B IJ D H A a B
TOT DE
fATHOGENIE DEE DARÏSTEICTUEEN.
NA MACHTIGING VAN DEN RBCTOE MAGNIFICUS
gewoon hoogleeeaau in de gbjseesktjnde,
MET TOESTEMMING YAN DEN ACADEMISGHÏIN SENAAT
EN
VOLGENS BESLUIT DER GENEESKUNDiaE FACULTEIT,
TER VERKEIJGING VAN DEN GRAAD VAN
aan de hoogeschool te utrecht
op Zaterdag den 29®\'™ Juni 1867, des namiddags ten 5\'/2 ire,
TE VERDEDIGEN
Üootor in <ae~Wis- en Natiaiarkiancie,
Geboren te Holwerd (prov. Friesland.)
utrecht,
J. G-. YAN TER VEEN EN ZOON,
1867.
-ocr page 2-Stoomdrnk van P. W. van de Weijcr, Utrecht.
; " :. \'UÎ\'J U
-ocr page 3-lï^LEIDING.
Niet alleen de handboeken over pathologie gewagen
van stenosis van den darm, ook in verschillende tijd-
schriften zijn van tijd tot tijd belangrijke gevallen van
dien aard vermeld. De pathogenie dezer toestanden
ligt zeker niet in \'t duister, of hever is eene sinds
langen tijd bekende zaak. Ook het ontstaan van stric-
turen is altijd voldoende verklaard geworden. Of
evenwel een geval van ringvormige strictuur bij den
overgang van het coecum in het colon adscendens,
waarover wij hier zullen handelen, reeds vroeger is
opgemerkt, is mij niet bekend. Kan nu het ontstaan
hiervan verklaard worden uit toestanden, welke tijdens
hel leven bij de patiënt aanwezig zijn geweest? De
beantwoording van die vraag heb ik tot onderwerp
van mijn academisch proefschrift genomen. Ik heh
mij voorgesteld eerst in het kort eene beschrijving te
geven van de pathogenie der darmvernauwing in het
algemeen, vervolgens den aard van het bijzonder ge-
val toe te Hchten door een ziektegeval, om daarna de
epicricis op te maken. Dat ik mij op een beperkt
gebied bewogen heb, volgt uit den aard der zaak.
De korte tijd, welken ik aan de bewerking mijner
dissertatie besteden kon, gedoogde niet uitvoeriger te
zijn, en diene tevens ter verontschuldiging.
Het zij mij vergund hier mijnen dank le brengen
aan Prof. Koster voor de hulpvaardigheid, waarmede
hij mij tot de bewerking van dit onderwerp heeft in
slaat gesteld, aan mijnen promotor Prof. van Gou-
doever voor de inhchtingen mij bij de samenstelling
er van geschonken. Inzonderheid gevoel ik mij ver-
plicht aan Dr. Brondgeest, die mij welwillend het
ziektegeval heeft afgestaan.
-COC—
-ocr page 5-HOOFDSTUK I.
PATHOGENIE DER DARMVERNAUWING IN \'T ALGEMEEN.
Wanneer wi] achtereenvolgens de oorzaken, welke
tot vernauwing van de darmen kunnen leiden, korte-
lijk willen vermelden, zoo kunnen wij ons tot eenige
hoofdgroepen bepalen.
Het lumen van het darmkanaal kan in de eerste
plaats vernauwd worden door veranderde hgging der
deelen. Hiertoe rekenen wij de incarceratio interna
en externa, al naarmate de darmen van hgging ver-
anderd zijn binnen of buiten de buikholte en waarbij
de voortbeweging der daarin bevatte stoffen wordt
belet.
De darm kan door draaiing om zijn as (volvulus)
zelfs gesloten worden, en reeds is eene halve draaiing
voldoende om de opening te sluiten. Deze draaiingen
kunnen op de vreemdsoortigste wijzen plaats hebben;
zelfs heeft men, hoezeer dan ook uiterst zeldzaam,
een waren eenvoudigen knoop in den dunnen darm
oorzaak van den dood zien worden. Ofschoon het
mechanisme van deze draaiing nog niet opgehelderd
is, zoo schijnen toch lange slappe mesenteria tot haar
ontstaan te praedisponeeren en zal wel meestal bij het
ontstaan darmkramp in het spel zijn.
Verder verdient de invaginatio of intussusceptio
vermelding. Deze toestand, waarbij een darmstuk in
het naar beneden of in het naar boven gelegen deel
wordt ingeschoven, wordt vooral bij plotselinge copieuse
ontlastingen na langdurige constipatie waargenomen.
De ligging van den darm is ook veranderd bij pro-
lapsus van het rectum, \'tgeen eveneens vernauwing
ten gevolge kan hebben.
Eindelijk verdienen ook nog de inknikkingen ten
gevolge van adhaesie der darmwanden met buikwand
of andere naburige deelen, genoemd te worden.
Als tweede hoofdgroep beschouwen wij die oorzaken
welke door drukking van gezwellen, van gehypertro
phieerde of verplaatste organen in de buikholte, ver
nauwing van een darmstuk teweegbrengen. Als zoo
danige noemen wij b. v. carcinomata, fibroiden
ovariumcysten, de zwangere baarmoeder, vooral ook de
retroversio uteri, verschillende gezwellen, van bekken-
beenderen of andere deelen uitgaande.
Eene derde groep, welker verschijnselen even ge-
vaarlijk kunnen worden als b. v. bij incarceratie,
invaginatie, tot stand gebracht door ophooping van
eene groote quantiteit harde en drooge faeces of steen-
achtige concrementen, kan tot volkomene sluiting voeren,
zoodra mechanische hinderpalen de voortdrijving der
darmcontenta bemoeilijken. Deze verstopping, uit-
sluitend aan den dikken darm eigen, schijnt voorna-
melijk in de fossa iliaca dextra aan de valvula Bauhini
te zetelen. Hier moeten ook de wormen, als een kluwen
in elkander geslingerd, vermeld worden.
Eene zeer belangrijke groep eindelijk maken de ver-
anderingen van de textuur der darmwanden, daar deze
het zijn, die vooral de verschillende vormen van
stricturen tot stand doen komen.
De gezwollen slijmvliezen na een chronischen darm-
catarrh, welke in den endeldarm soms tot polypeuse
excrescenlies uitgroeien, leiden tot eene vernauwing,
welke nog duidelijker zich vertoont, wanneer de tunica
muscularis hypertrophieert.
Wanneer deze catarrhale aandoeningen in verzwering
overgaan, dan blijft bij de diffuse catarrhale zweren
later een vast vezelachtig hdteeken achter, dat den
darm vernauwt. Dit geschiedt aljeen, wanneer de
zweren genezen in het stadium, waarin alleen de
mueosa of submucosa nog maar ontbloot is, daar
hier het verlies van zelfstandigheid met granulaties
wordt aangevuld. Is het proces reeds verder voort-
geschreden, dan blijft perforatie niet uit. Ook de
folliculaire zweer, die uitsluitend in den dikken darm,
voorkomt en aldaar groote verwoestingen kan aan-
richten, zal, in geval ze geneest, door lidteekenweefsel
stenose ten gevolge hebben.
Over het aandeel, dat de ziekten van de afzonder-
lijke deelen van het darmkanaal toebrengen aan de
vernauwing van deszelfs lumen, willen wij in \'tkort
nog eenige opmerkingen maken.
Duodenitis of gastro-duodenitis schijnt uiterst zeld-
zaam stenosis te weeg te brengen, daar een ulcus duo-
deni althans eene zeldzaamheid genoemd mag worden.
In de literatuur wordt door Dr. Bet ter een geval
vermeld van strictura duodeni, waar het lumen slechts
eene middellijn zoude gehad hebben van 4;"\'. Aangezien
textuurveranderingen of eigenlijke ziekteprocessen niet
duidelijk waren aan te toonen, rekende hij dit tot de
zeer zeldzame op lateren leeftijd voorkomende gevallen
en was onzeker of \'t aangeboren of later verkregen was.
Bij ileitis, menigvuldig bij kinderen en volwassenen,
komt het soms tot vorming van zweren. Dikwijls
treedt sterke overvoeding aan hel uiteinde van het
ileum in, en veroorzaakt zoo stenosis der valvula Bauhini.
De typhlitis stercorahs kan door den aanhouden-
den prikkel van vreemde hchamen, uitgebreide ver-
woestingen aanrichten. Neemt de ziekte een chronisch
verloop, dan wordt het verlies van zelfstandigheid van
de mucosa en tela submucosa door vezelachtige lid-
teekenen aangevuld. Het gevolg hiervan is, dat het
coecum ten slotte ineenschrompelt.
De processus vermiformis wordt na eene catarrhale
ontsteking, wanneer de prikkel ophoudt te werken en
alzoo de gunstigste uitgang in genezing intreedt,
meestal gesloten door het ineenkrimpen der hdteekenen.
Colitis, meermalen als zelfstandige ziektevorm op-
tredende, vertoont somtijds uitgebreide hypertrophic
der muscularis, welke bij de hdteekenen na folüculaire
zweren, eene dubbele aanleiding geeft tot vernauwing.
De hypertrophie der muscularis kan by proctitis
soms zoo aanmerkelijk worden, dat zij volkomene
vernauwing van den endeldarm veroorzaakt.
In het algemeen echter worden in de darmen veel
zeldzamer stricturen waargenomen ten gevolge van
hypertrophie der wanden, dan dit aan den oesophagus
of aan den pylorus wordt aangetroffen.
In het rectum worden van tijd tot tijd ook stricturen
gevonden door hdteekenen na genezing van syphilitische
en gonorrhoische zweren ol andere wonden.
Behalve de opgenoemde catarrhale folliculaire en
andere zweren, moeten ook de dysenterische processen
worden besproken, daar deze eene groote rorspelen
bij het tot stand komen der darm stricturen. Wanneer
bij dysenterie het verlies van substantie groot is, blijft
op de plaats van het vernielde slijmvlies een eeltachtig
lidteeken over, dat den darm kan samensnoeren. Dit
lidteekenweefsel vormt volgens Rokitansky soms
fibreuse strengen, die als lijsten in de darmholte uit-
steken , elkander in verschillende richting doorkruisen,
niet zelden als klep- of ringvormige duplicaturen in
het lumen van den darm treden en hiermede eene
eigenaardige strictuur van het colon tot stand brengen.
In minder hevige graden van het proces kan het lumen
van het darmkanaal normaal blijven. De zitplaats is
meest in den dikken darm. De typheuse zweer kan,
bij tamelijk groot verhes van substantie, door cicatri-
satie eveneens het lumen van den darm vernauwen."
Lidteekenvorming van tuberculeuse zweren leidt
zelden tot darmstrictuur, daar deze zweren uiterst
zeldzaam genezen, omdat de zieke in den regel te vroeg
bezwijkt. Bij genezing schrompelt het bindweefsel,
dat op den bodem gevormd wordt, ineen, trekt de
randen van het slijmvUes naar elkander toe, totdat
de aanraking volkomen is. Op deze wijze blijft eene
lidteekenachtige samentrekking van den darmwand over.
Tot de groep, welke wij behandelen, behooren
eindelijk de producten der nieuwvorming, waaronder
de carcinomen eene eerste plaats bekleeden.
De darmkanker vooral begunstigt zeer het ontstaan
van stricturen, omdat zij eene groote neiging vertoont
zich in de dwarse afmeting van den darm uit te breiden.
Bij deze carcinomateuse degeneratie kan het lumen
soms aanmerkelijk vernauwd, in enkele gevallen tot
op de dikte eener penneschacht gereduceerd worden.
Dat ook het dragen van een pessarium vernauwing
kan doen ontstaan, wanneer het n. 1. door het lang
dragen fibreuse nieuwvormingen vormt, is door Boen s
geobserveerd.
Hiermede hebben wij de voornaamste oorzaken, die
tot stenose der darmen aanleiding kunnen geven, be-
sproken. Door Dr. Ruhbaum wordt een geval van
vernauwing medegedeeld, welke zich over het gansche
colon descendens tot aan de flexura sigmoidea uitstrekte
en waar de stenose een zoo hoogen graad bereikt had,
dat het trechtervormig zich vernauwende lumen bij de
flexura ter naauwernood eene penneschacht doorliet.
Hij schreef dit toe aan den invloed der loodintoxicatie.
Dit is daarom merkwaardig, omdat wij ons moeilijk
kunnen voorstellen, dat lood, in den darm geresor-
beerd, door weefselverandering of iets dergelijks stric-
tuur kan veroorzaken, dat neurosen zulke organische
veranderingen achter laten. Beter laat het feit zich
verklaren, als men aanneemt, dat constipatie, harde,
faeces, teweeggebracht door het 2 jaren lang voort-
gezet gebruik van 1 gr. acet. plumb. daags, hier ver-
nauwing deden tot stand komen.
. De vernauwingen, soms bij pasgeborenen gevonden,
moeten zeker als aangeboren gebreken beschouwd
worden.
Leisering, die vele darmstricturen bij paarden
heeft geobserveerd, wilde beweren, dat strictuur, niet
altijd van organische verandering afhankelijk, soms
niets meer zoude zijn, dan eene sterke darmcontractie,
welke nog tijdens het leven of kort na den dood ont-
stond. In hoe verre deze bewering juist is, laten wij
in het midden. Wanneer bij opblazing van den darm
de strictuur niet verdwijnt, zal wel niemand durven
ontkennen, dat hier eene organische verandering heeft
plaats gegrepen.
Bij de opgenoemde oorzaken voegen wij nu nog ons
geval, waar wij trachten zullen het ontstaan der stric-
tuur te verklaren.
Hierdoor kan weder eene kleine bijdrage geleverd
worden tot de pathogenie der stricturen.
Den aard van dit proces nader toe te hebten zal
ons nu bezig houden.
ZIEKTEGEVAL.
De Strictuur, welker ontstaan ik zal trachten te ver-
klaren, is waargenomen by een meisje van omstreeks
30 jaren, omtrent wier vroegeren gezondheidstoestand
niet zeer veel bekend is. Dr. Brondgeest, onder
wiens behandeling zij geweest is, heeft mij ten be-
hoeve mijner dissertatie bij de historia morbi ook de
daarbij benoodigde inlichtingen geschonken.
Er is van haar bekend, dat zij voor eenige jaren
een ernstigen typhus abdominalis heeft doorgestaan,
en daarna weder eene goede gezondheid genoot,
Eenigen tijd, ongeveer een paar jaren, daarna heeft
zij aan een continua remittens geleden, en werd ook
door diarrheen gekweld-, welke gepaard gingen met
veel borrelen in den buik. Dit heeft 17 dagen geduurd.
Toen zij daarna reconvalescent was, herhaalden
zich diezelfde verschijnselen van koorts en diarrhee,
evenwel in hchteren graad. Het scheen dus wel, dat
hier een relapsing-fever aanwezig was. Een paar jaar
voordat zij eigenUjk ziek is begonnen te worden, heeft
zij eenmaal eene ascaris lumbricoides uitgebraakt. In
den laatsten tijd voor hare ziekte klaagde zy over per-
sing bij den algang. Ook heeft zij in een winter van
tijd tot tijd gehoest. Overigens kon zij zich in den
regel over eene voortdurende gezondheid verheugen,
doch was opvallend bleek en mager.
Wij laten nu het ziektegeval hier volgen.
In de laatste helft van December 1866 werd genees-
kundige hulp ingeroepen. De lijderes klaagde over
braking en had een weinig pijn in de regio hypochon-
driaca. liet braken had reeds den geheelen nacht
geduurd en was tegen den morgen bedaard. De op-
gebraakte massa, welke waterachtig lichtgroen gekleurd
was, scheen bij nader onderzoek uit maagsap te be-
staan. De pols was normaal, ongeveer 80 slagen, de
tong niet beslagen ook niet bijzonder rood, terwijl de
defaecatie normaal was geweest. Bij het onderzoek des
buiks werd noch bij percussie, noch bij palpatie iets
bijzonders\' waargenomen, terwijl ook pijn bij drukking
ontbrak. Over het algemeen gaf de patiente den indruk,
dat haar toestand niet van ernstigen aard was. Na
het toedienen van poeders uit extr. opii en bicarb.
sodae en het leggen van warme cataplasmata op den
buik, bleek bij het avondbezoek, dat zoowel de braking
als de pijn was opgehouden. Onder hel gebruik eener
hcht verteerbare spijs was de patiente na verloop van
2 of 3 dagen weder geheel hersteld, en verliet inhei
laatst van December de stad voor eenige dagen. Het
scheen dus wel, dat de geheele toestand het gevolg
was geweest van eene indigestie.
Na eenige dagen uil de stad geweest te zijn, kreeg
zij een dergelijken aanval, die echter ook spoedig weder
bedaarde, zoodal zij gezond huiswaarts keerde.
Omstreeks de laatste helft van Januaii kreeg zij
een derden aanval en riep weder de hulp in van haren
medicus, die om bijzondere omstandigheden haar even-
wel dien dag niet kon bezoeken. Een ander genees-
heer, die haar bezocht, liet haar doorgaan met het
gebruik der zoo even vermelde poeders. Toen echter
\'s avonds het braken zich weder herhaalde, schreef
hij extr. bellad. en aq. naphae voor.
Den volgenden dag, toen haar gewone medicus haar
weder bezocht, verhaalde zij \'s morgens een worm le heb-
ben uitgebraakt, welke bleek een ascaris lumbricoides
le zijn. De pols was nog een weinig snel (80 slagen),
de buik niet gevoelig, evenmin opgezet, de tong niet
beslagen. Onder het verder gebruik der druppels
hield de braking spoedig op.
Door hel toedienen van santonine en calomel werd
gewerkt op hel uitdrijven van ascariden, evenwel
zonder gevolg. Het onderzoek der urine leverde niets
meer op dan een sediment, uit uraten bestaande.
Na eenige dagen gevoelde de patiente zich weder
volkomen hersteld, verdroeg het eten goed en nam
hare bezigheden weer waar.
Dit duurde ongeveer 10 dagen, toen de braking
zich weer herhaalde, en de pijn in de rechter regio
hypochondriaca heviger werd, niet alleen bij drukking
maar ook zonder deze.
In de veronderstelling, dat zich hier een ontsteking-
achtige toestand zoude ontwikkelen, werden op de
pijnlijke plaats 6 hirudines geapphceerd, daarbij opium
met calomel toegediend, waarvoor de verschijnselen
ook weken. Patiente werd aanbevolen absolute rust
le houden; zij verliet de kamer niet en bevond zich
daarna weder tamelijk wel.
Nog geen acht dagen waren verloopen, of de ver-
schijnselen van braking en pijn vertoonden zich op
nieuw. De pols leerde nog geene belangrijke afwij-
kingen kennen (80 slagen in de minuut), de tong was
ook niet rood. Bij nogmaals zeer nauwkeurig inge-
steld onderzoek van den buik bleek alleen, dat de
regter ileo-coecaalstreek gebombeerd was. De percus-
sie toon was overal tympanitisch. Bij oppervlakkige
en diepere drukking was nergens eene hardheid of een
tumor te voelen, terwijl op verschillende plaatsen bij
oppervlakkige drukking pijn bestond. Dit deed denken
aan eene hyperaesLhesie van den buikwand. Tegen
de braking en pijn werd nu \'s morgens en \'s avonds
eene subcutane injectie van Ve gr, acet. morph. gegeven.
De ontlasting, van normaal aanzien maar gering, volgde
gemakkelijk na een clysma. De braking hield intus-
schen op, om na verloop van 5 dagen terug te keeren.
De patiente begon nu over hevige aanvallen van kramp
te klagen, en de geneesheer, haar toevalhg onder der-
gelijken aanval bezoekende, kon duidelijk den kramp-
achtig samengetrokken darm als eene harde streng voelen.
De diagnose bleef nog onzeker: men vermoedde spas-
mus van de ingewanden, vergezeld van geringe locale
peritonitis, waartegen dan ook tinct. iodii uitwendig
op den buik in de coecaal- en colonstreek werd geap-
pliceerd. Met de injectie van acet. morph. werd in-
tusschen \'s morgens en \'s avonds voortgegaan, evenwel
in grootere dosis, telkens Vs gr. Bij afwezigheid der
pijn en braking bevond de patiente zich redelijk wel.
Pols nog steeds 80 slagen, de tong niet beslagen. Nu be-
gon het braken zich menigvuldiger te herhalen met vrije
tusschentijden van 2, dan 3, soms ook wel 5 dagen.
De pijn werd bij den aanval van kramp nog heviger
en de opzetting in de ileo-coecaalstreek nam aanmer-
kelijk toe, zoodat in het algemeen de toestand veel
verergerde.
r
-ocr page 18-Toen in het begin van Maart, terwijl de patiente
over hevige pijn klaagde, plotsehng vrij krachtig op
het uitgezette coecum gedrukt werd, volgde onmid-
delijk daarop braking en werd met kracht eene groote
quantiteit vloeibare massa ontlast. Kort te voren had
zij juist iets gebruikt. Nog steeds werd licht verteer-
baar voedsel, bestaande in melk, weeke eijeren, kip-
pevleesch of iets dergelijks, aanbevolen. Deze braking
na plotselinge drukking deed het vermoeden ontstaan,
dat de geheele toestand waarschijnlijk afhankelijk zoude
zijn van eene stenose ergens in het onderste gedeelte
van het darmkanaal. Omtrent de nadere zitplaats der
vernauwing was evenwel niets met zekerheid aan te
geven, ook omdat de defaecatie, hoewel niet ruim, niets
buitengewoons opleverde. De opzetting van het coecum
was tijdens de krampaanvallen zoo sterk, dat men zou
gemeend hebben een tamelijk harden tumor te voelen,
zooals dan ook door een geneesheer, die uit vroegere
betrekking de patiënt toevallig bezocht, een tumor
ovarii werd gediagnosticeerd, waarvan overigens geen
enkel verschijnsel aanwezig was. De vermeende tumor
was na het ophouden der kramp in weinige minuten
geheel en al verdwenen.
De toestand begon nu allengs hoe langer hoe treu-
riger te worden. Altijd werd de lijderes door hevige
pijnen gekweld, bijna geen dag ging voorbij zonder
braking, cn meestal trad ze in 2 a 3 uren na het ge-
bruik van voedsel De pols echter bleef nog vrij goed,
werd alleen iets zwakker (80 slagen), verschijnselen
van koorts deden zich niet voor, de tong was niet
beslagen, hare randen niet rood. De patiente verma-
gerde desniettemin gedurig en werd terecht angstig
over haren toestand.
In het laatst van Maart begonnen de krachten snel
te verminderen. De injecties met acet. morph. bleven
nu zonder effect en alleen door clysmata met cxtr.
bellad. 2 maal daags konden de hevige brakingsverschijn-
selen en krampen voor ongeveer 12 uren gestild worden.
Als voedsel werd alleen ezehnnemelk gebruikt. Onder
deze behandeling gelukte het nog 3 dagen het braken
te koeren. Daarna begon het weder, de pijn werd
ondragelijk en de krachten namen spoedig zeer af, de
pols nam in frequentie toe en bereikte 120 slagen.
Zij overleed eindelijk bewusteloos in het begin van
April na een lijden van meer dan 3 maanden.
Bij de sectie bleek, dat de buik was opgezet, en
de darmen met gas waren opgevuld. Het colon adscen-
dens was geheel naar achteren gedrongen, de lever
eveneens weggeschoven, terwijl de overige deelen van
den dikken darm in ploqien, als het ware zigzagsge-
wijze over de dunne darmen uitgestrekt lagen.
De plaats der vernauwing, waarvan bijgevoegde af-
-ocr page 20-beelding eene nadere verklaring geeft, levert de meeste
en belangrijkste anatomische veranderingen op. Het
coecum is abnormaal verwijd, wordt langzamerhand
eenigzins trechtervormig vernauwd. Bij den overgang
van het coecum in het colon adscendens, is het lumen
het meest vernauwd en aldaar bemerkt men eene ring-
vormig den darm omgevende strictuur, ter lengte
van ongeveer 4 a 5 centimeters.
Nadat deze vernauwde plaats zich meer trechter-
vormig verwijd heeft, krijgt het colon zijn normaal
lumen weder terug en behoudt dit in het verdere ver-
loop. In het begin van het verwijde gedeelte van het
coecum ziet men eene tamelijke gladde slijmvliesopper-
vlakte, waar het epithehnm is afgestooten en hier en
daar verspreide ronde lidteekens als overblijfselen van
verzwering der solitaire kUertjes, waar de slijmvlies-
rand langzamerhand met de basis der zweer versmolten
is. Op andere plaatsen vertoonen zich ronde uithol-
hngen met opgezette randen, terwijl ook 1 of 2 groe-
pen van meer of min elliptischen vorm worden waar-
genomen. Zoodra het coecum zich trechtervormig
begint te vernauwen, verdwijnt de gladde oppervlakte
om voor een nu meer gestreept aanzien plaats temaken,
hetgeen aan eene zijde van het coecum echter reeds
vroeger begonnen is. Hoe meer men de vernauwing
nadert, des te meer wordt dit gestreepte aanzien vlok-
achtig. De darm is hier nu als bezaaid mei ronde
hdteekenen en nog niet in genezing overgegane
zweertjes, waar tusschen zich enkele verhevene plaatsen
voordoen. Niet alleen deze verhevene plaatsen, welke
waarschijnlijk geïnfiltreerde ibllikcls zijn, maar ook het
slijmvUes rondom dezelve is geïnfiltreerd. Het lumen
vernauwt zich daarna zoodanig, dat het op de meest
vernauwde plaats weinig meer dan eene penneschacht
doorlaat. Het geheele weefsel is hier ringvormig samen-
gesnoerd. Aan de voorzijde ziet men nog het weivlies-
bekleedsel, aan de andere zijde hier en daar bind-
weefsel strengen, die den darm meest in dwarse rigting
voor de helft omsnoeren. Hier tusschen ziet men
appendices epiploicae als zakvormige gedraaide aan-
hangsels. Deze bindweefselslrengen gaan gedeeltelijk
over op het mesenlerium en ook op het colon adscen-
dens, dat verder aan de buitenzijde duidelijk zichtbare
insnoeringen vertoont naar de plaats van de strictuur.
Op de inwendige oppervlakte van hel colon ziel men
bultige uitzettingen, vele halvemaansgewijze plooien,
met kliertjes hier en daar verspreid, zoodat dit eigen-
lijk niets abnormaals oplevert. De khertjes alleen
steken eenigzins uit boven het niveau van het hen
omringende slijmvlies.
De mesenteriaalkheren zijn zeer gezwollen ter grootte
van eene erwt tot eene boon. Hel mesenlerium is op
i>4
de [ilaals der vernauwing lol eene samengepakte massa
vergroeid, gehyperlrophieerd, laat zich als eene dikke
harde streng aanvoelen en is zoo aan den darm gead-
haereerd.
De sectie heeft overigens niets abnormaals opge-
leverd.
Epicrisis.
De resultaten der lijkopening bewijzen, dat hel ver-
moeden tijdens het leven uitgesproken, volkomen ge-
grond was. Al de verschijnselen bij hel leven waar-
genomen, vinden nu gereedelijk hunne verklaring. De
\'eerste symptomen van braking, van pijn in de rechter
regio hypochondriaca, de normale defaecatie, de niet
beslagen tong, de normale pols gaven wel is waar
geen recht aan eene vernauwing van den darm le
denken; evenmin de volgende aanvallen, die na doel-
matige behandeling geregeld weder verdwenen. Ook
was bij het heviger worden der pijn het vermoeden
op een onlstekingachligen toestand gerechtvaardigd.
Symptomen van hyperaesthesie van den buikwand,
daarop van spasmus der ingewanden met eene geringe
locale peritonitis waren eveneens aanwezig.
Eerst, toen bij een hevigen aanval van pijn, krachtig
op de pijnlijke plaats gedrukt werd en daarna eene
copieuse braking volgde, kon aan eene stenosis ge-
dacht worden. De opvolging der steeds in erger mate
toegenomen verschijnselen behoeft nu nauwlijks verdere
verklaring.
Een gewichtig symptoom van darmvernauwing, n. 1.
de bemoeilijkte en vertraagde defaecatie, was hier niet
het meest kenmerkende, maar wel de in het begin
zich nu en dan, later zich menigvuldig herhalende
braking. De defaecatie, eerst normaal, volgde later,
hoewel steeds in geringe hoeveelheid, gemakkelijk na
het appliceeren van een clysma. Hier zijn dus blijk-
baar alleen eenige faeces uit het onderste gedeelte van
het darmkanaal ontlast. Ook moet hier in aanmerking
genomen worden het licht verteerbare voedsel, dat de
patiente steeds gebruikte en hetgeen men aannemen
kon, dat voor het grootste deel geassimileerd werd.
De uitgebraakte stoffen, eerst lichtgroen gekleurd en
voornamelijk uit maagsap bestaande, veranderden later
van kleur en waren nu en dan eenigzins bruin; gewoon-
lijk werd eenvoudig de inhoud der maag met veel
maagslijm ontlast, terwijl faecale lucht nimmer werd
waargenomen.
Aangezien de braking in den regel spoedig volgde
na het gebruik van voedsel, kan men over den faecu-
lenten aard der in de dunne darmen bevatte contenta,
welke wegens hun lang verblijf in het ileum een fae-
culenten reuk verspreiden, niet oordeelen. In elk geval
toch moesten de uitgebraakte stoffen, ook al hadden
ze faecalen reuk verspreid, uit de dunne darmen af-
komstig zijn, daar zij uit den dikken darm niet door de
valvula Bauhini in de maag konden komen. .Door de
contracties der darmwanden werden ze naar boven
gedreven, daar ze naar beneden niet konden ontwijken.
Dit reeds kon eenige aanwijzing geven omtrent de
vermoedelijke zitplaats der strictuur.
Ofschoon het physisch onderzoek van den buik in
het begin weinig belangrijks opleverde, zoo hielp het
later zeer voor de diagnose. De regter ileo-coecaal-
streek eerst gebombeerd, werd later aanmerkelijk meer
opgezet; eene hardheid of tumor was nergens te voelen,
de overal tympanitische toon werd later bijzonder vol
boven de opgezette plaats. Dit alles duidde op eene
verwijding boven eene vernauwde plaats. De strictuur,
die in het begin der ziekte bijna geene merkbare stoor-
nissen teweegbracht, heeft in den betrekkelijk korten
tijd van drie maanden zich zoo ontwikkeld, dat het
leven niet meer mogelijk was.
Het uitbraken eener ascaris, \'tgeen reeds in vorige
jaren ook eens geschied was, had ook het vermoeden
op eene vernauwing van eenig deel van den darm kunnen
opwekken. Enkele malen schijnt het voor te komen, dat
deze wormen, in grooten getale aanwezig, zich zoodanig
in elkander slingeren, dat zij even als harde faeces den
darm sluiten. Bij toediening van anthelminthica kwamen
echter geene wormen meer voor den dag. De enkelen,
die aanwezig waren, zijn dus uitgebraakt, nadat zij
toevaUig op hunne wandeling in de maag waren
aangeland. Het uitbraken van wormen komt intus-
schen zoo menigvuldig voor, dat dit alleen niet den
minsten grond kan geven om aan darmvernauwing te
gelooven.
Hoe is nu het ontstaan van de ringvormige stric-
tuur te verklaren, van welke processen is het afhan-
kelijk en welke kunnen uitgesloten worden? Bij de
beschouwing der pathogenie in het algemeen hebben
wij gezien, dat het voornamelijk de textuurverande-
ringen in de darmwanden waren, welke het meest
aanleiding gaven tot eene strictuur. Wanneer men
nu gerechtigd is het bestaan van darmzweren, onver-
schilhg van welken aard of hoe ze ontstaan zijn, met
daaropvolgende samentrekking van lidteekenweefsel
aan te nemen, dan is het vermoeden op eene stric-
tuur eenigzins gewettigd. De beschreven ziektetoe-
stand geeft hier geen enkel symptoom, dat aan ul-
ceratie , etc. kon doen denken, en is hier te beschouwen
als het gevolg der waarschijnlijk reeds bestaan heb-
bende vernauwing. De oorzaak moet dus verder ge-
zocht worden, en hier zal de anamnese zeker eenige
opheldering geven, daar deze ons leerl, dat de pa-
tiente voor eenige jaren typhus heeft gehad.
Zooals bekend is, hebben bij typhus de gewichtigste
anatomische veranderingen in de dunne darmen plaats,
verschillende naar de vier stadia van congestie, infil-
tratie, zwelling en zweervorming, welke Rokitansky
aanneemt.
Be pathognostische veranderingen concentreeren zich
in den regel tot de sohtaire en Peyer\'sche klieren in
het benedenste gedeelte van het ileum. Bij het openen
der dunne darmen, voor zoo ver dit hier geschied
is, bleken geene belangrijke hdteekenen, evenmin in
genezing overgegane zweren, aanwezig te zijn. Het
voorkomen van cicatrices en zweren in het coecum
en in het colon adscendens voert hier tot het be-
sluit, dat het proces vooral in den dikken darm ge-
zeteld is, en dat men, in tegenstelling van den ileo-
typhus, hier van een colo-typhus mag spreken. De
meening, dat hoe hooger men in \'t darmkanaal gaat
des te eerder cicatrisalie intreedt, dat de eene kher veel
later dan de andere wordt aangetast, wordt hier
slechts ten deele bevestigd, daar het proces, hier
tamelijk gelocaliseerd schijnt te zijn geweest. De
uitgebreidste ulceratie met daarop volgende cicatrisatie
heeft ongetwijfeld plaats gehad bij den overgang van
het coecum in het colon.
Wanneer echter, zooals bij oppervlakkige ulceratie
geschiedt, de slijmvliesrand zich alleen tegen de basis
der zweer aanlegt, daarna er mede versmelt, ten
slotte zoo geneest, dat alleen het uitgerekte gladdere
slijmvlies eene hgte indeuking vertoont, dan is deze
cicatrisatie niet in staat eene vernauwing, veelminder
eene strictuur tot stand te brengen. Het veriies van
zelfstandigheid moet grooter, de ulceratie belangrijker
zijn, zullen de rokken zich na hdteekenvorming be-
langrijk kunnen contraheeren. Men kan zich voorstellen,
dat de zweren, geconcentreerd op deze plaats, met
anderen ineengevloeid zijn en zoo uitgebreide verwoes-
tingen hebben aangericht met vernietiging van mucosa,
tela submucosa en muscularis. De ulceratie, tot aan
de serosa doorgedrongen, is nu wellicht tot staan ge-
kom-en en op den bodem van het ulcus heeft zich
nieuw bindweefsel gevormd, dat door woekering steeds
verdikt is geworden. Dit is evenwel nog niet vol-
doende om eene ringvormige strictuur te verklaren.
In den regel hebben ook de ulceraties in de lengte-
afmeting van den darm plaats en niet in de dwarse
afmeting zooals carcinomata, die hierom juist zoo zeer
het ontstaan eener ringvormige strictuur begunstigen.
Wij hebben nu gezien, dat het mesenterium als eene
gehypertrophieerde harde massa tegen de vernauwde
plaats ligt aangedrongen. Hier heeft eene bindweefsel-
hyperplasie plaats gehad. Of wij hier met een toe-
stand te doen hebben, waar voornameUjk de inhoud
in vastheid is toegenomen, waar het aanwezige bind-
weefsel door intussusceptio vermeerderd is, dan of
de omvang meer is toegenomen en eene werkelijke
nieuwvorming heeft plaats gehad, wil ik niet beshssen.
In het eerste geval zou men met Virchow van
eene sclerose kunnen spreken. In elk geval is het
hier eene hyperplasie, waarvan de sclerose volgens
Rindfleisch den laagsten vorm uitmaakt.
Hoe is nu deze hyperplastische ontwikkeling van
bindweefsel tot stand gekomen?
Wij weten, dat met het darmlijden een gezwollen
toestand der mesenteriaalklieren verbonden is en dat
deze intumescentie daar het grootst is, waar de ulce-
ratie het uitgebreidst is.
Typheuse zweren verder kunnen, ook voor dat per-
foratie is ingetreden, peritonitis ten gevolge hebben
en na resorptie van \'t exsudaat adhaesies achterlaten,
In vele gevallen zelfs schijnt dit proces tot woeke-
ring van het peritoneale bindweefsel beperkt te blijven
en" geen exsudaat tot stand te brengen. Men vindt
dan, zonder symptomen bij het leven, vergroeiingen
en verdikkingen in het lijk. — Peritonitis van het
mesenterium na typhus behoort ook niet tot de zeld-
zaamheden.
Wij kunnen ons nu voorstellen, dat zich in ons
geval eene chronische omschreven peritonitis met
meer of minder exsudaat ontwikkeld heeft, welke
ergroeiingen van het mesenterium tot stand heeft
gebracht. De adhaesies, die daarna aan den darm-
wand hebben plaats gegrepen, kunnen deze weHicht
voor perforatie beveihgd hebben. De ingetreden bind-
weefselwoekering heeft hier den darmwand aan die
zijde steviger gemaakt, den wand meer doen contra-
heeren en zoodoende het lumen aanmerkelijk vernauVd.
Aan de buitenzijde zien wij ook bindweefselstrengen,
half den darm omsnoerend, van den darm op het
mesenterium overgaan. Alles geeft hier den indruk
van samensnoering. Deze voortgaande woekering van
bindweefsel, gevoegd bij het lidteekenweefsel, dat aan
de binnenzijde zich ontwikkeld heeft, kunnen het
begrijpelijk, maken, hoe eene strictuur ringvormig de
darmrokken heeft kunnen contraheeren. Of eene diph-
theritische ontsteking, welke enkele malen na typhus
voorkomt, hier ook bijgedragen heeft tot het vormen
van cicatrices, is moeilijk uit te maken. De lang-
durige diarrheen, welke de patiente vroeger gehad
heeft, na eerst typhus te hebben doorgestaan, pleiten
er misschien eenigzins voor.
Denkbaar is het verder ook, dat eene perityphUtis^
waar het exsudaat opgeslorpt en de ziekte in ver-
deeling is geeindigd, aanleiding heeft gegeven tot eene
bindweefselwoekering. Dat tuberculosis, careinoma ,
etc., hier niet in het spel zijn geweest, behoeft geen
verder betoog. Geen enkel symptoom was daarvan
aanwezig bij het leven.
Ik meen dus recht te hebben aan te nemen, dat
de typheuse zweer hier als de voornaamste oorzaak is
te beschouwen van de strictuur, en de verschijnselen
gedurende de ziekte waargenomen als het gevolg.
Dl! meening overal uitgedrukt, dat de typheuse
zweer nimmer tot vernauwing van den darm, veel
minder tot eene strictuur leidt, mogen wij hier dan
tegenspreken. Integendeel ik geloof zelfs, dat dit
geval van ringvormige strictuur ons het recht geeft
van eene typheuse nieuwvorming te spreken, omdat
het proces hier zoo gelocahseerd is.
Moge deze verhandeling weder eene kleine bijdrage
leveren tot de pathogenie der darmstricturen!
-oQo-
-ocr page 31- -ocr page 32- -ocr page 33-A. Het verwijde gedeelte van het coecum, waarvan de randen
omgeslagen zijn.
E. Zitplaats der ringvormige strictuur.
C. Het trechtervormig zich verwijdende colon adscendens.
D. Het mesenterium, dat als eene gehypertrophieerde massa
tegen den vernauwden darm aanligt.
E. Mesenterium, waar tusschen enkele stukken van den dun-
nen darm gelegen zijn,
F. Een gedeelte van het pancreas.
-ocr page 34-ir^^\'^i-innÉi
r-^y , - / . i
Alleen textuurveranderingen kunnen stricturen te
weeg brengen.
Er bestaat eene typheuse nieuwvorming.
Het apphceeren van bloedzuigers bij croup is alleen
geoorloofd bij krachtige kinderen.
De physische diagnostiek heeft voor het diagnosti-
ceeren eener ziekte dan alleen waarde, wanneer daarbij
de algemeene constitutie niet uit het oog verloren wordt.
ßij geene ziekte springt de waarde van den oog-
spiegel meer in het oog, dan bij morbus Brightii.
De diuretische werking van digitalis bij hartsgebre-
ken berust alleen op eene regehng van den bloeds-
omloop.
Bij cataract operatie op jongeren leeftijd, waar.punc-
tie niet geïndiceerd is, kieze men steeds de methode
van von Graefe.
Congestie abscessen mogen niet met het mes geopend
worden, tenzij spontane doorbreking dreigt.
De cultuur van Helianthus annuus in streken, waar
moeraskoortsen heerschen, verdient aanbeveling.
Adstringentia toe te dienen bij diafrhee in de den-
titie periode, is schadelijk.
XI.
Bij iedere zwangere de Pelvimetrie toe te passen,
behoort regel, geene uitzondering te zijn,
L\'art d\'éviter les opérations chirurgicales doit précé-
der celui de les bien faire.
Bic ha t.
Van ieder kind, voor dat het tot de school wordt
toegelaten, de refractie te bepalen, is in \'tbelang én
van het individu én van de wetenschap.
De comparatieve anatomie heeft nog niet genoeg
feiten aan het hcht gebracht, om het bestaan van vijf
zintuigen aan te nemen.
In den regel verdient, om de partus te termineeren,
het aanleggen van de tang de voorkeur boven het
toedienen van secale cornutum.
Er bestaat geene scherpe grens tusschen croup en
diphtheritis.
De quantiteit der medicamenten staat in omgekeerde
verhouding tot eene gunstige prognose.
Het academieleven, dat weldra tot het verleden
behoort, zal steeds aangename herinneringen bij mij
achterlaten. Hit ben ik voor het grootste gedeelte ver-
schuldigd aan U, Hoog Geleerde en Zeer Geleerde
Heeren, die mijne leermeesters zijt geweest. U voor
Uwe leiding bij mijne studiën mijnen besten dank te
betuigen, is mij eene aangename taak. Er is veel,
waarvoor ik steeds erkentelijk zal blijven.
Dat het U, mijne vrienden, die voor mij de academie
reeds hebt verlaten of mij nog zult volgen, steeds wel
moge gaan, is mijn hartelijke wensch. Mogen wij
elkander nog dikwijls ontmoeten!
^^K^^iAr- \'LY\' -
■S
iÛ-M
■ Vf\' - :■ .
• t* ■ ,, . \' • \' . . • 1 • • : • -
. îî».-.\'\',
\'t. :