TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR
IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT
TE irrRECHT, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNI-
FICUS DR. J. A. C. VAN LEEUWEN, HOOGLEERAAR
IN DE FACULTEIT DER GODGELEERDHEID, VOL-
GENS BESLUIT VAN DEN SENAAT TEGEN DE BE-
DENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER GENEES-
KUNDE TE VERDEDIGEN OP DINSDAG 20 DECEMBER
1921, DES NAMIDDAGS 5 UUR, DOOR GERHARDUS
JOHANNES SCHNEIDER, ARTS, GEBORENTE DELDEN

Bij het voltooien van dit proefschrift is het mij een aange-
name taak, U Hoogleeraren en Docenten der Medische en
Philosophische Faculteit, mijn dank te betuigen voor het
van U genoten onderwijs.

In het bijzonder echter bedank ik U, Hooggeleerde Heer
Snellen, Hooggeachte Promotor, niet alleen voor de zeer
gewaardeerde hulp, die ik bij het bewerken van dit proef-
schrift mocht ondervinden, doch ook, en zeker niet op de
laatste plaats, voor het vele dat ik in mijn vijfjarig assistent-
schap van U heb geleerd.

Het beëindigen van dit proefschrift brengt voor mij nog
niet het vertrek uit het Gasthuis voor Ooglijders mede ; ik
hoop dan ook dat de goede band die er heden tusschen ons
bestaat, moge behouden blijven, ja zelfs versterkt worden.

Verder wensch ik nog een woord van dank te brengen aan
al de assistenten, waarmede ik steeds aangenaam heb samen-
gewerkt, en vooral aan U, waarde ten Doesschate, voor de
zeer gewaardeerde hulp mij bij het bewerken van dit proef-
schrift betoond.

Er is welhaast geen onderwerp in de oogheelkunde dat
zóózeer de geesten heeft bezig gehouden en dat zóóveel
verdeeldheid en verschil van opvatting heeft opgeleverd
als het strabismus convergens concomitans. Verschillende
mannen van naam hebben er hun krachten aan besteed,
kwamen echter tot zeer uiteenloopende conclusies. Terwijl
men vroeger, op geheel onjuiste inzichten steunende, meende
het ontstaan van strabismus convergens concomitans te
kunnen verklaren, was Donders de eerste, die het onderzoek
hieromtrent in wetenschappelijke banen leidde. Op grond
van het door zijn leerlingen aangetoonde innige verband
dat er bestaat tusschen accomodatie en convergentie,
beschouwde hij de hypermetropic als directe oorzaak van
het strabismus convergens concomitans. Met het strabismus
convergens concomitans (in het vervolg zullen wij gemakshalve
maar spreken van strabismus convergens) wordt meestal
in één adem genoemd, de Amblyopia ex Anopsia, of in het
hollandsch uitgedrukt: het niet zien door niet gebruik. De
verklaring van deze amblyopic is wel zóó vastgeroest bij
de meeste ophthahnologen, dat het haast een strijd tegen
windmolens gelijkt om tegen dat idee te velde te trekken.
Zonder zich rekenschap te geven of er misschien ook een
andere, en wel anatomische oorzaak kon gevonden worden
voor de amblyopic, werd zij als vaststaande beschouwd,
en in de leerboeken kortweg aangeduid als amblyopia ex anopsia.

Prof. Snellen Jr. heeft de theorie van Donders nog eens
nader onderzocht, en gevonden dat zij geen voldoende
verklaring geeft voor het ontstaan van het strabismus con-
vergens, zooals wij nog nader zullen zien. Hij komt tot de
conclusie dat het scheelzien in de eerste plaats berust op
een meestal dubbelzijde verlamming van den abducens, en
dat tevens het ontstaan van de amblyopic min of meer on-
afhankelijk van het strabismus moet gedacht worden, en even-
min als de amblyopic het scheelzien veroorzaakt, evenmin
ze ook door het scheelzien ontstaat. Wat betreft de abdu-
censverlamming, dit is door Prof. Snellen zelf reeds uitvoerig

onderzocht, en zuUenwij ons er verder in dit proefschrift nkt
mee bezig houden. Onze bedoehng is door eigen onderzoekin-
gen en beschouwingen van anderen, ons iets meer ücht te
verschaffen omtrent den waren aard van de amblyopic die
bij strabismus voorkomt. Zoowel uit een wetenschappelijk
als ook uit een praktisch oogpunt was het gewenscht, dat er
overeenstemming werd bereikt over dit punt.

De kampen zijn op het oogenbhk nog zeer verdeeld. De
meesten kan men wel zeggen houden nog vast aan de ambly-
opia ex anopsia. Een kleine minderheid verwerpt ze; of de
eersten of de laatsten hebben gelijk. Een middenweg bestaat
er niet. Is de anopsia de werkelijke oorzaak, dan moet deze
zoo spoedig mogehjk opgeheven worden. Heeft echter de
amblyopic een andere oorzaak, dan zal de verbetering van den
ouderlingen stand der oogen. hierop weinig invloed kunnen
hebben. Indien de amblyopia ex anopsia niet bestaat, en daarin
schuilt juist het groote praktische belang, waartoe dan de
tijdroovende en nuttelooze oefeningen met den amblyoscoop,
waartoe de zwarte plaatjes voor het goede oog, waarmede
de kinderen soms jaren achtereen gekweld worden? Voordat
wij verder voortgaan tot het beschrijven van de methode
van onderzoek en de uitkomsten, zij het mij vergund volledig-
heidshalve nog eens een bhk te slaan op de verschillende theo-
rieën over het scheelzien, en het zien der strabeerenden.

In den regel vindt men dat bij scheelzienden altijd hetzelfde
oog goed gericht wordt en het afwijkende oog een zeer slechten
Visus heeft; het is derhalve niet te verwonderen, dat men bij
de eerste pogingen om het scheelzien te verklaren steeds de
oorzaak in het afwijkende oog heeft gezocht. Zie: Over Strabis-
mus. (Voordracht gehouden op de 21e Vergadering van het
Nederlandsch Oogheelkundig Gezelschap te Arnhem 25 Mei
1902, door Prof. Dr. H. Snellen Jr.)

De la Hire meende dat bij strabeerende oogen het meest
gevoehge gedeelte van de retina niet in de as van het oog

Buff on zocht de oorzaak in ongehjke kracht (inégalité de
force) der beide oogen, waarbij het zwakkere oog het sterkere
zou hinderen, en daarom het zwakkere oog in zulk een positie
gedraaid werd, dat die hinder het minst gevoeld zou worden.

Door Ruete werd meer in het bijzonder verband tusschen
maculae corneae en strabismus gezocht, waarbij hij dacht
dat bij keratitis ook een ontsteking van het weefsel om den
bulbus zou voorkomen, die tot verkorting van een der spieren
en dus tot het ontstaan van strabismus aanleiding zou kunnen
geven. De meeste schrijvers zochten echter de oorzaak in
een primarie ziekelijke aandoening of verkeerde insertie van
de spier en toen in 1838 Diefenbach aantoonde, dat men
strabisme kon genezen door doorsnijding der spier en dit door
Cunier, Guérin Bonnet en Boyer bevestigd werd, zag men
daarin ook een krachtigen steun voor de spiertheorie.

Mackenzie dacht de oorzaak in innervatie-stoornissen,
en verklaarde zich op grond daarvan besüst tegen de myotomie.
Guérin daarentegen was een warm voorstander van de spier-
theorie, hoewel hij toegeeft dat er behalve de ,,strabisme
musculaire primitif", ook een „strabisme optique" of ,,mus-
culaire consécutif" kan bestaan.

V. Graefe is meer radicaal en spreekt uitsluitend, hetzij van
verkeerde insertie, hetzij van verandering in de structuur
van de spier, waardoor de eene spier te kort of haar antago-
nist te lang is. (Archif. opthl. III). Toch voelt hij zelf dat deze
verklaring niet opgaat bij het periodisch scheelzien, en tracht
hij dat dan te verklaren door een latente aandoening der spier
aan te nemen, waardoor ,,bij toename der spierspanningen
(voor de accommodatie) de in de aangedane spier sluimerende
impuls tot abnormale contractie opgewekt wordt".

Terwijl dus vroegere onderzoekers vasthielden aan patho-
logische of functioneele stoornissen van het afwijkende oog,
was Donders de eerste, die de oorzaak zocht in de ametropie
van het goed gerichte oog, cn het verband aantoonde, dat
er bestaat aan den eenen kant tusschen de hypermetropie
en strabismus convergens en aan den anderen kant tusschen
myopie en strabismus divergens.

De afwijking in vorm, structuur of functie van het af-
wijkende oog waren voor hem slfechts aanleidende oorzaken.

(Zie: Die Anomaüeën der Refraction und Accommodation
des Augen, von F. C. Donders 1888.)

Donders zegt: Het scheelzien is geen afzonderlijke ziekte,
het is slechts een symptoom, dat van verschillende toestanden
afhankehjk is en als zoodanig met andere zeer verschiUende
symptomen verbonden is. Hij heeft eenige honderden gevaUen
van strabisme onderzocht en vond in 77 Procent hyper-
metropie. In \'t algemeen waren het niet de hoogste graden
van hypermetropie. die met strabismus gepaard gingen. Zelfs
was bij jonge individuen de hypermetropie latent, welke pas
na kunstmatige verlamming der accommodatie voor den dag
kwam Daar nu bij strabismus in den regel hypermetropie
bestaat, beschouwt Donders dit als de oorzaak van de afwij-
king De hypermetropie is de primaire afwijking m den bouw
van het oog, strabismus de secundaire toestand die eerst
eenige jaren na de geboorte ontstaat. Aanvankelijk hebben
wii met een periodisch scheelzien te doen dat langzamerhand
in manifest scheelzien overgaat. De hypermetroop moet om
duidelijk te kunnen zien accommodeeren. en wel voor eiken
afstand Bijzonder om van nabij te zien moet hij steeds accom-
modeeren. en aangezien er een zekere samenhang bestaat tus-
schen accommodatie en convergentie, kan dus verhoogde con-
vergentie bij accommodatie niet uitblijven. Hypermetropie is

• een zeer vaak voorkomende anomalie en slechts een zeker per-
centage van de hypermetropen kijkt scheel. Dit kan ons volgens
DondL niet bevreemden, daar in \'t algemeen de fusiedwang

Vanzelf volgt dus dc vraag, welke omstandigheden moeten
meewerken, opdat er scheelzien ontstaat

Deze omstandigheden zijn tweeërlei: le. die, welke de waarde
van het binoculair zien verminderen. 2e. die, welke de conver-
gentie bevorderen. Tot de eerste behooren verschil in gezichts-
scherpte of brekingstoestanden van beide oogen. Bij hyper-
metropie is dikwijls de gezichtsscherpte onvolkomen, of op

één of op beide oogen. Dit is gedeeltelijk aan astigmatisme toe
te schrijven, deels aan een nog onbekende anomalie van de
retina. Tot de omstandigheden die de convergentie bevorderen,
behooren o.a. bijzondere bouw of innervatie van spieren en
lichte beweeghjkheid der oogen naar binnen. Volgens Don-
ders ontstaat het scheelzien tengevolge van hypermetropie
meestal omtrent het 5de jaar. Waarschijnlijk omdat zich dan
het streven om scherp te zien ontwikkelt. Hij gelooft niet
dat het ontstaat kort na de geboorte tengevolge van stuipen
of andere ziekten. Het scheelzien is meestal concommiteerend ;
de bewegingen zijn vrij, de excursie normaal, echter met ver-
meerderde binnenwaartsche bewegelijkheid en beperkte be-
wegelijkheid naar buiten. De gezichtsscherpte van het stra-
beerend oog neemt steeds meer en meer af, kan echter weer door
oefening hersteld worden, en wordt na een tenotomie meestal
onmiddellijk beter. (Pagina 253.)

Na eenigen tijd echter richt bij uitsluiting van het fixeerend
oog, het afwijkende oog zijn richtlijn niet meer op het voor-
werp, doch het schiet er aan den binnenkant voorbij, zoodat
het retinabeeld van het voorwerp ook op den nasaalkant van
de retina komt te liggen. Wanneer dit het geval is, kan men
besluiten, dat zoowel in de gezichtslijn, alsook in de voor
beide oogen gemeenschappelijke gezichtsvelden, de gezichts-
scherpte van het scheelziend oog sterk verminderd is. Von
Graefe heeft het eerste dit verUes van physiologische gevoehg-
heid door psychische uitsluiting onderzocht. Dat wij door
oefening onze organen kunnen scherpen is bekend. Dat wij
omgekeerd een zenuw kunnen afstompen, welker indrukken
wij niet wenschen, daarvan bevat het bovenvermelde het
bewijs, (sic.)

Ofschoon er geen organische veranderingen in de retina
zijn waar te nemen, is noch door oefening noch door tenotomie
een werkelijke verbetering te verkrijgen.

Wanneer twee figuurplaatjes, bijv. een vogel en een kooitje,
in den amblyoscoop zijn opgesteld, dan zal iemand met een
normaal oogenpaar in staat zijn, de beide beelden tot één

geheel te versmelten ; verandert men den hoek van het appa-
raat, dan zullen de oogen convergeeren of divergeeren, tot een
zekere grens, om de figuren te volgen en de fusie in stand te
blijven houden. Neemt men nu een jeugdig scheelziend per-
soon, met beiderzijds goede gezichtsscherpte en laat men dien
door den amblyoscoop kijken, dan zal hij met het fixeerende
oog één beeld zien, het andere wordt onderdrukt. Met eenige
oefening is er een instelling te vinden, zoodanig dat de beide
beelden elkaar bedekken, en de patiënt de beelden versmolten
ziet. Wordt de hoek van het apparaat veranderd, dan gaan de
beelden direct weer uit elkaar en de fusie kan niet worden
in stand gehouden. Daaruit blijkt dat het fusievermogen wel
niet heelemaal ontbreekt, doch buitengewoon slecht ontwik-
keld is.

De op jeugdigen leeftijd ingestelde oefeningen van het
fusievermogen en de successen daarmede verkregen zouden
een stevig bewijs zijn, dat het scheelzien een gevolg is van een
slecht ontwikkeld fusievermogen.

Parinaud, die in 1893 een rapport over de behandehng van
scheelzien aan de Société française d\'ophtalmologie uitbracht
en in 189g een uitgebreide studie over „le strabisme et son
traitement" het licht deed zien, oppert behalve het bezwaar
dat er slechts 77 procent van de strabeerenden hypermetroop
zijn, ook nog als tweede bezwaar dat Donders wel het perio-
dische (symptomatische) scheelzien verklaard zou hebben,
maar niet het werkelijke, met de, ook bij ontspanning van
accommodatie, bhjvende deviatie. Deze bezwaren meent
Parinaud uit den weg te kunnen ruimen door een andere
definitie voor strabisme aan te nemen, en wel deze, dat stra-
bismus zou zijn, „un vice de développement de l\'appareil de
vision binoculaire, empêchant la convergence des yeux sur
l\'object fixé."

Volgens deze definitie is de deviatie slechts een symptoom,
niet de ziekte zelf en kan dus strabisme bestaan zonder stra-
bisme d.w.z. zonder deviatie, waar het dan alleen bestaat in
het ontbreken van binoculair zien. Hij kant zich sterk tegen

de rol, die de afwijkingen der spieren bij het ontstaan van
strabisme zouden vervullen. Insufficientie dermusculi extemi
bestaat volgens hem niet, wel insufficientie van innervatie en
convergentie. En waar hij niet kan ontkennen dat verkorting
van spieren, en verlenging der antagonisten voorkomt, daar
noemt hij dat het gevolg der voortdurende deviatie en niet de
oorzaak. Ook de refractie-anomalieën zijn volgens hem slechts
van ondergeschikte beteekenis en kunnen, evenals andere
bijkomende oorzaken, slechts den doorslag geven of de deviatie
in convergenten dan wel in divergenten zin zal zijn; de deviatie
zelve kunnen zij niet veroorzaken. Want ook bij refractie-
anomalieën zal er een nieuwe adaptatie tusschen accommo-
datie en convergentie tot stand komen; alleen zal dit niet ge-
beuren wanneer ook de tweede regulateur der convergentie
n.1. de neiging om de beelden der beide retinae te doen samen-
vallen („Ie reflex retinien" zooals Parinaud het noemt), is
veranderd m.a.w. er moet een gebrek in de ontwikkeling van
het apparcil de la vision binoculaire zijn. Dit appareil de la
vision binoculaire preciseert Parinaud nog als te bestaan:
le. in het vermogen om de binoculaire beelden tot één sensatie
te doen samensmelten; 2e. het vermogen deze beelden buiten
het oog te projiceeren ; 3e. het verband met de convergentie.

Hoewel Parinaud de oorzaak van het strabisme in de her-
senen localiseert, spreekt hij bepaald tegen dat het zou berus-
ten op een centrale laesie. Het is, hij herhaalt het nog eens,
un vice de développemcnt. Convulsies, die men, zooals hij
zelf vermeldt, ten allen tijde als oorzaak van strabisme heeft
aangemerkt en zelfs werkelijke centrale aandoeningen, kunnen
(altijd volgens hem) geen directe oorzaak van het ontstaan
van strabisme zijn ; alleen kunnen zij er aanleiding toe geven,
omdat zij de ontwikkeling \\\'an het appareil verhinderen.

Parinaud heeft met zijn nieuwe definitie geen nieuw begrip
ingevoerd, in ellc geval geen nieuw hcfit ontstoken in dc
duistere kwestie van het strabisme.

Bij het verklaren van strabisme convergens bij hypermetro-
pie en van divergens bij myopie steunt hij, zij het ook onder
andere bewoordingen, op het door Donders aangegeven ver-
band tusschen accommodatie en convergentie. IMaar het voor-

komen van strabismus convergens bij emmetropie kan hij
evenmin als Donders verklaren. Wel tracht hij zich er uit te
redden met de redeneering, dat waar er geen reden is voor de
deviatie om in convergenten zin op te treden, zooals hij hyper-
metropie, of in divergenten zin zooals bij myopie, de afwijking
ook evengoed in convergenten zin als in divergenten zin kan
zijn. Bij de hoofdzaak echter, het verklaren, waarom er een
deviatie moet optreden, blijft hij in gebreke. Evenmin kan
hij het strabismus convergens, dat volgens de verschillende
schrijvers in verschillend, maar toch altijd vrij aanzienlijk
percentage bij myopie voorkomt, verklaren, tenzij door de
theorie van Donders zoo uit te leggen, dat daaruit zou volgen
dat myopie steeds door strabismus convergens begeleid zou
moeten worden.

Verder wordt de mate van deviatie door Parinaud geheel
aan het toeval overgelaten. Maar ook de theorie van Donders
geeft hierover geen uitsluitsel. Indien toch een vast verband
bestond tusschen accommodatie en convergentie zou bij de
geringe afwijking der refractie ook een geringe afwijking in
den stand moeten voorkomen, en toch vinden \\vij dikwijls
bij een geringe hypermetropie, een deviatie-hoek van zelfs
50 graden. Omgekeerd ziet men m gevallen waar volgens de
theorie van Donders alle momenten voor strabismus aanwezig
zijn, deze toch uitbhjven, zooals wij later nog zullen zien.

Tegen de algemeen geldende theorie van Donders zijn ver-
schillende bezwaren aan te brengen. O.a. le. Wanneer werke-
lijk de accommodatie zoo sterk aan de convergentie gebonden
was, dan moesten alle hypermetropen, vooral de sterksten
scheel zien. In werkelijkheid is dat niet zoo cn ziet men het
meer bij zwakkere hypermetropen optreden. Donders heeft
wel gezegd dat de horror dipopliae sterker was dan de asso-
ciatie, waarom echter in vele gevallen bij beiderzijdsche goede
gezichtsscherpte de fusiedwang geen binoculair zien bewerkt, is
hiermede niet verklaard. 2e. De grootte van den scheelzien-
hoek is geheel onafhankehjk van den graad der hypermetropie
Ook wordt in de meeste gevallen het scheelzien niet opgelieven

door de correctie der hypermetropie. 3e. Slechts 77 procent der
binnenwaarts strabeerenden zijn hypermetroop. 4e. Volgens
Donders zou het scheelzien pas optreden als de kinderen begin-
nen de accommodatie in te spannen, d.i. dus op ongev. 6-jarigen
leeftijd. Het is echter door Priestly Smith en anderen statistisch
vastgesteld, dat het scheelzien meestal vóór het 4e jaar, en
zelfs dikwijls onmiddellijk na de geboorte is aan te toonen.

Volgens Snellen berust het strabismus in de eerste plaats
op een meestal dubbelzijdige verlamming van den abducens.

Ter staving hiervan dient dat verschillende gevallen van
strabismus paralyticus later overgaan in een strabismus con-
comitans. Hij heeft vele gevallen van strabismus onderzocht,
en zich telkens kunnen overtuigen dat er een enkele of dubbel-
zijdige verlamming van den abducens bestond, er was altijd
een zijdelingsche beperking van het bhkveld voorhanden, en
de uiterste grens werd slechts met moeite en onder het op-
treden van nystagmus bereikt.

Voor het ontstaan van het scheelzien heeft de amblyopia
geen bijzondere beteekenis, wel voor den aard van de afwij-
king. Want indien het eene oog amblyopisch is, moet met
het andere gefixeerd worden, en is nu juist van dat oog de
abducens verlamd, dan komt het tot een zeer sterke afwijking
van het eerste oog (secundaire scheelzienhoek). Is echter het
verlamde oog amblyopisch cn wordt met het oog met minder
verlamden abducens gefixeerd, dan ontstaat strabismus met
een kleineren scheelzienhoek. Bij goede gezichtsscherpte op
beide oogen is alleen strabismus met sterke afwijking mogelijk,
want als beide oogen goed zien, en er slechts een kleine af-
wijking ontstaat, zal de fusiedwang een juisten stand der
oogen bewerken, en daarom treedt slechts bij vermoeienis
of te geringe inspanning dubbelzien op. (Strabismus periodi-
cus of latens.) Is daarentegen één oog sterk amblyopisch dan
kan strabismus met kleinen afwijkingshoek blijven bestaan,
omdat de fusiedwang zoo gering is. De amblyopic is dus min
of meer onafhankelijk van het scheelzien, en evenmin als de
amblyopic het scheelzien veroorzaakt, ontstaat evenmin de
amblyopic tengevolge van het scheelzien. Noch de hypermetro-
pie, noch de amblyopic kimnen strabismus veroorzaken. Tal-

rijke gevallen zijn waar te nemen waar zoowel èn hyperme-
tropie èn amblyopie op één oog aanwezig is en toch geen stra-
bismus veroorzaakt is.

Parinaud tracht aan te toonen dat „les troubles de la
vision du strabique consistent également dans une altération
de la partie, sensorieUe du même appareil de vision binocu-
laire. (Parinaud. Le Strabisme. Chap. IV.) Waarom zien de
schelen niet dubbel. Volgens v. Graefe en Javal is het een
psychisch onderdrukken van een beeld, of een exclusion
régionale de l\'une des images. Volgens Parinaud zijn dit
woorden zonder beteekenis. Waarom toch zouden bij strabis-
mus paralyticus niet evengoed deze beelden onderdrukt kun-
nen worden. In het stelsel van Parinaud wordt het terugge-
bracht tot de definitie van strabismus. Hij zegt daarom „de
afwezigheid van diplopie hangt samen met het gebrek in
fonctionnement de la partie sensorieUe de l\'appareil de vision
binoculaire. Niettegenstaande het ontbreken van diplopie,
is het scheelziende oog toch niet uitgesloten van het zien.
Dit oog ziet tegelijkertijd met het andere, de voorwerpen in
zijn gezichtsveld. Dit is na te gaan door de twee gezichtsvel-
den te scheiden door een mediaan scherm. Laat men het goede
oog fixeeren, dan kan men met een object toch het gezichts-
veld van het andere oog opnemen. Laat men het voorwerp
. dan aanwijzen dan wordt dit goed geprojecteerd ! Er is dus
geen dubbelzien, hoewel de beelden in beide oogen op niet
identieke plaatsen vaUen. Volgens Parinaud is er nu een
vision simultanée in plaats van de vision binoculaire getreden.

Bij strabismus paralyticus is l\'appareil de vision binoculaire
niet opgeheven, men krijgt dus een gestoord binoculair zien
d.w.z. diplopie. Parinaud geeft toe dat bij paralytisch scheel-
zien de diplopie ontbreekt als de afwijking zeer sterk is, en dc
beelden dus ver uit elkaar liggen, en ook dat de zieke de af-
wijking opzettelijk tracht te vergrooten, om zoodoende zijn
dubbelbeelden kwijt te raken.

In de théorie psychologique verklaart hij dat door te
zeggen dat naarmate het beeld meer perifeer is en daardoor
minder duidehjk, naar die mate zal het gemakkelijker onder-
drukt worden (van geabstraheerd worden). Volgens Parinaud
echter zou de „réflexe rétinienne" de convergence est dé-
veloppé autour de la forme comme centre, en dat hoe meer
perifeer de prikkels zijn, hoe minder zij de werking van het
appareil de vision binoculaire opwekken.

Om de afwezigheid van diplopie bij strabismus concomi-
tans te begrijpen, is het voldoende er op te wijzen, dat de
afwijking een geheel andere is, dan bij strabismus paralyticus:

le. door een fout van het appareil en daardoor vision
simultanée in plaats van binoculair zien. 2e. bestaat vision
binoculaire, maar is gestoord.

Wat het zien van de strabeerenden karakteriseert, is, dat la
substitution de la vision simultanée à la vision binoculaire
est d\'abord transitoire, kan dus, indien spoedig door een of
andere oorzaak de stand weder goed wordt, weder terug keeren
tot de vision binoculaire, later gaat dat moeilijker.

Volgens Parinaud is het moeilijk een grens te trekken
tusschen wat primair is en dus oorzaak van de deviatie, en
wat secundair is, of gevolg van de deviatie (daar de secundaire
afwijkingen weder terug kunnen werken als obstakels voor
het binoculaire zien.)

Het afgeweken oog krijgt als gevolg „amblyopic strabique
qui persiste dans la vision monoculaire".

Bij geopereerden krijgt men dikwijls diplopie, maar deze
is niet hinderlijk, en er is geen neiging om de beelden samen
te laten smelten. Hij verklaart dit door afwezigheid van
neiging tot fusionie. Javal door „répulsion des images".
Parinaud zegt daarom : ,,Ce sont d\'autres mots, mais ce

Hij vergeet dat hij zelf ook niets dan woorden geeft : „altéra-
tion de la partie sensorielle de l\'appareil de vision binoculaire."

Hoewel de slechte visus, die als gevolg van de afwijking
ontstaat, weer het binoculair zien tegenhoudt, is de slechte
visus toch niet de oorzaak van het ontbreken van diplopie.
B.v. bij Strabismus alternans is meestal op beide oogen even
goede visus en toch geen diplopie.

Volgens Parinaud zouden sommige schelen, door het voor
een oog plaatsen van een prisma, dubbelbeelden krijgen, waar-
bij deze boven elkaar waren, hoewel er toch een deviatie is,
en na operatie, waarbij het oog recht komt te staan, zoude
een verkeerde projectie optreden, langzamerhand leeren zij
dan weder goed projecteeren, en projecteeren dan soms goed,
soms verkeerd, soms zelfs dubbel met één oog. (pag. 102).
(Javal. Bielschowsky. Koster, Snellen.)

V. Graefe heeft deze feiten het eerst bestudeerd, en deze
feiten incongruentie der retina genoemd en als bewijs ge-
bruikt tegen de theorie van de identieke punten der retina
(horopter).

Volgens Parinaud is dit wel in strijd met de leer der iden-
tieke punten, maar niet met de „identité physiologique", iden-
tité qui est fonction de l\'appareil de vision binoculaire. Er
is dan een nieuwe verbinding van de retinae met de centra
van een nieuw systeem, die van identieke retinaal-punten,
die zich aanpast aan den verkeerden stand der oogen. Men
heeft gesproken van nieuwe foveae.

Dit is volgens Parinaud niet juist, want de verandering is
niet in de retina, maar in de hersenen.

Volgens Parinaud verheugt de schele zich in zeker opzicht
in het gebruik van beide oogen n.1. Vision avec deux yeux
sans diplopie ; Projection normale de chaque œil malgré la
déviation, c\'est à dire indépendante de la position relative
des deux yeux ; Conservation des mouvements associés
de direction; Conservation du réflexe de direction. Een
. schele kan dus niet de derde dimensie beoordeelen, omdat hij
geen binoculair zien, alleen „simultaan zien" heeft, toch heeft
hij daarom wel een element om den afstand te bepalen.

V. Greeff, (Khn. Monatsbl. Nov. 1895), verhaalt van een
meisje van 14 jaar dat bij de proef van Hering slechts 2 fouten
op de 100 maakte, en met één oog 50 fouten.

Simon (Centralbl. f. Augenheilk. Juni 1896), van een meisje
van II jaar, dat geen stereoscopisch zien had, en waarbij geen
diplopie was op te wekken, en dat toch met Hering\'s proef
slechts een fout op de 34 maakte met twee oogen, en elf
fouten op de 27 met één oog.

Van der Meulen en v. Doremale (Archiv. für Ophthalm, B.
XIX vinden dat als één oog met een spherisch-cylindrisch
glas sterk verminderden visus kreeg, toch de proef van
Hering beter ging dan met één oog.

Wij zullen ons nu verder bezig houden met de zoogenaamde
amblyopia ex anopsia en de verschillende meeningen weer-
geven van hen, voor zoover ik die in de htteratuur heb kun-
nen nagaan, welke zich met dit onderwerp hebben bezig
gehouden.

Laglyeze („Du Strabisme" Paris 1913, pag. 212,) meent ge-
vonden te hebben dat de amblyopie het strabisme voorafgaat,
en daar hij geen andere oorzaak voor de amblyopie kan
vinden, neemt hij aan dat deze congenitaal is.

Hij verwerpt dus de theorie dat deze „ex anopsia" zou
ontstaan. Deze „congenitale" amblyopie komt volgens hem
ook voor bij normalen stand en beweging der oogen.

Op een andere plaats (pag. 210) geeft hij aan als gemid-
delde visus : op het œil fixateur = 0,88, l\'œil strabique = 0,21,
dus op het „goede" oog ook dikwijls verminderde visus. Dit
geeft ons derhalve aanleiding te denken of er ook soms een
aandoening is in de retina of in het verloop van den opticus.

Volgens Schoen in Das Schielen (1901), pag. 123. is het
bij het scheelzien absoluut noodzakelijk de dubbelbeelden ter
zijde te stellen, dit geschiedt le door de evenwichtstoor-
nissen trachten te overwinnen 2e door het oog toe te knijpen,
3e door het verschuiven van het dubbelbeeld, 4e door het
dubbelbeeld te onderdrukken, en is de amblyopie dus iets
opzettelijks en „ein wohlüberlegte Schritt der Psyche".

De Psyche moet dus een goed physiologisch inzicht hebben
en ook het vermogen hebben, willekeurig het beeld van een
oog actief te kunnen onderdrukken !

Volgens Parinaud in (Le Strabisme 1899) is de visus bijna
altijd verminderd op het afwijkende oog. Volgens Parinaud
toegeschreven aan gebrek aan oefening, amblyopie par
défaut d\'usage. Daarentegen meenen Abadie en Schweiger

(blad io6) dat de amblyopic niet het gevolg maar de oorzaak
van het scheelzien is. Als bewijs halen zij aan dat het niet
voorkomt bij strab. paralyticus. Volgens Parinaud kan het
werkelijk in enkele gevallen oorzaak van het scheelzien zijn,
en bestaat de amblyopia zonder twijfel soms vóór de afwijking,
maar, altijd volgens Parinaud, is het even zeker dat er is een
„amblyopic consécutive par défaut d\'usage. Parinaud zocht
het altijd weer in het gebrek van het appareil, en daarom komt
het niet bij den strabismus paralyticus voor.

Het strabeerende oog is uitgesloten van de centrale fixatie
maar geniet een simultaan zien, c\'est-à-dire qu\'il percevait
les objects contenus dans son champ visuel aussi bien que
l\'autre? en projectant leurs images, malgré la déviation.
C\'est donc seulement la fixation centrale qui n\'exerce pas ;
or c\'est seulement la vision centrale qui s\'afflaiblit.

Le caractère fondamental de l\'amblyopie strabique est la
diminution de la vision centrale, avec conservation de la
sensibilité périphérique.

Wel moet hij toegeven dat er ook gevallen zijn, waarbij het
perifere zien ook gestoord is, maar dat zijn uitzonderingen die
den regel bevestigen ! ! !

De amblyopic kan zeer verschillend van graad zijn, soms
is de visus nog Vc^ Vio- soms alleen vmgers tellen. In deze ge-
vallen vindt men centraal scotomen relatief of absoluut.
(Javal vond dipchromatopsie). Volgens Parinaud geeft elke
vermindering van visus ook vermindering van kleurenzien,
zonder dat dit nog een echte dipchromatopsie is. Hij geeft toe
dat zulk een amblyopisch oog excentrisch instelt. (Natuurlijk
wegens het centraals cotoom).

Bij sterke beperking van het gezichtsveld denkt hij aan
toevallige coïncidentie, (sic !)

Een andere bijzonderheid van de amblyopic strabique is
dat er geen veranderingen in den fundus te zien zijn, en dan
zegt hij. „II serait intéressant de constater si, dans les
cas de ce genre, il n\'existe pas de dégénérescence des
éléments rétiniens musculaires, invisibles à l\'opthalmoscope.

Een kwestie die tot veel tegenspraak heeft aanleiding
gegeven is, of de amblyopic al of niet verbeteren kan door

oefening. Volgens Parinand in enkele gevallen wel, in de
meeste gevallen niet. Parinaud neemt dus aan, dat de cléments
nerveux inactifs eindigen met te degenereeren. (Dit is juist
de groote vraag).

Rogman (Annal d\'Oculist CXXVI. pag. 175.)
Rogman lieeft onderzocht of er zwalczichtigheid kan ont-
staan door niet gebruik en meent door de volgende gevallen
die hij mededeelt, hiertoe te kunnen besluiten. Een 25-jarig
arbeider verloor zijn goede oog. Door middel van zijn andere
oog hetwelk een myopie van 14 D. bezat, kon hij eerst ook
na correctie den weg niet vinden, zag echter weldra heel goed.
^Vat hij onder dat heel goed verstaat wordt niet vermeld.
Hij kon zijn werk weer doen en herkende hem uit de verte.
Verder verhaalt hij een analoog geval van Panas i) dat een
30-jarig man zijn goede oog verloor ; twee jaar daarna kon
het voorheen scheelziend en amblyoop oog het fijnste schrift
onderscheiden. Tevens deelt hij mede dat Hernheiser een derge-
lijk geval heeft gezien bij een kind van 11 jaar, dat een trau-
matisch cataract kreeg op het goede oog, terwijl het scheel-
ziend oog een visus had van o-6/eo V. Na 14 dagen kon het
vingers tellen op 4 Meter en na 3 maanden was de visus V24.

Johnson, (Suppression of the visual. image, Transact of
the amer. opth. Soc. 29 meet. 1903. pag. 551 and Journ. of
Opth. XI pag. 1904.) Johnson deelt o.a. een geval mee
waar de amblyopie door niet-gebi-uik weer is verbeterd. Een
vijlenmaker keek vanaf zijn derde jaar met het linker oog
scheel, kon met dat oog nooit goed zien, en telde slechts
vingers op 6 duim. Geen verbetering met glazen. Plet rechter
oog had een hypometropie van 1,25 dioptrie en een visus van
20/^5. Patient was van plan zich te laten opereeren. Doch voor
het zoover kwam, sprong een stuk vijl in zijn goede oog, en
dit moest verwijderd worden.

Vijf dagen later zag hij met het overgebleven slechte oog
vingers op plm. 3 meter. Ophthalmoscopisch werd hyperme-
tropic van 1,5 gevonden. Het gezichtsveld, dat den volgenden
dag werd opgenomen, bepaalde zich slechts tot het voorwerp
waarop hij zijn blik richtte. Met de macula bereikt hij eenige
ï) In Traité des maladies des yeux. I. 757.

dagen later ^l^^o- Met een ander gedeelte van de retina, het-
welk hij liever benutte, gewapend met een glas van S-f2.
scheen het letterbord eenigzins naar Unks verschoven, hij
zag dan echter Den yden dag na de operatie werd met
s -1- 1,25 20/30 gelezen. De patient gaf nu aan dat hij naar den
linkerkant van het letterbord moest kijken, terwijl hij er
werkehjk recht naar toe keek. Hij gaf aan altijd slechts een
klein gedeelte van het bord te zien. Den I3den dag zag hij
het bord op de goede plaats, en kon ook een grooter stuk ervan
gehjktijdig waarnemen. Hij las Jäger 9. Bij het lezen dicht-
bij locahseerde hij de woorden in het begin wanneer hij ze
moest aanwijzen ook foutief. Den i8den dag was zijn visus
20/15. I^rie jaar later bedroeg de hypermetropie 1,25 de visus
20/15; het gezichtsveld was normaal. Hij kon ook zonder glas
lezen en had nooit bezwaren meer gehad. Het weder tot
stand komen van den visus geschiedde hier waarschijnlijk
daarom zoo snel. wijl de indrukken niet meer met die van het
andere oog te kampen hadden. Dat in 7 dagen een visus van
6 duim vingers tellen, den 7den dag reeds stijgt tot 20/30
en den iSden dag tot 20/15. doet ons sterk denken aan hysterie.

Ik zal later in de gelegenheid zijn de ziektegeschiedenis van
eenige patienten mede te deelen, waaruit bhjkt dat bij verUes
van het goede oog geen noemenswaardige verbetering van
den visus van het amblyope oog optreedt, en zoo er ook al
eens een verbetering valt waar te nemen dan moet zulks niet
opgevat worden als een beter zien doch als een beter onder-
scheiden. Lichte verbetering is niet uitgesloten, ook is het niet
onmogelijk dat een oog, dat amblyopisch is door neuritis,
later weer verbetert. Dat een amblyopisch oog alléén door
het in gebruik nemen verbeteren zou, is uitgesloten.

Alfred Graefe bespreekt in het Handboek Graefe Saemisch
ook de amblyopic, die in vele gevallen van strabismus con-
vergens voorhanden is, terwijl het onderzoek van den fundus
een geheel negatief of naar gelang van den graad der gezichts-
stoomis een onvoldoend resultaat oplevert. De Pathogenese
van deze amblyopic wordt verschillend uitgelegd. Eenerzijds
wordt aangenomen dat ze ontstaat ex anopsia, dus door niet
gebruik, daarbij zou dan komen, wegens den convergenten

stand van het oog, een doorloopende trekking aan den opticus
of ook de vermeerderde druk, waaraan het scheelziende oog,
door verhoogde contractie van de eene spier en expansie-
trekking van den antagonist, onderworpen is; hiervoor zou
pleiten eene verbetering van de gezichtsscherpte onmiddellijk
na de operatieve behandehng. (Dit laatste hebben wij althans
in Utrecht nog nooit gezien.)

Tegen de vorige bewering pleit tevens dat hooge graden
van zwakziendheid dikwijls met geringe convergentie gepaard
gaan, terwijl ook de graad van convergentie niet met de
amblyopie in evenredigheid is.

Hooge graden van amblyopie komen voor bij geringe
convergentie, terwijl omgekeerd normale of zeer goede ge-
zichtsscherpte bij zeer sterk strabismus voorhanden kunnen
zijn. Graefe is van meening dat de invloed van de spontane
exclusie van het scheelziende oog, op het tot stand komen
van de amblyopie in het algemeen zeer overschat is, en heeft
later zijn vroegere meening daaromtrent ingetrokken. Men
kan er zich dan ook zeer dikwijls van overtuigen dat kleine
kinderen in de eerste levensjaren, en die pas eenigen tijd scheel
zien, reeds een zeer sterke amblyopie vertoonen.

Bij het verbinden van het normale oog vertoonen ze reeds
excentrische fixatie, bewegen zich angstig en zijn hulpeloos,
terwijl zij zich niets aantrekken van het verbinden van het
scheelziend oog. Ook wordt op geenerlei wijze de monolaterale
vorm in een alterneerenden omgezet. Wij kunnen bezwaarlijk
aannemen dat in zóó korten tijd een zóó hooge graad van
amblyopie, door het scheelzien op zich zou worden teweeg
gebracht.

Ook Graefe is er later van overtuigd, dat de gevolgen van
dc scheelzienoperatie, wat betreft de verbetering van dc amblyo-
pia ex anopsia, door Dieffenbach en zijn tijdgenooten schro-
melijk zijn overdreven.

Een zeer mooi voorbeeld, dat pleit tegen de amblyopia
ex anopsia, geeft Graefe in de volgende ziektegeschiedenis:
Een geleerde, die beiderzijds Myopie lo had, had vanaf zijn
jeugd steeds met het rechter oog gearbeid, terwijl zijn hnker
oog in sterke divergentie stond, en geheel van het zien werd uit-

gesloten, ofschoon het in gezichtsscherpte bijna normaal was
Toen kreeg hij een chorioditis centralis rechts, met een centraal
scotoom. en was het oog voor het gebruik verloren. Patient was
van toen af op het gebruik van zijn hnker oog aangewezen
doch kreeg hierbij asthenopische klachten. Een beiderzydsche
tenotomie van den rectus extemus maakte hier een einde aan
Terwijl dus in het strabismus op zich zelf een moment hgt
hetwelk dikwijls het vrije gebruik van de disponibele gezichts-
scherpte verhindert, zijn wij daarom toch niet gerechtigd om
daaruit te besluiten dat dit voert tot een werkelijke beschadi-
ging van het gezichtsvermogen.

Dat het vraagstuk der amblyopie niet zoo heel ]ong is be-
wijst het feit, dat Joseph Plenk reeds in 1788 er over geschreven
heeft en de amblyopie opvatte als een der oorzaken van het
scheelzien. Strabismus amblyopie. Beek (i) beschouwt de am-
blyopie als een direct gevolg van het scheelzien. Hi] houdt
vast aan de exclusie-theorie, en als gevolg daarvan, aan een
steeds zwakker wordende gezichtsscherpte.

Junke (Lehre der Augenkrankheiten 1842,) beschouwt de
amblyopie dan weer als oorzaak, dan weer als gevolg. De
gezichtsscherpte wordt bij gebrek aan oefening zwakker en
Lblyopie en scheelzien worden met den tijd sterker. Böhm
(Das Schielen der Sehnenschnitt, in ihren Wirkungen 1845,)
was met deze theoretische beschouwingen niet tevreden en
zocht met wonderbaarlijk naïeve ziektegeschiedenissen het
feiteüjk bewijs bij te brengen, waar hij verhaalt: plotseling
keerde na de operatie, de reeds lang verloren functie terug.
De slechts tot kosmetisch effect uitgevoerde operatie werd
beloond met verrassende resultaten. „Ik kan weer zien. ik
kan weer onderscheiden, riep de patient nog op de operatie-
tafel uit. _ . .. ^ , , ,
Rüte spreekt van een gebrek aan oefening m zijn Lelirbuch

der Opthalmologie 1854 cn Arlt in Die Kranklieitcn der Augen
für practische Aertze 1856, over een afstomping, tengevolge
van gebrekkige aanwending, welke door oefening weer kan
verbeteren. Maar op een andere plaats neemt hij weer dc am-
blyopie als oorzaak van het scheelzien aan.

Cuignet (De l\'altération de la vue dans certains cas d\'hyper-
métropie. Recueil d\'Ophtalmologie 1875) meent dat de am-
blyopie zich gradueel onder den invloed van de hypermetropic
ontwdklcelt.

Zehender (Augenheilkunde 1876. Bd. II) houdt het er voor
dat eenzijdige amblyopic slechts dan oorzaak van scheelzien
is, wanneer een overwicht van zekere spieren aanwezig is.
In den regel echter is de amblyopic secundair. Door operatie
en oefening wordt een merkbare verbetering verkregen.

Leber (Lchrbuch der Gesammten Augenheilkunde) be-
schouwt dc amblyopia cx anopsia als een gevolg van het
monolaterale scheelzien. De amblyopic bestaat echter ook
dikwijls vóór het scheelzien, dit wordt dan verklaard door
optische stoornissen of anderszins materiecle veranderingen.
De amblyopic is eene functie-stoornis van die deelen der rc-
tuia, welker beeld tot het gemeenschappelijk gezichtsveld
behoort, en bij schcclzienden onderdrukt wordt, met name
de macula, de temporale en een deel van de nasale nct-
vlieshclft.

Fuchs neemt in zijn Lehrbuch der Augenheilkunde aan, dat
de amblyopia ex anopsia dan ontstaat, wanneer vanaf de
vroegste jeugd in één oog een gezichtsstoomis is, welke het
vormen van scherpe beelden op de retina onmogelijk maakt.
Hiertoe behooren de gevallen van aangeboren of op zeer jeug-
digen leeftijd venvorvene trocbclingen in de cornea, in dolens
of in het pupilvlak, z.g. pupillair membranen. Eveneens treedt
deze amblyopic op, wanneer een oog van af de kindsheid
scheclzict, waarbij dan het waarnemen van de netvlicsbeeldcn
onderdrukt wordt en opzettelijk het oog van \'t zien wordt
uitgesloten. In al deze gevallen verwerft de retina wegens
onvoldoende oefening niet die fijne functie, zooals die bij een
normaal oog behoort of dc functie gaat weer te loor. Tot een
algeheclc blindheid komt het echter nooit. Wanneer later
de oorzaak der gezichtsstoomis wordt weggenomen, hetzij
door dc optische stoornissen weg te nemen, hetzij door
correctie van het sclieclzicn door een operatie, dan komt toch
nooit dc volledige functie van de retina terug.

een gezichtsstoornis bijv. een cataract kan bestaan zonder dat
de retina er onder hjdt.

Zooals wij uit het vorenstaande zien, nemen de meeste
autoren een werkelijke amblyopia ex anopsia aan. Een gevolg
van het scheelzien zou zijn, dat bij uitsluiting van het bino-
culair zien de gezichtsscherpte vermindert, welke verminde-
ring gelijken tred houdt met den duur van het scheelzien.

Ook komt het omgekeerde voor. Het zwakziende oog stoort
het binoculair zien, het wordt gesloten en ziet scheel.

Reeds Schweigger heeft in 1881 nadrukkelijk geprotesteerd
tegen de amblyopia ex anopsia. Hij beschouwt de zwakzich-
tigheid als aangeboren, of voortkomende uit accommodatie-
zwakte. De werkelijke gezichtsscherpte zou men pas verkrij-
gen door voorzetten van het convexglas of na indruppeling
van eserine. 47 % der door hem onderzochte gevallen van
eenzijdige aangeboren zwakzichtigheid, waren hypermetroop,
en onder de verdere 329 gevallen van strabisme zag hij een
regelmatig stijgen der amblyopie met de toename der hyper-
metropie. Dit spreekt voor de identiteit der scheelzien-
amblyopie met de amblyopia congenita. Indien de amblyopie
door het scheelzien veroorzaakt werd, zou de refractietoe-
stand geen onderscheid in het percentage aamvijzen.

De zuigeling ziet reeds, want de pupilreactie en de fixatiereflex
is reeds vroeg aanwezig; een bewijs dat het overwicht van de
maculastreek voorhanden is. Zie Silex in Deutsch Med. Wochen-
schrift 1900. Het percipiecrende apparaat, opticusleiding en
hersenbanen is er; wat er aan ontbreekt is, dat het geziene niet
wordt verstaan, dit moet het leeren, cn na een half jaar is
het reeds zoover dat het een aantal dingen kent. Dit zien kan
verloren gaan door een hcrsenaandoening. De netvlicsbecldcn
en de geleiding behoeft daaronder niet te hjden. Zijn derhalve
de brekende medien helder zoodat het lichtproces zich in
de retina kan afspelen, dan wordt iets gezien, hetzij het oog
scheelziet of niet. Wanneer nu zoo\'n oog later gaat scheelzien,
dan is het tot dan toe van het zien niet uitgesloten, waardoor

het dus tallooze netvUesindrukken krijgt, en daardoor in
oefening blijft. Wanneer nu zoo\'n kind op 3, 4 of 5-jarigen
leeftijd begmt scheel te zien, dan gaat door het scheelzien op
zichzelf het gezicht niet meer verloren, doch er moeten andere
momenten bijkomen die zulks bewerkstelligen. Wanneer \\vij
dan ook de anamnese der scheelziende kinderen nagaan, dan
hooren wij meestal van de moeder, dat het kind stuipen,
Engelsche ziekte of een of andere kinderziekte heeft doorge-
maakt en daarna is beginnen scheel te zien. (Tot zoover
Silex). Nu is het wel een feit dat vele kinderen, die vanaf de
prilste jeugd cataract hebben, later slecht zien, doch ik zou
ook meerdere patienten kunnen toonen, die later na de
operatie een zeer goeden visus bezaten. Dat er zoovelen zijn
die slecht zien, heeft zijn grond in de tallooze complicaties.
Zoo\'n oog met een aangeboren cataract moeten wij als een
abnormaal oog beschouwen. Behalve de troebehngen in de
lens, waardoor de scherpe retinabeeldcn uitblijven, en het
waarschijnlijk tot ontwikkehngsstoomissen komt, zien wij
heel vaak nystagmus, microcomea en meer van die aan-
geboren afwijkingen, zoodat wij zoo\'n oog niet met een
normaal oog kunnen vergelijken. Een feit is, dat personen
met senile cataract, welke tientallen jaren blind zijn geweest,
na een gelukte cataractextractie weer goed zien en met glazen
weer op de volle gezichtsscherpte komen. Hier zijn toch ook
een of beide oogen voor het gebruik afgesloten, cn heeft de
visus er niet onder geleden.

Ook is van groot gewicht te achten dat sommige oogen die
vanaf de jeugd scheel zien, hun goede gezichtsschcrpte be-
houden. De amblyopic behoeft dus ook niet toe te nemen
met den leeftijd zooals Lagrange beweert. Leemjk in dit
opzicht zijn ook de visusbepalingen bij kleine kinderen, van
2 cn 3 jaar. Wij kunnen hun voorwerpen laten zien die hun
bekend zijn en dan blijkt het dat wij dan reeds te doen hebben
met de sterkste graden van amblyopic, welke niet vermindert;
tevens kan men zich overtuigen dat de grootte van den
scheelzien-hock geen invloed heeft op de gezichtsscherpte, ja
men ziet zelfs juist den grootsten scheelzien-hoek bij den
besten visus.

Wat ook nog een eigenaardig verschijnsel is, is, dat wanneer
wij een strabeerenden patient onderzoeken, die voor het eerst
tot ons komt en waarvan gezegd wordt dat hij een maand, een
half jaar of wat langer scheelziet, hij reeds een zeer sterke
amblyopic kan vertoonen op het scheelziende oog. Volgens
de voorstanders van dc amblyopia cx anopsia zou dit oog eerst
goed gezien hebben en tengevolge van het scheelzien amblyoop
geworden zijn. Is het nu niet vreemd dat van den dag af
dat wij den patient voor \'t eerst onderzoeken, de amblyopic

We kunnen zoo\'n patient om het half of heel jaar onder-
zoeken, wij vinden steeds de zelfde gezichtsscherptc. Ik neem
aan dat de heftigste voorstander van de amblyopia cx anopsia
toch wel niet zal willen beweren dat een oog, dat van te voren
goed zag, inecnmaand.half jaar of zelf seen heel jaar alléén door
niet gebruik tot een visus van bijv. Veo zal vervallen. Toch vindt
men reeds een dergehjke amblyopic bij het eerste onderzoek. Een
gevolg van het aannemen der amblyopia ex anopsia is, dat men
getracht heeft, of wel door oefening of door scheelzien-operatie
het amblyope oog weer tot zien te dwingen. Het is dan ook op
verschillende oogenklinicken nog gebruik dat kleine kinderen
nadat de refractie zooveel mogelijk gecorrigeerd is door glazen,
een zwart plaatje krijgen voor het goede oog en onder toezicht
zich moeten oefenen om den visus te verscherpen. Tevens
worden bij iets grootere kinderen pogingen gedaan om door
middel van een stercoscoop, na gelukte schcelzicnopcratie,
een samenwerking van beide oogen te verkrijgen en tevens
den visus te versterken; toch ziet men echter nooit verbetering
optreden. Van praktisch belang is ook nog dat dc voorstanders
der amblyopia cx anopsia feitelijk moreel verplicht zijn om
het strabismus zoo gauw ze het ontdekken tc operceren, om
zoodoende de samenwerking der beide oogen weer tc verzeke-
ren en de amblyopic tegen tc gaan. Zc zeggen immers dat dc
amblyopic toeneemt met den duur van het strabismus. Dc
meesten echter operceren pas omstreeks 8 tot lo jaar. Hunne
daden zijn dus in tegenspraak met hun leer. Rogman heeft
eenige gevallen uit de litteratuur opgediept, waardoor hij
meende tc bewijzen dat door oefening, in gevallen waar het

goede oog verloren ging, het amblyope oog zeer spoedig weer
tot een goeden visus kwam. Ook wi] hebben in de Utrechtsche
kliniek patienten gehad, die door een ongeluk hun goede oog
verloren en daardoor op het scheelziende oog waren aange-
wezen. Ik vind de ziektegeschiedenissen belangrijk genoeg
om ze hier eenigzins uitvoerig weer te geven.

Anamnese. Ziet van af 2de jaar scheel. Volgens zijn moeder
heeft hij zulks uit de stuipen gehouden. Zijn hnkeroog was
altijd goed geweest. Half Januari is patient voor \'t eerst
naar zijn dokter gegaan aangezien hij door een balkenlaag
was gevallen, hij meende dat daardoor zijn linkeroog slechter
was geworden, hij had er echter van te voren al last van gehad.
23 Januari 1914 komt hij voor \'t eerst op de khniek.

VOS V36. Javal 1,5 horiz. Hm 5V18. OD. strabismus conver-
gens. OS ablatio retinae temporaUs met retonitis proUferans.

1916 548 N. G. O. VOD 6/300 h. VOS Vsöf. Javal 15 horiz.
Hm 5. V18 f. OD strabismus convergens. OS ablatio retinae.

1917. 1836. N. G. O. VOD 1/60 2 Hm 5V60. VOS Véo v. Hm
5 3/60 OD. strabismus convergens. OS ablatio retoniae retonitis
proUferans.

1918. 3886 N. G. O. VOD °-V60 V. incorr. VOS o-Veo v.
incorr. OD strabismus convergens. OS Ablatio retinae.

1919. 2606 N. G. O. VOD V60 v. VOS 0-7V60 v. OD strabismus
convergens. OS. ablatio retinae obscurationes corporis vitni
et lentis.

1920.1878 N.G.0. VOD 0-V60 V. VOS o-Veo v. OD strabismus
convergens. OS obscurationes corporis vitrii et lentis. Ablatio

Bij beweging der oogen naar buiten ontstaat sterke ny-
stagmus. dit wijst op een parese van den externus. ^^

Wanneer patiënt iets wil aanvatten grijpt hij er altijd naast.
Hij merkt ook heel goed welk oog hij gebruikt, dit kost hem
voor \'t rechter oog mspanning. Hij begint nu meer zijn
rechter oog te gebruiken want met het hnkeroog ziet hij
zoo weinig, \'s Avonds gebruikt hij aUeen het rechter. Hij
voelt het doordat hij het dan naar buiten moet draaien.

Het is ook zeer goed te verklaren dat hij \'s avonds beter
met zijn rechter oog ziet, aangezien juist dan met het perifere
gedeelte van het netvHes gezien wordt en het juist dat ge-
deelte is wat tengevolge van de ablatie op het linkeroog is
weggevallen.

Zoowel bij gezichtsveldopname als bij Bjerrum, is steeds een
object van lo m.m. gebruikt. De bovenste figuren
geven de gezichtsvelden weer; de onderste
de Bjerrumopnamen.

1921 N. G. O. 2162. Status op 7 April. VOD iVeo v. Javal,
0,5 Hm 3,5 Veo VOS 2/300 incorr. verdere toestand als in 1920.
Status op 28 Juni VOD ^-Vw v. Hm 3,5 Véo. VOS 2/300 Tenni —
1/2. Derhalve, niettegenstaande de visus van het vroeger goede
oog allengs door ablatio retinae nagenoeg geheel is verloren
gegaan, is de visus van het vroeger strabeerende oog \'-Vw ä Vfio
gebleven.

II. Willem W. oud 12 jaar. N. G. O. 4878. 1920.

Anamnese. Patient heeft als kind altijd scheel gezien met
hnker oog. In JuÜ 1920 werd rechter oog met een mes

verwond. Patient werd eerst in zijn woonplaats behandeld
en is 30 Augustus naar de kliniek verwezen.

VOD VOS Vöo V. Javal 1,5 NAS loo. Na homatropine
OS Sciascopisch Horiz.H 4- Refractie H 2,5 = ash. i.
2/36. heeft bril gekregen = C i. 3 Sept. 1910. OD

1921.N. G. O. 810. 28 Januari: OD. anopthalmos. VOS Véo
V. Javal 1.5 vert. Refractie. Hm. 1.5 = ash. i. V36. iter. bril.
I April. VOS Veo v. Hm 1.75 = ash. i 2/36.

Wanneer wij deze twee ziektegeschiedenissen nader be-
schouwen dan blijkt er uit dat beide patienten practisch
waren aangewezen op het gebruik van het schele oog. Van
verbetering van visus, zooals de voorstanders der amblyopia
ex anopsia beweren, is hier geen sprake. De geringe verbete-
ring bij den laatsten patient moet verklaard worden door de
correctie met glazen en een beter leeren onderscheiden. Dit
is hetzelfde, zooals wij bij zeelieden aantreffen. Een zeeman
kan in de verte beter de nationaliteit of soort van een schip
vaststellen dan een leek. Zoo ook een jager, deze ziet direct
uit de vlucht of den loop van het wild, welk stuk wild hij
voor zich heeft, terwijl de leek verstomd staat over diens scherp
gezicht. Toch blijkt uit de letterproeven, dat zeeman noch
jager een beteren visus heeft dan de andere persoon.

Wanneer wij eenmaal het er over eens zijn dat de amblyopia
ex anopsia niet bestaat, dan ligt het voor de hand dat wij
trachten na te vorschen wat of dan wel de reden mag zijn
van het slecht zien. Als oorzaak van het scheelzien een enkel-
of dubbelzijdige paresc van den abducens aannemende, rijst dan
ook niet de vraag of niet door dezelfde oorzaak een neuritis zou
kunnen ontstaan, die met een meer of minder amblyopic gepaard
gaat ? i\\Ien zegt nu wel algemeen dat dc fundus bij strabismus
normaal is, althans men vindt geen afwijkingen. Doch wan-
neer men eens goed onderzoekt bij wijde pupil, dan ziet men
toch meestal in één of beide oogen teekenen van een afgeloopen
neuritis optica. Veelal zijn de vaten gekronkeld, en de pupil-

gezwollen vaten vindt, dit kan zijn oorzaak hebben in de
sterke accommodatie waarbij geregeld meer bloed naar het
oog wordt gevoerd, toch zou het ook best mogelijk zijn,
dat hypermetropic samengaat met neuritis optica; \'t is
toch wel opvallend, dat in zeer vele gevallen van hyper-
metropic niet een volledige correctie met glazen kan verkregen
worden, vooral als men in dc ietwat hoogere graden komt.

Heel anders verhouden zich de myopische oogen, die bijna
zonder uitzondering met glazen volkomen worden gecorri-
geerd. Evenals wij bij neuritis optica in \'t eene geval zien
dat ze verloopt met behoud van ccn vrij goeden visus, in \'t
andere geval gevolgd wordt door een meer of minder sterke
amblyopic, zoo kan men zich ook voorstellen dat het bij
strabismus het geval is, waar we nu eens een sterke, dan weer
een minder sterke amblyopic aantreffen. Is eenmaal bewezen,
dat bij strabismus dc amblyopic het gevolg is van een neuritis,
dan behoeft het ons ook geen verwondering tc baren, dat wij
soms dadelijk na het onstaan van strabismus een sterke am-
blyopic vinden, terwijl wi] in andere gevallen jaren na het
optreden nog een behoorlijken visus zien.

Van een aantal personen heb ik zooveel mogelijk de
anamnese, visus en refractie nagegaan, daarbij den fundus
onderzocht, en verder met den perimeter het gezichtsveld
bepaald; daarna werd volgens de methode van Bjerrum op
\' meter naar vergrootingen van de blinde vlek en scotomen
gezocht.

Eventueele scotomen worden dan gevonden, die bij het
perimeter-onderzoek verborgen blijven. Het is een bekend
feit, dat men bij glaucoom bijv. als eerste symptoom, een
vergrooting van de bhndc vlek vindt, waarbij dan langzamer-
hand, wanneer het proces voortschrijdt, ook de papillo-
maculaire bundel wordt aangedaan cn ringvormige scotomen
worden waargenomen, \'t Zou dus interessant zijn te weten,
of bij strabismus niet een of andere vergrooting van de blinde
vlek of scotomen gevonden worden, die er op wijzen, dat er

wel degelijk een aandoening van den opticus bestaat en zoo
zij gevonden worden, geven zij een grooten steun aan de
theorie dat er een papüHtis in \'tspel is geweest. Ik laat hier
nu eenige ziektegeschiedenissen volgen, waar \'t een en ander
zooveel mogelijk is nagegaan.

VOD°-V6oV. Javal 2,5 vert. Refr. Imon. Sciasc. Ht 2 Horiz.
VOS Véf. Javal 0.75 nas3oo. Refr. Hm 0.75 Vé f Sciasc. Ht i.
Nystagmus levior ODS. Fundus, ODS hyperaemia vasorum
OD retina leporina.

2. Helena v. D. 8 jaar N. G. O. 2803. 1920.
Van af geboorte scheel met hnkeroog.
VOD Ve f. Javal 0,75 vert. Refr. Hm i Ve f. Sciasc. Ht i a 2.
VOS V24 f. Javal 1,5 nas. 15° Refr. Hm i = ash. i Vis f
Sciasc. Ht 3 horiz. Fund. OD normaal OS licht hyperaemisch.

VOD Vs f Javal i temp 150. Refr. Hm 3 = ash 0,75 Ve
Sciasc. Ht 4 horiz.
VOS Véo v. Javal o. Refr. Hm 3, Vss- Sciasc. Ht 4.
Strabismus convergens OS. Fundus beiderzijds hyperaemie
der vaten, papil zelf wat bleeker dan normaal.

Voor het rechter oog is de bünde vlek voornamelijk in
de lengte vergroot voor wit, terwijl boven temporaal ook
een scotoom gevonden wordt hetwelk zich naar boven nog
een heel eind voortzet. Er is geen centraal scotoom voor
kleuren rood en groen. Wel is de blinde vlek nog uitgebreider
voor groen, nog meer voor rood i tot 2 graden aan de
bovengrens. Voor het hnkeroog is het zeer eigenaardig, dat
waar de blinde vlek normalerwijze gelegen is, er wel een relatief
scotoom voor wit wordt gevonden, terwijl een absoluut
scotoom voor rood en groen bestaat

Strabismus convergens alternans. Fundus beiderzijds teeke-
nen van afgeloopen neuritis met gekronkelde vaten.

5. Lambcrdine v. d. K. 32 jaar N. G. O.
Twee jaar oud zijnde beginnen scheel te zien.
VOD Véo Javal 3,5 vert. Hm i = ash. 2,5 2/36.
VOS Vs Javal i vert. Hm 0,5 = ash. 0,75 V«2-
Strabismus convergens OD. Fundus normaal.

Hier is beiderzijds de blinde vlek aanmerkelijk vergroot,
terwijl het gezichtsveld weinig afwijking vertoont.

manschappen van het afweergeschut vindt. Tevens komt het
ook een enkele maal bij hysterie voor, misschien is aan het
laatste in dit geval eerder te denken; wegens het interessante
beeld laat ik het hier volgen. Ook vertoonde hij eigenaardige
scotomen voor kleuren ; bij meermalig onderzoek gaf hij het-
zelfde aan. In het centrum is rood rood en wordt naar de periferie
donkerder. Groen bhjft groen, Blauw is in het centrum paar?
en op 5 graden van het fixeerpunt blauw. Geel is in het centrum
geel en aan de periferie groen.

Fundus O.D. zeer sterk gekronkelde vaten en pupilgrenzen
onduidelijk O.S. dito vaten en pupilgrenzen duidelijker.

Ook hier vinden wij met Bjerrum weer zeer eigenaardige
scotomen. Zooals de figuren het aangeven, terwijl ook rechts
het gezichtsveld beperkt is. Geen kleurscotomen.

Gezichtsvelden niet beperkt. Met Bjerrum geen vergroo-
ting der blinde vlek. Geen scotomen. Geen kleurenscotomen.
Fundus ODS vaten zeer hyperamisch. Bij beweging der
oogen naar links blijft linkeroog achter. Paresis abducentis OS.

Fundus OD vaten gezwollen. OS vaten gezwollen en ge-
kronkeld. Pupilomtrek niet scherp.

Gezichtsveld is dus beiderzijds concentrisch beperkt. Met
Bjerrum vonden wij de Winde vlek beiderzijds vergroot; geen
kleurenscotomen.

VOD Vs f- Hm 0.25 Ve- VOS 6/12 Javal 0.75 nas. lo» Ash.
0.5 Vs f- Strabismus convergens alternans. Paresis abducentis
ODS.

Fundus ODS. OD vaten ücht hyperamisch. OS iets meer
gezwollen. Hier zien wij een concentrische beperking van het
gezichtsveld, terwijl rechts de blinde vlek in haar geheel
vergroot is. Geen kleurenscotomen.

VOD 6/24 Javal o. M i,Asm 0.5 e/g- VOS e/ig Javal i horiz.
Asm. I ®/i2- Strabismus convergens alternans. Nystagmus voor-
al bij beweging naar buiten. Fundus ODS venae gezwollen.

Gezichtsveld is beiderzijds sterk concentrisch beperkt. Met
Bjerrum is links de blinde vlek vrijwel normaal, rechts iets
vergroot. Geen kleurenscotomen.

Fundus beiderzijds witte postneuritische atrophie vooral
rechts. Verder in de macula ODS een puntvormig atrophisch
plekje.

Behalve een concentrische beperking van het gezichtsveld
vindt men met Bjerrum rechts weer een dubbel ringscotoom
en Hnks uitsluitend vert. vergrooting van de bhnde vlek.

OD. Hier vinden wij mot Bjerrum een fraai riuKscotoom.
os. Bliodc vlok in do lengte vergrroot.
ndderzfjds erccn UJouronseotoom.

Fundus ODS vaten verdikt en gekronkeld. Gezichtsveld
beiderzijds ongeveer 20", concentrisch beperkt. Bjerrum we-
gens spoedige vermoeidheid niet zuiver op te nemen. Geen
kleurenscotomen.

VODos/eoV. Javal, o. Incorr. VOS Ve f- Javal 0. Hm 1.5 e/J.
Strab. convergens OD. Fundus beiderzijds teekenen van afge-
loopen neuritis, links sterker uitgedrukt dan rechts.

Behalve een beiderzijdsche beperking van het gezichtsveld
vinden wij hier ook links een vergroote bhnde vlek. Rechts

VOD s/e f. Hm. 0.5 f- VOS V« f- Hm 1.25 f. Strab. con-
vergens alternans. OD. Paresis abducentis levis. OS. paresis
abducentis fere paralysis. Fundus beiderzijds pupillen wat
bleek, geen verdere teekenen van atrophie. Behalve een be-
perking van het gezichtsveld vinden wij beiderzijds een sterke
vergrooting van de bhnde vlek; geen kleurenscotomen.

16. J. v. W. H. 24 jaar N. G. O. 6465, 1920.
Vroeger bij \'t lezen scheel geworden.
VOD ö/e f. Javal 0.5 vert. Hm 3.5 «/e-

vos Visf- Javal 0.5 vert Hm3.56/18. Strab. convergens OS.
Fundus OD duidelijk atrophie. OS dito, daarbij ook nog
papilgrenzen wazig. Beiderzijdsche Uchte beperking van het
gezichtsveld en Uchte vergrooting van de blinde vlek. Geen
kleurenscotomen.

17. J- F. 17 jaar N. G. O. 3189, 1920. Geen amblyopie.
Met haar tweede jaar begonnen scheel te zien. Weet geen

oorzaak.
VOD % f Hm 1,75 76- VOS
Strabismus convergens altemans. Fundus ODS duidelijk
gezwollen vaten, papil aan den blecken kant.

Gezichtsveld beiderzijds vrijwel normaal. Blinde vlek ver-
groot en iets naar buiten verplaatst.

Voor 14 dagen hordeolum gekregen aan het linkeroog.
Nadat hij 4 dagen een verband voor had gehad, zag hij dubbel.
VOD Vs Hm 4è Vo f- VOS "/o f- H 4 «/„ f. Strabismus

Fundus vaten gekronkeld papil wazig. Gezichtsveld licht
beperkt. Met Bjerrum geen vergroote blinde vlek. Geen
centraal scotoom voor kleuren.

ig. A. B. 21 jaar N. G. O. 645, 1921.
Vanaf 3de jaar scheel na scrophuleuse oogziekte.
VOD ß/s f Javal 0.5 vert. Hm 2.5 «/g f- VOS v. Javal 4
nas. 300 IncoiT. Strab. convergens OS.

Fundus OD vaten wat dikker. OS tevens papil bleeker.
Het gezichtsveld is beiderzijds, vooral rechts, sterk concen-
trisch beperkt. :Met Bjerrum worden geen afwjkingen gevonden.
Alleen rechts de bhnde vlek iets naar buiten gelegen.

Fundus OD. duidelijke witte papil met dikke venae. OS
normaal. Gezichtsveld OD concentrisch beperkt. Links vrijwel
normaal. Blinde vlek beiderzijds in de lengte vergroot en.
naar buiten gelegen.

21. A. B. 12 jaar N. G. O. 1044, 1921.
Ziet al lang slechts met linkeroog. Weet geen oorzaak.
Heeft nooit scheel gezien.

Ftmdus papillen wit en vrij diepe encavatie ODS. Hier
hebben wij een geval van amblyopie zonder strabismus en ik
heb dit ook verder onderzocht, omdat ik meen dat het oog
onder deze rubriek thuis behoort. Het gezichtsveld is sterk
concentrisch beperkt. Met Bjerrum vinden wij zeer veel ver-
groote bhnde vlek, terwijl ze links ook een eigenaardigen
vorm vertoont.

Os!"Dj?rrum 2 manl opgonoiticn, kwom bcldo kccrcn prcclcs ovoroon.
OD. Zcor vool vorgrooto blindo vlok.
ODS. Gocn klouronBootomon.

Strabismus divergcnsOS. Fundus ODS vaten een weinig
gekronkeld. Papillen wat bleek. Alhoewel er geen strabismus

convergens is, hebben \\vij hier toch te doen met een geval waar
uitsluitend met één oog gezien wordt, terwijl het andere van
het zien praktisch is uitgesloten. Daar in dit geval op het scheel-
ziende oog met glazen een betrekkelijk goeden visus wordt ver-
kregen, pleit dit sterk tegen de amblyopia ex anopsia. Ge-
zichtsveld en Bjerrum links vrijwel normaal, rechts, wat ge-
zichtsveld betreft, iets beperkt, terwijl blinde vlek een onge-
wonen vorm vertoont. Er zijn geen kleurenscotomen.

VOD "Ux Javal 0.5 vert. Hm 1,5 «/i« VOS «/s f• Javal 0.5 vert.
?Im. Ve f- Strabismus convergens OD.

Fundus normaal, rechter vaten wel iets dikker. Gezichtsveld
beiderzijds vrijwel normaal. Blinde vlek in de lengte vooral op
linker oog vergroot. Hier ook weer een geval, waar ondanks
langdurig strabismus nog een betrekkelijk goede visus is
overgebleven.

Ik laat nog een aantal gevallen volgen, waarbij wel niet
gezichtsveld en Bjerrum is onderzocht, doch die ik merk-
waardig genoeg vond om ook vermeld te worden.

1. S. V. II jaar, N. G. O. 5215 1920. Slecht zien en soms
scheel kijken naar buiten. VOD Javal i vert. Hts.
horiz. VOS «/s f- J^val 1.25 vert. Ht 6 horiz. Strabismus
divergens latens. Hier weer een bewijs dat bij sterke hyper-
metropie zelfs strabismus divergens kan ontstaan, in plaats
van convergens; dit zou pleiten voor een afzonderlijke aan-
doening van dezen rectus internus.

2. G. H. in \'t V. 9 jaar, N. G. O. 1760 1920. Ziet van af de
geboorte scheel. OD Javal 2 temp. lO» H-f7. OS Javal i vert.

van af geboorte scheel. OD. Javal 0,5 vert. Ht 5 ä 6. OS
Javal 0,5 vert. Ht 4. Strabismus divergens OD. Deze beide

gevallen vertoonen ook weer strabismus divergens met sterke
hypermetropic en wijzen op een parese van den rectus internus.

4. H. M. 6 jaar N. G. O. 6258. i9\'20.
Waarschijnlijk door stuipen scheel geworden op jarigen

Vraagt bril, weet niet hoelang ze scheel kijkt, VOD Ve f
Hm 5.5 Ve f VOS ^eo Hm 5,5^60- Strabismus divergens OS.
Volgens de gewone begrippen zou men hier strabismus con-
vergens verwachten.

6. J. J. II jaar N. G. O. 1563. VOD "/e Hm 0,5 Ve VOS
e/e Hm 0,75 «/e- Strabismus divergens levior OD, dit sluit aan

Heeft met linkerooe altijd slecht gezien VOD e/g Javal
0,5 vert. Hm. 1,25 f VOS % Javal 0,8 vert. Hm 0,75 «/ig.
Fundus OS vaten sterk gekronkeld papil wit. Hier hebben wij
een geval dat eigenlijk zou aangewezen zijn voor strabismus.
Amblyopie op één oog en hypermetropic, toch is de stand
der oogen normaal, dit is een geval ter staving van de

8. M. B. 40 jaar N. G. O. 1390- 1921. Heeft links altijd
slecht gezien VOD «/g Hm 2,5 Ve VOS e/gg. Javal 0,5 vert.
Hm 3.6/18 f- Ook hier is geen strabismus en toch amblyopie

9. W. V. E. 8 jaar N. G. O. 1587. Gezonden door den
schoolarts wegens onvoldoenden visus OD.

VOD 6/36 Javal 0.5 vert. Ht 4- VOS % f Javal 0,5 vert.
Ht 4. OD Atrophia post neuritiden, vooral temporaal.
OS ook witte papil Geen strabismus. Dit geval hoort dus ook
weer bij de twee voorgaande thuis.

10. M. B. 40 jaarN. G. O. 1390- 1921- Heeft links altijd
slecht gezien VOD «/e Hm. 2,5 Vgo VOSe/g«. Javal 0,5 vert.
Hm. 3,6/18 f- Geen strabismus. Fundus, papil OS bleeker.

12. G. V. E. 8 jaar. N. G. O. 6i68.1920. Ziet al lang scheel,
weet geen oorzaak. VOS r Javal 0,5 vert. Hm. i^/e f. VOS
7i2 Javal 0,5 vert. Hm.i ^/gi. Strabismus convergens OS.
In den fundus beiderzijds teekenen van een afgeloopen
neuritis, rechts nog meer dan links. Hier zouden wij, indien
amblyopia ex anopsia bestond, een sterkere amblyopie ver-
wachten op het linkeroog, doch dit geval is heel verklaar-
baar als wij aannemen dat er een neuritis beiderzijds bestaan
heeft, die rechts genezen is met iets beteren visus dan links.

13. M. F. 22 jaar N. G. O. 6221. 1920. Vanaf de geboorte
scheel met rechter oog. VOD e/gi- Javal 1,25 temp 250. Hm.
1,5 = ash. I V12. VOS C/12 Javal i temp 50. Hm. i = ash.
0,75.6/e f. VOS atrophia papillae post neuritiden. Deze patient
is een bewijs dat dc amblyopie niet toeneemt met den duur
van het strabismus. Hier is nog een goede visus aanwezig
ondanks het 22 jaar scheelzien.

14. H. v. G. 9 jaar N. G. O. 1284. 1921. Sinds 6 jaar scheel
met rechter oog. VOD «/ig Javal 0,5 Ht i ä 2. Incorr. VOS
% Javal 0,5 Ht e/o-

Fundus OD vaten wat geslingerd, papillen blcekcr. In-
dien er amblyopia ex anopsia bestond, zouden wij hier een
slcchteren visus op OD verwachten, nu kunnen wij den vermin-
derden visus op OD afhankelijk stellen van een afgeloopen
papillitis.

15. A. W. 12 jaar N. G. O. 2465. Sedert geboorte scheel.
VOD 7i8 r Javal 0,5 vert. Ht i ä 2. VOS Vg Javal 0,5 vert.
Ht 2. Strabismus convergens OD. Paresis abducentis OD.
Fundus normaal; ondanks het langdurige scheelzien is dus
hier nog ccn betrekkelijk goede visus op OD behouden.

16. A. H. 46 jaar N. G. O. 2926 1921. Van af de jeugd
scheel, waarschijnlijk mee geboren. VOD "/ig f Hm. 1,75 «/jg r.
VOS 7i2 f- Hm. 0,75 Vg. Strabismus convergens OD. Rechts
sterke parese van den abducens, links komt het oog ook niet
geheel in den temporalen hoek. Hier zouden de voorstanders
der amblyopia cx anopsia ook een sterkere amblyopie ver-
wachten.

scheel met linker oog. In 1913 is gevonden VOD ^/g Hm.
0,25 Ve VOS 6/18 Hm. 0.25 e/ig OS strabismus convergens.
Retina leporina.

In 1921 VOS Ve Hm. 0,75 e/g. VOS 6/12 Incorr. Strabismus
convergens OS. Retina leporina. V^anneer de amblyopia ex
anopsia bestond, zouden wij hier ook met een dergelijken
visus verwachten; niettegenstaande strabismus is de VOS iets
verbeterd 1 I

18. J. de V. 6 jaar N. G. O. 1958 1921. Een jaar oud zijnde
van de trap gevallen, daarna scheel gaan kijken. VOD «/ig
Javal I vert. Ht 2 ä 3. VOS Veo- Strabismus convergens OS.
Fundus OS normaal OS. Chorioretinitis exudativa sanata.
Laat de anamnese wat vreemd schijnen, toch geloof ik
wel, dat in dit geval zoowel vóór- als tegenstanders van de
amblyopia ex anopsia de amblyopic zullen toeschrijven aan
de exudatieve chorioretinites, terwijl zonder twijfel wanneer
de fundus niet was onderzocht er zonder bezwaar van am-
blyopia ex anopsia zou gesproken worden.

19 C. v. S., 28 jaar, N. G. O. 6366, 1921. Weet niet
hoelang hij scheel ziet VOD «/o E. VOS f Javal 0.5.
Incorr. Strab. converg. OS. OS. De roode macula duidelijk
zichtbaar, daaromheen zwarte puntjes. Dit geval in aan-
sluiting met het vorige geval.

Ziet geruimen tijd af en toe scheel, wel stuipen gehad, overi-
gens geen ziekte. VOD «/lo Javal 0.5 Ht i, VOS E.
Strabismus convergens periodicus OS. Fundus ODS duide-
lijke post neuritische atrophie.

21. E. S. 6 jaar N. G. O. 3169, 1920. Voor 2 jaar plotseling
scheel geworden, is niet ziek geweest. VOD javal 3.5,
temp. 150, Ht 4 Horiz. VOS «/jo L. Javal i vert. Ht 4
horiz. strabismus convergens OD. Paresis abducentis OD
Fundus VOD papilla atrophicans, papillen wazig cn bleek,
vaten gekronkeld.

22. M. R. 7I jaar N,G.O. 5641 1920. Sedert een jaar scheel,
na ziekte en verband op linker oog. VOD «/m L. Ht 3,
VOS ß/i5 L. H 3. Strab. converg. VOS.

nog in een normalen stand gehouden, doch zoodra er een ver-
band voor \'t linker is gekomen, was die opgeheven, en gaf
het oog toe aan de neiging tot convergentie, wegens parese
van den hnker abducens.

23. J- S. 8 jaar N. G. O. 5634. 1920. Ziet geruimen tijd
scheel, oorzaak onbekend. VOD V24 Javal 0,5 vert. Ht i ä 2.
VOS "/ia Javal 0,5 vert. Ht 2. Strabismus convergens alter-
nans. Atrophia papillae ODS. Beide papillen zijn aanmerkelijk
witter. Hier wederom atrophie van beide papillen, die op
het Hnkeroog tot een Uchte amblyopie en op het rechteroog
tot eene sterkere amblyopie aanleiding hebben gegeven.

24. A. V. 43 jaar N. G. O. 5742 1920. Rechteroog altijd
slecht geweest. VOD 7io Incorr. VOS % f Hm. 0,75 Ve f
Strabismus convergens OD. Fundus OD duidelijk atrophische
papil OS normaal.

Sedert een jaar of vier scheel gezien met hnker oog. Oor-
zaak onbekend. VOD Ve f Javal 0.5 vert. Ht i Vg 1 VOS Vso
Javal I vert. Sciascopisch M i. Incorr. Strabismus convergens
OS Fundus atrophia papillae ODS. papillen wit en scherp
begrensd.

26. T. L. 6 jaar N. G. O. 794 1921. Half jaar oud zijnde
scheel geworden zonder bekende oorzaak. OD Ht 2 OS M 10.
Strabismus convergens OS. Zeer sterke parese van den ab-
ducens beiderzijds. Fundus ODS papillen wit.

27. G. W. 33 jaar N. G. O. 854, 1921. Zeventien maanden
oud zijnde gevallen, daarna hersenschudding gekregen en
paralysis abducentis duplex. In 1904. Vorlagerung en teno-
tomie OD. In 1920 Vorlagerung en tenotomie ODS. VOD Via
Javal 0.5 vert. M 0.5 Va VOS Vx2 f J^val o. Incorr.

28. A. K. 7 jaar N. G. O. 1456. Vier maanden oud zijnde
hersenziekte gehad. Daarna scheel gaan kijken. VOD Voi li-
Ht I ä 2. VOS Vio I\'It 2. Strabismus convergens alternans
OS. Atrophia papillae post neuritiden.

29. J. dc B. 39 jaar N. G. O. 1610, 1921. Vanaf de jeugd
scheel. VOD Voo f- Hm 5 Vac- VOS V^i f Hm 5 Vis- Strabismus
convergens periodicus OD. ODS duidelijk papilla albescens.

scheel. VOD 724 f Javal 3 nas 600 . Ht () ash. 2.5 «/is r.
VOS Veo Javal 3 nas. 450. Incorr. OD paresis abducentis

31. G. W. II jaar N. G. O. 2605, 1921. Voor eenige jaren
mazelen gehad, daarna scheel geworden. Daarvóór zag zij ook
al slecht met hnker oog. VOD «/ig Javal 15 vert. Hm 0.5
ash I ^/g.

VOS is/eo V Javal 1.5 vert. Incorr. Strabismus convergens
levis OS. ODS. papil wit vooral links. ToevalUg dat wij nu
hooren dat patiente al voor het scheelzien slecht zag met
linkeroog, anders konden de voorstanders hier weer met succes
van amblyopia ex anopsia spreken, terwijl wij nu met meer
reden de papilhtis aansprakelijk kunnen stellen.

32. J. P. D. 45 jaar W. G, O. 2409. Ziet van af de jeugd
slecht met rechter oog. VOD Veo v. Javal 4 temp. 250. M
60 asm. 4 Vae. VOS «/e E. OS Papilla falcata. Wij hebben hier
te doen met een oog dat meer dan 40 jaren praktisch van het
zien is uitgesloten en zou men dus een zeer sterke amblyopie
moeten ver\\s\'achten, toch krijgen wij met glazen direct een
aanmerkelijke verbetering. Dit geval pleit sterk tegen de

Juist voor het ter perse gaan, kreeg ik nog twee patientjes
te zien, wier ziektegeschiedenis wel waard is nog even ver-
meld te worden. Het betreft hier twee zusjes, die een jaar
geleden beiden Spaansche griep gehad hebben, en in aansluiting
daarvan ongeveer terzelfder tijd zijn gaan scheelzien.
J. B. II jaar N. G. O. 5945, 1921
VOD 6/12 f Sciasc. Ht 5 Refr. Ht 4.5 r.
VOS 6/18 f- Sciasc. Ht 4. Refr. Ht 4

Strab. convergens altemans. In den fundus vindt men
duidehjk gekronkelde vaten, papügrenzen wazig. Typisch
voor een postneuritische atrophic.
C. B. 7 jaar N. G. O. 5947, 1921.
VOD V18 Sciasc. Ht 3,5 Refr. Ht 3 r.
VOS «/18 f Sciasc. Ht 4- Refr. Ht 4 «/g-
Ook hier strab. converg. alternans en in den fundus dezelfde
afwijkingen. Wij zien dus dat bij beide patientjes het strabisme
is opgetreden na een infectieziekte. Wij zien bij beiden duidelijk

veranderingen aan den opticus, die op neuritis wijzen, waarbij
de visus gedeeltelijk is behouden gebleven ; tegelijkertijd zien
wij een beiderzijdsche abducensparese; dit doet ons derhalve
sterk vermoeden dat dezelfde oorzaak, die de Spaansche griep
heeft teweeggebracht, ook de abducens parese en de neuritis als
gevolg heeft gehad. Deze gevallen zijn dus een sterke steun
voor Snellen\'s theorie.

Een geval, dat ook nog in het kader past van 12 tot en met
17, is het volgende :

Een meisje L. de B. in 1916 6 jaar oud, kreeg 31 Augustus
van dat jaar vuurwerk in het rechter oog; bij aankomst op
de küniek bestond er haemopthalmos en cataracta traumatica.
Na eenige puncties vertrok ze 25 November met aphakic en
centrale opening in de nastaar. In 1917 kwam ze ter revisie,
de visus was toen op OD : Veo v. Hm 12 V15 li- VOS «/g f M

Er bestaat nu strabismus divergens, aphakia cataracta
secundaria. Hier hebben wij dus weer een geval, waar alle
factoren aanwezig zijn voor het ontstaan van amblyopia ex
anopsia ; het rechteroog wordt sinds 1916 niet meer gebruikt
en staat in divergenten stand; toch vinden wij niet alleen geen
vermindering van visus, doch ondanks alles is er nog een
lichte verbetering opgetreden ; (waarschijnlijk een gevolg van
resorptie van de haemopthalmos). Dit voorbeeld pleit dus ook
weer sterk tegen de amblyopia ex anopsia.

Zooals wij in het bovenstaande medegedeeld hebben, hou-
den verschillende onderzoekers nog vast aan het ontstaan
der amblyopie door niet gebruik.

Maar hieruit zou dan moeten volgen dat die amblyopie
een functioneele moet zijn. vooral indien men evenals Schoen
aanneemt, dat het beeld van het strabeerende oog opzettelijk,
dus psychisch, onderdrukt wordt. Geheel in overeenstemmmg
daarmee zouden gevaUen zijn. zooals door Johnson medege-
deeld (pag. 15), waarbij de visus van vmgers herkennen
op slechts enkele duimen afstands, bij weder in gebruik nemen
van het cog in zeer korten tijd verbeterde tot 20/15. Dergelijke
gevallen zouden dan ook absoluut bewijzend zijn voor deze
theorie, indien ze werkelijk regel waren. De zeer mtvoerige
statistieken, van zeer verschillende onderzoekers, toonen
echter aan,\'dat dit slechts uitzonderingsgevaUen zijn, en dat
er geen verbetering van eenige beteekenis optreedt van het
vroeger strabeerende oog bij het te gronde gaan van het
„goede" oog. Zie ook mijn gevallen hierboven vermeld, pag. 23

^^Zelfs Parinaud die de theorie huldigt, dat dc amblyopie
ontstaat door „défaut d\'usage", zegt, dat dc amblyopie als
regel niet voor verbetering vatbaar is. Hij tracht dit feit in
overeenstemming met zijn theorie te brengen, door aan te
nemen, dat door langdurig nict-gebruik een werkelijke dege-
neratie van dc retina, vooral van het maculair gedeelte zou
optreden; in dat geval zou dan echter dc amblyopie ophouden
ccn functioneele te zijn, hetwelk weer niet klopt met het
merkwaardige geval van Johnson.

Bovendien is het niet goed te begrijpen, dat in sommige
gevallen de visus vermindert tot nagenoeg anamnese cn in
andere gevallen normaal of bijna normaal blijft.

Eindelijk is het niet goed aan tc nemen dat door niet-
eebruik van één oog degeneratie van dc retina zou ontstaan,
terwijl wij toch zien, dat bij zeer langdurig niet-gebruik door
andere oorzaken, bv. bij cataract, zulk een degeneratie nooit
voorkomt.

Wanneer wij dan ook bij de door ons onderzochte gevallen,
naast de amblyopie, steeds verschillende symptomen: als
beperking van het gezichtsveld, vergrooting van de bhnde
vlek, centraal of ringscotomen vinden, dan aarzelen wij niet
dit aan een pathologische verandering van retina of opticus
toe te schrijven, die niet het gevolg kan zijn van de anopsie.
Samenvattende kom ik tot de slotsom :
le. dat de bij strabismus concomitans voorkomende am-
blyopie niet ex-anopsia ontstaat, en dus ook niet het gevolg

2e. dat zulk een amblyopie ook voorkomt zonder stra-
bismus. Zie geval 7, 8, 9, 10 en 11;

3e. dat bij strabismus de „amblyopie" in sommige ge-
vallen afhankelijk kan zijn van ziekelijke veranderingen van
nervus opticus of retina, die veroorzaakt zijn door hetzelfde
oorspronkelijk lijden dat ook de parese der abducentes en
daarmede het strabismus veroorzaakt heeft;

4e. dat in andere gevallen de „amblyopie" een zelfstandig
optredende aandoening van den nervus opticus is, en als
zoodanig de aanleidende oorzaak kan zijn, dat bij lichte
parese der abducentes strabismus optreedt, terwijl een goede
gezichtsscherpte op beide oogen in zulk een geval het stra-
bismus latent periodisch doet blijven; en

5e. dat bij sterke parese der abducentes, zelfs een geheel
normale gezichtsscherpte van beide oogen, het optreden van
strabismus niet kan tegenhouden.

Bij de bestrijding der t.b.c. dienen de Con.
sultatiebureaux wei de eerste plaats in te nemen.

Het effect van diuretine bij nephritis wordt
door beperking van het eiwit in het voedsel

Het is een leemte in de motor? en rijwielwet
dat bestuurders niet aan een oogenkeuring zijn
onderworpen.



		e-r\'

	\' \'ri .-V

	.r ■.
	V\'i\'



			jfio