LARYNGOSCOPISCH ONDERZOCHT.
Oï GEZAG VAN BEN EKCTOH-MAGHmcUS
GEWOOH HOOGLEEKAiOt IH DK rACÜLTSIT DEH GEWEESKUSDB,
IET TOESTEMMING VAN DEN ACADEMISCÏÏEN SENAAT
KK
v0l6bms besluit dek gekeeskündige faculteit,
XEK VÏ.SKKIJGING VAN SBN GKAAD
DE HOOGESCHOOL TE UTRECHT,
IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN
Op Zaturdag den 39 Juni 1867, des namiddags ten a ure.
van Hoorn.
HOORN,
GEBROEDERS VERMANDE.
1867.
*
Ai
......L
^^ yx >
l i H G ïft )H-Oi
a : . .-riCOHOvj/fÄAu
-ocr page 3-mmmm
11
Sedert den tijd, dat Johann Czermak de keelspiegel
leerde hennen als hulpmiddel tot lierltemiing der ziehten
van strottenhoofd en heel, zijn er door dit werhtuig een
aantal gehrehen in die holten ontdeht geworden omtrent
wier pathologische gesteldheid men vroeger geheel in het
onzehere verkeerde. Hoe dringend de diagnostiek aan der-
gelijk hulpmiddel lehoefte had, daarvoor moge pleiten het
groot aantal waarnemingen in den korten tijd verkregen,
sinds de keelspiegel in de geneeskunde is ingevoerd; zoodat
het niet te verwonderen was dat velen lij de eerste ver-
schijning van dit werktuig gretig de handen er naar uit-
staken, om zich in den waren zin van \'t woord licht te
verschaffen in ruimten en toestanden, waartoe men vroe-
ger of zeer gebrekkig of in het geheel geen toegang had.
Ofschoon de feiten, die het laryngoscopisch onderzoek aan
het licht heeft gébracht, reeds vrij talrijk zijn te noemen,
zal men toch de poging niet wraken, om aan de verzü\'
melde nog een enkel toetevoegen, die, zoo het al niet
nieuw of zeldzaam kan worden geacht, in ieder geval toch
strekken kan, om de hooge waarde van het onderzoek met
den keelspiegel nog meer te doen uitkomen en de overtuiging
te vestigen, dat zoodanig onderzoek in den tegenwoordigen
tijd een onmisbaar deel van het examen medicum moet
uitmaken.
Met het oog op die omstandigheid hebben wij het daarom
-ocr page 6-met ondienstig geacht een waarneming door middel van
den heelspiegel gemaaht tot onderwerp van ons academisch
proefschrift te nemen. I)e resultaten van dat onderzoek
hehben wij getracht zoo getrouw mogelijk daarin neder te
leggen; wij hopen slechts, dat daaruit moge Mij ken, dat
hetgeen wij zagen door ons goed gezien is; daar het ons
in geenen deele zou verwonderen, indien wij, door minder
volledige oefening en ervaring in het hetrekkelijjc voor ons
nieuwe laryngoscopische onderzoek, niet zoo terstond alles
gezien en gedaan hadden als, naar het oordeel der beste
laryngologen het geval zou hebben moeten zijn.
Voor ik evemvel deze korte inleiding eindig, is het mij
eene behoefte U, geachte Hoogleeraren der philosophische
en geneeskundige faculteit mijn welgemeenden dank te be-
tuigen voor de heusche en aangename bejegeningen, die ik
mocht ondervinden telkenmale, dat ik mij voor Uwe vier-
schaar begaf, om Uw oordeel af te vmchten over de be-
wijzen mijner gemaakte studiën.
Maar vooral aan U, Hooggeachte Promotor, Hoogge-
leerde Heer Koster! gevoel ik mij verplicht voor de blij-
ken van welwillendheid mij bewezen. "Dubbel aangenaam
moesten mij die zijn, vreemd als ik was aan de Hooge-
school waar het mij, tot mijn spijt, niet gegund is ge-
weest leerling te zijn. Mocht ik daarom ook minder aan-
spraak maken op Uwe bereidvaardigheid, zij heeft er bij
mij te hooger waarde om gekregen. Wees verzekerd, dat
de gedachte daaraan nimmer uit mijn geheugen zal worden
gewischt. Bat het U voortdurend welga!
In het laatst van November ] 865 kreeg ik onder
behandeling de weduwe P. v. T. klagende over
pijn in de keel en heeschheid. Patiente was de
anni climacterici reeds ingetreden en zag er op
den eersten aanblik zeer gezond uit. Ruim zes
maanden vroeger had ik haar onder behandeling
met eene hardnekkige aangezichtspijn, die, zoo als
mij destijds mededeelde, na,inwrijving met Unguen-
tum Neapolitanum onuitstaanbaar was geworden en
haar bovendien eene aandoening van de mondholte
had bezorgd, die de beweging van de onderkaak
aanmerkelijk belemmerde. De neuralgie, die haar
circa drie maanden onophoudelijk had gekweld en
destijds aan alle aangewende geneesmiddelen weer-
stand bood, kwam tot staan, nadat wij een zestal
subcutane injectien van liydrochloras morphii hadden
aangewend. De gestoorde beweging van het kaak-
gewricht was met het verdwijnen van de pijn even-
wel niet opgeheven; ik koesterde echter de hoop,
dat met de genezing van de mondaandoening de
functie van het gewricht zich weder geheel zou
herstellen, hetgeen ook bleek gebeurd te zijn toen
ik de vrouw wederom zag.
Behalve die neuralgie had zij vele jaren geleden
een ulcus aan \'t been gehad, waarvan de nog zicht-
bare cicatrix die eigenaardige kleur vertoont, die
men zoo gaarne in verband brengt met syphilig.
Patiente zelve twijfelde er geen oogenblik aan of
dat ulcus was van syphilitischen aard geweest. Zoo-
als zij ons verhaalde, had zij ontdekt, dat, tijdens
die ulceratie aan haar been zich voordeed, haar man
syphilitisch was, waarvoor zij echter geene andere
kenteekenen wist op te geven als, — zoo als zij
zich eigenaardig uitdrukte — ,/ hij was niet goed."
Op onze vraag, of dat ulcus het eenige verschijn-
sel was, dat zij na de vermeende syphilitisehe infec-
tie had waargenomen, antwoordde zij bevestigend.
Wel verklaarde zij dikwerf aan fluor albus geleden
te hebben, doch bij het veelvuldig voorkomen dezer
uitvloeiing kon daaraan geen bepaald karakter wor-
den toegekend, hetgeen wij evenwel door nauw-
keurige ondervraging zooveel mogelijk trachtten uit-
tevorschen, te meer daar het, zoo als ons spoedig
bleek, bij haar eene idéé jixe was geworden, dat
zij door haren man syphilitisch was geworden en
waarover zij reeds de meeste vrees aan den dag
legde bij gelegenheid, dat ik haar met de boven-
genoemde neuralgie onder behandeling had. Ook
nu zich een keellijden bij haar openbaarde, was
het hare vaste overtuiging, dat, even als die neur-
ralgie en het vroeger genoemde ulcus, zij ook deze
aandoening had te danken aan het virus syphiliti-
cum, waarmede haar man haar eenmaal infecteerde.
Toen zij nu ten tweeden male tegen het zoo even
genoemde lijden mijne hulp inriep, deelde zij mij
mede dat zij sedert eenigen tijd pijn in de keel,
moeielijkheid bij het slikken en eene van liever-
lede toenemende demping van de stem had be-
speurd. Een oppervlakkig onderzoek der keelholte
leidde tot niets. Bij betasting van de linker hals-
streek ter hoogte van het schild- en ringvormige
kraakbeen gevoelde zij echter pijn, zonder dat daar
ter plaatse de minste zwelling ontdekt kon worden.
De stem was in vergelijking van vroeger zeer
dof geworden en bij de uitademing hoorde men een
lang gerekte grove ronclius, waarop nu en dan door
te schrapen eene aanzienlijke hoeveelheid slijmige
sputa ontlast werd. Het slikken was, zoo als reeds
gezegd is, moeielijkj enkele malen geraakten er ook
vloeistoffen in den larynx, dat alsdan tot langdurige
en pijnlijke hoestbuien aanleiding gaf. Wat ove-
rigens den algemeenen toestand van de vrouw be-
trof, deze was vrij goed te noemen. Hare voeding
had nog weinig geleden, evenmin hare krachten ,
die nog in goeden staat waren.
Afgaande op de locale pijn en heeseliheid, ver-
moedde ik te doen te hebben met een dier ziek-
teprocessen van den larynx, waaromtrent de keel-
spiegel mij nadere inlichtingen zou kunnen verschaf-
fen, waarom ik haar dan ook zoodanig onderzoek
voorstelde, hetgeen bereidwillig door de vrouw
werd toegestaan.
Bij de eerste aanwending van den keelspiegel
bleek zij mij aldra een zeer geschikt voorwerp
voor laryngoscopie te zijn, zoodat ik mij met het
meeste gemak kon overtuigen van een pathologischen
toestand, dien ik thans ga schetsen.
laeyngoscopisch onderzoek.
Nadat de keelspiegel behoorlijk was ingebracht,
zagen wij bij het openen van den larynx de epi-
glottis, die zich meer oplichtte dan omkrulde, aan
de ondervlakte sterk rood gekleurd, de randen een
weinig gezwollen en ter plaatse van de epiglottis-
zwelling een ulcus ongeveer ter grootte van een
vijfcentstuk. De randen van dit ulcus waren min
of meer golvend, uitgevreten en verheven, terwijl
de bodem, die een vuil spekachtig aanzien had,
zeer ongelijk was. Naar beneden strekte deze ver-
zwering zich op den linker voorsten larynxwand
uit en bood daar hetzelfde voorkomen aan als aan
de epiglottis. Van uit het ulcererend deel der
slijmvlies-oppervlakte woekerden granulatiën naar
de gezonde zijde, waardoor het gezicht in het ove-
rige gedeelte van den larynx voorloopig verhinderd
werd. Ofschoon wij nu over de verdere uitbreiding
van het ulcus bij het eerste onderzoek geen volko-
men zekerheid konden verkrijgen, kwam het ons
toen reeds voor, dat het linker bekervormig kraak-
been mede in het ulceratief proces betrokken was,
hetgeen wij voorhands opmaakten uit het veranderd
voorkomen, dat de plaats aanbood waar zich het
linker ligamentam ary-epiglotticum moest bevinden,
alsmede uit den naar voren omgekrulden rand van
de slijmvliesplooi, die tusschen de bekervormige
kraakbeenderen is uitgespannen. — Daar patiente
echter vermoeid begon te worden staakten wij dit
eerste onderzoek, om het den volgenden dag verder
voort te zetten.
De algemeene toestand van de vrouw had intus-
schen weinig verandering ondergaan. De klachten
over de keel even als die over het slikken waren
nog dezelfde. De gepasseerde nacht had zij een
lichte aanval van benauwdheid gehad, waarover
zij zich zeer ongerust maakte, bevreesd als zij was
dat, nu deze zich eenmaal had voorgedaan, het
daarmede met der tijd niet beter zou worden. De
pols was wellicht dientengevolge meer geirriteerd
en frequenter dan den vorigen dag. Zij had dien
nacht ook meer sputa uitgeworpen, waarin we thans
enkelen van purulenten aard bemerkten. Overigens
was de ademhaling vrij gemakkelijk gebleven en
waren er in de overige functiën geene abnormitei-
ten te bespeuren.
Op de pijnlijke plaats aan den hals appliceerden
wij vier hirudines en dienden haar \'s avonds een
V4 grein acetas morphine toe.
Bij het tweede onderzoek stelden wij ons i^u iiie^
wnm
alleen ten doel, om de nog overige deelen van den
larynx te zien, maar ook om door middel van den
keelspiegel eenig inzicht te verkrijgen omtrent het
mechanisme van het verslikken. Alvorens ons ech-
ter daarmede bezig te houden, vervolgden wij het
laryngoscopisch onderzoek van den vorigen dag
en bespeurden thans dat de ulceratie de geheele
linkerhelft van de holte van het strottenhoofd innam,
zoodat wij ter plaatse van het bekervormig kraak-
been en de beide stembanden niets anders zagen,
dan eene uitgebreide ulcererende vlakte, die in
onafgebroken samenhang stond met de\' verzwering
aan de epiglottis. "Daar de larynxholte thans voor
het gezicht toegangelijker was geworden, konden
wij nu ook de tegenovergestelde zijde daarvan be-
schouwen, die, uitgezonderd eene sterke hyperaemie
der mucosa en lichte zwelling der beide stemban-
den, evenwel niets bijzonders vertoonde.
Nadat wij dus, voor zoo ver de spiegel \'t oog liet
doordringen, de verwoesting in de larynxholte had-
den overzien, trachtten wij de verhouding der
deelen te leeren kennen zoo als deze zich bij het
afsluiten van den larijnx voordoet. Daarbij gingen
wij te werk op de wijze zoo als dit door Czermak
is opgegeven; en bij aandachtige beschouwing, kon-
den wij ons toen overtuigen, eensdeels hoe de af-
sluiting van den larynx werkelijk op de wijze, vol-
gens hem beschreven, kan tot stand komen, wan-
neer epiglottis en larynx in normalen toestand ver-
keeren; anderdeels hoe het mechanisme der afslui-
mm
ting van den larynx, nu en dan noodwendig moest
falen bij een toestand zoo als wij die boven ge-
schetst hebben. Immers zoodra patiente begon te
persen, zagen wij hoe het rechter bekervormige
kraakbeen eene kleine snelle draaiende beweging
naar binnen maakte en de onderste stemband daar-
door meer vooruitstak. Minder duidelijk bespeur-
den wij dit aan de bovenste stemband, die wij
daarentegen meer de onderste zagen naderen, zonder
evenwel de geheele ruimte van den Sinus Morgagni
op te heffen. Lieten wij haar vervolgens, terwijl
zij voortging met persen, de tong uitsteken, om
de laatste periode van afsluiting van den larijnx
door middel van de epiglottiszwelling te zien, dan
merkten wij op, dat het geulcereerde deel van
de epiglottis bij de sluitingsacte van de glottis
eveneens te werk ging alsof het normaal ware,
maar zijne functie echter onmogelijk kon vervullen
ten gevolge van de verwoesting der epiglottiszwel-
ling. Die afsluiting evenwel, al ware de integri-
teit van het strotteklepje ook bewaard gebleven,
moest toch nog onvolledig zijn, omdat aan de lin-
kerzijde , waar het bekervormig kraakbeen was ver-
loren gegaan, de aansluiting van de epiglottis op
den aditus laryngis niet kon plaats hebben, dewijl
benevens het zoo even genoemde kraakbeen ook
het linker ligamentum ary-epiglotticum door ulce-
ratie vernield was, waardoor het vlak van den in-
gang van het strottenhoofd eene belangrijke wijzi-
ging had ondergaan.
Na dit alles geconstateerd te hebben, staakten
wij voorloopig het laryngoscopisch onderzoek, dat,
in verband met de langs een anderen weg verkre-
gene verschijnselen, ons een toestand had doen
kennen, die men in de handboeken bestempeld
vindt met den naam van Perichondritis Laryngea.
Thans was het de vraag of deze toestand van de
therapie hulp had te verwachten; zoo ja, tot welke
middelen men dan zijne toevlucht moest nemen
om met eenig gunstig gevolg daartegen te age-
ren. Hoewel naar ons oordeel de behandeling
dezer verzwering zoo veel mogelijk plaatselijk
moest wezen, verhinderde onze weinig geoefende
hand ons evenwel direkt naar die hulpmiddelen
te grijpen, die in het manuaal ervaren laryn-
goskopisten gewis het eerst zouden hebben ter hand
genomen, waarom wij dan ook een aanvang maak-
ten met het inblazen van een poeder bestaande uit
Nitras Argenti en Saceharum Lactis (gr. x: dr. II).
Toen wij daarmede een dag of vijf hadden volge-
houden en slechts een enkelen maal daarop eene
hoestbui hadden zien volgen, waren wij niet zeker
genoeg, of het poeder bij het inblazen telkens wel
op de gelaedeerde plaats kwam; weshalve wij be-
sloten deze geneeswijze te verwisselen voor inhalatie-
kuren met tinctura Jodii.
Voor dat wij haar daaraan onderwierpen onder-
zochten wij eerst nog den toestand van den larynx,
doch konden weinig verandering daarin bemerken.
J)e stem was evenwel no^ onduidelijker geworden.
het slikken pijnlijker en vloeibare spijzen geraak-
ten menigvuldiger in het strottenhoofd. Ook de
krachten begonnen ten gevolge der gebrekkige nu-
tritie en gestoorde nachtrust zichtbaar te verminde-
ren. Het weinige voedsel, dat zij durfde gebrui-
ken, was wel zoo krachtig mogelijk, doch op lange
na niet voldoende, om in de behoeften der stof-
wisseling te voorzien.
Wat de inademing van tinctura Jodii betrof, deze
veroorzaakte in den beginne weinig of geene prik-
keling in den larynx, en de invloed daarvan was,
nadat we een paar dagen daarmede hadden volge-
houden, zoo onmerkbaar, dat wij na verloop van
dien tijd de dosis der tinctuur met nog een drachma
vermeerderden.
Ook onder deze behandeling had het lijden der
vrouw weinig beterschap ondervonden, daar de
pijn aan den hals en de moeielijkheid bij het
slikken voortdurend verergerden; de benauwdheden
waren evenwel noch in aantal noch in hevigheid
toegenomen. De hevige pijn, die zij bij het drin-
ken ondervond, bracht ons op het denkbeeld haar
aan te raden, in stede van kleine teugjes te be-
proeven, groote hoeveelheden drank te gelijk door
te zwelgen j en zoo dikwijls als zij onzen raad durfde
opvolgen, waartoe haar menigmaal de moed ont-
brak, hadden wij het genoegen te ontwaren dat
de pogingen om iets te nuttigen veel beter ge-
lukten. Tegen de toenemende pijn schreven wij
weder een viertal hirudines voor en verhoog-
den de gift acetas morphine met nog Vs greii^-
Een op nieuw ingesteld laryngoscopisch onderzoek
leerde ons, dat de ulceratie door de inwerking der
thans vrij sterke iodiumoplossing niet de minste
verandering had ondergaan en daar patiente, wier
longen overigens in goeden staat waren, over las-
tige spanning en hoest begon te klagen, evenwel
met minder expectoratie dan vroeger, lieten wij
ook deze geneeswijze varen, om te beproeven, of
het ons gelukken mocht, de ulceratie meer direkt
plaatselijk te behandelen.
Bij gebrek aan de daarvoor geschikte werktui-
gen gingen wij hierbij op de volgende wijze te
werk. Op een niet al te dikken mannencatheter,
dien wij de noodige kromming hadden gegeven en
waarvan wij den bek hadden afgevijld, bevestigden
wij door middel van een guttaperchabuisje een in-
stillator die, zoo als bekend is, van boven met een
plaatje van dezelfde stof gesloten is. Na den instil-
lator met eene oplossing van Nitras Argenti (gr. x:
unc. i) zóó gevuld te hebben, dat, bij den stand, dien
decatheter, in de keel gebracht, verkreeg, de vloei-
stof daaruit niet kon ontwijken dan door eene zachte
drukking op het guttaperchaplaatje, brachten wij,
op geleide van den keelspiegel, het werktuig naar
binnen en gelukte het ons, terwijl wij patiente eene
diepe inspiratie lieten verrichten, de geulcereerde
plek van de epiglottis met het topicum te bereiken.
Eene plotseling opkomende reflexbeweging verhin-
derde echter daarmede voort te gaan en noodzaakte
ons de instrumenten zoo spoedig mogelijk te ver-
wijderen, zoodat het toucheren der overige zieke
plekken tot eene volgende zitting moest worden
uitgesteld. De pijn, die de lijderes op het oogen-
blik der aanraking met het topicum ondervond, was
vrij hevig, de stikkingsaanval echter minder dan
wij gevreesd hadden.
Het onderzoek van den volgenden dag toonde
duidelijk aan, dat de Nitras Argenti invloed op de
ulceratie aan de epiglottis had uitgeoefend; de gra-
nulatiën waren vlakker en de bodem der zweer
iets zuiverder geworden. Op dezelfde wijze beproef-
den wij nu weder den catheter in te brengen, om de
lager gelegene deelen te toucheren, hetgeen ons
evenzeer gelukte, thans echter niet zonder een hevi-
gen stikkingsaanval op te wekken waarop een pijn-
lijke, klanklooze hoest volgde met expectoratie van
licht rood gekleurde sputa. Nadat de hoest en
benauwdheid allengs minder wordende circa een
half uur hadden aangehouden en de pijn, die in den
beginne vrij hevig was, bedaarde, gevoelde de vrouw
zich wederom vrij wel, zoodat zij ons zelf verzocht,
trots de benauwdheid en pijn, die zij bij de aan-
wending van \'t bijtmiddel had ondervonden , met die
behandeling voort te gaan, waarvan zij zich veel
verbetering van haar lijden voorstelde.
De algemeene toestand van de lijderes was tijdens
deze en vroegere behandeling er evenwel niet beter
op geworden. Het slikken was thans bijna onmo-
gelijk, zoodat het opnemen van voedsel geheel ge-
staakt was. Nu en dan door den hevigen dorst ge-
kweld trotseerde zij de hevigste aanvallen van pijn
en benauwdheid om dien te lesschen, maar slechts
een enkele maal mocht het haar gelukken onder
hevige smarten eene flinke teug melk naar binnen
te brengen.
Onder deze omstandigheden begonnen de krachten
aanmerkelijk te verminderen en van lieverlede zich
een toestand van inanitie te ontwikkelen die, ge-
voegd bij den noodlottigen invloed door het destruc-
tief proces der larynxholte op het organisme uit-
geoefend, spoedig een lethalen afloop deed vreezen.
Van verdere pogingen tot behandeling op de aan-
gegevene wijze zagen wij thans af en bepaalden ons
slechts, om zooveel mogelijk haar lijden te verzach-
ten, dat door de eensklaps al heviger en heviger
wordende benauwdheden in één woord allerellen-
digst was geworden. Daar zij niets meer konde
doorslikken, spoten wij haar \'s avonds % grein
hydrochloras morphine onder de huid en nadat zij
haar lijden op deze wijze tot op den 20 December
18C5 gerekt had, bezweek zij in een hevigen aanval
van suffocatie.
autopsie van den larynx.
24 uren na het overlijden werd de sectie toege-
staan, doch met de uitdrukkelijke bepaling, dat
iiiets anders werd geopend dan de halsstreek^^
waaruit ik den larynx met het tongbeen en een
stuk van de trachea tot achter het manubrium
sterni, alsmede een even lang gedeelte van den
oesophagus wegnam.
Bij het blootleggen van den larynx stelde ik,
alvorens dit deel weg te nemen, een onderzoek in
naar den toestand der zachte deelen in den omtrek
van het schildvormige kraakbeen der linkerzijde,
welke plek de overledene steeds als pijnlijk had
aangewezen. Met den vinger daarop drukkende,
bemerkte ik geene zwelling maar wel eene holte,
die bij het openen eene matige hoeveelheid dikke
etter bevatte, welke over het van perichondrium
ontbloote schild- en ringvormig kraakbeen uitge-
spreid lag. Het bovenste gedeelte van het eerst-
genoemde kraakbeen was met het perichondrium
nog in aanraking gebleven, terwijl het overige
gedeelte alsmede de geheele linkerhelft van het
ringvormig kraakbeen door den etter omspoeld en
van dit vlies beroofd was. De aldus gedenudeerde
plekken der genoemde kraakbeenderen waren ruw,
vuil geelachtig van kleur en vertoonden hier en
daar duidelijk verbeening. De boven vermelde
holte met een stilet onderzoekende, ontdekten wij,
dat zij naar achteren en ter zijde in den oesop^-
gus naar boven en binnen in den larynx voerde,
zoodat hier eene ruimte was gevormd waardoor
slokdarm en strottenhoofd met elkander in gemeen-
schap stonden. Voor den slokdarm was deze door
perforatie van den zijdelingschen wand tot stand
gekomen, terwijl de verwoesting van het linker
ligamentum crico-thyreoideum laterale en een gat
in het ringvormig kraak]3een in de nabijheid van
de plaats waar dit zich met het bekervormig kraak-
been verbindt, deze gemeenschap voor den larynx
had gevormd.
Eene overlangsche insnijding in den achterwand
van strottenhoofd en luchtpijp gemaakt, stelde ons
in de gelegenheid de verwoesting, die de ulceratie
in de larynxholte zelve had te weeg gebracht, te
overzien.
De epiglottis had hetzelfde voorkomen als het
vroeger door ons geschetst laryngoscopisch beeld;
alleen konden wij ons thans nog beter overtuigen
van de uitgebreidheid der verzwering, die naar vo-
ren grooter was dan de laryngoscoop had aange-
geven. Het linker ligamentum ary-epiglotticum
was geheel vernield, evenzoo het bekervormig kraak-
been dier zelfde zijde, en van af den aditus laryn-
gis tot beneden de ware stemband was het links
een ulcererende vlakte met woekerende granulatiën
en ingevreten randen, terwijl het slymvlies in den
omtrek daarvan belangrijk verdikt en donkerrood
gekleurd was. Op de onderste grens der zweer
troffen wij nog, als eene brug daarover uitgespan-
nen , een dunnen veerkrachtigen draad, als rudiment
der onderste stemband, aan. Ter regterzijde waar
het laryngoscopisch onderzoek ons geene verzwe-
ring had doen kennen, ontmoetten wij echter bij
de autopsie, eene kleine maar diep doordringende
ulceratie aan de ondervlakte van het regter liga-
mentum ary-epiglotticum. Overigens waren hier,
behalve verdikking der stembanden en lichte zwel-
ling in den Sinus Morgagni, geene belangrijke af-
wijkingen te bespeuren.
Meer naar beneden in het verloop van de trachea,
zagen wij nog twee kleine onregelmatige ulcera,
welke tot op de kraakbeenige ringen doordrongen
en die even als de grootere, in de ulceratie be-
trokken, kraakbeenderen los in hunne bekleedsels
lagen, wankleurig waren geworden en ook sporen
van verbeening vertoonden. Het slijmvlies van de
trachea was overigens hyperaemisch en gezwollen.
epicrisis.
Wanneer wij het hier medegedeelde ziektegeval
aan eene nadere beschouwing onderwerpen, dan
vallen ons daarbij verschillende punten in \'t oog,
die in menig opzicht toegelicht dienen te worden.
In de eerste plaats hebben wij ons te verklaren
omtrent de oorzaken, welke aan dit ziekteproces
ten grondslag hebben gelegen; deze zijn echter,
men zal het reeds uit de weinige anamnestische
gegevens, in de historia morbi vermeld, opgemerkt
hebben, hier niet zeer gemakkelijk op te sporen. Het
min of meer chronisch verloop den ziekte, helpt ons
wel is waar, een weinig op den weg, doch de keus
tusschen de verschillende vormen van larynx-lijden
door de meest uiteenloopende weefseldegeneratiën
teweeggebracht, blijft, wanneer men ook al de
acute verzweringsprocessen van den larynx uitzon-
dert, nog ruim genoeg, om te kunnen mistasten.
Dat dit geval daartoe aanleiding geeft, blijkt uit
de geschiedenis daarvan. Uit de anamnese, noch
uit den status praesens toch kunnen wij, voor zoo
ver ons onderzoek als nauwkeurig kan beschouwd
worden, het een of ander constitutioneel lijden op
\'t spoor komen, dat geacht kan worden met de
verzwering in verband te hebben gestaan.
Bij het onderzoek daarnaar viel het eerst onze
aandacht op een mogelijk tuberculeus lijden van
de longen, dewijl tuberculose van den larynx daarbij
geene zeldzaam voorkomende omstandigheid is en
even als andere processen van destructieven aard
aanleiding kan geven tot uitgebreide vernielingen
van het strottenhoofd. Ook het laryngoscopisch aspect
der verzwering wekte min of meer dit vermoeden
op, ten minste wanneer bochtige, ondermijnde ran-
den als criterium voor tuberculeuse ulceratiën kun-
nen gelden. Maar wat voornamelijk aanleiding gaf
zoodanige ulceratie te vermoeden, waren de beide
kleine ulcera in het verloop van de trachea door
ons waargenomen. Albers versterkt ons in dit
gevoelen wanneer hij zegt: ,/Die tuberciilösen Ge-
schwüre sitzen selten ganz umschrieben in der
1) Erläuterungen zu dem Atlasse der pathologisclien Anato-
mie 2te Abtheilung 1839 S. 40.
Nähe der Stimmbänder, sondern sind verbreitet
über die ganze Schleimhaut des Kehlkopfs bis in
die Luftröhre hinein." En iets verder: /,Iede tuber-
culöse Kehlkopfsschwindsucht ist zugleich eine
Luftröhrenschwindsucht." De bodem van het ulcus
daarentegen, dien Vy-e als spekachtig hebben beschre-
ven , zoude naar veler opvatting met die qualificatie
in tegenspraak kunnen beschouwd worden; doch
aangezien het, naar onze bescheiden meening, niet
wel mogelijk is om uit de oppervlakkige beschou-
wing van eene detritusmassa, die den bodem eener
zweer vormt, op te maken van welke geaardheid
deze is, meenen wij dan ook op grond daarvan het
denkbeeld van tuberculosis niet geheel en al te moe-
ten negeeren. Evenmin lieten wij ons daartoe ver-
leiden, doordat de verzwering de ondervlakte van
de epiglottis had ingenomen, eene omstandigheid
die, het is waar, men bij syphilis meer aafttreft
dan bij tuberculosis.
Er was echter eene andere, meer afdoende re-
den, die ons vermoeden aangaande den tuberculeu-
sen toestand der longen aan het wankelen moest
brengen. Een zooveel mogelijk nauwkeurig inge-
steld onderzoek toch, voor zoo ver dit nl. zekerheid
geeft omtrent het al of niet aanwezig zijn van tu-
berkelafzettingen in de longen, overtuigde ons van
den gezonden toestand dezer organen, met welke
bevinding het geheele uiterlijk van de patiente ook
overeenstemde. Nu is echter de vraag, of het, niet-
tegenstaande het negatieve resultaat door het phy-
sisch onderzoek der borstkas aan het licht gebracht,
boven allen twijfel verheven is dat de verzwering
onmogelijk van tuberkuleusen aard kon zijn. Immers,
(om van een zelfstandig optreden van tuberculosis in
den larynx nog niet te spreken, waarover wij later
bet een en ander zullen aanvoeren) hoe licht kunnen
kleine of enkele tuberkelaggregaten in de longen
niet aan \'tonderzoek ontsnappen; en zullen dezen,
wanneer ze aanwezig zijn, niet evenzeer tot tuber-
kelafzettingen in den larynx aanleiding kunnen ge-
ven als belangrijker graden van longentuberculose?
Want ware het eene conditio sine qua non dat
alleen de laatste vorm dergelijke uitbreiding teweeg-
brengt, dan is, dunkt ons, het beweren niet te
ongerijmd, dat men dan ook in alle gevallen van
ver gevorderde longentuberculose tuberculeuse ver-
zweringen in het strottenhoofd moest aantreffen,
hetgeen toch niet altijd plaats heeft.
Wij zouden wellicht deze geheele redenering ach-
terwege hebben kunnen laten, indien ook de au-
topsie der longen toegestaan was geworden. Nu
zulks echter niet kon plaats hebben, kunnen wij
het ons op de boven aangevoerde gronden niet
verhelen, dat er, bij gebrek aan een stelliger be-
wijs dan het physisch onderzoek der borstkas in
dit geval heeft opgeleverd, twijfel blijft bestaan om-
trent de volstrekte absentie eener tuberculeuse dys-
crasie en dit wel te meer, omdat, wil men een an-
der constitutioneel lijden, b. v. syphilis, tot verkla-
ring van het verzweringsproces in den larynx te
hulp roepen, men alsdan noch uit de anamnese,
noch uit den status praesens voldoende gegevens
kan aanvoeren, welke tot eene volstrekte uitsluiting
van tuberculosis recht geven.
Bepalen we daarom thans onze aandacht tot sy-
philis en zien wij in hoe ver wij, tot verklaring
van het verzweringsproces, gebruik kunnen maken
van de enkele verschijnselen, die op rekening de-
zer cachexie gesteld zouden kunnen worden. Wij
schrijven voorwaardelijk, omdat, onder de kenteeke-
nen en opgaven in de ziektegeschiedenis voorhan-
den , geen enkel zoo veel gewicht in de schaal legt
als juist de verzwering waarvan wij de aetiologie
trachten uittevorschen. Want welke waarde is er
te hechten aan een kopêrkleurigö cicatrix, of aan
eene vroeger bestaan hebbende leucorrhoe, waar-
van de syphilitische aard even onzeker moet wor-
den geacht, als het volstandig beweren der vrouw,
d^t zij in der tijd syphilitisch was geïnfecteerd.
Dit alles zou, dunkt ons, eerst dan iets te betee-
kenen hebben gehad, wanneer patiente de zeldzaam
uitblijvende secundaire verschijnselen, zooals Syphi-
liden, angina syphilitica en meer andere, op in der
tijd aanwezige primaire ulcera syphilitica had zien
volgen, hetgeen zeker haar, die zoo overtuigd was
van syphilitisch te zijn en daarvoor steeds de meeste
vrees aan den dag legde, niet ontgaan zou zijn.
Maar ook de tijd, die verloopen is tusschen het
eerste verschijnen der vermoedelijke Syphilis (ruim
12 jaar geleden) en het uitbreken der ulceratie in
2*
-ocr page 26-den larynx komt ons veel te groot voor, niette-
genstaande wij gevallen opgeteekend hebben gevon-
den waarbij de secundaire toevallen nog veel lan-
ger zouden uitgebleven zijn. Nu hangt het spoe-
diger of langzamer optreden der secundaire ver-
schijnselen gewis ook wel af van de al of niet
mercuriële behandeling; doch aangezien wij, uitge-
zonderd de inwrijvingen met mercuriaalzalf tegen
den vroeger vermelden tic douloureux, niet konden
ontdekken of dergelijke behandeling ingesteld was,
kan het later optreden eener syphilitische verzwe-
ring ook moeielijk daaraan worden toegesQjireven,
of men moest deze op rekening willen stellen van
de inwrijvingen met kwikzalf. Maar al nemen wij
voor een oogenblik ook aan, dat wij hier met een
door mercurialia mishandeld individu te doen had-
den, dan valt het, onzes bedunkens, nog te betwij-
felen of een dergelijk syphilitisch lijden, na veel
langer latent te zijn gebleven dan men gewoonlijk
aantreft, bij zijne wederverschijning een ulceratief
proces in dien graad te voorschijn zou brengen,
zonder dat er in dien tusschentijd zich eene enkele
recidieve van minder beteekenis had voorgedaan.
Wat nu het uiterlijke der verzwering betreft,
deze bood, men kan het niet ontkennen, zoowel
door zitplaats als door het eigenaardige van den
bodem, veel overeenkomst met eene syphilitische
verzwering aan; doch daar wij reeds boven \'t be-
zwaar opperden om uit dergelijke vormverschijn-
selen, die door toevallige omstandigheden zoo licht
gewijzigd kunnen worden, het karakter van een
ulcus te bepalen, mochten wij ook nu daaraan niet
veel waarde hechten. Ook de omstandigheid, dat
de fauces geheel intact waren gebleven van syphi-
litisehe ulcera, noch de resten daarvan vertoonden,
was niet geschikt om het vermoeden van syphilis
ingang te doen vinden; te meer daar wij bij de
schrijvers, die wij daarover geraadpleegd hebben,
opgeteekend vonden dat syphilitisehe ulceratiën zich
meestentijds van de keelholte op den larynx uit-
breiden.
Er blijft ons nog over het ontstaan der perichon-
dritis laryngea aan eene mogelijk bestaan hebbende
mercnriaalcachexie te toetsen. Zoo als wij reeds
vroeger vermeld hebben, waren tegen de neuralgia
facialis kwikinwrijvingen aangewend, hetgeen ten
gevolge had, dat de mond, wellicht door genezene
mercuriaalzweren van het slijmvlies der voorste ge-
hemeltebogen, weinig geopend kon worden. Dit
verschijnsel van de schadelijke inwerking van het
kwik op \'t organisme kan echter moeielijk beschouwd
worden de voorlooper te zijn geweest van de
daarop niet onmiddelijk gevolgde destructie van den
larynx. Gedurende de zes maanden toch, sinds ik
de patiënte het laatst had gezien, had zij niets in
den larynx bespeurd, dat haar reden tot ongerust-
heid gaf; en toen zij zich weder tot mij vervoegde
was ook de aandoening, die ik aan de kwikintoxi-
catie had toegeschreven, weder geheel verdwenen.
Indien nu de vernieling van \'t strottenhoofd daar^
mede in verband had gestaan, dan is het eerstens
vreemd dat, tijdens de aandoening in den mond
bestond, zich toen niet reeds neiging tot uitbreiding
der misschien aanwezig geweest zijnde mercuriaal-
zweren naar beneden in den larynx vertoonde; en
ten andere zou zoodanig verband onze bevreemding
gaande moeten maken bij de overweging van \'t feit,
dat in de opvolging der verschijnselen eener mer-
curiaalcachexie zelden groote tusschenruimten worden
waargenomen.
Indien wij echter voor een oogenblik het vermoe-
den van syphilis wederom opvatten, dan zouden
wij nog kunnen denken aan den bijzonder schade-
lijken invloed, dien te ruime toediening van kwik
op syphilitische personen uitoefent. Bij de weten-\'
schap toch dat het kwik in een gezond organisme
gebracht belangrijke stoornissen in voeding en af-
scheiding teweegbrengt, kan men niet ontkennen,
dat ook die stoornissen bij misbruik van dat middel,
zoo al niet meer, dan toch zeker niet minder bij
een syphilitisch geïnfecteerd individu zich zullen
voordoen; en zonder nu in \'t geschil tusschen de
voor- en tegenstanders van het kwik partij te kiezen
kan men zelfs eene schrede verder gaan door het
beweren tot waarheid te verheffen, dat door ondoel-
matige toediening van kwik de nadeelige invloed
van het virus syphiliticum op \'t organisme onge-
twijfeld verhoogd zal worden. Maar wat waar is
in duidelijk uitgedrukte gevallen van syphilis is
zulks nog niet in twijfelachtige, weshalve het bij
mmmrnm
den onbekenden invloed, dien het kwik op syphilis
uitoefent, zeer gewaagd moet schijnen, uit een enkel
geval eener niet bijzonder sterk uitgedrukte kwik-
cachexie tot syphilis te besluiten, hetgeen boven-
dien het allerminst hier te pas zou komen, daar van
de eerste cachexie niets te bespeuren was toen de
verzwering uitbrak.
Het blijkt derhalve, voor zoover het ons geluk-
ken mocht dit aan te toonen, welke bezwaren het
oplevert tot de oorzaken dezer verzwering in den
larijnx op te klimmen. Het meest — en uit onze
beschouwing daarover bleek dit reeds zouden
wij geneigd zijn haar een tuberculeus karakter toe
tekennen, op grond van de mogelijkheid dat hier
tuberculosis van den larynx zelfstandig opgetreden
is. IJverde men vroeger sterk tegen zoodanig zelf-
standig optreden van tuberkels in den larijnx, latere
waarnemingen evenwel, en vooral die het laryngos-
copisch onderzoek heeft doen kennen, hebben in
bevestigenden zin daaromtrent uitspraak gedaan.
Rühle spreekt onbewimpeld de meening uit: „ dass
so viel als feststehend angesehen werden muss, dass
alle Erscheinungen einer Kehlkopftuberculose ausge-
bildet sein können, ehe in den Lungen irgend ein
Zeichen vorhandener Tuberkelablagerung nachweis-
lich ist." Daarmede in overeenstemming is eene
waarneming van van Geuns betreffende een ge-
1) Die KeLlkopfkraDklieiten. Berlin 1861. S. 263.
Nederlandsch tijdsolirift voor geneeskunde 1857. blz. 508,
-ocr page 30-val van bij het leven gediagnosticeerde longentuber-
culose, waarvan de resultaten door het physisch
onderzoek verkregen niet aan de hevigheid der
subjectieve verschijnselen beantwoordden. Bij de
lijkopening bleek het dat de tubercula hoofdzakelijk
in den larynx en in de bronchi waren afgezet en
dat zij zich tot in de uiterste vertakkingen van deze
laatsten hadden uitgebreid. De inwendige opper-
vlakte van den larynx was bedekt met grootere en
kleinere zweren, die tot op het kraakbeen waren
doorgedrongen en de stembanden vernietigd had-
den. Ook Ter Maten beweert op grond van laryn-
goscopische onderzoekingen, dat hij overtuigd is van
het zelfstandig voorkomen van laryngeaaltuberkulose.
Wij zouden nog meerdere meeningen kunnen
aanvoeren, die voor een zelfstandig optreden van
tuberkels in den larynx pleiten, de oplossing
evenwel van het vraagstuk over de al of niet tu-
berculeuse geaardheid der hier beschreven verzwe-
ring zou er weinig bij kunnen winnen. Doch het
is niet alleen in ons geval dat de oorzaken daar-
van in het duister liggen; ook van enkele andere
waarnemingen, die wij opgeteekend hebben gevon-
den was, wat de oorzaken betreft, weinig met zeker-
heid te zeggen. Zoo vraagt Flormann , die eenige
gevallen bij zeelieden heeft waargenomen: „ Sollte
nichts ihr vieles Hufen und Schreijen, wodurch
öftere Heiserkeiten entstehen, die Ursache sein?"
Federlandsch tijdsclirift Toor geneeskunde, 1865. afd.
blz. 43,
En in eene waarneming van Waldenburg han-
delende over een geval van perichondritis laryngea,
waarbij de kenteekenen van een vroeger bestaand
hebbend syphilitisch lijden veel duidelijker aanwezig
waren dan bij het onze, vindt men in de epicrise
opgeteekend: „ob also das Larynxleiden wirklich
ein syphilitisches gewesen ist, dass lässt die Obduc-
tion im ungewissen; sie kann die Möglichkeit
nicht zurückweisen, aber auch keine positiven
Anhaltspunkten darbieten. Die Wahrscheinlichkeit
für Syphilis wird man in vorliegende Falle indess
aufrecht erhalten müssen." Maar die waarschijn-
lijkheid acht W. toch zoo gering, dat hij on-
middelijk daarop laat volgen: „auch die Annahme
einer idiopatischen Perichondritis laryngis mit Ulce-
ration war nicht ganz unberechtigt."
Uit een laryngoscopisch oogpunt beschouwd, is
het niet van belang ontbloot te onderzoeken in
hoever de keelspiegel bij perichondritis laryngea
de diagnosis te hulp kan komen. De chronische
vormen toch leveren voor de herkenning wederom
eigenaardige moeielijkheden op, die langen tijd in
het onzekere kunnen laten met welken toestand
van den larynx men eigenlijk te doen heeft, voor-
namelijk is zulks het geval bij den aanvang der
ziekte, die zich in dit tijdperk alleen doet kennen
door heeschheid en pijn in het strottenhoofd. Eerst
Medizinisck-cliinirgisclie Eundscliau. Jahrg. 1 Band
1, Heft, S. 51.
later wanneer het ziekte-proces vorderingen heeft
gemaakt, doen zich daarbij voor zwelling in de
streek van den larynx en soms pijn bij drukking
ter hoogte van het ringvormig kraakbeen. Volgens
Wunderlich zou de zwelling echter het meest af-
doend verschijnsel zijn. ,/Erst wenn sich in der
Kehlkopfsgegend eine Geschwulst, eine Fluctuation
zu bilden beginnt ist die Diagnose zu machen."
Maar welke zekerheid dit verschijnsel nu ook moge
aanbieden, voor de praktijk heeft het echter weinig
waarde, dewijl de destructie van den larynx met
het optreden der zwelling reeds voor een goed deel
voltooid is.
Kan nu echter de keelspiegel eene beginnende
perichondritis laryngea, slechts aangeduid door
heeschheid en pijn, op het spoor komen; en zoo ja,
waarop heeft men dan bij het onderzoek te let-
ten, ten einde de diagnosis zoo zeker mogelijk te
stellen?
Eer wij tot de beantwoording dezer vragen over-
gaan , dienen wij na te gaan in welk deel van den
larynx voornamelijk het punt van uitgang is gele-
gen, waarvan de toestand, met den naam van pe-
richondritis laryngea bestempeld, een aanvang neemt,
of nl. de stoornis oorspronkelijk uitgaat van het
weefsel van het perichondrium dan wel van de mu-
cosa van den larynx.
Uit den aard der zaak kon er in het voorlaryn-
goscopisch tijdperk weinig aandacht worden ge-
schonken aaö de ziekelijke toestanden, welke bij
het leven, hetzij op het slijmvlies, hetzij in het
submuceuse bindweefsel van den larynx zich ont-
wikkelden, Belangrijke stoornissen deden zich daar
soms voor eer men eenig duidelijk inzicht daarvan
had verkregen, en eerst dan wanneer het proces
belangrijke vorderingen gemaakt, of een ongewoon
verschijnsel zich in de streek van den larynx ver-
toond had, kwam men op de gedachte van peri-
chondritis laryngea, welk vermoeden men dan ook
dikwerf door de sectie bevestigd zag. Doch aange-
zien men op die wijze zelden anders aanschouwde
dan de laatse stadia van \'t proces en de gang van
zaken daaruit altijd niet even gemakkelijk was op
te maken, is het niet onwaarschijnlijk, dat men
menigmaal het gevolg voor de oorzaak nam, en
op rekening van het pericliondrium stelde, wat mis-
schien aan het slijmvlies van den larynx en het daar-
onder liggende bindweefsel toekwam. Door dit ver-
moeden te opperen willen wij evenwel niet bewe-
ren dat de ziekte niet zelfstandig of zonder aan-
doening der mucosa kan ontstaan; doch het zeldzaam
voorkomen van perichondritis in \'t algemeen en de
verklaring der ziekte-ontleedkundigen, dat inflam-
matoire toestanden van het kraakbeen vlies in den
regel meer optreden als ■ een sympathisch dan als
een primair lijden, moet tot voorzichtigheid ons
nopen bij de beoordeeling omtrent \'t punt van uit-
gang van dergelijke ontstekingen. Het veiligst is het
wellicht daarbij algemeene toestanden in het oog te
houden, die beschouwd mogen worden invloed te
kunnen uitoefenen op de meerdere of mindere vat-
baarheid van een orgaan om ziek te worden. Ves-
tigen wij b. v. onze aandacht op de meerdere of
mindere kwetsbaarheid van een orgaan, waarmede
het gevaar om in zijne normale verrichtingen ge-
gestoord te worden in een noodzakelijk verband
staat, dan zien wij het perichondrium in veel gun-
stiger verhouding geplaatst dan het slijmvlies van den
larynx. In die zelfde gunstige omstandigheid verkeert
ook het perichondrium bij de uitbreiding van zieke-
lijke aandoeningen, die in den omtrek van den larynx
gezeteld zijn; terwijl het verschil in structuur der
beide vliezen, dat voorzeker ook in rekening mag
gebracht worden, eerder aanleiding zal geven tot
ziekte van de slijmvliezen dan van het perichondrium.
Er worden echter ook gevallen van perichondritis
laryngea vermeld, tengevolge van syphilis en kwik-
cachexie, waarbij bepaald van eene primaire aan-
doening van het perichondrium gesproken wordt.
Ofschoon wij de mogelijkheid daarvan niet kunnen
betwijfelen, gelooven wij toch op grond van ana-
logie en ervaring te mogen aannemen, dat deze
wijze van ontstaan der genoemde ziekte meer uit-
zondering dan regel is; en dat, wanneer het een
of ander constitutioneel lijden neiging vertoont
zich te localiseren, dit meer plaats zal hebben op
de mucosa dan onder het perichondrium van den
larynx. Dat dit noodwendig zoo moet plaats heb-
ben is langs rationeelen weg natuurlijk niet te ver-
klaren, doch wanneer men in aanmerking neemt,
dat van een speclfieken invloed van het kwik op de
kraakbeenderen niets bekend is en dat de aandoenin-
gen van het perichondrium ten gevolge van syphilis
zeer zeldzaam voorkomen en men zelfs bij Canstatt
omtrent den invloed, dien syphilis op dit vlies uit-
oefent, vindt opgeteekend, dat de kraakbeenderen
van het strottenhoofd door syphilis gedeeltelijk ver-
woest kunnen worden, maar dat de phthisis laryn-
gea syphilitica gewoonlijk van het slijmvlies uitgaat,
dan meenen wij op deze en op andere reeds aan-
gevoerde gronden gerechtigd te zijn aan een zelf-
standig ontstekingsproces van het perichondrium
van den larynx niet veel waarde te moeten hechten
of het voorkomen daarvan tot zeldzame uitzonderin-
gen te kunnen beperken.
Tot steun voor ons beweren dat de ziekte meer
haar oorsprong neemt uit eene aandoening der
mucosa dan uit het perichondrium, kunnen wij ons
verder beroepen op die vormen van perichondritis
laryngea, die hun aanzijn aan typhus, variolae,
scarlatina en tuberculosis verschuldigd zijn. Bij deze
toestanden toch komt in het meerendeel der geval-
len de daarmede vergezeld gaande ontsteking van het
perichondrium tot stand, door dat de uit deze ziek-
ten voortvloeiende ulceratieve processen de mucosa
van het strottenhoofd, zoowel in de diepte als in de
vlakte, soms in aanmerkelijken graad verwoesten.
Jansen echter heeft een paar gevallen van peri-
Nederlandsch. Lancet. Serie jaargang 1845—1846,
Blz. 377.
chondritis laryngea beschreven, vraarvan het eene
voorkwam bij variolae, het andere in de reconva-
lescentie van tjrphus, en welke hij liefst acute pe-
richondritis zou noemen, om daarmede de meestal
snel verloopende, van het kraakbeenvlies oorspronke-
lijk uitgaande, ontsteking aan te duiden. In de
epicrisis oppert hij de vraag: Of de ontsteking en
opvolgende abscesvorming niet als critische ab-
scessen zouden te beschouwen zijn, die zich, blij-
kens de historia morbi, reeds vroeger, voor het
uitbreken der perichondritis laryngea, bij den ty-
phuslijder hadden voorgedaan. Onzes bedunkens kan
daarop in bevestigenden zin geantwoord worden,
omdat bij septichaemische toestanden zoogenaamde
critische abscessen zich spoedig kunnen ontwikkelen
en dezen even goed onder het perichondrium van
den larynx kunnen voorkomen als op elke andere
plaats. Doch — en het is juist daarom dat wij dit
geval aanhalen — of deze wijze van ontstaan nu
recht geeft om bepaald dien vorm acuut te noemen,
dewijl de pathogenese daarvan eene geheel andere
is dan van den chronischen, moet daarom niet
worden toegegeven, omdat daaruit eenigermate zou
voortvloeien, dat het acuut verloop steeds samen-
hangt met de primaire ontsteking van het perichon-
drium en alleen de slepende vorm van het slijm-
vlies van den larynx zoude uitgaan. Dat hij deze
meening toegedaan is, blijkt wanneer hij zegt:
Nederlandsch Lancet. Serie Jaargang 1845—1846.
Blz. 391.
/^Bij typheuse, tuberculeuse, catarrhale of syphiliti-
sche verzweringen van het slijmvlies van den larynx,
die langen tijd bestaan hebben of zich in de diepte
uitbreiden, ontstaat ook opvolgend ontsteking van
het perichondrium en verettering, soms doorboring
van het kraakbeen en abscesvorming aan de bui-
tenzijde van den larynx. Deze ontsteking van het
perichondrium heeft echter, evenals sommigen dezer
zweren een chronisch verloop en verschilt in alle
opzigten van den hier behandelden eigenaardigen
ziektevorm."
Nu zal het wel niet ontkend kunnen worden, dat
de acute of chronische ontwikkeling eener ziekte
min of meer afhankelijk is van het genetisch be-
grip, dat men zich van die ziekte heeft gevormd,
maar daarin ligt nog niet opgesloten, dat het meest
kwetsbaar punt voor acute stoornissen anders ge-
legen is dan voor chronische. Dat dit althans niet
altijd het geval is, leeren die vormen van acute
perichondritis laryngea, die soms zich voordoen na
typhus en scarlatina, welke toestanden enkele ma-
len eene destruerende ontsteking van het strotten-
hoofd teweegbrengen, waardoor in korten tijd de
kraakbeenderen verwoest en opvolgend etter onder
het perichondrium uitgestort wordt.
Wanneer wij derhalve aannemen dat bij de
meest voorkomende gevallen van perichondritis la-
ryngea het slijmvlies menigvuldiger primair wordt
aangetast dan het perichondrium en dat de verzwe-
ringsprocessen, die van het eerste^ vlies uitgaan,
naar hun verschillend karakter, alsmede naar de
hevigheid waarmede zij zich ontwikkelen, aanlei-
ding geven tot diep doordringende vernielingen
van de weefsels, die het strottenhoofd samenstel-
len, dan voorzeker zal de keelspiegel de verwach-
ting niet beschamen, die men met recht, ook ten
opzichte van de herkenning dezer larynxziekten en
van de toepassing daarop, zich mag voorstellen.
Iedere ziekelijke toestand van den larynx moet
echter bij zoodanig onderzoek in aanmerking ko-
men, omdat men moeielijk van te voren kan be-
rekenen in welken graad en volgens welke rich-
ting die stoornissen zich zullen uitbreiden. Zoo
dient, om van hyperaemie en chronische zwelling
der mucosa niet te spreken, een onderzoek inge-
steld te worden naar erosien, kleine ulcera, den toe-
stand der slijmfollikels, exsudaten etc,, zoodra er
zich heeschheid en pijn in het strottenhoofd voor-
doen; en worden deze toestanden, na behoorlijk
geobserveerd te zijn, van tijd tot tijd onderzocht,
dan zal men in verband met de overige verschijnselen
die het ziektebeeld van perichondritis laryngea
vormen, zich minder in gissingen behoeven te ver-
diepen dan in het voorlaryngoscopisch tijdperk.
Bovendien biedt het onderzoek met den keelspiegel
nog het bijzonder voordeel aan, dat men de ziekte
in den aanvang en gedurende hare ontwikkeling
kan gadeslaan, terwijl men zonder het gebruik van
den keelspiegel, zich alleen van die symptomen kan
bedienen, vi^elke tot het tijdperk van de hoogste
ontwikkeling der ziekte behooren, zooals zwelling
aan den hals of het nitwerpen van een geheel ver-
storven kraakbeen. — Wel is waar leiden de bo-
vengenoemde lichtere aandoeningen van de mucosa
van den larynx niet altijd tot perichondritis laryngea,
doch met \'t oog op een mogelijken uitgang, moeten
zij in deze ziekte evenwel in ieder geval van zeer
veel gewicht worden beschouwd.
Ofschoon nu in het geval, dat wij beschreven
hebben, het ziekteproces reeds aanmerkelijke vor-
deringen had gemaakt toen wij de lijderes onder
behandeling kregen, kwam ons het onderzoek met
den keelspiegel toch zeer te stade. Immers twee
van de meest essentiële verschijnselen, waarop de
diagnose van perichondritis laryngea steunen moest,
ontbraken aan het door ons vroeger geschetste ziekte-
beeld, nl. de zwelling aan den hals, volgens Wun-
derlich het eenige symptoom, dat recht geeft tot
zoodanige diagnosis en het ophoesten van verstor-
ven kraakbeenfragmenten, dat Friedreich daarvoor
onmisbaar acht. Indien wij ons nu niet doormid-
del van den keelspiegel van den toestand in den
larynx hadden kunnen overtuigen, dan gelooven
wij dat, niettegenstaande de belangrijke verwoesting
daardoor reeds aangericht, de diagnosis nog vele
bezwaren zou hebben opgeleverd. De pijnlijke plaats
bij drukking aan den hals, noch de heeschheid of
de gerekte ronchus bij de uitademing, evenmin als
de later optredende dysphagie wezen, on zes inziens,
duidelijk genoeg op perichondritis laryngea om
eiken anderen ziektetoestand van den larynx volstrekt
uittesluiten. Eerst toen wij het aanmerkelijk verlies
van zelfstandigheid in den larynx geconstateerd en
dit met de overige verschijnselen in verband ge-
bracht hadden, eerst toen meenden wij gerechtigd
te zijn een dier vormen van perichondritis laryngea
aan te nemen, die, uitgegaan van eene verzwering
der mucosa, consecutief het perichondrium en de
kraakbeenderen had aangetast.
Onder de verschijnselen, die zich in dit ziekte-
geval hebben voorgedaan, zijn er eenigen, zoo als
de ademhalingsbezwaren en het verslikken, waarbij
wij uit een pathologisch en physiologisch oogpunt
nog eenige oogenblikken stil willen staan.
Wat de benauwdheden betreft waarvan in de
ziektegeschiedenis melding werd gemaakt, moet
het de aandacht hebben getrokken dat, niettegen-
staande de verwoesting aanzienlijke vorderingen had
gemaakt en de zwelling der mucosa, zoowel in den
omtrek der verzwering als aan de gezonde zijde,
vrij belangrijk was te noemen, daardoor niet zulk
een graad van stenose was tot stand gekomen, dat
de ademhaling dientengevolge voortdurend bemoei-
elijkt was. Naar ons oordeel, dat we echter gaarne
voor een beter geven, zou men de oorzaak daar-
van kunnen zoeken in het verlies van het linker
bekervormig kraakbeen en de beide stembanden
dier zelfde zijde. Wanneer wij toch nagaan, dat in
gezonden toestand de nauwste plaats van den larynx
juist daar is, waar de glottis door de stembanden
wordt gevormd en verder, dat de bekervormige
kraakbeenderen in den eenen stand meer, in den
anderen minder tot die vermindering in ruimte bij-
dragen, dan laat het zich gemakkelijk begrijpen
dat, wanneer deze deelen verloren zijn gegaan, het
lumen van het strottenhoofd eer grooter dan kleiner
zal worden. Overwegen wij vervolgens dat de beker-
vormige kraakbeen deren door de verschillende spie-
ren, die op hen werken, de ruimte van den larynx
mede aanmerkelijk kunnen verkleinen, hetgeen,
wel is waar, in normalen toestand voor eene vrije
ademhaling geen bezwaar oplevert, — zoo nloet het
aan den anderen kant worden erkend dat, bijaldien,
zij het ook maar aan eene zijde, zoo veel van een
orgaan is verwoest, dat de functie en de daaruit
voortvloeijende gevolgen achterwege moeten blijven,
die ruimteverhoudingen dan ook niet veranderd kun-
nen worden, zoodra daartoe pogingen, hetzij ter ver-
grooting, hetzij ter verkleining, worden aangewend.
Indien wij nu mogen vaststellen, dat de ruimte
van iederen larynx, en dus ook voor den door ons
beschrevenen, vergroot zal worden, wanneer aan de
eene zijde de stembanden en het bekervormig
kraakbeen verwoest zijn, dan is het de vraag, hoe-
danig onder deze omstandigheden de aanvallen van
dyspnoea moeten worden verklaard, die in \'t begin
zelden, later echter iets menigvuldiger zich voor-
deden. Behalve de af- en toenemende zwelling der
slijmvliezen, kan daartoe vooral hebben bijgedragen
de opgehoopte etter. Zoo als we toch reeds vroe-
ge
ger vermeld hebben, was uitwendig aan den hals
niets van eene zwelling te bespeuren, maar vonden
wij de etter uitgestort in eene ruimte, die met de
holte van strottenhoofd en slokdarm in gemeen-
schap stond. Volgens de pathologisch-anatomische
gesteldheid der deelen in den omtrek van en aan
den larynx zeiven, was het blijkbaar dat de op-
gehoopte etter den minsten weerstand ondervond van
den kant van den larynx en van de hem beklee-
dende mucosa; zoodat bij belemmerde afvloeiing
van den etter langs den slokdarm of in den larynx,
deze vloeistof eerstens drukking kon uitoefenen
op de uit hun verband gerukte linker schild- en
ringvormige kraakbeenderen; of ten andere, door
uitstorting in het submuceuse bindweefsel, het slijm-
vlies voor zich uitdreef, totdat de etter langs de
gewone wegen zich wederom een uitweg baande,
waarmede tevens de dyspnoea een einde nam. Naar-
mate het proces vorderingen maakte werden\'ook
de voorwaarden, die zoodanige voorbijgaande stenose
van den larynx in het leven riepen, gunstiger;
evenzeer, als het gemakkelijk te verklaren is, dat
daaruit vroeg of laat suffocatie moest ontstaan, die
dan ook aan het lijden een einde maakte.
Waarom nu de dyspnoea ook in den beginne
zich niet menigvuldiger herhaalde, dit hebben wij
boven reeds getracht aan te toonen ; doch behalve
dit kan daartoe ook hebben bijgédragen de omstan-
digheid, dat de ulceratie, die van de mucosa was
uitgegaan, niet onmiddelijk suppuratie van het pe-
richondrium tengevolge had; of zoo die al was ont-
staan de hoeveelheid pus nog te gering was, om
drukking en zwelling der mueosa teweegtebren-
gen; of wat ook het geval kan geweest zijn, dat
de verwoesting van den larynx nog niet ver genoeg
was gevorderd, om den opgehoopten etter gelegen-
heid te geven de deelen naar binnen voor zich uit
te drijven en alzoo tot vernauwing van de larynx-
holte aanleiding te geven.
Omtrent het verschijnsel van \'t verslikken heb-
ben wij bij de beschrijving van de w^ijze, waarop
de afsluiting van den larynx in dit ziektegeval tot
stand kwam, niets anders medegedeeld, dan het-
geen Juist op die afsluiting betrekking had. Het
verslikken zelf hebben wij toen niet getracht daar-
mede in verband te brengen. Daartoe willen wij
thans eene poging wagen.
Uit de beschouwing van het mechanisme van de
afsluiting van den larynx, bleek het, in het door
ons beschreven geval, hoe de veranderde toestand
van de larynxholte die afsluiting niet alleen onvol-
ledig, maar, naar ons oordeel, ook onmogelijk
moest maken. Resumeren wij nog even dien toe-
stand: aanmerkelijkë ulceratie van de epiglottis, de
aditus laryngis misvormd door verlies van het lin-
ker bekervormig kraakbeen en het ligamentum ary-
epiglotticum sinistrum en van af den ingang tot
beneden de ware stemband de geheele linkerhelft
van den larynx door ulceratie verwoest. — Moest
nu die toestand noodwendig aanleiding geven tot
verslikken; en zoo ja, welke gevolgen zijn daaruit
dan te trekken voor het nog niet ten volle besliste
pleit, betreffende het al of niet noodzakelijke der
aanwezigheid van de epiglottis om het verslikken
te voorkomen?
Op het eerste deel dier vraag kunnen wij beves-
tigend antwoorden; omdat al ware de epiglottis niet
in de ulceratie betrokken geweest, en zelfs ook
de holte van den larynx niet dermate verwoest,
dat de afsluiting daarvan niet onmogelijk was, dan
zoude de misvormde aditus laryngis, die aan het
achterste gedeelte door de epiglottis niet meer be-
dekt kon worden, onzes inziens, alleen voldoende
zijn geweest om aan vaste of vloeibare spijzen toe-
gang te verleenen tot de larynxholte. De anatomi-
sche verhouding van het strottenhoofd tot de pha-
rynx moet ons bij die uitspraak leiden. Beide
holten grenzen nauw aan elkander en zijn van bo-
ven slechts gescheiden door de epiglottis, die, hij
moge nu al of niet voor het slikken noodzakelijk
zijn, in gezonden toestand evenwel, tijdens deze
functie den aditus laryngis sluit. Op \'t oogenblik
nu, dat de bolus deze plaats passeert en de omge-
vende wanden in alle richtingen drukking daarop
uitoefenen, laat het zich wel voorstellen dat ge-
deelten van den bolus op dat punt van den la-
rynx kunnen indringen, waar de aanraking van de
epiglottis met de randen, die den aditus laryngis
begrenzen, gebrekkig plaats heeft. En is dit nu
zoo, als in ons geval, dan mag men vrijelijk aan-
nemen dat, bij de gevoeligheid die de bovenste
stembanden aan den dag leggen, zoodra zij met
een vreemd lichaam in aanraking komen, al is
ook de afsluiting van de bovenste en onderste stem-
banden zoo volledig mogelijk, de glottis spuria als-
mede de ligamenta ary-epiglottica, evenmin den
prikkel van ingedrongen spijzen zullen verdragen
als de glottis vera of de daaronder gelegene plaat-
sen van den larynx.
Uit deze beschouwing wagen wij het gevolg te
trekken, dat, al kan nu ook in sommige gevallen
het slikken zonder epiglottis ongehinderd plaats
hebben, dewijl ,/ de stemspleet toch bij iedere akte
van slikken volkomen wordt gesloten" i), ook bij
een gaaf strotteklepje verslikking tot stand komt,
zoodra dit den aditus laryngis, tengevolge van de
eene of andere omstandigheid, niet meer op alle
punten aanraakt. Dat dit soms zoo gebeurt, be-
wijst het hier medegedeelde ziektegeval. Wel is
waar was de epiglottis daarbij aan de ondervlakte
door ulceratie belangrijk beleedigd; doch aangezien
de zijranden en de punt geheel gaaf waren, ge-
looven wij niet, dat de ulceratie bij een overigens
normalen toestand van den larynx hier verslikking
zou hebben teweeggebracht.
Op grond van deze waarneming nu zouden wij
met Magendie niet willen beweren, dat de epiglot-
tis voor het slikken wel gemist zou kunnen worden,
CzBBMAK, De keelspiegel en zijne toepassing, vert. door
TbmpIiEMAN tan dbe Hoeven, bladz. 96.
ofschoon het niet te ontkennen valt, dat hare func-
tie geheel doelloos wordt, wanneer het vlak van
den ingang van het strottenhoofd zoodanig veranderd
is, dat de epiglottis bij zijn gewonen stand dit niet
meer bereiken kan. Het neerdrukken door middel
van den tongwortel, kan haar bij zoodanigen stand
van zaken daarin niet behulpzaam zijn, omdat dit
gedeelte der tong nooit invloed op de punt van
de epiglottis kan uitoefenen. Dit gedeelte is echter
juist bij eene ziekelijke verhouding van den ach-
terwand van den larynx, zoo als in ons geval,
in staat het verslikken te voorkomen, aangezien de
lengteafmeting van de epiglottis grooter is dan die
van den ingang tot den larynx, hetgeen, zoo als
wij straks zullen aantoonen, voor de totale sluiting
van den aditus laryngis van het meeste belang is.
Dat die verhouding van de epiglottis tot den
aditus laryngis werkelijk zoo is, kan men bij ieder
uit het lijk genomen strottenhoofd zien, waarbij men
dan tevens zal opmerken dat, hoe men ook de
epiglottis over den ingang van den larynx heenlegt,
er evenwel nog steeds eene onregelmatige, halve-
maansgewijze opening tusschen de beide bekervor-
mige kraakbeenderen overblijft, die, naar wij zouden
meenen, wanneer zij niet gesloten wordt, telkens
gelegenheid moet geven tót het indringen van vreemde
stoffen tusschen de epiglottis en de bovenste stem-
banden. Wordt echter deze opening door de punt
van de epiglottis, die zich daarvoor moet ombui-
gen, gesloten = dan is ^ij wei degelijk een onmis-
baar orgaan voor het slikken, hetgeen ook enkele
pathologische waarnemingen, waarbij verzwering aan
de punt van de epiglottis werd aangetrofien, reeds
hebben bewezen.
Wat de door ons ingestelde therapie betreft,
daaromtrent hebben wij weinige opmerkingen mede
te deelen. Van eene algemeene behandeling kon,
naar ons oordeel, bij zulk een belangrijk lokaal
lijden, weinig nut worden verwacht, waartoe wij
ook te minder geneigd waren, naarmate de gedachte
aan eene syphilitisehe infectie van lieverlede plaats
maakte voor een plaatselijk tuberculeus lijden.
Dat van de verschillende plaatselijke methoden
het toucheren met de oplossing van Nitras Argenti
ons het best beviel, behoeft thans geene vermelding
meer, nu eene rijke ervaring ten voordeele van dit
middel en van de wijze waarop het wordt aange-
wend, uitspraak heeft gedaan. Men zoude evenwel
bij de voorkeur, die dit middel verdient, en welke
het ook in dit geval wederom bleek toetekomen,
de opmerking kunnen maken: waarom voor de
inhalatiën van eene Nitras Argenti-oplossing niet
evenzeer gebruik werd gemaakt als van de vroeger
door ons gebruikte tinctura lodii. De uitkomst, met
den inhalatietoestel verkregen, voldeed ons echter
niet genoeg, om ook de Nitras Argenti op deze
wijze plaatselijk op den larynx in te laten werken.
Ook gelooven wij naar aanleiding van de door ons
verkregene resultaten dat, welke toekomst overigens
ook voor de inhalatie van geneesmiddelen moge
weggelegd zijn, het minder hare bestemming kan
wezen, het middel te worden om uitsluitend plaat-
selijk op de ademhalingsorganen te werken, dan
wel eene methode, waarbij men nevens die wer-
king vooral ook in rekening dient te brengen den
daardoor verwekten algemeenen invloed der genees-
middelen, die wel in fijn verdeelden toestand,
maar toch voor een groot deel langs den gewonen
weg in het lichaam worden gebracht. Nu doet het
wel geen afbreuk aan de waarde der inhalatieme-
thode dat een groot deel van de gepulveriseerde
vochten door het slijmvlies der mondholte wordt in
beslag genomen en gewis de kleinste hoeveelheid
in de luchtwegen geraakt, indien men daarbij maar
in het oog houdt, dat de algemeene invloed der
op deze wijze in het lichaam gebrachte geneesmid-
delen, zoo als in dit geval de tinctura lodii, be-
zwaren kan verwekken, terwijl de plaatselijke wer-
king daarentegen niet energisch genoeg is, om aan
het doel, dat men er mede beoogt, te kunnen be-
antwoorden.
Wij durven geenszins de plaats, die de inhalatie-
kuren onder de laryngotherapeutische methoden
inneemt, betwisten, maar willen toch als onze mee-
ning uitspreken, dat welk succes deze methode
voor de behandeling van borstziekten overigens ook
moge genieten, ieder andere plaatselijke behande-
ling van den larynx verreweg de voorkeur ver-
dient, en dat het veel verkieselijker is de zieke
plaatsen met den keelspiegel op te zoeken, om op
geleide daarvan die middelen daarop aan te wen-
den, die de chirurgie reeds voorlang heeft doen
kennen als van de heilzaamste uitwerking te zijn
bij die toestanden, waarvan de analoga in het strot-
tenhoofd door het laryngoscopisch onderzoek bij
menigte zijn aan het licht gebracht.
Perichondritis laryngea is een ziektetoestand,
die in den regel uitgaat van het slijmvlies van
het strottenhoofd.
De invloed van refrigerantia op de warmte van
het dierlijk lichaam is door den thermometer niet
aantewijzen.
Gastromalacia is een lijkverschijnsel.
Hypodermatische injectien van narcotica verdie-
nen bij neuralgiën boven iedere andere methode
van toediening de voorkeur,
De aanwezigheid van elastieke vezels in de sputa
is een zeker kenteeken voor longtering, mits zij den
alveolair-vorm ÏDezitten; doch deze weefselelementen
bewijzen geenszins het bestaan van tuberkels in de
longen.
VI.
Perichondritis arytaenoidea kan bij het leven
door middel van den keelspiegel met volkomen
zekerheid worden herkend, terwijl de beide overige
vormen (perichondritis thyreoidia en cricoidea) alleen,
in verband met de overige verschijnselen, door dit
werktuig tot zekerheid worden gebracht.
VIL
Het begrip van longtering is niet identisch met
tuberculosis pulmonum.
Eene oplossing van sulphas atropini, ingedruppeld
in den uitwendigen gehoorgang, is van onmisken-
baren invloed op den spanningstoestand van het
tympanum.
IX.
Ik kan mij niet vereenigen met BiIclari), dat het
hart verschillende veranderingen in vorm en plaats
kan ondergaan, door de samendrukbaarheid der
longen op en tusschen welke het is gelegen.
Bij vergiftiging met phosphorus verdienen de
methoden van Lipowits en Mitscherlich , ter opspo-
ring daarvan, het meeste vertrouwen.
Skoda heeft recht als hij zegt: Am wirksamten
sind die eingeathmeten Dämpfe, weniger wirksam
das eingeathmete Pulver, und am wenigsten wirksam
is der Pulverisateur.
Ofschoon de chloroformnarcose voor moeder en
kind onschadelijk is te achten, moet de aanwending
daarvan in de verloskunde evenwel tot hoogst
zeldzame gevallen beperkt worden.
De cellulaire gevangenisstraf is in strijd met de
voorschriften van de gezondheidsleer der ziel, en
verdient derhalve uit een psychisch oogpunt afge-
keurd te worden.
Het is niet juist wanneer Dr. Zeeman onder
N®. 1 van de vier omstandigheden, die eene hoofd-
ïol in de sterfte der gevangenen spelen, opnoemt;
de aard van de straf (strafgevangenis tegen over de
huizen van verzekering) met den duur van het verblijf
in verband staande. (De sterfte in de gevangenissen
van 1841—1864, door Dr. Zeeman, Nederlandsch
tijdschrift voor geneeskunde blz. 103 tweede afdee-
ling, aflevering 1867),
De nieren moeten niet als eenvoudige filtra,
maar als actieve secernerende organen worden be-
schouwd.
XVI.
De vorming van lympha staat in een nauw ver-
band met de bloedsdrukking, welke tevens als de
voornaamste beweegkracht voor den lympha-stroom
is te beschouwen.
\'/Sjol^j-j.
ah -io-\'v nog\'it- tinvîjî^t^î) Uui^
i