AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE
UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN
RECTOR-MAGNIFICUS Dr. J. A. C.
VAN LEEUWEN, HOOGLEERAAR
IN DE FACULTEIT DER GODGE-
LEERDHEID, VOLGENS BESLUIT
VAN DEN SENAAT DER UNIVER-
SITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GE-
NEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP

■ / ■ . ■ ■ ■ ■ 1 y ^ il,-\' ■■■■ ,i . y \' • :. ■■ > \' ^v

Het schrijven van mijn proefschrift biedt mij een welkome
gelegenheid U Hoogleeraren en Lectoren der medische faculteit aan
de Utrechtsche Hoogeschool te danken voor de overvloedig geboden
leiding tijdens mijn studie. De liefde voor de wetenschap, de liefde
voor den lijdenden mensch uit Gij dagelijks op ondubbelzinnige wijze.

Mijn oud-leermeester Prof. Heilbronner kan mijn dank hier niet
meer in ontvangst nemen. Met wtemoed herinner ik mij zoo vaak,
hoe Gij U geheel aan Uw taak kondet geven. Uw eigen gezondheid
telde niet mee, wanneer hoogere belangen in het spel waren. Gij
hadt een bijzondere gave bij Uw leerlingen belangstelling op te
wekken voor alle onderdeelen van Uw wetenschappelijken arbeid.
Mevrouw Heilbronner zeer erkentelijk hen ik U voor U steeds
bereidwillige hulpvaardigheid en voor de vele aangename mirtjes,
die Gij ons boodt in Uw geselligen familiekring.

Hooggeleerde Winkler, Hooggeachte Promotor l Uw warme belang-
stelling voor mijn werk was mij een voortdurende prikkel. De
zelfstandigheid die Gij mij liet, bij het bewerken van mijn proef-
schrift maakte dit werken tot een aangenamen taak.

Behalve Uw groote gaven van verstand bezit Gij een zoo wann
hart voor Uw medemenschen, dat ieder, die met U in aanraking
komt, zich hierdoor getroffen gevoelt.

Mijn allerhartelijksten dank betuig ik U professor Jelgersma,
dr. Janssens en dr. de Vries voor de op zoo buitengewone wijze
mij geboden hulp. Gij stelde Uw laboratorium met al zijn hulp-
middelen geheel ter mijner beschikking. Het materiaal, dat voor
U zelf van zooveel waarde was, de fraaie, in de litteratuur eenige,
ziektegeschiedenissen van de gevallen 4 en 10, de praeparaten van
geval 10, boodt Gij mij op zeldzaam altruïstische wijze ter ver-
werking aan.

Professor van der Hoeve onderzocht de oogen van al mijn gevallen,
op uren die hetn niet steeds schikten. Zijn verlangen om weten-
schappelijk werk te steunen deed hem zijn persoonlijke belangen
opofferen.

zorgen aan mij besteed en voor zijn opwekking tot wetenschappelijk
werken. Mijn beste Vader, jnet grooie dankbaarheid vervuld, bied
ik U dit werk op den dag, dat Gij voor 40 jaren Uw diploma
als arts verkreeg. Na 40 jaren zonder aan U zelf te denken dag
en nacht U aan de belangen van Uwe patienten en van Uw gezin
gegeven te hebben, gaat Gij rusten, Uw werk aan jongeren toe-
vertrouwend.

Ten zeerste voel ik mij verplicht tegenover mijn vroegere mede-
assistenten aan de Utrechtsche Psychiatrisch-Neurologische Kliniek.

Door Uw buitengewone hulpvaardigheid tijdens mijn langdurige
mobilisatie collega de With, was het mij mogelijk mijn positie als
le geneesheer van St. Bavo te kunnen handhaven. De ervaring
aan het groote materiaal in St. Bavo opgedaan zal mijn leven
lang. haar nut afwerpen.

Litteratuurgeschiedenis, Polioencéphalite tubéreuse (Bourneville) ... 5
Glioma gangliocellulare cerebri congenitum (Hartdegen); Tumoren van
de marginale glia (Berdez): de ziekte berust op ontwikkelings-
stoornissen (Pellizzi).................6

De diagnostiek der tubereuse sclerose (Vogt); de hoogste leeftijd
(Nieuwenhuijse); de ziekte berust op een „geschwulstmäszigen

De tubéreuse sclérose en de neurofibromatosis zijn een en dezelfde
ziekte, met slechts verschil in localisatie (Bielschowsky, Orzechowski

Geval VI en VII (tubéreuse sclérose, absences, facialis- en hypoglossis
parese, afwijkingen in de oogfundus, pupillairmembraan, larynxlucht-
zakken, chagrijnleerhuid op den rug, naevus op het hoofd, beginnend
adenoma sebaceum in het gelaat. Uitgebreid intern onderzoek

HOOFDSTUK 111. SAMENVATTING VAN DE LITTERATUUR BE-
TREFFENDE DE KLINIEK DER TUBÉREUSE SCLÉROSE. . . 33

De tubéreuse sclerose en de neurofibromatosis zouden dezelfde ziekte
zijn. De eerste gevallen tijdens het leven gediagnosticeerd (Kufs) . 37

HOOFDSTUK V. SAMENVATTING DER LITTERATUUR OVER DE
PATHO HISTOLOGIE DER TUBÉREUSE SCLÉROSE.

van glieusen aard (Bonfigli); subependymaire heterotopieën ... 63
Ventrikeltumoren. Ventrikelknobbels bij microcephalie (Vogt) Gliawoe-

HOOFDSTUK X. VERWANTSCHAP VAN DE TUBÉREUSE SCLÉ-
ROSE MET ANDERE ENDOGENE HÉRÉDITAIRE ZIEKTEN
VAN HET ZENUWSTELSEL (NEUROFIBROMATOSIS MICRO-
CEPHALIE. EPILEPSIE, PSEUDOSCLÉROSE, WILSONSCHE
ZIEKTE ENZ.....................113

Het klinisch belang der tubéreuse sclérose blijkt daaruit, dat bij
deze ziekte beschreven zijn behalve de afwijkingen op het zenuw-
gebied, tumoren van de huid, de nieren, de oogen, het hart, de
schildklier, de lever, de hersenen, het maagdarmkanaal, de uterus.

Ecliter ook voor het bestudeeren der pathogenese van de tumoren
in het algemeen heeft deze zeldzame ziekte veel waarde. Men moet
toch voor het ontstaan van alle tumoren bij de tubéreuse sclérose
een gemeenschappelijke factor aannemen. In het volgende hoop ik
met voldoende zekerheid te kunnen aantoonen, dat die gemeen-
schappelijke factor in ontwikkelingsstoornissen te zoeken is, zoodat
met stelligheid blijkt, dat althans een gedeelte der tumoren in het
algemeen haar ontstaan aan ontwikkelingsstoornissen te danken heeft.

Het mag wel als een bijzondere merkwaardigheid gelden, dat van
deze zoo zeldzame ziekte zoovele gevallen in een familie voorkomen
en dat het obductiemateriaal van de gesuccombeerden in een hand
kwam.

In het R.-K. ziekenhuis van Den Haag bevond zich, toen ik
daaraan werd verbonden, een meisje met verschijnselen van
hersentumor. Zij had sterke subjectieve klachten, hoofdpijn en
braken, verschijnselen van hydrocephalus internus, ataxie, tempe-
ratuurverhoogingen, was vroeger voor 1. middenoorontsteking be-
handeld geworden, het 1. mastoid was drukpijnlijk. Waar wegens de
sterke subjectieve klachten (ze was reeds blind zoodat hier niets
meer te redden viel) decompressie wenschelijk was, stelde ik de
indicatie tot trepanatie boven het cerebellum met daarna een
proefpunctie, de mogelijkheid aannemend, dat er een abces der
kleine hersenen aanwezig zou kunnen zijn. Dit werd niet gevonden,
\'s avonds volgende op de operatie succombeerde de patiënt. Bij de
obductie werd gevonden een ventrikeltumor en de typische knobbels
der tubéreuse sclérose.

In dezelfde week werd haar broer opgenomen met een status
epilepticus. Volledig onderzoek was niet meer mogelijk. Het familiair

optreden der tubéreuse sclérose was mij niet bekend (alleen Berg
had een familie gepubliceerd van vader en dochter, terwijl de
grootvader overleed aan niertumor) toch werd gedacht aan tubéreuse
sclérose, w.egens de epilepsie. De typische huidveranderingen waren
er niet.

Daarna ging ik de rest der familie na, die de interessante gevallen
bevatte, die ik hier zal mededeelen.

De verschillende oogonderzoekingen werden verricht door Prof.
van der Hoeve, de ziektegeschiedenissen van gevallen 4 en 10
stammen van resp. Endegeest en Voorgeest. De interne status
van 7 werd in het R.-K. ziekenhuis gemaakt. Ik zeg den heeren
F\'rof. van der Hoeve, Dr. Janssens, Dr. de Vries en Dr. Peutz
nogmaals mijn hartelijken dank.

icgen. De. tubéreuse sclerose werd het eerst waargenomen door Hart-
degen nl. in Mei 1878 bij een pasgeboren kind, waarvan de onge-
huwde moeder beviel in de „Geburtshülflichen Klinik in Leipzig".
Hij publiceerde het in 1881 in het Archiv f. Psychiatrie Bd. XI onder
den titel „Ein Fall von multipler Verhärtung des Grosshirns nebst
„histologisch eigenartigen harten Geschwülsten der Seitenventrikel
,,(Glioma gangliocellulare) bei einem Neugeborenen".

De vader en de moeder van het kind waren gezond, het kind
was voldragen. De jongen bewoog de ledematen goed, schreeuwde
goed, maar toch maakte het den indruk van slapte. Het bleek te
lijden aan spina bifida sacrolumbalis met gedeeltelijke adermie. Het
kind nam de borst niet, het werd door ingieten met melk moeilijk
gevoed. Binnen twee dagen overleed het onder tonische krampen van
armen en beenen.

Bij de sectie werd gevonden een aantal verhardingen in de
hersenen, ongeveer een dozijn. Hij beschrijft ze als volgt: „Knollige
„Verdichtungen, fast von Knorpelresistenz, den Windungen folgend,
„nach Innen zu von rundlicher oder spindliger Form, einzeln oder
„confluirend von Erbsen bis Haselnuszgrösse". Ze werden het
meest gevonden in de voorhoofdskwab en in de rechterparietaal-
kwab. Bovendien onregelmatig verspreid in het merg. Op doorsneden
waren de grenzen nauwelijks waar te nemen, men kon de knobbels
door hun hardheid gemakkelijk voelen. Ook in de zijventrikels vond
hij knobbels.

Verder was er een leptomeningitis purulenta. In de overige organen
werd niets bijzonders gevonden, speciaal niets wat wees op hérédi-
taire lues.

De anatomische diagnose luidde: „Sclerosis multiplex congenita
„cerebri. Tumores sclerotici A^entriculorum lateralium".

Ook de belangrijkste microscopische bijzonderheden zijn dezen
onderzoeker niet ontgaan nl. de „groote" cellen. Zoo schrijft hij

„In diesem Gewebe zerstreut liegen zahlreiche, triagonale und poly-
\',\'gonale auffallend grosse Gangliënzellenartige Gebilde, und zwar
„ganz unregelmäszig, bald in Gruppen bei einander, bald einzeln,
„aber im ganzen überall reichlich. Dieselben differiren in Grösse
\'\'und Form bedeutend von einander, besitzen deutliche, zuweilen
^weithin sich erstreckende Ausläufer, einen grossen ovalen Kern mit
\'\',bei genauer Einstellung deutlich sichtbaren Kernkörperchen und
\'iein homogenes nicht pigmentirtes Protoplasma". Een paar fraaie
teekeningen lichten deze beschrijving toe.

Over de ventrikeltumortjes schrijft hij nog, dat deze liggen onder
het geheel intacte ependym; vlak onder het ependym komt eerst
een net van uiterst dunne vezeltjes, uitgaande van spoelvormige
cellen. In de diepere lagen vond hij weer de „groote" cellen, die hij
met gangliëncellen identificeert, die toch blijkbaar van de „groote"
cellen in de schors verschillen daar hij zegt, dat aan die der ventrikel-
tumortjes slechts weinig uitloopers ,waar te nemen zijn.

Hij diagnosticeert „glioma gangliocellulare cerebi congenitum",
zegt dat deze in de litteratuur nog niet beschreven zijn, zoodat de
med\'edeeling „für die eventuelle Beobachtung künftiger Fälle einigen

Vermoedelijk zijn enkele gevallen van tubéreuse sclerose reeds
eerder waargenomen, echter niet nauwkeurig onderzocht bijv. van
Recklinghausen (Verhandl. v. Berl. Gesellsch. f. Geburtshülfe 1863
XV) demonstreerde van een pasgeborene, kort na de geboorte over-
leden, hersenen, waarin een groot aantal sclerosen en het hart met

Hartdegen nam zijn geval dus waar in 1878, publiceerde het in
1881. Zijn. mededeeling bleef echter langen tijd onopgemerkt.

In 1879 werd door Bourneville diens eerste geval waargenomen
en in 1880 gepubliceerd. Het was een kind met „idiotie et épilepsie
hémiplégique", waarvan bij de autopsie ^ gevonden werd „sclerose

tubéreuse des circonvolutions cérébrales".
" Het idiote meisje van 12 jaar overleed in 1879. De vader en de
moeder waren gezond, echter de vader en de broeder van de moeder

Het kind leerde niet spreken en niet loopen, had „acné rosacée et
„pustuleuse de la face de plus éruption vésiculo-papuleuse confluante
\'\'du nez, des joues, du front, nombreux petits molluscums a la
„nuque et sur\'les parties du cou, qui est court".

De rechter arm en het rechter been waren paretisch. Het had vele
hemiplegische toevallen (over een etmaal bv. genoteerd 52, den dag
ervoor 30 en 6 duizelingen).

Bij de autopsie werden gevonden „des lésions en foyer, dissé-
„minées sur beaucoup de circonvolutions, les lésions consistent en
„îlots arrondis, formant saillie de volume variable, d\'une coloration
„blanchâtre, opaque, d\'une densité bien supérieure aux parties
„avoisinantes et faisant partie des circonvolutions. Il s\'agit, en un
„mot, d\'une sorte de sclérose hypertrophique de portions plus ou
„moins grandes des circonvolutions".

Beide nieren bevatten multipele tumoren, waarvan de grootste de
grootte had van een noot.

Van den eigenlijken aard der ziekte zegt Bournevili.e bij de publi-
. catie van dit eerste geval niets, ook deelt hij geen microscopisch
onderzoek mede.

kiekte van De waarneming van Hartdegen was eerder, dan die van Bour-
^ourneville. seville, de publicatie van Bourneville was echter iets eerder.

Daarentegen was Hartdegen de eerste, die een betrekkelijk uit-
voerig microscopisch onderzoek verrichtte. Toch is de mededeeling
van Hartdegen niet vruchtbaar gebleken voor verder zoeken naar
tubéreuse sclérose, vermoedelijk omdat hij geen klinische mededeeling
over de ziekte kon geven. Bourneville kon dit wel, was bovendien
door zijn groot materiaal in staat zelf meerdere bijdragen te leveren,
zoodat het alleszins gerechtigd is de tubéreuse sclérose als ziekte van
Bourneville te noemen.

«SC ,edenis. ^^ afwijkingen toeschreven aan ontstekingsprocessen. In het tweede
schrijven zij ze toe aan neoplasie, in het derde aan ontwikkelings-
stoornissen en in het vierde wederom aan neoplasie.

encéphalite Ijj^j. ^QQ^j^i ^^ onderzoekingen van Bournevitj-e zijn, waarop de ver-
tubéreuse

Bourneville nam in 1880 zijn tweede geval waar, dat hij samen
met Brissaud publiceerde.

Het was een eveneens idioot kind echter nu zonder épilepsie en
zonder verlammingen. Het had een open ductus Botalli en een
. hersenbloeding, die blijkbaar kort voor den dood was ontstaan.

Aan dit laatste geval geeft Bourneville den naam „encéphalite
tubéreuse" en verder zegt hij „ä eet égard 1\'altération pourrait être
„assez justement dénommé polio-encéphalite tubéreuse."

Hij deelt er enkele microscopische bijzonderheden van mede, nl.
dat er in de „foyers d\'encéphalite sterke vermeerdering is van
„gliavezels, dat de zenuwcellen er in het geheel niet in te vinden
„zijn en dat er vrij veel cellen in zijn met veel vertakkingen en den
„vorm hebben van spincellen". Deze „cellules araignées" zijn niet te
vinden in haarden gelegen in de witte stof. Ook Bourneville geeft
teekeningen van deze groote cellen, die geheel overeenkomen met die
van Hartdegen en die der latere publicaties.

In deze eerste periode behooren Bourneville en zijn leerlingen
Brissaud, Bonnaire, Noir. Zij deelen afzonderlijk of samen met
Bourneville 10 gevallen mede, die te vinden zijn in de bekende
Recherches de l\'idiotie. Bij het reusachtig materiaal aan idioten nam
Bourneville gedurende 25 jaar slechts 10 gevallen waar, zoodat
hieruit valt op te maken, dat het een zeldzame ziekte is.

Gedurende deze periode is het niet gelukt klinisch de diagnose
te stellen, het was alleen mogelijk door de obductie.

Bij alle gevallen was het psychisch defect vanaf de geboorte aan-
wezig, maar nam toe vanaf het optreden der épilepsie. Bourneville
nam ook een geval waar, dat tijdens het leven geen épilepsie vertoond
had.

Glioma ganglio- De tumorachtige natuur wordt vooral verdedigd door Hartdegen,
ccllulare cerebri die de diagnose Stelde op glioma gangliocellulare cerebri congenitum
congenitum. 1895 door Berdez. Hij deelde een geval mede, dat tijdens het

leven leed aan épilepsie en idiotie. Hij nam aan, dat de harde plekken
De tumoren gaan in de schors tumoren waren uitgaande van het marginale glia-
Uit van de weefsel en vanuit de oppervlakte naar binnen voortdrongen. Het
marginale glia. waren breede platte tumoren ter dikte van enkele millimeters.
Klinisch worden geen nieuwe gezichtspunten geopend.

Langzamerhand vermeerderen zich nu de publicaties en vooral
van Italiaansche zijde worden belangrijke bijdragen geleverd.

De ziekte berust Pellizzi werpt nl. een geheel nieuw licht op de genese der tubéreuse
op ontwikkelings-sclérose in zijn publicatie „Studii clinici ed anatomo-patologici suil
stoornissen, idiozia. Deila idiozia da sclerosi tuberöse. Annali di freniatria etc.

di Torino (IQOl). Aangezien de oorspronkelijke publicatie zoo
moeilijk te krijgen is, geeft Vogt in zijn referaat over de tubéreuse

sclerose (Monatschr. f. Psych, u. Neur. Bd. 24) een vrij uitvoerig
verslag van het werk van Pellizzi.

Pellizzi deelt mede over drie eigen gevallen. De eerste, een
16-jarige jongen, was tot zijn 4e jaar volkomen gezond. Daarna
kreeg hij épilepsie met ach|eruitgang van zijn geestelijke functies
tot zware dementie, de jongen was suf, bewoog zich met moeite en
traag, de spraak langzaam en moeilijk, hij was zeer apathisch.
Lichamelijk werden talrijke degeneratieteekens opgemerkt. Dood in
status épilepticus. Obductie: Dura en pia normaal, type der
windingen niets bijzonders, talrijke karakteristieke tubera, ventrikels
niet verwijd, knobbeltjes aan de basis der zijventrikels.

Microscopisch: De tubera bestaan grootendeels uit glia, degenen
die hard zijn, bestaan bijna uitsluitend uit gliavezelen. Aan den rand
van de tubera neemt het gliaweefsel af in dichtheid.

Zenuwelementen: Waar de glia zeer dicht is ontbreken de
zenuwcellen geheel. 2. Het aantal zenuwcellen neemt af van den
rand naar het centrum der tuberositeiten. 3. In de haarden die zich
voordoen als hypertropische schors komen overal zenuwcellen
voor, doch in aantal verminderd en gedeeltelijk ziekelijk ver-
anderd; ze worden hobbelig van oppervlakte, het protoplasma
wordt homogeen, er bestaat tigrolyse, fragmentatie van de
kern, verlies van uitloopers, oplossen van het kernlichaampje.
In de tuberositeiten komen groote atypische cellen voor, zij zijn rond,
met groote kern, enkele plompe uitloopers, zien er homogeen uit, vele
vertoonen veranderingen van de kern. Onder de schorshaarden
vertoont ook het merg sclérose, echter minder sterk dan de schors.
In het merg liggen talrijke senmvcellen van het type van de derde
schorslaag, onregelmatig gelegen, zonder bepaalde oriënteering.
Ontsteking is nergens waar te nemen, de vaten zijn normaal, de
pia is dun. De tangentiaalvezelen en de overige zenuwvezelen zijn
in de haarden vernield, ook op normale plaatsen verminderd. De
radiairvezelen zijti slechts in de haarden vernield.

Het 2de geval betreft een meisje van 9 jaren, dat tot het 2de
jaar geheel gezond was. Dan épileptische krampen en teruggang van
het verstand. Dood aan tuberculose.

Microscopisch: De tubera zijn nergens geheel vrij van zenuw-
cellen, in de centrale gedeelten echter slechts weinige, die allen sterk
veranderd zijn. Zenuwcellen in het merg, sterke gliawoekering in de
haarden. De normale schorsgedeelten zijn ook microscopisch normaal.

3e. geval: 23-jarige man tot 6 jaar goed geweest. Na de toevallen
geestelijke achteruitgang tot geheel idioot. Vele degeneratie-
kenmerken, kleine wratachtige huidtumoren.

Obductie: het gewone beeld der tubéreuse sclérose. Niertumoren.
Microscopisch: ongeveer het zelfde als^de beide eerste gevallen.

Pellizzi wijst vooral op het specifiek embryonaal karakter der
groote cellen, de eigenaardige verhouding tusschen glia en den
toestand der nerveuze elementen, hetgeen erop zou wijzen, dat de
gestoorde oriënteering en laagvorming der zenuwcellen als primair
proces moet worden aangenomen; de zenuwcellen in de witte stof
kunnen slechts worden verklaard, door een gebrekkige ontwikke-
ling aan te nemen, het voorhandenzijn der groote cellen zou over-
eenkomen met het ontbreken van de groote Pyramidecellen, deze
laatsten zouden op hun embryonaal voorstadium gebleven zijn, de
groote Pyramidecellen worden voorgesteld door de „groote" cellen.
De nerveuze elementen ontwikkelen zich niet normaal, hebben niet
de noodige organische en functioneele eigenschappen, waarop de glia,
die zich in dezen tijd ook nog in een toestand van actieve ontwik-
keling bevindt met sterke proliferatie reageert.

Pellizzi neemt dus aan een primaire ontwikkelingsstoornis der
nerveuze elementen met secundaire verandering der neuroglia. Patho-
logisch-anatomisch staat de tubéreuse sclérose tusschen het neuro-
glioma en de diffuse hypertropische sclérose.

Vanaf nu wordt algemeen deze opvatting aangenomen en
Perusini, Bonome, Gavazeni, Manouiloff, Jacobaeus, Ugo-
lotti, De Montet, Geitlin, Vogt, Neurath, Hornowski,
Rudzki, Babonneix, Nieuwenhuyse e.a. stellen zich allen op
dit standpunt.

Geitlin gaat nog verder dan Pellizzi, hij meent nl. dat vanaf
de geboorte de haarden niet meer groeien, de tuberositeiten, die men
bij oudere individuen aantreft, zouden uitgebrande kraters voor-
stellen. Dit geldt ook voor de ventrikelknobbeltj\'es, die niettegen-
staande hun microscopische gelijkenis niet als nieuwvormingen te
bescliouwen zijn, maar ten minste zeer dichtbij de misvormingen
staan.

Vogt sluit zich geheel aan bij de opvatting van Pellizzi, hij zegt:
„Wir liaben es mit einer Entwicklungsstörung zu tun, die Anklänge
„bietet an einer tumorbildenden Prozess".

üp de bijzonderheden betreffende de theorie der ontwikkelings-
stoornis zal ik^later nog gelegenheid vinden terug te komen.

I Klinisch kan Wat de klinische diagnose tot 1909 aangaat, kan ik het best een
• ^^ diagnose ^in van VoGT weergeven: „So muss es, da wir ja in allen diesen
worr^\'^\'\'^ „Dingen am Anfang der Arbeit stehen, ganz natürlich erscheinen,
„dasz wir gerade bei der Idiotie auch Krankheitsbilder besitzen,
„die eigentlich nur pathologisch-anatomisch allein sich definieren
„lassen und denen in ärztlicher Beziehung die Haupteigenschaft
„fehlt, sie intra vitam erkennen zu können. Ein solches Krankheits-
„bild ist die tuberöse Sklerose."

De poging van Pellizzi (1901) toch om de tubéreuse sclérose
klinisch af te grenzen is hem niet gelukt, hij had slechts te
beschikken over de klinische symptomen épilepsie en idiotie en deze
hebben voor de tubéreuse sclérose niets typisch.

diagnostiek VoGT echter brengt in 1909 in zijn „zur Diagnostik der tuberösen
tubéreuse si^lej-ose. Z. f. d. Erforschung u. Beh. Jugendl. Schwachsinns 1909
sclerose. ^^^ 2 jg diagnostiek een heel eind verder, nl. door te wijzen op het
veelvuldige samengaan van de tubereus-sclerotische haarden in de
liersenen met tumoren van de nieren, van de huid en zelden van
het hart. Vanaf nu kan de diagnose gesteld worden, wanneer
gevonden wordt idiotie, épilepsie,, de typische huidtumoren, en
niertumoren, met te meer zekerheid naarmate meer van deze ver-
schillende afwijkingen gelijktijdig aanwezig zijn.

hoogste Als klinisch belangrijke publicatie uit deze periode vinden we die
Nieuwenhuyse die in de Psychiatrische en Neurologische bladen
1912 het oudste tot nu toe bekende geval mededeelt nl. een vrouw
op 75-jarigen leeftijd aan deze ziekte overleden, die reeds op
3-jarigen leeftijd de verschijnselen ervan gaf, welk buitengewoon
langzaam verloop voor de Pathogenese der ziekte niet zonder
b;\'lang is.

Tot nu toe waren dus alle onderzoekers het erover eens, dat
de ziekte op een ontwikkelingsstoornis berustte met „Anklänge"
tot tumorvorming,

be^^j^\'^\'^^e In (Ie nu volgende periode neemt vooral Bielschowsky de leiding
"9®^ch^ul?t-door zijn samen met Gallus in 1913 gepubliceerde werk „Ueber
O Ent-tuberöse Sklerose" waarin hij de meening verdedigt, dat de „primäre
Neuroghï/ »Seite des Prozesses ist zu suchen in einer Geschwulstmäszigen
^Wnten". „Entwicklung der Neurogliaelementen".

Zijn eerste mededeeling over dit onderwerp is zijn publicatie samen
met Pick „Ueber das System der Neurome u. Beobachtungen an
„einem Ganglioneurom des Gehirns Z. f. d. g. N. u. P. 6. 1911.

De tubereuse Bij het classificeeren der verschillende neuromen, neemt hij daar
scléroseende als behoorende bij de onrijpe neuromen: A) cellige Neurocytoom
neurofibroma- cerebrospinaalgangliën; B) ganglioma embryonale sympat.hi-

\'"jèfsVchtf\' tubéreuse sclerose. Met de zuiver gliomateuze haarden zouden ze
verschil in dan vormen de onrijpe gangliogliomen; D) zeer waarschijnlijk ook
locahsatie. de neurinomen van Verocay d. z. de multiple neurofibromatomen

In 1912 komt de mededeeling van Orzechowski en Nowicki:
„Zur Pathogenese u. pathologischen Anatomie der multiplen Neu-
rofibromatose und der Sclerosis tuberosa (Z. f. d. g. N. u. P. XI)
naar aanleiding van een geval, waarbij naast de verschijnselen van
neurofibromatosis, die van tubéreuse sclérose gevonden werden.

Histologisch vonden zij de voor de tubéreuse sclérose typische
groote cellen, die zij in het algemeen als glieus opvatten echter „wir
dürfen nicht vergessen, dasz in einem Herde neben diesen äusser-
ndem noch mehr oder zveniger typische oder abortive Nervenzellen
"„gefunden wurden. Einige von ihnen sind aus der direkten Teilung
Jiervorgegangen." Ook verderop verdedigen ze met klem, dat deze
cellen in den bedoelden haard nerveuze zich vermeerderende elemen-
ten zijn.

In den\' n. medianus werd dan nog gevonden een tumor met
„Nervenzellen", die zich „in geradezu ungeheuerer Menge vorfin-
"den", zij diagnosticeeren den tumor als neuroglioganglioma.
" Hun meening betreffende de neurofibromatosis en de tubéreuse
sclérose drukken zij als volgt uit: „Auf die Verwandtschaft beider
„Formen haben unlängst Pick und Bielschowsky hingewiesen. Wir
„gehen weiter indem wir eine grundsätzliche Älinliohkeit mit nur
^verschiedener Lokalisation annehmen". „Wir nehmen an, dasz die
\'Neurofibromatosis und die Sclerosis tuberosa eine und dieselbe
^Krankheitserscheinung darstellen, hinsichtlich des Ursprungs, der
".Entstehungszeit und der Art der Störungen der embryonalen
\'.Zellen, aus deren späterer blastomatösen Wucherung sie entstehen."
" Zij stellen dan voor de namen der beide ziekten te veranderen nl.
sclerosis tuberosa. = Neurinomatosis centralis; Neurofibromatosis
peripherica = Neurinomatosis peripherica; Neurofibromatosis

centralis = Neurinomatosis nervorum cerebralium; Sclerosis
tuberosa Neurofibromatosis = Neurinomatosis universalis.

De onderzoekers nemen dus aan, dat bij beide ziekten aanwezig
zijn of althans aanwezig kunnen zijn (dit hangt er slechts vanaf of
het proces centraal is) zoowel blastomateuze gliacehvoekering als
gangliëncelwoelvering.

In de bovengenoemde publicatie houden Bielschowsky en Gallus
nu vast aan de eenheid der beide ziekten, echter ontkennen de
woekering van ganglionaire elementen. Zij ontkennen ook, dat de
ziekte berust op een primaire ontwikkelingsstoornis van het
parenchymateuze weefsel, maar nemen aan een blastomateuze glia-
woekering. Het verband met de ook door hen gevonden ■ ontwikke-
lingsstoornissen van ondergeschikten aard bestaat alleen in zooverre,
dat alle tumoren berusten op ontwikkelingsstoornissen in den zin
van Cohnheim.

De nu volgende publicaties richten zich naar de opvattingen van
Bielschowsky, Orzechowski en Nowicki en tracliten ook klinisch
het verband tusschen de Recklingliausensche en de Bourneville\'sche
ziekte aan te toonen. (Schuster, Berg, Bielschowsky en Freund).

^•euwenhuijse Nieuwenhuyse kan zich echter in zijn „zur Kenntnis der tuberösen
^^strijdt de Hirnsklerose und der multiplen Neurofibromatosis und über die
ovcnstaande i^e^auptete enge Verwandtschaft dieser beiden Krankheiten" Z. f. d.

g. N. u. P. bij deze meening niet neerleggen. Hij deelt hierin zijn
onderzoekingen mede omtrent een geval alleen klinisch en 2 gevallen
ook histologisch waargenomen. Ten slotte nog een geval van Reck-
lingliausensche ziekte met afwijkingen der hersenen. Hij komt tot de
overtuiging , dat de tubéreuse sclérose en de Recklinghausensche
ziekte twee zoowel klinisch als anatomisch geheel verschillende
aandoeningen zijn.

Wat de Pathogenese der tubéreuse sclérose aangaat wijst Nieuwen-
huyse op de verscheidene door hem en tal van anderen gevonden
misvormingen ,,wanneer de storende factor tijdens de ontwikkeling
„optreedt wordt de dan aanwezige phase gefixeerd terwijl de
„elementen dus zoowel gangliencellen als gliacellen zich gaan ver-
„grooten en de „groote" cellen gaan vormen."

Hierna komt Bielschowsky in een vrij scherp artikel (Ueber
tuberöse Sklerose und ihre Beziehungen zur Recklinghausenschen
Krankheit Z. f. d. g. N. u. P. XXVI 1914) met Nieuwenhuyse
in debat, zonder iets van zijn meening prijs te geven.

nog enkele waardevolle publicaties gegeven. Zoo van Schustek ^
7 gevallen mededeelt op de 7e jaarvergadermg „der Gesellschatt
Deutscher Nervenärzte 1913" waarvan echter slechts een ter sectie
kwam. De diagnosen konden met voldoende zekerheid gesteld worden
door de huidafwijkingen, epileptiforme aanvallen en soms psychische
stoornissen. Hij wees erop, dat niet alle gevallen aan idiotie behoeven
te lijden, zoo konden 3 van zijn patiënten goed in eigen onderhoud
voorzien. 2 bezochten zelfs het gymnasium. Verder werkt hij de
gegevens van Vogt over de huidafwijkingen belangrijk verder uit,
Jt vooral den nadruk op het veelvuldig voorkomen van de „chagrm-
haut" ter hoogte van den bekkenkam. Omtrent de pathogenese wijst
hij erop, dat de afwijking voorkomt zoowel in de hersenen en huid
al in de nieren en het hart, dus dat zoowel het ectoderm als he
mesoderm ontwikkelingsstoornissen biedt, waaruit hij concludeer
dat de stoornis zeer vroegtijdig vermoedelijk reeds in de kiemce
aanwezig moet zijn en dat dus de ziekte als een endogene ^cjet
beschouwd worden. Dit blijkt ook nog doordat, wanneer e- "
tubéreuse sclérose heeft men soms bij andere leden der familie huid-
veranderinc^en, epilepsie en andere symptomen der tubereuse sclerose
vr;;. Dus: z;gt\'hij- moet ze worden beschouwd als een endogeen
veroorzaakte familiaire hereditaire ziekte.

Deze laatste meening was nog eenigszins hypothetisch echter in
dezelfde maand (Sept. 1913) publiceerde Berg het geval van een
meisje, waarbij macroscopisch bij de obductie de diagnose tubere^e
TcL se gesteld werd. (Microscopisch onderzoek is met vermeUl ^
Dit was een kind van den man door Kirpicznik medegedeeld. H
kind en de vader hadden tubéreuse sclérose niertumoren, de
grootvader was overleden aan een inoperabelen niertumor.

Fundus Een voor de kliniek zoowel als voor de f hologische ^^
afwijkingen (jgj- ziekte even belangrijke vondst werd door van

.„«reus. bliceerd in 1921. Hij vond nl. bij alle 6 patienten waar de
Lenose klinisch vaststaat en in een geval reeds door de obduet.e
geeLroleerd kon worden, vlakke netvliestumoren. In twee dezer
gevallen papilgezwellen.

T,,e»woo,di, Klinisch is dus van de tubéreuse sclérose tot nu toe bekend, dat
Ldpu». de ziekte bijna steeds in de prilste jeugd beg.nt, de versch.jns len
Greifende de jaiotie epilepsie, huid-, nier- en oogfundusgezwellen,

langzaam progressief verloopt, meestal echter aanleiding is tot over-
lijden op jeugdigen leeftijd. In één geval werd familiariteit opgegeven
(vader — dochter).

Standpunt Omtrent de Pathogenese staan twee opvattingen tegenover elkaar:
^treffende de 1». degene, die de ziekte beschouwt als gevolg van primaire ontwik-
Pathogenese. kelingsstoornis der parenchymateuze elementen met overgangen
tot tumorvorming. (Pellizzi, Vogt, Nieuwenhuyse), en de
2". die de ziekte beschouwt, wat de hersenen aangaat als
een primair blastomateuze woekering der neurogliaelementen
en den invloed der ontwikkelingsstoornissen slechts waarde toekent
in Cohnheim\'s zin dus zooals bij alle tumoren (Bielschowsky,
Pick, Freund e.a.). Bovendien heeft deze groep de opvatting,
dat de tubéreuse sclérose en de multiple Neurofibromatosis
zoowel pathologisch als klinisch dezelfde ziekten zijn, met alleen
verschil in localisatie (Bielschowsky, Orzechowski en Nowicki,
Schuster, Berg, Freund).

Het is een flink arbeidersgezin, de vader, vroeger potator, is nu een degelijk,
plichtsgetrouw werkman, met helder verstand; hij is zeer .behulpzaam in het
zoeken van afwijkingen zijner familie. De moeder is eveneens zeer verstandig
zelfs meer dan het gemiddelde van haar volksklasse. De ouders hebben veel
voor hun kinderen over; zij wonen in zeer beperkte omgeving, hun voedmgs-
toestand bewijst echter dat ze ,het niet armoedig hebben.

Vader\'s zijde: Grootvader en vader leden veel aan hoofdpijn. Alle
leden der familie zijn of waren sterke potatoren. 2 zusters van den
grootvader zijn in een krankzinnigengesticht overleden. Broer van
den vader is krankzinnig, zuster van den vader werd in een krank-
zinnigengesticht verpleegd. Kind van een andere zuster van den
vader wordt in Endegeest wegens dementia praecox verpleegd. Een
tante van den vader is overleden aan kanker. Alle leden der familie

Vader. Vader, geb. 1870, had erg Engelsche ziekte, liep pas op 8-jangen
leeftijd, had nu, vóór 30 jaar, een venerische infectie, die zonder
behandeling genezen is. Was potator tot 1917, had nooit toevallen.
Toen vervoegde hij zich op het R.-K. ziekenhuis, omdat hij op zijn
werk zijnde een haematemesis kreeg. Hij bleef nog werken, maar
moest na een paar uren naar huis. Thuis kreeg hij erge diarrhée en
na een paar dagen weder haematemesis. Hij had lang na zijn bloed-
braken pikzwarte ontlasting.

26 Juni 1920 werd hij wederom opgenomen en verwezen naar de
chirurgische afdeeling met de diagnose ulcus ventriculi. Er is
misschien rechtr^ onder, de ribbenboog iets te voelen.

Bij de operatie (Dr. Rutgers) blijkt, dat er een eigenaardige ronde
fibreuse tumor is bij den pylorus, die gereseceerd wordt en waarin

een diep ulcus zich Ijevindt. De tumor laeeft de grootte van een appel,
was slechts op den top geülcereerd, overigens was het slijmvlies
aanwezig. Microscopisch bleek het gezwel de structuur te hebben
van een leiomyoom, waarvan de cellen op sommige plaatsen zich sterk
vermenigvuldigden en atypische vormen vertoonden. De diagnose
werd gesteld op myosarcoom (Prof. Landsteiner).

Reconvalescentie geen bijzonders. Dec. 1921. Huid vertoont geen
afwijkingen; hart en urine normaal. Intern en neurologisch niets
■ bijzonders.

Flinke verstandige werkman, die weer geregeld zijn werkzaam-
heden verricht. Wassermannsche reactie negatief.

Oogonderzoek (Prof. v. d. Hoeve) 25, 2 \'21. V. O. D. -.^/lo met
2 = lO/io. V. O. S. = Vio 5,5 == 2\'Vio. geen typische ver-
anderingen in de fundus.

Moeder. Moeder\'s zijde: Nicht van de moeder (broers kinderen) krank-
zinnig overleden in Oud-Roozenburg. Vader der moeder potator,
leefde volgens mededeeling der moeder immoreel. Moeder van
moeder overleden aan lues. Alle broers en zusters van de moeder
opgevoed in een weeshuis, zeer vroeg overleden.

Moeder leed aan tuberculose, liad op 18 jaar pleuritis, zij is
geopereerd voor galsteenen. 9 kinderen, 4 abortus (Wassermann\'sche
i-eactie negatief).

Oogonderzoek (Prof. v. d. Hoeve) 4, 3, \'22. V. O. D. = ^\'^/lo
3,5 = ^jiQ. V. O. S. = 1/20 4 = i" de fundus: neuritische
atrophie van de papil.

ziek, alle kinderziekten als diphtheric, roodvonk, mazelen, typhus
maakte hij door. Hij kon slecht rekenen, overigens was zijn verstand
vrij goed, kon bijv. uitstekend voordragen. Hij was straatveger, werkte
goed. Was 11/2 jaar in militairen dienst, gedroeg zich goed, had in
dien tijd een toeval. Juni 1920 weer een toeval. 2 October 1920
status epilepticus, waarvoor hij 3 October werd opgenomen in het
R.-K. ziekenhuis. Hij was toen vrijwel bewusteloos, had rechtszijdig
Babinski, de oogfundus vertoonde geen afwijkingen. Geen verlam-
mingen. Volledig onderzoek was niet meer mogelijk. 5 October 1920
exitus letalis.

Bij de sectie (Prof. Landsteiner) werd gevonden: het typische
beeld der tubéreuse sclérose nl. multipele verhardingen der hersen-
windingen en knobbeltjes in den wand van de beide zijventrikels.
Bovendien werden gevonden multipele gangraeneuze lobulair-

Geb. 1899. Had in zijn jeugd een loopend 001;, slaapt onrustig.
Heeft den laatsten tijd veel hoofdpijn. Maakt misbruik van alcohol.
Hij is vlug van verstand, een goed werkman. Had voor 8 maanden
een toeval, na het gebruik van alcohol. Hij is zeer prikkelbaar, is
niet vergeetachtig. Meldde zich Juni 1921 op de polikliniek wegens
sterke vermagering en hoofdpijn. Neurologisch en intern werden geen
afwijkingen gevonden. De huid vertoont geen afwijkingen.

Oogonderzoek (4, 3, \'22, Prof. v. d. Hoeve): V. O. D. S. = "/i.
Hypermetropic 1 D. Alles normaal.

vlug van verstand. Zij werd in een sanatorium voor longlijders ver-
pleegd Zij heeft veel naevi op rug en borst, strabismus convergens
concomitans is zwak en tenger, in den rechter longtop ronchi.
Neurologisch geen bijzonders. Urine goed.

Oogonderzoek 25, 2 \'22 (Prof. v. d. Hoeve) V. O. D. = %
4 = V. O. S. = % geen correctie. Hypermetropie 5 D.

Strabismus convergens van 35°. Fundus hyperaemisch, in het linker
oog temporaal beneden duidelijke grauwwitte ronde tumor in het

4. A. 2. Geb. 1903. . Anamnese: spontaan ä terme geboren, borstkind
tot 11/2 jaar, groeide voorspoedig op, mazelen gehad, overigens nooit
ziek. Nooit stuipen. Vroolijk kind, met 13 maanden zindelijk, loopen,
praten. Het was, volgens de moeder, het vlugste en het liefste van al
haar kinderen.

Op 6 jaar kreeg het absences, waarbij het viel, zich soms ernstig
dreigde te verwonden. Verstand zeer goed, bezocht 2 jaar de school,
volgde de klas zeer goed, leerde zelfs Fransch. Wegens de aanvalletjes
naar Heel, bleef daar 3 jaar. Toen ze thuis kwam bleek ze zware
toevallen te hebben: gil, tonisch-clonisch stadium, blauw-zien, schuim
op den mond, onzindelijk, daarna suf. Deze toevallen werden dikwijls
gevolgd door kortdurende verwardheidstoestanden. Toevallen zoowel
overdag als \'s nachts. Thuis ook nog aanvalletjes van „Petit Mal".
Soms seriën van toevallen tot 16 per dag met aanhoudende bewus-
teloosheid.

Kon niet langer thuis blijven wegens de nu opgetreden psychische
stoornissen, plaagzucht, achter de jongens loopen, met vuur spelen,
ook zonder dat ze in de war is. Ze plaagt en sart geniepig, trekt
kleine kinderen aan de haren, sexueele handtastelijkheden bij de
broertjes, sart en is brutaal tegen den vader. Zij is egoïst, deelt
niet mede, is erg kribbig en prikkelbaar. Zij is „verschrikkelijk gods-
dienstig", zeer met zichzelf ingenomen en op alle mogelijke wijzen
erop uit, om de aandacht op zich te vestigen.

Zelf zegt ze dat ze den toeval voelde aankomen, het was net alsof
ze pijn in den buik kreeg. Dikwijls wonden op voor- en achterhoofd,
op haar lippen en tong gebeten.

Ze gebruikte een tijd Broomkali maar ze werd er suf van, deze
behandeling werd toen op raad van den dokter gestaakt.

Status Longen: Links b. en o. clavicula verminderd percussiegeluid, adem-
Maart 1916.geiyi(i verscherpt, ook achter geen ronchi.

Hart: Hartsdofheidsfiguur vergroot, niet verbreed naar rechts.
De 2o. tonen niet zuiver aan de punt en boven de pulmonalis. Ryth-
mus der tonen gewoon..

Haargroei op pubisstreck en onder de oksels ontbreekt nog geheel.
Nog geen menses. Urine goed.

Neuro- De R. facialis veel sterker geïnnerveerd dan de 1., vooral geldt dit
logisch. Yoor mimische bewegingen, bij willekeurige is dit veel minder het
geval. De rechter verhemelteboog wordt iets sterker bewogen dan

Ook na een toeval blijven de afwijkingen als boven.
6 III \'16 Visus 6/6 foutief. Venae sterk gevuld, niet geslingerd.
Daags na dit onderzoek (intusschen een toeval) is de vulling gewoon.

Psychische Volgens tabel Binet—Simon—Wiersma,
toestand in 1916. verstandelijke leeftijd ^ lO^/s ^

Allerlei klachten komen over haar in. Zij plaagt en sart vooral
■ kleine kinderen, scheldt ze voor gek en trekt ze geniepig aan de

Maakte een drukken toestand door, die langzamerhand in den
ochtend begon. Ging vertellen dat ze genezen was van haar kwaal,
eerst tusschen andere dingen door, langzamerhand sprak ze mets
anders meer en bleef daarbij rondloopen. Bemoeide zich met met de
anderen op de zaal, liep rond in haar handen klappend en roepend
„zuster ik ben van mijn kwaal genezen" zonder ophouden. Moest
i^eïsoleerd. In de cel duurde deze toestand door van 1—4 uur, er
was bijna geen .contact met haar te krijgen. Haar bewegingsdrang
^vas zeer monotoon. Zij hallucineerde niet, 4 uur werd zij te bed
gebracht, bleef roepen tot 9 uur toen ze in slaap viel. Volgenden
dag rustig, maar vertelde nog steeds, dat zij van haar kwaal genezen
was. Zij weet nog een en ander na te vertellen, weet ook wie haar
naar de cel bracht en wie haar er uit haalde.

Lichte longaandoening waarvoor zij geruimen tijd te bed blijft.
Af en toe zeer lastig. Bidt uren achtereen. Gaat overigens met veel

Geen adenoma sebaceum. Hart niet vergroot. Enkele bruine naevi
op de borst. Geen spasmen in de beenen. Reflexen normaal. In de
buik niets te voelefi. Linker long heeft enkele droge ronchi in de
bovenkwab.

1920. Patiënt vertoont wisselende grootheidsdenkbeelden. Beweert dat
zij a.s. Zaterdag door O. L. H. in den Hemel zal worden opgenomen.
Zij zal daar ingeschreven worden als „de Heilige Anna, martelares
van- Leiden". Vervolgens zal ons Lief Heertje haar naar haar lieve
oudertjes brengen, maar als die haar weer naar een gesticht zouden
willen brengen, zal zij voor goed in den hemel worden opge-
nomen. Toen dit alles niet gebeurd was, beweerde zij dat het nu
toch heusch den volgenden Zaterdag gebeuren zou, nu was het uit-
gesteld, omdat zij een zonde begaan had, maar die hadden de zusters
haar laten doen. Haar zonden bestaan uit fouten tegen haar dag-
verdeeling, die zij op de minuut af geregeld heeft.

Zij gaat erg prat op haar dikke kuiten en gevulde mammae; van
de laatste beweert zij dat het al aardig moederlijk er begint uit te
zien. Zij kan uren lang met haar hoofd heen en weer of op en neer
zitten schudden, zonder veel beter motief, dan dat zij zichzelf daar-
mee straft voor de begane zonden van heiligschennis.

Als ik voor goed thuis was gekomen en voor ik als Heilige Anna
in den Hemel opgenomen was, dan blijf ik werkelijk ook van mijn
kwaal genezen. Omdat het me zalig is, dat ik altijd op O. L. H. v.
h. H. Hart blijf vertrouwen en omdat ik altijd hier ook de meeste
keeren verdriet en pijn, honger en dorst heb moeten lijden en daarom
word ik de eerste matelares van Leiden. Als O. L. Heer wil kan
Hij me in den hemel houden. Maar ik denk toch wel dat O. L. H.
me liever bij m\'n moeder terug zal brengen, en dan zal O. L. H. het
heele A. B. C. liedje aan alle winkeliers laten, en dan komt mijn
naam erop staan, dat ik het gemaakt heb.

"L. is een logger, die vaart op \'t meer.
M. is een mannetje, die gaat naar zijn werk.
N. is een nonnetje, die komt uit de Kerk.
O. is een orgel, dat maakt veel muziek.
P. is een paardje, die heeft rheumatiek.
O. is een quitantie als de centjes zijn betaald.
R. is een rijtuig, waarmee wij zijn gehaald.
S. is een schommel, daar wippen wij op.

In den hemel wordt haar heilige naam, in de heilige schriftuur
opgenomen. De menschen mogen de Heiligen uitzoeken aan wie ze
willen bidden. Om bevrijd te worden van honger en dorst, zorgen
en pijn. \'t Is heusch waar, de pijn, die ik heb moeten lijden, omdat
ik een keer achter uitloopende met mijn achterste in een tobbe heet
water ben geloopen, zal O. L. H. mij ook aanrekenen. Ik zal komen
te zitten naast Maria of anders naast haar Heilige Patrones. Ik
ben ook \'t echtste mooiste Mariakind, omdat ik van ganscher harte
O L. H. blijf beminnen. Haar naam komt dan ook in de kerkboeken
te staan Ze wordt geen patrones van de epilepsie, omdat ze daarvan
genezen is door den Heiligen Cornelius (nog geen half uur geleden

din-en bevrijd te blijven, omdat ze het zoo mooi vond, dat ze de
Lelie der zuiverheid was. Van 8—11 jaar geweest in het St. Anna-
gesticht Een meisje wilde haar digitum intra vaginam steken.
Daarom die patrones uitgezocht. Ik ben klein en dapper. M\'n
mammae „toch wel dik - natuurlijk ben ik er blij om"

Al meermalen had ze aangekondigd, dat ze op een bepaalden
datum opgenomen zou worden in den hemel. Dat het niet uitgekomen
is komt, omdat haar moeder haar nog niet is komen halen. Als
ze van uit den hemel weer naar huis is, naar de.... straat, dan
kunnen ze haar naam te weten komen op \'t A. B. C. liedje. Dan
moeten ze maar een andere patrones uitzoeken, of de Heilige Engel-
bewaarder zal het hun wel in den geest laten weten, dat zij dan
niet meer in den hemel is.

November 1921. Voortdurend b\'lijft patiënt in den waan verkeeren de Heilige
Anna te zullen worden. Heden lag ze steeds rhytmisch in de handen

te klappen, vlug herhalende: „Zuster X., ik word de Heilige Anna".
Ze is zeer druk en als men haar aanspreekt ratelt ze door, steeds
hetzelfde herhalend. Ze klapt in de handen, omdat ze het nu vast
en zeker strakjes om 12 uur zal worden. Als men haar vast tracht
te houden om haar te fixeeren wordt ze boos en begint te slaan.

Eenigen tijd geleden zat pat. w^eer rhytmisch het bovenlijf heen
en weer te buigen en vertelde dat ze door den duivel was bezeten
en wel niet alleen zij, maar de heele familie en allen zouden nu
zooals zij zitten te schokken. Dat deed de duivel. Haar stemming
was toen wel gedrukt, maar ze was even druk en gedachten-vluchtig
als altijd.

Opvallend zijn haar manische symptomen, die bijna onvermin-
derd voortduren. Ze is sterk afleidbaar en bemoeiziek. Over alles
wat langs het venster gaat, heeft ze een opmerking. Ze is ook erg
netjes. Ze plukt steeds aan doktersjas als ze een haartje of pluisje
ziet. Ook hierbij blijkt haar erotische geprikkeldheid. Ondanks haar
vriendelijkheid en hoog opgeven van haar goede hoedanigheden kan
ze erg ongegeneerd zijn en spreekt over ,,piescn en poepen".

Als ze wat melancholiek is, is het beeld nooit zuiver en is er
geen spoor van remming of stil zijn. Het duurt ook meestal niet
lang, spoedig is ze weer heerlijk, gelukkig, dat ze nu weer vast de
Heilige Anna wordt.

of een kind van 13 jaar met een vcrstandelijken leeftijd van lO^/^
heeft op 18 jaar een ver.standelijken leeftijd van 7% is dus bij een
toename in leeftijd van 5 jaar in verstand 3 jaar achteruitgegaan.

I-luid linksachter, even onder de ribben en iets vanaf den wervel-
kolom bevinflt zich een meer dan rijksdaalder groote onregelmatig
begrensde plek, waarin zich een aantal van spcldeknop groote tot
erwt groote knobbeltjes bevinden, die eruit zien als platte wratten,
de kleur van de huid hebben en oppervlakkig in de huid zitten. Ze
zijn niet pijnlijk bij druk. De dermatoloog (Dr. Timmers) beschrijft

ze als volgt: „Drie naevi. Papuleuze eruptie, waarbij geen veran-
dering van huidkleur of huidteekening is, waarvan de papels
"ongeluk van grootte zijn, die bij aanspanning van de hmd- mee
"verdween, een weeke consistentie hebben vlak onder de epidermis
"gelegen zijn. Een dergelijke plek vindt men eveneens wat hooger

^^knobbeltjes. Ook enkele grootere. De \'af-^-^lm"^^
gelmatig verspreid achter, vooral even beneden den kam van het

Horizontale omvang 545 iets < normaal; lengte doorsnede (gdab.-
prot occ. ext.) 175 (normaal); grootste breedte (tub. panetaha)
135 iets < normaal. De gelaatsuitdrukking, is dement, toch kijkt ze

Hersenzenuwen. Visus R % f- L- "/s
Oogonderzoek. Kleurenzien gewoon,
(prof. v.d. Hoeve.) pundus albinosus.

maar enkele vlekken, welke gij in mijn stukje (htt. no. 2Ö), kunt v n
"oo blz TsS fig. 1, rechts beneden even boven de ronde grauwe tumo
\'oz! zijn wat witter dan de tumoren. De vraag is. of dit
"ontstekingshaarden, zijn, of beginnende tumoren .

Pupil rechts iets > 1. Reacties geelt bijzonders.
L Facialis .vordt minder geinnerveerd dan de rechter het g la.
,s naar rechts vertrokken. Rechts is een diepe naso-lahtaalplooi, hnks
Tv treken. Bij willekeurige l^weging valt de facahsparese
eMg op- bij mimische bewegingen is zij daarentegen du,deh,k.
G or g d. De linkerverhemelteboog staat hooger dan de rechte
c wordt misschien wat minder bew-ogeu. Recltts hypotoon .n
taKeticItt. L, wat ntinder. Reflexen, motoHleit en senstbihteU

Longen. Bij onderzoek der longen blijkt dat het ademgeluid links wat
scherper is dan rechts. Percussietoon rechts wat doffer dan links.

De tonen zijn aan de punt zuiver. De 2o aorta en pulmonaaltoon
echter onzuiver. Pols, klein ongelijkmatig 64.

Urine bevat geen afwijkingen, de nieren vertoonen niets bijzonders
op de Röntgenfoto.

De frequentie van het urineeren bedraagt 16 in een etmaal. De
concentratieproef (cf. pg. 29) verliep als volgt \'s morgens half 7
1 L. water.

De aard der toevallen verschilt in geen opzicht van die van andere
toevallijders. Ook in de frequentie toont deze epilepsie niet een bijzon-
der type. Zooals ook voor de genuine epilepsie somwijlen voorkomt,
komen de meeste aanvallen rond den menstruatictijd. Zoo is over
October genoteerd over de. drie dagen voor de menstruatie 10 aan-
vallen, gedurende de menstruatie 8 aanvallen, 1 dag erna 2 aanvallen.

De drie weken daarop volgende in totaal 4 aanvallen. Dan tot de
menstruatie (6 dagen) 6 aanvallen en gedurende de menstruatie
5 aanvallen.

Dat hierop ook voor de tubereuse sclerose uitzonderingen kunnen
bestaan blijkt uit een aanvallenreeks in Augustus, 2 weken na een
menstruatie nl. over 6 dagen verdeeld 25 aanvallen.

Geb. 1904 was de eerste der familie, die onder behandeling kwam.
Zij was zeer vlug van verstand, had een hartziekte, werd in Nunspeet
verpleegd .wegens tuberculose. Zij had enuresis nocturna, geen toe-
vallen.

20 April 1920 kwam zij op de oogheelkundige polikliniek (dr.
Kuijnders) met stuwingspapillen. De papillen waren reeds bleek, de
rand was verdwenen, exsudaat langs de vaten. Vis. O. D. ^/eo,

Op de Röntgenfoto werd de linker sinus ethmoïdalis donker ge-
vonden. De reacties van Pirquet en Wassermann waren negatief. De
sinus ethmoïdalis en sphenoïdalis werden door Dr. Ekker geopend,
zonder dat iets bijzonders gevonden werd.

Nonne -f (cellen en Wassermann\'sche reactie der cerebrospinaal-
vloeistof staan niet genoteerd). In de volgende weken nam de visus
sterk af. Zij braakte dikwijls, de linker arm werd „stijf".

Status 25.9 Vièus nihil. Pupillen wijd, reageeren niet op licht. Oogbewegingen
(v.B.B.) normaal, geen nystagmus. Corneareflexen beiderzijds . gelijk.

1. .< r. Tong wordt recht uitgestoken. Zij spreekt monotoon, lang-
zaam. Hoofdbewegingen in alle richtingen mogelijk, vingerbewe-
gingen gewoon, knijpkracht 1. < r. Geen adiadococinesis. Bij de
vingerneusproef wijkt telkens de linker vinger naar rechts af. Rechts
zonder fout. Vinger-wijsproef r. normaal, 1. wijkt telkens af naar r.
Yonus r. = 1. Reflexen r. = 1. normaal, geen sensibiliteitsstoor-
nissen. Tonus en reflexen van de onderste extremiteiten normaal.
Geen duidelijke paresen. Bij staan en loopen rompataxie. Zij kan
zonder stevig steunen niet alleen loopen.

Kloppen op den schedel geeft een crepiteerend geluid. Linker
mastoïd is pijnlijk bij druk, rechts niet. Ook de omgeving van het

Bij informatie blijkt dat zij voor eenige maanden door Dr. Ekkkr
is behandeld voor een otitis media in het linker trommelvlies.
Fundus oculorum r. en 1. atrophische papil. Grenzen onduidelijk,

Sedert de opname heeft ze telkens temperatuur verheffingen tot
38«., enkele weken achtereen tot 39«. Ter bestrijding van den
hoogen druk wordt decompressie wenschelijk geacht, waarbij tevens
aan" de mogelijkheid gedacht wordt dat er een abces in de kleine

1 Oct. 1920. Trepanatie (Dr. Rutgers) links achter boven de
kleine hersenen. De hersenpunctie leverde niets op. Patiënt succom-
beert \'s avonds. Obductie (Prof. Landsteiner) : In de hersenen
werden de voor de tubereuse sclerose typische veranderingen ge-
vonden en bovendien in de rechter zijventrikel een van den zijwand
uitgaande duivenei groote tumor. (Zie verder bijzonderheden in het
histopathologische gedeelte).

C. 5. Geb. 1907, leert zeer goed. Wordt opgeleid voor onderwijzeres.
Geen hoofdpijn. Werd 3 achtereenvolgende jaren gedurende de
vacanties wegens tuberculose in Doorn verpleegd. Heeft nu nog
ronchi 1. achter. Zij heeft Strabismus convergens concom.

-J\'C. 5. Geb. 1909, lijdt aan enuresis nocturna, ziet er slecht uit. Er is
niets te vinden, dat wijst op hereditaire lues. Hij leerde vroeger zeer
goed. Het laatste jaar werd het leeren minder, kan de klas niet
meer volgen, maakt slecht werk. Mei 1921 komt hij wegens absences
(krijgt een hoog roode kleur, zit wezenloos te kijken, komt dan
weer bij. Hij is dan heelemaal „weg". Valt niet) op de polikliniek.
Neurologisch wordt alleen gevonden, dat de rechter nasolabiaalplooi
wat verstreken is en dat de tong afwijkt naar rechts.

Oog- Fundus oculorum. Meerdere kleine ronde witte vlekjes als bij 4.
onderzoek (beginnende tumoren of ontstekingsprodukten).
(pro^ ^^ Hypermetropie van ongeveer 6 D. met astigmatisme. Links een
Hoeve) ^^^^ ^^ pupillairmembraan, sterk geslingerde vaten: Papillen

slecht begrensd: vermoedelijk alles congenitale afzvijkingen (Prof.
v. d. Hoeve). .

Huid. In het gelaat heeft hij een beginnend echter duidelijk adcnoma
sebaceum. Op beide wangen echter vooral op de rechter plaatselijke
vaatverwijdinkjes. De plekken liggen vooral rond de nasolabiaalplooi
en op den neusrug. Het meerendeel steekt niet boven het huid-
niveau uit (zie fig. 1) het adenoma is duidelijk progressief. -Voor
eenigen tijd kon ik het niet vinden, nu is het duidelijk. Soms zijn
de plekjes veel duidelijker dan op andere tijden hetgeen vermoedelijk
samenhangt met de bloedvulling.

Verder heeft hij de straks te noemen o.a. door Kufs, Schuster,
Berg e.a. beschreven huidafwijking nl. eigenaardige huidverdikkingen,
doorsneden door fijne voortjes. Men zou het kunnen vergelijken met
kippenvel, waarvan de papels zeer dicht bij elkaar staan. Van deze
plakaten heeft hij er twee nl. een rechts achter ter hoogte van de
12e rib en een links ter hoogte van den bekkenkam. Beiden hebben
de grootte van een rijksdaalder. Bij strak aanspannen van de huid
verdwijnen ze, zoodat, wanneer men ze wil demonstreeren, men er op
moet letten, dat de jongen achterover gebogen staat. De kleur is
als die van de normale huid, de plakaten steken slechts iets boven de
huid uit, zoodat we ze niet konden fotografeeren.

Verder heeft hij nog een naevus op de kruin van zijn hoofd. Deze
plek is niet behaard, roodbruin gekleurd, plat, steekt iets boven de
andere huid uit. Zij heeft de grootte van een gulden, voelt taai aan
de oppervlakte heeft enkele oneffenheden. De rand is wat gelobd
(de moeder zegt, dat hij deze plek gekregen heeft doordat zij ge-
schrokken is tijdens de zwangerschap).

Ook heeft hij verschijnselen die wijzen op ontwikkelingsstoornissen
nl lo aan het rechter oor een verbinding (een wal) tusschen de
anthehx en helix ter hoogte van het tuberculum aunculae (Dar--
wiNiNi) (zie fig. 1) en 2o. congenitale larynxluchtzakken (waar-
schijnlijkheids diagnose gesteld op de polikliniek van Prof. Kan),
3o resten van de pupillairmembraan (zie boven).

Het intellect is zeker niet erg gestoord. Integendeel de jongen
maakt een zeer schranderen indruk, hij is zeer gevat, merkt
nauwkeurig op, moet zeker als boven het gemiddelde beschouwd
worden. Dit blijkt dan ook bij het onderzoek volgens Binet-Simon

^""Ook in zijn karakter gaat hij achteruit. Hij is zeer ondeugend,
vecht zoodra hij de kans er toe krijgt, plaagt en sart zijn familie-
leden Vermoedelijk is hierin ook wel de oorzaak van het slecht
leeren te zoeken. De moeder zegt „hij begint net zoo te worden

Zijn absences weken niet voor bromipine, bleven weg met 2 X
0.025 luminal, kwamen terug toen hij de poeders niet meer nam.
Het intern onderzoek door Dr. Peutz op mijn verzoek verricht

Jan 1922. Ingestuurd met de diagnose tubéreuse sclérose. Waar patiënt
volgens de moeder lijdende zou zijn aan Polyurie, werd verzocht (door dr. v.

toestand maar matig, huidturgor gewoon. Aan de hals in de oksels en m
de liezen kleine kliertjes. Tong licht beslagen, tonsillen wat vergroot De
ir beweegt goed. Bij percussie blijkt het rechter „Schallfeld" iets kleiner
dm het linker, ook is rechts de verschuifbaarheid van de longgrens iets
minder ruim dan li\'nks. Het ademgeruisch is beiderzijds wat ruw, het expi-
rium ietwat bronchiaal r. a. m. naast den wervelkolom (3e thorax wervel)
nergens reutels. Aan het hart niets bijzonders. De ictus cordis staat nagenoeg

in de linker mamimillairlijn. De polsen zijn gelijk; ze zijn weinig gevuld,
echter regulair en aequaal; frequentie 80 per minuut. De buik is niet opgezet,
voelt overal soepel aan, is nergens pijnlijk. Milt en lever zijn niet vergroot.
De nieren zijn niet te palpeeren, de nierstreek is niet drukpijnlijk. Aan de
blaas valt niets bijzonder-s op; ze is niet drukpijnlijk. De breukpoorten zijn
ietwat wijd. Het orific. tirethr. extern, ziet normaal uit, is niet geïrriteerd.

Normale geslachtsdeelen. Aan de huid gcencrlei pigmentaties. Geen oedemen
aan de extremiteiten. Reflexen normaal. Urine geen eiwit. Geen suiker.

Patiënt wordt strenge bedrust voorgeschreven. Medicamenteus krijgt hij
\'s middags en \'s avonds 15 dr. Ta. rhois aromaticae.

Observatie. Reactie van Pirquet is zeer sterk positief. Gedurende zijn ver-
blijf in het ziekenhuis is de pols schommdend tusschen 70 en 80 slagen per
minuut; de temperatuur, rectaal gemeten, schommelt om de 37,2. Patiënt
maakt geen zieken indruk, is zeer levendig en spcelsch. Van enuresis nocturna.
wordt niets gevonden. De eetlust is gewoon. Een enkele keer klaagt patiënt
over lichte hoofdpijn. De nrine, .herhaaldelijk onderzocht, bevat chemisch
noch microscopisch eenigerlei afwijking. De hoeveelheden per 24 uur en bij
bedrust bedragen: 1400, 1450, 1400, 1800, 1600, 1700, 1800 en 1900 c.M».

Patiënt is vervolgens een tijdje geobserveerd bij betveging; de hoeveelheden
per 24 uur bedroegen 1400, 1300, 1480 c.M». Patiënt is onderworpen aan den
zoogenaamden concentratieproef (9 Januari 1922). Op den michteren maag
kreeg hij \'s morgens 1 Liter water te drinken; ieder half uur werd hij ver-
volgens tot urineercn aangezet. Het resultaat was het volgende:

Na de 6e portie gebruikte hij het middagmaal, dat geen vloeistoffen bevatte
Den geheelen verderen dag gebruikte hij geen vocht meer.

Van een aanzienlijk functieverlies kan dus geen sprake zijn. Het ureum-
gehalte bood ook geen noemenswaardige verschillen met het normale. Wel
ontbreken hier de klassieke symptomen voor een niertumor ten cenenm.ale;
echter vermeldt o.a. L. Lindström (Arbeiten a. d. Pathol. Inst. der Univers.
Helsingfors. Ncue Folge, Bd. 11. Heft 3 cn 4, 1921) in een uitvoerige studie:
„Studiën iiber maligne Nierentumoren" — dat 40 gevallen, w.o. 8 kinderen,
omivat, — hoe hij in 23 gevallen (van de 40) alleen het enkele verschijnsel zag
van dikwijls urineeren terwijl de urine toch zelf geen enkele afwijking ver-
toonde behalve bij 2 gevallen welke een coli-infectie cr bij hadden. (De urine
van patiënt had geen colibacillcn.) Onder deze 23 gevallen behoorden al zijn
8 kindergevallen. Het ligt voor de hand om bij dit ventje waarbij de tubereuse
sclerose is vastgesteld de zeer wol mogelijke nierbeschadiging door tumor-
weefsel als wel waarschijnlijk aan te nemen. Een nog meer gedetailleerde
functioneele nierdiagnostiek bij niertumoren is niet noodig, daar pas (men
zie ,bljv. de werken van Block, van Braasch, Israël e. a.), positieve
resultaten kunnen verwacht worden bij zeer ver voortgeschreden nierparen-

7e „ 39 .. .. 1013\\|g.|

8e ,. 140 1022(i|f

9e .. 85 .. .. 1022i |.||

10e .. 40 .. 1021 /li

chym-vcrandering. De concentratieprocf was hier, door zeer velen in den
laatsten tijd, als een der beste proeven opgevat, voldoende.

De frequentie van urineeren is niet nagegaan, bij navragen blijkt
(lat hij dikwijls urineert ongeveer 10 malen per dag.

Oogonderzoek (Prof. v. d. Hoeve) V. O. D. = "/lo f 1 = "/lo-
V. O. S. = "/lo 2.5 = \'/lo Fundus normaal.

stuipen gehad. Borstvoeding. Met 10 maanden loopen, 1 jaar
praten. Niet geheel zindelijk. Tanden op tijd. Altijd zeer druk, bewe-
gelijk en lastig, trappen en stampen van drift. Het verstand was
echter heel goed. Toen hij U/o jaar was, was er geen versje of hij kon
het. Het was een (pracht-jongen, een schat van een jongen) geen
-root hoofd, niets van huidaandoeningen door de moeder opgemerkt.
" Sinds Januari 1917 toevallen; eerst (aanstootjes) een soort absences
of aequivalenten, waarvan het kind zelf bewustzijn had en die het
zelf aankondigde, maar waarbij wel bewustzijnsverlies optrad;
daarna verward, geeuwen en slapen. Deze aanstoot]es kwamen zeer
frequent.

Later toevallen; eerst kijken, rood worden, zich vast houden, dan
vallen, blauw, schuim op den mond, krampen. Nooit enuresis, ver-
wondde zich wel. Soms 17 maal per dag een toeval. 8 Juni 1917
door dr E de Vries een toeval waargenomen, die zuiver hnkszijdig
verliep. Kreeg baden en broom. 13 7. \'17. Fundius. O. D., vaten
gevuld en geslingerd, papil schijnt wat gezwollen. O.S. vaten
gevuld en geslingerd, papil niet te spiegelen.

L. hand paretisch, laat alles eruit vallen, L. been Babinski en slap.
Facialis 1. = r. Wordt hoe langer hoe drukker. Enorme motorische

28, 8, \'17. Balksteek (Dr. Kingma Boltjes). Sterke spanning
van de hersenen. Weinig extern vocht. De canule bereikt de ventrikel,
waardoor gemakkelijk 5—10 cM«. vocht afloopt. Na bewegen van
de canule, teneinde de balk gedeeltelijk te vernielen, vloeit vrij veel
liquor langs de canule af.

Eerste 10 dagen na den balksteek geen toevallen. Daarna thuis
weer, maar minder dan vroeger. Hij is veel rustiger, loopt beter,

praat goed, is verstandig. 1 Oct. Fundus vaten nauw, papil nog wat
wazig. Linker hand wat minder gebruikt dan de rechter.

Sept. 1918. In de laatste maanden meer achteruitgegaan, weer veel
toevallen, loopt slechter, braakt herhaaldelijk. Het verstand ging ach-
teruit, hij werd onzindelijk, kon niet meer alleen eten, zat altijd met
het handje in den mond. Sprak minder goed als vroeger. Hij werd
zeer lastig, reden waarom hij in Voorgeest werd opgenomen.
De schedelmaten zijn ongeveer normaal nl.:

Neurologisch wordt gevonden, dat de rechter oogspleet wat wijder
schijnt dan de linker. Hij spreekt slechts zeer weinig en onduidelijk.
Bij loopen houdt hij de linker hand in „wing-like position". Hij doet
minder met de linker hand, dan met de rechter, stapt iets beter met
het linker been dan met het rechter. Motiliteit overigens niet ge-
stoord. Rechts, af en toe zeer duidelijk Babinski. Links normaal.
Hart, longen, urine normaal. Huid geen afwijkingen.

24. 12. Na \'groot aantal stuipen overleden. (Sectieverslag zie
histopathologisch gedeelte).

Het lag voor de hand ook andere familieleden te onderzoeken.
Hoewel ik verscheidene ervan heb nagezien ben ik met dit onder-
zoek niet genoeg gevorderd om hier reeds een uitvoerig verslag uit

Met gespannen verwachting bezocht ik x, den zoon van b. en c.,
die volle neef en nicht zijn. Deze x , hoorde ik, had een nierlijden
gehad. Het bleek echter, dat het niersteenen waren, waarvan hij was

creopereerd. Het onderzoek ook van de ouders leverde niets op. De
zuster van den vader van dezen jongen, nl. wordt met dementia
praecox in Endegeest verpleegd. Niets van tub. sclérose.

f. Is leidende aan zeer sterke oedemen met ascites. Hij heeft echter
deze oedemen gekregen in aansluiting aan lues. De Röntgenfoto gaf
normale niervormen, tumoren echter zijn er niet met zekerheid op
uit te sluiten. De Wassermannsche reactie is 10 . Hij vertoont
geen enkel symptoom der tubcreuse sclerose. Hij wordt zeer namv-
keurig onderzocht in het gemeenteziekenhuis (dr. De Jongh). Het
geheel maakt meer den indruk van acute, misschien luetische

"^HeTneefje van f. nl. 7- is overleden. Na een ingewandsziekte
kreeg hij een hersenziekte, hoofdpijn, soms braken, hield het hoofd

In de familie komt buitengewoon veel voor alcoholmisbruik.
Verder lues, krankzinnigheid. Bij meerderen der kinderen is tuber-
culose gevonden. De moeder zou het in de jeugd gehad hebben. De
kinderen 1, 3, 5, 6 en 7 hadden het allen in meerdere of mindere

Vroeger potator. Myosarcoom van de maag. Hypermetropic.
Slecht 1. oog (congenitaal).

Vriiwel normaal verstand. Slechts zeer sporadisch epileptische toe-
vallen. De eerste op ± 20 jaar. Geen huidafwijkingen. Overleden m
aansluiting aan status epilepticus. Tubereuse sclerose. Organen geen
afwijkingen.

Meerdere naevi. Hoofdpijn. Strabismus convergens concomitans.
Hypermetropie. Slecht 1. oog (congenitaal). Netvliestumor.

Epilepsie vanaf het 6e jaar. Daarvoor goed intellect. Op het 8ste
laar psychische\' stoornissen. De epilepsie verschilt in geen opzicht
van de genuine epilepsie, nóch in het optreden van absences, noch
in frequentie, aard van optreden, aard van den toeval.

Anamnese.

Vader.

Geval 1.

Geval 2.
Geval 3.

Geval 4.

De psychische stoornissen komen geheel overeen met die bij de
genuine epilepsie behooren, zoowel de dementie als het aanvals-
gewijze optreden van kortdurende epileptische psychosen, ook het
epileptisch karakter (egoïstisch, overgodsdienstig, prikkelbaar, kle-
verig, lieverig).

Chagrijnleerhuid op de typische door Kufs en Schuster aange-
geven plaatsen. Naevusachtige producten diffuus over den rug
verspreid.

In den oogfundus kleine bleeke vlekjes (beginnende tumoren, of
ontstekingsprodukten) (prof. v. d. Hoeve).

Verschijnselen van nierlijden bestaan niet. De Röntgenfoto gaf
geen aanwijzing in deze richting. Ze heeft polyurie (3 1. per dag),
pollakiurie (16 maal per dag). Bij de concentratieproef blijkt dat het
S. G. zich te langzaam herstelt. (Zie omtrent deze verschijnselen
het door Peutz meegedeelde op blz. 27).

De diagnose tubereuse sclerose kan als zeker gelden door de
familiariteit, de epilepsie, de huidafwijkingen, de facialisparese.

Geval 5. j;)^ eerste symptomen waren, die van hersentumor op 15 jaar. Zeer
goed intellect, niets van epilepsie. Nergens andere tumoren. Bij
de obductie werd tubéreuse sclérose gevonden, en een groote
ventrikeltumor.

veranderingen. Adenoma sebaceum. „Chagrinhaut", groote platte
naevus op de kruin van het hoofd. Ontwikkelingsstoornissen aan het
oor, aan de larynx, (luchtzakken), en oogen (pupillair membraan).
De absences blijven weg met kleine hoeveelheden luminal.

10, Beginleeftijd jaar, met epilepsie en psychische stoornissen.
Eerst waren het absences, later toevallen. De toevallen traden half-

ziidi- op. Hij was hemiparctisch. Huid en oogen geen typische
veranderingen. Deze waren echter in dien tijd niet bekend (de
publicatie van v. d. Hoeve stamt pas van 1921). Bij de obductie
werd tubéreuse sclérose gevonden.

Men ziet, dat de oudere generatie de ziekte op veel hoogeren leeftijd
krijgt als de jongere. In deze laatste ziet men, dat de ouderen weer
op hoogeren leeftijd begonnen dan de jongeren. Van de laatste
5 zwangerschappen gingen er 4 over tot abortus.

Men krijgt dus beslist den indruk, dat het degeneratieproces in
de familie progressief is, zoodat dus de oudsten de lichtste vormen
zullen hebben (zie pag. 51).

No.	9 . . .	. . abortus
	10 . . .	, . 21/2 jaar
)>	11 . . .	. . abortus
)>	12 . . .	>)
))	13 . . .	))

Tot de publicatie van Vogt (z. Diagnostik enz.) was van de
kliniek der tubéreuse sclérose nog zeer weinig bekend. Men wist
dat de familie, waaruit de lijders sproten, zwaar erfelijk belast
waren, op krankzinnigheid, epilepsie, drankzucht, tuberculose, in
zulke families werd herhaaldelijk den nadruk gelegd. Het waren
steeds lijders aan idiotie, die meestal reeds in de vroegste jeugd
leden aan epilepsie. Neurath schreef nog in 1908, dat bijna alle
gevallen, die vrij waren van epilepsie en idiotie kinderen betroffen,
die in de vroegste levensperiode overleden waren. Op zijn laatst
vertoonden zich de klinische verschijnselen in het 5e of 6e levens-
jaar. Het waren meestal diepstaande idioten, de lichtste graden
stonden tusschen idiotie en imbecillitas. Ze konden meestal niet
loopen, niet spreken, waren onzindelijk, moesten geholpen worden
met het eten, waren suf en apathisch. Al deze gevallen waren ver-
pleegd in idiotengestichten. Enkele gevallen werden beschreven,
die verloopen waren zonder epilepsie., zoo bijv. het 2e geval van
Bourneville samen met Brissaud gepubliceerd. Haardsymptomen
als blijvende of voorbijgaande motorische uitvalverschijnselen bijv.
halfzijdige verlammingen of paresen, facialis- en trigeminusverlam-
ming; aanvallen van het Jacksonsche type, strabismus, versterkte
peesreflexen werden soms opgegeven.

Een enkele maal werd gewezen op kuidtumoren, bijv. door
Bourneville, echter, dat er een direkt verband zou bestaan tusschen
deze tumoren en de tubéreuse sclérose bleef den onderzoekers
nog verborgen. De niertumoren werden alleen toevallig bij de
sectie gevonden, ze bereikten niet een zoodanige grootte, dat ze
tijdens het leven gediagnosticeerd konden worden.

Op de ontwikkelingsstoornissen werd vooral door Pellizzi ge-
wezen bijv. op schedel en skeletdeformiteiten, degeneratieteekenen
van het oor, Phimosis, ectopia testis, rudimentaire borsttepels.

De diagnose werd tijdens het leven niet gesteld; wel trachtte
Pellizzi de ziekte ook klinisch af te grenzen van de andere vo^en
. der idiotie met epilepsie, echter noch de ontwikkelingsstoornissen
noch de epilepsie, noch de verlammingen, noch de geestesstoornissen
hebben voor de tubéreuse sclérose iets typisch, zoodat het hem
niet gelukt is. , . j

Het verloop was langzaam progressief, de resten van de verstande-
lijke vermogens verminderden nog, de toevallen namen in aantal
en hevigheid toe, de lichamelijke toestand ging achteruit en op
jeugdigen leeftijd ging het individu ten gronde. Enkele patienten
ovheder. zeer jong, zoo was het kind door Hartdegen gepubliceerd
2 dagen oud geworden, dat van Baumann 40 weken, dat van
Sterz 6 maanden. De hoogste leeftijd, die bereikt werd was 35 jaar.
Als veelvuldig opgegeven complicatie geldt de tuberculose, deze
was vaak de oorzaak van den dood. Bovendien was dit dikwijls
een status epilepticus.

Het verband Een voor de kliniek zeer vruchtdragende arbeid werd geleverd door
tusschen de her-

en die der , ^^ halus, cerebrale kinderverlamming, zware vormen van
andere organen epilepsie kan uitsluiten, men veel waarde moet toekennen

Ln het gelijktijdig aanwezig zijn van idiotie en epilepsie. Gevallen
zonder idiotie of imbecillitas waren toen nog niet bekend. Vogt meent,
dat de epilepsie een bijzonder type heeft, n.l. de aanvallen zouden
zich over langere tijdsperioden tamelijk gelijkmatig verdeelen, dus
niet zooals \'voor de atrophische sclérose typisch is n.l. optreden m
perioden van vele (gehäufte) toevallen en bovendien zouden ze met
zoo heel veelvuldig optreden als bij andere vormen, ook bij de
genuïne epilepsie voorkomt. Echter duizelingen, zware opwindings-
toestanden en prikkelbaarheid waren reeds opgemerkt.

De groote vooruitgang voor de kliniek echter brengt Vogt door
te wijzen op het verband tusschen de tubéreuse sclérose en de
tumoren van de huid, de nieren en het hart. Hij deelt zelf drie
gevallen mee, waarbij de combinatie hersentuberositeiten, hmd-
L niergezwellen voorkwam. Hij stelt voor de huidtumoren de
diagnose „Pringlesche ziekte", d.i. het adenoma sebaceum ot
epithelioma sebaceum disseminatum, bij de huidartsen reeds lang
bekend (Jacobi geeft in zijn bekende atlas der Hautkrankheiten er
een afbeelding van). Hun was ook reeds bekend, dat de ziekte,

hoofdzakelijk bij idiote en epileptische individuen voorkomt. Behalve
het adenoma sebaceum beschrijft Vogt dan nog een huidafwijking
er nauw mee verwand, door Barlow (U. Aden: sebac: D. Arch,
f. Klin. Med. 55,1894) en Kothe (z. Lehre v. d. Talgdrüsen
geschwülsten Arch. f. Derm. u. Syph. 68 1904) beschreven n.1.
grootere, afzonderlijke, niet symmetrische gezwellen, dikwijls voor-
komend op de hoofdhuid, maar ook op den rug. Hij noemt ze
het Barlowsche type van het adenoma sebaceum.

De niertianoren kwamen in 30 "/o der gevallen voor, steeds in
beide nieren en meestal multipel. Later conflueeren de afzonderlijke
knobbels soms en worden een groote tumor, waarin nog slechts
resten van nier aanwezig zijn. Klinisch geven ze soms albuminuric,
meestal echter geen symptomen.

De gevallen met harttmnoren stierven meestal reeds in de eerste
maanden, zoodat ook deze niet van klinisch belang waren.

Het verband tusschen deze tumoren en de hersenafwijkingen
blijkt ook nog uit de mededeeling van Cagnato (Kaufmann\'s leer-
boek) dat in 50 «/o der gevallen van hartmyomen hersensclerosen
gevonden worden.

Vanaf nu wordt steeds meer op de huidafwijkingen bij lijders
aan idiotie-epilepsie gelet.

Zoo beschrijven h o rn o w s k i en R u d z k i in 1910 een geval met behalve
het adenoma sebaceum van het gelaat, hdidtumoren op \'t hoofd en op den rug.
De tumor op de behaarde hoofdhuid had een omtrek van 4 c.M. was onbe-
haard; de tumor was plat, een weinig ruw, hard, had een grijsachtige kleur,
was met de huid verschuifbaar. Verder waren daar nog enkele kleine tumor-
tjes tot nootgroot, geel van kleur, tamelijk zacht. Op het voorhoofd was
een diep bruine vlek ter grootte van een kippenei. Nog enkele platte tumoren
van dezelfde soort als die op het hoofd, waren te vinden op den rug ter hoogte
van de onderste lendenwervels.

Door de steeds meer bekend wordende huidafwijkingen wordt
de plaats, die deze innemen tegenover de andere symptomen steeds
belangrijker, terwijl de andere symptomen meer in waarde gaan
verliezen. Dit geldt speciaal de idiotie. Dat niet alle gevallen
behoeven te lijden aan epilepsie, was reeds door Bourneville ge-
eerste vonden. De eerste publicaties zonder idiotie komen van Kaufmann—

Kaufmann in zijn leerboek V (1909) en Fischer in Zieglers Beiträge
(1911) berichtten over een man van 24 jaar met goed intellect en zonder toevallen,
die wegens hersentumor (blindheid, braken) getrepaneerd werd. Na 3 weken

r™ \':^ererp\':.Erm"nXS lIlLs^üd (dus Vermoedelijk pl.m.
» a ) de ers"e toevall n e„ wel van het Jaeksonsche type. Op 25 J.ar

Het oudste tot nu toe bekende geval werd medegedeeld door
oudsr.ev.. Hrrntl De patient bereikte een leeftijd van

,„„s zonden histologische gronden ze samen in een groep l,adden ondj-
eLacl^t kom\'en Oezechowsk, en Nowicki met een geval van
S pie Neurofibromatosis, waarbij zij microscopisch de veran-
• deringen meenen te kunnen vaststellen van tubereuse sclerose.

Het geval betreft een meisje van 18 jaar met timiortjes van den n. media-
nus, die tijdens het leven geëxideerd werd en microscopisch een neuroomstruc-
tuur vertoonde. Verder vonden zij nog enkele tumortjes in de halsstreek en
achter het oor. Zij werd geopereerd wegens een acusticustumor. Klinisch werd
in dit geval dus niets van tubereuse sclérose gevonden.

Van de gevallen van Bielschowsky en Gallus, die allen uit gestich-
ten stammen, leden de eerste 6 aan idiotie met epilepsie. Alleen geval VII
is klinisch van belang. Een man, waarvan de grootmoeder en een zuster
aan krampen leden, had zelf ook vanaf .de jeugd epilepsie. Hij was achterlijk,
huwde toch, kreeg een kind, dat met 11 maanden aan krampen overleed. Later
vertoonde patiënt steeds meer het gewone beeld der epileptische dementie
met schemertoestanden.

Ook wegens de overeenkomst der klinische verschijnselen nemen
zij de nauwe verwantschap tusschen de Recklinghausensche en
Bournevillesche ziekte aan.

eerste ge- Steeds meer tracht men de diagnose tijdens het leven te stellen.
hetV\'^^^"^ Kufs deelde bijv. in 1913, 9 gevallen, tijdens het leven gediag-
gediagnQgjj ^osticeerd, mede, waarvan 2 door de obductie werden gecontroleerd,
ceerd. Waar vroeger uitsluitend onder de idioten werd gezocht, wordt
door de kennis der huidafwijkingen ook eraan gedacht door onder-
zoekers niet verbonden aan idioten- en krankzinnigengestichten,
dus uit hun particuliere praktijken, poliklinieken enz. Vandaar dat
zich steeds meer de door de onderzoekers genoemde „abortive"
gevallen gaan ophoopen. Zoo deelde Schuster in 1914 7 gevallen
mede, die hij alleen klinisch had onderzocht. Slechts een kwam
ter sectietafel. Ook van de anderen echter is de diagnose absoluut
zeker. Zijn eerste drie gevallen waren geestelijk tamelijk goed,
1 en 2 kwamen zelfs op het gymnasium, 3 was debiel. Deze 3
gevallen nam hij waar in zijn ambulante praktijk, de vier gevallen
met idiotie in idiotengestichten. Sch. uit de meening, dat er
vermoedelijk nog vele gevallen zullen zijn zonder sterke psychische
stoornissen.

Bij zijn eerste geval bestond geen imbecilliteit, terwijl de epileptische ver-
schijnselen van ondergeschikte beteekenis waren. Alleen in de prilste jeugd
(2M jaar) had hij kleine aanvallen, waarbij hij even bleef staan, diep ademde
en lachte. Toen hij 7 jaar was kreeg hij adenoma sebaceum, 15 jaar aanvallen
van migraine. Daarna ontwikkelden zich langzamerJiand de duidelijke symp-
tomen van hersentumor (stuwingspapillen, bloedingen in de papil, beiderzijds
lichte abducensparese, de mondfacialis werd rechts wat later geïnnerveerd
dan links.) Het gelijktijdig aanwezig zijn van adenoma sebaceum en epilepsie
deed de diagnose als tubéreuse sclérose stellen, zoodat niet geopereerd werd.

Tdt gev uTn, hoewel reeds volwassen, weimg of n.et gestoord^
Van 1 epilep ie zijn alle vormen aanwezig, d,e men ook b,j de
•1 enUeDsie vindt absences, aanvallen van migraine, aanvallen
farang t\' eT bek™mmingsgevoel, groote toevallen. Ook wat het
we van optreden der toevallen aangaat vind. men alle vormen.

ScHOSTER bespreekt uitvoerig de verschillende huidafwykingen die
Kl,».scte bcHOSTER P voorkomen, waarop ik later zal

\'rde sect"gevonden. Grootere hersentumoren, waardoor het
kUnit^h beeld\'verliep onder de verschijnselen van hersentumor
echter alleen door Kaumahn-Fischee en Schuster

Vooral de drie eerste gevallen van Schuster, mt zyn ambulante
Voora oe Hiaonostiek veel gevorderd is. Door meer

S r\'Sa te vXn OP de Igrijnhuid heeft-h, de
I :stiek verrijkt. (Ku.s had reeds vroeger afbeeldingen hiervan
meLdeeld maar Schuster vestigde meer de aandacht erop)

omdat het adenoma sebaceum een bekend familaire .ekte is
bovendien in zijn geval 8 de vader adenoma sebaceum, het kind

epilepsie heeft, vermoedt Schuster dat de tubereuse sclerose is een
endogene hereditair-familiaire ziekte.

Evenals Schuster neemt ook Berg geheel het standpunt in dat
de neurofibromatosis en de tubéreuse sclérose als één ziekte moeten
worden beschouwd.

Oogfundus v. d. Hoeve heeft de voor de diagnostiek belangrijke ontdekking
afwijkingen, gedaan, dat in vele gevallen in den oogfundus platte tumortjes
gevonden worden en wel meestal van de retina, soms van de papil.
Bij zijn geval 1 beschrijft hij ze als multiple platte weinig verheven
retinagezwellen met incrustaties en een groeiende papiltumor, die
cysteus degenereert en veel bloedinkjes bevat. Herhaalde lediging
van de cysten in het glaslichaam, hierin ook bloedingen uit de
gezwelmassa, bloedingen in het gezwel, die naar de periferie kunnen
doorbreken.

Uit het bovenstaande litteratuur-overzicht en onze eigen gevallen
kunnen wij nu een overzicht over de tubéreuse sclérose opstellen.

De ziekte komt overwegend meer voor bij mannen dan bij
vrouwen zoo tot 1913 (Gallus) 46 mannelijke tegen 26 vrouwe-

Waar het degeneratieve karakter der ziekte zoozeer opvalt,
moet wel vooral veel gewicht gehecht worden aan endogene
factoren. De families, waaruit de lijders spruiten, zijn meestal
zwaar erfelijk belast, zoo wordt door tal van onderzoekers de
nadruk gelegd op het voorkomen van drankzucht, tuberculose,
krankzinnigheid, epilepsie, hydrocephalus, in zulke families. Ook
valt op dat de lijders vaak onechte kinderen zijn. Syphilis komt
van zelf sprekend veel in dergelijke families voor, echter eemg
oorzakelijk verband kan niet aangetoond worden.

in de. prilste jeugd. Men kan aannemen dat naarmate het degeneratie-
proces ernstiger is. de leeftijd, waarop de ziekte oP^-^t lager is
(Men zie hierover mijn overwegingen onder het hoofd fam.hair

d^gen vruchten zijn nog niet gepubliceerd. (Ik heb de famihe verzoch
mij bij eventueele abortus te berichten.) Het jeugdigste geval was dat
van Hakxpkokh. dit kind was 2 dagen oud. Onder de 52 gevallen
waar van het begin der ziekte melding gemaakt wordt viel d^t
bii 21 in de prilste jeugd, tot 4 jaar dan nog 25, tot 6 nog 4,
tot 10 nog 2 gevallen. Slechts enkelen begonnen op meer
gevorderden leeftijd (Kaufmann 24 jaar, Kirpicznik 20 jaar, echter
Lze man had reeds vanaf 4 jaar adenoma sebaceum, zooals Berg
bij de aanvulling van Kirpicznik\'s ziektegeschiedenis meedeelt )
Dat ons geval, begon op 20 jarigen leeftijd is dus wel een groote
merkwaardigheid, ook ons geval 5 (15 jaar). Wanneer men zou

mogen aannemen, dat de ziekte ernstiger is naarmate zij zicli eerder
manifesteert, moet men dus ons geval 1 als een allerlichtst geval,
misschien wel het lichtste der tot nu toe nauwkeurig beschreven
gevallen aanzien.

overlijden, yglen onder de 10 jaar, slechts zeer weinigen bereiken een leeftijd
boven de 30. Het geval, dat den hoogsten leeftijd bereikte, is dat
van Nieuwenhuijse n 1. 75 jaar. Ook hier viel echter het begin in
de prille jeugd. Ongeveer gelijktijdig met het begin der epileptische
krampen begint de stilstand of achteruitgang van het verstand.
Dit begin verschilt noch in verschijnselen noch in wijze van optreden
met dat van de gewone idiotie gecombineerd met epilepsie.

Verloop. Het verloop is daarna meestal zeer langzaam progressief, de
epilepsie verergert, de verstandsvermindering neemt toe, ook de
huidtumortjes nemen in aantal en omvang toe. Dat het verloop
zeer langzaam progressief kan zijn blijkt uit het geval Nieuwenhuijse,
dat vanaf het 2e jaar epileptische toevallen had en waarbij op het
3e jaar verstandsachteruitgang werd waargenomen,

^■■ognose. De prognose voor het leven wordt behalve door de epilepsie
nog ongunstig beïnvloed door de vele schadelijke factoren, waaraan
idioten blootstaan als onzindelijkheid, te weinig of overmatig eten enz.
Bovendien door tumoren als in de prille jeugd harttumoren, verder
nier- en hersentumoren. Als veelvuldige complicatie, die telkens en
telkens weer door de onderzoekers wordt opgegeven geldt de
tuberculose.

Aan status epilepticus overleden in onze gevallen n®. 1 en n". 10.
Aan tumor cerebri n®. 5. Ttiberciilose komt in onze familie buiten-
gemeen veelvuldig voor. De invloed van deze complicatie blijkt ook
nog, wanneer men de doodsoorzaken nagaat. Zoo overleden aan
status epilepticus 20, tuberculose 19, pneumonie 11, uraemie en
hydrops 5, acute infectieziekten 5, operaties en ongelukken 4,
enteritis 4, meningitis 2, marasmus 1 (Gallus).

^.j?"^" Tal van afwijkingen als gevolg van ontwikkelingsstoornissen
^\'oorni*^^^ worden opgegeven als ectopia testis, atrophie van de testikels,
wegblijven van de puberteitsveranderingen, aplasie der ovariën.

infantiele uterus, liypoplastische arcus aortae, hydroceplialie, micro-
cephalie, „Turmschadel", polydactylie, ontwikkelingsstoornissen aan
de ooren enz. Ook in ons geval 7 komen ontwikkelingsstoornissen
voor n 1 aan het rechter oor een verbinding tusschen de anthelix
en helix ter hoogte van het tuberculum auriculae (Darwini)
larynxluchtzakken,!) (prof. Kan) overgebleven pupillairpiembraan,
afwijkingen in de oogfundus berustend op ontwikkelingsstoornissen

Intellectstoor. De intdlectstoornisscn zijn zeer verschillend. Sommigen zijn reeds
bij de geboorte idioot bijv. het geval Hartdegen. Bij velen echter
vindt men aangegeven, dat het kind in de eerste paar jaar zich in .
niets onderscheidde van andere gezonde kinderen. Op een bepaalden
leeftijd meestal in aansluiting aan het optreden van epileptische
krampen wordt stilstand of meestal achteruitgang van verstandelijke
vermogens opgemerkt. Het spreken, dat het kind eerst normaal deed
gaat verminderen en wordt gebrekkig, het reeds zmdehjke kmd
Lrdt onzindelijk, begint te spelen met faecaliën. Karakterfouten
treden op, oudere kinderen, die vroeger net en aardig waren worden
onvriendelijk soms agressief, vertoonen sexueele fouten, tot ten slotte
de stoornissen zoo erg worden, dat men tot gestichtsverplegmg
moet overgaan. Typische voorbeelden van zoo\'n verstandsachter-
uitgang bieden onze gevallen 4 en 10. Van deze laatste zegt de zeer
intelligente moeder het was „een pracht jongen, een schat van een
Jongen". Toen hij 1\'/. jaar was, was er geen versje of hij kende
het Ons geval 4 was een vroolijk kind, met 13 maanden zindelijk,
loopen en praten. Het was volgens de moeder het vlugste en liefste
van al haar kinderen.. Men krijgt in onze gevallen beslist den indruk
te doen te hebben met een epileptische dementie dus een secun-
daire dementie. Dat dit echter niet in alle gevallen zoo is, blijkt
uit de gevallen van tubéreuse sclérose waarbij idiotie bestond zonder
epilepsie. Bourneville o.a. publiceerde reeds zoo\'n geval (samen

\'^Dit .ijn zeldzaam voorkomende afwijkingen. A\'.« kon tot 1908 ongeveer 30 gevallen uit de
litteratuur verzamelen. Men vindt ze bijna regelmatig bij de meeste apen.

Behalve de verstandsafwijking berustende op idiotie heeft men de
epileptische dementie, die ik later zal bespreken. Bij het optreden van
deze bij jonge kinderen is echter veelal later niet meer uit te maken
of men met idiotie of met secundaire dementie te maken heeft.

Men vindt verder alle overgangen van de zware idiotie tot het
en normaal normale toe. De gevallen van debilitas en van normaal verstand
verstand. jj^ lateren tijd gepubUceerd, nadat de diagnose

door meerdere kennis der klinische verschijnselen ook gesteld werd
bij individuen buiten de gestichten. Het bleek meer en meer, dat
de idiotie wel een zeer belangrijk echter niet een onmisbaar symptoom
was. voor de tubereuse sclerose. Eerst werden deze gevallen als
abortive gevallen opgevat, nu echter zoovele mededeelingen komen
van weinig of niet gestoorde psyche is hiervoor geen reden
meer. De gevallen van Kaufmann-Fischer, Manouiloff, Kirpicznik,
3 gevallen van Schuster, onze gevallen 1, 5 en 7 hadden weinig
of geen verstandsvermindering. Zonder twijfel zullen in de toekomst
nog vele zulke gevallen gevonden worden, vooral wanneer men door
de wetenschap dat de tubereuse sclérose een familiaire ziekte is
bij het vinden van een geval van tubereuse sclérose bij de familie-
leden gaat zoeken.

De epilepsie verschilt in geen enkel opzicht van de epileptische
verschijnselen eenerzijds bij de genuine epilepsie anderzijds bij de
idiotie uit andere gronden plus epilepsie. Wel meende Vogt een
bijzonder type van epilepsie te kunnen aannemen n.l. de toevallen
zouden zich gelijkmatig verdeelen en niet in den vorm van „gehäufte"
toevallen optreden, daartegenover staat dat Bielschowsky en Gallus
schrijven met vette letters gedrukt: „Die Neigung zu Anfalls-
häufungen mochten wir als ein wichtiges khnisches Symptom
hervorheben". Zij hebben beiden gelijk, zoowel als bij de genuine
epilepsie vindt men alle vormen vertegenwoordigd. Bij ons geval 4
ziet men af en toe een toeval; tegen de menstruatie, juist zooals
bij de genuine epilepsie krijgt ze wat meer toevallen, soms een
groep toevallen, echter ook onafhankelijk van de menstruatie treedt
soms zoo\'n statusachtige ophooping van toevallen op.

De meeste gevallen worden beschreven als beginnend met kleine
aanvalletjes of absences. Voor zoo\'n begin typisch zijn onze gevallen
7 en 10. Zoo\'n absence wordt door de moeder „aanstootje" genoemd
en als volgt beschreven: „krijgt hoog roode kleur, zit wezenloos

te kiiken, komt dan weer bij. Hij is dan heelemaal „weg . Valt
"niet - Deze absences heb ik bij geval 7 behandeld met lummal
2 X0025 per dag, met volledig succes, terwijl een kuurrnet
bromipine vooraf mislukt was. Na korter of langer tijd worden
deze absences meer veelvuldig, en komen er groote toevallen bij
die zich noch wat aantal, noch wat groepeering, noch wat sport
betreft onderscheiden van die der genuine epilepsie. Wel komen
\' soms aanvallen voor van het Jacksonsche type, maar d.t js uit-
zondering, bovendien is ook dit niet voor de diagnose bruikbaar,
daar men precies zulke aanvallen vindt bii andere vormen van
symptomatische epilepsie.

GeesteUjke Meestal ongeveer gelijktijdig met het optreden der toevallen
stoornissen begint ook een verandering der geestelijke functies, die m deze
• samen- Hen wel is op te vatten als secundair, althans nauw samen-

plaagzuchtig, ons geval 4 speelde met vuur, liep de jongens
Lhterna. sarde geniepig, trok kleine kinderen aan de haren, werd

zich verder het epileptisch karakter, ze worden egoïstisch, deelen
niet meer aan de andere kinderen mede, worden brutaal en
leugenachtig. Daarbij worden ze overdreven godsdienstig, .eer met
zichzelf ingenomen, zoetsappig, lieverig, kleverig overbraaf. (on
geval 4). (Gallus, Josephv e.a. meenen dat khnisch he ver chi
\'usschen genuine epilepsie en tubéreuse sclérose o a. b ykt uit he
ontbreken van het epileptisch karakter bij deze laatste. Uit ons

Later treden dan nog schemertoestanden op, waarvan men een
typisch voorbeeld beschreven vindt bij ons geval 4. Deze. patient
bidt overigens vele manische symptomen n.1, grootheidsideeen,
bewegings- en spreekdrang. Ze is afleidbaar en bemoeiziek. Een
dergeUe epileptische psychose vindt men nog beschreven bij

Bielchowskv en Gallus n.1. hun geval VII. Deze man hallucmeerde
had vervolgings- en hypochondrischen waan. Het geval van Buchholz

symtomen. paraplegie. hemiplegie en monoplegie zijn in vele gevallen gecon-
stateerd (ons geval 4 en 10).

Huid- De beschreven huidafwijkingen kan men onderscheiden in zulke,
afwijkingen, ^jg typisch zijn voor de tubéreuse sclérose, zoodanige die men
bij tal van normale individuen aantreft en degenen, die vooral
voorkomen bij de ReckUnghausensche ziekte en in verband met de
opvatting van de nieuwere schrijvers over de „Wesensgleichheit"
van beide ziekten, ook bij de afwijkingen der tubéreuse sclérose
beschreven zijn.

Of alle gevallen van de typische huidafwijkingen verwant zijn
aan de tubéreuse sclérose is moeielijk uit te maken. De meest
bekende aandoening n.1. het adenoma sebaceum komt zeker voor
bij personen, die niet lijden aan tubéreuse sclérose, al was reeds
lang bij de dermatologen bekend, dat veelvuldig de personen, die
eraan lijden meer of minder een geestelijk defect hebben. Door
Schuster is reeds medegedeeld, dat familieleden van lijders aan
adenoma sebaceum aan epilepsie leden. Mogelijk dat deze gevallen
zich in de litteratuur zullen gaan vermeerderen, In onze familie
werden de huidafwijkingen, uitsluitend gevonden bij lijders aan
tubéreuse sclérose.

Omgekeerd hebben ook lang niet alle lijders, aan tubéreuse
sclérose de typische huidafwijkingen. Deze zijn in ons geval 7
gering (beginnend adenoma sebaceum op het gelaat, beginnende
chagrijnhuid op den rug en een groote platte naevus op de behaarde
hoofdhuid) in geval 4 vrij sterk maar alleen op den rug. Bij de
gevallen 1, 5 en 9 waren ze in geen geval sterk, mogelijk is de
chagrijnhuid aanwezig geweest, daarnaar is niet speciaal gezocht. De
vader heeft geen huidveranderingen.

Uitvoerige mededeelingen omtrent de huidafwijkingen kan men
vooral vinden bij Vogt, Schuster, Berg.

Het meest veelvuldig komt voor en het gemakkelijkst te herkennen
is het adenoma sebaceum, of epithelioma sebaceum disseminatum,
of naevus sebaceum, naar den eersten schrijver hierover ook
Pringle\'sche ziekte genoemd. Het bestaat uit knobbeltjes van
speldeknop tot linzengrootte, zelden nog grooter, die onmiddellijk
bij elkaar, gedeeltelijk conflueerend, de huid van het gelaat symme-
trisch bedekken, roodgeel tot donkerrood zijn, meestal in een
vlinderfïguur aan weerskanten naast den neus, langs de nasolabiaal-
plooien staan, (beginnend bij ons geval 7 zie fig. 1).

Het tweede type is dat van Barlow. Het zijn afzonderlijk
gelegen huidtumoren ter grootte van een hazelnoot, ze zijn meestal

.ameUjk v,ak en zijn vaak geiobd. ze gaan S^i^eü^ ^^ norma^
l,uid over, zijn rood en voelen tanaelyk vast aan. Ook dey "dt
men in iet gelaat, echter meestal op de behaarde hoofdhmd
rsir ons geval 7 vindt men een geel-bruine naevus op de krum
fan het hoofd. Deze komt ongeveer overeen met de besohr.jvtng
van d,t type, alleen bevat de tnmor van ons geval meer ptgment.
Op bb. 35 worden deze tumoren nader beschreven (Hornowsk,

"va derde type geeft Ku.s een fra^e ^oto. Voo„. S„
heeft er de aandacht op gevestigd en er den naam ..Chagrmhaut^

Dlakaten hebben een doorsnede van ongeveer 3 c.M andere z.jn
terèrLter in ons geval 4 hebben ze een lengte doorsnede van
oneevéer t\'cM. Zeer merkwaardig is. dat deze huidverander.ngen
nLr he sch^nt uitsluitend gevonden worden ter hoogte van de
Tekken reek en wel meestal ter hoogte van den darmbeenkam
De ht idarts (dr. T,m..eks) beschrijft ze bij ons geval 4 als volgt^
Drie naevi. Papuleuse eruptie, waarbij geen verandermg van
hulfk eur of huidt\'eekening is, waarvan de papels ongehjk van
^tte zijn; die bij aanspanning van de huid verdwynen, een
weel" c^Listentie hebben, vlak onder de epidermis gelegen z,n

Fraaie foto\'s van deze drie typen vindt men bijv. bij Kufs.
VeeW komen ze gelijktijdig voor bij een individu, soms teder

linzengrootte, grijs-geele, iets boven he.t buidniveau zich verheffende
vlekken. Deze ronde of ovale vlekken kunnen ook in het gelaat
of op de extremiteiten worden aangetroffen, bevinden zich echter
meestal op de huid van den rug, van de borst of van den buik.
Hij meent, dat het dezelfde zijn als die door de Franschen bij de
Recklinghausensche ziekte als café-au-lait-vlekken beschreven zijn.

Het komt mij voor, dat dit iiict juist is. De pigmcntvlekken bij Reckling-
hausen verheffen zich naar ik meen niet boven het huidnivcau. Het lijkt me,
dat de hier door Sch. beschreven plekken naevi zijn zooals op de kruin van
ons geval, echter deze is veel grooter, deze naevus is bijna zoo groot als
een gulden.

Nog onderscheidt Schuster een gelocaliseerden vorm van naevus-
achtige producten nl. speldeknop tot erwtgroote fibroma pendula,
die zich in den nek en in de halsstreek bevinden. Kufs geeft van
deze afwijking die bij zijn geval IV voorkomt een fraaie foto.

De dan nog docr Schuster beschreven afwijkingen als moeder-
vlekken en enkele fibroma pendula hebben ook volgens hemzelf
voor de diagnose geen waarde.

.^^Umortjes KuFS beschrijft nog een zeer interessante afwijking in denmand
den mond. by zij^ geval IV. De oppervlakte van de tong is op de voorste
helft met roode, vaste, framboosachtige woekeringen dicht bezet.
De groote knobbels zijn erwtgroot en bevinden zich in de
mediaanlijn Dergelijke echter vlakkere plekken vindt men op het
harde verhemelte naast de raphe en eenige aan de processus
alveolaris van de linker bovenkaak. Vlakke papillaire woekeringen
zitten in groot aantal op het slijmvlies van de linkerwang.

"^^afundus. In den oogfundus komen naar het schijnt in zeer veel gevallen
tumoren voor (v. d. Hoeve). Typisch zijn multiple platte, weinig
verheven retinagezwellen, soms van de papil, soms bevatten deze
tumorfjes cysten en bloeduitstortingen. Bij onze gevallen 4 en 7
vond Prof. v.

d. Hoeve witte vlekjes. Hij beschouwt ze öf als
beginnende tumoren, of als ontstekingsproducten. Men kan de
vlekjes bij het gewone spiegelen gemakkelijk vinden. Bij geval 7
ligt er een in het omgekeerde beeld vlak onder de papil. Er ligt
geen pigment omheen. Bij ons geval 3 vond prof. v, d. Hoeve een
typische grauwwitte ronde tumor in het netvlies. Het meisje heeft
geen verdere verschijnselen van tubéreuse sclérose, wel vrij veel
naevi op den rug.

n- „„„.„^Pr 40 »I« der gevallen worden mertumoren gevonden,
biiÏÏ s feds nu^ip t: beide nieren, echter klinisch geven deze
meestal ge n symptomen. In de latere stadia vindt men soms
Ilminnfie en hyine cylinders. Als oorzaak van den dood wordt
soms opgegeven hydrops en in enkele gevallen uraern.e.

De tumLn bh\'ven meestal klein, echter in enke e gevallen
werden zT zoo groit, dat ze palpabel waren, «et geval K^
werd geopereerd, de nier werd weggenomen,

stierf L patiënt onder verschijnselen van uraem.e. Ook voor den
chirnrg is het dus noodig in zulke gevallen te zoeken naar .er-

t onze gevallen werden geen niertumoren gevonden, hoewel
speciaal door den patholoog-anatoom (Prof. LAHDSTEmE.) erop
ge e Mikroscopisoh werden de nieren helaas n.et onderzocht.

\' In velband met hetgeen Peutz mij mededeelde, nl. dat L^dst.om
(ArbeUen a d. Pathol. Inst. der Univ. Helsingfors, Neue Folge,
Bd I Heft 3-4. 1921) in een uitvoerige studie: „S.ud.cn über
maligne Nferentumoren" berichtte hoe hij in 23 gevallen van de
40 leen het enkele verschijnsel zag van dikwijls urmeeren, ter^j
L ü nê geen afwijking vertoonde, is het wel van be ang dat de
tquen.ie van urineeren van ons geval 4, per etmaal 16 bedroeg
B ven en had ze Polyurie (3 L.) en steeg bij de concentrat.eproef
Lt S. G. te- langzaam. Ook ons geval n«. 7 unneert d,kw,ls.

ne Harttwmren zetelen in de hartspier, en geven geen klinische
Harttumoren. Ue nanmmvren z. ii „ nrillp ieugd

Kleine tumoren van de zijventrikeh worder, in bijna alle gevallen
besch even Echter slechts zelden geven ze khn.sche symptomen
ZlTrZun,or. Wel merkwaardig, dat in de drie gevallen, waar

gelijke verschijnselen der tubéreuse sclérose -o -r oP den
achtergrond bleven. Zoo hadden alle dr>e een goed mtellect, b,j

Schuster waren slechts zeer weinig epileptische verschijnselen, bij
Kaufmann-Fischer en het onze was niets van epilepsie.

In geen der drie gevallen kon de locaaldiagnose gesteld worden,
ze gaven alleen de algemeene tumorsymptomen.

De kleinere ventrikeltumoren geven geen symptomen, veelal ook
geen hydrocephalus, (ons geval 10 gaf het echter wel) zoodat ze
alleen pathologisch anatomisch van belang zijn.

Myomen van de maag worden opgegeven door Jelliffe and White.
Het leiomyosarcoom van den vader van onze gevallen moet ook
wel als behoorend bij het beeld gerekend worden.

Het duodenum van het geval van Tailer was bezet met talrijke
knobbeltjes van harde consistentie.

Polyposis van den dttnnen darm wordt beschreven door Fischer.
De geheele dunne darm was overzaaid met kleine, deels wratachtige
deels bloemkoolachtige gesteelde en niet gesteelde polypen tot
erwtgroot. Ook in het rectum zaten ongeveer 20 polypen.

Haarden in de schildklier werden meermalen gevonden, ook
enkele malen levergezwe-lletjes.

Het familiair optreden der ziekte wordt met zekerheid slechts
opgegeven door Berg. De grootvader had een inoperabelen tumor,
overleed óp 64 jaar. De vader had vanaf zijn 4e jaar adenoma
sebaceum. Op school was hij een goed leerling, ging naar de
opleidingsschool voor onderofficieren. Later werd hij „bureaudiätar"
der stad. Vanaf zijn 20e jaar kreeg hij af en toe epileptische
toevallen. Op 29 jaar werd hij van een niertumor geopereerd,
waarna hij aan uraemische verschijnselen overleed. Het kind Helene
kreeg vanaf haar 4e maand epileptiforme toevallen. Zij had adenoma
sebaceum en overleed na status epilepticus op 8 jarigen leeftijd.
Bij de obductie werd tubéreuse sclérose gevonden. In de linker
nier een kersepit groote tumor.

De gevallen van Schuster zijn om familiariteit aan te toonen
wel wat te vaag, het meerendeel der gegevens over de familieleden
komt uit de anamnese die toch niet als betrouwbaar kan gelden.
Sch. neemt bijv. epilepsie aan, wanneer de anamnese van „Krämpfe"
spreekt. Zoo bij geval 1: „die Grossmutter der Mutter des Pat.
.also die Urgrossmutter litt an Krämpfen. Bij geval III „die Mutter

Frm H (also die Grossmutter IMütterlichetseits unseres Pat)
li » Krtpf n gelitten haben. Het eenige geval waar met vd-
do nde SSLid Liliariteit kan worden ingenomen ts gevaUV^
\'ook hiervan zip de opga.n echt. ^ ^^^^^^^^^

bezoek niet mogelijk was. Het heeft adenoma sebaceum en „cha-
i,rinhaut". Bij de publicatie was het nog m leven

Wa^LrLnln onze fam.lie de leeftijden nagaat w.rop de
ziekte optrad, krijgt men een zeer merkwaardig resultaat, n.1.

Men ziet in deze gevallen, dat naarmate het geslacht verder
gaat, de leeftijden waarop de ziekte zich manifesteert, vervroegen.
Het sterkst spreekt dit in die gevallen, waar verschillende generaties
zijn aangetast. Maar ook in hetzelfde gezin gaat deze regel op
met uitzondering van geval 4.

Men kan dus zeggen, dat naarmate de ziekte der ontwikkeling
langer in de familie is, de ontwikkelingsstoornis ernstiger wordt.

Wanneer men deze regel vergelijkt met hetgeen hieromtrent bij andere
familiaire ziekten bekend is, blijkt het volgende.

Bij de meeste hereditaire ziekten begint de ziekte op een bepaalden leeftijd.
(Tay-Sachsche familiaire idiotie in het Ie jaar, pseudohypertrophische vorm
der progressieve spierdystrophie in de eerste 10 jaar, de juveniele in de 2p
10 jaar).

Men heeft ook ziekten, waarbij de begintijd vervroegt en wel gedeelteijk
in dien zin, dat ieder jonger lid der familie op jongeren leeftijd getroffen
wordt als de eerst voorafgaande (cf. Jendrassik in het handboek der Neurologie
v. Lcwandowsky) deels in dien zin, dat bij opvolgende generaties de latere
generatie eerder getroffen wordt (Huntingtonsche chorea (Heilbronner),
Heredoataxie (Brown) hereditaire tremor, hereditaire opticusatrophie.

De kennis van dezen regel is van groot belang voor de waar-
deering der histologische vondsten in verband met de genese der
ziekte. Men zal toch het best de genese kunnen bestudeeren bij
gevallen, die een beginnende afwijking vertoonen, dus bij, die
gevallen, die op hoogen leeftijd zich manifesteeren.

Wanneer men hierop de Htteratuur naslaat blijkt, dat de hoogste
beginleeftijden zijn het geval van Kaufmann—Fischer (24 jaar),
waarvan geen histologisch hersenonderzoek gepubliceerd is, en
daarna ons geval n". 1. Het geval Kirpicznik kreeg ook eerst op
20 jaar toevallen, echter had vanaf het 4e jaar adenoma sebaceum.
De hersenen zijn echter onvoldoende onderzocht, zoodat dit
onderzoek geen nieuwe gezichtspunten biedt. Ook de anamnese

dat ons geval n«. 1 het geval is, waar de afwijking
het laatst is opgetreden, dus kan men aannemen, dat de verandenngen
het geringst zullen zijn, van alle tot nu gepubliceerde gevallen.
Nog valt bij de tot nu toe bekende gevallen van familiariteit op,
dat de erfelijkheid langs de mannelijke Unie voortschreed. In de
gevallen van Berg en Schusxer is dit zeer duideUjk, wanneer men
Lt maagmyoom van den vader van onze gevallen ook rekent als
beho\'ren\'de bij de tubéreuse sclérose, komt dit ook bij onze

ee waaTscMjnllkheidsdiagnose. Waar nu echter de famih.r.eit
voldoende vaststaat, zal ook dit in sommige gevallen de diagnostiek

. Wanneer men de tubéreuse sclérose vergelijkt met de andere
j:^.ükten moet men zich goed ^-rdronpn ge
de Lbéreuse het feit dat alle hereditaire ziekten in hun veelvuldige klinische
sclérose en 3 .^men verwantschap vertoonen en dat er overgangen tusschen
de verschillende ziekten bestaan. Jendrassik heeft vooral hierop
r^Tre den nadruk gelegd. Wanneer Orzkchowski en Nowicki, Bielschowsky,
Freu.o, Be\'g, Ichuster e. a. dan ook telkens wijz.. op gen^een-
Ichapp lijke ;ymptomen met de Recklinghausensche neurofibro-
matosis zeggen ze daarmee niets bijzonders. Vee meer bijzonder
zou het zijn, wanneer deze beiden geen gemeenschappelijke symp-
men h dden. Zoo komen bij beiden veelal verstandsdefecten
voor, ook epilepsie. Echter men moet zich -1 herinneren d t
men hetzelfde vind bij de heredoataxie, en soms bij de Hunting

ziekten te maken heeft. Zoo is epilepsie bij tubéreuse sclérose bijna
steeds, bij neurofibromatose slechts zelden aanwezig. Tumoren,
duidelijk uitgaande van de zenuwstammen zijn bij tubéreuse sclérose
niet beschreven en ook al zou het geval Orzechowski Nowicki
met zekerheid tubéreuse sclérose zijn, dan nog mag men niet méér
zeggen, dan dat in dit geval beide ziekten gecombineerd waren.
Dat zulke combinaties bestaan behoeft niet te verwonderen, want
het zijn beide endogeen hereditaire familiaire ziekten hoofdzakelijk
gelocaliseerd in het zenuwstelsel en beiden ten nauwste samen-
hangend met ontwikkelingsstoornissen.

Acusticustumoren werden bij de tubéreuse sclérose nooit gevonden.
Nier, hart, ventrikeltumoren werden bij neurofibromatose nooit
gevonden.

Om klinische reden is er dus geen grond beide ziekten als een
te beschouwen. Op de pathologisch-anatomische verschillen kom
ik later terug.

Gemeenschappelijke symptomen vindt men bij alle ziekten die
berusten op ontwikkelingsstoornissen, dus bij de verschillende
vormen der idiotie en epilepsie.

Wel interessant is het dat Perusini in 1905 de meening verdedigde dat
ejMlepsie, diffuse sclerose en tubéreuse sclerose slechts een ziekte was. Er zou
alleen verschil in quantiteit, niet in qualiteit bestaan. Schuster voelt om
klinische redenen ook wel iets hiervoor.

Bielschowsky en Freund publiceerden combinaties van tubéreuse
sclerose en Wilsonsche ziekte.

A. De voorstanders der theorie van de ontwikkelingsstoornis
van het parenchymateuse weefsel.

Zooals ik in de inleiding reeds aanstipte staan, wat aangaat de
opvatting der ziekte, twee meeningen tegenover elkaar. De eerste
is die, waarbij aangenomen wordt, dat de ziekte bestaat uit een
primaire ontwikkelingsstoornis van den parenchymateuzen aanleg.

De voornaamste aanhangers van deze opvatting zijn Pellizzi,
Geitlin, Vogt, Neurath, Perusini, Bonfigli, Volland, De
Montet, Hornowski en Rudzki, Babonneix, Nieuwenhuyse.

De tweede opvatting is die, waarbij wordt aangenomen, dat de
primaire stoornis berust op een blastomateuse ontwikkeling der
neuroglia-elementen. Deze opvatting is vooral verdedigd door
Bielschowsky en aangenomen door zijn medewerkers Gallus en
Freund ook door Schuster en Berg.

Pellizzi heeft als eerste de meening verdedigd, dat de ziekte een
rechtstreeks gevolg is van ontwikkelingsstoornissen.

Zijn 1ste geval betrof een idioot met epilepsie. Macroseopisöh werd het
gewone beeld der tubereuse sclerose gevonden. Microscopisch: de tubera
bestaan voornamelijk uit neuroglia en vertoonen ook spincellen. Tubera, die
opvallen door grootere hardheid, bestaan uit een vast glianetwerk, weinig
spincellen. Aan den rand is de glia minder dicht, neemt naar het midden in
dichtheid toe. Wat zenuwcellen aangaat: 1". Waar de glia zeer dicht is
ontbreken zenuwcellen geheel en al. 2». De zenuwcellen nemen van den rand
naar het centrum in aantal af. 3°. In de haarden, die er uitzien als hyper-
trophische windingen, zijn overal zenuwcellen aanwezig echter verminderd
in aantal en ziekelijk veranderd. 4». Naar den rand der haarden nemen deze
cellen in aantal toe, en komen minder gedegenereerde cellen voor. Groote
atypische cellen komen in de tuberositeiten voor, ze zijn rond met groote
kern, hebben plompe uitloopers, een homogenen inhoud, velen hebben verande-
ringen aan kern, omtrek en volumen. In de tubereuse haarden ontbreken de

\'^SnlfdÏ\'chorshaarden vertoont ook het merg sclerose, echter minder sterk
dan de schors. In het merg liggen talrijke zenuwcellen van het tyPe van de
Träe schorslaag, onregelmatig gelegen, zonder bepaalde or.nteermg Geen
ontstekingsverschijnselen. Van de mergvezels z,n de tangentiale vezels in de

Lj het 2de en het 3de geval werd ongeveer hetzelfde beeld gevonden. Ook
daar trof hij talrijke gangliencellen in het merg aan.

Onder de tuberositeiten onderscheidt Pellizzi twee typen: a.
<.roote ronde hypertrophische plaatsen met onregelmattgen^omtrek
en een duidelijke inzinking in het midden; deze plaatsen bevatten
tertiaire groeven; b. dergelijke plaatsen zonder tertiaire groeven en
zonder inzinking in het midden. Perusini vult deze onderscheiding
aan door te zeggen, dat er ook tuberositeiten voorkomen met tertiaire

Volgens Pellizzi (evenals na hem Bonome, Gavazzeni, Sachs
ea) berusten de hersenafwijkingen bij de tubereuse sclerose op een
anomalie van de histogenetische ontwikkeling van de hersenschors.
Alle pathologische processen in engeren zin ontbreken, evenals alle
verschijnselen, die wijzen op een voortschrijden der afwijking. ^

De histologische anomalieën bestaan hoofdzakelijk m
onregelmatigheden van den vorm, de verdeeling, de onen-
teerinq en de plaats der nerveuse elementen m de hersen-
schors en zijn het gevolg van een afwijking van degeneratief
histologisch karakter; in zeker opzicht is het een atavistische
voornamelijk echter teratologische ontwikkelingsanomalie. De
oorspronkelijke afwijking betreft de nerveuse elementen, een
defect in de histogenese van de schors en de deelname der
neuroglia-is geheel van secundairen aard, zoodat de sclerose

Het aannemen van een gedissemineerde corticale histioatypie be-
rust op het volgende: , tr , \'

aantal reuzencellen, die verspreid liggen over de geheele dikte der
schors en ook in de witte stof en nog enkele eigenschappen bezitten,

2« Het voorkomen van talrijke zenuwcellen in deelen der -witte
stof\', die gelegen zijn onder de door het ziekelijke proces getroffen

I^e tubéreuse Zoowel Pellizzi als Perusini zijn overtuigd, dat schijnbaar
Sclerose, de normale plaatsen van de schors het nergens zijn. Dit is een reden
\'epsie\'^en^de PeRUSINi om het begrip van gedissemineerde corticale histioa-
<JifFüse sclé- tvpie te laten vallen en de ziekte onder te brengen bij de groote groep
rose verschil- der diffuse histioatypieën, waardoor hij verband brengt tusschen de
\'en slechts in bevinding bij de tubereuse sclerose, de genuine epilepsie en de diffuse
sclerose, die hoogstens in intensiteit, niet in qualiteit van elkaar
verschillen.

Geitlin vond in hoofdzaak dezelfde afwijkingen als Pellizzi.
Van de reuzencellen zegt hij, dat men .deze voornamelijk in het
centrum der haarden vindt, in het stratum zonale vond hij ze niet.
Men vindt ze voornamelijk daar, waar sterke gliawoekering is, ze
liggen hier veelal in groepen. Ze toonen geen samenhang met het
gliaweefsel, daarentegen vindt men alle overgangen naar de gangliën-
cellen. Hij beschrijft de glia uitvoerig, die zich als dicht weefsel tot
Y2 cM. diepte in de schors uitstrekt. In de glia vindt men bundel-
en waaierfiguren. Geitlin beschrijft de parenchymhaarden in het
merg, nl. celkolonies, bestaande uit nerveuse elementen, reuzencellen
en veel gliaweefsel, die in het merg liggen en gedeeltelijk met de
schors samenhangen. Hij is de eerste, die op het voorkomen van deze
Iieterotopieën wijst.

Over de groote cellen meent Geitlin, dat deze ontstaan zijn uit
ncuroblasten, die niet tot aan de schors gekomen zijn, of wel daar
aankwamen, maar wegens ontwikkelingsstoornis zich niet tot nor-
male zenuwcellen konden vormen.

De vegetatieve functies hebben bij hen de overhand genomen,
doordat de gestoorde cellen niet in staat waren, volgens de hun opge-
legde taak hun functies uit te oefenen, hierdoor is een levendige
proliferatie ontstaan.

Perusini nam in hoofdzaak hetzelfde waar als Pellizzi. Over de
r.curonophagie zegt hij: „van leucocytaire, bindweefselige, of neuro-
glieuse natuur, door diapedesis uit de vaten getreden, of door proli-
feratie uit het steunweefsel op den prikkel, die ook de celverande-
ringen te voorschijn roept, ontstaan, zullen deze ronde elementen de
zenuwcellen aangrijpen verslinden, vernietigen. Zij zullen in hun
binnenste dringen, zich voeden van hun substantie, door zich om
hen heen te leggen, of door extracellulaire vertering, in het kort zij
zullen hen phagocyteeren."

Ook Geitlin en Vogt vonden deze neuronophagie cn het ten
gronde gaan van gangliëncellen. Meestal is een gliawoekering over

de geheele schors aanwezig. Ook zij vonden deze glï^^voekepng
buitengewoon sterk, waardoor figuren der „zerstausten Haare en
„gekreuzte Schwerter" ontstaan. Zij vatten, evenals Pellizzi. de

Heterotopieën. Vooral H. VoGT steunde in zijn beide publicaties over de tubereuse
sclerose zeer krachtig de theorie van Pellizzi. Hij wijst o.a. op de
heterotopieën, door Geitlin reeds gevonden en kent er de waarde
aan toe van een fundamenteel symptoom voor de opvatting der
ziekte. Macroscopisch zijn ze als matte vlekken zichtbaar. Een haard
bij Geitlin was streepvormig in de lengterichting der radiaire
mergvezelen. De er boven liggende schors vertoonde veranderingen,
dichte glia en stoornis der cellagenorde. Vogt vat ze op als bestand-
deelen der grijze stof, die in het merg verlegd zijn, een gevolg der
onvoltooide architectoniek.

Afzonderlijke Tal van onderzoekers uit vroegeren en lateren tijd als Bour-
gangliëncellen neville, Brissaud, Philippe, Neurath, Gavazzani, Jacobaeus,
in het merg. p^llizzi, Perusini, Vogt, Volland e.a. vonden gangliencellen m
het merg. (Zie ook hetgeen Jakob hieromtrent zegt, pag. 106).

Volland vond de volgende cellen of celgroepen in het merg: P.
afzonderlijke gangliëncellen; 2». afzonderlijke groote cellen van glieus-
type; 3«. groepen groote cellen; 4°. Haarden van gangliëncellen; 5».
Haarden van groote glieusecellen en gangliëncellen; de laatste dragen
een embryonaal karakter. Gliaweefsel, dat in zijn structuur herinnert

Bundschuh en Nieuwenhuyse vonden als verdere afwijking, die
wees op een ontwikkelingsstoornis de uit de embryonaalperiode over-
gebleven door Ranke beschreven superficieele korrellaag. Terwijl
Nieuwenhuyse in zijn gevallen vond de Cajalccllen of horizontaa -
cellen, d. z. foetale gangliëncellen, die gevonden worden in de rand-
zone Verder vond Nieuwenhuyse nog groepen gangliencelachtige
produkten in de bovenste schorslaag en gedeeltelijk in de randzone.
N wijst op de overeenkomst van deze bevinding met de als status
verrucosis simplex door Ranke beschreven ontwikkelingsstoornis,
hoewel N. zelf bezwaar heeft ze als zoodanig te bestempelen.

Vrijwel alle onderzoekers bv. ook De Montet, Hornowski,
Rudzki, Babonneix houden de ziekte voor een ontwikkelingsstoornis
„la sclérose tubéreuse doit être considérée comme une sorte de
"malformation congénitale, comme une anomalie du développement
\'„histogénétique de l\'écorce cérébrale. Les lésions debutent par les
\'„éléments nerveux et non par la névroglie." (Babonneix).

Groote cellen. De meeste aandacht is door de verschillende onderzoekers steeds
gewijd aan de „groote" cellen. Hartdegen gaf er reeds zeer fraaie
teekeningen van en beschouwde ze als ganglionaire tumorcellen.

„Talrijke opvallend groote gangliëncelachtige Produkten, zeer onregelmatig,
soms in groepen bij eikaar, soms afzonderlijk, ze versciiillen aanmerkelijk van
elkaar in grootte en vorm, bezitten duidelijke en soms zich ver uitstrekkende
uitloopers, een groote ovale kern met duidelijk zichtbaar kernlichaampje en
een homogeen, niet gepigmenteerd protoplasma." Brückner zegt: „hier
en daar ziet men groote onregelmatige, multipolaire gangliencellen met een
buitengewoon sterk gezwollen blazige kern." S carpatetti spreekt van
pyramidecellen, die plomp, opgezwollen zijn en bij welke de korrcling van
het protoplasma onkenbaar veranderd is. De gangliëncellen hadden de meest
verschillende vormen aangenomen, meestal de pyramidevorm geheel opgegeven
en hun asrichting veranderd. Dit geldt vooral van die cellen, die bijna tot
de dubbele grootte gezwollen zijn.

Philippe „40 tot 60 metende cellen met weinig talrijke plompe uit-
loopers. Hij houdt de cellen voor reusachtige spincellen." J a c o b a e u s „enorm
„groote gangliëncellen. Zij zijn van wisselende grootte, zoodat men over-
„gangen in normale, polymorphe of groote pyramidecellen kan zien. Ze zijn
„zeer verschillend van vorm soms typische pyramidecellen, dan weer
„poljTOorphe cellen, echter van enorme afmetingen, soms ovaal, bijna
„rond tot spoelvormig." Stertz: „de groote cellen worden samenge-
steld uit morphologisch zeer verschillende Produkten, sommigen gelijken
hypertrophische gangliëncellen, anderen hypertrophische astrocyten. Men
vindt ook overgangsvormen van de grootste — wat omvang aangaat, staande
tusschen de voorhorencellen van het ruggemerg en de spinaalgangliencellen
tot normale gangliëncellen cenerzijds en tot de in groot aantal aanwezige
kleine astrocyten anderzijds.

„Groote cellen, die herinneren aan embryonale cellen, aan groote zenuw-
cellen van het neucoglioom en aan de reuzenpyramiden van Betz. P. vond
ze slechts in de schors, behalve in het Stratum zonale, in het merg slechts een
enkele afzonderlijke. Hun uitloopers kunnen zich in alle richtingen uitstrekken.
F -e 11 i z i en P e r u s i n i leggen den nadruk op het uitgesproken embryo-
nale karakter.

Hartdegen, Brückner, Scarpatetti, Tedeschi, Pellizzi, Perusini,
Manouiloff, Ugolotti, Bonome, Geitlin, de Montet, Hornowski-
Rudzki, Babonneix, Neurath e. a. meenen, dat de groote cellen
ganglieuse elementen zijn, Philippe, Hudovernig, Bonfigli houden

ze voor glieuse elementen, Stertz, Jacobaeus, Vogt, Volland,
Nieuwenhuyse nemen aan, dat er zoowel ganglieuse als glieuse

Degrootecellen Geitlin meent dat de groote cellen zijn ontstaan uit de in hun
zijn ontstaan ontwikkeling geremde neuroblasten. Voor deze hun bestemming,
hetzij in de schors, hetzij in de groote gangliën bereikten, bleven ze
neuroblasten. ^^^^^^^ ^^ ^^^^ eigenlijke functie niet konden uitoefenen,

gingen ze over tot vegetatieve functies en kwamen tot proliferatie.
Hij beschouwt de atypische cellen als het wezenlijke en ook het
primaire van de verschillende produkten, ook van de schorshaarden.

Vogt meent, dat ze embryonaal zijn in zooverre, dat ze het karak-
ter missen, zich naar een bepaalde richting voldoende te differen-
tieeren. Evenals Geitlin vond hij tal van overgangen tusschen de
groote cellen en embryonale voorstadieën der gangliencellen. in
menig opzicht toonen ze zich verwand aan de gangliëncellen door
bijv de eigenaardige uitloopers, den vorm van de kernen en vooral
door de door Bielschowsky kleuring zichtbaar te maken neurofi-
brillen, hetgeen Vogt en Alzheimer gelukt is. V. neemt als waar-
schijnlijk aan, dat de groote cellen niet van één natuur zijn, maar
dat sommigen meer ganglionair, anderen meer gliomateus zijn. De
eerste vindt men in de schorshaarden, afzonderlijk iii de schors, m
de heterotopieën, in het algemeen liggen ze afzonderlijk. De 2 . in
dichte hoopen in de ventrikeltumoren, ook in de grootere hetero-
topieën, en hier en daar in de schors. De groote cellen hebben een
minus aan specifiteit, een plus aan vegetatieve eigenschappen sie
sind teilungs und vermehrungsfähig, wie es die Ganglienzelle uber-
\',\',haupt nicht,\'die Gliazelle nicht in dieser Art und nur unter beson-

,nit einer Entwicklungstörung zu tun die Artklänge bietet an e^mer
tumorbildenden Prozess".

Degrootecellen Hij meent, dat er meer reden is aan te nemen, dat de groote
stammen af afstammen van het neuraalepitheel dan van de neuroblasten,

, omdat sommigen een glieus karakter hebben. Dat ze alleen van patho-
neuraalepitheel. ^^ ^^^^ .woekerde gliacellen afstammen, vindt hij ook onwaar-
schiinlijk, omdat deze cellen het meest gevonden worden bij de
jongste gevallen bv. bij het geval Hartdegen van 2 dagen, op een
leeftijd waarbij gliawoekering nog niet voorkomt. Bovendien waar
veel glia voorkomt, zijn de groote cellen regressief veranderd.

Verband De Montet onderzocht het verband tusschen de groote cellen en
tusschen de het omringende gliaweefsel. Hij schrijft:
groote cellen

en het ,,Les faisceaux paraissent sortir du corps cellulaire" en verder „il ressort
gliaweefsel. ^^d\'un examen plus attentif que dans la figure V par exemple les fibres et le
„corps cellulaire ne sont pas dans le même plan, qu\'en réalité celles-ci recou-
„vrent celle-la. En réalité le faisceau a décrit une courbe et se partage
„au-dessus de la cellule en deux parties-lc sommet de la courbe a été rasé par
„la coupe, et ainsi les prolongements semblent sortir des dentelures du corps
„protoplasmique".

Hij beschouwt een verandering der neuroblasten als primaire oor-
zaak der tubéreuse sclérose „Leur parente avec les cellules atypiqua
„est actuellement hors de doute".

De groote Onder degenen die de tubereuse sclerose opvatten als ontwikke-
cellen zijn lingsstoornis zijn er ook enkelen, die de „groote" cellen van glieuzen
^an gheuzen ^^^^ beschouwen, bv. BoNFiGLi, meent, dat het glieuze elementen
zijn. Voor hun afstamming van neuroblasten is nooit een bewijs
geleverd, er werden nooit neurofibrillen in aangetoond. De cellen,
waarin Vogt fibrillen vond, meent hij, nemen niet deel aan de haard-
vorming. Hij meent, dat het glieuze elementen zijn, omdat men der-
gelijke cellen in tal van gevallen vindt, waar het zeker gliacellen zijn,,
dus op histologische gronden, bv. daar waar zenuwelementen ten
gronde gaan als bij de dementia senilis.

Vogt meent, dat de groote cellen voornamelijk veel gevonden
Vv\'orden bij gevallen van jeugdige individuen, of wanneer het proces
bijzonder intensief is.

Sub- In bijna alle gevallen werden kleinere of grootere ventrikel-
j^P<ïndymaire tumoren gevonden, slechts zeer zelden waren deze zoo groot, dat
opieen. ^^ klinische symptomen gaven; de voorstadiën daarvan zijn de sub-
ependymaire heterotopieën.

,,Onder het normale of verdikte ventrikelependym, scherp tegenover de
„omgeving begrensd en tot zekere diepte in het hersenweefsel gelegen, liggen
„weefselelementen, gedeeltelijk bestaande uit groote cellen, door meerdere
„onderzoekers beschreven als gelijkende op gangliëncellen en bovendien glia-
„wockcring. Velen vonden er concrementen in." (N e u r a t h).

Geitlin beschouwt deze groepen cellen als bestemd de groote
gangliën op te bouwen „ook van deze bleven er liggen in het merg,

„in de buurt der groote gangliën, anderen, die meer in de buurt der
\'\'ventrikels bleven steken, werden de ventrikeltumoren\', dus als echte
heterotopieën.

Ventrikel- VoGT meent, dat de groote cellen der ventrikeltumoren^ een geheel
tumoren. ander karakter hebben, dan de groote ecllen der heterotopieën en van
de schorshaarden. Ze zijn rond, ovaal, veelal zonder een spoor van
uitloopers, de kern heeft niets karakteristieks, veelkernige elementen
zijn er meer dan in de schorshaarden, kerndeelingsfiguren worden er
gevonden, de cellen liggen in banden en hoopen; ze herinneren, wat
Lngaat den vorm, soort en gedrag, aan glioomcellen.

Ventrikel- VoGT neemt, wat betreft de ventrikeltumoren, ook nauwe ver-
knobbels bij wantschap aan met de misvormingen. Hij wijst er op, dat men bij
microcephalie. andere misvormingen, zoo bijv. bij eenige gevallen van microcephale
misvorming (Probst, Ueber den Bau des vollständig balkenlosen
Grosshirns Arch. f. Psych. 1901. 34 en Vogt) behalve talrijke
heterotopieën, haarden van grijze stof in den ventrikelwand gevon-
den heeft, die half kogelvormig in de ventrikel uitpuilden. Zij beston-
den uit groote, gangliëncelachtige cellen, neuroblasten. Zij zijn zoowel
bij de tubéreuse sclérose als bij deze gevallen heterotopieën met
uitgesproken groeineiging: „hier gibt es keine Grenze gegen echte
Tumoren".

Het groeiproces der ventrikeltumoren is in het algemeen gering, ze
bereiken zelden een grootte, die meer is dan die van een erwt. Volgens
Vogt groeien de meeste van deze tumoren niet meer, het proces is
afgeloopen, zooals blijkt, doordat de oudere tumoren rimpelig van
oppervlakte zijn, deze zijn gliarijk en hebben atrophische cellen. Dit
wordt begrijpelijk, wanneer men in aanmerking neemt, dat het patho-
logisch gedifferentieerde afstammelingen zijn van het neuraalepitheel;
dat ze dit zijn, blijkt uit de overeenkomst van de cellen zoowel met
gangliëncellen als met gliacellen. Ook deze hebben een minus aan
specifiteit tegenover een plus aan vegetatieve eigenschappen. Naar-
mate de cellen hooger gedifferentieerd zijn, dus meer het gangliën-
celtype naderen, vermindert hun neiging tot vermenigvuldigen.

Gliawoekering Gliawoekering in meerdere of mindere mate is door alle onder-
zoekers gevonden. Zij bestaat uit deels protoplasmatische, • deels
vezelige glia, duidelijke vermeerdering der kernen vindt men voor-
namelijk aan den rand en in de omgeving der haarden, waar^ men
zeer duidelijk de neuronophagie kan waarnemen, deze vooral in de

diepere lagen der scliors. Bij lichte gevallen is de glia in de normale
schorsgedeelten normaal, bij zwaardere gevallen vindt men over de
geheele schors gliawoekering aanwezig. In de haarden en vooral in
de meest oppervlakkige lagen is niet alleen een zeer buitengewone
gliawoekering aanwezig, maar lieeft de gliawoekering ook een bij-
zonderen aard. De draden zijn ongewoon dik, ze vormen heel merk-
waardige Produkten, de „Figuren der zerzausten Haare" of „der
gekreuzten Scliwerter". Men vindt deze voornamelijk in de opper-
vlakkigste schorslagen. In het bereik van deze figuren ontbreken bijna
overal de kernen. Gevolg van ontstekingsprocessen kan deze glia-
woekering niet zijn, de pia en de vaten vertoonen hiervan niets. In
vele haarden bestaat duidelijk vermindering van het aantal bloed-
vaten.

samenvatting der meeningen van de voor-
standers der theorie van de
ontwikkelingsstoornis.

Wanneer men in het kort de meening van deze groep onderzoekers
samenvat kan men dus zeggen, dat volgens hen:

Het proces der tubéreuse sclérose berust op een primaire
stoornis in de parenchymateuse ontwikkeling.

3®. De groepen groote cellen in het merg zijn echte heterotopieën,
die dus zijn opgebouwd uit cellen, die bestemd waren gangliëncellen
te worden.

4". De groepen groote cellen onder het ependym gelegen, zijn echte
heterotopieën, stammen af van niet gedifferentieerde neuraalepitheel-
cellen. Tusschen deze groepen en de ventrikeltunioren bestaat geen
ander dan een quantitatief verschil.

5°. De groote cellen zijn produkten van misvormingen; het zijn
nl. misvormde gangliëncellen (Pellizzi), deels misvormde neuro-
v.-blasten en deels misvormde spongioblasten (Vogt, Nieuwenhuyse).

Tegenover verscheidene van de boven geschetste meeningen plaatst
Bielschowsky zich met zijn opvattingen en theorieën.

Het is niet gemakkelijk de werken van Bielschowsky steeds goed te \'
volgen, men moet namelijk voorbereid zijn op wijzigingen in zijn opinie; zoo
beschrijft hij in 1911 een ganglioneuroom van de hersenen. Uit zijn conclusies

2". Wat de aanleg aangaat van alle neuromen moet men teruggaan tot
embryonale onregelmatigheden en celverplaatsingen — vooral in den vorm
van multipotente embryonale neurocyten.

40. Overeenkomend met de multipotentie der moedercellen kan in de groepen
der rijpende neuromen ook gliaweefsel worden gevonden.

Onder 6 neemt hij dan „misschien" de grootcellige vormen der haarden
bij de tubereuse sclerose (blijkbaar onderscheidt hij hier grootcellige vormeri
van haarden en zuiver gliomateuse haarden, een onderscheiding, die men bij
niemand anders aantreft), die samen met de zuiver gliomateuse haarden onrijpe
(unausgereifte) gangliogliomen vormen, en zeer waarschijnlijk ook de neuri-
nomen van V e r o c a y, d. z. de multiple neurofibromen, samen onder de
onrijpe (unausgereifte) neuromen.

In 1913 reeds sohrijit hij woordelijk: „Nach den bei der tuberösen Sklerose
gemachten Erfahrungen möchte ich heute.... die Möglichkeit einer blasto-
matösen Produktion von reifen Gangliëncellen und Nervenfasern aus einem
fehlerhaft differenzierten Urzellenmaterial überhaupt in Abrede stdlen".

In 1912 schrijft hij in zijn Beiträge zur Histopathologie der Ganglien-
zelle „Demgegenüber möchte ich betonen, dasz es mir fern liegt, die Existenz
„solcher Zwischenstufen (zwischen Gangliënzelle und Gliazelle) zu leugnen. Ich
„bin ihnen selbst häufig begegnet, und werde später eingehend über ihre
„histologischen Kennzeichen berichten".

In 1913 reeds (B. u. Gallus). Für die „grossen" Zellen steht nach
„unseren Untersuchungen die Zugehörigkeit zur Neuroglia auszer Zweifel.
„Es liegt auch kein zwingender Grund vor, ihre Entstehung in die früheste
iiperiode des Embryonallebens zu verlegen und mit der mystischen Vorstel-
„lung einer fehlerhaften, über viele Monate hin latenten Entwicklungstendenz

Dit neemt niet weg, dat B. zeer groote verdiensten heeft voor de kennis
der tubereuse sclerose, bij geen ander onderzoeker vindt men zoo fraai de
verschillende afwijkingen beschreven en afgebeeld.

Bij de beoordeeling van zijn conclusies moet men er echter rekening
mede houden, dat hij alleen de beschikking had over hersenen van
idioten en epileptici, dus zooals ik in het klinische gedeelte aantoonde
van gevallen, waarbij de graad der ziekte sterk was. Aan zulke
eindtoestanden kan men moeilijk het eigenlijke proces, dat in het

begin optreedt, bestudeeren, secundaire veranderingen hebben het
beeld te veel vertroebeld. Hijzelf heeft hieraan niet gedacht, zoodat
hij de secundaire afwijkingen als primaire aanziet.

In zijn Beiträge zur Histopathologie der Gangliënzelle (1912)
beschrijft hij de cellen der gevallen, die hij in 1913 met Gallus
publiceerde. In zijn studie van 1912 meent hij, dat het kleuren van
fibrillen, althans het vinden van fibrillaire streepen niet als zeker
Charakteristikum van de zenuwcellen kan gelden. Een meer betrouw-
baar kenteeken is de aard der uitloopers, vooral het bestaan van een
over grootere uitgestrektheid te vervolgen Axon; verder het voor-
komen van dendriten waarin fibrillen gekleurd zijn.

Hij zegt hier over de ganglionaire „groote" cellen, dat ze in
grootte nog de grootste Betzsche pyramidecellen overtreffen. „Sie
repräsentieren eine ganz atypische Zellkategorie, welche man als
„Miszbilcling ansprechen niusz, obgleich die Differenzierung und
„Oberflächenentwicklung des Zellkörpers gegenüber den normalen
„Gangliëncellen eher ein Plus als ein Minus darstellt."

Zijn belangrijkste werk echter over dit onderwerp publiceerde hij
met Gallus waarvan Gallus het klinische gedeelte op zich nam. Alle
6 gevallen stammen uit gestichtsverpleging, de eerste verschijnselen
traden bij allen in het 1ste levensjaar op (van V wordt het begin
niet opgegeven), de vier eerste gevallen waren diepstaande idioten,
de twee laatste imbecil.

Bij de beschrijving neemt hij de volgorde: 1. glia; 2. groote cellen; 3. ner-
veuze Parenchymbestanddeelen; 4. de merghaarden; 5. de ventrikeltumoren.
Hij schrijft nadrukkelijk, met vette letters „Die prägnantesten Bilder liefern
die Gliapräparate". Hij onderscheidt in zijn geheele werk twee soorten haarden
nl. de hypertrophische en de ,,umfurohte Knoten", welke haarden macrosco-
pisch navel en kratervormige inzinkingen op den top hebben, waarvan de
diepte tusschen enkele millimeters en meerdere centimeters kan wisselen.

1. GHapraeparaten. In de hypertrophische plaatsen onderscheidt hij 3 ä 4
lagen en wel een vezelrijke buitenste randlaag, een vezelarmere laag overeen-
komend met de schors, een vezelrijkere streep, die het grensgebied tegenover
de witte stof aangeeft, als liet proces nog verder de mcrgkegel binnendringt
een vierde laag waarvan de vezelbundels <loor grootere en kleinere afstanden
van elkaar verwijderd zijn.

In de derde laag vond hij vaak in groote hoeveelheid groote kernen, en
plasmarijke astrocytenvorinen. Soms liggen ze in nesten, dikwijls is waar te
nemen, dat gliafibrillen uit de uitloopers t)ntspringen. Hier is dus een sterke
proliferatie van gliaweefsel aan den gang. Deze proliferatie centra liggen
dikwijls aan den rand der haarden, echter mag men dit verschijnsel niet opvat-
ten als een eenvoudige reactie tegenover het uiteenvallende parenchym. Hier-

tegen pleit het zeer groot aantal van vezelvormers en vooral het ontbreken van
parenchymdefecten binnen hun bereik.

In de afgegrensde knobbels wordt het grondweefsel gevormd door een
gliavezelnetwerk, dat in gelijke dichtheid het Stratum zonale en de schors tot
diep in het subcorticale merg inneemt. De graad van hun massale ontwikkeling
staat in direkte proportioneele verhouding tot de diepte der kratervorming
op den top van deze haarden. In deze haarden zijn de groote niet gedifferen-
tieerde cellen in groot aantal voorhanden, veel talrijker dan in de eerst-
genoemde haarden. Dikwijls worden hier celnesten, kern- en celdeelingen
gevonden.

De nerveuse parenchymbestanddeelen zijn in de knobbels veel minder aan-
wezig dan in de hypertropische windingen, men vindt er slechts weinige
gangliëncellen, die onregelmatig verspreid en sterk veranderd zij.n. Ook vindt
men hier groote gangliëncellen, hun merglooze a.N:onen vormen in de knob-
bels met andere tezamen neuroomachtige trossen en dringen af en toe in
weefsel van anderen aard bv. in de vaatwanden.

In alle gevallen kwamen veelvuldig haarden in het merg voor, zij bestaan
uit nesten of rijen van groote cellen die gescheiden worden door bundels
van gliavezelen. Aan de groote cellen ziet men zeer duidelijk regressieve ver-
anderingen. Eenig verband met de schorshaarden bestaat niet.

De ventrikeltumoren waren opgebouwd uit drie soorten cellen nl. 1». uit
groote ronde cellen, die in ieder opzicht gelijken op de eenvoudige vormen
van groote cellen in de schorshaarden; 2®. zulke die veel uitloopers hebben en
dikwijls meerdere kernen; 3«. spoelvormige elementen.

Groote cellen. Bij het bespreken der definitie en pathogenese der hersenveran-
deringen meent hij, dat de „grootte" cellen der autoren geheel ver-
schillende en scherp van elkaar af te scheiden produkten zijn, namelijk
gedeeltelijk echte gangliëncellen, gedeeltelijk plasmarijke gliacellen.
De atypische gangliëncellen worden uitsluitend in de schorshaarden
gevonden, soms\'in de oppervakkige, soms in de diepe schorslagen.
Nooit echter werden se gevonden in het Stratum zonale. In de afge-
grensde knobbels vindt men deze „groote" cellen bijna steeds in
grootere groepen en nesten hijeen. De ligging van deze is hier soms
zoodanig, dat ze doet denken aan een soort van atypische laag-
vorming. Hun histologische eigenschappen laten niet den minsten
twijfel over hun nerveuse structuur, ze hebben een chromatinearme,
blaasvormige kern, een duidelijke fibrillenstructuur in hun cellichaam,
axonen en rijkvertakte dendriten.

De tweede soort noemt hij plasmarijke gliacellen; zij komen zeer
veel meer voor dan de eerste. Men vindt ze in de schorshaarden,\' in
.le ventrikeltumoren en in de merghaarden. In de hypertrophische
schorshaarden liggen ze meestal afzonderlijk, in de knobbels, ven-
trikeltumoren en in het merg liggen ze meestal in nesten en streepen.

Voor B. is liet glieuse Icarakter van al. deze cellen zeker, doordat men
alle overgangen naar de astrocyten vindt, door de postfoetale proli-
feratiemogelijklieid der kernen en niet het minst door het ont-
breken van al die kwaliteiten die voor de gangliëncel typisch zijn.
Het absolute bewijs, dat het allen gliacellen zijn vindt B. daarin, dat
men precies dezelfde cellen ook bij andere ziekten vindt als bij het
glioom, de reactieve gliomatose, de Westphalsche pseudosclerose en de
Recklinghausensche ziekte. Dit alles pleit dus, volgens B., zeer
kraclitig voor de opvatting, dat de atypische groote cellen van
gliogenen oorsprong zijn en behooren bij een primair blastomateus
proces ih de glia.

Het tweede punt waardoor B. zich tegenover eenige onderzoekers
plaatst is, dat hij meent niet met een geëindigd proces te doen te
hebben, maar met een voortschrijdend proces.

Hij noemt ook Vogt als tegenstander in dit opzicht, maar dit is onjuist,
Vogt neemt wel degelijk groei der tuberositeiten aan, maar weet niet
waarop de groei berust.

B. meent, dat de groei der knobbels berust op de astrocyten, die
men veelal in nesten vindt en die groote massa\'s gliavezelen produ-
ceeren. De groote cellen doen hieraan bijna niet mede, want men
vindt bijna nooit celdeelingen.

Misvorming Nu komt B. tot dé vraag of men met misvorming of met nieuw-
of nieuw- vorming te doen heeft. Dat er een ontwikkelingsstoornis bestaat is
vorming, zeker, echter „es bleibt cu ergründen ob der Fehler der

„Anlage primär in einem Defekt der Farenchymanlage oder in der
,,hlastomatösen Wachstumstendenz bestimmter Gezvebselemente
„zutage tritt". Hij l-comt dan tot de conclusie: „Die primäre Seite des
„Prozesses ist zu suchen in einer geschwulstmäszigen Entwicklung
„der Nenrogliaelementc". Hij meent dan ook dat de tubéreuse sclérose
een bewijs is voor de juistlieid van Cohnheims tlieorie.

^ Geen Door het „bewijs" dat de groote cellen van gliogenen oorsprong
®\'erotopieën. zijn, vervallen ook de heterotopieën, ze worden door hem verder de
„sogenannten Heterotopieën" genoemd.

\'Ganglionaire De ganglionaire „groote" cellen zijn uit normale foetale gang-
-groote" liëncellen ontstaan door reactie op invloeden van het gliomateuse
woekeringsproces. Hierdoor krijgt men ook de „enorme Entfaltung
der Dendriten an einzelnen Zellformen".

Het vormen van tertiair groeven en windingen, zooals door
Pellizzi is aangenomen, verwerpt B. De kraters en deukjes in de
hersenoppervlakte hebben niets met groevevorming uit te staan. Het
zijn mechanisch veroorzaakte gevolgen van het haardproces, n.1. ont-
staan door gliawoekering en retractie.

B. vond in al zijn gevallen in de haardvrije schors chronische
ganglihicellenveranderingen. Twee mogelijkheden bestaan: de ver-
anderingen kunnen wijzen op een minderwaardigheid der orgaan-
aanleg, of secundair ontstaan zijn door chronische beschadigingen
als epileptische insulten en de daarbij optredende cirkulatiestoor-
nissen. Echter ze zijn veel sterker dan in andere gevallen waar deze
zelfde beschadigingen bestonden. „Aus diesem Grunde kommt man
„ohne die Annahme einer kongenitalen Minderwertigkeit nicht aus;
„unter dem Einflüsse nutritiver Schädlichkeiten hat dann hier die
„Destruktion der Zellen schon in der Jugend Formen angenommen,
,\',wie sie sonst nur das Greisenalter bietet. In dieser Anschauung Hegt
",cine starke Annäherung an die Hypothesen Pellizzis und Vogts,
„insofern als sie eine Störung der Parenchymanlage voraussetzt.
"„Aber die Veränderung ist nicht, wie diese Autoren es wollen, auf
„morphologischem und entwicklungsmechanischem Gebiet, sondern
„letzten Endes auf histochemischem Gebiete zu suchen". \'

Reckling- Daarna bespreekt B. het verband tusschen de Recklinghausensche
hausensche neurofibromatosis en de tubereuse sclerose. De neurofibromatosis is
neurofibro- ^oiggns de onderzoekingen van Verocay een woekeringsproces van
"luitLT ^^ Schwannsche cellen, dus van de perifere glia en van ongediffe-
tcléloX rentieerdc glioneurocyten. (Dit laatste neemt B. echter niet aan).

Ook echte gliomen van de hersenen zouden erbij gevonden zijn. Bij de
tubereuse sclerose zyn ook de spongiocyten het gezwelvormende
grondelement, zoodat de ziekten alleen verschillen door\' localisatie.

Bielschowsky stelt voor te spreken van gliomatosis centralis,
peripherica en universalis of van spongioblastosife centralis, peri-
pherica en universalis.

^r uTtlsTiiet recht duidelijk wat H. hier bedoelt, „eine Störung der Parencliymanlage",
die „zu suchen ist auf histochemiscliem Gebiete".

der neurogliaelementen (Es bleibt zu ergründen enz., zie blz. 69).
Het verband met de ook door hem gevonden ontwikkelingsstoornissen
bestaat alleen in Cohnheim\'s zin, zooals dus voor alle tumoren geldt.
Hij vindt dan ook, dat de tubereuse sclerose een bewijs is voor de
juistheid van Cohnheim\'s theorie.

2". De krater- en deukjesvorming op den top der tuberositeiten
heeft niets te maken met vorming van tertiaire groeven (Pellizzi),
het zijn verschijnselen, die hun ontstaan te danken hebben aan
mechanische verhoudingen van het haardproces.

3". De heterotopieën bestaan niet bij deze ziekte, het zijn hoopen
bijeen gelegen groote gliacellen.

4". Een plaatselijk verband tusschen de merghaarden cn de schors-
haarden bestaat niet.

5°. Reuzengangliëncellen zijn nooit te vinden in het Stratum
zonale; ze zijn misvormd als gevolg van compensatorische hyper-
trophie ontstaan door den invloed van blastomateus gliaweefsel op
de zich ontwikkelende gangliëncellen.

6". De groote cellen, die niet duidelijk ganglionair zijn, zijn glia-
cellen en vormen een „Teilerscbeinung eines primären blastomatösen
Vorganges in der glia\'\'.

7®. De chronische gangliëncelveranderingen in de haardvrije
schors berusten op een congenitale minderwaardigheid van het
parenchymweofsel, die te zoeken is op histochemisch gebied (? v. B.
B., zie pag. 70).

. 8". De Recklinghausensche neurofibromatosis en de tubereuse
sclérose berusten beiden op een blastomateuse woekeringsneiging
der glieuse elementen, de eerste hoofdzakelijk der perifere glia, de
tweede hoofdzakelijk van de centrale glia. Het is dezelfde ziekte
met slechts verschil in localisatie.

Men moet voor de waarde, die men aan de conclusies van
Bielschowsky toekent, in aanmerking nemen, dat hij alleen ver ge-
\\\'orderde processen zag.

Nieuwen- Nieuwenhuyse meent, dat de door B. verdedigde theorie niet
lakob^coT ^\'o\'doende de afwijkingen verklaart en verdedigt op grond van het
Bielschowsky.ontwikkelingsstoornissen in de hersenen de theorie van
Pellizzi, waarna Bielschowsky in een ietwat scherp artikel zich
niet N. in debat begeeft.

>) Ook dit is weer niet duidelijk, want het rechtstreekscli verband tusschen embryonaal
weefsel en het door hem als tumoren beschouwde weefsel, heeft hij nergens getracht
aan te toonen.

Hij beweert hierin bv., dat N. hem verkeerd aanhaalt en iéts heeft „heraus-
gelesen, was zu behaupten mir niemals eingefallen ist".

Toch is B. niet billijk in zijn kritiek op N. Hij schrijft: „die Zugehörigkeit
der tuberösen Sklerose zu den embryonalen Entwicklungsstörungen habe ich
nie geleugnet." Dit heeft N. ook nooit beweerd. N. schrijft „er hat bekanntlich
„die Theorie der embryonalen Fehlbildung bestritten", de theorie nl. dat de
misvorming zoowel het parenchymateuse weefsel als het glieuse weefsel heeft
getroffen. „Die Zugehörigkeit" heeft B. niet ontkend, hij meent immers, dat\'
de tub. scler. een bewijs levert voor de juistheid van C o h n h e i m\'s theorie.

Behalve Niewenhuyse heeft ook Jakob in zijn „zur Pathologie
der Epilepsie" zich verzet tegen de theorie van Bielschowsky. Hij
vond bij een zeker geval van tubereuse sclerose, waarbij slechts een
knobbel in de hersenen werd gevonden, en dat verder geen enkel ver-
schijnsel had van de ziekte, onder dezen knobbel in het merg op
grooten afstand van de schors echte heterotopieën „mehrere ver-
„sprengte kleine graue Herde, in denen sich neben polymorphen
„kleinen Gangliëncellen zumeist auch atypische grosze Zellen nach-
„weisen lassen".

Ook wat de groote ganglionaire dementen aangaat verschilt Jacob
principieel met Bielschowsky, ze liggen nl. lang niet regelmatig
daar, waar sterke gliawoekering bestaat. Bovendien vond hij ze vaak
te midden van gangliëncellen, die geheel normaal eruit zagen en
niets van degeneratie vertoonden.

Over de heterotopieën zegt hij: „Bielschowsky zvill die Hete-
„rotopieën bei der tuberösen Sklerose nicht anerkennen; aber meines
„Erachtens ist ihr Bestehen durch die Befunde Geitlins und Vogts
„ausser Zweifel gestellt." Ook Kues beschrijft zeer duidelijk
„Ganglienzellen,\' meist vom Charakter der polymorphen kleinen

Bielschowsky heeft echter ook hierdoor zijn meening niet gewij-
zigd. In zijn samen met Freund gepubliceerd artikel „Ueber Verän-
derungen des Striatums" spreekt hij nog van „sogen. Heterotopieën"
terwijl hij ook nog vastlioudt aan zijn opvatting, dat de ziekte een
primair blastomateus proces der glia is, dat echter in sommige ge-
vallen zijn neiging tot haardvorming kan opgeven en zich „diffus
bzw. infiltrativ" kan uitbreiden. .

Op een kleine onjuistheid wil ik hier even wijzen. B. meent nl.: „dat afwij-
„kingen in de groote kernen vóór zijn publicatie (1918) niet gevonden zijn,

„echter Bonfigli (1910) wees reeds 8 jaren tevoren op afwijkingen der
.jgangliëncelkn in den thalamus „die Gangliënzellen sind in verschieden-
„artigster Weise verändert, jedoch herrscht der Typus der chronischen
„Degeneration vor".

Ook Josephy (1921) kati zich niet geheel bij de opvattingen van
Bielschowsky neerleggen, speciaal wat aangaat het ontstaan der
groote gangliëncellen. Hij geeft een paar fraaie foto\'s, waaruit blijkt
dat reuzengangliëncellen, liggende in de scliors, omgeven zijn door
normaal uitziende gangliëncellen. Volgens hem kati de theorie der
blastomateuse gliawoekering niet het geheele procés verklaren, voor
de schors- en ventrikelhaarden kan hij deze theorie wel aanvaarden,
echter niet voor de merghaarden.

(De gegevens van dit gedeelte zijn in hoofdzaak ontleend aan
Brodmann, Held, Ranke, Vogt.)

Alvorens over te gaan tot het weergeven van de resultaten van
ons histologisch onderzoek, komt het mij gewenscht voor met een
enkel woord eenige perioden uit de ontwikkelingsgeschiedenis van

De cortex cerebri is ontogenetisch een differentiatie product
van de primitieve bersenbuis, die zich uit eeh epitheelplaat heeft
-evormd. Men vindt er oorspronkelijk drie lagen in nl. a. de
celrijke radiair gestreepte binnenplaat of matrix, b. de lossere,
neuroblasten dragende tusschenlaag of mantellaag, c. de kern-
vrije randlaag. Van binnen en van buiten is de wand van het hersen-
kanaal overtrokken door de membrana limitans interna en externa,
waarvan de eerste de ventrikelholte bedekt en de laatste overgaat

In dit tijdperk ontbreekt een eigenlijke schorsaanleg. Een met
pyramidevormige cellen voorziene schors vindt men vanaf de tweede
maand. Deze primitieve oerschors mist nog de laagvorming, ze
bestaat uit een eenvoudige, onmiddellijk onder de randlaag gelegen
celophooping. Door ongelijkmatige groei van de verschillende wand-
gedeelten, vermeerderd overgaan van neuroblasten vanuit de matrix,
het zich ordenen der elementen, het ingroeien van vezelmassa\'s
worden de structuurveranderingen voorbereid, die de vorming der

In de 4de maand vindt men trekkende neuroblasten in groot aantal,
die ventrikelwaarts van de schors gelegen zijn. Ze trekken van uit
de matrix naar de periferie, maken daar op een bepaalde plaats halt
er. laten de reeds^n de vroegste stadia te identificeeren randsluier
(kernvrije randlaag) vrij. Slechts de puntuitloopers komen er binnen.

De wand van de embryonale hersenbuis bestaat in een vroeg ont-
wikkelingstijdperk slechts uit eenvoudig .epitheel, waaruit zich
volgens His neuroblasten, d. z. de moedercellen der gangliëncellen
en spongioblasten, d. z. de moedercellen der gliacellen, vormen. Held
noemt de spongioblasten glioblasten, de moedercellen, waaruit zoowel
neuroblasten als glioblasten ontstaan, noemt hij glioneurocyten, ze
splitsen zich in de neuroblasten, d. z. degenen, die een primair
neuroreticulum en hiervan zich verspreidende neurofibrillen doen
ontstaan, en in glioblasten, die de neurofibrillen opnemen en verder
geleiden (leitcellen) of hen na volgen en de nerveuze geleidings-
banen insluiten. Dit geldt zoowel voor het centrale zenuwstelsel,
als voor de motorische, sensibele en svmpathische banen, die uit de
medullairbuis zijn ontstaan. De Schwannsche cellen zijn elementen,
die uit de medullairbuis, de gangliënlijsten of hun derivaten ontstaan,
het zijn perifere gliacellen en van ectodermale natuur. Volgens
Heringa groeien de uitloopers der zenuwcellen perifeerwaarts in
het protoplasma der mesenchymcellen (deze worden de Schwannsche
cellen), die met elkander tot een syncytium samenhangen

Bij de vorming der schors, het trekken van de neuroblasten, zijn
dus ook de gliaelementen werkzaam. His schrijft aan de glia-
elementen hierbij een belangrijke functie toe, hij meent nl., dat het
vrijblijven der randzone van gangliëncellen berust op het dichter
worden van het glianetwerk. Het in de hemispheeren los gliamaas-
^verk vormt in de schors langgerekte radiair geplaatste balkjes met
slechts weinig dwarsverbindingen. In de randlaag echter is het een
zeer fijn net, dat naar de schorsgrens toe bijzonder fijn, naar de
membrana limitans toe wat losser wordt. Dit fijne netwerk wordt
door His beschouwd als de muur waartegen het verder dringen
der gangliëncellen afstuit.

In de 4de maand vindt men nog tal van trekkende neuroblasten
in het merg, de schors is aangelegd en ook de randlaag is aanwezig.
In deze randlaag kan men nu vinden: 1". het meest oppervlakkig
de kernvrije randstreep; 2». de superficicele korrellaag; 3". de laag
der Cajalschecellen, d. i. een laag afzonderlijk in groote afstanden
van elkaar liggende vrij groote gangliëncellen, die doet denken aan
de ligging der Purkinjecellen in de kleine hersenen, echter de
afstanden zijn grooter; 4«. het grootste deel der randlaag.

Over de onder 2«. genoemde superficieele korrellaag het volgende:
IDeze laag is bij de kleine hersenen sinds lang bekend, bij de groote
hersenen is er weinig de aandacht aan besteed (Ranke). Vooral

Schaper heeft herhaaldeUjk als zijn meeniiig uitgesproken, dat de
cellen van deze laag zijn op te vatten als indifferente kiemcellen\',
die oorspronkelijk van de ventriculaire kiemlaag (matrix) afstan.
men en deelnemen aan de productie van nerveuze zoowel als van
glieuze elementen. Tijdens de ontwikkeling dalen deze cellen af in
het Stratum zonale. Volgens Ranke valt met de grootste waarschijn-
lijkheid aan te nemen, dat deze cellen „trekken" geheel analoog aan
het trekken van de neuroblasten en spongioblasten stammend van
de ventriculaire matrix. De vraag of deze cellen, zooals Schaper
voor de kleine hersenen aanneemt, ook in de groote hersenen in
staat zijn behalve gliacellen ook gangliëncellen te produceeren, is
nog niet opgelost. Ranke nam ecliter twee gevallen waar, die hier-
voor sterk pleiten. In het eerste geval Vond hij in het Stratum zonale
zeer talrijke goed ontwikkelde zenuwcellen, die naar verscheidene
richtingen lange uitloopers hebben; het meerendeel had een duidelijke
pyramidevorm, waarvan de spitsche uitlooper centraalwaarts, zich
dus in de richting van de scliors ontwikkelt. In het tweede geval
vond hij dergelijke afwijkingen in de kleine hersenen.

De onder 3". genoemde Cajalsche foetaalcellen, ook horizontaal-
cellen, speciaalcellen of transitorische embryonaalcellen genoemd, zijn
groote multipolaire elementen van veel uitloopers voorzien. Het zijn
de eerste producten, die gedurende de embryonaalontwikkeling : als
zenuwcellen in de schors kunnen geïdentificeerd worden.

Volgens nieuwere onderzoekers zijn de Cajalcellen als fibrillo-
basten op te vatten, die de eerste merglooze zenuwvezelen produ-
ceeren. (Brodmann).

Brodmann .kon de Cajalcellen in de normale hersenen van vol-
wassenen niet meer aantoonen; Retzius kon ze niet bij pasgeborenen
meer vinden; Cajal toonde er enkele aan bij hersenen van
kinderen, die 15 en 23 dagen oud geworden waren. In den laatsten
tijd echter zijn Cajalcellen af en toe, soms in vrij groot aantal ge-
vonden in hersenen van personen, die aan ziekten overleden waren
onafhankelijk van ontwikkelingsstoornissen. (Men zie hierover
Wohlwill). In de Gyrus Hippocampi konden de cellen in alle
leeftijden worden aangetoond. :

Bij allerlei ontwikkelingsstoornissen kon men ze vinden. Ranke
trof ze aan bij een geval van juveniele paralyse van 23 jaar en bij
de meest verschillende gevallen van idiotie. Ook bij de genuine
epilepsie zijn ze talrijke malen gevonden, zelfs bij een geval van
60-jarigen leeftijd.

Gedurende de geheele ontwikkeling tot aan de 8ste maand is de
tegen de ventrikels gelegen woekeringszone zeer celrijk, indifferente
cellen en kiemcellen vindt men hier veelvuldiger dan ergens anders
m de hemispheerwand. In deze periode vindt hier sterke celvermeer-
dcring plaats, kerndeelingsfiguren zijn hier voortdurend in groot
aantal aanwezig. Behalve kiemcellen en indifferente cellen vindt
inen ook neuroblasten onmiddellijk onder het epitheel van de ven-
trikel, op plaatsen van de hemispheerwand, waar later zich slechts
merg en geen gangliëncellen zich bevinden. In de 8ste maand is deze
diepe laag celarm geworden, de talrijke eerst aanwezige cellen der
diepste laag zijn verschoven om de schors en de groote kernen te
vormen.

Bij de ontwikkeling der hersenen is het belangrijkste niet de
werkzaamheid van een enkel element, zooals bijv. van de cel in klier-
weefsel, maar de combinatie van werkzaamheden van meerdere
elementen.

Bij het zich organiseeren der ■ elementen treden tal van veran-
deringen op; in de in dikte toenemende hersenwand vinden onder de
volkomen op elkaar gelijkende cellen plaats verschuivingen, veran-
deringen der ligging, der richting, der dichtheid, lagen grenzen zich
af, komen te voorschijn en verdwijnen weer, zonder dat de elementen
een kenmerk hebben, waaraan men hun werkzaamheid of hun toe-
komstige plaats kan beoordeelen. Dit werk bij het zich ordenen en
plaatsinnemen der cellen is enorm, zooals blijkt, wanneer men het
Produkt bij de geboorte vergelijkt met het orgaan in een vroege
ontwikkelingsphase. Wanneer men de verschillende phasen beziet
krijgt men den indruk, dat deze ontelbare hoeveelheid cellen voort-
durend in beweging is, dat alles in werking is, om hun definitieve
plaats in te nemen, dat het heele beeld voortdurend bezig is te
veranderen.

Zooals boven reeds werd meegedeeld doet, volgens His, ook het
gliaweefsel mede aan den schorsaanleg. Men krijgt den indruk, dat
door den groei van de tusschenstof de zenuwelementen uit elkaar
worden gedrongen, in rijen geplaatst, gericht enz.

Bovendien heeft gedurende de geheele ontwikkeling het rijpen
der specifieke elementen plaats, ook ontwikkelt zich het bestemde
aantal der verschillende cellen volgens bepaalde wetten.

In de Organogenese van de hersenen moet onderscheid gemaakt
worden tusschen den groven architectonischen aanleg (schors tegen-
over merg) en den fijneren structuuraanleg, het zich vormen der

lagen in de schors. Het laatste kan niet gebeuren, wanneer het
eerste onvoldoende geschiedt. De „Zellwanderung" gaat vooraf aan
de groepeering, terwijl het rijpen der afzonderlijke elementen ge-
durende beide perioden geschiedt. (Hierdoor wordt verklaard, dat de
ontwikkelingsstoornissen vooral te vinden zijn in de buurt der hete-
rotopieën) .

kenmerkende ^^^ fixatie van een ontwikkelingspliase. Deze phase kan echter
^^ veranderen, niet alle vormingskrachten behoeven vernietigd te zijn,
misvorming. ^^^^^^ sommige gedeelten zich verder ontwikkelen; vandaar dat
sommige heterotopieën zich ontwikkelen zooals de werkelijke schors,
echter ze kunnen zich ook ontwikkelen in pathologischen zin. Ook
de vaten in misvormingen zijn veelal dunwandig, geneigd tot bloed-
uitstortingen, hetgeen weer secundaire pathologische momenten
teweeg brengt. Bovendien wordt het gefixeerde gedeelte meegesleept
door het zich verder normaal ontwikkelend overige gedeelte, dat
het achtergebleven gedeelte door zijn groei weer beïnvloedt en
verder misvormt. Dergelijke toestanden krijgt men bijv. bij de hete-
rotopieën.

acroscopisch Hersenzenuwen normaal. Aan de hersenoppervlakte tal van
\'Onderzoek der, , • , , , , , , .

groot, beiderzijds over de hersenen verspreid. Men vindt haarden
met gladde oppervlakte, anderen met een putje in het midden, weer
anderen met kleine groefjes en walletjes, die er precies uitzien als
normale windingen en groeven echter in miniatuur (fig. 3). Deze
laatste haarden vindt men slechts zelden. De pia laat overal ge-
makkelijk los. De haarden zijn bleeker dan de omgeving, sommige
verheffen zich een weinig boven het niveau. Nog beter dan met het
oog kan men de haarden palpeercnd waarnemen, ze zijn duidelijk
harder dan het normale hersenweefsel. Bij insnijden der haarden
blijkt het, dat de schorsteekening onduidelijk is. De haarden zijn
niet scherp begrensd. Voor den tastenden vinger maakt het den
indruk, dat de haarden oppervlakkig liggen, zich veel meer in de
breedte dan in de diepte uitstrekken. Hier en daar voelt men in de
haarden scherpe plekjes aisof er verkalking in aanwezig is.

Op de frontaaldoorsnede blijkt, dat ook in het merg hier en daar
harde plekjes te vinden zijn. In de zijventrikels vindt men op de
groote kernen, vooral langs de stria terminalis kleine knobbeltjes.

Nadat de praeparaten eenigen tijd in formol gelegen hebben, zijn
de schorshaarden zoowel als die in het merg haast niet meer te zien,
ook niet meer te voelen. A\'Ien kan ze nog vinden door de onscherpe
grens van de schors tegenover het merg.

In de overige organen, speciaal de nieren en het hart, werden
geen afwijkingen gevonden, hoewel er de aandacht op was geves-
tigd.

De helft van een oog werd aan Prof. v. d. Hoeve (Leiden)
toegezonden, die ook hierin geen afwijkingen vond.

5. M. Sectie 2 Oct. 1920 (Prof. Landsteiner) . Dura gespannen. Hersen-
zenuwen niets bijzonders. Gyri wat afgeplat. Dezelfde haarden als
boven beschreven. In de rechter zijventrikel bevindt zich een noot-
groote tumor, die de ventrikel opvult. De ventrikels zijn een wemig
verwijd. De tumor zit breed gehecht aan de groote kernen. In de
linker ventrikel bevinden zich op de groote kernen kleine knobbeltjes.

Hersenen 1100 gr. Veel extern vocht. Pia helder, dun. Ventrikels
matig verwijd. De opening in den balk pl.m. 5 m.M. is door-
schijnend, door een vlies gesloten, komt uit boven de 4 m.M. breede
fornix, die over de geheele lengte met den balk is vergroeid. In
de fornix is geen duidelijke opening, zoodat er geen blijvende
communicatie tusschen vertrikel en pia is geweest.

In de zijventrikels, vooral op den nucleus caudatus, maar ook op
den balk en in den hoek tegen den thalamus, komen kleine tumortjes
voor, tot gierstkorrelgroot; macroscopisch wit. Deze liggen niet in
3". ventrikel, aquaeductus of 4". ventrikel.

De windingen zijn wat onregelmatig, aan sommige deelen niet
glad maar fijner gegolfd. De consistentie is normaal, behalve een
aantal sclerotische windingen. Deze zijn niet verheven boven het
normale oppervlak en schijnbaar nóch vergroot, nóch verkleind, zij
zijn wit, zeef taai en hard. Soms een erwt groot stukje soms enkele
aaneengrenzende deelen, maar nergens grooter dan enkele centi-
meters. Er zullen pl.m. 10—20 dergelijke sclerotische haarden zijn.
Op doorsneden blijken de haarden soms in de diepte door te loopen
met donkerder band, die zich in den mergstraal uitstrekt.

Aan cerebellum, pons, oblongata en hersenzenuwen is macros-
copisch, ook op doorsnede niets bijzonders te zien.

Microscopisch De schors der groote hersenen kan nergens als volkomen nor-
onderzock. ^aal beschouwd worden. Bij bekijken met sterkere vergrooting blijkt,
a. NissU ^^ g^g^g „aar het merg nergens scherp is, maar dat de schors

vindt men in ieder praeparaat afzonderlijlc liggende gangliëncellen,
die zich op de eene plaats verder, op de andere minder ver in het
merg uitstrekken. In ieder praeparaat vindt men ook, dat deze buiten
de schors liggende gangliëncellen bezig zijn te degeneeren. In de
praeparaten, waar deze verandering het geringst is, vindt men slechts
hier en daar een enkele cel in degeneratie. Rond zoo\'n gangliëncel
vindt men kleine kernen, blijkbaar gliakernen, soms drie, soms meer
tot pl. m. tien, waarvan enkele zich in het gangliëncellijf gedrongen
hebben. Dit vertoont dus het beeld der neuronophagie. Het cellijf
is onregelmatig, de uitloopers gekronkeld, in het protoplama
vacuolen. De Nissllichaampjes zijn tot grove schollen veranderd.
Het zijn zeker gangliëncellen, ze hebben dezelfde kern als die der
in de nabijheid liggende schorsgangliëncellen, hun kern en proto-
plasma zijn als die van normale gangliëncellen gekleurd. Bovendien
vindt men bij dezen graad der afwijking volkomen normaal uit-
ziende gangliëncellen, die nog niet aan het degenereeren zijn, echter
in het merg, buiten de schors liggen. Ze hebben precies dezelfde
ligging als de degenereerende gangliëncellen. Deze heterotope gan-
gliëncellen vindt men in zeer groot aantal in praeparaten afkomstig
vnn geval 9, hier vindt men ze voor het meercndeel echter nog niet
gedegenereerd, terwijl ook de neuronophagie veel minder sterk is dan
in de gevallen 1 en 5.

De eerst volgende graad van abnormaliteit is die, waarbij de over-
gang van de schors naar het merg gevormd wordt door een groep
cellen, die vrijwel allen abnormaal zijn. Hier vindt men onder de 6de
laag een laag gangliëncellen, die verschillende richtingen innemen,
dwars, evenwijdig met de richting der pyramidecellen of een meer
of minder scherpen boek ermee maken. Bij nog sterkere veran-
deringen vindt men hieronder nog een laag, waarvan onder het dal
van de winding de meeste cellen loopen in een richting loodrecht
op de richting der pyramidecellen in de schors, aan den top van de
winding evenwijdig aan de pyramidecellen (cf. de fig. 6, 7, 8). Naar-
mate de veranderingen sterker zijn vindt men ook meer degeneratie der
gangliëncellen, neuronophagie in allerlei graden. Van de gangliëncellen
vindt men soms niets anders dan schimmen. Evenwel, zelfs in deze
laag worden niet alle cellen door neuronophagie vernield, een be-
paald aantal ervan schijnt levensvatbaar te zijn, en blijft onveranderd
liggen, terwijl zelfs enkelen zich sterk gaan ontplooien, grooter
worden, krachtiger en den vorm gaan aannemen van de echte groote
cellen (cf. fig. 25). Zoo\'n cel ligt geheel als de andere kleinere,

men herkent aan de kern en de ligging de afkomst en toch is het
cellichaam geheel verschillend van dat der andere gangliëncellen. Er
zijn geen teekenen van degeneratie, bij deze cel bestaat geen neuro
nophagie.

Wanneer men zich verder van de schors verwijdert, vermindert
het aantal heterotope gangliëncellen, echter bijna in ieder gezichts-
veld vindt men in het merg tot aan de ventrikel toe een of meer al
of niet degenereerende gangliëncellen (fig. 24).

In praeparaten waar de veranderingen der schors nog sterker
zijn, vindt men nog slechts betrekkelijk weinige van deze heterotope
cellen, die meestal evenwijdig aan elkaar en in het dal der winding
in .een richting loodrecht op die der pyramidecellen gelegen zijn.
Ze liggen in groepen en streepen bijeen. Echter nu is er een sterke
gliawoekering voor in de plaats gekomen. Aan de eigenaardige
hoopjes kernen herkent men, dat een gedeelte van deze gliakernen
afkomstig is van de neuronophagie. Deze secundaire gliawoekering
is zoo sterk, dat men in de Nisslpraeparaten reeds met het bloote
oog een donkere streep kan waarnemen, gelegen direkt onder de
schors en over een groote uitgestrektheid de grens vormend tusschen
schors en merg. Op de fig. 13, 15, 16 en 17 die zulke plekken onver-
groot weergeven kan men duidelijk de streepen waarnemen.

In deze sterk getroffen schorsgedeelten zijn ook de gangliën-
cellen der andere lagen bezig te degenereeren, men vindt hier over
de geheele breedte der schors degeneratie van zenuwcellen, in alle
lagen vindt men neuronophagie. In de schorsgedeelten, waar de
stoornis het sterkst is, die dus macroscopisch als „haarden" op-
vallen, liggen nog steeds tal van gangliëncellen echter bijna allen
zijn bezig te degenereeren, een groot deel van hen is reeds verdwenen
en vervangen door gliacellen. Schorsgedeelten zonder gangliën-
cellen vond ik echter niet.

Een zeer merkwaardige schorsafwijking vindt men op fig. 19.
Hier is de schors bijna in zijn geheel weggebleven. De neuroblasten
zijn bijna allen voor de schors blijven steken. Men vindt een
heterotopie met veel secundaire glia vlak onder de plaats, waar de
schors had moeten zijn. Het merg gaat door tot aan de pia. Deze
is hier ingezonken, niet door glia retractie, echter door onder-
ontwikkeling.

In deze gebieden van sterkste afwijkingen vond ik ook de sterkste
ontwikelingsstoornissen, zoo de vorming van tertiairgroeven, de
sterk misvormde lamina zonalis en Cajalcellen, waarop ik bij het
beschrijven der misvormingen zal terugkomen.

In deze oude haarden treft men de meest vreemde vormen aan
van groote cellen, groote homogene protoplasmalichamen met meer-
dere kernen, sommige met, andere zonder uitloopers. In sommige
gevallen kan men met waarschijnlijkheid zeggen, daf ze van glieuzen
aard zijn, in andere gevallen met zekerheid dat het ganglionaire
elementen zijn. Echter in het meerendeel der gevallen is dit niet uit
te maken.

Ook een enkele celdeeling trof ik hier aan, een groote spoel-
vormige cel met aan ieder der poolen een kern. In het midden was
deze cel aan weerskanten ingedeukt.

De groote cellen liggen ook hier meestal afzonderlijk, slechts
zelden vond ik groepjes groote cellen bijeen.

In het merg vindt men hier en daar een „groote" cel, (hieronder
versta ik natuurlijk niet de heterotope echte gangliëncellen. Deze
zijn niet groot, ze zijn belangrijk kleiner dan de pyramidecellen). In
bijna ieder praeparaat kan men er een of meerdere vinden. Ook deze
liggen afzonderlijk, hebben soms meerdere kernen, een kerndeelings-
figuur vindt men op fig. 24 afgebeeld, aan deze cel ziet men ook
celdeeling.

Verder vindt men in het merg groepen cellen, protoplasmarijk,
echter niet zoo groot als de afzonderlijk gelegenen. Zij liggen in
lange smalle rijen gerangschikt; men vindt er allerlei vormen van
cellen in, spoelcellen, zeer langgerekte cellen, cellen met een vorm
van pyramidecellen, ook wel kleine ronde. Ze gelijken veel op
gangliëncellen. Ertusschen in liggen veel gliakernen, zoodat zoo\'n
haard zich sterk gekleurd afsteekt van de omgeving en macrosco-
pisch zichtbaar is (fig. 20 en 22). De heele haard bevat veel glia-
weefsel, om dc haard heen vindt men geen gliawoekering. Bij de be-
schrijving der heterotopieën wordt op deze haarden nader ingegaan.

Onder het ependym vindt men in alle gevallen groepen\' groote
homogene cellen. In de stria terminalis, waar deze bij de ventrikel
komt, vindt men ze steeds, zoowel aan de voorzijde als aan de achter-
zijde. Van deze groepen groote cellen vindt men alle overgangen
tot de groote ventrikeltumoren, de eerst grootere zijn kleine knob-
beltjes met een stroma van groote cellen en kleine cellen er rondom
heen. Aan de oppervlakte het volkomen gave ependym (bij geval 9
fraai te zien). Bij nog grootere knobbels, die reeds tumoren genoemd
kunnen worden, vindt men dat zoo\'n tumor met een steel op de
onderlaag vastzit, aan den top verbreedt deze steel zich knopvormig,
zoodaj: men den indruk van een fibroma pendulum krijgt. (Zie foto

fig. 22 van geval 1). Hier is nu ook het ependym gewoekerd. De nog
grootere vorm is de groote tumor van 5. Deze is opgebouwd uit groote
cellen met groote kernen met centraal kernlicliaampje. Er tusschen
in bevinden zich tal van kleine kernen. Men vindt erin streepen van
langgerekte, spoelvormige cellen en van groote ronde cellen. Het
protoplasma is homogeen. Sommige cellen hebben uitloopers, de
meeste echter niet.

Gliapraeparaten Alleen daar waar men in de Nisslpraeparaten degeneratie van
(Merzbacher.) gangliëncellen vindt, is sterke vermeerdering van gliaweefsel, zooals
reeds macroscopisch zichtbaar is (fig. 18). De randglia is op afstand
van den haard hoogstens wat vermeerderd, in de buurt van den haard
wordt de randglia sterker. Strepen gliavezelen dalen hier af in de
diepte, hoofdzakelijk langs de vaten, hier en daar is plaatselijk de
glia vermeerderd, op de grens tusschen schors en merg is de glia
vermeerdering echter het sterkst. Hier loopen de draden in even-
wijdige lijnen in een boog rondom de convexiteit der schors. Ze vol-
gen precies de lijn van de onderste schorslaag. Dit zijn dezelfde
plekken waar de Nisslpraeparaten de donkere cellenstrepen te zien
gaven. In de praeparaten zijn hier en daar fraaie astrocyten te zien,
waarvan het protoplasma gekleurd is en waaruit men de gliavezelen
ziet ontspringen. Nesten astrocyten vond ik niet.

De gliakernen zijn eveneens sterk vermeerderd. Op talrijke plaatsen
vond ik nesten van 6 of meer kernen zeer donker gekleurd. Dit
zijn vrijwel zeker dezelfde plaatsen, die in de Nisslpraeparaten cel-
nesten te zien geven nl. bij gangliëncellen, die bezig zijn te degene-
reeren. Het gangliëncellichaam van deze degenereerende cellen wordt
met deze methode slechts zeer weinig gekleurd.

De gliavermeerdering ligt dus bijna uitsluitend op de grens tus-
schen schors en merg, op dezelfde plaats waar op het Nisslpraeparaat
de streep te zien is, dus daar waar talrijke gangliëncellen vernield
zijn. Alen lieeft hier te doen met secundaire gliavermeerdering.

Men kan in de gliapraeparaten goed de „groote cellen" vinden.
Het protoplasma kleurt zich donker, echter blijkbaar niet volledig,
want ik vond er geen met uitloopers. Ook hier zijn het homogene
protoplasmalichamen met meerdere kernen. Vezelen erin vond ik
niet wel echter kon men zeer fraai zien, dat deze groote cellen
ingewikkeld worden in gliavezelen, als men een gliadraad, die naar
de cel gaat, vervolgt, kan men soms door verstellen van de micro-
meterschroef zien hoe de draad bij de cel gekomen zich naar boven

buigt en rondom de cel gaat liggen. Wanneer men de micrometer-
schroef niet verzet, maakt het den indruk, alsof de draden uit de cel
komen. De cellen worden in een net van gliavezelen ingesloten.

Bielschowsky Ook hier vindt men onder de schors heterotopieën, slecht ge-
praeparaten. kleurde gedegenereerde gangliëncellen. Men moet er echter naar
zoeken, omdat in velen geen fibrillen te kleuren zijn.

In een heterotopie, op eenigen afstand onder de schors gelegen,
vond ik echter groote cellen, waarvan ik er een heb afgebeeld op
fig. 27. Deze cel ligt midden in den haard, op de zwakke vergrooting
kan men haar als kleine zwarte stip waarnemen. Alen kan op fig. 12
duidelijk zien, dat de haard onder de schors ligt. Bij de bespreking
(Ier groote cellen zal ik deze cel beschrijven. Een groep groote cellen
vindt men in de lamina zonalis. (Fig. 12). Hun ligging doet denken
aan de Purkinjecellen, echter de afstanden onderling zijn grooter.
Het meerendeel vertoont weinig of geen fibrillen. Een ervan echter
vertoont deze zeer goed zooals fig. 26 doet zien. In beiden zijn zeer
fraai fibrillen te zien, ze loopen in de dendriten naar buiten, men
kan ze tot op grooten afstand van de cel vervolgen. Hier en daar ziet
men er vertakkingen aan.

"^kle^u^g^^^ ^i\'ïieparaten van schorsstukken zonder haard geven vrijwel nor-
male beelden te zien. De tangentiale vezeling is overal wat geringer
dan normaal. Fig. 16 geeft het WEicERx-PAL-praeparaat weer van
hetzelfde gedeelte als waarvan fig. 15 het Nisslpraeparaat weergeeft.
De haard van fig. 15 vindt men terug op fig. 16. De streep van
donker gekleurde gliacellen op fig. 15 vindt men op fig. 16 terug
als witte streep waarin geen mergvezelen te vinden zijn. Het er
boven gelegen schorsgedeelte waarin nog vrij veel gangliëncellen
liggen, die echter grootendcels bezig zijn te degenereeren, heeft een
sterk verminderde hoeveelheid mergscheeden, zoodat dit schors-
gedeelte zich als witte plek afsteekt tegenover de andere schors.

Fig. 21 geeft weer een langgerekte haard, gelegen op de grens
tusschen schors en merg.

In deze haard zijn geen mergscheeden zichtbaar, ze zien er uit
als afgesneden. Verder vindt men hier en daar nog kleine haarden in
het merg.

e. de abnormale overgang van de schors in het merg (afzon-
derlijk gelegen gangliëncellen in het merg);

Tertiair- Op fig. U afkomstig van een Nisslpraeparaat ziet men dat het
groeven, „lij gelukte drie inkeepingen in een gezichtsveld te fotografeeren.

Dat men hier te doen heeft met als zoodanig gevormde groeven en
niet met mechanisch door de sterke gliawoekering ingetrokken
hersenoppervlakte blijkt 1°. omdat de oppervlakte van de hersenen
bij de inkeepingen zoo sierlijk is en op eenigen afstand zacht
glooiend begint om in de diepte der inkeeping spits te eindigen; 2".
omdat er in onze praeparaten aan de oppervlakte niet zoo\'n sterke
gliawoekering is, dat het de aanname van zoo sterke retractie zou
rechtvaardigen; 3«. omdat men bij retractie zou moeten aannemen,
dat de verschillende lagen onder het geretraheerde gedeelte dichter
bij elkaar zouden komen te liggen. Dit nu is niet zoo, integendeel,
men kan op de figuur duidelijk waarnemen, dat de afstand tusschen
de hersenoppervlakte en de subpiale marginaal zone onder de groeven
grooter is dan op plaatsen waar de groeven niet zijn. Ook kan men
soms zien, dat de schorsopperv\\aktc eveneens een indeuking heeft.

Vergelijking met het gliapraeparaat maakte mij opmerkzaam er op,
dat de groeven vaattrechters zouden kunnen zijn, waaruit de vaten
bij het aftrekken der pia mee verwijderd konden zijn. Men vindt
onder de groeven echter niets van vaten, ook niets wat op afscheu-
ring zou kunnen wijzen. Overigens zouden de bezwaren tegen
mechanische retractie van glia ingebracht evengoed gelden tegen
retractie door vaten. Op een ander praeparaat, dat.ik niet heb afge-
beeld, vindt men dat de grens tusschen schors en merg convex ge-
bogen is naar het merg, ook de grens tegen de randzone is naar
heneden uitgebogen, zoodat hier plaatselijk de randzone breeder is.
Dit is, lijkt me, het voorstadium van de groevevorming. De subpiale
randglia is daar ter plaatse in woekering, 4 groote protoplasmarijkc
cellen vormen hier de subpiale randglia, het maakt den indruk alsof
hier de groevevorming in voorbereiding is. Vergelijk verder over
dit onderwerp pag. 91.

Misvormde \\\'an de misvormde randzonen geven de fig. 5, 6 en 10 een duidelijlv
randzone. j^Ien kan ze talrijk vinden, de drie figuren stammen van de

drie gevallen. Wanneer men vanaf het normale gedeelte de randzone
volgt in de richting van de haard wordt de randzone langzamer-
hand breeder, ten slotte zeer breed en onregelmatig, dat deze plaat-
selijke verbreeding niet het gevolg is van gewoekerde glia blijkt 1°.
omdat de randzone hier niet bijzonder celrijk is; 2«. omdat de
gangliëncellen onmiddellijk er onder gelegen op sommige plaatsen
heel normal er uit zien, ze vertoonen niets wat op verdringing zou
wijzen; 3". op sommige plaatsen bijv. op fig. 5 en 6 vindt men duidelijk,
dat ook de onmiddellijk er onder liggende schorslaag verbreed is.

Superficieele In sommige van deze misvormde randzonen treft men onder de
korrellaag. vrij breede kernvrije randstreep een kernrijke streep, die veel over-
eenkomst biedt met de foetale superficieele korrellaag (fig. 9 en 10).
De waarschijnlijkheid, dat deze laag een primair produkt is, een
gefixeerde foetale toestand, neemt toe, wanneer men overweegt,
dat men hier in een sterk misvormde omgeving is, in een misvormde
randzone, met tertiaire groeven. Bovendien vindt men hier vrij veel
Cajalcellen.

Cajalcellen. In verscheidene praeparaten vooral echter daar, waar de randzone
duidelijk verbreed is, vindt men gangliëncellen in de randzone, op
geregelde afstanden van elkaar. Hun ligging doet denken aan de
Purkinjecellen der kleine hersenen, echter de onderlinge afstand
is grooter. Het meerendeel van hen ligt horizontaal.

Sommige hebben fraaie Nissllichaampjes, een flinke normale kern.
Zij hebben soms 2 soms meer uitloopers, bij sommigen ziet men een
uitlooper afdalen naar de schors. Het meerendeel van deze Cajalcellen
echter is bezig te degenerceren. Zoowel in de Nisslpraeparaten als
in de Bielschowsky-praeparatcn vindt men deze cellen. Afbeeldingen
van Cajalcellen uit het Nisslpraej)araat vindt men op fig. 11. De
eene cel is bezig te degenereeren en biedt het beeld der neuro-
nophagie. Een groote gangliëncel uit de randzone, echter een echte
,,groote" cel vindt men afgebeeld op fig. 26. Men ziet een reus-
achtig ^cellichaam met tegen de wand gedrukt een platte hoekige
kern. In de uitloopers, waarvan de horizontale bij zijn aanhech-
tingsplaats aan het cellichaam door het microtoom is afgesneden, ziet
men zeer duidelijk fibrillen. Van deze cel vindt men in de randzone
alle overgangen, met weinig fibrillen naar cellen waarin geen fibril-

len aan te toonen zijn, ecliter in de rij liggen, zooals de Cajalcellen
in de eiii\'bryonaalperiode (zie fig. 12).

In de randzone vindt men bij vele gangliëncellen neuronophagie.
dus secundaire woekering van gliacellen.

Heterotope Zoowel in de praeparaten gekleurd volgens Nissl als in die ge-
^angliëncellen. kieurd volgens Bielschowsky l<an men waarnemen, dat ook waar
(ie schors normaal schijnt, dit nergens zoo is. Overal vindt men buiten
de schors in het merg gangliëncellen liggen, soms slechts enkelen, in
sommige praeparaten echter veel meer. (Zie de fig. 6, 7, 8, 24 en 25).
Wanneer men het merg verder in de diepte volgt dan treft men overal,
meestal minstens een in ieder gezichtsveld, gangliëncellen aan. Het
zijn echte gangliëncellen met dezelfde kern, hetzelfde protoplasma,
dezelfde uitloopers als die der scliors. Het sterkst treft men deze
heterotope gangliëncellen aan in het jeugdigste geval 9, vermoedelijk
echter omdat hier de meeste gangliëncellen nog niet aan neurono-
phagie ten gronde zijn gegaan.

Alen krijgt den indruk alsof al die cellen nog aan het trekken zijn,
ze zijn op weg naar hun plaats van bestemming gefixeerd. Vele van
deze cellen op abnormale plaatsen gelegen gaan ten gronde. Zeer
duidelijk ziet men overal de neuronophagie, soms drie, soms tien,
soms veel meer gliacellen zijn bezig die mislukte gangliëncellen op te
ruimen. Ten slotte wanneer de gangliëncel geheel verdwenen is,
blijft de groep gliakernen liggen en vormt zoo een nest van glia-
kernen. Zulke nesten van gliakernen ziet men op sommige plaatsen
op regelmatige afstanden van elkaar, soms zelfs nog op grooten
afstand van de schors in het merg. De gliacelvermeerdering ziet men
echter het sterkst vlak onder de onderste laag van de schors, dus
daar waar de meeste heterotopieën als men wil „jeugdige" hetero-
topieën gelegen zijn. Uit de gliapraeparaten blijkt, dat deze glia-
woekering gepaard gaat met massaproductie van gliavezelen, die
in dichte evenwijdige strengen loopen, evenwijdig aan de fibrae pro-
priae (Aleijnertsche U-vezelen). Zoowel de richting der gangliën-
cellen in deze laag (zie blz. 81) als die der gliavezelen wordt dus
bepaald door de Aleijnertsche U.-vezelen. Er is hiervoor slechts één
verklaring nl. de gangliëncellen kwamen te laat, liepen vast tegen de
reeds gevormde U.-vezelen, trokken verder maar nu in de richting
der U.-vezelen. Hier gingen ze aan neuronophagie ten gronde, de
secundaire gliawoekering, de gliavezelvorming gaat ook langs de
U.-vezelen.

Een dergelijken invloed der U.-vezelen op de trekkende verlate
gangliëncellen vindt men ook meegedeeld door Wohlwill bij een
• geval van epilepsie met ontwikkelingsstoornissen. Hier hadden deze
vezelen een splitsing in twee gedeelten van de schors veroorzaakt,
de gangliëncellen in de Meijnertsche laag lagen ook evenwijdig aan
de U.-vezelen.

Echter niet alle gangliëncellen van deze heterotopieën gaan ten
gronde. Enkele vergrooten zich en bieden niet het beeld der neu-
ronophagie. Hun kernen, hun protoplasma, hun uitloopers, waarin
met Bielschowsky\'s kleuring zenuwfibrilien aantoonbaar zijn, de
plaats die ze innemen in het verband der andere gangliëncellen, die
bezig zijn te degenereeren, maken het zeker, dat we te floen hebben
met ganglieuze elementen, cellen, die bestemd waren gangliëncellen
te worden.

Heterotopieën Soms betrekkelijk dicht bij de schors, soms op grooten afstand
incelvcrband. vindt men groepen cellen bijeenliggen. Macroscopisch kan men ze
zien door de donkere kleur, waardoor ze van de omgeving afsteken.

De donkere kleur der streepen, die tegen de onderste laag der
schors liggen, wordt veroorzaakt zooals ik boven reeds uiteenzette
door de groote hoeveelheid secundaire gewoekerde gliacellen. Deze
donkere streepen zijn dus geen eigenlijke heterotopieën, het zijn de
negatieven ervan, ze liggen op de plaats waar vroeger de heteroto-
pieën gelegen hebben, waarvan de cellen door neuronophagie ten
gronde zijn gegaan. Nog wel een enkele meestal sterk misvormde
gangüëncc! kan men er in vinden.

Heterotopieën Echter ook echte heterotopieën vindt men dicht bij de schors
dicht bij gelegen. Zoo\'n heterotopie in een bielschoswky-praeparaat geeft
c schors, ^jg y2 te zien. Deze haard ligt mi(l<len in het merg van de gyrus.

De groote cel van fig. 27 vindt men op fig. 12 als zwart stipje
midden in den haard gelegen. Het is een misvormde reuzengangliën-
cel, met tal van uitstekend gekleurde neurofibrillen. In dezen haard
liggen nog vele van dergelijke groote misvormde gangliëncellen,
waaruit dus blijkt dat niet alle heterotope gangliëncellen degeneeren
maar wel degelijk levensvatbaar zijn.

Een zeer merkwaardige heterotopie in het NissL-praeparaat toont
fig. 19. Hier zijn bijna geen cellen tot de schors doorgerlrongcn, de
plaats waar de schors had moeten zijn is merg gebleven, het merg
reikt tot aan de pia. De hersenoppervlakte is door onderontwik-
keling ingedeukt. In de heterotopie vindt men massa\'s ,,groote"
cellen.

Heterotopieën op Sommige groepen groote cellen liggen op grooten afstand van
grooten afstand de schors, midden in het merg. Een voorbeeld hiervan vindt men
van de schors, ^p £jg 20. De cellen liggen in een lange smalle streep. Men vindt
er in, talrijke groote cellen, meerendeels in dezelfde richting gelegen.
Het protoplasma is homogeen, onscherp begrensd, heeft een lang-
gerekten vorm. Sommige cellen gelijken veel op gangliëncellen. Dat
(Je groep cellen een echte heterotopie is blijkt uit de in vrij groot
aantal tusschen de groep en de schors gelegen afzonderlijke echte
gangliëncellen. Mogelijk zijn de „groote" cellen, die men hier vindt,
moedercellen van de gangliëncellen, dus misvormde neuroblasten.
Tusschen zoo\'n heterotopie en de schors Hggen massa\'s echte gan-
gliëncellen, met dendriten en ascylinders, het protoplasma en de
kern gelijken geheel op die van de schorsgangliëncellen, ze hebben
een trabantcel, wanneer ze althans nog niet door neuronophagie
getroffen zijn, naar de schors toe vermeerderen deze cellen zich en
gaan geleidelijk in de schors over. Wanneer men zoo\'n beeld beziet
denkt men aan de „achterblijvers" (de soldatenterm is „uitvallers")
van een troep soldaten. De groote haard is de plaats waar veel uit-
vallers tegelijk zijn blijven liggen. In deze haarden zijn echte duide-
lijke gangliëncellen, secundair gliaweefsel is er ook zeker in; wat
de andere cellen zijn neuroblasten, glioneurocyten (Held) of niet
gedifferentieerde gangliëncellen is moeilijk uit te maken.

Verband Wanneer men zoekt of er verband bestaat tusschen deze hetero-
tusschen hetero- toï)iëen en den toestand van de schors, dan blijkt dat bijna overal
topie en schors. sterkere heterotopieën vindt in het dichtstbijzijnde

schorsgedeelte sterke afwijkingen zijn. Meestal is de vermindering
van gangliëncellen daar zoo sterk, dat de bleeke plekken reeds
macroscopisch opvallen (zie fig. 9). Soms is het dichtstbijzijnde
schorsgedeelte in anatomischen bouw sterk misvormd. (Fig. 5, 20,
21 en 22). Wanneer men een heterotopie macroscopisch vindt, kan
men bijna steeds erboven een bleek schorsgedeelte vinden. Wanneer
men een bleeke plek in de schors vindt, vindt men bijna steeds op
korteren of grooteren afstand eronder een groote heterotopie.

Subependymaire In het merg buiten de eigenlijke kernen vindt men hier en daar
heterotopieën. een echte glangiëncel, soms goed gekleurd, zoodat ze met kleine
vergrooting zichtbaar is, soms bestaande uit een sterk gedegenereerd
protoplasma, flauw gekleurd, met vacuolen.

In groepen gelegen groote cellen vindt men in al onze gevallen
in de stria terminalis en wel daar waar deze bij de ventrikel

komt. Ze liggen onder het ependym zonder hierin verandering te
brengen. De cellen die in deze groepen liggen zijn groot, proto-
plasmarijk, sommige enorm groot met vreemde misvormde kernen.

De knobbeltjes in de ventrikels en de ventrikeltumoren vindt
men beschreven op blz.

Groote We onderscheiden meerdere soorten groote cellen. Een cel is
ccUen. gj-oot, wanneer zij grooter is dan de haar omgevende cellen, een
heterotope gangliëncel gelegen te midden van kleine gliacellen is
dus groot. In de randglia vindt men groote gangliëncellen. Dit
zijn de foetale Cajalcellen, die nog de grootte hebben van die van
een foetus van 6 maanden; echter deze beide soorten cellen
worden niet als „groote" cellen bedoeld. De groote cellen zijn
vreemde cellen, veel grooter dan de pyramidecellen.

Wanneer we de groote cellen bestudeeren, gaande van de pia
naar de ventrikel, dan ontmoeten we in de uiterste rand van de
randglia op sommige plaatsen groote protoplasmarijke cellen. Het
protoplasma is homogeen, kleurt zich mat met Toloïdineblauw.
Sommige hebben grillige plompe uitloopers. De kern is vrij groot,
rond en heeft een centraal kernlichaampje. Soms vindt men er
op deze plaats een, soms meerdere precies op een rij op eenigen
afstand van elkaar, soms groepen van grootere en kleinere cellen.
Men vindt ze voornamelijk daar waar de tertiairgroeven te vinden
zijn. Onder de pia vindt men dan eerst de groote cellen, dan hier
en daar een Cajalcel, daarna het breede deel der randzone, dan
de schorsoppervlakte, die meestal naar beneden is uitgebocht, niet
scherp maar met een ronde bocht; de grens tegen het merg is
veelal met een bocht die een grootere straal heeft als die van de
bovengrens. Zonder twijfel worden hier nog tertiairgroeven aangelegd.

Deze groote cellen liggen niet onder de spits van de groeve
maar aan weerskanten ernaast. Integendeel vindt men ze nooit
onder de spits, hier is een cel- en kernarm gedeelte. Men krijgt
den mdruk dat de punt van zoo\'n groeve gefixeerd ligt tegenover
de instulping van de schors, dat aan weerszijden van deze punt
de oppervlakkigste cellaag in woekering is en de hersenopper-
vlakte naar boven werkt.

In de gliapraeparaten zijn deze cellen door de enorme vermeer-
meerdering van gliavezelen niet te vinden.

echter niet blastomateus woekerend, maar in rechtstreeks verband
met de ontwikkelingsstoornis.

Ter verklaring van deze groote cellen bestaat ook nog een
andere mogelijkheid. Zooals ik bij de ontwikkeling zeide (blz. )
heeft Schaper (aangehaald volgens Ranke) verschillende malen als
zijn meening verdedigd, dat de schors van twee kanten zijn
gangliëncellen ontvangt n.1. vanaf de ventrikelmatrix en vanaf de
superficiëele korrellaag, die Schaper opvat als een tweede kiemlaag.
Ook Ranke neemt aan dat deze cellen naar de schors trekken,
overeenkomstig het trekken der neuroblasten door het merg.
Wanneer deze opvatting juist is, dan vinden we dus in de buitenste
laag glioneurocyten, daaronder neuroblasten. Deze oppervlakkigste
groote cellen zouden dan misvormde glioneurocyten zijn. Deze
cellen zouden dan overeenkomen met de subependymaire hetero-
topieën, die van de ventriculaire kiemlaag stammen. Men vindt in
onze praeparaten wel opvallend veel gangliëncellen, deels gedege-
neerd, in het Stratum zonale, zoodat dit wel zou overeenstemmen
met de opvatting van Schaper.

Verder naar beneden gaande vindt men nu de Cajalcellen, die
op tal van plaatsen in onze praeparaten voorkomen. Op zich zelf
zijn deze cellen reeds tamelijk groot, ze vallen met de kleine
vergrooting reeds op.

Echter enkelen zijn enorm groot. Een ervan heb ik afgebeeld
op fig. 26, men ziet een enorm cellichaam met een misvormde
platte kern tegen den wand. De uitloopers bevatten iïbrillen die
men vanuit de dendriten nog in de omgeving kan vervolgen. Deze
cel ligt in Jiet Stratum zonale zooals vergelijking van de fig. 26
en 12 doet zien.

Wanneer men verder het praeparaat verschuift, komt men in
de schors. Hier vindt men groote cellen, die zonder twijfel een
ganglionaire natuur hebben. Ze zijn zeer groot, hebben soms nog
wel Nissllichaampjes, echter in groote schollen, \'hebben soms lange
en vele uitloopers, sommige echter korte, plompe; soms vindt men
er een trabantcel bij gelegen, hun kern gelijkt precies op die van
de omliggende gangliëncellen. In het Bielschowsky praeparaat
vindt men er neurofibrillen in, die men buiten de uitloopers soms
zeer ver vervolgen kan. In deze duidelijk ganglionaire vormen zag
ik zelden meerdere kernen, echter men kan allerlei overgangen vinden
naar den volgenden vorm, n 1. naar degenen die meer op groote

gliacellen gelijken. Deze hebben eveneens groote cellichamen,
echter geen uitloopers, ze hebben een homogeen protoplasma!
veelal meerdere kernen, 2—4; hun kernen zijn soms bleek, met
kernlichaampje, soms donker gekleurd. Celdeeling trof ik bij
een enkele aan In het gliapraeparaat kleuren deze cellen zich
sterk, zoodat ze bij zwakke vergrooting opvallen. In hun proto-
plasma vond ik echter nooit gliavezelen, wel maakt het soms den
indruk alsof gliavezelen uit de cel ontspringen. Bij verstellen van
de micrometerschroef blijkt echter, dat die vezels er boven op
liggen. Bij de cel gekomen buigen ze zich om de cel heen, ze
wikkelen de cel in. Overgangen van deze cellen naar de astrocyten
vond ik niet; bij deze fraaie, elegante cellen toch, ziet men in het
Merzbacher praeparaat de vezelen uit de uitloopers ontspringen
en ook in het protoplasma liggen. Ze zijn ook lang niet zoo
protoplasmarijk als de bovenbeschrevene. Deze beide soorten
„groote" cellen vindt men het veelvuldigst in de schorshaarden,
dus daar waar de misvormingen dus tertiairsulci, Cajalcellen, mis-
vormde randzone te vinden zijn.

In het merg vindt men eveneens beide soorten cellen vertegen-
woordigd. De ganglionaire echter alleen betrekkelijk dicht bij de
schors. Van zoo\'n cel, gekleurd volgens Nissl, geeft fig. 25 een
afbeelding, van een gekleurd volgens Bielschowsky fig. 27. Door
het fotografeeren gaat veel, o.a. de kleur, verloren. Vooral de
bijgeteekende foto van het Bielschowsky praeparaat zal toch geen
twijfel over de natuur overlaten. Naarmate men verder in het merg
komt, verminderen nu de ganglionaire groote cellen en vermeerderen
degepen die meer op groote gliacellen gelijken. Fig. 24 geeft een
afbeelding van zoo\'n cel met directe kerndeeling en een indeuking
van het protoplasma, die er uitziet als celdeeling. Dat de neiging
tot woekeren niet groot kan zijn blijkt daaruit, dat men geen
nesten van groote cellen vindt, ook bijna geen celdeelingen.

De vrij groote cellen in de heterotopieën (dus in groote groepen
bijeen) onder de schors en verder weg in het merg gelegen, zien
er geheel anders uit. Ze zijn veel kleiner, maken den indruk in
rust te zijn, zich niet of weinig te vermenigvuldigen. Dit blijkt bijv.
reeds hieruit, dat ze meestal in lange, smalle streepen gerangschikt
zijn. Een gedeelte der cellen hebben den vorm van gangliëncellen,
een gedeelte gelijkt meer op gliacellen, bovendien is er secundair
gliaweefsel in aanwezig.

De groote cellen in de subependymaire heieroiopieè\'n hebben
soms enorme afmetingen wel 2 X zoo groot als de grootste cellen
in het merg gelegen. De cellen zijn homogeen, hebben meestal
geen uitloopers, hebben soms een, soms meerdere kernen. De kernen
zijn groot, rond, bleek met centraal kernlichaampje; soms zijn ze
sterk misvormd.

In de groote gangliën vond ik geen groote cellen, wel hier en
daar degenereerende gangliëncellen.

Ventrikel- De grootc cellen in de ventrikehwmox&n zien er er uit als die
tumoren, yg^ ^jg subependymaire heterotopieën. Men vindt er vrij veel
tusschen, die opvallend veel gelijken op gangliencellen. De meesten
hebben een bleeke, groote kern, met centraal kernlichaampje.
Het protoplasma is homogeen; soms ^is de celvorm lang gerekt,
soms rond, sommigen hebben uitloopers. Prof. Winkler, wien ik
deze praeparaten toonde, was (in verband met de onderzoekingen
van mevrouw Winkler—Junius over het onderscheid in bouw van
reactief gliaweefsel en glioomweefsel) overtuigd dat deze cellen
geen glioomcellen konden zijn. In de kleinere tumoren liggen ze
als merg in het midden, terwijl kleinere cellen eromheen liggen.
Daarboven ligt het gave ependym. In den grooten tumor kan men
deze verdeeling niet meer terugvinden. Het ependym is hier sterk
in woekering geraakt.

Van uitbreiding van de tumoren in het hersenweefsel, zooals
gliomen dit doen, bemerkt men niets. Dit is nog nooit, door geen
enkelen onderzoeker gevonden, hoewel ventrikeltumoren bijna steeds
gevonden werden.

Men mo^t wel aannemen dat het gewoekerde en misvormde
cellen zijn, afkomstig van de kiemlaag, die natuutlijk niet gewone
glioneurocyten zijn, want dan zouden ze zich normaal gediffe-
rentieerd hebben in neuro- en glioblasten.

Zc stammen dus af van cellen, wier normale functie is,
het zich vermenigvuldigen. Op een bepaald stadium gekomen
gaan deze cellen dan neuro- en glioblasten vormen. Dit stadium
bereiken ze niet tengevolge de ontwikkelingsstoornis, ze zijn
dus in een bepaalde phase der ontwikkeling gefixeerd, behouden
hun oude functie om zich te vermenigvuldigen. Men kan dit
dus vergelijken met hetgeen we boven schreven over de cellen
van de subpiale marginaalzone, die doorgaan met het vormen
van tertiairwindingen en groeven.

Bij de ventrikeltumoren ziet men rechtstreeksche overgang
van de ontwikkelingsstoornis in dc tumorvorming i).

Ont- In onze praeparaten hebben wij de volgende misvormingen,
Wikkelings- berustend op ontwikkelingsstoornissen gevonden, (van 1. 2, 3 en 4

1. Vorming van tertiairgroeven, zoowel in de hersenoppervlakte,
als op de grens tusschen randzone en schors, en op de grens
tusschen schors en merg ;

4. de in groot aantal overgebleven Cajalcellen, die voor een
gedeelte niet alleen niet gedegenereerd zijn maar integendeel zich
sterk vergroot hebben;

5. de heterotopiën waaronder we kunnen onderscheiden : a. de
afzonderlijk in het merg tot aan de ventrikel liggende gangliën-
cellen, die echter meer het voorkomen hebben van neuroblasten
als van uitgedifferentieerde gangliëncellen. Ze zijn op weg naar
de plaats hunner bestemming gefixeerd, gaan gedeeltelijk ten
gronde, gedeeltelijk ontplooien zij zich tot groote cellen;

b. de in lange, smalle groepen liggende cellen, die weliswaar
veel gelijkenis toonen met gangliëncellen echter ook veel verschillen.
Men kan ze opvatten als gefixeerde glioneurocyten (Held), die
zooals bij de meeste ontwikkelingsstoornissen het geval is, zich
gaan misvormen. Mogelijk bestaan ze uit glioneurocyten, neuro-
blasten en sponglioblasten. die allen misvormd zijn. Bijna steeds
kan men afwijkingen als celuitval of sterke misvorming in den
aanleg vinden van de dichtstbijliggende schors.

De glia- De gliawoekering ontstaat secundair als gevolg van het ten
Woekering, gronde gaan van de heterotope gangliëncellen, hetgeen blijkt uit
het bestudeeren van de overgang uit de schors in het merg. Ook
de overige gangliëncellen in het schorsgedeelte waarvan zooveel

\') Ik kan niet nalaten hier niet een enkel woord te wijzen op de vondst van mevrouw
Winkler—Junius in Iiaar fra.iie werk over 1)ijzondere glieuse cellen in de haarden van multiple
sclérose. Zij vond er nl. cellen langs dc ztnuwvezeleii, die veel overeenkomst toonden
met de foetale mergscheedecellen beschreven o.a. door Ilardesty en door liem „sealring-
cells" genoemd. Waneer inderdaad de merglooze haarden door woekering van deze cellen
zouden ontstaan (schr. drukt zich echter zeer voorzichtig in dit opzicht\' uit) heeft men
ook hier een rechtstreekschen overgang van de ontwikkelingsstoornis in het ontstaan
der haarden.

cellen zijn uitgevallen moeten als minderwaardig beschouwd worden;
waardoor het degeneratieproces ook naar hier voortschrijdt waar-
door tenslotte nog slechts haarden van gliaweefsel zullen overblijven.

tuberositeiten. geheele ziekte uitmaken zijn dus een onmiddellijk gevolg van de
ontwikkelingsstoornis, waardoor secundaire gliawoekering ontstaat
die deze schorsgedeelten hard maakt. Met tumorvorming of primaire
blastomateuze woekering van gliaweefsel heeft dit proces niets
gemeen.

De foutieve schorsaanleg is algemeen, echter plaatselijk veel
sterker, waardoor de zoogenaamde haarden optreden.

De ontwikkelingsstoornis in zoo\'n haard geeft aanleiding tot
vergrooting, doordat de oppervlakkigste cellenlaag doorgaat met
zich te vermenigvuldigen; echter ook het omgekeerde komt voor
(zie fig. 19), waarbij men een inzinking van de hersenoppervlakte
vindt, doordat blijkbaar deze cellenlaag zich te weinig heeft vermenig-
vuldigd.

De macroscopisch waarneembare onregelmatigheden van de
hersenoppervlakte ontstaan dus op twee wijzen ten eerste, doordat
de oppervlakkigste cellaag doorgaat met tertiaire groeven en
windingen te vormen, ten tweede doordat deze phase van zich
vermenigvuldigen reeds geremd is, waardoor dus een minus aan
oppervlakte weefsel gevormd wordt. Deze tweede onregelmatigheid
geeft een schotelvormige indeuking (ook Bielschowsky vond deze
laatste, verklaart ze echter mechanisch, onze fig. 19 toont duidelijk
de onjuistheid van deze opvatting).

1^. vermoedelijk van glieuzen oorsprong, bewezen heb ik dit
echter niet, ik kon nooit gliavezelen in het protoplasma aantoonen.

20. vergroote en misvormde glioneurocyten (langs de ventrikel
en misschien aan de hersenoppervlakte).

3^. Zulke waarvan niet uitgemaakt kan worden of ze misvormde
glioneurocyten of neuroblasten zijn.

40. van ganglionairen oorsprong, zooals de Bielschowsky i) praepa-
raten bewijzen.

Deze zijn niet groot als gevolg van compensatorische hyper-
trophie, door prikkeling van de omgevende gUa (Bielschowsky),

•1) Ik spreek hier van B. praep. en niet van fibrillenkleuring, omdat deie ook wel eens enkele
gliavezelen kleurt. De-rpraeparaten bewijzen het echter n.1. de dendriten, ascylinders, de plaatsen
waar men de cellen vindt, fibrillen, de omgeving der cellen eni.

omdat in onze praeparaten de gliawoekering niet zoo sterk is en
omdat er geheel normale gangliencellen rondom heen liggen. Het
is ondenkbaar, dat slechts een cel op deze wijze zou reageeren
terwijl de omliggenden zelfs geen degeneratie zouden vertoonen.

De groote cellen vertoonen slechts geringe verschijnselen van
vermenigvuldiging. Men vindt ze meestal afzonderlijk gelegen in het
merg, of in de schors. Daar waar ze in lange streepen bijeenliggen
zijn ze niet (althans niet in hoofdzaak) door vermenigvuldiging uit
tumorachtige cellen ontstaan, maar dit zijn door een ontwikkelings-
stoornis in een bepaalde phase gefixeerde cellen, die vanaf de
fixatie een minus aan functionneerende eigenschappen, een plus
aan vegetatieve eigenschappen vertoonen.

De ver- De vergrooting der tuberositeiten vindt niet plaats door volumen-
grooting der toename der groote cellen, hun aantal is daartoe te gering. De
tuberositeiten. yergj-ooting ontstaat met zekerheid als direkt gevolg der ontwikkelings-
stoornis, waardoor de cellen, die ook bij normale ontwikkeling den
groei der windingen veroorzaken, zijn blijven functionneeren of weer
opnieuw zijn gaan functionneeren. Bij dit proces vormen zich nieuwe
groeven en windingen.

Het is verleidelijk aan te nemen, dat deze subpiale cellen resten
zijn van een periphere kiemlaag (Schaper), die in de normale
ontwikkeling de groei van de hersenoppervlakte zouden veroorzaken,
en door differentiatie neuroblasten en spongioblasten zouden vormen
(zie blz. 92). Men kan dan de groei der tuberositeiten en het ontstaan
der ventrikeltumoren vanuit één standpunt bezien, beiden ontstaan ze
uit een doorgaan der ontplooiing van hersenweefsel op een tijdstip,
dat bij normalen deze ontwikkeling ophoudt, en hier de differentiatie
in neuroblasten en glioblasten plaats vindt, dus het ontstaan en
de groei van de ventrikeltumoren berusten eveneens op een ont-
wikkelingsstoornis.

Ventrikel- De subependymaire heterotopieën bieden alle overgangen naar
tumoren, ^jg groote ventrikeltumoren. Dit wordt begrijpelijk, wanneer men
aanneemt, dat het gedurende de ontwikkeling in plaats en functie
gefixeerde glioneurocyten zijn, die door deeling de groei van de
matrix der primitieve hersenbuis volgen, zoodat ze in zich de
neiging tot zich vermenigvuldigen herbergen.

Tumoren van eenigen omvang gelegen in het hersenweefsel zijn
noch door ons, noch door anderen ooit gevonden, hoewel ventrikel-
tumoren in bijna alle gevallen gevonden werden, zoodat dit alleen
reeds het onwaarschijnlijk maakt, dat men met echte gliomen te
doen heeft.

Door ons werd hieromtrent geen onderzoek ingesteld, zoodat
ik op litteratuuropgaven ben aangewezen.

Adenoma Broers komt in zijn zoo juist verschenen proefschrift tot de
sebaceum, conclusie, dat bij klinisch volkomen dezelfde ziektebeelden bij
Pringle sehe histologisch onderzoek geheel verschillende beelden gevonden
worden. ,

Naast typische afwijkingen van congenitalen aanleg (naevus,
abnorm veel smeerklieren, vergrooting van smeerklieren, uitzetting
van bloedvaten, vermeerdering van fibreus weefsel), vond hij op
verschillende plaatsen teekenen van ontsteking of afgeloopen
ontsteking; wanneer men zijn microfoto beziet krijgt men den
indruk, dat hoofdzakelijk de oppervlakkigste lagen ontstoken zijn,
zoodat dit zou pleiten voor een secundaire ontsteking.

Vroeger, ook nog door Vogt, werd algemeen aangenomen, dat
het adenomen waren. De dermatologen nemen echter thans naar
het schijnt algemeen aan, dat wel soms een sterke woekering van
talgklieren aanwezig is, zelden ook van zweetkliertjes, echter dat dit in
het algemeen niet het geval is, maar dat moet worden aangenomen,
dat men te doen heeft met angiofibromen. Het zijn naevusachtige
nieuwvormingen.

pincus (volgens Berg) schrijft in zijn Leitfaden der Hautkrank-
heiten, dat het meestal noch een adenoom, noch hyperplasie van
talgklieren is, echter slechts een vermeerdering van bindweefsel
in de omgeving van de talrijke follikels van het gelaat, die zelfs
misvormd en kleiner dan normaal kunnen zijn.

individu de knobbeltjes van den naevus Pringle een verschillende
structuur kunnen hebben, zoodat het geen zin heeft ze te noemen
naar het meer of minder voorkomen van vaten, klierweefsel, of
bindweefsel. „Deze ziekte schijnt feitelijk thuis te behooren onder
„de groep der samengestelde naevi die geen constante structuur,
„echter een, zelfs bij hetzelfde individu wisselende structuur
„vertoonen, zoodat men tusschen een aan vaten meer of minder
„rijke (soms zoo rijk dat men kan spreken van angiectatische
„naevi) bindweefselmassa, gewoekerde en verschillend gebouwde
„Malpighische epitheliummassa\'s kan vinden, en de nieuwvorming
„eenepitheliomateus karakter aanneemt. Soms vindt men gewoekerde
,,talgfollikels (ze zien er dan adenomateus uit) of haarfollikels, of
„zweetfollikels, cysten e.d. in verschillend aantal en samenstelling."

Een volledig microscopisch onderzoek van de niertumoren kan
men vinden bij Fischer (Ziegler\'s Beiträge 50). Hij bericht daar
over 8 gevallen. In 7 der gevallen vindt hij de veranderingen zoo
identiek, dat hij ze gezamenlijk bespreekt. Het zijn multiple
tumortjes, allen in de schors gelegen. Ze zijn scherp begrensd,
komen in alle grootten voor, van slechts microscopisch waarneem-
bare tot kippeneigroote haarden. Zij zijn grijs-wit tot grijs-geel,
meer geel naarmate er meer vetweefsel in voorkomt, meer grijs
naarmate er meer gladde musculatuur in wordt gevonden. Micros-
copisch vindt men deels vetweefsel, deels bundels van glad spier-
weefsel, deels capillairen hoofdzakelijk echter arterieele vaten. Men
kan dus spreken van lipomyomen, soms van angiolipomen, soms
van fibro-lipomen, soms van angio-fibro-lipomen enz. Bij zeer celrijke
haarden ook van lipomyosarcoom, liposarcoom. Fischer rekent ze
onder de menggezwellen, klierachtige epitheliale elementen treft
men er zelden in aan. In zijn geval 1 trof hij echter geheel andere
veranderingen aan. Tumorknobbels ontbraken, integendeel in plaat.s
van een plus aan weefsel trad in de haarden een minus aan weefsel
op; in streepvormige of wigvormige haarden der schors werd vast-
gesteld een ontbreken van uitgedifFerentieerde kanaaltjes. Op deze
plaatsen werden gevonden eigenaardige woekeringen van arterieele
vaten en vorming van meer of minder atypische glomeruli. Boven-
dien in deze haarden ingesloten afzonderlijke vetcellen en kleine
streepen van gladde spiervezelen. Verder nog talrijke cysten.

F. vat al deze veranderingen op als misvormingen van het
nierweefsel en wel in dien zin, dat een zeker gedeelte van
het specifieke nierparenchym ontbreekt. In de plaats daarvan
treden misvormde glomeruli op, in de haarden zijn de elementen
waaruit de glomeruH gevormd worden aanwezig, deze zijn echter
van den aanvang af veranderd of secundair veranderd doordat het
met de glomerulus in verbinding behoorende urinekanaaltje ontbrak
of verkeerd was aangelegd. Deze neogene glomeruli zijn in groot
aantal aanwezig. Dit wijst dus op een misvorming.

De woekering van arteriëele vaten vat hij op als compensatorisch,
de uitval van specifiek parenchym wordt aangevuld door woekerende
vaten, dit weefsel zou dan een progressieve groeineiging aannemen.
Het in de haarden aanwezige vet en spierweefsel verklaart hij als
afkomstig van de nierkapsel. Ook dè cysten wijzen op een ont-
wikkelingsstoornis.

Dus wat aangaat de nierstoornis wordt door de, over dit
onderwerp een der meest competente schrijvers aangenomen een
primaire ontwikkelingsstoornis van de parenchymaanleg, met
een minus aan parenchymweefsel, dat compensatorisch dus
secundair wordt aangevuld door andere weefsels die dan een
progressieve groeineiging aannemen.

Abricosoff deelt een fraai microscopisch onderzoek mede,
waarvan ik het volgende overneem:

Het hart heeft een normale grootte. Geen pathologische ver-
groeiingen van het pericard. Onder het viscerale blad van het
pericard zijn eenige witachtige knobbels zichtbaar van de grootte
van een gerstekorrel tot die van een groote erwt. Bij doorsnijden
van de hartspier blijkt, dat deze haarden zich verspreid in de spier
bevinden, op bijna iedere doorsnede ziet men er enkele, zoowel in
het parenchym als onder het endocardium. Ze zijn allen wit van
kleur. Bij het aanleggen van seriedoorsneden blijkt, dat alle knobbels
peervormig zijn en dat de punt van de peer steeds naar het midden
gericht is en reikt tot aan het endocard. Abricosoff vond ze vooral
in den spierwand van de linkerventrikel, zelden in den rechter-
ventrikelwand en niet in de voorkamerwanden.

Over het mircroscopisch onderzoek deelt hij mede, dat de haarden
bestaan uit een weefsel, dat niet de geringste gelijkenis vertoont
met het gewone spierweefsel van het hart. De cellen bestaan uit
een groot cellichaam (20—80 [i) dat fijne fibrillen en korrels bevat.
Van dit lichaam breiden zich naar alle richtingen uitloopers uit,
waardoor de cellen gelijkenis vertoonen met spincellen. De kern is
klein, heeft soms een nucleolus en toont teekenen van degeneratie.
Ook vond A. een kerndeelingsfiguur, soms vond hij twee kernen
in één cel.

Het stroma van den haard wordt gevormd door fijne fibrillen,
die zeer duidelijk dwars gestreept zijn, (fraaie foto\'s verduidelijken
de beschrijving). Ook de uitloopers van de cellen en zelfs het
protoplasma van het cellichaam vertoont deze dwarsche streepen,
zoodat kon worden aangetoond dat fibrillen, uitloopers en cellen
een geheel vormden.

Bindweefsel werd alleen langs de vaten en aan den buitenwand
der knobbels gevonden. De verbinding tusschen de punt van den
peervormigen knobbel en het endocard werd eveneens gevormd door
bindweefsel. In dit bindweefsel treft men ook nog geïsoleerde cellen
van den bovenbeschreven aard aan.

Verschijnselen van druk rondom de knobbels werden in de
hartspier niet gevonden. De holten die hij in de tumoren vond verklaart
hij als ontstaan door degeneratie van de tumorcellen. Hij neemt
met Seiffert aan, dat de tumoren zijn opgebouwd uit langwerpige
buisvormige spiercellen, die een abnorm grooten omvang hebben
aangenomen en in hun ontwikkeling zijn achtergebleven. De cellen
gelijken op de embryonale dwarsgestreepte spiercellen, die er uitzien
als buizen gevuld met sarcoplasma, dat een kern bevat (die
„Primitivröhren").

Hij meent dat het geheele proces der haardvorming in een
vroege embryonale periode bij de ontwikkeling van het hart
zich afspeelt, en in het ontwikkelde orgaan geen progressie meer
toont, hetgeen blijkt uit het ontbreken van compressie van de
hartspier (de kerndeeling echter wijst toch minstens op eenige
progressie. F. S. v. B. B.).

In het geval van Bielschowsky en Freund werd een lipoom in de
hartspier gevonden. Deze ophooping van vetcellen in de spier in plaats- van
epicardiaal, zijn echter heel iets anders, dan de hier bedoelde rhabdomyomen.

Hornowski emRudzki vonden kleine tumortjes van den wand van
de rechter ventrikel en ,van de papillairspier van de valvula tricuspidalis.

De maagtumor van den vader in onze gevallen bleek te zijn een
leiomyoom met op sommige plaatsen groote kernrijkdom en waarvan
de cellen soms atypische vormen vertoonen.

De duodenum knobbels bij Tailer bleken te bestaan uit hyper-
plastische lymphfollikels.

Polypen vond Fischer bij een geval in den geheelen dunnen darm
en ook in het rectum.

De uterusmyomen bij Kufs bestonden uit gladde musculatuur
en fibreusweefsel, ze zaten subsereus, waren tot hazelnoot groot.

De schildklierhaarden bij Fischer waren opgebouwd uit tamelijk
hooge cylinderepitheliumcellen, die papillair gerangschikt zijn. Een
groot lumen ertusschen ontbreekt, wel vindt men colloïd tusschen
de cellen. Ook Vogt en Volland vatten ze als adenomen op.
Fischer vond er ^ 10, ze waren tot linze groot.

De levergezwelletjes bij Bielschowsky en Freund worden opgevat
als menggezwellen, die eruit zien als de niertumoren. Hoofdzakelijk
bestonden ze uit vetcellen, waartusschen bindweefselstrookeh.

Wanneer ik nu mijn bevindingen vergelijk met die van Biel-
schowsky kan ik dit het best doen door punt voor punt zijn
conclusies te bespreken.

L „Het proces berust op blastomateuse ontwikkeling der Neu-
ro gliaelementen".

Wanneer wij de glia in onze praeparaten bestudeeren, dan blijkt,
dat we gliawoekering vinden:

a. subpiaal. Deze woekering is in onze gevallen niet algemeen,
evenmin als bij anderen, ik noem bijv. Jakob. Alleen in de haar-
den, daar waar de ontwikkelingsstoornissen het sterkst zijn
vindt men sterke woekering. Deze echter bepaalt zich zelfs
hier nog tot een pl.m. 1 m.M. breede streep, overal liggend
tegen de pia. Slechts hier en daar speciaal langs de vaten loopen
streepen glia naar beneden. Wanneer het een primair blastomateus
proces was, zou men verwachten, dat de glia zich veel meer in de
diepte zou uitstrekken.

c. precies langs de grens tusschen de schors en het merg. De
gliastreep volgt de boog van de schors die rond de sulcus ligt (zie
fig. 13 en 15) precies, bijna lijnvormig. Men kan zich niet voor-
stellen dat een primair blastomateus proces over zoo\'n grooten
afstand deze lijn zou volgen.

Op blz. 88 heb ik aangetoond, dat deze streep ontstaan is door
secundaire gliawoekering tengevolge het te gronde gaan van de gan-
gliëncellen, die in de Meijnertsche U-vezelen waren blijven steken.

Blijkbaar heeft B. deze lijnen ook gevonden. Hij schrijft n.1. in zijn „Ver-
änderungen des Striatums", „Bemerkenswert ist, dass das Mark in der Tiefe
„der umfurohten Herde, besonders an der Markrindengrenze, immer stark
„gelichtet ist. Man findet hier U-förmige Degenerationsstreifen, welche in
„ihrem Verlauf derf Fibrae gyrorum propriae entsprechen, und ferner in
„der gradlinigen Fortsetzung des Kratergrundes senkrecht zur Markrinden-

„grenze orientierte Lichtungsstreifen, welche zuweilen tief ins Hemisphärcn-
„mark verfolgbar sind. Von der Erklärung dieser Erscheinungen, welche auf
„die Entstehung der Krater und auf die normale Furchenbildung der Hemis-
„phärenoberfläehe einiges Licht wirft, wird an anderer Stelle die Rede sein."
Hij zegt er verder niets van. Blijkbaar beschrijft hij hier het Weigert-Pall
praeparaat, zooals ook wij ze afgebeeld hebben en dat zijn spiegelbeeld vindt
in de glia- en Nisslpraeparaten. Het is mij niet bekend of B. ergens anders
hierover reeds nader heeft bericht.

Het komt mij voor, dat onze bevindingen niet verklaard kunnen
worden door een blastomateuze gliawoekering aan te nemen.

n. „Vorming van tertiaire groeven veriverpt Bielsclwzvsky, hei:
zijn gevolgen van mechanische verhoudingen".

Nieuwgevormde groeven en windingen kan men waarnemen op
onze fig. 3, de oppervlakte van zoo\'n winding heeft kleine walletjes
en groefjes, die het aspcet bieden van de hersenoppervlakte echter
in miniatuur. Ze gelijken zoozeer de hersenoppervlakte in het klein,
dat hier van geen suggestie sprake kan zijn. Pellizzi en Perusini
beschreven deze plaatsen ook (blz. . .).

Ook B. zelf nam ze waar: „Auf seiner Kuppe lässt sich eine schmale, etwa
c.M. lange rinnenförmige, seichte Einsenkung erkennen."

Het beeld der zwakke vergrooting vindt men op fig. 14. Op
blz. 86 heb ik aangetoond dat deze groeven alleen als tertiaire
groeven verklaard kunnen worden. Mechanische produkten zijn het
niet, het zou wel zeer merkwaardig zijn, dat zulke fijne, afgewerkte
groefjes mechanisch zouden kunnen ontstaan. Bovendien vindt men
de tertiairgroeven soms ook aangelegd in de zich eronder bevin-
dende schors.

HL „Mit dem Nachzveis des gliogenen Ursprungs dieser Zellen
verlieren auch die „Heterotopieën" volkommen ihre Beweiskraft."

Over heteropleën vindt men vrij uitvoerig medegedeeld door H. Vogt,
Ueber die Anatomie, das Wesen und die Entstehung Mikrocephaler Missbil-
dungen, Arb. a. d. Hirnanatomischen Institut in Zürich. Heft I (1905 dus
meerdere jaren voor zijn studies der tub. sclerose). Hieruit ontleen ik het
volgende:

De cellen der iheterotopieën worden bijna steeds beschreven als onrijpe, niet
gedifferentieerde cellen, met allerlei vormen, slechts zelden bevatten zij rijpe
gangliëncellen. Men vindt ze in het merg als afzonderlijk gelegen gangliën-
cellen. Niet zelden vindt ,men ook in normale ihersenen in de mergstralen meer
of minder diep gelegen afzonderlijke gangliëncellen. Bij normalén echter
liggen deze cellen niet ver van de schors verwijderd, ook liggen deze in
dezelfde richting als die van de naburige schors. In pathologische hersenen

echter liggen de gangliëncellen diep in het merg. In geval 1 van Vogt\'s
microcephale hersenen vond hij overal in het merg diffuus verdeeld hier en
daar een enkele. Ze toonen geen verband met de schors, liggen niet in een
bepaalde met die der schors overeenkomende richting. Men vindt allerlei
ontwikkelingsgraden er onder, sommigen zien er uit als neuroblasten, som-
migen hebben een klein protoplasmalichaam, groote kern, en gebrekkige
uitloopers, sommigen zijn ver gedifferentieerde gangliëncellen.
Soms liggen ze in groepen bijeen.

Bij hersenen van oudere personen vindt men niet zelden in de heterotope
partijen sterke gliose. Ook vindt men er niet zelden secundaire pathologische •
veranderingen als regressieve metamorphose, spleetvorming, scleroseering,
die herhaaldelijk beschreven is (Kotschetkowa, Beitrag z. path. Anat. d.
Mikrogyrie und Mikrocephalie, Archiv, f. Psych. Bd. 34, 1911 e.a.), en

Over de „subependymaire" heterotopieën in zijn gevallen van microcephalie
schrijft Vogt: „Unter dem Ependym des Seitenventrikels finden sich an
„vielen Stellen grauen Massen, die, als knollige Wülste gegen den Ventrikel
\'„vordringend, auf dem Durchschnitt von verschiedener, Stecknadelkopf-bis
,\',Erbsengrösse sich darbietend, teils zusammenhängend, teils keinen Zusam-
„menhang bietend, eine scharfe Grenze gegen die tiefen Markstrahlen be-
sitzen." Deze heterotopieën zijn afkomstig van de ependymaire woekerings-
zone. Deze woekeringszone is arm aan gangliëncellen resp. neuroblasten. Deze
relatieve armoede is ook opvallend in deze knollige grijze haarden, wanneer
men ze vergelijkt met heterotopieën van hooger e orde. Opvallend is hun

Ook bespreekt V. nog de verhouding van heterotopieën t. o. v. tumoren.
Het ontstaan (hij bedoelt wel de mogelijkheid van ontstaan) van tumoren
uit „Keimvcrlagerungen" d. z. heterotopieën is algemeen aangenomen, wan-
neer een heterotopie groeit heeft men een tumor.

Niet alle heterotopieën zullen een gelijke neiging tot uitgingspunt voor
tumoren bieden, van zelf sprekend dc hoogstontwikkcldc het minst. In de
subependymaire heterotopieën is de ontwikkeling het meest teruggebleven,
hier zijn dus hoofdzakelijk indifferente celvormen, de reeds gedifferentieerde
zijn gliacellen. Ze zijn op embryonalen trap blijven staan (cellen der woeke-
ringszone) en ontkenen hieraan de neiging tot vermenigvuldiging.

Het hier wcergegevene betreft onderzoekingen aan hersenen van
microcephalen, waarvan de ontwikkelingsstoornis der parenchyma-
teuzen aanleg niet te betwisten valt. Men kan het bijna letterlijk
gebruiken voor de beschrijving van de in onze gevallen waarge-
nomen heterotopieën.

Afzonderlijke gangliëncellen in het merg werden beschreven door
bv. Bourneville, Brissaud, Philippe, Neurath, Gavazzani, Jacobaeus,
Pellizzi, Perusini, Geitlin, Vogt, Volland, Kufs, Jakob (1914).

Jakob schrijft: „Bielschowsky will die „Heteotopieën bei der
„tuberösen Sklerose nicht anerkennen, aber meines Erachtens ist ihr Bestehen

„durch die Befunde G e i 11 i n s und Vogts auszer Zweifel gestellt." Voorat
het geval van Jakob waarbij slechts een haard gevonden werd en uitsluitend
onder dese haard in het merg op grooten afstand van de schors afzonderlijke
gangliëncellen, is bewijzend, eveneens tegenover de volgende te bespreken
stelling van Bielschowsky.

In onze praeparaten vindt men bijna in ieder gezichtsveld over
het geheele merg diffuus verspreid meer of minder ver gedifferen-
tieerde gangliëncellen, met de voor deze cellen typische kern, proto-
plasma, vorm en kleur. Men vindt ze plaatselijk in groote hoeveel-
heden vlak onder de schors, het zijn deze plaatsen waar de haarden
in de schors liggen, de schors heeft hier veel minder gangliëncellen
als de overige schors, zoodat reeds macroscopisch de bleeke kleur
opvalt. Naarmate men dieper in het merg komt vermindert het
aantal, ten slotte vindt men met gemiddelde vergrooting er meestal
slechts één in het gezichtsveld. In al onze gevallen werden er velen
gevonden; en ook al worden soms bij normalen gangliëncellen in
het merg gevonden, zgn. „Markzellen" dan toch zeker niet in zoo\'n
groot aantal.

IV. „Een plaatselijk verhand (örtliches Abhängigkeitsverhältnis)
tusschen de merghaarden en schorshaarden bestaat niet."

Wanneer een ontwikkelingsstoornis optreedt voor de schors gevormd is
krijgt men heterotopie afwijkingen der schors, wanneer de stoornis optreedt
nadat de schors gevormd is, krijgt men afwijkingen der schors zonder
heterotopie.

Alle tot nu toe nauwkeurig onderzochte gevallen hebben aangetoond, dat
bij heterotopieën een gelijktijdige proportioneele stoornis der schorsstruc-
tuur bestaat. (M a t e 11, Ein Fall v. Heterotopie der grauen Substanz, Arch.
f. Psych. 25 1893 en Meine Ein Beitrag zur Lehre von der echten Hetero-
topie der grauen Substanz, Arch. f. Psych. 30 1898).

Reeds Merschede (1865) wees er op, dat de afwijkingen der schors
zich even ver uitstrekten als de heterotopieën, ook Probst, M e i n e, V o g t.
Vogt geeft een afbeelding van Meine weer, waar in het merg talrijke
kleine heterotopieën liggen, de onmiddellijk daarboven liggende schors toonde
het beeld der Macrogyrie.

Het is niet mogelijk bepaalde vormen van schorsafwijkingen in samenhang
te brengen met het voorkomen van heterotopieën, echter „ist eine mangelhafte
Abgrenzung dabei eine zvesentliche Erscheinung. Die mangelhafte Abgrenzung
steht in direkter Beziehung zu den in der Tiefe vorhandenen Heterotopieën"
(Vogt).

Op het verband tusschen zijn heterotopieën en den schorshaard
wees Jakob (zie boven); dit is wel een bijzonder fraai voorbeeld,
omdat hier in de geheele hersenen slechts één haard bestond, en
alleen onder dezen haard vond hij heterotopieën tot diep in het merg.

In onze gevallen is zeer fraai aan te toonen, dat overal daar, waar
grootere heterotopieën (dus de sogen: Heterotopieën van Biel-
schowsky) in het merg liggen de erboven liggende schors in de
ontwikkeling gestoord is.

Drie verschillende graden van schorsafwijkingen boven de hete-
rotopieën kan ik in mijn gevallen vinden.

1°. de gebrekkige begrenzing van de onderste schor slaag tegen
liet merg, waarop ik reeds wees op blz. QO bij de bespreking van deze
heterotopieën. In al onze praeparaten bestaat in meerdere of min-
dere mate deze gebrekkige begrenzing, maar boven zoo\'n heterotopie
is dit al heel sterk. Het is alsof er een brug geslagen is tusschen
de heterotopie en de schors, overal vindt, men hier scherp geteekende
en goed gedifferentieerde gangliëncellen, meestal van pyramide-
vorm, soms bezig te degenereeren.

Ik vergeleek boven deze heterotopieën met de uitvalplaatsen der soldaten
achter een troep (de enkelingen vallen overal uit, groepen soldaten vallen uit
in de .buurt van een trein- of tramstation, onder lommerrijke boomen, aan
den rand van water, wanneer ze in de verte een leegen wagen zien aan-
komen e. d.).

Waarom soms groepen, soms cellen afzonderlijk achterblijven, tracht V o g t
schematisch aan te toonen. Sommige hersengedeelten ontwikkelen zich in verband
met elkaar. Als dus van een bij elkaar behoorende groep een bepaald gedeelte
achterblijft, kan de rest ook niet meer vooruit. Alweer denk ik aan de soldaten,
wanneer de staf uitvalt blijft de heele troep liggen, of wanneer het kader
van een compagnie achterblijft, het grootste deel van de compagnie).

Groepen soldaten vallen uit, wanneer zich vele minderwaardige elementen
er tusschen bevinden, waarbij de een den ander aansteekt, wanneer de leiders
uitvallen, wanneer de troep uitgeput raakt, wanneer de omgeving het uitvallen
bevordert als een zeer zonnige weg met op een bepaalde plaats een belom-
merd en waterrijk gedeelte, een naburig station e. d. Vermoedelijk zijn een
of meerdere dergelijke factoren van invloed bij het achterblijven der zenuw-
cellen.

2". Ziet men in sommige praeparaten de bijbehoorende schors
reeds macroscopisch bleek, tengevolge de vermindering der zenuw-
elementen. Dit ziet men vooral op den top der witidingen, wanneer in
de mergkegel een groote heterotopie ligt. (Fig. 19).

3". Vindt men het dichtstbijliggende schorsgedeelte reeds macros-
copisch zeer sterk misvormd (zie fig. 5, 20, 22).

V. „Reusengangliencellen sy\'n nooit te vinden in het stratum
zonale. Ze zijn zoo sterk misvormd tengevolge van compensatorische
hypertrophie, ontstaan door den invloed van blastomateus glia-
weefsel op de zic% ontwikkelende gangliëncellen."

Men vindt soms een reuzengangliëncel omgeven door normaal
uitziende en normaal gelegen gangliëncellen. Het is ondenkbaar, dat
in dit geval slechts een zoo\'n cel door compensatorische hypertrophic
zou reageeren op den invloed van het blastomateuze gliaweefsel.

Het komt mij voor dat deze cellen in zich de neiging hebben tot
groot worden, zij hebben bij een minus aan functioneele eigen-
schappen, een plus aan vegatieve eigenschappen. (Geitlin).

VI. „De tubéreuse sclérose en de Recklinghausensche neurofi-
bromatosis berusten beiden op een primaire blastomateuze woeke-
ringsneiging der glieuze elementen. Zij hebben slechts verschil in
localisatie".

In deze stelling zijn twee afzonderlijke begrippen vastgelegd nl.
dat de tumoren èn bij de tubéreuse sclérose èn bij de neurofibroma-
tose, blastomateuze woekeringsprocessen zijn der glia.

Wanneer de neurofibromatosis dit inderdaad is, dan is de stelling
dat het dezelfde ziekte is, onjuist, omdat ik boven aantoonde, dat
de tubereuse sclerose niet berust op een primaire woekering van
gliaelementen.

Echter B. richt zich hier niet alleen tegen de tot 1914 algemeen
aangenomen theorie der ontwikkelingsstoornis der tubéreuse sclérose
maar ook tegen de sinds Verocay vrij algemeen aangenomen opvat-
ting omtrent de neurofibromatosis.

Verocay toch heeft de theorie opgesteld, dat de neurofibromatosis
is een woekeringsproces, deels van gliaweefsel, deels van de glio-
neurocyten (Held), die door vermenigvuldiging een heel eigen-
aardig weefsel doen ontstaan nl. kernhoudende protoplasmarijke
banden en bleeke fijne, bundelvormig gerangschikte fibrillen. Het
weefsel herinnert eenerzijds aan merglooze of onrijpe merghoudende
zenuwen, aan beelden van embryonale genese, of van regeneratie,
anderzijds aan vezelige glieuze nieuwvormingen of aan de structuur
van de achterste glieuze lap van de hypophysis. De gezwelfibrillen
geven echter nóch een specifieke zenuwvezelreactie, nóch een posi-
tieve gliakleuring, zoodat hij het weefsel nóch met typisch zenuw-
vezelweefsel, nóch met gliaweefsel kon identificeeren, hij noemt het
een eigenaardig neurogeen weefsel, de gezwellen noemt hij neuri-
nomen. In enkele tumoren vond hij gangliëncellen (neurinoma gan-
gliosum), die als nieuwgevormde, moeten worden opgevat.

De Schwannsche-cellen zijn volgens Held perifeere gliacellen, die evenals
de centrale ontstaan uit de glioblasten, die weer uit de glioneurocyten ontstaan.
Bij het uitgroeien in de primaire zenuwbaan gaan soms glioneurocyten mede.

die dan later door mitotische deeling neuroblasten doen ontstaan, die -in de
perifeere zenuwen dan afzonderlijk als gangliëncellen gejvonden worden.

In de hersenen vond hij groepen groote cellen, gelegen in alle
deelen der schors en ook in het merg. Sommigen daarvan zijn
macroscopisch zichtbaar. De groote cellen, waaruit deze haarden zijn
opgebouwd zijn onscherp begrensd, veel cellen schijnen grove uit-
loopers te hebben. Vele bevatten meerdere kernen en uitloopers,
waaruit gliavezelen ontspringen.

Bovendien werd gevonden een glieuze tumor in den gyrus lingualis
ongeveer 1 c.M. groot, mediaal, lateraal en achter tamelijk scherp
begrensd, met ruwe oppervlakte, die pl. m. 8 m.M. \'boven de hersen-
oppervlakte uitstak en in een nis van de dura mater indrong. De
tumor werd gevormd door hersenweefsel, dat aan de randgedeelten
normaal was, terwijl op den top eigenaardige veranderingen bestonden
De oppervlakte was zeer oneffen, met kloven voorzien. De met de
schors overeenkomende zone was van verschillende dikte, soms zoo
dun, dat de mergstralen bijna tot aan de oppervlakte reikten. Geen
regelmatige lagen, zoodat het beeld nauwelijks aan de schors herin-
nert, slechts weinig Pyramidecellen echter vele groote onregelmatige
cellen met grove uitloopers. Deze zien er uit als monstergliacellen,
ze bevatten een groote, bleek gekleurde randstandige kern, zelden
meerdere kernen. De bloedvaten schijnen relatief vermeerderd.

Ook vond hij „versprengte Gliainselchen" in de zenuwwortels,
„verlagerte" gangliëncellen in deze en ook in de witte stof.

Hij vat het geheele proces op als product van een uitgebreide
congenitale anomalie in den aanleg van het zenuzvweefsel, die cellen
kan hebben- getroffen, die in staat zijn, gangliën- glia- en zenuw-
vezelcellen voort te brengen (glioneurocyten).

Dergelijke afwijkingen als door Verocay beschreven, werden het
eerst gevonden door Henneberg en Koch, daarna door Hulst,
Verocay, Orzechowski en Nowicki en Nieuw^^huyse.

Het geval van Orzechowski en Nowicki, dat het „bewijs" heeft
geleverd van de eenheid van de tubereuse sclérose en de Neurofibro-
matosis is als volgt:

Macroscopisch: Op de dura talrijke vlakke tumoren, in den gyrus
lingualis een begrensde vlakke verdikking, acusticustumor, (beider-
zijds), talrijke knobbels van de zenuwen III, V, VI, IX en XI, een
groote tumor van X. Zeer talrijke knobbels aan de ruggemergswortels
en aan de cauda equina. In het onderste hals en bovenste borst-
ruggemerg talrijke centrale tumoren. Knobbels in de N. ischiadici

en kleine talrijke witte haarden op de doorsnede van bijna alle zenuwen.
In den maag onder het slijmvlies eenige kleine knobbels tot erwt-
groot. Nieren e.a. organen geen tumoren.

Microscopisch: 1. Haarden van groote atypische cellen in groote
hoeveelheid in de schors, in kleinere in de mergstralen, weinige in
het hemispheermerg. In de kleine hersenen en den hersenstam geen
atypische cellen. In het ruggemerg slechts zeer zelden zoo\'n haard,
en uitsluitend in de grijze stof. 2. Haardvormige glieuse sclérose in
^den gyrus lingualis. 3. Diffuse gliose van de moleculair laag op ver-
scheiden plaatsen van de groote hersenen. 4. Algemeene vermeer-
dering der gliacellen in de kleine hersenen, die alleen in de merglaag
een duidelijke gliose wordt en die o.a. tot uiting komt door de vor-
ming van een glialaag op de cellaag der Purkinjecellen en in de
cerebellaire korrellaag. 6. Atypische structuur van het ruggemerg:
rijkdom aan mergvezelen in het centraalkanaal, het overgaan van
vezelbundels van de witte stof in de achterhorens, spinaalgangliën-
cellen in de voorste wortels, neuromen in de voorste horens. 7. Cen-
trale tumoren van het ruggemerg en oblongata, die neuro-epithelio-
men zijn, uitgegaan van de ependymcellen. Tumor van den plexus
van de 4« ventrikel. 8. Neuroom van den plexus chor: van de 3»
ventrikel. 9. Twee bindweefseltumoren in de schors, uitgaande van\'
de vaatwanden. 10. Tal van macroscopisch of slechts microscopisch
waarneembare tumoren van de perifere- en hersenzenuwen. De
haarden zijn uitgegaan van de Schwannsche-cellen. Ze bestaan uit
celvezelige banden, glia-achtige stervormige cellen, merglooze zenuw-
vezelen, regressieve echter ook regeneratieve verschijnselen aan de
ascylinders. In den Medianusknobbel massa\'s nieuwgevormde zenuw-
cellen. II. De maagtumoren gaan van zenuwelementen uit. 12.
Fibroendotheliomen van de dura.

Bij de bespreking der bevindingen houden zij de groote cellen in
de hersenen voor glieuze cellen, die gelijken op de cellen van som-
mige glioomvormen. Echter bovendien verdedigen zij met klem hun
meening, dat uit de celwoekering ook ontstaan zenuwcellen Zoo
vonden zij een haard in de hersenen waar massa\'s gangliëncellen
nieuwgevormd werden. Ze beschrijven de cellen zoo nauwkeurig
(metachromatische kleur, tygroïdlichaampjes e.d.), dat het onmogelijk
is aan de juistheid van hun waarneming te twijfelen. Ze vonden
twee van deze cellen met twee kernen. De hier gevonden gangliën-
cellen zijn met vroeger aanwezige cellen, die in het tumorweefsel zijn
overgebleven „man kann geradezu die aufeinanderfolgenden Stadiën
„ihrer Wucherung und Entstehung beobachten".

Zij nemen dan ook aan, dat de gemeenschappelijke genese van al
de afwijkingen in het zenuwstelsel te zoeken is in de moedercellen
van de epitheel-, zenuw-, glia- en Schwannsche-cellen n.1. in de
neuroepitheliaalcel (glioneurocyt), die in zijn ontwikkeling ge-
stoord is.

Bielschowsky is het met deze opvatting niet eens. Hij meent,
dat het neuroom van den N. medianus gevolg is van mechanische
dislocatie en dat de gangliëncellen van zeer problematische natuur
zijn. (In zijn werk Ueber tub. Scler. blz. 65). ,

Wanneer men echter in het oorspronkelijk de beschrijving der
gangliëncellen èn van den medianusknobbel èn van den haard met
nieuwgevormde gangliëncellen in de hersenen leest en in aanmerking
neemt, dat B. zelf over deze onderzoekers schrijft :„Dazu kommt,
dasz das Niveau ihrer Arbeit im allgemeinen ein erfreulich hohes
ist; man kann also kaum annehmen, dasz sie an einem entscheiden-
den Punkte grobe Irrtümer begangen haben sollten" (contra Nieu-
wenhuyse in „Ueber tub. Sei. und ihre Bez. z. Reckl. Kr. pg. 151)
dan moet men zich verbazen (in de terminologie v. Bielschowsky:
„Man ist erstaunt" id. pg. 144), dat hij zulke nauwkeurig beschre-
ven waarnemingen van andere onderzoekers loochent.

Wanneer men nu in aanmerking neemt, dat positieve vondsten
van meer waarde zijn dan negatieve, dan is er alle reden de opvatting
van Bielschowsky nl., dat de afwijkingen in het zenuwstelsel der
neurofibromatosis berust op een blastomatosis van gliaelementen
als onjuist, die van Verocay en van Orzechowsky en Nowicki
dat ze berusten op een ontwikkelingsstoornis der glioneurocyten als
juist aan te nemen.

verwantschap van de tuberose sclérose met
andere endogene hereditaire ziekten van
het zenuwstelsel (neurofibromatosis,
microcephalie, epilepsie, pseudo-
sclérose, wilsonsche ziekte enz.).

Waar in den laatsten tijd, na de onderzoelvingen van Pick en
Bielschowsky, Nowicki en Orzeciiowsky, Gallus, Schuster,
Berg e.a. zoozeer de aandaclit gevestigd is op de overeenlvomsten
tusschen de neurofil)roniatosis en de tubéreuse sclérose, een over-
eenkonast, die zoover gaat, dat men spreekt van „Wesensgleichheit",
met slechts een verschil in localisatie komt het mij niet ondienstig
voor een zin van Jendrassik in het Handb. der Neurologie aan
te halen:

in der Unmöglichkeit streng gesonderte Krankheitstypen für die heredilär-
verursachten Leiden zu schaffen. Diese hereditären Krankheiten bieten nämlich
in ihren höchst mannigfaltigen klinischen Erscheinungen solche Ucbergänge
zzvischen den einzelnen Formen dar, dass man kaum oder gar nicht von be-
ständigen Symptomengruppen sprechen kann. Dieses Verhalten ist heute leicht
zu verstehen, die Tatsache aber blieb lang unbemerkt, bis ich zuerst im Jahre
1896 diese Eigentümlichkeit der hierher gehörigen Erkrankungen erkannte
und veröffentlichte.

Bij het vergelijken der endogene hereditaire ontwikkelingsstoor-
nissen van het zenuwstelsel moet men niet vergeten, dat het geheele
zenuwweefsel afstamt van de glioneurocyten (Held), dat wanneer
de ziekte endogeen is, deze cellen dus altijd de pathologische eigen-
schappen in zich moeten dragen. Hèt spreekt dus vanzelf, dat alle
ontwikkelingsstoornissen van het zenuwweefsel aan elkaar verwant
moeten zijn en eigenlijk moet het ons eerder verbazen, dat de afzon-
derlijke vormen nog zoovele verschillen bieden, dat we ze in afzon-
derlijke ziektebeelden kunnen gieten.

Ons in lioofdzaak aansluitend bij de opvattingen van Verocay
en Orzechowski en Nowicki kunnen wij als onze eigen meening
dus aangeven, dat de Neurofibromatosis berust op een ontwikke-
lingsstoornis in de glioneurocyten, waardoor deze in plaats van op
hun daartoe bestemden tijd hun normale functie te ontwikkelen nl.
zich te splitsen in glioblasten en neuroblasten, dit niet te doen,
maar met hun oude werkzaamheid bezig blijven, nl. voortgaan met
het zich vermenigvuldigen; bovendien nemen zij in omvang toe. Hun
functioneel arbeidsvermogen is verminderd dat in vegatieve
richting is vermeerderd; een ander gedeelte der glioneurocyten zal
wel zich differentieeren in neuroblasten en glioblasten; de neu-
roblasten gaan naar hun plaats, vertoonen geen bijzonders, de glio-
blasten echter die normaal zich blijven vermenigvuldigen tot de
perifere zenuw klaar is, gaan ten gevolge van de ontwikkelings-
stoornis door met vermenigvuldigen en vormen zoo de perifere
tumoren.

Sommige der glioneurocyten gaan echter op hoogeren leeftijd
alsnog over tot productie van neuroblasten en glioblasten; doordat
deze dan te laat komen, kunnen zij niet meer functioneeren en
blijven liggen, gaan gedeeltelijk ten gronde, gedeeltelijk echter ont-
wikkelen ook deze zich in vegatieve richting, worden grooter, kern-
deelingen treden op, zelden ook celdeelingen.

Wanneer men het proces op zijn hoogtepunt beschoiavt blijkt het,
dat de ontzvikkelingsstoornis, die de glioneurocyten heeft getroffen
zich in hoofdzaak heeft gedocumenteerd in blastomateuze richting.
Slechts zeer zelden hadden de glioneurocyten op hun ouden dag nog
neuroblasten en glioblasten doen ontstaan (de beide gevallen
Orzeciiowski-Nowicki en Verocay) heterotopieën werden bijna
niet beschreven. Daarentegen vindt men allerwegen knobbels, en
microscopisch kleine groepen tumorcellen, waarin kerndeelingen
veelvuldig optreden; die cellen zijn óf glioneurocyten, óf glioblasten.
De grootste afmetingen nemen deze tumoren aan in de perifere
zenuwen, echter in zeldzame gevallen waren ook haardvormig
cellen van de perifere kiemlaag in woekering gebleven, waardoor
de tumoren in de schors (bij .Verocay stak zoo\'n tumor 8 in.M.
boven de oppervlakte uit) ontstonden.

1) Onder voorbehoud, dat hetgeen door deze onderzoekers gevonden is voor alle gevallen
van neurofibromatosis geldt. De mogelijkheid is niet uitgesloten, dat door andere onder-
zoekers zal blijken, dat het meerendeel der gevallen geen nieuwvorming van zenuwweefsel
doet ontstaan.

In tegenstelling met deautoren Verocay, Orzechowski-Nowicki,
Bielschowsky, Nieuwenhuijse beschouw ik dus deze tumoren niet
als gliomen, maar als goedaardige glioneurocytomen (ili tegenstelling met de
reeds vroeger bekende als neurocytomen beschreven kwaadaardige gezwellen.)

Afwijkingen die hiermede overeenkomen vindt men bij de
tubéreuse sclérose en ook bij microcephalie. Op blz. 94 toch heb
ik aangenomen dat de ventrikeltumoren, die door de autoren
worden opgevat als gliomen dit niet zijn, het zijn goedaardige
glioneurocytomen onmiddellijk ontstaan uit de subependymair
gelegen groepen groote cellen, die tengevolge de ontwikkelings-
stoornis niet gedifferentieerd zijn in neuroblasten en spongioblasten
maar aan hun oorspronkelijke functie zich te vermeerderen hebben
vastgehouden. Ook de woekering in de oppervlakkigste rand der
randzone bij de tubéreuse sclérose komt uit deze cellen (die in de
embryonaaltijd de perifere kiemlaag vormen) voort, die hier nog
steeds op de oorspronkelijke wijze functioneeren zooals blijkt uit
het produceeren van groeven en windingen en vermoedelijk ook
door differentiatie in neuroblasten en glioblasten. (Zie blz. 92.)

Deze zelfde ventrikeltumoren werden door Vogt beschreven bij
een geval met microcephalie. (,,Unter dem Ependym des Seiten-
„ventrikels finden sich an vielen Stellen graue Massen, die als
„knollige Wülste gegen den Ventrikel vordringend, auf dem
„Durchschnitt von verschiedenen Stecknadelkopf bis Erbsengrösse,
„sich darbietend, teils zusammenhängend, teils keinen Zusammen-
„hang bietend, eine scharfe Grenze gegen die tiefen Markstrahlen
„besitzen.") Uit de histologische beschrijving blijkt, dat ze verder
ontwikkelde heterotopieën zijn, dan degene die bij de tubereuse
sclerose gevonden worden. Ze bestaan voornamelijk uit indifferente
en onrijpe cellen; neuroblasten zijn talrijk, rijpe gangliëncellen
komen voor, echter ze bereiken nooit de volle organisatiehoogte,
der rijpe schorscellen. Ze zijn relatief arm aan neuroblasten, ver-
geleken bij heterotopieën van hoogere orde. Opvallend is hun
rijkdom aan glieuse elementen.

Volgens Vogt zijn dergelijke ventrikelknobbels nog beschreven
door VmcHOw en Meschede, Merkel, Ermann, Hoffmann, Tüngel e.a.

Bij mijn weten zijn deze ventrikelknobbels nog niet gevonden
bij neurofibromatosis, echter komt het mij voor, dat de kans dat
ze, bij erop gevestigde aandacht, ook hier gevonden zullen worden,
niet gering is.

stoornissen de overeenstemming bestaat dat ze Icunnen bieden,
woekering der glioneurocyten. Echter niet in denzelfden zin. Bij
de neurofibromatosis zijn het vooral bastomateuse processen, zoowel
aan de zenuwen als aan de randzone. Bij de tubereuse sclerose is
slechts zeer weinig neiging tot tumorvorming (met ons geval 5
meegerekend zijn slechts 3 gevallen beschreven op de 100
gevallen van tubereuse sclerose die klinisch de verschijnselen
gaven van hersentumor. In vele andere gevallen werd gevonden
dat de tumoren eer bezig waren te atrophiëeren dan zich te ont-
wikkelen) n.1. in de ventrikels, terwijl de woekering in de opperste
randzone nog niet blastomateus genoemd kan worden. Bij de
microcephalie bestaat in het geheel geen neiging tot blastomateuzen
groei.

Wanneer we nu op een ander belangrijk verschijnsel letten en
dit bij de drie gevallen vergelijken, dan bemerken we het omge-
keerde. Dit zijn de heterotopieën. Bij neurofibromatosis is slechts
sporadisch beschreven dat er een gangliëncel in het merg gevonden
werd. Bij de tubereuse sclerose komen op uitgebreide schaal
heterotopieën voor, ook wanneer men zelfs de groepen groote
cellen niet als zoodanig zou erkennen. In nog sterkere mate vond
VoGT ze bij de microcephalie, hier waren heele schorsformaties in

1. Neurofibromatosis. De functie der glioneurocyten te diïïeren-
tieeren in neuroblasten en spongioblasten is zeer sterk gestoord.
Hun minus aan functioneerende eigenschappen is omgezet in een
plus aan vegetatieve eigenschappen, zij vergrooten en vermenig-
vuldigen zich. Er worden zeer veel tumoren gevormd.

De uit de differentiatie ontstane neuroblasten functioneeren
meerendeels goed, ze vormen weinig heterotopieën. Groote cellen
van ganglionairen aard worden niet gevonden

2. Tubéreuse sclérose. De functie der neurogliocyten te differen-
tieeren is gestoord. Hun minus aan functioneerende eigenschappen
is omgezet in een plus aan vegetatieve eigenschappen, zij vergrooten
en vermenigvuldigen zich, echter lang niet in die mate als bij de
neurofibromatosis. Er worden tumoren gevormd, (niet veel).

De uit de differentiatie ontstane neuroblasten functioneeren voor
een groot gedeelte slechts, ze vormen veel heterotopieën.

3. microccphalic j de functie der neurogliocyten zich te difteren-
tieeren is weinig gestoord. Men vindt in de subependymaire
heterotopieën vrij veel neuroblasten, er worden geen eigenlijke
tumoren gevormd, wel knobbeltjes die in de ventrikels uitbochten.
De uit de differentiatie ontstane neuroblasten functioneeren voor
een zeer groot gedeelte slecht, er worden zeer veel heterotopieën
gevormd.

Tubereuse Overgangen tusschen tubereuse sclérose en andere endogene
sclerose ziekten bestaan eveneens. Ik noem b.v. de combinatie van Wilsonsche
ziekte en tubereuse sclérose door Bielschowsky beschreven, waarbij
hij microscopisch veranderingen in het corpus striatum vond. Tusschen
de Wilsonsche ziekte en de pseudo slérose bestaan zooals bekend tal
van overgangen. Bonfigli beschreef degeneratie van zenuwcellen in
de thalamus. Ook door mij werd deze gevonden.

Tubereuse
sclérose,

epilepsie,
diffuse
sclérose.

De overeenkomsten tusschen tubereuse sclerose, epilepsie en
diffuse sclérose laat Perusini zoo zwaar wegen, dat hij ze als één
afwijking beschouwt (Da nun bei den diffusen Sklerosen und der
Epilepsie selbst die histologischen Merkmale dieselben sind und
höchstens hinsichtlich der Intensität, nicht der Qualität Abweichungen
bieten so ergibt sich enz.)

Ik zou zoo nog overgangen kunnen opsporen met vele andere
hereditaire endogene ziekten, echter het bovenstaande is voldoende
om aan te toonen dat het feit dat er overgangen en overeenkomsten
bestaan tusschen de neurofibromatosis en de tubéreuse sclérose niets
bijzonders is, dat het veeleer kenmerkend is voor alle hereditaire
endogene ziekten dat ze zonder scherpe grenzen in elkaar overgaan.

Het mag haast overbodig schijnen de verschillen tusschen de
tuberetise sclérose en de netirofib?omatosis aan te geven, om de
opvatting dat het verschillende ziekten zijn te rechtvaardigen.
Echter Bielschowsky, Orzechowsky en Nowicki en anderen hebben
zoo zeer hun standpunt verdedigd dat het toch noodig is.

andere ontwikkelingsstoor-
nissen in de schors . . geen
ventrikeltumoren .... geen
nier- en hartgezwellen . . geen
ttibéreuse sclérose\'.
veel.

verband van de tumoren
met zenuwweefsel door
nieuwere onderzoekers
aangetoond . . bijna altijd

tubérose slérose:

nooit.

nooit,
nooit.

nooit.

bijna steeds,
bijna steeds.

Het verschil der huidtumoren laat ik buiten beschouwing, omdat
de bovenstaande verschillen voldoende zijn. Overigens worden naevi
bij tal van andere op ontwikkeHngsstoornis berustende zenuwziekten
gevonden b.v. bij epilepsie (Féré). Met het aantoonen van overeen-
komsten kan men alleen de door niemand bestreden verwantschap
van al deze ziekten aantoonen.

Wanneer we nu trachten ons een denkbeeld te vormen over de
genese der ziekte in zijn geheel blijkt het, dat we te doen hebben
met een ziekte die gepaard gaat met vele ontwikkelingsstoornissen.
Zoo vindt men in de litteratuur op gegeven ectopia testis, atrophie
van de testikels, wegblijven van de puberteitsveranderingen, aplasie
der ovariën, infantiele uterus, hypoplastische arcus aortae, hydro-
cephalic, microcephalie, „Turmschadel", polydactylie, ontwikkelings-
stoornissen aan de ooren (ook ons geval 7). Bij ons geval 7 werden
nog de zeer zeldzame larynxluchtzakken gevonden, bovendien een
rest van de pupillair membraan en congenitale afwijkingen in den
fundus. Ook hebben bijna alle leden der familie hypermetropie,
de meesten een congenitaal slecht linker oog.

De niertumoren worden door Fischer (blz. 100) opgevat als te
zijn ontstaan tengevolge van een primaire stoornis in den paren-
chymateuzen aanleg van het nierparenchym. Zijn geval 8 deed dit
duidelijk uitkomen, secundair ontstaat dan woekering van andere
daar aanwezige weefsels.

De huidtumoren bestaan uit een woekering van vaten, bind-
weefsel, klierweefsel. Eigenlijke adenomen zijn het niet, de klier-
foUikels kunnen zelfs abnormaal klein zijn en misvormd. De nieuwere
onderzoekers vatten de tumoren als naevi op, als gevolg van
ontwikkeHngsstoornissen.

Ook de tumoren van het hart (zie Abricosoff blz. 101) worden
verklaard als ontwikkelingsstoornissen. Groei van beteekenis werd
er niet in gevonden.

Door mijn onderzoek der hersenen sluit ik mij aan bij de oudere
opvatting (Pellizzi, Vogt e.a.) dat de afwijking berust op een primaire

stoornis in den parenchiymateuzen aanleg. Eigenlijke tumoren in
de hersenen zijn er bijna nooit. Heel zelden vindt men overgang
van de ontwikkelingsstoornis in de tumorvorming (in het geheel
nu 3 gevallen met symptomen gevende tumoren). De tuberositeiten
zijn geen tumoren.

Dus zoowel de afwijkingen in de hersenen, als in de nieren, de
huid, hei hart kunnen mt êen oorzaak verklaard worden n.1. een
ontwikkelingsstoornis in den parenchy^nateuzen aanleg, met secun-
daire woekering van in de buurt liggende weefselele^nenten.

{Een opgave der litteratuur meer speciaal betrekking hebbend op de
huidafwijkingen kan men vinden hij Broers, „over adenoma sebaceum en bij
tubéreuse sclérose voorkomende Huidafwijkingen" proefschrift Leiden 1922).

gleichzeitiger herdförmiger kongenitaler Sklerose des Gehirns. Zieglers
Beiträge 45. (1909).

2. Babonneix. Un cas de sclérose tubéreuse. l\'Encéphale 6 1911.
3- — A propos de la sclérose. Revue Neur. 25 (1911).

Sklerose u. d. Beziehungen zu den Befunden bei anderen
Erkrankungen dieser Hirnteilen. Journ. f. Psych, u.
Neur. 24.

lö. Broers. Over Adenoma Sebaceum en bij tubereuse Sklerose voorkomende
Huidafvvijkingen. Proefschrift Leiden 1922.

27. Hornozi\'ski et Rudski. Sur la sclerose tubéreuse cérébrale. l\'Encéphaie

durch Rhabdomyom des Herzens komplizierten Falles. Frankf. Zeitschr.
f. Pathol. XI 2.

multiplen Neurofibromatosis und über die behauptete
enge Verwandtschaft dieser beiden Krankheiten. Z. f.
d. g. N. u. P. 24.

tomie der multiplen Neurofibromatose und der Sclerosis tuberosa
Z. f. d. g. N. u. P. 11.

tion mit der disseminierten Form der echten Hirnsklerose. Verh.
des Deutschen pathol. Gesellsch. 4.

56 — Beiträge\' z. Klinik d. tuberösen Sklerose des Gehirns, Deut-
sche Z. f. Nervenh. 50 blz. 96.

cephaler Missbildungen. Arb. a. d. Hirnanatom. Institut in
Zürich Heft I (1905).

Fig. 1. Geval 7. Beginnend adenoma sebaceum. Bovendien ziet men aan het
rechter oor de verbinding tusschen anthelix en helix. (Deze fraaie
foto dank ik aan de bijzondere hulpvaardigheid van prof. v. d. Hoeve).

Fig. 2. Geval 4. Chagrijnleerhuid in de bekkenstreek ter hoogte van de
bekkenkammen. Aangezien er absoluut geen kleurverschil bestaat
tusschen de huidverdikking en de omliggende huid, bovendien de
platte tumor zich slechts weinig boven het huidniveau verheft, was
deze foto technisch zeer moeielijk. Ik dank de opname aan de col-
legiale hulp van dr. Janssens.

Fig. 3. Geval 10. Voorhoofdspool. De punt van de pijl wijst naar een haard,
waarin men duidelijk nieuwgevormde tertiairgyri en sulci ziet liggen.
Deze goedgeslaagde foto dank ik aan dr. E. de Vries.

Fig. 5. Geval 10. NissI kleuring, zwakke vergrooting. Bij b de sterk mis-
vormde randzone. In den mergkegel van den ondersten gyrus vindt
men een heterotopie. Bij a ziet men duidelijk dat waar de heterotopie
bij de schors komt, deze misvormd en onscherp begrensd is, zoodat
men dus moet aannemen, dat er een rechtstreeks verband bestaat
tusschen heterotopie en schors, waaruit blijkt dat men met een echte
heterotopie te doen heeft. Boven deze schorsmisvorming vindt men
weder een misvormde verbreede randzone.

Fig. 6. Geval 5. Nissl-kleuring. Bij b sterk misvormde randzone. De schors
rechts daarvan is eveneens misvormd, men ziet de onscherpe begren-
zing tegen het merg. a geeft de plaats aan, waarvan fig. 7 en 8
stammen.

Men ziet de massa\'s gangliëncellen in het merg. Op de grens van
schors en merg loopen de gangliëncellen evenwijdig aan de U vezels
van Meijnert.

Fig. 8. Geeft de sterkere vergrooting van de gangliëncellen op de grens van
schors en merg, gelegen bij a van fig. 6. Men ziet hun richting even-

wijdig aan de U vezelen. Rechts in de fig. ziet men neuronophagie,
waardoor gliavermeerdering. Deze secundaire gliavermeerdering is
het beginstadium der haardvorming. Bij het volgend stadium krijgt
men de slreepen als op de fig. 13. 15, 16 en 17 is aangegeven.

Fig. 9. Menschelijke foetaalschors in de 4e maand (reproductie van fig. 1 bij
Ranke), a kernvrije randstreep; b superficieele korrellaag; <: laag der
Cajalcellen; d het grootste deel van de randsluier; e kiemlaag der
schors; f de rest der schors.

Fig. 10. Geval 1. Zwakke vergrooting van het linker gedeelte van het prae-
paraat afgebeeld op fig. 13. Sterk misvormde randzone. De lagen a,
ó en d herinneren sterk aan de overeenkomstige lagen van fig. 9.
In het merg vindt men sterke secundaire gliawoekering tengevolge
van het ten gronde gaan van gangliëncellen gelegen in het merg.

Fig. 12. Geval 1. Zenuwfibrillenkleuring volgens Bielschowsky. De gebogen
lijnen geven ongeveer de schorsgrenzen aan. Men ziet tal van gan-
gliëncellen, als zwarte stippen in de randzone. In het merg vindt
men een heterotopie. a geeft de groote cel gelegen in de randzone
aan, die bij gebruik van de olieimmersie fig. 26 te zien geeft b een
groote cel afgebeeld op fig. 27.

Fig. 13. Geval 1. Toluïdineblauw. Natuurlijke grootte, a geeft aan de plaats
waarvan fig. 14 stamt; b geeft aan de streep cellen waarvan fig. 17 stamt.

Fig. 14, Hersenoppervlakte door a op fig. 13 aangegeven, bij zwakke ver-
grooting. Men ziet drie tertiaire groeven. Deze groeven zijn niet
mechanisch (Bielschowsky) ontstaan, want de oppervlakte der instul-
ping ligt niet dichter bij de marginale glia, echter eer verder ervan
verwijderd, dan op andere plaatsen. Vooral onder de linker groeve
ziet men, dat ook de oppervlakkigste schorslaag met een boog is
ingestulpt.

Fig. 15. Praeparaat van geval 10 Nisslkleuring. Bij H\'de streep secundaire
glia langs de U vezelen (vergelijk het gezegde bij fig, 8). Hl een
heterotopie in den mergkegel.

Fig. 16. Weigert Pal kleuring van hetzelfde praeparaat als fig. 15, ook hier
vindt men de streep echter wit aangegeven door mergscheedenuitval.

Fig. 17. Sterkere vergrooting van de plek door b aangegeven op fig. 13. Men
ziet sterke ^secundaire gliawoekering. Men vindt nog slechts een
enkele goed herkenbare ganghëncel. Het is niet goed uit te maken
of de protoplasmarijke cellen gliacellen zijn of sterk veranderde
gangliëncellen.

Fig. 18. Merzbacher gliakleuring, zwakke vergrooting. Langs de vaten gaan
gliastrooken naar beneden. Sterke gliavermeerdering langs de U vezelen.

Fig. 19. Geval 5. Nisslkleuring. Men ziet het rechtstreeks verband tusschen
de heterotopie H en de daarboven liggende schors. Van schors is hier
bijna niets te zien, de hersenoppervlakte is schotelvormig ingevallen.

Fig. 20. Geval 1. Nisslkleuring. Rechtstreeks verband tusschen de heterotopie
H en de erboven liggende sterk misvormde schors. Het pijltje ligt
op de heterotopie, ongelukkigerwijze loopt juist over de heterotopie
een lange streep door het snijden ontstaan. Aan de donkere kleur
van het merg tusschen de heterotopie en de schors ziet men reeds
bij deze vergrooting, dat daar veel gangliëncellen liggen. S geeft
wederom een streep, ontstaan door secundaire gliawoekering langs
de U vezelen.

Fig. 21. Geval 5. Mergscheede kleuring. H geeft een lange heterotopie aan.
De tangentiaalvezelen bij S zijn uitgevallen. Ook hier dus rechtstreeks
verband tusschen heterotopie en schors.

Fig. 22. Geval 1. Hl misvormde schors boven een langgerekte heterotopie.
H heterotopie in de occipitaalpool. T papilloomvormige tumor in de
achterste horen van de zij ventrikel.

Fig, 24. Groote cel met kern- en celdeeling gelegen in het merg. Kleuring
met toluïdineblauw (bijgeteekende foto). Eromheen vindt men gan-
gliëncellen (neuroblastenvormen) in het merg.

Fig. 25. Geval 1. Toluïdineblauw kleuring (bijgeteekende foto), Groote cel
(het wazige protoplasma lijf is op de foto niet goed te zien) in het
merg. Men vindt tal van gangliëncellen in het merg, bij bijna allen
neuronophagie.

De kern van de groote cel en de ligging maken het zeer waar-
schijnlijk, dat deze groote cel van ganglionairen oorsprong is.

Fig. 2G. Bielschowsky kleuring (bij geteekende foto). Groote cel uit de rand-
zone (Grootte is 60-80 mM.) op fig. 12 bij a vindt men de ligging
aangegeven. De fibrillen zijn tot op grooten afstand te volgen. In de
randzone (zie fig. 12) vindt men tal van deze cellen, fraai op een rij
gerangschikt, echter het meerendeel heeft niet zulke fraaie fibrillen.

Fig. 27. Bielschowsky kleuring (bijgeteekende foto). Groote cel uit een hete-
rotopie op fig. 12 door b aangegeven (grootte is 40—60 mM,), Men
vindt in deze heterotopie meerdere van zulke cellen, echter de anderen
zijn niet zóó groot.

Alle endogene, héréditaire ziekten van het zenuwstelsel
bijv. de neurofibromatosis, de tubéreuse sclérose, de micro-
cephalie, sommige vormen van de genuïne epilepsie, de
pseudo-sclérose(Strümpell-Westphal), de Wilsonsche ziekte
bieden zoowel khnisch als anatomisch tal van overgangen.

De onbewezen opvatting van Freud, dat de ,,Actual-
neurose" (= neurasthenie) het somatisch gevolg is van
stoornis der sexualiteit, is minstens eenzijdig.

Om zuiver geneeskundige redenen is het toepassen der
Freudsche psychoanalyse bij geloovige personen te ver-
werpen.

De theorieën van Jung (Zürichsche school) dat het
ontdekken van het vuurverwekken te danken is aan „quasi
onanistische Betätigung", dat de Drieeenheid in de Christe-
lijke leer het symbool is van „das männliche Genitale",
en dat de figuur van Christus wordt verklaard door ver-
dichting van de oude mythen, die berusten op sexueele
symbolen verdienen den naam „Altweiberpsychologie"
of „Schweinerei" (Heilbronner).

De behandeling van gonorrhoische cervixcatarrh door
middel van mechanische afsluiting van den baarmoeder-
mond volgens Pust is te verwerpen.

Onze officieele schrijftaal is verouderd en onpractisch.
Jaarlijksch gaat hierdoor een groote hoeveelheid weten-
schappelijk en practisch arbeidsvermogen voor de natie
verloren.

In de algemeene praktijk verdient de chirurgische navel-
strengbehandeling volgens de methode van Jaegerroos de
voorkeur.

Voor den chirurg is het van groot belang, dat hij
vóór de operatie bij hersentumor, tumorbestanddeelen,
verkregen door de hersenpunctie volgens Neisser-Pollack,
onder het microscoop heeft gezien.

Een betrouwbare bloedsdrukmeting behoort ook door
iden neuroloog geregeld te worden toegepast.

De hemiopische pupilreactie is voor het onderscheiden
van centrale en perifere aandoeningen van den gezichts-
baan van groote, hoewel niet van absolute waarde.

Antigeen is opgebouwd uit een immuniseerend deel en
een specifiek bindend deel (hapteen).

De waarnemingen bij het onstaan van tumoren, waar-
op de theorie van Cohnheim berust, kunnen verklaard
worden door de theorieën van v. Hansemann en Boveri.

Door lumbaalpunctie wordt de druk der cerebrospi-
naalvloeistof niet verlaagd echter verhoogd.

Wenscht men drukverlaging dan spuite men na de
punctie intraveneus digaleen in. *

De artsstudie behoort voor het candidaats (2° natuur-
kundig) examen met een jaar verkort, na het doctoraal
(theoretisch) examen met een jaar verlengd te worden.

1.	$ F. geboren 1898 f 1920 tub. sclérose,
2.	i J-	>1	1899,
3.	? J-	»>	1901,
4.	$ A.		1903 tub. sclérose (Endegeest),
5.	$ M.	>>	1904 t 1920 tub. sclérose,
6.	? c.	)i	1907,
7.	$ c.	)>	1909 tub. sclérose.
8.	i A.	))	1912,
9.	abortus,
10.	S L-	))	1914 t 1918, tub. sclérose,
11.	abortus,
12.	abortus,
13.	abortus.

7 uur	350 cM3.	S. G. 1003	93/3 uur	100 cm;$.	S. G. 1005
71/2 ..	HO „	.. 1001	10	70 ..	„ 1004
8	200 ..	„ 1002	101/2 ..	80 ..	.. 1003
81/2 ..	120	1006	11	60 „	1005
9	170	„ 1003	111/3 ..	50	.. 1003

n.
1 ••
[ ■		v:
	i
• • 0 %


S»-	[ajp^p^



i
\'v.
se,..