gewoom hoooleeraar in de geneeskunde,
met toestemming van den ^oademisclxeia Senaat

Aan het einde van liet tijdperk genaderd, dat
ik als interne op de chirurgische afdeeling van het
Binnen-Gasthuis doorbragt, meende ik, in hetgeen
ik daar onder de leiding van den Hoogleeraar
C. B. Tilanus had waargenomen, een geschikte stof
te vinden tot het zamenstellen van mijn Akademisch
proefschrift. Daarom geef ik in de volgende blad-
zijden een verslag van de in die afdeeling opgeno-
men lijders van lo. April 1866 af tot lo. Jdij 1867.

Bij de keuze van dit onderwerp heb ik mij voor-
^^^«^^elijk laten leiden door het nut, dat ik er mij
voor mijzelven van voorstelde.

Aanvankelijk meende ik een uitgewerkt verslag
te geven van de geheele chirurgische kliniek, nadat
echter het eerste gedeelte, hoofdzakelijk de beleedi-
gingen omvattende, was afgewerkt, bleek mij dat
het geheel de grenzen, die ik mij voor mijn proef-
schrift had voorgesteld, ver zou overschrijden. Ik
heb mij dus bepaald tot het geven van een alge-
meen overzigt, gevolgd door een meer in bijzon-
derheden tredende behandeling van het eerste ge-
deelte.

"Vulnera. .
Contusiones.
Commotiones
I\'racturae.
Luxationes ,
Distorsiones.
Ambustiones
Congelatio .

Smeerkuur. Jod. Kal. Tenotomie. Kekking vruchteloos.
Eenmaal werd totale paralyse der onderste extremiteiten met anaesthe-
sie door de aanwending van den constanten stroom ged. 1/3 jaar, opgehe-
ven. In drie gevallen werd het dragen van een steunwerktuig noodig
geoordeeld, en 3 maal met goed gevolg aangewend, I maal, bij bestaande
paralyse der beenen, met minder elfect.
In gipsverbanden hersteld of verbeterd.
De overledenen uitgeput door supparatie.

Bij een meisje met podarthritis chron, na distorsie pedis werd onlangs
resectie van het zieke gewricht gedaan. De uitslag is nog onzeker.
In 2 gev. werd de arm geamputeerd.
Een daarvan verliep doodelijk (Zie de lijst, pag. 64).

n een geval van necrosis ulnae met clenarthritis purulenta werd de
elleboog met gunstig gevolg gereseceerd (Zie de lijst, pag. 64).

n meisje stierf pyaemiseli na een acute periostitis met abscesvormiag
eu necrose der tibia.

" " inguinalis (waaronder 2 dubbele, van welke de regter
P\'id en aangegroeid was) Taxis.
1 enorme groote. niet te reponeren. scrotaalbreuk.

irreductiebeh linkerdij-breuken van het net, van welke bij één we-
werf verschijnselen met goed gevolg de herniotomie gedaan

aanvallen van peritonitis. Kortgeleden stierf zij aan incarceratio interna.
8 gev. van hernia crural, irreductib. met lastige verschijnselen.
1 » « absoesvorming ten gevolge van inflammatie eener hernia
omenti dextra accreta.

Bij 2 vrouwen werd bij de herniotomie slechts een oud met vocht ge-
vuld breukzakje gevonden, terwijl colica stercoracea de oorzaak van het
lijden bleek te zijn.

In het 1ste doodelijk afgeloopen geval (H. ing. dextr. M 48 jr) had
de beklemming ruim 24 uur geduurd. Dood 89 uur na de taxis. Gan-
green van de darmlis met perforatie.

In het 2de (H. crural. sin. Vr. 60 jr) beklemming sedert ruim 2 x 24
uur. Dood 11/2 dag na de taxis. Gangreen van de darmlis. Peritonitis.
Beklemmingsduur bij de geopereerden van 7 uren tot 2 dagen. Alle
hersteld zonder bedenkelijke reactie.

(13) Een kleine calculus renalis ontlastte zich uit een langdurig suppure-
renden fistelgang in de lendenstreek, bij spondiJitia chro^.

Transport. .

Calculus vesicae........(14)

:tistula entero-vesicalis ......

Enuresis.....

Retentie urinae spastica......

Hypertropliia prostatae c. cystitide

ch.ron...............

Blennorrlioea urethrae.......

Eistula urethrae.........

Strictura „ .......(15)

Calculus „

Phimosis praeputii......(16)

Ulcéra specifica.........

Hydrocele............

Haematocele..........

Hydrops process, vagin, periton.
Sarcocele...........(17)

Transportere :

(14) In 5 gev. Cystotomia mediana. Een kind van 5 jr stierf aan nephri-
tis pnrulenta.

" 1 " Geen operatie. Dood door iiier- ea blaaslijden, weinige dagen
na de opname.
De overigen goed hersteld.

(15^ Vijf lijders opgenomen met infiltratio nrinae. Van deze, 4 genezen zon-
der fistelvoriiiiu^, 1 overl. aan uitgebreide abseesvorming.
Bij 3 lijders werd punotio vesicae gedaan, één stierf ten gevolge van
itriue-infiltratie. Van de overigen stierven 2 aan chronisch nier- en
tlaaslijden, 1 aan gangreen van den penis ten gevolge van infiltratio
urinae, 1 aan pericarditis exsudativa.

Bij 3 lijders bleef de strictuur impermeabel. De behandeling bestond
gewooiilijlc iu langzame dilatatie met perkamenten, was, en metalen bou-
gies. Na genoegzame dilatatie werd de behandeling loopende voortgezet.

(16) Phimosis-operatie met de gewijzigde tang van Ricurd. Genezing per
secund. intent.

(20) Dit aiieurysina, dat sedert 1 jr ongev. was opgemerkt, is in September
1.1. naar buiten doorgebroken, en had eene week later, door herhaalde
bloeding, den dood des lijders ten gevolge.

(21) Dit groote gezwel beyatte na den dood bijna 2 kilogr. bloed en coa-
gula. Stierf aan inanitie.

(22) Pogingen tot sluiting van het grootste linker aneurysma door drukking
met gewigt en vingerdruk mislukten, daarop werd de art. crur. sin
onderbonden. Intussohen sloot zich het aneurysma aan de regterzijde
van zelf. De lijder bezweek ten gevolge der decompositie van den in-
houd der zak.

(\'■i^) Bij de sectie der aan blaaslijden en decubitus gestorven vrouw bleken
e rnggemergsvliezen zeer sterk gespannen door eene groote hoeveel-
heid sereus vocht.

(29) Exstirpatio. In een geval, waar een groote tumor adenoïdeus onder de
onderkaak werd weggenomen bij een scrofuleuse jongen van 12 jr. zwol-
len reeds dadelijk de klieren in den omtrek op en hervatte zich de kwaal.

(31) Excisio. In één geval moesten 5 maanden later twee onpijnlijke, harde
\' gezwollen klieren onder de kaak worden weggenomen.

(34) In een geval waar de tumor met het mes verwijderd werd, vertoonde
zich na enkele maanden recidieve in het likteeken.

(38) Eene hernia cruralis omenti was reeds lang hinderlijk, de knobbel werd
steeds grooter en harder en kon in den buik vervolgd worden. Nadat
de vrouw na langdurig lijden bezweken was werd een uitgebreid car-
cinoma omenti gevonden.

4
1
2
4
2
1
14
1
8
2

2
2

10
]

1
1
2

^^^^ ^^^ Hoofdstuk aan met liet geven van een
a ellarisch overzigt der gevallen, om daaraan de meer uit-
«ei\'ige bescliouwing van sommige te verbinden. In ^
tijdsbestek kwamen voor de volgende : \'

Äanm. Als hersteld zijn slechts die opgegeven, viraarbij de deelen geheel
in normalen staat terugkeerden. Bij geheel of gedeeltelijk ver-
lies van een lid of orgaan worden ze onder de verbeterden ge-
rekend.

herstel, op hun verlangen, moesten ontslagen worden.
i^) Driemaal was hierbij de oogbol verwond, hetgeen telkens totaal ver-
lies van gezigtsvermogen van het gewonde oog ten gevolge had.

In beide rubrieken was een geval van perforerende wond.
Bij 5 m. en 3 vr. was tevens de arteria radial, of ulnar verwond
(«) In 16 gev. werd direkt enucleatio ex articulo of amputatie verrigt,
bij de 7 overige, waar beproefd werd het verwonde gedeelte te be-
houden, gelukte dit slechts e\'éns, 6 maal volgde totaal of gedeeltelijk
gangreen van de verwonde gedeelten.
(?) Een stierf na amput. femoris.
i®) In een geval werd amputatio cruris verrigt.

De aard en het verloop der in bovenstaande tabel opgegeven
SC ƒ fracturen kunnen in het kort aldus geschetst worden \').

1- Man. 24 jaar oud. Comminute fractuur in de
inkerhelft van het voorhoofdsbeen met eene 6 ctm. lange
uitwendige wond. De beleediging was het gevolg van den
va van een zwaar stuk ijzer op het hoofd. Oogenblikkelijk
verhes van bewustzijn en bloedbraking waren daarop gevolgd.

De bjder werd in het Gasthuis opgenomen twee dagen
nadat het ongeval gebeurd was. De wond was verbonden,
en volgens zeggen had de deskundige verklaard dat er
geen schedelfractuur aanwezig was.

By de opname bestonden ligte verschijnselen van irrita-
tief hersenlijden (hoofdpijn, frequente pols, vaatinjectie der
oogen). Deze waren, onder aan-wending van ijsbuidels, op
den 4<Jen aag na de opname verdwenen.

de^rr\'^\'.\'^\'^\'®\' d^ong tot op het been door, en dui-
eij leek nu het bestaan eener eenvoudige fractuur,
^eene verschijnselen van hersenbeleediging. De herstelling
^leef regelmatig voortgaan; de lijder zat sedert den 7<ien
ag dagelijks eenige uren op, at smakelijk en klaagde niet,
och m den nacht van het 13de g^-iaal werd hij onrustig
en in ligten graad ijlende. Den daarop volgenden dag was

do .eetlust. Na een rustigen nacht
oorgebragt te hebben, veranderde de toestand des morgens
P otselmg. Hevige onrust, met onvolkomen bewusteloosheid,

opgezet, cyanotisch gelaat, sterke vaatinjectie der oogen
met verwijde pupillen en volle frequente pols met reute-
lende ademhaling (V.S.). Ongeveer j uur later volgde de
dood.

De lijkopening kon wegens vervoer niet verrigt worden.
Het onderzoek der wond na den dood leerde echter dat
er commmute fractuur met indrukking der binnenste been-
plaat en verwonding van de voorste hersenkwab bestond,
en dat er consecutieve verweeking der hersenzelfstandig-
heid had plaats gehad, die den vinger toeliet diep in de-
zelve in te dringen.

No. 2. Kind van 2 jaar. Comminute fractuur van het
linker wandbeen met een verplaatst, doch bewegelijk been-
stuk en eene zeer kleine uitwendige wond, waar aan-
houdend bloed en kleine fragmenten hersenstof uitvloeiden.
De schedel was grootendeels door een enorme buil bedekt.

Opgenomen m totaal bewusteloozen toestand met onre-
gelmatige snikkende ademhahng, langzameh pols, verwijde,
onbewegelijke pupillen. Dood bijna 24 uur later. Autopsie:
Behalve de reeds bij het leven herkenbare beleedigingen
werd er een splijting van den geheelen schedel in dwar-
sche rigting tot in de grondvlakte gevonden.

No. 3. Man. 59 jaar oud. Fractuur van het voorhoofds-
been met hersenbloeding. De lijder was \'s avonds ten 11
ure in een droogdok gevallen, slechts kort bewusteloos ge-
weest en daarop naar huis geloopen, waar hij langzamer-
hand ZÓ6 onrustig werd dat men hem ^s nachts ten 3
ure naar het Gasthuis vervoerde.

Bij de opname deed hij zich voor als iemand die dron-
ken was, had een onzekeren gang, en praatte zeer druk
zonder te delireren.

- an de linkerzijde van liet voorhoofd bevond zicli een
uigebreide pasteu.e zwelling, en het linker bovenooglid
^ ab^ enorm nitgezet door bloedextravasaat, dat achter de
verzameld was, en zich ook verder om het oog ver-

voor oofd zeer pijnlijk, doch men kon geene indrukking
<^i-epitatie van been waarnemen.

aarop volgde totaal verlies van bewustzijn, eindelijk sterto-
leus ademen en, tweemaal 24 uur na de opname, de dood.

• ij de sectio cadaveris bleek het voorhoofdsbeen te zijn
gespleten; die splijting ving aan in de pars frontalis en
^ette zich voort in de pars orbitalis. De linker voorste
ersenkwab was aan hare ondervlakte door een uitgebreid

^ Direkt na een val op het hoofd van een groote hoogte
de man bewusteloos opgenomen

\' lengte op de regterzijde van het voorhoofd, met
pastens gezwollen omtrek; fractuur van het regter voor^
joofdsbeen met een indrukking van 2 ä 3 milhmet. Voort^
vloeiden kleine brokjes hersenstof en bloed uit het
oor. Bloeding uit den neus, extravasaat achter de

De ademlialmg werd spoedig ongeregeld en de lijder
stierf 2 uren na zijne opname.

Autopsie: Uitgebreid extravasaat onder de galea aponeu-
rotica. De regter bovenste oogkuilrand afgebroken en ge-
heel los, daarboven nog twee losse stukken van bet voor-
hoofdsbeen, van welke het grootste 8 ctm. lang en ongeveer
3 ctm. breed was. De dura mater was op die plaats door
een bloedcoagulum van ongeveer 1 ons bedekt, een derge-
lijk coagulum lag in de fossa media. Yan de fractuur van
het voorhoofdsbeen uit zette zich eene scheur voort door
het wandbeen, dwars door het rotsbeen, vóór den inwen-
digen gehoorgang naar het groote achterhoofdsgat.

De dura mater was gescheurd, waar zij het rotsbeen
bedekt. Aan de hersenen zeiven was contusie naet verhes
van zelfstandigheid van de onder vlakte der regter midden-
kwab.

No. 5. Schedelfractuur, fractura ossis humeri met ver-
wonding gecompHceerd, verwonding der lever.

Een schilder, 44 jaar oud, van krachtigen hgchaanis-
bouw, viel den 21 sten Mei, \'smorgens, van een 4\'ie. ver-
dieping op de straat. Daarop werd hij in bewusteloozen
toestand in het Gasthuis gebragt.

Bij het onderzoek werd eene wond in het regter bo-
venste ooglid gevonden met sterke bloedinfiltratie in het
onderlmidsch bindweefsel rondom beide oogen; een £<a-
pende gescheurde wond van 13 ctm. lengte aan den reg-
ter opperarm, het os humeri was tusschen de dia- en
onderste epiphyse gebroken, en het bovenste beenstuk stak
uit de wond. De aanvankelijk aanmerkelijke bloeding was
van zelf opgehouden. De pupillen waren zeer wijd en
onbewegelijk, en de bewusteloosheid duurde voort; zij werd

i , , \' \' • \') Rustige ligging van den arm, koude op
l^oofd, mixt met aether.

gedurende dien dag dezelfde, ^s nachts
jaa. e de bjder eenmaal, en den volgenden dag ontwik-
zich verschijnselen van hersen-irritatie. .De temp.
\\an iet hoofd was eenigzins verhoogd. T. 38|, P. 120,
^ . 40. Verkoelende dranken. IJsbuidel. Met een katheter
^-ei\'den 12 ons urine van normaal uiterlijk ontlast. Tegen
|en avond begon de lijder te collaberen, de bewusteloos-
leid narn toe, de ademhaling werd reutelend, de pols zeer
\' eiu. Onder voortdurende toename dezer verschijnselen over-
leed hij den volgenden middag, ruim 2 maal 24 uren na
öe opname.

Bij de lijkopening vond men een kleine fissuur in den
bovenwand der regter oogkas, de hersenvliezen sterk geïn-
.jicieerd, de arachnoidea over de geheele oppervlakte troe-
bel Een bloedcoagulum op de achterste lobi der groote
hersenen en op de kleine. De daaronder gelegen hersen-
deelen verkeerden in een toestand van roode verweeking.

) Ojjgave der toiiip., pols en ademhalingsfrequentie gedurende liet
Ziekteverloop.

De fractuur aan den arm bevond zicb j aist boven de knok-
kels, die vaneen gescbeiden waren.

De longen waren hyperaemiscli, vooral de regter. In het
pericardium was eemg bloederig serum.

De lever was op verschillende plaatsen oppervlakkig in-
gescheurd, Avaarschijnlijk was een vrij groote hoeveelheid
in de buikholte uitgestort bloed daarvan afkomstig.

Zonder te treden in de beschouwing van alles, wat uit
een pathologisch oogpunt in de opgegevene gevallen bij-
zondere opmerking zou verdienen, meenen wij de aandacht
te mogen vestigen op de in het werk gestelde behandeling
en de gronden, die voor deze kunnen worden aangevoerd.
Immers in alle werd alleen van de plaatselijke aanwending
der koude door ijsbuidels gebraik gemaakt en noch trepa-
natie, noch verwijdering van losse beenstukken verrigt.

Er is wel geene kunstbewerking, welker aanwijzingen in
den loop der tijden meer beperkt zijn geworden dan de
trepanatie. Terwijl de ouden haai niet alleen aanwendden bij
alle beleedigingen van den schedel, die met eene meer dan
ligte commotie gepaard gingen, maar zelfs bij verschillende
vormen van hersenlijden, welker aard hun duister was, of die
niet voor andere middelen weken, en haar zelfs later pro-
phylactisch aanbevalen, is hieraan thans door het meeren-
deel der bevoegde beoordeelaars een einde gemaakt. Nu
toch wordt zij slechts in zeldzame gevallen aangeraden.

Men heeft haar immers als levensgevaarlijk leeren ken-
nen, misschien juist ten gevolge van hare aanwending in
gevallen, waar zij a posteriori niet geregtvaardigd bleek te
zijn. Alleen dan, als de aard en de zetel van de oorzaak
der hersenaandoening zoodanig is, dat hare verwijdering
met zekerheid door dit mechanisch hulpmiddel kan ver-

kregen worden, blijft zij aangewezen. Nog in de jongste
discussiën in de Societé Impériale de Cbirurgie te Parijs
gehouden, is het aan geen harer enthousiaste voorstanders
gelukt, eene andere meening te doen zegevieren \').

M\'at nu de medegedeelde gevallen aangaat, zoo meenen
J \'^ogen besluiten, dat a posteriori overtuigend geble-
ken igj d^t cle trepanatie het leven van geen dier lijders
zou hebben kunnen redden. Hoewel men het eerste geval
niet door een volledig onderzoek post mortem heeft kun-
nen ophelderen, bleek echter, dat er eene geringe depressie
der bmnenste beenplaat had plaats gehad, en waarschijn-
lijk de hersenmassa zelve verwond was geweest, dat, van
deze plaats uit, eene encephalitis ontstond en, zooals meer-
malen het geval is, ongemerkt verloopen is tot dat plot-
sehng zich de hevige verschijnselen vertoonden, op welke
de dood spoedig gevolgd is. Het is dus niet twijfelachtig
dat het wegnemen van het slechts weinig ingedrukte been-
stuk, het ontstaan en den voortgang der encephalitis niet
had kunnen beletten, indien men al tot het prophylactisch
verrigten der operatie bij zoo weinig uitgedrukte verschijn-
selen had kunnen besluiten.

In de overige gevallen bleek het na den dood, dat de
beleedigingen van den schedel en van de hersenen te in-
^n extensief waren, om eenige hulp van de trepanatie te
mogen verwachten, terwijl in het en geval reeds
bij het leven voldoende was te besluiten, dat de hoofdze-
tel dier beleedigingen zich bevond aan de basis cranii en
dus buiten alle bereik. In het geval was noch het
aanwezig zijn der bloeduitstorting, noch de plaats waar ze

zicli bevond, gedurende het leven te herkennen, indien
men al in strijd met de boven uitgedrukte meeningen,
zulk eene uitstorting als aanwijzing tot trepanatie had
willen aannemen.

Het geval, vermeld op pag. 64, lijst 2, n\'. 11, leert
met hoe weinig in het oog vallende verschijnselen frac-
turen van den schedel verloopen kunnen. Door het naar
beneden vallen van een zwaar voorwerp was de linker
voorarm verbrijzeld, zoodat hare amputatie boven den elboog
noodzakelijk was. Tevens was een wondje op het hoofd
opgemerkt, dat onbeduidend scheen. Patiënt was na Iset
gebeurde niet bewusteloos geweest, en klaagde alleen in de
eerste dagen over vrij hevige hoofdpijn, waartegen koude
met goed gevolg werd aangewend. Hij stierf eene maand
later aan pjaemie. Bij de autopsie vond men eene fissuur
aan den bovenachterhoek van het linker wandbeen, die
zich in de lambdanaad voortzette, welke tot aan het rots-
been toe eenigzins uiteengeweken was, en waarin zich een
weinig bloederig extravasaat vertoonde. De fissuur had
het voorkomen alsof ze versch op het lijk was toegebragt,
en zwelling noch extravasaat was aan de schedelbekleed-
selen of het periosteum waar te nemen. Aan de onder-
vlakte der hersenen waren, alleen aan de uiteinden der
middenkwabben, kleine oppervlakkig gekneusde plekjes
met extravasaat.

Behalve de wonden der schedelbekleedselen, die on-
der zoogenaamde loopende behandeling bleven, werden
er, zoo als, de tabel aanwijst, 32 ra. en 8 vr. in het

asthms tei- behandeling opgenomen. Intusschen ver-
^rokken enkelen reeds weder na 1-3 dagen, zoowel uit
eigen aandrang, als door nu en dan voorkomend gebrek
aan B\'iiten allen twijfel vereischt elke zelfs een-

^ Ige gevolgen, die mogelijke complicatiën, zelfs bij weinig
ei uidende beleedigingen van die streek, kunnen hebben,
hare behandeling betreft, zoo worden hier in het
a.gemeen zoo min mogelijk suturen aangelegd; als de
jond eenvoudig regt of eenigzins gebogen verloopt, als
randen geen sterke neiging tot uiteenwijking vertoonen,
geene hevige bloeding vaatonderbinding, of het omslaau
van la,ppen de aanlegging van hechtingen vordert, worden
e wondranden na reiniging tegen elkander gehouden en
met een, met gomoplossing bestreken, gaasje bedekt, welks
i\'anden vervolgens met collodium bestreken worden tot
snellere bevestiging van het geheel, zonder verder verband,
ais zijnde deze bedekking voldoende om de inwerking van
te lucht af te weren. Volgt er etterophooping, dan kan
f it deksel zeer gemakkelijk worden verwijderd.

Bij opkomende verschijnselen van gestoorden bloeds-
oiuloop, na al of niet voorafgaan van commotio cerebri,
jvordt een buidel met ijs op het hoofd gelegd en volge-
^"Uden zoo lang de bedwelming duurt of de uitwerking

Onder deze behandeling is eene vereeniging per prim am
intentionem geen zeldzaamheid; daar de meeste dier won-
den, ten gevolge der wijze van hun ontstaan, in meerdere
of mindere mate tot de gekneusde behooren, verdient
zulks wel te worden opgemerkt, en mag men dus de re-
sultaten dier behandeling gunstig noemen.

Een ontblooting van been over eene kleine oppervlakte,
die zeer dikwijls werd opgemerkt, had geen ongunstigen
invloed op de genezing; slechts ééns werd de genezing
eener groote lapwond aan het voorhoofd met ontblooting
van het been daardoor tot 8 maanden vertraagd; toch
kwam het ook hier niet tot zigtbare afstooting van been-
schilfers, maar werd het been door gezonde granulatiën
bedekt. Eenvoudige erysipelas capitis werd in de ver-
melde gevallen niet waargenomen; tweemalen echter zagen
wij diffuse suppnratie onder de schedelbekleedselen (erysi-
pelas phlegmonodes), in beide gevallen met doodelijken
afloop.

Eén betrof een man van 31 jaar, met een gescheurde
lapwond der schedelbekleedselen. Bij de opname, 3 dagen
na de verwonding, bestond er reeds diffuse snppuratie
rondom de wond, met erysipelas van den nek en de regter
helft van het gelaat. De man leed tevens aan chron.
catarrh, bronchorum en hoestte veel; er vertoonden zich
geene verschijnselen van hevige koortsreactie of hersen-
aandoening, en nadat de expectoratie allengs was afgenomen,
stierf de lijder 5 dagen na zijne aankomst. Bij de lijk-
opening vond men het periosteum in grooten omvang door
etter van het craniam losgemaakt. De hersenen en hersen-
vliezen waren hyperaemisch, in het longweefsel zelf was
geen etter maar oedeem.

^ De tweede was eene vrouw van 53 jaar, met een sterk
gekneusde wond naast de kruin zonder ontblooting van
een en eenig bloedextravasaat in haren omtrek. De
\'^^as alleen door een aansluitend verband met spiri-
^«^^ejise fomenten bedekt gehouden. In den morgen van
derden dag vertoonden zich de eerste verschijnselen
^an diffuse suppuratie. Uit de wond, die nu ruim geopend
werd, ontlastte zich een weinig bloed en purulent vocht.

verschijnselen van diffuse suppuratie namen ver-
volgens toe, met weinig koortsreactie en geringe hersenirri-
tatie, en de lijderes, die even als de vorige lijder aan
cliron, bronchorrhoea leed, stierf als deze, terwijl de expec-
toratie^^ allengs minder werd en eindelijk ophield, onder
verschijnselen van oedema pulmonum, den 8^ten ^^g na
^are opname. In dit geval werd bij de sectie de zetel
^er suppuratie niet onder het periosteum, maar tusschen
dit en de galea aponeurotica gevonden.

T^e omstandigheid, dat beide deze personen aan chro-
nische bronchorrhoea leden, moet bij het snel doodelijk
verloop zeker zeer in aanmerking genomen worden. Wat
^et ontstaan van diffuse suppuratie bij anders schijnbaar
eenvoudige hoofdwonden betreft, moet het aanwezig zijn
van bloedextravasaat in den bodem en omtrek der wond
\'\'eker niet gering geschat worden.

Nog moeten wij eene ligte gekneusde hoofdwond ver-
e en, bij welke eene aanhoudende pa,renchymateuse
«eding door een buidel met ijs gestild en die overigens
«P cle gewone wijze behandeld werd. De man werd 2
^agen daarna op zijn verlangen ontslagen; later vernamen
\'.b at hij weinige dagen na zijn ontslag aan de gevolgen
overleden was. In deze 3 gevallen was

dus een hoofdwond direkt de aanleiding tot den dood.
Een geval werd er waargenomen, waar zij indirekt hiertoe
leidde. Het betrof een krachtig man, 32 jaar oud, stre-
nuus Potator, aan epilepsie lijdende. Door een val op
straat, bij een insultus epilepticus, had hij eene tamelijk
diepe 4 ctm. lange wond boven het linker oog bekomen.
Bij de opname scheen het alsof hij dronken was. Gedu-
rende de twee eerste dagen herhaalden zich de epileptische
toevallen zeer dikwijls (de tong was geheel stukgebeten).
In den namiddag van den derden dag ontwikkelde zich
een zeer luidruchtig dehrium; de man ging woedend te
werk, schreeuwde luidkeels, had aUerlei visioenen en kende
niemand; hij werd met injecties van murias morphin, be-
handeld en scheen 24 uren later tot rust gekomen, doch
ongeveer 4 uren daarna ving het furibunde delirium we-
derom aan, en duurde voort, totdat hij des nachts weder
een epileptisch toeval kreeg, waarin hij plotseling stierf.

Bij de sectie vond men de dura, mater sterk aan den
schedel geadhaereerd, de hersenvliezen en de oppervlakte
der hersenen algemeen hyperaemisch en de hersenopper-
vlakte met een dunne laag fibrineus exsudaat bedekt. Bij
het uitnemen der hersenen uit het cavum craniï, bleef er
eene geringe hoeveelheid hersenstof van de zijde der lin-
ker middenkwab aan de binnenvlakte der dura mater vast-
zitten. Op die plaats werd de hersenmassa over een uitge-
breidheid van ongeveer 3 ctm. in het rond oppervlakkig
gekneusd gevonden.. Er was een groote hoeveelheid hq.
cerebro-spinal. aanwezig, het overige der hersenmassa was
oedemateus geïnfiltreerd.

De oorzaak der verschijnselen was dus encephalo-menin-
gitis na een val op het hoofd met hersenkneuzing, van

^elJse de epilepsie en de abusns spirituosorum wel zeer
bevorderende momenten zullen geweest zijn.

® Wonden van het aangezigt leverden in hun verloop
geene bijzonderheden op; vrij dikwijls gaven ze aanleiding
Hgte erysipelateuse zwelling, die gewoonlijk tot den
omtrek der wond beperkt bleef, eenmaal ontstond na eene
entropium operatie van het bovenste ooglid volgens de
methode van Snellen een ware erysipelas faciei bij eene
vrouw, die verhaalde habitueel tot roos gedisponeerd

n. Len andermaal kwam ze voor na een niet zeer uit-
gebreide doch sterk gekneusde verwonding der wang en
^an het oor, waarbij de oorlel gedeeltelijk door gangreen
verloren ging ; zij vertoonde zich 20 dagen na de ver
^vending, terwijl de wondjes nog onder een korst suppu-
reerden. Na afloop van het exantheem vormden zich ab-
seessen in de bovenste oogleden.

In het begin van den zomer van 1866 scheen er
e(.ne epidemie van zelfmoord door halsverwonding voor
komen. Kort na elkander kwamen er drie gevallen
^an dien aard onder behandeling, terwijl twee anderen,
e^tgenooten, van welke de man eerst zijne vrouw en

speldhechtingen geheel gesloten was. üit de mededeeling
van den deskundige, die de wond dadelijk vereenigd had,
bleek dat de larynx ruim geopend en er aanvankelijk eene
rijkelijke bloeding was geweest, die echter bij zijne komst
reeds van zelf had opgehouden.

Bij de opname \'s avonds ten 7 ure, ongeveer 1 uur na
het toebrengen der wond, was de ademhaling ongestoord,
spreken en slikken niet geheel belemmerd, en geene bloe-
ding aanwezig.

In den voornacht werd een weinig bloed geëxpectoreerd;
den volgenden dag werd de ademhaling zeer frequent (éO)
bij een pols van 88 en een temperatuur van 39|. Dien
nacht werden eenige ongekleurde sputa geloosd. In den
morgen van den 2den dag werden de speldhechtingen ver-
wijderd, de wondranden bleven vereenigd; \'s namiddags
ontstond toenemende henaauwdheid; de wond was niet
gezwollen, ook vertoonden zich geene verschijnselen van
zwelhng van den larynx, maar over de geheele borst wer-
den intense fijnblazige rhonchi gehoord en een duidelijk
frémissement cataire waargenomen. De temperatuur steeg
aanhoudend tot ze \'s avonds te 6 ure 41» bereikte, pols
freq. 16 0, ademhalingsfreq. 48. Het gelaat werd cyano-
tisch, er ontstond sopor, en 12 uren nadat de verschijn-
selen van longoedeem waren begonnen, stierf de man in
bewusteloozen toestand.

Bij de sectie bleek dat het cartilago thyreoidea geheel
was doorgesneden, vlak boven de glottis, de achterwand
van den larynx was regts even getroffen, de groote vaten
ongedeerd, het slijmvlies der glottis was gezwollen en, even
als dat der trachea, hyperaemisch, de trachea en de bronchi
bevatten een dun vloeibaar, bloederig, weinig schuimend

vocht, geen coagula. Longen zeer hyperaemiscli, oede-
mateus geïnfiltreerd, in de plenrafiolte eenig bloederig vocht,
achter de pleura costalis verspreide luchtbelletjes. De
overige organen leverden geene bijzonderheden op.

2 was de ] O ctm. lange, horizontale wond bij
^le opname \'s namiddags ten 5 ure door een doorloopenden
naad vereenigd.

Het bleek, na het wegnemen van dezen naad, dat juist
ile membrana hyo-thyreoidea was doorgesneden. Geen
l>loeding, spreken en slikken niet onmogelijk. De wond-
hoeken werden gehecht en in het midden eene ruimte van
6 ctm. opengelaten. In de eerste 5 uren steeg de tem-
peratuur van 36| tot 88|, des avonds onbeduidendeparen-
eliymateuse bloeding, sputa sanguinolenta, ademhalings-
frequentie 28. Den volgenden dag waren de sputa niet
meer door bloed gekleurd, alleen den 6<ien dag herhaalde
1« verschijnsel om daarna niet weer terug te keeren.
^en gden ^den ^ag vertoonden zich verscheidene

ligte rillingen door ruim zweet gevolgd (laagst waar-
genomen temperatuur 38| hoogst 391).

injecties, werden de rillingen niet meer waar-
genomen, echter vertoonde de thermometer gedurende de
rie volgende dagen nog geene daling der ligchaams-
temperatuur. Eerst van den 6<ien dag af namen we regel-
matige morgenremissiën waar. Daarbij ontwikkelde zich
een vrij hevige bronchiaalkatarrh, de ademhalingsfrequentie
Weef geruimen tijd 24. Het slikken, dat steeds bemoeije-
lijkt en pijnlijk was, en waarbij soms een weinig der
doorgeslikte stof door de wond te" voorschijn kwam, werd
eindelijk den 7den ^ag geheel onmogelijk, zoodat toen er

gedurende de vijf eerstvolgende dagen liet voedsel (bouillon,
eijeren met brandewijn) 2 maal daags door de slokdarm-
buis werd ingespoten. A\'an den 11 den (Jag af verminderde
het hoesten aanmerkelijk, het shkken werd gemakkelijker,
de klank der stem verbeterde allengs, de, ademhaling was
ongestoord, en de vereeniging der wond door granulatie-
vorming ging goed vooruit, alleen in het midden bleef
nog eenigen tijd een listuleuse opening bestaan.

No. 3 vertoonde bij de opname des nachts ten 1 ure
eene opene, 10 ctm. lange, horizontale wond. Het cartilago
thyreoïdea was in zijn onderste gedeelte getroffen, waar-
door een gapende opening van 1 ctm. diameter in den
larynx ontstaan was. Aanvankelijk scheen de wond ruim
gebloed te hebben, doch sedert de komst van den arts,
die den lijder lierwaarts zond, had zich in het geheel
geene bloeding vertoond.

Een half uur evenwel na de opname werd de lijder
hevig benaauwd, en begon eensklaps bloed op te hoesten;
er werd eene vrij ruime bloeding gevonden uit eene ge-
opende ader in den linker wondhoek (vena jugul. lex.).
Ka het aanleggen eener ligatuur om het aangesneden ge-
deelte der vena, zonder derhalve het geheele lumen af te
sluiten, hield de bloeding op. Eeeds van den aanvan-j- af
braakte de lijder nu en dan, en de pols was zeer zwak.
Twee uren later herhaalde zich de bloeding, het bleek
dat de ligatuur was afgegleden, zij werd door eene nieuwe
vervangen.

De wond werd geheel onbedekt gelaten en hare randen
aheen door het voorover gebogen houden van het hoofd

tot elkander genaderd. Het slikken was weinig gestoord,
bij pogingen tot spreken ontweek echter al de lucht door
de wond. De herhaalde bloeding had den lijder zeer

In den loop van den dag werden weinig sanguino-
lente sputa meer geloosd; patiënt herhaalde zich volkomen
^^an den geleden schok, de ademhaling was vrij en niet
h\'equent; \'s avonds volgde koortsreactie.

In den daarop volgenden nacht (van den 2devi dag)
^\'Jgon de man weder hevig te hoesten en bloed op te
geven. Ditmaal bleek de bloeding uit den regter wond-
\'oek te komen, v, aar zich tot nu toe geen spoor daarvan
vertoond had; ook daar werd mi eene ligatuur om de
Woedende ader gelegd.

l^e koortsreactie bereikte op den 3 den aag hare grootste
^^"ogte Na dien dag nam men vrij regelmatige

Bii de genezing der wond merkte men, even als in het
eene neiging op van den ondersten wondrand,
om zich naar binnen om te slaan. Ook lüer bleef m het
midden nog een kleine opening, welks commumcatie met
den larynx bleek uit den hoesfcprikkel, die door de cante-

risatie tier wond met lapis infernalis werd opgewekt. Zij
sloot zicti eindelijk ook, en 8 weken na de verwonding
werd de man genezen ontslagen.

Het laatste geval eindelijk betrof eene oude vrouw, die
zich een gekerfde, 4 ctm. lange, horizontale wond \') met
een bot mes in den hals had toegebragt. De wond zette
zich in het onderste gedeelte van den larjTix vooxt, in
welke zich eene dwarsche, 2 ctm. lange opening vertoonde.
Dadelijk na de verwonding was de vrouw in het water
gesprongen, waaruit zij nog in tijds was gered.

Bij hare opname bestond er een belangrijk subcutaan
emphyseem, het strekte zich over de geheele bovenhelft
van het ligchaam tot aan den rand van het darmbeen en
de liesstreek uit. De ademhaling was reutelend, langzaam
en onvolledig, bij iedere uitademing kwam schuimend, bloe-
derig vocht uit de wond. De pols was klein, zeer lang-
zaam en intermitterend, de pupillen reageerden, en de lij-
deres slikte, het bewustzijn was niet geheel opgeheven.
Aanstonds werd door eene groote tracheabuis de uit zich
zelve zamenvallende wond ruim opengehouden, om den
verderen voortgang van het emphyseem te beletten. Huid-
prikkels en ook de inductiestroom werden aangewend en
inwendig aether acetic. toegediend. Alles te vergeefs, de
vrouw stierf V uur later.

Zooals men reeds a priori kon besluiten, bleek bij de
sectie dat een sterk oedema pulmonum de oorzaak des
doods was geweett.

\') Opmerkelijk is [het duidelijk horizontale verloop der wond in de
4 hier beschreven gevallen van zelfmootd, daar Caspes het geheel
horizontale verloop zeldzaam acht. Casper\'s Prakt. Handb. d ger. Ge-
neesk,, vertaald door Au Cohen, p. 238.

^ medegedeelde gevallen geven aanleiding tot de vol-
, aangaande de behandeling der doordrin-

blTed\'^r ^^^ kunnen veroorzaken, als daardoor de
^^oe mg zich herhaalt; omdat een door coagulum verstopte

tot^h^^\' ^^^^ daardoor gemakkelijk aanleiding geven
® ontstaan van een subcutaan emphyseem. Zulks

vett ^^ ^^ laatste geval op, waar de wond in den
de lials van zelve niet openstond. Ook kan

® bij opvolgende zwelling tot belemmering der
^^^miiahng aanleiding geven. In die gevaUen is het in-
gen eener tracheabuis het regte middel om de lucht
^yuimen doorgang te verschaffen.

zelde\'n \'\'\' \'\'\'\' g^-^e^ltelijk sluiten der wond zal men
bew? wondranden zoo aanhoudend

ogen en door slijm enz. bevochtigd worden, dat eene
^^^«g per primam intentionem niet te verwachten is.

Deze stelling sluit de aannadering der wondranden door
voorovergebogen houding van het hoofd, hooge ligging enz.
volgens de gewone behandeling niet uit.

3\'. De nabehandeling moet zooveel mogelijk gerigt zijn
op den gewijzigden toestand, waarin de longen en bron-
chiaaltakken zich bevinden bij het indringen der lucht
door de wond.

Men moet dus allereerst trachten aan de in te ademen
lucht dien graad van vochtigheid en warmte mede te dea-
len, dien zij bij het gemis van het aanzetstuk der trachea
(neus, mond en keelholte) thans niet heeft.

De stoomlamp, die Dr. Fabius in het Ned. Tijdschrift
voor Geneesk. 1867, p. 411, beschreven heeft, werd in
onze gevallen steeds aangewend, terwijl tevens zorg werd
gedragen voor het onderhouden eener gelijkmatige kamer-
temperatuur. Uit het zelfde oogpunt is ook het aanwenden
der oesophagusbuis ter inbrenging van het voedsel van
belang in gevallen, in welke men bemerkt, dat er van
het doorgeslikte voedsel door de wond naar buiten treedt.
In geen der beide gevallen met gunstig verloop werd dan
ook eene opvolgende aandoening van het longweefsel zelf
waargenomen.

Ér kwam slechts één geval voor van longverwonding ge-
lijktijdig met het bestaan eener uitwendige wond, een
ander maal vond men de longen en andere organen ver-

^vond, terwijl de wanden van de borstkas niet beleedigd
en te zijn. Enkele gevallen in welke longverwonding
^et gevolg was van ribbenbreuk zullen bij de fracturen
vermeld worden.

I\'at deze inderdaad bestond, bleek eerst steUig den 3den
g Uit het ophoesten van vrij zuiver gecoaguleerd bloed,
\'^iJ de ademhaling tevens moeijelijker en frequenter
^ • Verschijnselen van pneumo- of haematothorax ver-
brlV^-^^\'^^ ïiiet, doch er ontwikkelde zich eene uitge-
^ e linkszij dige broncho-pneumonie, die vervolgens aan
het eerst afnam, zoodat daar reeds op den
dag weinig objectief verschil met de tegenoverge-
zi h ^ nemen. Het langst vertoonden

^ de Verschijnselen der longaandoening in den omtrek
na 2 maanden waren ze echter ook hier ge-
\' ^ geweken. De wond genas na suppnratie.

van pnlv. Doveri. Wij meenden dit geval in het kort
^^e^iuelden als een voorbeeld van de moeijelijk^
höt ^^^ ^i^gnose en prognose bij borstwonden, van welke

algemeen gevoel van welzijn zeer weinig gestoord, alleen
bestond er eenige pijn op de plaats der verwonding, die
bij diepe inademing toenam; eerst op den S^en dag bleek
de Avare toedragt der zaak. Ook de geregelde afloop der
pneumonie zonder bloedontlasting verdient te worden op-
gemerkt.

Longverwonding zonder uitwendige wond of ribbenfrac-
tuur werd Avaargenomen bij een man, die van een hoogen
steiger op een steenen vloer was gevallen en stervende
werd opgenomen.

Bij de sectie vond men in beide borsthelften een paar
oneen bloed. De regter long was sterk aan den borstwand
geadhaereerd, zeer digt van weefsel, bier en daar ontlastte
zich pus uit de bronchi, de linker long was met serum
geïnfiltreerd, over de geheele oppervlakte bevonden zich
kleine luchtblaasjes onder de pleura pulmonalis, en aan de
voorvlakte der onderkwab vertoonde zich een oppervlak-
kige, I ctm. lange scheur in de pleura pulmonalis. Milt,
lever en nieren waren allen in verschillende rigtingen diep
en oppervlakkig gescheurd. Uitwendig was niets waar te
nemen als een zeer kleine oppervlakkige kneuzing op het
linker sleutelbeen.

Deze soort van longverwonding werd ook waargenomen
bij de gexegtelijke sectie van een kinderlijkje.

Een jongen van 7 jaar stierf 2 uur nadat hij door
een zware kar overreden was, onder verschijnselen van
meer en meer bemoeijelijkte ademhaling. Er was geen
spoor van uitwendige beleediging. Bij de sectie vond men
de linker long op 3 plaatsen gescheurd: 1°. Aan den
binnenrand der bovenkwab een inscheuring ter lengte van
3 ctm. van boven naar beneden, 2°. aan den onderwand

der onderkwab een scheur van 1 ctm. lengte, 3o. aan de
^chter oppervlakte derzelfde kwab een scheur 1 ctm. lang
bo bestond noch verwonding van den

iet gevolg geweest van haemato-pneumothorax.
^^^Opmerkelijk is het volgende geval. Een jongen van 8
was door een met ijzerstaven beladen wagen overre-

het rad was over den linkerarm, die ia het midden
^wais^ gebroken was, en over het lijf gegaan, waarbij hem

pols zeer klein en snel, borst en buik
brenk ^^^ betasting. Behalve de vermelde arm-

^ \' percussiegeluid (zoover als anders de hartdemping pleegt
r aar te zijn) tympanitisch. Het ademhalingsgeruisch

op alle overige plaatsen duidelijk te hooren. De hart-
^^^ zijn slechts zeer zwak, als \'t ware uit de verte

word^ ^arttoon, na allengs onduidelijker te zijn ge-
geheel verdwenen, terwijl de hartdemping weêr dui-

delijk was aan te toonen en de harttoonen, die reeds des
avonds van den tweeden dag veel beter hoorbaar waren, ge-
heel normaal bleken te zijn.

Had in dit geval eene uitstorting van lucht in het har-
tezakje plaats gegrepen ? Wij verwijzen hierbij naar de drie
gevallen van Mokel-Lavallée, Gm. Médic. de Paris,
1864, No. 64 et seq.

Opmerkelijk is in deze gevallen de verwonding der in-
wendige organen bij het geheel ongedeerd blijven der uit-
wendige hekleedselen. De veel geringere elasticiteit, de
broosheid van de klieren der buikholte, lever, milt, nieren
geven ons de oplossing van dit niet zeldzaam verschijnsel
bij de beleedigingen van den onderbuik. Bij de longen
evenwel kan deze verklaring niet gelden, maar moeten wij
haar zoeken in de afsluiting der bevatte lucht met ge-
lijktijdige plotselinge zamenpersing, waardoor ze als het
ware barsten. Eene krampachtige sluiting der glottis (1®*®
geval) of eene meer plaatselijke der bronchiën {Z^e geval),
door het drukkend geweld veroorzaakt, zou hiertoe aanlei-
ding kunnen geven.

Geval eener gestokene doordringende buikwond met
prolapsus intestinorum. Den Bi^en December 1866, \'s na-
middags ten half 5 ure had de bedoelde persoon, een
Eransch matroos, een messteek in den buik ontvangen, en
bij eene poging tot verdediging was dadelijk daarop een
deel van het darmkanaal geprolabeerd. Het gelukte een te
hulp geroepen deskundige niet den darm terug te brengen,

waarop hij dieu met een in ohe gedoopteu doek bedekte
en patiënt naar het Gasthuis liet vervoeren. Het ongeluk
was aan den overkant ,van het IJ, aan den ingang van
het Noord-Hollandsch kanaal, voorgevallen. Omstreeks 9
nur s avonds nur na de verwonding) werd de man
hier aangebragt.

Stat. praes. De krachtig gebouwde man verkeert in een
tamebjk geirriteerden toestand, met een vollen krachtigen
pols. jS^a de wegneming van het verband, vond men eene
hs van het dunne darmkanaal, ter lengte van \\ Ned. el,
te voorschijn gekomen uit een wond op de hoogte van
den navel, den buik schortsgewijze bedekkende.

Hann noch darmseheil waren verwond. Beide waren don-
kerrood gekleurd en glinsterend. De darm was slap en le-
•^igj . wormsgewijze bewegingen werden bij de blootstelling
aan de lucht niet en bij plotselinge aanraking naauwelijks
bespeurd. In chloroformslaap gelukte de repositie gemak-
kelijk zonder verwijding der wond. Men merkte toen op,
dat ook een klein gedeelte van het Omentum geprolabeerd
""\'as, hetgeen ook teruggebragt werd. De wond in den
buik bevond zich vlak boven den navel, was 3 ctin. lang
en had eene bijna dwarsche rigting. In de diepte waren
e bnea alba en een klein gedeelte van den regter musc.
abdotn. reet. gekliefd. Tot sluiting der wond werden de
^it elkander staande randen van het peesvlies der linea
alba afzonderlijk vereenigd door eene hechting, welks ein-
den kort afgeknipt werden. Daarenboven werden er drie
^yden draadhechtingen door de geheele dikte van den bmk^
Wand gelegd.

Behandeling: Een buidel met ijs op de wond, inwendig
ijö. Urine met den katheter ontlast. .

•\'sNaclits ten drie ure braakte de lijder een weinig gal-
achtige stof, nadat hij tot dien tijd toe kalm geweest was
en geslapen had. Van dat tijdstip af begon een lijdensge-
schiedenis van zeven dagen, Avaarin oogenblikken voorkwa-
men, dat hij verlangend naar den dood uitzag.

Hevige buikpijn, waarbij volstrekt geene drukking ver-
dragen werd, tympanitische opzetting van den buik, ge-
durig braken eener groene waterachtige stof, onleschbare
dorst, hevige aanvallen van hik, en zeer frequente adem-
haling waren de voornaamste verschijnselen. De temperatuur
was bij dat alles weinig verhoogd (hoogste temperatuur den
6den dag \'s avonds 38^, overigens afwisselend tusschen 37|
en 385L), evenmin de polsfrequentie (afwisselend tusschen
73 en 84 slagen).

Gedurende deze dagen vertoonden zich enkele uren van
kalmte en rust tusschen de hevige aanvallen van henaauwd-
heid, die hik en braken veroorzaakten.

De ademhalingsfrequentie, die dikwijls 48, ja soms 6 4
per minuut was, daalde dan tot 80 of daaromtrent.

De behandeling bestond aanvankelijk plaatselijk in koude
fomenten; bij het opkomen van de verschijnselen der par-
tieele peritonitis werden hirudines om de wond geplaatst,
daarop werden natte inwikkelingen van den buik steeds
tot groote verhgting van den lijder aangewend, daaren-
boven werden subcutane injecties van mur. morphin, toe-
gediend. Sedert den 3den dag werd dagelijks een clysma
c. aceto vini geappliceerd, waarop eindelijk den 6 den dag
voor het eerst harde faecaalmassa\'s ontlast werden.

Onder voortgezet gebruik der clysmata werd daarop da-
gelijks ruim alvus gedeponeerd. Den 7 den dag vertoonde
zich eenige zwelling van het linker hypogastrium, terwijl

•ie algemeeiie tjmpanites vaii den buik was afgenomen,
op die plaats was de percussietoon matj zij werd met
ung. hydrargy ri bedekt, waarna de zwelling langzaam ver-
minderde en eindelijk gebeel verdween.

Van den 7«Jen [lag af, namen de verschijnselen langzaam
het wondje had zich in de diepte per primam inten-
tionem vereenigd en suppureerde alleen oppervlakkig. De
bmk bleef jiog lang opgezet, zelfs na 3 weken, herhaalde
2ich het braken nog wel eens een enkele maal, terwijl de
lïian steeds klaagde over het subjectieve gevoel, alsof zijn
ingewanden aan de wond vastzaten. De defaecatie bleef
ongestoord, eerst nadat patiënt op de been kwam, gevoelde
li\'j behoefte aan een breeden gordel om den buik, tot

Op den 21sten Januarij 1867 werd de man iu staat
geacht de reis naar zijn vaderland te aanvaarden.

In dit geval is het opmerkelijk, dat het verwijlen van
^\'^n aanzienlijk stuk der darmbuis, gedurende eenige uren,
huiten de buikholte, geene algemeene exsudatieve ontste-
king tengevolge had, en mag wel worden aangevoerd als
®en bewijs voor . het overdrevene van veler vrees voor lucht-
^auraking bij de buikwonden, in het bijzonder bij de kunst-
bewerking van beklemde breuken.

lot de verwondingen der ledematen overgaande, vang
^an met de mededeeling van een paar verwondingen
^^n het kniegewricht, die als doordringende wonden zich
best naast de voorafgaande scharen.

liet eerste geval betreft eene gehouwen wond van het
kniegewricht; het tweede een chirurgische verAvonding, n.1.
de exstirpatie van een arthrolith.

N". 1. Een man van 24) jaar had zich acht dagen te
voren aan de binnenzijde der regter knie, onder de knie-
schijf, met een bijl een l i ctm. lang wondje toegebragt.
Het wondje was gehecht, de lijder was voort blijven loo-
pen, waarna de knie sterk opzwol en pijnlijk werd. Bij de
opname vertoonde het kniegewricht fluctuerende zwelling,
de omtrek bedroeg 42 ctm., de huid om het gewricht
was rood gekleurd en op het aanvoelen strak gespannen.
Uit het wondje vloeide eene kleine hoeveelheid lijmerig
lichtgeel vocht; het gewricht was zeer pijnlijk, vooral bij
boAveging.

Behandeling: Uitgestrekte ligging van het been op een
hellend vlak. Bu.idel met ijs op de knie.

T)en volgenden dag werd een fijne troicartpunctie in het
gewricht gemaakt. In het ontlaste lijmerige vocht vormde
zich een dunne laag op den bodem, die bleek geheel uit
ettercellen te bestaan. Vier-en-twintig uur later werd de
troicartpunctie herhaald, daar de zwelling weêr bijkans den
vroegeren omvang bereikt had. Het ontlaste vocht bevatte
toen meer etter dan de vorige maal.

De punctie werd nog eenmaal na 24 uren herhaald, en
inwendig werden pulv. c. calom. et jalapp. voorgeschreven.

De pijn en de overige ontstekingsverschijnselen werden
minder hevig, en de zwelling bereikte na de 3 de punctie
de vroegere hoogte niet meer. De omvang der knie was
na een tijdsverloop van 8 dagen onder de aanhoudende
aanwending van ijs, waardoor een voorbijgaande ligte catarrh

intestinonim ontstond, en onder bedekking met ung. by-
drargyri tot 37 ctm. gedaald. Eerst 9 dagen later werd
de ijsbuidel verwijderd. De omtrek was 37 ctm. geble-
ven, de minste beweging werd nog niet verdragen, maar
bij rustige ligging had de man geen pijn. De knieschijf
dobberde niet meer, hare beweging was onpijnlijk, de huid
om het gewricht niet meer rood gekleurd.

13rie dagen later ontstond er pijn op de hoogte der
condyli tibiae. terwijl de overige verschijnselen dezelfde
bleven. De knie werd in eene eenigzinb meer gebogen hou-
ding gebragt, en dien dag en de vier volgende werden
dagelijks, tot groote verligting van den lijder, op de pijn
b\'jke plaatsen 12 (eenmaal zelfs 24) hirudines geajjpli-
ceerd.

Daarna ontstond echter pijn, met een omschreven harde
ZAvelling, boven het gewricht aan de buitenzijde van het
been, tegelijkertijd verminderde de pijn in het gewricht zelf
aanmerkelijk, en werden zelfs actieve bewegingen mo-
gelijk.

Terwijl de harde zwelling aan de buitenzijde van het
bovenbeen met collodium werd bestreken, kwam het hier
spoedig tot abscesvorming. Dit had plaats in de B^e week
na de opname. Het duurde lang eer het geopende absces
aan liet bovenbeen zich wederom sloot; maar de ontstekings-
verschijnselen aan het kniegewricht bleven afnemen, en
toen de man 12 weken na zijne inkomst ontslagen werd,
bad de knie zijn gewonen vorm en omvang teruggekregen,
terwijl alleen de plaats der verwonding bij sterkere druk-
kÏDg nog gevoelig was. Hoewel de bewegelijkheid nog vrij
beperkt was, ook door de langdurig uitgestrekte houding,
Was het loopen hem volstrekt niet moeijelijk.

Op zijn algemeen bevinden viel gedurende liet gelieele
ziekteverloop niets aan te merken.

No. 2. M. 21 jr. ond, biersteker van beroep, bad reeds
sedert een paar jaren nu en dan aanvallen van hydrops
articuli in liet regter kniegewricbt. Hij werd wegens een
vernieuwden aanval in het Gasthuis verpleegd, en nadat
onder rustige ligging, aanwending van Cucurbitae cruentae,
ijsbuidels, spiritueuse fomenten en eindelijk douches, de
acute zwelling geweken was, maakte de lijder ons opmerk-
zaam op het bestaan van een klein los ligchaam in zijne
knie, dat hij reeds sedert den eersten aanval van hydrops
articuli bemerkt had, doch dat hem eerst later veel last
veroorzaakte, waarschijnlijk als het bij zijne wandelingen
door het gewricht tusschen de gewrichtseinden kwam.
De man kreeg dan plotseling zulk een hevige pijn, dat
hij gewoonlijk neerviel.

Bij het onderzoek bleek nu werkelijk, dat het gewricht
een klein en zeer bewegelijk ligchaam bevatte, dat zich
wel bij voorkeur aan de binnenzijde der knie ophield, doch
bij de minste beweging of drukking geheel verdween of
zich aan de tegenovergestelde zijde deed voelen.

Aanvankelijk trachtte men het ligchaam door fixatie op
eene plaats te doen vastgroeijen, door het aldaar onder-
houden van een plaatselijken prikkel. Daartoe gebruikte
men eene groote serre-fine. Het bleek echter onmogelijk
te zijn den arthrolith daardoor te fixeren en evenmin
door een verband.

Bij den grooten hinder, door dit voorwerp veroorzaakt,
bleef dus alleen over de onmiddelijke extractie na incisie
van den beursband.

toen liet kleine ligcliaam onder de A\'ingers nitsclioot en
verdween, en de operatie dus moest worden uitgesteld. De
maal (nadat liet been 14 dagen onbewegelijk op een
spalk bevestigd was geweest, en zich geen enkel ontstekings-
verschijnsel had voorgedaan) gelukte het, onder verschui-
ving der huid naar boven, het ligchaam tegen den condy-
lus extern, femoris te bepalen. Nadat de a,etherspait van
Dr. Richardson was aangewend tot het verkrijgen van
plaatselijke gevoelloosheid, werd direct op het ligchaam de
huid gekliefd, eene kleine insnede in den beursband ge-
maakt, en de arthrolith door middel van een haakje geëx-
traheerd.

De wond werd onmiddelijk door vier naaldhechtingen
gesloten. Hiertusschen werden pleisterstrookjes aangebragt
en het geheel daarop met collodium tot ééne massa ver-
eenigd, waarna de naalden weêr verwijderd werden.

De vier eerste dagen bleef alles goed gaan, eerst onder
telkens herhaalde aanwending van een koelen luchtstroom
door een blaasbalg, later van een buidel met ijs. Er was
bijna geen zwelling, geen merkbaar verhoogde hitte.

Den d^i®" dag werd wegens klagten over steking in het
■\'■vondje het verband gedeeltelijk losgemaakt, waarbij zich
paar droppels bloederige pus ontlastten. Een paar uren
later kreeg de lijder plotseling hevige scheuten door de
buitenzijde der knie, het gewricht zwol snel eenigzins op,
en was heet op het gevoel. Er werden 12 bloedzuigers
aangelegd en pulv. e calom. et jalapp. toegediend.

De binnenzijde van het gewricht bleef onpijnlijk, zelfs
bij drukking, het verschuiven der niet balloterende patella
^vas ook zonder pijn, Het wondje was voor de helft gene-
zen en er was geene uitvloeijing van gewricbtsvocht.

Yoorzigtigheiclslialve werden den volgenden dag nog 8
bloedzuigers aangewend. De verscliijnselen van \' inwendige
ontsteking namen niet toe, maar er volgde nu een peri-
pherische inflammatie in den omtrek der wond, die zich
naar beneden en boven voortzette.

Onder aanwending van cataplasmata en ung. hydrargyri
kwam zij, zonder in suppuratie over te gaan, tot oplossing.
Op den dag werd de spalk weggenomen, op welken

het been tot dien tijd toe bevestigd was geweest. Het ge-
wricht was onpijnlijk en niet gezwollen.

Aan het onderbeen was een weinig oedeem. Yijf dagen
later verliet de man het bed. De geheele genezing der
nog oppervlakkig suppurerende wond hield nog meer dan
twee weken aan. Bijna 8 weken na de operatie werd de
man ontslagen. Zijn gang was nog stijf, maar geheel on-
pijnlijk. Twee maanden later toen hij, waarschijnlijk als
proeftogt, eenige dagen brieven had rondgebragt, was er
weder eenige, doch geheel onpijnlijke zwelling der knie
ontstaan. De gang bleef daarbij ongestoord.

De hier geëxstirpeerde arthrolith heeft een afgeknot py-
ramidalen vorm met 3 zijvlakken. Eene zijde is geheel
glad. De basis en de beide anderen ruw en hobbelig. Het
ligchaam bestaat uit kraakbeenweefsel, maar op den stom-
pen punt en op een der zijvlakken treft men kleine kalk-
puntjes aan. Nevensgaande omtrek geeft een denkbeeld
van zijne grootte.

Htisch Gasthuis alhier een man te zien, bij wien dezelfde
operatie, door den Chirurgijn Philips, met even goed ge-
volg verrigt was. De klagten van dien lijder dateerden
eerst sedert 6 weken voor de opname, waarschijnlijk was
toen de geëxstirpeerde arthrolith eerst bewegelijk gewor-
den. Het gewricht bevatte aan de buitenzijde nog een
tweeden, die zeer w^einig bewegelijk was. De operatie
Werd op dezelfde wijze en plaats verrigt, doch de uit-
werking der RiCHARDsoN-sche methode bleef in dit ge-
val onvoldoende, en de verlengde duur der operatie vor-
derde nog het gebruik van chloroforme.

Het verloop verschilde weinig van ons geval. Alleen
Was er aanvankelijk meer plaatselijke en algemeene reactie.
Het vreemde ligchaam is veel grooter.

Het heeft een convex-concaven vorm. De convexe vlakte
is glad en kraakbeenig, de concave ruw. Mikroskopisch
^ag men aan haar kalkafzetting tusschen de kraakbeen-
eellen. Het geheele ligchaam is door een zeer dunne
niembraan omgeven.

Uit het eerste der medegedeelde gevallen blijkt hoe voor-
\'^igtig men moet zijn in de behandeling van een kleine
Wond nabij een gewricht, als de penetratie van den beurs-
baud door gelijktijdige bloeding of om andere redenen
üiet onmiddelijk kan herkend worden; was deze herken-
nni!.\' in liet bedoelde geval duidelijk geweest, en de be-

handeling daarnaar ingerigt dan zou de verwonding waar-
schijnlijk op de eenvoudigste wijze genezen zijn.

De algemeene gezondheidstoestand van den lijder en de
neiging tot genezing van het wondje niettegenstaande de
ongunstige omstandigheden, waarin het verkeerde, pleiten
daarvoor.

De vrij a^anzienlijke quantiteit etter, die in de door de
troicartpunctie ontlaste lijmerige vloeistof aanwezig was,
bewees dat men niet met een eenvoudige hjdrarthrose te
doen had. Opmerkelijk was de snelle verligting van pijn
(een gevolg van spanning van den beursband), die op de
ontlasting van het vocht volgde. Wij namen hetzelfde
waar in een paar andere gevallen, in welke, na eene trau-
matische beleediging van het kniegewricht, een hevig pijn-
lijke, acute zwelling van dat gewricht ontstaan was.

De ontlasting van het vocht door een fijne punctie,
gepaard met een strenge locale antiphlogose en een snel
werkende afleiding naar het darmkanaal is wel in derge-
lijke gevallen de beste wijze, om een spoedigen terug-
keer der ontstoken weefsels tot den normalen staat te be-
vorderen. Neiging tot suppnratie na deze punctiën werd
niet opgemerkt, gewoordijk moet men ze één of tweemalen
herhalen vóór dat de zwelling blijvend vermindert. — Ook
het aanzetten van bloedzuigers oefende in al de medege-
deelde gevallen een in het oog loopend pijnstillenden in-
vloed uit.

De excisie van arthrolithen, bepaald uit het kniege-
wricht, heeft, sedert zij, naar het schijnt, voor het eerst
door Ambkoise Paré met goed gevolg is aangewend, niet
gemakkelijk het burgerregt onder de kunstbewerkingen ver-
kregen.

En geen wonder, dikwijls toch was het verlies van het
been, ja zelfs van het leven het gevolg \').

^an daar de verschillende pogingen om haar te ontwij-
ken of de verwijdering van het bedoelde voorwerp in meer
^an een tempo te doen plaats hebben, ten einde de zoo
gevreesde toetreding van de lucht tot de gewrichtsholté
Voor te komen. Zoo verkreeg de methode van Go^rand
veler bijval. Evenwel beantwoordde zij niet onbepaald aan
^e verwachting, en de terugkeer tot A. Paré\'s eenvoudige
handelwijze kon niet uitblijven. Hiervan getuigde in den
kaatsten tijd bijzonder Fock Zijne uitkomsten waren
gunstig in 5 gevahen.

Hierop steunde het besjuit van den Hoogleeraar Tila-
in wiens werkkring alhier de gelegenheid tot deze
kunstbewerking zich nog niet had voorgedaan, om de
beschrevene methode aan te wenden. De gunstige pro-
gnose door Eock gesteld, bij behoorlijke voorzorgen
tegen inwendige inflammatie, werd in de beide geval-
^^n bevestigd.

Twee gevallen, onlangs door Heineke medegedeeld,
evestigen dit oordeel. Immers nadat de kapsel, volgens
^OTfRAND, zelfs door kruissneden en uit verschillende in

) Uu een statistiek van Hippol. Larret zou blijken, dat van 129
ei? geopereerden door direkte incisie 96 herstelden, 5 mislukten

bezweken, terwijl van 38 volgens Gotbakd\'s methode geopereer-
19 herstelden, 14 mislukten en 5 bezweken.

Gross. Handb. d. lïeelk. vert. d J. D. Sachse. Dl. II. pag 31.
Langenbeck\'s Arch. f. Chirurg. 1861 Bd. 2. S. 163.
] Reilr. s. Kenntn. u. Behandl. der Kranich, des Kniegelenkes y. Wal-
■■"Eis hemeke. 1806. pag. 246.

steekopeningen gekliefd was, moest men tocb. overgaan tot
de excisie, die aanstonds daarop verrigt werd. Een derge-
lijke complicatie der verwonding kon de genezing niet be-
gunstigen. Misscbien zou, na het mislukken der goyrand-sche
methode, de genezing der kapselwond beter afgewacht kun-
nen worden, alvorens tot de verdere operatie over te gaan.
De mogelijkheid van de vastgroeijing van den arthrolith,
na zulk een operatief ingrijpen, blijkt toch uit het S^e
geval van Eück, en daarmede was het einddoel der ope-
ratie evenzeer bereikt.

Het juiste tijdstip voor de operatie te kiezen is in
ieder geval van het meeste belang; iedere geprikkelde toe-
stand van het gewricht moet vooraf op de doeltreffendste
wijze, vooral door strikte rust, worden weggenomen.

De keuze van de plaats voor de operatie boven den
condylus externus vindt haren grond in de mindere rek-
baarheid van den beursband in deze streek, die het ont-
snappen van het eenmaal gefixeerde voorwerp het minst
toelaat (Eock).

De beschouwing van de hiad- en spierwonden van den
tronk en de extremiteiten vordert in de eerste jjlaats de
vermelding van de beste wijze van bloedstilling. De methode,
hier in het algemeen gevolgd, is de onderbinding met
zeer vast ineengedraaid, ongewast zijden koord (Chinesche

zijde). Metaaldraden, menigmalen beproefd, zijn niet geble-
ken eenig voordeel te bezitten. De boofdquestie van den
laatsten tijd, vooral door Simpson opgeworpen, omtrent het
voordeel der acupressuur boven de onderbinding kwam in
enkele gevallen ter sprake. Eens werd eene nabloedinp uit de
art. temporalis bij een groote gescheurde lapwond van den
schedel, op den 7den dag na het ontstaan der wond, door
eene onder de arterie doorgevoerde naald oogenblikkelijk
gestild. De naald werd den S^en dag verwijderd; 4 da-
gen later herhaalde zich de bloeding uit de goed granu-
lerende wond en werd toen met goed gevolg door druk-
king bedwongen.

In een 2de geval was reeds vóór de opname het boven-
eind der arteria ulnaris gebonden, wegens eene dwarsche
wond (door glas veroorzaakt) boven de pols en de wond
daarop gehecht. Eenige uren later volgde nabloeding. De
Wond werd weder geopend, doch de bron der bloeding niet
gevonden, en daar ze spontaan opgehouden had werd de
woud voor de 2de maal gehecht. In dien toestand kwam
de lijder hier. Men besloot de wond niet weder te openen,
^aar, als bij nieuw-e nabloeding uit de rigting van den
\'^^^raal de ligging van het bloedende vat herkend kon wor-
de acupressuur aan te wenden. Dit geschiedde den
^\'olgenden middag, toen het bloedende ondereinde der art.
iiaiar. op die wijze met goed gevolg gesloten werd. De
naald werd 2 maal 24 uren in situ gelaten. De wond

^ Een andermaal werd eene bloeding uit het boveneinde
er art. radial., bij eene dwarsche gesneden wond aan de

pols, evenzoo door acupressnnr gestild. Yerder werd zij
met goed gevolg bij wonden der handpalm met arterieele
bloeding toegepast. Slechts eenmaal volgde na het verwij-
deren der speld nabloeding.

Eindelijk werd zij eenma^al met glansrijk effect uitge-
voerd hij eene nabloeding uit de art. femoralis, na ampu-
tatio femoris. Het was bij een zeer vermagerd öjarigkind.
Op den eden dag na de verwijdering van de ligatuur der
art. cruraHs ontstond eensklaps ruime bloeding, die di-
rekt door vingerdruk op de arterie gestild werd. Toen
werd eene naald van boven tot onder door den ge-
heelen stomp heen gevoerd en hierdoor de arterie tegen
het been gecomprimeerd. Door een over de voorvlakte van
den stomp heengevoerden draad werd de naald bevestigd.
Tweemaal 24 uur later werd ze verwijderd; er volgde geen
bloeding meer. Eene hoogere onderbinding der art. femo-
ralis zou in dit geval het leven van het kind op nieuw
aan een groot gevaar hebben blootgesteld. De toestand
van het kind was n.1. zóó dat reeds het verlies van 3
med. onc. bloed bij die nabloeding gedurende de volgende
dagen voor zijn behoud deed vieezen.

In geen dezer gevallen bleek een nadeelige inwerking
van het vreemde hgchaam. De nabloeding in twee gevallen
bewijst op zich zelve natuurlijk niets tegen de voordeden
van het procédé. Evenwel kunnen eerst talrijke proefne-
mingen uitmaken of de lange lijst der voordeden van de
acupressuur, die Simpson opnoemt, enkel waarheid bevat.
Yoor als nog valt het te betwijfelen dat zij de binding
der vaten bij alle verwondingen en kunstbewerkingen een-
maal zal vervangen.

Eeu geval van aneurysma traumaticum verdient iiier
ten slotte vermeld te worden.

Een 2 7jarig meisje werd opgenomen met een dwarsclie
wond aan de binnenvlakte van den voorarm. De verwon-
ding was bij het vallen door een glasruit ontstaan. De
wond was door zijden draadhechtingen gesloten. Uit eeu
berigt van den arts, die haar gesloten had, bleek dat zij
zeer diep was; hij zou meerdere uit de wond hangende
pezen hebben weggeknipt en er was een belangrijke slag-
aderlijke bloeding geweest, maar de arts had niet kunnen
constateren dat de art. ulnaris, die op de hoogte der wond
verliep, zelve gekwetst was, waarom hij, nadat de bloeding
van zelve had opgehouden, de wond gesloten had en ons
alleen opmerkzaam maakte op de mogelijkheid van na-
bloeding.

Na de opname werd de arm op een hellend vlak ge-
plaatst, volstrekte rust aanbevolen en plaatselijk koude aan-
gewend. Gedurende de 4 eerste dagen sieperde nu en dan
nog wel wat bloed door de wond, maar niet zooveel oin
een weder openen derzeive te regtvaardigen. De lijderes
herhaalde zich wel van het bloedverlies, maar bleef er
toch anaemisch uitzien. Zij klaagde echter over niets en
alle verrigtingen waren geregeld.

Toen de wond eene maand later door granulatievorming
genezen was, bleef het meisje nog eenige dagen, om we-
gens de nog bestaande stijfheid der hand, douches te ge-
bruiken. Enkele dagen later vormde zich op de plaats van
ket likteeken eene gedeeltelijke verwijding der art. ulnaris,
Welke snel in grootte toenam. Nu begon de lijderes te
klagen over aanvallen van hartkloppingen, die met een ge.

voel van lienge oppressie gepaard gingen. Deze vertoonden
zich op onregehnatige tijden en duurden aanvankehjk slechts
enkele minuten.

Tot sluiting van het aneurysma werd de arteria ulnaris
4 maal daags gedurende uur gecomprimeerd. Na ver-
loop van eenige dagen was het gezwel wel niet veel groo-
ter geworden, maar bleef even elastisch bij het betasten,
en de klopping verminderde niet. Toen werd een druk-
kend verband op den tumor zeiven, die niet grooter was
dan een hazelnoot, aangewend. Reeds weinige dagen daarna
bleek het echter dat de huid daardoor op een omschre-
ven plaats boven het aneurysma gegangraeneerd was, zoo-
dat het verband verwijderd moest worden. Het gezwelletje
nam toen niet merkbaar meer in omvang toe, doch bleef
kloppen; ondertusschen werden de aanvallen van hartklou-
pingen veelvuldiger en heviger, in de tusschentijden echter
kou men geene abnorniale verschijnselen aan het hart of
\' de klapvliezen constateren.

De lijderes was zeer erethisch en klaagde over een on-
aangenaam gevoel in den arm. Zij scheen de mogelijkheid
te vermoeden eener spontane bersting van het aneurysma
en zulks scheen een zeer ongunstigen invloed op haren
psychischen toestand uit te oefenen. Eenige dagen later,
18 dagen nadat met de digitaal compressie een aanvang
was gemaakt, ontstond werkelijk plotseling een spontane
doorbraak van het aneurysma.

De krachtige bloeding werd dadelijk gestuit, zoodat
slechts enkele oneen bloed verloren gingen. Daarop wer-
den beide einden der arterie in de vooraf verwijde wond
onderbonden (in chloroformnarkose). Vooral na dien tijd

werden de reeds vermelde aanvallen van hartkloppingen
hevig en frequent. Gedurende de aanvallen was de harts-
terking zeer onstuimig, de pols niet te tellen, in de tus-
schentijden bleven echter alle objectieve kenteeken van een
organisch lijden van het hart of de groote vaten ontbreken.

In den vroegen morgen van den T^"" dag nadat het
aneurysma onderbonden was, ontwaakte de lijderes na
een gerusten slaap in een hevigen aanval van benaauwd-
heid en stierf plotsehng.

Bij de lijkopening vond men het hart normaal van
grootte en vorm, slap op het gevoel, het bevatte weinig
coagula, de rand der valvula mitrabs was in geringe mate
(onbeduidend voor den bloedsomloop) verdikt. Het long-
weefsel was aan de voorzijde droog, aan de achterzijde
byperaemisch en leverde overigens geene afwijkingen op.
De groote vaten evenmin. Het darmkanaal w^as normaal,
de lever eveneens, de vena cava was sterk gevuld. De
inüt groot en week. Beide nieren waren vereenigd tot
eene hoefijzernier, het weefsel w^as normaal. Aan de opper-
vlakte der hersenen was vrij sterke hyperaemie, hare
ventriculi bevatten weinig bq. cerebro-spinaHs. De hersenen
Waren vast en vertoonden niets ongewoons.

De oorzaak der hevige verschijnselen en van den dood
bleef duister. Meer dan waarschijnlijk echter is het be-
®luit dat de dadelijk e onderbinding van den slagader bij
de verwonding, het gevaar zou hebben verminderd en zeker
de vorming van het aneurysma zou hebben voorkomen.

Wat verder de beliandeliDg der wonden in het algemeen
betreft verdient de plaatselijke aanwending van koude bij-
zonder aandacbt. Vóór dat zich ontsteking in de wond
of in haren omtrek vertoonde werd zij met opzet ver-
meden, daar de ondervinding haar prophylactisch nut niet
heeft gestaafd. Eerst bij het optreden van pijn, hitte en
zwelling werden compressen in ijswater gedoopt, soms bui-
dels met ijs gevuld, met omzigtigheid aangewend, vooral
met het oog op de subjectieve uitwerking. Zoo werd de
verschillende beoordeeling van den invloed der koude in
den laatsten tijd niet moeijelijk toegelicht en de onder-
vinding bewees, dat de blaam, door sommigen op dit heil-
zame geneesmiddel geworpen, zonder twijfel aan verzuim
van het juiste toezigt op zijne u.itwerking te wijten is.
Het omne nimium meet geldt hier bovenal.

Het groote nut bij geweldige beleedigingen, kneuzingen
met bloeduitstorting, bovenal in gewrichten, viel bijna dage-
lijks in het oog, maar de contraindicatie door eene bijzon-
dere, niet altijd vooraf aan te wijzen, dispositie bleef in
sommige gevallen niet verborgen. Eenmaal was de aan-
wending van ijs bij een kneuzing van de knie, bij een
oud arthriticus, de waarschijnlijke oorzaak van een vrij he-
vigen aanval van algemeen vagerend gewrichts-rheumatisme;
en een enkele maal zagen wij rheumatische aandoeningen
van verschillenden aard onder de plaatselijke aanwending
van ijs ontstaan.

Doch ook plaatselijk was enkele malen aan de punt van
wondlappen, aan de randen van wonden eene neiging tot

gangreen of werkelijk gangreen het gevolg van eene waar-
schijnlijk te energisch of slechts eenige uren te lang voort-
gezette aanwending van het ijs.

Om dus zoodanige schadelijke bijwerking voor te komen
eu het groote nut van de aanwending niet te missen; moet
steeds naauwkeurig acht geslagen worden, behalve op het
subjectief oordeel van den lijder ten aanzien van zijn wel
of kwalijk bevinden, op de objectieve teekenen, welke de
omringende huid of de oppervlakte der wonden aanbieden.

Een tijdige opmerking van kleursverandering en stem-
niing van het gevoel kan op de gunstigste wijze de koude
floor laauwwarme stoving doen vervangen.

Phlegmoneuse erysipelas kwam slechts een enkele maal
voor. Dit had plaats bij een diepe verwonding der hand-
palm door glas. De bloeding was gestild door acupres-
suur. Tweemaal tiur later werd de naald verwijderd.
Eene nabloeding werd tot staan gebragt door vingerdruk
op de art. brachialis en hooge ligging der hand. Er volgde
Pklegmoneuse ontsteking van de hand en den voorarm,
Welke eindigde met uitgebreide abscesvorming en gangreen
van een der vingertoppen. Die vinger was reeds dadelijk
na de verwonding ongevoelig en stijf geworden, en bleef
2ulks ook na de genezing.

13ij verwondingen waarin het periosteum deelt en het
been ontbloot wordt, is het verschil van plaats voor de
Pi\'ognose meermalen van groot gewigt bevonden. Aan den
schedel was in den regel de genezing voors poedig, aan de lede-
maten, vooral aan de tibia of fibula, liet zij zich lang wachten.

Oni hunne belangrijkheid deelen wij een drietal waarnemin-
gen van verwondingen lat de vele die voorhanden zijn mede,

De eerste betreft een geval van traumatisch gangreen j
niet het gangreen, dat tot het verwonde deel beperkt blijft
en niet zelden wordt waargenomen bij pogingen tot het
behouden van het deel bij vingerverwondingen (zie de tabel),
maar het ware traumatische, zich uitbreidende gangreen.
(Septicaemie, acuut purulent oedeem).

Een man van 37 jaar, hij was geen potator en zijn
uiterlijk leverde niets bijzonders op, had twee jaren gele-
den typhus doorgestaan en was na dien tijd nooit tot zijne
vroegere krachten teruggekeerd. Hij moest hard werken en
voedde zich hoofdzakelijk met amylacea.

Bij zijne opname vertoonde hij een zeer diepe, gescheurde
wond in den voetzool, zonder blijkbare beleediging der
beenderen. De wond was ontstaan door het bekneld ge-
raken van den voet tusschen een beweegbare brug en
een vasten muur. Na de hechting der wond, die weinig
bloedde, werden reeds dadelijk prophylactisch koude com-
pressen aangewend. Dien dag en den volgenden vertoon-
den zich alleen een matige hitte en zwelling van den
voet, terwijl pat. klaagde over pijn in den voet en later
ook hooger op in het been.

In den morgen van den S^en dag nam men eene des
nachts ontstane gangraeneuse verkleuring van den voetrug
en van de buitenzijde van het onderbeen waar, tot bijna
aan de knie toe, en te gelijk een ver gevorderden graad
van algemeenen collapsus.

Spiritueuse fomenten, het rijkelijk inwendig gebruik van
kamfer en wijn, incisiën op de meest gezwoUen plaatsen
vermogten niet den voortgang van het gangreen te stuiten,
en nadat zich de huid verkleuring ook langs de buitenzijde

van liet bovenbeen tot bijna aan liet bekken toe bad
voortgezet, overleed de lijder den volgenden voormiddag
ten 11 ure (8 X 24 nren na de verwonding). Op den
avond vddr den dood bad de buidtemp. 39^° bereikt,
terwijl de uiterst kleine pols, reeds van den morgen af
toen zich het gangreen het eerst vertoonde, tusschen 120
en 160 slagen per min. afwdsselde.

Bij de lijkopening bleek het dat de wond in den voet-
zool zich tot aan de huid van den voetrug voortzette; zij
ging tusschen den 3 den en 4den metacarpus door, de 4de en
5de metacarpaalbeenderen waren uit hunne verbinding met
den 3den en het os cuboïdeum losgescheurd. De wond-
vlakte was gangraeneus en overal, w^aar de huidverkleuring
aanwezig w^as, het onderhuidsch bindweefsel met bloederig
serum en pus geïnfiltreerd. De vena cruralis bevatte slechts
donker strooperig bloed met losse fibxinestolsels.

De overige organen deden zich normaal voor; de milt
Was bloedrijk doch vast van weefsel, omgeven door een
verdikten kapsel; alleen de lever was week en vertoonde
eene eenigzins wankleurige oppervlakte.

2. Groote verwonding der linker okselstreek met frac-
tuur van het hoofd van het regter opperarmbeen, opvol-
gend gangreen, necrose van het afgebroken humerushoofd,
Pjaemie, dood.

Een jongen van 14 jaar, van lymphatischen weinig
ontwikkelden habitus, werd den 17den Mei, onmiddelijk
na zijn verwonding door een stoommachine, opgenomen.

Door een diepe wond even beneden den oksel was de
huid van den bovenarm, op een smalle brug na aan de
buitenzijde, rondom gekliefd, de gescheurde wond met on-

de pols klein en frequent. De lijder was van den aanvang
af zeer eretliiscli en hoogst pijnlijk, nu en dan delireerde
liij en vertoonde andere verschijnselen van hersenirritatie;
de eetlust bleef vrij goed, geen diarrhoea, de urine troebel.
Onder eene tonische behandehng en dieet en het gebruik
van sulphas chinic. kwam er geen verbetering in den
toestand, maar vertoonden zich spoedig, ruim 14 dagen na
de verwonding, de verschijnselen van een hectiséhen toe-
stand : aanhoudend verhoogde temp., koude rillingen, sterk
zweet, dunne stoelgangen, voortgaande vermagering.

Onder het voortduren van deze verschijnselen bleef ook
de abecesvorming aan den regter schouder voortgaan en
maakte herhaalde malen nieuwe incisiën noodzakelijk, zelfs
in de plica cubiti en op den pectoralis major.

In weerwil der onvermoeid aan den lijder besteede
zorgen, stierf hij ruim 7 weken na de opname. Bij de
lijkopening zag men om den hnkerarm van het sterk ver-
vermagerde lijk nog een suppurerende oppervlakte van
ongeveer 8 ctm. lengte. Aan den regter schouder beston-
den 3 openingen, onder den oksel, op de inplantingsplaats
van den musc. deltoïdeus en midden op den pectoralis
major, alle geleidende naar eene groote met etter en ge-
gangraeneerd bindweefsel bedekte holte, in welke de afge-
broken en genecroseerde epiphyse van den humerus lag. Ook
\'\'^ond men een dwarsche fractuur van het sleutelbeen in de
•achterste bogt, die nog onvereenigd was. Bij het onderzoek
der ligchaamsholten bleek alleen de hooge graad van anaemie.

8. Gesneden wond aan de regter pols, phlegmone
^an de hand, spontaan gangreen van het regter onderbeen;
\'lood na 10 dagen.

regelmatige randen was ongeveer 16 ctm lang en op som-
mige plaatsen zeer diep, zoodat verscheurde spiermassa\'s
(van den musc. biceps) buiten dezelve hingen. De vrij
sterke veneuse bloeding werd door Sol. Chlor. Zinc. gestild.
Behalve deze wond bestond er fractuur van den hals van
den regter humerus met weinig verplaatsing.

jS\'adat de gebroken humerus gereponeerd en de arm in
een mitella bevestigd was, werd de wond in den anderen
oksel zoo goed mogelijk vereenigd en ook die arm in een
gemakkelijke houding geplaatst.

Onder hevige koortsreactie (de ligch. temp. steeg tot
40| en de pols wisselde tusschen 130—130 slagen af)
viel de huid van den linker arm van de wond af tot bijna
aan het midden van den bovenarm in gangreen. Hier werd
het begrensd en snel afgestooten, zoodat het den lO^en
dag geheel verwijderd was, waardoor aan de buitenzijde de
geheele musc. deltoïdeus tot aan zijne aanhechting toe
bloot lag, terwijl zich aan de binnenzijde van het been
alleen nog een dikke streng bevond, die de vaten en zenu-
wen bevatte. De bewegingen van hand en vingers waren
ongestoord en de radiaalpols normaal, de voorarm echter
oedemateus gezwollen. Intusschen was reeds 3 dagen te
voren een zwelling van den regter schouder opgemerkt, die
meer en meer pijn veroorzaakte. Eenige dagen later be-
speurde men duidelijk fluctuatie op die plaats, daar werd
toen eene incisie gemaakt, uit welke zich een massa
met bloed gemengde etter ontlastte. Hierbij bleef de temp.
zeer verhoogd (39°—40°): ook nadat de woud aan
den linkerarm eene goed granulerende oppervlakte gekre-
gen had, die matig suppureerde. De huid was altijd heet,

Een 69 jarig man, potator, die 6 jaren geleden een
apoplexie zou gehad hebben met tijdelijke paralyse van de
regter ligchaamshelft, wiens uiterlijk overigens niets bijzon-
ders opleverde en, die niet behoej^ig leefde, werd opgenomen
met een S ctm. lange, gesnedene wond, die digt boven
het handgewricht, dwars over de art. radialis verhep. De
wond was diep en er had arterieele bloeding plaats, die
door drukking op de art. radialis boven de wond, kon ge-
stild worden. Daar de geopende arterie in de wond niet
gevonden kon worden, werd de bloeding door acupressuur
vlak boven deze gestild, en de wond daarop door geknoopte
hechtingen vereenigd. De bloeding herhaalde zich niet en
de algemeene toestand het even als die der wond in de
2 eerste dagen niets te wenschen over.

Toen echter den S«!« dag de naald verwijderd werd zag
de omtrek der wond er ontstoken uit en was de hand heet
en gezwollen, de wond was nog geheel open. Er werden
toen koude fomenten op de hand aangewend. Dien avond
begon de man.onrustig te worden en te delireren; iu de
meening dat gebrek aan alcohol daarvan de oorzaak was,
werd eene mixt. met spirit, vini gegeven. De hitte en
zwelling der hand hielden aan en de ijsfomenten werden
voortgezet. Drie dagen na hunne eerste aanwending kreeg
de hand in korten tijd een hviede kleur en was, hoewel
nog gezwollen, koel op het aanvoelen. De ijsfomenten
werden toen vervangen door spiritueuse wasschingen. In-
tusschen was het delirium niet geweken; morphine was
aangewend en scheen aanvankehjk eenig effect te hebben,
doch ook dit was voorbijgaande. Na het gebruik der
spirit, fomenten bleef de hand nog gezwollen, de wond-

ïanden waren geheel van elkaar verwijderd en eenig-
zins verkleurd. De wond suppureerde. Den S^ten ^ag zag
men liet snel ontstaan eener sterke pasteuse zwelling met
blaauwroode verkleuring der huid en vorming van bleinen
aan het regter onderbeen. (Hooge ligging vau het been.
Spiritueuse fomenten.)

De lijder collabeerde intusschen snel, hij ijlde aanhoudend,
de pols was klein en snel; den volgenden dag Averd de
ademhaling frequent, de pols bijna niet meer voelbaar, een
sterk zweet brak uit en in den nacht volgde de dood.
Lijkopening 12 uren na den dood.

Over het geheele ligchaam vertoonden zich hier en daar
violetroode strepen. De huid van het regter onderbeen en
de top van het praeputium waren gangraeneus. De om-
trek der wond was gangraeneus verkleurd, op den bodem
lag een doorgesneden pees. De omtrek der arterie onder
de plaats der acupressuur was gegangraeneerd, de arte-
ne zelve was gezond. Hare wanden waren nog niet vast
vereenigd en het coagulum werd door het openknippen
verwijderd. Bij het openen der handpalm kwam eene dunne
etter te voorschijn. Er was sterke vaatinjectie aan de op-
pervlakte der hersenen, de ventriculi Avaren met veel bloe-
derig serum gevuld. Geen apoplectisch foijer. Beide longen,
iJüaar vooral de regter, vertoonden sterke hypostase en
oedeem van de onderkwabben. Geen afwijkingen van het
hart of de groote vaten. De lever was sterk vettig ont-
aard en het miltweefsel zeer verAveekt. Het onderzoek
"^an het zieke been mogt niet plaats hebben.

Wij meenen deze algemeene beschonwingen der verwon-
dingen met een overzigt der ampntatiën, zoowel in de con-
tinniteit als in de gewricliten, en der resectiën te moeten
besluiten.

Jmptii. cruris even onder
het midden met 2 huid-
lappen, nadat de schok
voorbij was. — 4 art. en
1 vena gebonden.

Amput. cruris op de plaats
van electie, met 3 huid-
lappen, 24 uur na de be
leediging. Comminute
fractuur der fibula even
boven de geamputeerde
plaats. — 5 art. gebon-
den.

Lisfrancsche amputatie ^laxi
den voorvoet. Vóór- en
achterlap even groot, vpe-
gens gebrek aan achter-
lap. Wond na Sl/g uur
gehecht.

Dilaceratio pedis. Op een schip
door een touw de voet op de
hoogte der enkels afgeklemd.

Fractura comminuta, complica-
ta cruris sin. (fractuur voort-
gezet tot in het voetgewricht).

Op de plaats der amputatie bleken de spieren nog gekneusd
te zijn. Sde dag \'s av. Hoogste temp. aQVs- Zij bleef daarop
dalende tot den 6den dag. — 7de dag. Stijging der ï. 394|g.
Slap uiterlijk der wond met ruime suppuratie. Punt der
tibia ontbloot. Van den IWen dag af regelmatige, trapsge-
wijze daling der T., die den 14den dag normaal werd. De
wond met levendige granulatiën bedekt, was den 28sten dag
bijna gesloten. De genecroseerde punt der tibia liet 3 dagen
later los.

éde dag \'sav. Hevige koortsreactie. Erysipelateuse zwelling
van den stomp, Habitueele klonische krampen der beenen.
8ste dag \'s av. Koude rilling. T. 38^,^—393/;;, gtygf
401/5. Gelaat gecollabeerd, pols klein, erysipelas vau den
stomp verergerd, ruime suppuratie. — ll^e en 12de dag-
Horripilatiën van korten duur. T 39-40. Ademhaling 40.
Groot absces aan den linker schouder. — ISde dag. Pols
naauw voelbaar. T, SQilg. Collapsus. Bewustzijn ongestoord,
stierf \'s morgens ten 11 ure.

2de en 3cle dag \'s av. hoogste T. SS*!^. Van den Sden dag af
T. normaal. De helft der wond genas in de diepte per pri-
mam intentionem. Aan de buitenzijde werd een klein ge-
deelte van den rand der bovenlap afgestooteu. Den Hjden
dag was de wond gesloten.

Punt van het kuitbeen ontbloot. Suppuratie
voortgezet tot in de poplex. — Uit de huid
der lappen komen bij drukking etterpunten te
voorschijn. Geene thrombi in de groote ve-
nae. — Necrose der gewrichtsuiteinden van
den inker schouder met lusatie. Het met pus
gevulde gewricht, Ijevatte ook een grooten lossen
osteophyt. Beenmerg van den humerus rood
en week. Corticale stof zeer dun. Dunne laag
pleuritisch exsudaat aan de onderkwab der
regter long. Geen abscessenin longen of andere
organen. Milt week. In de groote venae dun
en zeer donker gekleurd bloed.

in het on-
derste 8de deel onmidde-
lijk na de verwonding.
Hechting der wond 3 uur
na de operatie.

Fractura complicata antibrachii
met verwonding der huid in
de plica cubiti. (Totale ver-
brijzeling).

Aanhoudende hoofdpijn. Ligte, pijnlijke zwelling van den
stomp. Hoogste T. \'s av. van den Sden dag 892/5. Koorts-
verheffing den 8sten dag. Absces aan den bovenarm nabij
den oksel. Onder kataplasmata ontlast het absces zich langs
de wond en wordt de suppuratie matiger. 17iie dag. Eerste
koorts met rillingen. Zij herhalen zich de volgende dagen-
Hooge T- \'sav. 403|5—413/^. De verschijnselen van etter-
infectie nemen toe, geele huidkleur, sopor, etc. . Dood den
26sten dag.

Beenemde genecroseerd, 4 ä 5 ctm. hoog met
pus omgeven. De mergholte bevat nog boven
m Uet been pus. Vorming van nieuw been
om Het genecroseerde einde. Schedel: Diastase
der linker kmbdanaad met onvereenigde fis-
smir lu het Imker wandbeen. Dun laagje bloed-
extravasaat op beide hersenhemispheren. Kleine
verspreide gekneusde plekjes met extravasaat
aan de hersenbasis. Kleine lobulaire abscessen
m de onderkwab der linker long. Milt groot
en week. Lever ontbonden, graauw. Nieren
vettig gedegenereerd.

Amput. bracMi in het mid-
den met 2 huidlappen.
De wond gehecht 31/2 u.
na de operatie.

Amput. brachii. 8 vingers
breed boven den elboog,
met dubbele lapsnede.
Bloeding zeer matig bij
de operatie. De wond
onmiddelijk door klcef-
strooken gesloten.

2de dag \'s av. koortsreactie. T. 391/5- Van den 6den dag af
bleef T. normaal. Matige suppuratie van den stomp. In het
oog vallende snelle verbetering van den algemeeneu toe-
stand. Op den ISiieii dag was de wond nagenoeg gesloten,
en op den 26sten werd hij met een goed gevormd likteeken
ontslagen

l uren na de operatie vrij sterke, doch spoedig door onder-
binding gestilde, arterieele bloeding. 3de dag. Lijder is luste-
loos, afgemat. T. SS^/g. Pols 64. \'s av. koortsaanval met koude
rilling, T. 391/5. p. 120. Gedurende de 3 volgende dagen
herhaalde koude rillingen, braken, collapsus, doffe toe-
stand, freq. ademhaling 82-48. T. 39Vs-394/5 P- igO.
Wondranden fletsch en met bleeke oppervlakte, matige af-
scheiding van dunne pus. Onder toenemenden colla
dood den 8stcn dag in een vernieuwden koortsaanval.

Het beenemde van den stomp stak 1 ctm. ver
uit. Een absces ter groote van een duivenei
met gangraeneuse randen bevond zich achter
den voorlap. Thrombus in de vena basilica
met detritusmassa digt bij de plaats van uit-
storting. — Beide longen algemeen adhaerent,
hyperaemisch, kleine abscessen in hare top-
pen. Darmkronkels, lever en pisblaas door
Pseudomembranen vereenigd. Geen exsudaat
in het cavum peritonei. Het geheele perito-
neum viscerale en parietale met geele knob-
beltjes (tuberkels met kalkafzetting en etter-
cellen) bedekt. Ook de glandulae meseraïcae
waren tuberkuleus geïnfiltreerd.

Behalve deze gevallen kvi\'amen er nog een vijftiental
exartieulatiën en amputatiën van een of meer vingers
voor, die geene merkwaardige bijzonderheden hebben op-
geleverd en alle door herstel gevolgd zijn.

Ten opzigte van de methode bij de amputatiën gevolgd,
merken wij op dat de meesten met twee halvemaansge-
Avijze huidlappen en eene cirkelsnede door de zachte dee-
len zijn verrigt. Men ontwijkt hierdoor de nadeelen der
gewone dubbele lapisnede, voortvloeijende uit de grootere
spierwondvlakte, de huidlappen sluiten bij de vereeniging
der wond zeer juist over den stomp, ze zijn niet zoo
door hunne zwaarte geneigd zich te verplaatsen, en de
stomp is goed gevormd. Men behoudt tevens het voordeel
der dubbele lapsnede, van bij ongelijke verwoesting der
zachte deelen lager te kunnen opereren. Het in den laat-
sten tijd aangeprezen bedekken van het afgezaagde been-
einde met periosteum werd niet aangeAvend.

Als algemeene regel gold de amputatie wonden gedurende
8 a 4 uren na de operatie geheel vrij aan de lucht bloot-
gesteld te laten. Eerst nadat de parenchymateuse bloeding
in den regel geheel heeft opgehouden, de wondoppervlakte
een verglaasd aanzien bekomen heeft en eene doorzw^eeting
van sero-sanguinolente vloeistof begonnen is, Averd de Avond
goed van coagula gereinigd en daarna gewoonlijk door ge-
knoopte hechtingen vereenigd.

-De verkregen uitkomsten bevestigen allezins de gunstige
meening, Avelke thans velen over deze methode koesteren.

Hierbij Averden alle insluitende verbanden vermeden en
eenvoudig een stukje neteldoek over de AVond gelegd, Avaarna
dit met een koud water compres bedekt Averd gehouden.

wond dixekt na de operatie gesloten weid, hadden wij
met nabloeding te kampen uit kleine arteriën, die aan-
stonds na de operatie niet bloedden. In geen andex ge-
val kwam die voor. Eindelijk is men in staat de coagula,
die na de eerste uxen de woudvlakte bedekken, te ver-
wijderen, immers, het zij men Billuoth\'s\') zienswijze
ovex het ontstaan van wond en etterkoorts uit opslorping
van ontbonden coagula al of niet deele, kan toch niet
worden beweerd, dat deze aan de inwerking van dampkxings-
lucht en vochtige warmte blootgestelde coagula zich geheel
indiffexent zouden vexhouden tegenover de wondvlakte, waar-
mede ze in aanraking zijn.

Het vooxdeel der inwikkelende verbanden, vroeger ge-
zocht in hunne gelijkmatig comprimerende werking, is door
latere ondervinding niet bewezen, Deze drukking kan zelfs,
door stagnatie in den capillaixen bloedsomloop te bewexken,
nadeelig zijn eii tex bevoxdexing van de genezing pex pximam
inteutionem is eenvoudige aanraking voldoende.

Bij de eexste behandeling na de operatie voldeed steeds
eene subcutane injectie van murias moxphii, onmiddelijk
na het ontwaken uit de cblorofoxmnaxcose, die soms na
of 1 uur moest woorden herhaald.

Eustige verhouding bij ligt voedende dieet, met vermij-
ding van te strenge onthouding zoowel als van overmatige
prikkeling, voldeed in den xegel; alleen bij aan stexken dxank
verslaafden was eene matige hoeveelheid alcohol, dagelijks
verstrekt (o. a. bij N". 2 en 8), noodzakelijk.

was, nieuwe koortsverlieffing optrad of als de aanvankelijk
opgetreden koortsverscliijnselen langer dan gew^oonlijk bleven
voortduren, of zich spoedig koude riUingen vertoonden, Averd
in de reinissieuren chinine vooxgeschreven, gewoonlijk 12,
soms 24 gr. daags.

Als bxaking of een geprikkelde toestand der maag eene
tegenaanwijzing daaxstelden voor het inwendig gebruik van
dit middel, Avexd het door ondexhuidsche injecties toege-
diend (5 gr. 2 m. dgs.). Wij mogen echter niet verzwij-
gen, dat niet altijd de gunstige invloed dezer behandeling
duidelijk was aan te toonen; maar het bleef in de meeste
gevallen onzeker of niet in die gevallen de koortsvexheffingen
van secundaire ontstekingen in of om de wond afhankelijk
waren \'), Het allerminst zagen we een gunstige werking
der chinine waar indexdaad pyaemische vexschijnselen te
voorschijn txaden. Wij bedoelen hier voornamelijk het ont-
staan van secundaire ettexdépots onder koortsvexheihngen,
die met koude riUingen optieden.

De behandeling der operatiewonden w^eek in geen opzigt
af van die der overige. Rustige verhouding, afkoeling bij
bitte, aanwending van aromatische stoving (infus, floi. cha-
momill.) of chloorw^ater bij suppuratie waren in den regel
voldoende. De hechtingen werden den 4\'^en of 5den das;
Weggenomen. Secundaire abscessen werden ruim geopend,
ais zij niet te diep lagen.

De medegedeelde gevallen geven nog aanleiding tot eenige
«Pmexkingen betxekking hebbende V. tot de indicatie der

Billroth\'S: Ueier anajieuer u. acciaentelle ITw.
^«feffl in Langekbeck\'s Archiv, ƒ. Min chir. Bd. II VI en IX,

In" de gevallen 1, é, 6, 1, 13, werd wegens eene
o-ewriclusaandoening bet lid geamputeerd, terwijl in gev. 17
L 18 resectie van het zieke gewricht verrigt werd. Dit
verschil in handeling vloeide zoowel voort uit de plaatse-
lijke als uit de algemeene omstandigheden, in welke de
lijders verkeerden, toen de noodzakelijkheid van het operatief
ingrijpen werd ingezien, of toen zij daartoe hunne toestem-
niL -aven. Behalve de verschilpunten tusschen amputa-
tiën\'\' en resectiën wier invloed op het later ziekteverloop
nog niet naauwkeurig genoeg bekend is, zooals het bloed-
verlies, het afsnijden van een groot gedeelte der bloed-
baan, \'enz. bestaat dit groote onderscheid, dat eene nor-
maal\' verloopende amputatiewond in korten tijd geneest en
de suppuratie en organisatie bij eene resectiewond veel
langer duren en dus ook de krachten der lijders veel meer

Een tweede punt is de toestand der zachte deelen om
het gewricht, het al of niet bestaan van abscessen en der-
gelijke, die het doen van resectie kunnen verbieden.

In ons Pte en geval maakte de uitgebreidheid der
abscesvorming om den femur de resectie reeds a priori
onmogelijk, terwijl alleen de hooge graad van uitputting
dier Vei\'s tot het besluit om de amputatie te doen zou
hebben geleid. In geval 6 zou deresectie nog eer in aan-
merking gekomen zijn, van den kant der zachte deelen al-
thans bestond geene bepaalde tegen-aanwijzing; hoewel de
deelen op de plaats der amputatie nog duidelijk geleiachtig
.eïnfiltroerd wa.en, was de genezing zeer voorspoedig. Bij

het onderzoek van het praeparaat vertoonden echter al de
beenderen van den voetwortel zulk een graad van osteopo-
rose, dat men ze gemakkelijk kon snijden. Ook in geval
7 was het proces te ver over den voetwortel uitgebreid.
In gev. 12 en 13 gaf men aan de amputatie de voor-
keur, vooral om den zeer verzwakten toestand waarin beide
lijders zich bevonden. Over de indicatiën, die ingeval 17
en 18 de resectie deden verkiezen, zal ik niet uitwijden,
zij worden uitvoerig behandeld in de dissertatie van den
Heer Peel.

In het geval vonden wij den dag voor den dood
de geheele borst en buik met petechiën bezaaid. Gewis
een teeken van verregaande ontbinding in het bloed. Het
moge zeldzaam zijn maar staat gelijk met andere vormen
van haemorrhagie door BrnT.eotti vermeld in zijne klini-
sche beschouwing van 180 gev. van pyaemie. Hij zag 2
maal spontane neusbloedingen.

De regelmatige daling der temp. gedurende de 3 laatste
dagen eveneens in gev. 1 had, in verband met de overige
verschijnselen eene hoogst ongunstige beteekenis; overigens
was dit geval vóór het ontstaan der pyaemie, evenals
N". 4, 6 en 12, een in het oog loopend voorbeeld van den
gunstigen invloed, dien de amputatie heeft bij lijders, die
door langdurige suppuratie zijn uitgeput. De reactiekoorts
bleef bij allen zeer matig; bij 1 was, misschien ten ge-
volge van zijn uitgeputten toestand, aanvankelijk zelfs geene
temp. verhooging waar te nemen. Bij allen verbeterde de
algemeene toestand opvallend snel. N®. 4 en 7 mogen
ook nog als voorbeelden gelden van de weinige vulnerabi-
liteit van kinderen. Het eerstgenoemde lijdertje was eerst

sedert kort op de kinderafdeeling verpleegd, Avaar het m
een toestand van groote iiitputting Avas opgenomen.

Yan de vo.orbeschiktheid van een deel tot suppuratieve
ontsteking bij een pyaemischen toestand vinden Ave een
voorbeeld in geval 9. Hier was overgang van een koude
chronische gewrichtswaterzucht in een heet of acuut ab-
sces. Dat echter een lijder zeer pyaemisch Avezen kan,
zonder dat men etter aantreft, op plaatsen, welke men
daartoe a priori voorbeschikt zou achten, blijkt uit N». 11.

Ten slotte maken we nog opmerkzaam op de stoornis
en het oponthoud in de genezing, die de bovenpunt
der tibia bij de amputatiën van het been veroorzaakt.
In gev. 5 was zij de aanleiding tot het ontstaan eener
erysipelas van den stomp, door welke de lappen zich ge-
heel van elkander verAvijderden, terwijl eerst veel later
evenals bij N». 8, waar zij ook als oorzaak der nakoorts
moet beschouAvd worden, de nekrotische beenpunt werd
afgestooten. In gev. 6 was zij de oorzaak dat de genezing
van den stomp niet geheel ea al per primatn intentionem
volgde.

Wat den eindatloop in de medegedeelde gevallen betreft
zien wij, dat pyaemie de oorzaak van den dood was in
•3 der 6 gev. van primaire amputatiën; in 2 van de 8 se-
cundaire amputatiën en in één van de 3 resectiën. Dit ge-
tal is zeker aanzienlijk. Kan men echter met grond be-
Averen, dat het verblijf in het gasthuis van dit veelvuldig
voorkomen van pyaemie de oorzaak is? Ik ben overtuigd
dat in gev. 15 het gemis aan de noodige rust en gepaste
behandeling in de eerste dagen zeer veel heeft bijgedra-
Ijl gen tot den noodlottigen afloop. Yan de 15 overige pri-

meer vingers, soms vrij lievige plaatselijke reactie volgde,
docli bij welke, bij hunne verpleging in het gasthuis rust
als een hoofdvereischte werd in acht genomen, was de afloop
nooit ongunstig. In gev. 9 kunnen de habituëele kramp-
trekkingen mede aanleiding gegeven hebben tot de voort-
gezette absoesvorming in den kniekuil; toen scheen ook
eene erysipelateuse constitutie te heerschen in verband met
het jaargetijde, ook buiten het gasthuis. Ook bij No. 13
moet het reeds bestaande ziekteproces in den buik een
zeer ongunstigen invloed gehad hebben.

Het zoude mij ook weinig moeite kosten gelukkiger ope-
ratie-jaren, betreffende de pyaemie, uit de gasthuis-aantee-
keningen op te zoeken.

Dat het verblijf in het gasthuis vooral bij buitenlieden,
in de eerste dagen in het bijzonder, een min gunstigen in-
vloed heeft is mij niet zelden duidelijk gebleken.

Tot besluit van dit hoofdstu.k volge nog een kort over-
zigt van de in behandeling geweest zijnde kneuzingen van
zachte deelen.

Het geheele cijfer beloopt 64 mannen en 20 vrouwen.
De helft van dit aantal waren kneuzingen van den tronk
(32 m. en 9 vr.). Dertien maal was de borstkas de be-
leedigde plaats (10 m. en 3 vr.). Zes gevallen van kneu-
zing der buikstreek hadden uit den aard der zaak eenig
meerder klinisch belang, ze leverden echter geen merkwaar-
digheden op. In één geval bleef het onzeker of er alleen

contusie of ook fractuur van liet bekken bestond; de
langdurigheid der pijn deed bet laatste vermoeden, hoewel
het overigens niet bleek. Driemaal waren scrotum en peri-
naeum de beleedigde plaats. Een dezer gevallen, hetwelk
ten gevolge van urine-infiltratie, door gelijktijdige verscheu-
ring der urethra, doodelijk verliep, deelen wij in het kort
mede.

Het betrof een man, die met van elkaar verwijderde
beenen op een balk gevallen was. Bij de opname, twee
dagen nadat het ongeluk had plaats gegrepen, bestond er
een hooge graad van algemeenen collapsus. Het scrotum
was wankleurig en de penis sterk gezwollen.

Daar hij sedert 24 uren geene urine ontlast had was
de blaas sterk opgezet. Het gelukte door den katheter
deze te ledigen.

Toen den volgenden dag een paar incisies in het scro-
tum gemaakt werden, waar gangreen dreigde te ontstaan,
vloeide er met eene massa geëxtravaseerd bloed ook urine
naar buiten. De urethra was derhalve verscheurd. De
incisies in het scrotum verhinderden het ontstaan van gan-
green evenwel niet en, nadat het verstorven weefsel afge-
stooten was, bleek het dat de achterwand der urethra nabij
den bulbus vernietigd was. Intusschen ontwikkelde zich
een hevige cystitis. Hoewel steeds getrouw gebruik ge-
maakt was van den katheter en er, nadat de wond in het
perinaeum groot genoeg was geworden, van daarait een
elastieke katheter permanent in de blaas gelegd was, ver-
oorzaakte deze cystitis met de opvolgende aandoening der
nieren den dood, 4 weken na de beleediging, nadat het
gangreen geheel was afgestooten en de wond goed granu-
leerde.

Bij de lijkopening werd de achterwand der urethra van
den bulbus af tot aan de prostata verwoest gevonden. Ook
de prostata zelve vertoonde eene blaauwe verkleuring (uit-
gestort bloed). De blaaswand was ctm. dik, bare bolte
sterk opgevuld met stinkende, en met pus vermengde urine.
De linker nier was sterk hyperaemisch en zeer week van
weefsel, aan de regter zag men hier en daar gangraeneuse
plekken. Men vond geene metastatische abscessen in an-
dere organen.

Onder de 43 overige gevallen waren de kneuzingen der
gewrichten de gewigtigste. Zij kwamen voor: 11 maal
bij het heupgewricht (hiervan herstelden 9 en werden 2
verbeterd ontslagen), 3 ml. bij den schouder (1 berst. 2
verbet.) 1 ml. bij den elleboog (verbeterd), 9 ml. bij de
knie (7 berst. 2 verbet.).

In een van deze laatste gevallen werden wegens acute
zwelling van het gewricht bij de behandeling met ijs, her-
haalde punctiën gevoegd met goed gevolg (vergel. pg. 48).
In de meeste der als verbeterd opgegeven gevallen was
de pijn nog niet geheel geweken, of nog eenige stijfheid
overgebleven, of eene parese der spieren rond het gewricht
ontstaan, die het volkomen gebruik van het lid nog be-
lemmerde.

Prictiën en massage, met passieve bewegingen werden
in dergelijke gevallen van ligteren aard met goed gevolg
aangewend. In gevallen van parese, al of niet met spier-
atrophie gepaard gaande, werd tevens met goed gevolg
elektriciteit toegepast. In een geval van kneuzing van den
schouder was de paralyse een regtstreeksch gevolg van
beleediging van een deel van den plexus brachialis. De
spieren van den bovenarm (vooral deltoïdeus en biceps)

waren dadelijk na de inwerking van het geweld paraly-
tisch, terwijl er tevens eene onvolkomen anaesthesie van
den arm werd waargenomen. Onder geregelde aanwen-
ding van den inductiestroom namen de verlammingsver-
schijnselen, in den loop van ettelijke Aveken, zeer lang-
zaam af.

Commotio cerebri werd als eenig of lioofdzakelijk ver-
schijnsel w^aargenomen bij 12 mannen en 5 vrouwen.

Haast alle gevallen (van 2 was de oorzaak niet opge-
geven) waren door vallen veroorzaakt. De graad der com-
motie stond natuurlijk in geene regelmatige verhouding
tot de hoogte van den val. Een diep en langdurig ver-
lies van bewustzijn, dat soms^ bij vallen van een ge-
ringe hoogte, zonder verwonding, waargenomen Averd,
herinnert aan Emmeet\'s zeer juiste opmerking, dat bij
schedelverwondingen in den regel de commotie omgekeerd
evenredig is aan den graad van beleediging van den
schedel.

In 4 onzer gevallen Avas de bewusteloosheid snel voorbij-
gaande en werd zij niet door congestie-A^erschijnselen op-
gevolgd. In 12 anderen duurde het verlies van beAVUst-
zijn van { tot 5 uren, in één geval 5 dagen. Het verlies
van beAvustzijn Avas in den regel niet zoo volkomen, of
de lijders reageerden op sommige sterkere prikkels (am-
monia onder den neus, knijpen, etc.). De ademhaling Avas
bij allen kalm en regelmatig, de pols klein en langzaam

(2 ml. als onregelmatig aanget.), slechts zelden waren de
pupillen verwijd en reageerden weinig of niet. Bij meer-
deren was braking gevolgd spoedig na de beleediging, een-
maal werd bij de overige verschijnselen bloeding uit den
neus, 4 malen uit het oor waargenomen, die eens een ge-
heelen nacht in ligten graad aanhield. Daar dit verschijn-
sel ook bij het bestaan eener fractuur aan de basis cranii
voorkomt, kan het de diagnose beinoeijelijken. Intusschen
zagen we in onze gevallen, in welke enkel commotio ce-
rebri bestond, de verschijnselen van hun aanvang af voort-
durend langzaam af- en nooit toenemen. Ik geloof dat dit,
bij het ontbreken van andere zekere teekenen, het beste
bewijs is tegen ernstigere beleediging van schedel of her-
senen. In 6 gevallen volgde, na den terugkeer van het
bewustzijn, een hooge graad van dofheid, die nu eens als
alleenstaand verschijnsel werd opgemerkt dan weder met
andere verschijnselen van congestie gepaard ging of daar-
door gevolgd werd, zooals hoofdpijn, duizeligheid, ijlen
onrust meest met grooteren en versnelden pols.

In mindere of meerdere mate werden deze reactie-ver-
schijnselen bij i 3 lijders opgemerkt. Zij vingen het meest
aan op den avond van den dag na de opname, of op den
2den dag daarna.

De behandeling bestond in den regel in rustige ligging
niet een ijsbuidel op het hoofd, nadat het haar afgeknipt
■was. De invloed hiervan op den terugkeer van het be-
wustzijn was soms opvallend. Soms werd daarbij een
analepticum gegeven als de lijder slikte en anders uit-
Avendige prikkels aangewend. Een enkele maal was de
applicatie van den katheter noodzakelijk. Bij het opko-
men der congestie-verschijnselen werden, bij voortgezet ge-

bruik van bet ijs, binidines acbter de oor en geplaatst en
eene afleiding naar het darmkanaal gemaakt.

Onder deze behandeling zagen wij bij geen der lijders
acute ontstekingsverschijnselen volgen.

In twee gevallen was het herstel onvolkomen. De eerste
was een vrouw van 46 jaar, die na een val van een trap
een uur bewusteloos bleef en daarna gedurende enkele da-
gen in doffen toestand verkeerde, waarna het meer en
meer bleek, dat zij aan verstandsverbijstering leed. Bij na-
vraag vernamen wij, dat zij de verschijnselen daarvan reeds
gedurende een jaar nu eens in mindere dan in meerdere
mate vertoond had. Na den val bleef zij voortdurend in
een toestand van kindschheid.

De 2e was een man van ongeveer öO jaar, die, na een
val van 12 trappen op het achterhoofd, 5 dagen lang ge-
heel bewusteloos bleef. Op den dag begon het be-
wustzijn terug te keeren. Het was duidelijk dat hij zag,
het gehoor en de spraak ontbraken nog. Den volgenden
dag was ook het gehoor teruggekeerd. Allengs werden de
bewegingen vlugger, de vegetatieve functiën waren onge-
stoord, maar de spraak keerde niet terug en de intellec-
tueele vermogens bleken blijvend gestoord te zijn. (Pat.
was wezenloos, nam een boek \'t onderst boven voor zich,
schreef op de vraag hoe laat het was, altijd \'t zelfde uur
op, etc.) Hij werd naar het Buiten-gasthuis verplaatst eu
bleef aldaar eenige maanden in den zelfden toestand.

In een ander geval werd eene commotio cerebri in den
2®" gr. met volkomen bev/usteloosheid van 5 uren en
daarop gevolgde dofheid, ligt délire, wijde pupillen, on-
willekeurige urineloozing, later hoofdpijn en eindelijk dui-
zeligheid, door een merkwaardig verschijnsel opgevolgd.

Op den 7ew dag na den val klaagde de lijder, dat hij
met het regter oog dubbelbeelden zag, die zich tamelijk
ver uit elkander verwijderd op dezelfde horizontale lijn
voor zijn oog vertoonden. Met het linker oog zag bij
normaal. Bij het onderzoek van het oog bleek er eenige
insufficientie van den musc. reet. ext. regts te bestaan en
bij het ophthalmoscopisch onderzoek een ligte graad van
H, en dien ten gevolge tusschenbeiden een weinig stra-
bismus convergens. Twee dagen later (4 hirudines waren
aan de slaap geplaatst) verdween het dubbelzien eerst voor
nabijgelegen voorwerpen en spoedig ook voor in de verte
gelegene. Het verschijnsel herhaalde zich daarna niet weêr.

Aan deze gevallen van commotio cerebri sluiten zich 3
andere van commotio van zenuwdeelen aan, nl. een van
een man, die na een val op de stuit eene parese zonder
o-evoelloosheid der onderste ledematen vertoonde en onder

de aanwending van straaldouches op den rug spoedig ver-
beterde, en een wiens regterbeen na een val op de
regterzijde van een hoogte van ongev. 14 voet verlamd
bleek te zijn, het gevoel van het been was ongestoord.
Yijf dagen later was onder eenvoudige rustige ligging het
vermogen tot beweging terug gekeerd.

Vooral de Engelsche chirurgische handboeken gewagen
van den zenuwschok na beleedigingen, zonder dat eene
voldoende verklaring van dit verschijnsel gegeven wordt.
Men is dikwijls genoeg in de gelegenheid het op te mer-
ken, zelden echter is de uitgang doodelijk, zooals in het
volgende geval plaats had.

Een man van 26 jaar viel 40 voeten hoog. Een half
uur daarna in het Gasthuis opgenomen, vond men een
dwarsche breuk van het linker-dijbeen. Hij had zijn vol-

komen bewnstziju, het gelaat was bleek, de pols klein,
frequent, de ademhaling ongestoord, de huid koel, klagten
over pijn in buik en rug. Groote onrust. Tn weerwil
van een ruim gebruik van stimulantia werd de pols steeds
kleiner, de onrust heviger, maar het bewustzijn bleef on-
gestoord. Eindelijk waren alleen de hartslagen nog tiaauw
hoorbaar en stierf de man 6 uren na het ongeval. Bij de
lijkopening vond men, behalve eene fractuur van den ho-
rizontalen en van den nederdalenden tak van het schaam-
been en een bloed-eatravasaat in den omtrek van geene
belangrijke hoeveelheid, geene in het oog vallende bijzon-
derheden in de verschillende ligchaamsholten, die den dood
anders dan door den schok verklaarden.

Even als in het vorige Hoofdstuk laten wij ook hier
aan de meer uitvoerige behandeling een lijst der waarge-
nomene gevallen voorafgaan.

fl i Ongev. in liet midden
® ^ ) Onderste lielft . . .
^ ^ j In de nabijheid van
^ ^ het voetgewricht. .

Onder de de hierboven opgegeven fracturen komen ver-
schillende complicatiën voor met wonden, losse beenstuk-
ken enz., welke niet tot de zeer ernstige behooren. Als zoo-
danige zijn 1 fract. van den femur en 3 van het been
te beschouwen, welker ziektegeschiedenis ten slotte zal wor-
den medegedeeld. Een drietal zulke gevallen is reeds in
het voorafgaand hoofdstuk afgehandeld.

1°. Onder de eerste rubriek der wervelfracturen behoort
een geval van fractuur der bogen van den i^ien, 5\'ien en
6den halswervel. De beleediging had twee dagen voor de
opname van den lijder plaats gegrepen en was het gevolg
van den val van een zwaren schraag op zijn nek.

Bij het onderzoek bleek het dat er totale verlamming\'
zoowel van de bovenste als van de onderste extremiteiten,

aanwezig was, doch geene absolute anaestbesie. De verdere
verschijnselen waren: oppervlakkige, uitsluitend abdominale
ademhaling, regelmatige, zwakke pols, volkomen ongestoord
bewustzijn, verlamming van blaas en darmkanaal, ten ge-
volge waarvan zich een groote hoeveelheid urine had op-
gehoopt, die nu, voor het eerst na het ongeluk, met den
katheter ontlast werd. Bij dat alles was de lijder uiterst
pijnlijk in den nek en bij het plaatselijk onderzoek vond
men boven de vertebra prominens eene indrukking der
halswervels en nam men daarbij tevens crepitatie waar.

Terwijl de ademhaling allengs oppervlakkiger werd, ont-
stond hevige benaauwdheid; aanvankelijk bleef het bew^nst-
zijn ongestoord. Yervolgens kreeg het gelaat eene cyanoti-
sche kleur, een comateuse toestand volgde, waarin de man
nog geen 24 uren na de opname stierf.

Bij de lijkopening vond men de bogen der 4de, 5de
en 6 de halswervels afgebroken, ze waren slechts w^einig
verplaatst en oefenden geene drukking uit op het rugge-
merg. Dit laatste w\'as echter op de plaats der fractuur ge-
heel door bloedextravasaat gedesorganiseerd en in eene
weeke bloederige massa veranderd.

2. Het 2de geval betrof een fractuur van den 5den
halswervel. Zij was het gevolg van een val van eene ver-
dieping hoog in een lokaal, dat met kisten gevuld was. Yan
dat oogenblik af bestond er volkomen paralyse der onderste
extremiteiten en hevige pijn in den nek. Niet ver boven
de vertebra prominens werd een indruk en eenmaal bij eene
ligte beweging ook crepitatie opgemerkt. De beenen waren
geheel verlamd; ook reflexbew-egingen ontbraken, het gevoel
was echter niet geheel en al opgeheven.

gestoord, even als Let bewustzijn. De ademhaling was re-
gelmatig, de pols e yenzoo en van normale frequentie. De
penis bevond zich in staat van erectie, zonder dat er ejacu-
latie van sperma gevolgd was. Den 2den dag voegde zich
bij de genoemde verschijnselen rigor der spieren van de bo-
venste ledematen met verminderde gevoeligheid. Deze ver-
toonde zich ook aan den romp en steeg spoedig, evenals
aan de beenen, tot totale anaesthesie, terwijl de rigor der
spieren, na eenige uren geduurd te hebben, in geheele ver-
lamming overging. Bij dit alles bleef de man kalm en
klaagde alleen over dorst en slapeloosheid.

Eerst met den 3 den dag begonnen zich aanvallen van
hevige henaauwdheid te vertoonen, ten gevolge van belem-
merde adembahng. Ook buiten de aanvallen werd de adem-
haling oppervlakkig, het hoesten was onmogelijk, de pols
werd kleiner en frequenter, de temperatuur was matig ver-
hoogd, 38 r.

In den morgen van den éden dag was, onder hevige on-
rust van den lijder, die nog steeds bij zijn volle bewust-
zijn was en dit ook tot zijn dood toe bleef, de ademha-
ling steeds oppervlakkiger geworden. Nog 3 malen kreeg
hij een hevigen aanval van henaauwdheid; in de laatste
kreeg het gelaat eene liviede blaauwe kleur, de hartswer-
kmg hield op en na eenige snikkende ademhalingen trad
de dood in.

Bij de lijkopening vond men dat de 5de halswervel van
den 6den ^v\'as afgebroken, zoodat alleen de ligam. longit.
anter. et poster, waarvan het eerste gedeeltelijk verscheurd
was, de ligchamen der beide wervels vereenigden. Het
ligchaam van den 5den halswervel was gedeeltelijk verbrij-
zijn boog afgebroken en naar voren verplaatst, zoodat

na zijne wegneming liet rnggemerg aan de achterzijde een
dwarsche slenf vertoonde, daar waar de wervelboog er te-
gen aan gelegen had. Het ruggemerg was daar, over een
uitgestrektheid van een paar centimeters, door bloedextra-
vasaat verweekt en rood gekleurd.

3. Onder de fracturen van den S^en rug- tot den S^en
lendenwervel waren een paar merkwaardige gevallen. Het
eerste vooral, omdat het aanvankelijk gunstig verloop aan
de juistheid der gestelde diagnose had kunnen doen twij-
felen, als zij niet door het vervolg bewezen was. Het be-
trof een man, die met 3 anderen door het breken van
een ladder naar beneden stortte en daarop voornamelijk
klaagde over pijn in den rug op de hoogte van de on-
derste borstwervels, terwijl hij niet bij magte was zich
in opgerigten stand te houden.

Bij het plaatselijk onderzoek vond men het onderste ge-
deelte der borstwervelkolom eenigzins cyphotisch gekromd
en daarbij den proc. spinosus van den llden borstwervel
een weinig achterwaarts uitstekende. De proc. spinosus
was onbewegelijk, doch drukking op deze plaats wekte pijn
op. Overigens waren er geene verschijnselen die beleedi-
ging van het ruggemerg aanduidden, tenzij men aanhou-
dende klagten over pijn langs de binnenzijde der linkerdij,
waar geen spoor van kneuzing te zien was, daartoe bren-
$fen wil. Uit de objectieve verschijnselen aan den rug werd
echter een fractuur van het ligchaam van den 1 l<len bórst-
wervel gediagnosticeerd.

Absoluut rustige ligging op den rug met een opgerold
laken onder de doorgebogen plaats. Tegen de pijn langs
het been werden met goed gevolg subcutane injectiën van
mur. morpbii aangewend.

Veertien dagen later was de pijn in den rug geAveken
en ruim 3 weken na den val werd liet patiënt veroorloofd
op te staan. Hij bleef daarop nog een paar weken onder
toezigt en werd toen ontslagen. De ligte graad van cy-
pbosis en de geringe prominentie van den 11 den borstwer-
vel bestonden toen nog. De pijn was geheel verdwenen,
alleen werd er bij het loopen spoedig eenige vermoeidheid
in den rug waargenomen, die bij het zitten niet werd op-
gemei-kt. Dit gevoel van zwakte in den rug nam allengs
toe, en toen de man zich een paar weken later weêr ver-
toonde, was de doorbuiging van den rug in de genoemde
streek en de vermoeidheid bij het gaan zoo toegenomen,
dat het dragen van een steunwerktuig noodzakelijk geacht
werd. Sedert het oogenblik, dat hij daarvan voorzien was,
waren de klagten verdwenen en in dien toestand zagen
wij den man het laatst, ruim eene maand nadat hij ont-
slagen Avas. Sedert liet hij niets meer van zich hooren.

4. In een 2de geval was het verloop nagenoeg hetzelfde.
Deze man was van een hoogte van 10 ellen met het kruis
op een balk gevallen. Hij klaagde over pijn in den rug op
de hoogte van den overgang der borst- en lendenwervelen.

15ij het onderzoek der plaats vond men de nomale lor-
dosis der lendenstreek verdwenen, terAvijl de proc. spinos.
A^an den laatsten rugwervel onbeAvegelijk uitstak. Er be-
stonden geene verschijnselen van drukking op het rugge-

Als diagnose werd gesteld: fractuur van het ligchaam
van den 12dea rugwervel. — De eenige behandeling be-
stond in het absoluut rustig laten liggen van den lijder op
den rug, met een hard kussen onder de uitstekende plaats.

der over scliietende pijnen in de bovenbeenen. Na ruim
3 weken kon de man zicli weder zonder pijn oprigten.
Toen werd het hem vergund op te staan; daarbij bleek
echter dat zijne beenen tamelijk krachteloos waren. De
gang was slepend, hij was spoedig vermoeid, zelfs de zit-
tende houding kon de lijder niet langer dan een [ uur
uithouden. Men merkte daarbij op, dat de cyphosis der
lendenwervels na enkele dagen was toegenomen, terwijl
drukking in de lendenstreek veel verhgting aanbragt. Hier-
uit bleek dat de fractuur nog niet geconsolideerd was, en
dat ligging op den rug met strenge rust nog noodzakelijk
bleef.

Nadat zulks weder 14 dagen was volgehouden, was de
cyphosis verbeterd en gevoelde de lijder, dat zijn beenen
krachtiger waren. Er werd toen een proef genomen met
hem op nieuw te laten opstaan; deze voldeed echter nog
niet aan de verwachting en de rugligging werd wederom
voortgezet.

Toen echter de lijder eene maand later beproefde zich
met 2 krukken voort te bewegen, gelukte dit nog minder
dan te voren; hij zeide daarbij een gevoel te hebben als
of zich iets in zijn rug verplaatste en 2 dagen later was
bet hem in het geheel niet mogelijk zich op de been te
houden. Na nog eenigen tijd rust genoten te hebben^ werd
hij van een steunend werktuig voorzien en daar hij hier-
mede mét het meeste gemak kon gaan, staan en zitten,
werd hij thans, 3^ maand na de opname, ontslagen.

Doch reeds weinige dagen later werd het loopen weer
moeijelijker en het zitten was den lijder volstrekt onmo-
gelijk. Als hij niet op de been was moest hij uitgestrekt
op zijn rug liggen, liefst op een pla,nk met een hard kus-

seil ouder de plaats der fractuur. Laugeu tijd gebruikte
hij lact. ferros. met phosph. calcis en meende hij eenigen
baat te vinden bij het wrijven der beenen met spiritus.
Hij bleef echter gaandeweg achteruit gaan, en toen hij
bijna 8 maanden na zijn vertrek voor de S^e n^aal in be-
handehng kwam, was het zoover gekomen, dat hij op den
rug liggende de beenen niet meer kon opligten. De laat-
ste rugwervel promineerde toen nog duidelijker dan vroe-
ger, de beenen -waren zeer atrophisch geworden. Plij klaagde
steeds over pijn in rug en heupen en over het reeds vroe-
ger vermelde gevoel van bewegelijkheid in den rug.

Drie maanden lang werden rust (op eene plank bp het
bed), plaatselijk jodium en het inwendig gebruik van mar-
tialia en cinnaber vruchteloos toegepast.

Toen begon men niet de aanwending van den constan-
ten electrischen stroom onder toezigt van Dr. Meursinghe,
die zich met de toepassing der electrotherapie in het Bin-
nen-Gasthuis welwillend heeft belast. Door middel van eene
acupunctuurnaald aan de eene pool en eene koperplaat aan
de andere werd deze, aan beide zijden van den promine-
renden wervel, gedurende 1—3 minuten aangewend. Yan
de l®t® maal af volgde regelmatige verbetering bij elke zit-
ting ; na de maal was het zitten den lijder gemakkelijk
en na de 12^6 en laatste aanwending, die hij slechts en-
kele seconden verdragen kon, waren pijn in rug en heupen
verdwenen en kon hij zonder steun gaan. Nog twee maanden
na het ophouden met de electrische kuur zagen we den
man in goeden welstand.

5. Het laatste in deze rubriek vermelde geval leverde
minder belangrijks op. Het was eene fractuur van den 2den
lendenwervel ten gevolge vau een val van eene groote

lioogte. Hevige pijn op de plaats der fractuur met totale
paralyse en anaestliesie van de onderste ledematen waren
de verscliijnselen. Zij gingen gepaard met die van inwen-
dige verbloeding. De man stierf weinige uren later.

Bij de lijkopening werd gevonden: fractuur van bet
borstbeen met bloedextravasaat in het cavum mediastini an-
terius, roodgekleurd serum in de holten van borst en buik-
vliezen, een belangrijke hoeveelheid bloed en coagula in het
subperitoneale bindweefsel van achter de nieren langs beide
psoasspieren tot in het kleine bekken; eindelijk dwarsche
breuk met verbrijzeling van het ligchaam van den
lendenwervel, dat geheel in elkaar gedrongen was. Het
ruggemerg werd niet nader onderzocht.

6. Een door een vallenden boom getroffen man werd op-
genomen met een schuine comminute fractuur in het mid-
den van het regter onderbeen. Hij klaagde ook over pijn
in den stuit, waar geene afwijkingen werden waargenomen.

De aanvankelijk vrij sterke verschijnselen van den schok
gingen spoedig voorbij en na de aanlegging van een gipsver-
band was de toestand van den lijder redelijk. De urine
moest echter door den katheter ontlast worden, ook de
eerstvolgende dagen. De stoelgang had 2 dagen na de op-
name, na het gebruik van een purgans, onwillekeurig plaats.
Het bleek meer en meer dat ook de ruggegraat eene be-
langrijke beleediging moest hebben ondergaan, daar ook 5
dagen na de opname het linker ongedeerde been paretisch
werd en een groot fluctuerend bloedextravasaat in de len-
denstreek werd waargenomen. Aan de incontinentia alvi
paarde zich nu ook incontinentia urinae. De urine zelve be-
vatte etter. Aanvankelijk scheen overigens de toestand van
den lijder te verbeteren. Toen het extravasaat in de len-

denen verminderde, nam men daar eene doorbuiging van
den ruggegraat zonder bepaalde uitpuiling of pijn waar.

In de derde week ontstond er acute oedemateuse zwel-
ling van bet linker gezonde been en bet praeputium, die
aanhoudend toenam in roodheid en spanning tot dat er
eindelijk bleinen op de huid ontstonden; daarna nam zij
af. Intusschen collabeerde de lijder dagelijks. De pols was
klein en zeer frequent, er kwamen dunne stoelgangen, met
hevige dorst, ijlen, krampachtige bewegingen van hoofd en
handen, het gelaat werd geelgekleurd en zeer ingevallen, en
den .36sten dag na de opname volgde de dood.

Bij de lijkopening vond men aan de achter zijde van
het bekken het peritoneum donkerblaauw gekleurd, even
zoo het retroperitoneale bindweefsel, dat daarbij geinfiltreerd
en zelfs gangreeneus was. De beide psoasspieren hadden de-
zelfde kleur door bloedextravasaat. Achter de regter psoas-
spier was eene met pus gevulde holte, waaruit losse beenstuk-
ken kwamen, die behoorden tot het ligchaam van den é^en
lendenwervel, dat verbrijzeld was. De nieren waren zeer
groot, hun weefsel, in de corticale zelfstandigheid hier en
daar zwart gekleurd, vertoonde in de medullaire zelfstandig-
heid radiaalsgewijs verloopende streepvormige abscesjes; het
nierbekken was met een purulente stof gevuld en de ure-
teren waren zeer verwijd. Dezelfde purulente stof bevond
zich in de blaas, wier wanden verdikt waren. Geene secun-
daire abscessen in andere organen. De fractnurstukken van
het regterbeen waren alleen door bindweefsel vereenigd,
met geringe vorming van callus.

De wijze waarop in de voorafgegane kolom de wervel-
fracturen verdeeld zijn, komt overeen met de rubrieken,
waarin Gurlt ze scheidt. Zij vindt haren grond in liet

klinisch verschil dat zij opleveren en dat op de ontleed-
kundige verhoudingen berust.

De weinige door ons waargenomen gevallen bevestigen
wat aangaande deze fracturen, die meerendeels door indi-
rekt geweld ontstaan, als algemeene regel geldt, dat zij
n. 1. minder voorkomen in het midden der groote bogten
van de wervelkolom, waar deze grootere beweging toelaat,
dan op de plaatsen waar eene normale lordosis overgaat
in eene normale cyphosis. Hetzelfde gold voor -3 andere
gevallen, die wij later nog in de gelegenheid waren hier
te observeren, in welke de fracturen zich steeds tusschen
den llden j-ug. 2den lenden wervel bevonden. Overigens
vonden we slechts in één geval alleen de bogen door direkt
geweld verbrijzeld (N«. 1.), terwijl in de overige gevallen,
waar de fractuur hoogstwaarschijnlijk door indirekt geweld
tot stand kwam, de ligchamen voornamelijk geleden hadden.
Daarbij was in het 3de en 4de geval waarschijnlijk die
vorm aanwezig, die onder den naam van compressie beschre-
ven w^ordt, en welke bestaat in het geweldig in elkaar drin-
gen der spongieuse zelfstandigheid van een of meer wer-
velligchamen.

Wat de verschijnselen betreft wil ik geene volledige
analyse geven, maar alleen op enkele in het oog springende
punten van onze ziektegeschiedenissen opmerkzaam maken.

Zoo merken we in het 2de gey. het bekende feit op,
dat bij fracturen der halswervelen de verlamming der bo-
venste ledematen en der borst zich in den regel langer laat
wachten, dan die van de onderste ledematen, blaas en rectum.
Opmerkelijk was in beide de eerste gev. het volkomen on-
gestoord zijn van het bewustzijn, dat tot den dood toe
voortduurde, die, zooals gewoonlijk, het gevolg was der be-

lemmeiing van de ademhaling. Uit gev. 3 en é in verband
met gev. 6 blijkt, dat de bijkomende verschijnselen zeer
gering kunnen zijn, en (gev. 6) zelfs objectieve plaatselijke
verschijnselen kunnen ontbreken. (De retentie urinae in de
eerste dagen kon ook zeer goed door den schok veroorzaakt
zijn, zooals men bij hevige beleedigingen niet zelden waar-
neemt.) In die gevallen is echter de groote pijnlijkheid al-
tijd een verschijnsel dat zeer de aandacht trekt.

Die groote pijnlijkheid, die aan alle wervelfracturen eigen
is, verklaart GuRi/r uit de drukking en rekking, die de
nervi sinu-vertebrales (Luschka) in die gevallen ondergaan.

De phlegmone van het gezonde been bij den lijder N", 6
was waarschijnlijk een verschijnsel van voortgezette ontste-
king van het retroperitoneale bindweefsel op de plaats
der fractuur. Een dergelijke phlegmone, uit welke een uit-
gebreid luchthoudend absces a,an de buitenzijde der dij
ontstond, werd bij een der 3 later vermelde lijders waar-
genomen.

Wat de behandehng betreft, zoo is in den regel eene
afwachtende houding de minst schadende. Guri.t toont
zelfs door voorbeelden aan, hoe bij lijders met halswervel-
fracturen eene geringe beweging plotselijk den dood kan
veroorzaken en hoe omzigtig men dus met pogingen tot repo-
sitie moet zijn, die toch in den regel vruchteloos blijven.
Zijne statistiek weerlegt ook op de meest voldoende wijze
de voorstanders van het handelend ingrijpen in die geval-
len, door het verrigten van trepanatie, verwijderen van been-
stukken enz. In den regel toch heeft het ruggemerg bij de
beleediging zelve reeds te veel geleden om veel van derge-
lijke kunstbewerkingen te verwachten. Dit alles wordt door
de medegedeelde gevallen ten volle bevestigd.

Eï bleef dus niets over dan gelijk gemeld is door rus-
tige ligging en ondersteuning van de plaats der fractuur,
waar deze door eene uitpuiling werd gekenmerkt, zooveel
mogelijk de storing der verrigtingen van bet ruggemerg
tegen te gaan.

Niettegenstaande het regelmatig gebruik van den katheter
ontwikkelde zich toch, evenals in geval 6 ook bij de 3 later
waargenomene lijders, zeer snel een hevige cystitis purulenta,
die bij 2 van hen den dood veroorzaakte \'). Het ontstekings-
proces had zich langs de ureteren tot in de nieren voort-
gezet. Deze cystitis aan nephritis gepaard, is hier de abso-
lute oorzaak van den dood; eene andere is het gangraena
a. decubitu, dat juist in die gevallen zoo snel ontstaat en in
diepte en omvang zoo belangrijk voortgaat. Daartegen was
het tijdig gebruik van een elastieken windkrans het beste
middel.

Hoe weinig men dus in staat is te doen om den dood
dier lijders te voorkomen als de functiën van het rugge-
merg opgeheven zijn, zoo belangrijk is de nabehandeling
in de overige gevallen, zooals in geval 3 en 4, waar die
stoornis nog kan worden afgewend. De steunwerktuigen
voor beide die lijders gemaakt zijn eene gewijzigde toepas-
sing van Taylor\'\'s model voor de behandeling van de
hoekige verkromming van den ruggegraat

Bij deze steunwerktuigen, die ook met het grootste nut
in gevallen van spondylarthrocace gebruikt worden en zeer
verdienen algemeen bekend te worden, is de oude wijze
waarop men uitrekkend trachtte te werken door een steun-

punt in de oksels, dat door twee stangen met een bek_
kenring verbonden was (v. Gesschek) verlaten, en een ander
beginsel, ik zou het dat van strekking noemen, gevolgd.

Het werktuig bestaat nl. uit een bekkenring en twee
stangen, die langs de beide zijden der wervelkolom opklim-
men ; aan het boveneinde worden zij door een dwarsche
verbonden, die op de schouderbladen rust, terwijl de
schouders door 2 onder de armen doorgevoerde banden
tegen dezen dwarsstang worden aangedrukt. De beide
langs den rug geplaatste staven zijn afgebroken door een
middenstuk, dat door scharnieren met die staven verbon-
den en door zijne bijzondere inrigting geschikt wordt om
met eene kracht, die men naar v/elgevallen regelen kan,
tegen de wervelkolom aangedrukt te worden, op de plaats
waar deze den steun behoeft. Het middenstuk is daartoe
voorzien van twee harde kussentjes, die ter weerszijden
van de uitpuilende proc. spinos. geplaatst zijn. In het
3« gev. was de uitwerking van dit werktuig voldoende,
om onder de aanwending er van de geheele consolidatie
der fractuur af te wachten, in het \'é^ gev. echter niet.

Ik laat het in het midden of in dit geval de consoli-
datie der fractuur nog niet genoeg gevorderd was, of ex-
sudaat om het ruggemerg of calluswoekering de aanleidende
oorzaak der verschijnselen was, hoewel het aanwezig zijn
van exsudaat mij het waarschijnlijkst voorkomt; zeker is
het dat de electriciteit als constante stroom toegepast zich
in dit geval van een glansrijke zijde deed kennen. Het
zou het scepticisme te ver gedreven zijn om niet aan ha-
ren invloed de eindelijke genezing van den lijder toe te
schrijven.

Van 3 der doodelijk afgeloopen gevallen hebben we
niet anders te berigten, dan dat hier ten gevolge van he-
vig inwerkend geweld (een omvallende heistelling, een val
van een hooge verdieping, overrijding) verscheidene ribben
gebroken waren, die door longverwonding tot het ontstaan
van haemato-thorax hadden aanleiding gegeven. In één
dier gevallen waren bovendien lever en milt gescheurd,
terwijl de linker femur in de pars trochanterica verbrijzeld
was tegelijk met een eenvoudige fractuur van den boven-
arm. Toch leefde de lijderes nog 3 maal 24 uren.

In een 2® was de lijder tot aan zijn dood toe (bijna
2 X 24 u.) bewusteloos. Men vond een uitgebreid ex-
travasaat op de beide hersenhemispheren.

In het 3® waren, bij een man van 28 jaar, alle ware
ribben der regterzijde digt bij het borstbeen gebroken;
ook bestond er eene fractuur der 6® linker rib aan de
voorzijde en der 4®, 5® en 6® op de hoogte van den
hals, met door de pleura stekende punten; behalve dit
alles, was er nog een schuine fractuur van het borstbeen
in het midden en bestond er buitendien een zeer belang-
rijke hoofdwond. Nadat de lijder onder verschijnselen van
toenemende dyspnoe, met verhoogde temp. en zeer freq.
kleinen pols, 3 X 24 u. na zijne opname bezweken was,
werd er bij de lijkopening eene aanmerkelijke quantiteit
bloed in de pleurazakken gevonden. De longen waren
zeer sterk oedemateus geïnfiltreerd; ook in de buikholte
bevond zich uitgestort bloed, ten gevolge eener scheur in
den hilus der milt.

In een 4e gev. eener vr. van 67 jaar, die aan chron.
hroncliitis leed, was de doodelijke afloop een gevolg van
pneumonie aan de regterzijde. Door een val tegen eene
trap aan was de eerste regter rib in het midden schuins
gebroken. Een omschreven onderhuidsch einphjseem, dat
met den 5en dag verdwenen was, maakte de diagnose ge-
makkelijk. Bovendien was er eene 24 ctm lange lapwond
op het hoofd; nadat deze zich geheel per primam inten-
tionem vereenigd had, was er etterophooping onder de lap
ontstaan, die een ruime incisie noodig maakte. Toen de
vrouw den 11 en dag, na eene snel opgekomene hevige dys-
pnoe, overleden was, bleek bij de lijkopening dat de l^te
regter rib in het midden was gebroken, en dat een scherpe
punt den longtop had verwond, die op ééne plaats reeds
adhaerent geworden was. Een weinig bloederig serum be-
vond zich in de pleuraholte. De bovenkwab dier long
was geheel gespleniseerd, het overige gedeelte zeer sterk
hyperaemisch met serum geïnfiltreerd, doch nog luchthoa-
dend. In de bronchiaaltakken was een ruime hoeveelheid
purulente raueus. Ook de andere long was zeer bloedrijk
en hare bronchiaaltakken bevonden zich in een toestand
van chronische ontsteking.

Het volgende geval is nog belangrijk. Een schilder
van 57 jaar viel eenige voeten hoog van een ladder met
de linker borsthelft tegen een openstaand raampje. Hij
gevoelde aanstonds daarop pijn in die zijde, welke zijne
ademhaUng bemoeijelijkte, maar hem niet verhinderde zijn
werk nog voort te zetten en daarop naar huis te gaan.

Hij leed aan slependen hoest en bespeurde, kort na een
hoestaanval, zwelling ann den hals en het achterhoofd aan
de linkerzijde. Na een half etmaal was zijn gelaat door

de zwelling onkenbaar en kon hij de oogen niet openen.
Gedurende de 4 volgende dagen breidde de zwelling zich
naar beneden uit. Hij was dof en slaperig.

Het geheele ligchaam maar vooral hals, bovendeel van
borst en rug, armen en handen waren sterk gezwollen.
De zwelling was zacht en bij het betasten hoorde men
ligt knisteren, ^tgeen ook aan buik, scrotum en bovenbee-
nen, waar de zwelling niet in het oog liep, werd waarge-
nomen. De omtrek der plaats, waarop de lijder gevallen
was, was eenigzins pijnlijk. Onder het hnkerschouderblad
werd crepitatie van been waargenomen, doch de gezwollen
huid maakte een naauwkeurig onderzoek moeijelijk. De
percussietoon was overal, waar zich lucht onder de huid
bevond, sonoor en over de geheele borstkas, nadat de lucht
zooveel doenlijk weggedrukt was, eenigzins tympanitisch.
De hartdemping was niet aan te toonen, evenmin als
de leverdemping duidelijk te maken was. De ausculta-
tie der borstkas werd door het knisterende geluid zeer
bemoeijelijkt; hoewel de aanslag van het hart op de nor-
male plaats voelbaar was, werden de hartstoonen niet ge-
hoord. De lijder was niet bijzonder dyspnoeisch, sprak
veel en ontlastte door hoesten rijkelijk lichtgeele sputa.
Pols 64 sl. Diagnose: Eibbenfractuur, venvonding der
long. Emphysema subcutan. universale.

Gedurende de eel\'ste dagen van zijn verblijf nam het
emphysema langzaam af. De lijder was dof en slaperig
eii hoestte weinig. De ademhaling was niet bemoeijelijkt.
Pols 80. Huidwarmte normaal.

waarop de algemeene toestand spoedig zeer achteruitging
De pols werd klein, frequent; de ademhaling kort, opper-
vlakkig, met hoest zonder expectoratie, en het emphyseem
bleef op dezelfde hoogte. Onder toenemende dyspnoe, cya-
notisch worden van het gelaat, koude huid en onvoelba-
ren pols, volgde den dag daarop de dood.

Lijkopening: Het onderhuidsch bindweefsel bevatte veel
serum met lucht gemengd, vooral op de borst, en was in
den omtrek der beleedigde plaats met etter geïnfiltreerd.
De 4e, 5® en 6® rib waren juist aan den hals schuin
afgebroken. Zeer uitgebreid bloedextravasaat in den om-
trek. De pleura costaHs verwond. De scherpe punt der
gebroken 6® rib stak vrij in de borstholte uit. Deze
holte was met lucht gevuld en de long naar achteren ge-
drukt en gecoUabeerd. Zij was echter niet geheel luchtle-
dig; door haar met water op te spuiten kwam de ver-
wonde plaats te voorschijn, welker ligging overeenkwam
met de plaats waar de pleura verwond was. Bij het weg-
nemen der long vloeide er etter uit het mediastinum
posticum. Het hart was een weinig naar het midden van
den thorax verplaatst. Het pericardium bevatte ons
bchtgeel serum. De regterlong was sterk aan den borst-
wand geadhaereerd, de bovenste kwabben emphysemateus,
de onderste zeer bloedrijk en digt van weefsel, het slijm-
vbes der luchtwegen hyperaemisch met slijm bedekt. De
darmen waren sterk met gas gevuld, de overige ingewan-
den normaal.

De lijder stierf dus aan ademhabngs-insuificientie door
eene opkomende pneumonie; immers de linker long was
buiten functie gesteld door pneumothorax en de regter
verkeerde bij den dood in het stadium van engouement.

Daar er in den aanvang van het lijden zeer weinig
dyspnoe bestond, had men den pneumothorax toen niet
gediagnosticeerd, daarbij moet wel in aanmerking genomen
worden dat het subcutaan emphyseem het onderzoek zeer
belemmerde. Op de beenen zelfs verkreeg men een vollen
perciissietoon. De pneumothorax was geen noodzakelijk
gevolg der beleediging, daar de long aan de pleura costalis
kon zijn vastgegroeid, hetgeen bij het bekende chronische
longlijden niet onwaarschijnlijk was.

Zou het regtstreeks ontlasten der onder de huid en in
de borstkas gevonden lucht in dit geval den lijder hebben
kunnen redden ? Wij beantwoorden die vraag ontkennend.

Het onderhuidsch emphyseem gaf geen aanleiding tot
eenig therapeutisch ingrijpen; het bestond niet in eenen
graad dat het de luchtpijp comprimeerde, zoo als in een
der gevallen van Larrey \').

De ophooping va,n lucht in het onderhuidsch celweefsel
schijnt op zich zelve van minder beteekenis, hoewel we niet
na kunnen laten hierbij opmerkzaam te maken op de sup-
puratie van de verwonde plaats uitgaande, die zich over
een deel van de borstkas had uitgebreid. Wat echter alles
afdoet, het zou weinig geholpen hebben of men openingen
in de huid gemaakt had om de lucht te doen ontsnappen,
zoolang men de verdere vorming van het emphyseem niet
kon voorkomen.

Wat het verrigten der thoracentesis bij bestaanden pneu-
mothorax betreft, moet men steeds letten op de opmerking
van Emmert dat zij namelijk slechts dan succes kan

hebben, als de in de borst verzamelde lucht onder eene
drukking staat, die hooger is dan die der buitenlucht,
zoodat de naburige organen verdrongen zijn en de thorax
gewelfd is. Dit kan wel het\'geval zijn bij eene fistuleuse
wond van den borstwand, door welke de lucht bij de in-
ademing naar binnen dringt, zonder bij de uitademing ver-
wijderd te worden, maar zeer zeldzaam als de verwonding
der long zelve tot het ontstaan van pneumothorax aanlei-
ding geeft, omdat die long in gelijke mate atelectatisch
wordt als de pneumothorax zich vormt. In ons geval be-
stond tot die operatie derhalve geene aanwijzing.

Wat de tien overige gevallen van ribbenfracturen betreft,
zien we dat ze bijna uitsluitend bij mannen voorkwamen.
Ten opzigte van den leeftijd der lijders, de wijze van het
ontstaan der fracturen, het aantal gebroken ribben, de ver-
schijnselen, de genezing enz. leverden deze gevallen niets
bijzonders op. Wij merken daaromtrent alleen op dat de
gevallen, welke, als met blijkbare longverwonding gepaard,
werden opgegeven, herkend werden uit het bestaan van
een begrensd subcutaan emphjseem, slechts in één geval
werd de longverwonding alleen gediagnosticeerd uit het
opgeven van bloederige sputa. Dit teeken is zeker van
minder belang dan het eerstgenoemde, daar het ook bij
eenvoudige contusie van de borstkas kan worden waarge-
nomen.

Wat de therapie betreft, deze bestond hoofdzakelijk in
eene rustige ligging, het aanleggen van een niet te breed
lijf verband met bestrijding van den lastigen hoestprikkel door
kleine giften morphine. Van algemeene of plaatselijke bloed-
ontlastingen is geen sprake geweest.

Wij zijn nu tot de beschouwing van de fracturen aan
de ledematen voorkomende genaderd, en wenschen die aan
te vangen met de mededeeling der algemeene methode,
volgens welke die fracturen in het Gasthuis behandeld
worden. Hoewel er in onzen tijd weinig verschil van mee-
ning meer bestaat over dit gewigtige punt, en ook wij in
de hoofdzaak de algemeen aangenomen methode volgden,
zijn toch enkele punten belangrijk genoeg om dit onder-
werp afzonderlijk te bespreken. De hoofdrol speelt het
gipsverband van Maïïhvssen, waarvan, op weinig uitzon-
deringen na, bij alle fracturen der extremiteiten gebruik
gemaakt wordt. Als de beste grondstof heeft de ondervin-
ding hier het met gips ingewreven flanel doen kennen;
wilde men een ligter verband, zoo werd in plaats van flanel,
^; katoen gebruikt, dat echter het nadeel heeft, door de fijn-

beid van zijn weefsel, dikwijls te weinig gips in zich op
te nemen en dus minder geschikt is voor verbanden van
welke men eenige meerdere stevigheid weuscht.

De verbanden worden hoofdzakelijk aangelegd op de
wijze, die door Matthyssen wordt aangegeven, waarbij de
vingers en teenen steeds ontbloot gelaten worden, gewoon-
lijk eenvoudig op de met vet of olie bestreken huid. Zelfs
de fijne huid van zeer jonge kinderen verdraagt op deze
wijze het gipsverband goed en gedurende langen tijd, zoo
i \' als ons vooral bleek uit de gevallen, waarin het wegens

pes equinus en dergelijke werd aangewend. Alleen wa,n-
neer men met eene zeer dorre, fletsche huid te doen heeft,
wordt deze door een onderliggend katoen windsel beschut.

Wanneer, bij kneuzing der huid in hoogeren graad, de on-
middelijke drukking van het verband voor gangreen of ulce-
ratie zou doen vreezen, wordt zij met eene laag watten be-
dekt, waaronder de zuivere aansluiting van het verband
echter altijd lijdt. Yan eene gunstige, gelijkmatig wer-
kende, drukking der watten, die zich door hare elastici-
teit zouden uitzetten, naarmate de zwelling van het deel
afneemt, gelijk door BaiiGGRAEVE werd beweerd, valt niets
te verwachten, integendeel bleek steeds bij het afnemen
der te ruim geworden verbanden, dat de watten ineenge-
drongen waren tot eene digte massa, die niet de minste
neiging vertoonde om haar vroeger volumen weer in te
nemen,

ïot versterking van het verband, dat met de gewone
windselgangen is aangelegd, is vooral bij de dijfracturen
het aanleggen van spalken onmisbaar. Gewoonlijk dienen
hiertoe gipsstrooken uit 4—8 maal dubbel gevouwen ka-
toen, soms bordpapier of guttaperchastrooken.

De onlangs door Esmaroh \') aanbevolen smalle (3 ctm.
breede) spanen strooken schijnen hiertoe ook met vrucht te
kunnen worden gebezigd, daar zij, tusschen de gangen van
het gipswindsel bevestigd, tegen het zoogenaamde breken
volkomen beveiligen.

Het bestrijken der verbanden met impermeabele stoften
(oplossing van schellak in alcohol) vroeger wel aangew^end,
scheen dikwijls roos ten gevolge te hebben en werd dus
alleen nog, zoover noodig, aangewend bij onzindelijken of
in den omtrek van fistelgangen en wonden.

Moet een eenmaal opengeknipt verband, nadat de zwel-
ling verdwenen is, weer permanent gesloten worden, dan
gescliiedt zulks door een met waterglas bevochtigd windsel.
Meerdere ligtbeid en de gemakkelijkheid, waarmede men
het verband weer kan openen, maken deze wijze verkie-
selijk boven de aansluiting met nieuwe gipswindsels. Zijne
werking is analoog aan die van stijfselwindsels, maar heeft
boven deze het voordeel, dat het verband in korten tijd
(binnen 2 ä 3 uren) volkomen opdroogt.

Als eene blijvende neiging tot verplaatsing het noodza-
kelijk maakt, om een beenstuk op bijzondere wijzen op
zijne plaats te bevestigen, dan geschiedt dit in den regel
door middel van in het verband gelegde compressen. Waar
deze niet aan het, doel konden beantwoorden, is in één
enkel geval van zeer schuinsche fractuur der tibia de be-
kende pointe van Malgaigne beproefd, maar heeft de
uitkomst niet aan het doel kunnen beantwoorden. Een
naauwkeurig toezigt op de ligging van het lid, gedurende
den tijd, die voor den aanvang der consolidatie gevorderd
wordt, bleef dan alleen over. De bekende zweeftuigen, reeds
van Eaust afkomstig, bewezen dan goeden dienst.

Het onmiddelijk aanleggen van het verband na het ont-
staan der fractuur is steeds, als het beste middel om de
zwelling voor te komen, in praktijk gebragt. Zoo wordt,
buiten twijfel, zoowel de bloeding in het omringende bind-
weefsel op de beste wijze tegengegaan en het rijkelijk sereus
exsudaat in den omtrek, door den prikkel der verplaatste
beeneinden, afgewend.

Doch ook, wanneer er reeds zwelling in mindere of
meerdere mate aanwezig was, werd geen bezwaar gezien in
de direkte applicatie en bemerkten wij daarvan nimmer

ongunstige gevolgen. Integendeel namen wij soms waar,
dat deze zwelling, die met weinig gevolg door de aanwen-
ding van spiritueuse omslagen bestreden was, na bet aan-
leggen van liet verband snel begon te verminderen en
spoedig geheel verdwenen was.

Een tijdig openknippen van den gipskoker, zoowel naar
het subjectief oordeel van den lijder, als naar de objective
teekenen, die aan de ontbloot gebleven uiteinden eenige
stagnatie in den bloedsomloop doen kennen of het te wijd
worden van het verband, door vermindering van den om-
vang van het lid, aanduiden, blijft bij dit alles de hoofd-
regel. In het ondoordacht of onwillekeurig verzuim van
dezen maatregel ligt buiten twijfel de reden van het af-
keurend oordeel van sommigen in den laatsten tijd over
de onmiddelijke insluiting van een gebroken lid en het
ijveren voor zoogenaamde voorloopige verbanden.

Alleen sterke kneuzing der huid en zeer omvangrijk
bloedextravasaat kunnen contra-indicatiën zijn tegen de
onmiddelijke applicatie. Dan zijn de snel verdampende spi-
ritueuse omslagen steeds met het beste gevolg aangewend.

Het groote nut van de direkte aanwending van het gips-
verband bleek nog onlangs in een geval van gecompliceerde
fractuur van het onderbeen bij eene bejaarde vrouw, door
een val uit een raam veroorzaakt.

De fractuur bevondfc zich in de onderste helft van het
onderbeen en was schuin. Aan de binnenzijde was eene
2r ä ctm. lange wond, die op het been doordrong. De
vrouw was dadelijk naar het Gasthuis gebragt. Een ge-
vensterd gipsverband werd onmiddelijk aangelegd en be-
hoefde eerst 3 weken later, toen de wond onder matige
suppuratie genezen was, opengeknipt te worden, om, daar

Wat de diaetetische behandeling bij fracturen betreft,
mogen wij niet voorbijzien de groote behoefte aan spoedige
krachtige voeding, waaraan steeds in ruime mate werd vol-
daan ; niettemin vorderde de traagheid in de callusvorming
soms ondersteuning door geneesmiddelen, waaronder het
gebruik van aq. calcis met acid. phosphoric, dil, bij de
toediening gemengd, bovenaan stond.

Eenige opmerkingen over de bijzondere kategorieën der
in de lijst vermelde fracturen mogen nu volgen.

Wat die van het collum femoris betreft, zien wij al
aanstonds dat hier juist de omgekeerde verhouding bestaat
tusschen het aantal mannen en vrouwen van die, welke
bij alle andere behandelde gevallen voorkwam. Hieruit
kunnen we reeds a priori besluiten, dat geen hevig ge-
weld, maar de interstitieele absorptie (Bell) de voornaam-
ste aanleiding tot het ontstaan dier fracturen was. De
jongste dezer lijders was dan ook 61 jaar, de oudste 79,
de 4 overigen tusschen 68 en 71 jaren. Bij allen was
een val op den vlakken grond de eenige aanleiding tot
het ontstaan der fractuur. Hoevs^el het uit een prognostisch
oogpunt veelal van gewigt is de juiste plaats der fractuur

te herkennen, voornamelijk met het oog op de geringe
neiging tot genezing der dwarsche fracturen binnen den
gewrichtskapsel, zoo blijft toch die herkenning niet zelden
onmogelijk, bovenal bij hèt veelvuldig voorkomen van de
penetratie der fragmenten onderhng, waardoor alle bewege-
lijkheid, verkorting zoowel als buitenwaarts kanteling, ge-
woonlijk als karakteristieke kenteekenen aangegeven, kun-
nen ontbreken.

De behandeling dezer gevallen was in den regel nega-
tief. Er werden geen nuttelooze pogingen in het werk
gesteld om de juiste repositie te bewerken. Eene rustige
ligging met aan elkander bevestigde voeten en knieën, ge-
durende 2 ä 3 weken, stelde 4 der lijders in staat om
met eene geringe verkorting van het been na 9 ä 11
weken het Gasthuis te verlaten.

In deze gevallen werd, even als bij de vorige fracturen
van den femur, van een raam op de springveeren matras
gelegd gebruik gemaakt, om verbedding, stoelgang enz.
zonder hinder mogelijk te maken. Niettegenstaande de
voorzorgen, die bij deze lijders steeds genomen werden,
stierven er 2 ten gevolge van decubitus gangraenosus.
Beide hadden 3 dagen te huis gelegen, voordat zij in het
gasthuis opgenomen werden, en toen reeds bestond bij
beide ontveUing aan het sacrum, op welke plaats zich
later decubitus gangraenosus ontwikkelde, die 3 weken
later de oorzaak werd van den dood. Bij de overigen wa-
ren de meest lastige verschijnselen verlies van eetlust, fla-
tulentie, gebrek aan stoelgang, hoest, gedurende den tijd,
dat zij genoodzaakt waren te liggen.

De overige fracturen van den femur waren, op ééne uit-
zondering na, allen gevolgen van een val, voor de grootste

helft bij personen van 37—31 jaren. Bene bijzondere voor-
beschiktheid (broosheid van het been) kon slechts 3 malen
worden aangenomen. Eenmaal bij een jongen van 11 jaar,
die door een val op den platten grond den femur op 2
plaatsen brak. De beleedigde extremiteit was echter atro-
phisch, daar hij aan die zijde tevens aan gonarthrocace
leed met bandanchylose in gebogen stand. Beide fracturen
genazen in een gipsverband zeer goed in ruim 4 weken,
en bovendien sloten zich in dien tijd de nog suppure-
rende fistelgangen aan de knie. De beide andere kwa-
men voor bij een zeer zwak, vermagerd man van 61 jaar
en bij eene vrouw van 79 jaar, insgelijks na een val ge-
lijkvloers. Bij beiden duurde het 3 maanden voordat zij
konden ontslagen worden.

Complicatiën met andere beleedigingen kwamen weinig
voor, eenmaal met fractuur van den buitenenkel van het
andere been en diastase van het linker acromio-clavicnlair
gewricht. Een andermaal was eene uitgebreide ambustie
aan de tegenovergestelde dij en bil bij een epileptischen
idioot de oorzaak, dat er geen behoorlijk verband gelegd
kon worden, waardoor de fractuur met aanmerkelijke ver-
korting genas.

De fracturen van den femur digt onder den trochanter
hebben eene treurige vermaardheid om de zeldzaamheid
dat zij zonder verkorting of misstand genezen. De voor-
name aanleiding hiertoe, in de opwipping van het boven-
stuk door de contractie van den musc. iliopsoas en pecti-
neus gelegen, is niet weg te nemen. De moeijelijkheid in
de behoorlijke bevestiging der fragmenten, zoowel hier als
bij srfiuinsche breuk van een lager gelegen gedeelte, vor-
derde steeds de plaatsing van het lid op een dubbelhellend

vlak. In de beide bedoelde gevallen werd hiervan gedu-
rende 3 ä 4 dagen gebruik gemaakt. Als de contractie
der spieren had nagelaten, werd een permanent gipsverband
aangelegd. Dit kwam 4 malen voor; slechts één van hen
genas met verkorting.

Tweemalen werd wegens buitengewoon sterke zwelling
eerst een spalkverband aangelegd, hetgeen later door een
gipsverband vervangen werd. Een dier gevallen genas in
6 weken onder vorming van veel callus. Nog lang nader-
ha,nd bleef de lijder klagen over kniepijn.

In het andere geval, bij een gezonden zeeman van 33 jaar,
scheen de fractuur na 4 weken genezen te zijn; doch 4
dagen nadat het verband weggenomen was, op den mor-
gen dat de lijder zou opstaan, bemerkte men dat de frac-
tuur weder doorgebogen was. Nadat wederom bijna 3 we-
ken lang rustige ligging in het verband was volgehouden,
herhaalde zich hetzelfde verschijnsel nog eens. ^s Mans
algemeene gezondheidstoestand liet niets te wenschen ove-
rig. Inwendig had hij inmiddels phosphas calcis gebruikt.
Eerst nadat het verband nog weder gedurende eene maand
was aangewend, was de fractuur onder vorming eener breede
callusmassa vast genezen.

Bij een anderen lijder zagen we een aanhoudend hevig
hoesten als de oorzaak van het slecht genezen eener schuine
en ligt verplaatsbare fractuur in het midden van den
femur. Er verliepen 3 maanden, voordat deze fractuur
met verkorting en calluswoekering genezen was, en toen
liet het gebruik van het lid nog veel te wenschen overig.

Het laatste geval der lijst in hetwelk de fractuur niet
zonder misstand genas, was het volgende. Een man was
onder den vallenden gevel van zijn huis geraakt. Hij had

verschillende kneuzingen bekomen, o. a. was zijne linker
knie zeer pijnlijk en dadelijk sterk opgezwollen. Eerst
nadat onder strikte rust en ontstekingwerende behandeling
de zweUing was afgenomen, bleek dat de verbinding van
diaphyse en epiphyse gescheiden was, zoodat het uiteinde
van het middenstuk 1 ctm. breed over de condyli uitstak.
E>e genezing had goed plaats, hoewel de vooruitsteking van
het bovenst beeneinde bleef bestaan en langen tijd klagten
over stijfheid en pijn in het kniegewricht aanhielden.

Onder de 8 fracturen van de diaphysen der tibia en
fibula waren er slechts 3, die eenige merkwaardigheden op-
leverden. De overigen waren allen binnen 5 weken gene-
zen (ééne in 14 dagen).

Bij een kind van 7 jaren was de schuinsche fractuur van
het onderbeen gecompliceerd door een zeer klein maar diep
wondje aan de binnenzijde. Het onderstuk der fractuur
had veel neiging tot binnenwaartsche verplaatsing. Een
val van een trap was de oorzaak geweest. Na het aan-
leggen van een gevensterd gipsverband genas het wondje
zonder suppuratie, en consolideerde zich de fractuur in
ruim 6 weken. ^

In de beide andere gevallen waren we in de gelegen-
heid kennis te maken met die schuine fracturen der tibia,
waar de stukken over elkaar geschoven zijn en de blij-
vende repositie veel bezwaar op kan leveren. In beide ge-
vallen was de fractuur het gevolg van een val, bij beiden
bestond er eene sterke bovenwaartsche verplaatsing van het
bovenstuk (Zie de afbeelding inGRAY\'s Anatomie pag. 324),
hetgeen hevige pijn veroorzaakte. De repositie werd in

chloroformnarcose verrigt en daarop een gipsverband aan-
gelegd. Met bet openknippen werd slechts kort gewacht,
daar de blijvende neiging tot verplaatsing het wenschelijk
maakte op den toestand der huid een wakend oog te
houden.

In het eene geval ging alles in zooverre gunstig, dat de
neiging tot uitpuihng van het beenstuk, door drukking met
compressen, genoegzaam kon tegen gegaan worden en de
huid evenwel gezond bleef. Toch duurde het 9 weken,
voordat de fractuur met een geringe uitpuiling van het
bovenstuk en zonder noemenswaardige verkorting genezen
was.

In het andere geval moest de bovenste helft van het
gipsverband, reeds een half uur na de aanlegging wegens
opkomende pijn en zwelhng verwijderd worden. Het been
werd daarop in een zweeftuig gelegd, de neiging tot op-
wipping van het bovenstuk der fractuur bleef bestaan en
toen de zweUing na verloop van eene week was afgeno-
men, en de huid zich normaal voordeed, werd het ver-
band vernieuwd en aangesloten. Acht dagen later klaagde
de man over pijn, het verband werd opengeknipt en
men vond boven het opwippende beenstuk een gangrae-
neuse blein op de huid, waarin zich spoedig twee kleine
openingen vormden, die tot op het been doordrongen. Toen
werd de pointe van Malgaigne beproefd om het been-
stuk op zijn plaats te houden. Door eene der bestaande
openingen in de huid gaande, drukte zij juist op het been-
stuk, doch niettegenstaande het toedienen van morphine
injectiën moest het gebruik van dit werktuig reeds 2 da-
gen later worden opgegeven om de hevige pijn, die zijne
aandrukking veroorzaakte.

\'king, waaronder de man zeer leed en zelfs vrees voor pj-
aemie ontstond, sloten zicb eindelijk de wondjes en was
de fractuur na maand met betrekkelijk geringe verkor-
ting en misvorming genezen,
fi ! •

en pleuritis aan de linkerzijde bezweek. Er bestond hier
r: eene comminute fractuur vlak boven het voetgewricht, die

Wat de afzonderlijke fracturen van buiten- en binnen-
enkel aangaat hebben wij alleen op te merken, dat de
gang na de genezing nog lang bemoeijelijkt was en dat
■ eenmaal eene fractuur van den buitenenkel zonder mis-

stand van den voet, door een val in een kelder ontstaan,
: door opvolgende zwelling en pijn de plaatselijke aanwen-

Onder de fracturen der tibia alleen merken we 3 dwarsche
op zonder verplaatsing, bij kinderen van 12—14 jaren,
die, eenvoudig in een gipslade gelegd, in den tijd van 9—11
dagen genazen, zonder dat er uitwendige callus merkbaar
J was. Bij allen was de fractuur duidelijk door crepitatie te

constateren geweest. Bij 2 mannen van 26 en 46 jareri
waren tot de geheele genezing 5 en 7 weken noodig.

In de gevallen, waarin de fibula alleen gebroken was,
bevond de fractuur zich in het onderste deel; slechts bij
een derzeive was de voet eenigzins buitenwaarts geplaatst.
Allen bleven nog lang na de genezing over pijn bij het
loopen klagen. In één geval was de pijn van het begin
af hevig geweest; de breuk, een gevolg van een val met
het been onder het lijf, was met tamelijk veel kneuzing
en zwelling der zachte deelen gepaard; er werd een spalk-
verband aangelegd en spiritueuse fomenten werden aangewend.

Toen de breuk 3 weken later genezen was, klaagde de
lijderes over een gevoel van klopping op de beleedigde
plaats. Bij onderzoek bleek het, dat zich daar eene dui-
delijk kloppende, niet zeer omschreven verhevenheid, een
aneurysma tranmaticum der art, tibial. ant., gevormd had.
Door plaatselijke drukking met compressen in een gips-
verband was 12 dagen later het a,neurysma geheel ver-
dwenen.

Bij de fracturen der patella is de wijze van ontstaan
daarom gewigtig, omdat daardoor de graad der opvolgende
gewrichtsontsteking, aanvankelijk het gewigtigste moment,
gedeeltelijk bepaald wordt. Onze gevallen werden waarge-
nomen bij mannen van 30, 39 en 44 jaren en bij eene
vrouw van 80 jaar. Allen waren dwars en schenen langs
indirecten weg tot stand gekomen te zijn. De 206 dier
lijders had reeds eenigen tijd voor het ongeval pijn in de
knie gehad.

De in den aanvang altijd bestaande zwelhng werd be-
streden door spiritueuse fomenten, tinct. arnicae, elastiek

windsel, gipsverband, terwijl bet been rustig op een hel-
lend vlak bevestigd was. Na het verdwijnen der zweUing
werden de haken van Mai.gaigne, naar de later in frank-
rijk voorgeslagene wijze, op boven en onder de fragmenten
bevestigde guttaperchaplaten, aangewend. Er bestaan ge-
noeg voorbeelden van het nadeel der regtstreeksche appli-
catie dier haken in de fragmenten door roos, suppuratie
enz. \') om deze niet af te keuren.

In het eerste geval werden de haken 14 dagen na het
ontstaan der fractuur aangelegd. Twee weken later bestond
er nog een duidelijke afstand tusschen de beenstukken.
Toen werden er eenige puncties met de acupunctuurnaald
in de tusschenruimte gedaan en de haken op nieuw aan-
gelegd. Daar de beenstukken 8 dagen later goed aan el-
kaar zaten, werden de haken verwijderd. Zes weken na
de beleediging liep de lijder goed zonder kruk.

In het 2de geval konden de haken eerst na eene maand
worden aangelegd. Zes dagen later scheen de fractuur goed
vereenigd. Daarop verzamelde zich echter vocht in de bursa
praepatellaris, en toen zich daarin ten slotte een absces
vormde, waren ook inmiddels de fractuurstukken weder
uit elkander geweken. Na de genezing van het absces
kwamen, onder rustige ligging, de beenstukken allengs we-
der tot elkander. Intusschen verliepen met de geheele ge-
nezing 4 maanden.

In het 3de geval werden de na 9 dagen aangelegde
haken niet verdragen. De fractuur stukken werden toen
door pleisterstrooken tot elkander gebragt cn de verdere

1) Zie o. a, Heineke 1. 1. pag. 62. Mess Handb. over de heenlreuhen
en ontwrichtingen. Leiden 1852. Dl. I. pag. 160*

In het 4de geval volgde de meest stevige vereeniging
zonder eenigen afstand der stukken, terwijl in het geheel
geen verband was aangewend, maar eenvoudig de rustige
ligging op een hellend vlak gedurende 5 weken was vol-
gehouden.

Als men in aanmerking neemt hoe zeldzaam bij fractu-
ren der patella de vereeniging door been tot stand komt,
en hoe de afstand der fractuur stukken na de genezing
nog groot kan zijn, zonder dat het gebruik van het lid
daardoor veel belemmerd is, kan het niet opvallen, dat we
onze gevallen als geheel hersteld hebben opgegeven, al was
het ook duidelijk, dat de vereeniging slechts door bind-
weefsel tot stand gekomen was.

De fracturen van het sleutelbeen, die gewoonlijk in het
middelst 3 de Jeel voorkwamen, genazen in den regel met
eenige verplaatsing. Deze was door geen der beproefde
verbanden voor te komen. De eenvoudige steuning van
den arm in eene mitella, met aansluiting aan de borstkas
door een lijfverband, voldeed nog het meest, vooral waar
dit door een windsel, met waterglas doortrokken, werd ge-
steund.

Opmerkelijk is het groote aantal vrouwen met fractura
colh humeri in onze lijst.

Ten opzigte van den leeftijd waren 3 gevallen van 10
tot 16 jaar, 2 boven de 70 jaar, en slechts ééne (vrouw)
van 30 jaar. Bij allen was een val op den elleboog of
den schouder de oorzaak der fractuur.

Het verband is gewoonlijk uit de volgende deelen za-
mengesteld: 1^. een kussen in den oksel als de binnen-
waartsche verplaatsing van het benedenstuk dit vereischt,
2°. eene mitella, 3°. eenige windseltouren met waterglas
bestreken, om den arm aan het lijf te bevestigen.

De tijd, die tot de genezing gevorderd werd, was ge-
middeld 14 dagen. Slechts in één geval, waar eene aan-
vankelijke kneuzing met bloedextravasaat van den schouder
had plaats gehad, bleef deze nog lang naderhand pijnlijk.

De fracturen in het ligchaam van den humerus leverden
weinig merkwaardigs op. Het waren dwarsche fracturen
ongeveer in het midden. Zij kwamen voor bij 3 jongens
van 8—11 jaar en bij eene vrouw van 66 jaar.

Daar deze lijders gewoonlijk ontslagen werden, nadat bet
gevaar voor zwelling voorbij was, is de tijd, die de frac-
turen tot hare genezing behoefden, niet naauwkeurig aan
te geven.

Yan een dier gevallen, in meer dan een opzigt belang-
rijk, maakten wij reeds op pag. 37 melding. De frac-
tuur was door overrijding ontstaan en met kneuzing der
zachte deelen en vrij sterke verplaatsing gepaard. Toen
het gipsverband was weggenomen bleek de fractuur gene-
zen te zijn; er had zich echter een aanmerkelijke callus-
knobbel om heen gevormd en er bestond een hooge graad
van parese van den voorarm. Geruimen tijd werd de in-
dueticstroom als middel hiertegen gebezigd, doch zulks

baatte weinig of niet, en de jongen bleef eindelijk weg.
Ongeveer 3 maanden later vernamen we, dat de spieren
hare functie, onder eene indiiïerente behandeling, allengs
teruggekregen hadden. Wij konden den jongen zeK niet
weêr te zien krijgen, maar schrijven de genezing toe aan
de oplossing van den overtolligen callus, die waarschijnlijk
door drukking der zenuwstammen de parese had veroor-
zaakt.

Aangaande de fracturen van den voorarm heb ik alleen
op te merken, dat die uit de eerste rubriek (het midden
van den voorarm) voorkwamen bij jongens van 9 —15 ja-
ren, na een val met den arm tegen een hard ligchaam of
onder het lijf, met uitzondering van een volwassen man,
een schipbreukeling, bij wien de wijze van ontstaan niet
duidelijk bleek.

Die uit de groep waren uitsluitend het gevolg van
een val op de vooruitgestoken hand. Zij kwamen bij per-
sonen van verschillenden leeftijd voor en vertoonden de
gewone verschijnselen dezer breuken. Driemalen had de
beleediging beide voorarmen getroffen ; bij een van deze,
een kind van 4 jaar, was echter slechts infractie aanwe-
zig, welke aan den misstand bij het gemis van bewegelijk-
heid of crepitatie herkend werd.

Dat de genezing dezer fracturen ook bij zeer oude men-
schen in korten tijd plaats kan hebben, zagen we bij eene
kindsche vrouw van 78 jaar, die binnen den tijd van 3
weken hersteld was.

De breuken van den radius alleen kwamen uitsluitend
in het onderste gedeelte voor.

Aangaande het verband bij deze fracturen bhjft aUeen
op te merken, dat het gewone gipswindsel bij allen voldeed
en van gegradueerde longetten tot scheiding van radius en
ulna geen gebruik werd gemaakt. De ondervinding heeft
geleerd, dat hunne ongelijkmatige drukking een nadeeli-
gen invloed op de genezing kan uitoefenen.

Ten slotte mag de vraag gesteld worden, of in 4 zware
gevallen van comminute en gecompliceerde fracturen de
onmiddelijke amputatie het leven had kunnen redden, ter-
wijl de proef om het deel te behouden mislukte en de
toestand der lijders later de secundaire kunstbewerking niet
meer toeliet ? Zij betrolFen :

Een vrouw van 48 jaar. Comminute fractuur van
het regter dijbeen met arterieele bloeding uit een kleine
wonde en schuinsche fractuur met verwonding van het lin-
ker onderbeen, ten gevolge van regtstreeksch geweld, door
aanraking van een spoorwagen met eene handkar, welke zij
bestuurde.

Na een aanvankelijk redelijken toestand vertoonden zich
den 3den dag een paar gangraeneuse bleinen om de wond
aan het onderbeen, gelijktijdig steeg de temperatuur tot
40", terwijl de pols naauw voelbaar was en de vrouw
zeer begon te collaberen. Onder uitbreiding van het gangraen
bereikte de temperatuur den volgenden dag 40|°. De
collapsus nam toe, "s avonds begon de vrouw te delireren
en den volgenden namiddag (den S^en dag na de verwon-
ding) stierf zij.

Septichaemie was hier dus duidelijk de oorzaak van den
dood, hetgeen ook door de sectio cadav. bevestigd werd.

2". Man van 56 jaar. Cora minute fractuur van het linker
onderbeen, door het omslaan van een 3000 kilo\'s zwaren
wagen op het been.

Het been was een handbreed boven de enkels gebro-
ken. Losse stukken voelbaar. Veel bloedextravasaat onder
de huid. Het aangelegde gipsverband werd direkt, nadat
het hard geworden was, opengeknipt.

Eerst twaalf dagen na de beleediging bleek er diffuse sup-
puratie tusschen de beenstukken te zijn ontstaan; door
huidgangraen ontstonden twee openingen, die op de frac-
tuur leidden. Aanvankelijk bleef de algemeene toestand
nog gunstig, maar drie weken na de verwonding vertoon-
den zich verschijnselen van pjaemie, die zoo snel toenam,
dat de lijder zeven dagen later bezweek.

Bij de lijkopening vond men de diffuse suppuratie langs
de geheele kuit voortgezet; secundaire abscessen in de
longen; groote, weeke milt; spekachtig ontaarde nieren.

3". Man 52 jaar. Eractura cruris compHcata. Het been
was even beneden het midden gebroken, door een daarop
gevallen stapel planken. Het onderstuk der schuin afge-
broken tibia stak uit eene winkelhaakvormige wond, aan
de voorzijde, van 7ctm. lengte. De repositie der fragmenten
gelukte in chloroformslaap; de wond werd gedeeltelijk ge-
hecht en een gevensterd gipsverband aangelegd.

Den 2 den dag na de verwonding hevige reactie verschijn-
selen tot den 6den dag weder afnemende. Av. temperatuur
van 39381 dalende. De bodem der wond werd gangrae-
neus, de suppuratie vervolgens ruim, overigens geen pijn
en geringe zwelling. Op den 1 Oden dag ^a de verwonding

groote depressie, geele gelaatskleur, neiging tot diarrhoea,
freq. pols. Temperatuursverhefiing tot 39|- (verschijnselen
van pyaemie) Vier dagen later volgde de dood.

Lijkopening : voortgezette suppuratie in de kuit, gangreen
in den omtrek der wond. In de longen kleine lobulaire
abscessen." Zeer groote vetlever. Milt als pap.

Man 53 jaar. Fractura complicata, comminuta cruris
d. door een val van een zwaren baal tegen het been. Een
scherpe punt der tibia had de huid doorboord. Na repo-
sitie in chloroformslaap werd een gevensterd gipsverband
aangelegd.

Gedurende 3 weken bleef de algemeene toestand gun-
stig, terwijl de plaatselijke van het been niet te wenschen
overhet. Intusschen werd de suppuratie toch sterker en
had er een snelle omkeer in den algemeenen toestand
plaats. Koortsverheffingen met koude rillingen traden op
en in weinige dagen vertoonde zich het beeld eener uit-
gedrukte pyaemie, waaraan de lijder 32 dagen na de ver-
wonding te gronde ging.

Lijkopening: De fractuureinden rondom door etter om-
geven. Het been gedeeltelijk van periosteum ontbloot. Een
groot los beenstuk aan de binnen-onderzijde der tibia,
van waar zich een absces naar beneden uitbreidde. De fibula
was een handbreed hooger dan de tibia comminnut ge-
fractureerd. Geene sporen van vereeniging der beenstukken.

Een pyaemisch absces op en in het linker sterno-clavicu-
lairgewricht. Eenige lobulaire abscessen in de longen, eene
�ke milt en vetlever waren de overige afwijkingen.

In al deze gevallen bleek het vruchtelooze van de meest
krachtige toniserende kuur door sulph. chinic, wijn, uit-
gezochte spijzen en zorgvuldige luchtverversching!

Zoo als de regel leert, kwamen ook in het Gasthuis de
luxatiën veel zeldzamer voor dan de fracturen. Van die
welke van de repositie af niet onder loopende behande-
ling bleven, werd geene aanteekening gehouden. Zij be-
palen zich tot eenige luxatiën van het schoudergewricht,
een paar van het elleboogsgewricht bij kinderen, en 3 of
4 luxatiën van den duim of een vingerkootje.

In verpleging bleven 5 luxatiën van het schouderge-
wricht, 3 van de verbinding tusschen de clavicula en het
acromium, 3 van het elleboogsgewricht, 1 van het heup-
gewricht en 2 van het voetgewricht.

Onder de 5 eerstgenoemden was slechts ééne vrouw.
Zij leed aan epilepsie en luxeerde reeds sedert jaren telkens
het regter schoudergewricht, gewoonlijk in een aanval van
epilepsie, soms ook bij de minste aanleiding, nu eens
bijna dagelijks, terwijl we haar somwijlen in 3 of 4 weken
niet terug zagen. Eene poging om door middel van een
stijfselverband het caput humeri blijvend op zijne plaats
te bevestigen, was te vergeefs. Het verband was naauwe-
lijks verwijderd of de luxatie volgde op nieuw. Het caput
humeri nam niet altijd dezelfde plaats in, maar, nadat
zich een tijd lang de luxatio subglenoidea had voorge-
daan, vond men het hoofd een volgende keer onder het
sleutelbeen geplaatst en kon men er dan gewoonlijk op re-
kenen, dat deze vorm zich weêr eenigen tijd zou vertoonen.

He overigen waren volwassen mannen. Bij een van hen
had de luxatie 3^- maand bestaan. Het was eene beneden-
waartsche luxatie; de bewegelijkheid van den arm bad zich

in zijn nieuwen stand reeds vrij volkomen hersteld. De
arm kon weêr aan het lijf gehragt worden. De repositie
bleek volgens de gewone wijze onuitvoerbaar; heviger ge-
weld werd niet aangewend.

Eenmaal werd eene subluxatie naar boven waargenomen,
het meest overeenkomende met dien vorm, welken E rich-
sen, Dl. I, pag. 276 als afhankelijk van verplaatsing of
verscheuring van de lange pees van den biceps beschrijft.
Het betrof een matroos met sterk ontwikkelde spieren, 24
jaar oud, die 4 dagen te voren van 23 trappen gevallen
was en daarbij op den linker elleboog was neêr gekomen,
terwijl deze naast het ligchaam geplaatst was. Hij voelde
aanstonds een hevige pijn in den schoudertop, die zelf niet
beleedigd was. Deze pijn bleef onveranderd voortduren.

Toen hij zich vertoonde stond de arm op een geringen
afstand van den tronk, daarenboven kreeg men bij het ver-
gelijken van beide schouders den indruk, alsof die der be-
leedigde zijde iets hooger gewelfd was. Bragt men de hand
in den oksel dan voelde men aan de gezonde zijde het
humerushoofd, doch aan de beleedigde zijde niet. Daar
vond men het aan de buitenzijde van den proc. coracoi-
deus en schijnbaar iets hooger dan deze geplaatst. Pogin-
gen om den arm geheel aan het lijf te brengen, bewe-
gingen in alle rigtingen, waren pijnlijk, evenzoo drukking
op het voorste gedeelte van den schouder. Crepitatie was
nergens te voelen. Volgens meting van het acromium naar
de punt van den elleboog bestond er aan de linkerzijde
eene verkorting van 2 ctm. Ook de afstand van het mid-
den van het sternum tot aan het caput humeri, een door
den sterk ontwikkelden musc. deltoideus minder juist te
bepalen punt, scheen aan de zieke zijde korter te zijn.

Uit deze verscliijnselen werd het besluit getrokken, dat
er eene subluxatie van het hnmerushoofd naar boven had
plaats gehad en dat het hoofd daarbij tegen het sterk ge-
spannen ligament, coraco-acromiale stond.

De man werd in chloroform-narcose gebragt, daarop de
arm geabduceerd en horizontaal naar boven gerigt, waarbij
het hoofd als van zelf in de gewrichtsvlakte teruggleed. De
pijn in den schouder was daarop veel verminderd, doch
keerde in den nacht terug, nadat de lijder op de zieke
zijde was gaan liggen. Den volgenden dag bleek de vorige
toestand weer te bestaan. De repositie werd dus weder
verrigt en de arm door een stevig verband bevestigd. De
pijn, die nog een paar dagen bleef voortduren, werd met
goed gevolg door Cucurbitae cruentae bestreden. Yeertien
dagen na de opname was alleen de bovenwaartsche bewe-
ging van den arm nog beperkt, zoodat hij niet hooger
dan in een horizontalen stand kon gebragt worden.

Met het oog op dit geval kunnen wij niet nalaten Hyrtt/s
woorden \') aan te halen: „ Kach weieher Eichtung können
// Yerrenkungen (des Schultergelenkes) stattfinden ? — In
//Sachen der Yerrenkung, sagt der treffliche Pührer, ist
//kein Ding unmöglich, und so auch keine Yexschiebung
„ denkbar, für welche es nicht Beispiele gäbe. Der Me~
//chanismus des Schultergelenkes gestattet Yerrenkungen
//nach jeder Eichtung. — Selbst die Yerrenkung nach
//oben, welche man nur mit gleichzeitigem Bruche des
//Akromion zugeben wil, ist, als partielle Yerrenkung, von
//A. CooPEK, ohne Bruch beobachtet Avorden.\'-\'

De beide overigen waren benedenvoorwaartsche luxatiën,
door direkt op den schouder inwerkend geweld ontstaan,
die om de contusie, waarmede ze gepaard gingen, eene
nabehandeling vorderden.

De repositie werd gewoonlijk in horizontale ligging van
den lijder op den rug met den in den oksel geplaatsten
hiel met weinig moeite verrigt, veelal onder de aanwending
van chloroform. In de gevallen waar het hoofd onder het
sleutelbeen geplaatst was, werd het doel beter door de
methode van Mothe bereikt.

Van de 8 elleboogsontwrichtingen was de eerste eene
volledige achterwaartsche ontwrichting van beide voorarm-
beenderen, met sterke zwelling van den omtrek door bloed-
extravasaat; zij was het gevolg van een val van een 13
voet hoogen ladder bij een man van 59 jaar. Nadat de
repositie verrigt was, werd de arm gedurende eene week
in een gipsverband gehouden. Later werden douches, pas-
sieve bewegingen en frictiën aangewend, en daar ook de
passieve bewegelijkheid van den elleboog weinig verbeterde,
werd 6 weken na de opname de geforceerde extensie in
chloroformslaap verrigt. Toch bleef ook daarna de bewege-
lijkheid nog onvolledig. Ook het gebruik der hand was
nog lang beperkt door parese der buigspieren van den
voorarm, terwijl de strekspieren zich in een voortdurend
gecontraheerden toestand bevonden. Ook in dit geval werd
de inductiestroom met goed gevolg aangewend. Negen
weken na de opname werd de lijder verbeterd op zijn ver-
zoek ontslagen.

In het 2de geval bestond er eene complicatie van ach-
terwaartsche ontwrichting van den elleboog met fractuur
van den voorarm op den overgang van het onderste in

het middelste 3de (Jeel. Ook de radius der andere zijde
was gebroken, digt boven het handgewricht, op de plaats
waar die fracturen bij een val met vooruitgestoken hand
zoo dikwijls voorkomen.

De beleediging was het gevolg van een val van een
hoogte van 40 voet op een steenen vloer. De man was
43 jaar oud.

Het verloop van dit belangrijk geval was gunstiger dan
van het vorige; wel ontstond er aanvankelijk vrij sterke
zwelling, zoodat het gipsverband spoedig moest worden
opengeknipt, doch toen 3 weken later het verband verwij-
derd werd, was de fractuur goed genezen; de bewegelijk-
heid van het elleboogsgewricht herstelde zich vrij spoedig
en het gebruik der hand ondervond reeds dadelijk weinig
belemmering.

Het 3de geval eindelijk, het belangrijkste van alle, was
eene gecompliceerde luxatie. Dit geval, in de dissertatie
van den Hr. Peel medegedeeld, zie pag. 69, zullen we
slechts kort verhalen.

Eene vrouw van 45 jaar was bij een val uit een vengster
der eerste verdieping met den elleboog op een emmer te
regt gekomen. Bij hare opname had zij eene dwarsloo-
pende 5 ctm. lange, diepe, vrij sterk bloedende -wond aan
de buitenzijde van den voorarm vlak onder den elleboog,
fractuur van het olceranon met verplaatsing en luxatie van
den radius. Bij strekking van den arm verplaatste zich
het hoofdje van den radius en wipte naar boven op.

Door deze complicatie was het onmogelijk de fractuur-
stukken van het olceranon tot elkander te doen naderen
door den arm uit te strekken, zonder tevens tot verplaat-
sing van het capitulum radii aanleiding te geven. Er werd

dus in gebogen stand van den arm een gevensterd gips-
verband aangelegd en bet afgebroken stuk van bet olcera-
non daarbij zoo veel doenlijk op zijne plaats teruggebragt.

Aanvankelijk scbeeu alles gunstig te gaan, de wond ge-
nas en er ontstond geen zwelling, maar den dag
klaagde de vrouw over pijn en, nadat bet verband geopend
was, vond men eene pblegmoneuse ontsteking op de plaats
der fractuur, die eene uitgebreide suppuratie ten gevolge
bad, tegen welke meerdere incisiën gemaakt werden. Te-
vens was er aanhoudend febriele reactie. Na eenigen tijd
werd duidelijk kraking in het gewricht opgemerkt. Bij dit
alles duurde de suppuratie voort, zoodat de resectie van
het zieke gewricht onvermijdelijk werd geoordeeld. Zij werd
juist ééne maand na de opname verrigt. Zie verder pag. 64
lijst N^ 8.

De luxatio femoris betrof een man van 86 jaar, die bij
het opgaan eener gladde brug uitgegleden was. Het linker
been was daarbij sterk geabduceerd. De lijder werd 18
uren na het ongeval opgenomen. De verplaatsing van het
hoofd was naar het foramen ovale.

De reductie werd in chloroformslaap gemakkelijk ver-
rig-t door matige trekking in bovenwaartsche rigting van
het in de knie gebogen been, gevolgd door binnenwaart-
sche beweging over het andere been heen en uitstrekking
van het lid. Zes dagen later liep de man weder zonder
belemmering.

Opmerkelijk is het spoedig slagen der gewijzigde me-
thode van Reed in het medegedeelde geval; in een later
voorgekomen geval werd de aanwending dier methode ge-
volgd door het veranderen der bestaande luxatie op het
eironde gat in eene luxatio ilio-ischiadica. Bij eene her-

gen verwijderd werd, vertoonde zicli eene ligte, gangrae-
neuse verkleuring der liuid op de plek waar de beenrand
voelbaar was. Wij waren echter evenmin als in liet vorige
geval in de gelegenheid het verder verloop te volgen; na-
dat op dien morgen een stevig gipsverband was aangelegd
vertrok de lijder naar Botterdam, zijne woonplaats. Onder
eene zorgvuldige behandeling is aldaar het behoud van den
voet gelukt.

Met distorsiën werden behandeld 14 mannen en 10
vrouwen. Hieronder waren er 2 van den nek en 1 van
den schouder van geen ernstigen aard en na enkele dagen
rust genezen. Bij eene chronische van heft handgewricht,
reeds vóór 1 i jaar geleden ontstaan, verbeterden pijn en
zweUing onder aanwending van frictiën en douches.
In een geval was de knie de beleedigde plaats. Deze lij-
der was, bij het duwen eener schuit onder eene brug door,
achterover gevallen onder geforceerde extensie der knie,
die hem na den val hevige pijn veroorzaakte. Bij het eer-
ste onderzoek kort na den val was de knie niet gezwollen,
doch bij het betasten aan de binnenzijde juist op de hoogte
van het gewricht eene kleine uitpuiling bemerkbaar, welke
door eene ligte drukking terugsprong en zich niet weder
vertoonde. Wij achtten het zeer waarschijnlijk, dat dit de
verplaatste cartilago semilunaris interna was.

Intusschen was de pijn nog niet geheel verdwenen. Er
volgde gedurende 2 dagen zwelling van het gewricht. Na
de aanwending van koude omslagen en cucurb. cruentae

haalde applicatie der methode keerde de eerste luxatie
weêr terug. Deze werd daarop door een ligte boven-
waartsche trekking even als in het vorige geval duurzaam
hersteld. In dit geval was de chloroformslaap zeer diep.

Ten slotte blijft ons nog de vermelding der twee ge-
vallen van luxatie van den voet overig.

Het eerste was eene onvolledige buitenwaartsche, als
gevolg van een val in een kelder. De voet stond daarbij
naar binnen, doch er was geen fractuur der enkels te
ontdekken. De neiging van den voet tot dien stand bleef
ook na de repositie voortduren, zoodat het zelfs door be-
vestiging O]) een aan de buitenzijde van het been gelegden
spalk niet geheel gelukte den binnenwaartschen stand op
te heffen.

waartsche luxafe van het kootbeen, waardoor eene zeer
groote binnenwaartsche draaijing van den voet ontstaan
was. De buitenenkel puilde sterk uit, terwijl de binnen-
enkel geheel verdwenen was. Het kootbeen was met zijn
buitenst gedeelte tevens eenigzins naar voren verplaatst,
waardoor een stompe beenrand (de buitenrand van den
zadel van den astragalus) aan de buitenzijde onder de
huid uitstak. De beleediging was het gevolg van een
misstap van een kantelende plank, 2 a 3 voet hoog van
den grond.

Eerst na doorsnijding der. Achillespees gelukten de po-
gmgen tot prepositie in chloroformslaap. Er bleef echter
nog eenige misstand van den voet over. De scheeve stand
van het kootbeen, uit den uitpuilenden beenrand blijkbaar,
werd niet geheel opgeheven. Er werd een verband roet
een buitenspalk aangelegd. Toen dit den volgenden mor-

en eindelijk van een drukkend verband verdween de zwel-
ling, en na 3 weken kon de man hersteld ontslagen wor-
den. Al de 19 overige gevallen waren distorsiën van het
voetgewricht (9 m. en 10 vr. waaronder 1 recidieve). Enkele
derzelven waren reeds niet recent meer. Yan deze gevallen
genazen 7 (5 m. en 2 vr.) binnen ééne week.

Yan de overigen werden 3 m. en 8 vr., ook na korte-
ren of längeren tijd, van 3—8 weken, genezen ontslagen.
Bij één man met een uitgedrukt tuberkuleusen habitus
volgde suppuratie rondom en in het gewricht, welke de
resectie of amputatie gevorderd zoude hebben, zoo niet
gelijktijdig de verschijnselen van tuberculosis pulmonum
snel waren toegenomen, en bij zijn verzwakten toestand
de operatie belet hadden. Hij stierf na langdurige kwij-
ning. Uitgebreide vomicae in de longen en tuberculosis
van de giandulae meseraïcae werden in het lijk gevonden.

Enkele dezer lijders werden ook in het acute stadium
behandeld met frictiën, gepaard met stevige inwikkeling
van het gewricht en rust.

Bij de overigen werden rust, koude, compressie door
collodium of gipsverband aangewend.

Het nut der frictiën, in verband met koude douches,
bij chronische onpijnlijke zwellingen en stijfheid van ge-
wrichten valt echter niet te ontkennen.

Het verband tussclien liarthypertropliie en atheroom der
hersenvaten berust op verhoogde bloedsdrukking in die
vaten.

Catarrhale, crotipeuse, en diplitheritisclie slijmvliesont-
stekingen zijn gradueel verscliillende processen, afhangende
van den aard en de intensiteit der ziekteoorzaak en den
toestand van het deel vóór de aandoening.

Wenn man mit einfachen Artzneyen den Menschen helfen
kann, soll man die vermischten nicht begehren, denn je
grösser Rezept, desto geringere Kräfte. (Groll.)

Bij inwendige darmbeklemmingen verdient de inspuiting
eener groote hoeveelheid water de voorkeur boven clysmata
met belladonna of andere narcotica.

In ziekten der geslachtswerktuigen is de plaatselijke be-
handeling de voornaamste.

De meening aangaande liet voorkomen van fractura
colli humeri anatom. bij kinderen berust waarschijnlijk
meestal op eene dwaling.

Ten onregte zegt Zehetmayer : „Sie (die Ausciütation)
wird uns abhalten, die Mutter den Gefahren einer Opera-
tion aus zu stellen, welche ihr Leben auf das Spiel setzt,
um ein schwächliches Kind in die Welt zu fördern, welches
zwar noch lebt, aber bald nach der Geburt sterben muss.

De operatiën, die vernaauwing der scheede ten doel
hebben, zijn af te keuren ter radicale genezing van pro-
lapsus uteri.

Ter herkenning van hydrocephalus cbronic. is hef; ophtlial-
Jaoskopisch onderzoek niet zonder waarde.

Bij keratoconus verdient de cauterisatie volgens v. GEäFE
de voorkeur boven andere wijzen van opereren. Bij traü-
matiscli stapliyloom van een pijnlijk oog moet de bulbus
geënucleëerd worden.

Het stelsel der fosses mobiles verdient zoowel uit het
oogpunt der gezondheidsleer als der staathuishoudkunde,
de voorkeur boven de overige.

Volg. nommer en I^atuni	Aard der Operatie.	Eeden die aanleiding gaf tot de Operatie.	Geslacht en Leeftijd der lijders.	Toestand van den lijder vóór da Operatie.	Verloop der gevallen na de Operatie.	Lijkopening.
1 ^1866. 30 Junij.	Atnpt\'Ja/io femoris in hot bovenst 3de deel, met 2 huidlappen. — Art, cru- ral. en prof., 3 venae en 12 spiertakken onderbonden. 4 u. na de operatie de wond gesloten door 7 diepe en 2 oppervl. hech- tingen.	Gonarthritis traumatica met uitgebreide abscesvorming se- dert 1/2 jaar.	M. 24 jr.	Zeer verzwakt, niet vrij van koorts, de diarrhoea waaraan hij leed had opge- houden.	De algemeene toestand aanvankelijk heter dan vóór de ope- ratie. 5de dag. Koortsaanval met rilling; T. 40V8, matige suppuratie, geen zwelling der wond, algemeene toestand vrij gunstig en T. dalende tot den 8sten dag. Toen disr- rhoea; buik pijnlijk, vooral bij drukking, gangraena ex de- cubitu. T. \'sav. SQ\'Vs.-S\'le dag. Kegelmatige daling der T. tot 872/s zonder verbetering van den algemeenen toestand. Zeer snelle kleine pols. Buikpijn houdt aan. Nansea.—lode dag. Collapsus.-11de dag. Dood.	Wond gedeeltelijk genezen. Beeneinde in den stomp ontbloot. Het mergkanaal bevat pus, Gangraena a decubitu zonder ontblooting van het sacrum. - in de pleuraholten bloe- derig serum, regts een weinig fibrineus exsu- daat. In de buikholte veel purulent exsudaat met fibrmevlokken. die alle organen bedekten. Groote vetlever.
3 1866. 28 Sept.	Amputatio femoris in het bovenst deel, zooals later bleek U/g ctm. on- der den troch. maj., een paar uren na de verwon- ding, met 2 huidlappen. Weinig chlorof. gebr. bloedverlies gering. 3 u. na de operatie de wond gehecht.	Vulnus lacerum femoris. Door een macMnerad veroorzaakte spierwond aan de buitenzijde der dij. Huid en spieren tot op het been doorgescheurd. Alleen het gedeelte van de groote dijvaten af, tot den n, ischiad. bleef gespaard.	M. 37 jr.	Matig sterk man.	T. in de eerste 8 dagen 38^5-39^/5- Vrij sterke zwelling van den stomp. .Ruime suppuratie.—Sste dag \'s av. steeg T. tot 40, daarbij toename der suppuratie en eemge ophooping van pus in de diepte. Tot den 2ostea dag matige koorts en voldoende algemeene toestand. Den 24steii dag werd een absces aan de buiten onderzijde van den stomp geopend. 25ste dag. Eerste horripilatie. Groote depressie, braking. De drie volgende dagen herhaling der horrijnlatie. Algemeene verschijnselen van etterinfectie. Collapsus. T. éoSL, Afscheiding van stinkenden ichor uit de wond. — 32ste dag. Dood. T. des avonds te voren 39Vg.	Saffraangeelo huidkleur. Aan den stomp het beenemde genecroseerd. Beenmerg hyperae- misch Pus langs het been tot in het heup- gewricht De yena crural. bevat geen throni- bus, - Lobulaire abscessen in de beneden- kwabben van beide longen. Vetlever. Groote, zeer weeke, wijnmoerkleurige milt.
3 1866. 6 Oct,	Amput. femoris met cir- kelsnede tusschen bo- venst en middelst Sde dl. Operatie vertraagd door ivoorhardheid van het verdikte been. Bloedver- lies aanmerkelijk, 4 art. en de vena crur. onder- bonden. — Wond direct verbonden.	Osteomyelitis femoris, met ne- crosis centralis. In April 1864 aangevangen.	M. 24 jr.	Anaemisch, zeer erethisch gestel. (Zeeman).	Twee uren na de operatie collapsus door arteiieele nabloe- ding. Na het stillen daarvan door onderbinding, kwam pat. weer bij, doch de pols bleef zwak en snel, de ademhaling versneld 48, de extremiteiten koel,, bewustzijn ongestoord, dorst, braken. T. \'sav. — Den volgenden middag transfusio sanguinis (3 ons) zonder effect. T. \'g av. 393/5. \'s Nachts 2 u. ademhaling moeijelijk, pols onvoelbaar, be- wustzijn opgeheven, pupillen verwijd. Dood.	Weinig bloederig sereus vocht in de pleuraholten. Alle organen anaemisch zonder verdere afw^ kmgen. Nierepithelium grootendeels vettig ont-
4 Maart	Amput. femoris in het midden met 2 huidlappen. 3 uren later de wond ge- hecht.	Gonarthritis chron. met groot absces boven de knie.	M. 6 jr.	Zeer uitgeput. Aan- houdende profuse diarrhoea. Drooge schubbige huid.	De algemeene toestand verbeterde spoedig aanmerkelijk, hoe- wel de diarrboea aanvankelijk aanhield. Zeer weinig koorts- reactie. — 16de dag. Nabloeding uit de art. cruralis. Acu- pressuur. Ongeveer 3 med. ons bloed gingen verloren. Na hierop een paar dagen achteruitgegaan te zijn, herhaalde zich de lijder. — 25ste dag. Wond nagenoeg genezen.
5 -Tunij	Amput. cruris in het mid- den met 2 huidlappen, 5 a 6 uren na de ver- Wonding. — Een uur na de operatie wond ge- hecht.	Fractura comminuta compli- cata cruris sin. (voetgewricht geopend) door een val.	Vr. 61 jr.	Lymphatische con- stitutie.	4de dag. Zwelling van den stomp met erysipelateuse roodheid uitgaande van de punt der tibia. Geen sterke reactie. — gde dag. Roodheid verdwenen, zwelling afnemende, huidlappen teruggetrokken, zeer oppervlakkig gangreen. Necrose van de bovenpunt der tibia, werd na 5 weken geheel afgestoo- ten, waarna de lappen allengs weer tot elkaar kwamen. Nog ruim 6 weken verliepen tot de volkomene genezing.
6 Junij,	Amput. cruris in het be- nedenst Sde deel met 2 huidlappen. Veneuse na- bloeding met chlor. zinc. gestild. Wegens gelei- achtige infiltratie der zachte deelen worden de wondranden met kleef- strooken vereenigd.	Podarthritis sin. chr, met aan- houdende suppuratie, sedert Aug. 1863 na distorsio pedis.	M. 42 jr.	Verzwakt, nn en dan febriciterend en dikwijls lijdend aan diarrhoea. (Zeeman).	2de dag \'s av. Koortsreactie. T. SSV». Van den 3den dag af T. normaal. De algemeene toestand verbeterde snel na de operatie. Genezing grootendeels per primam intentionem. Suppuratie in den bmnenhoek uitgaande van de punt der tibia. Na 4 weken genezen.
9 1867 9 Maart.	Amput. cruris in het on- derste 8ae deel met 2 hmdlappen. 3 uur na de operatie gehecht.	Podarthritis suppurans.	M. 5 jr.	Scrofuleus kind. Algemeens toe- stand voldoende.	De stomp was reeds den 4den dag gedeeltelijk vereenigd. Geen zwelling, weinig koortweactie. De wond was den 17den dag nagenoeg gesloten.

Volg. noDimer en Datum.	Aard der Operatie.	Eeden die aanleiding gaf tot de Operatie.	Geslacht en Leeftijd der lijders.	Toestand van den lijder vóór de Operatie.	Verloop der gevallen na de Operatie.	Lijkopening.
14 1866. ® Jnnij.	Amputatio aniibrachii ex arüculo met voor en achterlap.	Carcmoma medulläre antibra- chii. — 8 jr. geleden ontstaan. Het aan de binnen- en radi- aalzijde van den voorarm ge- plaatste gezwel, strekte zich over het onderste 3de dl. tot aan het handgewricht uit en was vast aan het been.	Vr. 36 jr.	Tengere, doch ge- zonde vrouw. Be- kende neiging tot erysipelas.	4ae dag. Ligte horripilatiën. 5ile dag. Ligte erysipelas van den stomp, breidde zich gedurende de 2 volgende dagen uit en week daarna. Die dagen dagelijks een koortsaanval met koude. 8ste dag. Suppuratie matig. Geen koortsaanval meer 17ae dag. Klein absces boven de fossa supratrochlearis. 23stè dag. Wond grootendeels genezen. Gewrichtseinde van kraak- been ontbloot. 30ste dag, bijna genezen ontslagen. — Tot heden gezond gebleven,
15 1866. S7 Oct,	Enucleatio phalanffis mini- mi poinds.	Dilaceratio phalangis minimi poll. (door klemming).	M, 30 jr.	Spoorweg- arbeider van middelmatige gestalte en gezond gestel.	27 Oct. na de operatie op eigen aandrang naar huis gegaan Bleef rondloopen en meldde zich eerst 2 Nov. ter opname\'. Phlegmone der geheele hand, vooral aan de radiaalzijde. I)ë wond suppureerde. — 4 en 5 Nov. uitbreiding der phlegmone naar boven. Koorts met rillingen. Pleuritis dextr. 6 Nov. Absces aan den voorarm geopend. Pijn in de linker borst- zijde. Coma. 7 Nov. Hevige langdurige horripilatie. Collap. sus. Dood den volgenden morgen.	Ëen geele purulente stof in de oppervlakkige venae aan de binnenzijde van den voorarm ook in die van den bovenarm met bloed ver- mengd. Purulent vocht met vast exsudaat in beide pleurazakken vooral regts. Lobulaire ab- scessen onder de pleurae in beide longen. On- derkwab der regter long tot gangreen geneigd Milt groot, week, wijnmoerkleurig. Lover week.
16 1866. S Mei.	Resectio ossis calcaneï.	Necrosis ossis calcaneï.	M. 45 jr.	Voldoendetoestand.	De partieele resectie was eenige maanden te voren geschied doch onvoldoende gebleken. Thans vereenigde zich de operatie! wond gedeeltelijk per primam intent. Weinig algemeene re- actie. 6 weken later, terwijl de wond aan de buitenzijde nog suppureerde, ontstond ei-ysipelas van het onderbeen, 3 weken daarna varioloïden. Na 16 weken ontslagen, wond, op een klein plekje aan de buitenzijde na, genezen. Loopt goed alleen met een weinig pijn in den voetrug. \'
l» Maart.	Reseetio cuditi sin. met T snede. Na de operatie gipsverband.	Necrosis ulnae. Olenarthritis ehr. suppurans. — Sed. 4 a 5 jr. gevoelig, sed. 2 maan- den, heviger ontstekingsver- schijnselen.	M. 49 jr.	Algemeene toe- stand voldoende. Oudesyphilis.Pat. is hoefsmid van beroep.	De koortsreactie gedurende de eerste dagen was matig, alleen den 2den dag was de T. S9—39%. De algemeene toestand bleef voldoende, niettegenstaande de telkens "vyederkeerende verheffingen van erysipelateuse zwelling en pijn in den elboog, gepaard gaande met toenemende verdikking der beeneinden\' vooral van den humerus, die toe te schrijven was aan den voortgang van het oorspronkelijk ziekteproces (syphilis). Qn, der aanhoudend gebruik van jodet, kalic. had 31/3 maand later de suppuratie opgehouden en kon de wond als genezen be- schouwd worden.
18 „ 1867 1	Resectio cuhiti dextri met T" snede. Na de operatie gipsverband.	Luxatio antibrachii c. fractura olecrani et vulnere lacero. (Vergel. Hoofdst II).	Vr. 45 jr.	Tengere vrouw, verzwakt ten ge- volge van aanhou- dende ruime sup- puratie en koorts gedurende eene maand nadat de beleediging plaats had gehad.	Säe dag. Horripilatiën T. 41—41 Vbj ruime suppuratie, dunne etter, T. blijft verhoogd, hoewel gewoonlijk beneden 40 de horripilatiën herhalen zich nu en dan. Profuus zweet\' Met het begin der 5de week schijnt de toestand verbeterende\' de koorts vermindert onder matige suppuratie. Den 20stea dag erysipelateuse zwelling van den arm, ruime suppuratie meer koorts T. 392/5 \'sav. Vijf dagen later herhalen zich dé horripilaties en begint pat. te collaberen, terwijl de erysipelas zich meer uitbreidt over schouder, borst en regter helft van het gelaat. Aphthae. Dood den 33steu dag na de operatie.	Groot abces in den regter oksel, diffuse sup- puratie boven de regter mamschijf, absces m het regter boven ooglid. — Decubitus gangr. op het sacrum, — Oppervlakig gangreen der wond am den elleboog, necrose van het hu- merus einde. De mergholte bevat pus nog 12 ctm. boven de plaats van afzaging. Groot ab- sces om den radius. Lobulair absecs in de onderkwab der regter long. Fibro-puruient exsudaat in den linker pleurazak. Beginnende vetontaardmg van het hart. Milt pappio-. Le- ver vettig ontaard. i n ^

	Opge-	Genezen.	1 j Ge-
1 1	nomen	Vol- komen.	Met eenigen misstand.	storven.
Eracturen tusschen den S^en	M. Vr.	M. Vr.	M. Vr.	M. Vr.
hals- en 2 den rugwervel . Eracturen tusschen den 8 den	2 _	—. ,—	— —	2
rug- en 2den lendenwervel	8 —	2 —	_ _	1 _
Eracturen der onderste len- denwervels .......1	1			1 ^
Totaal . .	6 ~	2 __■	-- -:	4

	Opge- nomen.	Genezen.	Ge- storven.
Vol- komen,	Met eeuigen misstand.
Eenvoudige ribbenfracturen Eibbenfracturen met blijk- bare longverwonding . . Totaal . . .	M. Vr. 5 — 7 3	M. Yr 5 — 4 1	M. Yr,	M. Yr. 3 2
12 3	9 i	— --.13 2

	Opge- nomen.	Genezen.	Ge- storven.
Vol. komen.	Onvol- komen.
g 1 1 Middelst ^ gedeelte. ^ P ] Onderst ,, „ Ph g f Totaal . . . Eadius alleen........ Phalanges et ossa metatarsi manus et pedis..... Maxilla inferior.......	M. Yr. 5 — 2 5	M. Yr, 5 — 2 5	M. Yr.	M. Yr.
7 5 3 — 3 — 1 —	7 5 3 — 3 -— 1 —	— —	— —
Totaal . . .
73 32,59 26	6 2	8 4

ZJEKTEVORM.	Opgenomen.	Overleden.
	M.	Vr.	M.	Yr.
Transport. . .	476	229	37	27
Tubercula cutanea (Syphilis?) . .	—	1	—	—
Lupus..............	3	2	—	—
Scabies....... ......	6	2	—	—
Favus...............	1	—	—	—
Herpes Zoster..........	1	—	—	—
Ozaena ..............		—	—	—
Adenitis en lymphangeitis.....	7	3	1	—
Mastitis..............	—	3	—	—.
Hygromata (inflammata).....	1	7	—	—
Myositis chron. syph, extr, infer.
(contractura)......... (3)	1	—	—.
AKTHEOPHLOGOSES,
Columnae vertebralis..... (4?)	12	5	2	1
Articuli coxae ........ (5)	12	12		I
	20	16	—	1
„ pedis....... . (6)	6	7	1	—
„ humeri..........	2	4	—	—
„ cubiti........	3	3	1	—
„ manus..........	4	3	1	—
Transportere:	557	297	45

ziektevorm.	Opgenomen.	Overleden,
		M.	Vr.	M.	Vr.
Transport.		603	334	46	32
Herniae incarceratae (Taxis). .	(12)	3	2	1	i
„ ƒ/ (Herniotomia)	4	—	—	—
Periproctitis.........		1	—	—	—
Papilloxnata, strictura recti. .	, .	1	—	—	— ■
Prolapsus recti........		1	1	—
Strictura recti........		—	1	—	1
Pissura ani..........		—	1	—
systema ueo-genitale.
Pyelitis chronica.......		1	—	_	_
Calculus renalis........	(18)	1	—	—	—
		3	1	—	.—
Cystitis chron.........		5	—	—	—
Transportera :	622	340	47	34

2	4	1	1	—	2	1	1
3	___	2	—	1	__	—	—
7	1	5	1	2	—	—.	.—•
1	1	—	1	1	—		—
13	6	8	3	4	2	1	1
1	2	1	2	_	_	_	__
4	1	3	1	I	—	—■	—■
2	2	2	1		—	—	i
7	5	6	4	1	—		1
4	2	4	2	_			_
1	—	1	—	—	—	—
5	2	5	2	—	—		—
2	l	2	1	__	_		_
2	—	2	—	—	—	—	—
4	1	4	1	■—•	-	—	—
3	1	3	1
, 5	3	5	3	—	—	—	—
i 1	5	i 1	5	__		_	_
i 3	1	i 2	1	1	—	—	—
J 4	6	^ 3	6	! 1	_	_	—