IETS OVER DEN

ANUS PRAETERNATURALIS

EN ZIJNE BEHANDELING,

naar aanleiding

VAN EEN WAARGENOMEN GEVAL.

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT,

na magtiging van den rector magnificus

Dr. 3. I VAN OOSTERZEE,

Gewoon Hoogleeraar in de Godgeleerdheid,

MET TOESTEMMING VAN DEN ACADEMISCHEN SENAAT

en

VOLGENS BESLUIT DER GENEESKUNDIGE FACULTEIT.

ter verkrijging van den graad van

-ft

aan

DE HOOGESCHOOL TE UTRECHT.

te verdedigen

°P Zaturdag den 4. Juli 1868, des namiddags ie half zes ure,

»oor

CORNELIS CAROLUS OOMS,

^v^cs ^^ft^x geboren te rotterdam.

----------- . -----

TJTllECHT,
J. DE KRUYFF.
1SÖ8.

>

OPGEDRAGEN,

i

VOORREDE.

Heb ik den loopbaan afgelegd, heb ik het einddoel,
waarnaar ik voortdurend streefde, bereikten is nu hel
oogenblik daar, dat ik de academie ga verlaten, dan komen
mij de herinneringen van het verledene nog voor den
geest, toen ik een weg bewandelde, die door anderen voor
mij gebaand werd. Boor U toch, Mulder, Miquel, van
Rees, Buys Ballot, werd mij hierop de eerste hulp aange-
boden, waarvoor ik TI allen steeds dankbaar zal zijn.—
Later werd ik aan U toevertrouwd, Geachte Prof. Koster,
wiens humaniteit en aangename omgang door een ieder
met regt zoo hoog wordt geprezen en op prijs gesteld;
dat ik ook hietfin mogt deelen, zal voor mij de aan-
yenaamste herinnering zijn. — En gij, Hooggeleerde
Loncq , wiens raadgevingen ik altijd op hoogen prijs zal
blijven stellen; Uwe vriendschap, die Gij mij zoo ruim-
schoots schonkt, moge mij steeds behouden blijven ; voor Uwe
lessen en vriendschap, in een woord, voor alles, wat Gij
voor mij deedt, breng ik U nu opentlijk mijn innigsten dank.

Ook aan U, Hooggeleerde Donders, betuig ik mijne

warmste erkentelijkheid. Het is niet alleen voor Uwe
zoo zeer geroemde lessen in de oogheelkunde, maar ook
omdat gij den tust in hare studie in mij ruist op te
wekken. Ook Uw onderwijs in de physiologie heeft
voor een groot deel tot mijne geneeskundige ontwikkeling
bijgedragen.

Mijn gevoel dringt mij om ook U, Hooggeleerde Ha l-
bertsma, mijn welgemeenden dank aan te bieden ; want
als Uw adsistent hebt gij mij de gunstigste gelegenheid
opengesteld om mij in de verloskunde zooveel mogelijk
praktisch te ontwikkelen; steeds zullen die uren , ioaar
wij tezaam zoo genoeglijk en gelukkig werkzaam waren ,
mij levendig voor den geest staan.

En spreek ik in de laatste plaats tot U, Hooggeschatte
van Goudoever, dan is dit niet zonder reden. Gij im-
mers zijt het van alle mijne leermeesters, die tot op den
laatsten stap van den af gelegden weg , mij met de grootste
bereidvaardigheid nog de behulpzame hand, toereikt. Gij
als mijn Promotor deedt mij niet alleen dit proef-
schrift aan de hand, maar gij hielpt mij dit ook zamen-
stellen en ten einde brengen. Ontvang dan ook mijnen
opregten en hartelijksten dank voor al de hulpvaardig-
heid en welwillendheid;, die ik zoo ruimschoots van U
heb mogen ondervinden. Leef nog lang en gelukkig met
alles wal U lief en dierbaar is, en blijf steeds voor mij
diegene, die gij tot nu toe voor mij geweest zijt.

Gij , Vrienden , vaart wel, vergeet mij niet; ik zal U
nimmer vergeten.

I N L E I D I N 6.

Over het geheel vindt men in de Hand-
boeken der Chirurgie, hoe uitvoerig daarin ook
het Hoofdstuk over breuken is behandeld, de
geschiedenis van den anus praeternaturalis en
de behandeling van deze zoo walgelijke kwaal
slechts met weinig woorden vermeld. Wel

wordt daarin van den enterotoom van Du-
puytren en van het afsnijden van de darm-
spoor gesproken, maar meestal slechts als ter
loops. De litteratuur geeft over de behan-
deling van anus praeternaturalis in de laatste
jaren zeer weinig. In de meeste Tijdschriften,,
die ik in de gelegenheid was na te slaan,
vond ik daarvan niets vermeld. Het was
of men het de moeite niet waard rekende
uitvoeriger over deze zaak te schrijven.

Ik meen niet te ver te gaan, wanneer
ik beweer, dat de operatie van den anus
praeternaturalis door middel van den ente-
rotoom tot de zeldzaamheden behoort, daar
er anders in de Tijdschriften wel gevallen van
vermeld zouden staan. Het is toch niet te
gelooven dat men zulke gevallen niet der
moeite waard zoude rekenen om daarvan
mededeeling te doen.

Het was mij, bij de betrekkelijke schaarschte
der Litteratuur over dit onderwerp, dus zeer
aangenaam, toen mijn Promotor, prof. van
Goudoever . mij voorsloeg, om naar aanleiding

van een geval, clat ik van het begin tot het
eind in de Chirurgische Kliniek mede waar-
nam, het ontstaan en de behandeling van
den anus praeternaturalis tot onderwerp van
mijn Academisch Proefschrift te kiezen, te
meer omdat de enterotoom over het geheel
veel minder gewaardeerd schijnt te worden
dan hij zulks verdient.

Men verwachte echter van mij geen vol-
ledige verhandeling over den anus praeter-
naturalis. Het was voornamelijk mijne bedoe-
ling om naar aanleiding van het waargenomen
geval de aandacht op nieuw te vestigen op
eene voor den lijder zoo onaangename kwaal,
en op een instrument, dat zich in de handen
van Dupuytren en van anderen zoo nuttig
bewees.

In het eerste Hoofdstuk van mijn Proef-
schrift worden eenige algemeene beschou-
wingen over het ontstaan, den aard, de ver-
schijnselen , herkenning en voorspelling der
ziekte medegedeeld, terwijl in het tweede
Hoofdstuk over de behandeling zal worden

gesproken en eindelijk het waargenomen ge-
val zal worden verhaald.

Voor het gebrekkige in mijn werk moet
ik den welwillenden Lezer verschooning
vragen.

HOOFDSTUK I.

Anus prseternatnralis noemt men elke uit-
wendige opening, die met het darmkanaal in
verbinding staat, zoodat de darmcontenta
zich in plaats van per anum daar langs ont-
lasten. Deze definitie is evenzeer toepas-
selijk op eene darmfistel; ook onder deze be-
naming verstaat men eene opening, die door
middel van een langeren of korteren gang
met het darmkanaal in verbinding staat en
Waaruit darmstoffen kunnen vloeijen. — Doch
de verschillende benamingen laat men alleen
afhangen van het meer of minder uitvloeijen

1 ¹

van faeces, zoo spreekt men van anus prae-
ternaturalis als de geheele darminhoud zich
langs een tegennatuurlijken weg ontlast,
daarentegen van darmfistel als alleen het uit-
vloeijen van dunnere stoffen door de opening,
en dat der meer consistente per anum plaats
heeft.

Het is niet te ontkennen, dat deze wijze
van onderscheiden tamelijk willekeurig is.
Sommigen willen daarom ook liever darm-
fistel noemen de eenvoudige gemeenschap met
het darmkanaal door middel van een \'t zij
kort of langer kanaal, en anus praeternaturalis
dien vorm van gemeenschap, zooals Roser
dien beschrijft, namelijk eene fistel met twee
darmopeningen, waartusschen zich een grooter
of kleiner tusschenschot bevindt, eene zoo-
genoemde spoor, door welke , wanneer zij
maar eenigzins belangrijk is, de faeces ge-
dwongen worden zich door de tegennatuurlijke
opening te ontlasten.

Daar darmfisteis en anus praeternaturalis
door dezelfde oorzaken kunnen worden teweeg-

gebragt en de laatste als eene gewijzigde
darmfistel te beschouwen is, spreekt het van
zelf, dat wij, handelende over anus prseter-
naturalis, de darmfistels zelve niet geheel met
stilzwijgen kunnen voorbijgaan.

Darmfistels in het algemeen kunnen of aan-
geboren of verkregen zijn; de eersten gaan
wij stilzwijgend voorbij ; van de laatsten wor-
den als oorzaken opgegeven : buikwonden met
doorboring van buik-en darmwand, opgevolgd
door onderlinge aaneengroeijing; buikabscessen,
die hunnen inhoud zoowel naar buiten als
naar binnen door het darmkanaal ontlasten;
verder het insnijden van een breukgezwel
dat men voor een absces hield; ook vindt men
nog als oorzaken vermeld het inslikken van
vreemde ligchamen en doorboring van het
darmkanaal door daarin aanwezige wormen,
wanneer namelijk vergroeijng van den darm
met den buikwand plaats greep. — Over den
door de kunst claargestelden anus, den zoo-
genoemden anus artificiales, spreken wij na-
tuurlijk hier niet.

Als voornaamste oorzaak van anus preeterna-
turalis en van darmfistels in het algemeen moet
de beklemde brenk aangezien worden. Naar-
mate hierbij, hetzij door de herniotomie, hetzij
door een absces of door gangreen, een kleiner
of grooter deel van den darmwand is ver-
nietigd geworden, in die mate zullen wij ook
met een eenvoudigen of meer gecompliceerden
vorm van anus prseternaturalis te doen heb-
ben. Wij kunnen hieruit reeds dadelijk het
gevolg trekken, dat hij op die plaatsen van
den buikwand het meest zal ontstaan, waar
breuken het meest optreden; zoo treft men
de verschillende soorten van darmfistels meer
aan bij lies- dan bij dij- of navelbreuken.
Als gevolg van andere oorzaken kunnen zij
op elke plaats der buik optreden.

Hebben wij den bij beklemde breuken in
gangreen vervallen darm als hoofdoorzaak der
darmfistels aangegeven , dan zullen wij ook
hieruit haar ontstaan trachten te verklaren,
terwijl zij uit de andere opgenoemde oorzaken

op dergelijke wijze voortspruiten. — Wij gaan
dus in de eerste plaats van de vooronderstel-
ling uit, dat er een gedeelte van den darm-
en buikwand is te loor gegaan; daarbij weten
wij dat voordat het verlies van darmwand
plaats grijpt, er zich meest adhsesie heeft ge-
vormd tusschen den darm en den buikwand,
die haar ontstaan te danken heeft aan het
door de ontsteking geleverde plastisch exsu-
daat. Dat deze zamengroeijing nuttig is,
behoeft wel geen betoog; daardoor toch wordt
het uittreden van darmcontenta in de buik-
holte voorkomen, waarvan een met den dood
eindigende peritonitis het gevolg zou zijn.
Het is juist daarom, dat geschoten wonden
zoo gevaarlijk zijn, bij deze immers wordt
buik- en darmwand geperforeerd, zonder-
dat die vereeniging is tot stand kunnen ko-
men. Wanneer het ingeklemde deel van den
darmwand afsterft, en de buikwand nog van
het gangreneuse proces vrij blijft en dus niet
tegelijkertijd met den darmwand doorbreekt,
dan vormt er zich hieronder een drekabsces,

dat of door de kunst of spontaan geopend
zal worden; wij hebben dus in dit geval eene
uitwendige opening, die met eene darmope-
ning communiceert en waarlangs nu de darm-
stoffen zich kunnen ontlasten. Roser ^x) noemt
dezen vorm eine einfache seitliche üarmfistel;
alleen zij hierbij nog opgemerkt, dat op de
vlakte van haar achterwand zich eene kleine
verhevenheid vertoont. Ontlasten zich nu de
darmstoffen in kleine hoeveelheid uit de te-
gennatuurlijke opening, dan hebben wij met
eene darmfistel, in het tegenovergestelde geval
met anus praeternaturalis te doen.

Is er een grooter deel van den darm en
buikwand te loor gegaan, dan zullen zich
voorzeker ook meerdere of alle darmcontenta
hierdoor kunnen ontlasten, doch ook per
anum zullen nog stoffen naar buiten kunnen
komen; dit zal alleen afhangen van de
meerdere of mindere grootte van het hier
gewoonlijk voorkomende tusschenschot, waar-

1) Handbuchder Anatomischen Chirurgie, S. 359.

over wij in het volgende uitgebreider zul-
len handelen. — Bij deze grootere opening
ontstaat nu meermalen de lipvormige darm-
fistel van Roser ^x), die daaraan deze benaming
geeft als het darmslijmvlies rondom de uit-
wendige buikopening naar buiten is omgestulpt
geworden. Bij kleinere, maar ook wel bij
grootere fistels kan het tegenovergestelde
plaats grijpen, namelijk dat de huidopening
naar binnen is omgestulpt.

Heeft zich eindelijk eene geheele darmlis
in den breukzak gedrongen en is zij daarna
beklemd geraakt, dan kan die beklemming,
zegt Roser (1. c. bl. 305), van twee oor-
zaken afhankelijk gesteld worden, te weten:
1° van de opzwelling van de darmlis; 2° en
vooral van de vorming van eene klep, die
ontstaat doordat de darmbuis zich gevouwen
heeft. Om dit zijn gevoelen te staven, nam
hij het volgende eenvoudige experiment: hij
haalde eene darmlis, wier vaten vooraf met

1) 1. c. S. 358.

water waren ingespoten geworden om zooveel
meer overeenkomst in turgiditeit te hebben
met een levenden darm, door een ring die
den inklemmingsring moest voorstellen, terwijl
de darmlis zelve niet geheel ledig maar ge-
deeltelijk met water of lucht gevuld moet
zijn. — Drukt men nu de bolle zijde van
deze door den ring gehaalde darmlis tegen
de inklemming aan, zoodat haar inhoud ge-
stuwd wordt naar de inklemmingsplaats, dan
merkt men op, dat aan den inhoud de uit-
weg afgesloten is, zoodat er niets van naar
buiten afloopt; comprimeert men daarentegen
met de vingers het gedeelte van de darmlis dat
bij den ring gelegen is, dan heeft dit het uit-
vloeijen van den inhoud ten gevolge. — Wij
zien dus dat bij de beklemming van eene darmlis
er eene soort van klep gevormd wordt, die maakt
dat de darmcontenta zich niet per anum kunnen
ontlasten. — Ontstaat er nu na eenigen tijd
gangreen dier darmlis, dan zal, als men te
doen heeft met eene eenvoudige lis, waarbij
^e beide deelen van de darmbuis meer of

minder parallel met elkander loopen, de meest
naar buiten gelegen darmwand, reeds voor dat
een deel daarvan of van den buikwand door
gangreen vernietigd zal zijn, met den omtrek
zijn vergroeid. Ook de achterste wand, door
wiens toevouwing de klep is gevormd, zal
een deel hiervan verloren hebben, maar ook
hier is op den grens van het gangreen door
ontsteking aaneengroeijing gevolgd. De aldus
gevormde klep, waarvan de sereuse platen
tegen elkander aanliggen, kan op grooteren
of kleineren afstand van de uitwendige opening
liggen, zij kan tot aan de buikopening rei-
ken, of zelfs nog buiten die opening uit-
steken; dit hangt geheel af van het grooter
of kleiner verlies, dat zij geleden heeft; door
haar ontstaan nu is het darmkanaal in twee
deelen geplitst, waarvan het eene gedeelte,
dat van boven komt, zijn inhoud in de uitwen-
dige buikopening ontlast, terwijl de opening
van het kanaal, dat naar den anus voert,
juist daar een aanvang neemt. — De klep of
spoor geeft dus wel gelegenheid aan de darm-

stoffen die van het boveneinde komen, bijaldien
de uitwendige opening maar wijd genoeg is,
zich naar buiten door de buikopening te ont-
lasten, maar hun verdere doorgang door het
darmkanaal wordt, als de spoor groot is,
daardoor volkomen belet; is zij daarentegen
klein, dan kunnen de fseces haar of op zijde
dringen of over haar heen deels nog per anum
ontlast worden. — Wordt de uitwendige
opening na langer bestaan kleiner, dan hoo-
pen zich de fseces tegen de klep op, deze
vormt dan met den achtersten darmwand, die
ook zelf uitgezet wordt, een cul-de-sac, en
wordt nu de uitwendige opening niet door
de kunst verwijd, dan treden dezelfde ver-
schijnselen als bij darmstrictuur op; zelfs kan
de adhsesie, die de voorste darmwand met
den buikwand had aangegaan, door de sterke
trekking worden losgescheurd en de darm-
stoffen in de buikholte treden, waarop dan
weldra de gevreesde peritonitis met doodelij-
ken afloop tot stand komt. Blijft de uitwen-
dige buikopening voor de fseces doorgang-

baar, dan dringen zij de spoor naar de ope-
ning die tot den anus leidt, en sluit deze
dan volkomen als met eene klep af.

De wanden van het nu werkeloos geworden
gedeelte van het darmkanaal vallen zamen, het
lumen wordt naauwer, alleen de slijmafschei-
ding blijft voortbestaan; na verloop van tijd
wordt dit gedeelte van het kanaal atrophisch
en blijvend vernaauwd, volkomen sluiting
heeft men echter hoogst zeldzaam waargeno-
men ; Dupuytren haalt een geval aan waarbij
het onderste darmeinde zich voordeed als eene
witte vaste streng ter dikte van eene ganzen-
veer, welke alleen in de nabijheid van het rectum
nog geopend was. Ook vond Begin³) het on-
derste stuk darm bij een anus praeternaturalis,
die 40 jaren bestaan had, zoo volkomen ge-
sloten , dat het hem onmogelijk was geworden
het minste spoor van een vroeger bestaand
hebbend darmkanaal aan te toonen. Deze

1) Clinique chir. T. II. p. 211.

2) ld. p. 211.

gevallen worden echter door de schrijvers
zelve als zeldzame uitzonderingen beschreven.
Dat de sluiting in den regel niet tot stand
komt, wordt met regt toegeschreven aan de
voortdurende afscheiding van slijm, dat in
half verdroogden staat van tijd tot tijd zich
nog per anum ontlast. — Het lumen van het
bovenste stuk wordt daarentegen grooter; de
wand, vooral bij de opening, hypertrophisch
en zijne wijdte staat tot die van het onderste
einde, zooals Scarpa zich uitdrukt, als de
darm wijdte van een volwassene tot die van
een pasgeboren kind. — Niet alleen vindt
men verschil in hun onderlinge wijdte, maar
men heeft ook dikwijls verschil in ligging der
beide openingen waargenomen; dit is alleen
afhankelijk van de ligging, die de darmlis in
den breukzak had, voordat zij beklemd raakte
en in gangreen viel. In de meeste gevallen
maken zij met elkander een meer of minder
scherpen hoek of liggen parallel; soms vindt
men de opening van het onderste einde boven
en vóór dat van het bovenste stuk gelegen.

Wij zouden nog vele andere nu en dan waar-
genomene liggingen der openingen kunnen
opsommen, maar hetzij genoeg er op gewezen
te hebben, dat hunne ligging niet altijd eene
en dezelfde behoeft te zijn.

Om der volledigheids wille moeten wij hier
nog bijvoegen dat de uitwendige opening in
den regel 1" a 2" wijd is, maar ook zoo
naauw kan wezen, dat zij aan eene sonde
den doorgang niet toelaat. Het kanaal, dat
van den darm tot haar leidt, is of kort,
soms alleen door de dikte van buik- en darm-
wand gevormd, soms lang en verloopt dan
of regt of bogtig door den buikwand heen.
Leudet geeft een geval aan, waarin het
kanaal van den darm afliep en zich, voordat
het de uitwendige buikopening bereikte, ver-
takte. Meestal vindt men dat het kanaal
trechtervormig is, terwijl de enge opening zich
aan den uitwendigen buikwand, de wijde zich
aan den darmwand bevindt. Voor Scarpa

1) Fraité des hernies» Traduit de l\'italien. Paris 1812. p. 90.

die haar entonnoir membraneux noemt, was
het eene uitgemaakte zaak dat deze niets
anders was dan de breukzak, en uit de door
hem aangehaalde gevallen blijkt het, dat hij
zijn gevoelen met alle kracht tracht te staven
en te verdedigen, als zijnde dit ook noodzakelijk
voor het verklaren der spontane genezing;
doch niettegenstaande dit ontkenden anderen
ten sterkste Scarpa\'s meening, aannemende
dat, bijaldien men van de vooronderstelling
uitgaat, dat de inflammatie van hevigen graad
is geweest en het gangreen zich ver heeft
uitgestrekt, ook de breukzak zelf is afgestor-
ven. — Zij laten dan de trechtervormige holte
ontstaan door het zich gedurende de ontste-
king tusschen darm en buikwand nieuw vor-
mend bindweefsel, dat ten gevolge van het naai*
binnen trekken van den darm door het mesen-
terium trechtervormig uitgezet zou worden, ter-
wijl een epitheliaalvlies, dat veel overeenkomst
heeft met slijmvlies, haar binnenwand zou be-
dekken. Sommigen hebben zelfs nooit den breuk-
zak in dien trechter kunnen vinden. Jobert de

Lamballe *) zegt hiervan: jusqu\'à présent, je
n\'ai pas observé un infundibulum formé par
le sac herniaire. — Roser ²) laat den trechter-
vorm ontstaan doordat van den eenen kant
het slijmvlies van den darmwand door het
zich zamentrekken van het likteekenweefsel
van de huid naar buiten wordt gehaald,
terwijl aan den anderen kant het gespannen
ttiesenterium zulks naar binnen tracht te trek-
ken; ten gevolge nu dezer beiden trekkingen
wordt dit deel van het darmvlies verlengd.
Die trekking van het mesenterium, zegt
Dupuijtren , is niet zonder belang, want heeft
zij in het eene geval een gunstig gevolg door-
dat zij de klep, in wier openstaanden hoek het
gelegen is, te gelijk met het daarbij behoorende
darmstuk in de buikholte terugtrekt en zoo we-
der de communicatie herstelt tusschen beide
darmemden ; in andere gevallen kan zij den
openstaanden darmwand van den buikwand,

waarmede hij door het gevormde celweefsel
vereenigd was geworden, lostrekken, waarna
de darmcontenta zich in de buikholte ontlas-
ten. Aldus was de trekking soms oorzaak
dat er peritonitis met doodelijken afloop ont-
stond.

De voeding van het weivlies, en vooral
van het mesenterium, schijnt gelijken tred te
houden met het meer of minder in functie
blijven der beide darmeinden; in de meeste
gevallen werd het gedeelte dat het van boven
komende darmstuk omgaf van een normaal
voorkomen, daarentegen dat van het onderste

darmeinde in een meer vast vezelachtig weef-

• ¹

sel veranderd aangetroffen.

Wij spraken er reeds boven van, dat de uit-
wendige buikopening, als de doorboorde darm
in hare nabijheid ligt, door het omgestulpte
slijmvlies als door een ring omgeven kan zijn:
deze uitstulping nu kan of vroeger, Cooper
nam haar in de eerste maanden waar, of later,
volgens Scarpa na 3 jaren, optreden. Soms kan
de darm wegens de afwezigheid van eene sluit-

spier aan de buikopening, of zonder bekende
aanleidende oorzaken of onder invloed van
voor haar ontstaan gunstige momenten, zooals
hoesten, maar vooral door persing naar bene-
den , waardoor en het draphragma en de buik-
spieren sterken druk op de darmen uitoefenen,
over eene kleinere of grootere lengte uitzak-
ken. Desault nam zelfs een geval aan, waar
de lengte 9", Schacher een ander, waarin zij
niet minder dan 16" lang was. De buiten-
oppervlakte wordt, even als bij een prolapsus
recti, door het naarbuiten liggende slijmvlies
gevormd, de uitzakking heeft het voorkomen
van een cylinder en bezit aan haar top
eene spleetvormige opening indien zij afkom-
stig is van het bovenste darmeinde, daaren-
tegen is de opening, waaruit de faeces vloeijen,
aan de basis der uitzakking gelegen als deze
door het prolaberen van het onderste darm-
einde is tot stand gekomen. — Zeer zelden
komt uitzakking van beide darmeinden te gelij-
ker tijd voor. — Na langer tijd wordt het
uitgezakte deel taaijer en vaster van weefsel

2

en kan door de adhaesies, die zich tusschen
hetzelve en de buikopening gevormd hebben,
niet meer teruggebragt worden; wordt nu
hierbij de uitwendige opening al enger en en-
ger, zoodat er om de uitzakking toesnoering
plaats vindt, dan kunnen dezelfde verschijn-
selen ontstaan als die, welke wij bij breuk-
beklemming waarnemen.

Daar breukbeklemming de meest voorko-
mende oorzaak van anus praeternaturalis is,
zoo komt deze, gelijk wij reeds zeiden, vooral
op die plaatsen voor, waar de breuken zich
vertoonen, en wel gewoonlijk in de lies, meer
na liesbreuken, dan na dijbreuken, zeldzamer
na navelbreuken. De opening komt gewoon-
lijk in een of ander gedeelte van het ilium
voor, meer of minder nabij het coecum, maar
ook andere deelen van den darm kunnen in
breuken voorkomen en dus bij beklemming
zitplaats worden van den anus praeternaturalis.

De herkenning is van het grootste gewigt.
In de eerste plaats zal men natuurlijk moeten

uitmaken, dat wij werkelijk met eene opening
in den darm te doen hebben. Een absces in
den breukzak zou voor een oogenblik aanlei-
ding tot vergissing kunnen geven, daar dooi-
de nabijheid van den darmwand, die waar-
schijnlijk ook nog verdund en verweekt zal
zijn, de uit de opening vloeijende stof de kleur
en den reuk van darmcontenta kan aannemen.
Bij naauwkeurig onderzoek zal men echter
spoedig achter de waarheid komen, en zeer
wel mogelijk is het, dat in sommige der ge-
vallen, als wij hier op het oog hebben, er
werkelijk eene kleine opening in den darm
bestond, die zich intusschen in korten tijd
weer sloot. Overigens kan de herkenning- in
die gevallen, welke wij thans op het oog
hebben, wel geen aanleiding tot bezwaar ge-
ven, in zoo verre het zonder moeite zal zijn
uit te maken, dat er eene opening in den
darm bestaat, w^raaruit zich drekstoffen in
grootere of kleinere hoeveelheid ontlasten.
Moeijelijker echter is het dikwijls om uit te ma-
ken of wij met eene eenvoudige darmfistel te

2*

doen hebben, dan wel met een tegenna-
tuurlijken aars, met andere woorden of er
eenvoudig eene opening in den darm bestaat,
die door een langer of korter kanaal met
eene uitwendige opening gemeenschap heeft,
dan wel of er er eene klep of spoor aanwezig
is. Zoo gemakkelijk deze dikwerf kan wor-
den ontdekt, zoo bezwaarlijk is het vinden
daarvan als de uitwendige opening klein is,
als bij den anus praeternaturalis het kanaal
lang is en vooral als het daarbij bogtig ver-
loopt, als het gezwollen gedeelte van de klep,
dat naar de bovenzijde van den darm gekeerd
is, zeer gezwollen is en vast tegen den rand
der opening aanligt, en door andere omstan-
digheden meer. Dat er twee openingen be-
staan, zal dus in vele gevallen niet dan door her-
haald en zeer naauwkeurig onderzoek kunnen
worden ontdekt. Is de spoor zeer klein, dan
kan zij geheel over het hoofd worden gezien,
en men moet dan ook bekennen, dat zij als-
dan van weinig belang is. Is de opening groot
genoeg, dat men twee vingers kan inbrengen,

een in elke opening, en kan men nu de spoor
tusschen de beide vingers voelen, dan is de her-
kenning gemakkelijk; men kan dan tevens over
de grootte der plooi, over de ligging der beide
darmeinden, misschien zglfs , door de vingers
van elkander te brengen, over het al of niet
vergroeid zijn van de platen der plooi of
klep oordeelen. Is de uitwendige opening en-
ger, zoodat men niet met den vinger kan
indringen , dan brengt men twee sondes in om
daarmede de twee darmopeningen te vinden.
Hiermede kan men, als zulks gelukt is, even
goed als met de vingers constateren, dat er
zich iets tusschen de beide sondes in bevindt,
terwijl ook hiermede de ligging der beide
darmstukken te bepalen is. Wanneer de
klep de onderste opening geheel afsluit, is het
vinden van deze opening uiterst moeijelijk,
gelijk later nog blijken zal bij de beschrijving
van een geval, dat wij in de chirurgische
kliniek gelegenheid hadden waar te nemen.
Is er atresie ontstaan van het onderste darm-
einde , dan kan de herkenning bijna of geheel

onmogelijk worden, maar ook bij belangrijke
vernaauwing is de herkenning reeds aan groote
bezwaren onderhevig. Wanneer het kanaal
lang is, _;dan zal evenzeer het vinden van de
beide darmeinden zeer moeijelijk, meerma-
len onmogelijk zijn, en zal men, ingeval de
genezing niet mogelijk blijkt te zijn, er toe
gedrongen kunnen worden het kanaal te ver-
wijden, vooreerst om het bestaan eener spoor
te kunnen vaststellen, ten tweede en vooral
om de spoor te kunnen vernietigen.

Het zal wel niet noodig zijn over de diagnose
meer hierbij te voegen. Die naauwkeurig
zoekt en herhaaldelijk zoekt, zal vinden, waar
een oppervlakkig onderzoeker niets vindt.

Wanneer de lijder de eerste gevolgen van de
beklemming, van het ontstane grangreen, en
van het tot stand komen van den anus prae-
ternaturalis is te boven gekomen, dan hangt
de voorspelling voornamelijk af van de plaats,
waar de darm geopend is. Het spreekt van
zelf, dat het gevaar des te grooter is, naar-
mate zich de opening in het intestinum dig-

ter bij de maag bevindt en de absorptie
der genomen voedingsstoffen dus onvolkome-
ner is. Wanneer het grootste gedeelte der
gebruikte voedingsstoffen door de opening
naar buiten treedt, wanneer dus de opne-
ming in het darmkanaal gering is, nog
geringer doordat de stoffen in het darmkanaal
dikwerf zeer spoedig worden voortbewogen,
zoodat zij somwijlen reeds na een half uur of
een uur bijna onveranderd uit de opening te
voorschijn komen, dan moeten uitputting van
den lijder en dood het gevolg van het gebrek
wezen, wanneer men het niet op kan heffen,
en ongelukkig zal zulks in dergelijke gevallen
meestal niet mogelijk zijn.

Is de opening daarentegen lager, b. v. in
het ondereinde van het ilium gelegen, zooals
meestal het geval is, dan is de voorspelling
minder ongunstig, gunstiger nog wanneer
het coecum of eenig gedeelte van het colon
zich in de breuk had bevonden. Het spreekt
dan ook van zelf, dat hoe meer de faeces reeds
gevormd zijn op het oogenblik dat zij bij 4e

opening aankomen, de voorspelling ook des
te gunstiger zal worden. Komen er alleen
gevormde drekstoffen uit de opening, dan kan
men de kwaal, hoe lastig en walgelijk zij ook
zijn moge, niet gevaarlijk meer noemen.

Dat de leeftijd van invloed is op de voor-
spelling, en vooral ook de toestand des lijders
op het oogenblik dat de tegennatuurlijke ope-
ning ontstond, spreekt wel van zelf. Heel wat
lijders, bij wie gangreen der beklemde breuk
was ontstaan, sterven, maar eigenlijk bezwij-
ken deze al, voordat er een anus praeterna-
turalis is gevormd.

Wat betreft de meerdere of mindere kans
op genezing, zal de voorspelling natuurlijk in
de eerste plaats afhangen van de grootte van
het verlies, hetwelk de darm heeft ondergaan.
Er kan daarvan natuurlijk zoo veel verloren
zijn gegaan, dat aan genezing bijna niet te
denken valt. Dieffenbach vereenigde eenmaal,
in een geval waarin een groot stuk darm
was verwoest geworden, de beide uiteinden
door bloedige hechting, en wel met gunstig

gevolg, maar de gevaarlijke proef is na dien
tijd niet meer herhaald geworden. Wat het
gevolg der operatie, waarvan wij straks zul-
len handelen, aangaat, dit is gewoonlijk
gunstig. Echter is de operatie niet altijd zon-
der gevaar. Er kan daarbij of liever daarna
perforatie ontstaan met doodelijke peritonitis.
Ook zou eene darmlis, die tusschen de beide
darmeinden, wanneer deze in een grooteren
hoek met betrekking tot elkander gelegen
zijn, is ingezakt en dus vlak achter de spoor
gelegen is, tegelijk met de spoor kunnen
gevat en ingeklemd worden. Wanneer in-
tusschen de beide darmstukken in elkanders
nabijheid zijn gelegen, dan loopt men geen
gevaar iets anders te vatten dan de plooi en
in dat geval kan men dan ook de operatie
bijna voor gevaarloos houden.

------

HOOFDSTUK IL

Wij komen nu tot het tweede gedeelte van
onze taak, namelijk tot de behandeling van
den anus praeternaturalis. Dat men bij een
gebrek zoo kwellend als dat, waarvan hier
sprake is, allerlei middelen heeft trachten
aan te wenden om genezing te verkrijgen
spreekt van zelf. Al die middelen na te gaan
laat ons bestek ons niet toe , de voornaamsten
willen wij echter aangeven.

Darmfistels kunnen spontaan genezen, de
anus praeternaturalis in enkele gevallen
ook, maar in de meeste gevallen niet dan

nadat de spoor is weggenomen. In de volgende
bladzijden handelen wij alleen over den anus
praeternaturalis , of de met eene klep of spoor
gecompliceerde darmfistel.

Spontane genezing treedt dan alleen op,
wanneer door de peristaltische beweging-
van het geheele darmkanaal, ondersteund door
de zeer sterke trekking van het gespannen
mesenterium, de beide darmeinden en tevens
de spoor naar binnen worden getrokken;
tengevolge van dit naar binnen trekken ver-
lengt zich het weefsel, dat beide einden aan
den buikwand hecht, de wanden der holte, de
rand der uitwendige opening naderen hierdoor
tot elkander, en kunnen, wijl de faeces na
het verdwijnen der hinderpalen zich weder
per anum ontlasten, zich meer en meer aan-
eensluiten , om eindelijk door likteekenweefsel
met elkander te vergroeijen. Dupruytren was
in de gelegenheid sectie te verrigten in een
geval, waarin dergelijke genezing tot stand
was gekomen, en hij vond, dat van het door
het mesenterium uitgerekte bindweefsel niets

anders dan een fibrinense band was overge-
bleven. Deze band kan weder atrophieeren
om ten slotte geheel en al te verdwijnen.

Dat er echter voor het ontstaan van spon-
tane genezing gunstige momenten moeten aan-
wezig zijn, spreekt van zelf; het verlies van
den darmwand mag niet te groot zijn, het
aanhechtende bindweefsel en de klep moeten
de trekking van het mesenterium naar binnen
kunnen volgen en het onderste darmeinde moet
niette naauw zijn. Zijn deze gunstige momenten,
om van meer andere oorzaken niet te ge-
wagen, niet voorhanden, dan behoeft men
aan het tot stand komen van genezing niet te
denken. Men heeft deze nog willen bevorderen
door den lijder eene horizontale ligging te
geven , waardoor het mesenterium eene nog
grootere kracht uitoefende op den darm;
men heeft de darmbewegingen door clysmata
willen aanzetten, de feces door uitwendigen
druk willen dwingen de klep op zijde te schui-
ven. In sommige gevallen verkreeg men hier-
door werkelijk genezing of verbetering, en

zeker zijn deze middelen aan te raden, mits
zij met de noodige voorzigtigheid worden ge-
bruikt. Men moet vooral niet vergeten, dat
wanneer de darm te sterk van den buikwand
wordt afgetrokken, er losscheuring van het
bindweefsel en uitstorting der contenta van
den darm in de buikholte kan ontstaan.
Is het verloren gegane stuk groot, of is een
groot deel eener darmlis vernietigd gewor-
den, dan kan men deze middelen wel be-
proeven, maar geen van hen zal tot het ge-
wenschte doel voeren. Hier kan men alleen
door operatief ingrijpen genezing verkrijgen.

Voordat men tot de operatieve behandeling
overgaat, moet men de bestaande complicaties
behandelen en zooveel mogelijk opheffen. Dat
men zich vooraf van het bestaan eener spoor
heeft moeten overtuigen, spreekt van zelf.

Door het uitvloeijen der darmstoffen ont-
staan ontvelling der huid, erysipelateuse ont-
steking van den omtrek, niet zelden belangrijke
woekeringen. Zooveel men kan, moet men
door zuiverhouden, door baden, door ver-

zachtende, soms door meer adstringerende
omslagen, den toestand der huid in den om-
trek der opening zoeken te verbeteren.

Dupuijtren geeft den raad om fistels, die
zich in den omtrek der opening bevinden, te
klieven en voorhanden zijnde likteekens, eelt
en oneffenheden met het mes weg te nemen.
Dieffenbach t) houdt dit echter niet voor doel-
matig, dewijl hierdoor nieuw verlies van zelf-
standigheid en nieuwe likteekens worden
teweeggebragt; hij vond het beter om voor-
handen zijnde fistels en eene naauwe uitwen-
dige opening met drukspons te verwijden, en
likteekens en verharde deelen door verweekende
omslagen en inwrijvingen week te maken.
Of men door besmeering van de huid rondom
de opening de excoriatie, enz., zal kunnen
voorkomen, is voor het minst twijfelachtig.

Op hoe grooten prijs men ook alles moet
stellen, wat Dieffenbach aanraadt, gaat hij
hier toch zeker te ver, en zal eene eenvoudige

1) Operatieve Chirurgie, T. 1, pag. 758.

klieving van misschien in de nabijheid der
opening zich bevindende fistels wel meer voor-
deel dan schade aanbrengen.

Dat wij tot het wegnemen der spoor niet
kunnen overgaan, wanneer er nog werkelijk
eene breuk aanwezig is, dat is een uitgezakt
stuk darm, behoeft wel geen vermelding.
Maar dit zal wel zelden voorkomen, gewoon-
lijk is dat gedeelte van den darm, dat be-
klemd is geweest, verloren gegaan en bevindt
zich dan de rest van den darm in de buik-
holte. Maar eene complicatie, die men wel
in acht zal moeten nemen, is de bovenge-
noemde uitzakking van den darm. Rust en
horizontale ligging, soms ook laauwe omsla-
gen, bragten genezing aan bij uitzakkingen
in geringe graden; men zag ze enkele ma-
len ook spontaan naar binnen dringen ; ge-
beurt zulks evenwel niet, dan trachte men
haar naar binnen te brengen, maar hoede
zich om dit met geweld te doen, want meer
dan eens heeft zoodanige gewelddadige taxis
gangreen der ingeklemde deelen met opvol-

genden dood teweeggebragt. Cruveilhier ^r)
haalt een geval aan, waarbij in plaats van den
uitgezakten darm zeiven de dunne darm, die
van de uitwendige opening 3^2 duim aflag,
door gangreen werd aangetast. Wanneer
het uitgezakte darmstuk niet groot is, dan
is de repositie gewoonlijk niet moeijelijk. Men
gaat daarbij geheel als bij uitzakking van den
endeldarm te werk, door een met olie bestre-
ken lapje over het uitgezakte gedeelte te
leggen en dit met eenen zachten druk
van buiten naar binnen terug te dringen,
waarbij een vinger het midden van het
lapje in de holte van den darm indrukt. —
Is de prolapsus grooter, dan omvatte men
den met een zacht linnen lapje bekleeden
cylinder met de linkerhand , terwijl de regter
van het toppunt uit den darm naar binnen
omslaat en zacht naar binnen drukt. Het in-
brengen gelukte Dieffenbach soms door een

1) Dict. dc Médecine T. 1, p. 696.

met droog linnen omwikkeld staafje, hetwelk
hij in de holte van den darm voerde.

Is de darm reeds lang uitgezakt geweest
en treden er dan beklemmingsverschijnselen
op, dan moet men den ring, waardoor hij
beklemd is geworden, met het mes verwij-
den ; hiertoe maakt men aan de basis der
inklemming, onmiddelijk aan den grens tus-
schen het slijmvlies en de uitwendige huid,
eene, twee tot vier insnijdingen, die tegenover
elkander liggen en 3 a 4 lijn lang zijn,
doch welke alleen den inklemmenden huid-
ring scheiden. De sneden moeten aan den
grens oppervlakkig, verder van daar af kun-
nen zij dieper zijn; want indien men begint
met diep insnijden, dan gaat men zeer ligt
over het uitwendig aanhechtingspunt van den
darm heen en opent alzoo de buikholte. Is
de uitgezakte en beklemde darm niet gezwollen,
dan kan men hem terstond inbrengen en ver-
volgens legt men eene plukselwiek, die men
door een band bevestigen kan, voor de opening
om het weder uitzakken te voorkomen.

Blandin plaatste eene canule in den uit-
gezakten darm, bond die aan de basis met
de canule vast en liet hem zoo in versterf
overgaan. In een ander geval, waarin de taxis
evenmin wilde gelukken, klemde Dupuytren
den uitgezakten darm tusschen de bladen
van zijn enterotoom, en liet aldus het geheele
stuk versterven. De afloop was gunstig.

Gosselin daarentegen : »se servait de 1\'intestin
renversé en excisant la membrane muqueuse
et le réunit à un lambeau autoplastique em-
prunté aux téguments voisins." Zeer duidelijk
is deze beschrijving niet, die wij daarom dan
ook in het oorspronkelijke hebben medegedeeld.

Om de genezing der huid in den omtrek
der opening te bevorderen, heeft men, ofschoon
meestal zonder veel gevolg, gepoogd de uit-
vloeiende stoffen in verschillend gevormde
recipienten op te vangen.

Zijn nu al de complicaties opgeheven, dan

1) Dict. de Médecine, T. Il, p. 699.

kan men tot de operatie overgaan. Deze
wordt alleen in die gevallen uitgevoerd, waar de
spontane genezing — of wegens den scherpen
hoek, dien de beide darmeinden maken, of
omdat zij door het groot verlies van de
darmbuis naast elkander liggen — zooals de
ondervinding geleerd heeft, onmogelijk tot
stand komt, en juist die gevallen zijn het
geschikst om de operatie te verrigten; ter-
wijl die, waarbij de darm zich slechts in ge-
ringe mate heeft omgebogen, eer door spon-
tane genezing of doelmatigen druk opgeheven
kunnen worden. Is men er dus toe ge-
dwongen de operatie te bewerkstelligen, dan
onderzoeke men of de uitwendige opening
niet te naauw is, zoo ja, dan verwijde
men haar door allengs grooter wordende druk-
sponsen, totdat zij ongeveer de wijdte van
twee vingers heeft verkregen; dan gaat men
verder en onderzoekt op nieuw naauwkeurig
de beide darmopeningen en vooral de ligging,
die d.e beide darmeinden tegenover elkander
hebben aangenomen. In moeijelijke gevallen

3*

brengt men er den vinger of eene dikke
elastieke bougie in, maar ontdekt men daarna
nog niet naauwkeurig den aanwezigen toe-
stand, dan onderzoekt men het beste met
twee regte of weinig gebogen catheters, bijv.
vrouwencatheters, en trachte door die in ver-
schillende rigtingen te bewegen de beide
darmopeningen in te treden. Om zich nu te
overtuigen of zij werkelijk in twee afzonder-
lijke darmopeningen zijn, draait men de twee
catheters om elkander; wordt daarbij weer-
stand ondervonden, dan heeft men ze elk
in eene afzonderlijke holte gebragt, want
de daar tusschen liggende spoor geeft dien
weerstand. Ook het plaatsen der catheters
naast elkander kan reeds licht geven.

Den stand van het tusschenschot leert men
kennen door de catheters, als men ze uithaalt,
langs de naast elkander liggende zijden van
den darm te laten glijden, waarbij men ge-
waarwordt, waar de plooi ophoudt.

Heeft men gedurende het onderzoek on-
dervonden, dat het ondereinde zeer naauw is,

dan moet dit eerst verwijd worden, hetzij door
elastieke bougies, die men allengs dikker
kan nemen, of door purgantia, of wat door
Dieffenbach met goed gevolg is aangewend
geworden, door lavementen met bier; door
het zich hieruit ontwikkelende gas wordt
het darmeinde geprikkeld, de peristaltische
bewegingen worden weder opgewekt, de darm
zet zich weder uit, en tevens wordt aan de
stoffen, die er zich nog in mogten bevinden,
de uitgang langs den natuurlijken weg ge-
makkelijk gemaakt.

Overigens moet het individu gezond en het
darmkanaal en de andere zich in de buik-
holte bevindende organen in normalen toe-
stand zijn. Heeft men nu het hierboven
gestelde voorbereidende gedeelte voor de
operatie gedaan, dan gaat men over tot het
tweede en w^rel het voornaamste, te weten
het wegdringen of vernietigen van de spoor
of het tusschenschot. Dat men vroeger, toen
men van het bestaan der spoor geen kennis
droeg, op verschillende wijze de gemeenschap

tusschen het boven- en het ondereinde van het
darmkanaal heeft zoeken te herstellen, en de
uitvloeijing der fseces trachten tegen te gaan ,
dat men drastica, uitwendigen druk en andere
middelen meer aanwendde, kan ons niet ver-
wonderen, en werkelijk verkreeg men dus-
doende ook genezing in sommige gevallen
waar de spoor ongetwijfeld slechts weinig ont-
wikkeld was. Op verschillende manieren wilde
men de uitwendige opening tot sluiting brengen,
door opwekking van ontsteking, door caustica,
door scarificaties, door den snoernaad. Le Gat
bragt in het onderste darmeinde eene canule
in, om dit te verwijden en geschikt te maken
voor den doorgang der stoffen, tevens maakte
hij de randen van de uitwendige opening
wond en legde daarna eene sutuur aan. Men
was van meening dat, bijaldien de uitwen-
dige opening eenmaal gesloten was, de faeces
zich wel per anum zouden moeten ontlasten,
maar alles wat men deed bleef meestal zonder
uitwerking. Louis was de eerste, die als alge-
meenen regel stelde dat de uitwendige opening

niet eerder gesloten moet worden, dan nadat
de fseces weder den natuurlijken weg volgen;
zoolang dit niet plaats vond, moest de uit-
wendige opening door wieken wijd open-
gehouden worden, uit vrees dat zich anders
de drekstoffen in het bovenste gedeelte van
den darm zouden ophoopen en zoo het leven
in gevaar konden brengen. Desault greep
het eerst de hoofdoorzaak, namelijk het tus-
schenschot, aan; hij bragt lange pluksel-
wieken in de beide darmopeningen om aan
de faeces een gemakkelijken overgang van
uit het bovenste einde in het onderste te
verschaffen, daarbij gaf hij laxeermiddelen,
terwijl hij tevens de uitwendige opening sloot,
door daarop dikke linnen compressen te leg-
gen en deze met een breukband daarop be-
vestigd te houden. In een geval, waarin de
anus praeternaturalis vier jaren geduurd had,
haalde hij de ingebragte plukselwieken na
acht dagen er uit en sloot de uitwendige
opening door compressen en den breukband
af, waarna de zieke volkomen genas.

Nadat men eenmaal het tusschenschot als
oorzaak had aangewezen en dus de aanstoot
gegeven was om dat tusschenschot, de spoor
of klep namelijk, welke alle middelen veelal
vruchteloos doet blijven, te verwijderen, is
het niet té verwonderen , dat men al spoedig
is om gaan zien naar de beste middelen ,
waardoor men tot dit doel zou kunnen ge-
raken.

Smalkalden ging reeds een stap verder en
greep dé spoor zelve aan. Hij perforeerde
namelijk clezè, en verwijdde daarna lang-
zamerhand de gemaakte opening door het
inbrengen van wiekjes, terwijl hij later,
als het noodig was, nog tot de bloedige ver-
wijding de toevlugt nam.

Na heïö heeft Physick door het tusschen-
schot eenen draad getrokken, dien digt ge-
snoerd en aldus de klep van de basis naar
den top doorsneden.

Hoezeer men ook de pogingen van Smal-
kalden en van Physick op prijs moet stellen,
was echter de operatieve behandeling der

spoor nog zeer gebrekkig. Aan Dupuytren ,
den beroemden Franschen chirurg, komt de
eer toe van eene afdoende wijze van behan-
deling te hebben aangegeven. Hij vroeg zich
zeiven af, of men door de vereeniging,
welke de beide darmeinden met den buikwand
hebben aangegaan, op te heffen, het darm-
kanaal weder in zijn geheel brengen en zoo
den toestand verbeteren kon, maar beant-
woordde deze vraag dadelijk ontkennend, daar
de operatie veel te gevaarlijk zou zijn om
haar te durven aanraden. Hij besloot dus
het verband van de darmeinden met den
buikwand te laten zoo als het was, maar
rigtte nu al zijne opmerkzaamheid op de spoor.
Zou hij haar uitsnijden ? — Niets zou gemak-
kelijker, niets zou radikaler wezen, doch ook
niets zou spoediger den dood ten gevolge
hebben door het intreden van darmcontenta
in de buikholte, wanneer de vergroeijing der
beide darmplaten even als die van den darm
met den buikwand gering was. Ook die ge-
dachte moest hij laten varen, maar rusten

deed hij daarom niet, want eenmaal de ge-
dachte opgevat hebbende, dat de spoor moest
verwijderd worden, wilde hij haar ook ten uit-
voer brengen. Zoo dacht Dupuytren over de
zaak toen in het Hotel-Dieu een man werd ge-
bragt met eenen anus praeternaturalis, die ont-
staan was na eene beklemde breuk. De handel-
wijze van Desault om door drukking de klep te
doen verdwijnen, scheen hem »plus sure, plus
énergique et par consequent plus efficace" toe,
hij wilde die dus, schoon gewijzigd volgen. Tot
dat einde liet hij een instrument vervaardigen,
»dont je ne donne, zegt hij, ici une idée que
parcequ\'il ne me parait pas devoir être jugé
sur l\'unique essai que j\'en ai fait." Het had den
vorm eener halve maan met afgeronde randen ;
in doorsnede was het ³/₄" duim groot, het werd
met linnen overtrokken en was voorzien van
eenen 2 à 3 duim langen steel, waaraan zich
een doorboord plaatje bevond om de banden
door te halen, waarmede het instrument om
het lijf werd vastgebonden ; de holle zijde
van het plaatje rustte op de opening, over

wier randen zij heen reikte, de op het tus-
schenschot staande uitholling der halve maan
kon bewogen worden om het tusschenschot
naar willekeur meer terug te kunnen dringen.
Dupuytren legde het aan doch kon het niet
blijven gebruiken, daar er pijn, misselijkheid en
braking ontstonden; daarenboven was de kracht
waarmede het werktuig drukte, niet te be-
rekenen, zoodat er telkens vrees ontstond voor
afscheuring des darms van den buikwand.
»Forcé de renoncer, zoo zijn zijne woorden, a
1\'espoir de repousser 1\'éperon," bleef hem niets
anders over dan den wand te doorboren of zijne
deelen te scheiden. Maar hoe zulks uit te
voeren, daar elke opening hierin toch on-
vermijdelijk de buikholte zoude openen en
het intreden van darmcontenta met opvol-
gende peritonitis in korten tijd den dood
zou teweegbrengen. — Kon hij eerst ont-
steking der sereuse platen doen ontstaan
dan werden deze tevens over eene grootere
oppervlakte met elkander vereenigd en dan
kon hij een gedeelte der klep, zonder vrees

voor het intreden van stoffen in de buikholte,
weg nemen.

Experimenten op dieren leerden hem dat
sereuse platen, aan elkander gebonden, door
adhsesieve ontsteking zeer snel te zamen
groeiden. Nadat hij deze experimenten talrijke
malen had herhaald en altijd met goed gevolg
had bekroond gezien, werd deze handelwijze in
toepassing gebragt bij een man, die na lang-
durige beklemming was geopereerd geworden,
en bij wien de geheele in den breukzak
liggende darmlis in gangreen was gevallen ,
waarom men haar eenvoudig liet liggen. Er
ontstond nu een anus prseternaturalis. Uit-
wendige drukking werd aangewend om zoo-
doende de fseces te dwingen langs de andere
opening heen zich te ontlasten, doch deze
drukking gaf aanleiding tot zulke stoornissen
dat men genoodzaakt was daarvan weder
af te zien. Om de man van den grooten last
door het gebrek veroorzaakt te verlossen,
besloot Dupuytren het tusscbenschot met
naald en draad te doorsteken, hij bragt

deze zoo diep mogelijk in de holte van de
bovenste darmopening, stak haar door de
spoor heen en trok haar in het onderste
gedeelte weder nit; eenige dagen later werd
een wiekje aan den draad vastgemaakt
en door de opening gehaald, hetwelk nu
iederen dag met een telkens dikker wiekje
werd verrigt. Acht dagen nadat men hier-
mede was begonnen, kreeg de patiënt eene
ligte, spoedig voorbijgaande koliek. De fseces
begonnen zich nu geregelder per anum te
ontlasten. Aangemoedigd door dit aanvan-
kelijk gunstig resultaat, deed Dupuytren
telken dage het volumen der wiek nog meer
toenemen, totdat op zekeren dag de verscheu-
ring van de klep zonder stoornis plaats greep,
waarna een gemakkelijker doorgang aan
de darmcontenta was verschaft. Het was
echter nog niet gelukt den doorgang ge-
heel vrij te maken, daartoe waren de over-
blijvende gedeelten der klep nog te groot. Er
moest niets meer uit de buikopening vloeijen,
en om tot dat doel te geraken, moest de

klep geheel vernietigd worden. De vereeni-
ging der w^randen, waaruit de spoor bestond,
was, dacht hij , zonder twijfel goed tot stand
gekomen, men kon dus zonder gevaar eenige
deelen van de overblijfsels der klep afsnijden;
dit deed hij, en om de drie dagen werden
telkens kleine stukjes voorzigtig afgesneden;
de doorgang werd dan ook iederen dag ver-
groot en weldra ging er bijna niets meer
door de uitwendige opening, ja zelfs scheen
deze zich onder den druk, die daarop aan-
gewend werd, te zullen sluiten; maar
het ongeduld van den patiënt, die, toch
telkens bij het opheffen van den druk darm-
stoffen uit de uitwendige opening kwijt
raakte, dwong Dupuytren als het ware om
den voorzigtigen tot nu gevolgden weg te
verlaten en eene krachtiger poging in het
werk te stellen om volkomen genezing te
verkrijgen. »11 renouvela , zegt Dupuytren ,
si souvent ses importunités, que je fïnis
par ceder a ses instantes prières." Het tus-
schenschot werd nu dieper afgesneden dan

tot dusverre geschied was, — doch heiaas
er trad eene acute peritonitis op en patiënt
stierf eenige uren later. Post morten vond men
in de buikholte niets anders dan het na peri-
tonitis voorkomend sereus-fibrineus exsudaat.

Was de operatie met het inbrengen van
en doorsnijden door den draad bijna gelukt, zij
bezat niettemin vele gebreken; de draad toch
doorboorde reeds de wanden van de klep voordat
deze met elkander waren vergroeid, terwijl er
alleen adbaesie tot stand kwam rondom de
plaats waar de draad was doorgevoerd;
daarbij kwam nog, dat bij deze wijze van
handelen de wanden der klep evenwijdig
naast elkander moesten liggen, en dat het
diep inbrengen der naald met groote moeite
gepaard ging, terwijl het diep inbrengen on-
vermijdelijk was, wilde men eene ruime ope-
ning in de klep verkrijgen. Hierbij kwam
nog, dat er aldus te weinig van de klep
verloren ging, en dat de voortdurende prik-
kel, door het lang vertoeven van den draad
opgewekt, nadeelig, zelfs gevaarlijk konwor-

den. Dit alles deed Dupuytren besluiten
om naar eene andere methode om te zien,
waardoor hij zoowel toenadering der wanden
van de spoor, als vernietiging van een ge-
deelte der spoor door drukking, nadat eerst aan-
eengroeijing der wanden had plaats gehad,
kon te weeg brengen. Nader kwam hij tot zijn
doel door het uitvinden van een instrument,
dat den vorm had van eene schaar, wier
eene blad cylindrisch was, maar juist deze
cylindervorm bragt te weeg, dat het afglij-
den van de spoor tusschen de bladen uit
bijna niet te beletten was. Wel zocht hij
het afschuiven te voorkomen door tand-
jes aan het instrument te laten maken,
maar hierdoor ontstond het groote bezwaar
dat er openingen in het tusschenschot ont-
stonden , voordat er vereeniging was tot
stand gekomen. Was dit instrument al in
beginsel goed, wegens het niet stijf vasthou-
den was het onbruikbaar.

Eindelijk vond Dupuytren nu een instru-
ment uit, dat aan de verwachting voldeed

en waarmede hij een tai van operaties ver-
rigtte. Dit instrument is de beroemd ge-
worden darmschaar of enterotoom, welke
naam echter niet gelukkig gekozen is. De
enterotoom bestaat uit drie deelen: de beide
armen en de schroef, waardoor de beide ar-
men naar elkander toe worden bewogen. De
eene arm, wiens blad in eene uitholling van
het blad des anderen ingrijpt, wordt de man-
nelijke genoemd, de andere de vrouwelijke.
De geheele lengte der armen is 7 Par. duimen,
waarvan 3¹/₂ duim voor de bladen, en even zoo-
veel voor het schroefstuk en voor de steelen.
Het blad van den mannelijken arm is 3 lijn
breed, lijn dik, op de snijkant rond getand ,
en eindigt van voren in eene kleine, platte knop.

De vrouwelijke arm is aan het blad uitge-
hold en bezit eene sleuf, waarin bij toe-
schroeven van het instrument het mannelij ke
blad ingaat, zoodat de ronde tanden van
laatstgenoemd blad in de uithollingen van het
eveneens getande vrouwelijke blad komen.

Tot bevestiging van het instrument zijn ei\'

4

regtstandig op de binnenzijde van den vrou-
welijken arm twee cylindervormige stalen sta-
ven, een aan weerszijde der schroef, aangebragt,
die in twee ronde openingen van den man-
nelijken arm passen en daarin bij toeschroe-
ving van het instrument doorschuiven. Ten
laatste heeft men de schroef: deze is 1 ^lj₂ duim
lang, aan den vrouwelijken arm bevestigd,
en aan het einde van eene platte knop voor-
zien, door omdraaijing waarvan de manne-
lijke arm naar den anderen toe wordt gevoerd.
Wanneer de beide bladen naar elkander toe
worden gebragt, dan wordt het ligchaam, dat
er tusschen gevat is, gecomprineerd. De
drukking neemt toe, naarmate men vaster
toeschroeft, en het noodzakelijk gevolg is, dat
het deel dat er tusschen gevat is, eindelijk
vernietigd moet worden. Dit gebeurde nu
ook met de tusschen de bladen van den en-
terotoom gevatte spoor, maar niet voordat
er door ontsteking adhaesie van de weivlies-
platen der spoor tot stand was gekomen.
Wel is waar snijdt de enterotoom slechts een

klein gedeelte van de spoor door, maar toch
klieft hij haar volkomen van boven naar be-
neden en zijne werking strekt zich bovendien
ook verder uit dan tot het gevatte stuk, even
als men zulks bij afbinding, vooral van ge-
steelde gezwellen, ziet.

- Dat het door Dupuijtren uitgevonden in-
strument later op verschillende wijzen werd
veranderd, behoeft wel niet vermeld te worden.
Intusschen was het er verre van af, dat alle
veranderingen ook verbeteringen waren. Dit
geldt vooral van al die gewijzigde ente-
rotomen, door wier venstervormige bladen
een rond of\' ovaal stuk uit de darmklep werd
gesneden. Dieffenbach zegt, dat juist hier-
door de operatie dikwerf niet aan het doel
beantwoordde, daar men in plaats van ver-
wijding der darmbuis eene vernaauwing ver-
kreeg door het uitgebreide likteeken.

Reysinger trachtte eerst de wanden dei-
klep zoo diep mogelijk te vatten, om daar
vereeniging te doen ontstaan, terwijl hij dan
later door den enterotoom van Dupuytren

4*

het meer naar voren gelegen gedeelte der
klep wegnam. Het is ons plan niet alle wij-
zigingen, die in vroegeren en later en tijd zijn
voorgesteld geworden, te beschrijven. De in-
strumenten zelve of naauwkeurige afbeeldingen
daarvan zouden alleen eene goede voorstelling
kunnen geven. Daarenboven verdienen vele
dier wijzigingen geen afzonderlijke vermelding.
Alleen van een paar wijzigingen willen wij
melding maken, omdat daarbij de operatie
werkelijk werd veranderd, terwijl wij eindelijk
eene eenigzins uitvoeriger beschrijving zullen
geven van den enterotoom, gelijk die door
Blandin is gewijzigd, welke ook in het door
ons waargenomen geval is aangewend. Jobert
en Reybard stellen voor het tusschenschot
met het mes weg te nemen, nadat eerst door
drukking aaneengroeijing was teweeggebragt.
Het instrument van Ëeybard had den vorm
van een pincet, ter lengte van 4 duim, welks
afgeronde einden over eene lengte van 2 duim
tot aan de vereeniging met de armen ligt
omgebogen waren. — De bladen kunnen

door middel eener schroef naar elkander be-
wogen en digt gedrukt worden, vast genoeg
om de wanden van het tusschenschot te doen
zamengroeijen, maar niet genoegzaam om
gangreen te weeg te brengen. Reybart bragt.
vervolgens een mes in de sleuf tusschen
de uiteinden en sneed het tusschenschot uit.
De bloeding, die daarbij plaats had, \'werd
tegengegaan door de drukking der uiteinden.
Na -48 uren was er in de twee gevallen,
waarin hij, zonder nadeel voor de lijders en
zonder dat zij pijn voelden, van zijn instrument
gebruik maakte en de uitsnijding verrigtte,
vereciïigmg tusschen beide wondvlakten ont-
staan. Vidal de Cassis gaf een instrument
aan met uitgeholde einden, waarin men nitras
argenticus of pasta Viennensis kon plaatsen,
ten einde door drukking en cauterisatie tege-
lijk de spoor te vernietigen. Of hij zelf zijn
voorslag heeft ten uitvoer gebragt, is onzeker,
Toucher echter verhaalt, dat enkelen met
goed gevolg op de door Vidal voorgestelde
wijze hebben gehandeld.

Laugier liet door Mathieu een enterotoom
vervaardigen, bestaande uit twee diep uitge-
holde gorgerets, wier holten met een of an-
der causticum werden opgevuld, waarna zij
door middel eener schuif konden worden ge-
sloten. Evenals bij den enterotoom van
Dupuytren konden de beide deelen door eene
schroef naar elkander toe worden gebragt.
Nadat het instrument is aangelegd, worden
de schuiven teruggehaald, waarna het causti-
cum met de gevatte deelen in contact komt.
Langenbeck heeft het instrument met goed
gevolg zien aanwenden. Het is echter nog
te weinig beproefd geworden om het te kun-
nen beoordeelen. Alleen willen wij opmerken,
dat, wanneer drukking voldoende is om de
gevatte klep te doen afsterven en adhaesie
der weivliezen te doen ontstaan, het wel niet
noodig zal zijn behalve de drukking nog iets
anders aan te wenden.

De enterotoom van Blandin, dien wij zeiden
eenigzins naauwkeuriger te willen beschrijven,
bestaat uit drie deelen, namelijk eene schroef

en twee armen, die van elkander kunnen worden
genomen en afzonderlijk kunnen worden inge-
bragt. In het midden van den onderliggenden
arm is een beweegbaar stift, dat in eene sleuf
van den bovenliggenden arm komt te liggen,
waarna men het stift omdraait, zoodat de
armen nu vereenigd zijn, terwijl men door
eene schroef het stift vastzet. Het druk-
kende gedeelte van het instrument bestaat uit,
twee V2 lijn dikke bladen, omtreeks IV2 Par.
duim lang en iets minder dan \'/₂ duim breed;
de bladen zijn aan de binnenvlakte golfvormig,
zoodat de verhevenheden van het eene blad
in de uithollingen van het andere passen.
In den bovenliggenden arm is aan het einde
eene langwerpige sleuf; aan het einde van den
anderen korteren arm is eene ronde opening,
inwendig van een schroefgang voorzien. De
schroef wordt, nadat de bladen zijn aange-
legd, door de sleuf heen in de opening ge-
bragt, waarna de armen tot elkander toe
worden geschroefd. Het instrument oefent,
als het geheel digtgeschroefd is, een krach-

tigen druk uit en daar het een groot stuk der
plooi vat, van minstens een duim lengte en
bijna een halven duim breedte, ziet men ligt
in, dat daardoor een aanmerkelijk deel van
de spoor, zoo al niet de geheele spoor, zal
kunnen worden opgeruimd.

Hoezeer wij nu ook ingenomen zijn met de
wijziging, die Blandin aan het instrument
van Dupuytren heeft aangebragt, komt de
eer der uitvinding echter ten volle aan
Dupuytren toe en blijft zijn instrument niet
alleen nog bruikbaar, maar is het zelfs boven
de meeste anderen te verkiezen.

Wat de wijze van gebruik van het instrument
aangaat, dient opgemerkt te worden, dat som-
migen hetzelve eerst minder vasttoeschroeven
en de drukking slechts langzamerhand willen
versterken, terwijl anderen reeds dadelijk de
bladen geheel willen digtschroeven. Dupuytren
legt het instrument dadelijk matig vast
aan en schroeft het de volgende dagen meer
en meer toe. Dit is bij zijn enterotoom ook
noodig , terwijl bij dien van Blandin de ge-

heele digtschroeving veilig reeds dadelijk kan
geschieden. Wanneer de plaat, die vernietigd
moet worden, zeer dik is, zal het intusschen
wel noodig zijn later nog vaster toe te schroeven.
Maar hoe het ook zij , men moet de drukking
reeds dadelijk zoo sterk maken, dat er in het
gevatte stuk geen circulatie meer kan plaats
hebben.

Bezwaren ontstaan er na het aanleggen van
het instrument niet. Op het oogenblik, dat
de applicatie geschiedt, wordt soms een
weinig pijn gevoeld , meermalen ook niet.
Later ontstaan soms ligte koliekpijnen, ook
misselijkheid of enkele malen braking , maar
deze verschijnselen gaan spoedig voorbij en
anderen ontstaan niet.

Tusschen den 5^den en 9^{1cn valt de plooi af,
zonder pijn of bloeding, de spoor is gedeel-
telijk of geheel vernietigd , de adhaesie daar-
achter is tot stand gekomen, de doorgang\'
door het darmkanaal is weer vrij , zoodat de
fseces weer per anum kunnen w^Torden ontlast.
Meermalen zijn nu gedurende de eerste dagen

de evacuaties talrijk, vloeibaar en verge-
zeld van koliekpijnen, ontstaan door prikke-
ling van het lang buiten werking gesteld
zijnde onderste darmstuk door de fseces;
spoedig verminderen die pijnen om later
geheel op te houden, de ontlastingen wor-
den al meer en meer gebonden, treden zeld-
zamer en regelmatiger op, de gewone eetlust
keert terug en allengs komen ook de
krachten weder. Uit de uitwendige opening
vloeijen, nadat de enterotoom verwijderd is,
van tijd tot tijd nog darmcontenta, die zich
later alleen per anum ontlasten. De ope-
ning wordt steeds kleiner en kleiner en
kan zich geheel sluiten. Echter blijven er
gevallen over, waarin zij ten laatste station-
nair wordt en elke poging om geheele gene-
zing te verkrijgen hardnekkig w^Teerstand biedt.
Men houdt dan eene eenvoudige darmfistel /
over, welke men door cauterisatie, door den
onderhuidschen naad, door wondmaking der
randen en hechting, door verschillende plas-
tische operaties, door huid ver schuiving, enz.,

heeft trachten te genezen, somwijlen met
goed gevolg, meermalen zonder gunstig effect.
Het is ons voornemen niet over deze ver-
schillende kunstbewerkingen hier uit te wijden.
Eene doelmatige drukking door middel van
een breukband, waaronder dubbel gevouwen
compressen zijn gelegd, helpt soms waar
andere middelen te vergeefs beproefd waren
geworden, en al verkrijgt men dusdoende ook
geen sluiting der opening, zoo kan men toch
meestal het uitvloeijen van dunne stoffen
daardoor geheel tegengaan, zoodat de lijders
slechts zeer weinig last van hunne kwaal
meer hebben. Een groot doel heeft men
toch bereikt. De voeding van den patiënt gaat
weder geregeld en het walgelijke van zijne
kwaal is geheel weggenomen, zoo hij al niet
volkomen hersteld is.

Mogten er na volkomene cicatrisatie of
zeer aanmerkelijke verkleining der uitwendige
opening meer of minder plotseling misselijkheid,
braking, pijn, in een woord verschijnselen
van beklemming ontstaan , dan zou men,

als deze niet voor doelmatige middelen willen
wijken , het likteeken moéten insnijden of de
kleine teruggeblevene opening moeten verwij-
den. Gelukkig zal men tot dit uiterste middel
als men de spoer goed vernietigd heeft,
slechts uiterst zeldzaam de toevlugt behoeven
te nemen.

Ons blijft nu nog over het geval te beschrij-
ven, dat in de Chirurgische Kliniek is voorge-
komen.

In het laatst des vorigen jaars werd eene
■46jarige vrouw in genoemde kliniek opge-
nomen. Acht maanden te voren was eene
regter dijbreuk, waarvoor weinig zorg werd
gedragen, beklemd geraakt. De operatie was
omtreeks twee dagen later geschied, aan-
vankelijk zoo het scheen met goed gevolg ,
ofschoon er geen defaecatie per anum plaats
greep. Verwonding van het intestinum had
er bij de operatie geen plaats gehad en de
uitgezakte darmlis was in de buikholte terug-
gebragt. Drie dagen later begonnen er fseces

uit de wond te voorschijn te komen, eerst
dnnne, later ook meer dikke. Van nu af
ontlastten zich alle drekstofïen voortdurend
door de opening in de lies, en gedurende de
8 maanden, die er verliepen eer de vrouw
zich naar de kliniek liet overbrengen, werd
er slechts tweemaal een weinig stof langs den
natuurlijken weg ontlast, waarschijnlijk wel
verdroogd darmslijm of wettigt stoffen, die
nog in het ondereinde van het darmkanaal
voorhanden waren.

Bij de opname der vrouw werd het vol-
gende waargenomen: zij is goed en krachtig
gebouwd, was vroeger steeds gezond, hare
gezondheid is ook nu nog redelijk goed, of-
schoon zij veel vermagerd is sinds zij aan
haar gebrek is begonnen te lijden. Bij het
onderzoek van den buik was het bij den eer-
sten opslag als of wij met huidkanker te doen
hadden. Over eene uitgestrektheid ter grootte
eener handpalm bestonden er in de regterlies
rondom de opening groote, wankleurige, ge-
excorieerde, ligt bloedende, pijnlijke knob*

bels, met diepe groeven daar tusschen in. De
geheele oppervlakte was voorts, behalve met
eene vrij ruime hoeveelheid etter, nog be-
dekt met de stoffen, die onophoudelijk uit de
opening vloeiden. Het bleek al dadelijk dat de
woekeringen slechts het gevolg waren van het
aanhoudend in aanraking zijn met drekstoffen,
die wij dan ook bij het onderzoek telkens uit
de opening zagen te voorschijn komen. De
stoffen waren bruin gekleurd, werkelijk faecaal;
soms ontlastten zich zelfs kleine stukjes uit
de opening, onverteerd voedsel kwam er niet
uit, en was ook vroeger niet te voorschijn
gekomen.

De opening was zoo groot, dat er zeer ge-
makkelijk een vinger kon worden ingevoerd;
het slijmvlies van den darm puilde als een
dikke, omgeslagen ring uit de opening uit,
ter hoogte van ¹I₂ Par. duim, soms meer.

Dat wij hier met eenen anus praeternatura-
lis te doen hadden, was duidelijk. Alle drek-
stoffen ontlastten zich door de tegennatuurlijke
opening. Dat de opening in het darmkanaal,

Wanneer die zich in den dunnen darm bevond,
zich in het ondereinde van het ilium moest
bevinden, bewees de geaardheid der uit de
opening vloeijende drekstoffen. Ook zou de
algemeene toestand der vrouw anders stellig
veel meer hebben moeten lijden. Het moest
echter nu nog uitgemaakt worden, waar
zich de opening bevond. De wijsvinger werd
door de opening naar binnen gebragt, en
kwam in eene ruime holte, zoo ruim dat
men meende met het ccecum te doen te
hebben, te meer daar er van eene tweede
opening in het darmkanaal bij dit onderzoek
volstrekt niets bleek.

Lang werd het onderzoek niet voortgezet,
omdat er natuurlijk toch geen spraak kon
zijn van operatief ingrijpen, zoolang de woe-
keringen in den omtrek der wond bestonden.

De vrouw, die vroeger een groot deel van
den dag opzat, bleef nu steeds op den rug
te bed liggen, voor de grootste zuiverheid
werd zorg gedragen , de feces werden dadelijk
met eene zachte spons opgevangen, compres-

sen met aqua Gonlardi en glycerine werden
op de woekeringen gelegd, nu en dan werden
deze met eene sterkere of slappere oplossing
van nitras argenticus aangestreken. Bij aan-
wending van deze middelen gelukte het in
een paar maanden het uitzigt der huid ron-
dom de opening zoo ver te verbeteren , dat
er nu aan kon worden gedacht om door
voorzigtige compressie de uitvloeijing der
stoffen terug te houden. Eene dikke pluksel-
wiek werd op de wond geplaatst, daarop een
dik gevouwen linnen compres, hetwelk met
eene spica coxae werd bevestigd ; maar reeds
na een uur liepen de stoflen onder het ver-
band uit. Nu werd eene dikke plukselprop
in de opening gebragt, nadat de prolapsus
gereponeerd was; over het pluksel werd een
dik compres gelegd en daarover heen een
goed sluitende breukband geplaatst. Hierdoor
werden de stoffen beter terug gehouden, of-
schoon de uitvloeijing toch na eenige uren
weer begon.

Toen de band een paar dagen had aan-

gelegen, werd er een clysma gezet en eene
kleine hoeveelheid oleum ricini toegediend.
Wij hadden daarop de voldoening eenige ont-
lasting per anum te zien volgen. Naarmate
de plukselprop dikker werd genomen en dieper
werd ingebragt, werd de uitvloeijmg uit de
tegennatuurlijke opening ook beter belet. Toen
de band voor de eerste maal alle uitvloeijmg
gedurende eenige uren had tegengegaan, ont-
stond er opzetting van den buik met koliekach-
tige pijnen, waarna de band moest worden weg-
genomen , maar allengs werd de sluiting beter
verdragen, naarmate de defaecatie langs den
natuurlijken weg beter begon te gaan. Ein-
delijk kon de band gedurende 16 a 20 uren
aanblijven, voordat er zich stoffen uit de
opening ontlastten, maar dan kwamen deze
daaruit ook in ruime hoeveelheid te voor-
schijn , ofschoon alleen in heel of half vloei-
baren toestand.

Het uitzigt der vrouw was in dezen tijd
reeds veel verbeterd. De woekeringen waren
geheel verdwenen, de huid was nog wel niet

5

gezond , maar begon er toch vrij normaal
uit te zien. De opening was nu zoo wijd,
dat er twee vingers konden worden ingebragt.
Daar er gedurende dezen tijd van operatief
ingrijpen nog geen sprake had kunnen zijn,
was een onderzoek van den darm zeiven nog
uitgesteld, vooral ook omdat het goed gevolg
der drukking na het diep inbrengen van eene
plukselprop en de geregelde stoelgang de ge-
dachte versterkte, dat men met eene opening
in het coecum te doen had.

Geruimen tijd was reeds met deze behan-
deling verloopen. Maanden waren er noodig ge-
weest om de woekeringen te doen verdwijnen.
In het laatst der maand April van dit jaar was
de toestand zoo ver verbeterd, dat er aan
de operatie kon worden gedacht. Nu werd
natuurlijk eerst een naauwkeurig onderzoek
in het werk gesteld. Het slijmvlies van
den darm prolabeerde nog steeds rondom
de opening, maar toen dit nu zoo ver mo-
gelijk naar binnen werd gedrukt, bleek het
dat er aan de binnenzijde der opening nog

een klein omgestulpt randje slijmvlies te zien
was. Langs den rand van deze kleine om-
stulping werd de pink ingebragt, die nu in
eene naauwere holte kon worden gevoerd.
Daarop werd een vinger van de andere hand
langs den buitenrand der opening ingebragt
en deze kwam in de vroeger gevonden grootere
ruimte. Tusschen de beide vingers was wer-
kelijk eene dikke, groote plooi aanwezig. De
plooi had in de eerste maanden zoo sterk
tegen den binnenrand der opening gedrukt
en puilde daar zoo zeer overheen, dat er van
de tweede opening niets werd gemerkt. Mis-
schien had daar zelfs ligte adhaesie plaats
gehad, die door de aanhoudende drukking
met de plukselprop was opgeheven.

Hoe het zij, het bleek nu, dat de opening
zich werkelijk in het ondereinde van het ilium
bevond, dat het bovenstuk zeer ruim, het
onderstuk naauwer was, dat de beide darm-
stukken in een scherpen hoek naar elkander
toe stonden, dat de plooi groot en vrij dik

was en buiten de opening in de huid uitstak.

5*

De plooi ging van boven naar beneden en nu
werd het ook duidelijk, hoe de plukselprop de
defaecatie had kunnen bevorderen. De prop
toch drukte de klep krachtig naar achteren
en naar boven, de band sloot de uitwendige
opening en de faeces konden nu onder de
klep doorgaan.

Voordat tot het aanwenden van den entero-
toom werd overgegaan, werd nog beproefd
met een hoornen krukje de plooi naar ach-
teren te dringen, maar het gelukte niet dit
krukje stevig genoeg tegen de plooi te laten
drukken, die onder de uitholling van het in-
gebragte stuk uitgleed. In het begin der
maand Mei werd eindelijk tot het aanleggen
van den enterotoom besloten. Wij hadden de
keus tusschen dien van Dupuytren en dien
van Blandin, maar aan den laatsten werd,
vooral ook om de grootte van de spoor, de
Voorkeur gegeven.

Het aanleggen van het instrument ging met
eenige moeite gepaard, daar het van de plooi
telkens afgleed of liever de plooi telkens als

het ware terugtrok. Prof. van Goudoever
bragt daarom eerst zoo diep mogelijk een
draad door de plooi heen en liet deze daar-
mede naar buiten trekken Ook nu gleed het
instrument in \'t eerst nog af, maar toen het zoo
sterk mogelijk in de rigting naar boven was
ingebragt, gelukte de plaatsing. De bladen
werden dadelijk krachtig toegeschroefd, zoodat
de geheele druk op eenmaal werd aangewend.
Het instrument werd op de meest geschikte
wijze bevestigd, verder verband werd niet
aangelegd., de vrouw bleef horizontaal liggen,
zij dronk weinig, kreeg van tijd tot tijd een
clysma met goed gevolg. Er ontstond na de
operatie geen reactie, wel zette de buik wat
op en ontstonden er ligte koliekpij nen, maar
slechts voor korten tijd. Langs het instrument
liepen dunne stoffen af, maar de dikkere
kwamen per anum te voorschijn.

Zeven dagen na de applicatie lag het in-
strument los en werd weggenomen. Dat er
van het tusschen de bladen sterk gecompri-
meerde stuk niet veel overgebleven was, is

natuurlijk. Van nu af aan werd het vroegere
verband weder geappliceerd, met dat onder-
scheid, dat er nu geen plukselprop meer werd
ingebragt, maar eenvoudig een dik compres
op de opening werd gelegd, waarover heen
de pop van den breukband kwam te liggen.
In de eerste 4 weken na de operatie werd de
uitwendige opening bij den dag kleiner, zoo
zeer dat wij meenden dat de volkomene slui-
ting spoedig zou plaats hebben. De vrouw
zag er bij den dag beter uit, zij zat op en
liep, zonder van uitvloeijing onder den band
uit eenigen hinder te hebben. Zelfs na ver-
loop van 48 uur kwam er meermalen nog
niets van onder den band te voorschijn.

In de eerste dagen van Juni bemerkten wij
dat de opening stationnair begon te blijven, zij
was nog zoo groot dat de wijsvinger er kon
worden ingebragt, maar wij merkten nu ook
dat aan den buiten- en onderrand der opening
het slijmvlies van den darm weer begon
te prolaberen. Prof. van Goudoever cauteri-
seerde nu zoowel het omgestulpte slijmvlies

als den huidrand der opening om den ande-
ren dag krachtig met den lapis infernalis en
wel met gunstig gevolg. Op dit oogenblik
(1 Julij) is de prolapsus veel verminderd en
de opening zoo klein geworden, dat zij naau-
welijks den top der pink toelaat, De vrouw
is den ganschen dag op de been, wandelt
zoo veel zij wil, zonder dat er uit de opening-
iets vloeit. Slechts nu en dan komt daaruit
nog een weinig dunne stof. Hare gezondheid
is volkomen goed, de menstruatie, die bijna
een jaar was weggebleven, is sinds een paar
maanden weer geregeld.

Of de nog bestaande opening door van tijd
tot tijd de randen te cauteriseren¹ en door
het voortdurend dragen van den breukband,
hetwelk de vrouw, wegens de dunheid der
bekleedselen en het gevaar dat er op nieuw
breuk zou ontstaan, toch bij voortduring zal
moeten doen, zich geheel zal sluiten, is na-
tuurlijk niet met zekerheid te zeggen. Er is
echter veel waarschijnlijkheid voor, daar de
stoffen zoo volkomen kunnen worden terug-

gehouden. Alle last van het gebrek is bo-
vendien geheel opgeheven, zoodat er weinig
of geen reden bestaat, vooralsnog ten minste,
om te trachten door eene plastische operatie
de nog bestaande opening tot sluiting te
brengen.

STELLINGEN

-----cnj^smjo--

I.

De geneesheer kent geen verschil in rang of
stand, hij moet alles voor allen zijn.

II.

Teregt zegt Niemeijeu, dat wij het bestaan van
darmtuberculose niet kunnen bewijzen.

III.

Voor de diagnose van croupeuse pneumonie
heeft de in het begin optredende aanval van koude
eene hooge waarde.

IV.

De symptomatische en expectafcieve behandeling
is bij typhus boven alle andere te stellen,

V.

Carcinoma en ulcus ventriculi zijn niet altijd
voor eene differen tieele diagnose vatbaar.

VI.

Angina pectoris is eene neuralgie.

VII.

Ten on regie zegt Hoffmann: Hysteria nou est
morbus unus sed potius cohors morborum.

VIII.

Hypertrophic van het hart kan geen oorzaak van
hydrops maar wel van apoplexia cerebri worden.

IX.

Bij exarticulatie van den voet is de operatie van
Pikogoff boven die van Sïme te stellen.

X.

Afwisselende drukking en vooral die met den
vinger is bij aneurysmata het hoofdmiddel.

XI.

Van de verschillende operatiën bij varicocele
verdient de onderhuidsche onderbinding door middel
van een zilverdraad de voorkeur.

Bij amputatio penis is de écraseur boven het
mes fce verkiezen.

XIII.

Bij lang bestaan hebbende cataract moet de
lichtperceptie van het netvlies onderzocht wor-
den , voordat men tot de cataractoperatie over-
gaat,

XIV.

De statistiek omtrent de oorzaken van blindheid
schijnt mij toe gewigtige resultaten te beloven.

XV.

Nergens is de anamnese van ondergeschikte!\'
belang dan juist bij oogziekten.

XVI.

Het inwrijven van tinctura Jodii op het voor-
hoofd bij oogziekten is een middel voor den
zieke, niet tegen de ziekte.

XVII.

Weldadigheidsgestichten, waarin het trachoma
Arltii heerscht, verdienen dien naam niet.

XVIII.

Onderbuiksbreuken kunnen door mechanischen
invloed alléén niet plotseling ontstaan.

Geen der thans bestaande theoviea omtrent het
ontstaan van eclampsie kan als algemeen gel-
dende aangenomen worden.

XX.

Men kan nooit met zekerheid zeggen, dat con-
stitutioneele syphilis voor goed genezen is.

XXI.

Bij tweelingzwangersehap is hoogstens eene
waarschijnlijke diagnose mogelijk.

XXIL

De Keizersnede moet in alle geval bij de doode
moeder verrigt worden. Teregt zegt hierover
Breslau: Das eine Leiche nicht zum Grabe für
ein lebendes und zum Leben berechtigtes Indivi-
duum werde.