rj

PATHOLOGISCE-ANAÏOMISCHE BESCHOUWINGEN
OVER EEN GEVAL VAN GAROINOMA.

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT,

OP fiËZAG VAN um BBOTÜB MAUNIPICUS

J)\\ W. KOSTER,

GEWOON HOOSLEEKAAE IN DE GENEESKÜNDK ,

MET TOESTEMMING VAN DEN ACADEMISCHEN SENAAT

EN

VOLGENS BESLUIT DER GENEESKUNDIGE FACULTEIT,

TEa VEBKBIJGING VAN DEN GBAAD VAN

DOCTOR IN DE GENEESKUNDE,

AAN 1)E HOOGESCHOOL TE UTRECHT,

IN HEÏ OPENBAAR TB VERDEDIGEN

op Vrijdag 18 Ootober 1867, des namiddags ten 1 uro,

HERMAlSr JACOB JAOOBSOÏ^,

CiEBOBEN ÏE AMSTERDAM.

UTRECHT,
.T. L. BEUERS.
1867.

i.7 - -»V-I- \'1 , , - - ""

î ^^^ -- \' CA. C^i^Ui- .Y \' y

Ssniv.

-f.

iVAN MIJNE OUDERS.

Aan het einde mijner almdemische studiën gekomeiu
in hei mij een aangename pligt. JJ. hooggeleerde
en zeer geleerde Heeren, mdjrt^ innigen dank te be-
tuigen voor het van U ontvangen onderwijs.

IJ, hooggeleerde tila.ntjs, ze// ik hijzonder mijnen
dank voor de vele tilijken van fyelangstelling, die
ik van Uwe zijde Mj de bewerking van dit proef-
schrift m,ogt ondervinden.

Ook IJ, hooggeachte prof. van goudoevee, tw/n
ik zeer danldxiar voor de tjereidwilligheid, ivaarmede
Gij, als Promotor, mij bijgestaan hebt.

INLEIDING.

Voor eenige maanden werd in het Binnen-
gasthuis te Amsterdam eene patiënt verpleegd
met een gezwel in den buikwand, dat wegens
de vermoedelijke wijze van ontstaan en ver-
spreiding zeer de aandacht trok.

Op raad van Prof, Tilanus besloot ik de
beschrijving van dit geval, vooral in verband
met de autopsie en het later gevolgde mikros-
kopisch onderzoek, tot het onderwerp mijner
dissertatie te nemen.

Aangaande de volgorde, waarin het onder-
werp behandeld is, moge het volgende vermeld
Worden: terwijl in het eerste hoofdstuk de ziek-
tegeschiedenis, de autopsie en het mikroskopisch
onderzoek medegedeeld zijn, is het tweede ge-
wijd aan de nadere beschouwing der resultaten
van dit onderzoek, terwijl daarop ten slotte
de beoordeeling van de wijze van ontstaan en

de verdere verbreiding van het neoplasma volgt.

Tot het verrigten van het mikroskopisch
onderzoek werd ik in staat gesteld door Dr. Dus-
seau, wien ik daarvoor mijn welgemeenden

dank betuig.

EERSTE HOOFDSTUK.
A. Historia morbi.

A. V., oud 21 jaar, meldt zich den April
1867 op de chirurgisclie afdeeling van het
Binnengasthuis te Amsterdam ter verpleging aan.
Zij is de dochter van een schipper en heeft
van hare jeugd af aan diens werk deelgenomen;
dat bestond voornamelijk in het trekken der
schuit door middel van eene zeelt over den
eenen schouder. Over het algemeen ging het
werk hare krachten te boven; zij bleef echter
daarbij gezond tot vóór weinige maanden, toen
zij een pijnlijk gezwel in den buikwand be-
merkte.

Aanhoudend veroorzaakte haar dit eene in
aanvallen optredende, stekende pijn; hierbij
was zij dikwijls misselijk en klaagde over pijn
in den rug. Zij bleef echter, zooveel zij kon,

aan het werk, tot zij zich alhier vertoonde.
Zij is een tenger meisje, met atrabilairen habi-
tus, overigens ligchamelijk goed ontwikkeld.
Een pijnlijke trek vertoont zich op haar ge-
laat.

Op het midden van den buik in de streek
van den navel is een steenharde knobbel met
afgeronde hoekeii; hij zetelt in den buikwand
en breidt zich schijfvormig in de peripherie
uit. Op het meest vooruitpuilend gedeelte zit
de huid vast op den tumor; meer naar den om-
trek bedekt zij dien los. De oppervlakte der
huid heeft een gezond aanzien; alleen verheft
zich eerst sedert korten tijd de navel als een
blaauwrood, klein gezwel boven het overige ni-
veau van den tumor. Deze zelf is onbewegelijk,
weinig gevoelig bij betasting; echter wekt ster-
ker drukking eene hevige, stekende pijn op.
Rondom den tumor, over de voorvlakte van
den buik, voelt men strengvormige, harde ver-
hevenheden.

De buikspieren zijn vrij sterk ontwikkeld, hare
werking schijnt niet bijzonder gestoord. De
klieren in de liesstreek zijn klein, doch hard.

Wat den algemeenen toestand betreft, zoo
is patiënt zeer lusteloos, heeft weinig eetlust,
klaagt over een bitteren smaak bij normaal uit-

ziende tong; de pols is zwak en eenigzins frequent.
De menstruatie is sedert eenigen tijd gestoord.

Sporen van bestaan hebbende scrofulose zijn
niet te vinden, en patient zegt hieraan nooit
geleden te hebben. Eene hereditaire dispositie
tot eenige ziekte blijkt niet te bestaan.

Het plaatselijk onderzoek der borst levert
niets abnormaals op ; dat van den buik toont bij
percussie eene demping, die zich van de milt-
streek voortzet over de linker lendenstreek en
beantwoordt aan een bij palpatie gemakkelijk
te omschrijven gezwel.

De door Prof. Tilanus gemaakte diagnose
is het bestaan van het product eener nieuw-
vorming, gezeteld in den buikwand en van een
kwaadaardig karakter; de strengvormige ver-
hevenheden schijnen van den buikwand uit te
gaan. Het omschreven gezwel in de linkerzijde
beantwoordt waarschijnlijk aan eene vergrooting
der milt.

De behandeling kan niet anders dan eene
palliatieve zijn, daar de vaste verbinding van
den tumor met de verschillende lagen van
den buikwand en de zijdelingsche strengen eene
volstrekte contraindicatie voor eene radicale kuur
door exstirpatie opleveren. De prognose is dus
eene hoogst ongunstige.

Gedurende de eerste maand, dat patiënt ver-
pleegd werd, is de toestand in zooverre veranderd,
dat de pijnen, vooral aan de linkerzijde, zeer
zijn verergerd, de strengvormige verhevenheden,
waarvan boven melding is gemaakt, voortdu-
rend in omvang zijn toegenomen; daarbij is de
huid over den tumor niet meer bewegelijk. De
omvang van den tumor is niet belangrijk grooter
geworden; het kleine, blaauwe gezwel aan den
navel heeft niet meer de grootte, die het vroe-
ger had.

Den Mei heeft patiënt veelvuldigen

breijigen stoelgang, die eenige dagen aanhoudt
niettegenstaande het gebruik van Magist. Bis-
muthi. Tevens wordt den Mei het begin

van ascites bemerkt, waardoor de zijdelingsche
strengen niet duidelijk waar te nemen zijn;
daaruit blijkt tevens, dat die strengen niet van
den buikwand, maar van deelen, die in de buik-
holte gelegen zijn, afkomstig zijn.

De omvang van den buik is in twee dagen
toegenomen. De ademhaling is daardoor
zeer oppervlakkig en frequent; ook de kleine pols
is zeer onregelmatig en moeijelijk waar te nemen.
De temperatuur is een weinig beneden de norma-
le. Den Mei vertoont zich ook hydrops aan
de onderste ledematen. Daarbij is de stoelgang,

die sedert eenige dagen opgehouden had, weder
zeer veelvuldig, zoodat op den Mei de

dood volgde.

B. Autopsie.

Deze wordt verrigt 30 uur na den dood. De
uitwendige schouwing doet ons kennen de al-
gemeen geelachtige kleur der huid en een be-
ginnend gangreen der uitwendige genitalia. Het
gezwel aan den navel heeft eene lengte van
en eene breedte van
Bi] het openen der borstholte vinden wij de
longen en het diaphragma naar boven gedron-
gen; de pleura pulrnonalis der linker long is
met de pleura costalis vergroeid, in de regter
pleuraholte is eenig sereus exsudaat, de opper-
vlakte der pleura is overigens normaal. De
onderkwabben van beide longen bevatten veel
bloed. Hart normaal, bevat weinig, dun bloed
evenals de groote vaten.

Uit de buikholte stroomt bij het openen daar-

van eene groote hoeveelheid (80 med. ons.)
bruinachtig geel, schijnbaar etterachtig vocht.
Bij het maken der snede aan de linkerzijde van
den tumor blijkt er eene vergroeijing te bestaan
van het parietale gedeelte van het peritoneum ,
dat onder den tumor gelegen is, met het on-
derliggende omentum.

Nadat de tumor in zijn geheel verwijderd is,
vertoont zich de rand van het omentum als
eene verdikte, knobbelige plaat, die echter niet
ver onder het colon transversum uitreikt,
wegens de verkorting van het omentum. Terwijl
het linker gedeelte van het omentum, dat tus-
schen maag en colon gelegen is, grootendeels
normaal is, alleen enkele kleine knobbels, waar-
schijnlijk de vergroote klieren, vertoont, en naar
het midden toe met de adhaesies bedekt is van
de vergroeijing, is het gedeelte, dat tusschen
regter maaghelft en colon gelegen is, geheel
in eene groote, geulcereerde, weeke massa ver-
anderd. Ook is het peritoneaalbekleedsel van
het colon adscendens, evenals dat van het coecum,
in gelijke mate verdikt als het omentum. Het
kleine net en het ligamentum hepato-duodenale
daarentegen blijken normaal te zijn.

Op zeer vele plaatsen in de buikholte zijn
de darmen onderling en met den buikwand

door sterke adhaesies vergroeid. Het inesente-
rium is met vele vergroote klieren gevuld; de
milt vertoont geene bijzonderheden; slechts is de
kapsel zeer verdikt. Op de lever vertoont zich
in de fossa longitudinalis dextra, juist boven
den ductus cysticus , een knobbel van duivenei-
grootte; deze schijnt echter niet tot de lever
zelve te behooren, maar gaat uit van het om-
kleedende bindweefsel. De galblaas bevat eenige
galsteenen.

Bij het verwijderen der darmen wordt aan
de linkerzijde der buikholte een groote tumor
zigtbaar, die, bij het wegnemen uit de buik-
holte , blijkt de vergroote linker nier te zijn;
de lengteafmeting bedraagt 22V2™ ; de grootste
breedte 17®"" , terwijl de grootste omvang 40"™
bedraagt; zij weegt 16"®"\' ons. Op het uit-
wendig gevoel schijnt zij vloeistof te bevatten,
en bij het insnijden stroomt eene groote hoe-
veelheid bloederig, donker gekleurd vocht uit;
nadat dit uitgevloeid is, komt de geheel nor-
maal gevormde nier te voorschijn, omgeven
door de eveneens normale capsula fibrosa.
Zooals wij later nader zullen aantoonen, heeft
zich het vocht verzameld tusschen de beide
nierkapsels.

De blaas is normaal, evenals de uterus en

de ovaria; in het subsereuse bindweefsel tusschen
vagina en rectum is een gezwel waar te nemen,
geheel analoog aan dat, wat aan de lever ge-
vonden is; het peritoneum is er normaal over
heen gelegen.

In den buikwand zeiven is niets bijzonders te
bemerken; alleen zijn op eenige plaatsen aan de
binnenvlakte harde klieren te voelen; die ech-
ter niet de grootte bereiken van die, welke
in het omentum en mesenterium voorkomen.

Bepalen wij ons na deze algemeene beschrij-
ving meer tot de speeieele deelen van ons onder-
zoek en wel in de eerste plaats tot den tumor
uit den buikwand.

Op eene lengtedoorsnede, naast den navel
gemaakt, hebben wij de dikte gemeten; deze
bedroeg ongeveer ; op de doorsnede had de
tumor eene witte, in het midden eene geel-
achtig witte kleur; bij aanraking met het
mes voelde de doorsnede zeer hard aan. Bij het
maken eener dwarse doorsnede werd de musc.
rectus abdominis zigtbaar en bleek zeer naauw
omsloten te zijn door zijae scheede; zelfs bleek
bij nader onderzoek, dat hij daarmede geheel
vergroeid was; overigens scheen de spier sterk
ontwikkeld, zelfs abnormaal vergroot; hare kleur
was bruinachtig rood. Het subsereuse bindweef-

sei vertoonde gelijke hardheid als het overige
gedeelte van den tumor.

Het mikroskopisch onderzoek verdeelden wij
in drie deelen: 1° dat der huid; dat der
aponeurosen en der musculi recti; 3° dat van
het subsereuse bindweefsel en peritoneum.

Het onderzoek der huid leverde niets abnor-
maals op; het hier als fascia superficialis ont-
wikkelde subcutane bindweefsel was niet meer
te scheiden van de onderliggende aponeurosen,
tot het onderzoek waarvan wij vervolgens over-
gingen.

Het onderzoek in de linea alba toonde ons
naast een sterk ontwikkeld bindweefselstroma,
waarvan de vezelen elkander doorvlochten, in
de alveolen daarvan talrijke groepen van cellen,
die gedeeltelijk hoekig, gedeeltelijk ovaal waren;
bij behandeling met verdund azijnzuur werden
de kernen en in vele dezer de kernligchaamp-
jes duidelijk zigtbaar {Fig. 1). Bij drukking
vloeide uit de doorsnede eene geringe hoeveel-
heid vocht, waarin eveneens de bovenbeschreven
cellen zigtbaar waren. Niet overal echter ver-
toonde zich eene zoodanige verhouding tusschen
stroma en cellen; het bovenbeschrevene prae-
paraat was afkomstig van dat gedeelte der
linea alba, dat in één vlak lag met de boven-

vlakte van den musculus rectus; maakte men
daarentegen doorsneden van liet midden der
linea alba, zoo was er niets te zien van cellen,
maar slechts geringe overblijfselen van vroeger
aanwezige alveolen. — In praeparaten, die
digter onder de huid genomen waren, vertoon-
de zich bindweefsel, met talrijke bindweefsel-
ligchaampjes voorzien, In de aponeurosen, zoo-
wel in de gedeelten boven en onder de musculi
recti gelegen als aan de buitenzijde daarvan,
waren overal, vooral in den naasten omtrek\'der
spier, de beschreven celhoopen zigtbaar.

Het gewigtigste gedeelte van het onderzoek,
dat naar het bestaan van carcinoma in de
spieren zelve, volgde nu. Ten einde goede
dwarsdoorsneden te maken, verhardde ik ver-
schillende gedeelten van de spier in zeer ver-
dund acidum chromicum. De praeparaten van de
lengteafmetingen der spiervezelen werden ge-
maakt door scheiding met naalden. In de met
glycerine en azijnzuur behandelde dwarsdoor-
sneden werden bij eene vergrooting van 360 de
smalle verdrongen spiervezelen zigtbaar, terwijl
in het interstitieele bindweefsel talrijke groepen
van cellen aanwezig waren; ook scheen het
bindweefselstroma vermeerderd; in eenige pri-
mitiefbundels zag ik eene korrelige massa,

terwijl andere een homogeen aanzien vertoon-
den. De ontwikkeling der cellen was in alle
gedeelten der dwarsdoorsnede dezelfde (Fig. 3J.

De door naalden gescheiden praeparaten werden
gedeeltelijk met glycerine en azijnzuur, andere
met chroomzuur en chromas kalicus behandeld ;
in eene zeer verdunde oplossing van het laat-
ste bleven stukjes spier tweemaal 24 uur. —
Bij de behandeling met azijnzuur Avaren, be-
halve het interstitieele bindweefsel met zijne
talrijke cellen, in een groot aantal primitief-
vezelen nog de kernen en in enkele de dwarse
streepen waar te nemen; in de meeste echter
waren beiden niet meer zigtbaar; enkele primi-
tiefbundels waren zeer smal en in verscheidene
deelen verdeeld (Fig. 4J. De behandeling met
chromas kalicus deed ik, in navolging van
Popper, ten einde het voorkomen van cellen
binnen de priniitiefvezelen te constateren; bij geen
der praeparaten waren zij zigtbaar, evenmin
in die primitiefvezelen, welke verdrongen waren
door het woekerende interstitieele weefsel als
in die, welke nog de normale breedte hadden
en kernen vertoonden. Evenmin waren zij waar
te nemen aan de met chroomzuur behandelde
praeparaten.

Het onderzoek van het subsereuse bindweef-

sei leverde dezelfde resultaten, als dat van de
aponeurosen; alleen was de ontwikkeling van
cellen sterker, zoodat de alveolen, die tevens
talrijker waren, ook grooter waren (Fig 2J.
Tevens onderzocht ik, om later te vermelden
redenen, nog, of zich ook in de adhaesies,
tusschen Omentum en den tumor gelegen, cel-
len hadden ontwikkeld, doch deze bestonden
alleen uit bindweefsel met talrijke bindweefsel-
ligchaampjes. Het in de anamnese besproken
blaauwroode, kleine gezwel, dat gedurende de
verpleging ineengeschrompeld was, vertoonde
geene duidelijke structuur.

Gaan wij nu tot het onderzoek van de in
de buikholte gevonden veranderingen over en
houden wij ons in de eerste plaats bezig met
de daarin gevonden vloeistof. Deze bevatte
talrijke korrelige ligchaampjes, waarschijnlijk de
vettig veranderde cellen van het Omentum, ver-
der vele kleine vetdroppels, die waarschijnlijk
ook afkomstig waren van te gronde gegane
cellen; tevens vonden wij in de vloeistof vele
kristallen van tripelphosphaten.

Het mikroskopisch onderzoek toonde ons de
voor een deel schijnbaar normale doorsnede van
het Omentum; maar op de doorsnede der meeste
gedeelten zag men eene wit gekleurde vloeistof

daaruit vloeijen, terwijl die doorsnee vlakken
zelve zeer week waren op het aanvoelen. Bij
het beschouwen van het vocht onder het mikros-
koop zag men vele cellen en vrije kleine kernen;
de cellen hadden echter niet de grootte van de
cellen, in den buikwand waargenomen. Van de
minst weeke plaatsen was het alleen nog na
verharding in chroomzuur mogelijk, geschikte
praeparaten te verkrijgen. Na behandeling van
zulke praeparaten met glycerine werd de diffuse
infiltratie met cellen duidelijk zigtbaar, en wel
op twee wijzen: terwijl voor een deel (Fig. 5)
de cellen ten getale van 4 4 6 overal bijeen-
lagen, was op andere plaatsen eene menigte
groote groepen van cellen in de alveolen van
het weinig voorhandene stroma zigtbaar; voor
een deel waren de alveolen ledig; onder de
laatstgenoemde cellen waren vele, die eenen
korreligen inhoud vertoonden, terwijl in weinige
de kernen duidelijk zigtbaar waren.

Zooals reeds vroeger vermeld is, bestond de reg-
ter helft van het Omentum uit eene verweekte
massa; daarvan waren geene doorsneden meer
te maken; bij het beschouwen van met het mes
afgenomen deelen, vertoonden zich onder het
mikroskoop voor een deel kleine vetmolekulen,
voor een deel de korrelige cellen, geheel over-

eenkomende met die, welke wij in de vloeistof
der buikholte hebben gevonden.

In het omentum had zich de nieuwvorming
tusschen de voorste en achterste platen ont-
wikkeld, zoodat het colon transversum geheel
daardoor omgeven was, Zooals reeds vroeger
vermeld is, breidde zich het omentum niet onder
het colon uit, zoodat het met een dikken,
knobbeligen rand onder het colon eindigde;
het colon transversum was niet vernaauwd.

Geheel van denzelfden aard als de nieuw-
vorming in het omentum, was die aan de
gezwellen aan de lever, en tusschen rectum
en vagina; beide gingen van het subsereuse
bindweefsel uit, terwijl het peritoneum nog
normaal daarover heen gelegen was. — De
om het colon adscendens ontwikkelde nieuw-
vorming scheen zich, evenals die van het colon
transversum, niet over de muscularis uit te
breiden. — De klieren van het omentum en
mesenterium waren zeer week en bij het door-
snijden daarvan stroomde er een wit vocht
uit.

Eindelijk bleef ons nog over het nader onder-
zoek van de tusschen de beide nierkapsels der
linker nier bevatte vloeistof; daarin werden bij
mikroskopisch onderzoek de voor een deel nor-

male, voor een deel geschrompelde bloedlig-
ehaampjes zigtbaar en tevens een fijne detritus,
waarschijnlijk afkomstig van vernietigde bloed-
ligchaampjes. De sterk verdikte capsula adiposa,
die rondom den hilus sterk vergroeid was
met de fibreuse kapsel, vertoonde op door-
snede geene kankerproductie; de binnenvlakte
was zeer glad.

TWEEDE HOOFDSTUK.

A. Nadere beschouwing van de pathologische
veranderingen in den buikwand.

Zooals uit het mikroskopisch onderzoek is
gebleken, bestond er in den buikwand een
carcinoma simplex, dat zich uitbreidde in de
verschillende aponeurosen, in de musculi recti
en in het subsereuse bindweefsel, dat echter niet
kwam tot het onder de huid gelegen gedeelte,
waar zich alleen vermeerdering van bindweefsel
vertoonde. Het is niet zeker, als hoedanig zulks
opgevat moet worden. Het is mogelijk, dat
aan die ontwikkeling van carcinoma eene nieuw-
vorming van bindweefsel is voorafgegaan, waarin
zich later in een groot gedeelte de ontwikkeling
van carcinoom voordeed. Of wel het moet als
het product van een met het carcinoma gepaard
gaand ontstekingsproces opgevat worden; het

laatste komt mij het meest waarschijnlijk voor,
omdat zich bij het carcinoom dikwijls in den
omtrek ontsteking voordoet, maar «vooral ook,
omdat, zooals uit de ziektegeschiedenis blijkt,
de huid bij de opname der patiënt voor
het grootste gedeelte bewegelijk was over den
tumor, terwijl zulks later niet meer het geval
was.

Het carcinoom in de spieren heeft, zooals
gebleken is, het gewone verloop gevolgd, voor
zooverre het interstitieele bindweefsel betreft;
de primitiefvezelen werden door het woekerende
carcinoom geheel verdrongen, zoodat daarvan
op sommige plaatsen slechts weinig meer te
zien was; maar opmerkelijk is het, dat zich
op geene enkele plaats der beide musculi recti
de kankercellen binnen de primitiefbundels
vertoonden, te meer, daar er vele waarne-
mingen gedaan zijn, die tot het aannemen der
kankercellen daarin geleid hebben.

Daar tegenover deze waarnemingen nog al-
tijd de meening van anderen staat, die het
voorkomen der kankercellen binnen de primi-
tiefbundels ontkennen, is het nog niet geoor-
loofd een bepaald besluit te trekken, — Als
de kankercellen binnen de primitiefbundels
werkelijk voorkomen, dan moeten zij ontstaan

uit de Spierkernen. Nu is het de vraag, of
de ontwikkeling der spierkernen in verband
met die dér primitiefbundels ons regt geeft,
tot het aannemen daarvan te besluiten; en
tevens of uit de tegenwoordige kennis aan-
gaande de verhouding der spierkernen bij de
regeneratie der spiervezelen en bij andere nieuwe
vormingen in de spieren ons leiden mag tot
het besluit, dat kankercellen binnen de primi-
tiefbundels kunnen ontstaan.

Wij hebben ons niet voorgesteld, de waar-
nemingen omtrent de embryonale ontwikkeling
der spiervezelen allen mede te deelen, maar
willen alleen doen opmerken, dat de meening,
vroeger door Kölliker, Remak en anderen
uitgesproken, dat de primitiefvezelen afkomstig
zijn van ééne enkele cel, in den laatsten tijd
weder meer begint op den voorgrond te komen;
volgens deze meening zouden de spierkernen
wezenlijk kernen zijn, die door vermeerdering
van de in de primaire cellen aanwezige kernen
zouden ontstaan; de spierinhoud zoude dan
met het oorspronkelijke protoplasma identisch
zijn.

Ook Weber, die vroeger evenals H u x 1 e y,
Böttcher en anderen spierkernen en bind-
weefselligchaampjes als identisch beschouwde

en aannam, dat de spierkernen evenals deze
door kanalen, die de spiervezelen doortrekken,
zamenhangen, zegt in de laatste door hem ge-
leverde bijdrage dat hij van die meening
teruggekomen is. Ofschoon hij zich niet bepaald
daarover uitlaat, schijnt hij zich nu aan de
meening van Max Schultze aan te sluiten,
dat de spierkernen als kernen met een over-
gebleven deel van het protoplasma beschouwd
moeten worden, terwijl hij zich bepaald ver-
klaart voor het ontstaan uit ééne enkele cel.
Geheel op zichzelve staat nog de vroegere
meening van Deiters dat de spierkernen
als de oorspronkelijke cellen moeten beschouwd
worden, terwijl de inhoud der primitiefbundels
de uit die cellen afkomstige intercellulairstof
is. De nieuwe onderzoekingen van W i 1 s o n
Fox®) bij embryonen van verschillende dieren
en van den mensch, hebben hem tot de meening
geleid, dat de primitiefvezel ontstaat door ver-
lenging van de cel met al of niet vermeerde-
ring van kernen, terwijl hij het sarkolemma

\') Weber, Virch. Arch. 1867, Bd. 39, p. 219.
2) Deiters, Arch. f. Anat. u. Phys. 1861, p. 410.
Wilson Fox, On the development of striated muscles,

Philos. Transact 1866, p. 101.

als het oorspronkelijke celvlies beschouwt. Ook
Eckhard^) schijnt aan te nemen, dat het
protoplasma later tot primitiefbundels wordt,
terwijl de daarin bevatte kernen later als spier-
kernen optreden.

Zoowel in pathologisch als in histogenetisch
opzigt was de vroeger aangenomen identiteit
tusschen spierkernen en bindweefselligchaam-
pjes zeer gewigtig; reeds Billroth zeide dit
vroeger, ofschoon hij zelf die identiteit niet
geheel erkende; evenzoo zou de verklaring van
het ontstaan der nieuwe cellen uit de spierkernen
niet moeijelijk zijn, wanneer men met Deiters
de spierkernen als de eigenlijke cellen beschouw-
de. — Maar nemen wij de tegenwoordig meer
algemeen aangenomene meening aan, dat de
spierkernen wezenlijke celkernen zijn, ook dan
is het zeer aannemelijk, dat de kernen tot
vorming van nieuwe cellen bijdragen, vooral
als men met M. Schultze aanneemt, dat de
kernen nog door niet veranderd protoplasma
omgeven zijn. Wij vinden daarvan eene ana-
logie bij de kernen der capillaria, waarvan het
meer algemeen is aangenomen, dat zij tot nieuw-
vorming bijdragen, en de kernen der capillaria

\') Eckhard, Zeitschr. f. rat. med. XXIX, p. 55.

zijn toch ook hoogst waarschijnlijk die van cel-
len, waarvan echter de cel wanden onderling
vergroeid zijn; ja, zelfs neemt Web er aan,
dat uit de kernen der capillaria nieuwe spier-
vezelen kunnen ontstaan, hetwelk hij ook van
de kleurlooze bloedligchaampjes meent gezien te
hebben, even als van de cellen der zenuw-
vezelen. Ofschoon dit laatste nu nog niet zeker
door andere waarnemingen bevestigd is, zoo
schijnt toch de nieuwvorming van cellen uit
de wanden der capillaria zeker, en het is daarom,
dat reeds a priori het vermoeden mag uitge-
sproken worden, dat ook de spierkernen in
staat kunnen zijn, nieuwe cellen voort te
brengen.

Zooals wij reeds boven vermeldden, zijn
voor de nadere verhouding van de spierkernen
bij de regeneratie van de spieren vooral van
gewigt de onderzoekingen over dit proces na
typhus en bij de trichinose.

De voornaamste waarnemingen over de rege-
neratie der spieren bij de trichinose zijn die
van Colberg^) en Fiedler^). De eerste verge-

\') Colberg, Deutsche Klin. 1864. N». 19, p. 188.
«) Fiedler, Virch, Arch., 30 Bd., p. 461 en Berlin.
KL Wochenschr. 1864. N». 7.

lijkt de veranderingen , die daarbij plaats hebben,
met de door Vi reho w vroeger beschrevene
parenchymateuse ontsteking. De inhoud der
primitiefbundels gaat in korrelig verval over;
daarbij ontstaat eene vermeerdering der kernen,
die later tot regeneratie der primitiefvezelen
dienen, terwijl de cellen, welke uit de vaat-
wanden ontstaan, de grondslag worden tot
nieuwe vaten en niet ook tot vorming van
nieuwe spiervezelen bijdragen, zooals Weber
dit aanneemt. Evenmin zag hij, dat de jonge
spiervezelen uit het bindweefsel ontstaan. Fied-
ler nam, behalve vetmetamorphose en was-
achtige degeneratie, gelijk die door Zenker
na typhus is waargenomen, ook eene vor-
meerdering van kernen, zoowel binnen als
buiten de primitiefbundels waar, welke groo-
tendeels tot bindweefselcellen worden; maar
ook neemt hij aan, dat zij gedeeltelijk tot
jonge spiervezelen worden, ofschoon hij dit
niet waargenomen heeft; maar hij besloot

daartoe, omdat hij vele jonge spiervezelen
zag.

Wij zien dus, dat de spierkernen volgens
deze waarnemingen bij de regeneratie zouden
bijdragen tot de vorming van spiervezelen.
Echter stemmen daarmede niet overeen de resul-

taten door Z e n k e r \'s uitgebreide onderzoe-
kingen over de regeneratie der spiervezelen na
typhus; hij nam behalve de verschillende de-
generatiën der primitiefvezelen ook tegelijker-
tijd in het perimysium eene levendige celvor-
ming waar; die cellen nemen een epoelvormige
gedaante aan en vertoonen voor een deel reeds
spoedig dwarse streepen; echter had deze ver-
meerdering plaats geheel onafhankelijk van de
primitiefvezelen ; wel nam hij op enkele plaatsen
vermeerdering van kernen waar binnen de
primitiefvezelen, maar de cellen, waaruit de
nieuwe spiervezelen zich ontwikkelen, waren
reeds aanwezig, voordat die kernvermeerdering
begint.

Ofschoon W a 1 d e ij er , zoowel na typhus
als na andere veranderingen der spieren de
kernvermeerdering reeds waarnam in het begin
der degeneratie, en zelfs celvorming zag binnen
de primitiefvezelen, gelooft hij niet, dat die tot
vorming van spiervezelen zouden bijdragen,
en neemt evenals Zenker aan, dat de jonge

Zenker, Ueber die Veränderungen der willkührlichen
Muskeln etc. 1864, p. 46.

Waldeijer, Ueber die Veränderungen der querge-
streiften Muskeln bei der Entzündung, etc. Virch. Arch.,
Bd. 34, p. 476.

spiervezelen afkomstig zijn uit het perimysium.

Eindelijk neemt Weber eene combinatie
aan van de verschillende meeningen; hij gelooft,
dat de jonge spiervezelen zoowel uit de kernen
als uit het perimysium ontstaan. Uit onlangs
door hem gedane onderzoekingen blijkt, dat
hij deze meening, die hij reeds vroeger uitge-
sproken had, bevestigd vond; hij zegt daar-
over, dat de jonge spiervezelen meestal afkom-
stig zijn van de kernen der oude en dan lang-
zamerhand in den omtrek de dwarse streepen
vertoonen, maar tevens, dat de spierelementen
uit de bindweefselelementen ontstaan.

Ofschoon dus verscheidene waarnemingen ons
tot het besluit zouden leiden, dat de kernen
bij de regeneratie eene actieve rol vervullen,
zien wij dat er toch ook waarnemers zijn, die het
tegendeel beweren; men zoude tot het denk-
beeld kunnen komen, dat het bij typhus mis-
schien aan de sterke deelname der spierkernen
aan de degeneratie zoude moeten toegeschreven
worden, dat de kernen geen deel nemen aan de
vorming der nieuwe spiervezelen; echter strekten
zich Waldeijer\'s onderzoekingen op andere
regeneratiën uit, en daarbij nam hij evenmin

1) Weber, 1, c., p. 240.

deelname der spierkernen aan de regeneratie
waar. Wij kunnen dus uit de regeneratie der
spiervezelen niets besluiten aangaande de plaats
der cel vorming in de spieren.

Gaan wij nu over tot de resultaten der on-
derzoekingen, die verrigt zijn over de beteekenis
der spierkernen bij de nieuwvormingen in de
spieren, dan vinden wij in de eerste plaats de
waarnemingen, die over de ettervorming in de
spieren gedaan zijn; wij zullen in \'t kort de
voornaamste daarvan mededeelen.

Virchow^) onderscheidde het eerst de ontste-
king in de spieren, al naar mate die van het
perimysium uitging of ook in de primitiefveze-
len zelve voorkwam; in het laatste geval nam
hij sterke vermeerdering der kernen waar; dit-
zelfde bevestigde hij later, maar hij hecht niet
aan het produceren van ettercellen of cellen
van andere nieuwvormingen van uit de kernen
en gelooft, dat de vorming van ettercellen
bij groote vaten, spieren en zenuwen steeds
van het interstitieele bindweefsel uitgaat. Ook
in zijn handboek over de gezwellen^) ontkent
hij niet de mogelijkheid, dat er werkelijk cel-

Virchow, Archiv, Bd. 4, p. 313.
2) Virchow, Die Krankh. Geschw., Bd. I, p. 20.

len binnen de primitiefbundels kunnen voor-
komen, maar hij heeft ze zelf nooit waargeno-
men en gelooft, dat, als het voorkomt, het
niet tot de dikwijls voorkomende gevallen be-
hoort.

De kunstmatig opgewekte ontsteking werd
het eerst door Böttcher^) als een hulp-
middel voor een naauwkeurig onderzoek ge-
bruikt; hij besloot daaruit, dat bij ontsteking
de spierkernen, die hij, zooals vroeger reeds
vermeld is, analoog aan de bindweefselligchaam-
pjes beschouwde, de oorsprong zijn der nieuw-
gevormde elementen.

Web er^) kwam evenals Sczelkow^) die
ook spierkernen en bindweefselligchaampjes als
identisch beschouwde, tot dezelfde resulta-
ten als Böttcher; zelfs vond Weber, dat
de spierkernen tot alle pathologische celvormin-
gen bijdroegen.

Van veel gewigt zijn ook de onderzoekingen
van Peremeschko\'^), die eene groote over-
eenkomst aanneemt tusschen de nieuwgevormde

\') Böttcher, Virch. Arch., Bd. 13, p. 227.

Weber, Virch. Arch., Bd. 15, p. 465 en Med. Cen-
tralbl. 1863. N°. 34.

Sczelkow, Virch. Arch., Bd. 19, p. 215.
Peremeschko, Virch. Arch., Bd. 27, p. 116.

ettercellen en de kernen, en tevens vond, dat
bij de vorming der spiervezelen eene deeling
der kernen tot stand komt met daaropvolgen-
de splitsing der spiervezelen; die splitsing der
spiervezelen was reeds vroeger door W e i s s m a n
en Budge waargenomen.

De door Billroth^) verrigte onderzoekingen
hadden hem bewezen, dat er veel overeenkomst
bestond tusschen kernen en ettercellen; hij
vond evenwel niet, dat de spierkernen een
groot deel hadden aan de ettervorming. In
het begin zoude de ettervorming plaats hebben,
alleen in het intermusculaire bindweefsel, later
zouden ook in de primitief bundels zich de ker-
nen vermeerderen.

Zenker nam in twee gevallen na typhus
ettervorming in de spierkernen waar; Weber
zegt in zijne laatste bijdrage, dat zijne vroegere
waarnemingen, dat de etterligchaampjes ook
binnen de primitiefvezelen gevonden worden,
door Zenker bevestigd zijn geworden; ech-
ter is mij zulks niet gebleken; integendeel
zegt Zenker: «Ob sich auch die Kerne der
Primitif bündel selbst an der Eiterbildung bethei-
ligen, wie diess besonders A. Böttcher, 0.

\') Billroth, Virch. Arch., Bd. 18, p. 62.

O. W e b e r zum Theil auch F ö r s t e r in sehr aus-
gedehnter Weise statuiren, lasse ich dahinge-
stellt, da ich keine speciellen Erfahrungen über
diesen Punkt beibringen kann, und bemerke
nur, dass mir solche Betheiligung in BetreiF un-
sres Objects nach Allem, was ich über die Be-
theiligung der eigentlichen Muskelkerne an diesen
Wucherungsvorgängen oben mitgetheilt habe,
sehr unwahrscheinlich erscheint".

Waldeij er schrijft den spierkernen bij de
ettervorming eene meer actieve rol toe, dan hij
zulks bij de regeneratie doet, maar gelooft toch,
dat de meeste ettercellen uit het perimysium
ontstaan.

Eindelijk willen wij vermelden, dat Förster,
terwijl hij vroeger vooral de kernen van het
sarcolemma aannam als den oorsprong der et-
tercellen, in de laatste uitgave van zijn hand-
boek zegt, dat de ettervorming in de spieren
deels uitgaat van de cellen van het bindweef-
sel, deels van spierkernen; in het laatste ge-
val zouden de ettercellen binnen het sarkolem-
ma blijven, terwijl de eigenlijke spierstof ver-
valt.

De laatste onderzoekingen zijn die van
Popper en Weber; de laatste vond ook ten
opzigte der ettereellen zijne vroegere meening

bevestigd; echter het grootste gedeelte zou af-
komstig zijn van het interstitieele bindweefsel.
Popper^), die een aantal waarnemingen ge-
daan had, kwam in elk opzigt bij de nieuw-
vormingen en dus ook bij de ettervorming tot
hetzelfde resultaat als Weber.

Uit dit korte overzigt blijkt, dat vooral de
laatste waarnemingen allen geleid hebben tot
het resultaat, dat de spierkernen bijdragen tot
vorming van ettercellen ; echter zagen wij tevens ,
dat Virchow nog vóór korten tijd verklaarde,
dat hij zelf ze nooit waargenomen had; even-
zoo was dit met anderen het geval; de etter-
vorming laat ons nog niet toe, aangaande de
verhouding der spierkernen een zeker besluit
op te maken. Bij de ettervorming zou men
misschien de onzekerheid verklaren kunnen,
doordat het onderscheid tusschen de spier-
kernen en jonge ettercellen niet altijd zoo groot
is, dat men zoude kunnen beslissen, welke van
beide in de primitiefvezelen bestaan.

Gemakkelijker schijnt die beslissing bij de
meeste carcinoomvormen; en toch is ook daar,
55ooals wij later zullen zien, nog geene zekerheid.

Echter willen wij, voordat wij ons met het

\') Popper, Med. .Tahrb, Wien 1865, Bd. 21, p. 70,

carcinoom bezig houden, nog op eene andere
nieuwvorming in de spieren wijzen, die eenige
malen is waargenomen, namelijk het sarkoom;
het is juist het sarcoma, waarbij aan de spier-
kernen eene zeer passieve rol wordt toegeschre-
ven. Zelfs Weber^), die anders aan de spier-
kernen zulk eene waarde hecht voor de celvor-
ming, zegt, ofschoon hij wel de sarkoomcellen
binnen de primitiefbundels meent waargenomen
te hebben, dat bij het sarkoma toch de primi-
tiefbundels veel veelvuldiger ten gronde gaan,
terwijl het sarkoma zich in het perimysium
ontwikkelt.

Virchow^) zegt, dat het juist bij de sarko-
mata duidelijk is, dat daar, waar zamengestel-
de orgaan als spieren, zenuwen, klieren aan-
gedaan worden, de specifieke elementen daar-
van lang genoeg in zoodanigen toestand blijven,
om ook ongeoefende waarnemers te overtuigen,
dat niet deze specifieke elementen, maar het
interstitieele bindweefsel het uitgangspunt der
nieuwvormingen is.

Zeker is er dus geene nieuwvorming in de
spieren, waarbij wij eene zoo bepaalde meening

\') Weber, Virch. Arch., Bd. 39, p. 260.
\') Vir oh OW, Kranich. Geschw., II, p. 221.

als de bovenstaande vinden uitgesproken. Wij
hadden zeker ons niet tot andere celvormingen
behoeven te wenden, als wij direct uit de waar-
nemingen over carcinoom bepaalde conclusies
konden trekken. Zulks is echter nog niet het
geval; want ofschoon de meeste waarnemingen
van den laatsten tijd voor het ontstaan van
kankercellen uit spierkernen pleiten, zoo zijn
toch ook gevallen waargenomen, waarin zich
de kankercellen alleen ontwikkeld hadden uit
het perimysium; ook het door ons waargenomen
geval behoort tot de laatstgenoemde. Het vol-
komen ontbreken van kankercellen in de primi-
tiefbundels van beide spieren bragt mij aan-
vankelijk in het onzekere omtrent de verhouding
der spierkernen, die toch ook in ons geval nog
op verschillende plaatsen duidelijk aanwezig
waren. Ik vond het daarom niet onbelangrijk,
de verhouding der spierkernen bij de ontwik-
keling der spieren volgens de tegenwoordige
kennis na te gaan; evenzoo ook was de regene-
i\'atie der spiervezelen van gewicht, ofschoon
wij zagen dat ook daar nog onzekerheid bestaat;
maar vooral was het naar mijne meening de
ettervorming, waarover zoo talrijke waarnemin-
gen gedaan zijn, die hier iets uitvoeriger moest
vermeld worden.

Wenden wij ons nu tot de voornaamste waar-
nemingen , die over carcinoom der spieren gedaan
zijn, dan blijkt, dat het naauwkeuriger onder-
zoek daarvan eerst vóór ongeveer twintig jaren
een aanvang heeft genomen. Even als alle voor-
komende boosaardig verloopende gezwellen tot
het carcinoom werden gebragt, geschiedde dit
ook met de gezwellen, die in de spieren werden
waargenomen. Zoo vond ik bijv. nog een ge-
val vermeld, dat in 1845 werd beschreven als
carcinoma, maar waarschijnlijk een syphilitisch
spiergezwel was; maar ook nog in lateren tijd
werd vooral in Frankrijk het klinisch verloop
geheel tot rigtsnoer genomen voor de bepaling,
of de gezwellen tot de carcinomateuse moesten
gerekend worden. Het mikroskopisch onderzoek
werd echter de eerste grondslag, waarop de
bepaling van de verschillende gezwellen kon
vastgesteld worden; en evenzoo werd het mi-
kroskoop ook de basis voor eene betere kennis
van het spiercarcinoom.

Reeds bi] den aanvang van het naauwkeuriger
onderzoek ontstonden ten opzigte van het spier-
carcinoom verschillende meeningen; terwijl vroe-
ger door de meesten werd aangenomen, dat de

\') Salomen, Casper\'s Wochenschr. 1845.

kankercellen alleen voorkwamen in het interfi-
brillaire bindweefsel, ontdekte L e b e r t, dat
zich bij een carcinoom in de tong de kanker-
cellen binnen de primitiefvezelen ontwikkeld
hadden; spoedig daarop werd hetzelfde door
Bennett^) waargenomen, eveneens bij tong-
kanker. Bardeleben zag bij vetdegeneratie
^er spieren talrijke reeksen van vetcellen bin-
nen de primitiefbundels en eveneens bij epi-
theliaalcarcinoom deze sterk gevuld met epi-
thel iumcellen; hij dacht, dat die cellen ontstaan
\'Ovaren uit den contractielen inhoud der primi-
tiefbundels.

Schröder van der Kolk^), die het
eveneens waarnam, merkte daarbij op, dat het
ziekelijke parenchymvocht door doorzweeting of
inibibitie door het sarcolernma wordt opgenomen
nu ontstaat binnen de scheede dezelfde cel-
vorming, als vroeger in het omgevende bind-
^veefsel heeft plaats gehad; dit zou eene wijze
van verbreiding zijn, die ook volgens de tegen-
^voordige zienswijze mogelijk zoude zijn; er be-
staat zeker geene mogelijkheid, dat, zoo het

1\\ T ,

) -ebert, Abhandl, aus der prakt. Chir. 1848.
en nett, On cancroid and cancer growths 1849.
Schröder v. d. Kolk, Nederl. lancet 1853, p. 132.

sarkolemma werkelijk uit eene vaste stof bestaat,
de verspreiding op een andere wijze dan door
vloeistof zoude plaats hebben.

Billroth^), die den pectoralis major veel-
vuldig onderzocht heeft bij carcinoma mammae,
heeft waargenomen, dat de mamma eerst vast
vergroeit met de fascia van de spier, later ook
met de spier zelve, waarna zich het carcinoom
ook in de spier voortzette; daardoor zou het
eigenlijke spierweefsel verdrongen worden. Ech-
ter vond hij aan de overgangsplaatsen op het
gezonde gedeelte der spier eene menigte kleine
cellen en kernen in het perimysium, terwijl de
primitiefvezelen zelve vervallen en de dwarse
streepen verdwijnen; op sommige plaatsen zag
hij eene vermeerdering van kernen, waarvan hij
echter niet wist, of zij in of onder het sarkolemma
plaats had; later zoude weder een deel der
nieuw gevormde kernen verdwijnen. — Latere
onderzoekingen hebben hem getoond, dat de
ontwikkeling van de kankercellen uitgaat van
het myolemma, maar niet uit de kernen der
primitiefvezelen; hij zag hierbij, evenals bij
andere nieuwvormingen, alleen eene verdringing
en atrophic van de spiervezelen; slechts éénmaal

\'j Billroth, Virch, Arch., Bd. 18, p, 62,

meende hij gezien te hebben, dat de kernen
aan de vorming der kankercellen deelgenomen
hebben. Billroth geeft dus beide gevallen
als mogelijk op, ofschoon hij "meer geneigd
schijnt, eene passieve verhouding der eigenlijke
spierkernen aan te nemen.

Veel waarde wordt gehecht aan eene waar-
neming van Neumann die in 1861 een
spiercarcinoom onderzocht, waarbij hij de
primitiefvezelen gevuld vond met polygonale
of ronde kankercellen met duidelijke kernen en
kernligchaampjes; de celvorming was in dat
geval zoo groot, dat de primitiefvezelen twee-
of driemaal zoo groot waren als normale primi-
tiefbundels; het sarcolemma bleef daarbij ge-
woonlijk bestaan. Neumann leidde in dit
geval de kankercellen uit de kernen af, omdat
hij de kernen daar zag ontbreken, waar zich
kankercellen ontwikkeld hadden.

Later zijn nog waarnemingen gedaan door
Peremeschko^); hij komt tot hetzelfde resul-
taat als Neumann; daarop volgden nog
verscheidene andere, waarvan wij echter geene
melding zullen maken; wij willen alleen op-

1) Neumann, Virch. Arch., Bd. 20 p. 156—159.
Peremeschko, Virch. Arch. Bd. 27, p. 122.

merken, dat Förster^) bij kankervorming de
kernen vermeerderd zag; zelfs zegt hij in de
laatste uitgave van zijn handboek, dat de
spierligehaampjes kankercellen kunnen voort-
brengen; bij de capillaria neemt hij dit ook
aan, terwijl hij het voor zenuwen ontkent en
zegt, dat het daarbij uitgaat van het omliggende
bindweefsel.

De laatste, meer uitgebreide waarnemingen
over spiercarcinoom zijn die van Popper
en Weber^). Popper, die zijne waarnemin-
gen over dertien gevallen uitstrekte, vond, dat
zoowel de kernen van het sarcolemma als die
van de primitiefvezelen zelve bij de ontwikke-
ling der kankercellen deel hadden; evenzoo zag
hij de kernen der capillaria sterk deelnemen
aan de vorming van kankercellen. — Tevens
nam hij ook vertakkingen waar van eigenaardige
vezels , die, naar het scheen, voornamelijk in
het sarkolemma gelegen waren, maar op eenige
plaatsen ook in de primitiefbundels lagen en
met de spierkernen zamenhingen. Na eene zeer
gecompliceerde behandeling verkreeg hij prae-

1) Förster, Handbuch der Spec. Pathol. Anat. 1855.
-) Popper, 1. c., p. 55.

Weber, Virch. Arch., Bd. .89 p. 262.

paraten, waarin alle bindweefselaclitige bestand-
deelen der spieren verwijderd waren, voor een
deel ook de netten van bovengenoemde vezelen;
maar het grootste gedeelte dier vezelen had
aan die behandeling weerstand geboden, waarom
hij die tot het elastieke weefsel brengt. —
Daar hij ook opmerkt, dat zij, hoewel spaar-
zaam , ook in de normale spieren voorkomen,
zoo schijnt het, dat hij ze gelijk stelt met de
vroeger door Böttcher en Weber aangenomen
kanalen, die de spiervezelen onderling zouden
verbinden.

Weber, die reeds vroeger waarnemingen
over carcinoom in de spieren gedaan had, en
de ontwikkeling der kankercellen bij scirrhi,
mergkanker, epitheliaalkanker uit alle aanwezige
elementen aannam, herhaalde onlangs die on-
derzoekingen en vond daarbij slechts bevestiging
van het vroeger door hem gevondene.

Uit het bovenstaande blijkt, dat van de tal-
rijke waarnemingen, die over spiercarcinoma
gedaan zijn, de meeste tot het aannemen van
carcinoomcellen binnen de primitief bundels ge-
leid hebben. Zelfs het epitheliaalcarcinoom,
dat volgens Thiersch alleen kan ontstaan

\') Weber, Virch, Arch,, Bd. 29, p. 182.

uit epitheliumcellen, komt volgens Weber in
de primitiefvezelen voor, terwijl Thiersch
eene verdringing daarvan door het woekerende
epitheliaalcarcinoom aanneemt.

Tegenover de vermelde denkbeelden aan-
gaande het spiercarcinoom staan echter die van
anderen, volgens welke de carcinoomcellen
nooit binnen de primitiefbundels zouden voor-
komen. S i c k , die bij een carcinoom in de
spieren van de dij alleen de carcinoomcellen
in het interstitieele bindweefsel zag, betwijfelt
het voorkomen van carcinoomcellen binnen de
primitiefbundels geheel; hij gelooft, dat zij daar,
waar zij gezien werden, daaronder gelegen
waren, maar door de degeneratie der spiervezelen
doorschenen. Zooals wij reeds vroeger ver-
meldden, had ook Virch OW nooit de kankercel-
len binnen de primitiefbundels waargenomen.

Er zijn dus werkelijk gevallen voorgekomen,
waarin de ontwikkeling van kankercellen binnen
de primitiefbundels niet is waargenomen; ook
het door mij waargenomen geval heeft mij tot
die meening geleid. Voor het tegenwoordige
is het het meest waarschijnlijk, dat beide ge-

*) Thiersch, Der Epithelialkrebs 4865, p, 297.
Sick, Vircli. Ar ch., Bd. 31, p. 333.

vallen mogelijk zijn, en dat het nog van ons
onbekende oorzaken zal afhangen, of de spier-
kernen al of niet aan de productie van nieuwe
cellen zullen deelnemen.

Wij hebben boven trachten aan te toonen,
dat de ontwikkeling van de spiervezelen regt
geeft tot het besluit, dat de spierkernen in staat
zijn, nieuwe cellen voort te brengen; reeds
spraken wij de meening uit, dat in ons geval,
en misschien is zulks meermalen het geval, het
ontbreken van carcinoomcellen in de primitief-
bundels misschien voor een deel afhankelijk
was van den waarschijnlijk snellen voortgang
van het carcinoom in het interstitieele bindweef-
sel, waardoor ten gevolge van de gelijktijdige
vermeerdering van dat bindweefsel, de atrophic
van de vezels ook snel volgde. — Sick is zeker
te ver gegaan, door uit een enkel door hem
waargenomen geval een besluit te trekken, dat
strijdt tegen zoovele vóór zijne waarneming
verrigte andere; maar ten onregte zegt Weber,
dat het door Sick waargenomen geval, door
hem beschreven als spiercarcinoom, tot de spier-
sarcomata moet gebragt worden. — Ik geloof dat
het spiercarcinoma in het door ons waargeno-
men geval geheel gelijk staat met die, welke
door Billroth waargenomen zijn aan den pee-

toralis major na carcinoma mammae, en die
vroeger door ons vermeld zijn. Ook hier zal
waarschijnlijk het carcinoom, dat zich in de
omliggende aponeurosen ontwikkeld had, tot
vaste vergroeijing daarvan met de spier en
daarna tot ontwikkeling van carcinoom in het
perimysium geleid hebben, terwijl de primitief-
bundels daardoor voor een groot deel atrophi-
eerden; wij hebben gezien, dat dit laatste bij
het sarkoom volgens V i r c h o w ook het geval
IS, terwijl hij zulks eveneens aanneemt bij de
spierontsteking, die zich bij syphilis ontwik-
kelt

Het voorkomen van carcinoma in de spieren
behoort niet tot de zeldzaam voorkomende ziek-
ten, vooral als secundair carcinoom vinden wij
vele gevallen beschreven.

Belangrp is een geval, door v o n W i 11 i c h
beschreven, dat waarschijnlijk primair in de
spieren is ontstaan en ook in de buikspieren
gevonden werd; het eerste gezwel had zich
voorgedaan aan de binnenvlakte der dij; later
ontstonden analoge gezwellen aan den deltoideus
en in het gezicht en eindelijk ontwikkelden zich

\') Virchow, Krankh. Geschw., II, p. 437.
V. Wittich, Virch. Arch. Bd. 7, p. 324.

kleine gezwellen over de gelieele ligchaams-
oppervlakte. De beweging der extremiteiten,
waaraan zij voorkwamen, was wel belemmerd,
maar niet onmogelijk, Bij de sectie bleek,
dat de gezwellen zich vooral in de spieren
hadden ontwikkeld; zij schenen vooral van het
interstitieele bindweefsel te zijn uitgegaan.
Vooral van belang voor vergelijking met het
door ons beschreven geval is het, dat de in de
buikbekleedselen zich bevindende gezwellen
gedeeltelijk uitgingen van de linea alba; ge-
deeltelijk van de fasciae, en zich uitstrekten
in de musculatuur.

Een ander geval van carcinoom in den mus-
culus rectus moge hier vermeld worden; het
is waargenomen door Parmentier^) en kwam
voor bij eene vrouw van veertig jaar; bij het
onderzoek vond men in de streek van de aan-
hechting van den regter musculus rectus aan
het borstbeen een gezwel van vuistgrootte,
waarover de huid gezond verliep; dit gezwel was
zeer weinig bewegelijk en niet pijnlijk bij druk-
king. Bij de autopsie vond men den tumor
in de dikte der geheele spier; op de doorsnede
vertoonde zij het aanzien van medullaircarcinoom.

O Parmentier, Union médicale 1861, p. 423.

Opmerkelijk is het, dat het carcinoom in den
musculus rectus tot de meest voorkomende
spiercarcinomata behoort; vooral is het opmer-
kelijk, dat het niet zeldzaam is, dat het carci-
noom in den musculus rectus primair voorkomt,
terwijl zulks in andere spieren, welke veelvul-
dig door carcinoom worden aangedaan, mees-
tal secundair is, zoo in den pectoralis major bij
carcinoma mammae, in de spieren van het aan-
gezicht bij carcinoom van boven- of onderkaak
of der speekselklieren. T e e w a n i), die onder
62 spiergezwellen, welke in de spier zelve hunnen
oorsprong hadden, 21 gevallen van carcinoom
vond, zegt, dat daarvan een groot deel in den
musculus rectus voorkwam. Hij nam als pri-
mair voorkomend spiercarcinoom vooral het
medullaircarcinoom, zeldzamer den scirrhus
waar.

Er blijft ons nog over, nader te wijzen op
het blaauwroode gezwel, waarvan de structuur,
zooals wij reeds boven vermeldden, niet duide-
lijk geworden was; het moet waarschijn-
lijk als een angioma opgevat worden, en dus
als eene combinatie met carcinoom. Daar het
angioma zich niet ver uitstrekte onder de huid,

Tee wan, Wien. Med, Ztg, 1864. N". 12,

zoo kunnen wij niet aannemen, dat het ont-
staan is door een vaatvorming in het carcinoom,
maar het is waarschijnlijk, dat het zich in het
onderhuidsche bindweefsel uitstrekte.

B. De pathologische veranderingen in de
buikholte.

Het miskroskopisch onderzoek heeft ons ge-
toond, dat het in de verschillende deelen van
de buikholte ontwikkelde carcinoom tot het
medullaircarcinoma moet gebragt worden; de
plaats van ontwikkeling was het subsereuse
bindweefsel; alleen in een gedeelte van het
omentum was ten gevolge van de verweeking
van het carcinoom het eigenlijke peritoneum ten
gron4e gegaan. Overigens was het peritoneum
op verschillende plaatsen door adhaesies, die
geen carcinoomcellen bevatten, verbonden.

De in de buikholte aanwezige vloeistof, die
bij de eerste beschouwing den indruk gaf van
een product van acute ontsteking, bleek bij nader

onderzoek geene ettercellen, maar, zooals reeds
vermeld is, vettig veranderde kankercellen en
de overblijfselen daarvan te bevatten; wij kunnen
de vloeistof als een hydropisch transsudaat op-
vatten. Het transsudaat was nog eenige dagen
bewaard, ten einde op te merken, of zich daarin
fibrine vormde, zooals meermalen na ascites
bij carcinoom wordt waargenomen, doch daar-
van was niets te bemerken. De afwezigheid
der fibrine bewijst echter alleen, dat zich geene
sterke bloeduitstorting had voorgedaan (Nie-
meijer) bij de verweeking in het omentum.

DERDE HOOFDSTUK.

Beoordeeling van de wijze van ontstaan en
verbreiding van het carcinoom.

Bij de beschouwing van elke pathologische
verandering ontstaat in de eerste plaats de
vraag j of zich de oorzaken dier veranderingen
laten aanwijzen; in de meeste gevallen moet daar-
op een ontkennend antwoord gegeven worden;
dit 18 vooral het geval bij de neoplasmata, en bij-
zonder bij het carcmoma.

ïmmers de oorzaken, die daarbij nawijsbaar
kunnen alleen dienen tot verklaring der
Vermeerderde celvorming; maar men komt
daardoor niet tot de kennis, waarom zich in
^et eene geval het carcinoma ontwikkelt, ter-
in het andere geval door dezelfde oorzaken
slechts het product van ontsteking ontstaat.
Evenzoo is het in het door ons waargenomen

geval; het is wel waarschijnlijk, dat de steeds
herhaalde werking der breede buikspieren,
waarmede het trekken gepaard ging en waardoor
de aponeurosen aan voortdurende prikkeling
waren blootgesteld, hier mede gewerkt hebben
tot het ontstaan van carcinoom.

Echter blijft het toch duister, waarom zich
hier het carcinoom ontwikkeld heeft en niet
het product van ontsteking is ontstaan. Even-
zoo zou dit onverklaarbaar zijn, al namen wij
aan, hetgeen zeer te betwijfelen is, dat eerst
vermeerdering van bindweefsel was ontstaan,
waarbij zich later carcinoom had gevoegd.

De vraag zoude daarbij nog gesteld kunnen
worden, waarom, als werkelijk de werking der
breede buikspieren tot het ontstaan van carci-
noom heeft bijgedragen, zich dan het carci-
noom slechts heeft bepaald tot den naasten om-
trek des navels; op die vraag moeten wij het
antwoord schuldig blijven; de verklaring van
Virehow^) voor het voorkomen van sarkoom
in den omtrek des navels zou ons misschien
daarin eenig licht brengen; echter is het ons
niet geoorloofd daaraan te hechten voor ons
geval, daar omtrent den vroegeren toestand

1) Virch OW, Krankh. Geschw., II, p, 237

van den omtrek des navels geene bijzonderhe-
den bekend zijn en wij dus hier niet tot eene
plaatselijke praedispositie kunnen besluiten.
Ofschoon wij dus hier die werking der buik-
spieren als bijdragend moment geenszins wil-
len ontkennen, zoo blijkt het ook weder hier,
dat wij daaraan alleen niet het ontstaan van
het carcinoom kunnen toeschrijven. Eene here-
ditaire dispositie tot het ontstaan van carcinoma
was daarbij ook niet gebleken.

Zijn wij dus in het onzekere aangaande het
ontstaan van het carcinoom , geenszins is dit
het geval met de verspreiding daarvan in den
buikwand. Uit het mikroskopisch onderzoek
kan men namelijk afleiden dat het carcinoma
in de linea alba het eerst is ontstaan, terwijl
dat in de spieren later gevolgd is, gelijktijdig
\'net het carcinoom in de overige gedeelten
der aponeurosen; daarbij was, niettegenstaande
^e tumor in den buikwand reeds bestond, de
"^verking van den musculus rectus zoo weinig
gestoord, dat de patient nog zeer lang haar
Werk verrigtte, dat toch waarschijnlijk niet
het geval zou geweest zijn , als de spier reeds
hij het begin in de kankervorming zou betrokken
zijn geweest.

Over het carcinoom in de musculi recti heb-

4

ben wij overigens niets tot het vroeger gezegde
bij te voegen; dit leidde ons tot het besluit,
dat er werkelijk gevallen van carcinoma in de
spieren voorkomen, waarbij zich de ontwikke-
ling niet tot de primitiefbundels uitstrekt.

Voor eenigen tijd was ik in de gelegenheid,
mij te overtuigen, dat ook het tegenoverge-
stelde , namelijk de ontwikkeling van carcinoom
binnen de primitiefbundels, gepaard met dat
in het perimysium voorkomt.

In het gesticht voor ziekenverpleging te
Amsterdam werd namelijk vóór eenigen tijd door
Dr. Tilanus de resectie van eene bovenkaak
verrigt, waarin naar alle verschijnselen het
bestaan van carcinoma werd vermoed. Bij het
afpraepareren der huid vertoonde zich namelijk
in de plaats van den m. masseter externus eene
holte, terwijl slechts weinig van de spier
zelve meer aanwezig was. Alleen aan de
aanhechtingsplaatsen waren nog gedeelten van
de spier zigtbaar, welke op het uitwendig
aanzien eene bruinroode kleur vertoonden,
en zooveel mogelijk verwijderd werden. Vooral
wegens het vergevorderde stadium van ontwik-
keling kwam mij dit geval zeer geschikt voor
het onderzoek voor, inzonderheid in verband met
de plaats van ontwikkeling der kankercellen.

De kaak, zoowel als de deelen der spier
waren mij door Dr. Tilanus welwillend
afgestaan; de bovenkaak vertoonde alle eigen-
schappen van medullaircarcinoom; echter hield
ik mij niet langer met het onderzoek daarvan
bezig, maar onderzocht de gedeelten van de
spier, die van de aanhechtingsplaatsen afkomstig
waren; de spier kwam eerst eenige dagen na
de operatie in mijn bezit, gedurende welken
tijd zij op alcohol bewaard was; zij bezat
daardoor eene matige hardheid; echter niet
genoeg om daarvan geschikte dwarsdoorsneden
te maken. Ik behandelde de praeparaten ge-
deeltelijk met azijnzuur en glycerine , gedeeltelijk
met acid. chromicum. en chromas kalicus. —
Het gelukte mij niet, door met chloras ka-
licus en geconcentreerd acid. nitricum de pri-
mitiefbundels te isoleren , duidelijke praeparaten
te verkrijgen. — In de met verdund azijnzuur
en glycerine behandelde praeparaten waren
duidelijk de kernen zigtbaar, die op eenige
plaatsen in een aantal van 3 a 4 bijeenlagen,
terwijl in andere gedeelten met gelijke behan-
deling niets daarvan te zien was, daar de pri-
mitiefvezelen tot smalle bandachtige vezelen
waren verkort en in het omliggende bindweef-
sel, waarvan ook slechts weinig meer te zien

was, de celvorming een zeer hoogen graad had
bereikt.

Naar het voorbeeld van Pop per evenals
volgens W e b e r, die de primitiefvezelen met kan-
kercellen vond opgevuld, behandelde ik weder
evenals vroeger gedeelten van de spier met
chromas kalicus; ik vond daarbij in eenige pri-
mitiefvezelen kleine groepen van kankercellen
met duidelijke kernen (FigA), doch nergens in
zoo groote hoeveelheid als Weber dit afbeeldt.

Dat de cellen niet, zooals Sick beweerde,
onder de primitiefbundels gelegen waren , maar
zich daarin bevonden, werd mij duidelijk daar-
door , dat bi] eene slechts geringe nadering van
het objectief de cellen niet meer zigtbaar
waren, terwijl de primitiefbundels nog waar-
genomen konden worden; evenzoo was zulks
het geval bij het meer verwijderen van het
objectief Ook was het aantal primitiefbundels,
waarin ik dit vond, niet groot; de meeste wa-
ren ook hier geatrophieerd. Verder strekte
zich mijn onderzoek niet uit; daar de hoeveel-
heid van de spier, die tot onderzoek geschikt
was, zeer gering was; alleen moet ik nog ver-
melden, dat eenige losliggende met cellen op-
gevulde lumina aanwezig warei], die waarschijn-
lijk als deelen van vaten moeten beschouwd

worden; de cellen, die wy zagen, lagen voor
een deel in door naalden geisoleefde primitief-
bundels ; zamenhang tusschen de cellen, welke in,
met die, welke tusschen de primitief bundels
lagen, was niet waar te nemen.

Ik heb dit geval wat uitvoerig medegedeeld,
omdat het, met dezelfde behandeling en geheel
onder dezelfde omstandigheden als het eerst
waargenomen geval, juist tot het tegenover-
gestelde resultaat leidde. Dit bevestigt dus onze
meening, dat beide gevallen mogelijk zijn; het
zoude daarbij niet onmogelijk zijn, dat deze
beide gevallen zelfs in dezelfde spier zouden
voorkomen; maar zulks had in ons eerste
geval niet plaats gehad, daar wij van alle ge-
deelten der spieren onze praeparaten genomen
hadden.

Het secundaire carcinoom in dc buikholte
had zich daarin, zooals wij zagen, algemeen
verspreid; de vraag is, hoe die verspreiding
hier heeft plaats gehad.

Behalve de verschillende wijzen, waarop
naar de tegenwoordige algemeen aangenomen
lïieening in het algemeen de carcinomata zich
kunnen verspreiden, was het in ons geval ook
mogelijk, dat het zich van het peritoneum
paritale op het omentum door middel der ad-

haesies, die daar tusschen bestonden, had
verspreid. Tot dit denkbeeld werden wij gebragt,
omdat in een deel van het Omentum het car-
cinoom den hoogsten graad van ontwikkeling
had bereikt. Daar echter het mikroskopisch
onderzoek geene ontwikkeling van carcinoom-
cellen daarin had aangetoond, zou zulks alleen
mogelijk geweest zijn door de in de adhaesies
gevormde bloedvaten.

Échter moet hiertoe eerst de vraag beant-
woord worden, of die adhaesies zich vroeger
of later ontwikkeld hadden dan het carcinoma
in het Omentum. Daarop is echter noch uit
de anamnese, noch uit het anatomisch onder-
zoek een bepaald antwoord te geven. Het is
waarschijnlijk, dat de ontsteking, die zich over
het buikvlies had verspreid, als eene secun-
daire moet opgevat worden, zooals zoo veelvul-
dig in den omtrek van neoplasmata ontsteking
ontstaat; dus zou de ontsteking gevolgd zijn op
het carcinoom. Het is daarom waarschijnlijk,
dat het carcinoom in het Omentum en op de
overige plaatsen in de buikholte reeds aanwe-
zig was, toen zich de ontsteking ontwikkelde.
Als wij daarbij herinneren, dat het subsereuse

\') Lücke, Billroth ii.Pitha,Handb.d.Chir.,II,p. 42.

bindweefsel do plaats van ontwikkeling was,
dan bestaat ook veel waarschijnlijkheid, dat de
verspreiding heeft plaats gehad langs de lym-
phavaten; immers het subsereuse bindweefsel
is juist de plaats, waar deze verloopen; en
daarbij vonden wij ook de lymphaklieren, zoo-
wel in den buikwand als vooral in het omen-
turn en mesenterium, carcinomateus veranderd.
Wij kunnen dus als het meest waarschijnlijke
aannemen, dat de verspreiding langs de lym-
phavaten heeft plaats gehad. Het blijft daarbij
opmerkelijk, dat in den buikwand het car-
cinoom zich slechts tot den enkelen tumor heeft
bepaald. — Het is ook zeer vreemd, dat de
verschijnselen der ontsteking zoo gering zijn
geweest, hetgeen ons ook leidt tot de meening,
dat de ontwikkeling daarvan zeer langzaam was
gevolgd; wij kunnen tevens aannemen, dat de
peritonitis zich terstond als eene adhaesieve
had ontwikkeld, dat daarmede namelijk weinig
afzondering van vloeistof had plaats gehad;
terwijl bij een sneller ontstaan de patiënt waar-
schijnlijk vroeger geneeskundige hulp zou in-
geroepen hebben.

Reeds vroeger is vermeld, dat de in de buikholte

\') Rindfleisch, Handb. der pathol. Gewebelehre, p. 208.

aanwezige vloeistof niet liet product van ont-
steking was, maar ascites; wij willen hier nog
doen opmerken, dat de verschijnselen er ook
niet toe geleid hadden, eene acute peritonitis
aan te nemen; er was geene verhooging, maar
wel eene geringe verlaging van temperatuur
waargenomen; daarbij had zich ook hydrops
aan de onderste extremiteiten ontwikkeld, dat
ons in de diagnose van ascites bevestigd had.

Ten slotte willen wij er op wijzen , dat wij
bij het leven van de patient later tot het be-
sluit geleid werden, dat de strengen, die wij
door den buikwand hadden waargenomen, van
het omentum afkomstig waren, door het ver-
dwijnen daarvan voor de waarneming bij het
intreden der ascites.

Ofschoon het niet in direct verband staat met
het carcinoom, willen wij de aandacht vestigen
op de bloeduitstorting, die rondom de linker
nier had plaats gehad. Het extravasaat was
geheel afgekapseld door de innige vergroeijing
van de beide kapsels in den omtrek van den
hilus ; wij kunnen dus hieraan den naam van
haematoom geven. Vragen wij nu, in welk
verband de verdikte capsula adiposa met het

uitgestorte bloed staat, dan zouden wij hier
twee verschillende wijzen van ontstaan kunnen
aanemen: óf de verdikking van de kapsel zoude
hier als primair moeten opgevat worden, ter-
wijl daarna de bloeding uit de nieuwgevormde
vaten was gevolgd, óf de bloeding heeft hier
primair plaats gehad en als gevolg daarvan
was de ontsteking in de kapsel ontstaan, zoo-
als dit meermalen in den omtrek van bloed-
uitstorting plaats heeft.

Ofschoon het uit de gevonden veranderingen
niet af te leiden is, welke van beide wijzen
van verloop hier heeft plaats gehad, zoo komt
het mij aannemelijk voor, dat hier de bloed-
uitstorting primair is geweest, ofschoon het
niet waarschijnlijk is, dat eene hoeveelheid
bloed, als de hier gevondene , op eenmaal uit-
gestort is, zonder dat er hevige verschijnselen
Waren gevolgd ; veelmeer geloof ik, dat zij,
vooral in verband met de voortdurende druk-
king, waaraan de buikholte door de werking
der buikspieren was blootgesteld, door voort-
durende kleine bloeduitstortingen tot zulk eene
boogte zich ontwikkeld heeft. — Daarbij kan men
vermoeden, dat de toestand der vaatwanden
ook daartoe bijgedragen heeft , ofschoon daarvan
geen zeker bewijs te geven is; het is moge-

lijk, dat latere bloedingen uit jonge vaten van
het nieuwgevormde bindweefsel gevolgd zijn.

De langzame verwijding der holte tusschen
de beide kapsels kan men zich beter voorstellen
dan eene plotseling ontstane, daar daarop
waarschijnlijk eene scheuring der kapsel zou
gevolgd zijn. Opmerkelijk is het, dat de
fibreuse kapsel evenals de nier zelve in geheel
normalen toestand was gebleven , dat dan ook
beantwoordt aan het feit, dat de urinesecretic
steeds normaal was.

Ook de verschijnselen waren betrekkelijk
zeer gering geweest; echter was de pijn in den
rug en in de linkerzijde , waarover de patiënt
aanhoudend geklaagd had, waarschijnlijk aan
de drukking door de vergroote nierkapsel toe
te schrijven.

Wij hebben reeds er op gewezen, dat het
bloed in vloeibaren toestand is gebleven; ter-
wijl de bloeduitstorting reeds twee maanden
minstens ^ had bestaan; bij de opname der
patiënt was de diagnose van eene vergroote
milt gemaakt, daar het gezwel zich duidelijk
liet omschrijven tot in de miltstreek; de vloei-
stof kon wegens de spanning van den buikwand
niet waargenomen worden.

Ik heb geen geval beschreven gevonden.

dat met liet onze ten opzigte van de plaats
gelijk gesteld kan worden; wel komt niet zel-
den ontsteking voor van de capsula adiposa
als paranephritis, maar deze verloopt meestal
acuut; zij komt voor na verwonding of secun-
dair na ziekten der nier en abscesvorming in
den omtrek, of metastatisch na pyaemische pro-
cessen; het zoude anders niet onmogelijk ge-
Aveest zijn, dat, opvolgende op de ontsteking
van het aan de voorvlakte der nier liggende
peritoneum de ontsteking der kapsel primair
was geweest en bij het product van ontsteking
zich later bloeding^) had gevoegd; maar daar-
van waren geene verschijnselen waargenomen,
en, daar wij bij het onderzoek der vloeistof
geene overblijfselen daarvan hadden opgemerkt,
is het ons niet geoorloofd zulks aan te nemen.

0 Rosenstein, Die Pathol, und Therapie der Nieren-
krankh., p. 485.

VERKLARING DER AFBEELDINGEN.

j^e afbeeldingen zijn allen genomen bij eene vergrooting
van 360; het mikroskoop, tot het onderzoek gebridkt,
was dat van Mertz.

Fig. L Dwarsdoorsnede van de aponeurosen in den buik-
wand, boven den linker musculus rectus; be-
handeld met verdund azijnzuur en glycerine.

„ Dwarsdoorsnede uit het subsereuse bindweefsel
van den tumor digt aan het peritoneum; na
behandeling met verdund azijnzuur en glycerine.

„ 3. Dwarsdoorsnede van den linker musculus rectus,
na verharding in chroomzuur; primitief bundels
zijn op eenige plaatsen uiteengedrongen door
het woekerende carcinoom; door glycerine opge-
helderd.

„ 4., Eene groep van primitief bundels met tusschen-
liggend met kankercellen gevuld perimysium;
van de binnenzijde van den regter musculus
rectus afkomstig; na behandeling met chromas
kalicus.

„ 5. Doorsnede van de linkerzijde van het omentum.
Overal liggen talrijke kleine groepen van cellen
verspreid; met verdund azijnzuur en glycerine
behandeld.

„ 6. Primitief bundels van den m. masseter extern us.
Binnen en tusschen de primitiefbundels liggen
de cellen verspreid; na behandeling met chromas
kalicus.

STELLINGEN.

---S—¥—

I.

De vormverandering, die de speekselligchaam-
pjes onder den invloed van den inductiestroom
ondergaan, moeten niet, zooals Brücke zulks
aanneemt, als contractieverschijnsel opgevat
Worden.

II.

De respiratie moet als een gewigtig moment
beschouwd worden voor de circulatie in de long.

III.

Voor de bepaling van den graad van ontwik-
keling der klapvliesgebreken is de kennis va,n
de begeleidende dilatatie en hypertrophie in de
ïneeste gevallen de leiddraad.

IV.

Het ontstaan der hartgeruischen bij anaemie
af te leiden van insufficientie der v. tricuspida-
hs, is onjuist.

62
V.

Behalve het verloren gaan der nierepithelia
zijn nog andere voorwaarden noodig voor het
ontstaan der albuminurie.

VJ.

De bij pneumonie en andere koortsachtige
ziekten optredende vermindering der chlooral-
kaliën in de urine moet toegeschreven worden
aan vermindering der opname daarvan in het
spijsverteringskanaal.

VII.

De sjmsmus glottidis ontstaat door prikkeling
der medulla oblongata.

VIII.

Ten onregte zegt Friedländer, dat de
plotselinge verlaging van temperatuur, intreden-
de bij het ontstaan van cholera in het verloop
van typhus, afhankelijk is van de abnormale
verdeeling van het bloed.

IX.

Als oorzaak van hooge graden van tympa-
nites moet ook de sluiting der uitgezette darmen
door andere darmlissen tengevolge van de buik-
pressie aangenomen worden.

X.

De gele hepatisatie der long bij croupeuse
pneumonie berust niet op verandering der kleur-
stof van het uitgestorte bloed.

XI.

De vetlever, bij tuberculosis pulmonum voor-
komende, is als het gevolg van vetmetastase
op te vatten.

XII.

Bij niet centrale subjectieve lichtverscliijnselen
na amaurosen is, behalve bij die, welke door
sympath. ophthalmic ontstaan, de doorsnijding
van den nervus opticus te verkiezen boven de
enucleatio bulbi.

XlIL

De pthisis pulmonum bij diabetes is in de
nieeste gevallen niet afhankelijk van tuberculose.

XIV.

Teregt zegt Engel (Allgem. path. Anat. p.
10): ^Jn den Bereich der anatomischen Unter-
suchungen gehören eigentlich auch nicht jene
Über die Gut- oder Bösartigkeit von Krankheits-
producten".

XV.

Men mag niet altijd uit het ontbreken van
Vergiftigingsverschijnselen afleiden, dat er geene
i\'esorptie van vergiften heeft plaats gehad.

XVI.

De Tardieu\'sche vlekken dienen, zoo zij alleen
"doorkomen, niet tot bewijs, dat suffocatie heeft
plaats gehad.

XVII.

Bij paralysen verdient de aanwending van den
•constanten stroom eene meer uitgebreide toe-
Passing.

XVIII.

t^e eenige contraindicatie voor het verrigten
tracheotomie bij croup bestaat in het ge-
Hiktijdig voorhanden zijn van andere aandoeningen
der ademhalingsorganen.

XIX.

Bij retentie urinae tengevolge van strictura
urethrae moet, voordat tot de punetio vesicae
wordt overgegaan, de invoering van bougies in
chloroformnarcose worden beproefd.

XX.

De drukking der vrucht op den uterus mag
niet als oorzaak tot opwekking der baring be-
schouwd worden.

XXI.

Als oorzaak van den dood der vrucht bij
compressie der navelstreng moeten ook de pogin-
gen tot ademhaling beschouwd worden,