TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GE-
ZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS DR. A.
J. P. VAN DEN BROEK, HOOGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE, VOLGENS
BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVER-
SITEIT, TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VER-
DEDIGEN OP DINSDAG 25 SEPTEMBER 1923,
DES NAMIDDAGS TE 4 UUR

de Hoogwelgeboren Vrouwe
A. Baronesse van Tuyll van Serooskerken
geb. Hoevenaar van Geldrop
opgedragen

Het is mij een aangename taak, U, Hoogleeraren en Do-
centen, mijn dank te brengen voor het genoten onderwijs en
mijn erkentelijkheid te betuigen voor de welwillendheid, die
ik in velerlei opzicht van U ondervond.

Hooggeleerde Laméris, hooggeachte Promotor, nooit zal ik
het voorrecht, tot Uwe assistenten te behooren, in Uwe school
gevormd te worden, genoeg kunnen waardeeren. Uw helder
inzicht in de vraagstukken, die de heelkundigen bezig houden.
Uwe hoog-opgevoerde techniek. Uwe bijzondere gave anderen
deelgenoot te maken van Uwen geestelijken rijkdom, maken
mij de bekleeding van het prosectoraat in Uwe kliniek tot
een genotvolle taak en stemmen mij dankbaar.

Nog meer is dit het geval, doordat Uw raad en voorlichting
onder allerlei omstandigheden, nooit tevergeefs door mij werden
ingeroepen en ik steeds op Uwe hulp kon rekenen.

Assistenten der Kliniek, de vriendschappelijke samenwerking
met U maakt mij het volbrengen mijner taak gemakkelijk.
Houdt U van mijne vriendschap overtuigd.

Met het jaar 1888 vangt een merkwaardig tijdperk aan voor
de ontwikkeling van onze kennis der ziekelijke aandoeningen
van de gewrichten, in het algemeen en van het heupgewricht
in het bijzonder, door de ontdekking van Ernst Müller, dat
vormveranderingen van den dijbeenhals tot stoornissen in de
functie van het gewricht en tot ziekteverschijnselen aanleiding
kunnen geven. " >

Het is een tijdperk, waarin door klinische waarneming en
studie,\'-tot (dusver, geheel onbekende ziekelijke afwijkingen wer^
den ontdekt, zonder den steun van pathologisch-anatomische
gegevens. \' "

Tal van nieuwe begrippen werden- ingevoerd. Nadat Hof--
meister in 1894 de klinische verschijnselen, behoorende bij de
door Müller ontdekte afwijking had vastgelegd en aan deze
ziekte den naam van „coxa vara" had gegeven, is, langzamer-
hand het wezen dier verandering duidelijk geworden en kon
achteraf door nader pathologisch-anatomisch onderzoek beves-
tigd worden, wat op grond van klinische waarneming reeds
werd vermoed.

Terwijl nu bij „coxa vara" als kenmerkende anatomische
verandering aangegeven wordt het feit, dat de hoek, die ge-
vormd wordt door de assen van de diaphyse en van het collum
femoris kleiner is geworden, bleek spoedig, dat bij een patholo-
gische verandering van den vorm van het femur, die, wat het
verloop der genoemde assen betreft, juist tegengesteld is en als
„coxa valga" werd bes^emjDeld, eveneens stoornissen in de
functie van het gewricht kunnen ontstaan.

Intusschen was de Röntgenphotographic een belangrijk hulp-
middel bij het klinisch onderzoek geworden en kwam men,
ook door nauwkeurige bestudeering der klinische functiestoor-
nissen in het gewricht, tot de ontdekking, dat nog andere

soorten van afwijkingen en ziekelijke aandoeningen voorko-
men, die misschien een geheel andere aetiologie hebben en om-
trent welke de pathologische anatomie nog geen, of slechts
weinig gegevens geleverd heeft.

Te verwonderen is dit niet. De bedoelde pathologische af-
wijkingen geven wel is waar zeer sterke stoornissen in de functie
van het gewricht en hebben derhalve voor de kliniek groote
beteekenis, doch zij gaan niet gepaard met e^n bedreiging van
den algemeenen gezondheidstoestand en voeren niet tot den
dood.

Zulk een afwijking is ook die, welke in 1909 door Legg als
„An obscure affection of the hip-joint" werd beschreven. In
1910 beschouwde Waldenstrom haar als een in den hals van
het dijbeen gezetelde atypische tuberculose. Deze afwijking,
die, eveneens in 1910, door Perthes „arthritis deformans ju-
venilis" werd genoemd, terwijl hij in\'1913 haar betitelde met
den naam van „osteochondritis deformans juvenilis" is dezelfde
aandoening, die door Calvé beschreven werd als „pseudo-
coxalgie" en door weer anderen, in de uitgebreide literatuur,
met andere namen wordt aangeduid.

Niettegenstaande uitvoerige klinische onderzoekingen is men
nog niet tot eenstemmigheid gekomen en het is altijd nog een
open vraag, welke oorzaak aan dit lijden ten grondslag ligt en
in welke groep van ziekelijke afwijkingen het behoort gerang-
schikt te worden.

Ik heb mij daarom tot taak gesteld in het volgende, aan de
hand van eigen gevallen, het beloop dezer aandoening te bestu-
deeren en de eindtoestanden, tot welke zij voert, vast te stellen
en te trachten een antwoord te vinden op de vraag, of er een
en zoo ja, welk aetiologisch verband gelegd moet worden tus-
schen de vele verschillende ziekelijke veranderingen in den
vorm en de functie van het heupgewricht, die hierboven aan-
geduid werden.

12 VII 1917. De vijf-jarige jongen begon vóór drie maanden
plotseling te klagen over pijn in het rechter been en de rechter lies.
Noch in de longen, noch bij het algemeen lichamelijk onderzoek
werden bijzondere afwijkingen gevonden. De familie-anamnese levert
geen bijzonderheden op.

In liggende houding bevindt het rechter been zich in lichte buiten-
waar tsdraaiing. Er bestaat geen lendenlordose. Zoowel het rechter
onder- als bovenbeen zijn dunner dan links. In staande houding
blijkt de rechter bil duidelijk platter dan de linker. Het verschijnsel
van Trendelenburg is rechts afwezig. Patient loopt mank naar
rechts. Er bestaat een hakkenverschil ten nadeele van rechts. Rechts
is de actieve buiging in het heupgewricht een weinig beperkt. De adduc-
tie, abductie en binnenwaarts-draaiïng zijn duidelijk beperkt. De rech-
ter trochanter major is ten opzichte van de lijn van Roser-Nélaton
niet verplaatst.

Röntgenphotogruphie {Fïg. 1): De epiphyse is aan de rechterzij de plat-
ter dan links, de omtrek is onregelmatig. Het kalkgehalte is, vergeleken
met links, verminderd. De epiphyselijn is verbreed en onregelmatig.
De teekening zoowel van de epiphyse, als van het collum is vlekkig.
De geheele streek van het rechter heupgewricht schijnt minder kalk
te bevatten dan de andere beenderen van het bekken. Deze kalkarmoede
zet zich tot in het femur voort. De gewrichtsspleet schijnt iets ver-
breed. Aan de gewrichtspan zijn geen vormveranderingen zichtbaar.
Het dak der pan is goed gevormd. De stand van het femur, ten op-
zichte van het bekken, is normaal. De beenige verbinding tusschen
den neerdalenden tak van het schaambeen en het zitbeen, is rechts
noch links tot stand gekomen. Het linker heupgewricht is normaal.

Maart 1922. De thans 9-jarige jongen heeft in de laatste jaren
niet meer over pijn geklaagd. Hij loopt nog steeds, zij het ook wei-
nig, mank, thans echter naar de linkerzijde. Bij het algemeen onder-
zoek worden geen afwijkingen gevonden.

In liggende houding, met symmetrisch staand bekken, bestaat
nu een hakkenverschil van 1 c.M. ten nadeele van rechts. Het lin-
ker been is dunner dan het rechter. In staande houding blijkt de linker

bilplooi minder duidelijk dan de rechter. De streek van den trochanter
is beiderzijds gelijk gevormd. Het verschijnsel van Trendelenburg
is beiderzijds afwezig. De patient kan op beide beenen zonder pijn
hinken.

De abductie en de buitenwaarts rotatie zijn thans links beperkt.
De overige bewegingen zijn rechts en links gelijk en over behoorlijke
uitgebreidheid uitvoerbaar.

De lengte van den jongen bedraagt 1.29 M. De reactie van Pir-
quet (100 %) is negatief.

Röntgenonderzoek (Fig. 2): Beiderzijds is de epiphyse plat: rechts
is zij meer naar lateraal verschoven dan links. Eveneens zijn de ver-
anderingen van het collum dubbelzijdig: het is verkort\' en ver-
breed. De teekening is weer ongelijkmatig. Lichte en donkere
plaatsen wisselen af. Hetzelfde kan worden gezegd van het bekken-
gedeelte der heupgewrichten. Terwijl het linker acetabulum bij het
eerste onderzoek goed gevormd was, is dit thans te vlak. Toch
verloopt het dak der pan normaal. Het verticale deel der pan, dat
in hoofdzaak door het zitbeen wordt gevormd, wijkt belangrijk naar
mediaal af. De bodem der pan is rechts noch links verdikt. Ter
plaatse der vergroeiing van het neerdalende deel van het schaam-
been en het zitbeen is een onregelmatigheid in de verbeening waar-
neembaar.

In staande houding werd ook een röntgenphotographie gemaakt.
Daarin was geen standsverandering van de femora ten opzichte van
het bekken zichtbaar.

29 XII 1910. De goed ontwikkelde jongen is 4 jaar oud. Behou-
dens klierzwellingen in de liezen, in de oksels en aan den hals,
worden bij het hchamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden.

In liggende houding en bij symmetrisch staand bekken, zijn de bee-
nen evenwijdig. Het rechter bovenbeen is dunner dan het linker (26.5
C.M. en 28 c.M.) In staande houding puilt de rechter trochanter iets
uit. De rechter bilplooi staat lager dan de linker. Het verschijnsel
van Trendelenburg is afwezig.

Patient loopt mank naar rechts. In het linkerheupgewricht is bij
beweging knappen te hooren en te voelen. De bewegingsmogelijk-
heid is in een tabel weergegeven.

Röntgen-photographie (Fig. 3): De rechter epiphyse is platter dan de
linker, de omtrek is onregelmatig. Het collum is korter en dikker dan
links, de epiphyselijn onregelmatig. In het mediale gedeelte, zoowel van
epiphyse als van collum, bestaat kalkarmoede. Het mediale gedeelte
van den hals springt sterk te voorschijn en is onregelmatig begrensd.
De gewrichtsspleet is verbreed. De gewrichtspan is rechts duidelijk
vlakker dan hnks. Het dak der pan vertoont geen verandering, wel
echter het overige deel. Dit wijkt niet onbelangrijk naar mediaal af.
De bovenste tak van het zitbeen verliest daardooi zijn nagenoeg ver-

tikaal verloop. Bovendien heeft er een draaiing plaats van dit bek-
kendeel, M^aardoor de projectie van het foramen obturatorium ver-
anderd is, tervv^ijl de spina ischiadica binnen den bekkenring duidelijk
zichtbaar wordt. Het linker heupgewricht kan als normaal worden
beschouwd.

15 IV 1912. Nog steeds loopt de patient mank naar de rechter
zijde. Het rechter been vertoont geringe atrophie en verkorting. De
rechter trochanter staat c.M. boven de lijn van Roser-Nélaton.
Voor de bewegingen zij naar de tabel verwezen. Het verschijnsel
van Trendelenburg is afwezig. De diagnose luidde, mede op grond
van een röntgenphotographie: Tuberculosis colli of caput deformatum.

Augustus 1912. Patiënt heeft tot nu toe steeds gelegen. De heupbe-
wegingen zijn beperkt, vooral de adductie en de binnenwaartsrotatie.

Maart 1914. Geen klachten meer. Het symptoom van Trende-
lenburg is afwezig. De klinische lengte is beiderzijds gelijk en be-
draagt 611/2 c.M. De rechter trochanterstreek puilt uit. Het caput
is verdikt, doch pijnloos.

10 VI 1922. De jongen is thans 16 jaar oud. Zijn lengte bedraagt
1.68 M. Hij is in alle opzichten flink ontwikkeld en doet bij allerlei
sport mede. Geen spoor van doorstane rachitis is te vinden. De bil-
plooi staat rechts iets lager en is minder duidelijk dan links. De
rechter bilstreek is vlak. De omtrek van het rechter been is nog
steeds geringer dan die van het linker. De jongen loopt thans niet
mank meer. Zie tabel.

Röntgen-onderzoek (Fig. 4 en 5): Rechts zit op den korten, dikken hals
een platte epiphyse, sterk naar boven en lateraal verschoven, zoodat
deze bijna den trochanter major bereikt. De trochanter major is nog niet
geheel met het femur verbonden. De omtrekken zijn thans scherp, de
teekening der epiphyse en van den hals nog wolkig, vooral mediaal-
onder. Dit laatste kan ook van het acetabulum worden gezegd.
Voor de linkerzijde geldt geheel dezelfde beschrijving. Alleen is de
hoek, die de assen van collum en diaphyse vormen, rechts een weinig
grooter dan hnks. De stand der femora ten opzichte van het acetabu-
lum is niet veranderd.

Mei 1906. De acht-jarige jongen is steeds goed gezond geweest.
In de familie komen geen bijzondere ziekten voor. Voor ongeveer
één jaar begon hij mank te loopen naar links. Dit werd geleidelijk
erger en na langer loopen klaagde hij ten slotte over pijn in de linker

^^B^ het onderzoek bleek de klinische lengte van de beenen gelijk.
Het linker been was in zijn geheel duidelijk dunner dan het rechter.
Het bekken en de beenen lagen in middenstand. De patiënt liep
naar links mank. Het verschijnsel van Trendelenburg ontbrak.

De flexie, extensie en buitenwaartsrotatie waren in beide heup-
gewrichten met denzelfden uitslag mogelijk. De ab- en adductie waren
aan de linkerzijde beperkt. Bij de betasting bleek het caput femoris
zich aan de linkerzijde te ver naar lateraal te bevinden en bovendien
omvangrijker te zijn dan rechts. Bij druk op het linker heupgewricht
werd pijn aangegeven; ook bilaterale druk veroorzaakte aan de Imker-
zijde pijn. Er bestond geen oedeem in de weeke deelen. Bij beweging
van het linker heupgewricht werd fijn crepiteeren waargenomen.

De vervaardigde röntgenphotographie is met voor reproductie
vatbaar. Het plompe, dikke, proximale deel van het femur deel is te
herkennen, bovendien de platte epiphyse. De gewrichtspan is vlak;
het dak der pan staat te steil. Aan de rechterzijde zijn epiphyse en

De diagnose luidde: Linkszijdige aanleg tot congenitale heup-
luxatie, met secundaire, deformeerende veranderingen in \'t gewricht.
1907. Van dit onderzoek bestaat slechts een röntgenphotographie,

Links is de epiphyse zeer plat, de omtrek is onrege matig, de kalk-
verdeeling ongelijkmatig, waardoor de teekening vlekkig wordt. De
epiphyse breidt zich ver naar lateraal uit en komt zoo mt de ge-
wri^span te voorschijn. De epiphyselijn is onregelmatig gevormd
en onderbroken. Het collum is kort en breed. De verbreeding vond
vooral plaats naar mediaal. De gewrichtsspleet is te breed. Aan de
pan zijn de veranderingen moeilijker te beoordeelen. Zeker is zij te
vlak Dit moet voor een deel aan het te veel naar lateraal oploopende
dak \' voor een ander deel aan het naar mediaal wijkende zitbeen
worden geweten. Al de beenderen, die het heupgewricht vormen,
zijn arm aan kalk. De stand van het femur ten opzichte van het

geen enkele klacht meer. Hij is in militairen dienst geweest bij de
infanterie en kon alle marschen mede maken.

In staande houding valt de lichte buitenwaartsrotatie van den
linker voet op \'Het lichaam helt naar links over. De linker spina ihaca
ant sup. staat lager dan de rechter. De streek lateraal van de A.

femoralis, onder het ligament van Poupart, puilt uit. Dit verschijnsel
wordt in liggende houding nog duidelijker. Ter plaatse is, bij de be-
tasting in de diepte, onder de musculatuur een vaste massa waarneem-
baar, die bij beweging der extremiteit medebeweegt. De linker
trochanter puilt uit. Het verschijnsel van Trendelenburg is afwezig.
Er is nog een gering mankloopen naar de linkerzijde waarneembaar.
Geen pijn bij betasting.

Er is een verkorting der klinische lengte meetbaar van 2.2 c.M.
ten nadeele van links. Het linker been is duidelijk atrophisch. De
buiging en de strekking zijn in de heupgewrichten geheel normaal.
De ab- en adductie zijn beiderzijds met gelijken uitslag mogelijk. De
rotatie-bewegingen zijn links beperkt.

Röntgen-onderzoek (Fig. 7): Het caput femoris is zeer sterk afgeplat
en zit als een paddestoel op den korten hals. Het caput is ten opzichte
van den hals verschoven naar lateraal en naar voren. Het hoogste
deel van het caput reikt weinig hooger dan het hoogste punt van
den trochanter major. De hoek der assen van hals en diaphyse is
normaal. Het caput is ovaal van vorm. De kalkverdeeling is gelijk-
matiger dan in de voorgaande stadia. De meeste kalk is opgehoopt
in het centrale deel van het caput. Deze kalkrijke plaats vormt een
deel van een kalk-rijke zóne, die zich vanaf de diaphyse door het caput
heen, in het.bekken voortzet. Het laterale en mediale gedeelte van
het caput bevat veel minder kalk. De gewrichtspan is vlak, doordat
het dak zeer sterk naar lateraal opwaarts verloopt. Het verticale deel
der pan staat goed. De grenslijnen zijn regelmatig en scherp. Er is geen
beennieuwvorming aantoonbaar. Het zitbeen wijkt naar lateraal af.
De zitbeenknobbel springt duidelijk naar buiten uit.

22IV 1913. Alleen een röntgen-photographie van het bekken van den
zevenjarigen jongen is aanwezig (Fig. 8). De zeer platte epiphyse der
rechter zijde puilt naar lateraal over het verbreede en verkorte col-
lum uit. De omtrek der epiphyse is niet scherp. De epiphyselijn is
nog te herkennen. De verbreeding van het collum heeft voornamelijk
plaats gehad naar mediaal onder de epiphyselijn. De hoek der assen
van collum en diaphyse is normaal gebleven. De kalkverdeeling in
de epiphyse is onregelmatig; het mediale collum-gedeelte is kalkarm.

De gewrichtsspleet is sterk verbreed. De stand van het dak der
gewrichtspan is goed. Echter is de omtrek minder scherp dan aan de
linker zijde. Ook het kalkgehalte is geringer en de teekening vager. Het
verticale deel der gewrichtspan wijkt naar mediaal af, waardoor
het acetabulum platter is. De geheele beenige ring om het foramen
obturatorium is rechts anders geprojecteerd dan links. De spina ischia-
dica is binnen den bekkenring zichtbaar.

22 V 1922. Thans is de patiënt 16 jaar oud. Er bestaat geen spoor
van rachitis. Hij is een gezonde, krachtige jongen, die bij alle sport
(vooral voetballen) mee kan doen zonder daarbij stoornissen van de

rechter heup te ondervinden. Toch is licht mankloopen naar rechts
waar te nemen, terwijl de rechter schouder iets lager staat dan de
linker. Atrophie van spieren bestaat niet. Het verschijnsel van Tren-
delenburg is afwezig. De streek van de trochanteren is symme-
trisch. Bij betasting der heupgewrichten is niets bijzonders waar te
nemen, met name geen pijn of crepiteeren. • i

De buiging en strekking zijn in de heupgewrichten maximaal uit-
voerbaar. De abductie is rechts beperkt. De binnenwaartsrotatie is
rechts iets verder mogelijk dan links. De buitenwaartsrotatie is rechts
en links gelijk. Er bestaat een lengte verschil ten nadeele van rechts

Röntgen-onderzoek (Fig. 9): Het platte caput omvat paddestoel-vor-
mig het collum. Het caput is naar voren verschoven en treedt met onbe-
langrijk uit de gewrichtspan te voorschijn. Midden in het caput is
een ronde kalkrijke schijf zichtbaar, waarschijnlijk de bovenopper-
vlakte van het collum. De gewrichtspan is te vlak; doch de lijnen
zijn scherp geteekend. Het femur is niet opwaarts verplaatst ten
opzichte van het bekken. Het linker heupgewricht is normaal.

15 XII 1915. Mannelijk. Ouderdom 9 j. Van dit onderzoek is alleen
een röntgenphotographie over (Fig. 10). De platte epiphyse vertoont een
onregelmatigen omtrek. De teekening is ongelijkmatig doordat niet
overal evenveel kalk aanwezig is. Daardoor ontstaat een vlekkigheid,
die ook in het mediale gedeelte van den hals nabij de epiphyselijn
zeer duidelijk is. Het schijnt, dat een driehoekig stuk als eensequester
dreigt te worden uitgestooten. De epiphyselijn is vrij goed behouden
gebleven. De hals van het femur is lang, de hoek van hals en dia-
physe normaal. De kalk-armoede breidt zich tot in de.diaphyse van
het femur uit. De gewrichtsspleet is verbreed. Het acetabulum is vlak,
hoofdzakelijk doordat het dak te steil naar lateraal opwaarts ver-
loopt. Ook in het bekkendeel van het heupgewricht is de kalk-ver-
deeling niet gelijk-matig.

19 V 1916. Poliklinische aan teekening: Er bestaat in het rechter
heupgewricht een flexie van 10° en een abductie van 5°. De buiging
is in de heupgewrichten maximaal uitvoerbaar. Zoowel de actieve,
als de passieve abductie, adductie, binnen- en buitenwaarts-rotatie
zijn rechts beperkt. Er bestaat een atrophie van rechter dij en kuit.
De klinische lengte blijkt rechts 1 c.M. kleiner dan links.

Röntgen-onderzoek (Fig. 11): De hals van het femur is korter en dikker
geworden. De epiphyse platter en breeder. De kalk-armoede is toege-
nomen en is zeer duidelijk in de epiphyse en in het mediale deel van
het collum. De grenslijnen van het geheele heupgebied zijn weinig
scherp. De gewrichtsspleet is breed, de pan is vlak. Vooral in de
buurt van het Y-kraakbeen zijn onregelmatigheden in de verbeening
opvallend. Er is geen verplaatsing van het femur ten opzichte van het
bekken aantoonbaar.

10 VI 1922. De nu 16-jarige patiënt is voor zijn leeftijd zeer
klein. Zijn lengte bedraagt 1.35 M. Het geheele voorkomen is „infan-
tiel". Er is geen spoor van doorstane rachitis te ontdekken. De
schildklier vertoont geen bijzonderheden.

Subjectieve klachten heeft de patient niet: hij helpt zijn vader
in het boerenbedrijf en kan dit heel goed volhouden. De bilplooi staat
rechts lager dan links. Het verschijnsel van Trendelenburg is af-
wezig. De omtrek van de rechter dij bedraagt 34.8 c.M. en die van
de hnker 35.6 c.M. De khnische lengte bedraagt rechts 71.8 c.M. en
hnks 72.6 c.M.

De buiging en strekking zijn in beide heupgewrichten normaal
uitvoerbaar. Alle andere bewegingen van het rechter heupgewricht
zijn belangrijk beperkt. Crepiteeren in het gewricht werd niet waar-
genomen.

Röntgen-onderzoek (Fig. 12): De epiphyse van het rechter femur is
zeer sterk afgeplat. Zij omvat een belangrijk deel van het korte en breede
collum en reikt naar lateraal bijna tot den trochanter major. De om-
trek der epiphyse is regelmatig, de kalk-verdeeling eveneens. Ook
de teekening van de rest van het femur-boveneinde is veel regelmati-
ger, alleen mediaal onder de epiphyse is nog een vlekkigheid zichtbaar.
De contouren van den trochanter major zijn ook veel regelmatiger.
De teekening der beenbalkjes is in het femur weer fraai zichtbaar;
vanuit de mediale corticalis der diaphyse breiden zich de beenbalk-
jes waaiervormig uit door den hals naar de oppervlakte der epiphyse,
ter plaatse waar deze steunt tegen het acetabulum. In het bekken
zelf worden weer nieuwe systemen van beenbalkjes aangetroffen.

Het acetabulum is vlak, het dak der pan loopt te steil opwaarts.
Ter plaatse van het Y-kraakbeen zijn onregelmatigheden in de teeke-
ning zichtbaar. De bodem der gewrichtspan schijnt hier verbreed.

Links is de gewrichtspan goed gevormd, dc contouren zijn echter
eenigszins ruw. De epiphyse is normaal; de hals lang en dun.

13 XI 1912. De thans 7-jarige jongen loopt sedert 3 jaar mank.
Dit is langzamerhand ontstaan. Dqn laatsten tijd heeft hij ook
pijn bij het loopen. Bijzondere ziekten maakte dc patiënt niet door.
Ook de familie-anamnese levert geen bijzonderheden op.

In liggende houding, bij symmetrisch geplaatst bekken, bestaat
geen hakkenvcrschil. Geen atrophic zichtbaar aan een der extre-
miteiten. De buiging en strekking der heupgewrichten zijn beiderzijds
gelijk en maximaal. De adductie is links en rechts over 30° uitvoer-
baar. De abductie is rechts over 55° en links over 50° mogelijk. De
rotaties zijn links over iets grootere uitgebreidheid mogelijk dan
rechts.

nonnaal en de voeten worden goed afgewikkeld. Het verschijnsel
van Trendelenburg is links positief.

Röntgen-onderzoek (Fig. 13): De epiphyse der linkerzijde is sterk alge-
plat, voornamelijk het mediale deel. Het laterale deeHs wat honger en
puiÜ een weinig over het collum uit (en casquette). De hals is breeder
L staat steiler dan die der rechterzijde. Het femur is ten opzichte
van het bekken ver naar omhoog verplaatst. De gewrichtspan is
vlak doordat het dak van het acetabulum nagenoeg verdwenen is.
Dit dak is ruw geteekend en de kalkverdeeling daarin is onregelmatig.
Dit valt ook waar te nemen aan het deel van de pan, dat door het
zitbeen wordt gevormd. Het Y-kraakbeen zelf en de omgevmg daar-
van vertoonen geen bijzonderheden. Er is eenige onregelmatigheid
zichtbaar ter plaatse der vergroeiing van den neerdalenden schaam-
beentak en het zitbeen; dit is rechts eveneens het geval.

Het rechter heupgewricht kan als normaal worden beschouwd.
Alleen in het mediale gedeelte van het collum bestaat eenige ongelijk-
matigheid in de teekening. Het acetabulum is fraai gevormd

Augustus 1922. Patient is thans 17 j. oud. Hij is flink ontwikkeld,
de lengte bedraagt 1.71 M.; het beenderstelsel is krachtig. Hij kan
bij alle sport meedoen, doch is spoediger vermoeid dan anderen. Soms
heeft hij na een abrupte beweging in de linker heup pijn; dit duurt
dan eenige dagen om daarna van zelf over te gaan. Geen spoor van
doorstane rachitis. De hnkerschouder staat iets lager dan de rechter.
Hij loopt licht mank naar links. Het gangspoor is smal, de voeten
worden goed afgewikkeld. In staande houding worden de beenen
symmetrisch gehouden. De linker trochanterstreek puilt echter dui-
delijk naar lateraal uit. Het linker been is atrophisch. Omtrek
rechter dij 48.5 c.M.; links 45 c.M. Omtrek rechterkuit 33,5 c.M.
links 32 8 c.M. De linker bilplooi staat iets lager dan de rechter en
is niet zoo duidelijk. Het symptoom van Trendelenburg is afwezig.

De klinische lengte bedraagt R. 93.8 c.M.; L. 92,8 c.M. De anatomi-
sche lengte bedraagt rechts en links 89 c.M. De passieve bewegingen

rotatie naar binnen rechts over 35° en links over 30°.
rotatie naar buiten „ „ 45° „ „ „ 25°.

Aan den linker trochanter is niets bijzonders te voelen. De weeke
deelen lateraal van de arteria femoralis en onder het Hgament van
PouPART puilen echter een weinig uit en onder deze weeke deelen
is een zeer harde weerstand te voelen, die bij beweging van het lin-
ker been mede beweegt. Druk op den tumor is onpijnlijk; evenmin
pijn bij bipolairen — of asdruk. In de hezen geen klierzweUing.

Nog dient vermeld, dat in de familie-anamnese geen enkel geval
van aangeboren afwijkingen vermeld wordt.

Röntgen-onderzoek (Fig. 14 en 15): Omtrent het rechter heupge-
wricht valt niets bijzonders op te merken; zoowel gewrichtspan als
femur zijn normaal. Links daarentegen valt in de eerste plaats op, dat
het acetabulum feitelijk afwezig is. Het steunpunt van het caput bevindt
zich veel te hoog. Op deze plaats bevat het bekken de meeste kalk.
Het onderste deel der pan vertoont eenige ruwheid. Het caput fe-
moris mist den fraaien bolvorm en is min of meer samengèdrukt. De
overgang van het caput naar het collum wordt daardoor scherper.
De omtrek is regelmatig. De hoek der assen van femurdiaphyse en
collum is aan den grooten kant en grooter dan de overeenkomstige
hoek der rechter zijde. Bij nauwkeurig toezien blijkt, dat een groep
beenbalkjes van de mediale corticalis der diaphyse, door het collum
heen, zich waaiervormig uitbreidt naar de plaats, waar het femur steunt
tegen de gewrichtspan. De zitbeenknobbel is krachtig ontwikkeld.

Mei 1914. Er heeft alleen een polikhnisch onderzoek plaats gehad.
.Patient was een jongen van 15 jaar. De diagnose luidde: arthritis
deformans juvenilis. Overigens is slechts de röntgenphotographie
over en wel van het linker heupgewricht (Fig. 16).

De epiphyse is afgeplat tot een dunne schijf. Bovendien is ze niet
rond, doch vertoont een duidelijke knik tegenover het Y-kraakbeen.
Naar lateraal welft de epiphyse zich over den hals heen. De verdee-
ling van de kalk is in de epiphyse en in het aangrenzende deel van het
collum niet regelmatig. Het overige deel van hals en diaphyse ver-
toont geen bijzonderheden. De vorm der pan is goed. Het dak der
pan is eenigszins ruw geteekend.

3 V 1915. Dc familie-anamnese levert geen bijzonderheden op.
Patiënt zelf was, van zijn jeugd af, steeds een gezonde jongen.
Anderhalf jaar geleden kreeg hij bij \'t schaatsenrijden pijn in de
rechter lies. Dit ging weer over, waarna hij een maand zonder
klachten bleef. Toen trad plotseling hevige pijn op in het linker
heupgewricht en de linker dij. Hij kon wel staan; loopen was echter
uitgesloten. Uitwendig was aan het been niets te zien. Gedurende
een paar dagen bleef de pijn op dezelfde hoogte. Daarna werd het
beter. Langzamerhand kwam de patiënt weer op de been. Kort na-
dien had het eerste onderzoek op de polikhniek plaats. (Zie boven).

De toestand bleef dezelfde. Het loopen kan hij niet lang volhou-
den. Bij rusten en liggen werd de pijn minder, \'s Morgens bij het op-
staan echter heeft hij reeds pijn in de heup.

Patiënt heeft nooit iets in het gewricht voelen kraken. Hij heeft
nooit gewrichtszwellingen doorgemaakt. Een ongeval ligt zeker niet
aan de ziekte ten grondslag. Overigens gevoelt hij zich volkomen
gezond.

Het linkerbeen stond in buitenwaartsrotatie en was dunner dan
het rechter. Er was een duidelijke lendenlordose. De linker spina ihaca

stond iets lager dan de rechter. De stand van het linker been was:
flexie 20° buitenwaartsrotatie 45° en abductie 20°. Het been is ge-
fixeerd in dezen stand. Asdruk en druk op caput en trochanter zijn
pijnlijk. Het caput femoris is voelbaar en duidelijk verdikt. De tro-
chanter is niet verdikt. De klinische lengte bedraagt rechts en links
84 cM ; de anatomische 78 c.M. De omtrek van het bovenbeen is
rechts 40 en links 37 c.M.; die van het onderbeen rechts 30 en links
29 c M

November 1915. Revisie: geenaanteekeningen, doch wel een rönt-
.^enphotographie (Fig. 17). Zeer sterk afgeplatte, onregelmatig ge-
vormde, vlekkig geteekende epiphyse. Kalkarme streek in het mediale
onderste hals-gedeelte. De epiphyse puilt naar lateraal over den ha s
heen deze zelf is thans duidelijk verdikt en de hoek van den hals
met \'de diaphyse is kleiner geworden. De gewrichtspan is weinig
veranderd, iets ruwer geteekend. De kalk-armoede strekt zich uit

December 1915. Geen pijn meer bij asdruk, noch bij direkten druk
op den trochanter. Geen fixatie meer in de heup. De flexie en abductie
zijn vrij. Stand: abductie en buitenwaarts rotatie. ^ , . .

31 Juh 1922. Patiënt is\' gehuwd. Hij heeft een gezond kind
van 9 maanden. Alleen bij lang loopen krijgt hij een moe gevoel in
de heupen. Overigens geniet hij een volkomen gezondheid. Hij is

Het rechterbeen staat in middenstand, het linker in 30 buiten-
waartsrotatie. De linker trochanterstreek puilt meer uit dan de rechter.
Lateraal van de linker arteria femoralis, onder het ligament van
PoUPART vertoont de musculatuur een zeer duidelijke zwellmg. Het
linker been is dunner dan het rechter. De omtrek van het bovenbeen
bedraagt 46 2 c.M., die van het onderbeen 36.8 c.M. Rechts zijn deze
maten respectievelijk 53 c.M. en 37.9 c.M. De khnische lengte is links
88 c M • rechts 90.5 c.M. De buiging in het heupgewricht is links actief
en passief tot 100° mogelijk; rechts resp. tot 60° en tot 45°. De actieve
abductie is Unks over 10°, rechts over 35° mogelijk. De actieve adduc-
tie links over 12°, rechts over 23°; de binnenwaarts-rotatie rechts
over 15° links 0; de buitenwaarts-rotatie rechts 45°, links 10°. De
welving der weeke deelen van de voorzijde van het linker heupge-
wricht blijkt bij betasting, veroorzaakt te worden door een zeer vasten,
ronden tumor, die bij beweging der extremiteit mede draait. De art.
femoralis bevindt zich mediaal van den tumor. De zwellmg is on-
piinlijk bij druk. Ook bij stooten tegen den trochanter of tegen de
knie wordt in de heup geen pijn aangegeven. De linker bilplooi is
verstreken en staat lager dan de rechter. Er is een te sterke lenden-
lordose Het verschijnsel van Trendelenburg is links twijfelachtig,
rechts afwezig. Patient loopt mank naar links; hij kan goed hurken

aan het femur als aan het bekken belangrijke verandermgen^De platte
epiphyse omvat paddestoelvormig den hals van het femur Deze
epiphyse is zeer kalkarm en onregelmatig van omtrek. Dezelfde ka k-
armoede is in den hals aantoonbaar, waarin zich een, op een cyste
gelijkende verandering heeft gevormd. De hals is kort en breed.
De kalkarmoede strekt zich tot in het femur uit.

De gewrichtspan is zeer vlak, de bodem dik en het dak der pan
vedoopt steil naar lateraal opwaarts. Slechts een klem deel van he
cLut steunt in de kom. In het dak is de meeste kalk aanwezig het
oveSge deel der pan is weinig kalkhoudend Een kalknjke strook
zit zkh vanuit de mediale corticalis van het femur door den hals
heen voort, naar die plaats van de oppervlakte der epiphyse, waar

OfschL hft boveneinde van het rechter femur plomp en de
vorm van de pan niet geheel gaaf is, zijn de afwijkingen daar met
Tn dien aard, dat ze tot verdere beschnjvmg aanleidmg geven.

20 vin \'l919. Leeftijd 8 jaar. Patiënt is een gezonde jongen en
maakte geen bijzondere ziekten door. Ook de ouders en de andere
Ldcren zijn gezond. Drie weken geleden kreeg hij een schop tegen
de linker heup Langzamerhand kreeg hij daarna pijn m de heup,
ofschoon er nlts aan te zien was. Bovendien begon hij mank te

Efhet algemeene onderzoek bleken geen bijzondere af^^jkingen
te bestaan, behoudens eenige klierzweUing van den hals, in de oksels

Er bestaan geen meetbare verkortingen. In staande houding be-
vinden de ^inae zich in dezelfde horizontale^ Patient loopt mank
Tar links. De voeten worden goed afgewikkeld. Het verschijnsel

Röntgen-onderzoek (Fig. 19): De rechter heup vertoont geen b jzon-
derheden De epiphyse der linkerheup is plat. vooral het laterale ge-
?eet ïn de e^hyse wisselen donkere en lichte plaatsen af. De
e^Wn is regdm\'atig. Het mediale gedeelte van het coUum o^^^^^^^
de epiphyselijn is kalkarm en ongelijkmatig geteekend De hals is
Hnks korlr L breeder dan rechts. De lijnen van het hnker aceta-
blm zTn minder scherp dan die der rechter z^de. Ov de plaats
waarde neerdalende tak van het schaambeen en het zitbeen e kan-
Tr ontmoeten is, links zoowel als rechts, een onregelmatigheid m de

TRS8lu?ir22. Patiënt is thans 11 jaar. normaal van lengte
\'(T.36 M.), doch tenger. De huid is droog. Geen congenitale anomaheen.

In liggende houding bestaat een te sterke lendenlordose. De Imker
trochanterstreek puilt duidelijk uit. In de beide liezen zijn de klieren
gezwollen, niet in de fossae iliacae. Bij betasting der linker liesstreek,
is lateraal van de art. femoralis een duidelijke weerstand te voelen
die verder lateraalwaarts overgaat in den trochanter major. Het
betasten van dezen vasten weerstand veroorzaakt pijn. Bij bewegingen
van het been beweegt het gezwel mede. Asdruk en bipolaire druk zijn
onpiinliik. De beweeglijkheid der heupgewrichten is als volgt:

De actieve flexie is rechts tot een hoek van 70°, links tot een van 75
mogelijk. Passief beiderzijds tot een hoek van 40°. De passieve ad-
ductie is rechts over 28°, links over 25° mogelijk. De abductie actief
en passief rechts over een hoek van 48°, links over een van 15 . De
binnenwaartsrotatie beiderzijds passief over 40°; de buitenwaarts

De klinische lengte was beiderzijds 69.8 c.M.; de anatomische lengte
66 4 cM. De voetlengte was eveneens rechts en hnks gelijk. De Im-
ker extremiteit vertoonde duidelijke atrophic: de omtrek bedroeg
over de kuit gemeten 1 c.M. en over de dij 3.2 c.M. mmder dan
rechts

In^staande houding viel de uitpuiHng der trochanterstreek nog
meer op Bij loopen werd \'t linker been telkens naar binnen geplaatst,
soms vóór \'t rechter. Bij staan op het hnkerbeen is het symptoom
van Trendelenburg zeer duidelijk positief; rechts is dit met aan-
wezig. De linker bilplooi staat lager dan de rechter. Het loopen ver-
oorzaakt geen pijn. Wel is een weinig mank loopen naar links waar-
neembaar. Ook hinken en hurken worden ongestoord uitgevoerd. De
wervelkolom vertoont geen bijzonderheden.

Röntgen-onderzoek (Fig. 20): Links staat het dak der gewrichtspan te
steil. De teekening van het pandak is zeer onregelmatig; in het middel-
ste deel kalkrijk en vlekkig, mediaal en lateraal weinig kalkhoudend
De traanfiguur is goed begrensd, echter iets te breed en naar mediaal
afwijkend Ook het zitbeen vertoont deze afwijking en bovendien
een draaiing waardoor de spina ischiadica m den linker bekkenrmg
zichtbaar wordt. Het femur is sterk vervormd. De epiphyse is
zeer sterk afgeplat en in stukken uiteengevallen: een groot stuk
bevindt zich lateraal-boven, een ander mediaal-onder. De omtrek
is onregelmatig. De teekening is vervaagd. De epiphyselijn verloopt
zeer onregelmatig. De hals van het femur is sterk verbreed. Nabij
de epiphyse is de teekening ongelijkmatig. De gewnchtsspleet is breed
en onregelmatig. De epiphyse puilt naar lateraal over het collum uit
en komt ook van onder het dak der pan te voorschijn. In de geheele
omgeving van het heupgewricht is een kalknjkdom der beenderen
opvallend (genezend proces!). De stand van het femur ten opzichte

De rechter heup is evenmin volkomen normaal. De epiphyse is
plat en naar lateraal verschoven. De hals van het femur is kort en

dik. De teekening van den hals is wazig. De grenzen, zoowel van fe-
mur als van het acetabulum, zijn scherp.

Ook in staande houding werd een opname der heup gemaakt,
waarbij de patiënt op het rechter been steunde. Hierbij werden geen
nieuwe verschijnselen waargenomen, met name geen verplaatsing van
het femur naar omhoog (subluxatie).

5 VIII 1919. Van dit onderzoek bestaan slechts polikhnische aan-
teekeningen en een röntgenphotographie. De jongen is 9 jaar oud.
In het rechter heupgewricht zijn de adductie en de buitenwaarts-
rotatie beperkt; de abductie en de binnenwaartsrotatie zijn weinig
beperkt. De klinische lengte bedraagt rechts 66.5 c.M. en links 65.7
c.M. Er bestaat geen atrophic van het rechterbeen. De diagnose luid-
de: arthritis deformans juvenilis dextra.

Röntgen-onderzoek (Fig. 21): De epiphyse is afgeplat, de omtrek aan
de mediale zijde onregelmatig. Het mediale deel der epiphyse is, even-
als dat van het collum, vlekkig geteekend. Het schijnt, dat het bin-
nenste deel der epiphyse weinig kalkhoudend is. De epiphyselijn is
regelmatig. De hals is lang en vertoont weinig verandering. De ge-
wrichtspan kan als normaal worden beschouwd.

5 V 1920. Bij het algemeen onderzoek worden geen bijzondere af-
wijkingen gevonden.

De bilplooi staat beiderzijds even hoog. De rechter bil is platter
dan de linker. Het rechter been vertoont atrophic. Er bestaat een
te sterke lendenlordose. De buiging in het rechter heupgewricht is,
zoowel actief als passief, duidelijk beperkt. Ditzelfde geldt ten opzichte
der abductie, adductie en de rotaties, van welke die naar buiten zelfs
totaal opgeheven is. De klinische lengte bedraagt beiderzijds 66.5
c.M., de anatomische 64 c.M. De grootste omtrek van het bovenbeen
bedraagt rechts 30 c.M., links 32 c.M., terwijl de overeenkomstige
maten van het onderbeen 21.5 en 23 c.M. zijn. Beiderzijds staat de
trochanter in de lijn van Roser-Nélaton.

Röntgen-onderzoek (Fig. 22): Van de epiphyse van het rechterheup-
gewricht is slechts een smalle strook over. De omtrek daarvan is on-
regelmatig. De epiphyselijn is breed en onregelmatig. Het daaronder
zich bevindend collumgedeelte is, vooral aan de mediale zijde, vlekkig
geteekend cn kalkarm.

De vorm der gewrichtspan is behouden. De grenslijnen echter,
vooral die van het dak der pan, zijn zeer onregelmatig. Ook dit ge-
deelte van het gewricht is kalkarm.

November 1920. Patient heeft tot heden in een Thomas-beugel
geloopen. Hij is goed gezond. Bij beweging is er in de heupen geen
crepitatie voelbaar. Bipolaire druk en asdruk veroorzaken in de
heupgewrichten geen pijn. De bewegingen in het heupgewricht zijn
in alle opzichten verbeterd. (Zie de tabel aan \'t einde der ziektege-
schiedenis). De röntgen-photographie (Fig. 23) vertoont \'t volgende.

Beiderzijds doch vooral rechts, een zeer sterk afgeplatte epiphyse.
De epiphyselijn is onregelmatig. Rechts is slechts een smal strookje
van de epiphyse over; deze is vooral aan de beide uitemden zeer on-
duidelijk en wazig geteekend. Het deel van den hals onder de epiphyse-
Hjn is weinig kalkhoudend en gevlekt. De gewrichtsspleet is wijd.
De pan is weinig scherp geteekend; haar stand is normaal. De spina
ischiadica is binnen den bekkenring zichtbaar. Het geheel is kalkarm
Ter linkerzijde is het gewricht regelmatiger gebouwd, alleen het
pandak is ruw. De epiphyse is glad van oppervlakte, afgeplat, ongelijk-
matig geteekend en schijnt in twee stukken uiteengevallen. De epi-
physelijn verloopt zeer onregelmatig. Het aangrenzende deel van den
hals is eveneens niet homogeen. De stand van het caput ten op-
zichte van de pan is normaal.

14 Augustus 1922. Ihans 12 jaar. Geen verschijnselen van rachitis
Lengte 1.40 M. In liggende houding bestaat, bij evenwijdig liggende
beenen. een hakkenverschil ten nadeele van hnks. Om het bekken
symmetrisch te plaatsen is rechts een abductie van 15 noodig. Het
rechterbeen vertoont zeer duidelijke atrophie.

FLEXIE
EXTENSIE

ADDUCTIE
ABDUCTIE

ROTATIE N. BINNEN

ROTATIE N. BUITEN

KLINISCHE LENGTE
ANATOM. LENGTE
OMTREK BOVENBEEN
OMTREK ONDERBEEN
ROSER-NÉLATON

beperkt
weinig

beperkt
weinig
beperkt
beperkt

66.5 c.M

De gegevens in bovenstaande tabel saamgevat, maken een verge-
lijking van den toestand in verschillende jaren mogelijk. Bij de
flexie in de heupen wijkt het bovenbeen telkens naar buiten af, een
verschijnsel wat trouwens herhaaldelijk wordt teruggevonden.

De rechter liesplooi is dieper dan de linker. De linker trochanter
puilt meer uit dan de rechter. Er bestaat geen lendenlordose. In
beide liezen bestaat klierzwelling. De trochanteren vertoonen geen
vormverandering. Ook boven de capita is mets bijzonders te_ pal-
peeren De re\'chter bilplooi staat lager dan de hnker en is minder
duidelijk Het verschijnsel van Trendelenburg is hnks positief.
De wervelkolom is normaal, behoudens een lichte scohose om den

bekkenscheefstand te compenseeren. Het loopen geschiedt onge-
stoord. De bewegingen in heupen, knieën en voeten zijn goed uit-
voerbaar.

Röntgen-onderzoek (Fig. 24): In de eerste plaats is de kalkarmoede
van het geheele gebied van het rechter heupgewricht opvallend. De
epiphyse is zeer plat en schijnt uiteen gevallen te zijn. Toch is de om-
trek beter te reconstrueeren dan in de vorige photo\'s. De epiphyselijn
is onregelmatig gevormd. De hals van het femur is kort en dik en
vooral in de nabijheid der epiphyselijn zeer ongelijkmatig van tee-
kening. De gewrichtsspleet is veel te breed. De gewrichtspan is
vlak. Het dak loopt een weinig te steil naar lateraal opwaarts. Bo-
vendien is het zitbeen weer gedraaid en naar mediaal gedrongen. In
verband hiermede is de spina ischiadica aan de rechter zijde zeer
duidelijk binnen den bekkenring zichtbaar. De grenslijnen en de
teekening van het acetabulum zijn met links vergeleken veel minder
duidelijk en scherp.

De epiphyse der linker zijde is eveneens plat; echter regelmatig
wat omtrek betreft. De epiphyseHjn is duidelijk. Het acetabulum. ver-
toont eveneens regelmatige omtrekken.

1911. De 10-jarige jongen is steeds goed gezond geweest, behoudens
dat hij een „bloeder" is, welke afwijking in de familie meer voor-
komt. Sedert een jaar klaagt hij over pijn in de linker heup; lang-
zamerhand is hij mank gaan loopen.

Bij het algemeen onderzoek werden aan de inwendige organen
geen afwijkingen gevonden. Talrijke haematomen waren verspreid
over het lichaam. Patiënt is een tengere jongen.

Er bestaat geen hakkenverschil. Rechts zijn de heupbewegingen
goed uitvoerbaar; links is de flexie normaal; ab- en adductie zijn na-
genoeg opgeheven.

Druk op het caput is pijnlijk, zoowel bij direkten druk, als bij
stooten tegen de trochanteren. De trochanter is niet veranderd. De
linker bil is atrophisch. De wervelkolom is normaal.

De omtrek van de rechter dij bedraagt 32.5 c.M., die van de
linker 31 c.M.; de omtrek der onderbeenen bedraagt resp. 24.5 c.M.
en 23.5. c.M. De klinische lengte der beenen is gelijk. In de overige
gewrichten worden geen afwijkingen gevonden.

Röntgen-onderzoek (Fig. 25): De linker epiphyse is zeer plat en puilt
naar lateraal over den hals uit. Ze is in vele stukken uiteengevallen.
De omtrek is onregelmatig. De onregelmatige epiphyselijn is te her-
kennen. Vlak daaronder wisselen in den hals van het femur donkere
cn lichte plaatsen af, zoodat een vlekkige teekening ontstaat. Boven-
dien is het collum zeer verbreed. De gewrichtsspleet is eveneens veel
te breed.

Het acetabulum is vlak. Het dak is goed gevormd. De lijnen
zijn veel minder scherp dan die van het rechter heupgewricht. Echter

heeft het bekken niet symmetrisch gelegen, waardoor de juiste be-
oordeeling moeilijk is. , , . i •

Het onderzoek der heupgewrichten levert het volgende op:
wanneer het bekken symmetrisch ligt bevinden de beenen zich m
middenstand. De passieve buiging is rechts en links maximaal uit-
voerbaar, eveneens de strekking. De abductie is rechts over 55 ,
links over 35° mogelijk. De binnenwaartsrotatie rechts over 45 ,
links over 10°. De buitenwaartsrotatie rechts over 60°, links minimaal.

Schijnbaar lengteverschil 3i/o c.M. ten nadeele van links. Klinische
lengte rechts 81.5 c.M.; links 78 c.M. Grootste omtrek van het boven-
been rechts 40 c.M.; hnks 38 c.M., terwijl die van het onderbeen

veranderd collum. De trochanter major en omgeving zijn weinig kalk-
houdend. Het hoogste punt van het caput staat even hoog als de punt
van den trochanter: De teekening van het caput is gelijkmatig (oud
proces). Zoowel aan de boven-, als aan de onderzijde van het caput is,
flauw aangeduid, beenaanmaak zichtbaar. Het caput staat, ofschoon
weinig, te hoog. De pan is wat het dak betreft ruw, onregelmatig,
vlekkig geteekend, meer kalkhoudend dan de rest van het gewricht.
Het meest laterale deel van den bovensten panrand schijnt zich los

16 VHI 1922. Patiënt is thans 21 jaar. Lengte 1.62 M. Hij is goed
ontwikkeld. Geen spoor van rachitis. Geen struma. Geen lymphklier-
zwelling. Beharing normaal. Matige panniculus adiposus.

Wanneer het bekken symmetrisch Hgt, met normale lendenlor-
dose bestaat er in beide heupen een Uchte flexie (± 10°). Overigens
middenstand. Er is een verkorting ten nadeele van links. De linker
extremiteit vertoont atrophic, de linker trochanterstreek is afgeplat.
De liesteekening is beiderzijds gelijk. Klinische lengte rechts 88 c.M.;
links 83,7 c.M. Anatomische lengte rechts en ünks gelijk en 82 c.M.
Omtrek\'rechter bovenbeen 47,2 c.M., linker 45.4 c.M. Omtrek rechter
onderbeen 33 c.M., linker 32.7 c.M.

Actieve buiging rechts tot 50°, links tot 85°; passief resp. tot 50°
en tot 75°. Actieve abductie rechts over 35°, links over 25°; passief
resp. over 50° en 25°. Actieve adductie rechts over 35°, links over
25°; passief resp. over 40° en 25°. Passieve binnenwaarts-rotatie
rechts over 35°, links nog niet 10°. Passieve buitenwaarts-rotatie
rechts over 45° en links opgeheven.

Rechts is hyperextensie mogelijk, links echter niet. Bij betasting
in beide hezen, behalve klierzweUing, niets bijzonders. In staande
houding is de linker bilplooi verstreken. Trochanterstreek en zijde-
lingsche bilstreek sterk afgeplat. Er bestaat bekkenscheefstand met
compensatoire thoracale scoliose. Het bovenlichaam wordt bij het
loopen voorover gehouden. Er bestaat geen abnorme lendenlordose.
Patiënt loop duidelijk mank naar links. Het gangspoor is normaal.

Het verschijnsel van Trendelenburg is aan de linkerzijde aanwezig.
In staande houding staat het linker been minder m buitenwaarts-

Röntgen-photographie (Fig. 27): De rechterheup is volkomen normaal
Het geheele gebied van het linker heupgewricht is kalkarm. Het
platte caput zit op een korten hals. Het hoogste punt van het caput
bevindt zich ongeveer in dezelfde horizontale als de trochanter mapr.
De gewrichtspan is vlak. Beenaanmaak is niet zichtbaar. Het schijnt,
dat het zitbeen naar mediaal afwijkt. Het dak der pan loopt nagenoeg
horizontaal. De spina ischiadica is binnen den bekkenring zichtbaar.
Het rechter femur is iets naar omhoog verschoven.

ouders, dat het rechter beentje van den 6-jarigen jongen korter was
dan het hnker. Geen bijzonderheden in de familie-anamnese.

Bü het algemeen onderzoek werden geen afwijkingen gevonden.
Het rechter been staat in het heupgewricht in adductie en lichte
buitenwaarts-rotatie. De buiging en strekking zijn actief en passief
normaal. De adductie is in het rechter heupgewricht actief over 25
en passief over 30° uitvoerbaar; links zijn deze maten resp. 35 en 42 .
De abductie is rechts, actief en passief, over 30° mogelijk; links resp.
over 75° en 84°(?). De binnenwaarts-rotatie is rechts opgeheven,
links actief over 20° en passief over 30° uitvoerbaar. De buitenwaarts-
rotatie bedraagt rechts actief en passief 35°, links 42° en 65°.

Klinische lengte rechts 531/0 c.M., links 54 c.M. Omtrek rechter dij
31 c.M., links 321/2 c.M. Omtrek onderbeen rechts 201/^ c.M. en links

Patiënt loopt mank naar rechts. Het verschijnsel van Trendelen-
burg is afwezig. ^ j j j -j

Röntgen-onderzoek (Fig. 28): Zeer platte epiphyse. Onder de duide-
lijk zichtbare epiphyse-lijn bevindt zich op geringen afstand een
daarmede evenwijdig loopende kalkarme zóne. De hals van het femur
is verbreed, vooral naar mediaal. De gewrichtsspleet is veel te breed.
De gewrichtspan wijkt naar mediaal af. Zoo ontstaat een andere
projectie van het foramen obturatorium, terwijl de spina ischiadica
binnen den bekkenring zichtbaar wordt. De grenzen van het aceta-
bulum zijn minder scherp geteekend dan aan de linkerzijde.
De diagnose luidde: arthritis deformans juvenilis.
15 VIII 1922. Thans kan de patiënt bij alle sport meedoen. Van
mankloopen bemerkte de omgeving gedurende de laatste jaren niets

Alleen na lang voetballen en grootere inspanning klaagt de jongen
\'s avonds over pijn in \'t geheele rechterbeen. Hij is nu 12 jaar oud.
Geen spoor van rachitis. Geen congenitale afwijkingen in de familie.
Het rechterbeen is duidelijk atrophisch. De rechter heup puilt meer
uit dan de linker. De rechter liesplooi is dieper dan de linker. Bij de

"betasting, beiderzijds veel gezwollen lymphklieren. Aan de trochan-
teren geen veranderingen. Geen klierzwellingen in de fossae iliacae.

Het bekken en de beenen liggen in middenstand. De buigmg en
de strekking zijn in de heupgewrichten maximaal mogelijk. De adductie
is rechts actief over 30° en passief over 35°; links resp. over 35° en
40° mogelijk. De abductie rechts over 30° en 35°, links over 45
en 48°. De passieve binnenwaarts-rotatie rechts over 10°, links
over 35°; de passieve buitenwaarts-rotatie rechts over 33° en links

^"^Er bestaat een lengteverschil ten nadeele van rechts: de klinische
lengte is rechts 69.7 c.M., links 71 c.M. De omtrek van het boven-
been bedraagt rechts 36,2 c.M.; links 37,5 c.M.; die van het onderbeen
rechts 25.5 c.M.; links 26,5 c.M. De trochanter major staat rechts
boven de lijn van Roser-Nélaton.

Bij staan staat de rechter schouder lager dan de hnker. De rechter
bilplooi staat lager dan de linker. Rechts bestaat het verschijnsel

Het loopen is ongestoord. In alle gewrichten goede beweeglijk-
heid. Hinken en hurken volmaakt goed.

Röntgen-onderzoek (Fig. 29): Het dak van de rechter pan is zeer onre-
gelmatig; ook het vertikale deel der pan is met fraai geteekend. De
gewrichtsspleet is verbreed. De epiphyse is sterk afgeplat en verbreed,
grijpt aan weerszijden over het collum heen, is gegolfd wat boven-
oppervlakte betreft en vlekkig geteekend. De epiphyselijn is zeer on-
regelmatig. De hals is verbreed, verkort, gevlekt: het schijnt of het
afgeplatte caput voor een deel vóór den hals is geschoven. De stand
van den hals ten opzichte der diaphyse kan, evenals die van tet
femur ter opzichte der pan, als normaal worden bescnouwü. De
linker heup valt binnen \'t normale.

polikliniek omdat hij hinkte. Er werd een röntgen-photographie ver-
vaardigd Deze leerde het volgende (Fig. 30): de rechterheup vertoont
veranderingen. Van de epiphyse is alleen het laterale deel over, dat zeer
onregelmatig begrensd en plat is. De epiphyselijn is onregelmatig.
In de epiphyse en het aangrenzende deel van het collum wisselen
donkere en lichte plaatsen af, door onregelmatige kalkverdeeling.
Het mediale deel van het collum is zeer kalkarm. Trouwens m de

die zich in de diaphyse van het femur uitbreidt. De gewrichtsspleet
is verbreed. De vorm van het acetabulum is niet veranderd. De tee-
kening van het dak is echter veel minder scherp dan hnks, het Y-
kraakbeen breeder en de traanfiguur smaller. De neerdalende tak van
het schaambeen en het zitbeen, zijn nog niet beenig met elkander

ving der epiphyselijn is. zoowel in de epiphyse als in het collum, een
zekere vlekkigheid zichtbaar. Dit geheele gebied is kalkarm.

22 VIII 1922. Patiënt is een tenger gebouwde jongen. Behou-
dens een lichte rozenkrans, is aan het skelet niets bijzonders te
vinden. Ook het gebit is normaal. De lengte bedraagt 1.05 M. De
klinische lengte der beenen is rechts en links gelijk. Het rechter been
vertoont een zeer duidelijke atrophie: de omtrek van het bovenbeen
bedraagt rechts 24.8 c.M. en links 26.8 c.M.

De flexie is in beide heupgewrichten, zoowel actief als passief,
met dezelfde uitslagen mogelijk. De abductie is actief rechts over
5° en links over 35° uitvoerbaar; de passieve uitslagen bedragen
resp 10° en 40°. De actieve adductie is rechts over 15°, links over 30°
mogelijk; passief resp. over 23° en over 35°. De binnenwaarts-rotatie
is rechts opgeheven; aan de linker-zijde passief over 40° uitvoerbaar.
De passieve buitenwaarts-rotatie bedraagt Imks en rechts 30 .

De patiënt loopt mank naar rechts. Het verschijnsel van Tren-
delenburg is rechts aanwezig. De rechter trochanter streek puilt
meer uit dan de linker; de. rechter bilplooi is veel minder duidelijk
dan de linker. De palpatie van het gewricht levert geen bijzonder-
heden op.

10 XII 1919 6 j. oud. Op 2-jarigen leeftijd begon de jongen mank
te loopen naar rechts. Soms klaagde hij over pijn in de knie, waardoor
het loopen hem niet meer mogelijk was. Behalve mazelen heeft
de overigens gezonde jongen, geenerlei ziekte doorgemaakt. De
familie-anamnese levert geen bijzonderheden op.

Onderzoek der heupgewrichten: er bestaat een geringe lenden-
lordose Het linkerbeen ligt in binnenwaarts-rotatie en adductie, het
rechter in matige abductie. De huid veHoont geen bijzonderheden.
Geen crepitatie in het heupgewricht. Bij de palpatie kunnen geen
afwijkingen worden vastgesteld. Voor de overige gegevens, zij naar

Röntgen-onderzoek (Fig. 31): De epiphyse is sterk afgeplat en ver-
breed. Zoowel naar lateraal als naar mediaal reikt ze verder dan nor-
maal Naar lateraal puilt ze van onder het dak der gewrichtspan te voor-
schijn. De epiphyse is in drie groote, onregelmatige stukken uiteen-
gevallen, waartusschen weinig kalkhoudend weefsel. De epiphyselijn
is goed zichtbaar gebleven. Het collum is aanzienlijk verkort en ver-
breed De verbreeding heeft voornamelijk naar mediaal plaats ge-
vonden. In dit mediale deel van den hals wisselen kalkarme en kalk-
rijkere plaatsen elkander af. De kern van den trochanter major is
ronder van vormen minder scherp geteekend dan die aan de hnker-
zijde en zeer duidelijk van de rest van het femur gescheiden.

schoon goed horizontaal verloopend, is veel minder rege matig ge-
teekend dan links. De daar zoo scherp begrensde kalkstrook, is rechts
breeder, vlekkig, minder scherp. Het Y-kraakbeen is rechts belang-
riik breeder dan links. Ook is op deze plaats goed zichtbaar, dat de
bodem der gewrichtspan dikker is dan links. De z.g. traanfiguur is
wat het onderste deel betreft, smaller dan links De stand van het
femur ten opzichte van het bekken is niet veranderd. De spma ischi-
adica is aan beide zijden in den bekkenring zichtbaar.

7 X 1920 Van dit onderzoek is alleen een röntgenphotographie
aanwezig (Fig. 32). De epiphyse is sedert het vorige jaar weimg ver-
anderd alleen zijn de drie reeds beschreven stukken nog kleiner gewor-
den en\'het weefsel daartusschen nog kalkarmer. De zeer onregelma-
tige\' epiphyselijn is duidelijker zichtbaar. Ook het korte en verbreede
collum is ongeveer gelijk gebleven. Dit collum is kalknjker dan
Lt der andere zijde. Een belangrijke afwijking is m het trochanter-
gebied zichtbaar. Hier loopt dwars door het femur, ongeveer van den
trochanter major naar den trochanter minor, ^^^^^^^

strook met aan weerszijden een sterk kalkhoudend gebied. De strook
is onregelmatig gevormd en vormt nabij den trochanter major een
soort delta van kalkarm weefsel, waarin de zeer onregelmatig ge-
vormde en ongelijkmatig geteekende kern van den trochanter major
ligt. De gewrichtsspleet is zeer breed. De gewrichtspan is gelijk aan
die bij het voorgaande onderzoek. Er is een geringe onregelmatigheid
zichtbaar in de verbeening, op de plaats waar opstijgende zitbeentak
en neerdalende schaambeentak elkaar ontmoeten.

NoveXr 1921. Het klinisch onderzoek is in de tabel neergelegd.
Bi^et Itynonderzoek bleek het volgende (Fig. 33) de

echter minder kalkhoudend en de kalkarmoede strekt zich tot m
S femm uit. De kalklooze strook op de grens van collum en diaphyse
is hans verdwenen. De trochanter-kern is nu scherp begrensd, regel-
matig-lang^verpig van vorm doch kleiner dan aan de linkerzijde en
Tor\'een ^ geteekende kalklooze róne van het femur

gescheiden De gewrichtspan is vlak, doch de lijnen zijn scherper
fn regelmatiger: ditzelfde geldt van de teekemng. De omgevmg van
het foramen obturatorium is opvallend kalkarm.

October 1922 In de rechter lies is onder het hgament van Poupart
duidelijk een verdikt caput femoris palpabel. Het symptoom van
Trendelenburg is negatief. Geen spoor van doorstane rachitis^
Patient loopt met het rechter been naar buiten geroteerd. In de op
pag 38 voorkomende tabel volgt een overzicht over de khnische
veSchiinselen gedurende het verloop der ziekte. .

RönLn-onderzoek (Fig. 34): Rechts is de epiphyse nog steeds met
homogeen doch bestaat uit meerdere stukken. Het gedeelte van het
collum vlak onder de epiphyselijn, vertoont eveneens verbrokkehng.
De epiphyselijn zelf is onregelmatig. De hals is kort en dik en de kalk-
verdeeling daarin is onregelmatig. De kern van den trochanter major is

fraai gevormd, doch kleiner dan links. De gewrichtsspleet is verbreed,
de gewrichtspan is vlak. De grenzen van het dak der pan zijn niet
scherp: ook hier zijn onregelmatigheden in de kalkverdeeling. Het
zitbeen wijkt eenigermate naar mediaal af, de spina ischiadica is
rechts meer zichtbaar dan links. Het femur is ten opzichte van het
bekken niet naar omhoog verplaatst. Aan de linkerzijde zijn de
verhoudingen als normaal te beschouwen. De grenslijnen zijn daar
scherp, de kalkverdeehng gelijkmatig.

19 II \'23. De 12-jarige jongen is steeds goed gezond geweest.
Hij liep op tijd. Sedert een jaar is hij gaan klagen over zijn linkerbeen.
Eerst was hij gauw vermoeid, doch langzamerhand werd deze ver-
moeidheid tot pijn. Den laatsten tijd werden de klachten zoo erg, dat
patiënt door zijn ouders naar de kliniek is gebracht. De ouders en
de overige kinderen van \'t gezin zijn allen gezond.

Bij het algemeen onderzoek worden geen afwijkingen gevonden.
Er zijn geen verschijnselen van rachitis. .., , ■• ,

Patiënt loopt duidelijk mank naar de linkerzijde. Het verschijnsel
van Trendelenburg is links positief. De trochanter-streek puilt

Er bestaat geen meetbare verkorting van het linker been; de kli-
nische lengte bedraagt beiderzijds 71 c.M. De buiging in het heup-
gewricht is vrij. De abductie is sterk beperkt, reeds bij 20° abductie
draait het bekken mede. Ook de adductie is beperkt, zij het minder.

Röntgen-onderzoek (Fig. 35): De epiphyse van het linker caput
femoris is plat en breed en breidt zich naar lateraal ver over den
hals uit. Kalkarme en kalkrijke plaatsen wisselen af. De epiphyselijn
is Iherhaaldelijk onderbroken. Ook onder de epiphyselijn, in het
halsgedeelte, zijn kalk-arme haarden zichtbaar. De hals van het
femur zelf is sterk verdikt en verkort. ^

De hoek der assen van collum en diaphyse is aan de zieke zyde klei-
ner dan aan de\'gezonde (coxa vara). De gewrichtsspleet is breed.
Het acetabulum is vlak en zeer kalk-arm. Het vertikale deel is naar
mediaal gebogen: de spina ischiadica is binnen den bekkenring zicht-

baar. De traanfiguur is fraai gevormd. Het caput wordt niet geheel
door de pan bedekt. Het dak der gewrichtspan is ongelijkmatig ge-
teekend en staat te steil.

5 IH .\'23. De steeds gezonde, thans 6-jarige jongen begon voor drie
maanden over moeheid in de rechter knie te klagen.

Bij het onderzoek viel een zekere mate van cyanose op (lippen,
wangen, ooren). De hartfiguur bleek vergroot; naar lateraal reikte
deze een vinger breed buiten de papillairlijn. Boven de hartpunt
was een sterk systoUsch en zwak diastolisch geruisch hoorbaar.
(Aangeboren hartgebrek?). Op verschillende plaatsen waren gezwol-
len lymphklieren te voelen. Aan de longen werden geen afwijkingen
gevonden. Bij inspectie vielen geen bijzonderheden aan de beenen of
heupen op. Geen atrophie der musculatuur. Bij staan op het rechter
been werd de hnker bekkenhelft minder goed opgeheven dan omge-
keerd. Geen asdrukpijn op te wekken.

Het rechter been kon slechts geabduceerd worden tot een hoek
van 30°. De binnenwaartsrotatie was eveneens beperkt.

Röntgenonderzoek (Fig. 36): De epiphyse van het caput femoris
is rechts platter dan links en veel kalkarmer. De teekening is rege^
matig, behalve bij de epiphyselijn. Deze schijnt verdubbeld en is
veel breeder dan links. De hals is verbreed, vooral naar mediaal. Het
geheel is kalkarm. Het acetabulum is vlak, door een zwenking mediaal-
waarts van het zitbeen. Het pandak is goed gevormd. De spina
ischiadica is binnen den bekkenring zichtbaar. Het Y-kraakbeen is
rechts breeder dan links. Het caput femoris wordt goed door het
acetabulum bedekt.

De verschillende bijzonderheden, die in het verloop der
osteochondritis juvenilis optreden en die in de ziektegeschie-
denissen zijn neergelegd, worden in dit hoofdstuk nader in
samenhang besproken. Terwille van het overzicht zijn een aan-
tal gegevens in tabellen gerangschikt. De eerste tabel geeft
inlichtingen, omtrent geslacht en leeftijd van den patient, om-
trent den tijd van het optreden der ziekte en een en ander uit
de anamnese.

Deze waarneming komt met die van anderen overeen. Overal
in de literatuur blijkt het mannelijk geslacht meer geprae-
disponeerd te zijn voor de osteochondritis dan het vrouwe-
lijke. Toch loopen de getallen nogal uiteen. In een overzicht

>) De verschillende gevallen worden steeds met Romeinsche cijfers aangeduid, de
figuren met gewone cijfers.

van Platt uit Manchester waren van de 23 door hem ver-
zamelde gevallen 11 van het vrouwelijke geslacht. Schwartz
vond onder 19 gevallen, 5 vrouwelijke patienten en Brandes\'
materiaal is verdeeld over 9 jongens en 8 meisjes. In onze
reeks is geen enkele vrouwelijke patient. Dit is juist het om-
gekeerde van hetgeen bij de aangeboren heupontwrichting
wordt gezien. Te meer is dit opvallend, daar een verband
tusschen beide afwijkingen niet uitgesloten is, zooals later
zal blijken. Wat werd vastgesteld omtrent erfelijke afwij-
kingen en in de familie voorkomende ziekten, was van weinig
beteekenis. Met name gelukte het niet „heupafwijkingen"
in de verschillende families terug te vinden, wat bv. Calot
wel kon, op welk feit door hem den nadruk wordt gelegd.
Eén patient was een bloeder. Een aetiologisch verband met
de osteochondritis is echter wel uitgesloten. Intusschen kan
haemophilie, zooals bekend is, tot gewrichtsveranderingen
aanleiding geven. Anderen zijn gelukkiger geweest, wat de
anamnestische gegevens betreft. Onder Perthes\' materiaal
waren twee broers, de een met een genezen, de andere met een
floride osteochondritis. Calvé vond de ziekte bij broer en
zuster. Küttner kon bij grootvader, vader en zoon de afwij-
king terugvinden, terwijl nog 5 andere leden der familie aan
heupaandoeningen zouden hebben geleden. Eden beschrijft het
lijden bij vader en zoon, Müller bij vader en dochter. Voor
de beoordeeling van het wezen der ziekte, zijn dergelijke waar-
nemingen zeker van beteekenis.

Ook bij het onderzoek naar den lichamelijken toestand der
patienten kwamen geen bijzonderheden aan het licht, die in
verband zouden kunnen staan met de veranderingen in het
heupgewricht. Een der jongens was zeer in ontwikkeling ach-
ter gebleven: hij was klein en tenger gebouwd. De testikels
waren weinig ontwikkeld, een verandering aan den schildklier
was niet aantoonbaar. Bij het onderzoek werd steeds op den
toestand van dit laatste orgaan gelet. Ook patient no. X
was een weinig krachtig ontwikkeld individu. Terwijl bij het
eerste onderzoek bij allen de afwijking eenzijdig voorkwam,
blijkt later in piet minder dan 3 gevallen ook de andere heup
zeker ziek, terwijl bovendien in nog één geval de andere heup
niet normaal kon worden genoemd. Deze bijzonderheden kwa-

men echter eerst bij het na-onderzoek aan het hcht, bij welke ge-
legenheid steeds de beide heupgewrichten werden onderzocht en
gephotographeerd. Bij het eerste onderzoek was dit niet steeds het
geval. In de literatuur, behalve bij Calot, wordt dubbelzijdigheid
als iets zeldzaams beschouwd. De twee volgende tabellen lichten
ons in, omtrent de klinische verschijnselen der Osteochondritis.

De gevonden symptomen zijn geheel in overeenstemming
met datgene wat anderen vonden. Volledigheidshalve volgt
hier een korte beschrijving van het verloop der ziekte. Een
tevoren volkomen gezond kind, meestal een jongen van 5
tot 12 jaar, begint langzamerhand te hinken en bij tusschén-
poozen over pijn te klagen, nu eens in de heup dan weer in
de knie. Deze pijn is niet zóó hevig, dat het kind in zijn be-
wegingen wordt gestoord, doch het voortdurende hinken voert
ten slotte de ouders naar den arts. Deze stelt dan inderdaad
het hinken vast, soms ook een lichte uitpuiling van de tro-
chanterstreek. De buiging en de strekking van het heupgewricht
zijn zoo goed mogelijk, echter zijn de ab- en adductie en de rota-
ties min of meer beperkt. Er bestaat een lichte atrophie, het
verschijnsel van Trendelenburg kan voorkomen, de kh-
nische lengte is weinig verkort en de streek van het heupge-
wricht is pijnlijk bij druk. Een enkele maal echter is de afwij-
king ernstiger ; een voorbeeld hiervan is ons geval: no. VII.
Er treden dan heftige pijnen op in het zieke gewricht, zoodat
de patiënt niet langer op de been blijft. De bewegingen in het

heupgewricht zijn actief geheel en passief nagenoeg onmoge-
lijk. Iedere poging tot passieve beweging wordt door een uitmg
van pijn gevolgd. Men zou dezen toestand kunnen vergelijken
met soortgelijke, die optreden bij den platvoet en bij de coxa
vara. Dit stadium gaat weer voorbij, waarvoor somtijds vele
maanden noodig zijn. Wanneer een patient in dezen tijd voor
het eerst bij den arts komt, kan het haast niet anders of er
wordt „coxitis tuberculosa" gediagnostiseerd. Langzamerhand
kunnen nu in het verloop der osteochondritis alle verschijn-
selen verdwijnen, in andere gevallen verdwijnen wel de klach-
ten van den patient, er blijven echter lichte afwijkingen aan-
toonbaar. Uit de studie der röntgenphotographieën krijgt men
den indruk, dat, niettegenstaande de geringe klinische ver-
schijnselen, de ziekte langzaam voortschrijdt en tot een zeer
bepaalden eindtoestand voert.

VIII.

IX.

XI.
XII.

XIII.

Bij de afwijkingen in het röntgenbeeld dient thans uitvoe-
riger te worden stilgestaan. Voor een juiste beoordeeling is
het noodzakelijk, dat men zich op de hoogte stelt van het
röntgenbeeld eener normale heup van een individu van onge-
veer 5—8 jaar, d. i. de leeftijd waarop de osteochondritis
pleegt op te treden. In de eerste plaats valt de regelmatigheid
op der lijnen, die de omtrekken vormen en de gelijkmatigheid
der teekening van femur en bekken. De epiphyse is een ovaal,
met een afgeplatte zijde, waar ze aan de groeizóne grenst.

Deze teekent zich af als een licht golvende, nagenoeg kalklooze,
goed begrensde, smalle strook. Op haar volgt naar lateraal de
hals van het femur. De epiphyselijn loopt onder een zeer klei-
nen hoek met de horizontale, van mediaal onder, naar lateraal
boven. De teekening van den hals behoort ook weer gelijk-
matig te zijn. Bij de beoordeeling van den hoek der assen van
hals en schacht is voorzichtigheid geboden, daar draaiingen
van het been dezen niet onbelangrijk kunnen wijzigen. De
beenige vereeniging van den trochanter major met het femur
is nog niet tot stand gekomen. Op dezen leeftijd zijn in den
trochanter soms meerdere kleine beenkerntjes- zichtbaar, die
met elkander versmelten. Normaliter komt de vorm van het
caput femoris geheel overeen met de holte door het acetabu-
lum gevormd. Het gewelf der gewrichtspan behoort horizon-
taal of nagenoeg horizontaal te verloopen. Het caput femoris
bevindt zich beneden de lijn, die de beide Y-kraakbeenderen
verbindt. Onder normale omstandigheden behoort de lijn, die
de mediale begrenzing vormt van het foramen obturatorium,
met die, welke de mediale contour van het collum uitmaakt,
tot een regelmatig gebogen lijn te kunnen worden verbonden.
Deze lijn kruist dus het zitbeen. Van het normale kunnen talrijke
afwijkingen voorkomen van weinig beteekenis. Nu eens is de
epiphyse wat platter dan normaal, dan weer verloopt het dak der
pan naar lateraal wat meer omhoog, zonder dat men nog van
pathologische veranderingen kan spreken. In al zulke gevallen zijn
de grenslijnen regelmatig, terwijl de teekening gelijkmatig is.

Herhaaldelijk blijkt in de literatuur, dat de aandacht te
eenzijdig gevestigd werd op den bouw van de epiphyse. Het
geheele gewricht behoort te worden onderzocht. Hierop is door
Calot, zeer terecht de nadruk gelegd. Dan dient te worden ge-
let, zoowel op den vorm, als op de teekening en op den stand
van het femur ten opzichte van het bekken. Bovenstaande
stelregels nu toepassende bij het bestudeeren van de osteochon-
dritis, blijkt het volgende.

Zonder uitzondering is de epiphyse platter dan normaal, de
mate van afplatting is wisselend. In een enkel geval, is ze tot
op een smalle strook na verdwenen; deze is dan meestal kalk-
rijker dan normaal (Fig. 23). Soms Staat de platte epiphyse
nog fraai boven op het collum, een andere maal grijpt ze min

of meer over het collum heen. Zoo ontstaan twee vormen,
welke door de Franschen worden genoemd: „en casquette"
en „en champignon". Beide vormen zijn in ons materiaal terug
te vinden, daartusschen echter tal van overgangen. Hier en daar
krijgt men den indruk, dat de epiphyse „en casquette" later
overgaat in die „en champignon", zoodat beide toestanden
bij denzelfden patiënt op verschillende tijden worden aangetrof-
fen (bv. no. VIII en IX). De omtrek der epiphyse is meest
onregelmatig, een enkele echter gaaf. Niet minder wisselend
dan de vorm, is de teekening en dus de bouw der epiphyse.
Zoo wisselen vaak donkere en lichtere vlekken elkander af,
m. a. w. kalkrijkere en kalkarme plaatsen. Een enkele maal
komt het voor, dat de epiphyse in stukken en brokken uiteen
gevallen schijnt. Bij een zelfden patiënt kunnen verschillende
vormen worden waargenomen (no. IX), op verschillende tijd-
stippen. (Fig. 21, 22, 23, 24).

De epiphyselijn kan veranderingen vertoonen, zoowel wat
den vorm, als wat de teekening betreft. Ze is meest verbreed
en begrensd door twee onregelmatig, getande lijnen. Een ander
maal weer schijnt het, of naast de oorspronkelijke epiphyselijn,
nog een of twee minder duidelijk geteekende lijnen voorkomen
(Fig. 21 en 28). Soms is de lijn als zoodanig niet meer te her-
kennen, doch is veranderd in een onregelmatige strook, waar-
in kalkarme en kalkrijkere plaatsen afwisselen (Fig. 25). Een
ander maal weer kenmerkt de epiphyse zich door haar golvend
verloop (Fig. 29). Ook de richting der lijn is nu en dan ver-
anderd. Een afwijking in den zin van meer verticaal verloop
schijnt echter niet voor te komen, wel een waardoor de lijn
horizontaal is gericht (Fig. 6 en 8). Soms komt het, zelfs in
een vroeg stadium der Osteochondritis voor, dat aan de gezonde
zijde in de epiphyselijn reeds onregelmatigheden zijn waar te
nemen. Zeer waarschijnlijk zal na eenigen tijd de aandoening
hier dubbelzijdig aantoonbaar zijn (Fig. 30).

In niet mindere mate is het collum de zetel van veranderin-
gen. In een groot aantal gevallen is de doorlaatbaarheid voor
X-stralen grooter geworden, dus het kalkgehalte verminderd.
Deze halistere§e is niet gelijkmatig, doch afwisselend, waar-
door de teekening vlekkig wordt (Fig. 30). Nu eens is deze vlek-
kigheid over grootere uitgebreidheid zichtbaar, dan weer meer

gelocaliseerd. In dit laatste geval bevinden de afwijkingen
zich vooral in het mediale-bovendeel van het collum, vlak
naast de epiphyse (Fig. 10 en 11). Opvallend is vervolgens de
verbreeding van het collum vlak bij de epiphyse, zoowel naar
lateraal als naar mediaal. Vooral mediaal-onder kan hierdoor
het collum sterk uitpuilen. Intusschen past bij de beoordee-
ling dezer uitpuiling voorzichtigheid, daar bij de verplaatsing
van de epiphyse naar lateraal-boven, het bedoelde collum-deel
vanzelf meer te voorschijn treedt (Fig. 8). Een enkele maal
schijnt ook een verkorting van het collum te zijn opgetreden.
Het verkorte en verdikte collum maakt dan den indruk, ineen
te zijn geperst. Op het eerste gezicht schijnt dan een coxa
vara te zijn ontstaan. Nauwkeurig nameten en vergelijken
met de gezonde zijde, bewijst echter voldoende, dat dit in den
regel niet het geval is. Het verdient hierbij aanbeveling te letten
op het deel van het femur, dat het minst is veranderd, d. i. vlak
bij de trochanterstreek. Wel is een enkele maal de hoek der
assen van collum en diaphyse vergroot en daardoor een zekere
mate van coxa valga ontstaan, waarover later zal worden ge-
sproken. Ook op een veel voorkomende afronding van het
collum-gedeelte boven naast de epiphyse, moet worden ge-
wezen, waardoor het laterale deel der groeizóne wigvormig
verbreed schijnt. De veranderingen in het halsgebied strek-
ken zich soms uit tot voorbij de trochanteren. Het trochan-
tergebied vertoont nu en dan weefselvermeerdering, hetgeen
met de klinische waarneming in overeenstemming blijkt (X).
Een vermindering van het kalkgehalte en een vlekkigheid in
de teekening, is herhaaldelijk tot in de diaphyse aantoon-
baar (Fig. 21, 25, enz.). Reeds hier zij opgemerkt, dat bij een
beschouwing van het geheele bekken, een duidelijke kalkver-
mindering over de geheele zieke zijde zichtbaar is, zoowel
bekken als femur omvattend.

Van niet minder belang zijn de veranderingen van het aceta-
bulum. Bij de studie der literatuur, blijkt de aandacht der
onderzoekers, in zeer verschillende mate op dit gedeelte van
het heupgewricht, gevestigd te zijn geweest. In een zeer recent
artikel van Legg, wordt over het acetabulum en de verande-
ringen daarvan, gezwegen, terwijl toch uit de gereproduceerde
X-photo\'s blijkt, dat zeer belangrijke veranderingen aan het

bekken voorkomen. Calot daarentegen, localiseert het patho-
logisch proces in het acetabulum en meent in alle gevallen
een subluxatie-stand van het femur te kunnen aantoonen.
Schwarz beschouwt de veranderingen aan het acetabulum
als secundair. Hij schrijft: „Die Pfanne bleibt von dem Pro-
zesse an sich fast vollständig verschont. In den späteren Stadien
beginnen allerdings auch hier Umformungen einzusetzen, die
iedoch nur sekundair sind. Die Pfanne, zu klein geworden, fur
das kolbig aufgetriebene Femur, flacht sich ab. Das Pfannen-
dach stellt sich mehr schräg ein. Es kann so weit kommen,
dasz ein eigenthches Pfannendach überhaupt nicht mehr exis-
tiert dasz die Pfanne vielmehr in der Darmbeinschaufel all-
mählich ausläuft, wie bei den congenitalen Luxationen Ca-
lot neemt weliswaar een congenitaal wijd, plat acetabulum
aan, doch beschouwt de daaraan steeds waar te nemen onregel-
matigheden van omtrekken en veranderingen van het kalk-
gehalte als iets bijkomstigs. Door het wrijven en stooten van
het caput femoris in de te groote gewrichtspan, ontstaat een
reactie van het beenweefsel, zoowel in bekken als m femur.

Naar het mij voorkomt zijn de veranderingen m vorm en
structuur van het acetabulum, evenals die in de epiphyse
niet secundair, doch moeten beide primair als deel van het
pathologisch geheel worden beschouwd. Reeds in zeer vroege
Ldia der ziekte zijn duidelijke afwijkingen m de pan aantoon-
baar In de X-photo van patient no.XII(Fig.30),zijn, afgezien
van den veranderden stand van het dak der pan, de wazigheid
en vlekkigheid der teekening reeds zichtbaar, terwijl aan de
gezonde zijde scherpe grenzen te vinden zijn. Bovendien is
Lt Y-kraakbeen breeder. De afplatting der pan is in de
photographieën in alle graden te vervolgen. Men vergelijke
TJoe achtereenvolgens de figuren 1, 19, 5, 6, 10 11, 13, bij
welke laatste ternauwernood meer van een acetabulum kan

veranderingen aan de gewrichtspan te vinden, zoowel wat
den vorm als de teekening betreft. De röntgenphotographieen
bewijzen dit duidelijk. Met deze veranderingen gaat een wijzi-
ging van den stand van het femur ten opzichte van het bek-
Ln en veranderingen in de gewrichtsspleet vergezeld. Deze

laatste is bijna steeds breeder geworden. Een enkele maal is
deze verbreeding zóó opvallend, dat men zou denken, in staan-
de houding, een niet-onbelangrijke verschuiving van het femur
naar omhoog, te kunnen waarnemen. Calot beschrijft dit
inderdaad. Wij hebben ook röntgenphotographieën vervaar-
digd in staande houding, bij patienten, die daarvoor in aan-
merking kwamen. Er waren echter geen verschillen waarneem-
baar met de gelijktijdig gemaakte photographieën in liggende
houding. Intusschen kan door de gelijktijdige veranderingen
aan het femur en het acetabulum, de epiphyse zeer zeker hooger
komen te staan. Dit blijkt b.v. duidelijk bij patient no. II (Fig.
3), waar een zeer duidelijk verschil zichtbaar is, tusschen links
en rechts. Weer een ander beeld geeft no. VII (Fig. 17): hier
zetelt de verandering hoofdzakelijk in het caput. Dit wordt
te groot voor het acetabulum en puilt daaruit te voorschijn,
wat zoowel bij het klinische onderzoek als met de röntgen-
photographie kan worden aangetoond. In zulke gevallen, waar-
bij het femur ook naar lateraal wordt verplaatst, is bijna steeds
een uitpuiling van den trochanter waar te nemen.

Het tot nu toe besprokene saamvattende kan worden ge-
zegd: de osteochondritis blijkt vanaf de vroegste stadia in
het geheele gewricht te zijn gelocaliseerd, terwijl de schade-
lijk werkende oorzaak zich tot op grooten afstand doet ge-
voelen (kalkarmoede). De belangrijkste veranderingen zijn:
afplatting van het acetabulum, afplatting van de epiphyse
en verbreeding van het collum.

Het was mogelijk, alle patienten aan een na-onderzoek te
onderwerpen, en zoo een indruk te krijgen, omtrent het kli-
nisch verloop der osteochondritis. Bij een aantal der gevallen
verkeerde de ziekte nog in een vrij acuut stadium, bij andere
echter was min of meer een eindtoestand bereikt. Wanneer
men nu de ziektegeschiedenissen doorziet, dan blijkt reeds
de eerste patient merkwaardig. Terwijl bij het eerste onder-
zoek de linkerheup als normaal moet worden beschouwd, zijn
5 jaar later beide heupen aangedaan. Er bestaan nu ook links
een afplatting der epiphyse, een verdikt collum en een te vlakke
gewrichtspan. Hier is dus ook weer het geheele gewricht aan-
gedaan. Toch heeft de jongen de laatste jaren geen enkele
klacht meer gehad. Liep hij voor 5 jaar mank naar de rechter-

zijde, thans geschiedt dit naar hnks, hoewel weinig. Dit is dus
een voorbeeld van een uitgesproken goedaardig verloop.

De gevallen II en IX zijn herhaaldelijk onderzocht en kun-
nen ons dus inlichten omtrent het verloop der Osteochondritis.
De uitkomsten der waarnemingen zijn in tabellen saamgevat,
die, hoewel niet geheel volledig, toch tot verschillende opmer-
kingen aanleiding geven. In de eerste plaats blijkt, dat de
beenen ook gedurende de ziekte doorgroeien. Dit is van be-
lang, omdat door sommigen de oorzaak van het lijden in de
trophische centra van het ruggemerg is gezocht. De buiging
en de strekking blijven steeds goed mogelijk. Bij II worden
de verschillen in bewegingsmogelijkheid der beide gewrich-
ten steeds minder. Dit behoeft niet te verwonderen, want bij
het onderzoek van 1922 blijken beide heupen aangedaan. Men
ziet hoe de rechter heup zich behoorlijk heeft hersteld. De
linker epiphyse, in 1910 nog fraai, is thans zeer sterk afgeplat
en naar lateraal verschoven, de gewrichtspan is eveneens plat-
ter geworden. Toch heeft onze patiënt sedert 1913 geen klach-
ten meer. Hij is nu 16 jaar oud en loopt ongestoord.

De niet-ingewijde zal op de X-photo van patiënt no. IX
van 1919 (Fig. 21) niet veel veranderingen bespeuren. Bij nauw-
keurig toezien blijkt echter eenige vlekkigheid te bestaan in de
epiphyse en ook aan het acetabulum; zoowel aan het horizon-
tale als aan het vertikale deel, is een wazigheid in de teekening
onmiskenbaar. De epiphyse is bovendien reeds, zij het weinig,
afgeplat. Hoe geheel anders is de toestand | jaar later. De
epiphyse is tot een smal strookje geworden en meer horizontaal
geplaatst, de groeizöne is verbreed en onregelmatig. Het col-
lum is breeder, vooral het mediale-onder gedeelte, terwijl het
in de nabijheid van de epiphyselijn vlekkig geteekend is. De
gewrichtspan is bijzonder ruw en kalkarm en verder te vlak.
Toch is de stand van het dak der pan goed gebleven. Dit vlak-
ker worden heeft hier een geheel andere oorzaak. Het is ont-
staan door een draaiing van het zitbeen naar binnen, waarbij
het achterste deel van den beenigen ring om het fo amen obtu-
ratorium het sterkst naar mediaal-binnen zwaait. Dit verschijn-
sel uit zich ook nog, door het zichtbaar worden van de spina
ischiadica in den bekkenring. In de eerste photo van 1920 is
dit reeds flauw zichtbaar, in de tweede echter heel duidelijk.

eveneens in de laatste photo uit 1922. Op deze draaiing is
reeds gewezen door Murk Jansen, die aan dezen toestand
den naam geeft van „ischium varum". Met het ontstaan van
het „ischium varum" gaat gepaard een vormverandering van
de projectie van het foramen obturatorium in de X-photo.
Wanneer dit nu een enkele maal voorkwam zou de gedachte
aan een verkeerde ligging van het bekken bij de opname voor
de hand liggen. Bij het doorzien der photo\'s komt dit symp-
toom zóó vaak te voorschijn, terwijl overigens geen bekken-
draaiing kan worden vastgesteld, dat een anatomische afwij-
king hieraan wel ten grondslag moet liggen. Het is duidelijk,
dat ten tijde der eerste photo in 1920, de osteochondritis in
een acuut stadium was. De klinische verschijnselen zijn hier-
mede geheel in overeenstemming. Alle bewegingen zijn be-
perkt, de buitenwaartsrotatie is zelfs geheel opgeheven. Een
half jaar later blijken beide heupgewrichten te zijn aangedaan.
De destructie is rechts nog meer voortgeschreden, de kalkarmoede
is duidelijk. Links zijn de afplatting van de epiphyse en de
verdikking van het collum onmiskenbaar, kalkarmoede is
echter niet zichtbaar. Bijna twee jaar later is het rechter heup-
gewricht nog steeds het meest veranderd. Toch zijn er teeke-
nen van genezing. De gewrichtspan is minder ruw en langs
den rand begint zich een vrij regelmatige kalkrijke strook te
vormen. Opmerkelijk is de voortschrijdende afplatting der pan,
die hier zeer aanzienlijk is geworden. De epiphyse is nog deer-
lijk gehavend, zij schijnt in stukken en brokken uiteengeval-
len en grijpt naar lateraal over het collum heen. De vorm
van den hals is de laatste twee jaar niet meer veranderd. In
de buurt van de groeizóne is een kalkarme strook aanwezig.
Wat het linker heupgewricht betreft, daar is het verloop der
osteochondritis veel goedaardiger geweest. De zeer sterk afge-
platte epiphyse, die naar lateraal is verschoven en de uitpui-
ling van het onderste collumgedeelte naar mediaal, bewijzen
de osteochondritis. Bij vergelijking der beide heupen blijkt,
dat het rechter femur een weinig naar opwaarts is verplaatst
en bovendien naar lateraal. De gewrichtsspleet is aan deze
zijde ook verbreed. Toch leert het klinisch onderzoek bij de
inspectie, dat de linker trochanter meer uitpuilt dan de rech-
ter. Om twee redenen is dit begrijpelijk. Ten eerste blijkt uit

de X-photo, dat het rechter collum korter is dan het linker
en ten tweede zagen we reeds, hoe de gewrichtspan door de
draaiing van het zitbeen meer naar binnen is komen te staan.
Niettegenstaande het groote verschil tusschen de beide heu-
pen, zooals dit uit de röntgenphotographie blijkt, is de beweeg-
lijkheid niet zoo uiteenloopend. Dit is nu een waarneming, die
telkens weer treft bij de studie der Osteochondritis. Er be-
staat een wanverhouding tusschen de uitbreiding van het pro-
ces in en om het heupgewricht en de khnische verschijnselen.
Ook in het verslag van den laatst besproken patiënt staat
aangeteekend: het loopen geschiedt ongestoord.

Een voorbeeld van een zeer duidelijk „ischium varum" biedt
patiënt no. XI (Fig. 28) bij het eerste onderzoek. Hier blijkt,
dat de geheele bekkenhelft in groei is achtergebleven, een
verschijnsel, dat in de röntgenphotopgraphieën meer te voor-
schijn komt. Het rechterbeen stond in adductie en buiten-
waartsrotatie. Dit is ook weer met de anatomische gegevens
in overeenstemming. Bij de draaiing van het zitbeen, is de as
van de pan ten slotte gericht naar achter en onder. Maar dan
zal ook het meedraaiende been in adductie en buitenwaarts-
rotatie komen te staan. Deze stand wordt echter niet steeds
teruggevonden, omdat nimmer een bepaalde typische patho-
logische stand behouden blijft, want steeds bestaat de nei-
ging van het individu, om in zulk een stand verbetering te
brengen, wat hier beter, elders minder goed gelukt.

Een ander belangwekkend verschijnsel, is het lang kraakbee-
nig blijven van de verbinding tusschen den neerdalenden tak
van het schaambeen en den opstijgenden tak van het zitbeen.
De ring van het foramen obturatorium behoort, volgens Lo-
renz, bij normale ontwikkeling, op den leeftijd van 5—6 jaar
volkomen gesloten te zijn. Reeds bij no. I (Fig. 1) is de been-
ring op 5-jarigen leeftijd nog open; bij patiënt no. IV (Fig.
8) is deze op 7-jarigen leeftijd niet of ternauwernood geslo-
ten. Op lO-jarigen leeftijd is bij patiënt no. X (Fig. 25), noch
rechts, noch links volkomen verbeening opgetreden.

Somtijds is de verbeening wel tot stand gekomen, doch er
blijft eenige, onregelmatigheid zichtbaar, die wijst op plaats
gehad hebbende stoornissen bij de ossificatie. Voorbeelden hier-
van zijn te vinden bij de patienten no. VIII (Fig. 19) en no.

XI (Fig. 28). Ofschoon de verleiding groot is meer bijzonder-
heden na te speuren uit datgene, wat de kliniek en het rönt-
genonderzoek ons geven, zou dit te ver voeren. De definitieve
eindtoestanden worden nu nader aan de orde gesteld. In een
recente studie van Waldenstrom worden deze besproken, in
verband met het hem ten dienste staande materiaal. Volgens
hem is het niet mogelijk, gedurende het floride stadium der
osteochondritis, deze goedaardig verloopende ziekte te onder-
scheiden van aandoeningen door de tuberkel-bacil of door
den staphylococcus veroorzaakt, die tot dezelfde veranderin-
gen in de röntgenphotographie kunnen voeren, Walden-
strom, die nog steeds in hoofdzaak op de epiphyse let, spreekt
in verband met de vormverandering van deze, dan ook bij
voorkeur van „coxa plana" en onderscheidt hiervan verschil-
lende vormen, geheel op de wijze als men dit pleegt te doen
bij de coxa vara en de coxa valga. Zoo spreekt hij van coxa
plana essentialis (d. i. de osteochondritis juvenilis), verder
van de coxa pl. tuberculosa en staphylomycotica. Wil men
spreken over het „eindstadium" der osteochondritis, dan moet
het materiaal, hetwelk aan de beschouwingen ten grondslag
ligt, aan een drietal eischen voldoen. Ten eerste behooren het
begin en de ontwikkeling der ziekte te zijn waargenomen.
Ten tweede behoort deze waarneming zoolang te zijn voort-
gezet, totdat de normale groei voltooid is. Ten derde behoort
men over een groot aantal gevallen te beschikken. Ofschoon
toegegeven moet worden, dat, gezien ons materiaal, niet aan
de door Waldenstrom gestelde eischen, kan worden voldaan,
beschikt de kliniek toch over eenige oudere gevallen van osteo-
chondritis, die merkwaardig genoeg zijn om besproken te
worden. In de eerste plaats patient no. X (Fig. 27), De kli-
nische lengte was aan de zieke zijde meerdere cM. verkort,
het been duidelijk atrophisch. Van de bewegingen in het heup-
gewricht is alleen de buiging behoorlijk mogelijk, de andere
bewegingen zijn alle min of meer beperkt. Het symptoom
van Trendelenburg is aan de zieke zijde duidelijk aanwezig
en de jongen loopt mank naar dezelfde zijde. De röntgenphoto
toont een afgeplat caput, dat op een verkorte epiphyse zit.
Het hoogste punt van den trochanter en dat van het caput
bevinden zich in dezelfde horizontale. De hoek der assen van

het collum en van de diaphyse, is vergeleken met de andere
zijde niet veranderd. De teekening, in de vroegere photo\'s
ongelijkmatig, vol Hchtere en donkere vlekken, is thans ge-
lijkmatig, zoowel wat het femur als wat het bekken betreft.
Hieruit valt af te leiden, dat het kalkgehalte nu weer overal
hetzelfde is en dus, dat het proces tot genezing is gekomen,
zij het met defect. Ook aan het bekken zijn typische verande-
ringen. De gewrichtspan is zeer vlak, voor een klein deel is dit
te wijten aan het iets te schuine verloop van het dak, voor-
namelijk echter aan het uitgesproken „ischium varum". Het
gevolg hiervan is het mediaalwaarts afgeweken zijn van het
vertikale deel der gewrichtspan en tegelijkertijd een draaiing
van de pan naar achter. De naam „coxa plana" is voor dezen
eindtoestand goed gekozen. De patient was bij het laatste onder-
zoek 21 jaar en had geen noemenswaardige klachten meer.
Op één bijzonderheid moet nog worden gewezen. De omtrekken
van de verschillende beenderen, die het heupgewricht saam-
stellen, zijn glad; niettegenstaande de sterke misvorming, is
geen spoor van been woekering waar te nemen.

Wat eindtoestand betreft volkomen met de vorige overeen-
komende, blijkt het heupgewricht van no. III (Fig. 7) bij het
laatste onderzoek. Deze patient is thans 24 jaar, hij heeft geen
klachten meer en is zelfs in militairen dienst geweest. Ziehier
dus alweer een voorbeeld, hoe bij de uitgesproken misvorming,
de functiestoornis een geringe is. De klinische lengte van de
zieke extremiteit is verkort. Bovendien vertoont het been
duidelijke atrophic. Van de bewegingen zijn alleen de rotaties
beperkt. Bij het röntgenonderzoek bleek de epiphyse ovaal-
vormig, zeer sterk afgeplat, het collum paddestoelvormig
omgrijpende. Bovendien is de epiphyse verschoven en wel
voornamelijk naar lateraal. Het hoogste punt van den trochan-
ter en van het caput bevinden zich weer in dezelfde horizon-
tale. De hoek der assen van collum en diaphyse, is niet
veranderd. Tot zoover dus volmaakt gelijkende op den eind-
toestand bij patient no. X (Fig. 27). Doch nu komt een be-
langrijk verschil. De gewrichtspan is ook hier weer afgeplat,
echter niet door een verandering in den stand van het verti-
kale deel van het acetabulum; dit heeft nagenoeg den normalen
stand behouden. In verband hiermede is er ook geen ischium

varum ontstaan. Wel daarentegen verloopt het dak der pan
buitengewoon steil op naar lateraal en dit is hier de oorzaak
van de vlakke gewrichtspan. De verkorting der extremiteit
moet voor een deel worden teruggebracht tot de veranderingen
in het femur, voor een ander deel tot deze standswijziging van
het bovendeel van het acetabulum. Ook hier weer geen sprake
van beenwoekeringen, noch aan het femur, noch aan het ace-
tabulum.

Misschien is het iets te voorbarig, bij patient no. IV (Fig. 9)
reeds te spreken van een eindtoestand. Mogelijk is deze
reeds bereikt, waarbij dan de misvorming minder groote af-
metingen heeft aangenomen. De patient was in 1922 16 jaar.
Er bestond een lengteverschil ten nadeele van rechts van 1-|
cM. De abductie en de binnenwaarts-rotatie waren beperkt.
Er was geen atrophie en subjectief had patient geen enkele
klacht. Op de röntgenphotographie bleek de hals van het
rechter femur verkort, het caput afgeplat en naar vóór verscho-
ven, doch het bevond zich in een hooger niveau, dan bij de
voorgaande gevallen, d. w. z. het komt boven het vlak van
den trochanter uit. De gewrichtspan is weer vlak, waarvan de
oorzaak hoofdzakelijk in het vertikale deel moet worden ge-
zocht. Er is geen sprake van verschuiving van het femur naar
omhoog.

Deze en dergelijke vormen worden op tal van plaatsen in de
literatuur als eindtoestanden der osteochondritis beschreven.
Waldenstrom vond in zijn gevallen den hals verkort, het
caput misvormd, de bovenpool daarvan was scherp begrensd
en lager liggend dan de trochanter major. De omtrekken van
het caput waren scherp. Soms waren echter onregelmatigheden
aantoonbaar, zoodat oneffenheden van het caput moesten
worden aangenomen. Deze opvatting vindt steun in de aan-
wezigheid van atrophische plaatsen in het inwendige van het
femur, waaraan zonder twijfel holten moeten ten grondslag
liggen. Niettegenstaande deze misvormingen zijn de bewegin-
gen goed uitvoerbaar gebleven. Doch ook andere vormen
komen volgens hem niet zelden voor. Allen hebben echter ge-
meen: de afplatting der epiphyse. De eindtoestand zou reeds
bereikt zijn, nadat de afwijking 4—6 jaar had bestaan. Als
oorzaak der afplatting, neemt Waldenstrom, bij een eenmaal

Müller beschrijft de oude osteochondritis als volgt: „ein
allseitig stark verbreiteter pilzförmiger kurzer Schenkelkopf
sitzt mit einem ganz kurzer oft kaum erkennbaren Schenkel-
hals der Crista intertrochanterica auf. Die Verbreiterung des
Kopfes ist etwas gleichmässig nach allen Seifert ausgebildet,
am stärksten immer gegen die untere Pfannenecke."

Schwarz meent dat de osteochondritis zich in twee rich-
tingen kan ontwikkelen. „1. Sie kann voll und ganz in einer

später aber auch in einen Zustand übergehen, der im klinischen
Bilde neben einer Verkürzung des Beins ziemlich beträchtliche
Bewegungsstörungen im erkrankten Gelenk erkennen läszt und
dessen Röntgenbild durch einen stark abgeflachten, die ausge-
weitete Pfanne uberragenden Kopf charakterisiert ist, der
einem kurzen, gedrungenen Schenkelhals pilzförmig aufgestülpt
ist."

De beschreven gevallen uit ons materiaal, kunnen, mede op
grond van de literatuur, zeker als eindtoestanden der osteo-
chondritis worden beschouwd. Het moet nu wel ieder opval-
len, hoe groot de gelijkenis dezer heupgewrichten is, met be-
paalde vormen van arthritis deformans van dit gewricht.

In het volgende hoofdstuk zal getracht worden aan te
toonen, dat juist bij deze vormen van het „Malum coxae",
het begin van het lijden tot de jeugd moet worden terug-
gevoerd.

De meening, dat alleen de epiphyse door het ziekteproces
aangetast wordt, dient als onjuist te worden beschouwd.
Trouwens de enorme veranderingen, niet alleen in het femur,
doch ook in het acetabulum, moeten reeds a priori het vermoeden
wekken, dat hier een ziekte aanwezig is van het geheele ge-
wricht. Er bestaat een „arthritis", dit nu niet in de eerste plaats
opgevat als een ontsteking, doch meer als een „lijden" van
het gewricht, waarvan de aard nog niet vaststaat.

Wie in een verzameling van pathologisch-anatomische praepa-
raten nagaat de voorwerpen, welke onder het opschrift „Arthritis
deformans coxae" worden bewaard, bespeurt al spoedig, dat zeer
uiteenloopende afwijkingen hiertoe worden gerekend. Een deel
der praeparaten behoort niet zelden tot de rubriek der „tuber-
culose", andere weer hebben hun vormverandering aan trau-
matische invloeden te danken. Wanneer men nu deze ter zijde
legt en men houdt dus alleen over de in het kader der idiopa-
thische arthritis deformans te rangschikken praeparaten, dan
nogblijken ookhierbij zeer belangrijke vormverschillen te bestaan.
Het komt mij voor, dat twee hoofdtypen van „vervorming" kun-
nen worden onderscheiden, tot welke tal van andere kunnen wor-
den herleid. Tusschen deze beide bestaan dan weer een aantal
overgangsvormen. Van elk dezer grondvormen wordt nu een
praeparaat nauwkeurig beschreven en afgebeeld en bovendien
een Röntgenphotographie weergegeven en besproken.

Praep. I2y. Fig. 37. Dit is uit Weenen afkomstig. De diagnose luidt
„arthritis deformans coxae". Aanwezig is het bovenste deel van een
linker femur, met bijbehoorende bekkenhelft. De gewrichtspan is die-
per dan die van een normale heup. Dit wordt veroorzaakt door sterken
aanwas van been langs den rand der geheele pan. Aan de binnenzijde is
deze nieuwe rand regelmatig en vrij glad. Aan de buitenzijde echter
zeer ruw. Ook de omgeving der pan is ruw van oppervlakte; vooral
aan de achterzijde, tusschen acetabulum en tuber ischii, tusschen ace-
tabulum en spina ischiadica en boven op den panrand. Kleinere en
grootere beenkammen en beenuitsteeksels wisselen hieraf. In de pan
zelf is van kraakbeen niets meer over. Ook de fossa acetabuli en de in-
cisura zijn geheel verdwenen, de panrand vormt een gesloten ring.
De facies lunata is nog even te herkennen. In de beennieuwvorming,
die de fossa acetabuli bedekt, is een hiaat, langgerekt-driehoekig van

vorm met ronde hoeken. Dit hiaat voert naar een raimte onder het
nieuwgevormde been; de bodem van die ruimte wordt gevormd door
de oude fossa acetabuh, terwijl zij door de oude incisura acetabuli
onder het nieuwgevormde been door met de buitenwereld in verbin-
ding staat. De bovenvlakte der pan draagt de sporen van constanten
druk - het been is daar minder ruw, doch duidelijke afslijpmg is met
zichtbaar. Het femur is krachtig ontwikkeld. De hals is verbreed, voor-
al de basis. De hoek van den hals met de diaphyse valt binnen het nor-
male De streek tusschen de trochanteren is zoowel aan de voor- als
aan de achterzijde ruw. Het caput is ruw van oppervlakte, kegelvor-
mig met afgeplatte punt. De randen van het caput vertoonen sterken
aangroei van been en grijpen paddestoelvormig over het collum heen.
De bovenzijde van het caput heeft een gelijkmatig, vrij glad gedeelte,
overeenkomende met het afgeslepen gedeelte van de gewrichtspan. De
rest van het caput is ruwen onregelmatig, terwijl geen spoor van kraak-
been meer zichtbaar is. Ook elders is aan het beschikbare skeletdeel
beenaanmaak waarneembaar, (zoo aan de crista ilii en aan den tuber

\'\'Stgenphotographie. Fig. 38: alleen het femur werd gephoto-
grapheerd. Diaphyse. trochanter-streek en collum zijn normaal.
De verschillende trajectorien, door de beenbalkjes gevormd zijn
in het forsch gebouwde bot fraai geteekend. Het caput is gedefor-
meerd: de omtrek mist de fraaie ronding en boven en beneden zijn dui-
delijke verschijnselen van beenaanmaak aanwezig. Evenwijdig met de
oppervlakte van het caput. vedoopt een flauw geteekende iets lichtere
zóne waarschijnlijk de rest der vroegere epiphyselijn. Het caput grijpt
paddestoelvormig om het collum heen. Dit laatste is met verkort.

De praeparaten, die tot deze groep behooren, hebben eenige
eigenschappen gemeen. Ten eerste, treedt de beennieuwvormmg
van het caput op den voorgrond, echter met dien verstande,
dat niettegenstaande de belangrijke volumetoename, toch
de grondvorm behouden blijft. Ten tweede bestaat er sterke been-
nieuwvorming in het acetabulum en ten derde ook in de omge-
ving van het caput femoris en het acetabulum.

Daarnaast staat de tweede groep der arthritis deformans coxae.
Een bekkenpraeparaat hiervan was in de verzameling niet aan-
wezig, wel een aantal hiertoe behoorende femora.

Praep 122 Fig. 39. Proximale deel van een linker femur afkomstig
uit Weenen. Op het bot staat met inkt geschreven „arthritis defor-
mans". Het sterk afgeplatte caput, bedekt paddestoelvormig het res-
teerende deel van den hals. De bovenrand van het caput staat op de-
zelfde hoogte als de trochanter major. De hals is kort, de oppervlakt^
zeer ruw. Aan het restant van den hals is waar te nemen, dat de hoek

van den hals met de diaphyse binnen het normale valt. Het caput is
ovaalvormig; de lange as van de ovaal loopt van boven voor, naar
onder achter en aan de uiteinden van deze as bevmden zich eenige ver-
schijnselen van beenwoekering. In deze weefselnieuwvorming is kraak-
been of zeer weinig kalkhoudend been, te herkennen. Het centruna
van de oppervlakte van het caput bestaat uit gladgeslepen, gepolijst
been De voor- en achterrand vertoonen nagenoeg geen beenaanmaak.
De trochanteren vertoonen, behalve eenige ruwheid van oppervlakte,

^TöJtgeTpS\'raphie. Fig. 40. Er zijn twee photo\'s gemaakt, die
toonen, hoe een geringe draaiing van het voorwerp reeds eene belang-
riike verandering in het beeld geeft. Zeer duidelijk zijn zichtbaar het al-
geplatte caput en de korte hals, die door het caput paddestoelvorniig
wordt omvat. In het gebied der trochanteren is een sterke atrophi-
sche zóne zichtbaar, welke zich tot in de diaphyse uitstrekt.

Ook in de verzameling van röntgenphotographieën der Khniek
konden de beide grondvormen worden teruggevonden. Hier
volgen twee voorbeelden; van elk type één, met eenige korte
aanteekeningen uit de ziektegeschiedenis.

Prot 820 21 M P K. manl. 44 jaar. Patient loopt sedert een jaar
slecht en heeft daarbij pijn. Hij was nooit ziek; geen rheuma. Patient
moest veel in het water werken. Bij het algemeen onderzoek geen afwij-
kingen, krachtig spier- en beender,stelsel. Geen neurologische afwijkin-
gen Heuponderzoek: geen lendenlordose, geen atrophieen. De bmnen-
taarts-rotatie en de adductie zijn beiderzijds zoowel actief als passie
nagenoeg opgeheven. De extensie is normaal; de bmgmg is moge ijk tot
ongeveer den rechten hoek. De abductie is links en rechts zoowel actief
als passief slechts over 10° mogelijk. De beenen zijn even lang; hinken,
op de teenen loopen, hurken gaat goed, de gang is stijf.

Röntgenonderzoek, Fig. 41: sterke beenwoekering aan de randen van
het caput en eveneens aan den panrand. De gewrichtspan is daardoor
diep het caput femoris paddestoelvormig. De normale vormen van
het^icht zijn overigens bewaard gebleven Geen kalkarmoede der
beenderen, regelmatig verloop van de beenbalkjes. Dit beeld geld
voor links en rechts. De hoek van den hals met de diaphyse is normaal

rechterbeen. Klaagt thans over pijn in de rechterheup, doch ook wel
hnks. Er bestaat hoogstand van den rechter trochanter. De abductie
en de binnenwaartsrotatie zijn beperkt. In de röntgenphotographie
(Fig 42) valt een sterk afgeplat caput op, dat den hals onigrijpt. Deze
hals is aanmerkelijk verkort, zoodat het geheele caput beneden den
trochanter major komt te staan. Er bestaat een sterke kalkarmoede, die

zich tot in de diaphyse uitstrekt. De trochanterstreek is lets verbreed.
De oppervlakte van het caput is glad. De gewrichtspan is afgeplat.
Beenwoekering is ook hier niet aanwezig. Wel bestaat er kalkarmoede.

In het eerste geval duS een sterke beenwoekering, zoowel aan
het caput als aan de gewrichtspan. In het tweede geval daaren-
tegen een platte pan en een c^ut, waarvan niet in de eerste
plaats de beenaanmaak, doch de vervorming op den voorgrond
treedt. Bij de eerste groep is het voornaamste de „weefseltoena-
me",bij de tweedeishet de„misvorming",die hetbeeldbeheerscht.

Deze beide groepen zijn ook in de literatuur terug te vmden.
In 1906 heeft Bade reeds de meening verdedigd, dat twee vor-
men van arthritis deformans coxae konden worden onder-
scheiden: een atrophische vorm en een hypertrophische vorm.
Dit werd bestreden, want in ieder geval zouden symptomen van
beenafbraak en beenaanmaak aanwezig zijn. Al is dit laatste
ook waar, dan kan Bade toch wel gelijk hebben, daar in sommige
gevallen de afbraak, in andere daarentegen de aanmaak op den
voorgrond kan treden. Preiser beschrijft in zijn „Statische
Gelenkerkrankungen" ,allerlei vormen van arthritis deformans
coxae, terwijl in een groot aantal gevallen de daarbij behoorende
röntgenphotographieën zijn afgebeeld. Ook in zijn materiaal
zijn beide groepen gemakkelijk terug te vinden; nochtans wor-
den beide als het gevolg van een zelfde aandoening beschouwd.
Doch wanneer men goed leest, dan blijkt, dat in verschillende
gevallen van het tweede type, dus met het sterk afgeplatte caput
en met de vlakke pan, de klachten teruggaan tot den kmdertijd;
bij die van het andere type echter eerst op veel lateren leeftijd
ontstaan. Preiser heeft dit onderscheid zelf ingezien als hij
schrijft: „Ausserdem treffen wir noch eine dritte, von den
bisherigen Kopfformen vollkommen abweichende Type. Den
langgezogenen, walzenförmigen Kopf, der der anscheinend zu
weiten Pfannenform völlig inkongruent ist, und den ich auf
Grund des vom Auftreten der ersten arthritischen Erscheinung
an durch Jahre hindurch genau beobachteten Falles, für eine
angeborene Missbildung halte." Dat deze tweede vorm op jeug-
digen leeftijd zou zijn ontstaan, komt ook overeen met de be-
beschouwing van Preiser, omtrent de aetiologie der arthritis
deformans. Hij beschouwt deze als een statische afwijking. Ze
ontstaat wanneer de statiek van een gewricht gestoord is, waar-

door dan ook. De osteophytenvorming moet dan worden opge-
vat als een soort zelfgenezing van het organisme, waardoor le-
dige ruimten weer worden opgevuld.

„Eine der interessantesten Fragen bei der Arth. def. coxae
ist die nach der Bedeutung der Osteophytenbildung. Scheinbar
regellos bei manchen Fällen, zeigt sie in anderen doch eine so
mechanisch-richtige Anordnung, dass allein aus der Betrach-
tung der Röntgenbilder schon hervorgeht, dass sie einen Selbst-
heilungsvorgang darstellt, eine Anpassung an, resp. einen Aus-
gleich für die vorliegenden statischen Musterverhältnisse. So
sieht man deutlich wie die Osteophyten am Pfannendach, dem
darunter aus der Pfanne herausrollenden Kopf nach oben hin
genügenden statischen Halt geben, so dass das Bein gut als
Stütze verwendbar ist, einer der überzeugendsten Beweise, dass
die Arth, deformans eine statische Erkrankung ist.

Op jeugdigen leeftijd nu, zijn de bèenderen weeker en meer
vervormbaar en zal er dus minder incongruentie ontstaan en
daardoor ook minder beenwoekering; op hoogen leeftijd met
vaster beenderen, die zich niet meer laten vervormen zal been-
aanmaak de opgetreden incongruentie moeten opheffen. Dit
komt dus overeen met wat de röntgenphoto\'s der beide laatste
patiënten vertoonen en met wat verder zal worden aangetoond.
De beide vormen zijn ook terug te vinden in de verhandeling
over de arthritis deformans coxae van Hoffa—v. Brunn in
het „Handbuch der praktischen Chirurgie"; ook in het leerboek
van WuLLSTEiN en Wilms zijn beide typen afgebeeld.

Kaufmann schrijft in zijn leerboek der pathologische anato-
mie: „der Femur-kopf kann sehr verschieden aussehen; einmal
wird er durch Randexostosen verlängert, walzenförmig oder
cylindrisch, wobei er erheblich dick sein kann; ein anderes
Mal wird er verkürzt, breit, pilzförmig oder ganz platt, als ob
er mit einem Hammer breit geschlagen wäre". De bijgevoegde
liguur komt geheel overeen met de door ons in de tweede groep
beschreven gevallen. Onder de teekening leest men: „Der pilz-
förmige, stark abgeflachte Kopf, mit glatt polierter Gelenkfläche,
und mit höckeriger Knochenwucherungen am überhängenden
rand, ist scheinbar heruntergerutscht. Der Hals ist stark ver-
kürzt."

derten Kopf an, aber die normalen Bewegungen im Gelenk wer-
den in verschiedener Weise beeinträchtigt. Bei der sog. Pfan-
nenwanderung dehnt sich die Hüftpfanne aus; der alte Pfannen-
rand kommt durch Atrophie zum Schwund,........"

Dujarier bespreekt de „arthrite sèche ou déformante". Hij
schrijft: „A la hanche, siège fréquent de 1\'arthrite sèche, les dés-
ordres affectent des types variables. Tantôt le col a disparu et
la tête repose entre les trochanters. Parfois encore la tête de-
vient énorme: elle peut rester arrondie et atteindre presque le
volume du poing: ou bien elle s\'étire, devient irréguhère, pousse
des prolongements dans divers sens, défiant ainsi toute descrip-
tion". Er zijn een aantal platen van verschillende typen der mis-
vorming bijgevoegd. Eén daarvan (fig. 52) komt weer sprekend
overeen met het type onder de tweede groep hierboven beschreven.
Het is niet zeker, dat het daarnaast weergegeven bekken (fig.
53) het bijbehoorende is, zoo ja, dan blijkt ook hier weer de
geringe beennieuwvorming en tegelijkertijd de breede vlakke
gewrichtspan.

schuchardt „findet der Schenkelhals oft ganz oder gröszen-
teils verloren gegangen. Ein breiter, pilz- oder kuchenförmiger
Gelenkkopf, sitzt direkt den groszen Trochanter auf----in an-
deren Fällen ist das Caput femoris in die länge gezogen, keil-
oder pyramidenförmig.........."

Door de geheele literatuur verspreid, worden de beide vor-
men beschreven ; aan het feit dat twee zoo geheel verschillende
vormen van arthritis deformans voorkomen is echter nimmer vol-
doende aandacht gewijd. Ook Lorenz beschrijft in de tweede
groep thuisbehoorende vormen en geeft afbeeldingen hiervan.
Hij beschrijft ze als misvormingen van het femurboveneinde bij
de verouderde aangeboren heupontwrichting en vergelijkt ze
met scheefgedrukte buffers van spoorwegwagens.

Wanneer we nu tenslotte het medegedeelde nog eens over-
zien, dan blijken er dus onder datgeen wat pathologisch-anato-
misch als arthritis deformans coxae wordt beschreven, twee
groepen van veranderingen te bestaan. De eene groep, zich
kenmerkende in de eerste plaats door „beenvermeerdering",
de andere voornamelijk door „misvorming" en wel afplatting.
Daar echter toegegeven moet worden, dat overgangsvormen zijn
te vinden, is het misschien voorzichtiger te zeggen: uit de ver-

schillende vormen van arthritis deformans coxae, is één be-
paalde categorie af te zonderen; deze kenmerkt zich door wei-
nig osteophytenvorming ,zoowel aan het femur, als aan het ace-
tabulum; het caput femoris is hier afgeplat en hangt als een
paddestoel over de rest van den hals.

Wie zich nu de moeite getroost de gevallen, als eindstadium
der osteochondritis juvenilis in hoofdstuk II en III beschreven,
te vergelijken met de tot deze laatste categorie behoorende
gevallen van arthritis deformans, dien zal het dadelijk opvallen,
hoe groot de overeenkomst is of juister nog, dat ieder verschil
ontbreekt. En wanneer bovendien nog kan worden vastgesteld,
dat in een aantal gevallen van arthritis deformans coxae der
laatste soort, de ziekteverschijnselen reeds tot de jeugd kunnen
worden nagespeurd, dan is zeker de opvatting gewettigd, dat
deze categorie niets anders voorstelt, dan het eindstadium der
osteochondritis juvenilis. Zoo zal het dus mogelijk zijn om zelfs
zeer late stadia der osteochondritis, ook al is niets van de voorge-
schiedenis bekend, in hun juiste verband te herkennen. Daar-
naast moet echter toegegeven worden, dat de beide groepen
van arthritis deformans de uitersten zijn van een reeks met al-
lerlei tusschen vormen. Zoo rijst, op klinische gronden, de gedachte
aan een aetiologische verwandschap tusschen osteochondritis
juvenilis en arthritis deformans. Het gaat niet aan, om de arthri-
tis deformans als secundair aan de osteochondritis te beschou-
wen. Immers uit onze ziektegeschiedenissen blijkt, hoe de be-
doelde typische vormverandering reeds op jeugdigen leeftijd
in aansluiting aan de osteochondritis optreedt. Tegelijkertijd
wordt door deze pathologisch-anatomische gegevens bevestigd,
wat reeds op grond der klinische verschijnselen moest worden
aangenomen, nl. dat de osteochondritis juvenilis niet is een
ziekte, die zich tot de epiphyse van het caput femoris beperkt,
doch dat door deze aandoening het geheele heupgewricht aan-
getast wordt.

Zooals reeds opgemerkt werd, is het in de kliniek wenschelijk
gebleken, de begrippen „coxa vara" en „coxa valga" m te voe-
ren Indien men uitgaat van de veronderstelling, dat de hoek,
die gevormd wordt door de as van het collum femoris en die der
diaphyse van het femur 128 gr. bedraagt, dan bestaat, mdien
de hoek grooter is dan deze afmeting, de toestand van ..coxa
valga" Echter blijkt deze vooropstelling niet aan de door
de kliniek gestelde eischen te voldoen. In de eerste plaats
komen verschillen voor, die worden geacht binnen de grenzen
van het normale te liggen. Miculicz en Charpy leggen deze
grenzen bij 115 gr. en 144 gr. Hetzelfde doet zich voor. mdien
men gebruik maakt van de bepaling van den zoogenaamden
richtingshoek van Alsberg." Men verkrijgt dezen door den
hoek te meten, die, in het vlak, dat door de assen van collum
femoris en diaphyse gebracht wordt, gevormd wordt door de
as van de diaphyse en de lijn, die de eindpunten der epiphyse
van het caput femoris verbindt. Het gemiddelde van dezen
hoek welke bij valgusstand grooter wordt, bedraagt 41 gr.,
doch\'schommelingen tusschen 25 gr. en 54 gr. zouden binnen
den norm vallen. Het komt mij voor, dat de bepalmg volgens
Lange aan de behoeften der kliniek op voldoende wijze tege-
moet komt. Deze richt op de as van de diaphyse een vijftal
loodlijnen op. De bovenste raakt het caput aan de bovenzijde,
de tweede raakt het caput aan de onderzijde, de drie andere
zijn telkens op de helft van den afstand der beide eerste m
distale richting opgericht. Zoo ontstaan beneden het veld
waarin het caput valt, drie andere velden. Normaliter nu valt
de trochanter minor voor het grootste gedeelte in het mid-
delste veld Valt deze in het onderste veld, dan bestaat coxa

valga. Bevindt de trochanter minor zieh in het bovenste veld,
dan spreekt men van coxa vara.

Gaat men nu van deze begripsbepaling uit, dan blijkt, dat
de afwijking, die Klapp in 1906 als „coxa valga luxans" be-
schreef, ten onrechte dien naam draagt. Hij nam volwassen
personen waar, bij wie het caput femoris niet geheel in het
acetabulum werd opgenomen en dus een toestand van sublu-
xatie bestond. Bij het bezichtigen der Röntgenphotographiën
van de beide patienten van Klapp, blijkt, dat de collum-
diaphyse hoek in het eene geval 143 gr., in het andere 145 gr.
bedraagt. De trochanter minor is in beide gevallen duidelijk
zichtbaar en de hals is kort. Verder valt vooral bij den twee-
den patient, een jongen van 16 jaar, op hoe plat het caput is,
terwijl dit paddestoelvormig den hals omgrijpt en naar lateraal
nagenoeg tot den trochanter major reikt. Ook de andere photo
vertoont een afgeplat caput. In beide gevallen is de gewrichtspan
vlak, het dak nagenoeg verdwenen, terwijl de teekening van dit
bovenste pangedeelte ruw en onregelmatig is. De tubera ischii
zijn krachtig uitgesproken, de capita zijn naar omhoog verplaatst.

Van den eersten patient wordt vermeld, dat deze steeds
heeft gehinkt, waardoor dit geval voor de studie der coxa valga
luxans weinig beteekenis heeft, daar het best een oude con-
genitale luxatie zoude kunnen zijn.

In hetzelfde jaar beschreef Hesse zijn geval van „juvenile
osteo-arthritis deformans", dat heel veel overeenkomst ver-
toont met de coxa valga luxans. Het betrof een gezonde 32-
jarige vrouw, die ongeveer sedert haar tiende jaar een weinig
mank liep. De röntgenphotographieën vertoonen een steilen
hals, een subluxatie van het gewrichtshoofd en een zeer vlakke
gewrichtspan. Hesse voert de veranderingen terug tot arthritis
deformans. De hoek der assen van collum en diaphyse be-
draagt beiderzijds 145 gr.

Dit door Hesse beschreven geval, door hem „juvenile osteo-
arthritis deformans" genoemd, werd reeds in hetzelfde jaar
door Kumaris als „coxa valga luxans" opgevat. Ook Kumaris
meent, dat deze aandoening in verband staat met congenitale
heupluxatie.

Ziehier nu het merkwaardige feit, dat reeds jaren vóór Legg,
Perthes, Calot e. a., de gedachte aan een verband tusschen
osteochondritis (-arthritis) juvenihs en congenitale luxatie te

Ook Worms en Hamant nemen een verband aan met con-
genitale heupluxatie. Zij beschouwen coxa valga luxans als
een overgangsvorm van de aangeboren coxa valga en de luxatio
coxae congenita. Volgens deze onderzoekers moet de aan-
doening als een aangeboren afwijking worden beschouwd. Het
gaat volgens hen niet aan, den steil staanden hals alleen, als
de oorzaak der (sub-)luxatie te beschouwen. Zij herinneren
daarbij aan de vele gevallen van aangeboren heupontwrichtmg,
waarbij na de repositie de coxa valga blijft bestaan en toch
geen reluxatie optreedt. Als factoren, die bij het ontstaan dezer
afwijking een rol spelen, noemen zij een congemtale aplasie
van den rand der gewrichtspan en een uitzetting van de ge-
wrichtskapsel.

Coxa valga en de subluxatio coxae zijn niet afhankelijk van
elkander, maar beide zijn het gevolg van eenzelfde dystro-
phic „qui frappe dans leur évolution normale les parties Con-
stituantes de 1\'article, réalisant comme une esquisse du proces-
sus dont 1\'aboutissant ordinaire est la luxation congenitale

Durand beschrijft een geval van coxa valga luxans van
een jongen man, die sedert twee maanden klaagde. Er be-
stond geen- abnorme stand. De röntgenphotographic voerde

besliste uitspraak doet hij niet over den aard der ziekte. Eener-
zij ds denkt hij aan een congenitale subluxatie, doch even ver-
der leest men: „je pense néanmoins qu\'il s\'agit d\'une arthrite,
vu la participation de tout l\'articulation du processus déformant."

Gourdon deelt een aantal gevallen mede van stoornissen
in de heup, die optraden op den leeftijd tusschen 6 en 19
jaar. Bij alle werd gevonden een vlak acetabulum, doordat
het dak der pan steil naar omhoog verliep. Er bestond een,
nu eens meer dan minder duidelijke, vergrooting van den
collum-diaphyse hoek. In verschillende gevallen was het caput
afgeplat. De tubera ischii puilden soms sterk naar buiten uit.
Er bestond steeds een subluxatie. Gourdon beschouwt de
afwijking als congenitaal, kon in een geval, in de familie meer-
dere gevallen van congenitale luxatie aantoonen. Hij om-
schrijft de aandoening als: „insuffisance fonctionelle de la
hanche", terwijl de pijn, waarover de patienten klagen, wordt
beschouwd als de resultante van abnorme tractie aan de kap-
sel, van de reactie van het been onder invloed van het voort-
durend stooten van het femur tegen het bekken op eene bepaal-
de plaats en van een onvoldoend gesteund worden van het caput.

Ook in het materiaal onzer kliniek ontbreken de afwijkin-
gen, die tot deze groep behooren, niet. Uit het voorgaande
is reeds gebleken, dat niet in de eerste plaats de valgus-stand
als criterium dient te gelden, doch veel meer het samengaan
van een drietal afwijkingen, waarvan ieder op zichzelf nu
eens meer, dan weer minder kan zijn uitgesproken, nl. de
vlakke pan (met als gevolg subluxatie), de platte kop en de
steile hals. In tal van gevallen valt de collum diaphyse-hoek
zelfs geheel binnen het normale. Beter ware het te spreken
van een „coxa luxans".

Wanneer men voor het bepalen der coxa valga de maatstaf
van Lange aanlegt, vallen de oorspronkelijke gevallen van
Klapp buiten het kader, doch dat van Hesse daarentegen is
een echte coxa valga. Ook hier alweer blijkt dadelijk, hoe de
bedoelde afwijking, weer zeer verschillende vormen in zich
bergt. De afbeeldingen van Worms en Hamant zijn te on-
duidelijk, dan dat hieruit zekere gevolgtrekkingen omtrent
den collum-diaphyse-hoek kunnen worden gemaakt. Onder
het materiaal van Gourdon vallen zeker drie der afgebeelde

heupgewrichten buiten het begrip „coxa valga". De ziekte-
geschiedenissen van een vijf-tal patiënten, die gerangschikt
kunnen worden in deze groep, mogen thans volgen.

1922 Sept. Geen bijzonderheden in de anamnese. Patiente heeit
in hL jeugd steeds goed geloopen. was steeds goed gezond^ Ze
bego^Vhaar dertiende jaar mank te loopen; dit is langzamerhand
toegenXen. Een enkele maal hoorde ze kraken m het gewricht
Ze Ts spoedig vermoeid. Patiente is gehuwd en heeft 5 gezonde

^%Ït?ente vertoont geen spoor van doorstane rachitis, noch van
anderrcrnstitutioneek ziekten. De klinische lengte bedraagt rechts
sfcM en links 84 cM. Er bestaat ook een duidelijk hakkenverschil
ten nadeele van Hnks. Het Hnkerbeen is atrophisch. De omtrek

van het rechter bovenbeen bedraagt 47,5 cM.; fcM
43 5 cM De omtrek van het rechter onderbeen bedraagt 33,5 cM
efdie van het linker onderbeen 32,5 cM. De linker lendenstreek
nuilt sterk uit. De rechter trochanter staat m de lijn van Roser-
nIaton de linker ruim 2 cM. daarboven. Er bestaat een matige

"fgS\'in het heupgewricht is actief rechts tot 70° en links
tot 95° mocelijk; de passieve uitslagen bedragen resp. tot 60 en
ft 75°. Ä;e ab\'ductie is rechts uitvoerbaar opr 35° en Imks
over 18°; passief zijn de uitslagen resp. 42 en 18 . De pass eve
Adductie is rechts over 30° en links over 25° mogelijk. De passieve
bttt;rechts over 45° en

baar; de buitenwaarts-rotatie rechts over 45 en hnks over 30 •
Bh betasting is in de linker Hesstreek, lateraal van de arterie, onder
HgaS van Poupart, een vaste weerstand voelbaar, die bij
Swering van het been meedraait. Er is geen crepiteeren aantoon-
w\'Sft rechterbeen Hgt in middenstand het Hnker m 30° buiten-
waarts-rotatie; in staande houding blijft deze stand behouden
lln blijkt tevens de linkerlies meer opgevuld dan de rechter.

sySptoom van Trendelenburg is links sterk positie . rechts
afwezig De patiente loopt zeer sterk mank naar hnks. De hnker-
Skenhelft stoat duide^ lager dan de rechter, een verkrommmg

de gewrichtspam Nabij den bovenbuitenhoek daarvan bevmdt zich
Ïn Zehoekig beenstukje (os acetabuH). Het caput femoris. is sterk
algep at en paddestoelvormig over den hals, die goed is be-

waard ULen De as van den hals maakt met die van de schacht
Ten hoek van De trochanter minor is duidelijk zichtbaar. Er

z^n naglo^g geen verschijnselen van arthritis deformans. De tuber
ischii springt naar lateraal uit.

Nov 1917 Op 9-jarigen leeftijd heeft patiente eene longaandoe-
ning gehad, was overigens goed gezond. Vanaf haar 121« jaar bemerkte
ze dat het linkerbeen spoediger moe werd dan het rechter. Boven-
dien begon ze mank te loopen. Den laatsten tijd heeft ze ook pijn
in de knie. Een zuster loopt naar beide zijden mank.

Bij het onderzoek blijkt het volgende: spier- en beenderstelsel
goed ontwikkeld. Sterke panniculus adiposus. Geen kherzweUmgen
Ir bestaat een te uitgesproken lendenlordose. Bij symmetrisch
hegend bekken is. er een hakkenverschil, ten nadeele van links,
terwijl de beenen evenwijdig hggen. De linker trochanterstreek puilt
duidelijk uit. De klinische lengte bedraagt rechts 831/2 cM. en links
8IV2 cM De anatomische lengte bedraagt rechts en links 75 cM.
Links is er een duidelijke trochanter-hoogstand. De buigmg in het
heupgewricht is rechts tot 60°, links tot 70° uitvoerbaar; de abduc-
tie resp over 70° en 40°; de binnenwaartsrotatie beiderzijds over
50° en de buitenwaartsrotatie rechts over 30° en hnks over 40 .
De omtrek van de rechter dij bedraagt cM., die van de hnker
54V. cM. De omtrek der kuiten resp. 37 en 36V. cM. Links is het
caput femoris niet onder de arteria femoralis te voelen In staande
houding ziet men, dat de linkerbil te plat is, terwijl de bilplooilager
staat dan rechts. Het verschijnsel van Trendelenburg is links aan-
wezig rechts niet. Patiente loopt duidelijk mank naar links.

Röntgenonderzoek (Fig. 44). Het caput femoris is sterk gedeformeerd.
Het is afgeplat en zit als een paddestoel op het collum, dit vooral aan
de bovenzijde omgrijpende. De hals wordt door het caput voor een
belangrijk deel bedekt. Toch is de hals zichtbaar; de as maakt met
die vL het femur een hoek van 145°. De trochanter minor is zicht-
baar. De omtrekken van het caput zijn zeer regelmatig. De gewrichts-
pan is buitengewoon vlak. Er bestaat een verschuiymg van het
femur ten opzichte van het bekken naar omhoog. Ook aan de pan
geen versch^nselen van beenaanmaak. De tubera ischii springen

Tan 1920 Patiente liep op tijd en zonder stoornis. Ze was goed
gezond. Op 8-jarigen leeftijd begon ze met het linkerbeen te trek-
ken Dit been was spoedig moe en dan had ze ook pijn m het been;
ofschoon het steeds erger werd ging ze er toch mede naar school.

Om bü de liggende patiente het bekken symmetrisch te plaatsen,
is er links een abductie noodig over 25°. Dc rechter trochanter-
streek puilt belangrijk uit. Het rechterbeen hgt in buitenwaarts-
rotatie. Er bestaat een duidelijke lendenlordose. In staande hou-
ding worden de linkerheup en de linkerknie in lichte flexie gebracht

en wordt in hoofdzaak gesteund op het rechterbeen. De hnker bek-
kenhelft komt daardoor belangrijk lager te staan dan de rechter.
Een verkromming van de wervelkolom is hiervan het gevolg. De
bilplooi is rechts duidelijker dan links en staat ook hooger. Het
symptoom van Trendelenburg is afwezig. Patiente loopt naar
links mank. De rechter liesstreek is dieper in te drukken dan de
linker. Aan de trochanteren zijn geen tastbare veranderingen waar
te nemen. De klinische lengte bedraagt rechts 79,7 cM. en links
78 cM. De omtrek van de rechterdij bedraagt 50,5 cM. en hnks 50
cM. De trochanter staat rechts 2 cM. hooger dan links. De actieve
buiging is in beide heupgewrichten tot 75° mogelijk. De passieve
rechts tot 45° en links tot 60°. De abductie is actief rechts moge-
lijk over 30°, links eveneens; passief rechts over 30° en links over
45°. De passieve buitenwaartsrotatie. is rechts en hnks over 30°
uitvoerbaar. De passieve binnenwaartsrotatie rechts over 55° en
links over 45°.

Röntgenonderzoek (Fig. 45 en 46): aan de linkerzijde bestaat een
subluxatie. Er heeft zich zelfs een soort nieuwe gewrichtspan gevormd,
deels op, deels boven de oude. De pan is zeer vlak. Er bestaat een
duidelijke „coxa valga". Op den steilen hals bevindt zich een sterk
afgeplatte epiphyse. De omtrekken zijn regelmatig. Lateraal boven is
de epiphyselijn driehoekig verbreed. Aan de rechterzijde bestaat
eveneens „coxa valga". De epiphyse is ook hier plat en omgrijpt den
hals vooral naar boven lateraal. De gewrichtspan is vlak en vooral,
wat het dak betreft, onregelmatig geteekend; het caput steekt te
ver uit de pan te voorschijn.

Aug. 1922. Tot haar 5de jaar was patiënte goed gezond; ze kon goed
loopen. Ze is toen bij het slaapwandelen van den trap gevallen en had
daama pijn in de linkerheup. De pijn ging over, doch ze begon mank
te loopen. In den loop der jaren ging ze ook naar rechts mank loopen.
Ze is thans spoedig vermoeid en krijgt na veel loopen pijn in beide
heupgewrichten.

Bij het algemeen onderzoek worden geen afwijkingen gevonden aan de
inwendige organen, noch aan het zenuwstelsel. Er zijn geen verschijn-
selen van rachitis. Geen kherzwellingen. De lengte bedraagt 1,55 M.

In liggende houding bestaat er een duidelijke lendenlordose. Het
bekken ligt symmetrisch, er bestaat geen hakkenverschil en de lies-
groeven zijn gelijk van vorm. De beenen liggen in middenstand.
De actieve buiging is in beide heupgewrichten tot 65° uitvoerbaar,
de passieve tot 50°. De strekking is beiderzijds gelijk en maximaal.
De adductie is rechts passief over 30° en links over 35° mogelijk.
De abductie bedraagt rechts actief 35°, passief eveneens 35° hnks
zijn de uitslagen eveneens zoowel actief als passief 35°. De passieve
binnenwaartsrotatie is rechts en links over 30° uitvoerbaar. De pas-

sieve buitenwaartsrotatie rechts over 35° en hnks over 55°. De
khnische lengte is rechts en links gelijk en bedraagt 82,5 cM. De ana-
tomische lengte is beiderzijds gelijk. Het linkerbeen is een weinig
minder ontwikkeld dan het rechter. De trochanter staat beiderzijds
2,5 cM. boven de lijn van Roser-Nélaton. In staande houding blijkt
de linker bilstreek afgeplat. De linker trochanter puilt uit. Het bek-
ken staat scheef en wel de linker helft hooger dan de rechter, met als
gevolg verkromming van de wervelkolom. Het verschijnsel van
Trendelenburg is afwezig. Patiente loopt naar beide zijden mank,
doch vooral naar links. De liezen kunnen beiderzijds zeer diep wor-
den ingedrukt.

Röntgenonderzoek (Fig. 47 en 48). Rechterheup: de epiphyse van het
femur is zeer plat en welft zich aan beide zijden over het collum heen.
Ofschoon de teekening gelijkmatig is, bevat de epiphyse zeer weinig
kalk, veel minder dan de aangrenzende gedeelten van collum en aceta-
bulum. De beenbalkjesteekening is alleen in. het middelste deel der
epiphyse zichtbaar. Dat is op de plaats, waar het caput steunt. Ze
vormen de voortzetting van den bundel, die van de mediale corticalis
der diaphyse in het collum uitstraalt. De groeizone onder de epi-
physe vertoont weinig verandering. Dan volgt het kalkarme, in het
mediale deel iets verdikte collum; de trochanter major is zeer
vlekkig geteekend. De gewrichtspan is zeer vlak. Het bovenste
deel der pan is ruw, onregelmatig geteekend, kalkrijk. Het femur
is duidelijk naar omhoog verplaatst en puilt naar lateraal te ver uit
de pan te voorschijn. De hoek van diaphyse en collum valt binnen
het normale. De linkerheup komt in hoofdzaak met de rechter over-
een. Het femur is nog kalkarmer, de trochanter major is nog niet
met het femur vergroeid en is bijzonder kalkarm. Het deel van het
bekken, waar het femur steunt, is gelijkmatiger geteekend dan
aan de rechterzijde. Een fraaie kalkzóne is hier aanwezig. Het femur
staat nog hooger dan aan de rechterzijde. Er heeft zich een nearthrose
ontwikkeld. Er bestaat geen abnorme beenwoekering, rechts noch
links.

Aug. 1922. De familie-anamnese levert geen bijzonderheden op.
Patiente vertoont geen verschijnselen van rachitis. Ze was steeds
goed gezond. Geen klierzwellingen, alleen aan den hals bevindt
zich een litteeken, misschien de rest van een lymphoom. Lengte
1,65 M. Patiente loopt een weinig mank naar links.

De klinische lengte bedraagt rechts 88,8 cM. en links 88 cM. Het
linkerbeen is atrophisch. De hnker trochanter staat boven de lijn
van Roser-Nélaton. In staande houding bevindt de hnker bekken-
helft zich lager dan de rechter. Links is het symptoom van Tren-
delenburg aanwezig, rechts afwezig. De buiging en de strekking
zijn in beide heupgewrichten maximaal uitvoerbaar. De passieve
buitenwaartsrotatie beiderzijds over 50°. De binnenwaartsrotatie

rechts over 45° en hnks over 60°. De abductie is rechts en links
actief over 30° en passief over 40° uitvoerbaar.

Sntgenonderzoek [r^g. 49 en 50). De rechterheup kan beschouwd
worden als vallende binnen het normale, ofschoon de gewrichtspan vrij
Ik en het caput iets onregelmatig is. De linkerheup -^^loonie^sUge
afwiikingen. De gewrichtspan is in haar bovenste deel vooral zeer
S afgep at. Er heeft ^ch hier veel kalk afgezet. De teekemng
s elfgfzTns ruw en onregelmatig. Aan den lateralen buitenhoek
bevTndt zich een klein driehoekig kalkrijk beenstukje door een
Sarme zone van de rest van het bekken gescheiden. De epiphyse
is afgeplat. Het caput mist daardoor zijn fraaie ronding Bovendien
is d! epiphyse buitengewoon kalkarm, zoodat de teekemng van
den hals daar doorheen duidelijk zichtbaar is. Ook is weer zichtbaar,
hoe de beenbalkjes der mediale corticalis van het femur zich in
Ten hals waaiervormig uitbreiden en door het atrophische caput
heen komen, juist tegenover de kalkophoopmg m het acetabulum.

Deze patienten kunnen op grond van de literatuur onder
den naam „coxa valga luxans" worden besproken. In de eerste
plaats worden de röntgenphotographieën nader bezien. Deze
hebben alle gemeen, dat het acetabulum zeer vlak is terwijl
het caput door het acetabulum niet geheel wordt bedekt,
zoodat er een subluxatie-stand bestaat. Aan de eischen voor
coxa valga" volgens Lange, wordt echter niet steeds voldaan.
Deze kunnen, zooals werd uiteengezet, trouwens met gehand-
haafd worden. De röntgenphotographieën laten zich onge-
dwongen in twee groepen verdeelen, welke verdeelmg merk-
waardiger^vijze samenvalt met het verschil m leeftijd, waarop
de patienten werden waargenomen. De no s I en II op
resp 45 en 21 jaar. die der tweede groep resp. 13, 15 en 19
jaar! De patiente van 19 jaar staat tusschen de beide groe-

paddestoelvormig den hals van het femur en is sterk afgeplat.
De hals is kort en dik. De gewrichtspan is zeer vlak. de lijnen
zijn echter regelmatig. Men krijgt den indruk van een a geloo-
pen proces. In deze twee gevallen ontbreekt het laterale bui-
tenhoekje der gewrichtspan; in het eerste geval is een zeer

Bij de patienten der tweede groep zien wij ook weer de vlakke
gewrichtspan. In tegenstelling met de voorgaande, zijn de
contouren hier onregelmatig en ook de teekening der beenige

gedeelten is onge.\'ijkmatig, waaruit wij kunnen besluiten met
een nog m gang zijnde proces te doen te hebben. Bij de oudste
dezer groep is de teekening het gelijkmatigste.

Tf I wijl nu bij geval III de laterale buitenhoek der pan, al-
thans aan de rechterzijde, goed gevormd is, zijn bij no. IV, zoo-
wel ter rechter als ter linkerzijde duidelijk verschijnselen zicht-
baar van een afbraak, die er toe zal leiden, dat de bedoelde
hoek van het bekken wordt afgescheiden.

Aan het proximale deel hangt het hoekstukje nog samen
met het bekken. In geval V is te zien, hoe een kalkarme strook
dit driehoekige beenstukje der gewrichtspan van de rest scheidt.
Wanneer de photo\'s nu ten opzichte van dit laatst bedoelde
verschijnsel in hun geheel worden bezien, dan is achtereen-
volgens zichtbaar, hoe het z.g. „os acetabuli" ontstaat en
misschien weer verdwijnt Het zou ons te ver van het onder-
werp afvoeren, nader de literatuur omtrent dit os acetabuli
hier na te gaan. Zooveel schijnt echter wel vast te staan, dat
dit zeker een pathologische verandering is, die in de meer-
derheid der gevallen ontstaat door stoornissen in de ossifica-
tie en slechts in de minderheid door trauma, tuberculose, osteo-
myelitis etc. Omtrent den aard dezer ossificatie-stoornis, be-
staat in het geheel geen zekerheid.

Wat de verdere bijzonderheden der tweede groep betreft
moet nog worden opgemerkt, dat de capita zeer kalkarm en
plat zijn. Zij omgrijpen niet zoozeer den hals, zooals bij de
vorige groep, doch puilen naar lateraal meer uit, m. a. w. de
verandering is niet zoo zeer „en champignon", doch meer „en
casquette". Ook in dit opzicht is no. V een overgangsvorm.

In verschillende photo\'s zijn de kalkarme plaatsen zicht-
baar, die zich zelfs tot in de trochanterstreek uitstrekken.
Het collum dezer groep vertoont weinig veranderingen en staat
nu eens meer, dan minder steil. Overzien wij nu de gegevens
van het röntgenonderzoek, dan moet groote overeenkomst
met dat, wat bij de osteochondritis werd gezien, opvallen.
Evenals daar, breidt zich ook hier het proces uit over het ge-
heele heupgewricht. De gewrichtspan is in beide gevallen vlak
en vertoont verschijnselen van afbraak. Deze bestaat vooral
in de jongere stadia.

De epiphyse is kalkarm en afgeplat en wel in de beide vor-
men, die we ook aantreffen bij de osteochondritis. De hals
vertoont verschijnselen van kalkresorptie over dezelfde uitge-
breidheid, die wij zagen bij de osteochondritis.

Er is echter ook een verschil, waar de aandacht op moet
worden gevestigd. Bij de osteochondritis vonden wij een platte
pan, meest echter ontstaan door draaiing van het zitbeen naar
binnen en minder door verdwijning van het pandak. Bij de coxa
valga luxans verdwijnt het dak van het acetabulum in de eerste
plaats. In verband met dit verschil zien wij bij de osteochondritis
het zitbeen naar binnen gericht (ischium varum). Bij coxa valga
is het zitbeen min of meer naar buiten gericht en de tuber
ischii blijkt zeer krachtig uitgesproken. De verandering zetelt
meer in het dak der gewrichtspan. Dit gedeelte wordt door het
proces aangetast en deels tot verdwijning gebracht. Vooral in
de jeugdige gevallen is dit zeer duidelijk zichtbaar. De oudere
gevallen vertoonen in het algemeen gladdere contouren. Ook
in de literatuur zijn, voor zoover de afgebeelde röntgenphoto-
graphieën de beoordeeling mogelijk maken, allerlei aan de osteo-
chondritis herinnerende veranderingen terug te vinden

Aan de andere zijde kan verwantschap met congenitale heup-
luxatie niet worden miskend, waarop trouwens reeds her-
haaldelijk in de literatuur werd gewezen. Een misvormd ge-
wrichtshoofd, zooals we dat bij de osteochondritis en bij de
coxa valga luxans zien, wordt ook vaak op lateren leeftijd
bij luxatio coxae aangetroffen. De neiging tot valgus-stand van
het collum is een verschijnsel, dat beide aandoeningen ken-
merkt. De slecht gevormde pan, die bij de luxatie het mid-
delpunt der afwijking vormt, neemt ook in het symptomencom-
plex der coxa valga luxans een belangrijke plaats in. Boven-
dien weten we, dat niet steeds bij congenitale heupluxatie een
uitgesproken verplaatsing van het caput femoris uit het aceta-
bulum behoeft te bestaan. Hoe dikwijls wordt niet aan de
eene zijde, een duidelijke luxatie gezien, terwijl het andere
heupgewricht, zij het in mindere mate, ook niet volmaakt goed
gevormd is. Vanaf de aangeboren subluxatie tot de meest
uitgesproken luxatie, zijn alle overgangen terug te vinden.
Ook het feit, dat de luxatie aangeboren is en coxa valga luxans
later optreedt, pleit niet tegen verwantschap der beide aan-

doeningen. In de eerste plaats is het de vraag of de luxatie
aangeboren is. Lorenz spfeekt dan ook van „zoogenaamde
aangeboren heupontwrichting". Doch bovendien zijn er ook
bij de coxa valga luxans eenige waarnemingen, die er op wijzen
kunnen, dat zij veroorzaakt wordt door een aangeboren stoor-
nis, zooals ook voor de osteochondritis juvenilis wordt aan-
genomen. Op grond van hetgeen het röntgenonderzoek leert,
staat de coxa valga luxans tusschen de osteochondritis en de
congenitale luxatie in. Bij deze drie afwijkingen zijn de ver-
anderingen verdeeld over acetabulum en femur, dus over het
geheele gewricht. Bij de osteochondritis zetelen deze afwijkin-
gen hoofdzakelijk in de epiphyse van het femur, bij de luxatie
voornamelijk in het bekkendeel van het gewricht, bij de coxa
valga luxans over acetabulum en femur verdeeld.

Wat de klinische verschijnselen betreft, is de overeenkomst
der vijf gevallen verrassend groot. Ofschoon onze patienten
allen tot het vrouwelijk geslacht behooren, blijkt bij het
nagaan der literatuur, dat de afwijking over beide geslachten
verdeeld voorkomt.

Dit is niet zonder beteekenis, wanneer men in de coxa valga
luxans een aandoening ziet, eenerzijds verband houdende met
de osteochondritis juvenilis, anderzijds met de luxatio coxae
congenita. De osteochondritis toch treft meest het manne-
lijke geslacht, de luxatie overwegend het vrouwelijke; de coxa
valga luxans is over beide geslachten verdeeld.

Alle patienten hadden oorspronkelijk goed geloopen, de
stoornissen traden eerst op tusschen 5 en 15 jaar. Hiermede
is tevens aangetoond, dat de aandoeningen dezer patienten
niet zijn te beschouwen als verkapte aangeboren heupont-
wrichtingen, daar wij in dat geval de verschijnselen reeds in
de vroegste jeugd zouden verwachten.

Driemaal werd de afwijking dubbelzijdig en tweemaal enkel-
zijdig aangetroffen. Dit herhaaldelijk dubbelzijdig voorkomen,
evenals het voorkomen van andere heupafwijkingen in de
familie der patienten, wijst op een aangeboren prae-dispositie.
In dit verband zijn twee gevallen van Cohn zeer merkwaar-
dig. De eerste dezer patienten had een eenzijdige coxa valga
luxans en aan de andere zijde een echte aangeboren luxatie.
De andere patient met coxa valga luxans had een broer met

aangeboren heupontwrichting. Voor traumatischen oorsprong
werd geen enkel aanknoopingspunt gevonden, noch voor rachi-
tis. De aandoening ontwikkelt zich langzaam en op iets lateren
leeftijd dan de osteochondritis.

Alle patienten klaagden over pijn, hetzij dat deze alle be-
wegingen vergezelde, hetzij dat alleen na langer loopen hier-
over werd geklaagd.

Mankloopen werd steeds in meerdere of mindere mate vast-
gesteld. Verder was in alle gevallen een te uitgesproken
lendenlordose aanwezig, terwijl de trochanterstreek der zieke
zijde uitpuilde. Bij meting kon trochanterhoogstand worden
vastgesteld, zoowel door verkorting der klinische lengte, als
door haar stand ten opzichte van de lijn van Roser-
Nélaton. Atrophie der musculatuur ontbrak zelden; het
symptoom van Trendelenburg was nu eens wel, dan niet
aantoonbaar.

De stoornissen bij de bewegingen van het heupgewricht
waren niet in alle gevallen dezelfde. De strekking was meestal
goed mogelijk. De buiging en de buitenwaartsrotatie waren
in de helft der gevallen beperkt of opgeheven. De ab- en adduc-
tie waren min of meer gestoord. In alle gevallen waren bewe-
gingsstoornissen aantoonbaar. De klinische verschijnselen ko-
men niet geheel overeen met die, welke Cohn in alle gevallen
vond. Deze vindt steeds zeven symptomen.

Cohn meent op grond van deze telkens aantoonbare symp-
tomen, de coxa valga luxans steeds klinisch te kunnen vast-
stellen. Ons gelukte dit niet altijd.

Ofschoon <bij de coxa valga luxans steeds belangrijke af-
wijkingen, zoowel bij het onderzoek met de röntgenstralen
als ook klinisch, werden vastgesteld, was de functie dér zieke
heupgewrichten toch in alle gevallen een vrij behoorlijke,

In dit opzicht is de overeenkomst met de osteochondritis
weer zeer groot. Bij beide kunnen belangrijke afwijkingen in
het heupgewricht vastgesteld worden, doch er blijft een behoor-
lijke functie van dat gewricht over. Ook de leeftijd, waarop
van de genoemde ziekten de eerste symptomen ontstaan, het
familiair voorkomen en het niet zelden dubbelzijdig optreden,
zijn eigenschappen, die beide kenmerken.

De verwantschap beider ziekten blijkt ten slotte nog uit het
bestaan van overgangsvormen. Er zijn heupafwijkingen, die
men bij beide zou kunnen indeelen. Een voorbeeld hiervan
levert de patient W. R., van wien de Röntgenphotographie is
weergegeven (Fig. 51). De patient was toen 11 jaar oud. Het aceta-
bulum is vlak. Wij vinden hier niet het sterk naar lateraal
uitpuilen van den tuber ischii. Het verticale deel der pan wijkt
ietwat naar mediaal af. Het dak der pan is ruw van teekening
en het Y-kraakbeen niet geheel regelmatig. De gewrichts-
spleet is breed. De epiphyse is plat en omgrijpt naar lateraal
den hals. Ter hoogte der epiphyselijn zijn eenige onregelmatig-
heden zichtbaar. De hals is verdikt, vooral naar mediaal. Zie-
hier een reeks verschijnselen geheel overeenkomend met het-
geen bij de osteochondritis wordt beschreven. Wanneer men
nu echter let op het sterk naar lateraal opwaarts verloopende
dak der gewrichtspan, op de onregelmatigheid van den late-
ralen hoek dezer pan, verder op den toestand van subluxatie,
daar immers een deel van het caput femoris onbedekt blijft
en bovendien niet onbelangrijk naar boven is verplaatst, dan
zijn dit, gevoegd bij den steilen stand van het collum, die
zelfs nagenoeg aan de door Lange gestelde eischen voor coxa
valga voldoet, even zoovele verschijnselen, die de diagnose
„coxa valga luxans" wettigen. En dit geval is geen uitzondering.
Wie de literatuur over de osteochondritis doorziet, stuit tel-
kens op soortgelijke gevallen. Een scherpe grens tusschen
coxa valga luxans en osteochondritis juvenilis is niet te trek-
ken. Samenvattende komen mij de volgende gevolgtrekkingen
gerechtvaardigd voor:

1. datgene, wat onder den naam „coxa valga luxans" wordt
beschreven, voldoet lang niet altijd aan de eischen, die

2. de coxa valga luxans vertoont verwantschap met de
osteochondritis juvenilis; evenals bij deze laatste is daar-
bij ook het geheele gewricht aangetast. Ze is te beschouwen
als een klinisch later optredende vorm der osteochondritis.

3. de oorzaak der coxa valga luxans schijnt een aangeboren
ontwikkelingsstoornis te zijn.

II est regrettable, que nous n\'ayons aucune pathologie bien
définie (de l\'ostéochondrite). Je n\'ai jamais considéré ces apla-
tissements comme justiciables d\'une intervention chirurgicale,
et tant que nous n\'aurons pas plus de matériel pathologique,
nous ne pourrons établir la vrai pathologie. Aldus Legg. Wie
dan ook meent in dit hoofdstuk iets nieuws te zullen vmden,
omtrent de aetiologie der osteochondritis juveniUs, zal zich
daarin zien teleurgesteld. Toch zou het geheel onvolledig zijn,
wanneer de meeningen, die in den loop der jaren over het wezen
der osteochondritis zijn ten beste gegeven, stilzwijgend werden
voorbijgegaan. Het gemis aan voldoende pathologisch-anato-
mische gegevens doet zich sterk gevoelen, bij de pogingen om
de oorzaak der osteochondritis te vinden. Toch zijn eenige
praeparaten nauwkeurig beschreven en daar datgene, wat de
kliniek en het röntgenonderzoek bijdragen tot de kennis van
het wezen der osteochondritis, zeker niet met deze, zij het weinige,
anatomische gegevens in strijd mag zijn, is het wenschelijk deze

De praeparaten werden, behalve het door Lang beschrevene,
na operatie verkregen. Nu eens geschiedde de operatie, omdat
men meende met een tuberculeus proces te doen te hebben,
dan weer had men osteomyelitis gediagnostiseerd. Een andere
maal meende men, op grond van voortdurende pijnen en bewe-
gingsbeperking, tot een operatie gerechtigd te zijn. Het .oudste
praeparaat, van Perthes, is zeer uitvoerig door Schwarz
beschreven. De aanleiding tot de operatie blijkt uit de volgende
mededeehng: „Da ein erneut aufgenommenes Röntgenbild den
weiter fortschreitenden Zerfall des Knochens sowohl in den
schon weitgehend alterierten Epiphyse, als auch besonders m

den oberen Schenkelhalspartien erkennen liesz, schien ein
energisches Eingreifen unumgänglich notwendig, wenn Tuber-
culose vorlag". Bij de operatie bleek het gewricht eene kleine
hoeveelheid sereuse vloeistof te bevatten. De synovialis was
onveranderd. Het gewrichtskraakbeen had een normale kleur
en was glad. De oppervlakte van het caput was echter ver-
anderd. Het was plat en vertoonde in het midden een inzinking;
naar lateraal-boven, dus naar den trochanter major toe, hing
de epiphyse met een breeden wal over den korten dikken hals
heen. Uit dezen wal werd een stuk weggenomen. Macroscopisch
kon hieraan worden waargenomen, dat het gewrichtskraak-
been onveranderd was en overal dezelfde dikte had. In het
daaronder liggende been vielen talrijke kleine, onregelmatig
begrensde, kraakbeeneilandjes op. Het grootste dezer eilandjes
lag dicht onder het gewrichtskraakbeen en was daarmede
door een dunnen, uit kraakbeen bestaanden, steel verbonden.
Het been was onveranderd. Het microscopisch onderzoek was
met deze bevindingen in overeenstemming. Het hyaliene kraak-
been der gewrichtsoppervlakte stond met een dunnen steel in
verbinding met het genoemde kraakbeeneiland, welk laatste
geheel uit kraakbeen van vezehge structuur bestond. Reeds in
den steel was de verandering van het hyaliene in het vezelige
kraakbeen merkbaar. Onregelmatig verspreid lagen nu in het
been talrijke dergelijke eilandjes, echter uit hyaliene kraakbeen
bestaande. Hier en daar lagen in het gezichtsveld afzonderlijke,
korte, onregelmatig gevormde, beenbalkjes. Ze vereenigden
zich niet, zooals elders, tot het gewone netwerk. De mergruimten
waren in deze gedeelten met vetmerg gevuld. Dit vetmerg
drong van uit het epiphysaire been, op sommige plaatsen het
bedekkende kraakbeen binnen, terwijl zich in de onderste lagen
van dit kraakbeen op sommige plaatsen eilandjes van vetmerg
bevonden.

Een ander praeparaat is afkomstig uit de kliniek van Ludloff
en werd beschreven door Riedel. Ludloff verrichtte een
partieele resectie bij een z.g. typisch geval van osteochondritis
juvenilis, wegens de voortdurende pijnen en om de bewegings-
beperking te verminderen.

Bij de operatie bleek het gewrichtskraakbeen, zoowel van
het acetabulum als van het caput, intact. Het caput was plat

en de bovenvlakte was min of meer schotelvormig. Toen dit
caput werd ingesneden, bleken er uitgebreide subchondrale
necrosen te bestaan. Het scheen alsof het gewrichtskraakbeen
van de rest van het caput was gescheiden. In het gebied van
den kern der epiphyse waren talrijke kleine Sequesters aan-
wezig. Midden in de spongiosa werden weer geheel geïsoleerd
liggende kraakbeeneilandjes aangetroffen. Een epiphyselyn
was niet meer te herkennen. Bij het microscopisch onderzoek
werd vastgesteld, dat het gewrichtskraakbeen bestond uit
hyaliene kraakbeen. Hierin werd op sommige plaatsen een
vermeerdering der kraakbeencellen aangetroffen, terwijl de
tusschenstof een meer vezehge structuur had verkregen. Verder
werden in het gewrichtskraakbeen plaatsen aangetroffen, die
vanuit de spongiosa zeer sterk van bloedvaten werden voorzien,
in de omgeving van welke gedeelten verschijnselen van ver-
beening werden vastgesteld. De microscopisch reeds zichtbare
necrotische gedeelten onder het gewrichtskraakbeen, bleken ook
histologisch als zoodanig te moeten worden beschouwd. Tus-
schen deze necrotische gedeelten werden versehe bloedingen
aangetroffen. De necrosen beperkten zich niet tot de spongiosa,
doch reikten tot in het gewrichtskraakbeen. Het merg was
sterk veranderd. In plaats van het normale beenmerg werd een
celarm, fibreus mergweefsel gevonden, waarin zich op tal van
plaatsen haarden bevonden, bestaande uit typische plas-
macellen, lymphocyten, leucocyten en eosinophiele cellen. Dit
wees op een chronisch ontstekingachtigen toestand van het
mergweefsel. Op andere plaatsen werd naast dit libreuse merg
een vaat- en celrijk granulatie-weefsel gevonden, waarin talrijke
veelkernige reuscellen, in nesten opeengehoopt, aanwezig waren.
Dit granulatie-weefsel had de been-kraakbeengrens vernietigd
en was ook tot in het gewrichtskraakbeen doorgewoekerd.
Waar dit granulatie-weefsel aanwezig was, was de spongiosa
geheel verdwenen. Alleen kleine resten der beenbalkjes her-
innerden aan den vroegeren toestand. De reuscellen werden
als osteoclasten beschouwd. Hier en daar waren deze m het
vernietigde beenweefsel in zulk een groot aantal aanwezig, dat
het geheel den indruk maakte van een reuscellen-sarcoom. In
dit op sarcoom gelijkende weefsel, was het op sommige plaatsen
tot cystevorming gekomen. De inhoud dezer cysten bestond uit

bloed en necrotische beenresten. Naast deze been vernietiging,
was ook beennieuwvorming aantoonbaar. Op sommige plaatsen
n.1. werden de beenbalkjes soms in meerdere lagen door Osteo-
blasten omgeven, die daarom heen een zoom vormden van
osteoid weefsel. De reeds macroscopisch zichtbare kraakbeen-
eilanden, bleken deels resten der uiteen gevallen groeizóne te
zijn, deels afkomstig van het gewrichtskraakbeen, daarvan
gescheiden door het ingewoekerde granulatieweefsel. De venen
waren sterk verwijd, sommige kleinere venen waren gethrom-
boseerd.

Bovendien werd nog een stuk musculatuur met kapsel-
bindweefsel van het gewricht, uit de streek der fossa trochan-
terica onderzocht. Ook hierin was kleincelhge infiltratie aan-
toonbaar. Ofschoon naar bacteriën werd gezocht, konden
deze niet worden aangetoond.

Op den voorgrond staan dus: verandering van het beenmerg
in fibreusweefsel, uitgebreide resorptie van beenweefsel, nieuw-
vorming van beenweefsel en cystevorming. Nog een ander
praeparaat werd in dezelfde kliniek onderzocht; echter was
alleen maar een gedeelte der gewrichtskapsel aanwezig. Het
bindweefsel was oedemateus en bevatte talrijke bloedingen.
Naar de zijde der synovialis was een echt granulatie weefsel
aantoonbaar met peri-vasculaire Infiltraten.

Kreuter beschikte over de heupgewrichten van een negen-
jarig meisje; beide gewrichten waren aangetast. Op het rechter
caput femoris was een rest van het ligamentum teres overgeble-
ven. Deze rest bevond zich midden in een inzinking van het
femuroppervlak. Dit oppervlak was zóó onregelmatig, dat een
beschadiging van het gewrichtskraakbeen wel aangenomen
moest worden. De hals van het femur was iets korter en dikker
dan normaal. Een röntgenphotographic kon niet gemaakt
worden, daar het praeparaat reeds ontkalkt was. Het hnker
caput was nog veel platter, terwijl het gewrichtskraakbeen
de oppervlakte niet regelmatig bedekte, doch herhaaldelijk
onderbroken was. Dit laatste was ook het geval met de epi-
physelijn. In de epiphyse, doch ook in het halsgedeelte, dat aan
de epiphyse grensde, waren bloedingen aantoonbaar en verder
haarden, die uit detritusmassa schenen te bestaan. Van dit
praeparaat kon wel een röntgenphoto worden gemaakt. Deze

komt geheel overeen, met die, welke bij de osteochondritis
juvenihs worden waargenomen. Op de reproducties is een
afgeplatte epiphyse zichtbaar, voornamelijk wat het laterale
gedeelte betreft, terwijl de epiphyse hier ook over het collum
uitpuilt. De omtrek der epiphyse is onregelmatig. Ook de bij
dit praeparaat behoorende gewrichtspan vertoonde verande-
ringen. Deze worden door Kreuter aldus beschreven: „Im-
pressionen und Infraktionen, sowie spaltförmige Zerklüftung".
Dit anatomisch materiaal is microscopisch onderzocht door
Lang. Deze vond in plaats van een enkele epiphysekern, meer-
dere kleine kernen. Tusschen deze kernen door stond het min
of meer vezehge gewrichtskraakbeen met de groeizone in ver-
binding. Deze groeizone was onderbroken en vanuit de diaphyse
drong mergweefsel de ephiphyse binnen. Het gewrichtskraak-
been werd op tal van plaatsen in zijn bestaan bedreigd door
het daarin woekerende celrijke en vaatrijjce mergweefsel. Dit
weefsel vormde op sommige plaatsen in het kraakbeen been.
Elders werden in het kraakbeen vsrweekingshaarden aan-
getroffen. Ook bloedingen en cystevorming ontbraken niet in
de epiphyse. In het acetabulum kon eveneens vermeerdering
van beenkernen worden aangetoond en bovendien een begin
van arthritis deformans (naar de opvatting van Pommer),
door aanwezigheid van capillairen, die hier en daar in het kraak-
been drongen.

Legg heeft in een geval van osteochondritis, 9 maanden
nadat de afplatting van het caput was vastgesteld, een haard
uit het collum femoris geëxcochleëerd. De verkregen massa
bleek uit necrotisch weefsel te bestaan. Het gelukte hem uit
dit weefsel staphylococcen te kweeken. Bèpaalde aetiologische
gegevens meent Legg uit zijn praeparaat niet te kunnen ver-
krijgen. De necrose beschouwt hij als geheel secundair. In zijn
latere geschriften, komen de staphylococcen niet meer ter
sprake. Kidner excochleëerde een haard uit het collum van
een S-jarigen jongen, met typische osteochondritis. Deze haard
werd gevonden, nadat de afplatting der epiphyse reeds maanden
bestond en werd gehouden voor osteomyelitis. In de gemaakte
cultures, kon één enkele staphylococcus worden aangetoond.
Edberg nam eenmaal een gedeelte van het caput femoris weg.
Hij kon op de sneevlakte, in het kraakbeen eenige beeneilanden

Phemister heeft eveneens een patiënt geopereerd. Legg,
die dit geval bespreekt, betwijfelt, of dit een geval van osteo-
chondritis juvenilis was. De bijgevoegde röntgenphotographieën
zouden daarvoor niet bewijzend kunnen worden geacht.
Phemister vond intusschen het caput sterk afgeplat, het
bedekkende kraakbeen echter normaal. In het laterale deel
der epiphyselijn, kon hij een holte waarnemen, die gevuld
was met granulaties, necrotische weefselresten en kleine se-
questers. Een histologisch onderzoek schijnt niet te hebben
plaats gehad, wel is het verkregen materiaal bacteriologisch
onderzocht. De cultures bleven steriel. Voorzoover mij bekend,
zijn dit de eenige beschreven praeparaten, afkomstig, sommige
zeker, andere waarschijnlijk, van patiënten met osteochondritis
juvenilis. Wanneer men echter in de oudere literatuur zoekt,
komen hier en daar toch wel beschrijvingen van praeparaten
te voorschijn, die veel overeenkomst hebben met de osteochon-
dritis juvenilis. In dit opzicht is het de moeite waard een onder-
zoek te vermelden van Borghard uit het jaar 1906. Borghard
beschrijft hier eenige gevallen van deformeerende ontsteking
van het heupgewricht. Hij was in de gelegenheid deze klinisch
en pathologisch-anatomisch te onderzoeken. Eén dezer gevallen
rekent hij tot de „osteoarthritis deformans juvenilis" op grond
van de dubbelzijdigheid, het chronisch verloop, de vage ana-
mnestische gegevens en de röntgenphotographie. Deze laatste
is helaas niet gereproduceerd. Hij beschrijft dit praeparaat als
volgt: „Der Schenkelkopf erweist sich von innen nach auszen
abgeflacht, und gleichsam über den Hals herüber getrieben.
Die Ansatz-steile des Ligamentum teres ragt deutlich in Form
einer knöchernen, kleinen Erhebung vor. Diese Stelle wird nahezu
ringförmig umgeben von einer 2 cM. langen, i cM. breiten,
2—3 cM. tiefen Furche im Knorpel, deren Grund von ver-
dünntem Knorpel überzogen ist. Die Ränder der Furche sind
stark unregelmäszig. Der untere Rand des Kopfes hängt mehr

noch eine Andeutung der Knorpelfuge zu sehen. Die Knochen-
substanz ist oberhalb derselben stark verschmälert bis auf
2—3 mM., während die gröszte Breite 1 cM. beträgt. Ueberall
mit Ausnahme der Stelle des Lig. teres ist der Kopf von Knorpel

überzogen, die besonders entsprechend den Randwülsten sehr
dick wird- während er entsprechend der Furche sich als eine
Linie erweist. Auch in diesem Falle ergab die mikroskopische
Untersuchung Reste subchondraler Entzündung, Narbenbildung,

Voorzoover mij bekend is dit het anatomische materiaal,
dat aan beschouwingen over de aetiologie kan worden ten
grondslag gelegd. Toch zullen zeer zeker in de oudere literatuur
over coxitis tuberculosa en in die over arthritis deformans wel
praeparaten worden beschreven, die tot de groep der oste-
ochondritis zouden kunnen worden gerekend. De pathologisch-
anatomische gegevens nog eens overziende, moet worden op-
gemerkt, dat nagenoeg alles slechts betrekking heeft op het
femur Alleen Kreuter beschrijft, zéér onvoldoende, de
gewrichtspan. Toch weten we, dat de osteochondritis daar
in niet mindere mate zetelt dan in het overige gedeelte van

Alle beschrijvingen van de vormverandermgen van het
caput femoris komen vrij wel met elkander overeen. Ditzelfde
geldt voor datgene, wat door middel van het röntgenonderzoek
aan het licht is gekomen. Perthes zag een plat caput. met een
inzinking in het midden, terwijl de epiphyse lateraalwaarts
over den korten, dikken hals heen hing. Ludloff vond een
plat caput, waarvan de oppervlakte schotelvormig uitgehold
was. Phemister vond een sterk afgeplat caput. Borghard
zag een sterk afgeplat caput, dat over den hals heen hing. Op
de oppervlakte bevond zich een ringvormige groeve, rondom
de plaats waar eenmaal het ligamentum teres aanhechtte.
Bij de uitwendige bezichtiging, werd door deze onderzoekers
het de gewrichtsoppervlakte bedekkende kraakbeen, intact
gevonden. Op dit laatste punt verschilt Kreuter met hen,
in zooverre hij aan het ongeschonden zijn der kraakbeenopper-
vlakte twijfelt. En terecht, want op doorsnede bleek deze in-
derdaad onderbroken. Verder zag hij macroscopisch kraak-
beeneilandjes in de epiphyse. Ditzelfde zag Perthes, die
bovendien waarnam, hoe een van die eilandjes met het kraak-
been der oppervlakte samenhing. Riedel zag ook deze eilandjes,
doch bovendien bloedingen en necrosen onder het gewrichts-
kraakbeen. De epiphyselyn was niet terug te vinden.

In de beschrijving van het microscopisch waargenomene,
komt eveneens overeenkomst voor den dag. Behalve de kraak-
beeneilandjes vindt Perthes grootere ruimten met vet-
merg gevuld, die vanuit de epiphyse hier en daar het kraak-
been der gewrichtsoppervlakte binnendringen. Riedel be-
schrijft achtereenvol^ns: kraakbeeneilandjes in de epiphyse,
necrosen, bloedingen, haarden, bestaande uit granulatieweefsel
met zeer veel reuscellen en cystevorming. Hij vermeldt boven-
dien nog beennieuwvorming in het gewrichtskraakbeen. Dit
laatste zag ook Edberg in zijn praeparaat. Lang vond meerdere
beenkernen, verder woekeringen van mergweefsel en vaten in
het gewrichtskraakbeen, bloedingen, verweekingshaarden en
cystevorming. Het is wel duidelijk, dat het tot nu toe be-
schreven pathologisch-anatomisch materiaal, niet voldoende is
voor het maken van zekere gevolgtrekkingen. In de meeste
gevallen wordt slechts een klein deel van het heupgewricht
beschreven, weer andere gegevens zijn van heupen afkomstig,
waarvan het de vraag is, of er werkelijk van osteochondritis
deformans juvenilis sprake was. Hieronder valt ook het praepa-
raat van Kreuter. Hoe het echter ook zijn moge, met hetgeen de
khniek bijdraagt, tot de kennis der osteochondritis, zal rekening
moeten worden gehouden met de beschreven anatomische feiten.

Zooals reeds vooruit kan worden vermoed is in de kliniek
aan alle bekende ziekte-verwekkers gedacht, bij het zoeken
naar de oorzaak der osteochondritis. Trauma, ontsteking,
congenitale anomalie, voedingsstoornis, stoornis der interne
secretie, enz. kwamen achtereenvolgens op het tapijt.

Reeds in de eerste mededeelingen werd aan traumatische
invloeden een aetiologische beteekenis toegekend. Volgens Legg
is het caput femoris bij kinderen gemakkelijk indrukbaar,
zoodat een indirect geweld licht de afplatting der epiphyse
tot gevolg zou kunnen hebben. Toch zag Legg zelf wel in, dat
verschillende andere veranderingen, b.v. de verdikking van
den hals van het femur, zoo toch niet voldoende verklaard
worden. Later uit hij dan ook de meening, dat door een trauma
een verschuiving tot stand komt in de epiphyselijn, met als
direct gevolg stoornis in de voeding der epiphyse. Door de
onderzoekingen van Lexer en Waldenstrom staat het vast,
dat de epiphyse gevoed wordt door bloedvaten, die haar be-

reiken vanuit het collura, dóór de groeizone. Toegegeven moet
worden, dat in de gevallen van Legg, een trauma nagenoeg
steeds was voorafgegaan. Ofschoon Perthes oorspronkelijk
aan het trauma slechts een geringe rol toeschreef bij het ontstaan
der osteochondritis, acht hij later de meening, dat door trauma-
tische invloeden voedingsstoornissen in\'het bovenste femur-
niteinde zouden tot stand komen, die gevolgd worden door been-
destructie, niet van de hand te wijzen. De waargenomen kraak-
beenvorming zou hiermede ook in overeenstemming zijn, daar
kraakbeen immers voor de voeding veel minder bloed behoeft
dan beenweefsel. Perthes en Legg wijzen beide op het voor-
komen der osteochondritis na de rcpositie der aangeboren
heupontwrichting, welke kunstbewerking toch een met germge

Hackenbruch deelt een geval mede, waarbij na redressie
van een contractuur in het heupgewricht, bij bestaande coxa
vara, een destmctieproces in het heupgewricht ingeleid werd,
gelijk dit bij de osteochondritis wordt waargenomen en dat,
blijkens de te voren gemaakte röntgenphotographieën, vóór
de operatie zeker niet bestond. Toch zijn de gereproduceerde
röntgenphotographieën in dit opzicht zeker niet bewijzend. _

In een aantal gevallen is een trauma in de anamnese onmis-
kenbaar. Een gewichtig argument tegen de traumatische aetiolo-
gie der osteochondritis, is het veelvuldig dubbel^jdig voor-
Lmen der afwijking. Sommige nemen daarom zelfs m zulke
gevallen een mechanisme aan, overeenkomende met dat, wat
bij beleedig:ng der hersenen als „contre-coup" wordt beschreven.
Een ander bezwaar volgt uit proefnemingen, die door Lieck
worden beschreven, terwijl Amstad soortgelijke waarnemmgen
mededeelt. Het bleek hun, dat de epiphyse bij jeugdige personen,
aan traumatische invloeden veel meer weerstand bood dan
men dacht. Om veranderingen in dit gedeelte van het femur
te veroorzaken, was een krachtig geweld noodig. En ]uist dit
krachtige" geweld ontbreekt in de ziektegeschiedenissen bijna
steeds. Het feit, dat de osteochondritis meer bij jongens dan bij
meisjes wordt aangetroffen, is een zwak argument ten voordeele
van het gewelddadig tot stand komen. Ook zou men bij een
traumatische afwijking een spoedige genezing verwachten, daar
het regeneratie-vermogen van jeugdige individuen groot is.

Hier echter bestaat een langzaam voortschrijdend proces,
dat tot een bepaalden eindtoestand voert en zich over jaren
uitstrekt. Nog andere waarnemingen, b.v, het niet zelden
familiair voorkomen, pleiten tegen de traumatische oorzaak.
Alles samen genomen, steunt de opvatting, waarbij aan een
uitwendig geweld, bij het ontstaan der osteochondritis, de
belangrijkste invloed wordt toegeschreven, op onvoldoende
gronden.

Herhaaldelijk is osteochondritis als een op ontsteking be-
rustende afwijking beschouwd. Waldenstrom meende oor-
spronkelijk, te doen te hebben met een goedaardigen vorm van
tuberculose. Het tuberculeuse proces zou dan gezeteld zijn in het
collum en wel in het bovenste laterale deel, vlak bij de epiphyse,
waar dergelijke veranderingen niet zelden worden aangetroffen.
Deze „bovenste collum-haarden" perforeeren, in tegenstelling
tot die, welke zich op andere plaatsen bevinden, nooit in het ge-
wricht, ze voeren nooit tot een synoviale tuberculose; nooit
tot absces-vorming; ze genezen tenslotte met deformiteit. Een
dezer gevallen van Waldenstrom had veel overeenkomst met
die, welke wij thans als osteochondritis beschouwen. Hij ver-
wijderde hierbij den haard in het collum en kon in het verkregen
weefsel tuberkel-bacillen aantoonen.

En daar andere patiënten, met bij het röntgenonderzoek
soortgelijke afwijkingen, bij wie echter geen operatie werd
uitgevoerd, een positieve tuberculine-reactie vertoonden, be-
schouwde hij alles als tuberculose. Deze opvatting werd reeds
in 1913 door Perthes bestreden, Perthes, die groote waarde
toekende aan de reactie van Pirquet, vond deze bij zijn patiënten
slechts éénmaal positief. Bovendien is door hem reeds autopsie
in vivo geschied, waarbij van een tuberculeuse afwijking niets
was gebleken. Waldenstrom is ook geheel van zijn meening
teruggekomen en schreef kort geleden: „nous ne savons rien
de la cause de ce processus déformant". In de tegenwoordige
literatuur wordt de tuberculose als aetiologische factor niet
meer genoemd. Lag de tuberculose aan de osteochondritis ten
grondslag, dan zou onder de talrijke medegedeelde gevallen,
toch wel eens absces- of fistelvorming zijn voorgekomen. Hier-
van blijkt in de literatuur niets.

chondritis verantwoorddijk gesteld. In zulke gevallen moet
een toevallig samengaan worden aangenomen daar, met de
bekende diagnostische hulpmiddelen, lues nagenoeg steeds

Meer aanhangers telt de niet-specifieke infectie, als ziekte
verwekkende oorzaak der osteochondritis. Terloops zij hier ver-
wezen naar de reeds genoemde studie van Borghard uit 1906.
Ofschoon bij het daar beschreven geval, op grond van het
röntgenonderzoek, „osteo-arthritis deformans juvemlis" werd
gediagnostiseerd, houdt hij, op grond van het pathologisch-anato-
misch onderzoek, de gevonden afwijkingen voor de gevolgen van
een goedaardig verloopende osteomyelitis.

Da aber solch ein Fall Analogieschlüsse gestattet, besonders
bei neuen eigentümlichen Krankheitsbildern, welche zwar vor-
kommen können, unseren sonstigen Erfahrungen und medi-
zinischen Auffassen doch fem liegen, so. glaube ich michzu^der
Annahme berechtigt, dasz die Existenz einer bilateralen idio-
patischen, juvenilen Osteoarthritis deformans des Hüftgelenkes
bis jetzt nicht erwiesen ist, und dasz es bestimmte Formen
einer osteomyelitischen Entzündung gibt, welche der Arthritis
deformans ähnliche Veränderungen erzeugen können".

Herhaaldelijk, o.a. door Eden, zijn gevallen beschreven van
acute ontstekingen van het heupgewricht op zeer jeugdigen
leeftijd en van osteomyelitis in het bovenuitemde van het
femur, welke een zeer goedaardig verloop vertoonen, met tot
grovere destructie voeren en niet tot abscesvormmg aanleidmg
geven Zelfs kan het voorkomen, dat dergelijke ontstekmgen in
Lt geheel niet opgemerkt worden. Het meest ontstaan ze m
aansluiting aan een darmcatarrh of algemeene infectie. In een
aantal gevallen is gezien en beschreven, dat, na zulke processen
in de vroegste jeugd, later deformeerende aandoeningen van
het heupgewricht optraden; b.v. door Perthes. De locahsatie
dezer processen in of nabij de epiphyse, wordt aangevoerd als
bewijs voor den ontstekingachtigen aard daarvan. In verband
met de vaatverzorging der jonge pijpbeenderen, is de omgevmg
der epiphyselijn bij voorkeur de zetel van ontstekingsprocessen.
Later kunnen dan secundaire veranderingen optreden, hetzij
door gewelddadige invloeden, hetzij door voedingsstoornissen
der metaphyse, ten gevolge van vaatverstoppmgen. Later

heeft Perthes geen nieuwe feiten kunnen aanvoeren om de
opvatting der osteochondritis als een licht verloopende oste-
omyelitis, te kunnen handhaven.

Over de meening van Legg, die uit zijn bij een operatie ver-
kregen materiaal staphylococcen kweekte, is reeds gesproken.
Van de waarneming van Kidner kan hetzelfde worden gezegd.
Deze laatste kon in de cultures één staphylococcus aantoonen.
De cultures van Phemister bleven steriel. Tegenover het
bacteriologisch onderzoek, kan men in zulke gevallen niet te
kritisch zijn. Ieder, die in de kliniek werkzaam is, weet hoe
moeilijk het is, om het verkregen materiaal volkomen steriel
naar het bacteriologisch laboratorium overgebracht te. krijgen.
Bovendien moet bij het verkrijgen van weefsels, altijd de huid
worden gepasseerd, wat voor een volmaakte asepsis steeds
een groot bezwaar oplevert. Aan het vinden van staphylococcen
door den bacterioloog, in zulke gevallen als waarvan hier sprake
is, wordt door den chirurg dan ook slechts een zeer betrekkelijke
waarde gehecht. Van de zijde der bacteriologie ontbreekt elke
steun voor de opvatting, dat osteochondritis een inflammatoir
proces zoude zijn.

Toch is voor korten tijd deze meening weer op den voorgrond
gebracht door Platt. Hij gelooft, dat osteochondritis wordt
veroorzaakt door een infectieus agens van zeer geringe virulentie.
Hij grondt deze meening op het klinische beeld en de gegevens
van het röntgenonderzoek. Wat het eerste betreft noemt hij,
de klinische verschijnselen van gewrichtsirritatie, b.v. een
langdurig verhoogde tonus der musculatuur; verder de nu en
dan waargenomen temperatuursverhooging en de teekenen van
algemeen ziek zijn. Belangrijk is ook het aangetast zijn van
het geheele gewricht; de regelmatig afloopende veranderingen
zijn gelocaliseerd in het beenweefsel der epiphyse, metaphyse
en van het acetabulum. Juist het reeds vroegtijdig voorkomen
van afwijkingen in het acetabulum acht hij van groote betee-
kenis. Daarbij komt dan nog hetgeen bij het pathologisch en
bacteriologisch onderzoek van eenige praeparaten werd ge-
vonden, onder welke hij noemt dat van Phemister.

Ontbreken bacteriologische gronden voor de opvatting der
osteochondritis als een op ontsteking berustende ziekte, ook de
kliniek geeft hiervoor weinig steun. Nu en dan werd osteochon-

dritis waargenomen in aansluiting aan een met temperatuurs-
verhooging verloopende ziekte. (Calvé). Doch herhaaldelijk
zien we stoornissen optreden na een doorstane ziekte, zonder
dat deze daarmede iets hebben uit te staan. Bovendien is het
begin der osteochondritis niet aan een bepaalden dag gebonden,
doch strekt zich uit over een zekeren tijd. gedurende welken
een voorbijgaande lichte infectie zeer wel kan voorkomen, iets
wat bij kinderen toch zoo herhaaldelijk wordt aangetroffen.
De klinische verschijnselen zijn vaak zóó gering, dat een infectie
onaannemelijk is. Er is bewegingsbeperking, doch fixatie van
het gewricht is zelden. Bovendien wordt dit laatste verschijnsel
ook wel waargenomen bij gewrichtsaandoeningen, die zeker
niet van infectieusen oorsprong zijn, b.v. bij contracten platvoet
of bij contracte coxa vara. En wanneer een infectie aan de
osteochondritis ten grondslag ligt, is dit geen geringe. Ze moet
zich dan uitbreiden zoowel in het acetabulum als in het femur,
soms tot voorbij de trochanteren. Ze moet dan tot zeer be-
langrijke misvorming voeren zoowel van het bekken als van
het femur, doch ettering of sequestervorming wordt nooit
waargenomen, althans niet in die mate. dat dit khnisch aan-
toonbaar is.

Echter worden in het praeparaat van Ludloff fibreuse ver-
anderingen gezien en verder Infiltraten waarin o.a. plasmacellen
voorkomen. Wanneer we nu een oogenblik aannemen, dat
dit inderdaad ontstekingsverschijnselen zijn, dan nog is dit
praeparaat niet bewijzend. Er was met den patiënt, waarvan
het onderzochte weefsel afkomstig was, iets bijzonders gaande.
De operatie werd verricht op grond der langdurige pijn en
sterke bewegingsbeperking. Dit is iets. wat bij de osteochondritis
als regel niet voorkomt. Daarom moet hier op klinische gronden
de vraag worden gesteld of niet bij osteochondritis een secundaire
ontsteking kan optreden. De praeparaten van Perthes en
Ludloff geven alleen recht om te spreken van stoornissen
bij de verbeening in het caput femoris.

Uit de eerste publicatie van Perthes blijkt, dat deze in de
osteochondritis dezelfde afwijking ziet als de arthritis deformans
bij volwassenen. Ofschoon reeds werd medegedeeld, dat het
ook op lateren leeftijd mogelijk is klinisch deze beide aandoenin-
gen van elkander te onderscheiden, moet toch worden toe-

gegeven, dat veel overeenkomst bestaat. Het is dan ook geen
wonder, dat deze beide afwijkingen telkens weer naast elkander
worden geplaatst, waarbij nu eens op de verschillen, dan weer
op de overeenkomst tusschen beide, de nadruk wordt gelegd.
In 1910 somt Perthes bij de bespreking van de aetiologie der
osteochondritis, in hoofdzaak dezelfde oorzaken op, die bij
het ontstaan der arthritis deformans worden geacht een rol te
spelen. Helaas bestaat echter ook ten opzichte van deze ziekte
in het geheel geen eenstemmigheid.

Volgens Axhausen ontstaat arthritis deformans door trau-
matische invloeden. Traumata zouden aanleiding geven tot
aseptische necrosen van het kraakbeen der gewrichtsoppervlakte,
welke later gevolgd worden door verschijnselen van been-
nieuwvorming.

Wollenberg meent de oorzaak te vinden in veranderingen
der kleine arteriën van het been. Door het optreden eener
endarteriitis obliterans wordt de bloedtoevoer verminderd en
ontstaan voedingsstoornissen in het been.

Preiser meent, dat arthritis deformans ontstaat door een
statische wanverhouding in het gewricht, waarover reeds in
een vorig hoofdstuk een en ander werd medegedeeld.

Ziegler beschouwt als het meest kenmerkende der arthritis
deformans, de subchondrale processen, die tot het verdwijnen
van beenweefsel voeren met als gevolg inzinking van het kraak-
been. Pommer zoekt de primaire oorzaak in veranderingen
van het kraakbeen der gewrichtsoppervlakte, waar vermin-
dering van elasticiteit tot traumatische veranderingen voor-
beschikt, die weer tot arthritis deformans kunnen voeren.

Wanneer we nu afzien van de oorzaak der arthritis deformans,
dan blijkt, dat deze gekenmerkt wordt door het optreden van
degeneratieve processen aan been en kraakbeen der gewrichten,
met daarnaast hyperplastische processen. De oppervlakte van
het kraakbeen wordt vezelig en vertoont scheuren. In de
diepere lagen ontstaan holten met weefselresten gevuld. Vroeger
of later groeit het beenmerg uit het been het bedekkende
kraakbeen binnen en vult ook de genoemde holten op. De
tusschen deze mergruimten staande gebleven kraakbeenzuilen
veranderen in beenweefsel. In het been voeren regressieve
veranderingen tot het verdwijnen van beenbalkjes. Dit kan

zulke afmetingen aannemen, dat het been ter plaatse inzinkt.
Het subchondraal gelegen beenmerg wordt geleiachtig; waar
veel beenweefsel verdwijnt kunnen eveneens haarden van
dergelijk geleiachtig weefsel optreden. Elders weer komt het
tot de vorming van cysten, in de omgeving waarvan later
weer nieuw beenweefsel kan ontstaan. De genoemde veran-
deringen kunnen zich tot in de diaphyse voortzetten. Aan de
peripheric van het gewricht ontstaan woekeringen van het
periost en van het kraakbeen, die tot de bekende randexostosen
voeren. Veel in deze beschrijving, in hoofdzaak volgens Ziegler,
herinnert aan datgene, wat van de praeparaten van Perthes,
Ludloff en Lang werd medegedeeld.

Op grond van hetgeen bij de operatie werd waargenomen,
wil Perthes later van een verband tusschen osteochondritis
en arthritis deformans, niet veel meer weten. Hij had gezien, dat
het gewrichtskraakbeen intact was. Toch bewijst dit niet veel.
In de eerste plaats is het zeer moeilijk, om bij een arthrotomie
van het heupgewricht het geheele heupgewricht te overzien.
Zooals reeds werd opgemerkt, werden in oudere beschrijvingen
van praeparaten, die met de osteochondritis op één lijn kunnen
worden gesteld, niet zelden de veranderingen in de buurt van
het ligamentum teres gevonden. In andere was het kraakbeen
tot vlak bij de oppervlakte veranderd. Daarbij komt, dat de
veranderingen, zooals het röntgenonderzoek ons die leert
kennen, niet zelden van zoodanige uitgebreidheid zijn, dat een
ongeschonden zijn der gewrichtsoppervlakte onaannemelijk is.

Evenals bij arthritis deformans komen ook bij osteochon-
dritis de veranderingen nog op grooten afstand van het gewricht
voor. Atrophische plaatsen, soms op cysten gelijkend, komen
tot in de schacht van het femur voor. Éénmaal is in de kliniek
een dergelijke haard geëxcochleeërd. Het verkregen weefsel
bleek echter uit normaal beenweefsel te bestaan. Dit optreden
van pathologische veranderingen zoover van het gewricht
pleit volgens Perthes tegen een aetiologisch verband met
de arthritis deformans.

Volgens Perthes is de osteochondritis een op typische
wijze verloopende en tot een bepaald eindstadium komende
ziekte. Arthritis deformans echter is steeds progedient en
genezing wordt niet gezien. In hoeverre echter de als typisch

beschreven eindtoestand werkelijk duurzaam is en later toch
weer niet in arthritis deformans overgaat, is een punt waar
over een eindoordeel thans nog niet is te geven. Wel is veel,
wat klinisch en op grond van het röntgenonderzoek voor ar-
thritis deformans werd gehouden, zeker niets anders dan een
later stadium van osteochondritis. Doch al zijn de beide ziekten,
zelfs na vele jaren nog van elkander te onderscheiden, dit
neemt niet weg, dat zoowel klinisch als pathologisch-anatomisch,
een groot aantal punten van overeenkomst bestaan.

Wanneer men de meening van Pommer over arthritis defor-
mans als juist laat gelden, is aan alle voorwaarden voor het
op één lijn stellen der beide ziekten, voldaan. Dit blijkt vooral
uit de beschrijvingen van Kreuter en Lang. Volgens Pommer
is voor de diagnose arthritis deformans het samengaan van
voedingsstoornissen in het kraakbeen, die de elasticiteit ver-
minderen en het optreden van vaat- en celrijk weefsel, dat
van uit de epiphyse in het gewrichtskraakbeen binnendringt,
noodzakelijk. Deze verschijnselen zijn in de bedoelde praepa-
raten terug te vinden vooral in de femora, doch ook in de
acetabula konden aanduidingen daarvan worden aangetoond.
Volgens genoemde onderzoekers moet dan ook de door hen
beschreven afwijking als echte arthritis deformans worden
beschouwd, waartoe in dat bijzondere geval een voorbeschik-
king bestond, door de aanwezigheid van op onregelmatige
en onderbroken wijze ontwikkelde verbeeningscentra, welke
stoornis door hen als aangeboren wordt beschouwd op grond
van het dubbelzijdig voorkomen.

Stoornissen in de functie der klieren met inwendige afscheiding
spelen in de moderne kliniek een belangrijke rol. Dat dergelijke
stoornissen telkens weer als mogelijke oorzaak der osteochon-
dritis op den voorgrond worden gebracht, behoeft geen ver-
wondering te wekken. Het is immers een vaststaand feit, dat
de ontwikkeling en de groei van het beenderstelsel, in de hoogste
mate afhankelijk zijn van de functie van bepaalde klieren met
inwendige afscheiding. Zoo treden na het wegnemen van schild-
klier of thymus bij jonge dieren sterke stoornissen op in den
groei. Bij myxoedeem zien we een lang uitblijvende verbeening
der beenkernen. Bij bepaalde afwijkingen van de hypophysis
is op sommige plaatsen van het lichaam een vermeerderde

groei waar te nemen. De epitheellichaampjes hebben grooten
invloed op de kalkstofwisseling van het organisme. De beteekenis
der geslachtsklieren voor den groei is bekend. Zoo staat het
wel vast, dat de groei in de epiphysen en de ossificatieprocessen
in de beenkernen, onder invloed staan der bedoelde organen.
Geringe stoornissen kunnen reeds tot belangrijke afwijkingen
aanleiding geven, wat zeker samenhangt met de waarneming,
dat de toevoer van sommige hormonen in zeer kleine dosis
duidelijk waarneembare reacties van het organisme te voor-
schijn roept. Dat nu onder bepaalde omstandigheden door
veranderde functie van een dezer klieren, of door een ondoel-
matige samenwerking van, eenige dezer, afwijkingen in het
gebied der epiphysen van de pijpbeenderen op kunnen treden,
is een opvatting, die niet ver gezocht kan worden geacht.
Ongetwijfeld kunnen daarnaast allerlei mechanische invloeden
een rol spelen.

In de literatuur worden talrijke gevallen vermeld, waarbij
osteochondritis voorkwam bij individuen met afwijkingen der
intern-secerneerende klieren. Brandes zag de osteochondritis
bij een patiënt met myoedeem en mongolisme. Roth en LäWEN
zagen hetzelfde bij cretins. Lieck zag meerdere gevallen bij
individuën met gestoorde vetstofwissehng. In ons materiaal
komt een patiënt voor met een uitgesproken infanfielen habitus.
Ongetwijfeld zou nog veel meer op dit gebied zijn gevonden,
wanneer men van begin af aan de patiënteii in deze richting
nauwkeuriger had onderzocht. In de meeste ziektegeschiedenissen
ontbreken echter de gegevens in dit opzicht geheel.

De gedachte aan een systeem-ziekte van het beenderstelsel
bij osteochondritis juvenilis, dringt meer en meer door. Het
streven, verschillende afwijkingen van het skelet als één ziekte-
proces samen te vatten, is hiervan de uiting. Zoo worden de
ziekte van Osgood-Schlatter en die van Köhler met de osteo-
chondritis als eenzelfde afwijking beschouwd. Calvé zag,
dat al de patiënten, naar aanleiding van welke hij zijn publicatie
schreef in het jaar 1910, symptomen van rachitis vertoonden.
Als vanzelf noemt hij dus de rachitis de oorzaak der „pseudo-
coxalgie". Toch heeft hij toen al heel goed ingezien, dat de
röntgenphotographieën niet datgene aan het licht brachten,
wat men gewoonlijk bij rachitis ziet. Hij spreekt dan ook van

een abnorme en late osteogenesis en dit zou wijzen op een
verband met de rachitis. Later is Calvé van zijn meening
teruggekomen en ook overigens wordt aan rachitis in de
literatuur slechts weinig aandacht geschonken. Meer aandacht
verdient de z.g. „Spätrachitis", een ziekte, die door Fromme
uitvoerig wordt beschreven en als oorzaak der osteochondritis
wordt beschouwd. In de eerste maanden van 1919 kwam deze
ziekte in Göttingen en omgeving zóó veelvuldig voor, dat
Fromme van een endemie meent te mogen spreken. Hij was
daardoor in staat de klinische verschijnselen nauwkeurig te
bestudeeren en vond hierbij een verband van de rachitis tarda
met de osteomalacic en verder met tal van chirurgische af-
wijkingen zooals het genu valgum en varum, de coxa vara en
valga, de osteochondritis juvenilis, de ziekte van Schlatter,
den platvoet en met de kyphoscoliose.

Wat de osteochondritis betreft, noemt hij echter slechts één
geval. De laat optredende rachitis zou belangrijke veranderingen
teweeg brengen, niet slechts in de epiphyse, doch ook in het
acetabulum en een licht trauma zou daarna voldoende zijn,
om de bedoelde veranderingen te doen ontstaan. Wat dit laatste
betreft, zou een kort durende te zware belasting van het ver-
anderde gewricht reeds voldoende zijn. Ook van de gevolg-
trekkingen van Fromme moet worden opgemerkt, dat zij op
onvoldoende gronden steunen. Wanneer bij de door hem waar-
genomen endemie slechts één geval van osteochondritis voor-
kwam, blijkt een verband met rachitis tarda niet en kan deze
bezwaarlijk als de oorzaak worden beschouwd. Te minder,
omdat elders in de literatuur nergens van een aetiologisch ver-
band tusschen beide aandoeningen wordt gesproken. Bij het
onderzoek van het ons ten dienste staande materiaal, werd
steeds op de aanwezigheid van verschijnselen van rachitis, resp.
van rachitis tarda gelet, doch slechts in één enkel geval bleken
lichte rachitische verschijnselen te bestaan.

De poging om de ziekte van Köhler en dergelijke met de
osteochondritis op één lijn te stellen, is niet nieuw. Reeds in
1912 schreef Eden: Wir haben auch daran gedacht, dasz eine
allgemeine Hypoplasie der Knochenkerne eine Rolle spielen
könnte. In einem Falle fanden wir Anhaltspunkte dafür, am
Os naviculare des Unken Fuszes, an der Patella und einigen

Handwurzelknochen. In de Nederlandsche literatuur wordt
door Zaaijer een dergelijke opvatting verdedigd. Deze ziet
de overeenkomst van de osteochondritis met de ziekte van
Köhler, met die van Osgood-Schlatter en verwante aan-
doeningen, „in dien zin, dat bij allen het kraakbeen toeneemt
of zwelt, het reeds gevormde been kleiner, dichter en structuur-
loos wordt, terwijl in het verder verloop tenslotte een normaal
beenstuk gevormd wordt, of tenminste gevormd kan worden."
In al deze gevallen zijn ossificatie-anomalieën aantoonbaar,
vaak dubbelzijdig, soms op meerdere plaatsen (b.v. naviculare
en acetabulum), die als congenitaal moeten worden beschouwd.
Het verband tusschen de ossificatie-anomalieën en de klinische
verschijnselen, ziet Zaaijer als volgt. Op de grens van been
en kraakbeen bevindt zich een betrekkelijk weeke weefsellaag
(bij de enchondrale ossificatie). In deze zóne zullen geringe
traumata laesies teweeg kunnen brengen, die op hun beurt
tot stoornissen in de verbeening aanleiding geven, vooral bij
de aanwezigheid van meerdere of onregelmatig gevormde
beenkernen. Zeer onregelmatige verweekingsprocessen zullen
hierbij kunnen optreden. Is de ossificatie-zóne over een tamelijke
uitgebreidheid beschadigd, dan zullen de veranderingen op de
röntgenphotographie zichtbaar zijn, terwijl bij mindere uit-
gebreidheid alleen zwelling van kraakbeen en pijn zullen kunnen

Neemt men nu aan, dat in de beenkern van het caput femoris
dergelijke ossificatie-anomaheën voorkomen, dan zouden daar-
door de waargenomen afwijkingen en het geheele verloop naar
analogie met de ziekte van Köhler en Schlatter, kunnen
worden verklaard. De ossificatie-anomalieën zouden de eigen-
lijke praedispositie vormen tot het ontstaan der osteochon-
dritis. Zaaijer geeft echter toe, dat multipele beenkernen in
een overigens normaal dijbeenshoofd nooit zijn gezien.. Wel
vond hij een paar maal in de beenkernen der dijbeenshoofden
van kinderen onregelmatige kraakbeenmassa\'s. Indien der-
gelijke. verhoudingen nog iets sterker aanwezig zijn, bestaat
naar zijn meening de praedispositie voor de osteochondritis.
Met Brandes en Söderlund beschouwd Zaaijer de osteochon-
dritis als een ziekte, die ontstaat in gewrichten, die door aan-
geboren ontwikkehngsstoornissen daartoe gepraedisponeerd zijn.

De, in de beschouwingen van Zaaijer ontbrekende, schakel is
nu tenminste in één geval gevonden door het onderzoek van
Kreuter en Lang. Zij vonden immers de bedoelde anomalieën in
de beenkern der epiphyse en vonden de afwijking bovendien dub-
belzijdig. Bij het streven van Zaaijer de osteochondritis terug te
brengen tot een groep beter bekende en voor het onderzoek ge-
makkelijker toegankelijke afwijkingen, heeft hij eenige nieuwe
gegevens vastgelegd, die den grondslag voor voortgezet onder-
zoek kunnen vormen. Omtrent het wezen der ziekte van Köhler
en dergelijke bestaat intusschen evenmin eenstemmigheid.

Bij het aanvaarden van een aangeboren afwijking staat
Zaaijer allerminst alleen. Door niemand wordt deze opvatting
echter meer op den voorgrond gebracht dan door Calot.
Evenals andere onderzoekers steunt hij hierbij op de dubbel-
zijdigheid der aandoening en verder op het hereditair voor-
komen. In gevallen, waarin de ziekte tot één heup beperkt
schijnt, dringt hij aan op het onderzoek niet röntgenstralen
der andere heup en vaak komen dan afwijkingen voor den dag.
Bij dit onderzoek legt hij nadruk op de veranderingen in de
gewrichtspan. Deze wordt door hem beschreven als ondiep
en met een slecht gevormd dak. Het caput femoris staat steeds,
zij het dikwijls slechts weinige milUmeters, in subluxatiestand.
Om dit te bewijzen is een opname in staande houding noodig.
Calot ziet in de osteochondritis niets anders, dan een afwijking,
die met de aangeboren heupontwrichting op één lijn is te stellen,
een congenitale subluxatie. Wie in de gelegenheid is het materiaal
van Calot te zien, zal toe moeten geven, dat daarbij veel ge-
vallen voorkomen, die zoowel eigenschappen der osteochon-
dritis als der aangeboren ontwrichting vertoonen. Herhaaldelijk
is verder het voorkomen der osteochondritis op lateren leeftijd
bij aangeboren heupontwrichting, al of niet gereponeerd, (Bran-
des, Muller) beschreven. Een viertal gevallen hiervan konden
door mij worden onderzocht.

Wanneer men echter de vele gevallen van osteochondritis,
die de laatste jaren beschreven zijn nagaat, dan blijkt het
voorkomen der door Calot bedoelde subluxatie, toch tot de
uitzonderingen te behooren. Veelal is de verandering der ge-
wrichtspan niet van dien aard, dat daardoor het femur opwaarts
zou worden verplaatst, terwijl in die gevallen, waarbij een

verkorting der extremiteit wordt gemeten, deze door de ver-
anderingen in de epiphyse gewoonlijk wel kan worden verklaard.
Intusschen is het een verdienste van Calot den nadruk te
hebben gelegd op het voorkomen der afwijkingen van het
normale bij de osteochondritis met slechts in de epiphyse, doch

Behalve het feit, dat de afwijking eenige malen aan beide
zijden voorkwam, biedt ons materiaal geen steun voor de op-
vatting, dat osteochondritis een aangeboren afwijking is. Dit
dubbelzijdig optreden der ziekte, haar voorkomen in meerdere
generaties van eenzelfde familie en het samengaan met on-
twijfelbaar aangeboren afwijkingen, moet toch wel voeren tot
het aannemen van een aangeboren praedispositie. Op den
bodem van deze ontstaat dan de osteochondritis, die in haar
klinisch beloop, vooral in latere stadia, zeer zeker herinnert
aan arthritis deformans, terwijl ook datgene, dat microscopisch
pathologisch-anatomisch onderzoek tot nu bijdroeg tot de
kennis der afwijking, in verschillende opzichten bij de arthritis
deformans wordt teruggevonden.

Indien wij thans onze waarnemingen en beschouwingen nog
eens overzien, dan blijkt het volgende:

In het heupgewricht van kinderen, gewoonlijk tusschen het
vijfde en twaalfde levensjaar, komt vrij veelvuldig een eigen-
aardige afwijking voor, die vroeger zonder twijfel in een aantal
gevallen werd aangezien voor een gunstig verloopenden vorm
van coxarthritis tuberculosa. Het mannelijk geslacht schijnt
voor deze afwijking, welke ook wij osteochondritis deformans
coxae juvenilis noemen,meer voorbeschikt dan het vrouwelijk.
Het is mogelijk geweest een reeks van bijzondere stoornissen in
de beweeglijkheid van het gewricht als typisch te herkennen.
Terwijl over het algemeen het buigen van het gewricht op nor-
male of vrij normale wijze mogelijk blijft, staan het mank loopen
en de beperking van de abductie en van de rotaties van het ge-
wricht op den voorgrond. Terwijl binnen de grenzen dezer beper-
kingen de beweeglijkheid van het gewricht gewoonlijk geheel
normaal is, komt soms voorbijgaand een toestand voor, waarbij
het gewricht gefixeerd wordt. Het beloop der aandoening is dui-
delijk chronisch. Ofschoon het ziekteproces in de verschillende
stadia, die het doorloopt, tot rust kan komen, voert het niet
zelden tot een eindtoestand, die typisch genoemd kan worden.
In dezen eindtoestand is de gewrichtskom ondiep geworden, ter-
wijl het gewrichtshoofd plat is, vaak paddestoelvormig op den
vervormden hals staat en deze gedeeltelijk omvat. Daarenboven
is het caput femoris vaak ten opzichte van het collum naar voren
en lateraal verschoven. In dezen eindtoestand zijn de verhou-
dingen in het gewricht van dien aard geworden, dat groote
gelijkenis ontstaat met den toestand, zooals men die bij arthritis
deformans aantreft. Van deze laatste is de eindtoestand der
osteochondritis juvenilis echter te onderkennen, doordat de
abnorme aangroeiïng van been op den achtergrond en de

misvorming op den voorgrond staat. Dit verschil in voorkomen
is zóó kenmerkend, dat het herhaaldelijk mogelijk was bij
patiënten, die pas in een zeer laat stadium in observatie kwamen,
de juiste diagnose te stellen. Een zeer opmerkelijk verschijnsel,
dat herhaaldelijk kon worden vastgesteld, is, dat de klachten
van de patiënten niet in overeenstemming waren met de grootte
der misvorming, die kon worden vastgesteld, terwijl niet zelden
subjectief geen enkele klacht bestond, waar objectief belangrijke
misvormingen konden worden waargenomen.

Ook door de studie der Röntgenphotographieën konden niet
onbelangrijke feiten worden vastgesteld. In het begin der aan-
doening vonden we in de epiphyse en ook in het collum femoris
in de nabijheid van de epiphyselyn een vlekkigheid, die moest
toegeschreven worden aan haardsgewijs optreden van een
armoede aan kalk van het beenweefsel. Deze vkkkigheid van
het beeld breidde zich uit, doordat de verschillende haarden
grooter werden of wel nieuwe gevormd werden. Gelijktijdig
daarmede werd de epiphyse platter of wel zonk de epiphyse in.
Nu en dan scheen zij in verschillende stukken uiteen gevallen.
Ook konden in de gewrichtspan veranderingen worden aan-
getoond. Het acetabulum was bijna steeds vlakker dan normaal
en ook hier kwamen stoornissen in de verbeening voor. Ook-
en dat is belangrijk — konden behalve in het gewricht, veran-
deringen in het beenstelsel worden gevonden op grooter afstand
van het gewricht. Ook hier zagen wij het haardsgewijze optreden
van armoede aan kalk. Terwijl door de klinische verschijnselen
en ook de met Röntgenstralen aantoonbare veranderingen in
het skelet vastgelegd konden worden, moesten we in gebreke
blijven de kennis der aetiologie op vasteren grondslag op te
bouwen.

Juist de omstandigheid, dat de klachten van de patiënten
vaak niet belangrijk genoeg waren om een operatief ingrijpen
te wettigen, maakte het onmogelijk door pathologisch-anato-
misch onderzoek te bevestigen, wat op grond van klinische
verschijnselen als waarschijnlijk kon worden aangenomen. Toch
was het mogelijk, mede op grond van de studie der literatuur,
aannemelijb te maken, dat een aangeboren ontwikkelingsfout
de oorzaak is van de aandoening, die Osteochondritis deformans
juvenihs genoemd wordt. Deze voert op een bepaalden leeftijd

tot voedingsstoornissen i welke bij het groeiende individu ver-
anderingen in den groei der beenderen veroorzaken, waarvan
een meer of minder duidelijke vervorming het gevolg is. Indien
men het ziekteproces, dat ons bezig hield, vanuit dit gezichts-
punt beschouwt, dan blijkt, dat er nog een andere afwijking
bestaat, die met osteochondritis deformans veel gemeen heeft.
Het is de z.g. coxa vara congenita. Hierbij treden stoornissen
in de verbeening op, die gezeteld zijn lateraal van de epiphy-
selijn, dus in den hals van het dijbeen, die tot een bijzondere
vormverandering van dit been aanleiding geven.

In deze gevallen hebben de afwijkingen, zooveel overeenkomst
met die, welke bij osteochondritis aangetroffen worden, dat
niet te ontkomen is aan de opvatting, dat beide aandoeningen
het gevolg zijn van dezelfde oorzaak, die op verschillende tijd-
stippen van het leven en op verschillende plaatsen zijn gevolgen
te voorschijn doet komen. De meening van Calot, dat een der-
gelijk nauw verband zoude bestaan tusschen osteochondritis
juvenilis en luxatio coxae congenita heeft door ons onderzoek
aanvankelijk niet voldoenden steun kunnen verkrijgen. Wel is
waar worden bij beide toestanden, stoornissen in de verbeening
gevonden in het gewricht en in de omgeving daarvan, die veel
overeenkomst vertoonen, doch anderzijds zijn de klinische
verschillen zóó groot, dat eerst op grond van een verder voort-
gezet onderzoek tot een aetiologisch verband zoude mogen
worden besloten. Daarbij moet niet uit het oog verloren worden,
dat door vele onderzoekers een nauw verband aangenomen
wordt tusschen coxa valga luxans en luxatio coxae congenita.
Zonder twijfel kan men herhaaldelijk bij zoogenaamde coxa
valga luxans door middel van Röntgenphotographie in het
acetabulum en omgeving de veranderingen vinden, die steeds
bij osteochondritis deformans voorkomen, terwijl ook de typische
platte vorm van het gewrichtshoofd vaak werd aangetroffen.
Terwijl er nu, naar mij voorkomt, nauwelijks meer aan ge-
twijfeld kan worden, dat coxa valga luxans een gevolg is van
osteochondritis deformans, is het voorloopig nog niet mogelijk,
op grond van eigen waarneming, of de studie der literatuur, de
luxatio coxae congenita ook te rangschikken onder de afwij-
kingen, die met osteochondritis deformans op één lijn moeten
worden gesteld.

Ik beschouw dus coxa vara congenita, osteochondritis de-
formans coxae en coxa valga luxans als aandoeningen, die
optreden tengevolge van dezelfde oorzaak, welke door stoor-
nissen in den groei der beenderen tot vervorming van het ge-
wricht voert, terwijl de verschillende klinische vormen af-
hankelijk zijn van het tijdstip van het leven en van de plaats,
waarop de oorzaak zich deed gevoelen.

Het antwoord op de vraag, of en zoo ja, in hoeverre luxatio
coxae congenita aan deze reeks kan worden toegevoegd, kan
eerst na een voortgezet onderzoek gegeven worden.

Orthopedic and reconstruction Surgery.
Over aangeboren minderwaardigheid van het sym-
pathische systeem.

Beobachtungen über Osteochondritis deformans juve-
nilis Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. Bd. 131. S. 232.
Nachuntersuchungen und weitere Beobachtungen u. s. w.
Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. Bd. 155. S. 216.
Ueber Fälle von einseitiger Luxatio coxae congenita
u. s. w. Archiv für orthop. Chirurgie. Bd. XVII.
Zur Frage der deformierende Entzündung des Hüft-
gelenkes u. s. w. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. Bd. 85.
La maladie de Perthes. Journal des practiciens. 1921.

Toutes les Hanches étiquetées ostéochondrites, sont
en réalité des subluxations congénitales. La médecine
internationale, octobre 1921.

L\'Ostéochondrite de la hanche. Presse Médicale. 1922. 4-
La prétendue „Maladie nouvelle". Le monde médical.

Scheinbare und reelle Verkürzungen u. s. w. Archiv
für Orthop. und Unfall-Chirurgie.

Albee.
Holten.

Brand.

Brandes.

Borchard.

Calot.

Calot.
Calot.

Calot.

Calvé.

Calvé.
Calvé.

Cohn.

Delchef.

Delcroix.

Drachter.

Drehmann. Anteversion und Sagittalstellung. Verhandlungen der
Deutsche Gesellschaft für orthopaedische Chirurgie. Kon-
gress igog.

Zeitschrift für Chirurgie. Bd. iiy.
Erlacher. Deformierende Prozesse in der Epiphysengegend bei
Kindern. Archiv für Orthop. und Unfall-Chirurgie.
Bd. XX. Heft I.

de Nancy). La Presse Médicale. ig23. no. 3g.
Fromme. Die Spätrachitis u. s. w. Bruns Beiträge, Bd. 118.

Zentralblau für Chirurgie ig22. no. 5.
Fründ. Zur Behandlung der Osteochondritis coxae juvenilis.

Verhandl. der Deutschen Ges. für Chir. ig22.
Gourdon. Les hanches insuffisantes. Presse Medicale ig23. no. 5.
Guibal. Ostéochondrite déformante et hypertrophiante etc.

Archives Franco-Belges de Chirurgie. ig22. no. 7.
Hackenbruch. Zur Aetiologie der Osteoarthritis deformans juvenilis.

Zentralblatt für Chirurgie, ig2i. 48.
Hesse. Ueber eine Beobachtung von bilateraler idiopathischer

juveniler Osteoarthritis deformans des Hüftgelenkes.
Mitteilungen a. d. Grenzgebiete u. s. w. igo6. Bd. 15.
Hoffa. Zie: „Handbuch der praktischen Chirurgie" Bd. V.

Bruns Beiträge. Bd. 122. S. 148.
Kumaris. Zie: Archiv für Klin. Chirurgie. Bd. 87. Heft 3.
Lackmann. Ueber Coxa valga adolescentium. Zeitschrift für Orthop.
Chir. Bd. 28.

u. s. w. Virchows Archiv. Bd. 23g. Heft i.
Lange. Die Diagnose der Coxa vara und Coxa valga. Zeitschrift

De la maladie caractérisée par l\'aplatissement de
l\'épiphyse supérieure du fémur. Archives Franco-Belges.
ig22. no. 7.
Allgemeine Chirurgie.

Ueber Epiphysenervveichung im Wachstumsalter. Archiv
für klinische Chirurgie. Bd. 11 g. S. 32g.
Die sogenannte angeborene Hüftverrenkung.
Caractères atypiques de la coxa plana. Archives Franco-
Belges. ig22. no. 7.

Beobachtungen zur Frage der Endausgange, u. s. w.
Archiv für Orthop. und Unfall-Chirurgie.
Uber Röntgenbefunde, Endausgänge, u. s. w. Zentral-
blatt für Chirurgie. ig22. no. 22.
Murk Jansen. Over beenvorming.

Franco-Belges. Ann. XXV. no. 7, pag. 656.
Nové-Jossérand. Leçon inaugurale. Revue d\'orthopaedie. ig2i.
Nové-Jossérand. L\'Ostéochondrite de la hanche, etc. Archives Franco-
Belges. ig22.

Ueber Osteochondritis deformans juvenilis. Verhand-
lungen Deutsche Gesellschaft für Chir. igi3-
Arthritis deformans juvenilis. Münch. Med. Wochenschr.
1914. no. 36.

Perthes & Welsch. Ueber Entwicklung und Endausgänge der Oste-
ochondritis etc. Bruns\' Beiträge. ig22. Bd. I2y. Heft 3.
Pseudo-coxalgia. The british journal of Surgery. Vol.
IX no. 33.

Beitrag zur Patholog. Anatom, der Osteochondritis
u. s. w. Zentralblatt für Chirurgie. ig22. S. I447-
Pathologische Physiologie.

Röntgen-studien, u. s. w. Archiv für Orthop. und Un-
fallchirurgie. Bd. XIX. Heft 3I4.

Lexer.
Lieck.

Lorenz.
Moreau.

Mouchet.

Müller.

Müller.-\'i

Platt.

Preiser.
Riedel.

Rost.

Rottenstein.

Rühle.

Schwarz.

Ostéochondrite déformante infantile. Bull, et mém. de
la société de chirurgie de Paris. 1920. Dec.
Quelques remarques à propos de l\'ostéochondrite. Archi-
ves Franco-Belges. 1922. no. 7.

Zur Casuistik der Arthritis deformans des Hüftgelenks.
Archiv für klinische Chirurgie. Bd. 160. S. 543-
Krankheiten der Knochen und Gelenke. 1899.
L\'ostéochondrite de la hanche chez l\'adulte. Archives
Franco-Belges. 1922. no. 7.

Der Kollo-Diaphysen-Winkel. Archiv für Orthop. und
Unfall-Chirurgie Bd. XX. Heft 11.
waldenstrom. Sur 1\'origine et la stade final de la coxa plana. Archives

Franco-Belges. 1922.
waldenstrom. The definite form of the coxa plana. Acta radiologica.

Ueber Osteochondritis deformans coxae juvenilis.
Ueber das Vorkommen der Coxa..valga u.s.w. Zeitschrift
für Orth. Chir. Bd. XXV.

Ueber die Beziehungen der Osteochondritis deformans
juvenilis und die Alban-Köhler\'sche Krankheit. Bruns.
Beitr. Bd. 122.

Ueber das Vorkommen der Calvé-Legg-Perthes sehen
Krankheit. Zentralblatt für Chirurgie 1922. no. 5.
Zur Aetiologie und Pathogenese des Malum coxae,
u s w Zentralblatt für Chirurgie. 1922. no. 5.
Worms et Hamant. Etude sur la Coxa valga. Revue de Chirurgie 1914.JI.

Osteo-chondro-pathia juvenilis parosteogenetica. Ned.
Maandschrift v. Gen. 1920. no. 9.

Beitrag zur Aetiologie der Osteochondritis deformans,
u. s. w. Zentralblatt für Chirurgie. 1920. S. 542.
Eenige gevallen van zeldzame aandoeningen enz. Ned.
Tijdschrift voor Geneesk. 1920. no. 22.
Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. Bd. CLXIII Heft 3—4-
1921.

Sorrel.
Sorrel.
Stoffel.

schuchardt.

Tavernier.

Timmer.

Valentin.

Weil.
Weil.

WlDERÖE.

Worms e\'
Zaaijer.

Zaaijer.

De gangbare meening, dat nephrectomie noodzakelijk is bij
klinisch vastgestelde tuberculose van één nier, is onjuist.

De „peri-arterieele sympathectomie" volgens Leriche, mist
voldoenden proefondervindelijken grondslag.

Toestand en functie der huidcapillairen zijn van groote betee-
kenis voor de ontwikkeling van dermatoscn.

Ten onrechte wordt door de Rijksverzekeringsbank, bij verlies
van tandelementen ten gevolge van een ongeval in den zin der
wet, geen prothese verleend.

De z.g. „vaattheorie" van Kobrak, ter verklaring van den calo-
rischen nystagmus, is niet aannemelijk.

De roode kleur der coli-kolonies op de Endopiaat, wordt slechts
gedeeltelijk verklaard door de vorming van zuren.

De retransfusie van het in de buikholte uitgestorte bloed bij
den tubair-abortus, moet veroordeeld worden.

Aan de eischen voor het arts-examen worde voldoende kennis
der „verpleegkunst" toegevoegd.

	December 1910	April 1912	Augustus 1913.	10 Juni 1922.
R.	L.	R.	1 L.	1	L.	R.	L.
KLINISCHE LENGTE	49.1 c.M.	49.2 C.M.	54 C.M.	54.5 c.M.	60 c.M.	60J C.M.	93.5 C.M.	93.9 C.M.
ANATOMISCHE „	?	• ?	51 C.M.	51.5 c.M.			87.8 C.M.	87.9 c.M.
BUIGING	maxim.	maxim.	maxim.	maxim.			maxiin.	maxim.
STREKKING	maxim.	maxim.	maxim.	maxim.			maxim.	maxim.
ABDUCTIE	20°	45°	40°	50°	35°		35°	42°
ADDUCTIE	20°	45°			8°		27°	29°
BINNENW. ROTATIE	20°	45°	20°	35°			50°	45°
BUITENW. ROTATIE	35°	50°	35°	50°	30°		35°	55°

R.	L.	R.	L.	R.	L.
beperkt	maxim.	tot 25°	tot 25°	maxim.	maxim.
weinig				maxim.	maxim.
beperkt	maxim.	maxim.	maxim.
over 13°	over 35°			over 26°	over 38°
over 8°	over 50°	over 48°	over 70°	over 38°	over 40°
over 10°	over 25°	over 28°	over 38°	over 15°	over 35°
opge-				over 50°
heven	over 50°	over 50°	over 50°	over 50°
66.5 C.M.	66.5 c.M.	68.3 c.M.	69.1 C.M.	73.4 c.M.	74.2 c.M.
64 c.M.	64 C.M.	65.5 c.M.	66.5 c.M.	70.5 c.M.	70.5 C.M.
30 c.M.	32 C.M.	33 c.M.	35 c.M.	33 C.M.	35.3 C.M.
21.5 c.M.	23 c.M.	21 c.M.	22 c.M.	25.3 ctM.	26.2 C.M.
normaal			-1-2C.M.	normaal


	\'i Ij
	ü 1 ( 4
	1
. -v	. r i S
	i

Onderzoek van:	December 1919.	November 1921.	October 1\'	?22.
R.	L. 1	R.	L.	R.	L.
KLINISCHE LENGTE	49.5 C.M.	49.5 C.M.	57.8 C.M.	58.8 c.M.	59i c.M.	60i C.M.
OMTREK BOVENBEEN	26.5 C.M.	29.5 C.M.	31.5 c.M.	33 c.M.	atrophie
OMTREK ONDERBEEN	20 C.M.	21 C.M.	22.2 c.M.	23.2 c.M.	atrophie
FLEXIE	40°	30°	tot 32°	tot 32°	beperkt (20°)\'
EXTENSIE	maxim.	maxim.	—	—	weinig beperkt
ABDUCTIE	30°	45°	45°	63°	weinig beperkt
ADDUCTIE	30°	40°	30°	30°	weinig beperkt
BUITENW. ROTATIE	40°	60°	40°	40°	weinig beperkt
BINNENW. ROTATIE	15°	35°	31°	45°	sterk beperkt

No.	% \'i O	1 hJ	i s" fe S rt	8 tó	s .2- \'N •O c <	s 3 a u H	a n	■d rt ü U g	OJ s, N	a a	Opmerkingen.
I.	m	5 j.					plotseling	goed	R	5 j.	later dubbelz.
n.	m.	4 j.	—	—				goed	R		later dubbelz.
III.	m	8 j.	. —	—	—	—	langzaam	goed	L	7 j.
IV.	m	7 j.	—	—					R
V.	m	9j.	—	—				infantiel	R
VI.	m	7 j.	—	—	—	—	langzaam	?	L	4 j.
VII.	m	15 j.	—	—	—	—	vrij plotseling	goed	R	14 j.
VIII.	m.	8 j.	_	_	_		vrij plotseling	goed	L	8 j.	later andere heup ook af-
									wijkend.
IX.	m	9 j.	_	_				goed	R		later dubbelz.
X.	in	10 j.	haemophille	—	—	—	langzaam	tenger	L	9 j.
XI.	m	6 j.	—	—	—	—	langzaam	goed	R	5 j.
XII.	m	5 j.	_	licht	—	—	langzaam	goed	R	5 j.
XIII.	m	6 j.	—	—	—	—	langzaam	goed	R	1 2 j.


Mêm	• Vf \' •*.\'■,

■■s