EESiÖE GEVALLEN

R E S E C T I E.

ACADEMISCH PEOErSCHEIFT

na magtiging van den kectok magnipicüs

Dr. W. KOSTER,

QBWOON HOOGLEEHAAB IN DE GENEESKUSDE,

MET TOESTEMMING VAN DEN ACADEMISCHEN SENAAT

en

VOLGENS BESLUIT VAN DE GENEESKUNDIGE FACOLTEIT,

TEE VBEKKIJGIKS VAN DEN GllAAD VAN

I> O Cr O II IIV DE GS^EÏflïlKSKXJnVrvE,

aan de hoogeschool te üteecht,

op Zaturdag den 21 December 1867, des namiddags ten 2| ure,

in het openbaar te verdedigen

DOOS

PETRUS FEEL,

Geboren te Kuinre.

----—,

AMSTEEDAM,

C. Q. YAN DER POST.
1867.

gedrukt bij w. j. de boeter kköbee.

AAN MIJNE OUDERS.

Aangenaam is mij deze gelegenheid om allen, die
mij in mijnen Studietijd, aan zich verpligt hebben, daar-
voor mijnen dank te betuigen. In de eerste plaats breng
ik dien aan mijne Ouders, voor hunne zorg voor mijne
f^pleiding. Tot het vervaardigen van mijn proefschrift
stelde Prof. C. B. Tilanus mij met groote bereidwillig-
heid in de gelegenheid, terwijl Prof. J. W. R. Tilanus,
door wien de beschreven resecties zijn uitgevoerd, mij
evenzoo steeds zijne hooggewaardeerde hulp verleende.

Amsterdamsche Hoogleerai\'en Süringar, van Geuns

en Lehmann en niet minder de Hoogleeraren der Me-
dische Faculteit aan Utrechts Hoogeschool, dank ik voor
hun onderwijs. Mijnen hooggeachten Promotor Prof.
Do NDERs dank ik, zoowel voor zijn onderwijs, als voor
de groote welwillendheid, mij, bij het schrijven van mijn
proefschrift, betoond.

De kwestie over de toepassing der Eesecties heeft in de latere
tijden zeer de aandacht der chirurgen getrokken. Het was mij
daarom aangenaam in de gelegenheid te zijn op de chirurgische
kliniek van Prof. Tilanus in het Binnen-Gasthuis alhier eenige
ziektegevallen, waarin tot resectie werd overgegaan, te kunnen
waarnemen. Toen de tijd daar was, waarop ik een proefschrift
moest leveren, kwam het mij voor, dat de mededeeling van deze
gevallen hiervoor geschikt was; terwijl mij werd vergund hierbij
gebruik te maken van de aanteekeningen over eenige vroegere
ziektegevallen. Het spreekt van zelf, dat de weinige gevallen, die
ik heb medegedeeld, mij geen regt gaven tot het maken van al-
gemeene gevolgtrekkingen. Zoowel bij de beschrijving der ziekte-
gevallen, als bij de vergelijking met de waarnemingen van ande-
ren over indicatie, methode en nabehandeling heb ik mij tot
enkele hoofdpunten moeten bepalen, daar de omvang van alles
wat met de resecties in verband staat van dien aard is, dat voor
eene naauwkeurige behandeling van een der vele vragen, die zich
hierbij voordoen, langdurige studie en uitgebreide ervaring noo-
zijn.

& E V A L I.

Nèceosi8 i;lna£. Olenartheomenikgitis sinistea. Resectie.

J. C. Stegmullek, 49 jr., van beroep smid, viferd den 12<\'"»
Maart 1867 opgenomen.

Anamnese. Sedert 4 a 5 jaar heeft patiënt bemerkt, dat de lin-
ker elboog hem bij den minsten stoot bijzonder pijnlijk w^as. In
het verloopen voorjaar verergerde deze pijn, zoodat patiënt slechts
met moeite zijn werk kon verrigten en het zelfs nu en dan
geheel moest staken. Hierbij bemerkte hij eene zachte zwelling
boven het olecranon. De pijn bedaarde tot hij weêr den elboog
stootte, waarna er een absces op het olecranon ontstond, waaruit
een flstuleuse gang overbleef. Sedert dien tijd waren er steeds
fistelgangen; sloot zieh de eene, dan vormde zich de andere. In-
tusschen zette hij zonder veel hinder zijn werk voort tot in de
eerste dagen van Maart, toen hij, bij het verrigten van buiten-
gewoon zwaar werk, meer pijn gevoelde, en den volgenden mor-
gen met hevige pijn in den elboog ontwaakte, zoodat hij buiten
staat was den arm te gebruiken.

Status praesens. Bij het opnemen was de geheele Omtrek van
het gewricht en het gewricht zelf gezwollen, heet en pijnlijk. D®
buiging van den elboog vooral veroorzaakt veel pijn. Pro- en supi\'
natie der hand zijn ongestoord. De omtrek van den gezonden el-
boog bedraagt 25 ctm., die van den zieken 30 ctm., de dwarse

doormeter van den gezonden C ctm., die van den zieken 6\'. Aan
de achterzijde van het gewricht bevindt zich eene fistuleuse ope-
ning, die direkt op het in wijden omvang genekroseerde olecranon
voert. De condyU van den humerus schijnen echter even als de
kraakbeen-oppervlakten in het gewricht vrij te zijn ; althans is
geene duidelijke kraking waarneembaar. Wat den algemeenen
toestand aangaat, is de man normaal gebouwd, schijnt in zijne
jeugd aan scrophulose en later aan syphilis geleden te hebben,
heeft 10 jaar geleden 2 maal haemoptoe gehad, die zich later
niet herhaalde, en is thans, op een chronischen bronchiaalka-
tarrh na, gezond.

Verwijdering der genekroseerde beenstukken en mogelijk totale
resectie der gewrichtsuiteinden was hier aangewezen; daartoe
^\'erd den 17^en Maart overgegaan. Patiënt wordt in chloroform-
® aap gebragt. De operateur maakt eerst op het midden van het
Olecranon door de fistelopening, waarin een gesleufde sonde ge-
®oken wordt, eene proef-incisie: eene groote hoeveelheid pus
stroomt hierop naar buiten. De incisie wordt naar boven en
^aar beneden verlengd en dieper doorgevoerd; de lengte bedroeg
2 ctm. Aan het boveneinde der lengte-incisie wordt een dwarse
®iiede ter lengte van 6 ctm. gemaakt. Er is dus een J snede
gevormd. De lappen worden nu verder los geprepareerd, de n.
^Inaris wordt in zijne scheede met de binnenlap afgehouden, dé
pees van den m. triceps en de gewrichtsbanden doorgesneden.
^ a behoorlijk geïsoleerd te zijn, wordt nu eerst de onderste
epiphyse van het opperarmbeen afgezaagd; onder vermeerderde
^üiging, worden de bovenste epiphysen van radius en ulna ge-
iso eerd en afgezaagd; de bloeding is niet zeer belangrijk. Op

doorsnede der beenderen is nieta abnormaals te zien, maar
® deelen, die de holte begrenzen, bestaan uit abseeswanden en
geleiachtig geïnfiltreerde weefsels. De wondranden worden met
^ en geknoopten naad gehecht, en alleen in het midden der
^gtesnede eene opening voor de ontlasting van de pus gela-

ten; langs beide zijden van den arm wordt mi een gipsstrook
gelegd en deze door een gipswindsel bevestigd, met venster voor
de geopereerde plaats. De arm staat onder een hoek van nage-
noeg 120\'. Nadat het verband hard was geworden, wordt patiënt
te bed gebragt en aan den arm eene hooge ligging gegeven. De
wond was met pluksel en compressen bedekt en door een schuiu-
schen doek verbonden.

Het van de ulna afgezaagd gedeelte heeft eene lengte van
5 ctm. van de punt van het olecranon naar de plaats van
doorzaging ; de uitwendige oppervlakte is ruw ingevreten Kort
bij de punt is eene kleine holte ter grootte eener erwt: bij door-
zaging blijkt, dat in het spongieuse weefsel zich nog eene kleine
holte bevindt, die met een kleverig vocht gevuld is. Op de plaats
van doorzaging is het been gezond ; de fossa sigmoidea major is
slechts over eene kleine oppervlakte van haar kraakbeen beroofd ;
op die plaats bevinden zich weeke granulaties.

Yan den radius is een stuk ter lengte van ctm. afgezaagd;
het capitulum was met kraakbeen bekleed, de rand van het ca-
pitulum over eene uitgebreidheid van 1 ctm. van kraakbeen be-
roofd ; hier en daar woekeren weeke granulaties. Op de plaats
van doorzaging ziet het been er normaal uit.

Het afgezaagde gedeelte van het opperarmbeen is 4 ctm. lang.
De trochlea en de eminentia capitata bezitten beide nog haar
kraakbeenbekleedsel; in de fovea posterior stoot men op eene
kleine van kraakbeen beroofde vlakte; de randen van het ge-
wricht zijn overal door weeke granulaties bezet. De plaats van
doorzaging vertoont geene verandering.

Op den avond van de operatie gevoelde patiënt zich redelijk wel;
temp. 381"; pols 88; urine ligt bewolkt. Wegens hoest wordt een
dec. hord. c. aq. lauro cerasi voorgeschreven. Den volgenden dag
wordt het gipsverband opengeknipt, de plukselwiek verwijderd en
de holte met solut. hjpochlor. natrici uitgespoten, verband met inf.
cham. Temp \'smorg. 39°; pols 100. \'s Avonds temp. 39f; pols 104.

Op den dag na de operatie hoest patiënt meer en geeft
veel taaije sputa op ; er is een weinig zwelling in den om-
trek der wonde, die er overigens zuiver uitziet, matige suppu-
ratie ; er is ruime depositio alvi geweest. Verband en medicatie
als voren. Temp. des morgens 381"; pols 96. \'s Avonds temp. 38|0;
pols 100.

Den IQden Maart worden 2 hechtingen verwijderd en de boven-
kap van het verband weggenomen; een matige quantiteit pus
wordt afgescheiden; patiënt expectoreert steeds veel mucus. Urine
met veel sediment. Temp. \'s morg. 38|o, \'s avonds 38o. De 2 vol-
gende dagen hoestte patiënt lang niet zooveel. Uit de wonde
werd goede pus afgezonderd.

22 Maart. De wondranden der dwarse incisie beginnen zich
aan te sluiten, die der lengte-incisie ook aan de einden; het mid-
den is nog steeds open; er vormen zich levendige granulaties in
de holte.

26 Maart. De holte wordt steeds kleiner, de suppuratie blijft
matig, eetlust goed, geregeld gebonden alvus ; verband met solut.
hypochlor. natrici. Patiënt verlaat voor het eerst het bed.

4 April. De algemeene toestand blijft steeds zeer voldoende ;
de wondranden zijn overal vereenigd, behalve op het midden der
lengte-incisie, waar nog eene opening is overgebleven, die een
stilet 1 ctm. diep naar binnen laat doordringen, en aan het
boveneinde, op de plaats, waar zich vroeger een fistel opende,
dringt het stilet 23 ctm. diep door; er is nergens in de diepte
eenig ontbloot been te voelen.

11 April. De openingen op het midden en aan den bovenrand
der lengte-incisie zijn nog niet gesloten. Patiënt heeft in alle
vingers behoorlijk gevoel en beweegt ze goed; het gipsverband
wordt weggenomen, patiënt kan den arm actief een weinig buigen,
bij pasaive beweging gaat dit verder; een katoenen gipsstrook
wordt aan de binnenzijde van den arm geplaatst en door gips-
windsels bevestigd, met venster voor de geopereerde plaats. Pa-

tiënt gevoelt zich zeer wel en is dagelijks met den arm in eene
mitella op de been.

15 April. Er vloeit minder pus uit de beide openingen, met
eene solutio van cl. natricum wordt het gipsverband op de hoogte
van den elboog geweekt, waardoor er op die plaats eenige bewe-
gelijkheid ontstaat.

20 April. Patiënt heeft zich in de laatste dagen nog al veel
bewogen; er beeft zicb eene erysipelateuse zwelling in den om-
trek der geopereerde plaats vertoond. Er wordt rust bevolen.

24 April. De erysipelas van den arm is verdwenen en patiënt
weer op de been met den arm in eene mitella. Van de 2 openin-
gen is de onderste gesloten, de bovenste laat nog steeds pus
door. Op de plaats, waar de humerus is afgezaagd, is de arm nog
steeds wat rood en bij drukking gevoelig; men voelt tevens, dat
het been gezwollen ia. Een mixt c, jodeto kalico wordt voor-
geschreven.

10 Mei. Van tijd tot tijd herhalen zich de zwelling en pijn in
den omtrek van bet afgezaagde gedeelte van den bovenarm ; bet
wordt daarom noodzakelijk geacht, patiënt eenigen tijd het bed
niet te doen verlaten en den arm in rust te houden; deze wordt
daarom in een verband met waterglas gelegd, met venster voor
de geopereerde plaats. Patiënt gaat steeds door met het gebruik
van jod. kalicum,

28 Mei. Er is nog altijd eene opening, waaruit etter vloeit;
de roodheid is ook nog niet geheel verdwenen ; men voelt dui-
delijk het uiteinde van het opperarmbeen, dat bij beweging op-
wipt en met de beenderen van den voorarm nog slechts zeer
los schijnt verbonden te zijn. Therapie: rust, hooge ligging
van den voorarm, koude omslagen. Inwendig jod. kalicum.

Op het midden van Junij komt er bijna geen pus meer uit de
opening; de arm is echter nog steeds vrij krachteloos; 3 malen
per week worden de spieren van den arm gefaradiseerd; daar
hierna somtijds wat meerdere roodheid ontstaat, moet dit vaö

tijd tot tijd worden nagelaten en de arm in rust gehouden wor-
den. Onder het gebruik van jod. kalicum bleef de algemeene
toestand steeds zeer goed; patiënt hoest maar weinig meer.

1 Aug. Patiënt is steeds op de been, eet met smaak en ziet er
gezond uit. Daar hij nog te weinig kracht in den arm heeft, om
dien voor zijn werk te gebruiken, maakt hij geen haast, om het
gasthuis te verlaten. Nog steeds wordt hij driemaal per week
gefaradiseerd.

De beweging in het schoudergewicht is geheel ongestoord. In
het handgewicht is flexie en extensie op de gewone wijze mogelijk.

In alle vingers is behoorlijk gevoel, en hij beweegt ze ook
goed; hij kan er echter niet krachtig mee knijpen.

In den elboog is buiging actief tot onder een regten hoek,
passief een weinig meer. Bij de extensie schijnt weinig actiefs
te zijn.

Pro- en supinatie zijn in het geheel niet mogelijk, de houding
is tusschen beide.

De omvang van het onderste gedeelte van den humerus:

aan de geopereerde zijde, ............c^m

aan de gezonde zijde...............26] ctm

De omvang van het midden van den bovenarm:

aan de geopereerde zijde.............23 ctm.

aan de gezonde zijde................25 ctm.

De afstand van het acromion tot aan het ondereinde van den
humerus:

aan de geopereerde zijde.............

aan de gezonde zijde................^^

Men voelt tusschen heb ondereinde van het opperarmbeen en
de voorarmbeenderen eene ruimte van 2 ctm. lengte, die alleen
door zachte deelen wordt gevuld.

Den 15 Aug wordt aan patiënt een steunwerktuig verschaft,

bestaande uit twee holle platen, door een scharnier verbonden,
en een veerkrachtige band aan de voorzijde, dat aan den arm
in rust steeds eene gebogen houding geeft, en aan het gewricht
wat meerdere stevigheid; hiermede vertrekt patiënt geheel her-
steld.

G^EVAL II.

Lüxatio antibrachii dextei c. fractüra oi.ecrani et vulnbrb
laceeo. SÜPPÜRATIO aeticuli, pyaemia. EesECTIO.

Den 1 Maart 1867 werd opgenomen J. Plutgek, werkster,
oud 45 jaren,-eene tenger gebouwde vrouw, die, eene verdieping
hoog, uit een venster was gevallen, met den elboog op een
omgekeerden emmer. De beleediging bepaalt zich tot den regter
arm. Bij strekking van den arm gaat het capitulum radii van
zijn plaats en wipt op naar boven. Aan de buitenzijde van den
voorarm, vlak onder het olecranon, bevindt zich eene dwars-
loopende 5 ctm. lange wonde, die vrij sterk bloedt.

Onmiddellijk na repositie wordt een gipsverband aangelegd, met
venster voor de wonde. Dit geschiedt in gebogen stand van
den voorarm, daar in gestrekte houding het capitulum radii
niet op zijn plaats blijft. De eerste dagen neigde de ge-
scheurde wond tot genezing. Tot den S^ten Maart werd het gips-
verband goed verdragen, toen in den nacht van 8 tot 9 Maart
hevige pijn ontstond, waardoor het noodig werd, het verband te
openen, en er eene lade van gemaakt werd, Het bleek, dat er
eene phlegmone w^as ontstaan, omstreeks op de plaats der frac-

tuur. Des morgens wordt er eene incisie gemaakt op de hoogte
van het olecranon en daardoor purulent serum ontlast.

Patiënte febriciteert aanhoudend. Waterverband en cataplas-
mata op den arm, inwendig een mixtuur c. sulphate chinico.
Den volgenden dag wordt er weder eene incisie aan de buiten-
zijde gemaakt, waardoor pus en bloed ontlast worden. Nog al-
tijd zwelling en pijn ; cataplasmata worden op nieuw geappli-
ceerd. Den volgenden dag is de zwelling wat afgenomen, de
wonde suppurerende; een verband met inf. cham. wordt aange-
legd.— 15 Maart. De zwelling blijft afnemen; eenige propjes ne-
krotisch bindweefsel worden uit de wonde afgestooten. Nog steeds
koorts. 16 Maart. Boven den elboog is weer duidelijke fluctuatie
waar te nemen; eene incisie ontlast veel pus. Drainage met
caoutchouc-buisje. Men voelt zeer duidelijk, dat het olecranon
over eene lengte van 3 ctm. los en bewegelijk is, — 20 Maart.
Patiënte gevoelt zich iets beter; zij heeft minder pijn. De ontste-
king is veel afgenomen; de wonde staat zuiver, de suppuratie wordt
minder; het draineerbuisje wordt verwijderd. 27 Maart. De sup-
puratie blijft ruim. Er is duidelijk kraking waar te nemen om
het hoofdje van den radius en de trochlea. Aan de achterzijde is
den 28 Maart weder zwelling en fluctuatie, waarom er eene tegen-
opening gemaakt en veel pus ontlast wordt. — De voortdurende
koorts en pijn bragten de reeds niet sterke vrouw in gevaar.
Het afgebroken olecranon, het zieke gewricht gaven stellig aan-
leiding tot de vorming van pus, waarvan de pyaemische toestand
het gevolg was. In de hoop van door het wegnemen der oor-
zaken ook de gevolgen te doen ophouden, werd besloten tot de
resectie van het gewricht.

30 Maart is de toestand de volgende. Patiënt is koortsig,
klaagt voortdurend over pijn in het zieke deel ; haar gemoeds-
toestand is zeer gedeprimeerd; er bestaat weinig trek in eten;
het gelaat ziet er ingevallen uit. De toestand van het zieke deel
aldus: boven en onder het gewricht zijn 6 openingen, waaruit

mmmmmmm

10

etter vloeit. Het olecranon is nog los ter lengte van 3 ctm.;
men voelt gemakkelijk de ruimte tusschen het afgebroken stuk
en de ulna; bij de minste buiging wordt er ruwe kraking in
het gewricht waargenomen; de zachte deelen van den bovenarm
in de nabijheid van bet gewricht zijn gezwollen, terwijl de huid
rondom het gewricht een livide tint vertoont.

Nadat patiënt in chloroform slaap is gebragt, wordt de operatie
verrigt. De lengtesnede met kleine dwarssnede wordt voor de
uitvoering gekozen. De lengtesnede wordt gemaakt tusschen con-
dylus intérnus en olecranon, even zoo ver naar boven als naar
onderen, 8 ctm. lang. Hierop wordt de dwarse incisie gemaakt,
vervolgens de lappen los geprepareerd en afgehouden. Hierbij
scheurde 4 ctm. beneden de dwarse incisie de brooze huid,
zoodat er een tweede dwarse wonde ontstond, ter lengte van 4
a 5 ctm. De n. ulnaris wordt voorzigtig met zijn scheede geïso-
leerd en naar voren gebragt, waar hij door een helper wordt
afgehouden. De kapsel was reeds voor een deel vernield, en wordt
verder geopend. Het eerst wordt nu het afgebroken olecranon
verwijderd, daarna het onderste gedeelte van den humerus geïso-
leerd en afgezaagd, Eene fijne boogzaag wordt voor het afzagen ge-
bruikt, Brengt men nu den vinger in de holte, dan vindt men,
dat deze behalve door het wegnemen der beenstukken nog grooter
is door de aanwezigheid van een absces aan de binnenzijde; pus
en bloed komen hieruit rijkelijk te voorschijn; hierin wordt een
plukselwiek met chloridum ferri bevochtigd gehouden, waarna de
bloeding ophoudt. De voorarm wordt nu onder een hoek van
ongeveer 110" gehouden, In de bovenste dwarse incisie worden
5 geknoopte hechtingen gelegd; de met cblor, ferri bevochtigde
plukselwiek wordt in de holte gelaten, de wonde verder met
plukselwieken bedekt. Twee gipsstrooken worden langs de bin-
nen en buitenzijde van het gewricht tegen boven en benedenarm
gelegd, daarna door een gipswindsel bevestigd. Voor de plaats
waar geopereerd was wordt een venster vrijgelaten

Van het opperarmbeen is een stuk van ctm. lang afge-
zaagd; de oppervlakte van de trochlea en de eminentia capitata
humeri zijn van kraakbeen beroofd. De fovea posterior is met
weeke granulaties gevuld; op de plaats van doorzaging is het
been normaal.

Het bij den val afgebroken en bij de operatie verwijderde
stuk van de ulna is 4 ctm. lang; het is schuins afgebroken, zoo-
dat er een punt uitsteekt; de fossa sigmoidea major heeft nog
slechts aan de randen haar kraakbeenbekleedsel behouden.

Het afgezaagde capitulum radii is van kraakbeen beroofd,
evenzoo de rand; deze is met weeke granulaties bezet.

De schuinsche fractuur was midden in het gewricht uitge-
komen ; de processus coronoideus zat nog aan de ulna vast, daar
de binnenoppervlakte van deze ook geheel van kraakbeen ont-
bloot was, is dit stuk bij de operatie afgezaagd; de fossa sig-
moidea minor, die voor de helft was afgebroken, was van kraak-
been ontbloot. Op overlangsche doorsnede vertoonde geen der
beenderen verdere veranderingen.

Na het ontwaken uit den chloroformslaap, begint patiënt on-
middellijk weer over pijn te klagen, waartegen eene subcutane in-
jectie van I gr. mur. morphii wordt gegeven. Een mixt. c. sulph.
chinico wordt voorgeschreven. Den volgenden dag was er geen
aanhoudende pijn meer, maar nog enkele malen schietende pijnen.
De randen der gehechte dwarse wonde en de vrije randen der
andere, zien er over eene kleine uitgestrektheid zwart uit; het
pluksel, dat uit de holte wordt weggenomen, is met bloed geïn-
filtreerd. De wanden der holte zijn door de chlor, ferri bruin
gekleurd. Pols 104; temp 37|%

Den volgenden morgen dag) klaagt patiënt niet meer over

pijn in den arm, maar gevoelt zich zeer onaangenaam; zij heeft
enkele koude rillingen gehad, is dorstig, ligt steeds kreunende ;
dunne stinkende pus komt uit de holte; de kleine zwarte punt-
jes aan de randen der uitwendige wonde hebben zich niet verder
uitgebreid, de gehechte wonde sluit zelfs in het midden vrij goed
aan> De holte wordt met eene solutie van hypochloris natricus
uitgespoten, hiermede bevochtigde plukselwieken tegen de wond
gelegd. IJrine normaal; nog geen faeces gedeponeerd. Temp.
41°. Pols 96. Subcutane injectie van 5 gr, sulph. chinicus. In den
loop van den dag herhaalden zich de koude rillingen nog en-
kele malen. Des avonds temp. 41 ; pols 110. Inject, subcut. van
5 gr. sulph. chinicus, 2 April. Dezen nacht heeft patiënt vrij rustig
geslapen; de wonde suppureert sterk ; aan de randen van het
gehechte gedeelte is een klein verlies van substantie; de holte
wordt weder met solut. hypochloritis natrici uitgespoten; daar er
sedert de operatie nog geene depositie alvi is geweest, wordt een
suppositorium gezet. — Mixt. c. sulphate chinico gr. xv, Injectio
subcutanea van 5 gr. sulph, chinicus. Tegen, den middag krijgt pa-
tiënte weer een aanval van koude rillingen, die korter duurt en niet
zoo hevig is, als die van den vorigen dag. Bouillon, vleesch en
wijn worden met smaak gebruikt. Des namiddags ontlasting van
gebonden faeces. Urine helder. Temp. des morgens 39|o; pols
96. Des avonds temp. 411°; pols 120, 3 April. Patiënt is van nacht
onrustig; klachten over lastig zweeten; het gehechte gedeelte
der wonde is geheel los ; in de holte beginnen zich granulaties
te vertoonen. Urine bewolkt. Temp., des morgens 37|°; pols 92.
Des avonds, temp. 39°; pols 104. Iter. verband en medicatie.

4 April. Klachten over duizeligheid en oorsuizingen; overigens
is patiënte kalmer; urine nog bewolkt. Temp , des morgens 37|°. In
de holte beginnen zich meer en meer granulaties te vertoonen.
Van daag geen koude rillingen, maar tegen den avond breekt
een sterk zweet uit, waaronder zij zich nog onaangenamer ge-
voelt dan tijdens de koude rillingen. Wegens de klachten over

is

duizeligheid, wordt er geen mixt. met sulphas chimcus mees?
voorgeschreyen, maar alleen 5 gr, subcutaan geïnjicieerd.

De 3 volgende dagen was de toestand ongeveer dezelfde. Eiken
dag kreeg patiënte een of meer aanvallen van koude rillingen, die
steeds door een profuus zweet gevolgd werden; nu eens kwamen
ze in den morgen, dan weder des avonds; de temperatuur was dan
somtijds des morgens hooger, dan des avonds, en op het hoogst
steeds boven 39°. Hoewel patiënte zeer lusteloos was, naai zij toch
behoorlijk voedsel. De stoelgang steeds traag. De suppuratie en-
kele dagen zeer sterk; de holte begon zich meer en meer met
granulaties te vullen. 6 April werd in de holte het opperarm-
been gevoeld; dit was ruw en scheen zich nog niet met granu-
laties te bedekken. De wonde werd 2 malen daags met sol. hypo-
chlor. natrici verbonden. Dagelijks werden 5 gr. sulph. chinicus
subcutaan geïnjicieerd. — De eerstvolgende dagen scheen er eenige
verbetering in den toestand te komen: de koude rillingen bleven
weg ; het voorkomen van patiënte was iets gunstiger en behalve
over het zweeten klaagde zij weinig. Den 8 April bleef voor het
eerst, sedert verscheidene dagen, de temperatuur den geheelen
dag beneden 39".; evenzoo de 2 volgende dagen; krachtig voedsel
werd vrij goed verdragen; de suppuratie was matig. Den 9 April
moest het gipsverband, daar het vooral aan de voor-bovenzijde
niet meer aansloot, vernieuwd worden; de arm moest, om de
wondranden, die zich nog maar over eene kleine uitgestrektheid
vereenigd hadden, wat meer in eikaars nabijheid te brengen,
meer gestrekt worden. Het verband bestond uit 2 katoenen gips-
strooken, die langs beide zijden van den arm gelegd werden ; de
arm werd verder, van de hand tot aan den schouder, door een
gipswindsel ingewikkeld. Venster voor de geopereerde plaats.
De wonde 2 malen daags met inf. cham. verbonden. Dagelijks
injectie van 5 gr, sulphas chinicus.

Na 3 dagen vrij geweest te zijn, kreeg patiënte den 11 April
weer een aanval van koude rillingen; de temperatuur kwam

weder boven 89°; groote apathie. De wonde werd met decoct,
cort. peruv. verbonden. De randen der dwarse incisie hebben zich
vereenigd, die der gescheurde wonde nog niet geheel, 13 April.
Geene koude rillingen, maar groote depressie en kleine pols. Da-
gelijks injectie van 5 gr. sulph. chinicus. 14 April. Dezen nacht
weer koude rillingen; van morgen klachten over zure oprisping
en branding in den mond; ademhaling zeer frequent; tong be-
slagen, weinig eetlust. Zooals reeds vroeger is gebleken, is er in
de geheele hand behoorlijk gevoel en kunnen de vingers goed
bewogen worden; eene ligte beweging van den voorarm, toeval-
lig bij het verbinden gemaakt, was zeer pijnlijk. Den volgen-
den morgen weer koude rillingen en voortdurend neiging tot
braken. 16 April. Geen koude rillingen; het braken heeft opge-
houden ; de suppuratie is matig. Een mixtuur c. sulphite na-
trico wordt voorgeschreven. Den 17 April gevoelde patiënte zich
des morgens zoo wel, dat zij verzocht het bed eens te mogen
verlaten; zij was echter zoo zwak, dat zij het maar weinige mi-
nuten op een stoel kon volhouden ; de tong is vochtig ; urine
helder ; suppuratie matig. Den dag daarop, klachten over pijn
in het geopereerde deel; het gipsverband, dat den vorigen dag
zelfs wat los begon te worden, zit er nu gespannen om; zoover
het knelt wordt het opengeknipt; in den omtrek van de plaats,
waar geopereerd is, is de arm rood en zeer gezwollen. De 2 vol-
gende dagen breidt de erysipelas zich verder over den bovenarm
uit. Uit de holte wordt een dunnere pus afgezonderd. Patiënte
is dorstig. De tong is droog.

21 April. De erysipelas breidt zich ook over den benedenarm
uit; ook de hand is gezwollen; weinig eetlust, tong hoogrood;
urine met veel sediment. Alle verbanden worden weggenomen;
aan het zieke deel eene hooge ligging gegeven. Nog dagelijks
injectie van 5 gr. sulph. chinicus. De suppuratie is matig; de holte
heeft nu ongeveer de grootte van een kastanje.

23 April. Weer koude rillingen ; deze worden nu niet door

profuus zvToet gevolgd; den 24 April is ook het aangezigfc ge-
zwollen; er wordt bijna in het geheel geen voedsel meer ge-
bruikt ; de depositio alvi blijft steeds zeer traag ; herhaaldelijk
koude rillingen.

25 April. Klachten over pijn door het geheele ligchaam; tong
hoogrood; een brandig gevoel in mond en keel.

Den volgenden dag is ook de gezonde arm door erysipelas
aangedaan (3 dagen geleden werd eene vrouw opgenomen, we-
gens eene rheumatische aandoening van schouder en elboogsge-
wricht, en een paar kribben van onze zieke verwijderd, geplaatst:
deze vrouw kreeg, den dag na bare opname, erysipelas, dat zich
over den arm en den geheelen rug uitbreidde); de tong is intens
rood en met aphthen bezet; de decubitus, die zich niettegen-
staande alle voorzorgen heeft ontwikkeld, is haar zeer hinderlijk;
de wonde suppureert sterk.

Pols klein en week. Dagelijks sulph. chinicus. De aphthen
worden met aether sulpburicus bestreken.

27 April. Den geheelen dag lag patiënte in een toestand van
collapsus; bij de minste aanraking klaagt zij over pijn; de tong
is vuurrood; pols frequent en klein; temp. 39|". Sulph. chini-
cus, wijn verband met infus, chamom.

28 April, Yan nacht was patiënte zeer onrustig; de wonde sup-
pureert sterk; de decubitus breidt zich uit en wordt gangraeneus.

29 April, \'s Nachts enkele malen delirien; zij antwoordt naau-
■welijks meer; nog hoogst gevoelig over het geheele ligchaam; de
wonde ziet er livide uit. Tong steeds hoogrood. Pols zeer klein,
ßep. medic,

30 April. Van nacht delireerde patiënte nog meer dan den
vorigen nacht; zij is bij het morgenbezoek weer compos mentis;
boven het regter ooglid en evenzoo in den regter oksel, een absces;
sterke suppuratie van de wonde, In den loop van den dag weer
enkele malen delirien; des avonds was patiënte weer compos
"lentis. Hevige dyspnoe en klachten over pijn in de linker helft

tan de borst, waar een wrijvingsgeluid wordt waargenomen. De
huid is klam; de pols naauwelijks meer te voelen.

1 Mei, des morgens ten 5 ure, bezweek de zieke.

Sectio cadaveris den Mei.

Op de huid van het zeer magere lijk, bevinden zich hier en
daar blaren, sommige met bloederig serum. In de streek van
het regter bovenooglid is een absces, in de regter okselholte
eveneens een zeer groot. Diffuse suppuratie onder de huid van
de borstkas boven de regter mamschijf.

Een zeer uitgebreide en diep doordringende decubitus gangrae-
nosus op het sacrum en den omtrek.

De regter long ligt vrij in de borstkas ; in de benedenkwab
is een lobulair absces; matig oedeem.

Linker long. Op de pleura bevindt zich een uitgebreid fibri-
neus exsudaat; de geheele long is zeer oedemateus.

In het hartezakje is geen vocht. Het hart is zeer bleek en
slap. Milt gewoon van omvang, week. Lever zeer vettig. Nieren
normaal.

Geopereerde elboog. Tusschen de niet aangesloten randen
der huidlappen ziet men op eene granulerende oppervlakte van
Ij □ Par. duim omvang; de granulaties zijn graauw door opper-
vlakkig gangreen; daar achter komt men op het benedeneinde
van den humerus, dat genekroseerd is; het uiteinde van de ulna
is met granulaties bedekt.

De radius is evenzoo met granulaties bezet en omgeven door
een groot absces.

Over eene lengte van 3 ctm, ziet het onderste gedeelte van
den humerus er zwart uit en is van periosteum beroofd, dat
verder naar boven gemakkelijk loslaat; uit de mergholte, op
de plaats waar afgezaagd is, puilen granulaties, evenzoo zwart
gekleurd; na overlangsche doorzaging van het been, wordt er
gevonden , dat in de mergholte een weeke bloedrijke massa
afwisselt met pus; op eene hoogte van 13 ctm. van de

plaats van doorzaging verwijderd, ziet men nog pus in de merg-
holte.

Het uiteinde van de ulna is met granulaties bedekt, de ulna
IS verder niet van periosteum beroofd, de mergbolte is hype-
raemisch, de spieren, die zich aan het been hechten, zijn zeer
bleek. De randen van den radius, op de plaats van afzaging, zijn
nog weinig afgerond; het merg is hyperaemisch.

GÏ^EVAL III.

Olenaethritis chronica bextra. Resecïio.

Op den scten

December 1864 werd in het Gasthuis opgenomen
Q-. D. Sangstee, oud 49 jaar, van beroep kastemaker. Dit de
mededeelingen van den Medicus, die hem vroeger behandelde, en
van patiënt zeiven bleek het volgende. Hij had eene tamelijk goede
gezondheid genoten tot voor ongeveer 4 jaar, toen zich aan de
voor- en achterzijde van de borstkas uitgebreide abscessen vorm-
den. Nadat, onder eene doelmatige behandeling, die abscessen tot
volkomen sluiting gebragt waren, ontstond er pijn in den regter
voorarm en in het elboogsgewricht, welke pijn bij tusschenpoo-
zen heviger was en waarbij zich eene sterke tinteling in de pink
vertoonde. Nu 2 jaar geleden, begon de arm en het elboogs-
gewricht te zwellen. Er ontstond aan de strekzijde van het ge-
wricht een absces, dat zich naar buiten opende, waaruit een
fistel overbleef. De pijn was hierna veel verminderd, en de
lijder kon zonder veel hinder zijn werk verrigten tot in Mei
1864, toen zich op nieuw een absces aan de buigzijde van het
gewricht vormde, dat geopend werd. Hoewel de arm steeds min
of meer gezwollen bleef en er een paar malen eene sterke sup-
puratie intrad, bleef patiënt zijne bezigheden verrigten tot in Oc-

2

tober jl., toen eene \'nieuwe inflammatie, met sterke afscheiding
van etter, hem tot strenge rust noodzaakte; van dat oogenblik
af kon hij het bed niet meer verlaten; de arm bleef zeer pijn-
lijk, vooral bij beweging, die nu ook zeer beperkt was. Nadat
deze toestand ongeveer zeven weken geduurd had, zonder eenige
beterschap, begaf patiënt zich ter verpleging naar het G-asthuis.

Status praesens. Patiënt is van eene atrabilaire constitutie. Op
de hoogte van het regter elboogsgewricht is de arm gezwollen,
en ziet men de fistuleuse openingen aan de binnen- en buiten-
zijde. Uit beide ontlast zich eene geringe hoeveelheid tamelijk
dikke pus. Exploratie met het stilet wijst geene ontblooting van
been aan. De arm staat in een stompen hoek. Verdere buiging,
zoomede uitstrekking zijn slechts in zeer geringe mate mogelijk,
terwijl zij de pijn in het gewricht zeer doen toenemen.

Ten einde door strenge rust het chronische ontstekingsproces
te doen afnemen, wordt de arm in een gutta-percha spalk ge-
legd, daarin bevestigd, terwijl patiënt zijn bed niet mag verlaten.
De wondjes worden met eene solutie van hypochlor. natricus
verbonden. Inwendig mixt. c. sulph. chinico.

G-edurende eenige dagen schijnt er eenige beterschap te be-
staan; maar plotseling ontstaat den 16\'!\'=» Dec. hevige pijn, met
sterke inflammatie rondom het gewricht. De spalk wordt verwij-
derd, de arm eerst eenigen tijd met chloor, daarna met inf.
cham. verbonde

9 Jan. 1865. De acute ontsteking en de pijn weder geheel
geweken zijnde, wordt nu, voor de rust van het lid, een geven-
sterd gipsverband aangelegd, terwijl de wondjes als boven wor-
den verbonden. Dit scheen aanvankelijk met goed gevolg be-
kroond te zullen worden, maar even als het gutta-percha verband
moest ook dit weder na ongeveer 14 dagen worden verwijderd,
wegens eene nieuwe vei heffing van het ontstekingsproces. Dit
acute stadium liep weder in weinige dagen af, onder eene doel-
treffende plaatselijke en algemeene behandeling; de locale be-

staande in hooge ligging met volstrekte rust en omslagen vaii
wijnmoer; de algemeene in goede voeding en 12 gr. sulph.
chinicus de die. Niettegenstaande alle verbanden werden ver-
meden, kwam nog 2 malen eene acute inflammatie op.

2 Febr. 1865. De enorme suppuratie veroorzaakte hevige
reactie, terwijl nu mede de slijmvliezen der luchtwegen werden
aangedaan. Patiënt begon te hoesten en expectoreerde ruim. Onder
het gebruik van dec. alth. en later lichen, island., bedaarde ook
deze aandoening van lieverlede. Met de aanwending van de wijn-
«loer was plaatselijk voortgegaan: door ophooping van etter aan
de achtervlakte was eene punctie noodzakelijk.

20 Febr. 1865. Nieuwe verhetSng. Even als de vorige malen
neemt de inflammatie weder na eenige dagen af. Het was dui-
delijk genoeg, dat de pogingen, om, zonder operatief ingrijpen,
genezing te verkrijgen, als mislukt moesten beschouwd worden:
nog langer wachten zou voor patiënt gevaarlijk kunnen worden.

Daar de ziekte was beperkt tot het gewricht en zijne omge-
ving, kon amputatie worden vermeden, en werd besloten tot de
Besectie.

4 Maart 1865. De halvemaansnede van \'Wattmans\' werd voor
de uitvoering gekozen. Patiënt wordt in chloroformslaap gebragt.
Door een helper, die den bovenarm en een ander die den bene-
denarm steunt, wordt de strekzijde van het gewricht zooveel
iQogelijk naar boven gekeerd. De operateur maakt nu eene
balvemaanswijze huidsnede van den condylus internus, onder het
olecranon door, naar den condyl. externus; wegens de zwelling
\'Ier zachte deelen waren deze punten moeijelijk te bepalen. De
tuid wordt nu naar boven los geprepareerd en omgeslagen. Ver-
bolgens wordt door eene dwarse snede het gewricht tusschen
capitulum radii en eminentia capit, humeri geopend, daarna het
Scherp naar boven gerigt en eene snede rondom het olecranon
gevoerd. Aan de binnenzijde vooral werd zorg gedragen dat het
^es vlak naast het been bleef. Verder wordt nu de ulna geïso-

leerd, door, vlak op het heen bhjvende, tot onder den processus
coronoideus in te snijden.

De n. ulnaris blijft nu bij de zachte deelen aan den binnen-
rand en men heeft gelegenheid zonder gevaar de ulna verder
te isoleren. De huidsnee beeft dus den {j de snede den i2
vorm. Nu wordt de condylus internus vrij gemaakt, de zachte dee-
len van den binnenrand met den n, ulnaris door een helper
afgehouden, het ondereinde van den humerus daarna afgezaagd.
Hierop worden de epiphysen van radius en ulna geïsoleerd en
beneden het capitulum radii afgezaagd. Bloeding was er weinig,
eenige kleinere spuitende vaatjes werden door den vingerdruk
gedurende de operatie tot sluiting gebragt. Een zwammige spek-
achtige massa omgaf de epiphysen naar alle zijden en vulde bet
gewricht geheel op. Een gedeelte van deze massa werd met het
mes verwijderd. Een gedeelte der wonde werd met ijzerdraad
gehecht, de wond verder droog verbonden en de arm in een stompe
hoek op een gutta-percba spalk geplaatst.

Van den humerus is een stuk ter lengte van 4 ctm. afgezaagd.
De gewrichtsvlakten, zoowel de trochlea als de rotula, zijn niet
met kraakbeen bekleed ; in plaats daarvan is de opp-ervlakte be-
dekt met eene weeke spekachtige laag, waaronder bet been zich
ongelijk, ruw voordoet. De fossa anterior is evenzoo ontbloot,
terwijl de fossa posterior met dezelfde weeke spekachtige massa
is opgevuld, waaronder geen kraakbeen aanwezig is. Op de plaats
der resectie is het been gezond. De epiphysen van ulna en
radius zijn juist beneden den proc. coronoideus en het capitulum
radii doorgezaagd. In de fossa sigmoidea major en minor is
het been evenzoo van kraakbeen beroofd. Het tuberculum ra-
dii is behouden gebleven, waardoor de aanhechting van den
biceps is gespaard.

Spoedig na de operatie was de pijn veel verminderd; er volgde
weinig reactie. Benige dagen later was een gedeelte der wonde
per primam intentionem genezen en de rest snppurerende.

Den Maart werd een gipsverband aangelegd, met venster

voor de wonde. Chloorverband. De genezing gaat langzaam.

Den 24®ten Maart kwam patiënt voor het eerst op de been, met
den arm met bordpapieren spalk in eene mitella. De holte heeft
zich langzamerhand geheel gevuld en de uitwendige wonde is
ook voor het grootste gedeelte vereenigd; uit eenige fistelope-
ningen vloeit nog eene vrij groote hoeveelheid pus.

Den 26sten April 1865 verlaat patiënt het Gasthuis. De arm is
met pijnlijk meer en vrij goed bewegelijk. De suppuratie uit
de fistelgangen is wel verminderd, maar nog niet geheel opge-
houden; bij exploratie met het stilet is echter geen ontbloot
been voelbaar.

In Junij 1866 vertoont- patiënt zich hier in goede gezondheid:
het gewricht is voor matige bewegingen geschikt, een enkele
fistelgang laat nog pus door. Van tijd tot tijd is er eenige ont-
steking met vermeerderde etterafschoiding geweest,

In Junij 1867 laat patiënt zich nog eens zien : aan de achterzijde
op de hoogte van het olecranon is nog eene fistelopening, die
steeds wat pus doorlaat; van de beweging van den voorarm is
alleen de buiging duidelijk, rotatie in het geheel niet, strekking
schijnt slechts passief te zijn. De hand is in alle opzigten goed
te gebruiken, en hij kan bij zijn arbeid hiermede stevig voor-
werpen fixeren. Hij wenscht aan den elboog wat meer stevig-
heid te hebben, waarom hem een beweegbare spalk, als in Ge-
val I j wordt verschaft.

»EVAL IV.

Olenartheocace chronica. Eesbctio.

Tjeebe db joïfg, 41 jaar, zeeman, werd den 30®^®° Dec. 1865
in het Gasthuis opgenomen; drie maanden lang was hij wegens
olenarthritis onder behandeling; hij verhaalt, dat het lijden
begon met magteloosheid van den arm en pijn in het elboogs-
gewricht. Hij weet geene bepaalde oorzaak van het ontstaan op
te geven; bij ondervraging bekende hij aan syphilis te hebben
geleden.

Status praesens. Patiënt ziet er slecht gevoed uit; de linker
arm is in een stompen hoek gebogen, sterk gezwollen en uiterst
pijnlijk bij drukking en beweging. De condyli zijn verdikt. Bo-
ven den condylus externus zijn 4 omschreven harde tuberkels in
de zachte deelen te voelen. Aan de buitenzijde van het gewricht
zijn 3 fistuleuse openingen, waaruit dunne etter vloeit. Door de
groote zwelling is de beweging van het gewricht zoo beperkt,
dat de toestand van de gewrichtshoofden niet kan bepaald wor-
den. Therapie: hooge ligging van den arm en ijsblaas op het
gewricht. Tot 8 Jan. 1866 werd de applicatie van de ijsblaas op
het gewricht voortgezet, toen, daar ze aan patiënt niet aange-
naam meer was, verwijderd. De zwelling van de zachte deelen
van het gewricht is verminderd. Uit de fistelgangen vloeit nog
veel etter. Kamillen verband.

Den 12den Jan. ^.gs er weer meer pijn in het gewricht en
veel pus opgehoopt. De 3 fistelgangen worden op geleide van
de sonde tot ééne wonde geïncideerd. Een gutta-percha spalk
wordt aangelegd.

Den 2aen Febr. wordt er duidelijke kraking in het gewricht
waargenomen; de suppuratie is onverminderd voortgegaan. Een
gevensterd gipsverband wordt aangelegd. 14 dagen later waren

er weer meer klachten over stekende pijn in het gewricht; de
ettering steeds rijkelijk; het gipsverband wordt verwijderd en
een gutta-percba spalk aangelegd.

7 Maart. Patiënt heeft van daag een aanval gehad van koorts
met koude, en hoest veel. Mixt. c. sulph. chinico.

3 dagen later wordt een absces, dat zich in den voorarm heeft
gevormd, geïncideerd; drainage.

De rijkelijke suppuratie deed ten slotte tot resectie besluiten ;
de algemeene toestand werd toch dagelijks slechter; pysemie stond
voor de deur.

Den 24 Maart 1866 werd de totale resectie van het gewricht
gedaan, naar Wattmastn\'s methode. (Zie Gev. III.)

De lengte van het stuk,,dat van het opperarmbeen was afgezaagd,
bedroeg 41 ctm.; de gewrichtsoppervlakte was voor het grootste
gedeelte van kraakbeen beroofd en van carieuse holten voorzien.

De uitwendige oppervlakte van het olecranon was ruw; de
gewrichtsoppervlakte van de ulna van kraakbeen beroofd.

De gewrichtsvlakte van het capitulum radii was van kraak-
been beroofd en gecariëerd,

De wondranden worden door zijden draadhechtingen vereenigd,
patiënt te bed gebragt en eene hooge ligging, onder stompen
hoek, aan den arm gegeven.

De eerste dagen bleef patiënt onder het voortdurend gebruik van
sulph chinicus vrij wel, had weinig pijn in de wonde; de tempe-
ratuur kwam niet hooger dan 38|o. Heldere urine werd geloosd.
3 dagen na de operatie werd de arm in eene gipslade gelegd.
De wonde begint te suppureren. Ohloorverband, mixt. c. sulph.
chinico.

Den 10 April kreeg patiënt een aanval van koorts met koude;
^ hoest veel; de voorarm is pijnlijk en ontstoken. De wonde
suppureert rijkelijk. Eep. mixt. c. sulph, chinico, omslagen met
aq. Goulardi op den arm, verband met chloor.
Den 12 April is er aan de binnenvlakte van den voorarm een

absces gevormd; door eene incisie wordt veel dikke etter ont-
last. De hoest neemt toe, er worden vele sputa globosa geëx-
pectoreerd. Eep. sulph. chinicus.

15 April. Er wordt een absces boven het handgewricht ge-
opend. Drainage. De geheele arm is oedemateus geïnfiltreerd en
wordt ingewikkeld.

Den volgenden dag diarrhoea; de suppuratie blijft rijkelijk. Eep.
mixt. c, sulph. chinico, solutio saleb c. laudano, Chloorverband.

16 April. De diarrhoea heeft opgehouden, overigens de toestand
onveranderd. Onder het gebruik van tonica en goede voeding werd
de alg. toestand van patiënt in zooverre drageliik gehouden, dat
hij zelfs eenige uren daags kon opzitten ; de ottering bleef ech-
ter ruim; hij gaf veel sputa op en vermagerde steeds meer. Den
10 Mei kreeg hij weer koorts met koude, die zich, ondanks het
dagelijks gebruik van sulph. chinicus, in mixtuur en onder den
vorm van subcutane injectie, herhaalde, tot op den 18\'ien Mei,
den dag, waarop patiënt bezweek.

Bij de sectio cadaveris werden in de linker long aan de op-
pervlakte kleine met pus gevulde holten gevonden; in de hoven-
kwab waren groote met pus gevulde cavemen. De regter loug
was geheel aan de borstwand geadhgereerd, weefsel normaal.
Darmkanaal normaal. De lever zeer vet. Milt groot en week.
Nieren normaal.

De linker arm was algemeen geïnfiltreerd. De huid heeft op
de hoogte van den elboog een spekachtig aanzien, en vormt met
het onderliggende weefsel ééne massa De spieren zeer bleek.
Bij het opensnijden vloeit uit de diepte een ichoreus vocht.
Tusschen de spieren van den bovenarm ettergangen. Om de ge-
reseceerde beeneinden heeft zich een dikke bindweefselmassa
gevormd; de beeneinden zelf zijn wankleurig, genekroseerd. Uit
het handgewricht vloeit na insnijding pus.

Olenartheitis chronica. Resectio.

P. Gr. G-ttstin, zeeman, 20 jaren oud, kwam den 23 Pebr. 1866
in het gasthuis in behandeling. Ongeveer 10 maanden geleden
viel patiënt in het ruim van het schip, waarop hij in dienst was,
waarna de arm begon te zwellen en pijnlijk te worden. Daar hij
zich destijds op korten afstand van Samarang bevond, begaf hij
zich naar het hospitaal aldaar. De arm werd eerst behandeld
met ijswater, daarna werden bloedzuigers geappliceerd, vervol-
gens 4 incisies gemaakt, die 5 maanden lang met rijstpappen
werden opengehouden, terwijl eindelijk inspuitingen van tinct.
jodii, met water verdund, werden aangewend. Daar geen dezer
middelen verbetering aanbragt, verliet patiënt het hospitaal, hield
op de terugreis naar Nederland alleen de wonden zuiver met
koud water, en begaf zich bij zijne terugkomst naar het gast-
huis alhier.

Status prEesens. Patiënt is krachtig gebouwd en heeft een
vrij gezond voorkomen. De zieke arm staat onder een zeer stompen
hoek, bijna regt uitgestrekt; aan den buitenknokkel bevindt zich
een oppervlakkig suppurerend wondje. De buiging van den arm
is hoogst pijnlijk en maar in zeer geringe mate mogelijk. Arm
en hand zijn magteloos.

Den 24 Februarij 1866 werd de totale resectie van het ge-
wricht, naar de methode van Wattmann, uitgevoerd.

De gewrichtsuiteinden van alle 3 beenderen waren van hun
kraakbeen-bekleedsel beroofd; de omgevende weefsels door eene
spekachtige massa geïnfiltreerd.

Na de operatie wordt patiënt te bed gebragt, en aan den arm
eene geschikte houding gegeven (hoek van 120°). Patiënt is rus-
tig, klaagt niet over pijn. Dec. hordei e. syr. rubi idaei en het ge-

2G

bruik van bouillon worden voorgeschreven. Patiënt heeft een
ruime quantiteit heldere urine geloosd.

25 Pebr. Tamelijk rustige nacht; een enkele maal klachten over
pijn in de wonde, die bij verbeterde ligging van den arm weder
wijkt. Patiënt is dorstig en gebruikt de voorgeschreven potus met
graagte. Temperatuur, des morgens, SSI" ; pols 100; de wonde
wordt niet verbonden. 26 Pebr. De nacht is meest slapende
doorgebragt. Geen pijn in de wonde. Algemeene toestand goed.
Temperatuur, des morgens, 37^o; pols 100. — 27 Pebr. Het
eerste verband wordt verwijderd. De wonde is begonnen te sup-
pureren, is zuiver en vertoont slechts weinig zwelling. De arm
wordt in een gipslade gelegd en de wonde met koude compres-
sen bedekt. Er is gebonden alvus geweest. Des avonds chloorver-
band. Temperatuur, des morgens 37|o; des avonds 38|o. ~ 28
Eebr. Patiënt heeft gedurende den nacht bijna aanhoudend gesla-
pen. Geene klachten over pijn. De alg. toestand blijft voortdu-
rend gunstig, even als de toestand van de wonde. Het chloor-
verband wordt vernieuwd. Eep. potus. Het gebruik van vleesch
wordt toegestaan Temperatuur 38o; pols 88, Den 1 Maart wor-
den 3 draadhechtingen verwijderd, eene nieuwe elbooglade aange-
legd en het chloorverband vernieuwd. Den 2 Maart wordt de arm
in een zweeftuig geplaatst; de suppuratie is matig ; de holte vult
zich langzamerhand met goede granulaties; de uitwendig^ wonde
sluit meer en meer aan. Den 5 Maart werden de laatste draad-
hechtingen verwijderd. De genezing ging nu onder matige sup-
puratie geregeld voort, zoodat den 30 Maart de wonde geheel
gesloten was.

Patiënt heeft nog niet veel kracht in den geopereerden arm;
van de beweging in den elboog is flexie het best uit te voeren,
extensie actief maar weinig.

Omarthritis suppurans dextra. Reskctio,

Den 5 September 1866 kwam in bet Gastbuis in behandeling,
O. Beouwee, eene gehuwde vrouw, 44 jaar oud. Zij verhaalde,
dat voor 5 jaren, na eene bevalling, pijn in het regter schouder-
gewricht was ontstaan, die, na gedurende eene maand behandeld
te zijn, weder week. Drie jaren geleden kreeg zij weder pijn in
het gewricht en is langzamerhand de toestand, waarin zij zich
nu bevindt, ontstaan,

In Jnnij 1865 is, na eene tweede bevalling, de toestand ver-
ergerd en de arm begonnen te suppureren.

Status prsesens. Patiënte is eene bleeke, slecht gevoede vrouw,
3 maanden kraams. Het regter schoudergewricht is gezwol-
len en hoogst pijnlijk bij de minste beweging. Bij de bewe-
ging is geene duidelijke kraking waar te nemen. Op het derde
bovenste gedeelte van den arm is eene fistuleuse opening, die
een bougie tot op de plaats van het gewrichtshoofd doorlaat,-
eveneens is in de okselholte eene opening, waaruit pus vloeit. \'
Er wordt eene rustige ligging aan het deel gegeven, koude
fomenten er op geappliceerd , en een mixtuur c. sulph. chinico
voorgeschreven.

13 October. De algemeene toestand is veel verbeterd onder
de toniserende behandeling. De suppuratie van den arm blijft
voortgaan; cauterisatie in de diepte met nitr, argenti wordt
aangewend.

25 Maart 1866. Daar de suppuratie toeneemt en het bepaald
gebleken is, dat er ziekte van het caput humeri bestaat, wordt
met toestemming van patiënte tot de resectie besloten. Nadat
patiënte in chloroformslaap was gebragt, worden de zachte deelen
gekliefd door eene incisie, beginnende tusschen acromion en proc.

coracoideus, naar beneden voortgezet tot kort bij do aanhechting
van den m. deltoideus ; de 2 wondranden worden door een hel-
per van elkander gehouden, en nu onder rotatie van den arm
de pees van den m. subscapularis, de mm. supraspinatus, infra-
spinatus en teres minor doorgesneden.

Het hoofd van het opperarmbeen werd nu naar buiten ge-
bragt en, zoover het ziek was, afgezaagd; de gewrichtsvlakte van
het schouderblad, die ruw op het aanvoelen was, werd met den
beitel afgesneden.

De gewrichtskapsel was reeds gedeeltelijk door ettering ver-
nield, het caput humeri geheel van kraakbeen beroofd en door
caries verkleind; beneden de plaats van aanhechting van den
kapselband was het been, zoover het afgezaagd was, van perio-
steum beroofd.

De wonde werd gedeeltelijk gehecht. — Er volgde weinig re-
actie; na verloop van eenige dagen was het bovenste gedeelte
der wonde per primam intentionem genezen, uit de holte werd
goede pus afgezonderd. De wonde werd met chloor verbonden ;
patiënte gebruikt steeds sulph. chinicus. De genezing van de wonde
ging langzaam ; den 11 Junij waren er nog enkele flstelopenin-
gen, waaruit pus vloeide. Ontbloot been was nergens te voelen.
Patiënte werd toen op haar verlangen ontslagen. De algemeene
toestand was veel verbeterd en de arm vrij bruikbaar.

Den 11 April 1867 laat patiënte zich nog eens zien. Zij is
na de operatie steeds veel gezonder geweest dan te voren; er is
nog ééne fistelopening aan de binnenzijde van de geopereerde
plaats; zij zegt de geopereerde extremiteit voor hare bezigheden
zeer goed te kunnen gebruiken; het opligten van den arm is
maar beperkt mogelijk, ongeveer horizontaal; de beweging gaat
als in een scharniergewricht; de afstand van acromion tot ole-
cranon is 1 ctm. korter dan aan de gezonde zijde.

Caries Calcanei, Resectio partialis. Resectio

Jait Goeeese, 49 jaren oud, arbeider, werd 24 Jan 1865 in het
Buitengasthuis opgenomen Sedert ongeveer 6 weken had patiënt
een pijnlijke plek op den linker hiel bespeurd. Er was op deze
plaats fluctuatie te voelen, weshalve aan de buitenzijde eene
punctie werd gedaan. Plaatselijk werd ung. mere,, inwendig jod.
kalicum toegediend. Het was niet duidelijk, of bij het sonderen
de sonde achter om den calcaneus of door dezen heen drong.
Caries niet merkbaar. 21 Febr, was ook aan den binnenkant van
den calcaneus een fluctuerende plek ontstaan; na punctie werd
hieruit veel pus ontlast. Bij het invoeren van de sonde aan die
zijde stootte men op carieus been. De hiel werd toen gepapt
en in de punctieopeningen werden injecties van jodium en jod,
kalicum gedaan. Verder leed hij afwisselend aan erysipelas, febris
intermittens en scabies; later werd hij met syr, jod. ferri in-
wendig en injecties van nitr. arg. plaatselijk behandeld. De caries
verbeterde niet; patiënt werd daarom den 20 April 1865 ter
operatie naar het Binnengasthuis gezonden.

Eenige dagen na opname werd tot resectie overgegaan. On-
der de aanhechting van de pees van Achilles werd eene snede
naar de binnen en buitenzijde gedaan en de huid los geprepareerd;
toen bemerkte men, dat alleen de ondervlakte van de tuberositas
calcanei was aangedaan; deze ondervlakte werd hierop horizon-
taal afgezaagd. De wonde werd gedeeltelijk gehecht.

\') Br. Hugt had de goedheid, mij de bijzonderheden omtrent patients vei--
blijf in het Bnitengasthuis mede te deelen.

Na de operatie bleef echter de suppuratie nog steeds voort-
duren. Aan de buiten en achterzijde kwam na geruimen tijd de
wonde geheel tot genezing; aan de binnenzijde bleef nog steeds
een fistelgang, waaruit pus vloeide. Door deze kon men de sonde
nog in het hielbeen vastzetten. De caries was dus duidelijk ver-
der voortgegaan. Bij voortdurend liggende houding veroorzaakt
het weinig pijn. Bij het gebruik neemt echter de ontsteking
steeds toe en wordt het deel zeer pijnlijk. Allerlei adstringerende
middelen waren te vergeefs plaatselijk aangewend; de alge-
meene toestand werd voortdurend slechter; er werd daarop be-
sloten, den 5 Mei 1866 de totale resectie van het hielbeen te
verrigten.

Van de fistelopening aan de binnenzijde wordt eene loodregte
snede, evenwijdig met de pees van Achilles, 1|- duim naar boven
gevoerd. Van het ondereinde van deze snede eene dwarse snede
naar buiten, tot voorbij de articulatie van het hielbeen met het
oscuboideum. Eene soortgelijke snede van hetzelfde punt uit aan
de binnenzijde van het hielbeen naar voren. Deze incisie is
slechts duim lang. De operateur prepareert nu de 3 lappen
los en snijdt de pees van Achilles door, opent daarop aan de
binnenzijde de scheede van den flexor hallucis longus, en geeft
deze met de art. tib. post. in een haak aan een helper over.
Aan de buitenzijde, ongeveer op het midden van het been,
wordt nu de scheede van den peroneus longus geopend, en door
een helper afgehouden.

In de diepte tusschen koot- en hielbeen wordt de appar. liga-
ment. sinus tarsi doorgesneden; vervolgens moest het gewricht
tusschen calcaneum en os cuboideum worden geopend; hier was
echter ankylose, zoodat het met de beenschaar moest afgebroken
worden. Daarop wordt, terwijl het hielbeen om zijn as gedraaid
wordt, het groote lig. talo-calc. interosseum doorgesneden, waarna
het gewricht tusschen sustentaculum tali en de kleine gewrichts-
vlakte aan den hals van den astragalus geopend werd. De

sl

oppervlakte van het geexstirpeerde hielbeen is op verscheidene
plaatsen ruw en van periosteum beroofd; aan de binnenzijde
strekt zicb de caries verder in de diepte uit dan op andere
gedeelten.

De gewrichtsoppervlakten, behalve die voor de articulatie met
bet os cuboideum, waren normaal.

Bij de operatie behoefde geene arterie onderbonden te wor-
den ; de wond werd gehecht; aan de buitenzijde in het midden
der incisie werd eene opening voor de uitvloeijing der wond-
secreta gelaten.

Verband met chloor. De compressen werden goed aangesloten.

10 Mei. De algemeene toestand is zeer voldoende. Het deel
IS niet zeer pijnlijk, en de gehechte deelen der wonde vereeni-
gen zich gedeeltelijk reeds per primam intentionem.

27 Mei. Aan de binnenzijde is de wond gesloten; ook aan de
buitenzijde begint zij aan te sluiten en levert maar weinig pus
meer. Patiënt klaagt nog steeds over pijn in den rug van den
voet; zwelling of roodheid zijn er niet.

18 Junij. Tot nu toe bleef de algemeene toestand voldoende en
was de suppuratie zeer gering. In den nacht kreeg patiënt koorts
met koude, waarop zich den volgenden dag erysipelas vertoonde aan
het geopereerde onderbeen. Daarbij was patiënt erethiscb en leed
aan indigestie. Fomenten met aq. Goulardi worden op de aan-
gedane plaats gelegd en een mixtuur met sulphas soda3 toege-
diend, waarop ruime, brijige ontlasting volgde. Den 30 Junij
was de ontsteking van het onderbeen geheel geweken. Uit de
overgeblevene opening der wonde komt maar weinig pus meer.
Den 2 Julij doen zicb katarrbale verschijnselen voor bij den
patiënt, die zich zeer onwel gevoelt. Den 5 Julij vertoonen zich
varioloïden. Patiënt wordt naar de afdeeling voor interne zieken
Verplaatst. Den 23 Julij komt hij hersteld terug. De toestand
der wonde is niet slechter geworden; de opening aan de buiten-
zijde is nog niet geheel gesloten.

Den 26 Aug. verlaat patiënt voorzien van een schoen met
hooge hak, het gasthuis. Hij loopt op een effen bodem vrij goed;
daarbij klaagt hij echter over eenige gevoeligheid in den rug
van den voet. De vFond is genezen, op een kleine opening na
aan de buitenzijde. De voet heeft den vorm van een platvoet
en is eenigzins verkort. De gevoeligheid in het voorste deel
van den voet ontstaat zeker door het ontbreken van het
hielbeen, waardoor de last van het ligchaam meer op den voor-
voet drukt.

e:picrisis.

Wanneer wij de twee cardinale punten: 1°. Het behoud van
het leven, 2°. het zoo min mogelijk storen van de normale func-
tie van het ligchaam, als het doel van ons handelen aannemen,
dan doen zich, bij de beschouwing der voorafgaande gevallen, de
volgende vragen aan ona voor. Is er werkelijk, in een stadium
der ziekte, indicatie geweest tot de resectie? Zoo ja, is dan de
meest geschikte tijd waargenomen en leverde de gevolgde me-
thode de beste waarborgen op ? De eerste vraag sluit natuurlijk
de gedachte in zich: zou eene exspectative of medicamenteuse
behandeling ook meer waarborgen voor een gewenachten afloop
tebben opgeleverd? Of wel, werd door de poging tot behoud van
het betreffende ligchaamsdeel het leven niet te veel in de waag-
schaal gesteld, en eischte daarom de hoofdzaak, het behoud van
het leven, niet, dat het deel geheel werd opgeoff-erd? Amputatie,
of esarticulatie ? Gedeeltelijk aprioristische, gedeeltelijk empiri-
sche beschouwingen en wel vooral de verhoudingen, die de sta-
♦^istiek van verschillende chirurgen aangeeft, worden gewoonlijk
gebezigd, om deze vraag op te lossen. De gewrichtsresecties moe-
dus worden vergeleken met de amputaties, exarticulaties en
^et de gevolgen van eene niet operatieve behandeling. Zoo als
prion wel te bepalen is, zijn de resultaten bij de verschillende
S^^wrichten zeer ongelijk; ook de waarnemingen aangaande de

3

öperatieve behandeling aan dezelfde deelen van het ligchaam
bieden de grootste verscheidenheid aan. G-een wonder dan ook>
dat er over de keuze der behandeling nog zoo\'n groot verschil
bestaat. Wij lezen bijv. bij PiEOGojp dat, volgens de sedert
het begin dezer eeuw geleverde statistieke berigten, de sterfte-
verhouding na amputaties varieert van 3 proc. (zooals na den
zeeslag van Brest) en 70—74 proc. (zoo als in de fransche
expeditie van Constantine, en de fransche berigten uit den
Krimoorlog). Wanneer nu de berigten aangaande de resectieS
met hetzelfde wantrouwen moeten worden vernomen, dan is het
duidelijk, dat de conclusies uit de vergelijking van beide zeer
weinig waarde hebben. Toch zijn alle civiele zoowel als militaire
chirurgen het er over eens, dat over het algemeen resecties niet
zooveel gevaar voor het leven meêbrengen als amputaties en
exarticulaties. Men heeft gezegd, dat de resecties daarom zooveel
minder gevaarlijk waren, dewijl zij een veel kleiner gedeelte van
het ligchaam wegnemen; dewijl de groote vaten en zenuwen
onaangeroerd gelaten worden; dewijl zij dus niet die groote ver-
andering in het verband van het organisme te weeg brengen,
als bijv. het wegnemen van eene geheele extremiteit. Tegenover
het voordeel van,mindere beleediging, staat echter het nadeel,
dat door de resectie eene holte tot stand komt, waarin twee of
meer sneevlakten van spongieuse beenderen gelegen zijn, de ope-
ratiewonde dus bijna nooit per primam intentionem kan genezen,
dat men dit zelfs, wanneer geene ankylose gewenscht wordt, moet
tegengaan: hierdoor wordt dus eene langdurige ettering veroor-
zaakt, die dikwijls aanleiding tot pyaemie en den dood moet ge-
ven. Het getal geamputeerden, die aan pyaemie sterven, is ech-
ter ook niet gering.

Buiten de beschouwing der sterfteverhouding, geven de re-

Grundzüge der Allgemeine Kriegschirurgie von N. Pirogoff. 2 Hälfte-
Leipzig. 1864

secties het voordeel, dat zij een min of meer bruikbaar lid
achterlaten. Behalve de latere toepassingen van de resecties
was dus het doel, dat men er mede beoogde, de amputatie te
vervangen. Aangaande het resultaat van de resecties aan de
verschillende gewrichten, zegt O. Hbypeldee van de resec-
ties van het elboogsgewricht: // Onder 350 totale resecties,waar-
van ik weet, ben ik met 199 naauwkeuriger bekend. Van deze
eindigden 23 met den dood, 5 lijders moesten later geamputeerd
worden, maar bleven leven, 5 maal volgde er complete of bijna
complete ankylose, 7 maal beperkte bewegelijkheid, overigens vol-
komen of nagenoeg volkomen genezing. De gestorvenen zijn dus l,
die met een slecht resultaat, te zamen y, in het leven gebleven g,
meer of minder herstelden f, de volkomen herstelden f van het
geheele getal. Er waren 164 bij , die wegens organische ziekten
geopereerd waren," Van de schouderresecties zegt H, het vol-
gende: //De statistiek van JaoER bevat 53 gevallen waaronder 2
lethaal zijn afgeloopen; Paul 90 gevallen met 25 dooden; 26 geval-
len van Baudens, Esmabch, Bitter enz. met 3 dooden. Te zamen
dus 160 schouderresecties, met 30 dooden = mortaliteit. Van
30 exarticulaties van den bovenarm hadden 17, dus meer dan
de helft, lethalen uitgang. Pattl vond onder 192 gevallen van ex-
articulatie van den bovenarm 84 dooden, dus wat minder dan
de helft; de die de exarticulatie overleven, missen echter den
arm, bij f, die de resectie overleven, is hij behouden." Men ont-
moet ook geheel andere opgaven. Pirogoep deelt mede, dat
bij in den Krimoorlog verscheidene schouderresecties deed, kort
Jia de verwonding, die allen lethaal eindigden, terwijl op een
grooter getal, dat geexarticuleerd was, verscheidene in het leven
bleven. Met de resecties aan het elboogsgewricht was Pirogoff

O Operationsl&hre und Stalistik der Reseclionen von Dr. O. Heypeldeu.
"^ien. 1S61.
1. c.

bijzonder gelukkig; dit imponeerde echter zijne collegas niet die
niet van resectiea hielden, daar zij zagen, dat hij daarvoor de
gunstigste gevallen bewaarde. HEYrBXDEE citeert 22 gevallen
van exstirpatio calcanei, waarop 3 dooden en 4 zoodanig waren,
dat zij later moesten geamputeerd worden. Dit getal is echter
wel wat klein, om er eene conclusie uit te trekken, en het be.
houd van een redelijk bruikbaren voet is zeker wel wat risico
waard: overigens schijnt deze verhouding ongunstiger dan de
amputatie pedis. Over het algemeen kan men dus stellen, dat de
sterfte-verhouding na resecties gunstiger is dan die na amputa-
ties, en dat, terwijl men na resecties nog een min of meer bruik-
baar lid overhoudt, waar resectie mogelijk is, deze boven ampu-
tatie te verkiezen is.

Moeijelijk is het, een algemeenen regel te geven, geschikt om
op een bijzonder geval toe te passen, ter beslissing van de in-
dicatie tot resectie of amputatie. Wij willen dus slechts die toe-
standen, waarin vele chirurgen de resectie geïndiceerd achten,
opgeven, en alleen bij die ziekten, waartoe onze gevallen behoo-
ren, stilstaan. 1°, Chronische gewrichtsontsteking, met vernieling
van de deelen, die het gewricht constitueren. 2». Caries van alle
of van enkele gewrichtsdeelen. S", Nekrose, die tot in de ge-
wrichtseinden dringt en het gewricht mede ziek maakt. 4°.
Nieuwvormingen, die het gewricht betreffen en of van kwaad-
aardigen aard zijn, of ten gevolge van bare zitplaats de functie
van bet gewricht storen en op het gewricht vernielend inwer-
ken. 5°. Ankylose. G». Grecompliceerde lusatie, wanneer een der
gewrichtseinden door de wonde in de zachte deelen naar buiten
steekt. 7". Verouderde en onherstelbare luxaties met opgeheven
of zeer belangrijk gestoorde functie. 8°. ^Fracturen der gewrichts-
einden, gecompliceerd door wonden in de zachte deelen, waarbij
het gebroken gewrichtsdeel naar buiten staat, of waarbij het
been in meerdere stukken gebroken of geheel verpletterd is. 9".
Vreemde ligchamen, die in de gewrichtseinden ingeklemd zitten.

10«. Gewrichtswonden van zeer ongunstigen toestand. — "Wij
zouden uit de litteratuur nog meer indicaties kunnen opnemen
maar achten het, daar toch maar enkele der reeds genoemde op
onze gevallen van toepassing zijn, overbodig.

Men heeft primaire en secundaire resecties onderscheiden.
Deze onderscheiding is echter alleen op verwondingen van toe-
passing. Men spreekt van primaire resectie, wanneer zeer kort
na de verwonding wordt geopereerd (binnen 24 uur), van secun-
daire, wanneer bijv. het begin der ettering wordt afgewacht.
Stkomeijeb 1) staat aan het hoofd van de voorstanders der
primaire of vroege resectie. Hij drukt zich aldus uit: wEs gilt
von der Eesection dasselbe was von der Amputation bereits gesagt
wurde, je früher sie gemacht wurde desto besser, die Heilung erfolgt
dann in wenig mehr Zeit, als nach einer Amputation, und ist desto
mehr Aussicht auf eine Beweglichkeit des Gelenkes vorhanden."
NETjDÖErEE \') daarentegen wil nooit of bijna nooit eene primaire
resectie doen. Dewijl hij van de conservatieve methode zulke
uitnemend gunstige resultaten heeft gezien, wil hij altijd eerst
beproeven zonder operatie de genezing te verkrijgen, daar men
nooit, volgens hem, vooruit kan zeggen, of het deel op die wijze
al dan niet kan genezen. Gelukt dit, des te beter. Gelukt het
niet, dan kan men later opereren en volgens Neudoefee met meer
kansen op goeden uitslag, dan na eene primaire resectie. De voor-
standers van de vroege resectie antwoorden hierop, dat dit laatste
wel mogelijk is, maar dat dan misschien een grooter getal
dan dit verschil vóór en gedurende de suppuratie succumbeert.
Hexpelbee zegt er het volgende van: //Ueber den richtigen

Maximen der Kriegsheilhunst. Hannover, 1855.

\') Handbuch der KriegscUrurgie von Dr. J. NeüdöäFe«. Leipzig, 186^i, en
Anhang den Fortschritt der hehandelnden und operativen Chirurgie darstellend,
Leipzig, 1867.

Zeitpunkt einer anzustellenden Eee-ection lässt sich für die
complicirten Practnren und die G-elenkvereiterung Folgendes
feststellen: Sind bei einer complicirten Practur die Anzeigen
deutlich vorhanden und ist der Operateur zeitig bei der Hand,
so resecirt er primär, d. h. vor Eintritt der Entzündung. Waren
die Indicationen entweder nicht klar oder aufgewogen durch
Gegenanzeigen oder kommt der Verletzte zu spät d. h. nach
Eintritt von Eieber und Entzündung in die Hände des Opera-
teurs, so enthält dieser sich am besten der Eesection bis zur
Eintritt der Eiterung oder der Nekrose oder Caries. — Eine
solche secundäre Eesection fällt wieder theilweise in die Ka-
tegorie der wegen organischen Leiden gemachten Eesectionen
und ist in ihrem Eesultate, um so viel günstiger denn die pri-
märe, als die Chance der nothgedrungen Unoperirten, bis zur
Erreichung dieses Stadiums zu sterben gross ist."

Dit laatste geeft dus aan, dat het vrij onverschillig is; het
was echter geschreven, vóór dat de proeven, in de laatste oorlo-
gen op groote schaal genomen, om bij beenverwondingen, waarbij
men vroeger amputeerde en later reseceerde, het gipsverband
te appliceren, in hare resultaten uitmuntend gebleken waren.
Tegenwoordig zijn dan ook vele chirurgen van naam voor de
expectatieve methode en reseceren eerst later.

Onder onze gevallen was er slechts een gecompliceerde frac-
tuur en luxatie. De repositie gelukte echter; de beleediging van
het gewrichtsuiteinde was niet zoodanig, dat geene genezing te
wachten was; eerst toen de suppuratie in het gewricht de ge-
zondheid aantastte, werd tot resectie besloten. — De kwestie van
primaire en secundaire resectie na traumatische aandoeningen
kan ook op chronische gewrichtsziekten, met de wijziging van
vroeger of later, worden overgebragt. Moet men bijv. bij eene
etterige gewrichtsontsteking steeds afwachten, dat er caries of
nekrose komt, vóór men tot resectie mag overgaan ? Heïfeldeb
geeft daaromtrent het volgende aan: // chronische gewrichtsont-

steking met infiltratie der zachte deelen, afzetting in de been-
deren, zoodat deze zich gezwollen voordoen, met gedeeltelijken
overgang van het exsudaat in etter, lange duur en werkeloos-
heid van eene andere behandeling, geeft de indicatie tot gewrichts-
resectie, al is er dan ook nog geen caries met fistels of luxatie.
Door eene in zoo\'n geval vroeg gedane resectie is dikwijls het
leven en het lid behouden, een pijnlijk lijden oogenblikkelijk
opgeheven."

Een andere vraag is het, wanneer het plaatselijk lijden slechts
symptoom is van eene constitutionele aandoening, van scrophu-
lose, van tuberculose, syphilis enz. Zal hier het wegnemen van
het plaatselijk zieke wat baten, en zal de insult Lr operatie
en de opvolgende suppuratie niet meer het leven bedreigen ? In
Engeland enErankrijk heeft, volgens Heteeldee en Neüdöreee,
de ondervinding bewezen, dat resecties van zieke gewrichtseinden
van dezen aard vrij gunstige resultaten geven; het gevaar van
recidive is wel grooter, maar dit geldt van alle wijzen van be-
handeling der gevolgen van constitutionele ziekten. Nettdör-
ter zegt, dat in de weinige gevallen, waarin hij bij scrofu-
leuse necrose resectie heeft gedaan, vóór het tot afstooting van
den sequester kwam, hij ten minste geene nadeelen van de re-
sectie zag. De operatiewonde genas wel niet geheel (gedurende
meerdere maanden), maar ook de nekrose ging niet verder voort.

Beschouwen wij nu eerst nader onze resecties van den elboog.
Bij geval 2 waren te vergeefs alle middelen aangewend, om
zonder operatie genezing te verkrijgen: voortdurend vormden
zich abscessen; er was reeds kraking in het gewricht; door tal
van fistels waren de zachte deelen doorboord; de vrouw ver-
zwakte dagelijks meer en meer, leed veel pijn en was in een
tektischen toestand. Geen vooruitzicht op beterschap dus, zon-
der operatie. Zou misschien eene amputatie van den bovenarm
haar in het leven hebben behouden? Wij hebben vroeger reeds
aangetoond, hoeveel gunstiger resultaten de resecties van den

elboog geven dan de amputaties van den bovenarm. Bebeud
geeft aan, dat na de secundaire amputaties van den laatsten
Oostenrijks-Pruissischen oorlog op sommige plaatsen van de
geopereerden stierf. De poging, om door resectie het leven te
behouden, was dus niet af te keuren. De toestand der zachte
deelen was echter niet gunstig. Het is in lateren tijd gebleken,
dat, wanneer de zieke beeneinden zijn weggenomen, de genezing
van de veranderde zachte deelen zeer goed tot stand kan komen,
dat dit dus geen noodzakelijk vereischte bij eene resectie is. In
hoeverre de bijkomende erysipelas tot den exitus letbalis heeft
bijgedragen, is moeijelijk in rekening te brengen. — De tweede
patiënt, waar de indicatio Vitalis tot resectie noopte, was Tjeebb
de Jong, Geval 4. Koude rillingen hadden zich reeds bij dezen
geopenbaard; de toestand van het gewricht verergerde voortdu-
rend ; de hoop, dat het wegnemen van het carieuse gewricht een
gunstigen invloed op de bloedmenging zoude hebben, werd helaas
niet verwezenlijkt.

De andere patiënten waren allen korter of langer zonder ver-
betering behandeld; bij hen was echter nog geen direkt levens-
gevaarlijke toestand; de langdurige suppuratie zou echter nadee-
lig geworden zijn voor de algemeene gezondheid. Zij zijn allen
hersteld met een bruikbaar lid. Na geene der resecties volgde
ankylose, evenmin een //Schlottergelenk," zooals in bet in de
noot vermelde geval. Alle gevallen zijn echter niet lang genoeg
door mij geobserveerd, om met zekerheid bet finale resultaat te
kunnen vermelden.

De resectie van het schoudergewricht heeft evenzoo een goed
resultaat gegeven ; de carieuse vernieling van het opperarmbeens-
boofd was zoodanig, dat geene herstelling te wachten was; de
dilFuse suppuratie zou tot pyaemie aanleiding hebben gegeven.

V Zur Casuistik der Resectionen vop dr. H. W. Beründ. Berlin IS67.

Bij de historie van het geval van resectio calcanei is reeds
vermeld, dat de voet

zeer bruikbaar is geworden; de operatie
was wel noodzakelijk, daar eene partiele resectie niet voldoende
was geweest i).

Over het algemeen is bij onze gevallen weinig gelegenheid ge-
weest, om van het periosteum gebruik te maken. Intusschen is,
sedert de onderzoekingen van Heine, Fioijbbns, Ohiee en
vele anderen, over het gewicht van het behoud van het been-
vlies voor de regeneratie van het been, bij het doen van resec-
ties, zeer de aandacht op het beenvlies gevestigd. Uit den aard
der zaak was hiervan bij gewrichtsresecties minder sprake; door
Larghi zijn echter de door de Franschen genoemde resections
sous-capsulo-périostées ingevoerd: wij moeten dus in betrekking
tot onze gevallen ook het voornaamste over deze kwestie aan-
stippen. Dat het periosteum, al ia het dan ook niet het alleen
been-makende ligchaam, voor de been-regeneratie van groot ge-
wicht is, daarover zijn allen het vrij wel eens; over de condities

Omtrent resecties van andere gewrichten heb ik geene historiœ medege-
deeld, omdat de gevallen, die zich hiervan voordeden, niet geheel afgeloopen
waren, gedurende mijn verblijf in de Kliniek; zoo kwam er in Augustus 11.
eene totale subperiosteale resectie van \'t voetgewricht voor, bij een 20 jarig
meisje, en in dezelfde maand eene resectio ossis cuboidei bij een jongen van
6 jaar; beide patiënten zijn nog niet zoover hersteld, dat het resultaat kan ver-
meld worden. — Meermalen zag ik een jongen van 10 jaar, bij wien voor 4
jaren de resectio coxae is verrigt; ik ken hiervan alleen het eindresultaat, dat
zeer gunstig is. Resecties van het kniegewricht zijn in onze kliniek niet voor-
gekomen. Eenige jaren geleden, werd eene primaire partiele resectie van het el-
boogsgewricht gedaan wegens verbrijzeling van de onderste epiphyse van
tet opperarmbeen; dit werd verwijderd met behoud van radius en ulna, De
genezing volgde, er bleef echter een .^Schlottergelenk" over.

Théorie expérimentale de la formation des os. Paris 1847.

Recherches expenmentales sur la production artificielle des os, au moyen
(le la transplantp-tion du périoste. Journal de physiologie 111, pag. 87, 1859.

echter, waaronder men het beenvlies behoort te plaatsen, bestaat
groot verschil van meening. De vroegere methode van het bewa-
ren van het beenvlies bestond daarin, dat men eerst de zachte
deelen van het been isoleerde en\' daarna, met behulp van raspa-
toria en andere instrumenten, het beenvlies in lappen of zooveel
mogelijk in den vorm van een koker isoleerde, waarna men
het been wegnam. Nu hoopte men, dat het bewaarde beenvlies
een nieuw been zou leveren. Later ging men zelfs over tot de
transplantatie van een beenvlieslap die nog aan een steel vast-
zat , ja zelfs geheel losse beenvlieslappen werden getransporteerd
naar een plaats, waar men been verlangde Een tal van waarne-
mers deelde resultaten mede van reproduktie van beenderen na
op deze wijze uitgevoerde resecties. Sédillot \') echter heeft aan-
getoond, hoeveel overdrijving er in vele van deze berichten is.
In ettelijke gevallen der door hen genoemde reproductie van
beenuiteinden was, uit een kapsel van verdikt en ontstoken
periosteum, een min of meer genekroseerd been geexstirpeerd,
en was de zoogenaamde resectie slechts eene necrotomie. Gevallen,
waarin periosteum vrij van omliggende deelen een nieuw been
gegeven heeft, zijn moeijelijk te vinden

De andere methode echter, waarbij men het beenvlies met de
zachte deelen in verbinding laat, levert betere resultaten. Sédil-
lOT zegt er het volgende van//Quant au procédé qui consiste
à détacher avec une spatule, une rugine ou un bistouri, les
parties molles y compris le périoste, des os subjacents, c\'est un
procédé qui survivra aux travaux entrepris sur les résections
sous-périostëes. Ce procédé indiqué, mais mal appliqué par les
auteurs anciens, a été pratiqué par Baudeî^s, parfaitement suivi

De révidement sous-jpérioslé des os, Paris 1867.

Behake het groote werk van SemllotIs zeer interessant over deze kwes-
tie het volgende geschrift: Quels progrès la chirurgie doit-elle au périoste far
le Pr. Dbsgrakges, Professeur à Lyon. Lyon 1865.

par Laeghi, Boeelli, Ekichseit, Lasgbnbeck et beaucoup
d\'autres chirurgiens, est déjà de nos jours devenu usuel. On
conserve ainsi un moule régulier aux ossifications réparatrices
qui peuvent naître des portions conservées du périoste sain et
adhérent, on évite mieux les vaisseaux et les nerfs : on obtient une
plaie à surfaces unies sans anfractus pour l\'infiltration et la réten-
tion des liquides, et les chances de succès sont mieux assurées."

Deze methode, die gevolgd is, in het door ons in een noot
meegedeelde geval van resectie van het voetgewricht, is ook
die, waarvan steeds gebruik wordt gemaakt bij de uranoplastiek
naar B. Langewbeck. Verkeerdelijk is hiervan wel eens gezegd,
dat men bij deze operatie bedoelt het gat in het harde verhe-
melte door periosteum te sluiten. Het geheele involucrum palati:
periosteum, submucous weefsel en m. mucosa wordt daarvoor
gebruikt. Periosteum en m. mucosa zijn hier vaster dan ergens
anders verbonden. Wordt door dit involucrum palati been ge-
vormd ? Langenbece en eenige anderen hebben deze vraag be-
vestigend, anderen hebben ze ontkennend beantwoord. (Sédii-
lot, Heypeldbr, Biileoth, Ehemass). In onze kliniek zijn
in vroeger en later tijd door Prof. J. W. E. Tilanus ver-
scheidene uranoplastische operaties gedaan ; zijne ondervinding
leerde hem, dat uit dat involucrum palati eene harde voor
naalden ondoordringbare plaat gevormd wordt, die hij, even
als Langekbbck, eene dunne beenplaat noemt. Er is geene
reden om te ontkennen, dat zoodanige harde plaat beenzelf-
standigheid bevat; wij willen echter gaarne de tegenstanders
toegeven, dat die beenvorming na uranoplastiek niet eerder be-
wezen zal zijn, voordat een, eenige jaren vroeger geopereerd pa-
latum, anatomisch zal onderzocht zijn.

Tegenwoordig worden dan ook de sub-periosteale resecties en
amputaties ») zoo uitgevoerd, dat men bij de eerste snede on-

Ik bedoel hier voornamelijk den voorslag van Nktjpökfer (1. c) om bij

middellijk tot op het been doordringt, en het beenvlies met de
zachte deelen tot een geheel laat.

De beste wijze, om aan het periosteum een vasten steun te
geven, is zeker het bewaren van eene oppervlakkige beenlaag. Zoo-
ver dus een groot gedeelte van de oppervlakte van het been
gezond is, of reeds weder, zoo als dikwijls na nekrose, nieuw ge-
vormd, en slechts het inwendige gedeelte ziek is, is deze me-
thode toe te passen. Eeeds vroeger door enkelen uitgevoerd, is
zij door SÉDiLLOT tot methode geworden. Hij noemt dit évide-
ment des os. //L\'évidement des os est une opération par la quelle
on creuse et on excave un os pour en séparer les parties ma-
lades et n\'en laisser que les couches saines, périphériques, cor-
ticales ou sous-périostées immédiates." De voordeelen hiervan
zouden zijn, dat alleen de veranderde deelen, wier behoud on-
mogelijk is, worden opgeofferd; dat het periosteum in zijn in-
tegriteit en dat vooral de binnenste laag, die digt bij elkaar
staande rondachtige cellen bevat (blastème sous-périostal, couche
osteogene, Olliee) behouden blijft; de aanhechting van spie-
ren, pezen en aponeurosen wordt gespaard; het been ondergaat
geene verandering in vorm en lengte en reproduceert zich zeer
regelmatig. Bij ons geval van resectie van bet hielbeen, was
misschien de évidement naar Sédihot wel toe te passen ge-
weest : bij deze behoeven toch geeae gewricbtsoppervlakten te
worden blootgelegd, geene peesscheeden geopend, bet uitgeholde
been vult zich langzamerhand weer, de vorm van den voet blijft
daardoor beter. Daar echter de caries meer oppervlakkig dan
centraal was, en bovendien de partiele resectie door recidive
was gevolgd, scheen het niet geraden.
Bij geval 1 was het vóór de operatie niet duidelijk, of het ge-

alle amputatiën eerst na een paar lengte-incisiën het periosteum met alle om.
liggende zachte deelen van het been af te zonderen, dan 2 lappen te vormen
en daarna het been door te zagen

heele gewricht was aangedaan ; na de operatie bleek, dat het maar
over een klein gedeelte van kraakbeen was beroofd. Misschien
was hier uithollen van het olecranon voldoende geweest. Echter
was de uitwendige oppervlakte van dit deel bijna geheel ziek :
men had dus slechts de gewrichtsoppervlakte kunnen laten zit-
ten, en het gevaar bleef bestaan, dat de beginnende erosie der
kraakbeenderen zich verder kon uitbreiden.

Bij de andere geopereerden waren de gewrichtsoppervlakten
hoofdzakelijk aangedaan, zoodat bij hen van deze methode geen
spraak kon zijn.

Wij hebben straks genoemd de door Labghi voorgestelde
resection sous-capsulaire of sous-capsulo-périostóe. Deze bestaat
daarin, dat men den kapselband slechts door eene lengteincisie
opent en, voor zoover men met beenvlies bekleed been wegneemt,
eerst het periosteum isoleert, en dus het lig. capsulare en het
periosteum bewaart. Er is in onze gevallen hierop geen acht
geslagen : vooreerst was het lig. capsulare dikwijls reeds gedeel-
telijk vernield ; het beenvlies wordt, wanneer men de gewrichts-
einden nadert, zoo dun, dat het bijna niet te isoleren is; eene
lengteincisie van den kapselband zou ook niet aan alle gewrich-
ten voldoende zijn, om de gewrichtseinden behoorlijk bloot te
leggen. Deze méthode vindt dan ook weinig voorstanders. Liït-
habt \') zegt, dat het wel mêeijelijk zou zijn, een geval te vin-
den, waarin zij uitvoerbaar is. Sédiilot spreekt er al-
dus over: //Les resections sous-capsulo-périostées faites sur
les animaux par Heikb, par M, Elottbeks et par d\'autres
expérimentateurs ont de même été particulièrement décrites
par M, Laeghi dans leurs applications cliniques, dont on

Compendium der chirurgischen Operationslehre von Dr. Wenzel Linhart,
8te Auflage. Wien 1867.

1. c.

ne connaît pas encore un seul exemple authentique de suc-

ces.

Wat de wijze van uitvoering betreft der bovenvermelde ge-
vallen van resectie, is meestal de lengtesnede, zoo noodig, met
kleine dwarssnede gedaan. Bij eene lengtesnede worden vaten,
zenuwen en spieren altijd minder beleedigd dan bij dwarse sne-
den. Intusschen is bij eenige van de elboogsresectien de halve-
maansnede van WATTMAis-if gedaan: meestal toch moet de m,
triceps van het zieke olecranon worden afgeprepareerd; men
krijgt dan toch eene vrij belangrijke dwarssnede. De Wattmann-
sche methode bleek ons bij totale resecties een minder groote
wonde te geven dan de eerstgenoemde of Liston\'sche snede, en
zij was gemakkelijker uit te voeren. Bij sub-periosteale resecties
zal echter de lengte-incisie te verkiezen zijn. — Bij de operatie
moet er zooveel mogelijk op gelet worden, dat er geene gelegen-
heid worde gegeven tot het ontstaan van een Schlottergelenk
of van ankylose. Men heeft ankylose te vreezen, wanneer er
maar een klein gedeelte van de gewrichtsvlakte wordt weggeno-
men, zoodat de sneevlakten der beenderen kort bij elkaar staan,
dus meer bij partiëele dan bij totale resecties. Door het wegne-
men vaü zeer groote beenstukken en het niet weder vergroeijen
van de doorgesneden pees van den m. triceps ontstaat meestal
een Schlottergelenk. In de laatste editie van zijn compendium
heeft Lihhart een raad gegeven, die der overweging waardig
is, maar moeijelijk schijnt op te volgen : hij raadt, nadat men
de pees van den m. triceps doorgesneden en het gewricht geopend
heeft, op zoodanige wijze horizontaal te zagen, dat de achterste la-
mel van het olecranon met de stomp van de pees van den
triceps behouden blijft; er volgt dan, volgens Linhart vergroeijing
tusschen de beide einden van de pees evenals na eene tenotomie.
Victor Bbuns raadt aan het olecranon dwars door te zagen, en
het, na voleindigde operatie, door middel van den beennaad weer
te vereenigen. Lishaet voert hier tegen aan, dat de beennaad zoo

4\'7

zeiden een goed gevolg heeft en nu nog minder succes zal heb-
ben, nu nog een gedeelte van het olecranon is verloren gegaan;
ook moet men niet vergeten, dat, wanneer eene totale resectie
van het elboogsgewricht geindiceerd is, minstens de gewrichts-
vlakte van het olecranon ook is aangedaan.

Bij de schouderresecties geeft de eenvoudige lengtesnede aan
de voorzijde van het gewricht zoo goeden toegang tot het ge-
heele gewricht, dat het maken van meer zamengestelde incisies
of lappen geheel overbodig is. Bij ons geval strekte zich de
beenaandoening verder uit dan den anatomischen hals. "Waar dit
niet zoo is, schijnt het volgende procédé van Linhart zeer aan
te bevelen. Na doorsnijding van den m. deltoideus opent hij den
sulcus intertubercularis, trekt de lange pees van den m. biceps
over het tuberc. post. naar achteren, en snijdt nu de pees van
den m. subscapularis met de voorste helft van den kapsel door;
hierop luxeert hij het gewrichtshoofd naar voren en zaagt het
met den osteotoom, die in den anatomischen hals gezet wordt,
af; door het behouden van den m. supra-spinatus, en teres minor
wordt het afzakken van den arm verhinderd; ook blijft de sul-
cus voor de lange pees van den m. biceps.

Hoewel de in ons geval gevolgde methode van totale resec-
tie van het hielbeen niet gemakkelijk is, levert zij toch meer
voordeelen op dan enkele a;ndere, die zijn aangeraden. Linhart
beschrijft ook deze methode als de beste, en Gtuébin Mj boewei
hij de operatie voor een groot waagstuk houdt, vindt deze me-
thode ook het meest te verkiezen.

In onze gevallen van elboogsresectie is meestal spoedig het
gipsverband geappliceerd. Dit wordt vrij algemeen aanbevolen,
heeft echter ook zijne bestrijders. Linhabt bijv. zegt: //Inden
laatsten tijd pleegt men dadelijk na de operatie een gipsverband
aan te leggen: dit verwerp ik geheel, daar men dan geen be-

\') Elements de chir, oper. 8 ed. p. 219.

hoorlijk oog op de wonde kan houden, de afzakkingen van etter
niet kan ontdekken en wijl voorts deae verbanden op de latere
configuratie van het gewricht geen invloed uitoefenen. Wat men
van de verbanden roemt, dat zij het gewricht in rust houden, is
slechts een ingebeeld voordeel." Bij deze bestrijding zouden wij
de vraag wel willen doen, of Linhaet wel een vriend van het
gipsverband is ? Die toch veel gebruik van gipsverbanden maakt
weet, dat, daar ze telkens nagezien en geopend kunnen worden
en zonder moeite afgenomen en weder aangelegd, de genoemde
nadeelen ligt te vermijden zijn. Bij de applicatie van het gips-
verband na de elboogsresecties is de arm onder een hoek van
ongeveer 110" geplaatst, daar de spieren zoo het meest in rust
schenen te zijn.

I.

Onjuist is hetgeen Niemeijek, na de beschrijving van het
asphyctische stadium van eroup, laat volgen : // Die beschriebenen
Symptome sind genau dieselben wie diejenigen welche eintreten,
wenn ein Mensch Kohlendunst athmet. Beim Croup vergiftet
ihn die im Körper selbst erzeugte. Kohlensäure, Avährend dort
das Gift mit der Eespirationsluft eingeathmet wird/\'\'

Bij lijdrops ten gevolge van BßTGHT\'sclie uierontaarding is
het gebruik van drastica af te keuren.

III.

Billroth\'s theorie, dat de wondkoorts steeds zou afhano\'en

O

van absorptie van stoffen, die in ontbinding verkeeren, is op
vele gevallen niet van toepassing.

lY.

Chronische plethora kan men niet aannemen.

Y.

Het volkomen impermeabel zijn der urethra is dikwijls aan
kramp toe te schrijven.

YI.

De uitdrukkingen sereus transsudaat en exsudaat^\' worden
dikwijls onjuist gebruikt.

YII.

Zonder behoorlijken grond wordt meestal aangenomen, dat
het getal spiervezeleu van den uterus gedurende de graviditeit
toeneemt.

. 51
YIII.

Bij de behandeling van chronische gewrichtsontsteking is
van de rast in het gipsverband het meeste heil te wachten.

IX.

De ziektenaam Maismus, dien Lebert aan Pellagra heeft
toegevoegd, is geheel te verwerpen.

X.

Tonte opération tentée sans succès sur les animaux est
cliniquemeut irréalisable.

Sédillot.

XI.

j\\Ien trepaneie den schedel nooit.

XII.

Amputaties moeten zooveel mogelijk subperiosteaal gedaaïi
worden.

XIII.

De militaire of civiele chirurg, die iemand, tegen diens zin,
een lid amputeert, behoorde volgens de wet strafbaar te zijn.

Neudöefek.

XIV.

Na fracturen is het meestal aangewezen, zoo de repositie
gekikt is, onmiddellijk het gipsverband te appliceren.

XV.

Bij scarlatina is het gebruik van chinine aan te bevelen.