UNIVERSITEITSBIBLIOTHEEK UTRECHT

3627 5109

\'Sr.\'

S«- •

"M

.\'«> , i-Vi.■ i ■ » • •■

\' .y

■ ■ ■ ;; "s.-..

■■ ^ ■ • "■"^■■"-.ï^\'-^y-\'-

;

■ -f..

; ƒ\'u 4»

«Î

- . \' ^ -\'f- ; . - - ./■

UROBILINURIE EN ICTERUS BIJ ONZE
PLANTENETENDE HUISDIEREN

m

mzjymm^m

UROBILINURIE EN ICTERUS BIJ ONZE
PLANTENETENDE HUISDIEREN

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE VEEARTSENIJKUNDE

AAN DE VEEARTSENIJKUNDIGE HOOGESCHOOL TE
UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS,
DRJ.E.WJHLE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT
DER VEEARTSENIJKUNDIGE HOOGESCHOOL TE VER-
DEDIGEN TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DEN SENAAT
OP MAANDAG 17 DECEMBER 1923, DES NAMIDDAGS

- TE 4 UUR. DOOR -

JOHAN ALBERTUS BEIJERS

VEEARTS. LECTOR AAN DE VEEARTSENIJKUNDIGE
HOOGESCHOOL TE UTRECHT, GEBOREN TE LOCHEM

ÜTEHCHT

1923

DRUKKERIJ „LAURENS COSTER", Fa. SCHOTANUS ö JENS, UTRECHT

rijksuniversiteit utre^t

1467 3945

.--f.- r V,..j/... ..

---------— _______ \'f j^^\'\'-T\'-"TCT

\' i V ; ; \' j C-\'-^\'r\' \' ■ --\'V

■ ■ ^ K-jCl "-T^VriA^^^r- vO.^\'I- -\'T

...

Aan mijn vrouw en kinderen.

Getrouw aan de goede gewoonte bij het voltooien van een
proefschrift een woord van dank te brengen aan de docenten,
van wie men zijn opleiding heeft genoten, wensch ik ook hier
mijn erkentelijkheid te betuigen aan mijn leermeesters Van ItalUe,
Dekhuyzen, Kroon, Sjollema en Paimans, den laatste niet
het minst voor zoo menige practische wenk. tijdens mijn
assistentschap bij hem.

Maar bovenal aan U. hooggeachte promotor Wester, voor
hetgeen ik bij U heb geleerd, tijdens mijn studie zoowel als
gedurende deze reeks van jaren, dat ik U in de beste verstand-
houding behulpzaam ben bij de uitvoering Uwer onderwijstaak.

Ook waardeer ik zeer de belangstelling voor mijn onder-
zoek en de volmaakte vrijheid, die gij mij daarbij hebt gelaten.

Ik acht het een heiligen plicht, op deze plaats de nage-
dachtenis te eeren van die leermeesters, die ons door den
dood helaas reeds zijn ontnomen. Zij, Thomassen, De Bruin,
Van Esveld, Van der Plaats, Schimmel en Markus zullen
niet licht door ons worden vergeten: hun werk is het voor-
namelijk geweest, dat thans in ons land het veeartsenijkundig
onderwijs de plaats inneemt, die het al zoo lang toekwam.

Hartelijk dank zeg ik voorts aan U, collega\'s van het
Pathologisch Instituut, met name U, zeer geachte Hoogland,
voor den steun, ondervonden bij het sectie-onderzoek, waar
ik die noodig had: ook aan U, hooggeachte Kirch, voor de
moeite, die gij U getroost hebt, mij te helpen aan het vele
materiaal van pasgeboren dieren.

Ten slotte dank aan de assistenten voor hun bijstand, waar
ik die vroeg en die mij steeds zoo gul werd verleend, en aan
het technisch personeel onzer afdeeling.

r\'-i,--wtf ic\'À:., n^n» jx«^^

r\'ia» -uw*:

"iL.-: l-.\'i-. -y

•V\' -èittu\'! -.JjBl^^tta-.s. .JU i.xxfl; - \' jt^T ,

vWr-V \' . .l;/\' «ij

- \'.ï

INLEIDING.

Tot de ziekten, welke den veterinairen clinicus het meeste
moeite bieden bij de onderkenning, behooren zeer zeker de
leveraandoeningen.

Vooral bij onze groote huisdieren is het dikwijls onmogelijk,
tijdens het leven meer dan een waarschijnlijkheidsdiagnose
te maken; immers waar bij. de kleine huisdieren de lever goed
te palpeeren en te percuteeren is, vallen deze onderzoekings-
methoden bij het paard geheel weg.

Alleen wanneer de lever sterk vergroot is, en het paard
klem van soort, kan men per rectum het orgaan betasten. De
percussie is steeds onzeker, verscholen als de lever ligt in de
koepel van het diaphragma.

Bij het rund verkeeren we in iets gunstiger conditie, omdat
de percussie hier goed mogelijk is, terwijl de lever te
palpeeren is, als zij tot of voorbij de laatste rib reikt, dus ook
alleen weer bij sterke vergrootihgen. Het clinische onderzoek
van de lever speelt dan ook in de veterinaire diagnostiek op
verre na niet die rol als in de humane geneeskunde het
geval is.

Leveraandoeningen, die niet met volumevermeerdering ge-
paard gaan, moeten we trachten langs anderen weg te diag-
nostiseeren, dan de palpatorische of de percutorische.

Van oudsher is één der belangrijkste symptomen, die onze
aandacht op de lever vestigt, de icterus, de gele verkleuring
dus, die veroorzaakt wordt door een imbibitie van de weefsels
met galkleurstof (bilirubine) en die wij- veeartsen bij onze
meestal gepigmenteerde huisdieren het best constateeren aan
de zichtbare slijmvliezen (conjunctiva, mond, vagina).

Hierbij sluit zich aan het onderzoek der urine op galkleur-
stoffen, ofschoon we zullen zien, dat dit onderzoek vaak van
weinig beteekenis is.

Van meer belang kan zijn het onderzoek van de urine op
urobiline, een stof die het onderwerp van tallooze onderzoe-
kingen is geweest bij\' medici en chemici, doch merkwaardiger-
wijze in de veeartsenijkunde bij onze huisdieren nog weinig
is nagegaan, en in de tweede plaats het onderzoek van bloed-
serum op galkleurstof, daar dit een veel nauwkeuriger
methode is voor het opsporen van retentie van galkleurstof,
dan het onderzoek van de slijmvliezen op icterische ver-
kleuring,

\'De eerste, die over urobilinurie bij\' paard en rund, in ons
land onderzoekingen\'heeft gedaan, is geweest Wester (1912),

Dit onderzoek, en de hoop uit de bestudeering van de
icterus en de urobilinurie gegevens te kunnen krijgen voor
een betere leverdiagnostiek zijn voor mij aanleiding geweest,
dit vraagstuk nader onder de oogen te zien. Laat ik er direct
bijvoegen, dat bezien uit een zuiver practisch oogpunt, de
resultaten poover zijn gebleken; in wetenschappelijk opzicht,
vooral voor de vergelijkende physiologie en pathologische
physiologie, leken me echter de verkregen gegevens wel de
moeite waard ze te verzamelen en te publiceeren.

EERSTE GEDEELTE.

HOOFDSTUK L

UROBILINE EN UROBILINURIE.

Onnoodig acht ik het vanaf de ontdekking door Jaffé in
1869 alles uitvoerig na te gaan, wat al niet omtrent urobiline
is onderzocht en geschreven; ik volsta met alleen dat te
vermelden, hetgeen nuttig en noodig is tot goed begrip van
zaken; achterin vindt men een volledige opgave van hetgeen
ik over deze studie heb doorgewerkt, terwijl het mij weinig
moeite zou gekost hebben deze nog belangrijk uit te breiden;
zij die nog dieper op een en ander willen ingaan, vinden
daarin een voldoende aanwijzing,

Jaffé heeft het urobiline het eerst in de gal, later ook in de
urine gevonden (1869). Hoewel uit een clinisch oogpunt men
al spoedig heel wat wetenswaardigs verzamelde, heeft het
toch lang geduurd, vóór iets omtrent de chemische samen-
stelling der stof met zekerheid bekend werd.

Maly (1871-\'72) zag in urobiline gereduceerd bilirubine en
meende het uit de laatste stof te hebben gemaakt door
reductie met natrium-amalgaam. Langen tijd heeft dit hydro-
bilirubine, zooals Maly het noemde, gegolden als identiek
met urobiline,

Garrod en Hopkins toonden echter aan, dat uit het ver-
schillend stikstofgehalte (bij het urobiline 4 %, bij het hydro-
bilirubine 9 %) bewezen kon worden, dat de stoffen niet
identisch waren, hoeveel eigenschappen ze overigens gemeen
mogen hebben.

Trouwens, het is later gebleken, dat men uit bilirubine, uit
haematine, haematoporphyrine enz,, verscheidene stoffen kan

mdken, die alle groote overeei^omst evenals het hydrobiliru-
bine, met urobiline vertoonen en die men urobilinoïden kan
noemen.

Fischer is de eerste geweest, die het urobilinogeen, de
„moederstof" van het urobiline, kristallijn heeft afgescheiden
uit de urine, door deze te alkaliseeren met natriumbicarbo-
naat, uit te schudden met chloroform en het hierin overge-
gane urobilinogeen om te kristaliseeren uit azijnaether en de
chemische samenstelling te bepalen. Uit deze uitvoerige
onderzoekingen van Hans Fischer is het nauwe verband
gebleken tusschen verschillende bloedkleurstofderivaten,
bilirubine en urobilinogeen; echter is de juiste samenstelling
van urobiline, het oxydatieproduct van het urobilinogeen nog
steeds niet bekend.

Ik spaar de lezers en mijzelf de groote inspanning noodig
tot goed begrip van de zeer gecompliceerde chemische ver-
bindingen door hier niet dieper op in te gaan.

Meer interesseert het ons hoe we het urobiline in de cliniek
het best aantoonen. Nog steeds is hiervoor de beste reactie,
die van Schlesinger.
Urobiline Men vermengt een hoeveelheid urine in een reageerbuisje
in urine, met een gelijk volume alkoholische zinkacetaatoplossing
(Absolute of 96 % alcohol, waaraan voor 10 % zinkacataat
is toegevoegd; slechts een gedeelte ervan lost op, het mengsel
wordt voor het gebruik geschud) en filtreert daarna door een
droo^ filter in een droge reageerbuis. De eerste druppels laat
men het best.wegloopen, daar deze vaak nog troebel zijn en
de allerminste troebeling de reactie stoort. Is urobiline aan-
wezig, dan verkrijgt men een iets geel gekleurde vloeistof, die
bij opvallend licht (tegen een donkeren achtergrond het
mooist) een prachtig groene fluorescentie vertoont. Bij
doorvallend licht is ze min of meer rose. In versche urine
vindt men, ook bij sterke urobilinurie, meestal alleen urobili-
nogeen, waaruit door de oxydatie van lucht en licht zich
spoedig urobiline vormt.

Deze oxydatie kan men onmiddellijk tot stand brengen.

als men volgens de aanwijzing van Steensma één druppel (of
meer, naar behoefte), eener 1 % alcoholische jodiumoplossinö
toevoegt.

^ Hiervan heb ik latere jaren geregeld gebruik gemaakt,
immers dan kan men de reactie direct nagaan en noteeren,
terwijl we vroeger het mengsel van urine en zinkacataat 24
uur lieten staan, alvorens te filtreeren. Hoe dikwijls gebeurt
het dan, dat men wel de reactie instelt maar vergeet ze den
volgenden dag af te werken!

Het bleek mij bij het gebruik van het Schlesinger reagens
aanbevelenswaard niet te veel ervan in voorraad te houden.
Wanneer nl. de oplossing längeren tijd staat en vaak bij het
gebruik is omgeschud, bemerkt men, dat het tenslotte niet
meer gelukt, het zinkacetaat eenigen tijd zwevende te houden;
het bezinkt direct, zoodat men slechts de heldere boven-
staande alcohol, die weinig zinkzout in oplossing houdt, bij
de urine kan voegen. Het zinkacetaat kristalliseert n.l. op den
duur tot groote kristallen uit. Ook moet men biji het maken
van het reagens het zinkacetaat in een mortier fijn wrijven.

Men kan ook, inplaats van eerst het urobilinogeen te
oxydeeren tot urobiline en dit dan na te gaan, direct het
urobilinogeen bepalen. Het best doet men dit, volgens de
aanwijzing van Von Ehrlich door aan de urine toe te voegen
een oplossing van paradimethylamidobenzaldehyd in sterk
zoutzuur. Men krijgt dan een mooi rood-violette kleurstof
met een typisch spectrum,

\'t Spreekt vanzelf, dat deze reactie alleen gedaan kan
worden, in zeer versehe urine, daar anders reeds eem gedeelte
of al het urobilinogeen is geoxydeerd tot urobiline, dat deze
Ehrlichsche reactie niet geeft.

Steensma houdt niet van de reactie; zoowel in het Tijd-
schrift voor Geneeskunde (1914) als in zijn dissertatie (1918)
voert hij verschillende bezwaren tegen deze reactie aan, die
in het kort hierop neerkomen:

1- Sommige urines geven reeds met zoutzuur alleen (waarin

het aldehyd is opgelost) een roode verkleuring.

2, De reactie is niet bruikbaar als de patiënt formaldehydaf-
splitsende geneesmiddelen (bv, urotropine) heeft gebruikt.

3, Eiwit- of peptonhoudende urines geven ook met het
reagens een roodkleuring.

4, Indol en skatol reageeren ook.

5, Het reeds tot urobiline geoxydeerde urobilinogeen ont-
snapt aan de waarneming,

6, Dikwijls is de reactie in de urine negatief, hoewel toch
zeer veel urobilinogeen aanwezig is.

Dit laatste verklaart hij door aan te nemen, dat in de urine
stoffen voorkomen, welke de aldehyd reactie storen.

Vooral bij suikerziekte vond Steensma deze, ze behooren
niet tot de acetonlichamen; aceton en diaceetzuur stoorden
de reactie niet.

Steensma veroordeelt de reactie als onbetrouwbaar geheel
en al.

Hoewel in het algemeen gesproken, ik de opgenoemde
bezwaren ook geldend vond voor de urines van paarden en
runderen, wegen deze toch mijns inziens niet zoo zwaar, dat
ik de reactie geheel verwerp.

Immers bij\' eenige oefening ziet men een duidelijk verschil
tusschen de verkleuringen die optreden door het zoutzuur, of
veroorzaakt worden door de aanwezigheid van albumen,
pepton, indol en skatol en de mooie roode kleur van de
urobilinogeen reactie. Ten overvloede heeft men het verschil
bij spectroscopische beschouwing; bij een positieve urobilino-
geenreactie ziet men een zeer duidelijke absorptiestreep tus-
schen D en E, die ook reeds met een handspectroscoopje op
de grens van rood en geel zeer goed is waar te nemen.

Dat diaceetzuur niet de reactie stoort, ben ik met Steensma
niet eens. Voeg ik aan een urine (bv, kalverurine) die zeer
veel urobilinogeen bevat, eerst diaceetzuur toe en dan
Ehrlichs reagens, dan zie ik geen verkleuring meer optreden,
In de meeste boeken vindt men, dat het voldoende is, het
reagens bij de urine te voegen, slechts enkele raden verwar-
men aan, Ik heb onder honderden urines slechts enkele

gevonden, die in de koude reeds een reactie gaven; bij alle
andere moest ik verwarmen soms tot kookhitte bijna, om de
maximale kleurintensiteit te krijgen.

Dat een roodkleuring in de koude alleen op urobilinogeen
zou wijzen, en die welke men ziet na verwarming indol en
skatol zou aantoonen, zooals sommigen beweren, is niet juist.

Overigens ben ik het met Steensma eens, dat men uit een
practisch oogpunt de reactie beter niet doet. Immers de
urobiline reactie van Schlesinger is even eenvoudig en geeft
ons met zekerheid alle urobiline aan. Alleen voor een quanti-
tatieye bepaling in de urines van nuchtere kalveren met hun
psysiologische urobilinurie zou de reactie m.i. goed te ge-
bruiken zijn.

Immers die urines zijn meestal waterhelder, bevatten zeer
veel urobilinogeen en zijn door haar gemis aan andere
storende kleurstoffen voor een colorimetrische bepaling zeer
geschikt.

\'t Spreekt echter weer vanzelf, dat de reactie onmiddellijk
na het afnemen van de urine moet worden ingesteld. Zelf heb
ik geen behoefte gehad aan quantitatieve bepalingen van
urobiline, zoodat ik er mij niet verder mee bemoeid heb.

De reactie van Schlesinger eischt, dat geen vrij mineraal-
zuur in de vloeistof aanwezig is, eveneens wordt de
fluorescentie gestoord als de vloeistof door natron- of kaliloog
of ammonia sterk alkalisch wordt gemaakt. Steensma heeft
nagegaan of een ander zinkzout dan zinkacataat misschien
de voorkeur verdiende of een ander oplosmiddel dan alcohol,
doch hij\' vond, dat de keuze van Schlesinger zeer gelukkig is
geweest. De organische zinkverbindingen (acetaat, valeria-
naat) geven veel duidelijker fluorescentie dan de anorga-
nische (zinkbromide, zinkchloride, -chromaat enz.), hetgeen
te verklaren is uit de reactie dier zouten.

De proef van Schlesinger, eenigszins gewijzigd door
Steensma, (jodium-toevoeging) is ook mij. gebleken, in alle
opzichten de beste methode voor de opsporing van urobiline
te zijn.

Ik herhaal; men zorge voor een absoluut helder filtraat,
In twijfelachtige gevallen kan men de urine uitschudden
met chloroform bv. en daardoor de urobiline concentreeren.

Bij; een hoog indicangehalte, zooals we dat bij onze
planteneters zoo vaak vinden, is de extractie met chloroform
niet aanbevelenswaardig, men doet dan beter eerst de urine
te behandelen met barytwater, waardoor de storende kleur-
stoffen worden neergeslagen.

Toch wil ik hier volledigheidshalve enkele reacties ver-
melden, die ik voor en na heb toegepast.

Een, vooral in Amerikaansche en Engelsche boeken nogal
eens vermelde reactie is die van Braunstein:

10 cc. urine wordt gemengd met 4 cc, van het volgende
reagens:

100 cc, koud verzadigde CuSoi oplossing
3 cc. FeaClg oplossing
6 cc. 38 % HCl.
en daarna geëxtraheerd met 5 cc. chloroform.

Bij aanwezigheid van veel urobiline wordt de chloroform
mooi roodviolet gekleurd. Men zou deze reactie goed kunnen
gebruiken voor een quantitatieve bepaling, alleen echter als
het gehalte aan urobiline niet te gering is; bij geringe hoeveel-
heden, die ik met de reactie van Schlesinger nog wel kon
aantoonen, verliep die van Braunstein negatief.

Ze is dus minder gevoelig dan die van Schlesinger.
Een goede reactie is die van Dénigès:
10 cc.\'urine wordt vermengd met 5 cc, van dit reagens:
5 gr. kwikoxyd,
20 cc, geconcentreerd HzSOi.

100 cc. water.

Na 5 minuten wordt gefiltreerd en het heldere filtraat
spectroscopisch onderzocht.

Het groote voordeel van deze reactie is, dat galkleurstof,
bloedkleurstof en andere storende pigmenten, door het
kwiksulfaat worden verwijderd. Zulks geschiedt niet door
de reactie van Schlesinger, vandaar dan ook dat in urines,

die gal- of bloedkleurstof bevatten, deze eerst moeten
worden verwijderd, hetgeen kan worden gedaan door be-
handeling met kalkmelk, barytwater of, zooals Steensma
prefereert, met natriumcarbonaat en calciumchloride, gelijk
ook gedaan wordt bij de uitvoering der galkleurstofreactie
van Hüppert-Salkowski,

Aan dit voorschrift heb ik mij ook gehouden; immers waar
ik meestal naast urobiline ook naar bilirubine zocht en in
de urines onzer planteneters, speciaal van het paard volgens
mijn ervaring de reactie van Hüppert-Salkowski de eenige
betrouwbare reactie hierop is, (waarover later meer) kon ik
twee vliegen in één klap slaan. Het sediment, verkregen
door toevoegen van Na^Cos en CaCI^ wordt gebruikt voor
de bilirubine opsporing, de bovenstaande vloeistof voor de
urobilinereactie.

Men kan ook gebruik maken van de groote diffundeer-
baarheid van het urobiline tegenover de slechte van het
bilirubine, eigenschappen, waarvan zoover ik weet nog
weinig gebruik gemaakt is.

Als ik urine, die zoowel urobiline als bilirubine bevat, in
een collodiumzakje in aqua dest, plaats, is zeer spoedig het
urobiline in dit water overgegaan, terwijl de galkleurstof
niet is gediffundeerd.

Men kan op deze wijze zeer gemakkelijk de beide stoffen
van elkaar scheiden, voor qualitatieve bepalingen.
Eveneens bruikbaar is de reactie van Nencki en Sieber,
Zij zuren de urine met eenige droppels zoutzuur aan, en
schudden met de helft van het volume urine aan amylalcohol
voorzichtig uit,

Urobiline is zeer gemakkelijk oplosbaar in amylalcohol
en gaat hierin dus quantitatief over. De amylalcoholische
oplossing kan men spectroscopisch onderzoeken of wel zeer
prachtig doen fluoresceeren door toevoeging van 1 % zink-
chloride oplossing in absolute alcohol (tot helder wordens
toe met iets ammonia vermengd).
De reactie van Lemaire is mij in tegenstelling met som-

mige Fransche onderzoekers niet bevallen. Bij de uitvoering
hiervan (urine extraheeren met amylalcohol en toevoegen
% volume van zijn reagens: ZnClz-l alcohol 90% -30.
ammonia 10, amylalcohol 30) kreeg ik zelden of ooit een
heldere vloeistof, doch wel een vervelende emulsie. Hetzelfde
bezwaar ondervond ik ook bij de reactie van Grigaut, waarbij
20 cc. urine vermengd werd met 10 cc. eener oplossing van
5 druppels FegCle 100 cc, 2 % azijnzuur en na verzadigen
met natriumsulfaat gekookt.

Het filtraat wordt na afkoeling vermengd met 4 cc, 15 %
thymolchloroform en uitgeschud. De chloroform wordt gefil-
treerd door watten en dan weer zoolang hier zinkacetaat
oplossing (zinkacetaat 3, azijnzuur 1, alcohol 500) aan toege-
voegd, dat er geen neerslag meer ontstaat. Hierna onder-
zoeken op fluorescentie. Deze langademige methode bleek me
niets voor te hebben op de eenvoudige Schlesingersche reactie.

Roman en Delluc voegen aan 100 cc. urine 8—10 druppels
HCl toe, schudden uit met 20 cc, chloroform en gieten op
eenige cc. dezer chloroform voorzichtig enkele cc. 1 °/oo
alcohol, zinkacetaatoplossing (ringreactie). Op de grens der
beide vloeistoffen ontstaat een gewone ring, terwijl na schud-
den en vermengen een mooie fluorescentie optreedt. Deze
reactie vond ik wel gevoelig, echter geeft ze het bezwaar, dat
ze voor onze planteneters-urines niet te gebruiken is.

Immers ik zag, dat de reactie niet specifiek is voor urobi-
line, doch dat ook indican er mee wordt aangetoond.

Met deze stof moet men trouwens ook rekening houden bij
vele der Fransche methoden, die thymolspiritus en een
oxydatiemiddel gebruiken (FejCle of CuSO^ houdend HCl,
dus eigenlijk Obermayers reagens) omdat zich dan vormt uit
indican en thymol een stof (cymolindolignon), die met een
mooi violette kleur in de chloroform oplost (reactie van
Jolles voor indican in bloedserum). Daardoor zijn o.a, de
reactie van Gautier en Morrod en van Braunstein al veroor-
deeld, zeker voor opsporen van urobiline in de urine, doch
onder sommige omstandigheden ook voor andere vloeistoffen

(serum, exsudaat), als deze indican in vermeerderde hoeveel-
heid bevatten, zooals ik vond bij azotaemie en enkele gevallen

van versterkte indicanaemie bij paarden met digestiestoor-
nissen.

Meer reacties zal ik niet noemen, ofschoon ik nog verschil-
lende andere heb nagegaan (Auché, Grimbert, Parmentier,
Weitz, Bogmoloff, Strausz). geen kon concurreeren wat
eenvoud en betrouwbaarheid betreft met die van Schlesinger,
Quantitatieve bepalingen van urobiline heb ik niet gedaan.
Meer bevoegden dan ik hebben bewezen, dat geen der tot
nu toe toegepaste methoden voor quantitatief onderzoek
absoluut betrouwbaar zijn, welke uitspraak ook in overeen-
stemming is met de zeer verschillende hoeveelheden, die men
in de medische werken vindt opgegeven.

Ik heb me vergenoegd met een ruwe schatting door de
sterkte der fluorescentie te bepalen, eventueel na verdunning.
^ Steeds gebruikte ik dezelfde methode: 5 cc, urine en 5 cc,
zinkacetaatsolutie, filtreeren, 1 a 2 druppels jodiumoplossing
toevoegen en de fluorescentie nagaan door de reageerbuis te
houden in de lichtkegel van een Nernst liliput booglamp in
een donkere kamer.

Het gebruik maken van steeds dezelfde lichtbron leek mij
niet zonder belang voor de beoordeeling der sterkte van de
fluorescentie, en wordt hierop bij de quantitatieve bepaling
ook nog niet altijd voldoende nadruk gelegd.

Urobiline Het opsporen van urobiline in faeces, als geen galkleurstof,

In faeces. of bloed of bladgroen aanwezig is, ontmoet geen bezwaren.

Men vermengt faeces met water, daarna met Schlesingers
reagens en filtreert. Het filtreeren wil wel eens een enkele
maal lastig gaan; vooral met darminhoud van nuchteren
kalveren, die erg slijmerig was, ondervond ik dit bezwaar.

Ik centrifugeerde dan eerst en filtreerde daarna. Bij
natuurlijk ontlaste normale faeces heeft men zelden deze
moeilijkheid.

Bevat de ontlasting galkleurstof, dan kan men weer niet
eenvoudiger doen, dan zooals Steensma ook aangeeft, door

middel van soda en calciumcloride eerst het bilirubine neer
te slaan.

Ook bloedkleurstof wordt hierdoor verwijderd,

AI de ingewikkelde methoden hiervoor aangegeven, kan
men verder missen, en zal ik ook niet bespreken.

Anders staat het, als de faeces veel plantenkleurstoffen
bevatten, (chlorophyl, carotine, xanthophyl). De beide laatste
kleurstoffen hinderen volgens mijn ervaring niet, Chlorophyl
echter sterk, wat niet te verwonderen is, daar in een groen
gekleurde vloeistof, die rood fluoresceert, het nagaan van
een groene fluorescentie natuurlijk zijn bezwaren meebrengt,
zooals ook bij! galkleurstofhoudende oplossingen het geval is
(waarin door het jodium het bilirubine geoxydeerd wordt
tot biliverdin).

Wester vond onder normale omstandigheden urobiline in
de faeces van paarden, koeien, geiten en honden. Steensma
heeft de faeces van eenige apen, roofdieren etc, onderzocht,
alle met positief resultaat.

Geen urobiline vond hij in de faeces van olifant, zebra,
kameel en konijn.

Aan dit verschijnsel knoopt hij eenige beschouwingen vast,
die hierop neerkomen, dat in de faeces van het konijn geen
urobiline voorkomt, omdat de mest teveel indroogt, daar alle
vloeistof in den darm wordt geresorbeerd, de galkleurstof
niet kan worden omgezet.

Voerde hij een konijn alleen met melk en brood, waardoor
de faece® brijachtig worden, dan vond hij deze rijk aan
urobilinogeen.

Met deze verklaring van Steensma kan ik het niet geheel
eens zijn. Ook ik vond bij volwassen geiten, schapen en
konijnen geen urobiline of "hoogstens sporen in de faeces,
doch meen dit verschijnsel te moeten toeschrijven aan de
zeer groote lengte van het darmkanaal dezer dieren, waar-
door de resorbtie veel langer kan duren, misschien ook wel
een omzetting van het urobiline plaats vindt. Want het
urobiline wordt wel gevormd in den darm van deze dieren

evengoed als van de anderen; de galkleurstof wordt dus wel
omgezet en wanneer men dan ook met een laxans de defae-
faeces^^^ bespoedigt, vindt men wel degelijk urobiline in de

Wanneer ik geiten of schapen voerde met chlorophylvrij
voedsel (wortelen, haver, lijnmeel, melk) dan kon ik wel
steeds urobiline in de faeces vinden, zonder dat de consis-
tentie der faeces veranderd was.

Ik geloof dus dat de zaak deze is: In het damkanaal van
de planteneters (paard, geit, schaap, kameel, konijn) wordt
urobiline op de gewone wijze gevormd, want in het caecum
vindt men het steeds, doch door de sterke resorbtie in den
dikken darm, waardoor bijna alle vocht aan de darmcontenta
wordt .onttrokken, verdwijnt ook de meeste urobiline eruit,
tietgeen overblijft is moeilijk aan te toonen:
Ie, door het bladgroen; 2e. door de sterke verdunning
van het urobiline, dat over de enorme massa faeces der
planteneters wordt verdeeld. Vandaar dan ook, dat bij jonge
kalveren enz,, waar door de melkvoeding de hoeveelheid
taeces zooveel kleiner is, steeds even groote hoeveelheden
urobiline in de faeces worden gevonden als bij mensch en
hond b,v.

Was de verklaring van Steensma juist, dan moest men ook
Dij het rund veel urobiline in de faeces vinden, want hier zijn
de faeces niet ingedroogd.
Toch vindt men hierin ook weinig urobiline,
Th, Schmidt, die een dissertatie heeft geschreven, over de
..Eigenschaften des normalen Rinderkotes" (Hannover 1919),
kon bij 20 koeien nooit hydrobilirubine (urobiline) in de
faeces vinden. Hij heeft de methode Hoppe-Seyler, en de
sublimaatproef van Schmidt toegepast, beide methoden uit-
stekend geschikt voor faeces van den mensch en van carni-
voren, maar ten eenenmale ongeschikt voor de planteneters
Zijn negatief resultaat is dus geheel verklaarbaar.

Als plaats, waar de urobilinevorming het sterkst plaats
heeft, vond ik het coecum.

In het ileum vindt men het begin der urobilinevorming,
doch eerst in het coecum op 23 M, afstand van de maag
vond ik groote hoeveelheden; dito in het colon, terwijl ver-
derop de reactie al minder en minder wordt (paard).

Merkwaardig is, dat bij paarden de inhoud van het rectum
een veel groener extract geeft, als men met Schlesinger\'s
reagens uittrekt dan b.v, de inhoud van het coecum.

Ik stel mij voor, dat de wanden van de plantencellen uit
het hooi eerst in het laatste gedeelte van den dikken darm
zoo verteerd worden, dat het chlorophyl vrijkomt.

Urobiline in Omtrent het voorkomen van urobiline in het bloed, heerscht
het bloed. m.i. nog niet algeheele klaarheid.

Laat ik eerst nagaan, welke methoden tot het opsporen
daarin van urobiline worden aangegeven,

Eenige cc, bloed (door toevoeging van natriumoxalaat niet
stolbaar gemaakt) worden met de dubbele hoeveelheid chlo-
roform geschud gedurende 10 minuten, het mengsel gefil-
treerd, hieraan 1 druppel 5 % ZnCU oplossing toegevoegd
en een druppel ammonia en daarna helder gemaakt met
absolute alcohol.

\'Bij. aanwezigheid van urobiline treedt fluorescentie op
(Biffi).

Hagen onderzocht het serum direct spectroscopisch, Schle-
singer vond door middel van zijn methode in het serum wel
urobiline, kon het in het bloed niet aantoonen.

Wanneer slechts 0,002 % urobiline in het serum aanwezig
is, was het door zijn methode nog aantoonbaar,

Lemaire past dezelfde methode toe als opgegeven voor de
urine, evenzoo Grigaut, ook de methode van Dénigès is zeer
goed bruikbaar.

Steensma heeft nagegaan, waaraan het is toe te schrijven,
dat men in het bloed geen urobilinogeen kan aantoonen, (men
moet aannemen, dat in bloed geen urobiline, doch urobilino-
geen voorkomt). Schlesinger had reeds gevonden dat de
roode bloedcellen storend werkten op het opsporen van

urobiline, niet echter nagegaan of dit ook gold voor
urobilinogeen.

Steensma heeft gevonden, dat dit óók het geval is.
Als hij bv. urine met veel urobilinogeen vermengde met
gewasschen roode bloedcellen, viel de Schlesingersche reactie
veel minder sterk uit dan in de oorspronkelijke urine.
_ Centrifugeerde hij de roode bloedcellen weer af, dan was
in de bovenstaande vloeistof de reactie opnieuw even sterk
als in de urine zonder bloedcellen.

Serum werkt niet storend, als men dit aan de urine toe-
voegt, evenmin als fibrine. De roode bloedcellen zelf zijn het
dus, die zoo sterk storend op de reactie werken.

Het bleek mij dat de storende werking aan het haemoglo-
bme moet worden toegeschreven, want een haemoglobine-
oplossing heeft denzelfden invloed als de roode bloedcellen,

In de menschelijke gal vindt men steeds volgens bijna alle
onderzoekers urobilinogeen,

In de meeste hand- en leerboeken over physiologische
chemie vindt men onder de kleurstoffen der urine steeds
ook urobiline opgegeven. Toch is niets minder waar dan dat
de kleur eener urine afhankelijk is van haar urobilinogeen-,
resp. urobiline-gehalte, Lemaire geeft zelfs aan, dat urobiline-
houdende urines een groene weerschijn bij alkalische reactie.
Kleurend een bier- tot mahoniebruine kleur bij zure reactie hebben,
"mogen. Autoriteiten als Hammarsten en Abderhalden zijn van
dezelfde meening, Hägens daarentegen, evenals Tissier ken-
nen aan het urobiline weinig beteekenis toe, met betrekking
tot de kleur der urine,

Steensma herroept in zijn dissertatie zijn vroeger verkon-
digde meening, dat urobiline de roodbruine kleur der urine
veroorzaakt.

Ook bij onze dieren heb ik reeds lang opgemerkt, dat de
kleur van de urine niets te maken heeft met het urobiline-
gehalte.

Soms bevatten absoluut waterheldere urines met een laag

zeer groote hoeveelheden urobilinogeen, zooals ik vooral
bij kalveren zeer veelvuldig heb waargenomen.

Men zou kunnen meenen, dat zulke urines wel zouden
„nachdunkeln" bij het staan of eveneens donkerder zouden
worden na toevoeging van jodium, doch dat is niet het geval.

Ook wanneer alle urobilinogeen in dergelijke kalverurine
is omgezet tot urobiline, is de kleur nog bijna even licht.

Het donkerder worden van sommige urines is dus niet het
gevolg van haar gehalte aan urobilinogeen. Vooral bij paar-
denurine kan men dit verschijnsel zeer dikwijls opmerken.
Ik geloof dat hiertoe verscheidene stoffen medewerken.

De urines die sterk „nachdunkeln" vond ik steeds rijk aan
indican en ik geloof dat deze stof met andere, bij oxydatie
indigo leverende verbindingen (indigorubine) bij onze plan-
teneters de voornaamste oorzaak is. (Een hoogst merkwaar-
dige intensief roode verkleuring van paardenurine bij staan
aan de lucht vond ik bij sterke erwtenvoedering.)

Ook tot de kleur der faeces draagt het urobiline niet bij,
zooals Steensma bij menschen, ik bij onze huisdieren kon
vinden.

Hetgeen Lemaire beweert van een groene weerschijn bij
sterke urobilinurie vond ik tenminste bij dierlijke urine niet
juist.

Wel heb ik meermalen groen fluoresceerende urines ge-
zien (nooit echter zoo mooi als bij de positieve Schlesinger-
sche reactie), doch vond dan juist geen of weinig urobiline.
Waaraan een dergelijke fluorescentie is toe te schrijven, weet
ik niet; ik vermoed dat galkleurstofderivaten hier in het spel
zijn, ik heb echter zulks niet met zekerlieid kunnen uitmaken.

Bij urine van een pasgeboren schapenlam vond ik o.a. eens
een zeer sterke fluorescentie. Begrijpelijkerwijze was hier
van urobiline nog geen sprake,
Oxydatie van De omzetting van urobilinogeen tot urobiline is minder
urobüinogeen afhankelijk van licht dan wel van lucht. Schudt men een
urobilinogeenhoudende urine onder afsluiting van het licht
in een half gevulde flesch, dan wordt ook het urobilinogeen

omgezet tot urobiline, (Steensma). Toch gelooft deze, dat het
licht niet zonder invloed in dit opzicht is; ook vond hij dat
niettegenstaande dagenlange blootstelling aan het licht geen
urobiline uit het urobilinogeen werd gevormd, \'t Is mogelijk
dat Steensma in deze gevallen met door bacteriën sterk ver-
ontreinigde urines te doen heeft gehad, ik merkte meermalen
op, dat als ik dergelijke urines, zoo ze urobilinogeen bevatten,
aan de lucht en het licht bij kamertemperatuur liet staan, het
urobilinogeen voorbijgaand tot urobiline werd geoxydeerd,
doch dit urobiline door bacteriënwerking (rottingsproduc-
ten?) snel weer gereduceerd tot urobilinogeen (sterk posi-
tieve aldehydreactie met het typische absorptiespectrum, geen
fluorescentie met zinkacetaat dan na toevoeging van jodium),
In dit medium bleef het urobilinogeen weken en weken lang
onveranderd, wat mij wel verbaasde, gegeven de beweerde
geringe bestendigheid van het urobilinogeen.

Even moet ik het kort aangeven de oplosbaarheid van het
urobilinogeen en het urobiline. In water, absolute alcohol,
methylalcohol, aether, amylalcohol, chloroform en petroleum-
aether is urobilinogeen goed oplosbaar; in aether en petro-
leum-aether is urobiline oplosbaar. Vooral amylalcohol is een
zeer goed oplosmiddel, zoowel voor urobilinogeen als urobi-
line; voor extractievloeistof is deze dus zeer geschikt.

Thomas geeft in zijn dissertatie (1907 Freiburg) de volgen-
de tabel aan.

Opvallend is het verschil in opgave omtrent de oplosbaar-
heid in azijnaether. Volgens deze tabel is aether acet, slecht
geschikt als extractie middel, terwijl Lemaire zegt dat het is:
„un excellent dissolvant de l\'urobiline, et qui se sépare trés
facilement" en het daarom bv. sterk aanbeveelt om urobiline
in serum aan te toonen.

Een urobiline oplossing vertoont, ook bij geringe concen-
tratie ,en duidelijke absorptiestreep van £ 510—485, Bij zure
reactie is de streep duidelijker dan bij alkalische, doch het
duidelijkst is de streep na toevoeging van zinkzout (van
518 -510).

Echter is natuurlijk de plaats van de streep eenigszins
afhankelijk van de dikte der laag of der concentratie.

Nu we de voornaamste eigenschappen van het urobilino-
geen, resp, urobiline hebben leeren kennen, is natuurlijk een
belangrijke vraag, waar de stof wordt gevormd.
Ontstaan van Eerst zullen we de vraag nagaan voor het normale orga-
urobiline. „isme om daarna te zien, hoe het bij het zieke individu is.

Het urobiline wordt gevormd in den darm, en wel hoofd-
zakelijk in den dikken darm, uit het bilirubine, dat met de gal
in het duodenum komt.

De omzetting van galkleurstof in urobiline geschiedt door
bacteriënwêking, In den dunnen darm vindt men weinig
urobiline.

Bewijzen, dat het urobiline uit het bilirubine alleen bereid
wordt, kan men door bij proefdieren de D, choledochus te
onderbinden. Men vindt dan in den darm geen urobiline meer.
Geeft men een dergelijk dier urobilinevrije gal per os, dan
kan weer urobiline in de faeces worden aangetoond.

Ook bijl menschen, bij wie door carcinoom of een steen, de
galbuis is afgesloten, vindt men geen urobiline in de faeces.
Het ontbreken van urobiline in de ontlasting bij denmensch,
geldt dan ook als een bewijs, voor een volstrekte verhindering
van galafvoer. De laatste tijd is zulks van Fransche zijde
ontkend, echter m,i, op weinig steekhoudende gronden.

Dat door de darmflora de omzetting van het bilirubine tot
stand komt, kan men o,a. hieruit concludeeren, dat bij, het
pasgeboren individu, waarbij\' het darmkanaal nog steriel is,
geen urobiline wordt gevormd.

Eerst als zich in het darmkanaal bacteriën bevinden, in
voldoende hoeveelheid, wat reeds zeer spoedig het geval is,
begint de urobilinevorming, meestal den 2en dag. Ten over-
vloede kan men dat bewijzen, door in vitro het bilirubine om
te doen zetten, tot urobiline door darmbacteriën. Of men dit
nu doet zooals Steensma door gal met een stukje faeces
geënt in een toegebonden darmlis te brengen, waarbij hij kon
waarnemen, dat na eenigen tijd alle galkleurstof was omgezet
in urobiline, of, zooals ik door bilirubine met iets alkali op.
te lossen in water en hieraan toe te voegen een bouillon-
cultuur van darmbacteriën, waarna men in 24 uur alle
bilirubine omgezet vindt in urobilinogeen, de invloed van de
darmflora ten dezen is onmiskenbaar.

Wordt geen urobilinogeen in het darmkanaal gevormd,
dan vindt men het ook nooit in de urine, zelfs geen
sporen.

De urine van pasgeboren kalveren, veulens, biggen, geiten-
en schapenlammeren vond ik steeds urobilinevrij, evenals de
allantoisvloeistof, die zooals bekend is, hoofdzakelijk uit
foetale urine bestaat. Dit pleit voor de conclusie, dat alleen
in den darm urine wordt gevormd. Met het poortaderbloed
wordt het urobilinogeen bij normale individuen nu gevoerd
naar de lever. Men neemt nu aan (doch te bewijzen is dit
minder gemakkelijk) dat de lever het urobilinogeen tegen^
houdt, misschien weer gedeeltelijk omzet tot bilirubine, zoo-
dat in de groote kringloop geen urobiline verschijnt.

In het serum van het bloed dat de lever heeft gepasseerd,
kan men slechts sporen urobiline aantoonen, in de gal is bijna
steeds urobiline aanwezig. Slechts wanneer de lever niet bij
machte is het urobiline tegen te houden, verschijnt het
natuurlijk in de groote kringloop en wordt het door de nieren
afgescheiden.

Urobilinurie is dus minstens een symptoom van lever,
insufficientie. Een plaatselijke leverziekte (ik noem b,v.
leverabsces, levertumor) behoeft uitteraard geen urobilinurie
te geven, terwijl een diffuse leveraandoening, zij deze vaak
ook nog zoo licht, dit wel kan doen,

In het algemeen is men het in de Duitsche en Nederland-
sche litteratuur er ook wel over eens, dat urobilinur^ bijna
steeds op een leveraandoening wijst en dat het urobiline ook
bij sterke urobilinurie uitsluitend enterogeen wordt gevormd.

De Franschen stellen zich de zaak echter lang niet zoo een-
voudig voor, en willen van een uitsluitend enterogene vorming
van het urobiline niet weten.

En zoo hebben eenige theoriën, die moeten dienen, om in
sommige gevallen urobilinogeenvorming in andere organen
dan den darm waarschijnlijk te maken, in de Fransche litte-
ratuur, zelfs in de nieuwste (o.a. Brulé, Récherches récentes
sur les ictères 1920) nog niet afgedaan.

Ie, de Théorie hépatique. Deze van Hayem en Tissier
afkomstige theorie zegt: dat, als de lever niet meer in staat
is uit haemoglobine bilirubine te vormen, zij er urobiline uit
vormt. Urobiline is dus: "Ie pigment du foie sain, et 1\'urobili-
nurie apparaît comme un symptôme d\'insuffisance hépatique".

Een bewijs heeft men hiervoor niet kunnen aanvoeren, \'t
zou ook al zeer merkwaardig zijn, dat een insufficiënt orgaan
een stof zou vormen, die ais een verder afbraakproduct dan
het normale is te beschouwen.

Ook al neemt men aan, dat wel eerst bilirubine door de
insufficiënte lever wordt gevormd en dit in de lever tot
urobilinogeen wordt (Ladage) is er geen steekhoudend be-
wijs voor geleverd kunnen worden,

2e. de theorie histogène ou pigmentaire.

Ze was gebaseerd op het feit, dat men bij vele patiënten
met sterk icterische verkleuring van huid en slijmvliezen,
sterke urobilinurie en toch geen galkleurstoffen in de urine
vond.

Men redeneerde toen, dat hier van een icterus tengevolge

van galstuwïng geen sprake kon zijn, want men vond geen
bilirubinurie; de gele verkleuring werd in verband gebracht
met de sterke urobilinurie en dacht men te moeten verklaren
uit een urobilinevorming uit galkleurstof in het weefsel zelf
(urobilinicterus).

Sinds men geleerd heeft bij icterus zich niet te verlaten
op het onderzoek van galkleurstoffen in de urine, doch weet,
dat bij iedere icterus in het bloed een verhoogd galkleurstof-
gehalte aanwezig is, is geen enkel bewijs voor de histogene
theorie meer aan te voeren.

Ik kom later uitvoeriger op deze icterus zonder bilirubinu-
rie, doch met urobilinurie, die ik ook meermalen bij onze
huisdieren vond, terug,

3e, De theorie rénale, vooral verdedigd door Gilbert en
Herscher.

Zij stamt ook uit den tijd, toen men nog meende, dat onder
physiologische omstandigheden geen bilirubine in het bloed
van den mensch aanwezig was. Men vond vaak sterke urobi-
linurie, doch in het bloed wel bilirubine ,maar geen urobili-
nogeen. Gedacht werd, dat dit bilirubine uit het bloed nu
door de nieren gereduceerd werd tot urobiline.

Sinds men ook in het bloed van menschen met urobilinurie,
urobilinogeen heeft kunnen vinden, heeft men deze theorie
niet meer noodig,

4e, De théorie hématique. In 1887 heeft Hayem er reeds
op gewezen, dat er gevallen van urobilinurie voorkomen
tengevolge van destructie van roode bloedcellen, terwijl de
lever geheel normaal is. De subcutane injectie van bloed kon
urobilinurie veroorzaken, evenals de intraveneuze injectie
van gedestilleerd water. Ook bij haemolytische icterus ziet
men urobilinurie optreden.

Troisier zegt in zijn dissertatie (1910) dat bij chronische
alcoholisme, intoxicatie door chloroform, lood etc. en bij
pneumonie, „l\'hypothèse de l\'origine hémolytique de l\'urobi-
linémie est celle qui paraît la plus vraisemblable". Brûlé
gaat minder ver, hij wil de opgenoemde urobilinurien niet

door de haematogene theorie verklaren, maar wel dezulke,
die het gevolg zijn, van bloeduitstortingen en haemolyse. Hij
neemt aan, dat plaatselijk uit het haemoglobine, urobilinogeen
wordt gevormd. Aangezien echter dit laatste zoo gemakkelijk
diffundeert, zal het direct in de bloedbaan worden opgeno-
men, en vandaar, dat men in bloedextravaten geen urobilino-
geen kan aantoonen. De haematogene theorie is dus feitelijk
identisch met de histogene. Merkwaardig is de verdediging
dezer theorie door Brülé, Hij redeneert aldus:

Galkleurstof zal eerst in de urine verschijnen, als een
zekere drempelwaarde is overschreden en die bij den mensch
tamelijk hoog ligt; er is dus in sommige gevallen, waarbij in
het bloed veel galkleurstof circuleert zonder dat deze nog
uitgescheiden wordt langs de nieren, gelegenheid voor de
weefsels zich te imbibeeren met bilirubine; om zich van het
giftige en weinig diffusible bilirubine te ontdoen, gaat het
organisme in die weefsels het bilirubine omzetten in het ge-
makkelijk diffundeerende en minder giftige urobiline.

Wordt de bilirubinaemie sterker, dan wordt de drempel-
waarde overschreden en in de urine verschijnt urobiline en
bilirubine.

Vermeerdert de galkleurstof nu nog sterker, dan zijn de
weefsels langzamerhand zoo verzwakt, dat er geen bilirubine
meer kan worden omgezet en alle bilirubine moet zoo veel
mogelijk langs de nieren worden verwijderd, en bestaat
alleen nog maar bilirubinurie.

Deze teleologische en verwrongen verklaring kan mij niet
bevredigen.

Trouwens we zullen later zien, dat we degelijk onderscheid
moeten maken tussdien de galkleurstof bij stuwingsicterus en
die welke o,a, bij pernicieuze anaemie aanleiding geeft tot
icterus, maar niet door de nieren wordt uitgescheiden.

Dit verschil is Brülé niet bekend blijkbaar, want hij zegt,
dat het niet verschijnen van de galkleurstof in de urine bij
een haemolytische icterus het gevolg is van het nog niet be-
reikt zijn van de drempelwaarde. Dit geloof ik niet dat juist

is; de drempelwaarde voor bilirubine is bij een stuwings-
icterus anders dan bij een dynamische Icterus, In tegenstel-
bng met hetgeen Fransche onderzoekers beweren, is het mij
nooit gelukt, in bloeduitstortingen urobiline aan te toonen.
Zelfs in de zeer groote haematomen, zooals we die bij het

tT M aantreffen (aan het cossum, in de liesstreek),

Urobiline in bloeduitstortingen waarin zich Liters bloed bevinden, heb ik
°^u:tstor-steeds tevergeefs naar urobiline gezocht. Wel vond ik er
• regelmatig bilirubine in.

Ook geven dergelijke haematomen nooit bij onze huis-
nieren aanleiding tot urobilinurie. Indien dus, zooals men
Dl) den mensch heeft gevonden, urobilinurie optreedt tenge-
volge van de resorptie van bloedextravasaten, geloof ik, dat
deze urobilinurie niet verklaard moet worden uit het resor-
beeren van het bloed zonder meer, maar dat men moet
denken aan een leverfunctiestoornis, die misschien bij den
mensch eerder optreedt dan bij onze huisdieren door ge-
noemde resorptie.

Niet onwaarschijnlijk lijkt het mij, dat de lever bij^ onze
huisdieren veel minder dan bij den mensch een „pars minoris
resistentiae" is, waar door alleriei schadelijke invloeden
(overdadige voeding, alcoholmisbruik etc,) het orgaan veel
meer gelaedeerd wordt.

Ook geloof ik niet, dat men mag aannemen, dat de ver-
meerderde galkleurstofafscheiding in den darm door de
anhepatische vorming in de haematomen aanleiding kan geven
tot een vermeerderde urobilinevorming in den darm, en de
oorzaak is der gevonden urobilinurie.

Indien de lever sufficiënt is, krijgt men hierdoor geen
urbilinurie; de gezonde lever is in staat de vermeerderde
hoeveelheid urobiline (indien deze werkelijk in den darm
wordt gevormd) tegen te houden. Noch door het ingeven van
bilirubine per os, noch door de intraveneuze injectie van bili-
rubine is het mij ooit gelukt "robilinurie bij kalveren en geiten
op te wekken.

Onschuldige \'Door Steensma zijn eenige vormen van onschuldige urobi-
bi-Snmr^ linurien beschreven, n.I, de orthostatische, de hongerurobili-
IJ enmensc j^yj^jg ^^ ^^ urobilinurie die bij suikerziekte voorkomt en ten
slotte een urobilinurie die blijkbaar met het diëet samenhangt.
De orthostatische urobilinurie is gedeeltelijk familiair van
karakter en werd tot nu toe nog slechts in enkele gevallen
gevonden. De urobilinurie werd bij vele diabetici gevonden
als ze een „groentedag" achter den rug hadden, en waar een
groentediëet weinig caloriewaarde heeft, is) het misschien
mogelijk volgens Steensma, dat deze urobilinurie identisch is
met de hongerurobilinurie, welke hij bij sommige personen
kon vinden, die zeer weinig voedsel kregen, bv. patienten met
een maagzweer, en een strenge ulcuskuur volgden.

Ook het dieet heeft bij\' sommige personen invloed op de
urobilineafscheiding; na het gebruik van zacht gekookte
eieren en van sardines kan bij hen urobilinurie optreden.

Afgescheiden van deze weinige uitzonderingen is urobi-
linurie steeds pathologisch. De klinische waarde van het ver-
schijnsel wil ik liever behandelen als ik eerst heb nagegaan,
wat bij ons in de veeartsenijkunde omtrent urobiline, en
urobilinurie bekend is, en kan ik dan een vergelijking maken
tusschen de urobilinurie van den mensch en die onzer groote
huisdieren.

Urobilinurie Eerst in 1912 zijn twee belangrijke onderzoekingen gepu-
bij de huis- bliceerd over het urobilinevraagstuk bij onze huisdieren:
^dieren. Wester, Over urobiline en urobilinurie bij dieren,

era uur. (Tijdschrift voor Veeartsenijkunde 1912 blz, 817—834]
Ludwig NestIé, Urobilin, Nachweis und des Vorkommen
des Urobilins beim Pferd, (Diss, Stuttgart.)

Storch, (Chemische Untersuchungen auf dem Gebiete der
Veterinärmedizin) schrijft in 1906 nog, dat urobiline bij onze
huisdieren niet gevonden werd-

Bij het onderzoek der faeces van planteneters ondervond
Wester het bezwaar van de groene kleur door het chlorophyl
van het voedsel, dat hij eenigermate kon ondervangen door

het extract verkregen met zinkacetaatalcohol te verdunnen
met alcohol en dan spectroscopisch te onderzoeken. Men ziet
dan links van de urobilinestreep de strepen van het blad-
groen; bij\' verdunning blijft een enkele streep in het rood
over, die ver genoeg van de urobilinestreep af is, om niet meer
te hinderen. Beter is nog te extraheeren eerst met zoutzure
alcohol; in het zure milieu is bij- doeltreffende verdunning,
de streep zeer duidelijk.

Gal kan men evenzoo onderzoeken en bloed of bloedserum
door vermenging met gelijke deelen Schlesinger\'s reagens,

De fluorescentie kan men bij zeer weinig urobiline nog
vinden als men een sterke lichtkegel (met zonlicht of elec-
trisch licht) door een lens in het filtraat laat vallen,

Wester vond physiologisch urobiline in de faeces van
paarden, koeien, geiten en honden. Vooral bij\' jonge dieren,
zoolang deze nog uitsluitend van melk leven, is het urobiline-
gehalte groot, later, als de mest volumineuzer wordt, is dit
minder, In den dikken darm vond Wester meer urobiline dan
in den dunnen (hier afkomstig uit de gal), Diarrhee vermin-
dert de hoeveelheid urobiline in den darm.

Bij pasgeboren veulens, kalveren en lammeren is er geen
urobiline, doch uitsluitend bilirubine in de faeces. Na 2—4
dagen als deze beginnen te ruiken, treedt als regel ook de
urobiline op. Daarna pas wordt de urobiline in de urine ge-
vonden, Een enkele maal vond Wester eerst het urobiline in
de urine, daarna pas in de faeces (vertraagde defaecatie), In
de urine van normale paarden en runderen is slechts zoo
weinig urobiline aanwezig, dat het met de spectroscoop of
door fluorescentie niet kan worden aangetoond.

Bij jonge kalveren is vanaf de 3e, 4e, of 5e dag in den regel
een sterke urobilinurie te vinden. Een physiologische urobi-
linurie dus. Ze blijft bestaan soms tot den 8sten, soms tot den
15en dag.

Waaraan deze variatie in den termijn is toe te schrijven,
is Wester onbekend. Honger en dorst hadden geen invloed
op deze urobilinurie. Ook bij twee veulens was in den zelfden

tijd urobiline in de urine aanwezig, doch veel minder, zoodat
de fluorescentie in het gewone licht nauwelijks was waar te
nemen. Ook bij geitjes was de urobilinurie veel minder dan
bij kalveren Wester denkt, dat zulks komt, doordat de melk,
die de kalveren te drinken krijgen, veel meer bacteriën bevat,
dan die de zuigende geiten en veulens gebruiken.

Hiertegen pleitte dat de faeces van al de dieren, ongeveer
evenveel urobiline bevatten. Tijdens de urobilinurie waren
ook galkleurstoffen in het serum aan te toonen, en wel ging
de urobilinaemie parallel met de urobilinurie. In de
gal van pasgeboren kalveren was geen urobiline te vinden,
zoodra de urine urobiline bevatte, zat deze ook in de gal.

Bij slachtkoeien vond Wester niet steeds urobiline in de gal.

De gal van paarden onderzocht Wester niet. In het bloed
van gezonde dieren vond Wester geen urobiline. Ook in het
bloed van dieren met pathologische urobilinurie is het hem
maar eens gelukt, het in het bloed te vinden (paard met
pneumonie).

Wester wil van urobilinurie spreken, als zonder lenslicht
duidelijk fluorescentie is te zien.

Slechts bij een klein aantal patiënten, onder talrijk daarop
onderzochte, heeft hij deze urobilinurie kunnen constateeren
bij een rund met een acuut opgetreden anaemie (genese
onbekend), bij een paard met acute infectieuze pharyngitis,
bij een rund met mummificatie der witte huid, bij een paard
met myositis rheumatica en stenose van de mitralis, ge-
paard gaande met long- en leverinduratie.

Geen urobilinurie vond hij bij een achttiental paarden en
runderen lijdende aan algemeene tuberculose, kalf met
diarrhee en distomatose en levercirrhose, bronchopneumonie,
enteritis, chronische diarrhee, verstopping, arthritis, anaemie
na mond- en klauwzeer, gangraeneuze pneumonie, polyarthri-
tis en haemoglobinurie. Ook kon hij geen urobilinurie con-
stateeren bij twee kalveren, die hij bloed injicieerde.

Het eene kalf kreeg 200 cc. bloed subcutaan, het andere
2 L. intraperitoneaal. Bij het laatste dier werd een paar

weken na de proef nog een bloedcoagulum in de buikholtfc.
gevonden, waarin evenmin urobiline.

Door antifebrine kon Wester bij een kalf een sterke urobi-
linurie en icterus opwekken.

Een koe die gedurende 7 dagen 100 mg. phosphor in olie
subcutaan werd ingespoten, vertoonde slechts onduidelijk
vermeerdering van urobiline in de urine, evenmin icterus.
Toen deze koe getuberculineerd werd met positief resultaat,
Werd tijdens de reactie een vermeerdering van urobiline
geconstateerd.

Pyrodine gaf bij deze koe een sterke anaemie, urobilinurie
en icterus. Na 5 dagen stierf het dier, de urine bevatte toen
veel haemoglobine en urobiline.

Een kalf van 4 maanden, dat eenige dagen lang phosphor
subcutaan werd ingespoten, gaf na 5 dagen een urine, die
zonder toevoeging van zinkacetaat reeds duidelijk fluores-
ceerde en veel urobilinogeen bevatte. Het bloedserum be-
vatte toen geen galkleurstoffen, een dag later wel. Bij de
sectie bleek de gal veel urobiline te bevatten, evenals de
inhoud van den dunnen darm en van het coecum. Microsco-
pisch werd aan de lever een fijnkorrelige vetinfiltratie ge-
vonden.

Uit deze proef concludeerde Wester, dat hier de hepato-
gene origine van de urobiline zeer waarschijnlijk is. De zieke
levercel liet eerst de urobiline door, pas later de galkleurstof.

Tenslotte besluit Wester uit een en ander, dat bij urobi-
linurie leveraandoeningen blijkbaar een groote rol spelen,
dat voor de diagnostiek van leveraandoeningen het onder-
zoek naar urobilinurie en naar galkleurstoffen in het bloed,
in de toekomst van belang zal zijn, het onderzoek van de
galkleurstoffen zal van meer beteekenis zijn dan van het
urobiline.

Nestlé geeft in zijn dissertatie eerst een uitvoerig, doch
niet critisch bewerkt overzicht van alles, wat op het gebied
van het urobilinevraagstuk in de medische literatuur tot 1911
bekend was.

r " \' •

Daarna beschrijft hij\' zijn onderzoek naar het voorkomen
van urobiline in de urine van normale paarden, waarbij hij
de moeilijkheid ondervond, die de paardenurine door haar
groot gehalte aan indican en andere kleurstoffen geeft bij
het opsporen van urobiline.

Amylalcohol is als extractiemiddel ongeschikt, omdat
hierin bedoelde kleurstoffen overgaan.

Als beste methode vond hij ook tenslotte de Schlesinger-
sche reactie.

Ook de reactie van Dénigès is goed, evenals de volgende
methode:

Paardenurine wordt met V2 van haar volume ver-
mengd met 10 % ammoniakoplossing, gefiltreerd en daarna
aan het filtraat zoolang alcoholische chloorzinkoplossing
toegevoegd, dat zich het ZnClg nog juist oplost.

Opnieuw gefiltreerd geeft het filtraat nu ook bij normale
urines een min of meer duidelijke fluorescentie.

Bijl zeer donkere urines is het wenschelijk, voor men de
Schlesingersche reactie doet, eerst de urine te klaren door
barytopl.. Hierdoor voorkomt men, dat het filtraat hinderlijk
gekleurd is.

De Ehrlichsche urobilinogeenreactie vind NestIé in paar-
denurine niet specifiek voor urobilinogeen. Indicanrijke
urines geven volgens hem een meer of minder roode kleur,
terwijl de karakteristieke resorptiestreep niet altijd duidelijk
was. Hij verwerpt de reactie dan ook, Ie omdat ze niet
specifiek is, 2e, omdat de eene keer de roode kleur spoedig
verbleekte en in geel overging, de andere maal de kleur zeer
resistent bleek.

Ook NestIé vindt de extractie van de faeces met zwavel-
zuur-alcohol (1—10), de beste methode indien veel urobiline
aanwezig is.

Is veel chlorophyl in de ontlasting, dan kan verwijdering
hiervan door barytwater nuttig zijn.

Wanneer de faeces slechts weinig urobilinogeen bevatten,
dan is de zure alcoholmethode niet bruikbaar. In dat geval

is de methode Dénigès te prefereeren (zie boven). Ook kan
men het extract met zure alcohol vermengen met % volume
aether, die de groene plantenkleurstof opneemt, terwijl met
de onderstaande waterige alcoholische oplossing de fluores-
centieproef wordt gedaan,

NestIé kon met een dezer methodes in de faeces van
normale paarden steeds urobiline aantoonen.

In de versehe ontlasting is dat als chromogeen aanwezig.
\'NestIé zegt bij de normale paarden in de urine meer, in de
faeces minder urobiline dan bij den mensch gevonden te
bebben (slechts schattenderwijze bepaald) en verklaart dit
verschijnsel daaruit, dat door het veel langere en veel wijdere
darmkanaal bij het paard de resorbtie zooveel grooter is dan
bij den mensch.

Hiermede ben ik het niet eens. Ik vond de fluorescentie bij
menschelijke urine juist duidelijker dan bij onze groote
huisdieren, en vind een bevestiging hiervan in de getallen, die
Woll heeft gevonden (zie hieronder).

Over deze kwestie is m,i. het laatste woord nog niet gezegd.
Eerst als er absoluut betrouwbare methodes voor quantitatie-
ve bepaling van urobiline zijn gevonden, kan men pas deze
zaak tot nadere oplossing brengen,

NestIé vergeet, dat de hoeveelheid faeces die een planten-
eter dagelijks uitscheidt, veel en veel grooter is dan bij den
mensch, en dat dus de hoeveelheid urobiline die het lichaam
per anum verlaat, veel grooter kan zijn naar verhouding dan
bij den mensch, ook al is per gewichtseenheid ontlasting de
hoeveelheid ook geringer. Trouwens langs de nieren kan bij
paard en rund niet veel urobiline worden afgescheiden, daar
per Liter urine minder dan bij den mensch wordt verwijderd
en de hoeveelheid urine slechts drie ä viermaal zoo groot
is als bij dezen.

Ik heb beslist den indruk gekregen, dat een gedeelte van
bet in den darm gevormde urobilinogeen moet worden
omgezet.

De hoeveelheid die men in het achterste deel van den

dunnen darm en het voorste gedeelte van den dikdarm,
vooral coecum vindt, is zoo groot en de hoeveelheid in de
faeces en de urine zoo klein, dat ik me niet kan voorstellen,
dat alles langs deze beide wegen wordt verwijderd.

Bij ziekten, die gepaard gaan met sterk bloedverval, vond
Nestlé urobilinurie evenals bij infectieziekten (pneumonie,
pyaemie, sepsis).

Koorts alleen geeft geen urobilinurie. Wanneer koorts en
leveraandoening zijn uit te sluiten, dan geeft de resorptie van
haemorrhagische oedemen geen urobilinurie.

Bij sommige gevallen van croupeuze pneumonie (met
icterische slijmvliezen) vond Nestlé geen urobilinurie, wel
een vermeerdering van urobiline in de faeces en vermoedt
hij, dat de urobilinurie uitblijft door de optredende nierinsuf-
ficientie, want in deze gevallen bestond ook een parenchyma-
teuze nephritis.

Op grond van zijn onderzoekingen bij 59 paarden komt
Nestlé tot de volgende conclusies, behalve de reeds vermelde:

1. In normale urine en mest komt constant urobiline voor,

2. Koorts alleen geeft wel een vermeerdering van het
urobilinegehalte van de faeces, doch niet van de urine,

3. Urobilinurie treedt voornamelijk op bij pneumonie, pyae-
mie, sepsis, longgangraen en in de lichtere gevallen van
haemoglobinurie.

4. Bij ernstige nieraandoeningen wordt door de impermea-
biliteit minder of geen urobiline afgescheiden in de urine.

In de handboeken over speciale pathologie en therapie van
onze huisdieren vindt men niets over urobiline, noch in het
werk van Hutyra en Marek (6de druk 1922) noch in dat van
Fröhner und Zwick (8e druk 1915). Wijssman (Schweizer
Archiv 1910) beschrijft in een artikel „Zur Gelbsucht des
Rindes" een geval van Cholämie bij het rund, waarbij urobi-
line naast galkleurstof in de urine werd gevonden.

In 1912 is een dissertatie verschenen „Ein Beitrag zur
Kenntnis des Acetons und Urobilins beim Rind" door Siegel,
welke titel voor mijn onderwerp wel veel beloofde, doch

zeer weinig gaf. Immers het urobiline is in deze dissertatie
wel zeer stiefmoederlijk bedeeld; alles wat over urobiline
wordt gezegd is dit, dat de Schlesingersche reactie ook voor
runderurine bruikbaar is en blijkens de bijgevoegde tabellen
heeft Siegel de urine van 13 normale koeien en 3 kalveren
onderzocht en, geconstateerd dat ze alle urobiline bevatten.

De drie kalveren waren resp. 2 uur, l^/^ uur en 8 dagen
oud. Aangezien het m,i, niet mogelijk is, dat Siegel bij juist
geboren kalveren urobiline heeft gevonden, hecht ik ook
geen waarde aan de gegevens omtrent de runderen.

Bierthen (Untersuchungen über das Vorkommen des Bili-
rubins in der Galle, in dem Harn, und Blutserum des Pferdes
Bern 1906) noemt aan het slot zijner dissertatie het urobilin
of liever hydrobilirubin als de stof, waarin de galkleurstof,
die hij regelmatig in het paardenserum vond, zich in de
nieren zal omzetten.

^ Immers hij kon nooit in de urine van paarden galkleurstof
vinden en stelt daarom de theorie op, dat het bilirubine als
hydrobilirubin door de nieren wordt uitgescheiden. Hij heeft
echter in geen enkel geval beproefd dit bilirubine-hydrobi-
Hrubin aan te toonen en dus geen enkel bewijs voor zijn
stelling geleverd.

Een bijdrage voor de kennis van het voorkomen van
urobiline in de paardenurine geeft deze dissertatie dus niet.
Ik kom later uitvoeriger op Bierthen\'s onderzoekingen terug.

Descamps heeft in zijn dissertatie: „Sur un nouveau
procédé de dosage de 1\'urobilin et de Ia stercobiline, Paris
1910), een methode voor quantitatieve bepaling uitgewerkt,
welke door Otto Woll in Stuttgart is toegepast geworden
voor quantitatief urobiline onderzoek in dierlijke urines.
(Dissertatie Stuttgart 1912). Bij deze methode wordt uit
de urine het urobiline geëxtraheerd, door de urine eerst
zuur te maken, met zwavelzuur, te vermengen met eenige cc.
Sol Lugoli en daarna te verzadigen met ammoniumsulfaat
waarop de extractie van het urobilin door middel van

amylalcohol kan volgen. Voor de urine van den mensch, hond
en varken heeft men per 100 cM® ongeveer 8 druppels, voor
paarden- en runderurine ongeveer 20 druppels HgSO^
noodig.

Het eigenlijke toestel bestaat uit een vierkant houten
kistje, geheel lichtdicht sluitend, waarin de lichtbundel van
een liliputbooglamp door een opening in een der zijwanden
kan geworpen worden op een glazen vat, waarin het te
onderzoeken urine-extract wordt gedaan.

Men gaat nu na hoeveel amylalcoholische urine-extract bij
10 cc. eener zinkvaleriaat oplossing moet worden gevoegd,
om juist duidelijke fluorescentie te krijgen. Tevoren heeft
men het toestel geijkt, om te zien hoeveel urobiline noodig
is voor bedoelde fluorescentie.

Het benutte urobiline is dat, hetwelk door Merck volgens
de methode van Hoppe-Seyler kan worden geleverd. Uit de
benoodigde hoeveelheid urine-extract kan men nu berekenen,
hoeveel urobiline hierin aanwezig is. Bij den mensch vond
Woll gemiddeld 0.00317 gr. per Liter urine als normale
hoeveelheid, In paardenurine vond hij gemiddeld 0,00091 gr.
per L. (0,0005 als minimum, 0.00222 als maximum waarde),
dus minder dan bij den mensch.

In runderurine vond hij dezelfde hoeveelheid, in varkens-
urine 0,00153 gr, per Liter, in hondenurine 0,00039 gr, per L„
dus het minste van alle. Verder vond hij bij den hond tijdens
de bronst een verhoogd urobilinegehalte, dat weinig van het
normale afweek, behalve bij algemeen tuberculose, waar het
verhoogd was. Bij een paar honden met nephritis vond hij
geen urobilinurine in de urine.

HOOFDSTUK IL
UROBILINURIE BIJ PASGEBOREN DIEREN.

De hoogst interessante waarnemingen van Wester, dat bij
nüchteren kalveren een sterke physiologische urobilinurie
voorkomt, en ook een dergelijk verschijnsel, zij het minder
uitgesproken bij een paar geitjes en twee veuleils, heb ik
nader uitgewerkt door het verschijnsel te bestudeeren aan
een zoo groot mogelijk aantal dieren en daardoor zoo moge-
lijk achter de oorzaak te komen dezer urobilinurie. Immers
hier stonden nog eenige vraagteekens,

In de tweede plaats vond Wester de termijn tijdens welke
de urobilinurie bestond, sterk wisselend, n;l, beginnende
met de 2e dag tot den 4en dag, aanhoudende meestal tot den
8en, soms tot den 15en dag.

En verder, waarom was de urobilinurie bij de twee geitjes
en de twee veulens minder dan bij de kalveren?

Ik heb van een zestigtal kalveren de urine dagelijks onder-
zocht vanaf de geboorte, totdat ik geen urobiline meer kon
vinden, Bovendien heb ik van een 95-tal kalveren, die
tusschen 2 en 4 dagen oud waren, de urine onderzocht en
daarna sectie gedaan, teneinde na te gaan, of de Ductus
venosus Arantii al dan niet open was, want hier hangt het
verschijnsel mee samen, zooals we zullen zien.

Verder onderzocht ik 50 geitenlammeren en 60 schapen-
lammeren, sommige ook weer vanaf de geboorte, andere
alleen op een leeftijd van 3 tot 6 dagen.
Het aantal onderzochte veulens (20) is minder groot; ik

kon niet de beschikking krijgen over meer materiaal. Toch
is het aantal geloof ik groot genoeg, om uit het resultaat dezer
onderzoekingen conclusies te kunnen trekken, In hoofdzaak
gebruikte ik merrieveulens en kreeg ik de urine door cathe-
teriseeren; het opvangen van de urine is haast een onbe-
gonnen werk bij deze beweeglijke diertjes. Bij kalveren gaat
het verkrijgen van urine zeer eenvoudig, als men vaars-
kalveren in de buurt van de onderste commissuur, stierkal-
veren aan de praeputiaalopening zachtjes met den vingers
over de huid heen en weer strijkt.

Van deze toevallige ontdekking van één onzer bedienden
heb ik veel plezier gehad.

Vat ik het resultaat dezer onderzoekingen samen, dan kom
ik tot de volgende conclusies:

Bij kalveren bestaat, zooals Wester vond, een physiolo-
gische urobilinurie. Ik constateerde deze reeds op iets jonge-
ren leeftijd dan Wester, nl. vanaf 36 uur na de geboorte.
Bij de meeste kalveren duurt ze tot den 8en, 9en dag, bij
sommige tot den 15en, bij zeer enkele nog een paar dagen
langer. Ook vond ik twee kalveren, die nooit urobilinurie ver-
toonden.

Gedurende denzelfden tijd zag ik, evenals Wester, gal-
kleurstof in het serum, waarover later meer.

Meestal verdween de bilirubinaemie tegelijk met de
urobilinurie. Doch niet steeds. Ik heb eenige gevallen ont-
moet, waarbij de galkleurstof uit het serum verdwenen was,
echter de urobilinurie nog enkele dagen aanhield.

Bij geiten- en schapenlammeren (verschil bestaat bij deze
diersoorten te dezen opzichte niet) vond ik eveneens een
physiologische urobilinurie, hoewel iets minder constant en
met meer verschillen dan bij kalveren.

Hieruit is ook te verklaren, dat Wester een geringere hoe-
veelheid urobiline in de urine bij twee geiten vond. Bij
sommige lammeren vond ik een zeer sterke urobilinurie,
niets onderdoende bij die der kalveren en evenlang aan-
houdende, bij een ander deel een geringe urobilinurie, die

vanaf den 2en dag na de geboorte, tot den 4en of 5en dag
aanhield, en bij, het overige gedeelte geen urobilinurie.

Bij veulens kon ik op één enkele uitzondering na geen
urobilinurie aantoonen. Ik onderzocht van deze dieren
tevens steeds de faeces om zeker te zijn, dat in het darm-
kanaal wel urobiline gevormd was. Het urobilinegehalte der
faeces is niets geringer dan dat bij. kalveren of lammeren.

Hoe de urobilinurie bij pasgeboren dieren te verklaren?

Ik ben tot de conclusie gekomen, dat het geheele verschijn-
sel te verklaren is, uit het openblijven van de D. venosus
Arantii.

Waar mij uit de literatuur en uit eigen ondervinding ge-
bleken was, dat de enterohepatogeen kringloop van het
urobiline een vaststaand feit is, waaraan niet te twijfelen
IS, moest ik aannemen, dat óf bij de jonge dieren een lever-
aandoening in het spel was, óf dat het portale bloed, waar-
mede het uit den darm geresorbeerde urobiline naar de lever
gevoerd wordt, gedeeltelijk buiten de lever om in de Vena
Cava kon komen, het urobiline in de groote bloedsomloop en
daarna langs de nieren worden uitgescheiden.

Dit nu is mogelijk via de D. Arantii, Bekend is, dat bij
pasgeboren kalf en lam bedoelde verbinding tusschen vena
Porta en vena cava open is. Toen ik uit de literatuur wat
meer te weten wilde komen omtrent die D, Arantii, werd
ik wel eenigszins teleurgesteld.

En in medische èn in veterinaire handboeken vond ik niets
anders opgegeven, dan dat bij den mensch, de herkauwers en
de vleescheters tijdens het embryonale stadium die verbin-
dingstak gevormd wordt, die spoedig na de geboorte zich sluit.

Martin (Anatomie der Haustiere Bd I) vermeldt dat het
schijnt of die D. Arantii noodig is voor de hoeveelheid bloed,
die uit de placenta door de navelvene komt, en verder, dat
een groot deel van -het navelvenebloed door de D. Arantii
onmiddellijk in de achterste holle ader, en slechts een klein
deel in de capillairen van de lever komt.

En aangezien het portale bloed zich vermengt met dat van

de Vena umbilicalis, kan ik dus ook zeggen, dat een groot
gedeelte van dit portale bloed zich direct in de V. cava
storten kan.

De D. Arantii wordt later tot een bindweefselstreng. Bij
het paard bestaat volgens de literatuur geen D. Arantii.

Hertwig (Lehrbuch der Entwicklungsgeschichte 1920) geeft
wel een uitvoerige beschrijving van de ontwikkeling der
levervaten, dus ook van den D. Arantii, doch vermeldt om-
trent de sluiting ook niet meer dan dat deze „nach der
Geburt" geschiedt.

In een paar gevallen, waar ik sectie kon doen op pasge-
boren veulens, zocht ik er ook tevergeefs naar.

Omdat ik absoluut geen gegevens kon krijgen omtrent de
wijdte van het vat het tijdstip van sluiting enz., heb ik bij een
groot aantal kalveren zulks nagegaan en is mij gebleken, dat
o.a, de schematische teekening in het leerboek van De Bruin
over verloskunde, een kleine fout bevat; hier is het n.l. voor-
gesteld, alsof eerst de D. Arantii van de V, umbilicalis afgaat
en daarna de V. porta in de V. umbilicalis uitmondt. Het is
echter zoo: het bloed uit de V. umbilicalis en uit de V. porta
komt samen in een wijde sinus in de lever, en van hieruit gaat
als D. Arantii een wijde gang direct naar de vena cava
posterior.

Men moet zich geen te kleine voorstelling maken van dit
vat. Niet zelden is het zóo wijd, dat gemakkelijk de pink kan
passeeren (kalf). Eigenaardig is de sluiting. In het begin ziet
men, dat zich een dunne opstaande rand gaat vormen aan
den kanf van de Vena porta. Langzamerhand wordt voor de
heele opening een vlies gespannen, dat duidelijk radiair ge-
plooid is. Ik kan die sluiting niet beter verduidelijken, dan ze
te vergelijken met een irisblende aan een microscoop.

Nog langen tijd nadat de S. Venosus is afgesloten, ziet
men een stervormig „lidteeken" aangevende de plaats, waar
eens een opening was. Praepareert men nu het leverweefsel
ter plaatse weg, of zoekt men vanaf de V. cava de gang op,
dan blijkt deze nog geheel open. Zelfs 6 weken na de geboorte

vond ik het vat nog geheel open vanaf de V. cava en stelt het
dus een blinde gang voor.

Alleen het vlies aan de V. porta zijde maakt, dat er geen
bloed meer door kan vloeien.

Het is mij nu gebleken, dat zoolang ik de physiologische
urobilinurie bij kalveren, schapen en geiten vond, ook de D.
Arantii nog open was, terwijl als geen urobiline meer in de
urine kon worden aangetoond, hij was afgesloten. In beide
gevallen waar ik geen urobilinurie vond bij 4 dagen oude
kalveren, was hij eveneens dicht.

Een enkel geval heb ik ontmoet, waarbij ik de D. Arantii
gesloten vond, hoewel het kalf drie weken te vroeg geboren
Was, Het kalf stierf eenige uren na de geboorte, zoodat ik het
onderzoek der urine niet kon vervolgen.

Bij schapen en geitenlammeren zag ik even constant als bij
kalveren een open D. Arantii als de dieren 24 a 36 uur na
de geboorte urobilinurie vertoonden en een gesloten D,
venosus als ik geen urobiline in de urine vond.

Ik heb getracht iets te vinden omtrent urobilinurie bij
ztugelingen. Immers als mijn verklaring juist is, moet ook
bij enkele dagen oude kinderen het verschijnsel voorkomen;
bij den mensch toch wordt ook een D, venosus Arantii ge-
vonden. In de literatuur heb ik daaromtrent geen opgave
kunnen vinden. Prof, Gorter te Leiden was zoo vriendelijk
niij mede te deelen, dat volgens v, Reuss urobiline in de
urine van pasgeboren kinderen slechts zelden voorkomt,
doch dat hij toch wel eenige malen tegen het einde van de
eerste levensweek een duidelijke urobilinurie heeft waar-
genomen, Meer gegevens kon ook Prof. Gorter mij uit de
literatuur niet mededeelen.

Wat de oorzaak is van het sluiten van den D, Arantii, is
mij niet bekend, het tijdstip van sluiting is zeer wisselend, de
vene zelf is altijd even wijd, doch de hoeveelheid bloed, die
Passeeren kan, wordt natuurlijk beheerscht door de opening
in het vlies, dat zich ter sluiting van het vat vormt en deze
opening vindt men nu zeer wisselend van grootte.

In minstens de helft der gevallen vond ik bij kalveren van
4 dagen oud die opening 5 mm, in doorsnede, in sommige
gevallen zelfs 8 mm.

In het algemeen gesproken vond ik de sterkte der urobi-
linurie evenredig aan de wijdte van de opening in den D.
Arantii; bij een zeer nauwe opening vond ik ook een geringe
urobilinurie.

Ten zeerste interesseerde mij nu natuurlijk de vraag, of de
urobilinurie ook bij veulens voorkomt. Wester heeft de urine
van twee veulens onderzocht en vond zeer geringe urobi-
linurie, zoo, dat de fluorescentie in het gewone licht nauwe-
lijks was waar te nemen.

Bij 20 veulens vond ik geen urobilinurie, bij 1 veulen
geringe urobilinurie op den 4en dag, bij nog een ander op
den 2en dag duidelijke urobilinurie, die eenige dagen aan-
hield. Hoelang weet ik niet, daar den 6en dag het dier aan
mijn observatie werd onttrokken.

Eens was ik in de gelegenheid de urobilinurie van twee
geitjes te vervolgen, die precies op hetzelfde uur werden
geboren.

Beide geitjes kregen terzelfder tijd urobiline in de
urine, het eene echter veel meer dan het andere, dat, toen
het 5 dagen oud was, geen urobilinurie meer vertoonde,
terwijl het eerste nog op den 9en dag een zeer sterke
urobilinurie liet zien.

Ik maakte op dien dag de beide diertjes dood en vond bij
het eene met urobilinurie een wijd open D, Arantii, bij het
andere alleen nog maar een stervormig lidteeken.

Zoowel uit dergelijke waarnemingen, als uit het feit, dat
op een enkele uitzondering na bij het pasgeboren veulen
geen physiologische urobilinurie voorkomt, blijkt met zeker-
heid het verband tusschen het open blijven van den Ductus
venosus en de urobilinurie.

Krijgen de kalveren en lammeren diarrhee, dan houdt de
urobilinurie op. Niet steeds echter. Meermalen heb ik kalve-
ren onderzocht met sterke urobilinurie, die zulks hielden

niettegenstaande het optreden van profuse diarrhee. In de
mest vond ik dan ook veel urobiline.

Waaraan het is toe te schrijven, dat de eene maal diarrhee
de urobilinurie doet ophouden, een andere maal niet, is mij
onbekend.

t Waarschijnlijkst lijkt mij. aan te nemen, dat in sommige
gevallen het resorptievermogen van den darm, niettegen-
staande de catarrh of ontsteking, niet is verminderd.

d\'UU ^^ ^^^ mogelijk, dat de eene bacteriesoort in den
aikken darm meer urobiline vormt dan de andere en men
weet dat bij diarrhee verschillende bacteriën in het spel zijn.

Deweerd wordt ook, dat urobilinurie ophoudt, als de nieren
aangetast worden en zou het uitblijven van urobilinurie in
le gevallen, waar ze aanwezig behoort te zijn, wijzen op een
msufficiëntie van de nieren.

wJ^\'V^r.f®^^® gevoelig reagens zijn op minder-

waardigheid der nieren. Ik kan me zulks niet goed voorstel-
en; urobilinogeen toch is zulk een sterk diffusible stof, dat
e al zeer gemakkelijk zal worden uitgescheiden en eerst
egengehouden bij zeer groote impermeabiliteit, evenals zulks
met ureum het geval is. Ik heb dan ook nooit eenige aanwij-
zing gekregen voor de waarheid van bovenstaande meening,
üehalve de boven beschrevene bij pasgeboren herkauwers,
eb Ik geen andere physiologische urobilinurie bij onze
uisdieren kunnen waarnemen, zooals Steensma er nog
nKeJe bij den mensch heeft gevonden (zie boven).
Speciaal door hongeren treedt ze niet op, Urobilinurie bij
uaere dieren is dus steeds een pathologisch verschijnsel.

HOOFDSTUK III.
UROBILINURIE BIJ ZIEKTEN.

Terecht merkt Steensma in zijn dissertatie op, dat tot een
goed begrip der clinische beteekenis der urobilinurie men
stelselmatig de urobiline-reactie in de urine moet uitvoeren,
waar men op grond der clinische waarneming geen vermeer-
derde afscheiding hoeft te verwachten.

Daar zulks weinig was geschied, heeft Steensma jaren
lang systematisch iedere urine bij zijn patiënten op urobiline
onderzocht; op deze wijize heeft hij^ menige merkwaardige
vondst gedaan, o.a. de reeds door mij aangehaalde onschul-
dige vormen van urobilinurie ontdekt,

In onze veeartsenijkundige wetenschap kan men niet ver-
wachten, veel systematische onderzoekingen op dit gebied
te vinden, waar überhaupt al zoo weinig aandacht aan deze

kwestie is besteed.

NestIé heeft bij het paard er eenige verricht en publiceert
in zijn dissertatie de uitkomsten van het urineonderzoek bij
52 voor het meerendeel zieke paarden.

Schäfer heeft van een 10-tal zieke runderen, 2 varkens,
3 paarden, en 3 honden de urobilinurie nagegaan. Woll van
15 tuBerculeuze koeien.

Dit is alles wat miji uit de buitenlandsche veterinaire
literatuur bekend is. Van de NeHerlandsche veeartsen is
alleen Wester systematische onderzoekingen er over begon-
nen in 1911 en sedert dien heb ik in zijn cliniek verreweg
de meeste der aangevoerde patiënten (paarden, runderen,

geiten, schapen en varkens) die aan een interne aandoening
leden op urobilinurie onderzocht, zoodat dit materiaal over
eenige duizenden dieren loopt, waardoor ik in de gelegenheid
ben geweest, een goed inzicht te krijgen in de clinische be-
teekenis der urobilinurie voor de diagnostiek,

\'t Zou te uitvoerig worden, en ook nutteloos zijn al de ver-
schillende ziekten apart te bespreken; ik wil alleen in \'t
kort aangeven wat mij van belang voorkomt, daarbij de ziek-
ten groepsgewijze samenvattende terwille van de bekorting
en op eenige verschillende wijzen, die ik vond met betrek-
king tot de bevindingen van medische of veterinaire onder-
zoekers, Die ziekten, waar ik een sterke urobilinurie vond,
zal ik eenigszins uitvoeriger behandelen.

Tuberculose. Med. Ut. Bij gelocaliseerd blijven geen urobi-
linurie. Bij tuberculose der longen met temperatuursver-
hooging Volgens de meesten urobilinurie; bij t.b.c, van lymph-
klieren sterke urobilinurie, Steensma vond bij 4 van 7
gevallen van uitgebreide longtuberculose sterke urobilinurie,
Hayem zegt, dat tuberculose op zichzelf geen urobilinurie
ëeeft, alleen dan, als de lever in het proces betrokken is, of
Wel als tevens alcoholisme in het spel is, Tissier, Morfaux
en andere Fransche onderzoekers vinden bij tuberculose
bijna steeds urobilinurie en schrijven ze toe aan de tuber-
culine-intoxicatie, die de lever minder reistent maakt.

Geen overeenstemming dus, Steensma meent, dat deze
zaak niet voldoende onderzocht is, en dringt op een uitge-
breid onderzoek in sanatoria aan, waardoor voor de prognose
misschien belangrijke en practisch bruikbare gegevens worden

verkregen.

Vet. Lit. Schäfer vindt belangrijke urobilinurie bij uitge-
breide t,b,c. van het rund, wanneer het dier sterk vermagerd
is, niet bij t.b.c. van geringen graad, Het onderzoek betreft
slechts 9 runderen, Woll vindt ongeveer hetzelfde, deed
quantitatieve bepalingen en vindt bij\' cachexie door t,b,c.
(6 gevallen) 3 ä 4 maal zooveel urobiline in de urine als
normaal, Wester bij het paard zeer zelden urobilinurie.

Eigen onderzoek: \'Biji ruim 200 tuberculeuze runderen, die
leden aan open tuberculose, ja waarvan een groot gedeelte
cachectisch was, vond ik geen urobiline. In een paar gevallen,
waar zulks wel het geval was, bestond tevens leverdistoma-
tose en is het dus niet uit te maken waardoor de urobilinurie
kwam. Bij 16 paarden met tuberculose vond ik éénmaal
duidelijke urobilinevermeerdering in de urine. Na de tuber-
culinatie vond ik bij paarden soms een belangrijke urobi-
linurie, die langen tijd kan aanhouden. Dit zou overeenkomen
met de meening, dat het tuberculine hier als toxisch agens
op de lever werkte. Waar toch het paard uiterst gevoelig is
voor tuberculine, kan men bij dit dier het eerst een dergelijke
schadelijke invloed verwachten. Tusschen haakjes zij hier
vermeld, dat ik bij caviae, die voor de diagnostische enting
met verdacht materiaal (sputum etc.) waren gebruikt en
stierven aan algemeene t.b.c,, steeds sterke urobilinurie
constateerde.

Bij 8 geiten met tuberculose vond ik geen urobilinurie, ook
niet (bijl twee slechts gecontroleerd) na tuberculinatie.

Varkens heb ik niet onderzocht.

Het materiaal is mijns inziens groot genoeg om te kunnen
concludeeren dat tuberculose geen aanleiding geeft bij onze
huisdieren tot urobilinurie, en deze laatste dus geenerlei
diagnostische waarde heeft bij tuberculose. Zooals reeds
gezegd, zou men urobilinurie hebben kunnen verwachten bij
het paard en de geit, omdat deze dieren zoo enorm gevoelig
zijn voor het gif van den tuberkelbacil, waardoor de symp-
tomen bij deze dieren ook bij geringe uitbreiding veel
ernstiger zijn dan bij het rund.

Longziekten.

a. Croupeuze pneumonie. Med. Ut. Algemeen is men het
er over eens, dat deze ziekte steeds sterke urobilinurie geeft.
Grenet vindt ze bij 83 % der gevallen, doch denkt, dat ze
bij de resteerende patiënten ook wel zou zijn geconstateerd,
als de nieren niet waren aangetast geweest.

Veterinaire Ui. Nestlé vond in 3 gevallen sterke urobiliurie.

Eigen bevinding. Steeds urobilinurie. Helaas heb ik niet
veel gevallen kunnen onderzoeken (10 stuks). De urobilinurie
moet niet worden toegeschreven aan de hooge koorts, want
andere infectieziekten zooals droes, influenza etc., die niet
minder hooge temperaturen geven, veroorzaken lang niet
altijd urobilinurie. Bij borstziekte en croupeuze pneumonie
komt zeer spoedig leverdegeneratie tot stand en deze moet
m.i. verantwoordelijk worden gesteld voor de urobilinurie,
niet de haemolyse, die zou optreden bij deze ziekten.

Deze leverdegeneratie vindt men niet constant bij de
andere genoemde ziekten, eveneens worden de nieren door
borstziekte veel eer aangetast.

Slechts zelden vindt men geen verschijnselen van paren-
chymateuze nephritis bij pneumonie, terwijl droes en
influenza catarrhalis de nieren intact laten.

b. Bronchopneumonien. Geven geen aanleiding tot urobi-
linurie (150 gevallen )bij paarden en herkauwers. Dit komt
overeen met wat men bij den mensch vindt.

c. Catarrh der voorste luchtwegen. Geeft geen urobilinurie,

Steensma vond in een paar gevallen van acute bronchitis

urobilinurie.

d. Longemphyseem (dampigheid) heb ik in een groot
aantal gevallen biji het paard onderzocht. Het geeft geen
urobilinurie, ook niet als de paarden door een acute ver-
ergering der broncheolitis zoo dyspnoeisch zijn, dat ze dreigen
te stikken, en met een atropine injectie moeten worden ge-
holpen. Het acuut longemphyseem bij" runderen (longjacht)
heeft evenmin invloed op de urobilineafscheiding door de
nieren,

Steensma vond in twee gevallen van asthma bronchiale (in
den aanval vrij en tijd onderzocht) geen urobiline,

e. Longgangraen. Gaf dan eens wel, dan weer niet
urobilinurie,

f. Pleuritis. Bij eenige gevallen van acute serofibrineuze
pleuritis constateerde ik geen urobilinurie (paard),

Hartgebreken. Med. Iii. Geven op zichzelf geen urobilinurie,

zoolang er geen decompensatie bestaat. Komt deze, dan
volgens de meeste wel urobilinurie; volgens Münzer en Bloch
geeft algemeene stuwing geen urobilinurie.
Vet. Ut. Nihil.

Ik vond bij endocarditis bij: het rund (6 gevallen] geen
urobilinurie nietttegenstaande sterke circulatiestoornissen.
Ook niet bij algemeene stuwing door hartblok (3 gevallen],
traumatische pericarditis rund (10 gevallen). Deze ervaring
is geheel in strijd met hetgeen Steensma bij den mensch
heeft gevonden, vooral, omdat ik bij vele van genoemde
hartpatiënten een icterische verkleuring der slijmvliezen, in
ieder geval een hyperbilirubinaemie vond als\' gevolg van de
leversiuwing. Bij: icterus vindt Steensma bij den mensch
steeds urobilinurie, tenzij de Ductus choledochus is afge-
sloten.

Ziekten van het digestieapparaat. Ik mag alle vormen van
maag- en maagdarmcatarrh, indigesties, koliek, enteritis hier
wel bijl elkaar nemen, daar ik bij honderden van met deze
aandoeningen behepte paarden, runderen en geiten geen
urobilinurie vond. Bij den mensch heeft men bij gastritis,
speciaal haemorrhagische gastritis urobilinurie geconstateerd,
evenals zoo nu en dan bij appendicitis. Ook ik vond in een
geval van traumatische gastritis en bij een paar gevallen van
mycotische maagdarmcatarrh urobilinurie.

Nieraandoeningen. Zoowel de acute als de chronische
parenchymateuze nephritis, de interstitieele en de pyelo-
nephritis geven geen urobilinurie (ongeveer 50 gevallen).
Zulks stemt overeen met de bevindingen bij den mensch.

Acute infectieziekten. Med. lit. Geven bijna steeds urobi-
linurie, mits geen diarrhee voorkomt (pneumonie, malaria,
roodvonk etc.). Er komen echter ook gevallen voor, dat
urobilinurie gemist wordt. Een bewijs dus dat de koorts als
zoodanig niet de oorzaak is. Ik heb reeds gezegd, dat zulks
ook mijn ervaring is; bij paarden geeft droes en Staupe geen
of geringe urobilinurie.

Urobilinurie bij bloedingen en bloedziekten. In de Med. lit
vindt men tal van mededeelingen over de waarneming, dat
inwendige bloedingen aanleiding geven tot urobilinurie, on-
verschillig waar de bloeding plaats heeft gevonden. Noodig
voor het ontstaan dezer urobilinurie is, dat het bloed niet te
spoedig verwijderd wordt langs resorbtieven weg, of hoe dan
ook. Zoo gaven b.v, darmbloedingen geen aanleiding ertoe,
daar het bloed te snel wordt geëvacueerd.

Later heeft men niet zooveel diagnostische waarde meer
gehecht aan het symptoom als teeken van inwendige bloeding.
Ajello (Centralblatt, f, Inneren. Med. 15) vond de urobi-
linurie constant. Hij was ook de eerste, die urobiline in vitro
zag ontstaan als hij steriel opgevangen bloed bij 37 ° bewaar-
de, lemaire wil zelfs voor gerechtelijke kwesties de urobi-
linurie nagaan. Ook bij huidziekten met bloedingen kan
urobilinurie optreden,

Yet. Ut. Wester zag geen urobilinurie bij een kalf dat 200
cc. bloed intraperitoneaal werd ingespoten, evenmin bij een
koe die 3 L. bloed in de buikholte werd ingespoten.

Bij onze huisdieren blijkt de urobilinurie voor de diagnose
van inwendige bloedingen zonder beteekenis te zijn, zooals
Wester experimenteel reeds aantoonde. Bij het rund vooral
kunnen we soms norme bloeduitstortingen krijgen (cossum.
flank, bilstreek); niettegenstaande die haematomen 7 en
meer Liters bloed bevatten, gelukte het mij niet een duidelijke
Urobilinurie waar te nemen, evenmin als het mij gelukte
urobiline in den inhoud zelf dier haematomen aan te toonen.
Het is echter mogelijk dat dit laatste niet betrouwbaar is,
daar de bloedkleurstof storend werkt. De aanwezige gal-
kleurstof werd natuurlijk verwijderd door neerslaan met
CaCla en NojCos. Ook haemoglobinaemie, onverschillig
welke de oorzaak is, geeft haast geen urobilinurie, als de
lever intact blijft. Dit is mij in zeer veel gevallen gebleken,
van zoowel experimenteel opgewekte haemoglobinaemie door
het inspuiten (intraveneus) van gedestilleerd water, als bij
de haemoglobinurie der kalveren, die men vooral in het

najaar door het drinken van koud water ziet optreden en
die Wester nader heeft bestudeerd (zie Tijdschr. v. Genees-
kunde 1920 2e helft no, 5), Bij dit onderzoek had ik gelegen-
heid te over te constateeren, dat er van een uitgesproken
urobilinurie geen sprake is. Ik onderzocht de urine tijdens
een aanval van haemoglobinaemie en -urie, en ook telkens
er na tot eenige dagen waren verloopen. Aangezien ik dacht,
dat de haemoglobinaemie telkens van te korten duur was
(meest duurt zoo\'n aanval niet langer dan een halven dag]
heb ik eenige malen bij kalveren eiken dag gedestilleerd
water intraveneus ingebracht (100—500 cc, snel) gedurende
5 dagen; ook nadat op deze wijze een telkens herhaalde
haemoglobinaemie en -urie optrad, vond ik geen urobilinurie
van beteekenis. Wel was de fluorescentie iets sterker dan
normaal, Icterus kon ik op deze wijze ook niet opwekken,
wel een geringe hoeveelheid galkleurstof in het serum vinden
(ongeveer 4 milL), Bij een kalf kon ik door het inspuiten van
aq, dest, een urobilinurie opwekken, die 4 uur na de injectie
begon en na 24 uur haar hoogtepunt bereikte. Uit een en
ander blijkt, dat de lever in staat is groote hoeveelheden
galkleurstof en urobiline tegen te houden, als het orgaan
maar intact is. Want het zal wel niet aan twijfel onderhevig
zijn, dat in het organisme onder dergelijke omstandigheden
wel een groote productie van galkleurstof en urobiline plaats
heeft, ook al wordt natuurlijk een groot gedeelte der haemo-
globine snel langs de nieren verwijderd.

Als men bij haemoglobinaemie onzer groote huisdieren dus
urobilinurie of zelfs icterus ziet optreden, mag men daaruit
gerust de conclusie trekken, dat de lever niet intact is en in

\'t Gelukte mij niet door de inspuiting van aq, dest. in de bloedbaan
haemoglobineurie op te wekken bij een pink, die ik een jaar Ie voren
de milt had geëxtirpcerd. Ik kon bij dit dier door IK L. water in
traveneus (de 3 dubbele dosis van die, welke bij even zware proef-
dieren met milt sterke haemoglobinaemie en — urie opwekte), geen
haemolyse verkrijgen. Later hoop ik deze experimenten nog verder
te kunnen vervolgen.

haar functie gestoord, ook al vindt men bij de sectie misschien
weinig verandering in het orgaan.

Zoo wordt bv. bij piroplasmose der runderen en paarden
de lever blijkbaar sterk aangetast, bij deze haemoglobinaemie
ziet men dan ook een sterke urobilinurie en icterus optreden.
Paarden met piroplasmose heb ik 2 maal kunnen onderzoe-
ken, dank zij eenige experimenteele infecties die Prof. de
Blieck in het Instituut voor parasitaire en infectieziekten
heeft verricht.

Bij, runderen heb ik van een 5-tal gevallen de urine en het
bloed kunnen bestudeeren door dagelijksch onderzoek. Nooit
ontbrak de urobilinurie en de icterus.

Ook de zgn, paralytische haemoglobinaemie der paarden
heb ik uitvoerig kunnen nagaan, dank zij het groote materiaal
tijdens de bestudeering dezer ziekte door Wester. Hier is de
urobilinurie veel minder sterk dan bij piroplasmose, ontbreekt
soms geheel.

Meestal vindt men echter 2 ä 3 dagen na den aanval, als in
den regel de urine weer haemoglobine vrij is geworden, een ver-
meerdering van de lurobiline en van de galkleurstof in \'t bloed,

\'t Duidelijkst ziet men zulks als de ziekte in een ernstigen
graad is opgetreden en het dier längeren tijd blijft liggen.

Bij sectie vindt men dan ook een uitgesproken lever-
degeneratie.

Toxische haemoglobinaemie geeft steeds urobilinurie en
icterus. Bekend is zulks allang van eenige heftige bloedgiften,
zooals Phenylhydrazin, dat veel gebruikt is geworden bij de
bestudeering van pernicieuze anaemie. Doch ook zag ik beide
verschijnselen optreden bij gevallen van ernstige haemoglo-
binaemie resp, methaemoglobinaemie, waar per exclusionem
intoxicatie moest worden aangenomen, hoewel de ware aard
van het toxine niet is opgespoord kunnen worden. Uitvoeriger
zijn enkele gevallen later bij icterus vermeld.

Steensma schrijft in zijn dissertatie over urobilinurie bij
haemolytische processen dit: „Het is bekend, dat wanneer
veel bloed te gronde gaat, tenslotte icterus kan optreden

Aan icterus gaat uribilinurie vooraf; ze is als het eerste
stadium van icterus op te vatten.

Hieruit volgt dus, dat ook de urobilinurie bij aandoeningen,
waarbij veel bloed te gronde gaat, op dezelfde wijze verklaard
kan worden als de urobiline bij icterus, hetgeen volgens
schrijver als volgt kan geschieden: „Het is niet noodzakelijk
om hier een ziekte der levercellen aan te nemen. Volgens de
tegenwoordige opvatting toch is iedere icterus als een
stuwingsicterus te beschouwen.

Men kan zich nu zeer goed voorstellen, dat waar galstuwing
bestaat, de afscheiding van urobilinogeen belemmerd wordt.
Bij galstuwing in de lever verrichten de nieren feitelijk het
werk, dat de lever heeft nagelaten, ze verwijderen het
urobilinogeen uit het bloed.

Ter verklaring der urobilinurie behoeven we dus\' een ziek
zijn der levercellen niet aan te nemen; het aannemen eener
galstuwing is op zichzelf voldoende om te begrijpen, dat de
secretie van urobilinogeen naar de galwegen vermindert,"

Op grond van hetgeen ik bij\' onze huisdieren heb onder-
vonden kan ik me met de zienswijze van Steensma niet
vereenigen.

In de eerste plaats vond ik geen urobilinurie bij haemoly-
tische processen of bij bloeduitstortingen als de lever intact
was. Ten tweede is ieder icterus geen stuwingsicterus. En
ten derde is het niet waar dat steeds icterus optreedt als
veel bloed te gronde gaat. Ten vierde is uit recente onder-
zoekingen van Amerikaansche zijde gebleken, dat wanneer
men verschillende groote galgangen bij een hond zoo onder-
bindt, dat ongeveer ^"/go van het orgaan de gal niet meer kan
afvloeien, men nog geen icterus krijgt. Het intacte kleine
restant is nog voldoende om al de aangeboden galkleurstof
te resorbeeren. Nu mogen dergelijke experimenten al zeer
gebrekkig de natuurlijke verhoudingen nabootsen, men zal
er toch wel uit mogen concludeeren, dat de lever heel wat
meer galkleurstof kan resorbeeren, dan zij normaliter noodig
heeft te doen.

Ook galzure zouten werden bij deze proeven (op honden
en apen) niet in de urine gevonden. Op urobiline schijnt niet
gelet te zijn; ik zie echter niet in, dat deze stof, die veel meer
diffusibel is dan bilirubine, niet door het overgebleven ge-
deelte lever zou zijn opgenomen.

Als er in de omstandigheden, waar veel bloed te gronde
gaat, geen leveraffectie bestaat, of ontstaat, heeft men dus
ook geen icterus of urobilinurie te verwachten.

Noch door het inspuiten van bloed onderhuidsch of intra-
peritoneaal, kon ik urobilinurie opwekken. Tissier geeft aan,
urobilinurie te hebben geconstateerd bij menschen, met
paroxysmale haemoglobinurie. Wel krijgt men den indruk,
dat de hoeveelheid urobiline in de faeses sterk verhoogd is
onder bovenbedoelde omstandigheden, hetgeen ook begrijpe-
lijk

i®> gegeven de groote productie van galkleurstof.

Men kan zich voorstellen en neemt ook aan, dat geringe
algemeene leveraandoeningen, als een lichte degeneratie, eer
tot functiestoornis zal leiden dan hevige plaatselijke ont-
stekingen, Blijkt door de bovengenoemde experimenten dat
slechts een gering deel der lever normaal behoeft te func-
tioneeren om icterus te voorkomen, ook uit de cliniek was
zulks al wel bekend. Bij menschen met galsteenen of carcino-
men, die een plaatselijke galstuwing teweegbrengen, treedt
geen icterus op.

Uitgebreide distomatose bij de herkauwers, waardoor een
hevige Cholangitis wordt veroorzaakt, en men in de galgangen
hoopen parasieten en kalkconcrementen vindt, geeft slechts
nu en dan icterus en urobilinurie.

Ook op andere wijze heb ik trachten aan te toonen, dat
de normale lever groote hoeveelheden urobiline kan ver-
werken,

Eenige malen heb ik bij kalveren, wier urine niet meer dan
de normale hoeveelheid urobiline bevatte, eenige dagen tel-
kens IV^ L. rundergal ingegeven, kon op deze wijze geen
urobiline vermeer dering in de urine verkrijgen.

Driemaal spoot ik bij kalveren bilirubine (Merck) in, opge-

lost in physiologische NaCl-oplossing met eenige druppels
sterke NaCH-oplossing. Hierdoor ontstond geen urobilinurie,
wel een voorbijgaande bilirubinaemie. De hoeveelheid biliru-
bine was 125 a 200 mg. per kalf (van ongeveer 50 Kg,).

Anaemie door bloedverlies (verwondingen, aderlatingen
enz,,) geeft geen urobilinurie. Evenmin bij anaemische toe-
standen, die door bloedzuigende parasieten (strongyliden
vooral) zijn veroorzaakt, of bij het rund door paratuber-
culeuze enteritis (25 gevallen).

Bij anaemie door distomatose vindt men dan eens urobili-
nurie, dan weer niet, waarop ik bij distomatose nog nader
terug kom. In ieder geval heeft men hier tevens met een
leveraandoening te maken, en kan dus de urobilinurie niet
op rekening der anaemie gesteld worden.

Bij infectieuze anaemie van het paard vond ik een enkele
maal urobilinurie, in de meeste gevallen echter niet. Zoo ook
bij een eigenaardige anaemie post partem bij een 4-tal run-
deren, waarschijnlijk een toxische. Ik kom bij icterus hier

nader op terug,

Loodintoxicatie. Med. Ut. Chronische vergiftiging geeft
urobilinurie, In de vei. Ut. is niets er over bekend. Zij komt
trouwens ook zelden voor. In eenige gevallen van acute
loodvergiftiging bij runderen vond ik geen urobilinurie. Wel
eenmaal bij een geit, die een bus verf had opgegeten. Deze
bleek bij sectie echter tevens distomatose te hebben.

Vergiftigingen met antifibrine, antipyrine, chloroform,
chloralhydraat, phenacetine etc. gaven als regel bij geiten
urobilinurie.

Geen urobilinurie vond ik bij rachitis, osteomalacie, masti-
tis, endometritis, ascariasis, strongylosis, oxyuriasis, pleuritis,
kalfziekte, bronchopneumoniën en catarrh voorste lucht-
wegen, emphyseem, maagcatarrh, darmcatarrh, enteritis.

Tenslotte heb ik nog nagegaan, of bij drachtigheid urobi-
linurie voorkomt. Het onderzoek was negatief. Bij zwangere
vrouwen heeft men beweerd, dat de urobilineafscheiding ge-
durende de laatste drie maanden vermeerderd zou zijn.

Lemaire daarentegen vond slechts in een klein percentage
der gevallen urobilinurie.

Woll beweert in zijn dissertatie urobilinurie bij 3 loopsche
honden te hebben opgemerkt. Ik lette daarom eens op de
Urines van paarden en koeien tijdens de bronst, kon echter
bij die dieren niet de bevindingen van Woll bevestigen.

Chronische hersenwaterzucht biji paarden geeft geen
Urobilinurie, Dit is in strijd met hetgeen Fischler heeft ge-
vonden bij menschen met hersendrukverschijnselen door
tumoren.

Tetanus schijnt bij den mensch urobilinurie te geven. Uitge-
zonderd in één geval van chronisch verloopende en in gene-
zing overgaande tetanus, heb ik bij 5 paarden en 3 koeien met
acuut en doodelijk verloopende klem nooit urobilinurie gezien.

Pyaemie, septicaemie geven niet constant urobilinurie bij
onze dieren. Dit is verwonderlijk als men bedenkt, dat bij
deze ziekten veelal een sterke leverdegeneratie wordt ge-
vonden en ook een functiestoornis, zooals blijkt uit de
bilirubinaemie, die ik meest constateerde (zie later). Bij den
mensch vindt men meermalen sterke urobilinurie onder deze
omstandigheden, hoewel blijkbaar ook niet constant.

Hongerlijden geeft bij: den mensch aanleiding tot urobili-
nurie (Steensma). Bij dieren vond ik geen urobilinurie, noch
bij dezulke, die volkomen gezond, ik enkele dagen hel
voedsel (niet het drinkwater) onthield, noch bij hen die bv.
tengevolge van chronische digestiestoornissen langen tijd zoo
goed als geen voedsel tot zich namen.

De urobilinurie bij leverziekten behandel ik tegelijk met de
bespreking omtrent het galkleurstofgehalte van het bloed, om
niet in herhalingen behoeven te vervallen. Uiteraard interes-
seerde mij de urobilinurie bij leveraandoeningen het meest,
omdat de opzet van mijn onderzoek was te bepalen, welke
diagnostische waarde gehecht kan worden aan de urobilinu-
rie voor de leverziekten. In de veterinaire literatuur vindt
men behalve de studie van Wester, niets over dit onderwerp.
Eerst gaat nu een bespreking van de icterus vooraf.

TWEEDE GEDEELTE.

HOOFDSTUK IV.
ICTERUS.

Onder icterus of geelzucht verstaat men de gele verkleuring
der weefsels tengevolge van een imbibitie met galkleurstof.
Aan het zieke individu kunnen we die icterische verkleuring
\'t best aan de zichtbare slijmvliezen en aan de sclera waar-
nemen, bij ongepigmenteerde dieren ook aan de huid. Als
verdere symptomen worden dan genoemd het voorkomen van
galkleurstof in de urine en het acholisch zijn der faeces,
waardoor deze de normale kleur missen. Moge dit laatste bij
den mensch vaak een verschijnsel van beteekenis zijn, bij
onze planteneters hebben we niets er aan, om de eenvoudige
reden dat de faeces bij deze steeds acholisch zijn, in dien zin,
dat er geen bilirubine in is aan te toonen, en dus de kleur
der faeces niet samenhangt met het gehalte aan galkleurstof.
De kleur der herbivorenfaeces wordt bij uitsluitende planten-
voeding bepaald door het gehalte aan chlorophyl, xanthophyl
(weinig) en Carotine.

Toch wordt in de veterinaire handboeken nog steeds zonder
meer gesproken over acholische faeces zonder deze benaming
te beperken tot de carnivoren en de jonge planteneters,
zoolang deze nog uitsluitend melk nuttigen.

De icterus heeft van oudsher gegolden, als een teeken, dat
er iets met de lever niet in orde was, of dat de afvoer van de
gal belemmering ondervond. Later is gebleken, dat ook bij
ziekten, die niet direct met de leverfunctie in verband staan.

Icterus kan voorkomen, zoo bv, bij verschillende bloedziekten,
^ Icterus is dus geen bepaald symptoom van een bepaalde
ziekte. Vroeger lette men alleen op de kleur der huid en
zichtbare slijmvliezen, en op het voorkomen van galkleurstof
in de urine; gedurende het laatste decennium is men meer
gaan letten op de hoeveelheid galkleurstof, die in het bloed
Circuleert, dus op de bilirubinaemie, en de studie hiervan
heeft in de laatste jaren zeer veel wetenswaardigs en be-
langrijks in de humane geneeskunde opgeleverd.

Men denke echter niet, dat het vraagstuk over de icterus,
zoo omvangrijk als het is, zijn oplossing door deze ijverige
studiën o,a, van onze landgenooten Hijmans van den Bergh,
Snapper, Muller, Hannema, De Josselin de Jong, heeft ge-
vonden, Hoe dieper men er in doordringt, hoe meer men
overal nog vraagteekens ziet staan.

Betreffende onze huisdieren, behalve de hond, die voor de
meeste experimenten der onderzoekers heeft gediend, is zoo
goed als niets onderzocht. Daarom trok het mij aan, bij onze
groote ^ huisdieren na te gaan, wat de bestudeering der
bilirubinaemie op zou leveren. Te meer leek zulks mij inte-
ressant, waar reeds bekend was, dat bij het paard een
physiologische bilirubinaemie bestond; het paard nam dus
Wel een zeer bizondere plaats in ten dezen opzichte. Later is
pbleken, dat ook bij den mensch dit verschijnsel bestaat, zij
het ook in minder sterke mate. Verder had het mij- steeds
gefrappeerd dat het een zeer hooge uitzondering is, als men
m de urine van het paard galkleurstof vindt, zelfs bij inten-
sieve icterus.

Onder duizenden paardenurines, die ik in den loop van
een tiental jaren heb kunnen onderzoeken, heb ik er slechts
een drietal aangetroffen, die bilirubine bevatten.

Uit een wetenschappelijk oogpunt beloofde dus het onder-
zoek wel iets. Het spreekt vanzelf dat het afgaan op de
huid verkleuring zeer onnauwkeurig moet zijn. De eene onder-
zoeker zal een icterische huidverkleuring meenen te zien,
waar een ander zulks niet doet, bij onze huisdieren is zulks

nog meer het geval, omdat we daar zoo goed als steeds zijn
aangewezen op het onderzoek der slijmvliezen; alleen bij
runderen kunnen we ook de uierhuid voor het doel bezich-
tigen. En last not least zou het verkeerd zijn te meenen, dat
iedere gele verkleuring van huid en slijmvliezen aan gal-
kleurstof moet worden toegeschreven; immers zij kan als
oorzaak hebben de imbibitie van het weefsel met kleurstoffen
uit het voedsel, de zgn, lipochromen, die juist in de groene
plantendeelen, des zomers biji het rund geheel, bij het paard
voor een grooter of kleiner gedeelte het voedsel der groote
huisdieren vormende, aanwezig zijn.

Het afgaan op huidicterus is daarom ook niet afdoend,
omdat er zich gevallen kunnen voordoen, van voorbijgaande
bilirubinaemie, eventueel pathologische bilirubinaemie, die
niet tot geelzucht voeren.

Immers alleen als de weefsels eenigen tijd in aanraking
zijn geweest met de galkleurstof, worden ze er mee geïmbi-
beerd. Alleen het bloedonderzoek leert ons dan een derge-
lijke kortdurende bilirubinaemie kennen. En toch kan het
constateeren daarvan van veel beteekenis zijn, voor de
diagnose van sommige ziekten, bv, cholelithiasis.

Gemakkelijker zou het constateeren van geelzucht aan de
slijmvliezen zijn, als deze niet in normale gevallen een roode
of lichtroode kleur hadden en men dus een gemengde kleur
bij\' icterus krijgt.

Eerst als de icterus sterk is, krijgt het geel de overhand.
Vandaar dat men bij sterk anaemische dieren (paarden met
infectieuze anaemie, schapen met distomatose, runderen met
Piroplasmose) een lichte bilirubinaemie veel eerder en zeker-
der onderkent aan de kleur, dan bij niet anaemische dieren,
Practisch is het daarom in twijfelachtige gevallen, door
vingerdruk, plaatselijk het slijmvlies bloedleeg te maken;
men ziet dan op de even anaemisch geworden plaats veel
gemakkelijker, eventueel, de gele verkleuring.

Het best leent zich hiervoor de mucosa van de boven- of
onderlip. Het onderzoek van het neusslijmvlies is bij de

herkauwers geheel zonder beteekenis door de moeilijke be-
zichtiging, bij» het paard van weinig belang, doordat het witte
middenschotkraakbeen een min of meer livide kleur geeft
aan het normale neusslijmvlies, waarop de gele kleur nog
moeilijker is te zien.

Bovendien imbibeert zich de submucosa van de lippen en
conjunctiva veel eer met galkleurstof, dan het vaatarme
kraakbeen van de neus. Kraakbeen wordt alleen bij lang-
durige en hevige icterus geel.

Chemisch dus, liefst quantitatief, het bloed te onderzoeken
op bilirubine is de aangewezen weg, en het is vooral na de
onderzoekingen van Hij mans van den Bergh, Snapper en
Muller. dat men bij de medici meer aandacht aan dit onder-
zoek is gaan schenken.

Het bilirubine is een omzettingsproduct van de roode
bloedkleurstof het haemoglobine. Vroeger dacht men, dat
alleen de lever in staat was deze omzetting tot stand te
brengen, doch thans zijn er slechts weinigen, die niet willen
toegeven, dat bilirubine anhepatisch gevormd kan worden.
In oude bloeduitstortingen toonde Virchow een stof aan, die
bij haematoïdine heeft genoemd, doch identisch is met biliru-
bine. Langeren tijd heeft het geduurd, vóór men het bilirubine
zuiver heeft verkregen en de scheikundige samenstelling
leeren kennen.

Volgens Küster\'s methode wordt het uit galsteenen van het
^nd verkregen, die zeer rijk zijn aan bilirubinekalk. Een
zuiver chemisch begrip is bilirubine nog niet, daar het in
nieerdere modeficaties, onderling isomeer, bestaat. Fischer
heeft aangetoond, dat het vier pyrolkernen moet bevatten.
Uit chloroform kristalliseert het in mooie bruinroode kristal-
len. Het is onoplosbaar in water, slecht oplosbaar in aether,
benzol en zwavelkoolstof, beter in alcohol en goed in chloro-
form, Ook in soluties van de alkalihydraten en -carbonaten
kan men het zeer gemakkelijk oplossen. Het verbindt zich
^n met het alkali en deze verbinding is zeer goed oplosbaar
ïn water. Met kalk, baryum etc, geeft het daarentegen onop-

losbare verbindingen. Gemakkelijk wordt het geoxydeerd en
geeft dan biliverdin, een prachtig groene kleurstof in alcohol
goed oplosbaar. De meeste reacties ter opsporing van biliru-
bine berusten op deze oxydatie.

Duizend en een zulke reacties kent men, ik zal ze niet alle
bespreken, daar men ze kan vinden in de opgegeven litera-
tuur; alleen de voornaamste die telkens weer ter sprake
zullen komen, moet ik wel even kort memoreeren,
A. Opsporen van bilirubine in de urine.
De oudste methode is die van Gmelin. Men giet een weinig
urine op salpeterigzuur bevattend salpeterzuur en ziet dan
bij de aanwezigheid van bilirubine verschillende gekleurde
ringen ontstaan op de scheidingsvlakte der vloeistoffen: rood,
violet, blauw en groen. Alleen de groene ring is bewijzend, de
andere kunnen afkomstig zijn van indigorood en indigoblauw.
Deze reactie wordt altijd in de leerboeken over chemische
diagnostiek, ook de veterinaire \'t eerst genoemd.

Moge ze voor menschelijke urine geschikt zijn, voor die
van planteneters is ze het zeker niet. Juist omdat we bij deze
dieren zooveel meer kleurstoffen vinden dan bij den mensch
(voornamelijk indoxylverbindingen) of in ieder geval in
zooveel grooter hoeveelheden, en deze bij oxydatie ons
storen in het constateeren van de groene galkleurstofring, is
de reactie van Gmelin m.i voor onze groote huisdieren ge-
heel ongeschikt.

Ook de modeficaties, zooals die door Rosenbach, Dragen-
dorff, Bücher e. a, zijn aangegeven, hebben alle hetzelfde
bezwaar^

Veterinairen hebben vroeger reeds blijkbaar de bezwaren
ondervonden der andere gekleurde verbindingen; zoo beveelt
Latschenberger bv. in de Oesterreichische Zeitschrift für
WissenschaftlicheVeterinarkunde van 1887 aan, de urine sterk
met water te verdunnen, doch begrijpelijk is, dat hierdoor de
gevoeligheid zeer veel geringer wordt. Veel beter en gevoe-
liger is de methode van Hüppert, waarbij de galkleurstof aan
calcium wordt gebonden en neergeslagen door de urine te

vermengen met kalkmelk. Dit praecipitaat van bilinibinekalk,
nog gekleurd door de andere kleurstoffen, kan men door het
eenige malen te wasschen met water, van genoemde kleurstof-
fen bevrijden en daarna oplossen in zoutzure alcohol. Bij
koken wordt het bilirubine dan geoxydeerd tot biliverdin. Deze
methode heeft het groote voordeel, dat het bilirubine geschei-
den wordt van storende kleurstoffen, en dat ze zeer gevoelig
IS, Salskowsky heeft aangeraden aan de urine eerst een soda-
oplossing toe te voegen, en daarna chloorcalciumsolutie
zoolang een neerslag verschijnt van CaCOg, Dit CaCOj bindt
zich weer met het bilirubine, en kan men deze verbinding
Verder behandelen als boven, Steensma heeft nog deze kleine
Wijziging gebracht, dat in plaats van de zoutzure alcohol-
oplossing te koken, een druppel Nitris natricus oplossing
Wordt toegevoegd, waardoor sterkere oxydatie verkregen

wordt.

Grimbert slaat het bilirubine neer met Barytwater,
Gerhardt, Maly e,a, extraheeren door middel van chloroform
het bilirubine uit de urine en toonen dan op verschillende
wijze het in de chloroform aan.

Gluzinsky oxydeerde het bilirubine door formalin tot
biliverdin. Nichols door waterstofperoxyde, broomnatrium en
zwavelzuur, Hammarsten door een mengsel van zoutzuur en
salpeterzuur in alcohol enz.

Ik zou zoo tal van reacties op kunnen geven, die allen
berusten op de oxydatie van het bilirubine. Geen van hen
heeft iets voor op de genoemde methode van Hüppert, zoo-
dat ik ook alleen van deze, gewijzigd volgens Salkowsky
en Steensma heb gebezigd bij mijn onderzoek.

Ook de Ehrlichsche reactie, waarover ik dadelijk heb te
spreken, is aanbevolen voor urine.

Ik vond ze wel geschikt als veel galkleurstof in de urine
aanwezig was, doch niet zoo goed als de Hüppertsche bij
geringer gehalte.
Voor hondenurine speciaal eigent de diazoreactie zich slecht.

Meestal vond ik ze hier negatief bij een positieve
Gmelin\'sche.

B, Opsporen van bilirubine in bloed.

De eenvoudigste doch niet de gevoeligste methode is die
van Hammarsten, Deze reactie wordt sedert jaren toegepast
in onze cliniek om te zien of bloedserum galkleurstof bevat.

Ze kan ook eenigszins voor quantitatief onderzoek dienen,
want bij eenige oefening krijgt men een tamelijk nauw-
keurigen indruk van de hoeveelheid aanwezige galkleurstof
uit de intensiteit der blauwe verkleuring, die optreedt als
men drie deelen serum met twee deelen alcohol en één deel
sterk zoutzuur kookt. Is zeer veel galkleurstof aanwezig,
dan ziet men een groene verkleuring, bij mindere hoeveel-
heid een blauwe tot lichtblauwe. De kleur moet direct bij
het koken worden beoordeeld, want ze verandert haast a la
minute.

Von Fürth kookt het serum met 10 % natronloog, waar-
door het bilirubine wordt geoxydeerd tot biliverdin. Voor
quantitatieve (\'t zij spectrophotometrische, \'t ziji colorome-
trische) bepaling wordt ze ook aangegeven, doch dan geldt
als groot bezwaar, dat men niet weet of op een gegeven
oogenblik alle bilirubine is geoxydeerd. Immers volgens
Von Fürth is een half uur koken voldoende, volgens anderen
(Médak, Pribam) is IV2 uur noodig.

Hijmans van den Bergh heeft aangetoond, dat deze ver-
schillen berusten op het feit, dat sera van patiënten met
stuwingsicterus gemakkelijker worden geoxydeerd dan die
van patiënten die aan haemolytische icterus lijden, Gilbert,
Herscher, en Posternak hebben in dé Comptes rendus van
1903 aangegeven, het serum voorzichtig te gieten op salpe-
terigzuurhoudend salpeterzuur. Men ziet dan eerst een
witte ring van eiwit (men spreekt steeds van een ring, hoe-
wel het juister ware van een schijf te spreken) die in het
onderste gedeelte spoedig geel wordt (xanthoproteïne-
reactie).

Langzaam ziet men daarboven een blauwe schijf komen,
indien het serum bilirubine bevat.

Is veel bilirubine aanwezig, dan is dus de schijf groen. Door
na te gaan, bij welke verdunning van het serum de blauwe
ring nog juist zichtbaar is, kan de methode ook voor quan-
titatieve bepaling dienen.

Volgens genoemde schrijvers is de reactie nog juist posi-
tief bij een galkleurstofconcentratie van 1 : 40,000. Hannema,
die ook later deze methode gebruikte (Ned. Tijdschr, voor
Geneeskunde 1915) vindt ze zelfs nog positief bij een ver-
dunning van 1 : 150.000,

Terecht hebben Hij mans van den Bergh en anderen erop
gewezen, dat ook luteïne een blauwe ring geeft.

En het feit, dat de individueele appreciatie der proef hier
een groote rol speelt, èn het feit, dat ik, vooral in runder-
serum, dat bijna steeds veel luteïne bevat, de reactie niet
specifiek vond, hebben mij van deze methode doen afzien,
ofschoon ik ze vroeger wel gebruikte.

Fouchet (Journal de Pharm. et de Chemie 1918) vermengt
het serum met een mengsel trichloorazijnzuur en ferrichlo-
ride. Het eerste slaat het eiwit neer, het laatste oxydeert het
bilirubine; de kleurintensiteit van het blauwe eiwitpraeci-
pitaat kan bij benadering ons inlichten omtrent de hoeveel-
heid galkleurstof. Deze methode vond ik niets voor hebben
op de eerstgenoemde reactie van Hammarsten.

Een groote verbetering in onze kennis omtrent de hoeveel-
heid bilirubine in sera is verkregen, sinds Hij mans van den
Bergh met zijn andere medewerkers de oude diazoreactie van
Ehrlich voor quantitatieve bepaling uitgewerkt hebben.

Genoemde reactie is reeds in 1883 door Ehrlich gegeven,
later door Pröscher, Omdorff en Teeple nader onderzocht.

Ze berust op het feit, dat bilirubine zich aan een diazonium-
zout kan binden tot een mooie kleurstof, het azobilirubine, dat
door Pröscher in zuiveren toestand is verkregen.

Diazoverbindingen zijn lichamen, uit de aromatische reeks,
die een groep — N = N — bezitten.

Op zichzelf onbelangrijk, hebben ze voor de techniek toch
zeer groote beteekenis bij de bereiding van anilinekleurstof-
fen. De kleur van het azobilirubine is verschillend, naar de
reactie van de oplossing, In alkalische oplossing groenachtig
blauw, is het in neutrale oplossing rood of violetrood en
wordt het na toevoeging van zuur intensief blauwviolet.

Het groote voordeel dezer reactie is nu, dat ze Ie, zeer
gevoelig is, en 2e, dat ze specifiek is. Een opl, van
1 : 1,000,000 van bilirubine kan men nog zeer gemakkelijk
aantoonen.

Hijmans van den Bergh gebruikt het reagens, zooals dat
door Ehrlich oorspronkelijk is aangegeven:

1 gr. sulfanilzuur en 15 gr. zoutzuur worden met water
opgelost tot 1 Liter; deze oplossing is houdbaar; voor het
gebruik wordt bij 25 cc. dezer opl. % cc. NaNOj opl. toege-
voegd. Er vormt zich dan een diazoverbinding, die niet be-
stendig is. Men houdt dus èn de sulfanilzuur- èn de nitriet-
oplossing apart in voorraad.

Overmaat salpeterigzuur mag niet aanwezig zijn. Als
vergelijkingsvloeistof heeft Hijmans van den Berg eerst ge-
bruikt een azobilirubinoplossing van bekende sterkte, daarna
een oplossing van rhodaanijzer in aether.

Sinds de verschijning zijner monographie in 1918 echter
bezigt hij een 10 % oplossing kobaltnitraat in water, welke
oplossing nog wel zoo goed met die van azobilirubine colori-
metrisch is te vergelijken. Was de azobilirubine oplossing besten-
diger, dan was dit natuurlijk de beste vergelijkingsvloeistof.

De methode is, behalve voor serum, ook natuurlijk ge-
schikt voor andere eiwithoudende vloeistoffen, zooals exsu-
daten. Het eiwit wordt door alcohol geprecipiteerd, terwijl
in de alcohol het bilirubine oplost.

Langen tijd is er twijfel geweest, of in normaal menschen-
serum galkleurstof voorkomt. Wel was reeds in 1906 voor-
namelijk door Fransche onderzoekers beweerd, dat dit zoo
is, doch in de Duitsche literatuur vindt men voor kort deze
meening weersproken.

Immers Hammarsten, die reeds in 1897 in paardenserum
bilirubine aantoonde, gaf in zijn bekende leerboek over
physiologische chemie aan, dat het serum van menschen
normaliter geen bilirubine bevat, en deze autoriteit schreef
men gaarne na.

Alle twijfel, die nog macht bestaan, is door de onderzoe-
kingen van Hijmans van den Bergh, Snapper en Muller, en
Hammarsten en ook door de Duitsche medici, die volgens de
methode van Hijmans van den Bergh de laatste paar jaren
studiën hebben gemaakt, wel weggenomen.

Er bestaat dus bij den mensch en bij het paard een phy-
siologische bilirubinaemie. Zeer merkwaardig is de vondst,
door Hijmans van den Bergh gedaan, dat nl. soms serum van
icterische menschen met Ehrlichs reagens onmiddellijk een
Verkleuring gaf, in een ander geval eerst na toevoeging van
alcohol. Toen hij deze zaak nader onderzocht, bleek dat het
serumbilirubine van patiënten met haemolytischen icterus
alleen in alcoholisch milieu met Ehrlichs reagens azobiliru-
bine gaf, terwijl bij stuwingsicterus de vorming reeds optrad
♦door bloote vermenging van serum en reagens, evenals dit
met gal en reagens geschiedde. Reeds na ongeveer een halve
minuut is deze verbinding tot stand gekomen.

Wel geeft op den duur het serum van een aan haemolyti-
sche icterus lijdende mensch ook de bewuste roode verkleu-
ring, doch eerst na veel längeren tijd. Ziet men de reactie
zonder alcohol binnen een halve minuut tot stand komen,
dan spreekt Hijmans van den Bergh van directe reactie; komt
zij veel later tot stand of eerst na alcoholtoevoeging, dan
van indirecte reactie. Op deze wijze zou het dus mogelijk
zijn, de twee groote groepen van icterus (stuwing) en de
dynamische icterus (haemolytische icterus, verschillende
lever- en bloedziekten, icterus neonatorum) van elkaar door
het serumonderzoek te onderscheiden.

Verklaard heeft Hijmans van den Bergh het verschijnsel
niet. Wel is hem gebleken, dat natronloog, glycocholzuur,
eenige zwakke zuren zooals citroenzuur, even als alcohol

zouden werken. Toch kunnen de gewone galbestanddeelen
als de galzure zouten, niet de reden zijn voor het optreden
der directe reactie. Verdunde hij nl. de gal 500 maal, zoodat
slechts sporen galzure zouten meer aanwezig waren, dan nóg
gaf die verdunde gal een directe reactie. Door korte verhitting
der gal verliest zij het vermogen een directe reactie te geven.

Indirect vond Hijmans van den Bergh de reactie in serum
van: paarden en van patiënten met pernicieuze anaemie,
paroxysmale haemoglobinurie (éen geval), patiënten met
leverstuwing tengevolge van hartinsufficientie behalve waar
de stuwing zeer ernstig werd, In dat geval vond Hijmans van
den Bergh wel een directe reactie, benevens galkleurstoffen in
de urine en duidelijke huidicterus. Hij verklaart dit verschijn-
sel daardoor, dat in den beginne geen stuwing optreedt, later
wel omdat zich dan inde fijnere galwegen galthrombi afzetten,
zooals Eppinger die \'t eerst heeft beschreven. De vermeer-
dering van galkleurstof in het serum bij het begin der lever-
stuwing wordt toegeschreven aan leverinsufficientie. Later
zal ik de gelegenheid hebben, eenige experimenten te be-
schrijven, die ik genomen heb bij kalveren met antifibrine
en waarbij ik een analoog verschijnsel heb opgemerkt.

In oude bloedextravasaten vormt zich uit het haemoglo-
bine galkleurstof. De anhepatisch gevormde bilirubine geelt
een indirecte reactie. Direct vond de onderzoeker de reactie
bij alle patienten, die door welke oorzaak ook, aan een
stuwingsicterus leden, dus waarbij de resorptie van gal in
het spel was.

Het bilirubine, dat een directe reactie geeft wordt spoe-
diger tot biliverdine geoxydeerd dan dat hetwelk een in-
directe reactie geeft, terwijl het eerste in het serum blijk-
baar sterker aan het eiwit is gebonden dan het laatste.
Immers als Hijmans van den Bergh het serumeiwit neersloeg
met alcohol, dan bleef het eiwitpraecipitaat geel gekleurd,
ook na herhaalde wassching met alcohol, indien het serum
een directe reactie vertoonde, terwijl in het andere geval het
eiwitpraecipitaat wit gekleurd was en de galkleurstof dus

niet vasthield. Met dit verschil van resorptie moet men ter-
dege rekening houden, bij de quantitative bepaling. Men
kan de fout vermijden, door eerst het serum met water te
verdunnen en dan Ehrlichs reagens toe te voegen. Door
■deze verdunning met water heeft men geen last van de
resorbtie door het eiwit.

Als normale hoeveelheid bilirubine in het serum van den
mensch vond Hijmans van den Bergh een concentratie van
1 : 400.000 tot 1 : 250,000.

Deze opgave is zeer verschillend met die welke vroegere
Onderzoekers hebben vermeld als het normale bilirubine-
gehalte van het vloed. Gilbert, Posternak en Herscher von-
den nl. een concentratie van 1 : 36.500 d.i. dus 27 mg. on-
geveer per L. bloed

Deze bepalingen zijn echter gedaan met de reactie van
Gilbert, die zooals ik boven reeds aangaf, zeer afhankelijk
IS van individueele appreciatie en daarom verre beneden
de methode van Hijmans van den Bergh staat.

Ieder individu schijnt verder een tamelijk constante hoe-
veelheid galkleurstof in zijn bloed te hebben. Gilbert heeft
m 1906 reeds aangetoond, dat bij hongeren de bilirubine-
spiegel van het bloed iets stijgt, terwijl uit een onderzoek
van Meyer en Knüpfer (Deutsche Archiv. f. Klin. Medizin
bd, 138 Heft 5/6 1922) blijkt, dat 2—5 uur na het opnemen
Van voedsel het bilirubinegehalte van het bloed daalt, doch
omgekeerd een stijging gevonden wordt bij minstens 24
uur vasten.

Hoe staat het met het bilirubinegehalte van het serum
van onze huisdieren?

Bekend is, zooals reeds gemeld, dat in het paardenbloed
voortdurend bilirubine aanwezig is.

Eerst door Hammarsten gevonden, is door tal van latere
onderzoekers (Bierthen, Wester, Hij mans van den Bergh
e.a.) dit bevestigd.

Quantitatieve bepalingen zijn voor zoover mij bekend,
echter niet gedaan, behalve door Hijmans van den Bergh, die

van drie paarden het bilirubinegehalte heeft bepaald, en
waarden vond resp, van 3,6; 1,1 en 5,3 eenheden (1 een-
heid van Hijmans van den Bergh is een concentratie van
1 : 200,000, gemakshalve heb ik bij mijn bepalingen de hoe-
veelheid aangegeven in millioensten en komen bovenstaande
getallen dus overeen met resp, 18; 5,5; en 26,5 milL).

Bij een groot aantal paarden heb ik het bilirubinegehalte
bepaald, en vond ik waarden, die varieerden van 7 tot 22
mill. Bij verreweg de meeste paarden is een bilirubinege-
halte van 10 a 12 mill. (is ongeveer 2 eenheden) te vinden
en zou ik dit de normale gemiddelde waarde willen noemen.
Bij het rund vond Hijmans van den Bergh een wisselend bili-
rubinegehalte dat gewoonlijk erg laag was.

Ik kan zulks niet bevestigen, daar ik in het serum van
honderden runderen tevergeefs getracht heb het te vinden.
Bij jonge runderen (pinkkalveren) vond ik nog wel eens
een zeer geringe hoeveelheid galkleurstof in het serum,
zonder dat ik eenige afwijking aan de dieren kon vinden.
De hoeveelheid bedroeg dan 1—5 mill. welk gehalte te ge-
ring is, om door de reactie van Hammarsten te worden
gevonden.

Vandaar dat we vroeger, toen uitsluitend deze reactie
werd gebruikt, we het runderserum absoluut galkleurstof-
vrij noemden.

Galkleurstof is dus geen normaal bestanddeel van bloed
van volwassen runderen. Het bloed van schapen, geiten,
varkens en honden en konijnen, vond ik evenals Hijmans
van den Bergh bilirubinevrij.

Thans een enkel woord over de quantitatieve bepaling.

Volgens Hijmans van den Bergh voegt men aan 0,5 cc
serum 1 cc. 96 % alcohol toe, waardoor het eiwit preci-
piteert.

Dit kan men door centrifugeeren neerslaan. Van de
bovenstaande heldere vloeistof neemt men Icc. en ver-
mengt deze met 0.25 cc. Ehrlichs reagens, als boven
verkregen.

Binnen enkele oogenblikken is de reactie tot stand ge-
komen, en ziet men de mooie rood-violette kleur van het
azobilirubine.

Indien de vloeistof troebel mocht zijn (door vetzuren)
dan kan men deze troebeling doen verdwijnen door toe-
voeging van 0,5 % ccm, alcohol of eenige druppels aether.
De kleur wordt in een colorimeter van Autenrieth verge-
leken met een aetherische opl. van rhodaan ijzer, die over-
eenkomt met een azobilirubine oplossing van 1 : 200.000,

Later (mondelinge mededeeling) heeft Hijmans van den
Bergh deze vervangen door een 10% opl. Kobaltnitraat in
Water, die nog beter met de kleur van azobilirubine over-
eenkomt.

Ik heb eerst nauwkeurig mij gehouden aan de voor-
schriften van Hijmans van den Bergh, behalve dat ik alle
boeveelheden evenredig grooter nam, wat ik gemakkelijker
vond, terwijl het bij onze huisdieren op een cc. serum niet

aankomt.

Al spoedig stootte ik op eenige bezwaren, die ik zoo goed
mogelijk heb getracht te overwinnen. In de eerste plaats
Werd mijn azobilirubine oplossing steeds te blauw, wat toe-
geschreven moet worden aan een te hoog zuurgehalte van
het reagens. Ik heb dit daarom langzamerhand verlaagd
tot 5 ccm, 25 % acid. hydrochl, per Liter, Een tweede be-
zwaar was de troebeling, die de eene maal niet, de andere
maal wel optrad als ik het alcoholische serumextract ver-
mengde met het reagens van Ehrlich en die de vergelijking
in de colorimeter totaal onmogelijk maakte. Deze troebe-
ling kon een enkele maal door de toevoeging van aether of
alcohol of door zachte verwarming worden opgeheven; in dat
geval werd ze veroorzaakt door vetzuren, doch in verreweg
de meeste gevallen werd de troebeling door die toevoeging
sterker. Het bleek mij, dat zulks kwam, doordat niet alle
eiwit door de alcohol was neergeslagen.

Was het bilirubinegehalte hoog genoeg, dan vond ik de
beste methode het eerste extract nogmaals met een gelijke

hoeveelheid alcohol te verdunnen en opnieuw te centrifu-
geeren, waardoor het laatste restant eiwit werd verwijderd;
na toevoeging van het reagens kreeg ik dan een prachtig
heldere azobilirubine oplossing.

Bij geringe concentratie had deze verdunning haar be-
zwaren; daarom dampte ik dan later de alcohol tot de helft
van het volume weer in; (in vacuo). Waardoor het komt
dat de eene keer wel, de andere maal niet door een dub-
bele hoeveelheid alcohol bij het serum te voegen alle eiwit
werd geprecipiteerd is mij een raadsel gebleven.

De oorzaak is niet gelegen in een hooger eiwitgehalte van
het serum.

Integendeel, meest vond ik bij kalversera, waar ik het
verschijnsel het meest opmerkte, een laag eiwitgehlate (5 a
6 %) tegenover een hooger eiwitgehalte (7—9 %) bij serum
van paarden of volwassen runderen.

Een derde bezwaar, dat ik niet heb weten te ondervangen,
doch dat zich gelukkig niet vaak voordeed, was, dat ik niet
de mooie roode kleur van azobilirubine kreeg, doch een
meer geel roode, die zeer spoedig overging in een bruine
tint en tenslotte geheel verdween, \'t Zelfde krijgt men als
het reagens teveel salpeterig zuur bevat. Dit was echter in
deze gevallen niet de oorzaak, want steeds controleerde ik
het reagens door joodkaliumstijfselpapièr. Indien dit direct
blauw wordt, had ik teveel nitriet toegevoegd en maakte ik
een nieuwe oplossing. De hoeveelheid nitris natricus oplos-
sing mo^t ik meestal kleiner nemen dan opgegeven is, om
geen directe verkleuring van het joodkaliumstijfselpapier te
krijgen. Ik heb de oorzaak van het verschijnsel niet met
zekerheid kunnen opsporen, ik vermoed, dat bloedkleurstof-
derivaten in het spel zijn (haematine?)

Later is mij gebleken, dat ook Lepehne (Deutsch Archiv,
f, Klin, Med, Bd, 132, 1920) deze bruinkleuring heeft op-
gemerkt, doch evenmin een verklaring ervoor heeft kunnen
vinden.

Ik heb tenslotte gevonden, dat het lipochroom hierbij

zeker een rol speelt. Vooral had ik last van de bruine kleur,
in die sera, die veel luteïne (carotinej bevatten, of dit de
eenige oorzaak is weet ik niet. Volgens \'Hijmans van den
Berg gaat dit Carotine niet in de alcohol over, als men 1 deel
serum met 2 deelen alcohol vermengt, doch blijft het in het
eiwitprecipitaat. Geheel juist is dit niet. Weliswaar blijft
Qo grootste hoeveelheid plantenkleurstof in het eiwitneerslag,
doch een klein gedeelte gaat wel in de alcohol in oplos-
sing. Doet men bij een alcoholische carotineoplossing
Ehrlichs reagens dan krijgt men ook de bewuste bruine kleur.

Overigens heb ik onder gunstiger omstandigheden de
quantatotieve bepalingen kunnen uitvoeren dan de medici.
Immers in het algemeen had ik met sterkere concentraties
te maken dan bij den mensch, voorzoover het normale in-
dividuen betrof en dit komt de nauwkeurigheid m. i. wel
ten goede. Bij lage concentratie acht ik de bepaling moeilijk
en zeer afhankelijk van individueele appreciatie.

Men mag het serum niet te lang laten staan, voor men het
onderzoekt, \'t Best doet men, het bloed direct na het afnemen
uit de vena jugularis te centrifugeeren; heeft men ongeveer 5
minuten gecentrifugeerd, dan maakt men de bloedkoek met
een glazen staafje los van den wand en centrifugeert
opnieuw. Na korten tijd heeft men dan de benoodigde hoe-
veelheid serum.

Het verlies van bilirubine dat men door staan krijgt,
IS zeer verschillend maar kan zeer beduidend zijn, soms
vond ik na twee dagen slechts de helft van hetgeen ik in
het versehe serum vond. Een andere maal was het verlies
veel minder. Vooral bij sera van stuwingsicterus patienten
krijgt men een spoedige oxydatie, waarop Hijmans van den
Bergh heeft gewezen. Toch heb ik bij dierlijke sera deze
oxydatie lang niet zoo duidelijk en snel zien optreden, als
bij den mensch blijkbaar het geval is.

Ja zelfs bij staan aan de lucht gedurende een volle week
vond ik meermalen het serum, (dat een directe reactie gaf)
nog absoluut niet groen, terwijl ook koken met 10 % natron-

loog het serum eerst na langen tijd groen deed verkleuren.
(30 minuten en langer).

Hijmans van den Bergh geeft dus als bovenvermeld drie
verschilpunten op tusschen het bilirubine serum van een
stuwingsicterus en van een anderen (b.v. haemolytischen)
icterus: directe of indirecte diazoreactie, verschil in absorb-
tie door het eiwitpraecipitaat en verschil in snelheid van
oxydatie. Dit laatste verschil gaat nu zeker niet op voor het
serum van onze groote huisdieren.

Bij den hond vond ik in een paar gevallen wel een snelle
oxydatie bij een stuwingsicterus; ook door koken met kali-
loog werd het serum snel groen, terwijl een controle serum
(paardenserum) geel bleef

Feigl en Querner (Zeitschr, f. die gesammte exp. Medizin
Bd, 9 153 1919) hebben de resultaten van Hijmans van den
Bergh gecontroleerd. Zij gaan verder dan deze en willen
onderscheiden van de directe reactie nog weer drie vormen,
„prompt direct", „verzögert direct" en „zweiphasig direct".
Bij de eerste treedt de maximale verkleuring in na hoogstens
30 seconden, bij de tweede eerst na 1—15 minuten, terwijl de
derde een combinatie van de beide eerste is. Afgescheiden
van het feit, dat Hijmans van den Bergh de naam reactie
heeft gebruikt alleen dan als de maximum verkleuring reeds
na hoogstens 20 seconden is ingetreden en men dus niet van
andere vormen van directe reactie kan spreken, als deze
verkleuring na langeren tijd optreedt, geloof ik, dat derge-
lijke onderscheidingen als van genoemde Duitschers de
zaak noodeloos en hopeloos ingewikkeld maakt. Immers
het kost heel weinig moeite nog meer „vormen" te gaan
maken, want men ziet als men meer doet dan alleen
letten op het optreden eener directe verkleuring zonder
alcoholtoevoeging, allerlei schakeeringen in den tijdsduur
die noodig is tot het optreden eener maximale verkleuring.

Dat is het juist, wat ik vooral op het onderscheid in de
beide reacties tegen heb, nl. dat er zooveel overgangen zijn,

en men lang niet altijd weet, of men nu de reactie direct of
mdirect moet noemen.

Als ik in het serum van een stuwingsicterus met veel
bilirubine de reactie toepas, is deze positief direct, doe ik
ze in een serum van een paard met pneumonie, eveneens
met veel galkleurstoffen, is ze zonder eenigen twijfel in-
direct, blijvende dan de verkleuring langen tijd, b,v, een
kwartier weg, doch de moeilijkheden ondervond ik bij sera
met betrekkelijk weinig bilirubine en waar ik een verkleuring
kreeg b,v, na 45 seconden. Moest ik deze direct of indirect
noemen? Ik heb mij gehouden aan het voorschrift van
Hijmans van den Bergh en dus 30 seconden als de grens
genomen.

Brûlé beweert, dat het al of niet direct zijn der reactie
vooral afhangt van de hoeveelheid met dien verstande, dat
de reactie te spoediger optreedt, naarmate de bilirubinaemie
sterker is.

Dit is m,i. echter totaal onjuist; de hoeveelheid bilirubine
heeft niet de minste invloed; ik zag tallooze malen bij paar-
den met zeer hoog bilirubinegehalte een zeer langzame
verkleuring, b.v. na 15 minuten, terwijl in eenige gevallen
van cholangitis bij runderen, bij zeer gering kleurstofgehalte
een directe verkleuring optrad.

Het bezwaar van de niet absolute gelijkheid der kleur
hebben ook anderen ondervonden (Lepehne, Thanhauser en
Andersen),

De laatsten hebben daarom aangegeven (Deutsche Ar-
chiv. f, Klin. Med. Bd. 137, 1921 S 179) de oplossing van
het azobilirubine na het tot stand komen der reactie sterk
zuur te maken, waardoor de kleurstof intensief blauw wordt.
In het kort komt hun gewijzigde methode hierop neer: 2 cc
helder seum wordt gemengd met 1 cc reagens. Na beëin-
diging der reactie wordt 5, 8 cc 96 % alcohol toegevoegd en
2 cc verzadigde ammoniumsulfaatoplossing, goed omge-
schud en gecentrifugeerd. Bij 0.9 cc der bovenstaande hel-
dere vloeistof voegt men 0,1 cc HCL en verder met zoutzuur-

alcohol zoover verdund, tot vergelijking mogelijk is. Sera
met indirecte reactie worden vermengd met de dubbele
hoeveelheid alcohol. De vergelijkingsvloeistof wordt aldus
verkregen; 2 cc eener oplossing van 5 mg, bilirubine in 10
cc chloroform worden ingedampt, het residu opgelost in 11
cc alcohol en 5 cc reagens diazoreagens. Daarna voegt men
4 cc HCL toe en heeft men een oplossing overeenkomende
met een bilirubinesolutie van 1 : 200,000,

Tien jaar geleden heb ik een bijna gelijke methode toe-
gepast; ik heb toen azobilirubine opl, in verschillende con-
centraties in zuur milieu gemaakt, (1; 25000 tot 1; 1 mil-
lioen) als vergelijkingsvloeistoffen, ondervond dat de kleur
langzaam lichter werd, (hoewel in het donker bewaard in
dicht gesmolten buizen) in enkele weken. Ik heb daarom
toen die methode weer verlaten, ofschoon het vergelijken

uiteraard zeer goed ging.

Ik had het denkbeeld gekregen door de indicanometer
van Bouma, die ook vergelijkingsvloeistoffen van verschil-
lende concentratie benut.

Een bezwaar van Thanhäuser en Andersen\'s methode vind
ik, dat het bilirubine in chloroform opgelost, snel geoxy-
deerd wordt, men kan de stamoplossing niet in voorraad
houden dus en telkens weer de versehe oplossing te maken
voor iedere bepaling is te omslachtig en ook veel te duur
door de kostbaarheid van het zuivere bilirubine,

Meulcngracht (Kopenhagen) beschrijft in het Deutsche
Archiv, f, Klin, Medizin Bd. 132 1920) een andere methode
ter quantitatieve bilirubinebepaling in bloedseum. Hij is
blijkbaar niet bekend geweest met de onderzoekingen van
Hijmans van den Bergh over galkleurstof en andere kleur-
stoffen van het serum (lipochromen), vermeldt tenminste
niets anders dan de methode van Hayem-Gilbert (boven
beschreven) en zegt, dat het niet noodig is, de galkleur^of
in een andere verbinding om te zetten, daar het veel ge-
makkelijker is, gebruik te maken van de karakteristieke
gele kleur van het bilirubine zelf, hetgeen geen bezwaar op-

levert omdat andere gele kleurstoffen, zooals luteine nooit
met zekerheid in het menschelijk lichaam zijn aangetoond.
Dit laatste is om te beginnen niet Juist, Hijmans van den
Bergh, Muller en Broekmeyer hebben in de Bioch, Zeitschrift
d, 108 1916, immers onderzoekingen medegedeeld over
net serumlipochroom, waaruit blijkt, dat xanthophyl en
Carotine (vroeger samen luteïne genoemd) ook wel degelijk
m het menschelijk serum voorkomen, vooral bij bepaalde
Voeding,

Deze vondst is door anderen later ten volle bevestigd,
j n tweede bezwaar tegen Meulengracht\'s principe vind ik
bij het verdunnen van het serum met 0,9 % NaCl opl,
zooals M, aangeeft, ik slechts zelden een heldere vloeistof
^reeg, In de meeste gevallen was het verdunde serum sterk
opalesceerend en liet zich niet vergelijken met de standaard-
kleurstof, die uit een kaliumbichromaat opl, 1 : 10,000 bestaat,
Moge in de meeste gevallen het luteïnegehalte van het
serum bij den mensch zoo gering zijn, dat het weinig of geen
mvloed heeft op de kleur van het serum, bij paard en vooral
j^nd is dat niet het geval, waar men in den weitijd groote
hoeveelheid Carotine in het serum vindt,
^ Voor die dieren is dus Meulengracht\'s methode heelemaal
niet te gebruiken. Toch zijn Meulengrachts onderzoekingen
niet zonder belang, omdat hij, zonder blijkbaar van anderer
uitkomsten kennis te hebben genomen, de resultaten van
Hijmans van den Bergh bevestigt.

Later (Deutsches Archiv f. Klin, Med, 137 Band S 38)
oeschrijft hij zijn bilirubinkolorimeter, waarmede hij erg
mgenomen is. Hij vindt het bezwaar in de methode van
"ijmans van den Bergh, dat het eiwitpreacipitaat te veel
galkleurstof absorbeert.

Zoo vond ook M. een physiologische bilirubinaemie, die
01] sommige gezonde personen sterk was (familiaire hae-
molytische icterus waarschijnlijk) ofschoon M. zegt, dat
nier geen haemolytische icterus in het spel is, doch het gaat
om „leichte hepatische Zustände".

Waaraan het troebel worden van runderserum dikwijls
door verdunning met 0,9 NacL is toe te schrijven, weet ik
niet. Niet onwaarschijnlijk acht ik het, dat het luteïne door
de verdunning praecipiteert. Bij menschenserum vindt men
deze troebeling blijkbaar niet Zij maakt het ook in de meeste
gevallen onmogelijk bij stuwingsicterus direct de hoeveel-
heil Bilirubine te bepalen door vermenging van het serum
(al of niet verdund) met het reagens van Ehrlich, zooals
Hijmans van den Bergh dat aangeeft, daar ook dit reagens
een troebeling geeft.

Een gewijzigde methode Hijmans van den Bergh is onlangs
aangegeven door Hazelhorst (Münch. Med. W. 1921 no. 6)
waarbij als vergelijkingsvloeistof wordt gebruikt een meng-
sel van Bordeaurood en Methyleenblauw oplossing. De
bepaling kan geschieden in een door hem vervaardigde bili-
rubinometer.

Niettegenstaande ik Hazelhorst\'s aanwijzingen nauw-
keurig gevolgd heb, kon ik zoo weinig overeenstemming
vinden in de beide te vergelijken vloeistoffen, dat ik de
wijziging eer als een verslechtering dan als een verbetering
ondervond, en gauw heb opgehouden er mee te werken.

HOOFDSTUK V.

PHYSIOLOGISCHE BILIRUBINAEMIE
BIJ ONZE HUISDIEREN.

Icterus neonatorum.

Zooals gezegd, vindt men bij paarden steeds bilirubine
in het serum, waarvan ik de concentratie gemiddeld als 10
millioenste heb vastgesteld. Bij onze andere huisdieren is

dit niet het geval.

Toch is bij deze dieren een tijdperk, waarin men ook in
het serum geregeld bilirubine vindt, en dat is de eerste
tijd na de geboorte.

Bij alle pasgeboren veulens, kalveren, schapen- en geiten-
lammeren en biggen die ik onderzocht heb (te zamen een 500
tal) vond ik deze bilirubinaemie. Men zou dus hier kunnen
spreken van een icterus neonatorum, zooals men dat bij
kinderen doet, ware het niet, dat er van eigenlijke weefsel-
icterus geen sprake is. Noch de huid, noch de zichtbare
slijmvliezen zijn icterisch en toch vindt men een betrekkelijk
sterke bilirubinaemie, die niet onder doet voor die van

pasgeboren kinderen.

In de tweede plaats moet ik voorzichtig zijn met de
naam „neonatorum" omdat men, naar mijn meening geheel
ten onrechte, dezen naam heeft gegeven aan de geelzucht,
die optreedt bij jonge dieren tengevolge van een navelader-
ontsteking, een obstipatie, een hepatitis etc. Ten onrechte,
omdat hier de icterus het gevolg is eener ziekte, die ook bij
volwassen dieren icterus zou geven, en dus eigenlijk niets\'
uitstaande heeft met het pasgeboren zijn. De icterus neona-
torum sensu strictu van de kinderen is geen ziekte, doch
een physiologisch verschijnsel.

Zoo beschrijft Dieckerhoff als iclenis neonatorum van
een veulen, een geelzucht die blijkbaar het gevolg was eener
infectieziekte en met haemoglobinurie gepaard ging. Hart-
mann beschreef een icterus bij veulens, kort na de geboorte,
die hij weet aan navelontsteking. Hutyra und Marek zeggen
van icterus neonatorum: „Stellt sich besonders bei neuge-
borenen Kälbern und Fohlen kurz nach der Geburt oder
ausnahmeweise als ein angeborener Zustand ein, vergeht
zuweilen in wenigen Tagen oder führt in der Mehrzahl der

Fälle zum Tode".

Bloed- of urineonderzoekingen hebben geen dezer schrij-
vers gedaan, de diagnose icterus werd alleen gesteld op de
gele kleur der slijmvliezen en „neonatorum" werd er bijge-
voegd, omdat het nüchteren dieren betrof.

Wijssmann spreekt in een artikel over „Gelbsucht des
Rindes" (Schweizer Archiv. 1910) niet over icterus bij
kalveren. Men ziet: de literatuur over icterus neonatorum
is in de Veeartsenijkunde al zeer poover en hetgeen daar-
onder te vinden is, komt niet overeen met het begrip, dat
de humane geneeskunde eraan hecht.

Omdat er van eigenlijke icterus geen sprake is, zou ik
dus voor het jonge rund, schaap, varken en geit willen
spreken van een physiologische bilirubinaemie, omdat men
bij dit dier in de eerste levensdagen meer galkleurstof in
het serum vindt dan op lateren leeftijd.

In de humane geneeskunde is over dit onderwerp daaren-
tegen heel wat literatuur te vinden. Ter vermijding van
misverstand voeg ik er dadelijk bij, dat in dit hoofdstuk de
onschuldige icterus neonatorum bedoeld wordt, die men de
idiopathische icterus zou kunnen noemen, in tegenstelling
met de symptomatische, die bij het pasgeboren kind het
gevolg kan zijn van een belemmering in de galaivoer, van
een infectie (navelinfectie, syphilis) en die van geheel an-
deren aard natuurlijk is, en gelijkwaardig aan de icterus
neonatorum van bovengenoemde veterinairen.

Hoewel klinisch van geen beteekenis, daar de idiopathische

Icterus nooit tot den dood, of tot stoornis iu den gezond-
heidstoestand aanleiding geeft, heeft het verschijnsel toch
zeer de aandacht getrokken, zóó, dat velen het tot onder-
werp hunner onderzoekingen hebben genomen, en desniet-
tegenstaande is er nog steeds geen overeenstemming over
de verklaring van het symptoom, dat bij een zoo groot aan-
tal pasgeborenen werd geconstateerd. In de betreffende
literatuur ben ik opgaven tegengekomen, dat bij ongeveer
80 % der zuigelingen de icterus wordt gevonden. Kehrer te
Weenen, zag bij 474 van 690 kinderen deze icterus.

En deze opgaven betreffen alleen de geelzucht, die aan
huid en sclerae wordt geconstateerd: bij bloedonderzoek
zal dus nog in grooter percentage wel hyperbilirubinaemie

worden vastgesteld.

Reeds uit de 18e eeuw vindt men in de Fransche litera-
tuur er onderzoekingen over. Langen tijd heeft men geloofd
aan de verklaring van Gubler (1857) die zeide: dat tenge-
volge eener te sterke haemolyse de lever niet in staat is, de
gemodificeerde bloedkleurstof die hij hemapheïne noemt
uit tc scheiden, zich daardoor in het bloed ophoopt, zoo-
doende een „ictcre hémapheïque" veroorzakende. Een
halve eeuw lang heeft men hieraan vastgehouden, ofschoon
enkele andere onderzoekers (Barthez en Sanné, Bouchul
etc.) meer dachten aan een retenlie-icterus door een be-
lemmering in de galwegen. In 1900 wezen Lereboullet en
Gilbert erop, dat men wel galkleurstof in het serum doch
niet in de urine vindt, hetgeen zij toeschrijven aan een
impermeabiliteit der nieren voor de kleurstof.

Chauffard en Fiessinger toonden in 1907 aan, dat bij som-
mige icterische kinderen een geringere resistentie van de
roode bloedcellen was te vinden (een jaar later eveneens
gevonden door Cathala en Dannay), en hierdoor werd
de icterus gebracht in de groep van de haemolytische icte^
rus. Nauwkeurige bepalingen zijn in 1913 door Ada Hirsch
vermeld in een voordracht te Weenen gehouden, (Zeitschr.
für Kinderheilkunde 1913 S. 666). Zij vond dat alle kinderen

in het navelstrengbloed steeds meer bilirubine hadden, dan
volwassenen of kinderen van eenige weken oud, en dat de
sterkte dezer hyperbilirubinaemie in het algemeen parallel
gaat met den graad van de icterus. Bij ieder kind stijgt de
eerste levensdag het bilirubinegehalte. Worden de kinderen
icterisch, dan blijft de hyperbilirubinaemie gedurende dien
tijd bestaan, bij niet icterisch wordende kinderen is reeds
den derden dag het galkleurstofgehalte gelijk aan dat bij de
geboorte of zelfs lager. Waar de meerdere galkleurstof van-
daan komt, heeft de schrijfster niet kunnen verklaren. Uit
de discussie na haar voordracht lees ik: dat v. Reuss de
lever eene rol wil toeschrijven omdat: „bei Anwesenheit von
reducierten Gallenfarbstoff im Darm leicht Urobilinurie
auftritt".

Wat de concentratie van het bilirubine betreft, zij vond
hoeveelheden varieerende van 1 : 100.000 tot 1 : 30.000
(dus 10-33 Mill.).

Ylppö (zelfde tijdschrift) heeft ook dit verhoogde biliru-
binegehalte gevonden in het navelstrengbloed en vond ook
parallelisme tusschen het bilirubinegehalte en de intensiteit
van de huidicterus. Hij is van meening, dat de lever nog
eenigen tijd een deel van de galkleurstof in het bloed laat
overgaan, zooals dat in het foetale stadium het geval is.
Hijmans van den Bergh en A, van Westrienen (Feestbundel
voor Treub 1912) daarentegen vonden geen paralellisme
tusschen de hyperbilirubinaemie en het optreden van icterus.

Sommige kinderen, die geen icterus bekwamen, had-
den toch evenveel bilirubine in het bloed, als zij die wèl
icterus kregen.

Ditzelfde heb ik ook gevonden bij onze jonge dieren,
Bilirubinegehaltes die bij voiwassen zieke dieren zeker
aanleiding gaven tot icterische verkleuring der zichtbare
slijmvliezen, deden zulks niet bij mijn kalveren en andere
nuchteren dieren. Ik heb bij geen enkel nuchteren dier, gele
slijmvliezen waargenomen, niettegenstaande soms het bili-
rubinegehalte gestegen was tot 60 a 70 mill. dus boven de

drempelwaarde, waarbij icterus bij volwassen dieren op-
treedt, Men zou dus moeten aannemen, dat óf de drempel-
waarde bij de jonge dieren hooger ligt, dan bij volwassenen,
óf dat nog iets anders dan alleen het bilirubinegehalte het
al of niet geel worden der weefsels bepaalt.

Voor het laatste voel ik het meest, en dan moet men tot
de conclusie komen, dat de toestand van het vaatstelsel een
groote rol zal spelen.

Immers voor het tot stand komen van de icterische weef-
selverkleuring moet het bilirubine buiten de bloedbaan
komen, dus door de capillairwand heendringen. Nu kan
het zijn, dat óf bij de jonge kalveren etc, die capillairwand
minder doorlaatbaar is voor het bilirubine óf wel, dat bij
het optreden van icterus de permeabiliteit van de capillair-
wand door bijkomstige stoffen (galzure zouten b.v,) voor
het bilirubine verhoogd wordt. Individueele verschillen
kunnen hierbij ook nog een rol spelen. Hoe het ook zij, er
blijkt uit dit verschijnsel, dat het vaststellen van de grens-
concentratie van het bilirubinegehalte in het bloed waar-
boven icterus van de weefsels optreedt, van weinig betee-
kenis is. Ook al omdat de eene onderzoeker van subicterus
spreekt, waar de andere een duidelijke geelzucht zegt te
zien en een derde misschien heelemaal geen icterus waar-
neemt; de grenzen zijn nu eenmaal niet scherp. De drempel-
waarden worden dan ook zeer verschillend opgegeven.

Hirsch geeft een concentratie op van 1 : 20.000 (50 mill.)
Ylppö 125 X 10» gr. bilirubine per 100 cc bloed (12y2
mill.) bij neonati; Hijmans van den Bergh 1 : 50.000 (20
mill.) bij welke concentratie in gevallen van stuwingsicterus
ook de galkleurstof voor het eerst in de urine verschijnt. Ik
zou voor onze huisdieren geen drempelwaarde welen op te
geven. Daarvoor heb ik te veel uiteenloopende gevallen ge-
zien, afgezien nog van de boven gemaakte opmerkingen
over de nuchtere dieren. Wil men een wetenschappelijke
beoordeeling van de bilirubinaemie, dan kan men de quan-
titatieve bepaling niet ontgaan.

Vclc thÈorieën zijn opgeworpen, om de icterus neonatorum
te verklaren. Die van Ylppö vermeldde ik reeds. Daarnaast
heeft men gedacht, aan een trage ontlasting van het meco-
nium en resorbtie van galkleurstof in de Vena porta, aan
het tijdstip van de navelonderbinding (bij vlugge onder-
binding zou icterus minder of niet optreden dan bij een
wat latere), omdat zich dan placentair bloed in het foetus
ophoopt, het surplus te gronde gaat, en zoo icterus geeft;
aan de sterke afkoeling van het kind na de geboorte, aan
ondervoeding van de moeder, aan resorbtie van gal enz.

Een oude theorie van Quincke schrijft een rol toe aan
het openblijven van den D. Arantii, De meeste aanhangers
heeft de theorie van Chauffard en Fiessinger, reeds ver-
meld, dat er na de geboorte een sterke afbraak van erythro-
cyten plaats heeft, die aanleiding geeft tot verhoogde vor-
ming van galkleurstof.

Men heeft evenals bij lijders aan haemolytische icterus,
gevonden een verminderde resistentie van de erythrocyten
tegenover hypotonische NaCl soluties, dus een grootere

„fragilité globulaire". . . j

Merkwaardig is het groote verschil in de resistentie der
roode bloedcellen der verschillende dieren. Eerst in een
NaCl opl. van 0.21 % beginnen de erythrocyten van den
kikvorsch op te lossen, die van de kip in een 0.44 % opl., die
van den mensch in een 0.47% solutie terwijl blijkens
onze bepalingen voor paard, rund en geit, begmnende hae-
molyse reeds optreedt bij concentraties van 0.600 tot

0.625%.

1) Zij die hierover meer willen weten, verwijs ik naar de volgende
voornaamste publicaties: Hamburger, Osmotische Druck- und Ionen-
lehre. Snapper, Biochemische Zeitschrift 1912. Wc.hrauh, Deutsche
Med W 1913 No, 18; Bauer, Deutsches Archiv, f, Khn, Med. lyiv.
Brinkman. Dissertatie -Groningen 1922, (Résistance osmotique et phos-
phatides du sang). Uit diens uitvoerig onderzoek is gebleken, dat dc
_ ook door mij - gevolgde „oude" methode van Hamburger met
keukenzoutoplossingen niet de geschikte is voor de res.stenUcbepalmg,

Vooral van Fransche zijde is nu beweerd, dat de roode
bloedcellen van pasgeboren kinderen een geringer resisten-
tie vertoonden dan van oudere. Reeds in de eerste uren na
de geboorte stijgt de resistentie tot de normale. Overtuigend
vind ik echter die getallen allesbehalve.

Om te weten, hoe het bij onze pasgeboren jonge huis-
dieren (veulen, lam, kalf) met de resistentie hunner erythro-
cyten stond, heb ik vele bepalingen daaromtrent gedaan. Als
controle nam ik het bloed van de moeder. De concentraties
heb ik telkens 0,250 % lager gemaakt, ik nam driemaal met
0.9 % NaCl gewasschen roode bloedcellen, omdat, als men
het bloed zelf, gedefibrineerd of niet, neemt, men moeite
heeft met zekerheid de beginnende haemolyse te zien,
daar het bilirubine reeds een geelkleuring van de oplossing
geven kan.

Verschillen van beteekenis heb ik niet kunnen vaststellen.

Zeker niet in de minimum resistentie, wel in de maximum
resistentie met dien verstande, dat eerder bij lagere con-
centratie alle erythrocyten van het jonggeboren dier oplos-
sen dan van de moeder. Uit deze onderzoekingen valt dus
onmogelijk de conclusie te trekken, dat door geringere resis-
tentie er een sterkere haemolyse in het bloed moet zijn bij
het pasgeboren dier. Maar is hiermede bewezen, dat er dus
geen vermeerdere afbraak van roode bloedcellen kan zijn?

Immers neen. De haemolyse kan van heel andere factoren
afhankelijk zijn en het is zelfs m.i. zeer de vraag, of er ver-
band bestaat tusschen verminderde resistentie op deze wijze
bepaald, en haemolyse.

Van veel meer beteekenis voor deze questie lijkt mij de
bestudeering van het morphologisch bloedbeeld. Onder-
zoekt men in een Giemsa prep. de erythrocyten van een
kal verfoetus van 6 maanden, b.v. dan vindt men hierin:
Ie. zeer sterke anisocytose; 2c. zeer sterke Polychromasie;
3e. talrijke normoblasten en 4e. talrijke basophiel gepunc-

teerde erythrocythen.

Hoe ouder het foetus is hoe meer het bloedbeeld begint

te lijken op het normale van het voiwassen dier. Toch vindt
men ook bij de geboorte nog steeds anisocytose; in weinig
gevallen geringe Polychromasie, een enkele normoblast, en
een enkele basophiel gekorrelde erythrocyth.

Bij het kalverbloed moet men hierbij wel in aanmerking
nemen, dat hier een physiologische anisosocytose bestaat,
wel niet zoo sterk, maar toch is het verschil in de grootte
der roode bloedcellen bij het rund sterker dan bij andere
huisdieren.

Bovendien heb ik opgemerkt, dat de erythrocythen van
een geitenfoetus en lam in doorsnee alle veel grooter zijn
dan van de volwassen geit.

Wat leert ons een en ander?

Mag men er uit concludeeren, dat er sterker verval en
grooter aanmaak van de erythrocythen plaats heeft dan bij

een volwassen dier?

Waarschijnlijk wel, ofschoon ik het niet bewezen acht.
Ik had hoop, grootere afwijkingen in het bloedbeeld te
vinden bij het systematisch onderzoek van het bloed van
neonati en daarmede meer aanwijzingen voor een gemakke-
lijker te gronde gaan van de erythrocythen.

Tijdens het laat-embryonale stadium vond ik reeds hyper-
bilirubinaemie doch geringe. Bij kalverfoetus van ^ en 7
maanden vond ik echter nog geen galkleurstoffen in het bloed
evenmin als bilirubine in de gal. (5 gevallen onderzocht).

Bij een paardenfoetus van 7 maanden vond ik evenmin
galkleurstof in het serum. Bij één runderfoetus van 6V>
maand vond ik een spoor galkleurstof in het serum en in

de gal.

Bij geiten en schapenvruchten vond ik niet eer galkleur-
stof in het serum dan ongeveer 14 dagen voor het eind van

de drachtigheidsduur.

In de gal dan ook bilirubine, die de directe reactie gaf.

Men kan zich dus de zaak zoo voorstellen, dat eenige
dagen na de geboorte de sterkere aanmaak en sterkere hae-
molyse van roode bloedcellen, die reeds vóór de geboorte

bestond, voortzet; uit het vrijgekomen haemoglobine vormt
zich dan het bilirubine. Hoe het met het menschelijke foetus
ten dezen opzichte staat, weet ik niet.

Bij kinderen, die te vroeg zijn geboren, wil men een
sterkere icterus neonatorum hebben gezien, dan bij op tijd
geborenen.

In vitro ziet men bij pasgeboren dieren geen versterkte
haemolyse waarmede ik bedoel, dat het serum hetwelk zich
bij het staan afzet spoediger rood wordt dan bij bloed van
volwassenen. Spectroscopisch zag ik bijna steeds in het
versche serum de haemoglobinestrepen, maar deze vindt
men ook in het serum van oudere dieren. Iets vrije hae-
moglobine vindt men dus in elk serum, dat zich spontaan
heeft afgescheiden.

De hoeveelheid bilirubine, die men in het serum van
nuchteren dieren vindt, is zeer verschillend.

Het hoogste gehalte vond ik bij, kalveren en veulens, het
minste bij geiten en schapen. De eerste dag, soms de eerste
twee dagen neemt het gehalte toe, om dan meestal snel te
dalen. Na 7 dagen is meestal nog maar een minimale hoe-
veelheid te vinden; bij sommige kalveren (die dan bij de
geboorte ook steeds de sterkste bilirubinaemie vertoonden),
bleef het serum tot twee weken toe gekleurd door de gal-
kleurstof.

Van een 20 tal kalveren en lammeren heb ik van dag tot
dag de bilirubinaemie quantiatief vervolgd, tot ik slechts een
spoor meer vond, van nog een 20-tal kalveren heb ik slechts
één bepaling gedaan, terwijl ik ook van 20 veulens het bloed
eens of meermalen onderzocht heb.

Van deze laatste heb ik het bilirubinegehalte vergeleken
met dat der moeder. Verband er tusschen bestaat niet, zoo-
als te verwachten was. De galkleurstof wordt door de pla-
centa blijkbaar niet doorgelaten. Interessant is soms de
kleur te vergelijken van het serum van een kalf en de
moeder. Beide zijn hoog geel gekleurd, doch onderzoekt
men het nader, dan is de kleurstof van het runderserum

luteine die van het kalf uitsluitend bilirubine. Het luteine
(Carotine) passeert de placenta ook niet, zooals ik met
zekerheid heb kunnen vaststellen.

Op één uitzondering na heb ik bij de honderden sera van
pasgeboren dieren de directe reactie negatief gevonden.
Resorbtie van de galkleurstof door het eiwit bij vermenging
met alcohol zag ik nooit; het eiwitprecipitaat is absoluut wit.
Koken met natronloog deed de sera niet groen worden. We
hebben dus hier bij de hyperbilirubinaemie van de jonge
dieren zeker niet met een stuwingsicterus te doen. Alles
wijst erop, dat we ze moeten plaatsen bij de haemolytische
icterus.

Ik heb getracht na te gaan, of misschien in de milt de
bilirubinevorming in hoofdzaak plaats heeft; de bepalingen
die ik hiervoor heb verricht steunen wel deze veronderstel-
ling, maar moeten nog aan een grooter aantal dieren wor-
den gecontroleerd. Ik onderzocht het bilirubinegehalte van
het bloed uit de vena lienalis; de V. porta; uit de V, jugularis
en soms uit de A. carotis bij 6 nuchteren kalveren.

De uitkomsten zijn in onderstaande tabel vermeldi (in mil-
lioensten).

Uit deze cijfers blijkt dus wel, dat het milt- en het portale
bloed meer galkleurstof bevat dan het bloed uit de vena
jugularis. Dit pleit wel voor een vorming van galkleurstof in
de milt, al zijn de verschillen ook niet zoo groot, dat ze m.i.
absoluut bewijzend zijn.

Ik heb getracht door het wegnemen der milt bij pasgeboren
kalveren de hyperbilirubinaemie direct te doen ophouden.
Dit is me echter niet gelukt. Ook dit bewijst echter nog niet,
dat de milt geen rol speelt, want men moet rekening houden
met de mogelijkheid, dat de operatie zelf, b.v. door de chloro-
formnarcose aanleiding geeft tot een verhoogde bilirubine-
spiegel. Wel krijgen deze cijfers meer waarde als ik ze ga
vergelijken met resultaten van quantitatieve bepalingen bij
volwassen dieren, en waaruit dan blijkt, dat in het miltbloed
minder galkleurstof voorkomt dan in het jugulair bloed, (bij
het paard) of heelemaal geen galkleurstof bij rund en geit.
De physiologische hyperbilirubinaemie van het paard schijnt
dus niet, de physiologische hyperbilirubinaemie resp. de bili-
rubinaemie der neonati wèl met de miltfunctie in verband
te staan.

Eén der theorieën der verklaring van de icterus neonato-
rum bij de kinderen is die van Quincke welke de galkleurstof
door het portale bloed van uit het darmkanaal laat resor-
beeren. Door de open D. Arantii ontsnapt dan een gedeelte
van het bilirubine aan de resorbtie in de lever. Experimen-
teele onderzoekingen ter staving dezer theorie vond ik niet,
zoodat ik daarom bij jonge dieren, die geen hyperbilirubinae-
mie meer vertoonden, het bloed uit de vena porta onderzocht
op bilirubine; ik kon echter daarin geen galkleurstof aantoo-
nen, zoodat van een resorbtie van bilirubine uit de dan ook
nog veel galkleurstofhoudende darmcontenta geen sprake is.

Trouwens als bij de pasgeborene het de kwestie was van
geresorbeerd bilirubine uit de gal, zou men in plaats van
een indirecte, een directe reactie met Ehrlichs reagens ver-
wachten kunnen. Deze oude theorie van Quincke die al
weinig aanhangers meer vond, is hiermee wel geheel
weerlegd.

In de urine van pasgeborenen heb ik nooit galkleurstof
gevonden.

Dit is bij icterische kinderen ook het geval, hetgeen oor-
zaak is geweest, dat mij vroeger sprak van acholurische icte-

rus (Hayem) en van ictère hémaphéique omdat Gubler in
1857 meende aangetoond te hebben, dat uit de bloedkleur-
stof eerst een stof ontstond, het hemapheine dat het voor-
stadium was der galkleurstof en dat hij in de urine van lijders
aan icterus vond.

Sedert echter gebleken is, dat het hémaphéine van Gubler
(waarover men merkwaardigerwijze alleen maar veel litera-
tuur van Fransche zijde vindt) identisch is met urobiline,
heeft deze naam nog slechts historische waarde, evenals
feitelijk de urobiline icterus (ictère hémaphéque dus), die de
Franschen echter nog niet willen loslaten. Ook de acholu-
rische icterus van Hayem moet van het tooneel verdwijnen;
immers of galkleurstof in de urine verschijnt of niet, hangt
af van de graad van bilirubinaemie en van de soort icterus,
(dynamisch of mechanisch).

Bij het paard ligt de drempelwaarde zoo hoog, dat het
bijna nooit komt tot uitscheiding door de nieren Hier heeft
men dus haast altijd een acholurische icterus.

Chauffard zegt: „Selon l\'intensité de la rétention biliaire,
peuvent apparaître des cholémies minimes sans ictère et sans
cholurie; des cholémies faibles sans ictère, mais avec de pe-
tites choluries intermittentes ou continues, des cholémies un
peu plus prononcées avec subictère ou cholurie."

Hijmans van den Berg zegt het duidelijk, dat in het bloed
een zekere drempelwaarde moet worden overschreden, eer
het komt tot galkleurstofafscheiding door de nieren. Voor
den mensch heeft hij die drempelwaarde op 1 : 500.000 (dus

20 mill) bepaald.

Deze concentratie gaf ook een duidelijke huidicterus.

Op deze dermpelwaarde bij onze dieren kom ik beneden
nog even terug.

Van alle gebruikte kalveren enz. heb ik de urine onder-
zocht, behalve op urobiline en galkleurstoffen, en ook op de
aanwezigheid van galzure zouten, weliswaar door de min of
meer ruwe reactie van Hay, die niet specifiek is voor het

aantoonen dezer zouten, doch om later op te geven redenen
toch voldoende geacht mag worden.

Nooit vond ik deze reactie positief. Van een klein getal
kalveren (20 stuks) onderzocht ik het urinesediment (door
centrifugeeren verkregen) op galkleurstof. Bij kinderen wil
men hierin wel galpigment gevonden hebben. Ook ik vond
zoo nu en dan eenig bruin pigment, doch of dit wel uit de
urine zelf was en niet en verontreiniging door faeces waag
ik niet te beweren.

Immers de urine werd niet door catheterisatie verkregen,
doch langs natuurlijken weg geloosd, zoodat verontremiging
niet is uit te sluiten, ook al nam ik de voorzorg de omgeving
van vulva of praeputium vooraf te doen reinigen, In ieder ge-
val kan deuitscheiding door de nieren van geen beteekenis zijn.

Vat ik nu de uitkomsten van mijn onderzoekingen bij pas-
geboren kalveren, veulens, schapen en geiten samen, dan heb
ik dus deze gegevens verkregen:

1). Bij al deze dieren vindt men gedurende de eerste
levensdagen galkleurstof in het bloed. Bij het veulen vindt
men meer galkleurstof (2—8 maal zooveel) als bij het vol-
wassen paard, en kan ik dus spreken van een physiologische
hyperbilirubinaemie. Bij de andere dieren moet men spreken
van physiologische bilirubinaemie omdat bij de volwassen
dieren de galkleurstof normaliter in het bloed ontbreekt. De
eerste drie a vier dagen is dit gehalte het grootst, daarna
daalt het langzamerhand, om meestal na 14 ä 15 dagen tot
de normale hoeveelheid (veulen) resp, tot een spoor te dalen.
De geringe hoeveelheid blijft nog maanden aantoonbaar.
Evenals bij het kind gevonden is, kan men gedurende de eer-
ste levensdagen soms een stijging in het bilirubinegehalte zien.

2). De bedoelde bilirubinaemie geeft geen verkleuring van
de zichtbare slijmvliezen en sclerae, zoodat van icterus in
klinischen zin geen sprake is, ofschoon het kleurstofgehalte
toch vaak hoog genoeg daarvoor is (dit in tegenstelling met
de icterus bij kinderen).

3). Andere kleurstoffen, als xanthophyl en carotine en

haemoglobine en -derivaten bevat het serum niet. Ook al
bevat het moederserum zeer veel Carotine (rund) dan nog is
deze kleurstof afwezig in het kalverbloed.

4). De diazoreactie verloopt steeds indirect, galzure zou-
ten bevat het serum niet, het door alcohol verkregen eiwitpre-
cipitaat houdt geen bilirubine vast: de oxydatie van het bili-
rubine tot biliverdine geschiedt door koken met NaOH eerst
na zeer langen tijd; bewaart men het serum bij kamertempe-
ratuur tot rotting intreedt, dan heeft nog geen oxydatie plaats,

5). De urine bevat van gezonde nuchteren veulens en her-
kauwers geen galkleurstof, geen eiwit, geen galzure zouten.

6). Het portale en lienale bloed bevat tijdens de bilirubi-
naemie steeds iets meer galkleurstof dan het jugulair bloed.
Is het laatste kleurstofvrij geworden, dan bevat het portale
bloed ook geen galkleurstof meer,

7). Afdoende bewijzen voor het in sterke mate te gronde
gaan van roode bloedcellen zijn niet geleverd kunnen wor-
den, door de bepaling van de resistentie tegenover hypoto-
nische zoutoplossingen of uit het morphologische bloedbeeld.

Een en ander geeft mij dus het recht te zeggen, dat de gal-
kleurstof niet in het bloed geraakt door stuwing en ook met
door resorptie vanuit den darm; dat ze waarschijnlijk anhe-
patisch gevormd wordt; waarschijnlijk voor het grootste ge-
deelte in de milt.

HOOFDSTUK VI.
VERSCHILLENDE VORMEN VAN ICTERUS.

Zooals ik reeds gezegd heb, waren de voornaamste symp-
tomen van icterus die men bij den mensch naging, tot voor
korten tijd: de gele verkleuring van de huid en de slijm-
vliezen, de aanwezigheid van galkleurstoffen in de urine en
het meer of minder acholisch zijn van de faeces. Wel con-
stateerde men in vele gevallen (vooral in de zwaardere) van
cholaemie, een heftige, zeer lastige jeukte en verlangzaming
van den pols, verschijnselen die toegeschreven worden aan
de in het bloed circuleerende galzure zouten, doch van deze
zouten werd toch betrekkelijk weinig notitie genomen, het-
geen voor een groot gedeelte wel moet worden toegeschreven
aan de moeilijke en omslachtige bepaling wil men tenminste
nauwkeurig tewerk gaan. Opmerkelijk is het, dat men in de
Duitsche literatuur haast geen gewag gemaakt ziet van de
galzure zouten in de urine; de allerlaatste tijd wordt ook
door de Germanen er meer aandacht aan geschonken, terwijl
men omgekeerd in de Fransche literatuur er heel wat over
kan vinden.

Toch is het wel opmerkelijk, dat men wel steeds bij gal-
stuwing gedacht heeft om de kleurstoffen, doch veel minder
om de andere galbestanddeelen, zooals de galzure zouten en
Cholesterine. Een vergelijkend onderzoek op al deze ge-
noemde bestanddeelen moet echter ons al zeer gauw kunnen
inlichten omlent de soort van icterus, waarmede we in een
bepaald geval te doen hebben

Immers het is duidelijk, dat we bij een stuwingsicterus
zoowel de galkleurstoffen als de galzure zouten als het cho-
lesterine in het bloed opgenomen zullen zien en uitgeschei-
den door de urine, terwijl bij de dynamische icterus er geen
reden bestaat, galzure zouten in de urine of het bloed te ver-
wachten, Van de cholesterine stofwisseling weten we nog
zoo weinig, en schijnt deze van zooveel factoren afhankelijk,
dat we wel geen vast verband tusschen icterus en cholesteri-
naemie kunnen verwachten, \'De laatste tijd zijn er in Duitsch-
land vooral enkele onderzoekingen gedaan, waarop ik straks

nog even terug kom.

We kunnen dus zeggen dat het wenschelijk is, ook op de
ander galbestanddeelen te letten, dan alleen op de kleur-
stoffen, en aangezien ik vermeende, dat het een groote steun
zou kunnen zijn voor de bevestiging van Hijmans van den
Bergh\'s vondst als ik bij al de gevallen, waarin ik in het bloed
een directe reactie vond, ik ook galzure zouten in de urine
kon aantoonen, heb ik steeds ook de urine in deze richting

onderzocht.

Eerst heb ik de als specifiek geldende reactie van Petten-
kofer toegepast, doch deze is veel te omslachtig om geregeld
in de cliniek gebruikt te kunnen worden.

Daarna heb ik de oppervlaktespanning van de urine be-
paald, tot mij tenslotte bleek, dat men met de oude reactie
van Hay practisch nog het verst komt.

De reactie van Pettenkofer, daarin bestaande, dat een op-
lossing van galzure zouten met sterk zwavelzuur en suiker
een purperkleur aanneemt, kan men niet direct in de urine
toepassen, vooral niet in die van planteneters, daar reeds
het zwavelzuur alleen roode en bruine verkleuringen geven
door de aanwezigheid van de verschillende urinepigmenten.
Men moet dus eerst de galzure zouten zooveel mogelijk uit
de urine isoleeren en concentreeren al de hiervoor aange-
geven methodes zijn vrij omslachtig en voor de cliniek ten

eenenmale ongeschikt. \'

Practischer is het daarom gebruik te maken van een phy-

sische eigenschap der galzure zouten, dat zij nl. de opper-
vlaktespanning verlagen. Men kan zich daarvan zeer gemak-
kelijk overtuigen, als men eerst de oppervlaktespanning
bepaalt van een urine en daarna er een zeer geringe hoeveel-
heid oplossing van taurocholas natricus aan toe voegt (b.v.
1 : 5000), Bepaalt men dan opnieuw de oppervlaktespan-
ning, dan is het verschil frappant.

Om de oppervlaktespanning te meten, maakt men öf ge-
bruik van de statische methode (de oppervlaktespanning is
evenredig aan de capillaire werking en stijghoogte in capil-
laire buizen) óf van de dynamische methode, waarbij men
het aantal druppels bepaalt, die één cc van een vloeistof
geeft bij een bepaalde buisopening. Laat men een vloeistof
nl. uit een buis met bepaalde diameter druppelen, dan is de
oppervlaktespanning evenredig aan het gewicht der droppels.

Voor de bepaling van de oppervlaktespanning zijn ten ge-
bruike in de cliniek, en gebaseerd op bovengenoemde wetten
verschillende toestelletjes bedacht, o.a. van Traube, Steensma
etc.

Hen, die meer omtrent deze kwestie willen lezen, verwijs
ik naar de publicaties van Steensma en naar een uitvoerige
dissertatie van Lyon-Caen (La Tension superficielle etc.
Thèse de Paris 1910).

In 1886 heeft Metthew Hay in zijn „Textbook of Human
Physiology" een vermakelijk eenvoudige reactie aangegeven,
om galzure zouten in de urine aan te toonen, door nl. op de
urine bloem van zwavel te strooien.

Doet men dit op normale urine, dan blijft de zwavel drij-
ven, bevat de urine galzure zouten, dan zinkt ze.

Uit verschillende onderzoekingen, (Cluzet, Frenkel, e.a.)
is gebleken, dat deze reactie van Hay niet zoo gevoelig is als
de bepaling van de oppervlaktespanning met de druppelteller
b.v.; zeer kleine hoeveelheden galzure zouten worden dus
door de reactie van Hay niet gevonden.

Borchardt. (Diss. Berlin 1922 en Klin. Wochenschr. 13 Mei
1922) heeft ook onlangs aangetoond, dat de Hay\'sche proef

op galzure zouten niet gevoelig genoeg is om geringe hoe-
veelheden galzuren in de urine aan te toonen, en geeft de
viscostalagmometrische methode volgens Traube verreweg
de voorkeur. Hij heeft 100 gevallen van icterus onderzocht
en komt tot de conclusie, dat alleen bij haemolytische icterus
(waarvan twee gevallen onderzocht) een icterus dissociatus
bestaat.

Bij alle andere vormen van icterus (cholelithiasis, lever-
cirrhose, pernicieuze anaemie, catarrhale icterus) vond hij
een parallelismus in het optreden van galzure zouten in de
urine, resp. het serum, en van galkleurstof, een gelijkelijk
verminderen van de hoeveelheid bij het afnemen van de icte-
rus en een gelijktijdig verdwijnen bij het herstel.

Slechts de dynamische icterus is gedissocieerd, nooit de
mechanische en de afwijkende opvatting hieromtrent bij de
Franschen is alleen te verklaren, uit de ongevoeligheid van
de reactie van Hay.

Ik ben dit laatste niet met hem eens, m.i, is bedoelde
Fransche opvatting te verklaren uit het feit, dat de Fransche
onderzoekers tot voor korten tijd geen bloedonderzoek heb-
ben gedaan.

\'t Spreekt vanzelf, dat de oppervlaktespanning bepaling
geen specifieke reactie voor de galzure zouten is; er zijn
meer stoffen natuurlijk die dezelfde werking hebben, en dit
is ook wel het grootste bezwaar tegen deze reactie. Maar aan
den anderen kant kan men redeneeren, als ik eerst bepaal
welke stoffen er zooal in de urine kunnen voorkomen, die
de oppervlaktespanning verlagen, en ik kan deze in een
gegeven geval uitsluiten, dan mag ik per exclusionem toch
besluiten tot de aanwezigheid van galzure zouten als de
oppervlaktespanning der urine verlaagd is.

En dan is de Hay\'sche reactie zoo uiterst eenvoudig, dat
men haar iets minder gevoeligheid gaarne vergeeft, \'t Is
trouwens de vraag of men voor clinische doeleinden in het
algemeen de zoo uiterst gevoelige reacties wel zoo de voor-
keur moet geven; hoe gemakkelijk leiden zc niet tot verkeerde

conclusies in handen van minder geschoolden! We passen
toch b.v, voor eiwitonderzoek in urine ook niet de allerge-
voeligste reacties toe, waarmede men in volkomen normale
urines sporen eiwit kan aantoonen, maar geven de Heller-
sche- en kookproef de voorkeur, omdat deze alleen de abnor-
male hoeveelheden aan het licht brengen.

Welke stoffen veranderen de oppervlaktespanning be-
halve de galzuren?

Alle minerale zouten verhoogen de oppervlaktespanning
ongeveer evenredig aan de hoeveelheid opgeloste moleculen.

Ureum, uraten, creatine, en creatinine hebben zoo goed
als geen invloed op de oppervlaktespanning.

Merkwaardig is, dat dezelfde minerale zouten, die in een
normale urine de oppervlaktespanning verhoogen, deze
verlagen, als men ze voegt bij icterische urine. Als ik b.v. bij
een oplossing van taurocholzure natron NaCl voeg, dan ver-
laag ik daardoor de oppervlaktespanning.

Er is echter een zeker limiet, waarboven de spanning niet
meer verlaagd wordt, deze ligt ongeveer bij een NaCl solutie
van 0.8 %.

Keukenzout werkt van alle minerale zouten ten dezen
het sterkst.

Voor ons van meer belang is het, dat eiwit, lactose en
glucose nagenoeg geen invloed hebben op de oppervlakte-
spanning, pepton daarentegen wel.

Bij gevallen van peptonurie (pneumonie, endometritis)
moet men daar dus rekening mee houden. Bloed en haemo-
globine vond ik een enorme invloed te hebben op de opper-
vlaktespanning. Deze wordt er sterk door verlaagd. Bij
haematurie en haemoglobinurie heeft men dus niets aan de
oppervlaktespanning-bepaling, dus ook niet aan de reactie
van Hay. Ook bij acetonurie kan men de zwavelproef niet
toepassen. Bij indigesties moet men dus hiermee wel rekening
houden vooral bij het rund, waar aceton dikwijls gevonden
wordt in de urine bij stoornissen in de digestie.

Verder heb ik onderzocht of bilirubine, biliverdine, urobi-

line en cholesterine invloed hadden, het bleek, dat deze
stoffen de oppervlaktespanning niet beïnfluenceeren. Voor
menschelijke urine was óii reeds voldoende bekend, doch
aangezien ik in de veterinaire literatuur niets over dit
onderwerp heb gevonden, onderzocht ik voor de dierlijke

urines deze stoffen.

De meest gebruikte medicamenten, als de middenzouten,
salicylzuur en zijn verbindingen, joodkalium etc. oefenen
evenmin invloed uit op de oppervlaktespanning, doen dus de
reactie van Hay evenmin positief worden. Een uitzondering
maken de alcoholen, chloroform en terpentijnolie. Vooral
door het gebruik van het laatste ziet men de oppervlakte-
spanning zeer sterk dalen; op de urine gestrooide zwavel
zinkt zoo snel als men zelden ziet, en nog eenige dagen lang
blijft de reactie van Hay positief na een éénmalige toediening
van ol. terebinth. Waar als huismiddel, ook voor het vee
Haariemmerolie overal nog zooveel gebruikt wordt, moet men
dus terdege rekening houden met de mogelijkheid dat ol.
terebinth, in dezen vorm is toegediend, wil men een juiste

interpretatie der reactie van Hay.

Voor de uitvoering van de reactie moet men enkele een-
voudige voorzorgen niet vergeten te nemen, In de eerste
plaats moet de urine volkomen helder gefiltreerd zijn, anders
kan men de zinkende fijne zwaveldeeltjes niet goed zien,
vooral niet in paardenurine. Ten tweede moet de zwavel,
volkomen droog zijn. Het best gebruikt men m,i, Sulfur
depuratum. Ten derde werpe men de zwavel in het midden
op de vloeistof, zoodat ze niet met den wand van het glas in

aanraking komt. . i j • i

Is de oppervlaktespanning der urine normaal, dan ziet

men de zwavel in een hoopje er op blijven liggen en heeft

ze niet de minste neiging zich uit te gaan spreiden. Is de

spanning daarentegen verlaagd, dan breidt de zwavel zich

dadelijk of langzamerhand als een dun vliesje uit, en zinkt

daarna naar beneden. Hoe sterker de oppervlaktespanning

verlaagd is, hoe sneller de zwavel zinkt.

Ik heb eerst bij een groot aantal normale urines onzer ver-
schillende huisdieren, de reactie van Hay nagegaan en vond
deze bijna steeds negatief, behalve bij indigesties, waar ik ze
nogal eens positief vond, zonder dat overigens afwijkingen
in bloed en urine waren te vinden. Bij varkens is de reactie
zóó vaak positief, dat men bij dit dier er niets aan heeft.

Daarna heb ik, zooals gezegd, den invloed bestudeerd van
de bovengenoemde abnormale urinebestanddeelen als suiker,
aceton, bilirubine, haemoglobine, eiwit etc. en van de voor-
naamste medicamenten. Als tijd van waarneming heb ik
genomen 15 minuten: was na een kwartier de zwavel niet
uitgespreid en toonde ze dus geen neiging tot zinken, dan
rekende ik de reactie negatief.

Bij\' vele urines ziet men zelfs na 24 uur de zwavel nog
drijven.

Wanneer ik de reactie van Hay positief vond, terwijl ik
al de genoemde invloeden kon uitsluiten, dan concludeerde
ik tot de aanwezigheid van galzure zouten. In enkele ge-
vallen heb ik tot meerdere zekerheid in de urines, waarin de
reacties zeer sterk positief was door de genoemde methode
van Hoppe-Seyler de aanwezigheid van galzure zouten aan-
getoond.

Vat ik de verkregen gegevens samen, dan kan ik zeggen,
dat ik steeds, waar ik in het scrum een directe diazoreactoe
vond, in de urine een positieve zwavelproef zag. Dit is dus
een bewijs temeer voor de opvatting van Hijmans van den
Bergh dat alleen stuwingsicterus een directe reactie geeft.

Vond ik in het serum veel galkleurstof, dat een directe
reactie gaf, dan onderzocht ik dit serum ook op een ver-
laagde oppervlakte spanning. Ik verdunde daartoe het scrum
met de viervoudige hoeveelheid gedestilleerd water en nam
als controle normaal serum.

Dat het mij slechts een enkele maal gelukte op deze wijze
galzure zouten in het bloed aan te toonen, behoeft ons niet
te verwonderen, als wc rekening houden met de groote dif-
fundeerbaarheid dezer zouten. Ze worden blijkbaar door dc

nieren uitgescheiden als ze slechts in een zeer lichte concen-
tratie in het bloed circuleeren.

Vandaar waarschijnlijk ook, dat ik in de urine somtijds
een positieve Hay reactie zag en in het serum nog geen diazo-
reactie, m, a w. wordt de gal gestuwd, dan treden eerst de
galzure zouten in de urine op, pas later komt er in het serum
galkleurstof, dat dan een directe reactie geeft.

Volgens die gevallen schijnt het onderzoek op galzure
zouten van de urine dus een gevoeliger reagens, dan het
onderzoek van het serum op galkleurstoffen en bij een kort-
durende stuwing kan dus deze reactie ons goede diensten
bewijzen.

Deze kortdurende stuwingen vindt men bij den .mensch
b.v. bij galsteenen, bij onze planteneters komen deze steenen
zeer weinig voor, doch kan men dergelijke stuwingen bij
distomatose verwachten.

Bij de haemolytische icterus, waar van galstuwing geen
sprake is, kunnen we geen galzure zouten in de urine ver-
wachten, en ik heb dan ook inderdaad bij typische gevallen
van haemolytische icterus nooit een positieve reactie van
Hay in de urine gevonden.

Als zoodanig noem ik ook de icterus neonatorum. In al de
honderden urines van pasgeboren dieren zag ik een nega-
tieve reactie van Hay evenals bij gevallen van pernicieuze
anaemie van het paard

Daar staan eenige waarnemingen tegenover, waarbij de
diazoreactie in het serum indirect was, dus een aanwijzing
gaf tegen galstuwing, en waarbij toch een positieve reactie
van Hay in de urine viel waar te nemen.

Een eigenaardige methode om aan te toonen, dat geen gal
in het duodenum verschijnt, m. a. w. dat volledige galstuwing
aanwezig is, hebben Brûlé en Lemierre gevolgd. Zij onder-

Birch, Hirschfcld, Hofmcist^r en nu onlangs Lepehne hebben wel
galzure zouten in de urine van pasgeboren kinderen |2—24 dagen oud)
gevonden.

zochten nl. het bloed op aanwezigheid van haemoconien, de
zgn. bloedstofjes die niets anders zouden zijn, dan uiterst
fijn verdeelde vetdruppeltjes.

Onderzoekt men ongeveer IV2 uur na het nuttigen van een
zeer vetrijk voedsel een druppel bloed van een mensch, dan
ziet men onder het ultramicroscoop tallooze haemoconien
als sterk lichtbrekende korreltjes; die sterke Brownsche
moleculairbeweging bezitten.

Hoe vetrijker het voedsel hoe meer haemoconien in het
bloed, die na ongeveer 5 uur in aantal weer beginnen te
verminderen.

Aangezien de resorbtie van het vet nu ten nauwste samen-
hangt met de aanwezigheid van galzure zouten in den darm,
mag men deze daar dus verwachten als men in het bloed
genoemde haemoconien in grooten getale eenigen tijd na den
maaltijd vindt, terwijl hun afwezigheid pleit voor een totale
galretentie. Bij gedeeltelijke galstuwing vonden zij het aan-
tal haemoconien verminderd.

Brûlé en Lemierre laten hun patienten voor bedoeld on-
derzoek 30 gr. boter eten en nemen iVz uur hierna een
druppel bloed uit den vingertop en onderzoeken dit bloed op
haemoconien. Uit eigen onderzoek heb ik omtrent deze
methode geen ervaring.

Aan de hand van de opgenoemde reacties kan men nu
nagaan, of men te doen heeft met een galstuwing, dus een
icterus door retentie van alle galbestanddeelen, een ware
cholaemie dus, dan wel met een icterus, die niet door stu-
wing, doch door het lijden van het leverparenchym, door
een bloedziekte misschien (pernicieuze anaemiel) waarbij
alleen hyperbilirubinaemie wordt gevonden, doch in het
bloed de andere galbestanddeelen ontbreken resp. in normale
hoeveelheden circuleeren.

Tcyt deze hoort o.a. de haemolytische icterus waarbij do\'
geelzucht dus het gevolg is van het vrijkomen van veel hae-
moglobine, de grondstof voor de bilirubinevorming dus in
overmaat aanwezig is. De gedachte ligt voor de hand te pro-

beeren, of men door het inspuiten van gedestilleerd water in
de bloedbaan en de daardoor op te wekken haemolyse niet
experimenteel zulk een icterus kan opwekken. Ik heb zulks
geprobeerd en velen vóór mij, doch de resultaten zijn over
het algemeen niet overeenkomstig de verwachting, Lyon-Caen
heeft het bij honden gedaan. Hij spoot 10 cc aqua dest, per
Kg, dier langzaam intraveneus in en zag daarna in de urine
galkleurstof verschijnen, geen galzure zouten.

Lesué en Ravant die dergelijke proeven hebben gedaan,
zagen behalve bilirubinurie, ook urobilinurie, hetgeen Lyon-
Caen niet constant zag.

Met grootere doses zagen ze wel haemoglobinurie optre-
den, doch veel minder sterke bilirubinurie. Een duidelijke
icterus treedt niet op door deze injecties.

Spoot Lyon-Caen haemoglobine intraveneus in, dan zag
hij duidelijke bilirubinurie, weer zonder urobilinurie. Zij
duurde een twaalftal dagen, icterische verkleuring van de
slijmvliezen had niet plaats.

Op grond van zijn proeven komt Lyon-Caen tot de con-
clusie, dat deze experimenteele „cholurie pigmentaire" toch
nog iets anders moet zijn dan die bij haemolytische icterus,
want hierbij ontbreekt vaak de galkleurstof in de urine ter-
wijl er toch urobilinurie bestaat.

Ook hier komt weer het groote gevaar voor den dag, van
het overbrengen van de verkregen resultaten bij één dier-
soort op den mensch of op een andere diersoort. Immers bij
deze conclusie is vergeten, dat bij de hond de drempelwaarde
voor de uitscheiding der galkleurstoffen door de urine uiterst
laag is, zoodat bilirubinurie zeer gauw optreedt bij de ge-
ringste circulatie van galkleurstoffen in het bloed, terwijl
dat bij den mensch niet het geval is,

\' Er kan geen vergelijking gemaakt worden over de hoeveel-
heid bilirubine na haemolyse gevormd bij mensch en hond,
op grond van het nagaan der bilirubinurie alleen.

Lepehne beweert bij een hond door subcutane bloedinspui-
tingen wel icterus (geringe) te hebben opgewekt. Bij rund

en geit is het mij niet gelukt, door subcutane, intraveneuze
of intraperitoneale bloedinspuitingen een bilirubinaemie van
eenige beteekenis te doen ontstaan, Ook niet als ik door
dagelijksche intraveneuze injectie van gedistilleerd water
(500 gr.) gedurende een week, een bijna voortdurende bloed-
destructie veroorzaakte. Men moet hierbij niet vergeten, dat
ik steeds öf soorteigen bloed inspoot óf door intraveneuze
waterinjectie het eigen bloed destrueerde, terwijl de meeste
onderzoekers vreemd bloed injiceerden. (Lepehne b.v. zijn
hond menschenbloed).

En bij de inbrenging van soortvreemd eiwit zal toch zeker
de lever niet indifferent blijven en bewijzen deze proeven
dus weinig. Ik heb wel bij paarden met haemoglobinaemie
(de zgn, paralytische) icterus gezien, maar dan alleen in
slepend verloopende gevallen en vond dan ook bij sectie de
lever gedegenereerd, zoodat ook die gevallen niet verklaard
moeten worden door bloeddestructie alleen.

Bij den mensch merkt men bij stuwingsicterus vaak een
heftige pruritis op; bij icterus gravis ook bradycardie.

Beide verschijnselen worden verklaard uit de circulatie
van de galzure zouten in het bloed. Ik heb bij onze huisdie-
ren ook op deze verschijnselen gelet, heb ze echter nooit

kunnen waarnemen.

Tweemaal heb ik bij runderen met verstoppingen lichte
icterus en galzure zouten in de urine en langzame pols waar-
genomen (resp. 42 en 48). Ik durf echter niet te beweren,
dat zulks door de galzuren is gekomen, want daartegenover
staat een ander geval van zeer zware cholaemie bij een koe,
die nooit een lager polsfrcquentie dan 80 per minuut heeft
gehad tijdens de heelc ziekte. Wel heb ik -eenige malen (o. a,
bij bovenbedoeld rund) haemoglobinaemie zien optreden bij
icterus gravis als veel galzure zouten (ook in het bloed)
konden worden gevonden. Ik geloof dat men bij den mensch
over de mogelijkheid hiervan het nog niet geheel eens is. Mijn
gevallen waren overtuigend. Ook uitgebeide bloedingen in de

huid zag ik bij varkens optreden bij zware stuwings icterus,
zoodat de dieren klinsch den indruk maakten aan pest te
Jijdfin, Vooral de ooren waren geheel blauw geworden.

^ Ik ga thans over tot de beschrijving van de verschillende
ziekten, dic ik heb bestudeerd met betrekking tot mijn en-
derwerp.

HOOFDSTUK VII.
BLOEDZIEKTEN.

1. Pernicieuze anaemie bij paarden (chronische vorm).

Zooals ik reeds bij het hoofdstuk over urobilinurie mede-
deelde, ben ik in slaat geweest, paarden die aan boven-
staande ziekte lijdenden waren, te onderzoeken.

Merkwaardigerwijze heeft men bij deze ziekte tot nog toe
weinig gedaan aan het chemische en physisch-chemische on-
derzoek van het bloed, wat temeer verwondering baart, om-
dat het nog steeds niet gelukt is, hier een goed pathognostisch
symptoom te vinden.

Leest men de uitgebreide literatuur der laatste jaren door,
dan merkt men, dat vooral het morphologisch bloedbeeld
met de klinische verschijnselen benevens de pathologisch-
anatomische afwijkingen zijn bestudeerd bij het paard.

Helaas heeft dit weinig belangrijks aan het licht gebracht.

Ook omtrent de resistentie van de roode bloedcellen tegen-
over saponineoplossingen en over het voorkomen van hae-
molysinen in het bloed zijn de opgaven zoo verschillend, dat
dat tol nu toe de diagnostische waarde dier onderzoekings-
melhoden voor deze ziekte van geringe beteekenis moeten
worden geacht.

Ook mijn resullalen daarmede waren niet bevredigend.

Vandaar dal ik beproefd heb of een diepergaand onderzoek
van het scrum misschien typische afwijkingen opleverde en
heb ik naast eiwitgehalte, s.g. viscositeit, stolHngslijd, cho-
leslcrinegehalle vooral geregeld de sera onderzocht op gal-
kleurgtoffen.

Echter heeft dit onderzoek geen positieve resultaten ge-
geven. In de meeste gevallen was het galkleurstofgehalte
normaal, in een paar gevallen zelfs subnormaal, terwijl
slechts in een 4-tal gevallen het gehalte sterk verhoogd was.

Deze verliepen meer acuut en waren zooals ik straks uit-
voeriger zal vermelden gecompliceerd met leveraandoenin-
gen, die weliswaar hoogstwaarschijnlijk in verband met de
ziekte stonden, maar toch bij de andere paarden gemist
werden.

In de literatuur vindt men slechts benaderende, opper-
vlakkige opgaven omtrent de te vinden veranderingen in het
serum bij paarden met infectieuze anaemie.

Door de meesten (Carré, Vallé, Hempel, Seyderhelm,
Wijssmann, Friedriech) wordt vermeld, dat het serum rood-
achtig is, groen soms, dichroïsch en opalesceerend.

Haemolyse heb ik nooit gevonden; als men met de noodige
voorzorgen direct het bloed centrifugeert vindt men steeds
een haemoglobinevrij serum.

Wel was in een tweetal gevallen de proef van Finzi posi-
tief, d. w. z. dat het serum de eigenschap had, gewasschen
roode bloedcellen van een normaal paard op te lossen. De
opalescentie door sommige schrijvers opgemerkt zal een
gevolg zijn geweest van vetzuren, die men in het serum
kan aantreffen, als men het bloed kort na den maaltijd
afneemt.

Hel serum gaf mij steeds een uilgesproken indirecte re-
actie; galzure zouten ontbraken steeds in de urine

Van stuwingsicterus was ook in de enkele gevallen van
sterke hyperbilirubinaemie geen sprake.

Uil de vele en zeer uitvoerige beschrijvingen van klinische
verschijnselen, meen ik te mogen opmaken, dat hel ontbre-
ken van icterus bij pernicieuse anaemie regel is. Immers de
slijmvliezen worden beschreven als: opvallend bleek, soms
porceleinwit, ook wel daarentegen als rood, vuil, glazig don-
kerrood, geelachtig rood,

„Vielfach haben ferner die Schleimhäute eine normale

rosenrote Farbe, besonders zur Zeit der Fieberremission"
zegt Fröhner.

\'t Is erg verleidelijk, vergelijkingen te maken tusschen
deze infectieuze anaemie van het paard en de zgn. perni-
cieuze anaemie van den mensch (Hunter-Addisonsche
anaemie).

Naast punten van overeenstemming vindt men ook groote
verschillen. Wat de clinische symptomen betreft reeds de
volgende: bij den mensch is de anaemie en daardoor de
bleekheid der slijmvliezen sterker uitgesproken dan bij het
paard, de voedingstoestand bij den mensch blijft goed in
tegenstelling met de sterke vermagering, die juist bij het
paard vaak het eerste symptoom is.

De chroniciteit, het afwezig zijn van orgaanafwijkingen,
buiten die der bloedbereidcnde organen, de verhooging der
polsfrequentie en de zoo nu en dan te constateeren tempe-
ratuursverheffingen hebben beide ziekten gemeen.

Verder op een en ander in ie gaan ligt thans niet op mijn
weg; van meer beteekenis voor mijn onderwerp zijn de resul-
toten van het bloed- en urineonderzoek.

Bij den mensch vindt men bij de pernicieuze anaemie
steeds urobilinurie en hyperbilirubinaemie, bij het paard
vond ik urobilinurie zoo goed als nooit, terwijl dc vermeer-
dering van galkleurstoffen in het bloed slechts zeer gering is.

Bij beiden geeft hel serum een indirecte reactie.

Het ontbreken van deze twee symptomen pleit tegen een
verhoogde haemolyse. Deze verhoogde haemolyse zou vol-
gens de meeste medici plaats hebben in dc milt cn veel is
biervoor te zeggen o. a, het (in ieder geval lijdelijk) gunstig
gevolg van miltcxtirpalie bij lijders aan pernicieuze anaemie
evenals de bevinding van Hijmans van den Bergh, dat
het milladerbloed méér galkleurstof bij deze patiënten
wordt gevonden dan in het bloed van een andere
(periphere) ader.

Ik heb zulks ook bij twee paarden onderzocht, doch het

bleek mij, dat ook op deze wijze geen verhoogde haemolyse

kon worden aangetoond.

Ik vond in het miltaderbloed nl. niet meer, eer minder
galkleurstof dan in het jugularisbloed.

Het is hier misschien de gelegenheid eenige opmerkingen
te plaatsen omtrent dit onderzoek van het miltvenebloed, dat
ik experimenteel overigens alleen bij kalveren en geiten heb
gedaan.

De techniek was deze: Het dier werd in diepe narcose ge-
bracht, en daarna vlak achter de laatste rib der linker zijde
door een groote snede de buik geopend.

Door het wegdrukken der groote maag (pens) en het flii^
naar boven trekken van den ribwand gelukte het de milt
zichtbaar te maken en werden nu voorzichtig miltader en
miltslagader opgepreaepareerd. Daarna werd een dunne
canule in de vene gestoken en kon op deze wijze het uit de
milt afgevoerde bloed worden opgevangen.

Het werd onmiddellijk gecentrifugeerd, teneinde zoo spoe-
dig mogelijk te kunnen controleeren of het serum haemoglo-
binevrij was, wani hierover bestaat nog steeds verschil van
meening.

Weil en iBanti vonden somwijlen het bloed uit de miltvene
bij honden haemolytisch, sterker na inspuiting van toluy-
leendiamine en nemen aan, dat bij menschen met haemoly-
tische anaemien het miltvenebloed eveneens vrije haemo-
globine bevat.

Terecht wijst Hijmans van den Bergh erop, dat de roode
bloedcellen bij honden zeer gemakkelijk gelaedeerd worden,
en het zeer moeilijk is haemoglobinevrij hondenserum te
krijgen.

Ik ben het hiermede volkomen eens; ook mij gelukte het
niet, dan door bizondere voorzichtige behandeling, bij honden
een niet gekleurd serum te bekomen. Bij de 6 patiënten van
Hijmans van den Bergh met pernicieuze anaemie was het
miltveneserum in 2 gevallen niet, in twee gevallen iets, m de
overige twee sterk haemolytisch.

Niet vergeten mag m. i. hierbij worden, dat soms het bloed
eenige uren na den dood pas werd onderzocht, waarop niet
de nadruk is gelegd.

Aangezien het mij nooit eenige moeite gekost heeft, hae-
moglobinevrij serum te krijgen van onze herkauwers, leek
het mij- van beteekenis na te gaan hoe het bij deze dieren
stond met het miltvenebloed.

Ik onderzocht het dan tevens op galkleurstof.
Tegelijkertijd nam ik het bloed uit de V. jugularis, de V.
porta, soms ook nog uit de V. cava posterior. Het resultaat
vindt men in onderstaand lijstje:

Galkleurstofgehalte en haemolyse van het scrum uit (\')

M Dc getallen wijzen aan dc hoeveelheden galklcurstol in millioen-

*len uitgedrukt.

— bcteekcnt: geen haemolyse. betcekent: wel haemolyse.

Uit deze tabel blijkt dus:

Ie. dat in de meeste gevallen het serum uit de miltvene
verkregen, vrij was van haemoglobine,

2e, dat bij kalveren met physiologische hyperbilirubinae-
mie het miltvenebloed meer galkleurstoffen bevatte (met 1
uitzondering) dan het periphere bloed, hetgeen pleit voor
een anhepatische galkleurstofvorming in de milt,

3e. dat bij 2 paarden met infectieuze anaemie zulks niet
geconstateerd kon worden. Deze waarneming is in strijd dus
mefhetgeen Hijmans van-den Bergh bij menschen met perni-
cieuze anaemie vond.

Het is wenschelijk dat bij een grooter aantal paarden dit
onderzoek worde herhaald, mij ontbrak daartoe het materiaal
aangezien de ziekte niet meer voorkomt in ons land.

Mocht mijn bevinding dan bevestigd worden, dan zou men
eruit mogen concludeeren, dat bij de infectieuze anaemie
van het paard niet gedacht moet worden aan een normale
aanmaak van roode bloedcellen met een verhoogde haemo-
lyse doch b,v. aan een te geringe aanmaak met normale hae-
molyse en hiermee zou dan een zeer principieel onderscheid
met de gelijknamige ziekte van den mensch zijn gevonden.

Zoowel het meestentijds ontbreken van de hyperbilirubi-
naemie als van de urobilinurie pleit, zooals reeds gezegd

hier eveneens voor.

Hier volgen enkele ziektegeschiedenissen van,paarden

met infectieuze anaemie:

1, Een 10-jarigc zwarte merrie komt ter onderzoek, omdat hel den
laatsten tijd niettegenstaande goede eetlust het werk niet kan vol-
houden. Bij het onderzoek van het in goeden voedingstoestand
verkeerende paard blijkt de temp, 38,3 te bedragen, de polsfrequentic
58 en de adcmhalingsfrcquentic 20, Dc slijmvliezen zijn intensief geel.

Na eenige inspanning wordt dc hartslag zeer frequent bonzend cn
onregelmatig cn is zoo nu cn dan een zacht (anorganisch) bijgeruisch
te hoorcn tusschen Ic en 2c hartstoon. Dc alkalisch reagecrendc urine
met normaal S. G. bevat geen eiwit, suiker of galkleurstof, doch wel
een zeer groote hoeveelheid urobiline. Het hooggeel gekleurde serum
bevat 52 mill, birirubinc cn geeft alleen een indirecte reactie.

Het aantal roode bloedcellen is gedaald tot 2.580.000 per mm», het
aantal witte is 17000, waarvan 68 % polynucleaire leuc, 31»/s % lymph,,

en \'/s % eosinophiele.

Behalve een geringe anisocytosc zijn geen afwijkingen aan de roode
bloedcellen te vinden. Het onderzoek op bloedparasreten is negatief.
De resistentie der erythrocythen is niet verminderd tegenover hypo-
isotonische NaCl-oplossingen (beginnende haemolyse bij 0, 625 %) ook
niet tegenover saponine-oplossing. De proef van Finzi (ingesteld om
te zien of het serum roode bloedcellen van een normaal paard oploste)

dI dilgnose wordt gesteld op anaemie. waarschijnlijk infectieuze
anaemie cn om zulks te controleeren. wordt 10 cc bloed bij een normaal

proefpaard subcutaan ingespoten.

Vijf dagen na het eerste onderzoek bevat de urine nog urobiline (in
minder sterke mate), daarna is nooit meer urobilinurie gevonden.

Na een maand is het galkleurstofgehalte van het scrum gedaald tot
22% mill., de slijmvliezen zijn niet meer geel, doch het aantal roode
bloedcellen is weer minder geworden (ruim 2 mill.). Zoo blijft de
toestand eenige weken, tot het galkleurstofgehalte van het bloed weer
gaat stijgen tot 35 mill., de slijmvliezen weer geel worden cn in het
bloeduitstrijkje anisocytosc wordt gevonden.

Enkele dagen later sterft het paard aan een gangraeneuze pneumonie.
Behalve deze wordt bij de sectie een zeer sterk vergroolc cn bloedrijke

lever gevonden (gewicht 12 Kg.). , , ,

Dc milt is normaal van grootte cn consistentie, In het beenmerg z„n
enkele bloedingen tc vinden. Het bloed uit de V. lienalis beval
slechts 8 mill, bilirubine. het scheidt een helder haemoglobine-

V r ij serum uil. j xt « i

2. Het proefpaard, dal ingespoten is met bloed van paard No, 1, knjgl

na 16 dagen voor het eerst hooge temperatuur (40°). hetwelk zich
eenige malen herhaalt, telkens met lusschcnpoozcn van ongeveer 14
dagen, heigeen typisch is voor de chron, infectieuze anaemie. Lang-
zamerhand zijn die koortsverheffingen minder hoog geworden lot ten
slotte na vele maanden, dc temperatuur voortdurend normaal bleel
cn hel dier spontaan hersteld geacht moest worden.

Dit paard heeft nooit .hyperbilirubinaemie of urobilinurie vertoond

3. Bloed van paard no, 2 werd weer ovcrgeent op paard no, 3. dal
na 11 dagen reageert door hoogc temperatuur (41«). Vóór dc jniectie
was het galkleurstofgehalte van het bloed reeds hoog 17 mill. . Hel
stijgt na den eersten koortsaanval lol 33 mill., waardoor de slijmvliezen
geel worden, Dc Ehrlichschc rcaclic verloopt indirect, Urobilmc wordt

niet in verhoogde mate uitgescheiden.

Het serum lost dc roode bloedcellen van een ander paard op, deze

reactie van Finzi heb ik helaas niet vóór dc injectie gecontroleerd,
zoodat de mogelijkheid openblijft, dat het serum reeds vóór de injectie
haemolysinen bevatte. Zes weken na dc bloedinjectie wordt het dier
zienderoogen minder, het aantal roode bloedcellen daalt tot 5 mill.,
terwijl de temperatuur voortdurend hoog blijft/

Het dier kan moeilijk meer overeind komen, en wordt een week later
afgemaakt. Bij de sectie wordt ook bier een leveraandoening ge-
vonden; de lever is vergroot en bevat hier en daar necrotische plekken.
De milt is eveneens iets vergroot, microscopisch overigens normaal
Het beenmerg vertoont geen afwijkingen-

4. Paard no. 4 werd ingespoten met serum, dat door een Chamber-
land kaars was gefiltreerd. Ook dit paard reageerde op dezelfde wijze
als no, 2 en is eveneens later langzamerhand genezen. Dit paard heeft
evenmin ooit urobilinurie of vermeerdering van galkleurstof in het
bloed vertoond.

Paarden No. 1 en 3 zijn de eenige, waarbij ik hyperbiliru-
binaemie heb kunnen constateeren. Bij de andere 12 paarden,
tijdens den oorlog in de cliniek onderzocht en waarBij de
diagnose infectieuze anaemie met zekerheid door overenting
op andere paarden is gesteld (de overige tel ik niet mee),vond
ik nooit urobilinurie en slechts een onduidelijke vermeerde-
ring van galkleurstof in het bloed, geen verschijnselen dus
van haemolytischen icterus.

2. Andere anaemiën.

Gelijk te verwachten was, vond ik bij onze huisdieren,
met secundaire anaemiën geen verandering in het galkleur-
stofgehalte van het bloed. Ik heb tal van paarden en runderen
onderzocht, die door verschillende oorzaken (herhaalde
venesectie, operatie, verwondingen etc.) anaemisch geworden
waren; het resultaat was steeds hetzelfde.

De anaemie bij paarden door strongylose verdient een
nadere vermelding. Bij al d« paarden met deze parasitaire
aandoening vond ik een verminderd galkleurstofgehalte. Dit
zal moeten worden toegeschreven aan den cachectischcn
toestand waarin de dieren meestal waren, is als zoodanig
niets bizonders, maar m. i, leert deze bevinding ook, dal dc

strongyliden anaemiseerend werken doordat ze eenvoudig
bloed zuigen en niet, zooals vaak beweerd wordt, doordat ze
haemolytische stoffen in de bloedbaan brengen, waardoor
verhoogde afbraak van roode bloedcellen wordt veroorzaakt.

Anaemie door piroplasmose is de eenige parasitaire bloed-
ziekte, die ik in enkele gevallen heb kunnen bestudeeren.

Men vindt hierbij een sterke icterus, die toegeschreven
moet worden aan de hevige bloeddestructie en aan de lever-
degeneratie die bij piroplasmose is te vinden.

De icterus begint reeds spoedig, na het optreden van de
eerste verschijnselen (koorts, haemoglobinurie) doch bereikt
het maximum tegen den derden dag. Dit komt niet alleen
door het bleeker worden der slijmvliezen en huid, waardoor
de icterische tint duidelijker te voorschijn komt, doch wel
degelijk ook door het stijgen van hel bilirubinegehalte van
het bloed. Het serum geeft steeds de indirecte reactie, gal-
zure zouten vond ik niet in de urine.

Voorbeeld: Bij een paard dat door Prof. dc Blieck was ingespoten
met piroplasmosa cqui cn dat 8 dagen na dc injectie begon te
febriciteercn, kreeg tegelijkertijd met dc koorts ictcrus.

Het bloed bevatte 100 mill, galkleurstof cn gaf een indirecte reactie.

Den volgenden dag was het gehalte gestegen tot 120 mill, en bevond
zich in dc urine ook galkleurstof. Dc drempelwaarde lag dus bij dit
dier iets lager dan gewoonlijk. Dc urine bevatte tevens urobiline, Dc
ictcrus duurde drie dagen, nam toen geleidelijk af, terwijl dc urobili-
nurie reeds den 2en dag was verdwenen. Het dier herstelde.

Bij anaemie door leucaemie of pseudo leucacmie krijgt
men icterus en urobilinurie te zien. Ik zag in tegenstelling
mei Lepehne (één geval bij den mensch) indirecte reactie.
Men zie verder onder leverdcgcncralics cn infiltraties.

In het „Tijdschrift voor Diergeneeskunde" van 1 Juni 1923
vindt men een artikeltje over „anaemie post partem bij het
rund" van Prof. Wester cn mij, waarin uitvoerig de ziekte-
geschiedenissen zijn beschreven van een vicrlal runderen,
lijdende aan een sterke anaemie, waarschijnlijk aan een

toxische oorzaak toe tc schrijven en waarbij ik urobilinurie
en icterus vond, en welke aandoening zeer veel gelijkenis
vertoont met de anaemia gravidarum et puerperalis van
de vrouw.

Is van deze anaemie de oorzaak tot nu toe onbekend ge-
bleven, \'t zelfde moet ik helaas zeggen van eenige anaemiën
die het gevolg waren van een sterke haemoglobinaemie of
methaemoglobinaemie, welke ik meen dat ook van toxischen
aard geweest zijn. Bij 5 paarden en 1 rund heb ik deze toxi-
sche haemoglobinaemie waargenomen. Drie ervan bij het
paard verliepen doodelijk, de andere herstelden.

Of de oorzaak in alle zes gevallen wel dezelfde is geweest,
blijft ook nog de vraag, daar vooral wat de koorts betreft,
eenige verschillen te zien waren. Toch waren de symptomen
overigens voldoende overeenstemmend, dat ik volstaan kan
met twee voorbeelden,

1. Een paard vertoont reeds eenige dagen gebrek aan eetlust,
bloedwateren en loomheid. Het dier maakt een zeer zieken indruk,
heeft een temperatuur van 39,3, een pols van 80 en een frequente
ademhaling, Dc slijmvliezen zijn intensief groenachtig geel. De urine
is zeer donker gekleurd door, methaemoglobine, bevat zeer veel
urobiline en een weinig galkleurstof.

Het bloed is waterig, bruinrood en geeft na centrifugceren een
bruinrood serum, dat duidelijk het methaemoglobine spectrum te zien
geeft. Het aantal roode bloedcellen is 4,1 mill,, dat der witte 27,700.
In het serum zeer veel galkleurstof (120 milL). \'Het onderzoek van het
bloed op bacteriën en parasieten heeft geen resultaat.

Den volgenden dag sterft het dier cn wordt bij de sectie gevonden:

Hevige acute haemorrhagische nephritis, parenchymateuze lever- cn
hartdegeneratie en een acute gastritis. De milt is normaal. Een toxi-
cologisch onderzoek heeft ook niets aan het licht gebracht.

Cultures uit de organen cn vlcesch bleven steriel.

2. Een koe, die in dc weide loopt, heeft sinds den Torigen dag
bloed gewaterd. Het dier heeft alle verschijnselen van piroplasmosc
cn dit was oorspronkelijk ook mijn diagnose, totdat bleek, dat ik geen
piroplasmata ook na lang zoeken kon vinden, cn het ovcrcntcn van
bloed op een proefrund geen succes had. Per exclusionem ben ik toen
tot dc meening gekomen, dat het dier vergiftigd was, Dc urine cn het
bloed vertoonen dezelfde afwijkingen als bij dc vorige patiënt, alleen

vind ik hier de eerste dag niet, doch eerst den 2en dag urobilinurie,
die slechts van korten duur is.

De diazoreactie is in het serum, als dit helder geworden is (den 3en
dag) indirect; het alcoholisch extract wordt spoedig groenachtig
(biliverdine?). Na 4 dagen is de koe geheel hersteld.

Twee andere haemoglibinaemiën eischen nog een korte
bespreking:

а. De reeds bij urobilinurie gememoreerde haemoglobi-
nurie en anaemie der kalveren, veroorzaakt door het drinken
van veel koud water, geeft geen vermeerdering van galkleur-
stof in het bloed. Men moet dus aannemen, dat de lever
intact blijft en zoodoende in staat is het in abnorme hoeveel-
heden gevormde bilirubine uit te scheiden.

б. De zgn. paralytische haemoglobinaemie der paarden
geeft evenmin niettegenstaande het vrijkomen van veel hae-
moglobine aanleiding tot urobilinurie of icterus, zoolang de
lever blijkbaar intact is.

Is het verloop der ziekte van längeren duur, waarbij dan
degeneratie der parenchymateuze organen optreedt, dan ziet
men wèl icterus en soms ook wel urobilinmie optreden.

Bij sectie vindt men dan steeds een gezwollen sterk ge-
degenereerde lever. Bij uitzondering geneest een paard, als
de verlammingstoestand zoolang duurt, meestal maakt een
hartparalyse er een einde aan.

Voorbeelden:

Een bierbrouwerspaard krijgt een aanval van haemoglobinaemie.

Een uur nadat het paard in elkaar is gezakt, onderzoek ik hel scrum
en de urine. Het serum bevat geen vrije haemoglobine en 10 mill. bili-
rubine, de urine beval veel haemoglobine en geen urobiline.

24 uur later is het serum wel rood gekleurd en bevat reeds 19 mill.
bilirubine, de urine bevat naast bloedkleurstol iels vermeerderde
urobiline. Den derden dag is het galkleurstofgehalte van hel serum ge-
stegen tot 45 mill., scrum cn urine bevatten beide nog haemoglobine.

Van nu af aan verdwijnt de bloedkleurslof uit serum en urine, het
urobiline uit dc urine cn daalt het galkleurstofgehalte, zoodal dit 7
dagen na hel begin der ziekte 20 mill. is geworden.

Het paard slaat eerst den lOcn dag op cn geneest totaal.

Uit het beloop van dc galkleurslofrcaclic in het bloed blijkt m.i. dat

de leverdegcneratie spoedig tot staan is gekomen, waarmede in over-
eenstemming is de polsfrequentie, die tegelijk met de maximale icterus
haar hoogtepunt bereikte. Hartsdegeneratie is dus ook niet opgetreden.

Ik neem een ander geval als tegenhanger.

3 October 1921 krijgt een paard een aanval van haemoglobinaemie,
6 uur na het begin dezer ziekte bevat het scrum geen vrije haemoglo-
bine en 12 mill, bilirubine met een indirecte reactie.

5 Oct, Serum is haemoglobinevrij, urine nog steeds koffiekleurig. In

het scrum 25 mill. bilirubine, indirecte reactie.

6 Oct, 46 mill, galkleurstof in het serum, In de urine thans urobiline.

weinig bloedkleurstof.

7 Oct. Paard veel zieker, doet geen moeite om overeind te komen.

Temp. stijgt tot 40°, pols wordt frequent en onregelmatig, de
slijmvliezen zijn intensief geel.

De urine is veel donkerder, bevat geen urobiline en geen
galkleurstoffen, hoewel het serum thans 150 mill, bilirubine
bevat.

8 Oct. Het paard sterft. Bij de sectie wordt o.m, gevonden een sterk

gedegenereerde lever.

HOOFDSTUK VIII.
ICTERUS BIJ (MAAG)DARMCATARRH.

Van oudsher is de icterische verkleuring der zichtbare
slijmvliezen bij (maag)darmcatarrh, speciaal bij de acute,
opgemerkt en geldt dit symptoom voornamelijk als een be-
wijs, dat het duodenum in ieder geval mede is aangedaan.
Immers de verklaring die men voor dezen vorm van icterus
steeds heeft gegeven en nog geeft, is deze, dat door de
zwelling van het duodenaalslijmvlies de afvoer van de gal
belemmering ondervindt, daar ook de papilla Vateri in het
proces betrokken raakt. Bovendien neemt metn aan, dat bij
eenigszins ernstige catarrh ook de grootere galwegen aan-
getast raken. Deze verklaring van het optreden van den
zgn. catarrhalen ictcrus kan men overal in onze groote
handboeken voor specieele pathologie vinden, niettegenstaan-
de er toch wel enkele onderzoekers zijn geweest, die een
andere verklaring zochten, tenminste bij honden (Bouchet,
Chierici). Het is echter zeer gevaarlijk, om uitkomsten, die
men ten dezen opzichte bij honden verkrijgt, over te bren-
gen op andere huisdieren. Bij geen dier ziet men onder
zooveel verschillende omstandigheden cn zoo gemakkelijk
»cterus optreden, als bij dit dier.

Het eenige dagen laten vasten is soms al voldoende om
icterus op te wekken. Reeds vroeger had ik gelegenheid,
erop te wijzen, dat ook in dc urine van den hond zeer
spoedig galkleurstof optreedt, ja, dal men wel bilirubinurie
zonder dat men in het bloed galkleurstof vermag op te

sporen. De hond neemt dus wel een zeer bizondere plaats

te dezen opzichte in. ,, . .

Hoewel het in de leerboeken zoo stellig vermeld staat,
alsof het geen tegenspraak kan dulden, (Fröhner en Zwick
schrijven bv. op bladz. 263 van hun Lehrbuch der Specielle
Therapie Bd. I 1915: „Neben den katarrhalischen Verän-
derungen im Magen und Darmen findet man die Ausmündung
des Gallenganges infolge der Schwellung der Duodenal-
schleimhaut verstopft oder verengt. Im Ga!llenausfuhrgang
sitzt zuweilen ein fester Schleimpropf".), betwijfel ik toch
of deze verklaring wel steunt op voldoende nauwkeurig on-
derzoek door secties, temeer omdat men wegens het door-
gaans gunstig beloop eener maagdarmcatarrh slechts zelden
in staat is, dergelijke secties te doen.

Ik heb een sterk vermoeden, dat men te veel analogie
heeft gezocht met de catarrhale icterus bij den mensch, die
immers ook aangenomen wordt te zijn, een acuut verloo-
pende cholangitis, veroorzaakt door een opkruipende
catarrh bij een maagdarmcatarrh.

Als prototype van de beschrijving der aetiologie van de
catarrhale icterus bij den mensch vermeld ik hier die van
Umber in de nieuwsten druk van het handboek der inneren

Medizin. t- , , j

„Diejenigen Formen, der catarrhalen Erkrankungen der

Gallenwege die wir als Icterus katarrhalis oder gastroduo-
denalis bezeichnen, schlieszen sich sehr häufig Darmkatarrhe
an, die den papillären Teil des Duodenums in Mitleiden-
schaft gezogen haben. Der Duodenalcatarrh setzt sich dan
kontinuierlich auf die Papille und eventuell in den D. cho-
ledochus und die Gallcnwege fort. Es kommt dadurch zu
Schwellung der Papille und Verlegung ihres Lumens durch
zähes Sekret, das unter Umstände den Ductus propfartig
anschlieszt und dadurch den Austritt der Galle erschweren
oder sogar vollständig hemmen kann; der Ikterus ist also auch
hier in der Regel wiederum durch die Bildung von Gallen-
thromben in den Gallenkapillaren vcrmiltelt werden" enz.

Toch nemen den laatsten tijd vele medici aan, dat de
bovenbedoelde verklaring niet de juiste kan zijn, Ewald
zegt bv. in het leerboek over leverziekten, dat hij bij
catarrhale icterus in bijna de helft der gevallen geen maag-
darmstoornissen zag voorafgaan.

\'tLaat zich m.i. moeilijk begrijpen, dat een vaak lichte
catarrh aanleiding zou geven tot een zoodanige afsluiting
der galwegen, door zwelling van het slijmvlies, dat er gal-
stuwing optreedt.

Ik geloof dat zulks hoogstens bij uitzondering het geval
is, en kan deze meening verdedigen op grond van de be-
studeering van verscheidene gevallen van darmstoomissen,
welke met icterus gepaard gingen, en in sommige waarvan
ik door sectie den toestand van de betreffende organen kon
onderzoeken. Bij het clinisch onderzoek ging ik van de ge-
dachte uit, dat als de aanwezige icterus (geconstateerd aan
verkleuring der slijmvliezen en het verhoogde bilirubine-
gehalte in het bloed) een stuwingsicterus moest zijn, dat
ik dan moest kunnen vinden:

Ie. een directe reactie in het serum;

2e. een resorbtie van de galkleurstof door het eiwit-
precipitaat na vermenging met alcohol (dus de criteria van
een mechanische icterus volgens Hijmans van den Bergh);

3e. een positieve proef van Hay. Immers als de gal in
Haar geheel gestuwd wordt, zullen ook de galzure zouten in
de urine moeten verschijnen.

Lang niet altijd vond ik deze jianwijzingen voor een
sluwingsicterus; ja, in ongeveer 75 der gevallen wees het
scrum- cn urinc-onderzoek meer op een dynamische dan
op een mechanische icterus.

Ik vermoed dus, dat men alle gevallen van icterus bij
duodenaal-caiarrh niet over één kam mag scheren, dat bij
een gedeelte werkelijk een belemmerde afvoer van de gal
in het spel is, maar dat de icterus bij de meeste darm-
catarrhen moet toegeschreven worden aan een leverbescha-
diging door de opname van toxische stoffen via het poort-

aderstelsel. Daarvoor pleit: een vermeerderde urobihne-
afscheiding door de nieren, afwezigheid van galzure zouten
in de urine, een indirecte reactie in het serum.

Vermeldenswaardig is het nog, dat ik speciaal bij myco-
tische maagdarmcatarrh nooit aanwijzing vond voor gal-

\'^"iTtwee gevallen bij het paard en één geval bij het rund,
heb ik sectie kunnen doen. Ik vond geen (macroscopische)
veranderingen aan het duodenaalslijmvlies, evenmin aan
dat van den D. chlodedochus of aan de Vatersche papil.
Water, gebracht in den D. choledochus, vloeide zonder eenig
bezwaar af naar den darm. De lever was in alle drie geval-

len parenchymateus gedegenereerd. , , , ,

Ik geef direct toe. dat ik hiermede niet bewezen heb, dat
stuwing kan worden uitgesloten, de toestand bij het doode
dier geeft niet aan hoe het bij het levende is geweest, er kan
bv gemakkelijk toch een vernauwing van den D. choledochus
door spiercontractie tijdens het leven hebben bestaan; dat
water passeerde bewijst nog niet, dat de gal met haar
grooter viscositeit geen belemmering in haar afvoer onder-
vond; een microscopisch onderzoek is niet gedaan, en ten-
slotte is het materiaal te klein om conclusies te trekken.
Maar te zamen met de serum- en urine onderzoekingen doen
ze me toch twijfelen aan de „slijmprop theorie".

Ik hoop deze onderzoekingen over een grooter materiaal
en experimenteel te kunnen vervolgen.

Brûlé en Lemierre beschrijven enkele gevallen van
catarrhale icterus. Bradycardie en pruritis kan men bij de
retentie van galzure zouten waarnemen. ^ . , .

De retentie van galzure zouten zien de Franschen in het
verloop van een catarrhale icterus nog als de patiënten
clinisch reeds genezen zijn, de icterus reeds is verdwenen

Ook bij sommige vormen van levercirrhose zagen ze uit-

sluitend retentie van galzure zouten.

Veel waarde hebben deze opvattingen voor ons met, om-
dat de Franschen het bloed niet voldoende op galkleurstof

onderzocht hebben, Inuners ze concludeeren uit het feit,
dat icterus (clinisch) en bilirubinurie niet aanwezig zijn, resp.
verdwijnen, dat er geen retentie van galkleurstof plaats vindt.
We weten thans voldoende, dat hyperbilirubinaemie zonder
die twee symptomen kan voorkomen.

Van Duitsche zijde zijn in den laatsten tijd eenige onder-
zoekingen gepubliceerd omtrent catarrhale icterus bij men-
schen, waaruit ik de algemene conclusie meen te mogen
trekken, dat men ook bij den mensch met catarrhale icterus
niet van constante bloed en urine bevindingen mag spre-
ken. Deze onderzoekingen interesseerden me temeer, omdat
op dezelfde wijze als door mij bloed en urine is onderzocht.

Schiff en Eliasberg (Klin. Wochenschr. 16 Sept. \'22)
vonden bij catarrhale ictcrus van kinderen, (steeds goed-
aardig verloopend) sterke geelzucht, urobilinurie, later bili-
rubinurie, geen acholische faeces, bijna steeds galzure zou-
ten in de urine (Hay), in het begin vaak acetonurie, geen
polsverlangzaming, geen pruritis, geen huidbloedingen. Het
onderzoek loopt vanaf October 1921. De eerste maanden
zagen ze in het serum steeds een indirecte diazoreactie, na
1 Januari 1922 een directe. Ze weten dit niet te verklaren;
verschil in klinisch beeld was er niet.

Schrijvers vragen zich af, of het ook mogelijk is, dat een
serum van een stuwingsicterus een indirecte reactie geeft.
Alle andere gevonden symptomen wijzen op een stuwings-
icterus (galzure zouten in de urine, hypercholesternaemie).

Op grond van een waarneming bij een kind met kongeni-
tale afsluiting der groote galgangen zeggen ze „ja". Bij
deze zuigeling van 7 maanden vonden ze: in de urine gal-
kleurstoffen en galzure zouten, geen urobiline; in het
serum veel galkl. (1 : 11.000) vermeerderd cholesterine,
een indirecte reactie.

De faeces waren volkomen acholisch. Bij de sectie werd
gevonden een volkomen atresie van den D. choledochus,
cysticus en hepaticus. De inhoud van de galblaas was water-
helder en bevatte geen galkleurstoffen. Microscopisch een

Sterke biliaire cirrhose, vervetting van lever en stercellen.
In de levercellen bevindt zich veel groene galkleurstof. De
galcapillairen zijn niet verwijd, nauwelijks gevuld; slechts
enkele galthromben zichtbaar.

De bindweefselwoekering is in de lever zoo sterk, dat over
groote oppervlakte slechts resten van leverweefsel wordt
gevonden. Hier dus, zeggen schrijvers, een typisch geval van
een mechanische icterus en toch geen directe reactie.

Beschouw ik een en ander critisch, dan kan ik daar heel
wat tegen aanvoeren. Eerst wat het geval betreft van het
kind: dit is geen typisch geval van mechanische icterus,
zooals Hijmans van den Bergh bedoelt en waarbij zijn reactie
direct moet verloopen, zal dit oorspronkelijk misschien ge-
weest zijn, doch was dit niet meer op het oogenblik van
onderzoek. (3 weken vóór den dood). Toen had de lever
reeds zooveel geleden, (bij sectie ook bewezen) dat van
een normale leverfunctie geen sprake meer was, dus noch
wat betreft de bilirubineproductie, noch de uitscheiding
hiervan. In de lever zelf is immers ook geen spoor van
galstuwing te vinden: integendeel de galcapillairen waren
bijna leeg: de levercellen waren vervet.

Dat galzure zouten hier in de urine werden gevonden,
bewijst in dit geval niets meer dan de volledige afsluiting
van de galwegen. De hypercholesterinaemie wordt ook op-
gevat als een bewijs van galstuwing; m, i. ook ten onrechte,

waarover straks meer.

Wanneer icterus lang blijft bestaan, wordt tenslotte de
galkleurstofvorming minder, evenals de icterus minder kan
worden, bij langdurige afsluiting der galwegen. Ik vermeen
dat dit het geval bij bedoeld kind is geweest, een icterus
tengevolge van het niet door de levercellen meer gerc^r-
beerd bilirubine, en dat dit niet als een bewijs tegen Hij-
mans van den Bergh\'s meening mag gelden.

Wat de bevindingen bij de kinderen met catarrhale icte-
rus betreft, ook deze bewijst m. i. niet, dat we een stuwings-

icterus hebben, de faeces waren nooit acholisch, bij 26 kin-
deren werden in de duodenuminhoud gal gevonden, zij het
soms minder dan na het herstel.

Een positieve proef van Hay moet bij deze kinderen met
voorzichtigheid worden beoordeeld, daar „recht häufig ace-
tonurie" voorkwam en dit geeft op zichzelf al een positieve
zwavelproef, zooals ik dikwijls bij koeien met acetonurie
heb geconstateerd.

Pleit de urobilinurie, de acetonurie, en de indirecte reac-
tie in het serum juist niet meer voor een stoornis in de
leverfunctie dan voor een stuwingsicterus?

Hetényi heeft bij een onderzoek over de ureumvorming
van de lever bij leverziekten, gevonden, dat bij deze de
synthese van ingebrachte ammoniakzouten tot ureum veel
langzamer geschiedt dan bij gezonden.

Deze functiestoornis kon hij waarnemen bij de atrophi-
sche cirrhose, bij luetische hepatitis en bij icterus catarrha-
lis, en niet bij stuwingsicterus. (Deutsche Archiv, f. Klin,
Med, Bd. 138 Heft 3/4 \'22).

Tenslotte een enkel woord over de cholesterinaemie.
Volgens vele onderzoekers bestaat er een parallelismus
tusschen stuwingsicterus en hypercholesterinaemie. Bij
onze groote huisdieren heb ik zulks niet kunnen bevestigen;
integendeel, ik vond bij een paar gevallen van uitgesproken
stuwingsicterus vermindering van het cholesterinegehalte.

Onderzoekingen over het cholesterinegehalte van het
bloed onzer huisdieren zijn mij niet bekend, behalve eenige
weinige door Abderhalden verricht. Bij een 25-tal gezonde
runderen vond ik een cholesterinegehalte van 1.2;—1.3 gr.
per Liter, bij paarden iels hooger 1.2—1.75 gr. Gebruikt
heb ik de digitonine methode van Windaus.

Bij drie runderen cn een paard met stuwingsicterus vond
ik waarden van 0.4—0.7 gr., dus lager dan normaal.

Rosenthal en Holzer (1921) hebben bij mechanische icte-
rus nu eens sterk verhoogde dan weer normale Cholesterine-

waarden gevonden en meenen, dat bij deze icterusvorm het
overgaan van de galbestanddeelen in het bloed niet alleen
van mechanische factoren afhankelijk is.

Bij de dynamische icterus hoe sterk hij soms mocht zijn,
bestond nooit hypercholesterinaemie.

In bijgaande tabel vindt men nadere bizonderheden om-
trent bloed- en urineonderzoek van eenige dieren met maag-
darmcatarrh.

Afzonderlijk vermeld ik hier twee gevallen van darm-
steenen, bij het paard, die mij wel wat uitvoeriger bespre-
king waard lijken-

Een paard, dat tengevolge van eea darmsteen, voortdurend koliek-
verschijnselen heeft en niet eet, vertoont hoog gele slijmvliezen.

Het serum blijkt een galkleurstofgehalte te hebben van 80 mill, en
geeft een directe reactie, In de urine zit geen eiwit enz,, geen urobiline,
doch de reactie van Hay is sterk positief. Hel dagelijks uitgevoerde
urine- cn bloedonderzoek geeft de volgende resultaten.

Waardoor de oorspronkelijke directe reactie, later indi-

werd is mij niel duidelijk geworden.
Bovendien merkte ik bij dit scrum hel volgende op: Vcr-
unde ik hel scrum van 4 Maart b.v,, dal een zeer duidelijk
\'reclc reaclic gaf, eerst met phsiologische kcukenzout-
°Plossing en voegde ik daarna hel reagens loc, dan kreeg ik
P^s na längeren lijd (verscheidene minuien) een begin van
Verkleuring; verdunde ik hel serum eerst na de toevoeging
^^n hel reagens, cn het tol stand zijn gekomen der rcaclie,

dan had ik zelfs na 10 minuten nog een veel intensiever
roode kleur dan in het eerste geval. Eerst op den langen
duur was de kleur in beide buizen gelijk. Het maakte geen
verschil of ik voor de verdunning gebruikte water, NaCl opl.
serum, lymphe of ultrafiltraat van serum. Ik kon dus alleen
door het serum te verdunnen, een directe reactie veranderen
in een indirecte. In zijn monographie hecht Hijmans van
den Bergh geen waarde aan de verdunning, immers naar be-
hoefte verdunt hij het serum voor de reactie al dan niet.

Den Hen Maart stierf het paard en werd behalve den darmsteen.
en de door dezen veroorzaakte veranderingen aan dc darmen (erosies
van dc mucosa. plaatselijk geringe peritonitis) een acute embohsche
hepatitis gevonden, waarschijnlijk in verband met de vaatthrorabose

aan het colon waargenomen.

De grootere bloedvaten in dc lever vertoonen duidelijke ontstekings-
verschijnselen met korrelige neerslagen in het lumen, waarin leucocy-
then en hier cn daar reuzenccllen eromheen; dc Icvercellen zijn vrij
slecht gekleurd, de kernen vaak pycnotisch; in de stcrcellcn bevindt

zich veel pigment, •• • »

Veranderingen aan de Vatcrschc papil en dc galgangen zijn met
waar te nemen, \'t Lijkt me niet gemakkelijk hier dc directe reactie te
verklaren. Toch wijst dc positieve reactie van Hay in de urme ook
op stuwing.

Een ander paard met koliek tengevolge van darmsteen. heeft iets
icterische slijmvliezen, ccn galkleurstofgehalte in het bloed van 35
mill. Het serum geeft ccn indirecte reactie. Dc urine is geheel normaal,
bevat iets meer urobiline dan normaal. Later stijgt het bilirubine-
gehalte tot 50 mill, (even voor den dood).

Het paard sterft aan ccn perforatief peritonitis.

Dc lever blijkt duidelijk gedegenereerd te zijn. cn microscopisch
wordt ccn afzetting van galpigmcnt in dc Icverccllen gevonden.

Voorloopig trek ik voor onze groote huisdieren deze con-
clusie, dat de icterus bij (maag) darmstoornissen voor het
meerendeel der gevallen niet te verklaren is uit de galstu-
wing en dat ze het gevolg is eener leveraandoemng, gepaard
gaande met een insufficientie der levercel. welke ziek is
geworden, tengevolge van een vergiftiging door via het portale
bloed opgenomen toxinen uit den darm.

De diazoreactie in het serum verloopt daarom indirect,
behalve in de rest der gevallen, waarvoor de klassieke ver-
klaring van de verstopping der galgangen, aangevuld met
de meer moderne van Eppinger (galthromben) voor de gal-
capillairen blijft gelden.

Bij locale ernstiger leverbeschadiging, zoodat het tot ge-
deeltelijke levercelnecrose komt, vond ik ook een directe
reactie, zonder dat er van eenige stuwing zoowel macros-
copisch als microscopisch iets was te vinden.

Ik vermoed, dat ook in die gevallen, een direct verband is
ontstaan tusschen galcapillairen en lymphruimten.

HOOFDSTUK IX.
LEVERDEGENERATIES EN -INFILTRATIES.

Hiervan treffen we bij onze huisdieren verreweg het
meest aan, de parenchymateuze degeneratie of troebele
zwelling, die het gevolg is van een toxinenwerking. Deze
toxinen zijn meest van bacterieelen oorsprong,, doch, zooals
bekend, kunnen ook sommige minerale vergiften of toxinen
die geresorbeerd wordeni van den darm uit bij digestie-
stoornissen b.v, de oorzaak zijn.

Bij zeer veel acute infectieziekten vindt men dan ook
deze leverdegeneratie. Ik heb nu nagegaan van een betrek-
kelijk groot clinisch materiaal (ongeveer 100 paarden en
koeien) of men tijdens het leven deze degeneratie op het

spoor kan komen.

Mij is hierbij gebleken, dat hiertoe het onderzoek van het
serum op galkleurstof een betere wegwijzer is dan het on-
derzoek der urine op urobiline, In sommige gevallen welis-
waar vindt men een duidelijk uitgesproken urobilinurie,
doch in het meerendeel ontbreekt ze.

Nu is het mogelijk, dat de urobilineuitscheiding bemoei-
lijkt wordt, doordat bijna steeds ook de nieren aangetast
zijn en misschien min of meer insufficicient zijn geworden,
doch tegen deze veronderstelling pleit, dat in de gevallen
waarbij wel urobiline in de urine voorkwam, deze nierdege-

neratie ook aanwezig was.

Ik heb geen duidelijk verband kunnen vinden, tusschen
urobilinurie en albuminurie. Men heeft wel beweerd, dat
het ontbreken van urobilinurie, waar die te verwachten was,

zou pleiten voor nierinsuffiecientie (o. a. NestIé) doch ik
heb dien indruk niet gekregen, \'t Duidelijkst vond ik de
urobilinurie tengevolge van leverdegeratie bij paarden met
borstziekte (croupeuze pneumonie). Bij dit soort patiënten
vindt men zoowel sterk uitgesproken hyperbilirubinaemie
als urobilinurie, maar ook hier weer het laatste symptoom
minder constant dan het eerste.

Bij het rund komt de fibrineuze pneumonie uiterst zelden
voor; ook hier schijnt urobilinurie en bilirubinaemie voor te
komen; ik zag de laatste 10 jaren slechts twee dergelijke
patiënien en bij beiden waren urobilinurie en galkleurstof
in het serum te vinden.

Bij het rund vindt men de parenchymateuze leverdege-
neratie verreweg het meest in het beloop van de septicae-
miên, die zoo dikwijls worden veroorzaakt door metritis,
gangraeneuze pneumonie, mastitis, abcessen etc. Bij deze
patiënten vond ik zelden urobilinurie, doch wel zoo goed
als steeds galkleurstof in het serum. De hoeveelheden va-
rieeren sterk, doch zijn meest gering (8—50 mill., meest
&—15 mill.). Ik kreeg den indruk dat bij minder ernstig
lijden urobilinurie vaker voorkwam dan bij de heftige acuut
en doodelijk verloopende gevallen.

Slechts zelden was de proef van Hay in de urine positief.
De diazoreactie verliep in het serum steeds indirect.

Blijkbaar zijn deze niet meer in staat het bilirubine uit
te scheiden en moet hieruit de bilirubinaemie worden
verklaard.

Voorbeelden:

Een paard, dal nog slechts 24 uur ziek is cn afkomstig uit ccn stal
waar veel borstziekte hcerscht, heeft de verschijnselen van een begin-
nende croirpcuzc pneumonie. (Temp. 40,8, pols 70, ademhaling 52),

Dc slijmvliezen zijn iels geel, het galkleurstofgehalte van het bloed
is verhoogd evenals dc urobilinc-uitscheidin^. Zoowel dc hypcrbilirü-
binaemie als urobilinurie nemen van dag lot dag toe met de uitbreiding
van de pneumonie.

Den 3en dag is zelfs galkleurstof in dc urine tc vinden. Den 4cn dag
heeft zich levens een pleuritis ontwikkeld, die hel na 24 uur noodig

maakt borstpunctie te doen, In het exsudaat vond ik ongeveer dezelfde
hoeveelheid galkleurstof als in het serum. Noch in het exsudaat, noch
in het serum kon ik met Schlesingers reactie urobiline aantoonen,
(eerst de galkleurstoffen neergeslagen).

Ik onderzocht het serum op haemolysinen, kon echter niet
aantoonen, dat roode bloedcellen van een ander paard er
door worden opgelost. Ook het spectroscopisch onderzoek
van het serum op vrije haemoglobine van het serum zeil was
negatief.

Zulks controleerde ik, omdat in al onze handboeken de
icterus bij pneumonie wordt toegeschreven aan „haemato-
gene" icterus, veroorzaakt door het oplossen van roode
bloedcellen tengevolge van toxinencirculatie. Ik heb nooit
aanwijzing voor een dergelijke haemolyse gevonden en bo-
vendien kan, zooals ik reeds opgemerkt heb, er een sterke
haemoglobinaemie bestaan, voordat icterus, of zelfs maar
galkleurstofvermeerdering in het bloed ontstaat.

Het paard sterft enkele dagen na de punctie, en bij de sectie.wordt
behalve de pneumonie en pleuritis gevonden, een sterk gedegenereerde
gezwollen, blecke lever, met stompe randen.

Microscopisch onderzoek deed stuwing cn degeneratie zien.

Een stier met verschijnselen van maagdarmcatarrh cn hiervoor
reeds een weck onder behandeling, blijkt op een gegeven oogenblik
wat galkleurstof in het scrum te hebben en urobilinurie. Dc lever
wordt door percussie en palpatie onderzocht, doch een vergrooting
wordt niet gevonden. De urobilinurie wordt sterker en plotseling stijgt
dc temp., die voortdurend onder dc 39° is geweest, tot 40.3, Gedacht
werd aan een pneumonie, deze is er niet uit te halen.

Het dier is zeer ziek cn wordt om de vlceschwaarde tc redden,
dadelijk geslacht. Bij sectie werd gevonden een fibrineuze pneumonie
in het centrum van dc eene long, benevens een catarrh van het hecle
darmkanaal en een degeneratie met hyperaemic van de lever.

Bij enkele andere paarden met pneumonie werd ook con-
stant een leverdegeneratie gevonden; bij sommige in de
eene helft van het orgaan een parenchymateuze, in de an-
dere een vettige degeneratie.

Een koe met een metritis, vaginitis, nephritis en cystitis
na een zwaren partus gekregen, heeft zeer veel galkleurstof
in het serum, (50 mill,). De urine bevat veel urobiline. Bij
sectie wordt behalve genoemde ziekten gevonden een sterke
vettige parenchymateuze leverdegeneratie.

Een andere koe met sepsis door multiple periarthricu-
laire abscessen, veroorzaakt door Streptococcen, staphylo-
coccen en bac. pyogenes, heeft 60 mill, bilirubine in het
serum. De urine bevat 3 °/oo eiwit, nierepithelien, doch geen
urobiline of galzure zouten.

Bij de sectie wordt o. m. een parenchymateuze leverde-
generatie gevonden met ophooping van galpigment in de
levercellen.

Zoo zou ik kunnen doorgaan met de beschrijving van
tientallen patiënten, gestorven aan sepsis, die alle dezelfde
afwijkingen met betrekking tot mijn onderzoek toonden. Ik
meen te mogen concludeeren, dat de oorzaak van het voor-
komen, resp, de vermeerdering van het galkleurstof, in hel
serum; resp. de icterus, bij septicaemiën toe te schrijven is
aan leverdegeneratie. Ook bij de croupeuze pneumonie van
het paard en het rund is dit het geval.

De prognose wordt bij het constateeren van deze toxi-
schen icterus ongunstiger.

Vettige degeneratie van de lever vond ik minder dan de
parenchymateuze. Het bleek mij, dat ze veel minder aan-
leiding geeft tot urobilinurie, of icterus dan dc parenchy-
mateuze.

Bij zwangere vrouwen wil men verandering aan de lever
hebben waargenomen, die toe te schrijven is aan een in-
toxicatie. Volgens sommigen vindt men aan de ,,zwanger-
schapslever" centrale vervetting der leverkwabjes, galstu-
wing en verwijding der galcapillairen, zoodat het hoogst-
waarschijnlijk was, dat men in het bloed vermeerderde hoe-
veelheid galkleurstof vond. Lepehne heeft zulks onlangs

nagegaan en vond dat bij. 12 van de 24 onderzochte vrouwen
hyperbilirubinaemie bestond, zij het ook van geringen graad.

Het verloop der directe reactie was verschillend. Ook
Lepehne denkt, dat in een groot percentage der gevallen
zwangerschap leidt tot leververanderingen.

Bij een 50-tal runderen die hoog drachtig waren, heb ik,
op urine- en bloedonderzoek afgaande, geenerlei afwijkingen
in de leverfunctie kunnen waarinemen. Urobilinurie ont-
breekt evenals bilirubinaemie.

Pathologisch-anatomische onderzoekingen over de run-
derlever tijdens de drachtigheid zijn mij onbekend, zoodat ik
mijn uitkomsten niet aan een dergelijk onderzoek kan toetsen
S. Wel is mij door de collega\'s van ons Pathologisch Insti-
tuut medegedeeld, dat zij bij hoog drachtige runderen
vaak een lichte vettige leverdegeneratie constateeren.

Amyloide degeneratie komt zooals bekend, bij onze huis-
dieren veel minder voor dan bij den mensch.

Toch was ik in de gelegenheid bij een 6-tal paarden (bij
dit dier komt amyloid nog betrekkelijk het meeste voor)
bloed en urine längeren tijd te onderzoeken. Het resultaat
is zoo constant negatief geweest, dat ik mag^ concludeeren,
dat het niet mogelijk is tijdens het leven de diagnose te
maken.

Noch urobilinurie, noch icterus is het gevolg van een
amyloidlever.

Volgens Grüner en Noyer kan door compressie der gal-
capillairen icterus veroorzaakt worden. Duidelijk uitgespro-
ken icterus is het voornaamste klinische symptoom var
amyloidlever bij het paard zegt ook Joest. Dit is volgens mij
dus onjuist.

Voorbeeld:

Een anderhalfjarig veulen (voor uitvoerige ziektegeschiedenis zie
Tijdschr. v. Diergeneeskunde 1920 pag. 486), heb ik een half jaar lang
telkens op bilirubinaemie, urobilinurie, onderzocht, zonder ooil een
positief resultaat te zien. Het leed aan tuberculose cn rachitis cn is
maandenlang behandeld met acidum arsenicosum, phosphor en chlore-

tum caicicum, en stierf tenslotte in cachectischen toestand aan een
leverruptuur.

Bij de sectie werd gevonden een chronische milttuberculose, acute
miliairtuberculose der longen en zeer sterke amyloide degeneratie van
de lever, waaraan ook de ruptuur was toe te schrijven.

Het galkleurstofgehalte van het bloed was steeds aan den lagen
kant. Dit is mij wel het meest overtuigend voorbeeld geweest, van het
ontbreken van urobilinurie en icterus bij amyloidlever.

Een geval van de zeldzaam voorkomende glycogeendege-
ratie, zag ik bij een bok die tijdens het leven aan chronische
vermagering leed, subicterische slijmvliezen vertoonde er
zeer veel urobiline met de urine afscheidde.

De reactie in het serum verliep indirect, (9 mill) eenige
dagen later toen de icterus was toegenomen, echter direct
(15 mill).

Ik meende de diagnose levercirrhose te moeten stellen,
doch bij sectie bleek alleen bindweefselwoekering onder de

leverkapsel te bestaan.

Het orgaan was verkleurd, slap, met pleksgewijze stu-
wing, microscopisch hevige glycogeendegeneratie. De gal-
blaas bevatte 250 cc dunne lichtgeel gekleurde gal, die bijna

geen kleurstof bevatte.

Waarom de eerste indirecte reactie later in een directe
overging, is mij niet duidelijk gebleken. Lepehne zag een
dergelijke overgang van indirecte reactie in directe reactie ook
bij experimenteel opgewekte stuwingsicterus bij het konijn.

Leucdemische lymphadenose van de lever vond ik in de
meeste gevallen van lymphatische leucaemie, waarvan ik zes
gevallen, alle bij het rund, heb kunnen bestudeeren.

Door die leververanderingen vindt men urobilinurie en
icterus, galzure zouten ontbreken in de urine; de diazore-
actie is indirect in het serum.

Voorbeeld: ^

Een kalf komt in de Cliniek wegens chronische vermagering. Het
heeft een vergrooting van alle lymphklieren. anaemische, gele slijm-
vliezen. Het aantal roode bloedcellen is 3.1 mill,, het aantal witte
56.500, waarvan 91 % lymphocythen, cn 9 % polynucl. leuc.

Anaemisch bloedbeeld (normoblasten basophile granulaties enz.).

De urine bevat naast 1 eiwit, zeer veel urobiline: galkleurstof en
galzure zouten zijn niet aanwezig.

Lever zeer sterk vergroot. Bij sectie o.m, diffuse lymphadenose.

Gevallen van acute de generatieve gele leveratrophie, zoo-
als die o,a. bij lupinosis gevonden is, heb ik niet ontmoet.
Tevergeefs heb ik getracht ze door het voederen van lupinen
bij geiten op te wekken.

Merkwaardigerwijze heb ik slechts één rund met multipele
levernecrose kunnen onderzoeken, een ziekte, die toch niet
zoo erg zeldzaam wordt aangetroffen, \'t Betrof hier een
chronisch geval waar de necrotische haarden reeds met een
dikke bindweefselkapsel waren omgeven, \'t Baart dan
ook geen verwondering, dat ik hier noch urobilinurie noch
galkleurstof in het bloed vond. Anders was het bij een paar
kalveren, met necrotische haarden in de lever, veroorzaakt
door bateriën uit de paratyphusgroep. Bij deze dieren vond
ik een sterke urobilinurie en icterus. Ik meen dit verschil
te moeten teoschrijven aan het feit, dat bij de kalveren de
haardjes niet omgeven waren met een kapsel, de overgang
tusschen de haardjes, die uit de lymphocythen, leucocythen
en vervallen levercellen bestonden en het normale lever-
weefsel een zeer geleidelijke was en het daardoor mogelijk
is, dat lymphevaatjes en gal- en bloedcapillairen geopend
werden, waardoor een directe opname van bilirubine in het
bloed kon plaats vinden.

Voorbeeld:

Een kalf van 3 maanden komt ter onderzoek, omdat het kreunde,
slecht at en diarrhee vertoonde sedert 5 dagen. De temp. van het dier
is 40.S, de slijmvliezen zijn opvallend geel. Het galkleurstofgehalte
van het bloed is 75 mill,, de diazoreactie verloopt direct.

In de donkere alkalisch reagecrendc urine zit geen eiwit, wel veel
urobiline cn galkleurstof; terwijl de reactie van Hay sterk positief is.
Bij het neerslaan van het serumeiwit met alcohol houdt het precipitaat
de galkleurstof hardnekkig vastj spoedige oxydatie van het bilirubine
zie ik niet.

Met zekerheid kan geen diagnose gesteld worden, gedacht wordt
aan een paratyphus-infectie, doch de bloedcultures blijven steriel.

De icterus van het stuwingstype kan een catarrhale icterus zijn.
Vergroote leverdemping is niet te vinden.

Bij sectie van het dier, dat na drie dagen sterft, blijkt, dat toch
paratyphose in het spel is. De lever, die gezwollen is cn gedegenereerd,
is doorzaaid met kleine puntvormige haardjes. In deze haardjes
worden paratyphusbacillen gevonden.

De galblaas, normaal van grootte, is gevuld met dikke, kruimelige
gal. Deze gal reageert wel met Gmelin\'s reagens, niet met dat van
Ehrlich; waarschijnlijk was alle bilirubine gebonden aan kalk en
daardoor onoplosbaar geworden.

Aan de galgangen of aan de papil van Vater is niet de minste afwij-
king gevonden, ook microscopisch niet.

Leverabcessen heb ik niet kunnen diagnostiseeren tijdens
het leven. Ze waren gedeeltelijk van metastatischen aard, ook
een enkele maal veroorzaakt door een scherp voorwerp
(ijzerdraad). Nooit vond ik urobilinurie of icterus, wat bij
dergelijke plaatselijke processen ook niet behoeft te ver-
wonderen.

Een paar gevallen van atrophische levercirrhose [2 bij
varkens, 1 bij een geit, 2 bij runderen) deden mij urobilinu-
rie, galzure zouten in de urine, en galkleurstoffen in het
bloed vinden. Het bilirubine gaf de directe reactie. Dc stu-
wing moet toegeschreven worden, aan een compressie der
galgangen door het bindweefsel.

Toch leerde mij een geval, dat soms zeer sterke levercir-
rhose aanwezig kan zijn, zonder dat tijdens het leven duide-
lijke symptomen van het leverlijden aanwezig zijn.

Bij een pink met chronische diarrhee en enkele distomum-
eieren in de faeces vond ik slechts een spoor galkleurstof in
het serum en geen urobilinurie. Toch bleek bij dc sectie, te
bestaan: een chronische cholangitis, en chronische perilo-
bulaire cirrhose met acute parenchymateuze degeneratie
van lever en nieren. De linker leverhelft was bijna geheel in

sclerotisch bindweefsel overgegaan. De distomatose omvatte
de geheele lever.

Nog teleurstellender is het resultaat van het onderzoek
van bloed en urine bij de hypertropische levercirrhose, waar-
van ik een drietal gevallen bij\' het rund heb gezien en die ik
telkens maandtenlang in onderzoek heb kunnen houden.

Hier berustte de diagnose geheel op het klinisch onder-
zoek, dat een enorm vergroote lever door palpatie en per-
cussie deed vinden.

Bilirubinaemie en urobilinurie ontbraken bij deze patiën-
ten steeds.

Begeng (Diss. Leipzig 1909) heeft deze aandoening be-
schreven als „hypertrophische Granularcirrhose"; de enor-
me vergrooting van de lever is niet zoo zeer toe te schrijven
aan de bindweefselwoekering, als wel aan de sterke hyper-
plasie (regeneratie) van het leverweefsel.

De leverfunctie hoeft dus feitelijk niet gestoord te zijn, in
het beginstadium is dit misschien wel het geval geweest.

De dieren kunnen het dan ook nog een heelen tijd uit-
houden, op den duur doen zich verschijnselen voor van
poortaderstuwingen en gaan de dieren dood tengevolge
van ascites en chronische diarrhee door de stuwing in maag
en darmen (zie ook voor uitvoerige ziektegeschiedenis Tijd-
schr. v. Diergeneeskunde 1921).

Stuwingslever. Deze afwijking heb ik in hoofdzaak kun-
nen nagaan bij het rund en wel in haar chronischen vorm,
veroorzaakt door een chronische passieve hyperaemie. In
de meeste gevallen was hier een traumatische pericarditis
(10 maal) de oorzaak der stuwing, in één geval een throm-
bose van de vena cava en in één geval druk op de rechter
boezem door een conglomeraat van zeer vergroote lymph-
klieren.

In het meerendeel der gevallen kon ik door de sectie mij
overtuigen van den toestand van de lever en, het spreekt
vanzelf, dat afhankelijk van den duur van de stuwing ik alle
overgangen zag van eenvoudige vergrooting van hst orgaan

met verwijding en stuwing der capillairen tot het beeld van
een echte bruine of gele muscaatlever toe.

Bij een drietal paarden heb ik een chronische stuwings-
lever gezien veroorzaakt door totaal hartblok.

Merkwaardigerwijze vond ik bij deze leverstuwingen zel-
den urobilinurie, doch wel steeds galkleurstof resp. ver-
meerdering in het bloed. Het serum gaf steeds indirecte
reactie. In de urine was de proef van Hay negatief. Eén
geval van acute stuwing meen ik te hebben opgemerkt.

\'t Betrof een koe met tuberculose van longen, pleura-peritoneum,
die onderzocht werd nadat ze een vermoeiende spoorreis gemaakt had.

Het bloed bevatte toen 7 mill, bilirubine, dat een directe reactie
gaf, in de urine vond ik geen urobiline of galzure zouten, wel 3 "/„q
eiwit, en in het sediment nierepithelicn, leucocythen cn tuberkelbacil-
len, Dc lever was aanmerkelijk vergroot cn te palpeeren direct achter
dc laatste rib. Den volgenden dag was die vergrooting niet meer tc
constateeren, cn om zeker tc zijn, deed ik laparotomic, cn kon mij
zoodoende door directe palpatio overtuigen, dat de lever kleiner was
gewonden. Dc galkleurstof was nu uit het scrum verdwenen.

Bij de sectie werd aan de lever niets anders dan ccn oude distoma-
tose gevonden.

Voorbeelden van leverstuwing.

Een koe met traumatische pericarditis heeft in het serum 10 mill,
bilirubine met ccn directe reactie.

De urine bevat een spoor eiwit, geen urobiline cn geen galzure
zouten. Gedurende een week heb ilt dagelijks de urine cn het bloed
onderzocht, zonder eenige wijziging in bovengenoemde verschijnselen
te vinden. Daarna werd punctie van het hartczakje gedaan, cn eenige
liters ichoreus vocht ontlast,

Dc stuwingsverschijnsclcn (opgezette venae jugulares, oedemen aan
cossum cn onderkaak) verdwenen hierop snel cn ook de lever werd
kleiner (door laparotomic gecontroleerd). De hoeveelheid galkleurstof
in het scrum werd minder, cn de verkleuring na toevoeging van het
diazorcagcns trad langzamer in (eerst na 20 sec. cn nu na 40 sec.).

Vier dagen na dc punctie is dc toestand weer als vóór dc punctie.
Dit is het eenige geval geweest van leversiuwing, waar het scrum
ccn directe reactie gaf.

Een 11-jarigc ruin komt in behandeling, omdat hij niet meer kan
werken cn soms duizelingen krijgt. Hel blijkt Ie lijden aan totaal

hartblok (zie voor mijn uitvoerige beschrijving Tijdschrift v. Veeartsc-
nijk. 1914), Het bloed bevatte 100 mill, bilirubine.

De urine bevat een week voor den dood nog geen eiwit, en iets
meer urobiline dan normaal. Na eenige dagen is er wel eiwit in, doch
geen urobiline meer. Bij de sectie wordt gevonden een zeer duidelijk
uitgesproken stuwingslever; de consistentie is vrij vast, op doorsnede
worden roode lobuli, afgewisseld met lichtere en gele plekken gezien.

Een enkel geval heb ik ook ontmoet, waar ik niettegen-
staande chronische stuwing geen galkleurstof in het bloed
vond.
Voorbeeld:

Een eigenaar brengt een koe, omdat ze hoest en een opgezette buik
heeft. Het dier Wijkt te lijden aan een lichte verminieuze broncho-
pneumonic en ascites, -waarvoor tijdens het leven geen oorzaak kon
worden gevonden. De urin« bevat 1 eiwit, nierepithelien en tc
veel urobiline. Na enkele dagen is het laatste verdwenen, doch het
eiwit is gestegen tot 4 In het bloed zit geen galkleurstof. Bij
sectie wordt gevonden een klein absces in de linker long, dat geperfo-
reerd was naar de V, cava post, cn hierin eea thrombus, die zich een
eindje in dc V, hepatica voortzet.

Hieruit is de stuwing in het hcclc aohtcrstel gemakkelijk te verklaren.
De lever biedt het beeld eener echte chronische stuwing aan: verhard,
met veel bindweefsel erin.

. *

HOOFDSTUK X.
STUWINGSICTERUS.

Slechts eenige weinige gevallen heb ik hiervan gezien, en
dit geeft mij dan ook het recht te zeggen, dat slechts zeer
zelden bij onze groote huisdieren een icterus voorkomt die
het gevolg is van galstuwing. Grootendeels zal dit verklaard
moeten worden uit het zeldzaam voorkomen van galsteenen
bij het paard en de herkauwers evenals van maligne tumoren
in en om de ga\'lwegen.

\'t Meest komen galsteenen bij het rund voor, geven hier
slechts zelden aanleiding tot ziektesymptomen cn worden
eerst bij de sectie gevonden.

Bij het paard komen galsteenen zeer zelden voor en
hebben slechts weinig schrijvers hiervan gevallen medege-
deeld; bij de geit is zoover ik weet nog nooit een galsteen
gevonden, bij het schaap éénmaal.

Ikzelf heb geen gelegenheid gehad, een dier te onderzoe-
ken dat tijdens het leven symptomen van cholelithiasis
aanwees. Een geval zag ik na den dood; maar hiervan kon
ik geen bloed of urine meer onderzoeken. In dc veterinaire
literatuur vindt men ook zoo goed als niets.

Vroeger heb ik reeds vermeld eenige korte publicaties
o.a van Wijssmann „Gallensteine und Gallensteinkoliek
bei unsren Haustiere".

Zij die bij onze huisdieren over icterus hebben geschre-
ven, hebben geen rekening gehouden met de oorzaak en

den aard ervan, vandaar de verschillen in opgave omtrent
clinische en patholoog-anatomische verschijnselen.

Wijssmann beschrijft in het Schweizer Archiv. 1910 een
geval van cholaemie bij een rund dat plotseling onder koliek-
symptomen ziek werd, later icterische verschijnselen aan-
wees en na 12 dagen werd afgemaakt.

De urine bevatte galkleurstof, eiwit en urobiline.

Bloed is niet onderzocht blijkbaar. Bij de sectie werd
gevonden een vergroeiing van de dunne darmlissen met een
absces ter plaatse, een sterk vergroote milt, terwijl over de
lever niets anders wordt aangegeven, dan dat ze groot,
bloedrijk en geel was.

De galblaas was kinderhoofdgroot en gevuld met dikslij-
mige gele gal en bad een sterk verdikte wand.

De gevallen waarin ik zeker met galstuwing te doen had,
en die ik heb onderzocht zijn deze:

Een varken komt in de cliniek omat het sedert gisteren
ziek is, niet eet en blauwe huidverkleuring heeft vooral
aan de ooren en de onderbuik, waarom d)e eigenaar aan
pest denkt.

Het dier maakt geen zieken indruk, pols en temp. zijn
normaal. De faeces, normaal van consistentie, bevatten veel
ascariseieren.

De slijmvliezen zijn intensief geel, de huid iets gelig.

Drukt men op de blauwe huidplaatsen, dan verdwijnt dc
livide kleur niet, er is dus blijkbaar bloedkleurslof buiten
de vaatwand getreden.

De urine bevat geen eiwit, geen suiker, veel galkleurstof,
veel urobiline, terwiji de zwavelproef sterk positief is. (Bij
varkens heeft men niet veel aan deze laatste reactie, daar
ze ook bij varkens zonder eenige afwijking vaak positief is).

Het serum bevat 150 mill galkleurstof en geeft onmiddel-
lijk een roodkleuring met Ehrlich. Met alcohol behandeld
geeft het serum na contrifugeeren een geel eiwitprecipitaat,.
dat de galkleurstof ook na herhaalde wasschingen met alco-

hol niet loslaat. Koken met NaOH doet dc galkleurstof ech-
ter niet oxydeeren (verschil met Hijmans van den Bergh).
Zelfs na een week staan was het serum nog geel van kleur;
toch kon ik toen nog slechts 105 mill galkleurstof vinden;
verandering (oxydatie?) had dus wel plaats gehad.

De directe reactie was nu verdwenen. Dit heb ik meer
opgemerkt. Het bewaren van serum bij kamertemperatuur
met een directe reactie doet na enkele dagen de reactie in-
direct worden; terwijl het galkleurstofgehalte nog maar
weinig is afgenomen.

De faeces bevatten urobiline. Dat is waarschijnlijk te ver-
klaren uit het feit, dat de galstuwing nog slechts kort bestond.

Het dier werd aangekocht en direct afgemaakt. Bij de
onmiddellijk verrichte sectie vond ik de D, choledochus to-
taal verstopt door een tiental levende ascariden. De gal-
blaas was uitgezet, de lever sterk gestuwd evenals de gal-
gangen. Andre afwijkingen werden niet gevonden.

Later heb ik nog een dergelijk geval bij een varken ge-
zien, waar 13 ascariden in de galbuis zich bevonden.

Men beweert vaak, dat men de ascariden die men niet
zoo heel zelden in de galgangen en -blaas, ja zelfs in de
lever vindt, zich postmortaal daarheen zouden bewegen.
Bovenstaande gevallen zijn een bewijs te meer, dat ze het
ook intra vitam doen.

Een kalf, stervend aangebracht, had sterke ictcrus door
cholangitis, In het serum zat 100 mill bilirubine dat een
directe reactie gaf, wel resorbtie van de kleurstof door het
eiwitprecipitaat, doch geen spoedige oxydatie.

Het serum gaf een positieve reactie van Hay. Voegde ik
bij een normale urine 1 % van dit scrum, dan werd in deze
urine de zwavelproef nog positief, paardenserum op de-
zelfde wijze bij de urine gevoegd, had daarentegen geen
invloed, ook niet als ik dc hoeveelheid hiervan tot 10 %
opvoerde.

We hadden dus hier zeer duidelijke galzuren resorbtie in
het bloed.

Dezelfde verscliijnselen vond ik bij een hond met hepa-
titis en cholangitis.

Een directe diazoreactie vond ik ook bij een kalf reeds

vermeld met paratyphose.

Ik heb eenige experimenten gedaan met antifebrine om-
dat het bekend is, dat antifebrine een levergif is.

Wester (l.c.) heeft bij een kalf in 1912 al na een zeer kor-
ten tijd urobilinurie zien optreden bij het geven van 30 gr,
antifebrine, evenals galkleurstof in het bloed, terwijl na het
ingeven van antifebrine gedurende eenige dagen het dier
weefselicterus kreeg en de urobilinurie verdween.