/ tfX, /o Je

KLINISCHE STUDIE OVER DE FUNCTIE
VAN HET CEREBELLUM EN DE
DIAGNOSTIEK DER CERE"
BELLUM\' EN BRUGGE-
HOEKTUMOREN

KLINISCHE STUDIE OVER DE FUNCTIE VAN HET
•CEREBELLUM EN DE DIAGNOSTIEK DER
CEREBELLUM- EN BRUGGEHOEKTUMOREN.

KLINISCHE STUDIE OVER DE FUNCTIE
VAN HET CEREBELLUM EN DE
DIAGNOSTIEK DER CEREBELLUM-
EN BRUGGEHOEKTUMOREN

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN

DOCTOR IN DE GENEESKUNDE

AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT OP GEZAG
VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS Dr. H. VISSCHER, HOOG*
LEERAAR IN DE FACULTEIT DER GODGELEERDHEID,
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT
TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER

GENEESKUNDE

TE VERDEDIGEN OP DINSDAG 1 JUNI 1920,
DES NAMIDDAGS TE 4 UUR

DOOR

HENDRIK WILLEM STENVERS

ARTS

GEBOREN TE DEVENTER

DRUKKERIJ „DAVO" - DEVENTER

AAM MIJNE VROUW.

De voltooiing van dit proefschrift geeft me een welkome gele-
genheid U, HOOGLEERAREN en LECTOREN van de faculteit
der geneeskunde, mijn dank te betuigen voor datgene, wat ge
tot mijn medische ontwikkeling hebt bijgedragen.

Met eerbiedige bewondering vervult me de nagedachtenis van
mijn ouden leermeester. Professor [TëILHRONNER. Zijn talenten
als klinicus en organisator hebben een diepen indruk op mij gemaakt.

Hooggeleerde WlNKLER, Hooggeachte Promotor! Het is een
bijzonder voorrecht onder uw leiding in de kliniek werkzaam te
zijn. Onmogelijk is het me, voldoende weer te geven, wat ge tot
mijn vorming als medicus hebt bijgedragen.

Zeer veel ben ik aan U verplicht. De dagelijksche besprekingen
met U worden door uw helder denken en groote ervaring telkens
weer een bron van nieuwe inzichten.

Dat ge me bij de bewerking van mijn proefschrift volkomen
vrijheid hebt gelaten, wordt door mij op zeer hoogen prijs gesteld.

U, Hooggeleerde LamÉRIS. dank ik niet alleen voor het
onderwijs, dat ik van U mocht genieten, maar vooral ook voor de
welwillende medewerking, die ik steeds in alle opzichten van U
heb ondervonden,

De dagelijksche omgang met U, Zeergeleerde Al)A POTTER,
Zeergel. V. D. HOEVE en Zeergel. ROELS, is voor m{j van
groote waarde>

Dat ik met Ü, Zeergeleerde 1)R KLËYN. Steeds op ióö aan-
gename wijze heb kunnen samenwerken, dank ik vooral aan uw
groote bereidwilligheid anderen voort te helpen.

Gtf, KNOELUAWD, hebt mij door de hulp, die ge mij geboden

hebt bij de eerste schreden op den weg der klinische Neurologie
en Psychiatrie, tot groote dankbaarheid verplicht.

De hulp, die ik bij de bewerking van mijn proefschrift van U,
Mej. DENTZ, mocht ondervinden, kan ik niet genoeg waardeeren.

De omgang in de kliniek met mijn mede-assistenten en oud-
mede-assistenten is voor mij steeds zeer leerzaam geweest. Hier
op den voorgrond te brengen wat elk hunner, waarmede ik
gedurende mijn verblijf in de Neurologische kliniek heb samen-
gewerkt, voor mij heeft beteekend, zou te veel plaats in beslag
nemen.

Ten slotte nog een woord van dank aan den adjunct-directeur
der kliniek, den Heer MAAS, voor de groote medewerking, die ik
steeds van hem heb ondervonden.

INLEIDING

De kliniek der cerebellum- en bruggehoektumoren geeft,
ondanks de uitvoerige onderzoekingen en de omvangrijke
litteratuur, die er over dit onderwerp bestaat, dikwijls zeer
groote diagnostische moeilijkheden. En dit kan ook niet
anders.

Nog steeds is de bouw en vooral de functie van het
cerebellum een strijdpunt voor anatomen en physiologen.
Eerst dan zal een goede, bevredigende kliniek mogelijk zijn,
als anatomie en physiologie ons een exact beeld van het
cerebellum zullen hebben gegeven. Dit echter is nog lang
niet verwezenlijkt.

Wil de klinicus do afwijkingen bij zijn patiönten met
lijden van het cerebellum trachten te begrijpen, dan is het
toch noodig dat hy zich een voorstelling vormt over do
functie van het cerebellum. Hij zal daarbij moeten steunen
op datgene, wat anatomie en physiologie leeren.

In de kliniek blykt echter dan telkens, hoe moeilijk het
is, hot ziektebeeld van een cerebellumpatiünt tobogrypen.

Zeer zeker kan men dikwyls bij dergelyke lyders een
trias van verschijnselen, waarop door Luciani do aandacht
is gevestigd, op nagenoeg klassieke wijze terugvinden.
Dikwyls ook ontbreken deze, later to beschrijven, ver-
schijnselen, maar in die gevallen, waarin men ze wel kan
aantoonen, is toch van een nader begrypen, van een onder
één gezichtspunt brengen van deze verschijnselen geen
sprake. Men kan zich tevreden stellen met do opsomming
van dio symptomen, men kan leeren, dat atonie, astasio en
asthenie aanwezig z\\jn en dat daaruit tot een cerebellum-
lijden mag worden geconcludeerd.

Afgezien van de vergissingen, die dan noodzakelijker-

1

wijze voorkomen, laat ons de diagnostiek, die alleen berust
op de aanwezigheid dezer drie verschijnselen, zeer onbevre-
digd. Het wezen van het ziektebeeld wordt ons daardoor
geenszins verduidelijkt.

Wel is waar heeft Lucianï door het invoeren van het
begrip der „energia potentialis" enz. (zie later) getracht
een bepaald licht op de door hem beschreven verschijnselen
te werpen. Voor de kliniek is zulk een begrip te vaag en
kan daarom niet voldoen aan strenge eischen. In de littera-
tuur, ook van den tijd vóór Lucianï, vinden we menige
kostbare aanwijzing, die kan voeren tot een nader begrip
van de cerebellaire functie. Hierop kom ik in het le hoofd-
stuk nader terug.

Het spreekt wel vanzelf, dat voor een goede klinische
opvatting allereerst noodig is, zich een meer bepaalde
voorstelling omtrent de functie van het cerebellum bij den
mensch te vormen. Reeds tal van onderzoekers hebben er
op gewezen, dat voor dit doel de studie aan dieren alleen
nooit voldoende kan zijn. Noodzakelijk is hot hiervoor, dat
menschen, bij wie de cerebellaire functies direct of langs
een omweg gestoord zijn, zoo nauwkeurig mogelijk worden
onderzocht. De kliniek is daarvoor de aangewezen plaats.
Nauwkeurige observatie aan het ziekbed, streng gecontro-
leerd door de autopsie, zal hier moeten vervangen de
nauwkeurige waarneming der geopereerde dieren in onze
laboratoria. De experimenteele methode kan een ruggesteun
zyn voor de klinische methode aan het ziekbed, haar ver-
vangen kan ze nooit.

Allereerst zal ik in Hoofdstuk I in het kort trachten weer
te geven wat in de littaratuur te vinden is en daarna in
Hoofdstuk II en III mijn casuïstiek behandelen. Met behulp
van deze casuistiek zal ik in Hoofdstuk IV beproeven mijn
eigen meening te verdedigen.

Bij de litteratuurbespreking kan het niet in mijn bedoeling
liggen, ook maar eenigermate volledig weer te geven, wat
er al geschreven is over de tumoren van cerebellum en
bruggehoek in verband met de cerebellaire functie. Het is
ook onnoodig werk, omdat er uitstekende monographie/in

met uitvoerige litteratuurbesprekingen in overmaat aan-
wezig zijn. (Hartmann 1902, Henschen 1910, Cushing 1917,
Luciani, v. Bechterew, Edinger, enz.)

Het is slechts mijn voornemen, datgene uit de litteratuur
op den voorgrond te plaatsen, wat noodig is om scherp
mijn meening toe te lichten. Ik beperk mij dus tot die
gegevens, welke de functie van het cerebellum, zooals ze
door mij wordt verdedigd, beter begrijpelijk maken, temeer
omdat ik meen, dat er door de litteratuur een draad loopt,
die ik daaruit wensch los te maken. In hoofdstuk II zal ik
gelegenheid hebben om bij de bespreking van de casuïstiek
der bruggehoektumoren de desbetreffende litteratuur vol-
doende te behandelen.

De cursiveering in de aanhalingen uit de litteratuur is
door mij aangebracht.

HOOF DJS TUK I.

Korte bespreking van de voornaamste meeningen
betreffende de functie van het cerebellum.

Bij dc thans volgende litteratuurbespreking is het nood-
zakelijk, dat ik volgens een bepaald schema te werk ga,
daar anders elke regelmaat verbroken en daarmede een
stelselmatig overzicht onmogelijk zou worden.

Het werk van Luciani, den grootmeester op het gebied
van de physiologie van het cerebellum, speelt overal in
de na hem komende litteratuur een overheerschende rol.
Het is mijn voornemen den dubbelen invloed van Luciani
te schetsen. M. i. toch heeft deze aanvankelijk ten goede
gewerkt en onze kennis der cerebellaire functie in juiste
banen geleid. Maar door al te streng vasthouden aan niet
volkomen juiste grondslagen heeft hij in later tijd geremd
en de verdere ontwikkeling onzer kennis tegengehouden.
Ik zal de litteratuur derhalve in drie groote groepen
indeelen, n.1. in:

A. de litteratuur vóór Luciani\'s mededeeling;

B. de theorie van Luciani;

C. de litteratuur na Luciani\'s mededeeling.

Ik zal me zooveel mogelijk tot do klinische litteratuur
beperken.

A. Litteratuur vóór Luciani.

Een uitvoerige reproductie van deze litteratuur is door
Luciani zelf gegeven in „das Kleinhirn", zoodat ik voor
een volledig overzicht daarheen verwijzen kan.

Ik wil hier slechts de voor myn onderzoek meest be-
langrijke gegevens naar voren brengen en in een eenigszins
ander licht bezien dan Luciani.

Deze toch stelt voorop, geen rekening te houden mot

vroegere opvattingen. Hij zegt letterlijk, dat hij »das Stu-
dium ex novo" wil beginnen, „als hjitte niemals ein
Physiologe vom Kleinhirn gesprochen." Zeer zeker heeft
dit schitterende resultaten opgeleverd, doch tevens is
daardoor ook menig kostbaar bezit uit den tijd vóór Luciani
te zeer naar den achtergrond gedrongen.

Willis.

Langelaan wijst er op (Ned. Tijdschr. v. Gen., 1917,
pag. 1374), dat reeds de Engelsche anatoom Willis met
zijn tijdgenoot Roueiit Boyle dikwijls de vraag besprak
in hoeverre de kleine hersenen invloed uitoefenden op het
regelmatig tot stand komen der willekeurige bewegingen
(Boyle Lecture by V. Horsley). „Zoowel Boyle als Willi.s
meenden (en do laatste op grond van juiste waarnemingen),
dat ziekelijke afwijkingen van de kleine hersenen steeds
gepaard gaan met stoornissen in het loopen, welke gelijkenis
vertoonen met do afwijkingen in den gang bij dronkenschap."

Longet wel is waar in zijn „Anatomie und Physiologie
des Nervensystems" (in het Duitsch vertaald 1847) geeft
een anderen kijk op de meening van Willis omtrent het
cerebellum. „Seitdem Willis das kleine Gehirn als das
besondero Organ der Musik und don Heerd aller unwill-
kürlichen Bewegungen bezeichnete bis auf unsere Tage,
da man dessen Vorrichtungen durch Vorsuche und Beobach-
tungen bündiger festzustellen versucht hat, ist dieses
beträchtliche Hirngebildo mit den allorverschiedensten
Atributon bekleidet worden."

Dit is heel wat anders dan wat Hobsley, volgons Lan-
gelaan, omtrent do meening van Willis zegt.

De oorspronkelijke bron is voor mij onbereikbaar, zoodat
ik niet durf beslissen of hier inderdaad een zoo verschillonde
waardoering aanwezig en welke do juiste is. Maar ook Souhy
geeft dezelfde zienswijze, die wy bij Longet vinden.

Flourens.

Ruim IK eeuw later komt Floukens op grond van zyn
experimenten bij duiven tot do volgende conclusie, die ik
letterlijk overneem uit do Franscho vertaling: les fonctions
du Cerveau, par David Ferrier. „II existe dans le cerve-

let une propriété qui consiste à coordonner les mouvements
voulus par certaines parties du système nerveux excités
par d\'autres."

Experimenten op zoogdieren waren nog niet genomen.
De gegevens der kliniek, bijv. het beroemde geval van
Combette in 1831 en van Bouillaud, waarbij in beide
gevallen anatomisch zeer groote veranderingen in het
cerebellum aanwezig waren (bij Combette ontbrak het
bijna geheel en bij Bouillaud was het bijna geheel ver-
woest), zonder dat dienovereenkomstige klinische verschijn-
selen waren genoteerd, waren niet geschikt om de opvatting
van Flourens te bevestigen.

Toch vinden we wel verschijnselen bij de bovengenoemde
zieken vermeld.

Combette vertelt van zijn zieke: „qu\'elle se laissait
souvent tomber" en Bouillaud zegt van zijn patient : „Ce
malade conservait encore la faculté de coordonner ses
mouvements et pouvait marcher, mais on le voyait trébucher
et osciller quand il marchait."

Onbevredigd door de oplossing van Flourens zochten de
Physiologen een andere verklaring der cerebellaire functie.
Tal van voorstellingen zien we achter elkaar de revue
passeeren. Ik behoef hier slechts enkele namen als Rolando,
Magendie, Lussana, Weir-Mitchel enz. te noemen.

Longet.

Longet (1847) geeft een kritische bespreking van de
verschillende meeningen op scherpe, heldere wijze en is
geneigd, zooals later de meeste groote klinici, zich bij
de leer van Flourens aan te sluiten. Ily zegt daar-
omtrent op pag. 620 : „Ich erinnere daran, dasz mir, wie
Flourens, das Kleinhirn als der einzige Theil des Gehirns
erschienen ist, dessen Verletzung selbst nach langer Zeit
Unzusammerihängigl\'eit in den Bewegungen der Thiere be-
wirkte. Indessen bin ich weit entfernt behaupten zu wol-
len, dasz es die einzige Rolle des Kleinhirns sei, die will-
kürlichen Bewegungen der Glieder zu coordinieren ohne
dass ich deshalb mit Gall es für den Sitz oder das Organ
des Geschlechtstriebes zu halten wagte."

Ondanks de zeer mooie klinische beschrijvingen, die
Longet in zijn bekroond boek geeft, beschouwt hij toch
steeds den invloed van het cerebellum nog als een ge-
kruiste en zijn klinisch^ materiaal is daarbij zoo overtuigend
en door secties bevestigd, dat men zich moeilijk voor kan
stellen dat hier vergissingen in het spel zijn (pg. 593 - 595).

Longet zelf verbaast er zich over, dat in een geval van
R. zijdige verlamming in het gekruiste cerebrum (L) een
bloeding voorkomt, terwijl de eveneens aanwezige bloeding
in het cerebellum (R) geen verlamming (L) heeft gegeven.

Hughliqgs Jackson.

Interessant is de beschrijving van IIughlings Jackson
van zijn „Convulsive Seizures" in 1871, die voorkwamen
bij een kind, dat leed aan een tumor in „the middle lobe"
van het cerebellum, ter grootte van een billardbal. Boven-
dien was er nog een dergelijke tumor „involving and, as
it seems, replacing the right corpus albicans."

De beschrijving van de houding van dit kind is merk-
waardig. Hoewel do verklaring daarvan thans, na de
kennis der tonische hals- en labyrinth-reflexen van Mag-
nus—de Kleyn een andere zal zijn dan Hughlings Jackson
er van gaf, toch is het een genot te lezen, hoo reeds in
1871 do groote klinicus daarin een bepaalde houding, speciaal
de houding van hard loopen, torug zag.

Vergolijkt men do achterstaande teckening, die Hugiilings
Jackbon geeft met de kinematographischc opnamen van
Magnus en de Kleïn (Arch. f. d. ges. Phys. Bd. 160 pg. 43(5
lig. 2) dan is de overeenkomst opvallend.

Dit gevoegd bij do medcdeeling, dat „the seizures returned
if ho werc moved about" doet de waarschijnlijkheid toe-
nemen, dat wc hier inderdaad met do „Steilrefloxen" op
de extremiteiten to maken hebben, die Mac.nus cn de Kleyn
beschreven als go volg van hoofdbewegingen bij gedcce-
rebrcorde dieren.

Ook do zeer groote tumoren doen in dit geval aan een
decerebratio donken en maken bcgrypolijk, dat do voor-
waarden voor het tot stand komon van deze reflexen vol-
doende aanwezig waren. Later hoop ik hierop terug to komen.

Hughlings Jackson beschouwde het cerebellum als
„the centre for continuous mouvements" en het cerebrum
als „the centre for changing mouvements."

Nothnagel.

Een ander groot klinicus uit den tijd vóór Luciani vinden
we in Nothnagel. Deze geeft in 1878 een overzicht over
het resultaat van 250 reeds beschreven afwijkingen in do
kleine hersenen en wijst er op, dat zeer veel cerebollaire
ziekten zonder symptomen verloopen. Hij komt tot de
conclusie, dat processen, die hun werkingen beperken tot
de hemispheer van het cerebelluin, niet gediagnostiseerd
kunnen worden.

Nothnagel geeft van de gevallen vóór 1878 een zeer
scherpe en juiste kritiek.

Hij zelf beschrijft een geval met een tumor van den
worm op een zoodanige wijze, dat het zeer zeker gewettigd
is deze beschrijving hier te herhalen. Hij zegt o.a.: De
bewegingen der armen zijn vrij en krachtig zonder onze-
kerheid, zelfs bg fijne bezigheden en gesloten oogen.

Alle bewegingen der beenen worden in bed eveneens
snel en exact uitgevoerd, ook bij gesloten oogen.

De zieke heeft een volledige kennis van de ligging
harer extremiteiten en kan gegeven houdingen van het
eene been bij gesloten oogen volkomen zuiver met het
andere nadoen.

Ze kan loopen, als ze zich daarbij steunen kan; of deze
ondersteuning door twee personen of slechts door twee
vingers geschiedt is hetzelfde.

Nothnagel sluit zich op grond van dit zeer omvangrijk
materiaal volkomen aan bij Flouuens. Op pag. 56 zegt
hij daaromtrent: „Nach dem bis jetzt vorliegenden Beobach-
tungsmaterial glauben wir uns demnach in der That zu
der Annahme berechtigt, dasz Erkrankungen des Wurmes
das seit Floukens so oft beschriebene und so viol erörterto
Symptom der sog. cerebollaren Coördinatioimtörung veran-
lassen. Auf welchem Theil dieses Gebildes es im genaueren
dabei ankommt, das litszt sich noch nicht sagen."

Men hoeft in de na Nothnagel volgende kritische litte-
ratuur hom steeds vorweton, dat hij de corobellairvcr-
schijnselen terugbracht tot een laesie van den worm en
zoodoende de hemispheren verwaarloosde.

Indordaad zegt hij ook in zijn „Topische Diagnostik":
„Der Sitz des Hordes ist maszgebend für das Auftreten
oder Fehlen klinischer Erscheinungen; nur wenn die Er-
krankung in einer llemisphilro localisiert ist, kann sio
symptomlos verlaufen.

Der Ausfall der Substanz einer Kloinhirnhemisphftre
bedingt keinerlei, wenigstens keine bis jetzt erkennbaren
Kra rikheitssymptomen."

Natuurlijk was het een klinikus als Nothnagel zeer goed

bekend, dat bij processen in de hemispheer wel cerebellaire
verschijnselen voorkwamen. Hij zegt dan ook op pag. 47:
„Allerdings giebt es ja ausserordentlich zahlreiche Beispiele
dafür, dasz auch Erkrankungen in den Hemisphären
Symptome hervorrufen können. Die Analyse dieser Bei-
spiele lehrt aber unseres Erachtens unwiderleglich dasz
hier immer der Erkrankungsprocesz in irgend einer Weise
auf benachbarte Partien einwirkte." De eindconclusie van
Nothnagel (pag. 49) is: „Herderkrankungen, welche sich
in ihren Wirkungen genau auf eine Kleinhirnhemisphäre
beschränken, können nicht diagnosticirt werden." Hij meende
een steun voor zijn opvattingen te vinden in de proeven
van Flourens (pag. 57), die bij vogels, wier cerebellum
voornamelijk uit den worm bestaat, experimenteerde.

Ondanks deze verkeerde interpretatie, die in de littera-
tuur bij herhaling op den voorgrond wordt gebracht is
toch m. i. de verdienste van Nothnagel door de nauwkeu-
rige beschrijving en juiste opvatting der gangafwijkingen
een buitengewoon groote. Ik zal, daar we er menig gegeven
in vinden, dat ook thans nog van zeer groot belang is,
hier zijn beschrijving weergeven.

Bij een nadere ontleding der coördinatiestoornissen
(pag. 59) lezen we het volgende: „Der Corobollarkrankc
steht gewöhnlich breitbeinig mit der Fuszsohle voll auf;
bei geringerem Grade der Funktionsstörung kann er fest
stehen, bei höherem tritt auch bei gespreizten Beinen
Schwanken ein. Schliesst er die Schenkel und Füsse an
einander, so sieht man gewöhnlich ein beständiges Flektiren
und Extendiren, Heben und Senken der Zehen und des
Mittelfusses. Zugleich tritt jetzt ein Schwanken, Wiegen,
Hin- und Herbewegen des ganzen Körpers ein, dessen
Stärke wechselt, gelegentlich aber so bedeutend ist, dasz
der Kranke, findet er keinen Halt, zu Boden stürzt. Die Rieh
tung des Schwankens ist nur selten und in einzelnen Füllen
eine gleichmässige, gewöhnlich erfolgt er unregclmiissig
nach den verschiedensten Richtungen hin ; genau dasselbe
gilt von der Fallrichtung."

„Das Gehen erfolgt ebenfalls breitbeinig, wobei wieder

das erwähnte Spiel der Zehen bemerkbar wird. Der Kranke,

und zwar derselbe Kranke — tritt bald mehr mit dem Hacken,
bald mit dem Ballen, bald mit der ganzen Fuszsohle auf;
bald flektirt er das Kniegelenk, bald ist es nach hinten durch-
gedrückt, bald ist gar nichts Besonderes in dieser Hinsicht
zu beobachten. Der Fuss wird in den meisten Fällen nur ^
icenig oder nur massig vom Boden erhöben Das auffalligste beim
Gehen ist ein starkes Hin- und Herschwankon des ganzen
Körpers, ein entschiedenes Taumeln, welches den Kranken
nicht geradeaus gehen läszt, sondern im Zick-Zack Der Ver-
gleich mit dem Gange eines Trunkenen ist sehr bezeichnend "

„Man hat früher besonders Gewicht darauf gelegt, dasz
Kleinhirnkranke vorwärts, namentlich aber dasz sie rück-
wärts fielen oder gingen und wollte gelegentlich auf letzteres
Symptom die Diagnose eines Kleinhirnleidens begründen."

Het nu volgendo is zoo volkomen nuchter en klinisch
juist weergegeven, dat ik het bijzonder wil accentueoron.

Dasz derartige Kranke rückwärts fallen oder laufen,
kommt vor; aber viel häufiger noch fehlt dieses Verhalten.
Ein von mir beobachteter Patient lief allerdings viel rascher
rückwärts als vorwärts, aber dies war durchaus kein
„Trieb\' rückwärts zu laufen, vielmehr stellte sich die Sache
folgender Massen dar: Der Mann ging stark schwankend
und langsam vorwärts, plötzlich kam der Gang in\'s Stocken,
der Fuss haftete gleichsam am Boden, er schwankte und
fiel bald nach rechts, bald nach links, bald nach vorn, bald
nach hinten. War letzteres dor Fall, so machte er einen,
dann rasch mehrere Schritte rückwärts, anscheinend um
das Fallen zu verhüten und liel dann doch, wenn er nicht
gehalten wurde. Andere Mahle sieht man, dasz die Pa-
tienten hauptsächlich vornüber, wieder in anderen, dasz
sie namentlich nach rechts oder links fallen-

Unseres Erachtens ist die diagnostische Bedeutung dieser
bestimmten Fall- oder Laufrichtungen folgender Massen zu
beurtheilen: dieselben sprechen allerdings mit einer gewis-
sen Wahrscheinlichkeit für ein Cerebellarlcidon, aber nicht
an und für sich, sondern weil sie das iceitere Ergebnis, so zu
sagen die weitere Steigerung des cerebellaren Schwankens sind.

Aus der Richtung der Fallbewegung läszt sich bezüglich
der genaueren Localisation bis jetzt nichts Bestimmtes
aussagen; er scheint allerdings alsob dieselbe hauptsäch-
lich nach der Richtung hin erfolgte, wo die Läsion im
Kleinhirn ihren Sitz hat; doch kennt die Litteratur eine
Reihe entschiedener Ausnahmen davon.

Wir persöhnlich sind der Ansicht, dasz eine ausgespro-
chene Fallrichtung nach einer Seite hin, dann bemerkbar
wird, wenn die Erkrankung die mittleren Kleinhirnschenkel
bezw. ihre Einstrahlung in das Cerebellum direct oder
indirect in Mitleidenschaft zieht."

Wanneer we een dergelijke beschrijving, die ook thans
of laat ik liever zeggen eerst nu met de meest heerschende
opvattingen overeenstemt, lezen, dan zijn we gerechtigd
hier een eeresaluut aan den grooten klinikus te brengen.

Spraakstoornissen zijn door Nothnagel zelf niet waar-
genomen, maar hij is geneigd de in de litteratuur beschre-
ven spraakstoornissen aan bulbaire laesies toe te schrijven.
Echter ontgaan hem niet de gevallen, waarbij bij atrophia
cerebelli spraakstoornissen worden beschreven zonder dat
er van een compressie sprake is. „Bei einer solchen
Sachlage drängt sich die Frage auf, ob nicht die Sprach-
störungen in diesen Fällen direkt von der Kleinhirn-
atrophie abhängig und als analogon der Coördinations-
störungen aufgefaszt werden müssen."

Ferber.

Onder de oudere klinici, die vóór Luciani zich met de
cerebellaire functie hebben beziggehouden, wil ik nog
noemen Ferber, die in 1875 een zeer verdienstelijk proef-
schrift over „Symptomatologie und Diagnose der Klein-
hirntumoren" schreef.

Fekbek geeft de volgende delinitic van coördinatie:
„Ich verstehe unter Coördination jede zur Ausführung
einer bestimmten zweckmässigen Bewegung nöthige Ueber-
einstimmung mehrerei\' Muskeln, soicoM was ihre Auswahl und
ihr Mit- oder Gegeneinander arbeiten als den Zeitpunkt und die
Stärke ihrer Innervation anlangt."

In ztfn geval II (cysteuze tumor van II. cerebellum-

liemispheer, die tot in den bovenworm doorgaat) beschrijft
hij een „leichter Ungeschicklichkeit" vooral van den rech-
terarm bij gecompliceerde bewegingen*.

Hij verzet zich tegen de voorstelling, als zou het cere-
bellum een coördinatie centrum zijn. Er schuilt in zijn
bewering een waarheid, die zeer zeker de aandacht ver-
dient. Volgens hem laat een coördinatiecentrum in het
cerebellum zich niet vereenigen met de leer der zelfbewuste,
gewilde bewegingen; „jene Einwirkung müsste doch eine
rein reflectorische sein. Zu was für eine nebensächliche
Rolle wird dabei das Willenscentrum verdammt? Der
Begriff\' der Coordination ist doch kein absoluter, sondern
stets ist eine Bewegung nur coordinirt in Rücksicht auf
einen bestimmten, beabsichtigten Zweck. Es gibt so viele
Arten der Coordination als es Arten zweckmässiger ge-
wollter Bewegungen gibt; wie soll man sich diese zu Stande
kommen denken, wenn ihr Entstehen an einen Rellex-
apparat gebunden wäre? Der gewollte Bewegungsimpuls
ist reine Seelenaction, angeregt vom Vorstellungs- und
Willenscentrum und von da weitergeleitet zum Centrum
der Coördination."

Funke.

Men kan hierin do sterke neiging vinden, verband te
brengen tusschen de in tyd en intensiteit samenwerkende
functie van groote hersenen en kleine horsenen, een ver-
band, zooals dat, volgens Perhek, ook door Funke word
voorgesteld „Eine coördinieronde Thätigkeit des Cere-
bellums ist nach den jetztigen Anschauungen nur erklär-
lich durch die Gegenwart combinicrter Ganglionzellen-
systeme, die sowohl mit den lieerden der Willcnserrogung
als mit den im Rückenmark herabsteigenden Leitfasorn
und durch diese endlich mit den peripherischen Nerven
der zugleich in Thätigkeit zu setzenden Muskeln in Ver-
bindung stehen. Es wird dann je nachdem der Wille im
groszon Gehirn diese oder jene Leitung zum kleinen Hirn
benutzt und dadurch auf das eine oder andere der hypo«
theti8chen Gangliensysteme wirkt, bald diese, bald jene
Muskelgruppe zur Thätigkeit gebracht werden."

Later zullen we zien, welk een kostbaren bodem deze
studies vormen voor de verdere ontwikkeling van een
goed begrip der cerebellaire functie.

Schiff.

Schiff in 1883 kan zich vrij goed, hoewel niet geheel,
met de definitie van Ferner vereenigen, hoewel bij toch
vasthoudt aan de coördinatiecentra als zoodanig van
Flourens. Hij vindt experimenteel wel stoornissen bij
laesies der hemispheer, doch bij dubbelzijdige symmetrische
laesies zouden deze ontbreken.

B. In het tijdvak van 1882—1893 komt Luciani aan het
woord. Met zijn schitterende experimenten bewijst hij voor
het eerst als een vaststaand feit de homo-laterale functie
van het cerebellum, met name\' ook van de hemispheer.

Hij zelf zegt (pag. 278): „Wir haben gearbeitet, gedeutet,
gesammelt, wie die Dinge uns in die Augen fielen, gerade
als wenn kein anderer Physiologe jemals das schwierige
Thema behandelt hätte."

En dit wreekt zich dan ook op gevoelige wijze. Ook
wat de kliniek tot nu toe opgeleverd had, sluit Luciani
blijkbaar uit. Het vergevorde standpunt van Funke en
van Ferber gaat hij totaal voorbij. Op pag. 279 lezen we,
dat hy op grond van het feit, dat dieren waarvan het
cerebellum verwijderd is, geen paralyse van bewegingen
of zintuigen of van denken of willen vertoonen, tot het
besluit komt: „Diese Thatsache, zugleich mit anderen in
zweiter Linie damit zusammenhängenden (z. B. die Mög-
lichkeit des längeren Lebens Kleinhirnberaubter Tiero
ohne irgend welche Beeinträchtigung der groszen Func-
tionen) führt uns geradezu auf die Behauptung, dasz das
Kleinhirn nebst allen seinen Dependenzen ein kleines,
verhältnismässig selbständiges und bis zu einer gewissen
Grenze von dem groszen Cerebrospinalsystcm unabhängiges
System bildet. Es ist nicht etwa ein Mittelorgan, das längs
der grossen Cerebro-spinalleitbahnen eingeschoben ist,
sondern vielmehr ein Endorgan, ich möchte fast sagen ein
Anhängsel, das mittelst speziellen zuführender Bahnen in

directer oder indirecter Beziehung steht mit den peri-
pherischen Sinnesorganen und mittelst speciellen ausführen-
den Bahnen sich direkt mit einigen Haufen grauen Substanz
von der Cerebrospinalachse und indirekt mit den peri-
pherischen Apparaten der willkürlichen Bewegungen ver-
bindet."

In deze waardeering van het cerebellum als zelfstandig
orgaan kan ik geen vooruitgang vinden in de opvatting
van de werkwijze van het cerebellum. Eerder heeft de
geweldige invloed van Luciani de verdere ontwikkeling van
de denkwijze omtrent het cerebellum in den weg gestaan.

Dat de invloed van Luciani een geweldig groote is
geweest, laat zich denken, waar voor het eerst experi-
menten konden worden gedaan met cerebellumlooze dieren
en waar Luciani de verschijnselen zoo schitterend weer-
geeft en de symptomen op zoo geniale wijze heeft geschift.
We kunnen hem daarvoor niet dankbaar genoeg zijn.

Ik zal niet do algemeene, bekende begrippon asthenie,
atonie en astasie, die Luciani invoerde, hier nader ont-
leden ; dit is reeds zoo dikwijls geschied.

Op grond van do asthenische, atonische en astatische
verschynsolen besluit hy „dasz der Einflusz, den das Klein-
hirn im normalen auf das übrige Centraisystem ausübt, in
sthenischer, tonischer und statischer Nervenmuskelthätig-
keit auftreten musz, d. h. in einer komplizierten Thittigkeit
durch welche

a. es das Kraftvormögeu (energia potentiale), darüber
die Nervenmuskelapparato verfügen, erhöht (sthenischer
Thittigkeit);

b. der Grad ihrer Spannung während ihrer Funktions-
pausen wächst (tonische Thittigkeit);

c. den Rythmus der elementaren Impulse während der
Funktion beschleunigt wird und der normale Uebergang
und die regclmitssigo Stetigkeit der Handlungen sich ergibt
(statische Thittigkeit).

Men is echter door deze formuleering niet veel wyzer
geworden. Zeer juist merkt Luciani op, als hy op pag. 283
spreekt over een gecompliceerd physiologisch proces

„dessen inneres Wesen uns unbekannt ist und von dem
wir nur die Wirkungen in ihren auffälligeren und greif-
bareren Eigenschaften kennen."

Ware Luciani niet verder gegaan in zijn beschouwingen,
dan zou zijn invloed geen remmende hebben kunnen zijn.
Op pag. 284 maakt echter de physioloog zijn groote ver-
gissing, die inderdaad onze denkwijze over de cerebellaire
functie achteruit heeft gezet. Hij spreekt zich daar als
volgt uit:

„Was die „eigentliche" Funktion angeht (op pag. 283 heet
het, dat het wezen van het physiologisch proces ons
onbekend is), die wir dem Kleinhirn zuerkannt haben, so
scheint sie auf den ersten Blick von der Funktion, die
man den andren Centren des Nervensystems zuschreibt,
wesentlich verschieden. Denn während die Ausfallserschei-
nungen des Kleinhirns sich nur als asthenische, atonische
und astatische kundgeben, so hat der Ausfall der anderen
Centren wirkliche vollständige oder unvollständige Sinnes- und
Bewegungslähmung zur Folge.

Dieser Unterschied hängt aber sicherlich von den beiden
Thatsachen ab, die wir als die Grundlage der Kleinhirn-
physiologie hervorgehoben haben: 1. erstens dasz das
Organ mit seinen Dependenzen ein kleines, verhältnis-
mässig unabhängiges System für sich bildet, woher es kommt,
dasz sein Fehlen keine der centripetalen und centrifugalen
Bahnen zwischen Groszhirn und peripherischen Sinnes- und
Bewegungsorganen unterbricht, 2. zweitens dasz das Kleinhirn
nicht ein ihm eigenes Gebiet, d. h. ein seiner Thätigkoit
ausschlieszlich vorbehaltenes Gebiet besitzt, zu dem dor
Einfiusz der Centren der Corebrospinalachse nicht gleich-
zeitig hingelangt. Aus diesen Gründen eben kann das
Kleinhirnsystem wegen der speciollen Bedingungen, unter
denen es seine Thätigkeit äussert, als ein kleines Hilfs-
oder Verstärkungs system für das grosze Cerebro-spinal-
system betrachtet werden."

Luciani houdt hier geen rekening met de gegevens
der kliniek. Hij zou dan toch niet durven zeggen, dat
„der Ausfall der anderen Centren wirkliche vollständige

oder unvollständige Sinnes- und Bewegungslähmung zur
Folge" heeft.

We behoeven slechts äan de geweldig groote processen,
die klinisch in de z.g. blinde zönes van de groote hersenen
voorkomen, te denken, om in te zien, dat deze zin vol-
komen onjuist is.

Reeds Nothnagel (pg. 421) wijst er op, dat verlammingen
en haardsymptomen bij processen der frontaal windingen
niet zelden volkomen ontbreken.

Ook de meeningen van Fermer en Meynert, dat een
hemispheer van het cerebellum in verband zou staan met
de tegenoverliggende groote-hersen hemispheer kunnen
niet verwaarloosd worden.

Want al vindt v. Gudden in 1882 na halfzijdige weg-
neming van de kleine hersenen bij konijnen geen ver-
anderingen in bruggearm en groote hersenen, dan bewijst
dit weinig tegenover de latere ervaringen na totale cere-
belluraextirpatie, en dat er na wegname van de groote
hersenen geen veranderingen in het cerebellum worden
gevonden, heeft een andore boteckenis.

De motiveering van Luciani voor zijn meening, dat het
cerebellum een betrekkelijk onafhankelyk orgaan is, is
niet heel sterk.

Zoo even hebben we gezien, dat geen banen naar het
cerebrum onderbroken worden door laesie van het cere-
bellum, omdat hot cerebellum oen zelfstandig orgaan is.
(Grundlage der Physiologie).

Elders heet het, dat hot cerebellum een zelfstandig
orgaan is, omdat cr geen banen van of naar het cerebrum
worden onderbroken. Op pg. 279 zegt Luciani n.1.: „Eino
der obersten und für die neue Lehre wahrhaft grund-
legenden Thatsachcn, ist die, dasz eine weite und tiefe,
ja sogar die gilnzlicho Ausschaltung des Kleinhirns weder
partielle noch allgemeine Paralyse der Sinne oder der
Bewegungen, oder des Empfindens, Denkens und Wollens,
die davon abhängen, erzeugt.

Diese Thatsacho führt uns geradezu auf die Behauptung,
dasz das Kleinhirn nebst allen seinen Dependenzen ein

2

kleines, verhältnismässig selbständiges und bis zu einer
gewissen Grenze von dem Cerebrospinalsystem unabhängiges
System bildet. Es ist nicht etwa ein Mittelorgan, das längs
der groszen Cerebrospinalleitbahnen eingeschoben ist,
sondern vielmehr ein Endorgan, ich möchte fast sagen ein
Anhängsel, das mittelst specielier zuführender Bahnen in
direkter oder indirekter Beziehung steht mit den periphe-
rischen Sinnesorganen und mittelst speciellen ausführenden
Bahnen sich direct mit einigen Haufen grauer Substanz
von der Cerebrospinalachse und indirect mit den peri-
pherischen Apparaten der willkürlichen Bewegungen
verbindet."

Het is duidelijk genoeg, dat datgene, dat zoo juist als
grondslag werd aanvaard, thans geconcludeerd wordt uit
de observaties, die te voren als noodzakelijk gevolg van
dieuzelfden grondslag werden beschouwd.

De homogeniteit van de functie van het cerebellum, door
Luciani vooral tegenover Nothnagel op den voorgrond
gesteld, is in de latere tijden zeer sterk bestreden.

C. Zien we thans, wat we in de litteratuur vinden, die
na Luciani is gekomen. In deze litteratuur spelen ook
Nederlandsche onderzoekers een zeer groote rol. Ik behoef
slechts namen als Bolk, Jelgeksma enz. te noemen.

Jelgersma.

In 1893 vinden we een bespreking van Jelgersma over
de proeven van Luciani.

Hij resumeert daar het meeningsverschil tusscheu
Luciani en Nothnagel. Hij heeft blijkbaar niet na kunnen
laten een belangrijk klinisch bezwaar te noemen. Bij de
bespreking van de meening van Luciani, dat worm en
hemispheer gelijk zouden zijn, plaatst hij het volgende in
een noot onder aan de bladzijde: „Onverklaard blijft dan
echter nog, dat er klinische gevallen geconstateerd zyn,
waar bij omvangryke vernietiging in de hemispheer van het
cerebellum geen coördinatiestoornissen waargenomen zyn."

Hermanides.

Hermanides in 1894 beschryft reeds in zyn geval III do

verwarring van een frontaaltumor met een cerebellum-
tumor.

Op pag. 86 neemt Hermanides de voorstelling van
Luciani totaal over en zegt: „Luciani ziet als gevolg van
halfzijdige kleine hersenextirpatie als wegvalverscbijnselen
atonie en asthenie, benevens z.g. astasie aan de gelijkna-
mige lichaamshelft. Dit kan ons verklaren, waarom bij
tumoren in de vermis cerebelli de cerebellaire ataxie zal
optreden. Want door de talrijke kruissingen, die er zijn,
deels prikkelings-, deels verlammingsverschijnselen onge-
lijkmatig over beide lichaamshelften verdeeld, zal gemak-
kelijk een dronkenmansgang kunnen ontstaan.

Maar bij een tumor in een der hemispheren begrijpt
men, dat de prikkelingsverschijnselen daarvan uitgaande,
plotselinge uitwijkingen kunnen veroorzaken naar de aan
den tumor gelegen zijde en dat die gepaard gaan met atonie,
asthenie en astasie der gelijknamige lichaamshelft".

Als men er vrede mee hoeft zich neer te leggen bij het
constateeren van het optreden der astasie, asthenie en
atonie en deze verschynselen in den zin van Luciani te
duiden, dan kan men wel tot een dergelijke verklaring
als Hermanide8 geeft, komen. Ze geeft echter geen hel-
derder inzicht in de functie van het cerobellum.

Werthefm Salomonson.

In 1895 levert Wertheim Salomonson een belangryke
bydrage tot de diagnostiek der kleinhersonaandoeningen_i
Hij kon een patiënt, door Prof. Rotgans geopereerd voor
L. kleinhorsenabsces, nauwkeurig onderzooken en komt
tot do conclusie, dat het complex der symptomen by den
patiënt wyat op overeenstemming met do verschynselen
die Luciani\'s proefdieren aanboden.

Op pag. 991 zegt hij: „Ons onderzoek bevestigt volkomen
de onderzoekingen van Luciani, zoodat w|j ons direct aan
zijn conclusies mogen aansluiten. Voor de asthenie vonden
we een oorzaak in do atonie.

Als factoren voor de ataxia cerebcllaris nemen we in
de eerste plaats de astasie aan, in de tweede plaats de
asthenie."

Er spreekt uit de mededeeling van Wertheim Salo-
monson een groote dankbaarheid voor de verrijking der
symptomatologie, die door Luciani aan de kliniek is
geschonken. De weg, door Ferrer zoo terecht ingeslagen,
wordt echter nog niet weer teruggevonden.

Bruns-

In 1896 spreekt Bruns op een vergadering over klinische
waarnemingen over de functie van het cerebellum en wijst
als een van de eersten (zie ook Hermanidesj er op, dat
cerebellaire ataxie niet pathognomonisch is voor cerebel-
lairlijden. Speciaal vindt hij het ook bij lijden van den
lobus frontalis. Hij beschouwt het cerebellum als een
coördinatiecentrum voor die spierbewegingen, die dienen
tot instandhouding van het evenwicht.

„Im Stirnhirn befindet sich ein dem Kleinhirn übergeord-
netes Centrum für die Rumpfmuskulatur, welches der will-
kürlichen Erhaltung des Gleichgewichts des Rumpfes dient/\'

Afgezien van de bijzondere functie, die Bruns aan het
cerebellum toekent, beteekent toch de meening, dat in het
cerebrum een centrum zich bevindt, dat innig met de
kleine hersenen in verband staat, een zeer belangrijke
vooruitgang voor de functieleer van het cerebellum, die
niet hoog genoeg geschat kan worden.

In 1900 vind ik ook van Bruns zelf een mededeeling,
dat hij reeds in 1892 er op gewezen heeft, „dasz auch bei
Tumoren des Stirnhirns eine Störung des Gleichgewichts
in Art der démarche de 1\'ivresse vorkommt, die ohne wei-
teres von der gleichen Störung bei Kleinhirnerkrankungen
nicht zu unterscheiden ist."

Ofschoon naar mijn meening de verklaring van Bruns niet
. geheel juist is, waarop ik later hoop terug te komen, is toch
zijn neiging, innig direct verband tusschen cerebrum en cere-
bellum te zoeken, een groote stap in de goede richting, zooals
zij door Ferrier, Meynert, Ferber enz. was ingeslagen.

Babinski.

In 1899 beschrijft de Fransche klinicus Babinski eenige
door hem bij cerebellairpatienten waargenomen ver-
schijnselen, die hy samenvat onder den naam van asynergia

cérébeUeuse. Babinski tracht de motiliteitsstoornissen bij
cerebellaire patiënten te ontleden. Hij ziet o. a dat bij het
loopen van een cerebellairlijder niet, zooals normaal, het
bovenlichaam meebeweegt, doch de beenen vooruitbewogen
worden, terwijl het bovenlichaam achterblijft. Bij achter-
overbuigen in staande houding worden niet zooals normaal
de knieën gebogen, maar de beenen blijven onbeicegelijJc staan.

Bij poging tot opstaan uit liggende houding, met de
armen over de borst gekruist, worden de beenen opge-
beurd en geflecteerd in de heup.

BabinskI wijt deze stoornissen, waarvan hij nog meerdere
voorbeelden aanhaalt, aan een stoornis in de samenvoeging
(association) der bewegingen in de verschillende segmenten
der onderste extremiteit.

Babinski is er toe geneigd, de onzekere gang ook op te
vatten als een stoornis in de associatie der bewegingen,
noodig om het evenwicht te behouden.

Van nu af moeten we dus met nieuwe begrippon in do
leer van de physiologie van het ccrebcllum rekening
houden. Ilier is de klinicus niet langer blijven stilstaan
bij atonie, astasie en asthenie, doch heeft terecht verder
gezocht. Niet langer tevreden met een woord van zoo vage
betcekcnis als astasie, begrijpt de klinicus sedert Babinski,
dat juist dit begrip in de kliniek, bij lijders aan kleine
hersenziekten, ontleed moet worden.

Later, in 1902, beschrijft Baiïinski in do Sociótó do
Neurologie een nieuw verschijnsel: het niet snel achter
elkaar kunnen uitvoeren van een eenvoudige beweging (pro-
en supinatio der hand), terwijl de beweging afzonderlijk vol-
komen intact is. Hij noemt het een stoornis der diadococinésie.
Wat diadococinósie is, zegt bij als volgt: „.Ie propose de 1\'ap-
peler la diadococinósie, néologisme formó do deux termes,
dérivós de deux mots grecs, dontl\'un signiflc „succcssif\'et
l\'autre , mouvement." Cc mot de diadococinósie sera synony-
rao de mouvement successif."

De „asynergia córóbelleuse" en de „dysdiadococinósie"
van Babinski zyn van zeer groot belang voor de verruiming
van ons inzicht in de cerebellaire functie.

De afwijkingen, door Babinski aangegeven, zijn nog
betrekkelijk weinig bekend en van den beginne af aan is
er blijkbaar, althans in Duitschland, slechts geringe aan-
dacht aan gewijd, zóó zelfs, dat Bing genoodzaakt was in
het Neurologisch Centralblatt van 1909 een correctie van
de in Duitschland heerschende opvatting van het woord
diadococinésie aan te brengen.

Ondanks de nieuwe klinische denkrichting, waartoe
Babinskys werk ons dwingt, blijven de meeste klinici ge-
vangen onder de bekoring van de vondsten van Luciani.

Ongeveer 1902—1903 zien ook de studies van Bolk het
licht en brengen algeheele beroering onder de physiologen.
Door vergelijkend-anatomische studieën toont hij aan, dat
het cerebellum geen homogeen orgaan kan zijn, doch dat
met groote waarschijnlijkheid een localisatie in het cere-
bellum moet worden aangenomen, al is die dan niet van
dezelfde orde als die, welke wij in het pallium cerebri
kennen.

Eerst in 1907 vind ik weer aanwijzingen van voortgezet
klinisch onderzoek.

Saenger.

Saenger houdt dan een voordracht over „die Funktion
des Kleinhirns" en bespreekt de toen bekende verschijn-
selen. Ilij besluit zijn rede „mit dem Hinweis, dasz die
Erfahrungen und Beobachtungen am kranken Menschen
viel reichhaltiger seien als diejenigen, welche der Physio-
loge mittels seiner Tierexperimente erziehlt habe. Es
wäre zu wünschen, dasz di(i Physiologie sich die Erfahrun-
gen dur menschlichen Pathologie zu Nutze machen würde
um die Lehre von den Funktionen des Kleinhirns auf
sichereren Boden zu stellen als es bis jetzt der Fall ist."

Langelaan.

In hetzelfde jaar verschijnt er een mededeeling van
Langelaan in het Nederl. Tijdschr. v. Gen., die reeds in
het begin van mijn litteratuuroverzicht even is genoemd.
Hij kent, m. i. ten onrechte, zooals bij do klinische beschrij-
ving zal blijken, op grond van den indolenten toestand,
waarin vele cerebellumpatienten verkeeren, aan hetcere-

bellum een invloed toe op den gemoedstoon door middel
van de cerebello-frontale banen. Hij acht deze functie van
zoo groot gewicht, dat hij de kleine hersenen de somato-
psychische zou willen noemen.

Monakow.

Ook Monakow (1905), die zich toch volkomen bewust is
van de samenwerking van groote en kleine hersenen
(pag. 1041) zegt op pag. 1015: „Da die bisherigen klinischen
Beobachtungen bei der groszen Mannigfaltigkeit und
Vieldeutigkeit der Symptome, welche durch Kleinhirner-
krankungèn hervorgerufen werden können, einen klaren
Einblick in die Aufgaben, die das Kleinhirn zu verrichten
hat, nicht gewähren konnten, wird es fruchtbarer sein von
den experimentellen Befunden Auszugehen und erst spitter
unter Berücksichtigung letzterer die klinischen Folgen
von Kleinhirnläsionen zu analysieren."

Monakow geeft dan ook, wat de functie der kleine her-
senen betreft, geen nieuwe inzichten

Jelgersma.

Jelgersma komt in 1904 tot de conclusie, dat het cere-
bellum voor het tot stand komen der normale spreekbe-
wegingen een noodzakelijk orgaan is. Op grond van litte-
ratuurstudio en eigen ervaring ziet hij, dat in alle gevallen,
waar een dubbelzijdige aandoening dor corobro cerebellaire
verbindingsbanon aanwozig is, anarthrischo spraakstoor-
nissen optreden, terwijl zo by enkelzijdigo aandoeningen
ontbreken.

Ook dit is, waar tot dien tijd het meerendeel dor onder-
zoekers de cerebellaire spraakstoornis aan bulbairo laesies
toeschreef, een zeer belangrijke vooruitgang voor de
klinische opvatting.

Sherrington.

In 15)06 geeft SherbingtoN in Brain pag 466 oen studio
over het proprio-receptieve systeem. Ilij wyst er op, dat
do mceningen van Spenceu, Hughlings Jackson, Lewan-
dowsky en Luciani zich allo verdragen met do veronder-
stelling, dat het ccrobellum het voornaamste ganglion van
hot proprio-recoptiovo stelsel is. All theso soporato pro-

nouncements appear to me to harmonise with the suppo-
sition, that this organ is the chief co-ordinative centre or
rather group of centres of the reflex system of the
proprioceptors.

The cerebellum is the head ganglion of the proprio cep-
tive system, and in the proprio ceptive system as in other
systems of receptors and their arcs the head ganglion is
the main ganglion."

Zeer zeker is er weinig tegen in te brengen, dat in het
cerebellum proprio ceptive impulsen een groote rol spelen,
maar het zonder meer op te vatten als een ganglion van
het propioceptive stelsel vereenvoudigt en verheldert ons
inzicht in de functie niet.

Bonhoeffer.

Bonhoeffek in 1908 erkent evenals Jelgeusma, ook de
cerebellaire spraakstoornissen. Hij zegt het heel juist:
„Subjectiv habe ich nie daran gezweifelt, dasz die soge-
nannten pontinen Sprachstörungen, die in Bradyphasio und
Skandiren bestehen, wohl weniger auf die Ponskerne als
auf eine Störung koördinatorischer Kleinhirneinflüsse zu
beziehen sind, doch fehlte mir bisjetzt überzeugendes,
eindeutiges Beweismaterial."

Bonhoeffek ziet na een postoperatieve dubbelzijdige
cerebellairlaesic typische spraakstoornissen.

.,Als wesentliches Element der Sprachstörung ergibt sich,
dasz die Sprechgeschwindigkeit herabgesetzt ist und zwar
liegt das offenbar daran, das der Übergang von einer Mund-
stellung zur anderen, wie ihn das fortlaufende Sprechen or-
fordert, dem Kranken Mühe macht.\'

ITïj ziet dan ook in deze spraakstoornissen een innige
verwantschap met do door Bahinski aangegeven adiado-
cocinésie.

Roux.

Met eenige verbazing leest men de door Roux 1909 op
zeer onkritische wijze opgestelde conclusie en zijn heftige
reactie tegen de dysdiadococinésie. Op grond van na cere
bellairoperatie opgetreden prolaps, waarin cysten optraden,
terwijl bij de operatie niets gevonden was en zondor dat

sectie een cerebellairlaesie heeft aangetoond, ontkent
Roux het bestaan der dysdiadococinésie en beweert
letterlijk :

„Le cervelet intervient sans doute dans la plupart de nos
mouvements, mais il intervient pour rétablir l\'équilibre,
le plus léger déplacement d\'un membre, suffisant à dépla-
cer le centre de gravité du corps, mais il n\'intervient sans
doute que pour cela, et rien n\'autorise à lui faire jouer
un rôle dans la coordination des mouvements volontaires."

Een meening, die op een dergelijke observatie berust,
kan uit den aard der zaak weinig gewicht in de schaal
leggen. Ik zou haar dan ook zonder meer hebben kunnen
laten rusten, als het niet zoo duidelijk aantoonde, dat niet
klinische observatie alleen hier licht kan brengen. Strenge
controle door autopsie, die zoo kritisch mogelijk wordt
verricht, kan hier alleen verder brengen en geen getheore-
tiseer op grond van mogelijkheden, die do onderzoeker
zich denkt zonder contrôle door sectie.

André Thomas.

André Thomas maakt in zijn „fonction cérébelleuso"
een inderdaad zeer juist verwyt aan do opvatting van
Lussana en Lewandowsky, die aan de spiersensibiliteit
een grootc rol toekennen.

Ik kan me volkomen bij hem aansluiten in dit opzicht.

„Une critique plus sérieuse peut ôtre adressée à Lewan-
dowsky, c\'est d\'avoir, comme Lussana, trop négligé
l\'observation clinique.

On pout encore lui reprocher, après avoir envisagé
l\'ataxie cérébelleuse comme un trouble grave du sens
musculaire, d\'avoir hésité sur la nature consciente ou
inconsciente do ce sens. Qu\'est ce donc (ju \'un sens ou une
sensibilité inconsciente !

André Thomas beschouwt do functie van worm en
hemispheren niet identiek.

„II paraît plus vraisemblable quo le vermis et les lobes
latéraux n\'ont pas des fonctions absoluments identiques.
Lo vermis, dont les rapports avec les noyaux du nerf
vestibulaire sont très intime et plus spécialement affecté

à la régulation et la statique du corps ; les hémisphères à
la régulation des mouvements volontaires."

Zeer zeker bedoelt Thomas hier niet mee, dat de functie
van den vermis een specifiek andere is, maar alleen, dat
de functie dient om mee te werken aan de instandhouding
van het evenwicht.

In wezen denkt hij zich inderdaad de stoornis van het
evenwicht een gevolg van „la perte de 1\'ensemble des
réactions qui empêchent le déplacement du centre de
gravité

Thomas tracht de verschijnselen van Babinski terug te
brengen tot de leer van Schiff, Ferrier en hemzelve.

Hij haalt daarbij „association musculaire" en „mouve-
ment simple" door elkaar.

Hij zegt (pag. 256) : „L\'asynergie n\'est autre qu\'un trou-
ble des associations musculaires, l\'impossibilité ou la diffi-
culté d\'associer des mouvements simples, qui concourent
à l\'exécution d\'un mouvent compliqué".

Thomas heeft niet het minste recht om „associations
musculaires" met „mouvements simples" te identificeeren.
Hij praat over dit verschil heen in den daarop volgenden
zin : „Elle n\'en diffère que parce que l\'asynergie telle
qu\'elle est comprise par M Babinski est un fait plus géné-
ral qui englobes toutes les associations musculaires et
parce qu\'elle ne vise pue les associations de mouvements".

Juist de geweldige vooruitgang in ons denken, aangege-
ven door Babinski, dat het ccrebellum zorgt voor het sa-
mengaan der verschillende, bij elkaar behoorende spierbe-
wegingscombinaties, tracht Thomas hier te nivellecrcn ter
doorvoering van eigen theorie, dat het cerebellum zou ge-
ven een „association musculaire".

Rothmann.

Ook Rothmann in 1913 kan zich het door Thomas aan
Lewandowsky gedane verwijt aantrekken, waar hij na
cerebellaire extirpaties bij den hond zich gerechtigd acht
te spreken van een , Fortfall einer unter der Schwello
des Bewusztseins gelegene Kompononte des Muskelsinnes".
Dergelijke conclusies overschrijden ver datgene, wat door

experimenten kan worden gevonden en beoogen een con
cessie te zijn aan vóöropge vatte anatomische onderstellingen.

Over het symptoom van Babinski laat hij zich als volgt
uit, waarbij ook hij het symptoon tracht om te vormen
tot staving van zijn opvatting:

B. kl. W. sehr. 1913 pag. 338: „Weiterhin erfährt ein wichti-
ges cerebellares Symptom, dessen Kenntnis wir Babinski
verdanken, durch diese Erkenntnis der Antagonistenreflexe
bei cerebellaren Affektionen weitgehende Aufklärung.

Das ist die Adiadokokinesis, d.h. die Unmöglichkeit, vor
allem der Arme, antagonistische Bewegingen wie Flexion
und Extension, Supination und Pronation mehrmals schnell
hintereinander auszuführen".

Blykbaar kent Rothmann de mededeeling van Babinski
van 1909 niet.

„Zu der schnellen Aufeinanderfolge dieser antagonisti-
schen Bewegungen ist ein besonders gutes Funktionieren
der Antagonistenreflexe erforderlich; eine auch nur geringe
Unsicherkeit derselben führt zur Unfähigkeit derartige
Bewegungen rasch hintereinander auszuführen. Es ist daher
vollkommen verständlich, das dioses Symptom bei core-
bellarcn Prozesse häufig zur Beobachtung gelangt".

Tegen deze redeneering zijn ook verschillende bezwa-
ren in te brengen

a. Uit het feit dat goed functionecrcn der antagonistou-
reflexen noodig is voor de snelle pro- en supinatie on uit
het feit dat een stoornis in do snel achter elkaar volgende
pro- en supinatie by intacte enkelvoudige pro en supina-
tie bij ccrebellaire laesies wordt gevonden, volgt geens-
zins, dat de antagonistenroflexen uitsluitend door hot cere-
bellum wordon verricht.

Er is logisch slechts dit uit te besluiten, dat een goed
functioneoren der antagonistenrellexen bij snel op elkaar
volgende bewegingen aan het cerebellum gebonden is.

b. Het is uit de kliniek voldoende bekend dat bijv. bij
isolatio van het onderste deel van het ruggomerg do Marie-
Foix\'sche relloxon kunnen optreden, waarby bij ombuiging
van den vocteen strekking van hetcontralatcralo beeneneen

abrupte flexie van het homolaterale been optreedt. Ook
daar zijn antagonistenreflexen, dus geheel buiten het cere-
bellum om, werkzaam, die zorgen voor een bepaalde be-
weging.

c. Waren de antagonistische reflexen bij cerebellaire
laesies inderdaad sterk gestoord, dan zou het moeilijk te
begrijpen zijn dat een enkele pro- en supinatie zoo goed
wordt uitgevoerd.

Mijns inziens is er dan ook in de kliniek geen enkele
reden om het cerebellum in bijzonder verband te brengen
met de antagonistenreflexen en kan in geen geval een
stoornis van deze reflexen een voldoende verklaring geven
van de dysdiadococinésie.

Mann.

Een zeer interessante mededeeling doet Mann in Münch,
med. Woch. Schrift over een nieuwe klinische waarneming
bij cerebellairabsces. De overgroote beteekenis, die Mann
aan den nystagmus toekent, hoop ik later nog te bespreken.

Hier geldt het thans het afwezig zijn van afweerbewe-
gingen van den homolateralen kant in half somnolenton toe-
stand. Bij helderder sensorium werd willekeurig met de
hand bewogen.

Typisch en juist is datgene, wat de schrijver in verband
hiermede over Luciani opmerkt:

„Zu meiner Freude fand ich vor einigen Tagen, dasz
Luciani vor mehr als zwei Dezenniün beim Tierexperiment
eine ähnliche Beobachtung notiert hat. Er schreibt S. 174
folgendes:

„Wenn man an den Ohrknorpel der gesunden Seite (es
handelt sich um einen Hund, dem vor längerer Zeit die
eine Kleinhirnhälfte zerstört war) eine etwas stark klem-
mende Pincette heftet, so gelingt es dem Tiere mit ge-
schickten Bewegungen des Vorderfusscs derselben Seite
die Pincette zu entfernen und sich von der lästigen Emp-
findung zu befreien.

Bringt man aber dieselbe Pincette am Ohr der operier-
ten Seite an, so wagt das Tier — im Bewusztsein der
Schwäche des Vorderbeines dieser Seite - nicht das

letztere zur Entfernung des belästigenden Gegenstandes
zu verwenden, sondern beschränkt sich darauf den Kopf
zu schütteln.\'\'

Mann besluit aldus: „Ich sehe nach der Schilderung
Luciani\'s nichts von Bewusztsein der Schwäche des Vor-
derbeines dieser Seite, sondern das Ausbleiben eines
Ahwehrrefleaes genau wie in unserem Falle, von dem ich
ausgegangen bin."

Hoewel de hond van Luciani niet half comateus was,
terwijl de. patiënt van Mann het verschijnsel alleen ver-
toonde in half comateuzen toestand, gelijken toch de beel-
den symptomatologisch zeer veel op elkaar. Zeer zeker
laat zich vermoeden, dat bij den mensch het cerebrale
deel der afweerbewegingen een grootere rol kan spelen
dan bij een hond.

De neiging gecompliceerde en minder gecompliceerde be-
wegingen en bewegingscomplexen in de duidingder verschil-
lende ziektebeelden en der physiologische functiesmeernaar
voren te brengen, zullen we in de nieuwere litteratuur steeds
sterker zien worden. Zooals reeds gezegd zag de scherpzinni-
ge Hughlings Jackson in de houding bij „the tetaiuwlike seizu-
re" houdingen terug zooals we die bij hard loopende menschen
vinden en die hij ten onrechte aan het cerebellum toeschreef.

Bamnski brengt bij zijn symptomatologie do stoornis in
de verrichting van snel achter elkaar volgende bewegin-
gen aan het licht, dus, en dat is van het grootste belang,
niet in de beweging zelf, maar in het op elkaar volgen
van do bewegingen, of, anders gezegd, in de juiste projectie
der bewegingscomplexen naar buiten wat hun volgorde
betreft.

Bekend zyn do reHexen van Makie Foix, die ik reeds
beschreven heb en die tot gecompliceerde bewegingscom-
plexon speciaal vluchtbewegingen, loopbewegingen enz.
aanleiding geven.

Ik herinner mo een zeer jong katje, dat juist totaal ge-
decapiteerd was. Bij knypen in een achterpoot trad een
zoodanige reactie, ook in de voorpoot op, dat deze volledig
aan een pynroactio herinnerde.

Ik kan niet nalaten in verband hiermede ook de beroemde
experimenteele onderzoekingen van Magnus en De Kleyn
te vermelden, waarbij tal van bewegingscomplexen zijn
aangetoond, die buiten het cerebellum om optreden. Ja,
zelfs de z.g. halsreflexen kunnen nog optreden na doorsnij-
ding van het bovenste halssegment.

Ik laat hier volgen wat Magnus en De Kleyn in het
Archiv für Physiologie Bd. 145, pg. 545, daaromtrent
zeggen.

„Es fragt sich nur ob tatsächlich Hund und Katze diese
Reflexe ach während ihres normalen Lebens zu Bewe-
gungen und Stellungen benützen. Es scheint dieses tat-
sächlich der Fall zu sein. Wenn eine Katze oder ein Hund
auf dem Boden steht und den Kopf senkt um aus einer
Schüssel zu trinken, so wird durch eine kombinierte Wir-
kung von den Labyrinthen und von den mittleren Hals-
gelenken der Tonus der Vorderbeinstrecker vermindert
und der Vorderkörper des Tieres nähert sich den Boden
so, dasz die Schnauze die Schüssel erreicht" enz. enz.

Duidelijker kan het wel niet gezegd worden. Ingewik-
kelde bewegingen zien we hier teruggebracht tot reflex-
mechanismen, die buiten het cerebellum en buiten het
cerebrum om verloopen.

Dejerine en Egger in 1903 trachten reeds de coordinatie
van de verschillende spiergroepen voor de bewegingen
buiten het cerebellum te localiseeren. Ik ga echter geens-
zins mede met de opvatting, die Dejerine en Egger over
de functie van het cerebellum hebben.

„Enfin (pg. 404) les mouvements de locomotion, tels que
la station debout, la marche, le saut, la course etc. résultent
de l\'action d\'une multitude de centres de coördinateurs.

Le cervelet y intervient pour le maintien do l\'équilibre.
Il faut en outre de la fixation statique et do la fixation
cinétique, il faut une alternance régulié ot méthodique
dans la distribution de l\'impulsion motrice entre les divers
groupes musculaires, servant au membre, et il faut la
mßme coördination du lieu et du temps dans l\'exécution
des mouvements alternatifs d\'une jambe avec l\'autre.

Toute cette coördination complexe se trouve représentée dans
les noyaux opto striés et l\'écorce cérébrale."

De experimenten van Magnus en de Kleijn hebben
geleerd, dat althans een deel van de spiercombinaties zich
in lager gelegen deelen van het zenuwstelsel afspelen.

Tot slot van mijn litteratuuroverzicht wil ik nog even in
het kort vermelden wat Jelgersma in de laatste jaren heeft
medegedeeld over: „die Funktion des Kleinhirns" in 1918
en „zur Theorie der zerebellaren Koordination" in 1919,
beide in het „Journal für Psychologie und Neurologie".

In de laatste mededeeling vooral is een zeer belangrijke
wijziging te zien in de opvatting over de functie van het
cerebellum, een wijziging waartoe ik, langs geheel
anderen weg, in grove trekken ook kom.

In de eerste mededeeling vinden we o.a. op pag. 155:
„Die Koordination der Sprechbcwegungcn rausz als eine
cerebellare Funktion betrachtet werden, und die ganz
besondere Gestaltung des menschlichen Cerebellum ist zu
einem wichtigen Teile durch die Entwicklung der Sprache
bedingt".

Op pag. 160 luidt het: „Das Kleinhirn ist das Zentrum
für die Koordination aller Willkürbewegungen".

In de tweede mededeeling lezen wo heel andere dingen:
„Unsere koordinierte Muskelbewegungen entstehen also
meiner Ansicht nach durch Abflieszen der im Grosshirn
angesammelten Bewegungsbilder und ihrer Kombinationen.

Die höhero Koordination ist immer zerebralen Ursprungs.
Jede koordinierte Tätigkeit musz gelernt und eingeübt
werden. Diese Übung ist, bei Menschen wenigstens, immer
ein geistiger l\'rozesz und läuft hierauf hinaus, dasz soge-
nannte Bewegungsbilder im Gehirn deponiert, untereinander
verarbeitet und aufbewahrt werden\'\'.

Op pag. 70 eindigt Jelgersma met: „Meiner Ansicht nach
erfüllt das Kleinhirn cino doppelte Funktion. Einerseits ist
es ein Groszhirnganglion und übermittelt dio im Groszhirn
gebildeten höheren Bewegungsbilder nach den periphe-
rischen motorischen Zentren, insoweit ist seine Funktion
also vom Groszhirn abhängig uud ist seine Existenz ans

Groszhirn gebunden. Es hat aber zu gleicher Zeit wahr-
scheinlich vermittelst der Kletterfasern eine reflektorische
Funktion, welche aber nicht die einfachen Koordinationen
betrifft, sondern diese als Elemente zu einer höheren Koor-
dination, wie sie durch das Groszhirn zusammengefügt sind,
korrigiert".

Als men deze opvatting met de in de eerste mededeeling
weergegevene vergelijkt, valt direct het groote verschil
in het oog.

Hoewel ik me met veel, wat in de beide mededeelingen
van Jelgeksma staat, niet kan vereenigen, is toch de laatst-
genoemde opvatting zoodanig, dat ik er zeer veel gelijkenis
in waarneem met de door mij op grond van klinische ob-
servaties gevormde opvatting.

Deze in de litteratuur aangetoonde langzame inmenging
van cerebrale factoren in de cerebèllaire functies, waar
reeds vóór Luoiani Ferber toe geneigd was (pag. 13)
werd tengevolge van de onderzoekingen van Luoiani op
den achtergrond gedrongen (pag. 14). Eerst door de
onderzoekingen en opvattingen van Babinski, Bonhoeffer,
Jelgersma, Dejerine, Eqger is deze vruchtbare gedachte
weer naar voren gebracht.

Ik ben er me ten volle van bewust, dat ik slechts een
zeer klein deel der litteratuur over de functie van het
cerebellum heb genoemd. Het was echter mijn bedoeling,
slochts datgene er uit te lichten, wat in verband met de
verdere besprekingen van belang is.

De litteratuur betreffende de klinische symptomatologie
van het cerebellum stel ik me voor aan te halen, voor
zoover dat noodig blijkt, in het desbetreffende hoofdstuk III.

HOOFDSTUK II.

Gevallen van Bruggehoektumor.

I. Linker Bruggehoektumor.

Aanvankelijke diagnose: cerebellumtumor. Aanvreting
rotsbeen op de x-photo toont bruggehoektumor. Operatie.
Autopsie: Bruggehoektumor links.

Voor de ziektegeschiedenis kan ik verwijzen naar do
uitvoerige mededeeling daarvan door Prof. Winkler ge-
daan in 1917 op het 16e Nederlandsch Natuur- en Genees-
kundig Congres.

Ik haal daaruit letterlijk aan:

„Op grond van het op den voorgrond staan dor cere-
bellairo verschijnselen en het dubbelzijdig verlies der
vestibulaire reflexen (die in verschillende hoofdstanden
zijn gecontroleerd¹)) werd een tumor aangenomen, die
van de ondervlakto der kleine hersenen uitging en naar
den hoek tusschen cerebellum en pons Varoli drong,
want do linkszijdigo doofheid, do pareso van do linker
Nn. facialis, trigeminus en abducons maakten dit noodzake-
lijk. Do tumor bleek een sacroom (endothelioom; te zijn.

Zooals door Phof. Winkler uitdrukkelijk wordt vermeld,
gaf het Röntgenogram hier den doorslag voor de diagnoso
octavustumor.

Bij de bestudeoring der Rüntgenphoto\'s (2o geval van
bruggehoektumor dat met behulp der rotsbeenphoto\'s²)
werd onderzocht) werd aanvankelijk gedacht, dat we te
maken zouden hebben mot oen sterk verwijden porus en
meatus acusticus internus. Na de autopsie word van hot,

1 ) Deze zin door mfj bijgevoegd.

^J) Onder rotsbeenphoto\'s versla ik de x-photo\'s van de itilsbeenderen,
opgenomen volgens de door mij aangegeven methode.

uit den schedel genomen, zieke rotsbeen een Röntgenogram
gemaakt. Het bleek toen, dat de beteekenis van het beeld
een andere was.

Zeer goed was nog ten deele de porus te zien. De ver-
gelijking met het in vivo vervaardigde x-beeld toonde, dat
ook daarop de porus was te onderscheiden. De voor een
verwijding van den meatus aangeziene veranderingen
bleken veroorzaakt te zijn door aanvretingen van het rots-
been buiten het gebied van den porus. Uitdrukkelijk is
dit reeds door Prof. Winkleii op het Natuur- en Genees-
kundig Congres in 1917 gezegd.

In den feestbundel van Prof. Winkleii, uitgegeven door
de Psych. en Neurol. Bladen, heb ik in een mededeeling
over het klinisch belang der Röntgendiagnostiek bij brugge-
hoektumoren, sprekend over dezelfde patiente, reeds ge-
zegd : „de aanvankelijk gedurende het leven gemaakte
Röntgenologische diagnose, die luidde: „een zeer verwijde
porus en meatus acusticus internus ten gevolge van een
acusticustumor" is dus niet geheel juist. Naast den zeer
zeker matig verwijden porus en meatus acusticus internus
is het hier een sterke aanvreting van het mediale deel
van de achtervlakte van het rotsbeen, die voornamelijk
de afwijking in het Röntgenbeeld beheerscht. Dit geeft
een direct en duidelijk beeld ervan, in welke mate de
tumor een destructie ook buiten den porus heeft aange-
richt. De tumor heeft zich eerst in de schedelholto uitge-
breid en is daarna, of daarbij, in den porus gedrongen."

Mijn conclusies heb ik toen aldus geformuleerd:

le. dat met behulp van de door mij elders beschreven
techniek voor rotsbeenopnamcn dikwijls tumoren van den
cerebellum-ponshoek toch Rüntgenographisch kunnen wor-
den aangetoond, ook al geven ze geen duidelijke verwijding
van den porus acusticus internus;

2e. dat de buiten den porus aanwezige veranderingen
aan het rotsbeen van minstens evenveel belang z^jn voor
de Röntgenographische diagnose als de tot nu toe steeds
besghreven klassieke verwijding van den porus en meatus
acusticus internus, en ten slotte,

dat met groote waarschijnlijkheid de bovengenoemde Rönt-
genbeelden een belangrijk hulpmiddel zullen vormen om
de z.g. onechte van de echte acusticustumoren te onder-
scheiden.

De mededeeling van Quix in de vergadering der Neder-
landsche Keel-, Neus-, Oorheelkundige Vereeniging op
Zaterdag 22 Maart 1919 te Amsterdam, afgedrukt in het
Nederl. Tijdschr. v. Geneesk. 4 Oct. 1919, pag. 1034, maakt,
gezien het boven medegedeelde, eenige opmerkingen nood-
zakelijk. Qiiix zegt:

„Ten opzichte van de x-photo van den inwendigen gehoor-
gang volgens Stenveks is uit het tweede geval (zelfde
geval als door mij thans besproken \')) gebleken, dat daarbij
vergissingen kunnen voorkomen. De aanvreting van het
rotsbeen is gebracht op rekening van een verwijding van
den inwendigen gehoorgang, waaruit werd besloten tot de
aanwezigheid van een echten tumor acusticus.

De lykopening, alsmede het microscopisch onderzoek van
het rotsbeen hebben bewezen, dat dit eeu geval was van
onechten tumor acusticus, dio secundair den achterwand
van het rotsbeen had aangevreten en op verscheidene
plaatsen het rotsbeen was binnengedrongen. Een opnamo
in do richting, vroeger door my aangegeven, n 1. die, waarin
de porus internus en extornus in één lyn komen te liggen,
had meer klaarheid kunnen geven "

Gaarne maak ik van deze gelegenheid gebruik om
Prof. Quix myn dank te betuigen voor do belangstelling,
die hy hierbij voor do door my aangegeven methode aan
den dag legt. Echter moet ik toch hetgeen hij zegt aan
een kritiek onderwerpen.

Het groote voordeol, dat, naar ik meen, aan do door my
aangegeven methode verbondon is, is do projectie van het
geheole rotsbeen, zoodanig, dat dit van mediaal naar late-
raal in zyn geheel zichtbaar wordt. Dit voordeol wordt
niet genoegzaam in het licht gesteld. Volkomen juist zegt
Quix, dat de aanvreting van het rotsbeen is gebracht op reke-

ij L>ezu zin door my bijgevoegd.

ning van een verwijding van de inwendige gehoorgang enz

Zeker is onze verklaring niet in elk opzicht goed ge-
weest, zooals ik ook reeds in een vorige mededéeling in
1918, lang vóór de voordracht van Quix, voldoende heb
uiteengezet. Dit verandert echter niets aan het onloochen-
bare feit, dat de veranderingen te zien waren. Ze kunnen
bij de thans verkregen meerdere ervaring (het was het 2de
geval, waarbij rotsteenphoto\'s gemaakt werden) gemakkelijk
worden begrepen.

Dat de projectie van den porus int. en ext. in één lijn
(Hensciien—Quix) betere resultaten gegeven zou hebben,
meen ik te mogen betwijfelen, daar juist de verwijding
van den porus acusticus internus ver op den achtergrond
stond bij de overige veranderingen aan het rotsbeen. Zeer
zeker komt de uitgebreidheid der aanvreting van het rotsbecn
met behulp van de door mij aangegeven methode beter
aan het licht.

Er is geen enkele reden om, op de door Quix aange-
voerde gronden, het door mij verrichte Rüntgenographisch
onderzoek onvoldoende te achten. De grootc veranderingen
van het rotsbeen zijn in hun vollen omvang aangetoond.

Hoew^rel ik met den raad van Quix, dat photo\'s in beide
richtingen dienen te worden genomen, uit den aard der
zaak volkomen meega, meen ik toch, dat, waar door om-
standigheden slechts een gering aantal photo\'s kan worden
gemaakt, de opnamen van de rotsbeenderen in hun geheel
de voorkeur verdienen boven de enkele projectie van den
porus internus op den externus. Zooals ik reeds vroeger
heb medegedeeld zijn de aanvretingen buiten den porus
dikwijls van veel meer belang dan de usuur van den
porus zelf. En deze veranderingen buiten den porus kunnen
alleen op de rotsbeenphoto\'s voldoende worden gewaardeerd.
Bovendien kunnen de groote vergissingen, die de door
Quix bedoelde methode aankleven, n.1. dat de porus int.
en ext. met elkaar verward worden, by photo\'s, die het
geheele rotsbeen zichtbaar maken, worden vermeden.

CusiiiNG in zyn „Tumors of the nervus acusticus" zegt
op pag. 157;

„During the preparation of this report misgivings arose
as to the rehability of our earlier X ray reports, and on
a careful review of the Rontgenogramg it was found that
in some of them the outline of the porus acusticus externus
rather than of the internal canal had been reported upon.

It is possible that others may in the past have fallen
into the same error in reading their plates; although
undoubtedly Henschen must refer to the internal canal
and not to the external, nevertheless in the X-ray-prints,
which accompany his article, it is the external and not
the internal porus, which appears to be represented as
being delated.

Owing to the disclosure renewed studies have been
made of all the available patients in the series who are
living with certified lesions, and Dr. Grey and Dr. Carr
developed a fairly exact method, whereby the canals
could be clearly projected on the plates and the two
sides compared. It has been disappointing however to find
that, oven in advanced cases, there is apt to little demon-
strable difference between the pori interni of the affected
and unaffected side. This is remarkable in viow of two things:

one, that the tumors icether or not they arise within the
canal, certainly in the course of time como to project
therein, and

the other, that slowly growing benign tumors commonly
cause pressure, absorption of adjacent bone A dilated porus
would therefore be expected more often than it really
occurs or is capable of radiographic demonstration, though
this may morely bo an acknowledgement of the present
imperfections in our methods of detecting the lesion."

Lcest men dezo door CusHING govormdo opvatting, dan
is daarin eon des to klcmmonder argument to vinden
voor mijn bowering, dat do methodo, zooals Quix die
bedoolt, in ons goval zoker niet nicer klaarheid had ku li-
nen brengen.

Ik word er slechts door vorstorkt in mijn meening, dat
in do toekomst do mothode van Henschen -Quix slechts
in uitzondoringsgevallen zal behoeven te wordon gobruikt,

doch dat nagenoeg in alle gevallen met de door mij aan-
gegeven methode kan worden volstaan. Het gevaar van
een verkeerde opvatting van de Röntgenographische ver-
anderingen aan de achtervlakte van het rotsbeen wordt
door meerdere ervaring steeds geringer en de uitgebreid-
heid der verandering kan met groote nauwkeurigheid
worden aangetoond en gecontroleerd.

Het is mijn volle overtuiging, dat daardoor de uiting van
CusiiiNG op pag. 241: „At the present time unfortunately
our chief danger lies in misinterpretations of our Röntgeno-
grams" spoedig niet meer noodig zal zijn. Juist het als zoodanig
aantoonen van de veranderingen buiten den porus is volgens
de door Henschen—Quix aangegeven methode niet mo-
gelijk, terwijl mijn methode deze op volkomen objectieve
manier weergeeft.

De opinie van Quix in het Ned. Tijdschr. weergegeven,
maakt dit kort verweer noodzakelijk, daar het groote
voordeel der rotsbeenphoto\'s me in de laatste 3 jaren her-
haaldelijk is gebleken. De meerdere toepassing ervan heeft
in de kliniek reeds herhaaldelijk moeilijkheden helpen op-
lossen en zal het, hoop ik, nog meer doen.

Thans koor ik tot de bespreking van het klinische ziekte-
beeld van de bovengenoemde patiënte terug en wel in
het bijzonder tot de vraag of de klinische diagnostiek
(afgezien van de Röntgendiagnostiek) ons een juiste op-
vatting had kunnen geven. Deze vraagstelling acht ik van
groot belang, en voor de goede behandeling daarvan is het
noodzakelijk, dat men zelf de moeilijkheden der diagnostiek
heeft medegemaakt. Men moet bedenken, dat men in de
kliniek steeds staat voor een groote groep van verschijnselen,
die alle op hun juiste waarde moeten worden geschat en
worden samengevat. Niettegenstaande de bewering van Quix
in het Ned. Tijdschrift v. üeneesk 1912, pag. 1120, dat de
symptomatologie der acusticusgezwellen een zeer eentonige
is, meen ik toch, dat in de klinische moeilijkheden vol-
doende motief wordt gevonden om de fouten der diag-
nostiek naar voren te brengen en zoodoende te trachten
ze te vermijden.

Het is niet voldoende dat men uit de autopsie het klinische
ziektebeeld reconstrueert en dan de typische symptomen
herkent. Als voorbeeld van deze wijze van werken kan
ik een bespreking van Hensciien noemen, naar aanleiding
van zijn geval VI. Hier werd na een observatie van
10 - XI - \'04 tot 13 - III - 1905 bij herhaling de diagnose
gesteld op sclerosis disseminata, terwijl een jaar later de
klinische diagnose luidt: „Tumor cerebri, ausgegangen
vom Cerebellum, von den Häuten oder vom Nervus octavus."
Bij de autopsie blijkt een octavustumor aanwezig te zijn.
Naar aanleiding hiervan zegt Henschen (pag. 45): „Wenn
man jetzt nach der Sektion den Fall überblickt, musz man
gestehen, dasz er in der Tat das karakteristischo Bild eines
Akustikustumors darbietet, mit Ausnahme der schon er-
wähnten Abweichung betreIVs des Augenhintergrundes.
Nur das niedrige Alter des Pat. ist bemerkenswert. Etwas
atypisch ist die späte Beteiligung des Trigeminus. Dagegen
ist die spät eintretende leichte Facialispareso zwar in
Anbetracht der ungewöhnlichen Qröszo des Tumors äuszerst
schwer verständlich, aber bei diesen Tumoren nichts be-
merkenswertes."

Op deze wijze kan men zeer zeker den indruk verwek-
ken, dat do symptomatologie dor bruggehoektumoron vrij
eenvoudig is. Do aanvankelijke, verkeerde diagnose : mul-
tiple sclerose, bewijst echter hot tegendeel en demonstreert
de blijkbaar groote klinische moeilijkheden, die er zijn
geweest. Do kliniek is mot dezo bespreking weinig gebaat.
Het is niet do duiding van het ziektebeeld in het licht
van het door do autopsie geleverde, dat hier do moeilijk-
heden geeft. Integendeel, dat is, althans in grove omtrek-
ken, meestal zeer eenvoudig, zelfs daar, waar do klinischo
diagnostiek op groote moeilijkheden stuitte.

In ons goval was de diagnose : cerebellum-tumor gemaakt
op grond van liet op don voorgrond staan der ccrebollairo
verschijnselen (dysdiadococinésio, atonio, ataxie, asthenie)
en van hot dubbelzijdige verlies van do vestibulaire
reflexen.

De afwezige corneareflex links, de sterke doofheid links,

de facialisparese links hadden naar de diagnose bruggehoek-
tumor kunnen voeren, maar, zooals reeds gezegd, stonden
deze symptomen bij de cerebellaire op den achtergrond.
Een cerebellum-tumor, doorgroeiende naar den bruggehoek,
was het eindresultaat der klinische beschouwingen.

De x-photo\'s wezen zonder eenigen twijfel op een proces
in den linker bruggehoek, dat het rotsbeen sterk aanvrat.
Hiermee was de diagnose met zekerheid gebracht op
bruggehoektumor links.

II. Patiënt D. kwam den 19\'len December 1918 met een
schrijven van Prof. Snellen uit de oogheelkundige kliniek.
Prof. Snellen meldde ons, dat D. lijdende was aan dubbel-
zijdige stuwingspapillen met uitgebreide bloedingen in de
retina en de omgeving van de papil.

De visus op het rechter oog, die voor korten tijd nog
vrij goed was, was plotseling op 0 gedaald. Van het linker
oog was de visus stationnair. De Wassermann\'sche reactie
van het bloed was negatief. Aan een brief van den otiater,
gedateerd op 9- XII -\'18, betreffende den patiënt, ontleen
ik het volgende:

„De gehoorscherpte op het rechter oor is voor alle toncyi
gelijkmatig en sterk verminderd en de beengeleiding is
verkort. De stoornis in de functie wijst op een labyrinth-
aandoening. Het vestibulairorgaan daarentegen functioneert
normaal.

Dit pleit tegen de aanwezigheid van een tumor acusticus in
de inwendige gehoorgang.

De cornearefle.x is bdz. ook gelijk.

De x-photo genomen van het rotsbeen beiderzijds ver-
toont een zeer duidelijke uitwendige gehoorgang en meer
naar binnen een inwendige. Van verwijding of aanvroting
van het rotsbeen (volgens do methode van Quix)\') w m\'ete
te zien. Wat de vermindering der gehoorsfunctio betreft, ik
denk hier aan een stuwingslabyrinth, dat bij aandoeningen
van de achterste schedelholte op analoge wijze voorkomt

ij Door mij bijgnwgil.

als stuwingspapil. Het vestibulairorgaan is veel resistenter
tegen de drukverhooging."

In de neurologische polikliniek werd geconstateerd, dat
van den

N. VII ook de R. oogtak licht paretisch was. \'

N. VIII. Doof op R. oor.

N. IX. Verhemelte boog bij „a" zeggen blijft R. wat achter.

N. XII. Tong sterk naar rechts uitgestoken.

Patiënt werd den Sisten December voor nader onderzoek
in de neurologische kliniek te Utrecht opgenomen.

De anamnese levert het volgende op: 5 maanden geleden
bemerkte pat. een donkere vlek voor het rechter oog, dio
na een paar minuten weer verdween. Telkens kwam deze
vlek weer terug. De gezichtsstoornissen waren progressief.
Hij ging naar het ooglijdersgasthuis, waar hij gedurende
5 weken werd verpleegd Daar is hij \'s nachts op het rechter
oog blind geworden.

Pat. is goed gezond geweest. Nooit hoofdpijn gehad, nooit
gebraakt, nooit misselijk geweest, nooit duizelig. In de laatste
dagen soms wat pijn boven het rechter oog.

Als kind van 5 jaar stuipen gehad, waarna hij scheel is
gaan zien.

Voor ± 20 jaar gonorrhoc, lues ontkend. Ongetrouwd.
Het hopen ging meestal goed. Soms had hij oen govoel
alsof er een drukking op het hoofd kwam. Ily moest dan
even stil blijven staan, omdat do beencn zoo zwaar als
lood worden. Het duurdo maar een oogonblik, dan kon hij
weer doorloopen. Gevallen is hij daarbij nooit.

Dit was al een paar maal gebeurd, vóórdat hij het aan
do oogon bemerkte. In den laatsten tyd loopt hij wat on-
zeker. Geen afwijkingen naar een bepaalde richting. Geen
trokkingen.

Trauma: voor 20 jaar van do liets gevallen, echter zonder
gevolgen.

Status / 2 - I - 1919:

Pat. is een goed gebouwde man van 43 jaar met normaal
ontwikkeld spior- en beenstelsel.

N. I. Bcidorzijds wordt geroken.

N. II. Visus OD = ö

OS = \'/₆o ^r> ⁿi^{et te} corrigeeren.

Gezichtsveld L- oog sterk beperkt, naar temporaal meer
dan naar nasaal, doch geen hemianopsie.

Ophthalmoscopisch:

O. D.: sterkpromineerendepapil,waarin bier endaaratrophie
optreedt. Dunne gekronkelde vaten. Veel exsudaat en
rondom de papil zeer groote oude bloedingen.

O S.: De venen zijn sterker gevuld dan rechts, zoo ook
de arterieën. Er zijn minder uitgebreide bloedingen, minder
exsudaten. De groote bloedingen zitten aan den onder-
rand van de papil. Verder O. S. = O. D.

Nn. III, IV, VI. De beide pupillen zijn gelijk, niet mooi
rond, vrij wijd.

Directe pupilreactie op licht: R negatief, L zeer traag.
Consensueele reactie: van L. op R. zwak, van R. op L.
negatief.

Bij convergentie (kijken naar neus) geringe pupilreactie.

Oogbewegingen: naar R. ongestoord. Naar L. blijft het
R. oog achter.

Geen spontane nystagmus.

Beweging naar boven en beneden ongestoord

(Op 9. I \'19 staat genoteerd: Bij zien naar L.in uitersten
stand nystagmus met snelle component naar L. Ook bij
zien naar II. heel geringe nystagmus, doch veel minder
dan bij zien naar L.)

N. V. Corneareflex is rechts iets zwakker dan L., doch
op beide oogun levendig. Veranderde hoofdhouding (Op-
penheim) oefent geen invloed uit op de corneareflex.

(Op 9. I \'19: Cornearellex R. duidelijk zwakker dan L.

11. I \'19: In zijligging R.: Corneareflex R < L.

„ „ L.: Ook corneareflex R. < L.
doch beide reflexen minder dan in zijligging R.

Conjunctivaalreflexen bdz. afwezig.

Sensibiliteit intact.

Motorische trig R. en L. gelijk en krachtig.

N. VII. In rust staat de R. wenkbrauw iets hooger dau
de L. en is het voorhoofd R. iets meer gerimpeld dan L.

De linker lidspleet is nauwer dan de rechter. Aan den

mondfacialis in rust geen asymmetrie.

Voorhoofd fronsen gaat L. beter dan R.

Knijpkracht in de oogleden R. minder dan L.

Bij langzaam sluiten der oogen blijft R achter.

Bij tanden laten zien blijft R. achter.

Electrisch is de facialis bdz. zoowel faradisch als galva-
nisch goed prikkelbaar.

N. VIII. R. horlogetikken noch door lucht-, noch door
beengeleiding gehoord.

Links horlogetikken ruim 80 c.M.

Wijsproef volgens Barany, zoowel met vola boven als
beneden, met beide handen zonder stoornis.

Voor verder onderzoek zie pag. 40 (brief otiater.)

N. IX De R. palatumboog staat in rust lager dan de
linker. Bij beweging („a" zeggen) blijft R. achter.

Pharynxrefiex aanwezig.

N. X. Pols (72) en ademhaling regelmatig.

N. XII. Tong sterk naar 11. uitgestoken. Electrisch
geen afwijkingen.

De wervelkolom vortoont een sterke lordose in het lum-
balo deel, geen skolioso.

Borst- en buikorganon geen afwijkingen.

Buikreflexen bdz. aanwezig.

Cremasterreflex L. levendiger dan R.

Sensibiliteit intact, ook diepe gevoel aan handen en
voeten.

Gewichten schatten zonder fout.

Vormen voolon bdz. goed.

Motiliteit: kracht in armen on boenen bdz. golyk.

Bij omhoog heffen wordt do rechter arm moer naar
achter gebracht dan de linker. Do volairvlakte van de
R. hand ziet daarbij naar buiten, die van do L. vooruit.

Bij zijwaarts heffen der armen hangt do rechter lager
dan de linker; bij voorwaarts hollen is er geen verschil
tusschen R. en L. arm.

Snelle bewegingen in pols- en vingergewrichten onge-
stoord. Diadococinósio normaal.

Tonus aan beide armen normaal, misschien R. een spoor
minder.

Tonus aan onderste extremiteiten ook normaal.

Geen ataxieën.

Kniepeesreflexen hoog; L. iets levendiger dan R.

Achillespeesreflexen hoog; L. iets levendiger dan R.

Geen cloni.

Voetzoolreflexen plantair.

Oppenheim: bdz. plantairflexie.

Diepe gevoel is zeker intact. Wat aanraken, pijnzin en
temp.zin worden soms aan de buitenvlakten der onder-
beenen verkeerd aangegeven.

Gang: Pat. loopt onzeker (ziet slecht). Met gesloten oogen
wijkt hij meestal naar R af. Gang niet duidelijk atactisch.

(9. I \'19: constant afwijken naar R.)

(11 I 19: vrij constant afwijken naar L)

Pat. kan goed hinken op R. en L. been, doch heeft soms
neiging daarbij achteruit te gaan. Ook bij opstaan uit het
bed neiging achterover te vallen.

Het zitten in Boeddha-houding kan zeer lang worden
volgehouden. Romberg negatief.

De spraak is wat onduidelijk, ietwat binnensmonds, doch
vrij vlug.

B\\j de klinische besprekingen over dezen patiënt waren do
meeningen zeer verdeeld. Eenstemmigheid bestond alleen
hierin, dat op grond van het op den voorgrond treden der
stuwing in verhouding tot de andere klinische verschijnselen
het proces met groote waarschijnlijkheid in do achterste
schedelgroeve was gelocaliseerd. Verder werd aan do éénc
zijde gemeend, dat pat. D. lijdende was aan een cerebellair tu-
mor op grond van : 1) de duidelijke cerebellaire gangstoornis,

2) het lang vol kunnen houden van den Boeddha-stand,

3) het bovenvermelde onderzoek van den otoloog, die in
de eerste plaats een acusticustumor uitsloot op grond van
het bdz. intact zijn der vestibulaire functies en op grond
van het negatief Röntgenologisch resultaat (methode Quix)
en in de tweede plaats een stuwingslabyrinth aannam.
Aan de andere zijde werd de laesie van den acusticus als

haardsymptoom opgevat, om dan door druk op den brugge-
arm en op het cerebellum de cerebellaire stoornissen te
verklaren. De lichte cornea-hyporeflexie en de lichte parese
van den R. facialis kwamen dan tevens volkomen tot
hun recht.

Tot zoover de klinische meeningen, die niet tot overeen-
stemming kwamen. Toen werden rotsbeenphoto\'s gemaakt
en bleken er wel degelijk afwijkingen te bestaan. Het
volgende staat in de ziektegeschiedenis genoteerd:

8-1 -\'19. Rotsbeen R: Punt rotsbeen en omgeving aan-
gevreten : .

Rotsbeen L: Geen afwijkingen.

Op de stereo-Röntgenphoto\'s, van de rotsbeenderon ge-
nomen, is de aanvreting van het rechter rotsbeen zeer
duidelijk.

Op de bitemporal© schcdelphoto blijkt de sella turcica
uitgezet.

Op grond van deze Rüntgenologische gegevens werd
door mij met stelligheid een bruggehoektumor aangenomen.

Ik heb voor mezelf op 17 Jan. \'19, vóór hot operatief
ingrijpen, de argumentatie vóór bruggehoektumor opge-
schreven, om later des te beter de klinische argumontaties
te kunnen beoordeelon. Zo luidt als volgt: „Waarschijnlijk
bruggehoektumor wegens stoornis in den acusticus, facialis
en trigeminus. Do éénzijdige doofheid is n 1., indien er geen
oorlijden is, steeds op to vatten als locaalsymptoom.

Dus rechtszijdige bruggehoektumor die tegen het cere-
bellum drukt.

Op de x-photo\'s van do rotsbeenderen is do onderrand
links volkomen gaaf, terwijl rechts aanvretingen en on-
regelmatigheden te zien zijn, vooral op de storcophoto\'s.
In verband hiermede: proces in R bruggehoek, diep ge-
legen, drukkend op cerebellum. Er is geen d wan getand,
geen sterke cerebellaire afwijking. De diepere doelen van
het cerebellum en de brachia pontis zyn intact."

De patiönt werd voor operatief ingrijpen overgeplaatst
naar do Chirurgische Kliniek.

By operatie op 21-1-\'19 (Prof. Lamëhis) wordt geen

tumor in het cerebellum gevonden. Na de operatie is de
toestand steeds achteruitgegaan. 12 • V - \'19 succombeert
patiënt.

Bij autopsie op 14 Mei \'19 (v. Rijssl) wordt een R. zijdige
bruggehoektumor gevonden. Coli. v. Rijssel sneed het ge-
heele complex, tumor -f kleine hersenen, door, waardoor op
schitterende wijze het verband tusschen tumor en brugge-
arm aan het licht kwam. (tig. 1.) Vergelijkt men de beide
rotsbeenderen fig. 2 R en 2 L, dan zal het niemand ver-
bazen, dat een dergelijk verschil Röntgenologisch kon
worden aangetoond. Dat de methode van Hensciien—Quix
hiertoe niet in staat is, rechtvaardigt volkomen de uitlatingen
van CusniNG, dat er nog veel verbeterd moet worden.

Epikrise: Het meest misleidend in ons geval is geweest
het feit, dat de vestibulaire reacties ongestoord waren,
terwijl de acustische functie verminderd was. Zeer zeker
komt dit zelden voor.

Toch wordt reeds in 1914 door Löwenstein in het Zeitschr.
f. d. Ges. Neur. u. Psych, er op gewezen, dat het bij een
bruggehoektumor (zijn geval 12) kan voorkomen, dat de
acustische functie verminderd, doch de vestibulaire be-
houden is, ja zelfs dat de vestibularis overprikkelbaar kan
zijn. Hij zegt letterlijk: „Aus alledem geht wieder hervor,
dasz, unbeschadet ihrer groszen klinischen Bedeutung, die
kalorische Punktionsprüfung des Vestibularis eine Unter-
scheidung zwischen komprimierenden und den Nerven
selbst ergreifenden Tumoren nicht erlaubt."

Ons geval is eveneens een ernstige waarschuwing tegen
een al te groot vertrouwen op de klinische symptomatologie.

Nog even wil ik stilstaan bij het begrip: stuwings-
labyrinth.

De theorie van het stuwingslabyrinth, door steinbrugge
het eerst ernstig aan de orde gesteld, en in 1904 door Souques
naar aanleiding van dootheid by een frontaaltumor, evenals
door Ruckert in 1909 weer op den voorgrond gebracht,
biedt ruimschoots gelegenheid tot noodlottige vergissingen.

Al moet het voorkomen van stuwingslabyrinth, dank zij
de anatomische onderzoekingen der otologen (Steindrugge,

Quix) in beginsel erkend worden, meen ik toch er op te
moeten wijzen, dat in de neurologische kliniek de klinische
beteekenis daarvan niet mag worden overschat. Gevallen
als van Souques en Ruckert manen weliswaar tot groote
voorzichtigheid, al bewijzen zij geenszins afdoende, dat
daarbij het stuwingslabyrinth de oorzaak der gehoorstoor-
nissen was.

Bij Souques is het centrale zenuwstelsel niet volledig
onderzocht, terwijl bij Ruckert de rotsbeenderen niet zijn
nagekeken.

De resultaten van het gehooronderzoek, zooals ze door
Ruckert zijn medegedeeld, zijn weinig gespecilieerd. Men
zal hierdoor niet overtuigd worden van den centralen aard
van de laesie. Een sklerose van het rotsbeen zou een der-
gelijk beeld kunnen geven.

Dat men bij observaties als van Souques, waarbij een
der hersenzenuwen een periphere stoornis vertoont, zeer
voorzichtig moet zijn met zijn conclusies betreffende de
oorzaak daarvan, weet ik bij ondervinding

Ik herinner me een man, die naast algemeene psychische
stoornissen neurologisch als opvallend verschijnsel ver-
toonde een totale paralyse van den éénen motorischen
nervus trigeminus.

Bij autopsie werd tot ieders verbazing een diffuse gliose
van beide hersenhelften gevonden, zonder dat er eenige
laesie aan do hersenbasis te vinden was. Gedacht werd
toen aan een of andere drukwerking.

Bij microscopisch ondorzook bleek echter, dat in de
motorischo kern van don zieken trigeminus een eigenaar-
dige verandering bestond. Een intensieve verandering van
do bloedvaten, wolko naar die kern gingen, werd waar-
genomen. De motorischo kern zelf was opgevuld met
homogene bollen, wolko met dio vaten samenhingen. Do
andere motorischo kern was volkomen goed.

Myn persoonlijke ervaring is tot nu toe, dat hot m\\j b\\j
verschillende autopsieön steeds berouwd heeft een storko
aandoening van den nervus acusticus, zonder periphere
oorzaak, niet als haardsymptoom te hebben opgevat.

Ik kan me hierin volkomen aansluiten bij hetgeen
Hughlings jacksox in 1906 beweerde:

„In cases of intracranial tumour it is as important to
note the almost constant absence of deafness as it is to note
the almost constant presence of blindness (partial or total).

I do not know of an auditory neuritis nor of an olfactory
neuritis from intracranial tumour. I do not deny, that
there are these two kinds of neuritis, very likely there
is an olfactory neuritis. Absolutely complete deafness of
one ear in case of tumour of a lateral lobe of the cerebel-
lum is no doubt owing to squezing of an auditory nerve."

De cerebellaire stoornissen van den patient D. zijn vóór
de operatie betrekkelijk gering geweest. Er was geen
dysdiadococinésie, geen tonusverschil, geen ataxie, alleen
enkele asynergieën, zich uitend in loopstoornissen en in
de, in de ziektegeschiedenis beschreven, typische houding
van de R. hand bij het omhoogheffen.

Er was zonder twijfel een stoornis in het spreken, waar-
door dit ietwat onduidelijk en in elkaar overvloeiend werd,
zonder dat er in de neus-keelspieren een oorzaak voor te
vinden was.

Op dit laatstgenoemde complex van cerebellaire stoor-
nissen en lichte spraakstoornissen vestig ik hier bijzonder
de aandacht, omdat dit bij de latere besprekingen zal
worden aangehaald.

hoofdpijn gering, doch in den loop der volgende jaren werd
ze veel erger. Sedert J^aar braakt pat., als de hoofdpijn
heel erg is.

Het laatste jaar meent patiënt wel eens gemerkt te hebben
dat hij links iets minder hoorde. Nooit duizelig geweest
volgens pat. De vrouw van pat. beweert, dat hij reeds in
Maart 1917, dus 5 maanden geleden, dikwijs duizelig werd
als hij vooroverboog.

Nooit oorsuizingen. Nooit loopstoornissen. Volgens de vrou w
liep patiënt in den winter 1916-1917 wel met den linker
kant tegen menschen aan, die naast hem liepen.

Geen spraakstoornissen. Geen toevallen.

3—4 maanden geleden bemerkte pat. zelf, dat zijn smaak
minder werd.

Ruim een maand geleden heeft pat. zich gestootcn, waar.
door thans nog een lidteeken op het R. ooglid.

Begin Aug. \'17 bemerkte pat, dat hij minder ging zien
en 16 Aug. werd het voor beide oogen donker. De stoornis
is op het L. oog sterker dan op het R Het zien is progressief
achteruitgegaan.

Vrouw en 3 kinderen goed gezond. Een broer van pat. is
op 7-jarigen leeftijd langzamerhand blind geworden door
een hersenziekto; 5 broers en 3 zusters goed gezond.

Status praesem (28 - VIII - \'17):

Patiënt is zeer ouphorisch gestemd, beeft neiging veel
te praten en ziet zijn toestand niet somber in. HJj vindt
zyn werk (leerling-machinist) hecrlyk en heeft thuis een
leven als een prins. Kortom, hij verkeert in een liypomane
stemming.

N. II. Pupilrcactio R. -f-. L. een spoor.

Consensueel van R. op L. -f-

van L. op R. een spoor.

Visus: zie boven.

Gezichtsveld: R. vry sterk concentrisch beperkt.

L. nog slechts een klein veldje over.

Ophthalmoscopisch:

O D: Papil niet te begrenzen, sterk naar voor gewelfd.
In do papil schitterende witte vlekjes. Talloozo stipvormige

4

bloedingen, die radiair gerangschikt zijn. Vaten sterk ver-
wijd en gekronkeld.

O. S: Papil ook wazig, beter af te grenzen dan R. Grauw-
bleek verkleurd. Vaten nauwer dan R.

Nn. III, IV, VI. Pupilreactie op convergentie positief. Bij
de convergentie blijft het R. oog achter. Bij zien naar L.
bestaat een zeer langzame nystagmus naar L. Het L oog
blijft duidelijk achter.

Bij zien naar R. treedt eveneens een horizontale nystagmus
op, terwijl nu het R. oog iets achterblijft.

Bij zien naar boven een rotatoire, licht horizontale nys-
tagmus.

N. V. Corneareflex: L. zeer zwak tot negatief.

R. positief.

Links hypaesthesie voor wataanraken.

Speldepunt op het voorhoofd bdz. foutief aangegeven.
Temperatuurzin is L. misschien iets beter dan R., doch
het verschil is zeer gering. Bij mond openen gaat de onder-
kaak naar L. De musc. temp. is L. een spoor minder.

N. VII. In rust hangt de L. facialis een weinig, terwijl de
mondhoek bij tanden laten zien links iets meer geheven wordt
dan rechts. Bij oogen sluiten gedurende het sensibiliteits-
onderzoek ontstaat L. een lagophthalmus. Kracht van oogen
sluiten en voorhoofd fronzen bdz. gelijk. Lachen symmetrisch.

N. VIII. Horloge R. ruim 40 cM.

L. ad concham.

Wijsproef: Spontaan met R. hand goed wijzen, met L.
hand sterk voorbij wijzen naar buiten.

Calorisch: Bij uitspuiten van het R. oor met koud water
treedt een grove horizontale, licht rotatoire nystagmus naar
L. op bij zien naar beide zijden, die lang aanhoudt, vooral
bij kijken naar L.

By uitspuiten L. geen merkbare verandering waar te
nemen van den spontanen nystagmus.

Acustisch (Dr. de Kleyn):

C. c²(41) fis⁴(21) Bovengrens. Fluisterstem.
R. iets verkort 33 20 c⁸ >5 M.

L. 0 16 0 c⁷ enkele cM.

Weber: mediaal.
Rinne R. -f-

Schwabach: R. normaal.

L. sterk verkort.
N. IX. Smaakstoffen worden bdz. zeer slecht aangegeven.
Palatum goed geinnerveerd.
N X. Pols 72. Ademhaling regelmatig.
N. XI. Schouderbewegingen intact.
N. XII. Tong wordt recht uitgestoken.
Borst- en buikorganen vertoonen geen ziekelijke afwij-
kingen.
Urine geen\'afwijkingen.
Armreflexen laag bdz
Tonus armen L. lager dan R.

Pianospel R. beter dan L. (pat. is rechtshandig). Snel
heen en weer bewegen der handen R. beter dan L., doch
het verschil is niet heel groot.
Knijpkracht bdz. golyk (dynamometer).
In zittende houding ligt, bij opdracht de armen gewoon
langs het lichaam te houden, de linker arm meer tegen
den thorax dan do rechter, zondor dat dit door eon scoliose
of thoraxdoformatio wordt verklaard.
Buig- en strekkracht elleboog bdz Hink.
Bij vinger-neusproef L een spoor miswijzen.
Vinger-vingerproef intact.
Sensibiliteit, ook diepe gevoel, intact.
Buikreflexen blz. -f
Cremasterreflexen bdz. -f-

Knicpeesrcflexcn bdz. , supra- en infrapatellair; nei-
ging tot cloni.
Achillospeesreflexen bdz. -f, geen clonus.
Voetzoolreflox L. plantair, R. van don voetrand uit nei-
ging tot dorsaalflexie.
Reflex van Oppenheim bdz. plantair.
Tonus van do onderste extremiteiten bdz. gelyk.
Geen ataxie.

Kracht in de onderste extremiteiten flink.
Sensibiliteitbecnen intact.

Bij loopen vrij constant neiging tot afwijken naar links.
Bij het maken van loopsporen gaat pat. slechts éénmaal
naar rechts.

30 - VIII. Bij herhaling der loopproeven in een lange gang
afwijken naar links. Bij loopen met open oogen is de stoornis
veel minder dan met gesloten oogen.

De reactie van Wassermann in het bloed is negatief.

De Röntgenphoto\'s van de rotsbeenderen vertoonen links
een duidelijke aanvreting, waarbij de porusacusticusinternus
naar boven verwijd is, terwijl vooral onder den porus, in
het gebied van het onderste deel van den meatus, een
aanvreting zichtbaar is. De klinische diagnose, die hier
weinig moeilijkheden opleverde, werd hierdoor volkomen
bevestigd. Op grond van het reeds volledige symptomen-
beeld en de nog betrekkelijk geringe veranderingen aan
het rotsbeen kon een vrij snel groeiende, groote tumor
worden aangenomen.

30 Aug. Er wordt indicatie gesteld tot operatief ingrijpen.

Het is zeer moeilijk pat. van den ernst van zijn lijden te
overtuigen. Hij kan maar niet gelooven, dat hij gevaarlijk
ziek zou zijn. Het lijkt hem het best, maar even te opereeren
en zijn vrouw niet te waarschuwen. Als hij dan thuis is,
merkt zij het wel. Nadat pat. uitdrukkelijk op het levens-
gevaar gewezen is, stemt hij er mee in, dat vooraf zijn
vrouw zal overkomen.

1 Sept. \'17. Wegens opgetreden angina (38°) wordt ope-
ratie uitgesteld.

5 Sept. \'17. Visus L.= < ^fl-⁵/oo R = ^r,,8/₈.

De operatie (Remljnse) geschiedt in twee tempo\'s, resp. op 7
en 11 Sept.\'17. Een klein deel van den tumor wordt verwijderd.

1G Sept. \'17. Pat. succombeert onder do verschijnselen
van paralyse van het ademcentrum.

De autopsie (v. Rijssel) leverde een typische brugge-
hoektumor op, uitgaande van den N. acusticus.

Epikrise: Dit vrijwel klassiek verloopen geval van brugge-
hoek-, in dit geval acusticustumor, zal elke ter zake kundige
klinisch zonder meer herkennen. Toch biedt het symptomen-
complex belangryke gegevens,

Ik wijs er met nadruk op, dat deze patiënt in zijn spreken
geen enkele afwijking vertoonde, integendeel, de man sprak
vlot en veel. Hij was rechtshandig.

Men zou kunnen denken, dat de hypomane stemming een
eventueele stoornis in het spreken ophief. Dit is echter zeer
onwaarschijnlijk.

Westpiial beschrijft in 1907 een patiënt met sterke mo-
torische opwinding in een deliranten toestand, waarbij dus
zeer zeker snel spreken kon worden verwacht, met een
langzame, lallende spraak. Bij dien patiënt was echter een
recfaszijdige bruggehoektumor aanwezig.

De hypomane stemming als zoodanig is geen zeldzaam-
heid bij bruggehoektumoreu.

Maniakale toestanden worden van verschillende zijden
beschreven.

Preston in 1892 zegt, sprekend over cerebellumtumoren,
waaronder ook bruggehoektumoren: „Slight mental distur-
bance is frequently seen, though many authors dony any
impairment of the intellectual faculties.

In one of my cases thero wero furious maniacal outbursts."

Hermanides (1894) beschrijft in zijn geval V een pationto
van Winkler. Ze was lijdende aan oen linkszijdigon brugge-
hoektumor on daarby zeer maniakaal.

In zijn „Bijdrage tot de Hersenchirurgie", beschrijft Wink-
ler in 1891 een eigenaardige afwijking bij een R.zijdigon
bruggehoektumor, n.1. een onbedwingbare lust tot lachen,
met den naam van „lachkramp" betiteld. Hoewel dit niet
direct met een maniakalen toestand gelyk te stellen is,
meende ik toch even in verband met de maniakale euphorio
op deze dwangmatige uiting van positievo affectmimiok
de aandacht te moeten vestigen.

Ook in 1897 beschrijven Jaoohsohn en Jamane lachbuien
bij hun patiënt VIII, die echter een ietwat ander karakter
dragen. Pate. lacht soms in eon „dem Wiehcrn ilhnlichcm
Tone", sluit daarbij do oogon, maakt kauwbewegingen en
trekt met het 1. facialisgebied. Hot duurt ^l/_A minuut. Zo
weet er zelf niots van.

CusiiiNO (pag. 172) wyt de psychischo stoornissen aan

mede lijden der frontaalkwabben. De stoornissen zouden
bestaan in een „impairment of the intellectual faculties".
Zeer zeker is dit in de latere stadieën, zooals bij iederen
tumor cerebri, volkomen juist.

Het valt echter moeilijk om de hypomane stemming van
onzen patiënt uit dit gezichtspunt te zien en hoewel ik thans
geen andere verklaring voor den eigenaardigen affectieven
toestand weet te geven, kan ik me toch bij de meening,
door Cushing verdedigd, althans ter verklaring van den
door mij beschreven toestand, niet neerleggen.

Men zou kunnen denken, dat de hypomane stemming
verwant is aan de z.g. Witzelsucht, die bij tumoren, vooral
van de frontaalkwab, wordt aangegeven. De „Witzelsucht" is
echter, zooals reeds voldoende is aangetoond, niet alleen
een symptoom van de frontaalkwab. Het komt bij allerlei
tumoren voor. De sterkste „Witzelsucht", die ik heb gezien,
kwam voor bij een totaal blinden patiënt, een Belgisch
soldaat, die, ondanks zijn treurigen toestand, telkens de
andere patienten op zijn zaal amuseerde met zijn dikwijls
rake opmerkingen. Bij autopsie bleek er een dubbelzijdig
glioom van den thalamus te zijn.

Het eenige, wat ik hier kan zeggen, is, dat het mij alsnog
absoluut onbegrijpelijk is, waarom bij de bruggehoektumoren
dikwijls zoo\'n hypomane stemming aanwezig is.

IV.. Pat«\' E. is een vrouw van 25 jaar die met do na
uitvoerige observatie gestelde diagnose meningitis serosa
op den 27 Aug. \'18 in de Psych. Neur. kliniek te Utrecht
werd opgenomen.

Uit de anamnese blijkt, dat pat«!, steeds vrij goed gezond
is geweest. Als kind zwak, niet achterlijk. Op 13-jarigen
leeftijd is de menstruatie opgetreden, die steeds geregeld
was. Sedert dien veel dikker geworden.

Sedert het 18e jaar dikwijls klachten over hoofdpijn, die
wisselend was.

In Augustus 1914 trad vrij plotseling ernstige hoofdpijn op.
Paté. hield de handen aan de slapen als ze een pijnaanval
had. De dokter schreef haar een bril voor.

In dcti winter 1914/1915 veel oorklachten. Er kwamen

steken in het linker oor, die ook door het hoofd gingen.
Geen loopend oor, wel veel oorsuizen. Geen duizelingen.

In Augustus 1915 verloofd. Toen weinig hoofdpijn; alleen
bii emoties dadelijk klachten over het hoofd.

In den winter 1916,17 werd pate. door een oorarts onder-
zocht.

In Juli 1917 gehuwd. Ze was toen vóór het huwelijk
gekeurd.

In Sept—Oct. 1917 (pat«, was 2 maanden gravida) begon
ze heftig te braken gedurende 2 maanden.

In Oct. 1917 viel ze, door loslaten van den traplooper,
van twee lange trappen en kwam ten slotte, met het hoofd
naar beneden, op den grond Ze liep zelf de trap weer op.
Geen hoofdpijn daarna.

Het braken hield spoedig op.

Verder gedurende de zwangerschap weinig klachten.
Pat«¹, bleef goed, met nu en dan braken, tot aan den partus toe.

De bevalling (Mei 1918) ging goed. Drie dagen na den
partus begon weer hoofdpijn te komen, boven in het hoofd
on in den nok, die steeds erger word. Na tion dagen braken
met heftige hoofdpijn. Het hooren en zien was vlak na de
bevalling zeer slecht, doch dit word weer betor.

Half Juli 1918 werd het gehoor links duidelijk minder.
Het zien was niet zoo goed als vóór do bevalling.

In Aug. 1918 ging de mond scheef staan gedurende do obser-
vatie in hot Diaconessonhuis te X. Pati\'. kon tenslotte niets
meer zien of hooren. Bovendien werd zo links gevoelloos.

Toen werd lumbaalpunctie gedaan, waarna pat«¹, weer
opknapte on betor zag on hoorde.

Prof. Winkler, in consult geroepen, nam pato. op in de
Psych. Neurolog. Kliniek to Utrecht.

In de familie van pat«, geen bijzondere ziekten.

De Wassermann\'sche reactie in bloed en lumbale vocht
was negatief gebleken.

Status prasens 28 - VIII - \'18:

Pat», is een tenger gebouwde vrouw, dio een zieken
indruk maakt. Met het oog op don vrij ernstigon toestand
wordt het onderzoek zooveel mogelijk boperkt.

Pols 112. (Pat«\\ zou steeds een hoogen pols gehad hebben.)
N. II. Pupillen zijn gelijk, wijd, reageeren goed.
Ophthalmoscopisch:

O. D. Vooral aan den nasalen kant is de papil zeer slecht
begrensd. De phys. excavatie is verstreken. Venae zijn
sterk gevuld en gekronkeld. De rand van de papil is grauw.
De klimming der venae dh 2 dioptrieën.

O. S. Vrijwel hetzelfde. Papil nog grauwer en nog minder
scherp begrensd.

Nn. III, IV, VI. Bij zien naar R. in uitersten stand een
horizontale nystagmus met snellen component naar R.
Bij zien naar L. nystagmus naar L.
N. V. Corneareflex L. negatief.

R. zwak, maar positief.
Bij liggen op de rechterzijde is de corneareflex R. iets
minder dan bij liggen achterover en op de L. zijde.

Sensibiliteit voor wataanraken en speldepunt is in L.
trig. gebied iets minder.
De onderkaak gaat bij openen naar links.
N. VII. L. wenkbrauwboog staat iets lager dan R.
Bij voorhoofd fronzen L. minder diepe rimpels dan R.
Bij spreken L. facialis wat minder.
Bij fluiten worden de lippen L. niet gesloten.
Bij lachen geen verschil,

Kracht van oogen dichtknijpen R. sterker dan L.
N. VIII. Horloge L. = 0.

R. = 50 cM.

Horloge midden op voorhoofd: R. gelocaliseerd.
Fluisterstem L. = 0 R =±5. M.
Convcrsatiespraak L onzeker, bijna ad concham, mis-
schien overgehoord.
Trommelvliezen normaal.

De algemeenc toestand liet geen calorisch onderzoek toe

N. XII. Tong gaat iets naar R.

Tonus armen bdz. laag.

Armreflexen R. hooger dan L

Vinger-neusproef bdz. licht atactisch.

Wijsproef: L. (vola boven) in schoudergewricht naar buiten.

Wijsproef: R. (vola boven) in schoudergewricht geen
afwijken.

Diadococinésie L. afwezig (sterke stoornis).

Kniepeesreflex bdz. hoog, R. ) L.

Acbillespeesreflex bdz. flink, geen cloni.

Voetzoolreflex R. weifelend, onzeker.

L. plantair.

Bij staan met open oogen gaat pat. naar L. over,

Bij staan met gesloten oogen vallen naar L.

Bij loopen met open oogen gaat pat\'\', naar L.

Bij loopen met gesloten oogen veel sterker naar L.

Uit den aard der zaak werden deze voor de pat", zeer
vermoeiende proeven niet herhaald.

Sensibiliteit ongestoord.

Spraak ongestoord.

Klinische overwegingen:

De neuritis optica, het oorlijden, de hyporellexie van de
cornea en de zeer sterke gangstoornis bracht naar een
lijden van de achterste schedelgroeve en meer speciaal
naar den L. bruggchoek. Echter moest tevens de mogelijk-
heid van een bulbairon vorm van do sclérosc en plaques,
gepaard mot een neuritus optica, onder de oogen worden
gezien.

In de eerste plaats was dus do vraag to beantwoorden:
van welken aard is dit lijdon?

Het verwarrond moment voor do juisto bepaling hiervan
was do anamnese. Het sterk wisselende in de verschijn-
selen zou kunnen .pleiten voor een scléroso en plaques,
evenals do verergering in het kraambed.

Aan de andere zijde zou hot goedo resultaat van do
lumbalo punctie sterk doen denken aan een meningitis
sorosa. Na de punctie verdwenen de doofheid en blindheid
en knapte pat¹\', op.

Dat do dill\'ercntieeldiagnoso tusschcn tumoren der achter-
ste schcdclgroove en meningitis serosa zeer moeilijk kan
zijn, is uitvoerig door Schmidt in 1898 besproken.

Wanneer men gelooft aan het bestaan van oon meningitis
serosa in het algemeen, dan zou men zich zeer goed

kunnen denken, dat bij pat^p. een meningitis serosa be-
stond met een lokaal sterker ontwikkelde ontsteking in
den linker bruggehoek. Gelooft men niet aan de meningitis
serosa als zoodanig, dan is naast de sclérose en plaques
een tumor in den linker bruggehoek het meest waarschijnlijk.

Voor de beslissing of, en, zoo ja, welk operatief in-
grijpen zou moeten plaats hebben, was oplossing van deze
diagnostische moeilijkheden noodzakelijk. Zuiver klinisch
waren bij pat. geen ophelderingen meer te verwachten,
terwijl langere observatie het operatief ingrijpen steeds ge-
vaarlijker zou maken.

In de rotsbeenphoto\'s bleek duidelijk, dat het R. rotsbeen
volkomen gaaf was, en het L. rotsbeen een aanvreting
vertoonde, veel gelijkende op, doch alleen minder sterk
uitgesproken dan, die bij Pat. C. (geval III).

Ook hier weer een lichte verwijding van den meatus en
porus naar boven en een aanvreting van het rotsbeen in
het onderste gedeelte van den meatus.

De snelle progressie van het lijden en de betrekkelijk
geringe aanvreting van het rotsbeen deden een zich snel
uitbreidend proces vermoeden. De bitemporale schedel-
photo toonde een ietwat naar voren gebogen achterste
sellavvand en een zeer licht verwijde, wat diepe sella.

Op grond van de rotsbeenphoto\'s werd met zekerheid een
bruggehoektumor L. aangenomen en operatie voorgesteld.

29 - VIII - \'18 verliet pat«, na een 2-daags verblijf do kliniek
teneinde geopereerd te worden.

Eenige dagen later geschiedde de operatie door Prof.
Lamékls. Na wegname van het occipitale deel van het
schedeldak op de gewone wijze werd de dura geopend en
de sinus sagittalis onderbonden. Na ter zijde houden van
het cerebellum met een spatel kwam in den linker brugge-
hoek een gladde, appelgroote tumor op de typische wijze
te voorschijn.

Bij aanpakken met het pincet barstte de tumor, terwijl
er vrij veel vloeistof uitliep. De wand van den tumor zakte
in elkaar. Zooveel mogelijk werden de resten van den cys-
teuzen tumor verwijderd.

Van den wand van den tumor werden eenige stukjes
microscopisch onderzocht. Het bleek sareoomweefsel te zijn.

Eenige dagen na de operatie overleed de patiente onder
de verschijnselen van een voortschrijdend bulbair proces.

Autopsie kon niet worden verricht.

Epikrise. De moeilijkheden der differentieel diagnostiek
blijken uit dit geval voldoende.

Zonder de Röntgendiagnostiek ware de diagnose minder
zeker geweest.

Zooals elke observatie biedt ook deze weer veel merk-
waardigs. In de eerste plaats wil ik de aandacht vestigen
op het hooge polsgetal. Men zou verwachten, dat bij tumoren
der achterste schedelgroeve, tengevolge van den daardoor
veroorzaakten hoogen hersendruk, de pols langzaam zou
worden. Het tegendeel is echter waar. Meestal vertoont
de pols geen merkbare veranderingen en dikwijls is hij
versneld.

Homburger en Brodnitz wijzen er op, dat er zelden
een langzame pols bij tumoren der achterste schedelgroevo
voorkomt. Ook Br uns, Stewart en Holmes constateeren dit.

Het afwezig zijn van een z.g. drukpols ploit zeer zeker
niet tegen een bruggehoektumor.

De sterke wisseling in de symptomen is geen gewoon
beeld der bruggchocktunioren. liet schoksgewijze optroden
der verschijnselen is nagenoeg regel, zooals onze reeds
hiervoor beschreven patieuten voldoende demonstreeren.
Maar dat verschijnselen optroden, zooals hier do totaio doof-
heid, die nagenoeg geheel woor verdwijnen, mag met recht
zelden genoemd worden. Meestal is er toch, naast hot wis-
selen, in het beeld een gestadige progressie waar te nemen.

Do lumbalo punctie mogo bij dezo patiënte goede re-
sultaten hebben gehad, toch meen ik te moeten waarschuwen
voor ruime puncties, als een tumor van de achterste schedel-
groevo niet is uitgesloten. Het gevaar van inklemming dor
medulla in het foramen occipitale blyft toch steeds bestaan.

Ten slotte wil ik nog wijzen op de sterke afwijking, die
bij het loopon bestond. Men moet daarbij wel rekening
houden met het feit, dat pat¹\', geruimon tyd bedlegerig was.

Men ziet dikwijls, dat een cerebellaire loopstoornis veel
sterker wordt, nadat de lijder eenigen tijd gelegen heeft.
Herhaaldelijk gebeurt het, dat een pat. loopende wordt
binnengebracht en dat na eenige dagen liggen, bij het
onderzoek van het loopen, dit nagenoeg onmogelijk is.
Na eenige oefening gaat het dan dikwijls veel beter. Dit
zal voor onze latere beschouwingen van groot belang
blijken te zijn.

V. De diagnostische moeilijkheden, die onze patiënte E.
vertoonde, vinden wij ten deele bij den volgenden patiënt,
F., oud 26 jaar, weder terug. Door middel van reeds
vroeger gepubliceerde mededeelingen van Bolten omtrent
den zelfden patiënt ben ik in staat den geheelen gang der
klinische diagnostiek te demonstreeren. Gaarno voldoe ik
hierbij aan het verzoek van coll. Bolten aan Prof. Winklek,
zijn opvattingen te rectificeeren.

Het geldt dan een patiënt, waarvan het ziektebeeld door
Bolten in de Psych. en Neurol. Bladen 1916, pg. 525, is
beschreven als geval II van een éénzijdige reflex-anaesthesie
van den trigeminus en in 1919, eveneens door Bolten,
als een van de merkwaardige gevallen van multiple sclerose
(Ned. Tijdschr. v. Gen. 1919, I, No. 20, pg. 1749)

Voor het ziekteverslag uit dien tijd kan ik daarheen
verwijzen, alleen de conclusies van Bolten wil ik hier
aan een nadere kritiek onderwerpen.

Bolten komt in 1916 tot de volgende conclusie: „De
diagnose van dit geval kunnen we wel met zekerheid op multiple
sclerose stellen (nystagmus, beiderzijds neuritis optica, op-
geheven buik- en cremasterreflexen, spasmen met hooge
peesreflexen der beenen, aanduiding van incontinontia
urinae) en wel een combinatie van het spinale met het
cerebrale (pontine) type.

Het verloop vertoont ook die merkwaardige wisselingen,
die men zoo vaak ziet tijdens de eerste jaren van een zich
ontwikkelende multiple sclerose.

De als inleidende verschijnselen opgetreden paraesthesie
en anaesthesie in de linker gelaatshelft zijn nu totaal ver-

dwenen, de spasmen in de beenen zijn nu beduidend minder
dan een maand geleden ; de corneareflex was bij het laatste
onderzoek nog eenigszins aanwezig, terwijl een maand
tevoren geen spoor daarvan te vinden was.

Tegenover deze betrekkelijke verbeteringen staan echter
teekenen van uitbreiding van het proces op andere plaatsen
(sterke achteruitgang van het gezichtsvermogen, aanduiding
van incontinentie, neuralgieën in het trigeminusgebied)."

Dat Bolten wel degelijk de mogelijkheid van een brugge-
hoektumor overwogen moet hebben, blijkt wel uit het feit,
dat hij de meening van Oppenheim bespreekt, dat de
hyporetlexie van de cornea een inleidend verschijnsel is
van de tumoren der achterste schedelgroeve. Zooals Bolten
dan ook in zijn latere bespreking van den patiënt in het
N. T. v. G. meedeelt, hoeft deze mogelijkheid in de difib-
rentieeldiagnostiek wel degelijk een rol gespeeld, maar zo
is terwille van het wisselende in het verloop, en, zooals
hij het later uitdrukt, terwille van het feit, dat de patiënt
niet den indruk maakte zwaar ziek te zijn, zijn dagelijksche
bezigheden verrichtte, nooit aanvallen van bewusteloosheid
had, nooit braakte, nooit polsvertraging had, terwijl do
hoofdpijn en duizeligheid nooit dio heftigheid aannamen,
die men bij een hersengezwel aantreft, buiten beschouwing
gelaten.

Geheel afgezien van het feit, dat de diagnostiek van
Bolten niet tot het gowenschte resultaat heeft geleid,
moet ik tegen deze differcntioel-diagnostiok opkomen, die èn
gezien do litteratuur <Vn gezien myn eigen ervaring, on-
juist is.

Ik zal de punten achtereenvolgens bespreken:

a. Het feit dat pat. geen zwaar zieken indruk maakte,
zijn dageiykscho bezigheden verrichtte, nooit aanvallen
van bewusteloosheid had, kan moeilijk tegen een brugge-
hoektumor pleiten.

Het is toch helaas een algemeen bekend ervaringsfeit,
dat bruggehoektumoren byna steeds te laat in handen van
den neuroloog komon, juist omdat de patienten zich zoo
betrekkelijk weinig ziek voelen.

H2

Bij onzen 3den patiënt C. kostte het moeite den man
zelf en zijn omgeving te overtuigen, dat hij inderdaad
ernstig ziek was. En toch had de tumor daar reeds de
grootte van een kippenei bereikt.

Oppenhelm zegt in zijn bekend leerboek (pg. 1195) daar-
omtrent: „Die Allgemeinsymptome, die den lokalen voraus-
gehen, parallel gehen, oder häufiger erst nachfolgen, kön-
nen wenig ausgesprochen sein, so dasz die Patienten oft
für lange zeit ein auffallend gutes Allgemeinbefinden haben
und die Angehörigen überrascht und entsetzt sind, wenn
ihnen die Natur des Leidens offenbart wird."

b. Dat de patiënt nooit braakte, ook dat komt bij brugge-
hoektumoren voor. Onze tweede patiënt had ook nooit
gebraakt, zoo ook is in het klassieke geval van v. Ziegen-
weidt braken afwezig. Zeer zeker kan men het tot de
zeldzaamheden rekenen, doch naar mijn meening is men
niet gerechtigd dit als ernstig differentieeldiagnosticum
tegenover de multiple sclerose te gebruiken, temeer daar
ook bij deze laatste ziekte braken, vooral in de acute
stadia, met neuritis optica gepaard gaande, zeer veel
voorkomt.

- c. Polsvertraging zien we bij tumoren van de achterste
schedelgroeve betrekkelijk zelden, zooals reeds vroeger
is medegedeeld. (Homburger en Brodnitz).

Oppenheim noemt het wel als symptoom o.a. bij brugge-
hoektumor, doch ik kan me daarmee niet vereenigen.
Zeer dikwijls ziet men bij tumoren der achterste schedel-
groeve een gewonen pols, zooals de getallen in do vorige
gevallen weergeven (72, 72, 112). Het afwezig zijn van
polsvertraging pleit niet tegen bruggehoektumor.

d. Dat hoofdpijn en duizeligheid nooit zeer heftig waren
is een zeer zwak differentieel-diagnostisch moment. Men
heeft hier met zulke subjectief zeer verschillende klachten
te maken en deze zijn bij hersentumoren zóó wisselend,
dat ik niet gaarne ze tegenover do multiple sclerose als
differentieeldiagnosticum zou willen gebruiken.

e. Het wisselende in het verloop kan men als sterk
argument voor multiple sclerose laten gelden, al zyn do

verschijnselen bij een bruggehoektumor ook lang niet altijd
constant (zie vooral pat. E, geval IV).

Winkler in 1891 zegt reeds (Ned. T. v. G. 1891 pag 398,
Opera omnia II pag. 58) bij de bespreking van de diag-
nostiek van een bruggehoektumor: „Dieses Kommen und
Verschwinden der Erscheinungen, diese zuweilen plötzliche,
zuweilen allmächliche Rückkehr von verloren geglaubten
Funktionen musz also wohl als ein Hilfsmittel für das Diagnos-
tizieren langsam wachsender Tumoren betrachtet werden/\'
Ofschoon ik dus de dilïerentieeldiagnostiek van Holten
niet bevredigend vind, laat het zich toch denken dat, een-
maal aangenomen, dat pat. lijdende is aan multiple sklerose,
men de door Bolten genoemde verschijnselen van uit dit
gezichtspunt bevredigend kan verklaren.

Ik wil thans overgaan tot de mededeeling van het beeld,
dat de patiënt in de Psychiatrisch Neurologische Kliniek te
Utrecht bood en tevens van de wijze, waarop daar de
diagnose werd gemaakt, voordat iets van de vroegere mede-
deeling van Bolten bekend was.

De patiënt werd den ll\'len Maart \'19 opgenomen en ver-
telde zelf zijn anamnese als volgt:

Tot 1915 heeft hy geen byzondero ziekten meegemaakt.
In het voorjaar 1915 tradon tintelingen op in het linker
gezicht. (Pat. wijst als begrenzing precies het linker trige-
minusgebied aan, ovor het midden van de tong heen.) Do
pyncn traden in aanvallen op. Deze zijn later weer ver-
dwenen. Langzamcrhaud is pat. toen 11 doof geworden en
hoort nu heolemaal niet meer met het R. oor. Een jaar ge-
leden zijn de tintelingen in do linker gezichtshelft weer
teruggekomen en zijn ze steeds erger en pynlijkor geworden.
Tegelijk met de doofheid zyn ook duizelingen opgetreden,
vooral als pat. op de trap stond. II ij moest altijd oppassen
niet te vallen.

Ruim 1 jaar geleden bemerkte pat., dat hij slechter ging
loopen Hij liep onzeker. Nu eens liep hy met den eenen,
dan weer met den anderen kant tegen de menschen aan.
Sedert een half jaar bemerkte liy, dat do oogen minder
werden. Reeds van hot begin af, 3 jaar geleden, heftige

pijn in den nek. Pat. is vroeger athleet geweest, hij kon de
reuzenzwaai doen. Pat. is rechtshandig. Zeven jaar geleden
gonorrhoe gehad. In de familie geen ziekten bekend.

Trauma: Voor ± 15 jaar op het achterhoofd gevallen,
w^raarvan nog een lidteeken aanwezig is.

Status praesens (11 - III - \'19): Pat. is een vrij stevig ge-
bouwde, flink gespierde man van klein postuur met een
duidelijke protrusio bulbi bdz.

N I. Ongestoord.

N. II. Visus L. Ven- Hm 1.5. ^G/co f-
R. ^g/I₈. Hm. 1.5. ⁶/i2-

De gezichtsvelden zijn bdz. beperkt, doch rechts duidelijk
meer dan links. In den loop der observatie wisselen de
gezichtsvelden vrij sterk, vooral van het R. oog.

15 Mei \'19 is bijv. het gezichtsveld grooter dan op 12
Mrt. \'19, terwijl het op 30 Mei weer belangrijk kleiner is.
Ze zijn alle door den zelfden onderzoeker (v. Andel) op-
genomen.

De gezichtsvelden voor kleuren zijn zeer sterk beperkt,
voor blauw misschien iets meer dan voor rood.

Van een hemianopsie is niets te bespeuren.

Ophthalmoscopisch:

O.D.: Papil wat vergroot. Grenzen niet scherp te zien.

Excavatie niet aanwezig. Papil promineert. Venae vrij
sterk gevuld, arterieön dun, vaten licht gekronkeld. Geen
bloedingen.

O.S.: De vaten zijn wat sterker gekronkeld. Do geheele
papil wat meer hyperaemisch.

De pupillen zijn gelijk en vrij wijd, reageeren op licht,
ook consensueel, en op convergentie.

Nn. III, IV, VI. Bij zien naar links blijft op het linker
oog een skleraaldriehoekje zichtbaar en treedt een nystag-
mus op met fijnen slag naar links.

Bij zien naar rechts blyft op het rechter oog een groote
skleraaldriehoek zichtbaar en treedt een nystagmus op
met groven slag naar R.

Zien naar boven en beneden intact.

Convergentie is intact.

Vrij sterke protrusio bulbi bdz.

N. V. Corneareflex is bdz. zwak, rechts zwakker dan links.
Sclerareflexen ontbreken.

Voor zeer fijne wataanraking bestaat een lichte stoornis
in het geheele rechter trig. gebied.

De speldepunt wordt op beide gezichtshelften, zonder
duidelijk verschil tusschen R. en L., vaak als kop aange-
geven. (10-IV-\'19. Stoornis voor de speldepunt L. iets
sterker dan R.)
Mm. masseter en temporalis aan beide zijden krachtig.
Bij mond openen wijkt de onderkaak wat naar rechts.
N. VII. In \'rust geen verschil tusschen R. en L.
Bij het onwillekeurig oogknippen blyft het R. oog sterk
achter.

Bij wenkbrauw optrekken blijft L. wat achter.
Bij tanden laten zien eveneens.
By opgeblazen wangen ontwijkt de lucht links.
Kracht van oogen dichtknijpen L. veel sterker dan R.
N. VIII. Horlogetikken L. ± 50 c.M.

Ii. alleen door beengelciding.
Wysproef volgens baiuiny niet belangryk gestoord.
Onderzoek Dr. de Rleyn (21. III. \'19).
Otoscopisch: Boide trommelvliezen wat ingetrokken.
Rhinoscop. ant.: groote spina R.
Rhinoscop. post: geen afwykingen.
Acustisch:

A. D. Schreeuwen aan het oor.

Bovengrens. Ondergrens. C. c²(4B) tis⁴<25)

d⁷ 6-40 niet. niet verkort, enkclosec. 13
A. S. Fluisterspraak minstens 5 M.
Bovengrens. Ondergrens. O. c^l(43) fis⁴(25)

f⁷ normaal, dt normaal. 40 30

Rinno R—. L .
Schwabach: R. sterk verkort. L. licht verkort.
Weber op het voorhoofd: niet gelocaliseerd.
Fijnslagigo nystagmus by zien naar L. tot aan 20° voorby
de mediaanlijn naar rechts.

By verder zien naar R. treedt grofslagige nystagmus
naar R. op. ö

Calorisch: Bij uitspuiten R. met koud water 15^ó C.
calorische nystagmus gesuperponeerd op den spontanen bij
zien naar L., zoodat de zeer snelle horizontale, rotatoire,
spontane nystagmus afgewisseld wordt door langzame
slagen van den calorischen.

Bij zien naar R. blijft meestal de nystagmus naar R.
Soms ophouden van den nystagmus.

Beiderzijds zeer sterk voorbijwijzen in typische richting.

Bij uitspuiten L. oor met koud water (15° C.) bij blik-
richting van 15° naar R, waarbij spontaan geen nystagmus
naar R. voorkomt, thans duidelijke nystagmus naar R.
Stilstand reeds bij 20° zien naar L. Voorbijwijzen rechts
duidelijk naar binnen, links licht naar buiten.

Evenals bij onzen 2den patiënt zijn hier dus de vesti-
bulaire reacties zeer goed in verhouding tot de sterke
acustische stoornis.

N IX. Palatumbogen gelijk. Ze bewegen betrekkelijk
weinig, L wat meer dan R.

Pharynxreflex afwezig.

Een enkele maal klaagt pat. over slikstoornissen.

N. X. Pols 70. Ademhaling regelmatig.

N. XII. Tong wordt recht uitgestoken.

De spraak is wat langzaam, soms vervloeiend en on-
duidelijk. Dikwijls wordt met een abnormen klemtoon
gesproken. Geen bulbaire dysarthrische stoornissen. De
letters worden alle goed gezegd.

Interne organen geen belangrijke afwijkingen.

De armen zijn sterk gespierd. Bij armen hoogheflen wordt
steeds de L. arm wat meer naar achter bewogen dan de R.

De kracht in de armen is goed, .hoewel minder dan
overeenkomstig de ontwikkeling dor musculatuur zou
worden verwacht.

Geen verschil tusschen R. en L.

Tonus in de armen normaal.

Knypkracht R. 90. L. 70. (Dynamometer).

Pees- en periostreflexen bdz. levendig.

Pianospel en snelle bewegingen in do polsgewrichten
rechts wat beter dan links.

Kinaesthesie van de duimen ongestoord.

Ge wichts verschil van 5 Gr. bdz. vlot herkend

Vormen voelen R. goed, L. iets minder.

Het gevoel voor wataanraken over romp en extremiteiten
is niet gestoord. De speldepunt wordt diffuus over het
heele lichaam dikwijls waargenomen als kop.

Buikreflexen links duidelijk,

rechts nagenoeg niet op te wekken.

Cremasterreflexen bdz. aanwezig.

Kracht in de beide beenen gelijk.

Tonus en motiliteit in onderste extremiteiten normaal.

Achillespeesreflexen levendig, geen cloni.

Reflex van Oppenheim geeft R. en L. plantairflexie.

Voetzoolreflex: R. vanuit den lateralen voetzoolrand
dorsaalflexie van alle teenen. Vanuit de mediale voetzool
plantairflexie.

L. van mediaal en lateraal uit plantairflexie.

Kinaesthesie van de groote teenen ongestoord.

Kniehakproef bdz. vrij goed.

Kring in de lucht beschrijven R. veel minder danL. By
vinger-neusproef bdz. lichte ataxie.

Bij staan met gesloten oogen sterk schommelen van den
romp.

Pat. loopt sterk atactisch. Hy wykt nu eens naar links,
dan eens naar rechts af.

By staan mot gesloten oogen sterke neiging tot achterover
vallen, vooral naar L. Daarby komt tevens do asynergie
van Bamnski, het niet doorbuigen in de knieön by achter-
over vallen, aan het licht.

Echinococcusreactio in bloed -f- 2.

Reactie van Piuquet negatief.

Reactie van WAS8ERMANN in het bloed negatief.

De bitemporale x-photo van don schedel vortoondo een
sterk secundair verwijde solla turcica.

Dit laatste deed do mogelijkheid van multiple sklerose vry-
wol uitsluiten, waardoor uit don aard der zaak veel diagnosti-
sche moeilykheden verdwouen.Vry wel zeker moest aangeno-
men worden, dat wo met oen hersentumor te maken haddon,

De trigeminus neuralgie, de doofheid, de hooge intracra-
nieele druk (seilavergrooting), de areflexie van de cornea,
brachten ons als vanzelf naar de achterste schedelgroeve.

Er bleef dan de vraag: hebben we met een cerebellum-,
resp. ventrikeltumor, dan wel met een bruggehoektumor te
doen, of ontstaat hier het beeld van achterste schedelgroeve-
tumor onder invloed van een uitgebreid grootehersenlijden ?

Een cerebellairtumor, die doorgroeide naar den ventrikel,
of een ventrikeltumor, die doorgroeide naar het cere-
bellum, was zeer goed mogelijk. De hyporeflexie van de
cornea, de sterk uitgezette sella turcica, de eigenaardige
symptomengroepeering van rechtszijdige doofheid met links-
zijdige trigeminusparaesthesie en -neuralgie en linkszijdige
facialisparese, terwijl ook de R. facialis niet geheel intact
was, de sterke nystagmus naar beide zijden, het niet duidelijk
aantoonbaar zijn van de dysdiadococinésie bij de sterke
gangstoornissen zouden met een dergelijken tumor te ver-
klaren zijn.

De sterke doofheid rechts met de intacte vestibulaire
reacties bleef hier echter een moeilijkheid, tenzij men weer
de mogelijkheid van een stuwingslabyrinth (zie geval II)
zou willen aanvaarden.

De positieve echinococcus reactie ( 2), waaraan volgens
de ervaring in de kliniek wel is waar zéér weinig waarde
kan worden gehecht, deed toch even denken aan het geval
van Gust. Aiitom, medegedeeld in het Monatschr. f. Psych.
und Neurol XXXVIII.

Artom (1915) beschrijft een groote echinococcuscyste
rechts frontaal, die in vivo als linkszijdige „Kleinhirn-
brilckenwinkeltumor" was gcdiagnotiseerd.

Daar was echter de noodlottige complicatie met een
linkszijdige otitis media purulenta.

In ons geval was van een otitis purulenta geen sprake
en moest de doofheid verklaard worden door een meer
centrale laesie. Een dergelijke eenzijdige doofheid wyst
naar mijn meening met vrij groote zekerheid op de achterste
schedelgroeve, zoodat een cerebraal lijden hier wel uitge-
sloten kon worden, tenzij men een stuwingslabyrinth aan*

nam. Er was echter ook niets van een positief, zeker cere-
braal symptoom, speciaal geen jackson\'sche aanvallen.

Naast de bovengenoemde diagnose cerebellum-, resp.
ventrikeltumor was de diagnose bruggehoektumor het meest
waarschijnlijk Echter, de R. zijdige doofheid als lokaal-
symptoom gebruikend, zouden we voor ons moeten hebben
een R. zijdige bruggehoektumor met L. zijdige trigeminus-
neuralgie en ook L. zijdige facialisparese. Bovendien zou
hier dan een R. zijdige bruggehoektomor aanwezig zijn,
waarbij het R. labyrinth minstens even sterk prikkelbaar
was als het L.

Menigeen zal voor een dergelijke inconsequentie terug-
deinzen.

In de litteratuur zijn, behalve wat betreft de vestibulaire
reacties, deze gevallen vrij veel beschreven. Nagenoeg
klassiek is het eerste door v. Ziegenweidt in 1899 be-
schreven geval.

Winkler beschrijft in zijn „Bijdrage tot de Ilersenchi-
rurgie" in 1891 een II. zijdigen bruggehoektumor, ook met
L. zijdige trigeminus neuralgie. Hij werd als linkszijdige
cerebellumtumor gediagnostiseerd, doch werd later K. go-
vonden. Wjnklek verklaart de L. zijdige trigominus-nou-
ralgio door kanteling van het cerebellum.

Henneijekg en Koon in 1903 zeggen omtrent het geval
van v. Ziegenweidt: „Verhitltnisse, wie sic in dom Falie
Ziegen weidts vorhvgen und die richtige Localdiagnosc ver-
eitoltcn dürften nur selton vorkommen."

Marburg in 1910 boschrijft een geval van hruggohook-
tuinor met een contralatoralo trig. neuralgie.

Boniioeffer in 191b demonstreert hot preparaat van
een rechtszijdige bruggehoektumor met linkszijdige symp-
tomen.

Oppenheim tracht do laesie der contralaterale zenuwen
te verklaren door persing tegen do schedclbasis, waarbij
de aan do convexe zijde verloopondc vezels gerekt en
afgeplat wordon.

Link in zijn dissertatie over „Kleinhirnbrückenwinkel-
tumoren" beschrijft een zeer onvolledig ondorzocht goval,

dat in enkele opzichten aan het onze doet denken en dat
voor een multiple sklerose werd gehouden.

Gezien deze litteratuur, is het wel vanzelf sprekend,
dat de symptomatologie van onzen patiënt tot diagnostische
moeilijkheden moest voeren.

Ter beslissing werd de Röntgenographie van het rots-
been te hulp geroepen. Fig. 4 geeft zeer goed de groote
aanvreting van het zieke rotsbeen weer. Fig. 3 is een
vergelijkingsobject van een rotsbeen van dezelfde zijde
van een anderen patiënt, dat ik duidelijkheidshalve hierbij
voeg. De vergelijking is zonder veel moeite, ook door
niet aan rotsbeenphoto\'s gewende personen, te maken. De
photo van het L. rotsbeen van onzen patiënt vertoonde
de aanvreting niet. Hiermede werd allen twijfel opgeheven
en objectief een bruggehoektumor, in den rechter brugge-
hoek, aangetoond Een vergissing tusschen R. en L. was
niet mogelijk. Nu, met de zekere diagnose, was het ziekte-
beeld gemakkelijk te duiden. Nu kon men niet meer de
doofheid als gevolg van een stuwingslabyrinth beschouwen.
Nu was ook bij een dergelijken, gróoten tumor, die de heele
mediale punt van het rotsbeen had weggevreten, te begrij-
pen, dat door druk tegen den tegenoverliggenden beenwand
of door rekking der tegenoverliggende zenuwen, de con-
tralaterale verschijnselen optraden, volkomen zooals bij het
klassieke geval van von Ziegenweidt. Lang werd tegen
een operatief ingrijpen opgezien, totdat ten slotte, mede
onderden indruk van de goede resultaten elders, toch tot
ingrijpen besloten werd.

De operatie werd in twee tempo\'s door Prof. Laméuis
uitgevoerd, resp. op 10 en 16 Juni \'19. Er werd een tumor
van aanzienlijken omvang verwijderd (zie fig. 5).

Den 18en Juni succombcerde do patiënt onder bulbairc
verschijnselen

De moeilijkheid der diagnose (het wisselende der symp-
tomen, bijv. de buikreflexen in 1916 weg, in 1919 eenzijdig
weer aanwezig, de cremasterreflexen in 1916 weg, in 1919
aanwezig\' de zeer langzame progressie der visusstoornis-
sen) rechtvaardigt de vermelding van dit geval.

De foutief gestelde diagnose vindt in de litteratuur vol-
doenden weerklank.

Op overtuigende wijze blijkt hier echter weer, dat we bij
de diagnostiek der bruggehoektumoren de objectieve gege-
vens der x photographie van de rotsbeenderen niet hoog
genoeg kunnen vvaardeeren

Men moet bij de diiferentieeldiagnostiek der achterste
schedelgroeve als eisch stellen, dat een uitvoerig Rönt-
genographisch onderzoek van den schedel geschiedt en
dat in ieder geval rotsbeenphoto\'s worden vervaardigd.

VI. Ik heb me slechts beperkt tot die bruggehoektu-
moren, die door operatie of sectie aangetoond zijn. In de
laatste twee jaren zijn er nog een vyftal patiënten in de
neurologische kliniek te Utrecht geweest, waarbij op grond
van de x photo\'s mot zekerheid de aanwezigheid van
een bruggehoektumor kon worden aangetoond. Eén ervan
overleed na het eerste tempo der operatie, terwijl autopsie
niet werd toegestaan en drie er van weigerden operatie.
De bespreking van dezo 4 patiënten laat ik achterwege.

Aan één pationt wil ik echter eon kloin plaatsje inruimen.
Het betreft een man van 30 jaar, die in Octobor 1917
klachten begon to krygen over pijn en zwakte in het
rechter been, terwijl bovendien stijfheid in do armen, vooral
in den linker, optrad.

Begin 1918 kwam er eon exacerbatio, waarin pat. ver-
ward en delirant was, torwijl daarna het zien on het hooren
veel verminderden.

Hy vertelt zelf nooit te hebben gebraakt.

Het neurologisch onderzook toont aan, dat er eon nouritis
optica is on dat er belangrijke afwijkingen z\\jn in ver-
schillende andere poriphere zenuwen, byv. het gehoor L.
is geheel verdwenen, R. zeer sterk gestoord; do L. raus-
cul. biceps is volkomen atrophisch, terwijl in den R. musc.
quadriceps eveneens eon sterke atrophio aanwezig is.

Dit geheole complex van zeer stork algemeen ziek zyn
mot, daarop volgend, multiple aandoeningen van poriphoro
zenuwen dood aan een meningitis donkon.

Bij een meningitis is het toch wel bekend, dat exsudaten
zich ophoopen in den bruggehoek en rondom het rugge-
merg, terwijl ook dikwijls de fundus oculi in het proces
wordt betrokken.

De acuut opgetreden delirante, verwarde toestand was
dan ook verklaard.

De vage klachten vóór den acuten aanval zouden dan
reeds uiting zijn van een lang te voren bestaande alge-
meene infectie.

Deze diagnose bevredigde vrij goed, te meer, toen bij
lumbale punctie bleek, dat het cerebrospinale vocht een
duidelijke positieve reactie van Nonne vertoonde.

Het eenige wat me huiverig maakte voor de diagnose
meningitis was, dat pat. nooit gebraakt had en de initiaal-
symptomen van de algemeene infectie wel wat vroeg
begonnen waren.

Ten einde een objectieve bevestiging van de diagnose
te krijgen, trachtte ik door middel van de x photo\'s van
de rotsbeenderen de door mij in het Militair Tijdschrift voor
Geneeskunde beschreven veranderingen in het rotsbeen bij
meningitis, aan te toonen.

Deze photo\'s echter leverden een resultaat op, dat in
geen geval met een meningitis te rijmen was en de diag-
nose in totaal andere richting dwong. De booggangen en
cochlea waren zeer duidelijk te zien, doch mediaal van de
vertikale booggang was het linker rotsbeen, op een zeer
smalle rand na, bijna geheel weggevroten, zoodat daardoor
de cochlea bijzonder scherp afgetcckend werd.

Aan het 11. rotsbeen was de porus en meatus, vooral ook
naar boven toe, verwijd, zooals dat bij langzaam groeiende,
echte acusticustumorcn verwacht kauworden. (Zieiig. GL.
en 0 li.).

Uit den aard der zaak was thans het stellen der
diagnose gemakkelijk. Met zekerheid was hier af te lezen,
dat in beide bruggehoeken tumoren aanwezig waren. Dit,
gevoegd bij het segmentsgewijze uitvallen van spieren en
sensibiliteit, leidde gemakkelijk tot do diagnose: neuro
fibromatosis.

Nu we zoover waren, werd natuurlijk ijverig naar huid-
tumoren gezocht en inderdaad werden enkele kleine huid-
tumoren gevonden en bovendien een spoelvormige zwelling
in de rechter bicipitaalgroeve in hetiverloop der zenuwen.
Prof. v. Leeuwen, die zoo vriendelijk was den patiënt te
zien, herkende in de kleine huidtumoren typische neuro-
fibromen, doch vond ze niet in voldoende mate aanwezig
om alleen de diagnose te wettigen. Gecombineerd echter
met de spoelvormige zwelling in de R. bicipitaalplooi was
de diagnose zeer waarschijnlijk. Of de plotselinge vererge-
ring van den toestand in Januari een gevolg was van het
optreden der tumoren in de achterste schedelgroeve (daarna
doover gaan worden en slechter gaan zien), zooals zoo vaak
daarbij voorkomt (zie geval IV), of dat zo een gevolg was
van diffuse veranderingen in de hersenen, zooals zo door
Hennehekg, Bielschowski, Nieuwenuuyse e.a. zijn aan-
getoond, waag ik thans niet te beslissen.

Het was mij bij de mededeeling van dit geval in de
eerste plaats er om te doen den zeer grooten invloed der x
photo\'s van de rotsbeenderen op de diagnostiek te demon-
streeren.

Ilet is vanzelf sprekend, dat in zulke gevallen aan opera-
tieven ingreep niet gedacht mag worden. Immers er waren,
behalve do beide bruggehoektumoren, nog meerdere binnen
den duraalzak van het ruggemerg to verwachten.

Bij do roHumeering van do voornaamste gegevens door
lint onderzoek van do voorafgaande <> patiënten vorkregen,
is het me niet te doen de heelo symptomatologie der brug-
gehoektumoren te bespreken. Ik zal slechts do belang-
rijkste punten, voor zoover zo mot gangbare opvattingen
verschillen, naar voren brongen. Ik zal deze punten, tor
wille van een gemakkelijk overzicht, in een tabel samen-
vatten. (Zie tabel 1).

1. Wc zien, dat do diagnostiek der bruggehoektumoren
zuiver klinisch meestal niet eenvoudig is, al stolt men
het dikwijls zoo voor.

Alexandeu on v. Frankl IIoghwaut in 11)03 komen in

hun mededeeling over een acusticustumor tot de volgende
conclusie: „Aus der ganzen Darstellung geht hervor, wie
leicht gewöhnlich die Tumoren des Kleinhirnbrückenwinkels
zu diagnotisieren sind."

Quix (1912, N. T. v. G. pg. 1120) noemt de symptomato-
logie van deze aandoeningen eentonig. Dit is echter slechts
dan het geval, wanneer men uit het geheel enkele in het oog
vallende verschijnselen losmaakt en, in verband met de
autopsie, slechts deze en niet het geheel meer ziet. Vroeger
heb ik reeds uiteengezet, hoe dit m.i. een ontwijken der
klinische moeilijkheden is.

Ook Cushing in zijn schitterend boek over „Tumours of
the nerv. acusticus" wekt aanvankelijk, op pg 18, den
indruk, dat inderdaad de diagnose van een acusticus tu-
mor zeer eenvoudig is. Ook hij geeft alleen de karakteris-
tieke symptomen en zegt dan, dat het beeld eentonig is.

„The story of each case in this abbreviated form makes
uninteresting reading, particularly in view of the great
similarity of the cases to one another. However this of
itself is not without a certain interest, for the very repeti-
tion of the story, stripped of all but the bare facts relating to
the lesion, serves to show, how characteristic and unmista-
kable the symptomatologie of the acoustic tumors in the
long run may be."

Men beroepe zich daarbij niet op de uitspraak, dat de
door mij beschreven gevallen geen echte tumoren van den
acusticus zijn geweest.

Bij de beschrijving van de 30 gevallen van z.g. acusticus-
tumor, die Cushing geeft, vind ik geen enkel argument
waaruit zou blijken, dat het inderdaad echte acusticustumo-
ren zijn. Men kan toch moeilijk uit den microscopischen
bouw van een stukje van den tumor of aan de sectietafel
beslissen of men met een echten dan wol met een onechten
acusticustumor te maken heeft. Dat er een steel van den
tumor in den porus zit, is zeer zeker geen bewijs. Men
mag niet elk segment van een tumor, dat in don porus
acusticus is gegroeid, voor den steel, d. w. z. voor het punt
van uitgang van den tumor, aanzien. In ons geval I was

Tabel 1.

Allen zijn rechtshändig.

de porus opgevuld met tumorweefsel, de structuur van den
tumor gaf het zelfde beeld te zien als Cusiiing afbeeldt,
terwijl Quix door nauwkeurig microscopisch onderzoek van
het rotsbeen heeft aangetoond, dat het een onechte acus-
ticustumor was.

Om de vraag echte of onechte acusticustumor te be-
slissen is onderzoek van porus en rotsbeen noodzakelijk.
Voorloopig beschouw ik dan ook de 30 tumoren, door
Cushing in hoofdstuk III beschreven, als bruggehoek-
tumoren zonder meer.

Op pg. 217 herroept Cushing wijselijk hetgeen hij op
pg. 18 zegt,-waarmee hij dit vrijwel ongedaan, dus over-
bodig maakt.

Zijn hoofdstuk IX begint aldus:

„In the introductory chapter 1 have possibly spoken too
lightly of the case of diagnosis of these lesions. Mistakes
may of course be made and it was pointed out 50 years
ago by Gaudneii and Haldane that cases with single
tumors may present greatly contrasted symptoms."

Ecnigc regels verder zegt hij zeer karakteristiek:

„When the various blocks arc all numbered and thero
is a plan before his eyes a child may correctly put together
a more or loss complicated structure. Just so with a clinical
diagnosis."

En weer verder, na er op gewezen te hebben, dat een
klassiek geval gemakkelijk te diagnostiseeren is, „a tyro
could hardly go wrong," vinden we:

„But it is not always so simple, for with ovory case there
is something new, and the moment one begins to feel an
overweemiug contidenco in his diagnostic saddle, ho is
pretty sure to take a cropper."

Juist onze vergissingen meer op don voorgrond te stollen
is een sterke prikkel om verder te komen.

Do ervaring en do litteratuur leeron, dat vergissingen
maar al te vaak voorkomen.

Nog volkomen geldt thans wat OrPENilElM in 1910 be-
weerde :

„Es ist eine überaus groszo Zahl von Gesohwülsten dieser

Gegend (Kleinhirnbrückenwinkel), die ich im Laufe der
Jahre gesehen habe, aber bei aller Verwandschaft des
Krankheitsbildes in den verschiedenen Fällen bietet doch fast
jeder wieder etwas Neues, stellt uns vor neue Fragen, die
oft schwierig zu beantworten sind und deshalb kann für
den Ausbau der Symptomatologie und Diagnostik nicht
genug geschehen/\'

In onze tabel zien we een krachtige bevestiging voor
deze woorden. Slechts in één geval is de zuiver klini-
sche diagnose, zonder Röntgenograpbisch onderzoek, juist
geweest.

2. Een zeer groote voldoening is het dan ook, dat in
alle gevallen het Röntgenographïsch onderzoek der rots-
beenderen een positief resultaat gaf, en daardoor de klini-
sche diagnose wijzigde en in het eene geval bevestigde.

Dit resultaat was met de tot nu toe gevolgde Röntgeno-
graphische methode niet te bereiken. Dit blijkt voldoende
uit ons geval II, waar de photo\'s volgens de methode van
Henschen-Quix geen veranderingen aantoonden en die
volgens de door mij aangegeven methode wel.

Gushing, die thans wel over het grootste aantal Rönt-
genographische opnamen volgens de methode van Hel-
schen beschikt, is over de resultaten van deze methode
maar matig tevreden.

Op pg. I57 Zegt CUSHING :

„It remained for Hensciien to point out, that the growth
often originates from that portion of the nerve which lies
within the canal, and he first suggested and later demon-
strated, that the distended internal meatus or porus could
be shown by the x ray. He thus aroused the hope that
this might prove to be of essential aid to the diagnosis and
though in four of the cases of the series, as we have seen,
x ray studies have possibly shown such a delitation, unhap-
pily in those in which it would be of\' other than corrobo-
rative value no enlargement could be demonstrated."

Op pg. 159: „Doubtless further experience will greatly
increase the Value of this sign, but even when the
method of detecting it is perfected, it can only be of

corisiderable diagnostic iraportance under tho rare clr-
cumstance of a unilateral acoustic tumor with bilateral
manifestations."

Uit de hierboven weergegeven casuïstiek blijkt, dat zoo-
wel bij unilaterale als bij bilaterale tumoren de rotsbeen-
photo\'s van grooten dienst kunnen zijn.

Op pg. 239—240 demonstreert Cusiiing de groote ver-
gissingen, die met de methode van Hensciien kunnen
voorkomen en zegt dat bijna steeds stereoscopische photo\'s
zullen moeten worden gemaakt.

De resultaten van Henschen\'s methode zijn volgens
Cushing niet-bevredigend en ik meen, dat de bewering van
Schüller in 1912 te Hamburg volkomen juist is: „Für
die Darstellung des HENSCHENsehen Symptoms liegen die
anatomischen Verhältnisse nicht günstig."

Een overzicht over het geheele rotsbeen is noodig om
de veranderingen in de structuur te kunnen beoordeelen
en om een juisten indruk te krijgen over den omvang der
afwijkingen.

In verband met het feit, dat bij alle door mij geobser-
veerde bruggehoektumoren Röntgenographischo verande-
ringen aan het rotsbeen gedurende het leven van de
patienten zijn aangetoond, meen ik, dat voor een goede
differentieel diagnostiek van gezwellen in de achterste
schedelgroeve geeischt mag worden, dat rotsbeenphoto\'s
worden gemaakt, die een goed overzicht over hot rotsbeen
geven.

Waarschijnlijk zal na een meerdere Röntgenographischo
ervaring hot tijdstip der diagnose-stolling vervroegd kunnen
worden, wat natuurlijk voor de operatieve behandeling
veel betere kansen biedt.

Voor de verdere resultaten, die met de door m\\j aange-
geven methode verwacht kunnen worden, verwys ik
naar mijn vroegere mededeelingon (Feestbundel Prof.
Winkleu).

3. Gaan we na b\\j welke van do tumoren spraakstoor-
nissen voorkomen, dan treft het ons, dat wo b\\j twee tumo-
ren, III en IV, geen spraakstoornissen vinden. Dezetweo

zijn linker bruggehoektumoren De andere linker brugge-
hoektumor (I) vertoonde wel spraakstoornissen, doch deze
gingen gepaard met sterke slikstoornissen, dus werden
zonder twijfel mede door bulbaire stoornissen verwekt.

Geval V, een rechtszijdige bruggehoektumor, vertoonde
reeds vroeg spraakstoornissen, n.1. langzame, moeilijke
spraak, zonder dat er van slikstoornissen iets te bemerken
was. Deze kwamen eerst veel later en in geringe mate.

In geval II, ook een rechtszijdige tumor, bestond een
onduidelijke, lijmerige (verwaschene") spraak, ook weer
zonder slikstoornissen.

In geval VI, een dubbelzijdige tumor, zijn weer duidelijke
spraakstoornissen aanwezig.

Men ziet dus, dat hier bij de R. zijdige bruggehoek-
tumoren de spraakstoornissen sterk overwegen en veel
vroeger optreden, dan bij de L. zijdige. Later bij de
besprekingen der cerebellumtumoren zal dit weer ter
sprake komen.

Even nog wil ik meedeelen, welk merkwaardig resultaat
de 30 tumoren van CUSHING in hoofdstuk III van zijn boek ons
in dit opzicht geven. Zijn tabel 4 op pg. 163 geeft daarvan
een vrij gemakkelijk overzicht; Cushing heeft echter in
die tabel niet de zijde van den tumor aangegeven, zoodat
ik voor mezelf de tabel in dit opzicht aan de hand van
hoofdstuk III aangevuld heb.

Het heeft geen zin om alle 30 gevallen weer te geven.
Het is er thans om te doen, na te gaan, in hoeveel en welke
gevallen spraakstoornissen voorkwamen zonder slikstoor-
nissen en in hoeveel en welke gevallen slikstoornissen
zonder spraakstoornissen. Naar mijn meening toch zyn de
spraakstoornissen voor een groot deel athankelijk van
cerebellaire laesies, althans voor zoover ze niet met slik-
stoornisen gepaard gaan.

Het komt er dus op aan, aan de eeno zijde de z.g. geïso-
leerde spraakstoornissen te vinden en aan de andere zyde
de geisoleerde slikstoornissen.

Zoeken we deze, dan kunnen we uil de tabel van Cushing
de volgende tabel (tabel 2) samenstellen:

Tabel 2.

HO

Direct valt bij deze tabel op, dat de eenige tumoren,
waarbij geen spraakstoornissen en wel slikstoornissen aan-
wezig zijn, de linkszijdige zijn.

Bij de andere, waarbij wel spraakstoornissen en geen
slikstoornissen zijn genoteerd, vinden we 3 R. en 2 L.

Het meest uitgesproken is daarvan No. 14, dat ook het eenige
geval is, waarbij we iets vermeld vinden, dat met eenige
waarschijnlijkheid er op wijst, dat we met een rechtshandige
te maken hebben. De patiente toch bemerkte, dat ze bij
het gebruik van de telefoon minder hoorde (R) dan vroeger.

Gaan we de resteerende gevallen 1, 2, 3, en 6 nauwkeu-
rig na, dan komen belangrijke gegevens voor den dag:
No. I. (R) werd in Januari 1906 opgenomen.

Voor eenige jaren doof op R. oor.

Voor eenige maanden thickness of speech.

Klinische diagnose was cerebellairtumor.

Dood 3 dagen na operatie.

Bij sectie een typisch neurofibroom van den acusticus.
No. 2. (L.) Pat. werd op 25 Maart 1906 opgenomen.

Voor eenige jaren doofheid L.

Vóór opname reeds 3 X geopereerd.

10 Pebr.: Trepanatie over L. cerebellum hemispheer,
zonder dura incisie.

7 Maart: Trepanatie boven R cerebellum hemispheer,
dura niet .geopend.

17 Maart: Punctie in R. cerebellum streek. Daarbij vloei-
stof verwijderd. Dura intact.

Subtemporale decompressie na incisie dura.

Wond niet geheel genezen.

Ik meen, dat na dergelijke manipulaties oen dysarthrie
niet meer alleen aan den L. tumor kan worden toogo-
schreven.

Bij de 4e operatie werd een L.bruggehoektumorgevonden.

3 jaar na operatie plotseling elders gestorven.

Bericht: „Post mortem examination showed a recent
hemorrhage filling the subarachnoid cyst around a large
growth, obviously, from the photograph, an acustic tumor,

The growth was reported to be a glioma.\'\'

Afgezien van het feit, dat het me zeer moeilijk voorkomt
op een photographie te beslissen, of we te doen hebben
met een echten acusticustumor, is door de sectie niet opge-
helderd, waarom bij punctie van de rechter hemispheer
vloeistof opgezogen werd.

Ik meen dan ook, dat hier een R. zijdige cerebellaire
haard niet uitgesloten is.

No. 3. (II.) Pat\'\', werd in Sept. 190(5 opgenomen.

1902. Doof op R. oor.

1905. Marked dysarthria.

1906. Characteristic dysarthria.

Sectie (3 jaar na operatie): R. zijdige tumor van den
bruggehoek zeer groot, volgens Cushing tengevolge van
de decompressie.
No. 6. (L.) opgenomen Jan. 1910.

Voor 5 jaar hoorstoornissen.

Een jaar vóór de opname sub-occipitale decompressie.

Daarna later „some dysarthria."

In den status: considerable dysarthria.

Uit operatieverslag 1910:

„The bone was removed from over the right hemisphere
and also from the posterior rim of the foramen, where a
large arachnoid cistern was evacuated on opening the dura
thus relieving tension. Several large communicating ency-,
sted collections of cerebrospinal tluid were found in the left
hemisphere which was transected At the depth of the
incision a delated cistern, which formed a tluid cap over
the tumor, was brought into view and evacuated."

Tumor verwijderd.

Pat. overleed in 1916. Geen sectie.

Ook hier dus weer spraakstoornissen na een decompres-
sieftropanatie, torwyl by de 2e operatie, een jaar later,
grooto cysten zoowel in als om het cerebellum gevonden
werden.

Dat hier dus de R. cerebellumhemispheer een bolangryk
aandeel heeft gehad in de symptomatologie, komt me waar-
schynlyk voor.

By een critiek van deze 4 gevallen blaken dus do 2 L.

6

zijdige tumoren met groote waarschijnlijkheid gepaard te
zijn gegaan met R. cerebellumlaesies.

De beide R. zijdige tumoren 1 en 3 zijn door Cushing
gecontroleerde gevallen.

Ook hier dus als resultaat, dat de uitgesproken spraak-
stoornissen zonder slikstoornissen bij R. zijdige processen
het meest voorkomen.

Het aanwezig zijn van slikstoornissen zonder spraak-
stoornissen vinden we in de gevallen van Cushing alleen
maar bij L. zijdige tumoren.

Later zullen deze overwegingen van groot belang blijken.
Nu wil ik er slechts de aandacht op vestigen.

4. In al de gevallen bestonden er stoornissen in de in-
nervatie van de facialismusculatuur, die dikwijls moeilijk
samen te vatten waren.

Bij pat. 1 bestond een vrij eenvoudige lichte facialis-
parese L.

Bij pat. II (R. tumor) bestond een lichte contractuur in
den R. voorhoofdfacialis.

Bij voorhoofd fronzen bewoog de L. helft meer.

Ook oog dichtknijpen was L. beter.

Ook bij tanden laten zien bleef R. achter.

Hier waarschijnlijk een contractuur in de door den, peri-
pheer paretischen, R. facialis geinnerveerde musculatuur.

Bij pat. III hing de mondhoek links een weinig, terwijl
bij tanden laten zien L. meer geheven werd.

Bij oogen sluiten trad op den duur L. een lagophthalmusop.

Lachen symmetrisch.

Hier zeker geen contractuur aan den zieken kant, terwijl
bij willekeurige bewegingen de zieke kant achterbleel
(behalve bij tanden laten zien). Bij affectbewegingen geen
verschil.

Bij pat. IV een lichte parese van den facialis aan den
zieken kant. Bij affectbewegingen geen verschil.

By pat. V bleef bij het onwillekeurig oogen dichtknijpen
het R. oog sterk achter.

Bij wenkbrauwen optrekken bleef L. achter.

By tanden laten zien eveneens.

Oogen dichtknijpen was R. weer minder dan L.

Het laatste geval, VI, met zijn dubbelzijdigen tumor, is
liier van minder belang.

Men ziet dat de facialis zich zeer verschillend gedraagt.
Een bepaalde regel is niet te onderkennen.

Spiller ziet vooral bij bruggehoektumoren verlies van
de affectbewegiugen in het gezicht met behoud of zeer
geringe vermindering van de willekeurige bewegingen,
terwijl Lasarew bij tumoren der achterste schedelgroeve
beschreven heeft de vermindering der functie in het eene
deel naast versterking der functie in het andere. De ver-
mindering zou dan, zoowel wat emotioneele als willekeurige
bewegingen betreft, in het onderste deel der facialismus-
culatuur gezeteld zijn en de versterking in het bovenste
deel. Het verschijnsel door Spiller beschreven is door mij
niet waargenomen.

By onzen pat. V blijft bij wenkbrauw optrekken de L.
facialis achter, evenals bij tanden laten zien, terwijl by
oog dichtknijpen de R. kant achterblijft. Dit doet denken
aan het beeld, zooals Lasarew het beschrijft.

Groote diagnostischo waarde zou ik niet aan de facialis-
paresen willen toekennen, doch soms kunnen ze oen vinger-
wijzing zyn. Zeer zeker moeten we echter niet verwachten
dat bij bruggehoektumoren gelijkzijdige facialispareson
zonder meer voorkomen, liet gedrag van do facialismus-
culatuur by bruggehoektumoren is een der moeilijkste en
meest aantrekkelijko vraagstukken.

Het spreekt wel vanzelf, dat we niet onkol met druk-
werking van den tumor op den facialisstam rekening
moeten houden. De rokking van de medulla en van don
contralateralen facialis zal op het klinische beeld een grooten
invloed uitoefenen.

Lasarew zegt: „Het te sterk inncrveercn van den be-
schadigden facialis doet soms een pareso van den andoren
kant vermoeden. Ik meen inderdaad, dat er zeer vaak oen
lichte parese, al is het dan gedeeltelijk, in don andoren, z.g.
gezonden facialis voorkomt "

In ons geval V bestond een lichte parese van don L.

mondfacialis. Was nu het meerdere rimpelen in het voor-
hoofd een gevolg van een hyperfunctie R. of van een hypo-
functie L. ?

Terecht wijst Lasarew op de moeilijkheid om dit uit
te maken.

Neemt men een hyperfunctie R. aan, dan is dit in sterk
contrast met de parese der ooglidbewegingen rechts en valt
het onder het symptoom van Lasarew. Denkt men
echter aan een hypofunctie links, dan zien we stoornissen
in de beide Nn. faciales, die echter slechts gedeeltelijke
paresen geven. Tot deze laatste opvatting neig ik het meest.

5. Thans wil ik nog de vraag bespreken, welke diag-
nostische waarde aan het onderzoek van den nerv. octavus
gehecht moet worden.

Uit de tabel kunnen we direct aflezen, dat de functie
van den acusticus aan den zieken kant zeer sterk gestoord
is en aan den gezonden kant steeds zeer licht of niet.

Ik leg hierop bijzonder den nadruk, omdat m.i. een,
peripheer niet te verklaren, éénzijdige doofheid een locaal-
symptoom van zéér groote waarde is. Ik stem hierin vol-
komen overeen met andere klinici (Hughlings Jackson,
Lepine).

In het vestibulaire deel van den N. octavus zien we
geheel verschillende resultaten.

In twee gevallen (II en V) vinden we normale vestibu-
laire reacties.

In geval I zijn geen reacties op te wekken, noch door
draaiproef, noch door uitspuiten, noch bij verschillende
standen van het hoofd.

In geval III zijn ze aan den zieken kant sterk ver-
minderd.

In geval VI zijn ze aan den L. kant afwezig en aan den
R. kant sterk verminderd.

We kunnen hieruit leeren, dat we met do beoordeoling
van het vestibulaire onderzoek, zooals dit klinisch geschiedt,
als diagnostisch middel zeer voorzichtig moeten zijn. Ons
geval II is daarvoor wel de beste demonstratie.

Intacte vestibulaire reacties sluiten geen bruggehoek*

tumor uit, terwijl naar mijn meening afwezig zijn der
vestibulaire reacties niet steeds als locaalsymptoom te ge-
bruiken is.

Ons geval I is een éénzijdige tumor met dubbelzijdig
verlies der vestibularisreacties, terwijl in ons geval VI
een dubbelzijdige tumor met éénzijdig verlies en één-
zijdige sterke vermindering van de vestibulaire reacties
gepaard gaat. Ik kan dan ook moeilijk in het éénzijdige
verlies der vestibulaire functies het meest kostbare diag-
nostische verschijnsel zien. (Quix, N. T. v. G. 1919, pg. 1034).

Voor de z.g. echte acusticustumoren treedt vrij constant een
verlies van vestibulaire prikkelbaarheid op. (Geval III en VI).

Echter ook door de onechte (geval I) kan een sterk ver-
lies der vestibulaire reacties veroorzaakt worden.

Geval II en V zouden volgens de nomenclatuur van
CusiiiNG bij de acusticustumoren hooren, doch zijn waar-
schijnlijk „onechte acusticustumoren." Hierbij heeft het
Baft&NY onderzoek ons geheel in den steek gelaten.

6. De nomenclatuur: echte en onechte acusticustumor
is zeer verwarrend en logisch onjuist. Een onechte acusti-
custumor is geen acusticustumor en mag dan ook niet als
zoodanig betiteld worden.

Het aantal tumoren, dat in den bruggehoek voorkomt en
niet van don acusticus uitgaat is zeer groot, maar echte
neurofibromen (als geval VI), die van den N. acusticus uit-
gaan, zijn niet zoo talrijk.

Endotheliomen, die van do dura uitgaan, do zenuwvezels
van den N. octavus uit elkander dringen en in den porus
doorgroeien, zijn nog geen echte, van den N. acusticus
uitgegane tumoren.

Ziet men do tabol van Henschen over do go vallen van
acusticustumor in do litteratuur en gaat men na hoe deze
tabel is samengesteld, dan blijkt, dat Henschen al zoor
spoedig geueigd is tot het aannemen van een echten acus-
ticustumor, bijv.: „Voreinzelt hat eine besonders karakte-
ristischo Krankengosohichte als Garantie fiir die Echtheit
des Falies dionon müsson, wenu dio .Soktion koincn hin-
roichenden Aufschlusz gewöhrt hat."

Indien iemand als Henschen het met het begrip van
den echten acusticustumor zoo weinig nauw neemt, moet
het wel tot verwarring komen en is het geen wonder, dat
het woord echte acusticustumor dikwijls is gebruikt, waar
dit niet geoorloofd was.

Ik heb om elke verwarring te voorkomen gebruik gemaakt
van den naam „bruggehoektumor."

De diagnose „bruggelioektumor" maakt een operatie
noodzakelijk of het een (echte) acusticustumor, dan wel een
andere tumor is. De meening van Orzechowsky, als zouden
de bruggehoektumoren voor het grootste deel tumoren van
den wand van den lateralen recessus zijn, is een overdrijving
naar een andere zijde en behoort thuis bij het moeilijke
vraagstuk van den overgang van ventrikeltumoren naar
bruggehoektumoren.

7. Een eigenaardigheid van de bruggehoektumoren is,
dat ze zich in hun aanvreting van het rotsbeen steeds
houden aan het mediale deel daarvan. Veranderingen late-
raal van het vestibulum heb ik in de rotsbeenphoto\'s bij
bruggehoektumoren nooit gezien. Ook bij de sectie waren
deze nooit aanwezig.

Waarschijnlijk speelt het ccrcbellum een grootc rol bij
den groei en do ontwikkeling der bruggehoektumoren.

Krause, in 11)13, zogt: „Offenbar beschränkt die hinter
ihnen liegende Kleinhirnhemisphäre ihr Wachstum nach
hinten." Ilij zegt dit naar aanleiding van de neiging der
bruggehoektumoren, steeds naar de punt van het rotsbeen
te groeien. Een door hem geopereerde tumor, uitgegaan
van de arachnoidea pia van het ccrebollum lag veelmeer
lateraal tegen het rotsbecn, en was direct na opening van
den schedel te zien. Een dergelijkcn tumor kan men niet
meer tot de bruggehoektumoren rekenen. Krause spreekt
dan ook van een „Ungewöhnliche Kleinhirngeschwulst."

Uit de observatie van Krause blijkt, dat meer lateraal
gelegen tumoren veel gemakkelijker het cercbcllum ver-
dringen dan de mediaal gelegene.

Dc druk van het cercbcllum zal dan ook bij dc mediaal
gelegen tumoren een zekere rol spelen. Eon tweede moge-

lijkheid, misschien nog belangrijker, is een andere, n.1. dat
de tumor voornamelijk groeit naar de plaats van minsten
weerstand.

Zoeken we de plaats van minsten weerstand in den schedel,
dan vinden we deze in het achterhoofdsgat. Bij hoogen
hersendruk zien we telkens weer de geweldige inpersing
van het cerebellum in het achterhoofdsgat. Is het dan niet
te verwachten, dat ook de bruggehoektumor in die richting
dringt en de heele medulla op zijde duwt?

Ook CusiiiNG kent aan den druk een grooten invloed toe
op den groei der bruggehoektumoren.

In zijn geval III wordt 3\'/₂ jaar na de operatie, waarbfj
een groot deel van den tumor werd verwijderd, bij autopsie
een tumor van 71 Gr. gevonden, „a size, which may be
attained bij an acoustic neuroma when room for growth is
afforded by decompression."

Thans wil ik overgaan tot bespreking van enkele pati-
ënten, lijdende aan cercbellairc processen.

HOOFDSTUK III.

Klinische observaties van eenige cerebellaire
afwijkingen.

Het doel van de bespreking van enkele gevallen van
cerebellaire haarden is niet in de allereerste plaats bepaalde
punten in de locale diagnostiek op den voorgrond te stellen.
De diagnostiek van de cerebellaire processen heeft, dank
zij de onderzoekingen van Luciani, Bór&ny en Bauinski
groote vorderingen gemaakt.

We zien echter bij het onderzoek een groep symptomen
voor ons, waarvan de samenhang ons tot nu toe ontgaat.
Mijn streven is aan de hand van verschillende klinische
observaties een helderder inzicht in de verrichtingen van
het cerebellum bij den mensch te krijgen.

Allereerst wil ik het klinisch materiaal, waarop mijn
beschouwingen steunen, telkens met een korte épikrise,moe-
deelen. In het laatste hoofdstuk zal ik dan do mcening, die ik
me van de cerebellaire functies heb gevormd, uiteenzetten.

Geval I. Glioma cerebelli in linker hemispheer.

Pat. L., 28 jaar oud, kleermaker van beroep, welk vak
hij uitstekend verstond, werd den 17\'len Mei \'18 in de Psych.
Neurol. Kliniek te Utrecht opgenomen.

Reeds op zijn 20e jaar leed bij nu en dan aan braken met
hoofdpijn. In Aug. 1914 kwam hij in dienst als kleermaker.
De laatste maanden ging het werk minder. Zijn eerste klacht
was hevige pijn in den nek. In Jan. \'18 ook pijn in het
voorhoofd. In Maart \'18 braken. In Apr. \'18 werd het dik-
wijls plotseling donker voor de oogen, wat met braken
gepaard ging. Als iets hem vlug passeerde, tram of paard,
dreigde hij te vallen. Pat. weet niet welken kant uit.

Einde April slecht zien. Geen doofheid of oorsuizen. De
laatste 4 weken dikwijls een machteloos gevoel in de armen,
terwijl deze spontaan gaan beven, zoodat pat. ze moet neer-
leggen. In beide armen gelijk. Laatste 4 weken dubbelzien.

7 broers en 3 zusters goed gezond.

Geen spraakstoornissen.

Status praesens (18 - V - \'18):

Pat. ligt rustig in bed, steeds met de neiging het hoofd
iets naar den rechter schouder te doen overhellen.

Er bestaat een licht depressieve wat starre gelaatsuit-
drukking.

N. II. Visus-OD = ^e/₁₈. 0S = ⁶/₂₄, na correctie.

Ophthalmoscopisch:

OD: Papil niet te begrenzen. Op de plaats van de papil
is een grauwroode vlek aanwezig, waarin veel bloedingen,
exsudaatvlekken en gekronkelde vaten.

De exsudaatvlekken en bloedingen zijn radiair rondom do
papil gerangschikt. Aan de peripherie zijn do vaten sterk
gekronkeld.

OS = OD, echter met nog meer streepvormigc bloedingen,
rondom de papil, die zich vooral naar de buurt van de
macula uitstrekken.

Bij de maculastroek een grootc blooding.

Nn. IIÏ, IV, VI. In rust bestaat een strabismus divorgons.
Bij zien naar L. blyft hot L. oog iets achter en heeft nei-
ging weer terug te gaan. Er treedt een horizontale nystag-
mus op met den snellen component naar links.

Bij zien naar R. blyft misschien het R. oog ietwat achter.
Er treedt nu een horizontale nystaguus naar R. op.

Zien naar boven en beneden intact.

N. V. Corncarellex by zeer zachte aanraking R. een spoor
sterker dan L.

Sensibiliteit intact, alleen voor koude- en warmtezin
enkele toute aangiften.

N. VII. De linker facialismusculatuur blyft by allo be-
wegingen wat achter. Zelfs by langzaam oogon sluiten
treedt L. oven het verschynsel van Bell op. Voorhoofd
fronzen L. minder dan II.

N. VIII. Horlogetikken L. 30 cM., R. 70 cM.

Pat. heeft steeds neiging op de R. zijde te draaien.

Onderzoek Dr. de Kleyn -V\'18):

Acustisch geen afwijkingen.

Bij zien naar L. en R. licht rot.-horizontale nystagmus,
resp naar L. en naar R.

Bij loopen met gesloten oogen duidelijk afwijken naar R.

Bij staan met gesloten oogen, onzeker. Geen typisch vallen.

Staan op R. of L. voet onzeker.

Wijsproef: Spontaan in R. schoudergewricht bij vola
boven en beneden geen duidelijk voorbijwijzen; links bij
vola boven neiging naar binnen te wijzen.

Calorisch (uitspuiten met koud water):

R.: Zeer sterke hor. rot. nystagmus naar L

In schoudergewricht met vola boven en beneden zeer
sterk voorbijwijzen in typische richting bdz.

Bij loopen met gesloten oogen direct omvallen naar R.

L.: Zeer sterke hor. rot. nystagmus naar R.

In schoudergewricht met vola boven en beneden bdz.
zeer sterk voorbijwijzen in typische richting , dus L. ook
naar buiten.

Bij loopen met gesloten oogen direct omvallen naar L.

Conclusie: Geen vestibulaire of acustische afwijkingen.

Zéér sterke vestibulo-cerebellaire reacties van Bdrany.

N. XII.\' Tong iets naar R.

Geen spraakstoornissen.

Bij staan treedt spontaan reeds een neiging tot achterover
vallen op. Bij gesloten oogen een sterk overvallen naar R.

Bij loopen met open oogen reeds een afwijken naar R.

Met gesloten oogen is dit zoo hardnekkig, dat wc van
een manege-beweging naar R. kunnen spreken.

Telkens zien we dus genoteerd, dat pat. naar R. valt
en afwijkt. Bij een poging, dit door middel van voetspo-
ren vast te leggen, liep hij eerder naar L.

Geheel constant is de afwijking naar een bepaalde rich-
ting dus niet.

Bij gewoon staan valt een sterke lordose op, die volgens
pat. zelf steeds bestaan zou hebben.

Knijpkracht in de handen L. 50, R. 90.

Tonus in L. arm lager dan in R.

In L. hand bestaat dysdiadococinésie, die te sterk^- is

om alleen door rechtshandigheid verklaard te worden.

Buikreflexen: R -f- L -f

4-

Cremasterreflexen bdz. -f

Ivniepeesreflexen bdz -f, geen clonus.

Achillespeesreflexen bdz. -f-, rechts ietwat clonus.

Voetzoolreflex bdz. plantair, L krachtiger dan R.

Oppenheim L. plantair, R. dorsaalflexie v d. grooten teen.

Reflex van Gordon: L. plantair, 11 dorsaalflexie v. d.
grooten teen.

Sensibiliteit voor wataanraken, pijnzin en temp zin intact.

Diepe gevoel in vingers en teenen intact.

De smaak wordt slecht aangegeven.

23-V-\'l8. Wegens voortschrijdende stuwing, braken,
onduldbare hoofdpijn wordt pat. overgebracht naar de
chirurg, kliniek.

Indicatie: Blootlegging van de achterste schcdelgrocve.

24-V-\'18. Operatie (Prof. Lamékis) (overgenomen uit
ziektcgesch. Chir. klin.): Do dura prolaboert iets, vertoont
een wat blauwe kleur, verder niets bijzonders Btf betas-
ting geen zekere verschillen. Bij punctie echtor van do
L. en R. homispheer, ±. in het midden, stuit de naald links
op 3 cM. diepte op oen vaste massa, terwyl zij rechts kan
worden doorgestoken zonder resistontie verschil.

De dura is intact gelaten

In do Chir. klin. staat op 28 - V \'18 genoteerd: Algemeeno
toestand vrijwel onmiddellijk aanzienlijk verbeterd. Geen
hoofdpijn en braken meer.

1 Juni \'18- Pat. komt torug uit do Chir. kliniek.

5 Juni \'18. Do hoofdpijn is steeds heftiger go worden.

Algemeeno toestand maakt2e tempo van de operatio noodig.

0 Juni \'18. Operatie (2e tempo) (Prof. Lamékis).

Do huidlap wordt teruggopropareerd en do sinus longi-
tudinalis dubbel onderbonden. De dura wordt geopond.

Het cerebellum dringt met kracht te voorschijn. Er wordt
echter noch met den palpeerenden vinger, noch bij insnij-
den R. en L, een tumor gevonden.

Bij insnijden in den cortex veel bloedingen.

Eenige dagen na de operatie een typisch cerebellaire
spraak (zie later).

13 Juni, 7 dagen na de operatie, succombeert de patiënt.

Bij autopsie, 14 Juni \'18 (v. Ryssel) wordt aan de herse-
nen het volgende gevonden:

Het cerebellum is vooral links voor een groot gedeelte
in een pappige weeke massa veranderd.

Een duidelijke tumor is nergens te zien.

Na harding in 10% formol wordt in het cerebellum links
een diffuus glioom gevonden, dat het grootste deel van de
hemispheer inneemt.

In de verdere hersenen geen afwijkingen.

Diagn. anat.: glioma cerebelli hemispheriae sinistr.

Mierosc.: cerebellumtumor : glioma durum.

Epikrise: Het meest opvallende in dit ziektebeeld is, dat
we een sterke gliomateuse verandering van de linker cere-
bellum hemispheer voor ons hebben, die zeer sterke cerebel-
laire verschijnselen geeft (dysdiadococinésio, gangstoornis-
sen, tonus verschil, kracht verschil), zonder dat er een spoor
afwijking is in de reacties van Bdrdntj. Integendeel, de reac-
ties zijn sterk uitgesproken en in typische richting, zoowel
bij uitspuiten L. als R.

Spraakstoornissen zijn vóór de operatie afwezig. Eerst na
het tweede tempo, als beide hemispheren zijn ingesneden,
treden ze zeer sterk en typisch op.

Men moet uit den aard der zaak met do beoordeeling
daarvan voorzichtig zijn, maar het is te opvallend, dan dat
ik het ongemerkt kan laten voorbijgaan

De afwijking in den gang is blijkbaar niet zoo sterk of
pat. kan deze corrigeeren. Deze correctie, of liever het
loopen naar links is aan het voetspoor duidelyk zicht-
baar.

Verder wil ik nog wijzen op het geringe, kort durende
resultaat der le operatie met intact gelaten dura.

Geval II. Tumor cerebelli L. naast de mediaanlijn. Pat.
Y, man van 18 jaar, monteur van beroep, werd 6 Oetober
\'15 opgenomen. Hoewel de ziektegeschiedenis niet als vol-
ledig kan worden beschouwd, bevat ze toch belangrijke
gegevens genoeg om te worden medegedeeld.

De anamnese levert het volgende op:

Op het Ge jaar kreeg pat. plotseling koorts en werd
\'s nachts onrustig. Dit duurde wel \'/₂ jaar.

Op het 8e jaar is hij op zijn hoofd gevallen, niet bewusteloos.
Een paar maanden later van een trap gevallen, toon wel
bewusteloos. .

Op 13e jaar begonnen de klachten over hoofdpijn, zoodat
hij op zijn 14de jaar van de H. B. S- af moest. In de werk-
plaats van zijn vader ging het beter.

Op 17de jaar nu en dan neusbloedingen.

Juli \'15 nu en dan braken, zonder te voren misselijk te
zijn. Klachten over moeheid. Telkens hoofdpijn, vooral in
het achterhoofd. Dubbelzien sedert 30 Sept.

Pat. loopt al wel een jaar telkens naar links over, zoodat
hij tegen de schouders aanstoot van dongene, die naast
hem loopt.

Do laatste paar dagen spreekt hij slechter, onduidelijker.

Hij is eenige zoon. De moeder kreeg daarna 3 miskramen.

Do grootvader van vaders zijde is in een krankzinnigen-
gesticht gestorven.

Patiënt is linkshandig.

De status praesons in begin Oetober 1915 levert het vol-
gende op:

Pat. is een licht anaemisch uitziende jonge man dio rus-
tig in bed ligt en ietwat langzaam is in zyn bewegingen.
Do spraak is, hoewel niet sterk, gestoord. Vooral bij het
begin van een zin maakt pat. dikwyls zeer ondoelmatige
bewegingen in do mondmuskulatuur.

N. I. Reukstoffen worden bdz. goed aangogovon.

N. II. Er is links een beginnende stuwing, terwyl ze rechts
reeds duideiyk uitgesproken is.

Visus R.: ⁶/fi f-
L.: •/.

Nn III, IV, VI. R. Pupil iets wijder dan L.

Licht- en convergentie reactie bdz.

Er is bdz. een lichte abducens parese.

Grove horizontale nystagmus naar beide zijden.

N. V. Corneareflex bdz. -j- en gelijk.

Sensibiliteit en motiliteit goed.

N. VII. In rust hangt de R. mondhoek iets lager en is
deR. ooglidspleet iets wijder. Bij fluiten geen verschil. Bij
tanden laten zien komt de R. mondhoek verder en lager
dan de L. Oogen dichtknijpen R. = L. Voorhoofd optrekken
R. — L. Bij lachen blijft de R. facialismusculatuur iets achter,
bij mond openen ook.

N. VIII. Horloge bdz. 60 cM.

Geen vestibulair onderzoek verricht.

Met R. arm telkens voorbij wijzen naar buiten.

Met L. arm geen voorbijwijzen.

Met de beenen geen voorbijwijzen.

Nn. IX, X. Palatum molle beweegt goed.

Smaak ongestoord.

Spraak zie boven.

N. XII. Tong wordt recht uitgestoken.

Bij rechtopzitten staat het hoofd ietwat naar voren. Bij
ver achterover neigen van het hoofd wordt lichte draaierig-
heid aangegeven.

Schouderbewegingen bdz. gelijk en krachtig.

Armreflexen bdz. aanwezig.

Vinger-neusproef soms ietwat intentietremor, echter
meestal goed.

Vingerbewegingen R=L, goed.

Pro- en supinatie R—L, in snel tempo.

Sensibiliteit op romp en beenen intact.

Buikreflexen bdz. positief.

Diepe gevoel in vingers intact.

Staan: Pat. kan eenigen tijd met gesloten oogen en aaneen-
gesloten voeten blijven staan, terwyl hij licht schommelt.

Loopen: Loopen met open oogen geeft geen afwyking
te zien.

Bij loopen met gesloten oogen treedt een vry sterko

statische ataxie op, terwijl een lordotische houding wordt
aangenomen en het hoofd achterover gebogen wordt. Her-
haaldelijk wordt vastgesteld dat pat. naar R. afwijkt.

De tonus in de beenen is vrij laag De bewegelijkheid
in het heupgewricht is echter niet meer dan normaal.

Kracht in de beenen is R. = L, zeer goed.

Kniepeesreflexen : R. = L., levendig, geen clonus op te
wekken.

Achillespeesreflex: R. levendig, L -f-, maar zwakker dan R.

Voetzoolreflex : R. van med. uit steeds plantairflexie, van
lateraal uit een enkele maal abductie van de kleine teen.

L. van mediaal uit plantairflexie, van lateraal uit, vooral
met speldepunt, soms typische Baiunski

Oppenheim : niet te krijgen

Kinaesthesie teenen intact

26 - X - \'15. De stuwing in den fundus oculi is progressief.

De peesreflexen der onderste extremiteiten worden
zwakker.

Corneareflex wordt links minder levendig.

Met open oogen geen afwijking bij loopen.

Met gesloten oogen naar R.

Veel klachten over hoofdpijn en pijn in den nek.

29-X-\'15 wordt patiënt overgebracht naar de Chirurg.
Kliniek ter operatie.

Deze geschiedt op 5 Nov. 1915 door Prof Lamékis.

In de Chirurg. Kliniek vind ik, naast de beschrijving
der trepanatie, genoteerd: De L. cerebellumhelft is veel meer
gespannon en puilt meer uit dan do R. Geen verkleuring
van de dura. Do dura wordt aan weerszijden geopend
en do sin. longit. tusschen twee ligaturen doorsneden

Hot cerobollum vertoont by betasten geen verharding,
punctie levert geen resultaat op Natasten in het cerobellum
links naar het midden doet een tumor vinden, die verwijderd
wordt. Deze tumor is half-okkernoot-groot, eenigszins afgeplat
en blijkt b\\j doorsnijden microscopisch oen sarcroom te zijn.

6-XI-\'15. Pat. klaagt over pyn in do beenen en praat
eigenaardig kalm, elk woord heel langzaam en overdreven
duidelyk uitsprekend.

10 - XI - \'15. Verschijnselen van meningitis, hooge tem-
peratuur, delirant.

12-XI-\'15 Exitus.

Bij de autopsie blijkt een lepto-encephalitis purulenta
cerebelli. In het cerebrum geen afwijkingen.

Epïkrise: Bij dezen patiënt waren vóór de operatie door
de familie spraakstoornissen waargenomen, terwijl ze ook in de
kliniek, hoewel in vrij lichten graad, werden geconstateerd.

SlikstoornUsen of een parese der keelspieren waren niet
aanwezig.

Er bestond een vrij sterke cerebellaire gangstoornis. Het
oogsluiten had op deze gangstoornis een zeer grooten invloed.

Diadococinésie was volkomen intact.

De haard zat in de linker hemispheer, naast de mediaanlijn.

Be patiënt was linkshandig.

Na de operatie, waarbij het cerebellum bdz. gelaideerd
is, doch links meer dan rechts, treden typische, zeer sterke
cerebellaire spraakstoornissen op.

Geval III. De 3e patiente, X, is een kind van 8 jaar, dat
in het diaconessenhuis te Utrecht was opgenomen wegens
otitis purulenta met mogelijke complicaties. Coll. de Kleyn
riep me den 19 Januari \'19 in consult, daar er cerebrale
complicaties waren opgetreden. Met do grootste bereid-
willigheid heeft hij alle gegevens betrefffendc het kind af-
gestaan, zoodat ik hier in staat ben de ziektegeschiedenis
weer te geven.

Anamnese (17 -1 - \'19):

Het meisje is het oudste van 4 kinderen. Ze is altijd ge-
zond geweest, evenals de andere kinderen.

5 Jan. \'19 is ze blyven liggen met griep.

9 Jan. \'19 heeft ze oorpijn gekregen, die met pappen
behandeld werd.

10 Jan. \'19 is het R. oor gaan loopen.

Tot 12 Jan. enkele malen gebraakt, na dien tyd niet meer.

14 Jan. is ze onrustig geworden en is zo over p^n in het
hoofd gaan klagen.

16 Jan. ook pijn bij bewegen van het hoofd.

Ze is niet duizelig geweest, heeft vroeger nooit een loopend
oor gehad. Een enkele maal wel eens over oorpijn geklaagd.

Door den huismedicus, Dr. Hocke Hoogenboom, is pat".
17 Jan. \'19 naar Utrecht gezonden, daar hij cerebrale compli-
caties vreesde.

Status (Dr. de Kleyn):

A.D.: vol secreet, mastoid bij druk duidelijk pijnlijk, geen
oedeem.

A.S.: Geen afwijkingen.

Rhinologisch: geen afwijkingen.

Fundi oculi: Papillen zijn hyperaemisch, scherp begrensd,
venen licht verwijd.

Geen stoornis in de oogbewegingen.

Geen spoor van spontanen nijstagmus, ook niet bij uiterste
blikrichting.

Lichte nekstijfheid en pijn in hoofd.

\'s Avonds: mastoid operatie onder locaalanaesthesie, na
5 mg. morphine. Volledige anaesthesie. Pupillen na de mor-
phine injectie normaal vernauwd.

Direct onder de corticalis komt een massa etter te voor-
schijn. De sinus transversus ligt mot otter gevuld geheel
open.

Sinus geheel naar voren liggend tot aan uitwendige
gehoorgang.

Etter en thrombus uit den sinus transvorsus, zoowol naar
boven als naar benedon verwijderd tot een bloeding optreedt.

18 Jan. \'19. Algemeene toestand goed, nekstyfheid alleen
wat sterker.

19 Jan. \'19. Verbonden. Nokstyfheid duidelyk minder.
Fundi als te voren. In don loop van den dag aanvallen van
heftige pyn, gillen en daarna braken. Het kind spreekt ook
plotseling geheel anders als te voren, moeiiyker, maar speciaal
langzamer. Dit valt ook direct op aan de moeder, die be-
weert dat het kind onder normale omstandigheden juist
zeer vlug spreekt. Ook aan do verpleegsters was hot
vreemde spreken van de pationte reeds den vorigen avond
opgevallen.

In dezen toestand vond ik het kind en kon toon vast\'

7

stellen, dat er rechts in de kleine hersenen een absces aan-
wezig was. Daar er vitale indicatie bestond werd onmiddellijk
tot operatie besloten, die direct daarna werd verricht.

Operatie (Dr. de Kleyn) onder locaal-anaesthesie:
Dura bij sinus breeder opengelegd; naar achteren, over de
grootte van een 2\'/₂ cent stuk, dura met granulaties be-
dekt, daarachter normale dura.

Punctie bij kind in zijligging, ongeveer 1 c.M. achter
uitwendige gehoorgang ter hoogte van de spina supra-
meatus, recht naar beneden, alleen ongeveer 20 ⁰ occipitaal-
waarts. Op 3 cM. vanaf de dura wordt direct etter opgezogen.

Daarna dura over een lengte van ongeveer IJ cM. in
het rond gespleten en met een dun scalpel de abscesholte
geopend. Het is een zeer groote holte, waaruit veel etter naar
buiten stroomt. De wand van de holte voelt zeer week aan.

Direct na de operatie voelt het kind zich veel beter en
is de hoofdpijn geheel verdwenen.

Gedurende het opzuigjn van de etter,wat toch zonder twij-
fel een heftige prikkeling moet teweeg brengen, klaagde
het kind niet over duizeligheid, terwijl van een nystagnus
geen spoor te vinden was.

Het komt me het best voor hier tabellarisch de verschijnse-
len weer te geven, zooals ze gedurende het onderzoek direct
vóór en direct na de operatie op 19 Jan. \'19 werden
opgeteokend.

De lumbale punctie, vóór de operatie, leverde een helder
vocht op met 87 lymphocyten per mM³. en een licht posi-
tieve reactie van Nonne.

20 I. Tweemaal verbonden. Kind klaagt over veel pijn,
die na het verbinden telkens verdwijnt. Bij het verbinden
komt nog veel etter. Bij inbrengen van gaas in de holte
telkens pijn in rechter bovenkaak en kiezen.

Algemeene toestand veel beter; 2 X gebraakt.

Geen voorbij wijzen in schoudergewricht.

Ataxie R. veel minder.

21. I. Tweemaal verbonden. Bijna geen etter meer.

Subnormale temperatuur. Ataxie licht. Adiadococinésie dui-
delijk. Geen nystagmus. Geen voorbijwijzen beiderzijds in
schoudergewricht.

Dieptegevoel vingers bdz. volkomen intact.

Kind heeft veel hoofdpijn, die in tegenstelling met de
vorige malen \'s avonds na het verbinden niet verdwijnt.

\'s Nachts weer braken en pijn. Plotselinge ademstilstand.
Hart goed. Daarna hartstilstand.

Eenigen tijd na schijnbare hartstilstand begint het weer
te kloppen, om daarna definitief stil te staan (Ckamer).

Obductie (v. ryssel): Bij opening van den schedel aan
dura en hersenoppervlakte geen af wijkingen, speciaal geen
meningitis. Bij uitnemen van de hersenen komt uit het
rechter cerebellum pus te voorschijn, die in vrij groote
hoeveelheid afloopt.

Aan de hemispheren van het cerebrum is geen duidelijk
consistentieverschil waar te nemen. Bij insnyding van den
rechter temporaalkwab geen afwijkingen.

Er komt helder ventrikelvocht.

Aan de dura is rechts lateraal boven achter op het rots-
been granulatieweefsel te zien.

Hersenen in 10⁰/„ tormaline.

Een naald 3 cM. binnen de dura gestoken, zooals by de
operatie, komt ongeveer halverwege de rechter achterste
schedelgroeve.

Het absces in de rechter cerebellum hemispheer mondt uit
aan den buiten-voorkant van den lob. semilunaris sup. en
den lob. quadrangularis.

Door het cerebellum zijn nu zoodanige coupes gelegd,
dat we een schijf van ongeveer 2 cM. dikte overhouden,
w^raarin het absces geheel is opgesloten.

Uit de van deze schijf gemaakte coupes blijkt, dat het
absces volkomen tot de hemispheer beperkt is gebleven,
zooals tig. 7 weergeeft.

Microscopisch vertoonen de vaten in en om den R. nucl.
dentatus duidelijk ontstekingsreactie, terwijl de L. hemis-
pheer volkomen vrij is.

Een dergelijken, mooi beperkten haard zullen we zelden
vinden en het spreekt wel van zelf, dat ik deze gelegen-
heid dankbaar heb aangegrepen, om den loop der centri-
fugale cerebellumbanen te bestudeeren.

Voor het onderzoek van vezel-degeneraties, van het core-
bellum uitgaande, is de duur van het bestaan der cerebel-
laire laesie te kort geweest om de methode van Marchi
met succes daarvoor te kunnen gebruiken. Daarom heb ik
do methode van Donaggio aangewend. Ik wil hier thans niet
langer bij stil blijven staan, doch hoop in een latere medo-
deeling op de anatomische details van deze kleine hersenen
terug te komen. Voldoende is het thans te weten, dat het
absces tot de hemispheer beperkt is en dat in do buurt
van den R. nucl. dentatus slechts aan een ophooping van
leucocyton om do vaton do ontstoking te horkonnon is.
Behoudens een duidolyke degonoratio in de bindarmen was
er noch in don bruggoarm, noch in den Pons Varoli iets van
degeneratie te vinden. Dit geval is, zooals blijken zal, een
zeer belangrijke steun voor mijn opvatting omtrent do ver-
richting van hot corobollum.

Do spraakstoornissen waren hier reeds den 19\'^,<n zokor
en het eerst door leeken geconstateerd.

Na do operatie, waarbij veel pus was verwijderd, dus de
drukwcrking opgeheven word, verdween do ataxie voor
een groot deel, zoodat de wysproef goed geschiedde. De
nokstythoid on missoiykhoid waren verdwenen, doch do
spraakstoornissen on do dysdiadococinésio R. blovon.

De patiente toas rechtsliandirj.

Van nyatagnus word door my niets gezien. Coll. de Kleyn

heeft eenige uren na de operatie enkele onregelmatige
nystagmoide bewegingen gezien, echter den volgenden dag
niet meer. Gedurende de uitzuiging van de pus, waarbij
we toch redelijkerwijs mogen verwachten, dat een irritatie
toestand zal optreden, was er tot mijn groote verbazing
geen spoor van nystagmus, noch van eenigen dwangstand
of valneiging van de patiente.

Ik heb er me ten volle van kunnen overtuigen, dat van
een directe motorische prikkeling van het cerebellum uit
geen sprake is. Het kind bleef volkomen rustig liggen in
zijligging. Gedurende de punctie heb ik nauwkeurig den
oogstand en de oogbewegingen nagegaan. Van een nys-
tagmus of gewijzigden oogstand was geen sprake.

Hier zag ik experimenteel gedemonstreerd, wat me op
grond van klinische observaties reeds duidelijk was, n. 1.
dat we den nystagmus niet als cerebellair symptoom kunnen
opvatten.

Het geval geeft een volkomen bevestiging van de proeven
van Luciani met zijn asthenie, atonie en ataxie.

Vestibulaire prikkeling volgens BaitaNY is bij deze pa-
tiënt wegens den ernst van den toestand achterwege ge-
laten. Het niet voorbij wijzen met de rechterhand moet
ons wel eenigszins verbazen, doch zou met de opvattingen
van BamiNY te vereenigen zijn, waarover later.

Geval IV. Thans nog écn patientje met een ernstig cere-
bellair lijden, dat we gedurende 2H jaar hebben kunnen
observeeren.

Ze werd 3 maal in de kliniek opgenomen ; voor de eerste
maal van 22-II-\'17 — IO-X\'17.

De anamnese gaf het volgende:

22-II\'17. Pat\'\', is thans 10 jaar. Ze is normaal geboren.
Als kind rachitis doorgemaakt, wat laat loeren loopen. In
de eerste jaren heeft ze zich verder goed ontwikkold. Ze
heeft mazelen en roodvonk gehad zonder gevolgen Kon
op school goed leeren en lezen. Wél was ze erg onhandig,
alsof ze niet goed bij de dingen dacht. Ze brak veel, stootte
de boel van tafel enz. Ze was soms dommelig. Dit werd

den laatsten tijd erger, maar al lang hadden de ouders ge-
meend, dat het kind wat in het hoofdje had.

Een jaar of 4 a 5 geleden is het begonnen. Pat^e. kreeg
toen aanvallen, waarbij ze plotseling riep: „Moeder, ik val,
ik val 1" Ze draaide dan snel in de rondte, (naar welken
kant weet de moeder niet) en moest dan opgevangen wor-
den. Ze voelde het niet aankomen. Geen tongbeet, geen
incontinentie. Pat^P. schreeuwde dan erg, doch het duurde
niet lang. De laatste twee winters zijn deze aanvallen dt
1 maal per maand waargenomen en gingen toen over in
den tegenwoordigen toestand. Ze had last van hoofdpijn,
geen braken. Eerst langzamerhand is het braken begonnen,
\'s Zomers heeft ze zeer weinig klachten, doch eiken winter
is het weer sterker dan de vorige. Het braken treedt
meestal \'s nachts of in den morgen op. Ze gilt dan en pakt
meestal vóór het braken met de hand naar het achterhoofd.
In den loop van de ziekte is de onhandigheid ontstaan.

Het kind loopt wat dronken.

De vader meent, dat de oogen niet achteruit gegaan zijn.

Er zijn nog 6 broers en zusjes, terwijl er 5 gestorven
zijn, n.1. éón aan stuipen, één aan do longen, en do andere
3 aan onbokendo ziekten.

Van do nog lovende kindoren is do oudsto roods oonigo
malen in de kliniek binnengebracht met hysterische acces-
sen. Eén heeft een operatie aan oen been doorgemaakt,
terwijl zo thans onder „do lamp" wordt bestraald en oen
ander kind wordt thans nog op do polikliniek voor oen
tumor cerebri behandeld. De vader hoeft sinds oon paar
jaar tbc pulmonura. Hij heeft een congenitale ptosis op het
R. oog en congenitale grooto circumscripte alopecia Do
moeder is goed gezond, heefc één miskraam gehad.

Hij opname op 22 Fobr. \'17 vertoont paf. het beeld van een
meningitis, zoodat lumbale punctie wordt verricht, waarby
een helder kleurloos vocht onder oen druk van 8 cM. water
voor den dag komt. Het geeft een zwak positiovo reactio van
Nonnk en bevat 3 grooto en 3 kleine lymphocyten per mM³.

Uit de ziektegeschiedenis van hot eerste vorblyf in de
kliniek dool ik slechts hot voornaamste mee.

De oogbewegingen zijn intact.

Er is geen duidelijke adiadococinésie.

Het loopen geschiedt sterk slingerend.

Het gewicht bedraagt 28 KG.

5 - III - .17. Onderzoek Dr. de Kleyn :

Acustisch: Benedengrens C. c²(4i) fis⁴(21) Bovengr.

A.D. 20 norm. 37 norm. norm.

A.S. 16 norm. 35-39 norm. norm.

Otoscopisch en Rhinoscopisch geen afwijkingen.

Spontaan geen miswijzen.

Calorisch onderzoek: Uitspuiten met koud water van L.
oor duidelijke typische nystagmus naar R.

Met L. hand geen voorbij wijzen; met R. hand voorbij-
wijzen naar buiten (atypisch), bij herhaling geen voorbij-
wijzen.

R. oor: typische calorische nystagmus naar L.

Geen miswijzen.

Alles met handpalm naar beneden onderzocht.

Bij 10 x draaien naar L. en R. treedt in beide gevallen
duidelijk horizontale nystagnus op naar den typischen
kant. Miswijzen blijft achterwege.

De subjectieve verschijnselen zijn heel sterk.

Gedurende het draaien valt de sterke hoofdbeweging,
tegen de draairichting in, op.

Conclusie: Normaal voorbijwijzen na opwekken van
nystagmus is afwezig.

20 - III - \'17\' Het staan geschiedt zeer onrustig. Telkens
neiging achterover te vallen. Bij gesloten oogen wordt de
onrust sterker.

Het loopen geschiedt aarzelend met kleine pasjes en
neiging om naar r. of l. te vallen.

Bij gesloten oogen wordt alles duidelijker en bestaat er
neiging naar L. af te wijken.

Visus L. «/n f- R. ^c/i2-

De algemeene toestand wordt steeds beter, zoodat pat.
ten slotte zonder subjectieve klachten op de zaal rondloopt.
Ze is steeds psychisch wat indolent. Het valt einde April
op, dat de algemeene voedingstoestand zeer goed is. De

huid en het onderhuidsche vetweelsel voelen dik aan over
het geheele lichaam.

Van 2 - III - \'17 tot einde Mei \'17 steeg het gewicht van
28 KG. tot 36 KG, terwijl bij haar ontslag in Oct. \'17 pate.
41 KG. woog, een gewichtstoename, die moeilijk meer
normaal genoemd kan worden.

Op de x photo van den schedel is de zelfde verandering
zichtbaar als door mij beschreven is in het Maandschrift
voor Geneeskunde bij een jongen, eveneens met trophische
stoornissen.

Het is de verandering, waarbij de sella omlijning goed
schijnt, maar \' toch in den sinus sphenoidalis een dofheid
is te zien tengevolge van den erin uitpuilenden derden
ventrikel.

De laatste maanden voor haar ontslag hielp pate ijverig
mee met het werk.

4 Oct. \'17. Zoo nu en dan had ze wat hoofdpijn met
braken, doch bij onderzoek was behalve de adipositas en
lichte gangstoornissen weinig meer te vinden.

Den 16den October \'17 werd ze ontslagen.

4 Oct. 1918, dus een jaar later, werd pate weer opge-
nomen. Zo was na haar ontslag oenige maanden in oen
zeehospitium geweest.

Sedert een paar weken was zo weor achteruitgegaan.
Zo werd duizelig, sliep onrustig, lag vaak to gillen en te
schreeuwen. Zo liet don laatsten tijd alles vallen; als zo
loopt, kijkt zo niet uit, valt bijv. over een emmer, torwijl
ze zegt, dien wel to kunnen zien.

Onverzadigbare eetlust.

Zo leert goed, is zelfs verhoogd op school, ofschoon zo
eerst sedert het voorjaar den cursus gevolgd heeft.

Subjectief voelt pat«, zich volkomen goed.

Hij inkomst temp. 38.2; \'s avonds 39.7.

Na twee dagen is do temp. echter weor normaal.

Op do zaal zingt ze en is opgewekt.

N II. Ophthalmoscopisch: Do papil is zeer wit. Do grenzen
zijn overal scherp. Do physiologischo oxcavatie is niet
duidelijk to onderscheiden. De vaten zyn nauw en ge-

kronkeld. Aan den verderen fundus geen afwijkingen.

Het gezichtsveld is bij grove bepaling niet beperkt.

Visus O D. ⁶/₆ f- O-S- ^G/i2 ruim.

Nn. III, IV, VI. Oogbewegingen in alle richtingen maxi-
maal en gecoördineerd. In de uiterste standen geen nys-
tagmus, wel even vóór het bereiken en bij loslaten daarvan
enkele horizontaal nystagmoide slagen, die L. duidelijker
zijn dan R. en ook bij zien naar boven soms optreden.

N. V. Geen afwijkingen.

N. VII. In rust en bij mimische innervatie symmetrisch.
Pate. heeftin rust een starre gelaatsuitdrukking. Bij oogen
sluiten treedt bdz. een vrij sterke lagophthalmus op, die bij
herhaald aandringen geheel verdwijnt Kracht van oogen
dichtknijpen bdz. flink.

N. VIII. Geen afwijkingen.

Verder aan de hoofdzenuwen geen afwijkingen. Snelle
handbewegingen en snelle pro- en supinatie w^rorden goed
uitgevoerd. (Geen dysdiadococinésie).

Voetzoolreflex R van lat. uit Babinski.

van med. uit plantairflexie.

L. van lat. en med. uit plantairflexie.

Oppeniieim bdz. dorsaalflexie.

Staan met open oogen gaat goed.

Staan met gesloten oogen en aaneengesloten voeten wan-
kelend. -

Loopen met open oogen: Duidelijke ataxie, de voeten
worden nu eens vóór, dan weer ver van elkaar gezet Er
is een neiging tot vallen, nu eens naar L, dan naar R.

Staan op één been en hinken gaat niet, dan direct om-
vallen.

Denll\'len November \'18 wordt pat. weer veel verbeterd
ontslagen, doch blijft onder poliklinische controle. In de
polikliniek vinden we het volgende genoteerd:

26-XI-\'18. Sedert Zondag hoofdpijn en braken.

Pundus rustig.

6-1-\'19. Pat«, gaat goed vooruit.

2) -1- \'19. Zondag 2 toevallen, waarbij ze gilde en zich
in bed om en om gooide. Duurde den heelen nacht.

Ze klaagde over hoofdpijn, niet gebraakt, niet misselijk.

Fundus bdz. bleeke papillen en nauwe vaten.

Status onveranderd.

20 - V - \'19. Heftige gilbuien met hevige hoofdpijn en
braken. Pat*, ziet sedert 2 weken slecht. Bdz. sterke papillitis
met haemorrhagieën. Ze loopt wijdbeens: statische ataxie.
Licht strabismus divergens. Grove nystagmus bij zien naar
L. en naar R.

Beide abducenten paretisch.

Geen miswijzing. Reflexen laag. Achillespeesreliex af-
wezig. Geen dysdiadococinésie.

Pate. wordt in de kliniek opgenomen.

20 - V - \'19. Status: PaK heeft een cyanotische gelaatskleur.

N. II. Ophthalmoscopisch: bdz. sterke stuwing.

Visus O. D.= ⁵/₃₆.
O.S. = i/soo-

Gezichtsveld R een zeer sterke concentrische boporking.
L nasaal nagenoeg hemianopisch.

Pupilreacties op licht traag,

op convergentie prompt.

De pupillen zijn rond, vrij wijd on gelijk.

Nn. III, IV, VI. Tn rust bestaat eon liclito divorgentie-
stand van de oogen, waarbij hot R.-oog naar lateraal afwijkt.
Bij zien naar R. en L. blijft meestal in den latoralen oog-
hoek resp. R. en L. een skleraaldriehookje over en troodt
een vrij langzame horizontaal-rotatoiro nystagmus op mot
den snollen component naar do blikrichting, R moor dan L.

Bij zion naar boven en benedon geen nystagmus, wol
telkens een loslaten van den uitersten stand.

N. V. Cornearoflex R. en L. levendig.

Sensibiliteit voor wataanraken intact. Voor speldepunt
wordt in het gebied van den lston tak bdz. een enkele maal
punt als kop aangegeven, vooral boven de wenkbrauwen.

Mot. trig. geen duidelijk verschil.

N. VII. In rust is de L. ooglidsploet wyder dan de R.

Verder geen asymmetrie. Weer valt op, dat bij oogen
sluiten bdz. hot BelFscho symptoon optreedt en dat daarna
de oogen pas worden gesloten.

N. VIII. Horloge wordt R. en L. op 40 cM. gehoord.
BaiiaNY wijsproef: Spontaan in het schoudergewricht,
zoowel in horizontale als in vertikale richting geen mis-
wijzen.

Calorisch (Uitspuiten met koud water):
L. versterking van den nystagmus naar R. Deze treedt
thans reeds op als de oogen in middenstand staan.
L. miswijzen naar buiten.
R. geen miswyzen.

Direct na de eerste spuit een sterk overhellen van het
hoofd naar links, terwijl het ook sterk naar links wordt
gedraaid. Ook de romp helt naar links over.
R.: sterke nystagmus naar L
R. sterk miswijzen naar buiten.
L. geen miswijzen.

Sterk draaien en hellen van het hoofd naar R.
N. IX- Palatum en uvula bewegen goed.
N. XII. Tong wijkt misschien iets naar L. af.
De spraak vertoont geen afwijkingen.
Armbewegingen bdz. gelijk.
Snélle pro- en supinatie intact.
Snel heen en weer bewegen van de handen prompt.
Tonus armen R = L.
Patiente is rechtshandig.
Diepe gevoel wijsvingers intact.
Sensibiliteit voor wataanraken intact.
Op den hypothenar der handen wordt soms de punt als
kop aangegeven.

Vinger-neusproef en vinger-vingerproef bdz. iets onzeker,
geen duidelijke ataxie.
De buikreflexen zijn alle -f.
Kniehakproef bdz. licht atactisch.
Tonus in de beenen is L. wat lager dan R.
Kracht in de onderste extremiteiten is matig.
Diepe gevoel is intact.

Voor alle gevoelsqualiteiten aan den lateralen voetrand
bdz. enkele foute aangiften.
Bij staan met gesloten oogen en aaneengesloten voeten

sterk achterovervallen en daarbij eenige kleine passen
achteruit loopen. Bij verzoek vooruit te loopen loopt pate.
eerst eenige kleine passen achteruit en dan vooruit.

Loopen met open oogen is vrij onzeker, nu eens naar links,
dan naar rechts afwijkend en overvallend. De beenen worden
schoksgewijze en onregelmatig neergezet. Bij lichten steun aan
de uitgestrekte handen loopt pate. goed, alleen de voeten
worden, evenals bij loopen zonder steun, niet symmetrisch
neergezet, nu eens de linker, dan weer de rechter meer
in buitenwaarts-rotatie.

Gedurende het onderzoek is pate. psychisch niet altijd
even helder. Ze geeft bij sensibiliteits-onderzoek enz. dik-
wijls verkeerd aan, echter bij aansporen goed. Pate. neemt
zelf geen actief deel aan het onderzoek.

Ze gedraagt zich bij alles zeer passief, moet tot alles
aangespoord worden.

Van een of ander affect is gedurende het onderzoek zeer
weinig te bemerken.

Op de zaal is de psychische toestand zeer wisselend.

In het zusterrapport vinden we de volgende notities:

28-V. Pat. was den lieelen dag erg stil, klaagde over
hoofdpyn.

1-VI. Pat. was den geheelon dag opgewekt gestemd,
heeft veel gezongen.

2-VI. Pat. klaagde \'s morgens over hoofdpijn, lag steeds
met de oogen dicht. Ze had geen trek in eten en braakte

1 maal. \'s Middags was pat. veel beter.

9-VI. Pat. heeft af en toe gezongen.

13-VI. Pat. had \'s avonds erge hoofdpijn, lag luid te
kreunen. Ze klaagde over koude voeten en had klamme
handen, \'s Morgens had zo nog erge hoofdpijn en braakte

2 maal.

De visus is sterk achteruitgegaan gedurende do obser-
vatie en bedraagt op 14 - VI - \'19 bdz. = 0.

14-VI-\'19. Ophthalmoscopisch: Papillen wat witter van
kleur. Links hior en daar kleine bloedinkjes naast do
vaten.

Geen dysdiadococinésie.

Röntgonologisch :

28 - V - \'19. Op de bitemporale schedelphoto blijken de
schedelnaden sterk verwijd. Sella vergroot. Er bestaat een
sterke drukschedel met zeer sterk toegenomen impressio-
nes digitatae.

Rotsbeenphoto\'s:

Op photo van R. rotsbeen geen afwijkingen, ook niet
stereoscopisch.

Op L. rotsbeen een witte vlek vóór en beneden den
porus acust. int. en over het foramen hypoglossi verloo-
pend. In deze vlek andere vlekjes zichtbaar.

Stereoscopisch neemt deze vlek den vorm van een bol
aan, die zich in de achterste schedelgroeve uitbreidt en
een eind van het rotsbeen af gelegen is.

Wegens de steeds sterker wordende hoofdpijn werd een
palliatief trepanatie verricht, gecombineerd met proefpunctie.

17 Juni \'19 heeft de operatie onder locaalanaesthesie
plaats, verricht door coll. Wallek.

Bij punctie van de kleine hersenen wordt in de richting
van den 4\'len ventrikel ± 3 ;ï 4 cM. diep 2cc. donker, barn-
steenkleurig vocht opgezogen.

Den volgenden dag treedt vrij plotseling ademstilstand op.

Na 5 uur kunstmatige ademhaling staat ook het hart stil.

Bij obductie wordt in den worm van het cercbellum een
grooto tumor gevonden. Bij doorsnijding der hersenen in
fronto-occipitale richting blijkt midden in het cerebellum een
groote, witachtige tumor aanwezig te zijn, die een streeperig
aspect heeft (fig. 8). De tumor ziet er uit, alsof hij geheel
kan worden uitgepeld. Misschien gaat de tumor van den
4den ventrikel uit, doch waarschynlyk van het cerebellum.

De aard van den tumor is waarschijnlijk een fibro-endo-
thelioom.

Binnenin zijn eenige cysteuze holton met eiwitachtig
vocht gevuld.

Zooals men op fig. 9 zien kan, is het brachium conjucti-
vum niet gedestruoerd, althans als zoodanig te onderschei-
den. Het laterale deel van de hemispheer is afgesneden.
Dit stuk heeft een volkomen normale teekening (zie fig. 8).

De rest van het cerebeltum -f hersenstam is met den
microtoom gesneden, teneinde do verhouding van den nucleus
dentatus en den bindarm na te gaan. Ook hierover zal ik
later berichten.

De tumor dringt over geringe diepte in den bodem van
den 4\'h\'n ventrikel binnen, terwijl hij bovendien de lamellen
van den vermis cerebelli infilteerend doorgroeit. Men krijgt
den indruk, dat de matrix zich aan den bodem van den 4don
ventrikel bevindt

Uit klinisch oogpunt biedt deze patiente tal van bijzonder-
heden, die de vermelding overwaard zijn.

Het heeft echter geen zin hier al te lang bij stil te blijven
staan. Reeds herhaalde malen zijn dergelijke gevallen be-
schreven. Ik behoef daarvoor slechts te verwijzen naar
Ferner, Nothnagel, v. Hell, Handford, Jacobsohn und
Jamane, Peterson, Straiiam, Donath en nog vele anderen.

Nothnagel beschrijft zijn geval als volgt: Intelligentie
normaal. Steeds hoofdpijn in het achterhoofd.

Bewegingen der armen vrij en krachtig zonder onzekerheid, zelfs
bi) fijne bezigheden en gesloten oogen.

Alle bewegingen der boenen in bed eveneens snel en
exact, ook bij gesloten oogen.

„Die Kranke hat völlige Kenntnis von dor Lage ihrer
Extremitilten und kann gegebene Stellungen des einen
Beines bei geschlossenen Augen vollkommen richtig mit
dem anderen nachahmen.

Sie kann gehen, toenn sie sich dabei halten kann, ob diese
Unterstützung durch zwei Personen oder nur durch zwei Finger
geschieht ist gleichgültig.

Lilszt man sie aber ganz frei stehen, so tritt sofort starkes
Schwanken ein (ohne das eine bestimmte Richtung dabei
sich zeigte)."

v. Hell, in het Geneeskundig Tijdschrift voor Nederl.
Indiü, 1891, geeft ook eon goede beschrijving. Ily wyst er
op, dat wel voorbygaand een aanduiding van nystagmus is
opgetreden, doch dat dozo weer verdwenen is.

IIaNDFORD in Brain (1892) wijst er op, dat zyn patiënt,
waarvan de tumor byzonder veel op die van onze patiento

lijkt, „had never fallen whilst walking with the eyes
open/\'

De meeste onderzoekers beschrijven steeds weer den
dronkenmansgang, terwijl er geen nystagmus aanwezig is.
Sommigen maken nog melding van toevallen, voornamelijk
bestaande uit aanvalsgewijze optredende tonische spannings-
toestanden, terwijl Peterson choreiforme bewegingen heeft
waargenomen.

Bij enkele punten, die bij onze patiente thans voor mij
van belang zijn, wil ik hier even blijven stilstaan.

1. De duur van het lijden strekt zich zeker over een
6 & 7-tal jaren uit, terwijl ernstige ziektetoestanden dikwijls
gevolgd worden door maanden-, soms een jaar lang, zich
goed voelen. Dit maant tot groote voorzichtigheid bij het
beoordeelen van het therapeutisch effect van een of andere
behandelingswijze (x-bestraling, operatie enz.) Een zich
goed voelen gedurende een jaar lang zegt nog niets omtrent
de ontwikkeling van het primaire lijden.

2. In 1917 deed het ziektebeeld denken aan meningitis,
een observatie, die de foutieve veronderstelling van een me-
ningitis in ons geval VI van de bruggehoektumoren, begrij-
pelijk maakt.

3. Reeds van den beginne af aan staat genoteerd, dat
er geen dysdiadococinésie is. De diadococinésie blijft ge-
durende nagenoeg de heele ziekte goed.

4. Spraakstoornissen waren niet aanwezig. In de rapporten
staat dikwijls genoteerd dat pat«, op zaal zong, wat ze heel
goed deed en waarbij ze dikwijls do andere patientenaan
het zingen bracht.

5. De loopstoornissen zyn zeer sterk, maar van een vallen
in een bepaalde richting is niets te bemerken Loopon met
lichten steun gaat veel beter. Hierin gelijkt pat«, als twee
druppels water op den patiënt, die zoo meesterlijk door
Nothnagel is beschreven.

6. Interessant zijn de sterke afwijkingen in don funduo
met den vrij goeden visus.

Op 23-II\'17 staat bdz. een atrophieerende stuwingspapil
genoteerd.

Visus R ⁶/i2 f. L ⁶/₁₂.

Op 16 - X \'18 Visus O. D. = ⁶/e f-
O. S. = ⁶/₁₂ r.

Van Februari \'17 tot October \'18 dus een lichte verbete-
ring zeker geen achteruitgaan van den visus, terwijl in
Oct. \'18 de fundus oculi als volgt wordt beschreven:

Papil is wit, grenzen overal scherp. Physiologische
excavatie niet duidelijk te onderscheiden. Vaten nauw
en gekronkeld.

De atrophie gaat dus niet gepaard met een verminde-
ring van den visus, ondanks het voortschrijden van het
ziekteproces.

Eerst in \'19 treedt opnieuw een stuwing op en gaat de
visus snel achteruit.

7. De wijsproef na calorische prikkeling volgens BauaNY
geeft in 1917 als resultaat, dat het voorbijwijzen, na opwek-
ken van nystagraus, afwezig is, terwijl in 1919 het resultaat
is, dat eveneens nystagmus optreedt en voorbijwijzen ont-
staat in typische richting, doch alleen met de aan het uit-
gespoten oor gelijkzijdige hand.

In beide gevallen traden sterke reactieve hoofd- en hals-
bewegingen op.

8. De aangiften omtrent den nystagmus zijn zoor wisse-
lend. Meestal staat er genoteerd, dat er geen nystagmus
is, soms zyn er enkele nystagmoide slagen.

9 De Röntgenographische afwijkingen op de rotsbeenphoto\'s
doen vermoeden dat do tumor ton deele geprojecteerd
is op het rotsbeen. Hoe verleidelyk het ook is, dit to
aanvaarden, nu do sectio inderdaad een tumor heeft opge-
leverd, kan ik toch moeilijk aannemen, dat dit juist is. Het
is me n 1. niet gelukt door projectie op een schedel van
den in formol geharden tumor een dergelijke vlek te
zien krygen. Wel zyn er enkele deelen van den tumor die
zich wat scherper afteekenen. Het komt me juister voor
meerdero ervaring af to wachten, alvorens iets definitiefs
in dezen te zeggen.

10. De inzakking van den sella bodem met de optre-
dende sterke adipositas wil ik hier slechts even vermelden
onder verwijzing naar het daarover naar aanleiding van
een anderen patiënt door mij medegedeelde in het Maand-
schrift voor Geneeskunde.

Korte bespreking van wat de klinische observatie van
deze 4 gevallen ons voor de diagnostiek
van cerebellairhaarden leert.

Bijgaande tabel geeft zoo overzichtelijk mogelijk enkele
van de voornaamste afwijkingen weer.

1. Omtrent den nystagmus zijn de meeningen in de litte-
ratuur zeer verdeeld.

Ik kan hier uit den aard der zaak slechts enkele van de
voornaamste schrijvers noemen:

Nothnagel (in 1878; zegt reeds: „Den Nystagmus hat
man wohl geglaubt gerade mit dem Cerebellum in Verbin-
dung bringen zu sollen, weil man ihn angeblich bei Tu-
moren desselben öfters beobachtete. Für diejenige Ge-
schwülste welche ihre Wirkung genau auf die Substanz
des Kleinhirns beschränken, ohne die Schenkel desselben
zu betheiligen, trifft dies aber nicht zu, da fehlt der Nystag-
mus regelmäszig."

Preston (in 1892) sluit zich gedeeltelijk daarbij aan:

„Nystagmus is seen in tumor of the cerebellum, but is
not a very constant symptom."

In 1896 zegt Bruns in een voordracht over de klinische
ervaringen „über die Function des Kleinhirns\' : „Zweifel-
hafte Symptome der Kleinhirnerkrankung sind: Nystagmus,
Intentionszittern und scandierende Sprache."

Ook Donath is geneigd den tremor, nystagmus eil de
spraakstoornissen „als Reizerscheinungen benachbarter
Organe aufzufassen."

In 1904 komen Stewart en Holmes naar aanleiding van
oen groot aantal intra- en oxtracerebcllaire tumoren tot
de conclusie: „Nystagmus is a feature held in commonby
both classes of cases and is one of the most valuable of the
localizing signs."

In 1914 noemt Mann den nystagmus een bolangryk cero-
bellaire symptoom.

Ook cushing in 1917 rekent den nystagmus tot do
cerebellairo symptomen.

Do lyst van do schrijvers, die den nystagmus als een
corebellair symptoom opvatten, zou met een groot aantal
te vermeerderen zyn (Brouwer, Quix, Klessens enz.)

Toch moet ik me op grond van de observaties in do
kliniek, en vooral op grond van rayn waarnemingen by
pat. III en IV, volkomen aansluiten by de oude opvat-
ting van Nothnagel, dat by tumoren, waarvan zich do

werking tot het cerebellum beperkt, van nystagmus geen
sprake is en ik zou er gaarne nog dit bijvoegen, dat zelfs
bij prikkeling van het cerebellum bij den mensch geen
nystagmus optreedt.

Treedt bij een proces in het cerebellum nystagmus op,
dan kan men er zeker van zijn, dat de invloed van het
proces zich buiten het cerebellum uitstrekt.

2. De diadococinésie is een verschijnsel, waarop als zoo-
danig voor het eerst door Babinski in 1902 de aandacht
is gevestigd. Hiermede heeft Babinski zich m. i. op het
gebied van de kliniek van het cerebellum een onsterflijken
naam bezorgd.

Babinski bedoelt met het woord diadococinésie: het ver-
mogen snel achter elkaar volgende bewegingen te maken
(zie pg. 21).

Dat er met hetbegrip diadococinésie vreemd omgesprongen
is, blijkt wel uit de correctie, die Bing in het Neurolog.
Centralbl. van 1909 noodzakelijk achtte. Hij zegt daarin
zeer terecht: „Diadococinésie bedeutet nämlich keineswegs,
wie auch Seiffek meint, die Unfähigkeit rasch alternie-
rende Bewegungen mit einer Extremität auszutiihren, son-
dern im Gegenteil die Fähigkeit zu solchen Bewegungen.