TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT

OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
Dr. W. VOGELSANG. HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER LET-
TEREN EN WIJSBEGEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT
DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT
DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP DINSDAG 14 JUNI 1921,
DES NAMIDDAGS TEN 4 URE

aiLOï^r/ïöAM 5ïOT:>ga KSG VIAY »ASSO qo
^\'JHa «aa i !HT.iDr>A\'ï ^rr >îi siAASHîijoooit .w .^a

TA/.1-3« ma KAv^ r!fjjg3ii anaoaov Smsaoaaeir^ m ytami
jmrmjA^ m may hhost mmajiavmu usa

ïHfj? *{ ï>A<i3î^ia m vîaDîaaaaav ai atavîujîéasHHo scia
îj«ir f MST ÄOAGaiMAK asa

Bij de voltooimg dezer bladzijden betuig ik gaarne mijn groote
erkentelijkheid aan U. Hoogleeraren, Lectoren en Privaat-docenten
van de Natuurphilosophische en Medische Faculteiten der Rijks-
Universiteit te Groningen, voor de leiding en vooral ook voor de
vriendschap, die ik van velen Uwer steeds heb mogen ontvangen.

In het bijzonder wensch ik hier mijn hartelijken dank te her-
halen aan U, Hooggeleerde Hijmans van den Bergh voor Uw
steun en raad, zoo veelvuldig steeds van U ontvangen; voor de
welwillendheid ook om ook bij deze gelegenheid mijn promotor
te hebben willen zijn.

U, Hooggeleerden Spronck en Josselin de Jong. die mij te
Utrecht als elders immer met raad en daad ter zijde stonden,
ook te dezer plaatse een huldigend dankwoord.

Dan gaan mijn gedachten vooral naar U, Dr. Burgerhout,
mijn vroegeren chef en onvergetelijken leermeester, wien ik zoo
veel te danken heb. Vol blijde herinnering denk ik hier terug aan
dien mooisten Rotterdamschen tijd met zijn zoo intens werken
en zijn vele vrienden.

Ook U, Dr. Jongmans, die mij toestond het sanatoriumleven
grondig te bestudeeren, mag ik hier niet vergeten.

Tenslotte een woord van dank aan het College van Regenten
van het R. K. Ziekenhuis te \'s-Gravenhage, aan mijn vrienden-
collegae en zoo vele anderen, die op eenigerlei wijze in de
totstandkoming van dit geschrift belang hebben gesteld.

HOOFDSTUK I.
Algemeen overzicht der literatuur op anatomisch, physio-
logisch, pathologisch en therapeutisch gebied en met
bijzondere betrekking tot de diabetes.......

Kritische beschouwing der verschillende diagnotische hulp-
middelen voor pancreasafwijkingen, met uitzondering
van de glucosurie..............3g_ gg

Klinische indeeling der pancreasafwijkingen. Beschrijving
der eigen gevallen: A. Ontstekingen van het pancreas:
I. Acute ontstekingen; II. Chronische-organische ont-
stekingen. B. Nieuwvormingen. C. Functioneele stoor-
nissen ..................69 -100

De waardebepaling van de glucosurie als diagnostisch hulp-
middel bij pancreasafwijkingen in de dierproef en in
de kliniek.................101—132

De interne therapie der pancreasafwijkingen volgens proef-
ondervindelijke en eigen klinische ervaringen in ver-
gelijking met de gegevens uit de literatuur. Diëet-
behandeling; medicamenteuse en Organotherapie . . 133—164

• , .J

.\'■Jl

\'■■■•■\'■■•••\'•J î.-\'Pîhrîriî • iihm;^-\'» imxtiajii/j,

Het bestaan van een der meest gewichtige klieren van het
lichaam, de alvleeschklier, bleef merkwaardigerwijze waarschijn-
lijk onbekend aan Hippocrates. i) Het gelukte mij niet, een
directe aanduiding aangaande dit orgaan in zijn geschriften op
te sporen. Pas een groot vier honderdtal jaren later wordt het
als zoodanig vermeld door Galenus 2) (131—210 na Chr.), zonder
dat deze ook maar eeniger mate de juiste functies heeft be-
grepen. Immers, hij beschouwt dat „klierachtig lichaam" als een
beschuttend kussen voor de „zoo licht kwetsbare" bloedvaten,
zenuwen en het galvat. Een ietsje duidelijker drukt hij zich
uit in zijn werk : De semine, L. II., waar hij schrijft: „in de
ingewanden komt verder de gal uit de lever, en uit zekere
andere klieren, die eveneens hier liggen, treedt een taaie vochtige
massa, welke heel veel op speeksel gelijkt", maar dit is dan ook
alles. Ook in de nu volgende eeuwen werd de kennis niet aan-
zienlijk vergroot. Falloppius 3) voert tegen de opvatting van zijn
tijdgenoot Vesalius 4) _ ,,het pancreas dient enkel voor steun aan
de maag" — aan, dat het dan bij dieren geheel en al nutteloos
is, omdat deze immers een voorovergebogen houding hebben en
hier het pancreas niet onder de maag ligt en derhalve ook
onmogelijk als steun er voor kan dienen. Door verschillende
schrijvers bleef het over en weer bij bespiegelingen. Tot in 1643
Georö Wirsüng door zijn ontdekking, dat de klier een uitvoer-
buis had en deze uitmondde in den twaalfvingerigen darm, met
een slag het nog zoo onbekende, diep verborgen orgaan bloot

gaf aan oen velerwogen zich nu openbarenden lust tot verder
onderzoek. Het was den 7 Juli, toen hij van uit Padua aan
den Parijzer ontleedkundige Riolanus Ju. •\'>) het beroemde
schrijven richtte:

„herinnering vernieuwt, ook in de verte, eerbiedige vriendschap.
Zoo gaat het mij, beroemde en hooggeplaatste Professor, eertijds ook
mijn leermeester en door mij altijd in eere te houden. Ofschoon
reeds drie en twintig jaren van Uwe tegenwoordigheid beroofd, U,
die mij het eerst de ontleedkunde binnenvoerde, kan ik toch niet
anders dan steeds in vollen eerbied aan U terugdenken en vooral ook
aan dien tijd toen ik door Uw onderwijs en heldere voordracht werd
onderwezen en geleid. Eveneens denk ik terug aan de vele weldaden,
van U ontvangen; voor dat alles zeg ik U hartelijk dank, in mij
vernieuwende de diep in mijn geest gegrifte herinnering aan Uw
trouw. Dat mag U bevestigen mijn vroegere leermeester, de beroemde
Gaspar Hofmann, Professor in Altorf. Aangemoedigd door hem, wa.ag
ik het, U, zooals weleer, met dit onbeduidende schrijven lastig te
vallen. Zoo ook de beroemde en met mij bevriende Paul Marguard
Slegel, Professor in Jena, die van uit Uw Parijzer school naar de onze
in Padua kwam, lietgeen de geleerde brenger dezer regelen U kan
betuigen. Ik heb namenlijk den beroemden Hofmann naar zijn meening
gevraagd over het nut en de werkzaamheid van een juist in het
pancreas ontdekten gang en ik verzocht hem, dit ook bij U te doen.
Daar ik echter noch van U, noch van hem wat ontving, schrijf ik
dit toe aan den grooten afstand en aan de moeilijkheid om brieven
over te krijgen. Daar zich nu echter een gunstige omstandigheid
voordoet, herhaal ik door overbrenger dezes, deemoedig mijn verzoek
en neem, zooals vroeger, dan ook nu, tot de ware bron, mijn eersten
leermeester, mijn toevlucht. Met den genoemden gang, waarvan de
afbeelding hier bij gaat, staat het aldus: De opening of het begin,
wanneer men dat tenminste als begin mag aannemen waar zich de
grootere stam bevindt, ligt opvallend in het duodenum naast de
galgangen. Van den darm uit kan men de sonde moeilijk naar het
pancreas, van uit deze echter zeer gemakkelijk naar den darm voeren.
De gang gaat door het geheele pancreas, in de lengte-richting naar
de milt toe, heeft ontelbare zijgangen en eindelijk heel kleine takjes
tot aan den wand, boven, beneden en onaer de miltvaten, zendt zelf
gekronkelde takjes uit door het pancreas, treedt echter de milt niet
binnen. Somwijlen heb ik zoowel bij den mensch als bij dieren een
dubbelen gang gevonden, een korten op de gewone plaats, en een langen,
iets dieper. Eveneens" vond ik hem niet alleen bij volwassen men-

schen, pas geborenen en foeten, maar ook bij apen, honden, katten,
varkens, hoenders, muizen, kikvorschen, kortom bij al hetgeen ik
grondig heb onderzocht. jMoet ik hem nu een vena of een arterie
noemen? Bloed trof ik er nimmer in aan, alleen een troebel sap,
dat op de zilveren sonde inwerkte als een etsende vloeistof. Dit zijn
feiten; maar omdat ik niet weet wat het is en welk nut en welke
functie hij heeft, onderwerp ik dit deemoedig aan Uw onderzoek en
oordeel, vol vertrouwen dat, mocht U zich eenmaal een oordeel
gevormd hebben, U dit in Uwe gewone vriendelijkheid en goedheid
wel aan mij zult willen meededen, eensdeels opdat de waarheid
welke U steeds zoo onverschrokken leeraarde, aan het licht treede,
deels ook opdat ik daardoor in staat worde gesteld de roem van Uw
naam nog te vermeerderen. Dit beloof ik te zullen doen, zoolang
mijne handen welke door U geoefend zijn, het mes nog weten te han-
teeren. Meer schrijf ik niet. Vaarwel en blijf Uw vroegeren leerling
liefhebben."

Riolanus vind Wirsüng\'s ontdekking bewonderenswaardig
en ook Veslingius bij wien Wirsüng liet ambt bekleede
van prosector, beschrijft, hoe de geleerden in Padua de demon-
stratie van het gevondene met verbaasde oogen volgden. Onder
hen behoorde ook de latere Kopenhaagsche hoogleeraar Bar-
tiiolinus"). Negen jaren later, in 1651, geeft deze een meer-
gedetailleerde beschrijving van het pancreas. Een soort samen-
vatting van de verschillende meeningen zijner tijdgenooten
legde SWALWE^) neer in een werk, dat in 1677 verscheen.

De eerste groote stap vooruit in de kennis van het pancreas,
sinds Wirsüng\'s ontdekking, was feitelijk, en ik vermeld het
met een tikje vaderlandschen trots, het bekende werk van
Regnerus . de Graaf, 9) een werk, verschenen in 1663 en drie
jaren later reeds in~derden herdruk, waaronder een fransche
vertaling, uitgekomen. Als een proeve van ontwikkeling der
anatomie in dien tijd, verwijs ik naar fig. 1 met de afbeel-
dingen volgens Wirsüng en de nauwelijks twintig jaren later
vervaardigde fig. 2, welke werd opgenomen in het werk van
de Graaf.

Aangemoedigd door zijn leermeester, Franciscus dk le Boë
Sylvius stelde de Graaf zijn opmerkenswaardige onderzoekingen
en beschouwingen te boek. Het geheel is verdeeld in elf hoofd-

stukken, waarvan ik de titels liier, om wille van de bijzonderheid,
overschrijf.

Hoofdstuk I. Een nauvv-keurige besclirijving van \'t Al vlees voor-
af-gaande de nootwendigheydt en aan-was der Ontleedtkonst. II. Toets
der gevoelens van onderscheydene Schrijvers over de nuttigheydt
van \'t Alvlees. III. Door wat middelen wij \'t Al-vleesige Sap hebben
uyt-gevonden. IV. Een beschrijvinge der hoedanigheden van \'t Al-
vleesige Sap: en, eerst een verdeylinge van alle de Klieren des gan-
schen lighaams gemaakt synde, werdt betoont, dat \'t Al-vleesige Sap
geen overtollig uytwerpsel der Kature is, en hoe \'t eelvige werdt
voort-gebragt. V. Werdt aan-geweesen, dat de Klier-vogten in \'t
lighaam nootwendig sijn, en \'t Al-vleesige Sap met de Galle een Rijsing
maakt. VI. Hoe deese Rijsing soo in Sieken als Gesonden te werk
gaat, en wat nuttigheydt deselve bij-brengt. VII. Wat voor Siekten
\'t Alvlees en desselfs Sap onderhavig is. VIII. Wat werkingen door
een quade gestalte van \'t Al-vlees, ofte desselfs Sap, werden bedorven.

X. Hoe men \'t Alvleesige Sap, qualijk gestelt sijnde, moet verbeete-
ren. XI. Vertoog der Aflatende Koortsen.

Scherp was zijn kritiek op de reeds aangestipte gangbare
voorstellingen. Ook de raeening dat het pancreas diende als een
bloedzuiverend orgaan, vooral ook de hypothese van Whar-
tonus 10), dat de „on-reyne uyt-werpselen" van hersenen en
ruggemerg door het pancreas werden opgenomen om ze dan
via den uitvoergang naar den twaalfvingerigen darm te loozen,
vonden scherpe ^afkeuring. En dan volgt de beschrijving van zijn
vorschen en het eindresultaat. De zeer moeilijke operatie, het
verkrijgen van een pancreasfistel bij een hond, is gelukt en in
een fleschje sijpelt het lang begeerde vocht af, „helder en klaar
als fonteynwater, met een weynig lijm-agtigheydt .. . somwijlen
seer aangenaam suur, wijlen bijkans smakeloos, somwijlen
wrang, meermaals sout, en seer dikwijls suur-agtig sout" (van
smaak).

Dat sap gaf met de gal samen een uitstekend mengsel voor
betere „rijsing" van de uit de maag voortdurend vloeiende spijs-
brei. En hiermede stelde de Geaaf vast de groote physiologische
beteekenis van het pancreas voor de spijsverteringsprocessen.

Wel was zijn werk voor dien tijd ongetwijfeld een chirurgisch
kunststukje tevens. Men staat eigenlijk verbaasd, hoe het wel
mogelijk was. Zonder narcose, zonder eenig begrip waarschijnlijk
van asepsis. De honden werden eenvoudig „gemuyl-bandt, opdat
sij niet komen te bijten", en een tracheotomie werd aangelegd
„waardoor sij hun adem halen, sonder d\' omstanders met hun
gehuyl te vervelen!"

De Graaf\'s voorbeeld werkte aanstekelijk. Schuyl h) opereerde
met even goed gevolg. Het gelukte hem in bijna twee uren onge-
veer twee „oneen" sap te vergaderen; tevens merkte hij op —
hoewel hij de werkelijke redenen ervan niet begreep — hoe dat
sap in staat was warme melk te doen stremmen, „dat daar kaas
uyt kwam". Niet minder verbluffend was het operatiewerk van
Brunner, 32) die in 1682 kon aantoonen, dat honden een schijn-
baar volledige pancreasextirpatie overleefden. Dit laatste werd
helaas oorzaak, dat de groote beteekenis die het pancreas door
de Graaf\'s werk verkregen had, weer werd geloochend.

De Graaf schreef een legio aantal kwalen aan het pancreas
toe. Zijn behandeling was al zeer eenvoudig, zij berustte nog ge-
heel en al op de oude leer van Galenus, „Contraria Contrariis",
uit welke het aanwenden van „alterantia" volgde. Dacht hij zich
een ziekte het gevolg van „een vloeybaarder en on-behoorlijk
dun Alvleesig Sap" dan schreef hij voor „een voorsigtig gebruyk
van lijmige Hulp-middelen, als daar sijn de pillen van Cyno-
glossa, en meer andere verdikkende Genees-middelen." Meende
hij een kwaal veroorzaakt te zijn door een te zuur alvleeschsap,
dan volgde onmiddellijk het recept: „kruydige vlugge geest",
„vlugtig loogzout", „Kreeftsoogen, Koraal, Krijt, gebrande Schel-
pen, Vijlsel van Staal en diergelijke dingen, die \'t suur op
slokken."

Dat de toenmalige klinische diagnostiek Wel eens een buiten-
kansje te beurt viel door een patholoog-anatomische vondst,
spreekt van zelf. In den in 1666 verschenen commentaar van
Blasiüs op den 5en druk van Veslingius\' „Syntagma anatomi-
cum" deelt Highmore ^nee hoe bij een autopsie een zware,
etterige pancreasaandoening is geconstateerd. De patiënt had

jaren lang aan „convulsies" geleden en was eindelijk „na on-uit-
spreekelijke pijnen doorgestaan te hebben" overleden. Dergelijke
pijnen beschrijft Riolanus. De lijder klaagde vier dagen lang
over kolieken „omtrent ter plaatse van den kronkeldarm", tevens
met een gevoel van zwaarte in de maagstreek; van buitenaf
was geen dikte te bespeuren. In den rechtervoet zou toen ook
koud vuur zijn opgetreden, „\'t welk terstont boven na\'t lighaam
steeg", en zes uren later was de zieke na een allerheftigst lijden
dood. „De romp ge-opent hebbende, vonden wij de Leever als
een kloot rondt-gedraeyt, vervult en door-spekt met een kalk-
agtige slijm, uyt-siende als bestalt smeer; \'t Al-vlees soo groot
en zwaar als de Leever selfs, over-al hart, en met vele bollekens,
na de gelijkenis van duyven Eyeren opgepropt; maar de Milt
soo kleyn, datse ter nauwer noot een Once op haalde." Een
aardige beschrijving van de destrueerende werking van pancreas-
sap, welke direct het zoo bekende beeld van een pancreatitis te
voorschijn roept, is van Totenfeld in 1670, meegedeeld door
de Graaf: „Tot de Buyk komende, sagen wij dat vlees,\'t welk
het middel-Rift doorboorde, \'t Al-vlees te zijn, dat twee spannen
laiig en twee handen breedt sijnde, verrot en bedorven was;
\'t welk door syn knagendt suur niet alleen \'t middel-rift hadt
doorgrieft, maar selfs de Rugge-graat sodanig uytgevreeten, dat
daar een sweer, de Kanker gelijk, wierdt bevonden, daar men
wel een vuyst bij in konde steeken, en men de gansche rugge-
graat sonder moeyte aan stukken konde breeken. Eyndelijk hadt
het ook de grote Hol-ader, daar s\'over de Rugge-graat loopt,
door-gebeeten; waar uyt het bloedt, door \'t opene middel-rift
stromende, de beweeging der Longe hadt gestuyt, en alsoo de
doodt veroorzaakt. Deese Kanker van \'t Al-vlees vorder kruypende
hadt in \'s gelijks beyde de Nieren bedorven, de selve pikswart
doen verrotten ..Ook Nicolaas Tulp deelt in zijn uit
kasuïstische mededeelingen bestaand werk (1641) enkele patho-
loog-anatomische vondsten bij het pancreas mee.

Zooals reeds werd opgemerkt, daalde de belangstelling die het
orgaan had getrokken, na Brunner\'s voor den physioloog van
dien tijd noodlottige operatie, aanzienlijk. Alleen de zuivere

anatomen bleven er zich nog eenigszins mee bemoeien, zonder
echter veel nieuws te brengen.

winslow voert den naam van „petit pancreas", in, d.i. „une espèce
d\'allongement en baa collé sur la portion suivante de l\'intestin..., à
l\'endroit où elle est attachée à la courbure du duodenum.\'\' Men begint
ook veel te schrijven over den uitvoergang, al of niet gesteund door
eigen onderzoek. Santorini vermag zijn naam te binden aan een
bestendig voorkomende, tweede en kleinere uitvoorbuis, welke welis-
waar ook reeds door anderen was opgemerkt maar overigens vrijwel
onbesproken bleef. Zelfs na het verschijnen der in 1775 door Giraedi i6)
bezorgde platen van Santorini bleek nog geruimen tijd die constante,
tweede buis voor velen min of meer een toevalligheid te zijn. Zoo
bijvoorbeeld vatte Meckel i7) (1820) dezen gang op, enookTiEDEMANNi»),
die omstreeks dienzelfden tijd eveneens onderzoekingen aangaande
het pancreas deed, was van meening, dat normaliter bij den mensch
slechts een uitvoerweg was. Cruveilhier (1833) geeft toe, dat twee
uitvoerbuizen toch niet zoo heel zeldzaam te vinden zijn. Eerst
Verneuil (1851) is weer overtuigd van het steeds voorkomen van
twee, al wordt de tweede tak door hem dan ook beschouwd als
„une branche récurrente qui a pour but dp recueillir tous les canaux
qui auraient peine a se jeter isolément dans le gros conduit....\'\'
Ook Henle (1866) meent, dat de tweede tak dien hij nog al dikwijls
bij het duodenum zag afgesloten, tamelijk vaak als een eenvoudige
tak van den hoofdgang is op te vatten. Sciiirmer 5) (1893) daarentegen
schreef in zijn Inaugural Dissertation : „Den Eindruck, dass der Zeben-
gang nur einen ■ Zweig darstellt, der sein Sekret in den Hauptgang
zurückergiesst, selbst bei eigener geöffneter Papille, erhielt ich nicht.
Im Gegenteil, es machte mir stets die Weite des Ganges und die
leicht durchgängige accessorische Papille eine regelmässige Benutzung
derselben klar; Einspritzungen von Wasser und Milch Hessen in
vielen Fällen ein gerade so leichtes Ausfliessen aus der kleineren
Papille wie durch den Hauptgang zu." Hij baseerde deze meening
op het onderzoek van zes en vijftig zoogenaamde normale gevallen,
waaronder hij dan verstaat een pancreas met den ductus choledochus
en den ductus Wirsiingiànus beneden, den ductus Santorini met
aparte opening boven. Het was voor de toenaderingsmogelijkheid
tusschen Claude Bernard eenerzijds en zijn aanvankelijke bestrijders
anderzijds een heele vooruitgang, dat Bernard toevallig die tweede
uitmondingsplaats opnieuw als het ware ontdekte en daardoor de
vele tegenstrijdigheden in de resultaten van de onderzoekers konden
worden opgehelderd. Want met twee functioneerende buizen aan te

nemen, was het gemakkehjk in te zien, dat bij onderbinding van de
eene toch nog heel goed een stofwisselingsuitkomst verkregen kon
worden nagenoeg gelijk aan die wanneer men niet had onderbonden.
Had ScniRMER bij zijn onderzoek van lionderd en vijf alvleesch-
klieren van menschen slechts negentien keeren een gesloten bovenste
papilla aangetroften, Opie20) had als resultaat van een nauwkeurig
onderzoek bij honderd lijkopeningen te noteeren, dat m meer dan de
helft der gevallen de tweede ductus dusdanig geoblitereerd of zoo ge-
contraheerd was, dat men zich niet kan voorstellen dat deze de functie
van den grooteren gang, wanneer deze verstopt of dichtgedrukt ge-
raakt, kan overnemen. Bovendien zag hij dat in alle gevallen waarbij
de d. Santorini goed was, deze toch sterk in grootte afnam naar
het duodenum toe.

Treden wij thans een oogenblik in de geschiedenis terug. In
het begin der 19® eeuw scheen er ietwat meer kans te komen
voor een breedere ontwikkeling der kennis van het pancreas.
De proeven van de Graaf werden weer opgenomen. Magendik 21)
legde in 1817 bij een hond den ductus bloot, sneed dezen in,
bracht het bijbehoorende duodenumstuk naar buiten en zoog
nu met een pipet het sap uit de incisie-opening op. Tiedemann
en Gmelin is) verbonden in 1824 den ductus met een glastube
om aldus de afscheidingsproducten te kunnen verzamelen. Maar
helaas bleef het bij deze experimenten. Geen der werkers ver-
mocht een noemenswaardigen vooruitgang te bewerkstelligen.
En het in 1842 verschenen boek van Claessen 22)^ dat in zekeren
zin een herhaling mag genoemd wwden van het reeds genoemde
werk van Swalwe, was dan ook weer slechts een weergave van
de toenmalige kennis, een verzamelde casuïstiek, maar overigens
geheel en al zonder iets belangwekkends. Toch zou weldra de
reeds bijna twee honderd jaren lang vrijwel gelijk gebleven
kromme van de pancreas-wetenschap een aanzienlijke steiging
ervaren. Bouchardat en Sandras bleken in 1846 reeds de on-
middellijke voorloopers dier gewichtige verandering. Zij konden
in het sap de aanwezigheid aantoonen „d\'un principe (diästase)
propre ä dissoudre les féculents et ä permettre leur absorption
et leur utilisation dans l\'économie vivante."

genoot Claude Bernard tot zijn groote verbazing opmerkte
hoe bij honden vetten werden geëmulsioneerd en opgenomen
nagenoeg onmiddellijk bij den pylorus, terwijl bij konijnen het-
zelfde veel lager geschiedde. Getroffen door dit verschil zocht
hij naar de oorzaak en vond nu, dat de pancreasuitgangen bij
den hond m de nabijheid van den pylorus, onmiddellijk in de

tradenT r" ^^-^^^-hu« in den twaalfvingerigen darm
traden. Bij het konijn daarentegen mondde de hoofduitgang

veel lager uit dan de d. choledochus en wel ter plaatse waar
hij de absorptie van het vet het sterkst had zien gebeuren. Dit
bracht hem op de gedachte, dat het pancreassap wellicht de
oorzaak kon zijn, dat de vetten in resorbeerbare stoffen gingen
veranderen. Uit directe proeven met pancreassap bleek hem dit
Idee inderdaad juist. Volle twee jaren werkte hij aan deze
onderzoekingen verder. Neergelegd in een eerste Mémoire à
L Academte des Scünces, mocht hij hierop verkrijgen den prix de
ihysiologie voor het jaar 1850. Merkwaardig is bij dezen zoo
scherpzmnigen onderzoeker, hoe hij betwijfelt of zijn voorganger
de Graaf wel echt pancreassap heeft verkregen en wel op grond
van de eigenschappen daaraan door den laatsten toegekend
Deze twijfel is echter onjuist. Cl. Bernard wil het verschil in
eigenschappen zooals Magendie die zag bijv. - het pancreas-
sap zou namenlijk o.a. coaguleerbaar zijn - en van den anderen
kant door Leuret, Lassaigne e.a. juist als niet-coaguleerbaar
\'en „en tout semblable aux fluides salivaires" werd beschreven,
eenvoudig verklaren als een gevolg van een tijdsverschil van
onderzoek .. . „comme étant la conséquence unique du changement
physiologique qui survient dans la sécrétion, soit d\'après d\'autres
circonstances accidentelles qui peuvent se présenter et que nous
allons successivement indiquer en suivant la sécrétion pancréatique

dat de eigenschappen kunnen veranderen; bovendien zag hij zelf
veranderingen optreden; hoe langer zijn proefvocht stond, des
te sterker werd de alkaliciteit, en des te meer tevens werd het
»aqueux".

critici te voeren had. Maar hij hield vol en in 1856 legde een
tweede Memoire 23) getuigenis af van dat moeizame, exacte onder-
zoek dat de alvleeschklier opnieuw en nu dwingend en met
groote overtuiging ophief uit de vergetelheid en de buitengewone
beteekenis ervan voor de leer der stofwisseling helder ging be-
lichten. Wat tot dien tijd zoo velen nog hadden gemeend, dat
pancreassap vrijwel identieke eigenschappen had met het speeksel,
bleek niet langer waar. En weldra, de een na de ander, be-
vestigden de Physiologen de groote vondst, dat het pancreassap
door zijn verschillende fermenten in staat was om zetmeel in
suiker te splitsen, vetten in vetzuren en glycerine om te zetten
en ook eiwitten gedeeltelijk vermocht op te lossen, dus invloed
bleek te bezitten op de drie voorname soorten van onze voedings-
stoffen.

Het physiologische tijdperk was hiermede aangebroken. Hoe-
danig dit tijdperk indruk maakte op de beoefenaren van andere
takken der wetenschap, blijkt genoegzaam uit de klacht, neer-
geschreven door een promovendus in diens Inaugural-Dissertation :
„Es giebt in der That kaum ein zweites Organ, bei dem die
glänzenden Resultate der physiologischen Forschung in einem
so grellen Contrast stehen zu der vollkommenen Dunkelheit,
welche auf dem gebiete der anatomischen Kentnisse herrscht..."
Die promotie geschiedde aan de Friedrich-Wilhelm-Universiteit
te Berlijn, den 18en Februari 1869. De nog geen twee-en-twintig-
jarige jonge doctor zal niet hebben kunnen vermoeden, hoe het
zuiver beschrijvende en overigens weinig beteekenende proefschrift
zijn naam een historische beteekenis zou verleenen; immers, wat
Paul Lanqerhans 24) opviel in zijn „Beiträge zur mikroskopischen
Anatomie der Bauchspeicheldrüse ..." „Kleine Zellen von meist
ganz homogenem Inhalt und polygonaler Form mit rundem
Kern ohne Kerukörperchen, meist zu zweien oder zu kleinen
Gruppen beisammen liegend .. . ihre Durchmesser betragen 0,0096
bis 0,012 Millimeter, die des Kernes 0,0075 bis 0,008 ... zu rund-
lichen Häuflein geschaart, in regelmässigen Abständen im Paren-
chym (im alten Sinne des Wortes) der Drüse vertheilt. Ihre
Häuflein zeigen meist einen Durchmesser von 0,1 bis 0,24 Milli-

meter und sind ohne Mühe warhzunehmen ..." dat waren voor
hem volkomen raadselachtige celophoopingen en eerlijk bekent
hij dan ook „dass mir jede Möglichkeit einer Erklärung fehlt...
dass ich mich selbst einer Hypothese über den Charakter und
Werth unserer Zellen enthalten muss..." Trouwens ook heden
ten dage zijn de acten over de Langerhans\'sche eilandjes nog
niet gesloten, maar hierover meteen.

Door de ontwikkeling der anti- en asepsis, ingeluid door
Listbr op het voetspoor van Pasteur, kwam nu ook de chi-
rurgie van het pancreas ietwat meer naar voren. Billrotii,
verder Gussenbauer die in 1882 den grondslag legde voor
pancreascyste operaties, en meerdere anderen hadden reeds
enkele heelkundige bewerkingen aan het pancreas beproefd,
maar feitelijk het eerste samenhangende werk op dit gebied is
dat van Senn, 25) in 1886 gepubliceerd en, wat het werk
waarde geeft — voor een vrij groot deel berustend op persoon-
lijke ervaringen, bij dierproeven vooral verkregen. Dan volgen
in 1887 en verder de studiën van Nimier, 26) die zich vooral
bezig houdt met de indicaties voor een operatief ingrijpen; het
compilatorische werk over pancreascysten van Boeckel 27) (1891)
en in 1894, op het congres der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie
Körte\'s mededeeling over zijn eerste ervaringen bij de chirur-
gische behandeling van de acute ontsteking van het pancreas
en hare gevolgen, ettering en necrose. En sinds dien kwam
ook van chirurgische zijde een ware stortvloed van mededee-
lingen los, deels casuïstische bijdragen, deels echter ook grootere
en meer voorname werken. In het handboek van Penzoldt-
Stintzing (1896) geeft Madelung een overzicht van de pancreas-
chirurgie van dien tijd. Krönlein 28) (1895) werkt de klinische
en topografische anatomie nader uit, vooral ook met het oog
op het wegnemen van vaste gezwellen.

Midden tusschen de talrijke publicaties dient genoemd te
worden de monographie van Körte (1898), waarin zijn eigen
ervaringen vergeleken worden met en getoetst aan wat de
wereldliteratuur aan wetenswaardigs over de alvleeschklier had
vermeld. Is, om met den schrijver zelf te zeggen, daardoor het

gebeele beeld misschien „etwas mosaikartig", toch blijft het tot
op heden zoo niet een der gewichtige dan toch een der goede
werken over de pancreas-chirurgie. De verdere mededeelingen
van Körte kunnen als aanvullingen van zijn boek beschouwd
worden. Zijn in 1911 geuite meening, dat bij acute pancreatitis
de zgn. „Frühoperation" is aangewezen, rectificeert hij in zijn
jongste werk (1913) in zooverre, dat in gevallen van pancreatitis
acutissima ook bij deze spoedoperatie de prognose geheel en al
ongunstig blijft.

Door zijn operaties aan de galwegen kwam Keur er eveneens
toe, ook het pancreas wat meer in zijn gezichtsveld te betrekken.
Hij, en vooral Mayo-Robson, richtten hun volle aandacht meer
en meer op de chronische pancreasziekten. Reeds in 1889 had
Robson er op gewezen, dat het symptoom chronische icterus,
waarbij men in de allereerste plaats denkt aan een steen of aan
een ongeneeslijk leverlijden, ook het gevolg kan zijn van een
kanker van den kop van het pancreas of zelfs van een chronische
pancreatitis. Is deze laatste de oorzaak der geelzucht, dan raden
zoowel Robson als Kehr aan een drainage van de galwegen,
door den laatste vaak gecombineerd met een cholec3^stectomy.
Met Boeckel en Ceccherelli bracht Robson in 1900 op het
XlIIe Congres international de mêdecine te Parijs een rapport uit
over den stand van de pancreaschirurgie. Reeds toen kon hij
steunen op een ervaring van vijftig zelf geopereerde gevallen;
vier jaren later^ (1904) betoogde hij in zijn Hunterian Lectures
voor het Royal College of Surgeons of England hoe zeer tot dusver
door de medici de pancreasstudie was verwaarloosd, hoezeer van
den anderen kant toch ook op dat gebied successen te behalen
vielen. Ten slotte stelde hij, in samenwerking met Moynihan
(1903), later ook met CAMMiDaE (1907) zijn ervaringen te boek.

Ofschoon de laatste ongetwijfeld ook tot de kenners van pan-
creasziekten mag gerekend worden, verwierf hij zijn bekendheid
toch eigenlijk meer door het uitwerken eener toen nog al opzien-
wekkende reactie.

Hij was getroffen door het feit, dat juist de meest typische symp-
tomen welke vaak samengaan met de verschillende vormen van ont-

steking van het pancreas, geheel en al afhankelijk zijn van veranderingen
in de scheikundige samenstelling van het lichaam.\' En van die bepaalde
èymptomen maakte de bekende vetweefsel-necrose wel den sterksten
mdruk. Welnu, zoo meende hij, ofschoon vetweefsel-necrose typisch
voorkomt meestal bij gevallen van acute of gangraeneuse pancreatitis,
toch zal het niet zoo absurd zijn aan te nemen, dat gelijke maar dan
mmder evidente veranderingen alle andere vormen van pancreatitis
vergezellen. Wordt door inwerking van vrijkomende fermenten een
poote hoeveelheid vet gesplitst in vrije vet-zuren en glycerine, dan
kan men zich wel voorstellen, dat de glycerine tenslotte in de circu-
latie wordt opgenomen, geheel analoog met dierproeven waarbij men
zag, dat herhaalde onderhuidsche inspuitingen van glycerine een groote
hoeveelheid dezer stof in het bloed deed overgaan. Maar, wat in het
experiment de herhaalde inspuiting bewerkt, dat doet, altijd volgens
Cammidge, het zieke pancreas in ons lichaam; de voortdurende vor-
ming van zij het dan ook meestal zeer geringe vetweefsel-necrose
onderhoudt als het ware een continueele toestrooming van glycerine.
De gedachtengang was nu verder zeer eenvoudig. Men moest trachten
die glycerine in het bloed aan te toonen. Het bleek echter al spoedig,
dat men een zeer groote hoeveelheid bloed noodig had, wilde men
de glycerine aantoonen. Deze reden en verder de overweging, dat het
lichaam toch ook zulke prachtige organen heeft om abnormale bloed-
bestanddeelen, in casu de glycerine, op te nemen en uit te scheiden,
leidden tot het idee, dat wellicht de oplosbare producten van vet-
weefsel-necrose of haar derivaten veranderingen in de urine bewerk-
stelligden. Talloos vele waren de methoden, die Cammidge nu aan-
wendde, om het glycerine in dat uitscheidingsvocht op te sporen;
ten slotte bleek de meest doelmatige die, welke steunt op de vorming
van een glycerose, wanneer een oplossing van glycerine met salpeter-
. zuur wordt\' verhit. De glycerose, samengebracht met phenylhydrazine
gaf steeds uiterst typische, mooie, goudgele kristalletjes. Maar, de
praktijk leerde dat de reactie toch niet zoo eenvoudig was als Cammidge
eerst meende. Niet alleen immers gaven zoogenaamde pancreatitische
urines die reactie, maar een gelijk resultaat werd ook verkregen in
vrij veel urines van ziekten, waarbij het pancreas wel waarschijnlijk
gezond zou zijn; vooral daar, waar gebrekkige oxydaties — pneumonie
b.v. — en snelle weefselveranderingen — carcinoom e. a. — aanwezig
waren. Er waren nog tal van andere moeilijkheden. De methoden
moesten dan ook herhaaldelijk worden herzien tot hij eindelijk de
zijns inziens meest juiste methode kon aangeven. Voor deze en haar
theoretische en vooral ook practische waardebepaling verwijs ik naar
het volgend hoofdstuk (bladz. 48 f.f.); hier moge alleen nog blijken welk

eenhooge waarde Cammidoe zelf aan zijn reactie toekende. Hij meende
u)t de vormverschillen en oplosbaarheidsveranderingen der kristallen
zelfs een meer bepaalde pancreasaandoening te mogen constateeren •
dezulke welke verkregen worden van een kwaadaardige aandoening
zouden wat breeder en ruwer zijn, dan die van een eenvoudige ont
stekmg en verder zouden die van een acute ontsteking over het geheel
nog weer subtieler zyn dan die van een chronische ontsteking AVat
de oplosbaarheid m verdund zwavelzuur betreft, bij acute pancreatitis
zou het interval tusschen het begin van bruin worden derkrTsta en
en de oplossmg er van duren van enkele seconden tot drieTwart
mmuut; b,j chronische pancreatitis van V2-IV2 of zelden 2 minuten •
biJ maligne pancreasaandoeningen van 3-5 minuten.

Dat een dergelijke vinding met een zoodanig perspectief en
met bewonderaars als Mayo-Robso.v en spoedig ook Kehb, on-
rust in do wereld der pancreaskenners teweegbracht, behoeft
met te verwonderen. Al werd de geest van kritiek ook zeer
spoedig en in steeds toenemende mate vaardig, in de historie
van het pancreas zal de Cammidqe-reactik als een opvallend zij
het ook ietwat meteoor-achtig, verschijnsel gemarkeerd blijven

Studien over de techniek en de resultaten van een pancréat-
ectomie, over de eventueele veranderingen in het parenchym
door de draadhechtingen, en over de cicatriseering van pancreas-
wonden, verschenen o. a. van de hand van Villar 31) en van
Martinotti, (1888) feitelijk de eerste die met zijn reeksen van
dierproeven op zes honden en tien katten de mogelijkheid be-
wees eener totale pancreasextirpatie; tevens viel hem bij die
proefnemingen-op, dat teruggelaten kleine stukjes parenchym
met gingen hypertrophieeren maar dat een soort van compen-
satorische hypertrophie optrad van de Lieberkühn\'sche klieren
Merkwaardig was zeer zeker, dat hij zijn dieren niet ziek zag
worden, noch algemeen, noch aan digestiestoornissen. Hij zelf
schrijft dit toe aan zijn techniek, het streng vermijden eener
peritonitis, bloedingen die allerlei ongewenschte adhaesies kun-
nen veroorzaken enz. en aan de voor- en nabehandeling der
dieren. De extirpatie was nu wel niet strikt genomen absoluut
totaal, een zijner landgenooten verbetert dan ook: „il ne restait
que quelques trés petita fragments, et ceux-ci, physiologiquement

ne pouvaient avoir une utilité quelconque pour les animaux,", maar
Martinotti\'s proeven blijven desniettemin uit meer dan een
opzicht van belang. Het is echter jammer - en deze klacht
kwam bij zoovele honderden casuïstische mededeelingen bij mij
op, dat mets over een urineonderzoek is vermeld.

linJ / rBioNm schrijft uit monde-
linge mededeelingen te weten, dat zij sinds lang overleden is

chronuche pancreasziekten zoo vreemd gelijkt, vermeld ik het geheel
eenige geval van Reynes (1902), die bij een vijf en dertig jarige
vrouAV welke leed aan een chronische pancreatitis (sklerose)..
présentant tous les symptômes d\'une obstruction pylorique... met
goed gevolg een acht centimeter lange pancreatectomie uitvoerde La
malade a parfaitement guéri, a vite repris son embonpoint, et depuis
se porte bien"! ^

Wat Korte is voor de Duitsche landen, en Mayo-Robson voor
Engeland, dat is Villar eenigermate voor de fransche pancreas-
kenners op chirurgisch gebied van dezen tijd. Tal van kleinere
en grootere geschriften van hem vinden hun bekroning in zijn
hoofdwerk, dat in 1906 uitkwam, de met groot optimisme ge-
schreven Chirurgie du Pancréas. „La chirurgie du pancréas est
l\'une des plus belles et des plus récentes conquêtes de chirurgie
abdominale ... le pancréas devient aujourd\'hui un organe à la
mode et ne tardera peut-être pas à faire concurrence à l\'appen-
dice iléo caecal... heet het daar wel vol overtuiging, maar zoo
ver zijn wij nu nog niet. De stand der chirurgie, feitelijk ook
de geheele stand van het pancreasvraagstuk, is veel juister en
m weinig woorden geteekend door Cecherelli\'s conclusie op het
internationale medische congres van 1900 te Parijs, „la chirurgie
pancréatique n\'est pas encore sûre, car la pathologie expérimen-

tale, la pliysiologie, 1\'anatomie patliologique et la clinique ont
encore des incertitudes ..

Naast ViLLAU behoort te worden genoemd als een kenner op heel-
kundig gebied zijn landgenoot Desjardins 34). Quenu, die in de
Traité de chirurgie van Duplay en Rkclus het hoofdstuk pancreas-
ziekten voor zijn rekening nam, is ongeveer op een lijn te stellen

Vroeger eerst als een soort toeval beschouwd, geleidelijk aan
door de vermeerderende waarnemingen meer de aandacht trek-
kend, groeide in den loop der jaren do idee meer en meer uit
tot een verband leggen tusschen de diabetes en het pancreas. Cowlky
(1788) was waarschijnlijk wel de eerste, die een ziek pancreas
waarnam bij een diabetespatiente. Toen volgden de mededee-
lingen van CiioPART (1821), van Bright (1833) en nog vele
anderen. Van hollandsche zijde mag als een der eersten genoemd
worden Fles 35), die bij een vijf en veertigjarigen collega tal
van merkwaardige verschijnselen kon waarnemen. In het voor-
jaar van 1859 kreeg hij hem onder behandeling voor sterke,
aanhoudende diarrhoeën en een ietwat gestoorden galafvloed.
Het gelukte al vrij spoedig de bezwaren te doen verdwijnen,
maar anderhalf jaar ongeveer later traden nieuwe, zeer ernstige
klachten op. Do patiënt vermagerde sterk, voelde zich ontzettend
moe en kreeg last van sterken dorst. Het bleek nu, dat hij ruim
vijf liter per vier en twintig uur urineerde, deze urine bevatte
6,7 % suiker. Er was nog iets wat toen reeds opviel en wel dat
percutoor als bij palpatio de lever verkleind bleek. Behalve de
zich telkens herhalende diarrhoeën trad 1 December 1860 een
nieuw verschijnsel op. Een groote hoeveelheid vet werd per anum
met de faeces ontlast; dat vet stolde spoedig. Bij het microscopisch
onderzoek zag Fles nog iets merkwaardigs en wel tal van dwars
gestreepte spierbundels, een zooals in het volgend hoofdstuk
blijken zal waardevol symptoom bij verschillende pancreasziekten.
Na heel veel ellende ftierf Fles\'s patient tenslotte den 21en
November 1861. De sectio cadaveris, die pas drie dagen later
kon plaats vinden, leverde onder meer op een sterke lever-

atrophie en verder een aanzienlijk geschrompeld, zelfs grooten-
deels verloren gegaan pancreas.

Meer en meer werd nu bij do diabetesstudie aan de alvleesch-
kher gedacht. Vooral van fransche zijde begon men met meer
nadruk op den samenhang te wijzen. Bekend is de dienaan-
gaande op literatuur en vooral ook eigen waarnemingen gegronde
studie van Bouchardat (1875). Spoedig brachten Lancereaux,
en tal van anderen nieuwe gegevens aan, welke als steun konden
dienen voor de groeiende leer eener pancreasdiabetes. Opzien
veroorzaakte een publicatie uit het laboratorium der medische
kliniek te Straatsburg, uitgekomen den 17en Januari 1890.
Steunend op hun proefnemingen, schreven von Mering en Min-
kowski 37) de zwaarwichtige resultaten neer, welke een nagenoeg
onontkoombare beslissing gaven aan tot dusverre nog volstrekt
onbewezen vermoedens. „Nach vollstcändiger Entfernung dieses
Organes (Pankreas) werden die Hunde diabetisch ... eine echte,
dauernde Diabetes mellitus. Das auftreten eines solchen Diabetes
nach der Totalextirpation des Pankreas erfolgt ausnahmslos
Die Zuckerausscheidung begann mitunter schon 4—6 Stunden
nach der Operation, meistens später, oft erst am folgenden Tage.
Die ersten Harnportionen enthielten in der Regel nur geringe,
quantitativ kaum bestimmbare Spuren von Zucker. Erst nach
,24—48 Stunden erreichte die Zuckerausscheidung ihren Höhe-
punkt: sie stieg dann bis auf 5—11 »/o, noch ehe die Thiere
irgend welche Nahrung erhalten hatten. Selbst nach 7 tägigen
Hungern schwand der Zucker nicht aus dem Harn, wennauch
die Menge des ausgeschiedenen Zuckers bei länger dauerndem
Hungerzustande allmählich geringer wurde."

Met de glucosurie traden tevens op de verschijnselen, die bij
een zware diabetes zoo opvallend zijn, dorst, polyurie, vraatzucht
e-d. Vroeg of laat waren ook in de urine aceton, acetazijnzuur
en oxyboterzuur aan te toonen. Ook het bloedsuikergehalte steeg
aanzienlijk; zoo bedroeg het bij een der dieren op den zesden
dag na de operatie 0,3 — in de urine 7,1 — bij een
ander op den zeven en twintigsten dag 0,46% — in de urine
7,5%. Het grootste deel der dieren stierf reeds in den loop van

de eerste week na de operatie; eenigen tengevolge van een op-
getreden necrose van het duodenum, anderen aan peritonitis,
drie aan een darminvaginatie met peritonitis. Slechts bij vijf
honden kwam het tot een min of meer glad genezen der operatie-
wond ; geen enkele leefde langer dan vier weken. Ze stierven deels
aan inanitie, deels onder verschijnselen van een longaandoening,
een tengevolge van een „zufälligen Complication" — het perfo-
reeren van een ulcus ventriculi. Constant werd bij de secties een
zeer sterke leververvetting aangetroffen.

Beide onderzoekers trachten ook een verklaring te vinden
voor het optreden van die zoogenaamde pancreasdiabetes. Dat
zulk een diabetes in direct verband stond met het ontbreken
der klier, namen zij onvoorwaardelijk aan. Welnu, zoo redeneerden
zij, er blijven hier slechts twee mogelijkheden te beschouwen:
„entweder es häuft sich nach der Pankreasextirpation irgend etwas
Abnormes im Organismus an, oder es fällt nach dieser Operation
irgend eine normale Function aus..." Hun proefnemingen, vooral
die van Minkowski 3»), gaven grond voor de meening, dat het
ophouden van een der normale functies van het gezonde pancreas,
de zgn. inwendige secretie — ook wel door Hansemann positieve
functie geheeten — de feitelijke oorzaak was van die diabetes.
De Dominicis die ongeveer tegelijkertijd en onafhankelijk
van de Duitsche onderzoekers dezelfde ontdekking had gedaan,
meende echter, dat de diabetes slechts was een onderdeel van
de eerste zware voedingsstoornissen welke ontstonden tengevolge
van het ophouden der uitwendige secretie, een bepaalde uiting
dus van een soort specifieke autointoxicatie. Slechts door weinigen
werd deze meening gedeeld; zij is nu vrijwel geheel verlaten.

Van alle zijden werden de proeven van von Mehring en
Minkowski herhaald en gevarieerd. Hédon^O) wees er op, dat
de diabetes onafhankelijk is van de uitwendige secretie. Hadden
de meesten na een volledige pancreasextirpatie steeds diabetes
zien optreden, anderen, m.n. de Dominicis, ontkenden weer dit
geregelde optreden van een diabetes. Dan hebben deze ook niet

de klier volkomen verwijderd, verdedigde zich Minkowski.
Irouwens, de uitkomsten bij verschillende diersoorten verkregen,
iepen bij de experimentatoren nog al uiteen; de geheele kwestie
is dan ook nog niet zoo eenvoudig. Waarom bijv. kreeg Min-
kowski bij kikvorschen nooit glucosurie. Marcüse 41) daarentegen
steeds wel? Men kan de eerste toch bezwaarlijk technische be-
waamheid ontzeggen. De inwendige secretie begon thans opnieuw
e aandacht te trekken; van alle kanten werden hypothesen
geboren, sommige spatten direct uiteen, andere bleven zich een
tijdlang handhaven, maar geen enkele bleek tenslotte voldoende
gefundamenteerd, Hoe werkt eigenlijk die inwendige secretie,
vroeg men zich af, wat is de natuur er van, welken weg slaan
de pancreashormonen in. Van bijzondere waarde zijn wat dit
laatste betreft, de in 1898 meegedeelde proeven van Biedl.42)
Hij kon toen reeds vaststellen, dat de onderbinding van den
ductus thoracicus aan den hals of ook de afleiding der lymphe
naar buiten in 66-86 «/o der gevallen gevolgd werd door een
blijvende glucosurie; de negatieve gevallen verklaart hij dan
door de opmerking, dat de ductus thoracicus niet de eenige
afvoerweg der lymphe is; deze lymphe bevatte dus een stof
welke invloed heeft op het suikergebruik in het organisme.
Door verdere onderzoekingen in de latere jaren komt hij tot het
besluit „die in der Lymphe enthaltene, den Kohlehydratstoff-
wechsel beeinflussende Substanz scheint mit dem Pankreashor-
iiion identisch su sein, das demnach mit dem Lymphstrome in
die Blutbahn gelangt."

In 1909 en een viertal jaren later in een detixième Memoire ver-
sehenen de mededeelingen van Hedon^s) over proeven, welke
als uitgang hadden de veronderstelling, dat de hormonen van
het pancreas niet via den lympheweg maar direct in het bloed
overgingen en wel in het veneuse poortaderbloed. De glucosurie
van een pancreaslooze hond verdween inderdaad, toen dergelijk
bloed in een der vaten van het poortadersysteem werd inge-
spoten — blijkens de proeven geschiedt de werking alleen met
medehulp van de lever — echter, en dit is voor Hédon\'s op-
vatting wel zeer bezwarend, de hyperglycaemie verminderde

Over den aard van de inwendige secretie van het pancreas
stelde in 1891 Lépine een aanvankelijk zeer aannemelijke
hypothese op. Het normale pancreas zou een glycolytisch ferment
bereiden, dat langs de lymphbanen in het bloed overgaat en
daar, bewaard in de witte bloedlichaampjes, verder invloed uit-
oefent op de aanwezige suiker bij het uiteenvallen dier leucocyten.
Uit onderzoekingen bij honderd en vijftig honden bleek hem in
ieder geval, dat pancreasextirpatie hand aan hand ging meteen
vermindering der glycolyse in het bloed. Men kon echter in
een reeks van proeven aantoonen, dat de glycolyse geenszins
een per se vitaal verschijnsel is, zooals Lépine had aangenomen.
Een tweede ernstige aanval was het bewijs, dat het normale
verbruik van het bloedsuiker niet in het bloed zelf, maar in de
weefsels plaats vindt. Toen Lépine hi 1895 dan ook er toe
overging om het aangrijpingspunt van het glycolytisch ferment
naar de weefsels te verleggen, won zijn hypothese weer aan
mogelijkheid. Door zijn overwegingen kwam hij er tevens toe
aan te nemen — en ik wil dit reeds hier met volle instemming
gaan beamen, later (zie hoofdstuk IV) zal dit meer gedocumen-
teerd geschieden, — dat de diabetes geen nosologische eenheid
is en niet uitsluitend door pancreasveranderingen wordt veroor-
zaakt: Toch lag het een weinig voor de hand het pancreas
nu meer te gaan beschouwen als een orgaan met suiker ont-
ledende eigenschappen. Inderdaad bleek langs proefondervinde-
lijken weg de aanwezigheid in de alvleeschklier van een dusdanig
werkend ferment; het bleek echter evenzeer, dat eigenlijk alle
organen een zelfde werking kunnen ontplooien en dat derhalve
in dit opzicht het pancreas volstrekt niet iets bijzonders ver-
toont.

Volgens O. Cghniieim^S) en R. Hirsch^O) die hun onderzoe-
kingen in 1903 het licht deden zien, zou het pancreas een activator
bevatten, welke absoluut noodzakelijk was voor de glycolytische
fermenten in de weefsels; op deze wijze zou dus ook weer aan
de klier een suiker-ontledende eigenschap moeten worden toege-

kend. Meerderen waren het hiermee eens, maar in de laatste
acht jaren is ook deze meening weer aanzienlijk geschokt door
contróleproeven. J. de Meyer^T) dacht zich het pro-ferment,
noodig voor de glycolyse, niet meer in de spieren, maar in de
witte bloedlichaampjes. Door de eilandjes van Langerhans zou
een stof worden afgescheiden, welke dat pro-ferment in het
actieve ferment omzet. De oorzaak van een pancreasdiabetes
ziet de Meyer dan ook in een ontbreken dier inwendige
secretie; hij houdt derhalve ook vast aan de meening, dat
bij de reguleering der koolhydraat-stofwisseling de glycolyse
een rol van beteekenis speelt. Om de hypothetische pancreas-
stof te elimineeren en daardoor, steunende op de gevolgen,
deze stof feitelijk in haar werking nader aan te toonen, spoot hij
Mi konijnen eenige keeren (5-10 maal) in de buikholte pancreas-
extract van honden in met de bedoeling een soort anti-pancreas-
serum te verkrijgen. Tevoren had hij het pancreas-extract tot
70° verhit om zooveel mogelijk slechts een anti-serum tegen de
inwendige secretie-organen te bekomen. Dit ^Serum antipancrêatique"
bleek nu in vitro de glycolyse van hondenbloed aanzienlijk te
remmen, in vivo veroorzaakte het hyperglycaemie, glucosurie,
vermagering en andere diabetes-verschijnselen, alhoewel in veel ge-
ringere mate dan bij pancreaslooze dieren. Proeven vanKocHMANN48|
echter toonden aan, dat ook soortvreemd sei-um en haemolysinen hyper-
glycaemie en glucosurie konden bewerkstelligen. Het pancreas der
ingespoten dieren van de Meyer gaf toch overigens wel iets verras-
sends. Vooral de langerhans\'sche eilandjes bleken sterk geleden
te hebben; er waren ontaardingsreacties opgetreden, zij het dan ook
in lang niet alle. Ook de klierbuisjes vertoonden bijzonderheden
en wel een sterk toegenomen aantal zymogeenkorrela, die niet
alleen in de cellen der buisjes, maar ook in het lumen voorkwamen.
Of deze laatste niet op wijzigingen iii den bouw der cellen berusten
en slechts uitingen zijn eener versterkte physiologische functie,
zooals sommigen 49) meenen, lijkt een wel ietwat te eenvoudige
verklaring. Merkwaardig was ook nog hoe de glucosurie nog
bestond, terwijl het bloedsuikergehalte al reeds normaal was
geworden; hij verklaart dit door aan te nemen, dat bij diabetes

de glucosurie feitelijk berust op een sterk verhoogde doorlaat-
baarheid der nieren voor suiker. Latere proeven brachten hem
er toe het pancreas ook een rol toe te bedeelen bij de glycogeen-
vorming in de lever, dus niet alleen bij de suikerverwoesting
zooals hij eerst meende. Glycogeen-arme levercellen van een
pancreaslooze hond zag hij door middel van doorstroomings-
vloeistoffen met en zonder toegevoegd pancreasextract, weer
glycogeen gaan vormen en wel het sterkst daar, waar ook pan-
creasextract door stroomde.

De proeven van Starling en Knowlton gaven aan het
pancreas weer een geheel andere beteekenis. Niet de opheffing
der glycolyse zou het essentieele van een pancreasdiabetes zijn,
maar het verlies van de capaciteit der weefsels om het bloedsuiker
te verbruiken en wel tengevolge van de afwezigheid van het
daarvoor dienende, stimuleerende pancreashormon.

Ook deze onderzoekingen vonden niet aller waardeering.
Allereerst konden nl. Gigon en Massini ^i) aantoonen, dat toe-
voeging van pancreasextract volstrekt geen invloed had op de
glycolyse zooals uit de proeven van Starling was gebleken.
Daarop kwam Griesbach 52) betoogen, dat de glycolyse was gebonden
aan intacte roode bloedlichaampjes, en als zwaarste tegenwerping
eindelijk tegen de opvatting van Starling en Knowlton kwam
Landsberg met zijn experiment aantoonen, dat er geen
verschil bestaat tusschen het glycolytisch vermogen der roode
bloedlichaampjes van normale en pancreaslooze dieren en dat ook
„der Zuckerverbrauch arbeitender Muskeln pankreasdiabetischer
Hunde in seiner Gröszenordnung durchaus dem Zuckerverbrauch
der normalem Muskeln entspricht."

Zoo is ieder theorie tot op heden slechts theorie gebleven en
het groote vraagstuk van de diabetes is geenszins ook maar
ietwat nader tot haar oplossing gebracht door de ontstane leer
van den bijzonderen vorm, de zoogenaamde pancreasdiabetes.
L\'histoire se rêpête. Want merkwaardiger wijze begonnen weer
stemmen te klinken 54) ter verdediging der geruimen tijd ver-
laten leer eener versterkte suikervorming, zooals onder anderen
Chaüveau en Kaufmann een zes en twintig jaren geleden

voorstonden en die toen bestreden zijn door Minkowski e.a. op proef-
ondervindelijke gronden. Ciiauveau en Kaufmannes) meenden
op grond van eenige proeven, dat het pancreas door bemiddeling
van het zenuwstelsel de suikervorming in de lever, waarvan het
bloedsuikergehalte afhankelijk is, regelde en wel door prikkelend
op het remmingscentrum in het verlengde merg te werken en
tevens remmend op het prikkelingcentrum dat zij zich dachten
in het bovenste halsmerg. Pancreasexterpatie heft volgens hen
die regeling op en nu kan ongebreidelde suikervorming in de
lever plaats grijpen en dientengevolge hyperglycaemie, glucosurie
enz. optreden. Hun theorie werd later gewijzigd, voornl. door
Kaufmann sö) zelf. Het was nl. gebleken, dat al w^aren ook alle
zenuwvezels naar de lever doorgesneden er toch bij pancreasextir-
patie diabetes optrad. Bijgevolg moest het pancreas, indien het
dan toch nog op de lever bleef inwerken, zulks langs den bloed-
weg doen; die inwendige secretie bleef echter onder invloed
van het zenuwstelsel. Het wezen van de pancreasdiabetes was
volgens hen in elk geval een suikerver meerdering door een
stoornis ergens in het systeem: centrale zenuwstelsel-pancreas-
lever, In hetzelfde jaar, dat Ohauveau en Kaufmann hun theorie
mededeelden kwamen de beide Cavazzani\'s 57) met de hypothese,
dat door pancreasextirpatie een prikkeling plaats heeft, welke
een overproductie van suiker in de lever veroorzaakt, en daar
tevens de gevonden leververanderingen bewerkstelligt. De uit-
schakeling der uitwendige secretie leidt tot aanzienlijke stoor-
nissen; beide werkingen geven dan volgens hen het bekende
beeld van de diabetes. Het behoeft geen betoog, dat ook deze
opvatting bestrijding vond. Pflüger heeft zich voorgesteld, dat
het pancreas een anti-diabetische kracht bezit, welke antagonistisch
inwerkt op een suikervormend apparaat ergens in de lever. Dit
apparaat zou dan zelf weer door het suikercentrum in het ver-
lengde merg beheerscht worden. De anti-diabetische kracht denkt
hij zich eveneens door zenuwen en wel die, welke van den twaalf-
vingerigen darm afkomen te worden veroorzaakt, al ontkent hij
ook niet de mogelijkheid, dat ook de pancreascellen een anti-
diabetische stof direct in het bloed kunnen overstorten. Zijn

systeem werd echter door Minkowski en weldra ook door
J. de MeyerSS). uiteengerafeld.

Aldus blijft de zgn. „pancreasdiabetes", nog juister, de zgn.
experimeriteele pancreasdiabetes, nog steeds vragen om een betere
verklaring. Dat het pancreas door middel van zijn hormonen
invloed heeft op de suikerstofwisseling is niet onwaarschijnlijk.
In hoeverre dit plaats heeft en onder welke voorwaarden is
moeilijk op te lossen. De kwestie is er ook niet gemakkelijker
op geworden sinds men tot de erkenning kwarh, dat er in zeker
opzicht waarschijnlijk ook betrekkingen bestaan ten opzichte
van deze gewichtige stofwisseling met andere endocrine klieren ^o).

Lawinen van literatuur omtrent diabetes en pancreaslijden hebben
tot op dezen dag in overduidelijke wijze onze gebrekkige kennis
aangaande deze onderwerpen, al of niet verbonden, aangetoond.
Mij dunkt, Kolisch\'s meening in zijn jongste (1918) en nog al
polemisch werkje „Und die ursprüngliche ältere Anschauung,
dasz der Diabetes in einer ganzen Reihe von Organen seinen
Sitz haben könne, besteht auch nach der Entdeckung des Pan-
kreasdiabetes vollständig zu Recht" zal geleidelijk aan meer
ingang weer vinden. Zoo had ook een der beste pancreasken-
ners, OsER, 62) réeds in 1899 stelling genomen met de klare,
scherpe conclusies „Alles spricht dafür, dass es verschiedene
Ursachen des Diabetes gibt; Eine dieser Ursachen ist gelegen
in Erkrankungen des Pankreas." Lijnrecht staat hier met velen
tegenover C. von Noorden 63). in den loop der jaren heeft deze
in tweeërlei opzicht zijn meening aanzienlijk gewijzigd. Allerétrst
moest hij de oude hypothese eener afgenomen suikerontleding
als het wezenlijke van een diabetes verwisselen voor de nieuwe,
welke een vermeerderde suikervorming aanneemt, en ten tweede
heeft hij ten slotte gemeend de oorzaak van de diabetes uitslui-
tend en alleen in het pancreas te moeten zoeken; de laatste
druk (1917) van zijn werk over de suikerziekte is daarvan een
doorloopend bewijs.

Diabetes = Inselleiden decreteert hij daar kort en bondig en in het
Zentralkomitee f. d. ärztliche Fortbildungswesen in Preussen, Berlin
27 Mai—27 Juni 1918 64) herhaalt en vult hij aan met grooton nadruk:

„Die Funiitionsschwäche des pankrea\'ischen Inselsyptems und die
dadurch bedingte Zügellosigkeit der Zuckerbildung in der Leber ist
als die einzige beherrschende Bedingung des chronischen Diabetes
anzusehen".

Een opvallende uitspraak van Bruqsch, 65) bij pancreasdiabetes
van een hond ziet men nooit pathologische acidose, pancreas-
diabetes is slechts een zuivere koolhydraatstofwisselingsstoornis...
„finden wir einen Diabetes mellitus, und zwar die schwere Form
mit hochgradiger Acidosis kombiniert, so spricht dieser Befund
nach allen unseren bisherigen Erfahrungen gegen einen Pankreas-
diabetes" ... bracht nieuwe onderzoekingen. Brugsch en Bam-
berg 66) herhaalden deze meening en ook Möhr 67) ig op grond
van zijn ervaringen van gedachte, dat de stofwisselingsstoornis
bij de diabetes van den mensch principieel verschilt van die,
welke bij dieren ontstaat door het wegnemen van het pancreas.

Toch had Minkowski reeds destijds, zij het dan ook niet
regelmatig, aceton, diaceetzuur en ß. oxyboterzuur in de urine
van pancreaslooze honden aangetroffen. Allard 68) kwam op
grond van vele onderzoekingen eveneens tot het resultat „dasz
diese Substanzen doch nicht so selten sich finden, wie man bisher
angenommen hat". Positieve vondsten had hij steeds bij die dieren
waarbij het pancreas totaal was weggenomen, terwijl bij gedeel-
telijke extirpatie de acidose steeds werd vermist. Ik moet mij
in dit opzicht geheel bij Allard aansluiten; ook mijn proefdier
had een zeer aanzienlijke acidose en ging te gronde met ver-
schijnselen van het bekende coma diabeticum. Dat toch niet
altijd deze acidose dan wordt aangetroffen, kan men met behulp
der proeven van Embden en Lattes 69) en van Emden en
Michaud 69) wel verklaren. Zij toch vonden, hoe de lever,
trouwens ook orgaanpappen van nieren, spierweefsel en milt,
een zeer sterk diaceetzuurverwoestende eigenschap heeft en in
geringere mate ook wel aceton kan doen uiteenvallen. De aci-
dose-lichamen zullen derhalve in de urine kunnen verschijnen,
wanneer de lever en misschien ook andere parenchymateuse
organen zoodanig hebben geleden, dat een verdere afbraak dier
lichamen niet meer mogelijk is; in het algemeen dus bij die

pancreaslooze dieren, die nog een tijdje blijven leven, Hoe inte-
ressant deze vondsten ook zijn, er blijven klinische gevallen te
over, waarbij zoowel de glucosurie als de acidose geen duidelijke
orgaanafwijkingen te zien geven. Nog onlangs verloor ik eenige
patienten in coma, bij wie het meest nauwkeurige onderzoek
p, m. geen spoor van lever- en pancreaslaesies vermocht aan
to toonen.

De Japansche onderzoeker Sec ging nog den invloed na,
welke spierarbeid op de suikeruitscheiding bij pancreaslooze hon-
den kon hebben. Het bleek hem, dat de tengevolge der grootere
energiebehoefte gevormde meerdere suiker zonder medewerking
van het pancreas niet verbruikt kon worden, dat dus hier spier-
arbeid zelfs een verhoogde glucosurie kan geven,

In geheel andere richting gingen, het spreekt wel van zelf,
de studieën over de uitwendige afscheiding. Reeds noemde ik
Claude Bernard en zijn tijdgenooten, die heel wat licht over
dit proces geworpen hebben. Belangrijk was nu een uitgave,
welke in 1897 het licht zag, de samenvatting van een tien-
jarige experimenteele studie van J. P. Pawlow Zij is hét
uitgangspunt geworden voor de latere veelvuldige onderzoekingen
uit welke zich heeft ontwikkeld de zoogenaamde functioneele
pancreasdiagnostiek en waaruit ook de experimenteele therapie
(zie hoofdstuk V) heeft kunnen putten. Het gelukte aan Pawlow
bij een hond een \'goed functioneerende permanente pancreasfistel
aan te leggen, zonder de normale physiologische verhoudingen
al te zeer te storen zooals bij Bernard wel het geval was. Die
onderzoekingen leidden er toe aan te nemen, dat de sapafschei-
ding plaats vindt in een bepaald tijdsverloop en dat in de ver-
schillende phasen der spijsvertering ook een verschillende hoe-
veelheid wordt afgescheiden — „das, was von der Drüse gefordert
wird, liefert sie jedesmxil haarscharf zugemessen, nicht mehr und nicht
weniger". Niet alleen dus ook de hoeveelheid, maar ook de samen-
stelling wisselt, ja er heeft volgens Pawlow en Walther zelfs\'
een aanpassing plaats.met het te verwerken voedsel, zoodat een
overwegende vleesch- of koolhydratenvoeding ook een overwegende

hoeveelheid proteolytisch, resp. diastatisch ferment te voorschijn
roept. Noch het acontinue der afscheiding, noch ook deze op-
vallende aanpassing heb ik bij mijn eigen proefdier kunnen
constateeren. Wel vond ik, dat evenals bij de maagsecretie ook
het pancreas vatbaar was voor psychische prikkels en dat tijdens
de spijsvertering de afgescheiden saphoeveelheden in een golf-
vormige kromme konden worden opgeteekend. Glaesner —
en meer anderen, maar deze zijn minder nauwkeurig in hun
opgaven — eveneens ook bij den mensch een continue secretie;
Holsti 73) daarentegen weer niet. Trouwens, Pawlow\'s aan-
passingstheorie is door meerderen aangevallen; von Fürth ^4)
zegt dan ook „man ist hier in dem Bestreben, das Zweckmäszig-
keits prinzip in allen Natureinrichtungen aufzufinden, entschieden
zu weit gegangen". De resultaten der onderzoekers liepen dan ook
nog al uiteen. Zoo vonden Ellinger en Cohn 75) eveneens Glaesner
en Popper 76), dat koolhydraten de geringste hoeveelheid, vleesch
en vet een grootere hoeveelheid sapafscheiding bewerkten. Wohl-
GEMUTH echter zag juist het omgekeerde. Ook het kwantitatieve
fermentgehalte in het pancreassap van den mensch werd door de
verschillende werkers verschillend gevonden. Terwijl Ellinger
en Cohn geen regelmatige veranderingen zagen, vonden Glaesner
en Popper het f^rmentgehalte per ccm. ongeveer konstant en
WoHLGEMUTH 77) dit juist Omgekeerd evenredig met de secretie-
snelheid. Holsti die zijn waarnemingen eveneens kon verrichten
bij den mensch — een 27 jarigen man met een pancreasfistel
tengevolge van een traumatische pancreascyste — verkreeg in
hoofdzaak gelijke resultaten als Wohlgemuth. Ik zelf had, helaas
slechts korten tijd, gelegenheid de dieetwerking te bestudeeren
bij een acht en veertig jarige dame met een post-operatieve
pancreasfistel (zie hoofdstuk Hl en V).

De pancreasfistel gaf Pawlow en zijn school ook gelegenheid
de innervatie van het orgaan nader te bestudeeren. De sombere
uitlating van Heidenhain ten dien opzichte: „ich muss offen be-
kennen, dass ich noch nie eine Versuchsreihe unternommen habe,
die reicher an Hundeopfern und armer an diesen entsprechenden
Ergebnisse gewesen wäre" konden hen niet ontmoedigen. Na vele

proefnemingen bleek, dat de n. vagus een remmende werking op
het pancreas uitoefende ; in den n. sympathicus verloopen verder
zoowel vaatvernauwende als ook secretore bundels naar de
klier, en eindelijk is de secretie buitengewoon gevoelig voor
circulatiestoornissen ; slechts 2 d 3 minuten prikkelen der vaat-
vernauwende zenuwen was noodig om de secretore functie een
geruimen tijd te doen ophouden. Merkwaardig is in dit ver-
band, dat bij den mensch volgens Oechsler^«; heftige emoties
de secretie tijdelijk kunnen opheffen; een pendant derhalve
van de psychische prikkeling tot meer secretie o.a. bij schijn-
voeding.

Maar niet alleen langs zenuwbanen, ook chemisch is het
pancreas te beïnvloeden. Dit bewezen de proeven van Bayliss
en Starling 79)^ die in het slijmvlies van den twaalfvinge-
rigen darm het zgn. prosecretin vonden, dat vooral door het
zoutzuur van de maag — ook andere zuren doen het wel —
in secretin veranderd, via den bloedweg specifiek op het pan-
creas zou inwerken. Niet alleen echter secretin zet de pancreas-
secretie aan, ook vetten, gal en verdunde alcohol kunnen een
dergelijk effect bewerken. Gottlieb 8") verkreeg ook reflectorische
werking door prikkeling van het duodenum met scherpe stoffen,
zooals mostard en peper. Niet chemisch, maar door middel van
de vagusuiteinden in het pancreas werken atropine en pilocarpine.
Schwarz 81) zag door pilocarpine en choline een vermeerderde
afscheiding, Modrakowski door morphine een verminderde
afscheiding, eveneens door atropine.

Studieën over de verschillende pancreasfermenten verschenen
weldra van alle zijden. Vooral het meest voornamej het trypsi-
nogeen en zijn nog zoo slecht bekende activator, de enteroki-
nase trokken groote aandacht 83),

De in der zestiger jaren door Schiff opgestelde theorie, dat het
pancreas voor een goede functie de hulp behoeft van de milt en wel
door middel van een inwendige secretie. via den bloedweg, welke
dan een lading bewerkt in het pancreas met tryptische fermenten
— de zgn. ladingstheorie — werd, hoe populair eerst ook, zeer
spoedig verlaten. Wel merkwaardig is. echter, dat weer in den aller-

laatsten tijd stemmen opgaan voor een meer gewillige kritiek dezer
theorie. Zoo schrijft o.m. UmberSJ). „Auch in der Milz f^sind offenbar
Stoffe vorhanden, welche aktivierend auf das fettspaltende Ferment
des Pankreas wirken"-

Over de resorptie van het voedingsmateriaal versehenen in
den loop der jaren behalve de reeds genoemde van Pawlow c.s.
meerdere, deels ook belangwekkende mededeelingen. Abelmann^^)
deed proeven bij dieren met totale en partieele pancreatectomieën;
volgens die proeven hebben alle vetten, uitgenomen de melk,
om geresorbeerd te kunnen worden beslist noodig een inwerking
van het pancreas. Het scheen een bevestiging te worden van
wat oudere klinici meenden te hebben gezien, nl. vetstoel bij
pancreasziekten. Dat Friedrich Müller sc) bij zijn onderzoekingen
over den icterus ook meerdere gevallen van pancreasafwijkingen
waarnam zonder een vetstoel, verklaart Abelmann op een bij
het pancreas overbekende wijze, er moet dan nog een deel van
het orgaan normaal hebben gefunctioneerd. De vetsplitsing, een
onderdeel van de vetstofwisseling, kan volgens Abelmann en tal
van anderen87) plaats hebben zonder pancreasinvloeden; het
maag- en darmsap, niet te vergeten ook de gal en verder de
darmflora kunnen immers even als het pancreassteapsine het
vet gaan splitsen. De vetresorptie evenwel, het bleek reeds uit
enkele proeven van Abelmann, is wel degelijk aan het pancreas
gebonden. Door een reeks van stofwisselingsonderzoekingen
bij geopereerde honden kon men yast stellen, dat het
resorptievermogen van het darmslijmvlies boven alles afhankelijk
is van een interne pancreassecretie, zooals vroeger ook reeds
Lombroso, Zunz en Meyer hadden gemeend gezien te hebben.
De werking van het externe secreet op deze resorptie kan geheel
en al door deze bijzondere functie worden vervangen. Ook is er
een zekere compensatie voor een eventueel uitvallen dier interne
afscheiding, mits dat uitvallen zeer geleidelijk is gegaan, dus in
het algemeen hij chronisch verhopende pancreasziekten. Van waar die
compensatorische kracht komt, hetzij uit een functieverandering
der darmepitheelcellen dan wel tengevolge van een overnemen
door andere apparaten van deze bijzondere inwendige pancreas-

functie, is nog niet met zekerheid te beslissen. Anderen 89) vonden
dat pancreasextirpatie bij honden een sterk verhoogde vet-
verbranding in de stofwisseling tengevolge had en besloten
ook daaruit tot een interne afscheiding \\an het pancreas welke
dan normaliter die vet verbranding zou remmen. Waarnemingen
van Bkugschöo) bij een vijftiental pancreaspatiënten deden uit-
komen hoe het resorptieverlies aan vet 64,6 o/o bedroeg bij pan-
creasziekten zonder Icterus, 72,2 ®/o bij die gevallen waarbij tevens
een lichte Icterus aanwezig was — dus met een onvolledigen
galafvloed — en 87,0 bij pancreasziekten met een volledige
afsluiting van de gal. Geheel in overeenstemming hiermee zijn
de observaties van Deuchek.

Reeds hoogerop heb ik aangestipt de onderzoekingen over het
pancreas en zijn afscheiding bij den mensch, in verschillende
toestanden, bij verschillende dieeten. Ik zal hier later (hoofdstuk
V) nog op terug komen. Het korte, krachtige „c^est l\'alim&nt qui
fait le ferment" van Brocard is in zijn algemeenheid wellicht
minder juist, maar toch is trots de nog al afwijkende resul-
taten der onderzoekers een invloed op de hoeveelheid van het
pancreassap van een bepaald soort voedsel niet heelemaal te
verwerpen. Dit is volgens onderzoekingen van Stepp 92) wel zeker,
dat een goed werkend maagsap met vrij zoutzuur een uitstekende
prikkel voor de pancreassecretie is, terwijl bij toestanden van
achylie in ieder geval een gewichtig stimulans daarvoor uitvalt.

Ook de patholoog-anatomische en histologische aerae hebben
hunne data die de geschiedenis markeeren. Reeds maakte ik
opmerkzaam op de toevallige vondsten bij het pancreas in de
zeventiende eeuw. Hier en daar in deze schets stipte ik ook
reeds met een enkel woord andere vermeldenswaardigheden op
dit terrein aan. Opzien baarde in 1882 een artikel van Balser93)
„über die Fettnekrose, eine zuweilen tödliche Krankheit des Men-
schen", een macroscopische en microscopische beschrijving van
bij vijf patienten gevonden kleine punt- tot speldenknopgroote
„opake, gelb weisse, auf der Schnittfläche meist ovale Herde im
Fettgewebe, von denen sich die grösseren dadurch auszeichnen.

dass ihre centralen Teile sich leicht durch den Rücken des Messers
wegstreifen lassen..." Weliswaar hadden ook reeds anderen
dergelijke veranderingen genoteerd, maar nog nimmer was de
nadruk er zoodanig opgelegd, waren de details zoo uitvoerig
beschreven, was ook de afwijking zoo treffend juist geschilderd.
Echter ook deze kleine en grootere, deels ook conflueerende
vethaardjes, werden tot een casus belli. Ten onrechte had Balseb
gemeend hier met een necrobiose van overmatige woekeringen
van vetcellen te doen te hebben. In 1883 kwam reeds Chiari 94)
het degeneratieve karakter op den voorgrond stellen; „ich muss
vielmehr meine Ueberzeugung dahin aussprechen, dass alle diese
Fettnekrosen — een naam die Balser er aan had gegeven —
in der That nichts anderes sind, als degenerative Processe, die
in Parallele gestellt mit den regressiven Metamorphosen, wie
wir sie in anderen Geweben so oft sehen, als fettige Degeneration
und einfache Nekrose zu bezeichnen sind." Van hem is ook de
tot op heden gebruikelijke naam van Fettgewebsnekrose (nécrose
du tissu graisseux of stéatonécrose bij de Franschen, fat necrosis
bij de Engelschen). Ook Chiari\'s meening, welke dwingt om
aan te nemen, dat de geheele normale structuur verloren gaat
en er slechts een vettige detritusmassa overblijft, verloor door
de onderzoekingen, een zevental jaren later, van Langerhans,
recht van bestaan. Want hierdoor bleek, dat het niet een een-
voudige regressieve metamorphose was maar het gevolg van een
chemisch proces waarbij tengevolge van de „Zersetsung des in
den Zeilen enthaltenen neutralen Fettes — die flüssigen Bestand-
teile werden eliminiert und die festen Fettsauren bleiben liegen"
— de bloedkalk zieh met de vetzuren tot vetzure kalk gaat
verbinden welke dan secundair het vetweefsel doet afsterven.

Is nu sinds Lanqerhans het wezen der afwijking — splitsing
van het neutraalvet — bekend, een groote strijd bestaat nog
over de oorzaak er van. Fitz neemt aan dat „fat necrosis is to
be regarded as the result of the inflammation of the fat tissue
extended from the pancreas or its vicinity"; de primaire ontste-
kingshaard zou het pancreas dus zijn en van hieruit verspreidt de
ontsteking zich op het peri- en parapancreas-vetweefsel en verder

via de lymph- en bloedwegen of door directe inoculatie van
oppervlakkig gelegen haardjes naar het peritoneum. Het vinden
van microorganisinen versterkte hein in zijn opvatting. Tegen-
over deze infectietheorie verdedigde Langerhans 95) zijn fer-
menttheorie. Onder abnormale omstandigheden verspreidt zich
het pancreassap inplaats van naar den darm te gaan, in de
buikholte en ontplooit daar zijn vetsplitsende werkingen. Proef-
ondervindelijk zag hij een maal van de twaalf keeren inderdaad
tengevolge van versch ingebracht pancreassap in het levende
vetweefsel ,,vetnecroseu" optreden. Bij cavias heb ik zelf eenige
malen pancreasfistel-vocht dat rijk was aan fermenten, ingespoten
in de buikholte zonder eenig positief resultaat. In 1893 kwam
Rolleston 96) met een andere zienswijze. De multiple vetweefsel-
necrose zou het resultaat zijn van een gestoorde innervatie, een
trophische stoornis dus en wel tengevolge van veranderingen
in den n. sympathicus, speciaal in den plexus solaris. Geen
enkele der drie opvattingen heeft tot dusver een uitgesproken
bevoorkeuring weten te verwerven, voor alle drie, vooral voor
de eerste twee, pleiten vele dingen, er tegen eveneens; toch
mag men de fermenttheorie heden ten dage als de meest
gangbare beschouwen. De overigens interessante proeven van
Hlava 97) die door zoutzuurinspuitingen in den ductus Wir-
süngianus vetweefselnecrosen kon opwekken, zijn op klinische
gronden niet aannemelijk voor een bevredigende Pathogenese
bij den mensch.

De oorspronkelijke meening van Balser, dat de vetweefsel-
necrose een ziekte sui generis zou zijn en de pancreasverschijn-
selen zelf slechts secundaire gevolgen, is thans zoo goed als
verlaten.

Een geheel andere maar niet minder heftige strijd ontspon
zich over den aard van de pancreasaandoening als anatomisch
substraat van de diabetes. Een strijd die in de verste verte nog
niet is beslist. Men mag zich zelfs de vraag stellen of er inder-
daad wel een bepaald omschreven, histologisch nauwkeurig vast
te stellen afwijking bestaat, welke zonder eenigen twijfel patho-
genetische beteekenis heeft voor een diabetes. Ik zal er later nog

op terug komen en wil slechts hier enkele momenten uit de
chaotische feitenleer naar voren brengen, die in de geschiedenis
van belang zijn geworden. Naar eenige volledigheid wordt evenals
in de vorige bladzijden geenszins gestreefd. Lanceraux 98) had
reeds, sinds de aandacht op een samengaan soms van diabetes met
een pancreasziekte was gevestigd, beweerd dat bij de diabête maigre
steeds pancreasafwijkingen aanwezig waren. Baumel (1881) ging
verder en meende hij elke diabetes dergelijke defecten te hebben
aangetroffen. Met van Mering en Minkowski (1889) trad het
vraagstuk in een acuut stadium; door hun proeven bleek in
ieder geval dat bij honden — niet bij alle dieren — diabetes optrad
na een totale pancreasextirpatie. Uit eigen en statistisch onder-
zoekmateriaal van pancreasziekten bij den mensch, samengaande
met diabetes, bouwde Hansemann de meening op, „dass unter
den Pankreasveränderungen bei Diabetes die einfache Atrophie
die grösste Rolle spielt". Hij onderscheidt dan een kachectische
en een zoogenaamde diabetische atrophie; de eerste vertoont
kleine cellen en spaarzaam verspreid atrophisch stroma, de laatste
behalve de eveneens kleine en atrophische cellen een breed,
meestal fibreus, op enkele plaatsen ook in den vorm van cellige
infiltraties versch woekerend stroma, een soort interstitieele
ontsteking derhalve welke in het begin-stadium volkomen het
beeld geeft van de in 1892 door LÉPiNEif«) geschetste Sclérose
periacineuse. Hansemann beschouwt deze „genuine Granularatro-
phie" als specifiek; men dient haar behalve van de kachectische
atrophie te onderscheiden van een, meestal hypertrophische,
fibreuse induratie welke meer het beeld geeft zooals men dat
bijv. bij levercirrhose ziet.

Diametraal tegenover de strenge opvatting van de „Granulara-
trophie", in het algemeen van het parenchym, ontwikkelde zich
de zgn. eilandjes-theorie, welke — ook al weer even separistisch —
alleen in een defect-zijn der eilandjes van Langerhans de oorzaak
eener diabetes wil zien. Zij vond haar verdedigers in Opie ^oi) e. a.
Wanneer men evenwel aanneemt, en tallooze onderzoekingen
geven ons er het recht toe, dat de LANGERHANs\'sche eilandjes
geen zelfstandige organen zijn maar duizenderlei overgangen

vormen met het parenchym waaruit zij zijn ontstaan en dus
slechts zijn hoogere ontwikkelingstrappen . .. mit ihrem höheren
Zwecke gewachsen (Lora.nd) . .." dan moet per se ook de eilandjes-
theorie, althans in den meest strikten zin, niet geheel en al juist
zijn. Dan immers zijn de beperkende grenzen vervaagd, en men
moet dan ook zijn toevlucht gaan nemen tot een bemiddelings-
theorie, een „theorie mixte" zooals Gellé haar in zijn „thèse"
noemt en waarbij men dus zoo ongeveer aanneemt, dat van huis
uit de parenchymcel behalve een externe secretie ook de capa-
citeit bezit voor een inwendige regeling van de koolhydraten-
stofwisseling. Uit die cellen ontwikkelen zich langs lijnen van
geleidelijkheid en volgens nog volledig onbekende wetten de
latere eilandjes; tegelijk wordt dan de externe functie ten koste
van de interne functie meer en meer verzwakt, de laatste treedt
steeds meer en meer op den voorgrond, wordt tenslotte geheel
en al overheerschend. Een optredende diabetes moet volgens
deze zienswijze dan ook feitelijk zijn grond vinden in laesies
welke althans eeniger mate zich over beide systemen uitstrek-
ken. Vindt men in het parenchyni verschillende afwijkingen
— bloedingen, ettering, necrosen, sclerose — door Opie onder-
scheiden in een interlobulairen en interacineusen vorm, de laatste
door Gellé ook geheeten sclérose amorphe fibrillogène disséquante,
verder amyloide, hydropische, vettige en hyalinedegeneraties,
tenslotte de atrophieen, de laatste door de franschen te onder-
scheiden in een atrophie mécanique, een atrophie d\'origine vas-
calaire (senile ou cachectique) en een atrophie dite „primitive"
(Hansemanx), — ook de eilandjes vertoonen volstrekt geen uniform-
beeld daar waar diabetes wordt toegeschreven aan anatomische
veranderingen. Gellé somt een heele reeks op welke men daarbij
heeft opgemerkt: „dimunition numérique; atrophie; hemorragie;
sclérose; morcellement; dégénérescence hyaline, tant d\'origine
perivasculaire (conjonctive) qu\'epithéliale ; dégénérescence cal-
caire; dégénérescence graisseuse des cellules; plasmolyse et dégé-
nérescence hydropique ou vacuolaire". Opie vond daarentegen
voornamelijk hyalinedegeneratie, terwijl Heiberg minder de
kwalitatieve veranderingen als het essentieele beschouwt dan wel

de kwantitatieve. Door zijn talrijke onderzoekingen meende hij
te hebben kunnen uitmaken, dat, waar bij diabetesgevallen de
eilandjes geen duidelijke veranderingen gaven, een nauwkeurige
telling steeds een aanzienlijke vermindering in aantal aantoonden,
in het algemeen in een verhouding van 130 : 30 bij het normale
pancreas en dat van een diabeteslijder. Anderen vonden dit
echter weer niet.

De moeilijkheden, de vaak elkander tegensprekende vondsten,
groeien aan. Carkot en Amet ^o®) schrijven; „les îlots de Lan-
gerhans sont parmi les parties les plus vulnérables du pancréas
et leurs altérations peuvent être constatées non seulement dans
le diabète, mais aussi dans toute une série d\'autres cas non
accompagnés de glycosurie". Wie heeft zulks ook niet kunnen
opmerken? Evenals talrijke gevallen van langdurige zware en
doodelijk verloopende diabetes zonder de minste histologisch her-
kenbare pancreasafwijkingen? Voor deze laatste springt het functio-
nalisme, dat ook al weer talrijke vertegenwoordigers kent op de
bres. Men kan deze mogelijkheid, ik wil dit nog eens uitdrukkelijk
herhalen, geenszins ontkennen. Met uitlatingen als „nous ferons
remarquer que le pancréas peut agir dans le diabète sans que, pour
cela, il présente de lésions histologiques ; la modification peut
n\'être que fonctionelle" (Rathery) loo) of „Aber sie finden sich nicht
immer und dann musz man annehmen, dasz die etwa vorhan-
dene Abnormität anatomisch noch nicht nachweisbar ist, oder
der Diabetes in anderen Anomalien des Körpers seine Quelle
hat...(Ribbert I.e.) en dergelijke, mag men vrede hebben,
mits men zich blijve voor oogen stellen, dat het slechts theo-
rieën zijn.

Ook op ander histologisch gebied is men nog niet tot overeen-
stemming gekomen. In de ontwikkelingsgeschiedenis van het
bij-pancreas staan nog altijd tegenover elkaar de door Glinsky
en anderen verdedigde opvatting, dat het bij-pancreas zou zijn
een „anormale Weiterentwicklung der schon normal mehrfachen
Anlagen" en de door Endres opgestelde theorie van „einem vom
Hauptstamm erst sekundär abgeschnürten Pankreasdrüsenpar-
tikel", een soort „Keimversprengung" dus.

Uit de talrijke kleinere bijdragen, de laatste twee decennia verschenen
over het pancreas, stip ik alleen nog aan een verhandeling vooral
met het oog op pancreascysten en steenvorming, van Paul Lazarus
(1904). Ook onze landgenooten lieten zich niet geheel en al onbetuigd;
herinnerd mag worden onder veel meer aan het proefschrift van
Indemans over Pancreas-cysten (1897), aan de bijdragen van Wijnhausen
uit de kliniek van Pel, grootendeels betrekking hebbende op de
functioneele diagnostiek, aan van Herwerden\'s meerdere geschriften,
aan de congres-redevoeringen (1914) van Pel en Koon. Van de grootere
werken over het pancreas, de laatste twintig jaren verschenen en
voor den internen klinicus van gewicht, dienen nog te worden genoemd
het in 1899 uitgekomen werk van Oser, „Die Erkrankungen des Pancreas\'\',
wel het mooiste werk dat tot dusverre is verschenen en van een
buitengewone eerlijkheid ten opzichte van onze nog zoo groote onkunde.
Dan het boek van E. L. Opie : Disease of the Pancreas; Its Cause and
Nature (]903—1910); belangrijk vooral om zijn zienswijzen, deels door
proeven gesteund, over pancreas en diabetes, over vetweefsel-necrose
en over haemorrhagische en interstitieele pancreatitis. In het handboek
van Brouardel en Gilbert neemt Carnot (1908) de „Maladies du
Pancreas" voor zijn rekening; hetzelfde onderwerp wordt op uitvoerige
wijze, daarbij ietwat kritischer als bij Carnot, door F. Rathery
behandeld in de Manuel des Maladies du Tube Digestif van Debove,
Achard en Costaiqne (1908). Een soort klein handboek gaf in 1914
K. A. Heiberg uit, vooral bekend geworden door zijn vele studiën over
de Langerhans\'sehe eilandjes; feiten welke zijn theorieën ietwat in
den weg staan worden af en toe, niet altijd, wel een beetje erg kort
en onvolledig vermeld ; overigens ia het, ook al door zijn rijke
literatuur — de franschen onthouden zich hiervan hardnekkig - -een
werk om eens in na te slaan. Van meer zuiver internistisch stand-
punt is Adolf Schmidt\'s bijdrage „Erkrankungen des Pankreas\', in
het handboek „Spezielle Pathologie und Therapie innerer Krankheiten\'\'
van Kraus en Brugsch (1916). Van belang is voor de diagnostiek
zijn bekende meening, dat het pancreas buiten de andere gewichtige
fermenten nog heeft een „Substanz, welche die Gewebskerne löst;
eine Substanz die nur im Bauchspeichel, nicht im Magensaft oder
Darmsaft vorhanden ist und nicht identisch ist mit der Nuclease."
Korter zijn de „Erkrankungen des Pankreas", door F. Umber behandeld
in Mohr en Staehelin\'s „Handbuch der inneren Medizin (1918). Over
de diagnostiek van pancreastumoren leverde Pagenstecher in „Die
klinische Diagnose der Bauchgeschwülste" (1911) een goed hoofdstuk.
De differentiaaldiagnose der pancreasziekten van Matthes — Ditferen-
tialdiagnose innerer Krankheiten, (1919) — is van weinig beteekenis;

evenmin brengt Ortner\'s groot werk der „Klinische Symptomatologie"
(1919) een beteekenende verbetering in dit opzicht, Zoo ook het werk
van Faroy (1920).

Zeer veel heb ik hier onbesproken gelaten, wat toch voor een
goed historisch overzicht had moeten worden genoemd. De
bedoeling was echter slechts enkele markante punten uit de
lange geschiedenis van het pancreas die eigenlijk een lijdens-
geschienis vaak is, te onderstreepen tot perioden afgrenzende
mijlpalen. Alleen in dit licht worde dan ook dit. hoofdstuk ter
inleiding beschouwd.

In zijn inleiding over de studie van het centrale zenuwstelsel
schrijft van Gehuchten de volgende ware woorden : „L\'anatomie
et la physiologie normales forment la base sur laquelle doit
s\'élever tout l\'edifice des etudes médicales". Ofschoon nu de som
van positieve kennis, welke in het vorig hoofdstuk heel in. het
kort is besproken, niet onbelangrijk genoemd mag worden, toch,
tot op den dag van heden is er een schrijnend wanverhoudcn
blijven bestaan tusschen die kennis en de klinische symptoma-
tologie. Een wanverhouding welke Körte uitdrukte in „Mit der
Diagnostik sieht es übel aus", en nog in 1904, een zestal jaren
nadien, leerde ook Opie over de chronische pancreatitis: „Dise-
ase of the pancreas is rarely recognised during life". Al even
ontmoedigend waren de woorden van Pel, in 1914 op het
14e Natuur- en Geneeskundig congres geuit; „de pancreasdiag-
nostiek behoort tot de allermoeilijkste problemen der interne
kliniek".

Gezien de anatomische en physiologische verhoudingen van
het zoo diep verborgen liggende orgaan behoeven ons dergelijke
uitlatingen niet al te zeer verwonderen. Denken wij bijv. alleen
maar eens aan de betrekking welke er bestaat tusschen galsteen-
aanvallen en een pancreatitis, tusschen een gastro-intestinale
katarrh en ontsteking van de galwegen en die van de gangen
van het pancreas; tusschen een zweer of gezwel van de maag
en hun uitbreiding op het pancreas; tusschen de lever, het
colon, de lymphklieren, den twaalfvingerigen darm en aan-

doeningen van de alvleeschklier. Denken wij aan de mogelijk-
heid ook, dat de functie waarschijnlijk althans eenigermate vica-
rieerend door andere organen kan worden overgenomen; aan
de mogelijkheid, dat een groot stuk van het orgaan ziek kan
zijn, het resteerende stuk misschien echter nog voldoende is
voor een bevredigende goede functie. En eindelijk, dat de Avare
oorzaak der ziekteverschijnselen een zuivere pancreasaandoening
soms is, terwijl toch al de verschijnselen eigenlijk dan wel eens
kunnen wijzen op geheel andere organen, ik noem hier slechts
icterus, ileussymptomen, pijnen die op het eerste oog bijv. een
raggemergsziekte of perforaties doen vermoeden, druk verschijn-
selen vaak van het zieke pancreas op zenuwstammen ; dan allerlei
maagstoornissen, vermagering, diarrhoeën of ook verstopping,
en eindelijk sommige anaemieën. Voor een nadere onenteernig
worde hier ten dezen opzichte verwezen naar de leerboeken
over de differentieele diagnostiek der inwendige ziekten.

Bij de algemeene diagnostiek van de pancreasafwijkingen hebben
wij ons allereerst de vraag te stellen of, evenals bij maagziekten,
ook de amnmese ons veel kan leeren. Reeds aanstonds moet het
antwoord hier ontkennend luiden. Wel zal men af en toe wel
iets hooren, wat niet geheel en al van belang ontbloot is, maar
over het geheel geeft dat toch een te weinig houvast. Er zijn
er vooral van Fransche zijde, die ook voor een pancreashjden
een soort familiaire dispositie aannemen, zoodat men kan hebben
een „familie pana-éatique", maar het wil mij voorkomen, dat deze
vermeende diathese meer is een gevolg van een ander en on-
getwijfeld niet zelden opvallende familiaire ziekte, nl. de galsteen-
ziekte. Het is immers bekend, dat juist de abnormale processen
welke zich in de galwegen kunnen afspelen, zoo dikwijls het
oorzakelijke moment vormen voor afwijkingen in het pancreas.

Wat in de anamnese verder het meeste kan opvallen is wel
de omschrijving van eventueel gevoelde pijnen bij sommige -
lang niet alle - pancreasziekten. Deze beschryving is vaak
weinig karakteristiek, soms zelfs, wat lokalisatie betreft, ook
teneenenmale op een verkeerd spoor voerend. Zoo bijv. het geval
van Löschner : Allerheftigste koliekpijnen, uitsluitend zetelende

in de benedenhuik. Deze kolieken duurden onafgebroken tot den
volgenden dag, toen de dood intrad. Vier weken geleden had de
patiënt dezelfde pijnen gehad. De sectie leverde een zware, acute
haemorrhagische pancreatitis op. Veel duidelijker gaf een patiënt
van Dittrich het aan. Op een morgen traden plotseling aller-
heftigste, scherp stekende pijnen op in de bovenbuik. De pijn
was nu eens stekend, dan weer brandend als vuur; begon telkens
even boven den navel om dan weg te schieten naar de miltstreek,
dan weer borend naar den rug om af en toe vlijmscherp uit te
stralen naar den rechter schouder. Uit mijn eigen ervaringen
(zie hoofdstuk III) stip ik het volgende ter illustratie aan. Een
dertig jarig meisje (No. 5) krijgt op een middag allerheftigste
steken in de hartstreek, uitstralend naar de bovenbuik tot aan den
navel en af en toe ook naar den linker schouder en naar de
linker hand. De pijnen zijn intermitteerend en van buitengewoon
intensieven aard. Ongeveer in dienzelfden tijd wordt binnen-
gebracht een twee en veertig jarige, nog al gezette vrouw (No. 1).
Vier dagen tevoren kreeg zij tijdens het middageten plotseling
cardialgieën, in den avond herhaalden zich deze, nu ook, evenals
in het vorige geval, thans uitstralend in scherpe flitsen naar de
bovenbuik en mar de toppen van de linker hand. Zij worstelt
den nacht zoo\'n beetje door en is dan weer vrij goed. Maar op
den morgen van den dag, dat zij in het ziekenhuis wordt ge-
bracht, herhalen zich de aanvallen en nu zoo heftig en zoo snel
op elkaar volgend, dat zij als een razende in het bed rondkruipt.
De pijn zit nu voornaamlijk in het linker hypochondrium. De
patiente beschrijft ze „als gloeiende vuurstralen."

Hoe verschillend de pijnuiting dus ook bij deze acute pancreas-
aandoeningen kan zijn — en bij de literatuurstudie valt het nog
meer op — toch is bijna steeds het epigastricum drukgevoelig.
Zeer dikwijls ligt ook in die pijnuiting een soort cardialgie op-
gesloten, terwijl in meer dan de helft der gevallen de pijnen
meer intensief in het linker dan in het rechter hypochondrium
worden aangegeven. Opgevallen is mij bij twee patiënten _

aan deze houding niet veel hechtte, vermeld ik dit nu, waar
ook Ortner 108) iets dergelijks noteerde terwijl eveneens Pron
zulk een houding zag aangenomen bij neoplasmen van het pan-
creas en bij de zgn. hématocèle prépancréatique, den langzamen
vorm van de haemorrhagische pancreatitis.

De hier aangeduide pijnuitingen behoeven, het spreekt wel
van zelf, niet per se altijd gevolgen van pancreasaandoeningen
zijn. Ook galsteenlijden, andere maagperforaties, ileuspijnen,
gastrische crisen, lokale peritonitis verschijnselen tengevolge van
een plaatselijke acute uitzaaiing uit een tuberculeuse klier —
zooals ik nog onlangs kon waarnemen — en over het algemeen
de lang niet zeldzame, koliekachtige pijnen bij mesenteriaalklier-
tuberculose, ik wees er boven reeds op, kunnen nagenoeg ana-
loge symptomen geven. Het verdere onderzoek, de anamnese,
het aspect, de palpatio en de verdere hulpmiddelen der physi-
sche en chemische diagnostiek kunnen de goede richting doen
bewaren.

De vocdiugstoestand is dikwijls zeer goed. Bij chronische geval-
len echter treedt steeds een sterke vermagering op en bijzonder
opmerkelijk was mij dikwijls de eigenaardige, bleeke-vaalig-
grauwe gelaatsteint bij de patiënten met zeer langdurige afwezig-
heid of sterke vermindering" der pancreasfermenten in het darm-
kanaal. Weer in andere gevallen overheerscht een bronzig-geelige,
diep intensieve icterus. Is wellicht de anaemie in die speciale
gevallen een pancreatogene anaemie zooals sommigen aannemen
— zie ook hoofdstuk V —, de icterus is een gevolg van door
het pancreas uitgeoefenden druk op de galwegen. Bij acute
pancreatitis zagen sommigen soms verkleuringen aan de buik-
huid, deze zijn echter geenszins specifiek, waar zij ook bij andere
ziekten wel eens voorkomen.

Dat uitbreiding van een pancreastumor druk op de groote
vaten kan geven en zoodoende de aanleiding wordt tot ascites,
tot collaterale bloedcirculatie of tot oedemen der benedenste extre-
miteiten, ligt voor de hand.

In tegenstelling met de meening van velen, is het normale
pancreas, althans wat den kop betreft, wol te palpeeren, mits men

daartoe verkeere in de meest gunstige omstandigheden, d.w.z. bij
magere menschen met een slappen, soepelen buikwand, welke
een diep doortasten zonder noemenswaardigen weerstand toelaat,
bij enteroptose. Op deze wijze heb ik eenige malen zonder eenigen
twijfel het pancreas gevoeld en kon dit later nog controleeren.
Zelfs is door sommigen een bewegelijkheid van het pancreas
gepalpeerd Deze verschuifbaarheid werd zelfs in zeer sterke
mate aangetoond bij sommige gevallen van tumoren van het
pancreas ii^), Klemperer kou zelfs in zijn geval een respiratore
verschuifbaarheid vaststellen. Ofschoon dit een tegenspraak schijnt,
toch is een abnormaal pancreas in de meeste gevallen niet af
te tasten en wel door de dan veelal aanwezige pijnen die een
goede palpatie verhinderen of ook door de min of meer sterke
spierspanning. Alleen groote uitgroeiingen, cysten, tumoren,
worden niet al te moeilijk toegankelijk, een enkele keer ook het
gedeeltelijk of in zijn geheel vergroot orgaan als zoodanig wanneer
althans de pijnen of de defense musculaire hebben nagelaten
hun belemmerende functies uit te oefenen. In de literatuur is
meermalen vermeld, dat de spierspanning bij een acute pancrea-
titis minder intens is dan bij een algemeene peritonitis met zijn
plankharden buik. Ook mij viel dit-wel op ; waar echter dit laatste
door mij ook enkele malen bij een pneumococcenperitonitis is
waargenomen, kan ik, aan een dergelijk overigens toch al subtiel
differentieel-diagnosticum, geen waarde hechten.

Maar ook bij geopenden buik kan de palpatie en zelfs het
gezicht tot geheel verkeerde gevolgtrekkingen leiden en het zij
hier nog eens met nadruk gezegd, hoe reeds destij\'ds Pratt er op
wees, dat een bijv. hard aanvoelend pancreas nog volstrekt geen
ziek pancreas behoeft te zijn, tenminste in morphologischen zin.
Het histologisch onderzoek van het pancreas van een mijner
proefdieren, waarbij het horizontale deel zacht-rose gekleurd
was en gewoon aanvoelde, daarentegen het duodenale deel bleek
zag en duidelijk steviger was bij betasting, gaf eveneens geen
enkel verschil.

Om de tastgewaarwording nog beter te benaderen, is het
noodzakelijk, dat zoo mogelijk dient te worden uitgemaakt of

het gevoelde retroperitoneaal ligt. Een uitrnrmiui hulpmiddel, ook
voor de gewone praktijk een eenvoudig experiment, is het doen
uitzetten van de maag en het colon. In een geval weliswaar
ben ik er totaal door op een dwaalspoor gebracht en deed het
mij een geheel en al foutieve diagnose stellen. In consult ge-
roepen bij een 45-jarige dame die klaagde over recidiveerende
buikpijnen rondom den navel en die in de laatste maanden
zeer sterk was vermagerd, vond ik in den bovenbuik — juist
boven den navel — een horizontaal verloopende, ongeveer twee
vinger breede en vier a vijf vingerbreed lange bij betasting
niet pijnlijke tumor, welke vooral met het links gelegen gedeelte
was op en neer te schuiven. Het colon werd opgeblazen en
meteen verdween de tumor geheel en al voor de palpeerende
vingers. De ver waarloozing der toch eigenlijk wel te gemakke-
lijke beweegbaarheid en het groote vertrouwen in het effect
dezer darniopblazing — daarbij nog steunende op het functio-
neel pancreasonderzoek — werden oorzaak dat bij deze dame
de onjuiste diagnose van een pancreastumor gesteld werd. De
operatie bracht aan het licht, dat het gezwel niet was een retro-
peritoneaal gezwel, maar een worstvormige, polypeuse colon-
tumor, een lipoom gelegen aan den achterwand van den dikken
darm en na luchtinblazing verdwijnend in dien darm die zich
daar als een breed luchtkussen over het gezwel heen ging welven.

Een andere evenmin te vermijden foutieve palpatie-conclusie
was de volgende. Bij een mager, oudachtig vrouwtje was in den
linker bovenbuik, juist beneden den ribbeboog een niet bewege-
lijke,glad aanvoelende, mandarijngroote ronde tumor te voelen,
in de mammillairlija het duidelijkst. Ook deze verdween na
colonopblazing geheel. Het functioneel nieronderzoek leverde
niets bijzonders op, evenmin het Röntgenonderzoek. Het eenige
wat het vrouwtje nog wel vertoonde, was een lichte alimentaire
glycosuria e saccharo, een verschijnsel waaraan ik toentertijd
nog wel voor de pancreasdiagnostiek eenige beteekenis hechtte. In
ieder geval, onder de meest waarschijnlijke diagnosen werd meer
aangenomen een cyste van den pancreasstaart. De operatie
leverde het vrij zeldzame feit eener ongeveer precies in het midden

Vcan de linkernier gelegen en zeer sterk naar mediaan uitge-
groeide congenitale cyste, welke onmiddellijk naast den pan-
creasstaart lag. Waar overigens de functioneele pancreasdiag-
nostiek bij dit vrouwtje normale uitkomsten gaf, volgt alweer
en het zal ook telkens in de volgende bladzijden blijken, dat
één enkel symptoom voor het pancreas geen enkele waarde
heeft; slechts een combinatie van vele verschijnselen, streng
kritisch bekeken, kan leiden tot een eenigermate benaderende
diagnose.

De bekende regel van Courvoisier-Terrier, dat nl. bij pan-
creastumoren van den kop de galblaas zou zijn uitgezet, bij
steen niet, is gemakkelijk, maar gaat lang niet altijd op. Ook
bij pancreastumoren wordt niet zelden de galblaas klein en ge-
schrompeld gevonden volgens de literatuuropgaven. Van mijn
eigen vier gevallen kwamen drie ter sectie en van deze drie
hadden twee een uitgezette galblaas, de derde, een negen en
zeventig jarig vrouwtje, had een kleine geschrompelde galblaas;
bij het vierde was in ieder geval in vivo de galblaas niet te pal-
peeren, lijkopening kon hier niet worden verricht.

Bij het palpatore onderzoek wordt door zeer velen ook nog
betrokken het zoeken naar specifieke drukpijnpunten. Desjardins

beschreef een point pancréatiqm welke
gelegen is op 5, 6 of 7 cM. vanaf den
navel op de lijn die van hieruit ge-
trokken kan worden naar den rechter
oksel bij neerhangenden arm. Dit punt
zou overeenkomen met de. plaats van
uitmonding van den ductus Wirsün-
gianus. Proeven op het lijk deden mij
echter niet steeds tot datzelfde resul-
taat komen. Chauffard enEiVET nemen
aan een zone pancreatico-choledocienne, \'
omvattende den hoek gevormd door de
mediaanlijn en de bisèectrice van den rechthoek waarvan de
horizontale en de verticale navellijn de beenen vormen. Lance-
REAux meent weer een andere plaats de aangewezene en wel

de ruimte begrensd door de mediaanlijn en de horizontale lijnen
door de uiteinden der 8e en 9e rib, (Zie fig. 3),

Geen dezer aangegeven „pancreaspunten" bleek mij evenwel
een groote praetische waarde te bezitten; het eenige wat deze
talrijke palpatieoefeningen mij hebben geleerd is, dat een pijn-
uiting door druh met den vingertop in verticale richting onmid-
dellijk rechts van de mediaanlijn en een of twee vingerbreed
boven den navel bijna steeds in verband staat met een ulcus
duodeni.

Ook de radiologie heeft men aangewend ter verduidelijking
van de diagnose. Bij pancreatitis laat zij in den steek, zeide
reeds destijds Pel. Over de meer chronische aandoeningen loopen
de meeningen nog al uiteen. Aan Pförringer is het gelukt
een pancreassteen op de gevoelige plaats vast te leggen. Toch
zij men hier met de diagnose voorzichtig. Bij een mijner
patienten, die leed aan een ernstige pancreasinsufficientie en
tevens pijnaanvallen had welke geheel het aanzien hadden van
pancreaskolieken, werden schaduwtjes op de plaat gevonden.
Deze bleken later hun oorsprong te hebben gehad in deels ver-
kalkte tuberculeuse mesenteriaalklieren. Mac. A. Eccles h^) ;,ag,
dat een carput-earcinoom een schaduw op de Röntgenplaat gaf.
K. A. Heiberg iiö) vond bij zijn carcinoomgevallen echter weer
nooit een positief resultaat.

Theoretisch is echter het althans indirecte fotografeeren der
tumoren zeer wel mogelijk waar zij immers liggingsveranderingen
van het colon transversum of instulpingen van de maag bijv.
kunnen bewerkstelligen. Dat de radiologie echter in deze gevallen
een zgn. vroegdiagnose kan geven moet ten sterkste ontkend
worden, misschien is er met het aanleggen van een pneumoperi-
toneum meer te bereiken, maar hier is de techniek nog niet
ongevaarlijk. Schlesinger 116) voelde bij een twee en veertigjarigen
man links boven den navel een klein niet scherp omschreven
gezwel. Radiologisch werden in het tijdsverloop van twee jaren
dertien opnamen gemaakt welke telkenmale op dezelfde plaats
aan de groote curvatuur een op medullaircarcinoom sterk verdachte
uitsparing vertoonde. Tenslotte (N.B!) „gewann die Annahme

eines extraventriculären Tumors, dessen Lage im Zusammen-
halt mit der ziemlich t^^pischen Anamnese, deutlich auf das

weinigje sneller, gelukkig, _ en ook meer zeker — ging de
waarschijnlijkheidsdiagnose bij een groot pancreasgezwel, een
kinderhoofd groote cyste. De maag was hierdoor sterk naar links
en naar beneden verdrongen en vertoonde een zuivere enkel-
voudig gebogen afscheidingslijn.

Nog veel meer in geestdriftige termen vervat beschreef A. Albu h^)
het „karakteristieke" van het Röntgenbeeld(!) „Schon bei der
Durchleuchtung — jawel! — konnte in den neueren zur Beobach-
tung gekommenen Fällen sofort die Diagnose gestellt werden."

Veel meer echter, en dit ligt ook eigenlijk voor de hand, al
bracht ook hier de plaat wel eens een zeer onverwachte teleur-
stelling, spreekt het Röntgenbeeld in die gevallen waarbij een
penetreerende maagzweer in lever of pancreas tot een extraventri-
culair gelegen abnormale holte geleid heeft. Haudek en later
ook Faulhaber 118) hebben de waarde hiervan het eerst naar
voren gebracht. Zoo kon BaciierHO) o.m. bij drie gevallen de
radiologische waarschijnlijkheids-diagnose stellen — door operatie
bevestigd — van een ulcus penetrans curvaturae min. in het
pancreas. De nis-literatuur is thans zeer uitgebreid en bevat
zeer veel belangwekkends. Ook ik kon bij twee mijner patienten
(NO. 6, 7) met klinisch duidelijke pancreasafwijkingen de diag-
nose door Röntgenonderzoek verstevigen en later ook operatief
laten bewijzen van een diep in het pancreas ingevreten maag-
zweer. De fotos (fig. 4, 5) geven dit zeer goed aan. De plaats van
de nis is zelfs frappant overeenkomstig. Bij een derden patiënt,
den heer Sm., met wederom dezelfde verschijnselen, kon ik geen
nadere bevestiging krijgen, daar deze z:ch aan de voorgestelde
operatie onttrok.

PüscHEL — Fortschr. d. Röntgenstr. 27 H. 5, 1921, — meent
op grond van de casuïstiek en eigen waarnemingen de volgende
röntgenologische teekenen bij pancreasaandoeningen aan het
maagdarmkanaal op den voorgrond te mogen stellen: kleine,
hoogliggende maagschaduw — uitbochting der kleine curvatuur

naar links —, vorming van een op maagkanker gelijkende uit-
sparing —, duodenale maagmotiliteit —, afsluiting en verdringing-
van het duodenum —, verwijding der papilla Vateri —, druk op
het colon transversum —, pancreassteenschaduwen. Ik ben van
deze diagnostiek echter nog steeds niet overtuigd.

Na te hebben nagegaan deze physische verschijnselen heeft
men te beproeven of wellicht ook een onderzoek naar de functies,
interne zoowel als externe, van het pancreas tot betrouwbare
gegevens kan leiden voor de diagnostiek.

In aansluiting aan de opvattingen van Chauveau en Kauf-
mann, dat normaliter de pancreashormonen remmend op het
sympathische zenuwstelsel inwerken en dus anderzijds bij afwezig-
heid van de hormonen dit systeem gemakkelijk te prikkelen
valt, heeft O. Loewi 120) getracht in het adrenaline een diag-
nosticum te vinden voor afwezigheid van pancreashormonen.
Indruppeling van het adrenaline, een bekend prikkelingsmiddel
van de uiteinden van den sympathicus, in den conjunctivaalzak
van mensch en dier, zou geen mydriasis veroorzaken indien de
remmingen voldoende zijn; deze mydriasis treedt echter op wanneer
die remmingen in gebreke blijven. Loewi redeneerde nu als volgt:
wil men vaststellen of het pancreas de functie bezit, deze i-em-
mingen te onderhouden, dan heeft men slechts na te gaan of
na extirpatie van het pancreas een adrenaline-indruppeling
mydriasis geeft of niet. Zijn resultaten bij mensch en dier ver-
kregen, luidden: bij normale honden en katten en bij normale
menschen ontstaat geen mydriasis na indruppeling van adrena-
line; deze mydriasis treedt echter op na een totale pancreas
extirpatie bij honden en katten, soms ook bij pancreas-insuffi-
cientie — bij dieren kunstmatig teweeggebracht — en bij vele
diabetische menschen, en eindelijk bij vele gevallen van Basedow.

TK(mNiEK: In liggende houding worden bij den mensch drie druppels
Adrenaline (Parhe-Davis) 1 ^joo in den conjunctivaalzak
gebracht en dit na vijf minuten nog eens herhaald. De
eventueele verwijding treedt binnen een half uur op en
verdwijnt spoedig na een half uur.

wijnhausen 121) zag bij zijn twee gevallen van pancreascarci-
noom geen mydriasis optreden. Schwarz 122) yond het slechts
bij de minderheid zijner patienten. Daarentegen zag GLässNER 123)
de reactie herhaaldelijk positief uitvallen. Curschmann 124) is er
zelfs enthousiast over. Strümpell 125) noemt haar interessant maar
nog niet voldoende beproefd voor de kliniek. Mijn eigen ervaringen
leidden mij er toe aan deze reactie een practische waarde te
ontzeggen. Jmmers, allereerst vielen mijn dierproeven negatief
uit. Een mijner gezonde honden vertoonde een mydriasis, echter
bij de andere dieren ontstond noch bij gedeeltelijke, noch bij vol-
ledige pancreasextirpatie na indruppeling van adrenaline een
pupilverwijding. Van mijne pancreaspatienten gaf alleen no. 5 een
positief resultaat; bij andere jmtienten, inbegrepen de vele diabetici,
bleek slechts bij enkelen een positief gevolg verkregen te kunnen
worden; dezen hadden echter allen min of meer een struma.

Terloops zij hier verwezen naar den samenhang dien sommigen
meenen te zien tusschen het pancreas en de glandula thyreoïdea.
Zoo hebben Cohn en Peiser126) dikwijls bij pancreasziekten
storingen der schildklier opgemerkt. Lorand 12") legde in een
uitvoerige monographie zijn waarnemingen bij mensch en dier neer.
Na extirpatie van de schildklier meent hij gezien te hebben een
hypertrophie van \'de Langerhans\'sche eilandjes. Omgekeerd vond
hij bij drie honden, bij welke hij het pancreas had verwijderd
en die daarna diabetes hadden gekregen, in vergelijking met
twee niet diabetische honden van denzelfden leeftijd, verschijnselen
van hyperactiviteit van de schildklier, en wel een hypersecretie
van de colloïdsubstantie en een aanzienlijke vergrooting van de
follikels. Hoe interessant deze waarnemingen op het nog zoo
weinig bekende gebied der „insuffisance polyglandulaire" ook zijn,
zij geven geen nadere hulp bij de pancreasdiagnostiek.

Wanneer wij overgaan tot de verdere bestudeering der ab-
normale pancreasfuncties, dan staan ons ten dienste het onder-
zoek der urine, van het bloed, van het duodenaalsap en tenslotte
van de faeces, zoowel voor als na een bepaald dieet.

Het urine-onderzoeh op suiker en deszelfs waardebepaling is
ietwat uitvoeriger behandeld in het vierde hoofdstuk. Hier zij
nog even teruggekomen op de reeds aangestipte reactie van
Cammidge, vooral, omdat voor deze slechte reactie nog steeds
verdedigers worden gevonden. Reeds twee maanden na de Airis
and Gale Lecture kwamen Hamm en Burton Cleland 128) ver-
klaren dat de aanwezigheid van een lood zout de oorzaak is van
de optredende kristallen. Cammidge antwoordt hierop, dat zij
de techniek niet bezitten en misschien ook een gebrek aan vol-
doende elementaire kennis van de scheikunde hebben. Hierop
volgt het verwijt, dat Cammidge slechts in drie gevallen een
sectie kon laten doen, en een sectie is toch feitelijk het eenige
ware criterium voor de aanwezigheid van een eventueele pan-
creasziekte. De gedachtenwisseling werd steeds scherper, maar
van den anderen kant traden toch nu ook zeer geestdriftige
verdedigers op. MAYO-RonsoN en weldra ook Kehr 120) bezorgden
Cammidge\'s reactie naam, „In nearly every, if not in every case
we have found most valuable help from the pancreatic reaction ,, "
schreef de eerste. Reeds vijf jaren later beweerde echter dezelfde
Keur 130): „Gerade bei der Pankreasnekrose läszt die Cammid-
geprobe völlig im Stich . .. die Probe nach Cammidge, für eine
Erkennung einer Pankreasaftektion, ist unsicher und wird von
mir in den letzten Monaten nicht mehr angewandt." Ook Robson
en Cammidge zelf hadden al genoteerd hoe in drie vierde der
gevallen van pancreascarcinoom de reactie negatief Avas uitge-
vallen. Opie vertelt er van: „the reaction may occur without
pancreatic disease and is occasionally absent in association with
lesion of the gland." Tot dezelfde ervaringen kwam Oguro
Deze vond de reactie positief in 60 % van willekeurige gevallen
terwijl zij dikwijls negatief bleek te zijn bij echte pancreasaan-
doeningen. Ook tal van anderen wezen op het geheel wissel-
vallige voorkomen bij pancreaslijders en niet-pancreaslijders. In
den allerlaatsten tijd bewezen ook Grimeert en Bernier nog
eens ten overvloede dat „le corps qui prend naissance dans la
reaction de Cammidge, existe normalement dans toutes les urines
et ne saurait avoir aucune signification clinique." Zij is aldus

„jugeé, malgré tout Ie bruit fait autour d\'elle" voegt Faroy^^S)
hier kort maar juist aan toe. Umber noemt zelfs den naam niet
meer en K. A. Heiberg schrijft er over: „Ich will mich jedoch
nicht damit abgeben, dem stürzenden Wagen noch einen Stosz
zu geben", en Strümpell: „Die praktische Bedeutung ist gering,"
Daarom is het wel merkwaardig, dat hier te lande de reactie
als pancreasdiagnosticum door sommigen minder scherpe afkeuring
heeft gevonden. PiiLi34) scheen haar, blijkens zijn herhaaldelijk
noemen bij de diagnostiek van de lever t. o. z. van het pancreas,
nog al te waardeeren. Van Hooqenhuyze die de reactie
beproefde in de Utrechtsche chirurgische klinieken, meent de
opvattingen van Cammidge te mogen bevestigen. Ook in een
later onderzoek te samen met Nagasaki, is hij van meening
gebleven dat ,de genoemde proef, mits goed en onder eenige
bijzondere voorzorgsmaatregelen uitgevoerd, zeer nuttig kan zijn."
Steunende wellicht op deze en andere onderzoekingen der Utrecht-
sche hoogeschool, heeft ook LamértsISG) nog in 1919 het nut
der reactie trachten ingang te doen vinden. Daarbij baseert hij
zich echter tevens op minder stevige bewijzen. Want zooals
reeds heel even werd aangestipt, een eventueel aanwezige grootere
vastheid voor het palpatiegevoel is nog geenszins een bewijs
voor een echte pancreasafwijking.

Mijn eigen ervaringen met de CAMMiDfiE-reactie zijn als
volgt. Een positief resultaat werd verkregen bij de meesten
mijner pancreaslijders; slechts twee maakten een uitzondering
en wel een acute pancreatitis, en een carcinoom van den kop
van het pancreas. Maar bovendien werd ook\' een positief
resultaat verkregen bij willekeurig genomen patienten, bij wie
geen enkele pancreasafwijking niet alleen klinisch maar ook
in sommigen gevallen later bij de autopsie kon worden gediag-
nosticeerd. Daarom ben ook ik van meening, dat deze reactie,
althans voorloopig, van geenerlei waarde is voor de opsporing
van pancreasafwijkingen.

Theoretisch is zij echter wel interessant. Blijkens onderzoekingen
gedaan in het physiologisch laboratorium der Utrechtsche hooge-
school door Pekelharing en van Hoogenhui.tze 137) berust de

reactie op een vermeerderd gehalte van de normaliter in urine
voorkomende sporen dextrine.

Techniek der reactie : 20 ccm. urine, van eventueel aanwezig eiwit
en suiker bevrijd, worden met 1 ccm. zoutzuur (S.G. 3,16)
gedurende 10 minuten op het zandbad gekookt, daarna
afgekoeld en wederom met water tot 20 ccm. aangevuld.
Daarna wordt 4 grm. loodcarbonaat toegevoegd, de vloei-
stof, na eenige minuten staan, nogmaals afgekoeld en
door een vochtig filter gefiltreerd en na toevoeging van
4 ccm. liquor acet. plumb, bas. nogmaals gefiltreerd.

Het filtraat wordt met 2 grm. natriumsulfaat gekookt,
goed afgekoeld en gefiltreerd. Aan 12 ccm. van dit filtraat
worden 6 ccm. water toegevoegd, 0,8 grm. zoutzure phenyl-
hydrazine, 2 grm. natriuinacetaat en 1 ccm. 50 o/o azijnzuur.

Deze vloeistof wordt 10 minuten op het zandbad zacht
gekookt en heet gefiltreerd.

De reactie is positief, wanneer zich in het filtraat bij
afkoeling een vlokkig, geel neerslag vormt, dat uit roset-
ten van fijne, dikwijls gebogen naalden bestaat, die in
33 0/q zwavelzuur gemakkelijk oplosbaar zijn.

De salol- en methyleenblauwkapsels van Sahli, de gewijzigde
van Müller en Schlecht, de waspillen van Carnot, de olie-
jodiumproef van Roger en Thaok, het zgn. diagnosticum van
Winternitz en nog zoovele andere, ze zijn alle Avel aardige en
vernuftige methoden op zich zelf, maar over het geheel toch te
onbetrouwbaar om ze zonder aarzeling en allerstrengste kritiek
te gebruiken. Wij kunnen ze dan ook rustig laten schieten. Het
laatst genoemde diagnosticum wordt nog al aangeraden door
Syring Oorlogsomstandigheden beletten mij echter het be-
noodigde monojoodbehenzureaethylester te bekomen, zoodat ik
Syring niet vermocht te controleeren.

De lipurie, de indicanurie, de pentosurie, zij zijn eveneens
alle \'/eer wisselend en geven geen enkel positief bewijs voor een
pancreasafwijking. Het onderzoek der urine in dit opzicht is
geheel en al imtteloos, het vermelden er van op vele ziektege-
schiedenissen in de literatuur maakt deze onnoodig gedetailleerd.

Er blijft ons nog over bij het icrinmulerzoek het nagaan van
de hoeveelheid (Nastase, het eenige ferment, dat hier practisch

in aanmerking kan komen. Sinds Cohnheim in 1863 de diastase
in urine ontdekte, werd het het onderwerp van vele onderzoe-
kingen. Hoewel in getallen uitgedrukt de resultaten niet immer
met elkander overeenkomen, hetgeen behalve door het verschil
in techniek nog bovendien te wijten is aan het verschil der aan
te nemen eenheidsmaat, komen de uitkomsten in het algemeen
toch wel daar op neer volgens Neumann, dat iedere urine van
den mensch een zeker diastatisch vermogen bezit, dat bijna altijd
iets grootcr is, dan dat van het bijbehoorende bloedserum. Uit
onderzoekingen van anderen iso) blijkt verder, dat dit vermogen
ook bij denzelfden mensch aan groote schommelingen onder-
hevig is, waarbij echter de voeding geen invloed schijnt uitte-
oefenen. Wel schijnt de psyche een rol te kunnen spelen. Ver-
minderd zou de diastase zijn bij diabetes, chronische (haemorrh-
agische) nephritis, pernicieuse anaemie en morbus Basedowi.
Vermeerderd bij koorts, vooral bij typhus en dan, wat hier van
belang is, bij pancreasziekten. Normaliter mogen in de urine
volgens deze onderzoekingen niet meer dan honderd en vijftig
eenheden worden aangetroffen. Steunende op zijn dierproeven,
het afsluiten der uitvoergangen, waarbij hij diastasevermeerdering
zag optreden, meent Wohlgemuth omgekeerd uit het vinden
eener duidelijke toename van het ferment in de urine te mogen
besluiten tot het aannemen eener belemmering van den afvoer
naar hot duodenum van het pancreassap, bijv. tengevolge van
een gezwel of een steen, welke den gang dichtdrukt. Wijnhausen
vond bij zijn dierproeven iets dergelijks. Beiden vonden na 8 a 34
dagen de diastasehoeveelheden echter meer normaal.

Het aantoonen van het diastase-ferment in de urine kan dus
zijn practisch nut hebben en wel m. i. alleen bij acute toestan-
den, dus bij belemmering door steen. Zijn bovengenoemde resul-
taten juist, dan zal men hier in de urine de vermeerdering
kunnen moeten aantoonen. Echter moet ik ook hier weer wijzen
op de verschijnselen \'bij mijn pilocarpine-proef; ook hierbij ver-
kreeg ik niet alleen diastasevermeerdering in het bloedserum
maar ook in de urine, terwijl toch bij de operatie geen steen
kon worden gevoeld.

Afgaande op mijn eigen bepalingen van de hoeveelheid urine-
ferment bij mijn pancreaspatiënten en bij willekeurige andere
zieken, kan ik, behoudens het theoretische steen-geval, geen
nadere steun in de klinische diagnostiek van het pancreas vinden
volgens deze wijze van onderzoek.

Techniek: Evenals bij de fermentbepalingen in het faecesextract en
in bloedserum, heb ik ook hier telkenmale de inwerking
van het ferment op het amylum gedurende 24 uren doen
plaats vinden. Steeds Averd een versch bereide amylumop-
lossing genomen; dit is absoluut noodzakelijk daar anders
grove fouten onvermijdelijk zijn.

In een reeks reageerbuisjes worden afdalende hoeveelheden
fermenthoudende vloeistof gebracht bij telkens 5 ccm. 1 o/^
Amylumoplossing (Kahlbaum). Na 24 uren worden de
buisjes uit de broedstoof genomen, Avaar zij verbleven bij
een temperatuur van 380 C., tot een vingerbreedte beneden
den rand aangevuld met gedestilleerd Avater en daarna met
telkens 3 druppels van een i/io normaal jodiumoplossing
onderzocht op de aamvezigheid van nog onaangetast
amylum. Het buisje dat het eerst een duidelijke blauw-
kleuring vertoont, Avordt als grens aangenomen; het einde
der fermentwerking ligt dus in het voorgaande buisje. Als
eenheidsmaat is genomen de omzetting van 1 ccm. amylum-
oplossing door 1 ccm. der te onderzoeken vloeistof.

Het hloedoivderzoeh neemt evenmin in de pancreasdiagnostiek
een groote plaats in. Wat het bloedsuiker betreft, zij hier ver-
wezen naar hoofdstuk IV. Wijnhausen onderzocht evenals
Wohlgemuth en Noguchi i^o) het bloedserum eveneens op
diastase. In 57 gevallen zonder suiker in de urine vond hij ge-
middeld 34,87 diastase-eenheden, in 31 gevallen van diabetes
33,3 eenheden per ccm. Wohlgemuth en Noguchi vonden bij
150 Avillekeurig gekozen patiënten gemiddeld hoogstens 32, be-
rekend per half uur bij 38«. Zij raeenen bij pancreasruptuur iets
aan deze methode te hebben, daar dan, althans binnen de eerste
24—72 uur na het trauma, het bloedserum zeer veel rijker zou
zijn dan normaal aan het diastaseferment. Wijnhausen\'s ge-
middelden hebben geen resultaten voor de diagnostiek opgeleverd.

gaf liet volgende resultaat. Ter wille van de eenheid werden de
tijden — 24 uur — en de op elkander inwerkende vloeistofïen:
5 ccm. amylumoplossing bij een afdalende reeks serumhoeveel-
heden, weer genomen als bij het urine-onderzoek en bij de dia-
stasebepalingen in de faeces. Het bloed werd steeds afgenomen
\'s voormiddags tusschen 10 en 11 uur.

Er zijn ook uit deze waarnemingen geen bepaalde conclusies
te trekken. Wat de samenstelling van het bloed zelf betreft, zegt
ScHMiDT van de zgn. pancreasapoplexie, dat men soms hyper-

leukocytose kan vinden. Bij mijne acute, gevallen trof ook ik
een vermeerdering van het aantal witte bloedlichaampjes aan,
maar waar hier steeds Avas een abscesvorming kan dergelijke ver-
meerdering beter daaraan Avorden toegeschreven. Ook Naegeli\'s i^i)
leucocytose bij een geval van vetAveefselnecrose zal Avel daaraan
te wijten zijn gcAveest. Chvostek neemt op grond van drie
Avaargenomen gevallen van zAvare chronische pancreatitis met
toenemende anaemie, welke hij meent een haemolytische te zijn,
een primaire, echte pancreatogene anaemie aan. Dat chronische
pancreaslijders dikAvijls anaemisch zijn is zonder eenigen tAvijfel;
velen mijner eigen patienten vertoonden behalve een min of
meer sterke anaemie, bovendien een relatieve lymphocytose.
Maar of dit nu per se zooals Chvostek meent, op rekening moet
gesteld Avorden, enkel en alleen van het pancreas, durf ik niet
beAA-eren.

Theoretisch zou de meest zekere en meest ideale manier van
pancreasonderzoek zijn het onderzoek ter lüaatse, dus het onderzoek van
het duodenaalsap met zijn componenten, het pancreassap, de gal en
de enterokinase. Hemmeter en Kuhn waren Avel de eersten die
hiertoe pogingen in het Averk stelden, maar door de niet geheel
en al ongevaarlijke en bovendien ook moeilijke techniek, hebben
zij ten slotte gefaald. Veel meer uitzicht gaven de nieuAvere
methoden, ingeluid vooral door Einhorn en GroszI«).

Reeds eenige jaren te voren had Volhard h«), bouwende op
de bekende waarneming van Boldyreff 174), dat bij honden na
ingebracht vet in de maag steeds duodenaalvocht terugvloeit,
een schijnbaar gemakkelijke methode bedacht. Met een maag-
sonde AVordt 100—200 cM^. olijfolie in de maag gebracht en dit
45 minuten later weer uitgeheveld. Om het eventueel aanAvezige
zoutzuur te neutraliseeren, Avordt voor en tAvintig minuten na
het toedienen der olie, vijf gram magnesia nsta gegeven. De
uitgehevelde troebele vloeistof scheidt zich spoedig in tAveeën;
boven drijft de olie, de benedenste laag bevat dan de eventueel
aanAvezige pancreasfermenten.

Dat deze wijze van onderzoek slechts iets kan beteekenen
Avanneer zij positief uitvalt, is duidelijk. Een negatief resultaat

zegt niets. Immers allereerst is het mogelijk, dat door de eene
of andere oorzaak niets is teruggevloeid; bovendien kan, ook
na het geven van de magnesia usta misschien toch nog ietwat
zoutzuur voorhanden zijn geweest en dit kan voldoende zijn om het
trypsine te verwoesten. Verder is men niet zeker of en in hoever
een pepsinewerking mee in het spel kan zijn. Tenslotte is olijf-
olie ook geen normale prikkel.

Ik zelf heb deze olie-proef enkele malen toegepast met het oog
op een snelle orientatie, temeer, waar men toch ook wel iets
heeft aan het rijkelijk vinden van diastase, dat meer weerstands-
krachtig is aan spoortjes zoutzuur. Zoo kon ik op die wijze bij
een jong meisje, bij wie ik in de steeds veel te dunne faeces
geen ferment in voldoende hoeveelheid kon aantoonen, in het
teruggehevelde olie-duodenaalsap nog voldoende pancreasfer-
menten aantoonen en kon daardoor de foutieve diagnose eener
hypofunctie worden vermeden.

Het vinden van achylie en hypaciditeit van de maag mag
niet a priori doen besluiten tot een pancreasachylie. Er komen
gevallen voor — bijv. die van Laxdau en Rzasnicki i^) —
waarbij toch nog een zeer fermentrijk duodeuumsap dan werd
verkregen. Mij zelf is een dergelijk geval voorgekomen; een
twee en vijftig jarig vrouwtje met achylie en ontbreken van
zoutzuur, vertoonde in het faecesextract nog ruim 500 diastase-
eenheden en een onverminderd trypsinegehalte.

Om genoemde redenen, laat ik er nog bijvoegen dat het olie-
ontbijt nu juist niet prettig is, ik ondervond tenminste nog al
weerstand bij mijn patienten, moet dan ook de directe methode
— de duodenaalaspirateur — de voorkeur verdienen. Deze methode
is later nog weer uitgewerkt en bij 100 patienten bestudeerd
door Grasmann i^o). Hij gebruikt daarbij de gewijzigde Rosen-
bergsche duodenaalpomp, bestaande uit een 150 cm. lange, in
10 cm. verdeelde gumpiislang van 2,5—3 m.m. middellijn, en
een klein zuigapparaat; aan het in te slikken uiteinde bevindt
zich een röntgenologisch te vervolgen kapsel uit nieuw-zilver.
De slang wordt \'s avonds 1 a 2 uur na het eten ingeslikt tot
het merkteeken 90, daarna met kleefpleister aan de wang be-

vestigd. Den volgenden morgen wordt röntgenologisch gecontro-
leerd of de ligging de juiste is, daarna geaspireerd.

De resultaten die Grasmanx verkreeg luidden kort en bondig:
„Die Untersuchungsergebnisse an dem Duodenalsaft Gesunder
und Kranker gestatten zwar keine weitgehenden Schluszfolge-
rungen, erweisen aber, dasz die Duodenalausheberung mit an-
schlieszender Fermentuntersuchung gegebenenfalls ein wertvolles
diagnostisches Hilfsmittel bieten kann." Het spreekt natuurlijk
vanzelf, dat een dergelijke wijze van onderzoek, dat voor den
patiënt ook al niet aangenaam zal zijn, alleen in een inrichting

Er rest ons nog het onderzoek der facccs. Bij enkele gevallen,
weer niet alle, van zware pancreasaandoeningen, valt soms zeer
sterk op het volumineuse en een gisting der faeces. Nauwkeurige
stojwisselingsproeven kan men gevoegelijk achterwege laten, men
bereikt er niet meer mee dan met de andere, veel gemakkelijker
uittevoeren methoden. Bovendien zijn zij eigenlijk alleen goed
uit te voeren bij slechts lichte of liever niet-acute ziektegevallen
en in goede ziekenhuizen. Bij drie mijner patienten zijn deze
stofwisselingsproeven ingesteld. De resultaten waren dusdanig,
dat zij, slechts weinig afwijkende van de als normaal ongeveer
aangenomen waarden, niet op zich zelf reeds met zekerheid tot
een pancreasafwijking mochten doen besluiten. Bij mijn proeven
heb ik het proefdieet van Umber aangewend.

Tkchnieic: Gedurende twee dagen ontvingen de patienten 50 gram
boter, 200 gram toast en 2 eieren. Op den eersten dag
ontvingen zij bovendien \'s morgens een ouwel met 300 mgr.
karmijn, eveneens een zelfde hoeveelheid den volgenden
morgen. De ontlasting, liggende tusschen beide karmijn-
giften wordt tot droog ingedampt en vervolgens op de
bekende manier nader onderzocht. Volgens Umber mogen
onder deze omstandigheden hoogstens 10 % van het vet
en 7 ä 8 o/^ van de stikstof in de faeces zijn aan te
toonen. Icterus mag natuurlijk niet aanwezig zijn tijdens
deze proeven.

Een bezwaar tegen deze toch overigens noodzakelijke kleuring
der te onderzoeken faeces is wel het feit, dat deze kleuring soms

zoo lang kan aanhouden en daardoor een oorzaak voor foutieve
berekeningen kan worden.

Gaultier\'sIöo), proefdieet wordt als volgt gegeven: Nuchter
smds den avond van den vorigen dag, neemt de patiënt des
morgens het proefdieet, dat bestaat uit 100 gram toast, 60 gram
koud, mager rundvleesch, 80 gram boter, 200 gram aardappel-
pm-ee en V. hter melk of eventueel ook Vichy of slappe thee.
Bij het begin en aan het einde van dit dieet wordt dan no.
genomen een ouwel met 200 mgr. karmijn. Pas zes uren na dit
proefdieet mag de patiënt den volgenden maaltijd nemen- deze
volgende en eenige latere maaltijden bestaan hoofdzakelijk uit
melk en papkost - dit ter betere onderscheiding met de kleur
der daaruit gevormde faeces.

Maar nog eens, dergelijke moeilijke proeven zijn voor de diag-
nostiek van het pancreas niet noodzakelijk. Temeer nog, omdat

Avaardige rcsorpti^stoornissen aanwezig zijn. Van den anderen
kant, en dit vermindert de waarde van den zgn. vetstoel, deze
ZIJ dan mascroscopisch of alleen microscopisch te zien is de
capaciteit der vetvertering en resorptie aan bepaalde iJmdt^de
grenzen gebonden, het nemen van meer vet boven deze capaciteit
veroorzaakt meer vetafzetting in de faeces; verder wordt vet-
stoel waargenoipen bij gevallen van Icterus en bij sommige
darmziekten, bijv. amyloid of tuberculose, enz.

Ook geeft do vetstoel geen juiste maat voor de grootte van
de pancreasafwijking. De vetresorptie kan zelfs normaal zijn -
Thiroloix,Lombroso,Fleckseder e.a., ook Wijnhausen noemteen
geval - bij totale of nagenoeg totale vernietiging van het pancreas.

Veel minder omslachtig, maar uit diagnostisch oogpunt van
met mindere waarde is het microscopisch o^^erzoek van de faeces
Verezschte is hier echter, dat men groot aantal

van gezonden en zieken - niet-pancreaslijders en afkomstig van
willekeurige maar ook tevens van zgn. proefdieeten tevoren heeft
bestudeerd om zich een oordeel te kunnen vormen in moeilijke
twijfelachtige gevallen. Ter juistere beoordeeling heeft men
natuurhjk den tijd in aanmerking te mnien, welke noodig was in

een bepaald geval, voor de passage van het proefdieet door het
niaagdarmkanaal. Dat men alvorens tot het microscopiseeren
over te gaan de faeces ook macroscopisch keurt, dus let op
consistentie, formatie, kleur, reuk, eventueele gisting, voedsel-
resten en pathologische producten van den darmwand zelf als
etter, bloed, membranen, tumorstukjes, slijm etc., spreekt van
zelf. Dit is evenzeer noodig bij de zoo meteen te bespreken
faecesonderzoekingen op fermenten.

Als algemeen schema geeft Gaultier enkele formules ter
onderlinge vergelijking, bij galsteenlijden en bij pancreasziekten:

1. La durée de la traversée diges-
tive est allongée, et cela dans
des proportions variables avec
cette dimunition.

2. Le rapport du poids des fèces
sèches au poids des fèces fraî-
ches est modifié ; il y a dimu-
nition de la quantité d\'eau
avec augmentation du poids
des substances sèches.

4. La quantité de graisses d\'un
repas d\'épreuve est beaucoup
moins utilisée; plus d\'un tiers
est en effet excretée, et cela sous
une forme différente de la nor-
male, puisqu\'il y a plus de
moitié de graisses neutres par
rapport aux graisses dédou-
blées: acides gras et savons.

5. Les hydrates de carbone, par
contre, eux, ne subissent aucune
modification dans leur utilisa-
tion normale.

pancréatique.
(Bij afwezigheid of sterke verminde-
ring van het pancreassap in
de ingewanden).

2. Augmentation de la quantité
d\'eau des fèces et dimunition
du poids des substances sèches.

3. Réaction neutre ou alcaline par
putréfaction des albuminoïdes
non digérés.

4. Avec un repas d\'épreuve, la
quantité de graisses des fèces
est concidérablement augmen-
tée; plus des deux tiers des
graisses alimentaires ne sont
point utilisées et, parmi ces
graisses excretées, on retrouve
près de trois quarts des grais-
ses neutres non dédoublés.

5. Les hydrates de carbone, par
contre, sont relativement bien
utilisés; à peine l\'épreuve de
fermentation donne-t-elle un
petit dégagement de gaz.

6. Mais l\'Az total est augmenté
dans les proportions de 26 à 33
p. 100 tandis qu\'on ne retrouve

augmentés dans les proportions
de 13 A 17 p. 100 exprimées en
Az total; — avec un repas
d\'épreuve logiquement com-
posé, on ne trouve ni albu-
mine ni albumose et la métho-
de de digestion secondaire de
Schmidt reste négative.

7. Enfin il y a une décoloration
des matières plus on moins
prononcée, due à la diminution
des pigments biliaires décela-
bles pas une réaction de Gmrlin
nulle ou peu marquée.

pancréatique.
(Bij afwezigheid of sterke verminde-
ring van het pancreass.ap in
de ingewanden).

ni albumine ni albumose et
que l\'épreuve de la digestion
secondaire de Schmidt reste
négative.

Het spreekt wel vanzelf, dat deze schemata slechts im Groszen
und Ganzen een idee van de faecesveranderingen geven. Talrijk
zijn de detailafwijkingen bij ieder speciaal geval. De hoofdzaken
zijn echter in het algemeen het aantoonen van abnormaal vet
en van de gevolgen eener onvoldoende eiwittenvertering, een
azotorrhoe resp. kreatorrhoe. Het vet komt in drie vormen in
de faeces voor, nl. als kleine druppeltjes, het z.g. neutraalvet,
als vetzure ki\'istallen en eindelijk als zeepen; het neutraalvet is
microscopisch zeer fraai aan te toonen door kleuren met Sudan ITI.
Onverteerde stukjes spierweefsel, ook si)iersplinter,tjes zijn niet
moeilijk microscopisch te herkennen.

Uitgaande van de ervaring, dat alleen het pancreassap in
staat is weefselkernen aan te tasten en op te lossen heeft men
getracht hieruit methoden voor de diagnostiek te vinden. Ai-bu
geeft bijv. 250 gram gekookte of gebraden kalfsthymus. Eixiioux
laat de zwezerik in kleine stukjes toedienen. Men moet er op
letten, dat de passagd\' er van niet binnen de zes uren mag ge-
schieden om een onvoldoenden tijdsduur van inwerking der pan-
creasfermenten te voorkomen, en toch ook niet langer dan

dertig uren kan zijn, daar anders een eventueel verdwenen zijn
der kernen ook kan worden toegeschreven aan rotting. Meer
bekend is geworden de methode van Schmidt Destijds, want
sinds is zijn methode gewijzigd, diende hij kleine stukjes in
alcohol gehard vleesch toe, dat hij in gaasjes gehuld liet in-
slikken om zoo beter teruggevonden te kunnen worden in de
faeces. De door velen ingebrachte, voornl. practische, en theo-
retische bezwaren heeft Schmidt\'s leerling Kashiwado i^i) onder-
vangen in hoofdzaak door thans niet meer in gaas gehulde
stukjes vleesch te geven maar in gelatinekapsels opgesloten
geïsoleerde en met ijzerhaematoxylin intensief gekleurde kernen
uit thymusweefsel. Ter gemakkelijke herkenning dezer blauw-
zwart gekleurde kernen zijn nog in de capsules toegevoegd de
tvpische, en dus bekende sporen van Lycopodium clavatum, het
stuifpoeder der pharmacopoea — kleine, lichtgele bolletjes met
over het oppervlak een netwek van 5—G hoekige mazen.

Techniek: Tijdens het proefdieet of ook wel zonder eenigen verderen
maatregel geeft men den te onderzoeken persoon te slikken
twee capsules — zelf gaf ik er steeds drie — van 250 mgr.
De passagetijd moet minstens zes uren bedragen. Vindt
men dus eerder de sporen — het herkenningsteeken — in
de faeces dan zegt de aanwezigheid der thymuskernen —
onregelmatige, hoekige blokjes — niet veel.

Een bezwaar dezer, gewijzigde methode is de kapsel zelf. Het
moet nl. zeker zijn, dat het oplost in het darmsap, te oude of
te harde kapsels brengen geen resultaten.

Deze methode heb ik bij mijn pancreaslijders en bij willekeurige
andere patienten in het geheel tachtig keeren toegepast. In
het algemeen ben ik er over tevreden. Waar het zoeken nog al
langdurig kan zijn, is mij meestal beter bevallen een gewoon
proefdieet zonder meer. Maar bij meer acute pancreasziekten is
het proefdieet, dat bovendien eenige dagen achtereen genomen
moet worden niet wel mogelijk; in die gevallen is dan ook de
Schmidt-Kashiwado\'sche kernproef een aanbevelenswaardige
aanvulling van het pancreasonderzoek.

magen wel wat volumineus en zwaar is, heb ik dit voor mijn
doel — ook WiJXHAUsEN kwam er toe hetzelfde te doen —
eenigermate gewijzigd als volgt :

1 uur: 1 ons rauwe beafsteak, fijn gehakt en 75 gram
aardappelpurée met 15 gram boter.

Deze azotorrhoe werd experimenteel het eerste aangetoond
door Abelmaxn na een pancreastirpatie, hetzij totaal of grooten-
deels. Zij werd bevestigd door talrijke dierproeven. Klinisch was
Fles de eerste die het verschijnsel opmerkte. Zoowel bij acute
pancreatitis als bij carcinoom, verder bij een geval van pancreas-
cirrhose heb ik kreatorrhoe kunnen aantoonen; ook de Schmidt-
Kashiwado\'sche kernproef viel daarbij sterk positief uit. Maar,
ofschoon een vrij veel zeggend symptoom in het algemeen, de
waarde er van verbetert pas wanneer men kan uitsluiten ieterus
en alle maag- of darmziekten; zij wordt grooter wanneer, met
de bekende restricties voor beiden, er stéatorrhoe mede samen-
gaat.

Het microscopisch onderzoek der faeces heeft de aandacht te
vestigen dus le op plantaardige cellen. Deze zijn normaliter,
maar ook bij pancreasafwijkingen slechts in uiterst geringe hoe-
veelheden aanwezig. 2e op de eiwitten, spierresten b.v., even-
tueel gebruikte weefselkernen. Normaliter in spoortjes, vindt men
ze bij pancreasafwijkingen b.v. nog al eens in vrij groote hoe-
veelheden. Hetzelfde geldt 3e van de vetten, waarbij men onder-
scheid te maken heeft tusschen de vetzuren, de zeepen en het
neutraalvet. Roode bloedlichaampjes komen meestal niet voor,
witte zijn in gering aantal aanwezig, ook darmepitheliën en
andere kristallen dan de vetzuurkristallen zijn normaliter en
ook bij pancreasafwijkingen slechts sporadisch afwezig.

Het is mij opgevallen, maar een diagnostische waarde durf
ik er niet aan te hechten, dat de faeces van eenigen mijner

pancreaspatiënten nog al rijkelijk veel kristallen bevatten, welke
in uiterlijk deden denken aan de z.g.n. doodkistenkristallen.

Behalve het macroscopische, microscopische en chemische
faecesonderzoek heeft men nog de faeces te onderzoeken volgens
diQ ferment-methoden. Hiervoor komen in aanmerking de diastase-
bepaling en de trypsine-aantooning. In normale faeces moeten
diastase en trypsine aanwezig zijn; lipase is er niet in aan te toonen.
Daaruit volgt, dat het ontbreken van diastase en van trypsine
waardevolle verschijnselen kunnen zijn. Het vinden van trypsine
als zoodanig is nog niet per se bewijzend voor een dragelijke
functioneering van het pancreas, daar ook leucocyten en de coli-
bacillen een tryptisch ferment in staat zijn te leveren. Ook houde
men in het oog, ook al is deze kwestie in haar geheel nog
niet beslissend opgelost, dat b.v. Schiff, Pachon en Gachet aan
het duodenaalslijmvlies een proteolytisch vermogen toekennen.
De geheele trypsine-werking is overigens nog niet zoo geheel
duidelijk.

Het aantoonen der diastase in de faeces is een der voornaamste
en meest gebruikte der onderzoekmethoden. Wijnhausen was de
eerste die dit onderzoek in de pancreas-diagnodtiek naar voren
bracht.

Techniek : Daar bleek, dat vaste faeces slechts weinig en ook zeer
wisselend in hoeveelheid, ferment bezit, in dunne faeces
de hoeveelheid echter veel meer constant is en ook veel
grooter, neemt men dunne faeces. Het /lifmat dezer dunne
faeces wordt in dalende hoeveelheden (1, 0,5 0,25, 0,1,
0,05, 0,025, 0,01 enz. enz.) bij 5 ccm. 1 o/o amylumoplos-
Bing gebracht, zooals reeds op blz. 52 voor de diastase-
bepaling in de urine is aangegeven.

Volgens Wijnhausen pleit een sterke vermindering van de
faeces-diastase voor een pancreasaandoening. Hij baseerde zich
zich daarbij op de resultaten bij zijn dierproef verkregen en op
klinische waarnemingen. Gemiddeld vond hij 500 eenheden.
Waarden beneden 100, volgens Lindemann beneden 200, zouden
voor een afwijking pleiten. Wunhausen\'s opvattingen werden
spoedig gedeeld door Wohlgemuth e. a. Loeb daarentegen en

Uit mijn eigen ervaringen omtrent 470 faecesonderzoekingen
heb ik genoteerd, dat hot op de allereerste plaats van groot
belang is, hoe dun de faeces is en welke de passagetijd is in
ieder speciaal geval.

Ik heb reeds hooger aangegeven, dat in een geval, waarbij
steeds waterdunne ontlasting verkregen werd, in die ontlasting
nagenoeg geen diastaseferment, daarentegen rijkelijk in het door
olieontbijt verkregen duodenumsap was aantetoonen. Komt een
sterke vermindering of afwezigheid van het diastaseferment
werkelijk door een pancreasafwijking, dan is bovendien uit
mijn ervaringen ten dezen opzichte duidelijk, dat pancreasaf-
wijkingen vrij dikwijls voorkomen. Het aantoonen verder van
verminderde of afwezige diastasehoeveelheden geeft geen mate
voor de grootte der pancreasaandoening zelf; bij macroscopisch
en ook microscopisch-histologisch pancreasonderzoek werd dit
orgaan eenige keeren volkomen normaal gevonden, terwijl de
functioneele diagnostiek voerde tot zeer besliste, sterke pancreas-
afwijkingen. In die gevallen moet er dus bestaan hebben een zuiver
functioneele stoornis. Van den anderen kant vond ik eenige keeren
een diastasehoeveelheid van 600 eenheden, terwijl bij de operatie
— om andere re\'denen gedaan — invretingen in het pancreas
bleken plaats gevonden te hebben. Behoudens deze kritische
opmerkingen kan ik mij verder wel bij Wijnhausen aansluiten,
dat vermindering, resp. afwezigheid der diastase in de faeces
het recht geeft om aan het pancreas een meer dan gewone aan-
dacht te wijden.

Hoe het functioneele pancreasonderzoek toch verder nog waarde
heeft, blijkt bijv. uit het volgende geval:

Pat. V. d, B. wordt geopereerd wegens maagklachten. Het functioneele
pancreasonderzoek leverde op een volkomen normaal werkend pancreas.
De diastase-eenheden in de faeces bedroegen zelfs 1000 eenheden. Bij
de operatie vindt menteen ulcus peptic. rotund., macrosc. is dit sterk
vergroeid met het pancreas. Pat. komt evenwel later te overlijden
aan gangraena pulmonum. Het pancreas, onderzocht door prof. Spkonck,
blijkt nu volkomen normaal te zijn; alleen op een klein plekje is het

bindweefsel misschien iets vermeerderd. Deze vondst klopt dus met
de klinische gegevens.

Het aantoonen van het tryptische ferment in d<} faeces is heel veel\'
moeilijker en ook veel minder betrouwenswaardig. Sciilkcht
gebruikte er voor de LöEFPLER\'sche serumbodems, welke bij
50—60° gedurende 24 uur in den thermostaat werden gelaten.
De tryptische fermenten zouden dan min of meer diepe inzinkingen
in het serum veroorzaken- Daar echter ook het door Cohnheim
ontdekte erepsine van het darmslijmvlies een gelijke werking
ontvouwt als het pancreasferment, is deze wijze van onderzoek
geheel en al onbetrouwbaar. Wijnhausen, Koslowski en Goldsmibï
wendden de methoden v^n Gross aan. De eerste in ietwat ge-
wijzigden vorm. Persoonlijk heb ik aan de methode van Bruösch
de voorkeur gegeven.

Techniek: De faeces wordt met 1 % soda-oplossing in een verhouding
van 1:10 geextraheerd en gefiltreerd. Van het filtraat
worden in afdalende hoeveelheden 1, 0,5 0,25, 0,1, 0,05,
0,025, 0,01 enz. enz. gevoegd bij 2 ccm. 1 O/oo caseïneop-
lossing welke 1 o/qq soda bevat. Bij ieder reageerbuisje
worden nog 3 a 4 dr. chloroform gevoegd en daarna goed
geschud en daarna 24 uur in de broedstoof geplaatst bij 38».

Daarna voegt men aan ieder buisje 7 druppels toe van
een mengsel bestaande uit 5 azijnzuur, 45 alcohol en 50
water. Is er nog onverteerde caseïne aanwezig, dan ziet
men een troebeling of ook een sterken ring ontstaan door
het bij druppelen. In normale faeces verteren meestal 0,1
ccm. van een 10 o/q faecesextract 2 ccm. caseïne-oplossing
in 24 uren.

Deze reactie heeft alleen waarde bij een negatieven uitslag,
dus wanneer er geen caseïnesplitsende werking door de onder-
zochte faeces is te bespeuren. Bij de meeste mijner pancreas-
patienten bleek nog wel eenige splitsende werking aanwezig; zij
was totaal afwezig in een geval van carcinoom van den kopen
bij een geval van acute pancreatitis.

Overzien wij den oogst der pancreasdiagnostische methoden,
dan blijkt deze uiterst klein te zijn. Geen enkele der methoden

is specifiek en zelfs le samengenomen geven zij nog immer voor
den kritisclien waarnemer groote aarzelingen voor de beslissende
diagnosestelling. Van al de methoden zijn wel de minst slechte,
naast het algemeen physisch onderzoek en het bij sommige ge-
vallen opvallende van de volumineusheid en de gisting der
faeces, de nauwkeurige en bij denzelfden persoon herhaaldelijk
uitgevoerde microscopie van de faeces en de diastasebepaling in
het faecesextract, welke gelijktijdig gepaard kan gaan met de
boven beschreven trypsine bepalingen.

Mackenzie Wallis, wiens artikel ik te laat kreeg om het nog
geheel te kunnen gebruiken, komt tot andere conclusies ■ wat de
waardeering der verschillende methoden aangaat. Hij hecht aan de
combinatie: diastasevermeerdering in de urine, de reactie van Loewi
en glucosurie. Het faecesonderzoek op diastase en trypsine verwerpt
hij. (The Quaterly Journal of Medicine, October 1920). Ik kan het
hierin echter in geen enkel opzicht met hem eens zijn.

Dat de diagnostiek echter tenslotte niet geheel en al machte-
loos is, blijkt uit de in het volgende hoofdstuk kort te beschrijven
ziektegevallen, bij welke de pancreasdiagnose „als hoogst waar-
schijnlijk" werd gesteld en als juist werd bevonden voor zoover
deze te controleeren waren.

Lea théories les plus logiques sont condamnées,
dès que la clinique les dément, les plus décon-
certantes reconnues exactes dès que la clinique
les vérifie.

Thans mogen volgen eenige der gevallen van pancreas-af-
wijkingen, welke ik, het eene langer, het andere korter, heb
kunnen waarnemen. Ze behoorlijk te classificeeren is eenigszins
moeilijk waar van een goed gefundeerde kliniek der pancreas-
ziekten nog feitelijk geen sprake kan zijn. Bovendien houden
verschillende schrijvers, beter wellicht nog de verschillende
nationaliteiten met hunne eigenaardigheden van mindere of
meerdere lust tot gedetailleerdheid, er verschillende indeelingen
op na, vooral wat betreft de acute pancreatitis. Zoo bijv. onder-
scheidt Carnot klinisch — patholoog-anatomisch wordt de onder-
verdeeling nog ingewikkelder — de acute pancréatiden als volgt :

forme suraiguë, foudroyante
forme aiguë
forme à rechutes
forme lente : hématocèle pré-
pancréatique
\' forme aiguë, à type périto-
nitique.
formesubaiguëàtype cachecti-
que, avec ou sans glycosurie,
forme subaiguë à type de

tumeur abdominale,
forme prolongée: angio-pan-
créatite à poussées succes-
sives

Pancréaiites

aigu\'éa

supputées ou

gangraeneuses

Nimier daalt nog meer af in klinische finesses en Lancereaux
wil nog weer onderscheiden de ontsteking van de klier substantie
en die der klierbuizen, zoodat hij zelfs een afzonderlijke be-
schrijving wijdt aan deze laatste: solênites supperatives en solénites
prolifératives. In dien zin classificeert ook Mayo-Robson, al geeft
hij toe, dat deze ziekten van de pancreasgangen nog niet scherp
van die der kliersubstantie zijn te onderscheiden; wel meent hij
aan die gang-ontstekingen te mogen toeschrijven het gevoel van
malaise, dyspepsie, een lichte opgezetheid veelal van de boven-
buik en de aanvallen van pseudo-moeraskoortsen. „Pancreatic
inflammations may be cattarrhal, in which the inflammatory
trouble is in the ducts, or parenchymatous, in which the subs-
tance of the pancreas is involved. The former resemble the
different forms of cholangitis with which indeed, they are
frequently associated, the lather bear more resemblance to in-
flammatory aff\'ections of the appendix, „suppurative and gan-
graenous appendicitis". Zijn indeeling luidt dan ook:

\' ultra-acute;the haemorr-
hage precedes the
inflammation
acute; the inflammation
precedes the hae-
morrhage.

acute haemorr-
hagiq pancreatitis
acute gangrœnous

pancreatitis
acute suppurative

. pancreatitis
(diffuse suppurât.)
subacute supp. p.
(abscess.)

Opie is veel meer eenvoudig. In hoofdzaak is de acute pan-
creatitis voor hem of haemorrhagisch, of ettering of gangraenous.
Zijn verdere detailleering berust uitsluitend op de patholoog-
anatomische — dus niet klinische — diagnose.

ziekten is het woord apoplexie, dat door velen wordt gebruikt,
door anderen weer niet wordt genoemd. Degenen die het woord
wel gebruiken willen daar ook nog niet hetzelfde mee zeggen.
Voor den eene is pancreasapoplexie een haemorrhagische pan-
creatitis, voor den andere beteekent pancreasapoplexie enkel en
alleen een bloeding in het pancreas zonder meer. Orth, bijv.
neemt verder aan, dat de haemorrhagie welke zich bij zulk een
haemorrhagische pancreatitis ontwikkelt, onder directen invloed
staat van het ontstekingsproces. Dieckhoff is daarentegen van
meening, dat de haemorrhagische pancreatitis heel dikwijls is een
pancreasbloeding en dat deze bloeding feitelijk de infectie pas
begunstigt van het klierweefsel zelf. Rathéry en met hem de
meerderheid der Franschen die op dit gebied gewerkt hebben
zijn echter de meening toegedaan, dat er een haemorrhagische
pancréatitis bestaat, geheel en al onafhankelijk van eventueele
haemorrhagieën van het pancreas. Door Seitz en later ook voor-
al door Heiberg, die beiden een haemorrhagie van het pancreas
als een primaire, zelfstandige specifieke pancreasziekte als moge-
lijkheid aannemen, ofschoon zij hiervoor geen bewijzend geval
kunnen aanwijzen, is voorgesteld de oude naam van pancreas-
apoplexie niet meer te gebruiken maar evenmin die van „acute
haemorrhagische pancreatitis"; daarvoor in de plaats wenscht
Heiberg den naam van acute haemorrhagische pancreasnecrose,
omdat men hier feitelijk allereerst te maken heeft met een meer
necrobiotisch dan wel een ontstekingsproces. Fitz\'s indeeling
wordt dan ook van de acute pancreatitis: necrose zonder haemor-
rhagie, haemorrhagische pancreatitis, (acute haemorrhagische
pancreasnecrose, Heiberg), gangraeneuse necrose, en suppura-

Verkeerd en op een dwaalspoor leidend is volgens Hesz ook
feitelijk de naam van pancreatitis haemorrhagica e.d. voor het
bekende ziektebeeld van de pancreas- en vetweefselnecrose. Dit
beeld berust immers geenszins meestal op bacterieele oorzaken,
maar is waarschijnlijk een fermentatief proces.

Hoe fraai dergelijke benamingen en indeelingen ook zijn, zij
geven iets wat in de meeste gevallen geheel en al buiten ons

diagnostisch kunnen valt. Een meer eenvoudig, niet al te ge-
detailleerd systeem, waarvan elk onderdeel zooveel mogelijk onder
het diagnosticeerbare valt, is voor een klinisch overzicht verre-
weg het meest verkieselijk. Het meeste nog beantwoordt Umber\'s
indeeling aan dit systeem. Hij classificeert al de pancreasziekten
in acht rubrieken en wel:

Dat ook .deze indeeling klinisch niet bevredigt, valt al aanstonds op.
Overwegen wij nu waartoe de diagnostische methoden kunnen
voeren, dan hebben wij allereerst in oogenschouw te nemen
functioneele stoornissen van het pancreas, afwijkingen van den norm
bestaande in een te veel of in te weinig van de secretie. Hiervan
is alvast de laatste afwijking ongetwijfeld te diagnosticeeren;
wat de eerste, de hypersecretie betreft, de literatuur erover is
uiterst karig en nog zeker onbetrouwbaar. De tweede groote
rubriek van afwijkingen vormen de ontstekingen. Ofschoon nog
lang niet alle - vooral de chronische bieden nog maar al te
dikwijls reusachtige moeilijkheden — toch zijn vele gevallen,
wanneer men geheel het arsenaal van het diagnostisch kunnen
en denken met verstand en onder groote omzichtigheid hanteert,
ook reeds aan het ziekbed vast te stellen. Daarbij boude men

de diagnostiek niet verder gaat dan tot het vaststellen eener hypo-
functie en dus dan onmogelijk maakt de scherpe en zeer stellige
onderscheiding tusschen een zuiver functioneel en een organisch
pancreaslijden. De derde en laatste groep is die der nieuwvormingen

en der vreemde lichamen, bijv. steen. Deze groep laat wel de
meest positieve diagnose toe. Met inachtneming nu van hetgeen
gezegd is over de functioneele en sommige chronische organische
pancreasziekten, waarbij deze niet is te differentieeren, kan men
klinisch zijn gevallen in deze drie rubrieken onderbrengen.

Praedisponeerend voor pancreatitis zijn belemmeringen in de
wegen, hetzij door voortschrijdende cholangitis of door galsteen,
katarrh van het duodenum, carcinoom van de Papilla Vateri
of van den kop van het pancreas, ulcus duodeni met volgende
litteekenstenose van do papil of door ingewandswormen. Dan
beschadigingen van het klierparenchym, b.v. tengevolge van
een operatie in de onmiddellijke nabijheid van het orgaan, of
door trauma van buitenaf, een slag of stomp in de bovenbuik,
of verwonding met een of ander voorwerp. Verder bloedingen
in het pancreas zelf. Ook algemeene ziekten, speciaal de in-
fectieziekten waaronder nog al bekend zijn de typhus, de
influenza, de parotitis en in den laatsten tijd ook nog al de
ziekte van Weil. Daarnaast anatomische eigenaardigheden
van het pancreas en zijn gangen. En eindelijk atheroom en
end-arteriïtis der verzorgende vaten en ernstige bloedverande-
ringen zelf.

Direct inwerkend voor het ontstaan van een pancreatitis zijn
de infecties uitgaande van het bloed of de lymphwegen, bijv.
bij sepsis, of via het duodenum, bijv. bij cholangitis of bij maag-
darmkatarrh, of ook langs directen weg, bv. door een in het
pancreas perforeerend gezwel of ulcus. Sommigen meenen ook
in het alcoholisme een direct — prikkelend — inwerkende
oorzaak te mogen beschouwen.

Merkwaardig is nog de betrekkelijke onvatbaarheid voor tuber-
culose; al schat bijv. Kudrewetzky de pancreastuberculose nog
op 9,37 7o van alle tuberculosegevallen, bij miliairtuberculose
zelfs op 33,3 zeker is, dat zij feitelijk nog zeldzamer is. Van
al de inwendige organen blijkt dan ook door geheel de literatuur
het pancreas ten opzichte van den weerstand tegenover de

tuberkelbacil op een lijn te staan met de speekselklieren; ook
deze zijn uiterst zelden zetel van de tuberculose. Schellekens 153).

Gaan wij nu over tot het kortelijks noteeren van enkele der
eigen gevallen. Allereerst volgt de rubriek der acute pancreas-
ziekten als eerste onderdeel der ontstekingsgevallen, vervolgens
het tweede onderdeel er van de chronische organische ziekten.
Daarna volgen de gevallen der nieuwvormingen enz. en tot slot
de functioneele pancreasafwijkingen,

No, 1. Mej. V. O., 47 jaar. Ingekomen 5 Februari 1918. Overleden
25 Februari d.a.v. Den 31 Januari 1918 kreeg patiente \'s avonds
tijdens het eten van aardappelen met uiensaus allerheftigste
pijnen in de bovenbuik. Deze pijnen trokken naar rechts en
links en naar den rug. Daarbij braakte zij. De pijn duurde den
geheelen nacht; was echter weldra niet meer zoo erg, zoodat
geen dokter geraadpleegd werd. In den morgen was de pijn nog
eeniger mate aanwezig. Daarna had zij geen klachten meer. In
den morgen van den 4en Februari werd zij wakker met maag-
pijnen, die echter best uit te houden waren. Van lieverlede
werden deze echter erger en weldra trad weer braken op, eerst
water en schuim rnet een ietwat zuren smaak die later bitter
werd. Tegen half twaalf werd het zoo erg dat de pijn door de
geheele buik heen trok en patiente niet meer wist waar zij het
zoeken moest. Zij kon zich soms niet van de pijn verroeren;
deze was niet koliekachtig op en afgaande, maar voortdurend
en ontzettend snijdend en weldra ook door geheel het lichaam
scheurend. Patiente bleef voortdurend goed bij. Daar deze toe-

1 Bij deze en al de volgende andere patienten zijn alle diagnostische
hulpmiddelen, zooals zij in hoofdstuk II en IV zijn aangegeven, dus o.m.
ook de reacties van CaÏ^imidge, Loewi, Sahli etc, beproefd. In de korte
ziekteverhalen hier zijn zij, om herhaling zooveel mogelijk te voorkomen,
niet telkens geregeld vermeld.

standen onophoudelijk bleven bestaan, werd besloten haar in
een ziekenhuis op te nemen.

Patiente was altijd wat nerveus. E. M. op 14 jr. leeftijd, daar-
na geregeld. Alleen in .den laatsten tijd een beetje ongeregeld.
In de fam. komt geen tbc. voor. De ouders leven nog en zijn
gezond, eveneens de echtgenoot. Uit het huwelijk ontsproten
drie gezonde kinderen; de oudste is thans 21, de jongste 17 jaar.
Tijdens de verschillende zwangerschappen had patiente nogal
veel last van het zuur. Op 13 j.1. zou zij „galkoortsen" gehad
hebben. Daarna was zij volmaakt gezond. Op 42-jarigen leeftijd
maakte zij „een gewrichtsontsteking aan den r. voet" door. Sinds
een 4-tal jaren kreeg zij last van „gal en zure oprispingen".
Nooit had zij maagpijn. Het zuur trad af en toe op, soms bijna
na elk voedsel, het meest echter na melk- of meelkost. Zij had
nimmer last van galsteen-kolieken. Ook de familie heeft geen
galsteenlijders. De ontlasting was steeds gewoon, ook in de laatste
pijndagen, had geen bijzonder uiterlijk, was ook niet opvallend
volumineus.

De status praesens leerde het volgende: Een groote, zwaar-
gebouwde vrouw met rijkelijke panniculus adipos. Zij antwoordt
correct op de gestelde vragen. De gelaatsteint is grauw-rood. De
conjimctivae zijn sterk geinjicieerd. De pupillen zijn rond maar
ongelijk van wijdte, rechts wijder dan links. De tong is beslagen
en nagenoeg droog. Geen struma. Temp. rectaal is 38,2; de pols
licht irregulair en inaequaal, 110. Er bestaat borstademing; de
buik wordt krampachtig stilgehouden. Voor zoover het onder-
zoek het toelaat, is er geen afwijking in de longen en aan het
hart te vinden. Bij voorzichtige palpatie blijkt de buikwand wel-
iswaar gespannen maar niet volkomen plankhard te zijn, de
bovenbuik is iets meer opgezet en in de linker bovenbuikholte
schijnt de palpatie ook de meeste pijn te veroorzaken. De urine
bevat geen eiwit of suiker, het S. G. is 1026. Ook galkleurstoffen
en indikan zijn niet aanwezig.

Met de waarschijnlijkheidsdiagnose van acute pancreatitis en
peritonitis wordt patiente een uur na inkomst geopereerd. Reeds
aanstonds valt op de vetweefselnecrose. In de bursa omentalis

ligt het blauw-roode sterk gezwollen pancreas midden in een
vlokkige vloeistof, het staartgedeelte en het grootste deel van
het corpus zijn teerzwart verkleurd.

Het urineonderzoek in de laatste twintig dagen van haar
leven leerde het volgende:

De glucose werd bepaald met Fehling, Nylander, gistproef en
Polarimeter. Het aceton door de reactie van Legal, de noteering
-{- 1:100 etc. beteekent, dat bij honderdvoudige verdunning
van de urine de reactie nog juist positief uitvalt, -{- 1: 25 dus,
dat de grens ligt bij vijf en twintigvoudige verdunning. Het
spoortje glucose op 9 Februari kon alleen door Fehling worden
aangetoond, een zeer gering bezinksel van koperoxydule na
eenigen tijd te hebben gestaan.

Het faecesonderzoek — de ontlasting was steeds dun en direct
voor het onderzoek geschikt —:

Medicamenteus kreeg patiente behalve cardiotonica, vanaf
13 Februari pankreon rhenania. De voorgeschreven dieetlijst
luidde: De eerste 4 dagen alleen water en melk; de 5e en 6e dag
tevens een weinig puree en griesmeelpudding, benevens 2 glazen
roode wijn.

Op 11 en 12 Februari werd het gewijzigde Schmidt\'s dieet voor-
geschreven — zie Hoofdstuk V — hetwelk slechts gedeeltelijk
kon worden genomen.

Van 12—19 Februari puree, pudding, 1 bordje slijmsoep per
dag, wijn en cognac.

20 Febr.: slappe thee, 1 kop Liebig\'s bouillon waarin aangeroerd
2 theelepels sanatogen, 2 bordjes tapioca, 1 griesmeel-
pudding met bessensap, 1 eidooier met cognac,
thee met suiker, 2 koppen maizenapap waarin 4 thee-
lepels sanatogen, 1 kop Liebig, 2 eidooiers met cognac,
10 gram boter.
, als op 21 Febr.. er aan toegevoegd eene kleine portie
zacht gekookte rijst en 1 fleschje eiwitmelk.
als op 22 Febr.

als op 22 „ . Op dringend verzoek der patiente een
sneetje toast met geschaafd rook vleesch en 1 glas melk.

In den namiddag van den 24en Februari wordt de patiente
meer en meer woelig en is af en toe licht in de war. Den

volgenden morgen heeft zij een zeer sterke glossitis. Eenige uren
later overlijdt zij.

De lijkopening wordt drie uren na den dood verricht. De
enorm uitgebreide vetweefselnecrose valt onmiddellijk op. (ziefig, 4)
Ook in de rechter pleura costalis bevinden zich enkele van die
scherp omschreven opaake, geeligwitte haardjes. De lever is
week en broos, de milt ligt ingebed in etter. In een rose-achtig
troebele vloeistof ligt het geheel gesequestreerde zwartgekleurde
pancreas. In het duodenum en in de maag geen zweren. In de
galblaas zelf zit een framboosvormige niet gefacetteerde geel-witte
harde steen van 1 gram. In den choledochus bevindt zich fijn
gruis. Het pancreas en omgeving wordt er uit genomen voor
nader histologisch onderzoek. Met bijzonderen nadruk wordt den
patholoog-anatoom verzocht om te controleeren of er nog pan-
creasresten zijn overgebleven.

Het hart vertoont geen afwijkingen. De linkerlong vertoont
een kleine onderkAvabspneumonie.

Het histologisch onderzoek werd verricht door prof. Spronck.
Voor zijn groote welwillendheid en persoonlijke hulp mij zoo
menigmaal bij mijn pancreasonderzoek verleend, is het mij een
voorrecht hem ook te dezer plaatse mijn hartelijken dank te
betuigen.

Het resultaat van dat onderzoek luidde: een totale en volledige
pancreasnecrose; er is niets meer van het orgaan overgebleven.

Bij een zeer gezette vrouw van 47 jaar ontstaat dus tijdens
een overigens niet zwaren maaltijd plotseling, waarschijnlijk ten-
gevolge van een galwegenstoornis, een acute païicreatitis. De
aanval herhaalt zich en is ditmaal zoodanig verwoestend, dat
operatieve hulp niet meer kan baten. Het pancreas wordt totaal
vernietigd en behalve den eenen dag waarop in de urine
glucose wordt gevonden is er verder al die 20 dagen en ook
te voren geen glycosurie geweest.

Van nog drie andere gevallen van acute pancreatitis met vet-
weefselnecrose, welke ik sinds Augustus 1917 in het ziekenhuis
kon waarnemen, valt feitelijk alleen de diagnose te vermelden.
Twee overleden nog denzelfden dag van de operatie, de andere.

Mej. H., ingekomen 10 Nov. 1917, overleed den 12deii d.o.v. Bij
deze drie laatste patienten bleek ook het urineonderzoek op suiker
negatief. Was bij de eerst beschreven patiente, Mej. v. O. de
rectale temperatuur intermitteerend — 37,7 — 39.4, met een
polsfrequentie van gemiddeld 120—140; bij de drie andere schom-
melde de temperatuur tusschen 37.2 en 37.9; met een gemiddelde
polssnelheid van 115—120. In alle vier gevallen was de pols
klein en week.

Een ander geval van acute pancreatitis verdient wederom
een eenigszins uitvoeriger beschouwing wijl deze gepaard ging
met een zware zuurvergiftiging — coma — en gevolgd werd
door een blijvende genezing.

iVO. 5. Op 14 December 1917, \'s avonds laat, wordt op de in-
wendige afdeeling in diep coma ingebracht de drie en dertig
jarige kinderjuffrouw Mej. P. Uit de persoonlijke anamnese die
later gelukkig kon plaats vinden, licht ik het volgende:

Op den 13 December 1917, \'s namiddags te drie uur ongeveer
werd patiente plotseling heftig ziek met allerzwaarste pijnen in
de maagstreek. Deze pijnaanval duurde ruim drie kwartier en
heeft zich daarna nog twee keeren herhaald. Do pijn trok naar
de buik en naar den rug. Tegen den avond begon zij te braken.
Dit braaksel was galachtig van kleur. Het duurde wel tot
\'s nachts ongeveer drie uur. Patiente schrijft dit braken zelf toe
aan het innemen van vier cascarapillen. Zij voelde zich erg
slap en naar. Des anderen morgens kon zij zich niet meer ver-
roeren van de buikpijnen die den geheelen dag bleven voort-
duren. De algemeene toestand verergerde dusdanig, dat zij be-
diend moest worden. Ook werd overbrengen naar een zieken-
huis noodzakelijk geacht.

Patiente had zich al een maand of twee te voren moe en slap
gevoeld. Ook vroeger had zij wel eens zulke erge pijnaanvallen
gehad, de voorlaatste nu ruim een jaar geleden, de allereerste
voor zes jaren. Toen waren de aanvallen zelfs zeer frequent,
soms twee keeren per dag. Het eenige verschil, behalve dan in
de heftigheid, met den laatsten en de andere aanvallen was, dat

de pijn vroeger ook altijd naar den rechter schouder trok, nu
echter alleen in de maagstreek voornl. gelokaliseerd bleef.

Zij heeft nog al dikwijls last van verkoudheden en heeft af
en toe last van nachtzweet, E. M, op 15 j. leeftijd; geregeld.
Vroeger heeft zij veel last van bloedarmoede gehad, de latere jaren
niet meer. Haar vader is 30 j, geleden overleden aan longontste-
king; moeder stierf 27 j. geleden aan de tering. Er zijn vijf gezonde
kinderen; een zuster van patiente lijdt aan galsteenen.

Bij inkomst bleek liet volgende: Een graciel gebouwd, tenger
meisje die een zeer zieken indruk maakt. Af en toe kreunt zij
heel even, ademt heel diep en werpt nu en dan het hoofd nu
eens op deze, dan weer op die zijde. De oogen zijn gesloten,
alleen bij zeer flink aanspreken slaat zij ze op en mompelt dan
iets op de gestelde vragen om daarna weer spoedig weg te
suffen. De buik is alleen opgezet in de bovenhelft en voelt
nergens gespannen aan, alleen in de streek van de galblaas en
verder links onder den ribboog tot aan de mediaanlijn, twee
vingerbreed boven den navel is een lichte detense aanwezig en
schijnt de palpatie ook pijnlijk. Palpatie van blaas, rechter nier-
streek en appendix levert niets bijzonders op. De reflexen zijn
overal aanwezig,- niet verhoogd. Temp. rectaal 38.2; pols 120,

Per katheter wordt urine voor onderzoek afgenomen en gaf
dit tot resultaat: reactie sterk zuur

Sediment: enkele weinige bacillen, vrij veel leuco-
♦ cyten, een enkele hyalinecylinder, epi-

Aanstonds wordt nu intraveneus IV2 Liter (0.6% Na CL. 30
gram per liter bicarb. natr.) toegediend, benevens een intramus-
culair kamferdepot — 20 ccm. 20%. In den voormiddag van
den volgenden dag wordt patiente ietwat minder suf, begint nu
echter over zeer veel pijn in de maagstreek te klagen, is koortsig

1:400

1:200

IMOO
I-.50

(38.7 rectaal). Af en toe braakt zij. Als eenig dieet wordt haar
voorgeschreven melk met water en een meelpapje, het gelukt
haar dien dag tevens 100 gram bicarb. nat. per os te doen
innemen. Het urine-onderzoek leerde ook een kleine verbetering.
S. G. 1030, reactie zwak alk., eiwit -f-, glucose 1 aceton 1:100,
diaceetzuur 1:50, geen galkleurstotfen, reactie van Stokvis is
echter positief, ook blijft het urobiline vermeerderd. De eerste

faeces door middel van een glycerinespuitje verkregen vertoonen
enkele spierrestes. De dunne faeces later op den dag geven sterk
verminderd trypsineferment en voor diastase 150 eenheden. Des
anderen daags — 16 Dec. — ontvangt patiente 200 gram bicarb,
nat. per os, en intraveneus 1 liter van de bekende oplossing.
Het bewonderenswaardig meewerken van de patiente maakte de
zeer rigoreuse behandeling mogelijk; de groote hoeveelheden
dubbel-koolzuurzout werden met geduld naar binnen gewerkt en
dit en de intraveneusen toevoer, die nu eens grooter dan weer
kleiner was naarmate de voor den dag tredende moeilijkheden
zooals allerlei akelige sensaties, sterk braken, rillingen of ook
uiterst moeilijk te vinden venae — ten slotte moesten ze bloot-
gelegd worden — hebben eindelijk kunnen bewerken, dat de urine
de zeer schadelijke zuren verloor. Het viel daarbij op, dat vooral
het intraveneus toegevoerde zout de acetonurie deed verzwakken,
immers telkens na een inspuiting daalde dit acetongehalte, zooals
uit de vorenstaande tabel — fig. 5 — kan blijken duidelijk. Het
dieet bestond al die dagen uit maizena, griesmeel, beschuit
(geweekt), chocolade en 1 ü. Fachingen.

Patiente werd verder behandeld met ijscompressen, een dieet
van koolhydraten, en medicamenteus pankreontabletten (5 gram
per dag). De rectale temperatuur werd 1 Januari geheel normaal.
Een operatie werd nog eenigen tijd uitgesteld uit vrees voor een
terugkeerend coma. In dezen tijd werd nu de faeces herhaalde-
lijk onderzocht, ook eenige malen na het gewijzigde proefontbijt
van Schmidt, De stoornissen waren aanvankelijk zeer aanzienlijk;
de ontlasting was zeer volumineus, bevatte rijkelijk neutraalvet
en spierresten; de fermenten, voornl. de trypsine was nagenoeg
afwezig, de diastase eenheden daalden van 150 op den eersten dag
tot 20 eenheden om daarna geleidelijk aan weer toe te nemen;
op 25, 26 cn 27 December ontving patiente geen pankreon; het
onderzoek op 24 en 28 December gaf tot resultaat: Diastase: 80
eenheden, resp. 100 eenheden, trypsine beide keeren pas aan te
toonen met 2 ccm.\' filtraat. Microscopisch was er geen verschil
aanwezig. Na den 26sten December vertoonde de urine geen
enkel spoortje glucose trots voortdurend sterk koolhydratendieet.

Den I6de Januari werd het bloedsuikergehalte bepaald. (Dr.
Grutterink). Als een gemiddelde werd gevonden 0.09, dus
binnen de normale grenzen.

Waar de patiente bij palpatie in staande houding, zooals
Rutgers aanbeveelt bij galblaasonderzoek, pijn bleef houden op
de galblaas- en pancreasstreek en het mij bovendien dienstig
leek om het pancreas nog geruimen tijd te ontzien en vooral
stuwingen te voorkomen, heb ik voorgesteld thans de operatie
te doen, in casu de drainage van de galwegen met gelijktijdige
verwijdering van eventueele steenen. Deze operatie werd verricht
den 28en Januari. De galblaas, met steenen gevuld, werd ver-
wijderd, en daarna met een "f buis de galwegen gedraineerd.
De hoeveelheden gal per dag door de drain ontlast bedroegen
in ccm. 200, 150, 275, 150, 200, 500, 200, 200, 100, 100, 50,
100, 75, 50 en 50. Den 12en Februari werd de drain verwijderd.
Het genezings-proces had verder een ongestoord verloop. Op
25 en 26 Februari werd patiente nogmaals onderzocht op een
eventueele alimentaire glucosurie; deze kon echter niet worden
aangetoond. Den 4en Maart werd haar toegestaan voor het eerst
een kwartiertje het bed te mogen verlaten. Op 13 Maart had
nogmaals een faecesonderzoek plaats na Schmidt\'s dieet. Het
stofwisselingsonderzoek leverde geheel normale waarden, de diastase-
eenheden bedroegen verder 400 en ook trypsine bleek voldoende
aanwezig. Den 14en Maart verliet zij het ziekenhuis om daarna
nog een 2 maandsche rustkuur te beginnen. Het nagenoeg uit-
sluitende koolhydraatdieet hield zij nog zes maanden vol.

Deze patiente heb ik tot op den dag van heden kunnen blijven
controleoren. Elk jaar heb ik eenige malen de faeces na dieet
kunnen onderzoeken, de urine werd mij ook geregeld ter onder-
zoek gestuurd. Laatste faecesonderzoek was 12 Februari 1921,
laatste urineonderzoek 12 April 1921. Er waren geen sporen van
een pancreashypofunctie noch ook van glucose aanwezig.

twee jaren geleden kreeg patiente „influenza". In denzelfden tijd
kreeg zij tevens maagklachten en wel voortdurende, onophoude-
lijke scherpe pijnen. Daarbij moest zij veel braken. In een zieken-
huis is zij daarvoor langen tijd verpleegd met hedrust en dieet
en werd tenslotte geopereerd aan den blinden darm. Maar de
klachten bleven des ondanks onverminderd aanhouden. Het
ophoeren neemt toe, ook heeft zij erg last van het zuur. Door
warme melk te drinken gaat de pijn soms over. De eetlust is
gering en de ontlasting zeer traag. Sinds 3 jaren heeft zij geen
menstruatie meer. Patiente is zeer sterk vermagerd. Een paar
weken geleden heeft zij volgens haar zeggen geel gezien, ook
heeft zij meerdere malen een soort „galsteenaanval" gehad; de
pijn trok dan naar links en naar den rug. Tevoren was zij
gezond. Vader overleed aan maagkanker, moeder aan slokdarm-
kanker. Broers en zusters zijn gezond.

St. Pr. Een uitgemergeld, graciel gebouwd vrouwtje, weegt
60 pond! Herhaaldelijk krimpt zij ineengedoken neer van de
pijn. De slijmvliezen zijn anaemisch, er bestaat foetor ex ore,
tevens een stomatitis. Aan de hals voelt men kleine kliertjes,
eveneens aan de liezen en in de oksels. De schildklier is niet
vergroot. De voedingstoestand is ellendig, van eenigen turgor is
weinig meer over. Het hart en de longen vertoonen geen afwij-
kingen, de pols en de ademhaling zijn normaal. De buikwand
is slap; beneden den navel bevindt zich een oud, breed litteeken
in de mediaanlijn. De buik is iets opgezet in het epigastricum.
Geen abnorme peristaltiek. Er is boven een lichte defènse, vrij
diep doordrukken is mogelijk. Vier vingerbreed .boven den navel
iets rechts van de mediaanlijn en vooral op dezelfde hoogte
maar nu ± twee vingerbreed links van de mediaanlijn geeft
zij bij druk zeer veel pijn aan. Van een tumor is niets te voelen.
De lever en de milt zijn niet vergroot; de beide nieren zijn te
palpeeren. De reflexen zijn normaal.

Faeces: Diastase 5 eenheden, trypsine grenswaarde l^/g ccm.
Zeer veel onverteerde spierrestes. Nog al wat neutraalvet.

Faeces: na vleesch- en chlorophjdvrij dieet van vier dagen: sterk
positieve bloedreactie.

Röntgenonderzoek: (Dietz.) Patiente wordt in staande houding
onderzocht na het gebruik van 300 gram pap, waarin 75 gram
Bariumsulfaat.

De maag is haakvormig. Zij is geheel gevuld met de genomen
contrastbrei op een kleine luchtbel na. De pylorus bevindt zich
iets hooger dan de navel, de kleine curvatuur reikt niet onder
de horizontale navellijn. Bij palpatie blijkt de pylorus gefixeerd
te zijn. Het duodenum is in zijn geheel zichtbaar. Aan de kleine
curvatuur vertoont zich een groot perforeerend ulcus, waarvan
de inhoud in verbinding staat met den maaginhoud. De contrastbrei
in het ulcus is van boven door een horizontale lijn begrensd,
daarboven bevindt zich een duidelijke luchtbel. Tegenover dit
ulcus bevindt zich aan de groote curvatuur een diepe insnoering.
Zie Fig. 6.

Operatie: 5 Februari: Men vindt een groot maagulcus van den
achterwand zeer diep perforeerend in het pancreas. De galblaas
blijkt vrij.

Patiente heeft nog geruimen tijd koolhydratendieet gehouden
en is genezen ontslagen. Bij vertrek: faeces, diastase 200, trypsine
vrij goed. Urine geen enkele afwijking.

Pendanten van dit geval zijn de gevallen no. 7 en no. 8 van
W. R. en van Mej. E.

Sinds een 7 a 8 tal jaren sukkelt R. met de maag, heeft
pijnen, last van het zuur en ophoeren. Soms was hij eenige maanden
vrij van klachten, echter vooral in den laatsten tijd treden weer
heftige pijnaanvallen op, zoodat hij niet weet, waar het te moeten
zoeken. De laatste maanden moet hij ook af en toe braken, dit
braaksel is erg zuur, nooit echter wordt het eten teruggebracht,

De pijnen treden meestal 1 ä IY2 uur na het eten op, nemen
steeds toe om pas na geruimen tijd weer te slinken. De laatste
maanden is hij enorm in gewicht afgevallen. Vroeger was hij
steeds gezond, nooit echter wat men noemt een sterken kerel.

St. Pr. Een zeer sterk vermagerde man. Turgor is nagenoeg
verdwenen. Zijn gelaatsteint is licht cyanotisch-aschgrauw. Er
bestaat foetor ex ore; de tong is sterk beslagen; de slijmvliezen
zijn anaemisch. Diep ingevallen zijn de tusschenribsruimten.
Beiderzijds bij auscultatie hoort men bronchitische geluiden,
ïlet hart vertoont geen bijzonders; de harttonen zijn zwak,
moeilijk te hooren, de pols is regelmatig, gelijk, weinig gevuld,
de frequentie bedraagt 46. De buik is diep ingezonken. Er
bestaat een aanhoudende stevige spierspanning zoodat een goede
palpatie niet mogelijk is. Bij gebogen houding blijkt echter een
zeer sterk drukpijnpunt te bestaan iets rechts van den navel en
ietsje er boven. De reflexen zijn overal aanwezig, maar zeer zwak.

Alimentaire glycosurie: na 150 gram glucose na 6 uren een
spoortje reductie, na 8 uren een spoortje suiker, na 12 uren
spoortje reductie, daarna wederom geheel normaal.

Faeces: Diastase 10 eenheden, trypsine grenswaarde 1 ccm.
2e onderzoek na het dieet volgens Schmidt waaraan toegevoegd
zijn 3 kapsels- „Gefärbte Gewebskerne zur Pankreas-Funktions-
prüflng Schmidt-Kashiwado": microscopisch veel neutraalvet, vrij
veel onverteerde spiervezels en spierfragmenten, vrij veel „Ge-
webskerne". Het amylum is. goed verteerd. Diastase een-
heden; trypsine grenswaarde 1 ccm.

Röntgenonderzoek. Hierbij valt een sterke gelijkenis op met
no 6. De nis bevindt zich op geheel overeenkomende plaats.
Tegenover de nis is de maagwand sterk ingekarteld. Zie Fig. 7.

Operatie: 18 December. Een gulden groot ulcus, diep ingevreten
in het pancreas wordt aangetroffen.

Ook deze patiënt is later in uitmuntenden toestand ontslagen.
Zijn pancreasfunctie is weer geheel en al normaal.

Al wel 20 jaren heeft zij maagbezwaren. Deze klachten zijn uiterst
vaag, meestal treden pijnen op twee uren na het eten, maar
verder is er niets typisch in. Alleen de paar laatste dagen treden
heftige maagpijnen op, zoowel \'s nachts als overdag, ondanks
melkdieet. Ook heeft zij bezwaren van „hartwater". Bloed braakte
zij nooit. In het laatst van November heeft zij eens eten van den
vorigen dag teruggebracht. De eetlust is matig, de ontlasting
vrij regelmatig, den laatsten tijd zeer traag. Soms ziet de ont-
lasting pikzwart. Zij is zeer sterk vermagerd, voelt zich uiterst
slap. Geel heeft zij nooit gezien.

St. Pr. Een uitgemergelde vrouw. Tong vochtig; geel-wit be-
slagen. In den 1. oksel een paar harde, vergroote klieren. Aan
het hart en de longen geen afwijkingen. De geheele maagstreek
is zoowel links, rechts, in het midden, als boven en onder vrij
sterk druk-gevoelig. Geen defènse. Even rechts van de mediaan-
lijn, 2 vingerbreed boven den navel en vrijwel horizontaal naar 1.
verloopend is iets als van een knobbelige streng te voelen. Links
van de mediaanlijn is deze streng op ongeveer 2 vingerbreed van
de mediaanlijn zeer drukpijnlijk. Lever en milt zijn niet vergroot.
Reflexen normaal.

Röntgenfoto\'s. Ook deze geven een penetreerend ulcus aan in
de streek geheel overeenkomende met de plaats der nissen op
de foto\'s der beide vorige gevallen.

Operatie: 15 Maart. Groot ulcus in de buurt van de cardia
benevens een groote (ontstekings?) tumor van de maag, welke
sterk vergroeid is met en diep geïnfiltreerd in het pancreas.

Een jaar later was patiente nog in leven, zij zag er echter
erbarmelijk slecht uit. Sindsdien heb ik haar uit het oog verloren.

No. 9. Mej. M., ovd 52 jaar. Opgenomen 24 Jan. 1918. Tot voor
4 maanden was patiente gezond. Toen kreeg zij zware pijnen in
den rug, welke uitstraalden naar de schouders, tevens kreeg zij
veel last van rommelingen in de buik. Sterk braken trad op
van het voedsel, weldra was er ook gal bij. Zij is vooral de
laatste twee maanden enorm vermagerd; de eetlust is geheel en
al verdwenen, onophoudelijk heeft zij last van ophoeren. Nu en
dan treden allerheftigste pijnen op in de bovenbuik; zij weet
dan niet waar zij het zoeken moet. Geel heeft zij nooit gezien.

St. Pr. Een groote, grof gebouwde vrouw met nog dragelijken
voedingstoestand. Echter is zij zeer duidelijk magerder geworden.
De tonus is slap, de teint grauw-bleek, de tong is vochtig en be-
slagen. Foetor ex ore. Patiente heeft een duidelijk struma. De longen
en het hart blijken normaal. Bij druk geeft patiente onder den
processus Xiphoideus pijn aan, deze drukpijn heeft hetzelfde karak-
ter als de spontaan gevoelde pijn. Dit is ook de plek waar de pijn-
aanvallen gewoonlijk beginnen en vanwaar ze dan naar boven uits-
tralen. De buik is licht opgezet. De galblaasstreek is niet pijnlijk.

Röntgenfoto : Behalve een vrij hoog zittende „spastische" insnoe-
ring, valt er verder weinig bijzonders van te vertellen.

Operatie. 22 Februari. Een groot carcinoom aan de kleine
curvatuur, vrij diep geinfiltreerd in het pancreas, valt aanstonds op.

No. 10. A. D., 48 jaar. Ingekomen 15 Februari 1918. Als kind
was hij gezond maar had toch reeds in de schooljaren af en toe
buikklachten. Op 16 jarigen leeftijd heeft hij ziek gelegen aan
een zeer ernstige verstopping, waarna hij een pikzwarte ontlasting
„zag optreden". Op 20 jarigen leeftijd kreeg hij plotseling bloed-
braken en zwarte ontlasting; daarna was de pijn geheel en al
verdw^enen. Patiënt maakte nu een rust-ligkuur door van 6 weken

en bleef daarna ruim 7 jaren vrij van klachten. Toen echter
kreeg hij wederom een ernstige maagbloeding en heeft daarna den
geheelen winter door gesukkeld. Nu heeft hij bijna ieder jaar
maagklachten, pijnen met brakingen gepaard gaande en daarbij
zeer veel last van het zuur. De ontlasting was steeds traag.
Lastig werd vooral het ophoeren. Dieet en rust deden meestal
de klachten weer aanzienlijk verminderen. Er volgde nu weer
een tijdperk van zes jaren waarin hij volkomen goed was. Tot
nu voor 11/2 jaar opeens het sukkelen weer begon. Zeer veel last
van het zuur, pijnen meestal een paar uren na voedselgebruik,
vooral na aardappelen of brood. Met vleesch of vet ging het goed.
Nooit pijnen bij leege maag. Na braken voelde hij zich meestal
erg opgelucht. Braakte nooit eten van den vorigen dag. Is nu
vermagerd. De eetlust was steeds zeer goed.

Patiënt heeft 10 kinderen, van wie een lijdt aan heuptuberculose.
Vader overleed op 46 j. 1. aan de tering, moeder op 57 j. 1.
aan maagkanker. Patiënt stamt uit een gezin van 13 kinderen,
waarvan nog 3 in leven. Geen verdere tbc. in de familie.

St. Pr. Een zeer magere, reeds iets kachectisch uitziende man,
de turgor is slecht, het spierstelsel is zeer slap. Aan de hals, in
de liezen en oksels zijn meerdere kleine kliertjes te voelen. De
slijmvliezen zijn sterk anaemisch, de tong is beslagen. Er hestaat
een sterke foetor ex ore.

De thorax is plat, beweegt matig. Aan de longen zijn geen
grove afwijkingen te hooren. Het hart is niet vergroot, aan de
punt is vrij duidelijk een systolisch soufflé waarneembaar. De
pols is slap, weinig gevuld, regelmatig. De frequentie bedraagt 60.

De buikwand is slap en ingezonken. Drukpijn wordt alleen
aangegeven iu de navelstreek — boven en onder, in de mediaan-
lijn —alsmede iets rechts van de mediaanlijn even boven den navel.
De lever en de milt zijn niet vergroot. Er bestaan geen oedemen.
Reflexen zijn overal aanwezig, maar slap.

Faeces: Diastase 40, trypsine grenswaarde IV2 c.c., neutraal-
vet spoortjes, spierrestes -|—|—

Operatie 22 Februari. Een groot pylorusgezwel, dat geheel en
al op carcinoom gelijkt. Het gezwel breidt zich langs de kleine
curvatuur uit en is over een groot stuk ook in het pancreas
doorgegroeid.

Patiënt is nog geruimen tijd in leven gebleven. Later heb ik
hem uit het oog verloren.

No. 11. J. S., ingekomen 27 Maart 1918. Een jaar geleden is
patiënt, oud 54 jaar, beginnen te sukkelen met maagpijnen.
Deze traden op bij leege maag; bij gebruik van voedsel werd
het direct weer wat beter. Nooit last van het zuur, geen braak-
neigingen. Heel geleidelijk is het door rust wat beter gegaan;
was zelfs van April tot nu Januari heelemaal goed. In Januari
kwamen echter de pijnen terug. Af en toe nu ook last van op-
boeren. In deze laatste maanden is hij 6 pond in gewicht afge-
vallen. De pijn is wringend, begint even boven en links naast
den navel en stijgt dan op naar de borst.

Vroeger altijd goed gezond. Zou vroeger, reeds 20 jaren terug,
soms en dan een spoortje suiker in de urine hebben gehad. Geel
heeft hij nooit gezien.

Tevoren was hij goed gezond. In de familie komt geen tuber-
culose, diabetes of galsteenlijden voor.

St. Pr. Een\' bleeke, magere man met anaemische slijm-
vliezen. Over het hart anaemische soufflés. De longen ver-
toonen geen afwijkingen. In de mediaanlijn, iets boven den
navel en iets rechts er van is met den vingertop een sterk
drukpijnpunt op te wekken. Overigens geen verdere waarneembare
afwijkingen.

Faeces: Diastase 10, Trypsine afwezig, (bij 21/2 cc. Altraat nog
geen caseïnevertering bespeuren) „Gewebskerne" -}- ; neu-
traalvet afwezig. ^

Röntgenfoto\'s: In 1917 werd een nis gezien aan de kleine car-
vatuur op een plaats, overeenkomende met die van de gevallen

Patiënt heeft later thuis een rustkuur doorgemaakt en is
daardoor eenigszins verbeterd; blijft nog wel klagen.

No. 12. Mevr. v. H., ovd 32 jaar, ingekomen 20 April 1918.
Sinds drie jaren wordt patiente verpleegd voor tuberculose.
Nooit zijn echter tuberkelbacillen gevonden. Over beide longen
zijn enkele bronchitische geluiden te hooren. Het hart is naar
links en naar rechts uitgezet. Over geheel het hart zijn zachte
geruischen waarneembaar. De lever is ietwat vergroot, er is vrij
vocht in de buikholte aan te toonen. Nergens drukpijn.

UHne: spoortje reductie. Eiwit 2\'\'/oo, urobiline aanwezig, indikan
zeer sterk aanwezig (dunne, slijmerige, deels ook bloederig diar-
rhoeen.) Diazo is negatief. Bij herhaald onderzoek worden nimmer
tuberkel-bacillen gevonden in sputum, faeces of urine.

Faeces: Diastase 7V2; trj^psine afwezig (met 2V2 cc. nog geen
caseinevertering.) Vleeschresten -]—f-, neutraalvet en vetzure kri-
stallen -]—Gewebskerne(onbetrouwbaar).

Lijkopening: Het pancreas is week, klein; in het corpus worden
necrose met bloedingen gevonden.

Patiente wordt ingestuurd voor het eindstadium van tuber-
culose. Zij is zeer verward in haar opgaven, zoodat een anam-
nese niet goed mogelijk is. De temperatuur rectaal schommelt
tusschen 38—39.4; de pols tusschen 120—140. Patiente is sterk
vermagerd, af en toe is zij geheel en al in de war. De knie-
en achillespeesreflexen zijn niet op te wekken.

Er bestaan heftige, soms bloederige diarrhoeën. In den linker-
longtop is gemakkelijk aan te toonen een caverne.

-fVieces: Diastase 100 eenheden. Trypsine iets verminderd. „Ge-
webskerne" -f-.

Hier durfde ik niet met groote waarschijnlijkheid de diagnose
tevens stellen op een pancreasafwijking. De lijkopening gaf een
zeer merkwaardig pancreas. Het orgaan zag er zeer onregel-
matig en knobbelig van vorm uit — op doorsnede en bij vei-der
microscopisch onderzoek bleken hier in het pancreas-parenchym
ingebed — prof. Spronck verrichtte als steeds het onderzoek —
tallooze kleine bijmilten, zooals reeds vroeger zijn beschreven
door Klebs. Microscopisch vertoonde het pancreasparenchym
zelf weinig afwijkingen, alleen viel op het kleine aantal der
Langerhans\'sche eilandjes. Op het microfotogram ziet men
duidelijk de pancreassubstantie door een bindweefsellaagje van
de miltsubstantie afgescheiden (zie fig. 8).

No 14. Pat. V. W. werd op de inwendige afdeeling verpleegd
voor diabetes met een ernstige longtuberculose. Evenals No. 15,
vertoonde deze diabeteslijder, die tenslotte in coma diabeticum
is overleden ook klinisch zeer sterke pancreasstoomissen. De spier-
resten waren steeds in groote hoeveelheden aanwezig, eveneens
het neutraalvet. De diastase van de faeces wisselde tusschen 10
en 30, het trypsine kon in de laatste weken niet meer worden
aangetoond.

Bij de lijkopening werd een algemeene tuberculose gevonden.
Het pancreas bleek aan deze infectie te zijn ontkomen, gaf
echter microscopisch het beeld eener eilandjesafwijking. Verreweg
het grootste gedeelte — niet alle! — was gedegenereerd, zooals
men op de fraaie microfotogrammen in zwakke en sterkere
vergrooting allerduidelijkst kan zien (Zie fig. 9 en 10).

No. 15. Mej. D. werd nagenoeg terzelfder tijd verpleegd voor
diabetes en longtuberculose. Ook zij had zeer ernstige pancreas-
stoornissen. Met no. li samen vormden zij de eenige diabetes-
patienten welke deze stoornissen mede vertoonden. Al de andere
diabeteslijders hadden normale pancreas^-functies. De ter sectie
gekomen diabetespatienten welke klinisch geen pancreasstoor-
nissen hadden vertoond bleken ook een microscopisch volkomen
normaal pancreas te bezitten. Bij Mej. D. werd echter micros-

copisch een totaal ander beeld gevonden als bij no. 14; had men
hier een hyaline degeneratie der eilandjes, bij haar bleek te bestaan
en een sclerose van het pancreas. De microfotogrammen maken
elke nadere beschrijving overbodig. (Zie fig. 11 en 12).

No. 16. Patiënt M. werd ingebracht met de diagnose ulcus
duodeni. Bij nader onderzoek bleek tevens aanwezig een pancreas-
stoornis, zich uitende in microscopisch in de faeces aantoonbare
spierresten, een spoor neutraalvet, diastaseeenheden 10 en trypsine
nagenoeg afwezig — grenswaarde 1 cc.

Patiënt werd geopereerd wegens dreigende perforatie van het
ulcus. Tijdens de operatie had inderdaad de perforatie plaats.
Patiënt stierf eenige dagen later plotseling. Het microscopisch
onderzoek van het pancreas luidde: In het caput bestaat een
plaatselijke acute ontsteking met eenige haemorrhagie en necrose.
Dit is wel toe te schrijven aan de gevolgen der operatie. Want
in het ontstoken gebied ziet men drie doorsneden van fijne
zijden draadjes.

Maar in het corpus treft men plekken aan waar de epithelium-
cellen van het klierweefsel necrotisch zijn of in afsterving zijn
begrepen. Dit is geen pancreasnecrose, evenmin een postmortaal,
autolytisch proces. Het stroma der klier is niet necrotisch, alleen
de epitheliumcellen; in het staartgedeelte worden geen noemens-
waardige afwijkingen gevonden. Welke precies de aard is van
dit pancreaslijden is niet met zekerheid te zeggen. Zie de micro-
fotogrammen: fig. 13 en 14).

No. 17. Mej. €., eveneens geopereerd aan de maag en met
een uitgesproken pancreasafwijking. Diastase 5, trypsine spoor,
spierresten -f neutraalvet pos. Zij is thans in het zieken-
huis terug en is momenteel snel achteruitgaande, zoodat wel-
licht spoedig het klinische onderzoek geverifieerd kan worden.

No. 18. Mej. de J. die reeds meermalen is genoemd en ver-
schijnselen van pancreassteen had; dit laatste bleek onjuist,
alleen was het pancreas hard en functioneel in ieder geval zeer
sterk gestoord. Diastase 15, trypsine grensw. IV2 ccm., spier-
resten-f--}--f- • Neutraalvet^. Volumineuse faeces.

No. 19. Mej. Sch., geopereerd met galwegendrainage wegens
zeer ernstige pancreasstoornissen. Diastase O, trypsine grensw.
21/2 ccm. Neutraalvet-f. Spierresten -|--f-. Deze patiente maakt
het thans uitstekend.

No. 20. Mej. G. eveneens voor de maag geopereerd evenals
No. 17. De toestand is redelijk; het pancreas functioneert echter
nog slecht en is alleen dragelijk bij streng koolhydratendieet
en rust! Diastase 40. Trypsine aanwezig. NeutraalvetSpier-
resten 4-. Volumineuse faeces bij inkomst, later normaal.

No. 21. Een van syphilitische ouders geboren kindje, dat
reeds eenige dagen na de geboorte overleed en in het meconium
geen diastatische fermenten had, evenmin trypsine. ¹) Het pan-
creas vertoonde alle kenmerken van een syphilitisch pancreas
en bestond hoofdzakelijk uit bindweefsel. Door een onnauw-
keurigheid op -het laboratorium zijn helaas de preparaten ver-
loren gegaan, zoodat er geen microfotogram vervaardigd kon
worden.

Hiertoe heb ik een geval gerekend, dat eenigszins twijfelachtig
is, daar de diagnose die eerst gesteld was op een cyste, bij operatie
het volgende gaf:

1 Trypsine is reeds in de 4-5e foetaalmaand aantoonbaar, op zijn
laatst in de 6e maand. Amylase wordt regelmatig bij pasgeborenen ge-
vonden, volgens IBRAHIM zelfs reeds in de 4e maand van het foetale leven.
(Zschr.\' f. Biol., 1910, 66, 19.) Bij enkele pasgeborenen bij wie ik het fer-
mentonderzoek instelde kreeg ik dan ook steeds positieve uitkomsten nl.
15, 10, 20, 71/2, 15, 71/2, 20 resp. 15 eenheden.

No. 22 bleek te zijn een groot retroperitoneaal gelegen tumor,
vermoedelijk lymjihosarcoom, dat het pancreas geheel bedekte
of omhulde, in ieder geval niet toegankelijk maakte. Patiënt S.
die sterke pancreasstoornissen vertoonde, is evenwel spoedig na
de operatie naar huis vertrokken, waar hij eenige weken later
is overleden. Sectie kon niet worden verricht. Diastase 75, tryp-
sine afw., neutraalvet , spierrestes .

No. 23. Mevr. KL, geopereerd voor pyloruscarcinoom en die
tengevolge daarvan een pancreasfistel verkreeg — zie hoofdstuk V —
heeft spoedig carcinoomrecidief gekregen met blijkens het func-
tioneele en palpatie-onderzoek ook overgrijping op het pancreas.
Verleden jaar is zij overleden. Diastase 10, trypsine spoor, IV2 ccm.
grenswaarde, neutraalvet afw., spierrestes •

No. 24. Mej. H. bleek eveneens bij sectie een secundair pan-
creascarcinoom te bezitten, welke waarschijnlijk was uitgegaan
van een klein maagcarcinoom. Diastase O, trypsine O, neutraal-
vet , spierrestes •

No. 25. Mej. IC. en ook no. 27, mej. M. had een primair
caputcarcinoom, klinisch zeer gemakkelijk vast te stellen door het
functioneel pancreasonderzoek, de palpatie-tumor, en den intensen,
bijna zwarten icterus. Beide patienten stierven in cholaemie.

Geen dezer, noch ook de volgende patiënt had glucosurie.
Alleen no. 22 vertoonde een geringe alimentaire glucosurie drie
uren — en slechts een spoortje — na het gebruik der glucose.

No. 26. W. vertoonde klinisch dezelfde verschijnselen als
no 25 en no 26; bij de lijkopening bleek het carcinoom te zitten
aan de galwegen, het pancreas was vrij gebleven, maar ver-
toonde atrophie. Diastase O, trypsine O, neutraalvet 4-f. spier-
resten -f .

No. 27. Mej. M. ingek. in November 1920, oud 41 jaar, was
in haar 4e graviditeit die nu 5 maanden was. Vier weken ge-

leden begon zij plotseling \'s nachts te braken en den volgenden
morgen zag zij geel. Wel was zij de geheele dracht pijnlijk
geweest en had zij zich „niet zoo als anders" gevoeld, maar was
toch verder volgens haar meening volkomen gezond. Nooit koorts.
Thans voelt ze zich moe, heeft een opgezet gevoel in de maag-
streek, af en toe braakt zij, dit braaksel is erg zoet. De ontlas-
ting is zeer traag. Drukpijn links onder de ribboog, even links
van de mediaanlijn.

Zij vermagert zichtbaar. Kindsbewegingen zijn tot het laatste
nog heel goed te voelen. De icterus neemt zeer snel toe.

Faeces: volumineus, licht gistend, geen diastase, geen trypsine;
veel neutraalvet, spierresten -f-}-.

De vermoedelijke diagnose wordt gesteld op pancreascarcinoom.
Op 2 Nov. partus praematurus. Tijdens de partus sterft het kind.
Op 4 Nov. overlijdt patiente in cholaemie. De sectie geeft het
volgende: (Prof. Landsteiner). Een carcinoom van den pancreas-
kop met compressie van den ductus choledochus waaraan de
enorme icterus moet worden toegeschreven. Kleine metastasen
bevinden zich in de lever en een zeer kleine in de rechter
bijnier. Behalve dit wordt verder alleen nog gevonden een throm-
bose van de vena cava inferior.

Het microscopisch onderzoek van het pancreas (prof. Land-
steiner) geeft een adenocarcinoom, uitgaande van de uitvoer-
gangen van het pancreas en gepaard met cirrhose van den pan-
creaskop en atrophie van de acini. (Zie fig. 15)..

No. 28. Mej. van M., in cholaemie overleden, was in verschijn-
selen geheel gelijk aan no 26. De operatie bracht geen verlichting.

Deze kunnen van korten duur zijn, bijv. bij shocktoestanden
tengevolge van heftige kolieken. De duur der stoornis kan echter
ook zeer lang zijn. Men mag er toe rekenen de gevallen, welke

bij het functioneel pancreasonderzoek aanzienlijke stoornissen
vertoonen, terwijl men geen ander houvast heeft voor een mogelijk
organische afwijking. Deze rubriek kan dus niet anders dan in
zeker opzicht slechts waarschijnlijkheids-gegevens bevatten.

Een groot aantal mijner patienten hebben gedurende korteren
of längeren, soms zelfs zeer langen tijd functioneele stoornissen
vertoond van het pancreas. Van enkele patienten kon bij obductie
worden verduidelijkt, dat de stoornissen inderdaad zeer waar-
schijnlijk van functioneelen aard zijn geweest, het pancreas bleek
hier histologisch normaal. Van de nog in leven zijnde patienten
met „functioneele stoornissen", stip ik hier aan juist vanwege
den zeer langen duur, dat die afwijkingen bestaan, no. 45 en
no. 59, en om het samengaan van een speekselvloed, no. 62.

No. 45. Mej. K., 52 jaar oud, werd ingestuurd wegens zeer
snelle vermagering en dyspeptische bezwaren. Het uitgehevelde
proefontbijt had een totale aciditeit van 15, vrij zoutzuur ontbrak,
melkzuurbacillen waren afwezig. Het Röntgenonderzoek leverde
ook niets bijzonders op. De faeces bevatten geen bloed, zijn nog
al volumineus. Diastase 10, trypsine afw., neutraalvet , spier-
resten Bij patiente wordt een proeflaparotomie voor-
gesteld, met het oog op een mogelijk beginnend maagcarcinoom.
Bij de operatie wordt niets aan de maag gevonden. Het pancreas
schijnt bij betasting normaal. Als een bijzonderheid worden
talrijke nier-, milt- en levercysten — congenitaal — gezien. Met
langdurige rust en koolhydratendieet is er na maanden eenige
verbetering opgetreden, de laatste maanden heb ik patiente uit
het oog verloren.

No. 59. Mej. G., 32 jaar oud. De ouders zijn dood. Moeder en
zuster overleden aan longtuberculose. Patiente, een tenger, graciel
gebouwd meisje, was altijd zwak. De eerste menstruatie trad op
haar 17 jarigen leeftijd op en sinds dien bleef zij sukkelen aan
bloedarmoede tot haar 25ste levensjaar. Daarop voelde zij zich
wat flinker worden, maar drie jaren later begon zij zich weer
zeer moe en lusteloos to gevoelen en werd zij opvallend mager.

Het gewicht viel van 122 op 102 pond. Gehouden voor een
tuberculose-patiente werd zij van de eene rustkuur in de andere
gebracht. Toch was haar temperatuur, rectaal gemeten, steeds
normaal, schommelde om de 86.8, de morgen; en avondtemperatuur
verschilde slechts 1 of 2 streepjes. De eetlust bleef slecht; de verdere
klachten waren alleen groote moeheid en slapeloosheid. Den 24
Nov. 1917 werd zij in het ziekenhuis opgenomen, waar zij met
een onderbreking van eenige maanden, nog steeds is. De temperatuur
heeft zich niet gewijzigd, alleen heeft zij in de laatste maanden
korte aanvallen van tachycardie. Van tuberculose is niets te vinden,
op diagnostische tuberculine-inspuitingen reageerde zij slechts met
een lichte onpasselijkheid, de Röntgenfoto\'s gaven steeds normale
longbeelden. Het lichaamsgewicht daalde nog verder tot 92 pond,
het is thans weer tot 100 geklommen. De Wassermann-reactie gaf
steeds negatieve uitkomsten. Het eerste bloedonderzoek leverde het
volgende op: Haem. v. Sahli 75, witte 5900, r. bl. 1. 4,280,000;
De leucocytenformule luidde: neutrophiele polynucl. leucocyten
35 7o, eosinophielen 1"/(,, lymphocyten 56 7o, overgangscellen 8 «/o.
Het roode bloedbeeld gaf lichte anisocytose, lichte polychroma-
tophylie, enkele r. bl. 1. zijn basophiel gepuncteerd. De faeces
bevatten geen bloed; diastase 5, trypsine sterk verminderd —
grenswaarde IV2 ccm. —, neutraalvet , spierresten . De
faeces zijn iederq maand op de fermenten onderzocht. Hier mogen
uit de omvangrijke ziektegeschiedenis enkele data volgen:
11 Sept. 1918. Diastase 10, trypsine afw,, spierresten

Den 7 April werd patiente voorgedragen voor een operatie
om door een galwegendrainage mogelijke stuwingen op te heffen.
Men vindt een duidelijke periduodenitis met wijden pylorus. Aan
het pancreas zelf wordt niets bemerkt, tenzij een lichte verdik-
king misschien van den kop. Ofschoon de choledochus niet is
uitgezet, wordt toch tot drainage besloten. De operatie en ook

de wondgenezing verloopeii zonder eenige stoornis. Daar slechts
zeer weinig gal uit de draineerbuis loopt, wordt deze den 27en
April wederom verwijderd,

Na het weer gebruiken van koolhydratendieet, Taka-diastase
en versch pancreas, dat echter wegens nu spoedig veroorzakende
Walging weer moet worden achterwege gelaten, wordt de toestand
weer iets beter. Beweging doet weer verminderen, alleen bij
strenge bedrust komt er weer verandering ten goede. De toestand
was in Dec. 1920 matig bevredigend. De diastase in de faeces
bedroeg 50 eenheden, trypsine was nagenoeg afwezig, neutraal-
vet -f, spierresten • De subjectieve klachten zijn iets ver-
minderd. Nog steeds bestaat er een relatieve lymphocytose.

No. 62. Patient T. werd ingestuurd in Nov. 1918. Diastase
(faeces) 10, trypsine grenswaarde 1 ccm., neutraalvet -j-, spier-
resten -f. De faeces bevatten geen bloed. Patient zag er slecht
uit, was zeer vermagerd. Opvallend was zijn sterke nerveusheid.
Behalve een gevoel van moeheid klaagde hij over voortdurenden
speekselvloed sinds een drietal weken en een heesch gevoel in
de keel. Eenige maanden geleden was hij daarvoor reeds door
een specialist onderzocht. Deze vond alleen een chronische naso-
pharyngo-laryngitis met vochtafscheiding in den neus, m.n.
links. Bij doorlichting der bijholten bleken deze helder. Het
functioneel maagonderzoek leverde op een hyperaciditeit — Z. A.
79, T. A. 102 — geen retentie. Röntgenologisch viel niets bijzonders
op te merken. De sterke speekselafscheiding was zeer hinderlijk
voor patient; alleen Sedativa hielpen eenigermate. Omdat deze
speekselvloed somwijlen is vermeld in de literatuur als een bege-
leider van pancreasafwijkingen, wordt dit geval hier aangegeven.
In opvallend contrast stonden bij dezen patient echter vooral
de hyperaciditeit van de maag en de functioneele pancreas-
stoornissen. Vermoedelijk zijn hier de hyperaciditeit en de speek-
selvloed als uitingen van zenuwprikkeling op te vatten en staan
zij in geen verband met de hier ruim tien maanden lang aan-

wezig gebleven liypofunctie van het pancreas, de beide eerste
toestanden hebben ongeveer vier maanden bestaan. Patiënt is\'
later geheel en al verbeterd. Waar het hier gaat om pancreas-
diagnostiek, behoef ik hier ter plaatse niet verder over dit overi-
gens interessante geval uit te weiden.

„It will be seen that experiments on animals
and clinical observations on man do not alto-
gether harmonise."

Het optreden van glucosurie bij sommigen mijnèr patienten,
de bij anderen meer alimentaire of ook transitorische glucosurie
en tenslotte de afwezigheid van druivensuiker in de urine van
weer andere pancreaslijders vraagt, ook al met het oog op een
juistere waardebepaling der glucosurie als diagnostisch hulp-
middel bij de klinische herkenning van afwijkingen van de al-
vleeschklier, een nadere beschouwing. Dit klemt te meer, omdat
een ieder die zich ietwat dieper met deze moeilijke kwesties
heeft ingelaten, niet alleen deze verschillendheid heeft kunnen
waarnemen maar ook of bij eigen ervaring —zooals ik zelf meerdere
zag — (zie vorig hoofdstuk) óf ook door uitgebreide casuistiek-
studie bepaald opvallende gevallen kon vastleggen. Gevallen
welke heftig botsen tegen vooral bij de Duitschers meest gang-
bare theorieën; welke noch met Heiberg\'s „elektives Inselleiden"
noch ook met von Noorden\'s opvatting, dat het zieke pancreas
«als die einzige beherrschende Bedingung des chronischen Dia-
betes ist anzusehen" in bevredigende overeenstemming zijn te
brengen.

Het scherper dan dit bij de meeste schrijvers over pancreas-
ziekten het geval pleegt te zijn, naar voren brengen dezer op-
vallende discongruenties, is mede doel van deze volgende blad-
zijden.

Het beroemd geworden experiment van von Mering en Min-
kowski waarbij glucosurie en ook andere diabetes-verschijnselen

optraden bij een hond na een algelieele verwijdering van het
pancreas vond nagenoeg allerwegen bevestiging.

Al mocht het operatie-effect niet steeds ideaal zijn geweest,
toch staat dit wel vast dat algeheele pancreasextirpatie althans
bij een hond glucosurie verwekt. Bij verschillende andere dieren,
o.m. sommige vogels, treedt na totale extirpatie geen glucosurie
op. Wel zag Kauscii b.v, bij deze dieren een hyperglycaemie
maar deze bleek in ieder geval van voor\'Ajgaanden aard te zijn.
Hedon neemt hier aan dat het pancreas bij deze bepaalde
soorten een andere rol te vervullen heeft.

Ter illustratie diene hier het ziekteverloop bij een mijner eigen
proefdieren. Het dier was vroeger al eens gebruikt voor een
gedeeltelijke pancreasextirpatie, waarover zoo aanstonds.

De operatie vond plaats 22 Mei 1918 in aethernarcose na
voorafgaande morphine-inspuiting (140 mgr.) De urine was te
voren onderzocht en bleek geen enkele afwijking te bezitten.
Eeeds 12 uren na de operatie was er glucose aan te toonen en
bedroeg toen reeds 1 Ook den volgenden dag was de hoeveel-
heid 1 %. Het hier beneden volgend lijstje betreft alleen de
ochtend-urine. De vet gedrukte dagen beteekenen bijzondere
dieetdagen (zie hoofdstuk V.)

Het dier vermagerde zichtbaar; woog even voor de totale
extirpatie 49 pond en 4 ons; op 5 Juni d. o. v. 41 pond en 3
ons; op 20 Juni 38 pond en bij zijn dood op 26 Juni 37 pond.
Opvallend was de sterke haaruitval, verder de groote loomheid
tegelijk met een zekere onrust. De eetlust was zeer matig, soms
zelfs slecht, de dorst slechts bij tijden uitgesproken! Den 17en
Juni begon het zoo nu en dan te braken; den 26sten Juni, dus
op den 35sten dag na de operatie overleed het in coma.

Bij de sectio cadaveris, onmiddellijk na den dood, bleek dat
werkelijk het geheele pancreas verwijderd was. Behalve een ge-
ringe leververvetting bleek geen enkele andere afwijking aanwezig.
Het peritoneum was volkomen glad.

De niet-geheele verwijdering van het pancreas echter leidt
tot verschillende uitkomsten naar gelang niet alleen de grootte

van het weggenomen stuk en de. vitaliteit van liet achter ge-
blevene verschillend is, maar ook bij een oogenschijnlijk zelfde
operatie treft men bij de respectievelijke onderzoekers niet steeds
dezelfde opgaven aan van het noodzakelijk minimum, dat moet
achterblijven om glucosurie te voorkomen. Onjuist is in ieder
geval het weggenomene in lengte, resp. breedtemaat uit te drukken
daar immers bij het pancreas zoo sterk opvalt de meerdere of
mindere compactheid van het klierweefsel.

Ten aanzien van deze partieele extirpaties zij hier vooral ver-
wezen naar de publicaties van von Mering en Minkowski
Martinotti en de niet lang geleden uitgekomen mededeelingen
van E. Langfeldt. ie4)

Bij mijn proefdier werd het horizontale en het vertikale ge-
deelte weggenomen, alleen het nauw met het duodenum ver-
bonden stuk bleef zitten; dit laatste bleek bij latere wegname
te wegen 9,25 gram, het eerste 27,3 gram. Tennaaste by zoo
ongeveer het vierde gedeelte is dus blijven zitten. Het urine-
onderzoek voor de operatie leverde geen afwijkingen op. De operatie
verliep vlot; reeds den volgenden dag stond het dier uit zich
zelf op en begon tegen den avond weer voedsel tot zich te nemen
Twee dagen na de operatie liep het reeds goed rond en sprong
zonder moeite tegen iemand op. De wondgenezing ging snel-
spoedig was he^ beest weer geheel de oude, was vroolijk en
speelsch en vertoonde geen enkele afwijking meer, kwam zelfs
prachtig in gewicht aan - 9 pond en 4 ons in een maand.
Wat de urine betreft het volgende:

De urine werd vervolgens om de drie dagen gecontroleerd,
maar bleef volmaakt goed. Alleen een enkel zeer opmerkelijk
verschijnsel vond plaats en wel het eerst daags na de operatie,
ook den tweeden en den vierden dag p, o. werd het waar-
genomen. Na toevoeging n.1. van ijsazijn bij de uitvoering der
acetonreactie trad dan een grasgroene verkleuring op welke na
eenige minuten wederom verdween. Over den aard en de be-
teekenis van dit verschijnsel heb ik mij geen oordeel kunnen
vormen; de chemici, die ik deze urines mede liet onderzoeken,
stonden hier ook vreemd tegenover.

Al zegt Minkowsky ook zeer terecht, dat niet zoozeer de
grootte als wel de geaardheid van het teruggelaten stuk pan-
creas van belang kan zijn voor de verhindering van een gluco-
surie, toch vormen zich hier groote moeilijkheden. Het zal ietwat
vreemd klinken als sommige onderzoekers suiker in de urine
zien optreden wanneer nog 3 a 4 gram of zelfs nog aanzienlijk
veel meer pancreas over is gebleven, dat, voorzoover het onder-
zoek het destijds toeliet, normaal bleek en daartegenover b.v.
een experiment van Thiroloix, waarbij geen suiker optrad
terwijl bij de lijkopening toch slechts IV2 gram en dan nog
sterk sclerotisch, dus ziekelijk pancreas restte. Of nog sterker
het in velerlei opzicht merkwaardig experiment van Hédon.
Hkdon spoot bij een hond olie in den d.pancreaticus. Twee

maanden later — de urine bleef al dien tijd voortdurend suiker-
vrij — kon hij constateeren hoe het pancreas bijna geheel en
al verwoest was. Met min of meer groote tusschenpoozen nam
hij nu geregeld stukken weg van de sclerotisch geworden klier.
Na wegname van het laatste stukje kwam het\'dier te sterven.
Bij microscopisch onderzoek bleek dit stukje veranderd in een
sclerotische streng waarin hier en daar kleine onregelmatige
epitheelophoopingen lagen. Deze cellen waren klein, ineenge-
drongen of ietwat meer volumineus met een korrelig protoplasma
dat door osmiumzuur zwart werd gekleurd. Geen enkele der
cellen bezat de structuur van een normale pancreascel. Het
eenige wat bij het dier optrad was, in de eerste maanden, een
lichte alimentaire glucosurie, welke later geheel en al ophield.
Pas na wegname van het laatste geheel atrophische stukje trad
nu een spontane maar toch zeer lichte glucosurie te voorschijn
zonder eenige vermagering of andere voedingsstoornis. Die epi-
theelophoopingen welke nog teruggevonden werden zouden vol-
gens Rathéry, die eveneens het geval van Hédon bespreekt,
kunnen worden opgevat als uitingen eener regeneratie welke
tevens nog een zekeren invloed op de koolhydraatstofwisseling
bezat, en hij verwijst hiervoor naar de werken van Martinotti,
Carnot, Ceccherelli, Ferrari en Villar die na iedere incisie
in het pancreas of na gedeeltelijke extirpatie of een andere be-
schadiging regeneratie verschijnselen meenen te hebben opgemerkt.
Hun beschrijving komt echter mijns inziens niet overeen met
die van Hédon. Evenwel is Jiet experiment nog anderszins
merkwaardig om de verklaring. Zoowel Hédon als ook Rathéry
nemen hier als mogelijkheid, dat bij zeer langzame destructie
van het pancreas — zooals in het geval van Hédon — een of
meerdere andere organen vicarieerend dezelfde functies als
van de alvleeschklier kunnen gaan ontwikkelen, .Dat de
resteerende en zwaar veranderde cellen anderzijds voldoende
zouden zijn om belemmerend te werken op de suikerafscheiding
langs de urinewegen, ligt van den anderen kant weer geheel
in de lijn van onderzoekers als Hansemann. Immers volgens
dezen zouden ook zelfs carcinomateus gewoekerde cellen nog

Bard en Pic deelen een ongeveer dezelfde meening. Om bv.
te verklaren een door sommigen — lang niet allen — waar-
genomen yerschijnsel, dat bij carcinoom van het pancreas
in de eerste periode meestal wel glucosurie, in de latere
dikwijls geen optreedt, stellen zij de ietwat zonderling klinkende
theorie op, dat de glucosurie haar ontstaan hier dankt aan de
intredende pancreasinsufficiëntie; de cellen gaan nu echter in
een verder stadium carcinomateus woekeren, de geleidelijke
ontwikkeling van het neoplasma en zijn „noyaux secondaires" zal
een equivalent kunnen vormen voor een werkelijke pancreas-
regeneratie en nu verdwijnt spontaan de door insufficiëntie ontstane
glucosurie, juist tengevolge van de proliferatie der in nieuwvorming
verkeerende pancreascellen. Terecht betitelde Carnot deze ziens-
wijze als hoogst omvaarschijnlijk; zij schijnt mij zelfs onmogelijk toe.

Welke organen, andere dan het pancreas, een dergelijke functie-
overname bewerkstelligen kunnen, is tot dusverre niet aangetoond.
Rathéry en Hédon\'s verklaring, hoe interessant overigens ook
en niet zoo maar voetstoots te verwerpen, is daarom ook slechts
een hypothese. Ofschoon het natuurlijk niet onmogelijk is, dat
zelfs gedegenereerde cellen nog een zekere functie bezitten, heb
ik toch steeds het gevoel alsof men, deze meening propageerende,
bij de geheele glucosuriekwestie het pancreas per se er bij wil
sleepen. Oser is in elk geval hier inconsequent. Wanneer hij
Thiroloix\'s sclerotisch pancreasstukje voldoende vindt, heeft hij
geen reden om aan Hansemann\'s carcinomateus geworden cellen
alle functie te ontzeggen.

De vraag kan nu gesteld worden in hoeverre de glucosurie
bij de pathologie van den mensch als diagnostisch hulpmiddel ge-
wicht in de schaal vermag te leggen. Beginnen wij met de nieuw,
\'vormingen van het pancreas en wel in de allereerste plaats met
het carcinoom. Ad. Schmidt zegt hiervan: Glykosurie als symptom
der geschädigten inneren Sekretion der Drüse ist ein keineswegs
häufiger Befund. Sie kan sogar trotz makroskopisch völlig ent-

arteter Drüse fehlen." Heiberg zag het slechts drie keeren van
de zes en dertig gevallen. Ook Umber vond het uiterst zelden,
eveneens Bard en Pic, Caron, Pariset. Lachmann, die intusschen
verzuimt het aantal gevallen op te geven, trof het nog al dikwijls
aan. Guillou noteerde het twintig keeren op de een en zeventig.
Mirallé kon uit vijftig gevallen dertien keeren glucosurie, twee
keeren alimentaire glucosurie opteekenen; hij voegt er echter
aan toe: „au début de la maladie on trouve de la glycosurie ; à
la periode terminale le sucre fait défaut." Oser zag zelf acht
maal glucosurie optreden, vindt echter dat dit verschijnsel des-
niettemin verre van frequent is, zelfs niet in het eerste stadium.
„La glycosurie au cours du cancer du pancréas n\'est pas la
règle .... est un symptôme inconstant" schrijft Carnot. Boven-
dien zijn er gevallen te over, waarbij wel glucosurie is gezien
echter het pancreas nog grootendeels behouden bleek te zijn,
vergelijk b.v. het geval van Bard en Pic, en anderzijds wederom
geen glucosurie bij totaal verwoest pancreas zooals o.a. reeds
door Litten 155) ^erd waargenomen. Ik zelf trof bij mijn patiënten
(zie hoofdstuk Hl; B. Nieuwvormingen) nimmer glucosurie, ook
niet een alimentaire aan.

Wat de gevallen van pancreasmjsten betreft, leert de statistiek
van Oser op hónderd vier en dertig gevallen negen keeren een
voorkomen van glucosurie. Korte zag het acht keeren op de
honderd en negentien gevallen. Heiberg vindt het uiterst zelden
voorkomen. Lazarus trof slechts een keer een alimentaire glu-
cosurie aan bij zijn gevallen van pancreascysten. Reddingius\'
geval van multiple cysten in het pancreas had geen glucosurie,
een patiente van Rotgans daarentegen weer wel.

Heel wat frequenter schijnt het voorkomen van glucosurie te
zijn bij pancrea^stem. Oser, kon zeventig gevallen hiervan ver-
zamelen, waaronder .niet minder dan drie en twintig met gluco-
surie en een met alimentaire glucosurie. Lazarus vermeldt in
zijn monographie over cysten en steenen van het pancreas zelfs
een aantal tot 45 o/^. Daarentegen trof Albu slechts alimentaire

glucosurie aan tijdens de koliek aanvallen, vindt dit echter in
verbinding met andere verschijnselen een zeer waardevol teeken
voor de diagnostiek. Nu blijve men echter in het oog houden
dat de steendiagnostiek tot de meest jnoeilijke behoort en eigen-
lijk slechts per exclusionem gesteld mag worden en dan nog
onder groote reserve. Allereerst dient per se te worden uitge-
sloten de koliek welke haar uitgang vindt in de galwegen. Al-
hoewel vrij zelden is het toch een feit dat soms na een galsteen-
aanval een acute en wederom zeer snel verdwijnende glucosurie
kan te voorschijn treden, zonder dat er te voren of naderhand
sprake kon zijn van een bestaande diabetes of van andere ver-
schijnselen die op het pancreas de aandacht doen vestigen. Mij
persoonlijk is zulks gebleken en ook anderen hebben het be-
schreven. Het wil mij voorkomen, dat bij de difFerentieele diag-
nostiek hier o.m. zeer op zijn plaats zou zijn het wel zeer subtiele
reagens door Hijmans van den Bergh aangegeven, het biliru-
hinegehalte van het bloedserum te bepalen tijdens en eenigen
tijd na den aanval. En daarnevens misschien, hetgeen ik zelf
hij eenigen mijner patienten heb aangewend, het inspuiten van
Pilocarpine om, tenminste bij totaal of nagenoeg totaal afsluitenden
steen een eventueel verschil in diastasegehalte van het bloedserum
voor en na de inspuiting te kunnen constateeren, Practisch heeft
mij dit weliswaar nog niet tot een definitieve beslissing kunnen
hrengen, maar ik meen toch, dat de theoretische ondergrond
niet geheel en al onjuist behoeft te zijn.

Bij de meest bestudeerde der pancreasafwijkingen, de chronische
pancreatitis in den engeren zin — dus met uitsluiting van carcinoom
e.d. zag Ad. Schmidt van de drie en twintig eigen gevallen
dertien keeren glucosurie optreden. Pratt uit een totaal aantal
van vijf en dertig acht maal glucosurie resp. alimentaire glu-
cosurie. Umber meent glucosurie regel te zijn bij totale atropine;
hij de chronische induratieve pancreatitis is zij echter weer be-
trekkelijk zelden, waarschijnlijk tengevolge van het meestal
regionair en niet algemeen verloopend proces. Desjardins neemt
hij de chronische pancreatitis aan een hypertrophisch en een

later cirrhotisch stadium; in het eerste stadium is de interne
secretie nog normaal, in het tweede kan het nog normaal zijn
Opie meent dat een zeer groot aantal der gevallen geen gluco-
surie vertoont. Heiberq\'s opvatting is dat „starke chronische
Pankreatitis sowohl ohne wie mit Glykosurie vorkommen kan"
terwijl Rathéry uit een zeer uitgebreide literatuurstudie en uit
persoonlijke ervaringen de conclusie trekt „que la pancréatite
chronique se rencontre souvent dans Ie diabète, mais que toute
pancréatite chronique ne s\'accompagne pas nécessairement de
diabète et que tout diabète n\'est pas nécessairement dû à une
pancréatite chronique". Twee mijner eigen gevallen, de eene een
sclerose, de andere een hyaline-degeneratie der eilandjes ver-
toonden een sterke glucosurie.

Ofschoon de werking der externe en interne functie van het
pancreas met noodzakelijkerwijze parallel behoeft te zijn en men
zelfs à priori zou verwachten dat bij het ophouden der eene
functie ook de andere althans verzwakt is, daar valt toch op
dat men bij die gevallen welke men met Umber, Maijeb
Schmidt, Gross, Einhorn e.a. mag aannemen te behooren tot
de rubriek der funciioneeU panareasziektm, met name die van de
hyposecretie, - Brüqsch wil van een dergelijke afwijking niets
weten - desniettemin geen glucosurie of alimentaire glucosurie
aantreft. Bij mijn eigen talrijke gevallen is mij dit vooral zeer
sterk opgevallen.-Ook hier dus is het symptoom glucosurie van
uiterst weinig waarde,

Bij de meer sub-acute organische pan(yreasafwijUngm, zoo bij het
absces en de necrose is wederom suiker in de urine verre van
dikwijls; „fehlt leider meistens" zegt Körte; „ist im ganzen

Heeft men nu bij al deze vormen van pancreasafwijkingen in
den regel wel genoegzaam tijd om ter diagnosticeering zoo veel
mogelijk alle de ons ter beschikking staande hulpmiddelen aan
te wenden en te overwegen, geheel anders is dat met de acute
met zelden foudroyant verloopende gevallen. Plier juist zou een

zoo gemakkelijk en snel diagnosticum als de vaststelling eener
glucosurie van niet genoeg te schatten waarde kunnen zijn.
Maar teleurstellend vertolkt o. a. Schmidt zoo veler ervaring:
i,die Glykosurie ist, wo sie vorkommt, nur tramitorisch". Egdahl trof
bij honderd en vijftig gevallen van acute pancreatis met ettering
of necrose slechts zes keeren glucosurie aan. Opie en ook Mayo-
I^obson vonden het zeer zelden. Eveneens Woolsey, Flexnek
en Pearse. Ook bij de experimenteele pancreatitis vonden deze
laatsten het zelden; bovendien viel het dezen onderzoekers op,
dat een eventueele glucosurie zeer snel optreedt, soms reeds na
dertig minuten, en dat deze, zelfs bij blijvende veranderingen
Van het pancreas weer na een paar dagen reeds kan verdwijnen.
In de gevallen van Woolsey bleek in het derde geval — het
eenige dat glucosurie vertoonde — de suikerloozing slechts de
eerste twee dagen te bestaan. Bij deze ervaringen past een mijner
eigen gevallen (hoofdstuk III nr. 1) waarbij ook slechts in het
l^egin en dan nog slechts sporadisch suiker is opgetreden. De
andere gevallen die ik kon waarnemen bleken voortdurend
suikervrij.

Deze ervaring over de zeldzaamheid is zelfs wel alge-
meen; sterker nog, dringt zich direct verrassend aan een ieder
op die ook maar vluchtig inzage neemt van de reusachtige
casuïstiek. En om de waardebepaling der glucosurie als diagnos-
tisch hulpmiddel, èn om noodzakelijkerwijze naar voren drin-
gende andere vragen, ik herinner aan van Noorden\'s scherp
aangeduid standpunt ten dezen opzichte, moet hier eenigszins
dieper op worden ingegaan. Op de allereerste plaats nu lijkt
bet mij dienstig enkele gevallen uit de literatuur en uit eigen
waarneming te gaan beschouwen, welke doen zien hoe ernstig
^let pancreas wel gelaedeerd kan zijn, zonder dat glucosurie optreedt.
Dat hier lang niet alle van dergelijke voor zich zelf sprekende
gevallen konden worden vermeld, is duidelijk.

I- E. T. Fison. Acute haemorrhagische pancreatitis. Duur der waarneming
twee dagen. De urine bevatte slechts een spoortje eiwit, geen

suiker. Het geheele pancreas is sterk vergroot en gezwollen met
in den kop, het middenstuk en in de staart groote chocoladekleu-
rige plekken, waartusschen hier en daar nog lobuli. (De sectie (Salus-
buby Trevor) geschiedde daags na het overlijden). „Throughout
the sections, prepared from the head, body and tail, islands of

Langerhans found in the tail sections are very large in size; the
cells, however, are rather broken up and into one of them
haemorrhage has occured____\'\'

II. Dieckhoff-Lubarsch. Suppuratieve pancreatitis. Duur der obser-
vatie eenige uren. De kop van het pancreas is vrijwel volkomen
behouden, echter bevat hij eenige vetnecrosen. De overige deelen
zijn totaal vervallen en in een groenig-geele korrelige massa ver-
anderd, vooral het staartgedeelte, dat bijna volledig een sequester is.

Microscopisch: Ontstekingachtige etterige infiltratie van het pan-
creas, vooral in het interstitieele weefsel. Daar waar de ont-
stekingachtige veranderingen slechts spaarzaam optreden, bevin-
den zich talrijke vetnecrosen. Tusschen de uiteengedrongen lapjes
bevinden zich versche en ook andere circumscripte bloedingen.

III. Dieckhoff-Lubarsch. Vetweefselnecrose en partieele pancreasnecrose.
Duur der observatie twee jaren. In al dien tijd nimmer gluco-
surie, wel af en toe een spoor eiwit. De patiente overleed aan
longtuberculose.

Het pancreas is groot en opvallend week van consistentie. Op
doorsnee blijkt de substantie bijna uitsluitend in een gelapte
vettig glanzende massa te zijn veranderd, waartusschen hier en
daar witte strengen verloopen.

Microscopisch: Enorm vermeerderd vetweefsel. Het bindweefsel
is kernrijk, op vele plaatsen ziet men opeenhooping van ronde
cellen, op andere diffuse kleincellige infiltraties. Op enkele plaat-
sen vertoonen de acini necrotisch verval en zijn de celkernen niet
gekleurd.

IV. Langerhans. Pancreashaemorrhagie, necrose-en sequestratie. Duur
der observatie acht weken en vijf dagen. Achter de maag bevindt
zich een uitgestrekte holte, waarin temidden van een vettigen
brokkeligen smeerig-geelen inhoud het pancreas week en murwe
en totaal gesequestreerd ligt. De kop is goudgeel geinfiltreerd met
galkleurstof, het middenstuk ziet donkerroodbruin met grijswitte

strengen en punten doorschoten, de staart is volledig opgelost,
vlekkig grijswit.

Er wordt niet vermeld of er onicroscopis.ch onderzoek is verricht.
In de urine geen suiker.

V. Hansen-Caspebsohn. Panaeashaemorrhagie, necrose cn gedeeltelijke
sequestratie. Duur der observatie drie maanden. Er bestaat vet-
weefselnecrose. Het pancreas, dat gedeeltelijk gesequestreerd is
blijkt totaal necrotisch. Op de sneevlakten zijn duidelijk de
restes van plaatsgevonden bloedingen te herkennen. Een micros-
copisch onderzoek wordt niet vermeld.

Ofschoon niet uitdrukkelijk de afwezigheid der glucosurie loordt
vermeld^ meen ik deze toch te moeten aannemen, daar het blijkt dat
de urine wel degelijk onderzocht is: „lm Urin liess sich kein Eiweiss
nachfinden."

VI. Köute. Pancreashaemorrhagie en necrose. Duur der observatie tAvee
en twintig dagen. Er is multiple vetweefselnecrose. Achter do
maag bevindt zich een meerkamerige holte, gevuld met een krijt-
achtige etter. In de bovenste holte ligt het tot op de helft ver-
kleinde pancreas, haemorrhagisch geïnfiltreerd, de kop is een vuile
lichtgrijze massa geworden. Over een verricht microscopisch onder-
zoek wordt niet gesproken. In de urine geen suiker.

^"11. Renvers-Sarfert. iVecros« van het pancreas, pancreashaemorrhagie.
Duur der observatie veertien dagen. Het pancreas ligt als een
zwartbruine. Aardige door etter omspoelde massa — de staart
vrij flotteerend —achter de maag. De buikholte is met een geel-
etterige massa gevuld. Verder ziet men vetweefselnecrosen. Over
microscopisch onderzoek wordt niet gerept. In de urine geen suiker.

VIII. Herz-Stolper. Haemorrhagie en necrose van het pancreas. Duur der
observatie twee en twintig dagen. Talrijke vetweefselnecrosen.
Bijna het geheele pancreas is verwoest, slechts van de staart is nog
een stuk bewaard maar ook hierin bevinden zich circumscripte
necrosen. Het middenstuk geeft den indruk van een haemorrha-
gisch infarct; de kop is in een cysteuze tumor veranderd. Mcros-
copie wordt niet vermeld. De urine bevatte een spoor eiwit,
geen suiker, geen aceton, geen diaceetzuur,

IX. E. Fuankel. Haemorrhagie., vetweefselnecrosen en beginnende necrose
van het pancreas. Duur der observatie vijf dagen. Talrijke
vetweefselnecrosen. Het pancreas is buitengewoon volumineus
— 19 X 4,5 X 23/4 cM. — De consistentie is toegenomen. Enkele

lapjes zien, reeds oppervlakkig bekeken, leemkleurig, andere weer
rook- tot zwartgrijs. Op doorsnede is het deels haemorrhagisch
doordrenkt met dunvloeibaar bloed, daartusschen valt het talrijke
interacineuse vetweefsel door den stearine-achtigen glans zeer op;
andere plaatsen van het weefsel vertoonen zich wankleurig bruin-
achtig verweekt. Een microscopisch onderzoek wordt helaas weer
niet vermeld. Ofschoon het er niet uitdrukkelijk bij vermeld is, meen
ik ook hier afwezigheid van glucosurie temogen aannemen. De urine
blijkt nl nauwkeurig te zijn onderzocht: „Urin wenig Eiweiss, kein
Blut, viel Indican, viele Epithelien und hyaline Cy linder..."

X. v. Beck-Wagner. Haemorrhagie, necrose, lipomatose en vetweefsel-
necrose van het pancreas. Duur der observatie vier dagen.

Op den bodem van de bursa ligt het zwart gekleurde pan-
creas, dat week en deels doortrokken is met witte, stearine-
achtige vlekken. Op doorsnede is het in zijn geheele uitgestrekt-
heid necrotisch geworden; slechts een kleine plaats in het caput
schijnt nog vrij. Tusschen de enkele pancreaslapjes oud, geron-
nen, verkleurd bloed.

Microscopisch: In het caput in de betrekkelijk nog goed ge-
bleven plekjes kleuren de kernen zich nog goed met de gewone
kernkleuringsmiddelen; in de overige gedeelten is dit verloren
gegaan. Het interstitieele bindweefsel is weinig vermeerderd.
De vaten zijn deels tot borstens toe gevuld met roode bloed-
lichaampjes; de vaatwanden zijn verdikt. Sterke vetinfiltratie in
het orgaan; enkele lajijes zijn zelfs door vetweefLel vervangen. Op
vele plaatsen ziet men typische vetweefselnecrosen waaromheen
^ een verdikt golfvormig bindweefsel. Het geheele weefsel, vooral
ook in de tusschenruimten der acini, is met oranjegeel tot zwart
gekleurd fijnkorrelig bloedpigment dicht bezaaid.

De urine vertoonde spoortjes van eiwit en heeft een hoog
S. G. Andere bijzonderheden worden er niet van vermeld.

XL Kronheimer. Kleine haemorrhagie\'én en vetweefselnecrose van het
pancreas. Duur der waarneming zeven dagen. Vetweefselnecrosen.
Het pancreas is bijna geheel en al doortrokken met vetweef-
sel necrosehaarden. Microscopisch: In het pancreas liggen de
vetweefselnecrosen bijna uitsluitend in het interlobulaire en
interacineuse bindweefsel; op vele plaatsen versehe bloedingen.
Als resten van oudere bloeduitstortingen bevindt zich op vele
plaatsen korrelige en diffuse bloedkleurstof van een hel-geele
en bruinachtig-geele tint. De lumina van vele venae pancreaticae
zijn verstopt door georganiseerde thrombi.

De urine die herhaaldelijk werd onderzocht, bevatte suiker
noch eiwit; werd echter twee dagen voor den dood licht eiwit-
houdend.

Morian. Haemorrhagie, necrose en sequestratie van het pancreas.
De bursa omentalis is in een groote abscesholte veranderd.
Caput en cauda van het pancreas liggen gesequestreerd op den
bodem van de holte in een grijsbruine bloederige brokkelig-
kleverige massa. Bij verder onderzoek (door Orth) blijkt een
totale necrose met haemorrhagische infarcten in het grootste
gedeelte van het pancreas. Het caput alleen was hiervan vrij-
gebleven.

XIII. Hahn-Gessner. „Haemorrhagische pancreatitis\'^; vetweefselnecrosen
en pancreasnecrose. Duur der observatie vier dagen.

Het pancreas is ongeveer in grootte verdubbeld. De consisten-
tie is toegenomen. De sneevlakte geeft een bont beeld; hei-
grijze tot grijsroode klierlapjes zijn door sterk verbreed tusschen-
weefsel omgeven waarin roode tot zwart-roode partijen met
vetweefsel en vetweefselnecrose afwisselen.

Microscopisch: (Gkssneu). Voor het grootste gedeelte een be-
ginnende necrose van het parenchym. De kliercellen vertoonen
deels korrelig verval, deels zijn zij niet of weinig kleurbaar.
In het tusschenweefsel bevinden zich machtige rondcellen-in-
filtraties, bloeduitstortingen, fibrinestolsels en vaatthrombosen,
verder vetweefselnecrosen. Talrijke hei-bruine kristalachtige
figuren worden nog gezien, welke zeer waarschijnlijk van hae-
matogenen oorsprong zijn.

Xiv. Hahn-Gessner. „Pancreatitis haemorrhagica" en pancreasnecrose.
Duur der observatie vijftien dagen. In een groote holte ligt het
totaal necrotische pancreas. Aan het pancreas was (Gessnkr)
een structuur van het parenchym niet meer te herkennen. Het
geheel werd door reeds veranderd bloed doortrokken.

Het is m. i. niet recht duidelijk of hier inderdaad een micros-
copisch onderzoek heeft plaats gehad, al is het, gezien ook het voren-
gaande geval der zelfde waarnemers, ook zeer imarschijnlijk van wel.

XV. König-Francke. Haemorrhagie en necrose van het panc^-eas. Duur
der observatie twee dagen. Het pancreas is sterk gezwollen.

grijs roodachtig van kleur, tamelijk stevig bij betasten. In het
middengedeelte bevindt zich een niet scherp begrensd bleek-
necrotisch stuk dat sterk troebel ziet en droger en steviger is
dan het kop- en staartgedeelte. Microscopisch: (Franoke) een
totale necrose van het pancreas, het interstitieele bindweefsel
blijkt gewoekerd en neemt op vele plekken de plaats in van
het kherweefsel. Aan den rand der necrotische gedeelten bloed-
uitstortingen.

XVI. König-Francke. Haemorrhagie en necrose van het pancreas. Duur
der observatie zes en een halve week. In een groote holte (sectie
door Israel), omgeven door stblsels en necrotisch vet, ligt het
pancreas als een kleverig-vuile, opaak-geele mdssa.Microscopisch:
een volledig necrotisch pancreas met vrij talrijke resten van
bloedkleurstof. „Nur an ganz wenigen stellen war der Drüsen-
charakter noch angedeutet^\'.

De urinehoeveelheid bedroeg ± 1000 cM3. per 24 uur en
bevatte slechts spoortjes eiwit, nooit suiker.

XVII. Hansemann. Necrose en sequestratie van het pancreas. Dit geval
is ietwat twijfelachtig. Er wordt alleen verteld, dat de urine
geen suiker bevatte, terwijl van de sectie door Hansemann
alleen gezegd wordt, dat deze „sehr ähnlich" was aan een sectie
van een geval van Langerhans. Het sectieverslag van dit
geval nu luidt:

In een diepe met vuile massa\'s gevulde holte ligt het don-
kerbruin gekleurde pancreas als een sequester. Het micros-
copisch onderzoek leert, dat het pancreas in de coupes nog een
duidelijke acineuse teekening vertoont. De elementen echter
zijn geheel en al te gronde gegaan, nemen geen kleurstoffen
meer op. Op de plaats der cellen ziet men hel-geele tot
donker-resp. zwartbruine „Schollen".

XVIII. Drkssel. Vetweefselnecrosen en sequestratie van het pancreas. Duur
der observatie een en twintig dagen. Het pancreas ligt als
sequester in een achter de maag gelegen holte, welke met
groenachtig-geele, vuil-kleeverige grauwe brokkelige massa\'s
bevattende vloeistof verder is\' opgevuld. De pancreaskop is
necrotisch uiteengevallen, de cauda is ietwat minder sterk
necrotisch. Tusschen de lapjes grijsAvitte, hebt uittewrijven
haarden in het vetweefsel. Microscopisch onderzoek wordt niet
vermeld.

XIX. Elliot-Whitne. Pancreasnecrose. Duur der observatie tien
dagen. Het pancreas ligt grootendeels necrotisch in een holte^
ingebed in lei-kleurig necrotisch vetweefsel. Slechts de kop
en de staart vertoonen nog „annähernd normale Struktur"-
Of hier microscopisch onderzoek is verricht, is niet duidelijk.

XX, Körte. Necrose en sequestratie van het pancreas. Duur der obser-
vatie een en twintig dagen. Van het pancreas is slechts de
kop en een klein gedeelte van den staart behouden; de rest
is volledig gesequestreerd en uiteengevallen. Een microscopisch
onderzoek wordt niet vermeld.

Körte deelt in ziin jongste mededeeling over „Die chirur-
gische Behandlung der acuten pancreatitis" weer nieuwe gevallen
mede die hij heeft waargenomen. Helaas vertelt hij nergens
van een verricht microscopisch onderzoek. De secties werden
gewoonlijk verricht door Benda. Deze nieuwe gevallen zijn,
kort gememoreerd:

a. (Fall 3) Acute Pankreatitis necroticans. Pancreas voor de
helft volkon.en necrotisch. Geen suiker.

c. (Fall 7) Pankreatitis necroticans. Alleen nog de kop be-
houden ; verder vetweefselnecrosen en abscessen in de bursa
omentalis. Geen suiker.

d. (Fall 12) Pankreatitis haemorrhagica. Alleen nog de staart
normaal. Geen suiker.

e. (Fall 15) Pankreatitis acuta necrotica. Verweeking in het
corpus. Thrombose der vena lienaUs en arrosie der arteria
Renalis. Geen suiker.

ƒ. (Fall 28) Pankreatitis acuta. Geen suiker; wel 1/2 °/oo ei^vit. Bij
de sectie bleek tevens een chronische nephritis aanwezig.

h. (Fall 38) Pankreatitis haemorrhagica necrotica. Duur der
waarneming tien dagen. Sectie: „Vollkomene Zerstörung des
Pankreas, Fettgewebesnekrosen. Jauchiger Abszess in der Bursa
omentalis". Geen eiwit en geen suiker in de urine.

j. (Fall 44) Pankreatitis abscedens, pcripancreatitischc bloedingen,
vetweefselnesrosen. Geen suiker.

XXI. Truhaut. Pancreasnecrose en vetxveefselnecrose in het pancreas.
Duur der observatie twee maanden. Het pancreas ligt in

normale ligging achter de maag, is in de breedte en dikte
ietwat versmald. Het oppervlak ziet vuil grauwgroen van kleur
welke ook ofschoon in mindere mate zich vertoont op de
sneevlakken. Alleen de kopsubstantie vertoont nog de ge-
wone hel-grauw-bleeke kleur. De sectie vond plaats zes en
dertig uren na den dood (door Rubinstein). Het microscopisch
onderzoek leerde: Het pancreas heeft zijn normale structuur
bijna geheel en al verloren. De klierkwabjes zijn microsco-
pisch bijna met te herkennen. Ook zijn de epitheliale elementen
der acini met meer van normaal uiterlijk; de cellen zijn
deels uiteengevallen, de celkernen zijn niet meer te onder-
scheiden, kleuren zich nagenoeg niet, zeer vele cellen zijn
klein. Het lumen der acini is nergens te constateeren. De bind-
weefselwoekering is zeer sterk en is ook zeer duidelijk in de
omgeving der venae wier wanden sterk verdikt zijn. In de pan-
creasvenae is echter ook de intima opvallend verdikt, het
lumen dier venae is op vele plaatsen aanzienlijk vernauwd. Er
bestaat hier een typische endophlebitis fibrosa; in vele venae
vindt men thrombi.

De urine bevatte de eerste acht dagen der ziekte galkleur-
stoflfen, heeft echter in al die twee maanden geen eiwit of
suiker vertoond, de reactie was zwak zuur, het S. G. schom-
melde tusschen 1010 en 1018. Het indikangehalte was nimmer
vermeerderd.

XXII. Heiberg. Haematovia cysticum capitis pancreatis. Sclerosis pan-
creatis. Duur der observatie anderhalf jaar. Geen suiker in de
urine, ook,niet na gebruik op de nuchtere maag van honderd gram
glucose. Onmiddellijk achter de maag voelt men een mans-
vuist-groote tumor — ,,dem Caput pancreatis entsprechend". Dit
blijkt te zijn een met wit-achtige fibreuse wanden omgeven
cystische holte die opgevuld is met coagula. „In dem den
ubngen Teil des Pankreas entsprechenden Gewebe findet sich nur
eine äuszerst geringe Menge makroskopisch nachweisbares Pan-
kreasgewebe; der gröszte Teil ist in weiszes fibröses Gewebe ver-
wandelt, recht reichlich Fettgewebe enthaltend.\'^ Het mcroscapüch
onderzoek van dit overige gedeelte gaf sterk vermeerderd
interlobulair en ook intralobulair bindweefsel te zien. Er zijn
verstrooid liggende rondcelleninfiltraties, de lobuli zijn klein
en geschrompeld, de uitvoergangen gedilateerd en met secreet
en gedesquameerd. De eilandjes daarentegen zijn buitengewoon
goed behouden en van vorm hypertrophisch en ook in groot aantal
voorhanden,

XXIII. Heiberg. Carcinoma capitis pancreatis. Duur der observatie
een halfjaar. Ook hier evenals in het vorengaande geval geen
suiker in de urine, ook niet na toevoeren van honderd gram
glucose. De sectie gaf een carcinoma simplex van het caput,
waarbij nog slechts zeer weinig pancreasweefsel overbleef.
„ Der übrige Teil der Drüse ivar fibrös imgewandelt, und es war
nur eine winzige Menge von dem gewohnlichen Pankreasgewebe
hie und da zwischen den mächtigen Bindegeivebsstreifen übrig."
Daarentegen „scheinen die Inseln gut erhalten. Hie und da
machen sie sogar den Eindruck, als wären sie hypertrophisch.\'"

Weliswaar behooren de gevallen XXH en XXHI bij de chroni-
sche gevallen en behoefden zij als zoodanig niet in deze rubriek
vermeld te woorden, maar het feit, dat hier speciaal ook over de
eilandjes wordt gesproken — Avaarover zoo meteen — deed mij
besluiten ze nog hier te vermelden.

XXIV. Roiide. Secundair^ pancreasnecrose. Duur der observatie van
3 April 1919 tot 23 April 1919. In de bursa omentalis retro-
gastrica worden op de plaats van het pancreas zeer veel
zwartverkleurde bloedstolsels aangetroffen, vermengd met geel-
witte weefselbrokken. Het pancreas lag volkomen geseque-
streerd. De oorzaak moest hier worden gezocht in de afsluiting

der A.pancreatica door een sterk uitgebreid sarcoom van de
maag. Microscopisch (Prof. Strobe, Hannover) onderzoek leverde
op volslagen secundaire-pancreasnecrose. Rohde voegt hieraan
toe: „Ferner zeigt das Krankheitsbild des Patienten, dasz die
allgemeine physiologische Auffassung, dasz mit Erkrankimgspro-
zessen des Pankreas stets eine Glykosurie einhergeht, irrig ist,
denn bei Patient war trotz vollständiger Nekrose des Pankreas
der Urin bis zum letzten Lebenstage frei von Zucker.

Deze ervaring kon ook ik vastleggen bij een mijner eigen
patiënten. Mevr. O., die ik van 5 Februari 1918 tot 25 Februari
1918 heb kunnen observeeren. (Zie verder hoofdstuk Hl, Nr. 1.)

XXV. Eigen geval. Vetiueefsclnecrosen; totale pancreasnecrose. Duur
der observatie twintig dagen. Het zwartverkleurde pancreas
ligt geheel en al gesequestreerd in een groote met wankleu-
rige brokkelige massas en pus gevulde holte. Microscoimch
werd het orgaan onderzocht door prof. Spkonck, die een
„totale necrose" cor^stateerde,

Al deze, kort aangehaalde gevallen zijn gemakkelijk met tien-
tallen te vermeerderen. Uit de oudere literatuur verdienen wel-
licht nog vermelding de reeds door Oser geciteerde gevallen van
Hansemann (Zsch. f. kl. Med.), Litten (Charité-Annalen) en
ZiEHL (Deutsche Med. W.), echter behooren ook deze tien waar-
nemingen tot de chronisch verloopen processen, meestal carcinoom,
een sarcoom en een drukatrophie (Litten), waarbij het pancreas
door oedemateus bindweefsel w^as vervangen; de „einzelne kleine
Drüsenreste ohne färbbare Zellkerne." Van al deze tien gevallen
wordt genoteerd een „totale Zerstörung des Pankreas ohne
Diabetes." Ietwat afzonderlijk staat het vaak aangehaalde geval
van Franke, waarbij het pancreas, ziek geworden door carcinoom,
totaal werd geëxtirpeerd. De bedenkingen van Heiberg die
trouwens het geheele geval in een vijftal regeltjes afliandelt, zijn
ietwat gewrongen; zij geven in ieder geval geen steun aan zijn
in al zijn werken doorloopend voorgestane theorie over de eilandjes
van Langerhans. Eenigszins uitvoeriger mag dit geval hier
worden vermeld. „Mir ist die Totalextirpation des krebsigen
Pankreas mit Ausgang in Heilung gelungen, ohne dass dauernde
Glykosurie die Folge war oder andere Ausfallserscheinungen
aufgetreten sind, oder dass der Später erfolgte Tot auf die Ent-
fernung des Pankreas zu beziehen w^äre, deelde Franke mede
op het XXX Congres der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie
te Berlijn, 13 April 1901.

De operatie was buitengewoon moeilijk, vooral ook door aan-
wezige vaste vergroeiingen met het retroperitoneale w^eefsel en
deels ook met den darm. Ook het losmaken der gewichtige vaten
ging slechts met groote moeite. De urine die direct na de operatie
onderzocht werd, bevatte geen suiker. Ook de tweede, derde en
vierde dag p. o. bleef zij suikervrij. Op den vijfden dag werd
ietwat suiker aangetoond. Van den zesden tot den achttienden
dag is de urine suikerhoudend, tot den tienden dag schommelend
tusschen 2 en 3 o/o, den elfden 3 daarna afnemend. Op den
negentienden dag p. o. is de urine weer geheel en al suikervrij
en blijft dat ook verder „trotz gewöhnlicher Kost, bei der die
Menge der Kohlehydrate keine Einschränkung erfuhr," De urine

werd ook na het ontslag uit de kliniek nog meermalen onder-
zocht en bleef geheel en al vrij van suiker en eiwit, terwijl ook
de hoeveelheid normaal was. Patiënte, een acht en zestig jarige
vrouw, bleef zonder eenige bezwaren tot in Augustus — zij was
1 Mei geopereerd — de buikbezwaren, voornl. pijnen, terug
kwamen. Zij stierf den 16en October aan algeheele uitputting.

„Es wurde keine volle Section, sondern nur eine Besichtigung des
Leibes an der operirten Stelle gestattet. Leider konnte ich, da ich
verreist war, der Eröffnung des Leibes nicht beiwohnen. Ich erhielt
nur später den ausgeschnittenen Magen mit seiner nächsten Umgebung.
Die Leber und sonstigen Eingeweide sollen keine Krebsknoten auf-
gewiesen haben. Die Uebersicht war durch vielfache Verwachsungen
sehr erschwert. Das ganze Gebiet hinter und etwas unterhalb von
dem Magen war von Krebsmassen, weichen carcinomatosen Drusen
U- s. w. eingenommen.

... Das vollständig ohne Zurücklassung eines Restes durch die
Operation erfernte Organ war in Formalinlösung, spater m bpiritus
aufbewahrt worden. Ich habe es erst nach der Härtung gemessen und
fand eine Länge von 12 cM., am Kopf einen Durchmesser von G cM.
von oben nach unten und von öl/a cM. von vorn nach hm en. Die
Verdickung des Kopfes war ziemlich gleichmässig und erstreckte sich
bis in den Körper hinein. Ein Längsschnitt durch das Organ zeigte,
dass die krebsige Entartung offenbar von der Mitte des Kopfes aus-
gegangen war. Der aüssere Umfang der Geschwulst erschien makros-
kopisch gesund. Ebenso war im hinteren Thcile des Korpers und im
Schwänze nicht von einer krankhaften Veränderung zu sehen. Die
mikroskopische Untersuchung ausgeschnittener Stücke ergab die Rich-
tigkeit der schon bei makroskopischer Untersuchung gemachten An-
nahme, dass die Randpartien frei von Krebs waren. Dieser selbst
war ein gewöhnlicher Medullarkrebs, zusammengesetzt aus kleinen
Ephhelien. kleine und grössere Alveolen und Zapfen bildend, die
unregelmässig in die Umgebung vordrangen, bald zwischen den Acmis
wuchernd, bald in sie eindringend. So fand ich einige Ma e eine
Krebsalveole in einem grösseren Acinus, förmHch abgekapselt und
sich scharf von den Drüsenepithelien abhebend. Die Mitte des Kopfes
war von nekrotischen Massen eingenommen, in denen hie und da
noch kleine Nester gut erhaltenen Gewebes zu sehen waren; seltener
war es drüsiges, meist krebsiges Gewebe."

Uit het vorengaande blijkt derhalve, dat bij den mensch zeer
groote verwoestingen in het pancreas, ja zelfs een algeheele
vernietiging of, hetgeen practisch hetzelfde kan zijn een algeheele
of althans nagenoeg algeheele verwijdering nog niet per se tot
glucosurie behoeven te voeren. De waarde van de glucosurie
als diagnostisch hulpmiddel wordt daardoor dan ook zeer ver-
minderd. Het is bovendien zoo jammer, dat in zoo tallooze
mededeelingen over een ernstig ziek of totaal vervallen pancreas
niet gesproken wordt over een eventueel verricht onderzoek van
de urine. Laup, om maar een voorbeeld te noemen, beschrijft
bv. een geval, dat hij zelfs zes weken lang heeft kunnen ver-
volgen, en waar post mortem de patholoog-anatoom moest con-
stateeren „vom Pankreas ist auch mikroskopisch keine Spur
nachzuweisen." Zoo zijn er niet een, maar honderden aan te
wijzen.

Nu heeft men opgeworpen, dat somtijds de glucosurie kan
verdwijnen even voor den dood. Inderdaad is dit soms het geval.
Thiroloix, Freijhan en meerdere anderen constateerden het.
Ook een mijner patienten, die ik ongeveer een jaar lang kon
observeeren voor een zwaren diabetes, verloor vijf dagen voor
den exitus alle glucose uit de urine. De verklaringen van dit
verschijnsel waren velerlei. Zoo als bij de hongerkuur volgens
Allan de glucose soms kan verdwijnen — maar weer lang
niet altijd zooals de praktijk het leert, — kan men zich indenken
dat door het weinig eten in die acute gevallen de glucosurie
kan verminderen. Men schreef het ook toe aan het vergevor-
derde stadium van kachexie bij zulke menschen, in zulk een
stadium zou men dan ook geen glucosurie mogen verwachten.
Dieckhofp weer meent het te kunnen verklaren door het snelle
verloop dat de ziekte kan aannemen, of door optredende com-
plicaties zooals absces of peritonitis. Maar in de boven aangehaalde
gevallen was er, althans zeker in den aanvang, van geen kachexie
sprake. Bovendien, wat bv. te denken van het volgende geval,
door Dieckhoff medegedeeld. Jaren lang had de patient diabetes
vertoond; het geheele laatste jaar evenwel was er geen spoor
van glucosurie meer, ook bij voortdurende contrôle. De patient

die het dus goed maakt, geheel en al suikervrij is, wordt nu
opeens ziek en overlijdt vier weken later. Hij blijkt te hebben
pancreashaemorrhagie, vetweefsehiecrosen en pancreasnecrose. Het

al onkenbaar, de klierkwabjes zijn necrotisch. In de door dmdelyk
uitkomende bindweefselstrengen aangeduide acini liggen hei-geel
gekleurde klompjes en korreltjes, alsmede bloedlichaampjes.

Tal van vragen doemen hier op. Ik wil hier vooropstellen,
dat er een betrekking bestaat tusschen diabetes en pancreaslyden,
dat er ook wel zal bestaan een zoogenaamde pancreasdiabetes.
Maar bij de bestudeering der klinische gevallen valt reeds aan-
stonds op hoe tallooze meegedeelde gevallen van diabetes en
een gelijktijdig aanwezige pancreasafwijking ooh nog andere al-
wijkingen vertoonen - bv. leverziekten, uitgebreide en zware
tuberculose e. d. Deze gevallen echter kunnen m. i. met zonder
meer gelden voor duidelijke bewijzen voor den pancreasdiabetes.
Feitelijk zouden alleen mogen beschouwd worden die gevallen
bij welke alles dan normaal is behalve het pancreas. En doet
men dit. dan verandert het getal van den zoogenaamden pancreas-
diabetes zeer aanzienlijk, wordt heel veel kleiner. Boven len va
op, dat ook hij deze beperkte gevallen er nog meerdere zyn
waar lang niet het geheele pancreas macroscopisch en micros-
copisch gedestrueerd blijkt. Wat dus met die nog zoo goede resten.
Wanneer men van den eenen kant bij extirpatie of verdwijnen

• opwerpen, dat er dan misschien nog spoortjes klierweefsel ver-
borgen zijn overgebleven - volgens Heiberg bv. alleen nog
intacte eilandjes als zijnde deze de eenige verhinderaars der
glucosurie - dan mag men met hetzelfde recht anderzijds op-
werpen: goed, er bestaat glucosurie naast of bij een pancreas-
aandoening, maar waarom, wij hebben immers nog goede pan-
crea^resten genoeg, wordt dan hier de glucosurie weer met voor-
komen. Gaan wij een stapje verder. De Bary, Canïani enFERRARO,
Heubner, Hirschfeld. Lépine, Obici, Sandmeyer, Tihroloix,

Williamson. Hansemann, Opie, om de voornaamsten te noemen
vonden bij diabetes in meerdere gevallen een volkomen normaal
pancreas. Zelf vond ik tot dusverre bij drie mijner diabetici
(mej. L.; mej. V. en mej. W.) geen spoor - microscopisch
nauwkeurig doorzocht - van een pancreasafwijking

Von Nookden verklaart deze moeilijkheid door een functie-
stoornis aan te nemen, welke natuurlijk niet microscopisch tast-
baar behoeft te zijn. James W. Allan zegt in dit opzicht van
een normaal gevonden pancreas: „the reply is that there may
be a defect in the innervation of the organ, its secretions may
be checked by inhibitory nervous action, due to irritation or
disease in the nerve centres, say in the floor of the fourth
ventricle...." Ietwat voorzichtiger drukt H. Ribbert zich uit....
„dann musz man annehmen, dasz die etwa vorhandene Abnor-
mität anatomisch noch nicht nachweisbar ist. .. oder der Diabetes
in anderen Anomalien des Körpers seine Quelle hat." Carnot
is scherper en bondiger; voor het functionalisme voelt hij blijk-
baar weinig, hij schrijft dan ook: „A côté des diabètes pancréa-
tiques, on doit donc admettre d\'autres diabètes qui ne le sont
pas; ce sont en réalité les plus nombreux."

Heiberg vraagt naar iets tastbaars. Waren bij al die vele
gevallen de LANGERHANs\'sche eilandjes hetzij kwalitatief of kwan-
titatief veranderd? Daarom staat de theorie van Heiberg in
zeker opzicht ook tegenover die van van Noorden. Heiberg
steunt vooral op de onderzoekingen van Weichselbaum die in
alle der honderd en drie en tachtig diabetesgevallen micros-
copisch opvallende veranderingen der eilandjes, hetzij in den
vorm eener hydropische degeneratie of als peri- en intrainsulaire
ontsteking of ook als hyalinedegeneratie kon aantoonen en ook
kwantitatief veranderingen zag en wel een vermindering in
aantal. Specifiek zijn die veranderingen voor diabetes niet, alleen
IS belangrijk de graad en de omvang dier veranderingen of
zooals Heiberg formuleert: „nicht das Quale, sondern das Quan-
tum der Inselveränderungen ist maszgebend; wird aber deren
Wirkung durch Neubildung oder Hypertrophie der Inseln kom-
pensiert, so bleibt der Diabetes aus, bzw. er kommt zur Heilung."

De eilandjes-theorie vond in den allerlaatsten tijd nog eenige
medestanders. Zoo Barron 156) (November 1920, The relation of the
islets of Langerhans to diabetes...). Behalve dat deze weer tot het
oudere standpunt is teruggekeerd, dat de eilandjes absoluut on-
afhankelijk zijn van de acini en in geen enkele betrekking staan
tot of in communicatie zijn met de gangen, hecht hij blijkbaar
meer aan het type der verandering, fibrose, hyaline degeneratie
en arteriosclerotische veranderingen, dan aan een wijziging in
liet aantal der eilandjes zooals vooral Heiberg die voorstaat.
Ter zelfder tijd verschenen — en zij maken de verwarring alweer
meer illustratief — Neue Beiträge zur Kenntnis der Langerhans-
schen Inseln im menschlichen Pankreas und ihrer Beziehung
zum Diabetes mellitus, van Carly Seyfarth. i^T) Lijnrecht tegen-
over de meening van Barron vinden wij hier geleeraard: „Die
Langerhansschen Inseln sind nicht Organe sui generis. Sie stellen
vielmehr nur eine besondere Erscheinungsform des sezernierenden
Parenchyms dar. Es sind die Brennpunkte, von denen im fötalen
und auch im postfötalen Leben der allergröszte Teil des eigent-
lichen Drüsenparenchyms seinen Ausgangspunkt nimmt. Es sind
Vorstufen in der Entwicklung und bei der Regeneration des
Drüsenparenchyms... Die Inseltheorie des Diabetes ist zu ver-
werfen. Nicht auschlieszlich die L. I. bilden die anatomische
Grundlage des Diabetes, sondern das gesamte Drüsenparenchym
steht in kausaler Beziehung zu diesem..." Dus wederom een
aanhanger van de zgn. „théorie mixte" op welke ik reeds vroe-
ger heb gewezen (Hoofdstuk I).

Maar keeren wij nog eens terug naar Weichselbaum en Heiberg.
En dan rijzen reeds aanstonds daar bedenkingen. Vooraf worde
.echter nog eens vastgelegd hoe Weichselbaum is») en met hem
Heiberg er op wijzen, dat het pancreas een zeer groot aantal
eilandjes bezit — dit als antwoord op een kritiek, dat men ook
wel eilandjesveranderingen had aangetroften zonder glucosurie—,
dat derhalve een eventueele beschadiging der eilandjes eerst een
zekeren graad en een bepaalde uitbreiding heeft moeten bereiken
alvorens het tot een manifesten diabetes komt, daar ook het
dierexperiment aantoont, dat na een partiëele pancreasextirpatie,

ook dan wanneer slechts een vijfde gedeelte terug blijft, geen
diabetes behoeft op te treden. Waarbij nog komt, dat na be-
schadiging der eilandjes een regeneratie dier lichaampjes of een
hypertrophie (compensatorisch?) der niet beschadigde eilandjes
kan optreden en dientengevolge de werking der eilandjes-be-
schadiging geneutraliseerd zal worden.

Door velen was nu al de bedenking geopperd, dat men bij
diabetici soms geen vermindering, daarentegen zelfs vermeerdering
of vergrooting der eilandjes kan constateeren. Heiberg verweert
zich hier wel met de opmerking, dat daardoor juist het bewijs
voor de eilandjestheorie geleverd wordt, daar regeneratie slechts
een gevolg is van den ondergang van eilandjes, maar hij is hier
minder konsekwent door zijn hierboven aangehaalde uiting dat
o. m. ook regeneratie juist neutralisatie der schadelijke werkingen
kan bewerkstelligen. Trouwens worden de door Weiciiselbaum
en anderen beschreven veranderingen der eilandjes bij diabetes
volstrekt niet altijd gevonden.

Een andere bedenking zou ik hier ook nog willen opperen.
Wij hebben boven gezien, hoe enorm groot de verwoesting in het
pancreas kan zijn, zonder dat een blijvende glucosurie of ook
zelfs een tijdelijke, optreedt. Zelfs nagenoeg het geheele, in enkele
zij het ook spaarzame maar daarom niet minder bewijzende ge-
vallen het totale ppicreas kan verwoest, resp. geëlimineerd zijn (Zie
bijv. de gevallen VHI, XVI, XX,h, XXIV en XXV, alsmede het
geval van Franke.) Al bezit het pancreas ook een groot aantal
eilandjes, de graad en de uitbreiding der verwoesting was toch
in vele gevallen niet gering. Bovendien, gezien het vaak fou-
droyante, snel om zich heen slaande, verwoestende verloop zooals
bij acute pancreatitis, bij apoplexie, bij necrose, mag men niet ver-
wachten dat het toch vaak zoo kleine, resteerende pancreas-\'
stukje geheel ongedeerd uit den storm is te voorschijn getreden.
Integendeel. Al zijn de voorwaarden voor de interne secretiefunctie
— zij deze dan gebonden aan de eilandjes, of aan de centro-acinaire
cellen, zooals o.m. Seijfarth meent, of aan het parenchym of wel
aan het pancreas als zoodanig — niet in alles te vergelijken met
die der externe secretiefunctie, toch zal de vraag gebillijkt mogen

worden als reeds een shock hetzij door pijnwerking (bv. door nier- of
galsteenkoliek) of door een organisch gebeuren — men denke aan
het somwijlen optredende effect eener sondeering van den ductus
Wirsungianus — de externe secretie tijdelijk voor korteren of
längeren tijd kan doen ophouden, of ook niet een dergelijk
heftig en destrueerend insult zoo als men heeft bij een acute
pancreatitis een tenminste remmende of dempende uitwerking
op het nog resteerende deel zal uitoefenen. Hoe sterker het
insult, hoe kleiner, tot verdwijnens toe dat resteerende deel, des
te minder zal dit laatste weerstand kunnen bieden. En dan
wordt het moeilijk de afwezigheid van glucosurie te blijven ver-
klaren door de aanwezigheid dier kleine overblijfselen. Opie
haalt hier ter verdediging van zijn standpunt er het dierexperi-
nient bij. „After extirpation of the pancreas in animals a variable
time elapses before sugar appears in the urine." Inderdaad,
maar het optreden der glucosurie geschiedt toch altijd heel
vroeg; volgens v. Mehring en Minkowski steeds binnen acht
en veertig uren. Mijn proefdier vertoonde het reeds na twaalf
uren. En\' bij de door mij aangehaalde gevallen was de waar-
nemingsduur toch heel wat langer. „And in most cases" — gaat
Opie voort — „shortly before the fatal termination or with the
onset of severe complications, glycosuria disappears." „With
rapidly fatal lesions death may occur before onset of glycosuria."
Ook dit is geconstateerd, maar bij de geciteerde gevallen trad
de dood dikwijls pas na twee, na vier of meer weken op terwijl
verdwijning van de glucosurie bij diabetes als het geschiedt —
want ook dit verdwijnen is slechts zelden — toch meestal niet
veel eerder dan een dag of vijf voor den dood gebeurt. Boven-
dien verdween de glucosurie pas in het dierexperiment (bij
honden bv., zie Minkowski) wanneer er reeds een zeer sterke
vermagering was opgetreden of een ernstige complicatie zooals
bijv. een etterige peritonitis — of bij menschen (zie bv. Naunyn :
-Der Diabetes mellitus.) wanneer er kachexie was ontstaan.

En zoo goed als men mag zeggen, evenals von Noorden
<loet, dat bij diabetes een zelfs microscopisch nomaal uitziend
pancreas dan wel functioneel en voor ons zelfs gewapend oog

nog onzichtbaar gestoord zal zijn, met evenzooveel recht mag
men een zelfde functiestoornis veronderstellen bij de bovenbedoelde
kleinere of minimale overblijfselen, mag men althans een dergelijke
stoornis in die speciale gevallen niet zonder meer verwerpen

Er zal, daar w^aar het geheele pancreas vernietigd werd ge vonden,
w^ellicht verwezen worden naar een mogelijk aanwezig bij-pan-
creas, het rudimentaire orgaantje dat reeds in 1727 de aandacht
opwekte door Schulze. Allereerst past op dit bij-pancreas ook
eenigermate dezelfde redeneering als de hierboven geuitte. Of
bijv. een eventueele bij-pancreas aan den algemeenen storm bij
mijn eigen geval ontkwam zonder eenig letsel, mag betwijfeld
woorden. Maar men zij ook voorzichtig met het bij-pancreas als
argument. Vooreerst komt een bij-pancreas weinig voor, is althans
weinig gevonden. Op een aantal van achttien honderd lijkopeningen
in het Johns Hopkins Hospital vond Opie er tien, dat is dus
0.56 o/o. Létulle vond er meer en wel 2V2 De grootte wisselde
bij Opie tusschen 3 m.m. in diameter en 2 c.m.; Thorel zag
er een van 3.2 c.m. bij 1.2—1.8 c.m.; Glinski nam zelfs een
w^aar van 4.5 bij 8.5 c.m. Nieuwenhuyse\'s geval had een
middellijn van 0.3 m.M.

Bovendien bezit niet ieder bij-pancreas de Langerhans\'sche
eilandjes. Létulle zag ze zelfs nooit. In het eene geval, door
Wright medegedeeld, waren zij wel aanwezig. Ook Mayo Robson
e. a., bijv. De Josselin de Jong^oo) troffen ze aan, terwijl Opie
bij zijn tien gevallen vier keeren de aanwezigheid kon vaststellen,
en wel twee keeren in zeer matig aantal, een maal vrij over-
vloedig en een maal bevatte het bij-pancreas slechts twee. Ten-
slotte is het bekend, dat het „bij-pancreas minderwaardig is".
Veel meer dan in het hoofdorgaan treft men interstitieel weefsel
aan; tevens vertoont het een zeer sterke neiging tot chronische,
interstitieele ontsteking; van Opie\'s tien gevallen bleek slechts
een een goed pancreas-weefsel te bezitten. Volgens Branham
kunnen zij gemakkelijk maligne worden. Cordua zegt er van
dat zij „gern Cystisch ^entarten" en aan Thorel viel het op
hoe er een „Miszverhältnis zwischen Drüsensubstanz und Sam-
nielröhren zu Ungunsten der ersteren" bestond.

Thorel\'s studie loopt over zeven gevallen van bij-pancreas.
In de eerste drie overwoog het tubuleuse kanaalsysteem boven
het parenchym, het vierde had daarentegen overheerschend
parenchym. Het vierde en vooral het vijfde en zesde ver-
toonden tevens een zeer sterke mj\'^omateuse complicatie, alleen
het zevende kwam volkomen overeen met de structuur van het
normale pancreas. In het vierde, vijfde en zesde was tusschen
en aan de uiteinden der klierbuisjes niet het geringste spoor
van alveolair parenchym voorhanden. Cohexv\'s geval bleek geatro-
phieerd en was bovendien myomateus gecompliceerd. De Josselin
de Jong\'s geval bleek geheel en al in overeenkomst met een
normaal pancreas te zijn; dat van Nieuwenhuvse was daaren-
tegen verre van normaal.

Vrijwel dezelfde bezwaren kan men hebben tegen de func-
tionalisten, hetzij zij dan aanhangers zijn tevens van de paren-
chymtheorie of van de theorie mixte. De geheele kwestie is dan
ook niet zoo eenvoudig als wel wordt voorgesteld; noch practisch

Ook het verschijnsel der alimentaire glucosurie kan men niet
ter verdediging aanvoeren. Weliswaar werd het onderzoek hierop
bij lange na niet zoo dikwijls toegepast als het eenvoudige urine-
onderzoek op de spontane suikeruitscheiding, maar toch mag
men reeds spreken van een betrekkelijk zeer groote zeldzaamheid
der alimentaire glucosurie en dus ook van de zeer kleine waarde
die men aan dat verschijnsel mag hechten bij de overwegmg
der verschillende diagnostische hulpmiddelen. Temeer, daar deze
bijzondere vorm van glucosurie ook nog al eens wordt aange-
troffen bij afwijkingen welke weinig of niets met het pancreas
te maken hebben. Zoo bijv. is het niet zoo heel zeldzaam bij-
zenuwziekten, vooral bij cerebrale aandoeningen (Bloch), bij
morbus Basedowii (Chvostek). Het is hier echter niet de plaats
dieper op de geheele kwestie in te gaan. Interessante studiën
hierover leverden Raphael, J. Strauss 102), van Noorden e. a.,
waar gevoegelijk naar verwezen kan worden. De waarde der
alimentaire glucosurie, althans de glycosuria e saccharo, als
diagnostisch hulpmiddel, wordt bovendien nog aanzienlijk ver-

kleind door het feit, dat zij, indien men afziet van het latente
of voor-stadium eener echte diabetes, toch eigenlijk is een zuiver
physiologisch gebeuren. In ieder geval meer zeggend is dan ook
de glycosuria ex amylo.

Bij al mijne niet-diabetische pancreaspatienten bestond geen
glycosuria ex amylo; bij twee kon een lichte glycosuria e saccharo
na het gebruik van 150 glucose \'s ochtends op de nuchtere maag
worden vastgesteld. Maar beide patienten hadden tevens Basedow-
verschijnselen. Bij een veertigtal patienten welke geenerlei af-
wijkingen van het pancreas vertoonden, vond ik slechts vier
keeren een glycosuria e saccharo, van wie wederom twee een
duidelijk struma bezaten, een het enkele verschijnsel gaf van
neurasthenie en een orthostatische albuminurie en een bleek te
hebben een tertiaire lues met gummata in de lever. De glucose
in de urine werd bij deze zes menschen gevonden resp. 20 min.,
40 min., 85 min-, 80 min., 30 min. en 60 min. na het gebruik der
glucose; na 1 uur resp. V/^ uur, 4 uur, 1/2 «ur, 1 uur en 31/2
uur kon geen glucose meer worden aangetoond. De aangewende
reageermethoden waren die van Nylander, Fehling, de gistproef
en de polarimetrische bepalingen. De hoeveelheid uitgescheiden
glucose was meestal zeer gering en niet nauwkeurig te bepalen.
Voor zoover de aflezingen het toelieten, werd er in toto niet
meer uitgescheiden op zijn hoogst dan 1,2 «/o der genomen hoe-
veelheid ; bij de meesten — vijf — bereikte die slechts 0,7 %.

Dat ook de bepaling van het bloedsuikergehalte bij pancreas-
afwijkingen zonder het verschijnsel eener glucosurie weinig kan
zeggen, is bekend. Mijn eigen patiënten hadden normale waarden.

In vele andere toestanden kan trouwens hyperglycaemie worden
aangetoond; deze toestanden geven echter bij de diflerentieel-
diagnose geen moeilijkheden en kunnen dus onbesproken blijven.

Bij een van Oser\'s proefdieren bij welke een totale pancreas-
extirpatie was verricht, verdween de drie dagen p. a. opgetreden
glucosurie nog voor den dood, terwijl toch het bloedsuikergehalte
niet steeg, dit was nl; 0,164 0/0 — normaal is dit voor honden
0,08—0,28 o/ü. Dat men overigens bij „pancreasdiabetes", dus bij
diabetes met een pancreasaandoening, verhooging van het bloed-

suikergehalte heeft gevonden, is licht te begrijpen, maar dit raakt
de eigenlijke kwestie niet.

Overwegen wij nu het bovenstaande, dan valt wel allereerst
op, dat hij den mmsch de betrekkingen tusschen pancreasverande-
ringen en een glucosurie niet zoo eenvoudig zijn als bij den hond.
Reeds destijds wees Dieckhoff op dit feit. Veel blijft nog donker
en raadselachtig. Door het pancreas als eenige oorzaak van de
diabetes aantenemen wordt er te veel gesystematiseerd en krijgt
ook de theorie een veel te groote plaats tegenover de ervaring.
Die ervaring werd reeds door den pancreaskenner bij uitnemend-
heid, Oser, aldus geformuleerd: het pancreas kan de oorzaak
zijn voor een diabetes, is het echter hoogstwaarschijnlijk met
voor alle gevallen. „Intégrité des acini d\'une part, des îlots
d\'autre part dans certains cas de diabète; lésions importanteset
généralisées des acini d\'une part, des îlots d\'autre part, sans aucun
syndrôme diabétique: telles sont les objections fondamentales que
l\'on peut faire actuellement à une théorie trop exclusive, acineuse

ou insulaire, du diabète, et qui imposent une grande réserve
dans la question anatomo-clinique du diabète pancréatique" formu-
leert Carnot scherp. En dit is over het algemeen wel de op-
vatting der Fransche school. In het pas verschenen werk over
pancréasziekten door Faroy wordt onomwonden verklaart^ ,,en
réalité, l\'incertitude règne encore en ce qui concerne la sécrétion
interne du pancréas, et les éléments anatomiques qui la produisent.\'-
Ook M. Labbé 103) huivert om het pancreas alleen verantwoor-
delijk te stellen voor een diabetes. „Nous ne sommes pas encore
arrivés, anatomiquement ni physiologiquement, à localiser l\'ongnie
du trouble fonctionnel qui se traduit en clinique par l\'imperfec-
tion du métabolisme hydrocarboné. Hetgeen Lesser op de Natur-
lùstorisch-medininischer Verein, 4 Nov. 1919 te Heidelberg als
zijn opvatting over het wezen eener pancreasdiabetes te kennen
gaf, dat nl. alle verschijnselen van dit ziektebeeld daarheen
teruggevoerd moeten worden, „dasz die räumliche Trennung
zwischen Diastase und Glykogen in der Leberzelle beim Pan-
kreasdiabetes aufgehoben ist" is nog hypothese.

Het diabetesvraagstuk in zijn geheel is dan ook nog totaal
onopgelost. Dat men hierin nog zoo weinig is opgeschoten, is
m.i. voor een deel ook te wijten aan het zich hebben blind
gestaard op het pancreas als de groote, als wellicht de eenige
oorzaak. Wel heeft het pancreas in de koolhydraat-stofwisseling
iets in te brengen, maar het is zeer zeker niet de oorzaak van
wat wdj kennen als diabetes. Daar moet nog iets anders zijn en
dit „anders" is ons nu nog onbekend; waar men dit heeft te
zoeken is eveneens een vraag, maar zeker ligt dit niet in het
pancreas zelf verborgen.

De behandeling van de zgn. pancreasdiabetes is op de allereerste
plaats dus ook een behandeling van het pancreas. Over de
interne behandeling der pancreasafwijkingen nog enkele opmer-
kingen in het volgende hoofdstuk.

Tenslotte zij hier nogmaals geformuleerd dat het al of niet
vinden van glucosurie voor de herkenning van pancreasziekten
geen beslissende waarde heeft, noch in de eene, noch in de
andere richting.

„Le régime alimentaire, première étape
du traitement, s\'inspirera des acquisitions
récentes de la physiologie."

La thérapeutique d\'ensemble des affec-
tions du pancréas est basée sur l\'étude
générale qui vient d\'être faite et devra
surtout s\'adresser aux syndromes pancréa-
tiques sécrétoires."

de resultaten der verschillende onderzoekingen over de pancreas-
secretie bij den mensch sterk uiteenliepen. Terwijl bijvoorbeeld
Ellinger\'en Cohn en ook Glaesner en Popper zagen, dat
koolhydratenvoeding minder sapafscheiding gaf dan een voeding
met vet en vleesch, vond Wohlgemuth juist het tegenovergestelde.
Ook ten aanzien van het fermentgehalte van het pancreassap
bleken er meeningsverschillen te zijn ontstaan. Immers Ellinger
en Cohn konden geen regelmatige veranderingen m het gehalte
bespeuren; Wohlgemuth verkreeg bij zijn onderzoek dat dit
gehalte steeds omgekeerd evenredig was met de snelheid van
afscheiding en Glaesner en Poppbr meenden te hebben.moeten
vastleggen hoe het fermentgehalte per ccm. ongeveer constant
is. Weer tot geheel andere gevolgtrekkingen kwam Holsti. Volgens
bem heeft men pancreassap, welke rijk is aan ferment of ook
waarin het ferment sterk is afgenomen of zelfs geheel en a kan
ontbreken In het algemeen zou dit verschil in fermentgehalte
niet uitsluitend afhangen van do snelheid waarmede het sap
wordt afgescheiden, omdat men ook bij een even groote snelheid
van afscheiding aanzienlijke kwantitatieve verschillen m het
fermentgehalte kan opmerken. En eindelijk zouden juist die ver-
anderingen wel weer van de snelheid der secretie afhankelijk

zijn, welke hij noteerde bij het in de verschillende uren na een
en hetzelfde voedingsmiddel gesecerneerde sap.

Ik wil hier thans laten volgen mijn eigen waarnemingen bij
een mijner proefdieren, bij welke de uitmonding van den ductus
Wirsungianus door resectie van het bijbehoorende stukje van
het duodenum naar buiten was gebracht — en bij een mijner
patienten, (III, no. 23), die tengevolge van een carcinoom-operatie
een letstel aan het pancreas had verkregen en dientengevolge
geruimen tijd een pancreasfistel behield. In verband met deze
waarnemingen zal vervolgens eenige aandacht worden geschonken
aan de opgedane ervaringen met het dieet, de organotherapeut-
ische en medicamenteuse behandeling bij al mijne andere patienten
verkregen, ook in vergelijking met wat anderen meenen te hebben
opgemerkt in dergelijke gevallen.

De proeven werden niet eerder aangevangen voor dat het
proefdier in alle opzichten wederom gezond mocht heeten en de
buikwond volkomen gesloten was. Ook de eerste proefdagen heb
ik tenslotte buiten beschouwing gelaten, wijl opviel, dat de
hoeveelheid van het afdruppelende pancreasvocht aanzienlijk
grooter was dan in de latere dagen. Dit verschijnsel was waar-
schijnlijk toe te schrijven aan het feit, dat het dier in die dagen
zeer veel aan zijn .fistel likte — het vocht werd nl. aanvankelijk
slechts gedurende zeer korten tijd opgevangen zoodat het verder
vrij de buikhuid kon prikkelen en daardoor het heftige, sterke
likken opwekte. Dit likken werd wellicht de mechanische prik-
keling welke weer meer vochtafscheiding tengevolge had. Toen
dan ook door geruimen tijd achtereen het vocht op te vangen het
dier rustig werd, bleek inderdaad de vochtafscheiding meer geregeld
te worden, meer stabiel en dus beter voor de proeven geschikt.

Met een zwachtelverband werd een wijdmondsch fleschje over
het uitpuilende zeer kleine duodenumstukje in welks midden
de ductusopening lag, geschoven en over den rug bevestigd.
Het dier werd zoodanig vastgebonden, dat het met zijn kop
gemakkelijk kon gaan rusten; ook kon het staan of gaan zitten,
echter gaan liggen of ook schuren aan het fleschje werd hem

onmogelijk gemaakt. Daarbij Averd vooral getracht de hond
steeds zoo rustig en kalm mogelijk te houden in een voor hem
zeer bekende en aangename omgeving. De hang- of steuntoe-
stellen zooals bijvoorbeeld Abderhalden aanwendt, vond ik dan
ook minder goed. Pas nadat het dier zoo eenige dagen gewend
was, werd met de eigenlijke proeven begonnen.

Het pancreasvocht, op die wijze opgevangen, was zeer gemak-
kelijk te meten; dieetin vloeden, ook hongertoestanden, waren
eveneens licht na te gaan. Het verkregen vocht, bij de ver-
schillende proeven, was een licht opalesceerende, overigens heldere
licht kleeverige vloeistof, in opalescentie bij de verschillende
opnamen slechts weinig van elkander verschillend, en van een
alkaliciteit welke varieerde tusschen 0.86 en 0,69 per 10 ccm.
vench pancreassap, getitreerd met Vio n. zoutzuur en phenolph-

Reeds Pawlow (l.c., bldz. 162 ff.) had er opgewezen, dat het
pancreas niet geheel en al afhankelijk was van de maagsecretie,
speciaal van het zoutzuur, al zou dit laatste dan ook verreweg
het beste prikkelingsmiddel zijn. Deze betrekkelijke onafhan-
kelijkheid is inderdaad juist; zij werd door anderen eveneens
opgemerkt en ook mijn proefdier bewees het op overtuigende
wijze. Men behoefde het hongerende dier slechts wat voedsel,
liefst vleesch waar het dol op was, voor te houden om reeds
na een, hoogstens twee minuten een duidelijk versnelde afschei-
ding uit de fistel te zien tot stand komen. Dit feit is voor die
onafhankelijkheid bewijzend, wanneer men op grond van de
proeven van Pawlow mag aannemen dat de latente periode
van de maagsapafscheiding minstens vier en een half a vijf
minuten lang duurt. De betrekkelijke onafhankelijkheid van
het -zoutzuur van de maag bleek mij ook bij den mensch aan-
wezig te zijn, immers niet zoo heel zelden kon ik bij patienten
met een duidelijke achylie van de maag toch nog een rijke
fermentafscheiding door het pancreas constateeren, maar hierover

Het pancreas heeft dus niet alleen een niet altijd van de
maagwerking afhankelijke vermeerderde afscheiding, het is --

en dit blijkt voor de leer der diëetiek evengoed als bij de maag
van groot belang — ook vatbaar zooals wij zagen voor psychische
prikkels.

Pancreassecretie in nüchteren toestand bij mijn proefdier.
Laatste voedselopname \'s avonds te half negen.

Deze proef werd herhaald op 12, 15 en 21 Juni. Behalve een
enkele onregelmatigheid — een plotselinge en onverklaarbare
vermeerdering van afscheiding welke zich spoedig herstelde —
15 Juni: des morgens van 11 uur tot IIV2 uur 2,75 cc., van
IIV2 tot 12 uur 5.80 cc., van 12—121/2 uur 3,2 ccm., van I2V2—
1 uur 2.90 ccm. — kwamen de cijfers vrijwel met elkander overeen.

Waar hier bij uitschakeling feitelijk van de maagimpulsie
slechts nog van de darmimpulsie, een beïnvloeding van uit den
darm dus op de pancreassecretie — een mogelijkheid uitdrukke-
lijk door sommige onderzoekers I60) toegegeven — kan sprake
zijn, maar tevens de gevonden hoeveelheden sap wejnig of niet
varieeren al geschiedt de feitelijke spijsvertering ook telkens op
verder gelegen darmgedeelten, — daar volgt uit, dat of ieder
darmgedeelte kan een impuls tot pancreassecretie uitzenden,
hetgeen tot dusverre nog niet door experimenteel onderzoek is
bewezen - slechts van het lagere duodenumgedeelte en het
bovenste jejunumstuk heeft men gemeend dit te kunnen aan-
nemen — óf, en dit schijnt mij toe meer rationeel te zijn, het
pancreas heeft een continue secretie, althans bij den gezonden
hond. Dit is voor de diagnostiek van waarde.

Dat hier geen minderwaardig pancreassap werd verkregen,
kan hieruit blijken, dat bij de vele steekproeven uit de ver-
schillende uurhoeveelheden (hoeveelheden per uur verkregen)
genomen, gemiddeld nog 0.0075 ccm. secretievocht in staat was
om 5 ccm. amylumoplossing (l^/o) in vier en twintig uur volledig
om te zetten; caseïne werd gewoonlijk door 0.01 ccm. verteerd,
ook het vetsplitsend ferment was steeds gemakkelijk aante-
toonen.

Pancreassecretie (hond) na voedselopname. Het dier ont-
vangt, na sinds des avonds te half negen nuchter te xijn
gebleven, des morgens te negen uur 200 gram vleesch.

vier keeren een resultaat vrijwel gelijk met de boven gevonden
getallen. Een kleine uitzondering moet hier echter worden vermeld.
Bij een vijfde vleesch-proef was het dier blijkbaar dien morgen ietwat
lusteloos en werd het vleesch ook minder gretig genomen dan

De pancreassecretie verkreeg toen haar hoogste top reeds op
het einde van het eerste uur en bedroeg toen 12.5 ccm. om
daarna snel te dalen, zoodat zij reeds na het tweede uur nagenoeg
weder normaal was geworden.

Pancreassecretie (hond) na het gebruik van koolhydraten,
bestaande uit 50 gram glucose opgelost in V4 liter melk en
100 gram griesmeelpudding.

Des morgens van 8Vj tot 9 uur 3 ccm. pancreassap afgescheiden
9 „ 91/s „ 8,2 „
91/, „ 10 „ 17.- „
10 „ 101/2 „ 23,5 „
101/2 » 11 " 27,- „

Des morgens van 11 tot J11/2 uur 18,2 ccm. pancreasvochtafgescheiden
111/2 . 12 „ 10.75
12 „ 121/, „ 8,3 „
I2V2 M 1 „ 5,75 „

Ook deze proef werd vier keeren herhaald en gaf telkenmale
behoudens kleine en onbeteekenende getallen-wijzigingen hetzelfde
beeld.

De proeven met vet gaven nog al moeilijkheden. Verschaft
werden stukjes rundvet en spek. De eerste keeren wilde de hond
het niet of slechts in zeer geringe hoeveelheid gebruiken. Er
werd toen besloten het dier een geheelen dag te doen hongeren
en nu eerst werd het, ofschoon verre van gretig, genomen. Een
eigenlijke physiologische proef, onder dezelfde omstandigheden
genomen, mag dit dan ook niet heeten. De verkregen getallen,
welke slechts een geringe golving boven het normale niveau
vertoonden, luidden als volgt:

Deze proef werd om bovengenoemde redenen niet herhaald.
In de plaats van het vet en het spek werd nu als voedsel ver-
strekt zeer vet vleesch, mager spek en 1/4 üter melk. Dit werd
een ietsje beter genomen. De nu verkregen getallen luidden:

Ook deze proef is slechts een keer geschied. De proeven in
curve gebracht geven het volgende beeld. Ter vergelijking is
mede aangegeven de bekende curve van Walther (stippellijn).

nu weer werden de tijden genomen als bij de vorige proeven.
De gemengde voeding bestond uit zijn gewonen maaltijd, [af-
komstig van de resten van het zaaleten, dus uit vleesch, aard-

appelen, groenten en stamppot. Deze maaltijden werden door
het dier altijd zeer gretig genomen.

Des morgens van 81/2 tot 9 uur 3 ccm. pancreassap afgescheiden
^ " " 8 » „ „ . ■
81/2 „ 10 „ 16,7 „

Deze proef werd nog drie keeren achtereen herhaald; de getallen
kwamen vrijwel met elkander overeen, alleen die van de tijden
van 12-121/2 en van I21/2-I uur liepen nog al uiteen, waren
nl.: 2e proef: 16,5 en 12,4, 3e proef: 24,2 en 11,3, 4e proef: 19,5
en 13,7. Ze verschilden in het geheel met de vorige proeven
doordat — dus hij gemengde voeding — het maximum der
pancreassecretie bij den hond niet meer ligt in het tweede maar
in het derde uur der spijsvertering, terwijl ook in het vierde
uur nog duidelijk meer secretie plaats vindt bij gemengde dan
bij speciale — ongewone — voeding.

Uit het bovenstaande volgt, dat bij den hond bestaat een
voortdurende, aan nagenoeg geen of onbeteekenende schomme-
lingen onderhevige afscheiding van pancreassap in nuchteren
toestand. Bij mijn proefdier bedroeg die afscheiding 2,75 tot
3 ccm. per half uur. Deze secretie wordt beinvloed door
psychische, chemische en mechanische prikkels en staat niet
geheel en al onder den invloed van de maagfunctie alleen.
Koolhydraten en eiwitten geven het maximum van secretie in
het tweede uur, vetten alsmede gemengde voeding in het derde
uur. Bij vetten is de secretie duidelijk geringer dan bij kool-
hydraten en eiwitten. Bij gemengde voeding houdt de meerdere
secretie langer aan, dan bij enkelvoudige voeding.

Fermentonderzoek van het pancreasvocht van mijn proef-
dier tijdens de verschillende proeven. Het pancreasvocht Averd
genomen uit de hoeveelheden verkregen in het derde en in het

Door een toeval was ik ook in staat eenigen tijd de pan-
creassecretie althans eenigermate na te gaan bij een mijner
patienten. Bij No. 23 (hoofdstuk III), was wegens carcinoom
een pylorusresectie verricht. Hierbij werd het pancreas eeniger-
mate beschadigd^ tengevolge waarvan een fistel bleef waaruit het
pancreasvocht kon worden verzameld. Dit vocht hoopte zich
gewoonlijk op in een vrij diepe uitbochting van den fistelgang
waaruit het dan telkenmale met een steriele recordspuit werd
opgezogen. Daarna werd het steeds onmiddellijk onderzocht. Het
te onderzoeken vocht was steeds min of meer licht troebel,
reageerde alkalisch, terwijl het soortelijk gewicht schommelende
tusschen 1012 en 1016, een keer bedroeg het 1009; de pancreas-
fei-menten waren .steeds ruim aanwezig.

Evenals bij mijn proefdier werd bij patiente een continue ai\'z
scheiding aangetroffen. Dit komt dus overeen met de waar-
nemingen van Glaesxer en Popper, van Ellinger en Coiix
en van Holsti. Door de gegeven omstandigheden was de hoe-
veelheid afgescheiden pancreasvocht bij het proefdier telkenmale

zeer nauwkeurig te meten; bij patiente moesten er onvermijdbare
onnauwkeurigheden bij de vaststelling der juiste hoeveelheid
plaats grijpen, maar behalve deze restrictie geven de genoteerde
getallen toch een beeld van de secretie als zoodanig. Want ook
bij mijn patiente bleek zeer duidelijk, dat, evenals bij den hond,
door voedselgebruik een vermeerderde vochtafscheiding plaats
greep en wel reeds aanvangende een, hoogstens twee minuten
na de voedselopname. Werd bij den hond reeds toename gezien
alleen op het gezicht van verlokkend voedsel, dit bleek niet het
geval met patiente; hier dient echter te worden opgemerkt, dat
zij feitelijk steeds met eenigen tegenzin voedsel tot zich nam,
terwijl de hond bijna altijd er zeer gretig op aanviel.

De hoeveelheden pancreasvocht bedroegen per uur en in nuchteren
toestand — sinds twaalf uren geen voedsel — op verschillende
dagen: 3 cm^, 4,4 cm^, 1,8 cni3, 2,9 cm3, 3 cm3, 3,5 cm3, 3 cm3,
3 cm3, 2,8 cm3, 3 cm», 3 cm^ en 3 cm^. Ongeveer dezelfde
waarden noteerden Wohlgemuth i67) en ook Holsti 16«) bij hunne
patienten. Daar Cohnheim en Klee 169) vonden, dat meelpap
en meelsoep de pancreassecretie minder aanzetten dan een over-
eenkomende hoeveelheid brood, werd het onderzoek op de kool-
hydraten met beide soorten van voeding gedaan. Ook destijds
reeds Pawlow had er op gewezen, dat voedingsstoffen in vaste
consistentie in den regel langer durende en sterkere afscheiding
ten gevolge hadden dan meer vloeibare.

Pancreassecretie bij den mensch (No. 23) na het toe-
dienen van koolhydraten. — Hier kon niet ieder half uur
het vocht worden verzameld, zooals dat bij den hond is geschied,
maar ieder uur. — Als beginhoeveelheid wordt aangenomen de
secretie in het laatste uur vóór de voeding.
Dieet A: 75 gram brood met vruchtenjam.

tweede, derde en vierde uur na de
voedselopname:
14 ; 18,5; 10; 10;
2e „ „ 3 cm3. 10; 17; 15; 12,5;

Dieeet B: 75 gram griesmeelpap met 15 gram suiker,
le proef. Beginhoeveelh. 1,8 cm3. Verkr. hoeveelheden 17; 20 ■ 10 • 9 5
2e » 3 cm3. „ „ J2,5; 19; 12; 10

De gemidd. waarden dus bij het eerste dieet waren 12,75; 17,17; 12,3 -11,6
» » „tweede „ „ 13,8; 19,6; 11,3; 10,5
of wel totaal voor vier uren 53,82 cm3. en 55,2 cm3.

Pancreassecretie bij den mensch (No. 23) na het toe-
dienen van eiwitten: Deze werden gegeven in den vorm van
geschaafd rook vleesch; 200 gram -f- 200 gram water.

le proef. Beginhoeveelh. 4,4 cm3. Verkr. hoeveelheden 11; 13,5; 9; 7
2e » „ 3 cm3. „ „ 11,5; 12; 10; 7

Pancreassecretie bij den mensch (No. 23) na het toe-
dienen van vetten : V4 liter volle melk waarin nog geroerd
werden 75 gram room. Met grooten tegenzin werd dit mengsel
door patiente genuttigd. Daarom werd de proef ook slechts een
keer herhaald.

le proef. Beginhoeveelh. 2,9 cm3. Verkr. hoeveelheden 4,5; 4; 73/^; 6
2e „ „ 3 cm3. „ „ 4. 4. g! 5

Bij patiente werden derhalve onder de beschreven omstandig-
heden door het pancreas in vier uren afgescheiden 53,82 resp.
55,2 cm3 pancreassap na voeding met koolhydraten, 40,2 cm3
na eiwitten en 21,60 cm3 na vetten. Brengen wij de gevonden
waarden in curve dan hebben wij het volgende beeld. Zie fig. 17.

Ter vergelijking moge dienen de curve van Wohlgemuth.
De getrokken lijnen stellen voor de hoeveelheden verkregen bij
koolhydratentoediening, de stippellijnen die bij eiwitten, de kruisjes
die bij vetten. ♦

Ten slotte werd bij patiente nog nagegaan het effect eener
gemengde voeding. Deze bestond uit soep, puree met botersaus.

doperwtjes, een weinig fijn gesneden kalfsvleesch en compote
(abrikoos) den eersten keer, en den tweeden keer uit soep, puree met

botersaus, gemalen beafsteak met appelmoes en compóte (peren),
daarna een rumpudding.

Ie proef. Beginboeveelh. bedroeg 3,5 cm3. Verkr. werden 143/4; 23; 231/2; 16
2e „ „ " ? „ „ 14; 16; 2OI/4; 19

Men ziet ook hier weder, dat, evenals bij het dier, de secretie
nog toenemende is gedurende het derde uur en ook nog in het
vierde uur sterker is dan bij meer enkelvoudige voeding.

verricht bij een 27-jarigen man met een traumatische pancreas-
cyste, leverden het volgende op:

Volgens dezen onderzoeker heeft men derhalve bij koolhydraat-
voeding een secretie Avelke het sterkste is in de eerste twee uren,
met een maximum in het tweede uur. Bij vleeschvoeding wordt
het hoogtepunt der secretie naar het derde en het vierde uur
verlegd, in de beide eerste uren is de secretie niet veel sterker
dan in den nuchteren toestand. Bij vetten zag hij verschillen
naarmate hij room of olie had aangewend. Bij roomvoeding was
de secretie hef sterkst in de eerste twee uren en daalde dan weer
snel tot den hongertoestand, die reeds in het vierde uur bereikt
werd. Bij olie-toediening echter gebeurde iets geheel anders. In
de eerste twee uren was er geen secretietoename maar zelfs een
afname en pas in het derde of vierde uur wordt, in een geval
zelfs aanzienlijke, vermeerdering genoteerd welke in het vierde
of vijfde uur wederom tot den norm terugkeert. Olie en room
samen gaven een duidelijke secretie in het eerste uur, daarna
een remming om opnieuw in het vierde uur toetenemen. Bij
gemengde voeding trad een toename op, welke het sterkst zich
uitte in het derde en vierde uur.

Tenslotte is dus ook hier Avederom geen eenheid van resultaat
verkregen. Met Holsti en met Wohlgemuth, om de voornaamsten
te noemen, vond ik dat koolhydraten meer pancreassecretie ver-
oorzaakten dan eiwitten of vetten. Maar evenals Wohlgemuth
noteerde ik bij de eiwitten het maximum in het tweede, Holsti
daarentegen vond dit maximum in het derde uur. Zooals reeds
werd opgemerkt vonden Ellinger, Cohn, Glaesner en Popper
juist bij koolhydraten minder secretie dan bij eiwitten of vetten.
Kwamen over het geheel mijn proeven het beste overeen met

die van Wohlgemuth wat betreft de secretie als zoodanig, een
geheel ander resultaat verkreeg ik, althans bij No. 23 ten
opzichte van het vraagstuk der fermentconcentratie in het op-
gevangen pancreasfistelvocht. Gaf het proefdier eenigermate ver-
anderingen in fermentsterkte bij verandering van voedsel, de
verkregen cijfers bij No. 23 brachten mijn resultaten\' in
tegenspraak met die van Holsti en ook van Wohlgemuth. Ook
de destijds reeds door Popielski no) heftig aangevallen en reeds
tendeele weer verlaten maar in zich toch mooie leer van Walther
over de aanpassing en volkomen doelmatigheid bij den spijs-
verteringsarbeid en de te verrichten physiologische functie ver-
kreeg er geen nieuwe steun door. Want evenals Ellinger, Cohn,
Glaesner en Popper kon ook ik bij mijn patiënte geen regel-
matige en dus typeerende veranderingen in het fermentgehalte
vinden.

Vastgesteld dient hier intusschen te worden, dat over het
algemeen, dus bij niet al te abnormale omstandigheden, het
pancreassap rijk is aan fermenten. Dat men dus practisch geen
rekening heeft te houden bij de diagnostiek of bij het opstellen
zijner therapie ^net de door Holsti gevonden femientloose pancreixs-
vochten.

Den invloed van verschillende stoffen op de pancrerssecretie
heb ik niet nagegaan. Pawlow en zijn medewerker Becker
vonden dat ivatêr bij een dier pancreassecretie opwekte. Bickel 171)
zag slechts een uiterst onbeduidende maagsapsecretie optreden.
Holsti (I.e.) trof bij zijn patiënt steeds met Avater een vrij
levendige maar snel voorbijgaande secretie aan.

Het zoutzuur is, blijkens veler onderzoekingen maar vooral
die van Pawlow en Dolinski een machtig secretie-aanzettend
middel voor het pancreas. Toch, en reeds Pawlow merkte het
op bij zijn dierproeven, kan blijkens anderer en ook mijn klinische
ervaringen nog heel goed en zelfs geruimen tijd pancreassecretie
plaats vinden bij die menschen bij wie het zoutzuur in de maag
is gaan ontbreken. De meening van Gross, dat verder „pan-
kreatische Hypochylie eine regelmäszige Begleiterscheinung der
Achylia gastrica" zou zijn, gaat dan ook wat ver. Natuurlijk

moet men het eens zijn met Stepp als deze zegt, dat in
ieder geval bij Aehylie een gewichtig stimulans voor de secretie
uitvalt.

Wohlgemuth, Glaesner en Popper, Holsti, Lönnqvist e. a.
troffen bij den mensch, geheel in overeenstemming met hetgeen
Pawlow en Becker bij dieren hadden gevonden, een remmende
werking op de secretie aan met bicarbonas natricus en dit niet
tengevolge van een eventueele neutralisatie van het maagzuur
maar ook als zoodanig. Merkwaardig is, dat Worobjeff 173) bij
honden met een pancreasfistel door intravenense toediening van
alkaliën iets anders zag optreden. Gemakkelijk oplosbare alkaliën
veroorzaakten een zwakke en snel voorbijgaande vermeerdering,
de moeilijker oplosbare aardalkaUën een sterke en lang aanhou-
dende vermeerdering van de secretie.

Behalve zoutzuur, is ook vet en in niet al te sterke concen-
tratie alcohol een secretieaanzettend middel. Volgens Schmidt
zetten ook alle middelen, welke bloeddrukverlagend werken, de
pancreassecretie aan, terwijl omgekeerd bloeddrukverhoogende
middelen, speciaal het adrenaline, een remmende werking uit-
oefenen.

Specerijen, zooals tnosterd en peper, werken volgens Schirokich
en Pawlow prikkelend. Holsti vond met peper bij zijn patiënt
in het derde uur een duidelijke vermeerdering, misschien wel
indirect door de vermeerdering van het maagsap.

AVat de medicamenten betreft het volgende. Uit de onder-
zoekingen van Bylnia en Smirnow "4) zou blijken, dat het
atropine de secretie als zoodanig onbeinvloed laat maar daaren-
tegen het fermentgehalte aanzienlijk gaat verzwakken. Bij groote
tienvoudige doseering echter treedt bij den hond volgens
Modrakowski e. a. een zeer sterke secretievermeerdering op.
Glaessner en Popper zagen bij den mensch na 0,002 gr. sulfas
atropini subcutaan een vermindering, gedeeltelijk zelfs een totale
remming welke een uur aanhield. Analoog werken de met
atropine verband houdende middelen, zooals bijvoorbeeld het
did)oinne. De werking zelf moet waarschijnlijk worden toege-
schreven aan een vagusverlamming. Van de medicamenten die

evenmin chemisch maar zooals de atropine ook langs zenuw-
banen werken, moeten o. a. worden genoemd het pilocarpine.
In het algemeen zet dit de secretie aan. Op grond van onder-
zoekingen van Launoy 175) die na een pylorusonderbinding niet
meer tengevolge van een pilocarpine-inspuiting een secretiever-
meerdering van het pancreassap verkreeg en lettende op het
feit, dat het pilocarpine ook maagsapafscheiding en een vermeer-
derde motiliteit van de maag bewerkt, zou men kunnen aannemen,
dat de pilocarpine werking een indirecte is. Thibor v. Kern en
E. Wiener i76) nemen evenwel aan, dat de werking een directe
moet zijn, waar zij na pilocarpine inspuitingen bij een zes en
twintig jarigen man met een volledige maagachylie met totaal
afwezig zijn van het pepsine en het chymosineferment de eerst
afwezige trypsine weer in het faeces konden aantoonen. Hun
bewijsgronden zijn niet volkomen overtuigend daar zij slechts
eenige dagen de afwezigheid van het trypsine observeerden, althans
niet aangeven hoeveel keeren de faeces is onderzocht. Wel is
opvallend dat, toen elf dagen lang de pilocarpinekuur onderbroken
werd, ook de trypsine wederom verdween. Dezelfde werkers hebben
het pilocarpine aangewend tevens uit differentiaal-diagnostisch
oogpunt, en wel om te zien of bij pancreasachylie het klier-
parenchym van het pancreas nog wel in staat was om te secer-
neeren, of het dus feitelijk ging om een functioneele afwijking.
Terloops zij hier vermeld dat ik bij een mijner patiënten,
nr. 18, het pilocarpine heb aangewend met het oog op een
mogelijken pancreassteen. De gedachtengang was deze. Bij patiënte
welke heftige pijnaanvallen had in de bovenbuik, werd bij
functioneel pancreasonderzoek een afwezigheid der\' fermenten in
de ontlasting gevonden. Het geheele symptomencomplex deed
denken aan een pancreessteen. Door het toedienen van pilocarpine
subcutaan werd gehoopt op een aanzetting van de pancreassocretie,
een mogelijke stuwing in de gangen en eventueel ook daardoor
een uitstooting van den steen in het duodenum. De faeces werden
uiterst nauwkeurig dagen lang op een pancreassteen onderzocht,
maar zonder resultaat. Ook bleef het terugkeeren der fermenten
uit. De pijnen hielden aan; alleen het eenige wat opviel was

het groote verschil in hoeveelheid diastatisch ferment in het
bloedserum voor en na de inspuiting, nl. bleek dit na de in-
spuiting zeer toegenomen. Gedachtig aan de onderzoekingen van
Wohlgemuth i^T)^ (jfg bij honden en konijnen na het onderbinden
der uitvoergangen van het pancreas in de eerste dagen zeer veel
diastatisch ferment in het bloed zag optreden, meende ik thans
zeker te zijn van de steendiagnose. Ik stelde mij nl. voor, dat
de steen den uitvoergang volledig afgesloten hield en nu het
gestuwde sap, evenals bij Wohlgemuth\'s dieren overtrad in den
bloedweg. De deswege door mij voorgestelde operatie leverde
teleui-stelling op. Er werden — en dit kan de heftige pijnaan-
vallen zeer goed verklaren — in de streek ongeveer van het
pancreas gevonden eenige, deels verkalkte mesenteriaalklieren.
Een aftasting van het pancreas leverde niets bijzonders op, maar
in zich zegt dat ook niet veel. De afwezigheid van de fermenten
laat zich eenigermate verklaren als een shockuiting van het
pancreas als reactie op pijnen, evenals andere pijnen, bijv. gal-
stecnkoliekcn, ook soms een tijdelijke hypofunctie van het pancreas
tengevolge kunnen hebben.

Tenslotte kan de pancreassecretie nog beïnvloed worden door
koorts. Zij is dan aanvankelijk verhoogd, bij längeren duur echter
zeer sterk afgenomen.

Klinisch merkt men nog iets zeer belangrijks voor een in te
stellen behandeling op. Wanneer men een functioneel pancreas-
onderzoek doet dan treft het, dat er geen parallelisme bestaat
in de afscheiding der verschillende fermenten, noch bij den
niet-pancreaslijder, noch ook bij die zieken die een abnormaal
pancreas bezitten. Bij een aantal van thans reeds meer dan vier
honderd en zeventig door mij verrichtte onderzoekingen naar
de functie van het pancreas zoowel bij niet- als wel pancreas-
patienten bleek overduidelijk dat nu eens het eene, dan weer
het andere ferment verminderd aanwezig was of ook geheel kon
ontbreken. Zoo waren er bijv. gevallen waarbij nog een voldoende
hoeveelheid diastatisch ferment kon worden aangetoond, terwijl
het trypsine sterk verminderd of geheel en al onaantoonbaar

was geworden. Zoodoende verkrijgt men tal van variaties. Men-
schen met zeer rijkehjke hoeveelheden van alle fermenten, men-
schen met nog voldoende hoeveelheden van alle fermenten, dan
weer met nog voldoende diastatische maar reeds verminderde
tryptische en andere fermenten, verder met gelijkmatig ongeveer
verminderde hoeveelheden der verschillende soorten, en eindelijk
met een afwezigheid van een of meerdere fermenten. E)- blijkt
dm uit een zeer sterke individmlitcit. Maar weer opnurkensivaardlg
is ook nog, dat in den regel de diastatische fenneiiten het langst konden
worden aangetoond. Heeft men eenerzijds gevallen waarbij geen
trypsine maar wel nog diastase in de faeces aanwezig is, ander-
zijds komen geen gevallen voor met nog aanwezige trypsine
maar reeds verdwenen diastase.

Al zal deze diastase, bij afwezigheid van het trypsine, toch
nog kunnen komen van het pancreas of wel dat zij dan moet
beschouwd worden als het product van andere organen, bijvoor-
beeld van den darm - zooals Hamburger, Hekma, Nagano e. a.
konden aantoonen, dat het darmsap normaliter eenig diastatisch
ferment bevat en volgens Esser zelfs zeer rijkelijke hoeveelheden
bij abnormale toestanden, in casu bij polyposis intestinalis ade-
nomatosa, — voor de kwestie van het dieet komt de juiste plaats
van herkomst er minder op aan.

Dat zijn de betrekkelijk weinige gegevens in het toch zoo
uitermate gewichtige probleem van de interne therapie van
pancreasziekten. Ruim veertig jaren geleden schreef Friedreich
in zijn kritisch werk over de behandeling der pancreasziekten:
„Hier ist leider nur weinig Tröstliches zu berichten." Moeilijk
had dit korter en juister gezegd kunnen worden; zoo was
inderdaad nog in 1878 de ware stand van zaken. De geheele
literatuurstudie over het pancreas vertoont, eigenlijk tot in den
jongsten tijd, nergens zoo scherp uitgesproken onze gebrekkige
kennis als bij het meest voorname gebied, dat der geneeskunde
in den meest letterlijken zin van het woord. Voor een gedeelte
is dit ongetwijfeld mee te wijten aan de gapingen welke het
diagnostisch kennen nog steeds vertoont, aan de raadselen ook

welke het belangwekkende orgaan nog altijd zoo ruimschoots
op te lossen geeft en misschien daarom voor het gros der
chirurgen — afgezien van eenige fransche enthousiasten — voor-
loopig blijft het „Noli me tangere" bij uitstek, zoodat wat destijds
moest worden erkend „operative interference for disease of the
pancreas is still at the present time the most incomplete chapter
in the realm of abdominal surgery" (C. of American Physicians
and Surgeons, May, 1903) ook nu nog eenigermate geldt. Behalve
dan voor die speciale gevallen van pancreasziekten waarbij een
ingrijpen van den chirurg gebiedend noodzakelijk is, in het
algemeen dus bij de acute etterige of haemorrhagische pancreatitis,
bij cysten en andere nieuwvormigen en daar waar een drainage
van de galwegen wordt wenschelijk geacht, verplaatst zich de
behandeling der veelvuldig voorkomende organische en functioneele
afwijkingen van het pancreas naar het terrein van den internist.
Dat ook post-operatief de behandeling door dezen wordt voort-
gezet is vanzelf sprekend.

Naast de algemeene behandeling van den zieke en de deswege
soms ook gevorderde medicamenteuse therapie, staat hier op den
voorgrond de op physiologischen grondslag gebaseerde en dus
ook streng individueele dieetbehandeling en vervolgens de specifieke
of orgaantherapie.

Waar het pancreas ziek is geworden tengevolge van afwijkingen
in andere organen, door algemeene stoornissen of anderszins, daar
ligt het voor do hand deze primaire oorzaken in de allereerste plaats
te gaan behandelen. Deze oorzaken zijn velerlei. Ontstekingen,
toxische invloeden, leverziekten — bijv, de cirrhose —, ziekten
van de galwegen, van maag en twaalfvingerigen darm —
speciaal de perforeerende zweren —, tumoren dezer beide organen
of van de periportale lymphklieren, van nieren en bijnieren,
misschien ook ziekten van de schildklier en van de milt, en
eindelijk hetzij direct of indirect inwerkende invloeden van toe-
standen als algemeene arteriosklerose, lues en tuberculosé en
zware anaemieën kunnen als zoodanig het pancreas aanmerkelijk
gaan schaden en moeten derhalve zooveel mogelijk geëlimineerd
worden. Bij de anaemische toestanden lette men er op, dat hier

het pancreas misschien ook primair kan zijn, dus de oorzaak
zelf van de bestaande anaemie. Het bloedbeeld komt dan over-
een met dat van de zoogenaamde haemolytische anaemieën en
mag misschien dan worden toegeschreven aan het in het pancreas
voorhanden, door Friedemank i\'«) aangetoonde complexe haemo-
lysine, dat onder bepaalde omstandigheden, bijvoorbeeld bij
stuwingstoestanden, waarbij immers fermenten blijkens de onder-
zoekingen van Wohlgemuth, Kashiwado, Wijnhausen en ook
bij mijn beschreven pilocarpineproef in vermeerderde hoeveelheid
UI het bloed zijn aantetoonen, in de bloedbaan kan overgaan.
Zoo althans vat Chvostek i^») het op. Waar het pancreassap
volgens v. Bergmann ^so) ook nog een toxin bevat, zou ook dit
op die wijze nog schadelijk kunnen werken.

Deze, als pancreatogeen aangenomen, anaemieën komen niet
zoo heel zelden voor. Men ziet ze vooral m. i. bij de chronische
pancreasaandoeningen. Onder mijn patienten meen ik een viertal
te mogen tellen. Die bepaalde anaemieën behooren dus ook be-
handeld te Avorden als pancreasaandoeningcn.

Houdt men dit alles in het oog, dan blijft voor de pancreas-
behandeling in den engeren zin over op de allereerste plaats de
dieetregeling Deze wordt voor iederen patiënt afzonderlijk vast-
gesteld en baseert zich op de gegevens welke het klinisch onder-
zoek van meerdere keeren heeft opgeleverd. Uit eigen en anderer
ervaring zoowel bij de dierproef als in de kliniek is gebleken,
dat van alle fermenten het diastatisch ferment het rijkelijkst
niet alleen wordt afgescheiden, maar ook nog aanAvezig kan zijn
wanneer de andere reeds niet meer kunnen worden aangetoond.
Hieruit volgt onmiddellijk, dat de kern van ieder pa^ioreasdieet
noodzakelijkerwijze moet worden gevoi-md uit koolhydraten. Hier
kan niet genoeg den nadruk op Avorden gelegd, temeer waar in
de meeste Averken over pancreasziekten deze evidentie minder
op den voorgrond wordt gesteld. Uitgaande van het koolhydraten-
dieet Avordt dit eventueel uitgebreid met eenige eiAvitten, resp.
vetten, wanneer men te doen heeft met gevallen Avaarbij de
diastase niet alleen is overgebleven. Naast het dieet is absoluut
noodig rust, liefst bedrust. Met deze basis van behandeling, nu

eens ondersteund door medicamenten, dan Aveer door orgaan-
preparaten, lieb ik bij mijne patienten resultaten bereikt, AA\'aar-
over ik in het algemeen genomen nog al tevreden ben. Uit mijn
particuliere praktijk citeer ik uit velen het volgende geval ter
illustratie.

Op 13 Febr. 1919 zendt de chirurg mij ter behandeling mej. v. D.,
Avelke eenige maanden geleden door hem geopereerd Averd voor maag-
lasten en galsteenlijden. De gahvegen zijn eenigen tijd gedraineerd
geAA\'eest, maar de lasten Avilden niet Avijken. De eetlust is slecht, zij
houdt een gevoeligheid in de maagstreek en begint sterk te ver-
mageren; de laatste tAvee Aveken is zij zelfs 6 pond afgevallen. Ze is
zich moe gaan voelen. De ontlasting is ongeregeld, meestal zeer traag.
Het is haar opgeA\'allen, dat deze af en toe een eigenaardige lichte
kleur heeft en bovendien dikAvijls „onverteerd voedsel" beA\'at, voor-
namelijk „A\'leesch", Over de urine klaagt zij niet.

Objectief Avordt gevonden een ziekelijke moe uitziende dame, duide-
lijk vermagerd. De tong is beslagen, er bestaat anaemie van de
slijmvliezen. Hart en longen hebben geen afAvijkingen. Ook in de
buik AVordt bij palpatie niets gevonden.

Na drie dagen dieet (gcAvijzigde Schmidt) Avorden de faeces onder-
zocht. Microsc. zeer veel spierresten; het amylum is vrij goed verteerd.
Neutraalvet aauAvezig. Diastase 10 eenheden; trypsine nagenoeg af-
Avezig.

Er AVordt haar een zuiver koolhydratendieet voorgeschreven. Medica-
menteus krijgt zij :

Aveer lasten met de ontlasting.
31 Maart: De laatste Aveek Aveer ontlasting als eerst, met vellen. Zij
voelt zich niet lekker. Is Avederom 4 pond afgevallen,

9 April: Faeces: Diastase 50, trypsine sterk verminderd,
15 April: Begint zich beter te gevoelen.

6 Mei: Is zelf nog al tevreden. Is 4 ons aangekomen. Door een
dieetfout een dag akelig geAA\'eest; de ontlasting direct weer
met onverteerde spijsresten.

Faeces: Diastase 100 eenh.; trypsine iets verbeterd. — Er
wordt haar nu een rustkuur voorgeschreven van 4 maanden.

5 Jan,: Patiente is zeer verbeterd; echter nog niet volkomen in
orde. Een paar weken geleden is het weer eens mis ge-
weest. Haar gewicht is in de laatste 4 maanden met 10
pond toegenomen.

Het faecesonderzoek levert nu op: diastase ruim 500;
trypsine nog iets verminderd.

Het dieet wordt nu uitgebreid met eiwitten (vleesch etc.),
vet blijft nog verboden, eveneens grove groenten. De
medicamenten worden niet meer gegeven.
25 Jan.: Urine en faeces wederom geheel normaal, ook microscopisch.

Voelt zich heel goed, alleen een heel enkele keer nog wel
eens „vleeschresten" bij de faeces.

De koolhydraten welke werden voorgeschreven, waren suiker,
biscuits, cake, alle fijne meelsoorten, zooals de bekende kinder-
meelsoorten, griesmeel, sago, witbrood — geroosterd of anders
oudbakken — rijst, aardappelpuree. Daarbij werd nog toegestaan
het gebruik van thee, citroenlimonade, roode wijn en liter
ontroomde melk per dag.

Bij de geleidelijke uitbreiding met eiwitten werd voorgeschreven
een keuze uit geschaafde beafsteak, kalfsgehakt of kalfsoester,
kalfstong, gekookte visch (tong) en roereieren. Omdat in de
literatuur er nog al een lans voor gebroken werd, gaf ik van
de kunstmatige eiwitten o. a. Sanatogen. Dit is evenwel, behalve
dat het onsmakelijk en duur is, vrijwel waardeloos. Ovomaltine
en later het meer goedkoope Tekal, werden althans iets minder
slecht verdragen.

Wijl bij zijn proefdieren echter bleek, dat door vetten en
eiwitten de fistel minder begon te loopen, geeft echter Wohl-
gemuth den raad bij de chirurgische pancreasfistels juist veel
eiwitten en vetten toe te staan en meent daarbij een snelle
sluiting van de fistels te hebben gezien. Krois o. m. is er echter
tegen en ook ik moet mij hier op bovenstaande gronden prin-
cipieel daartegen verzetten.

Als eventueel toe te staan vet behoort dan nog melk in niet
te groote hoeveelheid te worden voorgeschreven, daar melk

De tnedicammteme therapie is uit den aard der zaak een slechts
bijkomstige. Meijer i®^) is een voorstander van opiumpreparaten,
vooral ook wanneer de pancreasafwijking gecompliceerd is met
glucosurie. Mayo-Robson is teruggekeerd tot de reeds oude
therapie met calomel in kleine doses als darmdesinfectans en
als laxans bij de zoo veelvuldig bij chronische pancreatitis voor-
komende obstipatie. Bij pancreassteen bevalen Minkowski en
Eichhorst het pilocarpine aan. Thibobn von Kern en Wiener
zagen eveneens met pilocarpine bij functioneele pancreasachylie
goede resultaten. Zij spuiten systematisch 4 tot 6 maal per week
]0 mgr. pilocarpine onder de huid in en ondersteunen deze
behandeling metacidol-pepsinetabletten 2maalper dag. Persoonlijk
ben ook ik niet ontevreden over de acidol-pepsine. Het pilocar-
pine heb ik enkele malen toegepast maar durf mij er geen
ervaring over toekennen. In de gevallen, gepaard met anaemie
wordt door mij voorgeschreven arsenicum hetzij per os of als
inspuiting — en dan in de oplossing zooals deze door v. Ziemssen
is aangeraden:

1 gram acid. arsenicosum wordt met 5 ccm. normaalnatronloog
gekookt tot oplossing volgt. Daarna wordt met gedestilleerd water
aangevuld tot 100 ccm. en gefiltreerd, waarop nauwkeurig geneutra-
liseerd wordt.

Van deze inspuiting wordt begonnen met 1/4 ccm.,iederen dag
met 1/4 ccm. stijgend tot 1 ccm. per dag, waarna telkens met
1 ccm. wordt voortgegaan. De patient ontvangt 7 dagen achtereen
een inspuiting, daarna 7 dagen achtereen 3 X d 5 dr. acid.
hydrochl. dil voor en 3 X d 2 pil. Blaud. na het eten, waarna
weer 7 dagen arsenicuminspuitingen, nu telkens van 1 com., enz.
Het arsenicum per os wordt door mij in den regel gegeven als
sol. ars. Fowl met tinct. strychni aa 3 en tinct. chin. cps. ad 30
S. 3 X d 10 dr. p.c., of als Sol. ars. Fowl. 1, Aq. ciaoi 14, S.
3 X d 15 dr. terwijl dan telkenmale de hoeveelheid Sol. ars.
Fowl. t.o.z. van het aq. ciaoi een toename ondergaat, bv. Sol.

Bij toestanden, vooral daar waar meestal hypochlorhydrie van
de maag aanwezig was, heb ik tevens geregeld Taka-diastase
voorgeschreven; 4 X d. 300 mgr. Grosz beveelt de rectale in-
spuiting van erepton aan.

Meer rationeel is bij de behandeling van pancreasstoornissen
de organothonpie. Reeds lang was het bekend dat het geven van
pancreaspreparaten somwijlen merkwaardige verbeteringen deed
ontstaan. A^oorop dient hier te worden gesteld dat deze pancreas-
preparaten, bij gevallen van diabetes gegeven, niets anders dan
groote teleurstellingen hebben gegeven. Als een der eersten, die
de organotherapie bij pancreaslijden mede hebben ingevoerd,
behoort onze landgenoot Fles. Hij merkte op, dat bij het gebruik
van 1 kalfspancreas per dag, zijn patient geen spierweefsel meer
bij zijn ontlasting had; werd het pancreas weggelaten, dan traden
onmiddellijk deze spierresten weer op. Vol geestdrift voor de
pancreastherapie is Bramwell Een van zijn patienten, een
jongen van 19 jaar, met het uiterlijk van iemand van 11 jaar,
was twee jaren geleden groot „4 feet 41/8 inches" en woog slechts
„4 stones 7 pounds". Negen jaren geleden was hij opgehouden
met groeien en leed sinds dien aan chronische diarrhoeën (5 ü G
keeren per dag). Do jongen was overigens goed gevormd, ver-
toonde geen spoor van cretinisme etc. Volgens Bramwell leed deze
jongen aan pancreatic infantilism. Want er bestond o. m. vet-
stoel, dan ontstond er verder bij hem geen positieve speeksel-
reactie na het geven van jodoformcapsules, wel echter wanneer
de jongen tevens pancreas.sap kreeg, enz.

Bramwell gaf nu den jongen geregeld pancreasextract. Hij
is nu in die twee jaren behandeling „5 inches" gegroeid, zijn
gewicht bedraagt „8 stones 8 pounds", bovendien lijkt hij in
het gezicht ook veel ouder, de sexueele organen hebben een
ontwikkeling ondergaan, de pubisharen zijn nu aanwezig; de
testikels zijn thans afgedaald.

Het pancreas wordt op twee wijzen toegediend, hetzij in
fabriekmatigen vorm, hetzij als zoodanig. De fabriekspreparaten

worden gegeven als losse poeder, als tabletten en als vloeistoffen.
Als poeder is het meest bekend het pancreon, een verbinding
van tannine met pancreatine, dat onoplosbaar is in water en
verdund zoutzuur en dus weinig of niet door het maagsap zal
worden aangetast. In de Vereenigde Staten wordt veelal aan-
gewend het Pancreatinum U. S. P., een roomkleurig, ietwat naar
vleesch smakend poeder; de doseering is 0,2 — 1,0; of in
grains 3—15. Zoowel pancreon als pancreatine worden ook als
tabletten voorgeschreven. In de Britsche Pharmacopoe is opge-
nomen (1914) het Pancreatis liquor B. P.: varkenspancreas,
bevrijd van vet en membranen 250 gram, alcohol 90% 250
gram, glycerine 200, gedestilleerd water ad 1000 gr. Doseering
4,-8, in caps, gelatinosa, meermalen. Dan is nog bekend het
pancreatine van Parke, Davis & Co. en van dezelfde firma de
Taka-diastase-tabletten welke tevens nog pepsine en pancreatine
bevatten: Taka-diastase 0,065, pepsine 1:3000 (United States
Pharmacopoeia, eight decennial revision) 0,065 en pancreatine
0,032 gram.

Het pancreon is van alle wel het meest gebruikte. Van Noorden,
een groote aanhanger van dit preparaat, en meerdere anderen
geven het in hoeveelheden van 6—8 gram, gecombineerd met
evenveel carbonas calcicus om de werking ervan te versterken.
Umrer en Brugscii geven .ietwat minder. De eerste schrijft het
voor in warme bouillon, 20 minuten voor den maaltijd, drie
maal daags 2 gram. Brugsch geeft het in capsules direct na het

Hoe enthousiast deze werkers over het pancreon ook zijn, ik
zelf heb over het pancreon — ik gebruikte pancreon rhenania —
niet veel goeds te vertellen. Allereerst is het duur — ik schreef
5—9 gram per dag voor — maar bovendien en dat is veel erger,
de samenstelling is in de verschillende afleveringen volstrekt
ongelijk. Er waren zelfs zendingen, die in vitro absoluut werke-
loos bleven. Het tlierapeutisch effect bij mijne paiienten was
over het geheel vrijwel niets. Ik vraag mij af of bijv. Lazarus 183)
en ook Gigon bij hun evenzoo teleurstellende gevallen niet even
dergelijke slechte preparaten hebben gehad. Maar dan vervalt

ook meteen de misschien te maken opmerking, dat ik mijn
preparaten in de oorlogsjaren heb betrokken en dus deze waar-
schijnlijk uit dien hoofde minderwaardig kunnen zijn.

Wanneer dan ook de organotherapie bij pancreasziekten m.i.
werkelijk goed zal worden toegepast, behoort men het pancreas
in verschen toestand te verstrekken. Biondi gaf zijn patient bij
wien hij een fibro-adenoom dat het 2/3 gedeelte van den pancreaskop
innam, had weggenomen nog 20 dagen lang 450 gram pancreas-
infuus per rectum. Veel radikaler is James Allan; deze raadt
pancreastransplantatie aan: „a sheep shall be killed close to, or
in, the place of operation and its pancreas directly conveyed to
the body of the patient;" of het ooit is toegepast bij den mensch
is mij niet bekend. Stadelmann, Brugsch en Grosz, eveneens
Mosenthal geven het pancreas in rauwen toestand, fijn gehakt
of in een emulsie uitgewreven, per os.

Persoonlijk heb ik runderpancreas voorgeschreven, per dag
1/2 pond. Ik liet het fijn hakken en het de patienten geven met
een sneetje brood. Waar tenslotte een onoverwinnelijke tegenzin
optrad, heb ik het laten toedienen rauw gebakken; d. w. z. van
binnen nog rauw en alleen aan de oppervlakte lichtelijk gebraden. *)
Inderdaad is op deze wijze eenige beterschap soms genoteerd
kunnen worden. Deze verbetering hield echter niet lang aan.
Een zeer groot bezwaar van deze behandelingsmethode is wel,
dat zoo buitengewoon spoedig walging bij de patienten optreedt.
Ook zelfs bij mijn proefdieren moest al heel spoedig overgegaan
worden tot list, honger laten lijden e. d. om hen het rauwe
pancreas te doen eten.

Een groot bewonderaar dezer orgaantherapie is eveneens
Mayo-Robson en wel vooral t. o. z. van de vetstofwisseling. „I
have also seen an almost entire disappearance of the fat in some
of these cases — acute haemorrhagie, necrotic and suppurative
pancreatitis in calculus of the pancreas, in cancer and in some

cases of cyst, where jaundice had accompinied the cyst formation —
after the administration of pankreontablets, liquor pancreaticus
and sandwiches of raw pancreas, as well as a complete dis-
appearance in many caces after surgical treatment."

Trouwens, de meesten zagen met de orgaantherapie nog de
beste resultaten ten opzichte van de vetvertering. Abelmann
zag een aanmerkelijke verbetering van de vetresorbtie bij zijn
dieren, bij welke hij het pancreas had geextirpeerd, na het geven
van varkenspancreas. Het is nu volgens Stepp van therapeut-
isch standpunt belangrijk, dat een slechte resorbtie van vet niet
ligt aan een stoornis van het vetsplitsend vermogen. Verminderde
vetresorbtie door het .darmslijmvlies heeft niets uittestaan met
de externe secretie van het pancreas, zij is het gevolg van een
stoornis in de interne secretie van het pancreas, zooals o.m.
Flecksedek, in navolging ook van Abelmann, e. a. met dier-
proeven kon aantoonen. In ernstige gevallen van gestoorde
pancreasfunctie gepaard gaande met zeer duidelijke vermindering
van vetresorbtie, is dan ook volgens Stepp practisch niets te
bereiken, zelfs niet door groote doseeringen met pancreasprepa-
raten, al wordt dan nog wel eenigermate de proteïnenvertering
gunstig beïnvloed. Maar bij minder sterke stoornissen zouden
de pancreaspreparaten schitterend effect opleveren; de vetstoel —
zij zij dan macroscopisch zichtbaar of anders microscopisch en
chemisch aanwezig — verdwijnt dan, de spierfibrillen verdwijnen
en het gewicht en de algemeene gezondheidstoestand verbeteren.

Merkwaardig is, en reeds Thiroloix en later ook Lombroso
hadden er op gewezen, dat bij volledigen ondergang van pancreas-
weefsel, mits zeer chronisch in zijn werk gegaan, de vetresorbtie
in tegenstelling met het absoluut defect zijn na totaalextirpatie,
weer volledig normaal kan zijn. Daaruit volgt, dat ook voor de
interne secretie, althans bij den dierproef, een compensatie kan
optreden door invallen of vermeerderde werking van andere
organen.

Een waarneming evenwel van Hutchinson en Fleming iss) bij-
een geval van congenitale atresie der galwegen, leerde dat de
vetsplitsing vrij had plaats gevonden. Bij een gebruik van 19,6 gr.

vet dagelijks, was slechts een verlies per dag van 1,87 gram
neutraal vet te constateeren; de resorbtie evenwel was sterk ge-
stoord en bedroeg nauwelijks een vierde van wat het normaal
zou geweest zijn. Bij de sectie bleek nu, dat het pancreas en
zijn gangen volkomen normaal waren. Daaruit concludeerden de
beide onderzoekers, dat de afwezigheid van de gal \'dus slechts
van heel geringen invloed was op de lipolytische werking van
het pancreas en van den anderen kant leerde het faecesonder-
zoek een zeer groote stoornis in de resorbtie der zeepen en vet-
zuren, en dus de gal wellicht de groote factor is voor deze resorbtie.
Deze waarneming komt niet overeen met de dierproeven van
Fleckseder en anderen, tenzij men in het geval van Hutchinson
en Fleming aanneemt, dat het daar gevonden normale pancreas
functioneel, d. w. z. niet voor ons tastbaar, gestoord is in zijn
interne functie van vetresorbeerend vermogen.

Ook hier dus wederom een tegenspraak. In hoeverre dit van
belang is voor de waardeering der Organotherapie tot dusverre
bedreven, is niet te zeggen. Wellicht is ook deze behandelings-
wijze een zeer onbelangrijke.

Ik eindig deze bladzijden met de volgende woorden van
Ad. Schmidt. i36) Vordergrunde der eigentlichen Bauch-

speicheldrüsentherapie steht die Diätbehandlung, der durch den
Zustand der Faeces die Wege gewiesen werden und die auch
nur an der Hand einer fortlaufenden Stuhlgangskontrolle mit
Erfolg durch geführt werden kann" en ik wil er nogmaals aan
toevoegen: dit dieet behoort op de allereerste plaats te zijn een
dieet van koolhydraten.

L Hippocrates, E. Littre, Oevres complètes d\'Hippocrate, Baillière,
Paris 1844.

2. Galbnus, Galeni Opera ex octava juntarum editione. 1609. De
Usu Partium Corporis Humani, L. V. 2. 142, L. IV. 2. 138.

5. Opera anatomica, 1649,811;) aangehaald bij Sch[RMER, Beitrag
zur Geschichte und Anatomie des Pankreas. In. Diss. Basel, 1893,
bldz. 12.

8. SwAUVE. Pancreas pancrene s. pancreatis et succi ex eo profluentis
commentum succinctum.

9. R. de Gbaaf, Ontleet-geneeskonstige Beschrij vinge van d\'Eygenschap
en Nuttigheidt des Al-vleesigen saps, voorkomende in Alle de
Wercken enz., bldz. 465—623, Amsterdam, 1686.

12. Bbunnkr, Expérimenta nova circa pancreas, aangehaald in het
Hdb. d. Geschichte der Medizin, Neuburger en Pagel, Bd. II.
1903, 341.

13. Highmore, Corporis humani disquisitio...,. Anatom, lib. 1, 2,
bldz. 57, 1651.

23. Cl. Bernard, Mémoire sur le pancréas et sur le role du suc
pancréatique dans les phénomènes digestifs, Baillière, Paris, 1856,

25. Senn, The surgery of the Pancreas as based upon experiments
and clinical Researches. Transactions of the American Surgical
Association, 1866.

26. Nimier, De l\'intervention opératoire dans les affections du pancréas.
Arch. gén. de méd. Sept. 1887.

30. Körte, Die chirurg. Krankh. und die Verletzungen des Pankreas.
D. Chir.. L. 45 d., Stuttgart, Enke. 1898.

32. Mügnai, Patologia e Terapia Chirurgica del pancreas. Vallardi.
Milano, 1889.

33. Eiondi, La clinica Chirurgica. Contributio clinico e sperimentale
alla chirurgia del pancreas.

40. Hédon. Arch, de méd. expér. 1881; Cpt. rend. 1891. 112. Arch,
de physiol. 1892, 617.

43. Expériences des transfusions réciproques par circulation caroti-
dienne croisée entre chiens diabétiques et chiens normaux, Cpt.
r. de la Société de biologie, 1909, 66, 67.

48. Zur Frage der Herstellung eines antipankreatischen Serums. D.
m. W. 1910, 2025.

50. Journal of Physiol., 45, bldz. 146, 1912. (III 634).
5J, Biochem. Zschr. 1913,

53. Zur Frage der Zuckerverbrennung im Pankreasdiabetes. D. Arch,
f. kl. Med., 1914, 465.

77. Berl. kl. W. 1907, 47. Bioch. Zschr. II, 264. Ibid. 356, Rerl. kl.
W. 1968, 389.

83. Zie 0. m. Gley, Dastre, Delezenne, Wohlgemuth, Glaesneu,
Cohnheim, Bayliss en Starling, Hammarsten, Vernon, Zunz,
Hamburger en Hekma.

85. Uber die Ausnutzung der Nahrungsstoffe nach Pankreasextirp,
In. Diss. Dorpat, 1890,

101. Bijv. ook ssobolew, Weichselbaum en Stangl, Sauerbeck,
Thoinot en Delamare, Heiberg, von Noorden.

102. Zoo bijv, die van Pearces en Küster, Laguesse,Fraenkel,Gutt-
mann, M. Schmidt, Herxhexmer, Gelle, M. van Herwerden e. a.

103. Contribution à l\'étude des lesions du Pancréas, Lille, Bigot
Frères, 1905.

110. Franke, Arch. f. kl. Chir. 64, 370, Jones, Aldons Clinch, ref.
Chi. f. d. Grenzgeb. des Medizin vnd Chir., 1901, 8.

120. Uber eine neue Punktion des Pankreas und ihre Beziehung zum
Diabetes mellitus. Arch. f. exp. Path. u. Ther., 1908, 83.

132. Filippo, Ned. T. v. G. 1910, II. Klauber, Med. Klin., 11. Sohumm
en Hegler, M. m. W. 1909, 37. Schmidt, Spez. Path. u. Ther.
L. 66—68 B. VI 1916, 59. Hess, Amm. J, dis. Childr. 1912, IV,

139 Wohlgemuth, Bioch, Z. IX, 1908, XXI, 1909, Berl. kl. W. 1910,
1444. L. f. Urologie VI, 1911. v. Benczur, W. kl. W. 1910, 890.
Hirschbbrg, d. m. W. 1910, 1992. Rosenthal. d. m. W. 1911,
923 MÜLLER, Kongr. f. i. Med. 1908, Wien. Marius, d. Arch. f.
kl. Med. 103. Wijnhausen, B. kl. W. 1910, 2107; Gen. Bl.
191L

151 Die Funktionspr. d. Darmes, 2^ Aufl. 1908 en Kraus en Brugsch,
Sp. Path, u. Ther. i. K. VI, 1915, 18.

154. The partial pancreatectomy. Investigations regarding experimen-
tal chron. pancreatic diabetes. Acta med. Scan; 1920, I. Ref.
Surg., obst. and Gyn.. July 1920, 1. XXXI.

161. Aangehaald bij Thorel, Histolog. u. Nebenpankreas. Virch.
Arcb. 173, le XVIIf, III, 1903.

166. bijv. London en Schwarz, Das Distanzgesetz der Duodenalsäf-
telösing. Zschr. f. Phys. Chem. LXVIII, 346. Deze zagen o.a. dat
ook een groot deel van het ileum impulsen kan geven voor de
pancreas-secretie.

De pancreasveranderingen bij diabetes zijn niet vol-
doende om het vraagstuk van de diabetes bevredigend
op te lossen.

Het symptomencomplex, dat men met den naam van
diabetes bestempelt, moet strikt individueel behandeld
worden; ieder schema is voor een algemeene toepassing
absoluut te verwerpen.

Bloedtransfusie behoort meer toepassing te vinden. In
het algemeen kan men met kleine doseeringen volstaan;
men gebruike bij voorkeur normaal bloed zonder ver-
menging met citras natricus; vóór iedere transfusie bepale
men of er agglutinatie is.

Gevallen van malaria, die niet door chinine genezen,
behandele men met Röntgenstralen.

De waarde der sanatoria in den strijd tegen de tuber^
culose als volksziekte wordt sterk overschat; de voorkeur
verdienen plaatselijke vereenigingen tot toezicht en even-
tueele verpleging.

Wanneer prostitutie de bron is van de geslachtsziekten,
is het de hoogste plicht van den staat deze oorzaak der
volksverlaging met de meest krachtige middelen te be-
strijden. Ook de mannen zijn voor hun medeschuldigheid
aan de voortwoekering der prostitutie verantwoordelijk
te stellen.

Een zelfde kalmeerende invloed als de psycho-analyse
naar Freud bedoelt uit te oefenen — haar techniek belet
haar dit echter volstrekt — gaat in werkelijkheid meer-
malen uit van de biecht.

De arts-studie behoort niet te worden verkort, noch
in bepaalde onderdeelen te worden verdeeld. De huisarts
behoort weer in eere hersteld te worden tegenover de
uitwassen van het voortwoekerende, op de spits ge-
dreven specialisme.

De oorzaak van de mazelen, ofschoon in wezen nog
onbekend, is aanwezig tijdens het begin van den uitslag
in het neusslijm, in afschraapsels van de huid en in
het bloed.

De oorzaak van de polyposis adenomatosa ^ in den
engeren zin — van het maagdarmkanaal moet gezocht
worden in een aangeboren fout van het slijmvlies.

De hoeveelheid callus die bij beenfracturen gevormd
wordt, is in het algemeen omgekeerd evenredig aan een
ideaal genezingsverloop.

Wanneer een operatie gewenscht is om de ontlediging
van de maag te bevorderen, en de operateur de keuze
heeft tusschen pyloroplastiek en gastro-enterostomie, dan
verkieze hij de pylorus ver wij ding.

De plaatselijk-conservatieve behandeling van abortus,
met koorts gepaard gaande, behoeft geenszins onder te doen
voor de plaatselijk-actieve en verdient zelfs de voorkeur.

Bij oogverwondingen, hoe gering ook, door hout
spuite men direct antitetanusserum in.

■ ■ Vn^ob.:^? :î:>bf5C snhsnâ^^ sij^ff^ ..ï^bhES- bifii^q*»^ --m : \' n ; ^

No.	Diagnose.	Koorts aanwezig	Diastase-
of afwezig.	eenheden.
66.	Erysipelas.........	(38,7)	40
67.	Carcinoma pancreatis . . . .	—	15
68.	Tbc. puim.........	(38)	20
69.	Hersenabces......	(38,3)	75
70.	Tbc. pulmon........	(37,5)	35
71.	Ulcus ventric.......	—	20
72.	Aneurysma aortae, lues. . . .	(37,3)	40
73.	Anaemie.........		30
74.	Tabes dorsalig.......	—	70
75.	Diabetes .........	_	30
76.	Diabetes.........	—	35
77.	Encephalitis acuta......	(38,2)	80
78.	Myeloide leukaemie.....	—	5
79.	Galsteen.........	(37,3)	30
80.	Diabetes, tbc........	(37,5)	20
81.	Anaemie.........	—	15
82.	Pyelitis..........	(39)	30
83.	Typhus..........	(40,7)	40
84.	Typhus..........	(38,7)	35
85.	Pyelitis\'..........	(38)	35
86.	Delirium tremens......		80
87.	Fractura fenjoris......	—	40
88.	Carcinoma mammoe.....	—	50
89.	Haemorrh. nephritis.....	(38,7)	40
90.	Asthma bronchiale.....	(37,3)	20
91.	Pancreatitis chronic., diabetes .	—	30
92.	Bronchiectasis.......	(37,2) .	15
93.		—	25
94.	Diabetes -f tbc.......	(39,2)	30
95.	Carcinoma recti......		60
96.	Chron. pancreatitis.....	—	40
97.	Niersteen.........	—	30
98.	Rachitis.........	—	15
99.	Hydrocephalus intern.....	—	65
100.	Blaas tbc.. . .* ......	(37,3)	20

	Diastase	Trypsine	MicroBC. onderzoek
Datum.

	Faeces	Urine	Faeces	Faeces ;
7 Febr.	> 500 eenh.	> 500 eenh.	0,7 cc. grensw.	etter.
10 „	200 „	>500 „	afwezig	—
13 „	< 5 ,,	250 „	))	neutraal vet,
			vetzure kristallen, spiervezels.
16 „	20 „	100 „	))	spiervezels.
20 „	20 „	150 „	1 cc. grensw.	neutraal Vet,
				vetzure kristallen.
22 „	afwezig	100 „	0,7 cc. „	veel neutr. vet.
25 „	afwezig	120 „	afwezig	spiervezels.

Datum.	Glucose	Aceton	Diaceetzuur	/3 oxyboterz.	S. G.
23 Mei	1	afwezig	afwezig	afwezig	1030
24 „	2V2	))	))	j,	1040
25 „	4	?	?	,, ,	1045
26 „	6	afwezig	afwezig	ï,	1045
27 „	6	))		5J	1045
28 „	51/4	jj	))	,,	1045
29 ,	6	)}	))		1037
30 „	41/2	»	),	5,	1037
31 „	6	n	))	ïï	1045
1 Juni	61/4.	)J	}>	))	1045
2 „	5		),	)>	1045
3 „	3	))	»	))	1040
4 „	7	»	>>	>J	1040
	4	>f	V		1045

Datum.	Glucose %	Aceton	Diaceetzuur	ß oxyboterz.	S. G.
6 Juni	6	afwezig	afwezig	afwezig	1038
7 „ ■	5		))	1)	»	1040
8 „	4	>1:10	)>	))	1043
9 „	4^2	1	50	I)	I)	1040
10 .„	33/4	1	50	ïï	))	1032
11 .	51/4	1	150	))	,!	1036
12 „	5V2	1	150	pos.	0,3	1089
13 „	5	1	150	))	0,2	1038
14 „	6I/2	1	250	ï)	0,6	1045
IS „	5	1	250	jï	0,9	1037
16 „	3V2	1	200	))	0,5	1029
17 „	6	1	200	IJ	0,1	1045
18 „	7	1	200	n	0,1	1045
19 „	5	1	300	))	0,2	1087
20 „	61/2	1	300	))	0,1	1041
21 „	4	1	300	1)	0,1	1025
22 „	5	1	350	)j	0,8	1034
23 „	5	1	300	11	0,5	1037
24 „	6	1	400	1)	0,2	1040
25 „	21/2	1	300	)i	0,2	1027
26 „	7	1	300	V	0,3	1040

*	Reactie	Glucose	Aceton	Diaceet- zuur	Eiwit	S. G.
4 X 24 uur
p. 0. 5X24 uur	zw. alk.	spoortje (?)	afwezig	afwezig	spoortje	1030
p. 0.	alk.	zw. reductie	))	1)		1018
6 X 24 uur		Fehling
p. 0.	n	zw. reductie	V	7)	afwezig	1026
7 X 24 uur		Fehling
p. 0.	»	afwezig	))		))	1024

No.	Diagnose.	Koorts aanwezig of afwezig.	Diastnse- eenheden.
1.	Pancreatitis na perforeerend maag-
	ulcus..........	—	GO
2.	Lues...........	—	60
3.	Lues. Salpingitis......	—	90
4.	Myelitis transversa.....	—	150
5.	Chron. pancreatitis.....	—	50
6.	Chron. nephritis......	—	15
7.	Carcinoma ventriculi.....	—	15
8.	Cirrhosis hepatis......	—	30
9.	Chron. bronchitis......	—	15
10.	Pericarditis........	(38,5)	40
11.	Basedow.........	—	15
12.	Anaemie.........	—	15
13.	Adnexa-aandoening.....	—	40
14.	Pneumonie\'........	(39,7)	15
15.	Hypofunctie van het pancreas .	—	15
	Congenitale lever- en nier-cysten
16.	Bronchiolitis........	(37.9)	18
17.	Carcinoma ventriculi.....	—	20
18.	Pneumonie........	(40,7) •	10
19.	Gonorrhoe.........	—	18
20.	Gonorrhoe.........	—	30
21.	Tabes dórsalis.......	—	75
22.	Iridocyclitis........	—	35
23.	Tbc. pulmon. .......	(38,2)	30
24.	Ulcus ventriculi......	—	30
25.	Influenza • • ^......	(88)	20
26.	Hysterie.........	—	35
27.	Broijchiolitis........	(37,2)	30
28.	Ondervoeding.......	—	80
29.	Uraemie.........	—	40

Datum.	Glucose.	Aceton.	Diaceetzuur.	Soort. Gewicht.
6 m	Febr.	afwezig	afwezig	afwezig	1025,	zuur
7	»	11		j)	n	1020,	; j
8	))		spoortje	11	1017,	5 y
9	)i	spoortje		11	11	1016,
10	!)	afwezig		91	))	1028,	5)
11 12	)>	»		11	11	1024,	5)
))	))		11	1)	1019,
13	)»	11	1	100	)>	1026,
14	))	11	1	50		1020,
16	))	11	1	25	11	1015,
16	)\'	11	1	25		1019,
17	Î»	11	1	25	)>	1018,	j •
18	1>	11	1	25	11	1019,
19	)>	11	1	25	11	1020,	jy
20	))	11	1	50	11	1009,	55
21	))	11	afwezig	11	1008,	j)
22	»	11		)>	„	1015,	})
23	»1	• 11		11	11	1013,	j j
24	I>	11		11	„	1013,
25	J)	11		t)	11	1015,	Î)

	9V.	»	))	10	))	))	2,90	3)
>»	10	))	9t	101/2	))	!>	2,90
	101/2	;Ï	ï*	11	»	))	2,80	J)
)!	11	)>	))	11V2	))	V	2,85	M
))	11V2	>1	))	12	1)	))	2,75	)J
Des midd. van	12	))	»	121/2	))	»	3,-	)3
!)	121/2	))	))	1	)!	))	2,90	)>
))	3	)I	1)	4	)>	))	6-	?5
))	4	))	n	41/2	V	))	3,-	5)
!)	41/2		»	5	5»	\')	2,85
))	5	j)	19	51/2	>!	1)	2,35	>»
V	5V2	))	n	6	V	))	3,-	3)

9	ï>	yv2	))	7,75
9V2	))	10	))	16,2
10	))	101/2	))	19,5
IOV2	))	11	1)	20,75
11	))	11V2	))	17,2
IIV2	»	12	1»	11,3
12	))	121/2	)>	10,5
121/2	!)	1	))	3,75

))	9	})	91/2	5)	2,75 „
5)	91/,	11	10	))	2,8 „	1,
ï)	10	))	101/2	»	3 „	»
))	101/2	*>	11	))	3.2 „
)»	11	))	111/2	))	3,5 „	»
J)	IIV2	)>	12		4,5 „
	12	))	12V«		3
»	121/2	■>	1	»	3 „	»

Duur der inwerking.	Minimum hoeveelheid pancreasvocht, in ccm. uitgedrukt, dat nog in staat is het amylum — 5 cm^ lo/^ — en de caseïne om te zetten.	Voedings- toestand, resp. dieet.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,005 cm^. „ caseïne vertering „ 0,005 cm^.	nuchter sinds 12 uren.
24 uur bij 380 c.	Volkomen amylumomzetting met 0,0075 cm3. „ caseïnevertering „ 0,00ü cm^.	nuchter sinds 15 uren.
24 uur bij 380 0.	Volkomen amylumomzetting met 0,005 cm3. „ caseïnevertering „ 0,005 cm3.	200 gr. vleesch 3e halfuur, Ie proef.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,0045 cnA „ caseïnevertering „ 0,00G cm^.	2e proef.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amyhnnomzetting met 0,0025 cmS. „ caseïnevertering „ 0,005 cm».	3e proef.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,005 cm3. „ caseïnevertering „ 0,002 cm».	4e proef.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,0045 cm», „ (iaseïnevertering „ 0,005 cm^.	5e proef, liet vleesch werdveehninder gretig genomen.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,0025 cniS. „ caseïnevertering „ 0,005 cm3.	Afgekloven been en vellen. Hetdierwilbijna niet eten. Hoe- veelheid sap niet bepaald wegens ongelukje.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,005 cmS. caseïnevertering „ 0,005 cm3. 1	200 gr. vleesch 5e halfuur, Ie proef.

142
Duur der inwerking.	! ---— Minimum hoeveelheid panoreasvocht, in ccm. uitgedrukt, dat nog in staat is het amylum —.5 emS lo/^ _ en de caseïne om te zetten.	Voedings- toestand, resp. dieet.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm». » caseïnevertering „ 0,0035 cm3.	2e proef.
24 uur bij 380 c.	Volkomen amylumomzetting met 0,0015 cm3. „ caseïnevertering „ 0,005 cm3.	3e pioef.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,004 cm3. „ caseïnevertering „ 0,0025 cm^.	i 4e proef.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,0045 cm3. „ caseïnevertering „ 0,004 cm^.	5e proef.
24 uur bij 380 C. 1	Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm», i „ caseïnevertering „ 0,0045 cmS.	50 gr. glucose -f- V4 liter melk-j- 100 gram gries- meelpudding. 3e halfuur, [ le proef.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,0015 cm3. „ caseïnevertering „ 0,0055 cm3.	2e proef.
24 uur bij 380 c.	• Volkomen amylumomzetting met 0,002 cm3. „ caseïnevertering „ 0,0045 cm3.	Se pi-oef.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm», caseïnevertering „ 0,006 cm3.	4e proef.
24 uur bij 380 0.	Volkomen amylumomzetting met 0,001 cmS, „ caseïnevertering „ 0,005 cm».	5e proef.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,0008 cm3. J „ caseïnevertering 0,006 cm3. ^	50 gr. glucose -f 1/4 liter melk 100 gram gries- meelpudding. 3e halfuur, le proef.

Duur der inwerking.	Minimum hoeveelheid pancreas vocht, in ccm. uitgedrukt, dat nog in staat is het amylum — 5 cm^ 1 oy^ — en de caseïne om te zetten.	Voedings- toestand, resp. dieet.
\'24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm^. „ caseïnevertering „ 0,006 cm^.	2e proef.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,0009 cm3. „ caseïnevertering „ 0,005 cm3.	3e proef.
24 uur bij 380 c.	Volkomen amylumomzetting met 0,00075 cm3. „ caseïnevertering „ 0,005 cmS.	4e proef.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,001 cmS. „ caseïnevertering „ 0,0055 cm3.	5e proef.
24 urn- bij 38« C.	Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm^. „ caseïnevertering „ 0,004 cm^.	rundveten spek. 3e halfuur.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,002 cmS. „ caseïnevertering „ 0,0055 cm^.	5e halfuur.
24 uur by 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm3. „ caseïnevertering „ 0,004 cm».	vet vleesch, mager spek en 1/4 liter melk. 3e halfuur.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm». „ caseïnevertering „ 0,0045 cm3.	5e halfuur.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,0007 cm^. „ caseïnevertering „ 0,0025 cm».	gemengde voeding. 3c halfuur. Ie proef.
24 uur bij 380 C,	Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm». „ caseïnevertering „ 0,003 cm».	2e proef.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,0015 cmS. „ caseïnevertering „ 0,003 cm».	3e proef.

144
Duur dei- inwerking.	1 Minimum hoeveelheid pancreasvocht, in ccm. uitgedrukt, dat nog in staat is het amylum — 5 cm3 10/^ _ en de caseïne om te zetten.	Voedings- toestand, resp. dieet.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm3. „ caseïnevertering „ 0,005 cm^.	4e proef.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amyhimomzetting met 0,0005 cm». „ caseïnevertering „ 0,001 cmS.	gemengde voeding. 5e halfuur. Ie proef.
24 uur bij 380 c.	Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm®. „ caseïnevertering „ 0,0025 cm3.	2e proef.
24 uur bij 880 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,0008 cm". „ caseïnevertering „ 0,004 cm^\'.	3e proef.
24 uur bij 380 C.	Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm3. „ caseïnevertering „ 0,007 cm^.	4e proef.





		\\
ƒ 1 1		N
li 1 1
1 1 11	i 4	"x \'x
11 1 11	f /
1 /	/ i
ƒ \'\' ƒ / .ê
T-
Wo.	r)uh

	9		OV2		3,6	»		I»
	91/2	»	10	»	4,2	,)	JJ	JJ
„	10		101/2		4.2	11	JJ	JJ
	IOV2		11	1,	6,3	1,	n	IJ
,)	11	,1	IIV2	,<	5,1		J,	!I
!>	IIV2		12	j,	5,1		JJ	JJ
I>	12	11	121/,		3.75		)l	JJ
I,	121/2	»	1	,)	3,2		)I	JJ




	/	\\
	/	\\
	/	\\
	y	\\
		\\ > \\ \\
// //			\\ \\ \\
// // -li		> /
h		/ jf\'
/ jr\'
		(^ev\'ci	V.

Dieet: Koolhydraten:	1	2	3	4	5	Totaal in
						5 uren.
100 gr. „Reisgroupen"
50 gr. Appels	9,3	12,8	9,8	10,0	9,1	51.0 cm3.
-f 25 gr. Suiker
do. -f 300 HgO . .	13,5	14,2	9,4	7,0	7,2	51,3 „
100 gr. Brood 300 HgO . .	8,3	6,3	5,4	7,5	4,0	31.5 „
100 gr. Brood-j- 600 HgO . .	9,7	8,6	7,8	9,3	4,2	f ff 39,6 „
200 gr. Brood.......	7,1	10,0	8,2	7,5	6,0	38,6 „
do. 4- 300 HgO . .	9,5	9,4	6,5	8,1	5,6	39,1 „
100 gr. Suiker -f 300 HgO . .	9,6	9,6	10,6	4,2	1,3	35,3 „
Gemiddeld:	9,6	10,1	8,3	7,7	5.3	—

Dieet: Eiwitten :	1	2	3	4	5	Totaal in
					5 uren.
350 gram vleesch -f 30 HaO .	5,7	4,0	5,2	7,8	7,8	30,0 cm3.
350 „ „ ......	6,3	6,0	8,0	8,2	4,9	33.4 „
350 „ „ ......	4,4	5,5	9,8	8,6	5.8	34,1 „
350 „ „ ......	7,5	6,9	8,3	9,2	5,8	37,7 „
Gemiddeld:	G,0	5,6	7,8	8,5	6,0	—
•
Dieet: Vetten :	1	2	3	4	5	Totaal in
						5 uren.
250 gram room......	8,0	9,0	6,4	4,0.	4,5	31,9 cms.
250 „ „ ......	6,3	9,0	4,3	3,0	4,5	27,1 „
250 „	7,4	6,8	6,2	6,7	3,0	30,1 „
Gemiddeld voor room :	7,2	8,3	5,6	4.6	4.0	—
70 gram olie.......	3,0	2,8	7,0.	4,0	4,1	20,9 cms.
70 „ ........	5.4	3.1	4.7	11,1	4,9	29,2
70 „ ........	3,3	2,5	4,0	5,2	2,8	17,8 „
Gemiddeld voor olie:	3,9	2,8	5,2	6,8	3,9	—
250 gram room -j- 70 gr. olie:	8,8	5,2	5,6	6,8	6,0	32,4 cms.

Dieet: Gemengde voeding: 200 gr. beafsteak, 50 gr. brood, öO gr. boter en 800 gr. water.	1	O	3	4	5	Totaal in 5 uren.
	9,0	8,4	7,2	10,3	8,0	44,9 cm3.
	8,3	7,2	9,6	10,0	10,6	45,7 „
	7,2	6,0	10,2	12,0	8,6	44,0 „
idem .......	10,8	5,8	10,0	11,0	7,5	45,1 „
Gemiddeld:	8,8	6,9	9,8	10,8	8,7	—