SilPiH il P,i R-ÄRM«i..».mR.i,.p.p. p. P i, P. P PP.P.MP mP 5\' E s R 5 5.1. B 9 B B.R■ K

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OPOE-
ZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS
Dr. J. A. C. v. LEEUWEN, HOOGLEERAAR IN
DE FACULTEIT DER GODGELEERDHEID,
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE
TE VERDEDIGEN OP WOENSDAG 5 JULIl 922,
DES NAMIDDAGS TE VIER UUR, DOOR

Bij het einde van deze studie betuig ik mijn welgemeenden dank
aan U allen Hoogleeraren, Oud\'Hoogleeraren, Lectoren en Assistenten
der Medische en Philosophische Faculteit van de Utrechtsche Uni=
versiteit, van wie ik onderwijs genoot.

Hooggeleerde KOUWER, Hooggeachte Promotor, ofschoon het
in deze bladzijden beschreven onderzoek, niet onder Uwe rechtstreeksche
leiding geschiedde, ontving ik toch van U vele raadgevingen, meer=
malen ook wenken van geheel persoonlijken aard, waarvoor ik U zeer
dankhaar ben. Telkens brachten zij mij weer den tijd in herinnering,
dat ik praktikant was aan de Utrechtsche polikliniek. Daar leerden
wij Uwe consciëntieuze zorg voor uwe patienten. Uwe kritische nauw
gezetheid, (vaak tot onze schaamte en schande) kennen. Zij zijn mij
niet alleen ten voorbeeld geweest bij de bewerking van dit proefschrift,
maar zullen dat ook in mijn later leven blijven.

Hooggeachte DE SNOO, U breng ik in bijzonderheid mijnen
dank. Ik betreur hef dat ik slechts zoo korten tijd bij U assistent
kon zijn. Mijn inzicht in verloskundige en gynaecologische vraagstuk^
ken hebt Gij verruimd en mijn belangstelling daarvoor gewekt. Voor
Uwe welwillende hulpvaardigheid mij voortdurend hij de bestudeering
van dit onderwerp betoond, bovenal echter voor het vertrouwen en
de vrijheid mij daarbij in zoo ruime mate geschonken, blijf ik U zeer
erkentelijk.

Ook is het mij een genoegen U allen, professoren en lectoren
van de Leidsche Vereeniging tei bevordering van de Studie der Tro=
pische Geneeskunde dank fe zeggen voor de lessen die ik van U
ontving. Uw onderwijs heeft in hooge mate hijgedragen tot verster=
king van mijn verlangen naar den nieuwen werkkring die mij in onze
Koloniën wacht.

s ^ 1 Afzonderlijke bespreking van verschillende
groepen, verdeeld naar staande of gebroken
Vliezen, aantal en plaats van het inwendig

§ 1. Indeeling der gevallen.
§ 2—§12. Afzonderlijke bespreking van verschillende

Hoofdstuk XV. Bekkenvernauwing — natuurlijke ba-
ringen en kunstverlossingen. 144
§ 1. Indeeling der gevallen. Tabellen.
§ 2—§ 5. Afzonderlijke bespreking van verschil-

at ih^^^^ ^^^ exception of the toxaemias of pregnancy there is
than cL^sareanTectioi\'"°) ^^^^^^^ obstetrics more interesting

^^ Rijicskweekschool voor
SelHk aTf ! Rotterdam heb ik de waarheid dezer woorden
en vo^l^cL onderwerpen: de studie der toxaemie

dfsp^H^r ^^ ^^^ het bijzonder geïnteresseerd voor
welwillplh dankbaar heb ik gebruik gemaakt van de

welwillendheid van den geneesheer-directeur der Kraaminrichting
. ue :>noo, die mij zijn materiaal ter bestudeering afstond.

Einde 1916 werd in het Diaconessenhuis een lp. geopereerd
stonrh g;oote ovariumtumor de indaling belette De portio
Sn^eprL. symphysis opgetrokken. De buikwand werd

geincideerd zooals dat gewoonlijk vooreen klassieke S. C. gedaan
S T^^ daarna mediaan gekliefd in het voorliggende

manueervtu^e placenta werd
^\'^\'^ueeM^erwijde^ Zeer merkwaardig was de geringe bloeding

uit den uteruswand vergeleken met de dikwijls ernstige bloeding
bij de klassieke. Het kind leefde, woog 3900 gram. De 3 K.G.
zware cyste werd verwijderd. Het kraambed beliep afebriel.

3 jaar later tweede partus. Gedurende de geheele graviditeit
kon deze vrouw in observatie blijven: de uterus steeg regelmatig,
de portio bleef op haar plaats. Na een vrij langdurige baring werd
het 4150 gram wegende kind door een moeilijke tangextractie geboren.
Het litteeken bleek dus stevig genoeg te zijn om de rekking
gedurende zwangerschap en baring er op uitgeoefend te kunnen
verdragen. Ook waren er zeer waarschijnlijk geen adhaesies, want
nog 1 jaar later had patiente een prolapsus uteri!

Behalve deze eerste al bijzonder gunstige ervaring met de
lage uterussnede, sprak ook het feit dat vele vrouwen na een
vaginale S. C., spontaan of kunstmatig, langs den natuurlijken
weg weer bevallen waren, voor de onjuistheid der bewering dat
de wonde in het o. u. s. steeds een litteeken moest achterlaten dat
minder stevig was dan dat in het corpus uteri. Buitendien waren in de
literatuur al herhaaldelijk reeksen gevallen gepubliceerd van de
C. S. C.®) waaruit duidelijk bleek, dat deze nieuwe methode niet
al die nadeelen en gevaren bezat, die in het eerst door haar
tegenstanders werden verondersteld. Integendeel, ze zou juist
tegenover de oude methode vele voordeden bezitten.

Zoo was dus de weg gebaand door eigen en anderer ervaring
en veilig genoeg geacht om zonder schade voor de patienten ook
verder te worden gevolgd.

Laten wij nu in het kort uit de publicaties der laatste ja-
ren nagaan, welk standpunt verschillende verloskundigen ten
opzichte van de KL en de C. S. C. innemen en hoe men er toe kwam,
telkens weer andere methoden te zoeken, niet tevreden met de oude.

Het is algemeen gebruikelijk om in de geschiedenis der S. C. 4
perioden te onderscheiden :

Ie: vóór 1500, toen men waarschijnlijk deze operatie alleen ver-
richtte na den dood der vrouw: „muiier quae praegnans mortua est
ne humatur antequam partus et excidatur."

\') Eigenaardig is het dat in 1912 reeds twee vrouwen no. 30 en 55 ooic zonder
opzet, met goed resultaat cervicaal geopereerd waren.

2) C. S. C. is afkorting voor Cervicale Sectio Caesarea. —
E. S. C. is afkorting voor Extraperitoneale „ „

3) Zie o.a. Newell F. S. Cesarean Section 1921. — Appleton and Company. London,
blz. 3 v. v.

curfnc- , f \' ostendens uteri incisi ora, sutura non indigere,
cum ipsius latera ita conjungantur, ut videatur secundum intenti-
caH consohdan, a calore tamen naturali et humido radi-

caii adiuta^) Meer dan de helft der vrouwen overleed dan ook
WarPn de gevolgen van infectie en bloedverlies. Zoo slecht
kan.h ^ dat Harris opmerkte dat een vrouw veel meer

b^Hnl . of wanneer ze, niet meer in staat de pijnen der
oanng nog bnger te dragen, bij zichzelf de operatie verrichtte!
aan n^\' In\'t eerstgenoemde jaar ried P o rro van Pavia

nedP^f« i CO\'-PUS uteri te amputeeren en de cerrix in den be-
neaensten hoek der buikwonde te fixeeren. Spoedig werd deze ope-

VPPI hlf"^^" nagevolgd. De onmiddelijke resultaten waren dan ook
niPt hl ""^ar het is begrijpelijk dat deze „radicale" S. C.

consel.tipi\'ïr g^-p^d^l^g.gelegd voor de ontwikkeling der
conservatieve S.C. zooals wij die nu kennen. Voor een groot deel

Amprf"- .Remarks on the Caesarean Operation.
American Journal of Obstetrics 1879, lie afl., bl. 620.

Reeds lang voor Sänger, Kehrer en Leopold, hadden
vele operateurs een naad in den uterus gelegd: Lebas (1769),
Godefroy (1840), Lauver jat. Warren B r i c k e 11 (1867),
Baker Brown (1867), Simon Thomas (1869) etc., ofschoon
de algemeene meening ten sterkste tegen den uterusnaad gekeerd was.
De Fransche en Duitsche handboeken van 1850—1870 b.v. spreken
niet meer van den uterusnaad of verwerpen hem. Simon Thomas
heeft het eerste geval dat hij in 1869 opereerde en waarbij hij de wond
in het baarmoederlichaam nauwkeurig sloot met acht zilverdraad-
hechtingen, zeer uitvoerig beschreven in het Nederlandsch Tijd-
schrift voor Geneeskunde \'). Ofschoon enkele vergeefsche pogin-
gen haar met de tang langs den natuurlijken weg te verlossen
waren voorafgegaan en de vrouw die met afgeloopen vruchtwater,
na dagen langen baringsarbeid ter operatie kwam en onderzocht was
zonder eenigen voorzorgsmaatregel tegen infectie, genas ze toch
„als een gewone kraamvrouw."

Zijn tweede keizersnede met volledige sluiting van de baar-
moederwond, eveneens met acht zilverdraadhechtingen, heeft S i-
mon Thomas in 1873 verricht. Zijn derde in 1884, daarbij
maakte hij gebruik van zijden hechtingen. Ook deze beide vrou-
wen genazen zonder tegenspoed!

Zeer terecht wees professor K o u w e r er op dat, „het ons koud
kan laten wie den baarmoedernaad bij keizersnede uitgevonden
heeft. Maar wij zijn er trotsch op, dat het onze landgenoot was,
die mede tot de uitvinders behoorde, en dat deze uitvinding niet
te danken was aan het spel van het toeval, maar berustte op een
juiste voorstelling van de Physiologie en de pathologie van den
mensch en de vrucht was van scherp nadenken."

Langzamerhand leidden de vorderingen der chirurgische tech-
niek en de ingewikkelde maatregelen eener strenge aseptiek tot
meer en meer bevredigende resultaten voor de conservatieve
keizersnede, wanneer deze althans onder gunstige voorwaarden
plaats had. Reeds lang immers voor men deze in bacteriologi-
schen zin juist kon bepalen — iets wat ook nü nog slechts in zeer
geringe mate mogelijk is — had men, door klinische waarneming
en ervaring geleid, zekere normen weten op te stellen, die vele
jaren achtereen algemeene geldigheid behielden: De barende mocht

\') Simon Thomas. A. E. Sectio Caesarea. Sluiting van de baarmoederwond door
zilverdraadliechtingen en volkomen sluiting der buikwond. Ongestoord verloop van
het kraambed. N. T. v. G., 2e reeks, 3e jaarg. Ie afd. 1869.

de laatste weken niet vaginaal onderzocht zijn (I. Vei t eischte 3
^fn ^ vochtblaas óf nog niet óf nog slechts sinds kort gebroken
zijn en de vrouw mocht geen temperatuursverhooging vertoonen

tevreden met de resultaten der conservatieve S.C.als
tir!, , uitgevoerd bij vrouwen die duidelijk waren geïnfec-

rpp J \' Ir. gevallen voor volgens een nieuwe methode geope-
reerd die hij de „Suprasymphysaire" noemde

^^ voorvlakte van de blaas en het
onderste dee van den uterus af, tot in dit laatste een snede kon wor-
uen gemaakt, groot genoeg om kind en placenta uit te halen. Op
ueze wijze gelukte het hem de operatie geheel buiten het buik-
tnnll verrichtcn: van begin af aan dus geheel extraperi-

loneaal. Enthousiast werd deze mededeeling in Duitschland ont-
vangen, maar Frank\'s verzekering dat zijn operatie steedszon-
aer gevaar kon worden verricht, wanneer de KI. S. C. was gecon-
nu ïr-f/^\', sinds-dien verloopen tijd niet bevestigd.

blijkt al dadelijk uit het feit dat een groot aantal variaties
vdn zijn methode in die 15 jaar werden voorgesteld. Meer dan
zijn er wel te verzamelen! Gedeeltelijk waren het echter prin-
cipieele wijzigmgen, doordat men de oorspronkelijke bedoeling,
thl^P®!^\'?^^ opereeren, opgaf en alleen van de nieuwe me-
onH. , overhield dat men de incisie van den uterus in het

Dr. de S n o o maakt (hoofd-
stuk III: Techniek der S. C.) de lage uterussnede, zooals deze door
Kronig«), Franz-^) en Opitz^ werd aangegeven.

Inderdaad kan men met recht beweren, dat deze snede in het
onderste-uterus-segment het gemeenschappelijke is in al de ver-
schillende modiftcaties en ook, mèt de verwijding van de indicatie-
grenzen der S. C., het karakteristieke van de 4e periode, waar we
nu nog midden in leven, vormt. Bovendien is echter met her-
nieuwden drang de vraag naar voren gekomen, hoe na een operatie
uterus en buikorganen in het algemeen achterblijven en wdke de
onmiddellijke en latere gevolgen zijn van den ingreep. Meermalen
kreeg ik bij het lezen van verschillende publicaties over de klassieke
S. C toegepast in onverdachte gevallen, den indruk alsof men de
resu taten onder die omstandigheden, ook werkelijk onverbeterlijk
achtte. Maar de concurrentie met de cervicale S. C. zal wellicht
later tot een juister beoordeeling leiden.

Zoo zijn er b. v. vele verloskundigen, die aan de C. S. C. daarom de
voorkeur geven boven de Kl. S. C. ook in onverdachte gevallen, omdat
bij de eerste de kans op adhaesies veel geringer is dan bij de laatste De
uteruswonde kan immers wel bijnasteeds geheel metperitoneum wor-
den bedekt bij de nieuwe methode, terwijl bij de klassieke de uterus-
naad geheel in de buikholte gelegen is. Op grond van deze over-
weging schijnt b.v. Gaifami de C. S. C. uit te voeren \')

Anderen (zoo b.v.Küstner) zien in de C. S. C. een grooten
vooruitgang, omdat de geboorte van de placenta met de vliezen nu
of geheel op natuurlijke wijze kan plaats hebben óf alleen door druk
op den uterus, wat bloeding voorkomt en infectiekansen vermindert.

Velen roemen de C. S. C. voornamelijk om haar bijzondere
eigenschappen ter voorkoming van peritonitis bij de verdachte of
geïnfecteerde gevallen. Daarover zal later nog sprake zijn

In Engeland zijn Munro Kerr en Eardley Holland voor-
standers der C. S. C. ook bij de niet-geïnfecteerde gevallen op weer
andere overwegingen. De uitgebreide statistiek van alle keizer-
sneden, die inde groote hospitalen van Groot-Britannië en Ierland van
1911 tot en met 1920 verricht zijn, bracht aan het licht dat wel in 4«/o
der gevallen bersting van het litteeken voorkwam na een KL S. C. bij een
volgende baring 2). De snede in het onderste-uterus-segment, dwars
aangebracht, vindt volgens hen daar veel betere genezingsvoorwaar-
dendanin het corpus. De wondranden zijn in den slappen cervixwand

\') Policlinico Rome 1921 No. 20.
Fm.,! ff"™ Journal of Obstetrics and Gynaecology of theBritish

den ISprhf n ï ^[f^ ^^nde kan dus nauwkeuriger wor-
daSef v.n h?/ de baarmoeder is gedurende d^ eerste

mogen echter als typische gevallen gelden, hoewel hij zelf de ber-
^ ng den eenen keer toeschrijft aan een zijdelingsche inscheuring
de f.H "\'^hahng van het kind in een der wondranden ontstaan,
ae andere maal verklaart uit het feit dat de wondranden „niet
glad waren In de gevallen van Küstner en Wol ff O had

uiatuur van het corpus uteri gelegen was en waar heen de snede
nei O. u. s. moest worden verlengd!

praevia^^Hp!"\'..\'\',.^\'\'\'\' het geval van Vogt, waar placenta
praevia de mdicatie was tot de cervicale S. C. bij de derde
wangerschap. De vierde eindigde in een natuurli ke baring

cervical. S. C. Zeitschr. f. Gyn. und Obst 1914 bl 740
Monatschr. für Qeb. und Gyn. Bd LUI. Discussie over hef gevai van

voordeelen die de C. S C. volgens de verschillende operateurs
hebben zou. In de volgende hoofdstukken zullen deze naar
aanleiding van onze eigen ervaringen nog nader worden bezien
Alleen moet ik hier nog enkele nadeelen noemen, die natuurlijk
ook aan de nieuwe methode niet ontbreken.

In Küstner\'s monographie over de abdominale S. C.^ vond
Ik tegen de lage uterussnede in \'t algemeen een bezwaar geopoerd
waarop later met veel meer de aandacht gevestigd is • \'

Bij staande vliezen kan bij de KI. S.C. het vruchtwater als onver-
dacht worden beschouwd, wanneer de baring nog maar kort geleden
begonnen is en de vrouw in het geheel niet of alleen dtor een
ri/"""!!! bekleede hand is onderzocht. Ook onder die omstandig-

methoden kans dat, vooral
bij het uithalen van het kind, het nooit geheel te vertrouwen
cervixsUjm: door de naburige vagina is dit meestal niet geheel
kiemvrij, in de peritoneumholte en de buikwonde terecht komt
Een nadeel dat verder altijd weef door de voorstanders der Kl"

technisch veel moeüijker is. Volgt men evenwel de door Krön ie
en Franz aangegeven modificatie (bij de laatste worden zelfs
alleen sagittale incisies gemaakt), dan kan een opereerend verlos-
kundige deze techniek al vrij gemakkelijk zich eigen maken. En
a gaat het loflied voor de KI. S. C : „slechtl twee sleden
slech^ twee naden", voor de C. 8. C. slechts voor \'Hp M een
gerekt o u. s. is de laatste operatie door de geringere b oeding
uit de uteruswonde zelfs gemakkelijker. Voord? zuiver extraperi-
toneale keizersnede, welke methode er ook gevolgd wordt (Dö-

hr-f^H^^^^^^^^^\'u^^^\'^^\'^\'^^^^\'^weife^Küstner, etc.)
bhjft dit bezwaar echter ten volle gelden. Vooral bij \'t afschuiven
van t Peritoneum vm de blaas scheurt niet alleen telkens (± in
50/odergevallen) h^i peritoneum in, maar ontstaan er meermalen
blaasverwondingen. Ureterfistels treft men ook nog al eens aan
De uithaling van het kind kan bij de KI. S. C. meestal snel-
ler gebeureri. Bij de lage uterussnede zijn bij sommigen zelfs tan-
gen en hoofdklemmen in gebruik, wat bij de cervicale S. C. echter
meestal met noodig is.

Wanneer de placenta om een of andere reden manu-
eel verwijderd moet worden, is de snede in het o. u. s. zeker een

Dat er bij de nieuwe methoden meer kinderen overlijden vindt
zijn verklaring in het feit dat deze operatie nog geschikt geacht
wordt wanneer de KI. S. C. gecontraïndiceerd is.

Een zeer belangrijk nadeel, dat K üstn er\') zelf ook van zijn
methode erkent, is dat na elke extraperitoneale S. C. het perito-
neum met meer voldoende verschuifbaar is. Bij de mediane incisies
is een tweede C. S. C. reeds niet meer mogelijk, heeft men late-
raal de snede in den buik en uterus gelegd, dan kan men een
volgenden keer nog de andere zijde kiezen, maar ook dan is een
derde E S. C. met meer uit te voeren. Soortgelijke moeilijkheden
trot Ik alleen sporadisch bij de intraperitoneale lage uterussnede
aan en verschillende gevallen zijn bekend waarin 4—5 maal de
cervicale S. C. zonder bezwaar werd verricht

Toch moet, vooral wanneer de uterusinhoud niet kiemvrij
was bij de eerste operatie, aan de mogelijkheid van het ontstaan
van. stevige adhaesies van het peritoneum in het cavum vesico-
uterinum met de onderlaag worden gedacht.

Tot nu toe heb ik getracht de klassieke S. C. met de nieuwe
methoden te vergelijken, uitgevoerd bij onverdachte, of althans
weinig verdachte gevallen. Reeds hierbij was \'t moeilijk om uit
de verschillende publicaties tot een eenigszins juist beeld te komen
van het standpunt der verloskundigen.

Nog meer uiteenloopend en wisselend zijn de velerlei mee-
ningen over de prestaties der verschillende S. C. methoden bij
verdachte, licht of ernstig geïnfecteerde gevallen. Twee groote
groepen kan men echter nu wel reeds onderscheiden. In Amerika,
Engeland en Frankrijk zijn er velen die de KI. S. C. niet alleen
onder de gunstigste omstandigheden als zoogenaamde „cesarean
section on the time of election", als „la césarienne au moment
voulu" een ideale operatie achten, maar ze ook dan nog uit-
voeren als de vrouw reeds langen tijd in partu geweest is, meer-
malen inwendig door „betrouwbare" deskundigen werd onder-
zocht, ook bij gebroken vliezen, zelfs wanneer er lichte tempe-
ratuursverhooging is opgetreden. Aldus verwijderde men zich ver
van de door Schauta, Veit en Bar gestelde eischen. Maar —
d^ eventratie, toeklemmen of toenaaien van den buik onder den

uterus, hooge corpussnede en Trendelenburg\'s ligging, inpakken
van de baarmoeder voor het insnijden en afdeppen er na met
steriel of antiseptisch materiaal, hechten van den gedeeltelijk in-
gesneden uteruswand aan de randen van de buikwonde, en al
dergelijke middelen, hoopt men het peritoneum voldoende te
kunnen beschermen tegen den verdachten uterus-inhoud. Terwijl
Bar 97 gevallen en Schauta 128 gevallen publiceerden zonder
een enkele doode, wanneer de operatie onder ideale omstandig-
heden was uitgevoerd, kon Eardley Holland in de meer
genoemde groote Engelsche statistiek een mortaliteitscijfer van
lO\'/o berekenen, wanneer de vrouwen pas na langdurigen barings-
arbeid ter operatie kwamen, zelfs 27°/o wanneer allerlei pogingen
tot kunstverlossingen per vaginam waren voorafgegaan i). De-
ze cijfers hebben voornamelijk betrekking op de klassieke
keizersnede. Het is evenwel niet mogelijk om hiermede de
cijfers der cervicale S. C. te vergelijken. De meeste pu-
blicaties maken geen onderscheid tusschen soort en ernst der
infectie (zooals dat bij de Engelsche het geval was), meermalen
was zelfs met uit te maken bij welke soort van „lage uterus-snede"
de vrouw overleden was. Vogt berekende van 7 operateurs een
mortaliteit van 5:110=4,54»/o intraperitoneale C. S. C. die onder
ongunstige omstandigheden waren verricht. Daar het aantal
operateurs die steeds de extraperitoneale S. C. verrichten zeer ge-
ring is en waarschijnlijk of zeker geïnfecteerde gevallen dan na-
tuurlijk met gescheiden zijn, is de mortaliteit bij deze operaties
met nóg geringer juistheid te bepalen. Zooveel is alleen, dunkt
mij, zeker dat de kleinere statistieken meestal te gunstige mor-
tahteitscijfers vertoonen, zoodat men de resultaten der Duitsche
Fransche en Hollandsche^) statistieken niet zonder meer ver-
gelijken mag met het schrikbarend hooge percentage van de En-
gelsche. ^

De woorden van W i 11 i a m s: „Indien slechts goede statistieken
waren te krijgen, vooral van de kleinere ziekenhuizen, zou blijken
dat de b. C. heel wat dooden maakt,"«) zijn wel bevestigd en
moeten voor de beoordeeling der C. S. C. goed in gedachten blijven.

2) Smit 1. c. (150 gev^allen, 7 overleden); Nijhojf. I. c. (100 gevallen, 7 gestorven) •
Kouwer. Gynécologie et Obstétrique 1921 Tome IV(165 gevallen, 11 doóden)

en v. Leeuwen. Verloskundig overzicht Amsterdam 1898-1913 (63 gevallen, 7 ovérie®

zeer merkwaardige verandering opgetreden. Terwijl nog slechts
vnj wemig operateurs bij hun verdachte of geïnfecteerde gevallen
de echte extraperitoneale S. C., waarbij de weg naar en tot in
den uterus buiten het buikvlies omloopt, verrichten, zijn velen
zooals boven reeds gezegd is, tot de cervicale of transperitoneale
modificaties overgegaan. Telkens weer waren het twee soorten
argumenten, die daarbij een rol hebben gespeeld : le technische
2e klinische. — \'

Doorallenwordttoegegevendatineen groot aantalgevallen,vari-
eerend van 30"/o (K ü s t n e rs kliniek \') tot 50»/o (Baumm het perito-
neum bij het lospraepareeren, vooral echter gedurende de uithaling
van het kind inscheurt en dus het eigenlijk doel van de operatie
wordt gemist. Meestal ging men dan over tot de intraperitoneale
methode. Het is nu zeer eigenaardig op te merken hoe dan
m bijna alle gevallen geen onderscheid werd gezien in de resultaten
dezer beide methoden Aldus n. 1., dat bij de weinig verdachte
gevallen : vruchtwater niet langer dan 24 uur afgeloopen, of geringe
temperatuursverhooging: mortaliteits- en morbiditeitscijfer gelijk
was en — wanneer de vrouw hooge koorts had, stinkend vruchtwater
afliep of langer dan 24 uren de vliezen waren gebroken : de vrouw aan
peritonitis overleed, onverschillig of het peritoneum geopend was of
met, ja zelfs of er heelemaal niet was geopereerd Het is zeer leer-
zaam op te merken hoe voorstanders der E.C.S. als B a u m m of K ü s t-
ner in 8 à 10 jaar van meening veranderden. Zoo werd b.v. in
1913 door eerstgenoemde ö) de „transperitoneale" (welke methode
precies bedoeld is, was mij niet duidelijk) nog 3X gevaarlijker
geacht dan de extraperitoneale en begon hij in den laatsten tijd
de sterker geïnfecteerde vrouwen van de operatie uit te sluiten,
terwijl in 1910 Küstner zijn methode van de E. S. C. „von fast
unbegrenzter Anwendungsmöglichkeit" achtte«). De groote moei-
lijkheid om in dezen tot een bepaalde houding te komen, schijnt
mij te liggen in het feit dat men er nog niet in geslaagd is om

den ernst eener infectie juist te kunnen bepalen. De vele onder-
zoekingen O op bacteriologisch gebied brachten alleen de buiten-
gewone gecompliceerdheid van dit vraagstuk aan het licht. De
wisselende virulentie der bacteriën de verschillende reac-
tie der weefsels, i. c. peritoneum en bekkencelweefsel, de
„algemeene toestand" der ptiënten, en waarschijnlijk nog veel
meer factoren, spelen daarbij een rol. En voorloopig is het her-
kennen van de „ernstige infecties" nog een zaak van ervaring.
Dat men zich dan wel eens vergist, is niet onbegrijpelijk en
bewijst ook bijna elke statistiek, die over wat grootere getallen
beschikt: onverwachte sterfgevallen zoekt men daarin maar
zelden vergeefs.

Toen men nu eenmaal tot de overtuiging was gekomen dat er
klinisch heel weinig onderscheid te zien was tusschen extraperi-
toneale S. C. met onbeschadigd peritoneum of met ingescheurd maar
weer toegenaaid buikvlies, tusschen deze beide en de cervicale S. C.,
toen men bovendien vernam van de resultaten der klassieke S. C.
in soortgelijke omstandigheden, ontstond ook onder invloed van
bacteriologische ervaringen, begrijpelijkerwijze de meening, dat ook
inderdaad niet primaire infectie van het peritoneum de verklaring
der veelvuldige peritonitis gevallen na Kl. S. C. was, maar integendeel
de secundaire ontstaan door de geïnfecteerde lochia en vanuit de
geïnfecteerde snijwonde in het corpus. Behalve ter voorkoming van
adhaesies, wordt dus het peritoneum dat over de wonde in de
cervix kan worden uitgebreid bij de C. S. C. van belang geacht
om deze secundaire peritonitis te voorkomen. De endotheellaag
van het buikvlies kan dan zijn bactericide eigenschappen even
als bij de echte E. S. C., ontwikkelen, terwijl het mechanisch
bovendien de buikholte beschermt voor aanraking met eventueele
kiemen.

Bovendien is de cervix, getuige de vrij zeldzame infecties van
spontaan ontstane scheuren door de lochia, blijkbaar bijzonder
bestand tegen besmetting der wonde. Mocht het al tot een plaatselijk

Bondy, O. Bakteriol. Untersuch, beim extraperit. Kaiserschnitt,ibid. 1913
Bd. 73 Heft 2.

Zoo kan b.v. de streptococcus pyogenes die nog al vaak in de vagina is
aangetroffen, parasitair optreden, en een anaëroob rottingsorganisme infecteerende
kracht krijgen.

3) Bardeleben, Notzel en Wal hard b.v. zijn „peritoneophiel": overtuigd
van de sterke bactericide kracht van \'tbulkvliesendotheel; Baisch daarentegen, ook
op bacteriologische gronden „peritoneophoob": verwacht meer van de bindweefselcelien.

absces komen tusschen de blaas en den hals der baarmoeder, dan
kan dit „vrij gemakkelijk" bereikt worden en gedraineerd.

Eindelijk, en ook daar wijst de Lee met nadruk op, heeft
men nog bij de C. S. C. het voordeel dat in het hypogastrium het
eerder tot circumscripte, gelocaliseerde ontstekingen komt („Fowler\'s
position") dan in het epi- en mesogastrium bij de KI. S. C., waarbij
een infectie veel meer neiging vertoont zich tot een algemeene
peritonitis uit te breiden.

De resultaten der door Henrotay „coeliohystérotomie
basse" genoemde C. S. C. zijn inderdaad zoo, „que cette technique
doitretenirdavantagenotre attention" Voorstanders dezer operatie
vindt men in de meeste landen tegenwoordig. In Frankrijk^) z\\]n
er evenals in Engeland^) nog slechts weinigen die deze operatie
verrichten. In Amerika kwamen er in den laatsten tijd al meer,
in Holland^) eveneens. In Duitschland^) telt men, zooals te
begrijpen is, het grootste aantal voorstanders.

Een combinate van beide voordeelen: voorkomen zoowel van
primaire als van secundaire infectie van het peritoneum, welke
bovendien de moeilijkheden der echte extraperitoneale S. C.
ontgaat, zou nu gevonden zijn in de Aoor wtltn „transperitoneale
S. C." genoemde modificatie. Het principe, is de buikholte vóór het
openen van den uterus, door zorgvuldig vastnaaien van het
viscerale peritoneum van het o. u. s. aan den buikwand, beter
dan door klemmen of compressen, te beschermen voor aan-
raking met den uterusinhoud. Sellheim legde een bijzonder
nauwkeurigen peritoneumnaad. Pfannen stiel, Hirst, e. a.
volgden hem in zoover na dat zij allen sagittale incisies ma-

ken in het parietale en viscerale peritoneum en de beide helf-
ten dan links en rechts door middel van een doorloopen-
den catgutnaad aan elkaar i. c. ook nog aan den buikwand
hechtten. Na de uithaling van kind en placenta is het logisch om\'
de beide peritoneumzakken aan elkaar te naaien in de mediaan-
lijn en met den naad der helften eerst weer door te knippen
zooals enkelen doen. Waar men bij deze transperitoneale methode
vooral op letten moet, is, dat de opening in het peritoneum meer-
malen niet groot genoeg gekozen wordt, zoodat dit toch nog
inscheurt bij de extractie van het kind. Deze methode mist de groote
technische moeilijkheden der E. S. C. Of ze echter een voldoende
afsluiting geeft tegenover de buikholte voor vruchtwater en bacteriën
of ze, vooral wanneer ze wordt toegepast bij duidelijk geïnfec-
teerde vrouwen niet in dubbele mate de genoemde nadeelen der
age uterussnede bezit, zal eveneens na jaren misschien pas
kunnen worden vastgesteld. Dit is ook de conclusie waartoe nien
komen moet na de bestudeering der andere variaties van de uterus-
snede in het onderste-uterus-segment. In ieder geval zal de periode
der geschiedenis van de keizersnede, waar we nu nog in leven
later van grooten invloed blijken geweest te zijn voor de op-
lossing der vraag die ons nu zoozeer bezig houdt: hoe een ver-
lossingsmethode te vinden buiten het bekken omgaande, die het
kind redt en de moeder niet aan gevaar blootstelt, ook dan wan-
neer de uterusinhoud niet meer aseptisch is. Tenzij. want
prophylaxis is ook hier de beste therapie... de belangrijkste oorzaak
der bekkenvernauwing: de rachitis, met succes éénmaal zal kunnen
worden voorkomen, bestreden of genezen en — wat voorshands meer
bereikbaar schijnt — het onderzoek in de zwangerschap regel-
matiger, en gedurende de baring met meer kennis van zaken en
conscientieuser geschiede!

Ten slotte nog enkele aanteekeningen over de behandeling
van ernstig geïnfecteerde gevallen en onmogelijkheid van baring
langs den natuurlijken weg. Slechts zeer weinige operateurs dur-
ven dan een intraperitoneale S. C. te doen hoe en waar ook de
snede in den uterus gemaakt wordt. Velen raden dan bij jonge
vrouwen, perforatie van het levende kind aan, anderen in een
dergelijk geval extraperitoneale S. C., hetzij in den primair, het-
zij in den secundair extraperitonealen vorm.

Bij multiparae zijn de meeste verloskundigen het er over eens
dat dan uterusamputatie volgens Porro of totale hysterectomie
(vóór of nä de keizersnede) gerechtvaardigd is

Van de bovenbedoelde secundair extraperitoneale S. C. ver-
dient afzonderlijke vermelding de methode door Kou wer 5 maal
toegepast, waarbij de serosa van de baarmoeder in twee rijen
hechtingen, vlak naast elkaar gelegen, met doorloopenden zijden
draad aan het parietale peritoneum wordt vastgenaaid Daarna
pas wordt de uterus in het corpus ingesneden en na uithalen van kind,
placenta en vliezen de uteruswonde gehecht, zoo mogelijk ook de
buikwonde. Soms moet, bij infectie van den uteruswand een fistel
worden gemaakt. Steeds echter moet 2 ä 3 maanden later, de
baarmoeder van den voorsten buikwand worden losgemaakt.

\') Newel, F. C. Cesarean Section 1921, bl. 170.
Williams, Obstetrics 1917. bl. 473.

Het onderzoek omvat 117 keizersneden die van 1 Januari
1907 tot 31 December 1920 werden verricht bij 89 vrouwen. Bijna
alle .operaties zijn door den geneesheer-directeur der Rijkskwek-
school voor Vroedvrouwen zelf uitgevoerd: slechts 10 maal door
verschillende assistenten, die meestal ook dezelfde techniek volg-
den als de chef der kliniek. ^

91 maal werd de uterus volgens de klassieke methode ge-
opend, 26 maal volgens de cervicale.

2 maal werd extraperitoneaal begonnen (methode Latzkö)
maar, omdat het peritoneum bij het afschuiven van de blaas in-
scheurde, „cervicaal" voortgezet en geëindigd.

Slechts éénmaal werd de keizersnede verricht op een indi-
cahe die in vroeger tijden de eenig gewettigde scheen: bij de
doode vrouw n.1. & j

Bekkenvernauwing was in 98 gevallen de aanwijzing tot de
operatie!), 19 maal vormden allerlei andere afwijkingen de indi-
cahe daartoe. 4 vrouwen overleden na de operatie en 9 kinderen
kwamen dood ter wereld, bovendien stierf nog een kind 13 dagen
na de operatie. ^

Beiderzijdsche resectie der tubae als sterilisatie-methode werd
bij 8 patienten toegepast.

Supravaginale uterusamputatie had 4 maal plaats (1 maal
ter sterilisatie, 3 maal op andere indicaties), totale uterusexstir-
patie werd eveneens 4 maal uitgevoerd.

Wat het tijdstip der operatie betreft, zooveel mogelijk werd
pas dan ingegrepen, als de baring reeds begonnen was. Principi-
eel werd nooit, wat de Franschen noemen „au moment voulu"
geopereerd. De vier maal O dat een S.C. werd verricht zonder
dat de patiënte al in partu was, worden elders besproken.

Het is de gewoonte de patiënte, ter voorbereiding tot de operatie,
zoowel wanneer ze te voren in de kliniek was verpleegd, als wan-
neer ze van buitenaf in partu werd opgenomen, een „gewone
waschbeurt" te geven, nooit een half- of volbad. Vagina-irriga-
ties zijn ook bij vermoedelijk geïnfecteerde patienten niet in
gebruik. Ook wordt de maaginhoud, zelfs kort na een maaltijd
niet uitgeheveld, wal m. i. toch wel van belang zou zijn. De
desinfectie der huid bestaat uit wasschen met warm steriel water en
zeep, daarna flink afdeppen met aether, gevolgd door alcohol
96"/o. Ten slotte wordt het operatieterrein met jodiumtinctuur
bestreken.

Éénmaal werden van een morphine -{- scopolamine
injéctie ter inleiding van de anaesthesie, zeer onaangename ge-
volgen gezien voor het kind. (zie Hoofdstuk Kinderen). Daarna is
nooit meer morphine en scopolamine ingespoten. Steeds werd
algemeene narcose gegeven. In de laatste 4 jaren geregeld aether,
(vaak door chlooraethyl voorafgegaan), vroeger steeds chloroform.

Operateur en assistenten desinfecteeren de handen door 10
minuten borstelen met warm, stroomend water en zeep, daarna
3 minuten in alcohol 70°/„ en evenlang in sublimaat l"/oo na te
wasschen. Handschoenen worden nooit gedragen.

2) Slechts éénmaal bij no. 64 (Hoofdstul< Kraambed § 8) is dit door den assis-
tent gedaan.

patiente 2 c.c. secale subcutaan toe De narcose begint zoo laat
het eenigszms kan, zoodat de buiksnede gemaakt wordt als pa-
tiente nog maar juist in het tolerantiestadium gekomen is De
buiksnede bij de Kl. S. C. is over de gespannen huid gemeten
± 18 c.M. lang en wordt in de linea alba aangebracht; bij de
L. b. L. ongeveer 12 c.M., van even onder den navel tot aan de
symphysis. Zooveel mogelijk zonder de rechte buikspieren aan te
snijden, wordt de verbindingsplaat der beide rectusscheeden ge-
kliefd en tot op het pariètale peritoneum doorgedrongen. Bij beide
methoden wordt dan na opening van het peritoneum de buikholte
goed met compressen afgedekt.

Steeds wordt er op gelet dat de baarmoeder gedurende een
/ same/z^reM/«^ wordt ingesneden. Nooit wordt de uterus buiten de
buikholte gebracht, maar steeds in het verloop der buikwonde
geincideerd. Wanneer de uterus dus naar links of naar rechts
verplaatst ligt of gedraaid om zijn lengteas, loopt bij de Kl. S C
de wonde schuin in het corpus. Wanneer de placenta wordt ge-
I raakt, snijd men niet daar doorheen, ook wordt zij niet door-
boord, maar met de hand van den wand losgemaakt tot aan de vliezen
die vervolgens worden gebroken. \'

Na snelle verwijdering van het kind met placenta en vliezen
wordt bij de Kl S. C. onmiddelijk tot hechten van de wonde overgegaan
Onder zorgvuldig vermijden der decidua wordt de geheele dikte
der muscularis in diepe hechtingen samengevat, waartusschen
enkele oppervlakkige komen te liggen, die bij elkaar een een-
rijigen uterusnaad voorstellen. Vooral is er steeds op gelet dat de
draden niet zoo strak worden aangehaald en geknoopt, dat deze
) zouden kunnen doorsnijden.

De speciale techniek derC. S. C. verschilt in veel opzichten
van die der Kl. Door een boogvormige incisie, ongeveer 12c. M. lang,
wordt ter hoogte van den contractie-ring, het viscerale peritoneum\'
pkhefd en zoo ver mogelijk met de blaas naar beneden toe van
het onderste baarmoederdeel afgeschoven, wat meestal, ook bij
een herhaalde C. S. C. vrij gemakkelijk gaat. Wanneer er weinig
bloeding is wordt, ook weer gedurende een samentrekking, het
dunne o. u. s. in het midden in de lengterichting met het mes
zeer voorzichtig ingesneden om het kind niet te treffen en de naburige
blaas met te verwonden. Is er soms wat meer bloeding uit de
snij wonde of verhindert het bloed precies te zien waar men

\') Recept: Extr. sec. corn. 3: Aq. sleril. 6; Glycerini 6; Phenoli gtt. no. III.

insnijdt, dan wordt de met het mes gemaai<te opening naar boven
enbenedenmetdeschaar tusschen twee inde wondopening gebrachte
vingers, verlengd. Bij de C. S. C. wordt dan na de verwijdering
van het kind, placenta en vliezen door een tweerijigen naad de
uteruswonde gesloten, eveneens met knoopdraden. Zonder moeite
kan de bovenste rij in den slappen spierwand van het o. u. s.
over de onderste worden aangebracht. Komt over dezen dubbelen
naad dan nog het teruggeslagen blaasperitoneum, dan is de cervicale
baarmoederwonde goed van de buikholte afgesloten. Slechts in
enkele gevallen is de wonde niet geheel te peritoniseeren, wanneer
n.1. de baring nog slecht! korten tijd in gang is, het o. u. s. zich nog
weinig heeft kunnen vormen en de snede voor een deel in het
corpus terecht komt, waar het peritoneum vaster met de onderlaag
is verbonden, (b.v. 85, 97 en 102).

Als hechtmateriaal wordt steeds catgut gebruikt (n° 3—4) dat,
steriel van de fabriek betrokken, wordt nabehandeld door het 24
uren in joodjoodkali te brengen, even lang in absoluten alcohol en
het van daaruit voor de operatie te bezigen.

Na het sluiten der uteruswonde wordt de buikholte gereinigd.
Daarna volgt de buiknaad: peritoneum wordt met doorloopenden
draad gehecht, fascie met knoopdraden (in beide gevallen van
catgut), huid eveneens met knoopdraden (hiervoor wordt zijde
gebruikt, n". 2—3, dat door 2 maal opkoken in 5°/o carbol wordt
gesteriliseerd en daarin ook bewaard). Vooral wordt gelet op
zorgvuldige aaneensluiting der fascieranden.

Na afloop der operatie worden bloed en stolsels die zich
in den uterus bevinden door druk op den fundus per vaginam
verwijderd. Zoo noodig krijgt patiente nog 2 c. c. secale. Het
verband bestaat uit een droge, steriele gaasstrook over den huidnaad,
die door dwarse hechtpleisters bevestigd wordt, daarop
volgt een laag steriele hydrophiel watten, terwijl dit alles wordt
saamgevat door een stevig sluitlaken. Als vulva-verband is een
klein steriel kussentje, van celstof of houtwol vervaardigd en door

volkomen ontsloten cervis volgens dr. de Snoo niet alleen geen enkel
n, maar integendeel veel voordeelen hebben ten opzichte van het voor-
nabloeding en infectie.

cervicale S. C., betreft, sedert het jaar 1916 de C. S. C. bij alle voor-
komende indicaties tot keizersnede mogelijk gebleken. Slechts in
twee gevallen vond ik genoteerd dat een klassieke S. C. boven een
cervicale was verkozen. Het eerste geval N° 105 gold een vrouw
die pas kort geleden een pneumonie had doorstaan en bij wie de
operatie in zoo kort mogelijken //ycf moest worden uitgevoerd door
den assistent. Bij het tweede geval werd de Kl. S. C. beter geacht
dan de nieuwe methode vanwege dwarsligging No\\ /106) Al
spoedig daarna werd echter ook bij dwarsligging een cervicale
S. C. verricht (No. lo^).

De duur der operatie is slechts in één enkel geval aange-
teekend No. 9, een S. C. voor de derde maal, waar veel adhaesies
rnoesten worden behandeld en men pas na één uur klaar was
(Hoofdstuk Herhaalde keizersnede). Het is echter duidelijk dat de Kl
f. b. C. minder tijd kost dan de cervicale, waar men praeparando
te werk moet gaan. Gemiddeld duurt een Kl. S. C. 15—20 minu-
ten, een cervicale 30.

Voor de methode waarop de sterilisatie wordt uitgevoerd moge
verwezen worden naar het desbetreffende Hoofdstuk. \'

Over de techniek van de totale hysterectomie al dan niet
volgens Wertheim, het verwijderen van tumoren, behoeft hier
met te worden gesproken, evenmin van de supravaginale uterus-
amputahe van Porro. &

Voor de bespreking van het kraambed onzer patienten bracht
i^k een hoofdverdeeling aan naar de plaats waar of den tijd waarop
he inwendig onderzoek geschiedde. In elke aldus ontstane groep
volgde een onderverdeeling naar staande of gebroken vliezen.

a indien bij staande, met b als bij gebroken vliezen werd geopereerd.
Groep I = nooit onderzocht.

de kliniek onderzocht.
Groep V = gedurende den baring alleen thuis onderzocht.
In elk dezer groepen behoort een zeer verschillend aantal
vrouwen. De globale getallen zijn: voor de klassieke S. C.

n	n	24,	26
»	n	» 3,	8
n	n	4,	1
n	n	1,	0
		totaal 51	id. 40

De meeste gevallen komen dus voor in groep 11. Bij de
volgende besprekingen kon evenwel niet met alle vrouwen worden
gerekend, hetzij doordat van enkele in particuliere ziekenhuizen
geopereerde patienten de temperatuurlijsten ontbraken, hetzij de
vrouw enkele dagen na de operatie stierf.

In de groepen 1, II en IV bevinden zich vele vrouwen die
korter of langer tijd van te voren in de Kraaminrichting als „huis-
zwangere" werden verpleegd. Voorzoover dat uit de mij ten
dienste staande gegevens was na te gaan zijn
vooraf in de kliniek verpleegd:

Aan het verblijf in een kliniek als de Kraaminrichting, niet
in het bezit van een streng gescheiden „septische" afdeeling, zijn
vele nadeelen verbonden, waarop later meermalen zal kunnen wor-
den gewezen. Hier wordt alleen de aandacht er op gevestigd, dat
de nooit te vermijden omgang van zwangeren en kraamvrouwen
groot indirect infectiegevaar oplevert, zoodat Dr. de Snoo zelfs
constateeren kon dat meer mastitides voorkwamen, naarmate de
patienten langer in de kliniek of een daarmee gelijkstaande inrich-
ting hadden vertoefd.

Van hoe groote beteekenis het is, waar de vrouw ter operatie
komt, daarvóór en daarna verblijf houdt, blijkt bovendien duidelijk
uit het verschil in beloop van \'t kraambed der patienten door den-
zelfden operateur in het Diaconessenhuis behandeld. (§ 21).

Een soortgelijk verschil zullen wij later (§ 22) aantreffen bij
de patienten vóór 1914, toen de oude kraaminrichting nog in ge-
bruik was en daarna, toen de nieuwe kliniek was ingericht. In
de oude inrichting konden de patienten meermalen niet voor de
baring worden opgenomen en bleven ze gedurende den partus
vaak niet langer dan enkele uren in de kliniek, om vandaar naar
Eudokia of het Diakonessenhuis te worden overgebracht voor de
operatie.

\') Snoo K. de De behandeling van kraambedziekten. Nederl. Tijdschrift voor
Geneeskunde 1915 2e helft. No. 8. bl. 1096.

Wat de bespreking der verschillende gevallen uit de boven-
aangegeven groepen betreft: zooveel mogelijk is nagegaan welkp
invloed duur der baring, aantal en tijdstip der inwendige onder-
zoeken, tijdsverloop sedert het breken der vliezen en het eerste
inwendig onderzoek op het beloop van het kraambed hadden.

Na de opsomming van de belangrijkste factoren, die op het
beloop van het kraambed van invloed waren en in dit hoofdstuk
een bespreking vonden, moet ik nog mededeelen hoe ik het puer-
perium zelf indeelde.

Het kostte mij veel moeite een bruikbare scheiding tusschen
de vele gevallen aan te brengen. Ten slotte kwam ik er toe twee
soorten gevallen te onderscheiden: die met bevredigenden afloop
en die met onbevredigend resultaat.

Bevredigend noemde ik al die gevallen waar:
le de temperatuur geheel normaal bleef;
2e de temperatuur nooit hooger kwam dan 38°5 (rectaal).
Onbevredigend heette de afloop van een operatie, wanneer deze

le alle ook nog zoo geringe draadinfecties, ook dan wanneer
dit geheel zonder invloed bleef op de temperatuur (b.v. N"^ lo
en 58, groep la klassiek);

2e wanneer de temperatuur tusschen SS^S en SQ^S bleef zon-
der dat een bepaalde locale of algemeene „ziekte" daar-
van als de oorzaak kon worden aangegeven;

3e wanneer er met geringe (b.v. No 88) of geheel zonder
koorts (b.v. No 5) een kraambedziekte werd gediagnoseerd, die
de vrouw spoedig wist te overwinnen. —
Onder b rangschikte ik een kraambed:
le wanneer er gedurende één of meer dagen koorts boven SQ^ö
had bestaan;

3e als de vrouw een zieken indruk gemaakt had.
Zooveel mogelijk werd verder onderscheid gemaakt tusschen
gevallen waar een gestoord kraambed al dan niet waarschijnlijk
met de verrichte keizersnede samenhing. Zoo werden b.v. alle
ter operatie gekomen eclampticae in een aparte groep geplaatst,
afgescheiden van de andere vrouwen. Kwam er een mastitis in

het kraambed voor, dan rekende ik deze ook steeds buiten invloed
der S. C. ontstaan.

Op deze wijze gescheiden, werd het aantal „bevredigende" re-
sultaten natuurlijk gedrukt — maar geen enkele andere indeeling
bevredigde mij. Bovendien worden onze gevallen telkens
nog weer uit een ander gezichtspunt bezien, in het bijzonder vooral
de herhaalde keizersnede.

Alle temperaturen zijn 4X daags rectaal opgenomen of daarop
omgerekend door de okseltemperatuur met 0.5" C. te verhoogen.

Bij het onderzoek naar den invloed van het inwendig onder-
zoek op het beloop van het kraambed, stond meermalen, vooral
wanneer de patienten van buitenaf in partu werden opgenomen,
het juiste aantal malen dat dit onderzoek plaats had niet opgegeven,
maar alleen vermeld „herhaaldelijk (thuis) onderzocht." In zulke
gevallen werd bij mijn berekeningen steeds als minimum 5 X
aangenomen.

Gaan we nu over tot enkele aanteekeningen omtrent de behan-
deling van de vrouwen gedurende het kraambed. Voor de afzon-
derlijke kraambedziekten moge verwezen worden naar het reeds
in het N. T. v. G. verschenen, artikel van de hand van Dr. d e S n o o.
In het algemeen wordt ook hier een conservatief standpunt inge-
nomen en zelfs op grond van ervaringen als wij ook in onze reeks
éénmaal zullen ontmoeten {No. 84 Hfdst. 13), het inwendig onder-
zoek bij ontsteking der geslachtsorganen en omgeving voor de
vrouw schadelijk geacht en daarom zooveel mogelijk vermeden,
evenals elke zoogenaamde locale therapie.

Bij de thrombose wordt alleen volstrekte bedrust\\oorg&s,Q\\\\xQ\\Qn,
het been omhoog gelegden prophylactisch nooit massage uitgevoerd
of de patiente vroeg opgezet. Voor het „Wandeln im Bett" zorgen de
vrouwen als ze zich goed voelen, meestal zelf wel voldoende!

Heeft de patiente den dag nog niet spontaan gedefaeceerd, wat
zelden gebeurt, dan wordt van wonderolie een ruim gebruik gemaakt.

Bij acute ontsteking van geslachtsorganen of omgeving v^n
van de mamma wordt een ijsblaas op de pijnlijke plaats gelegd.

Vagina-irrigaties met V2°/o lysol worden bij „geurende
lochia" meer uit een oogpunt van aesthetica dan wel van therapie,
drie- of viermaal daags verricht.

De hechtingen worden gewoonlijk den of dag ver-
wijderd. Alleen bij hooge uitzondering wordt een vrouw voor het
einde der derde week ontslagen.

Een belangrijk aandeel in den dagelijkschen dienst vormt
ten slotte het voorkómen van de indirecte contact-infectie, die
in een groote kliniek, vol kraamvrouwen en zwangeren, een\' ge-
wichtige rol speelt. Voor de zwangeren bestaat dit dan in zoo
zorgvuldig mogelijk behandelen van zweren en acute ontstekings-
processen. Bovendien wordt haar den omgang met de kraamvrouwen
verboden. Wat dit laatste betreft, in dit opzicht gelden allerlei
voorschriften voor de verpleegsters. Maar behalve dit wordt steeds
zooveel mogelijk gezorgd, dat zieke en gezonde kraamvrouwen
gescheiden blijven of worden, waarbij telkens het gemis van een
septische afdeeling pijnlijk wordt gevoeld.

Met de 5 vrouwen die, onder dezelfde gunstige omstandig-
heden, een cervicale operatie ondergingen en in de volgende
paragraaf besproken zullen worden, behooren de 19 patienten van
deze groep, tot die gevallen die men tegenwoordig vaak tot de
onverdachte rekent, de zoogenaamde „reine Fälle", les cas
purs", „unsuspected cases". Dit is, ook blijkens onze resultaten
met geheel juist, daar het reeds lang een bekend, in den laatsten
tijd ook een bewezen feit is, dat naarmate de baring langer duurt
de uterusinhoud minder te vertrouwen is. Behalve de vrij lange\'
duur van den partus in deze gevallen (11 uur 54 minuten ge-
middeld) moet dan bovendien in rekening gebracht worden de
invloed van de indirecte contact-infectie, de zaalinfectie,
waarop zoo juist reeds gewezen is. Temperatuursverhoo-
ging van 38°—38°9 werd in 337o van de gevallen waarge-
nomen, na spontane bevalling bij nagenoeg normaal bekken.
Onder de „huiszwangeren" bevinden zich juist velen die voor
S. C. in aanmerking komen en de omgang van dezen met de pas
bevallen vrouwen is, in een kliniek als de Kraaminrichting, nooit
geheel te vermijden.

Wanneer we dan volgens de in §1 bedoelde rubriceering onze
gevallen van deze groep rangschikken, dan krijgen we het hier-
volgende overzicht:

geringe buikwand infectie .
met lichte endometritis \'
temp. tusschen 38°5—39°5:n° 95*» 108*.

b) Ernstig gestoord.
in verband met de S. C. :
phlegmasia alba dolens: n° 8*.
zonder verband met de S. C. ;
eclampsie, diarrhee: n° ii.
eclampsie, endometritis: n° 14.
mastitis: 44» 51-

8 maal is \'t kraambed dus niet geheel bevredigend verloopen
waarop de S. C. niet zonder invloed was, slechts 4 maal bleef de
temperatuur onder 38°: (n" 10 had ondanks de geringe draad-
infectie geen verhooging). Wellicht dat in een ander ziekenhuis
onder deze overigens zoo gunstige omstandigheden (zie § 22
particuliere patienten) meer bevredigende resultaten waren ver-
kregen. Zeer waarschijnlijk zou ook het aantal gestoord ver-
loopende gevallen geringer zijn geweest, wanneer vroeger ware
geopereerd. Gemiddeld bedroeg de duur der baring bij deze
laatste groep 14 uur 48 minuten, bij die met bevredigend ver-
loop 9 uur 30 minuten.

Deze vrouw koortste tot boven 39», als gevolg van een buikwandettering, die langzamer-
hand in een absces overging, dat den 12en dag doorbrak, waarna de temp. weer normaal
werd. Aan \'t einde der 8e zwangerschapsmaand had men bi] haar vroeggeboorte willen
opwekken. iWen werd echter in dat voornemen verhinderd, daar paraurethraal zich
toen een abscesje in den vaginaalwand bevond. Dit nu was toen de operatie plaats
had, nog niet geheel genezen. Mogelijk hangt de stoornis in de genezing der buik-
wonde hiermede samen.

Deze vrouw is een secundipara, bij wie voor de 2e maal de S.C. zal worden verricht. Nog

1)* beteekent dat bedoelde vrouwen reeds één of meermalen een s. c. onder-
gingen en in hoofdstuk „Herhaalde Keizersnede" ook nog worden besproken.

voordat de partus eigenlijk begonnen was, werd daartoe overgegaan. Patiente was reeds
„over tijd", de operateur moest de stad verlaten en S. C. was de eenige mogelijkheid haar
te verlossen. Er moesten veel adhaesies van de voorgaande operatie worden ver-
wijderd, eerst om het 5000 gram zware kind te kunnen extraheeren, later nog eens
om de uteruswonde te kunnen sluiten. —

Bij \'t inknippen, doorsteken en onderbinden van deze vele
adhaesies zijn misschien allerlei wegen geopend tot de infectie
van \'t bindweefsel in de omgeving van de baarmoeder, die den
10°" dag de phlegmasie doen ontstaan. Gelukkig breidde zich de
thrombophlebitis niet uit en kon de vrouw den dag de
kliniek weer verlaten, terwijl van de aderontsteking nog slechts
gering oedeem om de enkels over was.

Met eenig recht zou men al de 5 tot deze groep behooren-
de vrouwen tot die met een bevredigend resultaat hebben kun-
nen rekenen. Het willekeurige van elke scheiding valt hier, waar
\'t kleine getallen geldt, bijzonder op. N® 75 immers vertoonde
slechts éénmaal SS^ö, 100 alleen den eersten dag 39°5 en
bleven verder gedurende het geheele kraambed onder 38°5. Ter
wille van het schema en latere vergelijking van de verschillende
tabellen wordt echter niet van de bedoelde rubriceering afgeweken.

Voor vergelijking met de resultaten in § 2 bij de klassieke
operaties leent zich dit geringe aantal gevallen niet.

Bij het 5-taI hiertoe behoorende vrouwen komt geen enkele
kraambedziekte voor, terwijl bij de in dezelfde groep cervicaal
geopereerde patienten wel 2 ernstig gestoorden worden aange-
troffen. Naar denzelfden maatstaf als boven geschiedde verdeeld, vin-
den we hier:

Bevredigend resultaat: (3 gev.)
normaal kraambed : n^ 62
temp. nagenoeg normaal : 1 X 38°1: n° 05
niet hooger dan 38°5 : n°35

a) Licht gestoord,
temp. tusschen 38^5 en 39°5 : n" 50, 87°
Vann°.io5wasonbekendhoelangzein partu was en hoeveel uren
na \'tbrekender vliezen ze geopereerd werd. Maar van de overblijven-
den geldt dat bij allen 1 uur na \'t begin der baring de vochtblaas
brak en bij de bevredigenden 4 uur 15 min., bij de onbevredi-
genden 9 uur 15 min. later werd ingegrepen. Al deze 4 vrouwen
waren in de kliniek verpleegd voor het begin der baring. Overi-
gens zijn de getallen in deze groep te klein om ze met die uit
§ 2 te kunnen vergelijken, zoodat eenige conclusie daaruit niet
mag worden getrokken.

Vonden we bij de C. S. C. zonder gebroken vliezen geen en-
kele ernstige stoornis, evenmin bij de klassieke keizersnede die
bij afgeloopen vruchtwater plaats had, hier zijn integendeel beide
kraambedden ernstig gestoord:

Onbevredigend: (2 gev.)
b) Ernstig gestoord,
in verband met de S. C.
en-dometritis: n°. 97
thrombose vena poplitea: n" 112
De endometritis („stinkende doeken") trad bij n° 97 pas aan
\'t einde der tweede week op en ging gepaard met sterk verlioogde
temperatuur zelfs tot boven 39\'\'5. Hoewel zij, evenals n° 112 in
\'t midden van de 4\'^® week na de operatie reeds kon worden
ontslagen, toch kan een dergelijk beloop óns niet bevredigen,
hoezeer patiente zelve ook bevredigd was.

Naar aanleiding van n° 112 is alleen nog van belang op te
merken dat in dien tijd meer gevallen van thrombose in de kraam-
inrichting voorkwamen en dus ook hier de kans op indirecte (zaal-)
infectie niet is uitgesloten.

7 „ „gebroken „ geopereerd.
Van deze 24 beliep het kraambed:
geheel zonder of met geringe koorts: in 9 gevallen, \')
ernstig gestoord in verband met de S. C.: in 1 geval.
Van die 7 was het puerperium:
geheel zonder of met geringe koorts: in 3 gevallen,
ernstig gestoord in verband met de S. C.:
Ofschoon in de meest gunstige omstandigheden ter operatie
gekomen, vinden wij dus bij óns matriaal, in ónze omstandighe-
den nog in 9.4"/o een ernstig gestoord Icraambed.

Tot deze groep behooren 24 vrouwen. Eén daarvan (n° 70)
overleed enkele uren na de operatie aan de gevolgen van de
narcose en wordt dus niet bij deze besprekingen meegerekend.

Maken we van de overblijvende 23 patienten eenzelfde verdeeling
als gevolgd werd bij de andere groepen, dan vinden we:

1 X38M: n« 26
3X38»: n» 53
temp. meerdere malen boven 38",
maar nooit hooger dan 3805: 38*, 41» S9f 79» Qi-
Onbevredigend resultaat: (12 gev.)

b) Ernstig gestoord:
in verband met de S. C.
phlegmasia alba dolens: n" 106
zonder verband met de S. C.
eclampsie, overleden aan embolie: n° 54
carcinoma uteri-peritonitis: n° 57
mastitis: n" 76

lochiometra: n° 92
Zevenmaal vormde bij deze groep niet bekkenvernauwing de
indicatie tot de keizersnede, maar bestond er een andere aanwijzing:
eclampsie bij: 54, 68, 91
carcinoma uteri bij: n"« 27, 57
ca. ovar. duplex bij: n° 79
sterke bloeding bij: n" 59
Later zal in Hfdst. 13 op deze gevallen nader worden
ingegaan, daarom van de drie eclampticae nü alleen dit, dat twee
dezer vrouwen zulk een betrekkelijk gunstig beloopend kraambed
vertoonen (n"** 68 en 91). Elke stoornis in het kraambed van een
eclamptica die door middel van keizersnede werd verlost een
gevolg te achten van den „algemeen verminderden weerstand", een
begrip dat dan vaak ter hulp gehaald wordt, is dus zeker wel onjuist.
Dattochn°®54onderdezieken buiten verband metdeS.C. werd gerang-
schikt, vindt in hoofdstuk Overleden Vrouwen zijn verklaring.

Van te weinig patienten was de duur der baring bekend om
aan \'t gemiddeld aantal uren bij de bevredigende en onbevredi-
gende resultaten eenige waarde te hechten. Wel is het de moeite

waard te letten op de getallen, die betrekking hebben op het tijds-
verloop na \'t eerste inwendige onderzoek: Bij 10 der bevredigenden
was dit 3 uur en 30 min.; bij 10 der onbevredigenden duurde \'t gemid-
deld 5 uur en 42 min.: des te langer tijd de ingebrachte infectie-
kiemen hebben kunnen inwerken en zich ontwikkelen, des te
meer kans dus op een minder goed beloopend puerperium? —
Zevenmaal vormde bekkenvernauwing de indicatie van de
gevallen met bevredigend resultaat. Alle waren het primaire
keizersneden, bij nog niet volkomen ontsloten halskanaal. Vier
vrouwen waren van te voren reeds in de kliniek opgenomen, bij
wie de operatie binnen 10 uren na \'t begin der weeën gebeurd
was en welke slechts éénmaal inwendig onderzocht werden
(n^® 3, 20,26, 53). Deze hebben „dan ook" een normaal of
nagenoeg normaal kraambed. De andere drie vrouwen (n"« 2 ,
38 en 41) werden van buitenaf in partu opgenomen, hadden
dan reeds meer dan lOurenbarens achter den rug en ook slechts
één (n° 21) vertoont een normaal puerperium.

De 5 patienten bij wie lichte draadinfectie ontstond, verlieten
allen met geheel herstelden buikwand de kliniek aan het einde
der derde week. — N«\'® n en 67 hadden een „nagenoeg normale
temperatuur", maar moesten toch in deze rubriek ondergebracht
worden. Alle 5 waren primair ter operatie gekomen en van te
voren in de kraaminrichting verpleegd.

Voor twee der 3 zieke vrouwen kan ik met enkele korte aan-
teekeningen volstaan:

92 vertoonde den Q""" dag heel hooge temp.: 1 X 40" en
1 X 40°2. Dienzelfden dag was er ook veel stinkende afscheiding
en raakte de vrouw tevens een stukje van de vliezen kwijt, enkele
dagen later was de temp. al weer geheel normaal. Dit alles maakt
de diagnose „lochiometra" zeer waarschijnlijk.

N" 106 is een 42-jarige primipara, die 18 dagen van te
voren in de kliniek werd verpleegd, in het begin wat oedeem
van de enkels en het scheenbeen vertoonde en ook wat verhoogde
bloedsdrukking had, maar overigens een geheel „onverdacht"
geval was. Wat was de reden dat bij deze patiente zich een
oppervlakkige thrombophlebitis ontwikkelde, die later in een
typische Phlegmasia alba dolens overging? Van den je» —
Qon _ Hen 250» _ 28®\'^ dag, schommelde de temp. tusschen
38° en 38°5. In denzelfden tijd van haar verpleging voor en na

de operatie itwam in de kliniek geen „kraambeen" voor. De
oorzaak moet dus wel in de operatie zelve worden gezocht.

Alle 6 deze patienten waren voor bekkenvernauwing ter
Operatie gekomen als zoogenaamde „opérations tardives" met
gemiddelden duur der baring van 16 uur, behalve n° 109 waar
pas na l\'/a dag werd ingegrepen.

Drie dezer vrouwen waren reeds een vorigen keer ook door
S. C. verlost, twee van haar 23 en 115) zijn het juist die
een bevredigend resultaat gaven.

80 en 109 moesten beiden onder de licht-gestoorden
worden gerangschikt, ofschoon ze alle twee slechts éénmaal 38o9
vertoonden en verder steeds beneden 38°5 gebleven zijn.

Van n° 107 (= n° 80) de vrouw met phlegmasia, zal in
Hfdst. 5. Herhaalde Keizersnede nog nader sprake zijn.

§ 8. GROEP Ilb KLASSIEK.
Gebroken vliezen, gedurende den partus alleen in
de kliniek onderzocht.

Dit is de groep die het grootste aantal patienten omvat:23
vrouwen komen er in ter bespreking: n°6 die 5 dagen na de

operatie aan embolie overleed, 17 en 19 die beiden in Eudo-
kia werden verpleegd en van wie geen temperatuurlijsten bewaard
bleven, zijn niet meegeteld. Slechts één vrouw werd voor eclampsie
geopereerd, alle anderen voor vernauwing van het bekken.
We vonden kraambedden met:

nagenoeg normale temperatuur 1X38" : n°®33
gedurende de eerste week
koorts, nooit boven 38°5: 4, 3»» 43*. 60, 86

gepaard met . „o
buikwandabsces
buiten verband met de S. C.
mastitis : 39. 5». 72

Van onze 7 gevallen met bevredigend beloop waren er 2 van
buitenaf in partu opgenomen en allen na één enkel inwendig onder-
zoek geopereerd. Van de 9 ernstig gestoorden waren echter wel
7 van te voren niet in de kraaminrichting verpleegd en bedroeg het ge-
middeld aantal malen vaginaal onderzoek 2V2 O*

eerste groep nog 5\'/2 uur gewacht, bij de tweede gemiddeld 8 uren.
Sinds het eerste inwendige onderzoek verliepen bij de bevredigen-
den 6 uren (zonder n° 31, waar \'t 1V2 dag duurde), bij de onbevredigen-
den 15 uur. In wel bijna alle opzichten dus overeenkomend met
-onze begrippen omtrent infectiegevaar.

Van onze 7 bevredigende gevallen verdient n" 83 zeker wel
een afzonderlijke bespreking. Tegen alle verwachtingen immers
vertoont deze vrouw een afebriel puerperium.

Zij is een patiente met een algemeen vernauwd raciiitisch bel<l(en. In 1916 werd
voor haar eerste kind S. C. verricht. Anderhalf jaar later meldde ze zich op de
polikliniek in de tweede zwangerschap aan. Ongeveer twee weken voor het berekende
einde dezer graviditeit werd ze opgenomen, daar nu de geschikte tijd scheen gekomen
te zijn om bij haar vroeggeboorte op te wekken. — 13 uren na \'t inbrengen van den
condoomcatheter was er volkomen ontsluiting. De vrouw had flinke krachtige weeën,
maar ondanks deze is 9 uren later het harde hoofd nogslechts met een klein segment inge-
daald. Er vormde zich alleen een groot baringspzwel en\'t bleek dus eindelijk wel dat spon-
tane baring was uitgesloten. Een voorzichtige poging met de hooge tang den partus te
termineeren en wanneer deze mislukte, schaambeensnede ware bij dit niet zeer groote
kind (2700 gr.), en een C. V. van 8\'/2 c.JVl. maar vooral om het groote infectie gevaar,
te verkiezen geweest boven een intraperitoneale verlossingsmethode; patiente is in
dien tusschentijd natuurlijk herhaaldelijk onderzocht. Ook al gebeurde dat dan in de
kliniek, de kans op infectie is toch niettemin groot te noemen. De assistent durft echter
„terwille van het gevaar voor \'t kind" (zie echter Hfdst. 16 de goede resultaten dezer
kunstverlossing) de bedoelde vaginale behandeling niet aan en waagde dus de klas-
sieke keizersnede.

Is \'t nu louter „toeval" of een bewijs van de onvolkomenheid
onzer middelen om het gevaar eener infectie te bepalen, (temp.
a. O.\'): 37°4) dat deze vrouw na 3 weken ontslagen werd, zonder
dat ook maar één enkele stoornis in het kraambed zich had voor-
gedaan? Of is \'t wellicht aan de vele adhaesies te danken, die zich
tusschen uterus en buikwand bevonden en niet verwijderd werden?
Hebben deze de infectiekiemen binnen zeer beperkte grenzen ge-
houden? Maar toen de vrouw den derden keer in 1920 met voor-
bedachten rade heelemaal niet inwendig onderzocht werd en er
bovendien nog enkele adhaesies waren bijgekomen, ontstond er
wel eenige stoornis in het beloop (zie n° 108 Ia kl. § 2).

Deze moeilijkheid om den ernst eener infectie juist te bepa-
len, blijkt ook duidelijk wanneer we n° 64 met licht gestoord
beloop en temp. a. 0. 37°5, met n° 31 en n® 90 die een be-
vredigend kraambed hadden, ofschoon de temp. a. 0. wel 37^8 be-
droeg samen, plaatsen tegenover b. v. n° i, temp. a. o. 38°3,
n" 42 temp. a. 0. 37®8 en n° 72 temp. a. 0 38°5,

die alle drie een ernstig gestoord kraambed doormaakten.
Vooral \'t beloop van 31 die bovendien wel l\'/2 dag
in partu was en 8 uren na \'t breken der vliezen pas ter operatie
kwam, is wel evenzeer merkwaardig als dat van de pas beschre-
vene n° 83.

Over de lichtgestoorde kraambedden is van n° 64 op
te merken, dat dit het eenige geval was waar vóór de operatie
een lysolirrigatie der vagina plaats had. De assistent deed \'t om-
dat patiente al 24 uren barens achter den rug had en 3 X onder-
zocht was. Of deze irrigatie erger infectie heeft voorkomen ? Voor
de operatie was de temp. ST^S, 3 uur er na 38°4, nog 4 uren la-
ter reeds 39°. — N" 12 een soortgelijk geval, waar geen vagi-
na-irrigatie plaats had. Deze vrouw, eveneens een „bad risk" voor
een buikoperatie, kreeg behalve haar hooge temp. bovendien nog een
klein buikwandabscesje. Of dit nu door de lysol wassching voorkomen
zou zijn? Bij n° 64 ontwikkelde zich een diepe ettering van één draad!

Van n° 82 is alleen nog te vermelden dat zij reeds onder de
groote groep van onbevredigende resultaten moest worden ge-
plaatst, omdat éénmaal een topje van 38°6 bij haar voorkwam.

Terwijl in de ziektegeschiedenissen van n°« 37, 82 en iii
geen diagnose van de oorzaak der koorts stond genoteerd of door
mij kon worden gemaakt, moet bij n° 5 wel een ontstekingspro-
ces in de omgeving van den uterus zich hebben afgespeeld, dat
tot belemmering van den afvoer van het veneuse bloed aanleiding
gaf: de uterus is bij druk wat pijnlijk en het linkerbeen is licht
oedemateus. Des te interessanter is \'t, in tegenstelling tot boven-
genoemde drie, dat bij deze laatste patiente de temperatuur ge-
heel normaal bleef.

Vermoedelijk zou nu na opzettelijk onderzoek bij n® 42, waar
de temperatuur den derden dag zelfs 40"4 bereikte, wel een
plaatselijke afwijking zijn gevonden. Hoewel de buik nergens pijn-
lijk was, patiente geen stinkende afscheiding had, (ze hoestte niet
en ook van een afwijking in de borsten stond niets aangeteekend,)
zal toch een „lochiometra" wel de oorzaak van haar koorts geweest
zijn, daar na 5 dagen de temperatuur reeds niet hooger kwam
dan 38°5.

Overigens heeft \'t noemen van een bepaalde kraambed-
ziekte als oorzaak van een temperatuursverhooging, ook meest
niet meer waarde dan die van een waarschijnlijkheidsdiagnose:
wat zich voor ons begrip als hoofdoorzaak der koorts voor-
doet. Wie zal zich trouwens verbeelden steeds de waargenomen

verschijnselen op hun eigenlijke oorzaak te kunnen terugleiden ? Hoe
vaak is een bronchitis b.v., of een zoogenaamde „acute hartzwakte"
niet méér het gevolg van een kleinen embolus, dan veroorzaakt
door de narcose! In gevallen als die welke we nu bespreken, de
zeer verdachte of duidelijk geïnfecteerde patienten, komt het er
echter in de eerste plaats op aan in hoeverre het peritoneum heeft
gereageerd, of er peritonitis is opgetreden. Helaas is ook dit meer-
malen uit de verslagen niet op te maken. De temperatuur zegt daar-
over op zichzelve zeer weinig. Opzetting van den buik, braken,
enz. zijn alleen bij ernstige zieken genoteerd, van „lichte" gevallen
van dien aard wordt meest niet zooveel notitie genomen. De pols-
frequentie is echter steeds en op geregelde tijden wel aangeteekend
en kan ons in verband met de temperatuur soms een goede vin-
gerwijzing zijn. Zoo is het dus wel van belang te weten, dat n" 42
\'t geheele kraambed door een pols van meer dan 100 slagen per
minuut vertoonde en n°3i slechts 12 dagen achtereen. Natuurlijk
is ook dit klinisch symptoom niet afhankelijk van maar één oor-
zaak. Immers toen n°42, 2 jaar later, als n® 43 weer werd geope-
reerd, maakte ze wat de temperatuur betreft een bevredigend
kraambed door, maar had ze weer een pols, die gedurende
den geheelen verpleegduur meer dan honderd slagen te tellen gaf.
En in groep IV cervic. (§ 15) zullen we nog n° 90 ontmoeten, ook
een vrouw die bij een temp. van 37°8 ter operatie kwam, een „nage-
noeg normaal" kraambed doormaakte, maar een pols nooit bene-
den 100 vertoonde!

Ook n° I en n°72 zijn twee patienten die ondanks koorts de
klassieke keizersnede ondergingen. Beiden maakten echter een ern-
stig gestoord kraambed door.

N° I, de eerste keizersnede in het voorjaar van 1907 verricht,
is het eenige geval dat na een sectio caesarea terugkomen moest
voor relaparotomie wegens ventrofixatie.

Patiënte is 16 uren in partu geweest, T\'/j uur nadat bij volkomen ontsluiting de
vliezen gebroken waren en aldus de mogelijkheid van spontaan passeeren wel was
uitgesloten. Vóór de operatie vertoonde ze reeds een ternperaiiiur van SS^S, er was wat
slinkende afscheiding uit de vagina, patiente werd bovendien nog SXinwendig onder-
zocht en moest, toen eindelijk het besluit tot S. C. genomen was, naar \'t Diacones-
senhuis worden vervoerd. Er is dus alle reden om aan te nemen dat deze eerste
keizersnede een slechte kans vormde voor een ongestoord puerperium. Inderdaad
bleek ze dan ook een lichte peritonitis te hebben: diarrhoe, opgezetten buik, temp.
verhooging. Toch kon ze 21 dagen p. 0. reeds weer „gezond" ontslagen worden,

\'t Is een vrouw die voor den 2en keer zwanger is. De eerste graviditeit eindigde met
een abortus van 3 maanden. Nu was sinds 8 uren reeds het vruchtwater afgeloopen en

patiente al 26 uren in partu. \'t Hoofd wilde echter niet indalen. Reden waarom pa-
tiente door den huismedicus naar de kliniek werd gestuurd. Ofschoon de temperatuur
bij opneming reeds iets verhoogd was:37\'\'6 rectaal, werd patiente in de kliniek toch
nog SK onderzocht, watm.i. zeker foutief was. Langzamerhand steeg de temp. echter
nog meer: enkele uren voor de operatie was: ze ST"? en 1 uur ervoor al 3805! Ofschoon
hier dus zeker infectie bestond, werd toch de vrouw op de gewone wijze klassiek geope-
reerd, zonder eventratie dus, maar met een resultaat dat de cervicale methode waarschijn-
lijk niet zou hebben verbeterd. De eerste week was patiente werkelijk ziek te noemen,
hooge temperaturen: alle boven SS^S en een pols die meest 120—130slagen telde. In de
tweede week reeds kwam de kwikzuil niet hooger dan 38°5 en aan \'t begin der derde was
patiente koortsvrij. Gedurende den geheelen verpleegtijd echter (34 dagen) bleef de
polsfrequentie boven 100. Dit moge voor een deel zijn verklaring vinden in het feit dat den
24en dag \'n mastitis optrad, die moest worden geïncideerd, anderdeels kan dit toch
wel op een meer dan gewonen operatieshoc wijzen, die de vrouw in deze omstan-
digheden te overwinnen had.

Tweemaal treffen we in deze groep vrouwen aan met
pneumonie: i6 en 93. Bij beiden kan deze zeer zeker ver-
oorzaakt zijn door een septischen embolus van \'t operatieter-
rein afkomstig. Want in beide gevallen was dit niet meer steriel te
noemen. De eerste had 51 uren barens reeds achter den rug, sinds 8
uren gebroken vliezen en was 5 X inwendig onderzocht; de tweede
werd juist geopereerd omdat ze reeds zoo lang in partu was: 5
dagen al.

N\'» 13 die ondanks haar kolpitis en vulvitis moest worden
geopereerd, wordt in het Hfdst. Herhaalde Keizersnede (§ 2) nog
besproken.

Hier dus alleen dat patiënte de eerste 4 dagen van \'t kraambed ernstig ziek
was tengevolge van peritonitis, waardoor darmatonie ontstond en patiente braak-
neigingen had. IMet \'t uitstooten van een groot, niet stinkend (!) coagulum, den 12en
dag, verbetert tegelijkertijd de algemeene toestand aanmerkelijk. — \'t Duurde echter
nog 30 dagen van zorgvuldige verpleging voor ze kon worden ontslagen.

Resumeerende zagen we dus in deze groep dat we des te
meer kans op onbevredigende resultaten kregen, naarmate de
baring, hetzij na \'t begin der weeën, hetzij na \'t afloopen van het
vruchtwater, langer geduurd had. Wil men echter niet meermalen
onnoodig S. C. verrichten, dan moet men wel in vele gevallen
daartoe eerst overgaan nadat een „test of labor" van eenige uren,
de noodzakelijkheid ervan heeft aangetoond.

De invloed van den toestand der vochtblaas is verder duidelijk
merkbaar: van 23 bij staande vliezen geopereerde vrouwen was
immers de helft ook naar onzen maatstaf bevredigend te noemen

van 23 bij gebroken vliezen ter operatie gekomen vrouwen
slechts een derde deel.

Verder is gebleken dat bij ernstig verdachte of duidelijk
geïnfecteerde patienten de Kl. S. C. in de meeste gevallen een
ons jiiet geheel bevredigend kraambed gaf. (zie § 12 Hfdst. 12).

Tot deze groep behooren slechts 6 patienten, het kraambed
van deze vrouwen kan verdeeld worden in:
Bevredigend beloop: (3 gev.)
normale temperatuur. ... :n° 103*
nagenoeg „ „ 3 X 38°2:n° iio
„ „ 2X38«2:n0 74
Onbevredigend beloop: (3 gev.)
b) ernstig gestoord.
in verband met de S. C.
endometritis : n" 113

In gevallen als de eerste drie zagen we ook bij de klassieke
S. C. meermalen een gunstig beloop van het kraambed. Toch zijn
n"» 74 en 103 lang niet meer „onverdacht." De eerste was reeds
28 uren, de tweede 24 uren in partu, beiden hadden sinds even
langen tijd afgeloopen vruchtwater. In Hoofdstuk „Herhaalde Kei-
zersnede" zal worden besproken in hoever het bijzonder gunstige
resultaat van n° 103 aan de adhaesies, na de vorige operatie ont-
staan, te danken is.

Dat n°73 zoo ziek werd, is grootendeels veroorzaakt door-
dat na de S. C. nog een sectio alta werd, verricht voor een
blaassteen (Hfdst. Indicatie § 10).

Ofschoon n° 113 tot de ernstig gestoorde kraambedden werd
gerekend, had deze vrouw toch geen zieken indruk op ons ge-
maakt. Alleen gedurende de eerste 4 dagen vertoonde ze een

temp. die enkele malen tot 39°6 opliep. In dienzelfdén tijd had ze ook
„stinkende afscheiding". Nu is dit laatste symptoom weinig ob-
jectief, van veel subjectieve variaties in den reukzin afhankelijk.
Bovendien geneest pathologisch-anatomisch, geen enkele puerperale
uterus zonder physiologische ontsteking eerst zonder, later met
medewerking van bacteriën. Na den 4 of S®\'^ dag zijn er altijd
bacteriën in de uterusholte en de normale stijging van de lichaams-
temperatuur in elk kraambed wijst in diezelfde richting. Voornamelijk
omdat de temp. boven 39^5 uitkwam werd ze onder de „zieken"
gerangschikt.

Over het totaal aantal gevallen uit groep II, zoowel voor de
klassieke als de cervicale operaties, berekend, vinden wij dus een
percentage van 9:49 = 1830/0 ernstig gestoorde kraambedden
(die buiten verband met de S. C. niet meegerekend). Het is de
moeite waard op te merken dat bij groep I, vrouwen die nooit
inwendig onderzocht ter operatie gekomen v/aren, dit percentage
de helft minder bedroeg!

Tot deze groep behooren 3 vrouwen van welke geen enkele
een bevredigend resultaat opleverde. We vonden:

b) Ernstig gestoord,
uitgebreide draadinfectie J
gepaard met temp. verhooging [: n° 56
tusschen 38°5 en 39o5 )

N" 58 komt later in Hfdst. Indicatie S. C. buiten bekken-
vernauwing nog ter sprake.

Bij haar moest de uterus supravaglnaal worden geamputeerd wegens verweekt myoom.
Tliuis werd ze zeker meer dan tweemaaiinwendigonderzoclitennaardekraaminricliting
verwezen, omdat het kind dwars in den uterus lag en door uit-nog inwendige hand-

grepen kon worden gekeerd. Wellicht was \'t aan de verwijdering van het geheele orgaan
dat zeker wel geïnfecteerd mocht worden geacht, te danken dat van den lOen dag af
reeds de temp. volkomen normaal bleef: Helaas waren de temp. lijsten van de eerste
9 dagen niet aanwezig (pat. was gedurende dien tijd in Eudokia verpleegd). Een jaar
na de operatie kwam pat. echter terug voor een draadfisteltje.

Ook zij was thuis meermalen vaginaal onderzocht, werd voor een in de vocht-
blaas voelbare navelstreng naar de kliniek vervoerd en evenals de vorige ± 15 uren reeds
in partu, bij volkomen ontsluiting geopereerd. Toch was men hier blijkbaar bijzonder
bevreesd voor infectie. JV\\en zou n. 1. geprobeerd hebben deze vrouw extrape-
ritoneaal den uterus te openen indien de vliezen waren gebroken. Nu deze echter-
nog stonden, durfde men de klassieke operatie aan. en verkreeg een resultaat waar
over inderdaad ieder tevreden kan zijn; s echts doordat éénmaal een temp. van 38»6 in
haar kraambed voorkwam moest ze reeds onder de onbevredigenden worden gerangschikt.

Hier belette een tumor de indaling van het hoofd. In Trendelenburg\'s ligging was
deze slechts weinig naar boven te verplaatsen, hij bleef de bekkenholte geheel vullen.
Daar het bovendien niet zeker was met wat voor een tumor men te doen had en
van welk orgaan deze uitging — de diagnose a. o. luidde subsereus myoom — zag
men er van af het gezwel na kolpotomie te verwijderen. Laparotomie was dus aan-
gewezen. JVlaar ook van boven uit was \'t nog niet mogelijk den tumor die nu een
libromyoma ovarii bleek te zijn, te reponeeren of afzonderlijk te exstirpeeren en dus
den uterus ongeopend te laten. De keizersnede was dus „absoluut" geïndiceerd cn
hoewel patiente nu al herhaaldelijk inwendig was onderzocht en de baring al vrij
lang geduurd had, dus toch verricht. Na de S. C. waarbij een groot kind van 4C00
gr. werd geboren, kon men eindelijk den tumor luxeeren. De steel van het gezwel
bleek veel gethromboseerde aderen te bevatten, welke thrombi zich in de venae langs
den zijkant van den uterus voortzetten.

Behalve de bovengenoemde uitgebreide draadinfectie beliep \'t kraambed toch
beter dan men verwachten zou: Slechts éénmaal kwam de temp. tot 39«2 en na den
oen dag wees de thermometer geen koorts meer aan.

Een maand na ontslag moest patiente alleen voor de buikwonde nog enkele malen
worden nabehandeld.

Hiertoe behoort nog slechts één vrouw: n° 104 die een ge-
heel ongestoord beloop van het kraambed vertoonde. Zoodra thuis
na het eerste onderzoek gedurende de baring bemerkt werd dat
patiente een sterk vernauwd bekken had, werd ze naar de kli-
niek verwezen. Bij nauwelijks verstreken cervix werd ze geopereerd,
14 uren na \'t begin der weeën. In de urine werd echter vrij veel
albumen gevonden en bloedsdrukking bedroeg (Riva-Rocci) 160 m.M.
Dit bleek dus van geen invloed te zijn op \'t temperatuurbeloop.

Bij de 8 vrouwen onder de omstandigheden in deze groep
bedoeld, geopereerd, werden met de klassieke conservatieve sectio
caesarea de volgende resultaten verkregen:

b) Ernstig gestoord.
in verband met de S. C.
geringe draadinfectie
met temp. verhooging tot 40°
buikwandabscesje
met parotitis

ernstige buikwandinfectie
met embolie
pyaemie, 12 dagen p. o. overleden
endometritis

Na de bevindingen in groep lila klassiek verwondert ons
het gunstige beloop van de n°® 18 en 40 meer dan het onbevredigend
resultaat der andere 6. Tenzij het wijst op de groote prestaties
der klassieke S. C. ook bij zeer „verdachte gevallen" moet dit
wel veroorzaakt zijn doordat onze indeeling de patienten in rubrieken
scheidt, die slechts in enkele opzichten vergelijkbaar zijn. Alleen
wanneer men bij n° 18 aanneemt, dat de bacteriën die gedurende
het inwendig onderzoek en de operatie zijn ingebracht (en dat
gebeurt bij èlk onderzoek en èlke operatie: absolute steriliteit
bestaat niet) „toevallig" van geringe virulentie waren, is het
geheel ongestoorde beloop van dit kraambed begrijpelijk.

Thuis was patiente reeds herhaaldelijk onderzocht, voordat ze naar de kliniek
werd gestuurd. Boven de symphysis vertoonde de huid in de dikke vetplooien een
,intertrigineus eczeem."

Omdat het hydrammion de verhouding tusschen hoofd en bekken moeilijk te
bepalen maakte werd eerst volkomen ontsluiting afgewacht en daarna de vochtblaas
gebroken. Daarbij liep veel, donker gekleurd vruchtwater af. Het kind had blijk-
baar in minder goede condities verkeerd.

Mocht men nu voor dit kind, dat bovendien nog groote kans had luetisch
besmet ter wereld te komen (4 maal waren reeds gemacereerde kinderen geboren)
het leven, althans de gezondheid der vrouw in de waagschaal stellen ? Hebosteotomie
kwam niet in aanmerking daar de weeke deelen niet of weinig waren gerekt, de
wanverhouding tusschen hoofd en bekken te groot was en de labia maiora en minora
veel varices vertoonden. We hadden dus alleen te kiezen tusschen perforatie van het
levende kind en keizersnede, \'t eerste met betrekkelijk weinig, \'t laatste met betrekkelijk
groot gevaar voor de moeder. Na wikken en wegen besloot men toch — 4 uren na
het breken der vliezen — sectio caesarea classica conservativa te doen. Al duurde
het kraambed wat langer dan gewoonlijk (33 dagen), wie had een koortsvrij beloop
kunnen verwachten? Ook de buikwonde genas zonder eenige stoornis.

Van n° 40 verwondert ons, op klinische gegevens afgaande,
de vrij goede afloop niet zoo zeer. „Slechts" tweemaal werd ze
thuis inwendig onderzocht en na 12 uren barens naar de kliniek
vervoerd, omdat bij 3 c. M. ontsluiting een dunne navelstreng was
uitgezakt. Helaas was de temp. bij opneming niet aangeteekend.

De onbevredigende resultaten behoeven slechts kort
hier te worden vermeld, daar er meer bijzonderheden niet van
op te merken zijn of deze elders uitvoerig worden besproken.

N"« 25 en 66 kwamen beiden voor osteomalacie in behandeling,
beiden bleven langen tijd in de kliniek. De eerste vrouw vertoonde
een temp. die niet hooger kwam dan 380? en was na 5 dagen
reeds koortsvrij. De tweede bleef echter 12 dagen achtereen sterk
koortsen — meermalen zelfs tot boven 40®. Ineens daalde deze
den dag tot de normale temperatuur, om van den 20®^®° —
40ston ^eer licht verhoogd te zijn. Een diagnose van de oorzaak
dezer verhooging werd niet gemaakt. — Beide vrouwen werden
door resectie der tubae gesteriliseerd.

Ook van n° 34 kon ik geen diagnose maken op grond van
de klachten, die pas aan \'t eind der tweede week optraden, nadat
die welke van de endometritis afhankelijk waren, reeds sinds een
week waren verdwenen. Ze braakte af en toe en was gevoelig in
\'t epigastrium. In de ziektegeschiedenis vond ik geen nadere ge-
gevens genoteerd zoodat \'t onbeslist is waardoor deze klachten
veroorzaakt werden. Vermoedelijk echter zijn ze niet geheel on-
afhankelijk van de S. C. ontstaan.

Bij n° 36 ontwikkelde zich aan den rechterkant een meta-
statische parotitis, die in abscesvorming overging, spontaan perfo-
reerde en op een chirurgische polikliniek na ontslag nabehande-
ling vereischte.

opereerd, wordt later besproken in Hoofdstuk Indicatie S. C. buiten
bekkenvernauwing en leidde tot een verandering van de behande-
ling der voorliggende placenta. De vrouw maakte een zeer zieken
indruk gedurende de eerste 3 weken.

N° 78 ten slotte, de vrouw die aan pyaemie overleed, vindt
een plaats in Hoofdstuk: Overleden Vrouwen na de keizersnede.

AI zijn het slechts kleine getallen toch heeft het waarde op
onderstaand overzicht te wijzen:

We zien dus juist de onbevredigende resultaten in de minder
gunstige omstandigheden.

De drie tot deze rubriek behoorende vrouwen moeten wel
allen kort worden besproken, daar ze elk in verschillende op-
zichten merkwaardig genoeg zijn.

No. 30 is een primipara die van buiten de stad, 4 dagen reeds in partu, naar
de 1<Iiniel{ werd overgebraclit. De baring was begonnen met liet afloopen van vrucht-
water. Patiente werd dagelijks een paar maal door bakeren huisdokter onderzocht en
nu naar de kliniek verwezen, daar het hoofd boven den ingang bleef staan en er
reeds symptomen van dreigende uterusruptuur waren. Patiente had echter een temp.
van 37" en een pols van 80, toen ze in de kraaminrichting was aangekomen en de
hoogste temperatuur was één maat SS^S den 4den dag na de operatie! Na den 7den
dag was het kraambed normaal.

IWet het op het groote infectiegevaar was besloten extraperitoneale S. C. te ver-
richten. Dit was de eerste keer dat deze methode gekozen werd, wel een bewijs hoezeer
men hier infectie vreesde, en waarschijnlijk ook de reden waarom ze mislukte: het
peritoneum bij \'t losschuiven van de blaas scheurde en de operatie werd, eveneens
voor de eerste maai, cervicaal voortgezet!

No. 55 zal wegens de sterke bloeding die bij de snede in het o. u. s. ontstond,
nog ter sprake gebracht worden in Hoofdstuk Indicatie S. C. buiten bekkenvernauwing.
Hier moge worde volstaan met de opmerking dat de vliezen sinds 13 uren waren ge-
broken, dat de vrouw thuis herhaaldelijk was onderzocht en de snede bij dezen myo-
mateuzen uterus onopzettelijk in het onderste gedeelte aangebracht (met het voorgaande
dus het tweede geval reeds in 1912 waar de zoogenaamde cervicale operatie werd ver-
richt, meer toevalliger wijze dan met voorbedachten rade.) Ofschoon geen lempera-
tuurlijsten aanwezig waren en dus juiste gegevens ontbreken, was hel kraambed volgens
de gemaakte aanteekeningen „ongestoord."

Interessanter is no. weer een multipara, die ons van ver buiten de stad
werd toegestuurd. De vorige 6 kinderen waren alle spontaan geboren. Nu bij het 7de

kwamen er moeilijkheden: het hoofd daalde niet in, ofschoon de vliezen bij nagenoeg
volkomen ontsluiting reeds sinds 12 uren gebroken waren en de baring al ± 16 uren
had geduurd. De medicus voelde in\'t cavum Douglasii een cysteuzen tumor en verwees
daarom onmiddelijk naar de kliniek, waar men tot de diagnose kwam: irreponibele ovari-
umcyste, welke het bekken voor een groot deel vulde. Spontane afloop der baring
was niet te verwachten, S. C. dus in absoluten zin aangewezen. Deze operatie werd dan
ook cervicaal verricht en na de keizersnede overgegaan tot exstirpatie van den
tumor: een teratoom van het linker ovarium.

Deze drie vrouwen icwamen dus allen onder zeer ongunstig
schijnende omstandigheden ter behandeling. Al had men deze
vrouwen volgens de door Veit gestelde eischen zeker niet meer
mogen opereeren, van duidelijke infectie vonden we echter nog
geen symptomen. Toch is het wel een mooi resultaat dat met de
cervicale methode verkregen werd. Immers de duur der baring
bedroeg gemiddeld 56 uren, sinds 40 uren waren de vliezen ge-
broken en het inwendig onderzoek had voor 39 uren plaats,
terwijl het gemiddeld aantal vaginaal onderzoeken 8 bedroeg!
Ondanks dit alles was het kraambed van alle drie

Staande vliezen, thuis of in de kliniek alleen voor
het begin der baring onderzocht.

In wel bijna alle opzichten mogen de 4 tot deze groep be-
hoorende gevallen worden gelijkgesteld met die van groep Ia.
Alle 4 waren voor het begin der baring in de kliniek opgenomen,
zoodat het inwendige onderzoek thuis meerdere dagen van te
voren reeds plaats had (bij n° 7: 47 dg.; 9: 27 dg.; n° 47:
33 dg.; n° 49: 25 dg.). De voorwaarden door S c h a u t a gesteld zijn
dus hier in nagenoeg alle gevallen wèl aanwezig. Alleen n" 47 werd
na 12 uren barens geopereerd, de andere 3 eerder. Evenals we bij
Ia kl. § 2 zagen, werd ook hier in de helft der gevallen bevre-
digend resultaat verkregen:

Bevredigend: (2 gev.)
nagenoeg normale temp. 1 X 38" : n" 7
» n „IX 38° I . „O ^fi

temp. verhooging tusschen 38°5 — 39°5: n" 47*
oppervlakkige thrombose : n° 9.

Evenals den vorigen keer (no. 8 § 2) moesten ook nu veel adhaesies tusschen
buik- en uteruswand worden verwijderd. De eerste 5 dagen kwam de temp. enkele
malen boven 38«, aan \'t einde van den 5en dag kreeg patiente in \'t bovenbeen links
een „vreemd gevoel". Bij druk aldaar was ze niet pijnlijk, kon ook geen oedeem
worden waargenomen, druk op de plaats der vaten onderden band van Poupartwas
echter wel pijnlijk. Zeer waarschijnlijk is hier dus wel een beginnende thrombose in
het spel geweest. Na één dag waren echter alle verontrustende verschijnselen ver-
dwenen. Van belang is nog op te merken dat deze vrouw 5 jaar tevoren (n" 8) een
phlegmasia alba dolens doormaakte.

Staande vliezen, thuis of in de kliniek alleen voor
het begin der baring onderzocht.

Slechts twee vrouwen behooren tot deze groep die bovendien
beiden later uitvoeriger ter sprake komen in Hfdst. Indicatie. Toch
moet ook hier reeds de aandacht op deze beide gevallen geves-
tigd worden. We vonden twee verschillende resultaten:

Reeds in § 8 was n° 90\') even genoemd, met andere soort-
gelijke gevallen, waar n.1. duidelijke verhooging van lichaams-

\') Dit is ook het bij Hfdst. Indicatie te noemen geval, waar bij de S. C. een
anencephalus werd ontwikkeld!

temp. a.o. werd waargenomen en we toch een bevredigend kraam-
bed zagen ontstaan. Deze vrouw was nog maar 4 uren in partu,
toch bedroeg de temp. a. o. reeds 39 dg. van te voren was
ze in de kliniek opgenomen. Misschien dat juist dit de reden is
van deze verhooging?

N° 88 met een uterus bicornis moest geopereerd worden
wegens retrorectalen tumor.

Koorts had deze patiente bijna niet, alleen den len en 25en dag zeer geringe
verhooging; 1X38«3 en 1X38»1. Van den 12en dag stond echter genoteerd dat de
vrouw in de rechter fossa poplitea en in de liesplooi pijn had en om de enkels wat
oedeem vertoonde. De pijn was spoedig weer verdwenen, maar na 2 weken was de
zwelling nog aantoonbaar. Patiente werd natuurlijk met de noodige voorzichtigheid
behandeld, toch scheen het wel alsof den 25en dag, toen de temp. die geregeld normaal
gebleven was, weer opliep tot 38«, de thrombose zich nog uitbreidde, vooral ook om-
dat de pols steeds frequent gebleven was. — Gelukkig herstelden zich al deze ver-
schijnselen weer geheel na de absolute bedrust, die haar werd voorgeschreven.

Gebroken vliezen, alleen voor het begin der baring
thuis of in de kliniek onderzocht.

Tot deze groep behoort maar één vrouw n<\'24, die IV2 uur
na het afloopen van het vruchtwater, werd geopereerd en een
geheel koortsvrij kraambed doormaakte. Slechts enkele dagen van
te voren was ze in de kliniek opgenomen.

Het is merkwaardig dat in de groepen I en IV vrij veel
phlegmasia en thrombose voorkomen: 4 maal vond ik deze
complicatie (n° 9 klassiek, n" 88 cervicaal waren licht, n° 8
klassiek, n° 112 cervicaal ernstig gestoord) in de groepen I en IV,
terwijl ze in het geheele materiaal 8 maal voorkomt en 1 en IV
slechts een derde van het totaal aantal patienten bevatten!

Uit den aard der zaak is het begrijpelijk, dat in deze groep
zich slechts weinig gevallen zullen bevinden. Al kan men meer-

malen wel vertrouwen op een .elders verricht onderzoek, toch is
\'t voor de indicatie tot S. C. van veel belang dat de operateur zelf
door \'t inwendig onderzoek zich een oordeel heeft kunnen vormen.
Alleen reeds omdat gedurende het vervoer juist voor een kei-
zersnede belangrijke wijzigingen in den status praesens zouden
kunnen zijn opgetreden.

De hier bedoelde vrouw, n° 22, was ons bovendien al bekend
van haar vorige operatie (n° 21). Toen nu de patiente met een in de
vliezen voelbare navelstrenglis, die al door \'t hoofd werd gedrukt,
was binnen gebracht na een lange reis uit een naburig dorp, werd
dan ook onmiddellijk tot laparotomie overgegaan. Het kraambed
was door de geringe buikwandinfectie en de „geurende lochia",
niet geheel bevredigend, ofschoon de temp. nooit boven 38° ge-
komen was.

Wanneer we dit geval gelijk stellen met die uit groep III,
dan zien we dat bij staande vliezen de kans op ernstig gestoord
kraambed (klassieke en cervicale te zamen gerekend) is 1 : 5= 20°/o
en bij gebroken vliezen 5:11= 45,4%.

We vonden dus een ernstig gestoord kraambed:
in de groepen I en IV in 9°/o (3 :26 gevallen)
„ 11 „ 183\'Vo(9:49 „ )
„ IlIenV „ 37.5\'\'/o(6:16 „ )
wel een bewijs hoezeer de gevaren der keizersnede toenemen naar-
mate de omstandigheden waaronder ze plaats heeft, ongunstiger
zijn.

Bij de afzonderlijke besprekingen in de voorafgaande pa-
ragrafen is telkens in het kort gewezen op den invloed van
bovenbedoelde factoren a) en b) op het beloop van het kraambed.
Hier is het nu de plaats om van al onze gevallen dezen invloed
na te gaan en te wijzen op de beteekenis van den duur der
verpleging als symptoom van den meerderen of minderen
ernst van het puerperium. We zullen daarbij dezelfde verdeeling
volgen als tot nu toe gebruikt werd: bevredigende en niet-be-
vredigende resultaten en van deze laatste rubriek de ernstig
gestoorde in verband met de S. C. afzonderlijk behandelen.

In tabel I vinden we bij de KI. S. C. voor de zieken zoowel
bij a), b) als bij c) de hoogste cijfers, voor de bevredigenden de
laagste, voor de onbevredigenden tusschen in gelegen waarden. De
praktische conclusies die daaruit te trekken zijn, liggen voor de hand.

Bij de C. S. C. is de invloed der bedoelde factoren lang niet
zoo duidelijk. Vooral a)2: de gemiddelde duur der baring na het bre-
ken der vliezen is bij de bevredigenden merkwaardig veel langer dan
bij de onbevredigenden. Dit is voor het grootste deel gevolg van \'t feit
dat alle 3 vrouwen uit groep Illb zoo\'n onverwacht goed resultaat
hadden. Dit had tevens ten gevolge dat de gemiddelde duur der
baring van \'t begin der weeën afgerekend, bij de bevredigenden
hooger was dan in eenige andere rubriek van KI. en C!

Ook de duur van den partus na het afloopen vun het vrucht-
water vertoont in t a b e 1 IP) voor de Kl. S. C. een invloed, die met
onze begrippen omtrent het infectiegevaar bij een keizersnede
overeenkomt. In tabel IIP) treffen we weer om dezelfde reden een-
zelfde inconsequentie aan voor de C. S. C.

Wanneer we tenslotte nog al onze gevallen, waar de geheele
duur der baring bekend was, verdeelen al naar dat deze een
bepaald aantal uren telde, dan krijgen we het overzicht in tabel
IV e n V vereenigd. Weerzien we voorde Kl. S. C. een merkwaardige
bevestiging van al onze vorige gegevens: Heeft een vrouw minder
dan 10 uren barens achter den rug, dan heeft ze in onze reeks O"/»
kans om ziek te worden, 58.3^!o kans op een bevredigend kraambed.
Dit verandert zoodra de baring slechts gemiddeld 5 uren langer
duurt, dan immers reeds:

bleven, maar de ernsf van de stoornis is toegenomen. Duurt de
baring nog langer, meer dan 15 uren, dan ziet men zoowel den
ernst van, als de kans op een stoornis toenemen:
30.4"/o kans op een ernstig ziekbed.
39.P/„ „ „ „ bevredigend kraambed.
Bij de cervicale operaties vinden we niet zulke geheel volgens
onze verwachtingen opklimmende reeksen procentcijfers als bij de
klassieke. In de drie groepen, die waar de duur minder dan 10,
minder dan 15 of meer dan 15 uren telde, zien we gelijke verhoudingen.
Bij alle drie:

61—667o kans op bevredigend kraambed.
22-23°/o „ „ ziek
Dit hooger percentage zieken kan zeer wel veroorzaakt zijn
door het feit dat de cervicale operaties meestal langer na het begin
der weeën worden verricht dan de klassieke: De totale duur der
klassieke operaties bedraagt n.1. 16 uren en 48 min., die der cer-
vicale 21 uren en 24 min. gemiddeld. Van \'t gemiddeld aantal uren
dat verliep tusschen het le inwendig onderzoek en de operatie
behoeven na al het voorgaande geen bijzonderheden te worden
medegedeeld, dan in tabel I te vinden zijn, evenmin van het
aantal keeren dat dit onderzoek plaats had.

totaal aantal verpleegdagen: 1991
bekend in 80 gevallen,
gemiddeld aantal verpleegdagen: 24.8.
Cervicale S. C.:

totaal aantal verpleegdagen : 589
bekend in 22 gevallen,
gemiddeld aantal verpleegdagen: 26.7.
Dit resultaat: een gemiddeld grooter aantal dagen bij de cer-
vicale methode, stemt overeen met het ook door anderen bij grootere
reeksen gevonden aantal. Bij de zieken in verband met de S. C.
gaat dit verschil ook op:

Ik kon in ons materiaal geen invloed ontdekken van den leeftijd
op het beloop van het kraambed, evenmin van de pariteit. Wat

bij verlossingen lanp den natuuurlijken weg meermalen gecon-
stateerd is, dat primiparae een hooger morbiditeitscijfer vertoonen
dan de multiparae, kon ik uit ons materiaal niet bevestigd vinden.

Behalve bij de eclampsie kon ik van den „algemeenen toestand"
der patienten, voor zoover deze althans beoordeeld kan worden
naar het voorkomen van eiwit in de urine en sterke bloeding
vóór, gedurende of na de keizersnede, geen merkbaren invloed
op het kraambed ontdekken.

Eén van de vragen die we ons gedurende de afzonderlijke
bespreking van de gevallen in de verschillende groepen van in-
wendig onderzoek hebben gesteld, was deze of de operaties waarbij
de uterus werd verwijderd wellicht betere resultaten hebben ge-
geven, dan die waar de conservatieve sectio caesarea werd verricht.

N° 58 voor verweekt myoom (zie Hfdst. Indicatie buiten
bekkenvernauwing). Van deze patiente ontbraken de tem-
peratuurlijsten der eerste 10 dagen, toen ze in Eudokia werd
verpleegd. Van den lO\'^\'^tot den 21°° dag normale temperatuur
(lila kl. § 10). Geringe buikwandinfectie. — Een jaar na de
operatie een draad uit de wonde verwijderd (zie Hfdst.
Revisie § 3).

78 voor geïnfecteerd myoom. Deze vrouw overleed 12 dagen
na de operatie aan de gevolgen van pyaemie uitgegaan van
den geïnfecteerden stomp der baarmoeder (zie Hfdst.
Overleden vrouwen).

N» HO voor niet te stelpen atonische bloeding (zie Hfdst.
Bloeding). Deze vrouw vertoonde Q^n geringe draadinfectie
en tot den 12\'\'°" dag lichte koorts (lla kl. § 6).

waren geen temp. lijsten aanwezig, maar alleen aangeteekend,
dat het kraambed „ongestoord\'\' beliep en gedurende de
eerste dagen een „sterke afscheiding" uit de vagina bestond

57 rekende ik tot de zieken buiten verband met de S. C,
peritonitis en een buikwandabscesje (IIa kl. § 6).

N" 79 kreeg alleen lichte temp. verhooging gténx^néo. de eerste
13 dagen (IIa kl. § 6).

Onze 8 gevallen van uterusexstirpatie leenen zich dus moei-
lijk tot vergelijking met andere gevallen in eenzelfde groep ge-
opereerd.

Dat n» 57 ernstig ziek werd is niet zoo heel onbegrijpelijk,
want, ofschoon ze met staande vliezen ter operatie kwam, de
vagina werd geopend, wat vele infectiekansen geeft.

Bij n» 78 kon de exstirpatie van den uterus met het
geïnfecteerde myoom den dood niet voorkomen. Maar no 58 die
tot de prognostisch ongunstige groep Illa bhoort, heeft aan de
supravaginale hysterectomie haar gunstig kraambed waarschijnlijk
wèl te danken.

Bevredigend: (3 gev.)
normale temp.: n°« 27, 116
lichte temp. verhooging: n° 79

Onbevredigend: (5 gev.)
geringe buikwandinfectie: n«\' 58, no
ziek buiten verband met de S. C.: n" 57
overleden no» 70, 78.

Daar alle vrouwen (behalve n" 78) in betrekkelijk gunstige
omstandigheden werden geopereerd: bij staande vliezen en uit-
gezonderd 58» alleen in de kliniek onderzocht, kunnen deze
vrij goede resultaten zeker niet uitsluitend aan Porro of uterus-
exstirpatie te danken zijn. Bovendien, al zou dat niet het geval
wezen, als groot nadeel staat daar dan toch de verminking eener
vruchtbare vrouw tegenover!

Merkwaardig is het de kraambedden der patienten door den-
zelfden operateur in het Diaconessenhuis behandeld, te vergelijken
met die van^de kraaminrichting.

De bovenbedoelde 5, niet voor bekkenvernauwing geopereerde
patienten, kwamen ter behandeling voor:

2. placenta praevia centralis, C. S. C. operatie in de 35e
week der zwangerschap; sterke bloeding uit de cervix-
wonde; uterusexstirpatie. --

3. ovariumtumor, C. S. C. exstirpatie van den tumor; 3 jaar
later spontaan bevallen.

4. Carcinoma uteri, Kl. S. C., 36e week, S. C. onmiddellijk
gevolgd door uterusexstirpatie.

Van deze 12 operaties hadden slechts twee een onbevredigend
resultaat: De vrouw met plac. pr. en uterusexstirpatie kreeg een
Phlegmasia alba dolens aan beide beenen, niettegenstaande de
eerste 14 dagen de temperatuur normaal was. Het kraambed van
de vrouw met myoom was licht gestoord, doordat de eerste 4
dagen een temperatuur boven 38°5 voorkwam, top 39\'\'2, die daarna
nog 10 dagen tusschen 38° en 38<^5 bleef.

Dit sterk sprekend verschil:
bij particuliere patienten in 83.3"/o
„ patienten in de kliniek in 18.8®/o
het kraambed zonder koorts (38") of zonder eenige stoornis van
anderen aard, kan zeker niet alleen door de kleine getallen veroorzaakt
zijn, ook niet doordat 8 der 12 vrouwen primair werden geopereerd.
Hier moet zeer zeker gedacht worden aan den invloed van de beide
ziekenhuizen als zoodanig. En waarschijnlijk nog niet zoozeer aan
betere aseptische verhoudingen in de operatiekamer van het Diaco-

\') Helaas waren slechts van 5 patienten de temperatuurlljsten nog in het
Diaconessenhuis aanwezig. Dr. de Snoo wist zich evenwel van de overigen nog zeker
te herinneren dat de temperatuur ook bij dezen onder 38« C. gebleven is.

nessenhuis, maar aan de op velerlei wijzen mogelijke indirecte
contactinfectie in de kraaminrichting, overvuld met zwangeren,
gezonde en zieke kraamvrouwen als ze meest is, hoezeer ook
telkens, eiken dag weer, getracht wordt deze te voorkomen.

Wanneer we nu, alleen lettende op den thermometerstand, onze
gevallen verdeelen, dan zien we dat:

van 90 Kl. S. C. er 16 ^ afebriel verliepen = 17.7»/o
„ 25 C. S. C. „ 5 „ „ = 20 „

Een gering voordeel dus aan den kant der cervicale methode.
Interessanter is het evenwel om de % getallen van alle S. C.
gevallen gezamenlijk, niet gescheiden naar KI. of C. methode te
bestudeeren verdeeld naar 2 groote jaargroepen: 1907—1913 "),
den tijd gedurende welken de oude kraaminrichting in gebruik was
en 1914—1920, toen de nieuwe kliniek met eigen operatiekamer
was ingericht:

■) Hierbij n»» 10 en 58 met lichte buikwandinfectie, n 5 met oppervlakkige
thrombose en n» 39 met mastitis meegerekend.

2) Zie de Snoo K. Behandeling van kraambedziekten 1. c. bl. 1099. Hierbij
zijn alle mastitides niet meegerekend.

temp. beneden 38": 59.37o-
38°—38«4: 23.1 „
38\'\'5—3P9: 9.9 „
39®—hooger: 7.8 „
Met name voor de oude \'kraaminrichting zou men dus alleen
die gevallen aan de keizersnede mogen toeschrijven, die overblijven
na aftrek van de in die omstandigheden bij normale baring zonder
complicaties, optredende temperatuursverhoogingen.

Hoewel in het algemeen de morbiditeitscijfers in de nieuwe
kraaminrichting gunstiger zijn dan in de oude, moet het grooter
aantal gestoorde kraambedden na 1914 wel verklaard worden op
dezelfde wijze als de zooveel beter kraambedden der parti-
culiere patienten. Alle vrouwen vóór 1914 werden geopereerd in
Eudokia of het Diaconessenhuis, dikwijls na nauwelijks 1 uur in
de kraaminrichting te zijn geweest. Ook dit kan dus weer voor de
indirecte contact-infectie pleiten.

Wanneer we alle vrouwen die voor de operatie reeds een aantal
polsslagen grooter dan 100 per minuut vertoonden niet meerekenen,
evenmin allen die \'n ernstig gestoord kraambed doormaakten en
berekenen dan hoeveel er gedurende het geheele kraambed een
pols hadden van meer dan 100 slagen, dan zien we er
bij de Kl. S. C. 22 van 56 vrouwen = 39.3"/o
„ „ C. S. C. 3 „ 20 vrouwen = 15 „

Hoe deze groote verschillen verklaarbaar te maken? Misschien
dat de operatieshoc bij de cervicale S. C. inderdaad geringer is
dan bij de klassieke O-

Zijn in de vorige paragraaf die gevallen ter sprake gekomen,
waar alleen gelet kon worden op het temperatuur beloop, nu
moeten nog gezamenlijk worden bezien al die patienten die één
(of meer) bepaalde afwijking(en) van lokalen of algemeenen aard
vertoonden, welke als oorzaak van de temperatuurstijging werd(en)
aangenomen.

ODr-deSnoo acht hiervoor het over het algemeen geringere bloedverlies
bij de C. S. C. van bijzonder grooten invloed.

Deze vormen het grootste aantal der kraambedstoornissen:
bij de Kl. S. C. zelfs in 21.P/o, bij de C. S. C. in 16»/o, bij de
eerste zevenmaal, bij de laatste tweemaal gepaard met een
andere kraambedziekte. Vijftien maal ontstond de infectie bij
vrouwen die bij staande vliezen geopereerd werden, 9 maal bij
gebroken vliezen O- Slechts 6 maal in groep III en V. — Vijfmaal
bij de Kl., éénmaal bij de C. S. C. gebeurde de operatie niet voor
bekkenvernauwing. Twaalfmaal waren de vrouwen van te voren
in de kliniek verpleegd, deze allen ook voor vernauwd bekken.
Bij deze laatsten moet dan wel de infectie tijdens de operatie
hebben plaats gevonden, hetzij door de handen van operateur en
assistenten, hetzij doordat de huid van patiente al van te voren
was besmet, hetzij bij de opening der baarmoeder de buikwonde
werd geïnfecteerd, hetzij door primair onvoldoend steriel
draadmateriaal.

Nog enkele bijzonderheden mogen worden vermeld, n° lo
en s8 behielden beiden normale temp.®), n° 63 slechts eenmaal
38\'\'1, n° 67, 1X38, 4X38°2. Bij n°^ 46, 48 en 69 zijn alleen
enkele catgutdraadjes van de fascie uitgestooten. N° 83 waar
slechts één enkel draadje werd verwijderd en 62 waar een
klein haematoom onder de huid ontstond als gevolg van een
huidplastiek, zijn niet tot deze groep gerekend.

Bij n° 77 kwam alleen wat troebelig sereus vocht bij \'t ver-
wijderen der agrafen uit enkele wondplekjes te voorschijn en bij
n° 88 ontstond datzelfde bij het verbandwisselen.

Deze stoornis constateerden we achtmaal^): zevenmaal bij
Kl. S. C., éénmaal bij C. S. C. Slechts tweemaal kwam een buik-
wandabsces zonder meer voor (n«\'" 2, 32), beide malen vermoedelijk
tijdens en door de operatie ontstaan: de eerste werd alleen in de kliniek,
de laatste nooit inwendig onderzocht. Alle andere 6 gevallen gingen
nog met een andere kraambedziekte gepaard, 5 daarvan werden
tot de ernstig gestoorden gerekend. In al deze gevallen is dus

\') 19 maal bij Kl.S. C. in Ia. n" 10,45,48, 63; Ibn» 35; in Ila n«\'//, 46, 67. ffS.//ö;
b n"« 16, 64, 69, 93; Illa n"« 56, 58; b n»» 25, 36, 66; V n» 22.

2) Toch konden juist bij haar, evenals bij n"» 35, 45 en 56 korter o( langer tijd
na de operatie (van 2 mnd. tot 1 jaar) enkele draaojes uit fistels die steeds nat waren
gebleven, worden verwijderd.

3) Kl. S. C. Ia n» 32; Ila n» 57; n«« 12, 13, 72; Illb n<" 78, 84; C. S. C. Ila n" 73.

de uterusinhoud vermoedelijk niet meer kiemvrij geweest en
infecteerde deze gedurende de operatie — klassiek, dan wel cer-
vicaal verricht — den buikwand.

Zoowel bij de Kl. als bij de C. S. C. zagen wij deze com-
plicatie tweemaal optreden O- Drie der 4 gevallen ontstonden bij
vrouwen die óf nooit óf alleen in de kliniek waren onderzocht.
Alleen n°ii2 volgens de nieuwe methode geopereerd, kieeg een tem-
peratuur tot 39°5 en werd tot de ernstig gestoorde kraambedden
gerekend, de andere drie vrouwen hadden nooit een temperatuur
boven 38°5, n° 5 zelfs normale temperatuur.

Of deze oppervlakkige thrombosen evenwel iets met de ope-
ratie hebben uit te staan, moet m. i. worden betwijfeld ").

Dat er verband bestaat tusschen phlegmasie en de S. C., komt
mij zeer waarschijnlijk voor.

Ook deze complicatie zagen we viermaal optreden nu echter
anders verdeeld: driemaal bij de Kl. S. C., éénmaal bij de C. S. C.
Elk dezer gevallen is in de voorgaande paragrafen voldoende ge-
sproken. Alleen moge nog vermeld worden dat drie ervan bij
staande vliezen werden geopereerd, en dat de vierde n° 78, die
met gebroken vliezen ter operatie kwam, de vrouw is met ge-
ïnfecteerd myoom, die 12 dg. p. 0. overleed.

Zooals reeds werd opgemerkt geneest geen puerperale uterus
geheel zonder eenige reactie van het endometrium en aangrenzende
weefsellagen. Na den 4den of 5den dag zijn er steeds bacteriën
in de uterusholte, bestaat er pathalogisch-anatomisch dus steeds
een „ontsteking". Alleen dan werd door mij de diagnose „endo-
metritis" gesteld of overgenomen van de verslagen, wanneer er
van bijzonder „veel of stinkende afscheiding" uit de vagina sprake
was en temperatuursverhooging er bij voorkwam.

\') Kl. S. C. Ilb n" 5; IVa n» 9: beide in de vena lliaca.
C. S. C. IbnMlZilVanoSS: „ „ „ . poplitea.

2) Het is de meening van dr. de Snoo dat hier veel meer gedacht moet wor-
den aan infectie van buitenaf.

Achtmaal vond ik dit dan bij de Kl. S. C. waarvan 3 een
ernstig gestoord kraambed hadden in verband met de S. C. 34,
92 en 93, 2 buiten verband 14 en 54).

Tweemaal kwam het voor bij de C. S. C., beiden waren ook
ziek in verband met de S. C.^). Deze 7 zieke vrouwen worden
in de volgende § nog vermeld, bij twee van de overblijvende drie werd
een geringe draadinfectie van den buikwand waargenomen.

Deze vooral vroeger zoozeer gevreesde en veelvuldige ziekte
na de keizersnede zagen we 7 maal. Twee vrouwen overleden
no^ 6 en 78, (zie Hfdst. Overleden Vrouwen), terwijl de andere\'
5 vrouwen natuurlijk tot de zieken behoorden, 3 echter van haar
slechts IS verwijderd verband met de S. C. als zoodanig- n° 57
die voor carcinoma uteri, n° 71 die voor eclampsie ter behandeling
kwam en n« 73 (zie beneden). ^

Wat de verschijnselen betreft: n°. i en 13 hadden beiden licht
opgezetten buik, n° S7, 71, en 73 alle drie alleen diarrheeën
welke op buikvliesontsteking wezen.

73 de eenige van de C.S.C. waar de diarrhoe en licht
opgezette buik op een peritonitis wezen, had dit waarschijnlijk
te danken aan de gelijktijdig uitgevoerde sectio alta.

Het is dus de moeite waard op te merken dat we wel 6 ge-
vallen van Kl. S. C. vonden met een peritonitis die min of meer
van de keizersnede afhankelijk was en bij de C. S. C. tot nu toe
geen enkel geval van buikvliesontsteking werd waargenomen in
verband met de operatie.

Dit kwam alleen bij de KI. S. C. voor Driemaal met doode-
lijken afloop 6, 54 en 78, éénmaal met langdurig kraambed
gepaard, waarin de vrouw een zieken indruk maakte en zeer hooge
koorts vertoonde n" 84 voor placenta praevia geopereerd.

Driemaal bij de Kl., éénmaal bij de C. S. C. ^ zagen we
longontsteking; slechts éénmaal bronchitis^). Van de eerstgenoemde
drie overleed n° 54 (doodsoorzaak echter embolie, hoofdst.
Overleden Vrouwen). Van de overige twee stond voor n° 16
narcose als oorzaak genoemd. Welke de oorzaak was van 73
en 93? Misschien ook een geïnfecteerde vaatprop?

Zeven gevallen bevinden zich hiervan in onze reeks die
allen beschouwd werden als ontstaan buiten verband met de S.C.

Laten we nu ten slotte de ernstig gestoorde kraambedden in
en buiten verband met de S. C. gezamenlijk bezien.

In de eerste plaats blijkt uit de voorgaande afzonderlijke be-
sprekingen der verschillende groepen dat 5 der 18 zieke vrou-
wen¹) bij de kl. S. C. in hoofdzaak onafhankelijk van de operatie een
ernstig gestoord kraambed kregen, van de 5 zieken bij de C. S. C.
was er dat 1.

Het moet ons verder getroffen hebben dat van deze 13 vrou-
wen er 11, van deze 4 er 3 juist bij gebroken vliezen zijn geope-
reerd !

Ook hebben we bij de bespreking van groep III (§ 10—§13)
gezien dat bij de Kl. S. C. 5 zieken werden aangetroffen in Illb,
een der meest ongunstige groepen immers wat infectiegevaar
betreft en slechts één in groep Ia, de meest betrouwbare in dit
opzicht. Bij de C. S. C. is dit juist andersom. In de gevaarlijke
groep III zagen we geen enkele vrouw ziek worden, maar in de
zooveel gunstiger rubriek Ib wel twee!

Pas na veel wikken en wegen — dit behoort te worden
meegedeeld — heb ik n° 112 bij de zieken in verband met de

S. C. geplaatst (Ib cervic. § 5). Alleen het gevaar dat aan een nog
zoo oppervlakkig schijnende thrombusvormig verbonden kan zijn
deed mij, in verband met de hooge temperatuur den en
dag (ofschoon deze slechts eenmaal 39°5 bereikte) besluiten haar
onder de „zieken" te rekenen, hoewel ze na den dag reeds op
haar omgeving geen zieken indruk meer zal hebben gemaakt.

Verdere bijzonderheden kunnen in de verschillende groepen
worden nagezien \')•

Wanneer we ook hier nog enkele procentcijfers tot slot geven,
dan kom ik tot het resultaat dat over hei geheele aantal operaties
berekend

23:115= 20°io zieke kraamvrouwen voorkwamen. M.a.w.
dat wel een vijfde deel der vrouwen die S. C. ondergingen een
ernstig kraambed doormaakten!

Alleen voor de zieken in direct verband met de operatie be-
rekend: 17:103= 10.5°/o voor \'t totaal,

D.w.z. dat op het aantal cervic. operaties dat tot nu toe
gedaan werd, het percentage der zieke kraamvrouwen bij de C. S. C.
ongeveer evenhoog is als dat bij de Kl. S. C.

Enkele belangrijke opmerkingen moeten hier evenwel uit-
drukkelijk aan worden toegevoegd. Wat op de in de vorige
paragrafen beschreven overwegingen, „ziek in of buiten verband
met de S. C." genoemd werd, mag zeker niet zonder meer gelden
ter vergelijking van de resultaten bij cervicale en klassieke S. C.
Buikwandinfecties, endometritis, misschien ook oppervlakkige
thrombose komen ter vergelijking van beide methoden niet in
aanmerking. Slechts bij uitzondering heb ik, met het oog daarop,
in de beschrijving van het beloop van het kraambed de resultaten
der twee methoden tegenover elkander geplaatst en vergeleken.

Met meer recht mag men bij de klassieke S. C. alle peritonitis-
verschijnselen, bij de cervicale bindweefsel-phlegmonen als gevolg
van de methode laten gelden. Bovendien moet voor beide soorten

\') In verband met de S. C. N"» 1, 13, 16, 42, 93 in lib; N<>\' 8 en 106in Ia; N®»
34, 36, 66, 78, 84 in Illb; n» 56 in Illa bij Kl, S. C. - N»« 97, 112 in Ib; n» 107 in
Ila; n° 113 in lib bij C. S. C. — Zonder verband N"« 14,44,71, Ia; N»« 54,76,57,76, Ila N»»
39, 51, 69, 72 in II bij Kl. S. C. — n"« 73, 77 in Ilb bij C. S. C.

operaties de plilegmasia alba dolens misschien als een gevolg van
den ingreep zeiven beschouwd worden.

Wanneer we dan naar dezen maatstaf ons materiaal beoordeelen,
krijgen wij het volgende resultaat:
Bij de klassieke keizersnede:
peritonitis: 3 X (n°® i, 13 en 78).
Phlegmasia alba dolens: 3 X (n°® 8, 78 en 106).
Bij de cervicale keizersnede:

plegmasia alba dolens: 1 X (n° 107).
Berekend naar het totaal aantal in aanmerking komende ge-
vallen vinden wij dus een ernstig gestoord kraambed, als gevolg van
de methode der S. C.:

Men mag evenwel, bij het kleine aantal cervicale operaties,
voorloopig ook uit deze cijfers nog geen gevolgtrekkingen maken!

„ „12 onbevredigenden: 9 uur 18 min.
waarvan 5 ziek in verband met de S. C.: 12 uur

„ van 3 bevredigenden, gemiddeld: 10 uur.
„ „ 3 onbevredigenden „ : 12 „
waarvan 2 ziek in verband met de S. C. „: 8 „

In \'t geheel werden 31 herhaalde keizersneden verricht bij
22 vrouwen: 15 vrouwen ondergingen de S. C. twee maal.

Nog slechts drie der bovengenoemde 15 vrouwen werden
tweemaal achtereen volgens de nieuwe methode geopereerd
Dat een vrouw drie of vier keer de cervicale S. C. doormaakte,
kwam dus tot nog toe niet voor. Al deze gevallen hebben dus
betrekking op herhaalde klassieke keizersneden.

De meeste ter operatie komende patienten waren II- en III-
parae, tusschen 25 en 34 jaar, met een C. V. van 7.5—8.4 c.M.

De éérste operatie bij deze vrouwen werd, op 2 na, ook in
de Kraaminrichting uitgevoerd. N° 46 en n° 67 werden voor de
eerste maal elders geopereerd.

Bij de bespreking der kraambedden hebben we meermalen
er op gewezen hoe moeilijk het was een maatstaf te vinden, waar-
naar we onze gevallen konden verdeelen en juist beoordeelen.
Al hebben we nu bij de herhaalde S. C. in aantal en plaats der
adhaesies en aard van het litteeken twee waardevolle gegevens,
die beter dan klachten over pijn b. v., „objectief" kunnen worden
beschreven, toch hebben ook deze, vooral de adhaesies, een zeer

verschillende beteekenis. Terwijl velen de vergroeiingen van voor-
deel achten ter voorkoming van algemeene peritonitis, staan
anderen op het standpunt dat de nadeelen (verplaatsing van den
uterus, subjectieve bezwaren als pijn en menstruatie klachten i),
boven dit voordeel zeker opwegen. Vooral nu omdat subjectieve
bezwaren, die de patienten na een S. C. aangeven, moeilijk alle
te verklaren zijn uit de aanwezigheid van vergroeiingen en klach-
ten altijd zeer afhankelijk zijn van de „persoon" van een patiënt,
kan men ook de al-of niet-aanwezigheid van adhaesies niet als
de eenige maatstaf ter beoordeeling van het al-of niet-geslaagd
zijn eener operatie laten gelden.

Maar niet alleen over de beteekenis der adhaesies, ook over
het ontstaan ervan wordt vaak nog verschillend gedacht 2). Terwijl
velen infectie de belangrijkste oorzaak achten, wordt door anderen
de technische uitvoering van de S. C., speciaal van den uterusnaad
van nog grooter belang gevonden.

Wat infectie als oorzaak der adhaesies betreft: vele onzer
gevallen pleiten daar inderdaad voor. Vreemd doet het overigens
bij n"\' 22 en 117 veel adhaesies aan te treffen, waar bij 21
en 19, de nummers derzelfde vrouwen, toen ze voor de eerste
maal ter operatie kwamen, het kraambed beliep.

Omgekeerd, al even tegenstrijdig, dat n°« 13 en 93 ernstig gestoord
waren en toch later bij iió en iii geen of zeer weinig
adhaesies werden genoteerd.

Helaas dat we nog slechts drie gevallen van herhaalde cer-
vicale S. C. bestudeeren konden. Dan immers zou de invloed, die
de technische uitvoering eener S. C. op het ontstaan van adhaesies
heeft, beter kunnen worden nagegaan dan nu, daar alle Kl. S. C.
door denzelfden operateur werden verricht, volgens eenzelfde
techniek.

Met nog een anderen factor moet bij de beoordeeling worden
rekening gehouden. Adhaesies kunnen n.1. worden geresorbeerd.

Dat dit inderdaad vaak voorkomt lijdt wel geen twijfel. Meer-
malen immers raken zelfs expresselijk gefixeerde uteri later weer los.

Maar ook strookt \'t met de ervaringen die chirurgen en
gynaecologen telkens opnieuw maken, dat adhaesies namelijk niet
alleen door infectie ontstaan. Zelfs wanneer met normaal peritoneum

bedekte organen längeren tijd tegen elkaar aan liggen, heeft
samenkleving en al spoedig ook vergroeiing plaats. De epitheel-
cellen van het peritoneum zijn dan ook gemetamorphoseerde
bindweefselcellen! De vergroeiing wordt bevorderd door verwon-,
dingen van het epitheel, waarbij een aseptische ontsteking ontstaat./
De peritoneumhechting zal bovendien nooit volkomen afsluiting
der wondvlakten ten opzichte van de buikholte kunnen waar-
borgen. Door de sereuse exsudaten van de wondvlakten komt
de verkleving van het verwonde peritoneum zeer snel tot
stand, na enkele uren reeds. En het is een groote uitzondering
als men bij een relaparotomie b.v. geen adhaesies aantreft van
het net met den buikwand.

Dit alles geldt ook voor den uterusnaad, die nooit, althans
bij de klassieke sectio caesarea, goed geperitoniseerd kan worden.
Er ontstaan dus hier vergroeiingen van net, darm of buikwand
met de baarmoeder. Bij slechten naad zelfs met de spier van den
uterus waardoor de adhaesies minder rekbaar, steviger zijn en
niet zoo licht loslaten.

Komen daarbij nu nog bacteriën, hetzij van buiten ingebracht
bij het openen van den buik, dan wel met het vruchtwater mee
bij het insnijden van den uterus en de uithaling van het kind of
later voortgeleid van een endometritis door de sneevlakte in
de baarmoeder of langs de steekkanalen heen, dan wordt het
ontstekirjgsproces veel uitgebreider — ofschoon in principe onver-
anderd — en is dus de kans op adhaesies veel gxooiQx. Jodium-
tinctmir op de buikhuid zou volgens Küstner ook adhaesievorming
in de hand werken. Ook de aard van \'t hechtmateriaal is van veel
invloed, catgut zou volgens sommigen veel minder vergroeiingen
teweeg brengen dan zijde.

In den eersten tijd zijn er, stellen we ons dus voor, dan ook
gteeds adhaesies, die óf later b.v. door rust geresorbeerd worden
óf in verschillende grootte en afmetingen blijven bestaan, b.v.
worden uitgerekt door den groeienden uterus.

De cervicale methode heeft als de uteruswonde geperitoniseerd
kan worden, in elk geval dus dit op de klassieke keizersnede
voor, dat dan

a) knoopen van de draden der uteruswonde onder het er
over heen gelegde blaasperitoneum blijven,

b) allerlei infectiekiemen vanuit den uterus of de uterus-
wondvlakten naar buiten voortgeleid niet in de groote buikholte
terecht komen, maar tot het praeuterine bindweefsel beperkt

blijven. Overigens ligt ook hier de groote uterus met zijn gaaf
corpus tegen den voorsten buikwand met zijn verwond peri-
toneum aan en kleeft daarmede dus altijd min of meer vast,
waardoor dan ook dikwijls aldus nog weer adhaesies achterblijven.

Wat de plaats der adhaesies betreft: de meeste troffen we
zooals na het vorenstaande duidelijk is, aan tusschen buikwand,
omentum en baarmoeder. Ook zagen we het omentum meermalen
met de darmen of met den uterus alleen samengekleefd. Soms
was met opzet het darmschort over de baarmoederwonde heen-
uitgespreid.

Vijfmaal zagen we vergroeiingen van den darm met den uterus,
bij n"^ 67 ook onderlinge darmadhaesies (zie tabel VI).

Ten s\'lotte moet nog de aandacht gevestigd worden op een opera-
tieven factor, van invloed op het aantal adhaesies, bij de vrouwen
die meer dan twee maal de S. C. ondergingen. Wel bijna steeds
immers werden groote of bijzonder stevige of gevaarlijke adhaesies
onderbonden en doorgeknipt. Daardoor zal zeker ook vaak bereikt
zijn dat den volgenden keer minder vergroeiingen voorkwamen.

In de op bl. 69 voorkomende tabel VI is dadelijk te zien, dat:
») slechts in 2 gevallen geen adhaesies gevonden zijn,
2) dat verder in 9 „ weinig „ „

(ofschoon bij de voorgaande operatie een buikwandinfectie optrad),
ten slotte in 12 gevallen veel adhaesies gevonden zijn,

Reeds in deze onderscheiding, „weinig", „veel" ligt een groot
subjectief moment, zoowel bij den assistent die de operatiever-
slagen schreef, als bij mij die daaruit excerpten maken moest. Maar
meestal zal het wel juist zijn geweest als er van „geen" adhaesies
werd gerapporteerd. Misschien stelt ons aantal 2 wel een mini-
mum voor, maar toch is in de overgroote meerderheid wel ad-
haesievorming opgetreden. Een zelfde ervaring trof ik bij de meeste

operateurs aan. Alleen Küstnerin zijn meermalen reeds aange-
haalde monographie schrijft dat hij vooral na de invoering van
gummihandschoenen en bestrijken van de buikhuid met gauda-
nine in het geheel géén of slechts heele dunne adhaesies meer
zag. Maar hij opereerde dan ook alle eenigszins verdachte ge-
vallen extraperitoneaal! Een reden te meer waarom hij infectie
als de belangrijkste oorzaak van het ontstaan van adhaesies
aanziet. Ook bij ons materiaal kon verband worden aangetoond
tusschen aantal adhaesies en de omstandigheden waaronder de ope-
ratie had plaats gevonden (zie § 4).

Als n» 13 (Hfdst. Kraambed Ilb kl. § 8) was ze 3 jaar van te voren onder zeer
onRunstlge omstandigheden geopereerd. In elke nieuwe zwangerschap traden exacer-
batiesopvan een reeds jaren bestaande kolpitis en vulvitis, gepaard met overvloedigen
fluor albus. Het gelukte niet deze tot genezing te brengen, ofschoon ze reeds in de
7e maand daarvoor geregeld behandeld werd. Dit was een van de redenen, waarom
ook van kunstmatige vroeggeboorte was afgezien, toen het daarvoor de tijd zou zijn
geweest, en later geen schaambeensnede kon worden gedaan. Zooals reeds vroeger
vermeld werd, was de vrouw na de S. C. ernstig ziek geweest. Ze kreeg een opgezetten
buik, zoo sterk zelfs dat de huidwondc, die ook geïnfecteerd was, openbarstte. Den
30en dag kon patiente wel ontslagen worden maar met een 4 c.M. lange, 2 c.M. breede
buikwonde, die nabehandeld moest worden.

Opzettelijk heb ik deze ziektegeschiedenis wat uitvoerig mee-
gedeeld, om des te beter te doen begrijpen, hoe verwonderd men
was 3 jaar later geen enkele adhaesie te vinden!

Het tweede geval n° loo waarbij geen adhaesies voorkwamen,
was 1 jaar te voren als n° 95 reeds voor den tweeden keer ter
operatie gekomen. Toen waren enkele adhaesies tusschen omen-
tum en buikwand doorgeknipt en gedeeltelijk onderbonden, terwijl
men bij ontslag meende dat er tusschen uterus en buikwand nieuwe
vergroeingen bestonden. Deze zijn dus in het volgende jaar lang-
zamerhand geresorbeerd of ze waren ook reeds afwezig, toen men
ze bij het inwendig onderzoek op den dag van ontslag meende
te kunnen constateeren. In de meest gunstige omstandigheden was
de operatie verricht: bij staande vliezen, zonder vaginaal onder-
zoek. Hier had de operatie een wat adhaesies betreft, ideaal
resultaat, al was het kraambed (Hfdst. Kraambed Ia kl. § 2) ook
licht gestoord.

In onze tweede rubriek, waar weinig adhaesies werden gezien,
bevinden zich echter ook twee gevallen : n«\'\' 62 en 105, die in
dezelfde gunstige omstandigheden ter operatie gekomen zijn, ter-

Slechts éénmaal (n° 108) was het kraambed van de voor-
gaande operatie geheel verloopen, in de meeste andere gevallen

75 is de eenige van onze gevallen, waar we m de ge-
legenheid waren de baarmoeder te bewonderen van een vrouw
die voor de 5° maal zwanger, reeds 3 gezonde kinderen aan de
klassieke keizersnede te danken had O en nu voor de 4® maal
na een geheel ongestoorde zwangerschap weer haar kmd m zoo
gemakkelijken kraam" ter wereld gebracht wenschte te zien.
Ofschoon bij n° 65 1 jaar pas geleden, vrij veel adhaesies tus-
schen uterus en buikwand moesten worden onderbonden, ont-
braken déze nu geheel. Wèl zagen we ze echter nü tusschen
omentum en uterus (opzettelijk was bij de vorige operatie het
omentum over het uteruslitteeken heen uitgebreid) en de flpura
sigmoïdea, zonder dat dit laatste evenwel tot eenige klacht had

Dezelfde adhaesies die bij n- 62 en 108, beiden voor de
3° maal geopereerd, als 61 en 83 reeds waren geconstateerd,
treffen we weer bij dezen aan. Geresorbeerd waren de vergroeiin-
gen dus in dien tusschentijd (respectievelijk 3 en 5 jaar geleden
had de éérste operatie plaats) nog niet.

Van de derde groep, die dus waar slechts enkele adhaesies wer-
den waargenomen, ofschoon gedurende het kraambed van de vorige
operatie een buikwandinfectie optrad, moet ik van een paar gevallen
enkelebijzonderheden meedeelen. Het is wel zeer merkwaardig, dat
in geen enkel geval dezer draadetteringen veel vergroeiingen
werden gezien. Steeds waren het slechts dunne adhaesies, een-
maal zelfs kwamen er heelemaal geen bij voor (het reeds be-
sproken n» 116). 85 was 2 jaar van te voren als n° 67 ter
operatie gekomen. Toen had men het litteeken van de eerste,
elders verrichte, S. C. moeten excideeren, daar dit op verschillende
plaatsen heel dun was. Maar ook nu was de genezing van de
uteruswonde blijkens de bevindingen aan het litteeken met ge-
heel zonder stoornis geweest. , . ., .

Ondanks het feit dus dat zoowel baarmoeder-, als buikwonde
niet zonder reactie genazen, nog slechts geringe vergroeiing. —
N° 83, als n° 64 en n° m als n° 93 (zie voor de beide

voorafgaande operaties Hfdst. Kraambed Ilb kl. § 8) maak-
ten alle twee een gestoord puerperium door, de laatste zelfs met
een duidelijke endometritis.

Ook van n° 32 is het heel onwaarschijnlijk dat behalve de
buikwand ook de baarmoederwand geheel zonder septische ont-
steking genas.

Er ontwikkelde zich immers (zie Hfdst. Hel Kraambed Ia kl. § 2) een
abscesje in de buikwonde na de keizersnede, die echter niet gedaan zou zijn als er
niet paraurethraal een abscesje in de vagina zich bevonden had, die den eerst voor-
genomen partus arte praematurus te gevaarlijk deed schijnen. Op \'t oogenblik der
operatie was dit abscesje nog niet genezen. Al werd de vrouw niet inwendig onder-
zocht en bij staande vliezen geopereerd, toch mogen we de omgeving der genitalia
en deze zelve, niet vrij van krachtige kiemen denken. De vrouw koortste ook vrij
ernstig. Toch troffen we l\'/2 jaar later bij haar als n" 38 slechts een enkel dun
vliesje aan tusschen buik- en uteruswand.

Van onze laatste groep, met talrijke of bijzonder stevige ad-
haesies behoeven we geen afzonderlijke gevallen te bespreken.
Drie der 10 vrouwen hadden in haar vorig kraambed een geheel
normale temperatuur (n°« 5, 19, 21). Verder zijn er drie die slechts
éénmaal (\'n" 3) of enkele dagen boven 38\'^ kwamen 38 en 86).
Men zou dus geneigd zijn te veronderstellen dat bij deze 6 vrouwen
de wondgenezing zonder stoornis plaats had. Niettemin vond de
operateur vele en uitgebreide adhaesies (n"® 10, 117, 22, 8, 65
en 87)! De overige vier vrouwen maakten alleen een ernstig
gestoord kraambed door. Twee met een bepaalde kraambedziekte
(n° 8, phlegmasia alba dolens, la § 2; n° 34» endometritis, lllb
§ 12), één met hoogen thermometerstand (n" 42, Ilb § 8), één
met mastitis (n° 76, lla § 6) maar eveneens hooge koorts (39"9 top)
voordat deze uitbrak. Dat bij deze laatstbedoelde 4 vrouwen
(n°" 9, 90, 43, 77) ook later bij het openen van den buik veel
adhaesies gevonden werden, verwondert ons niet, ook al behoorde
n° 8 tot de in zoo gunstige omstandigheden geopereerde vrouwen
als in la gewaarborgd zijn.

Van twee vrouwen: n°" 46 en 67 wier eerste operatie elders
plaats had en bij wie gedurende de tweede S. C. vele adhaesies
werden opgemerkt, kunnen hier geen bijzonderheden vermeld
worden, omdat we natuurlijk niet weten hoe het beloop van het
kraambed na de eerste keizersnede is geweest.

Wanneer we nu onze 4 groepen nog eens bezien, dan treft
het ons dus dat we geen verband vonden tusschen beloop van het
kraambed en de min of meerdere uitgebreidheid van adhaesievorming.
In elk der 4 genoemde groepen kwamen ongestoorde, licht of
ernstig gestoorde kraambedden in bijna gelijk aantal voor. We

moeten dus wel tot de conclusie komen dat onze gewone middelen
ter beoordeeling van het beloop van een kraambed ons geen
inzicht geven in al die fijnere reacties die in het organisme van
een puerpera zich afspelen en speciaal die bij een vrouw na een
keizersnede plaats grijpen en waarvan we de resultaten later o. a.
als adhaesies terugvinden.

Ten slotte moet ik er nog de aandacht op vestigen dat
n°® loo, 75, 85, 77 en 90 cervicale operaties voorstellen, die voor
de eerste maal na een klassieke werden verricht. Natuurlijk
kan men bij de nieuwe methode niet zoo gemakkelijk zien of de
fundus van den uterus wel geheel vrij is van adhaesies met de
omgeving. Met dit feit moet rekening gehouden worden vooral
bij de eerste drie gevallen, waar geen dan wel weinig vergroeiingen
werden gezien. Des te meer is het jammer dat van n° 23 geen
aanteekeningen stonden genoteerd. Vermoedelijk zijn er echter
tusschen den fundus, uterus en buikwand wel adhaesies geweest.

In de inleiding heb ik reeds uiteengezet hoe de C.S.C. veel beter
onderlinge verhoudingen van uterus met omgeving achterlaat dan de
Kl. S.C., voor het vermijden van vergroeiingen. Hettrof mij bij \'tbestu-
deeren van de literatuur over dit onderwerp, dat wel bijna ieder toe-
stemt dat reeds veel gewonnen ware, indien men slechts de snede in
den uterus met een afsluitend weefsellapje kon bedekken, om aldus
het peritoneum van buikwand en uterus zooveel mogelijk voor
beschadiging van mechanischen of infectieusen aard te beschermen.

Het is daarom wel jammer dat ons materiaal nog zoo onvolledig
was juist in dit opzicht. Er waren immers tot einde 1920 nog
slechts drie vrouwen bij wie de C. S. C. tweemaal werd verricht.

107 en 115 zijn in verschillende opzichten goed met elkaar
te vergelijken. Beiden werden, resp. 3 en 1 jaar te voren (als
n» 80, lla § 7 en n° 99, la § 3) bij staande vliezen geopereerd,
beiden als primipara en beiden met bevredigenden afloop. En
toch wat \'n groot verschil in resultaat ten opzichte van de ontstane
vergroeiingen! Bij de eerste waren zooveel adhaesies tusschen
buik- en uteruswand, dat ze aan het begin van de operatie
de opening van den buik bemoeilijkten, bij de tweede was

van adhaesies nergens een spoor te ontdeltken! Misschien
dat voor n° 107 de oorzaak van deze vele adhaesies te vinden
is in het feit dat na de geboorte van het eerste kind de uterus lang
slap bleef, er veel bloed verloren ging en door middel van
massage de baarmoeder tot contractie moest worden gebracht.
Massage met dezelfde hand, die zoo pas het kind en de placenta
had geëxtraheerd, terwijl de uterusinhoud niet geheel kiemvrij
mag gedacht worden: patiënte was reeds 16 uren in partu en
4 X inwendig onderzocht!

Aan den anderen kant is de afwezigheid van adhaesies bij
n° 115 niet typisch te noemen voor een cervicale S. C. Ook bij
een Kl, S. C. zou men dit resultaat mogen verwachten. Immers
n° 99 is bijna zonder eenige stoornis genezen, alleen 1X38°1
en 1X38° kwam den 12°° en 13«"^ dag voor. Patiente was nooit
onderzocht bovendien.

Twee jaar was \'t geleden dat n" 103 als n° 23 ter operatie
gekomen was. Dat was toen reeds de derde keizersnede: 2 maal
Klassiek, 1 maal cervicaal verricht. Zooals reeds vermeld, werd over
haar als n" 23 niets genoteerd omtrent al of niet aanwezigheid van ad-
haesies. Die welke men nu tu.sschen den fundus uteri, Omentum en
buikwand, wèl ontdekte, kunnen oude geweest zijn van de vorige
klassieke operaties afkomstig en daarom nu wel gezien en genoteerd,
onkdat de vrouw tegelijkertijd na de C. S. C. door beiderzijdsche
resectie der tubae werd gesteriliseerd. Daarbij moest natuurlijk
de geheele uterus zichtbaar gemaakt worden, wat anders, bij
een niet-gecompliceerde C. S. C. overbodig is.

intusschen is het de moeite waard er op te letten dat van
deze 3 gevallen er één zeker, een tweede waarschijnlijk geen
adhaesies had en dat van 28 Kl. keizersneden er slechts twee
werden angetroffen, die geheel vrij waren van vergroeiingen en
een die alleen een enkel dun vliesje vertoonde.

Alle drie cervicale operaties werden volgens de gebruikelijke
techniek uitgevoerd. Van n®" 23 en 80 staat nog opzettelijk vermeld

Een nauwkeurig onderzoek naar den invloed van de hier
onder te noemen gegevens leverde geen sprekende uitkomsten
op — misschien wel, doordat het aantal gevallen in één groep

Alleen is het de moeite waard te vermelden, dat die vrouwen
welke nooit waren onderzocht gedurende de baring weinig adhaesie-
vorming vertoonden. .....

Verder is uit ons onderzoek gebleken dat wel bijna in geen
enkel geval adhaesies werden waargenomen zonder dat in het
kraambed van de voorafgaande operatie temperatuursverhooging

Belangrijk is nu de vraag welke bezwaren onze patienten van
de beschreven adhaesies hebben ondervonden. Bij de 31 herhaalde
keizersneden zagen we slechts éénmaal (n° 43) van buikklachten
gewag gemaakt, die in de derde zwangerschap optraden en zeer
waarschijnlijk een gevolg van de adhaesies waren. Reeds in de vierde
zwangerschapsmaand kon men van buitenaf de vergroeiingen van
den uterus naar den buikwand loopende, gemakkelijk volgen en
klaagde patiente over pijn, bij beweging toenemende.

Merkwaardig dat zelfs bij onze 5 gevallen van adhaesies met
het ileum of de flexura sigmoidea (n°« 63, 75, 87 en 103). of
darmlissen onderling (n° 67) geen enkele maal bezwaren werden

Van de 10 vrouwf.n die na een S. C. nog 15 maal per vagi-
nam baarden, is er ook slechts één die van de vergroeiingen af-
hankelijke klachten had (n» i). Deze vrouw klaagde over bmkpijn
en zeer ongeregelde menstruatie. Toen de uterus, die aan den
voorsten buikwand gefixeerd was, 1 jaar na de keizersnede weel-
was losgemaakt, verdwenen ook haar klachten. (Hfdst. Kraambed

de S. C. niet zwanger werden en ter revisie kwamen, nog driemaal
menstruatie klachten vernomen 4, 5, en 10) die vermoedelijk
van de bij het gynaecologisch onderzoek gemakkelijk voelbare
adhaesies afhankelijk waren.

Dat bij meer dan één maal herhaalde S. C. ook meer klachten
voorkomen, iets wat herhaaldelijk wordt beweerd, kon ik dus uit
ons materiaal \'niet bevestigd vinden. Over den invloed van de

Watten slotte de operatieve bezwaren der adhaesies betreft, moet
in de eerste plaats worden opgemerkt dat de duur der operatie
er gewoonlijk min of meer door wordt verlengd. Hetzij doordat
ze den toegang tot de buikholte belemmerden (n° 107) of het
hechten van de uteruswonde na de uithaling van het ei bemoei-
lijkten (n° 8), hetzij dat ze na de operatie moesten worden ver-
wijderd.

Éénmaal werd de uterus (n° 67) geheel naar rechts ver-
plaatst door de vergroeiingen ; één maal (n°. iii) deden ze een on-
gelijkmatige rekking van den achtersten baarmoederwand ontstaan,
doordat de voorste wand met den buik was vergroeid, waarvan een
bloeding het gevolg was.

Met eenige zekerheid betrouwbare gegevens kon ik slechts
van 21 der 28 herhaalde Kl. S. C. verzamelen. Van de overigjj
zeven stonden óf geen notities gemaakt óf beletten talrijke ver-
groeiingen een oordeel te krijgen over den aard van het litteeken.

Dertienmaal was het litteeken volgens het operatieverslag „niet
te zien", een ideaal genezen corpuswonde dus Acht maal wer-
den bijzonderheden aangeteekend en wel:
zichtbaar als een smalle witte lijn bij n°® 38, 43 en 48, waar de
S. C. voor de 2° maal werd verricht en bij n" 75 waar dat voor
den keer gebeurde;

\') Tenzij dit een rcvoIr was van de vele adliaesies, zooals deze bij n«" 62,
63, 83, 95, 98, 105, 108 en 111 voorkwamen!

zichtbaar als een breede witte streeo bij ii6;
placenta aan het litteeken geadhaereerd bij n° loo

(zie Hfdst. Bloeding);
litteeken dun onregelmatig bij n" 67 (na de 1" keizersnede) bij
n° 85 (na de 2°) en bij n° 10. In al deze drie gevallen werd
het litteeken geëxcideerd. Dat van n° 67 bewaard voor micros-
copisch onderzoek . x u .

Tweemaal moest het litteeken worden geëxcideerd omdat het
zoo dun was, dat men bij een eventueele nieuwe zwangerschap
voor een uterusruptuur moest vreezen. Maar — dat was juist bij
één en dezelfde vrouw, wier eerste S. C. elders werd verricht!
(NO 67 = 85). Reeds in de vorige paragraaf was van deze
vrouw sprake, daar bij haar ook adhaesies met enkele darmlissen
voorkwamen. Het litteeken was onregelmatig van vorm: de ver-
hevenheden stellen de spierknobbeltjes voor tusschen de dunne,
iets ingezonken bindweefselstrookjes in gelegen.

Door ettering of doorsnijden van draden — zoo stellen we ons voor — was
er olaatseliik een breed liUeeken ontstaan, waar dus spiercellen zoo goed als ont-
Mn Wens de volgende zwangerschap had daar dus weinig of geen hypertroph.e
ïïaats doch werd het litteeken door de zwangerschapscontracties en den in rauteri-
nen druk reeds gerekt. Tijdens de baring neemt de rekking en verdunning d er plek-
ken noir toe — Na de ontlediging der baarmoeder contraheerde zich de spier, niet
echter de gerekte litteekens. Het gevolg was dat de spierwand tusschen twee van die
litteekens in smaller maar dikker werd en dus ging uitpuilen, zooals we dat bij de
2e S. C. nu ook konden waarnemen.

De derde S. C. werd 2 jaar later (n° 85) verricht en wel
al spoedig na het begin der weeën, — gedachtig aan de opgedane
ervaring en de mogelijkheid dat ook nu, na de excisie een zwak
litteeken was overgebleven.

Het bleek ook inderdaad weer dun, op enkele plaatsen zelts
doorzichtig, zoodat het ten tweeden male tot dicht bij den fundus
vanuit de cervicale snede moest worden uitgesneden. In \'t kraambed
van n" 67 had zich alleen (zie Hfdst. Kraambed Ha Kl. § 6 een lichte
draadinfectie van den buikwand ontwikkeld en een geringe tem-
peratuursverhooging. , I i

Hier bestonden uitgebreide adhaesies van den uterus met den buikwand, die na
de extractie van het kind werden verwijderd. Toen bleef echter op de baarmoeder
een croote wondvlakte over, waarin het oude litteeken en de nieuwe snede die daar
vlak naast was gelegd, zich bevonden. Deze wondvlakte nu werd wigvormig uitge-
sneden en de randen met elkaar vereenigd.

Bij n° 61 werd de adhaesie van het oude litteeken met den
buikwand niet opgeheven, maar naast \'t oude litteeken de nieuwe
opening gemaakt.

Ook dan wanneer we een niet geheel ongestoorde genezing
der baarmoederwonde moesten aannemen (b. v. bij endometritis,
peritonitis of uitgebreide buikwandinfectie) zagen we slechts
een smal litteeken. Dit dus als bewijs voor de nauwkeurige ver-
eeniging der wondvlakte over de geheele breedte, zooals deze bij
de gevolgde techniek verkregen werd.

Daarvoor pleit echter nog veel meer dat geen enkele maal
ruptuur of zelfs bijzondere verdunning van het litteeken (behalve
dan bij n° 85) is voorgekomen Evenmin werd bersting
van het litteeken waargenomen bij de 10 vrouwen die na een S.C.
nog 15 kinderen ter wereld brachten -). Meermalen moest het
litteeken dan de geheele baring kunnen verdragen: 9X immers
werden die kinderen spontaan geboren, 3X werd de partus kunst-
matig beeindigd na langen duur met de tang of door V. en E.,
3X werd p.a.p. toegepast. Maar ook van de herhaalde S. C. werden
verschillende pas secundair verricht. (Hfdst. Indicatie S. C. § 3.)

Hierover kan uit den aard der zaak nog slechts weinig
worden meegedeeld. Van de 3 vrouwen, die tweemaal achtereen een
C. S. C. ondergingen kon van één (n° 107) geen aanteekeningen
worden gemaakt, waarschijnlijk doordat het litteeken onder de
vele adhaesies (§ 2) niet meer te zien was. Van de andere twee
gevallen stond bij n° 103 dat het litteeken „goed", bij n° 115
dat het „onzichtbaar" was. Ook kwam nog slechts één geval voor
(n° 102) van een vrouw die na C. S. C. een kind per vaginiam
baarde

Dit gebeurde in den zomer 1921, 2 jaar na de operatie voor haar tweede l<ind. Haar
eerste was spontaan geboren, maar had een linkszijdige verlamming gekregen van arm,been
en oogspieren. Dit derde kind nu werd door hooge tang verlost. Gedurende de geheele
zwangerschap had de vrouw geen klachten, evenmin hebben zich bijzonderheden
voorgedaan bij de ontslultingsperiode of het uitdrijvingstijdperk (duur: 1 uur).

1) Vooral n" 116, 3 jaar te voren als n» 13 geopereerd, is merkwaardig. Ze had
een sterk liydramnion en een bijzonder groot kind: 5260 gram.

2) N» 56 voor fibromyoma van het ovarium geopereerd, beviel zelfs nog 3 X
na de operatie.

3) Eigenlijk valt dit buiten het door mij bestudeerde tijdvak, dat alleen tot
31 December 1920 loopt.

Dat overigens het litteeicen in den hals van de baarmoeder
stevig genoeg is om den druk en de rekking van een langdurige
baring te verdragen, „bewijzen" deze drie herhaalde S. C. die gemid-
deld pas na 15 uren ter operatie kwamen. Trouwens de vrouvven die
na vaginale S. C. weer zwanger werden en bevielen, hadden dit
bewijs al lang geleverd.

1) het oude litteeken aan een puerperalen uterus kon
bestudeeren, afkomstig van n° n6, (mej. Z.) in 1911 voor de
tweede maal ter operatie gekomen. De uterus werd geexstirpeerd
vanwege de osteomalacie der vrouw. Naast dit litteeken de versehe
uteruswonde met enkele steken gehecht;

2) het oude litteeken van een uterus, die 4 jaar te voren aan
keizersnede onderworpen was en nu tegelijk met een ovariumtumor
werd geexstirpeerd (particuliere patiente);

Van de laatste twee praeparaten is weinig bijzonders op te
merken. Het litteeken van n° 2 was duidelijk zichtbaar als een
fijne witte streep over het midden van de voorzijde van den
uterus loopende, zonder oneffenheden. De wondranden bij n° 3
sloten zonder gapingen aan elkaar aan, voortreffelijkgeadapteerddus.

Interessanter was praeparaat 1. Het kind waarvoor deze
vrouw den tweeden keer geopereerd werd, was bijzonder sterk
ontwikkeld: het woog wel 5260 gram en er bestond een dui-
delijk hydramnion. Toch was geen spoor van verdunning aan den
buitenkant van den uterus aan het oude litteeken zichtbaar. Dit
had dus de kolossale rekking goed verdragen. De vrouw had
na haar eerste operatie een ernstig gestoord kraambed doorge-
maakt (zie Hfdst. Kraambed § 8). Daar men van te voren reeds
van plan was dezen uterus te exstirpeeren, had men de placenta
er in laten zitten. Van de nieuwe wonde uit kon ik nu de pla-
centa van den binnenkant der baarmoeder losmaken en omdat ze

ook over het oude litteeken heenlag, zien of de placenta wellicht
daaraan steviger zou zijn geïnsereerd dan aan den overigen wand.
Dit bleek nu evenwel geenszins het geval. Wel was de binnenzijde
van den uterus duidelijk op de plaats van het litteeken ingetrokken
en vertoonde van binnen uit gezien ook enkele dunnere gedeelten,
wat van buitenaf dus geheel onzichtbaar gebleven was. Ofschoon
de genezing der uteruswonde dus niet ideaal genoemd mag worden,
iets wat wij trouwens in dit geval ook niet verwacht hadden—, heeft
dit toch tot geen enkel onaangenaam voorval aanleiding gegeven.

b) Microscopisch
Van het geëxcideerde litteeken van n°. 67 (ongeveer 10 c.M.
lang en 5 breed) werden op twee verschillende plaatsen een reeks
doorsneden gemaakt De eene plaats werd zoo gekozen dat het
litteeken zelf getroffen werd, de andere dat het draadkanaal kon
worden bezichtigd, waarbij verder de omgeving van het litteeken
in de doorsnede viel.

In de praeparaten van het litteeken zelf was duidelijk veel
van het spierweefsel door bindweefsel vervangen. Het trof mij dat
vooral naar den binnenkant van de baarmoeder toe, meer bind-
weefsel was dan naar den buitenkant. Van de decidua was niets
meer te ontdekken op de plaats van het litteeken.

Ook de andere reeks doorsneden gaf weinig bijzonderheden
te zien. Met name kon ik, wat door anderen enkele malen ontdekt
werd, geen decidua-eilandjes in de muscularis vinden. Dit zou
n.1. een zeer begrijpelijk gevolg zijn van het meenemen der de-
cidua in den naad. — De omgeving van het litteeken bevatte
weinig bindweefsel meer.

Het is interessant om te zien dat wel bijna allen die een
reeks S. C. gevallen nauwkeurig publiceerden, de opmerking
maken dat het kraambed van de herhaalde keizersneden gunstiger

Vogt, E. Ueber die Entwicklung und den Ausbau der suprasyniphysiiren
Schnittentbindung, Berlin 1921, bl. 41.
Reil. Amer. Journal Obstetr. 1916, Ile deel.

Deze vrouw was in 1915 reeds ter operatie gekomen. Het praeparaat was dus
O jaar oud en al dien tijd bewaard in formoloplossing 4"/o. — Kleuring v. Gieson.

We vinden nu van:
herh. S. C. 2 vrouwen ziek in verband met de S. C. (n\'\'^ 8 en 107;.
eerste S. C. 17 „ „ „ » » » »

Wat zijn nu de oorzaken van deze sprekende verschillen?
Reeds werd opgemerkt, dat men zich kon denken dat adhaesies
van voordeel zijn om eventueel ingebrachte infectiekiemen te
localiseeren, beperkt te houden en aldus een algemeene peritonitis
zouden kunnen voorkomen, althans het gevaar daarvoor vermin-
deren Aan den anderen kant echter scheen het ons rationeel toe,
aan te nemen dat zij plaatselijke processen zouden kunnen be-
vorderen, met koorts en abscesvorming gepaard, zonder algemeene
verschijnselen dus als darmatonie, braken, etc.

Inderdaad treffen we geen enkel van onze 67 gevallen van
peritonitis bij de herhaalde S. C. aan. De twee zieken die bij
deze laatste echter voorkwamen zijn beide gevallen Phleg-
masia alba dolens, juist ook twee gevallen, waar veel adhaesies
werden aangetroffen. Pleit dit misschien voor onze tweede onder-

De ^verkorte ziektegeschiedenis van n° 8 werd reeds vermeld
in Hfdst. Kraambed Ia kl. § 2, terwijl in dit hfdst. (§ 2) op de

1) Bi] de 29 lierliaalde S. C. n.1. 7x, bij de 85 eerste S. C. 16x ; een relatief
dus iets hooger cijfer bij de herhaalde.

Van onze tweede patiente n° 107 (zie Hfdst. kraambed IIa
§ 7) moeten hier echter enkele aanteekeningen volgen.

Na de le operatie, drie jaar te voren verriclit, liadden zicli ondanI<s het bevredi-
gend kraambed vele adhaesies gevormd, die zooals besproken werd, (§ 2) den toe-
gang tot de buikholte bij de tweede operatie bemoeilijkten. Patiente was van
buitenaf in partu opgenomen, thuis echter nooit, in de kliniek slechts éénmaal onder-
zocht en bij staande vliezen ter operatie gekomen, omdat een dunne navelstrenglis
in het nog maar weinig ontsloten cervixknnaal te voelen was. Ook nu dus voor
de vrouw, ofschoon de baring reeds 20 uren geduurd had, vrij gunstige omstandig-
heden. Toch ontwikkelde zich bij deze vrouw een Phlegmasia aan beide beenen,
waarvoor ze 88 dagen na de operatie nog moest worden verpleegd \')•

Misschien zijn bij de beide operaties, juist tengevolge van
de technische moeilijkheden door de vergroeiingen ontstaan, aller-
lei wegen geopend, waardoor het retroperitoneale, zij \'t dan prae-
vesicaal of praecervicaal gelegen weefsel geïnfecteerd werd. Wel-
licht dat deze retroperitoneale ontstekingen, juist door de locali-
satie der kiemen aldaar, als gevolg van de adhaesies zijn ont-
staan. Hoe dit zij, ontstekingen in dit weefsel kunnen tot een
thrombophlebitis leiden, die zich tot de groote bekken venae
voortzet, of vanuit deze infectiehaarden ontstaat langs lymphoge-
nen weg een ontsteking van de vaatscheden der groote aderen
dje daar een primaire thrombose kunnen doen ontstaan

Al kunnen bij de twee besproken gevallen n" 8 voor de Kl.
en n° 107 voor de C. S. C. de talrijke adhaesies en de Phlegmasia
alba dolens zonder eenig verband met elkaar zich hebben ont-
wikkeld, toch wijst de afloop van het kraambed dezer beide vrou-
wen op de mogelijkheid dat adhaesies de vorming van plaatselijke
processen kunnen bevorderen.

Het is de moeite waard om nu te onderzoeken of inderdaad
de vrouwen bij wie veel adhaesies werden waargenomen, ook in het
algemeen een meer bevredigend kraambed vertoonden. Wanneer
we dat voor onze 29 herh. S. C. gevallen willen doen, scheiden
we deze in de drie groepen: geen, weinig, veel vergroeiingen.

\') Een half jaar later, op de revisie April 1921 klaagde ze nog over spoedige
vermoeidheid in de beenen cn was het linkeronderbeen wat dikker dan het rechter
door een gering oedeem.

2) Bi] deze vrouw bestaat ook nog de mogelijkheid dat de kiemen op andere
wijre het retroperitoneale bindweefsel zijn binnengedrongen. Op dezelfden dag als
n» 107 kreeg een vrouw, in een naastbijgelegen zaal verpleegd, eveneens een phlegm.
alb. dol., na een moeilijke kunstverlossing. Belde zalen werden door eenzelfde ver-
pleegster verzorgd!

Deze verdeeling komt overeen met de in § 2 gevolgde, met dit
verschil alleen dat bij de groep „geen" ook die gevallen zijn
geteld, vi^aar adhaesies alleen tusschen organen als darm, omentum
en buikwand voorkwamen, die dus zeer waarschijnlijk geen dan
wel zeer geringen gunstigen invloed op het beloop van het kraam-
bed zullen hebben gehad. Het resultaat van mijn onderzoek wordt in
onderstaand tabelletje vereenigd:

Eerder zou men dus een ongunstigen invloed aan de
adhaesies moeten toeschrijven: misschien als gevolg van de mani-
pulaties, die vaak aan de strengen en vliezen moeten worden uit-
gevoerd, en den daardoor verlengden duur der operatie? Een
antwoord op deze laatste vraag kon ik uit ons materiaal niet
opmaken, daar de duur der operatie nooit genoteerd is.

M. i. zijn de bevredigende resultaten van de herhaalde S. C. dan
ook niet aan de aanwezigheid van beschermende adhaesies te danken.

Ik heb toen, in verband met wat we vonden bij de bespreking
van het kraambed (§ 17), onze 29 herh. S. C. bestudeerd naar de
verschillende groepen van plaats en tijd van het inwendig onder-
zoek. Daarbij bleek al dadelijk, dat een vrouw die reeds eenmaal
S. C. onderging, thuis nooit werd onderzocht voor ze naar de
kliniek werd verwezen. Inderdaad een prijzenswaardig toepassen,
door huisarts en vroedvrouw, van den gulden regel: primum est
ne nocere. — Hoe moeilijk het is zich evenwel steeds daaraan
te houden wordt duidelijk geïllustreerd aan n° 22. Ze weigerde
pertinent van uit een dorp in de buurt van Rotterdam naar de
kliniek te worden vervoerd, tenzij haar eisch eerst onderzocht te zijn,
werd ingewilligd en het ook haar overtuigend gebleken was dat
\'tkind thuis „nooit" geboren kon worden! — De 10 vrouwen
die alleen in de kliniek onderzocht, voor een herhaalde S. C. in
aanmerking kwamen, werden dat allen ook slechts éénmaal gedaan.
Een uitzondering vormt, alleen n° 83 (Hfdst. Kraambed IIb
kl. § 8). Deze werd in de kliniek 8 maal inwendig onderzocht.

Ook de gemiddelde duur der baring bij deze vrouwen is korter
dan bij die welke de keizersnede voor de eerste maal ondergingen:

Dat we bij de herhaalde S. C. zoo veel bevredigende kraam-
bedden waarnamen is m. i. dan ook voornamelijk te danken aan
de goede voorzorgsmaatregelen tegen infectie, die juist bij deze
vrouwen bijzonder in acht genomen zijn. —

Toen de cervicale keizersnede nog slechts enkele voorstanders
telde, werd door haar tegenstanders telkens weer het bezwaar ge-
opperd dat in de slappe, niet contractiele cervixwanden bloeding
veel vaker voorkomen zou dan in de stevige spierwanden van het
corpus.

Wanneer we hierop ons materiaal onderzoeken en de Kl. met
de C. S. C. vergelijken is het noodzakelijk twee soorten bloeding
te onderscheiden:

2. „ „ „ insertieplaats der placenta, de zoogenaamde
„atonische bloedingen."

1. De bloeding uit de snijwonde bij de Kl. S. C. is tijdens de
incisie vaak zeer belangrijk en kan door afklemmen of onderbinden
nooit worden gestelpt. De vaten in den dikken spierwand zijn
immers heel moeilijk te pakken en er spuiten er zóó veel, dat stelping
op die wijze veel te veel bloed zou kosten. Bovendien zou dat
ook overbodig zijn, want zoodra het kind en de placenta verwijderd
zijn, contraheert zich de uterus, waardoor de bloeding uit den
wand van zelf vermindert en door de hechting der wondvlak-
ten verder definitief tot staan komt. Wat men dus bij de Kl. S. C.
moest doen, was zeer snel opereeren, niet lettende op het bloed-
verlies maar gedurende een contractie insnijdende, zoo spoedig
mogelijk den uterus openen en het ei verwijderen. — Door gewo-
ne chirurgische middelen is de bloeding uit het corpus niet te
stelpen.

Geheel anders is het beloop bij de cervicale methode. Meestal
moet men als het ware praeparando te werk gaan. Doordat het
dunne o. u. s. om het voorliggende deel gespannen is, moet men heel
voorzichtig insnijden, wil men \'tkind niet treffen (Hfdst. Techniek).

Soms, vooral als niet precies mediaan is ingesneden, doordat
de uterus gedraaid lag, wordt een groot bloedvat in de zijwanden
loopend, ingesneden. Het is gemakkelijk om met een paar klemme-
tjes de duidelijk zichtbare vaten in de slappe cervix randen te
pakken of te omsteken.

Niet zelden gebeurt het dat de cervix wordt aangesneden
zonder eenige noemenswaarde bloeding. En in ieder geval is het
bloedverlies uit de cervixwonde veel geringer dan uit de corpuswonde,
afgezien nog van de kans om bij Kl. S. C. in het placenta gebied
terecht te komen.

2. Geheel afgescheiden nu van deze bloeding is de atonische.
Bij de kl. methode kan men nooit, bij de cervic. vaak niet wachten
tot de uterus zelf de placenta heeft losgemaakt. Bij beide bestaat
dan het nadeel van abnormalen haast in de derde periode. Het
lijdt wel geen twijfel dat daarvan meermalen atonie het gevolg is.
Bij de Kl. S.C. moet de placenta echter steeds manueel verwijderd
worden, terwijl men bij de C.S.C. dikwijls alleen met „credee-
ren" volstaan kan.

Wanneer we dan nu onze gevallen van bloeding bespreken
gaan, kunnen we dat \'t best doen aan de hand van het volgende
overzicht:

n°® 74, 80, 30 atonie
tweede S.C.:n\'\' 77 atonie, 1" S.C. was klassiek.
vierdes. C.:n° 75 „ 1°, 2°, 3° S. C. waren klassiek.

We vonden dus bij:
C. S. C. bloeding tengevolge van atonie 6X = 24°/o
Kl.S.C. „ „ „ „ 8X= 970

Bij elkaar 14 X. Op ons geheele materiaal dus ll:9\'^/o] een
cijfer dat overeenstemt met \'t gewoonlijk aangegeven gemiddeld
0/0 van atonische nabloedingen. Voor de beide methoden afzonderlijk
berekend beteekent dit bij de cervic. een 2^12 h 3 X grooter aantal
atonie gevallen. Of er inderdaad invloed is van de plaats der
incisie: in het corpus of in de cervix op den tonus der baar-
moederspieren kan echter nog niet worden uitgemaakt

Het aantal keizersneden is niet van invloed geweest, zooals
uit de tabel blijkt. Ook missen we in het overzicht onze beide
gevallen van herhaalde S. C. n"" 46 en 85 met het slecht-genezen
litteeken (Hfdst. Herhaalde Keizersnede §3). De excisie van het
litteeken tot in den contractielen spierwand heeft wellicht bloeding
verhinderd.

Duur der baring of aantal adhaesies staan in ons materiaal
niet in eenig verband met de bloeding. Wat het gewicht der
kinderen betreft: dit bedroeg gemiddeld 3390 gr. bij de patienten
met atonie, en 3042 gr. voor alle S. C. gevallen en daar 4 van
de bloedingen bij herhaalde S. C. plaats hadden, gemiddeld 3381 gr.
voor deze. Dus steeds bij gemiddeld groote kinderen. Een feit
waarop men bij de atonie meermalen gewezen heeft 2).

\') Dr. dc Snoo verklaart het feit dat de „atonische nabloedlng" bii de C. S. C.
vaker aanRcteekend stond dan bij de klassieke, voor een deel hierdoor: NabloedinR,
ook al is deze gering is bij de C. S. C. voor den uterusnaad hinderlijk, bij de klassieke
niet. Daarom wordt „flinke of sterke bloeding" eerder bij de C. S. C. opgemerkt; cn
in het operatieverslag vermeld. . , .,

Dit is bovendien een reden te meer om bij volkomen ontsluiting de placenta
op geheel natuurlijke wijze te laten geboren worden. Dan heeft men van dat bloed
in de diepte achter de symphysis bij het hechten der cervix geen last.
2) Zie b.v. V. ci. Hoeven, P. C. T. Pathologie der baring.

Wat dan nu de stelping der atonische bloeding betreft: slechts
in 2 gevallen 15 en 16 werd de bloeding door adrenaline en
secale, direct in den uteruswond ingespoten, tot staan gebracht.
Zesmaal moest een tampon worden ingevoerd: n"® 74» 75» 77 en
IOC bij C. S. C., 79 en 91 bij Kl. S. C. Massage was vol-
doende in de overige zes gevallen. Nadat men secale of adrenaline
niet meer direct in den baarmoederspier inspoot — men had daar
enkele malen alleen plaatselijke contractie van gezien — werd
steeds in alle gevallen bij atonische bloeding gedurende de operatie
secale subcutaan toegediend.

Uitvoerig heb ik nagegaan of er wellicht verband bestond
tusschen bloeding door atonie en het getroffen worden der placenta
bij de incisie. Uit den aard der zaak geldt dit alleen voor de
Kl. S. C.: 36 X was de placenta ingesneden (2 X bloedig).

55 X « » » niet „ (6 X bloedig).
Merkwaardig dus dat het er blijkbaar niet toe doet of de placenta
getroffen werd, ja dan neen. Een feit dat ook door anderen
gevonden werd.

Voor de derde maal werd bij deze vrouw keizersnede verricht. De beide vorige
s. c. hadden een lichtgestoord kraambed gegeven) n» 82 zie Hfdst. Kraambed § 8;
n" 95 § 2) en waren klassiek verricht. Nu werd cervicaal de snede in den uterus
gemaakt. Alles ging naar wensch totdat het kind geboren was en de placenta moest
worden verwijderd. Met den handgreep van Crédé gelukte het niet haar los te krijgen.
Daarom werd met de rechterhand door de snede in het o. u. s. Ingegaan om (in deze
eenigszins lastige houding) de placenta los te pellen. Deze bleek toen aan de voor-
zijde van den uterus aan hel litteeken van een der vorige klassieke operatics te zijn vast-
gegroeid. \'t Kostte eenige moeite haar hiervan nu los te krijgen en toen het gelukt
was, vertoonde deuterusnelgiiig tot verslapping, zoodat er vrij veel bloed te voorschijn
kwam en getamponneerd moest worden.

Waarschijnlijk was het contractie-vermogen van den uterus-
wand dus wel wat verminderd, al was er geen zichtbare ver-
andering van den uteruswand: met name geen wandverdunning of
uitpuilen. Door de gebrekkige spongiosa-vorming op en in de
buurt van het litteeken zullen de chorionvlokken, nu de normale
grens tusschen compacta en spierwand niet meer aanwezig is,
eerder de muscularis kunnen binnendringen en aldus de dunnere
insertieplaats der placenta met het litteeken der vorige S. C. erin
tot een voorbeschikte plaats voor ruptuur maken. En al is ons geval
van placenta-adhaesie aan het oude litteeken van Kl. S. C. het
eenige uit ons materiaal, al was het gelukkig tot geen levens-

gevaarlijke verwikkelingen gekomen, toch is de kans op deze insertie
der placenta een nadeel dat voor de nieuwe methode wel in veel
geringer mate geldt dan voor de klassieke.

Ook van onze gevallen van atonische bloeding bij Kl. S. C.
moeten nog enkele aanteekeningen gemaakt.

No « I para, eclamptica. Deze vrouw kreeg de bloeding pas, nadat de buik
reeds gesloten was. De tampon werd daarom per vaginam ingebracht.

No 110 evenals de vorige nog maar kort in partu toen de operatie plaats had,
gaf dadelijk na het verwijderen van het ei al moeilijkheden. Ondanks secale subcu-
taan, massage, sluiten der wonde kwam de uterus niet tot behoorlijke contracties.
Ondertusschen verloor de vrouw geregeld zooveel bloed per vaginam, dat besloten
werd den uterus te exstirpeeren, wat bij deze X para niet alleen gerechtvaardigd scheen,
maar zelfs op dat oogenblik het eenige was wat men doen kon. Na de operatie werd
de eerst reeds onvoelbaar geworden pols weer waargenomen en herstelde de vrouw
weer spoedig geheel.

De moeilijkheid die we hier meemaakten was n.1. een gevolg van vergroeiing
van den uterus met den voorsten buikwand. De achterwand van de baarmoeder was
dientengevolge sterk gerekt en moest bovendien nog plaats bieden aan de placenta.
Toen deze van den dunnen achterwand was afgepeld, kwam er uit de insertie-plaats
veel bloed naar buiten.

In de beide cervicale gevallen n°® iio en 103 had men de
bloeding uit de vena coronaria door klemmetjes waarschijnlijk
kunnen voorkomen. Iets wat bij n® 47, een klassiek geopereerde
patiënt, hoewel ook daar sprake was van één groote spuitende
arterie, niet mogelijk zou geweest zijn.

Ten slotte moet nog even vermeld worden, dat van twee C. S.C.
uitdrukkelijk genoteerd stond, dat er zeer geringe bloeding bij
voorkwam (n"" 96 en 99).

Van n° 55. waar de placenta laag ingeplant was, zal later
sprake zijn. De abnormale ligging was n.1. waarschijnlijk het ge-
volg van een intramuraal gelegen myoom. N». 84 wordt in Hfdst.
Indicatie buiten bekkenvernauwing-plac. praevia besproken.

Het onderzoek naar de fertiliteit, ook wanneer dat beperkt
werd tot vrouwen uit een bepaalde streek en in een bepaalden
tijd, is steeds een moeilijk onderwerp geweest, dat al tot veel
tegenstrijdige meeningen heeft aanleiding gegeven. Niet minder is
dit het geval wanneer men deze wil nagaan op een zoo klein
terrein als ons materiaal bestrijkt. Speciaal daarom is dit onder-
zoek zoo lastig en de resultaten meermalen zoo verschillend, omdat
men de zeer uiteenloopende factoren die op de vruchtbaarheid
van invloed zijn kunnen, niet alle in rekening kan brengen. Vaak
immers blijven ons deze geheel onbekend, of worden, wat nog
bezwaarlijker is, ons maar half bekend. Behalve allerlei pathologische
factoren van localen of meer algemeenen physieken aard, spelen
immers ethische, religieuze en sociale factoren een niet minder
belangrijke rol.

Wat ons dan bovendien nog in het bijzonder interesseert bij
ons onderzoek is de kwestie of wellicht een der beide keizersnede
methoden, onafhankelijk van alle andere factoren, een meer of minder
grooten invloed heeft op het conceptievermogen der vrouw.

Gaan we nu ons materiaal in dit opzicht na. Van de 89 vrou-
wen die te zamen 117 maal de S. C. ondergingen, komen al da-
delijk voor ons onderzoek niet meer in aanmerking:

5 vrouwen die overleden vóór, gedurende of kort na de
operatie 6, 54, 70. 78, 89), .

5 — bij wie om verschillende redenen de uterus verwijderd
werd na de eerste S. C. (n"» 27, 57, 58, 79» "<>),

6 — die om uiteenloopende redenen werden gesteriliseerd
na de eerste S. C. (n°« 7, 25, 35. 45, 66, 113), , , „ ,

Behalve deze 18 patienten die ze/irer niet kunnen worden mee-
gerekend, kwamen er bij de nu volgende vrouwen redenen voor
die hoogstwaarschijnlijk een nieuwe zwangerschap uitsloten:

2° n° 46, wier leeftijd geen bezwaar zou zijn, maar die ander-
half jaar na de operatie naar een krankzinnigengesticht werd over-
gebracht.

3° n° 53, deze is een VIII para van 39 jaar. Haar man over-
leed 3 jaar na de keizersnede.

Reeds driemaal waren te vroeg geboren kinderen ter wereld gekomen die alle
drie stierven. Toen ze daarvoor de laatste maal in de kliniek was opgenomen had
men reeds gezien dat de vrouw een uterus bicornis had, die wellicht de oorzaak der
stuitliggingen en vroeggeboorten was. In 1917 — 4 jaar later, kwam ze echter aan het
einde van een normale, ongestoorde zwangerschap, weer terug: Nu bleek bovendien
nog retrorectaal een cysteuze tumor den weg voor dit voldragen kind te versperren,
zoodat tot S. C. moest worden overgegaan, die nu cervicaal werd verricht. Van
wat voor aard die tumor was, kon ook bij de operatie niet worden uitgemaakt: men
liet dezen rustig liggen. Maar, dat in April 1921 geen zwangerschap sedert was voor-
gevallen, ism.i. zeker niet alleen aan de C. S. C. te wijken. Helaas kon ze toen, bij de
revisie, niet worden onderzocht.

5 vrouwen (: 104, 106, 109, 112 en 114) die in het
voorjaar van 1920 pas werden ontslagen.

Na aftrek van deze 28 vrouwen blijven er dus nog 61 over. De
helft dezer vrouwen zijn na de S. C. nog weer zwanger ge-
worden, en wel: 22 die weer moesten worden geopereerd; 9, die
langs den natuurlijken weg konden worden verlost\').

Bij n° I en n° 2 werd p. a. p. opgewekt; n" 2 die tus-
schen twee S. C. in een kind spontaan baarde, was waarschijnlijk
spontaan te vroeg bevallen. Alle andere kinderen waren ä terme.
Gedurende de revisie in April 1921 bleek verder, dat n° 43, 7
geopereerd (zie Hfdst. Herhaalde keizersnede §2).
maanden gravida was. In den zomer 1921 werd ze voor de 3e maal
en n° 102; eveneens 7 maanden gravida, werd in Augustus 1921
door hooge tang verlost.

In \'t geheel werden dus van deze 61 vrouwen na de keizersnede
er weer 32 zwanger = 52.4°/o waarvan 12 meer dan éénmaal.

1) 5 vrouwen kregen nog één kind (n«» l, 17, 37, 39, 40).
2 , „ „ twee kinderen (n"« 2, 59, 68)

Indien, vooral van deze laatste rubriek, dit alles betrouwbare
cijfers waren, zou men daaruit een voor de cerv. methode ongun-
stige verhouding kunnen berekenen. Immers van

51 KI. S. C. : zwanger : 29 — niet zwanger : 22.
en van 10 C. S. C. : „ : 3 — „ „ : 7.

Dat echter deze cijfers niet geheel betrouwbaar zijn, moge
blijkenuit wat ik speciaal voor de C. S. C. onderzocht:

Van de 7 vrouwen die April 1921 nog niet zwanger werden,
was er: één eind 1918, één in het voorjaar 1919, één eind 1919
geopereerd, \'tis dus heelemaal niet zeker of deze vrouwen ook later
niet meer zwanger zouden worden, niet zouden kunnen worden en
dat nog wel als gevolg van de operatie. De andere 4 behooren nu
bovendien tot 18 geopereerde, meest buiten de stad wonende,
vrouwen, van wie op de haar toegezonden vragen, geen enkel
bericht werd ontvangen. Het uitblijven van eenig bericht werd in
de tabel gelijkgesteld met „niet-zwanger", wat natuurlijk niet juist is!
Meermalen was het een gevolg van verhuizing, waardoor we haar
adressen niet meer konden vinden. En allerlei andere redenen kun-
nen daartoe ook aanleiding zijn geweest. Van de 29 — 18 — 11
vrouwen die wel bericht zonden of wel ter revisie kwamen en nog niet
zwanger werden, waren 71-parae. Bij één van haar (n° 12) vond men
op den dag van ontslag den uterus aan den voorsten buikwand ge-
fixeerd, bij de anderen konden ten opzichte van adhaesies geen
bijzondere bevindingen gemaakt worden. Acht waren er Klassiek, drie
Cervicaal geopereerd, alle 11 nog jong en gehuwd. Welke was dan
de oorzaak dat ze niet weder zwanger werden? Was het angst
voor een nieuwe operatie of zijn er meer mechanische factoren in
het spel geweest, b. v. adhaesies? Natuurlijk kon ik dit niet uit-
maken bij deze 11 vrouwen, maar evenmin bij de andere 18. Ik
probeerde tot een betrouwbaar inzicht te komen van den invloed
van vergroeiingen op de fertiliteit der vrouw. Het gelukte mij
echter niet tot een uitkomst te geraken, die omtrent deze kwestie

iets leerde, deels omdat onze getallen zoo klein zijn, deels omdat
het gewone gynaecologisch onderzoek zoo weinig betrouwbare
gegevens levert over al of niet aanwezigheid van adhaesies. Het
eenige wat ik vond, was, dat wel bijna steeds in die gevallen
waar veel adhaesies werden aangetroffen bij een herhaalde keizer-
snede, de eerste operatie juist langen tijd geleden was verricht:
gemiddeld S\'/a jaar. Of hier evenwel niet alleen van samengang,
maar ook van samenhang sprake is, kan ik niet uitmaken.

Ongetwijfeld heeft het Neo-Malthusianisme, dat juist in de
laatste jaren, ook onder het „volk", vooral in de steden, groote
vorderingen maakte, een belangrijke rol gespeeld bij de steriliteit
dezer vrouwen, ofschoon slechts één dit eigener beweging ons
meedeelde. Vrees weder zwanger te worden deed, — zoo stel ik mij
voor — menige vrouw een tijd lang „oppassen", tot ze bij onge-
luk of door verminderde vrees weder zwanger werd.

Slechts tweemaal troffen wij abortus aan, bij vrouwen evenwel
wier vruchtbaarheid niet geleden had (n° 37 in 1921, n" 39 in
1920 weer bevallen).

Voor zoover klachten de menstruatie betreffende zeer waar-
schijnlijk afhankelijk waren van duidelijk aanwezige adhaesies,
werden deze reeds in het vorige Hfdst. §2 besproken. N"" i, 4,
5, en lo waren goede voorbeelden ervan hoe liggingsveranderingen
van den uterus, met name fixatie aan den voorsten buikwand,
afwijkingen in het normale beloop van den menstruatie-cyclus
kunnen doen ontstaan.

Maar zij waren dan ook vrij wel de eenigen waar een
oorzaak voor deze klachten kon worden vastgesteld: 46
maal kon ik van onze gevallen aanteekeningen maken over de
menses. 33 maal waren de bloedingen in duur, hoeveelheid,
regelmaat en pijnlijkheid „normaal", had de patiente althans

Behalve de 4 boven reeds genoemde afwijkingen, verschillend
van aard hoewel van denzelfden oorsprong: n« i: ongeregeld; 11°»

A en S gering; n° lo profuus en pijnlijk, vond ik nog 9 maal
veranderingTnTprofuse pijnlijke bloedingen bi] n«« 7. 35, 75 en
1,3 onrTgllmatig optredende bij n» 37, amenorrhoe b.j n°

7 Vas èën typisch geval van osteomalacie, die 7 maanden
na de oLr^«e over V^-ofuse^ menstruatie klaagde. De uterus was
n?et geSd De pijnen in buik en rug zullen ^^ker samengehangen
hebben met de osteomalacie, waarvoor ze 3 jaar lanter werd
ïeSee^d (zie Hfdst. Sterilisatie), n«« i7 en 37 zyn beiden na
fe S C nog éénmaal langs den natuurlijken weg bevallen haar
ktchten kunlen dus niet llleen de --

84 is \'tverklaarblar door haar leeftijd 45 i^ar, misschi n ook
ïan n° s8 die 38 jaar oud was toen de menses met meer
ontraden in was 5 maanden te voren pas geopereerd.

Ik tieb geprobeerd onze gevallen van herhaalde en eerste
S C met elkTar in dit opzicht te vergelijken. Door het groo
.^n^i ^bekenden leverde dat evenwel niets op, evenmin als het
rde zoek naar het beloop van het kraambed en latere menstruatie-
stoornis h^^^^^^ ons materiaal te klem en onze

Igevèns te zeer afhankelijk van de „persoon" der patiente.
gegevens e zee^ gesproken is dus voor een slechten invloed

t na net losmaken van de adhaesies die f" "\'"u^ ^
Sen voorsten buikwand fixeerden, weer normaal menstrueerde
en zwanger werd (Hfdst. Herhaalde keizersnede § 2).

Negentienmaal (16.4\'^/o) immers kwamen in het litteeken van
den buik breuken voor, waarvan er acht bij herhaalde S. C. werden
aangetroffen, terwijl bij vier vrouwen in twee elkaar opvolgende
keeren een hernia gevonden werd. Wel een bewijs hoe weinig
last echter deze meestal kleine litteekenbreukjes de patiënten
veroorzaakten, is, dat ik slechts van twee vrouwen noteerde dat ze
pijn van de hemia ondervonden: n° 85, met een breuk ter grootte
van een gulden, n° iii, met een ter grootte van een rijksdaalder.
Ook waren er slechts twee die een breukje hadden en (daarvoor?)
een buikband droegen: n° 8 (ter grootte van een kastanje) en
n° 88 (ter grootte van een dubbeltje). Nog 4 vrouwen waren
er, die bij de revisie in April 1921 een buikband droegen \')•
N° 63 alleen onderging de S. C. voor de tweede maal; er
bestond bij haar ondanks de huidplastiek na de le S. C.,
een sterke diastase (zie eind van deze paragraaf). Hier moge
nog worden aangeteekend, dat bij 60, 65 en 95 na het
hechten van de baarmoederwonde, opzettelijk herniotomie moest
worden verricht, wat bij de meeste breukjes als de vrouwen voor
een herhaalde S. C. terugkwamen, niet noodig was. Slechts één-
maal is een vrouw (n° 16) voor herniotomie teruggekomen. Er
waren bij haar multipele kleine herniae in het oude litteeken, met
omentum als inhoud. N" i ten slotte, waar ook een herniotomie
plaats vond, was teruggekomen voor menstruatiestoornissen als
gevolg van ventrofixatie der baarmoeder. Wat dan eindelijk de
oorzaak der breuken betreft, kan men van oordeel wezen, dat de
meest belangrijke gelegen is in:

1. de techniek — en wel speciaal die van het sluiten der
wonde in de buikfascie. Zooals we reeds in Hfdst. Techniek der
Kl. en C. keizersnede beschreven, wordt het peritoneum met door-
loopende naad, de fascie met knoopnaden gesloten, welke laatste
meestal 1 — 1V2 c.M. van elkaar af worden aangebracht. Een af-
zonderlijke spierhechting wordt nooit gemaakt, ook geen vethech-
ting. Als hechtmateriaal is catgut in gebruik. De huid wordt met
dunne zijden knoopdraden gesloten. In verband met het feit dat
men bijna altijd bij het openen van den buik diastase aantreft en
dat de buikwand als gevolg van rekking door de zwangerschap
steeds dun is, wordt het begrijpelijk dat kleine openingetjes in

1) N"" 36. 37, 68 en 63. Dc eerste drie waren noR jonRC primiparae, de laatste
een secundipara. De beide vrouwen die een buikband droegen en een lierniae had-
den, waren reeds oudere meerbarigen.

\'""oTele\'nweTooTan^^^^^^ oorzaken nog daartoe medewerken
is, uit hetgeen volgt, duidelijk.

buikwonde invloed heeft op het
ontstaan van trniae.^Het refultaat van dat onderzoek wordt in
onderstaand tabelletje meegedeeld:
Buikwonde _ jotaal — Geen Hernia — Hernia —

VaTdeze 1 herniae waren er 5 van de grootte vaii gulden
en riiksdaalder-Urtoe behooren ook n» i en m, die hierboven
aL£fk ^rden genoemd. Viermaal kwamen er multipele

\'^""van\'df fhe\'riiae is alleen die van de bovenvermelde n« 85.
ter Jootte van een gulden en komen alleen bij n° 16 (zie eveneens

inde?dLT veelvuldige^ voorkomen van herniae bij een door ht-
Lk teefse ™ buikwand. Van de 13 vrouwen die on-
danks d^ gestoorde genezing der buikwonde, toch geen hernia
k egen, kuS enkele me/waardige gepvens "o^o^ --
meld Bii n° 32 (Hfdst. Kraambed Ia kl. § 2) ontwikkeiae zien
ÏL haar ee?ste S C. een draadettering. toch ontstond er geen
Sernia Als n\' 38 komt ze enkele jaren later weer ter operati^e
D^buikwond" geneest nu zonder eenige stoornis och on^^^^^^^^^^
pr Inen wel een breuk. Ongeveer evenzoo n° 93 en n ni oeiue
no« stelirn dezeHdr vrouw voor, beiden bleken een herma te
hebben Lrn° 93 na een buikwandabscesje, en f m na
ongestoorde genezin"^^^^ Ofschoon aan de excisie van het breuk,e

bi] n° 93 wel voldoende zorg zal zijn besteed, zagen we op de-
zelfde plaats een grootere ontstaan! "

35 en 56, beiden multiparae, moesten na haar operatie
terugkomen, daar er thuis telkens nog spontaan draadjes uit het
buiklitteeken waren te voorschijn gekomen. Toch zag ik bij geen
van beiden een hernia.

Uit de in de voorlaatste alinea genoemde voorbeelden zou
men kunnen afleiden, dat het ontstaan der breuken hier waar-
schijnlijk veroorzaakt werd doordat de S. C. daar tweemaal werd
uitgevoerd. Gaan we dus nu den invloed na van

a) van de 21 niet glad genezen buikwonden
Aantal S. C. — Totaal — Hernia — Geen Hernia

b) van de 54 zonder stoornis genezen buikwonden
Aantal S. C. — Totaal — Hernia — Geen Hernia.

We zien dus vooral in tabel a) een duidelijk toenemen van
het aantal herniae naarmate het aantal S. C. die een vrouw onder-
ging, vermeerdert. — In tabel b)is hetzelfde ook wel te demonstreeren
bij 1° S.C. V«, bij 2° S. C. V^, bij 3° S.C. een hernia, ook
dus een geleidelijk toenemend aantal. Alleen de vrouw die 4X
S. C. onderging komt er zonder hernia af. Heeft ze dat dan wel-
licht aan

4. de plaats der buiksnede, i.c. de cervicale methode te
danken? De tabel b) zou daar wel voor pleiten: in overigens
gelijke omstandigheden treffen we bij 10 cervic. S.C, geen enkele
hernia aan. En over alle gevallen berekend:

van 62 Kl. S. C.: 17 hernia, d. i.: 27.4o/°
„ 14C. S. C.: 2 „ d.i.: 14.4o/o

^ij de in de Rotterdanisclie kliniek gevolgde methode schijnt
dus inderdaad ae C. S. C. minder kans op hernia te geven.

Weroatienten overleden na de Sectio Caesarea Laten wij na-
gaan !r hoèvefdeze sterfgevallen ten laste van de keizersnede

zetten, de pols werd frequent en reeds denzelfden avond over-
leed ze, ± 8 uren na den aanval. Obductie: in het bekken ner-
gens ontstekingsverschijnselen, alleen de darmen zijn sterk uitgezet
en een weinig geïnjicieerd: (peritonitis incipiens) Geen bacteri-
ologisch onderzoek van milt- of hartbloed.

Als waarschijnlijke doodsoorzaak werd eerst peracute sepsis
aangenomen, later evenwel door Dr. deSnoo verworpen en de
dood een gevolg geacht van de „motorische onrust en nalatigheid
van de verpleging, die veel te laat de hulp van den geneesheer
inriep." — Dit sterfgeval staat dus volgens den operateur alleen
indirect in verband met den ingreep.

II. N°54, 29 jaar, I-para. Eclampsie. Vóór de opneming 6
aanvallen, in de kliniek nog 4 aanvallen. Verstreken cervix. Geen
ontsluiting. Klassieke S.C. Tijdens de operatie nog 1 aanval,
daarna niet meer. Temp. na de operatie vrij hoog (maximum 39<\'3).
Urine veel eiwit en een massa cylinders. De buik ging den

dag reeds wat opzetten, de uterus was bij druk pijnlijk, bovendien
hoestte en expectoreerde patiente sedert den dag. Bronchitische
reutelgeruischen en achter beneden links ook bronchiaal adem-
geruisch te hooren. Den 19"^°" dag overleed patiente plotseling
onder de verschijnselen van longembolie. Obductie: in groote
vertakkingen der linkerlongarterie emboli. Lever en milt beide
groot en week, geen ontstekingsverschijnselen. Congenitale af-
wijkingen in het urogenitaalstelsel, slechts één nier, uterus bicornis,
linker hoorn zwanger.

Klassieke S. C wegens nog niet op de vagina overgegaan
carcinoma cervicis. Slechte hartswerking. Exstirpatio uteri Wertheim.
Reeds gedurende de keizersnede ademstilstand, nog vóór het einde
van de operatie overleed ze als gevolg van de (chloroform) narcose.

Patiente werd geïnfecteerd binnen gebracht. Thuis herhaaldelijk
onderzocht — baring reeds 2 dagen te voren begonnen — temp.
bij opneming 39°. Groot cervixmyoom vult het bekken. Besloten
tot klassieke S. C. met eventratie en onmiddellijk opvolgende
uterusexstirpatie. De eerste twee dagen p. o. ging alles naar

wensch Den dag diarrhoe, einde der eerste week koude rillirig
en braken. Door het braken berstte in het midden der tweede
week de buikwonde. De naar buiten komende mgewanden zagen
er goed uit, de buikwand was echter met een vuil grijs beslag
bedekt Den dag bleek rechts een phlegmasia alba dolens

te bestaan, geen koude rillingen meer, geen braakneiging.
Aan den avond van dienzelfden dag overleed patiente evenwel.
Obductie-in de rechter vena iliaca communis verweekten thrombus,
tot aan den stomp van den uterus te vervolgen, waar deze in
een circumscript infiltraat uitloopt. Doodsoorzaak: stompinfectie,

^^^^Ook dit sterfgeval komt ten laste van de operatie evenals de
andere drie. Toch mogen we niet spreken van en mortaliteit van
4 • 91 klassieke S. C., daar II een eclamptica was. III een carci-
noma uteri had en een heel slecht hart, IV een zwaar geïnfec-
teerde vrouw betrof.

In \'t geheel zijn 109 kinderen voldragen ter wereld gekomen
en levend ontslagen. 3 maal werden gemelli geboren — twee-
maal eclampticae welke alle vier leefden, éénmaal bij een aan
uraemie reeds overleden vrouw, ook deze tweeling was dood. —
Driemaal werd een nog niet geheel voldragen kind uit de baar-
moeder verwijderd, twee daarvan stierven, één bleef m leven (n° 05).

Slechts vijfmaal werd een duidelijke aspliyxiewaargenomen
alle kinderen konden worden bijgebracht. Driemaal (n"« 14, 08
en 69) werd de intoxicatie der eclampsie of wel de gemjicieerde
morphine als oorzaak beschouwd, éénmaal (n° 7) de chloroform-
^narcose, een ander maal (n" 74) de lange dujir der (cervicale)
operatie. Bij een vrouw die voor S. C. in aanmerking komt, wordt
"/een morphine-scopolamine als verdoovingsmiddel voor de narcose
ingespoten, sedert de bovenbedoelde asphyxie van n° 14. —

Tot 1917 werd de algemeene narcose door chloroforminhalalie
gegeven, daarna aether. Blijkbaar heeft deze verandering op den
toestand der kinderen geen of weinig invloed gehad.

In het geheel kwamen 10 kinderen dood ter wereld, waar-
van 5 reeds voor de .operatie waren overleden 54, 59, 116
en 89-^ gemelli), 1 praematuur geboren werd (n° 79), en één
13 dagen na de geboorte stierf (n" 43). Driemaal werd de ope-
ratie uitgevoerd op indicaties buiten bekkenvernauwing (n"« 54,
59 en 79).

Van de drie kinderen die voor de operatie nog leefden vol-
gen hier nog enkele korte aanteekeningen: 23. (Hfdst. Indica-
ties S. C. § 11). Dit kind kwam dood ter wereld door druk op
de voorliggende navelstreng.

N° 43. (Hfdst. Indicatie S. C. § 3). Nog slechts kort was deze
vrouw in partu toen ze geopereerd werd. Toch had zich reeds op
het hoofd van het kind een duidelijk baringsgezwel gevormd. Al
spoedig na de geboorte vertoonde het kind verhoogde tempera-
tuur. Hoewel het caput succedaneum er wat rood uitzag, dacht
men niet aan ernstige gevolgen daarvan. In het midden der tweede
week kreeg het kind lichte diarrhoe kreunde meermalen pijnlijk
en merkte men op dijbeen en groote teen enkele rcode verheven-
heden. Den 13°" dag overleed het onder hooge temp. aan infectie
uitgegaan van \'t caput succedaneum. Met de moeder ging het goed.
Alleen de eerste 9 dagen had ze een lichte temp. verhooging.

N° 54. Eclampsie. Vóór de operatie geen harttonen ge-
hoord. Het kind bleek inderdaad reeds dood te zijn.

N° 59. Loslating der placenta of ruptuur van den sinus
circularis. Kind voor de operatie reeds overleden.

N° 89. Sectio Caesarea post mortem. Uraemie. Gemelli, beide
kinderen spoedig na de operatie dood.

Ook de dood van N° 23 mag redelijkerwijze niet aan de
operatie worden geweten. Een half uur voor de operatie was door

den assistent nog duidelijk kloppen in de navelstreng waargeno-
men. De operatie kon niet eerder worden verricht daar patiente
\'s nachts 2 uur werd binnengebracht van buiten de stad zonder
voorafgaande waarschuwing. Vlak voor de incisie kon de opera-
teur niet ausculteeren, daar de vrouw zeer storend snurkend adem-
haalde. Begrijpelijkerwijze vertrouwendeophetkortteyoren verrichte

inwendig onderzoek, heeft men zich gehaast het kind nog te red-
den en niet eerst nog opnieuw inwendig onderzocht.

Alle levensvatbare en voor de operatie nog levende kinderen
bleven in leven — behalve het geïnfecteerde kind n° 43.

Nadat we in bovenbedoelde hoofdstukken ons mat^iaal naar
de onmiddellijke en latere gevolgen der S. C., uitvoerig hebben
besproken, willen we nn de prognose dezer operatic, v&xxxzhiow^^x
de omstandigheden zooals die in onze kliniek bestaan, probeeren

te bepalen. ^^^^^ ^^^^^^ mogen wij dan wel vaststellen, dat de
resultaten der keizersnede zeer bevredigend zijn als de patiente onder

duur der baring een zeer belangrijke factor was. Had de vrouw
nog geen 10 uren barens achter den rug, dan verliep het kraam-
bed niet of slechts zeer weinig gestoord, onverschillig of ze bi]
staande dan wel bij gebroken vliezen geopereerd werd, of ze alleen
in de kliniek of nooit inwendig onderzocht was.

Het grootste aantal zieken troffen we aan bij vrouwen, die
langer dan 15 uren reeds hadden gebaard, vooral wanneer ze dan
bovendien nog thuis waren onderzocht. \'

Ons aantal cervicale operaties was nog te klem om nu reeds
te mogen beweren, dat deze nieuwe methode ook in die omstan-

digheden nog bevredigende resultaten geeft, onze drie gevallen
wijzen die richting misschien toch uit! (Hfdst. Kraambed§)

Voorloopig moet men echter de S. C. als een ingrijpende operatie
blijven beschouwen, daar zelfs een vijfde onzer gevallen een ernstig
gestoord kraambed daarna doormaakten en al de latere gevolgen
daarvan dus bovendien nog moesten dragen. Het grootste deel
van deze vrouwen was met gebroken vliezen ter operatie gekomen.

We konden geen invloed vinden van pariteit, leeftijd
en algemeenen toestand onzer patienten op het beloop van het
kraambed.

Lettende op den pols schijnt de cervicale S. C. een geringer
operatie-shoc te doen ontstaan dan de klassieke, overigens werden
tot nog toe ongeveer gelijke resultaten gezien.

De vruchtbaatheid der vrouwen is, willens of onwillens,
waarschijnlijk wat verminderd. Voor een deel is dat het gevolg
van adhaesies, die slechts in 9.7°/,, geheel ontbraken, maar in 42"/,,
als vrij uitgebreide of stevige vliezen en strengen of vergroeiingen
aanwezig waren. Enkele malen zagen we ernstige klachten op-
treden als onmiddellijk gevolg dezer adhaesies. Éénmaal was zelfs
relaparotomie noodig om den gefixeerden uterus weer van den
voorsten buikwand los te maken. In ongeveer een derde onzer
gevallen kwamen na de operatie menstruatiestoornissen voor, die
eveneens voor een deel aan deze vergroeiingen te wijten zijn.
Tot nog toe zijn nooit klachten die op Heus wezen voorgekomen,
ofschoon zelfs enkele gevallen besproken konden worden, waar-
bij vergroeiingen ook van de darmen onderling werden waarge-
nomen. De adhaesies brachten verder allerlei bezwaren mede die
bij een herhaalde S. C. den operateur meermalen moeilijkheden
gaven en alleen reeds door verlenging van den duur der operatie
de patienten kunnen schaden. Voordeelen zagen we van de ver-
groeiingen met name ten opzichte van het beloop van het kraam-
bed van herhaalde S. C. niet. Toch zullen adhaesies slechts
zelden geheel voorkomen kunnen worden, daar het ontstaan er-
van zeer nauw samenhangt met het bacteriegehalte van den uterus-
inhoud.

Het kraambed na herhaalde keizersnede verliep bijna in alle
gevallen met minder stoornis dan dat der eerste operatie. Niet de
adhaesies, maar de gunstige voorwaarden waaronder deze vrouwen
geopereerd werden, vormen daarvan de belangrijkste oorzaken.
Geen enkele maal is het litteeken gebersten. Slechts in enkele
gevallen ontstond een duidelijke verdunning van den uteruswand.

"HeZe\'ÄTe\'tn 16.4«/„ der gevallen aan. die enkele
malen door opzettelijke herniotomie moesten worden weggenomen.

Uit al het meegedeelde is duidelijk gebleken, dat de S. C.
nog allerminst een ideale operatie voorstelt, vooral met omdat
het een obstetrische ingreep is, waarbij de latere resultaten der
operatie voor de patiente steeds een groote rol behooren te spelen.
Elke S C schept in de toekomst een nieuw probleem voor de
vrouw,\' waarmee men met het stellen zijner indicaties wel zeer
ernstig rekening moet houden. Al moge het met meer waar
zijn: ééns S. C. - altijd S. C., uit vrees voor ruptuur van
het litteeken bij opvolgende baring langs den natuur ijken weg
• ééns S. C. - bijna steeds een „hospital case", geldt toch zeker
iegenwoordig nog wel. Een zorgvuldig «verwegen van de aan-
w^zingen tot een zoo belangrijken ingreep blijft dus de plicht
van eiken verloskundige. —

Franklin S. Newell schrijft in het reeds enkele malen aangehaalde
boek „Cesarean Section" (1921) in het hoofdstuk „Indications\' blz. 12

mijn studie plaatsen wil: „Theincreasingsafety of abdominal surgery,
as modern asepsis has developed,combined with the fact that the
operation is much easier to perform than any but the easiest ob-
tetric operations, has caused a loss of perspective, and to day
there is no question that cesarean section is one of the most aöusea
operations in surgery" Hij kwam tot deze overtuiging door een
onderzoek dat hij had ingesteld naar de resultaten van deze operatie
in een der kleinere steden in de buurt van Boston. Wij kwamen
in het tweede deel tot de slotsom, dat onder de vnj gunstige om-
standigheden zooals die in Rotterdam en omgeving bestaan en in
de nieuwe Kraaminrichting kunnen worden bereikt, de resultaten
van de sectio caesarea niet ideaal zijn en het is dus de moeite
waard uit het groote materiaal van de Rotterdamsche kliniek na
te gaan of de indicaties tot de keizersnede misschien te ruim z^n
gesteld of dat integendeel ze zouden kunnen worden verwijd. En
ook deze uitspraak van Newell kan ons daarbij leiden: «These
three indications, the preservation of maternal life and health and
of fetal life, constitute the only justifiable indications for the ope-
ration, but many operators perform C. S. at the present time
when bij no possibility can either mother or child derive be-
nefit from the operation, the true indication being the ^ability
of the attendant to select the proper method of treatment tor the
given patient, or his ignorance of the fact that C. 6. is not a
panacea for all obstetric illis."^)

Wanneer we nu voor de belangrijkste indicatie tot de S. C.:
bekkenvernauwing, het standpunt dat bij de behandeling van het

vernauwde bekken is Ingenomen, kort aangeven, dan is het in de eerste
plaats van belang te weten dat gedurende den geheelen tijd
waarover ons onderzoek zich uitstrekt, het principe ongewijzigd
gebleven is. Dat standpunt was kort gezegd: conservatief: Zoo
mogelijk werd steeds spontane baring afgewacht^). Daartoe werd
dan ook zooveel het ging gezorgd, dat er hoofdligging was en
de ligging van de vrouw de wijze van indalen van het hoofd
niet tegenwerkte.

1) duidelijke wanverhouding tusschen hoofd en bekken — aan
de bekkenmaten op zichzelf werd weinig waarde gehecht — en

2) wanneer de anamnese der vorige baringen een partus per
vaginam wel kon doen uitsluiten. Verder nog in andere omstandig-
heden, waarop pas in hoofdstuk XVI nader kan worden ingegaan.

In alle andere gevallen werd gewacht tot volkomen ontsluiting.
Bleek dan na het breken der vliezen de wanverhouding te groot
of waren zeer krachtige weeën niet in staat het hoofd door den
bekkeningang te persen, dan werd als regel secundaire S. C.
gedaan. Zoolang er echter eenige kans scheen te bestaan dat het
hoofd passeeren kon, werd, wanneer de weeën daartoe onvoldoende
bleken, dan wel de toestand van moeder en kind ingrijpen
vorderde, tangextractie beproefd, met de bedoeling om, indien die
mislukken mocht, hebosteotomie te doen (eveneens secundair dus).

Gelukkig voorkwam het onderzoek gedurende en voor de
baring steeds de noodzakelijkheid van een sectio caesarea na een
mislukte hooge tang. Het infectiegevaar is immers na vergeefsche
pogingen tot vaginale verlossing, voor een laparotomie heel groot.

\') Uit onderstaand overzictit blijkt duidelijk het expectaticvc karakter van de in
i^otterdani gevolgde methode.

primiparae — multiparae
hooge tang 3 uur 18 min. — 4 uur 54 min.
uitgangstang 3 , 36 „ — 5 , 6 .

Vergeleken met den duur der 2c periode bij normale bekkens cn spontane
afloop der baring van:

(724) primiparae: 1 uur 23 minuten
(170) multiparae: 29 minuten
blijkt dit verschil nog duidelijker.

Slechts zelden (3X) is primair, d.i. zonder voorafgaande po-
ging met de hooge tang, hebosteotomie gedaan en wel: wanneer
de baring heel lang reeds geduurd had, de vrouwen elders meer-
malen waren onderzocht en reeds pogingen haar te verlossen
waren verricht of reeds manifeste teekenen van infectie aanwezig
waren. Maar natuurlijk alleen dan, wanner de wanverhouding
tusschen schedel en bekkeningang niet van dien aard was, dat
zelfs na het doorzagen van \'tschaambeen nog groote moeilijk-
heden te wachten waren.

Prophylactische keering op den voet werdt principieel nooit
gedaan, daar men van overtuiging is dat het nakomende hoofd
niet zooals veelal nog wordt verondersteld, gemakkelijker passeert
dan het vooruitgaande. Slechts in 6 gevallen was om bijzondere
redenen van dezen regel afgeweken.

Aanvankelijk werd tamelijk veelvuldig kunstmatige vroeggeboorte
gedaan, echter nooit voor de week en wel door middel van
den condoomcatheter. Om allerlei redenen is gaandeweg deze
kunstverlossing als behandeling bij bekkenvernauwmg m onbruik
geraakt, zoodat na 1917 nagenoeg geen partus praematurus meer

Van piiuïtrine is vooral gebruik gemaakt bij weeënzwakte,
ingedaald hoofd en nagenoeg volkomen ontsluiting, wanneer er
geen aanleiding is tot onmiddellijk ingrijpen. Slechts sporadisch
is het gebruikt om de indaling van het hoofd door sterkere weeën
te bevorderen, wanneer de weeën te zwak leken — echter gewa-
pend met hooge tang en hebosteotomienaald klaar staande, voor
het geval het kind in nood zou komen of gevaar voor het o.u.s.
zou dreigen.

Eenzelfde conservatief standpunt is gedurende dezen tijd
ingenomen ten opzichte van de indicaties buiten bekkenvernaiiwing
wat vooral bij eclampsie en plac. praevia uitkomt. Zie het desbe-
treffende hoofdstuk (n° 13).

Reeds is bij de beschrijving van het kraambed gebleken hoe
enkele malen een vrouw ter operatie kwam ondanks groote kans

op of duidelijke aanwezigheid van infectie. Toen kwam ook het
gevaar waaraan de vrouw blootgesteld wordt, ter sprake. Op
deze plaats moge nog vermeld worden dat in het algemeen gesproken
de S. C. niet werd verricht, wanneer de vrouw klaarblijkelijk geïn-
fecteerd was. Ook een zuiver extraperitoneale S. C. werd dan te
gevaarlijk geacht. In Hoofdstuk 12 § 13 zal men kunnen vinden
hoe vaak ons vrouwen met infectie waren toegestuurd, die zonder
deze zeker zouden zijn geopereerd, maar nu daarvoor niet in
aanmerking kwamen. Het is een zaak van klinische ervaring en
obstetrische kennis, hoe steeds het best de gevaren over beide
partijen: moeder en kind, te verdeelen. In gevallen als deze is
de beslissing altijd bijzonder moeilijk, maar werd zooveel mogelijk
naar genoemden regel gehandeld, waardoor men dus het gevaar
voor de moeder probeert te verminderen, al gaat dit dan vaak
gepaard met verhooging van het gevaar voor het kind. Hierin
komt deze regel ook overeen met het standpunt van waaruit de
bekkenvernauwing in het algemeen behandeld is. Want zooals uit de
korte aanduiding van dat standpunt in deze inleiding wel duidelijk
zal zijn en nog meer bij de beschrijving van de sterfgevallen der
kinderen in de volgende hoofdstukken zal blijken, wordt bij de
gevolgde gedragslijn een vrij groot deel der gevaren gedragen
door de kinderen 1

Doel van dit 3° deel is dan ook om te trachten uit te maken
of het tot nu toe ingenomen standpunt wijziging behoeft. We
beperken ons dan uit den aard der zaak, tot de vraag of de
indicatie tot de keizersnede ruimer dan wel nog minder ruim
moet worden gesteld.

Ten slotte nog één opmerking over de maten der conjugata
vera. Enkele malen stond, vooral bij de niet-geopereerde gevallen,
alleen de maat der conjugata diagonalis genoteerd en niet de daaruit,
door den onderzoeker zelf, berekende C. V. In zulke gevallen is
door mij steeds 2 c.M. van de C. D. afgetrokken.

Voor bekkenvernauwing is 98 maal de keizersnede verricht.
Verdeeld naar de verschillende maten der conjugata vera ):

De rechte afmeting van den bekkeningang wordt bipa steeds
alleen berekend uit de maat der conj. diagonalis. Dit gebeurt dan,
door bii hoogstaand Promontorium 2, bij lagen stand 1.5 c.M.
daarvan af te trekken. Hierbij wordt natuurlijk ook gelet op hoogte
en dikte der symphyse en eventueel een zich aldaar bevmdenden
richel. Slechts tweemaal werd bij onze S. C. gevallen de C. V.
direct gemeten met het instrument van Bylicki (n"» 1 en 31).

Vier maal zagen we osteomalacische bekkens Eenmaal een
dwarsvernauwd bekken (n° 93), éénmaal Naegele\'s type (n" 6),
éénmaal eenzijdige heupluxatie (n° 19)éénmaal coxalgiscti bekken
(n° 2), tweemaal zitbekkens (n"" 82, 86).

In verreweg de meeste gevallen was de bekkenvernauwmg
veroorzaakt door rachitis - het meest kwam de algemeen-ver-
nauwd platte vorm voor. Met uitgesproken scoliose of kyphose
gepaard gaande rachitis zagen we 3 gevallen (n- l , bU 64).
Pathologische bekkens, vermoedelijk zonder dat rachitis daarbij
de hoofdoorzaak was, waren de 5 algemeen-vernauwde: N- 3,
33, 35, 37, 49.

Wat de ligging van het kind betrof, moge worden opgemerkt
dat: stuitligging driemaal voorkwam 2, 17, 33); afgeweken

Aan de keizersnede gingen voor al onze gevallen gezamenlijk
berekend, in totaal 80 geboorten vooraf: 39 X levend kind, 41 X
gestorven.

De 98 operaties werden gekozen uit 1450 patienten die met
(voldoende onderzochte) bekkenvernauwing waren opgenomen—
6.75\'Vo- Dit percentage zou zeker minder zijn indien alle bekkens
stelselmatig waren onderzocht, 1287 vrouwen werden b.v. nog
opgenomen, bij wie de bekkenomtrek minder dan 85 c.M. bedroeg.
Onder deze groep zullen nog vele ingangsvernauwingen zich be-
vonden hebben.

Voor de bespreking van de indicaties tot sectio caesarea bij
bekkenvernauwing, hebben we ons dus niet in de eerste plaats
laten leiden door de maten der C. V., maar onderscheid gemaakt
naar de onderstaande groepeering:

Sterke wanverhouding tusschen kinderschedel cn bckkeningang.
Hiertoe heb ik gerekend:

c) sterk vernauwde bekkens, die n.1. welke een C. V. hadden
kleiner dan 6.5 c.M., de grens waaronder in al onze gevallen geen
enkele maal levend een voldragen kind per vaginam geboren werd;

d) die gevallen waar uit de anamnese der vorige baringen
cn het uit- en inwendig onderzoek tijdens de zwangerschap, duidelijk
gebleken was dat het bekken voor een normaal ontwikkeld
kinderhoofd niet passabel was en dus al vroegtijdig kon worden
ingegrepen.

2. De typische gevallen van zoogenaamde secundaire sectio
caesarea, waar dus volkomen ontsluiting werd afgewacht, geen
enkele complicatie zich voordeed die eerder ingrijpen noodzakelijk
maakte en waar dan enkele uren na het breken der vliezen, bij
krachtige weeön het hoofd nog los of heel weinig ingedaald, boven

3 Waar allerlei veranderingen in de weeke deelen, uitgezonderd
tumoren die later behandeld worden, de laparotomie noodzakelijk

5 De minder typisch secundaire keizersneden, waar ook vrij
lane werd afgewacht, meestal meer dan 10 uur, maar op het
oogenblik dat de S. C. noodzakelijk was, nog geen volkomen ont-
sluiting bestond. Deze noodzakelijkheid werd dan bepaald door

c) allerlei complicaties (dwarsligging, hydramnion, etc.) die
de verhouding tusschen hoofd en bekken zeer moeilijk te bepalen

maakten^^^ o/irc^e/maf/^e harttonen de S. C. ter wille van het kind
wettigden^_^^ de toestand der moeder een afwachtende houding.

Tegenover deze, voor moeder of kind min of meer „absolute
keizersnede-gevallen," staan dan die patienten bij wie een andere

§9 en §10. Ten 1" die bij welke kunstmatige vroeggeboorte en
2° bij welke schaambeensnede is overwogen maar om allerlei

811. Daarna worden besproken die gevallen waarin de
keizersnede vermoedelijk niet aangewezen was en een kunstver-
lossing per vaginam mij beter had toegeschenen. ^ ,,

812. Ten slotte zijn dan in de laatste rubriek ondergebracht die
gevallen, waarin ondanks het gevaar voor of de aanwezigheid van
infectie keizersnede was aangewezen, omdat deze vrouwen op geen
enkele andere wijze konden worden verlost met even goede kan-
sen voor het kind of met duidelijk minder gevaar voor de moeder.

Alleen van n"" 51 en 81 kon ik geen voldoende bijzonder-
heden krijgen om ze in dit hoofdstuk te bespreken.

Bij de beoordeeling der verschillende groepgewijs of afzonder-
lijk te bespreken gevallen in de volgende paragrafen § 2—§ 13,
moge in het oog worden gehouden, dat behalve de telkens genoemde
redenen, meerdere ongenoemd moesten blijven, zoowel wat betreft
de indicatie als het tijdstip van uitvoering eener operatie. Vooral

in de oude kraaminrichting moest het ontbreken van een operatie-
kamer wel meermalen invloed hebben op het stellen der aanwijzing.
Bovendien werkte daartoe zeker mede, dat den geneesheer-directeur
toen nog geen assistent ter zijde stond, door hem dus aan den
eenen kant alle vrouwen konden worden gezien en onderzocht,
maar aan den anderen kant een operatie eerst dan kon worden
uitgevoerd, wanneer van verschillende kanten voldoende personeel
bijeengeroepen was. Voor een keizersnede moest de patiente steeds
naar een ander ziekenhuis worden overgebracht.

Dit alles zijn dus factoren die op het tijdstip en de indicatie
der S. C. een achteraf meest niet meer na te vorsehen invloed
hadden.

Ook de snelle toeneming van het aantal patienten bij hetzelfde
personeel bleef daarop niet zonder invloed.

Uit dit alles volgt wel heel duidelijk hoe het mij meermalen niet
mogelijk was den gedachtengang te reconstrueeren die tot een of
andere indicatie leidde. Daardoor is kritiek meestal veel moeilijker
later te maken dan kort na de operatie door hen die deze zelf
deden of bijwoonden.

Ofschoon deze eerste groep eigenlijk alleen vrouwen omvat
bij wie de keizersnede „absoluut" geïndiceerd was, werden deze
evenwel nooit, wat de Franschen noemen „au moment voulu"
verricht.

Uitvoerig werden drie dezer vrouwen reeds elders besproken \').
Daarom van dezen slechts enkele korte aanteekeningen. Allen
werden klassiek geopereerd.

1. n° 7—38 jaar, 11 para (mej. M.) Typisch osteomalacie-bekken.
Vooral de uitgang is heel sterk vernauwd. Hydramnion. Beider-
zijdsche resectie der tubae, 3 jaar later met adrenaline en pituïtrine-
injecties behandeld in de kliniek. Daar de osteomalacie hierdoor
niet tot genezing kwam, castratie.

\') dc Snoo.K. Nederl. Tijdschrift v. Gcneeslviinde 1912,2c helft B, bl. 1178. Over
wezen en oorz.iak der osteomalacie.

II. n" 25—37 jaar, IX para (mej. D.) Kwam in partu binnen.
Na de operatie resectie der tubae.

III. n°n6—39 jaar, V para (mej.Z.) Ofschoon alle klinische
symptomen op osteomalacie wezen, miste ze de typische verande-
ringen van het beenige bekkenDrie jaar te voren als n° 13
ook geopereerd.

Hydramnion, het bijzonder sterk ontwikkelde kind (5260 gr.)
was reeds overleden, exstirpatie van den uterus onmiddellijk na
de keizersnede.

Typische anamnese, typisch osteomalacisch bekken. Kwam
in partu binnen met uitgezakte navelstreng. Sterilisatie door
beiderzijdsche resectie der tubae.

Bij de revisie in 1921 deed ze al haar huiswerk, zonder dat
dit haar vermoeide en had ze behalve den typischen bekkenvorm

N° II, I para, C. V. 6.5 c.M. was een klein, door rachitis
geheel misvormd vrouwtje, bij wie een typisch primaire S. C.
werd verricht, die we echter niet meer ter behandeling kregen
voor een nieuwe zwangerschap. Wel was dat het geval bij:

N° 60, C. V. 8.3 c.M. Bij haar werd driemaal de operatie
verricht en den derden keer door resectie der tubae gevolgd. Be-
halve de sterke kyphotische en scoliotische verkrommingen van de
wervelkolom hadden invloed op de indicatie de algemeene toe-
stand (patiente was een tenger vrouwtje, spoedig vermoeid en
kortademig) en de zeer slappe buikwand, waardoor de zwangere
uterus geheel naar voren hing en de lengteas der baarmoeder een
bijna rechten hoek met den bekkeningang vormde.

N° 64,1 para, wordt in § 3 besproken, daar bij haar wel een
secundaire S.C. geïndiceerd was: C. V. 8.5 c.M., scoliotisch bekken.

Als gevolg van coxitis tuberculosa dextra was bij n° 82, I para
beenige fixatie in de rechterheup ontstaan, waardoor de vrouw
zich alleen nog maar op het linkerbeen wat kon voortbewegen.

Met eenig reciit zou men dit bel<l(en dan ook een zitbekkcn kunnen noemen:
typisclie sterk naar buiten omgebogen zitbeenknobbels. — Bovendien is liet door den
druk van liet linkerbeen ook onregelmatig vernauwd en heeft patiente nog een scoliosis
in de linkerwervelkolom. Patiente vertoefde een week in de kliniek voor hare bevalling.
Bij het inwendig onderzoek dat in dien tijd plaats had, werd de vernauwing door
den assistent niet ontdekt: het Promontorium met name niet bereikt. Door dit foutieve
onderzoek geleid, begon men ook de baring eerst rustig aan te zien. Toen ze 7 uren
fhnke weeën had, braken de vliezen. Bij het daarna volgende onderzoek bleek echter
de vorige vergissmg: — al was de ontsluiting bijna volkomen geworden, hef hoofd
stond nog geheel boven den ingang en de conj. diagonalis werd op 8.6 c.M.
gemeten! Geen wonder dus dat men nu, ook bij dit kleine kind, 2500 gram wegend,
vrij spoedig tot de operatie overging, vooral toen bovendien nog de harttonen
onregelmatig begonnen te worden. Geen enkelen daaropvolgenden keer, noch in
1918 als n» 95, noch in 1919 als n" 100 is dan ook weer zoo lang gewacht. De
ervaring bleek hier gelukkig een goede leermeesteres geweest te zijn. Kon een kind van
2500 gram al niet na langen tijd passeeren, kinderen van 3400 en 3500 gr. als nu in
utero waren, zouden dan zeker niet „er door" komen. Beide malen werd vroeg geo-
pereerd. Gelukkig ondervond de vrouw ook de eerste maal geen ernstige nadeelen.

Er bestond hier een sterke flexiecontractuur van de beide beenen in het heup-
gewricht, waarin nagenoeg geen enkele beweging actief mogelijk was. Ondanks allerlei
afwijkingen aan de extremiteiten: een genu valgum cn pes varus links, een pes equinus
rechts, (alle het gevolg van een beiderzijdsche kinderparalyse, toen ze 9 maanden oud
was, ontstaan^ wist dit dappere vrouwtje toch nog al haar huiswerk zelf te verrichten : Het
bovenlichaam in sterk voorovergebogen houding, met de handen steunend op de voe-
ten had ze geleerd door draaiende bewegingen in de lendenwerverkolom zich voort
tc bewegen. Natuurlijk dat zoowel nu in 1917 als later 1919 (n» 87) de keizersnede
primair werd uitgevoerd. Direct gemeten bij de operatic bleek de afstand tusschen
symphysis cn Promontorium zoo klein, dat 4 vingers in de breedle aaneengesloten
niet konden passeeren.

Hoe weinig men aan de maat der C. V. alleen heeft ter be-
oordeeling van een geval, blijkt uit de historie van n" 19, die een
sc/iecf algemeen vernauwd bekken had, door éénzijdige heupluxatie
ontstaan.

De eerste maal dat zij ter operatie kwam bestond het plan om sccimdairc S. C.
te doen daar de C. V. 8.6 c.M. bcdrocff. Het hoofd bleek echter tc veel uit tc puilen
om een baring langs den natuurlijken weg mogelijk te achten. Daarom werd nu pri-
mair geopereerd even als 3 jaren later (N" 117).

N" 6 werd in Hfdst. „Overleden vrouwen" besproken. Zij is de
patiente met het bekken van Naegele.

No p3 (=n" 111) met het dwarsvernauwde bekken vindt een
bespreking in § 4, vanwege het litteekenweefsel in de vagina na
de bilnaadverscheuring.

riaal geen enkele baring langs den natuurlijken weg voor. Een
korte vermelding dezer 3 gevallen kan voldoende zijn.

N"® 52 en 99 (=n° 115) waren ons van de polikliniek als
sterke bekkenvernauwingen bekend: C. V. respect. 6 en 6.1 c.M.

N" 112 van buiten toegestuurd in partu, was gedurende de
zwangerschap, noch gedurende de baring inwendig onderzocht.

Zes dezer vrouwen hebben een C. V. van c.M., de overige
vijf en een van 8—8.75 c.M. Drie zijn primiparae O en behooren allen
onder de eerst bedoelde zes, de overblijvende acht multiparae 2),
van welke alleen 67, 97 en 113 een C. V. hebben van 7 c.M.

Als kleine, misschien evenwel veelzeggende bijzonderheid
moge hier nog even worden vermeld, dat van al de bedoelde
vrouwen slechts twee niet van te voren in de kliniek waren
verpleegd, met het oog op de mogelijkheid eener kunstverlossing.
In den laatsten tijd immers wordt meer en meer algemeen erkend,
hoe noodzakelijk het onderzoek gedurende de zwangerschap is
en dat de aldus ontdekte gevallen van bekkenvernauwing naar
een goed-ingerichte vrouwenkliniek behooren te worden verwezen.
De meeste zieke kraamvrouwen vonden wij juist in die groep welke
van buitenaf in partu waren opgenomen enthuis waren onderzocht.

De primiparae werden reeds gemiddeld 472 uur na het
begin der weeën geopereerd. Van geen dezer drie gevallen zijn
bijzonderheden te vermelden.

De meerbarigen kwamen gemiddeld 6V4 uur daarna ter operatie.
De belangrijkste jactor van invloed op de indicatie was bij deze
multipaire de anamnese.

le: spontaan, kind dood; 2e: keering en uithaling, uitgezakte navelstreng,
kind dood; 3e : kunstmatige vroeggeboorte, waarna evenwel schaambcensnede en hooge
tang nog noodig waren om het kind levend le ontwikkelen (2800 gr.); 4e: keizersnede
(8 10 n» 47), kind 3700 gr., schaambeensnede kwam toen niet in aanmerking omdat
de cervix na 12 uren barens nog te weinig was ontsloten. Nu, 5e zwangerschap:
primaire S. C., zonder vaginaal onderzoek — kind 3600 gr.

le:\'abortus, 2 maanden; 2e: perforatie cn moeilijke extractie.— Ook deze
vrouw primair geopereerd, nooit Inwendig onderzocht, staande vliezen. Groot kind
(4170 gr.). Vermoedelijk puilde dus dc schedel flink uit en heeft dc moeilijke uithaling,
van een baring langs den natuurlijken weg doen afzien.

Ie- moeilike hooge tang\'), kind dood, verscheuring van den bilnaad tot den
sphincter ani, 2 aar later nog litteekenweefsel in de vagina zichtbaar; 2e: p.a p. kind
Kd waarschijnlijk doordat bij het inbrengen van den condoomcatheter de pla^^^^^^
was losmaakt^); 3e: spontane vroeggeboorte — levend kind (2410 gram). Nu4e.

S.C. Behalve de anamnese, het litteekenweefsel in de vagina had ook het bekken-
Cndèrzoek waarschijnlijk wel invloed op hel besluit vroegtijdig in te grijpen: er was
een hoog Promontorium met daaronder een uitspringenden richel.

Ie- spontaan, kind had evenwel na de geboorte een verlamming van linkerarm,
been- eri o^ogspieren. Vermoedeli k dus berustende op een intracran eele bloeding.
Seht niet vermeld. Nu: primäre S. C., zonder vaginaal onderzoek. Het ongeluk
na de eerste baring en het groote kind van nu (4000 gr.) maakten den operateur
"uiiverirvooreen baring langs^\'den natuurlijken weg." Toen ptjfnte evenwel
a/er weer terugkwam en zij dus één levend en ßfh^^e\'«"beschadigd kind h^
men weer een verlossing per vaginam wagen. He kind was toen kle ner (33(» gr.)
1 uur na volkomen ontsluiting, hooge tang, gemakkchjkc extractie, levend kind.

Ie- secundaire S. C. na 24 uren barens (n» 64) levend kind 3030 gr.; 2e: sec. S. C.
(no 83) na condoomcatheter, een uitdrijvingstijdperk van 9 uren en bij VaJnRedaald
hoofd ware de schaambeensnede veiliger geweest. Nochtans liep het kraambed zonder
stoornis af Hfdst. Kraambed § 8, bl. 37 (Kind 2700 gr.)

Nu prSreT c De fpontane geboorte van een levend, voldragen kind , as
zeer weinig waarscliijnlijk; mislukte een hooge tang dan had men de sch^ni^
niet achter de hand, daar de bekkenbodem nooit gerekt was. (Kind 2900 gr.)

9 maal reeds spontaan bevallen, 2 maal hooge tang, éénmaal schaambeensnedc.
Alle kinderen leefden, behalve het 9de dat gedurende de spontane baring over eed.

Nu: primaire S. C. om de vrouw tegelVjkcrtijd te kunnen stcrülsceren. Hier heeft
dus ook de anamnese geleld tot de keuze S. C. niet omdat een verlossing langs den
natuurlijken weg voor moeder of kind gevaarlijk zou kunnen zijn, maar omdat de
vrouw reeds zooveel levende kinderen had.

Nu\':"prüna?re S. C. met het oog op de anamnese, het bekken en het feit dat
6 weken van te voren het hoofd al flink uitpuilde.

Nu - primaire S. C. - Vh uur na het begin der weeën - kind 3370 gram. Waarom
niet volkomen ontsluiting werd afgewacht, word mij uit de baringsgeschiedcnis niet
duidelijk M. i. was er reden geweest, eerst te zien wat de weeen hadden vermogen
te doen Wellicht zou dan hooge tang of schaambeensnedc in aanmerking gekomen zijn,
zie § 11.

We zagen dus welk een grooten invloed in al de besproken
gevallen der multiparae, de anamnese op de indicatie had. Vooral
bij de 5 vrouwen met C.V. = 8 — 8.75 c.M. zou een schaam-
beensnede ook in aanmerking hebben kunnen komen. Maar wanneer
de geschiedenis der vorige baringen heeft geleerd dat een baring
langs den natuurlijken, niet-verwijden weg niet mag worden ver-
wacht, is de keuze tusschen hebosteotomie en sectio caesarea niet
zoo moeilijk. In zulke gevallen is het, wanneer er althans geen
ernstig vermoeden op infectie bestaat, veel meer aangewezen kei-
zersnede te verrichten en wel als primaire operatie. Bij lederen
graad van ontsluiting kan men immers S. C. doen en voor schaam-
beensnede moet eerst altijd volkomen ontsluiting worden afgewacht
en kan dus pas na min of meer langdurigen baringsarbeid worden in-
gegrepen, wat in gevallen als deze, noch voor de moeder noch
voor het kind van voordeel is. Bovendien beteekent een keizer-
snede voor het kind begrijpelijkerwijze een veel geringer barings-
trauma dan een schaambeensnede.

Om al deze redenen acht ik ook de 11 in deze rubriek ge-
rangschikte gevallen alle geïndiceerd, behalve n° 97-

We kunnen de bespreking van deze rubriek het best aanvangen
met de 3 herhaalde S. C. Het moet toch wel verwondering wekken,
dat zelfs wanneer een vorige maal S.C. was noodig geoordeeld,
nu bij de herhaling nog weer secundair wordt geopereerd. Dit
standpunt is goed te verdedigen bij de zoogenaamde „matig" ver-
nauwde bekkens, maar het schijnt moeilijk te begrijpen als de C.V.
van n° 43 : 7.25 c.M. bedraagt van een algemeen vernauwd bekken
en van n° 115 :6.1 c.M.

Toch is het bij beide vrouwen wél te verstaan. 43 werd
2 jaar geleden als n° 42 geopereerd, niet zoozeer nog wegens de
wanverhouding tusschen hoofd en bekkeningang, maar wegens
de overrekkingsverschijnselen van den uterus, voor een groot deel
gevolg van hydramnion waardoor aan den anderen kant die wan-
verhouding zoo moeilijk kon geschat worden. Daarom wilde men nu
eerst de baring eenigen tijd aanzien, voordat werd ingegrepen. Toen

patiente in 1921 weer terugkwam, voor de derde maal dus, werd
wel primair geopereerd.

115 was een der weinige S. C. die ik zelf persoonlijk
meemaakte en waarvan ik mij de toedracht der zaak nog volkomen
herinner.

\'s Nachts om 1 uur begonnen er frequente contracties te Icomen, die spoedig
zeer Icrachtig werden. Ofschoon men den vorigen l(eer zich had voorgenomen bij
eventueele nieuwe zwangerschap de operatie „vroeg" le doen, werd ze tot den vol-
genden morgen 11 uur toch uitgesteld en wel om didactische redenen. Dit alles als
bewijs er voor, hoe naast zuiver medische redenen er allerlei meer verwijderde oor-
zaken kunnen zijn die invloed hebben op het tijdstip der operatie. In ons geval was
men er n.1. van overtuigd dat het hoofd niet zou kunnen passeeren (C. V. 6.1 cM.).

Ook van n^TV C. V.8.1 c.M.,dederdeherhaalde S.C., is hetsecun-
daire opereeren begrijpelijk, daar 1 jaar tevoren de vrouw (als n° 76)
wegens een voorliggende navelstreng ter behandeling was gekomen.
Men wilde nu dus eerst zien wat de contracties van den uterus
zeiven zouden vermogen te doen : toen deze uur na het
breken der vliezen bij volkomen ontsluiting het hoofd nog niet
hadden kunnen vastzetten, werd dan ook 20 uren na het begin
der weeën ingegrepen. Al had dit op het kraambed wellicht een
minder gunstigen invloed (éénmaal temperatuurtop van 39"1), de
prijs: bijna nooit een S.C. overbodig gedaan te hebben, is een
dergelijke slechte kans wel waard en althans moeilijk langs anderen
weg te behalen.

De overblijvende 6 gevallen kwamen alle voor de eerste maal
voor S. C. in aanmerking, allen zijn het ook, behalve 11° i primiparae
Vier van haar hebben een C. V. van boven 8 c.M. (n"« 12,37,5» en 64),
de andere 2 een die naar beneden ligt (n» i: 7.8 c.M.; n" 3»: 7.3 c.M.)

Van n" i is reeds in Hfdst. Kraambed § 8 bl. 39 sprake geweest.
Hier alleen dat het eerste kind van deze vrouw moest worden
geperforeerd.

hier, waarschijnlijk door den druk van den voorsten schouder legen het onderste sterk
gerekte baarmoedergedeelte, tusschen den spierwand cn het peritoneum bij de ope-
ratie een haematoom aanwezig bleek tc zijn. M.i. is ze tc lang in partu gebleven, daar
men bij deze primipara de schaambeensnede niet op den achtergrond had.

Van n" 37, C. V. 8.25 c.M. zal later sprake wezen, daar hier
\'n. i. beter een hooge tang had kunnen worden aangelegd.

N°« 12 en 64 (C. V. van beiden 8.5 c.M.) zou men, evenals
n° 50 (C. V. 8.4 c.M.) niet zoo lang aan het principe der con-
servatieve behandelingsmethode hebben blootgesteld, wanneer ze
niet juist primiparae waren met een matig vernauwd bekken, bij

wie vele andere factoren, die op de indicatie van invloed zijn
pas kunnen worden beoordeeld, als de patienten reeds eenigen tijd
barens achter den rug hebben: De kracht der weeën, de vervorm-
baarheid van den schedel, de ontplooiing van de cervix, het ef-
fect van de baring op de patiente — allemaal factoren, die vóór
den partus niet met eenige zekerheid kunnen worden gekend en
toch van minstens even groot belang zijn voor het stellen der
indicatie, als het nauwkeurig onderzoek naar de verhouding van
schedel en bekkeningang. En juist déze gevallen maken de keuze
van de beste verlossingsmethode zoo bijzonder moeilijk. — Blijkt
het hoofd na verschillende uren barens niet te kunnen passeeren,
dan moet de S. C. uit noodzaak gebeuren, die zooals we m Hfdst.
Kraambed zagen, tegenover die welke vroegtijdig gekozen kan wor-
den, veel nadeelen heeft. . „

Van alle genoemde 9 vrouwen is dus misschien n° 37 ae
eenige bij wie men omtrent de keuze der behandelingsmethode
van meening kan verschillen, terwijl men m. i. bij n- i en 31
eerder had kunnen ingrijpen.

13 en 18, C. V. respect. 8- en 7.5 c.M. in § 10, daar schaam-
beensnede bij deze vrouwen niet mogelijk was en S. C. de eenig
overgebleven keus, doordat bij de eerste het litteeken van een
noginiet genezen/fsco/w/a nesicovaginalis van vorige mislukte ba-
ringen aanwezig was en bij de tweede sterk(ontwikkelde varices.
N° 32 C. V. 7.6 c.M., zou door kunstmatige vroeggeboorte zijn
verlost als niet een paraurethraal abscesje dat verhinderd had (§9).
De andere drie moeten in deze paragraaf kort worden vermeld.

Haar eerste kind was spontaan, maar levenloos ter wereld Rekomcn, de volgen^
Hrie allen door hooge tang, levend. De laatste maal In de kliniek werd aldus zelfs een
ffi van 42rgnKkd^ Een jaar later werd ze echter voor een prolaps geope-
reerd toen geKen was dat^ e pessarium haar klachten niet verminderde. En in
S4 kwan? zfS hulp vragen, d^r ze meende, „uitgerekend te zijn". Al zou er alle
eden geweest zijn deze vrouw ook nu weer langs vaginalen weg te verlo^^^^^^^^^
litteekens van dc nrolapsoperatie maakten dit toch zeer gevaarlijk door de groote kans
OP dfnieuvve vericheuVingen en de moeilijkheden die daarvan later het Revolg zijn

Een grooten Invloed^p de aanwijzing had tevens ^e «mensch der vrou^
kinderen meer te krijgen. Door beiderzijdsche resectie der tubae werd zij gesteriliseerd.

We troffen hier dus een 33-jarige vrouw aan, bij wie een pro-
lapsoperatie zooveel litteekens vormde dat gedeeltelijk ten gevolge
daarvan, een, door deze operatie niet verhinderde (1), nieuwe zwanger-
schap niet langs den natuurlijken weg kon worden beëindigd.

overweging genomen is. Wanneer het hoofd onder invloed van
de weeën in de gelegenheid was het perineum te rekken, is een
zijdelingsche insnijding, die dadelijk na de baring goed gehecht
wordt, in den regel in staat gebleken, niet te controleeren verdere
verscheuring en herhaling der prolaps te voorkomen. Vooral omdat
de rekking in ons geval niet door de weeën maar door de tang,
dus snel en niet op de gunstigste wijze geschied zou moeten zijn,
maakte dit een kunstverlossing per vaginam minder gewenscht.

Hoe voorafgaande baringen voor een vrouw beslissend kunnen
zijn voor den aard der volgende, moge blijken uit onze beide
gevallen n°® 93 en 94. Bij beiden ontstond door de manipulaties
bij perforatie 93 bij hooge tang (n° 94\') een verscheuring
van den bilnaad. Die van n» 93 kon pas een half jaar later goed
worden hersteld, die van 94 dadelijk na de baring. Maar ook
zonder het litteeken in de vagina zou de keizersnede in overweging
genomen zijn: n" 93 immers had een dwarsvernauwd bekken, het
kind van n°94 met de hooge tang ontwikkeld, stierf aan de
gevolgen van een schedelfractuur (C. V. 7.5 c.M.)

N"\' 13, 45 en 94 waren primaire operaties, misschien ware
daartoe voor n"« 18, 32 en 93 ook reden geweest.

Viermaal vormde de voorliggende of uitgezakte navelstreng
de belangrijkste reden waarom werd ingegrepen en zou zonder
deze complicatie de partus langs den natuurlijken weg hebben
plaats gevonden, spontaan of kunstmatig. De toestand waarin
het liindzich bevond, bijonvoldoende\'.ontsluiting om de baring zonder
schade voor de moeder vaginaal te kunnen eindigen, was dus de
hoofdindicatie.

Voor het belang dezer kwestie mogen deze 4 baringsgeschiede-
nissen hier worden vermeld:

Eerste twee kinderen zijn spontaan, maar levenloos geboren. Daarom kwam
ze nu op de polikliniek onze hulp vragen. Toen ze nog maar kort in partu was en
de cervix pas 4 c.iVl. ontsloten, werd een lis in de staande vliezen gevoeld. Toch
werd deze nu reeds gedrukt tusschen hoofd en bekken, blijkens den onregelmatigen
kinderlijken hartslag. Geen repositiepogingen. JVlisschien was spontaan terugwijken door
zijligging of in Trendelenburg „met het mes in de hand" geïndiceerd geweest, al heeft dit
meestal maar weinig succes. Haar bekken zou vermoedelijk geen ernstige belemmering
geweest zijn voor een kunstverlossing (kind 3500 gram).

Het was vermoedelijk beter geweest n» 39, I para C. V.
8 C.M., van te voren in de kliniek op te nemen: 2 maanden voor
het berekende einde puilde de schedel reeds duidelijk uit. Maar
het vorige geval leert ons dat ook als de vrouw van te voren
in de kraaminrichting heeft vertoefd, de navelstreng wel kan
beklemd raken tusschen hoofd en bekken.

Toen patiente was binnengebracht en onderzocht, bleek een navelstrenglis te
liggen boven de nog maar 4 c.M. ontsloten gedeeltelijk nog staande portio. Ook hier
vond men S..C. onmiddellijk geïndiceerd, daar onregelmatige harttonen het gevaar waarin
het kind verkeerde, aanduidden. 4 jaar later werd deze vrouw met de hooge lang
verlost (3800 gr.) In April 1921 maakten beide kinderen het goed.

N" 40 is eveneens een I para, eveneens in 1914 geopereerd, ook
in partu binnengebracht. Haar bekken was bijna geheel normaal,
getuige de C. D. van 12 c.M. en de spontane geboorte in 1920
van een kind van 2960 gr.

Nu was er echter bij 3 c.M. ontsl. een lis te voelen. Meconium en slechte harlioncn
zijn symptomen waarmede moest worden rekening gehouden. Repositie beloofde
geen goede resultaten daar de streng dun was en dc ontsl. nog te weinig gevorderd.
Prophylactisch uitwendige keering op de stuit zou bij een primipara met gebroken
vliezen die in partu is, ook al heel weinig succes beloven.

Ten slotte, no 7Ó, C. V. 8.3 c.M. Deze was wèl in de kliniek
verpleegd. Ook hier kwam de navelstreng tusschen hoofd en bekken
in, bij staande vochtblaas en 4 c.M. ontsl., 2 uren later was deze
bij 6 c.M. ontsluiting nog niet verdwenen. De volgende maal zou
volkomen ontsluiting worden afgewacht, maar ook toen (n" 77)
moest S. C. worden gedaan, omdat na 20 uren barens het hoofd
los boven den bekkeningang was blijven staan. Toch was de
operatie dezen eersten keer voornamelijk voor de navelstreng verricht.

Acht maal was het de bekkenvernauwing die op den voorgrond
stond bij de indicatie tot de S. C. Enkele dezer vrouwen verdienen
een korte bespreking..

Bij haar braken spontaan de vliezen bij 3 c.JM. ontsl., \'tkind lag dirarsmetde
stuit links beneden. Waarschijnlijk was dit ook de reden dat de navelstreng bij het

afloopen van het vruchtwater meekwam tot in de vagina. Repositie (toen nog als
methode gebruikelijk, later heel weinig meer toegepast) mislukte. Wat te doen? De
dwarsligging belette een juisten indruk te krijgen van de wanverhouding tusschen
schedel en bekkeningang. Reeds de 35e week echter had men afgezien van het plan
om vroeggeboorte op te wekken, bovendien werd de C. V. gemeten op 8.2 c.JVl. Ofschoon
thuis de eerste partus spontaan was verloopen, de tweede forcipaal was beëindigd,
beide keeren evenwel ten koste van het kind, mocht ook nu, daar er een vrij groot kind
(3400 gr.) in utero was, wel worden aangenomen, dat er een wanverhouding tusschen hoofd
en bekken bestond, die na mislukte repositie de S. C. wettigde. — In 1911, 2 jaar later
werd ze thuis weer forcipaal verlost: het 2000 gram wegende kind stierf evenwel weer,
na 2 dagen!

bij wie men na 16 uren barens, bij 4 c.M. geopend halskanaal in de vochtblaas
een lis kon voelen kloppen. Daar de C.V. op 7.2 cM. werd berekend, bovendien de
partus nog te weinig gevorderd was om langs natuurlijken weg deze vrouw te ver-
lossen, werd dadelijk na deze bevinding S. C. gedaan.

Van buitenaf in partu opgenomen, dwarsligging. Merkwaardig genoeg voelde
men ook nu weer een navelstrenglis. De dwarsligging was de reden waarom men nog
1 uur bij staande vliezen kon afwachten: de streng werd niet gedrukt. Hoewel men
zich in 1917 had voorgenomen bij eventueele herhaling pas te openen, nadat de on-
mogelijkheid van passage voldoende duidelijk gebleken was, verhinderde dwarsligging
dat voornemen nu echter doordat, de wanverhouding niet kon worden bepaald cn
overrekkingssymptomen zouden kunnen gaan optreden.

Nog meer wijzende op het overigens zeer bekende feit dat
bij bekkenvernauwing de navelstreng bijzonder veel kans heeft
uit te zakken, is dan de vrouw die al enkele malen werd bespro-
ken n° 21. Deze immers kwam wel driemaal met uitgezakte streng
ter behandeling\', n"\' 21, 23 en 103).

Nog twee vrouwen die met deze complicatie ter operatie
kwamen zijn de reeds besproken: x\\° 66 osteomalacie % 2 cn 65
bij wie een p.a.p. was overwogen en die reeds éénmaal, als n"
38 voor vernauwd bekken de S. C. had ondergaan.

Zooals we later nog zullen zien, kwamen in het geheel 164
gevallen van voorliggende of uitgezakte navelstreng voor, waar-
van meer dan de helft bij vrouwen met vernauwd bekken. Hoe
gevaarlijk deze complicatie is, blijke uit het feit dat van 60 kin-
deren die dood waren bij opneming, er wel 28, dus bijna de helft,
stierven aan de gevolgen van uitgezakte streng. Verder, dat van de
overblijvende bovengenoemde 164—28=136 vrouwen er 43 doode
kinderen ter wereld brachten=31.6°/o.

In deze groep zijn ondergebracht al die gevallen, waar wel
vrij lang werd gewacht voordat de operatie plaats had (meest
langer dan 10 uur), maar toch geen typische secundaire keizer-
snede werd verricht. Onder typische gevallen van die soort heb
ik verstaan en beschreven al die vrouwen, ook meest met zoo-
genaamd „matig-vernauwde" bekkens, waar, bij korter of langer
tijd bestaande geheel volkomen ontsluiting, er op werd gelet hoe
bij flinke, krachtige weeën de partus verder beliep. Hier komen
komen evenwel die gevallen ter sprake waar, vóórdat er vol-
komen ontsluiting was bereikt, de beslissing omtrent de nood-
zakelijkheid der operatie vallen kon en dat wel meestal omdat
dan reeds voldoende duidelijk was dat het hoofd niet zou kunnen
passeeren. Of, wanneer de mogelijkheid van passage niet mocht
worden uitgesloten, toch de partus te lang zou moeten duren nog,
eer er volkomen ontsluiting was ontstaan, wat dan echter het
gevaar van infectie der vrouw zeer zou vergrooten.

We treffen dan in deze rubriek aan:
8 eerstbarigen met gemiddelden duur der baring van: 21V2 uur-
en 5meerbarigen „ „ - » « » 13 „

Vergeleken met den duur der baring bij de met deze groep
overeenkomende rubrieken § 2 d. (primaire operaties bij minder sterk
vernauwde bekkens) en § 3 (secundaire S. C.), vinden we in:
paragraaf 2 d. voor de eerstbarigen: 4V2 uur.

„ meerbarigen: 127* uur.
In déze groep dus duidelijk een langer wachten bij de eerst-
barige vrouwen en een ongeveer even lange expectatieve behan-
deling der meerbarigen als in § 3: uit- en inwendig onderzoek
vóór en gedurende den partus rechtvaardigde dan pas den ingreep.

Bespreken wij eerst de 8 primiparae. Wat de maten der C. V.
betreft: 7Xis deze tusschen 7 en 8 c.M. in.

Alleen bij n° 109 is ze 6—8 c.M., gecombineerd met een
algemeen- vernauwd bekken.

Vermoedelijk zal er dus wel een duidelijke wanverhouding hebben bestaan van
schedel en ingang, want het kind woog 3400 gram. Het wordt ons daarom uit de
baringsgeschiedenis alleen niet duidelijk, hoe het kwam dat pas na l\'/j dag barens
werd ingegrepen. Ook toen was de ontsluiting evenwel .log slechts weinig gevorderd
en de weeën zullen dus zeer waarschijnlijk wel weinig krachtig geweest zijn, waardoor
dit wachten weer begrijpelijk wordt.

Van de bedoelde 7 vrouwen met C. V. van 7—8 c.M. behoeft
weinig te worden vermeld. Bij 4 O van haar gaf de geringe vor-
dering der baring na een duur wisselend van 1072—29 uren en
de min of meer sterke wanverhouding tusschen hoofd en bekken
de aanwijzing tot de operatie, die voor moeder en kind dan ook
betere vooruitzichten bood dan eenige andere methode.

Bij 34 C. V. 7 c.M., bestond gevaar voor infectie, maar S. C.
was de eenige kans op een levend kind en werd daarom dan ook
verricht. Ze werd van buitenaf in partu opgenomen, 36 uren in
partu pas geopereerd.

N° 42 werd reeds genoemd in § 3. Hier belette een hydramnion
in het begin der baring een juisten indruk te krijgen van de grootte
van het hoofd.

Bij n° io6 was het een niet te corrigeeren dwarsligging die
verhinderde deze verhouding te schatten.

13 uren na den aanvang der weeën was er nog heelemaal geen onsluitlng. AI
bestond er nu bii deze vrouw geen stricte indicatie tot opereeren bi het eerste begin
van den partus, toen de toestand na een halven dag nog ongeveer deze fde gebleven
was, mocht de S. C. bi] deze 42-iarige primipara C. V. 7.5 c. iV\\. met algemeen-ver-
nauwd-plat bekken en een verhoogde bloedsdrukking wel de eenige mogelijke ope-
ratie worden genoemd en ook niet langer worden uitgesteld.

Dan blijven nog 5 multiparae over, waarvan 4X herhaalde
S. C.: n"« 22, 46, 38 en 75- Van allen is de C. V. tusschen 7 en
8 c.M. en van genoemde 4 vormde de anamnese der vorige baringen
het hoofdmotief voor de indicatie van nü.

Na den droevigen afloop van de forcipale extractie voor het
eerste kind van n° 38: het bleef n.1. steeds achterlijk — zijn alle
andere zwangerschappen met keizersnede geeindigd (n"\' 32, 38,

De eerste zwangerschap had tot resultaat de perforatie van een dood kind,
voor de tweede graviditeit onderging ze in Leiden de keizersnede. Behalve de wan-
verhouding die er nu zeker wel bestaan zal hebben tusschen voorliggend deel cn
bekken (\'t kind woog wet 4100 gr.), had dan bovendien nog invloed dat de voorbe-
reiding der weeke deelen nog maar heel weinig gevorderd was: 3 c.iVl. ontsluiting.

Ook bij n°22 was de afloop der vorige zwangerschap een
gewichtige factor bij \'t bepalen der indicatie.

5 jaar geleden was ze wegens voorliggende navelstrenglls geopereerd cn had
men de diagnose .absolute sectio caesarea*\' gesteld (C. V. 7 c.M.) Tengevolge van
afgeweken hoofdligging kon geen goed inzicht verkregen worden van de verhouding
van den schedel van dit kleine kind -2700 gr. - tot het bekken. Op Rrond y.-in de
anamnese en het reeds verrichte bckkenonderzoekvanden vorigen keer werd onmiddellijk

tot S.C, overgegaan, toen patiente 15 uren na het begin der weeën van buitenaf in
de Icraaminrichting was opgenomen.

Dat vertrouwen op vorig onderzoek en afgaan op anamnese
wel eens gevaarlijk kan zijn, blijkt duidelijk uit de verdere ge-
schiedenis van deze vrouw. Den volgenden keer immers beviel
ze spontaan van een levend kind, 2030 gr.: een spontane
vroeggeboorte dus.

Tenslotte de vrouw die niet reeds eerder S. C. had ondergaan:
n° 44, II para, C.V 6.5 c.M.

Waarom bij haar 13 uren gewacht is, werd mij uit de historia
partus alléén, niet duidelijk.

Er waren redenen genoeg om haar vroeg te opereeren: Haar eerste kind was
door (of na?) V. en E. overleden, ze had een typisch algemeen-vernauwd plat
rachitisch bekken, hoogstaand Promontorium, smal maar bol sacrum en een C. V.
van 6"/, cM., het voldragen kind nu werd op 3000 gram geschat, t Zou zonder twijfel
in haar voordeel zijn geweest als ze eerder was geopereerd. Een maand van te
voren bracht ze door in de kliniek. Nochtans was het kraambed slechts licht gestoord.

Bij onze kritiek moet evenwel telkens gedacht worden aan
de opmerking in de inleiding op dit hoofdstuk § 1 gemaakt, omtrent
de velerlei in een baringsverslag niet genoemde factoren, die
op het tijdstip eener operatie van invloed kunnen zijn. Gemiddeld
13 uren na het begin der weeën werden deze vrouwen geopereerd,
dus 2X zoo lang als bij de multiparae § 2 d. waar de annamnese
eveneens het hoofdmotief der indicatie vormde.

Hiertoe behoort zonder meer alleen n° 4- Meermalen\') was
de toestand van het kind een der factoren die tot indicatie S.C.
leidde, soms (b.v. uitgezakte navelstreng) zelfs de belangrijkste
factor.Deze gevallen zijn in deovereenkomstige paragrafen besproken.

De partus begon met breken der vliezen, het hoofd puilde sterk aan alle kanten
buiten den bekkenring uit. Men zou dus hoogstwaarschijnlijk wel tot S C. zijn
overgegaan, maar bij een eerstbarige vrouw niet zoo spoedig als nu moest gebeuren:
Turen baréns waren pas verstreken, de cervix nog bijna geheel onverkort: de hartto-
nen waren echter reeds zeer onregelmatig. De oorzaak ervan bleef onbekend, vermoe-
deHjk wel werd de streng door den ramp of het hoofd gedrukt Maar hoe dit zi,
men mocht niet langer wachten en patlente werd dan ook dadelijk weer vervoerd
(zé was reods van buiten gekomen), nu naar de operatie kamer van \'t naastbijzijnd
ziekenhuis.

1) n.1. n»" 12 en 64 § 3; n" 82 § 2; n\'"39, 40, 76 § 5; n"" 16 en 37 § 10.

Slechts eenmaal werd vroegtijdig geopereerd om geen zuiver
obstetrische reden, n.1. bij n° 105.

Dat een normaal ontwikkeld kind a terme, per vaginam zou kunnen worden
geboren was a priori al zeer onwaarschijnlijk (zie n« 44 § 6, is dezelfde vrouw, C. V.
6.5 c.M.). Alleen op zuiver verloskundige overwegingen zou het dus te begrijpen, zelfs
geïndiceerd zijn geweest, als men kort na het begin der baring had ingegrepen. Nu
kwam echter vooróp, dat patiente nog maar kort geleden een ernstige pneumonie had
doorgemaakt. Men wilde deze herstellende vrouw zoo weinig mogelijk van de ba-
ring doen lijden, opereerde dus spoedig nadat de weeën regelmatig waren opgetreden
en bovendien klassiek om zoo gauw mogelijk klaar te zijn.

\'t Bevreemdt alleen dat voor de anaesthesie algemeene aethernarcose gekozen
werd, wat Immers voor nog niet geheel genezen luchtwegen niet zonder bedenking
is. Toch ondervond de vrouw geen enkel nadeel: 22 dagen later reeds kon ze
worden ontslagen.

Slechts 4 der 11 gevallen, bij wie p.a.p. overwogen, maar
niet verricht werd, worden hier besproken.

Later wordt uitvoerig nagegaan wanneer vroeg geboorte werd op-
gewektenwelkeredenenertoehebbengeleiddat deze kunstverlossnig
als methode van behandeling der baring bij bekkenvernauwing
verlaten is. Onze 4 gevallen zijn van de moeilijkheden en bezwaren
aan de p.a.p. verbonden, overigens ook duidelijke illustraties.

Haar zwangerschap eindigde met de spontane geboorte van een waar-
schijnliik praematuur kind, dat in leven bleef. Ie, 3c, 4e. 5e en üe zwangerschap hadden
echter alle een dood kind tot resultaat. De 7e maal\') werd met het oog op de
anamnese, de maat der C.V. (schraal 9 c.M.) en de grootte van het kind (3200 gr
overgegaan tot p. a. p. in dc 37e weck. Toch was nog een hooge taiig nood g om dit
kind na volkomen ontsluiting door het bekken heen te trekken. 2 jaar later stond
men voor eenzelfde geval: weer was het de 37c week der zwangerschap maar ook
nu was geen ideale afloop der operatie tc verwachten: het hoofd puilde al vrij sterk
rondom uit. Men verkoos dus S. C. voor een geheel voldragen kind boven de
mogelijkheid van hooge tang ter wlllevan een nog niet geheel ontwikkelden foetus aan-
gelegd 3 weken later werd primaire S. C. verricht: kind 4100 gr. Zoowel voor het
kind als voor de moeder was deze laatste operatie te verkiezen boven p. a. p.

Terwijl bij de vorige vrouw het bekken bijzonder geschikt
scheen maar het kind reeds te veel ontwikkeld was, zien we bij
n"63 een bekken dat veel kleiner is: C.V. 7"/4 c.M.

Gevolg dat, toen de 32ste week p. a. p. werd overwogen, het kind nog veel te
jong en te klein was om voldoende kans te hebben tot een normaal individu te
kunnen opgroeien, terwijl na de 32ste week het bekken al weer te geringe ruimte
aanbood voor den schedel. Evenals 1 jaar te voren (n» 41) werd dus keizersnede verricht.

Een bijzonder geschikt bekken scheen echter n° 32 te hebben.
Althans tweemaal werd p. a. p voorgesteld, ook 3 jaar later als
n°65. Beide malen echter weer verworpen om verschillende redenen.

De eerste maal wegens een klein abscesje dat zich naast de urethra-opening
in de vagina bevond. De tweede maal heeft vermoedelijk wel invloed gehad, dat
intusschen reeds de nieuwe zienswijze omtrent de waarde der p.a.p. was doorgedrongen.
Want in de baringsgeschiedenis staat alleen dat „overweging van de anamnese der
vorige baringen" het plan hebben doen verwerpen: Ie zwangerschap: hooge tang,
kind steeds achterlijk; 2e: S.C. (n» 32); 3e weer S.C. (n» 38) zonder dat p.a.p.
overwogen werd; 4e zwangerschap is de nu bedoelde n» 65. Al pleit deze barings-
geschiedenis er dus wei voor, dat de tang den schedel der kinderen ernstige
verwondingen zou kunnen toebrengen, tegen een kunstmatige vroeggeboorte zijn
daarin geen argumenten te vinden.

Eigenaardig dat de baring dezen laatsten keer spontaan reeds te vroeg begon:
2 ä 3 weken voor het berekende einde. Toch was S. C. weer noodig, waarbij echter
een voorliggende navelstreng de indicatie vervroegde, misschien zelfs wijzigde.

N"" 6, 17, 33, 35, 47 en 117 worden in andere paragrafen
ter sprake gebracht. Bij elk dezer 6 vrouwen was p.a.p. overwogen
maar weer verworpen.

Het is alleen de moeite waard te dezer plaatse omtrent n° 20,
X para, e.V. 8 cM. op te merken dat bij haar wel 5X achtereen
p.a.p. thuis was opgewekt en steeds weer met ongunstig resultaat:
telkenmale ten koste van het leven van het kind. Dat ze dus deze
kunstverlossing niet meer, ook niet in de kliniek, wilde toegepast
zien, laat zich best begrijpen.

De hebosteotomie, in de Kraaminrichting gedurende de be-
schreven 14 jaar 34 maal verricht, als een operatie met eigen in-
dicaties, kwam 18 maal tegenover de keizersnede als verlossings-
methode ter sprake. Om zeer uiteenloopende redenen werd deze
telkens weer verworpen, redenen die samenhangen met het vrij
beperkte aanwendingsgebied van de bekkenverwijding. Later zal
op dit punt nader kunnen worden ingegaan. Nu kan ik het best
de boven bedoelde 18 gevallen in het kort bespreken, daar bijna
elk een contraïndicatie voorde schaambeensnede illustreert. M.i.
is steeds terecht de S.C. boven de hebosteotomie verkozen.

Reeds in § 4 van dit Hfdst. is aangaande n° 13, IV para,
C. V. 8 c.M. gewezen op het litteekenweefsel dat van een nog niet
genezen fistula vesicovaginalis overgebleven was, en in § 2 van
Hfdst. Herhaalde Keizersnede op de telkens, in elke nieuwe zwan-
gerschap weer recidiveerende kolpitis.

Behalve deze twee zuiver plaatselijlce redenen, die de schaambeensnede minder
gewenscht maakten, bleek dan nog het hoofd reeds in de 7e maand, flink uitte puilen
pkind 3700 gr.). Maar wat pas den doorslag gaf was het gevaar waarin het kimt ver-
keerde: donker gekleurd vruchtwater liep af bij 4 i 5 c.M. ontsloten cervix.

Zeer zeker was de S. C. om al de drie eerstgenoemde redenen
en de anamnese (IX perf., 2X p.a.p. beide kinderen dood)
als vroegtijdige, primaire operatie gerechtvaardigd geweest, m. i.
zelfs geïndicideerd en weinig gevaarlijk. Waarom 2 dagen gewacht
werd, al had pat. ook weinig weeën (getuige de geringe ontsluiting)
vóórdat men ingreep, is mij uit de baringsgeschiedenis niet gebleken.
Dat patiente ernstig ziek werd (§ 8 Hfdst. Kraambed) is voor een
deel ;zeker aan dat late opereeren te wijten.

Een flink 7 pond wegend kind, was 10 jaar te voren dank zij pubiotomie \')
levend ter wereld gekomen. Men zou zeker weer een vaginale verlossing hebben
gekozen wanneer niet 2\'/2 uur na het breken der vliezen, bij nog onverkorte portio,
meconiiim was afgcloopen.

In beide gevallen stond dus direct levensgevaar voor het kind
op den voorgrond. In de volgende 4 gevallen was het meer de
kans op gevaar voor het leven van het kind, wanneer de hebosteotomie
zou worden verricht, dat daarvan werd afgezien en de S. C.
gekozen die voor het kind een veel minder ernstig baringstrauma
beteekent.

Bij n° IS, II para, C. V. 7.5 c.M. vormde te groote wanver-
houding n.1. de tegenaanwijzing.

Den eersten keer was thuis perforatie van het doode kind verricht, Een
ongunstige anamnese dus behalve nog het feit dat het hoofd na O uren barens nog
zoo veel uitpuilde dat het ook na verwijding van den ingang wellicht niet zou
kunnen passeeren.

Ook bij n° 33, IV para, wees de anamnese der voorgaande
baringen op een voor haar kinderen te nauw bekken, C. V. 9 c.M.

le en 3e waren beiden dood ter wereld gekomen, maar de 2e zwangerschap
gaf haar veelvoudige reden tot blijdschap: dc gemelli werden gemakkelijk geboren
en bleven belden in leven. In de 36e week weigerde ze p.a.p. voor haar 4e kind en
toen ze dan in partu werd binnengebracht bleek er afgeweken stuitligging le zijn, het
vruchtwater reeds sinds langen tijd afgeloopen, maar dc cervix nog In haar geheel te
„staan." Niet alleen zou de partus echter nog lang hebben moeten duren, voordat dc
ontsluiting voldoende was toegenomen voor hebosteotomie, maar deze zelf zou een

moeiliik te voorzienen afloop hebben: de afmeting van het hoofd was imniers met
met juistheid tegenover den bekkeningang te bepalen en over de vervormbaarheid
kan men zich evenmin een oordeel vormen. Het 4000 gr. zware kind werd dan ook
kort na de opneming, m. i. terecht, door S. C. uit den uterus verwijderd.

Bestond liet gevaar bij bovengenoemde 2 kinderen in de
wanverhouding die er tusschen hoofd en bekken (waarschijnlijk)
was, bij de nu te noemen 2 zou door hebosteotomie het leven
van \'t kind in de waagschaal zijn gelegd, omdat er een navelstreng
voor lag.

Reeds van n" 20, X para, C. V. 8 c.M. is in § 9 opgemerkt,
dat zij merkwaardig was om het feit dat wel 5 keer p.a.p. bij
haar zonder resultaat: een dood kind n.1., werd opgewekt.

2 had ze abortus doorgemaakt, het eerste kind stierf na V.en E., alleen de laatste, 9e
zwangerschap was met een levend kind geëindigd, spontaan, praematuur geboren. Haar
bekken was dus zeker ook niet gunstig gebouwd. (C. V. schraal 8 c-JV\\.) — voor
spontane geboorte van een voldragen kind. Maar ook de hebosteotomie die overwogen
werd kon niet tot uitvoering worden gebracht, daar bij 4 a 5 c.M. ontsluiting reeds
een navelstrenglis in de blaas werd gevoeld. Ware de ontsluiting op dat oogen^blik
volkomen geweest, dan zou zeker wel vaginaal zijn geopereerd, nu echter was b. U
de aangewezen weg. (Kind slechts 2800 gr.).

Maar ook wanneer de ontsluiting volkomen is, kan men na-
tuurlijk in zoo\'n geval niet steeds hebosteotomie doen. Getuige
n" 28, IV para C. V. 7.9 c.M.

Hebosteotomie ware zelfs boven S.C. om het infectiegevaar te verkiezen geweest
maar toch niet mogelijk, omdat het kind te veel ontwikkeld was ^4000 gr.) en bij het
passeeren van den schedel ook door den verwijden ingang heen, de navelstreng te
lang zou worden gedrukt.

De hebosteotomie werd niet uitgevoerd met het oog op het
gevaar voor de moeder in twee gevallen i8, V para C. V. 7.5 c.M.
Deze vrouw is in § 12 van Hfdst. Kraambed reeds genoemd om
het merkwaardige normale beloop van \'t puerperium. Ze zou zeker
door schaambeensnede zijn verlost, wanneer niet talrijke, groote
varices dat te gevaarlijk deden schijnen.

Bij 73, VI para, C. V. 8.8 c.M. was er een zeer bijzondere
reden dat de hebosteotomie niet werd verricht.

Volle 2 maanden had ze in de kliniek doorgebracht. Af en toe klaagde ze over
pün bii de urineloozing. in het begin waren er in de urine allerlei vormelementen
e V onden, ook roode bloedlichaamjes, maar kort voordat de partus begon, was de
urlï\\e microscopisch zonder afwijkingen. Sinds 12 uren was ze al in partu, T\'/j iiur had
de uitdrijvingsperiode al geduurd, maar toch kwam het hoofd niet verder, hoewel
alle voorgaande kinderen per vaginam werden geboren. Het onderzoek in narcose
ontdekte behalve het algemeen-vernauwde bekken nu ccMct een b aasslcen, die de
indaling belette., Hooge tang of schaambeensnede waren dus uitgesloten, S. C. en sectio
alta de aangewezen operaties. Haar kraambed werd door lichte peritonitis en pneu-
monie gestoord (Hfdst. Kraambed § 3).

De moeilijke uitvoering van of het onbevredigend resultaat na
een vorige schaambeensnede bepaalden in 3 gevallen grootendeels

de keuze op de hysterotomie. Hier was dus de anamnese de be-
langrijkste factor.

nadat de ingangstang mislukt was, na de schaambeensnede weer de hooge tang wor-
den aangelegd, waarmede het alleen door groote verloskundige bedrevenheid en wijs-
heid gelukte het kind te doen geboren worden. Met het oog op die moeilijkheden
werd, toen ze 2 jaar later weer terug kwam, eerst een Röntgen foto van het bekken genomen
om er zeker van te zijn niet met een bekken van Na e ge Ie te doen te hebben, wat
men eerst vermoedde. Dit bleek echter (gelukkig) het geval niet. Toch moest a) om
het groote kind (4000 gr.), b) anamnese, c) om haar tegelijkertijd te kunnen sterilisee-
ren, S.C. gedaan (zie Hfdst. Sterilisatie).

N°47, IV para, C. V. 7.5 c.M. is merkwaardig als illustratie
van de moeilijkheid van de juiste tijdbepaling voor p. a. p.

Bij het derde kind 2) werd in de 36e week vroeggeboorte opgewekt. De weeën
zijn echter niet in staat het 2800 gr. zware kind door den ingang heen te persen:
Hebostestomie gevolgd door hooge tang waren zelfs nog noodig. Toen nü na 8 uren
barens de ontsluiting nog onvolkomen was, werd schaambeensnedc terecht verworpen
en S. C. gekozen. Het kind woog nu 3700 gr.

Het vierde kind van n" iio, X para, C. V. 8.8 c.M. werd door
hebostestomie in uitstekende condities ontwikkeld=^).

Maar de moeder had een langen tijd veel last van pijn bij het loopen, waarvan
de oorzaak onbekend bleef, althans niet genoteerd stond. Daarom werd nu primair
ingegrepen, na 5 uren barens reeds.

Tenslotte blijft nog één geval ter vermelding over van onze
multiparae. N° 113, XllI para, C. V. 8.8 c.M. waar geopereerd
werd omdat men dan tegelijkertijd de vrouw steriliseeren kon.
(Hfdst. Sterilisatie).

Viermaal vormde primipariteit de tegenaanwijzing voor schaam-
beensnede. In het geheel, bij het groote materiaal in de kraam-
inrichting behandeld, is de hebsteotomie slechts driemaal bij een
primipara verricht, telkens echter met een resultaat dat nog weer
eens wees op de gevaren dezer operatie voor verscheuring der
weeke deelen bij eerstbarigen. Een gevaar dat grooter is dan
dat verbonden aan laparotomie, die niet onder al te zeer ongunstige
omstandigheden plaats vindt.

Van onze 4 patienten zijn n<" 12 en 64 reeds in § 3 besproken,
als typisch secundaire S.C. bij primiparae. De hooge tang was
niet aangewezen daar het hoofd ook na een vrij langdurige baring
los boven den ingang was blijven staan. Beiden hadden een C. V.
van 8.5—8.9 c.M. Indien n° 16, C. V. 8.25 c.M. niet een eerst-
barige geweest was, zou waarschijnlijk een vaginale operatie zijn
verkozen boven een abdominale.

De partus immers liad reeds 51 uren geduurd en er bestond dus alle kans op
infectie. Maar het hoofd kwam ook hier niet vast te staan en langer uitstel zou ook
voor het kind gevaarlijk geworden zijn: onregelmatige harttonen en afloopen van
meconium wezen daarop.

Tenslotte treffen we nogn°2, C.V.Sc.M. aan. Hoewel pubiotomie
zou zijn aangewezen door

Behalve dat ze primipara was, puilde het hoofd sterk uit, en had ze bovendien
een scheef vernauwd coxalgisch bekken. Wellicht dus zou doorzagen vanhetschaambeen
geen of slechts zeer geringe verwijding geven en ook later moeilijkheden voor haar
gang opleveren. Waarom nu evenwel zoo lang gewacht werd voor men tot de keizer-
snede overging, is mij uit de baringsgeschiedenis niet gebleken. In de oude kraam-
inrichting kon, zooals we in de inleiding (§ 1) van dit hoofdstuk opmerkten, niet
steeds op het meest gunstige oogenblik worden geopereerd. Nu was de keizersnede
een ingreep geworden waaraan voor de moeder gevaar vervonden was. Toch beliep het
kraambed (Hfdst. Kraambed §8) heel gunstig, slechts éénmaal bereikte de temperatuur
38»3, als maximum en den 21en dag werd patiente reeds ontslagen.

N"» 73 C. V. 8.8, C.M., loi, C. V. 7 c.M. en 113, C. V. 8.8 c.M.
waren cervicale operaties. Bijzondere wijziging, verwijding of pre-
ciseering der indicatie heeft de nieuwe methode echter tot nog
toe geen enkele maal gebracht.

Behalve n° 113, schenen mij alle besproken gevallen juist
geïndiceerd. Slechts van enkele gevallen, leek mij de operatie niet
op den juisten tijd uitgevoerd (n"» 13, 16 en 2).

Slechts weinig gevallen zijn er waarop wij met eenig recht op
de indicatie kritiek mogen uitbrengen.

9 uren na het begin der weeën was het hoofd met een klein segment ingedaald.
Nagenoeg volkomen ontsluiting. Toen de harUonenwat onregelmatig werden, besloot
men onmiddellijk tot S. C. — Wellicht zou de hooge tang een even goed resultaat
hebben gehad, zelfs al had men de hebosteotomie niet achter de hand. — Vier jaar
later werd door gemakkelijke extractie een kind uit dwarsligging geboren dat nog 1200
gram zwaarder was dan het eerste. Nog vier jaar later gemakkelijke tang (gewicht 4220 gr.).

Reeds enkele malen hebben wij dit geval vermeld, le zwangerschap: S. C. no. 64.
Nu in de 38e week vroeggeboorte opgewekt, 13 uren na het inbrengen van den
catheter volkomen ontsluiting, — uitdrijvingstijdperk van 9 uren. Het harde hoofd

evenwel nog slechts heel weinig ingedaald. Herhaaldelijk inwendig onderzocht. Ofschoon
hebosteotomie veiliger ware geweest toch keizersnede. Het kraambed evenwel zonder
eenige stoornis, zelfs zonder dat eenmaal de temperatuur 38« bereikte!

De volgende twee zijn cervicale S. C., primair verricht.
N" 97, II para, C. D. 8.7 c.M.

le: hooge tang 9 — levend kind 3050 gram. Nu T\'/j uur na het begin der
weeën reeds S. C., geen inwendig onderzoek — kind slechts weinig grooter: 3370 gr.
Welke de reden was waarom hier primair werd geopereerd, bleek uit het baringsverslag
niet. Een hooge iang, eventueel gevolgd door schaambeensnede scheen mij, te beoor-
deelen naar deze gegevens, meer aangewezen.

5 jaar geleden le zwangerschap: S. C. n» 34. Nu na 4 uren barens reeds geo-
pereerd, daar de vorige maal 36 uren na het begin der weeën geen indaling van het
hoofd volgde en nu bij inwendig onderzoek geschat, een grooter kind in utero scheen
te zijn. Het voorliggend deel was uit- noch inwendig goed te herkennen geweest vóór
de baring.

Gedurende den partus geen inwendig onderzoek. Harttonen goed, lengteligging.
Men zal zich kunnen voorstellen welk een verrassing het was, toen door de cervicaal
aangebrachte opening der baarmoeder de daklooze schedel van anencephalus zicht-
baar werd.

Ook volgens dr. de Sn 00 was de fout: niet aan de mogelijkheid van een
monstrum te hebben gedacht. In dat geval zou de diagnose vermoedelijk wel gesteld
en geen S.C. gedaan zijn, maar embryotomie. Voor de vrouw, hoewel temp. a.o.37"8
zou dit misschien minder gunstig resultaat hebben gehad, vooral omdat de bekken-
bodem ongerekt was. Kraambed beliep bevredigend.

§ 12. Keizersnede aangewezen ondanks vermoeden op of
bestaan van Infectie. (21 gev.)

De tot deze laatste groep behoorende gevallen zijn bijna
alle in de voorgaande paragrafen van dit hoofdstuk besproken,
alleen n"" 36, 72 en 74 niet. Een infectie werd als vermoedelijk
bestaande aangenomen, wanneer de patienten vóór de operatie
temperatuur 37"! tot 37°5 (rectaal) vertoonden en langer dan 10
uren in partu waren geweest. Wanneer de temp. a.o. 37°6 of
hooger was, werd dit beschouwd als aanwezigheid van infectie.
Ik verdeelde deze gevallen in twee groepen. In de eerste zijn
ondergebracht die bij welke het lange uitstel der operatie mij
niet geheel te verdedigen scheen: gemiddeld 27 uren na het begin
der weeën geopereerd Behalve deze, waar dan de kliniek voor
moet worden aansprakelijk gesteld, komen dus in de tweede

plaats die patienten, bij wie de kans óp of het bestaan van infectie
buiten onze schuld ontstond.

In alle gevallen was de keizersnede aangewezen, ofschoon deze
voor de vrouw min of meer gevaarlijk moest worden geacht.
Indien dus een voor het kind even onschadelijke operatie ware
mogelijk geweest, zouden deze vrouwen waarschijnlijk ook niet
op deze wijze zijn verlost. Behalve n° 95, zitbekken; n° 90, anence-
phalus; n° 79 carcinoma; n° 78, myoma, zijn het alle dus secundaire
keizersneden.

NOS	temperatuur	aantal uren
	voor de operatie	barens
78	39"	27« dag
72	38"5	30 rt
42	37 "8	II 20
90	3T8	onbekend
		doch weinig
23	3705	24
64	3705	24
79	3705	geen
83	37M	22

Ofschoon deze groepen 21 vrouwen omvatten, die om het in-
fectiegevaar (7 X ernstig) m. i. minder geschikt schenen voor een
buikoperatie, is het toch wel zeer merkwaardig, dat betrekkelijk
zoo weinig ernstige stoornissen daarbij voorkomen. In het geheel
n. 1. slechts 7, die evenwel niet overeenkomen met de 7 gevallen
waarbij alles er op wees dat er infectie in het spel was\')- Van
deze laatsten werd er één ziek (N°. i), overleed één, n° 78) en
vertoonde de derde (n" 42) hooge temperatuur zonder nadere
oorzaak. Dit alles schijnt mij een bewijs hoe wij nog moeilijk
over den ernst van het gevaar voor infectie kunnen oordeelen in
de meeste gevallen. Wellicht wijst het ook op de relatief groote
betrouwbaarheid van de snede in het corpus: slechts drie der 21
gevallen waren cervicale operaties. (N°» 23, 74 en 109.)

In \'t geheel zijn 19 vrouwen geopereerd, die geen of geringe
bekkenvernauwing hadden, maar bij wie allerlei andere patholo-
gische toestanden de aanwijzingen vormden tot de keizersnede,
in twee gevallen alleen gecombineerd met vernauwden bekken-
ingong. — Elders (vorig hfdst. § 5) zijn reeds besproken de 4
patienten welke ter operatie kwamen met uitgezakte of voorlig-
gende navelstreng, ofschoon \'t bekken bijna normaal was.

Tot en met 1920 werden 201 patientien met eclampsie op-
genomen. Op dit aantal werd:

Een korte bespreking dezer 6 klassieke keizersneden mogen
hier volgen. Alle vrouwen zijn I parae — (slechts bij een patiënt
was een abortus van 3 maanden voorafgegaan). Tweemaal kwam
een tweeling ter wereld, één kind werd dood geboren: één vrouw
overleed (n° 54).

Twee dagen na opneming typisclie stuipen. Na 6 aanvallen bij geringe ont-
sluiting en sterk gezwollen labia, keizersnede. Tweelingen, die uit schijndood kunnen
worden opgewekt. De moeder maakte een vrij ernstig gestoord kraambed door. Na
de operatie geen aanvallen meer.

Opneming in de kliniek i terme. Enkele dagen daarna 3 cclampsie-aanvallen.
Harttonen zeer twijfelachtig. Geen inwendig onderzoek. Tweeling, levend. Moeder in
de eerste twee weken gestoord kraambed, na drie weken evenwel reeds ontslag.

Ofschoon ook bij de volgende 3 gevallen de toestand der
vrouw vrij goed was, werd voornamelijk geopereerd om het kind
te redden.

De eerste doorstond 15 aanvallen in de kliniek, de tweede slecht één enkele
en wel toen ze reeds op de operatietafel lag. In het geheel maakte de eerste 13
aanvallen door, de tweede 5. Algemeene toestand der vrouwen goed, bij de eerste
geen inwendig onderzoek, de tweede 3 c.M. ontsluiting. Indicatie tot de S. C. bij

i)de Snoo K. Over de behandeling van eclampsie Nederl. Tijdschr. v. Geneesk.
1913, 2« helft, no 20, bldz. 1G33

Symptomatische behandeling. Alleen dan ingrijpen als deze geen succes heeft.
Is de baring nog niet begonnen of de ontsluiting niet meer dan 2 è 3 c.M.: vaginale
keizersnede, tenzij tegen de verlossing langs den natuurlijken weg overwegende be-
zwaren bestaan (bekkenvernauwing, sterk oedeem der vulva). Abdominale keizer-
snede wordt voor gevaarlijker gehouden dan vaginale, door de kans op infectie en
de groote onrust, die meermalen eclampticae na het ontwaken uit haar koma dikwijls
dagen lang vertoonen.

n» 68 onregelmatige, bij n» 69<) frequente (180 per minuut) harttonen. Beide kinderen
asphyctlsch, kunnen worden bijgebracht, beide vrouwen licht gestoord kraambed.

Ook bij deze vrouw, die in het geheel 5 aanvallen vertoonde, waren de sne le
harttonen (180 per minuut) het die de S. O gewettigd deden schijnen. Kind niet
asphyctlsch. Kraambed nagenoeg normaal (max. 38°3).\')

6 aanvallen vóór, 5 na opneming, waarvan één nog op de operatietafel. Harttonen
van het kind niet gehoord. Kind bleek inderdaad dood Moeder den lO*" dag p.o.
overleden tengevolge van embolie.

Ofschoon achteraf niet meer nauwkeurig na te gaan was de
keizersnede volgens dr. de Snoo strikt genomen niet in alle ge-
vallen aangewezen.

In het bestudeerde aantal jaren 1907—1920 kwamen er be-
trekkelijk vele vrouwen met myomateiizen, zwangeren uterus ter
behandeling^). Drie daarvan werden geopereerd.

Schouderligging, dreigende uterus-ruptuur. Niet circumscripte tumor in he achter-
ste gedeelte van het o.ü. s. S. C. ondanks herhaaldelijk onderzoek. Onopzettelijk snede
in het o. u. s. Geen exstirpatie van den tumor.

Dwarsligging Cavum Douglasii geheel gevuld met den tumor, die abus evelijk
voor ovariaalcyste gehouden werd. Na de S. C. supravaginale uterusamputatie met
exstirpatie van den tumor. Moeder was spoedig genezen.

Na 3 dagen langen baringsarbeid cn herhaaldelijk onderzoek tliuis ter operatie
gekomen, zwaar geïnfecteerd (39^0 a.o.) Klassieke S.C.onmiddellijk gevolgd door
uterusexstirpatie. De vrouw overleed den 12cn dag p.o. aan dc gevolgen van pyaemie
uitgegaan van infectie van den stomp van den uterus.

In hetzelfde tijdsverloop zagen we 7 vrouwen met een gezwel
van den eierstok en zwangeren uterus. Drie daarvan gaven aan-
leiding tot keizersnede.

Meermalen thuis onderzocht, vliezen sinds 12uren al gebroken. S.C. «absoluut ge-
inEer^ door dTn tum die het geheele bekken vult. Na deC. S.C. exstirpatie van
teratoom. Kraambed nagenoeg normaal.

Na de verwijdering van dezen, de bekkenholte weer geheel
vullenden {\\xmox\'.fibromyomaovarii,\\Sf\\tzG. vrouw nog4 maal spon-
taan bevallen.

A de Snoo K Goedaardige dégénérât e van myomen in de zwangerschap.
Maandschr! Verl^V én VrouwSfen v^ Kindcrgeneesk., 1919 Vlll, 10. Bl, 620 worden
20 groote myomen al geteld.

Men was van plan dil gezwel te verwijderen en de zwangerschap rustig te laten
verloopen.

het cavum Donglasü gelegen cysteuzen tumor: maligne van aard waarschijnlijk daar
sinds 3 weken de buik duidelijk was gaan opzetten en de patiënte over pijn klaagde.
Bij het openen van het peritoneum kwam er veel bruin vocht te voorschijn: tumor
dus door het onderzoek gebarsten. Men was genoodzaakt eerst S. C. te verrichten. Maar
toen dat gebeurd en een hevige bloeding bedwongen was, bleek rechts in den achter-
wand ook een gezwelletje te zijn: waarschijnlijk gemetastasteerd van uit de ovarium
tumoren. Met deze wordt de uterus dus weggenomen. Path, anatom.carcinoma medulläre
ovariorum. 2 maanden later weer ascites, nog 1 maand later patiënte reeds overleden.

Ten slotte moet nog een merkwaardig geval worden vermeld:
N". 88, IV para, 35 jaar.

Uterus bicornis en retrorectale tumor. Deze operatie werd cervi-
caal verricht, de cysteuze tumor in situ gelaten.

In verband met dit geval moge hier nog even worden genoemd
een in den zomer 1921 geopereerde vrouw voor een properitoneaal
gelegen tumor: een atheroomcyste, tusschen blaas en voorsten
buikwand in, die na de keizersnede werd geopend en door de
vagina gedraineerd. _

In deze groep kwam men telkens voor soortgelijke moeilijke
beslissingen als bij n° 79 besproken werden.

Patiente kwam zich pas aanmelden, toen ze reeds 9 maanden zwanger was.
Den volgenden dag werd de S. C. al verricht en de uterus geheel geëxstirpeerd. Kraam-
bed ongestoord.

Na een half jaar darmbloeding. Relaparotomie. Metastasen in flexurasigmoïdea
langs wervelkolom en het bekken. Een jaar p. 0. overleden.

Alle bevallingen spontaan. Gedurende de laatste zwangerschap meermalen bloed
verloren. In de 32\'^\' week kwam patiente onze hulp inroepen. Bij inwendig onder-
zoek vond men Carcinoma partionis vaginalis, dat waafschijnlijk in het linker para-
metrium al mestastasen gevormd heeft. Daarom ter wille van het kind spontaan begin
der baring afgewacht. Daarna onmiddellijk S.C. verricht. Uterus en nietastasen poveel
mogelijk verwijderd. De vrouw maakte een ernstig gestoord kraambed door: diarrhoe,
licht opzetten van den bulk. Na 1 maand met gezond kind ontslagen.

Opneming ä terme, carcinoma cervicis uteri operabile. Slechte hartswerking. Na
de Kl. S.C. uterus-exstirpatie Wertheim. Gedurende de operatie ademstilstand, nog
vóór het einde der operatie overleden. Narcosedood.

Dit geval betreft een in aetiologisch opzicht niet geheel duidelijke haemorrhagie.
Patiente werd zeer anaemisch binnengebracht. De vliezen waren waarschijnlijk nog

niet gebroken, bij inwendig onderzoek bleek er nog geen ontsluiting tot stand gekomen
te zijn, de portio nog ,te staan". Voortdurend verloor de vrouw bloed per vaginam.
Bij de opening van den uterus, noch later na de extractie van de vrucht werden
stolsels in de baarmoederholte gezien. Zeer waarschijnlijk was dus de bloeding niet
door loslating der placenta veroorzaakt, maar door ruptuur van den sinus circularis.

Het kind was dood bij opneming. Een vaginale S. C. ware
wellicht meer aangewezen dan de nu verrichte abdominale.\').
Misschien zou het kind ook na perforatie ontwikkeld kunnen zijn.
De vrouw ondervond, dit zij erkend, weinig last van de keizersnede
voor zoover wij dat kunnen nagaan. Kraambed bevredigend.
Drie maal later nog spontaan bevallen.\').

Op 429 gevallen van placenta praevia (1907 tot 1920) werd
slechts éénmaal S. C. verricht\'^).

Anamnese der vorige baringen zonder beteekenis, bekken vrij zeker normaal.
Thuis eenige dagen gebloed, aldaar éénmaal onderzocht cn daarna naar de Inrichting
verwezen.\' wee dagen na opneming heftige bloeding, staande cervix, 3 c.M. ontsluiting,
ostium internum geheel met placentaweefsel bedekt. Temperatuur en pols normaal,
algemeene toestand goed. Dit scheen, aldus dr. d e S n o o ,cen uitgezocht geval om de
keizersnede toe te passen." Het beloop van de operatic en het kraambed pleit
daar evenwel niet voor: De placenta moest manueel verwijderd worden, waarbij een
stukje van den cervixwand werd meegenomen. Na de hechting der baarmoeder
ontstond, ofschoon de uterus goed was samengetrokken, een nabloeding. Geen
tamponnade was noodig.

Kraambed ernstig gestoord. Er ontwikkelde zich een ernstige endometritis met
peritonitisverschijnsclen. Bovendien een absces in den buikwand en aan het einde der
tweede week een longcmbolic (n.\'l, misschien dóór een vaginaal onderzoek).

Zooals reeds vermeld leidde dit geval tot verandering in de
behandeling der placenta praevia. Vrouwen bij wie bloeding in de
zwangerschap plaats vfndt, worden niet onderzocht, tenzij vlak
voordat er aanwijzing is gekomen tot ingrijpen.

De keizersnede moet, met het oog op de gevaren van nabloe-
ding uit het onderste baarmoedersegment bij een cervicale insertie
der placenta, beperkt blijven tot gevallen van placenta praevia
corporis. Doch in die gevallen kan men haar missen, zoodat wij
blijven aangewezen op de baring langs den natuurlijken weg

Ten slotte moge hier nog met enkele woorden onze eenige
patiente vermeld worden, waar de S. C. verricht werd direct na

2) dc Snoo, K. De kliniek der placenta praevia. Nederl. Tijdschr. v. Oeneesk.
1920, Ie helft, n" 22, bl. 1810 (n» 84 = het aldaar vermelde geval 1917, n» 546).

den dood. Ze werd stervende binnengebracht. 2 weken van te
voren had ze thuis 10 aanvallen van uraemischen aard doorge-
maakt, maar was eerst nu naar de Kraaminrichting gezonden.
Men kwam echter te laat om de kinderen (gemelli!) te redden.

De gevallen waarbij in de kliniek na de S. C. op een of
andere wijze sterilisatie werd verricht, kunnen in twee groepen
verdeeld worden:

Deze indicatie tot het kunstmatig steriel maken eener vrouw
is historisch de oudste en voortgekomen uit het streven om een
vrouw met sterk vernauwd bekken de gevaren van een nieuwe
zwangerschap en baring, speciaal na een keizersnede te besparen,
waarbij ook de zoogenaamde „humaniteit" een niet onbelangrijke
rol speelde. Sinds in de laatste jaren het kraambed bij herhaalde
keizersnede gelijk staat of beter is dan dat na den eersten keer
en het gevaar voor ruptuur in het litteeken bij goede techniek
zeer gering geworden is, mag men m.i. alleen dan een sterilisatie
verrichten, indien het litteeken dat men bij de nieuwe operatie
vindt van dien aard is, dat inderdaad een bersting bij herhaalde
zwangerschap zeer waarschijnlijk moet worden geacht en de uterus-
wand b.v. door excisie van het litteeken niet goed meer te her-
stellen is.

In verband met de goede prognose der S.C. tegenwoordig,
meen ik dan ook dat de behandelende medicus zoo dikwijls
als hij dat noodig acht, van de vrouw, die zijn hulp inroept, dit
offer vragen mag. Met name ben ik er persoonlijk van overtuigd
dat een arts niet meer het recht heeft de sterilisatie, een

operatie met zulite uiterst gewichtige gevolgen, te verrichten alleen
op verzoek van de vrouw hoe begrijpelijk het ook is dat zij, be-
vreesd voor een nieuwe zwangerschap en daarmede de kans op
een nieuwe keizersnede, hem dit vraag\')t. In onze gevallen is evenwel
nooit om het gevaar voor ruptuur van het uteruslitteeken een
sterilisatie noodig geweest. Ook niet bij n°®67 en 85, waar het
litteeken moest worden uitgesneden.

Daar nu bij de 5 genoemde multiparae, voor zoover ik kon
nagaan, niet een dergelijke medische reden voor sterilisatie bestond,
zou ik deze dan ook persoonlijk niet kunnen billijken.

N" 35, VII para, 31 jaar, met nog slechts één levend kind. 1°:
p. sp. p. kind dood; 2° en 4°: abortus; 3« V. en E. perforatie
nakomend hoofd; 5\': p.a.p. kind dood; 6«: hebosteotomie, kind leeft.

Eerste 8 kinderen spontaan en levend; 9°: spontaan, kind
dood; 10° en 12° hooge tang, kinderen levend; 13® schaambeen-
snede, kind leeft.

N" 62, III para, 34 jaar, de eerste twee kinderen leven, zijn
eveneens door S.C. ter wereld gekomen. Sterilisatie na de 3® S.C.

Eerste twee: keizersnede; 3": abortus; 4«: p. sp. p., kind leeft;
5": S. C., kind dood. Sterilisatie na de 4® S.C.

De andere twee vrouwen 75 en n" 9 (in den herfst 1921)
die viermaal geopereerd werden, zijn niet gesteriliseerd.
Ad. 2.

Alle 4 onze gevallen van osteomalacie werden geste-
riliseerd, drie ervan door resectie der tubae (n°" 7, 25, 66),
één door supravaginale uterusamputatie (n\'\' 116). N® 7 werd 2V2
jaar later gecastreerd: beide ovariën verwijderd, daar proeven met
injecties pituïtrine en adrenaline zonder resultaat bleven. Slechts

\') Wintere. Die Indikationen zur künstlichen Sterilisierung der Frau. Urban
Jind Schwarzenberg, Berlin 1920. In dit, na en onder invloed van den oorlog geschreven
»oekje, bespreekt W. de aanwijzingen tot de sterilisatie, ervan uitgaande dat deze
alleen dan gewettigd is, wanneer het leven van de vrouw door een nieuwe zwanger-
schap op het spel staat of haar gezondheid ernstig geschaad zou worden.

van twee konden wij op de revisie in April 1921 gegevens krygen.
NO 66 deed al haar huiswerk weer; n» i.6 meermalen nog k ach-
ten over pijn bij het loopen, die na rust en phosphor-leyertraan-
gebruir weer verdwenen Hoe het resultaat van de castratie bij
n° 7 was, bleef helaas onbekend.

NATUURLIJKE BARINGEN EN KUNSTVERLOSSINGEN
§ 1. Tabellen en indeeling der gevallen.

Van 1 Januari 1907 tot 31 December 1920 zijn in de Rotter-
damsche Kraaminrichting behandeld 1450 baringen bij vrouwen
mTZeningangsvernauwing, van wie de bekkens voldoende z.jn
onderzS eH die evenals de volgende groep voldragen kinderen

kens kwaden bovendien nog 1287 baringen ter behandeling bij
vroLeTvan wie de bekkenomtrek minder dan 85 c. M. bedroeg,
Tn ^\'hefbekken öf niet inwendig werd onderzocht öf bij wie, in-
dien dat wel gebeurde, het Promontorium met kon worden beeiklB

Het grootste deel dezer bekkens is algemeen vernauwd, zoodat
in deze rubriek ook uitgangsvernauwingen voorkomen.

\'t ls inde Rotterdamschi Kraaminrichting de gewoonte alleen
dan een inwendig bekkenonderzoek in te stel en wanneer om
driigging van het kind. den stand van het hoofd, o eenige an-
dere rffi een ingangsvernauwing wordt vermoed. Wanneer alle
bfkkens systematisch waren onderzocht, zou het aantal 1450
Lker veel grX geworden zijn. M. a. w. onder de tweede groep
zullen nog vele in|angsvernaiwingen zich bevinden waarmede
nu slechts onvoldoende rekening kan worden gehouden.
"" We berekenden dat in groep A 929 spon a„e ^/•m^^./j voor^
kwanTen of 64.3o/o - in groep B 1178 91.5o/o. Verder willen we

nog enkele merkwaardige getallen mededeelen. Bij de 1450 barin-
gen werd gevonden:

350 maal een C. V. kleiner dan 8,5 c,M,, daarvan waren er
echter nog 152 spontaan;

948 maal een C.W. grooter dan 8,5 c,M. Slechts730 waren daarvan
spontaan, m. a. w. daaronder bevonden zich nog vele bekkens, die
ernstige moeilijkheden gaven. Voor een niet onbelangrijk deel is dit
natuurlijk een gevolg van het feit, dat een uit de C. D, berekende
Vera, meermalen niet met de werkelijke rechte afmeting overeenkomt.

Berekend naar de verschillende kunstverlossingen in groep A
ziet ons materiaal er aldus uit:

aantal	o/o
521	35.9
98	6.7
34	2.34
100	6.89
52 14	4.55
90	6.2
95	6.55
25	1.7
26	1.7
1	0.06

er gemein, dus 2687 kinderen, waarvan 2547 levend geboren
werden en 140 dood ter wereld kwamen of kort na de geboorte
stierven. Van de levend geborenen stierven er later nog 11. We
komen dus tot een totaal sterftecijfer van 151 op 2687.

Om na te gaan in hoeverre de behandeling voor deze sterf-
gevallen aansprakelijk is, verdeelen we ze het best in drie groepen:

2. Indirect gevolg der vernauwing, n.1. dan wanneer nog ver-
schillende andere factoren in het spel zijn, als b.v. allerlei liggings-
afwijkingen van het kind; uitgezakte of voorliggende navelstreng
en kleine deelen; langdurig uitdrijvingstijdperk, waarbij de tang
te laat werd aangelegd.

3. Geheel of grootendeels onafhankelijk van de bekkenvernau-
wing. Hiertoe rekende ik:

b. verder tympania uteri, meestal ook koorts gedurende of
voor den partus; vroeg afloopen van vruchtwater; langdurig ont-
sluitingstijdperk; postnatale mortaliteit als gevolg van congenitale
gebreken en pneumonie, tenslotte die gevallen waar de doodsoor-
zaak geheel onbekend bleef.

Hoewel de in deze laatste groep gerangschikte doodgeboren of
later gestorven kinderen misschien voor een groot deel zouden zijn
gered indien andere maatregelen waren toegepast, toch behoefde
dezen, in een bespreking van de bekkenvernauwing als doodsoor-
zaak der kinderen, geen plaats te worden ingeruimd.

Natuurlijk is in een verdeeling als deze meermalen een groot
subjectief moment. Vooral bij de bepaling van \'t plaatsen in de
derde groep. Zeker zullen er bij de korter of langer tijd na de
geboorte overleden kinderen enkelen zijn geweest, die stieryen
door het baringstrauma, hetzij gedurende een natuurlijke baring
ontstaan, hetzij tijdens een kunstverlossing. Meermalen ontbraken
hier voldoende gegevens om dit uit te maken. — Obductie kon
n.1. slechts bij een beperkt aantal kinderen worden uitgevoerd.

De nummering der eerste groep is met Romeinsche cijfers,
die der tweede met Arabische aangegeven en loopt door voor
de spontane baringen en kunstverlossingen.

Daar alle gevallen van hooge tang extractie moesten worden
besproken en het gewenscht scheen van de vrouwen met uitge-

zakte navelstreng en vernauwd bekken een overzicht te krijgen,
werden ook de, uitsluitendopgrondvandemaatvandenbekkenomtrek
(kleiner dan85c.M.) als algemeen-vernauwd beschouwde bekkens, in
onze besprekingen opgenomen, ook al is in deze groep nooit een
keizersnede of een schaambeensnede verricht.

Alleen dan wanneer op de leiding der baring m. i. eenige
aanmerking mocht worden gemaakt en men het kind waarschijn-
lijk had kunnen redden door een andere handelwijze te volgen,
wordt de zeer verkorte baringsgeschiedenis medegedeeld, van alle
andere gevallen echter slechts enkele aanteekeningen gemaakt.

In groep B: p r i m i p a r a e : 768
1287 baringen spontaan : 700
kunstmatig : 68
multiparae : 519
spontaan : 478
kunstmatig : 41

Als rechtstreeksch gevolg der bekkenvernauwing stierf bij deze
vrouwen geen enkel kind.

Indirect gevolg meende ik te mogen constateeren bij 4 over-
leden kinderen, waarvan bij twee op de gevolgde wijze van ver-
lossen geen aanmerking mocht worden gemaakt; bij de andere
twee echter wel. Deze laatste zijn:

In beide gevallen had beter controle der harttonen waar-
schijnlijk het gevaar, waarin het kind verkeerde, doen kennen en
had men door een uitgangstang het kind kunnen redden.

N°® 3 en 4 werden beiden met uitgezakte navelstreng binnen-
gebracht. Voor V. en E. was het waarschijnlijk al te laat, daar
vermoedelijk beide kinderen reeds stervende waren.

Bij haar stierven 12 kinderen geheel of gedeeltelijk
kelijk van het vernauwde bekken.

Om verschillende redenen zijn zeer interessant onze beide, aan
het baringstrauma bij spontane passage door den ingang gestorven
kinderen: een rechtstreeksch gevolg dus van den vernauwden
baringsweg.

Tweemaal was patlente reeds door hooge tang verlost (eerste keer was een
abortus). Nu werd echter afgewacht, duur van ontsluitings- en ultdri]vlngstl]dperk
samen 16 uur. Door krachtige weeön werd het kind, 3850 gr. door het bekken gedrongen.

evenwel ten koste van zijn leven als gevolg van intracranieclc bloedingen onder
\'t tentorium ccrebieli. Een kwartier na de geboorte was het kind dood.

Met veel moeite, G\'U uur na volkomen ontsluiting, persten zeer krachtige wecen
het kind 3650 gr zwaar, door den Ingang heen. ;\'/j dag na dc geboorte was t echter
reeds overleden. Van dit kind kon geen obductie verricht worden. Viermaal waren
spontaan levende kinderen geboren, éénmaal extractie aan de stuit: kind dood.
De laatste maal hooge tang (1916 Stat. 321) levend kind, 3470 gram.

afwachten. Wat dan wel? kan men vragen: De partus bleek voor
kinderen van dit gewicht gevaarlijk door den grooten druk dien
de schedel ondervond óók bij spontane passage. — Een volgende
maal zal men toch bij deze vrouwen m.i. \'t best óf vroeggeboorte
opwekken of weer afwachten, maar dan al spoedig nadat de ont-
sluiting volkomen is geworden, forcipaal termineeren en indien
dit mislukt, hebosteotomie verrichten.

Bedenkt men dat respectievelijk 2 en 4 kinderen langs den
natuurlijken weg ter wereld kwamen, dan was het niet te ver-
wachten, dat men bij deze vrouwen S. C. deed; wel had men juist
met het oog op de anamnese misschien reeds nu den partus niet
geheel spontaan moeten laten eindigen, maar eerder een forceps
moeten aanleggen.

Deze bloedingen zijn de kwade kansen van de expectatieve
methode, kansen die men echter niet vooruit kan berekenen.

Bovendien, groot is dit risico, blijkens het belangrijk aantal
levende kinderen bij soortgelijke bekkens, niet.

Tot onze tweede groep: indirecte gevolgen, rekende ik 3
gevallen (n»» 5, 6 en 7).

Alle voorgaande kinderen spontaan geboren. Patiente werd in partu opgenomen
met uitgezakte navelstreng en 5 cM. ontsluiting. Daar verwaciit werd dat liet hoofd
wel spoedig zou indalen en keering door den strak om het kind spannenden uterus
niet mogelijk was,- besloot men tot repositie. Deze gelukte echter slecht, doordat de
streng om den hals gewonden lag. Daarna, omdat de harttonen onregelmatig werden
en de ontsluiting voldoende scheen, forceps. Deze mislukte echter ook, doordat de
ontsluiting nog onvolkomen bleek, \'t Kind werd later spontaan geboren (gewicht ?)
de streng lag over den rug, wat dus als doodsoorzaak gelden mag.

Hier zou S. C. het leven van het kind hebben kunnen redden,
was S. C. zelfs geïndiceerd te noemen. Repositie beloofde nu
zeker geen goede resultaten, — zoo al ooit bij afgeloopen
vruchtwater: sinds 2 dagen vliezen reeds gebroken. Bovendien
was op het oogenblik van binnenkomst een kunstverlossing
niet mogelijk, althans niet met minder gevaar dan een S. C.:
kraambed beliep ongestoord, duur der baring vóór de opneming
48 uur.

De andere twee gevallen n°® 5 en 7 kwamen niet voor S. C.
in aanmerking. Bij beide had men eerder een nitgangstang moeten
aanleggen en het kind daardoor kunnen redden.

Van de spontaan bevallen eers^-öar/^c vrouwen is geen enkel
sterfgeval onder de kinderen te noteeren als rechtstreeksch gevolg
der vernauwing.

N° 8, harttonen sinds eenigen tijdlangzaam, volkomenontsluiting,
uitgangstang zou het kind hebben gered, zou mogelijk zijn geweest
en ware dus geïndiceerd.

Verder behooren 8 kinderen tot de rubriek van onafhankelijk
van de vernauwing overledenen en waren 2 kinderen dood bij
opneming.

Ook van de meerbarige vrouwen zijn geen kinderen overleden als
rechtstreeksch gevolg van de vernauwing. Onaf hankelijk arviin
stierven 8 kinderen, dood bij opneming 3, als gevolg van uitgezakte
streng 2. Als indirect gevolg van de vernauwing overleed één kind,
waarvoor de kliniek m.i. aansprakelijk moet worden gesteld:
91), 11 para, 26 jaar.

Patiente werd met uitgezakte navelstreng binnen gebraclit, — 5ä 6 c.M. ont-
stuiUng. Hoofd was \'/a Ingedaald — de streng werd niet gedrukt. Harttonen werden
na een half uur onregelmatig. Om een baring per vaginam mogelijk te maken moest
de cervix opgerekt en de streng dus gcreponeerd worden. j ,, .

Dit laatste gelukte, maar daarna werden geen harttonen meer gehoord. Het
kind zou zeer waarschijnlijk zijn gered door S. C.

Op een totaal van 929 spontane bevallingen in groep A en 1178
in groep B =2107, bereken ik dus een sterftecijfer van 7, waarvoor
de kliniek misschien aansprakelijk mag worden gesteld (= 0,33°/ü).
Overleden totaal in beide groepen 81 kinderen
dood bij opneming 27 kinderen (16X als gevolg van uitge-
zakte navelstreng);

overleden onafhankelijk van de vernauwing: 43 kinderen;
waarschijnlijk had men niet kunnen redden 4 kinderen (n"M,
2, 3 en 4);

had men wel kunnen redden 7 kinderen:
door uitgangstang 5 kinderen (n"« 1, 2, 5, 7 en 8);
en door S. C. 2 kinderen, inplaats van repositie der navel-
streng (n"" 6 en 9).

Het best geschiedt de bespreking van deze sterfgevallen weer
naar dezelfde indeeling in drie groepen doodsoorzaken.

Vooraf moge echter een overzicht van het totaal aantal kunst-
verlossingen gegeven worden:

We komen dan tot de eerste rubriek rechtstreeksch van den
nauwen baringsweg afhankelijke doodsoorzaken:

n°Ill. Dit is het eenige sterfgeval dat in al de beschreven
14 jaar bij de schaambeensnede is voorgekomen. Als men eerder
een uitgangstang had aangelegd, had men het kind kunnen redden

„O IV _ Stuitligging, bekken van N a e g e 1 e. Extractie, perforatie
van nakomende hoofd. Koorts der moeder maakte S. C. te gevaarlijk.

LanRdurlge partus. Onmiddellijk na opneming hooge tang aangelegd, welke eerst
mislukte. Den tweeden keer kwam het hoofd wel mee, maar was het kind aspliyctisch,
had een facialis paralyse en stierf na 24 uur.

(Deze vrouw is dezelfde als n» 35 p. a. p. 1916 cn n» 925.C. 1918.Hfdst. Indicatie
S. C. § 2).

Al waren in de volgende twee gevallen de kinderen ook voor
een groot deel overleden aan de verwondingen door de hooge
tang toegebracht, een intraperitoneale S. C. zou door koorts van de
vrouw te gevaarlijk zijn geweest. Naar onze meening is echter
ook een extraperitoneale S.C. voor de vrouw een gevaarlijk
experiment en was de hooge tang dus de eenige mogelijkheid,
wilde men niet het levende kind perforeeren.

Van n° VII is het kind stervende toen het uitdrijvingstijdperk
nog slechts twee uren geduurd had. S.C. evenals bij V door
koorts te gevaarlijk. Na de mislukte hooge tang perforatie.

Het kind van n" VIII stierf anderhalven dag na de geboorte door
middel van uitgangstang. Dit is waarschijnlijk niet een gevolg van de
forceps geweest, maar (zie later §7) van een schedelverwonding
gedurende de spontane passage door den vernauwden bekken-
ingang ontstaan.

Tot de tweede rubriek, indirecte doodsoorzaken, behooren 8
gevallen, 6 waarbij een uitgezakte navelstreng voorkwam, 2 waar
om andere redenen moesten worden geperforeerd. Slechts twee,
n" 10 en 17, zouden m. i. door S. C. kunnen zijn gered, van de
andere 6 vermoedelijk nog één n« 15 door V. en E. De overblijvende
5 had men vermoedelijk niet meer kunnen redden:

2) dc Snoo, K. Nederl. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. Over de Schaambeensnede
etc. N" III bl. 173 en n» IV bl. 153 worden op de aangegeven bladzijden daarin besproken.

N°M1 en 12, in beide gevallen werd de navelstreng pas
ontdekt toen het hoofd waarschijnlijk al eenigen tijd de streng
had gedrukt en de V. en E. slechts een dood kind ter wereld

N° 13, de 14 dagen durende baring maakte kans op mtectie
bij deze vrouw met stuitligging en voorliggende streng te groot
om S. C. zonder ernstig gevaar voor de vrouw nog te kunnen doen.

Bij n° 14 had de vrouw reeds 38°4 toen ze met een uitgezakte
navelstreng en 3 c.M. ontsluiting werd opgenomen.

Patiente werd nadat reeds 7 uren barens waren voorafgegaan opgenomen, staan-
de vliezen. 3 c.M. ontsluiting, kloppende streng in de vochtblaas. 3 u«" \'a " 6 c.M.
ontsluiting, maar onregelmatige harttonen. Termineeren werd dus noodzakelijk geacht
en daar men dit vaginaal wenschte te doen, moest eerst de cervix worden opgerekt,
wat gemakkelijk scheen te gelukken. Daarna legde men de tang /joo^ aan maar be-
speurde toen dat de ontsluiting nog onvoldoende was. De rand van het ost.ext. werd
over het hoofd teruggeschoven en het kind verder geextraheerd. Helaas met slecht
gevolg! Het kind had een diepe striem in den hals en bij de vrouw ontstond een
cervixscheur.

S. C. ware zeker te verkiezen geweest boven een bij een
primipara steeds gevaarlijke en in ons geval ook onvoldoende

N" 15 was gedurende de zwangerschap onderzocht, waarbi]
men tot de conclusie was gekomen dat S. C. zeer waarschijnlijk
zou moeten worden verricht. Daarom werd gedurende de baring
de vrouw niet inwendig onderzocht. Bij het spontaan breken der
vliezen kwam een navelstreng mee. V. en E. zou toen in plaats
van uitgangstang waarschijnlijk beter resultaat hebben gehad.

Éénmaal, nM6, was het kind stervende binnengekomen en
koortste de vrouw (maximum: 41°2) reeds voor den partus.

Bij n« 17 2), I para, 21 jaar, C. V.9 c.M. had men echter beter S. C.
kunnen doen dan de nu verrichte V. en E. Hier bestond dwarsliggmg.

De assistent meende dat nu de wanverhouding niet te bepalen was, de indi-
catie S. C. moeilijk kon worden gesteld. Keering op het hoofd mislukte echter Bij de
daarop volgende keering en gedeeltelijke uithaling. voorafgegaan door oprekken van
den bekkenbodem door een kolpeurynther stierf het Wnd en kon pas na perforatie
van het hoofd worden geëxtraheerd. Het groote kind 3730 gr ^^ S ï^a f,; h."
hadden S. C. gerechtvaardigd, die ook niet gevaarlijk was: vliezen stonden nog en de
cervix liet pas 2 vingers toe bij opneming.

Onafhankelijk van de vernauwing stierven 9 kinderen, dood
bij opneming waren er 11.

Van de vrouwen uit deze groep was slechts één geval, waar
de bekkenvernauwing de reehtstreeksche oorzaak van den dood

N° IX. Het kind kwam met een deuk in het voorhoofdsbeen
ter wereld, door de hooge tang ontstaan. S. C. was echter gecon-
traindiceerd: temp. bij opneming 38"8, pols 130, het kind was
bovendien ook in levensgevaar geweest: meconium liep reeds af.
Tot de rubriek der indirecte doodsoorzaken behoorde geen

Totaal zijn bij de primiparae A: 163 B: 68 kunstverlos-
singen verricht. Daaronder bevinden zich 34 S. C., blijven dus
nog over: 197. Op dit totaal berekenden we dus een sterftecijfer van
5, waarvoor de kliniek aansprakelijk gesteld kan worden (= 2.5%).

Overleden in het geheel: 41 kinderen, waarvan: dood bij op-
neming 13 kinderen (4 X wegens prol. funic.)
Overleden onafhankelijk van de vernauwing 13.
Waarschijnlijk had men niet kunnen redden 10 kinderen om
de beschreven redenen (n"" 11—14, 16, IV, VI—IX).

Waarschijnlijk had men wel kunnen redden 5 kinderen :
door middel van uitgangstang als men deze eerder had aangelegd

door middel van V. en E. in plaats van uitgangstang bij uitge-
zakte streng: n" 15;
door middel van 5. C. 3 kinderen en wel in plaats van
de hooge tang voor vernauwd bekken: n"V;
„ „ » prol. funic.: n° 10;

Nu komen we tot de grootste groep van overleden kinderen:
kunstverlossingen bij multiparae met pathologisch bekken.

Een vergelijking met de tabel der primiparae uit deze zelfde
groep van bekkens leert al dadelijk dat, wat de „ongezuiverde"
procentgetallen betreft, bijna alle kunstverlossingen, zoowel die bij
primiparae als die bij multiparae ongeveer een zelfde mortaliteit der

Tot de eerste rubriek, waarbij de bekkenvernauwmg de
rechtstreeksclie doodsoorzaak vormde, behooren 6 gevallen van
hooge tang\') (n"» X-XV) 4 van V. en E. na mislukte hooge
tang2) XVI-XIX) 4 van extractie bij voet- of stuitliggmg«)
(n"" XX-XXIII), 3 perforaties na hooge tang XXIV—XXVI),
ten slotte nog 2 uitgangstangen (n- XXVIl en XXIII). Van deze
19 kinderen had men er vermoedelijk 7 kunnen redden, terwijl
dat van de overblijvende 12 zeer onwaarschijnlijk moet worden geacht.

Van deze 7 zijn er nu wel 4 bij onze 6 gevallen van hooge
tang. Bespreken we eerst deze 4.

1) Uitvoerig besprolcen in liet aangehaalde art. d e S n o o, n<" X bl. 150 en XI bl. 152

2) Uitvoerig besproken in het aangehaalde art. de Snoo. n" XVI bl. 154,XVn
bi. 155 en XXIII bl. 153.

Driemaal is te sterk aan de hooge tang getrokken en werden
de daardoor ontstane schedelfracturen de oorzaak van den dood
van het kind. Beter ware het geweest als men in die gevallen
dadelijk, zonder voorafgaande poging tot verlossing, S. C. of na
de mislukking der hooge tang, schaambeensnede had gedaan:

Eerste zwangerschap: p.a.p. levend kind: 1500 gram. Hoog werd de tang
ingebracht, krachtige tractie deed het hoofd den ingang passeeren. JVlaar het kind kwam
diep asphyctlsch ter wereld, met een deuk in het voorhoofdsbeen.

Sinds 4\'/2 uur was de ontsluiting bij deze vrouw reeds volkomen geweest, toen
de hooge tang werd aangelegd. Tot tweemaal toe mislukte deze, den derden keer nog
eens probeerende, gelukte het den assistent het kind te extraheeren. Helaas ten koste
van het leven van het kind.

De assistent legdeO uren na volkomen ontsiuiflng de tang aan, eerst zonder, daarna
met narcose Door sterke tractie werd het kind 4450 gr. wel geboren, maar met een
fractuur van het rechter wandbeen en links onder het oor een huidwondje. Het kind
was dood bij de geboorte. ^

Hoogstaande contractie-ring en slechte harttonen hadden immers eerder tolde
tang moeten doen besluiten, die omdat sinds 1 uur de ontsluiting reeds volkomen was,
had kunnen worden aangelegd!; ofschoon de extractie gemakkelijk vlotte, gelukte het
helaas niet het kind in het leven te houden.

Een andere handelwijze was niet geïndiceerd bij n" X, bij wie
gedurende de ontwikkeling der breede schouders te hard aan
het hoofd getrokken werd. Bij de obductie bleek een kwetsing
van het halsmerg.

Viermaal werd V. en E. verricht na het mislukken der hooge
tang en had men beter hebosteotomie kunnen doen, wanneer niet bij:

n° XVII sterk ontwikkelde varices de schaambeensnede hadden
onmogelijk gemaakt. In geen van beide gevallen was de hooge
tang met het oog op de anamnese gecontraindiceerd. Kinderen
stierven beide ten gevolge van schedelfractuur.

De schaambeensnede was wel geïndiceerd, maar werd door
den assistent niet aangedurfd in de volgende twee gevallen.

In beide gevallen werd, nadat gebleken was, dat de hooge tang niet tot een
goed resultaat leiden kon, nog V. en E. verricht. In het laatste geval nog Ijovendien om-
dat bij de herhaalde pogingen met de tang een navelstreng was uitgezakt.

Beide keeren stierf het kind kort na de geboorte, en in beide gevallen draagt
de kliniek verantwoordelijkheid voor den dood dezer kinderen.

\'t Is wel zeer de moeite waard op te merken hoe hier het
nakomende hoofd telkens weer veel moeite gaf bij de uithaling,
als het van te voren niet gelukt was dit met de hooge tang den
ingang te doen passeeren (nog 2 maal zullen we dit later aantref-
fen: n° XXXII p.a.p. en n° XXV, waar het nakomende hoofd moest
worden geperforeerd). Alle 6 deze kinderen kwamen dood ter wereld.

Van eenig voordeel voor het nakomende hoofd, van V. en E. bo-
ven de hooge tang blijkt dan ook niets. Integendeel het omgekeer-
de is waar! Alle 6 deze kinderen kwamen dood ter wereld.

De dood der 4 kinderen die na extractie uit stuit- of voet-
ligging ter wereld kwamen, kan niet op den debetpost der kliniek
geplaatst worden. (n°« XX—XXII.) Deze drie vrouwen hadden tem-
peratuursverhooging gedurende den partus. Bij n° XXIII zakte ge-
durende de extractie een navelstrenglis uit en verhinderde het plan
om prophylactisch het zaagje van Gigli om het schaambeen te

In alle gevallen bleek de extractie van het kind nog moei-
lijkheid op te leveren: de wanverhouding dus nog vrij groot te
zijn. De keizersnede zou deze kinderen dus wel in \'t leven be-
houden hebben, maar hoe vaak zou men in zulke gevallen dan
wel S.C. of hebosteotomie overbodig doen?

Ook van de drie gevallen, waar na de hooge tang to\\perforatie moest
worden overgegaan, treft de kliniek geen schuld; daar van alle drie
XXIV—XXVI, de kinderen reeds stervende waren bij opneming.

Van de beide uitgangstangen die tot deze rubriek behooren is
misschien één te laat aangelegd, (n» XXVIIl). Waarschijnlijk niet
bij n° XXVIl\'). V para, C. V. onbekend.

Wel was er meconium houdend vruchtwater afgeloopen maar de harttonen waren
regelmatig. Toen ze 3 uren daarna plotseling onregelmatig w^den ging men over tot
verandering van de aangezichtsligging in achterhoofdsligging De extractie met dc tang
gelukte gemakkelijk, maar het 4060 gr. zware kind was reeds overleden.

Wanneer hier beter op de harttonen ware gelet, zou het kind in leven gebleven
zijn. Immers pas toen de uitdrijvingsperiode reeds 10</j uur geduurd had werd omdat
de harttonen slecht waren, de tang aangelegd. Waarschijnlijk is het hoofd gedurende
de passage door den bekkeningang, hoewel deze spontaan plaats had, nog te veel
gedrukt, zoodat de uitgangstang niet den dood van het kind heeft veroorzaak. indien

eerder eentang,hoogof .midden", wasaangelegd, ware het kind vermoedelijk beliouden.

Deze twee gevallen vormen den overgang tot de tweede
rubriek, waar de bekkenvernauwing als indirecte doodsoorzaak moet
worden opgevat en de baring door middel van de hooge tangyNexó.
beëindigd. De hiertoe behoorende drie vrouwen moeten allen kort
besproken worden, daar ze in verschillende opzichten belangrijk
zijn. Van de eerste twee mag men het resultaat der baring onver-
mijdelijk noemen:

Thuis was reeds de tang aangelegd, maar mislukt. Bij opneming is de urine
sterk bloedhoudend en blijkt er een zwelling van de labia te bestaan. Om deze redenen
zijn S C en Heb. gecontraïndiceerd. ]V\\et de hooge tang gelukte het onder krachtige
tractie het zware kind, 4150 gram, w.i.w. geboren te doen worden, maar ten koste
van de moeder die daarbij een symphysisfractuur kreeg en van het kind dat behalve
een deuk in het voorhoofdsbeen nog een haematoom in den nek had, waaraan het
• spoedig na de geboorte overleed. Bovendien is 3 dagen later de vrouw aan sepsis
bezweken. . , - i

Deze vrouw was dus blijkbaar reeds met zeer virulente bac-
teriën geïnfecteerd. Had men S. C. gedaan of hebosteotomie dan zou dit
droevige resultaat aan een dezer operaties zijn geweten wellicht!

Gedurende de baring is de temperatuur tot 38^5 opgeloopen. De hoog aan-
gelegde tang kostte wel eenige moeite, maar bracht toch zonder zii-litbarc wonden
aan het hoofd het kind ter wereld, 4500 gram! Het is niet zeker dat dit kind stierf
aan dc gevolgen van de tang, vooral niet omdat 4 dagen later de moeder aan
peritonitis septica overleed! (zie § 6, Overleden vrouwen bekkenvernauwing.)

Hier had een schaambeensnede de symphysisfractuur bij de vrouw en den dood
van het kind wellicht voorkomen. Nadat l\'/j uur krachtige weeën bij volkomen ont-
sluiting niet in staat waren gebleken het hoofd te doen indalen, werd de tang aangelegd.
Het 460D gram zware kind werd schijnbaar geheel normaal geboren, maar overleed
2 dagen later, vermoedelijk door baringstrauma ón aspiratie tijdens den partus.

In de tweede plaats vinden we bij de door keering en uithaling
verloste kinderen 6 maal dwarsligging en 3 maal uitgezakte streng.

Bii het eerste inwendig onderzoek 4 c.M. ontsluiting en naast het hoofd een
kloppende lis. Daar de harttonen goed bleven, werd afgewacht tot volkomen ontsluiting,
\'t Hoofd scheen wel te kunnen passeeren, (hoewel het bekken op het type van
Naecele celeek) daarom tot keering en uithaling besloten. De stuit gaf echter
reeds moeite nog meer armen en hoofd. Met het aangezicht onder de symphysis
werd het kind tenslotte geboren, maar was dood door schedelfractuur.

Bij dit groote kind (4140 gram) had dus V. en E. niet mogen
gebeuren: het bekkenonderzoek en de afloop van de eerste baring
(uithaling aan de stuit: dood kind) had S.C. gewettigd.

\') 1910:5131.11» 234. 2)1914: Stat. n» 203. 3) 1911 : Stat. n» 428. <) 1911: Stat. n» 165.

Tenslotte vinden we nog een geval, waar zoowel moeder als
kind overleden en de kliniek verantwoordelijkheid draagt.

Oorekking van d^e cervix en uithaling van het kleine 2000 gr. wegende, kind
wegens pm^ia. Het kind was dood, spoedig na de geboorte overleed de

Om verschillende redenen draagt de kliniek geen verantwoor-
delijkheid bij de overblijvende 7 gevallen, 22-26, dwarslig-
ging, n"^ 28 en 29, uitgezakte streng.

22. Het kind overleed aan de gevolgen van een met te voor-
ziene uterusruptuur, die na tamponnade zonder stoornis genas.

23—25. Een andere handelwijze, in elk geval een keizer-
snede, was gecontraïndiceerd door koorts der vrouw gedurende

N° 26 Daar alle andere kinderen spontaan waren geboren,
was er geen reden dit kind dat dwars in den uterus lag, niet te
extraheeren. Tochkreeghetkind een fractuur aan de halswervelkolom.

Uit deze gevallen van dwarsligging blijkt wel duidelijk
hoe groot de moeilijkheden dan zijn om de indicatie juist te stel-
len De verhouding tusschen hoofden bekkeningang kan met worden
geschat, evenmin als bij de stuitligging en men zou dus kans
loopen meermalen S. C. of hebosteotomie overbodig te doen. Bij
groote kinderen en ongunstige anamnese zal men echter wel steeds
bijzonder er mee moeten rekening houden, dat het hoofd in deze
gevallen de zoo gunstige vervorming niet heeft kunnen ondergaan.

28 en 29, mogen ook niet aan de behandelingsmethode wor-
den geweten: in het eerste is de streng te laat opgemerkt,
terwijl de tweede vrouw met een stervend kind werd opgenomen.

Ten slotte behooren in deze rubriek nog genoemd te worden
twee vrouwen, die beiden eigenlijk primiparae waren, daar ze, nu
voor de tweede maal zwanger, den eersten keer in de derde

Rli de extractie van het kind met de hooge /an^\'ontstond een vol edip scheur
van den^ïnaad en\'uiïebreiie wonden in de vagina. 18 dagen na den partus over-
leed ook de vron. thuis
gecontraïndiceerd V. en E. voor uitgezakten arm. Hot hoofd bleef steken, na den dood
van het kind perforatie.

Onafhankelijk van de vernauwing stierven 14 kinderen,
dood bij opneming waren 15.

Sleclits twee gevallen zijn van deze groep te vermelden:
N^\' XXIX\') VIII para. Omtrek 84 c.M.

Reeds bij opneming waren de liarttonen langzaam. 15 uren daarna pas volkomen
ontsluiting Toch nog anderhalf uur gewacht voordat werd ingegrepen. Toen hart-
tonen zeer twijfelachtig. De ^an^-heeft het 4300 gr. zware kind niet meer kunnen redden.
Alle vorige baringen ook forcipaal beëindigd.

Vorige kinderen spontaan geboren. Dwarsligging. 9 c.M. ontsluitmg. uilge-
zakten arm en streng. Pas toen de harttonen onregelmatig werden, V. en E. Kind
woog 3210 gram.

Totaal zijn bij de multiparae in A 358 (waaronder 64 S. C.)
- !- B 41 = 335 vaginale kunstverlossingen verricht. Op dit totaal
berekenden we een sterftecijfer van 12, waarvoor de kliniek mis-
schien aansprakelijk kan worden gesteld (= 3.58"\'/o).

In het geheel overleden er 67 kinderen, daarvan waren dood
bij opneming 20 kinderen (7X ten gevolge van uitgezakte navel-
streng), onajhankclijk van de vernauwing overleden er 13.

Waarschijnlijk had men niet kunnen redden 23 kinderen om de
in de voorgaande bladzijden genoemde redenen (n®» X, XIII, XVI,
XVII, XX — XXVII; n»« 18, 19, 22 — 26, n"» 28—31).

Waarschijnlijk had men wel kunnen redden 12 kinderen,
indien de hooge tang vroeger was aangelegd n«» XIV en XXIX.
door uitgangstang n" XXVIII.
„ eerder verrohte V. en E. n" 32.

schaambeensnede XVIII, XIX en 20.
S. C. inplaats van hooge tang n"\' XI, XII, XV.
„ S. C. inplaats van V. en E. bij prol. funic. n" 27.
„ kolpcurynter in plaats van manueele verwijding van
de cervix n° 21.

De partus arte praematurus vroeger bij multiparaeals methode
van behandeling bij bekkenvernauwing stelselmatig in gebruik, is
na 1917 niet meer als zoodanig toegepast. Van 1914—1917 is de
methode langzamerhand in onbruik geraakt, doordat het toen als
gevolg van de moeilijkheden betrouwbare condooms te krijgen,
onmogelijk was de vroeggeboorte op te wekken, zooals men dat
gewoon was te doen: volgens de door Mensinga aangegeven
methode van den condoomcatheter

We konden berekenen dat sinds het aantal p. a. p. sterk ver-
minderde, dus sinds 1914, het aantal maal dat S. C. verricht werd
niet in dezelfde mate is toegenomen: dit laatste bleef nagenoeg
stationair: gemiddeld 8—9 per jaar. Met andere woorden : vroeger
is waarschijnlijk meermalen p. a. p. opgewekt voor kinderen die
ook als ze voldragen waren, nog per vaginam konden worden
verlost.

Behalve genoemde reden: de slechte qualiteit der condooms
gedurende den oorlog, leidden ook de resultaten van de kunstmatige
vroeggeboorte tot het verwerpen daarvan als regelmatige behande-
lingsmethode bij bekkenvernauwing. Reeds werd in Hfdst. Bekken-
vernauwing-Indicatie tot de keizersnede §9, gewezen op de groote
moeilijkheden, die het bepalen van den juisten tijd waarop vroeg-
geboorte moet worden opgewekt, met zich bracht. We zullen hier
bij onze 10 sterfgevallen deze moeilijkheid en onzekerheid, zelfs

I) Slechts tweemaal (in 1907 en 1908) toegepast bij primiparae.
J) Dit evenwel in gewijzigden vorm: Dikke slang met ijzerdraad erin om meer
stevigheid daaraan te kunnen geven bij het invoeren in de cervix. Verder groot con-
doom, waar ± 300 c. c.M. water in kan.

3) Enkele gegevens die op de p.a.p. betrekking hebben, mogen hier nog vol-
gen: gemiddeld kindergewicht: 2940 gram:
Dit betrekkelijk hooge getal

bij I parae kunstmatig verlost: 3240 gr.
en M. , „ . » : 3425 „
doet wel zien hoe men steeds zooveel mogelijk de vroeggeboorte heeft opgewekt
bij een zoo groot mogelijk kind. , , „ ,

De gemiddelde duur van den partus na het inbrengen van den condoomcatheter
is: 24«/j uur. De patiente waar alleen eivliessteek verricht werd, is in het gemiddelde
cijfer niet inbegrepen. ^ , ,. ,, r^ .j

Bij 6 patienten moest het inbrengen van den catheter worden herhaald. De gemid-
delde duur van den partus, gerekend vanaf het inbrengen van het eerste condoom bedraagt
117 uren! In het bovengenoemd getal 241/2 zijn deze 6 patienten nieegerekend vanaf
den tijd dat het tweede werd Ingebracht: toen Immers „begon de baring pas. Bij
twee dezer 6 patienten moest ook na den tweeden catheter eivliessteek worden ver-
richt. Meermalen, dat moet bovendien bedacht, braken de vliezen bij of na het in-
breken van den catheter.

enkele malen (3) als oorzaak van den dood van het kind ontmoeten.
Maar niet alleen dit: Van onze 66 vroeggeboorten beliepen er:
spontaan slechts: 52 (waarvan 7 overleden) en moesten no{>
kunstmatig worden beëindigd\'. 14^) en wel
door middel van keizersnede: 1
„ „ „ schaanbeensnede : 1
„ hooge tang: 5
„ „keeringenuithaling:3(waarvanl kindoverleed)
„ „ „uitgangstang :4(,waarvan2kinderenoverleden).

Zeker mogen we zeggen dat niet alleen dus de p.a.p. een mor-
taliteit van 10:66= 15.1"/o had, maar in de laatstgenoemde ge-
vallen 14:66^ 21°/o niet geïndiceerd was.

Wat \'t kraambed betreft, is de p. a. p. in vergelijking met de
andere kunstverlossingen vrij gunstig te noemen — ongeveer
gelijk te stellen met de natuurlijke baringen der multiparae. Maar
aan den anderen kant is het straks te beschrijven geval n° 39,
waarbij moeder en kind overleden, een voorbeeld van zware infectie
van het kraambed en een rechtstreeksch gevolg van den p. a. p.
Bovendien is het percentage koorts gedurende den partus (9.3"/o)
hooger dan bij de spontane baringen van multiparae en primiparea
(respect. 1.3 en 1.2\'\'/o), ook hooger dan bij de kunstverlossingen
der eersten (5.5°/o), alleen lager dan bij die der laatsten (12.5"/o). En
behalve dat deze 9.3°/o koortsende vrouwen aan de methode zelve
ten laste moeten worden gelegd, werkte deze verhooging enkele
(4) malen wellicht mede tot den dood van het kind (n"" 36—39).

Bij de bespreking van de sterfgevallen onzer kunstmatig vroeg-
geboren kinderen, kunnen we dezelfde verdeeling toepassen als bij
onze andere tot nu toe besproken 3 groepen, al is hier een schei-
ding tusschen reehtstreeksche en indirecte oorzaak der bekken-
vernauwing dubbel moeilijk te maken en al zijn allen, ook die
kinderen, welke onafhankelijk van den vernauwden baringsweg als
zoodanig stierven, middellijk aan de p. a. p. te wijten.

N» XXX. Spontaan. 1860 gr., 34 wk. oud, na 2 dagen dood.
Kind vermoedelijk te klein.

N» XXXI, e.V. 7.5 c.M.Uitgangstang, 2020 gr., 32 wk.oud. 3 jaar
te voren was bij haar S.C. verricht (n° i). Men meende dus met een
bekken te doen hebben goed geschikt voor p. a. p.!

Hier bestond een voorhoofdsligging, die te laat werd ontdekt
Koorts gedurende den 69 uren langen partus: 38°2 C. Hoofd
bleef boven den ingang, hooge tang mislukte, K. en E. deed het
kind wel geboren worden, maar het wss dood.
Blijkbaar had het kind reeds te veel geleden.

XXXlll. 13 uren na het inbrengen van den condoom ca-
theter spontaan geboren, 1930 gr., 34 wk. oud. Obductie: subpe-
riostaal haematoom. Ook. van deze vrouw, een ll-para, was haar
eerste kind door S. C. (elders verricht) ter wereld gekomen.
Een meer indirécten invloed had de bekkenvernauwing bj:
N° 33 e.V. 7.4 c.M. Op verzoek p.a.p., hoewel het eigenlijk
te vroeg was, wat de levenskansen van het kind betrof. Dwars-
ligging, V. en E., 1720 gr. Spoedig na de geboorte over-
leed het kind. , ^ , , ,
Wanneer men eerder ingegrepen en de tang had aangelegd

N\'» 34 waarschijnlijk in leven gebleven zijn. 4 uren volkomen
ontsluiting, harttonen onregelmatig — pituïtrine, kind 20 min. later
spontaan, doch dood geboren, 3170 gram. ^ ,

N° 35 Deze is dezelfde vrouw bij wie als n" V(§ 3) de hooge
tang werd\'aangelegd, 2 jaar geleden. P/amzto waarschijnlijk laag
gelegen door het condoom gedeeltelijk losgemaakt, wat bij het
vullen door den catheter verder is gegaan. Dat het eerste con-
doom gebroken was en men dus den catheter tweemaal moest
invoeren, had aan dit ongeval wellicht ook eenige schuld. Met het
oog op de anamnese en het litteekenweefsel van de vorige kunst-
verlossing ware ook nu S. C. te verkiezen geweest, wat dan ook in
1918 (n" 92) plaats vond. (Hfd.st.

Nu blijven ter bespreking over nog de 4 vrouwen bij welke
na het inbrengen van den catheter koorts ontstond gedurende de
baring. De partus duurde bij deze vrouwen steeds meer dan 24
uren, langer dan het gemiddelde aantal uren dus (zie voetnoot )
bl. 164) zooals reeds is gezegd, zal de\'dood van het kind nauw
samenhangen met deze verhoogde temperatuur, wat te meer
spreekt nu 3 dezer kinderen spontaan ter wereld kwamen.

Het eerste condoom brak. als gevolR van doorsnijden yan liet koordje. Na het
tweede kwamen de contracties weer teruR, liep de temp. op tot 39"5 C. 8 nren voor de
spontane geboorte van het kind was er geelachtlK vocht afgeloopen : tncconiimi? We-
gens de temp. verhooRing en de onvolkomen ontshiiting kon men ni^et anders doen
dan volkomen ontsluiting afwachten, l\'/j uur daarna werd het kind diep schijndood
geboren, kon niet meer worden bijgebracht.

Patiente weigerde S. C. h terme. 4 jaar geleden was de vroeggeboorte met
een levend kfnd zeer b^^^^^ dus voor de vrouw, geëindigd. Daarom hoewel

het K d u puilde weer p.l.p. Max. temp. 39«5 C. Duur van den partus 52 uren,
& uren voor de spontane geboorte waren reeds geen harttonen meer te hooren.

Slechte qualiteit der condooms, die tweemaal breken. Na voorafgaande lysoi-
irrieatie werden de vliezen gebroken met een arterie pincet. Duur van den partus 80
uren Sterk verhoogde temp en tympania uteri! 4 uren voor de geboorte harttonen
weg Met het oog op den toestand der vrouw toch, onmiddellijk na volkomen ontsluitmg
tang. Kind 3380 gr.

De boven zeer kort beschreven gevallen liepen allen voor de
moeders goed af, voor het einde der week konden ze „genezen"

Vier weken van te voren was deze vrouw in de kliniek opgenomen met
prolapsus vaginae, waarop enkele ulcereerende plekjes zich bevonden. Waarscliijnl^k
Sen deze nog niet geheel genezen toen de p.a.p. werd verricht cn werden daarbij
Srièn ingebracht, die de oorzaak der infectie waren. Gedurende den partus,
temp maximum 38^9 en een koude rilling. Den 5en dag overleed dc vronw aan pyaemie.

We vonden dus dat van de 66 levend opgenomen kinderen,
geen enkel van de dood ter wereld gekomenen, geheel bulten
rekening der p. a. p. mocht worden gesteld.

In het geheel zijn van onze voor bekkenvernauwing ter
behandeling gekomen vrouwen 17 overleden. Allen waren multiparae.
4X na S. C. (reeds besproken).
2X na natuurlijke baring:

De 4, 6, 11 en 13 zijn in de voorgaande paragrafen reeds
nader besprolcen. Enkele korte aanteekeningen over de overige
9 vrouwen (van wie bij n°« 1, 2, 7 en 12 het kind m leven
bleef) moeten hier nog een plaats vinden:

bleef na den partus voortdurend koortsen, langzamerhand een typische sepsiscurve
vertoonende. Aan het einde van de 2de week werd ze zeer kortademig en kreeg ze
pijn in de linkerzijde. Geheel uitgeput door de hooge temperaturen stierf ze als
o»middellijk gevolg van haar luchthonger. De partus duurde 80 uren, 40 uren voor
volkomen ontsluiting was het vruchtwater afgeloopen. Thuis was ze herhaaldelijk
inwendig onderzocht.

Evenmin bij n° 2, die overleed aan de gevolgen van een
primaire atonische nabloeding. waarschijnlijk zonder rechtstreeksch
verband met de placenta praevia. Kind woog 4000 gram.

Ook bij de kunstmatige baringen kunnen we met enkele zeer
korte aanteekeningen volstaan. N"® 9 en 12, beiden vrouwen met
geringe bekkenvernauwing (C. V. respect 10.8 en 9.5 c.M.), beiden
met placenta praevia, beiden behandeld met metreurynter en opvol-
gende keering en uithaling van het kind, dat in beide gevallen gemak-
kelijk geboren werd, in het laatste geval ook in leven bleef. De eerste
vrouw stierf door een embolus die een der groote longarteries
verstopte. Ze vertoonde een typisch kraambed: zeer geringe ver-
hooging met frequenten pols. De laatste verbloedde ondanks dat
2Xtamponnade werd verricht.

Zij had wel een vrij ernstig vernauwd bekken, C. V. 7.5 c.M. Alle 13 kinderen
waren kunstmatig ter wereld gekomen, slechts de laatste twee levend na p.a.p. Nu
echter kon wegens plac. praevia geen p. a. p. worden uitgevoerd, \'t Liefst zou men
dus wachten tot de vrouw ä terme was en dan S. C. verrichten- Helaas begon de
baring spontaan reeds eerder. De cervix werd nu volgens de methode van Bonnaire
(in 1907 nog in gebruik, later door metreurynter vervangen) opgerekt en \'t kind door
versie en extraxtie geboren. De uithaling kostte evenwel veel moeite. Daardoor of
door het bloedverlies stierf het kind, niet lang daarna ook de vrouw door verbloeding.

40 uren na de verlossing stierf zij onder \'t beeld van peracute sepsis.
Ofschoon de temperatuur van deze vrouw bij opneming 37»5 bedroeg, de pols
echter 108 slagen telde, was ze blijkbaar reeds met virulente bacteriën geïnfecteerd.
Deze zelfde microörganismen deden vanuit een decubitusplek op het hoofd van het
kind een voortschrijdende Phlegmone ontstaan. Het stierf onder verschijnselen van
meningitis. Met de hooge tang was \'t kind geboren, ware S. C. of hebostestomie gedaan
dan zou men den dood aan een dezer operatics, hebben geweten!

N° 8 een klassiek geval van «/erusrupfuur behoeft niet nader
besproken. Het kind was direct bij opneming geperforeerd en ge-
extraheerd. De vrouw stierf kort daarna.

\'tKind stierf spoedig na opneming door druk op de uitgezakte navelstreng. Tym-
panitisch percussiegeluid over den geheelen uterus aanwezig. Het na de perforatie
door extractie geboren kind, vertoonde een uitgebreid rottingsemphyseem. De baar-
moeder werd daarom raet \'/j\'/o lysol nagespoeld. Onvoldoende echter om den dood
der vrouw te voorkomen. Zij stierf den tweeden dag: septicopyaemie.

Bij geen der nu besproken vrouwen was m. i. een andere
wiizevanveTlossengeïndiceerdcngeendersterfgevalleii kan met eenig
recht aan de behandeling worden toegeschreven.

Van n° 4 moet de afloop der operatie aan de methode zelve worden
geweten. Bij \'t inbrengen van den condoomcatheter zijn micro-or-
ganismen uit de vagina in de baarmoeder geënt, (zie §5n»39).

Ook van n° 13 moet de dood van de vrouw voor een niet
onbelangrijk aandeel op den debetpost der kliniek worden geplaatst.
Al had de vroedvrouw in een vroeg stadium der baring reeds de
vochtblaas gebroken en bestond er dus kans dat de patiente daarbij
geïnfecteerd werd, al maakte zij een zeer langdurigen partus door
daarna (ook dientengevolge?), de uitgebreide verscheuring van
vagina en perineum tot in het rectum toe. is zeer zeker een goede
voedingsbodem geweest voor de reeds aanwezige bacteriën. (Zie
§ 4 n° 30).

De beide andere reeds in § 4 (resp. n» 18 en 19) besproken
gevallen n"" 6 en 11 komen niet ten laste van de kliniek. Beide
vrouwen werden pas opgenomen, toen thuis reeds allerlei pogingen
waren gedaan om het kind met de tang ter wereld te brengen.

Voor geen der overleden vrouwen was keizersnede geïndiceerd,
zelfs in enkele gevallen gecontraïndiceerd (n°» 1, 5, 6, 10 en 11,)
door vermoedelijke of bestaande infectie. Of onze 4 vrouwen met
plac. praevia, wanneer ze niet langs vaginalen weg waren ver-
lost, in het leven zouden zijn gebleven, moge een niet te beant-
woorden vraag wezen. Alleen \\\\et mortaliteitscijfer in de Kraam-

inrichting verkregen bij de niet operatieve behandeling der plac.
pr. — — is zeker niet hooger dan dat wat meer agres-

Verruiming der indicatie zou de bedoelde sterfgevallen met
hebben voorkomen. Eerder is er kans dat dit een verhooging van
ons aantal doode vrouwen zou ten gevolge hebben.

Nadat wij ons materiaal van alle kanten hebben bezien,
willen wij nu trachten na te gaan in hoeverre het sinds 14 jaar
gevolgde standpunt wijziging behoeft. Uit den aard der zaak be-
perken wij ons daarbij tot de vraag of er te veel dan wel te
weinig keizersneden zijn verricht, — of dus de indicatie tot deze
operatie minder ruim dan wel ruimer moet worden gesteld. —

In hoofdstuk 13 — Indicatie tot de keizersnede buiten bekken-
vernauwing — vonden wij dat op een tweetal keizersneden mis-
schien kritiek passen zou n^ 59, bloeding losgelaten placenta?,
ruptuur van den sinus circularis?; n" 84, placenta praevia). —
De resultaten van de „conservatieve" be-handelmg der baring bi]
eclampsie, Ommers niet alle 6 keizersneden daarvoor verrchit,
kwamen ons volgens het principe der behandeling van eclampsie,
aangewezen voor) loslating der placenta, zoowel als bij p acenta
praevia zijn tot nog toe minstens even bevredigend als die van
operateurs welke bij de eclampsie veel vaker en bi] de andere
twee omstandigheden, waar dr. de Snoo het in principe met
doet, op bepaalde indicaties de keizersnede verrichten.

In hoofdstuk 12 — Bekkenvernauwing, indicatie tot de
keizersnede, kwamen wij na onze besprekingen tot de uitkomst (^11),
dat van vier gevallen de sectio caesarea misschien met aangewezen was
(11° 37, waar houge tang; 11° 83. waar schaambeensnede; n" 97,
waar hooge tang eventueel gevolgd door hebostestomie en n» 90,
waar embVyotomie ons beter had toegeschenen). Rekenen wij dit
laatste geval (n° 90, anencephalus) niet mede, dan is dit geringe

aantal operaties (3), dat op de 98. (die weer gekozen werden uit
minstens 1450 baringen bij bekkeningangsvernauwing) misschien
„te veel" verricht werd, zeker niet groot genoeg om met eenig
recht te mogen beweren dat de indicatie tot de keizersnede bij
het vernauwde bekken te ruim is gesteld.

Belangrijker is het resultaat waartoe wij in ons laatste hoofd-
stuk kwamen. Het bleek dat van al de kinderen, die in rechtstreeksch
of indirekt verband met den vernauwden baringsweg stierven, er
mogelijk 10 hadden kunnen worden gered door de baring anders
te leiden, zoo evenwel dat daardoor niet van het ingenomen stand-
punt zou zijn afgeweken\'):

Bij de ongecompliceerde gevallen van bekkenvernauwing
waren n®» V, XI, XII, en XV de eenige 4 waarvoor S. C. aangewezen
scheen; bij de gecompliceerde gevallen, waren dat n"" 10 en 27
voor uitgezakte navelstreng en n" 17 voor dwarsligging. Deze 7
stellen dus het aantal S. C. voor, dat „te weinig" werd verricht
op ons geheele materiaal van baringen bij vernauwd bekken (1450),
abnormale liggingen van het kind (± 200) en uitgezakte of voor-
liggende navelstreng (164): minstens dus op 1800 baringen. Ook dit
aantal is zeker klein genoeg om het in de inleiding tot het derde deel
kort aangegeven standpunt te billijken en zelfs bóven een ander te
verkiezen, indien blijken mocht dat onze onmiddellijke en latere
resultaten voor moeder en kind even goed of beter zijn, als die
welke een meer agressief verloskundige zou hebben verkregen bij
hetzelfde materiaal in dezèlfde omstandigheden. Indien een derge-
lijke vergelijking mogelijk ware, zou alleen zulk een onderzoek
geheel betrouwbaar inzicht geven in de vraag welke methode
van leiding der baring bij bekkenvernauwing de beste is. Natuur-
lijk is een^ dergelijk onderzoek onmogelijk te verrichten en heeft
elke berekening die men nu ter oplossing van deze vraag zou
willen maken slechts zeer theoretische waarde."). Toch zijn er

\'/l)e overleden kinderen na p. a. p. worden bij deze bescliouwinRcn niet
niccuerekend.

2) Uifnaande van de maat der C. V. en liet kindcrgcwiclit van N-\'« V (1 para)
en XII (M para,) bi wie met de tang een dood kind Rcboren werd cn van dezelfde RCgevens
van nM, bij wie iet kind na spontane baring st erf, zocht ik "i«,"
die gevallen uit, waar dc kinderen aan ecnzcfde gevaar wat en i) ootge^te , maar
toch. hetzij op geheel natmirlijke wijze, lictzij kunstmatig, levend ter wereld waren

vele verloskundigen die schematisch op de maten der C. V. af-
gaande, de baring bij het vernauwde bekken leiden. Wanneer
men hij ons materiaal aldus ware te werk gegaan, zou het aan-
tal malen S. C. en kunstverlossingen langs den natuurlijken weg,
stellig veel grooter geweest zijn dan het nu is.

Voor de vrouwen zou dit zeker niet steeds van voordeel zijn
geweest. De lijst van bezwaren die wij in hoofdstuk 10, na de
bespreking van de resultaten der S. C., konden verzamelen, zou
dan veel langer geworden zijn, wat vele dier keizersneden zouden
dan onder ongunstige omstandigheden moeten zijn verricht: de
meeste vrouwen werden ons immers van buitenaf toegestuurd.
Herhaaldelijk waren thuis allerlei pogingen tot tangextractie of
keering en uithaling beproefd. Vele „verdachte" gevallen zouden
er dus onder die vrouwen zich bevonden hebben, voor wie de
S. C. groote gevaren met zich had gebracht en wellicht meerdere
malen noodlottig was geworden. Ook het groote aantal kunstver-
verlossingen dat dan noodig zou zijn geweest, zou voor de vrouwen
van nadeel wezen, mortaliteits-en morbiditeitscijfers\') zijn hooger
dan bij de spontane baringen.

Ongetwijfeld is het conservatieve standpunt, waarbij zooveel mo-
gelijk spontane baring wordt afgewacht en aan de absolute maten
der C. V. slechts weinig waarde wordt gehecht, ten opzichte van
de resultaten voor de vrouwen te verdedigen.

Helaas ontbrak mij gelegenheid en tijd om van alle kunst-
matig verloste vrouwen een her-onderzoek in te stellen. We hadden
dan ook gegevens kunnen verkrijgen over de latere gevolgen van
tangextracties en andere kunstverlossingen en die kunnen verge-
lijken met die der S. C., welke een zoo veel geringer barings-
trauma voor de kinderen beteekent. Een dergelijk onderzoek zou
vooral daarom van zoo groote waarde zijn, omdat bij de in de

sekomen en in goeden toestand met hun moeder de kliniek verlieten. Was er dus
7eden voor genoemde kinderen no». V en XII ) S. C. te verrichten en voor no. I
een kunstverlossing per vaginam, dan zou, indien men volgens zulk een schema
wilde handelen, ook voor al die andere kinderen kei^zersnede dan wel een kunstve^^^
lossing moeten zijn gedaan. Op deze wijze berekende ik dat, wanneer men
méér Ldden willen redden dan op ons standpunt staande J.^s, ^

d i bijna anderhalf maal zooveel keizersneden en evenveel (NO) kunstverlossmgcn
méér had moeten doen, dan nu noodig was. Een aanmerkelijke besparing dus van
operaties en winst van natuurlijke baringen.

Tot nog toe overleed geen enkele vrouw aan kraamkoorts bij ongecompliceerde
gevallen van spontane baring.

Kraaminrichting gevolgde methode een groot deel van de gevaren
aan de baring bij bekkenvernauwing verbonden, door de kinderen
gedragen wordt.

Zijn wij dus tot de slotsom gekomen dat in het geheel der
expectatieve methode, aan de S. C. een eigen, niet te groote en
niet te kleine plaats is ingeruimd, nu blijft ons nog over om aan
de hand van ons onderzoek na te gaan, welke de grenzen zijn
van deze plaats. Ook al beweegt zich mijne studie voor een groot
deel op het gebied der statistiek, scherpe grenslijnen te trekken
vermag ik niet. Daarmede zou ik bovendien de expectatieve
methode juist van haar kracht berooven, omdat zulks „individuali-
seeren", „elk geval op zichzelf beschouwen", zou uitsluiten.

Vruchtbaarder is het misschien om in het kort de verschillende
motieven aan te geven, die geleid hebben tot de primaire S. C.
aan den eenen, de secundaire S. C. aan den anderen kant.

Wanneer we ons daarbij beperken tot de ongecompliceerde
gevallen van bekkenvernauwing en daarmede 24 klassieke en 7
cervicale operaties buiten beschouwing laten, dan zien wij dat
in het geheel:

a) bij sterke bekkenvernauwing (osteomalacie en C. V. kleiner
dan of gelijk aan 7 c.M.);

c) als afwijkingen van allerlei aard in de weeke deelen, een
baring langs den natuurlijken weg voor de moeder gevaarlijk
deden zijn;

d) wanneer de algemeene toestand der moeder het wenschelijk
maakte de baring zoo kort mogelijk te laten duren;

e) wanneer slechte harttonen van het kind längeren duur der
baring niet gedoogde, geringe ontsluiting en een min of meer
vernauwd bekken snelle verlossing langs den natuurlijken weg
onmogelijk maakten;

g) Bij multiparae, wier anamnese met groote waarschijnlijkheid
er voor pleitte, dat een voldragen kind spontaan of kunstmatig den
(onverwijden) ingang zonder schade niet zou kunnen passeeren.

h) Wanneer reeds van te voren bekend was, dat van schaam-
beensnede geen goed resultaat verwacht mocht worden en de
indicatie tot tangextractie dus zeer voorzichtig moest worden ge-
steld Meestal was dit het geval bij multiparae, bij wie verandermgen
aan de weeke deelen of het bekken, dan wel ongunstige afloop
van vorige baringen, eventueel van een vorige hebosteotomie, de
keuze al vroeg op S. C. konden doen bepalen.

In het 2° deel vonden wij dat het kraambed de minste stoor-
nissen vertoonde, indien de baring nog niet langer dan 10 uren
geduurd had. Het is daarom van bijzonder belang de indicaties tot
vroeg opereeren te kennen, zóó dat toch niet overbodig vaak
S. C gedaan wordt. Het is dus wel de moeite waard er aan te
herinneren dat van onze primaire operaties, alléén n° 97, H para
in § 11 (Keizersnede vermoedelijk niet aangewezen) van ons hoofd-
stuk Xll Indicaties, voorkwam.

Aan den anderen kant moeten wij hier vermelden, dat we van
wel 9 secundaire operaties de mogelijkheid van vroeger ingrijpen
hebben overwogen of bepleit (n- i en 3\', typisch secundaire
operaties, § 3; i8, 32 en 93, secundair verricht ondanks ver-
andering in de weeke deelen, § 4; n° 44, niet typisch late operaties,
§ 6; 2, 13 en i6, waar schaambeensnede van te voren reeds

Scherpbegrensde indicaties tot secundaire S. C. zouden van
belang zijn om de zeer ongunstige morbiditeit van deze operaties
te verbeteren, evenals nauwkeurige aanwijzingen tot primair ingrijpen
voor overbodig veel keizersneden zouden kunnen waken. Maar, vooral
de eerste hangen zóó nauw samen met zóóvele bijzondere om-
standigheden van elk bijzonder geval, dat ik mij met in staat
acht daarvoor algemeene regels op te stellen naar aanleiding van

S C werd verricht. Het grootste aantal vormden de priin iparae
met niet sterk vernauwd bekken, bij wie de baring dus langs den
natuurlijken weg kan beloopen. de (on)mogelijkheid waarvan evenwel
pas na enkele uren barens te beoordeelen is. Secundaire S. C. bij
multiparae werd gedaan, indien anamnese, onderzoek van
bekken en grootte van het kind, niet met zekerheid een baring
langs den natuurlijken weg konden uitsluiten. Zoo b.v. wanneer

voorafgaande baringen door voorliggende navelstreng, abnormale
ligging van het kind, enz. waren gecomi liceerd. Ook dan kon
pas na een „test of labor" worden uitgemaakt of S. C. inderdaad
de eenige mogelijkheid was om voor moeder en kind goede
resultaten te verkrijgen, dan wel of hooge tang (eventueel gevolgd
door schaambeensnede) in overweging kwam.

Het geringe aantal secundaire operaties (dat vermoedelijk
nog iets kleiner had kunnen zijn) pleit er voor, dat in de meerder-
heid der gevallen van bekkenvernauwing, door nauwkeurig over-
wegen van alle omstandigheden, kan worden uitgemaakt of S. C.
de methode onzer keuze zal zijn, ja dan neen. Het kan niet anders
dan kinderen en vrouwen ten goede komen, wanneer het aantal

Uit al onze besprekingen is wel duidelijk gebleken, dat de
hooge tang met de schaambeensnede in de achterhoede een ern-
stig concurrent der keizersnede zijn kan, althans in de hand van
een ervaren verloskundige.

Nadeeligegevolgen van de hooge tang (95 X aangelegd) voor dc
vrouw zagen wij in de onderstaande gevallen:

Misschien dat alleen van n" 13 *) de hooge tang door
aan de uitgebreide verwondingen van vagina en perineum daar-
schuld had.

De nadeelige gevolgen voor de kinderen zijn m het voor-
gaande hoofdstuk besproken.

Het zou een afzonderlijke studie vereischen van alle tangextrac-
ties om een antwoord te krijgen op de vraag of misschien een
nog ruimer gebruik van de tang zou zijn aan te raden.

vcn van 91 met ultcanRStanK ter wereld gcbraclit 17, niet veel minder dus. Verder
dat in Kroep B: van 69 uilRanRStanRcn geen enkel kind overleed ! Toch is zeer zeker
het trekken niet de ecnlRe schuld aan den dood der kinderen. Meermalen vvcrd een
tang te laat aanRelcRd, had een eerder verrichte het kind kunnen redden. Vaak ook
is de oorzaak van den dood een complicatie van dc barinj; - uitRczakte streng, etc.

Onze 6 gevallen van keering en uithaling na mislukte hooge
tang waarbij alle 6 kinderen overleden, zijn een overtuigend be-
wijs ervan dat wanneer het niet gelukt is het hoofd met de tang
den ingang te doen passeeren, het nakomende hoofd, moeilijker
en met meer kans op levensgevaarlijke beschadigingen er door
heen getrokken wordt.

Het aantal kinderen dat in stuit- of dwarsligging lag en na
extractie, eventueel voorafgegaan door keering, dood ter wereld
kwam of na korten tijd stierf, is betrekkelijk groot.

Ligging van Dood bij Levend bij Daarvan zijn
het kind opneming opneming overleden

De onmogelijkheid om een oordeel te vellen over de grootte der
wanverhouding tusschen hoofd en bekken is daaraan deels schuld,
terwijl anderdeels de oorzaak te zoeken is in de veel snellere ver-
vorming, die het nakomende hoofd moet ondergaan. Wanneer
men dit door den ingang trekt, met krachtigen druk van boven op
den schedel, beteekent dat een veel grooter trauma dan de hooge
tang-extractie. Bovendien heeft men indien de hooge tang mislukt
nog meestal de hebostestomie achter de hand, terwijl wanneer het
nakomende hoofd blijft zitten het kind reddeloos verloren is.

Bij de stuit-en dwarsliggingen zouden wij dus een nog veel
ruimer standpunt ten opzichte van de S. C. hebben moeten inne-
men. dan nu reeds voor de ongecompliceerde gevallen van hoofd-
ligging bestreden werd.

Bezien we nu in het kort nog onze gevallen van voorlig-
gende en uitgezakte navelstreng. Reeds in § 5 van Hfdst. XI werd
5a de besprtking van de indicatie tot S. C. bij deze complicatie
er de aandacht op gevestigd, hoe gevaarlijk de prolapsus fumculi

In hoofdstuk XV zijn 15 door druk op de streng over-
leden kinderen ter sprake gekomen, 53 maal zijn kinderen
levend ter wereld gekomen ondanks de uitgezakte streng. Van
deze 15 kinderen waren er 8 waarschijnlijk met te redden:

2 „ was abdominale kunstverlossing door vermoedelijke in-
fectie der vrouw te gevaarlijk, terwijl langs vaginalen weg de
partus nog niet kon worden beeindigd.

Van de overblijvende 6 die. men vermoedelijk wel zou hebben
kunnen redden, zouden er:

4 voor S.C. in aanmerking kunnen komen 6, 9, 10 en 27)
Van slechts 2 10 en 27) vonden wij de S.C., ook bij de
afwachtende houding die in de kraaminrichting bij deze verwik-
keling wordt aangenomen, aangewezen, op dezelfde indicaties
als waarop 12 maal de keizersnede reeds was verricht (Hfdst.
Bekkenvernauwing, indicatie tot de keizersnede § 5).

Hoeveel malen zou S. C. voor uitgezakte streng bij bekken-
vernauwing wel moeten zijn verricht, indien men minder kinderen
had willen verliezen dan wij? Probeeren we volgens eenzelfde
schematische methode dit getal te benaderen, als wij dat deden
voor de ongecompliceerde gevallen van bekkenvernauwing, dan
krijgen we tot resultaat dat maal zooveel meer keizersneden
hadden moeten zijn verricht \'). Méérmalen, afgezien van de juist-
heid van dit getal, had men evenwel keizersneden moeten doen
onder ongunstigeomstandigheden, welke een abdominale operatie
voor het leven en de gezondheid der vrouw zeer gevaarlijk had-
den gemaakt.

Natuurlijk ben ik na dit onderzoek niet in staat tot het bepalen
van de indicatie-grenzen voor S. C. bij prolapsus funiculi. Dat zou
een afzonderlijke studie vereischen van alle gevallen, ook bij het
niet-vernauwde bekken.

De maat der C. V.. dc grootte der kinderen en dc graad van ontsluiting, toen
de streniT voor het eerst werd ontdekt bil onze 2 gevallen, kunnen wi) als maatstaf
gebruiken ter verSlljklng van de 68-15 U doode kinderen) - 12 (waarvoor reeds
S C werd verricht) = 41. die nu. volgens onze gedragslijn, met of zonder kunsthiilp.
lèveJekind"rc^ kregen. WAms vonden wij^ gevallen waar moeder en

Een°s?erfs™\\iseercnd verloskundige zou al deze gevallen met eenig recht
hebben kunS opSSn^ Hij had dan vermoedelijk meer

het leven van dc vrouwen meermalen in de waagschaal gesteld door deze 12 4 27-«b.u

Ook de onderlinge verhouding van schaambeensnede en keizer-
snede goed te beschrijven zou een afzonderlijke studie vereischen.
Het standpunt dat dr. de Snoo inneemt is, dat hebosteotomie
beperkt moet blijven, tot:

a) gevallen waar de baring langs den natuurlijken weg
twijfelachtig is, men heeft deze operatie dan achter de hand;

b) verdachte of geïnfecteerde gevallen, waarin S. C. te gevaarlijk
beschouwd moet worden en het bekken voor schaambeensnede
geschikt is.

Wij zagen reeds in Hoofdstuk 12 §3 bij de bespreking der
indicatie tot keizersnede bij nietsterkvernauwde bekkens der multipa-
rae, hoe meermalen indien op grond van de anamnese een baring langs
den natuurlijken weg zeer weinig waarschijnlijk moest worden
geacht, de operateur kiest voor S. C., primair verricht, die bij elke
graad van ontsluiting mogelijk is, boven hebosteotomie die pas veel
later, bij volkomen ontsluiting kan plaats hebben. Kan men dus
reeds vroegtijdig een beslissing nemen, dan heeft een „op den
juisten tijd" verrichte keizersnede veel voor op de schaambeensnede.

De grens tusschen „twijfelachtig" en „zeer weinig waarschijn-
lijk", overeenkomende dus met die tusschen hebosteotomie en
primaire S.C., is niet met enkele woorden aan te geven. Deze
moet in elk geval telkens weer opnieuw worden bepaald en is
van velerlei factoren afhankelijk, waarvan wij in hoofdstuk XII § 2
duidelijke voorbeelden hebben ontmoet. Behalve de zuiver verlos-
kundige overwegingen heeft de anamnese in één bijzonder opzicht,
nog invloed op onze keuze. Bij een meerbarige vrouw n.1., die
nog geen enkel levend kind heeft, is men eerder geneigd een voor
het kind nagenoeg onschadelijke methode te kiezen, dan bij een
vrouw welke reeds meerdere levende kinderen bezit.

Ten opzichte van de typisch secundaire S.C. in haar verhou-
ding tot de schaambeensnede, moge nog worden herinnerd aan
het feit dat nooit keizersnede verricht is na voorafgegane en mis-
lukte hooge tang. Met andere woorden het uit-en inwendig onder-
zoek vóór en gedurende de baring verricht, geschiedde bijna steeds
met zooveel nauwkeurigheid, dat nooit een hooge tang werd aan-
gelegd voor een geval waarin na mislukking daarvan, schaam-
beensnede onmogelijk bleek doordat het bekken ook na verwijding
het hoofd niet kon doen passeeren.

Wat de tweede indicatie b) betreft, ik trof verschillende
gevallen aan, waar temperatuursverhooging vóór de baring
de contraïndicatie tot de S. C. vormde.

In hoofdstuk XV bespraken wij ook enkele voorbeelden daarvan:
3 en 5 in § 2; n"^ VI, VII, IX, 13 en 14 in § 3; n"" XX, XXII,
23, 25 en 30 in § 4, eet. De meeste gevallen leenden zich om
zeer uiteenloopende redenen ook niet voor schaambeensnede. Toch
vond ik er 5, waar de partus ook door schaambeensnede werd
beeindigd en voor moeders en kinderen goed afliepen. Sommige
verloskundigen zouden niet alleen deze 5, maar verschillende der
overige gevallen aan extraperitoreale keizersnede onderworpen
hebben. Of zij daarbij even bevredigende resultaten zoudenhebben
verkregen als wij, moet evenwel worden betwijfeld. —

Schaambeensnede is 34X verricht, drie maal bij primiparae,
één kind overleed (n° III, Hfdst. XV §3), geen enkele vrouw stierf.
Slechts bij één vrouw werd ze drie maal achtereen verricht, bij
drie patienten verder tweemaal.

Bij het her-onderzoek in 1911 van de 13 gevallen (11 vrouwen)
bleek, dat geen enkele patiente blijvende nadeelen van de operatie
ondervonden had.0 Volgens dr.de Snoo is de schaambeensnede
meer de concurrente der prophylactische keering op den voet en
perforatie van het levende kind, dan van de keizersnede, daar elke
operatie haar eigen indicatiegebied heeft.-)

2) dc Snoo, K. Over Schaambeensnede etc.
Nederl. Tljdsch. v. Verlosk. en Gyn. 1911 bl. 183.

Ten slotte moge aan de hand van tabel XV nog \'n enkele
opmerking worden gemaakt»)- Van 1907—1917 werden 334 kunst-
verlossingen verricht op een totaal aantal van 1126 baringen bij
ingangsvernauwingen = 29.60/0. Van 1918—1920, de jaren dus
waarin kunstmatige vroeggeboorte nog slechts sporadisch is toe-
gepast: 80 op 324 = 27.7>.

Het aantal kunstverlossingen is dus, ondanks het afschaffen
der kunstmatige vroeggeboorte, verminderd en wel met 29.6:1.9 =
0.40/0. Dit stelt dus een even groot percentage winst aan spontane

Men kan ons niet tegenwerpen dat het aantal overleden km-
deren sedert is toegenomen. Onze tabel geeft in delaatste kolom
ook daarvan een duidelijk overzicht. Het aantal kinderen dat stierf
na natuurlijke baring als rechtstreeksch dan wel als indirect gevolg
der vernauwing, was voor de verschillende jaren zeer wisselend. Voor
dezelfde groepen jaren als bij de kunstmatige baringen, berekend,
vonden wij dat van:

In geen enkel opzicht vonden wij dus dat een meer agressief
standpunt voor een der beide partijen, moeder of kind, voordeden
kon bieden, waar niet ernstige nadeelen tegenover stonden. De
gedragslijn, in de kliniek gevolgd, is in de laatste jaren dus wezen-
lijk vereenvoudigd. Hoofdregel is, behalve in alle gevallen waar
primaire S. C. kan worden verricht, eerst af te wachten en pas
dan tot operatieve maatregelen overgaan, als ze strict geïndiceerd
blijken. In de grootste helft der gevallen zagen wij dan dat de
baring geheel op natuurlijke wijze beliep.

Aan het einde van het tweede deel kwamen wij tot
de slotsom dat de resultaten der cervicale S. C., percentsgewijze
berekend althans, tot nog toe niet veel van die der klassieke
verschilden. Aan het slot van het derde deel is wel duidelijk
geworden dat de nieuwe methode de indicaties tot de keizersnede
niet heeft gewijzigd of gepreciseerd. Ook de grenzen der aan-
wijzingen niet heeft verwijd, door het gebied der contraïndicaties,
met name dat van het infectiegevaar, te verkleinen, daar de bruik-
baarheid der C. S. C. bij infectie nog zal moeten blijken.

\') Het opvallend Kerincc aantal vernauwde bekkens in 1919 moet wel z\'n ver-
klaring vinden in een samenloop van omstandigheden in de kliniek, verwisseling
van het verantwoordelijk personeel, waardoor velen der spontaan bevallen vrouwen
niet als vrouwen met bekkenvernauwing zijn herkend.

a. Nummers der S. C. gevallen die in het proefschrift
besproken werden en de daarmede overeenkomende
nummers der ziektegeschiedenissen.

„ = herhaalde keizersnede, eerste aperatie elders
„ „ cervicale keizersnede.

b. Nummers der keizersneden door assistenten verricht.
N- 26, 64, 69, 83, 91, 92, 94, 98, 105, 107 en 108.

c. Nummers der overleden kinderen, die in Hoofdstuk
XV : § 2—5, genoemd zijn, met de daarmede overeenkomende
\' nummers der baringsgeschiedenissen.

d. Nummers der overleden kinderen, die in Hoofdstuk
XV: §2-5 besproken werden, met de daarmede overeen-
komende nummers der baringsgeschiedenissen.

e. Nummers der overleden vrouwen in Hoofdstuk XV
§ 6 besproken, met de daarmede overeenkomende ziekte-
geschiedenissen.

NO 8 = 1911 Stat. N" 22
„ 9 - 1913 „ .. 261
„ 10 = 1914 „
„11 = 1914 „
„ 12 = 1916 „
„ 13 = 1920

Bii de behandeling van de zwangerschapsvergiftiging verdient
het zoutloos dieet in de meeste\' gevallen de voorkeur boven het
melkdiéet, omdat keukenzoutretentie, naast verhoogmg van de
bloedsdrukking een regelmatig voorkomend verschijnsel is bij
de eclampsie, een der meest gevreesde uitingen van de Zwan-
gerschapsintoxicatie. ^^

Daar waar de Inlandsche bevolking door voorlichting en alge-
meene ontwikkeling het nut heeft leeren inzien van Europeesche
geneeskunde in den ruimsten zin van het woord, is een vroed-
vrouwenschool, in een der groote steden opgericht en waaraan
een uitgebreide polikliniek verbonden kan zijn, te verkiezen boven
het plaatsen van kleine groepen leerlingen ter opleiding bij
Europeesche artsen. ^^^

Aan het ziekbed en experimenteel blijkt de transfusie van
onveranderd bloed van grooter waarde dan bloed waaraan natrium-
citraat is toegevoegd. ^^

Acute etterige osteomyelitis der lange pijpbeenderen moet zonder
uitstel chiruriisch behandeld worden. Deze behandeling besta
zoo mogelijk in ruim openen van den beenhaard en verwijderen
van het etterig geïnfiltreerde beenmerg.
\' V.

Het onderzoek naar smetstofdragers heeft alleen dan waarde
wanneer dit geschiedt op grond van epidemiologische gegevens.

Asperine wordt voor een deel zonder voorafgaande splitsing
geresorbeerd en onveranderd met de urine uitgescheiden.

Ook wanneer transplantatie van vet, beenstukjes en dergelijke
in den coniunctiva-zak na exstirpatie van het oog. autoplastisch
geschiedt, verdient deze geen aanbeveling.

Subperiostale injecties van terpentijn, in olie opgelost, zijn m
vele gevallen van etterige infecties van de huid en complicaties
van gonorrhoe, van nut.

\'■\'j^ipo\'": ■ .;f.r.it.îv..p\'yi ^•«ïi^irAfeiÜ-\'/oN:
ï^.\'r r;\'..-. y^mùyhf vhzjjrr-\'^\'iiiii\'iü r.i^J il,-,

de teianOftclit\'bevoJking door vwitifMiiig\'• /
mctné" Öntwi^^riög hH: -heeft letren uwkii van ^ö^lesclm.
genei^ncde \' In nuPiïSttn zin van htt wïwrd, vroed- 1

vTéu4-mcb^J, m ten dtr groote stetkn- npgcékht en
een lUtgebreldc poltkiinrek verbonden kan if.H r. te ifèrktem • • |
het patsen . v4a kïejoe groepeit teerlingen ter iopletding bij .. |
Eofoöccschê artstït.

f\'At^^^ .»«wet^cf^e?^ alJi»«« vaarde
^iJ gesclüeas op j^ODd v-ti j/vgevent.\' .

Ó^ wAmciit \'tf«f-$filaMt<iti\'; van vet.
U«\'\' Ir» detï c^iiHjudtvij-xak na win hr^l ^ f

KLASSIEKE S. C. 1 ! gend	1 Onbevredi- gend	Ziek in ver- band met de S. C.
Gemiddelde duur der baring	12 uur 24 min.	19 uur	21 uur 36 min.
Gemiddeld aantal uren na het eerste inwendig onderzoek	7 uur 48 min. 13 uur	32 uur
Gemiddeld aantal malen inw. onderzoek	1	2 3.5
Gemiddeld aantal verpleegdagen	24.4	25.3	34.7

CERVICALE S.C.	1 ! Bevredi- gend	Onbevredi- gend	Ziek in ver- Band met de S. C
Gemiddelde duur der baring	j 20 uur 1 1	18 uur	23 uur 6 min. 4 uur 45 min.
Gemiddeld aantal uren na het eerste inwendig onderzoek	20 uur 48 min.	4 uur45min.
Gemiddeld aantal malen inw. onderzoek	2	1.2	3.7
Gemiddeld aantal verpleegdagen	22	36.5	38

C. V. grooter dan 9	H.T.	V.E.	U.T.	Heb.	E.	Perf.	Decapit.	Totaal
l.i d.	1.	d.	1. d.	1. i d.	1.^ d.	d.	d.	1 ; d
12 2	25	10	8 1	4 ^ —	4 1 1	5	—	53 : 19
8.9—8.5	13: 7	18	6	3 ; 1	3 -	2 : 1	5	—	39 : 20
8.4—8	12 1	7	3	2:1	5 -	1 —	2	1	27 ; 8
7.9-7.5	9 -	1	1	1 —	4 —	1 1	—	—	16; 2
7.4—7	3 1	—	—	1 —	7 -	1 —	—	—	12 : 1
6.9—6.5	2 —	—	—	1 —	2 —	1 : —	1	—	6 : 1
onbekend	6 3	2	4	2 ; 2	5 —	1 —	2	—	16 11
totaal	57 14	53	24	18 5	30 0	11 3	15	1	169: 62

N"	78 „	yy	yy	116	N"	98^ =	1919	NO	319
79 „		yy	136	n	99 „	n	n	378 (c)
n jy	• 7J 80 „ 81 „	yy yy	yy yy	298 (c) 346	n »	100 „ 101 „	» »	n n	555 (c) 581 (c)
yy	^ n 82 „		yy	394	n	102 „	„	II	726 (c)
»	83^ yy	yy yy	yy	433	»	103*,,	1920	II	8 (c)
>1	84 „	yy	yy	546	n	104 „	»	II	45 (c)
}y	85* „	yy	n	559 (c)	»	105*„	n	n	264
	86 „		yy	698	jf	106 „	»	II	308
	87*,,	1919	yy	709	n	107*„	n	„	524 (c)
j)	88 „	1917	yf	729 (c)	n	108*,,	f>	>1	546
»	89 „	yy	yy	768	n	809 „	»	11	590 (c)
w	90*,,	1918	yy	180 (c)	)>	110 „	1915	II	267
w	91 „	yy	yy	417	n	111*,.	1920	II	758
yy	92 „		yy	438	n	112 „	„	\' II	784 (c)
yy	^ 17 93 „		yy	568	n	113 „	n	II	853 (c)
1)	^ 77 94 „	yy		573	n	114 „	II	„	857 (c)
yy	95 „	yy		623	n	115*,,	„	II	964 (c;
yy	^^ yy 96 „	yy	yy	653 (c)	n	116*,,	1911	II	277
yy yy	77 97 „	1919	tl	664 (c)	n	117*,,	1913	n	83
n		= 1917	N" 730 (c)

	Kunstmatig M-parae. \'		Spontaan geboren.
NO	V= 1914 N°	20	N"	9= 1909 N» 80
10„ 1907	w	317	ff	XIX„ 1920 „ 15
	XI „ 1910	ff	163	ff	XXVII „ 1911 „ 422
»	XII „ 1914	ft	473	ff	XXVIII „ 1917 „ 741
n	XV „ 1920	ff	595	ff	XXIX „ 1914 „ 80
ff	XIV „ 1911	ff	443	ff	18 „ 1910 „ 234
ff	XVIIU 1919	ff	533	ff	19„ 1914 „ 203
p				ff ff	20 „ 1911 „ 428 27 „ 1911 „ 165





•ni--\'
-.M	i.

. . * ; • V n;\'
	■ ■■
.t, ■

Minder dan 10 uur	Minder dan 15 uur	Meer dan 15 uur
groep	bevr.	onbevr.	z.y	bevr.	onbevr.	z.	bevr.	onbevr.	z.
Ia	4	2	—	5	4	—	2	1	—
Ib	3	—	—	3	-	—	1	-	—
Ila	2	3	—	3	4	1	2
Ilb	5	3	—	7	3	—	2	4	4
Illa Illb	—	1	—	2	1	I	1	1	3
IVa	_	1	—	1	I	—	1	1	—
Totaal	14	10	—	21	13	2	9	7	7

Mine	Ier dan 10 uur	Minder dan 15 uur	Meer dan 15 uur
groep	bevr.	onbevr.	Z.	bevr.	onbevr.	z.	bevr.	onbevr.	z.
Ia	3	1	—	4	1	—	—	—	—
Ib	1	-	1	1	—	1	—	-	1
Ha	1	-	-	1	1	—	3	-	I
Ilb	1	-	1	1	—	2	1	1
Illa Illb	—	-	-	I	—	—	2	-	--
Totaal	6	I	2	8	2	3	6	1	2

JsJos	temperatuur voor de operatie	aantal uren barens	beloop van het kraambed.
1	38°3	16	peritonitis
31	37"8	36	bevredigend
95	37"6	onbekend	licht gestoord
		doch weinig
84	37°3	»	embolie
93	37°3	5 dagen	endometritis
	hooge koorts (max. 40"1)
109	37°2	36	licht gestoord
16	37° 1	51	pneumonie
41	37°I	17	bevredigend
82	37°!	10	onbevredigend
			(max. 1X38°6)

	PRIMIPARAE	MULTIPARAE	TOTAAL
C. V.	levend	dood	levend ^	dood	levend 1	dood
grooter dan 9	183	10	232	14	415 1	24
8.9—8.5	119 :	5	138 i	5	257 ;	10
8.4—8	34	5	58 1	7	92	12
7.9-7.5	6	3	12	1	18 i	4
7.4-7	4	1	3	2	7 ;	3
6.9-6.5	1	—	—	—	\'l	—
onbekend	38	2	44	2	82	4
totaal	385	26	487 i	31	872	57

C. V.	H. T.	V. E.	U. T.	E.	Heb.	Perf.	Totaal
1. i d.	1. ; d.	1. ! d.	1. 1 d.	1.	d.	d.	1. 1 d.
grooter dan 9	41 -	2] —	19\| —	6 -	—	—	2	31 1 2
8.9—8.5	2\\	—	3i 2	12; 5	3: —	1	1	2	21 10
8.4—8	3	2	1 1	3; 3		1	—	2	9 8
7.9-7.5	3	—	—	—	1 ; 2	_i —	—	—	1	4 3
7.4—7	1	2	1	—			—	—	1	2\\ 4
6.9-6.5	2	—	—			— 1 —	—	—	—	3 —
onbekend	3	2	—	—	20	2		—	—	3	231, 7
totaal		6	7	! i 3	56	12	10; 1	2	j 1	11	93 34

C. V. grooter dan 9	spontaan	H. T.	V. E.	U. T.	Heb.	Totaal
1.	d.	1. d.	1. : d	1.	d.	1.	d.	1. d.
7	—	2 i —	1 ! —	—	—	—	—	10 —
8.9-8.5	16	1	— i —	1	1	—	1	—	—	17 3
8.4-8	9	2	1 1 —	— ■	—	1	—	—	—	11 : 2
7.9-7.5	2	1	— i —	—	—	—	1	1	—	3 2
7.4-7	1		i
6.9-6.5	—
onbekend	10	3	2 i —	—	—	1 —	—	—	13 3
totaal	45	7	5 ^ 0	2	1	2 2	1	—	0 10

Aard der kunst- verlossingen	Totaal	Dood	Procent
Keizersnede	34	0	0
Schaambeensnede	3	1	33
Hooge Tang	24	6	25
Keering en Uithaling	10	3	30
Uithaling aan de stuit	11	1	9
Uitgangstang	68 1	12	18
Perforatie	11	II	100
Decapitatie	—	—	—

Aard der kunstverlossing	Totaal	Dood	Procent
Keizersnede	64	1 1 5	7.8
Schaambeensnede	30	0	0
Hooge tang	71	14	19.8
Keering en uithaling	77	24	31
Uithaling aan de stuit	14	3	21
Uitgangstang	23	5	22
Perforatie	15	15	100
Decapitatie	1	1	100
Kunstmatige vroeggeboorte	66	10	15.1

tabel	Totaal	Keizer-	schaam-	Hooge	UlTGANGS-	Kunstmatige	NATUURLIJKE	3VERLEDEN KINDE- REN RECHT- STREEKSCH EN IN DIRECT OEVOLO DER BEKKENVERN. AANTAL »/o
XV. jaar	(aantal in- QANSVERN.	snede \\ANTAL "/o	beensnede AANTAL "/o	tang AANTAL »/o	tang AANTAL "lo	vroeggeboorte AANTAL ®/o	BARING AANTAL »/o
1907	79	5	6.3	1	1.26	3	3.8	8	10.2	4	5	44		■ 7	8.8
1908	83	5	6	7	8.4	4	4.8	2	2.4	9	10.9	50		1	1.2
1909	83	5	6	3	3.6	6	7.2	5	6	6	7.2	43	52.4	5	6
1910	89	3	3.4	1	1.1	11	12.3	5	5.6	5	5.6	59	66.3	5	5.6
1911	113	4	3.54	4	3.54	12	10.6	11	9.7	4	3.54	66	58.4	8	7
1912	99	7	7	3	3.	9	9.1	7	7	11	11.1	55	55.5	5	5
1913	94	5	5.4	3	3.2	4	4.25	4	4.25	6	6.45	63	67.7	3	3.2
1914	114	13 11.4	—	—	7	6.14	5	4.3	2	1.75	81	71	8	7
1915	109	9	8.25	4	3.65	7	6.4	5	4.5	4	3.65	70	64.2	5	4.5
1916	143	8	5.6	1	0.7	10	7	7	4.9	5	3.5	93	65.4	2	1.4
1917	120	8	6.7	1	0.85	3	2.5	7	5.8	6	5	89	74.1	5	4.1
1918	110	8	7.3	2	1.8	8	7.2	6	5.4	3	2.7	73	66.3	2	1.8
1919	77	7	9.1	2	2.6	6	7.8	8	10.4	1	1.3	48	62.3	3	4
1920	137	11	8	2	1.4e	5	3.6	11	8	— —	95	70	8	5.8

	Spontaan geboren.		Kunstmatig. M-para.
	1 =	1916	607	NO	X=	1910	27
2 „	1918	ff	48		XIII „	1910	n	292
n	jf 3„	1920	ff	559		XVI,,	1907	»	40
ff	77 4„	1920	ff	755	n	XVII „	1909	»	369
ff	5„	1911	ff	230	n	XX „	1914	n	358
ff	7„	1912	ff	123	M	XXI „	1917	n	268
ff		1920	ff	900	9}	XXII „	1915	n	712
ff	71				„	XXIII „	1907	n	289
	Kunstmatig I-parae.	ff	XXIV „	1913	n	313
No	111=	1908	No	319	jy	XXV „	1914	»	215
IV „	1909	ff	302	n	XXVI „	1915	n	660
n	• " ff VI „	1914	ff	350	n	21 „	1907	n	347
>t	VII „	1915	ff	779	n	22 „	»	n	410
n	• ff VllI „	1916	ff	350	n	23 „	1909	n	395
n	• ff 11»	1916	ff	307	n	24 „	1912	n	112
n	* 71 12 „	1918		706	n	25 „	1917	n	20
n	* ^ ff 13 „	1916		364	n	26 „	1918	n	113
n	14 „	1912	ff	306	n	28 „	1919	n	486
»	* * » 16 „	1912	ff	321	n	29 „	1920	t>	506
n	* ^ » 17 „	1913		244	»	30 „	1920	n	958
n	* ■ W 15 „	1914	ff ff	37	n	31 „	1915	n	213
n n	77 IX „	1918	ff	291	n	32 „	1916	n	680