver-
schillende personen, ook van ametropen te verge-
lijken. Tot op den huidigen dag houdt men zich
op deze practische manier, nog eenvoudiger ge-
worden na de invoering van de dioptrie door
Nagel en Monoyer. Donders\' methode sluit zich
dadelijk aan bij de voorstelling van HelmHOLTZ.
Door de onderzoekingen van cramer en Helm-
HOLTZ, die door nauwkeurige waarneming van de ver-
andering der lensbeeldjes een wijziging in de lens-
oppervlakten tijdens het accommodeeren aantoon-
den, werd een einde gemaakt aan de verschillende
theorieën, in den loop der eeuwen opgesteld om
!) Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde 1858 blz. 466.

10-15yaar

w

\' \\lS-20

19

20-25

>25-30

>30-35 \'

>35-<t0

>45-50

>50-55

>55-60

2^J
82pern.

Figuur 2

Figuur 3

het accommodatievermogen te verklaren. Wel had
pemberton in 1719 onder boerhaave\'s leiding
al aangetoond, dat deze eigenschap verloren ging
door het neerdrukken van de staar en Young, dat
noch corneakromming noch oogaslengte verande-
ren, zekerheid was er niet. Ware de accommo-
datie op andere wijze tot stand gekomen, dan zou er
ook een andere maatstaf dan ¹/ï noodig zijn geweest.

Onder leiding van donders deed Mac gillavry²)
een onderzoek bij 82 personen naar de accommo-
datiebreedte. De leeftijd der onderzochte personen
liep uiteen van elf tot zestig jaar. Hij vond, dat
met het klimmen der jaren gepaard gaat een ge-
leidelijke daling in accommodatiebreedte. De afname
is reeds vóór de puberteit aantoonbaar.

Zijn hypermetropen hebben steeds een kleiner
accommodatievermogen dan myopen en emmetropen;
omgerekend in dioptrieën blijven de hypermetropen
van 15—25 jaar b.v. ruim 3 dioptrieën onder het
gemiddelde (vergelijk figuur 1). Dit is wel merk-
waardig, omdat de hypermetropen genoodzaakt
zijn hun accommodatietoestel voortdurend te ge-
bruiken. Er is volop gelegenheid tot oefening. Hun
ciliairspier, in het bijzonder de kringspier van
MüLLER is dan ook veel meer ontwikkeld dan die
van emmetropen en myopen.

1 Petrus Camper. Over den bouw en ziekten van het oog.

2 ) Over de hoegrootheid der accommodatie 1858

Latere onderzoekers (zie de tabel van Clarke)
konden dit groote tekort aan accommodatievermogen
bij hypermetropen dan ook niet bevestigen.

Mac Gillavry onderzocht de accommodatie-
breedte, oog voor oog. In zijn standaardwerk on-
derscheidt donders behalve deze monoculaire
of absolute nog de binoculaire en de relatieve ac-
commodatiebreedte.

Figuur 2 stelt de ligging van het punctum proxi-
mum (monoculare) en punctum remotum voor op
verschillende leeftijden. Steeds blijft lijn pp boven
lijn rr, ook op hoogen leeftijd, zoodat er ook dan
nog wat accommodatievermogen overblijft volgens
Donders. Door de seniele hypermetropie komt het
verste punt achter het oog te liggen.

landolt ²) heeft met de verandering van duimen
in dioptrieën, ook zonder eenige toelichting, de
curve zelve gewijzigd, door beide lijnen op onge-
veer zeventigjarigen leeftijd te laten samenvallen,
waarmee gezegd schijnt, dat op dit tijdstip het
accommodatie vermogen tot nul is gereduceerd. De
gewijzigde curve treft men thans algemeen aan in
de gebruikelijke leerboeken. Wel verwijst Landolt
naar een voordrachtdoor Donders gehouden op

On the anomalies of accommodation and refraction of the
eye 1864.

-) Die Einführung des Metersystems in die Ophthalmologie 1876.

³) Zie Klinische Monatsblatter für Augenheilkunde von Zehen-
der 1875.

Relatieve accommodatiebreedte van een 15-jarig emmetroop (DONDERS)
p2 beteekent punct. prox. binoculare
p „ punct. prox. monoculare

het oogheelkundig congres te Heidelberg (1875),
waarin Donders zegt „dat de accommodatie sneller
afneemt dan hij vroeger aangenomen had"; „op
het 70e jaar mag men wel aannemen dat het naaste
punt en het verste punt samenvallen". Uit de voor-
dracht blijkt in het geheel niet, dat Donders (die
hierin een nieuwe manier beschrijft) zijn proeven
ook bij anderen deed en is het nog de groote vraag
of Landolt goed deed de oorspronkelijke curve te
wijzigen.

Het schijnt mij toe, dat de afstanden van het
punctum proximum en het punctum remotum door
Donders gerekend zijn tot de voorvlakte der
cornea en niet volgens de definitie tot het voorste
knooppunt.

De binoculaire accommodatiebreedte (voor beide
oogen tegelijk bepaald) vindt Donders iets kleiner
dan de monoculaire. In figuur 4 vinden wij voor
een vijftienjarig emmetroop het punctum proximum
binoculare (p_L>) op 3.9 duim, het punctum proximum
monoculare (p) op 3.69 duim van \'het oog. In
dioptriëen omgerekend bedraagt de binoculaire
accommodatiebreedte (3.9 duim is 9.75 c.M.)

Ö~Ö975 ^{= 10}\'³ dioptrie en de monoculaire (3.69 is
9.2 cM.) = 10.8 dioptrie. Zooals verder uit de

■/y

figuur blijkt, is voor deze halve dioptrie een sterke
toename der convergentie noodig en wel van 34° 32\'
tot 72° 50\'.

Voor wij overgaan tot de relatieve accommodatie-
breedte, moeten wij er aan herinneren, dat met de
convergentiebeweging naast een pupilvernauwing
gewoonlijk een accommodatietoename gepaard gaan.
Dat verband werd door Porterfield (1759) en Joh.
Müller voor absoluut gehouden: elke graad van
convergentie was noodzakelijk gebonden aan een
bepaalden accommodatietoestand.

Donders o.a. toonde nu aan, dat die afhankelijk-
heid niet absoluut is en wel door het voorzetten
van positieve en negatieve sphaerische glazen bij
constante convergentie, en omgekeerd kon hij bij
gelijkblijvende accommodatie de convergentie wijzi-
gen met behulp van prisma\'s.

Terugkomende op de relatieve accommodatie-
breedte stelt deze grootheid voor, hoeveel voor
een zekere gelijkblijvende convergentie de accom-
modatie ontspannen of integendeel versterkt kan
worden. Het eerste geschiedt door positieve, het
laatste door negatieve glazen voor het oog te plaatsen.

Hij noemde beide gebieden respectievelijk het
negatief en het positief deel der relatieve accom-
modatiebreedte. In figuur 4 wordt de relatieve breedte
begrensd door de lijnen pp en rr; de diagonaal
(de verbinding der fixatiepunten) scheidt het gebied

in een positief (boven) en een negatief (onder de
diagonaal gelegen) deel.

Het positief gedeelte stelt een zekeren vorm van
reservekracht voor; het accommodeeren kan alleen
worden volgehouden voor een afstand, waarop het
positief deel der relatieve accommodatiebreedte
nog vrij groot is. De meening van fuchs (op blad-
zijde 816, uitgave 1907) dat de presbyoop in zijn
punctum proximum zonder vermoeidheid kan werken,
is beslist onjuist. Een emmetroop van 45 jaar b.v.
heeft zijn naaste punt op 28 cM. kan dus 3.5 dioptrie
accommodeeren. Hoewel hij voor den leesafstand
(± 33 c.M.) slechts 3 dioptrieën noodig heeft, doet
zich bij hem reeds de behoefte aan een leesbril
gevoelen, wat wel moeilijk met de opvatting van
fuchs is te rijmen. Men neemt dan ook in de
praktijk aan, dat de presbyoop slechts ²/s ^van de
overgebleven accommodatie werkelijk kan benutten
en berekent hiernaar de sterkte van het glas. In ons
voorbeeld kan de emmetroop wel een oogenblik 3.5
accommodeeren, op den duur ²/₃ X 3.5 = 2.3 dioptrie.
Voor leesafstand heeft hij een bril van ongeveer
0.75 noodig.

De waarden, die men voor de relatieve accom-
modatie vindt, zijn in hooge mate afhankelijk van
de oefening en het geduld van den onderzochte.
Terwijl een emmetroop volgens donders bij pa-
rallelle gezichtslijnen slechts over het derde deel

van zijn accommodatievermogen beschikt, gelukte
het C. OTTO ROELOFS in 1912 8.5 dioptrie te
accommodeeren, zoowel voor 6 meter (met —8.5 D.)
als voor 12.5 cm. (met —0.5 D.) en eveneens 8
dioptrieën te accommodeeren met een sterk prisma,
basis nasaal.

Toch neemt ook Roelofs een verband tusschen
convergentie en accommodatie aan. ⁴

Bij het kind is de lens homogeen van bouw;
langzamerhand worden de centrale lagen vaster en
daardoor minder vervormbaar. Op hoogeren leeftijd
valt een weeke schors en een harde kern te onder-
scheiden. Deze kern noemt met den leeftijd in
grootte toe, maar zooals elke operateur weet, be-
staan er belangrijke individueele verschillen (voor
zoover althans uit een cataract valt op te maken
voor de gewone, physiologische lensverandering).

In het algemeen is de accommodatiebreedte afhan-
kelijk van twee factoren: le van den toestand der
lens, welker elasticiteit met den leeftijd afneemt,
2e van de innervatie van den musculus ciliaris. De
afname der accommodatiebreedte met den leeftijd
te zoeken in een degeneratie van den ciliairspier
is, zooals DONDERS opmerkt, onaannemelijk, daar
deze dan al vóór het vijftiende jaar moest beginnen,
op een leeftijd, dat het geheele gestel in kracht

Over den samenhang tusschen Accommodatie en Conver"
gentie 1912.

toeneemt; bovendien klagen presbyopen gewoonlijk
wèl over slecht zien nabij, maar niet over ver-
moeidheid.

Het lag nu voor DONDERS voor de hand een ver-
band aan te nemen tusschen het vaster worden der
lensvezels en het afnemen der accommodatiebreedte
met den leeftijd. Tijdens de verslapping derzonula
zinnii kan de lens op toenemenden leeftijd minder
en minder gemakkelijk bol worden.

Later, heeft men ook in andere organen veran-
deringen gevonden, die met den leeftijd samen-
hangen.

Men vat hen samen onder den naam van ouder-
domsveranderingenen kent hen o. a. voor het
gehoororgaan in een daling van de toonshoogte der
hoogst hoorbare tonen en in een elasticiteitsver-
mindering der bloedvaten. Heet het niet min of
meer juist: „l\'homme a 1\'age de ses artères"?

Wat nu de hoofdzaken betreft, zijn de vondsten
van DONDERS nu na zestig jaar geheel juist ge-
bleken. Nog steeds is men met hem overtuigd, dat
op een gegeven leeftijd de accommodatiebreedte
een bijna standvastige grootheid voorstelt". Hij geeft
enkele ziekten op, die een daling tengevolge heb-
ben, o. a. beginnende cataract of glaucoma simplex,
uitputtende ziekten. Hun aantal is in den loop der

Zwaardemaker, Leerboek der Physiologie, deel I,

jaren uitgebreid; bij een deel ligt de naaste oor-
zaak in een onvoldoende werking of innervatie
van den musculus ciliaris.

Onder de meest bekende middelen, die de accom-
modatie kunnen belemmeren of opheffen moeten
genoemd worden atropine, scopolamine en homa-
tropine, die tevens pupil verwij ding veroorzaken.
Ook treft men de accommodatieparese of paralyse
met andere oogsymptomen aan onder de vroege ver-
schijnselen van Botulismus ^]), van daar dat de zieke
vaak het eerst hulp zoekt bij den oogarts. Heel
gewoon is, dat het diphtheriegif, enkele weken na
een vaak onbeteekenende keelaandoening, de accom-
modatie opheft zonder de pupilwijdte te veranderen.

Diabetes is, ook zonder lenstroebeling of retinitis
een veel voorkomende oorzaak. HiRSCHBERG ¹) o. a.
zegt, dat een abnormaal lage accommodatiebreedte
zonder meer, een\' reden is de urine op glucose te
onderzoeken en het hem vaak gelukt is hierdoor
diabetes mellitus vroegtijdig te ontdekken.

Zelf was ik bij een 58jarig man minder gelukkig.
Hij had nog een accommodatiebreedte van 2.1
dioptrie enkele weken voor een ernstige diabetes
mellitus duidelijk werd.

Dat diabetes juist kan opvallen door myopie op
hoogen leeftijd en wel als gevolg van obscurationes

1  Einführung in die Augenheilkunde 1892.

lentes, is een veelvuldig waargenomen feit. Verder
kan een ongewoon lage accommodatiebreedte be-
langrijk zijn als voorbode van tabes of dementia
paralytica en volgens EvERSBUSCH voorkomen
kort voor het uitbreken van het luetisch exantheem.

Bij asthenopie¹) door anaemie of neurasthenie
zou men geneigd zijn eveneens een belangrijke
daling aan te treffen. Dat is evenwel niet zoo; een
positief glas van een halve tot driekwart dioptrie
brengt hier vaak zooveel nut, dat van een werkelijk
te kort aan accommodatie vermogen wel geen sprake
kan zijn.

Bij al deze ziekten is de te geringe accommodatie
het gevolg van een gebrekkige innervatie of toe-
stand van den musculus ciliaris, den 2en factor, die
de accommodatie beheerscht.

Bestaan er nu bijzonder gunstige uitzonderingen ?
DONDERS noemt hen niet. Om de schommelingen
om een gemiddelde te toonen geef ik een lijstje
van twee onderzoekers uit den laatsten tijd:
CLARKE²) en DUANE³). Het wil mij voorkomen,
dat de cijfers van CLARKE al zeer sterke afwijkin-
gen vertoonen, vooral bij de jeugd.

1 ) H. Snellen Jr. Nederl. Tijdschrift voor Geneeskunde 1918
2e deel 240.

2 ) Over de accommodatie en refractie van het oog 1913.

3 ) Studies of the accommodation 1912.

Accommodatiebreedte volgens Clarke; het naaste
punt werd gemeten tot de cornea.

Voor 700 gecorrigeerde Hypermetropen.

Accommodatiebreedte volgens Duane; het naaste
punt werd gemeten tot het voorste brandpunt, 13
m.m. voor de cornea.

gemiddelde
waarde

Duane verrichtte zijn onderzoek bij 1050 personen.
De refractie werd, als de patiënt jonger was dan
acht en veertig jaar, bepaald na indruppelen van
homatropine. Hij meet den afstand van het punctum
proximum niet tot de cornea, maar tot het voorste
brandpunt (waar men gewoon is brilleglazen te
plaatsen), dat 13 m.m. vóór het oog ligt. Bij ver-
gelijking met de resultaten van anderen dient men
er op te letten, dat de accommodatiebreedte vooral
in de jeugd, nu schijnbaar grooter uitvalt.

Ook op den leeftijd van zeventig jaar zou er nog
accommodatievermogen aanwezig zijn.

In 1904 deelt D. J. Blok^x) op een vergadering
van het oogheelkundig gezelschap enkele gevallen
mee van abnorm hooge accommodatie op gevor-
derden leeftijd. Het betreft een vrouw van 62 en
een man van 73 jaar met een accommodatiebreedte
yan 5 resp. A¹/₂ dioptrie. Geen der aanwezigen had
zulke gevallen gezien. De pupilwijdte bedroeg bij
beide patiënten 3.5 m.m. In 1917 vermeldt Prof.
Koster²) gevallen van 3—4—5 dioptrieën op 64,
59 en 67 jarigen leeftijd. Hij wijst er uitdrukkelijk
op, dat hij alle factoren, die schijnbaar de breedte
verhoogen, kon uitsluiten, zooals de seniele miosis,
de cataracta incipiens, waar de nog helder gebleven

1 Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde 1904, 2e deel 724.

2 ) „ „ „ „ 1917, le deel 276.

Figuur 5

A. DUANE. Accommodatiebrccdte op verschillende leeftijden, 1912;

de afstand van het punctum proximum werd gemeten
tot het voorste brandpunt, 13 m.M. vóór de cornea

spleten scherpe beelden kunnen vormen en de cen-
trale seniele cataract met myopisch geworden kern.
Een verklaring kan hij niet geven, wel wijst hij op
mogelijke lensverplaatsing.

Prof. Snellen stelde mij voor bij de proefpersonen
ook den ruststand der gezichtslijnen te bepalen en
na te gaan, of convergentie en divergentie ook
invloed uitoefenen op de accommodatiebreedte.
Het is n.1. denkbaar dat de extra sterke conver-
gentie bij exophorie en de verminderde conver-
gentie bij esophorie een prikkelenden of remmenden
invloed op de innervatie van den musculus ciliaris
uitoefenen, dien wij immers als één der beide fac-
toren hebben leeren kennen, welke de accommo-
datiebreedte beheerschen. Onderzoekingen over dit
verband zijn bij mijn weten nog niet gedaan. Wel
zegt Heine in het leerboek van Axenfeld: „besteht
z.B. eine dynamische Divergenz der Augenachsen,
so erfordert diese eine erhöhte Konvergenz-inner-
vation, die ihrerseits wieder eine Akkommodations-
innervation zur Folge hat"; cijfers evenwel ont-
breken.

Met dit onderzoek wil ik in hoofdzaak trachten
na te gaan of er een verband bestaat tusschen
heterophorie en accommodatiebreedte; alvorens
hiertoe te kunnen overgaan is het noodig de ac-
commodatiebreedte, vooral op jeugdigen leeftijd,
nog eens aan een onderzoek te onderwerpen.

In de volgende hoofdstukken vindt men nu ach-
tereenvolgens behandeld de wijze, waarop de
accommodatiebreedte en de ruststand bepaald wer-
den; daarna worden eigen uitkomsten vergeleken
met die van andere onderzoekers, om te besluiten
met de eindconclusies.

HET ONDERZOEK.

In het voorafgaande hebben wij gezien dat de
accommodatiebreedte omgekeerd evenredig is met
den focusafstand der lens, die bij maximale accom-
modatie voor de kristallens (ingesteld op het punctum
remotum) is gedacht. Het brekingsvermogen van
beide lenzen samen is dan voldoende om stralen,
uitgaande van het punctum proximum te laten con-
vergeeren op de lichtgevoelige netvlieselementen.
De focusafstand (A) dezer bijgevoegde lens is te
berekenen uit de formule:

1 — 1
A~ P R

waarin P den afstand van het punctum proximum,
R den afstand van het punctum remotum tot het
voorste knooppunt der kristallens voorstellen. Zij
is eenvoudig af te leiden uit den lenzenregel door
deze tweemaal toe te passen, nl. op het oog tijdens
maximale accommodatie en in rust.

oog ingesteld voor PR:

f = focusafstand kristallens.

b = beeldafstand = afstand retina tot knooppunt.

oog ingesteld voor P P

Door (1) van (2) af te trekken vindt men de formule

4¹ = i — i. die zoo vaak door ons zal worden
A P R

toegepast. Geheel juist is de formule niet, omdat
zij is afgeleid van een lens of lenzenstelsel, dat aan
beide oppervlakten door lucht wordt begrensd.

Aan het berekenen der accommodatiebreedte
gaat vooraf het gewone oogheelkundig onderzoek,
bestaande uit het opnemen der gezichtsscherpte,
het bepalen der refractie en visus na correctie.
De proefpersonen moeten over een goeden visus
beschikken, daar er veel van hen geeischt wordt,
liefst dus ⁵/ö zonder of met glazen. Met onjuiste
instelling en onvoldoende perceptie is het nu een-
maal onmogelijk op te geven, waar het accommo-
deeren zijn maximum bereikt. Oogen, die lijden
aan de gevolgen van hoornvlieszweren of troebe-
lingen, iritis zijn onbruikbaar, evenzeer die, waar
lens, glasvocht en netvlies ziek zijn.

Hypermetropen, myopen, astigmaten, voorzoover
hun correctie volledig gelukt, kunnen goede diensten
bewijzen.

Men zal, wat de gang van fret onderzoek betreft,
beginnen met de bepaling van het hoornvliesastig-
matisme door middel van den toestel van Javal,
vervolgens tot het vaststellen der breking door het
voorzetten van positieve en negatieve glazen.

Bij oudere personen zal men zijn eischen betref-

fende den visus noodgedwongen wel minder hoog
moeten stellen, omdat door de verminderde helder-
heid der brekende media een correctie tot ⁵/sking
niet altijd mogelijk is.

Het spreekt vanzelf, dat door het bepalen der
refractie de ligging van het verste punt bekend is
geworden.

Voor het bepalen van de ligging van het punctum
proximum zijn verschillende methoden in gebruik.
Er zijn er, die berusten op de oude proef van
Scheiner: bij het kijken door twee nauwe spleten,
welker onderlinge afstand geringer is dan de pupil-
middellijn, ziet men b.v. een draad alleen dan enkel,
als het oog er voor is ingesteld, Ongetwijfeld heb-
ben optometers, die op dit beginsel berusten, het
voordeel, dat de invloed der pupilwijdte op het
accommodeeren wordt uitgeschakeld. Daartegenover
staat het groote bezwaar, dat de proefpersoon het
fixatievoorwerp niet ziet naderén en de prikkel
tot krachtig accommodeeren vervalt.

Mac Gillavry uit zich dan ook als volgt: „hoog-
stens kunnen zij dienen om te zien, waarvoor een
oog geaccommodeerd is, niet waarvoor het accom-
modeeren kan". Donders kreeg bij dezelfde per-
sonen onder dezelfde omstandigheden zeer uiteen-
loopende woorden met zoo\'n optometer.

Over de hoegrootheid de Accommodatie 1858.

Vreemd is het dan ook, dat Straubdeze
manier met Hess ¹) de beste noemt. Mogelijk zeer
nuttig voor personen, die door groote oefening hun
accommodatie geheel in hun macht hebben, maar
bij een massaonderzoek mag men hier toch niet
op rekenen.

Niet onaardig is het dan ook te vermelden,
welke resultaten A. Baur²) verkreeg. Hij ging
na of de accommodatiespier ook vermoeid raakte
door het dagelijksch werk en gebruikte de proef
van Schemer. De uitkomst was, dat bij vermoeid-
heid het punctum proximum nog dichter bij het oog
komt te liggen. Ook pleit het niet voor de methode,
dat de gevonden waarden bij volwassenen niet
duidelijk verschillen van die der onderzochte school-
kinderen.

Helmholtz³) beval de kleurenoptometer aan, die
berust op de chromatische aberratie. Wanneer wit
licht kobaltglas passeert, worden de middelste spec-
traalkleuren bijna geheel geabsorbeerd; de roode
en violette stralen daarentegen gaan bijna onge-
hinderd door. Valt het netvlies tusschen de ver-
eenigingspunten van violet en rood, dan ziet de
waarnemer slechts ééne kleur, daar zoowel violette

1 ) IX Congres international d\' Ophthalmologie 1899.

2 ) die Ermüdung im Spiegel des Auges 1910.

3 Handbuch der Physiologischen Optik 2e Auflage.

als roode stralen verstrooiingscirkels vormen; in
andere gevallen ziet hij öf een blauwe schijf met
rooden rand of een roode met blauwe omtrekken.

Wordt nu in een donker scherm een kleine ope-
ning gemaakt, vlak achter het scherm een kobalt-
glas aangebracht en kijkt men door die opening
naar een lichtbron, dan is die opening als lichtend
punt te beschouwen. Op het oogenblik, dat dit punt
binnen het punctum proximum valt, zal de blauwe
schijf met rooden rand te voorschijn komen.

Hoe mooi deze manier in theorie ook schijnen
moge, zij is niet alleen zeer vermoeiend, maar valt
ook in de praktijk niet te roemen om haar nauw-
keurige uitkomsten.

Voor een algemeen onderzoek moet men aan een
methode als eerste voorwaarde stellen, dat zij be-
grepen wordt door den proefpersoon en geen hooge
eischen stelt aan zijn opmerkingsgave. De allereen-
voudigste manier is daarom wel het proefobject
langzaam het oog te laten naderen en den kleinsten
afstand te bepalen, waarop het nog juist scherp
wordt gezien. Echter volge men niet den tegenge
stelden weg door van af de onmiddellijke nabijheid
van het oog het voorwerp te bewegen in de rich-
ting van het punctum proximum.

Donders en Mac Gillavry gebruikten een raampje,
waarin dunne draden waren gespannen. Op dit
gebied is het aantal variaties natuurlijk oneindig.

Duane deed zijn talrijke onderzoekingen met een
zwart lijntje (0.25 m.m. breed en drie m.m. lang),
geplaatst in het midden van een wit veldje (1.25
m.m, breed en drie m.m. lang). Het geheel is aan-
gebracht in het midden van een zwarte schijf. Bin-
nen het naaste punt wordt het zwarte streepje
breeder en verdubbelt. Wij willen niet trachten uit
te maken, wat het beste is. Hoofdzaak is, dat de
persoon niet worde afgeleid en er tegen vermoeienis
gewaakt worde. Telkens even uitrusten, door in de
verte te kijken, is wel noodig.

Zelf maakte ik gebruik van het dofzwarte deksel
van een cylindervormige bus; die zwarte schijf was
iets grooter dan een rijksdaalder en bezat een
rechthoekige opening, (3 c.m. lang, 1 c.m. breed)
waarin strookjes papier, bedrukt met kleine letters
van Snellen (D = 0.5) of even groote cijfers konden
worden geschoven. Al lezende werd de bus nader
bij het oog gehouden, totdat de proefpersoon ha-
perde. Dit aarzelen is voor den onderzoeker een
waarschuwing, dat het punctum proximum bereikt
of nabij is. Die belangrijke aanwijzing vervalt bij
het plaatje van Duane. Zijn opmerking, dat letters
in tegenstelling met zijn proefobject nog binnen het
naaste punt gelezen kunnen worden, lijkt mij onjuist.

Een bandmaatje, aan de bus bevestigd, toonde
den afstand tot de voorvlakte van de cornea.

Zooals men ziet, zijn de proeven vrij eenvoudig.

\\

Zij zijn evenwel buitengewoon tijdroovend. Telkens
is een reeks bepalingen noodzakelijk, totdat de
waarden bij eenzelfden persoon gevonden, minder
dan een halven c.m. verschillen.

Cijfers hebben dit voor boven letters, dat zij
niet, zooals de laatste door hun onderling verband
geraden kunnen worden en zoodoende ons behoe-
den voor een te kleine waarde van het punctum
proximum. Gewoonlijk werden daarom na eenige
orienteerende letterproeven verder de bepalingen
met cijfers gedaan.

Bij het nalezen der litteratuur treft het, dat bij
talrijke proeven oog voor oog, er slechts spaar-
zame opgaven voorkomen van de binoculaire
accommodatiebreedte. Donders vond de laatste
kleiner ; C. Hess kon geen verschil aantoonen. Door
mij werd zoowel de monoculaire als de binocu-
laire breedte bepaald.

Bij kinderen, waar het naaste punt zoo dichtbij
ligt, is de foutenkans bij het aflezen groot. Vaak
gaf ik dan de voorkeur er aan het hoofd te fixee-
ren in den kinsteun van den ophthalmometer; de
koker met lettertjes werd dan op den kijker ge-
schoven. Bij nerveuse persoontjes was het weer
beter het punctum proximum op grooter afstand
te brengen, door het plaatsen van negatieve glazen
voor het oog.

Het spreekt vanzelf, dat ametropen öf eerst em-

metroop werden gemaakt, öf dat later hun ame-
tropie bij het berekenen in aanmerking werd geno-
men, zooals uit de verschillende tabellen nog zal
blijken.

Wel hebben wij te bedenken, dat R bij Myopie
een positieve waarde heeft, bij Hypermetropie, waar
R achter het oog gelegen is, een negatieve. Toege-
past op de formule ^ ⁼ r

beduidt dit voor myopie een kleinere, voor hyper-
metropie een grootere waarde dan de ligging van
P alleen aangeeft.

Van groot belang is de belichting. De proeven
geschiedden op het midden van den dag gedurende
de zomermaanden. Direct zonlicht werd geweerd
door het matglas van de onderzoekskamer. Het
lezen gebeurde met den rug naar het licht; met het
linkeroog viel het licht over den linkerschouder,
bij zien met het rechteroog over den rechter om
hinderlijke schaduwen te voorkomen. (Duane.)

Het lag aanvankelijk in mijn bedoeling bij hyper-
metropen de totale hypermetropie te bepalen door
indruppelen van homatropinum. Er is evenwel een
groot verschil in gewilligheid tusschen het heilige
moeten bij patiënten en het zich beschikbaar stellen
bij proefpersonen. Hoewel ik slechts bij één oog
de accommodatie verlamde, vonden sommigen de

bezwaren groot genoeg om zich verder aan het
onderzoek te onttrekken.

Om practische redenen is dus de totale hyper-
metropie slechts bij een klein aantal bepaald kunnen
worden met glazen en vervolgens door skiascopie.

Om na te gaan of er verband bestond tusschen
het accommodeeren en stoornissen in het oogspie-
evenwicht, werd het onderzoek besloten met het
bepalen der heterophorie. Zoo langzamerhand is
wel gebleken, dat volkomen spierevenwicht (waarbij
de gezichtslijnen elkaar snijden in het te fixeeren
punt) al even weinig voorkomt als emmetropie.
Gewoonlijk echter komt de afwijking niet aan het
licht, omdat de stand der gezichtslijnen wegens
dreigende dubbelbeelden reflectorisch verbeterd
wordt. Krijgt nu een der beelden (b.v. door het
voorhouden van een gekleurd Maddoxstaafje voor
één oog) een geheel afwijkenden vorm, dan houdt
de fusieneiging op en komt de verborgen hetero-
phorie aan het licht.

Een uitgebreid overzicht over de onderzoekings-
methoden op het gebied van oogspierevenwicht treft
men aan in het proefschrift van C. Otto Roelofs. \')

In verband met de accommodatie interresseeren
ons voornamelijk de divergentie en convergentie,
dus de exophorie en esophorie.

Door het voorhouden van een rood gekleurde
Over den samenhang tusschen Accommodatie en Convergentie.

Maddox-staaf voor het rechteroog en het kijken
naar een kaars, ziet men zoowel deze als een roode
streep. Bij orthophorie valt deze streep door de
kaars (verticaal), bij exophorie links (dus ongelijk-
namige dubbelbeelden), bij esophorie rechts.

Door het voorhouden van prisma\'s met de basis
precies verticaal, kan de streep in de vlam gebracht
worden en geeft het nummer van het prisma den
graad van heterophorie aan in prismagraden, d. w. z.
ongeveer het dubbele van booggraden. Na eenige
oefening leert men al spoedig uit den afstand van
de streep tot de kaarsvlam schatten, welk corri-
geerend prisma noodig is.

Er moet voor gezorgd worden, dat het hoofd
van den proefpersoon rustig wordt gehouden; een
zwarte achtergrond maakt het zien van de streep
gemakkelijk.

Wij brengen in herinnering, dat bij een prisma
met een bepaalden brekingshoek en een bekenden
index, de lichtstralen toch nog zeer verschillend
gebroken worden. De kleinste afwijking ondervindt
een straal, als de in- en uitvalshoek gelijk zijn; in
het prisma verloopt deze loodrecht op de basis-
kantlijn. Nu komt in de brillenstellen niet het vlak,
dat den tophoek halveert, evenwijdig te staan aan
het frontale vlak, maar de voor- of achtervlakte
van het prisma. Hierdoor is het maken van een
kleine fout, die overigens voor zwakke prisma\'s

onbeteekenend is, niet te ontgaan. De deviatie
wordt er.n.l. iets grooter door.

Met een tangentenschaal leest men onmiddellijk
de heterophorie af; zij geldt natuurlijk voor één
afstand. Grooter bezwaar was, dat mijn lichtbronnen
er niet voor geschikt waren.

Wegens het nauwe verband tusschen accommo-
datie en convergentie moet de evenwichtsstand
bepaald worden na correctie van eventueel aan-
wezige ametropie. Een ongecorrigeerd hypermetropie
b.v. kan esophorie vertoonen door de noodzakelijk
sterkere accommodatie. Eerst als na de correctie
eso- of exophorie aanwezig is, heeft dit voor ons
onderzoek beteekenis. Intusschen leverden in de
praktijk de bepalingen met en zonder correctie lang
niet altijd een merkbaar verschil op.

Bij heterophorie zijn de oogbewegingen, oog voor
oog beschouwd, volkomen normaal in alle richtin-
gen en komt het dubbel zien alleen door een kunst-
greep voor den dag. Dit om misverstand te voor-
komen, wat door de oude namen als insufficiëntie
der musculi interni zoo licht ontstaat. Het bestaan
van exophorie b.v. sluit volstrekt niet in, dat de
convergentie nu beslist onvoldoende zou zijn. Toch
wordt dit in sommige leerboeken (o. a. Fuchs ed.
1907) niet scherp uit elkander gehouden. Integen-
deel is, zooals later zal blijken, de convergentie
innervatie bij hei accommodeeren ruim voldoende.

Dat er gevallen van echte convergentie-insufficiëntie
voorkomen (waarbij een der oogen bij het fixeeren
van een naderend voorwerp plotseling divergeert)
doet hieraan niets af.

Terugkomende op ons onderzoek werd dit ver-
richt bij een aantal gezonde kinderen en volwas-
senen uit de Maatschappij van Weldadigheid te
Frederiksoord en leerlingen van de Van Swieten
tuinbouwschool. Deze onderwijsinrichting krijgt haar
leerlingen, jongelui van 15 tot 20 jaar, uit alle stre-
ken van ons land. Zij komen voort uit zeer uiteen-
loopende rangen en klassen; over het algemeen zijn
zij lichamelijk flink ontwikkeld, wat door het ge-
regeld praktisch werk in de namiddaguren nog be-
vorderd wordt.

De Maatschappijbewoners vertegenwoordigen al
evenmin een bepaald type, in tegenstelling met de
echte Drenthen in de omgeving. Zoowel nakome-
lingen van groot-stedelingen als van plattelanders
treft men er aan. Deze sterk gemengde bevolking
mag voor ons doel niet anders dan een voordeel
genoemd worden, daar het toeval hierbij geen groote
rol kan spelen.

Nu wij in deze bladzijden de wijze waarop ons
onderzoek werd verricht, hebben meegedeeld, kun-
nen wij in \'t volgende hoofdstuk overgaan tot de
uitkomsten, waartoe onze proeven geleid hebben.

Figuur 6

/r is-- 3o di" fa fr So fr to tr J_c }

1918-1919

Overzicht van alle gevonden waarden bij 125 personen

i
I

UITKOMSTEN.

In de bijlagen vindt men een overzicht van -de
onderzochte personen volgens hun leeftijd gerang-
schikt. Links zijn de gedetailleerde uitkomsten ge-
boekt, terwijl rechts de accommodatiebreedte gra-
phisch is -voorgesteld.

Met een oogopslag ziet men de breedte in diop-
trieën (iedere tusschenruimte stelt één dioptrie voor),
de ligging van het verste en naaste punt, hun
afstand tot de cornea in centimeters, en eindelijk de
refractie in dioptrieën.

Tusschen linker en rechteroog werd ook bij ver-
schillende breking geen noemenswaard verschil in
accommodatiebreedte gevonden, zoodat één lijn
de breedte, oog voor oog bepaald, van een proef-
persoon kan voorstellen. Bij uitzondering bedroeg
het verschil een halve dioptrie.

Met het klimmen der jaren worden bij onze
proeven de lijnen korter en korter gevonden. Nog
beter komt deze daling der accommodatiebreedte
met den leeftijd uit in nevenstaande figuur, die
tegelijk het aantal der voor het onderzoek geschikte
personen voorstelt.

Velen, vooral op hoogeren leeftijd, konden wegens

te geringe gezichtsscherpte niet voor het onderzoek
in aanmerking komen. De abscis geeft den leeftijd
aan, de ordinaten de accommodatie-breedte in diop-
trieën. Het grootst aantal waarnemingen is geboekt
tusschen de 14 en 20 jaren, het zijn de resultaten,
gevonden bij de leerlingen der tuinbouwschool.

Laten wij thans de gevonden cijfers wat naderbij
beschouwen en hen vergelijken met die van vroegere
onderzoekers.

Allereerst een lijst van het gemiddelde op iederen
leeftijd, benevens de laagste en de hoogste waarden.

Voor iedere vijf jaar krijgt men de volgende
cijfers:

Vergelijken wij onze hoogste en laagste waarden
met elkaar, dan vinden wij een verschil, dat de drie
dioptrieën gewoonlijk niet te boven gaat. Bij Clarke
loopen deze cijfers tusschen de 10 en 20 jaar 7 tot
9 dioptrieën uiteen (zie tabel bladzijde 12). Bij Duane
bedraagt het verschil niet meer dan 4 dioptrieën.

De gemiddelde accommodatiebreedte verschilt na
het 15e jaar zeer weinig met die van Clarke.

Met Duane\'s getallen valt zonder meer niet te
vergelijken, daar hij de accommodatie berekent

voor een punt dat 1.3 c.m. voor de cornea ligt. Hij
verkiest dit punt, omdat hierin ook de glazen komen
te staan, die een tekort aan accommodatie moeten
aanvullen of een ametropie moeten corrigeeren. Het
is bekend, dat, waar de glazen zich steeds op eenigen
afstand van het knooppunt bevinden, de hyper-
metropic te laag en de myopie te hoog wordt be-
noemd. Intusschen zijn die afwijkingen bij geringe
ametropie (en deze alleen is bruikbaar bij ons on-
derzoek) te verwaarloozen, te meer daar fouten,
geringer dan 7« a Vs dioptrie, in de oogheelkunde
niet meetellen.

Daarom komt ons, hoeveel respect wij overigens
aan zijn zorgvuldige waarnemingen verschuldigd zijn,
deze handelwijze eenigszins gezocht voor.

Daar Duane de waarden van Donders al omre-
kende voor het voorste brandpunt (1.3 c.m.) zullen
wij gemakshalve de onze evenzeer omwerken, om
een vergelijking mogelijk te maken.

Het aantal gevallen, waarmee Donders zijn wet
vond, bedroeg ongeveer 100, dat van Duane 1050.
Bij allen was de refractie zorgvuldig bepaald; en
onder de 48 jaar, door Duane ook de totale hyper-
metropic met behulp van homatropine.

3

Accommodatie-breedte, berekend voor voorste
brandpunt (13 m.m. voor de cornea):

In een grafische voorstelling opgenomen zien wij,
dat beneden den twintig jarigen leeftijd onze lijn
valt tusschen die van DONDERS en DuANE, boven
dien leeftijd blijft zij steeds boven de laatste curve,
als wij van het ongeveer samenvallen op 40e en
45e jaar afzien.

Dat onze uitkomsten hooger zijn dan die van
DüANE is te meer opvallend, daar deze steeds de
totale hypermetropie bepaalde, wat wij slechts bij
uitzondering deden. Dat de letterproeven binnen
het punctum proximum nog gelezen of geraden
kunnen worden, is ook niet aannemelijk, omdat er
steeds gezorgd werd voor afwisseling met cijfers
of woorden in een voor de proefpersonen onbe-

---beteckcnt DONDERS

-- „ Duane

•------eigen uitkomst

kende taal. Hun aantal beneden het twintigste jaar
bedroeg 69 en is te groot om invloed te onder-
vinden van enkele hooge uitersten. Ik zou de hooge
lijn willen toeschrijven aan het feit, dat hier geen
zieken, zooals op een kliniek voor oogziekten, maar
over het algemeen lichamelijk flink ontwikkelde jon-
gelui onderzocht werden. Het aantal personen, ouder
dan 55 jaar bedraagt slechts tien. De accommodatie-
breedte schommelde bij hen tusschen 1 en 2.5
dioptrie. Ook op 70-jarigen leeftijd (4 gevallen) was
de accommodatie niet geheel verloren gegaan en
stemt deze waarneming, in tegenstelling met de
gangbare opvatting, goed overeen met de uitkom-
sten van donders en Duane. Intusschen is, wegens
de groote moeilijkheden, die verbonden zijn aan
het verkrijgen van zuivere gegevens, vooral pupil-
wijdte op hoogen leeftijd, groote voorzichtigheid op
haar plaats.

UITKOMSTEN VAN HET ONDERZOEK NAAR
DEN RUSTSTAND.

Van 77 personen tusschen 14 en 76 jaar hadden
er, op een meter afstand van een kaars, orthophorie
19, heterophorie 58. De heterophorie bestond weer
uit 27 personen met esophorie, 31 met exophorie.

Zooals reeds gezegd, werden de proeven ge-
nomen met het staafje van Maddox; wel een handige
manier, ofschoon minder nauwkeurig dan veel mo-
derne Amerikaansche instrumenten, die afwijkingen
van 0.25 prismagraden aan het licht brengen. Voor
ons doel was voorloopig de gevolgde wijze van
onderzoek voldoende nauwkeurig. Als men bedenkt,
dat er altijd kleine schommelingen in den even-
wichtstoestand zijn, ook al wordt het hoofd stil
gehouden, dan is de grootere zekerheid in uit-
komsten met de verfijnde toestellen maar zeer be-
trekkelijk.

Verdeeld over het aantal prismagraden, kunnen
wij de 58 heterophoren rangschikken in de onder-
staande tabel:

prismagraden prismagraden

esophorie exophorie

^- ->

Onderzoek naar den ruststand op 1 Meter afstand van de kaars

Uitslag van het onderzoek op 1 Meter:

Zeer overzichtelijk is, met de 19 gevallen van
Orthophorie ertusschen, de grafische voorstelling op
figuur 8. De lengte der ordinaten geeft telkens het
aantal aan. Het grootst aantal gevallen van eso- en
exophorie komt toe aan de lichte afwijkingen van
den evenwichtsstand (1° en 2°), onmiddelijk grenzend
aan de Orthophorie.

Een verdeeling, grooter en kleiner dan 2 prisma-
graden, geeft de volgende cijfers:

Veel overeenkomst vertoonen deze waarden met
de resultaten van C. Otto Roelofs, die in 1912 den

ruststand bepaalde bij 93 emmetropen, 80 myopen
en 69 hypermetropen.

Volgens hem bestaat bij emmetropen wel groote
neiging tot Orthophorie, maar is volkomen Ortho-
phorie zeldzaam.

Verdeeld naar de refractie, krijgen wij de onder-
staande verdeeling van onze uitkomsten.

3 Orthophorie

8 esophorie

9 exophorie
14 Orthophorie

18 esophorie

19 exophorie

2 Orthophorie
1 esophorie

3 exophorie

Onze hypermetropen verschillen meestal niet meer
dan een halve dioptrie van de emmetropie en mogen
wij de conclusie trekken, dat bij emmetropie en
lichte hypermetropic de exophorie en esophorie in
vrijwel gelijke mate voorkomt.

Onze kromme herinnert aan die, welke gevonden
zijn voor het gewicht en de lengte van militairen,
van zaden, van het suikergehalte in suikerbieten
en suikerrieten zou, als zij symmetrisch was,
vallen onder de wet van Quetelet: afwijkingen van

Hugo de Vries. Soorten en Varieteiten. 464.

het gemiddelde gehoorzamen aan de wetten der
kansrekening. De groote meerderheid wijkt slechts
weinig van het gemiddelde af. De sterkere afwij-
kingen zijn zeldzaam. Het geheel wordt beheerscht
door het binomium van Newton: als men op een
abscis de waarden der coëfficiënten (in de reeks
(a bⁿ) in lengtemaat uitzet, ontstaat er een sym-
metrische figuur; nabij het midden met steile kan-
ten, nabij de einden bijna vlak verloopend.

Klachten\' over hoofdpijn en asthenopische be-
zwaren trof ik niet aan bij de proefpersonen, wat
ook niet te verwonderen is, wanneer men de fluc-
tuaties om een gemiddelde opvat als een algemeen
voorkomend physiologisch verschijnsel. Aan de
groote beteekenis voor de pathologie volgens Ste-
vens heeft trouwens de heterophorie al heel wat
verloren in den loop der jaren. Daar ik uit den
aard der zaak slechts weinig uitersten te zien kreeg,
mis ik het recht uit mijn waarnemingen af te leiden,
dat de heterophorie alle pathologische beteekenis
mist.

Er zijn veel factoren, die invloed uitoefenen op
de heterophorie. De opgaven in de literatuur over
het voorkomen van exophorie en esophorie in hun
onderlinge verhouding loopen sterk uiteen. Men
moet daarom altijd opgeven, bij welke proefper-
sonen de onderzoekingen werden verricht (denkbare
invloed van beroep, nawerking van den afstand

waarop gearbeid wordt), of ametropie te voren al
of niet werd gecorrigeerd en vooral op welken
afstand werd onderzocht.

Voor afstand ^x) bestaat er een voorkeur tot een
lichte convergentie (vergeleken met den parallellen
stand), bij nabijheid waar de convergentie natuurlijk
veel sterker moet zijn is er neiging iets te diver-
geeren, een relatieve exophorie dus.

Als voorbeeld geven wij:

D op 5 meter 4° exo

de heterophorie invloed uitoefent op de accommo-
datiebreedte, oog voor oog bepaald. Wij nemen
hiertoe de waarden, gevonden bij 15 tot 18 jarigen
met exophorie en esophorie en vergelijken deze
met het gemiddelde cijfer op die leeftijden.

H. C. Wiers. Over den ruststand der oogen, blz. 48, 1892.

Terwijl dus voor de jaren 15 en 16 de esophorie
boven de gemiddelde accommodatie-breedte, de
getallen bij exophorie daarentegen hier beneden
komen, ziet men voor de daaropvolgende jaren 17
en 18 juist het omgekeerde. Voor zoover uit deze
cijfers is af te leiden, heeft de exo- en esophorie
geen invloed op de monoculaire accommodatie-
breedte.

Heterophorie en binoculaire accommodatie-
breedte.

Als regel bepaalden wij zoowel de monoculaire
breedte en vonden deze grootheden gewoonlijk ge-
lijk; nooit was de breedte, oog voor oog bepaald,
grooter dan de binoculaire, zooals Donders in enkele
gevallen beschreef. (Zie afbeelding 4 van de rela-
tieve accommodatiebreedte. ,

Bii het bepalen der binoculaire breedte moet er
op gelet worden, dat het proefobject zich in het
mediane vlak bevindt. Bij zijdelingschen blik n.1. is
het vermogen tot convergeeren belemmerd en is
daaraan gebonden een vermindering vaii de bino-
culaire accommodatiebreedte¹). Bij monoculair zien
neemt de afstand van het punctum proximum tot
het oog niet toe bij zijdelingschen blik.

Namen wij deze voorzorgen, dan werd, zooals
gezegd, gewoonlijk de binoculaire accommodatie-
breedte gelijk gevonden aan de monoculaire; in
enkele gevallen was de binoculaire grooter en be-
stond er bij deze personen steeds exophorie. Bij
esophorie kon geen verschil worden aangetoond
tusschen de breedte voor beide oogen tegelijk
bepaald en die voor één oog.

!} G. v. Eysselsteijn. Over de accommodatie en convergentie
bij zijdelingschen blik 1891.

Personen, waarbij binoculaire acc. breedte grooter was dan de

monoculaire.

18 jaar
13 jaar
39 jaar exophorie 3°
47 jaar exophorie 12°
17,5 jaar exophorie 6°

voor OS en OD PP 9 cm.
voor 00 7,5 cm.

voor OS en OD PP 19 cm.
voor 00 17 cm.

met 1 voor OS PP 28 cm.
met 1 voor 00 PP 25 cm.

voor OS en OD PP 9,5 cm.
voor 00 PP 8 cm.

mon. Acc. breedte 11,1 D. )
binoc. Acc. breedte 14 D. S

mon. Acc. breedte 11,1 D. )

binoc. Acc. breedte 13,3 D. >

mon. Acc. breedte 5,2 D. )

binoc. Acc. breedte 5,8 D. )

mon. Acc. breedte 2,5 D. )

binoc. Acc. breedte 3 D. \\

mon. Acc. breedte 10,5 D. )

binoc. Acc. breedte 12,5 D. S

24 jaar exophorie 4° ^
35 jaar exophorie 8° ^

voor OS en OD PP 9,5 cm. mon. Acc. breedte 10,5 D. j

voor 00 PP 8,5 cm. binoc. Acc. breedte 11,7 D. \\

voor OS en OD PP 13 cm. mon. Acc. breedte 8,2 D. )

voor 00 PP 12 cm. binoc. Acc. breedte 8,8 D. S

Hiermee zijn wij aan het slot gekomen van het
overzicht over de verkregen uitkomsten. In het
laatste hoofdstuk zullen wij trachten deze met elkaar
in verband te brengen en tevens nagaan in hoe-
verre zij gesteund worden door vroegere waarne-
mingen en voorstellingen.

SAMENVATTING.

Ons onderzoek ving aan met het opnemen van
de gezichtsscherpte en is het wellicht nuttig te
vermelden, hoe vaak deze grooter was dan ⁵/s.

Bij 125 personen kwam 32 maal een visus voor die
⁵/r, overtrof. De grootst gevonden waarde bedroeg ^bU.

De meening van fuchs ¹), dat „de meeste oogen
van jeugdige personen No. 6 op grooteren afstand
dan 6 Meter, ja tot 12 Meter kunnen lezen", vindt
in mijn onderzoek geen steun, ofschoon het bij
gezonde personen is verricht.

De accommodatiebreedte, oog voor oog bepaald,
werd door mij (beneden het 20e jaar) grooter ge-
vonden dan door DuANE (1912) en lager dan door
DONDERS Mac Gillavry. Deze laatste onderzoeker
deed zijn bepalingen met een draad-optometer en
vervalt het haperen tijdens het lezen van letters of
cijfers, zoodra zij binnen het naaste punt komen.
Dat mijn cijfers hooger zijn dan die van DuANE
(die de totale hypermetropie bepaalde) moet wel
aan de goede conditie der proefpersonen liggen.
Na het 15e jaar stemmen mijn cijfers mooi overeen
met die van CLARKE; absoluut genomen zijn zij

Lchrbuch der Augenlieilkundc, blz. 803.

hooger, daar CLARKE de totale hypermetropie be-
paalde (onder het 30e jaar met atropine, er boven
met homatropinej.

Mijn proefpersonen boven het 60e jaar bezaten,
voor zoover zij over voldoenden visus beschikten,
steeds een of meerdere dioptrieën accommodatie-
breedte; deze kunnen niet door een nauwe pupil
(de pupilwijdte bedroeg 2 a 3 millimeter) of de
eigenaardigheden van een cataract verklaard worden.
Het aantal waarnemingen had ik gaarne grooter
gezien, maar er waren te weinig bejaarde personen
met goede gezichtsscherpte in mijn bereik. Intusschen
stemt het resultaat goed overeen met de curven van
DONDERS, die evenwel meestal verkeerd wordt
weergegeven en eveneens met die van DuANE.

Het onderzoek naar den ruststand bracht aan het
licht dat er bij 77 personen 19 waren met orthophorie.
en 58 met heterophorie (voor een afstand van 1 M.).

Voor het grootste deel waren deze afwijkingen
van den ruststand te rangschikken onder de lichte
graden van exo- en esophorie nl.:
esophorie > 2° 8 \\ esophorie < 2° 19 orthophorie 19
exophorie <2 prismagraden 18 | >2° 13.

Er is dus sterke voorkeur voor orthophorie te
constateeren, al wordt deze stand weinig bereikt;
het aantal esophorie en exophorie valt zoowel bij
Emmetropie als lichte hypermetropie vrijwel gelijk

r

uit (Emmetropie: 8 esophorie en 9 exophorie; bij
Hypermetropie: 18 esophorie en 19 exophorie).

Klachten over hoofdpijn en asthenopie ontbraken
bij onze proefpersonen met heterophorie, een negatief,
maar toch belangrijk feit, waaruit m.i. volgt dat de
heterophorie in de allereerste plaats een physiolo-
gische beteekenis heeft. Ook de gevonden kromme
met steilen top, en verder van de orthophorie ver-
wijderd bijna horizontaal verloopend, pleit sterk
hiervoor.

Niet ten onrechte zegt Maddox „the great
majority of latent deviations call for no treatment
at all". Opthalmological Prisms p. 105).

In tegenstelling met Donders lag het monocu-
laire punctum proximum bij ons gewoonlijk even
ver van het oog als het binoculaire. Na Donders
schijnt men gewoonlijk volstaan te hebben met het
bepalen der monoculaire breedte ; vreemd genoeg,
omdat bij het voorschrijven van brillen voor pres-
byopen toch vooral de binoculaire waarde heeft.

C. HESS¹) vindt in 1899 beide punten op gelijken
afstand van het oog en meent de resultaten van
Donders te kunnen verklaren door pupilvernauwing;
der verstrooiingscirkels zullen bij binoculair zien
volgens hem eerder tot bewustzijn komen dan bij
monoculaire fixatie en onvoldoende instelling.

!) IXc congres international d\'ophtalmologic 1899.

Bij uitzondering nu werd door mij de binoculaire
breedte niet kleiner, maar juist grooter gevonden
dan de monoculaire en in die gevallen was steeds
exophorie aanwezig. Groot is dit aantal niet (7),
maar men moet bedenken, dat de hoogere graden van
exophorie dun zijn gezaaid. Dit feit moet wel na
\'t geen bekend is over het verband tusschen con-
vergentie en accommodatie aldus verklaard worden:
bij exophorie is een krachtige innervatie der con-
vergentie noodig voor het binoculair enkel zien;
deze extra convergentie zet de musculus ciliaris
aan waardoor de door ons gevonden grootere breedte
(binoculair) voldoende wordt toegelicht.

Juist de omgekeerde voorstelling, die DONDERS
gaf over de frequentie van strabismus convergens bij
hypermetropie. Zet daar de accommodatie de con-
vergentie aan, bij onze proefpersonen is de accom-
modatie op haar beurt meegesleept.

Steun ondervindt onze voorstelling door het vol-
gende: Donders¹) wijst er op dat een hypermetroop
met onvoldoende gezichtsscherpte op afstand deze
volkomen kan verbeteren door prisma\'s met den bre-
kenden kant neuswaarts voor de oogen te plaatsen.
De accommodatie, die bij parallelle gezichtslijnen niet
gelukte, slaagde, nu een convergentie beweging
noodig was. Heine maakt in het leerboek van Axen-

1  Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde 1858.

feld melding van een emmetroop met strabismus
divergens. Als de patiente wilde, kon zij het scheel-
zien overwinnen, maar werd zij door accommodatie-
kramp (schijnbaar) myoop.

Sterk pleit ook voor onze opvatting, hetgeen
Maddox *) terloops meedeelt over de grenzen der
relatieve convergentie breedte: „as a rule, the limit
of the negative part shews itself by the appearence
of diplopia, and of the positive part by indistinctness
from commencing excess of accommodation". Het
negatief gedeelte werd bepaald met opklimmende
prisma\'s, bases nasaal; het positieve door prisma\'s
met bases temporaal te plaatsen, waarbij dan een
actieve convergentie noodig was om nog enkelvoudig
te zien.

Met prisma\'s van 10 en 12 graden voor beide
oogen, met bases temporaal gelukt het mij op 5
meter de letters van Snellen enkel te zien. D = 5
wordt dan door de sterke convergentie wazig. Met
prisma 10 en 14 op de zelfde wijze geplaatst, ont-
staan er gekruiste dubbelbeelden, die niet samen
te brengen zijn. De letters blijven thans volkomen
scherp, daar de accommodatie niet wordt meegesleept.

Op een voldoende convergentie komt het dus na
deze beschouwingen vooral aan en dat deze werkelijk
voldoende is, kan blijken uit het onderzoek van

j) The clinical use of prisms, 2c editon 1893 biz. 122.

4

van der Brugh ¹), die vooral de pathologische
zijde van de heterophorie bespreekt. Onder zijn
patienten met heterophorie, die klagen over ver-
moeidheid bij het zien \'(met goede accommodatie
en refractie) zijn het vooral lijders aan eso- en
hyperphorie. De convergentie beweging valt zoo licht,
dat de meeste menschen met exophorie volgens
hem geen bezwaren ondervinden.

DUANE ²) acht het adduceeren (d.i. overwinnen van
prisma\'s met bases\' temporaal geplaatst) mogelijk
tot 50 prismagraden, het abduceeren slechts tot 4
a 7 prismagraden.

Dat bij esophorie door mij geen verschil gevonden
werd tusschen binoculaire en monoculaire breedte,
ligt waarschijnlijk wel aan het ontbreken van een
divergentiereflex, waardoor de beide externi ge-
lijktijdig zouden contraheeren ³).

Bij den gevolgden gedachtengang behoeft het ons
niet te verwonderen, dat bij onze proefpersonen
de heterophorie geen invloed uitoefende op de
monoculaire accommodatie breedte. Daar hier de
fusieneiging ontbreekt, vervalt eveneens (bij exo-
phorie) de extra convergentie.

Bij ons onderzoek vonden wij exophorie en eso-

1 l) Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde 1917 2e deel 132.

2 -) New York medical Yournal 1914 28 Februari.

3 ) Zwaardemaker. Leerboek Physiologie 2e deel 1911 blz. 203.

phorie bij emmetropen en lichte hypermetropen in
vrijwel gelijke mate vertegenwoordigd: bij emme-
tropen waren er 8 met esophorie, 9 met exophorie;
bij hypermetropen respectievelijk 18 en 19. Tot dit
resultaat kwamen ook blelschowsky en Roelofs ;
overigens treft men zeer uiteenloopende gegevens
in de literatuur hier over aan. Misschien is het
beroep niet zonder invloed, voorzoover er veel of
weinig arbeid op leesafstarld wordt verricht. Bij
onze tuïnbouwschoolieerlingen, die in den voor-
middag veel schrijfwerk hadden en verder buiten
werkten, is (emmetropie of lichte hypermetropie in
aanmerking genomen) wel niet in te zien, waarom
esophorie öf exophorie zou overwegen.

Van der Hoeve ^l) stelde bij studenten vast, dat
afwijkingen in den evenwichtsstand normaliter veel
voorkomen en wel in den regel in den zin van
latente convergentie bij verafzien en van latente
divergentie bij nabijzien.

Samenvattend meen ik na dit onderzoek ge-
rechtigd te zijn tot de volgende conclusies:

le. In de groote meerderheid der gevallen is
heterophorie, bij de minderheid orthophorie aan-
wezig.

2e. De geringe graden van eso- en exophorie
zijn onder de heterophorie het talrijkst vertegen-

!) Nederlandsch Oogheelkundig gezelschap. Juni 1917.

woordigd; er bestaat dus wel een groote neiging
tot orthophorie.

3e. Bij emmetropie en lichte hypermetropie komt
er evenveel esophorie als exophorie voor op 1 Meter
afstand.

4e. exophorie en esophorie schijnen geen invloed
uit te oefenen op de monoculaire accommodatie-
breedte.

5e. In veel gevallen van exophorie (grooter dan
2 prismagraden) is de binoculaire breedte grooter
dan de monoculaire, waarschijnlijk onder invloed
van de sterke convergentie op de innervatie van
den musculus ciliaris.

6e. Heterophorie behoeft volstrekt geen aanleiding
te geven tot asthenopie of klachten over hoofdpijn;
zij is de uiting van een schommeling om een ge-
middelde.

LIJST VAN GERAADPLEEGDE WERKEN.

AXENFELD. Lehrbuch der Augenheilkunde 1915.

D. J. Blok. Nederlandsch Tijdschrift v. Genees-

kunde 1904, 2e dl. blz. 724.
Brugh, van der. Nederlandsch Tijdschrift v. Ge-
neeskunde 1917, 2e dl. blz. 132.
P. camper. Over den bouw en ziekten van het oog.

E. CLARKE. Over de accommodatie en refractie van

het oog. 1913.
donders. On the anomalies of accommodation and

refraction of the eye. 1864.
Donders. Zehender\'s Monatsblätter 1875.

„ Nederlandsch Tijdschrift v. Geneeskunde
1858, blz. 465/466.
A. duane. Studies of the accommodation. 1912.
„ A Standard test-object for determining
the near point and the range of accommodation
1909.

A. Duane. Motor anomalies of the eye 1914.
Eversbusch. Handbuch der gesamten Therapie

(Penzoldt-Stintzing), deel V, 1911.
G. v. EysselsTEIN, Over de accommodatie en con-
vergentie bij zijdelingschen blik. 1891.
Fuchs. Lehrbuch der Augenheilkunde 1907.

Helmholtz. Handbuch der Physiologischen Optik
1867.

C. Hess. IXe congrès pér. international d\'Ophtal-
mologie 1899.

hirschberg. Einführung in die Augenheilkunde,
blz. 157.

jochmann. Lehrbuch der Infektionskrankheiten
1914.

koster. Nederlandsch Tijdschrift voor Geneesk.
1917, deel I, blz. 276.

Landolt. Die Einführung des Metersystems in die
Ophthalmologie. 1876.

Mac Gillavry. Onderzoekingen over de hoegroot-
heid der Accommodatie. 1858.

E. Maddox. Ophthalmological Prisms. 1893.

C. 0. ROELOFS. Over den samenhang tusschen ac-
commodatie en convergentie. 1912.

H. snellen Jr. Nederlandsch Tijdschrift v. Genees-
kunde 1918, 2e deel.

Straub. Oogheelkundig onderzoek, blz. 165. 1910.

H. de vries. Soorten en Varieteiten, blz. 465.1913.

Zwaardemaker. Leerboek der Physiologie. 1910.

H. C. wlers. Over den ruststand der oogen. 1892.

BIJLAGEN

Acc. breedte in Dioptrieën 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

ortho

PP

PP

PR

PR

ortho

PR

exo 10°

PP

PP

exo 3°

PR

PR

PR

PR

vo — r- ro h ui n io co

Afstand PP tot oog in cM. «^htö^o^Nvooinrtoo

~ r
f

Acc. breedte in dioptrieën 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

■o r» ro
Afstand PP tot oog incM. o t^ t^ « ^ o

VOD ⁵/₅ Hm 0.5 6/5

V O S 5/₅ Hm 0.5 5/5

V O D Vs Hm 0.5 »/₆
VOS ⁵/a Hm 0.5 ⁵/₅

V O D 5/4 E

V O S 6/4 E

VOD 5/4 Hm 0.5 ^ö/4

V O S ⁵U Hm 0.5 5/4

VOD s/s Hm 0,5 ⁵/₅

V O S 5/5 Hm 0.5 %

VOD M 1.5 %

V O S 5/go M 2 %

V O D 5/s Hm 0.5 %
VOS Catar. hypermatura

VOD 0/5 Hm 0.5 6/5
VOS ⁵/ö Hm 0.5 5/₅

0.5 = 10.5 0.5
0.5=11.1 0.5

0.5 = 11.7 0.5
1.5= 13.3 —1.5
— 2 = 14.28 —2

8.5 _{( 1)}

M 0.5
( 1.5)

L

Acc. breedte in dioptrieën 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

1 eso

exo 1° ï

eso 1°

exo 5°

ortho

ortho

ortho

« in « co

— — CM CM CO lO O