AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT
OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNI-
FICUS DR. W. VÖGELSANG. HOOGLEERAAR
IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN
WIJSBEGEERTE, VOLGENS HET BESLUIT
VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TE
VERDEDIGEN TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE
OP DINSDAG 26 OCTOBER 1920 DES
NAMIDDAGS TE 4 UUR DOOR

Het aanbieden van dit proefschrift is een zeer welkome
gelegenheid om allen, die mij behulpzaam zijn geweest,
mijnen hartelijkslen dank te betuigen.

U allen, HOOGLEERAREN en DOCENTEN aan de
LEIDSCHE UNIVERSITEIT dank ik voor de opleiding,
die ik van U mocht ontvangen. De basis daar door U
gelegd, gaf mij een breeden ondergrond, waardoor ik in staat
was mij verder te ontwikkelen.

U, Hooggeleerde WINKLER, Hooggeachte Promotor,
dank ik in het bijzonder voor Uwe leiding en bovenal voor
de warme belangstelling in mijn streven en in mijn werk.

Wat ik gedurende mijn werktijd in de Kliniek in den
geregelden omgang van U geleerd heb, zal ik nooit genoeg
kunnen waardeeren. Steeds waart gij, in moeilijke gevallen,
bereid mij voor te lichten en Uwe opvattingen, gebaseerd
op rijpe ervaring en buitengewone menschenkennis, hebben
altijd diepen indruk op mij gemaakt.

Alleen Uwe uitgebreide kennis en daadwerkelijken steun
hebben het mij mogelijk gemaakt dit onderwerp te voltooien.

Gij zult steeds voor mij blijven de MEESTER in het
vak, die met onverflauwde energie de lijdenden poogt te
nelpen.

U, Zeergeleerde Dr. ADA POTTER, breng ik mijn
dank voor de wijze waarop gij mij met Uwe anatomische
kennis hebt bijgestaan.

Ook gij, geachte mede-assistenten, allen mijnen hartelijksten
dank. Uwe kritiek, als blijk van vriendschappelijke belang~
\'elling in mijn werk, heb ik steeds op hoogen prijs gesteld.

De tijd, die ik met U in de Kliniek heb doorgebracht, zal
ik niet licht vergeten.

Ten slotte nog een woord van dank aan den Heer MAAS,
Adj.-Directeur der Kliniek, voor de groote medewerking,
die hij steeds betoond heeft.

Mej. UITER WAAL en den Heer KNAP ben ik zeer
erkentelijk voor den bijstand, die zij mij verleend hebben
bij het vervaardigen van het materiaal.

Op 9 December 1918 werd in de Psychiatrisch-Neurolo-
gische kliniek te Utrecht een tweedaagsch kindje, van het%
mannelijk geslacht, opgenomen, met een encephalocele
posterior, dat aldaar op 12 December 1918 overleed,

Het centrale zenuwstelsel, dat door bijzondere omstandig-
heden eerst 36 uren na den dood kon worden uitgenomen,
was in het Laboratorium der Kliniek in Formol-Müller
gehard geworden, en vervolgens in opeenvolgende series
gesneden, welke deels met Weigert-Pal, deels met karmijn
en haematoxyline werd gekleurd.

Professor WlNKLER stelde mij voor dit geval voor mijn
dissertatie te bewerken, Aan dien voorslag heb ik gevolg
gegeven. In de volgende bladzijden zal ik het resultaat dezer
bewerking weergeven.

Vooraf zal ik een kort historisch overzicht geven van de
litteratuur over de encephalocele ; vervolgens het ziektegeval
beschrijven en een zoo nauwkeurig mogelijke beschrijving
geven van den bouw van het centrale orgaan van dit
monstrum. Tenslotte zal ik enkele opmerkingen meedeelen,
welke mij door het onderzoek van dit geval voorkomen,
gerechtvaardigd te zijn.

In de litteratuur zijn talrijke gevallen van encephalocele
beschreven. Zij behooren tot degroote groep der misvormingen,
die de aandacht tot zich trekken van ieder, die er mee in
aanraking komt. Aanvankelijk heeft die belangstelling meest
den uitwendigen vorm gegolden. De zeldzaamheid en de eigen-
aardigheid van zulke monstra wekten de nieuwsgierigheid.
Door den arbeid van VON MONAKOW en zijn school is
echter de belangstelling in de misvormingen in andere banen
geleid. Niet de uitwendige vreemde vorm bepaalt het weten-
schappelijke belang er van. Voor den neuroloog bezitten zij
een veel belangrijker, ja zelfs principieel gewichtige beteekenis,
omdat bij deze monstra stoornissen kunnen voorkomen in de
architectuur van het centrale zenuwstelsel, die een sleutel
kunnen worden om de normale architectuur er van te ver-
staan. De natuur verricht hier als het ware experimenten op
het embryo tijdens zijn ontwikkeling, die langs meer dan één
weg licht kunnen werpen op den bouw en de ontwikkeling
van het centrale orgaan.

Vooreerst toch zal een bepaald stelsel, of wil men een
orgaan van het zenuwstelsel, als het in het begin zijner wording,
in zijn aanleg wordt vernield, zoo volkomen in alle onder-
deden ten gronde gaan, als het nooit verdwijnt wanneer
men beproeft, het, nadat het reeds gevormd is, experimenteel
te verwijderen. In de tweede plaats, en dat is van veel
grooter belang, oefent het wegvallen van een bepaalde groep
kiemcellen, die als aanleg van een bepaald stelsel mogen
worden beschouwd, een invloed uit op andere groepen kiem-

cellen van het centrale orgaan, tot welke zij in een bepaalde
verhouding staan, die men wel met het veel misbruikte woord
„correlatie" bestempelt. Het kan zijn, dat dientengevolge be-
paalde andere stelsels blijven staan op den trap van ont-
wikkeling die zij reeds bereikt hadden toen de vernietiging
plaats greep, omdat voor hun verdere ontwikkeling de aan-
wezigheid van het vernielde stuk een bepaalde eisch was.
Embryonale vorm en eigenschappen van bepaalde onder-
deelen kunnen worden gefixeerd en blijvend voortbestaan,
ofschoon andere deelen, die niet in die betrekking tot het
vernielde stuk staan, zich verder ontwikkelen. Omgekeerd
kunnen andere deelen, die in staat zijn compenseerend voor
het te niet gegane deel in de plaats te treden, een éénzijdige
machtige ontwikkeling bereiken.

Langs deze wegen kan de kennis van den bouw van het
zenuwstelsel van monstra ons inzicht in de architectuur van
het normale zenuwstelsel verruimen.

Wel is de beschrijving der op elkaar volgende vormver-
anderingen van een zich normaal ontwikkelend zenuwstelsel,
voor de kennis van de architectuur onmisbaar. De studie
van den bouw van het centrale zenuwstelsel van een monstrum
kan echter die kennis aanvullen. Daarom is het onderzoek
der monstra onze belangstelling overwaard.

Scherpe tegensteliing tusschen het natuurexperiment, dat
een monstrum doet ontstaan en tusschen de kunstmatige
experimenten op embryonen is er uit den aard der zaak
niet. Als men in een zeker stadium van het embryonale
leven met het mes stukken er van wegneemt, zooals bij
lagere dieren dikwijls is gedaan (DOHRN, STOCKARD en
anderen) of als men door inwerking van thermische (hertwig,
Richter, dareste) of mechanische (Roux, Dareste) of
chemische (FêRÉ) invloeden op het milieu waarin het embryo
leeft, monstra verwekt, is men in nauwe verwantschap met
het natuurexperiment.

Genoeg echter om te betoogen, dat niet het bizarre van
de verschijning, maar het verband, waarin zij komt met de
ontwikkeling der norma, de wetenschappelijke waarde van
een monstrum bepaalt. Talrijke misvormingen zijn gebruikt
voor de studie van het zenuwstelsel (anencephalie, hemicephalie,
cyclopia. synotia, enz.), maar slechts betrekkelijk zeldzaam
heeft men zich gewend tot de monstra, die men met den
naam van encephalocele samenvat.

Onder encephalocele verstaat men een hernia cerebri door
een breukpoort in den beenigen schedelwand. Dientengevolge
kan een verschillend groote hoeveelheid weeke deelen, die
binnen den schedel behóoren te liggen, daarbuiten worden
aangetroffen. Iets dergelijks vindt men aan den wervelkolom.
Bij de rachioschisis vindt men de binnen het wervelkanaal
besloten weeke deelen, vliezen en ruggemerg, als meningocele,
myclocele. etc., daarbuiten.

Waarschijnlijk zijn het verwante omstandigheden, die de
encephalocele en myelocele in het leven roepen. Zeker is het
dat encephalocele herhaaldelijk te zamen met spina bifida en
myelo-cysto-cele wordt waargenomen.

De grootte van het beendefect, de inhoud der breukzak
en de plaats waar het beendefect wordt gevonden, zijn de
uitgangspunten voor een indeeling der verschillende vormen
dezer misvorming.

muscatello heeft in zijn beroemde verhandeling „Lieber
die angeborenen Spalten des Schädels und der Wirbelsäule"
een vrij volledig overzicht gegeven der verschillende vormen,
die men kent. Is het beendefect zeer groot, dan spreekt hij
van Acranie. Is het beendefect gering, dan noemt hij dit
Cephalocele. Ontbreekt de hersenschedeldoos nagenoeg ge-
heel, dan geeft hij daaraan den naam van Holo-acranie. In
den regel zijn daarbij de hersenen volkomen veranderd en
is er slechts een zwammig, bloedrijk weefsel over, dat onder
den naam van de membrana neuro-vascularis (encephalo-

vascularis of myelo-vascularis) een groote rol heeft gespeeld
in de litteratuur.

De Holo-acranie gaat dus gewoonlijk met Anencaphalie
of Pseudencephalie gepaard.

Is het beendefect kleiner, zoodat de schedelbasis met de
rest van den schedeldoos een komvormige schotel vormt,
dan spreekt MUSCATELLO van Mero-acranie. Daarin ligt
dan datgene wat van de hersenen is overgebleven open en
bloot, en er is een ectopia cerebri ontstaan. Het kan zijn
dat de inhoud dan uitsluitend door hersenen wordt gevormd,
die onvolledig tot ontwikkeling zijn gekomen. Men spreekt
dan gewoonlijk van Hemicephalie. Maar ook dan komt het
niet zelden voor, dat de hersenen geheel of ten deele in een
membrana neuro-vasculosa zijn veranderd. Dan vindt men
echter bijna altijd aan de basis cerebri nog herkenbare deelen
van de hersenen terug, die oorsprong aan normale hersen-
zenuwen geven, iets wat overigens ook bij anencephalie het
geval is of kan zijn.

De cephalocelen, dat wil zeggen de hernia cerebri met
kleine breukpoort kan men dan verder onderscheiden in:

1. Encephalocele, wanneer de inhoud van de breukzak
hersensubstantie is, die geheel of gedeeltelijk in het vaatrijke,
zwammige weefsel kan zijn veranderd, of ook uit betrekkelijk
normaal ontwikkelde hersenen kan zijn opgebouwd.

2. Hydro-encephalocele, wanneer de inhoud bestaat uit
hersensubstantie met een sereuse vloejstofophooping daar-
binnen. Deze vloeistofophooging wordt dan door een
ependyma-bekleeding begrensd en doet aan een hydro-
cephalus internus denken.

3. Meningocele cerebri, als de inhoud van de breukzak
bestaat uit een door de hersenvliezen omsloten vochtblaas.

Al bestaat er weinig meeningsverschil over den door
MUSCATELLO beschreven onderlingen samenhang tusschen

deze verschillende misvormingen, grooter is het meenings-
verschil over de oorzaken die hen in het leven roepen.

Het brandpunt van het vraagstuk komt voor den dag,
zoodra er over de pathogenie dezer misvormingen gesproken
wordt. Bijna ieder onderzoeker, die gewoonlijk slechts een
beperkt aantal gevallen heeft kunnen bestudeeren, heeft zich
daarover een eigen theorie gevormd, en dit is begrijpelijk,
omdat er zeer uiteenloopende vormen van encephalocele
bestaan, omdat et allerlei overgangsvormen naar anencephalie,
hemicephalie voorkomen, en omdat er combinaties met nog
verder afstaande misvormingen worden aangetroffen,

Een kleine groep ónderzoekers zoekt de oorzaak der
misvormingen in uitwendige op het groeiende embryo in-
werkende factoren. Zoo tracht lebedeff de monstruositeit
te verklaren door een abnormaal sterke lichaamskromming,
in het midden latend, hoe deze is ontstaan. dareste ziet
de oorzaak der misvormingen in een abnormale engheid van
de kopkap van het amnion. Hij steunt er zich op, dat in
enkele gevallen van encephalocele de overblijfselen van
vergroeiing van schedeldak en amnion zijn waargenomen.
„Le point du départ de ces monstruosités est le plus
ordinairement un arrêt de développement de l\'amnios, ou au
moins du capuchon céphalique de l\'amnios, qui reste appliqué
sur la face supérieur de la tête, au lieu de s\'en écarter, et
la comprime en partie ou en totalité \'. Door den grooten
omvang die de kop bij het embryo bezit, behoeft het geen
verbazing te wekken, dat plaatselijk daar gemakkelijk ver-
wondingen plaats vinden en er vergroeiing tusschen amnion
en schedel komt. In de gevallen van CrUVEILHIER, geoffroy
St. Hilaire, Baake, Hein, Houel, Spring (synencephalie)
en anderen zijn onbetwistbaar amnionstrengen gevonden,
die met den tumor in samenhang stonden. Naast deze zeer
weinige gevallen, waarin amnionstrengen bij encephalocele
werden aangetroffen, staan zeer vele gevallen waarin zij

ontbreken. Dan redt men zich door er op te wijzen, dat er
op den breukzak dikwijls litteekens worden aangetroffen, die
men dan als bewijs laat gelden voor losgescheurde amnion-
strengen. Onnoodig is het echter, er op te wijzen, dat bij
de niet zelden zeer groote rekking van den wand der
encephalocele er talrijke andere oorzaken voor litteekens
zijn (ulceraties, perforaties, enz.). AHLFELD wees er verder
op dat dê amnionstrengtheorie voor encephalocele zich slecht
rijmt met het feit, dat de encephalocele meestal worden
aangetroffen op predilectieplaatsen in de middellijn.

De leer van DARESTE heeft veel bestrijding gevonden.
LEBEDEFF en RICHTER achten op grond van hun dierproeven,
die leer onaannemelijk en KLEBS vond bij een pasgeboren
kind met encephalocele een veel te wijd amnion.

Van een ander gezichtspunt uit is de leer van het te enge
amnion als oorzaak der misvormingen weder opgevat door
MlIRK JANSEN uit Leiden. Deze stelt zich voor, dat reeds
wanneer het amnion zich begint te vormen, wanverhoudingen
kunnen zijn ontstaan, die tot effect hebben, dat het groeiende
embryo zich in een relatief te nauwe blaas moet ontwikkelen.
Is dit het geval, dan zal niet het heele foetus gelijkmatig
daaronder lijden, maar allereerst zal de schadelijke invloed
zich doen gelden op die deelen van het embryo, die op het
oogenblik dat de wanverhouding aanwezig was, de sterkste
groei bezitten. Die deelen worden dan in hun groei geschaad.
Herstelt zich dan later de wanverhouding, dan is er ter
plaatse, waar de groei belemmerd is geweest, een irreparabel
verlies ontstaan. Het kiemmateriaal is daar öf te niet gegaan,
(defectvorming) óf tot een minimum activiteit (plaatselijk
nanisme) gedwongen. In de tweede en derde week als de
kop van het foetus zich zeer snel ontwikkelt, is het gevolg
vari den groei in een te nauwe blaas, voor de meso- en
ectodermale afdeelingen van het hoofd noodlottig.

Noter que les mêmes parties indiquées dans la 3«™« colonne eomme se trouvant en rapide croissance, se montrent atteintes du nanisme (ou de la mort) local(e) dans la 5\'*™et 6\'*™ colonne

met holo-acranie. Komt iets later, in de derde of vierde
week, het oogenblik der knelling en doet het zich minder
ver naar de basis toe gelden, dan ontstaat een mero-acranie
met hemicephalie. MlIRK JANSEN doet de nog meer partieele
schedel- en hersendefecten, zooals zij bij de cebocephalie,
cyclopie en synotie zijn gevonden, daaraan aansluiten. Vindt
het noodlottige oogenblik der knelling in later tijdperk plaats,
dan heeft de schedel niet meer de overwegende groeiphase.
Andere lichaamsdeelen worden dan bedreigd en aldus stelt
MlIRK JANSEN de achondroplasie, de dysostose-cleido-cranio-
digitale, van knellingen in een later stadium afhankelijk. VAN
DER SCHEER is hem daarin gevolgd bij de „mongoloide
idiotie."

Niet de aanwezigheid van amnionstrengen of van amnion-
vergroeiïngen spelen dus de hoofdrol bij MlIRK JANSEN\'S
hypothese. De encephalocele wordt niet genoemd in de tabel,
die deze onderzoeker aangeeft, maar het ligt voor de hand,
dat hij deze een plaats zou geven na den cebocephaal. Om
het overzicht gemakkelijk te maken neem ik de tabel, waarin hij
zijn meening neerlegt, met goedvinden van den schrijver, over.

Men ziet daaruit, dat in den gedachtengang van dien
schrijver, de aanwezigheid van vergroeiingen tusschen kop
en amnion slechts bijzaak zijn. Hij verlangt een tijdelijke
inknelling, die volstrekt niet blijvend behoeft te zijn, ten-
gevolge waarvan plaatselijk versterf ontstaat der meest in
groei verkeerende deelen. Zij liggen, wat den schedel betreft,
in de derde en vierde week ontegenzeggelijk aan de groote
kromming van het inesencephalon. Daar sterft dus het kiem-
weefsel en komt er een beenig defect eenerzijds en anderzijds
een laesie in het zenuwweefsel, welke dan in verband met
den tijd der knelling tot het mesencephalon beperkt kan
blijven. In verband met de daaraan zich aansluitende secun-
daire hersenaandoeningen zou dan hersensubstantie in den
breukzak worden geperst.

Op een dergelijke manier zou MlIRK jansen de encepha-
locele posterior uit het door hem ingevoerde gezichtspunt
kunnen verklaren. De moeilijkheden, die deze hypothese
brengt, schuilen voornamelijk in onze gebrekkige kennis van
den eersten aanleg van het amnion. Heeft hubrecht gelijk,
dat het amnion zich vormt doordat een massief celbrok in
het midden hol wordt, zoodat het binnenblad tot medullair
ectodern en het buitenland tot amnion wordt, dan worden
zulke stoornissen in de eerste levensweken van het foetus
meer begrijpelijk. Maar hubrecht wordt in dit opzicht
niet door velen gevolgd. De meesten doen het amnion zoo-
wel uit het ectoderm als uit het mesoderm ontstaan.

Terwijl deze onderzoekers het zwaartepunt der genese
zoeken in een stoornis der omhulsels van het embryo, zijn
er anderen, die de oorzaak der misvorming in het weefsel
van het embryo zelf verplaatsen. Zoo nemen meckel en
otto aan dat de oorzaak van het lijden in een ventrikel-
hydrops is te zoeken, die de vereeniging der beide wand-
beenderen belet. spring gelooft aan een locale ventrikelhydrops,
die de schedeldoos usureert en tracht op die wijze een ver-
klaring te geven van de zeldzamere vormen van encephalocele,
als zij parietaal gelegen zijn. Verreweg de meeste encepha-
locelen zijn echter encephalocele posterior, d.w.z., de hernia
ligt daar, waar de kleine fontanel gevonden wordt.

Slechts weinige onderzoekers laten de algemeene of locale
ventrikelhydrops als oorzaak van encephalocele gelden. Men
voert er tegen aan, vooreerst, dat er herhaaldelijk niets van
een ventrikelhydrops wordt gezien en ten tweede, dat de
doorbraakplaats in den regel de kleine fontanel is, de plaats
dus, waar de beenvorming ook normaliter het laatst
optreedt. Het krachtigste argument daartegen is echter, dat
in geen geval de ventrikelhydrops mag worden aangenomen
als er reeds been gevormd is, want de verwantschap der
\' encephalocele met anecephalie, hemicephalie, cyclopie en

andere misvormingen is groot en voor al die aandoeningen
moeten een terminatietijdperk worden aangenomen in de
eerste weken van het foetale leven.

MUSCATELLO neemt aan dat het primaire bij een ence-
phalocele is een plaatselijke ontwikkelingsstoornis in de
mesenchymale skeletogene zóne. Vandaar het schedel- en
duradefect. Dan echter wordt ondersteld, dat de drukking
in het cerebrospinaalvocht grooter is dan die van het vrucht-
water, zoodat ter plaatse van het duradefect de hernia
ontstaat. MUSCATELLO eischt een duradefect als oorzaak
voor de hernia, maar er zijn verschillende gevallen van
encephalocele bekend, waarin geen duradefect is waarge-
nomen. Zoo beschrijft MOELLER een geval waarin hij
stellig beweert dat dura over de heele tumor heen zich
uitstrekte. Even stellig spreekt KLEMENTOWSKY in een
door hem onderzocht geval van een fibreuse membaan In
de gevallen 1 en 2 van SlEGENBEEK VAN HEUKELOM
wordt eveneens gevonden een fibreuse membraan over de
heele tumor heen, welke aan de top sterk verdunt en uit
elkaar gedreven is, zeer waarschijnlijk een secundair gevolg
van de sterke rekking. Genoemde auteur wil echter deze
membraan geen ware dura noemen.

Aan de basis van de zak is duidelijk kenbaar een samen-
smelting van pericranium en dura van een dik fibrillaire,
weinig kernrijke bouw en deze membraan is over de heele
tumor te vervolgen. Hij vat het dan ook op als onvolkomen
gedifferentieerd mesoblast.

Ook geeft MUSCATELLO toe dat hij geen nadere oorzaak
weet aan te geven, waardoor het primaire defect in het
harde hersenvlies ontstaat.

SlEGENBEEK VAN HEUKELOM [volgt in zooverre den
gedachtengang van MUSCATELLO, dat hij een ontwikkelings-
stoornis aanneemt, waarbij primair een schedel- en duradefect
ontstaan. Dan echter gaat hij een zelfstandigen weg. Hij

ziet dan een sterken groei van het arachnoidale weefsel.
Dit vergroeit eenerzijds met de huid en anderzijds met de
hersenblaasjes. De fixatie, welke dientengevolge plaats vindt,
belet de vorming der normale hersenkrommingen. Alles wordt
naar achteren getrokken. De hersenstam buigt naar achteren
om en zelfs het splenium van de balk wordt naar achteren
getrokken. Een groot deel van het cerebellum, mesencephalon
en zelfs het splenium kan derhalve buiten den schedel komen,
en dit geschiedt te gemakkelijker omdat het duradefect altijd
ook het tentorium omvat.

Al deze onderzoekers aanvaarden dus een primair defect
van het mesoblast als oorzaak der encephalocele.

Minder klaar is de meening van ERNST. Hij spreekt van
een locale stoornis in de vormingsenergie van het zenuw-
stelsel, maar laat in het midden, hoe deze stoornis tot stand komt.

Ook zlngerle verlangt een primair te kort in den neuraal-
aanleg. Of dit tekort reeds in de kiem aanwezig is, of door
schadelijke invloeden van buiten wordt in het leven geroepen
(bijv. door thermische of chemische factoren) laat hij in het
midden. Ter plaatse van dit tekort is er dus een sterke stoornis
in de ontwikkeling der hersenen. Plaatselijk dus is de
ontwikkeling gestoord, maar kan zich het hersenweefsel elders
goed ontwikkelen. Het gevolg is echter een morphologisch
abnormaal cerebrum. Aangezien er een nauwe wisselwerking
tusschen de ontwikkeling der hersenen en schedeldoos bestaat,
moet ook een abnormale schedel volgen. Plaatselijk echter
zijn er dan tevens abnormale drukkingsverschijnselen binnen
den schedel, die bepalen, dat er tenslotte een deel der hersenen
wordt uitgestulpt. Ook deze hyothese laat aan duidelijkheid
te wenschen over.

Eenvoudiger denkt zich berger de zaak. Hij beschreef
een geval waarin de encephalocele eigenlijk een tumor was,
een teratoom, een mengvorm van de producten uit alle drie
kiembladen. Hij noemt die tumor Encephaloma en meent nu

in de encephalocele een gevolg van tumorvorming, van
encephaloma, te mogen zien. Het is echter duidelijk, dat BER-
GERS\'s teratoomachtige vormsels, die zoo herhaaldelijk bij
misvormingen worden waargenomen, nier zonder meer als
het primaire van de encephalocele mag aangezien worden.

In elk geval zou, volgens BERGER, het teratoom, door druk
op een omschreven plaats van het skeletogene weefsel, be-
letten dat dit gedeelte tot beenig weefsel uitgroeide. Onver-
klaard blijft hierbij\' het feit, dat zonder meer de afwezigheid
van been in een gedeelte van de schedelkapsel, geen reden
is voor encephalocele-vorming; de fontanellen bewijzen dit
immers ten overvloede. Terecht voert MARCHAND dit zwaar-
wegend argument tegen deze opvatting aan. Bovendien zou
BERGER\'s voorstelling in lijnrechten strijd zijn met alles wat
wij thans omtrent de terminatieperiode dezer misvorming weten.

Men ziet dus dat er bijna evenveel meeningen zijn, als er
onderzoekers waren, die encephalocele hebben beschreven.

Vraagt men nu aan welke hypothesen ik zelf de voorkeur
geef, dan is dat niet met een enkel woord te zeggen. Voorop
staat, dat de encephalocele zeer innig verbonden is aan
misvormingen als anencephalie, hemicephalie, cyclopie en
anderen en dat men het tijdperk in het foetale leven, waarop
deze misvorming wordt aangelegd, haar z.g. terminatieperiode,
zeer vroeg, stellig vóór de vijfde foetaalweek bij den mensch
moet stellen, d. w. z. in een tijdperk, waarin er nog van geen
beenvorming sprake is. In elk handboek over misvormingen kan
men de gronden daarvoor vinden, (zie bijv, schwalbe bl, 128).

Daarmee vervallen dus voor mij alle hypothesen, die een
primair defect in het leven aannemen, wanneer zij eischen
dat het been al gevormd is op het oogenblik dat de mis-
vorming tot stand komt.

Voorts kan ik mij niet losmaken van de gedachte, dat er
een gemeeenschappelijke oorzaak moet zijn, die zoowel het
been- (eventueel ook de dura) defect, als de ontwikkelings-

stoornis der hersenen bepaalt. Ik wil hier er echter vooruit-
loopend al op wijzen, dat er een reden is om aan te nemen
dat de encephalocele door een drukking die van binnen naar
buiten werkt, wordt in het leven geroepen. Een enkele blik
op de X-foto (PI. I) zal voldoende zijn om vast te stellen,
dat de beenranden van het defect zoodanig zijn geplaatst,
dat zij een afgeknotten kegel vormen, die aan den binnen-
kant van den schedel kleiner is dan aan den buitenkant. De
beenwanden buigen naar buiten en dat is niet alleen het
geval aan de plaats waar het defect is. maar ook aan de
andere fontanellen, Ook de afbeelding van ZlNGERLE en
van DüCK toonen dit duidelijk.

Waarin nu de hypothesen over de genese der encephalocele
overeenkomen is, dat er op een bepaald oogenblik, vroeg in
het foetale leven, een vergroeiing tot stand komt tusschen
neuraalaanleg met het mesoblast. Beiden ontwikkelen zich
dan ter plaatse onvolledig. Been en dura mater ontstaan
niet en het hersenweefsel is daar aan de huid gefixeerd.
Het kan dus de sterke groei in het sagittale vlak niet volgen
en de daarvan afgeleide buigingen kunnen niet op de gewone
wijze ontstaan. Op de gefixeerde plaats is het niet de groei-
kracht die de naar-buiten-persing der hersenen bepaalt. Het
normale hersengedeelte groeit verder en het zijn de daar
ontwikkelde krachten, die de tegendruk op de onvolledig
ontwikkelde plaats overwinnen en de hersenen, ook normaal
ontwikkelde hersengedeelten, naar buiten drijven. Ik weet
wel dat de scheefstand der beenranden aan fontanellen en
defecten der encephalocelen niet uitsluitend verklaard behoeven
te worden, omdat de hersenen van binnen naar buiten worden
uitgeperst. Ook als zij uit den schedel worden getrokken,
omdat het gefixeerde punt van het mesencephalon zich verder
naar achteren verplaatst, zou hetzelfde kunnen gebeuren. De
scheefstand der beenderen is echter een bewijs, dat er een
kracht werkzaam is, die in de richting van binnen naar

buiten aangrijpt, Dat echter de vergroeing tusschen mesoderma
en hersenblaasjes altijd dezelfde oorzaak heeft, acht ik on-
waarschijnlijk. Het promineerende mesencephalon is op het
oogenblik, waarop de terminatieperiode der encephalocele
moet worden gezocht, het meest blootgestelde punt. Daar is
de snelste groei, daar zal verwonding het gemakkelijkst aan-
grijpen, daar zullen de voedingsvoorwaarden eer dan elders
onvoldoende kunnen worden. Locaal traume, locaal versterf,
locale ontsteking, locale tumorvorming te dezer plaatse is
eer dan elders te verwachten en verwonderen mag het ook
niet, dat de meeste encephalocelen daar worden gevonden
als encephalocele posterior. Ik meen dus reeds uit de litteratuur
te mogen opmaken, dat voor het ontsfaan der encephalocele
posterior twee momenten meewerken. Het eerste wordt
bepaald door fixatie van het mesencephale hersenblaasje aan
de huid met plaatselijk verlies van kiemmateriaal dat de
schedel en gewoonlijk ook de dura levert; het tweede wordt
gegeven door een drukking in de richting van binnen naar
buiten, daargelaten of die door een trekking van het zich
tijdens zijn groei verplaatsende fixatiepunt of door de groei-
kracht der zich verder ontwikkelende voorste hersenblaasjes
of door beiden geleverd wordt.

G. J. een kindje van twee dagen oud van het mannelijk
geslacht, is op 7 Dec. 1918 a terme geboren, met de
voeten vooruit, te Schinne bij Heerlen, en werd op 9 Dec.
naar de Psychiatrisch-Neurologische Kliniek overgebracht.
Het heeft een zeer vluchtend voorhoofd, dat in nagenoeg
rechten hoek met het aangezicht naar achteren terugwijkt.
Aan het aangezicht valt niets bijzonders op te merken. De
ooren zijn slecht ontwikkeld. Beiderzijds is een darwin\'s
knobbeltje; de anthelix promineert ver boven de helix. De
huid boven op den schedel ligt in diepe plooien, vooral
links. Het meest opvallende is, dat aan het achterhoofd,
ongeveer ter plaatse van de kleine fontanel, een blauwachtig
gekleurde tumor zich bevindt, zoo groot als een kastanje,
die scherp van de huid is onderscheiden. Aan de basis wordt
hij door huid bekleed, en steken sterke haren uit, die hem
in een krans omringen. Aan de onderzijde van den tumor
vindt men een spleetvormige opening, van waaruit voort-
durend een licht rood gekleurde vloeistof afdruppelt, die
eiwit bevat (nonne\'sche reactie positief) en waarin behalve
roode bloedcellen een groot aantal polynucleaire leucocyten
kunnen worden aangetoond.

De photo op PI. I geeft het kind in zittende houding weer.
De hals is zeer kort en de rug gebogen. De armen liggen
in flexiestand, de handen, vooral de. linkerhand, zijn zeer
sterk gebogen en geproneerd. De vingers zijn in de hand
gelegen. De beenen liggen in de heup en knie geflecteerd;
beiderzijds klompvoet in geringen graad. Wanneer men het

gezwel optilt, dan beantwoordt het kind dat met heftig
gillen, met een uitdrukking van onbehagen op het gezicht
en met optrekken van armen en beenen. De temperatuur
is bij de opneming rectaal lager dan 34° C., zoodat die
aanvankelijk niet meetbaar was. Eerst later, met een nog
lager wijzende thermometer is zij 33,9° C. en eenmaal zelfs
33,°2 C. gemeten. Kort voor den dood op 12 Dec. liep de
rectale temperatuur tot 38,6°C. op.

Bitter en zoet op de tong gebracht, geven geen duidelijke
affectieve reacties. Noch op geluidsprikkels, noch op gezichts-
prikkels maakt het kind afweerbewegingen. Een pupilreactie
op licht kan niet worden vastgesteld, evenmin een knip-
beweging bij sterk invallend licht. Wel wordt aanraking
der oogharen of der cornea gevolgd door een knipbeweging
beiderzijds. Pijnprikkels op de huid worden daarentegen met
gillen beantwoord.

De reflexen, die van den nerv. VIII uitgaan, zijn door
Prof. MaGNUS en Dr. de KLEYN nauwkeurig nagegaan.
Bij het omleggen uit den stand met opgeheven hoofd
(Kopf oben), in rugligging met het hoofd omlaag (Kopf unten)
is er geen verandering in den stand of in den tonus der
extremiteiten (tonische labyrinthreflexen ontbreken dus).

Bij het draaien van het hoofd naar rechts en links worden
geen strek- of buigbewegingen in de bovenste extremiteiten
waargenomen.

Een enkele keer beantwoordt de rechter arm het draaien
vgn het hoofd naar rechts met een zeer zwakke strekking
en het draaien van het hoofd naar links met een zeer zwakke
buiging (tonische hals wortelreflexen, als zij er zijn, dus
minimaal).

Bij draaien van het kind in verticale houding met het
gezicht naar den onderzoeker toe, worden zeer sterke draai-
reacties van het hoofd met nareactie, en eveneens een zeer
sterke oogdraaireactie en nareactie waargenomen. Ook een

zwakke maar duidelijke oogdraainystagmus wordt gezien (de
booggangreflexen zijn dus zeer krachtig).

Bij liftbeweging van het kind, naar boven en beneden,
wordt, vooral in den rechterarm, een uitspreidende beweging
waargenomen; bij beweging van het heele kind naar achteren,
strekking der armen; bij beweging naar voren, een aan-
duiding van beweging.

De voorloopige conclusies van Prof. MaGNUS luiden:
otolithenreflexen nagenoeg of geheel afwezig; \'de booggang-
reflexen zijn krachtig.

Aan den schedel is het os frontale door palpatie af te
grenzen, evenzoo het sterk naar binnen gebogen os temporale.
Het os occipitale bestaat en kan in zijn bovengrens worden
begrensd. Of er ossa parietale zijn blijft onzeker.

Wanneer men aan de rechterzijde van den zak, even
terzijde van de spleetvormige opening, waaruit voortdurend
vocht afdruppelt, een zwakke faridische stroom laat gaan,
dan ontstaan er klonische contracties in de linker bovenarm.
Van de linkerzijde zijn geen gekruiste spiercontracties door
faradische stroom op te wekken.

Door toevallige omstandigheden kon eerst 36 uren na den
dood op het in de ijskast bewaarde kind autopsie worden
verricht.

Intusschen werden vooraf eenige X-photos van het hoofd
gemaakt. De meest belangrijke van deze X-photos wordt
hierachter in PI. I afgebeeld. Men ziet daarin dat het os
frontale en het os occipitale aanwezig is, dat in het wand-
gedeelte van den schedel stellig het os temporale staat, maar
dat de ossa parietalia zeer verkleind, ofschoon niet geheel
verdwenen, zijn.

Voorts ziet men dat de groote fontanel, door van binnen
naar buiten divergeerende beenranden wordt begrensd en
dat daaraan bijna onmiddellijk de kleine fontanel grenst,

evenzeer met van binnen naar buiten divergeerende wanden.
Daaruit treedt de hernia cerebri naar buiten, die als een
eikel in zijn dop door de huid wordt omvat.

Bij de autopsie wordt de schedelhuid in de sagittale
middellijn gekliefd ; de tumor aan weerszijden gesneden, en
daarna de sagittale snede voortgezet. De huid wordt ter
zijde geprepareerd en het beenige schedeldak weggenomen.
Het is niet mogelijk de schedelbeenderen van het dak onge-
schonden uit te prepareeren, maar toch blijkt dat de beide
ossa parietalia zeer klein zijn, vooral het occipitale einde
schijnt te ontbreken. Het os occipitale wordt eveneens
weggenomen. Nadat de dura mater zijdelings geopend is,
blijkt het dat er naar voren toe een falx cerebri bestaat.
Vóór den zak wordt zij doorgeknipt. Ook blijkt het dat er
lateraal een stukje van het tentorium bestaat, dat gemakkelijk
boven het cerebellum wordt afgeknipt. In het midden wordt
het tentorium volkomen gemist en ligt dat, wat men voor
het achtereinde der hemisphaeren moet houden, op zonder-
linge wijze onder het cerebellum. Dientengevolge is het
mogelijk, om het geheele centrale zenuwstelsel, met den
aanhangenden zak, uit te nemen. Het blijkt dan dat met
het bloote oog de medulla oblongata en de kleine hersenen
te herkennen zijn. Aan de basis worden de hersenzenuwen
gezien, maar het schijnt alsof de hersenbasis, waaraan oblongata
en Pons Varoli zichtbaar zijn, dan in dorsale richting is
geknikt. De beide nervi optici en het chiasma worden dan
weer aan de basis cerebri zichtbaar.

Naar voren toe bestaat een verdeeling in twee hemi-
sphaeren, maar overigens doet iedere, hemisphaer zich voor
als een, slechts door enkele oppervlakkige groeven ingesneden,
mantel van grijze stof.

Het gelukt niet om met het bloote oog juist te bepalen,
welke plaats door den zak wordt ingenomen. Tusschen kleine
hersenen en de in tweëen gedeelde frontale afdeeling der

hemisphaeren ligt zij ingeschoven. Van een mesencephalon
en van den achterpool der groote hersenen is niets met
stelligheid te zeggen.

Het cerebrum wordt tusschen C 2 en C 3 van het myelum
gescheiden. Het wordt aan een draad in formol 10 pCt.
opgehangen, daarin gehard, waarbij de tumor naar voren
valt. Na harding wordt het preparaat occipitaal van den
tumor in twee helften gedeeld, in MüLLER\'SCHE vloeistof
nabehandeld en ria doorgang in alcohol, in celloidine ingebed,
seriaal gesneden. Van de serie werden een op drie gehouden.
De sneden werden om en om gekleurd volgens WEIGERT-
PAL en karmijn, en tevens werden dubbelkleuringen met
WElGERT-PAL-karmijn en haematoxyline-karmijn en van
GlESON vervaardigd.

Beschrijving der Microscopische Anatomie van het
zenuwstelsel der Encephalocele Posterior,

Fig. 1. (PI. II). De doorsnede door de halszwelling ter
hoogte van C 6 is gekenmerkt door het bezit van een
centraalkanaal van embryonalen vorm, vijfhoekig met een in
dorsale richting uitgetrokken punt. Aan den peripheren rand
der zijstrengen vindt men beiderzijds een diep insnijdende
incisura lateralis (ine. lat.), terwijl men boven alles getroffen
wordt door de kleinheid der zij- en voorstrengen, waarin de
velden, die in het normale foetale ruggemerg door de corti-
cospinale banen worden ingenomen, geheel ontbreken.

De grijze stof is flink ontwikkeld en zeer bloedrijk. Hier
en daar is het tot kleine bloedingen gekomen. In de voor-
hoorn vindt men goed gevormde groepen van groote wortel-
cellen. Daaruit ontspringen stevige merghoudende voorste
wortels (r. ve.). Van de pars intermedia is de laterale
hoorn zeer krachtig; de achterhoorn is goed gevormd en de
substantia gelatinosa van de forjnatio ROLANDO zelfs zeer
groot. Daarin eindigen goed merghoudende achterwortels
(r. do.). De achterstreng is vrij normaal; door de merg-
ontwikkeling in een aantal velden te onderscheiden. In de
zóne van llssauer is nog geen merg aanwezig (5).

Langs de dorsale peripherie van den achterstreng vindt
men beginnende myelinisatie. Dit veld met betrekkelijk weinig
merghoudende vezels wendt zich dan, met een ventralen
uitlooper, eveneens met weinig merghoudende vezels, tusschen
de streng van GOLL en BURDACH in (4).

De ventrale afdeeling van de streng van BlIRDACH is
sterk gemyeliniseerd. Toch zijn ook daarin duidelijk twee
velden te onderkennen. Het eene, meer ventraal tegen den
rand van den achterhoorn aan gelegen, is zeer sterk ge-
myeliniseerd (2). Iets minder ver gevorderd is de merg-
ontwikkeling in het veld tusschen 2 en den peripheren rand
in geplaatst. Het meest volledig is het merg in het veld, dat
langs het septum posterius loopt (1).

Er is dus een mergontwikkeling in den achterstreng zooals
zij in niet geheel voldragen vruchten wordt gevonden en de
vijf door TREPINSKI beschreven velden kan men er ge-
makkelijk in vinden.

De zijstrengen zijn beiderzijds in sterke mate in ontwikkeling
teruggebleven. Vooreerst omdat het groote veld der pyramiden-
zijstreng daarin beiderzijds ontbreekt, waarmede waarschijnlijk
de beide zeer sterke incisurae laterales (ine. lat.) in verband
moet worden gebracht. Men kan aan de dichte mergont-
wikkeling de tractus spinocerebellaris dorsalis (FLECHSIG\'S
baan) zeer gemakkelijk herkennen. Dorsaal beginnen vezel-
bundeltjes van dien tractus, als scherp geteekende merg-
bundeltjes tegen de merglooze zóne van LlSSAUER, zich af
te grenzen. Dan vindt men ze aan de peripherie door de
laterale incisuur voor zich uitgestulpt, dus aan weerszijden
er van, en men kan hen in ventrale richting ongeveer tot
het midden van den peripheren zijstrengraad volgen, waar
de tractus eveneens vrij scherp begrensd eindigt.

Het is opmerkelijk, dat tusschen dezen bundel en de formatio
rolando, dorsaal van de incisura lateralis, een vrij scherp
begrensd, driehoekig, bijna geheel mergloos veld wordt ge-
vonden. Mediaal wordt flechsig\'s bundel overigens overal
door een merglooze striem begeleid, die de plaats aanwijst
waar de cortico-spinale baan (die, als zij er was, nog merg-
loos zou zijn) moest wezen.. Het driekante veldje echter,
daf tegen de formatio Rolando aansluit, is wel de tractus

rubro-spinalis, die dus in tegenstelling van hetgeen bij een
voldragen foetus moet wezen, hier evenmin als de zijstreng-
pyramide, aanwezig is. Het veld dat langs den ventralen
peripheren rand der zijstreng, tot aan de uittreding der
voorwortels wordt gevonden, de tractus spino-cerebellaris-
ventralis (bundel van gowers) is nog mergloos. Ook deze
bundel schijnt dus te ontbreken of is nog mergloos, evenals
de tractus spino-thalamicus (tectalis) van edinger.

Verder is de mergontwikkeling gevorderd in de zijstreng-
rest; bepaaldelijk in de grenslaag langs de grijze stof hebben
de bundels veel merg, maar ook in de middelste zijstrengzöne
is de myelinisatie in de bundels vrij krachtig en bepaaldelijk
is zij in het gebied van den tractus vestibulo-spinalis, tusschen
de voorwortels in, werkelijk flink. Ook de voorstreng is klein.
Van den ongekruisten cortico-spinalen bundel ziet men inder-
daad niets.

Onmiddelijk tegen de fissura ventralis aan vindt men de
dikke merghoudende vezels uit den dorsalen lengtebundel (f.l.d.).
Ook de vezels die van de mediale voorwortels uit in een
veld langs den peripheren ventralen voorstrengrand aan den
dorsalen lengtebundel sluiten zijn merghoudend. De prae-
dorsale bundel (f.pr.d.) is dus eveneens merghoudend hier
te herkennen.

Maar ook in de rest van den voorstrenggrondbundel, weer
vooral langs de grijze stof, is een krachtige myelinisatie. Deze
cornu-commissurale zóne is dus herkenbaaar. In de voorste
commissuur zijn vrij talrijke merghoudende, overlangs ge-
troffen vezels, evenals de grijze stof der voorhoornen door
uittredende, flink gemyeliniseerde vezels gekenmerkt.

Fig. 2. (PI. II, coupe 54). De snede door het distale einde
van C I is eenigszins scheef; dorsaal is het ruggemerg hooger
als ventraal getroffen. Het centrale kanaal is embryonaal,
lang gerekt en fleschvormig. De incisura lateralis is hier

minder duidelijk, ook al door de scheefheid der snede, maar
toch zichtbaar. De mergontwikkeling der achterstrengen
vertoont niet meer de zoo karakteristieke foetale bouw en
de vijf onderscheiden merghoudende velden.

In de zóne van llssauer, hier al spinale trigeminusbaan
geworden, beginnen merghoudende vezels te verschijnen.
De mergontwikkeling is in den fasciculus cuneatus wellicht
iets verder gevorderd dan in den fasciculus gracilis, maar
in den laatstgenoemden is de meest distale uitlooper van
den nucleus gracilis te zien ; evenals ook de nucleus cuneatus
aan het meest distale einde wordt getroffen. Krachtig ge-
myeliniseerde vezels stijgen op uit de achterstreng tusschen
tractus spinalis en de rest van den achterhoorn naar binnen.
Ook hier is de grijze stof bloedrijk al zijn daarin geen
bloedingen. Ook is zij vrij rijk aan merghoudende wortel-
vezels. Flink gemyeliniseerde voorwortels en ook zijdelingsche
wortels (r. lat.) treden uit. In de zijstreng is de mergrijke
tract.-spino-cerebel.-dors. scherp begrensd. Tusschen hem en
de mergrijke tract.-spin.-nerv. trigemini wordt het mergarme
veldje van den tract.-rubro-spin. zichtbaar en ook de merg-
arme streek van de cort.-spin.-zijstrengbaan. De tract.-spino-
cerebel. en tract.-spino-thalamicus zijn mergarm. Vest.-spinale
bundel en zijstrengrest zijn hier vrij mergrijk, moeilijk meer
af te grenzen van elkaar. In de voorstreng ontbreekt de
cort.-spinale baan. De voorstreng is hier zóó mergrijk ge-
worden, dat er geen onderverdeeling van bundels meer te
herkennen is.

(Fig. 3, PI. II coupe 78). Snede-door het distale einde
der medulla oblongata ter hoogte der proximaal uittredende
wortels van C. I.

Deze snede gaat door het midden van de achterstrengkernen.
Het centrale kanaal heeft den vorm van een in dorso-ventrale
richting zeer sterk uitgetrokken ellips. De grijze stof is zeer

bloedrijk en in de substantia grisea centralis worden kleine
bloedingen aangetroffen. In den funiculus gracilis ligt, omgeven
door een peripheren rand van merghoudende vezels, de nucleus
gracilis (kern van GOLL), Deze kern is niet bijzonder vezelarm,
maar men treft er bijna geen cellen in aan.

De funiculus wordt opgebouwd uit sterk gemyeliniseerde
vezels, die in den nucl. cuneatus (kern van BURDACH) overgaan.
Ook die kern heeft alle groote cellen en in belangrijke mate
ook de kleine cellen, verloren.

Daarentegen vindt men aan den lateralen kant er van
eenige vrij groote cellen, die vermoedelijk MONAKOW\'S kern
vertegenwoordigen. In den streng van BlIRDACH vindt men
verder eenige verspreide stukken grijze stof waarin neuroblasten
worden aangetroffen, die als distale uitloopers van den nucl.
propius corp. restiformis mogen worden beschouwd.

De spinale trigeminusstreng is zeer krachtig. De fibrae
tracti spinales nerv. V. zijn op den weg van myelinisatie;
de tusschen de vezellaag en de gelatineuse kern ingelegen
strata spongiosa ontberen nog merg.

Maar krachtige merghoudende vezels stralen door de
gelatineuse kern naar de dorsale, meer spongieuse afdeeling
van den tractus spinalis. In de substantia grisea, ventraal van
het centrale kanaal, worden reeds enkele cellen van den nucl.
nerv. XII aangetroffen, van waaruit zich de meest distale
hypoglossusvezels losmaken. Deze verlaten de medullaoblongata
tezamen met de meest proximale voorwortels van Cl, welke
uit den voorhoornrest ontspringen, waarin zeer fraaie groote
cellen worden aangetroffen.

Dorsaal van den nucl. nerv. XII vindt men het distale
begin van de groot-cellige dorsale vaguskern (n.N.X.), waaruit
laterale wortelvezels ontspringen die langs en door den
tract. spin. nerv. V gaan, en die reeds dadelijk vergezeld
is van een dunnen tract. solitarius nerv. X. (tr. sol.).

achterstrengen worden er bijna geen fibrae arcutae internae
aangetroffen. Slechts zeer enkele dunne fibrae arcuatae intimae
passeeren vlak ventraal van den nucl. nerv. XII de formatio
reticularis om naar de raphe te gaan.

Een pyramidenkruising is nauwelijks aangeduid, men kan
zonder overdrijving zeggen dat zij geheel ontbreekt.

De formatio reticularis alba, hier dus, bij ontbrekende
pyramidenkruising, tusschen de fissura ventralis medullae en
de uittredende hypoglossusvezels aangetroffen, bevat voor-
eerst de zeer dikke vezels die tot den dorsalen lengtebundel
der oblongata worden en dan onmiddellijk ventraal er aan
aansluitend vezels van den fase. praedorsalis. Tegen de
fissura ventralis aan ligt een smal veld met weinig merg-
houdende vezels.

In de formatio reticularis lateralis, tusschen hypoglossus-
wortels en de wortels van den nerv. accessorius begrensd,
is de nucl. ambiguus met groote cellen weer te vinden.

De tract. spin. cerebel. dors. (flechsig\'s bundel) teekent
zich door haar sterke myelinisatie scherp af aan den peripheren
rand. Tusschen hem en de tract. spin. nerv. V blijft het
veld van den rubro-spinalis mergloos. Eveneens vindt men
lateraal van flechsig\'s bundel, in het veld van den tract.
spin. cerebel. ventr. nauwelijks merg. Daarentegen is het
veld van den vest. spinale bundel sterk gemyeliniseerd.

Men mag in dit preparaat dus spreken van een volkomen
gemis der pyramiden-kruising, van een sterk celverlies in de
achterstrengkernen en een daarmee samenhangend volkomen
gemis der fibrae arcuatae internae, terwijl de tract. rubro. spin.
en de tract. spin. cerebel. ventr., als zij er zijn, geen merg-
houdende vezels bevatten. Overigens is het distale einde
der medulla oblongata nog vrij normaal gebouwd.

Fig. 4. (PI. II, coupe 109). Snede door het distale einde
der oblongata als het centrale kanaal in den vierden ventrikel

Ook deze snede wijkt nog niet veel van de normale
doorsnede af. Langs den bodem van den vierden ventrikel
vindt men van binnen naar buiten achtereenvolgens : I) de
nucl. nerv. XII die krachtige gemyeliniseerde wortelvezels
tusschen de kernen der oliva inferior heen naar buiten zendt;
2) de nucl. intercalatus (n. int.); 3) het complex van de dorsale
vaguskern met een stevig gemyeliniseerde tract. solitarius.
Laterale wortelvezels, in casu oorsprongvezels van den nerv.
X, gaan van daar uit, door den tract. spin. nerv. V heen,
naar buiten. In de vaguskern vooral zijn eenige bloedingen.

De vierde ventrikel wordt dorsaal bedekt door een sterk
gewoekerde, zeer bloedrijke tela chorioidea en op den vierden
ventrikel rust een stukje van de uvula der kleine hersenen,
die hier voor het eerst door de snede wordt geraakt. Van
den funiculus cuneatus is nog een klein stukje over, dat als
een smalle merghoudende strook tusschen de zeer ter zijde
gedrukte nucl. cuneatus (burdach) en tract. spin. nerv. V
wordt gevonden.

De mergrijke tract. spin. cerebel. dors gaat lateraal van
dien tractus over in het corp. restiforme ; dat zich lateraal
van den nucl. cuneatus heeft ontwikkeld; dorsaal van die
kern ligt de laatste proximale rest van den nucl. gracilis.
Tusschen de resten dezer kernen en het areaal der dorsale
vaguskern schuift zich de radix desc. nerv. VIII met den
nucl. triangularis.

Behalve de bundel van flechsig ontvangt het vezelveld
van het corp. restiforme nog een toevoer door een tweeden,
lateraal van den tract. spin. nerv. V, zich daarheen begevenden
merghoudenden bundel. Dezê bundel bouwt zich op : I) uit
vezels, welke uit den nucl. funicli laterales (n. fun. lat.) worden
afgegeven. Men ziet deze kern als een bleek veld tusschen de
tract. spin. nerv. V en de oliva inferior in geplaatst. Groote veel-
hoekige cellen worden daarin gevonden. 2) uit fibrae arcuatae

externae. Deze vezels, waarin de myelinisatie kennelijk pas
begint, vindt men dorsaal en ventraal van de nucl. olivares
inferiores, van welke een mediale een dorsale en een hoofd-
kern teruggevonden worden, allen van fraaie cellen voorzien.

Het is opmerkelijk, hoe weinig talrijk de interne boog-
vezels zijn, die door de formatio reticularis heen loopen,
Met hen ontbreken tevens het meerendeel der raphekruisingen;
althans in de dorsale afdeeling der raphe. Een eigenlijke
decussatio lemnisci wordt niet gevonden. Slechts het uiterst
kleine strookje merghoudende vezels dat hier als stratum
interolivare wordt gevonden, is dat, wat als lemniscus medialis
mag worden in rekening gebracht. Daarentegen zijn er in
de ventrale afdeeling wel kruisende en zwak merghoudende
vezels, die uit den hilus van den nucl. olivaris inferior
afkomstig zijn en zich als fibrae arcuatae externae dorsaal
en ventraal om den nucl. olivaris heen buigen, om naar de
kleine hersenen te gaan.

Een pyramide \'is eigenlijk niet aanwezig. Wat men als
zoodanig zou kunnen aanzien, is grootendeels de nucl.
arcuatus, die vrij goede cellen bevat. In de formatio reticularis
medialis vindt men een zeer krachtige dorsale en praedorsale
lengtebundel.

In de formatio reticularis grisea of lateralis vindt men
den hier zeer krachtigen tract. spin. nerv. V, wier vezellaag
krachtig merghoudend is en waarin men de gelatineuse kern
kan onderscheiden van de eigenaardig gevormde veldjes, die
herinneren aan die, welke voor den nerv. sensibilis nerv. V
kenmerkend zijn. Fibrae concomitantes worden er, merg-
houdend, in gevonden. De dorsale gelatineuse punt hangt
niet den eigen kern van den tract. solitarius samen.

Tusschen nucl. funiculus lateralis en tract. spin. vindt men
ⁿog steeds het merglooze veld van den tract. spin. cerebel.
ventr., dat thans aan den peripheren rand, tusschen nucl.
oliv. inf. en tract. spin. cerebel. dors., vrij aan de opper-

vlakte ligt, is buitengemeen arm aan vezels. Krachtig daaren-
tegen is de myelinisatie in het veld van den tract. vest. spin.,
dat van den hypoglossuskern af, mediaal door de hypoglos-
susvezels, ventraal door den nucl. oliv. inf. begrensd is, en
als een machtig driehoekig veld het mediale gedeelte van de
formatio reticularis inneemt. In deze snede is dus het ken-
merkende : geen pyramide; nauwelijks een lemniscus medialis;
een tract. rubo-spin. zonder merghoudende vezels en een
tract. spin. cerebel. ventr. zonder vezels. Daarentegen een
zeer sterke myelinisatie in den dorsalen lengtebundel, in den
tract. spin. cerebel. dors. en in den vest. spinalen bundel.

Fig. 5, (PI. II, coupe 141). Snede door het midden van den
vierden ventrikel door het distale eind van den recessus
lateralis ventriculis IV, proximaal van den nucl. XII, door
de uittreding van den nerv. glossopharyngeus. De snede gaat
tevens door het cerebellum.

Ook te dezer hoogte is op de doorsnede der medulla
oblongata nog weinig of niets merkbaar van de pathologische
veranderingen, die de encephalocele veroorzaakt heeft. Ook
hier is het meest treffende de volslagen afwezigheid van den
pyramidenbundel, en door een smal merghoudend laagje in
het stratum interolivare vertegenwoordigde lemniscus medials.

In den vierden ventrikel vindt men weer de sterk ge-
woekerde en zeer bloedrijke tela chorioidea, die door den
recessus heen zich aan de basis der hersenen laat vervolgen.
Langs den bodem van den vierden ventrikel vindt men thans
van binnen naar buiten gaande, eerst den nucl. praepositus
nucl. XII, en dan volgt het massieve veld van den nucl.
triangularis. De bleeke vaguskern hangt nn met den tract.
spin. nerv. V samen, en het praevagale deel van den tract.
solitarius herkent men nog. Door den tract. spin. nerv. V
treedt de nerv. glossopharyngeus naar buiten in verschillende
vezelbundels van welke de meest laterale bijna tot aan het

corp. restiforme reikt. Het corp. restiforme ligt vrij aan de
dorsale oppervlakte tegen den recessus lateralis. Men her-
kent daarin het massief merghoudend veld, waarheen de tract.
spin. cerebel. is gegaan, samen met de merghoudende vezels
uit de nucl. funiculi laterales en het bijna merglooze veld
van de olivo-cerebellaire vezels. Samen vormen deze vezels
de area ovalis corporis restiformis. De binnensteel ervan
(MONAKOW s I. A. K.) bevat vrij veel merghoudende vezels.
Het veld van den radix descendens nerv. V herkent men
aan de sterke merghoudende vezels, rustend op den tract.
spin. nerv. V. In den latero-dorsalen hoek van dezen I. A. K.
vindt men enkele groote cellen der kern van DEITERS. Het
corp. restiforme wordt gedekt door het distale einde van het
tuberculum acusticum. Dit ganglion zelf is nauwlijks getroffen.
Wel ziet men de stria acustica (MONAKOW) er zich uit los-
maken en zich in boogvezels oplossen, die in de raphe kruisen
om naar de andere zijde over te gaan. Overigens vindt men
veel terug wat in de vorige snede al merkbaar was. De nucl.
olivares zijn aan hun proximale einde getroffen. Er is geen
pyramide. De lemniscus medialis bestaat uit een smalle striem
merghoudende vezels, in het veld van den fasciculus longi-
tudinalis dorsalis teruggetrokken. Een fase. praedorsalis, die
zich reeds hier behoorde af te scheiden, ziet men eigenlijk
niet, zoodat de vraag rijst, of niet veeleer alle vezels, die
in het ruggemerg het veld van den fase. praedorsalis innamen,
niet alle uit den dorsalen lengtebundel afkomstig zijn. Het
rubro-spinale veld vindt men zonder merg. Het veld van den
tract. spin. cerebel. ventr. arm aan merg. Het veld van
den vest. spinalen bundel, dat op den ventraal gelegen nucl.
oliv. inf. rust is groot en met veel merg voorzien.

Op de kleine hersenen doet zich nu den invloed reeds
gelden van het proces, dat zich in de nabijheid heeft
afgespeeld. Het schijnt alsof zij in dorso-ventrale richting
zijn samengedrukt. In dwarse richting hebben zij veel grootere

afmeting dan normaal, Tegelijkertijd wordt de medulla
oblongata er veel verder door omhuld. De zeer sterk ont-
wikkelde flocculus reikt hier reeds tot in het midden van de
oliva inferior. Het heeft dus den schijn alsof de medulla
oblongata in dorsale richting wordt getrokken.

Fig. 6 (PI. II. coupe 167). Snede door het proximale einde
van de medulla oblongata, door de intrede van de nerv.
cochlearis, ventrale octavuskern en nucl. nerv. VII.

De kleine hersenen hebben thans de medulla oblongata zelfs
aan den ventralen rand omhuld. De sterk ontwikkelde flocculi
buigen aan weerszijden naar elkaar toe. Dientengevolge
heeft het den schijn alsof het ruggemerg meer in dorsale
richting wordt getrokken van de schedelbasis af en alsof de
kleine hersenen de daardoor vrijkomende ruimte innemen.

Ook de medulla oblongata schijnt in dorso-ventrale richting
verkleind, in medio-laterale richting uitgetrokken. De vierde
ventrikel, waarvan de recessus lateralis thans wijd open ligt,
bevat hier slechts weinig meer van de dikke gewoekerde
tela chorioidea, die echter aan de basis in het marcupium
is weer te vinden. De bodem van den vierden ventrikel
wordt hier bijna in zijn geheel ingenomen door het veld
van den nucl. triangularis, die lateraal overgaat in het tuber-
culum acusticum en waaraan zich ventraal de nucl. ventralis
nerv. VII aansluit. Celveranderingen vindt men in deze kernen
niet. Van uit tuberculum en ventrale kern ziet men de stria
acustica van Monakow met twee stelen ontspringen.\' Haar
ombuiging en haar oplossing in boogvezels die de formatio
reticularis in mediale richting doorloopen en de kruising van
monakow vormen, werd in de sub 5. beschreven door-
snede beschreven. In de raphe is echter nog het proximale
eindo van monakow\'s kruising geraakt.

Van het corpus restiforme is de area ovalis gedeeltelijk
merghoudend (tract. spin. cerebel. dors. en reticullo-cerebel-

laire vezels). In de I.A.K. is de myelinisatie van de dwars-
getroffen vezels zeer ver gevorderd. In een afzonderlijk veld
vindt men de flink gemyeliniseerde vezels van den radix desc.
nerv. VIII. Het rust op den tract. spin. nerv. V. In celpreparaten
is er in den nucl. deitf.rs. waarvan de distale cellen zicht-
baar worden, geen afwijking.

Uit de ventrale punt van den nucl. ventr. nerv. VIII
maakt zich een smal bandje merghoudende vezels los, dat
zich als corp. trapezoides om den intacten tract. spin. nerv.

V heenslaat. Mediaal van dien tractus vindt men de facialiskern
met normale cellen. De wortelvezels die daaruit ontspringen
begeven zich naar de fadalisknie. Deze vezels hebben een
niet geheel normale plaatsing. Vooreerst schijnt het alsof de
kern in proximale richting is verplaatst. Zij wordt eerst
gevonden, lang nadat de nucl. oliv. inf., die echter veel
kleiner is dan normaal, geëindigd is. Maar dan schijnt het
bij de verbreeding die de medulla oblongata in laterale
afmeting heeft ondergaan, alsof deze aanvankelijk in ventro-
dorsale richting loopen en dan vrij plotseling met een knik
in meer mediale richting omslaan. Lateraal van de wortel-
vezels van den nerv. VII zendt de tract. spin. nerv. V
eveneens een stroom merghoudende vezels (secundaire dorsale
trigeminusbaan) omhoog; mediaal er van vindt men het
diffuse veld van den tract. vest. spin., wier dikke vezels niet
meer geheel dwars worden getroffen. Het veld van den tract.
spin. cerebel. ventr., tusschen facialiskern en ventrale peripherie
gelegen, wordt door enkele trapezoidvezels doorboord, maar
is slechts van enkele merghoudende vezels voorzien.

V worden in het veld van den tract. rubro-spin. alle merg-
houdende vezels gemist. Er is boven het trapezoid slechts
de aanduiding van een mergloos pyramidenveld. Dorsaal er
van komt de mediale lemniscus, die intusschen door toevoer
van boogvezels uit den tract. spin. nerv. V iets grooter

geworden is dan zij in meer distale sneden was. Men vindt
geen veld van den praedorsalen bundel.

Summa summarum wordt de beteekenis dezer coupe bepaald
door het feit dat de kleine hersenen de medulla ventraal
omhullen door de sterk ontwikkelde, naar elkaar over den
ventralen oblongatarand heen toebuigende, flocculi. Overigens
zijn de onderdeelen der kleine hersenen allen goed te her-
kennen, al zijn zij dan ook ten opzichte van elkander ver-
plaatst. Men vindt, in bolk\'s nomenclatuur, een diepe fissura
primaria, waardoor de worm in een lobus anticus en een
lobus perticus wordt gescheiden, en een matig ontwikkelde
processus vermicularis (flocculus). Een diepe fissura para-
mediana scheidt de lobus paramedianus af van den worm
en door een diepe incisuur er van gescheiden ziet men de
lobus ansatus op de naar achter en lateraal verplaatste
massieve mergmassa van het cerebellum zitten. Daarin wordt
de nucl. dentatus zichtbaar. In de worm zijn de meeste
mergstralen gemyeliniseerd. In de lobus paramedianus begint
ze, en in de lobus ansatus wordt ze nog geheel gemist.
Overal zijn de kleine hersenen in ongeveer alle windingen
door een breede 4 tot 10 cellen dikke laag obersteiner\'sche
cellaag of granularis bedekt, welke aan de flocullus veel
minder dicht is dan in de overige windingen. In de flocculi
zijn enkele goed ontwikkelde plirkinje\'sche cellen, welke
zoowel in de worm als in de lobus paramedianus, als in de
windingen van den lobus ansatus niet zijn te vinden. In de
hoofdgroeven van het cerebellum zijn zeer sterk gewoekerde
vliezen te vinden. De kleine hersenen worden dóór een
vaatrijke pia-arachnoidea bedekt, welke tusschen lobus para-
medianus en lobus ansatus de laatste ter zijde dringt en
mede een der oorzaken schijnt van het sterk in laterale
richting verlengd cerebellum.

van den Varolsbrug, door het oorsprongsgebied van den
nerv, facialis, nerv, abducens en nerv. octavus.

De kleine hersenen zijn hier ongeveer in hun grootste uit-
breiding getroffen en de floculli omvatten de ventrale pons-
afdeeling ongeveer bijna tot daar, waar de nerv. abducens
naar buiten treedt. In de Varolsbrug treft het mij, dat de
heele ventrale formatie van de pons mergloos is, en dat
nergens eenig spoor van dwarsgetroffen vezels te vinden is.
De ventrale ponsformatie is opgebouwd uit een groot veld
waarin talrijke cellen, deels nog neuroblasten, deels reeds
ontwikkelde zenuwzellen te vinden zijn, welke door merg-
looze, overlangs getroffen vezels worden doorboord, maar
waarin geen eigenlijke kerngroepeering kan worden onder-
scheiden. Het heeft echter den schijn alsof in de ventrale en
laterale partijen de meeste cellen nog neuroblasten zijn, terwijl
zij in het mediale en dorsale gedeelte zich reeds meer tot
zenuwcellen hebben ontwikkeld.

Het tegmentum pontis is thans minder in dorso-ventrale
richting versmald als in de vorige snede het geval is. Het
schijnt alsof te dezer hoogte de onderdeelen van het tegmentum
in elkaar zijn gedrukt, zoodat in één snede een aantal oor-
sprongskernen van hersenzenuwen worden getroffen, die men
bij het normale, in één snede, nooit treffen kan. De vierde
ventrikel is wijd. De snede raakt proximaal van de recessus
lateralis. De uittredende facialiswortel met zijn knie gaat
lateraal door het tegmentum; maar ook het proximale einde
van de facialiskern met de wortelvezels die naar de knie
gaan. wordt geraakt. De uittredende abducenswortel passeert
mediaal de formatio reticularis en zijn kern vindt men ventraal
van de facialisknie. Meest lateraal in de coupe worden de
beide oorsprong wortels van den nerv. octavus getroffen: zoowel
de nerv. cochlearis als de nerv. vestibularis gaan hier binnen.
De nerv. cochlearis treedt in de hier zeer groote nucl.
ventralis waarin zeer flinke, onveranderde cellen worden

aangetroffen en voorziet die kern van flinke merghoudende
vezels. De nerv. vestibularis gaat tusschen corp. rest. en
tract. spin. nerv. V naar binnen en wendt zich naar den
nucl. triangularis, welke het veld zijdelings van den nerv.
facialis in de vierde ventrikel inneemt. Een zeer krachtige
merghoudende pedunculus flocculi straalt daarin uit. Een
stria medullaris ventriculi (Bodenstria van monakow) is
niet te vinden. Corpus restiforme is niet veranderd ; bestaat
nog steeds uit een deels merghoudend, deels mergloos veld.
In de I.A.K. gaan zich merghoudende vezels in een laterale
en een mediale groep splitsen, terwijl de merghoudende tract.
desc. nerv. VIII door de eerste vezels van den nerv. vesti-
bularis bereikt wordt. Er is een flink ontwikkelde deiter sche
kern, waaruit de merghoudende vezels van den tract. vest.
spin. ontspringen, die dus van nu af niet meer als een
merghoudend veld in de formatio reticularis worden ge-
vonden. Uit den nucl. ventr. nerv. VIII ontwikkelt zich
een zeer sterk krachtig trapezoid. De groep der bovenste
olijfkernen is zeer machtig ontwikkeld en evenals de trape-
zoidkernen met cellen voorzien. In de raphe zijn de trapezoid-
kruising, de held\'sche en de monakow\'sche kruising te
herkennen. Tusschen de trapezoidvezels verspreid vindt men
de Spaarzame merghoudende vezels van den lemniscus medialis,
die wij in alle distale coupes als een minimaal ontwikkeld
veldje hebben weergevonden.

De fase. long. dors. is nog altijd zeer krachtig, de prae-
dorsale bundel laat zich niet aantoonen.

Deze doorsnede lijkt mij belangrijk omdat hier het draai-
punt schijnt te liggen van de, van hier af, zich snel van de
schedelbasis verwijderende pons. Dientengevolge schijnt het
mogelijk dat in één enkele coupe al deze intredende zenuwen
worden gevonden en het tegmentum in elkaar wordt gedrukt,
terwijl bovendien de secundaire octavusstelsels zich in een
zeer machtige ontwikkeling verheugen, want zoowel het tra-

Fig. 8, (PI. III, coupe 187). Snede even boven het oorsprongs-
gebied van den nerv. octavus, nerv. facialis en nerv. abducens,
door de nucl. olivarus superiores.

Deze doorsnede treft de kleine hersenen door hun grootste
dwarse doorsnede en raakt alle cerebellumkernen. De nucl.
dentatus is zeer groot en door de vezels van het vlies, welke
de myelinisatie juist\' hebben begonnen wordt hij in een groot
aantal eilanden verdeeld. De merghoudende vezels uit de
I. A. K. wijken langs den zijwand van den vierden ventrikel
naar den nucl. emboliformis en vooral naar den nucl. globosus
af; de nucl. fastigius is klein. Alle kernen zijn in de reeds
merghoudende mergmassa van het cerebellum ingebed.

Ook de area ovalis corp. rest. begint naar het cerebellum
af te wijken. In de Varolsbrug is er sterke tegenstelling
tusschen de ventrale ponsformatie, die nagenoeg mergloos
is en waarin ook bij de sterkste vergrooting geen dwars-
getroffen vezelbundels worden gevonden en het tegmentum
waarin verschillende, min of meer vergevorderde gemyelini-
seerde velden worden aangetroffen. Zijdelings vindt men de
ver in proximale richting getrokken nucl. ventr. nerv. VIII,
waar ventraal tegen aan de nucl. cochlearis (lateraal) en de
nucl. vestibularis (mediaal) geplaatst zijn. Een krachtig ge-
myeliniseerd corp. trapezoides ontspringt er uit, omgeeft de
groep der bovenste olijfkernen en kruist zich in de raphe.
Deze kernen zijn door een stevigen, merghoudenden mantel
omgeven. Dorsaal ervan vindt men, merghoudend, het veld van
monakow, de dorsale secundaire octavusbaan, terwijl men
ventraal er van een flink gemyeliniseerd veld vindt, waarin
zich de ventrale secundaire octavusbaan begint te vormen.

De lemniscus medialis is nauwelijks door merghoudende
vezels vertegenwoordigd. Een zeer groote nucl. reticularis

pontis (Bechterew) is tegen de raphe aan zichtbaar. In
celpreparaten herkent men daarin welgevormde groote zenuw-
cellen. Dit kernveld hangt samen met het groote cellenveld
der ventrale ponsformatie. De cellen daarin zijn nog meeren-
deels neuroblasten, maar in het dorsale en vooral in het
dorso-laterale gedeelte worden daartusschen groote zenuw-
cellen aangetroffen. De tract. spin. nerv. V zendt een groot
aantal fibrae concomitantes in dorsale richting uit, die de
secundaire dorsale trigeminusbaan vormen. De tract. vesti-
bulo-mesencephalicus is reeds iewat meer mediaal, krachtig
merghoudend tusschen deze en de merghoudende fase. long.
dors. zichtbaar.

Voorts is het distale eind van den nerv. sens. nerv. V
getroften, evenals het distale eind van den nerv. motor,
nerv. V.

In dit preparaat krijgt men den indruk alsof van het sterk
in de breedte gerekte tegmentum het laterale gedeelte dorsaal
wordt getrokken, tengevolge waarvan de nerv. ventr. nerv.
VIII en den oorsprong van het corp. trapezoides veel verder
proximaal reiken dan in normale sneden het geval is.

Fig. 9 (PI. III, coupe 293). Snede door het oorsprongsgebied
van den nerv. trigeminus.

De hier weergegeven doorsnede valt reeds iets meer
proximaal dan de oorsprongskernen dezer zenuw, die overigens
normaal zijn en geen aanleiding geven tot bijzondere op-
merkingen. Wat echter nu het meest de aandacht treft, is,
dat het tegmentum van den pons Varoli (dat in dorsale
richting wordt getrokken) en de ventrale ponsformatie, die
door den nerv. trigem. aan den schedelbasis en door de
kleine hersenen zijdelings bevestigd blijft, uit elkander moeten
wijken. Aldus ontstaat een zijdelingsche inbochting in de
hersensta-n tusschen tegmentum en pars ventralis pontis. De
vezels van den nerv. trigem. staan op het punt om zijdelings

uit de pars ventralis naar buiten te treden. De pars ventralis
is overigens als in de vorige doorsnede. Overlangs getroffen
vezels komen er niet in voor. In den nucl.medialis bevinden
zich tusschen enkele neuroblasten vele goed gevormde zenuw-
cellen. De nucl.ventralis en lateralis bestaan nog meerendeels
uit neuroblasten. Daarentegen vindt men in de dorsale en
dorsolaterale kerngedeelten meerendeels goed ontwikkelde
zenuwcellen in groepjes bijeen. Bij afwezigheid van een pes
pedunculi kan men geen eigenlijke peri-, of intrapedunculaire
kernen onderscheiden, maar de groote zenuwceellen en hun
groepsgewijze plaatsing wekken het vermoeden dat zij aan-
wezig zijn.

In WEIGERT-preparaten treft het de aandacht, dat in de
dorsale afdeeling der ventrale ponsformatie zich nog vrij
veel merghoudende vezels hebben ontwikkeld. Zij zijn in de
bijgevoegde figuur nog juist even zichtbaar.

Overigens is de eigenlijke bruggearm zonder merghoudende
vezels en het maakt den indruk, alsof deze vezels uit het
laterale gedeelte van den lemniscus afkomstig zijn. In elk
geval gaan een groot aantal dezer vezels in het stratum
profundum in de raphe over om als echte fibrae rectae
daarin verder te loopen.

Overigens is in het WEIGERT-preparaat het tegmentum
nog vrij samengesteld gebouwd.

De lemniscus medialis is er bijna niet. Wel is er te dezer
hoogte een nucl. reticularis pontis. Maar zij is klein, al
worden er cellen in gevonden, welke samenhangem met de
dorsale kern der ventrale ponsformatie.

Daarentegen is de lemniscus lateralis, in verband met de
machtige octavuskernen zeer krachtig en sluiten een, van
goed gevormde zenuwcellen voorziene nucl. ventr. lcmnisci
lateralis, tusschen zich in.

Als verdere merghoudende bundels vindt men de fase.
longit. dors. Daaraan sluit lateraal aan de tract. vest. mesen-

cephalicus en de secundaire dorsale trigeminusbaan. Het
centrale buisgrauw wordt lateraal door den tract. mesen-
cephalicus nerv. V afgesloten. De vierde ventrikel, hier in
het proximale deel geraakt, is nog niet veranderd.

In de kleine hersenen hebben alleen de lamellen van den
vermis merg, in die der hemisphaeren wordt het nog gemist.
Het brachium conjunctivum is merghoudend. Daarop ligt een
vrij stevigen merghoudenden tract. uncinatus (RUSSEL) of
tract. fastigo-vestibularis, terwijl de tract. spino-cerebel. ventr.
slechts door enkele vezels wordt aangegeven. In de formatio
reticularis tegmenti treft men hier en daar verspreide groepjes
merghoudende vezels aan. Opmerkelijk is het, dat zich van
het Stratum profundum pontis vezels losmaken, die dwars
door het merglooze veld van den lemniscus heen naar het
midden der formatio reticularis schijnen te gaan.

(Fig. 10 (PI. III, coupe 235). Snede door de kruising en
oorsprong van den radix nerv. trochlearis.

De nerv. trigim. ligt lateraal van den stam. Radix sensibilis
en motorius zijn te onderscheiden. De zijdelingsche inknikking
tusschen het tegmentum en de pars ventralis pontis is thans nog
sterker geworden, en de achterpool van het prosencephalon
dringt zich aan weerszijden daar tegen aan. Het prosencephalon
is hier ventraal komen te liggen van het cerebellum. Van
een tentorium tusschen beiden wordt hier niets bemerkt.
Door pia en arachnoidea omgeven is het prosencephalon
naar beneden achter gedrongen, of nog beter, is het cere-
bellum naar boven (dorsaal) en proximaalwaarts geschoven.

Het proximale einde van den vierden ventrikel vindt men
in de gedaante eener V op dwarse doorsnede (PI. VII,
fig. 10,) dorsaal bedekt door het velum medulläre, waarin
de nerv. trochlearis zich kruist en dan naar boven treedt.
Op het velum medulläre liggen nog enkele lamellen van den

lobus anticus. Ventraal is het omgeven door het buisgrauw,
dat door het massieve merghoudende veld van den fase. long.
post. en tract. Deitero-mesencephalicus van de rest van het
tegmentum is afgescheiden. Op den lateralen rand van het
centrale buisgrauw ligt de mesencephale wortel van den
nerv. V.

De bindarm, ten deele merghoudend, maakt zich gereed
tot kruising, en de ventrale bundels er van zijn daartoe al
reeds gekomen. Fontaine-vezels van MEYNERT zijn er nauwe-
lijks en ook de fase. praedorsalis is niet aanwezig.

De lemniscus lateralis kroont als een sterk merghoudend
veld boven het laterale deel van het tegmentum. Tusschen
de vezels er van vindt men den nucl. lemnisci dorsalis. In
de raphe zijn al enkele kruisende vezels van den bindarm
te zien, vooral ventraal.

De weinige vezels van den lemniscus medialis, samen-
gesmolten met de eveneens merghoudende vezels van den
lemniscus centralis, buigen zich naar het midden van de
formatio reticularis toe, om er te blijven.

In de pars ventralis pontis vindt men enkele transversale
vezels, die in het dorsale gedeelte er van met mergomhulling
beginnen. Overigens zijn de mediale en ventrale kern van
goed ontwikkelde zenuwcellen voorzien.

De dorsale tegmentum-helft van den hersensteel is nu
geheel afgescheiden van de pars ventralis pontis, die nu vrij
ligt. In de pars ventralis vindt men de proximale rest der
mediale en ventrale kern met goede zenuwcellen. Ook de
proximale rest der laterale kernen vindt men weer. De cellen
daarin zijn echter neuroblasten.

De ruimte, die thans tusschen tegmentum en pars ventralis
overblijft, kan men beschouwen als de rest van het foramen
coecum. Tegen den ventralen rand van den pars ventralis

ligt een stevige arterie, de arteria basilaris. Het valt op dat
het foramen coecum met een menigte doorsneden van bloed-
vaten is opgevuld. Aan de laterale zijde herkent men Ier
weerszijden de doorsnede eener krachtige arterie, door een
kleinere begeleid. Deze is niet de arteria cerebelli superior
welke reeds in fig. 8 de basillaire arterie heeft verlaten.
Vermoedelijk is zij de art. cerebri posterior, zooals in de vol-
gende doorsnede verder zal blijken.

Het prosencephalon is ter weerszijden van den hersensteel
en daaronder geplaatst, (fig. 9. pros.),

In het tegmentum herkent men den nucl. nerv. IV, rijk
aan wortelvezels en cellen, omgeven door de merghoudende
fase. longit. post. (f. 1. d.) en den tract. vestibulo-mesence-
phalicus (tr. ve. mes.). Deze kern bevindt zich in den ventro-
medialen hoek van het centrale buisgrauw, dat het begin-
stuk van den, in zijdelingschen richting sterk uitgetrokken,
aquaeductus SyLVII omsluit en lateraal door den mesence-
phalen trigeminuswortel wordt omgrensd. De doorsnede treft
het achtereinde van den achtersten heuvel van het mesen-
cephalon (c. q. p.), waarvan de mergrijke vezels van den
lemniscus lateralis (1. lat.) de ventrale mergmantel vormen.
De nucl. dors. lemn. lat. (n. do. 1. lat.) vindt hier zijn einde.

De. bindarmen kruisen zich in de middellijn (br. conj.),
steken over tot in het veld van den lemniscus centralis (1. med.),
dat zeer veel kleiner is geworden doordat kennelijk korte
vezels in de formatio reticularis eindigen.

Fig. 12, (PI. III coupe 273). Snede door den oorsprong van
den nerv. occulomotorius.

In deze doorsnede is de proximale rest der ventrale pons-
formatie verdwenen. De beide helften van het prosencephalon
liggen aan de basale vlakte tegen elkander aan. Tusschen de
spleet, die hen scheidt, treden de nerv. occulomotorii (n. III)
naar buiten. Nevens hen vjndt men in die spleet een aantal

doorsneden van slagaderen, die met elkander den circulus
WlLLISSII (circ. Willis) vormen. Men herkent de art. basil-
laris, die, overlangs getroffen, in dorsale richting loopt om
aan de basis van den hersensteel te komen, waar zij opnieuw
dwars getroffen wordt, en een aantal kleinere doorsneden,
die niet gemakkelijk te identificeeren zijn.

De hersensteel is thans ver dorsaal geplaatst. De snede
treft de aq. SYLVII welke\'zich voordoet als een dorso-ventrale
langgerekte spleet, (PI. VII, fig. 15) omgeven door het centrale
buisgrauw, dat lateraal wordt begrensd door den radix mesen-
cephalicus nerv. V. De corpora quadrigemina postica (c. q. p.)
hebben in hun ventrale merg de laterale lemnisci opgenomen
en dit merg is sterk gemyeliniseerd. De occulomotoriuskern
(n. N. III) is getroffen, ventraal omgeven door den fase. long.
post. (f. 1. d.) en lateraal door den tract. vest. mesencephalicus
(tr. ve. mes.), die merghoudende vezels voert. Een aantal
doorsneden van merghoudende wortelvezels van den nerv. III
(r, n. III) doorboort het veld van het tegmentum pedunculi
cerebri en tusschen deze vezels in worden zeer enkele groote
cellen gevonden van den nucl. ruber. De zeer enkele merg-
houdende vezels van den lemniscus medialis (1. med.) ver-
mengen zich met die van het brachium conjunctivum en zijn
niet meer afzonderlijk te onderscheiden.

In beide hemisphaeren herkent men de achterhoorn van
den lateralen ventrikel (c.p. ventr. lat.); vooral duidelijk is
die aan de linkerzijde. In die hemisphaeren zijn geen fissuren;
ook geen fissura calcarina. Toch herkent men aan de mediale
zijde van beide hemisphaeren duidelijke structuur der daar
aanwezige schors van den bouw der calcarina-zöne van
het foetus.

Bovendien valt het op dat het mesencephalon bedekt wordt
door een dunne laag, welke zeer talrijke bloedvaten bevat

en die ons weldra zal bezighouden. Tot dusverre is in ruwe
omtrekken het centrale zenuwstelsel betrekkelijk weinig ver-
anderd. Wel ontbreekt de pes pedunculi cerebri en met hem
alle lengtevezels in den Varolsbrug en de pyramide. Wel is
de lemniscus medialis nagenoeg geheel afwezig en evenzoo
de tract. rubro-spinalis. Maar alle kernen en wortels der
periphere hersenzenuwen worden wedergevonden.

Voorts is de buiging van het centrale zenuwstelsel een
geheel andere dan bij een normale foetus. Vanaf den nerv.
trigeminus is de hersensteel in dorsale richting gebogen (zie
fig. 10, 11 en 12) en bereikt niet de schedelbasis, waarbij
dan de vraag voorloopig openblijft of de normale foetale
buiging der 3e week hier is overgebleven, dus is blijven
staan op den ontwikkelingstrap van dien tijd, dan wel of
die bocht in dorsale richting veroorzaakt wordt door een
trekking, die het zenuwstelsel dorsaalwaarts deed gaan voor
zoover het tusschen nerv. V en chiasma opticum was gelegen.

Volgen wij nu de sneden verder, dan begint ter hoogte
van het proximale eind der corp. quadrigemina een groote
verandering. De, in fig. 12 op het mesencephalon gelegen,
zeer vaatrijke membraan wordt hoe langer hoe vaatrijker
en dringt in het mesencephalon in.

In fig. 13 (PI. IV. coupe 299) is een doorsnede afgebeeld
die meer proximaal door het zenuwstelsel gaat dan de door-
snede in fig. 12, welke door de kern van den nucl. occulo-
motorius ging.

Men ziet daar dat de voortzetting van den hersensteel
nog altijd ver dorsaal ligt en ver verwijderd is van de schedel-
basis. De snede treft de voorste heuvels van het mesencephalon
(coll. ant. mes.). Het valt echter op dat, terwijl de achterste
heuvels van het mesencephalon nog tot normale voldragen
heuvels zijn uitgegroeid en op normale wijze merghoudende
bundels van den lemniscus lateralis hebben opgenomen, de

voorste heuvels in groei zijn blijven stilstaan. Het voorste
deel der lamina mesencephalica is blijven staan op een trap
van ontwikkeling, zooals zij bij het foetus van 5—6 weken
wordt waargenomen.

De Sylvische aquaeduct (Aq. Sylv.) is wijd, heeft de ge-
daante eener 5-hoekige figuur, wier hoekpunten zijn afgerond
en uitgetrokken (17 en 18 van PI. VII) en is omgeven door
een ring van foetaal zenuwweefsel, waarin geen differentiatie
van onderdeelen zichtbaar is. Pes pedunculi en tegmentum
pedunculi ontbreken. De voorste heuvels zijn slechts aange-
duid door een inzinking in de middellijn. Ventraal van de
foetaal gebleven lamina mesencephalica vindt men de hemi-
sphaeren van het prosencephalon. Zij stooten met hun
mediale wanden tegen elkander aan. Tusschen hen blijft een
ruimte over, waarin de hersenarteries nabij hun oorsprong
uit den circulus WlLLISSI getroffen worden. Een dezer arte-
ries, de art, cerebri post. der linkerzijde treedt in een zwak
aangeduide groeve, welke in de richting van den cornu
posterius van den ventriculus lateralis, doordringt. Deze is
de aanleg der fissura calcarina, omdat tusschen haar en den
achterhoorn een schorsdeel met _kvergevorderde differentiatie
ligt, waarin de structuur der foetale area striata te her-
kennen is.

Overigens liggen in de ruimte tusschen beide hemisphaeren
nog andere arteries, vermoedelijk art. chorioidea en art.
cerebri media, dicht bij den oorsprong uit den circulus
WlLISSII afgesneden. Veel belangrijker is echter, hetgeen
men lateraal en dorsaal van het mesencephalon waarneemt.
Aan weerszijden van de lamina mesencephalica ziet men een
convoluut van nieuwgevormde vaten, dat zich langs het
mesencephalon voortzet. Daardoor blijft het mesencephalon
gescheiden van het daartegen aanliggend deel van het pros-
encephalon. Men kan deze reeks doorsneden van bloedvaten
volgen naar het groote arterieconvoluut, dat latoro-dorsaal

is gelegen van de colliculi anteriores. Het ligt op de plaats
die de art. chorioidea in den ventriculus lateralis procen-
cephali inneemt. Deze vindt men, rechts grooter dan links,
als een met ependym bekléede holte in het prosencephalon.
Zij ligt zoodanig dat de massieve massa der hemisphaer
ventraal en lateraal er van wordt gevonden. Van die massa
maakt zich beiderzijds aan den dorso-lateralen hoek een
tongvormig uitsteeksel los en zet zich voort in een dun
plaatje zenuwweefsel. Beide plaatjes hangen in de middellijn
samen. In fig. 13 is die samenhang door een gesloten weefsel-
massa gevormd. Maar in fig. 14 opent zich tusschen beiden
het foramen MONROI (for. Monroi), waardoor de laterale
ventrikels samenhangen. Langs den rand van dezen ventrikel
vindt men over zijn heele uitgestrektheid een krans van
doorsneden bloedvaten. Zij liggen vlak onder het ventrikel-
ependym en zijn zeker geen vaten der pia of arachnoidea,
want zij liggen onder de epéndymbekleeding van den wand,
Aan den medialen kant van den ventrikel welft zich van
het midden uit in den ventrikel het striatum en men vindt
ook daarin talrijke doorsneden van bloedvaten.

In fig. 14 (PI. IV, coupe 321) is een doorsnede weer-
gegeven die niet veel verder proximaal valt dan die van
fig. 13 en vindt men nog ongeveer dezelfde verhoudingen
weer. In de ruimte die vroeger tusschen beide hemisphaeren
was gelegen, plaatst zich thans het diencephalon. Het wordt
door den 3^en ventrikel in twee helften verdeeld. In fig. 13
was het infundibulum al geraakt. Hier echter is een vrij
groot stuk van den 3*" ventrikel te zien als een spleet in
ventro-dorsale richting, die naar vereeniging met de ventrale
helft van den aquaeductus streeft. De arterien, welke vroeger
in die ruimte, die tusschen de twee hemisphaeren overbleef,
gevonden werden, slaan thans verschillende wegen in.

medialen rand der hemisphaer naar buiten toe. Rechts is dit
reeds gebeurd en vindt men haar in de fissura sylvii, van
welke de basale monding zichtbaar is. Het hemisphaeren-
gedeelte, dat dorsaal van deze groeve is gelegen, ondergaat
den invloed van den in dorsale richting trekkenden tumor.
Wat zich ventraal en lateraal van deze groep bevindt (in
fig. 14 niet geheel, in fig. 15 en 16 geheel geteekend) is op
zijn plaats gebleven, heeft zich verder ontwikkeld en is door
een groeve, die met de fiss. sylvii samenhangt, onderverdeeld
(in lig. 15 zichtbaar). De fiss. sylvii gaapt dorsaal, staat
breed open, want een groot gedeelte van hetgeen lateraal
er van geplaatst is, is met den tumor buiten den schedel
gekomen.

De art. chorioideae worden door een zeer groot aantal
doorsneden vertegenwoordigd. Meerendeels vindt men hen
nog ventraal of lateraal van de pars mesencephalica der
hersenen gelegen. Voor een ander deel dringen zij in het
striatum.

Nog weer een deel der doorsneden dezer slagader wordt
op den bodem van den lateralen ventrikel gevonden, zoowel
ventraal van het foramen monroi als langs zijn geheelen
rand. De aquaeductus sylvii (Aq. Sylvii) heeft een drie-
hoekige gedaante. De ventrale grens gaat in een ventraal
uitgetrokken punt over, die in de richting van den 3cn ventrikel
gaat. In fig. 15 is de samenhang tusschen aquaeductus sylvii
en ventriculus tertius tot stand gekomen op de wijze zooals
in PI. VII No. 19, 20 en 21 is geteekend. De overgang
van den Aq. sylvii in den 3^cn ventrikel is anders dan bij
het normale voldragen foetus.

De ventro-dorsale knikking welke dit zenuwstelsel maakt,
doet denken aan de blijvend vastgelegde buiging van het
foetus van 5 weken, waar het mesencephalon de meest
dorsaal uitstekende punt van de hersenen vormt. De Aq.
sylvii, welke zich in het dorsale deel van den 3*n ventrikel

stort, doet zich dus voor als een dorsale verbreeding van
de spleetvormige 3^e ventrikel.

In fig. 15 (Pl. IV, coupe 343) is de overgang tusschen
3e ventrikel en Aq. SYLVII bereikt, maar zoodanig, dat men
in het zenuwweefsel rondom de dorsale verbreeding van den

3^en ventrikel (fig. 15 Aq. Sylvii) nog zeer duidelijk den bouw
der lamina mesencephalica kan herkennen.

De toestand van de ventrikel (beantwoordend aan fig. 19,
20 en 21, PI. VII) is dus de volgende: dorsaal van de lamina
mesencephalica liggen de beide ventriculi laterales, die met
elkaar door het foramen monroi samenhangen. Zij zijn
door de lamina mesencephalica gescheiden van de kamerholte,
die hier bestaat uit de vereenigde Aq. sylvii en de 3e ven-
trikel. Maar van dpn 3en ventrikel gaan thans tevens zijdelings
spleten uit, die het profiel van den thalamus opticus om-
schrijven, Deze is dan ook als zoodanig, behalve aan den
vorm, nog om meerdere redenen herkenbaar. Iste aan den
zijdelingschen basalen rand is de tract. opticus aanwezig.
Dit veld is gekenmerkt door de streeping, die de vezels er
aan geven, en omdat hij direct overgaat in het chiasma nerv.
opticorum, dat in fig. 15 het infundibulum van den ven-
trikel afsluit en in de volgende snede getroffen wordt
aan zijn voorste einde, als het van de basis cerebri los is
gekomen.

2« in den thalamus zijn de verschillende kernen als cel-
groepen te onderscheiden. Wel zijn de meeste der kernen
nog als groepen neuroblasten aanwezig, maar in het midden
vindt men volledig ontwikkelde zeer groote zenuwcellen, die
vermoedelijk de mediale kern vertegenwoordigen. De pes
pedunculi ontbreekt, maar een hypothalamus vindt men.
Ventraal van de thalamuskernen ziet men inderdaad ver-
scheidene celproepen.

Het is opmerkelijk dat in den 3cn ventrikel en in zijn
spleten de tela chorioidea ontbreekt. Wat echter dorsaal van
de zijdelingsche spleet van den 3cn ventrikel wordt gevonden,
doet zich voor als een door vaatwoekering veranderde massa
zenuwweefsel, waarin beiderzijds de machtige stammen der
art. chorioidea terug zijn te vinden (fig. 16 art. chor.). In den
wand van den ventriculus lateralis vindt men tallooze door-

sneden vaten en men kan aan de hand daarvan den omtrek
van den lateralen ventrikel ook heel goed overzien.

Dorsaal van de lamina mesencephalica vindt men dien
ventrikel begrensd door een dunne lamel, die de bedekking
van het for. monroi vormt. Naar rechts zet deze lamel
zich voort totdat zij door een tongvormige verdikking aan-
sluit aan het massieve gedeelte der hemisphaer. Dan dringt
de ventrikel door een lange spleet ventraalwaarts, altijd
herkenbaar aan den krans van doorsneden bloedvaten, die
zich onder het ependyma, in haar wand bevindt. Dicht bij
de middellijn zendt de ventrikel nogmaals een breede spleet
ventraalwaarts. De mediale ventrikelwand bevat hier een
groote arteriestam der arteria chorioidea.

Naar links zet deze dunne lamel zich eveneens voort naar
den lateralen wand der massieve zenuwmassa en verbindt
zich jmet haar. Hier verloopt de voortzetting van de ven-
trikelspleet op nagenoeg dezelfde manier als rechts.

Tegelijkertijd is in dit mediale gedeelte van den ventrikel-
wand een zeer duidelijke tumorvorming begonnen. De bloed-
vaten zijn gewoekerd, dringen overal in het zenuwweefsel
en splitsen er eilandjes in af.

De basis der massieve hemisphaerenmassa wordt door de
dorsale wand der fissura SYLVII gevormd. In fig. 15 wordt
deze groeve in haar geheel overlangs getroffen en in de
volgende teekening (fig. 16) is deze groeve door een laterale
en een mediale insnijding zichtbaar, terwijl het middenstuk
reeds weder samenhangt met de frontale hemisphaeren-
massa.

Het is dus duidelijk dat de linker- en de rechterhelft van
het prosencephalon niet gelijken invloed van den buiten den
schedel gelegen tumor hebben ondergaan. Links is veel
grooter stuk van het dorso-centrale prosencephalondeel buiten
den schedel gekomen dan rechts.

onmiddellijk oecipitaal gelegen van den ring in den wand
van het cranium door welke de tumor de schedelholte verlaat.

Terloops zij opgemerkt dat er van nu af aan rekening
moet gehouden worden met het feit, dat de tumor, die in
occipitale richting uit den schedel groeit (zie photo) in
frontale richting is omgeslagen. De uitneming van het zenuw-
stelsel geschiedde in samenhang met den tumor. Daarbij
werden de vliezen voorzichtig omsneden en het geheel werd
aan een draad om de.medulla cervicalis in de hardingsvloeistof
gehangen. Dientengevolge sloeg de tumor door zijn zwaarte
om. Dit is de reden dat in de doorsnedenreeks de tumor
over de frontale hersenafdeeling schijnt te hangen, ofschoon
hij in werkelijkheid over de occipitale afdeeling ligt. Daar-
van is het ook afhankelijk dat de tumor op het oogenblik
dat hij, nog binnen den schedel, op het punt staat naar
buiten te treden, wellicht iets grooter schijnt, dan hij in
werkelijkheid is.

Maar daarmee hangt het ook samen dat de laterale ventrikel,
die binnen den schedel dorsaal ligt van den aquaeductus
SYLVI, ook in den tumor buiten den schedel voorloopig een
dorsale plaatsing blijft behouden.

De doorsnede van fig. 16 treft het zenuwstelsel door het
proximale einde van het chiasma nervorum opticorum, dat
hier niet meer met de hemisphaer samenhangt. Zij verschilt
slechts daarin met de vorige, dat alles wat dorsaal ligt van
den 3en ventrikel in tumorweefsel is opgegaan. De 3e ventrikel
begrenst het thalamus-relief. In het tumorweefsel loopt echter
in dorsale richting een spleet van den 3en ventrikel, die in
deze doorsnede er niet meer mee in verbinding staat. Nog
altijd is de voortzetting van den Aq. SYLVI met de haar
omgrenzende lamina mesencephalica terug te vinden. Dorsaal
er van ligt het foramen MONROI. De lamina mesencephalica
is hier ook veranderd en maakt deel uit van den tumormassa,
evenals alles wat zich rondom de dorsale ventrikelspleet,

tusschen deze en de laterale ventrikel in, bevindt. Die dorsale
ventrikelspleet eindigt echter niet blind, maar gaat meer proxi-
maalwaarts aan de ventrale zijde van de lamina mesencephalica
eveneens in het foramen monroi over.

Voorts is in Fig. 1 6 duidelijk, dat vlak vóór het chiasma
de ramus communicans anterior afgaat, uit welke zich aan
de rechterzijde de art. cerebri ant. losmaakt, die men zich
verder naar het mediale voorste stuk der hersenen ziet begeven.
Links ligt de art. cerebri media in de fossa Sylvi, die eenige
sneden vroeger in zijn geheel zichtbaar was; thans echter in
het midden reeds overbrugd is.

Fig. 17 (PI. V, coupe 401), Belangrijker nog dan deze
snede is echter die, welke in fig. 17 is afgebeeld.

De ring waardoor de tumor de schedel verlaat is hier
aan de basis getroffen. Men herkent duidelijk: 1ste de huid
en onderliggend vetweefsel (cutis) die de buitenste bedekking
van den tumor vormen; 2de de dura mater, die aan de
dorsale zijde de tumor geheel omgeeft en ook lateraal te
vinden is, waar hij verdikt is en van de dura, die in de
schedel bleef, is afgescheiden. Ventraal is deze ring van
duraweefsel nog niet door de snede geraakt, maar is de zeer
vaatrijke ring van arachnoidea en pia mater getroffen, welke
zich hier tusschen tumor en hersenen bevindt. Men kan ook
deze vliezen een eind langs de linkerhemisphaer volgen,
waar zij eveneens worden afgesneden. In den tumor herkent
men de Aq. sylvi omgeven door in tumor veranderde lamina
mesencephalica. Zij wordt nog altijd dorsaal begrensd door
den ventriculus lateralis. Maar ook ventraal er van is er nu
een ventrikelspleet die in samenhang staat met den dorsalen
uitlooper van den 3en ventrikel. De scheiding tusschen de
tumor buiten den schedel en de in de schedel gebleven frontale
hersenen is no genoeg volkomen. Aan de rechterzijde hangt
de lamina terminalis nog met den tumor samen. Deze verbindt

echter tevens de vooreinde der hemisphaeren, die ter plaatse
waar zij aan den tumor grenzen ook de eigenaardige, aan
bloedvaten rijke tumorvorming vertoonen. Op die wijze vindt
men de nog altijd herkenbare lamina mesencephalica, die
reeds in fig. 12 zichtbaar is geworden, dorsaal en ventraal
door foramen monroi begrensd. De uitermate verlengde
proximale helft van het prosencephalon wordt door het
foramen monroi heen naar buiten getrokken en gaat in
den tumor over.

De tumor verlaat dus den schedel door een ring, gevormd
door de dura mater, welke alleen aan de ringopening aan-
wezig is. Verderop bedekt de pia mater met de huid den
tumor. Van nu af hangt hij niet meer met de hemisphaeren
samen. De hemisphaeren zelf zijn thans voor ons minder
belangrijk. In deze snede herkent men aan de basis de nucl.
amygdalae. In volgende sneden verdwijnt snel het aandeel
dat de dura mater aan de vorming van den nng neemt. De
dura omsluit dus wel den ring, maar gaat niet over in de
bekleeding van den tumor. Langer kan men de arachnoidea
en pia volgen. Zij overtrekken het grpotste deel van den
tumor, behalve op enkele plaatsen waar het in tumor veranderd
zenuwweefsel direct in huidweefsel overgaat, dat dan eveneens
in tumorweefsel is veranderd.

In de volgende en laatste snede (fig, 18 PI, V. Coupe
492) is een snede door de basis van den tumor afgebeeld,
nadat de samenhang met het prosencephalon is verbroken.

Midden in den tumor herkent men nog altijd de voortzetting
van het dorsale deel van den ventriculus tertius of van den
aquaeductus, omgeven door een ring van tumorachtig veranderd
zenuwweefsel. Links en rechts daarvan herkent men den
ventriculus lateralis. In den rechter ziet men het begin van
den door tumor veranderden tela chorioidea.

is met een zeer vaatrijke laag, de arachnoidea en pia vertegen-
woordigend. Niet altijd is deze laag te onderscheiden. Hier
en daar bijv.: in D. is tumor en huid direct met elkaar
vergroeid. Men herkent in de huid aan de basis van den
tumor de implantatie van talrijke haren.

De frontale gedeelten der beide hemisphaeren vertoonen
een goed ontwikkelde foetale schorsstructuur. Maar daar zij
weinig verandering hebben ondergaan en de voorpool der
hersenen met den bulbus olfactorius normaal mag worden
genoemd, boezemen zij ons verder geen belangstelling meer
in. Van meer gewicht is de tumor. Lang blijft daarin de 3e
ventrikel herkenbaar, totdat zij in samenhang komt met de
laterale ventrikels die er zich links en rechts zijdelings om
heen slaan. In beide zijventrikels wordt dan de tela chorioidea
zeer duidelijk herkenbaar, al is zij de zetel eener waarlijk
reusachtige vaatwoekering.

Eenige doorsneden van den tumor werden aan prof,
JOSSELIN de JONG gezonden, die geen oogenblik aarzelde
om den tumor een angioma te noemen. Inderdaad is dan
ook de nieuwvorming en woekering van nieuwgevormde
vaten zoo groot, dat aan de juistheid dezer diagnose niet
mag getwijfeld worden. Maar daardoor waren de moeilijkheden
nog niet" opgelost, omdat het evenmin aan twijfel onderhevig
is zoowel dat er angiomateus doorwoekerd zenuwweefsel in
den tumor te vinden is, als dat bepaalde gedeelten er van
als angiomateus veranderde tela chorioidea mag worden
aangezien. De met ependyma bekleede en met elkaar samen-
hangende holten in den tumor waren, ook daaraan viel niet
te twijfelen, gedeelten van de ventrikels. Door streng vast te
houden aan het point de repert ons door de Aq. SYLVI
gegeven, gelukte het in den tumor samenhang met de laterale
ventrikels aan te wijzen, maar niet gelukte het, de talrijke
divertikels van de laterale kamers te reconstrueeren. Daartoe
zou reconstructie volgens de wasplaatjesmethode noodig zijn

In den tumor buiten de schedelholte is dus, zooals fig. 18
aantoont: 1ste het convoluut der angiomateus veranderde,
nieuwgevormde vaten; 2e eilandjes van zenuwweefsel, welke
tusschen die vaten te voorschijn komen en afkomstig zijn
van dat gedeelte van het zenuwstelsel dat buiten den schedel
is gekomen, d.w.z. het striatum in zijn geheel en een deel
van den latero-inedialen hemisphaerenwand; 3c de tela
chorioidea van de 3c ventrikel, die, ofschoon zij door tal-
looze nieuwgevormde vaten is misvormd, toch duidelijk als
zoodanig is te herkennen; 4e de met ependym bekleede
divertikels der kamerholte.

Het ligt dus voor de hand om te vragen of er een bepaald
arteriegebied is van hetwelk dit angioom uitgaat. Hierom-
trent is het volgende te zeggen. Als wij aan de vaatverdeeling
in het cerebrum vasthouden, zooals die door B. LEWIS is
gegeven, dan kunnen wij vaststellen dat het zich niet bevindt
in vaatgebieden, die door de art. cerebri anterior, media of
posterior wordt beheerscht. De art. cerebri ant. zagen wij
in fig. 16 vrij normaal; de art. cerebri media eveneens in
fig. 14, 15 en 16 links. De art. cerebri post. werd eveneens
normaal in fig. 13 afgebeeld. •

Evenmin doen de art. vertebralis of basillaris en de cere-
bellaire arteries aan de angioomvorming mee. Daarentegen
komt het gebied van de art. chorioidea zeker degelijk hier-
voor in aanmerking. In fig. 14, 15 en 16 treffen ons de
talrijke doorsneden arteries, die op de plaats der art. chorioidea
te vinden zijn. In den wand der laterale ventrikels vindt
men tot op grooten afstand van den eigenlijken tumor de
keten van doorsneden vaten. Het striatum is, in de aan den
lateralen ventrikel grenzenden wand door tallooze nieuw-
gevormde vaten als bezaaid. Allereerst is het gebied der art.
chorioidea dus het gebied waarin het angioom zich uitbreidt.

Maar het is alweer niet uitsluitend aan dat gebied gebonden.
Ook de vaten in de pia mater, die langs de spleet van
bichat in de hersenen dringen om de tela chorioidea te
vormen, hebben daaraan hun deel geleverd. De tela chorioidea
in den tumor heeft niet minder door het angioom geleden
dan het daarin gelegen striatum en het schijnt dus dat ook
de langs de spleet van bichat indringende vaten aan de
angioomvorming deelnemen. Ofschoon de art. cerebri ant.
aan de basis onveranderd schijnt, is toch aan de mediale
hemisphaerenwand, zooals uit fig. 17 blijkt, de angioom-
vorming nog duidelijk zichtbaar. Het is dus niet gelocaliseerd
op het gebied van een enkele arterie, maar eigenlijk overal
aanwezig in de arterieele besproeiïngsgebieden, die buiten
den schedel gekomen zijn, of aan het schedeldefect grenzen.

Is dit het geval, dan komt het hier gevonden angioom
in een bijzonder licht. De vraag rijst of hier wel een primair
angioom is geweest in het topgebied van het foetale zenuw-
stelsel bij een embryo van ongeveer 5 weken, dat wil dus
zeggen in het gebied der art. chorioidea en of dit angioom
wel bepalend is geweest voor de pathogenie van deze
encephalocele. Het ware toch evengoed denkbaar, dat door
eea andere oorzaak beschading van hersenmassa ontstaan is,
welke ten slotte geleid heeft tot het uittreden van hersen-
massa buiten den schedel en dat alle zenuwweefsel daarin
pathologisch is geworden, angiomateus is ontaard. Het is te
eer noodig om ook deze ontstaansmogelijkheid in het oog
te houden, omdat bij bijna alle monstra,\' die met rachioschisma
of schedeldefecten gepaard gaan (myelocele, myelocystocele,
acranie, mero- en holoacranie, enz.), ontwikkeling van de
area medullo-vascularis of cerebro-vascularis en daarbij
inwoekering in het zenuwweefsel, dus agioomvorming, vol-
strekt niet ongewoon is. Het is dan ook niet gemakkelijk
om een sterke area cerebro-vascularis, als zij in het zenuw-
weefsel voortwoekert, van een angioom te onderscheiden.

Met andere woorden kan men dit ook zeggen. Er is niet
de minste reden om aan te nemen dat het hier gevonden
angioom primair is. Het kan en dit is zelfs waarschijnlijk,
secundair zijn en nauw verwant zijn aan de area cerebro-
vascularis, welke bij alle monstra een groote rol speelt. In
elk geval staat vast dat tusschen lamina mesencephalica en
lamina terminalis een groot stuk veranderd zenuwweefsel
ligt, dat echter niet genoegzaam veranderd is om ten minste
ten deele te kunnen worden begrepen als gewijzigd foetaal
zenuwweefsel.

Derhalve moet ook de epiphyse behooren tot het buiten
den schedel verplaatste zenuwstelsel en hoewel aanvankelijk
zonder succes, is het toch eindelijk gelukt om de epiphyse
terug te vinden. Toen de reconstructie zoover was, dat de
Aq. Sylvh en de dorsale derde ventrikelwand tot nabij den
top van den tumor kon worden gevolgd, was het begrijpelijk
dat de epiphyse, als zij nog herkenbaar was, ook daar moest
te vinden zijn. Stelselmatig nazoeken gaf toen het merk-
waardige resultaat, dat zich aan den top van den tumor een
orgaan bevindt, hetwelk in bouw alle overkomst vertoont
met die van een parietaaloog. In een 9-tal opeenvolgende
doorsneden (coupe 795 tot 803 der serie) werd links van de
mediaanlijn een bolletje of zakje van ongeveer V₂ m.M.
middellijn gevonden, dwars aangesneden (PI. VI. fig. 20 en 21).
De wand dezer bol werd gevormd door een laag langge-
rekte staafjes- en kegelcellen, die aan de staafjeslaag der
retina herinnert. De ovale kernen dezer cellen zijn tegen
een membrana propia geplaatst. Door haar wordt de staafjes-
en kegellaag afgescheiden van een vliesje, dat uit niet-merg-
houdende zenuwvezels bestaat, waardoor dat bolletje wordt
omgeven. Aan een der polen zet het vezellaagje zich voort
in een steeltje van vezelige structuur, die naar den top van
den 3^cn ventrikel is gericht en die met den pedunculus
coronaria moet worden vergeleken.

Dat bolletje gelijkt dus daardoor inderdaad op een oogblaasje,
wier staafjes en kegeltjes op een eigen membraan rusten en
waarop dan een vezellaag volgt. De vrije einden steken in
de holte uit. In. de holte der blaas worden vrij veel groote
cellen gevonden, meestal rond of zeshoekig in doorsnede,
met groote ronde kernen, die zeer intensief haematoxyline
aannemen. Ofschoon er geen gekleurde pigmentkorrèls in
deze cellen zijn te vinden, bevatten zij toch talrijke grootere
en kleinere korrels, die de WEIGERT-lak zeer begeerig vast-
houden.

Met recht mocht aangenomen worden, dat het hier gevonden
bolletje de tot oogblaas veranderde rest der epiphyse is.
Hier is dus met groote waarschijnlijkheid de veranderde
epiphyse te vinden.

Uit de in vorige bladzijden meegedeelde beschrijving der
dwarse doorsneden door het centrale orgaan van deze ence-
phalocele posterior kunnen wij thans het kopeinde van dit
monstrum opbouwen.

In het distale einde der hersenen is er tot aan den oor-
sprong van den nerv. trigeminus geen afwijking in het bouwplan
van het zenuwstelsel, ook al zijn er geen pyramidenbaan en
geen andere overlangsche vezels in de ventrale formatie van
den varols-brug en al ontbreken de lemniscus medialis en
rubro-spinale baan voor het allergrootste gedeelte. Bovendien
zijn alle hersenzenuwen, ook de nervi trochlearis, occulomo-
torius, opticus en olfactorius aanwezig.

Ongeveer ter hoogte van den trigeminusoorspróng bemerkt
men, dat de hersenstam in dorsale richting ombuigt. Ter
hoogte van het chiasma ligt de hersenstam weder tegen de
schedelbasis. Deze bocht van den hersensteel herinnert aan
de normale inbuiging die het foetus in de 4c of 5^C week
bezit.

Nevens deze reconstructie is in fig. 23 afgebeeld fig. 8
uit de verhandeling van mall, om de groote overeenkomst
te doen zien, welke deze bocht vertoont met die van het
5-weeks foetus. Het distale einde van den hersenstam heeft
tot aan het corp. quadrigeminum posticum een vrij normale
ontwikkeling doorloopen, Dat wat frontaal daarvan ligt niet
meer.

Vooreerst is het voorste gedeelte gedeelte van het mesen-
cephalon, de laterale corp. quadrigemina postica, in het foetale
stadium gebleven. Rondom de Aq. SYLVI ligt een smalle
ring foetaal zenuwweefsel, al gaat dan ook de Aqueductus
over in de derde ventrikel.

In de 2e plaats komt er ru een groot verschil voor den
dag in de ontwikkelingsrichting van het zenuwstelsel, hetwelk
ventraal van de centrale holte is gelegen en die van het
deel dat er zich dorsaal, mediaal en lateraal van bevindt.
Het diencephalon ontwikkelt zich betrekkelijk normaal. Ook
de occipitaalpool van het prosencephalon, dat zich onder
(ventraal van) de hersensteel en het cerebellum schuift (niet
weer te geven in de reconstructie). De slaap- en frontaal-
hersenen ontwikkelden zich betrekkelijk goed. Maar het
zenuwstelsel dat dorsaal van de centrale holte ligt gedraagt
zich anders.

Het voorste deel der lamina mesencephalica blijft niet alleen
foetaal, maar wordt in frontale richting gerekt en men kan
haar door het foramen MONROI heen, tot ver in den tumor
volgen.

Er is een kracht geweest die de foetale lamina mesence-
phalica heeft uitgerekt en tot ver in den tumor heeft gevoerd,
zoover zelfs dat de epiphyse aan den top van den tumor
kwam te liggen. Het dak van de 3e ventrikel en de laterale
ventrikels hebben die verplaatsing gevolgd en met hen volgden
en groot deel van het stratium, de mediale wand van het
prosencephalon en zelfs het middenste deel van de dorsale
wand van het prosencephalon. Dit alles heeft in een zeer
vroeg tijdperk plaats gevonden, lang voordat de balk in de
hemisphaeren is aangelegd en er is noch binnen, noch buiten
den schedel iets te vinden wat op balk gelijkt. Het eindresultaat
is dus, dat ter hoogte van de lamina mesencephalica een deel
van den hersenaanleg, welke hier blijvend in foetalen toestand
verkeert, tot aan het foramen MONROI buiten den schedel

komt en dat de langgerekte lamina mesencephalica zelf, door
het foramen MONROI heen, naar buiten wordt omgestulpt.

Terwijl nu de laminta mesencephalica foetaal blijft en de
inknikking van den hersenstam blijft zooals zij in de norm
wordt gevonden in de 4<= of 5« week, nemen ook de vliezen
deel aan die verplaatsing. De lamina neuro-vascularis wordt
hier tot een waar angioom, waaraan in de eerste plaats deel
neemt de vertakking van de art. chorioidea.

Dat is ook begrijpelijk, als men in aanmerking neemt hoe
de verdeeling van de foetale vaten is. Om die reden is dan
ook ter vergelijking fig. 23 afgebeeld, ontleend aan de ver-
handeling van MALL, waarin men de vertakking van de art.
chorioidea ziet. De art. chorioidea besproeit in de eerste
plaats het terrein dat naar buiten wordt verplaatst; maar
behalve deze groeien door de spleet van BlCHAT in een
vroeg stadium nog wel andere vaten naar binnen. Ook zij
nemen deel aan de vaatnieuwvorming. Eindelijk dringen ook
langs het dorsale gedeelte van den hemisphaerenwand vaten
in het naar buiten verplaatste hersengebied. De buiten den
schedel gelegen tumor wordt tot een angioom, dat overal
eilandjes zenuwweefsel tusschen zich sluit.

Dat de art. chorioidea en de tela chorioidea het leeuwen-
aandeel hebben aan de angioomvorming kan men uit de
bijgevoegde teekeningen vaststellen.

Vraagt men zich thans af op welke wijze deze encepha-
locele tot stand is gekomen, dan moet boven alles vastge-
houden worden aan het feit dat deze misvorming een product
is uit een zeer vroeg foetaal stadium. De terminatieperiode
moet worden gesteld in de 4e of 5e week. Het argument
dat daarvoor pleit is in de eerste plaats het blijvend worden
der foetale inknikking van den hersenstam, welke aan dien
leeftijd beantwoordt.

Naar mijn meening moet er in dit tijdperk van het foetale
leven een schadelijk agens hebben ingewerkt, zoodanig dat
aan het frontale eind van het mesencephalon op een om-
schreven plaats het kiemmateriaal voor schedel, vliezen en
zenuwstelsel, dat nog ongedifferentieerd is, in zekere mate
beschadigd raakt. De meest aangewezen plaats voor deze
beschadiging, die dan ook door de litteratuur als de plaats
van predilectie voor den encephalocele posterior wordt
aangewezen, is in dat vroege tijdperk inderdaad de top van
het groeiende foetus, dus juist het proximale mesencephalon-
einde. Over den aard van deze schadelijkheid kan men zich
verschillende voorstellingen vormen: 1. Men kan zich chemische,
mechanische, thermische of ook pathalogische (ontstekingen)
agentia in de omgeving van het foetus denken, die op dat
tijdstijp inwerken en het daar ter plaatse schaden, omdat de
meest blootgestelde punt daarvoor het meest in aanmerking
komt. Dit brengt dus een zeer multipele pathogenie voor de
encephalocele met zich.

gezichtspunt kiezen, waarbij men zich indenkt dat de abnormale
ontwikkeling van den vorm van het amnion een groote rol
speelt. Is dit te nauw en is tevens het bovengenoemde punt
van den groeienden schedel in de 4e of 5e week de plaats
waar op dat oogenblik de krachtigste ontwikkeling geschiedt,
dan ontstaan dientengevolge ernstige hinderpalen voor de
groei en ontwikkeling, die zich op die plaats het meest zullen
doen gelden. Het blijve in het midden, of dientengevolge de
bloedstoevoer daarheen belemmerd wordt, dan wel of de
plaatselijke knelling de groei der cellen direct belemmert,
of dat zij zelfs plaatselijk afsterven, met secundaire ont-
steking gepaard gaande; het eindresultaat is dat er een
plaatselijke ontwikkelingsstoornis komt. Plaatselijk kan dan
b.v. een hersendeel op den trap van ontwikkeliug die het
bezat, voordat de stoornis ingreep, blijven staan en niet verder
uitgroeien. Op die plaats ontstaan gelijktijdig: 1 stc plaatselijk
niet ontwikkelen van het kiemmateriaal dat later been en
huid zal vormen; 2c plaatselijk geen ontwikkeling van de
onderliggende hersenvliezen en hersenweefsel. Plaatselijk gaat
daar dus öf alles te niet óf alles blijft daar in ontwikkeling
terug. Been vormt zich niet; dura mater ontwikkelt zich niet;
het zenuwweefsel blijft foetaal en blijft vereenigd met het
huiddefect.

MURK JANSEN neemt de encephalocele posterior niet op in
zijn schema. Wanneer zij daarin thuis hoort, zou zij moeten
vallen in een stadium gelijktijdig of na de cebocephalie, al
nadat men zich een minder intensieve werking van het nauwe
amnion of een inwerking in een iets later stadium denkt.
Dit laatste zou in overeenstemming zijn met het tijdstip
waarop ook ik mij de terminatieperiode denk.

Maar wellicht laat ook MlIRK JANSEN de encephalocele
met opzet achterwege, omdat in zeer weinig gevallen het
zenuwstelsel voldoende is onderzocht.

het groote voordeel heeft dat zij uit eenzelfde gezichtspunt
een omvangrijke groep misvormingen tot een geheel weet
te rangschikken en daarnaast nog andere verdiensten bezit,
voor de encephalocele zijn er ook groote bezwaren aan
verbonden.

murk jansen s verdienste is het dat hij aan de hypothese
van dareste een voorstelling heeft verbonden, zonder welke
deze hypothese stellig ontoereikend is om alle gevallen van
deze misvormingen te omvatten. Hij leert dat de te nauwe
amnionkap haar invloed in hoofdzaak of uitsluitend doet
gelden op de deelen, die op het oogenblik dat de knelling
plaats vindt, den sterksten groei hebben. In deze stelling
ligt echter tevens het groote gevaar. Er wordt n.1. een hulp-
hypothese ingevoerd, zoodra men onderstelt dat verschillende
deelen van het kiemmateriaal op verschillende tijden ver-
schillen in groeikracht bezitten. Dit moge in het algemeen
geoorloofd zijn, maar het neemt niet weg dat onze kennis
der groeiphase der verschillende weefsels in het foetus zeer
gering is. Deze hulphypothese opent een groot veld voor
nieuw onderzoek en het zal nog heel wat embryologisch
onderzoek eischen eer behoorlijk is vastgesteld, welke deelen
op" ieder tijdstip den sterksten groei hebben. Het gevaar
schuilt daar, dat men er zoo gemakkelijk toe komt, den
sterksten groei van een deel, dat men op het oog heeft,
juist dan aan te nemen, als men haar tot verklaring noodig
heeft. Wanneer men in het schema van murk jansen
ziet, dat de synotie en cyclopie ongeveer tot eenzelfde ter-
minatieperiode moeten behooren, iets wat de meeste onder-
zoekers hem zullen toegeven, dan zullen er in dit zeer vroege
tijdperk dus meer dan een schedelgedeelte zijn, waarin een
groeiversnelling schier gelijktijdig plaats vindt. Aan die voor-
stelling ontkomt men niet, tenzij men nogmaals een nieuwe
hulphypothese invoert en aanneemt dat de amnionknelling
niet alleen algemeen maar ook plaatselijk kan aangrijpen en

nu eens in het eene, dan weer in het andere vlak haar
grootsten invloed doet gelden. Deze kritiek is niet bedoeld
om het hoogst verdienstelijke werk van murk jansen te
verkleinen, maar om te doen uitkomen, dat er, ondanks al
het verleidelijke zijner hypothese nog voetangels en klemmen
genoeg overblijven bij de algemeene verklaring der mis-
vormingen.

3) Men kan zich de voorstelling maken dat een bepaalde
afwijking van het kiemmateriaal van het embryo, bijv. tumor-
vorming, aan zijn top de locale defecten bepaald heeft. In
mijn geval zou men zich bijv. een omschreven angioma van
de art. chorioidea kunnen denken, dat reeds in de 4c foe-
taalweek, vlak frontaal van het mesencephalon de kiemaanleg
doorbroken heeft.

Tegen deze primaire tumorvorming (angioma, teratoom,
encephaloom) als oorzaak der encephalocele zijn de bezwaren
veel grooter. Het allereerst gelden die bezwaren tegen het
primair angioma. Het staat vast dat bij alle misvormingen
van het zenuwstelsel een belangrijke nieuwvorming van
vaten, in de area vascularis wordt gevonden. Deze area
vascularis is toch niets anders dan vaatvorming op groote
schaal. Deze area vascularis hangt nauw samen met de area
neurovascularis, van wier vorming men moet aannemen dat
zoowel vliezen als zenuwweefsel er aandeel aan hebben.
De overgang hiervan tot het echte angioom is alweer ge-
leidelijk. Zoodra men in het angioom het primaire der mis-
vorming ziet, zal men het niet kunnen ontgaan om ook de
area vascularis of neurovascularis als de primaire oorzaak
van het monstrum te doen gelden. Dit echter zou in tegen-
spraak komen met vele vaststaande punten in de leer der
misvormingen en het gaat niet aan deze alle overboord te
gooien.

Welke der voorstellingen men echter moge kiezen, op één
punt is er althans vrij wel overeenstemming, n.1. dat een

primair defect in schedel en vliezen noodzakelijk is voor de
encephalocele; maar daarbij moet dan nog iets komen. Er
is slechts een begin, d.w.z. een plaatselijk defect van schedel
en vliezen, een aan de .oppervlakte liggend punt van be-
schadigd zenuwstelsel, dat met de huid is vergroeid, hetzij
dan in zijn geheel door huid omvat of in het midden naakt
aan de oppervlakte blijvend. Dit deel van het zenuwstelsel,
zelf beschadigd, wordt echter later buiten den schedel aan-
getroffen. Het gaat naar buiten door een kracht die in de
richting van binnen naar buiten werkt, blijkens de trechter-
vormige beenranden, die binnen nauwer zijn dan buiten. De
beschadiging uit zich, zooals wij ook in dit preparaat zagen,
door het gebrekkig verder groeien. Plaatselijk blijft het
zenuwstelsel foetaal. De kracht die het verplaatst moet
echter belangrijk zijn.

Het meest treffende van alles in het hier beschreven geval
is de buitengewone sterke uitzetting van het proximale einde
der foetaal gebleven lamina mesencephalica, terwijl distaal
en proximaal van die plaats weer relatief normaal ontwikkeld
zenuwweefsel wordt aangetroffen.

Een deel van de kracht die de verplaatsing veroorzaakt,
kan dus geleverd worden door de normale groeikracht achter
en voor de beschadigde plaats. Het myelencephalon en het
in den schedel gebleven onbeschadigd deel van het pros-
encephalon kunnen het beschadigde deel naar buiten persen.
Toch behoeft het weinig betoog dat dit alleen niet voldoende
kan zijn. Men kan er de sterke rekking van het mesencephalon
moeilijk mee verklaren; bovendien zou men nog eer ver-
wachten beenranden, die binnen breeder zijn dan buiten. Er
komt nog bij dat de groei van de huid, waaraan het zenuw-
weefsel is vastgegroeid een componente geeft, die het zenuw-
stelsel naar buiten trekt. Het is zelfs naar mijn meening een
bestaansvoorwaarde voor de encephalocele dat het zenuw-
stelsel aan de huid is vastgehecht; hetzij alleen aan de huid,

hetzij dat huid, vliezen en zenuwstelsel een vast aaneenge-
smolten punt vormen.

Dat een vliezige bedekking van het zenuwstelsel op zich
zelf geen reden voor het ontstaan der encephalocele is, be-
wijzen al de aanwezigheid van fontanellen. Terecht maakte
MARCHAND die opmerking.

slf.genbeek van heukelom stelde min of meer den
eisch dat bij de encephalocele de dura mater moest ont-
breken. Tot op zekere hoogte ga ik daarin mee. De rang-
schikking der bekleedselen rondom het zenuwstelsel dat
buiten de holte van schedel of wervelkolom gelegen is, is
bij de ergste graden als volgt; eerst eindigt de huid, ver-
volgens de dura mater, dan het vaatrijke vlies waarin men
arachnoidea en pia mater nog terugvinden kan.

Eerst aan den top van hetgeen buiten den schedel of
ruggemerg zich bevindt, ligt de naakte, al of niet openge-
trokken neuraalbuis. Maar naast deze, om zoo te zeggen,
volledige encephalocele, zijn er andere minder ver gevorderde
graden. De huid b.v. kan de tumor in vollen omvang over-
trekken en alleen aan den top met het zenuwweefsel vergroeid
zijn. Dan kan toch weer dezelfde rangschikking blijven be-
staan. Dan bekleedt de dura een eindweegs den tumor, het
vaatvlies reikt nog wat verder onder de huid. Eerst aan
den top vindt men alleen huid en daaraan vergroeid de
neuraalbuis. Zoo ongeveer was het in het hier beschreven
geval. Maar er is geen enkele reden dat ook niet de dura
mater zich geheel over den tumor zal kunnen uitstrekken.

Zoolang er slechts aan den top een massieve vergroeiing
is tusschen huid, vliezen en zenuwstelsel, zoodat de huidgroei
die op veel grooter schaal is aangelegd, als waartoe hij.
bij veel te klein blijvenden schedel zich zal moeten
beperken, zijn werking, het naar buiten trekken door
het beendefect heen, kan ontvouwen. Het dura-defect
kan dus zeer klein zijn. In het hier beschreven geval

In het eerste geval van SlEGENBEEK van HEUKELOM rijst
daarentegen de vraag of de door hem beschreven pseudo-
falx, waarvan de beteekenis hem veel moeite geeft, ten slotte
toch niet van de dura mater afkomstig is en of daar niet
juist een geval met zeer klein dura-defect is beschreven.

Verder legt hij grooten nadruk op de arachnoidale ontwikke-
ling bij deze monstra. Daaronder verstaat hij kennelijk
arachnoidea en pia mater samen, die hij als een membraan
samenvat. Ook hij merkt de sterke vaatnieuwvorming daarin
op en stelt zich de vraag hoe het dan komt dat in zijn geval
de tela chorioideae in de ventrikels ontbreken. Als in een
vroeg tijdperk de mediale hemisphaerenwand buiten den schedel
komt, kan er genoegzaam reden zijn, waarom de arachnoidea-
pia-vaten de spleet van BlCHAT niet kunnen bereiken; maar
dit behoeft niet zoo te zijn. In ons geval bestaat¹ er wel
degelijk een tela chorioidea, al is zij dan zeer veranderd, in
de zyventrikel, maar het is ook begrijpelijk, dat, wanneer
de mogelijkheid tot ontstaan der encephalocele eenmaal aan-
wezig is, de mediale hemisphaerenwand en de spleet van
BlCHAT nog niet noodzakelijk buiten den schedel liggen,
eer de vaten gevormd zijn.

Anders is het met de balk. Er wordt wel aan het vooreinde
een spoor van de lamina terminalis gevonden, maar nergens
iets wat op de trabs cerebri gelijkt. SlEGENBEEK van HEUKE-
LOM meent een deel der lamina terminalis, die ook hij in
den tumor vindt, als balk te mogen duiden.

Aanvaardt men dus de stelling, dat door een schadelijk
agens of onder omstandigheden door een te nauw amnion
plaatselijk het kiemweefsel, waaruit zich been zal vormen,
te niet gaat, al of niet vergezeld van verlies van kiemweefsel
op die plaats voor dura en arachnoidea-pia, en dat huid en

zenuwweefsel in dat aldus komende defect met elkander
vergroeid zijn, dan behoort daarbij de stelling, dat het zenuw-
weefsel plaatselijk door den groei der huid en tevens door
den groei der niet beschadigde deelen van het centrale
zenuwstelsel, naar buiten zal komen. Toch blijft dan nog de
vraag, waarom altijd de omvangrijke nieuwvorming van vaten
ontstaat in de vaatrijke vliezen, die de hersenen omgeven.
Ook hier is het slechts door het aanvaarden eener hulphy-
pothese dat men een antwoord kan geven. Zij komt neer
op den onderlingen strijd tusschen de zelfstandiqe weefsel-
groepen in het organisme, Het aan het defect grenzende
zenuwstelsel is beschadigd. Het kan niet meer volledig
uitgroeien en het kan zich ook niet meer verzetten tegen de
omgroeiïng en de nieuwvorming van vaten uit het intact
gebleven grensgebied der vliezen. Of dit voert tot een area
vascularis, die het zenuwstelsel omgeeft zonder er in te
groeien, of dit voert tot een area neuro-vascularis, waarin
vaten en zenuwstelsel een innig dooreengemengd weefsel
vormen, of tot een angioma dat het zenuwweefsel in stukjes
en brokjes verdeelt, hangt alles af van den graad der be-
schadiging der beide weefselelementen ten opzichte van
elkander.

Maar al is ook hierbij een hulphypothese aanvaard, die
zeer moeilijk te controleeren is, toch voldoet zij mijns inziens
beter, dan door aan te nemen dat in een area vasculosa of
angioma de primaire reden der misvorming zou zijn gelegen.
Het foetaal blijvend zenuwstelsel sluit in zich de neiging tot
snelle degeneratie.

De geweldige vaatrijkdom van den tumor is zeer waar-
schijnlijk de oorzaak geweest van de klinische merkwaardig-
heid dat de electrische prikkeling van een bepaalde plaats
aan de rechterzijde van den tumor, beantwoord werd met
convulsies der linker bovenste extremiteit, die even lang
duurden als de prikkeling duurde.

Gedurende het leven werd een oogenblik geloofd, dat een
deel van de wandkwab in den tumor lag. Het anatomisch
onderzoek heeft die meening overhoop geworpen. Wel ligt
waarschijnlijk het parietaal gedeelte der hemisphaer boven
de fissura SylVII in den tumor. Maar hersensteel en pyra-
miden zijn er niet. Van voortleiding van de electrische
prikkels langs gepraeformeerde zenuwbanen kan dus geen
sprake zijn. Daarentegen is voortleiding van stroomlissen
langs zeer groote bloedvaten aan de basis van den tumor
maar al te goed mogelijk. Daarin zoek ik dan ook de ver-
klaring van dit merkwaardige feit. Het noopt mij om uiter-
mate voorzichtig te zijn bij de beoordeeling der beteekenis
van niet precies gedoceerde prikkels in de kliniek.

Merkwaardig is het dat het kind met volslagen foetaal,
dus defecte voorste heuvels van het mesencephalon, nog
zooveel reflexen uit het labyrinth heeft vertoond. Zooals op
pag. 18 is medegedeeld, laten de onderzoekingen van Prof.
MaGNUS zich samenvatten in de conclussie: booggang-
reflexen aanwezig; otolithenreflexen afwezig; halsreflexen op
de toniciteit wellicht, maar zeer zwak aanwezig.

Dr. DE KLEYN, die de rotsbeenderen van dit kind onder-
zocht, deelt mede dat in de eindorganen van den nerv.
octavus de verklaring niet moet worden gezocht. Im ganszen
und groszen mochten zij normaal heeten. Stellig lag de
stoornis ook niet in de primaire octavus-kernen. Zij waren
eveneens onveranderd. Ook de kern Van DEITERS, met de
vestibulo-spinale en vestibulo-mesencephale banen waren
intact. Zij kunnen voldoende zijn om de booggangreflexen
tot uiting te doen komen en dit geval steunt de opvatting
dat booggangreflexen langs die banen geleid worden.

De lemniscus lateralis is zeer goed ontwikkeld en werpt
op normale wijze vezels in het meest distale eind van het
mesencephalon. Maar alleen dit stuk van het mesencephalon
is nog eenigermate intact, al het overige is foetaal gebleven

en was buiten staat centripetale banen te ontvangen of
centrifugale banen af te geven. Bovendien was er van den
bundel van gowers nauwelijks iets aan te toonen. Dit zou
er voor pleiten dat de otolithenreflexen over het mesencephalon
gingen.

Het cerebellum was met de cerebellum-kernen aanwezig
en kreeg op normale wijze de bundel van FlECHSIG. Zelfs
de bindarmen waren er té vinden met een aanduiding van
de rooode kern.

Men kan dus zeggen, dat ondanks een cerebellum dat,
wat de distale verbindingen aangaat, intact was, de otolithen-
reflexen geheel ontbraken nu er geen mesencephalon was
om de uitvoerwegen af te geven, ofschoon ook daar intacte
octavus-impulsen nog komen konden.

Onverklaard daarentegen blijft de subnormale temperatuur,
die het kind tijdens het leven heeft vertoond. De kennis
van de beteekenis van den wand der 3<= ventrikel voor
de temperatuurregeling staat niet toe, daarover speculaties
te wagen. Het verlies van cerebrospinaalvocht uit den tumor
werd voldoende verklaard, omdat op meer dan een plaats
de laterale ventrikel zich aan de oppervlakte opende.

1. De terminatiepzriode voor het ontstaan van een
encephalocele is gelegen in de 4e of 5^e week van het
foetale leven.

2. Door trauma, door mechanische, thermische, chemische
of infectieuse agentia, onder omstandigheden ook als
gevolg van engheid van het amnion wordt de top van het
mesencephale hersenblaasje, dat juist in de 4c of 5^C week
de grootste prominentie, de grootste oppervlakte, en de
sterkste groei van het kopeinde van het foetus heeft,
beschadigd.

3. Begrijpelijk wordt daardoor het feit; dat in de overgroote
. meerderheid der gevallen de encephalocelen zijn encepha-
locele posterior.

4. De graad van beschadiging is beslissend of men de
misvorming als encephalocele, hemicranie, mero-acranie,
acranie, etc. zal benoemen.

5. Door de beschading daar ter plaatse is het onmogelijk
dat het weefsel zich verder differentieeren zal tot van
elkander onderscheiden weefsels als zenuwweefsel en
bedekkende deelen (schedel en vliezen); m.a.w. beide
weefsels worden aan elkander gefixeerd en in hun groei
belemmerd. Dit moet het uitgangspunt zijn van alle
encephalocelen.

6. De vorming van de encephalocele geschiedt verder
uitsluitend door verschillende momenten: I) door den
groei van de overige deelen van het centrale zenuwstelsel
die niet beschadigd zijn. De daardoor ontstane drukking
in de richting van binnen naar buiten doet zich te eer
gelden, omdat de dura niet meer een normale tegendrukking
kan uitoefenen; 2) door de tractie van het omgevende
huidgedeelte, hetwelk juist in een veel later stadium een
intensieve groei heeft. De beenige schedeloos past zich
aan aan het morphologisch veranderde zenuwstelsel.
Hierdoor verklaren zich de eigenaardige vormen van de
beenige schedel, bestaande in een algeheele verkleining;
een min of meer uitgebreid defect van verschillende
schedelbeenderen; en de bepaalde knikkingen die regel-
matig worden waargenomen.

De huidgroei, welke, behalve op de plaats van laesie,
normaal is, geeft, vooropgesteld de verkleining van den
schedeldoos, de verklaring voor het feit dat de huid
vaak in dikke plooien op den schedel ligt.

7. In het schema van MURK JANSEN behoort ook de
encephalocele opgenomen te worden. Deze misvorming
krijgt dan tevens zijn plaats in het groote systeem der
misvormingen, zooals die door MURK JANSEN is gegeven,
na den cebocephaal.

8. Door de onderbreking in het mesencephalon kunnen de
distaal en proximaal daarvan zich bevindende deelen van
het centrale zenuwstelsel, slechts tot op zekere hoogte
zich ontwikkelen en blijven daardoor foetaal. Voor hun
volledige uitgroeiïng is dus noodig een onderlinge
wisselwerking tusschen die deelen.

9. De meening van ARNOLD dat de pyramidenbaan in
direct contact staat met de wortelcellen van den voor-

hoorn, zoodat agenesie van den pyramidenbaan reductie
van de voorhoornen veroorzaakt, kan niet juist zijn. In
dit preparaat wordt bij volkomen agenesie en krachtige
ontwikkeling van den voorhoorn aangetroffen.

10. De meening van von monakow en arnold dat de
ontwikkeling van de clark\'sche zuilen afhankelijk is
van het cerebellum en niet van het cerebrum wordt door
dit preparaat volkomen bevestigd.

11. De booggangreflexen worden ten deele langs vestibulo-
spinale reflexen naar het ruggemerg geleid, ten deele
langs vestibulo-mesencephale banen over het corpus
quadrigeminum posticus heen, naar öogspierkernen. De
aanwezigheid van booggangreflexen in ons geval is dus
zeer begrijpelijk.

Ook is in overeenstemming met onze bevindingen dat een
aantal otolithenreflexen verloren zijn. De centripetale
wegen langs welke zij naar het mesencephalon worden
gevoerd (in hoofdzaak de lengtebundels) zijn wel aan-
. wezig, maar bij het groote defect in het craniale einde
van het mesencephalon, zijn alle centrifugale wegen van
daaruit niet ontwikkeld. Deze waarneming zou er dus
op wijzen, dat wel booggangreflexen langs vestibulo-
spinale en vestibulo-mesencephale banen op het rugge-
merg en de oogspierkernen worden overgebracht, maar
dat deze banen geen rol spelen bij de overdracht der
otolithen-impulsen op die kernen.

12. Het voorkomen van laterale groeven in het cervicalc
ruggemerg is afhankelijk van een defect in de ontwikkeling
der pyramidenbanen.

}. Arnold:

Ch. E. Beevor

Considération sur l\'origine, le mode de
développement et le Traitement de
certaine encéphalocèles.

P. Berger :

C. Dareste

Uber encephalocele posterior mit eigen-
tümlichen Neurogliawucherungen und
Rachischisis lumbosacralis.
Inaug. Dissert. Leipzig. 1911.

Mehrfache Bildungsfehler des Central-
nervensysteems bei Encephalocele.
Ziegler\'s Beiträge zur Path. Anat. Bd. 25.

P. DüCK:

P. Ernst :

W. HIS:

A. A. W. hubrecht:

Beiträge zur Ontogenie der Säugetiere.
Verhand Kon Akad. v. Wetensch. 2e
Sectie DL XVI. N 6.

Uber die Entstehung der anencephalie
und spina bifida bei Vögeln und Men-
schen.

lebedeff:

Uber die Angeborenen Spalten des
Schädels und der Wirbelsäule.
Arch. f. Klin. Chir. Bd. 47.

Monographie de la hernie du cerveau
et de quelques lésions voisines.
Mémoires de l\'Academie royale des
Médecins de Belgique. T. III. 1854.

A. SPRING:

e. schwalbe:

H. vogt:

H. zlngerle:

2. Het is noodzakelijk dat de ventriculographie van DANDY
aan een uitgebreid materiaal kritisch worde bestudeerd.

3. Wanneer bij geïnfecteerde uterus-inhoud kunsthulp noodig
is ter termineering der baring, verrichte men liever de
extraperitoneale klassieke sectio caesarea dan de cervicale
sectio caesarea of dan de totale uterus-extirpatie.

4. De meening van von FURTH betreffende de contractie
van spierelementen geeft meer dan eenige andere theorie
een bevredigende verklaring van de verschijnselen van
spiersamentrekking.

6. De reactie van sachs-georg! is eenvoudiger en even
betrouwbaar als de reactie van Wassermann.

7. Het fibrillensysteem in het corpus vitreum is op te vatten
als een orgaan in staat tot zelfstandigen groei en met
talrijke differentieeringen.

8. Het is waarschijnlijk dat de v. umbilicalis zich phyloge-
netisch uit een huidvene heeft ontwikkeld en er homologie
moet bestaan tusschen de v. umbilicalis en de v. abdo-
minalis der vertebraten.

9. De meening van MACH en BREUER dat bij de labyrin-
thaire reflexen op progressiefbeweging alleen de otolithen
een rol spelen kunnen, is onjuist.

10. De aetiologie der pyelitis bij zuigelingen en zeer jonge
kinderen is in den regel een andere dan bij oudere
personen, hetgeen van groote beteekenis is voor de
prognose.

11. De locale temperatuursverhooging bij acute ontstekingen
wordt veroorzaakt door de vermeerderde weefselfunctie
ter plaatse; de vermeerderde bloedsvoorziening dient
voornamelijk tot afvoer van de overmatig gevormde
warmte.

12. Voor Rijksverzekeringsbankdoeleinden is het maken eener
X-photo bij ribbefractuur onnoodig.

14. De corpora amylacea van het centrale zenuwstelsel
bevinden zich uitsluitend in de mazen van het glia-
reticulum, bij voorkeur tusschen de perivasculaire en
superficiale glia. Deze localisatie pleit zoowel tegen een
neurogene ontstaanswijze als tegen de REDLICHsche
opvatting.

15. Het is wenschelijk dat, in geval van scabiesinfectie,
wettelijke voorschriften vervaardigd worden, inhoudende
de verplichting :

Approximation de la date :	Condition du squelette :	Parties du foetus se distinguant par la rapidité de leur croissance :	LA PRESSION AUGMENTÉE DE L\'AMNIOS PEUT CAUSER s
par PRESSION DIRECTE:	par PRESSION INDIRECTE OU HYDROSTATIQUE	Nom clinique de a combinaison des difformités mécani- ques et du nanisme (ou de la mort) local(e) :
difformités mécaniques :	ralentissement ou arrêt de croissance (nanisme local ou mort locale) :	ralentissement ou arrêt de croissance (nanisme local ou mort locale):.
2\'«^me à 3>ême semaine	mésoderme	la tête commence à se développer	froncement de l\'axe foetal	mort locale \'de par- ties méso- et ecto- dermales de la tête		anencéphalie
3ièrae à 4\'^^me semaine	scléroblastème	la partie préchordale de la tête continue à se développer au- delà des proportions qui existaient an- térieurement	? (pas encore exa- miné)	mort locale de par- ties méso- et ecto- dermales de la tête		synotie cyclopie ? 1 cébocéphalie
5lèmc à 6^lime semaine	le cartilage se forme	le squelette, en de- venant cartilagi- neux, agrandit son volume de plusieurs fois	augmentation de l\'enroulement na- turel de l\'axe foetal du tronc et du crâne		namisme des pièces squelettiques carti- lagineuses gradue d\'après l\'ordre de leur développement	achondroplasie
7ième semaine	le squelette des extrémités est en train de devenir cartilagineux	le squelette des ex- trémités, en conti- nuant à se faire cartilagineux, et le cerveau, en se développant au-delà des proportions qui existaient antéri- eurement	Le tronc, devenu cartilagineux, ne se laisse plus enrouler. Le crâne, qui est encore scléro- blastémateux, au contraire se laisse enrouler.	nanisme du cerveau (de la région inter- pédonculaire)	nanisme des parties périphériques des extrémités, surtout des phalangettes des orteils	• idiotie mongoloïde (v. d. Scheer)
± 8^i,!m<ïsemaine	Le squelette est cartilagineux à l\'ex- ception des parties périphériques des extrémités. La voûte du crâne et les clavicules s\'ossi- fient.	les parties périphé- riques des extrémi- tés, en devenant car- tilagineuses, le crâne et les clavicules en s\'ossifiant et en s\'al- longeant au-delà des proportions qui exis- taient antérieure- ment	Le crâne encore membraneux se laisse encore enrouler. Les épaules, qui viennent de se développer, se laissent déplacer en avant.	ralentissement du développement des os du crâne et des clavicules	nanisme des pha- langettes des orteils	dysostose cleido- cranio(-digitale)
après la ± 8^iime semaine	tout le squelette est cartilagineux ou osseux		Le crâne se laisse comprimer d\'arrière en avant ; les extré- mités se laissent dif- formcr\'ou disloquer.	nanisme surtout dans la partie con- cave des difformités mécaniques		pied bot congénital, luxation congénitale de la hanche