AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT
OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNI-
FICUS Dr. W. VOGELSANG, HOOGLEERAAR
IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN
WIJSBEGEERTE, VOLGENS HET BESLUIT
VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT, TE
VERDEDIGEN TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE
OP DINSDAG 22 FEBRUARI 1921 DES
NAMIDDAGS TE 4 UUR DOOR

Meer nog^ en objectiever misschien dan direct na het
beëindigen mijner studie, voel ik, nu dat tijdstip eenige jaren
achter mij ligt, wat ik aan mijn opleiding aan de Universiteit
te danken heb. Het is daarom meer dan een aangename
plicht om op deze plaats mijn welgemeenden dank uit
te spreken tegenover U, HOOGLEERAREN en OUD-
LECTOR DER GENEESKUNDIGE EN PHILOSO-
PHISCHE FACULTEIT TE GRONINGEN voor het
van U ontvangen onderwijs.

Het zal geen verwondering bij U wekken, HOOGGE-
LEERDEN HIJMANS VAN DEN BERGH, HOOG-
GEACHTEN promotor, dat ik mij daarbij in\'tbizon-
der tot U richt. Ik heb het een voorrecht geacht U naar
Utrecht te mogen volgen en op deze wijze gedurende jaren
dagelijks van U aan het ziekbed te kunnen leeren. Zeker
voel ik mij bij elke diagnose, die gesteld moet worden. Uw
leerling en komt Uw wijze van onderzoek mij beufust of
onbewust voor den geest.

Dat de samenwerking in de kliniek, dank zij de door U
gehuldigde opvattingen, steeds aangenaam is geweest, is en
wordt door mij zeer gewaardeerd. Ook stel ik het op hoogen
pfijs, dat U mij een klein onderdeel van het aan de studenten
ie geven onderwijs hebt willen opdragen en mij bij de
inrichting dezer lessen zooveel vrijheid hebt gelaten. Eindelijk
hebt U mij in de gelegenheid gesteld gedurende deze assis-
tentsjaren dit proefschrift te bewerken. Voor den steun,
daarbij ondervonden, in \'t bizonder in de oogenblikken, dat
door tegenspoeden twijfel bij mij rees over de mogelijkheid
deze taak te voleindigen, blijf ik U erkentelijk.

Ook nu in de kliniek denk ik nog dikwijls met dank-
baarheid terug, HOOGGELEERDE REDDINGIUS, aan
de vele jaren, dat ik bij U assistent heb mogen zijn. Steeds
voel ik, hoe waardevol het is, de pathologische anatomie,
als basis der klinische voorstellingen, nader te hebben kunnen
bestudeeren. Uw scherp kritische blik. Uwe tot den grond
der zaak gaande besprekingen van het werk Uwer assistenten
herdenk ik daarbij in \'t bizonder. U kunt er van overtuigd
zijn, dat, ook al. is door mij ten slotte een anderen weg
ingeslagen, de tijd, die ik in Uw laboratorium werkzaam
heb mogen zijn, in goede herinnering bij mij zal blijven.

Mijn dank ook aan U, HOOGGELEERDENLAMÉRIS,
KOU WER, SPRONCK, DE JOSSELIN DE JONG en
ZEERGELEERDEN BOSSCHA voor Uwe bereidwilligheid,
welke, mij in staat stelde op Uwe afdeelingen en laboratoria
de bouwstoffen voor dit proefschrift te verzamelen.

Dankbaar ben ik ook U, ZEERGELEERDEN MULLER,
voor de hulp in chemische vraagstukken, die wij, medici,
zoo dikwijls in ons werk noodig hebben en die ik nimmer
tevergeefs bij U zocht.

Niet verzuimen wil ik ook hier de bizondere hulpvaardig-
heid te noemen van U, WAARDEN VERHOEF, voor
wien nooit moeite en tijd te veel was het welslagen van
mijn proeven te bevorderen.

Ten slotte nog mijn hartelijken dank aan U allen,
assistenten, verpleegsters en het andere personeel der kliniek
voor den steun steeds van Uwe zijde bij mijnen arbeid
ondervonden.

De bloedarmoede is een verschijnsel, dat bij sommige
lijders aan carcinoom den onderzoeker reeds vroeg opvalt.
Het is algemeen bekend, hoe men in \'t bizonder bij maligne
tumoren van de maag en van de darmen een anaemie van
zóó ernstigen graad kan aantreffen, dat zij geenszins onder-
doet voor die, welke men bij de ernstigste gevallen van de
ziekte van Addison-Biermer aantreft. Door Fransche schrijvers
wordt bij dergelijke lijders op het voetspoor van HayEM
wel de naani van „cancer a forme anémique" gebruikt.
(Blanc\'), (Hayem2).

Het is begrijpelijk, dat men reeds langen tijd over het
ontstaan van deze bloedarmoede heeft nagedacht en getracht
heeft een verklaring er voor te vinden. Bij de oudere
schrijvers stuit men daarbij op een verrassende uitlegging
der verschijnselen, geheel tegengesteld aan de nieuwere
inzichten. Zij zien in de waargenomen veranderingen van
het bloed voor een deel de primaire ziekteverschijnselen. Het
volgende, zeer korte historische overzicht, dat grootendeels
ontleend is aan J. WOLFF, Die Lehre von der Krebskrankheit
(1907), geeft hiervan een indruk.

bij de Grieken en Romeinen, in \'t bizonder bij GALENUS.
Zij schrijven aan de circulatie der „atra bilis", de zwarte
gal, vele ziekten, waaronder ook den kanker, toe, waarbij
wij echter moeten bedenken, dat door hen het begrip „carci-
noom" ruimer werd opgevat, dan nu gewoonte is.

Langen tijd behield de theorie der „atra bilis" haar grooten
invloed. PARACELSUS was een der eerstén, die in het begin
der 16de eeuw andere, overigens niet minder phantastische
stellingen verkondigde. Volgens hem moet aan een overvloed
van een bepaald ijzerzout in het bloed, het „sal colcotharinum
acutum", dat zich een uitweg zoekt, het ontstaan van het
carcinoom worden toegeschreven. Dergelijke beschouwingen,
waarbij aan den invloed van het voedsel een groote beteekenis
wordt toegekend, vindt men bij vele schrijvers tot aan de
19de eeuw toe.

Eerst na 1800 brengt het toenemend gebruik van het
microscoop eenige grootere zekerheid omtrent het wezen
der gezwellen en worden, dank zij de grondvesting der
pathologische anatomie, algemeene pathologie en physiologie
door Morgagni, BiCHAT, LAëNNEC e.a. de inzichten be-
langrijk duidelijker. Bestonden bij hen en hun leerlingen
reeïs betrekkelijk heldere voorstellingen over het gelokaliseerd
ontstaan van een tumor, door de later veldwinnende humoraal-
pathologische opvattingen werden zij weer vervaagd en ge-
dwongen plaats te maken voor allerlei speculatieve meeningen.
Het meest treffen wij in de omstreeks de jaren 1820—\'40
verschenen geschriften de theorie aan, dat gezwellen ontstaan
door stolling van „lymphe", hetzij, dat deze uit de bloed-
baan wordt uitgezweet, hetzij dal zij door de weefsels wordt
gevormd. andral b.v. behandelt de tumoren in zijn „Précis
d\'anatomie pathologique" (1829) in een hoofdstuk, dat de
„modifications de qualité des secrétions" betreft. carswell
verdedigt in zijn „Pathological Anatomy" (1838) de meening.
dat het carcinoom reeds gepraeformeerd in het bloed aan-

viezig zou zijn op grond van het feit, dat tumormassa nu
en dan in de groote venen en in de kleinste vaatjes wordt
aangetroffen. Het op meerdere plaatsen gelijktijdig voor-
komen van gezwelknobbels zou op geen andere wijze
verklaard kunnen worden.

Ook ViRCHOW verkondigt in het le deel van zijn Archief
(1848) nog soortgelijke opinies.

Tevergeefs werd echter in het algemeen in het bloed het
element gezocht, dat, buiten de vaten getreden, door verdere
organisatie een tumor deed ontstaan. Wel valt verschillende
onderzoekers in deze jaren (o.a. ANDRAL) reeds de lichte
kleur van het bloed op.

Het na 1850 veldwinnend nauwkeuriger histologisch onder-
zoek maakte aan de groote rol, tot dusver door het bloed
in de beschouwingen over de Pathogenese van het carcinoom
gespeeld, een einde. Voortbouwend op ViRCHOW\'S cellulair-
pathologie toonden ThiERSCH, BiLLROTH, WalDEYER en
vele anderen aan, dat het carcinoom een epitheliale tumor
is. Ofschoon eerst van talrijke zijden bestreden, vond deze
theorie langzamerhand algemeenen ingang.

De studie van het bloed bij carcinoompatiënten begint
zich nu in andere richting te bewegen. Naast talrijke onder-
zoekingen over de chemische samenstelling, naast enkele
mededeelingen over pogingen den „kankerparasiet" op te
sporen, waarmede wij ons hier niet zullen bezighouden, nemen
nu verhandelingen over den invloed van den tumor op het
aantal roode en witte bloedlichaampjes en de diagnostische
beteekenis van deze verschijnselen de grootste plaats bij de
verschillende schrijvers in.

In 1851 vermeldt LEBERT b. v. in zijn „Traité des
Maladies cancéreuses", dat de totale hoeveelheid bloed bij
het carcinoom verminderd is, dat het aantal erythrocyten
per volumeeenheid is afgenomen (chemisch bepaald door de
verarming aan vaste stoffen en de toename van het water)

Meenden de eerste onderzoekers nog, dat anaemie steeds
bij kwaadaardige gezwellen werd gevonden, spoedig bleek
het, dat op dezen regel talrijke uitzonderingen voorkwamen.
Het zou te ver voeren en ook geen zin hebben alle mede-
deelingen van dezen aard uit de literatuur hier te vermelden.
De belangrijkste uit den nieuweren tijd zijn in het volgende
hoofdstuk te vinden.

De eerste vraag, die zich voordoet bij een bespreking van
het in dit proefschrift behandeld probleem, is wel deze, of
lijders aan kwaadaardige gezwellen steeds verschijnselen van,
anaemie vertoonen, of m.a.w. carcinoom en anaemie onver-
mijdelijk samengaan (onder anaemie wordt in dit proefschrift
een vermindering van het haemoglobinegehalte van het bloed
verstaan). Dit nu is geenszins het geval. Elk medicus kent
voorbeelden van personen, wier geenszins bloedarm uiterlijk
in schrille tegenstelling was met den ernst van hun kwaadaardig
lijden. Een onderzoek van literatuur en eigen materiaal
bevestigt dezen indruk volkomen.

In alle, dit onderwerp betreffende verhandehngen vindt
men voorbeelden vermeld van carcinoom-patiënten, wier aantal
roode bloedlichaampjes en haemoglobinegehalte niet waren
verminderd. Zelfs het tegendeel komt voor. Speciaal van
tumoren van den slokdarm en de cardia is het bekend, dat

Men zie hierover:
Naegeli, Blutkrankheiten 3e Aufl. 1919.
Grawitz, Krankheiten des Blutes, 1902.
Türck, Klinische Haematologie, 1912.
Hirschfeld, Blutkrankheiten, 1918.

Schmidt in v. Noorden, Handbuch d. Pathologie des Stoffwechsels, 1907.
Baradulin, Folia haematologica, Bd. 9, 1910.

zij een Polyglobulie kunnen veroorzaken. Hier moet de
bloedindikking tengevolge van onvoldoende vloeistofopname
aansprakelijk gesteld worden voor de geconstateerde hooge
getallen.

Niettemin kan men zeggen, dat de meerderheid der patiënten
met kwaadaardige gezwellen een meer of minder sterken
graad van anaemie vertoonen en wij zullen dus moeten beginnen
met trachten uit te maken of er een verklaring te geven is
voor de groote waargenomen verschillen.

Een vermelding van getallen van eigen onderzoek en dat
van anderen kan daarbij niet achterwege blijven.

In de hteratuur zijn een ongemeen groot aantal mededeelingen
over deze vraag verspreid te vinden. De belangrijkste, meer
samenvattende overzichten zijn de volgende, tabellarisch
gerangschikt:

Ca mammae met ilier metastasen, v.
Ca mammae met klier metastasen, v.
Ca mammae met klier metastasen, v.

JV^.
V.

de G.
de K.

V. W.

S.
V.
L.

v. E.
D.

B.
S.
H.
V.

2.148.000
2.800.000
3.710.0CO
4.700.000
3.080.000
4.260.000
4.600.000
3.350.000
4.440.000
3.530.000
3.720.000
2.800.000
3.080.000
4.770.000
3.960.000

1®. De tumoren van de maag en het darmkanaal gaan
vrijwel alle gepaard met een bloedarmoede van lichten tot
sterken graad.

5°. Lijderessen aan carcinoma mammae vertoonen in vele
gevallen een normaal bloedbeeld.

Wil men deze opgaven in het kort samenvatten, dan kan
men zeggen: er is één groep van gezwellen, nl die in de
huid en in verschillende slijmvliezen gezeteld zijn, welke het
veelvuldigst door anaemie worden vergezeld; hier ook kan
deze de sterkste graden bereiken. Bij een tweede groep, de
gezwellen der overige organen, is van regel geen sprake.

Het verschil tusschen beide groepen is daarin gelegen, dat
de tumoren der eerste steeds ulcereeren (zie Hoofdstuk III),
die der tweede als gesloten knobbels groeien, die niet met
de buitenwereld (hiermede ook het lumen van het darm-
kanaal, van de blaas etc. bedoeld) in verbinding behoeven
te staan.

Dit is een belangrijk onderscheid, dat ons, zooals verder
blijken zal, op het spoor brengt van de gewichtigste oorzaak
der anaemie bij het carcinoom. In de tabellen woi\'den echter
ook eenige gevallen vermeld, speciaal van carcinoma ovarii.
hepatis, gl. thyreoideae, waar van ulceratie geen sprake is,
terwijl toch een sterke graad van bloedarmoede is opgetreden.
Wij zullen zien, dat zij juist de grootste moeilijkheden geven
bij het zoeken naar een verklaring voor de wijze van ontstaan
dezer anaemie.

Over de verdere resultaten van het bloedonderzoek bij
het carcinoom wil ik kort zijn. Zooals uit de boven weer-
gegeven getallen blijkt is het baemoglobinegehalte relatief
meer gedaald dan het aantal roode bloedlichaampjes; wij
hebben dus het type van een chloro-anaemie voor ons.
Uitvoerig wordt in de haematologische literatuur de vraag
besproken, in hoever bij het carcinoom het bloedbeeld der
pernicieuze anaemie kan voorkomen: hooge kleurindex, leuko
penie, norrao- en megaloblasten in het praeparaat. Door
sommigen wordt deze mogelijkheid toegegeven, terwijl andere
schrijvers er meer toe neigen het voorkomen van de twee
ziekten naast elkaar aan te nemen. In een uitvoerige dissertatie

komt Heinrichsdorff\'), een leerling van Pappenheim, tot
de conclusie, dat een zorgvuldige studie der gansche literatuur
slechts 6 gevallen verzamelen kan, die den toetssteen der
kritiek kunnen doorstaan; waar dus een carcinoom gevonden
is, vergezeld door het volledige bloedbeeld der pernicieuze
anaemie. Twee van deze zes gevallen, door HiRSCHFELD
gepubliceerd, kan men volgens de schrijver niet anders uit-
leggen dan door deze bloedveranderingen als het gevolg van
den tumor te beschouwen.

Onlangs is door weinberg 2) deze vraag nogmaals ter
sprake gebracht. Hij beschrijft een patiënt met pernicieuze
anaemie, bij wien zich in het verloop dezer ziekte de ver-
schijnselen van een maagcarcinoom ontwikkelden. Het bloed-
beeld veranderde toen in het gewone type der secundaire
anaemie. Daarnaast vermeldt hij een geval van carcinoma
ventricuii met pernicieus-anaemisch bloedbeeld ; de schrijver
is hier echter geneigd de beide ziekten naast elkaar aan te
nemen. De moeilijkheid echter, dat door alle onderzoekers
niet hetzelfde onder pernicieuze anaemie wordt verstaan, dat
de een op het klinische beeld afgaat, de ander alleen het
bloedonderzoek in aanmerking neemt, doet zich in dezen
zeer gevoelen.

Ook door mij is in de Groningsche kliniek een geval
waargenomen, door Van THIENEN in een dit vraagstuk
behandelend artikel vermeld, waar zich een (door operatie
vastgesteld) maagcarcinoom ontwikkelde bij een patiënt, die
reeds jaren alle typische verschijnselen der pernicieuze anaemie
had vertoond. Het bloedbeeld veranderde daarbij niet.

Deze groote uitzonderingen daargelaten, is men het er
over eens, dat als regel bij kankerlijders met bloedarmoede
het beeld der secundaire anaemie wordt gevonden. Wij

moeten erkennen nog geen antwoord te kunnen geven op
de vraag, waarom, zij het dan ook slechts uiterst sporadisch,
afwijkingen van dit type voorkomen.

Wat de verdere bijzonderheden van het microscopische
bloedbeeld betreft, kan ik naar Hoofdstuk V verwijzen.

Bekend is het, dat de veranderingen in het bloed bij het
carcinoom niet tot de erythrocyten zijn beperkt. Zoo vindt
men, zoodra er een zekere graad van anaemie bestaat, een
matige vermeerdering der bloedplaatjes. Belangrijker is de
leukocytose (vermeerdering der polynucleaire neutrophile
Leukocyten), die in vele gevallen wordt waargenomen. Men
schrijft dezé veelal aan een secundaire infectie vanuit het
ulcereerend tumoroppervlak of aan een toxischen invloed
van het gezwel zelf toe. Regel is deze vermeerdering der
witte bloedlichaampjes echter niet, zoodat de hoop, die men
op dit symptoom vroeger wel had gevestigd om het als een
difFerentieel-diagnostisch kenteeken te kunnen gebruiken ter
onderscheiding van het carcinoma van het ulcus ventriculi,
niet in vervuUing is gegaan.

In sommige gevallen zijn bij maligne tumoren ook mye-
locyten en myeloblasten in het periphere bloed aangetroffen.
Meestal bestond dan een extreme graad van anaemie, waarbij
deze mergreactie vaker wordt gezien, of waren metastasen
van het gezwel in de beenderen opgetreden.

Aangezien het aantal der witte bloedlichaampjes voor het
in dit proefschrift behandeld onderwerp geen verder direct
belang heeft, zijn door mij geen tellingen der Leukocyten
verricht.

Ik wil dit hoofdstuk niet eindigen, zonder met enkele
woorden te vermelden, wat het proefondervindelijk tumor-
onderzoek bij dieren ten opzichte der anaemie heeft opge-
leverd. Op de vraag, in hoever de bij muizen en ratten
voorkomende maligne tumoren, met die van den mensch

vergeleken kunnen worden, een veelbesproken strijdpunt,
kan op deze plaats niet worden ingegaan.

KABIERSKE^), HIRSCHFELD^), SCRZl^) en ChiSHOLM^) con-
stateerden bij snel groeiende muizecarcinomen, die den dood
van het proefdier tengevolge hadden, reeds na betrekkelijk
korten tijd (14—16 dagen) een duidelijke daling van het
haemoglobine-gehalte en van het aantal erythrocyten; de
eerste gewoonlijk relatief meer dan de laatste, In het verdere
verloop werden soms uiterste graden van anaemie bereikt
(tot 15\'Vo haemoglobine). Gewoonlijk bleef de bloedarmoede
tot matigen graad beperkt (50-70 \'/o haemoglobine), waarbij —
en het is van belang daarop de aandacht te vestigen — ul-
ceratie van de tumoren dikwijls ontbrak. In de meeste ge-
vallen werd ook een leukocytose aangetroffen, zonder dat
bacteriologisch microorganismen in het bloed aangetoond
konden worden. Wij zien in liet experiment dus een duidelijken
invloed van den tumor op het bloed.

3) Centralblattt f. Bacteriologie. 1Q12, gecit. v. Kabierske, 1. c.
Journ. of Pathology and Bacteriology. 1911, gecit. v, Kabierske, I. c.

In den loop der laatste 50 jaar, sinds het klinische bloed-
onderzoek meer geregeld wordt toegepast, heeft het niet
ontbroken aan pogingen om tot een verklaring te geraken
van de bij carcinoomlijders veelvuldig waar te nemen anaemie.
Om deze pogingen te kunnen waardeeren, is het goed eerst
een oogenblik stil te staan bij de vraag, door welke oorzaken
anaemie in het algemeen kan optreden. Het zijn de volgende:

Verhoogde afbraak van bloed wordt het duidelijkst waar-
genomen bij verschillende vergiftigingen, ik noem b.v. chloras
kalicus, pyrodin. Ook bij de pernicieuze anaemie en bij den
haemolytischen ieterus wordt door de meeste onderzoekers
aan een vermeerderden ondergang van roode bloedlichaampjes
overheerschende beteekenis toegekend, terwijl enkelen, althans
bij de eerste dezer ziekten, de functie van het beenmerg meer
op den voorgrond plaatsen. Dat insufficientie van het beenmerg,
hoe dan ook ontstaan, in vele gevallen van anaemie in meer
of mindere mate in het spel is, moet wel worden aangenomen,
ofschoon wij dezen factor, zooals verder blijken zal, moeilijk

kunnen schatten. Wij zien bv. bij multiple myelomen en
bij de algemeene beenderen-carcinose, waar het merg grooten-
deels tot atrophie wordt gebracht, anaemie optreden; benzol-
vergiftiging, waarbij het merg door toxische invloeden op
groote schaal te gronde gaat, leidt tot anaemie (selling\')
HuRWiTZ en C. Drinker

Het was reeds aan de oude onderzoekers opgevallen, hoe
soms zelfs zeer kleine tumoren — speciaal die van de maag
en het darmkanaal — bij sommige lijders een aanzienlijk
verval van krachten, te samen met zóó ernstige bloedarmoede
kunnen te weeg brengen, dat deze gevolgen der kwaal in
een zekere wanverhouding staan tot de grootte van het
gevonden gezwel. Zooals bekend is, heeft men aan deze
combinatie van verschijnselen den naam van cachexie gegeven
en deze langen tijd als een typisch attribuut van den kwaad-
aardigen tumor beschouwd. Stilzwijgend werd daarbij veronder-
steld, dat deze toestand te wijten was aan een vergiftiging
van het lichaam door stoffen, in den tumor gevormd. Deze
opvatting, die de kern uitmaakt van alle oudere en nieuwere
omschrijvingen van het begrip „cachexie" is pas eerst in de
laatste 20 jaren getoetst aan nauwkeurige chemische onder-
zoekingen, welke zich allen ten doel stelden dergelijke toxische
stoffen af te zonderen of althans in hun werking nader te
leeren kennen. Het loont de moeite deze onderzoekingen met
een enkel woord te bespreken. Mocht het nl. blijken, dat
het bestaan van dergelijke giftige bestanddeelen op deugdelijke
gronden moet worden aangenomen, dan zou er veel voor
te zeggen zijn ook aan deze stoffen een rol toe te kennen
bij het ontstaan der carcinoom-anaemie.

als een regressieve toestand van het lichaam, zich openbarend
in een gevoel van zwakte, in vermagering, in anaemie, in
een eigenaardige grauwe, dikwijls iets grauwgele huidskleur
en soms gepaard gaand met oedemen aan de laagliggende
lichaamsdeelen.

Reeds sedert eeuwen als een gevolg van I, bederf der
levenssappen" bestempeld, werd vroeger de cachexie, voor
zoover zij bij lijders aan kwaadaardige gezwellen voorkwam,
als een uiting van een „carcinoomdiathese" beschouwd, op
welker bodem later de tumor was ontstaan. G. BAYLE \') is
de eerste geweest, die den juisten, omgekeerden samenhang
inzag en vaststelde, dat van cachexie pas sprake is, als het
gezwel een zekere ontwikkeling heeft bereikt, Men had echter
reeds ingezien, dat allerlei andere sleependc ziekten, langdurige
etteringen, tuberculose, arteriosclerpse, chronische vergiftigingen
met stoffen als morphine, kwik, lood, phosphor e. a. aan-
leiding kunnen geven tot een soortgelijk verval van den
patiënt. Toch is dit vraagstuk \' eerst bij de kanker nader
bestudeerd.

Reeds werd opgemerkt, hoe lang niet alle carcinoomlijders
in het verloop van hun ziekte dit eigenaardig verval vertoonen.
Talrijke patiënten met een kwaadaardig gezwel der mamma
houden tot kort voor het eind van haar leven haar vetlaag
en sterven pas, nadat metastasen in longen, pleura of elders
zijn opgetreden. Hetzelfde geldt voor vele andere tumoren,
in \'t bijzonder dan wanneer zij in organen voorkomen, die
niet direct met de buitenwereld in verbinding staan.

Reeds oude onderzoekers had het getroffen, dat men haar
in \'t bijzonder bij ulcereerende tumoren ontmoet, zoodat zij
aan een resorptie van giftige stoffen door het vervallen
oppervlak denken.

vrijgekomen bij het verval van den tumor, hetzij door spontane
necrose, hetzij tengevolge van de inwerking van microorga-
nismen. ^

Anderen weer hechten groote beteekenis aan het orgaan,
waar het gezwel is gezeteld. Dat een tumor van den pylorus
bedenkelijke gevolgen kan hebben voor den voedingstoestand
van het lichaam spreekt van zelf. Minder gemakkelijk is in
te zien, waarom een klein gezwel, aan de groote curvatuur
gelegen zulk een invloed op den algemeenen lichaamstoestand
zou uitoefenen, zelfs al neemt men aan, dat een gelijktijdige
chronische gastritis met achylie de vertering van het voedsel
in de maag zal belemmeren. Hoe dikwijls kan men niet
lijders aan deze laatstgenoemde aandoening ontmoeten, zonder
dat hun gezondheid is geschaad. Eindelijk heeft men nog
gelet op den aard der cellen, waaruit de tumor is samen-
gesteld. Het carcinoom is opgebouwd uit epitheliën, wier
functie in het normale leven ten deele bestaat in de af-
scheiding van bepaalde stoffen. De mogelijkheid is niet van
de hand te wijzen, dat de stoffen, afgezonderd door de cellen
van het gezwel, mfsschien ook abnormaal samengesteld, in
bloed of lymphe worden opgenomen en schadelijken invloed
uitoefenen. Op deze secretie in gezwellen is indertijd vooral
door M. B. Schmidt gewezen en ik heb haar voor eenige
jaren zeer fraai in de metastasen van een primair levercarci-
noom in de longen kunnen waarnemen\').

De meeste schrijvers neigen dus tot de opvatting, dat bij
het carcinoom op de een of andere wijze vergiftige stoffen
worden gevormd. Heeft men deze nu kunnen aantoonen ?

Vooreerst heeft men sommige verschijnselen, die van tijd
tot tijd bij kankerlijders worden aangetroffen, moeilijk anders
kunnen verklaren dan door een autointoxicatie van het lichaam
aan te nemen. Ik doel hier op de neuritiden en myelitiden,

zooals deze vooral door KLIPPEL\'), LUBARSCH^), OPPENHEIM^)
e. a. zijn beschreven en waar bij de sectie ontaarding in deze
deelen van het zenuwstelsel werden gevonden. Ook heeft
men wel gesproken van een coma carcinomatosum (V. JaksCH),
maar aangezien dit voornamelijk waargenomen is bij maligne
gezwellen van maag en lever, is de mogelijkheid niet uit
te sluiten, dat hier stofwisselingsstoornissen door honger of
leverinsufficientie de ware schuldigen zijn.

Het spreekt van zelf. dat men getracht heeft de eventueel
gevonden vergiftige bestanddeelen scheikundig te onderzoeken
en hun werking in de dierproef vast te stellen. Over \'t
algemeen zijn de uitkomsten van deze proefnemingen weinig
bevredigend geweest. De moeilijkheid, dat de brei van kanker-
cellen zoo dikwijls door microorganismen verontreinigd was,
deed zich telkens gevoelen. Het meest sprekend nog zijn de
uitkomsten van RoGER en girard MANGIN^). Zij vergeleken
extracten van carcinomen met die van gezonde organen —<
alles langs streng aseptischen weg bereid en geheel versch
aangewend — in hun werking door intraveneuze injectie
bij konijnen. Het bleek, dat de carcinoomextracten een groote
toxiciteit bezaten, die aan die van normale organen ontbrak.
Een sterke daling van den bloedsdruk, convulsies, verlamming
van het ademhalingscentrum konden worden waargenomen.
Het is niet geoorloofd te verzwijgen, dat BrusCHETTINI en
Barlocco^) soortgelijke uitkomsten niet konden verkrijgen;
zij lieten de aftreksels echter eenigen tijd vóór het gebruik
aan de lucht staan, waardoor de giftigheid misschien geheel
of gedeeltelijk verloren gaat. Overeenkomst tusschen de ge-

Archiv.générales de Médecine, 1839. Gecit.v. Ménétrier, Cancer, 1908.
Zeitschr. f. klin. Medezin, Bd. 31, 1897, Oecit. v. Ménétrier, I. c.
Nervenkrankheiten, 1913.

Presse médicale, 1906 en \'07, gecit. v. Bouchard et Roger, Nouveau
Traité de Pathologie générale, T. Il, 1914.
5) Centralblatt f. Bacteriologie, Bd. 43, 1907.

noemde verschijnselen en de aan het ziekbed waar te nemen
symptomen, bestaat er niet en is a priori ook nauwlijks te
verwachten bij het groote verschil in de wijze van inwerking
der hypothetische vergiften bij den sleepend-zieken mensch en
het acuut ingespoten dier. Deze experimenten hebben ons
om deze redenen het antwoord op de gestelde vraag dan
ook weinig naderbij gebracht.

Door F. MEYER\') werd een groote giftigheid vanmiltex-
extracten vastgesteld bij carcinoomlijders naast een toename
der urinetoxiciteit. Hij brengt dit evenwel gedeeltelijk in
verband met een invasie van bacteriën door den ulcereerenden
tumor.

Ik heb hier slechts enkele grepen uit de literatuur gedaan.
De meeste mededeelingen vermelden negatieve of twijfel-
achtige resultaten en brengen ons dus niet verder. De
bizondcre invloed van carcinoomextracten of serum van
kankerlijders op het bloed komt later nog ter sprake.

In vitro is door verschillende onderzoekers de invloed van
carcinoombrei op de autolyse van eenige organen nagegaan.
Door Blumenthal, NEUBERG^) en hun leerlingen werd
daarbij gevonden, dat tumorextracten de autolyse van long-
en leverweefsel in hooge mate bevorderen, waarbij soms de
vorming van abnormale producten geconstateerd kon worden.
Ook op verdere ontledingsproducten van het eiwit schijnen
deze extracten in te werken. Emerson^) stelde vast, dat in
de maag van een carcinoom-patiënt de vertering der eiwitten
niet ophield met de vorming van albumosen en peptonen,
maar tot polypeptiden, soms zelfs eenvoudige aminozuren
kon leiden. Het zoutzuur-deficit bij normaal chloorgehalte,
gelijk het bij zulke lijders wel wordt aangetroffen, wordt
hierdoor volgens EmERSON verklaard. Door abderhalden

en enkele van zijn medewerkers^) kon een versnelde ontlediging
van eenvoudige dipeptiden worden vastgesteld.

Al mag aan de vondst van dergelijke fermenten, die eiwit
en zijn ontledingsproducten splitsen, geenszins alle beteekenis
worden ontzegd, toch blijft het de vraag, of wij in het aan-
toonen daarvan wel den sleutel zullen vinden voor de ver-
klaring der cardnoom-cachexie.

De genoemde proeven sluiten ten nauwste aan bij de
klassieke onderzoekingen van Fr. MüLLER^) en zijn navolgers
G. Klemperer^), V. MORACZEWSKI\'^) e. a. over het voor-
komen van een negatieve N-balans bij carcinoom-patiënten.
Zij allen vermelden gevallen, waar bij een meer dan voldoende
caloriëntoevoer en bij het ontbreken van andere oorzaken
(secundaire infectie, koorts) een progredient eiwitverval plaats
vond, dat niet was te stuiten. Uit deze waarnemingen is de
theorie van de toxische eiwitafbraak bij het carcinoom ge-
boren. Daartegenover staat, dat men herhaaldelijk ook lijders
ontmoet, die in volmaakt N-evenwicht zijn te brengen, ja,
sterk in gewicht toenemen. De volgende door mij zelf waar-
genomen gevallen zijn hiervan een voorbeeld:

I E. de W.: 37 jr. Ca ventricuh: palpabele tumor; steeds
bloed in de faeces, achylie, melkzuur aantoon-
baar, gewicht in vijf weken toegenomen van
56-60 K.G. Dat dit niet op waterophooping
berust, blijkt uit het feit, dat de vochtopname
gedurende het geheele verblijf in de kliniek
ongeveer overeenkomt aan het waterverlies
langs nieren en longen.
II. Mej. P. v. D., 61 jr., Ca ventricuh, bij de operatie vast-
gesteld, palpabele tumor, steeds bloed in de

faeces., achylie, melkzuur-aantoonbaar. Ge-
wichtstoename in vier weken 2.9 K.G.

De vochtopname overtreft bij dezen patiënt
eenigszins het waterverlies langs nieren en
longen.

Nu moet men met het gebruik van deze cijfers als steun
voor de een of andere theorie buitengewoon voorzichtig zijn.
Een belangrijke factor toch bij de vermagering van kanker-
lijders is ongetwijfeld hun tegenzin tegen voedsel, waardoor
zij in een soort hongertoestand verkeeren. Vermindert deze
om de een of andere reden tijdens het verblijf in het zieken-
huis, dan zal daardoor reeds, afgezien van een al of niet
bestaan van een toxisch eiwitverval, het gewicht kunnen
toenemen. Bij het oesophaguscarcinoom vermindert boven-
dien dikwijls tijdelijk de stenose, waardoor de voedselopname
in dergelijke perioden vergemakkelijkt wordt. MüLLER heeft
heeft echter indertijd ook de N-balans van deze kanker-
lijders vergeleken met die van eenige hongerkunstenaars. Het
bleek hem, dat het eiwitverval bij de eersten duidelijk sterker
was dan bij de laatsten, zoodat hij genoopt werd ook hier
bij het carcinoom een toxische faktor aan te nemén.

De vorming van deze eiwitafbrekende stoffen door den
tumor (ook de invloed der proteolytische fermenten der

Leukocyten bij ulcereerende gezwellen moet hierbij in het
oog worden gehouden) zal niet plaats hebben, zonder dat
het lichaam zich daartegen door middel van antistoffen
tracht te verzetten. Vandaar dat men in de bepaling van
het\'anti-trypsine gehalte van het bloed een methode meende
te hebben gevonden, die van dienst zou kunnen zijn voor
de herkenning van twijfelachtige carcinoomgevallen en een
steun zou kunnen verleenen aan de opvatting, dat toxische
processen bij kwaadaardige gezwellen in het spel zijn
(BRIEGER en TREBING \'), V. BERGMANN en BAMBERG %
K. MEYER e.a. 3). Nu is het antitryptisch vermogen van
het bloed inderdaad dikwijls bij deze patiënten verhoogd,
maar aangezien hetzelfde ook in het eindstadium van zoovele
andere ziekten is gezien (ernstige anaemiën, Morb. Basedow,
ieterus gravis, uraemie, niet kwaadaardige maagziekten e.a.)
komen wij daarmede noch voor de diagnostiek, noch voor
de theoretische verklaring veel verder.

Ten slotte heeft men natuurlijk ook in de urine naar
abnorme splitsingsprodukten van het eiwit gezocht. De meeste
vermaardheid heeft daarbij de door SaLKOWSKY het eerst
vastgestelde vermeerdering van den zoogenaamden „kolloidale«
stikstof", waartoe vooral de oxyproteïnen bijdragen, verkregen.
Ook volgens latere onderzoekingen (saxl en salomon 5)
zouden deze geregeld toegenomen zijn, zelfs bij het ontbreken
van cachexie. Andere schrijvers vermelden echter negatieve
uitkomsten (vergel. Albu®).

Trachten wij nu na deze beknopte opsomming der voor-
naamste onderzoekingen, op dit gebied verricht, een antwoord

\') Beiträge z. Karzinomforschung, H. 2, gecIt. v. Blumenthal, I.e.
in Kraus u. Brugsch. Spez. Pathol. u. Therapie, 1915.

te geven op de gestelde vraag, of bij het carcinoom de
vorming van toxische produkten en hun werking in het
lichaam bewezen is, dan zal dit ongeveer als volgt moeten
luiden: Bij sommige gevallen van carcinoom moet een
intoxicatie van het lichaam door giftige stoffen, uit den tumor
ontstaan, hoogstwaarschijnlijk geacht worden. Waarom deze
stoffen niet bij alle kwaadaardige gezwellen voorkomen en
of zij het gevolg zijn van een ulceratie met secundaire
besmetting dan wel door spontaan verval van den tumor
ontstaan, kan bij onze tegenwoordige kennis niet met zekerheid
gezegd worden. Dat zij tot het tot stand komen der cachexie
bijdragen, is waarschijnlijk, echter nog niet bewezen (zie ook
Mênétrier \'), Ad. Schmidt 2), Blumenthal 3), Umber

Wil men de anaemie als een onderdeel van het symptomen
complex der cachexie beschouwen, zooals door vele schrijvers
is gedaan, dan missen wij dus vooralsnog het recht deze
bloedarmoede met zekerheid aan de werking van toxische
stoffen toe te schrijven. De enkele argumenten, die voor een
dergelijke opvatting aangevoerd kunnen worden, zijn wellicht
oorzaak, dat men in de meeste leer- en handboeken over
haematologie deze theorie meer of minder als een uitgemaakte
zaak verkondigd vindt.

Lazarus spreekt van een toxisch moment bij de carcinoom-
anaemie. HirSCHFELD neemt aan, dat de anaemie ontstaat
door verhoogd bloedverval tengevolge van de werking van
giftige stoffen. NaEGELI\'\'\') kent aan de carcinoomtoxinen
de grootste beteekenis toe in haar schadelijken invloed op
het beenmerg (een andere meening dus dan die van

Hirschfeld), omdat andere van belang zijnd« faktoren als
bloedingen, secundaire infecties of metastasen van den tumor
in de beenderen zoo dikwijls ontbreken. Een zelfde meening
was reeds eerder door ménétrier \') geformuleerd. albu
stelt zich, wat het maagcarcinoom betreft, op hetzelfde
standpunt.

C. Lewin drukt zich voorzichtiger uit door te zeggen,
dat wij een toxische oorsprong niet van de hand kunnen
wijzen, ook al is zij voorloopig nog niet bewezen.

Ad. Schmidt^) waagt het niet, zich reeds uit te spreken
over de mogelijkheid van een toxische oorzaak; hij wenscht
verdere onderzoekingen af te wachten,

TüRCK^) is een der weinigen, die scherp uitspreekt, dat
in de overgroote meerderheid der gevallen alleen de herhaalde
grootere en kleinere bloedingen aansprakelijk gesteld moeten
worden voor het ontstaan der anaemie \' bij het carcinoom.
Een toxische oorsprong acht hij nog niet bewezen.

Waar zóó algemeen aan een toxisch proces gedacht is
bij de anaemie van het carcinoom, ligt het voor de hand,
dat men deze giftige stoffen ook in het bloed der lijders
heeft gezooht. De eerste onderzoekingen daaromtrent stam-
men van AsCOLI^) later vooral door CRILE^) op groote
schaal herhaald. Zij meenen. dat men bij kankerlijders veel-
vuldig isolysinen in het serum kan aantoonen, zoodat speciaal
door den Amerikaanschen onderzoeker diagnostische betee-
kenis aan dit verschijnsel wordt toegekend; van belang is,
dat tuberculose uitgesloten moet kunnen worden. Latere
waarnemers drukken zich echter met veel grootere voor-

zichtigheid uit. FRANK SMITHIES ^ en BlumgARTEN^) vonden
een groot aantal carcinoompatienten met negatieve reactie,
terwijl omgekeerd bij allerlei andere ziekten haemolysinen
konden worden aangetoond. RichARTZ vermeldt 50 pCt
positieve gevallen, M. WEINBERG en MellO^) noemen
gelijke getallen. De conclusie, waartoe Grafe en GRAHAM
in 1911 na een uitvoerig onderzoek komen, luidt dan ook,
dat voor de diagnose van het carcinoom de haemolytische
reactie van CrilE van geen belang is. BüRGER heeft er
later nog eens den nadruk op gelegd, dat autolysinen bij
het carcinoom nog nooit zijn vastgesteld. Sinds dien wordt
deze vraag slechts zelden meer in de literatuur besproken.
Nu ons bovendien sinds de onderzoekingen van MOSS
e.a. het veelvuldig voorkomen van iso-agglutininen en in
veel mindere mate van isolysinen bij normale personen
bekend is, waarbij door het agglutinatievermogen van de
roode bloedlichaampjes en het agglutineerend vermogen van
het serum een indeeling van de menschen in vier groepen
doorgevoerd is kunnen worden, is aan het aantoonen van
deze stoffen in ziekelijke toestanden slechts weinig beteekenis
meer in diagnostisch opzicht toe te kennen.

Andere onderzoekers sloegen een tweede weg in. Zij
bestudeerden in vitro de werking van extracten van tumoren
op roode bloedcellen. MiCHELI en DONATI^) toonden op
deze wijze het eerst de aanwezigheid van haemolytische
stoffen bij het carcinoom aan, hetgeen later door KULLMANN

werd bevestigd. Het blijft echter de vraag, of deze stoffen
tijdens het leven van uit het gezwel in de bloedbaan worden
opgenomen.

Misschien, dat aan de onderzoekingen van GrAFE en
RöHMER meer beteekenis moet worden toegekend. Nadat
de maag was leeggespoeld, konden zij bij 85 pCt. van hun
patiënten met carcinoma ventriculi in de na toediening van
een proefontbijt uitgehevelde massa door een ingewikkelde
methodiek een coctostabiele stof aantoonen, die emulsie van
roode bloedlichaampjes tot oplossing bracht.

Deze stof, die bijna geheel uit oliezuur bleek fe bestaan,
kon ook bij slokdarm- en rectumkanker langs oesophago-
skopischen en rectoskopischen weg met een platinaoogje aan
het ulcereerend oppervlak worden aangetoond. Dat oliezuur
een rol zou spelen bij het ontstaan der carcinoomanaemie
achten de schrijvers intusschen onwaarschijnlijk, aangezien
bloedserum een sterk beschuttende werking uitoefent tegen
het haemolytisch vermogen van deze stof. Men herinnere
zich verder de uitgebreide discussiën, voor ettelijke jaren
gevoerd, naar aanleiding van de ontdekking van tallquist en
Faust van het oliezuur in het lichaam van den bothrio-
cephalus latus, over de beteekenis van deze stof voor de
Pathogenese der pernicieuze anaemie (vergel. o. a. TüRCK
Meyersteyn Ook Bürger bespreekt de resultaten
van het onderzoek van GpafE en RöHMER. Ofschoon door
hem tamelijk veelvuldig isolysinen in het serum van carci-
noomlijders werden aangetroffen, bleken hem de roode bloed-
lichaampjes van de patiënten abnormaal bestand tegen
haemolytische invloeden. Hij ventileert daarbij de mogelijkheid

van een auto-immuniseeringsproces, zooals door SCHMINKE
en FlURY \') in het experiment bij oliezuurvergiftiging reeds
was gezien.

Overzien wij nu. wat de onderzoekingen over het voor-
komen van toxische processen bij de carcinoomanaemie aan
het licht hebben gebracht, dan schijnt het mij toe. dat
haar resultaten nog zóó weinig overeenstemmen en zóó
weinig zeker zijn, dat wij van eenig bewijs nog niet kunnen
spreken» Noch zijn er autolysinen in het bloed van kanker-
lijders aangetroffen, noch is er een schadelijke invloed van
tumorextracten op de roode bloedlichaampjes in vivo vast-
gesteld.

Het zou echter onjuist en onvoorzichtig zijn, hiermede de
aanwezigheid van een toxisch element bij het ontstaan der
carcinoomanaemie zonder meer uit te sluiten. Telkens w^cer
dringt deze veronderstelling zich ons door de klinische
waarnemingen op, waardoor dan ook de uitlatingen in de
haematologische leer- en handboeken moeten worden verklaard.
Wij dienen ons dus alleen goed voor oogen te houden,
dat de uitlatingen dier schrijvers meer berusten op waar-
schijnlijkheidsredeneeringen dan dat zij in klinische of
experimenteele bewijzen deugdelijken steun vinden. Uit de
positieve wijze, waarop gemeenlijk de invloed der carcinoom-
toxinen op het bloed besproken wordt, kan men dit niet
steeds afleiden.

Men kan nu nog twee indirecte wegen inslaan om te
trachten de toxinetheorie nader te bewijzen.

In den aanvang van dit hoofdstuk werden een verhoogde
bloedafbraak en een onvoldoende werkzaamheid van het
beenmerg als twee der voornaamste mogelijkheden genoemd,
waarop een anaemie in het algemeen kan ontstaan.

Mocht het blijken, dat een vermeerderde ondergang van
roode bloedlichaampjes en een insufficientie van het beenmerg
Archiv, f exper. Path. u Pharmacologie, Bd. 64, 1911.

of één van beide aannemelijk is, dan zou daarin een sterke
steun moeten worden gezien van de opvatting, dat ccn
intoxicatie bij het carcinoom in het spel is. Immers, beide
processen zouden, bij uitsluiting van andere oorzaken, een
werking van den tumor op afstand verraden, die bij onze
tegenwoordige kennis van zaken het best door\'een vergiftiging
wordt verklaard.

Opzettelijke onderzoekingen over deze beide vraagpunten
ontbreken, voor zoover mij bekend is, geheel, al zijn natuurlijk
sommige onderdeelen van deze problemen door verschillende
schrijvers wel bewerkt. Dit proefschrift zal zich vooral bezig
houden met de volgende twee vragen:

bloedafbraak aan te nemen?
2e. Zijn er verschijnselen, die ons doen besluiten, dat bij
den kanker het beenmerg zijn normaal regeneratie-
vermogen mist?
In een voorafgaand hoofdstuk zal echter eerst besproken
moeten worden, in hoever eenvoudig bloedverlies bij maligne
tumoren een rol« speelt. Zooals reeds gezegd werd, behoort
TüRCK, een der meest competente onderzoekers op dit
gebied, tot degenen, die aan kleinere en grootere bloedingen
de meeste beteekenis voor het ontstaan der anaemie toekent.

Voordat wij tot deze bespreking overgaan, moet nog één
mogelijkheid in het oog worden gevat. Het zou nl. kunnen
zijn, dat de anaemie bij het carcinoom niet een direct gevolg
was van den tumor, maar afhankelijk gesteld moest worden
van den toestand van inanitie, dien wij zoo dikwijls bij
deze patiënten aantreffen. De bloedarmoede zou op deze
wijze dus slechts langs indirecten weg met het kwaadaardig
gezwel samenhangen.

Dat de aard der voeding invloed kan hebben op de
samenstelling van het bloed is bekend. Ik herinner daartoe
vooreerst aan hetgeen soms bij zuigelingen, in \'t bizonder

te-vroeg-geborenen wordt gezien. Na een lang voortgezette,
uitsluitende melkvoeding treedt een daling van het haemo
globinegehalte en het aantal roode bloedlichaampjes op.

Vele schrijvers schromen, vooral ook met het oog op de
gunstige uitwerking van voedselverandering (melkbeperking,
toediening van groenten en vruchten) dan ook niet om van
alimentaire anaemie te spreken. Over de eigenlijke oorzaak
dezer anaemiën is men het echter nog niet eens. Zoowel
aan ijzergebrek, constitutioneele minderwaardigheid der
bloedvormende organen, tekort aan bouwsteenen van het
haemoglobinemolecuul, als aan een verhoogde bloedafbraak
door toxische stoffen in de melk wordt gedacht (vergel. bv.
L. F. meyer en japha

Daarnaast wijs ik op de anaemie die tijdens de oorlogs-
jaren in Duitschland en Oostenrijk nu en dan bij lijders aan
de „oedeemziekte" is aangetroffen. >

De kleurindex bleek hierbij gewoonlijk hoog te zijn, waarbij
er aan herinnerd mag worden, dat bij niet-zieke personen
in dezen tijd dikwijls hooge haemoglobinewaarden met lichte
vermeerdering der roode bloedlichaampjes (gemeenlijk door
bloedindikking verklaard) werden waargenomen. Ook hier is
naar de meening van velen eenzijdige voeding met daardoor
optredende hydraemie als oorzakelijk moment van beteekenis
(W. Jansen 2). Bürger 3).

Het belang van de samenstelling van het voedsel voor de
nieuwvorming van het bloed, blijkt ten slotte ook nog eens
uit de recente, nauwkeurige onderzoekingen van WHIPPLE,
HoopER en ROBSCHEIT^). Honden verloren door een canule
in de v. jugularis de helft van hun bloed. De tijd noodig

\') München. Medizin. Wochenschrift, 1918; D. Archiv, f. klinische
Medizin, Bd. 131, 1920.
3) Ergebnisse der inneren Medizin, Bd. 18, 1920.
Aineric. Journal of Physiology, V. 53, 1920.

tot het doen terugkeeren van het oude pigmentvolume
(haemoglobinegehalte X totaal volume bloed) werd nagegaan.
Uitsluitende koolhydraattoediening of voeding met gedroogd
witte brood en geroomde melk belemmerde de nieuwvorming,
terwijl gekookte lever of vleesch deze aanmerkelijk versnelde.

Zijn er op deze wijze voor een invloed van eenzijdige
voeding op de samenstelling van het bloed argumenten
aan te halen, op veel minder vasten grond bevinden wij
ons, als wij letten op de uitwerking van in hoeveelheid
onvoldoende, qualitatief echter normale voeding.

In den honger deelt het bloed in het algemeene gewichts-
verlies en wel in sterke mate. 27\'—48 pCt. gaat volgens
verschillende schrijvers verloren (zie bij BruGSCHIn het
serum kan daarbij een vermindering van het eiwitgehalte
worden waargenomen. Qualitatief verandert het bloed echter
bij dezen toestand niet; soms werd wel een vermeerdering van
het aantal bloedlichaampjes aangetroffen (V. HöSSLIN
E. Grawitz ; onderzoekingen bij de hongerkunstenaars
CeTTI en BREITHAUPT door LEHMANN, FR. MüLLER,
Münk, Senator en ZuntZ^). Wij hebben dus in den
honger met oligaemie en niet met hetgeen men anaemie
pleegt te noemen te maken. Slechts bij het herstel van den
hongertoestand kan door de snelle ophooping van vocht in
het lichaam van het proefdier en de daarmede niet gelijken
tred houdende regeneratie van haemoglobine en roode bloed-
lichaampjes een bloedverdunning optreden, die de nu duidelijke
anaemie verklaart.

De invloed van de gebrekkige voeding op de samenstel-
ling van het bloed bij kankerpatiënten is dus nog niet in
alle opzichten te overzien. Aangezien echter anaemie bij

lijders wordt aangetroffen, die niet in een toestand van in-
anitie verkeeren en deze, zooals uit de onderzoekingen van
GRAWITZ e.a. blijkt, niet van een vermindering van het
haemoglobinegehalte en van de roode bloedlichaampjes van
eenige beteekenis vergezeld gaat, volgt daaruit, dat wij naar
andere oorzaken moeten zoeken, die de lichtere en zwaardere
graden van anaemie bij het carcinoom kunnen verklaren.

Wij hebben gezien, dat in het bijzonder de tumoren, ge-
zeteld in organen, die op de eene of andere wijze met de
buitenwereld in verbinding staan, aanleiding kunnen zijn tot
het ontstaan van een meer of minder ernstigen graad van
anaemie. Carcinomen van de huid, van het geheele digestie-
apparaat, van de ademhalingsorganen, van het uropoëtisch
systeem, van den uterus en van de vagina behooreu tot deze
categorie. Zij allen hebben dit gemeen, dat hun oppervlakkig
epitheel in den regel reeds vroeg verloren gaat en ulceratie
optreedt. Voor de tumoren der huid is dit gemakkelijk met
het bloote oog waarneembaar. Het bloedverlies tengevolge
van deze zweervorming behoeft echter geen afmetingen
van eenige beteekenis aan te nemen. Macroscopisch zien wij
gewoonlijk niets van eenige haemorrhagie (uitzonderingen
daargelaten) en in veel gevallen ontbreekt dan ook. zooals
uit de tabellen blijkt, de anaemie.

Anders is dit bij de tumoren van het digestie-apparaat.
Speciaal bij den maagkanker worden soms de uiterste graden
van anaemie bereikt. Dergelijke patienten behoeven daarom
in het verloop van hun ziekte nog geen duidelijke haema-
temesis of melaena vertoond te hebben; in den tijd vóór onze
kennis der „occulte" bloedingen lag het voor dc hand, dat
deze waarnemingen van anaemie zonder zichtbaar bloedver-
lies den onderzoekers een toxischen oorsprong van de bloed-
armoede als het ware opdrongen. In de oudere literatuur

zijn dergelijke uitingen dan ook herhaaldelijk te vinden. Of
het beenmerg werd van onvoldoende functie beschuldigd, of
men dacht aan vermeerderde bloedafbraak {vergel. b.v. hayem
Lazarus 2).

Sinds echter het onderzoek naar occult bloed in de khmek
ingang vond en weldra, vooral dank zij het ijveren van
boas e.a., algemeen werd toegepast, verhoudt men zich
anders tegenover deze vraag. Door dat onderzoek toch is
ons geleerd, dat in bijna alle gevallen van maag- of darm-
carcinoom langs chemischen weg een positieve bloedreactie
in de ontlasting wordt aangetroffen. Deze onderzoekings-
methode is daarmede tot een van de belangrijkste hulpmid-
delen voor de herkenning der maligne gezwellen van het
digestieapparaat geworden. Dit blijkt ook uit de volgende,
aan de literatuur ontleende getallen voor den maagkanker,
waarbij de schrijvers allen van een der oxydasereacties met
guajac, benzidine of phenolphthaleine gebruik maakten.
Boas 3), positieve reactie in 94.5 7o van zijn gevallen.

3) Magenkrankheiten, 1911. Mitteilungen a.d. Grenzgebieten, Bd. 29,1917.
*) Volkraann\'s Beiträge, no. 209, gecit. v. Lutz.

9) Mitteilungen a. d. Grenzgebieten, Bd. 29. 1917.
Archiv, f. klin. Chirurgie, Bd. 112, 1919.

Ehrmann en ErhENREICH\') konden bij medullaire carci-
nomen steeds occult bloed aantoonen, bij den scirrhus was
dit niet altijd mogelijk.

Het groote belang van deze onderzoekingsmethode springt
door dit overzicht duidelijk in het oog, en dit te meer,
wanneer men, zooals o.a. door SCHLECHT is gebeurd, dit
symptoom vergelijkt in de veelvuldigheid van zijn voorkomen
met de andere voor carcinomen geldende kenteekenen (ver-
magering, achylie, voelbare tumor. Röntgenonderzoek). Zij
allen blijken minder geregeld aangetroffen te worden.

De frequentie van deze bloedinkjes moet worden geweten
aan het vroegtijdig ulcereeren van den tumor. Blijkt dit van
de meeste gezwellen bij obductie duidelijk, van grooter be-
teekenis zijn de waarnemingen van versé die een 12-tal
zeer kleine tumoren (niet grooter dan 11 m.M. in doorsnee),
als toevallige vondst bij verschillende secties ontdekt, kon
onderzoeken. Bij vier hiervan bleek reeds door macroscopische
beschouwing, dat zij ulcereerden; van de andere werd dit
door nader microscopisch onderzoek duidelijk. In dit verband
raag ook nog aan het door konjetzny^) geconstateerde
feit herinnerd worden, dat aan den rand van carcinomen
groote, zeer oppervlakkig liggende capillairen voorkomen,
die gemakkelijk tot bloedingen aanleiding kunnen geven.

Dat nu toch nog enkele, door operatie of obductie vast-
gestelde gevallen van carcinoom voorkomen, waarbij het
chemisch onderzoek op bloed in de faeces negatief uitvalt,
kan verschillende oorzaken hebben. Vooreerst heeft de ge-
voeligheid zoowel van de guajac-, als van de benzidineproef,
zekere grenzen, waardoor zéér geringe hoeveelheden bloed
ons kunnen ontgaan. Phenolphthaleïne is omgekeerd een zóó
gevoelige indicator, dat behalve bloed taltijke andere stoffen,

ook in kleine concentratie reeds kleursverandering kunnen
teweegbrengen; terecht wordt daarom deze reactie in den
laatsten tijd door de meeste onderzoekers geschuwd.

Een tweede oorzaak is deze, dat in werkelijkheid niet alle
tumoren ulcereeren, zoodat bloedverlies zal uitblijven, gelijk
men dat bv. bij den scirrhus kan waarnemen.

Ten slotte kan het bloed zóóver afgebroken worden,
dat de oxydasereacties negatief uitvallen en ons alleen het
spectroscopisch onderzoek overblijft om de brokstukken van
het haemoglobine, in \'t bizonder het haematoporphvrine, aan
te toonen. Op het belang der spectroscopische methode is
in ons land\' in \'t bizonder door steensma\') en snapper^)
in verschillende mededeelingen de aandacht gevestigd. Dat
er inderdaad lijders aan maag- of darmcarcinoom voorkomen
met negatieve benzidine-reactie. maar duidelijke spectros-
copische haematoporphyrinestreep in het faeces-extract blijkt
uit de mededeelingen van den laatsten ten duidelijkste en
kan ik nog eens aan het volgende geval illustreeren:

Mej. A., 49 jr.; door obductie vastgesteld carcinoom van
het colon sigmoideum met buitengewoon uitgebreide
metastaseering in de lever, zoodat de klachten van
den kant van dit orgaan tijdens het leven geheel op
den voorgrond stonden.

Geregeld werd in de ontlasting naar bloed gezocht.
Éénmaal staat in de ziektegeschiedenis opgeteekend, dat
metbenzidine een verkleuring werd waargenomen, waar-
van het twijfelachtig was, of zij als een positieve reactie
beschouwd mocht wórden. Overigens viel deze proef
steeds negatief uit. Daarentegen werd herhaaldelijk in
het ijsazijn-aethylacetaatextract der faeces met het spec-
troscoop een duidelijke haematoporphyrinestreep gezien.

2) Nederl. Tijdschrift v. Geneeskunde, 1915 en \'18. Archiv. f. Ver-
dauungskrankheiten, Bd. 25, 1919.

Het verdient daarom warme aanbeveling, in twijfelachtige
gevallen den raad van snapper te volgen om de derivaten
van de bloedkleurstof en met name het haematoporphyrine
langs spectroscopischen weg te zoeken. Dit klemt te meer,
omdat bij de oxydasereacties reeds kleine veranderingen in
de techniek, zooals het toevoegen van waterstofsuperoxyd in
overmaat, negatieve uitkomsten kunnen veroorzaken (vergel.
bv. GaTTNER en Schlesinger^). Bovendien is gebleken,
dat soms remmende stoffen in de faeces kunnen voorkomen,
waardoor toevoeging van een zelfs betrekkelijk groote
hoeveelheid bloed nog geen verkleuring van de benzidine-
of guajacoplossing kan teweegbrengen (messerschmidt^)
v. KoziCZKOWSKI^). Sedert de techniek der spectroscopische
methode door snappers wijzigingen belangrijk is verbeterd,
waardoor o.a. hare gevoeligheid zeker niet meer bij de
chemische achterstaat, verdient zij om hare nauwkeurigheid
dus zeker alle aanbeveling.

Wanneer wij dit alles in aanmerking nemen, moeten de
boven weergegeven getallen omtrent het voorkomen van
occult bloed in de faeces bij maagdarmcarcinomen eer te
laag dan te hoog worden geacht en zouden bij gelijktijdig
gebruik maken van de spectroscopische methode waarschijn-
lijk nog meer positieve uitkomsten zijn verkregen.

Mijn eigen resultaten van een onderzoek over de aan-
toonbaarheid van bloed in de faeces bij tumoren van het
maagdarmkanaal zijn de volgende:\'\')

*) Wegens de tijdsomstandigheden zijn de gegevens uit de ziekte-
geschiedenissen hier en verder in dit proefschrift zoo beknopt mogelijk
vermeld.

V. v., m., 59 jr.: ca ventriculi: geen duidelijk voelbare
tumor, vrij zoutzuur aanwezig; Röntgen-
onderzoek : Pylorusstenose; bloedreactie .
v. B. m., 59 jr.: ca ventriculi: geen voelbare tumor; achylie,

melkzuur reactie ; bloedreactie .
E. de W., m., 37 jr.: ca ventricuh: voelbare tumor; achylie,
melkzuurreactie ; geen typisch Röntgen-
beeld ; bloedreactie
C. v. L., m.. 50 jr.: ca ventricuh, hepatis, peritonei: voel-
bare tumor; achylie, melkzuurreactie
typisch Röntgenbeeld, bloedreactie .
H. v. D., m., 63 ).; ca ventricuht voelbare tumor; achylie,

melkzuurreactie ; bloedreactie .
J. v. H., m„ 55 jr.: ca ventricuh: niet duidelijk voelbare
tumor; achylie, melkzuurreactie ; typisch
Röntgenbeeld; bloedreactie .
V. V., V., 64 j.: ca ventricuh: voelbare tumor; achylie,
bloedreactie .

typisch Röntgenbeeld; bloedreactie
S. v. d. L., V. 40 jr.: ca ventriculi, hepatis: voelbare tumor; achylie,
bloedreactie .

J. D., m., 70 jr.: ca ventricuh: voelbare tumor; achyhe,
melkzuurreactie ; Röntgenonderzoek: Py-
lorusstenose; bloedreactie
J. v. d. B.-v. I, V. 42 jr.: ca cardiae: voelbare tumor;

achylie, melkzuurreactie ; geen typisch
Röntgenbeeld; bloedreactie .
G. V. E., m., 58 jr.: ca ventriculi: geen voelbare tumor;

achylie; melkzuurreactie ; Röntgenonder-
zoek : Pylorusstenose ;bloedreactie
\'D. M., m., 60 jr.: ca pylori: geen palpabele tumor; vrij
zoutzuur aanwezig. Röntgenonderzoek : Py-
lorusstenose; bloedreactie

C. O., m.. 44 j., ca pylori: geen duidelijk voelbare tumor ; vrij
zoutzuur even aantoonbaar; bloedreactie

H. de K., m., 57 j., ca ventricuh: voelbare tumor; aehylie,
melkzuur reactie ; bloedreactie .

V, K., m., 60 jr., ca ventricuii: niet duidelijk voelbare tumor,
aehylie, melkzuurreactie ; geen typisch
Röntgenbeeld; bloedreactie

J. T., m., 59 jr., ca ventriculi: voelbare tumor; vrij zout-
zuur aanwezig ; Röntgenonderzoek : stenose ;
bloedreactie .

H. R., m., 59 jr, ca cardiae: geen voelbare tumor; typisch
Röntgenbeeld; bloedreactie .

J. J., m., 55 j., ca ventriculi: voelbare tumor: aehylie, melk-
zuurreactie ; typisch Röntgenbeeld; bloed-
reactie .

V., m., 54 j, ca ventriculi (operatief vastgesteld): geen voel-
bare tumor, bloedreactie .

L. B., m.. 75 jr., ca oesophagi: stenosesymptomen; typisch
Röntgenbeeld; bloedreactie —

H. M., m.. 47 jr., ca oesophagi: stenosesymptomen ; typisch
Röntgenbeeld; bloedreactie -j-.

typisch Röntgenbeeld; bloedreactie —
R. M., m., 22 jr., ca coli (bij obductie vastgesteld): voel-
bare tumor; geen typisch Röntgenbeeld;
bloedreactie ,

H., m. 48 jr., ca recti: voelbare tumor, bloedreactie -f-.
S., m. 30 jr., ca ventricuU : niet voelbare tumor, vermagering,

achylie; bloedreactie .
De W., m. 70 jr., ca ventriculi: geen duidelijk voelbare tumor;

typisch Röntgenbeeld, achylie; bloedreactie -f.
V.-S., V. 47 jr., ca ventriculi, peritonei: palpabele tumor,
achylie; bloedreactie .

Van de 36 hier kort vermelde gevallen blijken 34 een
positieve bloedreactie te vertoonen. Slechts bij 2 patiënten
met oesophaguscarcinoom was geen occult bloed in de faeces
op te sporen. Het groote belang van deze onderzoekings-
methode voor de diagnose van het carcinoom van de maag
en de darmen, waarop door BOAS e.a. telkens opnieuw
wordt gewezen, wordt hier dus wel bevestigd. Tevens zien
wij, dat bij deze patiënten een onafgebroken bloedverlies
plaats grijpt.

Wat hier iets meer uitvoerig voor maag- en darmtumoren
is uiteengezet, geldt in dezelfde mate voor gezwellen in een
der andere genoemde organen. Zij allen leiden tot bloedinkjes,
waarbij de erythrocyten in de urine of den vaginalen uitvloed
zijn terug te vinden.

Wij mogen dus zeggen, dat de overgroote meerderheid
der carcinomen met bloedverlies gepaard gaat. Reeds werd
vermeld, dat o.a. TüRCK \') hierdoor de anaemie in hoofdzaak

meent te kunnen verklaren. Blijft evenwel de vraag, of in
die gevallen, waar van haematemesis of melaena geen sprake
is, op deze wijze zóóveel bloed verloren wordt, dat de zeer
ernstige graden der soms aangetroffen anaemie er het gevolg
van kunnen zijn. Daarbij komen wij voor de moeilijkheid te
staan, dat het niet goed mogelijk is, de grootte van dit
verlies nauwkeurig te schatten.

Door Schümm is indertijd een methode aangegeven om
door vergelijking van het cyaanhaematinespectrum van een
faecesextract met dat van een bekende hoeveelheid bloed de
verloren bloedkleurstof quantitatief te bepalen. Toepassing
heeft zij, voor zoover ik weet, tot nu toe niet gevonden.
Het zou ook mogelijk zijn door nauwkeurig onderzoek der
ijzeruitscheiding verder te komen, maar hieraan zijn zoovele
bezwaren verbonden, dat ik daarvan heb afgezien. (Zie
Hoofdstuk IV).

Een antwoord op de gestelde vraag, of door de occulte
bloedingen de carninoomanaemie geheel en al verklaard kan
worden, is dus nog niet te geven. De meeste schrijvers
meenen ook hier nog een of ander toxische factor te moeten
aannemen. Dat echter kleine, zich steeds herhalende bloedinkjes
tot uitputting van het beenmerg kunnen leiden, mag men
misschien uit experimenten van BLUMENTHAL en MORAWtTZ^)
besluiten. In de Uteratuur wordt daarnaar dan ook steeds
verwezen. Zij konden in enkele (2 van de 5) proeven bij
het konijn en den hond aantoonen. dat frequente, traumatische
bloedinkjes een doodelijke anaemie met aplasie van het been-
merg kunnen veroorzaken. Door EbERSTADT en RiTZ
worden soortgelijke resultaten medegedeeld, j

\') In Neubero, Der Harn u.s.w., 1911.
=) D. Arctiiv f. klin. Medizin, Bd. 92. 1907.

Archiv f. exper. Pathol, u. Pharmacologie, Bd. 71, 1913.
*) Folia haematologica. Bd. 8, 1909.

Evenals alle cellen van ons lichaam kennen ook de erythrocyten
haar tijd van vorming, bloei en ondergang. Door het ont-
breken van een kern zijn zij bij de zoogdieren niet tot
zelfstandige vermeerdering in staat en is haar regeneratie
geheel van de functie van het beenmerg afhankelijk. Hierover
zal in een volgend hoofdstuk gehandeld worden. Wij be-
spreken hier de wijze, waarop zij haar normaal einde vinden
en uit de bloedbaan verdwijnen.

De nauwkeurige levensduur van een rood bloedlichaampje
is niet bekend, zal ook wel niet altijd dezelfde zijn.
Uit experimenten en waarnemingen bij bloedtransfusies
(Worms-Müller\'), Quincke^), W. Schultz^), Boycott
en Douglas^), heeft men meenen af te mogen leiden, dat
zij nog 8-22 dagen bij het ontvangende individu blijven
circuleeren. De totale levensduur zou dan op ongeveer 2 X
zoolang geschat kunnen worden. De uitkomsten der recente
onderzoekingen van ashby^) wijzen echter op een langer
tijdsverloop. Hij transfundeerde bij personen van groep I
volgens MOSS (roode bloedhchaampjes worden door sera

Joum. of Pathology and Bakteriology, Vol. 13 en 14, 1909 en \'10.
5) Joum. of experim. Medecine. V. 29, 1919.

der 3 andere groepen geagglutineerd; eigen serum agglutineert
niet erythrocyten der andere groepen) bloed van groep IV
(eigen roode bloedlichaampjes worden niet geagglutineerd
door sera van andere groepen; serum agglutineert daaren-
tegen wel erythrocyten der 3 andere groepen). Door toe-
voeging van serum van den gever aan een druppel bloed
van den ontvanger kon worden nagegaan, na hoeveel tijd
nog niet door dit serum té agglutineeren erythrocyten circu-
leerden. Dit bleek soms nog na meer dan 30 dagen het geval
te zijn, een resultaat dat dus niet met dat der andere
schrijvers overeenkomt. Ook uit de in 24 uur gevormde
hoeveelheid galkleurstof kan men, door hieruit de quantiteit
haemoglobine te berekenen, welke daarvoor moet zijn omgezet,
den tijd, die de roode bloedlichaampjes circuleeren, schatten
(Brugsch en RETZLAFF^). MORAWITZ^) merkt echter terecht
op, dat de mogelijkheid niet van de hand te wijzen is, dat
ook het spierhaemoglobine als bron der bilirubinvorming in
aanmerking komt; bovendien wordt misschien een gedeelte
der galkleurstof uit den darm geresorbeerd en daarna opnieuw
uitgescheiden. Dreigen bij deze soort onderzoekingen dus vele
moeilijkheden, door de meeste schrijvers wordt niettemin aan
den levensduur van 3-4 weken bij de roode bloedlichaampjes
van den mensch vastgehouden. De juistheid van deze op-
vatting is echter twijfelachtig.

De milt wordt algemeen vooral als het orgaan beschouwd,
dat de tot ondergang bestemde erythrocyten opneemt cn bij
dit proces een actieve rol speelt. Dat het zeker niet het
eenige orgaan met dergelijke functie is, blijkt uit de omstandig-
heid, dat na splenectomie vrijwel nooit een Polyglobulie
wordt aangetroffen, eerder een zekere mate van anaemie
(vergel. PearCE, KrUMBHAAR, FrAZIER^) en dat de roode

bloedlichaampjes op andere plaatsen van het lichaam worden
afgebroken. Daarbij moet allereerst aan de zoogen. bloed-
lymphklieren en het beenmerg gedacht worden, maar volgens
ASCHOFF en KlYONO\') e.a. ook aan het geheele reticulo-
endotheliale apparaat, d.w.z, de endotheliën van lymphspleten
en bloedcapillairen (in \'t bizonder ook de KUPFERsche ster-
cellen ; zie hiervoor ook MC. NER^) Lepehne^).

De wijze, waarop in deze verschillende organen de roode
bloedlichaampjes uit de vaten verdwijnen, is nog steeds niet
met zekerheid bekend. BanTI\'¹) en met hem velen meenen
voor de milt te moeten aannemen, dat hier gedeeltelijk een
extracellulaire haemolyse der erythrocyten plaats vindt, ge-
deeltelijk een phagocytose dezer cellen door de sinusendo-
theliën, die haar dan verder afbreken. Dit laatste proces is
microscopisch goed waar te nemen, speciaal als het in meer
dan normale mate plaats grijpt, zooals bij verschillende in-
fectieziekten (vergel. F. BEZAN(;0N^), DOMINICI®) of bij de
pernicieuze anaemie (LiNTWAREW^), EppINGER®). Over het
voorkomen van haemolysinen in de milt, die daaruit door
uittrekken zijn te verkrijgen, bestaat groote oneenigheid. Aan
den eenen kant staan aanhangers dezer opvatting (b.v. GiLBERT
en zijn leerling BéNARD®). ter anderer zijde even heftige
bestrijders (zie bij HIRSCHFELD

Ook over het verdere lot van de bloedkleurstof, het meest
karakteristieke bestanddeel der cellen, is men nog slechts

Semaine médicale, 1913; Internation. Med. Congres, Londen, 1913!
5) Thèse de Paris, 1894-\'93.

weinig ingelicht. Een deel wordt omgezet tot galkleurstof en
als zoodanig grootendeels uitgescheiden.

Anderen meenen ook haemoglobine in de miltader te hebben
kunnen aantoonen (b.v. BanTI\') WEIL^), vergel. hierover
de opmerkingen van HijMANS VAN DEN BERGH^), hetgeen
door KRUMBHAAR^) in zijn experimenten niet kon worden
bevestigd. Het ijzer blijft gedeeltelijk in de milt liggen (waar-
aan dit orgaan zijn constant, betrekkelijk hoog gehalte aan
deze stof heeft te danken), gedeeltelijk komt het in kleine
hoeveelheid in de lever terecht en blijft aldaar gedeponeerd.
Uit beide organen zou een geregeld transport naar het
beenmerg plaats vinden, waar het voor de bloedvorming
opnieuw kan worden gebruikt.

Niet algemeen echter wordt deze kringloop van het ijzer
aangenomen. ChEVALLIER^), een leerling van ROGER, acht
het waarschijnlijker, dat het door bloedafbraak vrijkomende
ijzer uitgescheiden wordt, terwijl slechts het uit het voedsel
opgenomen Fe door het beenmerg zou worden gebruikt.
Het zou te ver voeren hier alle argumenten, die vóór en
tegen deze opinie pleiten, op te sommen; ter gelegenheid
van de bespreking van het ijzergehalte van milt en lever
komen wij trouwens nog op dit vraagstuk terug.

Uit welke symptomen kunnen wij nu besluiten tot een
verhoogde bloedafbraak? Naar mate onze kennis omtrent
den physiologischen ondergang der erythrocyten zich uitbreidt
en op betere gronden kan steunen dan nu het geval is,
zullen ook meer verschijnselen bekend worden, die ons deze
destructie duidelijk zullen maken. Voorloopig staan ons nog

Slechts bij weinige ziekten treffen wij dit syrnptoom, dat
onmiskenbaar op een abnorme haemolyse wijst, aan. Voor-
beelden zijn sommige gevallen van paroxysmale haemo-
globinurie, van de zwartwaterkoorts, van sepsis (waartoe
ook de ziekte van V. WiNCKEL bij neonati gerekend mag
worden) en enkele vergiftigingen. In deze gevallen heeft er
blijkbaar een toxische inwerking op de roode bloedlichaampjes
plaats, die hen hun kleurstof en daarmede hun belangrijkste
functie doet verliezen. Het is bekend, dat het haemoglobine
een vrij hooge concentratie in het plasma moet hebben bereikt,
voordat het met de urine wordt uitgescheiden. Volgens
PonFICK\') moet Veo. volgens BOYCOTT en DOUGLAS^) %
der totale bloedhoeveelheid hiervoor vernietigd worden, terwijl
SCHURIG^) zelfs subcutaan een quantiteit haemoglobine kon
inspuiten, beantwoordend aan V4 gedeelte der in \'t geheel
aanwezige hoeveelheid, voordat de eerste sporen in de urine
zichtbaar werden.

Een onderzoek van het serum is dus noodzakehjk, wil
men geringe graden van haemolyse op het spoor komen,
maar hier doet zich de groote moeilijkheid voor, dat het
uiterst lastig is, geheel haemoglobine-vrij serum te verkrijgen.
Indien men het bloed op de gebruikelijke wijze door vena-
punctie in een reageerbuisje opvangt, eenigen tijd in de
broedstoof en vervolgens in de ijskast plaatst, wacht tot het
serum zich heeft afgescheiden en dit daarna in voldoend

dikke laag voor het spectroscoop plaatst, dan is bijna altijd
een zeer zwakke, maar toch onmiskenbare oxyhaemoglobine
streep zichtbaar. Klaarblijkelijk worden bij deze toch slechts
weinig ingrijpende behandehng reeds zoovele bloedlichaampjes
vernietigd, dat het vrijgekomen haemoglobine met het spectros-
coop is te zien. Slechts bij buitengewoon voorzichtig werken,
waarbij het bloed aan zoo min mogelijk schudden en snelle
temperatuurswisseling is blootgesteld, gelukt het dit verschijnsel
te vermijden. Dit pleit ook tegen de misschien even op-
komende gedachte, dat reeds in physiologische omstandig-
heden in het serum een spoor bloedkleurstof zou zijn opgelost.

Ik heb bij bijna al mijn patiënten met carcinoom naar de
oxy-haemoglobinestreep in het serum gezocht. Dikwijls was
zij te zien, niet duidelijker echter dan men haar anders ook
pleegt waar te nemen; dikwijls ontbrak zij ook, wanneer
zoo voorzichtig mogelijk was gewerkt.

Uit deze waarnemingen meen ik te mogen
afleiden, in aansluiting aan hetgeen in de
voorlaatste alinea werd gezegd, dat een i n-
travasculaire haemolyse bij het carcinoom
niet bewezen is.

Het is mogelijk, dat bij abnormale bloedafbraak ook
omzettingsprodukten van het haemoglobine in het serum
aangetroffen kunnen worden. In de eerste plaats komt het
haematine, de van het globine bevrijde kleurstof, voor zulk
een onderzoek in aanmerking. Ook deze stof is in kleine
hoeveelheden alleen door het spectroscopisch onderzoek te
ontdekken. Men plaatst het serum in een Hefst donker vertrek
in voldoend dikke laag (ik nam hiervoor een dikte van
5.6 c.M.) voor het instrument bij nauwe spleet en zfet
dan bij aanwezigheid van het alkalische haematine de

meest karakteristieke streep bij A. 610—630 max. 620. Aan-
gezien ter zelfder hoogte de strepen van het sulf haemoglobine
en een weinig meer links die van het methaemoglobine liggen
en bovendien die van het gereduceerd haematine, het haemo-
chromogeen, een grootere intensiteit bezitten en dus nog in
grootere verdunning zichtbaar zullen zijn, doet men goed
eenige druppels zwavelammonium of hydrazinehydraat toe
te voegen en daarna snel te kijken. Is haemochromogeen
gevormd, dan ziet men 2 strepen, één met een maximale
verduistering bij ongev. A. 560, de tweede meer naar rechts
bij ongev. 535; de laatste is minder sterk dan de eerste.

In de laatste jaren zijn uit de Hamburgsche ziekenhuizen
verschillende publicaties verschenen, waarin op het voor-
komen van het haematine in het serum bij zeer verschillende
toestanden werd gewezen en de eigenaardige gele kleur van
vele van deze patiënten aan deze stof werd toegeschreven
(„haematinikterus\'\').

Zoo troffen SCHUMM en na hem FEIGL FeIGL en
DEUSSING het haematine, gedeeltelijk naast oxyhaemo-
globine, .methaemoglobine of bilirubine (dit laatste in abnor-
maal groote hoeveelheid) aan bij allerlei vergiftigingen
(chloraat, chromaat, stikgas, phenolen, nitrobenzol, trional,
trigemin e.a.), vele haemolytische anaemiën (regelmatig b.v.
bij de pernicieuze anaemie), verschillende infectieziekten, in
\'t bizonder de besmetting met den WELCH-FRiiNKEL\'schen
gasbacil, sommige gevallen van sepsis (waarbij dit verschijnsel
reeds vroeger door LENHARTZ\'^) e.a. was beschreven), van
malaria, verbrandingen van den 3den graad en eenige minder
belangrijke afwijkingen. Bij secundaire anaemiën, zooals bij

carcinoom, evenmin als bij normale personen konden deze
schrijvers het haematine aantoonen.

Het scheen mij niettemin van belang dit onderzoek nog-
maals bij mijn patiënten te verrichten, aangezien uit den
aard der zaak de Hamburgsche onderzoekers niet in \'t bizonder
op maligne tumoren hebben gelet.

Ik heb hun resultaten slechts kunnen bevestigen. In geen
der 60 onderzochte gevallen was het mogelijk de haematine
resp. haemochromogeenstrepen met het spectroscoop aan te
toonen.

Ik meen hieruit te mogen besluiten, dat het
carcinoom geen aanleiding geeft tot die wijze
van bloedafbraak, waarbij haematine in het
serum optreedt.

Een nauw verband tusschen bloed- en galkleurstof wordt
tegenwoordig algemeen aangenomen. De overgang van
haemoglobine in bilirubine buiten de levercellen om is zoowel
bij den mensch als in het experiment goed te volgen,

Gevoegd bij andere feiten is deze kennis aanleiding geweest
tot het ontstaan van de meening, dat icterus buiten de lever
om tot stand kan komen: haematogene icterus.

Het is hier niet de plaats uitvoerig op dit veel omstreden
vraagstuk in te gaan. Voor ons is alleen van belang dat

O Thèse de Paris, 1910.
JVledizinische Klinik, 1913.
Jpurn. of exper. IWedecine, Vol. 17.
Gallenfarbstoff im Blut, 1918.
M Virchows Archiv, Bd. I, 1843.

bij vele toestanden van vermeerderde bloedafbraak een
verhoogd bilirubinegehalte van het serum voorkomt, hetzij
dat dit het direkte gevolg is van extrahepatische galkleurstof-
vorming zonder meer, hetzij dat de lever hierbij nog een
rol speelt, doordat zij om de een of andere reden niet in
staat is de groote hoeveelheid bihrubine voldoende uit te
scheiden (hepato-haematogene icterus).

Het duidelijkst voorbeeld van verhoogd galkleurstofgehalte
vindt men bij de pernicieuze anaemie, bij welk lijden door
de overgroote meerderheid der schrijvers een vermeerderde
bloedafbraak wordt aangenomen. Bij alle patiënten met déze
ziekte in de laatste 6 jaren in de Groningsche en Utrechtsche
Geneeskundige Kliniek waargenomen, werd dit verschijnsel
aangetroffen; het is daardoor tot een zeer belangrijk hulp-
middel ter herkenning van de ziekte geworden. Slechts in
perioden van sterke regeneratie kan bij deze lijders het
bilirubinegehalte tot normale waarde dalen. Deze waar-
nemingen van Hijmans van den Bergh zijn in den
laatsten tijd van vele zijden bevestigd (Naegeli \'), LOEBNER
LePEHNE^), MEULENGRACHT^) onvoldoende techniek) Han-
nema^), Botzian^).

Naast de pernicieuze anaemie moet de haemolytische
icterus genoemd worden als voorbeeld eener ziekte, waarbij
een verhoogde bloedafbraak naast geelzucht wordt gevonden.

Vergelijkt men hierbij het bihrubinegehalte van het periphere
bloed met dat van de vena lienalis, dan blijkt uit de onder-
zoekingen van Hijmans van den Bergh •) dat in vele

gevallen het laatste duidelijk hooger is dan het eerste, hetgeen
zeker als steun aangevoerd kan worden voor de stelling, dat
bij deze ziekten de vermeerderde bloeddestructie vooral in
de milt plaats vindt,

HijMANS van den BERGH vermeldt in zijn monographie
en ook reeds in vroegere mededeelingen dat bij secundaire
anaemiën, waaronder hij ook die van kankerlijders noemt,
lage bihrubinewaarden worden gevonden. Wegens het groote
belang van deze vraag, vooral met het oog op de soms zoo
moeilijke differentieeldiagnose tusschen pernicieuze anaemie
en een verborgen carcinoom (speciaal van de maag), heb ik
bij bijna al mijn patiënten het galkleurstofgehalte van het
serum bepaald. Door uitwendige omstandigheden was het
mij niet mogelijk het serum uit de miltader te onderzoeken
en heb ik mij tot het periphere, door venapunctie [verkregen
bloed moeten beperken.

De bij deze bepalingen gevolgde techniek is uitvoerig in
de monographie van HiJMANS VAN DEN BERGH beschreven.
In het kort komt zij hierop neer: 1 deel serum wordt met
2 deelen alkohol onteiwit; bij 1 cc. der na centrifugeeren
verkregen vloeistof wordt V4 cc. van het diazoreagens van
EhrlicH gevoegd. Daarbij ontstaat de roode kleur van het
azobilirubine, welke in den colorimeter van AUTENRIETH ver-
geleken wordt met den standaard. Deze had eerst de volgende
samenstelling: 3 cc. Vgooo N. ferri-oplossing en 3 cc. 20%
rhodaankali, uitgeschud met 12 cc. aether, welke vloeistof
geijkt wordt op een bilirubineoplossing van bekende sterkte.
Later werd inplaats van den ijzerstandaard een oplossing
van cobaltnitraat gebruikt, welker roode kleur zich zeer goed
met die van het azobilirubine laat vergelijken en die het

voordeel bezit zeer lang houdbaar te zijn. Door een een-
voudige berekening verkrijgt men nu gemakkelijk het gezochte
galkleurstofgehalte, waarbij een bilirubineoplossing van de
sterkte van 1:200000 als eenheid is aangenomen.

Bij normale personen krijgt men met deze methode getallen,
die liggen tnsschen 0,5 en 0,8: het is moeilijk aan te geven,
waar het physiologische ophoudt en van pathologische
waarden gesproken kan worden. Ook van het bilirubinege-
halte van één en denzelfden mensch onder verschillende
levensomstandigheden is nog weinig bekend.

Van de hand van BaUER en SPIEGEL \') is onlangs een
publicatie verschenen, welke er op zou kunnen wijzen, dat
pharmaca groote schommelingen in dezen zouden veroorzaken;
door LEPEHNE werden deze resultaten echter niet bevestigd.

Bezien wij nu de uitkomsten van mijn onderzoek bij
carcinoompatiënten. Opvallend zijn de lage waarden, die
dikwijls worden aangetroffen. Daarbij moet echter nog op-
gemerkt worden, dat bij zulke lage cijfers de nauwkeurig-
heid van deze methode slechts beperkt is, aangezien de
zeer zwakke rose kleur de aflezing moeilijk, zoo niet soms
onmogelijk maakt. Een sterkere verdunning van de verge-
lijkingsvloeistof kan aan dit gebrek slechts weinig tegemoet-
komen.

ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi, peritonei
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi
ca ventriculi, peritonei
ca ventriculi
ca oesophagi
ca oesophagi
ca oesophagi
ca oesophagi
ca oesophagi
ca oesophagi
ca coli

25 pCt.

niet afleesbaar
0.60
0.80
0.80
0.90
0.60
0.50
0.50
niet afleesbaar
0.60
niet afleesbaar
niet afleesbaar
niet afleesbaar
niet afleesbaar
niet afleesbaar
niet afleesbaar

0.50
niet afleesbaar
niet afleesbaar
0.80
0.70
\' 0.60
0.60
0.60
0.50
0.60
0.70
0.50
0.70

Er is blijkbaar een groep van carcinomen, waarbij het
bilirubinegehalte ongeveer normaal is. Daarnaast komen
enkele patiënten in mijn tabel met hooge getallen voor;,
deze kunnen echter alle verklaard worden door de aanwezig-
heid van tumormetastasen in de lever, die afvoerende gal-
wegen drukken en zoo tot stuwingsicterus leiden.

Vele gevallen echter vertoonen een laag of zeer laag
galkleurstofgehalte van hun serum.

Wij mogen uit deze waarnemingen vooreerst besluiten,
dat bij het carcinoom geen sprake is van een dusdanige
bloedafbraak. dat het bilirubinegehalte van het serum stijgt
(zooals b.v. bij de pernicieuze anaemie). Wij zijn daardoor
een middel rijker geworden, dat in twijfelgevallen bij de
differentieeldiagnose tusschen een latent carcinoom en de
pernicieuze anaemie van dienst kan zijn. Iedereen kent
voorbeelden, waar de lokale verschijnselen van den tumor
geheel op den achtergrond treden en alleen de anaemie met
haar gevolgen de aandacht trekt (cancer ä forme anémique,
Hayem róinisch kan dan de onderscheiding van deze beide
ziekten groote moeilijkheden bieden en ook het morpho-
logische bloedonderzoek, hoe waardevol ook, levert niet
altijd ondubbelzinnige resultaten.

De vraag blijft echter bestaan, waaraan de zoo lage
waarden van het galkleurstofgehalte van het bloed in zoovele
gevallen zijn toe te schrijven. Het is niet mogelijk, daarop
nu reeds een antwoord te geven. Dit ligt gedeeltelijk daaraan,
dat de bilirubinebepaling volgens de methode van HiJMANS
van den BerGH nog niet zóó in alle klinieken is door-
gedrongen, dat reeds voldoende gegevens bekend zijn over het
galkleurstofgehalte van het serum bij verschillende ziekten,
spec. ook bij andere aandoeningen dan de haemolytische

Men moet zich bovendien afvragen, welke beteekenis aan
het bij ieder mensch voorkomend biUrubine in het bloed
moet worden toegekend. Wordt het alleen maar overgebracht
van de plaatsen van bloedafbraak naar de lever om daar
uitgescheiden te worden of secerneeren de levercellen een
zekere hoeveelheid in de bloedcapillairen, terwijl het grootste
gedeelte der door haar gevormde galkleurstof door de
galwegen wordt afgevoerd? Of is het beenmerg de plaats
van bestemming voor het serumbilirubine om daar bouw-
stoffen voor de vorming van het haemoglobine te leveren?

Onze vrijwel totale onbekendheid van de wijze, waarop
de synthese van de laatstgenoemde stof door het lichaam
plaats vindt, maakt het niet mogelijk hier verder dan tot
verondersteUingen te komen.

Aangezien in \'t bizonder bij het maagcarcinoom een
opvallend laag bilirubinegehalte kon worden geconstateerd
en, zooals boven is uiteengezet, juist hier vrijwel steeds
bloedverlies langs het darmkanaal plaats vindt, moet men
de overweging onder het oog zien, of niet het verlies van
zooveel haemoglobine er voor aansprakelijk zou kunnen
worden gesteld. Het zou daarom de moeite loonen bij
anaemiën door bloedverlies (traumata, ulcera ventriculi met
haematemesis etc.) het galkleurstofgehalte van het serum te
bepalen. Dergelijke onderzoekingen zijn, voor zoover mij
bekend is, tot nu toe niet op grootere schaal verricht; het
is daardoor niet mogelijk deze hypothese nu reeds aan de
werkelijkheid te toetsen.

D. Het aantoonen van andere ontledingsprodukten van het
haemoglobine in het bloed.

Het is wel zeker, dat het bilirubine niet de eenige stof is,
die bij bloedafbraak ontstaat en als zoodanig in vermeerderde

hoeveelheid in het serum kan worden aangetoond. Door
haar bekende reacties kan de galkleurstof echter betrekkelijk
gemakkelijk herkend worden en heeft daarom ook het eerst
en het meest de aandacht getrokken. Er komen echter vrij
dikwijls anaemiën voor waar alles er op wijst, dat het
haemoglobine in meer dan normale mate wordt afgebroken,
van bloeding naar buiten geen sprake is, het beenmerg
waarschijnlijk voldoende tot nieuwvorming in staat is en
men desalniettemin tevergeefs naar een verhoogd bilirubine-
gehalte zoekt. Men betitelt dergelijke gevallen gemeenlijk
met den naam van ..anaemia gravis", zonder zich over de
wijze van ontstaan van deze. gewoonlijk tot den dood leidende
bloedarmoede uit te kunnen laten. Bij onze tegenwoordige
kennis van de in het lichaam mogelijke afbraak van het
haemoglobine kan daarover voorhands ook nog niets zekers

In vitro is het wel gelukt talrijke ontledingsprodukten
der bloedkleurstof tot aan haar eenvoudigste componente.
het haemopyrrol, af te scheiden en in hun belangrijkste
eigenschappen te leeren kennen, maar voor ons doel hebben
deze zeer gewichtige onderzoekingen, die wij in het bizonder
aan PlLOTY, KüSTER en H. FlSCHER te danken hebben,
voorloopig nog geen beteekenis gekregen. Noch hun chemische,
noch hun spectroscopische eigenschappen maken het aantoonen
van deze stoffen in de lichaamsvochten mogelijk.

Het is trouwens de vraag, of wij deze stoffen eventueel
in de bloedbaan zouden moeten zoeken of dat het waar-
schijnlijker is. dat zij als tusschenprodukt der ontleding tijdelijk
in organen als de milt te vinden zouden zijn. om daarna
spoedig uiteen te vallen in nog eenvoudiger bestanddeelen.
die men naast andere eiwitten en haar bouwstoffen thans
nog niet kan aantoonen. Aan de toekomst moet het over-
gelaten worden op deze vraag het antwoord te geven.)

haemoglobine echter van andere eiwitten en bij alle
ontleding van de bloedkleurstof zal men ten slotte dit ijzer
moeten kunnen terugvinden. Daardoor is het ijzer tot een
der meest waardevolle indicatoren van verhoogde bloed-
afbraak geworden.

Dat er een ontleding van haemoglobine voorkomt, zonder
dat een vermeerderd bilirubinegehalte van het serum wordt
aangetroffen en toch niet-gemaskeerd ijzer in het bloed
aantoonbaar is. bewijzen de in zijn monographie vermelde
waarnemingen van HiJMANS VAN DEN BERGH, waarbij in
6 gevallen van acute leukaemie in de miltader en in één
geval na transfusie ook in het periphere bloed vrij ijzer
kon worden geconstateerd. Het was daarom raadzaam ook
bij mijn carcinoompatiënten naar dit ijzer te zoeken.

Als volgt werd daarbij te werk gegaan: Een druppel
serum wordt op een porceleinen schaaltje drooggedampt.
Daarna wordt een druppel frisch bereide ferrocyaankalium-
oplossing en een druppel ijzervrij zoutzuur toegevoegd en
met een glasstaafje geroerd. Het terstond optreden van
Berlijnsch blauw moet de aanwezigheid van anorganisch of
hiet sterk aan organische stoffen gebonden ijzer bewijzen.

In 23 gevallen van carcinoom werd deze
reactie in het periphere bloed negatief ge-
vonden. waaruit ik meen te mogen besluiten,
dat deze wijze van bloedafbraak bij deze ziekte
niet plaats vindt.

Waar het niet gelukt is. haemolyse of bloedafbraak in
het periphere bloed aan te toonen, blijft nog het constateeren
van verschijnselen, die ons kunnen doen besluiten, dat in de
inwendige organen dit proces van verhoogde destructie plaats
vindt, zijn beteekenis houden. Tot één der symptomen, die

daarop wijzen, behoort de verlaagde resistentie der erythro-
cyten. Het is bekend, dat daaronder verstaan wordt het
eerder dan normaal optreden van haemolyse bij inwerking
van verschillende schadelijke invloeden op de roode bloed-
lichaampjes. Gewoonlijk wordt daarbij de resistentie tegen
hypotonische NaCI-oplossingen bepaald, maar ook wel ten
opzichte van andere stoffen, zooals saponin, cobragif, aether,
chloroform e.a. gezocht. Wordt een verlaagde weerstand
aangetroffen, dan meent men daaruit te mogen besluiten,
dat ook in vivo deze roode bloedlichaampjes een abnormale
broosheid bezitten en zij daardoor vroeger dan normaal uit
de bloedbaan verdwijnen, hetzij door intravasculaire haemolyse
of, wat waarschijnlijker is, door snelleren ondergang in de
daarvoor bestemde organen.

Het is bekend, hoe dit verschijnsel der verlaagde resistentie
tegen hypotonische zoutoplossingen sinds de onderzo\'ïkingen
van ChauFFARD. WiDAL en hun medewerkers, baseerend
op het baanbrekend werk van hamburger, een belangrijk
symptoom is geworden ter herkenning van den haemolytischen
icterus, waarover de laatste jaren een uitgebreide hteratuur
is verschenen. (Vergel. sommer \').

Bij het carcinoom zijn zeer verschillende uitkomsten dezer
resistentiebepalingen verkregen. Sommige schrijvers hebben een
verhoogden weerstand gezien. (LANG^). ViOLA^). StrauSS^).
anderen treffen geen constante veranderingen, soms zelfs ver-
laging aan (v. liebermann 5), veyrassat^). BRULÉ e.a.).
Groote beteekenis heeft de resistentiebepaling daardoor bij

3) Archiv. de physiologie, 1895, gecit. v. Sommer, I.e.
*) Dissert. Strassburg, 1908, gecit. v. Sommer, I.e.

den kankerpatiënt nog niet gekregen en ik heb om deze
reden gemeend, mij van deze wijze van onderzoek te kunnen
onthouden. Te meer, waar ik wel een onderzoek naar een
der eindprodukten van de bloedafbraak, het ijzer, in sommige
organen heb ingesteld.

Van het urobilinogeen resp. urobihne, dat met de faeces
en in een zeer geringe hoeveelheid ook met de urine dagelijks
ons lichaam verlaat (STEENSMA wordt tegenwoordig
vrijwel algemeen aangenomen, mede op grond van de uit-
gebreide onderzoekingen van FiSCHER % dat zij door reductie
uit de galkleurstof ontstaan. Over de plaats waar en de
wijze waarop dit proces tot stand komt, bestaat echter nog
groot verschil van meening. Evenmin is nog met zekerheid
uitgemaakt kunnen worden, of men in urobihne één chemisch
lichaam moet zien dan wel een verzameling van stoffen,
wier eigenschappen in veel opzichten met elkaar overeen-
komen.

• Wij weten, dat duidelijke urobilinurie bij zeer verschillende
ziekten voorkomt. Aan de grens van het normale staan de
van verschillende zijden beschreven orthostatische en honger-
urobilinurie, tot welken laatsten vorm waarschijnlijk ook die
bij den diabetes mellitus nu en dan voorkomende, moet
worden gerekend. Een belangrijk symptoom vormt zij bij
diffuse leveraandoeningen, talrijke infectieziekten en haemo-
lytische anaemiën. Bij de laatste is het in \'t bizonder opge-
vallen, dat in tijden van vermeerderd bloedverval een onmis-
kenbare toename der urobilinurie kon worden vastgesteld.
Bij het nauwe verband tusschen haemoglobine, galkleurstof

en urobiline is het dus logisch, dat men in de uitscheiding
van de laatstgenoemde stof een graadmeter meende te vinden
voor de in het lichaam plaatsgrijpende bloeddestructie. Aangezien
geen vaste verhouding aangenomen kan worden tusschen de
urobihnogeenuitscheiding met de faeces en die met de urine
diénen beide voor quantitatieve bepalingen onderzocht te
worden.

De in Duitschland gebruikelijke techniek (EpPINGER en
ChaRNASS FLATOW en BRüNELL % SaLOMON en
CharnaSS 3), Scholz bestaat daarin, dat een deel der
in het donker bewaarde en vooraf goed gemengde faeces
met alcohol of (en) aether wordt uitgetrokken waarna men,
al of niet na voorafgaande zuivering van dit extract, het
reagens van EhRLICH (zure oplossing van dimethijlpara-
amidobenzaldehyd in water of aether) toevoegt. Bij aan-
wezigheid van. urobilinogeen ontstaat een roode kleur, die
langs colorimetrischen weg vergeleken wordt met een extract
van normale faeces of met een standaardoplossing van
Bordeauxrood of van phenolphthaleïne. EppiNGER en ChAR-
NASS bepalen de sterkte der oplossing met spectrophotometrische
methoden.

In Amerika wordt door onderzoekers van dit vraagstuk
veelal van een door WiLBUR en ADDIS aangegeven werkwijze
gebruik gemaakt. De met water en zure alcohol geschudde ont-
lasting wordt daarbij met alcoholische zinkacetaatoplossing uit-
getrokken. Aan het filtraat wordt een bepaalde hoeveelheid

») Archiv, of internal Medecine, 1914. gecit. v. Krumbhaar, Pearce
en Frazier, I.e.

reagens van EHRLICH toegevoegd en vervolgens zoover met water
verdund, dat bij spectroscopische bezichtiging achtereenvolgens
de streep van het urobilinogeen, daarna die van het urobiUne
verdwijnt. De voor normale ontlasting noodzakelijke ver-
dunning is eerst vastgesteld en werd betrekkelijk constant
gevonden.

Andere schrijvers bepalen het urobiline en urobihnogeen
quantitatief met het spectroscoop in den met het emmertje van
Einhorn verkregen duodenaalinhoud (StEPP \'), schneider 2).
Soms werden goede resultaten verkregen; anderen vermelden
uiterst wisselende uitkomsten.

Tegen deze verschillende methoden zijn belangrijke be-
denkingen in te brengen. De Duitsche schrijvers houden m.i.
niet voldoende rekening met de tijdens het uitvoeren der
reactie plaats vindende oxydatie van het urobilinogeen tot
urobihne, een bezwaar, dat door wilbur en addis is onder-
vangen. Een ander gebrek ligt in het wezen der reactie met
dimethylparaamidobenzaldehyd. Dit geeft in het algemeen
rood gekleurde verbindingen met chemische lichamen, die
een pyrrolkern bezitten met een aan een ring-C-atoom niet
vervangen H-atoom. Behalve urobilinogeen hebben ook trypto-
phaan, indol, skatol en haematoporphyrine, om slechts de
belangrijkste stoffen, die geregeld of soms voorkomen, te
noemen, een dergelijke ring in hun molecule. Zelfs is dan
ook deze reactie indertijd aangegeven voor een quantitatieve
indolbepahng in de faeces. En nu moge de hoeveelheid dezer
laatstgenoemde verbindingen in de ontlasting wel gering zijn,
de nauwkeurigheid der methode als urobilinogeenmeting moet
door haar aanwezigheid toch belangrijk lijden.

Bovendien is het mogelijk, dat door de werking van
bacteriën (en misschien ook van de maag- of darmsappen)
ook uit het chlorophyl derivaten ontstaan, die de aldehyd-

reactie van EhRLICH gzven, al heeft men deze in vitro ook
nog niet kunnen aantoonen

Teij slotte wijst BruLÊ 2) er op. dat het met de gebruikte
extractie-middelen niet gelukt alle urobilinogeen resp. urobiline
uit de faeces uit te trekken. Behandelt men na deze extractie
de ontlasting met loog op een door hem aangegeven wijze,
dan blijken nog betrekkelijk aanzienlijke hoeveelheden sterco-
biline in de faeces aanwezig te zijn.

BrULÉ acht het nut van de quantitatieve bepalingen,
evenals StEENSMA^) dan ook zeer twijfelachtig.

Eindelijk laat ook de reeds genoemde onzekerheid, of wij
bij het onderzoek der urobiline met één dan wel met meer
stoffen te maken hebben, zich zeer gevoelen bij onze waar-
deering van de bedoelde methoden.

Behalve deze overwegingen weerhield ook het feit, dat
de vermeerderde urobihnogeenuitscheiding bij haemolytische
anaemiën als het gevolg moet worden opgevat van de toe-
name der vorming van bilirubine in het lichaam, en deze stof
reeds door mij in het serum werd gezocht, mij er van, quanti-
tatieve bepalingen in faeces en urine uit te voeren. Slechts
vermeld ik, bij welke patiënten duidelijke urobilinurie werd
waargenomen.

De resultaten der genoemde schrijvers zijn de volgende:
sterke vermeerdering der urobihnogeenuitscheiding wordt aan-
getroffen bij haemolytische anaemiën. Bij secundaire anaemiën,
o,a. bij het carcinoom vindt men integendeel zeer lage waarden

») Met! zie bij : WiLLSräTTER en Stoll, Untersuchungen über das
Chlorophyll, 1Q13.

v. Zeynek, in Neubero, der Harn, 1911.
MeveR-Betz, Ergebnisse der inneren Medizin, Bd. 12,
1913.

zoodat dit verschijnsel difFerentieel-diagnostische beteekenis
daardoor zou krijgen. Door SCHOLZ>) worden echter uit-
zonderingen op dezen regel medegedeeld. -
Tabel van het voorkomen van urobilinurie bi) patienten

v. L., carc. ventricuh, hepatis, peritonei, „
Mej. de B., carc. ventriculi
V. d. H., carc. ventricuh

Bij 26 gevallen van maagcarcinoom, 7 gevallen van carc.
oesophagi, 2 blaascarcinomen, 1 mammacarcinoom, 1 penis-
carcinoom, 1 pancreascarcinoom, 1 longcarcinoom en 1 gal-
blaascarcinoom viel de reactie negatief uit.

Urobilinurie bij deze patiënten mag echter niet in verband
gebracht worden met vermeerderde bloedafbraak. Meestal
verraadt zij het voorkomen van door het overige onderzoek
soms nog niet aantoonbare metastasen in de lever, is daarvan
zelfs een belangrijk symptoom. Tot het trekken van verdere
conclusies zijn wij dus niet gerechtigd.

vraagstuk geen beteekenis, tenzij door postmortaal onder-
zoek mocht blijken, dat de lever vrij van metastasen is
geweest.

Herhaaldelijk werd reeds gezegd, hoe gering het aantal
ontledingsproducten der bloedkleurstof is, dat in het Hchaam
opgespoord kan worden. Eenvoudiger stoffen dan het bilirubine
en het urobiline zijn vooralsnog in vivo niet aantoonbaar
en alleen het anorganische bestanddeel van het haemoglobine,
het ijzer, is door zijn verschillende reacties gemakkelijk te
herkennen. In het bloed werd het door mij tevergeefs in
vrijen toestand gezocht. Nu is echter a priori te verwachten,
dat het ijzer eerder in meer dan normale hoeveelheden ge-
vonden zal worden in de organen, waar een eventueel ver-
meerderde bloedafbraak plaats vindt, dat zijn, zooals algemeen
wordt aangenomen, de milt, het beenmerg en de haemo-
lymphklieren. Door alle onderzoekers wordt dan ook bij
haemolytische anaemiën een siderosis dezer organen vermeld.
Geregeld wordt hierbij echter ook een verhoogd ijzergehalte
van de lever aangetroffen. Aangezien velen meenen, dat
dit orgaan geen direct actieve rol speelt bij de bloedafbraak,
kan ons dit feit misschien verwonderen. Daarbij moeten wij
er aan vasthouden, dat in normale omstandigheden met histo-
chemische methoden geen ijzerpigment in de lever wordt aan-
getroffen. De volgende verklaringen van de siderosis hepatis
zijn mogelijk.

Vermeld werd reeds de beteekenis, die door mc nee \'),
Aschoff en klyono e.a. aan de kupfer\'sche stercellen
voor de opname der roode bloedlichaampjes of hun ont-

ledingsproductên werd toegekend. LEPEHNE zag dit ver-
schijnsel physiologisch bij vogels, bij zoogdieren echter alleen
bij pathologisch bloedverval. Meer of minder casuistisch is
het bij sommige ziektegevallen bij den mensch beschreven,
o.a. door RöSSLE en KuCZYNSKI 3). Denkbaar is het dus.
dat dit proces van phagocytose soms de siderosis van het

Ter anderer zijde is het bekend, hoe ergens in het lichaam
ingespoten ijzer (in welken vorm ook), in de lever opge-
stapeld wordt en vandaar, voornamelijk langs den dikken

M. B. SCHMIDT 8) stelde bovendien bij zeer ijzerarm ge-
voede dieren vast. dat het gemaskeerde (niet histo-chemisch
aantoonbare) ijzer, het eerst uit de lever verdwijnt en in
veel mindere mate uit de milt, waaruit hij besloot, dat de
lever vooral dient voor opstapeling van het voedingsijzer,
de milt voor het bij de bloeddestructie vrijkomende Fe. De
oudere onderzoekingen van TarTAKOWSKI geven echter
veel minder duidelijke verschillen tusschen de beide organen
in dezen.

Naast het ijzergehalte van de lever is dat van de milt
door mij onderzocht. Het is bekend, hoe haar door velen
sinds ASHER een centrale plaats in de ijzerstofwisseling wordt
toegeschreven, hoe het bij abnormale bloedafbraak tot op-

3) Zieglers Beiträge z. allgem Pathol. u. pathol. Anatomie, Bd. 65,1919.
*) D. Archiv f. klin. IVledizin, Bd. 25 en 27, 1880.

6) Arbeiten aus dem pharmacol. Institut Dorpat, Bd. 7, 1891.
Gecit. v, Roque, Chalier, Novê-Jusserand. Journ- de Physiol.

stapeling van ijzer in het orgaan en hoe soms na splenectomie
een verhoogde uitscheiding van dit element met de urine en
faeces is waargenomen(BAYERM.SCHMIDT^), ChevalliER^)
In nauwkeurige onderzoekingen hebben AUSTIN en PEARCE^)\'
dit laatste echter niet kunnen bevestigen. Bij proefnemingen
over een grooter aantal dagen uitgestrekt dan door ASHER
en zijn navolgers was geschied, werden vóór en na de milt-
exstirpatie geen verschillen van beteekenis geconstateerd.
Nieuwe en talrijke onderzoekingen zullen moeten uitmaken,

Nog een andere verklaring van het verhoogd ijzergehalte
van lever en milt is gegeven. Neemt men aan, dat het bij
de destructie der roode bloedlichaampjes vrijkomende ijzer
voor een deel opnieuw gebruikt wordt voor de nieuwvor-
ming van het haemoglobine (kringloop van het ijzer), dan is
het denkbaar, dat bij zwak regeneratievermogen van het
beenmerg het Fe langer dan normaal in de milt blijft liggen,
zoodat deze stof langzamerhand in dit orgaan, later ook in
de lever, zal worden opgehoopt. Op deze mogelijkheid is
indertijd door QUINCKE en PETERS gewezen bij gevallen
van cachexie (tuberculose), waar zij de siderosis dezer organen
op deze wijze achten te zijn ontstaan Aangezien deze mede-
deelingen uit een tijd stammen, toen het bloedonderzoek nog
niet een stadium van ontwikkeling had bereikt, dat lichte
graden van verhoogde bloeddestructie konden worden aange-
toond, is het onzeker of hunne verklaring de juiste is.

Verondersteh men ten slotte, dat het voedselijzer (of even-
tueel als medicament toegediend ijzer) gebruikt wordt voor

den opbouw van het haemoglobinemolecuul en dat het bij-
de bloedafbraak vrijkomend Fe wordt uitgescheiden, dan is
het mogelijk, dat bij storing van deze laatste functie siderosis
lienis et hepatis zal kunnen worden aangetroffen. Vooralsnog
zijn de bewijzen voor deze meening echter nog niet ge-
bracht, ofschoon MUIR en DUNN en ROTH 2) deze veronder-
stelling bij den „diabète bronzé" maken en door FR. MüLLER^),
e.a. de groote ijzervoorraad van deze organen bij sommige
hongerdieren aan dit proces wordt geweten.

Bij Fransche schrijvers kan men herhaaldelijk de meening
verdedigd vinden, dat bij sommige ziekten de lever door een
overmatige en abnormale functie („hyperhepatie") het ijzer,
dat haar door het bloed wordt toegevoerd, in den vorm van
een pigment neerslaat, zonder dat er in het lichaam overigens
sprake van een verhoogde bloedafbraak is. De siderosis der
„cirrhoses pigmentaires" zou hiertoe gerekend moeten worden

Ook in de nieren zal men bij anaemiën met verhoogde
bloedafbraak siderosis kunnen aantreffen. Volgens PeyTON
Rous en Oliver die hierover de laatste jaren belangrijke
onderzoekingen verrichten, zou bij plotselinge, intensieve
haemolyse. als bij acute malaria, verbrandingen, experimen-
teele trypanosomeninfecties en bloedtransfusies het ijzer vooral
in milt, beenmerg en sommige lymphklieren opgestapeld
worden. Bij chronisch en minder sterke bloeddestructie zouden
lever en nieren zich hierbij aansluiten (haemolytische icterus,
pernicieuze anaemie, „diabète bronzé, herhaalde, kleine bloed-
transfusies). Met ferrocyaankali en zoutzuur kan het haemo-

Uit hoofde van het tijdroovende der ijzeranalyses heb ik
mij echter tot een onderzoek van lever en milt bepaald.

Wat mogen wij nu in een gegeven geval uit een verhoogd
ijzergehalte van deze beide organen afleiden ? Bij de zoozeer
uiteenloopende veronderstellingen der verschillende schrijvers,
is het niet gemakkelijk op deze vraag een algemeen geldend

Toch schijnt het mij toe, dat bij onze tegenwoordige kennis
de conclusies, waartoe ROQUE, ChALIER en NOVÉ-JUSSÊ-
RAND na een uitgebreid haematologisch. chemisch en his-
tologisch onderzoek van lijders aan siderosis visceralis komen,
de waarschijnlijkste geacht moeten worden. Zij meenen op
grond van het feit, dat bijna steeds symptomen gevonden
worden van vermeerderde bloedafbraak (haemolysinen in het
serum, verlaagde resistentie der erythrocyten, haemoglobi-
naemie van de miltader) en dat het ijzer het eerst en het
sterkst in de milt (het orgaan, dat men toch algemeen een
rol bij de bloeddestructie toeschrijft) wordt aangetroffen, dat
een verhoogde haemolyse steeds aan de siderosis ten grond-
slag ligt: „hémolyse sidérogène". Welke actieve rol de lever
bij deze ijzeropstapeling speelt, is moeilijk te schatten en
zeker niet bij alle ziekten dezelfde. Bij sommige zal deze
waarschijnlijk van groote beteekenis zijn („cirrhoses pigmen-

Het spreekt vanzelf, dat verhoogde bloedafbraak zich ook
zal kunnen openbaren in een toegenomen ijzeruitscheiding

met de faeces. Urine onderzoek schijnt daarbij minder waarde-
vol te zijn. aangezien meerdere onderzoekers, ook bij duidelijke

vermeerdering der bloeddestructie. de langs de nieren ve^
wijderde hoeveelheid Fe ongeveer normaal vonden d.i. ±

1 mgr. per 24 uur (vergel. QUECKENSTEDT^). Eenstemmigheid
bestaat echter geenszins over dit getal en dit feit; men zie
b.v. de gegevens bij SPIRO, in NEUBAUER-HUPPERT\'s Analyse
des Harns. Hoofdzaak is echter, dat een vermeerderde ijzer-
uitscheiding allereerst in de faeces kan worden geconstateerd.

Nu zijn aan dagelijksche ijzerbepalingen in de ontlasting
groote moeilijkheden verbonden, waarop de zoo verschillende
uitkomsten van de onderzoekingen van ASHER c.s. en AUSTIN
en PEARCE reeds wijzen. Men moet daartoe de patiënten
op een constant, uit weinig gerechten bestaand dieet plaatsen,
waarvan het ijzergehalte, het best door dagelijksche bepalingen,
bekend is. Nadat dit voedsel gedurende eenige dagen is
toegediend, wordt de totale hoeveelheid faeces van b.v. een
halve week verzameld. Zii wordt goed gemengd en gewogen;
dan wordt in verschillende porties het ijzer bepaald, waaruit
de geheele quantiteit uitgescheiden Fe kan worden berekend.
Een zoodanig onderzoek is door mij bij een 9-tal weinig
zieke personen ingesteld, die niet aan een of ander ulceratief
proces in maag of darmkanaal leden. Het dieet bestond in
een bekende hoeveelheid melk. brood, boter, kaas en suiker,
dat gedurende een week werd toegediend (langere aanwending
was wegens de eentonigheid der kost niet mogelijk). Het
ijzergehalte dezer spijzen was door mij bepaald. De bij dit
onderzoek verkregen uitkomsten der dagelijksche uitscheiding
liepen in hooge mate uiteen, hetzij doordat inderdaad groote.
individueele verschillen in dezen bestaan, hetzij door de
moeilijkheid de ontlasting van precies 3 dagen nauwkeurig
te verzamelen, hetzij ten slotte doordat de patiënten de ver-
gefelijke zonde begingen ter afwisseling van deze vervelende
voeding andere spijzen te gebruiken. Het werd mij daardoor
duidelijk, dat op deze wijze slechts zeer moeilijk goede resultaten
verkregen konden worden, zoodat hiervan verder werd afgezien.

Ter vaststelling van siderosis van organen kan men van
twee methoden gebruik maken. Vooreerst, en dat is door
de meeste onderzoekers gedaan, kan men door histo-chemische
reacties het Fe aantoonen, waardoor het zoogen. gemaskeerde
ijzer (o.a. in de kern aanwezig) verborgen blijft. Gemeenlijk
gebruikt men voor deze reacties het ferro-cyaankali zoutzuur
of het zwavelammonium, ofschoon MC. CaLLUM\') aantoonde,
dat door deze middelen het protoplasma reeds zoodanig
wordt aangetast, dat ook gemaskeerd Fe aan het licht komt.

De meeste onderzoekers meenen, dat bij aanwending dezer
histo-chemische methoden een hoeveelheid ijzer bepaald
wordt (eigenlijk is het een schatting), die in een vaste
verhouding staat tot de totale quantiteit, in de cel aanwezige
Fe, zoodat siderosis op deze wijze steeds zal worden gecon-
stateerd (HUECK % Herinnerd mag echter worden aan de
opvatting van BROWN % SPRUNT, COLWELL en HAGAN
en R. MaCKENZIE WALLIS s), dat onder bepaalde omstan-
digheden, b.v. bij autolyse. bij de haemochromatosis bij diabète
bronzé, te voren door histochemisch onderzoek niet aantoonbaar,
wel in de cel aanwezig ijzer, nu door deze methode aan
het licht wordt gebracht. Ter anderer zijde vermelden
ROQUE. ChALIER en NOVÉ-JUSSERAND % hoe zij hebben
kunnen waarnemen, dat in een bepaald stadium van zijn
chemische ontwikkeling het haemosiderine met ferrocyaankali
en zoutzuur geen blauwkleuring meer geeft. Men mag uit
deze feiten afleiden, dat groote voorzichtigheid geboden is,
indien men uit sterk uitvallende histochemische reacties tot
een verhoogd ijzergehalte van een orgaan wil besluiten. Ik

3) Journ. of experiment. Medecine, V. 12, 1910.
Journ. of experiment. Medecine. V. 16, 1912.
Quarterly Journ. of Medecine, V. 7, 1913-\'14.

heb daarom gemeend, dat een chemische bepahng van de
hoeveelheid Fe na verassching van stukken lever en milt tot
zekerder resultaten moest leiden.

Het aantal methoden, dat ons voor zulke bepahngen ten
dienste staat, is groot, waardoor echter de verdenking rijst,
dat een in alle opzichten bevredigende wijze van onderzoek
nog niet is gevonden. Voor de verassching heb ik met vrucht
gebruik gemaakt van een door DUBIN \') beschreven variatie
op de natte methode van NEUMANN 2). Een stukje van het
te onderzoeken orgaan wordt daartoe in een Kjehldal-kolf
verhit met 10 gr. K2 SO4 en 30 cc. geconcentreerd H2 SO4.
Nadat de vloeistof is ontkleurd, hetgeen in enkele uren is
gebeurd, wordt de verwarming nog 15 minuten voortgezet.
Vervolgens voegt men ± 75 cc. koud gedestilleerd water
toe en verhit nogmaals om eventueel daarbij ontstaan colloidaal
ijzer in geïoniseerd ferrisulfaat om te zetten. Na afkoeling
wordt tenslotte tot 200 cc. met aq. destillata aangevuld.

Voor de ijzertitratie wordt in de laatste jaren door vele
schrijvers gebruik gemaakt van de methode van NEUMANN
waarbij het Fe in den vorm van ijzeroxyd met een zink-
ammoniumphosphaatmengel wordt neergeslagen, uitgewasschen
en vervolgens met thiosulfaat en joodkali bépaald. Anderen
beschrijven goede resultaten van de titratie met titanochloride,
waarbij onder H- of CO2 atmospheer het ferrizout tot ferro-
verbinding wordt gereduceerd en titaanchloride ontstaat.

Ik heb gebruik gemaakt van de methode, waarbij het
ijzer als rhodanide in aetherische oplossing, colorimetrisch
wordt bepaald.

Zij is van ouden datum, aangezien de groote gevoeligheid
dezer reactie reeds in 1864 door NaTANSON is beschreven.
De maximale intensiteit van de roode kleur van het ijzer-
rhodanide v^^ordt bereikt bij een verhouding van 12 mol.
rhodaankaU op 1 mol. ferrichloride. De samenstelling van
het aldus gevormde dubbelzout is Fe(CNS)39 KCNS. 4 H2O,
dat in kristalvorm kan worden verkregen (KRüSS en
MORATH 2). Verdunning met water of toevoeging van zuur
of sommige zouten doet het ontleden onder terugvorming
van een geringe hoeveelheid FeCla met vermindering van
intensiteit der kleur. Bij aanwezigheid van aether, waarin
een spoor water, wordt het direct in zijn componenten ont-
leed, waarbij het Fe(CNS)3 in den aether met een roode
kleur overgaat, terwijl het KCNS in het water opgelost
blijft, dat geheel kleurloos wordt. Men moet hierbij echter
gebruik maken van tweemaal met water geschudden aether.
In de in den handel gebrachte vloeistof nl. komen soms
stoffen voor. die een eenigszins geelbruine tint aan de vloeistof
geven en daardoor de bepaling bemoeilijken. Door uitschudden
met water zijn deze geheel te verdrijven.

Uit de opsomming van de eigenschappen van de waterige
oplossing van het dubbelzout volgt, dat, zonder toevoeging
van aether, deze methode voor ijzerbepalingen groote
moeilijkheden oplevert, aangezien reeds kleine schommelingen
in de samenstelling der oplossing verandering in kleur kunnen
geven. Niettemin is deze methode in den primitieven vorm
toch nog door verschillende onderzoekers aangewend (JOLLLES 3)
(MiTTULESCU % DAMASKIN % CHARNASS % Terecht wordt

3) Pflügers Archiv. Bd. 65,1898 en München. Medizin. Wochenschrift 1901
Zentralblatt f. innere Medizin. Bd. 25, 1904.

echter door de meesten aether (AUTENRIETH en FUNK
LACHS en FRIEDENTHAL of aceton (MC. KlM MaRIOTT en
C. Wolf BERMANN als uitschudmiddel gebruikt, waardoor
bronnen van fouten kunnen worden vermeden.

Als vergelijkingsvlodstof bleek mij een Vsooo N. ferri-
oplossing zeer bruikbaar, verkregen door ferro-ammonium
sulfuricum puriss. crystallis. pro analysi van MERCK op te
lossen en na toevoeging van eenige druppels broom ter oxydatie,
te verdunnen, 3 cc. van deze vloeistof worden mçt 3 cc.
20 7o rhodaankali gemengd en uitgeschud mêt 12 cc. aether.
Ter controle is deze standaard vergeleken met een oplossing
van chemisch zuiver FejOs van KahlbAUM:

Een gedeelte van den aether lost in het water op. Om-
gekeerd niet, aangezien de gebruikte aether door het vooraf-
gaande schudden met water, hiervan verzadigd is. Bij kamer-
temperatuur bedraagt deze oplosbaarheid ongeveer 8 7o-
Hetzelfde vindt bij de vergelijkingsvloeistof plaats, Aangezien
echter in het eerste geval met 10 cc., in het tweede met
12 cc. aether wordt uitgeschud, is een correctie noodig, die
echter zoo klein blijkt te zijn, dat zij verwaarloosd kan worden.

3) Journ. of biologic. Chemistry, V. 1 1908.
Journ. of biologic. Chemistry, V. 35, 1918.

In het te onderzoeken mengsel n.l. bevinden zich 6 cc. water
en 10 cc. aether. zoodat 0.48 cc. aether in water zal oplossen.
Bij den standaard bedraagt deze hoeveelheid 0.58 cc. De
correctie wordt dus 0.8 een bij de nauwkeurigheid dezer
methode te verwaarloozen grootheid,

Dat de zuurgraad der vloeistof binnen zekere grenzen
geen invloed heeft op de sterkte der roode kleur der aetherische
oplossing kan uit de volgende tabel besloten worden.

Daarbij moet men zorg dragen, dat het rhodaankali in overmaat
aanwezig is, zoodat zijn sterkte de normaliteit van het sterke
zuur. in casu het H2SO4, overtreft. Daardoor wordt tevens
bereikt, dat het evenwicht Fe{CNS)39 KCNS ^ Fe2{S04)3
zoover mogelijk in de eerste richting wordt verschoven.

Normahteit van den standaard : 0.875.
Wij zien uit voorgaande tabel, dat van een constante fout geen
sprake is en dat de waargenomen verschillen geweten moeten
worden aan de onnauwkeurigheid, die elke colorimetrische
methode aankleeft, nl. de onmogelijkheid om zeer geringe
kleuronderscheiden met zekerheid vast te stellen. Zooveel te
langer men echter met een zelfden colorimeter hééft gewerkt
(door mij werd van het toestel van AUTENRIETH gebruik
gemaakt), des te geringer wordt deze aflezingsfout.

Om den zuurgraad der te onderzoeken vloeistof steeds op
ongeveer dezelfde hoogte en binnen de grenzen te houden,
waarvan het blijkens de tabel bekend is, dat zij de kleur-
intensiteit niet beïnvloedt, werd als volgt te werk gegaan:
5 cc. der oplossing, waarvan het ijzergehalte moet worden
bepaald, worden met 10% NaOH even alkahsch gemaakt
(9;—11 cc., 1 druppel phenolphthaleïne als indicator), waarna
0.2 cc. ac. sulfuricum concentratum wordt toegevoegd. De
zuurgraad der vloeistof bedraagt dan ongeveer 0.5 N. Van
dit mengsel neemt men 8 cc., waarna, na toevoeging van
3 cc. 20 % rhodaankalioplossing, met 10 cc. aether wordt
uitgeschud. De aetherische oplossing wordt met een pipet in
de cuvette gebracht, welke met een geslepen, glazen stop
wordt gesloten. In de wig, die vooraf geijkt is, bevindt zich
de vergelijkingsvloeistof, waarvan de samenstèlling is vermeld.

Dat bij verdunning der aetherische oplossing de roode
kleur evenredig aan het ijzergehalte afneemt, (een willekeurige
ijzeroplossing werd voor deze proeven gebruikt) blijkt uit de
volgende twee tabellen, die als voorbeelden uit een groote
reeks van waarnemingen zijn genomen:

De aanwezigheid van bloed in de te onderzoeken orgaan-
stukjes schept een groote bron van fouten, aangezien daar-
door een onbekende hoeveelheid ijzer wordt medebepaald,
die nu eens groot, dan weer klein zal zijn en dus de ver-
kregen resultaten onbetrouwbaar maakt. Het is dus zaak,
dit bloed te verwijderen, maar ook hieraan zijn weder groote
moeilijkheden verbonden. Bij dierproeven wordt met succes

gebruik gemaakt van de doorspoeling van het orgaan van
uit de toevoerende arterie, w^aarmede voortgegaan wordt,
totdat in de afloopende vloeistof spectroscopisch geen haemo-
globine meer kan worden aangetoond. Bij pathologisch-
anatomisch, van den mensch stammend materiaal is deze methode
uit den aard der zaak niet toe te passen, aangezien alleen
stukken van lever en milt voor onderzoek beschikbaar zijn.
Hier blijft ons dus niet anders over dan het orgaan met
glas te snijden, totdat een weeke, structuurlooze massa is
ontstaan, die nu met water wordt uitgespoeld (onder toe-
voeging van een geringe hoeveelheid thymol om rotting tegen
te gaan), totdat in de spoelvloeistof geen haemoglobine meer
met het spectroscoop is te vinden (KRÜGER \'). STOCKMAN %
BlELFELD 3)). Men kan daarbij twee wegen inslaan. KrüGER
filtreert de massa door linnen, waarbij alleen de grove bind-
weefselstukken op het filter achterblijven en bepaalt het ijzer
in de doorgesijpelde celmassa. Aangezien echter blijkens histo-
logisch onderzoek dikwijls juist in het bindweefsel de sterkste
ijzerreacties worden aangetroffen (o.a. bij levercirrhose, bij
„diabete bronzé"), scheen het mij rationeeler door een sterk
gecomprimeerde watteprop te filtreeren en later de massa
op het filter te onderzoeken. Zooals ik mij door centrifugeeren
der doorgeloopen vloeistof kon overtuigen, heeft op deze
wijze geen verlies van lever- of miltcellen plaats.

Terwijl het op deze manier gelukt de lever bloedvrij
te maken, is dit bij de milt zoo moeilijk te bereiken, dat
een grootere schommeling in de berekende ijzerhoeveelheden
onvermijdelijk is. een ervaring, die ook STOCKMAN reeds
vermeldt.

Het ligt voor de hand te vermoeden, dat bij deze door-
spoeUngen ijzerzouten uit het orgaan met het water ver-

wijderd zouden kunnen worden. Ofschoon hueck en
Krüger -) reeds getallen geven, die er op wijzen, dat dit
niet het geval is, diende dit toch eerst onderzocht te worden.
Daartoe heb ik in verschillende gevallen, nadat op de ge-
bruikelijke wijze ongeveer 12 uur was doorspoeld, de eene
helft van de orgaanmassa verwijderd en verder bewerkt,
terwijl het andere gedeelte op het filter bleef en 8—10 uur
langer met water werd behandeld. De volgende cijfers drukken
de verhouding van het ijzer- tot het stikstofgehalte (zie over
dezen coëfficiënt beneden) in de beide porties uit:

Wij zien uit deze getallen, dat van een constant verschil
in de eene of andere richting niet gesproken kan worden.
Wel loopen de cijfers soms betrekkelijk ver uiteen, maar
zooals uit de zoo aanstonds te geven uitkomsten zal blijken,
is dit een gevolg van de ongelijke opstapeling van het ijzer
in de verschillende deelen van lever of milt, zelfs al liggen
deze ook dicht bij elkaar, een waarneming, die ook door
Bielfeld 3) reeds is gedaan. Om zoo juist mogelijke uit-

komsten te verkrijgen, zou men dus feiteUjk een groot aantal
stukjes van het orgaan, van verschillende plaatsen genomen,
moeten onderzoeken. Wegens het zeer tijdroovcnde dezer be-
palingen heb ik mij echter tot 2. soms 3. porties moeten beperken.
Door een zoo groot mogelijk aantal bepalingen te verrichten
en alleen aan duidelijke afwijkingen van de door mij als
normaal gevonden cijfers beteekenis te hechten, heb ik ge-
tracht, deze fout zooveel mogelijk te compenseeren. Boven-
dien mag niet vergeten worden, dat eventueele onnauwkeurig-
heden zoowel voorkomen bij de bepaUngen van organen
van lijders zonder maUgnen tumor als bij die van carcinoom-
patiënten, zoodat zij elkaar eenigszins opheffen.

Ook doorspoelingen met physiologische zoutoplossing geven
geen noemenswaarde verschillen met die, waarbij van water
gebruik gemaakt wordt:

De vraag blijft nu nog. waarop men de berekende hoeveel-
heid ijzer wil betrekken. Door de meeste onderzoekers wordt
zij in procenten der droge stof uitgedrukt. Nu is het even-

wel bekend, dat zoowel de vet- als de glycogeenvoorraad
der lever zeer kan wisselen, zoodat. te meer, waar deze
beide stoffen de voornaamste bestanddeelen der droge sub-
stantie uitmaken, fouten niet zijn te vermijden. Het heeft mij
daarom juister geschenen de stikstof als vergelijkend element
te kiezen. Het spreekt van zelf, dat ook de N.-hoeveelheid
niet constant is, (FiSCHLER\'), kon zelfs een lichten graad van
eiwitmesting van de lever van zijn proefdieren opwekken),
practisch komt dit toch veel minder in aanmerking, al zal
uit mijn uitkomsten blijken, dat deze factor waarschijnlijk
toch niet geheel zonder beteekenis is. Bovendien voorkomt
men op deze wijze de correctie, die door sommige schrijvers
bij hun bepalingen in de droge substantie noodzakelijk is
geacht, n.1. een extractie van de lipoiden met aether. (HUECK^).
SamuELY 3)). Nadat ik aldus aan de ijzertitratie een stikstof-
bepaling volgens KjEHLDAL had toegevoegd, bleek het mij.
dat reeds vroeger door PhiLIPPSON dezelfde methode was
toegepast, die hiermede eveens bevredigende resultaten kon
verkrijgen.

Kleine stukjes lever en milt ( 5 gram) worden met glas
tot een breiachtige massa gesneden. Daarna worden zij boven
stevig gecomprimeerde watten met water doorspoeld, totdat
in de doorgeloopen vloeistof geen haemoglobinestreep meer
met het spectroscoop valt te ontdekken. Vervolgens worden
zij met 10 gr, K^ SO4 en 30 cc. geconc. H2 SO4 in een
kjehldalkolf verascht. Na ontkleuring wordt een kleine hoe-
veelheid gedestill. water toegevoegd, ± 15 min. gekookt,

afgekoeld en aangevuld met water tot 200 cc. 5 cc. van
deze vloeistof wordt met 10 7o NaOH even alkalisch ge-
maakt, waarna 0.2 cc. geconc, H^ SO4 wordt toegevoegd.
Bij 3 cc. van dit mengsel druppelt men 3 cc. 20 /o
rhodaankaU en 10 cc. aether. Flink schudden. Eenige cc. der
aetherische vloeistof komen in de gesloten cuvette van den
AUTENRIETH\'schen colorimeter en worden daarin met den
standaard, een ijzeroplossing van bekende sterkte, vergeleken.
Dank zij de van de gebruikte wig bekende ijkingscurve. laat
zich hieruit het ijzergehalte van de 200 cc. oorspronkelijke
vloeistof gemakkelijk berekenen. In 100 cc. van deze vloeistof

^Het spreekt van zelf. dat van het gebruikte zuur. de loog
en het kaliumsulfaat vooraf het ijzergehalte moet worden
bepaald en later in rekening gebracht. Zij werden daartoe
eveneens in kjehldalkolven verhit en vervolgens op dezelfde
wijze behandeld als voor de orgaanstukjes is vermeld.
• Het is noodzakelijk, dat men bij deze proefnemingen steeds
zorgvuldig gereinigd glaswerk, dat voor geen andere doel-
einden wordt aangewend, gebruikt.

Het ijzergehalte van het H2SO4 bedroeg in verschillende
achtereenvolgens gebruikte flesschen per cc.: 0.0138 mgr.

In de loog. die 2 X door asbest werd gefiltreerd, kon
geen ijzer worden aangetoond.

N bepaling: de uit 100 cc, vloeistof overgedestilleerde
NH3 wordt gebonden door 26.7 cc. 0.1 N. HCl,
hetgeen beantwoordt aan 37.49 mgr. N. In
200 cc. vloeistof komen dus voor 74.98 mgr. N.

Het is niet gemakkelijk levers en milten tot onderzoek te
verkrijgen, wier ijzergehalte als ongeveer normaal mag worden
aangenomen. Ik heb getracht aan dit bezwaar tegemoet
te komen door vooreerst materiaal te onderzoeken van
personen, die een niet te langdurige ziekte achter den rug
hadden en door een zoo groot mogelijk aantal niet-car-
cinoomgevallen ter vergelijking te nemen.

Tabel van den coëfficiënt van lever en milt van per-
sonen, niet lijdende aan carcinoom :

0.0070

0.0070
0.0074

0.0057
0.0143

0.0148
0.0058

0.0103
0.0050

q.0155

0.0096

0.0081
0.0074

0.0068

Gemiddelde waarde voor de lever: 0.00716
Gemiddelde waarde voor de milt; 0.0106\'-1

Als belangrijk voorbeeld vermeld ik mej .S., klinisch „anaemia
gravis" genoemd, terwijl de pathologisch-anatomische diagnose
„aplastische anaemie" luidde. Het bilirubinegehalte van het
serum bedroeg een spoor, in het bloedpraeparaat waren nu
en dan normoblasten en basophiel gekorrelde erythrocyten
gezien.

Een overzicht van deze cijfers leert ons vooreerst, dat van
een constant ijzergehalte van lever en milt geenszins gesproken

kan worden, een ervaring, die ook reeds door andere onder-
zoekers wordt vermeld.

Een vergelijking van de getallen van beide tabellen brengt
aan het licht, dat in het algemeen de Fe-coëfficiënt bij
carcinoompatienten niet hooger, eerder iets lager is dan bij
niet-lijders aan maligne tumoren. Een duidelijke uitzondering
hierop vormt het carcinoma oesophagi. In de onderzochte
gevallen blijkt het Fe- sterk ten opzichte van het N-gehalte
verhoogd. Dat bloedarmoede aan dit feit schuldig zou zijn,
is niet aannemelijk. Zooals bekend is, wordt deze bij slok-
darmkanker nauwelijks aangetroffen, eerder vindt men het
tegendeel door indikking van het bloed. Het komt mij dan
ook waarschijnlijker voor, dat wij deze hooge cijfers moeten

de Fe-uitvoer niet gelijken tred houdt met het eiwitverlies
van het hchaam. Het verschijnsel herinnert daardoor aan
hetgeen door MüLLER, GOTTLIEB e. a. bij hongerdieren is
waargenomen! Een onderzoek van organen, stammende van
personen, overleden tengevolge van oesophagusstricturen.
niet berustend op mahgnen tumor of van goedaardige Py-
lorusstenosen, zou in dezen waardevolle gegevens kunnen
verschaffen. Dergelijk materiaal heeft mij echter niet ten

De overige voorbeelden met hoogere getallen, die in de
carcinoomtabel aangetroffen worden, vertoonen alle enkele
complicaties. Patiënt V. was zeer sterk vermagerd: lichaams-
gewicht 41 K.G. De patiënt B. leed aan een endocarditis. De
beoordeehng dezer gevallen wordt hierdoor onzeker.

De niet verhoogde Fe-coëfficiënt bij de andere carcinomen
maakt vooreerst duidelijk, dat van siderosis van lever en
milt niet gesproken kan worden. Wij moeten daarbij speciaal
letten op de tumoren, niet in de huid of de slijmvliezen
gezeteld, waarvan een viertal in de tabsl voorkomt. Bij hen
toch allereerst zou, indien de bloedarmoede het gevolg was

van vermeerderde bloedafbraak, deze zich moeten openbaren
door een verhoogd ijzergehalte van lever en miU. zooals
wij dat bij haemolytische anaemiën aantreffen. Dat meer dan
normale bloeddestructie zou voorkomen zonder siderosis van
deze organen (in de milt gewoonlijk het eerst en het sterkst
uitgesproken) is tot nu toe niet bekend. Theoretisch denk-
baar ware het, dat het overtollige ijzer uitgescheiden werd.
Ofschoon de Fe-uitscheiding ongetwijfeld bij haemolytische
anaemiën meestal verhoogd is, blijkt toch uit alle desbetref-
fende onderzoekingen, dat niettemin in lever en milt op-
stapeling van dit element voorkomt.

Wij mogen dus zeggen, dat mijn onderzoek naar het
ijzergehalte van lever en milt bij het carcinoom geen bewijzen
voor een vermeerderde bloedatbraak bij deze ziekte heeft
gebracht.

Bij sommige gevallen van maagcarcinoom valt het op, dat
de ijzervoorraad, speciaal van de milt, gering is. Dat hier
verband bestaat met de constante bloedinkjes uit het ulce-
reerend tumoroppervlak, schijnt mij aannemelijk. Een groote
hoeveelheid ijzer wordt daardoor toch aan het lichaam ont-
trokken, die wegens de gebrekkige voeding van deze patiënten
niet voldoende wordt aangevuld.

Over de wijze, waarop in normale omstandigheden het
beenmerg tot de vorming van jonge bloedcellen wordt aan-
gezet, tasten wij nog geheel in het duister. Men moet uit
de standvastigheid van het aantal roode bloedlichaampjes per
m.M.3 wel afleiden, dat hier een reguleerend mechanisme er
voor zorgt, dat ondergang en nieuwvorming elkaar in even-
wicht houden, maar de aard van dit mechanisme ontgaat
ons tot dusver geheel. De veronderstelling, dat hier chemische
afvalprodukten der erythrocyten, in het bloed circuleerend,
door prikkeling van het merg een rol zouden spelen, lijkt
niet onwaarschijnlijk. De aard dezer stoffen is ons echter

poëtinen, die hij in het serum van door aderlating anaemisch
gemaakte dieren meende te kunnen aantoonen. Ingespoten

bij een ander konijn gaf dit serum aanleiding tot sterke nieuw-
vorming van roode bloedlichaampjes, een waarneming, die
door GIBELLI 2) en HEINZ later bevestigd werd. Ook praktisch
heeft deze vraag beteekenis, aangezien door CARNOT het

2) Arch. f. exper. Pathologie u. Pharmacologie, Bd. 65, 1911.
D. Medizin. Wochenschrift, 1920.

gebruik van dergelijke sera bij anaemische toestanden wordt
aangeraden. Zijn leerling delaflandre\') bericht over gunstige
resultaten. Echter moet worden opgemerkt, dat door latere
onderzoekers, ook al laten zij aan dé theoretische grondslagen
van CaRNOT\'S opvattingen recht wedervaren, dergelijke uit-
komsten niet verkregen zijn (D. Gerhardt^), Morawitz^);
men hoort de laatste jaren dan ook weinig meer van deze
Opotherapie.

Dat de in het lichaam ten ondergegane roode bloed-
lichaampjes beteekenis hebben voor de bloedregeneratie, kan
men afleiden uit de onderzoekingen van RlTZ^) en ITAMI^).
Zij constateerden, dat proefdieren zich langzamer herstelden
van een anaemie door uitwendige bloeding dan van een even
sterke, opgewekt door inspuitingen met pyrodine. In het
laatste geval blijven de bloedresten uit den aard der zaak
grootendeels in het lichaam en kunnen dus óf zelf voor de
nieuwvorming gebruikt worden óf als prikkel voor het been-
merg dienen. KEPINOW^) meent daarbij aan de lipoïden der
erythrocyten de grootste beteekenis te moeten toekennen, een
opvatting, die tot nu toe niet nader is bevestigd. (Zie ook
onder H, zuurstofverbruik der roode bloedhchaampjes).

Ook met deze kennis van zaken blijft de vraag onbeantwoord,
welke prikkels het beenmerg tot nieuwvorming aanzetten,
zoowel in physiologische als pathologische omstandigheden.
Ofschoon men, in \'t bizonder bij anaemiën, gedacht heeft aan
de zuurstofarmoede tengevolge der haemoglobinevermindering,
is dit in nauwkeurige gasanalytische onderzoekingen niet

3) Ergebnisse der inneren Medizin. Bd. 11, 1913.
") Folia haematologica, Bd. 8, 1909.

bevestigd kunnen worden.Ook andere verschijnselen der
anaemie (als b.v. de posthaemorrhagische leukocytose) kunnen
moeilijk door O-armoede worden verklaard..

Het is dus beter te erkennen, dat wij thans nog ver van
de oplossing van dit vraagstuk af zijn en dit aan voortgezet
onderzoek zullen moeten overlaten.

Dat intusschen behalve de genoemde, talrijke andere in-
vloeden op het beenmerg werkzaam zijn, is ons de laatste
jaren wel duidelijk geworden, ook al is men in veel opzichten
ook hier nog niet verder dan tot vage voorstellingen ge-
vorderd. Ik herinner aan de interressante onderzoekingen
van E. Frank die een antagonisme tusschen milt en
beenmerg, speciaal wat het myeloide gedeelte betreft, aan-
genomen heeft. De sterke graden van leuko- en thrombopenie
bij bepaalde vormen van splenomegaUe zouden daarop wijzen.
Het is hier niet de plaats op deze vraag verder in te gaan;
alleen wil ik opmerken, dat ik in talrijke gevallen de waar-
nethingen van frank heb kunnen bevestigen, zonder mij
daarom geheel bij zijn verklaring aan te sluiten (vergel. ook
KaznELSON Ook bij de anaemie van den morbus Banti
wordt door verschillende schrijvers aan een remmenden in-
vloed van de milt op het beenmerg gedacht (isaac %

Op een ander gebied hebben de onderzoekingen van
DUBOIS\'), een leerling van ASHER, betrekking. Na splenectomie,
zag hij bij ijzerrijk gevoede konijnen een tijdelijke haemo-
globineverhooging en een vermeerdering der roode bloed-
lichaampjes, welke bij normale dieren ontbrak. Gebrek aan
zuurstof (door cyaanvergiftiging opgewekt) gaf normaliter
tijdelijke anaemie; na wegname van de milt was deze bloed-
armoede van lichteren graad en werd bovendien gevolgd
door een snelle regeneratie tot boven den norm. De glandula
thyreoidea zou volgens DUBOIS het tegenovergestelde effect
hebben, aangezien na schildklierexstirpatie de nieuwvorming
van bloed zeer langzaam verliep, een waarneming, die men
trouwens ook op ander terrein heeft kunnen maken. (EpPINGER
en H0FER2).

Men kan de uitkomsten van de proeven van dubois
echter ook anders uitleggen door alleen te letten op de bloed-
afbrekende rol van de milt. hetgeen ook geldt voor de
onderzoekingen van asher en sollberger ^ dat kleine
aderlatingen door miWooze dieren beter worden verdragen

Ook van de roode bloedlichaampjes zelf worden na
splenectomie abnorme eigenschappen geconstateerd: verhoogde
resistentie tegen hypotonische zoutoplossingen (PEL JR.-^), tegen
haemolytische sera. saponine en cobragif (PEARCE % voor-
komen van HoWELL-JOLLY\'SCHE lichaampjes in de erythro-
cyten. waarnemingen, die gedeeltelijk nog bevestiging moeten
vinden (HIRSCHFELD 0).

Eindelijk kan ik op de Chlorose wijzen, waarbij door vele
onderzoekers aan een remmenden invloed van de interstitieele
eierstokklier op het beenmerg, hetzij direct, hetzij via andere
organen met interne secretie wordt gedacht (V. NOORDEN \'),
NaeGELI^) e.a.) Ook bij den Morbus Addisonii en het
myxoedeem worden dikwijls matige graden van anaemie
aangetroffen, die vermoedelijk op deze wijze verklaard moeten
worden (NAEGELI Hoe groot trouwens het constitutionele
moment bij de bloedziekten is, blijkt ook uit het welbekende
feit, dat niet alle dragers van den bothriocephalus latus de
bloedarmoede van het type der pernicio.sa krijgen, ofschoon
hier natuurlijk de medewerking van anderen, exogene factoren
niet geheel uitgesloten kan worden (vergel. BauER ••).

Wij zien uit deze korte opsomming, dat er talrijke invloeden
zijn, die op het beenmerg kunnen inwerken, al is voorloopig
de beteekenis dezer verschillende factoren bij de meeste
anaemiën uiterst moeilijk te schatten.

Dat er inderdaad gevallen van bloedarmoede voorkomen,
veroorzaakt door onvoldoende werking van het merg, staat
wel vast. De duidelijkste voorbeelden daarvan zijn de anaemiën
bij tumoren van het beenmerg, hetzij primaire (myelomen),
hetzij secundaire (carcinomen, sarcomen. sommige gevallen
van myeloide en lymphatische leukaemie). Hierbij wordt het
erythroblastenapparaat door den progressieven groei van het
pathologische weefsel vernietigd en blijven slechts enkele
verspreide haarden over. Men treft dan een matige graad
van bloedarmoede aan. gepaard aan de eigenaardigheid,
waarop reeds gewezen werd, dat in het praeparaat talrijke

normoblasten en dikwijls ook myelocyten worden gezien,
wier aanwezigheid gewoonlijk aan prikkding door den tumor

Ik herinner hier bovendien nog eens aan de khmsche en
experimenteele voorbeelden van benzol vergiftiging (zie boven).

Daarnaast ziet men zoo nu en dan patiënten met een
steeds voortschrijdende anaemie. die tot den dood leidt,
terwijl tijdens het leven geen teekenen van regeneratie in
het bloedpraeparaat worden gezien. Bij de sectie treft men
dan gedeeltelijk vet-, gedeeltelijk gelatineus beenmerg aan.
waarin nauwelijks erythroblasten zijn te vinden. Men duidt
dergelijke gevallen gewoonlijk met den naam van „aplastische
anaemie" aan. Dergelijke bij het lijk waargenomen toestanden

kunnen het eindresultaat zijn van zeer verschillende aan-
doeningen (anaemia perniciosa. herhaalde bloedingen, duistere

gevallen van zoogen. ..anaemia gravis"). Door deze anaemie
de omschrijving van „aplastisch" te geven, wil men uitdrukken,
dat hierbij een insufficientie van het beenmerg, hoe dan ook

Wordt men in dergelijke gevallen post mortem door het
macroscopisch uitzien van het merg vaak overtuigd, dat de
anaemie aan een onvoldoende regeneratie toegeschreven moet
worden, ook al is ons de oorzaak dezer gebrekkige nieuw-
. vorming onbekend, meestal is dat niet duidelijk en rijst tijdens het
leven telkens de vraag, of het merg voldoende functionneert. Zoo
ook bij het carcinoom, waar immers door zoovelen aan een
toxische beschadiging der medulla ossium wordt gedacht.

Op welke wijze nu kunnen wij het regeneratievermogen
van het beenmerg beoordeelen ? Verschillende wegen kunnen
daarbij gevolgd worden, die ik achtereenvolgens zal bespreken.

Het spreekt van zelf. dat een onderzoek tijdens het leven
van het merg de meest waardevolle gegevens zou kunnen

GhEDINI \') heeft een methode aangegeven en zelf ook
toegepast, waarbij men onder plaatselijke anaesthesie met een
fijne boor een gat in de tibia maakt, waarna met een spuitje
een geringe hoeveelheid merg geaspireerd wordt. Navolgers
schijnt deze handelwijze nog niet gehad te hebben, hetgeen
deels toegeschreven zal moeten worden aan de overweging,
dat men zijn patiënten uit diagnostische nieuwsgierigheid niet
gaarne aan een dergelijk trauma blootstelt, deels aan de om-
standigheid, dat bij volwassen ter plaatse alleen vetmerg is
te verwach\'ten en dus op deze wijze geen uitkomsten zijn te
verkrijgen. Bij andere, eveneens oppervlakkig liggende been-
deren is deze techniek blijkbaar nog niet toegepast.

Het is opvallend, dat in een betrekkelijk uitgebreide lite-
ratuur over de anaemie bij het carcinoom, rijk aan beschouwingen
over haar toxischen oorsprong, bijna geen onderzoekingen
over den toestand van het beenmerg bij kankerpatiënten
worden aangetroffen. De oorzaak zal voor een deel onge-
twijfeld liggen in de moeilijkheid, waarmede ook ik te kampen
had: het spoedige verval van de mergcellen na den dood,
zoodat een goede differentiatie niet meer mogelijk is. Ik
trachtte door een onderzoek van strijkpraeparaten van het
merg van het sternum en de ribben of door menging van
medullair weefsel met 10 % glycerinewater volgens de methode
van PricE-JONES 2) een indruk te krijgen van den toestand
van het orgaan, waar de roode bloedcellen worden gevormd.

\') Gazz. degli Ospedali, 1908, gecit. v. Gilbert en Weinberg, Traité
du Sang, 1913.

Resultaten werden op deze wijze echter slechts zelden
verkregen, aangezien het weefsel in den tijdsduur verloopen
tusschen het oogenblik van overlijden en dat der sectie reeds
zoodanig veranderd was, dat van een quantitatieve vergelijking
van normaal en carcinoommerg geen sprake meer kon zijn,
Bovendien lijdt een dergelijk onderzoek steeds aan het groote
nadeel, dat uit den aard der zaak slechts enkele beenderen
geopend kunnen worden en de verdeeling van het roode
beenmerg over het lichaam soms onregelmatig is. waardoor
men uit het vinden van vetmerg in het ééne femur niet tot
een soortgelijken toestand in het andere mag besluiten. Na
meerdere vergeefsche pogingen zag ik uit deze overwegingen
van verder onderzoek af en wil hier slechts enkele gegevens

SCHUR en LOEWY\') berichten over den toestand van het
merg bij een groot aantal anaemische patiënten, waaronder
13 gevallen van carcinoom, Zij maakten strijkpraeparaten van
het fêmur. Een bepaalde verhouding tusschen den graad der
bloedarmoede en het uitzien van de medulla konden zij niet
constateeren. ofschoon wel in \'t algemeen rood celmerg aan-
getroffen werd, indien een zekere mate van anaemie bestond.
Ik haal enkele voorbeelden aan:

Ys "^an het merg is rood met een gemiddeld
aantal normoblasten.
m., 66 jaar. ca ventricuh: haemoglobine 18 7o\' bl.1. 2.000000,

totaal vetmerg, bijna geen normoblasten.
V.. 72 jaar, ca ventriculi: haemoglobine 35 % bl-1- 3.300000.

totaal vetmerg, bijna geen normoblasten.
m.. 61 jaar. ca hepatis et vesicae felleae: haemogl. 76

vetmerg ; vrijwel geen normoblasten.
v., 75 jaar, ca vesicae urinariae: haemogl. 55 r. bl.1. 3.500000
Vs van het merg is rood; veel bloed, vrijwel
geen normoblasten.
v., 40 jaar, ca ventriculi: haemogl. 40 7o\' r- bl.1. 3.670000.

van het merg is rood; veel normoblasten.
m., 60 jaar, ca oesophagi, hepatis et pulmonum: haemogl.
65 7o. r. bl.1. 4.550000.

vetmerg, geen normoblasten.
v., 39 jaar, ca uteri: haemogl. 25 7o. r- bl.1. 3,500000.

Uit deze getallen krijgt men den indruk, dat van een
regelmatig voorkomende verandering van het vetmerg in
rood, celrijk weefsel in het femur althans —\' zooals men
bij andere vormen van anaemie dikwijls kan waarnemen,
geen sprake is. Op het uitblijven dezer verandering laat
waarschijnlijk ook de leeftijd zijn invloed gelden; het is
immers bekend, hoe bij oude menschen het grootste gedeelte
der medulla ossium in vetmerg is veranderd.

LiTTEN en OrTH\') en GROHÉ^) hebben indertijd andere
resultaten gepubliceerd, waarin van een vrij geregeld voor-
komen van rood merg bij marantische toestanden als phthisis
en carcinoom werd gesproken. Nauwkeurig microscopisch
onderzoek is evenwel niet door hen verricht, zoodat terug-
houdendheid bij de beoordeeling van hun gegevens noodig

\') Berlin, klinische Wochenschrift, 1877.
2) Berlin, klinische Wochenschrift, 1884.

is. De uitkomsten van GeelmuydEN \') stemmen meer met
die van SCHUR en LOEWY overeen.

Uit hoofde der moeilijkheden van het mergonderzoek is
door de meeste schrijvers een anderen, indirecten weg gekozen
en hebben zij uit hetgeen het bloedpraeparaat leerde, besluiten
getrokken over het regeneratievermogen der medulla. Zijn
i^ze conclusies gewettigd, weerspiegelt zich inderdaad in het
morphologische bloedbeeld de toestand van het beenmerg?
Zeker is dit slechts ten deele het geval, zoodat men hier
dus voorzichtig met zijn gevolgtrekkingen moet zijn. Elders
werd reeds gewezen op de gevallen van carcinosis en Sarco-
matosis medullae met tallooze erythroblasten in het periphere
bloed, zonder dat deze een bewijs van goede nieuwvorming
behoeven te zijn. Door LaisSLE") zijn verder voor eenige
jaren voorbeelden meegedeeld van meer of minder snel letaal
verloopende anaemiën zonder eenig teeken van regeneratie in
het bloedbeeld, terwijl merg, lever en milt niettemin tallooze
normo- en megaloblasten bevatten. En wij weten, dat een patiënt
met pernicieuze anaemie ten slotte sterft, ook al komen in het
praeparaat kernhoudende en andere jonge bloedcellen voor.

Toch beletten deze feiten niet, dat wij in het periphere \'
bloed talrijke bewijzen van een goede regeneratie kunnen vinden
en daaruit dus voorzichtige conclusies omtrent de functie
van het beenmerg mogen trekken.

Daarbij wordt op de volgende eigenschappen der roode
bloedlichaampjes acht geslagen:

Zooals bekend is, verstaat men hieronder het aannemen
van een eenigszins blauwe kleur door de erythrocyten bij

gebruik van basische kleurstofFen. Het duidelijkst kan men
dit verschijnsel waarnemen bij kleuring met methyleenblauw,
maar ook bij aanwending der GlEMSA-kleurstof komt deze
eigenschap voldoende aan het licht. Ofschoon men over de
oorzaak van deze eigenaardigheid nog geen zekerheid heeft
kunnen verkrijgen en verschillende opvattingen elkaar den
voorrang betwisten, is men het er over eens, dat zij in het
algemeen wijst op de jeugd van de betreffende erythrocyt
(NAEGELI \'). SabrazèS 2). Zoo zijn dergelijke roode bloed-
lichaampjes geregeld in het beenmerg te vinden, worden
bovendien bij het embryo en bij jonge kinderen in grooten
getale aangetroffen en verschijnen na een belangrijke bloeding of
bij anaemiën door bloeddestructie zeer dikwijls in de periphere
circulatie. Daartegenover staat, dat hetzelfde verschijnsel in
sommige gevallen als een symptoom van degeneratie moet
worden opgevat, aangezien het wordt aangetroffen bij roode
bloedlichaampjes, die buiten de vaten zijn getreden en daar
langzaam ten onder gaan, alsmede in bloed, dat eenigen tijd
buiten het lichaam blijft bewaard.

Kan men daaromfin twijfel zijn, hoe in een gegeven geval
de polychromatophilie is op te vatten, het feit, dat bij
toxische anaemiën in een stadium van ernstige bloedafbraak
weinig van dergelijke erythrocyten worden aangetroffen,
terwijl men omgekeerd in perioden van duidelijke regeneratie
(ook na bloeding) talrijke van deze cellen ziet, mag ons in
het algemeen dit verschijnsel als een bewijs van de aan-
wezigheid van jonge roode bloedHchaampjes doen opvatten.

Baradulin^) kon deze polychromatophilie bij 9 van zijn
72 carcinoompatienten constateeren. In al deze gevallen be-

\') Bluttkrankheiten, 1919.
in Gilbert en Weinberg, Traité du sang, 1913.
Folia haematologica. Bd. 9, 1910.

stond een sterke anaemie, wisselende van 1.482000 tot
2.522000 roode bloedlichaampjes.

Het is mij niet gelukt in de door mij onderzochte bloed-
praeparaten dikwijls deze cellen aan te treffen. In de vol-
gende gevallen werden zij gezien :

Lichte polychromatophilie.
Onder 45 gevallen werd 5 keer polychromatophilie waar-
genomen. hetgeen met de resultaten van het onderzoek van
Baradulin overeenstemt.

Denzelfden strijd over de beteekenis als bij de polychromasiL^
vmden wij bij deze eigenschap der erythrocyten terug. Men
verstaat daaronder, zooals bekend is. de bij kleuring met
basische stoffen zichtbaar wordende korreling der gefixeerde
roode bloedUchaampjes: met methyleenblauw blauw, met
Giemsa blauwzwart. Over de vraag, of hierin een bewijs
van degeneratie dan wel van regeneratie gezien moet worden,
13 een groot aantal strijdschriften verschenen, vooral sinds
de ontdekking van dit symptoom bij lijders aan loodvergif-
tiging (v. Embden^). Ook hier is de meerderheid der onder-
zoekers tot de conclusie gekomen, dat de basophile korreUng

als een verschijnsel van. zij het dan ook niet normale, rege-
neratie opgevat mo-t worden. Nog geenszins opgelost is
echter de herkomst der korrels; veelal wordt aan de kern
gedacht, anderen beschouwen ze als eigenaardige protoplasma
producten. Zeker is, dat men in hetzelfde praeparaat ge-
woonlijk naast de korreling andere abnorme eigenschappen
van het bloedlichaampje kan aantreffen : polychromatophilie,
kernhoudendheid. HoWELL\'sche lichaampjes. CABOT\'sche
ringen, vitale korreling. Ook in het beenmerg zijn geregeld
eenige dergelijke cellen te vinden, terwijl naegeli hetzelfde
voor embryonaal bloed heeft geconstateerd.

Bij de meest verschillende soort van anaemiën kan men
basophiel gekorrelde erythrocyten na korter of langer zoeken
in het praeparaat vinden; zelfs zijn zij wel bij oogenschijnlijk
geheel gezonde personen gezien. De meeste bekendheid hebben
zij toch verkregen bij de loodintoxicatie, de acute, maar
vooral de chronische, waar zij een belangrijken steun voor
de diagnose leveren.

Ook bij de anaemie van het carcinoom wordt deze korreling
door verschillende onderzoekers beschreven. BaraduLIN \')
vermeldt haar bij 5 van zijn 72 gevallen, die allen minder
dan 2.000.000 erythrocyten hadden.

Slechts bij 2 gevallen met sterke anaemie werd basophile
°"eling aangetroffen. Bij 43 andere patiënten werd het
verschijnsel tevergeefs gezocht.

Het ligt voor de hand de aanwezigheid van normoblasten
als een bewijs van regeneratie op te vatten, Evenwel, zoo-
eenvoudig is de zaak ook hier niet. Bij sommige anaemiën
in grooten getale aantoonbaar, ontbreken zij bij andere ge-
heel, terwijl bij de pernicieuze anaemie de eigenaardigheid
wordt aangetroffen, dat naast enkele normoblasten zeer dik-
wijls exemplaren van groote, kernhoudende, polychromato-
phile bloedlichaampjes, de z.g. megaloblasten voorkomen, die
in het normale beenmerg niet te vinden zijn, wel in dat van
het embryo. Sinds EHRLICH beschouwt men de aanwezigheid
van deze megaloblasten dan ook als een z.g. terugslag in
het embryonale, een bewijs van pathologische regeneratie.

Onder welke omstandigheden treden nu erythroblasten, die
toch geregeld in het merg voorkomen, in het periphere bloed
op? Wij weten o.a., dat dit bij kinderen zeer veelvuldig
het geval is, bij wie na zeer verschillende prikkels (infecties,
inspanning, bloeding) zoowel jeugdvormen van erythrocyten
als van leukocyten in het praeparaat zijn te zien. Boven
wees ik reeds op de uitstortingen van normoblasten bij
tumorvorming in het merg. C. drinker, M. drinker en
Kreutzmann •) hebben getracht dit vraagstuk ook experil\'
menteel te benaderen. Om na te gaan, of een versnelde
bloedstroom misschien een rol speelt, lieten zij dieren groote
inspanning verrichten. Momenteel verschenen dan normo-
blasten in het periphere bloed, waarvan de schrijvers echter
aannemen, dat zij niet uit het merg stammen, maar uit
inwendige venen, waar zij in grooten getale werden aan-
getroffen; na herhaling van den lichamelijken arbeid werden
bovendien ten slotte geen kernhoudende cellen meer gezien,
öloedmg veroorzaakte een geringe toename der erythroblasten.
do^hen aan een andere verdeeling dezer cellen in de

circulatie geweten; pas bij sterke nieuwvorming werden zij
m groot aantal aangetroffen. Maar ook hier weer de eigen-
aardigheid, dat bij herhaling van de bloeding de regeneratie plaats
vmdt zonder het optreden dezer cellen in de periphere vaten.

Wij zien uit deze proeven, die het licht doen vallen op
den tot nu toe weinig in overweging genomen factor der
verdeeling van het bloed in de verschillende organen van
het lichaam, dat het merg gewoonlijk de normoblasten vast-
houdt en slechts erythrocyten in de circulatie zendt, die haar
kern reeds verloren hebben. Eerst bij intensieve en snelle
nieuwvorming of bij abnorme prikkels komen de erythro-
blasten voor den dag, soms zelfs in grooten getale: de

Waar zij onder zulke verschillende omstandigheden uit het
\'«erg gestooten worden, is het te verwachten, dat zij ook nu
en dan bij het carcinoom zullen worden gezien. BaraduLIN \')
constateerde haar aanwezigheid in 5 gevallen en dan nog slechts
enkele exemplaren. De meerderheid dezer patiënten had
een ernstigen graad van anaemie. Strausz en rohnstein
spreken in 3 gevallen van het voorkomen van sporadische
^^^^oudende roode bloedlichaampjes.
^ Megaloblasten worden in de literatuur slechts zelden
ermeld, waarbij men bovendien nog de waarschuwing van
^"^achtig moet zijn. dat eerder te dikwijls dan te
^ ^ van deze celsoort gesproken wordt. grawitz.

Megaloblasten werden door mij slechts gezien in het geval
der pernicieuze anaemie, in het verloop waarvan zich een
maagcarcioom ontwikkelde.

Slechts bij 2 patiënten werden enkele kernhoudende roode
bloedcellen in het praeparaat opgemerkt; bij 43 andere werden
zij met gevonden.

Men herkent deze door een kleuring der erythrocyten,
waarbij de bloeddruppel direct uit den vinger in de kleur-
stof worat opgevangen en pas daarna gefixeerd. Een eigenlijk
vitale tinctie, waarbij de kleuring plaats vindt onder om-
standigheden als in vivo bestaan, is het dus feitelijk niet meer
aangezien het bloed ongetwijfeld veranderd zal zijn in den
korten tijd, dat het buiten het lichaam is getreden. Wij spreken
daarom mi.sschien beter van een sexni- of postvitale kleuring

Verschillende methoden zijn er voor aangegeven. Ik maakte
gebruik van en kreeg uitstekende uitkomsten met een door
WlDAL, Abrami en BRULé beschreven handelwijze \'). Eenige
druppels bloed worden opgevangen in een buisje met 2 cc
/,% kaliumoxalaat in 0.9% NaCI. oplossing, waaraan
lu druppels polychroom methyleenblauw van Unna zijn
toegevoegd. Men laat het buisje ongeveer 15 minuten staan
centrifugeert, maakt van het sediment een uitstrijk-praeparaat,
droogt en fixeert. Met olie-immersie worden daarna 1000

erythrocyten geteld en nagegaan, hoevele bruinzwarte korrels
vertoonen. Gewoonlijk ziet men deze „substance granulo-
filamenteuse", zooals de naam reeds zegt, in den vorm van
korrels en staafjes in de cel ; soms zijn slechts enkele korrel-
tjes te vinden, die dan meestal in de periphere deelen van
het protoplasma zijn gelegen.

Het\'eerst door ISRAËL en PappenhEIM in 1895 beschreven,
heeft deze korreling daarna een uitgebreide literatuur het
licht doen zien, waaraan vooral Italiaansche schrijvers (FOA,
CeSARIS Demel. FeRRATA e. a.) en Fransche onderzoekers
(WlDAL. AbRAMI. BRULÉ. SABRAZèS, CHAUFFARD e. a.)
hebben deelgenomen. Daarbij is gebleken, dat bij het embryo
in beenmerg en bloed, bij volwassenen in het merg steeds
een vrij groot aantal van dergelijke vitaal gekorrelde cellen
wordt aangetroffen. Ook bij den mensch kan men in het
periphere bloed in normale omstandigheden enkele van deze
erythrocyten aantoonen (tot 2% toe; volgens Naegeli niet
meer dan l-27oo)- Het feit. dat deze substantie ook in
normoblasten \'met nog geheel intacte kern wordt gezien en
bovendien voorkomt bij vogels pleit tegen haren nucleairen
oorsprong. Aangezien men na fixatie de korreling op geene
wijze meer te voorschijn kan brengen, moet zij blijkbaar als
het reactieproduct van het nog levende of agonale proto-
plasma met de kleurstof worden beschouwd. Noch met de
basophile korreling. noch met de polychromatophilie is zij
gelijk te stellen, ofschoon een nauwe samenhang bestaat
(Schïlling-Torgau \'). zooals uit navolgende Giemsakleuring
van het eerst met polychroommethyleenblauw behandeld
praeparaat blijkt. Bovendien wordt deze substantie in be-
paalde omstandigheden in zooveel meer cellen aangetroffen,
dat de basophile puncteering daartegenover geheel in het
niet zinkt.

Ook hier bestaat er strijd over, of men de aanwezigheid
van veel vitaal gekorrelde erythrocyten als een degeneratie-
teeken dan wel als een regeneratieverschijnsel moet opvatten.
Haar regelmatige aantoonbaarheid bij het embryo en in het
merg en bloed van gezonde volwassenen pleit zeker voor
de laatste meening. die dan ook door de meeste onderzoekers
is aanvaard (vergel. Ferrata

Onder talrijke pathologische omstandigheden wordt deze
korreling in meer dan normale mate aangetroffen ; hier heeft
de haemolytische icterus de grootste vermaardheid verkregen,
vooral sinds Fransche schrijvers hierop onze aandacht hebben
gevestigd. Daarnaast treft men haar echter ook aan bij alle
andere vormen van bloedarmoede, al kenmerken zich de
anaemiën met vermeerderde bloedafbraak gewoonlijk ook door
een sterker op den voorgrond treden van deze eigenaardigheid.

Langzamerhand is dientengevolge de opvatting ontstaan,
dat wij in deze vitale korreling een belangrijk symptoom
van voldoende beenmergfunctie moeten zien. in zoover ais
hiermede de tegenwoordigheid van normale, jonge bloedcellen,
kort geleden uit het merg losgelaten, in de periphere circulatie
wordt bewezen. In talrijke publicaties van de laatste jaren komt
deze meening tot uitdrukking (NaegëLI^), Vaquez^), Minot-»)
Vogel en Mc. Curdy^), Pepper en Peet¹^), Musser^),
Rieux®), Harrop"^), CunninghamRobertson").

<5) Archives des maladies du cœur et du sang, 1920.
9) Archives of internai medecine, V. 23, 1919.
\'») Archives of internal medecine, Vol. 26, 1920.
Journ. of experimental medecine, V. 26, 1917.

Het scheen mij daarom van belang ook bij het carcinoom
in \'t bizonder op deze korreling te letten en de kanker-
anaemie met andere gevallen van bloedarmoede te vergelijken.

Bij een 30-tal als normaal te beschouwen personen (stu-
denten, enkele vrouwelijke patienten met psychische afwij-
kingen), wat hun bloedbereidende organen betreft, bleek mij
bij een haemoglobinegehalte van 1007o de vitale korreling
te schommelen tusschen 0.4 en 1.87o. zoodat aangenomen
mag worden, dat de aanwezigheid van meer dan 27o ery-
throcyten met „substance granulo-filamenteuse" pathologisch
genoemd moet worden.

De eerste tabel geeft de gevallen van anaemie bij patienten
zonder malignen tumor.

Ca ventriculi et hepatis
Ca ventriculi
tt »»
Ca ventriculi, peritonei
Ca ventriculi

de B.
V. H.

Mej. E.-S.
V. H.
v. W.

s.
J.

Mej. V. M.

de W.

Wat mogen wij uit deze cijfers besluiten?
Het blijkt vooreerst, dat ia het algemeen bij niet-carcinoom-
patienten, bij wie geen bloedverlies naar buiten plaats vindt.

een duidelijk toegenomen vitale korreling voorkomt, die bij
de pernicieuze anaemie de hoogste graden bereikt. Een
evenredigheid met de sterkte der bloedarmoede laat zich
daarbij niet vaststellen. Bij anaemiën door uitwendig bloed-
verlies wordt gewoonlijk een toename der korreling gezien,
die zich binnen matige grenzen houdt. Uitzonderingen komen
op dezen regel voor.

Bij lijders aan maUgne tumoren, valt het op, dat over het
algemeen lage getallen worden gevonden, ofschoon enkele
zich niet aan dezen regel houden. In \'t bizonder is gelet
op eenige patiënten met tumormetastasen in het beenderen-
stelsel. Een invloed daarvan is niet te miskennen, al is deze
ook in het eene geval veel duidelijker uitgesproken dan in
het andere. Dat hier een bizondere mergprikkeling in het
spel is, is zeer waarschijnlijk te achten.

Een onderscheid tusschen tumoren met uitwendig bloed-
verlies en degene, waarbij dat niet aangenomen kan worden,
komt slechts in sommige gevallen tot uiting. Het overwicht
der maagcarcinomen, die een zoo groot percentage der lijders
aan kwaadaardige gezwellen in een kliniek voor inwendige
ziekten vormen, belemmert echter een juist overzicht.

Toch schijnt het mij toe, dat vergel ij king
der eerste en tweede tabel de conclusie
toelaat, dat over \'t algemeen bijhetcarci-
n O om slechts weinig vitaal gekorrelde
roode bloedlichaampjes worden aange-
troffen.

In de tegenwoordige bloeiperiode der functioneele diag-
nostiek verwondert het niet, dat men ook bij de studie van
het beenmerg gezocht heeft naar middelen, die een indruk
konden geven van de functie en de reservekracht van dit
zoo belangrijke orgaan. Evenwel, terwijl men voor talrijke

organen er in geslaagd is methoden te construeeren, die
althans eenigszins aan dit doel beantwoorden, is men bij het
beenmerg nog ver van dit ideaal verwijderd. Gecompliceerd
wordt dit probleem nog daardoor, dat zooveel verschillende
soorten cellen in de medulla ossium worden gevormd (roode
bloedlichaampjes, polynucleaire leukocyten en zeer waar-
schijnlijk ook de bloedplaatjes door afsnoering van de
megakaryocyten), die gewoonlijk elk afzonderlijk in bizondere
omstandigheden vermeerderd of verminderd kunnen zijn. Een
vaste regel is dit niet: bij infectieziekten bv. ziet men soms
behalve een sterke leukocytose ook enkele normoblasten in
hetperipherebloed, in het bizonder bii kinderen; maar over
\'t algemeen functionneeren de drie stelsels toch naast elkaar,
al naar gelang de hun gestelde eischen. Wil men dus de,
reservekracht van het merg onderzoeken, dan zou men
achtereenvolgens de functie van het erythroblasten —\' het
myelocyten-myeloblasten — en ten slotte van het megakaryo-
cytenapparaat moeten bepalen. Deze opgave is voor onze
tegenwoordige kennis en techniek nog niet uitvoerbaar.

Wel kent men verschillende stoffen, die, bij mensch of
dier ingespoten, leukocytose verwekken. Men wordt daarmede
echter niet verder ingelicht dan over het vermogen der
myelocyten, om een voldoend aantal polynucleaire leukocyten
in de circulatie te zenden. Gebruikt zijn als zoodanig vooral
het natrium nucleinicum, het gelatine en soms het collargol.
Nadat hofbauer in verschillende geschriften de toediening
van het nucleïnzure natron bij puerperale infecties had aan-
geraden, is het later vooral door Renner op groote schaal
aangewend, zoowel als therapeuticum vóór en na operaties,
als als middel de beenmergfunctie te bepalen. Gemiddeld trad
als een stijging van het aantal witte bloedlichaampjes tot

10—20000 op. Bij 65 carcinoompatiënten vermeerderde het
in 61 gevallen met 50 tot 350 slechts bij 4 bleef het
aantal gelijk of daalde iets. Uit zijn mededeelingen is echter
niet op te maken, of dit bizonder zieke personen waren.

V. decastello en krjukoff \') spoten subcutaan lOVo
gelatineoplossingen in en zagen daarna gewoonlijk leukocytose
optreden (10-20000). Van 4 patienten met carcinoom hadden
3 reeds vóór de infectie een matige leukocytose, die na de
gelatinetoediening niet toenam, 2 anderen kregen een matige
vermeerdering der witte bloedcellen. Twee gevallen van
beenmergcarcinosis gaven weinig of geen reactie. Aangezien
zij ook bij zwaar zieke lijders aan tuberculose of sepsis
weinig gevolgen van de gelatineinspuitingen zagen en hoog-
stens abnormale reacties in den vorm van het optreden van
myelocyten of myeloblasten in het bloed, meenen zij te
kunnen besluiten tot een insufficientie of bizondere ver-
moeidheid van de medulla, zelfs al werd post mortem rood
merg in de pijpbeenderen gevonden.

Dat bij het carcinoom betrekkelijk gemakkelijk leukocytose
opgewekt kan worden, zooals door Renner is geconstateerd,
verbaast ons niet, aangezien het bekend is, hoe dikwijls bij sterke
kankeranaemie een meer of minder duidelijke vermeerdering
der witte bloedlichaampjes wordt gevonden; daaruit blijkt
reeds het voldoend reactievermogen van het myelocytenap-
paraat. De toediening van bizondere stoffen, om dit nog
nader te onderzoeken, schijnt mij dus wel overbodig en is
dan ook door mij nagelaten. Te meer geldt dit, omdat wij
door deze methoden omtrent de functie van het erythrocyten-
leverend merggedeelte niet nader worden ingelicht.

Bestaan er echter stoffen, die dit apparaat prikkelen en
daardoor voor functioneele diagnostiek in aanmerking komen?

ijzer en het arsenicum te denken als middelen, wier uit-
stekende werking bij anaemiën sinds lang welbeproefd is.
Staat dit gunstig effect vast, nog steeds is men het er niet
over eens kunnen worden, waaraan deze invloed is toe te
schrijven. Het is hier niet de plaats om op dit veel omstreden
vraagstuk in te gaan. Bij de onzekerheid omtrent de preciese
werkingswijze dezer geneesmiddelen is het natuurlijk echter
niet geoorloofd hen te gebruiken als stoffen, die ons bij een
onderzoek naar het regeneratievermogen van het beenmerg
van dienst kunnen zijn.

Voorloopig ontbreekt het ons dus aan de stof, die aan
het hier gestelde doel beantwoordt.

In het dier experiment is het gemakkelijker. Men wekt
op de een of andere wijze bloedarmoede op en gaat, nadat
de oorzaak is weggenomen na, hoe snel de regeneratie tot
stand komt.

De schadelijke invloed van allerlei factoren op het been-
merg kan op deze wijze worden onderzocht.

Deze handelwijze is uit den aard der zaak bij den mensch
zelden toe te passen. Aan pogingen daartoe heeft het des-
alniettemin niet ontbroken.

Bierfreund \') heeft voor jaren in de kliniek van miku-
licz aan een zeer groot aantal gevallen nagegaan, hoe snel
het haemoglobinegehalte van de patiënten na een bij hen
verrichte operatie steeg. Vergeleken werden op deze wijze
aan den eenen kant patiënten met de een of andere aandoening,
die te voren geen invloed op den algemeenen Uchaamstoestand
had gehad (fracturen, verwondingen, herniae,) tegenover
personen die reeds langer dragers van een sleependc ziekte
waren (tuberculose, syphilis, goed- en kwaadaardige ge-
zwellen). Het haemoglobinegehalte werd vlak vóór de ope-
ratie en vervolgens een zeker aantal dagen daarna bepaald.

Bij de eerste groep van gevallen bleek het tengevolge van
den chirurgischen ingreep opgetreden bloedverlies (± 15%)
in gemiddeld 18 dagen weer hersteld te zijn. Een ongeveer
even lange duur werd bij de benigne tumoren gevonden. Bij
tuberculeuze aandoeningen was deze regeneratie duidelijk
verlengd en bedroeg bij een soortgelijk bloedverlies onge-
veer 24 dagen. Een duidelijke invloed van luetische
processen kon BlERFREUND niet constateeren. Beschouwen
wij de resultaten bij de kwaadaardige gezwellen. In 18 niet
gecompliceerde gevallen (geen metastasen, geen ulceratie,
geen bizondere grootte van den tumor) bleek na exstirpatie
het haemoglobinegehalte na ± 23 \'dagen zijn oud peil op-
nieuw te hebben bereikt. Bij 16 aanmerkelijk grootere ge-
zwellen, die de functie van het aangedane orgaan zeer
hadden gestoord, was deze tijd ± 28 dagen. Bij 36 ulce-
reerende tumoren werd na exstirpatie een tijdsduur van
eveneens ongeveer 28 dagen vastgesteld. Bij sommige pa-
tiënten bleef echter steeds na de operatie het haemoglobine-
gehalte beneden de oorspronkelijke waarde. Enkele gevallen,
die de schrijver in de gelegenheid was na eenige maanden
nog eens te onderzoeken, vertoonden, ook bij het uitblijven
van een recidief, geen hooger haemoglobinegehalte dan vóór
dc operatie; in tegenstelling met de tuberculose patiënten,
bij wie het bloed gewoonlijk duidelijk in de verbetering van
den algemeenen toestand deelde.

Wij zien uit deze onderzoekingen, die wegens haar groot
belang iets uitvoeriger zijn medegedeeld, dat een invloed van
maligne tumoren op het regeneratievermogen van het been-
merg niet valt te miskennen.

Wanneer men een steriele emulsie van roode bloed-
lichaampjes, waarvan het haemoglobine met zuurstof ver-
zadigd is, gedurende eenige uren, van de lucht afgesloten,

bij 37° laat staan, kan men soms waarnemen, dat de helroode
kleur van het oxy haemoglobine langzamerhand verdwijnt en voor
een donkere, soms wijnroode tint plaats maakt. Waaraan is
dit verschijnsel toe te schrijven ? Onderzoekt men na afloop
der proef volgens de zoo aanstonds te beschrijven methode
van HalDANE en BARCROFT, hoeveel oxyhaemoglobine
nog aanwezig is, dan blijkt deze hoeveelheid in deze ge-
vallen merkbaar verminderd.

Methaemoglobinevorming is hierbij, als men tenminste voor
volledige luchtafsluiting zorg draagt, niet of zoo weinig, dat
het\' in dezen van geen beteekenis is, in het spel. Wordt het
bloed, nadat het blootgesteld is geweest aan de temperatuur
van 37" opnieuw flink met lucht geschud, dan wordt dezelfde
O-capaciteic gevonden, als te voren kon worden vastgesteld.
Ook laat zich bij spectroscopisch onderzoek na het verblijf
in de broedstoof geen methaemoglobinestreep aantoonen.

Vooreerst weten wij uit de zuurstofdissociatiecurve van het
haemoglobine bij verschillende temperatuur, zooals deze door
BarCROFT\') e.a. is vastgesteld, dat bij hoogere temperatuur
minder O gebonden wordt dan bij lagere. Aangezieïi de
bloedemulsies bij ± 15° met O zijn verzadigd, zullen zij bij
37® een gedeelte van de zuurstof prijsgeven. , Deze hoeveel-
heid is echter gering, zoodat het temperatuurverschil alleen
zeker niet aansprakelijk gesteld kan worden voor de soms
waar te nemen geweldige afname van het O-gehalte, zooals
nader uit aanstonds weer te geven getallen zal blijken.

Vervolgens kunnen er in de roode bloedlichaampjes tijdens
hun verblijf in de broedstoof zoodanige veranderingen op-
treden, dat daardoor het O-bindend vermogen afneemt. De
onderzoekingen van Barcroft en zijn medewerkers toch

hebben aangetoond, dat de O-dissociatiecurve van het hae-
moglobine behalve door de temperatuur door talrijke andere
factoren beinvloed wordt. Vooral de H-ionen-concentratie is
in dezen van belang. Daarnaast hebben verschillende zouten
een zeer uiteenloopend effect. Volgens Haldane zou het
COa-bindend vermogen van aan zich zelf overgelaten bloed
afnemen, hetgeen aan de vorming van zure stoffen toege-
schreven moet worden. Bij den korten duur van onze proef-
nemingen komt dit echter blijkbaar niet in aanmerking, aan-
gezien zooals reeds werd vermeld, na schudden met lucht
dezelfde O-capaciteit wordt aangetroffen als vóór het verblijf
in de broedstoof.

Tenslotte is de mogelijkheid in het oog te vatten, dat de
erythrocyten evenals alle andere levende cellen zuurstof ver-
bruiken en haar eigen oxyhaemoglobine op deze wijze
reduceeren. Men is veelal geneigd de roode bloedlichaampjes
wegens het gebrek van een kern een geringe vitaliteit toe
te kennen. Gemeten aan het O.-verbruik blijkt deze, althans
bij oudere individuen, dan ook gewoonlijk gering te zijn in
onderscheid met de Leukocyten en de bloedplaatjes, die een
levendige gaswisseling vertoonen. Bij de kernhoudende
erythrocyten der vogels wordt daarentegen een sterk O-ver-
bruik aangetroffen.

MorawiTZ is de eerste geweest, die er de aandacht
op heeft gevestigd, dat onder bepaalde omstandigheden dit
verschijnsel ook bij roode bloedlichaampjes van zoogdieren,
speciaal ook van den mensch, wordt gezien. Indien hij nl.
proefdieren door herhaalde aderlatingen anaemisch maakte,
bleek het „O-verbruik", de „Sauerstoffzehrung," sterk toe te
nemen, waaruit hij de conclusie trok. dat dit aan de aan-
wezigheid van jonge erythrocyten in de circulatie moest worden

toegeschreven. Dezelfde uitkomsten werden door warburg \')
ITAMI2), DouGLAS 3) en Harrop verkregen,

Dit O-verbruik is aan de integriteit der cellen gebonden.
Lakkleurig gemaakt bloed bevrijd van de stromata geeft vóór
en na het verblijf in de broedstoof geen verschil in zuur-
stofgehalte, gelijk ik in eigen proeven heb kunnen bevestigen.

Morawitz had gemeend, dat verschillende stoffen in
het plasma, in \'t bizonder lipoiden, reduceerend vermogen
zouden bezitten en dus een bron van fouten zouden kunnen
vormen. itami kon deze opvatting niet deelen; proeven met
totaal-bloed en gewasschen erythrocyten gaven dezelfde
uitkomsten. Door gébruik van gewasschen roode bloedlichaam-
pjes laat zich deze mogelijkheid trouwens gemakkelijk vermijden.

De witte bloedlichaampjes en plaatjes nemen natuurlijk
wel aan deze gas wisseling deel. Door defibrineeren zijn de
plaatjes geheel, de Leukocyten grootendeels te verwijderen.
De invloed van deze laatste cellen is trouwens door hun
klein aantal gering, zooals uit de volgende, door mij verrichte
waarnemingen blijkt:
I. V. K.. Ca ventriculi.

O-gehalte na verblijf in de broedstoof: 18.89%-
O-verbruik 0.19% (berekening zie beneden).
Aantal Leukocyten in de emulsie 4750. .
IL V. B., Retroperitoneale tumor.

O-gehalte na verblijf in de broedstoof 4.916 7o-
Geen O-verbruik.
Aantal Leukocyten 2350.

Volgens ITAMI moet men gemiddeld 0.1 7o voor het
O-verbruik per 1000 Leukocyten per mM^ in rekening brengen.
Ik heb mij aan dit cijfer gehouden, ofschoon het, zooals uit
de juist weergegeven getallen blijkt, eerder te hoog dan te
laag geschat is.

In \'t algemeen bleek bij de dierproeven het O-verbruik
der roode bloedlichaampjes ongeveer paralel te loopen met
den graad der anaemie. Duidelijk verschil bestond echter
tusschen anaemiën, opgewekt door aderlating en die ver-
oorzaakt door inspuitingen met phenylhydrazine. De volgende
cijfers illustreeren dit feit, waarbij de ernst der bloedarmoede
bij beide groepen van experimenten weinig verschilde:

O-verbruik bij aderlating: 37 «/q. 63 7o. 58 7o. 43
bij phenylhydrazinevergiftiging: 60 77 7o\'

ITAMI meende dit verschil toe te moeten schrijven aan het
terugblijven in het lichaam in het laatste geval van de
resten der ten ondergegane bloedlichaampjes, die dan opnieuw
voor den opbouw der jonge erythrocyten zouden kunnen
worden gebruikt, (vergel. blz, 94.) Spoot hij dan ook bij
de aderlaat-konijnen de ontnomen roode bloedlichaampjes,
na haemolyse, in de peritoneaalbolte in, dan steeg het
O-verbruik duidelijk: 68 7o. 74 7o. 60%. 70%.

Wij zien uit deze feiten, dat in het experiment bij ver-
schillende vormen van anaemie klaarblijkelijk jonge erythro-
cyten in de bloedbaan worden geworpen. Omgekeerd kunnen
wij, volgens deze proeven, uit een duidelijke „Sauerstoffzehrung"
besluiten, dat het merg tot voldoende regeneratie in staat is.
Wij hebben op deze wijze in de bepaling van het O-verbruik

een nieuwe methode verkregen, die behulpzaam kan zijn bij
het onderzoek naar de functie van het beenmerg. Dat hierbij
werkelijk jonge roode bloedlichaampjes in het spel zijn, volgt
met waarschijnlijkheid uit de waarnemingen van MasinG
die kon aantoonen, dat tusschen den graad van het O-verbruik
en de hoeveelheid phosphatiden en nucleïnezuur in de
erythrocyten der anaemische dieren een zekere evenredigheid
bestond. In de kernhoudende bloedUchaampjes zijn deze
stoffen uit den aard der zaak in betrekkelijk groote hoeveelheid
aantoonbaar. Haar aanwezigheid in jonge erythrocyten zou
berusten op het opgelost zijn van kernresten in het protoplasma.

Door morawitz en itami^) is de bepaUng van het O-
verbruik het eerst in de kliniek toegepast, waarbij eenige
gevallen van anaemie met zeer verschillende aetiologie werden
vergeleken. Het O-verbruik bleek daarbij zeer uiteen te loopen.
Slechts 3 gevallen van carcinoom worden door de schrijvers
vermeld, waarvan 1 met onzekere diagnose, 1 met anaemie
van het haemolytisch type. De beide eerste patiënten ver-
toonden een zeer geringe „Sauerstoffzehrung", de laatste een
belangrijke.

Eenige verdere klinische gegevens stammen van HarrOP
die evenals morawitz c. s. bij normale menschelijke roode
bloedUchaampjes O-verbruik ziet ontbreken, bij verschillende
anaemiën echter een duidelijk onderscheid in O-gehalte vóór
en na het verblijf in de broedstoof aantreft. Hij meent daarbij
tevens een niet te miskennen evenredigheid tusschen vitale
korreUng en O-verbruik te hebben aangetoond en ziet dan
ook in beide onderzoekingsmethoden belangrijke hulpmiddelen
voor de functiebepalingen van het beenmerg.

kregen, die nog slechts in geringe mate aan de kliniek zijn
getoetst, heeft het mij van belang geschenen, deze methode
in mijn onderzoek te betrekken. Te meer was dit het geval
door de volgende door BarcrOFT vermelde waarnemingen.
Bij ratten, bij wie door enting sarcomen waren aangebracht,
kon hij een sterk O-verbruik constateeren. Was de eerste
indruk geweest, dat de graad van deze „Zehrung" afhing
van de grootte van den tumor, bij nauwkeuriger onderzoek
bleek zij ongeveer evenredig aan de sterkte der bloedarmoede
te zijn. De volgende cijfers maken dit duidelijk:

Bij zeer verschillende gevallen van anaemie is nu door mij
het O.-verbruik der erythrocyten onderzocht, zoodat een
vergelijking van de anaemie bij het carcinoom met die, door
andere oorzaken ontstaan, mogelijk werd.
De volgende techniek is daarbij toegepast:
Met een spuit wordt bloed uit de armvene verkregen en
in een steriele kolf met glasparels voorzichtig geschud. Nadat
het fibrine zich heeft gevormd, wordt door gaas gefiltreerd
en worden de roode bloedlichaampjes eenige keeren gecen-
trifugeerd en met physiologische zoutoplossing gewasschen.
Een geconcentreerde emulsie van erythrocyten wordt ten

slotte bereid. Het bloed wordt nu ter verzadiging met zuur-
stof gedurende minstens een kwartier in een kolf met wijden
hals, waarin O is geleid, geschud. In een deel wordt daarna
de O -capaciteit bepaald. Ik heb daartoe gebruik gemaakt
van het toestel van Haldane en Barcroft, zooals dat
door hen in 1902 is beschreven \'). Het bestaat uit eén stelsel
van twee evenwijdige, zeer nauwe, fijn verdeelde, met water
gevulde glazen buizen, verbonden door een gummislang, die
door een schroef gecomprimeerd kan worden. Aan het boven-
einde der rechterbuis bevindt zich een driewegkraan, zoodat
deze buis beurtelings met de buitenlucht, beurtelings door
middel van een slang in verbinding is met het fleschje, waarin
het te onderzoeken bloed. Dit fleschje is zoodanig geconstrueerd,
dat in het midden een bakje is opgehangen, waarin ferricyaan-
kah wordt gebracht, die later door schudden gestort wordt in
het zich op den bodem van het fleschje bevindende bloed, dat
in een 0.4 % ammoniakoplossing eerst lakkleurig is gemaakt.

Door de schroef wordt het v/ater op een bepaald niveau
gebracht. In het fleschje brengt men met een pipet, wparvan
het uitloopvolume bekend is (bij het door mij gebruikte
instrument was dit 0.99 cc) eerst 2 cc. ammoniakoplossing
en vervolgens 1 cc bloed. In het bakje wordt 0.3 cc, eener
verzadigde, waterige ferricyaankalioplossing gepipetteerd.
Door middel van vaseline bevestigt men het fleschje daarna
aan het overige systeem. Steeds wordt, ter verkrijging van
dubbelbepahngen, met twee toestellen gewerkt, terwijl een
derde toestel, waarin zich slechts ammoniakoplossing bevindt,
eveneens in de waterbak (gebruikt om zooveel mogelijk con-
stante temperaturen te verkrijgen) wordt geplaatst ter controle
van eventueele temperatuursschommelingen.

Men laat de kranen eerst gedurende eenigen tijd geopend,
totdat de vloeistoffen en de lucht in de toestellen de tempe-
ratuur van de omgeving hebben aangenomen. Dit punt is
bereikt, als na sluiting der kranen geen verandering van de
waterniveau\'s meer optreedt. Zoodra dit het geval is, wordt het
toestel uit den bak genomen en flink maar voorzichtig geschud,
zoodat de ferricyaankali zich met het bloed mengt. haldane,
aan wien wij deze methode der bepaling der O-capaciteit
danken, geeft de volgende waarschijnlijkheidsvergelijking van
het zich hierbij afspelend chemisch proces (door hem werd
van KHCO3 inplaats van van NH4OH gebruik gemaakt; het
principe der reactie verandert daardoor echter niet:

Wij zien hieruit, dat. terwijl de zuurstof geenszins uit het
oxyhaemoglobine wordt vrijgemaakt, integendeel een vastere
binding aangaat, toch een gelijkwaardige hoeveelheid O
wordt ontwikkeld, die gemeten kan worden. De vrijkomende
O zal den druk in de rechterbuis vergrooten en dus den
waterspiegel naar beneden drukken.

Door de schroef zoover dicht te draaien, dat het water-
niveau rechts de oorspronkelijke hoogte heeft bereikt cndus
het volume hier hetzelfde is als vóór het schudden, kan de
druktoename, die zich openbaart in de stijging van de
waterkolom in de hnkerbuis gebruikt worden om de hoe-
veelheid ontwikkelde O te meten.

Het fleschje wordt, droog en leeg, nauwkeurig gewogen
en vervolgens geheel gevuld met water. Na correctie van
de temperatuur is hieruit de inhoud te berekenen. Het fleschje
wordt daarna, leeg, aan het systeem bevestigd en de kraan
gesloten. Door dichtschroeven kan de druk in het systeem tot
een bepaalde hoogte (te meten uit den stand der waterkolom in
de hnker buis) vermeerderd worden. Men verwijdert nu het
fleschje en vervangt het door een glazen staaf, die tot precies
denzelfden afstand, luchtdicht in de verbindingsslang wordt
gestoken als eertijds het fleschje reikte. Het volume der lucht
in het rechterbuizensysteem is hierdoor kleiner geworden.
Door dichtschroeven wordt nu eenzelfde druk in dit systeem
verkregen als bij de eerste proef.

Indien V, = volume lucht in rechter buizensysteem fleschje.
a = inhoud fleschje, door weging bekend,
bl = stijging van waterkolom in rechterbuis bij le proef.
b2 = stijging van waterkolom in rechterbuis bij 2e proef,
dan is volgens de wet van BOYLE, bij gelijkheid van tempe-
ratuur en atmospherischen druk gedurende beide waarnemingen:

Aangezien a, bj en ba bekend zijn, kan hieruit Vj be-
rekend worden: Om V in bovengenoemde formule ^q^^q"

te leeren kennen, moet van V, 3.3 cc. afgetrokken worden
voor de hoeveelheid vloeistof, die in het fleschje is gebracht.

Tenslotte moet nog in rekening worden gebracht, dat de
ammoniak CO2 uit de lucht opneemt, terwijl de ammoniak-
spanning van het mengsel ammoniak-bloed blijkbaar geringer
is dan van den ammoniak alleen, zoodat de gemeten druk
van de ontwikkelde zuurstof met eenige m.M. gecorrigeerd

moet worden. In overeenstemming met HaldaNE en Barcroft
kon ik hiervoor een waarde van 3.5 m.M. vaststellen.

in welke formule V = volume der lucht in
rechter buis en fleschje;
h = afgelezen hoogtever-
schil der waterniveau\'s in
m.M.

Eenige cc. van het bloed, waarvan op de zoo juist be-
schreven wijze de O-capaciteit is bepaald, worden nu in een
klein, steriel reageerbuisje gebracht, waarin zich eenige glas-
parels bevinden. Dit wordt met een precies passende gummi-
kurk luchtdicht afgesloten, hetgeen door omhulling met
paraffine wordt bevorderd, waarna men het bloed gedurende
4 uren in de broedstoof van 37° plaatst. Dat op deze wijze
steriel gewerkt wordt, is mij gebleken, wanneer van tijd tot tijd
culturen van het bloed werden aangelegd. Deze bleven steeds
steriel.

Na afloop van het verblijf in de broedstoof wordt het
reageerbuisje flink geschud, waarna zeer voorzichtig 1 cc.
bloed onder den ammoniak in het fleschje wordt gepipetteerd.
Men verhindert hierdoor contact met de lucht. Duidelijk
blijkt dit uit de volgende proef van HaldaNE en BarCROFT :
geheel van zuurstof bevrijd bloed wordt onder den ammoniak
gebracht, het fleschje aan het toestel bevestigd en de kranen
gesloten; de waterniveau\'s blijven nu beiderzijds gelijk; er
diffundeert dus geen zuurstof door den ammoniak.

Wanneer het bloed in de fleschjes is gebracht, worden
deze op de bekende wijze luchtdicht aan het toestel beves-
tigd. Zoodra de temperatuur constant is geworden, sluit men

de kranen. Door voorzichtig schudden, wordt het bloed
lakkleurig gemaakt. Indien eenig O-verbruik door de erythro-
cyten heeft plaats gehad, zal men het water in de rechter
buis zien stijgen, omdat het gereduceerde haemoglobine uit
de lucht O zal opnemen. Ten slotte wordt flink geschud,
zoodat het ferricyaankali zich met het bloed mengt, waarna
het O-gehalte wordt bepaald.

Aan het op deze wijze verkregen procentsgetal moet nog
een kleine correctie worden aangebracht. Doordat het bloed
van kamertemperatuur op 2>T is gebracht, zal het een ge-
deelte der opgeloste stikstof verhezen. Men ziet dan ook
onder de kurk in het reageerbuisje eenige kleine gasbelletjes.
Voor de zuurstof geldt hetzelfde. De kleine hoeveelheid O.
op deze wijze vrijkomend, zal echter bij reductie van het
oxyhaemoglobine door deze stof worden gebonden. Indien
nu de haemoglobine-oplossing in het fleschje later met de
lucht in aanraking komt, zal hieruit dank zij de lagere tem-
peratuur N en O opgenomen worden, dat in de vloeistof
wordt opgelost. Een geringe volume-vermindering van de
lucht in de rechter buis zal hiervan het gevolg zijn. die dus
bij de bepaling van het O-gehalte in rekening moet worden
gebracht. Volgens BarCROFT bedraagt deze correctie 0.97o-

Is de maximale capaciteit van het onderzochte bloed C
en blijkt na het verblijf in de broedstoof nog D volume
procenten O gebonden te zijn. dan is, na aftrek van hetgeen
door de Leukocyten (wier aantal in de emulsie dus steeds
moet worden bepaald) is verbruikt (E), de „Sauerstofffzehrung"
als volgt te berekenen:
C - (D E)

uitgedrukt. Door dit cijfer te deelen door het getal, dat het
aantal roode bloedlichaampjes in de emulsie in millioenen
aangeeft, verkrijgt men het O-verbruik per millioen erythro-
cyten. men zou dit den verbmiksindex kunnen noemen.

Voorbeeld van een bepaling van het O.-verbruik:
V. d. V. Pernicieuzeanaemie.
Maxim, capaciteit: I. V = 33.003 cc.

X = 8,33 7o, na correctie 9.23 %
gemiddeld X = 8.72 7o.
Aantal leukocyten der emulsie 1300.
Aantal erythrocyten der emulsie 1.500000.
Vermindering van het O-gehalte: 1.\'48%.
Aftrek voor O-verbruik der leukocyten 0.13%.

slenose
Ulcus ventriculi, maag-
bloeding
Ulcus ventriculi, maag-
bloeding
Ulcus ventriculi, maag-
bloeding
Ieterus, maagbloeding
Anaemie na abortus
Anaemie, lues, Splenome-
galie

thyreoidtoediening)\'
Myxoedeem, anaemie, ra-
chitis tarda (na thyreoid-
toediening)

8.915 0/0

9.34 „

9.68 „

8.02 „

15.91 „
6.1 „
14.93 „

14.42 „

6.13 „

18.58 „

8.73%

5.31 „

9.54 „

4.21 „

12.18 „
3.8 „
11.43 „

11.86 „

1.69 „

15.89 „

IZOO/o

45 „

88 „

58 „

72 „
54 „
95 „

80 „

52 „

68 „

geen

31.8 o/o
geen

35.29 %

14.89 „
46.56 „

20.09 „-

7.35 „
57.7 „
9.04 „

Mej.
V. Q.
H.

de B

Mej.

Pernicieuze anaemie
3 dagen na transfusie
7 weken na transfusie
Haemolytische icterus

Ulcus veiitriculi? anaemie
Enterogene anaemie
Maagbloeding, t.b.c. pul-
monum
T.b.c. pulmonum
T.b.c. pulmonum
T.b.c. pulmonum
T.b.c. pulmonum
Anaemie, causa?
Anaemie, causa?

NAAM

V. d. W.
V. d. B.

Mej. K.

Mej. M.

d. V.

Mej. V. d. H.
^ej. V, H.

Een blik op de beide tabellen leert ons, dat de maligne
tumoren over het algemeen lagere cijfers vertoonen dan
verschillende anaemiën van anderen oorsprong. De grootste
verbruiksindex wordt bij de anaemiën van haemolytisch type
aangetroffen, hetgeen met de resultaten van de onderzoekingen
van Itami overeenkomt. Een analogie met wat bij de vitale
korrehng werd gezien, is daarbij niet te miskennen. Toch
worden ook na bloedingen soms hooge cijfers waargenomen,
zooals b.v. de anaemie na abortus bewijst. Waarom daaren-

tegen enkele gevallen van maagbloeding een 200 gering
O-verbruik vertoonen, is moeilijk met zekerheid te zeggen.
Uit de onderzoekingen van warburg e, a. \') weten wij,
dat in vitro talrijke stoffen de zelfreductie van het oxyhaemo-
globine door de erythrocyten belemmeren, waarbij in het
algemeen een zekere evenredigheid blijkt te bestaan tusschen
de oplosbaarheid der betreffende stof in lipoïden en haar na-
deelige invloed op het oxydatieproces, een regel, waarop
uitzonderingen niet ontbreken. Van het voorkomen van
dergelijke stoffen in het bloed is tot nu toe niets bekend;
onderzoekingen daaromtrent zijn echter, voorzoover mij be-
kend, nog niet ingesteld. Voorloopig ligt het daarom meer
voor de hand de oorzaak in het geringe aantal jeugdige
erythrocyten in het bloed te zoeken.

De geringe waarden van het O-verbruik bij mahgne
tumoren dringt ons aan te nemen, dat hier slechts weinig
normale, jonge bloedcellen in de circulatie worden gebracht,
hetgeen op gebrekkige regeneratie van de zijde van het
beenmerg wijst. Fiier bestaat dus een verschil met wat door
Barcroft bij zijn proefdieren met sarcomen is gezien.

Een vergelijking van dé resultaten van het onderzoek
omtrent de vitale korreling en van dat naar het O-verbruik
bij verschillende anaemiën toont aan, dat een zekere over-
eenstemming tusschen de uitkomsten dezer beide methoden
meestal onmiskenbaar is. Soms echter ontbreekt zij. Een zoo
verregaand paralellisme als door HarrOP is beschreven,
wiens onderzoek zich echter over een veel kleiner aantal
gevallen dan het mijne uitstrekt, heb ik dus niet aangetroffen.
Soms is de vitale korreling gering bij een sterk zuurstof-
verbruik (M., chron. haemorrhagische nephritis; Mej. S.,
melanosarcoma hepatis; de W., carcinoma ventriculi), in

\') Zie bij Loewv in Oppenheimer, Handb. der Biociiemic, Ergänzungs-
band, 1913.
2) 1. c.

andere gevallen is de verhouding omgekeerd (Mej. H., carc.
hepatis; Mej. v. H., haemol. icterus), niettemin meen ik uit
mijn onderzoek te mogen afleiden, dat deze beide methoden,
elkaar aanvullend, ons een beter beeld van het regeneratie-
vermogen van het beenmerg geven, dan de andere en meest
gebruikte, die in dit hoofdstuk zijn beschreven. Speciaal het
gewone morphologische bloedonderzoek .laat ons hierbij
meestal in den steek. Te betreuren is het daarom, dat de
methode van de bepaling van den zuurstofverbruiksindex der
roode bloedlichaampjes een zoo ingewikkelde techniek ver-
eischt, dat haar algemeene toepassing daardoor voorloopig
is uitgesloten.

De in het eerste hoofdstuk vermelde getallen hebben ons
geleerd, dat anaemie bij het carcinoom het meest en in de
sterkste graden voorkomt bij tumoren, gezeteld in organen,
die met de buitenwereld in verbinding staan. Het derde
hoofdstuk heeft ons doen zien, dat in deze gevallen vrijwel
steeds bloedinkjes optreden. Met TüRCK mogen wij daarom
aannemen, dat bloedingen in de allereerste plaats in aanmerking
komen voor de verklaring der anaemie bij carcinoompatiënten-

Dat er maligne tumoren voorkomen zonder anaemie, is
eveneens uit de tabellen af te leiden.

Daarnaast treft men echter gevallen aan van gezwellen,
niet van de huid of slijmvliezen uitgaand en geen ulceratie
vertoonend, waarbij een anaemie niet is te miskennen. Op
welke wijze komt hier"de anaemie tot stand? En in hoever
spelen bij tumoren der eerste groep nog andere oorzaken
dan uitsluitend de bloedingen een rol bij het tot stand komen
der anaemie?

Een samenvatting van de resultaten der in het vierde
hoofdstuk beschreven onderzoekingsmethoden maakt duidelijk,
dat bewijzen van toegenomen bloeddestructie bij onze lijders
niet zijn aangetroffen. Noch bij het onderzoek van het bloed
(haemoglobine, haematine, bilirubine, ijzer), noch bij dat van
urine en faeces (urobiline), noch bij dat van lever en milt
(ijzer) zijn uitkomsten verkregen, die een zoodanige uitspraak
zouden rechtvaardigen. Speciaal het ontbreken van siderosis
van lever en milt is van belang. Wij kennen toch gevallen
van ernstige anaemie, waar alle andere beschreven methoden
"negatieve of twijfelachtige resultaten geven, en men dus

geneigd zou zijn verhoogde bloeddestructie uit te sluiten,
terwijl niettemin in milt en lever ijzer opgestapeld ligt en
ons dringt een zoodanig proces aan te nemen. In hoever
ook bij het ontbreken van siderosis lienis et hepatis niettemin
haemolyse in meer dan normale mate in het spel zou zijn,
is voorloopig niet met zekerheid te zeggen. Onze oogenblikke-
lijke kennis van dit vraagtuk bewijst ons niet het bestaan
van dergelijke toestanden.

De uitkomsten van het onderzoek naar den toestand van
het beenmerg bij het carcinoom geven den indruk, dat dit
orgaan niet haar normale activiteit ten toon spreidt. De
nadruk moet daarbij gelegd worden op de resultaten, die
met de methode van de bepaling van den zuurstofverbruiks-
index en met die der vitale korreling zijn verkregen. De
overige middelen, die ons in dezen ten dienste staan, brengen
te zelden duidelijke afwijkingen aan het hcht. Alleen herinner
ik aan het onderzoek van BlERFREUND, dat èn door het
niet twijfelachtige van zijn uitkomsten èn door het uitgebreide,
daarbij bewerkte materiaal, in dezen eveneens gewicht in de
schaal legt.

Ofschoon uitzonderingen voorkomen, blijken èn de zuurstof-
verbruiksindex èn de vitale korreling, beide als een uiting
van de aanwezigheid van jonge bloedcellen in de circulatie
te beschouv/en, bij het carcinoom niet of in mindere mate
toegenomen te zijn dan bij de anaemiën van anderen oor-
sprong. Wij mogen, naar het mij toeschijnt, hieruit afleiden,
dat het regeneratievermogen van het beenmerg bij het
carcinoom beperkt is, waardoor herstel der anaemie wordt
belemmerd.

Over de oorzaak dezer mergbeschadiging worden wij door
mijn onderzoek niet ingelicht. Dat zij een steun kan vormen
voor de opvatting, dat toxische processen bij mahgne tumoren
in het spel zijn. spreekt van zelf. bewezen wordt deze ver-
giftiging hierdoor niet. Mogelijk ware het toch ook, dat dit

gebrek in vermogen tot regeneratie, bevorderd door den
gewoonlijk hoogeren leeftijd van de lijders, een gevolg is
van de algemeene verzwakking van het lichaam, die wel
weer op haar beurt van den tumor afhankelijk is, maar
waarbij wij toch niet een directe toxische belemmering van
de functie van het beenmerg behoeven aan te nemen. Een
onderzoek van niet-lijders aan carcinoom met soortgelijke
verschijnselen (chronische bloedingen b.v. door myomen;
sterke ondervoeding door oesophagusstricturen of benigne
pylorusstenosen), met dezelfde middelen uitgevoerd als door
mij bij het carcinoom zijn aangewend, zou de hier gestelde
vraag kunnen helpen beantwoorden.

	■ r

L Bij het ontstaan der anaemie van het carcinoom spelen
bloedingen de grootste rol; daarnaast moet aan het
onvermogen van het beenmerg een voldoend aantal
roode bloedlichaampjes te vormen beteekenis toege-
kend worden.

n. De methode der bepaling van de vitale korreling en van
den zuurstofverbruiksindex der roode bloedlichaampjes
is van groote waarde bij het onderzoek naar de functie
van het beenmerg erythrocyten te vormen.

IIL Een bevredigende pathologisch-anatomische verklaring
der hartzwakte ontbreekt.

IV. De invloed, welke intraveneus ingespoten atropine bij
katten uitoefent op de motorische maagfunctie, is niet
gelijk te stellen met een uitschakeling van den nervus
vagus.

V. Het gebruik van benzyl-benzoaat bij spastische toe-
standen der gladde musculatuur verdient aanbeveling.

VI. De spirochaet. welke bij metalues in het centrale
zenuwstelsel wordt gevonden, is een variëteit van de
spirochaeta pallida.

VII. De mechanische verklaring voor het ontstaan van
oedemen bij levercirrhose is onvoldoende.

VIII. Tot de functies der milt behoort het reguleeren van
het aantal bloedplaatjes;

IX. De operatieve mobiliseering van het verstijfde knie-
gewricht volgens Payr is aanbevelenswaardig.

X. Het carcinoom op den bodem van een ulcus ventriculi
moet als een zeldzaamheid worden beschouwd.

XI De opvatting van sommige schrijvers om bij elke
gynaecologische buikoperatie den processus vermi-
formis te exstirpeeren. ook al is deze oogenschijnlijk
niet pathologisch veranderd, is af te keuren.

XII. De eenzijdige bij nier exstirpatie bij epilepsie volgens
H. Fischer (Deutsche Medizinische Wochenschnlt,
1920) steunt op onvoldoende gronden.

XIII. Inspuiting van novocaïne in den m. orbicularis oculi
en enkele oogspieren verdient bij operaties aan het
gezichtsorgaan toegepast te worden.

1	! Hb.	Roode bl.	Kleur-
	gehalte	lichaampjes	index
H. Strausz en R. Rohntein. \')
	20	1.034.000	0.96
	40	2.280.800	0.69
	45	3.400.000	0.66
	35	2.040.000	0.88
	20	1.120.000	0.89
	20	1.180.000	0.83
	55	3.900.000	0.84
	25	1.476.000	0.83
	50	3.620.003	0.79
	50	3.000.000	0.83
	30	2.220.000	0.68
	55	3.330.000	0.82
	30	2.230.000	0.70
	40	2.500.000	0.80
	30	2.200.000	0.63

	Hb.	Roode bl.	Kleur-
	gehalte	lichaampjes	index
Ca uteri............	55	4.060.000	0.68
Ca uteri............	25	1.610.000	0.78
Ca V. d. bekken bodem ......	35	3.360.000	0.50
Ca ovarii (dubbelzijdig)......	25	1.780.000	0.71
Ca rekti (recidief)........	55	3.840.000	0.61
Ca ventriculi ..........	45	2.480.000	0.91
Ca ventriculi..........	45	3.720.000	0.60
	20	1.910.000	0.57
	30	1.520.000	0.60
	55	3.450.000	0.79
	45	3.020.000	0.75
	60	4.0s0.000	0.74
Ca oesophagi..........	60	3.240.0c0	0.94
Ca oesophagi..........	70	4.720.000	0 74
	55	3.420.000	0.81
	70	4.280.000	0.82
Ca oesophagi..........	38	3.120.000 \'	0.61
Ca hepafis...........	65	5.140.000	0.63
Ca pancreatis..........	75	3.960 000	0.95
M. Bierfreund.		[
Ca mammae..........	75
Ca mammae..........	83		i
Ca mammae..........	96
Ca mammae......• . . . .	90
Ca mammae . .........	85
Ca mammae..........	87
Ca mammae..........	62
Ca mammae..........	88
Ca mammae..........	48
Ca ventriculi..........	75
Ca ventriculi..........	63
Ca intestini...........	55
Ca labii............	62
Ca penis............	74

	Hb.	Roode bl.	Kleur-
	gehalte	lichaampjes	index
Ca faciei............	86
Ca cruris...........	63
Ca narium...........	57
Ca labii........ , . . .	75
Ca labii............	63
Ca labii............	80
Ca labii............	80
Ca faciei. ...........	71
Ca faciei............	80
Ca ovarii...........	55
Ca linguae...........	70
Ca tonsillae..........	90
Ca maxillae..........	56
Ca maxillae..........	47
Ca linguae...........	73	j
Ca oris . ...........	87	i
Ca laryngis...........	76	1
Ca pharyngis..........	57
Q. Baradulin. 1)
Ca labii, m...........	84	5.236.000	0.80
Ca. labii, m...........	81	5.06Ö.000	0.80
	78	4.406.00D	0.88
Ca labii, m...........	72	4 284.000	0.84
Ca labii, m...........	83	4.862.000	0.85
Ca labii, m...........	73	4.544.000	0.80
Ca maxillae, m..........	62	4.012.000	0.77
Ca maxillae, v..........	57	3.888.000	0.74
Ca maxillae, v..........	61	4.028.000	0.76
Ca linguae, m..........	62	4.082.000	0.77
Ca linguae, m..........	60	3.984.000	0.75
Ca linguae, ni..........	64	4.232.000	0.76
Ca glandulae thyreoideae, v.....	62	3.844.000	0.84
Ca glandulae parotis, m.......	58	4.098.000	0.71
Ca glandulae parotis, m.......	54	3.860.000	0.70

	Hb.	Roode bl.	Kleur-
	gehalte	lichaampjes	index
Ca pharyngis, m. ........	55	3.676.000	0.75
Ca laryngis, m..........	58	3.794.000	0.78
Ca nianimae, v......... .	85	4.884.000	0.87
Ca iTiammae, v..........	74	4.460.000	0.83
Ca mammae, v..........	71	4.312.000	0.82
Ca mammae, v..........	85	4.184.000	1.-
Ca mammae, v..........	67	4.042.000	0.83
Ca mammae (recidief), v......	60	3.842.000	0.78
Ca mammae, v..........	70	4.864.000	0.81
Ca mammae, v..........	65	4.128.000	0.79
Ca oesophagi, v.........	63	4.0S6.000	0.79
Ca oesophagi, m.........	70	4.224.000	0.85
Ca oesophagi, m.........	67	4.180.000	0.80
Ca oesophagi, m.........	65	4.168.000	0.78
Ca oesophagi, m.........	54	3.648.000	0.75
Ca oesophagi, v........ .	38	2.862.000	0.67
Ca oesophagi, v.........	26	2.032.000	0.60
Ca oesophagi, v.........	55	3.416.000	0.80
Ca ventricuh", m.........	22	1.563.000	0.70
Ca ventricuii, m.........	18	1.018.000	0.90
Ca processus vermiformis, m.....	42	2.388.000	0.89
Ca coh", V............	46	2.544.000	0.92
Ca recti, m...........	45	2.448.000	0.95
Ca recti, m...........	35	2.496.000	0.71
Ca pancreatis, m.........	30	2.552.000	0.5S
Ca vesicae, m..........	42	2.384.000	0.89
Ca vesicae, m..........	18	1.482.000	0.62
Ca uteri, v...........	25	1.056.000	1.51
Ca uteri, v...........	25	1.676.000	1.32
Ca uteri, v...........		1.188.000	1.15
L. Marcotte. 1)
Ca-hepatis, m..........	50	2.945.000	0.75
Ca mammae (sterke ulceralie), v. . .	57	4.098.000	0.65
Ca mammae met lever metastaseri, v. .	60	4.154 000	0.65

	Hb. gehalte	Roode bl. lichaampjes	Kleur index
G.	m.	Ca ventriculi......	9ö	4.450.000	1
V. B.	V.	Ca ventriculi......	62	4.420,000	0.65
K.	ra.	Ca coli........	63	3.400.000	0.93
R.	V.	Carcin. metastasen in wervels			•
		na exst. ca mamm. voor 4 jr.	110	5.030.000	1
D.	V.	Ca mammae......	105	4.780.000	1
T.	V.	Ca mammae......	ICO	4.590.000	1
V. V.	V,	Ca mammae [ulcereerend] [zeer
		slechte vingercirculatie] . .	115	5.300.000	1
C.	V,	Ca mammae......	100	4.800.000	0.97
V. B.	V.	Ca mammae......	100	4.440.000	1
V. Z.	V.	Ca mammae......	110	5.120.000	1
R.	V.	Ca mammae......	100	4.90D.OOa	1
B.	V.	Ca ovari met peritoneaal me-
		tastasen .......	105	4.760.000	1
t. H.	V.	Ca ovarii........	80	3.880.000	1
V. E.	V.	Ca cervicis uteri [geopereerd;
		inoperabel gebleken] . . .	80	4.220.000	0.90
V. B.	m. Ca labii........	87	4.600.000	0.94
R.	m.	Ca labii [recidief] ....	73	4.100.000	0.89
V. S.	m.	Ca labii........	QO	4.800.000	0.94
V. V.	m. Ca vulvae.......	76	3.500.000	0.88
V. R.	V.		78	4.220.000	0.95
M.	m. Ca oesophagi......	105	5.300.000	0.83
B.	V.	Ca vesicae felleae.....	100	4.420.000	1
Q.	m.	Ca pylon ........	51	2.750.000	1
de B.	V,	Ca ventriculi......	88	4.420.000	0.91
V. T.	V.	Ca oesophagi ......	105	4.640.000	0.90
V. H.	ra.	Ca ventriculi......	62	3.520.000	1
B.	m. Ca ventriculi......	62	4.010.000	0.89
C.	m. Ca ventriculi......	92	5.270.000	0.77
R. B.	m.	Ca ventriculi et hepatis; ikterus	68	2.840.000
v.d.L. m. Ca oesophagi......	70	3.650.000	1.3
N.	m. Ca vesicae urinariae et recti .	51	4.100.000	0.9
V. E.	v.	Ca ventriculi......	67	4.440.000	0.65
R.	ra.	Ca oesophagi .....	98	4.900.000	0.7
D.	V.	Ca mammae [recidief] etossium	105	5.100.000	1

	Hb.	Roede bl.	Kieur-
	gehalte	lichaampjes	index
V. H. m. Ca ventriculi......	1 98	5.350.00Q	0.9
V. V. Ca ventriculi, ovafii et ossiuni	I 48	! 600.000	0.95
V. W. V. Ca ventriculi, peritonei, mam-	1		1
marum........	i 100 ;	5.030.000
S. m. Ca ventriculi......	43	3.120.000	1
J. m. Ca ventriculi......	I 78	4.320.000	0.7
V. O. m. Ca ventriculi, peritonei . . ,.	90	5.300.000	0.85
v. M. V. Ca ventriculi......	80	1 4.700.000	0.85
M. tn. Metastasen van ca testis in			0.78
retroperitoneale klieren . .	95	4.920.000	1
v.O.D.v. Ca oesophagi......;	100	5.570.000	0.92
C. m. Ca ventriculi	28	5.300.000	0.85
D. m. Ca hepatis, haemorrh diathese \'	60	3.000.000	\' 1
de W. m. Ca ventricuh\'......!	75	4.080.000	0.95
V. v. Ca ventriculi, peritonei . . . \|	80	4.360.000	0.85
v. K. v. Ca ventriculi......j	83	4.800.000	0.85
S. m. Ca ventriculi......j	54	4.800.000	0.68
L. m. Ca peritonei......	90	4.800.000	0.88
K. m. Ca recti ........	6i5	4.070.000	0.82
G. v. Ca recti........	50	3.060.000	0.75

NAAM	DIAGNOSE	Hb. gehalte	Bilirubine gehalte
37. Mej. M.	ca uteri	35 pCt.	0.50
38. Mej. V. E.	ca uteri	55 „	niet afleesbaar
39. Mej. B.	ca ovarii	84 „	0.70
40. Mej. ter H.	ca ovarii	55 „	. 0.65
41. Mej. den D.	ca mammae	86 „	0.60
42. Mej. T.	ca mammae	83 „	0.70
43. Mej. K.	ca mammae	67 „	0.50
44. Mej. Z.	ca mammae	95 „	0.60
45. Mej. V. B.	ca mammae	85 „	0.80
46. Mej. R.	ca mammae	70 „	0.80
47. Mej. D.	ca mammae, peritonei, ossium	105 „	0.70
48. Mej. R.	wervelmefastasen na geexstir-	80 „	0.80
	peerd ca mammae
49. N.	ca vesic. urinar, recti	51 „	niet afleesbaar
50. de R.	ca vesic. urinar, (recidief)	80 „	niet afleesbaar
51. R.	wang ca (recidief)	58 „	1.1
52. Mej. R.	ca maxillae	55 „	0.60
53. V. S.	ca labii infer.	76 „	0.75
54. Mej. V. V.	ca vulvae	53 „	niet afleesbaar
55. V. B.	wang ca	70 „	0.55
56. M.	retroperitoneale tumor	93 „	0.60
57. V. B.	retroperitoneale tumor	72 „	niet afleesbaar
58. V. K.	ca ventriculi	83 „	niet afleesbaar
59. S.	ca ventriculi	54 „	niet afleesbaar
60 H.	ca recti	65 „	0.40
61. S.	ca ventriculi, hepatis cum ictero	65 „	25
62. B.	ca ventriculi, hepatis cum ictero	63 „	26
63. V. B.	ca ventriculi, hepatis cum ictero	85 „	35
64. Mej. A.	ca coli, hepatis cum ictero	80 „	2.5
65. D.	tumor hepatis cum ictero	72 „	1.5
65. Mej. V. V.	ca mammae, hepatis cum ictero	65 „	6.3
66. Mej. H.	tumor hepatis cum ictero	88 „	46

						öï			Verschil
u, tJ -c tJ <		M tj 0 a	0 I-]	bi d 3 NI	Normali- teit	c N <	"ra <a 0		tusschen beide
					alkal.	kleur-
10	2	2	1.7	___	loos
10	2.2	2	1.5	___	0.045 zuur	10	0.89^	0.896	- 0.1
10	1.9	2	1.2		0.067	21	0.775	0.773	0.2
10	2	2	0.9		0.153	18	0.805	0.84	- 0.5
10	2	2	■	_	0.44	17	0.815	0.80	1.5
10	2	2	___	0.3	0.72	20	0.78	0.83	- 5
10	2	3	.	0.6	0.80	18	0.805	0.86	- 5.5
10	2	4	■	1	0.89	12	0.87	0.90	- 3
10	2	5		1.5	1	3	0.97	0.95	2
10	2	2	0.6		0.236	16	0.825	0.807	1.8
10	2	2	0.3	^	0.33	13	0.86	0.803	5.7
10	2	4		1	0.89	11	0.88	0.90	- 2
10	2	5	■	1.5	1	4	0.96	0.95	1
10	2	4	.	1	0.89	10	0.895	0.90	-- 0.5
10	2	5	—	1.5	1	6	0.94	0.95	- 1

Ijzer op-	Aq.	Rhod.kali	Aether	Aflezing	Gehalte	Berekend
lossing	destill.			gehalte
I. 3 cc.		3 cc.	10 CC.	29	0.70
2.75	0.25 CC.	3	10	36	0.63	0.64
2.5	0.5	3	10	42	0.56	0.58
2.25	0.75	3	10	48	0.50	0.52
2	1	3	10	53	0.45	0.47
1.75	1.25	3	10	57	0.40	0.41 •
1.5	1.5	3	10	62\'	0.35	0.35
1.25	1.75	3	10	68	0.29	0.29
1	2	3	10	74	0.23	0.23
0.75	2.25	3	10	78	0.19	0.18
0.5	2.5	3	10	83	0.13	0.12
II. 3		3	10	26	0.73
2.75	0.25	3	10	33	0.66	0.67
\'2.5	0.5	3	10	39	0.60	0.61
2.25	0.75	3	10	45	0.535	0.54
2	1	3	10	51	0.47	0.48
1.75	1.25	3	10	56	0.42	0.42
1.5	1.5	3	10	62	0.36	0.365
1.25	1.75	3	10	68	0.295	0.30
1	2	3	10	74	0.23	0.24
0.75	2.25	3	10	80	0.17	0.18
0.5	2.5	3	10	86	0.11	0.12

	kort gespoeld	lang gespoeld
1. lever	0.0153	0.0183
2, lever	0.0448	0.0627
milt	0.0105	0.0097
3. lever	0.0118	0.0097
4. lever	0.0193	0.0155
5. lever	0.0037	0.0054
6. lever	0.0060	0.0073
milt	0.0043	0.0056
7. lever	0.0052	0.0035
8. lever	0.0084	0.0072
milt	0.0149	0.0139 -

1. lever	0.0096	0.0075
2. lever	0.0030	0.0031
3. lever	0.0098	0.0063
milt	0.015Q	0.0173
4. lever	0.0017	0.0017
milt	0.0117	0.0093
5. lever	0.0078	0.0055
milt	0,0115	0,0093
Ô. lever	0.0041	0.0039
milt	0.0068	0.0058
7. lever	0.0198	0.0193
k hierop is	trouwens het gezegde der	laatste alinea

Naam	Diagnose	Lever coëfficiënt	Milt coëfficiënt
Mej. K.	pneumonie, apoplexie	0.0075 j 0.0096	\' 0.0085		0.0151
V. L.	pneumonie, myodegeneratie nephritis	0.0039 0.0041	0.0063 0.0040	0.0058 0,0068	■ 0.0063
T.	meningitis tuberculosa	0.0055 0.0078	0.0066	0.0093 0.0115	\' 0.0104
de F. •	multiple fracturen	0.0031 0,0030	■ 0.0030	0.0059 0.0107	0.0083
S.	diphtheric	0.0063 \' 0.0098	0.0080	0.0173 0.0159	0.0166

Naam	Diagnose	Lever coëfficiënt j	Milt coëfficiënt
Mej. V. d. H. Mej. W.	ca oesophagi ca ventricuh levercirrhose	0.0100 0.0050	0.0402 ■ 0.0075
Mej. B.	ca vesicae felleae, hepatis, peritonei	0.0050 0.0060	0.0055	0.0100 1 0.0100	0.0100
M. *	ca oesophagi	0,0400 0.0200	> 0.0300	0.0120 0.0090	r 0.0105
O.	ca vesicae urinariae, hepatis	0.0047 0,0062	0.0054	0.0047 0,0057	■ 0,0052

Naam j	Diagnose	Lever coëfficiënt	Milt coëfficiënt
V.	ca ventriculi	0.0153 0.0183	0.0168
R.	ca wang, recidief	0.0031 0.0118	■ 0.0074
B-	ca vesicae felleae, pyelitis , chron. endocarditis	0.0023 0.0030	0.0026		0.0232
Mej. K.	ca vesicae felleae	0.0042 I 0.0037	■ 0.0039	0.0082 0.0085	0.0083
V. E. .	ca ventriculi	0.0060 ^ 0.0066	0.0063	0.0043 1 0.0056 1	0.0049
B.	ca ventricuh	0.0039 \' 0.0061	0.0050	0.0035 ^ 0.0084 j	0.0059
R.	ca ventriculi	0.0031 0.0074	0.0052	0.0040 1 0.0054 1	0,0047
L.	ca ventriculi, hepatis, pancreatis	0.0039 0.0032	0,0035
A.	ca coli, hepatis	0.0016 0.0022	0.0019	0.0030 0.0019	0.0024

Naam	Diagnose	1 Hb. gehalte	Vitale korreling
V. B.	Ca ventriculi, hepatis	85 7o	2.2 7o
Mej. V. T.	Ca oesophagi	82 „	0.5 „
V. d. L.	,, „	70 „	1.4 „
R.	,, ,,	98 „	0.3 „
Mej. O.-D.	,, ,,	100 „	1.2 „
M.	»» „	105 ..	0.4 „
V. S.	Ca hepatis	78 ..	3.2 „
N.	Ca vesicae urinariae, recti	51 „	1.6 „
Mej. D.	Ca mammae (recidief), ossium	105 „	3.3 „
		100 ..	2.7 „
		100 „	2.1 „
Mej. V.	Ca ovarii, ossium, ventriculi	60 „	12 „
M.	Retroperitoneale tumor	95 „	1.2 „
D.	Ca hepatis, peritonei	60	3.9 „
Mej. K.	Ca hepatis	72 „	1.2 „
Mej. W.	Tumor hepatis	78 „	0.5 „
Mej. S.	Melanosarcoma hepatis	82 „	1.8 „
V. B.	Retroperitoneale tumor	72 „	"0.8 „
de R.	Ca vesicae urinariae (recidief)	80 „	0.9 „
Mej. de K.	Ca linguae (klein, zonder noemens-	15 „	1.3 „
	waarde bloeding)
de K.	Ca ventriculi	83 „	0.2 „
H.	Ca recti	80 „	1.1 „
L.	Ca peritonei	90 „	1.2 „
S.	Ca ventriculi	54 „	1.9 „
Mej. V.	Ca ventriculi, peritonei	80 „	0.9 „
Mej. K.	Ca hepatis	85 „	4.8 „

u ja"« J- w bfl	• . \'B CS u rt < C. s	So\'Z « fe O oS	ö\| U	cn Iss ■S-g O —
84 0/	0 16.79 o/o	, 15.17 0/0	1 2.38 0/0	0.5
55 „	7.34,,	5.02 „	16.7 „
30 „	7.65 „	1.46 „	66.8 „	20.8
30 „	7.31 „	5.33 „	14.09 „	10.3
45 „	4.94 „	3.24 „	14.77 „	■
35 „	3.97 „	2.52 „	12.85 „	25.2
40 „	19.11 „	14.39 „	18.84 „	11.1
32 „	13.9 „	11.25 „	lt.73 „	6.8
60 „	13.11 „	11.98 „	1.53	G.54
78 „	17.89 „	16.65 „	1.05	0.3
30 „	10.20 „	7.82 „	13.24 „	8.9
63 „	16.97 „	15.09 „	4.26 „	1.29
25 „	6.32 „	307 „	35.28 „	51.88
20 „	7.13 „	1.66 „	63.25 „	133.16
43 „	8.18 „	7.55 „	geen	geen
78 „	20.50 „	18.18 „	6.15 o/„	1.88
75 „	18.88 „	14.65 „	15.63 „	4.25
20 ..	8.84 „	8.62 „	geen	geen
45 „	12.20 „	8.26 „	22.62 o/o	7.29
83 „	16.15 „	13.37 „	10.4 „
60 „	13.44 „	12.41 „	0.59 „	0.55
80 „	27.13 „	23.58 „	8.81 „	1.2
70 „	23.02 „	19.8 „	8.21	1.4
85 „	20.85 „	14.27 „	19.73 „	4.82
50 „	15.50 „	15.28	geen	geen
65 „	14.14 „	13.19 „	geen	geen
50 „	27.10 „	24.55 „	4.67 „	0.84
48 „	17.62 „	16.18 „	0.9 „	0.16
85 „	24.17 „	16.89 „	24.58 „	4.28
72 „	27.42 „	21.26 „	17.62 „	3.65
85 „	35.96 „ :	31.80 „	7.37 „	1.11
85 „	24.40 ,, ;	20.64 „	10.78 „	2.5
20 „	9.16 „	4.46,, :	37.34 „	12.24

NAAM	DIAGNOSE	jiU E-S	. <u X.-S ti (J SS. es U	ë-é P S ÓS	ó\| ej >	i •e-S u >
J.	Carcinoma ventriculi	83 0/0	11.87 0/0	11.860/0	geen	geen
V. H.	Carcinoma ventriculi	93 „	5.57 „	4.9	geen	geen
C.	Carcinoma ventriculi	88 „	20.56 „	16.99 „	11.230/0	2.2
V. W.	Carcinoma ventriculi	100 „	5.55 „	5.07 „	geen	geen
de W.	Carcinoma ventriculi	73 „	20.12 ,.	16.39 „	13.56 0/0	3.5
Mej. V.	Carcinoma ventriculi	80 „	14.18 „	12.45 „	2.68 „	0.5
V. B.	Carcinoma ventriculi, he-	85 „	10.09 „	8.8	0.4 „	0.2
	patis
V. K.	Carcinoma ventriculi	83 „	19.98 „	18.89 „	geen	geen
M.	Carcinoma oesophagi	105 „	25,06 „	24.19 „	geen	geen
Mej. 0.	Carcinoma oesophagi	100 „	22.31 „	20.41 „	4.17 „	0.9
D.	Carcinoma hepatis	60 „	20.14 „	17.65 „	5.16 „	0.9
M.	Retroperitoneale tumor	95 „	21.27 „	18.44 „	8.14 „
V. B.	Retroperitoneale tumor	72 „	20.11 „	19.19 „	geen	geen
Mej. S.	Melanosarcoma hepatis	82 „	14.12 „	10.34 „	20.94 0/0	8.1
de R.	Carcinoma vesicae urinar.	80 „	21.38 „	17.09 „	6.03 „	1.44
	recidief
Mej. D.	Carcinoma mammae, peri-	100 „	22.74 „	22.09 „	geen	geen
	tonei, osslum
H.	Carcinoma recti	65 „	21.04 „	18.73 „	5.51 „	1.26
L.	Carcinoma peritonei	90 „	21.92 ,.	19.35 „	4.84 „	1.04
S.	Carcinoma ventriculi	54 „	13.50 „	13.58 „	geen	geen
Mej. H.	Carcinoma hepatis	85 „	23.17 „	22.97 „	geen	geen