PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD
VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VAN
DEN RECTOR-MAGNIFICUS PROF. J. F. NIERMEYER,
HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT VAN LETTEREN
EN WIJSBEGEERTE, VOOR DE FACULTEIT DER
GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP DINSDAG
!ƒ DECEMBER 1922, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR,

Voor de meesten, ook voor mij, beteekent de
voltooiing van een proefschrift het afscheid van de
Universiteit. Ik benut daarom deze gelegenheid U,
Hoogleeraren, die tot mijn vorming bijdroegen, dank te
zeggen voor mijn opleiding.

Gij, Hooggeleerde HYMÄNS VÄN DEN BERGH,
waart mijn leermeester niet en slechts zelden heb ik
U ontmoet. De vriendelijkheid echter, waarmee Gij het
promotorschap hebt aanvaard en de gewaardeerde
wijze, waarop Gij Uw critiek gegeven hebt, zullen mij
altijd een aangename herinnering blijven.

Ook aan U, Hooggeachte Professoren BEYSENS
en SCHRIJNEN, heb ik veel te danken, wat mijn al-
gemeene vorming betreft. Uw colleges en Uw persoon-
lijken omgang blijf ik altijd gedenken.

Dank ook aan U, Zeergeleerde HUSTINX. Uw
nooit verslappende werklust was mij een prikkel, om
aan de samenstelling van dit proefschrift te beginnen.
Het rijke materiaal van Uwe afdeeling is voor studeeren-
den een onuitputtelijke bron.

Dat een zoo zuiver experimenteele studie in een
particuliere kliniek gemaakt kon worden, dank ik aan
U, Zeergeleerde CROBÄCH, daar Gij alle benoodigde
hulpmiddelen mij ter beschikking hebt gesteld.

U, Hooggeachte Nievergeldt en U Zusters van
ons laboratorium, die niet alleen Uw vrijen tijd, maar
vaak ook Uw nachtrust geofferd hebt, om de proeven
te kunnen nemen, dank ik bij de voltooiing van deze
studie.

In 1921 begon men op de chirurgische afdeeling van
het bt Jozefziekenhuis te Heerlen op meer uitgebreide
schaa bloed te transfundeeren en in overleg met den chef
der afdeelmg namen wij het onderwerp in studie. De lit-
teratuij^r bleek uitgebreider dan wij gedacht hadden en naar-
mate het mzicht in de zaak vorderde, bleek het noodig
het studieveld te begrenzen. "Bloedtransfusie" bleek geen
onderwerp voor een proefschrift te zijn en allengs isoleerden
WIJ uit het enorme getal problemen, hetwelk zich aan dit
vraagstuk vasthechtte, dit eene: hoelang blijft het getrans-
fundeerde bloed in de bloedbaan? Om die vraag te be-
antwoorden wilden wij in de eerste plaats gebruik maken
van de telling der roode bloedlichaampjes.

Nu weet ieder, die de litteratuur in dit opzicht een
weinig kent, dat er onderzoekers zijn, die meenen met vrij
groote nauwkeurigheid de numerieke bloedverandering na
een transfusie te kunnen berekenen. Nog niet lang geleden
heeft Halbertsma, die in de kliniek van Gorter een proef-
schrift bewerkte, een aantal van dergelijke berekeningen
gepubliceerd. Wat is eenvoudiger? Een patiënt heeft een
zeker aantal erythrocyten per kubieke millimeter en zijn
totale hoeveelheid bloed wordt op een dertiende van zijn
lichaamsgewicht geschat. De donor heeft een bekende
hoeveelheid roode bloedlichaampjes per inhoudsmaat, ter-
wijl de hoeveelheid, die getransfundeerd wordt, eveneens
bekend is. In de veronderstelling, dat het vocht, hetwelk

geïnjiceerd wordt, spoedig door den patiënt uit de bloed-
baan wordt verwijderd, laat zich nu gemakkelijk berekenen,
hoeveel erythrocyten de ontvanger na de transfusie per
kubieke millimeter moet bezitten.

Een dergelijk voorbeeld werkt aanstekelijk en bij de
eerste dertig transfusies, die op onze afdeeling gedaan
werden, telden wij de roode bloedlichaampjes voor en na
de overdracht en bepaalden eveneens dit getal bij den
donator. Doch nu bleek, dat deze becijfering faalde, ook
al hield men rekening met het feit, dat menige donor na
de aftapping ongeveer tien procent minder erythrocyten
heeft dan voor de afname, omdat hij reeds tijdens de af-
name zelf aan het verdunnen ging. Soms was onze uitkomst
te hoog, soms te laag, en die verschillen bedroegen honderd
procent en meer. Wel waren er enkele waarnemingen,
waarbij de berekening uitkwam, maar daartegen waren toch
grondige bezwaren in te brengen. Het spreekt immers
vanzelf, dat men hetzelfde spel kan spelen met het haemo-
globinegetal, dat men, op dezelfde gronden, van tevoren kan
bepalen hoeveel haemoglobine een patiënt na de transfusie
moet bezitten. In die gevallen nu, waarin de berekening
van het erythrocytengetal klopte, mislukte ze bij de haemo-
globinewaarneming, zoo dat het voor ons vaststond, dat het
feit, dat Halbertsma bij vier van zijn zes gevallen succes
had, louter op toeval berustte, tenzij later zou blijken, dat
zuigelingen anders reageeren dan volwassen personen, wat,
indien daarvoor geen gegronde redenen kunnen worden ge-
geven, niet aannemelijk is.

Nu ondervond de waarneming na de transfusie wel
eens eenige vertraging: de donator wilde graag den patiënt
eens zien, of het halen van den zieke uit de operatiekamer
door de zusters van de zaal duurde wat langer dan gewoon-
lijk, en wij vroegen ons af, of misschien dit tijdsverschil
oorzaak kon zijn van het mislukken der berekeningen. Bij
de eerstvolgende transfusies deden wij dezelfde waar-
nemingen vlak vóór en onmiddellijk na de overdracht van

het bloed, doch nu telden wij bovendien een uur post trans-
iusionem nog eens en toen bleek, dat er groote verschillen
aan den dag traden. De patienten hadden op dat oogen-
blik soms een millioen erythrocyten minder dan vlak na
de transfusie; het haemoglobinegetal en ook de index waren
geheel veranderd. Door die ervaring wijs geworden be-
gonnen wij nu serie-tellingen: vlak voor en vlak na de trans-
iusie, terwijl de patient nog op de operatietafel lag en
daarna, met tusschenpoozen van een kwartier, gedurende
de eerstvolgende 6-7-8 uren. Zoo kwam de curve voor
den dag, waarover deze studie handelt, een curve, die duide-
lijk aantoont, waarom elke berekening falen moet en die
tevens doet zien, dat de vraag, of een patient na de trans-
fusie meer of minder erythrocyten heeft dan voor de trans-
fusie, of hij meer of minder haemoglobine, hoogeren of
lageren index heeft, volkomen afiiangt van het oogenblik,
waarop de vraag wordt gesteld. Dit feit brengt eenheid
onder de zoozeer verschillende waarnemingen, die in de
litteratuur beschreven zijn, daar zelfs zij, die post trans-
fusionem minder erythrocyten, minder haemoglobine en
lageren index hebben waargenomen dan voor de bloed-
overdracht, toch zullen blijken evengoed te hebben gezien
als zij die hoogere getallen vonden.

DE BEPALING VAN HET ERYTHRO-
CYTENGETAL EN HET HAEMOGLOBINE-
GEHALTE NA BLOEDTRANSFUSIE.

Methode van injectie en van onderzoek. Als bloed-
gevers worden slechls gezonde personen genomen, waar-
van het agglutinatie-onderzoek ten opzichte van het bloed
van den patient negatief uitvalt, dus menschen uit dezelfde
groep als de patient. Steeds werd citraat-bloed overgebracht
en dan altijd 500 gram, tenzij anders staat aangegeven.
Het bloed wordt opgevangen in een geparaffineerd vat,
waarin een oplossing van drie procent natriumcitraat zit.
De afname geschiedt door venepunctie of venesectie onder
stuwing. De injectie geschiedt door venepunctie en met
behulp van een honderd-gram spuit. Daar de naald met
gummi slang voor de afname eerst met steriele paraffinum
liquidum wordt doorgespoten, heeft men van stolling niet
den minsten last. Als plaats van injectie wordt meesten-
tijds de cubitaal-vene gekozen, soms de vena jugularis
externa. De bepaling van het erythrocytengetal en het
haemoglobine-gehalte vóór de transfusie benevens de
eerste na de transfusie gebeuren, terwijl de patient nog óp
de operatietafel ligt. Daarna geschieden de waarnemingen
met regelmatige tusschenpoozen van 15—20 of 30 minuten

gedurende vijf tot acht uren. Voor een .vijftien minuten-
onderzoek zijn drie personen noodig. De haernoglobine-
bepaling geschiedt volgens Sahli.

Het kind v. d. B. is vier jaar oud en heeft een
haemophile diathese. Nog kort geleden heeft het heftige
neusbloedingen gehad en er wordt besloten tot een trans-
fusie niet wegens anaemie maar als therapeutisch hulp-
middel tegen de haemophilie, zooals door verschillende
onderzoekers wordt aangeraden. De moeder geeft 200
gram bloed.

Figuur I geeft aan het verloop van het getal erythro-
cyten, dat wij bij een half uur-waarneming vonden. Vóór de
transfusie had het kind er 3 700000. Onmiddellijk na de
overdracht 4280000, en daarna zagen wij tot onze ver-
bazing (het was een onzer eerste serie-waarnemingen) een
regelmatige daling. Een uur na de eerste waarneming
post transfusionem bereikte de val haar diepste punt
(3880000), zoodat er nauwelijks meer erythrocyten per
cub. mill. aanwezig waren dan vóór den ingreep. De
waarneming van het daaropvolgende half uur gaf weer
een stijging tot ongeveer dezelfde hoogte als de eerste
waarneming na de transfusie. Daarna is de schommeling
verdwenen en terwijl wij voorttellen tot 5^4 uur na de
transfusie blijft het aantal erythrocyten ongeveer terzelfder
hoogte staan, zoodat wij eindigen met een toename te
constateeren van 466000 erythrocyten per kubieke
millimeter.

Het spreekt vanzelf, dat wij de mogelijkheid van een
waarnemingsfout onder de oogen hebben gezien, doch
het bestaan van een soortgelijke kromme in het Sahli-getal
bij dezelfde transfusie pleitte daartegen, terwijl het feit,
dat wij van dezelfde patiënt met denzelfden donor later

een curve kregen, die sprekend geleek op deze, o. i.
afdoende bewijs leverde, dat de waarneming juist was.

Het ligt voor de hand deze curve te splitsen in een
opstijgenden tak en een V-curve en daar soortgelijke
veranderingen bij elke transfusie plaats vonden, zagen wij
ons voor de moeilijkheid geplaatst de vraag te overwegen
en zoo mogelijk op te lossen in hoeverre:

b) van uitscheiding van vocht uit de bloedbaan en
dus van toenemende concentratie,

c) van event. productie of leverantie door den patiënt
uit zijn voorraad jonge erythrocyten,

Fig. II geeft ons van hetzelfde geval de waarneming
over het haemoglobinegetal volgens Sahli. Eerst is er een
toename van 70 tot 85, daarna langzame neiging tot vallen
en na twee uren zakt het Sa-getal vrij snel tot 77. Hierop
volgt een langzame, meer glooiende stijging in de curve
en na ongeveer vijf uren wordt een rustpunt bereikt bij 82.

Op den eersten aanblik lijkt dit vrij eenvoudig, want
de curve dekt in hare beweging de erythrocytenlijn. Het
gecompliceerde van de kwestie treedt echter aan den dag,
wanneer wij nu beide curven op elkaar\'projecteeren, zoo-
als is geschied in fig. III. Dan blijkt namelijk, dat de
kromme van het Sahli-getal valt ni die van het erythro-
cytengetal en dat het diepste punt van de Sahli-curve
bereikt wordt op het oogenblik, dat de erythrocytencurve
alweder tot hare vroegere hoogte is teruggekeerd.\' De
beteekenis van deze waarneming wordt eerst recht duide-
lijk, wanneer wij voor elke telling den index berekenen en

nu de erythrocyten-curve projecteeren op de index kromme
(ïig. IV). De patient had vóór de transfusie een index
van 0,93, onmiddellijk post transfusionem 0,99, hetgeen
op het eerste gezicht niet verwondert, daar de donor
een index had van 1,05. Maar wegens het achterblijven
van de Sahli-curve krijgt het kind op het oogenblik van
den diepsten E-val een index van 1,22, dus hooger dan
de begin-index van den patient zelf en hooger dan die
vän zijn donor. Een half uur later was het 0,90, dus
lager dan zijn eigen begin-index en die van zijn gever
en na vijf uren wordt een rustpunt bereikt in 0,96.

Haemolyse dringt zich als eerste gedachte op. De
V-curve van de erythrocyten zou een destructie-val kunnen
zijn en omdat bij de berekening der erythrocyten de
schimmen niet meegeteld kunnen worden, terwijl de in
het plasma vrij aanwezige haemoglobine voor het Sahli-
getal wel waarde heeft, krijgt men een hoogen index. Als
dan een half uur later de vrije haemoglobine uit de bloed-
baan is weggenomen, vindt men een lagen index, lager
zelfs dan die van den patient voor de transfusie, omdat
ook zijn bloed door het vreemde bloed gedeeltelijk
haemolytisch kan geworden zijn, en dus veel half-
schimmen bevat.

Bij nader onderzoek blijkt het proces ingewikkelder.
Reeds op lig. IV zien wij en later komen daar nog andere
voorbeelden van, dat de index zich beweegt tegen de
E-lijn in. Dus wanneer

Nu is het eerste gedeelte van deze stelling goed te rijmen
met de haemolyse-theorie, doch het tweede deel minder.
Welke aanleiding heeft het E-getal om na haemolyse zoo
spoedig weder omhoog te gaan en waarom daalt dan
de index? Verdwijnen van het vrije haemoglobine zou
men kunnen geven als verklaring van den vallenden index,

doch daarmee is de stijging van de E-curve niet opge-
helderd. Over de bezwaren, die men tegen deze haemo-
lyse-onderstelling nog verder kan inbrengen, zullen wij
later nog spreken. De tegenbeweging van E-Iijn en index-
kromme vindt men in het hier beschreven geval niet bij
de waarneming vóór en de eerste waarneming na de
transfusie; doch dit is ook een bijzonder tijdperk, waarin
rekening gehouden moet worden met de bloedmenging,
die dan plaats vindt.

Wij willen deze vier figuren eens bij meerdere
transfusies gaan bezien om ze onderling te vergelijken.
Beginnen wij met de erythrocytencurve.

Ware het zoo, dat elke curve juist geleek op de andere,
tlan zou het nader bestudeeren heel wat gemakkelijker zijn.
Doch hoewel er groote overeenkomst is onder alle waar-
nemmgen, er zijn toch ook ingrijpende verschillen. Over
een 25-tai van deze curven beschikkend, kunnen wij als
onze ervaring meededen, dat, wanneer men 500 gram
citraatbloed transfundeert, in het E-getal een wisseling ont-
staat, die in het algemeen is terug te brengen tot een op-
stijgende lijn en een aansluitende, soms repeteerende
V-curve. Dat deze kromme lijn zoo rustig is als de eerst
besprokene, komt zelden voor, maar dat het hoofdtype van
de waarneming er aldus uitziet, is regel. Dat er vrij in-
grijpende verschillen zijn, spreekt vanzelf. Iedere patient
en iedere donor is een individu, een eenling op de wereld,
zonder dubbelganger en bovendien was elke patient op zijn
manier ziek. De een kreeg wegens haemophilie, de ander
wegens acute verbloeding met shock-verschijnselen, een
derde wegens pern, anaemie bloed bijgebracht. Soms was
tje patient zwaar septisch, soms werd hij in aansluiting aan
üe transfusie geopereerd. Meer dan de verschillen moet
bet feit van de overeenkomst verwondering wekken.

Het kind D. dat 300 gram bloed overgebracht kreeg,
vertoonde de curve van fig. V. Had de eerst besprokene
kromme (fig. I) onmiddellijk post transfusionem haar hoogte-
punt, deze lijn gaf eerst bij de vierde waarneming (dus
de derde p. t.) het grootste getal. Beginnend met 2850000,
beeft de patient onmiddellijk p. t. 3 900000 dus ongeveer

1000000 meer, doch in de nu volgende 20 minuten werkte
hij zich nog 1 000000 hooger. Dit mag misschien gedeelte-
lijk verklaard worden door een betere bloedsverdeeling,
waarschijnlijk is de voornaamste factor van deze tweede
toename een uitdrijven van het teveel aan vocht. Wie een
tiental malen stelselmatig zijn bloedgevers telt vóór en
eenigen tijd na de afname, zal ervaren, dat zij, na een
vene-punctie van 500 gram vaak 10 procent erythrocyten
per kubieke millimeter verliezen in hun perifere vaatstelsel.
De eenige verklaring, die hier in aanmerking komt, is deze,
dat de donor door verdunning tracht de totale bloedhoeveel-
heid weder op te voeren tot het kwantum vóór de afname.
Het kan dus niet verwonderen, dat de ontvanger het tegen-
overgestelde doet, het "teveel" aan vocht uitscheidt en
zoodoende nog na de transfusie een stijgende lijn vertoont.
Wij beschikken over waarnemingen, waarbij de top eerst
anderhalf uur na de transfusie bereikt werd, zooals b. v.
in iig. XII b. waar,- na een injectie van 500 gram, de eerste
telling slechts een overschot gaf van 250000 n. 1. toename
van 2350 000 tot 2600000. Eerst na anderhalf uur werd de
top van 3680000 bereikt en dit kan toch slecht nog aan
betere bloedverdeeling als oorzaak worden toegeschreven.
Vermoedelijk zit dus in de opstijgende lijn een concen-
tratiefactor, berustend op het feit, dat de ontvanger het
vloeibare deel, dat hij ontving, geheel of gedeeltelijk tracht
te verwijderen en zooals wij verderop zullen zien, kunnen
wij voor dit vermoeden nog een gegeven bijbrengen, dat
de waarschijnlijkheid uitermate verhoogt.

Dat deze lijn ook gedeeltelijk afhankelijk is van de
hoeveelheid ingespoten bloed, spreekt vanzelf. D. w, z. er
wordt een groot getal erythrocyten in het vaatstelsel ge-
spoten en daar het onredelijk is aan te nemen, dat zij alle
onmiddellijk uit de bloedbaan worden weggenomen„mogen
wij dus wel aannemen, dat wij bij de eerste tellingen de
ingespoten erythrocyten althans voor een deel meetellen.
De proeven van Heidenhain, die roode bloedlichaampjes

van kippen bij konijnen inspoot, mogen misschien voor
de tegenovergestelde meening pleiten, de resultaten van
deze proeven kunnen m. i. niet vergeleken worden met
den toestand na een bloedtransfusie, die met bijzondere
voorzorgen genomen wordt. Er zijn te groote gradueele,
misschien mogen wij zeggen essentieele verschillen. Daaren-
boven kunnen wij ook langs anderen weg aantoonen, dat
ZIJ kort na de transfusie in de bloedbaan aanwezig zijn,
speciaal n. 1. bij die patienten, wier erythrocyten een andere
resistentie tegenover zoutsolutie hebben dan die van den
donor. Wanneer n. 1. een transfusie plaats vindt bij een
patiënt, waarvan de erythrocyten zeer resistent zijn tegen-
over NaCI, zoodat hij een lage bovengrens bezit b. v. van
0,33 en de roode bloedlichaampjes van den donor hebben
een normale resistentie van 0,45, dan verwacht men, het-
geen in de drie gevallen, die wij konden waarnemen ook
inderdaad juist bleek te zijn, dat de patiënt na de transfusie
een schijnbare resistentie heeft van 0,45, hetgeen er op
wijst, dat de ingespoten erythrocyten inderdaad in de bloed-
baan aanwezig zijn. Dit resistentie-verschil kan men ook
benutten om te bepalen, hoelang de erythrocyten in de
bloedbaan blijven en de resultaten van die bepaling hopen
WIJ elders te publiceeren.

Begrijpelijkerwijs hebben wij nog eens getracht de
eerste telling na de transfusie en het hoogtepunt van de
opstijgende lijn in verband te brengen met de hoeveelheid
overgebracht bloed. Reeds beschikten wij over een 15-tal
curven, waarbij elke berekening had gefaald, toen enkele
waarnemingen overduidelijk maakten, dat geen van deze
critische punten op eenigerlei wijze, althans niet op een-
voudige manier, met de overgebrachte bloedhoeveelheid
\'n verband stonden.

Zoo ziet men b. v. in iig. 12 a, die het eerste deel
van een lange curve voorstelt, hoe, ondanks de injectie
van 500 gram, het getal E. van den patiënt drie tellingen
terzelfder hoogte bleef, terwijl het daarna vrij snel, zonder

dat er eenige toename was geweest, zakte van 3150000
tot 2450000. Trouwens ook ïig. 8 wijst reeds in dezeHde
richting; ook hier was de eerste toename na het transfuus
zeer gering en de curve van patiënt R. (fig. 6) begon
met een val van 500000 E. om eerst daarna te stijgen
en na ongeveer drie uur de groote inzinking mede te
maken. Later hebben wij nog bij twee andere patienten
een dergelijken beginval meegemaakt.

Speciaal uit deze laatste waarnemingen blijkt dus,
dat de eerste telling p. t. niet op een eenvoudige wijze
met de hoeveelheid overgebracht bloed verband houdt.

Wanneer er echter een mooie opstijgende lijn is, houdt
het hoogtepunt van die lijn toch ook geen rechtstreeksch
verband met de hoeveelheid ingespoten bloed. Dit ziet
men het best in fig. 9. Deze curve is van patiënt S., die
een therapeutische injectie kreeg van 10 gram, waarbij
onmiddellijk p. t. een toename werd bereikt van ongeveer
1000000 E.

Dat dit geen waarnemingsfout is, wordt allerwaar-
schijnlijkst door het feit, dat een ander, die de bepalingen
in verband met concentratie-verschijnselen deed, een
toename vond, die daarmee volkomen klopte, zoodat deze
enorme toename geheel op rekening van de concentratie
moet worden gesteld. Hiermede leeren wij tevens een
tweede reden kennen, waarom de patiënt neiging tot
concentratie kan vertoonen; want hier wordt de concentratie
niet veroorzaakt door het uitscheiden van het overvloedig
ontvangen vocht, maar uitsluitend door het feit, dat er
10 cc. vreemd bloed in de baan wordt gebracht. Wel zijn
wij verplicht hier bij te voegen, dat van de vijf curven,
die wij over kleine injecties bezitten, dit de eenige was,
die een toename vertoonde. De vier andere hadden alle
neiging tot vallen en soms tot diep vallen.

Deze laatste waarneming en soortgelijke van dien
aard, zooals een toename van 3 000000 E. per kub. mill.
door een transfusie van 300 gram, maken het ook on-

waarschijnlijk, dat deze opstijgende beweging der E.-curve
•n groote mate verband zou houden met eigen productie
van het lichaam. De toename is te groot en te snel dan
dat dit juist zou kunnen zijn. Bovendien zou men,
wanneer er van zoo sterke productie sprake was, of beter
pzegd, van zoo groote leverantie door het lichaam, allerlei
jeugdvormen verwachten en zooals wij bij de serie-tellingen
van het roode bloedbeeld zullen zien, zijn de veranderingen
\'n dit opzicht niet van dien aard, dat dit aannemelijk is;
want alleen in de polychromatophilie komen grootere
schommelingen voor en dan meestentijds alleen nog maar,
als er reeds vóór de transfusie een behoorlijk getal poly-
chromatophile cellen aanwezig was.

Overzien wij dus de waarnemingen over de opstijgende
tak, dan zeggen wij, dat productie misschien in zeer geringe
mate, concentratie-veranderingen in zeer sterke mate bij-
dragen tot deze lijn. Dat de overgebrachte erythrocyten in
den beginne althans mede tellen, is vanzelf sprekend; doch
voorloopig is op geen enkele wijze een wiskundig verband
te leggen tusschen de grootte van de toename in de opstij-
gende lijn en de overgebrachte hoeveelheid bloed.

Alvorens nu na te gaan de refractie-veranderingen,
die m het serum plaats vinden, veranderingen, die ons
uitermate sterk de overtuiging opdringen, dat deze curve
een concentratie-verdunningslijn is, willen wij het ver-
schijnsel van de inzinking nog eerst bespreken.

De fig. 5 heeft na haar opstijgende lijn een plateau-
vorm, die niet vlak is maar neiging heeft tot vallen en
opstaan met schommelingen van 4 tot 7 honderd duizend
maar dan, na 2\'^li uur, treedt peracuut een diepe val op,
als was er iets plotselings gebeurd. Reeds bij de volgende
telling, een kwartier later, heeft de lijn zich naar boven
gewerkt en een kwartier daarna bereikt zij haar vroegere
hoogte alsof er niets was geschied. Hoe makkelijk had
o\'j dit geval de inzinking in het beeld gemist kunnen
worden, indien met grootere tusschenpoozen was waar-

genomen. Na dit critieke punt komt er eenige rust in
het beeld en na zes uren wordt de telling gestaakt. Er
was op dat oogenblik een erythrocyten-overschot, ten op-
zichte van de waarneming voor de transfusie, van 2200000 E.

Fig. 7 geeft een ietwat ander beeld. Na de plotse-
linge toename, die nu weer eens haar hoogtepunt vindt
onmiddellijk na de transfusie, treedt een diepe val op,
zoodat het schijnt, als hadden wij een half uur na de
transfusie niets gewonnen. Maar na 2V2 uur wordt de
toestand critieker. Snel treedt een daling in, die uitgaat
tot ver beneden het punt van uitgang vóór de transfusie.
Een half uur later komt de geruststelling, want de curve
is weder gestegen en de betrekkelijke rust, die er nu komt,
eindigt na zes uren met een hoeveelheid E. per kub. mill.
ongeveer gelijk staande met het getal, dat wij vóór de
transfusie hadden. En hiermede is tevens de laatste kans
voor een wiskundige berekening verkeken; want ook het
oogenblik van rust na de schommeling is geen punt, dat
door cijfers vastgelegd kan worden. Bij den een bevindt
het zich ongeveer ter hoogte van het beginpunt, bij den
ander boeken wij enkele millioenen winst en daar tusschen
komen allerlei overgangsvormen voor. Lager eindigen dan
het beginpunt hebben wij na zes uur tellen niet waarge-
nomen. Wel zagen wij, zooals wij boven reeds beschreven,
dat de val uitging tot beneden het punt van aanvang.

Hoelang men door moet tellen om tot rust te komen,
is moeilijk te zeggen. Meestal is zes uren voldoende,
maar vaak telden wij acht uren zonder nog tot een ge-
schikt eindpunt geraakt te zijn, wijl de curve nog steeds
slingerde. Maar toch hadden wij na zes uren tellen steeds
een diepen val gehad en kwam er in de curve een be-
trekkelijke rust.

Over het oogenblik, de diepte en den vorm van den
val kunnen wij kort zijn, omdat er geen regelmaat in te
treffen is^. Vaak begint hij direct na de transfusie, soms
eerst na twee, drie uren, een enkele maal nog later. Nu

eens is liij glooiend en weinig inzinkend soms steil en
diep als in fig. 5 en 7, zoodat hij uitgaat tot ver beneden
het beginpunt vóór de transfusie, soms ook repeteert hij,
zooals wij verderop zullen zien.

Destructie of verdunning? is de vraag bij dezen val.
Ook nu wijst de weg der redeneering naar verdunning en
concentratie. Zou het mogelijk zijn zóó diep en zóó snel
te vallen, vaak in enkele minuten louter door destructie
en zou het lichaam in staat zijn even snel te zorgen voor
leverantie en aanmaak? Het is niet aannemelijk en bovendien
beschikken wij over enkele waarnemingen, waarbij de val
repeteerde en zou er nu telkens een destructie plaats
vinden van telkens ongeveer 1000000 E. per kub. mill.?
De onwaarschijnlijkheid daarvan is zoo groot, dat wij met
de mogelijkheid practisch geen rekening behoeven te
houden. Veronderstellen wij eens, dat het inderdaad een
destructieve val was, zou het dan vernietiging zijn van
het ingespoten bloed of van het eigen bloed?

Fig. 10 is de curve van een vrouw met pern. anaemie.
Nadat zij viermaal van denzelfden donor 500 gram bloed
had gekregen met geen andere reactie dan een lichte
temperatuurverheffing, werd voor de vijfde maal slechts
20 gram geïnjiceerd. Van de groote injectie beschikken
wij over een curve, die in deze studie niet is afgedrukt,
waaraan wij dezelfde verschijnselen konden waarnemen als
de tot nu toe beschrevene, zoodat wij geneigd zijn aan te
nemen, dat de patiënt met pern. an. in deze eerste uren
op dezelfde wijze op de injectie reageert als andere per-
sonen, In fig. 10 zien wij als resultaat van die kleine
inspuiting met het bloed van dezen, bij de huidige kennis
van zaken, idealen donor een langzame maar zekere da-
hng, zoodat wij beginnend met een erythrocyten-getal van
1140000 na l\'ji uur 290000 E. telden, op welk oogenblik
de patiënt bewusteloos werd, daarna weder stijging en na
zes uren een toestand als waarvan werd uitgegaan. Deze
inspuiting gaf de les bij sterke anaemie zeker met kleine

injecties voorzichtig te zijn. Bij 500 gr. transfusies mag de
curve al eens een enkele maal dieper vallen dan het beginpunt,
over het algemeen ligt dit laagste punt van de inzinking
toch hooger dan het beginpunt, wat blijkens deze ervaring
bij sterke anaemie een groot voordeel is. Indien dus de
daling van het getal E. een destructieve was, zou zij althans
voor een deel er een zijn van het eigen bloed, zooals uit
dit geval blijkt.

Op therapeutische gronden kreeg deze vrouw met
haar laag haemoglobinegehalte een injectie van 20 gram
en deze blijkbaar niet ideale donor bezorgde haar bij deze
eerste transfusie dorst, zweeten, temperatuursverhooging,
braken en diarrhoe. Haar E.-curve werd er eene, die een
val vertoonde van 1300000 E., welke val zich viermaal
achtereen herhaalde en hierbij is toch allerminst aan te
nemen, dat ieder maal een destructie van 1300000 E. per
kub. mill. plaats vond, hetgeen bij deze patiente gelijk zou
staan met destructie van meer dan haar totale kwantum
erythrocyten voor de transfusie. De kleine injectie deed
haar geen kwaad, want, nadat zij langen tijd een Sa-getal
gehad had van 35, verliet zij korten tijd na de transfusie
de kliniek met een Hae-gehalte van 72.

Maar niet enkel bij kleine transfusies leiden deze over-
wegingen tot het besluit, dat deze dalende beweging der
E. lijn geen destructieve daling kan zijn. Ook de nauw-
keurige beschouwing van de curve bij grootere injecties
leert ons hetzelfde. Wij zien immers aan fig. 5 behalve
den grooten val ook vele kleinere en indien elke daling
een destructieve was, dan zou de optelling van deze dalingen
de grootte der vernieling moeten aangeven, hetgeen leidt
tot dezelfde onaannemelijke veronderstelling, als boven be-
sproken,j,\'dat het bloed van den patiënt geheel vernietigd
en geheel vernieuwd was. Bezien wij ook eens de twee
groote dalingen in fig. 8 samen ongeveer ter grootte

van 2000000 en dit bij een patiënt, die geen enitele
klinische reactie vertoonde, zelfs geen temperatuursver-
hooging. Zou zoo\'n rust denkbaar zijn, terwijl zulk een
vernieling der meest noodzakelijke lichaamscellen plaats
heeft? Ten slotte: hoe moeten wij aan met een beginval
in de curve, indien wij aan destructie de hoofdrol toe-
schrijven? Onmiddellijke en totale vernietiging van al het
ingespoten en een deel van het eigen bloed, zou de op-
lossing moeten zijn, zonder dat wij, zooals wij verderop
zullen zien voldoende aantal schimmen in het bloed kunnen
vinden, om een haemolyse van dien omvang aannemelijk
te maken.

Want volgens een methode, die bij den graad van
nauwkeurigheid in de bepaling van het getal erythrocyten
niet achter staat, kunnen wij het aantal circuleerende
schimmen bepalen en, zooals wij hier beneden zullen zien,
kan het aantal schimmen den val niet verklaren, het dal
in de curve niet vullen.

Door de enkele beschouwing van de curve komen
wij dus tot de conclusie, dat de groote E.-wisseling waar-
schijnlijk berust op concentratie-verschijnselen. Wij zeiden
echter reeds, dat ook het experiment ons argumenten
verschaft voor deze veronderstelling en wij willen nu achter-
eenvolgens aantoonen, wat betreft de mogelijkheid van:

1. productie : dat de veranderingen in het roode bloed-
beeld zoo schaarsch zijn, dat productie geen belang-
rijke rol speelt,

2. destructie: dat de hoeveelheid gevonden schimmen
de dalende lijn niet voldoende kan verklaren, en
wat betreft

^.concentratie en verdunning: dat de refractie-ver-
anderingen in het serum parallel loopen met de E. lijn
en dus voldoende verklaring geven van deze curve.

Methode van onderzoek. Elke maal, dat geprikt
werd ten einde de erythrocyten te tellen en het haemoglobine-
gehalte te bepalen, werd ook een uitstrijkpreparaat gemaakt.
Op hetzelfde oogenblik stelden wij het getal der leucocyten
vast. De preparaten werden na afloop der serie-telling
gekleurd volgens Leihsman, alle tegelijk, dus onder dezelfde
omstandigheden. Den volgenden dag werden de ver-
schillende soorten in het witte bloedbeeld geteld over
200 cellen. De veranderingen, die in dit witte bloedbeeld
plaats grijpen, hopen wij elders te bespreken. Tegelijkertijd
werden de verschillende soorten van erythrocyten (normo-
blasten, megaloblasten etc.), die wij hierbij tegen kwamen,
genoteerd en daar wij het getal witte bloedlichaampjes
per kub. mill. wisten, was het weinig moeite het getal
aiwijkende erythrocyten per kub. mill. te bepalen. De
onderstaande tabellen geven het aantal verschillende soorten
erythrocyten per millioen roode bloedlichaampjes, hetgeen
wegens de wisseling van het getal E. per kub. mill. een
betere maatstaf is voor de verandering in het roode bloed-
beeld dan dat men het getal erythrocytensoorten per kub.
mill. opgeeft. Op deze wijze hebben wij de beschikking
gekregen over acht volledige series. Dat wij het niet van
alle patienten hebben kunnen doen, vindt zijn oorzaak in
het feit, dat de waarneming overbelast dreigde te worden,
temeer daar het tellen der schimmen, zooals wij verderop
zullen zien, het noodzakelijk maakte elke E.-telling dubbel
te doen, en omdat wij bij de vroeger besproken serie-
bepaling van E. en haemoglobine nu eens deze dan weer
gene extra waarneming deden, waarvan er vele in deze
studie nog niet besproken zijn. Uit deze tabellen\'blijkt,
dat alleen in de polychromatophilie eenigermate belang-
rijke schommelingen voorkomen en anders niet.

8
9

10
11
12

200

225
?

215
250
300
290
350
408

400

330
290
270

240
191
200
533

327
189
177
341
223

162
?

411
436
458
379
280
294

13
26
46
18

17
O
10
6

14
7

8
O

10
11
12

8
9

10
11

427
?

258
200
67
48

8
9

Serie A behoort bij lig. V. — Serie C behoort bij fig. I. — Serie D is van den zelfden pat. en zelfden donor als lig. I.
Serie E behoort bij fig. VII. — Serie G behoort bij fig. VI.

De eerste telling is altijd die, welke vlak voor de transfusie geschiedde.

De getallen geven de soorten erythrocyten aan per millioen R. Bl. dus met per cub. mill.

8
9

10
11
12

15
O
O
O

22
O
O

10
O
O
O
O

16
O
O
O

8
9

10
11
12

6
7

Serie A behoort bij lig. V. — Serie C behoort bij fig. I. — Serie D is van den zelfden pat. en zelfden donor als lig. I.
Serie E behoort bij fig. VU. — Serie G behoort bij fig. VI.

De getallen geven de soorten erythrocyten aan per millioen R. BI. dus met per cub. mill.

Veel commentaar is overbodig. Allereerst merken wij
op, dat zes van de acht tabellen in het geheel geen normo-
blasten, megaloblasten en basophiel-gekorrelde erythro-
cyten vertoonen, terwijl er bovendien geen veranderingen-
optraden ten opzichte van de anisocytose en poikylocytose.
De enkele normoblast, die optrad bij serie H mag als
een verschijnsel van prikkeling worden opgevat, toch zijn
het er zoo weinig, dat men ze moeilijk in rekening kan
brengen. Eenigszins anders staat het met de patiente van
serie B. Zij had een pern. an., wat de waardeering der
bloedbeeldwisseling moeilijker maakt. Toch zijn ook hier
de veranderingen in de drie genoemde soorten niet van
dien aard, dat ze recht geven tot gevolgtrekkingen ten
opzichte van de prikkeling van het merg. De getallen zijn
daarvoor te klein. Eenmaal hebben wij bij deze patiente
m een niet complete en daarom niet afgedrukte serie een
werkelijke overstrooming met normoblasten aangetroffen,
zoodat er bij enkele tellingen 25 maal meer waren dan
vóór de transfusie. Het bloed kwam van een anderen donor
dan die van serie B en daar de patiente na die transfusie
een koude rilling kreeg, komt de vraag aan de orde, of
het niet-ideaal zijn van den donor, samenhangt met meer-
dere mergprikkeling, hetgeen wij wegens te weinig erva-
ring niet wagen te beslissen.

Alleen in de polychromatophilie komen belangrijke
veranderingen voor. Zonder nu elke serie afzonderlijk te
bespreken merken wij op, dat de meesten p, t. een toe-
name der polychromatophilie krijgen, welke daarna weder
geleidelijk afneemt. Zoo ontstaat een beweging in de poly-
chromatophilie, die soms merkwaardig regelmatig is, zooals
bij serie C en H, waarbij \'men de beweging als een boog
zou kunnen uitzetten. Dit zijn echter juist twee betrekkelijk
kleine serie\'s, zoodat dit wel toeval kan zijn. Is de beweging
wat onregelmatiger en vertoonen zich een of meer vallen
•n de lijn, zooals bij serie G met zijn geweldige poly-
chromatophilie of bij serie B, dan is het ons niet gelukt

verband te leggen tusschen de kromme lijn, die men van
de polychromatophilie zou kunnen opzetten en die welke
men van het getal erythrocyten, het haemoglobine-gehalte,
den index of het aantal schimmen kan uitzetten.

In serie D bleef alles blanco en in serie E waren de
veranderingen zoo gering, dat men ze practisch nul kan
stellen. Dit waren patienten, die zelf ook geen polychroma-
tophilie hadden voor de transfusie. Wij kunnen dus gevoeg-
lijk zeggen, dat, waar na transfusie alleen beweging ont-
staat in de polychromatophilie en ook deze nog kan ont-
breken, als de patiënt zelf voor de transfusie geen poly-
chromatophilie had, de groote soms repeteerende schomme-
ling in het erythrocytengetal, wat het opstijgend deel der
beweging betreft, niet mag verklaard worden door productie
of leverantie van het lichaam, daar dan de veranderingen
in het roode bloedbeeld grooter zouden moeten zijn.

Hoe wij de polychromatophile wisseling moeten ver-
klaren, weten wij niet. De schommelingen zijn te groot,
clan dat wij ze aan een fout in de kleuringtechniek kunnen
toeschrijven. Ware het zoo en zou men moeten zeggen,
dat zelfs in de polychromatophilie geen belangrijke wisse-
ling optrad, dan zou dit alleen het bewijs, dat geleverd
moest worden, nog sterker maken. Wij laten aan anderen
over te beslissen of polychromatophilie een teeken van
jeugd dan wel van degeneratie is. Was het eene waar dan
zou men lichte mergprikkeling kunnen aannemen, wat wij
ook gaarne willen doen, indien men maar niet de toe-
nemende beweging der erythrocyten ■ daardoor tracht te
verklaren. Zou het zijn, dat de pol, cel een degeneratief
product was, dan zou men een destructie proces moeten
aannemen en ook dit kunnen\'wij accepteeren; want al
willen wij de E-wisseling door concentratie-verschillen ver-
klaren, wij nemen toch gelijktijdige destructieve processen
aan, zooals wij bij het bespreken der schimmen zullen zien.

Vanaf het eerste oogenblik, dat wij na een transfusie
den diepen E.-val met gelijktijdigen hoogen index zagen,
hebben wij getracht haemolyse aan te toonen. Dit kan
geschieden langs twee wegen n. 1. door het aanwijzen der
vrije haemoglobine en ten tweede door het aantoonen van
schimmen.

In de litteratuur, althans voor zoover ze ons ten dienste
stond, vonden wij daaromtrent niet anders dan, dat men
schimmen weder zichtbaar kan maken door ze te behan-
delen met pikrinezuur, of zouten van zware metalen, dus
door gebruik te maken van het feit, dat deze stoffen eiwit
neerslaan. Nadat wij eerst getracht hadden dit gegeven tot
een kwantitatieve bepaling om te werken, hebben wij nadien
nog menige andere methode, die wij zelf zochten, vaarwel
moeten zeggen. Alleen de als laatste te bespreken werk-
wijze is steekhoudend gebleken. Het materiaal voor onder-
zoek staat ruimschoots ten dienste, daar mèn met gede-
stilleerd water natuurlijk uit elk bloed net zooveel schimmen
kan maken als men zelf wil. Laten wij de verschillende
werkwijzen beschrijven en beginnen wij met een methode
berustend op het gebruik van:

Wanneer men een uitstrijkpreparaat maakt van kunst-
matig gewonnen schimmen, dit laat drogen en dan behandelt
b. v. met pikrinezuur, worden de schimmen weder zichtbaar.
Wij hebben toen op de gewone wijze bloed afgenomen doch
in plaats van de vloeistof van Hayem een dezer chemische
middelen in verschillende concentraties gebruikt. Wij
hoopten dan een getal te vinden, dat vergeleken kon
worden met het cijfer, dat wij langs den gewonen weg
hadden waargenomen. Doch hoe wij het ook aanvatten
steeds trad klontering van de erythrocyten op, zoodat een

Eveneens mislukte de poging om met deze chemische
middelen een uitstrijkpreparaat te bewerken en zoo het
aantal schimmen te achterhalen. Wanneer men namelijk
een uitstrijk preparaat totaal aïtelt met een net in het oculair
en het preparaat zelf in de kruistafel, dan telt men, wanneer
men het preparaat behandeld heeft met een der chemische
middelen, ook de schimmen mee. Het getallen-verschil
van de tellingen voor en na de behandeling zou dan het
aantal schimmen moeten voorstellen. Maar ook de normale
mensch gaf bij tijd en wijle veertig tot vijftig procent verschil
en daarmee was de methode veroordeeld. Wij zijn toen
van een andere gedachte uitgegaan en namen onze toe-
vlucht tot:

Wanneer wij een uitstrijkpreparaat makeavan schimmen
en dan kleuren volgens Leihsman, krijgen wij weder goed
zichtbare erythrocyten. Wij begonnen toen, als derde
methode, in de pipet diverse kleurstoifen, zooals fuchsine,
eosine en dergelijke, in verschillende concentraties en
mengsels op te zuigen en begonnen weder onze tellingen
in de telkamer met onze water-schimmen. Ook deze
methode mislukte; want behalve dat verschillende kleur-
stoffen neerslagen gaven in de telkamer, wat de telling
onzuiver maakte, bleek het ook, dat b. v. fuchsine de
erythrocyten oploste, zoodat men enkele malen na elkaar
tellend steeds minder E. vindt. Wij verlieten dus deze
methode en gingen over naar een vierde, die hetzelfde
principe als grondslag had, doch met meer kans van
slagen dan de vorige. Wanneer zich n. I, de schimmen
in het uitstrijkpreparaat laten kleuren, dan kan men der-
halve uit zoo?n preparaat de verhouding leeren kennen
van het getal E. en het getal der witte bloedlichaampjes.
Men kan deze verhouding echter ook verkrijgen door de

gewone telling in de telkamers. Daar men nu op de
eerste manier de schimmen meetelt en op de tweede
manier niet, zou men, zoo redeneerden wij, door altrekking
van beide getallen-waarden, het aantal circuleerende
schimmen kunnen leeren kennen. Wanneer men echter
een uitstrijkpreparaat maakt, is het een bekende ervaring,
dat voornamelijk aan den rand de leucocyten zitten, dat
er dus geen gelijkmatige verdeeling der leucocyten is over
het preparaat. Men zou derhalve het geheele glas moeten
tellen, wat per telling in de millioenen loopt. Dat was
een onbegonnen werk en bovendien hoeveel bleef er
hangen aan het glas, waarmee gestreken werd? Wij gingen
dus te werk, als bij het tellen van blocdplaatjes, maakten
een kleinen vingerprik en lieten op die plaats een druppel
30/0 natriumcitraat vallen, welke stof ons beter beviel dan
zoutsolutie van verschillende concentratie of ook de vloeistof
van Ringer en die van Deetjens. Even roerden wij en op
dat mengsel hielden wij een objectglas. Zoodoende kwam
er op het voorwerpglas een druppel sterk verdund citraat-
bloed. Wij lieten dezen drogen en kleurden hem. Nu
werd de geheele druppel met een telraampje en door
middel van de olie-emersie afgeteld: erythrocyten en leuco-
cyten. Na eenige oefening brachten wij het zoover, dat
wij steeds een goed verdunden en goed verdeelden druppel
hadden met ongeveer 10000 erythrocyten. Ongeveer
honderdmaal hebben wij deze bepaling verricht, nadat wij
ons eerst van de betrouwbaarheid der methode bij normale
personen hadden vergewist. Het is merkwaardig zoo goed
als deze relatieve telling bij gezonde menschen uitkomt.
Een tiental malen deden wij het bij niet getransfundeerden
en vonden slechts luttele verschillen van enkele procenten
b. v. 5300000 E. en 8600 W. Bl. in dc telkamers en tege-
lijkertijd 14 W. Bl. en 9000 E. op het objectglas. Derhalve

schimmen p. t. zou bedragen, waren wij over deze (met
het oog op het grove der methode) goed kloppende
berekening tevreden. Het kan ons alleen nog maar spijten,
dat het niet slechter bij normale personen is uitgekomen,
want dan hadden wij ons de telling van die honderden
en honderden duizenden E. bespaard. Het bleek n. 1.,
dat de berekening vóór de transfusie bij de patienten goed
klopte maar na de transfusie kwamen zóó groote ver-
schillen aan den dag, dat het onaannemelijk was deze aan
schimmen toe te schrijven. Wij willen deze waardeloos
gebleken proeven niet afdrukken, alleen mede deelen, dat
men onmiddellijk na transfusie soms getallen berekende
van 12000000 E., terwijl de patiënt slechts 2000000 R. BI.
volgens de telkamer had, om een oogenbhk later weder
6000000 tot uitkomst te krijgen. Daarmede was ook deze
methode veroordeeld; toch bleef het merkwaardig, dat de
getallen vóór de transfusie meest vrij nauwkeurig klopten
en na transfusie niet meer. Nu ligt het voor de hand te
zeggen, dat de verklaring ook gezocht kan worden in het
feit dat misschien de W. BI. na transfusie geleden hebben
en na de verschillende manipulaties zich op het objectglas
niet meer als duidelijke W. BI. vertoonen. Daardoor moet,
gelijk vanzelf spreekt, eveneens een hoog getal E. be-
rekend worden. Onmogelijk is dit niet en in ieder geval
in overeenstemming met sommige waarnemingen van den
laatsten tijd, dat de opsonische index na transfusie ver-
mindert en dus een beschadiging der leucocyten aanne-
melijk is. Voor wij ten slotte naar wensch slaagden,
probeerden wij het nog eenmaal door middel van:

Wij zogen schimmen op met verschillende soorten
inkt Doch in de telkamer merkten wij, dat een onver-
dunde laag vloeistof de erythrocyten in de telkamer zoo
overdekte, dat wij geen E. zagen en in verdunde soluties
viel het licht behalve door de E. ook weer door het mktveld,

zoodat wij geen telling konden verrichten. Eerst de zesde
methode bracht afdoeride hulp. Zij berust op het een-
voudige principe van het:

Wij beredeneerden dat, waar men schimmen wel met
het donkerveld ziet en niet met doorvallend licht, het verschil
van deze twee tellingen het getal schimmen aangeeft, dat
in de bloedbaan circuleert. Wanneer men echter de gewone
telkamer voor deze donkerveldmethode gebruikt, komt de
lichtkegel niet hoog genoeg wegens de dikte van het glas,
zoodat men de telkamer niet zien kan. Men moet daarom
een zeer dunne telkamer nemen, die wij zelf maakten door
een gewone telkamer los te weeken in Xylol.-alcohol en
deze over te plakken op dun gepolijst glas. Indien men
deze zelfgemaakte telkamer ijkt en vergelijkt met fabrieks-
werk, dan kan het blijken, dat zij te weinig of teveel inhoud
heeft, doch dat hindert niets. Immers de gewone telling
verricht men met een geijkte telkamer en de onze dient
alleen om het percentage schimmen te berekenen per
millioen E. Vindt men derhalve in de zelfgemaakte tel-
kamer Lichtveld = 5000000 E. en Donkerveld = 6000000 E.,
dan volgt daaruit, dat er, behalve het getal E., dat in de
bloedbaan circuleert, nog twintig procent schimmen aan-
wezig zijn. Vindt men dus met de fabriekstelkamer
3000000 E. in het lichtveld, dan noteeren wij twintig
procent schimmen = 60000 schimmen. Indien niet anders
vermeld staat, zijn de hieronder volgende getallen altijd
bedoeld per kub. mill. Hadden wij een goede dunne kamer
van de fabriek kunnen krijgen, dan was deze dubbele telling
overbodig geweest. Wij zuigen dus een willekeurige
hoeveelheid bloed op in een pipet (meestal een halve pipet
om een duidelijke telling mogelijk te maken en ook om
tijdverlies te voorkomen). Wij vullen na de pipet vijf
minuten geschud te hebben de telkamer, en laten deze dan
vijftien minuten rusten onder het microscoop, om de ery-

throcyten tot rust te laten komen en wij tellen nu precies
dezelfde hokjes eerst met doorvallend licht, daarna m het
donkerveld. Het verschil is hel getal schimmen, waarvan
men, op grond eener telling der E. met doorvallend hcht
in de fabrieksteikamer, gemakkelijk het getal per milhoen
E kan berekenen. Wie beschikt over een microscoop, dat
tegelijk licht- en donkerveld kan maken, heeft bovendien
het voordeel, dat hij de telkamer de tweede maal met naar
het donkerveld behoeft over te brengen.

Van tevoren kunnen wij reeds zeggen, welke fouten
zich kunnen voordoen. Eerstens kan de telling slordig
geschieden, doch de erythrocyt is in het donkerveld zoo
goed te herkennen, dat vergissen vrijwel uitgesloten is.
Zooals spreekt kan men in het donkerveld de schimmen
van de erythrocyten niet onderscheiden: het is hetzelfde
zilveren ringetje op de zwarte vlakte. Het is dus alleen
het getallenverschil, dat ons het getal schimmen aangeeft.
Nu is het mogelijk, dat een erythrocyt over de lijn wipt
en zich aan de telling van dat hokje onttrekt, doch dat
maakt voor de binnenste hokjes geen verschil, omdat zij
dan toch bij de andere raampjes worden geteld. Alleen
aan den rand is het mogelijk, dat een erythrocyt verdwijnt
of er bij komt. Doch deze kansen zijn voor licht- en donker-
veld gelijk. Een erythrocyt meer of minder geeft een ver-
schil van 10000 E. en dus mag aan zulke kleine verschillen
in het algemeen geen waarde worden gehecht. Wel blijkt
echter dat, wanneer men normaal bloed, verdund met de
vloeistof van Hayem, telt, men vrij geregeld 10-20000 E.
te veel vindt in het donkerveld. Dit zou men dus misschien,
daar het een vrij constant verschijnsel is, kunnen beschouwen
als het aantal schimmen, dat bij normale menschen circu-
leert. Het getal personen, waarbij wij deze bepaling ver-
richten is echter te klein om deze conclusie als zeker aan
te nemen. Wij hebben dergelijke tellingen alleen gedaan
om de zuiverheid der methode te controleeren. Soms is
het getal in licht- en donkerveld precies gelijk, een enkele

maal in het donkerveld 10—20000 minder, hetgeen op een
telfout moet berusten. Zonder ons nu verder in te laten
met de oorzaak van deze verschillen zeggen wij, dat
normaal bloed bij tellen in licht- en donkerveld verschillen
geven kan van 10—20000 E., verreweg in de meeste gevallen
ten voordeele van het donkerveld. Dergelijke verschillen
hebben dus ten opzichte van de vraag, of er haemolyse
optreedt na bloedtransfusie,- geen waarde. Wij hebben
de beschikking gekregen over elf complete series van
schimmen-tellingen en wel:

8 na 500 gram citraatbloed-transfusie,
2 na 10 gram citraatbloed-transfusie,
1 na 750 gram auto-transfusie (extra-uterine gravi-
diteit).

A Kan het aantal schimmen het dal in de E-curve geheel
vullen en wordt dus de inzinking geheel door haemo-
lyse verklaard?

B en wanneer dit niet zoo is, gelijk blijken zal het geval
te zijn, van hoe grooten omvang is de destructie
dan wel?

Wij hebben in deze studie een viertal schimmen-be-
palingen afgedrukt en wij kunnen ze achtereenvolgens
bezien.

Fig. 8. De lijn, die als een —.—.—. loopt vlak boven
de aangesloten lijn der E. is die van de getallen in het
donkerveld en geeft dus het getal E. S. aan. Wij zien
hier uit, dat dc twee dalen, die zich in deze curven bevinden,
niet geheel gedempt worden door de schimmen. Wel is
de eerste inzinking vrij goed gevuld, doch de tweede snelle
daling levert geen overschot op. Boven in de figuur hebben
wij het overschot, dat wil dus zeggen het aantal schimmen,
op een rechte lijn uitgezet. Wij vinden dan voor de trans-
fusie 10000 schimmen; de eerste telling p. t. 60000; de

tweede telling p. t. 350000; daarna treedt een langzame
daling in en na drie uren zijn er nog slechts 20000 over,
hetgeen niet tot bijzondere opmerkingen aanleiding geelt.
Op het oogenblik, dat wij een overschot van 350000 E.
hadden, was dus het getal in het donkerveld 35 meer dan
in het lichtveld, hetgeen er tegen pleit, dat dit een waar-
nemingsfout zou zijn evenals, in dit geval, de regelmatigheid
van het proces, zooals uit de boven in de figuuf afgedrukte

uit fig 6 blijkt. Hierbij is het getal schimmen alleen op
de rechte lijn boven in de figuur uitgezet. De eerste waar-
neming is er eene van meer dan 400000 schimmen en nu,
met schommelingen dalend, bereiken wij na 2\'I\'j uur de
nullijn, waar wij zelfs een oogenblik 10000 te weinig telden,
een fout, waarvan wij boven reeds de mogelijkheid en de
waarde bespraken. Na eenigen rusttijd, waarbij steeds een
overschot van 20-30000 werd gevonden, komt er weder
een lichte stijging tot 60000, waai mee de telling gesloten
werd Merkwaardigerwijze kan hier het getal schimmen
den beginval nagenoeg vullen en het spijt ons, dat wij
over deze curve geen concentratie-waarneming bezitten,
daar indien dit juist is, de dalende serum-refractie, waarover
wij nog zullen spreken, hier had moeten ontbreken. De
eigenlijke val in deze curve na 2\'l.i uur wordt echter met
gevuld. De val was groot 600000 E. en wij telden

bewijs in fig. 10 handelend over een transfusie van 10 gram,
waarbij de waarneming van het donkerveld altijd schommelde
om die van het lichtveld. Slechts heel in den beginne
telden wij een overschot van 60000, doch daarna over-
schreden wij het getal van 20000 niet meer en ondanks
dit gebrek aan schimmen viel het erythrocyten-getal
850000 n. 1. van 1 140000 tot 290000 E. Deze waarneming
mag ons niet verleiden te denken, dat men bij kleine

transfusies geen sciiimmen vindt, want in fig. 11, eveneens
een kleine transfusie, vonden wij ze wel. Op een ietwat
onregelmatige wijze en niet eens bij de eerste telling p. t.
kregen wij een overschot, dat onregelmatig slingerde en
eenmaal het getal 180000 bereikte. Het is ook hierbij
overduidelijk, dat het getal schimmen het dal niet vult.
Quod erat demonstrandurn.

Van hoe grooten omvang het destructie-proces dan
wel is, hebben wij nu feitelijk tegelijk gesproken. Een
groote moeilijkheid doet zich bij deze vraag altijd voor.
Wij zijn steeds van de gedachte uitgegaan, dat het destruc-
tieve proces een sero-haemolytisch proces zou moeten zijn.

Kan het niet wezen een phagocytair of een lienaal
proces, waarbij de milt met verbluffende snelheid de
schimmen weder wegnam? Over het phagocytaire deel
hebben wij eenige ervaring, omdat wij het aantal circu-
leerende phagocytotische cellen hebben nagegaan; daarbij
blijkt het een zeldzaamheid, dat men een leucocyt met een
opgenomen erythrocyt in de bloedbaan tegenkomt. De
getallen hierover publiceeren wij met de bespreking over
het witte bloedbeeld; wij kunnen derhalve deze ook van
tevoren reeds eenigszins onaannemelijke veronderstelling
niet aanvaarden. Zou de milt dan misschien de erythro-
cyten of hun schimmen snel uit de bloedbaan wegnemen,
zóó snel, dat het getal schimmen, het welk ontstaat, veel
grooter is, dan wij bemerken. Onmogelijk is het niet en
ook niet onwaarschijnlijk in dien zin, dat men van de milt
veel verwachten kan. Wij hebben echter geen reden deze
suppositie als werkhypothese te nemen. Zelfs patienten,
die een liter bloed kregen, vertoonden onmiddellijk na de
overdracht geen klinisch aantoonbare miltzwelling en slechts
een enkele maal vonden wij een miltvergrooting enkele
dagen na de transfusie. Doch bovendien kunnen wij het
niet aannemelijk vinden, omdat, indien de dalende lijn in
de E.-curve zou moeten beteekenen het wegnemen van
de erythrocyten door de milt, de beginval, de repeteerende

val en ook de heele opstijgende beweging der E.-curve
ons tot onmogelijke consequenties zou voeren.

Daar wij over het destructieve proces nog eens zullen
spreken bij de haemoglobine-bepaling, sluiten wij dit
hoofdstuk met de opmerking, dat, bij drie van de zes
serie-tellingen over groote transfusies, het aantal schimmen
niet boven de 200000 uitkwam; doch daar in die gevallen
de patiënt zelf ook weinig erythrocyten had, beteekent dit
getal omgerekend per millioen E., toch nog een belang-
rijke hoeveelheid. Ten slotte vermelden wij, dat bij een
auto-transfusie, waarbij 750 gram werd geïnjiceerd een
V-curve zonder opstijgende tak ontstond, zoodat de patiente
ondanks de groote hoeveelheid overgebracht bloed, geen
oogenblik meer E. per kub. mill. had dan voor de trans-
fusie en dat het aantal schimmen gedurende de geheele
curve niet meer bedroeg dan 100 000 per kub. mill. Zoo
stond het dus vast, dat het dal in de E.-curve niet me
liiken van roode bloedlichaampjes was te vullen. Er bleef
toen niets anders over dan ter verklaring verdunning en
concentratie aan te nemen; wij hebben getracht deze aan te
toonen door middel van de refractie-bepaling van het serum.

De toestand van getransfundeerde patienten laat als
regel niet toe een reeks van venepuncties te doen. Ge-
lukkig is de techniek van den refractometqr zoo verfijnd,
dat met een enkelen druppel volstaan kan worden. De
gewone methode om een druppel serum te winnen n. l. die
van capillaire opzuiging uit een vingerprik, dichtsmelten
van het glas en daarna centrifugeeren heelt het nadeel van
sterke stolling door warmte en van tijdverlies. Dit wordt
voorkomen door de volgende

Een capillair van ongeveer 10 cm. lengte en 1 mm.
diameter is door een klein stukje caoutchouc verbonden

met eenzelfde gummibuisje als waarmee wij bloed opzuigen
voor de haemoglobine-bepaling. Als de capillair met het
bloed uit den vingerprik is volgezogen, wordt ze niet
toegesmolten, maar onmiddellijk in het glazen buisje van
de centrifuge geplaatst. In dit glazen buisje zit een enkele
druppel kwik (niet meer, daar anders de centrifuge niet
snel genoeg draait). Het kwik sluit de capillair af en
wanneer men na het centrifugeeren afbreekt op de scheiding
van erythrocyten en serum, verwijdert men uit het heldere
gedeelte nog een wit stremsel en er blijft een druppel serum
achter, juist groot genoeg om de refractie te bepalen. De
bloedafname moet uit den aard der zaak naast de centri-
fuge gebeuren.

Afname van de refractie beteekent procentsgewijze
vermindering van de lichtbrekcnde stoffen. Zij zou kunnen
tot stand komen door verdwijnen van deze stoffen uit het
serum, hetgeen reeds door de snelheid, waarmee het proces
kan plaats vinden, onwaarschijnlijk is; of door het indringen
in het serum van water (of althans van een stof met ge-
ringer lichtbrekend vermogen dan het serum), hetgeen het
meest voor de hand ligt. Omgekeerd zal snelle toenemende
refractie op wateruitscheiding berusten.

In de eerste plaats wijden wij onze aandacht nog
eens aan fig. 9 b om te zien, dat de refractie onmiddellijk
na de 10-gram injectie steeg van 58 tot 68. Het was als
schrok het periphere vaatstelsel en perste een groot deel
van zijn vocht naar buiten. Daar het tijdverschil tusschen
dc twee waarnemingen hoogstens een kwartier heeft be-
dragen, moet in dien tijd de verandering tot stand ge-
komen zijn. De snelle toename van bet getal erythrocyten
per kub. mill. komt nu beter verklaarbaar voor, en zonder
groote beteekenis te hechten aan berekening (want voor-
loopig heeft de wiskundige formule in dit opzicht weinig

waarde meer) blijit het toch merkwaardig, hoe deze con-
centratiepunten kloppen met de getallen van de erythrocyten.

De proeven werden genomen bij 17 graden C. en
dan staat een refractie van 58 gelijk met een oplossing
van 9 89 procent NaCI en een lichtbrekend vermogen van
68 met een van 12,29 procent NaCI. Wie zich de moeite
van de berekening wil geven, zal ervaren, dat deze ge-
tallen zich, op een gering verschil na, verhouden als de
cijfers der erythrocyten: 3 840000 en 4 720000. Bij de
volgende telling vallen en refractie en E.-getal tot hun
oude niveau terug en daarna krijgen beide curven neiging
tot dalen met een daarop volgende verheffing. In het
kort gezegd: bij deze kleine injectie, waarbij de hoeveel-
heid ingespoten bloed geen rol kan spelen, vertoonen de
curven van refractie en erythrocyten veranderingen, die
elkaar dekken d. w. z. met het hooge E-getal verscheen een
hooge refractie, die wij geneigd zijn toe te schrijven aan
wateruitscheiding en de daarop volgende daling van beide
moet verklaard worden door het tegenovergestelde proces.

Wel beschikken wij nog over vele reiraclie-bepalingen,
maar slechts over een beperkt getal, tegelijk met de ery-
throcyten-waarneming gedaan, daar deze proef behalve
drie personen voor de erythrocyten-bepaling ook nog een
vierde voor de refractie eischt. Toch hebben wij een
vijftal van deze series kunnen onderzoeken. Twee ervan

In fig. 12 vinden wij de beginstukken\'van twee ery-
throcyten-curven, beide met hun refractie-verandering ge-
projecteerd. De eene, 12 a, is eene normale n. 1. een
opstijgende tak met aansluitende daling, de andere 12 b
is een der afwijkende curven n. 1. eerst drie stilstaande
getallen en daarna een val. Beide patienten ontvingen
vijfhonderd gram citraatbloed en merkwaardigerwijze
correspondeei-en weder de refractie-veranderingen met de
crythrocyten-beweging. Bij de 1« (normale) curve zien wij
een opstijgenden refractie-tak met volgende V-curve; bij

de afwijkende waarneming 12 b zien wij geen opstijgenden
tak, maar een onmiddellijke daling. Uit den aard der zaak
is nu elke berekening uit den booze; want de hoeveelheid
overgebracht bloed (500 gram) legt nu groot gewicht in
de schaal door zijn ander hchtbrekend vermogen, het-
geen het voornamelijk dankt aan de toevoeging van de
citras-natricus. Zoo had b. v. het citraat plasma van de
transfusie 12a een refractie-cijfer van 54,2; dat van 12b
een van 50,4. Deze voor normale personen zoo lage cijfers
worden waarschijnlijk veroorzaakt door het bijvoegen van
30/0 natrium-citraat, daar een oplossing van die sterkte
slechts een refractie geeft van 25,5. De beteekenis van
deze drie gevallen ligt in het feit, dat de E.-curve neiging
heeft te loopen, zooals de refractie-curve van het serum gaat.
Het aantal series, dat wij op deze wijze verkregen
hebben, is te gering om dieper op de studie van dit ver-
schijnsel in te gaan. Dat niet altijd juist het hoogste en
diepste punt van beide curven correspondeerden, ver-
wondert ons niet. De mogelijkheid van waarnemingsfouten
toch is zoo groot, dat wij ons tevreden mogen stellen met
te constateeren, dat bij beide curven is een gelijktijdige
neiging tot vallen en opstaan, verloopend in denzelfden
zin en dus waarschijnlijk beide berustend op hetzelfde
verschijnsel n, l. concentratie en verdunning. Dat er kans
is op verandering in de refractie tengevolge van physico-
chemische processen moeten wij nog even aanstippen.
Zoo kan b. v, het losraken van de haemoglobine uit de
erythrocyten een verhoogde refractie geven van het serum.
Doch in de eerste plaats kan een ieder ervaren, dat men
een behoorlijke hoeveelheid vrije haemoglobine moet hebben
alvorens er een refractie-verandering van 15 tot 16 komt
in gedestilleerd water. De juiste hoeveelheid ervan hebben
wij niet bepaald doch bovendien spreekt dit nog slechts
ten voordeele van de stelling, die de groote inzinking der
E.-curve aan verdunning wil toeschrijven; want indien de
haemolyse op dat oogenblik belangrijke verhooging der

refractie had gegeven, zou deze onder aftrek van dit getal
nog lager moeten zijn en derhalve, zonder medeteilmg
van de haemoglobine, de inzinking in de refracbe-curve
nog dieper. Wij meenen dus te hebben aangetoond dat
de groote wisseling in het E.-getal na bloedtransfusie
voornamelijk berust op concentratie en verdunmng.

Nu wij weten, dat de groote val in het E.-getal voor-
namelijk door concentratie-verschijnselen wordt teweeg
gebracht, verwondert ons eenzelfde verschijnsel bij het
Hae-getal minder. Wat is op het eerste hooren gemakke-
lijker te begrijpen? Immers de verdunning treft tegelijk
het getal E. en zijn bezit aan haemoglobine en derhalve
is niets aannemelijker dan dat met het getal E. ook de
hoeveelheid haemoglobine per inhoudsmaat daalt. In fig. 2
zagen wij een voorbeeld van een dergelijken val, doch
fig. 3 zette ons onmiddellijk voor een nieuwe groote moei-
lijkheid: het Sahligetal zakte achter de E.-curve aan. Het
spreekt vanzelf, dat wij bij deze eerste waarneming de
verklaring zochten in de haemolyse. Want indien het inder-
daad juist was, dat de transfusie tot haemolyse aanleiding
gaf, zouden de circuleerende schimmen niet mede tellen
voor het E.-getal, terwijl de vrij in de bloedbaan circu-
leerende haemoglobine wel meetelde in den haemoglobino-
meter. Zoo kon de hooge index van 1,22 (fig. 4) verklaard
worden. Toen (zoo veronderstellen wij) ook de vrije haem-
oglobine uit de bloedbaan werd weggenomen, zakte deze
schijn-index van 1,22 tot 0,89 en de eerste hoewel geringe
moeilijkheid tegen deze haemolyse-suppositie ontstond, toen
daarna de index weer steeg van 0,89 tot 0,96 wat, als wij
over geen andere waarnemingen beschikten, gemakkelijk
voor een waarnemingsfout kon doorgaan. Overzien wij
fig. 4 dan blijkt in dit zeer eenvoudige type, dat de index-
curve het spiegelbeeld is van de E.-kromme.

Fig. 13 behoort bij kind D., waarvan wij in fig. 5
reeds de enkelvoudige E.-curve leerden kennen. Met de
opstijgende lijn der erythrocyten vertoont ook de haemo-
globine-curve een opgaande beweging van 49 tot 81 en
ging nu de curve van het eerste voorbeeld onmiddellijk
tot den val over, hier blijven beide staan, een plateau
vormend; eerst na 2^/4 uur komt de daling en het schijnt
alsof de haemoglobine-curve zijn diepste punt heeft voor
den E.-val; doch dit is schijn, want het feit, dat de H.-
curve gedurende een half uur (drie tellingen) terzelfder
hoogte blijft, terwijl het E.-getal reeds weder lang stijgend
is, beteekent op zich zelf een val. Dat deze zienswijze
juist is, wordt bewezen door fig. 14, waar men E.-curve
en index-kromme tegen elkaar in ziet gaan, juist als bij
het eenvoudige V-type van fig. 4, doch nu zien wij in de
index-lijn niet één enkele rijzing en één enkelen val zooals
daar, maar een reeks van slingeringen, die imponeeren
als een serie van haemolyse-golfjes. Maar juist deze repe-
titie maakt weder de haemolyse-suppositie bedenkelijk;
want dat zou ieder maal een nieuwe destructie beteekenen,
in het geheel enkele van kleinere beteekenis, maar twee
van vrij groote importantie; immers eenmaal slingert de
index van 0,83 over 0,99 tot 0,83, terwijl wij de tweede
maal een wisseling zien van 0,86 over 1,00 naar 0,79 en
wij beschikken over series, waarin behalve kleinere uitwij-
kingen van den index drie, vier en meer grootere slagen
voorkwamen. Het verschijnsel van den slingerenden index,
dat wij in fig. 4 in zijn eenvoudigsten vorm leerden kennen,
kan zich dus herhalen, zoo sterk, dat het door haemolyse
met destructie niet aannemelijk te verklaren is.

In het begin onzer waarnemingen hadden wij in
verband met dit index-verschijnsel eens de volgende ver-
onderstelling gemaakt: zou het niet mogelijk zijn, dat er
haemolyse komt en dat de schimmen in staat zijn óf in
staat worden gesteld de vrije haemoglobine weer in zich
op te nemen, dan was het geheele verschijnsel van den

slingerenden index en het spiegelbeeld zijn der E.-curve
in principe verklaard. Immers dan zou de schim na op-
name der haemoglobine weer zichtbaar worden, het getal
E. zou stijgen en daar de hoeveelheid haemoglobine in dc
bloedbaan hetzelfde bleef, werd de index lager. Mede om
deze reden hebben wij ons zooveel moeite gegeven een
methode te zoeken, waarmede wij het aantal schimmen
nauwkeurig konden bepalen. Over het getal van deze
E.-schaduwen spraken wij reeds en indien deze haemolyse-
suppositie juist geweest ware, hadden twee zaken moeten
blijken:

2. dat, wanneer men voor de index-bepaling, het haemo-
globine-getal deelt door tweemaal het getal erythrocyten
plus schimmen, dus tweemaal het getal, dat in het
donkerveld gevonden was, men weder een normalen
index vindt.

Beide consequenties der suppositie bleken niet aan
de werkelijkheid te beantwoorden. Van de twee tot nu
toe besproken gevallen van indexwisseling bezitten wij
geen schimmen-bepaling, doch wij kunnen ons wenden tot
enkele andere curven. Zoo ziet men b. v. in fig. IB een
voorbeeld van E.- en I.-curve (over de H.-kromme van dit
geval spreken wij nog later) en in fig. 6 hebben wij de
schimmen daarvan uitgezet. Ook zonder getallen te noemen,
ziet men onmiddellijk, dat na 2\'ji uur, als er practisch ge-
sproken geen schimmen meer zijn, de index nog evenzoo
goed doorgaat met slingeren en ook hooge toppen bereikt;
tegelijkertijd volgt hier uit, dat het medetellen van het getal
schaduwen hier weinig invloed zou hebben. Dezelfde waar-
neming kan men doen aan fig. 16, waarvan de schimmen
in fig. 8 zijn uitgezet en waarbij men aan het einde der
curve eveneens indextoppen ziet, die allerminst door
schimmen, die toen ontbraken, kunnen verklaard worden.

De slingerende index hangt dus niet af van de haemolyse
en voor deze meening kunnen wij nog meer argumenten
bijbrengen, want ook bij kleine 10 gram injecties ziet men
dezelfde verschijnselen. Bij de beschouwing van fig. 11
wezen wij reeds wegens den herhaalden E.-val een destructie-
proces van de hand, daar dit wegens de injectie van slechts
10 gram heterogeen sanguis een vernieling van het eigen
bloed zou moeten zijn. Wij hebben nu langs de E.-curve
de verschillende indices op de verschillende oogenblikken
uitgezet en wij zien ook hier de slingering, hoogten bereikend
van 1,00, 1,05, 1,07, 1,15 maar ook lager gelegen cijfers
als 0,65, 0,72, 0,80 en ook hier, bij deze kleine transfusie,
het verschijnsel van het spiegelbeeld. Het sterkste voor-
beeld, dat wij kunnen aanhalen, geeft fig. 10. Ook hier
zijn de indices in cijfers langs de E.-curve gezet en wij
noteeren op het oogenblik, dat de vrouw 290000 E. had
een index van 4,00. Hoe sceptisch wij ook zelf tegenover
deze waarnemingen stonden, hier konden wij toch moeilijk
een zoo groote vergissing aannemen. De vrouw (het was
een pern. an.) was begonnen met een index van 1,32 en
nu stijgt ze langs lijnen van geleidelijkheid over 1,45, 1,69
naar 2,50, keert nog even weer tot 1,36 om dan tot 4,00
te stijgen. Het getal schimmen, dat boven in de figuur
staat aangegeven is zoo gering, dat men ook zonder be-
cijfering ziet, dat deze indices niet te verklaren zijn al
betrekken wij de E.-schaduwen in de berekening. Het
proces van den slingerenden index is dus niet afhankelijk
van haemolyse noch van het eigen- noch van het heterogene
bloed en daar het in evensterke mate bij groote als bij
kleine transfusies wordt gevonden, moeten wij de nadere
verklaring zoeken in een proces, dat zich in het eigen
materiaal van de patiënt afspeelt.

Nu kan men allerlei supposities bedenken en speciaal
de milt in die veronderstellingen een rol toebedeelen, maar
waartoe? Hoogstens kunnen deze dienst doen als nieuwe
werk-hypothesen, waarvan de beschrijving buiten het kader

van deze studie valt. Wij willen liever trachten uit het
bestaande materiaal nog iets te putten voor de verklaring
van dit verschijnsel. Overdenken wij nu eens deze stelling:
als de E.\'Curve daalt, stijgt de index;
als de E.-curve stijgt, daalt de index.

Moet dan het geheim van dit raadsel gezocht worden
in de verdunning? Want de verandering van het E.-getal
was immers voornamelijk een concentractie-verschijnsel.
Laten wij ons eens anders uitdrukken en zeggen:
het haemoglobine-gehalte heeft neiging om, ondanks de
concentratiewisseling der erythrocyten, zijn constante
per kub. mill. te bewaren.

Drukken wij ons zoo uit, dan sluit dit tevens in, dat
de index-kromme het spiegelbeeld is van de E.-lijii.
Bovendien heeft deze wijze van uitdrukken nog een ander
voordeel. Het spreekt vanzelf, dat er onder de waar-
genomen gevallen ook waren, die heel onregelmatige
slingeringen vertoonden zoowel van E. als van H. als
van I. Hoe kan het anders, soms waarnemingen temidden
van operatieve ingrepen, soms, zooals bij sepsis, terwijl
de mors atra niet ver meer scheen. Dan bewoog zich
temidden van de onregelmatige E.-lijn de H.-kromme als
een zelfstandig zijn, zoodat men niet meer kon zeggen,
dat de H.-curve viel en opstond na de E.-curve. Maar
in den grond der zaak was dit ook bij de regelmatigste
gevallen toch alleen een loomer bewegen van het H.-getal
en dit trager zijn demonstreerde zich in het eenvoudige
V.-type als een vallen na- en een opstaan na de E.-curve,
wat het duidelijkst werd in het spiegelbeeld zijn van de
E.-curve en de inde.x-kromme. En juist dit laatste werd,
zelfs in dc onregelmatigste curven, waargenomen, zoodat,
al kon aan deze gevallen de neiging tot constant zijn van
het H.-getal niet zoo mooi worden aangewezen als bij het
eenvoudige V. type, men juist op grond van dit spiegel-
beeld zijn der E.- en I.-curve, ook in deze z. g. onregel-

matige gevallen diezelfde neiging tot constant zijn van het
H.-getal mocht aannemen. Zien wij b. v. naar fig. 15,
dan zijn de slingeringen in het H.-getal niet evenwaardig
aan die der E.; het schijnt zelfs alsof het H.-getal zich
rustig naar boven dringt. Wel valt het H.-getal van 72
tot 64 nadat het eerst van 66 tot 72 door de transfusie
geklommen is, maar dan dringt het verder weer zonder
vallen omhoog van 64 tot 72-73. De slingerende index
is er weer, dus, omgekeerd gezegd, is ook dit verschijnsel
er: het H.-getal beweegt zich loomer dan het getal E.

Hetzelfde kan men opmerken bij fig. 16, waar de
patient van 93 tot 107 stijgend, zijn H.-gehalte met kleine
schommelingen vasthoudt, ondanks de groote slagen in de
E.-curve. Dus ook hier in deze onregelmatige gevallen,
wij zouden haast zeggen, de mooiste voorbeelden van
neiging tot stand vastigheid, mooier feitelijk dan de achter
de E.-curve aan vallende H.-kromme. Want hoewel deze
eerstbesproken gevallen schooner lijken door hun regel-
matigheid, moet men toch zeggen, dat, indien bij nog
nadere bestudeering deze formuleering juist blijkt te zijn,
deze eerste gevallen de zwakste voorbeelden waren, daar
zij, hoewel trager, toch moesten vallen bij de optredende
verdunning van het bloed en de neiging tot constant zijn
van het H.-getal alleen bewezen werd door het spiegel-
beeld zijn, terwijl deze schijnbaar onregelmatige gevallen
hun neiging bewijzen niet alleen door hun index, maar
door ook metterdaad hun H.-getal op constante hoogte
te houden.

Hoever ten slotte deze „neiging" gaan kan, leert men
uit ons materiaal het best uit de figuren 9, 10, II, alle
afkomstig van 10 gram transfusie\'s. In fig. 9 ziet men
na de injectie de geweldige E.-toename, waarvan wij reeds
verklaarden, waarom wij een vergissing uitgesloten achtten;
doch ondanks de E.-wisseling blijft het H.-getal ongeveer
gelijk. Dit geval geeft ook levens een blik in de snelheid,
waarmee dit proces plaats grijpt; want deze waarnemingen

zijn om liet kwartier geschied en ook op andere plaatsen
namen wij index-veranderingen waar van öO"/» en meer,
die binnen het kwartier tot stand gekomen moesten zijn.
In fig. 10 (pern. an.) heeft de H.-curve ook een V. vorm,
die zich echter gedeeltelijk tegen de E. curve in beweegt
en dit laatste ziet men ook in fig. 11, waar men eveneens
een H.-curve ziet, die zich op vele plaatsen tegen de
E. curve in beweegt.

Moet dus, zoo vroegen wij, de verklaring van het
verschijnsel van den slingerenden index of, zoo men wil,
van de neiging tot standvastigheid bij het H.-getal gezocht
worden in de verdunning en is het misschien een veilig-
heidsinrichting van de natuur? Het was merkwaardig, hoe
rustig de vrouw met haar 290000 E. adem haalde, veel
rustiger althans dan men bij zoo\'n proces verwachten zou.
Zorgt de natuur misschien voor regeling in dien zin, dat
de voor de ademhaling noodzakelijke haemoglobine in zijn
kwantiteit geen te groote schommelingen ondergaat?

Er is nog een andere reden, waarom wij geneigd
zijn deze verklaring aan te nemen. Wij hebben vaak waar-
genomen en willen het zoo spoedig mogelijk weer contro-
leeren, dat een donor die 500 gr. bloed afstond eveneens
met een hoogeren index eindigde, dan hij voor de bloed-
aftapping had. Dus ook bij den donator, zou men willen
zeggen, eenzelfde verschijnsel. Immers ook hier, wij
bespraken het reeds, vindt men na de afname minder E.
per kub. mill. en dit moet men toch allerwaarschijnlijkst
aan verdunning toeschrijven en dus ook hier zou de ver-
dunning met een hoogeren index gepaard gaan.

is het dan toch niet mogelijk, dat deze zaak ten
slotte berust op waarnemingsfouten? Daartegen pleit de
regelmatigheid der waarneming, daartegen pleit het feit,
dat wij eenmaal bij eenzelfde patiënt met denzelfden donor
precies dezelfde curve vonden, daartegen pleit ook het-
geen wij voor onszelf hebben genoemd: het Sahli-overschol.

Wij kunnen n. I. de volgende suppositie maken: de
patiënt begint b. v. met een haemoglobine-getal van 50 be-
hoorend bij een E.-getal van 3 000000. Stel nu, dat alle
E. die de patiënt op een bepaald oogenblik meer heeft
dan 3 000 000 van den donor zijn, dan is, omdat de index
van den donor bekend is, ook de hoeveelheid haemo-
globine, die erbij kwam, bekend. Wij zouden dus kunnen
weten, hoeveel het H.-gehalte in die eenmaal voorop ge-
zette suppositie op dat oogenblik zou moeten bedragen.
Vonden wij in werkelijkheid bij de patiënt meer haemo-
globine dan wij berekenden, zoo schrijven wij hebben
wij minder gevonden, dan schrijven wij —. Uit den aard
der zaak noteeren wij bij de eerste telling, die van vóór
de transfusie, nul, omdat wij noch tekort komen noch
overhouden. De tellingen van kolom 1, 2 en 3 zijn om
het half uur gedaan, die van 4 om het kwartier. Kolom 1
behoort bij de figuren 1 tot 4.

In kolom 1 zien wij dus het overschot regelmatig
stijgen. Was de eerste telling p. t. 3,66, de vierde was 11,4
te hoog en niet schoksgewijs maar regelmatig werkt dit
getal zich omhoog; doch dan komt er ineens bij den diepeji
H.-val een \'daling van ongeveer 16 n. 1. een inzinking

De tweede kolom is van dezelfde patiënt met een-
zelfden donor. Ook nu is er een regelmatig zich opwerken
van 1,06 tot 5,65 en dan volgt peracuut een val van 17,
dus een val van dezelfde grootte als de vorige en ongeveer
terzelfder tijd. Beter aanwijs voor de regelmatigheid in
dit proces kan men moeilijk wenschen.

Kolom 3 is onze allereerste waarneming, waarbij wij
het oogenblik van den val waarschijnlijk niet hebben af-
gewacht, omdat wij het bestaan nog niet vermoedden. Doch
ook hier zien wij een zeer regelmatig klimmen van een
tekort van 8,52 tot een overschot van 4,59,

Kolom 4 geeft tenslotte deze berekening voor een
curve, waarin tweemaal een val voorkomt. Ook hier vinden
wij geen willekeurige sprongen, maar een regelmaat in het
naar boven klimmen. Beginnend met een tekort van 8,7
wordt dit deficit kleiner tot er ten slotte een overschot
komt van 14,2; daarop volgt een val tot — 9,5, dan weer
een moeizaam zich omhoog werken tot 7,7 en daarna weder
een val.

Wij hebben niet meer van deze tabellen gemaakt,
want eerstens is de suppositie onjuist en ten tweede weten
wij met de beteekenis dezer cijfers geen weg. Zij bewijzen
alleen de regelmatigheid van het proces.

Wel zijn zij ons aanleiding om nog iets te zeggen
over de eerste tellingen na de transfusie. Wij hebben reeds
vroeger aangestipt, dat het spiegelbeeld zijn van E.. en
1,-curve niet opging voor de allereerste tellingen en weten
dit aan het feit, dat dit een bijzonder tijdperk was, waarin
de bloedmenging plaats had. Dat het ook nog uit anderen
hoofde merkwaardig is, bewijzen deze tabellen, omdat
sommige beginnen met een overschot, andere met een
deficit, een feit, waarvoor wij geen verklaring kunnen geven.
Hoe merkwaardig dit begin-tijdperk is, kan men nog anders
aantoonen, waarbij tevens blijkt, dat zich in deze periode,

behalve bloedmenging, nog andere meer mgewikkelde
processen moeten afspelen. Men kan n. 1. zeggen: de
erythrocyten van den patient hebben een index groot a
en die van den donor groot /?. De patient heeft na de
transfusie een bepaalde hoeveelheid E. en een bepaalde
hoeveelheid H. Men kan dus uitrekenen, hoeveel E. m dit
getal van den donor zijn en hoeveel van den patient: het
omgekeerde dus van hetgeen men vroeger heeft gedaan.
De uitkomsten zijn zoo dwaas, dat wij ze liever niet noteeren.
Men kan krijgen, dat er 100000 van den patient en 3000000
van den donor moeten zijn, maar evengoed kan het om-
gekeerde gebeuren, terwijl het feit, dat soms onmiddellijk
na transfusie een index voorkomt, die lager is dan die van
den donor en van de patient de berekening zelfs onmoge-
lijk maakt.

Overzien wij dus dit laatste hoofdstuk over den index,
dan zeggen wij, dat er na een bloedtransfusie een index-
wisseling optreedt, die het spiegelbeeld is van de E. kromme.
Wij zijn derhalve geneigd een gelijke oorzaak voor beide
processen aan te nemen. De verbluffende snelheid, waar-
mede ofwel het Hae.-gehalte der erythrocyten zelf, ofwel
het kleurend vermogen van het haemoglobine zou moeten
veranderen, blijft echter onverklaarbaar. Nieuwe kruis-
proeven brengen misschien nieuw inzicht.

In deze studie is geen litteratuur verwerkt noch zijn
er historische- of andere beschouwingen gehouden. Wij
meenen echter anderen, die zich eveneens met de studie
van dit onderwerp bezig houden van dienst te kunnen
zijn door het afdrukken der litteratuur-opgaven, die wij bij
de bestudeering der bloedtransfusie tegenkwamen.

Gyn. Obst. 1918 11 pag. 88.
AFANASJEW. Centr.-Bl. für Chirurg. 1884 nr. 41.
AGOTE-LEWIHSON. Annal. de l\'inst. mod. d. 1. Cl. Med. Febr. 1915.
ANNALES DE L\'INST. PASTEUR. Dl. 18 nr. 11.
ASHBY. J. Exp. Med. 1919.

BEDDARD A. P. Guy\'s Hospital reports Vol. LV 1901.
BEHNE und LIEBER. Mitt. aus d. Grenzgeb. der Med. und Chir. 1921.
BERARD und LUM1ÈRE. j. of Amer. ass. LXV nr. 6.
BERGMANN. Schicksale der Transfusion im letzten Dezennium.
Zentr.-BI. für Chirurg. 1883 nr. 47 Orig.-Verlag A. Birsch-
wald 1883.

BERNHFIM. Juli 1921 J. Amer. med ass.; Annais of Surg. 1909 Oct.;
I Amer. med. ass. 1912 6 April; J. Amer. med. ass. Oct. 1915;
lourn. Amer. med. ass. Jan. 1909; journ. med. ass. 1917 Aug.;
Bloodtransf., Haemorr. and the anaemias Lippiiicotts 1917.
BIER A. Münch. Med. W. 1901; Münch. Med. W. 1912 nr. 6.
BIOCHEM. Zeitschrift 1921 paß. 33.
BLAIR BELL. British med. journ. nr. 3097 p. 625.

journ. nr. 2525 22 Mei 1909.
BREM journ. of the Amer. med. ass. Bd. 67 nr. 3 1916 15 uly.
BÜRGER L. Zentr.-Bl. für Chirurg. 1908 nr. 45; Therap. Halbmon.-

Zentr.-Bl. f. Chirurg. 1911 nr. 38.
CONSTANTl-VIGOT. Presse med. 1918 nr. 61.
COOLY & VAUGHAN. Journ. of the Amer. med. ass. Vol. LX nr.6 1913.
CORONA A. Giorn. della R. accad. d. med. Torine 1884 nr. 6/7.
COURTY. Journ. des sciences med. de Lille 27 Fevr. 1921.
CRILE. Transact, of the amer. Surg, assoc. Bd. XXVIl 1909; Hemor-
rhage and Transfusion 1909.
CURTIS <6 DAVID, Journ. of the Amer. med. ass. Vol. LVll nr. 18;
Journ. of the Amer, med, ass. Vol. LVI nr. 1 ; Journ. of the
Amer, med, ass. Jan. 1911 en Juli 1913.
DEJOUAN. Arch, de med. et de pharm, militaire 1914 nr. 3 Maart,
DOEDERLEIN. Deutsche Med. W, 1920 nr. 17,
DREYER, Ergebnisse der Chir, u, Orthop, Bd, 6 1913,
DRINKER & BRITTINGHAM, Arch, of Intern, Med, 1919,
DUDGEON. Proc, Roy, Soc. Vol. LXXX pag 531.
DUNGERN and HIRSCHFELD. Zeitschrift f, Immunität 1911 pag. 526.
DUPUY DE FRENELLE. Paris chir. Maart 1922,
DIJKE. Lancet 25 Maart 1921; Brit. J. Exp, Path, 1922.
v. DZIEMBOWSKl, Zeitschr, f. Ärztliche Fortbildung 1919 nr, 11,
EBERLE. Zwitsersche Med, W. 1920 nr, 43.
EDEN, Zentr,-Bl, f, Chir. 1921 pag, 1855,
EHRLICH. Ges. Arb. Z, Imminitats pag. 1904. • .
ELOESSER,\' Münch. Med. W. 1916 nr, 1.
ELSBERG. j. Amer, med, ass. 1909 blz, 887,
FERRATA A. Berl. Klin. W.

FISCHER. Münch, Med. W, 1916 nr. 13; Zur Frage der Bluttrans-
lusion im Krieg; J, of the Amer, med, ass. Vol. LIX nr, 10.
FLOERCKEN, Zentr.-Bl, für Chirurg, 1911 nr. 9 p. 305; Münch.

Med. VV. 1912 nr. 49,
FOERSTER AND WHIPPLE. Amer. J. Phys. 1922 pag. 393.
FULLERTON, DREYER, BAZETT. The Lancet 12 Mei 1917.

FRANK. New-York med. journ. 1908 Nov. 28.
FRAZIER. Journ. of the Amer. med. ass. Vol. LVIll nr. 7.
FREUND H. Klin. W. 1922 nr. 24 en 25; D. Arch. (Klin. Med. 1911
(105) 1912 (106); Arch. f. exp. Path. u. Pharmakol. 1920 en
1921; Med. Klin. 1920 (pag. 347).
FREY. British med. journ. nr. 3087 28 Febr. 1920.
FURUKAWA. Klin. W. 8 April 1922.
GA\'ARENSTROOM T. V. G. 1921 12 Febr.
GARBAT. Journ. Amer. med. ass. 1916 13 Mei.
GELPKE. Zentr.-Bl. f. Chir. nr. 48 1920.

GOEBELL & POGGEMANN. Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1914 p. 560.
GOLDMANN. Münch. Med. W. 1917 nr. 39.
GOODMAN. Annals of surg. 1910 Oct.
GORTER. Versl. Ned. Ver. v. Paediatrie 20 Juni 1920.
GOSNER. Deutsche Med. W. 1907 nr. 25.
GRAEF W. Zeitschrift f. Arztl. Fortbildung 1921 nr. 19.
GRAHAM. Edinb. Med. J. Bd. 24 nr. 3 en 5.
GUILLOT & DEHELLY. Arch. Prov. de chirurg 1913 9Sept.; Bull,
et Mem. de la soc. de chirurg de Paris 1912 XXXVIII nr. 17
pag. 621.

Chir. Bd. CXLV Heft 5 u. 6; Zentr.-BI. 1. Chir. 1918 16 Maart.
HADJI PETROS. Volkmann\'s Sammlung Klin. Vortr. nr. 800/02.
HALBAN. Zentr.-BI. f. Bact. 1905.

HENDERSON AND HAGAN. J. Amer. med. ass. 1922 pag. 698.
HENNINGTON CH. Buff. med. journ. 1913 Dec. Vol. LXIX nr. 5.
HENSCHEN. Zentr.-BI. f. Chir. 1916 pag. 201.
HEROLD. Münch. Med. W. 1919 nr. II.
HERTIG. Wiener Med. Bl. 1891 nr. 50.
HESS. Deutsch. Arch. Klin. Med. 1909.
HEYD-GORDON. Med. Record Jan. 1921.
HILLER A. Zeitschr. f. Klin. Med. Bd. V Heft 1.
HIRSCHFELD AND HIRSCHFELf). The lancet 1919 pag. 675.
HOTZ G. Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1910 Bd. CIV pag. 603; Bruns
Beiträge z. Klin. Cliir. Bd. C. Heft I; Korrespondenzblatt f.
Schweizer Artzte 1919 nr. 27.

Norv. med. Arch. Bd. XLVIIl Abt. I. HeU 2.
ITAMI. Folia haematol. 1908; Arch. Exp Path, and Pharm 9 0.
lEANBREAU. Bull, et Mem. de la Soc. de ch.r. de Par.s Oct 1917,
Presse med. 1918 Heit 7; Bull, et Mem. de la Soc. de ch.r. de

Med. W. 1918 nr. 23; Münch. Med. W. Juny 1918.
KOECKERT. Journ. of Imm. Nov. 1920.
KREUTZER. Münch. Med. W. 1916 nr. 42.
KROPVELD. N. T. G. 27 Mei 1922.
KRUSE. Amer. J. Phys. 1919 pag. 137.
KUCZYNSKI. Münch. Med. W. 1918 nr. IS.
KUEHNE. Zentr.-Bl. f. d. Med. Wissenschaft 1864.

13e iaareang nr. 3.
LAFOND J. Contribution à l\'étude de la transf. sang, technique,

LANDON. J. of the Amer. med. ass. 1913 Vol LXl nr. 7
LANDSTEINER. Münch. Med. W. 1903; Zentr.-Bl. f. Bact. 1900,

Wiener Klin. W. 1901.
LANDSTEINER & LEINER. Wiener Klin. W. 1900.
LAWTHROP J. 1731 Philosophical transactions & collections of

med. & Ph. papers.
LEARMOUTH. j. of genetics Aug. 1920.
LEE. Brit. med. J. 1917 pag. 684.

Sc Vol CL Dec. 1915; Surg. Gyn. and Obst. Vol. XXI.nr. I
,9i5 lu i- Amer, journ. of obst. & dis. of woman & children
Vol. ir 1918; Münch. Med. W 1915 nr. 2«; Ann^s o surg.
1916 Nov.; Amer, journ. of the med. sc. Vol. 157 p. 253 1919.

LINDEMAN. Münch. Med. W. 1919 nr. 11; Amer. J. Dis. of children
1913 nr. 28; Journ of Amer. med. ass. LXVI 1916 26 Febr.;
Journ. of the Amer. med. ass. LXll 1914 nr. 1913.
LINTZ. Journ. of the Amer. med. ass. Bd. LXVI 1916 12 Febr.
LITTLE. Journ. of the Amer. med. ass. nr. 11 1920.
LUMIÈRE. Rôle des coll. chez, les êtres vivants. Masson et 1921.
MANN. Amer. j. Phys. 1919 pag. 86.

MASON. Surg. Gyn. and Obst. Vol. XX nr. 6 1915 July.
MAYDL C. Wiener Med. Jahrb. 1884 Heft 1.
MELENY STEARS, FORTUIN\'e. Amer. Journ. of med. Sc. 154 nr.5.
MEYER, E. Klin. W. 1922 nr. 1 ; Med. Klin. 1918 nr. 19.
MILULICZ. Wiener Klin. 1884 Heft 7.

20 Maart 1920; New-York med. journ. 13 Maart 1920.
MOLDOVAN. Deutsche Med. W. 1910 nr. 52.
MORAWITZ, P. Münch. Med. W. 1907 nr. 16; Deutsche Med. W. 1910.
MOREL, L. Arch. gener. de chirurg. Vlll 1914.
MOSS. Bull. J. Hopkins hosp. 1910; Amer. J. med. Sc. 1914 p.698;

MURARD, J. La transf. de sang chate par le procède de Jean-
brau (étude d\'après 60 cas) Lyon Chirurg. Jan./Fevr. 1 1918;
MURATH. Münch. Med. W. 1917 nr. 30.

NELSON, MORTIMER & PERCY. In Surg. Diagn. & treatment.
NIKLAS. Münch, med. W. 1916 nr. 40.
NOVY. Journ. Amer. med. ass.\'July 1916.
NUSSBAUM. Ther. Monatshefte 1887 Oct.

Zentr.-Bl. f. Chir. 1919 nr. 2.
OLIVECRONA. Acta chir. Scand. 1921 pag. 1.
ORTH Med. Klin. 1919 nr. 40.

OTTENBERG THALHIMER. Journ. of med. research XXXlll p.213.
OTTENBERG & LIEBERMAN. Journ. Amer. med. ass. 1915 p. 2163.

OTTENBERG & EPSTEIN. Arch. int. Med. Mei 1909.
OTTENBERG. Annals of surg. 1908 April; Proc. Soc. exp. Biol.

Med. New-York 1916.
OTTENBERG KALISKO <& FRIEDMAN. Journ. of med. res. Bd. XXVlll
p. 141.

PRIMEROSE-RYERSON. British med. ass. nr. 2907 16 Sept. 1916.
RAMSAY. British med. journ. 5 Juni 1920.

REUSENT OTTENBERG AND DAVID J. KALISKO. Journ. of the
Amer. med. ass. Vol. LXl nr. 24 1913 pag. 2138; D. Med. W. 1913
nr, 46,

REVUE DE CHIR. 1909 pag, 1004; 1911 pag. 206 en 267.
ROBERTSON. Arch. Int. Med. 1915 pag. 429; British med. ji)urn.
27 April 1918; British med, journ, nr. 2099 1918; Journ, ol
Exp, Med. Aug, 1917; British med. journ. 8 July 1916; British
med. journ. 24 Nov. 1917; Annals of surg, 1918 nr, 1; Journ.
Exped, Med, 1917.
ROBERTSON & ROUS, J, Exp, Med, 1917; Journ. of Exp. Med.

Febr. 1922; Journ, of Exp. Med. Mei 1918,
ROEDELIUS. Zentr,-Bl. f, Chir. 1918 pag, 599.
ROGGE, Münch. Med. W. 1917 nr. 50.
ROUS & OLIVER. Journ. Exp. Med. 1918.
ROUS & ROBERTSON. Journ. of Exp. Med. April l<)18.
ROUS & TURNER, Journ. of Amer, med, ass, 1915 pag. 1980.
ROUSELLE, J. Progrès med. 1884 nr. 21-42.
RUECK. Med. Ree, Bd. LXXXIX Heft 16 1916 15 April.
SANDFORD, Med, Clin, of N, Amer, Vol, 111 nr. 3.
SATTERLEE & HOOKER. Journ. of Amer. med. ass. LXVI 1916
26 Febr.; Journ. of. Amer. med. ass. LXVI 9; Journ, of Amer,
med. ass, 1914; Journ, of Amer. med. ass. LXll nr. 23; Surg.
Gyn. & Obst. 1914 XIX p. 235.
SAUERBRUCH. Münch. Med. W. 1915 nr. 45.
SCHAEFER, Münch. Med. W, l9l8 nr. 33.

SCHOLTEN. Infusion und Bluttransf.
SCHOENE. Med. Klin. 1919 nr. 15.
SCHUTZ. Berl. Klin. W.
SCHUETZE. Brit. J. Exp. Path. 1921 Febr.
SEIFERT. Würzb. Abb. Bd. 18 1919 3 en 4.

and Bact. 1900.
SHAVVAN. Amer. journ. med. Sc. 1919.
SIMONS. Journ. of Amer. med. ass.
SPISCHARNY. Zentr.-Bl. f. Chir. 1886 nr. 28.
STICH. Klin. W. 13 Mei 1922.

STORM V. LEEUWEN. Een studiereis naar America.
TUFFIER. Presse med. 1912 nr. 62.

med. ass. Febr. en Sept. 1915; Journ. Amer. med. ass. 1919 pag. 815.
VINCENT. Boston med. & surg. journ. 1912 25 April; Surg. Gyn.

Obst. Nov. 1916 nr. 5.
VINCENT BETH. Dep. of surg. of the med. school of the Harvard
Univ. (Suil. nr. 7 1912 Maart); Buil. of tlie dep. of surg. of
the med. school of Harvard Univ. 1912 VII pag. 43.
VIVIAN. Annals of surg. 1919 nr. 4.

V. ZIEMSEN Ober sub. eut. Blutinfusion, Salzwasserinf. und hitra-
veneuse Transfus. 1887 Klin. Vorträge 112; Deutsche Arch.
f. Klin. Med. 1892.
ZIEMSSEN. Münch. Med. W. 1894 nr. 18.
ZIMMERMANN. Münch. Med. W. 1920 nr. 31.
ZUNS & GOVAERTS. Comptes rend des Seances de la Soc. de
biolog. 31 Juli 1920.

Waar technisch goed mogelijk, verdient de operatie van Polyak-
West de voorkeur boven die van Toti.

Het verdient aanbeveling bij het verrichten van een amputatie
de snijvlakten van de zenuwen te cauteriseeren, teneinde amputatie-
neuromen te .voorkomen.

Wanneer een prolaps geopereerd wordt, is de verzorging van
fas9ien en spieren een eerste vereischte (anders bij C. Mout. Acad.
Proefschrift Leiden 9 Dec. 1921).

Het is waarschijnlijk, dat getransfundeerd bloed spoedig uit
de bloedbaan wordt verwijderd.

Ten onrechte meent Köhler door zijn proeven op chimpansees
het bestaan van oordeelkundige handelingen (f

bewezen te hebben. (Abhandlungen der Berl. Acad. f. W. Physisch
Mathem. Klasse No. I 1917.)

Behandeling van Psoriasis vulgaris met intraveneuze zwavel-
injecties (hyposulfis-natricus) zooals Ravaut beschr.jft, is met aan
te raden.

De zorg voor de hygienische volksbelangen beruste niet bij
de afz^erlifke gemeente,\'noch - gelijk het bij de Tweede Kamer
a nhangige ontwerp van wet betreffende instelling van gezondh ds-
Insten zulks voorstelt - bij een kring van gemeenten, doch
hetzij bij de provincie hetzij bij het Rijk.

Na bloedtransfusie treedt een scliommeling op in het getal
erythrocyten per cub. mill. Dit is v. n. 1. het gevolg van concen-
tratieverandering.

Het is onmogelijk een eenvoudig wiskundig verband te leggen
tusschen het getal erythrocyten van den patiënt vóór en na de
overdracht, door het in berekening brengen van de overgebrachte
hoeveelheid bloed.

Men kan het aantal in het bloed circuleerende schimmen
even nauwkeurig tellen als het getal erythrocyten.


Fiff.Jl			«Î

	\\
	1 1 1 1		«
		/ /
	1 \\		/		w
	1 1	/ /			w
	1 1	/ /			w
	\\	f /			??
					r«

					»
					w
					a
					ff
					Ff
	■
	s	L_,3	1 4	S

6
	so
	it na
	<C0 «7
u
1.1	S5
M
0.9	iS
as	SX
ca	2/
06
as

a3
ax

		1		11	111		IV
P telhng		0		0	0		0
2« „		3,66	-1-	1,06	- 8,52	—	8,7
„		3,97		1,82	- 5,79		2,3
		11,40		2,49	- 3,67		14,2
	—	4,77		5,65	- 1,39	—	9,5
«		1,44	—	11,40	3,17		8,6
„		0,85		1,64	4,59	—	0,2
,	—	0,24		2,47			3,0
»		1,79	—	0,31			7,7
10«					•	—	0,4
11\'= .						—	1,4
12« „						—	3,7



	• V.

	. î-T ■.
■ff-:

	• ■ ■ ■ - \' -y

Telllog.	Polyclir.	Normobl.	Megalobl.	Basopb.	Anisoc.	Polhylüc.
E			j
1	10	0	0	i 0	0	0
2	0	0	0	0	0	0
3	15	0	0	0	0	0
4	0	0	0	0	0	0
5	0	0	0	0	0	0
6	0	0	0	0	0	0
7	22	0 1	0	0	0	0
8	0	0	0	0	0	0
9	0	0	0	0	0	0
10	10	0	0	0	0	0
11	0	0	0	0	0	0
12	0	0	0	0	0	0
13	0	0	0	0	0	0
14	0	0	0	0	0	0
15	16	0	0	0	0	0
16	0	0	0	0	0	0
17	0	0	0	0	0	0
18	0	0	0	0	0	0
F	I
1	22 1	0	0	0
2	45 j	0 1	0	0
3	80 (	0	0	0
4	10 1	0	0	0
5	35	0 1	0	0
6	20	0 1	0	0
7	22	0	0	0
C	1		(
1	6450 1	0	0	0	0	0
2	7400	0	0	0	0	0
3	5710	i ®	0	0	0	0
4	6450	0	0	0	0	0
5	8000	0	0	0	0	0
6	5000	0	0	0	0	0
7	12 500	0	0	0	0	0
8	4090	0	0	0	0	0
9	3570	0	0	0	0	0
10	4440	! 0	0	0	0	0
11	5000	i °	0	0	0	0
12	6450	1 0	0	0	0	0
13	6060	0	0	0	0	0
14	10 800	0	0	0	0	0
15	12 500	0	0	0	0	0
16	11 900	0 1	0	0	0	0
II
1	84	0	0	0	0	0
2	165	0 1	1— a	O	0	O
3	240				O
4	252	0 \'	1 13	0	0
5	306	0	12	0
6	240	0	0	0	0	«
7	187	0	0	1 0	1 °	0

Telling.	Polyclir.	Normobl.	1 ! Megalobl.;	BssoDb.	Anlsoc.	Polhyloc.
A		1 !		!
1	175	1 0	0 1	0	0	0
2	200	0	0	0	0	0
3	225	0	0	0	0	0
4	?	?	?	?	?	?
5	215	0	0	0	0	0
6	250	0	0	0	0	0
7	300	0	0	0	0	0
8	290	0	0	0	0	0
9	350	0	0	0	0	0
10	408	0	0	0	0	0
11	400	0	0	0	0	0
12	?	?	?	?	?	?
13	330	0	0	0	0 j	0
14	290	0	0	0	0	0
15	270	0	0	0	0	0
16	?	?	?	?	?	?
17	240	0	0	0	0	0
18	191	0	0	0	0	0
19	200	0	0	0	0	0
20	533	0	0	0	0 1	0
It					1
1	281	78	46	! 6	1
2	327	59	13	13
3	189	70	26	17
4	177	11	46	0
5	341	18	18	36
6	223	6	6	0	:
7	162	6	16	0	i
8	?	?	i ?	?	1
9	411	0	17	0	i
10	436	40	0	19
11	458	20	10	0	1
12	379	19	6	13
13	280	35	14	21		!
14	294	0		7	1 ;i
C				! 1 ( 1
1	48	0	0	j 0 j	! °	0
2	87	0 i	1 0	0 1	0	0
3	427	0	\' 0	0	0	0
4	?	0 ï	0	0	0	0
5	258	0	0	0	0	0
6	200	0	0	0	0	0
7	67	0 ;	i 0	0	0	0
8	48	0 i	1 0	0	0	0
9	12	0 1	1 0	0	0	0
10	?	0 1	1 0	0 1	0 i	0
11	?	1 0 j	i 0	0 j	0
»	1,	1			(	1
1	0	1 0	, 0	0	0 \\	\\ 0