TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD
VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE
UTRECHT. OP GEZAG VAN DEN REC-
TOR-MAGNIFICUS Dr. A. J. P. VAN
DEN BROEK. HOOGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE.
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT
DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BE-
DENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER
GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP
DINSDAG 4 DECEMBER 1 923, DES
NAMIDDAGS TE VIER UUR. DOOR

QAAHO Vinn V1AV DH]r)UH>ïs^iav «HT
. .ïïaKn>i2HHMH0 HG VA ÇÏOTDOa WAV
ht rrdTK9/3vm]]^?rA]ni HQ waa
oa^ mmc] wvv oas3d qo .\'i\'hdhhtu
XAV-.q .A .iQ

^HCîT!.\'JT.ltj:.Wi -ICI 1/ÎAV mDMlWAm
10 ^HOKUGvl IV ar au/il/>ia!ÎHMHD
^HÜ f/.HOHCl ^ DACiat^IQ

Het voltooien van dit proefschrift is mij een welkome ge-
egenheid U, Hoogleeraren en Docenten der Medische en Natuur-
ptiilosophische Faculteit der Amsterdamsche Universiteit, te
aanken voor het genoten onderwijs.

Met weemoed herdenk ik mijn te vroeg gestorven leermeesters,
onder hen vooral Professor Pel, wiens onvergetelijke lessen
mij nog steeds in dankbare herinnering blijven.

Hooggeleerde Hijmans van den Bergh, Hooggeachte Pro-
motor ; U ben ik wel den allermeesten dank verschuldigd voor
het vele dat ik gedurende mijn assistentschap van U mocht
leeren. Ik heb het werken in Uwe kliniek steeds als een voor-
recht beschouwd. Gij toch verstaat in bijzondere mate de
kunst om bij Uwe leerlingen belangstelling te wekken voor de
wetenschappelijke problemen der kliniek, zonder in het minst
na te laten hen te doordringen van het besef dat de zieke
mensch" toch wel vóór alles hunne algeheele toewijding ëischt
Wanneer ik later de jaren van mijn assistentschap steeds met
dankbaarheid en genoegen zal gedenken, dan ligt dit mede aan
den aangenamen geest van samenwerking, die dank zij de
door U gehuldigde opvattingen in Uwe kliniek heerscht. Zeer
erkentelijk blijf ik U voorts voor de gelegenheid die Gij mij
geboden hebt dit proefschrift tijdens mijn assistentschap te
bewerken en voor Uwe wenken en raadgevingen.

Gij allen die mij bij de bewerking van dit proefschrift op
eenigerlei wijze behulpzaam zijt geweest wilt wel op deze plaats
mijn grooten dank aanvaarden.

In het bijzonder gevoel ik mij verplicht jegens U, Zeergeleerde
Muller, voor den belangrijken steun dien Gij mij bij het che-
misch onderzoek geboden hebt. Met een buitengewone hulp-
vaardigheid hebt Gij mij tal van omslachtige analysen uit de
hand genomen en mij gesteund bij de chemische onderzoekingen
die ik zelf verricht heb. Ik betwijfel zeer of ik zonder Uwe
hulp in de meer uitvoerige bewerking van het chemisch ge-
deelte geslaagd zou zijn.

die mij over de gasstofwisseling mijner patiënten belangrijke
gegevens hebt verstrekt, op deze plaats mijn dank betuigen.

Reeds verscheidene jaren zijn verstreken sinds ik U, Zeer-
geleerde WoLVius, assisteerde aan het MiUtair Hospitaal te
Utrecht, waar Gij destijds internist waart. Ik ben U nog steeds
dankbaar voor den aangenamen en leerzamen tijd daar door-
gebracht.

Met eerbied gedenk ik de nagedachtenis van Doctor Broers
die mij ongeveer terzelfder tijd gastvrijheid verleende in het
Centraal Laboratorium.

Tenslotte betuig ik dan nog aan mijne medeassistenten van
vroeger en nu mijn erkentelijkheid voor de vriendschappelijke
samenwerking.

HOOFDSTUK X.
Over de oorzaken van den vertraagden groei en van de complicaties 177

Over het intestinaal infantilisme in zijn verhouding tot de chro-
nische diarrheeën bij oudere kinderen die niet tot infantilisme
leiden. Lichte vorm van intestinaal infantilisme („non-diarrhoeic
type") .................................................. 194

Naar aanleiding van eenige patiënten die in de Geneeskundige
Kliniek der Rijksuniversiteit te Utrecht door mij zijn waarge-
nomen, werd deze verhandeling geschreven. Hoewel het aan-
vankelijk in mijn bedoeling lag slechts dat weer te geven, wat
de bestudeering van mijn eigen gevallen mij heeft geleerd,
heb ik later besloten de uitkomsten van mijn eigen onderzoek
te verwerken tot een monographie door ze in te lasschen in
een overzicht van wat in de wereldUteratuur over het intestinaal
infantilisme en de daarmee samenhangende vraagstukken is
geschreven. Ik werd daartoe geleid eenerzijds door het feit
dat deze zeldzame ziekte bij vele geneesheeren nog onbekend
is, anderzijds doordat ik zelf in hooge mate het gemis gevoeld
heb van een volledige samenvatting der vrij verspreide litera-
tuur, die een basis zou kunnen vormen voor de verdere studie
der ziekte.

Alvorens een beschrijving te geven der door mij waarge-
nomen gevallen met de onderzoekingen die ik daarover heb
verricht, wil ik trachten den lezer met het ziektebeeld ver-
trouwd te maken door dit door de eerste beschrijvers zelf,
in historische volgorde te laten ontwikkelen. Een korte inleiding
moge aan dit historisch overzicht voorafgaan.

De naam „intestinaal infantihsme" werd in 1908 door den
Amerikaan Herter gegeven aan een ziektetoestand dien hij
bij oudere kinderen had waargenomen en welke gekenmerkt
werd door het samengaan van vertraagden groei en het jaren-
lang bestaan van chronische diarrhee. Sindsdien wordt deze
naam het meest gebruikt om dergelijke ziektetoestanden aan
te duiden. Toch is dit niet in alle landen het geval. Evenals
zoo vele andere ziekten is deze ziekte door verschillende onder-
zoekers, onafhankelijk van elkaar, op verschillende tijdstippen
ontdekt. Bijna gelijktijdig met Herter, beschreef in 1909
m Duitschland Heubner dergelijke ziektetoestanden onder
den naam van „Schwere Verdauungsinsuffizienz jenseits des

Sauglingsalters", terwijl in Engeland reeds in 1888 door Gee
gewezen was op een soortgelijke ziekte, die hij met den naam
„coeliac disease" betitelde. Sindsdien heeft het ziektebeeld
zich in de medische literatuur der genoemde landen een
plaats weten te veroveren en wordt het in die respectievelijke
landen, ook heden, nog algemeen met den naam aangeduid,
dien de eerste beschrijvers er aan hebben gegeven. Zoo leest
men in de Engelsche pubhcaties den naam „coehac disease",
in de Amerikaansche den naam „intestinal infantilism" en in
de Duitsche den naam „schwere Verdauungsinsuffizienz".

De vraag in hoeverre de genoemde schrijvers en zij die na
hen over de ziekte hebben geschreven wel allen precies dezelfde
ziekten op het oog hebben gehad wil ik thans nog onbesproken
laten.

Voorloopig wil ik slechts trachten den lezer vertrouwd te
maken met de in Engeland, Amerika en Duitschland heerschende
opvattingen over de kliniek en de aetiologie van ziektetoestanden,
die althans dit gemeen hebben dat ze bij kinderen voorkomen
na den zuigelingenleeftijd en dat groeivertraging met diarrhee
er de voornaamste symptomen van zijn.

Het thans volgend literatuuroverzicht, waarin ik de op-
vattingen der verschillende schrijvers, zooveel mogelijk met
hun eigen woorden zal weergeven, heb ik dan ook gesplitst
in een Engelsch, Amerikaansch en Duitsch deel, die elk af-
zonderlijk, als een geheel moeten worden beschouwd. Op even-
tueele overeenkomsten en verschillen tusschen de diverse
opvattingen zal reeds in dit overzicht, maar meer nog in den
verderen loop van deze verhandeUng de aandacht worden ge-
vestigd.

Omdat de Engelsche literatuur, die buiten Engeland geheel
onbekend schijnt te zijn, de oudste is (de ziekte werd er 20
jaar eerder dan elders beschreven), zal ik met het Engelsche
overzicht beginnen.

In het jaar 1888 wees een toen bekend Engelsch khnicus
Dr. Samuel Gee in een kort artikel van een paar bladzijden i)
op een ziektebeeld dat hij bij kinderen had waargenomen. Hij
beschrijft het als een chronische spijsverteringsstoornis, die zich
bij voorkeur bij kinderen tusschen een en vijf jaar voordoet,
vaak in het tweede levensjaar begint en gekenmerkt is door
het typische uiterlijk der ontlasting. Deze is week, ongevormd,
hoewel niet waterdun, volumineuzer dan het opgenomen voedsel
zou doen verwachten, bleek van kleur, alsof de gal eraan
ontbrak ; verder is zij gistend, schuimend en erg stinkend. De
kleur is nu eens meer geel, dan weer meer grijs, het uiterlijk
wordt met dat van havermeelpap vergeleken.

Behalve door de typische ontlasting wordt het ziektebeeld
nog gekenmerkt door bloedarmoede en vermagering, meer
in het bijzonder van de ledematen, wier spierkracht grooten-
deels verloren is gegaan ; de buik, die meestal week, donzig
aanvoelt is soms opgezet.

De aandoening ontwikkelt zich gewoonlijk langzamerhand ;
de oorzaak ervan ligt in het duister, ook de lijkopening geeft
geen opheldering; de ziekte duurt lang en eindigt vaak met
den dood in aansluiting aan een complicatie, bijv. cholera-achtige
diarrhee ; andere malen kan geheel of gedeeltelijk herstel plaats
vmden. Wanneer de ziekte in een actief stadium is, groeien de
kinderen niet meer en zelfs wanneer er een neiging tot genezing
bestaat, blijven zij min en klein.

Volgens Gee komt de ziekte ook wel bij volwassenen voor
die vanuit Indië, waar men van diarrhoea alba of diarrhoea

chylosa spreekt, naar Engeland zijn teruggekeerd. De benaming
diarrhee vindt hij echter minder juist daar de ontlasting vaak
niet frequenter is dan normaal en de patiënt soms dagelijks
slechts één volumineuze witte ontlasting deponeert. Gee spreekt
van ,,coeliac affection", welken naam hij aan Caelius Aurelianus
ontleent, die allerlei chronische diarrheeën, o. a. ook de witte
onder één naam samenvat, en wel als ,,passio ventriculosa,
quam Graeci zot?jxzy,y vocant" = buik). Het bij-

voeglijk naamwoord ,,coeliac", dat wij bij Gee het eerst
en wel met affection, in de latere Engelsche literatuur met
disease of infantilism verbonden vinden, wordt in Engeland
algemeen gebruikt, om het hierboven beschreven ziektebeeld
van Gee aan te duiden, dat zich, zooals later zal blijken, een
zelfstandige plaats heeft weten te veroveren in de Engelsche
kindergeneeskunde. Om de Engelsche benaming te vermijden
zal ik de ziekte in het vervolg ,,morbus coeliacus" noemen,
welken naam ik aan Poynton (zie later) ontneem.

In 1889, een jaar na de oorspronkelijke publicatie, deelt
Gibbons vier door hem waargenomen gevallen van morbus
coehacus mede waarbij hij er nog op wijst dat de op havermeel-
pap gelijkende ontlasting twee tot drie, gewoonlijk éénmaal
daags geloosd wordt, hoewel nu en dan ook echte diarrhee
kan voorkomen, waarbij de ontlasting dan frequent en zeer
dun, een enkele maal zelfs waterdun is. Deze aanvallen van
diarrhee zijn echter van ondergeschikt belang, behalve bij
enkele kinderen waarbij ze zich gedurende het geheele ziekte-
verloop herhalen. De eetlust is soms buitensporig, meestal
slecht. Gibbons wijst er dan nog op dat de oorzaak der ziekte
geheel in het duister hgt, dat de ziekte niet verward moet
worden met de chronische diarrheeën bij kinderen, die meestal
een ondoelmatige voeding tot oorzaak hebben en dus vooral
onder de armere bevolking voorkomen, in tegenstelling met
den morbus coeliacus, die zoowel arm als rijk treft. Trouwens
van echte diarrhee kan men bij deze ziekte niet spreken, hoewel
de lijders wel voorbeschikt zijn tot het krijgen van frequente
en dunne ontlastingen. Tegen de meening dat morbus coeliacus
en Indische spruw identiek zouden zijn, komt Gibbons op en

wel op grond van de pathologisch-anatomische veranderingen,
die bij spruw gevonden, bij morbus coeliacus gemist worden.

Hij houdt zich verder bezig met de mogelijke oorzaak van
het lijden, wijst erop, dat erfelijke momenten niet aansprakelijk
kunnen worden gesteld, dat de ziekte voor kan komen bij in
elk opzicht gezonde families, dat tuberculose of syphilis nooit,
jicht daarentegen vaak in de familie der patiënten aangetroffen
wordt en dat tuberkelbacillen nooit in de faeces worden ge-
vonden.

Na eenige theoretische beschouwingen komt Gibbons tot
de hypothese dat, bij gebreke aan pathologisch-anatomische
gegevens, de oorzaak wel moet berusten op functioneele stoor-
nissen in het zenuwapparaat dat de secretie van lever, pan-
creas en darmwandklieren regelt en dat de spierzwakte, de ver-
moeidheid en het algemeen onwelzijn opgevat moeten worden
als verschijnselen van autointoxicatie, tengevolge van de resorptie
uit den darm van voor het organisme schadelijke producten.

De zenuwtheorie wordt gegrond op het feit dat witte ont-
lasting wel zou voorkomen na het gebruik van opium of zijn
• alkaloiden, bij patiënten lijdende aan asthma, vóór een aanval,
en bij epileptische insulten.

Veertien jaar lang duurt het nu, eer in de Engelsche literatuur
weer iets over de ziekte vernomen wordt. Eerst weer in 1903
beschrijft de bekende kinderarts Che adle i) vijf gevallen van
morbus coeliacus, die hij rangschikt onder het opschrift
„acholia". Met dit woord duidt hij ziektetoestanden aan, die
gekenmerkt zijn door de uitscheiding van kleurlooze faeces,
zonder icterus.

Als voorbeelden van ,,acholia" worden genoemd de morbus
<:oeliacus bij kinderen ; bij volwassenen de diarrhoea alba, spruw
en de afsluiting van den ductus pancreaticus.

Meer uitvoerig wordt nu, aan de hand van vijf gevallen
de morbus coeliacus beschreven met er naast een typisch geval
van spruw^ waarbij op de groote gelijkenis dier beide ziekten
gewezen wordt. Cheadle vestigt de aandacht op het hooge
vetgehalte der faeces, waarover zijn voorgangers zwegen ; hij
deelt de uitkomsten mede van eenige vetanalysen die bij morbus,
coeüacus en spruw verricht werden. Ook wijst hij op het ont-

breken van galpigment en galzure zouten in de faeces van
verschillende patiënten en op het feit dat de urine in een geval
slechts weinig ureum bevatte en ook eens leucinekristallen
werden ontdekt.

Een en ander doet hem er toe besluiten, zoowel bij morbus
coeliacus als bij spruw, een functiestoornis van de lever en
misschien ook van het pancreas aan te nemen.

Vele jaren gaan nu weder voorbij zonder dat men in de
Engelsche literatuur een publicatie over morbus coeliacus
tegenkomt.

Eerst in 1913 verschijnt over deze ziekte weer een mede-
deeling van poynton, Nabarro en Armstrong onder den
titel: ,,A contribution to the Study of a group of cases of chronic
recurrent diarrhoea in childhood". i) Hierin worden negen ge-
vallen van telkens terugkeerende diarrhee bij kinderen
beschreven. De schrijvers plaatsen opzettelijk den naam morbus
coeliacus niet boven hun opstel, omdat sommigen hunner
patiënten in den beginne niet de karakteristieke verschijnselen
van dit lijden vertoonden, terwijl anderen weer gedurende
het langdurige verloop der ziekte diarrheeën hadden, die nu eens
groen, dan weer bruin of met bloed gemengd waren. Hoewel
de schrijvers toegeven dat er ook patiënten waren wier ontlasting
vanaf of bijna vanaf het begin het typische aspect der coehacus-
faeces had, terwijl dit bij weer andere patiënten van het begin
tot het eind der ziekte het geval was, vragen zij zich toch af
of de morbus coeliacus wel een zelfstandige ziekte genoemd
mag worden. De vraag wordt gesteld of de coeliacus-symptomen
misschien een uiting zijn van een bijzondere stoornis van den
darm of een ander orgaan, die als verwikkeling bij verschillende
buikaandoeningen zou voorkomen of dat ze het gevolg zijn van
een ondoelmatig dieet bij een ziekte die voortduurt, ook al
verdwijnen die symptomen door verbetering van het dieet. Nog
andere minder belangrijke vragen worden gesteld, terwijl nog
enkele beschouwingen worden vastgeknoopt aan de patho-
logisch-anatomische gegevens, die het eerst beschreven letaal
verloopen geval heeft opgeleverd en waarop ik elders nog zal
terugkomen. Voorloopig volsta ik met deze korte mededeeling

1) Proceedings of the Royal Society of Medicine VH, Part. II, Medical
Section : 10 (28 Oct.) 1913-

waarvan de quintessens is, dat bij enkele schrijvers twijfel
njst aan de waarde van den morbus coeliacus als ziekte op
zichzelf, op grond van het feit dat bij hun patiënten, lijdende
aan chronische diarrhee de typische verschijnselen der ziekte
niet zoozeer op den voorgrond traden.

In tegenstelling echter met laatstgenoemde schrijvers, houden
Hutchison en Waugh in het eveneens in 1913 verschenen
Kngelsche leerboek over kinderziekten i) streng vast aan het
ziektebeeld van Gee en wijden zij er, naast de „chronic indiges-
tion", een afzonderlijk hoofdstuk aan, waarin zij de aetiologie,
kliniek en prognose bespreken.

Thans rest mij nog, een overzicht te geven van dat wat na
1913 in de Engelsche literatuur over morbus coehacus versche-
nen is. Vermoedelijk wel wegens de zeldzaamheid der ziekte
IS het aantal der sindsdien verschenen pubUcaties klein. Toch
zal ik ze hier niet opsommen, daar ze ons, wat de kliniek betreft,
niet veel nieuws leeren en ze later nog ter sprake zullen komen,
voor zoover er belangrijke pathologisch-anatomische, chemische
of therapeutische gegevens in vermeld staan. Alvorens dit
overzicht af te sluiten wil ik nog slechts op eenige artikelen
wijzen, die geschreven zijn door Still, den bekenden paediater
naar aanleiding van wat hij over het ziektebeeld in een der
Lumleian lectures 2) heeft medegedeeld. Blijkbaar heeft Still
wel de grootste ervaring opgedaan, zoowel van hen die vóór,
als van hen, die na 1918, ook buiten Engeland, over de ziekte
hebben geschreven ; in den loop der jaren nam hij niet minder
dan 41 gevallen waar. Nog herhaaldelijk zal ik op Still\'s
publicatie terugkomen. In zijn eigen woorden geef ik nog even
weer hoe deze meest ervaren kenner het ziektebeeld beschrijft :

,,Wanneer de ziekte reeds twee of drie jaar geduurd heeft
is zij reeds uitgesproken genoeg om op te vallen.

Het kind is bleek en mager, ofschoon het gezicht zooals Gee
opgemerkt heeft, soms vol en dik blijft, ook al is de ziekte
al in een vergevorderd stadium. De opgezette buik vormt een
groote tegenstelhng met de vermagerde ledematen ; over het
geheel krijgt men den indruk dat de patiënt aan tuberculeuze

peritonitis lijdt, waarmee morbus coeliacus dan ook licht ver-
ward kan worden, Het meest treft wel de discongruentie die
er bestaat tusschen de grootte van het kind en zijn leeftijd.
Een kind dat slechts weinig ouder lijkt dan twaalf maanden,
verrast ons doordat het plotseling begint te spreken en brengt
ons tot de ontdekking dat het minstens een of twee, ja soms
wel drie of vier jaar ouder is dan we dachten. Bij navraag
blijkt dan dat de ontlasting, ofschoon niet meer dan één of
tweemaal daags geloosd, sinds het begin der ziekte nooit ge-
vormd is geweest, terwijl de kleur er van over het algemeen
bleek is of op havermeelpap gelijkt. Met tusschenpoozen van een
paar weken wordt de ontlasting dunner en frequenter ; inplaats
van een of tweemaal daags, wordt zij dan drie of viermaal
daags geloosd. Deze terugkeerende perioden van diarrhee zijn
zeer karakteristiek voor de ziekte.

Het lichaamsgewicht neemt, ondanks de schommelingen, ge-
durende vele maanden niet blijvend toe, zelfs een of twee
jaren kan het blijven staan; tenslotte kan zelfs een achteruitgang
van het gewicht de einduitkomst zijn van de gewichtsvariaties
gedurende eenige jaren.

Zoo duurt de ziekte maanden en jaren lang voort. Vermagerd
en verzwakt voert het kind een ziekelijk bestaan. Nu en dan
treden perioden van verbetering op, die weer worden gevolgd
door een inzinking, totdat de ontlasting, door de toepassing
van een streng dieet langzamerhand meer normaal wordt
en het kind misschien zijn gezondheid terugkrijgt. Het is dan
wel weer in staat min of meer als elk ander mensch voedsel
tot zich te nemen, maar in grootte staat het toch bij anderen
ten achter, tengevolge van het tijdverlies dat het tijdens de
periode van groeistilstand geleden heeft. Een dergelijke gunstige
afloop mag nog niet eens in alle gevallen verwacht worden ;
immers de telkens terugkeerende aanvallen van diarrhee leiden
tot een toestand van uitputting en kunnen den dood tengevolge
hebben".

Met deze woorden van den ervaren paediater wil ik dit
Engelsche literatuuroverzicht beëindigen, waarin ik getracht
heb een schets te geven van het klinische ziektebeeld, zooals
zich dat reeds meer dan dertig jaar in die Hteratuur heeft ge-
handhaafd.

Terwijl de voorafgaande literatuur buiten Engeland eigenlijk
geheel onbekend bleef, is de kennis van het ziektebeeld door
Herter beschreven, overal in de wereld doorgedrongen, zoodat
.-Infantilisme van Herter", „Intestinaal Infantilisme" namen
zijn die wijd en zijd en dus ook in ons land burgerrecht hebben
verkregen.

Behalve van de verdiensten van den schrijver zelf, zal dit ook
wel het gevolg zijn van de Duitsche vertaling van het boekje,
die een jaar later verscheen. 2) Om twee redenen zal ik wat
langer stilstaan bij de publicatie van Herter, primo, omdat
^ ziekte, die hier wordt behandeld buiten Engeland aan
Herter\'s naam verbonden is, secundo, omdat Herter getracht
leeft met behulp der bacteriologie en chemie nader door te
dringen tot het wezen der ziekte.

De naam intestinaal infantilisme, die uit wil drukken dat de
groeivertraging het gevolg is van de darmaandoening, doet
uitkomen dat Herter in de allereerste plaats getroffen werd

l\\ New-York. The Macmillan Company. 1908.
) Leipzig-Wien. Franz Deuticke, 1909.

door de gestoorde ontwikkeling zijner patiënten. Hij wijst
er echter op dat alléén de lichamelijke ontwikkeling gestoord
is, de geestelijke gaat haar normalen gang. Ook heeft de schedel
de grootte die overeenkomt met het aantal jaren dat het kind
oud is. Wat verder opvalt is de opgezette buik, de geringe
graad van anaemie en de spoedig optredende lichamelijke en
geestelijke vermoeidheid. De stoornis van den kant van het
darmkanaal uit zich in het optreden van weeke, zelden water-
dunne ontlastingen, die zeer veel vet bevatten, vaak zóóveel
dat men van steatorrhoe zou mogen spreken. Gewoonlijk is
er een overmaat van slijm en epitheelcellen bij. Hoewel de
frequentie over het algemeen normaal is, treden toch nu en dan
veelvuldige en dunne ontlastingen op. Ze zijn echter zelden
waterdun, verergeren evenwel den algemeenen toestand ten
zeerste. Symptomen van secundaire beteekenis zijn een buiten-
gewone eetlust, een labiele psyche, subnormale temperatuur met
koude handen en voeten, soms lichte verschijnselen van rachitis.
Wanneer dan verder uit de ziektegeschiedenissen nog blijkt
dat de kinderen gedurende het eerste levensjaar gezond waren
en dat de ziekte meestal eerst in het tweede levensjaar optrad,
dan komt men wel tot de overtuiging dat het klinische beeld
geheel overeenstemt met dat, wat Gee opgesteld heeft. In
zooverre geeft Herter dus eigenlijk niets nieuws. Zijn ver-
diensten liggen meer op het gebied der verklaring van het
ziektebeeld. Ook al zijn de meesten het met zijn opvattingen
over de aetiologie niet eens, zijn vondsten zijn toch zeer zeker
van belang, al was het maar doordat hij met zijn pogen om de
duistere oorzaken der ziekte op te sporen voor velen een prikkel
is geweest tot nader onderzoek. Twee vragen moeten volgens
hem beantwoord worden ; in de eerste plaats : wat is de oorzaak
der groeistoornis, in de tweede plaats: waardoor wordt de
chronische intoxicatie verklaard, die vermoedelijk wel de oorzaak
is van de spoedige vermoeidheid van de spieren en den geest.
De oorzaak van den vertraagden groei schrijft hij op grond van
uitgebreide chemische onderzoekingen van faeces en urine toe
aan een stoornis in de resorptie der opgenomen voedings-
middelen (vetten, eiwitten en anorganische zouten). De resorp-

1) Ook Still houdt den morbus coeliacus en het intestinaal infan-
tilisme voor identiek.

tiestoornis is volgens hem weer het gevolg van een chronische
ontsteking van ileum en colon, veroorzaakt door de aanwezig-
heid en overheersching van abnormale darmbacteriën. Diezelfde
bacteriën stelt hij aansprakelijk voor de chronische vergiftiging
van het spierzenuwstelsel. Door hun inwerking op den darminhoud
ontstaan rottingsproducten in overmaat (indol, indolazijnzuur,
phenol en aromatische oxyzuren), die na hun passage door
^n darmwand die vergiftiging bewerkstelligen. Bij de bestu-
deenng van de darmflora der lijders aan intestinaal infantilisme
vond Herter dat in het begin en in het hoogtestadium der
ziekte bepaalde darmbacteriën overheerschen. Het zijn gram-
Positieve bacteriën van het type van den Bacillus bifidus,
Bacillus infantilis. Bacillus acidophilus en coccen. De gram-
negatieve Bacillus coli en lactis aerogenes ontbreken. Terwijl
de overheersching der eerstgenoemde bacteriën in den darm
van den zuigeling een normaal verschijnsel is, moet het blij-
ven voortbestaan er van bij het infantilisme tot in het derde,
ja zesde jaar, volgens Herter beslist als pathologisch gelden.
Hij vermoedt dan ook dat die bacteriën de oorzaak zijn van
de darmontsteking en de intoxicatie.

In de volgende hoofdstukken zal ik nog herhaaldelijk op
Herter\'s onderzoekingen terugkomen, terwijl ook over de door
hem ingestelde therapie ter bestemder plaatse gesproken zal
worden. Voorloopig volsta ik met deze korte samenvatting van
zijn khnische beschrijving en zijn opvattingen over de aetiologie.

Het spreekt wel van zelf dat na 1908 in de Amerikaansche
literatuur nog verschillende publicaties over intestinaal infan-
tilisme het licht hebben gezien. Ook buiten Amerika was dit
het geval. Zij leeren ons, wat de kliniek betreft, echter weinig
nieuws en zullen voor zoover ze betrekking hebben op meer
bijzondere onderzoekingen elders ter sprake komen. Daarom
volsta ik, voor wat de Amerikaansche literatuur betreft, voor-
loopig met deze eene publicatie.

In de inleiding heb ik vermeld dat een op het intestinaal
infantihsme gelijkend ziektebeeld in Duitschland het eerst in
1909 door Heubner werd beschreven. Eigenlijk is dit niet
geheel juist. Reeds vroeger, zelfs vóór dat Herter zijn ziekte-
beeld opstelde, had Tobler de aandacht gevestigd op soort-
gelijke ziektetoestanden. Of het komt door het gelijktijdig
verschijnen van het boekje van Herter, of dat het komt
door het autoritair gezag van den schrijver en zijn kernachtige
wijze van uitdrukken, het blijft een feit dat eerst na Heub-
ner\'s publicatie de ziekte in Duitschland algemeen bekend is
geworden en dat zijn naam alléén en niet die van Tobler
eraan verbonden is.

In 1904 dan wees Tobler in een artikel getiteld „Ueher
Pseudoascites als Folgezustand chronischer Enteritis", op
het voorkomen van ascitessymptomen bij kinderen met chro-
nische darmstoornissen, die evenwel niet op de aanwezigheid
van vrij vocht in de buikholte berusten. Elders zal ik over
dit symptoom dat bij intestinaal infantilisme veel voorkomt,
nog spreken. Hier vestig ik er alleen de aandacht op dat Tobler
het verschijnsel niet alleen waarnam bij kinderen die aan buik-
tuberculose leden, maar vooral bij kinderen, boven den zuige-
lingenleeftijd, wier chronische diarrheeën wel aanvankelijk aan
tuberculose deden denken, maar bij wie operatie en verder
verloop aantoonde dat er van tuberculose geen sprake was.
Deze laatste kinderen die meestal in een zeer slechten toestand
verkeerden, leden volgens hem aan een chronische enteritis.
Ze waren mager, zeer verzwakt; velen waren in groei achter-
gebleven, het meest viel hun zeer sterk opgezetten buik op.
Tobler vestigt er verder de aandacht op, dat deze patiënten
opvallend vaak grauwe acholische, vetglanzende, zalfachtige ont-
lastingen loozen en dat diarrheeën niet steeds aanwezig zijn.

maar dat na een periode van diarrhee een stadium kan op-
treden, waarin eerder neiging tot constipatie bestaat.

Ongetwijfeld heeft Tobler ziektegevallen op het oog gehad
die op één lijn gesteld mogen worden met die, welke later tot
het intestinaal infantilisme gerekend werden. Dit neemt even-
wel niet weg, dat, zooals gezegd, zijn naam in de latere publi-
caties niet wordt genoemd.

Ik zou thans moeten overgaan tot het weergeven van het
ziektebeeld van Heubner. Alvorens dit echter te doen wil ik
eerst nog de aandacht vragen voor enkele publicaties van
den Wiesbadener arts Schütz, handelend over ,,chronische
\'»^(iagdarmdys\'pepsie en chronische dyspeptische diarrheeën" zooals
hij het zelf in 1909 uitdrukte.

Na reeds in 1904 een geval meegedeeld te hebben van chro-
nische diarrhee bij een 13-jarig kind, dat en wat de groeistoor-
nis en wat het karakter der faeces betreft wel een intestinale
infantilist mocht worden genoemd i), publiceerde hij een jaar
later 2) de uitkomsten van een onderzoek dat hij verricht had
bij 3 kinderen uit één gezin, lijdende aan chronische maag-
darmdyspepsie. Daar de groei niet gestoord w^as en ook de
faeces niet het karakter hadden, zooals we dat uit vroegere
publicaties hebben leeren kennen, is het zeer de vraag of we
deze patiënten wel als intestinale infantilisten mogen be-
schouwen. Ik ga dan ook op deze gevallen niet dieper in, temeer
waar Schütz soortgelijke patiënten in meer omvattende arti-
kelen beschreven heeft die ik nu zal bespreken. Zoo verscheen
in 1908 een uitgebreide mededeeling over chronische maag-
darmdyspepsie en chronische dyspeptische diarrheeën, waarin
de uitkomsten vermeld werden van een onderzoek ingesteld
bij

143 volwassenen en 12 kinderen. In het volgende jaar gaf
hij in een voordracht voor kinderartsen een samenvatting
van dat wat hij bij het onderzoek dier 12, toen toegenomen
tot 15 kinderen had gevonden. De 7 jongens en 8 meisjes kwamen
meest op 2 tot 7V2-jarigen leeftijd in behandeling wegens darm-
stoornissen. Deels leden ze sinds langen tijd voortdurend of

Deutsches Archiv, f.klin. Medizin, 8O1580, 1904.
Jahrb. f. Kinderhlk. 62794, 1905.
\') Deutsches Archiv f.klin. Medizin. 94:125, 1908.
Therap. Monatshefte 23:354 (Ju^i) 1909.

periodiek aan diarrheeën, deels waren de diarrheeën zeldzaam
en kwamen overwegend gebonden ontlastingen voor; in de
helft van de gevallen was er in de diarrhee vrije perioden meer of
minder sterke neiging tot verstopping. Andere verschijnselen
van den kant van het maagdarmkanaal werden nauwelijks
waargenomen (bij 2 kinderen koliekpijnen). De eetlust was
meestal slecht. In ii gevallen bestond er koorts, soms al jarenlang.

De lichamelijke ontwikkeling leed sterk. De kinderen bleven
tenger, werden zwak, zenuwachtig, humeurig en sUepen deels
slecht ; 7 hadden een meestal lichte rachitis doorgemaakt.

Bij de meesten bleef het gewicht jarenlang staan of ging het
zelfs achteruit. Zoo wogen de kinderen van 4—8 jaar slechts
15—20, het bevengenoemde 13-jarige meisje slechts 24 K.G.
Allen waren zeer anaemisch. Eenige kinderen vertoonden een
matige opzetting van den buik, 2 duidelijke vergrooting van
de lever, i tevens van de milt. De maagfunctie die in 11 ge-
vallen werd nagegaan, toonde in één geval achylie, in een
ander hyperaciditeit aan ; in 9 gevallen was er hypaciditeit.
De faeces werden onderzocht volgens de bekende, door
Schmidt en Strasburger aangegeven methode. Hiermee
werden dezelfde afwijkingen gevonden als bij de volwassenen
die aan chronische maagdarmdyspepsie leden. Spier-, bind-
weefsel, vet en zetmeel werden in abnormale hoeveelheden met
de ontlasting uitgescheiden. Evenals bij de volwassenen vond
Schütz bij de kinderen overwegend gecombineerde stoornissen,
waaraan 2, 3 of 4 der zoo juist genoemde componenten deel-
namen.

Geisoleerde stoornissen gelijk die in een aantal gevallen bij
volwassenen met betrekking tot de bindweefsel- en vetvertering
gevonden waren, kwamen met uitzondering van een enkel
geval van zetmeelinsufficientie niet voor. De uitscheiding van
het spierweefsel en van het vet vertoonde in pathologische
gevallen hetzelfde karakter als bij de volwassenen. Die van het
spierweefsel was meestal slechts nu en dan vermeerderd, dus
niet geregeld verhoogd. De uitscheiding van het vet wisselde
meestal sterk of was in het algemeen geregeld verhoogd. Dit
zelfde geldt voor de uitscheiding van het zetmeel die evenals
bij het meerendeel der volwassenen (met zetmeel-insufficientie),
aan sterke schommelingen onderhevig was.

Bij bacteriologisch onderzoek bleken de faeces zoowel bij
kinderen als bij volwassenen naast normale darmbacteriën,
z-g. ,,wilde darmbacteriën" te bevatten, die in den patholo-
gischen darminhoud een voor hen geschikten voedingsbodem
gevonden hadden. Het waren butyricusvormen, proteus-, fluo-
rescens-, Hquefacienssoorten en andere tot vervloeiing voerende
rottingsbacteriën, lange bacillen, trommelstokvormen, coccen als
staphylo-, strepto- en diplococcen; verder gistcellen, reus-
achtige sporenophoopingen, leptothrixachtige draden en oidium
lactis. De gistcellen en sporen kwamen bij de kinderen het
meest constant voor.

Bij alle kinderen bevatte de ontlasting verder slijm, waarin
vaak erythrocyten en leucocyten gevonden werden. Als com-
plicaties trad bij één kind een darmbloeding, bij een ander
een etterige colitis en exsudatieve Polyarthritis op.

Wat de verklaring van het ziektebeeld betreft, wijst Schütz
er allereerst op dat de spijsvertering onder den invloed staat
Van fermenten, wier werking ondersteund wordt door mecha-
nische factoren. Daardoor zou het maagdarmkanaal in staat
zijn, zijn inhoud op bepaalde plaatsen zóólang vast te houden
tot al het oplosbare geresorbeerd is. Dat het ontbreken van
een bepaald ferment de oorzaak der ziekte zou zijn, lijkt on-
waarschijnlijk, daar elk ferment in het maag-darmkanaal meer
dan eenmaal vertegenwoordigd is en dus gecompenseerd kan
Worden. Veeleer gelooft Schütz aan een meer ingewikkelde
stoornis ; aan een stoornis in het compensatievermogen, dat het
organisme in staat stelt om, bij functieverhes van één ferment
of het niet meer doelmatig functioneeren van de spier op een
bepaalde plaats van het maagdarmkanaal, het verzuim op
een andere plaats in te halen. Schütz onderscheidt dan gas-
trogene, gastrointestinale en intestinale dyspepsieën, al naar
gelang de oorzaak der diarrhee te zoeken is in een veranderde
niaagfunctie alléén, in een veranderde maag- en darmfunctie
of in een veranderde darmfunctie zonder meer. De gastroin-
testinale vorm komt het meest voor ; meestal bestaat er dus
functiezwakte van het geheele maagdarmkanaal.

Hij wil dan nog als vierde vorm een bacteriogene onder-
scheiden, waarbij de resorptie ongestoord is, maar geweldige
bacteriewoekeringe n optreden, die hij aansprakelijk stelt voor

de groeistoornis (onttrekking van voedsel aan den zieke).
Tenslotte zou ook deze vorm berusten op een maagdarm-
insufficientie (stoornis van de bactericide functies).

Voor de aetiologie zijn nog van belang, in de eerste plaats
dat de erfelijkheid bij de chronische dyspepsieën een rol speelt
en in de tweede plaats dat het begin er van in de eerste levens-
jaren resp. in den zuigelingenleeftijd te vinden is. Bij niet minder
dan II van de 15 kinderen dateerde de ziekte uit de zuigeHngen-
periode, ja zelfs uit de allereerste maanden na de geboorte.

Dat ook bij de volwassenen de chronische dyspepsie ver terug,
tot in de kinderjaren kan reiken, blijkt uit het feit dat van
de 137 volwassenen die door Schütz onderzocht zijn, V? deel
der mannen en bijna 1/3 deel der vrouwen al in het eerste decen-
nium, ja, in de eerste levensjaren ziek was. De erfelijkheids-
factor spreekt uit het feit dat bij een aantal volwassenen de
ouders of broers en zusters aan maagdarmstoornissen geleden
hadden en dat er van de 15 kinderen 9 waren wier naaste
verwanten ook aan chronische diarrhee geleden hadden of
nu en dan nog leden.

Uit het feit dat alle onderzochte kinderen, op één na, als
zuigeling kunstmatig waren gevoed, besluit Schütz, dat naast
een aangeboren vaak ook geërfde minderwaardigheid van het
maagdarmkanaal, ook het voedingstrauma in het eerste levens-
jaar een rol speelt in de aetiologie van de chronische dyspep-
sieën der kinderjaren, die vaak in het latere leven worden
meegenomen. Van andere aetiologische factoren, die zoowel bij
volwassenen als bij oudere kinderen tot chronische dyspepsie
kunnen leiden worden genoemd : ondoelmatige voeding, ondoel-
matige verkleining der spijzen, anaemische toestanden, verder
alle ziekten die het organisme verzwakken en door verslechtering
van het bloed de secretie ongunstig beïnvloeden. Rachitis kan
nu eens het ontstaan eener dyspepsie in de hand werken, dan
weer kan dyspepsie tot rachitis leiden. Hiervoor zou pleiten
dat de helft der onderzochte kinderen aan rachitis leed, meestal
in hebten graad, terwijl de dyspepsie bijna steeds vóór de
rachitis opgetreden was.

Hiermede is wel het voornaamste gezegd over Schütz\'s
pubhcaties, waarbij ik wat langer heb stilgestaan, niet alleen
omdat ze betrekking hebben op het eenige meer uitgebreide

onderzoek van chronische dyspepsieën bij oudere kinderen, maar
ook omdat Heubner zijn waarnemingen met die van Schütz
in verband brengt.

,,Ueber schwere Verdauungsinsuffizienz heim Kinde jenseits des
Säuglingsalters" is de titel van de reeds genoemde verhandeling
die Otto Heubner, de bekende Duitsche paediater in 1909
uitgeeft 1) naar aanleiding van 10 patiënten, wier ziekte-
geschiedenissen werden toegevoegd. De weinige aandacht die
de ziekte voorheen had getrokken schrijft Heubner aan twee
oorzaken toe, eenerzijds aan de zeldzaamheid er van, anderzijds
aan het feit dat zij overwegend voorkomt onder de kinderen
der welgestelden. Het is een chronische ziekte die in het 2de
of 3de levensjaar begint, meest i tot 1V2 jaar duurt, zich echter
ook tot in het 9de jaar kan voortzetten ; ja, het is zelfs niet
uitgesloten dat een zwaktetoestand van het maagdarmkanaal
gedurende het geheele verdere leven blijft bestaan. Meestal komt
na veel gesukkel toch nog genezing tot stand ; slechts één geval
eindigde met den dood. Merkwaardig is het dat de periode
van het zoogen meestal zonder stoornissen verloopt. Wat het
khnische beeld betreft onderscheidt Heubner 2 hoofdtypen,
die men als lichteren en zwaarderen graad van het lijden zou
kunnen opvatten. Daar het kind alvorens het in behandeling
komt gewoonlijk in hoofdzaak met melk gevoed is, krijgt men
over het algemeen eerst het meer eenvoudige eerste type te
zien. In dit stadium is er nog geen diarrhee ; meer of minder
lijkt de ontlasting op de z.g. kalkzeepfaeces der zuigelingen-
pathologie. Het zijn nu eens leemachtig taaie, dan weer mortel-
achtig harde, gebalde, meer vaste of brokkelige massa\'s, die
een lichte grauwe, grauwgele, vaak ook bijna witte kleur hebben,
alkalisch reageeren, niet zelden met slijm vermengd of bedekt
zijn en stinken. Het vetgehalte ervan kan zeer hoog zijn, meer
dan 30 % van de droge stof bedragen. Vaak komt de ontlasting
eerst met kunsthulp voor den dag. Nu en dan kan het evenwel
voorkomen (vooral wanneer reeds stoornissen van het 2e sta-
dium optreden), dat afwisselend diarrheeën en vaste ontlastingen
geloosd worden. Wat in het le stadium den leek het meest
verontrust is niet zoozeer de abnormale ontlasting dan wel de
achteruitgang of stilstand van het lichaamsgewicht, het slechte

uitzien en hiet gestoorde welbevinden. Zonder dat diaetetische
behandeling veel baat, gaat het kind steeds meer en meer achter-
uit tot het in een toestand komt, waarin men, evenals bij den
zuigeling, thans van atrophie van het oudere kind zou mogen
spreken. Alleen door weglaten van de melk, analoog aan wat
men bij de melkvoedingsstoornis der zuigelingen doet, kan men
erger voorkomen.

In het 2e stadium komen in hoofdzaak de gevolgen van
koolhydraatintolerantie aan het licht. Ook nu heeft de ontlas-
ting dezelfde vaste consistentie, de lichte grauwwitte kleur
als in het le stadium ; zij wordt echter omspoeld door een dun-
ne op kalkwater gelijkende vloeistof en vóór alles, zij verspreidt
geen rottende, maar een zure lucht en reageert zuur in plaats van
alkalisch. Dit wijst op een zure gisting, die noch op vet, noch op
eiwit, maar op een omzetting der koolhydraten moet berusten.
Aanvankelijk helpt ook nu de onthouding der melk, echter
alleen in het begin, want later komen, als het ware zonder
aanleiding, talrijke dunne bruine of grijsbruine ontlastingen
voor den dag, die zeer volumineus zijn, gasbellen bevatten en
neutraal of zuur reageeren. Het lichaamsgewicht kan hierbij
in een paar dagen eenige kilo\'s dalen. De faeces zijn bij deze
cholera-achtige toestanden niet steeds gelijk van karakter; óf
zij zijn dun als brij of water ; óf zij bevatten zeer veel slijm, óf zij
zien er uit als bij dysenterie (slijm, bloed en etter) ; in het laatste
geval kunnen er dan hooge hoewel kortdurende temperaturen
bij voorkomen. Eens werd in een dergelijk geval bacteriolo-
gisch faecesonderzoek verricht zonder dat pathogene microben
gevonden werden (alleen een op paratyphus-A lijkende bacterie,
van twijfelachtige beteekenis). Heubner vat de laatste verschijn-
selen op als uitingen van een secundaire katarrh, gevolg van de
chronische prikkeling door de gistende koolhydraten. Naixw-
keurig faecesonderzoek leert n.l. dat de ontlastingen die aan
dergelijke katastrophen voorafgaan, volkomen gelijken op de door
Adolf Schmidt beschreven ontlastingen der "Gährungsdyspep-
sie." Het zijn zeer volumineuze, niet vervloeiende met gasbellen
doorzeefde, overigens vrij homogene, zuur riekende en rea-
geerende, bruin gekleurde massa\'s. Het vetgehalte er van is
niet verhoogd.

gezeld, ook is „groszes Atmen" dikwijls aanwezig met een ge-
voel van zwaar ziek zijn. Door de abnormale gasvorming, op-
stooten en rommelingen, door koliekpijn en stoeldrang wordt
de slaap telkens onderbroken.

Wat de aetiologie betreft kan men in een reeks van gevallen
met zekerheid een verband met de voedingsstoornissen der zui-
gelingenleeftijd uitsluiten. Ook kan bedorven voeding niet als
oorzaak gelden, daar de kinderen juist met buitengewone zor-
gen werden opgevoed. Tuberculose kan eveneens worden uit-
gesloten.

Daar uitwendige oorzaken dus ontbreken, komt men er van
zelf toe de oorzaak der ziekte in het organisme te zoeken.
Heubner neemt dan ook aan, omdat alle overige organen
normaal zijn, dat er een aangeboren zwakte der spijsver-
teringsorganen bestaat. Dat de ziekte zich vaak eerst een jaar
na de geboorte openbaart, behoeft geen verwondering te wek-
ken daar men dit ook wel bij andere aangeboren ziekten
waarneemt (pylorospasmus, psychopathie). Eerst wanneer
hoogere eischen aan het zwakke orgaan gesteld worden, komt
de aangeboren stoornis aan het licht. Bij de meeste patiënten
brak de ziekte dan ook uit nadat de borstvoeding gestaakt was.

Voor de aangeboren zwakte der spijsverteringsorganen zou
ook nog pleiten dat de ouders der kinderen vaak zwakke men-
schen en vooral vaak neuropathen zijn.

Voorloopig volsta ik met wat Heubner over het ziektebeeld
heeft meegedeeld. Aan het eind van dit Duitsche overzicht
zal de vraag besproken worden in hoeverre er identiteit tusschen
de Duitsche en niet-Duitsche gevallen van darmstoornis en
groeivertraging bestaat. Eerst wil ik nog op enkele Duitsche
publicaties wijzen, die na 1909 verschenen zijn.

In 1910 geeft Fischl in het bekende handboek van Pfaund-
ler en Schlossmann 1) een zeer korte verhandeling over de
chronische voedingsstoornissen der latere kinderjaren, die
volgens hem meestal uit de zuigelingenperiode dateeren. De
kmderen lijden nu eens aan constipatie, dan weer aan diarrhee,
blijven in lichamelijke ontwikkehng ten achter, hebben een
opgezetten buik, zijn anaemisch, hebben een wisselende eetlust

waarbij vaak perverse gewoonten als kalketen, eten van vuil,
enz. voor den dag komen.

Finkelstein en Meyer die in het leerboek van Feer i)
eenige bladzijden aan de „Schwere Verdauungsinsuffizienz" wij-
den, geven daarin over het algemeen de meening van Heubner
weer. Zij wijzen op den vertraagden groei, op de normale fre-
quentie der ontlasting, die alleen nu en dan tijdens de acute
verergeringen vermeerderd is, op het volumineuze karakter,
de sterke neiging tot gisting en op het feit dat de vertering van
het voedsel slecht is, vooral van vet, in zware gevallen ook
van koolhydraten. De eiwitvertering vinden zij daarentegen
weinig gestoord, behalve in de perioden van acute vererge-
ringen, waarbij dan vaak onverteerde spiervezels in de ont-
lasting te vinden zijn.

Tenslotte noem ik dan nog de publicatie van Stolte over
„zware diarrheeën bij neurofatUsche kinderen" 2). Hij geeft daarin
de ziektegeschiedenissen van 5 kinderen, wier ziekten hij aan de
door Heubner beschrevene gelijkwaardig acht. Over de aetiologie
ishijhetevenwel met laatstgenoemden schrijver niet eens. Terwijl

Heubner aanneemt dat er in zijn gevallen een aangeboren
zwakte bestaat van het spijsverteringsapparaat, meent Stolte
dat de verteringszwakte slechts een symptoom is, waarnaast
teekenen van de minderwaardigheid van andere organen, in
het bijzonder van het zenuwstelsel, sterk op den voorgrond
treden.

Hiervoor heeft hij verschillende argumenten. Reeds anamnes-
tisch blijkt er vaak zware nervositas bij de ouders te bestaan,
in andere gevallen waren de ouders bij de geboorte reeds oud
of heeft men te doen met nakomers uit gezinnen waarin de
kinderen 10 tot 15 jaar tevoren zonder stoornissen opgroeiden.
Opvallend is verder de nerveuse aard van het kind zelf. Nu
eens overwegen verschijnselen als onrust, lichte slaap, schrik-
achtigheid, dan weer treedt apathie op den voorgrond; in
andere gevallen is het kind prikkelbaar, kieskeurig en heeft
het een ziekelijken zin voor reinheid en orde; dan weer is het
egoïstisch en gedraagt het zich als een tyran tegenover zijn
omgeving. Tegen de meening nu van de meeste schrijvers,

dat deze psychische verschijnselen het gevolg zouden zijn van
het darmlijden, komt Stolte op. Hij zegt verder :

,,Hoe vele zwaar zieke kinderen dragen hun vaak pijnlijk
lijden met vriendelijkheid en geduld, geheel anders dan deze
patiënten. Het is een eigenschap van het normale kind dat
het zeer gevoelig is voor pijn en ziekte, maar er nooit zoo diep
door aangegrepen wordt als de volwassene met zijn zooveel
meer ontwikkeld centraal zenuwstelsel".

Bij de meeste der door Stolte waargenomen kinderen — en in
vele gevallen van anderen — zou het lijden dan ook niet met dia-
rrhee begonnen zijn; de psyche der kinderen was reeds veranderd
vóór of tegelijk met, geenszins eerst nadat de darmsymptomen
opgetreden waren. Dit acht Stolte een belangrijk argument
voor zijn opvatting. Hij stelt zich voor dat een of andere ziekte
of invloeden die bij normale kinderen zonder beteekenis zijn,
het overgevoelige kind zoo raken, dat de normale prikkels
die de gezonde ter regehng zijner darmfunctie noodig heeft,
hier heftige reacties opwekken. Er ontstaat dan een verderfelijke
circulus vitiosus, de abnormale psychische reacties voeren weer
tot zware lichamelijke laesies en op den langen duur blijft
het kind lichamelijk en geestelijk ten achter,

Stolte acht zijn opvatting over de aetiologie in zooverre
van practische beteekenis dat, meer dan vorige schrijvers
dit deden, deh nadruk dient te worden gelegd op de psychische
behandeling der patiëntjes. Dit is ook het standpunt van
CzERNY, die eveneens van meening is dat de psychopathie bij
deze kinderen op den voorgrond staat, i)

Tot zoover dan het Duitsche literatuuroverzicht, waarover
nog wel het een en ander te zeggen valt.

Toen ik het Engelsche overzicht beëindigd had, was een
samenvattende bespreking van de door de verschillende schrij-
vers weergegeven ziektetoestanden overbodig, daar het duidelijk
was dat ze allen in meer of mindere mate copieën hadden ge-
leverd van het ziektebeeld, dat Gee het eerst beschreven had.
Ook in het Amerikaansche overzicht kon reeds dadelijk ge-
wezen worden op de groote overeenkomsten die er bestonden
tusschen het intestinaal infantilisme van Herter en den
morbus coeliacus van Gee, ziektetoestanden, die zeer zeker
CzERNY en Keller, Des Kindes Ernährung enz. II Deel; 294.

Thans echter na het beëindigen van het Duitsche literatuur-
overzicht kan eigenlijk een samenvattende bespreking niet
goed gemist worden. In tegenstelling immers met de schrijvers
uit het Engelsche overzicht, die allen over het ziektebeeld
schreven zooals dat door Gee als eerste opgesteld was, staan
de mededeelingen der Duitsche schrijvers veel meer op zich
zelf. Hierdoor komt het dat in de beschrijvingen van Tobler,
Schütz, Heubner, Fischl en Stolte naast talrijke punten
van overeenkomst, ook verschillen aan het licht komen waarop
ik thans in het kort zou willen wijzen. Dat de ,,Schwere Ver-
daungsinsuffizienz" van Heubner iets soortgelijks is als het
„Intestinal infantilism" of den „Coeliac disease", is duidelijk.
Immers bij al deze ziekten vindt men een samengaan van
groeistoornis met chronische diarrhee, bij alle 3 valt het begin
meestal pas na de zuigelingenperiode, in het 2e of 3e "jaar, bij alle
3 bevat de ontlasting veel vet (bij de ziekte van Heubner
tenminste in het ie stadium) Algemeen, ook door Heubner
zelf, worden de ziektebeelden van Herter en Heubner dan
ook identiek geacht (dat van Gee is buiten Engeland onbekend).
Dat het ziektebeeld dat door Tobler werd opgesteld volkomen
gelijk is aan de vorige, vereischt eigenlijk geen nader betoog ;
immers, ook zijn patiënten waren kinderen boven den zuige-
lingenleeftijd, die aan chronische steatorrhoe leden en vaak
in groei waren achtergebleven (vlgs. Tobler door de rachitis).
Ook het ziektebeeld van Stolte, die meer een wijziging heeft
willen brengen in de opvattingen over de aetiologie, verschilt
slechts weinig van dat van Heubner ; zijn eerste 2 gevallen
zijn typische voorbeelden van zware darminsufficientie.

Daartegen geloof ik niet dat de door vSchütz beschreven
ziektetoestanden op één lijn mogen worden gesteld met het
intestinaal infantilisme of de zware darminsufficientie, al houdt
ook Heubner zijn eigen gevallen en die van Schütz voor
identiek. Veeleer lijkt het mij dat de chronische maagdarm-

De vraag in hoeverre de gistingsdyspepsie ook een rol speelt
bij Jiet ziektebeeld van Hekter en Gee zal later onder de oogen
worden gezien.

dyspepsie van Schütz een rekbaar begrip is dat allerlei vormen
van chronische diarrhee omvat, waaronder ook de zware darm-
insufficientie, die eerst in 1909 in Duitschland door Heubner
van de meer vulgaire vormen werd afgescheiden. Dat ik mij
daarin niet vergis, blijkt uit het feit dat Schütz zelf zijn ziekte-
beeld identificeert met de subacute en chronische enteritis der
rachitici en asthenici van Heubner. Onder dezen naam toch
behandelt Heubner, in de oude uitgave van zijn leerboek
de chronische diarrheeën van oudere kinderen meer in het
algemeen ; eerst in 1911, in de nieuwe editie scheidt hij er
de zware darminsufficientie van af. Ik meen zelfs dat de door
Schütz beschreven toestanden in hoofdzaak met dien vorm van
darmstoornis overeenkomen, dien men heden, ter onderscheiding
van de zware darminsufficientie, met den naam aanduidt van
,,vulgaire chronische dyspepsie der oudere kinderen" Al
behooren ook enkele zijner gevallen tot de zware darminsuffi-
cientie, als zelfstandig ziektebeeld heeft Schütz ze niet naar
voren weten te brengen, zoodat hem in zooverre dus minder
verdienste toekomt dan Tobler en Heubner.

Aan den anderen kant moet echter erkend worden, dat hij
de eerste is geweest, die getracht heeft door een meer nauw-
keurig onderzoek de duistere oorzaken der chronische diarrhee
der oudere kinderen op te sporen, zoodat zijn werk als het
ware het uitgangspunt vormt voor verder onderzoek.

Evenmin als Schütz heeft Fischl in zijn verhandeling over
de chronische voedingsstoornissen der oudere kinderen bij-
zonderen nadruk gelegd op de gevallen die thans tot de zware
darminsufficientie gerekend worden. Het ziektebeeld dat hij
beschrijft komt dan ook in hoofdzaak met dat van Schütz
overeen.

In dit overzicht waarin de opvattingen der Engelsche, Ameri-
kaansche en Duitsche schrijvers in het kort zijn weergegeven

Flansche publicaties zijn mij niet bekend. Vreemd genoeg schijnt
men het ziektebeeld in Frankrijk niet of ternauwernood te kennen.
In zijn pas verschenen boek getiteld ,,Les affections des voies
digestives dans la première enfance," maakt Marfan er slechts
in een noot melding van. Hij noemt het ,,une affection extrêmement
rare, au moins en France."

is gebleken dat de „morbus coeliacus" der Engelschen, het
„intestinal infantilism" der Amerikanen en de „schwere Ver-
daungsinsuffizienz" vrijwel identieke ziektebeelden zijn. Toch
geloof ik niet dat we deze 3 namen volkomen gelijkwaardig
mogen achten. Immers houdt de naam intestinaal infantilisme,
die er dus op wijst dat het kind door de darmaandoening in
groei gestoord is, reeds in, dat de ziekte al eenigen tijd geduurd
heeft. Het spreekt dan ook van zelf dat we die gevallen van
darmstoornis, voor zoover ze wel tot dit ziektebeeld behooren,
maar nog te kort bestaan om tot groeistoornis te hebben ge-
leid, niet met den naam intestinaal infantilisme kunnen aan-
duiden. In zooverre zijn dus namen als morbus coeliacus en
zware darminsufficientie, die niet op het bestaan van een groei-
stoornis wijzen bruikbaarder. Toch zal men slechts zelden van
den naam intestinaal infantilisme géén gebruik kunnen maken,
omdat aan den eenen kant de typische darmstoornis reeds
zeer spoedig tot een stoornis in den groei schijnt te leiden,
terwijl aan den anderen kant die groeistoornis een zóó op den
voorgrond tredend symptoom in het ziektebeeld is, dat het
moeilijk zal vallen zonder haar aanwezigheid de ziekte van de
vulgaire chronische dyspepsieën te onderscheiden.

Alvorens over te gaan tot de bespreking der meer gedetail-
leerde onderzoekingen die door anderen en door mij werden
verricht, zal ik in het volgend hoofdstuk eerst de ziekteverhalen
mijner patiënten meedeelen.

Dat het intestinaal infantilisme een zeldzame ziekte is
geldt in het bijzonder voor die gevallen, waarin de eerste kinder-
jaren al gepasseerd zijn. Terwijl de ziekte bij kinderen onder
3 jaar b.v. nogal eens beschreven wordt, zijn gevallen als de
mijne, een van lo, een van 7 en een van 8 jaar, zeer schaars.
Dat deze patiënten zware vormen van het ziektebeeld vertegen-
woordigen, volgt reeds zonder meer uit het feit, dat ze al ongeveer
sinds hun eerste levensjaar lijdende zijn.

Marietje X., oud 9V2 jaar werd op 3.9.1920 opgenomen op de Stede-
lijke afdeeling van het Argemeen Ziekenhuis te Utrecht met de diagnose
scabies en zware darmtuberculose. Alras werd vastgesteld dat het kind
aan een niet alledaagsche ziekte lijdende was ; wegens de groote be-
langstelling die daarom voor dit kind van de zijde der Akademische
afdeeling bestond, stond de directeur-geneesheer Dr. Bosscha toe dat het
naar laatstgenoemde afdeeling werd overgeplaatst. Dit geschiedde op
17.11. De gegevens die ik uit de ziektegeschiedenis der Stedelijke af-
deeling mocht overnemen zal ik in samenhang behandelen met die
welke op onze afdeeling verzameld zijn.

Anamnese. De moeder vertelt dat zij met het kind komt omdat
het sinds jaren niet groeit en een dik buikje heeft. Zij merkte deze ver-
schijnselen liet eerst op toen het kind ongeveer een jaar oud was. Het
leerde Iaat loopen en spreken, was dikwijls hangerig, spoedig vermoeid
en speelde weinig met andere kinderen. Als het een kleine afstand had
afgelegd moest het uitrusten wegens vermoeidheid. Ziek zou het kind
eigenlijk nooit geweest zijn, ook had het geen der bekende kinder-
infectieziekten doorgemaakt. Sinds korten tijd kucht het en klaagt
het nu en dan over buikpijn, die dan met dunne ontlasting gepaard
gaat. Overigens heeft de moeder weinig afwijkends aan de ontlasting
bespeurd, de frequentie der defaecatie was normaal.

Op scliool kon het kind moeilijk meekomen; liet zit nog in de derde
klasse (halfjaarlijksche). Als zuigeling heeft het borstvoeding gehad.

Familieanamnese. Patiënte is het vierde kind uit een gezin van
aclit kinderen, die allen gezond en goed opgegroeid zijn. Ook de vader
en moeder, die neef en niclit zijn, genieten een goede gezondheid; de
moeder heeft nooit abortus gehad. Ofschoon zij niet tot de allergrootsten

behoort, mag haar lichaamslengte, evenals die van den vader toch
normaal genoemd worden.

Status praesens (op 17.ii.1920). Patiënte is voor haar leeftijd op-
vallend klein, hoewel goed geproportionneerd (zie fig. i).

De lichaamslengte bedraagt ongeveer 105 c.M. in plaats van 125,
die het kind volgens zijn leeftijd ongeveer zou moeten meten. De
lichaamsbouw is zeer graciel, de ledematen zijn dun, de spieren voelen
slap aan, het skelet is zeer fijn gebouwd. Teekenen van rachitis ont-
breken.

Er bestaat een scherpe tegenstelling tusschen den gracielen bouw
van hoofd, borst, ledematen en den sterk opgezetten plompen buik,
die proportioneel veel te groot is. Het lichaamsgewicht bedraagt 15.4
K.G., wat wel zeer weinig is, wanneer men in aanmerking neemt dat
het gemiddelde gewicht voor. den leeftijd op ongeveer 25 K.G. geschat
mag worden. Het kind maakt verder een weinig intelligenten indruk.
De huidskleur en de slijmvliezen zijn wat bleek, de turgor van de huid
is normaal, de onderhuidsche vetlaag is gering, oedemen zijn niet aan-
wezig. Temperatuur, pols en ademhaling vertoonen geen bijzonderheden.
Aan hals, in okselholten en liesplooien zijn kleine gezwollen lymphklieren
te voelen.

Aan het hoofd zijn geen bijzonderheden op^te merken.
Het gebit bestaat uit de middelste snijtanden en uit de eerste molaren
van het blijvende gebit, zoowel in de boven- als in de onderkaak, terwijl
er nog resten over zijn van het melkgebit. Het komt dus zoo ongeveer
met den leeftijd van het kind overeen.

De tong is vochtig, rood en niet beslagen, de pharynx vertoont geen
bijzonderheden.

Aan den hals valt een geringe vergrooting der schildklier op. De
thorax is normaal gebouwd, behalve dan dat de onderste thoraxapertuur
zeer wijd is. Bij percussie wordt een verkorting links onder de clavicula
gevonden ; er zijn verder, over beide longen verspreid, droge piepende
rhonchi te hooren. Het hart vertoont geen afwijkingen. De buik is in
zijn geheel opgezet; het naveltje puilt wat uit, bij percussie hoort men
wisselend tympanie. Bij palpatie zijn lever, milt, noch nieren te voelen,
nergens bemerkt men eenigen meer vasten weerstand. Het door Gee
gebruikte woord ,,donzig" geeft zeer goed den gevoelsindruk weer,
die de vingers bij het palpeeren van den buik krijgen. De buikreflexen
zijn aanwezig. De extremiteiten hebben, zooals gezegd, een zeer geringen
omvang. Er bestaan lichte genua valga ; de knie— en Achilluspees-
reflexen zijn beiderzijds aanwezig. De urine heeft een zure reactie en
bevat een spoor eiwit. De reacties op suiker, bilirubine, urobiUne en
diazo vallen negatief uit; sterk positief is daarentegen de reactie op
indican. Het sediment bevat enkele leucocyten. Bij het rectaalonder-
zoek worden geen inwendige genitaliën waargenomen ; overigens levert

De normale waarden voor lichaamslengte en gewicht ziju ontleend aan Virrordt\'s
Tabellen.

Toen het kind a\'/j maand tevoren, op 3.9.1920, op de Stedelijke
afdeeling was opgenomen, waren behalve de genoemde afwijkingen
nog crepiteerénde rhonchi te hooren hier en daar over beide longen.
De opgezette buik bleek toen in het onderste gedeelte gedempt te zijn,
welke demping naar boven horizontaal begrensd was en bij verandering
van lichaamshouding eenigszins verschoof. Dat hierdoor aanvankelijk
aan de aanwezigheid van vrij vocht gedacht werd, ligt voor de hand.
Thans echter is die demping verdwenen en zijn er ook geen vochtige
rhonchi meer te hooren.

Gedurende de observatie werd men, behalve door de dwerg-
achtige gestalte van het kind, het meest getroffen door het
eigenaardige karakter der ontlasting. Deze werd een tot twee,
op -zijn hoogst driemaal daags geloosd, was licht, geelwit tot
grijs van kleur, schuimde nu en dan en verspreidde een ondrage-
lijken stank. Wat vooral opviel was het groote volume dat men
zelfs voor een volwassene vee! te groot mocht noemen; soms be-
droeg het gewicht wel i K.G. in de 24 uur (50-100 gram geldt
als normaal). Daarbij was de ontlasting niet gevormd, hoewel
niet waterdun, de consistentie was ongeveer als die van brij of
zalf. Waar in de beginne onmiddellijk gedacht was aan buik-
tuberculose werd niet verzuimd de reactie van Pirquet te doen,
die echter, ook na herhaling, een negatief resultaat opleverde.
Ook had men op de Stedelijke afdeeling met negatief resultaat
de reactie van Calmette verricht. Evenmin bracht de röntgen-
photo van den thorax een tuberculeuze aandoening aan het licht.
Herhaaldelijk werd in de ontlasting naar tuberkelbacillen ge-
zocht, steeds echter zonder resultaat.

Een en ander leidde er toe, dat men de diagnose buiktuber-
culose thans voor goed liet varen en tot de overtuiging kwam
dat men voor zich had een der zeldzaam voorkomende gevallen
van intestinaal infantilisme van Herter of morbus coeliacus
van Gee.

Niet alleen klinisch leek het geval als een druppel water op
die van Gee en Herter, wier beschrijving in het vorige hoofd-
stuk heeft plaats gehad; ook het meer uitvoerige onderzoek der
ontlasting leverde resultaten op die volkomen overeenstemden
met die welke door genoemde onderzoekers bij hun patiënten
gevonden zijn. Ik zal hierop nader ingaan in het daarvoor be-

stemde hoofdstuk; voorloopig zij vermeld, dat het microsco-
pisch onderzoek duidelijk den vetrijkdom der faeces het be-
staan eener steatorrhoe aan het licht bracht, wat trouwens
reeds op het uiterlijk der ontlasting vermoed was ; de vertering
van het zetmeel bleek daarentegen niet gestoord te zijn. Verder
bevatte de ontlasting geen bloedsporen.

Vooruitlopende op wat later nog over het intellect zal wor-
den gezegd, WIJS ik er hier reeds op dat het kind verstandelijk
iets ten achter stond bij zijnsgelijken zonder dat daarom be-
paald van achterlijkheid gesproken kan worden. Dat het wat
zijn gestalte betreft, eerder met een 6 dan met een lo\'jarig
kind overeenkwam, blijkt uit de cijfers die hierboven voor leng-
te en gewicht zijn opgegeven.

Tijdens het gebruik van een vetarm dieet, benevens pulvis
glandulae thyreoideae (Cocx) en Liquor Fowleri, gedurende
twee maanden verbeterde de algemeene toestand wel; de faeces
veranderden echter niet van karakter.

Het gewicht nam toe, ook nadat de toediening der genoemde
geneesmiddelen gestaakt was, de algemeene toestand kon gun-
stig genoemd worden. Plotseling echter, op 5.2.1921 veranderde
dit. De lichaamstemperatuur die tot dien datum (gedurende
een observatieperiode van vijf maanden) normaal was geweest
steeg plotseling. Een week lang bleef zij schommelen om dé
39° om daarna weer te dalen, waarna zij hoewel \'s ochtends
normaal, toch eiken avond nog tot even boven 38° steeg. Ee-
nige weken later had zij echter weer de norm bereikt. Als oor-
zaak van deze verhooging werden afwijkingen in de longen
gevonden en wel verscherpt ademen en in- en expiratoire droge
rhonchi ter plaatse van de demping links infraclaviculair boven
het hart. Die demping was bovendien veel duidelijker geworden.
Toen de temperatuur weer normaal geworden was, waren de af-
wijkingen bij auscultatie weer verdwenen, terwijl ook de dem-
ping weer afgenomen was. Het snelle teruggaan der verschijn-
selen deed ons weifelen de diagnose op longtuberculose te stel-
len. Sputum werd niet opgegeven. Helaas werd verzuimd in
deze periode de reactie van Pirquet te herhalen. Wel werd
weer een thoraxphoto gemaakt, die een infiltraat ter plaatse
van den rechter longhilus aan het licht bracht, dat echter op

een later gemaakte photo weer verdwenen bleek. Tijdens de
koortsperiode had het kind 2 K.G. aan lichaamsgewicht inge-
boet. Tannalbinepoeders, die eenigen tijd gegeven werden met
het doel de consistentie van de nog steeds niet veranderde
ontlasting te verbeteren, werden gestaakt, omdat ze geen uit-
werking hadden. Hier zij eveneens vermeld, dat ook de toedie-
ning van Pankreon in een later stadium der ziekte geen succes
had.

Hoewel de toestand van het kind na de koortsperiode weer
redelijk genoemd kon worden, bleef het toch merkwaardig dat
sindsdien de koorts bij tusschenpoozen, alhoewel in lichten
graad, terugkwam. Temperatuursstijgingen tot 37.8° ongeveer
kwamen herhaaldelijk voor, soms wel dagen achter elkaar. De
ontlasting bleef vrijwel onveranderd het grijze, volumineuze
uiterlijk behouden, al was de kleur ook bij gebruik van het
dieet van Schmidt wel eens wat aan den bruinen of bij vetvrij
dieet wat aan den gelen kant.

In de longen was, behalve de geringe demping boven het
hart, niets afwijkends te vinden.*

Afgezien van de subfebriele temperaturen die sinds den
genoemden datum (5.2.1921) bleven bestaan, doch overigens
weinig invloed op den algemeenen toestand schenen uit te
oefenen, kreeg het kind op 13.8.1921 en volgende dagen weer
hooger temperatuur tot boven 38", waarbij het hangerig was
en slecht at. Er ontwikkelde zich herpes labialis. De ontlasting
die te voren redelijk was geweest, werd die dagen dun. In de
longen werden eerst geen afwijkingen waargenomen ; op 23.8.
1921 echter was er een demping in de linker okselholte te per-
cuteeren, terwijl het ademhalingsgeruisch daar verzwakt was en
boven het hart crepiteerende rhonchi gehooi-d werden. Deze
afwijkingen waren eenige dagen later weer verdwenen ; ook de
temperatuur was toen normaal geworden en bleef dit gedurende
de drie daarop volgende weken. Een belangrijke temperatuurs-
stijging begon echter weer op 5.10.1921 en hield twintig dagen
aan. Een feit van belang : de kort te voren verrichte reactie
van Pirquet bleek thans, in tegenstelling met vroeger, posi-
tief te zijn.

Alvorens een beschrijving te geven van het verdere verloop
der ziekte, die helaas met den dood moest eindigen, wil ik nog

iets meedeelen omtrent de gedragingen van het kind, zooals
het zich aan ons vertoonde vóór het laatste ziektestadium.
Ook moet nog iets gezegd worden over den invloed der verschil-
lende dieeten.

Zooals reeds werd meegedeeld was Marietje, wat haar
geestelijke ontwikkeling betreft iets bij baar gelijken ten achter.
Toch maakte ze geen bepaald dommen indruk ; op zaal, vaak te
midden van volwassenen, had zij het hoogste woord, veelal be-
moeide zij zich met de verpleging van andere patiënten ; meer
in het bijzonder had zij een goed geheugen voor alles, wat met
de dieeten verband hield. Niet alleen haar eigen dieet, ook dat
van andere patiënten kende zij op haar duimpje. Om spelen
met poppen of ander speelgoed gaf ze niet veel. Als ze speelgoed
ten geschenke kreeg, vond ze het best dat andere kinderen
zich er mede vermaakten. Meestal zat ze rechtop in bed, zonder
eenige bezigheid, lettend op alles wat er op zaal voorviel. Vaak
ook kon ze uren achtereen met het lichaam op en neer wiegelen,
vooral als ze voor een bord met eten zat dat haar niet smaakte.
De eetlust was over het algemeen slecht, werd een bepaald
dieet veranderd dan ging het de eerste dagen wel; later kwam
de tegenzin weer terug. Uren kon ze dan zoekbrengen met het
verwerken van een boterham op een bord pap. Alle aansporin-
gen om wat sneller te eten, hetzij door overreding, hetzij door
het in uitzicht stellen van een belooning, hetzij door het dreigen
met straf, stuitten dan af op een affektlooze onverschilligheid,
waarachter zich intusschen een koppige natuur verschool.

Om kort te gaan, het was een eenigszins eigenaardig kind,
dat zich anders gedroeg, anders reageerde, dan de meeste kin-
deren van haar leeftijd. Zij maakte verder een ouwelijken in-
druk, wat wel grootendeels verklaard moet worden als een re-
actie op de algemeene belangstelling, die er van de zijde der
omstanders voor haar doen en laten bestond. Niet alleen tij-
dens haar verblijf in het ziekenhuis trok zij wegens haar merk-
waardige popachtige gestalte ieders aandacht, ook reeds thuis
was zij vele jaren als het ware het middelpunt van het gezin
geweest.

Vooruitloopende op wat later over de werking der verschil-
lende dieeten zal worden meegedeeld, kan reeds thans gezegd
worden dat vet en wel in het bijzonder melk zeer slecht werd

verdragen, dat er zelfs een tegenzin voor vette spijzen bestond ;
koolhydraten hadden geen ongunstigen invloed, eieren werden
nu eens slecht cjan weer goed verdragen ; hetzelfde geldt voor
groenten en gestoofde vruchten. De invloed der verschillende
dieeten op het algemeen welzijn van het kind, was uiteraard
moeilijk na te gaan, toen de longaandoening en tempera-
tuursverhoogingen het ziektebeeld gingen compliceeren. In de
periode van achteruitgang gedurende het laatste halfjaar van
1921, kon moeilijk bepaald worden welk aandeel de koorts,
welk aandeel dieetfouten op de vermindering van het lich-
aamsgewicht en het steeds slechter worden van den eetlust
hebben gehad.

Als slot van deze ziektegeschiedenis moge thans een beschrij-
ving van de laatste ziekteperiode volgen.

Op de koortsperiode, die op 5.10.1921 begon, volgde een koorts-
vrij tijdvak, dat 14 dagen duurde. Daarna echter traden weer
subfebriele temperaturen op, die tot den dood (op 7.2.1922)
aanhielden. De laatste maanden van haar leven ging het kind
steeds meer achteruit. Het gewicht dat nog al schommelde om
16.5 K.G. wilde maar niet stijgen ; de voedingstoestand, die in
den beginne, niettegenstaande den tengeren lichaamsbouw,
vrij goed genoemd kon worden, ging steeds meer achteruit;
vermagering en spierzwakte namen voortdurend toe, zoodat
het kind ten slotte haast niet meer loopen kon. Aan dezen uit-
puttingstoestand had voor een groot deel de anorexie schuld,
die op het eind door geen enkel middel meer bestreden kon
worden. De toestand der longen ging er ook niet op vooruit; de
demping boven het hart was toegenomen, in het bovenste deel
van de linkerlong achter, waren vochtige rhonchi te hooren,
terwijl ook daar een demping te percuteeren was. De ontlasting,
die bij een vetvrij dieet een vrij normaal uiterlijk had gekregen,
veranderde tot diarrhee, toen weer vet werd toegestaan bij een
poging om het gebrek aan eetlust door het geven van een meer
normaal dieet te overwinnen. Dit geschiedde begin Januari 1922.
Er traden waterdunne ontlastingen op, die dagen lang aanhiel-
den en gepaard gingen met een absoluut gebrek aan eetlust.
De ontlasting bevatte allerlei voedselresten (bindweéfsel.
spiervezels, vooral vet, thans ook koolhydraten), gistte sterk

met sterke nagisting, rottende lucht en neutrale reactie, be-
vatte slijm en microscopisch talrijke darmepithehën. Het kind
werd suf; de urine bleek aceton, diaceetzuur en /S-oxyboterzuur
te bevatten, uitingen dus van hongeracidose, waartegen glu-
cose per os en per sonde werd toegediend. Maar de diarrheeën
hielden aan, geen therapie kon meer baten. Kort voor het einde
verlangde de familie dat het kind naar huis zou worden gebracht,
wat geschiedde. Het heeft daar nog ongeveer een week geleefd.
Later vernam ik dat het ook daar zoo goed als geen voedsel
meer opnam, dat de diarrheeën nog in heftigheid toenamen,
tot acht keer per dag en dat het op 7.2.1922, bijna elf jaar oud.
succombeerde.

Het hier beschreven geval moet opgevat worden als een
zware vorm van morbus coeliacus of infantilisme van Herter,
waarbij longcomplicaties zijn opgetreden, waarschijnlijk van
tuberculeuzen aard.

Wanneer ik de ziektegeschiedenis afgesloten had vóór het
tijdstip dat de koorts en longverwikkelingen optraden, vijf
maanden na de opname, dan geloof ik dat niemand er aan zou
getwijfeld hebben dat deze patiënt een typisch geval van
intestinaal infantilisme vertegenwoordigde. De volkomen ge-
lijkenis van dit geval op het ziektebeeld, zooals dat in het eerste
hoofdstuk beschreven is, had hier een nadere motiveering der diag-
nose overbodig gemaakt. Wegens de opgetreden verwikkelingen
echter is een nadere uitwijding over de beteekenis daarvan
misschien niet ongewenscht. De complicaties immers, die in
het laatste levensjaar opgetreden zijn en misschien min of meer
direct de oorzaak van den dood zijn geweest, vullen een groot
deel der ziektegeschiedenis en zouden den meer sceptischen
lezer, bij vluchtig doorlezen, den indruk kunnen geven dat de
patiënt zonder meer een lijder aan tuberculose is geweest.
Dat in het eerste halfjaar geen aanknoopingspunten gevonden
werden tot het aannemen eener tuberculeuze infectie is elders
reeds vermeld. Toen echter later bleek, dat de aanvankelijk
negatieve reactie van Pirquet in een positieve was overgegaan,
bestond er wel degelijk aanleiding aan tuberculose te denken.
Immers, al is uit het feit dat de reactie op tienjarigen leeftijd
van negatief positief werd, geenszins af te leiden dat het kind

toen klinisch tuberculose kreeg, (omdat omstreeks dien leeftijd
de reactie ook bij klinisch niet aan tuberculose lijdende kinde-
ren positief wordt), kan toch niet ontkend worden, dat het
samengaan der longafwijking (infiltraat links infraclaviculair)
niet temperatuursverhooging en het omslaan der reactie van
Pirquet in een positieve, sterk voor het aannemen van longtu-
berculose pleit. Vreemd blijft het evenwel, dat het infiltraat
zich nu eens uitbreidde, dan weer terugging, wat bij physisch
en röntgenologisch onderzoek vastgesteld kon worden. Mo-
gelijk hadden we hier een z.g. epituberculeus infiltraat voor ons.
Waarover, gelijk bekend, in den laatsten tijd in depaediatrische
literatuur nog al wat te doen is. De kans bestaat natuurlijk
ook nog dat de demping onder de linker clavicula, die in het be-
gin niet maar later wel bleek te correspondeeren met de scha-
duw op de röntgenphoto, niet van tuberculose afhankelijk was,
gezien het feit, dat die demping ook al aanwezig was toen de
reactie van Pirquet nog negatief uitviel. Ik vraag mij dan
ook af of hier geen chronische niet-specifieke pneumonie aan-
wezig was, welks voorwaar niet zeldzaam voorkomen bij kin-
deren, zoo vaak tot het ten onrechte aannemen van longtuber-
culose leidt.i) Ik behoef wel niet te zeggen dat de bronchitis,
die in het begin aanwezig was, doch later terugging, zoo goed
als zeker van niet-specifieken aard is geweest. Intusschen, ge-
steld dat de sectie, die helaas niet kon plaatsvinden, long-
tuberculose had aangetoond, dan mag mijns inziens toch nog
met zekerheid aangenomen worden dat de chronische steato-
rrhoe niet op tuberculose berustte.

Immers, ware de chronische steatorrhoe een uiting van
darm tuberculose geweest, dan had men toch zeker, ook al in
den beginne, in plaats van de telkens negatieve, een positieve
reactie van Pirquet mogen verwachten, temeer waar het lijden
al ongeveer 9 jaren had bestaan in een zoodanigen graad dat de
groei er reeds vele jaren door vertraagd was. Ook had men dan
wel in de eerste vijf observatiemaanden verhoogingen van de
lichaamstemperatuur mogen verwachten. Daarbij komt nog
dat het kind in het eerste jaar na opname geenszins den indruk

zie o.a. de publicatie van Cornei.ia de Lange, Nederl. Tijdschr.
v. Geneesk. 1922, 1:1768.

van een phthisica maakte. Van „uittering" was geen sprake ;
integendeel, de voedingstoestand mocht toen vrij goed genoemd
worden, (zie fig. i). Verder zijn in het begin, noch later ooit
tuberkelbacillen in de ontlasting gevonden, ofschoon er gedu-
rende het geheele ziekteverloop, ook nog kort voor den dood,
ijverig naar gezocht werd, zoowel door mijzelf als in het Centraal-
Laboratorium. Dat de buik steeds week en niet drukpijnlijk was,
dat klierpaketten of strengen, die men zoo vaak bij buik-
tuberculose vindt, ontbraken, dat de demping, die aanvankelijk
aan vrij vocht deed denken, later niet meer werd waargenomen,
zij hier nog terloops vermeld.

Om kort te gaan, hebben we hier dus de ziektegeschiedenis
van een kind van omstreeks tien jaar, ongeveer negen jaar
lijdende aan intestinaal infantihsme, geheel in overeenstemming
met het beeld dat daarvan door de eerste beschrijvers gegeven
is. Secundair zijn bij dit patiëntje longverwikkehngen opgetre-
den, vermoedelijk wel van tuberculeuzen aard (ziekenhuis-
infectie?), terwijl de dood tenslotte intrad in aansluiting aan
acute cholera-achtige diarrhee.^)

Dat een verzwakt individu als een kind met intestinaal
infantilisme, wel zeer vatbaar moet zijn voor infecties, meer
in het bijzonder voor tuberculose, ligt voor de hand. Ook
Hutchison^) heeft er op gewezen dat tuberculose soms op-
treedt, wanneer de ziekte eenigen tijd geduurd heeft.

Dit tweede geval betreft een jongetje van bijna 7 jaar. Hans Y.
genaamd, zoon van een landbouwer, dat op 28.10.1921 in de kliniek
werd opgenomen met de volgende anamnese, die door den vader werd
meegedeeld :

Al sinds jaren lijdt het kind aan diarrhee. De ontlasting is volumineus
en bevat vaak voedselresten, b.v. stukjes aardappel of groente ; een
bijzondere kleur is den vader nooit opgevallen. Nu en dan heeft het
kind buikpijn, soms in zoo hevigen graad, dat het wel van uit school
naar huis moet worden gebracht. Over het algemeen braakt het kind

1) Hier zij vermeld dat Sir A. Garrod, de bekende Engelsche
klinicus, die het ziektebeeld goed kent, bij zijn bezoek aan Utrecht
in 1921, dit kind zag. Ook hij vond het een typisch geval van
morbus coehacus of intestinaal infantilisme.

met; vroeger heeft het dit wel eens gedaan, b.v. na het eten van grof
brood. Steeds heeft het een opgezetten buik. De eetlust is meestal
slecht. De vader brengt het kind niet alleen wegens de chronische
diarrhee, maar ook omdat het niet wil groeien. Het is in gewicht en lengte
verre bij andere kinderen van gelijken leeftijd ten achter. Verstandelijk
IS het echter eerder vóór dan achter. Koorts heeft het niet, het hoest
niet en heeft geen urineklachten. De voorgeschiedenis leert ons weinig
bijzonderheden. Van voorafgegane infectieziekten is niets bekend. Als
zuigeling werd het kind met de flesch gevoed en was daarbij vrij van
voedingsstoornissen. Loopen kon het reeds na i\'/j jaar.

Het eerste begin der tegenwoordige klachten weet de vader niet aan
■te geven, wel herinnert hij zich dat voor het eerst een medicus werd
geraadpleegd toen het kind ji/j jaar oud was.

De ouders hebben 6 kinderen gehad, het 3de en 6de (dit kind) zijn
nog in leven. Het iste werd normaal geboren, doch stierf na g dagen,
het 2de was een dood geboren hydrocephalus, het 3de is thans 15 jaar,
normaal van grootte en heeft nooit gesukkeld met de ontlasting. Even-
als het 2de kwam ook het .jde kind als hvdrocephalus levenloos ter
wereld, terwijl ten slotte ook het 5de, als achtmaandskind, dood geboren
Werd. De moeder stierf jaar geleden aan carcinoom van maag en
lever. Zij was normaal van lichaamslengte, evenals de vader, die gezond
IS. In de famihe van den vader komen geen ziekten voor, die van de
moeder telt verschillende maaglijders.

Status praesens. De jongen die opvallend klein is, meet g4 in plaats
van iio c.M., zooals met zijn leeftijd ongeveer overeen moest komen.
Overigens is hij vrij goed geproportionneerd. Het spier- en beender-
stelsel is goed ontwikkeld, terwijl de algemeene voedingstoestand be-
vredigend genoemd kan wiirden. Zijn gestalte is minder graciel dan die
van het vorige patiëntje; liet is veeleer een klein, doch stevig gebouwd
kereltje (zie fig. 2). De builc Is sterk opgezet. Het lichaamsgewicht be-
draagt 13V, K.G., in plaats van igV/j, wat het gemiddelde is voor een
jongen van bijna 7 jaar.

De huid is licht gepigmenteerd, het onderhuidsche vetweefsel is goed
ontwikkeld, de turgor is normaal, er zijn geen oedemen. De slijmvliezen
zijn wat bleek. Temperatuur, pols en ademhaling vertoonen geen bij-
zonderheden. Subniaxillair, achter den stcrnocleidomastoideus en ingui-
naal zijn kleine kliertjes te voelen

Aan het hoofd valt op dat tubera frontalia en parietalia wat uit.steken
en dat de beharing geleidelijk in die der wenkbrauwen overgaat. Het
melkgebit is volledig ; aan de boven- en onderkaak beginnen de eerste
molaren door te breken. Het gebit is dus ongeveer normaal voor den
leeftijd. Verder zijn er geen bijzonderheden, ook niet aan den hals (geen
struma). De thorax vertoont sporen van rachitis (ingetrokken flanken,
hchte rozenkrans, naar buiten omgebogen ribbenbogen). Aan longen
en hart zijn geen afwijkingen te vinden. De buik is sterk opgezet, de
navel puilt uit. Bij percussie hoort men overal tympanie. Terwijl milt
en nieren niet te palpeeren zijn, is de leverrand even voelbaar. Ook bij

dezen patiënt krijgt men bij het palpeeren van den buik het donzige
gevoel, waarop door Gee is gewezen, Nergens is eenige weerstand te
voelen, nergens bestaat drukpijnlijkheid. Bij inspectie ziet men nu en
dan bij inademing onder de buikhuid de omtrekken van darmlissen
te voorschijn komen. De buikreflexen zijn sterk positief.

De genitalia vertoonen geen afwijkingen, de cremasterreflexen zijn
beiderzijds op te wekken. Bij onderzoek der extremiteiten valt een lichte
kromming der tibiae op, de knie- en Achillespeesreflexen zijn beider-
zijds aanwezig. De urine vertoont, afgezien van een sterk positieve
indicanreactie, geen bijzonderheden. De reactie van Wassermann is
negatief.

Gedurende het verbhjf in de khnielc van bijna 3 maanden was
de ontlasting evenals bij de vorige patiënt volumineus en ge-
schiedde de defaecatie meestal eens, soms tweemaal per dag. De
grijze kleur, het ,,havermeelpap"-karakter dat volgens de
Engelschen zoo typisch is bij morbus coeliacus en dat bij Ma-
rietje zoo constant aanwezig was, vrijwel onafhankelijk van
het dieet, trad bij Hans veel minder op den voorgrond. De kleur
wisselde meestal met het dieet, was nu eens lichtbruin, dan weer
groengeel, bruingeel, bij een vleescli- en groene groentevrij
dieet geel tot wit. Ook bij Hans werden vette spijzen en weer in
het bijzonder melk slecht verdragen. Na papmelkdieet b.v.
kwamen meestal lichtgele, schuimende, naar boterzuur riekende
ontlastingen voor den dag, die in uiterlijk aan slagroom deden
denken. Wanneer een dergelijke ontlasting eenigen tijd in de
koude had gestaan gebeurde het wel dat de dunne massa vast
werd, stolde, wat reeds zonder meer op een hoog vetgehalte
wees. De consistentie was overigens meestal brijachtig ; water-
dunne defaecaties waren zeldzaam. Vooruitloopend wijs ik
er hier reeds op dat de ontlasting van Hans, in tegenstelhng
met die van Marietje, bij microscopisch onderzoek naast veel
vet, ook een overmaat aan zetmeel bleek te bevatten. De sterke
gisting, die men herkennen kon aan het groot aantal gasbellen
en het rijzen der faecaalmassa, wanneer deze lang gestaan had,
wezen trouwens reeds zonder meer op een belangrijk koolhydraat-
verlies.

Parasieteneieren werden in de faeces niet gevonden ; ook viel
herhaaldelijk het onderzoek op tuberkelbacillen negatief uit.
Tuberculose kon trouwens al uitgesloten worden op het herhaal-
delijk negatief zijn der reactie van Pirquet. Behoudens een zeer
geringe anaemie vertoonde het bloedbeeld geen bijzonderheden.

Terwijl het lichaamsgewicht van Hans ongeveer overeen-
kwam met dat van een kind van nog geen 4 jaar, bleek hij wat
zijn intellect betreft kinderen van zijn leeftijd zelfs iets voor te
zijn. In zijn gedragingen was hij volkomen normaal, niets wees
op een labiel zenuwstelsel, dat men bij een kind, dat toch al
jaren aan het sukkelen was, had mogen verwachten. ,,Het
was een opgewekte, fhnke boerenjongen" in miniatuur". Ik
geloof dat deze zin het best den indruk weergeeft, dien hij op
ons allen maakte.

Over het verloop der ziekte tijdens zijn verblijf in de khniek
kan ik kort zijn. Het bleek alras dat de temperatuur neigingen
vertoonde om omhoog te gaan; herhaaldelijk kwamen subfebriele
verheffingen voor zonder dat echter de 38° werd overschreden.
Eenige andere aandoening dan het darmproces die de ver-
hooging kon verklaren, werd niet gevonden, noch bij physisch,
noch bij röntgenologisch onderzoek. Dat de reactievan Pirquet
bij herhaling negatief was, waardoor dus het bestaan van
een tuberculeuze haard kon worden uitgesloten, is reeds vermeld.

De regeling van het dieet kostte veel hoofdbrekens, wat te
verwachten is bij een patiënt die vet, noch koolhydraten, de be-
langrijkste voedingsmiddelen, kon verdragen. Op een andere
plaats zal ik over de problemen der diaetotherapie nadere mede-
deelingen doen. Reeds thans wil ik er de aandacht op vestigen
dat ik bij het kind, ondanks alle moeite die er aan is besteed,
nog geen groote successen heb kunnen oogsten. Het is nog
steeds bij ons in loopende behandeling, heeft tal van dieeten
en medicamenten gebruikt, vaak wel met tijdelijk, maar nooit
met blijvend succes. Alhoewel gewicht en lengte zeer langzaam
toenemen, blijft de ontlasting, afgezien van zeer tijdelijke ver-
beteringen, slecht. Een en ander illustreert dus wel duidelijk
met welk een hardnekkigheid de ziekte, in een bijzonder geval
als dit, aan elke behandeling weerstand kan bieden.

Dit geval betreft een meisje. Netje Z., oud S\'U jaar dat op
7.3.1923 in de kliniek werd opgenomen met de volgende anamnese die
ons door de moeder verstrekt werd :

Het kind wordt bij ons gebraclit omdat het niet groeien wil en al
sinds jaren diarrhee en een opgezetten buik heeft. De ontlasting wordt

nu eens 2 tot 3, dan weer 4 keer daags geloosd en is het laatste halfjaar
vrij dun, schuimend en erg stinkend. Voor dien had het kind eigenlijk
meer last van constipatie dan van diarrhee, zóó dat het zelfs vaak
laxeermiddelen moest innemen. Over het algemeen braakt het niet;
.slechts een enkele maal, wanneer het buikpijn heeft, komt het eten
er weer uit. Het hoest niet en heeft geen mictiebezwaren.

Uit de voorgeschiedenis stip ik aan dat het kind met de flesch gevoed
werd en het eerste jaar zonder voedingsstoornissen goed opgroeide
Eerst in het tweede levensjaar bemerkte de moeder dat het vergeleken
met de broertjes en zusjes in groei ten achter bleef ; daarbij leed het
aan verstopping en had het een opgezetten buik. Het begon iets hoewel
niet veel later te loopen dan de andere kinderen. Kinderziekten als
mazelen en roodvonk heeft het niet gehad.

Patiëntje is het 5de kind uit een gezin van 8 kinderen, waarvan er
nog 6 in leven zijn. Het 3de kind stierf 9 maanden oud aan ,,ingewands-
ziekte", het 4de 3 maanden oud aan een hersenlijden. De in leven zijnde
kinderen zijn gezond, evenals de ouders en hebben nooit darmstoor-
nissen van beteekenis gehad. De moeder leed nooit aan miskramen.

Status praesens. Het meisje is opvallend klein voor haar leeftijd.
Terwijl zij ongeveer 19 K.G. zwaar en 115 c.M. lang had moeten zijn,
meet zij slechts 98.5 c.M. bij een gewicht van 16.8 K.G. Overigens is
zij vrij goed geproportionneerd. Het spier- en beenderstelsel is goed
ontwikkeld, teekenen van rachitis ontbreken, de algemeene voedings-
toestand is bevredigend. Wat zeer opvalt is de sterk opgezette buik
(zie fig. 3). De huid is gemarmerd en zeer bleek evenals de slijmvliezen.
De turgor is normaal. Er zijn geen oedemen. Pols en ademhaling ver-
toonen geen bijzonderheden ; de temperatuur is verhoogd (38.6 rectaal).
Submaxillair, achter de ooren, achter den sternocleidomastoideus en
inguinaal zijn kleine kliertjes te voelen.

Aan het hoofd zijn geen afwijkingen van belang te vinden. De beharing
is normaal, de haren voelen niet droog of dor aan. De ontwikkeling van
het gebit komt met den leeftijd overeen. Van het blijvende gebit zijn
in de bovenkaak de mediane incisivi en rechts de iste molaar, in de
onderkaak beiderzijds de iste molaar en de 2 incisivi aanwezig. Aan
den hals valt niets bijzonders op (geen struma). De thorax die in het
onderste gedeelte door den dikken buik zeer sterk is uitgezet, is sym-
metrisch en beweegt goed bij ademhaling. Aan het hart worden geen
afwijkingen gevonden. Boven de longen zijn in beide oksels en beider-
zijds achter-onder kleinblazige vochtige rhonchi te hooren. De buik
is sterk opgezet en vertoont venenteekening. Links naast den navel
wordt peristaltiek gezien. Bij percussie blijkt er een naar boven concaaf
begrensde demping te bestaan even onder den navel, die bij verandering
van lichaamshouding slechts weinig verschuift. Lever, milt of nieren
zijn niet te voelen. De buik voelt ,,donzig" aan, op weerstanden stuit
men nergens, er bestaat geen drukpijnlijldieid. De buikreflexen zijn
sterk positief. Aan de extremiteiten wordt een aanduiding van genua
valga gevonden, de knie- en Achillespeesreflexen zijn aanwezig. De

urine vertoont behalve een lichte reductie en een sterk positieve indi-
canreactie geen bijzonderheden. Bij rectaal onderzoek worden geen
afwijkingen gevonden. De genitalia zien er normaal uit.

Gedurende het verbhjf in de khniek was de ontlasting als bij
de vorige patiënten volumineus en over het algemeen grijs van
kleur en papachtig van consistentie ; slechts enkele malen waren
de faeces gevormd. De defaecatie geschiedde i tot 2 maal daags.
Nader onderzoek toonde aan dat het vetgehalte der ontlasting
voortdurend te hoog was, zonder dat er een stoornis in de kool-
hydraat vertering mee gepaard ging. Het ontbreken van ver-
schijnselen wijzende op abnormale gisting (gasbellen, rijzen der
faecaalmassa) is hiermee in overeenstemming.

Eieren van parasieten, protozoën werden nooit gevonden, ook
viel bij herhaling het onderzoek op tuberkelbacillen negatief uit.
De negatieve reacties van Pirquet en Mantoux pleitten trou-
wens al sterk tegen een tuberculeuze infectie, die men op grond
van de chronische diarrhee, de verhoogde temperatuur en de
rhonchi had kunnen vermoeden. Wat de beide laatste verschijn-
selen betreft, reeds eenige dagen na de opname waren de rhonchi
verdwenen. Ook de röntgenphoto van den thorax gaf geen enkele
aanwijzing voor het bestaan van tuberculose. De temperatuur
bleef echter, enkele weken uitgezonderd, voortdurend te hoog ;
\'s morgens normaal volgde er in den middag als regel een stijging
tot 37.6 ä 38°. Het bloedbeeld vertoonde behoudens een vrij
sterke anaemie geen bijzonderheden ; de reactie van Wasser-
mann was negatief.

Evenmin als haar voorgangers behoefde Netje, ondanks haar
lichamelijken achterstand, wat haar intellect betreft voor kin-
deren van haar leeftijd onder te doen. Zij maakte geestelijk vol-
komen den indruk van een 8-jarig kind. Van een labiele psyche
viel evenmin iets te bespeuren. Zij was buitengewoon opgewekt
van humeur en hield van niets meer dan van stoeien en spelen.

Als bij de vorige patiëntjes was en is helaas tot op heden nog de
regeling van de voeding een bron van veel teleurstellingen. Ter-
wijl het nu eens gelukt een aanmerkelijke verbetering van de ont-
lasting te verkrijgen door het geven van een welgekozen dieet,
treedt een andermaal zonder dat aan het dieet iets veranderd
wordt en zonder dat een bepaalde oorzaak kan worden aange-
geven een ommekeer in. Op de periode van op het oog normale
defaecatie volgt dan een tijdperk waarin de ontlasting weer als

vroeger volumineus, grauwgrijs van kleur en stinkend is. Ook
dit geval, waarin behalve tal van dieeten ook allerlei medica-
menten beproefd zijn is weer een voorbeeld van de hardnekkig-
heid, waarmee zich het intestinaal infantilisme zoo vaak tegen de
behandeling verzet.

Hiermede dan wil ik eindigen met de ziektebeschrijvingen
mijner patiënten. Voor bijzonderheden, die in de voorafgaande
bladzijden niet of weinig uitvoerig zijn vermeld, verwijs ik naar
de volgende hoofdstukken, waarin tal van feiten nog meer in
den breede zullen worden besproken.

Wanneer men menschen van ervaring mag gelooven is het
intestinaal infantilisme een zeldzame ziekte. Dat dit zoo is,
komt wel zeer duidelijk aan het licht, wanneer men eens optelt,
hoeveel gevallen in de literatuur zijn beschreven. Zoo kon ik
uit de Engelsche literatuur 70 gevallen verzamelen, wat inder-
daad niet veel is, wanneer men in aanmerking neemt, dat de
ziekte in Engeland reeds meer dan 30 jaar bekend is. De veel
jongere Amerikaansche literatuur (14 jaar oud) omvat slechts
10 a 15 gevallen.

Belangwekkend zijn de cijfers van enkele Engelsche klinici
over het aantal lijders aan morbus coeliacus dat zij in hun groote
praktijken zijn tegengekomen. Zoo heeft Hutchison zijn erva-
ring opgedaan bij 16, Still bij niet minder dan 41 patiënten.
Beiden zijn van meening dat de ziekte bij meisjes meer voorkomt
dan bij jongens ; Still b.v. telde onder zijn 41 gevallen 30
meisjes en slechts 11 jongens. Ik vond echter onder 21 door an-
deren in Engeland en Amerika waargenomen gevallen 12 jon-
gens tegenover g meisjes. Telt men de cijfers bij elkaar op dan
krijgt men op een totaal van 62, 23 jongens en 39 meisjes, zoo-
dat toch nog het vrouwelijke geslacht in de meerderheid blijft.

Het pleit wel voor de zeldzaamheid der ziekte wanneer Still
aangeeft dat hij in zijn ziekenhuis onder de 14800 patiëntjes
beneden 12 jaar, die daar de laatste 5 jaar behandeld zijn,
slechts 17 gevallen van morbus coehacus aantrof. Ook Heubner
schreef zijn bekende verhandeling naar aanleiding van slechts
10 patiënten, die trouwens in vele opzichten minder tot ons
spreken, als voorbeelden van intestinaal infantilisme, dan het
nog geringere aantal van 5, dat Herter als waarnemingsmate-
riaal heeft gediend. Het feit dat Still van zijn 41 gevallen er
17 in het ziekenhuis en 24 in de consultatieve praktijk waarnam,
wijst erop, dat de sociale verhoudingen slechts van onderge-
schikte beteekenis zijn voor het ontstaan van de ziekte. Dit is

ook de meening van Hutchison, die juist de zwaarste gevallen
aantrof bij kinderen voor wie de omgeving de grootste zorg en
toewijding overhad. In zooverre vertoont de ziekte dus een
belangrijk verschil met de diarrheeën der zuigelingen en oudere
kinderen voor wier ontstaan factoren als armoede of slechte
hygiënische verhoudingen wel degelijk van invloed zijn (zie
Gibbons). Dat ook Heubner de zware darminsufficientie over-
wegend onder de kinderen der welgestelden aantrof, heb ik reeds
vermeld. Hij verklaart dit door aan te nemen, dat de armere
patienten, door de slechte verzorging, al vroeg aan het lijden
te gronde gaan, zoodat men zelden in de gelegenheid is hen
gedurende eenigen tijd te observeeren.

Het feit dat de ziekte vaak in het tweede levensjaar begint,
werd het eerst door Gee vastgelegd. Ook de opgaven die ik in
een 25 tal gevallen uit de literatuur kon verzamelen, toonen
aan dat het tweede en ook het derde jaar de meest voorkomende
beginleeftijd is. Dit was het geval bij 20 patiënten; bij slechts
5 begon de ziekte vóór het tweede jaar (twee gevallen van 7
maanden, een geval van 10 maanden, twee gevallen waarbij het
begin niet aangegeven kon worden, omdat het kind al sinds de
geboorte sukkelde). Still zag onder zijn patiënten het vroegste
begin bij een kind van 8 maanden, de hoogste leeftijd waarop hij
de ziekte zag ontstaan was 4V3 jaar, hij nam slechts 2 kinderen
waar, die op 3 - 4 jarigen leeftijd ziek werden.^) Bij geen van zijn
patiënten dateerde de ziekte uit den tijd dat het kind nog aan
de borst was.

Ook bij de patiënten van Hutchison, Herter en bij de
meeste patiënten van Heubner traden de eerste verschijn-
selen eerst na den zuigelingenleeftijd op.

Dat de eerste verschijnselen zich intusschen ook wel eens veel
later Icunnen openbaren, b.v. op 7, 9, ja zelfs op 10 jarigen leeftijd,
zal elders nog blijken.

Alvorens tot een meer uitvoerige bespreking der cardinale
symptomen over te gaan dient een enkel woord te worden
gezegd over de wijze waarop de ziekte kan beginnen. In de
meeste gevallen ontwikkelt zij zich geleidelijk, zonder dat acute
verschijnselen het begin scherp aangeven. Eerst langzamerhand
wordt de omgeving getroffen door het typische karakter der
ontlastingen. Wegens de normale frequentie gebeurt het ook
wel dat de ontlastinganomalie eerst in het geheel niet de aandacht
trekt, maar dat de vermagering of de stilstand in groei het eenige
symptoom is, dat de ouders met het kind tot den arts brengt.
Ook in het geval van Marietje had de moeder, behalve kort
voor de opname, toen het kind aan echte diarrheeën leed, nooit
veel afwijkends aan de ontlasting bespeurd, niettegenstaande
deze toch het typische aspect der „coeliacus"-faeces vertoonde.

In de minderheid der gevallen dus, kondigen bepaalde symp-
tomen het begin van het lijden aan. Veelal is het een eenvoudige
diarrhee of een acute enteritis met koorts waarmee de ziekte
begint, andere keeren een infectie als mazelen, kinkhoest of
pneumonie. Soms treedt de ziekte in aansluiting aan de dentitie
op of volgt zij op de vaccinatie, die tenslotte toch ook een
infectie is. Anderen zagen de ziekte ontstaan na een periode
van constipatie en vermagering, in weer andere gevallen wordt
braken als beginsymptoom vermeld. In 4 van de 41 gevallen
van Still trad scorbuut vlak vóór of tijdens het begin van de
ziekte op. Bij de patiënten van Heubner ontwikkelde het
lijden zich in 4 gevallen vrij plotsehng, b.v. na een meer of
minder ernstige enteritis; in 3 gevallen begon de ziekte lang-
zamerhand. na het spenen; in het eenige letaal verloopen geval
traden eerst algemeene stoornissen op den voorgrond als moe-
heid, verdrietige stemming, anorexie, die vergezeld gingen van
constipatie. Deze laatste was reeds twee maanden voor het
eigenlijke begin van de ziekte opgetreden.

In het hteratuuroverzicht heb ik reeds herhaaldeiijk gelegen-
heid gehad te wijzen op het macroscopisch uiterlijk der ont-
lasting, zooals dat door Gee, Herter en Heubner in de door
hen beschreven ziektebeelden is weergegeven. Alhoewel ik
onvermijdelijk in herhalingen zal moeten vervallen, kan ik
toch niet nalaten hier die beschrijvingen van het ontlastingtype
nog even samen te vatten, ten einde op enkele punten van
overeenkomst en verschil de aandacht te kunnen vestigen.
Zoowel door Gee als door Herter en door Heubner wordt,
naast de groeistoornis, het aspect der faeces het meest op den
voorgrond tredend symptoom der ziekte genoemd. Dat het
hooge vetgehalte aansprakelijk moet worden gesteld voor het
typische uiterlijk der ontlasting, dat dus de steatorrhoe een
hoofdsymptoom is van het intestinaal infantilisme wordt door
alle onderzoekers, zoowel door de Engelschen, als door Herter
en door Heubner bevestigd. Het steatorrhoïsch karakter
komt het duidelijkst uit in de beschrijvingen, die de Engelschen
van de faeces bij morbus coeliacus geven. Ik breng nog eens
de schildering van Gee uit 1888 in herinnering: „loose, not
formed, but not watery; more bulky than the food taken would
seem to account for; pale in colour, as if devoid of bile; yeasty,
frothy, an appearance probably due to fermentation; looking
very much like oatmealporridge or gruel, the hue somewhile
more yellow, othen\\\'hile more drab." Anderen weer vergelijken
de faeces met ,,a mass of white paste or white paint" en, wat
spreekt voor het typisch uiterlijk, velen te beginnen met Gee
wijzen op de groote gelijkenis die er bestaat tusschen de ont-
lasting bij morbus coehacus en die bij spruw. Ook Heubner
legt den nadruk op den vetrijkdom der faeces, die hij althans
in het eerste stadium met die van den ,,i\\Iilchnahrschaden" der
zuigelingen vergelijkt. In het 2e stadium stelt hij echter de
steatorrhoe op den achtergrond; dan overweegt volgens hem
het ontlastingtype der „gistingsdyspepsie van Schmidt" en
is het vetgehalte niet verhoogd.

Op een verandering van het uiterlijk der ontlasting in een
verdergevorderd stadium van de ziekte, wordt ook nog van

Engelsche zijde gewezen. Volgens Still zou de ontlasting
niet steeds het „coehacus"-type bewaren, maar kan het gebeuren
dat de faeces gedurende eenige dagen ook wel eens bleekgeel,
ja zelfs bruin kunnen zien, dat het kind bij gelegenheid wel eens
een gevormde ontlasting heeft, die slechts weinig van het normale
verschilt, behalve in de bleeke, grijsachtige of vale kleur. Wan-
neer de ziekte langer dan i of 2 jaar bestaat, verandert het
karakter der faeces. T.angzamerhand worden de witte, pap-
achtige ontlastingen zeldzamer; grijs, groenachtig, zelfs donker-
bruin wordt dan de kleur, men vindt er slijm bij, dat in zeldzame
gevallen zelfs bloedstrepen kan bevatten. Alhoewel de ontlasting
nog erg stinkt, is toch de typische ranzige reuk verdwenen.
In sommige gevallen valt ook den ouders deze verandering in
het ontlastingtype op. Still beschouwt het veranderde karakter
der faeces als de uiting eener secundaire ontsteking van den
darmwand, die zich in den loop der jaren ontwikkelt.

Dat deze beschrijving van de ontlasting in het 2e stadium
van den „morbus coehacus" veel overeenkomst vertoont met
de schildering, die Heubner geeft van de faeces uit het 2e
stadium zijner ,,Verdauungsinsuffizienz", moet ontkend worden.
Over de volumineuze, niet vervloeiende, met gasbellen door-
zeefde, bruine, zuurriekende, zeer volumineuze massa\'s, die aan
de gistingsdyspepsie herinneren, vinden wij in de beschrijving
van Still niets vermeld. Veeleer gelijkt het door hem weer-
gegeven faecesbeeld op dat der rottingsdyspepsie. Intusschen
sluit de eene waarneming de andere niet uit, daar het een
bekend feit is dat een gistingsdyspepsie secundair in rottings-
dyspepsie kan overgaan of tot een mengvorm kan voeren, die
zoowel de karakteristika van de eene als van de andere aan-
doening mist. Nog even wil ik terugkomen op het uiterlijk van
de ontlasting van mijn eigen patiënten en op deze plaats her-
halen wat ik reeds in de ziektegeschiedenissen heb gezegd, dat
n.l. het „havermeelpap"-karakter der faeces van Marietje en
Netje vrijwel onafhankelijk van het dieet bleef bestaan, terwijl
daarentegen bij Hans de kleur en ook de consistentie zeer
wisselden bij dieetveranderingen. De ontlasting van Marietje
en Netje vertoonde vrijwel constant het type zooals dat door
Gee is beschreven en zooals Heubner dat karakteristiek voor
zijn le stadium beschouwt; de ontlasting van Hans kwam veel

Alvorens over te gaan tot het microscopisch onderzoek moet
ik nog iets meedeelen over enkele nog niet besproken bijzonder-
heden, die zonder de hulp van het microscoop aan het hebt
kunnen worden gebracht. Allereerst iets over het slijmgehalte
der ontlasting. Hierboven vermeldde ik reeds dat Still in een
later stadium der ziekte slijm waarnam bij de ontlasting; ook
anderen wijzen op het voorkomen van slijm. Zoo vond Herter
de faeces bij tijden zeer rijk aan slijm, dat er zoowel buitenop
lag als inwendig mee gemengd was. Opvallend vaak maken ook
de ziektegeschiedenissen van Heubner en Stolte vermelding
van den slijmrijkdom der ontlasting. In mijn eigen gevallen
zag ik bij Marietje eens belangrijke slijmproductie en wel tijdens
de cholera-achtige diarrheeën kort voor haar dood. Bij nauw-
keurig onderzoek van de fijn gewreven ontlasting waren vóór
dien slechts hoogst zelden enkele vlokjes ontdekt. In de ont-
lasting van Hans werden bij nauwkeurig onderzoek wel vaak
vlokjes gevonden, op het eerste gezicht leek de ontlasting echter
slijmvrij. De ontlasting van Netje bevatte nooit slijm.

Onder de bijzonderheden die bij macroscopisch onderzoek
nog kunnen opvallen noem ik de aanwezigheid van meer of minder
groote voedselresten (lienterie). Ik zag dit verschijnsel niet bij
Marietje of Netje, daarentegen wel enkele malen bij Hans,
tijdens het gebruik van een gewoon dieet; bij het dieet van
Schmidt bevatte de ontlasting, ook na fijnwrijven weinig
macroscopisch zichtbare resten, op zijn hoogst wat bindweefsel,
slijm vlokken en enkele kafj es van cerealia. Op het voorkomen
van lienterie wijst eveneens Hutchison, die soms ook slijm en
zelfs bloed aantrof.

De reactie der ontlasting is bij het intestinaal infantilisme
meestal duidelijk zuur. Neutrale of zwak alkalische reacties
komen echter ook voor. Bij Hans was de reactie steeds zuur,
bij Marietje en Netje meestal zwak alkalisch of neutraal, soms
zuur.

Al kan de ervarene ook zonder microscoop de steatorrhoe of
de faeces der gistingsdyspepsie wel herkennen, voor het stellen
eener zekere diagnose is het microscopisch onderzoek toch nog
altijd gewenscht. Onontbeerlijk is het, wanneer men zich, zooals
in mijn geval, ten doel stelt wat dieper in te gaan op den aard
der darmstoornissen, die aan het intestinaal infantilisme ten
grondslag liggen. Het spreekt wel vanzelf dat mijn 3 gevallen
onvoldoende zijn om mij alle gegevens te verschaffen die ik
noodig heb, maar ik heb de hoop dat ik door mede gebruik te
maken van de gegevens van anderen, in staat zal zijn een alge-
meenen indruk te geven van de bijzonderheden, die het meer
uitvoerig ontlastingonderzoek bij het intestinaal infantilisme
aan het licht brengt.

Bij het bekijken onder het microscoop van een preparaat van
de typische „coeHacus"-faeces wordt men dadelijk getroffen
door de groote hoeveelheid sterk lichtbrekende bollen, die op
luchtbellen gelijken, doch na kleuring met Soedan III vei- of
vetzuurholletjes blijken te zijn. In mijn gevallen kreeg ik over-
wegend vet- en vetzuurholletjes, slechts spaarzaam vetzunr-
naalden te zien; slechts hier en daar lagen enkele ringvormige
zeepkristallen. Anderen weer wijzen op het overwegend voor-
komen van vetzuurnaalden of zeepkristallen. Men kan overigens
den vetrijkdom der ontlasting ook herkennen aan de walmende,
knetterende vlam van den brandenden lucifer die in de faeces
is gedoopt. De gedroogde faeces kan zelfs branden gelijk een
kaars.

Behalve op de aanwezigheid van vet, werd ook gelet op die
van zetmeel. Terwijl bij Marietje en Netje nooit koolhydraat-
resten van eenige beteekenis werden gevonden, zelfs niet bij
een koolhydraatrijk dieet, bevatte de faeces van Hans steeds
zeer veel zetmeelresten, ook tijdens het gebruik van het dieet
van Schmidt, waarbij normale faeces immers zoo goed als geen
zetmeel mogen bevatten. Dat de meeste zetmeelkorrels omsloten
waren door cellulosehulzen zij hier terloops vermeld. Om kort
te gaan langdurige observatie van mijn patiënten leerde mij
dat de beide meisjes leden aan een chronische vetinsufficientie,
de jongen aan de combinatie van een vet- en zetmeelinsufficientie.

Zooals gezegd, zijn in de eerstgenoemde gevallen door mij nooit
teekenen van zetmeelinsufficientie waargenomen (afgezien van
de periode van cholera-achtige diarrhee bij Marietje vlak voor
den dood); wel gelukte het, bij vetarm dieet, de steatorrhoe te
doen ophouden. In het laatste geval verdween bij vetarm dieet
de steatorrhoe, de amylorrhoe bleef; omgekeerd kon beperking
van het zetmeel in het voedsel de amylorrhoe doen verdwijnen,
terMdjl dan de steatorrhoe bleef bestaan. Zoo was het mogelijk
om bij Hans willekeurig een gistingsdiarrhee, een vetdiarrhee
of een combinatie van beiden te voorschijn te tooveren.

Wanneer men opzoekt wat er bekend is over de vetuitscheiding
bij het intestinaal infantilisme dan vindt men bij de Engelsche
en Amerikaansche schrijvers zeer veel hierover vermeld. Zij
overtuigden zich niet alleen door microscopisch onderzoek van
den vetrijkdom der faeces, ook chemisch bepaalden zij hoeveel
vet er uitgescheiden werd. Zonder uitzondering beschouwen zij
dan ook het hooge vetgehalte der ontlasting als specifiek voor
de ziekte.

Nadat het mij duidelijk geworden was, door de waarneming
van mijn tweede geval en door het lezen der publicatie van
Heubner, dat bij het intestinaal infantilisme ook aan de
koolhydraat vertering iets hapert, heb ik getracht hierover in
de literatuur wat meer te vinden. Zooveel als ik echter over de
steatorrhoe vermeld vond, zoo weinig trof ik aan over de amylo-
rrhoe. Met uitzondering van Cheadle, die in een ontlasting
van zeer hoog vetgehalte geen spoor van zetmeel of suiker kon
aantoonen en Hutchison, die bij microscopisch onderzoek vaak
onveranderd zetmeel vond, zwijgen de Engelsche en Ameri-
kaan.sche onderzoekers hierover. Zelfs Herter, die zulk belang-
rijk chemisch en bacteriologisch werk heeft geleverd, spreekt
niet over de vondst van zetmeelresten of granulose-bevattende
bacteriën, die bij koolhydraatinsufficientie toch nooit gemist
worden. Toch geven de macroscopische beschrijvingen van het
faeceskarakter wel aanleiding tot de veronderstelling, dat ook
bij de patiënten van Gee, Herter en Still naast steatorrhoe
amylorrhoe aanwezig was. Zoo sprak Gee reeds van ,,yeasthy,
frothy", van „an appearance probably due to fermentation"
en merkte Hertkr herhaaldelijk op dat de ontlasting na matig
gebruik van koolhydraten weeker werd, terwijl de gasvorming

toenam. Ook aan Still is het bekend dat koolhydraten minder
ped worden verdragen. Alhoewel het dus wel zeer waarschijnlijk
IS dat de vetinsufficientie van het intestinaal infantilisme in
tal van gevallen met koolhydraatinsufficientie gepaard gaat,
dien ik er toch nog even op te wijzen, dat men, in gevallen van
steatorrhoe, voorzichtig moet zijn met het diagnostiseeren van
een gistingsdyspepsie op het uiterlijk aspect alleen. Men kent
n.1. vetdiarrheeën, die uiterlijk volkomen op gistingsdiarrheeën
lijken, terwijl toch bij meer nauwkeurig onderzoek geen ver-
hooging van het koolhydraatgehalte gevonden wordt (later
hierover meer). Intusschen geloof ik wel dat zoo niet alle, dan
toch vele patiënten van Still en Herter aan amylorrhoe
\'eden, gezien het feit dat de invloed van koolhydraatrijk voedsel
duidelijk aan de ontlasting merkbaar was, terwijl het uiterlijk
van de ontlasting van Herter\'s patiënten in vele opzichten
overeenkwam met dat van de faeces van Hans, bij wien
met zekerheid het bestaan eener uitgesproken koolhydraat-
insufficientie kon worden aangetoond. Ook uit het feit dat
Hutchison, goed kenner van den morbus coehacus, vaak
onverteerde zetmeelresten vond mag wel met zekerheid afgeleid
worden dat bij het intestinaal infantilisme, zooals dat door de
Engelschen opgevat wordt, naast vetinsufficientie koolhydraat-
insufficientie kan voorkomen. Ik leg op dit laatste meer in het
bijzonder den nadruk, omdat ik aanvankelijk gemeend heb dat
de morbus coeliacus der Engelschen als een vetinsufficientie
zonder meer moest worden beschouwd. Ik leidde dit af uit de
beschrijvingen van de faeces, die zoo zeer op die der spruw
geleken en uit het feit dat de Engelsche onderzoekers zoo den
nadruk legden op het hooge vetgehalte. Eerst meende ik dan
ook dat mijn eerste patiënt, die inderdaad slechts een vet-
insufficientie vertoonde als typisch voorbeeld van morbus
coeliacus mocht gelden en dat mijn tweede patiënt met zijn
vet- en koolhydraatinsufficientie meer het type vertegenwoor-
digde van Heuuner, die eigenlijk nog het meest den nadruk
heeft gelegd op het feit dat bij intestinaal infantilisme niet
alleen de verteerbaarheid der vetten, maar ook die der kool-
hydraten gestoord kan zijn. Thans is het mij duidelijk geworden
dat de Engelschen en Amerikanen door al te veel hun aandacht
te bepalen tot de steatorrhoe alleen, hoogstwaarschijnlijk over

het hoofd hebben gezien dat tal van hun patiënten ook aan
koolhydraatinsufficientie leden. Ik geloof dan ook niet dat hun
„coeliac disease" en „intestinal infantihsm", wat het type der
ontlasting betreft, van de „schwere Verdauungsinsuffizienz"
verschilt. Hans, zoowel als Marietje en Netje beschouw ik dus
als voorbeelden zoowel van den ,,morbus coeliacus" der Engel-
schen, als van het „intestinal infantilism" der Amerikanen,
als van de ,,schwere Verdauungsinsuffizienz" der Duitschers,
om kort te gaan als vertegenwoordigers van het intestinaal
infantilisme, in de ruimste beteekenis van het woord.

Waar ik in de Engelsch-Amerikaansche literatuur, behalve
dan bij Cheadle en Hutchison, niets over de koolhydraat-
uitscheiding vermeld vond, lag het voor de hand eens na te
gaan wat de Duitsche schrijvers na Heubner hierover mee-
deden. Ook van dien kant worden we slechts spaarzaam inge-
licht. De gegevens van Schütz, die zooals elders gebleken is,
zeer nauwkeurig de faeces bij de chronische diarrheeën van
oudere kinderen heeft onderzocht, zijn minder goed bruikbaar,
omdat zijn patiënten, ik wees er reeds op, niet op één lijn te
stellen zijn met die welke aan den zwaren vorm van verterings-
zwakte van Heubner lijden. Ten slotte vermeldt dan alleen
Finkelstein dat bij die ziekte vooral het vet, in zware gevallen
ook de koolhydraten in groote hoeveelheid met de ontlasting
worden uitgescheiden. De eiwitvertering zou, afgezien van
perioden van acute verergering, het minst lijden. Eenige bruik-
bare gegevens over de vet- en koolhydraatuitscheiding vinden
we nog in de Nederlandsche hteratuur. In 1915 beschreef
Stheeman 5 gevallen bij jonge kinderen (het oudste was 2V2
jaar). Hij onderzocht daarbij de ontlasting bij gebruik van het
proefdieet van Schmidt en vond in een geval uitsluitend zetmeel
insufficientie, in de andere 4 gecombineerd vet- en zetmeel-
insufficientie. Ook Wieland 2) zag bij 2 kinderen, waarvan er
een stierf, gecombineerd vet- en zetmeelinsufficientie. De
weinige gegevens van anderen kloppen dus wel met de mijne
en zijn een bevestiging van de stelling dat de zware chronische
darmstoornissen, die vaak tot infantilisme leiden, zich uiten in
stoornissen zoowel van de vet- als van de koolhydraatvertering.

Thans nog enkele woorden over het geïsoleerd voorkomen van
vet- of koolhydraatinsufficientie. Dat er zich onder Heubner\'s
patiëntjes verschillende gevallen hebben voorgedaan van
gestoorde vetvertering met normale koolhydraatvertering en
omgekeerd ligt voor de hand. Immers, hoe zou Heubner
anders zijn gekomen tot een indeeling der ziekte in 2 stadia,
een lichter waarin slechts vetinsufficientie bestaat, een zwaarder
waarin zich naast de vetinsufficientie een koolhydraatinsuffi-
cientie heeft ontwikkeld. Dat de laatste geisoleerd kan voorkomen
volgt uit het microscopisch onderzoek van de faeces in een
dergelijk geval, waarbij geen hoog vetgehalte gevonden werd.
Ook schütz vermeldt bij zijn onderzoek een geval van zware
zetnieehnsufficientie zonder meer; een derde geval vindt men
bij Stheeman.

Van het geisoleerd voorkomen van vetinsufficientie met
volkomen behoud van het vermogen om koolhydraten te ver-
teren, zelfs na jaren, zooals in het geval van Marietje en Netje,
vind ik eigenlijk geen analogon in de literatuur. Heubner geeft
5 ziektegeschiedenissen van patiëntjes, lijdende aan het le sta-
dium der zware darminsufficientie; het zijn zeer jeugdige kinderen
die tenslotte, alhoewel met veel zorg en moeite, genezen zijn.
In andere gevallen trad in aansluiting aan de vetinsufficientie
de koolhydraatinsufficientie (2e stadium) op. Dit waren de
zwaardere gevallen, waaronder ook enkele oudere (een van
3 jaar) en een letaal verloopen geval. Dat het le stadium, de
vetinsufficientie zonder meer, jaren lang kan blijven voort-
bestaan, zonder in het stadium der koolhydraatinsufficientie
over te gaan om ten slotte als ongeneeslijke ziekte met den
dood te eindigen, was Heubner blijkbaar onbekend. Intusschen
geloof ik niet dat mijn gevallen unica zijn. Al weten we het
ook wegens de onvolledigheid van het faecesonderzoek niet
zeker, toch is het zeer waarschijnlijk dat althans een deel der
patiënten met ,,morbus coeliacus" eveneens, zonder meer aan
chronische steatorrhoe lijdende was.

Ik heb hier meer in het bijzonder het oog op die gevallen
waarin door de beschrijvers zoo zeer den nadruk wordt gelegd
op het feit dat jaren achtereen acholische, op spruw gelijkende
faeces werden uitgescheiden.

lasting zou onvolledig zijn, wanneer ik geen melding maakte
von de spier- en bindweefselresten, waaraan men sinds Schmidt
onder bepaalde omstandigheden een diagnostische waarde
hecht. Bij mijn eigen patiënten heb ik nauwkeurig op deze weef-
selresten gelet; bij Marietje en Netje vond ik ze nooit, bij Hans
daarentegen wel, ook na het proefdieet van Schmidt. Het spreekt
wel haast van zelf dat de literatuur over het voorkomen van
spier- en bindweefsel al even weinig gegevens biedt als over
de amylorrhoe. Toch kon ik in de Engelsche hteratuur nog
14 gevallen opsporen, waarin men, terwille van de pancreas-
diagnostiek, op het voorkomen van kreatorrhoe had gelet
(Still, Miller); in al die gevallen ontbrak echter dit verschijnsel.
In 3 gevallen van Stheeman vond ik in één, uitscheiding van
bindweefsel, in een ander, uitscheiding van spierweefsel op-
gegeven.

In aansluiting aan de bij het microscopisch onderzoek gevonden
voedselresten moge nog iets over enkele pathologische producten
van den darmwand worden medegedeeld. Bij de bespreking van
het slijmgehalte werd reeds vermeld dat bij Hans wel, bij Marietje
hoogst zelden macroscopisch enkele slijmvlokjes ontdekt waren.
Hetzelfde geldt voor het microscopisch onderzoek. Nadere
beschouwing van de slijmvlokjes onder het microscoop, bracht
weinig bijzonderheden aan het licht. Die van het meisje bevatten
geen vormelementen; alleen tijdens de acute diarrheeën vlak
voor den dood, toen de slijmproductie belangrijk was toege-
nomen, werden in het slijm leucocyten en sKerten samenhangende
darmepitheliën gevonden met duidelijk herkenbaar protoplasma.
De slijmvlokken uit de ontlasting van Hans bevatten vaak
vele dubbelwandige elhpti.sche cellen met kern, die bij nader
onderzoek gistcellen (oidium) bleken te zijn, naast spiervezels
en vet; nu en dan waren de vlokken groen gekleurd. Ook al
komt dit slijm in vele opzichten met dundarmslijm overeen,
toch durf ik het er niet voor te houden, omdat de vlokken vrij
grof waren, en de ontlasting waarin het slijm gevonden werd,
eigenlijk nooit vloeibaar was. Op het voorkomen van darm-
epithehën wordt ook door Herter gewezen. Hij vond ze in
bepaalde deelen van de ontlasting in groote hoeveelheid. Hun
kernen, omgeven door een smalle protoplasmazone waren nog
goed zichtbaar.

6 dagen A

7 dagen B
14 dagen C
14 dagen D
14 dagen D\'

6 dagen E

7 dagen F
10 dagen vetarm

- 1.6

- 9.6

- 20.9

-15-7

- 4.10
27.10— i.ii

i.ii— 8.II

24.12 —31.12

1921/22
31.12 —2.1
19.II —21.II
27.12— i.i
2g.10 —31.10
1.6

2T.5 —26.5

1923
14.6 —20.6
14.6 —20.6

3-5	96.5
56.1	43-9
33-5	66.5
20. —	80.-
29-5	70.5
53-9	46.1
±27.6	±72-4

77-<5

77.6

41.7

± I.-

39-3
41.7
35-8
±35-8

J0.5

305

7.6
6.9

2.7

25-9

34-
I7--
I7--
16.5

16.-

16.5
16.5
16.5

16.—

3 dagen
3 dagen
II dagen
10 dagen
10 dagen
5 dagen
7 dagen
7 dagen

66.7

67.6

60.7
33-3
73-4
73-2

52.8
39-1

30-5

I5--
66.-
26.-

8.5

14.6

27.4

309

21.5

74-9
34-1
27.7
-0.8
31-4

29.4

16.5

25-9

0.9
14.1

5-5

1.2

2.1

3-3
9.1
6.-

18.-
66. -

54--
20.8

54--

44.8

62.-

45-9
14.6

I.—

5--

0.6

0.2

12.3

22.5
12. —

6.7
6.7
I5-I

11.6
TI.6

84
77
80

80
82

33
32
39
66

26
26

47
60
69

21
15

20
18

3 dagen G

4 dagen G
9 dagen H
6 dagen A

vetarm dieet
8 dagen H

12 dagen I
12 dagen I\'

j Jag\'m
3 dagen
6 dagen
J dagen
een defaecatie

6 dagen

7 dagen
7 dagen

50.6

437--
58.8
105.-

29.5

68.-
loi.—

16.4
54-6
17.8

9.2

19.-
20.6

98.5
76.5

27.1
80.1

34-2

23-4
22.9

20.—
14-5

14-5

16.-
16.-
32.-

14.2
16.8

2-5
31-5

7.6

3-9

0.8

6-3
6.8

lOI.—
108.—

34-7
84^

±35-~

±29.7
±29.7

0.9
15-7

4.1

1.—

2.5

29-3
21.9

4.6

± 2.3

97-5
70.7
78.1
95-4

±97-7

79.-

77-1

15-2
57-9
42.8

20.7
18.6

5.7

32.8
33--

38
54

32
13

30
18
20

28
20

2 3 I

d" SV« i
? 8 ;
d" 5V.

d" 5^/2
cT 5V2 !

cf 8 ■
^ 8 ,
d" 8 I

J* 10 \'

5V:
d" II

2 4V2 j

2 - \'
2 4 ;

2 - i

93
100
100
100

97
97
97

8 dagen
4 dagen

6 dagen

7 dagen
7 dagen

10 dagen

10.6
II.I

17.-
I7--
I7--

14.-
14.-
14.-

14-3

12.—

2y.i

10.—

I3--
10.—

12.5

±59.-
±25.-

60.-

75--
89.-

38.6
38.1

57-1
52.4

24.-
28.-
28.4

47
tot

14.8

16.-

23--

65.1
31-5

42.6
37-1

3 dagen

4 dagen

10 dagen

14-3

16.8
12.7

5-6

6 dagen
6 dagen

8 dagen

6 dagen
6 dagen

8 dagen

38.5

19.6
20.4

30.8

20.4

16.5

20.3

5-7

3-1

4-7

18.7

6.5

7-5
7.0

schick

= I na ver-
betering

= 3 na ver-
betering

183.7

78.1
165.-

88.5

In aansluiting aan de resultaten van het microscopisch onder-
zoek, dat ons slechts een oppervlakkigen indruk kon geven van
de kwantiteit, zal ik thans de uitkomsten meedeelen van het
chemisch onderzoek^) dat ons volledig kan inlichten omtrent
de grootte van het verlies aan vet, koolhydraat, stikstof en
andere faeces-bestanddeelen.

Vooraf moge iets gezegd worden over de wijze waarop door
mij de vetstofwisselingsproeven werden uitgevoerd en over de
methodiek der vetbepalingen.

De vetuitscheidng werd bepaald tijdens het gebruik van
dieeten met verschillend vetgehalte. Zoo werd bij Marietje
achtereenvolgens gebruik gemaakt van dieet A, B en C, bij
Hans van dieet G, H en I, bij Netje van dieet 1\'. De samenstelling
dezer dieeten en hun respectievelijke vetgehalten leert men
kennen uit tabel I. Daarin ziet men dat de dieeten A, B en C
resp. 77.6, 41.7 en ongeveer i gram vet bevatten, de dieeten G,
H en I resp. 108, 34.7 en 29.7 gram.

Bij het voorschrijven der dieeten was ik aan verschillende
factoren gebonden. Het voedsel moest gemakkelijk te analy-
seeren zijn, het moest aangepast zijn aan den grilligen smaak,
die Marietje in het bijzonder, de lijders aan intestinaal infan-
tilisme in het algemeen eigen is. Vooraf diende dan ook te worden
onderzocht of het dieet geschikt was om eenige dagen achtereen
zonder al te grooten tegenzin te worden gebruikt; meer in het
bijzonder moest bepaald worden hoe hoog het vetgehalte in de

1) Een groot deel der chemische analysen werd verricht door Dr. P.
Muller, conservator aan de Geneeskundige Kliniek der Rijks-
universiteit te Utrecht, wien ik daarvoor op deze plaats een bij-
zonder woord van dank zeg.

vetrijke dieeten A en G kon worden opgevoerd. Dat de hoeveel-
heid vet die verdragen wordt, uiteraard individueel nog al
verschilt, blijkt wel uit het feit dat Marietje, die meer dan 3 jaar
ouder was dan Hans slechts 77 gr. vet (dieet A) kon verdragen,
terwijl Hans nog geen bezwaren ondervond van een dieet (G)
dat 108 gram vet bevatte. Ik vestig er de aandacht op dat de
dieeten A en G, niettegenstaande het belangrijke verschil in
vetgehalte, overigens, wat de samenstellende bestanddeelen
betreft, gelijk waren. In meer of mindere mate komen trouwens
alle dieeten met elkaar overeen, waar ze zonder uitzondering
slakkenarm zijn en in hoofdzaak uit brood, boter, melk, aard-
appelen en rijst zijn samengesteld. Dat dieet G in proef 10
7 gram vet minder bevat dan in proef 11 is toe te schrijven aan
het feit dat de betreffende proefpersonen op verschillende
tijden onderzocht zijn, waardoor het overigens in gehjke hoe-
veelheden gegeven voedsel niet precies hetzelfde vetgehalte
had. Ook het verschil in vetgehalte van dieet A in de proeven 2
en 13 moet aldus verklaard worden.

Het vetgehalte der voedingsmiddelen der dieeten A, B, G, H, I,
r en ook dat der dieeten D, D\' en E, die later ter sprake zullen
komen, werd vastgesteld volgens de algemeen daarvoor in
gebruik zijnde methoden. Zoo werd het vetgehalte van de boter
bepaald in den perforator van van Ledden Hulsebosch volgens
het voorschrift van den Codex alimentarius. De opgaven over
het vetgehalte van de melk, vastgesteld volgens de acidbutyro-
metrische methode van Gerber, werden mij verstrekt door
Dr. Groothoff, apotheker van het Algemeen Ziekenhuis,
wien ik daarvoor op deze plaats dank zeg. Het vetgehalte der
andere voedingsmiddelen werd bepaald na aetherextractie in
een Soxhletapparaat, op de wijze zooals straks nog voor de
vetbepahng der faeces zal worden besproken. Ten slotte wijs ik
er nog op dat in 5 gevallen geen analyse van het dieet plaats
vond. Zoo werd het vetgehalte van het nagenoeg vetvrije dieet C
geschat volgens de opgaven uit de „Nahrungsmitteltabelle van
Schall en Helsler." Het vetgehalte van dieet F is ontleend
aan de analyse van dieet E, dat zoowel quantitatief als quah-
tatief aan F gelijk was. Verder heb ik het vetgehalte van het
niet geanalyseerde dieet H in proef 15 gelijk gesteld aan dat

van dieet H in proef 12. In 2 gevallen (9 en 14) is ook de samen-
stelling van het overigens vetarme dieet niet nader aangeduid.
De dieeten I en 1\' werden slechts ten deele geanalyseerd.

Ieder die zich wel eens met stofwisselingsproeven op menschen
heeft beziggehouden zal het bekend zijn dat het heel wat zorg
en oplettendheid vereischt, zoowel van den kant van den onder-
zoeker als van zijn helpers, om te bereiken dat de proefpersoon
ook werkelijk opneemt wat voorgeschreven is. Dit geldt in het
bijzonder voor den zieke, van wien men vaak tegenwerking
ondervindt. Zoo kan het bijv. gebeuren dat midden in een proef-
periode gebraakt wordt, waardoor dan de geheele proef herhaald
moet worden en alle gedane moeite tevergeefs is. Een ander
keer brengen bezoekers heimelijk etenswaren mee of staat een
medelijdende buurvrouw wat van haar eigen voedsel af. Een
derde keer wordt gemorst of valt een beker melk om, een vierde
keer worden urine en faeces tegelijk geloosd. Het aantal tegen-
slagen kan dus legio zijn. Door tact en scherp opletten kan
intusschen veel teleurstelling worden voorkomen. Dat ook het
afwegen, afmeten en het nemen van homogene monsters voor
de analyse veel zorg vereischt, behoeft wel niet te worden gezegd.
Door het toepassen eener strenge persoonlijke controle bij mijn
proeven heb ik getracht de kans op fouten zooveel mogelijk te
beperken. Wanneer ik geloof dat ik daarin geslaagd ben, dan
is dit voor een zeer groot deel te danken aan mijn helpers, niet
alleen aan die op het laboratorium, maar vooral ook aan het
verplegend personeel, dat mij met de grootste zorg en toewijding
ter zijde heeft gestaan.

Tijdens een z.g. voorperiode, die meestal 3 à 4 dagen duurde,
werden de patiënten op het betreffende dieet ingesteld. Daarna
begon dan pas de eigenlijke proef. In tabel I heb ik de proeven
van een nummer voorzien; voorloopig interesseeren ons alleen
de proeven genummerd 2, 3 en 4, die bij Marietje, 11, 12, 16
en 14, die bij Hans en 17, die bij Netje genomen zijn. De duur
van de eigenlijke proefperiode was bij Marietje resp. 3, 3 en
II dagen, bij Hans resp. 3, 6 en 7 dagen, bij Netje resp. 7 dagen.
Proef 14 omvat geen volledig onderzoek der vetstofwisseling.

Zij bestaat slechts uit de bepaling van het vetgehalte van een
ontlasting m een periode, waarin de patiënt een vetarm niet
nader geanalyseerd dieet gebruikte.

De eerste zwarte uitwerpselen en de daarop volgende ongekleurde
ontlastingen, afkomsüg van het op de proefdagen gebruikte dieet,
werden zorgvuldig afgegrensd. De aldus verzamelde ontlasting werd
gewogen Het gewicht gedeeld door het aantal dagen dat de proef geduurd
had, gaf de 24 uurs-hoeveelheid aan (ge kolom van tabel I) Na het
wegen werd de ontlasting in een mortier gemengd, wat met zeer veel
zorg en gedurende minstens een uur moest geschieden, wilde men zeker
zijn van een homogene verdeeling van faeces en vet. Zonder deze voor-
zorgen waren geen overeenstemmende dubbelbepalingen te verkrijgen
Na de menging werden kleine hoeveelheden (2 porties van 40 gram)
m porseleinen schaaltjes afgewogen, vervolgens op een waterbad tot
droog ingedampt en daarna tot op constant gewicht gedroogd in een
droogstoof bij ongeveer 100°. De droogrest van de in 24 uur uitgescheiden
faeces en het watergehalte konden daarna gemakkelijk berekend worden-
men vmdt ze opgegeven in de daartoe bestemde kolommen van tabel l\'
De tot constant gewicht gedroogde 2 porties werden nu in de hulzen
van een Soxhletapparaat geëxtraheerd met watervrije aether gedurende
10 uur. Er werd voor gezorgd dat de aether voortdurend hard kookte
Onder deze omstandigheden bleek een kooktijd van 10 uur voldoende
te zijn, daar de hulzen nadien nog slechts sporen van in aether oplosbare
substantie bevatten. Na afloop der extractie\' werd de aether afgedestil-
leerd, de rest in een droogstoof bij ongeveer 100° tot constant gewicht
gedroogd. Daarna werd de vetrest in warme absolute alcoliol opgelost
en getitreerd met Vio normaal absoluut-alcoholische KOH en phenol-
phtaleine als indicator. Uit het aantal cM». verbruikte loog werd door
vermenigvuldiging met 0.0274 het gehalte aan vetzuur bepaald, waarbij
gerekend werd dat het vetzuur uit een mengsel van palmitine-,
stearine- en ohezuur bestond. Door het gevonden getal af te trekken
van het gewicht van het aether-extract kon het gehalte aan neutraal
vet berekend worden. De hulzen met hun ^nhoud werden in porselei-

nen schaaltjes met alcohohsch zoutzuur behandeld, op een waterbad
tot droog ingedampt, vervolgens in de droogstoof tot constant gewicht
gedroogd en opnieuw in de hulzen van het Soxhletapparaat geplaatst
om weer lo uur lang te worden geëxtraheerd. Vervolgens werd de aether
afgedestilleerd, de rest opgelost in warme absolute alcohol, daarna
getitreerd en omgerekend als boven. De aldus berekende hoeveelheid
vetzuur is afkomstig van de zeepen, die bij de eerste extractie in de
hulzen waren achtergebleven. Het gehalte aan lipoiden werd niet afzon-
derlijk bepaald; dit is dus inbegrepen bij het neutrale vet. Wanneer ik
dan ook voortaan spreek van totaal vet dan wil ik daaronder verstaan:

c. zeepen, uitgedrukt in hun gehalte aan vetzuren, die weer beschouwd
worden te bestaan uit de onder b genoemde zuren.

Verschillende malen werden de dubbelbepalingen nog gecontroleerd
door een portie faeces te behandelen volgens de methode van Gephart
en CzoNKA 1). een verzeepingsmethode, waarmee het gehalte aan totaal
vet kon worden bepaald.

Door een vette lijn, ongeveer in het midden, heb ik de tabel
in 2 deelen gesplitst: een linkerhelft voor de opgaven in grammen,
een rechterhelft voor die in percenten. De waarden voor de vet-
stofwisseling vindt men aan beide zijden van die lijn onder de
hoofden ,,Vetbalans" en ,,vSpUtsing" opgegeven. De kolom van
de Vetbalans is links onderverdeeld in 3 kleinere kolommen,
een voor de hoeveelheid vet die per 24 uur wordt opgenomen,
een voor de hoeveelheid vet, die wordt uitgescheiden en een
voor het verschil van die twee, de resorptie. Rechts vindt men
onder ,,Vetbalans" de uitscheiding en de resorptie in percenten
van de opname uitgedrukt. Onder ,,Splitsing" heb ik links in
grammen opgegeven hoeveel neutraal vet, vetzuur en zeep laet
in 24 uur met de faeces uitgescheiden totaal vet bevat. Rechts
vindt men diezelfde opgaven omgerekend in percenten van het
totaal vet, waaraan zijn toegevoegd de cijfers die aangeven
de som van het vetzuur- en zeeppercentage, m.a.w. hoeveel %
van het totaal vet er gesplitst is. Dan zijn er nog kolommen
voor het vetgehalte der droge faeces (in percenten) en voor het
,,niet vettig residu", dat is het gewicht dat overblijft, wanneer
men van de hoeveelheid gedroogde faeces die in 24 uur wordt

uitgescheiden, het gewicht aan vet aftrekt. De overige kolommen
spreken voor zichzelf en behoeven dan ook geen nadere verkla-
ring. Ten slotte wijs ik er nog op dat de tabel ook overlangs in
2 deelen is gesphtst, een bovenste helft, waarin ik de uitkomsten
van mijn eigen onderzoekingen heb meegedeeld, een onderste
helft waarin de waarnemingen van anderen vermeld staan.

Om in het bezit te komen van eenige normale waarden waarmee
ik de bij patiënten gevonden uitkomsten zou mogen vergelijken,
heb ik eenige kinderen, die overigens niet aan darmstoornissen
leden, dezelfde dieeten laten gebruiken als de patiënten.

Zoo diende in de eerste plaats het kind Willy N. (zie fig. i)
als controle voor de bij Marietje verrichte proeven. Dit meisje
dat even oud, doch van normale grootte was, gebruikte even-
eens dieet A ; ze kreeg van hetzelfde voedsel als Marietje op
dezelfde dagen en uren, dus vrijwel onder gelijke omstandighe-
den (No. i). Onder eenig voorbehoud zou men ook het meisje
Marietje A. als controle-kind mogen beschouwen (No. 13). Dit
kind was weliswaar opgenomen wegens darmklachten, in het
ziekenhuis werden geen verschijnselen waargenomen, die op een
digestiestoornis wezen, ook niet na gebruik van het proef-
dieet van Schmidt. Het meisje kreeg eveneens dieet A gedu-
rende 6 dagen, waarvan de laatste 3 als eigenlijke proefdagen
werden beschouwd. In tegenstelling met Marietje en het con-
trole-kind Willy N. was dit kind niet 10, maar 6 jaar oud.

Als controle naast Hans (No. 11) diende het 6 jarige jongetje
Sijbrand V. dat dieet G gebruikte (No. 10). Doordat het wat
geconstipeerd was zijn de bij dit kind gevonden waarden wat
aan den lagen kant 2), waarmee dus rekening moet worden ge-

1) Wanneer ik in den vervolge van ,.gezonde" of ,,normale" kinderen
spreek, dan reken ik ook mijn contrôle-kinderen daaronder. In
werkelijkheid waren deze kinderen echter niet ,,gezond" (uiter-
aard beschikt men in een kliniek niet over gezonde proefpersonen),
maar leden ze aan allerlei aandoeningen, behalve aan darmstoor-
nissen. Het woord „gezond" vatte men hier dus meer op in de be-
teekenis van „darmgezond" dan in die van ,,niet ziek".

ï) Bij obstipatie geschiedt de vetresorptie vollediger dan normaal
(Schmidt en Strasburger. Die Fäzes des Menschen : 179).

houden. Het kind Anna S., een ii jarig meisje, was de controle
voor proef No. 12, waarbij Hans dieet H gebruikte. Ook dit
kind was nogal geconstipeerd, zoodat ook dé hier gevonden
waarden allicht wat te laag zijn. De constipatie was evenals
bi] het vorige kind vermoedelijk te wijten aan het slakkenarme
proefdieet en aan de bedrust, die zoowel patiënten als controle-
personen tijdens de proefdagen voorgeschreven was.

Voordat ik overga tot de bespreking van de uitkomsten,
die bij het onderzoek der patiënten verkregen zijn, wil ik even
stilstaan bij de getallen mijner 4 controle-kinderen. Met elkaar
geven deze cijfers een indruk van de vetuitscheiding bij normale
kinderen van 8 à 10 jaar tijdens het gebruik van weliswaar
verschillende, maar dan toch slakkenarme, in hoofdzaak uit
melk, brood, boter en aardappelen bestaande dieeten. Het
spreekt wel vanzelf, dat ons hier in de allereerste plaats de
maximumwaarden interesseeren, daar wij, voor de beantwoor-
ding der vraag of een vetuitscheiding pathologisch is of niet,
toch bekend moeten zijn met de maximale hoeveelheden vet,
die nog door gezonde individuen worden uitgescheiden. Van de
controle-kinderen nu, blijkt het kind Marietje A. het meeste vet
uit te scheiden. Het vetgehalte der droge faeces bedraagt niet
minder dan 20.7%, de vetuitscheiding 4.6%. Dat deze getallen
bijzonder hoog zijn, blijkt uit het feit dat de respect, waarden
in proef 10, waarin een dieet werd gegeven met loi gr. vet in
plaats van 84 gr. in proef 13, slechts 15.2 en 2.5% bedragen.
In aanmerking dient echter te worden genomen dat het con-
trole-kind in deze laatste proef, in tegenstelling met dat van
proef 13, geconstipeerd was. Waar intusschen ook Garrod bij
een gezond 6 jarig kind, dat een slakkenarni, docJi zéér vetrijk
dieet gebruikte (177 gr.p.d.), een faecesvetgehalte vond van
slechts 14.5% en een vetverlies van slechts daar geloof

ik wel te mogen aannemen dat een vetgehalte van omstreeks
21% en een vetverlies van ongeveer 5% hooge waarden ver-
tegenwoordigen, althans bij slakkenarme dieeten. Ook al is.
het vetgehalte der faeces in het door Mc Crudükn onderzochte
geval W.C. (onderste deel Tabel I) zelfs nog iets hooger (23%),
waaruit dus wel volgt, dat de grens tusschen normaal en pa-
thologisch nogal ruim moet worden genomen, toch zal het vast-

stellen van het pathologische karakter der vetuitscheiding
bij het intestinaal infantilisme straks weinig moeilijkheden
opleveren. Wij zullen n.1. zien dat de waarden bij de patiënten
nog zóóveel hooger zijn dan de hoogste onder de 6 bovenge-
noemde normale kinderen, dat er geen twijfel behoeft te bestaan
aan hun pathologische beteekenis.

Ten slotte vestig ik er nog even de aandacht op, dat de
splitsing van het faecaal vet normaliter nogal eens minder kan
bedragen dan de 75% die gewoonlijk als norm aangenomen
wordt.

Zoo is bij het kind Willy N. (No. i) slechts66.7%, bij het kind
Sijbrand V. (No. 10) slechts 62.2% van het totale vet in vetzuur
en zeep gesplitst.

Bij Marietje bedroeg dit, bij gebruik van het vetrijke dieet
A (No. 2) niet minder dan 66%, voorwaar een hoog bedrag,
vergeleken met de 18% bij W.N. (No. i) en de 20. 7% bij M.A.
(No. 13).

Bij Hans vond ik bij het vetrijke dieet G (No. 11), dat 30 gram
meer vet bevatte dan dieet A, een percentage van ongeveer 58%
dat weliswaar iets minder hoog is, dan dat van Marietje, maar
toch nog buitengewoon hoog genoemd mag worden, wanneer
men het vergelijkt met de 15% van het controle-kind S.V.
(No. 10), dat eveneens dieet G gebruikte.
Bij dieet van matig vetgehalte (B, H, I, 1\').

Het dieet B gaf bij Marietje (No. 3) een vetpercentage van
54% ; bij Hans, tijdens het gebruik van dieet H (No. 12) en
I (No. 16), bevatte de ontlasting resp. 42.8 en 32.8°\'o vet ; bij
Netje tijdens gebruik van dieet 1\' (No. 17) bedroeg het vet-
gehalte 33%. Vergelijkt men deze waarden met die welke bij de
controle-kinderen met de vetrijke dieeten berekend zijn, resp.
ongeveer 20 en 15%, dan lijdt het geen twijfel, dat ze véél te
hoog zijn. Voor proef 12 kan proef 15 (kind A. S.) nog als con-
trole dienen. Hieruit blijkt dat, terwijl de ontlasting van Hans
42.8% vet bevat, die van het kind A. S., bij gebruik van hetzelf-
de dieet een vetpercentage van slechts 8.7% heeft.

Bij Marietje werd twee keer (No. 4 en 9) een onderzoek inge-
steld bij ongeveer vetvrij dieet. In beide gevallen bedroeg het
vetgehalte van de ontlasting resp. 20.8 en 14.6%, dat zijn dus
waarden die ongeveer gelijk zijn aan die van gezonden bij vet-
rijke kost. Hetzelfde kan gezegd worden van de 18.6% die bij
Hans, tijdens het gebruik van een vetarm dieet (No. 14) gevon-
den werd.
2°. De vethalans.
Bij vetrijk dieet {A, G).

Dadelijk valt op dat ook de uitscheiding van het vet,
uitgedrukt in grammen per 24 uur of in percenten van de opna-
me abnormaal hoog is. Terwijl toch normale kinderen bij ge-
bruik van dieet A, (zie de proeven No. i en 13), resp. 3.5 en 4.6%
van de opgenomen hoeveelheid vet uitscheiden, bedraagt die
uitscheiding bij Marietje 56% van het vet, dat met dieet A
werd opgenomen (No. 2). Ook Hans verloor tijdens het gebruik
van dieet G 29% van zijn voedselvet (No. 11), terwijl het
controle-kind (No 10) met dat dieet slechts 2.5% vet uitscheidde.
Bij dieet van matig vetgehalte (B, H, I, 1\').

Ook nu wordt nog abnormaal veel vet verloren, zoowel door
Hans (No. 12 en 16), door Marietje (No. 3), als door Netje (No.
17), te weten resp. 21.9, 21.0, 33.5 en 22.9%. Als controle van
proef No. 12 werd proef No. 15 gedaan. In plaats van de 21.9%
die Hans uitscheidde, verloor het gezonde kind bij gebruik van
hetzelfde dieet H slechts 2.3% van het voedselvet met de ont-
lasting.

Slechts in één geval (Marietje, No. 4) werd bij nagenoeg vet-
vrij dieet de grootte der dagelijksche vetuitscheiding bepaald.
Deze bleek meer te bedragen dan de bij benadering berekende
kleine hoeveelheid (brood bevat ongeveer 0.5% vet), die toch
nog opgenomen werd. Wanneer we van de 1.8 gr. faecaalvet,
ongeveer i gr. als voedselvet beschouwen, dan wordt er dus on-
geveer 0.8 gr. meer uitgescheiden dan opgenomen. Dat dit be-
drag niet abnormaal hoog is, blijkt uit het feit dat Fr. Mülleri)
een gemiddelde vetuitscheiding per dag vond van 0.97 gr. bij
hongerende menschen, die overigens niet aan een darmaan-

doening leden (2 hongerkunstenaars en i lijder aan oesopha-
gusstenose). Volgens Rubner scheiden gezonde menschen
bij nagenoeg vetvrij dieet nog zelfs 3.1 tot 6.5 gr. faecaal vet
uit. Ook het vetgehalte der droge faeces verhief zich niet
boven de 30% die door Müller bij zijn proefpersonen als ge-
middelde werd gevonden. Bij Marietje bedroeg dit n.l. 20.8%
in proef 4 en 14.6% in proef 9 ; bij Hans 18.6% in proef 14. Uit
een en ander blijkt dus wel dat onze lijders aan intestinaal
infantihsme bij het gebruik van vetarme dieeten eigenlijk geen
anomalieën in de vetuitscheiding vertoonen.

Wanneer we in tabel I de getallen die opgegeven staan on-
der de hoofden „Vet in droge faeces" en „Vet uitgescheiden
per 100 opgenomen" eens met elkaar vergelijken, dan valt het
op hoe die getallen bij een zelfden patiënt, tijdens het gebmik
van ongeveer gelijke dieeten, op uit elkaar liggende tijden nog
kunnen verschillen. Zoo scheidde Marietje bij de in vetgehalte
(i 40 gram) ongeveer gelijke dieeten B, D, D\' en E, hoeveel-
heden vet uit van resp. 34, 20, 30 en 54, uitgedrukt in percen-
ten van de opname of van resp. 54, 54, 45 en 62, uitgedrukt
in percenten van de droge faeces. In hoeverre ook bij gezonde
personen, bij vrijwel gelijk blijven van het dieet, schomme-
lingen van het in percenten uitgedrukte vetverlies kunnen
voorkomen, is mij niet bekend. Toch geloof ik wel dat de be-
langrijke verschillen bij Marietje grootendeels het gevolg zijn
van tijdelijke verergeringen of verbeteringen van het ziekte-
proces.

Wanneer men den invloed wil bestudeeren van dieeten met
verschillend vetgehalte op het vetverlies, dan moet men trach-
ten zich zooveel mogelijk te vrijwaren tegen het optreden van
die spontane schommelingen door de dieeten korten tijd na
elkaar toe te dienen. Zoo gebruikte Marietje dieet B een week
na dieet A. Vergelijkt men de vet verliezen tijdens deze beide
dieeten, dan blijkt duidelijk dat de vetuitscheiding, uitgedrukt
in percenten van de opname, afneemt, of wat hetzelfde is, de
resorptie toeneemt, naannate het voedsel minder vet bevat. Dit-
zelfde geldt voor Hans, tijdens het gebruik der dieeten G en H
(No. II en 12). Dat deze vermeerdering der relatieve resorptie

(in % van de opname) nog niet inhoudt dat nu ook de absohite
resorptie is toegenomen, volgt wel uit de getallen in de kolom
die de resorptie in grammen per 24 uur aangeeft. Daaniit zien
we juist dat, niettegenstaande de relatieve resorptie (in %)
toeneemt, de absolute resorptie (in gr.) afneemt, wanneer het
vetgehalte van het dieet verminderd wordt.
3°. De vetsplitsing.

Bij de bespreking van de vetstofwisseling der gezonde kin-
deren is er reeds op gewezen dat ook bij hen het percentage
gesphtst vet nogal af kan wijken van de ± 75% die gewoonlijk
als norm beschouwd wordt. In tabel I zou ik dan ook een vet-
splitsing van ± 62% nog niet als pathologisch durven beschou-
wen. Wanneer ik dit in aanmerking neem, valt het op dat bij
Marietje het faecaal vet over het algemeen voldoende gesplitst
was. Alleen in de proeven 7 en 8 was de vetsplitsing onder de
norm. Ook bij het gebruik van nagenoeg vetvrije dieeten
(No 4 en 9) werd een splitsing van slechts ± 30% vastgesteld.
Pathologisch mogen we dit echter niet noemen, daar het in deze
laatste gevallen in hoofdzaak om hongervet gaat, dat is dus
vet afkomstig van de lichaamscellen, dat toch geheel iets an-
ders is dan voedselvet. Ook Fr. Müller vond in de ontlasting
zijner 2 hongerkunstenaars lage waarden voor de vetsplitsing,
n.1. 53 en 45%. Bij Hans werd in proef 11 en iC een normale,
in proef 12 een te lage waarde voor de vetsplitsing gevonden,
bij Netje was in proef 17 de vetsplitsing normaal. Wanneer ik
deze gegevens samenvat, dan meen ik er uit te mogen afleiden,
dat bij mijn patiënten de verhouding tusschen gesplitst en on-
gesplitst faecaal vet in verschillende gevallen niet afweek van
die bij de respectievelijke gezonde controle-kinderen. In enkele
gevallen, bij de dieeten van gemiddeld vetgehalte, werden lage
waarden voor de vetsplitsing gevonden. Dat die onvolledige
splitsing intusschen niet de oorzaak is van de onvolledige re-
sorptie, blijkt wel uit het feit dat de resorptie bij Marietje in
proef 8 bijv., waarin dc splitsing het minst volledig is, belang-
rijk meer bedraagt dan in proef 7, zelfs meer dan in de proeven
2, 3 en 6 met hun volledige vetsplitsing. Hetzelfde kan gezegd
worden voor Hans, bij wien de resorptie in proef 12, niettegen-
staande de onvolledige splitsing, hooger is dan in proef 11 met
haar volledige splitsing.

Voor de gegevens van andere onderzoekers^) verwijs ik naar
het onderste deel van tabel I, waarin de uitkomsten zijn opge-
geven, die door Cheadle, Still, Miller 2), Herter, Mc
Crudden 3) en Schick bij hun patiënten gevonden zijn.
1°. Het percentage vet in de droge faeces.

Dit is in de meeste gevallen te hoog, in het bijzonder in geval
No. 2 van Still, waar een gehalte van 73% de 66 % van Mariet-
je nog overtreft.

Aan den anderen kant moet er toch ook op gewezen worden
dat in verschillende gevallen het vetpercentage der droge
faeces slechts weinig verhoogd is, ja, dat het soms zelfs normaal
genoemd kan worden (Mc crudden No. i en 3).
2°. De vethalans.

In de beide laatstgenoemde gevallen bedraagt ook de da-
gelijks uitgescheiden hoeveelheid vet niet meer dan die der
gezonde kinderen. Het is wel jammer dat Mc Crudden zich
niet nader uitlaat over de oorzaken van het geringe vetverlies.
Onmogelijk is het niet, dat de dieeten, die hij zijn patiënten Het
gebruiken zeer vetarm waren (het vetgehalte is niet opgegeven);
immers ook bij Marietje en Hans werden normale waarden
gevonden, wanneer het dieet nagenoeg geen vet bevatte. Toch
geloof ik niet dat Mc Crudden\'s dieeten vetvrij waren, het doel

1) Hier vestig ik er de aandacht op dat ik van de gegevens der ver-
schillende onderzoekers nogal vaak een eenigszins vrij gebruik
zal maken door ze niet afzonderlijk, maar in samenhang met el-
kaar en met de mijne te bespreken. Verder zal ik in vele gevallen
ook geen melding maken van de gevolgtrekkingen die ieder on-
derzoeker voor zich uit zijn eigen, uiteraard spaarzame gegevens
heeft gemaakt. Slechts dat wat uit alle gegevens gezamenlijk, dus
uit een betrekkelijk groot waarnemingsmateriaal kan worden af-
geleid, zal hier ter sprake worden gebracht. Dat mijn conclusies
dientengevolge niet altijd in overeenstemming zullen zijn met die
der verschillende onderzoekers, van wier cijfers ik gebruik heb
gemaakt, ligt voor de hand.

*) ScHicK en Wagner. Zeitschr. f. Kinderhlk. 30 : 223 (5 Sept.) 1921.
Elke patiënt werd 2 keer onderzocht, de 2e keer nadat een belang-
rijke verbetering was ingetreden.

waarvoor ze werden gegeven (onderzoek der mineraalstof-
wisseling, zie later) maakt het waarschijnlijk, dat ze wel dege-
lijk een zeker vetgehalte hadden. Wat dan wèl de oorzaak van
het geringe vetverlies is, of de patiënten misschien aan zetmeel -
insufficientie leden, zonder meer, we weten het niet, daar nadere
gegevens ontbreken en kunnen dus niet veel meer dan gissen.

In tegenstelling met de patiënten van Mc Crudden, die
naast een laag vetpercentage der droge faeces een normale
vetresorptie vertoonden, is bij den patiënt No. 3 van Miller
de resorptie wel degelijk gestoord, niettegenstaande het vet-
gehalte der droge faeces slechts weinig van de norm verschilt.
Dit wijst er dus wel op dat we niet te .snel uit de grootte van
het vetpercentage der faeces gevolgtrekkingen mogen maken
met betrekking tot de resorptie. Dat men er zich nogal eens
gauw toe zal laten verleiden dit te doen, ligt voor de hand,
waar de bepaling van het vetpercentage der faeces betrekkelijk
eenvoudig is en niet den omslag van een volledig stofwisselings-
onderzoek vereischt.

Bij den patiënt No. 3 van Miller mag, naar aanleiding van
wat vroeger over het verband tusschen vettoevoer en resorptie
gezegd is nog wel even gewezen worden op het feit dat ver-
mindering van den vettoevoer hier, in tegenstelling met wat
we bij mijn patiënten zagen, tot een afname der relatieve re-
sorptie leidt. Aan den anderen kant bestaat er toch ook weer
overeenstemming tusschen het geval van Miller en de mijne,
waar blijkt dat de absolute resorptie (in grammen) ook bij zijn
patiënt geringer is, naarmate het dieet minder vet bevat.
3°. De vetsplitsing.

Bij de 2 patiënten van ScincK is deze aan den lagen kant ;
2 andere patiënten, een van Herter en een van Mc Crudden
vertoonen zelfs zeer lage splitsingswaarden (35 %). In alle
overige gevallen, de meerderheid dus, is de vetsplitsing volledig,
veelal zelfs vollediger dan in mijn eigen gevallen.

Na al wat hierboven over de vetstofwisseling bij het intesti-
naal infantilisme is meegedeeld, blijkt dus wel zeer duidelijk
dat de vetresorptie bij die ziekte over het algemeen belangrijk
gestoord is, ondanks het feit dat de vetsplitsing meestal volledig
heeft plaatsgevonden. Dat die resorptiestoornis bij mijn eerste

patiëntje Marietje, van alle anderen wel het meest uit-
gesproken is, leert een enkele bUk op tabel I. Met een vet-
verlies van 43.5 gram per dag wat gelijk is aan 56 % van de
opname (No. 2) spant zij verreweg de kroon. Ter vergelijking
geef ik hier nog enkele cijfers i) over het vetverlies bij enkele
meer bekende, met steatorrhoe verloopende aandoeningen :

(Brugsch : 45 % „
IWeintraud : 24 % „
Pancreas-aandoening Ideuscher : 83 en 53 % v/d opname.

Dat men bij het microscopisch onderzoek slechts zelden op
de aanwezigheid van koolhydraten (zetmeel) heeft gelet, is
reeds vroeger gezegd. Over quantitatieve onderzoekingen
vond ik in de literatuur geen enkele opgave. Het leek mij daarom
wel de moeite waard, waar het koolhydraatverlies in sommige
gevallen op het oog nogal belangrijk lijkt, eens na te gaan,
hoeveel koolhydraat in werkelijkheid bij deze ziekte wordt
uitgescheiden.

Alvorens echter nadere bijzonderheden over het chemisch
onderzoek mee te deelen, wil ik even stilstaan bij de uitkomsten
van de gistproef van Schmidt, die zooals bekend, reeds zon-
der meer een aardigen indruk kan geven van het koolhydraat-
gehalte der faeces.

Talrijke malen werd de proef verricht met de ontlasting van
Marietje en Netje, zoowel tijdens gebruik van het dieet van
Schmidt als van koolhydraatrijkere dieeten ; slechts als liooge
uitzondering verkreeg ik, bij een koolhydraatrijk dieet bij
Marietje, een positief resultaat; bij alle overige dieeten was de

proef steeds negatief. Bij Hans vond ik daarentegen constant
een sterke zure gisting, ook bij gebruik van het dieet van
Schmidt.

Over de uitkomsten, die anderen met de gistproef hebben
verkregen kan ik niets meedeelen, aangezien de hteratuur er
geen melding van maakt. Dat van Heubner\'s patiëntjes velen
een positieve gistproef zouden hebben gegeven, zoo die ware
toegepast, is wel zeer waarschijnlijk, te oordeelen naar de be-
schrijving, die Heubner van de ontlasting geeft (gistings-
diarrhee). Hetzelfde kan van vele der door anderen beschreven
patiëntjes gezegd worden, bij wie, zooals elders besproken is,
niettegenstaande de onvolledige gegevens van het ontlasting-
onderzoek, toch het bestaan eener amylorrhoe vermoed werd.
Dit vermoeden was, onder meer, gegrond op het feit, dat ver-
schillende schrijvers gewezen hadden op den gasrijkdom en op
het schuimen van de ontlasting, wat immers zoo karakteris-
tiek is voor de gistingsdiarrhee.

Ter plaatse heb ik er al op gewezen, dat men voorzichtig
moet zijn met het diagnostiseeren van een gistingsdyspepsie
bij een vetdiarrhee op het uiterlijk aspect alleen, omdat het wel
is voorgekomen, dat men in dergelijke gevallen bij nauwkeurig
onderzoek geen verhooging van het koolhvdraatgehalte kon
aantoonen. Hier kom ik op deze kwestie terug naar aanleiding
van het feit dat de gistproef eens negatief uitviel in een ontlas-
ting van Marietje die sterk schuimde, zeer gasrijk was en ook
overigens geen microscopische koolhydraatresten bevatte. Het-
zelfde is door Schmidt hij spruwfaeces geconstateerd, die uiter-
lijk op gistingsdiarrhee leken. Hij verklaarde dit verschijnsel
door aan te nemen, dat de gasvorming op omzetting van vetten
zou berusten. Von Noorden die deze kwestie in de nieuwe
editie van Schmidt\'s ,,Klinik der Darmkrankheiten" bespreekt,
gelooft nog niet zonder meer dat de ontlasting in dergelijke
gevallen geen vergistbare koolhydraten bevat. Hij acht het niet
onwaarschijnlijk dat de overmaat vet de gisting tegenhoudt,
een feit dat men ook in de techniek van het broodbakken kent.
Mocbt inderdaad blijken, dat de faeces geen vergistbare kool-
hydraten bevatten, dan zou Von Noorden de bellen als zeep-
bellen willen beschouwen, in het bijzonder van kalizeepen, die
sterk schuimen. De verklaring van Schmidt acht hij onwaar-

mij Von Noorden\'s meening onbekend. Ik heb dan ook ver-
zu md door chemisch onderzoek te bevestigen dat de bewuste
ontlasting werkelijk geen koolhydraten bevatte. Intusschen wat
oTd oorzaak der gasbellen moge zijn, dat het met vergisten
van gasrijke steatorrhoe zou berusten op een remmenden
invloed van het vet op de alleen chemisch nog aantoonbare
koolhvdraten acht ik a priori onwaarschijnlijk waar we m da
geval\'toch zouden moeten aannemen, dat de gisting m het
Lmkanaal niet (getuige de gasbellen), maar daarbuiten, m
de broedstoof, wel door het vet wordt tegengehouden.

Ten slotte wijs ik er in dit verband nog op, dat ik bij het onder-
zoek der gasrijke, zoowel vet- als koolhydraatbevattende ontlas-
Zgen van Hans nooit een negatieve gistproef heb waarge-

Thans kom ik tot de bespreking van het quantüaiief onder-
zoek. Alvorens daartoe over te gaan, moge even op de waarde
van dat onderzoek gewezen worden, juist in verband met de
uitkomsten der gistproef. Dat een positieve gistproe zal
moeten samengaan met het vinden van een overmaat kool-
hydraat bij chemisch onderzoek, is duidelijk. Een negatieve
gistproef bewijst echter geenszins dat de ontlasting koolhydraat-
vrij is. Immers bij de gistproef kunnen alleen die koolhydraten
vergisten die vrij liggen of in dunne cellulosewanden ingesloten
zijn Zijn de wanden dik, dan blijft het zetmeel onaangetast en
kan het alleen bij microscopisch en chemisch onderzoek aan he
licht komen. Ten slotte kan een gistproef ook nog negatief
uitvallen, wanneer de ontlasting zeer veel vet bevat).

mijn betoog hierboven geenszins afgeleid mag -orden dat ik de
m^ehjkheid van een remming der gisting door vet ontken, k
heb alleen willen wijzen op de onwaarschijnlijkheid van het f^t.
dat de ontlasting in het bovengenoemde bijzondere geval (met
vergisten van een gasrijke steatorrhoe) een overmaat aan kool-
hydraten zou bevatten. Dat de vetrijke ontlasting van Manetje.
n andere gevallen, niet toch nog rijk aan koolhydraten had kunnen
z^n, ook Lnder dat het uiterlijk aspect of de gistproef dit ver-
ried, wil ik geen oogenblik ontkennen.

Uit een en ander volgt dus wel, dat het chemisch onderzoek
beschouwd mag worden als een niet onbelangrijke aanvulling
van het microscopisch onderzoek en de gistproef.

In de proeven genummerd 5, 6, lo, ii, 12, 14 en 15 van tabel
I heb ik in voedsel en uitwerpselen niet alleen het vetgehalte,
maar ook het koolhydraat- en stikstofgehalte bepaald, i) Ik
behoef dus niet lang stil te staan bij het bespreken van de samen-
stelling der dieeten, de wijze van uitvoering der proeven enz.,
maar ver%vijs daarvoor naar het vorige onderzoek.

Het koolhydraatgehalte der voedingsmiddelen werd bepaald volgens
de methode, aangegeven in den Codex alimentarius No. 4, 1910. In
principe komt deze methode daarop neer dat het zetmeel door koken
met verdund zoutzuur in glucose wordt omgezet. De aldus verkregen
oplossing wordt met een Fehling-oplossing gekookt. Na toevoeging van
joodkali en aanzuren wordt daarna het onveranderde koper teruggeti-
treerd met natrium-thiosulfaat en daaruit het glucosegehalte berekend.
Evenals bij het onderzoek naar de vetten geschiedde ook hier elke be-
paling in duplo.

De bepaling van het koolhydraatgehalte der ontlasting, die eveneens
volgens de zoojuist genoemde methode geschiedde, eischte nog enkele
bijzondere voorzorgen. Zoo moest veel zorg besteed worden aan het
fijn wrijven van de faeces in de mortier (verbrijzelen der cellulosewanden).
Voorts diende het slijm, dat als glucoproteid bij koken met zoutzuur
een reduceerende stof geeft, zooveel mogelijk te worden verwijderd.
Wegens de fijne verdeeling gelukte dit echter niet, zoodat het niet onwaar-
schijnlijk is, dat de gevonden uitkomsten iets te hoog zijn. Dat de ge-
maakte fouten intusschen wel niet zoo heel groot zullen zijn, volgt uit
de uitkomsten van het onderzoek van Hedenius \'), welke doen zien
dat zelfs een belangrijk slijmgehalte nog geen noemenswaardige fouten
veroorzaakt.

In de eerste 7 smalle kolommen treft men verschillende
gegevens aan, die ik uit tabel I heb overgenomen, o.a. de num-
mering der proeven, die dezelfde is gebleven. De breede kolom-

\') De proeven t6 en 17. waarin behalve het vetgehalte slechts het
stikstofgehalte werd bepaald, kunnen hier buiten beschouwing
blijven.

men bevatten van links naar rechts gegevens betreffende het
stikstof-, koolhydraat- en vetgehalte van het dieet (in grammen)
en van de ontlasting (in grammen per 24 uur, in percenten van
de droge faeces en in percenten van de opname). Verder vindt
men in een der smalle kolommen opgaven over het stikstof-,
vet- en koolhydraatvrij residu, waaronder ik wil verstaan het
gewicht der droge faeces verminderd met dat van de in 24 uur
uitgescheiden stikstof, vet en koolhydraat.

Evenals tabel I is ook deze tabel overlangs in 2en gesplitst,
een bovenste helft voor de uitkomsten van mijn eigen proeven,
een onderste helft voor de gegevens van anderen. Daar de
laatsten uitsluitend op de stikstofuitscheiding betrekking hebben,
kunnen we ze voorloopig buiten beschouwing laten. Ook de
kolommen aangevende het stikstofgehalte der urine (in grammen
per 24 uur), het stikstofgehalte der faeces (in percenten van de
totale stikstofuitscheiding) en de stikstofbalans (in grammen
per 24 uur en in percenten van de opname) zullen ons eerst
later van pas komen.

De eenige gegevens die ik over de koolhydraatuitscheiding bij
normale menschen, tijdens het gebruik van slakkenarme dieeten,
heb kunnen verzamelen, vindt men in bovenstaand lijstje samen-
gevat.

De eerste 3 opgaven zijn ontleend aan een onderzoek dat door
ScHMiDT en Strasburger 1) werd ingesteld bij 3 gezonde vol-

wassenen, die 3 dagen lang het proefdieet gebruikten. Zij hebben
van deze cijfers gebruik gemaakt om er de uitkomsten mee te
vergelijken, die ze in pathologische gevallen gevonden hadden.
De laatste 2 gegevens zijn overgenomen uit tabel II en hebben
betrekking op de 2 gezonde kinderen S, V. en A. S. wier ont-
lastingen onderzocht werden teneinde in het bezit te komen
van eenige normale vergelijkingswaarden. Over de koolhydraat-
uitscheiding bij gezonde kinderen in den leeftijd mijner patiënten
vond ik n.l. in de literatuur geen enkele opgave.

Waar mogen we nu, gezien de cijfers uit bovenstaand lijstje,
de grenslijn trekken tusschen het normale en het pathologische?
Om op deze vraag een antwoord te kunnen geven, wil ik eerst
nog enkele getallen noemen, die door Schmidt en Strasburger
bij lijders aan darmaandoeningen, dus onder beslist pathologische
omstandigheden gevonden zijn:

Vergelijkt men de cijfers der uitscheiding in grammen uit dit
lijstje met het bovenstaande, dan treft het dat, terwijl de normale
waarden alle kleiner zijn dan i gram, de pathologische zich
boven de 1.3 gram verheffen. Tevens zien we hoe het koolhy-
draatverlies bij de gistingsdyspepsie binnen perken blijft, terwijl
dat bij de zware darmkatarrh veel grootere afmetingen schijnt
te kunnen aannemen. Er behoeft wel niet op gewezen te worden
dat het verlies in werkelijkheid veel grooter kan zijn dan uit
deze getallen blijkt, waar toch de gisting in den darm reeds
belangrijke hoeveelheden tot verdwijning kan hebben gebracht.

Terwijl dus uit een en ander wel mag worden afgeleid dat
waarden, liggende tusschen i en 1.3 gram per dag zich op de
grens van het normale en pathologische bevinden, lijkt het mij
minder gemakkelijk voor het percentgehalte der droge faeces

eenzelfde grensmarge aan te geven. We zien toch hoe in sommige
gevallen de absolute waarde van de koolhydraatuitscheiding
verhoogd kan zijn, zonder dat het percentage zich boven de
norm verheft. De oorzaak hiervan is te zoeken in het feit dat
het gewicht der faeces zóó is toegenomen, dat het percentage,
ondanks de vermeerderde uitscheiding, gelijk blijft of zelfs nog
geringer kan zijn dan bij gezonden. Dit wijst er dus wel op dat
men uit een laag percentage zonder meer, nog niet tot een nor-
male koolhydraatuitscheiding mag besluiten. In hoeverre we
het recht hebben een grens naar boven aan te nemen, durf ik
niet te zeggen. Om ten minste eenige maatstaf te hebben,
beschouw ik nu maar het hoogste percentage dat bij gezonden
gevonden is, te weten 5.2 % als norm, natuurlijk met een ruime
marge. Als het ware vanzelf, nader ik dan tot de getallen die
von Oefele als grenswaarden aanneemt. Bij een willekeurige,
gemengde voeding beschouwt deze een gehalte van 2-6 % in-
verteerbare koolhydraten in de droogrest der faeces als normaal;
6-8 % zou als subpathologisch, boven 8 % als pathologisch
moeten gelden.

Na alles wat zoo juist gezegd is, geloof ik wel dat ik in proef 5
de koolhydraatuitscheiding normaal mag noemen. Weli.swaar
is het percentage der droge faeces hoog; het wijkt echter niet
genoeg af van de 5.2 % van S. V. (No. 10) om het pathologisch
te mogen noemen. Hetzelfde kan gezegd worden van de 0.8 %

Proef 6 geeft hoogere waarden te zien. Zoowel uitgedrukt in
grammen per 24 uur als in percenten van de opname, is de uit-
scheiding aan den hoogen kant. Beslist pathologisch zou ik haar
intusschen niet durven noemen, waar de 1.26 gram toch nog
altijd binnen de marge ligt, die we zooeven als grens tusschen
de norm en het pathologische hebben aangenomen en waar
verder het percentgehalte der droge faeces (4.6) nog minder
bedraagt dan dat van het gezonde controle-kind S. V. (No. 10).

Van de proeven 5 en 6, bij Marietje genomen, wijst dus de
eerste op een normale koolhydraatuitscheiding, terwijl bij de

tweede wel van een licht verhoogde, maar toch nog niet van een
pathologische uitscheiding gesproken mag worden. In tegen-
spraak met de negatieve resultaten van gistproef en micros-
copisch onderzoek zijn de uitkomsten dezer proeven dus niet.

Thans komen we tot de bespreking van de gegevens die het
onderzoek van de ontlasting van Hans heeft opgeleverd. Deze
brengen wel degelijk een belangrijk koolhydraatverlies aan het
licht. In proef ii bedraagt het inderdaad niet minder dan
6.23 gram per dag of 4.5 % van de opname. Dat de uitscheiding
niet alleen absoluut, maar ook relatief verhoogd is, blijkt uit
het feit dat 11.4 % van de droge faeces uit koolhydraat bestaat.
Dit cijfer is nog hooger dan een der zooeven genoemde getallen
van ScHMiDT en Strasburgek.

Tegen de verwachting in blijkt de koolhydraatuitscheiding
in proef 12, bij een minder vetrijk dieet, niet belangrijk gestoord
te zijn. Al is de 6.4 % aan den hoogen kant en al scheidt ook
het controle-kind A. S. slechts 3.8 % uit, pathologisch durf ik
deze waarde niet te noemen.

Ten slotte heb ik dan nog onder No, 14 de uitkomsten meege-
deeld van de analyse eener defaecatie, die geloosd werd tijdens
gebruik van een vetarm, uiteraard dus koolhydraatrijk dieet.
In dit geval bevatte de ontlasting niet minder dan 30 % kool-
hydraten. Dit bedrag leek mij zoo fabelachtig hoog dat ik, een
vergissing vermoedend, om herhaling der analyse verzocht.
Daarbij werd weer hetzelfde bedrag gevonden, zoodat ik het
getal wel als juist moet beschouwen.

Uit een en ander blijkt dus wel dat de koolhydraatuitscheiding
in gevallen als die van Hans zeer hoog kan zijn, hetgeen dus in
overeenstemming is met de uitkomsten van gistproef en micros-
copisch onderzoek. Dat daarnaast in dergelijke gevallen ook
normale, althans niet ver van de norm liggende waarden voor
kunnen komen, zelfs bij een niet onbelangrijke koolhydraat-
opname, bewijst proef 12 ten duidelijkste.

Hoe moeten we nu die groote schommelingen in de kool-
hydraatuitscheiding verklaren?

Wanneer we voorloopig de uitkomsten van proef 14 buiten
beschouwing laten en alleen letten op de gegevens van proef 11
en 12, dan geloof ik dat we zonder meer de slechte koolhydraat-
vertering in proef 11 aan het hooge vetgehalte van dieet G mogen

toeschrijven. Immers, tenvijl het koolh57draatgehalte van dieet G
slechts 29 % meer bedraagt dan dat van dieet H, bedraagt het
vetgehalte 209 % meer. Het ligt dan ook voor de hand met het
geringe verschil in koolhydraatgehalte voor die verslechtering
der koolhydraatvertering aansprakelijk te stellen, maar veeleer
het reusachtige verschil in vetgehalte, m.a.w. de koolhydraat-
insufficientie als gevolg te beschouwen van de vetinsufficientie.
Dat de koolhydraatinsufficientie intusschen niet altijd een
secundair karakter draagt (zooals in de proeven 11 en 12) leert
ons proef 14. Daar toch vinden we, bij vetarm dieet, zooals te
verwachten is een normaal percentage faecaal vet maar tevens
een ongekend hooge koolhydraatuitscheiding, wat er dus voor
pleit om in dit geval, waar een verhoogde vetuitscheiding ont-
breekt, de koolhydraatinsufficientie als een zelfstandige aan-
doening te beschouwen. Reeds vroeger hebben we, zonder den
omslag van het chemisch onderzoek, het zelfstandig karakter
der koolhydraatinsufficientie leeren kennen aan het feit, dat
bij Hans, door onthouding van vet, willekeurig een gistings-
dyspepsie kon worden opgewekt.

Om kort te gaan: Bovenstaande waarnemingen maken het
waarschijnlijk dat het in gevallen van gecombineerde vet- en
koolhydraatinsufficientie met de koolhydraatinsufficientie over
het algemeen zoo gesteld is, dat de stoornis in de koolhydraat-
vertering eerst optreedt, eenerzijds wanneer het dieet zeer rijk
aan vet is (proef 11), anderzijds, ook onafhankelijk van de
vetinsufficientie, wanneer het voedsel een overmaat koolhydraat

Voor de therapie valt hieruit te leeren dat men in een gegeven
geval van gecombineerde vet- en zetmeelinsufficientie zooveel
mogelijk zal moeten trachten de ideëele verhoudingen van proef
12 te benaderen, waarin de stoornis in de vetvertering slechts
weinig, de stoornis in de koolhydraat vertering in het geheel
niet tot uiting komt. Men heeft er dus voor te waken eenerzijds
dat de doseering van het vet niet zoo hoog is, dat het de zoo
juist besproken ongunstigen invloed op de zetmeelvertering
gaat uitoefenen (No. 11), anderzijds dat het vetgehalte van het
voedsel weer niet zoo laag is, dat voor het calorieëndeficit een
hoeveelheid, koolhydraten noodig is, die juist weer de grens
der koolhydraattolerantie overschrijdt (No. 14). Dat het

niet gemakkelijk zal zijn in een bepaald geval aan deze voor-
waarden te voldoen is zonder meer duidelijk. Daar komt nog
bij dat de tolerantiegrenzen niet constant zijn, maar zich al
naar gelang van het stadium der ziekte verplaatsen. Wij zagen
aan welke schommelingen de vetuitscheiding bij Marietje onder-
hevig was, toen zij een ongeveer gelijk dieet in verschillende
stadia der ziekte gebruikte. Heeft men dus, in een geval van
vet- en koolhydraatinsufficientie, na veel moeite de juiste
doseering gevonden, dan zal men deze nog herhaaldelijk moeten
wijzigen om het juiste midden te houden. Het feit dat de tole-
rantie niet alleen beheerscht wordt door de quantiteit maar
ook nog door de qualiteit der toegediende vetten en koolhydraten
(zie later) maakt de diaetotherapie in deze gevallen nog veel
ingewikkelder.

Hierover deelt Herter enkele gegevens mede. Hij vond
slechts matige hoeveelheden vluchtige vetzuren in de faeces
zijner patiënten, in het bijzonder was het gehalte aan boterzuur
gering. Azijnzuur kon aangetoond worden, aldehyden niet.
Volgens de gegevens van Mc Crudden was de hoeveelheid
uitgescheiden vluchtige vetzuren iets geringer dan bij gezonde
kinderen

Voor de wijze van uitvoering der proeven en de samenstelling
van tabel 11 verwijs ik naar wat daarover in de voorafgaande
bespreking is gezegd. De stikstofbepalingen geschiedden volgens
de methode van Kjeldahl in voedsel, ontlasting en in een
paar gevallen ook in de urine.

Het valt niet gemakkelijk de grenzen aan te geven, waar
beneden men nog van een normale en waarboven men van een
abnormale faecesstikstofuitscheiding zou mogen spreken. Anders
dan bij de koolhydraatuitscheiding, waar we voor dezelfde
moeilijkheid stonden wegens gebrek aan voldoende gegevens,
is het aantal faecesstikstofbepahngen legio. Wat hier echter
het vaststellen van de norm zoo bemoeihjkt is het feit dat het
stikstofgehalte der ontlasting reeds bij gezonde menschen
belangrijk kan varieeren.

Onder de factoren die voor die wisseUngen in het faecesstik-
stofgehalte aansprakelijk kunnen worden gesteld, noem ik in
de eerste plaats de qualiteit en quantiteit van het voedsel,
vervolgens de individueele verschillen in de hoeveelheid stikstof
die de darmwand uitscheidt; verder kan ook het vermogen om
de opgenomen N-houdende voedingsmiddelen meer of minder
volledig om te zetten, niet alleen individueel maar zelfs bij
eenzelfden persoon op verschillende tijdstippen nog varieeren.

Waar men nu reeds bij gezonden zulke belangrijke variaties
in het faeces N-gehalte vindt, daar vraagt men zich onwille-
keurig af of het wel doel heeft bij zieken dit gehalte te bepalen.
Ik geloof van wel, mits men er voor waakt eerst die uitscheiding
pathologisch te noemen, die in belangrijke mate de tot nog toe
bekende hoogste waarden bij gezonden overtreft.

Ik zal dus allereerst trachten vast te stellen, meer in het
bijzonder met het oog op de maxima, tusschen welke uitersten
de normale waarden schommelen die de literatuur vermeldt.
Zoo vond ik bij Camerer i) de volgende gegevens over de uit-
scheiding van faecesstikstof bij kinderen in den leeftijd mijner
patiënten:

(lat E. Müller heeft ingesteld bij 32 kinderen van 3 tot 6 jaar.
de volgende cijfers:

Alhoewel deze getallen gemiddelden zijn, wijken de 32 cijfers
waaruit zij zijn samengesteld niet zooveel er van af, dat die
gemiddelden niet als vergelijkingswaarden zouden mogen dienen.
Dit geldt evenwel niet voor de 0.04, die de gemiddelde retentie
aangeeft Het bleek n.1. dat de retentiewaarden schommelden
tusschen o.oi en 0.09, zelfs was de stikstofbalans m 4 van

Waar de patiënten, wier N-stofwisseling straks zal worden
besproken, lichaamsgewichten hadden van 12-16 KG heb ik
de hierboven vermelde gegevens omgerekend voor kmderen

12 KG. 6.6 0.84 5-28 0.48
14 KG. 7.7 0-98 6.16 0.56
16 KG. 8.8 1.12 7.04 0.64
Tenslotte verwijs ik nog naar de cijfers die door mij bij de
controle-kinderen (S. V. en A. S.) en door Mc Crudden bij het
gezonde kind W. C. gevonden zijn (zie tabel 11).

Waar ons hier in het bijzonder de maxima interesseeren,
daar vat ik hier nog even de hoogste der hierboven genoemde
normale waarden samen:
in grammen per dag: 2.1

Deze getallen komen vrijwel overeen met de hoogste gemid-
delden die Rubner geeft voor het faeces-N-verlies van gezonde
volwassenen bij gewone, gemengde kost, te weten: 2 gr. per dag
== 10 % van de opname

> _ „^„r = 2 cr. eiwit per K.G. al voldoende.
3) HÏndb. der Pathol. des êtoffw.. C. voN Noorden, ae Aufl. I.58.

De gegevens van Herter, Mc Crudden, i) Holt 2) en de
mijne vertegenwoordigen al wat er over de N-uitscheiding bij
het intestinaal infantilisme bekend is. Ik zal ze in samenhang
bespreken.

Vooraf vestig ik er de aandacht op dat de proeven genummerd
i en 2 van Mc Crudden genomen zijn bij denzelfden patiënt
op verschillende tijdstippen, de 2e maal nadat een aanmerkelijke
verbetering was ingetreden, die tot uiting komt in de gewichts-
toename, die men in de tabel vindt vermeld. Hetzelfde geldt
ook voor de proeven genummerd i en 2 van Holt.

Letten we allereerst op de hoeveelheid stikstof, die per 24 uur
werd uitgescheiden en nemen we daarbij in aanmerking dat een
uitscheiding van 2 gram in de 24 uur reeds aan den hoogen kant
van het normale is, dan valt het op dat van de 13 onderzoekingen
slechts in 3 gevallen van een hooge N-uitscheiding gesproken
kan worden (No. 11 en No. i, 2 van Mc Crudden). Alhoewel
de uitscheiding in de laatste 2 gevallen slechts weinig de 2 gr. over-
treft, is het verschil met het gezonde contróle-kind (Mc Crudde n 4)
te belangrijk om de gevonden waarden niet toch te hoog te
achten. Met vrij groote zekerheid mogen we wel het verlies van
3.6 gram N bij proef No. 11 als abnormaal beschouwen, temeer
waar het gezonde kind S. V. bij gebruik van hetzelfde dieet
slechts 0.59 gram per dag uitscheidde.

Letten we vervolgens op de N-uitscheiding, uitgedrukt in per-
centen van de droogrest der ontlasting, dan geloof ik niet, dat we
een der getallen als abnormaal mogen beschouwen, rekening
houdende met het feit dat een uitscheiding van 8 % der
droogrest ook nog bij gezonde kinderen voor kan komen.

Als hoogste cijfer voor de uitscheiding in percenten van de
opname bij gezonden is 18 % opgegeven. Dit getal wordt weer
door No. ii en No. i en 2 van Mc Crudden overschreden, bij
alle 3 in belangrijke mate.

Letten we verder op de cijfers die aanwijzen hoeveel percent
van de totale N-uitscheiding (in faeces en urine) met de faeces het

licliaam verlaat, dan zien we dat deze bij de patiënten in nagenoeg
alle gevallen die van de controle-kinderen overtreffen. Wanneer
ik de 13.8 % die ik uit de opgaven van Müller berekend heb
als norm beschouw, dan wordt dit getal vooral door No i en
2 van Mc Crudden, doch ook door No. 2 van Holt, No. 6
(Marietje), No. 16 (Hans) en No. 17 (Netje) belangrijk over-
troffen. In de eerste 2 gevallen, waar ook de absolute hoeveel-
heden N en de verliezen in percenten van de opname hoog waren,
mogen we dus nu wel met zekerheid tot een abnormaal hooge
N-uitscheiding besluiten. In de laatste 4 gevallen waarin ook
het verlies in percenten van de opname wat aan den hoogen
kant is vergeleken met dat der 3 controle-kinderen, is het mis-
schien wel gewettigd van een iets boven de norm liggende N-uit-
scheiding te spreken.

Om kort te gaan, onder de 13 onderzochte gevallen zijn er
4 waarin van een licht verhoogde. 3, waarin van een hooge
N-uitscheiding gesproken kan worden.

Het ligt voor de hand dat men direct denkt aan de mogelijkheid
dat de verhoogde vetuitscheiding die toch boven alles op den
voorgrond staat, voor het N-verlies aansprakelijk is. Dat dit
evenwel niet het geval is blijkt duidelijk uit de uitkomsten der
proeven No. 12, Holt No. i en Mc Crudden No. i. De eerste 2
toch leeren ons dat de vetvertering gestoord kan zijn bij normale
N-uitscheiding, de laatste dat het N-verlies aanzienlijk kan zijn
zonder dat de faeces meer vet bevatten dan normaal.

Tot slot verwijs ik dan nog naar de kolom der N-balansen.
Alhoewel de proeven voor het meerendeel verricht zijn om de
resorptie de N-houdende faecesbestanddeelen na te gaan en
niet als eigenlijke balansproeven bedoeld zijn, rechtvaardigen
hun uitkomsten in deze toch wel eenige conclusie. In verschillende
gevallen heeft trouwens de proefperiode vrij lang geduurd,
terwijl aan de proeven 6, 12, 16 en 17 zelfs een voorperiode van
3-5 dagen voorafging, gedurende welke de patiënt op het dieet
werd ingesteld.

Uit de cijfers in de kolom der N-balansen blijkt nu dat alle
intestinale infantilisten, die in tabel II genoemd zijn. hoeveel-
heden stikstof kunnen retineeren, die eigenlijk niet verschillen
van de hoeveelheden, die blijkens het onderzoek van li:. Müller,
door gezonde kinderen worden vastgehouden. Dit geldt ook

voor het kind I van Herter dat tijdens proef 2 bhjkbaar in
N-evenwicht was. doch in proef i en 3 in staat bleek te zijn
resp. 0.49 en 0.17 gr. stikstof te retineeren. Ook al moeten we
Herter toegeven dat een retentie van 1.70 gi\'am N in 10 dagen
slechts gering te noemen is, toch bedraagt zij. berekend per KG.
en per dag, nog 0.012 gram, een cijfer dat ook bij gezonde

Hieruit volgt dus dat we deze retentiewaarde geenszins patho-
logisch mogen noemen. Nog minder mogen we er uit afleiden,
zooals Herter dat doet. dat nu ook in andere gevallen van
intestinaal infantilisme wel een geringe N-retentie zal worden
gevonden. Dat dit geenszins het geval is leeren ons de gegevens
van tabel II, meer in het bijzonder de retentiewaarden in proef i
en 2 van Mc Crudden, die, niettegenstaande er vrij veel N
met de faeces verloren gaat, zelfs de gemiddelden van E. Müller
nog belangrijk overschrijden. Dat de retentie bij een belangrijk
N-verHes met de faeces slechts positief kan zijn doordat met
de urine slechts weinig N wordt uitgescheiden, ligt voor de
hand. In laatstgenoemde proeven bedraagt dan ook het N-
gehalte der urine, dat normaliter overeenkomt met ongeveer
80 % der opgenomen hoeveelheid N, slechts 45 en 50 %.

Uit een en ander blijkt dus wel dat de lijders aan inte.stinaal
infantilisme in staat zijn stikstof te retineeren in hoeveelheden,
die over het algemeen niet van de norm verschillen, ook dan
nog, wanneer met de ontlasting belangrijke hoeveelheden stikstof
verloren gaan.

7. De verdeeling van de faecessiikstof over verschillende groepen
van stikstofhoudende bestanddeelen.

Een verhoogde N-uitscheiding met de ontlasting kan berusten
op overvloedige darmsecretie, op toename van het aantal
darmbacteriën of op onvolledige eiwitresorptie. Mc Crudden 2)
nu heeft een onderzoek ingesteld naar de verschillende N-
houdende bestanddeelen der faeces in de verwachting dat hij
in staat zou zijn de oorzaak van het N-verlies op te sporen.

>) Bij 7 van de 32 gezonde kinderen van E. Müller was de reten-
tie nog geringer.

Het onderzoek geschiedde bij het kind F. S. (tabel II). Drie
dwergen die overigens geen intestinale verschijnselen vertoonden
dienden als controle. Hij bepaalde 6 dagen lang dagelijks in de
ontlastingen dezer patiënten het totale N-gehalte en het N-
gehalte van verschillende N-houdende faecesbestanddeelen,
o.a. van de oplosbare eiwitten, de ammoniak, de purinen, de
aminozuren en de bacteriën.

Belangrijke verschillen werden niet gevonden, alleen was het
gehalte aan oplosbare eiwitten bij den patiënt met intestinaal
infantilisme wat hooger dan bij de anderen. Mc Crudden vond
het verschil echter te klein om aan te nemen dat het zou bemsten
op onvolledige resorptie of verminderde afbraak. Het gehalte
aan aminozuren-N was bij den patiënt niet hooger dan bij de
controle-personen; hetzelfde kon gezegd worden van het gehalte
aan ammoniak-, purine- en bacterie-N, wat er op wees dat
rottings- en gistingsprocessen geen zeer actieven rol speelden.
Ook de onbekende N-houdende producten, die overblijven
wanneer men de N der genoemde N-houdende bestanddeelen
van de totale hoeveelheid N aftrekt, bedroegen bij F. S. niet
meer dan bij de andere patiënten. Uit een en ander mag, volgens
den schrijver, worden afgeleid dat de stikstof in de faeces der
intestinale infantilisten over het geheel genomen in denzelfden
vorm aanwezig en van denzelfden oorsprong is als de stikstof
in normale faeces; in hoofdzaak zal zij wel van de darmsecreten
en slechts voor een zeer gering deel van het niet geresorbeerde
voedsel afkomstig zijn.

Andere proeven, die later zijn beschreven, gaven resultaten
te zien die geheel in overeenstemming waren met de boven-
genoemde. De proeven werden weer verricht bij het kind F. S.,
dat eerst 4 dagen een normaal, later 4 dagen een eiwitrijk dieet
kreeg. Het laatste bevatte 5 keer meer eiwit dan het eerste.
Tijdens gebruik van het eerste dieet bevatte de urine per dag
gemiddeld 3.1 gram N, de ontlasting 1.97 gr.; tijdens gebruik
van het eiwitrijke dieet waren de bedragen resp. 15.39 en 1.257 gr-
Niettegenstaande de eiwitrijkdom van het tweede dieet, be-
vatte de ontlasting in plaats van meer, minder N dan eerst,
hetgeen er volgens Mc Crudden op zou wijzen dat het
hooge N-gehalte van de faeces bij het eerste dieet niet berust

op een stoornis in de vertering of resorptie der eiwitten,
maar dat hiervoor de darmsecretie aanspralcehjlc moet worden

Hierover geeft Herter enkele gegevens. Indol zon in de versehe
ontlasting van de patiënten bijna steeds aanwezig zijn, gewoonlijk
nlt in groote hoeveelheid; in zeldzame gevallen kan het gehalte
^-30 mgr. per loo gram versehe faeces bedragen De aan-
;ezigheid van indol in de faeces hondt waarschijnlijk verband
met de sterke indicamirie (waarover later meer); soms echter
komt het voor dat de indicanurie uitgesproken is ronder
een spoor indol in de faeces aangetoond kan worden. Herter
heeft opgemerkt dat het indolgehalte van de ontlastmg ver-
mTnlrt L zeer gering kan worden, wanneer de patiënt m een
Tm vanTerltering komt. Skatol heeft hij nooit kunnen
aantoonen. Ook Freeman-) vond herhaalde malen indol, soms
r^oote hoeveelheid; skatol ontbrak, één keer uitgezonderd.
Phenolen waren volgens Herter meestal wel m germge hoe-
veelheden aanwezig; een enkele maal gaven ze een sterke reactie
Zwavelwaterstof kwam gewoonlijk slechts m geringe hoeveelheid
en steeds in gebonden toestand voor. Als gas heeft Heri^R het
nooit kunnen aantoonen. Ook methylmercaptaan was afwezig.
Het H,S-gehalte bedroeg gemiddeld 0.017 % van de droogrest.
voorvvaar niet veel, vergeleken met de overmaat aan andere
rottingsproducten.

Hfrtfr, getroffen als hij was door den achterstand in groei
ziiner patiënten, heeft niet verzuimd een onderzoek m te ste len
naar de opname en uitscheiding der anorganische bestanddeelen.

Als proefpersoon fungeerde zijn patiënt No. i. De door Wakeman
verrichte analj\'sen brachten aa.n het licht dat van de ingevoerde
kalk, magnesium en phosphor slechts zeer weinig door het
lichaam werd vastgehouden. Na Herter\'s dood werden zijn
proeven in het Rockefeller Instituut te New-York door Mc
Crudden voortgezet.

Ook Holt heeft bij een patiënt een onderzoek ingesteld
naar de uitscheiding der anorganische bestanddeelen; hetzelfde
werd door mij gedaan bij Marietje, Hans en Netje. De uitkomsten
van al deze onderzoekingen vindt men, omgerekend in verge-
lijkbare waarden, in tabel III vermeld.

Deze tabel is overlangs in twee deelen verdeeld. Terwijl het
bovenste deel de resultaten van de bij de patiënten verrichte
onderzoekingen vermeldt (tot nogtoe werden 7 intestinale
infantilisten op hun mineraalstofwisseling onderzocht), bevat
het onderste deel normale waarden, waarmee de bovenstaande
vergeleken kunnen worden. Van de gezonde kinderen die
ongeveer denzelfden leeftijd hadden als de patiënten, werd het
eerste onderzocht door Mc Crudden. Het is het kind W. C.
dat ook in de vorige tabellen als controle heeft gediend. De
gegevens der overige 4 gezonde kinderen heb ik ontleend aan
een onderzoek van Findlay, NoëL Paton en Sharpe over de
mineraalstofwisseling bij rachitis.

De nummering der proeven is onveranderd gelaten. Voor
zoover men dus een der nummers in tabel I of II terugvindt,
behooren de daarachter vermelde uitkomsten tot eenzelfde stof-
wisselingsproef. De tijdens de proefdagen gebruikte dieeten,
waarvan de samenstelling uiteraard bij de verschillende onderzoe-
kingen nogal uiteenloopt, waren over het algemeen homogeen (zie
kolom C). Kolom D geeft aan over hoeveel dagen de gemiddelden
per dag werden berekend. In het geval van Holt duurde de
proefperiode slechts 3 dagen, wel kort vergeleken met den
zooveel längeren duur van de proefperiode in andere gevallen.
Waar kalk, magnesium en phosphor slechts langzaam worden

uitgescheiden mag inderdaad aan de uitkomsten van stofwisse-
lingsproeven met een dergehjke korte proefperiode niet al te
veel waarde worden gehecht. Desniettemin heb ik het onderzoek
van Holt toch maar in de tabel opgenomen, overwegende dat
men ook kennis moet nemen van de aanwijzingen die minder
betrouwbare gegevens kunnen opleveren, wanneer men zooals
hier. slechts over enkele gegevens beschikt. Bij mijn eigen onder-
zoek heb ik aan de eigenlijke proefperiode die resp. lo, 7 en
7 dagen duurde nog een voorperiode van resp. 4, 5 en 5 dagen
laten voorafgaan, waarin de patiënt op het dieet werd ingesteld.
De proeven van Herter en Mc Crudden i en 2 duurden resp.
10, 6 en 10 dagen, die van Mc Crudden en Findlay bij de
gezonde kinderen resp. 6 en 7 dagen. Dat ik niet over meer
normale gegevens beschik vindt zijn oorzaak in het feit dat zeer
veel stofwisselingsproeven van te korten termijn zijn om hun
uitkomsten als betrouwbare vergelijkingswaarden te mogen
gebruiken. De moeilijkheden die men ondervindt wanneer men
kinderen langen tijd op eenzelfde dieet wil houden, dat nu
eenmaal voor de analyse niet te samengesteld en dus wel eentonig
moet zijn, verklaren eenigszins het feit dat men in de hteratuur
zooveel stofwisselingsproeven met korte proefperiode tegenkomt.
Ik behoef er wel niet op te wijzen, dat men bij zieke kinderen,
in het bijzonder bij lijders aan intestinaal infantilisme, die toch
al vaak zoo kieskeurig zijn, aan den eisch van een lang vol te
houden eentonig dieet nog moeilijker kan voldoen.

In de kolommen H tot M vindt men opgegeven in grammen
hoeveel CaO, MgO en I^Os per dag met het voedsel werden
opgenomen, hoeveel in faeces, urine en in faeces en urine samen
(totaal) werden uitgescheiden. De kolommen M en N vermel-
den resp. in grammen en percenten hoeveel geretineerd werd.

Daar de dieeten in hun gehalte aan kalk, magnesium en
phosphor nog al verschillen, heb ik, om de verliezen met de
ontlasting en de urine onderling te kunnen vergelijken, 2 kolom-
men toegevoegd (O en P). waarin die verliezen zijn uitgedrukt
in percenten van de opname of wat hetzelfde is, in grammen
per dag. in de veronderstelling dat alle patiënten dagelijks
100 gram kalk, magnesium of phosphor opnemen. De laatste
kolom Q geeft aan hoeveel met de urine werd uitgescheiden,
uitgedrukt in percenten van de totale uitscheiding.

Van de voedingsmiddelen, faeces en urine werd een gedeelte in een
platina kroes verascht, waarna de asch werd opgelost in verdund zuur. In
een deel van die oplossing (A) werd het PjOg-gehalte, in een ander deel (B)
het CaO- en MgO-gehalte bepaald. In oplossing A werd het phosphorzuur
neergeslagen met ammoniummolybdaat en salpeterzuur i), het neerslag
werd opgelost en daarna weer neergeslagen als magnesiumammonium-
phosphaat. Dit neerslag werd uitgewasschen met ammoniak, daarna
met 30 0/0 alcohol, vervolgens opgelost in een overmaat \'/lo normaal HCl.
Uit de titratie met Na OH en ahzarine als indicator werd het phosphor-
gehalte berekend.

In oplossing B werd het calcium neergeslageni) als calciumoxalaat
en getitreerd\'met \'/lo of Vioo normaal kahumpermanganaat. Het filtraat
werd verascht en de magnesium werd neergeslagen als magnesium-
ammoniumphosphaat. Dit neerslag werd verder behandeld als bij de
phosphorbepaling. Uit de titratie werd het magnesiumgehalte berekend.

Alle bepalingen geschiedden in duplo; wanneer de uitkomsten belangrijk
verschilden werd de analyse herhaald.

Deze kan door tal van factoren beinvloed worden. Rust en
beweging, stoornissen van de darmfunctie, de grootte van
den watertoevoer, belangrijke schommelingen van het li-
chaamsgewicht, de geslachtelijke functies, hebben een meer of
minder duidelijken invloed op de kalkstofwisseling van gezonde
menschen. De samenstelling van het voedsel, de verschillende
wijzen waarop het opgenomen calcium aan organische of anor-
ganische stoffen gebonden kan zijn. het gehalte van het voedsel aan
phosphorzuur, het zoutzuurgehalte van het maagsap, de reactie
der urine, al deze factoren oefenen invloed uit op de resorptie,
respect, uitscheiding van reeds geresorbeerde kalk.

Een en ander maant dus wel tot groote voorzichtigheid bij
het maken van gevolgtrekkingen uit verschillen die men tusschen
de cijfers bij gezonden en zieken vindt. In het bijzonder geldt

») lTndemann, gecit. in Czernv en Keller, Des Kindes Ernäh-
rung enz. 9 Abt. 0:649, 1917.

dit voor de uitkomsten die de lijders aan intestinaal infantilisme
hebben opgeleverd, omdat bij gezonde kinderen van hun leeftijd
slechts zelden kalkstofwisselingsproeven verricht zijn, die ter
vergelijking zouden kunnen dienen. De meeste proeven in de
literatuur hebben betrekking op zuigehngen, enkele op volwas-
senen; ik beschik slechts over de uitkomsten van 5 stofwisselings-
proeven bij gezonde kinderen van omstreeks 10 jaar, die aan de
hierboven gestelde voorwaarde van een niet te korte proefperiode
voldoen. Voor het overige moet ik verwijzen naar de cijfers die
bij gezonde zuigelingen gevonden zijn, waarmee de bedoelde
patiënten gemeen hebben, dat ze nog in de groeiperiode van het
leven staan. Op grond van een verzameling van alle in de htera-
tuur bekende gegevens heeft Orgler^) vastgesteld dat zuige-
lingen van 2—II maanden, bij kunstmatige voeding, gemiddeld
0.17 tot 0.18 gram CaO per dag retineeren; als onderste grens
van het normale beschouwt hij een retentie van 0.12 tot 0.13
gram per dag. Het kinderlijke organisme schijnt dus wel krachtig
te streven naar het vastleggen van kalk. 2) In de veronderstelling
dat we hier, waar de kalk in hoofdzaak wordt gebruikt voor den
bouw van het beenstelsel wel een parallel mogen trekken tusschen
den zuigeling en het oudere kind, beiden in de groeiperiode van
het leven, neem ik nu maar aan dat de neiging tot kalkretentie
ook een eigenschap is van het oudere kind en dat de positieve
kalkbalansen, die we bij de 5 gezonde kinderen in tabel III
aantreffen als regel bij kinderen van dien leeftijd gevonden
worden. Meer wil ik over de kalkstofwisseling bij gezonde kin-
deren niet zeggen. Over de phosphor- en magnesiumstofwisseling
bestaan nog zoo weinig zekere gegevens dat ik maar niet zal
trachten in de literatuur naar een maatstaf te zoeken, dien ik
bij gezonde kinderen van 8—10 jaar zou mogen aanleggen.
Onder het noodige voorbehoud moet men dus maar de uit-
komsten, die door Mc Crudden bij den 11 jarigen W. C. gevonden
zijn, als normale waarden beschouwen voor kinderen van om-
streeks dien leeftijd.

naar de mineraalstofwisseling werd ingesteld. Bij den patiënt
F. S. van Mc Crudden en bij den patiënt van Holt geschiedde
dit 2 keer; de 2e maal, nadat de kinderen aanmerkelijk verbeterd
waren. Gelijktijdig met het onderzoek naar de mineraalstof-
wisseling werd bij alle kinderen een onderzoek ingesteld naar
de N-stofwisseling {dat van Herter uitgezonderd) en naar de
vetstofwisseling. Bij Marietje (No. 6) heb ik daarenboven ook
nog aan de koolhydraatstofwisseling mijn aandacht gewijd. De
gegevens van al deze stofwisselingsproeven die men in tabel I
en II achter de correspondeerende nummers kan terugvinden,
zijn reeds door mij in samenhang besproken.

Wanneer we de uitkomsten van gezonden en zieken in kolom N
met elkaar vergelijken, dan worden we getroffen door de geringe
neiging tot retentie die er bij de lijders aan intestinaal infanti-
lisme blijkt te bestaan. In 4 van de 9 proeven staat zelfs tegenover
de aanwinst die normaliter schijnt plaats te vinden een belangrijk
kalkverlies. De hoeveelheden die zoo verloren gaan zijn bijzonder
groot, vertegenwoordigen 17, 43 en zelfs 63 % van de opname,
hetgeen nog meer is, dan de gezonde kinderen vasthouden. Het
spreekt wel van zelf dat deze kalk verliezen, die hier gedurende
tijdvakken van 3-10 dagen zijn waargenomen onvereenigbaar
zouden zijn met het leven, wanneer ze langen tijd in die mate
zouden voortduren. Het best illustreert dit nog een voorbeeld.
Wanneer we aannemen dat het kalkgehalte van een kind van
10 jaar ± i % van het lichaamsgewicht bedraagt dan zou
het patiëntje F. S. van Mc Crudden (No. i) in 210 dagen zijn
geheelen kalkvoorraad hebben verbruikt wanneer de kalkuit-
scheiding op dezelfde hoogte ware gebleven als gedurende de
proefdagen. Marietje (No. 6) zou in 550 dagen al haar kalk

In werkelijkheid gaat het kalkverlies dan ook niet steeds in
dezelfde mate voort, maar komen er bij de lijders ook perioden
voor waarin het verlies gering is (zie Mc Crudden No. 3) of
waarin er zelfs kalkretentie plaats vindt. Al is die retentie bij den
patiënt van Herti.r nog gering, bij dien van Holt (No. 2) en
bij Hans (No. 16) nadert het geretineerde percentage dat van

») volgens Aron, gccit. door Hofmeistiïr, Ergebnisse der Physiol-
16:24, igi8.

den gezonde, bij den patiënt van Mc Crudden (No. 2) is de
retentie zelfs volkomen normaal. Die perioden van kalkretentie
schijnen samen te vallen met perioden waarin de algemeene
welstand, al is het vaak tijdelijk, beterende is. Dit was het geval
met de patiënten No. 2 van Mc Crudden en Holt, die juist ten
tweede male werden onderzocht om na te gaan of die verbetering
in klinisch opzicht, ook tot uiting kwam in de resultaten van het
stofwisselingsonderzoek. Ook de patiënt van Herter was in uit-
stekende conditie toen de proef werd genomen; hetzelfde geldt voor
Hans, die kort na deproef veel verbeterd het ziekenhuis verliet.

Dat de kalk in hoofdzaak langs het darmkanaal verloren gaat,
blijkt duidelijk uit kolom O. Uitgedrukt in percenten van de
opname scheiden de intestinale infantiUsten belangrijk meer
kalk met de ontlasting uit dan de gezonde kinderen. Volgens de
cijfers in kolom P is de kalkuitscheiding met de urine bij de
patiënten zelfs verlaagd vergeleken met die der gezonde kinderen.
Nog duidelijker komt dit uit in kolom Q. Terwijl het kalkverlies
bij de gezonde kinderen nog voor 13—17 % via de nieren plaats
vindt, scheiden de intestinale infantilisten ongeveer al hun
kalk met den darm uit; slechts enkele percenten verlaten het
lichaam met de urine. Dit zien we ook daar waar de kalkbalans
positief is geworden. Zelfs in geval No. 2 van Mc Crudden met
zijn geheel normale kalkbalans, wordt slechts 2 % van de kalk
door de nieren uitgescheiden, het eenige dat er in dit geval nog
op wijst dat er iets aan de kalkstofwisseling hapert.

In 4 van de 9 gevallen wordt er meer magnesium uitgescheiden
dan opgenomen. Dat Mg-, P- en Ca-verliezen niet parallel
behoeven te gaan blijkt uit geval No. i van Mc Crudden, waarin
men naast een sterk negatieve Ca-balans positieve Mg- en P-
balansen vindt. In No. 2 verschilt de Mg-balans evenmin als de
Ca- en P-balans van die van het gezonde kind.

In hoeverre de Mg-uitscheiding met de ontlasting verhoogd is
zou ik niet durven zeggen, aangezien mij slechts één normaal
gegeven ten dienste staat. Wanneer de uitscheiding van 50 %
(kind W. C. kolom O) inderdaad als norm zou mogen gelden,
dan zouden we zeer zeker, waar de uitscheiding bij de patiënten
in haast alle gevallen belangrijk méér bedraagt, van een verhoogd
Mg-verlies met de ontlasting mogen spreken.

Toch wordt in tegenstelling met de kalk die bijna uitsluitend
langs het darmkanaal verloren gaat, de magnesium ook voor
een niet onbelangrijk deel door de nieren uitgescheiden.

In 3 van de 8 gevallen is er een negatieve P-balans. Wat voor
de Mg gezegd is geldt ook voor de P. Het lijkt wel alsof de uit-
scheiding langs het darmkanaal over het algemeen verhoogd is;
gebrek aan voldoende normale gegevens belet ons intusschen
met zekerheid een oordeel uit te spreken. Dat de uitscheiding
ook hier niet uitsluitend langs het darmkanaal, maar ook nog
voor een groot deel langs de nieren plaats vindt, leert een enkele
bhk op de kolommen O, P en Q. Alleen het geval van Marietje,
bij wie slechts 6.8 % van de totaal uitgescheiden P in de tirine
verschijnt, maakt op dezen regel een uitzondering. In hoeverre
het kalk-, magnesium- en phosphorverlies in eenig verband tot
elkaar staan, is uit de gegevens van tabel III niet op te maken.

Op deze plaats wil ik nog even de aandacht vestigen op enkele
uitkomsten van tabel II. Dat een belangrijk mineraal verlies
met de faeces niet steeds met een groot N-verlies gepaard behoeft
te gaan, bewijst geval 3 van Mc Crudden. Ook in mijn eigen
geval No. 6 staat de licht verhoogde faecesstikstofuitscheiding
in geen verhouding tot het belangrijke verlies aan minerale
bestanddeelen. Hetzelfde kan gezegd worden van geval No. i
van Holt (normale N-uitscheiding tegenover een geweldig
verlies aan anorganische stoffen). Dat aan den anderen kant
een meer of minder groot N-verlies kan plaatsvinden, zonder
dat de mineraalstofwisseling noemenswaard gestoord is, blijkt
uit de cijfers van Mc Crudden in proef No. 2 en uit die van Holt
in proef No. 2.

Alhoewel ik de uitkomsten niet in de tabel vermeld heb, wil
ik er toch op wijzen dat Mc Crudden bij enkele zijner patiënten
naast de mineraal- en stikstofstofwisseling ook de zwavel-
stofvvisseling heeft bestudeerd. Het bleek dat de zwavelretentie
niet belangrijk verschilde van de stikstofretentie (in % v/d
opname uitgedrukt), wat geen verwondering behoeft te wekken,
aangezien zwavel evenals stikstof een maatstaf voor de eiwit-
stofwisseling is.

Alleen Holt heeft zich met de stofwisseling dezer aschbestand-
deelen beziggehouden. Daar zijn proeven wegens den korten
duur slechts betrekkelijke waarde hebben, vermeld ik alleen
zijn einduitkomsten. In proef i vond hij dat 9 % van het opge-
nomen Cl en 19.7 % van de opgenomen K.0 geretineerd werden,
terwijl 30 % van het Na.0 werd uitgescheiden. Toen de patiënt
aan de beterende hand was (proef 2) vond hij retentiecijfers van
resp 15 7 31.6 en 9.2 % Het kind dat in de eerste proef aan
totaal-asch (Ca, Mg, P, Cl, K, Na) 6.77 % van de opname
uitscheidde, bleek bij de 2e proef 14.3 % te hebben geretmeerd.

Uit wat hierboven is medegedeeld kan, voor de kalkstof-
wisseling met vrij groote zekerheid en voor de magnesium- en
phosphorstofwisseling met vrij groote waarschijnlijkheid, worden
afgeleid dat het vermogen om anorganische stoffen te retineeren
bij het intestinaal infantilisme in meer of mindere mate verloren
is gegaan. In hoeverre verminderde resorptie, vermeerderde
uitscheiding, in hoeverre deze beide factoren tezamen aan-
sprakelijk kunnen worden gesteld voor de geringe of negatieve
retentie is natuurhjk niet uit te maken.

Hierover bestaan 3 hypothesen. De eerste is die van Hektkr
die op grond van de vondst van abnormale hoeveelheden vet
en zeep in de faeces, aannam dat het calcium en magnesium
verloren ging doordat het, gebonden aan de vetzuren, als zeep
het lichaam verliet. Een tweede hypothese verklaart het kalk-
verlies door aan te nemen dat de faeces zeer rijk is aan phos-
phaten, waardoor de kalk als calciumphosphaat uitgescheiden
wordt. In de derde plaats nemen sommigen wel aan dat de groote
hoeveelheid vluchtige vetzuren die bij gisting van den darm-
inhoud ontstaan, het calcium zouden binden.

Mc Crudden heeft nu nagegaan of de vetzuren, phosphaten
en vluchtige vetzuren in voldoende hoeveelheid in de ontlas-
tingen der patiënten voorkwamen om aansprakelijk te kunnen
worden gesteld voor het kalkverlies. Hij heeft daartoe de vetten,
vetzuren, vluchtige vetzuren, kalk, magnesia, stikstof en zwavel
kwantitatief bepaald in de ontlastingen van het kind F. S. en

F. H. (No. i en 3). Als contrôle dienden het kind W. C. (No. 4)
en 2 dwergen (een achondroplast en een infantiUst van het type
Lorain); bij geen der drie laatstgenoemden bestond er een
stoornis\'in de kalkstofwisseling. Mc Crudden\'s berekening
geschiedde nu als volgt: Van de totale hoeveelheid phosphaten
werd eerst dat deel afgetrokken dat gebonden kon worden aan
alle MgO tot MgNHsPO^. Vervolgens werd nagegaan hoeveel
CaO de overgebleven phosphaat konden binden tot Ca2H2(PO0s-
Deze hoeveelheid werd weer afgetrokken van de beschik-
bare CaO; de rest die overbleef werd weer gebonden geacht aan
de vetzuren (zoowel vrije als vetzure zouten) en aan de vluchtige
vetzuren. Het bleek echter, zoowel bij patiënten als bij controles,
dat een groot deel van de faeceskalk (ongeveer de helft) noch
gebonden kon worden aan phosphaten, noch aan vluchtige en
niet-vluchtige vetzuren, die trouwens evenmin als de vetten in
overmaat aanwezig waren. Mc Crudden neemt daarom aan
dat een deel van de kalk gebonden is aan tot nog toe onbekende
stoffen.

Om kort te gaan: de uitkomsten van dit onderzoek leeren ons
dat geen der bovengenoemde hypothesen het geweldige kalk-
verlies kan verklaren.

Dat ik naar aanleiding van de bleeke kleur der ontlastingen
bij mijn patiënten meer dan eens een onderzoek heb ingesteld
naar dc uitscheiding der galkleurstoffen ligt voor de hand. Ik
verrichtte daartoe herhaalde malen de sublimaatproef van
ScHMiDT en de reactie van Schlesinokr. Zooals bekend is licht
de eerste ons in over het bilirubine- en sterkobilinegehalte, terwijl
de tweede alleen een indruk geeft van het sterkobilinegehalte. Bij
mijn patiënten was geen enkele maal bilirubine aantoonbaar,
terwijl de sterkobiline-reactie steeds even sterk uitviel als bij nor-
maal\' gekleurde faeces, ook al had de ontlasting de meest vol-
maakte stopverfkleur. Eenige keeren werd ook nog de reactie
van Steensma verricht, die ons in staat stelt kleine hoeveelheden

bilirabine aan te toonen. Bij Marietje was deze een keer positief,
andere keeren negatief; bij Hans kon ik geen enkele maal een
positieve reactie verkrijgen.

Wanneer we eens opzoeken w\'at anderen over het kleurstof-
gehalte der ontlastingen meedeelen dan vinden we daarover
alleen in de Engelsche literatuur en bij Herter gegevens.
Volgens de onderzoekingen van Che adle. Still, Hutchison en
Herter zou de sterkobilinereactie in de meeste gevallen zwakker
dan normaal en soms zelfs negatief zijn. In overeenstemming
met mijn bevindingen, vond Still in één geval een normaal
sterkobihnegehalte ondanks het feit dat de ontlasting zoo wit was
als havermeelpap. Allen zijn het er trouwens vrijwel over eens,
dat de kleur geen maatstaf mag zijn voor het sterkobihnegehalte,
dat, ook al is het vaak geringer dan normaal, toch veel hooger
blijkt te zijn dan volgens het uiterlijk der faeces vermoed werd.
Ook Herter die in de achoUsche faeces na alcoholextractie nog
matige hoeveelheden bilirubine vond, acht het een dwaling op
grond van het uiterlijk aan te nemen dat de galsecretie heeft
opgehouden. Hij meent dat de zwakke en soms negatieve reactie
op sterkobiline met geconcentreerde sublimaat, er op wijst
dat de reduceerende kracht der darmbacteriën bij de patiënten
gering is. Tegen deze opvatting pleit echter de waarneming van
Still die bij een patiënt met uitgesproken steatorrhoe slechts
een spoor sterkobiline en geen bilirubine vond. Still en verschil-
lende andere Engelsche onderzoekers gelooven dan ook meer al
is het niet aan een ontbrekende, dan toch aan een gestoorde
galsecretie, althans in sommige gevallen.

Helaas waren mijne gevallen met hun normale sterkobiline-
reacties en zoo goed als steeds negatieve bilirubinereacties
ongeschikt om Herter\'s waarnemingen (zwakke sterkobiline-
reactie met positieve bilirubinereactie) te contróleeren. Zonder
meer geloof ik echter dat we zijn opvatting over het geringe
reductievermogen der darmbacteriën wel als onjuist mogen
beschouwen. Immers ware dit geringe reductievermogen in
werkelijkheid de oorzaak der zwakke sterkobilinereactie, dan had
de faeces toch veel bilirubine moeten bevatten, zóóveel dat de
kleur dit reeds had kunnen verraden. In geen der talrijke be-
schrijvingen Van het uiterlijk aspect wordt echter op een oranje-
gele of groene kleur gewezen. Verder pleit ook de zoo juist

genoemde waarneming van Still tegen de juistheid van Herter\'s
opvatting. Intusschen, al geloof ik dus niet dat Herter gelijk
heeft, de opvatting van hen, die meenen dat er iets aan de gal-
secretie hapert kan ik ook niet deelen. Het ontbreken van
bilirubine gepaard met een zwakke sterkobiUnereactie kan mijns
inziens het best verklaard worden door aan te nemen dat de
darmbacteriën bij het intestinaal infantilisme juist zeer sterk
kunnen reduceeren, zóó sterk, dat ze in staat zijn het bilirubine
af te breken, zonder dit te laten passeeren door het stadium
van het sterkobiline, tot producten die niet meer aan te toonen zijn.
De meer of minder sterke SterkobiUnereactie, het nu eens wel, dan
weer niet vindbaar zijn van bilirubine, zou dan verklaard kunnen
worden door het meer of minder sterk reduceerend vermogen
der darmbacteriën. Dat mijn bewering niet geheel uit de lucht
is gegrepen, dat darmbacteriën inderdaad in staat schijnen te
zijn bilirubine in eens af te breken, dat leeren de proeven van
Passini 1) die weliswaar nog door latere onderzoekers bevestigd
moeten worden. Hij bracht in vitro onder streng anaerobe
verhoudingen menschengal, die urobihne- en urobilinogeenvrij
was, in contact met anaerobe rottingsbacteriën uit den darm.
In korten tijd was alle bilirubine en biliverdine verdwenen,
zonder dat urobiline of zijn chromogeen aangetoond konden
worden.

Tenslotte wil ik er nog op wijzen dat ik bij mijn patiënten
herhaaldelijk eerst dan een positieve reactie van Schlesinger
verkreeg, wanneer aan het geheel ongekleurde alcoholische
zinkacetaat-extract, jodiumtinctuur werd toegevoegd. Dit wijst
erop le. dat het sterkobiline als kleurloos sterkobilinogeen aan-
wezig was, wat verklaart dat de faeces bleek zag ondanks het
normale sterkobilinegehalte, 2e. dat zich in den darm belangrijke
reductieprocessen afspelen, wat in overeenstemming is met de
door mij zoojuist gemaakte veronderstelling.

Herhaaldelijk nam ik waar dat de grijze ontlastingen mijner
patiënten zich na lang staan aan de oppervlakte bruin kleurden.
Dit verschijnsel wordt, zooals bekend is, toegeschreven aan den
overgang van sterkobilinogeen in sterkobiline onder invloed
van de zuurstof der lucht.

Zonder hier in te gaan op de diagnostische waarde van het
aantoonen van fermenten in de faeces, moet ilc toch volledig-
heidshalve een en ander meedeelen over de onderzoekingen die
dien aangaande hebben plaats gevonden.

Van de 9 maal dat hiernaar gezocht is, werd in 3 gevallen een
zeer hoog gehalte aan proteolytisch ferment gevonden (Still,
onderzocht door Cammidge); in 2 gevallen was het gehalte
normaal (Miller); in 2 gevallen was slechts w^einig ferment te
vinden (Freeman); in 2 andere gevallen ontbrak het nagenoeg
(Eckert) i).

Eckert kon dit bij zijn 2 patiënten niet aantoonen ; door
Freeman werd het in 2 gevallen gevonden.

Ook ik heb bij mijn eerste 2 patiënten op het voorkomen van
fermenten gelet. Bij vergelijking van de uitkomsten die na
herhaling van het onderzoek gevonden zijn, bleek het ferment-
gehalte bij beide kinderen op uiteenliggende tijdstippen nog al
te verschillen.

Bij Marietje heb ik 5 keer naar proteolytisch ferment gezocht
(caseine-methode van Gro.sz). Tweemaal kon dit ferment
duidelijk aangetoond worden; de laatste 3 keer, toen het onderzoek
plaats vond tijdens de terminale diarrheeën, werd eenmaal een
geringe hoeveelheid en tweemaal geen ferment gevonden.

Bij Hans werd 3 maal naar proteolytisch ferment gezocht.
De eerste keer stelde ik bij hem een index van 125 vast; bij het
gezonde controle-kind vond ik een index van 20 (berekend volgens
de formule van Grosz) 2). Dit wees dus op een hoog ferment-
gehalte. Ook de tweede keer was het gehalte nog hoog (9Ó —145).

Bij een derde onderzoek echter, toen ook de faeces van het
contróle-kind slechts een spoor bevatte, kon geen fennent aan-
getoond worden.

Uit een en ander blijkt dus wel dat het proteolytisch ferment,
ook al ontbrak het wel eens, toch bij beide kinderen verschillende
malen in vrijwel normale hoeveelheden aangetoond kon worden,
een feit waarop ik later nog terugkom.

Minder wisselend dan het gehalte aan tryptisch ferment was
dat aan diastatisch ferment, dat bepaald werd volgens de methode
van Wohlgemuth^). Bij beide kinderen waren de uitkomsten
zeer laag. Achtereenvolgens vond ik bij Hans 12, o en 10 een-
heden; het gezonde contróle-kind had er 100. Bij Marietje, wier
diastatisch ferment alleen tijdens de terminale diarrheeën bepaald
werd, vond ik eens 10 eenheden, terwijl een andere keer de hoe-
veelheid diastase kleiner dan 10 was.

Voor het onderzoek naar dit ferment, dat in Eckert\'s 2
gevallen niet aantoonbaar was, heb ik gebruik gemaakt van de
ohe-emulsie-methode 2). die op het volgende principe berust:

Aan 10 c.M.\' olijfolie wordt zooveel NaOH (V,o norm.) toegevoegd
(onder omschudden), dat de emulsie, die aldus ontstaat, zwakrose wordt
ten opzichte van phenolphtaleine. Nadat een afgemeten hoeveelheid
emulsie met een afgemeten hoeveelheid faecesextract en toluol vermengd
is, wordt de oplossing 24 uur in de broedstoof geplaatst. Hierna wordt
een alcohol-aethermengsel en phenolphtaleine toegevoegd, vervolgens
Vio norm. NaOH bijgedruppeUl tot de kleur omslaat. Uit het aantal
verbruikte cM.» NaOH kan men dan de hoeveelheid afgesplitste vetzuren,
in mgr. oliezuur uitgedrukt, berekenen. Met opgekookt faecesextract
wordt gelijktijdig een parallel-proef gedaan. Beide bepalingen geschieden
in duplo. Ik berekende voor elk faecesextract hoeveel grammen oliezuur
uit 10 cM.» olijfolie zouden zijn afgesplitst, indien deze gedurende 24 uur
met 100 gram faecesextract in contact ware geweest; het gevonden
cijfer gaf dan een indruk vati de lipolytische kracht van het extract.

Ook thans kreeg ik weer wisselende uitkomsten. Zoo vond ik
bij Marietje eenmaal 5.4, de volgende keer 0.5, daarna o. Bij

Brugscu und Schi.ittenhelm. Technik der Spcz. klin. Unter-
such. Methoden, II Deel : 827. Berlin 1914.

een gezond kind kreeg ik 1.5 als uitkomst. In de ontlasting van
Hans kon ik geen lipase aantoonen.

Meer dan eens kwam het voor, wanneer het filtraat geen
lipolytische werking uitoefende, dat dan toch de ongefiltreerde
faeces zeer duidelijk vet afspUtste. Het spreekt wel van zelf dat
men in dergelijke gevallen geneigd is de vetsphtsende werking
aan bacteriën toe te schrijven, al heeft men ook hieromtrent
geen absolute zekerheid, waar nog de mogelijkheid bestaat dat
het filter alle ferment heeft geabsorbeerd. Hoe dan ook, het feit
staat vast dat de faeces van Marietje in staat was een lipolytische
werking uit te oefenen. Dat aldus niet onbelangrijke hoeveelheden
neutraal vet kunnen worden gesplitst volgt uit de uitkomsten
van een onderzoek, waaruit afgeleid kon worden dat de in 24 uur
geloosde ontlasting volgens haar lipasegehalte in staat was
12 gram vetzuur af te splitsen.

De hoeveelheden faeces, die door Marietje en Hans tijdens
het gebruik van de vetrijke dieeten werden uitgescheiden,
mogen zonder overdrijving enorm worden genoemd. Uit tabel I
(No. 2 en II) blijkt dat het gewicht der ontlastingen (± 440 gram)
ongeveer 7 maal zoo hoog was als normaal (± 60 gram bij de
controle-kinderen). Het volumineuze karakter waarop door de
schrijvers over intestinaal infantihsme telkens weer den nadruk
wordt gelegd, komt in deze cijfers wel zeer duidelijk uit.

In de eerste plaats op het hooge watergehalte. Bij de vetrijke
dieeten (A en G) vond ik bij de patiënten watergehalten van
gemiddeld 86 %, terwijl de faeces der contróle-kinderen Willy N.
en Sijbrand V. respect. 77 en 68 % water bevatten (dit laatste
cijfer is wat te laag, daar het kind geconstipeerd was). In de
tweede plaats berust de groote faecesmassa op het feit dat de
gedroogde watervrije 24-uursrest veel grooter is dan normaal
(bij beide patiënten is de droogrest even zwaar als de versche
faeces der gezonde kinderen). Voor dit verschil in droog gewicht
is wel voornamelijk het hooge vetgehalte aansprakelijk, want
trekken w^ de hoeveelheden vet die per 24 uur zijn uitgescheiden
van de droogrest af, dan blijven als vetvrije residuen bij Marietje
en Hans resp. 22.5 en 22.9 gram over, bij de contróle-kinderen

resp. 12 en 14 gram. Ongeveer 10 gram bedraagt dus het gewicht
van dc niet tot water of vetten behoorende stoffen die aan-
sprakehjk moeten worden gesteld voor het groote volume van
de faeces bij mijn 2 patiënten. Voor de vraag in hoeverre kool-
hydraten en stikstofhoudende producten tot die stoffen kunnen
behooren, verwijs ik naar de proeven, waarbij behalve op de
uitscheiding van vet, ook op die van koolhydraten en stikstof
werd gelet (zie bijv. proef No. 11 en 10, genomen op Hans
en het gezonde kind S. V., die beiden hetzelfde dieet G ge-
bruikten).

Terwijl de vetvrije residuen bij deze beide kinderen nog belang-
rijk verschillen (22.9 en 13.9), blijkt uit tabel II dat de vet-,
stikstof- en koolhydraatvrij e residuen bijna gelijk zijn (resp.
13.1 en 12.5). Bij Hans is dus zeker wel naast water en vet,
de groote hoeveelheid stikstofhoudende producten en kool-
hydraten voor het zeer groote faecesvolume aansprakelijk. Dat
het vohime, dat bij de patiënten reeds door het hoogere gewicht
zooveel grooter is dan dat bij gezonde kinderen, nog belangrijk
uitgedijd kan worden door de gasbellen van de koolhydraat-
gisting ligt voor de hand.

De urine, die vaak geen enkele bijzonderheid vertoont, bevat
soms een geringe hoeveelheid eiwit, wat ons bij patiënten die
jarenlang aan chronische diarrhee lijden nu niet bepaald behoeft
te vers\\\'onderen. Still zag eens sterke albuminurie met cylinders
bij een meisje dat al 6 jaar ziek was.
T. Rottingsprodiicten.

Op het voorkomen van stoffen, die op sterke rotting in het
darmkanaal wijzen werd bij het intestinaal infantilisme het
eerst door Herter gelet. Hij vond het gehalte aan aetherzwavel-
zuren verhoogd. Terwijl de normale verhouding tusschen de
aetherzwavelzuren en de gepraeformeerde zwavelzuren tusschen
i : 12 en i : i8 schommelt, bleek deze verhouding bij de patiënten
waarden van 1:4 en 1:6 te bereiken. Mc Crudden i) die,
zooals elders reeds is meegedeeld, na Herter\'s dood diens
onderzoekingen voortzette, heeft eveneens op het gehalte aan
aetherzwavelzuren gelet. Hij constateerde een geringe ver-
hooging. Door omrekening van zijn cijfers vond ik bij 3 patiënten
als verhoudingsgetailen i : 8, i : 16 en i : 19 (bij een gezond
kind I : 54)-

Naast de vermeerdering van de aetherzwavelzuren vertoonde
de urine van Herter\'s patiënten ook vaak een verhoogd indican-
gehalte. Reeds vroeger (blz. 82) heb ik de aandacht op dit ver-
schijnsel gevestigd. Ook heb ik reeds vermeld dat de indican-
reactie bij mijn eigen patiënten voortdurend sterk positief was.
Dat de indicanurie intusschen niet altijd zoo sterk uitgesproken
is, leeren ons de ervaringen van Herter en Still.

Phenolen kunnen volgens Herter constant gedurende een
lang tijdsverloop in vermeerderde hoeveelheid in de urine ver-
schijnen. In één geval vond hij een uitscheiding van 38—90 mgr.
in de 24 uur; in een ander geval een van 62 — 100 mgr. Hij acht
het ook waarschijnlijk dat aromatische oxyzuren (paraoxyphe-
nylazijnzuur en -propionzuur) dikwijls in overmaat aanwezig zijn.
In eenige gevallen vond hij ook indolazijnzuur. Freeman, die
bij 2 patiënten meer in het bijzonder op het voorkomen van
rottingsproducten in de urine heeft gelet, kon eenige keeren een
zwakke, eens een sterke indolazijnzuur-reactie verkrijgen.

Herter stelde in 3 gevallen een onderzoek in naar de nrine-
zunruitscheiding; in 2 gevallen werden van den eenen op den
anderen dag zulke groote schommelingen waargenomen, dat
geen gevolgtrekkingen konden worden gemaakt; in een ander
gelukte het hem, door den patiënt een gelijkmatig dieet en
levenswijze voor te schrijven, een.vrij constante uitscheiding van
urinezuur en totale stikstof te verkrijgen, waarbij de verhouding
urinezuur; ureum ongeveer i : 30 bedroeg. De absolute waarden
schommelden tusschen 0.383 en 0.545 gram per dag. Merkwaardig
was het dat er een verhooging der urinezuuruitscheiding optrad,
juist toen de voedingstoestand aanmerkelijk begon te verbeteren.

Ook door Mc Crudden werd een onderzoek ingesteld naar de
uitscheiding van het urinezuur, i) Dit geschiedde bij 3 intestinale
infantilisten tijdens het gebruik van purine-arm voedsel. 2)
Ook nu waren van dag tot dag weer belangrijke schommelingen
merkbaar.

Gelijktijdig werd ook eiken dag het kreatine en kreatinine-
gehalte der urine bepaald (het dieet was ook vrij van deze
stoffen). De kreatinineuitscheiding verschilde nogal, zoowel van
den eenen dag op den anderen, als ook in de verschillende perioden
waarin het onderzoek plaats vond. Vermoedelijk is zij, berekend
per KG. lichaamsgewicht, bij de patiënten veel lager dan bij
gezonde kinderen en volwassenen. ICreatine was constant in
de urine aanwezig^), ook bij vleeschvrij dieet, hetgeen volgens
Mc Crudden als abnormaal moet worden beschouwd. Het feit
dat de kreatinurie bij stoornissen in de koolliydraatstofwisseling
(diabetes) door toedienen van koolhydraten verdwijnt en door
vet niet beinvloed wordt, gaf Mc Crudden aanleiding om eens
na te gaan welken invloed vetten en koolhydraten op de kreatine-
uitscheiding bij het intestinaal infantilisme uitoefenden. Hij gaf

\') Van een van hen staat de diagnose blijkbaar niet geheel vast.
In een latere puhhcatie wordt deze een infantilist van het type
I.OKAIN genoemd.

\') Frkeman had ook al bij een patiönt een uitscheiding gevonden
van 2<) mgr. kreatine en 200 mgr. krcatinine in 2.\\ uur; bij een andere
vond hij een overnuiat kreatine, waarvan hij de hoeveelheid echter
met opgeeft.

daartoe 2 patiënten afwisselend vetrijke en koolhydraatrijke,
doch kreatinevrije dieeten. Het bleek nu dat de patiënten die
ondanks de kreatinevrije dieeten toch voortdurend kreatine
uitscheidden, bij gebruik van het koolhydraatrijke dieet meer
kreatine in de urine hadden dan bij gebruik van het vetrijke dieet.
Deze uitkomst was dus in strijd met de heerschende opvatting
dat koolhydraten de kreatinurie doen verdwijnen, terwijl vetten
er geen invloed op hebben.

Herhaling van de proeven i), niet alleen bij intestinale infan-
tilisten, maar ook bij een achondroplast en een cretin gaf het-
zelfde resultaat te zien. Ook nu was weer de kreatinurie bij
koolhydraatrijk dieet sterker dan bij vetrijk dieet, terwijl de
kreatinineuitscheiding zeer constant was en niet beinvloed werd
door het dieet.

Tot nog toe had men het verschijnen van kreatine in de
urine bij diabetes en hongertoestanden verklaard door aan
te nemen dat, bij gebreke aan koolhydraten, een vermeerderde
afbraak van weefseleiwit plaatsvindt, die dan tot vorming van
de noodzakelijke hoeveelheid koolhydraten zou leiden. Als uiting
van deze eiwitafbraak zouden dan abnormale producten als
aceton en kreatine in de urine verschijnen. De uitkomsten van
Mc Crudden\'s onderzoek nu, zijn met deze theorie geheel in
strijd. Niet alleen verdwijnt het kreatine niet onder invloed van
een koolhydraatrijk dieet, de uitscheiding ervan neemt zelfs toe.

Daar de N-uitscheiding tijdens gebruik van het koolhydraat-
rijke dieet grooter was dan tijdens gebruik van het vetrijke dieet
zou men de kreatine van het vleesch uit het voedsel 2) als bron
van de kreatinurie kunnen beschouwen. Ook al geeft Mc Crudden
toe dat een deel van de kreatine van het voedsel stamt, tegen de
meening dat alle kreatine van exogenen oorsprong is voert hij
de volgende gronden aan: le. Uit de vorige proeven is gebleken
dat ook bij vleeschvrij dieet kreatinurie kan optreden; 2e. De
hoeveelheid kreatine wisselde niet met de hoeveelheid totale
stikstof, maar was meer van het vet- en koolhydraatgehalte
van het voedsel dan van het vleeschgehalte afhankelijk.

Het constant zijn der kreatinineuitscheiding naast het sterk
schommelen ,der kreatinewaarden wijst er volgens ^Ic Crudden

op dat de kreatine- en kreatininestofwisseling van elkaar onaf-
hankelijk zijn, wat in tegenspraak is met de opvatting, dat beide
stoffen in het organisme in elkaar kunnen overgaan en dat de
som van de twee van meer belang is dan het bedrag van elk
afzonderlijk. De beteekenis van zijn onderzoek voor de Patho-
genese van den vertraagden groei (niet alleen de intestinale,
maar ook andere infantihsten gaven bovenstaande uitkomsten),
vat j\\Ic Crudden als volgt samen: Volgens Folin zou kreatine
een voedingsstof zijn die in de urine verschijnt wanneer zij wordt
toegediend, mits de voedingstoestand van het lichaam goed is
en de weefsels met kreatine verzadigd zijn. Volgens Rubner
staat de groei onder 2 invloeden: ten eerste moet er een neiging
tot groeien bestaan en ten tweede moet er voedsel zijn, dat het
materiaal levert, dat voor den groei noodig is. Wanneer nu
Folin\'s opvatting juist is en de vermeerderde uitscheiding van
kreatine bij een koolhydraatrijk dieet erop wijst dat de voedings-
toestand van het lichaam goed is en dat daarom een groot deel
van de voedselkreatine in de urine verschijnt, dan moet men wel
tot het besluit komen dat de vertraagde groei in deze gevallen
niet op een gemis aan voedingsmateriaal, maar op een ontbreken
van de ,.neiging tot groeien" berust.

Van de zijde van Czerny en Iveller, die het onderzoek van
Mc Crudden in hun boek uitvoerig behandelen, is scherpe kritiek
uitgeoefend op de wijze van uitvoering der proeven, waardoor
inderdaad de waarde der uitkomsten ernstig in twijfel moet
worden getrokken, althans een nadere bevestiging ervan zeer
wenschelijk moet worden geacht. Ook wordt verzet aangeteekend
tegen de theoretische overwegingen, die van de sterk aange-
vochten opvatting uitgaan, dat kreatine geen normaal urine-
product is, maar eerst onder pathologische omstandigheden
ojitreedt.

Hoe dan ook, al liebl)en de proeven van Mc Crudden in
deze misschien slechts betrekkelijke waarde, toch heb ik gemeend
■er hier in het kort iets over te moeten meedeelen, omdat ze nogal
opgang hebben gemaakt.

Over de stikstofuitscheiding in de urine wil ik iiier .slechts
kort zijn. Reeds op blz. 78 heb ik er op gewezen dat de N-uit-
scheiding in de faeces, uitgedrukt in percenten van de totale

N-uitscheiding, over het algemeen aan den hoogen kant is,
waaruit dus volgt dat er met de urine relatief slechts weinig N
wordt uitgescheiden. Zooals van zelf spreekt is de N-uitscheiding
met de urine bijzonder laag in die gevallen waarin de N-balans
positief is, niettegenstaande er een groote hoeveelheid N met de
ontlasting verloren gaat (zie blz. 80).

Ook Mc Crudden i) heeft zijn aandacht gewijd aan de lage
N-uitscheiding met de urine. Zijn iiitkomsten zal ik hier verder
onbesproken laten, daar ze ons niets nieuws leeren en de kritiek,
die ik zou moeten uitoefenen op de onrijpe gevolgtrekkingen
die hij er uit heeft gemaakt, mijn verhandeling noodeloos zou
verlengen.

Thans nog een enkel woord over het ghicosegehalte der urine.
Hoewel blijvende ghicosurieën nooit beschreven zijn, vertoont
de urine der lijders aan intestinaal infantihsme toch nu en dan
reduceerende eigenschappen. Dit vermeldt althans Herter.
Ook Mc Crudden i) zag in een geval na toediening van 25 gram,
in een ander na toediening van 75 gram glucose glucosurie
optreden.

Bij mijn patiënten vond ik eveneens zoowel spontaan als na
toediening van glucose reductie in de urine; in die van Marietje
bijv. na gebruik van 50 gram glucose. Tijdens gebruik van
±110 gram koolhydraten (in de dieeten D en D\' van tabel I),
was bij kwalitatief onderzoek geen reductie aantoonbaar. Bij
kwantitatief onderzoek (methode van den Codex alimentarius)
bleek het reduceerend vermogen, berekend als glucose in de
24 uurs hoeveelheid, in proef 5 en 6 (tabel II) resp. o.ii en
0.07 % te bedragen. Dit zijn waarden die als normaal mogen
gelden.

Evenals bij Marietje, werd ook bij Netje en Hans nu en dan
glucosurie waargenomen. Twee uur na toediening van 100 gram
glucose trad bijv. bij Hans sterke reductie op. Zelfs gebeurde het
wel dat het gebruik van 10—20 gram rietsuiker bij een gemengd
dieet tot een zwak positieve reactie van Fehling leidde.

Aceton kon ik aantoonen in de urine van Marietje tijdens de
acute diarrheeën in het eindstadium; ook diaceetzuur en /3-oxy-
boterzuur waren toen aanwezig, glucose ontbrak. Het verschijnen

van deze stoffen in de urine moest hier opgevat worden als de
uiting eener hongeracidose.

Ook Herter heeft eens acetonurie waargenomen bij een
zijner patiënten, toen deze aan rhinitis leed. Het ammoniak-
gehalte der urine was daarbij verhoogd. Ten slotte wijst dan ook
nog Mc Crudden i) op de aanwezigheid van aceton in de urine
en in de uitademingslucht van 2 zijner patiënten; het ammoniak-
gehalte der urine gaf echter geen aanleiding tot het diagnosti-
sceren eener acidose.

Mc Crudden (zie p. 98) heeft bij een zijner patiënten met behulp
van een door Howland beschreven apparaat een onderzoek
ingesteld naar het respiratoir quotiënt en de warmteproductie.
Op grond van de kreatin- en acetonurie een stoornis in de kool-
hydraatstofwisseling vermoedend, verwachtte hij een laag
respiratoir quotiënt te zullen vinden wanneer hij zijn patiënt
18 uur het vasten. De geringe glycogeenvoorraad van de lever
zou immers spoedig opgebruikt zijn, zoodat na het vasten slechts
verbranding van vet zou kunnen plaatsvinden.

Tegen de verwachting in werd echter een respiratoir quotiënt
van 0.79 gevonden, wat op oxydatie van een mengsel van vet
en koolhydraat, dus op een nog niet verbruikte glycogeen-
voorraad wees. De warmte-afgifte, die in wakenden toestand
929, bij slaap 840 calorieën per M^. hchaamsoppervlak bedroeg,
achtte de schrijver ongeveer normaal.

Door de omstandigheid dat collega A. Siegenbeek van
Heukelom zich in onze kliniek met de bepaling der grondstof-
wisseling bezighoudt, ben ik in staat eveneens een en ander over
de gasstofwisseling bij het intestinaal infantihsme mee te deelen.
Het onderzoek dat bij Hans en Netje werd ingesteld en waarbij
gebruik werd gemaakt van de gasanalytische methode met
open systeem en den spirograaf van Ivrogh, leverde de hiernaast
vermelde uitkomsten i) op, die mij door collega Siegenbeek
van Heukelom welwillend ter publicatie werden afgestaan.

Zij leeren ons dat de grondstofwisseling bij de beide
intestinale infantilisten belangrijk verhoogd is. Bij Hans is het
surplus 19.5 % (gemiddelde van 10 bepalingen met een maximum
van -f 28.5 en een minimum van -f 11.5 %). bij Netje bedraagt
de verhooging niet minder dan 33.5 % (gemiddelde van 10 be-
palingen met een maximum van -f- 38.9 en een minimum van

1) Bii de berekeningen werd de stikstofstofwisseling verwaarloo.sd.
Hierdoor werd een fout gemaakt van slechts ± 2 «/o, die hier, waar de

mlè wo?den. Volledigheidshalve zij vermeld dat Hans die gedurende
dl proefdagen dieet I^bruikte (zie tabel 1 en H) gemiddeld per dag
ro2^ gram N met de ontlasting en 3.8 gram N met de urine uitschei^dde^
Netje verloor van 26.4 tot 1.5 gemiddeld per dag 3.2 gram N met dc
ontlasting en 7.48 gram N met de urine.

Hans Y. Normaal „Basal Metabolism" volgens Benedict i)
•68i calorieën per 24 uur.

Netje Z. Normaal „Basal ^Metabolism" volgens Benedict
740 calorieën per 24 uur.

Da- ! Respiratoir Gasanalytisch met open gpirograaf van Krogh.
tuni. I Quotiënt. I systeem. 1 ^ ®

In de meeste gevallen vertoont het bloedbeeld geringer ver-
anderingen dan men op grond van de bleekheid van huid en
slijmvliezen zou verwachten. In de literatuur vond ik bij 12
patiënten opgaven over bloedonderzoek. In al die gevallen
was het haemoglobinegehalte relatief meer gedaald dan het
aantal roode bloedlichaampjes; de kleurindices waren dan ook
steeds kleiner dan i. Als laagste waarde voor het haemoglobine-
gehalte vond ik 22 % opgegeven; de laagste waarde voor het
aantal roode bloedlichaampjes vertoonde Netje met 3.5 mil-
lioen.

Het aantal leucocyten was steeds normaal; ook de verhouding
der verschillende vormen vertoonde geen bijzonderheden, alleen
was het percentage der lymphocyten nu en dan wat aan den
hoogen kant. In twee gevallen werd op het voorkomen van
abnormale cellen gewezen, een keer vond men op 200 erythro-
cyten i normoblast, een ander maal waren er 6 % myelocyten
aanwezig.

Hae-
mogl.

(ge-

corr.)

Marietje

18. 5.\'2I
9.12.\'21

Hans

10.10.\'21

23. 6.\'23

Netje
20. 3.\'23
i: 7.-23

In tabel IV heb ik, gerangschikt naar den leeftijd, alle gevallen
verzameld van darmstoomis met vertraagden groei, die in de
literatuur, onder opgave van lengte en gewicht, beschreven zijn.

Naast de kolommen die het gewicht en de lengte vermelden
heb ik in 2 kolommen aangegeven hoeveel percent gewicht en
lengte verschillen van de gemiddelden die door Quetelet^)
voor den leeftijd der patiënten zijn vastgesteld. Bij het maken
^ an gevolgtrekkingen uit deze cijfers dient in aanmerking te
worden genomen dat slechts belangrijke afwijkingen van de
norm als abnormaal mogen worden beschouwd. Meer nog dan
bij den volwassene moet men bij het kind bij de beoordeeUng
van lengte en gewicht rekening houden met het feit dat er
tusschen het normale gemiddelde cn het pathologische nog een
vrij ruime marge Hgt. Bij het kind toch wordt het vaststellen
van normen voor een bepaalden leeftijd ten zeerste bemoeilijkt
door de grillen van den groei. Herhaaldelijk toch komt het voor
dat overigens gezonde kinderen boven of onder het gemiddelde
zijn, tenvijl die zelfde kinderen eenige jaren later nauwelijks meer
verschillen van de norm vertoonen.

Teneinde den achterstand in groei nog wat duidelijker te doen
uitkomen heb ik in een kolom naast den werkelijken leeftijd den
schijnbaren leeftijd aangegeven, daarmee bedoelend den leeftijd
dien het kind volgens zijn lengte ongeveer hebben moest. Het
gewicht heb ik hierbij buiten beschouwing gelaten aangezien
dit binnen korten tijd zoo variceren kan dat het niet als vaste
maat kan worden gebruikt. Wel heb ik onder het hoofd ,,ge-
wichtsdeficit volgens den schijnbaren leeftijd" opgeteekend,
hoeveel elk kind minder weegt dan het normale gewicht dat het
volgens den schijnbaren leeftijd, dus volgens de lengte hebben
moest.

Wanneer we een oog slaan op de getallen in de yerschillende
kolommen, dan valt het wel op hoe enorm op enkele uitzonde-
ringen na, de achterstand in lengte en gewicht kan zijn. Over
liet algemeen is het gewicht veel meer ten achter dan de lengte

(zie hiervoor de cijfers in de 8e en 9e kolom); alleen de No. 18,
25 en 31 maken hierop een uitzondering. Op de verhouding
tusschen gewicht en lengte bij den morbus coeliacus is door
Still bijzonderen nadruk gelegd. „Bij den morbus coeliacus staat
niet alleen het gewicht stil, ook de lengtegroei schrijdt niet
verder voorwaarts. In dit opzicht onderscheidt de ziekte zich
van de atrophie der zuigelingen. Het is een bekend verschijnsel
dat een kind vermagert door maandenlang durende digestie-
stoomissen, terwijl het toch zijn normale lengtegroei behoudt.
Bij een kind nu met morbus coehacus schijnt het langer worden
al in een zeer vroeg stadium, misschien reeds in het begin der
ziekte op te houden. Daar komt nog bij dat het zeker niet geheel
en al, misschien in het geheel niet afhankelijk is van de onder-
voeding op zich zelf, want maanden nadat het gewicht zich
heeft hersteld is er nog slechts geringe of geen vermeerdering
van lengtegroei: deze schijnt eerst later te komen."

Een enkele opmerking nog naar aanleiding van dit betoog.
Allereerst zou ik er op willen wijzen dat het stilstaan van gewicht
en lengtegroei geenszins zoo specifiek is voor bet intestinaal
infantilisme als Still het wil doen voorkomen. Ook bij de
voedingsstoornissen der zuigelingen wordt dit verschijnsel
waargenomen; Czf.uny en Kf.ller spreken zelfs eerst dan van
atrophie wanneer de vermagering gepaard gaat met een stoornis
in de lengtegroei. In de tweede plaats zou ik er op willen wijzen
dat uit de gegevens van tabel IV geenszins blijkt dat het langer
worden al in een zeer vroeg stadiimi of in het begin der ziekte
ophoudt. Op 3 uitzonderingen na is bij alle 36 gevallen de schijn-
bare leeftijd (berekend volgens de lengte) hooger dan dc leeftijd
waarop de ziekte begon, hetgeen er dus op wijst dat de lengte-
groei in verreweg de meeste gevallen na het begin der ziekte is
toegenomen; in sommige gevallen (16, 17, 24, 25. 26, 27, 30, 31.
32 en 36) vond een zelfs niet onbelangrijke lengtetocname plaats.

Waar dus uit de tabel reeds blijkt dat de lengtegroei geenszins
in die mate gestoord is als Still het wil doen voorkomen, daar
leerden mij de gewichts- en lengtecurven van mijn eigen patiënten
dat do lengte zelfs kan toenemen, niettegenstaande het gewicht
stilstaat of achteruitgaat. Bij Marietje liep de gewicht^curve,
opgeteekend van November 1920 tot den dood in Jamiari 1922
nu eens stijgende, dan weer dalende, zich bewegende tusschen

154 en 18.4 KG., over het geheel genomen neerwaarts. Toch
vond in het korte tijdsverloop van 8 maanden (April-Novem-
ber 1922) nog een lengtetoename van 105 tot 106 cM. plaats.
Bij Hans vertoonde de gewichtscur^\'e van begin November 1921
tot eind Januari 1922 sterke schommelingen tusschen 13.5 en
14 8 KG ■ nadien verliep de curve, doordat het kind na ontslag
slechts maandelijks gewogen kon worden, meer in een rechte
lijn, die tot Juli 1923 nagenoeg geen gewichtstoename te zien gaf
Terwijl het lichaamsgewicht dus bijna i3/Jaar lang onveranderd
was gebleven, nam de lengte geleidelijk von 94 tot 100 cM., dus
6 cM. toe. Ook al blijft deze lengtetoename beneden de norm
(een kind van 7 jaar groeit gemiddeld 8 a 9 cM. in de volgende
i3/, jaar), toch toont ze zeer duidelijk aan, gelijk m het vorige
geval, dat de lengte meer neiging tot toename kan vertoonen
dan het gewicht, zelfs als de ziekte in een actief stadium verkeert.

Wanneer we thans een blik slaan op de kolom waarin ik m
enkele woorden den indruk weergeef, dien de verschillende
schrijvers, tijdens het opnemen van den status, van hun patient-
jes kregen, dan valt het op dat in het bijzonder bij de gevallen i
tot en met 8, 15 en 19 den nadruk wordt gelegd op de onder-
voeding, de atrophic, terwijl er in tal van andere gevallen op
gewezen wordt dat de voedingstoestand, niettegenstaande den
achterstand in lengte, goed was. Over den voedingstoestand
worden wc ook nog ingelicht door de getallen die aangeven
hoeveel het lichaamsgewicht verschilt van dat wat het kind
volgens zijn lengte toekomt ((lewichtsdeficit volgens den schijn-
baren leeftijd). Deze cijfers komen ons vooral van pas daar,
waar de schrijvers zich over het al of niet bestaan van een inanitie-
toestand niet hebben uitgelaten. Bij het maken van gevolg-
trekkingen moet evenwel bedacht worden, ik wees er reeds
zooeven op. dat het gewicht een minder constante factor is dan
de lengte, aangezien verschillen van bijv. i K(;. per week geen
zeldzaamheid zijn (waterbalansen, volumineuze ontlastingen).
Waar het gewicht echter, zooals uit de tabel blijkt nu cn dan
3-6 KVr. te laag is in verhouding tot dc lengte, daar mogen
we althans bij de jongere kinderen toch wel degelijk van inamtie
spreken. Het is wel opvallend dat het over het algemeen de
jongste kinderen zijn. wier voedingstoestand zoo geleden heeft.

de oudere kmderen en bijna volwassenen (No. 27—36) hebben
voor hun kleine lichaamslengte een normaal (in de tabel met 0
aangegeven) of zelfs te hoog gewicht (met teeken aangegeven).
Ook onder de jongere kinderen (No. 1—26) komen er nog 9 voor
met een relatief normaal lichaamsgewicht. Op het merkwaardige
feit, dat dus in ongeveer de helft der gevallen niettegenstaande
de jarenlang durende diarrhee een goede voedingstoestand
behouden blijft, kom ik later nog terug.

Met enkele woorden heb ik aangegeven hoe de schrijvers den
aard der ontlastingen hunner patiënten beschrijven, terwijl ook
tusschen haakjes de door hen gestelde diagnose is opgeteekend.

Dat steatorrhoe een frequent verschijnsel is valt dadelijk op;
door de onvolledigheid van het ontlastingonderzoek bij de
verschillende patiënten ben ik helaas niet in staat geweest meer
nauwkeurige gegevens omtrent den aard der diarrheeën in de
kolom te vermelden. Als diagnose komt men herhaaldelijk de
namen schwere Verdauungsinsuffizienz, intestinaal infantihsme
en morbus coeliacus tegen. Wat vroeger voor de ontlasting-
anomahe is gezegd, geldt ook thans weer voor de groeistoornis.
Evenmin als deze 3 ziektebeelden in ontlastingtype verschillen,
evenmin onderscheiden ze zich door eenige bijzondere stoornis
in den groei. Het eenige opvallende verschil bestaat daarin, dat
de diagnose in het bijzonder bij de jongste patiënten vaak op
zware darminsufficientie werd gesteld, terwijl bij de oudere
patiënten meestal van intestinaal infantilisme of morbus coeliacus
gesproken wordt. De verklaring hiervan moet gezocht worden
in het feit dat het waarnemingsmateriaal van Heubner en de
andere Duitsche onderzoekers in hoofdzaak uit jongere kinderen
heeft bestaan, terwijl de Engelschen en Amerikanen voornamelijk
oudere lijders hebben waargenomen. Toch heeft men ook lier-
haaldelijk, al maakt de tabel er geen melding van. bij kinderen
van 2 jaar en daaronder de diagnose op morbus coeliacus of
intestinaal infantilisme gesteld (Gibbons, Cheadle, Freeman,
Orgel) terwijl omgekeerd, alhoewel minder vaak, ook bij
oudere kinderen wel van schwere Verdauungsinsuffizienz werd
gesproken (zie No. 21). De eenige rol die de leeftijd speelt is deze,
dat de combinatie van darmstoornissen met belangrijke groei-

stoornis op ouderen leeftijd over het algemeen zeldzamer schijnt
te zijn dan op jongeren leeftijd.

Bij enkele patiënten werd geen diagnose vermeld, o.a. niet
bij de meeste patiënten van Stolte, die zijn gevallen gerangschikt
heeft onder den titel zware diarrheeën bij neuropathische kin-
deren, waarover in het historisch overzicht een en ander is
gezegd. De gevallen genummerd 32 en 34 die het z.g. pancreas-
infantilisme vertegenwoordigen, zijn door mij in deze tabel
geplaatst, omdat ze zich klinisch eigenlijk niet van het intestinaal
infantilisme laten onderscheiden (zie later). Ten slotte heb ik ook
nog als No. 36 een geval opgenomen dat Prof. Nolen in 1903
heeft beschreven. Het betrof een meisje van 23^/3 jaar, dat, zooals
uit de tabel blijkt, in groei zeer sterk was achtergebleven :

,,Als voldragen kind op natuurlijke wijze geboren was zij met de borst
gevoed en in het eerste levensjaar flink gegroeid. Toen zij 7 maanden
oud was kreeg zij haar eerste tand, de dentitie kwam ook verder geregeld
tot stand. Zij liep reeds in de eerste helft van het 2e levensjaar. Toen
zou zij mazelen gehad hebben en geruimen tijd ziek geweest zijn en van
dien tijd af bleef zij sukkelen. Toen zij 2 jaar oud was kon zij minder
goed loopen dan een half jaar vroeger en volgens de uitspraak van den
geneesheer, die haar toen behandelde, zou zij ,,Engelsche ziekte" gehad
hebben. Op den leeftijd van 3 jaar ging zij naar een bewaarschool. Toen
zou zij reeds duidelijk in lichamelijke ontwikkeling ten achter geweest
zijn bij kinderen van gelijken leeftijd. Op haar 6e jaar ging zij naar de
lagere school tot haar 12e jaar. Toen zij 16 jaar was ging zij naar een
fabriek, waar zij echter slechts licht en zittend werk had te doen. Van
haar 2e jaar af zou zij volgens haar moeder steeds gesukkeld hebben niet
diarrhee. Zij was dan ook altijd zwak en spoedig vermoeid. Sedert eenige
weken werden \'s avonds haar beenen dik. Zij heeft nooit last gehad van
hoesten of opgeven. Haar eetlust was niettegenstaande de stoornissen
van den kant harer ingewanden, meestal goed.

Wat de familie betreft, zij heeft 6 broers en zusters, die in leven en
gezond zijn. \\\'ier oudere broers zijn op zeer jeugdigen leeftijd gestorven.
Haar moeder is gezond, haar vader een potator strenuus, die reeds vóór
zijn huwelijk aan den drank verslaafd wa.s.

Patiënte is zeer ontwikkeld, heeft een kinderlijken stem. Het been-
stelsel is tenger van bouw, de spieren slap, de panniculus adiposus zeer
gering, de huid weinig elastisch, wat droog. Het geheele lichaam hoewel
klein, is volkomen goed geproportionneerd. Zij maakt wat haar gestalte
betreft meer den indruk van een kleine volwassene dan van een groot
kind. Ook heeft zij het intellect van een volwassene; de geslachtsorganen
zijn daarentegen slecht ontwikkeld. Geen spoor van mammae, geen

haren in de oksels, geen schaamharen, geen breede heupen. Zij heeft
nooit de menses gehad. Bij het onderzoek der borst- en buikorganen
worden geen bijzondere afwijkingen gevonden, dan alleen enkele ver-
schijnselen die het waarschijnlijk maken dat er eenig, weinig beweeglijk
vocht in de buikholte aanwezig is. Het haemoglobinegehalte is 50 »/o,
het getal der erythrocyten 3.2 millioen, dat der witte 7400. De urine
bevat geen eiwit of suiker, vrij veel indican. De ontlasting 4 a 6 maal
daags, is zeer dun en gistend. Er is geen temperatuursverhooging. Met
het oog op de chronische diarrhee en de gevonden afwijkingen in den
buik is het niet onwaarschijnlijk, dat de patiënt aan tuberculosis peritonei
lijdende is. In de faeces zijn geen tuberkelbacillen gevonden."

Uit de wijze waarop hier de diagnose werd gesteld, spreekt
al eenige twijfel aan de juistheid er van. Ik geloof dan ook wel,
dat we heden nu we het ziektebeeld van het intestinaal infanti-
lisme hebben leeren kennen, bij het tegenkomen van een geval
als het bovenstaande de laatstgenoemde diagnose aannemelijker
zouden mogen achten dan die van peritonitis tuberculosa.

Ik heb bij dit geval van Prof. Nolen wat langer stilgestaan,
omdat het een der eerst gepubliceerde en tevens wel het best
beschreven geval is van groeistoornis, op ouderen leeftijd, ten-
gevolge van jarenlang bestaande darmstoornissen.

Herter was het al opgevallen dat bij al zijn patiënten de
schedel minder in ontwikkeling was achtergebleven dan de rest
van het hchaam.

Voor zoover dit mogelijk was (slechts bij enkele patiënten
zijn de schedelmaten venneld), heb ik nagegaan of dit ook bij
de andere intestinale infantilisten het geval was.

Van II patiënten (de mijne meegerekend) heb ik in een speciale
kolom den leeftijd opgeteekend, dien ze volgens den schedel-
omtrek moesten hebben, waarbij gebruik is gemaakt van de
tabel van Dafener i). Vergelijken we de cijfers uit deze kolom
met die van den werkelijken leeftijd en den schijnbaren leeftijd
(volgens de lengte) dan valt het op dat in 7 van de 11 gevallen
de „schedelleeftijd" met den werkelijken leeftijd ongeveer
overeenkomt, terwijl de schijnbare leeftijd minder bedraagt.
.M.a.w. de grootte van het hoofd komt, in tegenstelling met de

lichaamslengte, in de meeste gevallen met den ;leeftijd overeen.
In 4 gevallen (No. 20, 15, 29 en 36) is de omtrek van het hoofd
echter te klein voor den leeftijd, in de 3 laatstgenoemde zelfs
nog te klein in verhouding tot de geringe lichaamslengte; het
is dus wel waarschijnlijk dat hier de groei van den schedel nog
meer vertraging heeft ondervonden dan die van het overige
skelet. De verschillende schedelmaten van mijn patiënten
laat ik hieronder volgen:

Over het tandstelsel mijner patiënten is reeds in hoofdstuk II
gesproken, de ontwikkeling ervan bleek nagenoeg met den
leeftijd overeen te komen. Niet altijd is dit het geval. Bij een
patiëntje van Still, dat met 9 maanden ziek werd, waren toen
het kind 22 maanden oud was, sleclits 6 incisivi en 3 i)raemolaren
doorgebroken; in een ander geval, waarbij de ziekte ongeveer
op het ic jaar begon, waren op 2 jarigen leeftijd slechts 13 tanden
aanwezig. Een kind van Heuhnkr (No. 7) had op 2V0 jarigen
leeftijd nog slechts 12 tanden. Miller kende cen patiënt van
18 jaar, lang 114 cM. (normaal ± 160 cM.!), die juist zijn laatste
wisseltand verloren had, bij ecn andere patiënt, oud 10 jaar
9 maanden kwam dc ontwikkeling van het gebit niet die van
een 8 tot 9 jarig kind overeen. In al die genoemde gevallen
ontbraken teekenen van rachitis.

\') Als trelfcnd voorbeeld van gestoorden sdicdclgroei kan overigens
nog een patientje van Ostheimkr gelden, dat op 7 jarigen leeftijd
nog een open fontanel liad!

Voor zoover de borstomvang is opgegeven komt deze met
den leeftijd overeen (volgens de gemiddelden van Schmidt-
Monnard, Pagliani en DaffnerI)); alleen bij No. 8 en 20 is
de omvang van den thorax zeer gering, wat vermoedelijk wel
moet worden toegeschreven aan misvorming ten gevolge van
rachitis. Dat intestinaal infantilisme overigens niet vaak met
rachitis gepaard gaat, blijkt wel uit het feit dat in slechts 8
van de 36 gevallen van tabel IV. in een verhouding dus van i
op 4 ongeveer, rachitis staat opgegeven. Waarschijnlijker had
ik een nog veel kleiner verhoudingscijfer gevonden, wanneer
mij van alle waargenomen gevallen de rachitisfrequentie bekend
ware geweest. Immers, volgens de ervaringen van Still en
Miller, die te zamen ongeveer 50 gevallen hebben waarge-
nomen, komt rachitis zeldzaam voor.

Ik geloof dan ook wel te mogen zeggen dat men de rachitis
wanneer men deze bij intestinaal infantihsme vindt, eerder moet
beschouwen als een toevallige complicatie dan als een verschijnsel
dat als zoodanig bij het ziektebeeld behoort.

Hierover vindt men enkele gegevens in de literatuur. Zoo
pubhceerde Mc Crudden photo\'s van hand, tibia en voet van
zijn veelbesproken 11 jarigen patiënt F. S.^), (tabel IV No. 28,
tabel I, II, III, No. i en 2). De epiphysen waren nergens ver-
eenigd enkele kleine beenderen, in het bijzonder die van de
pols ontbraken of waren niet verkalkt. De substantia corti-
calis van de lange pijpbeenderen was buitengewoon dun, zoo-
wel in absoluten zin als in vergelijking met de doorsnede van
het been. Er bestond een toestand van osteoporose, hetgeen
verwacht kon worden op grond van het belangrijke kalkveriies,
alsmede op grond van het feit dat de patiënt 2 maal een been-
breuk kreeg na een gering trauma. Still, die de extremiteiten
in 3 gevallen röntgenologisch heeft onderzocht vond de been-
deren wel zeer kort, in overeenstemming met de lichaams-
gestalte, hij nam echter geen enkele afwijking van het gevormde
been waar, de trabekelstructuur was duidelijk zichtbaar en de

substantia corticalis leek normaal van dikte en dichtheid.
Daarentegen bleek er een achterstand te bestaan in de ontwik-
keling van de beenkemen der epiphysen. Deze kwam niet met
den werkelijken leeftijd maar meer met den schijnbaren leeftijd
overeen. Verschijnselen van rachitis waren afwezig.

Ook op de door Mc Crudden gepubliceerde photo\'s was
geen teeken van rachitis te zien. De hand van het ii jarige kind,
waarin o.a. slechts de beenkernen van het os capitatum, hama-
tum en een begin van het os lunatum zichtbaar zijn, alsmede de
verbeende epiphyse van den radius beantwoordt ook hier onge-
veer aan den schijnbaren leeftijd (4-5 jaar volgens de lichaams-
lengte). Hetzelfde werd door Nobel i) vastgesteld bij een 5
jarig patiëntje, dat er als een kind van i jaar uitzag (verkalking
der beenderen als bij een i jarig kind).

Bij Hans vond ik eveneens een achterstand in de ontwikke-
ling der beenkernen. Op een photo van het polsgewricht, ge-
nomen toen het kind 7V2 jaar oud was, waren rechts slechts de
beenkernen van het os capitatum, hamatum, triquetrum en
lunatum zichtbaar, links ontbrak ook de laatste beenkern nog.
De radiusepiphysen waren beiderzijds aanwezig.

Ook in dit geval komt de ontwikkehng der beenkernen meer
met den schijnbaren leeftijd (5 jaar) dan met den werkelijken
leeftijd (7V2 jaar) overeen.

Bij Netje daarentegen vond ik een voor den leeftijd normale
ontwikkeling van hand- en voetwortelbeenderen.

Afwijkingen van de beenstructuur werden bij Hans en Netje
niet gevonden. Bij Marietje kreeg ik bij het bekijken van de
röntgenphoto van kniegewicht en aangrenzende deelen van
tibia, fibula en femur den indruk alsof de trabekelteekening
wat minder dicht, de mergholten wat grooter waren dan nor-
maal. Met zekerheid zou ik evenwel in een twijfelachtig geval
als dit, op één photo nog geen osteoporose durven diagnos-
tiseeren. De gelegenheid ontbrak mij helaas om meer photo-
graphieën te laten vervaardigen.

Op één merkwaardig verschijnsel dat ik bij alle 3 kinderen
waarnam, wil ik nog even de aandacht vestigen. In de epiphy-
siaire uiteinden van tibia en femurdiaphyse waren dwarsche,
boven elkaar liggende strepen zichtbaar; bij Netje konden er

heeft men aan deze „kalkbanden" of „jaarringen" zooals ze wel
genoemd worden, geen bijzondere pathologische beteekenis
gehecht; men beschouwde ze als teekenen die wezen op een
tijdelijke, ongelijkmatige, intermitteerende verbeenmg m de
jeugd Fromme!) daarentegen is van meening, op grond van
waarnemingen bij een epidemie van rachitis tarda, dat deze
ringen" resten zijn van kalkbanden, die bij neiging tot genezmg
van de rachitis ontstaan, diaphysewaarts geschoven werden
door de verbreeding der zone van kraakbeenwoekering en de
vorming van nieuw osteoid weefsel, telkens wanneer de rachitis
recidiveerde. Als zoodanig, als uitingen van rachitis tarda dus,
zal ik ook in mijn gevallen deze „ringen" maar beschouwen. In
hetzelfde ziektebeeld past het genu valgum, dat bij Hans met,
bij Marietje en Netje daarentegen wel gevonden werd (zie
hoofdstuk II). Andere rachitische veranderingen als onscherpe,
onregelmatige begrenzing van de diaphyse-einden of verbreedmg
van de epiphyselijnen, ontbraken.

Wanneer we de laatste kolom van tabel IV doorzien dan
treft het ons dat herhaaldelijk van een intact intellect, in
sommige gevallen zelfs van „zeer intelligent" gesproken wordt.
Hieruit blijkt dus wel, dat de geestelijke ontwikkeling, ondanks
den achterstand in groei, zoo goed als niet geleden heeft.

Over de verstandelijke ontwikkeling van mijn patiënten is
reeds in het hoofdstuk handelende over de ziektegeschiedenis-
sen gesproken. Ik kom daarop thans niet terug. Alleen wil
ik nog de resultaten der intellect-meting vermelden, welke
verricht werd volgens de methode van Binet-Simon-Wiersma
door Mej. i\\I. Dentz, assistente aan de Psychiatrisch-Neu-
rologische Kliniek, wie ik daarvoor op deze plaats dank zeg.
Het bleek dat Hans beschikte over een goed waarnemings-,
associatief vermogen en oordeelsvorming ; 6 jaar oud, kwam
hij verstandelijk met een kind van 7 jaar overeen. Ook
Netje had een geestelijke ontwikkeling (door mijzelf bepaald),
die bij haar leeftijd pastte.

Marietje vertoonde daarentegen op 10 jarigen leeftijd een
intellect dat behoorde bij een kind van iets meer dan 8 jaar.
Toch waren er geen bepaalde defecten ; misschien was het asso-
ciatief vermogen cn de oordeelsvorming iets in ontwikkeling ten
achter.

Het is de vraag of deze geringe achterstand in de ver-
standelijke ontwikkeling hier niet meer als een toevallige coin-
cidentie dan als een gevolg van het darmlijden moet worden
beschouwd. Als regel toch is het intellect bij lijders aan intes-
tinaal infantilisme intact. Dat de patiëntjes (lesniettemin veelal
minder .schoolkennis bezitten dan gezonde kinderen van hun
leeftijd, vindt zijn verklaring in het feit dat het chronisch darm-
lijden en de lichamelijke zwakte geregeld schoolbezoek meestal
onmogelijk maken. Dat dc bijzcmdere aandacht en de zorgen,
floor de omgeving aan het zieke kind gewijd, dal het isolement,
(le onmogelijkheid om met kinderen van hun leeftijd te spelen
en om tc gaan niet zullen nalaten hun stempel te drukken op
liet geheele wezen, is te begrijpen. De meeste kinderen zijn
dan ook in zichzelf gekeerd, cn apathisch ; veelal kuimcn ze
"ren lang stil voor zich uit zitten kijken zonder tc .spelen of te

spreken en hun gelaat drukt vaak lijden en neerslachtigheid
uit. Voor één zaak bestaat meestal groote belangstelling, n.l.
voor de voeding en wat daarmee samenhangt; vaak is dit
hun eenige onderwerp van gesprek.

Al is dus het intellect meestal intact, toch bestaat er vaak
een merkwaardige traagheid in het beantwoorden van gestelde
vragen ; het lijkt wel alsof het kind de vraag nauwgezet over-
weegt, alvorens van repliek te dienen. Dit gedrag viel Still het
meest op bij kinderen die zeer mager en bleek waren ; hij ver-
moedt dan ook dat het een uiting is van de ongunstige werking
der ziekte op het cerebrum.

Ik heb er reeds in het Duitsche literatuuroverzicht op gewezen
dat Stolte de eigenaardige psyche der intestinale infantilisten
niet, gelijk de meeste andere schrijvers, als een gevolg beschouwt
van het chronisch lijden, maar als een symptoom van een alge-
meene minderwaardigheid, waarbij in het bijzonder die van het
zenuwstelsel op den voorgrond staat.

Alhoewel ik niet zou durven ontkennen, dat een verhoogde
gevoeligheid misschien in sommige gevallen een rol speelt bij
het ontstaan en blijven voortbestaan der chronische darm-
stoornissen, kan ik mij toch niet vereenigen met het standpunt
van Stolte en Czerny, die oorzaak met gevolg verwisselend,
aannemen dat het intestinaal infantilisme zonder meer de
uiting is van een psychopathische constitutie en van een buiten-
gewoon labiele darminnervatie. Herhaaldelijk toch zijn in de
literatuur gevallen beschreven van kinderen, die met normaal
gewicht geboren (zie tabel IV), een geheel normalen indruk
maakten, totdat de darm verschijnselen zich openbaarden. In
die gevallen ligt het toch meer voor de hand de psychische eigen-
aardigheden die toen optraden, als gevolg van het darmlijden
te beschouwen, dan aan te nemen, gelijk de aanhangers van de
leer der neuropathische genese doen, dat in dergelijke gevallen
de psychopathische constitutie eerst door het lichamelijk lijden
aan het licht komt en dat daarna de psychische stoornissen op
de verergering van den algemeenen toestand van overwegenden
invloed zijn. Dezelfde erfelijke momenten, die Heubner aan-
wees om steun te geven aan zijn theorie over den aangeboren
zwaktetoestand der spijsverteringsorganen, worden door Stolte
gebruikt om de algemeene, in het bijzonder, psychische min-

dervvaardigheid aannemelijk te maken. Zoo leest men van
nakomelingen van ouders die al op leeftijd zijn, van moeders
die ,,nerveus" zijn, van een vader die wat hoest, van tweelings-
kinderen, van een vader die maaglijder is, enz. Hoewel niet
te ontkennen valt dat men, ook in de ziektegeschiedenissen der
niet-Duitsche schrijvers heel vaak ziekelijke toestanden in de
ascendentie kan opsporen, moet er toch op gewezen worden, dat
er talrijke gevallen zijn waarin de ouders, broers en zusters
volkomen gezond waren, zoodat daar de geërfde zwakke con-
stitutie toch geen rol kan spelen. Op de afwezigheid van erfe-
lijke momenten is trouwens ook al door de eerste beschrijvers de
aandacht gevestigd: ,,Niet alle patiënten hebben een zwakke
constitutie. Hoe komt het dat in een gezin, waarin alle kinderen
op dezelfde wijze opgevoed zijn, slechts één ziek is?" vraagt
Gee zich af. Gibbons vertelt, dat hij de ziekte zag optreden
bij kinderen uit volkomen gezonde ouders, met broers en zus-
ters die in alle opzichten gezond waren.

Niet minder dan de groei hjdt ook de ontwikkeling der ge-
slachtsorganen onder de chronische darmstoomissen. In tabel
IV komt dit wel zeer duidelijk uit in het feit dat bij alle intes-
tinale infantilisten, die den puberteitsleeftijd gepasseerd zijn
elke geslachtsfunctie en ook alle secundaire geslachtskenmerken
ontbreken (No. 31-36). De ontwikkeling der schaam- en oksel-
haren blijft achterwege. Bij de meisjes ontwikkelen zich de
mammae niet en blijft de menstruatie uit; bij de jongens vindt
men kleine, kinderlijke geslachtsorganen en blijft ook de stem
kinderlijk.

Algemeene spierzwakte is een bij het intestinaal infantilisme
op den voorgrond tredend symptoom. Deze kan zoo ernstig
worden, dat het kind niet meer in staat is om te loopen. Nu en
dan leest men dan ook in de ziektegeschiedenissen dat een kind
dat op tijd leerde loopen, toen de ziekte uitbrak niet meer loopen
kon ; andere keeren liepen de patiënten niet voor hun 4e of
zelfs 6e jaar. Volgens Gee blijft zelfs wanneer er een neiging
bestaat tot volkomen genezing, lang nog nadat alle ziektever-
schijnselen verdwenen zijn, een eigenaardige slapte in de beenen

over, die zich uit in een onvermogen tot springen. De spieren
voelen slap en week aan ; dat de uitzetting van den buik en de
vaak voorkomende rectus-diastase grootendeels een gevolg is
van spierzwakte ligt voor de hand.

Op afwijkingen der reflexen is het eerst door Hutchison gewezen
die opgemerkt had dat de kniepeesreflexen kunnen ontbreken.
In ons land werd in 1915 door Stheeman i) op dit verschijnsel de
aandacht gevestigd. Bij 5 lijders aan zware darminsufficientie
constateerde hij een ontbreken der knie- en Achillespeesreflexen ;
bij sommigen ook der huidreflexen. „De hevigheid en uitge-
breidheid van dit verschijnsel bleek in nauw verband te staan
met de hevigheid van het darmproces en met den algemeenen
voedingstoestand. Onder verbetering van den laatste zag men
ook de reflexstoornis teruggaan ; de kniepeesreflex keerde terug,
om later, gedurende een ongunstige phase weer uit te dooven.
Deze waarneming deed een samenhang vermoeden tusschen de
locale darmprocessen of den hiermee samenhangenden algemeenen
voedingstoestand van het organisme en de neurodystrophie van
den reflexboog." Kortgeleden verscheen een nieuwe publicatie
van Stheeman 2) waarin hij 41 gevallen van hyporeflexie ver-
zameld heeft, waaronder zich 10 gevallen van zware darm-
insufficientie bevinden. Ook in al deze gevallen konden hetzij
klinisch, hetzij door functioneel onderzoek tekortkomingen van
het maag-darmkanaal vastgesteld worden. Over de gevolgtrek-
kingen die Stheeman uit het samengaan van areflexie en ver-
teringszwakte afleidt, zal later nog gesproken worden.

Behalve dan bij Hutchison en Stheeman vindt men in de
literatuur over het intestinaal infantilisme zelden opgaven over
de reflexprikkelbaarheid. In tegenstelling met de zoojuist ge-
noemde ervaringen van Stheeman waren bij mijn patiënten de
reflexen normaal. Zoowel de knie- als de Achillespeesreflexen
waren beiderzijds aanwezig, eveneens de buikreflexen en de
cremasterreflexen bij het jongetje. Ik heb dit tal van keeren
kunnen vaststellen. Opgaven over reflexprikkelbaarheid vond
ik ook nog bij Stolte, wiens 5 patiënten normale, soms wat
levendige reflexen vertoonden. Hieruit blijkt dus wel dat de

\') Vitaminen-armoede bij voedingszwakte van kinderen. Geneesk.
Bladen, 23e Reeks IV. 1922.

reflexen, ook al ontbreken ze vaak, toch bij de zwaarste vormen
van intestinaal infantilisme nog behouden kunnen blijven.
Spasmophile verschijnselen. Wanneer we straks zullen zien dat
tetanie en laryngospasmus niet zoo heel zelden voorkomen,
dan behoeft het geen verwondering te wekken dat ook verschijn-
selen van latente tetanie, zooals de symptomen van Chvostek.
Erb, enz. nog al eens worden waargenomen. Het is weer Stheeman
die in het bijzonder de aandacht heeft gevestigd op de merk-
waardige combinatie van spasmophilie en opgeheven reflexen
bij deze ziektetoestanden. Hij zag bijv. ,,dat bij een kind met
areflexie tijdelijk de reactie van Erb verdwijnen kon. De gal-
vanische prikkelbaarheid steeg, terwijl de uitslaggrootte afnam
en de pijnlijkheid zelfs bij hoogere stroomsterkte opvallend ge-
ring werd. De reactie van Erb was schuil gegaan achter die der
onprikkelbaarheid. Dat zij nog aanwezig was bleek, wanneer de
ondergevoeligheid terugging. Men ziet dan eerst een patho-
logische overgevoeHgheidsreactie (R. v. Erb) weer te voorschijn
komen, die eerst hierna tot de norm terugkeert."

1. Oedemen. Zonder dat er verschijnselen van nephritis zijn
kunnen vaak in het verloop der ziekte oedemen optreden.
Meestal zwellen de handen, beenen en voeten op, een enkele
maal is er ascites, ook het gelaat kan er nu en dan wat opgezet
uitzien, vooral om de onderste oogleden.

2. Tetanie. komt een enkele maal voor. Ik nam deze compli-
catie één keer bij Netje waar. De verschijnselen openbaarden
zich in het feit dat het kind op een zekeren dag niet meer kon
handwerken. De vingers hadden de bekende obstetrische hou-
ding aangenomen, de voeten waren gestrekt. Er bestond oedeem
van hand- en voetrug. De knie- en Achillespeesreflexen waren
niet meer op te wekken. Zonder dat aan het dieet veel veranderd
werd verdwenen deze verschijnselen weer in den loop van ee-
nige dagen met achterlating van het verschijnsel van Chvostek
dat nog geruimen tijd waarneembaar bleef.

Onder Still\'s patiënten trad tetanie in 3 van de 41 gevallen
op, nadat de ziekte resp. 6 maanden, 2 en 8 jaar bestaan had.
Op 20 andere gevallen vond ik 2 maal tetanie vermeld, dus samen
op 64 gevallen 6 gevallen van tetanie. In een geval van Heubner
trad deze aandoening kort voor den dood op tijdens een periode
van achteruitgang, in 2 andere gevallen (Bramwell, tabel IV
No. 35 en Stheeman) kwam de tetanie voor den dag juist toen
het gewicht en de algemeene toestand vooruitging. Bij 2 pa-
tiënten werden de krampen ook op ouderen leeftijd (17V2 en 20
jaar) waargenomen. Naast de tetanie zijn ook nog verschillende
malen verschijnselen als laryngospasmus en epileptiforme aan-
vallen beschreven.

3. Scorbuut. In hoeverre de petechiën die nog al eens, zonder
meer, bij de ziekte optreden van scorbutischen aard zijn, is
niet met zekerheid te zeggen. Soms komen ze voor den dag bij
toestanden van zware ondervoeding, andermaal ziet men ze bij
kinderen die juist aan de beterende hand zijn. Zoo nam Still
herhaaldelijk petechiën^waar bij een meisje vanaf 2V2 tot 9V2 jaar,
toen het kind aan morbus coeliacus stierf. In een ander geval
traden ze ook op toen het kind snel in gewicht toenam en reeds
dik geworden was. Merkwaardigerwijze werd scorbuut in niet
minder dan in 4 van de 41 gevallen door Still als voorlooper van

den morbus coeliacus waargenomen, deels vlak voor, deels tij-
dens het begin ervan. In 5 andere gevallen trad scorbuut in
het verloop der ziekte op, meer als gevolg van de behandeling
dan van de ziekte zelf. De pijnen in de beenen, die de scorbuut
vaak aankondigen weken door toediening of vermeerdering der
antiscorbutische voedingsstoffen. Toch zag Still ook gevallen,
waarbij deze therapie geen invloed op de pijnen had. Hij vermoedt
dat ze daar een vroegsymptoom waren van z.g. rachitis tarda,
die hij in één geval inderdaad zag optreden. Het betrof een meis-
je van 8 jaar, dat 4 jaar lang zeer vetarm gevoed was en dat
blijkbaar genezende was van morbus coehacus, toen haar beenen
snel begonnen door te buigen waardoor een belangrijke misvor-
ming ontstond.

Als eerste van de ziekten, die door talrijke punten van over-
eenkomst moeilijkheden kunnen opleveren bij de diagnose,
noem ik:

Nadat in de vorige eeuw talrijke onderzoekers gewezen hadden
op het veelvuldig voorkomen van vetdiarrheeën bij tuberculose
der mesenteriaalkheren (tabes mesaraica) werd zonder talmen
die diagnose gesteld, wanneer bij een kind verschijnselen als
algemeene vermagering, opzetting van den buik met het loozen
van volumineuze, glanzende vetrijke faeces samengingen. Na
alles wat sinds 1888 over morbus coeliacus, intestinaal infanti-
lisme, enz. geschreven is, is het duidelijk dat de diagnose tuber-
culose, bij het vinden van die verschijnselen, nog geenszins
vaststaat. Toch wijden de meeste der hedendaagsche leerboeken
geen of hoogstens een enkel woord aan de differentieele diagnose
tusschen de beide ziektetoestanden. Zoo wordt in het bekende
boek over darmziekten van Schmidt - voN Noorden noch
bij de bespreking der vetdiarrheeën in het algemeen, noch bij de
behandeling der steatorrhoe als karakteristikum voor tabes
mesaraica, over intestinaal infantilisme gesproken, niettegen-
staande toch reeds in Duitschland in 1904 door Tobler gew^ezen

\') Traité de ramaigrissement des enfants accompagné de l\'élévation
et de la dureté du ventre; maladie du mésentère. (Baumes 1800, gecit.
door 3).

2) Practice treatise on the management diseases of children.
Maunsell and^EvANSON, 1840.

ä) Beitrag zur Kenntniss der chron. t.b.c. peritonitis des Kindesalters.
Berggrün en Katz. Wiener klin. W.schr. rSgi : 858.

is op het feit dat de vetdiarrheeën bij kinderen weinig waarde
hebben voor de diagnose der tuberculose. Ik vermeldde reeds
dat deze onderzoeker steatorrhoeën had waargenomen bij kinderen
die aan niet- specifieke diarrheeën leden, doch bij wie de ver-
magering, de lichaamszwakte en de ascitesverschijnselen aan-
vankelijk\' aan tuberculose deden denken. Bij operatie werden
dan geen tuberculeuze afwijkingen gevonden, terwijl de ascites-
verschijnselen (verplaatsbare demping, undulatie) niet op vrij
vocht bleken te berusten, maar op vocht dat verplaatsbaar was
in verwijde, atonische darmlissen, die tot onder in de buikholte
afgezakt waren. Ook heden, nu we zooveel meer weten van de
niet-tuberculeuze darmstoornissen der kinderen, kan de diffe-
rentieele diagnose tusschen deze en de tuberculeuze buikaan-
doeningen vaak moeilijk zijn. Het uiterlijk aspect, zooals we
dat kennen in groote lichaamszwakte, uitgesproken vermagering
der ledematen, waartegen de ballonvormige buik vaak sterk
contrasteert, hebben beide ziekten gemeen. Daarentegen pleit
voor tuberculose de aanwezigheid van tuberculeuze afwijkingen
elders in het lichaam, het voelbaar zijn van lymphomen of van
een verdikt opgerold Omentum in den buik, een vergroote milt,
een mogelijke infectiebron of praedispositie en last not least^het
vinden van tuberkelbacillen in de faeces. Koorts kan in lichten
graad ook bij morbus coehacus of zware darminsufficientie
voorkomen; hectische koorts pleit echter voor tuberculose. Aan
het symptoom ascites heeft men niet veel, omdat dit zooals we
boven zagen door vocht in de darmlissen kan worden nagebootst
(pseudo-ascites), terwijl aan den anderen kant echte met-
tuberculeuze ascites kan voorkomen als onderdeel van algemeen
oedeem (zie blz. 122). Zoo was bij een patiënt van Still op
grond daarvan de diagnose op peritonitis tuberculosa gesteld,

Veel kan ons bij de differentieele diagnostiek de reactie van
Pirquet leeren, vooral als deze negatief uitvalt. Hierbij moet
echter bedacht worden dat in ver voortgeschreden gevallen van
buiktuberculose ook negatieve uitkomsten mogelijk zijn, tervvijl
uit een positieve reactie bij oudere kinderen zeker met zonder
meer afgeleid mag worden dat het darmlijden van tuberculeuzen
aard is. Zelfs een positieve reactie bij jongere kinderen geeft nog
niet eens altijd zekerheid, daar men wel in het verloop van

Uit een en ander zien we dus wel dat zich omstandigheden
kunnen voordoen die de differentieele diagnose met buiktuber-
culose ten zeerste bemoeilijken.

Vooral door de Engelschen is op de groote gelijkenis tusschen
spruw en morbus coeliacus gewezen. Ik vermeldde reeds dat
Gee de beide ziekten identificeerde en dat ook Cheadle op de
groote overeenkomsten wees. In den allerlaatsten tijd wordt in
het bekende boek van Manson-Bahr eveneens op de mogelijk-
heid eener identiteit gewezen. Beide ziekten toch hebben de jaren-
lang durende vetdiarrheeën, den opgezetten buik, de algemeene
vermagering en lichaamszwakte gemeen. Zoowel bij spruw
als bij morbus coeliacus kan de ontlasting tijdelijk haar
karakteristiek uiterlijk verliezen, waarschijnlijk ten gevolge van
secundaire ontsteking van het maagdarmkanaal; bij beide
ziekten (voor morbus coeliacus zal dit nog blijken) geeft de
pathologische anatomie over het algemeen geen verklaring voor
de tijdens het leven waargenomen verschijnselen. Ook de anaemie
hebben beide ziekten gemeen. Weliswaar is deze bij morbus
coeliacus van lichter graad en vindt men steeds een lagen kleur-
index, terwijl de anaemie bij spruw vaak het type der pernicieuse
nadert; het voorkomen van een lichtere anaemie met lagen
kleurindex bij spruw, schijnt echter ook geen zeldzaamheid te
zijn. De verkleining der leverdemping, een bij spruw vaak
voorkomend symptoom, is door Still ook bij morbus coeliacus
opgemerkt. Gemeten in de papillairlijn, blijkt de leverdemping
daarbij kleiner te zijn dan normaal, terwijl ook de lever, die bij
kinderen vooral onder het 5e jaar zoo gemakkelijk te palpeeren
is, bij morbus coeliacus vaak niet onder den ribbenboog te voelen
is. Het is intusschen de vraag of dit symptoom karakteristiek
genoemd mag worden en of het niet zonder meer een gevolg is

van de belangrijke meteorismus die bij beide ziekten voorkomt
en van de inanitie, die ten slotte alle organen doet atrophieer en/)
Evenals bij morbus coeliacus worden de volumineuze, glanzende
witte stinkende faeces in de typische gevallen meestal slechts
i tot 2 maal daags geloosd. Bij het kwantitatieve faecesonderzoek
blijken er eveneens belangrijke overeenkomsten tusschen beide
ziekten te bestaan.

Bijgaand tabelletje vertoont de resultaten van eenige bij
spruw verrichte analysen:

We zien hieruit dat, evenals bij het intestinaal infantilisme,
het vetgehalte, uitgedrukt in percenten van de droge faeces,
hoog is. Ditzelfde geldt voor het vetverlies, uitgerekend in per-
centen van de opname, terwijl ook bij spruw de vetsplitsing
normaal is. De stikstofresorptie schijnt gewoonlijk bevredigend
te zijn ; bij zware diarrheeën kan echter, gelijk we dat bij
morbus coeliacus hebben gezien (bldz. 78), ook bij spruw veel
stikstof verloren gaan. Over de uitscheiding der koolhydraten
is nog betrekkelijk weinig bekend. Zetmeel werd bij microsco-
pisch onderzoek in spruwfaeces bij slakkenarm dieet nooit ge-
vonden. Toch heeft van dhr Schkhh redenen om te vermoeden
(lat de koolhydraatresorptie desniettemin gestoord is. Over het
feit dat Schmidt bij spruwfaeces die op ,,gistingsfaeces" leken,
een negatief resultaat kreeg met de gistproef, als ook over
de verschillende verklaringen die daar voor gegeven zijn, is
elders reeds gesproken (bldz. 67).

Naast al de genoemde overeenkomsten tusschen spruw en
morbus coeUacus bestaat er één belangrijk verschil. Bij laatst-
genoemde ziekte ontbreken namelijk in de groote meerderheid
der gevallen de typische tongveranderingen van de spruw, als
daar zijn de glossitis aphthosa of de atrophia linguae waarin
deze later kan overgaan. Dit neemt evenwel niet weg dat Still
bij een meisje, dat nog op haar 17e jaar aan morbus coeliacus
leed, een chronische glossitis vond met een spiegelglad oppervlak
en geulcereerde randen, die zoo pijnlijk waren dat het eten van
vast voedsel soms niet mogelijk was. Jarenlang bestonden die
verschijnselen al. Ook Schick en Wagner was het opgevallen
dat hun beide patiënten een gladde, atrophische, roode tong
hadden, die slechts spaarzaam met papillen bezet was. Verder
vond Still onder zijn patiënten in twee gevallen aphtheuze
ulcera en in een geval een lingua geographica. Ook andere
schrijvers wijzen op het voorkomen van laatstgenoemde afwij-
king. Bij Herter\'s patiënten was de tong wat meer rood dan
normaal met gezwollen papillen; geen enkele maal was er alge-
heele afstooting van het epitheel of een aanduiding van lingua
geographica. Soms was de tong wat gezwollen en waren er langs
de randen tandindrukken zichtbaar,

Behalve in de zoo juist genoemde hoogst zeldzame gevallen,
vertoont de tong bij morbus coehacus nooit op spruw gelijkende
veranderingen. In zooverre mogen we het normale aspect als
een vrij zeker differentieeldiagnosticum tusschen spruw en
morbus coeliacus gebruiken. Toch is het denkbaar dat men in
groote verlegenheid komt wanneer men bij een kind in de tropen,
of uit de tropen, tusschen beide diagnosen kiezen moet. Zoo is
bijv. de afgrenzing van „diarrhoea alba", een tropische diarrhee
volkomen gelijkend op spruw doch zonder tongverschijnselen,
natuurlijk geheel onmogelijk. In dit verband moge nog op een
merkwaardig geval van Still gewezen worden. Het betrof een
kind dat in Indië geboren werd, waar het, 9 maanden oud,
morbus coeliacus kreeg dat het op bijna 6 jarigen leeftijd, toen
het onder Still\'s behandeling kwam, in zijn meest typischen
vorm nog had. Tegelijkertijd was de moeder in behandeling bij
een specialist voor tropische ziekten, wegens spruw, die zij in
Indië had gekregen.

zeer veel op elkaar kunnen lijken; in hoeverre er verwantschap
of misschien identiteit bestaat, zal men eerst kunnen vaststellen,
wanneer men van beider oorzaken meer weet, dan tot op heden
het geval is.

Om te kunnen wijzen op de verschillen tusschen deze merk-
waardige ziekte en de steatorrhoeën van het intestinaal infanti-
lisme zal ik eerst in het kort de 2 eenigst bekende gevallen van
congenitale steatorrhoe meedeelen.

Het eerste, beschreven door Garrod en Hurtley betrof
een jongen van 6 jaar, het 2e kind uit een gezin van 5 kinderen,
waarvan er nog 2 in leven waren. De ouders waren neef en nicht.
Evenals een broertje, dat stierf aan mazelen met bronchopneu-
monie, leed dit kind al .sinds de geboorte aan steatorrhoe en
wel aan een steatorrhoe in den waren zin des woords, dat wil
zeggen, dat bij vetrijk dieet groote hoeveelheden vloeibaar vet
werden geloosd, die bij afkoeling stolden rond de eigenlijke
faecesmassa (echte „boterfaeces" dus). Soms Uep het vet onwille-
keurig langs den anus af, met het gevolg dat de jongen bij warm
weer, wanneer het vet snel omgezet werd, een ondragelijke
ranzige lucht om zich heen verspreidde. De ontlasting was
stinkend, bleek van kleur, zéér volumineus en niet gevormd;
bij vetvrij dieet normaal. Afgezien van deze ontlastinganomalic
waren cv geen andere aftmjkingen bij den jongen te vinden. Hij
was normaal opgegroeid, mat, toen hij 6 jaar en 11 maanden oud
was 112 cM. en had een gewicht van ± 20 KG. Er waren geen
teekenen van infantilisme, het intellect was volkomen normaal,
verschijnselen van doorgestane rachitis ontbraken. De eetlust was
steeds goed, er bestond een overmatige trek in koolhydraten,
die wel opgevat mocht worden als compensatie voor het vet-
verlies. Teekenen van afsluiting van den ductus choledochus
(geen icterus, normaal sterkobilinegehalte der faeces) ontbraken;
verschijnselen van pancreasinsufficientie, waarop het karakter
der faeces nog wel het meest wees, werden evenmin gevonden.
Alle verrichte pancreas-functieproeven vielen negatief uit.

Garrod achtte het waarschijnhjk dat hier een aangeboren
afwijking aanwezig was, die op een hjn mocht worden gesteld
met afwijkingen als alkaptonurie en cystinurie. Hiervoor pleitte
het congenitale karakter en het feit dat de afwijking hoewel
hinderlijk, den patiënt toch weinig schade berokkende. Ook de
stamboom leek op die van een famihe met alkaptonurie, waarin
eveneens 2 van de 5 kinderen, geboren uit een huwelijk tusschen
neef en nicht, de afwijking vertoonden. Waar het waarschijnhjk
is dat alkaptonurie en cystinurie berusten op de afwezigheid van
een bepaald enzym, waardoor afbraak achterwege blijft, gelooft
Garrod dat bij de congenitale steatorrhoe ook een of ander
agens ontbreekt, dat de vetresorptie vergemakkelijkt.

Vetanalysen toonden aan dat ± 25 % van het opgenomen vet
met de ontlasting werd uitgescheiden; bij verdubbeling van het
vetgehalte van het dieet veranderde dit percentage niet. Bij
een opname van 177 gram vet per dag bleek het vetpercen-
tage der droge faeces 80 % te bedragen, terwijl de vetsphtsing
verminderd was (± 40 %); bij een dieet van 92 gram vet was
de splitsing normaal. Waar verbetering van de splitsing niet tot
toename van de resorptie leidde, daar namen de schrijvers aan
dat de slechte resorptie niet het gevolg van de minder volledige
splitsing was. Noch door gal, noch door galzure zouten of pan-
creon werd de vetresorptie verbeterd. Sommige preparaten
bevorderden de sphtsing; onder den invloed van pancreas-
preparaten, die dit effect hadden, ging de resorptie echter
achteruit.

Het 2e door Miller en Perkins i) beschreven geval betrof
een jongen van 3 jaar, die ook al sinds de geboorte „boterfaeces"
ontlastte, tenzij hij een zeer vetarm dieet gebruikte. Hij kon
evenmin als het vorige kind ziek genoemd worden, terwijl de
lengte en het gewicht eveneens normaal waren. Ook in dit geval
bestond er weer geen verband tusschen vetresorptie en vetspht-
sing. Behalve de steatorrhoe waren er geen factoren aanwezig, die
voor een pancreasaandoening pleitten. In tegenstelling met het
geval van Garrod was dit geval, voor zoover bekend, het eenige
dat in de familie was voorgekomen, terwijl er ook geen bloed-
verwantschap tusschen de ouders bestond. Daarbij kwam nog
dat hier de vetuitscheiding uitgedrukt in percenten van de

opname, niet constant bleef, zooals in het vorige geval, maar
toenam, wanneer de hoeveelheid vet in het voedsel vermeerderd
werd.

Deze 2 ziektegeschiedenissen leeren ons dat er tusschen de
congenitale steatorrhoe en de steatorrhoe van het intestinaal
infantihsme de volgende punten van verschil bestaan:

1°. Wat het karakter der ontlasting betreft, vindt men bij
congenitale steatorrhoe scheiding van faeces en vet
(boterfaeces), bij morbus coeliacus innige menging van
faeces en vet. Deze laatste vorm van vetdiarrhee schijnt
intusschen ook bij congenitale steatorrhoe voor te kunnen
komen, wanneer het dieet slechts een matige hoeveel-
heid vet bevat.

2°. De steatorrhoe dateert bij de congenitale steatorrhoe
vanaf de geboorte, bij morbus coeliacus treedt zij meestal
eerst na het le levensjaar op.

3". Bij de congenitale steatorrhoe ontbreken „ziekte"-ver-
schijnselen; ook de groei vindt zonder stoornis plaats.
Bij morbus coeliacus daarentegen treedt de groeistoornis
sterk op den voorgrond, terwijl de telkens zich herhalende
acute diarrheeën den lijder een ziek aspect kunnen geven.

Ik zal bij de bespreking van deze ziekte, die zoo treffend op
morbus coeliacus kan gelijken wat langer moeten stilstaan, ook
al omdat er zich vragen bij zullen voordoen, die voor de patho-
logie van het intestinaal infantilisme van groot belang zijn.

In 1903 vestigde Bykom Bk.amwkli. i) de aandacht op dit
zeldzame ziektebeeld, waarvan hij als eerste, een geval had
waargenomen:

Het betrof een jongen van bijna 19 jaar, die wat zijn lichamelijke on^
wikkeling betreft, met een kind van slechts 11 jaar overeenkwam (zie
voor maten enz. tabel IV. No. 34). Hij was volkomen goed geproportion-
neerd. Op de röntgenfoto waren de epiphysiairlijnen nog te zien, prog-
nostisch een gunstig teeken.

Edinburgh Medical Journ. New Series. 14 : 323, 1915- Hienn
Vindt men . een samenvatting van alle voorafgaande publicaties (zie
voor laatstgenoemde de literatuuropgave).

Het intellect was intact; lues en tuberculose konden worden uitgesloten.
Behalve de lichaamsbouw waren ook de geslachtsorganen mfanti^^^^
schaam- en okselharen ontbraken, ter^vijl de stem een kinderlijk ümbre
had 9 jaar had de jongen al diarrhee: volumineuze, geelbruine ontlastmg
De buik was opgezet, de eetlust was goed. De maagsecretie bleek normaal
te zijn, de urine vertoonde geen afwijkingen. De famiheanamnese leve de.
behive het bestaan van een familiaire predispositie voor tuberculose
nog als bijzonderheid op dat patient\'s lo jarige broer, die eveneens een
noLaal intellect had. lichamelijk ook in alle afmetingen te klem was en
tevens aan chronische diarrhee leed. De diarrhee verdween echter spon-
taan- een pancreasstoornis kon niet worden aangetoond; toen de jongen
24 jaar oud was, week de lengte niet meer van de norm af. Alle andere

Op grond van den vetrijkdom der ontlasting, die verminderde na
pancreastoediening en van enkele pancreasfunctieproeven Jater)
op grond van de afwezigheid van eenig ander mogelijke oorzaak voor
den vertraagden groei en de geslachtelijke ontwikkeling achtte Bramwell
het waarschijnlijk dat het infantilisme en de diarrhee het gevolg waren
van onvoldoende pancreassecretie, in welke meening Inj versterkt ^^erd
door de resultaten der pancreastherapie. Nadat de jongen 5 jaar lang een
mengsel van Armour\'s liquor pancreaticus en steapsine-glycenne-extract
had gebruikt met melkdieet gedurende de eerste 3 maanden, hield de
diarrhee op en nam de groei toe. zoodat het gewicht op 32 jangen leeftijd
tot 50 KG. gestegen was, de lengte tot 1.60 M.. de geslachtelijke ontwik-
keling had zich eveneens voltooid. Het uiteriijk voorkomen en de stem
hadden in plaats van een kinderiijk een mannelijk karakter gekregen.
Ook de ontlasting vertoonde bij gebruik van gewoon voedsel geen af-
wijkingen meer

In aansluiting aan dit geval deelde Bkamwkli. nog eenige
andere gevallen mede, die hij uit de literatuur heeft kunnen
verzamelen:

Allereerst een van Rüntoul Deze beschreef in 1904 onder
den naam van pancreasinfantilisme de ziekte van een meisje
van r8 jaar. dat er als een kind van 9 jaar uitzag en ge.slachtelijk
onderontwikkeld was (tabel IV No. 32).

De mammae waren aangeduid door kleine papillen; het had schaani-
noch okselharen. Het meisje had nooit gemenstrueerd. Haar intellect
was intact. Zij was goed geproportionneerd, alleen de buik was tc groot
door meteorismus. Na baar i le jaar was ze niet meer gegroeid, sinds haar
prilste jeugd sukkelde ze ^aan diarriiee. Zij had 9 \'"aal daags ontlas-
ting. die schuimde en er olieachtig en volumineus uitzag. De diagnose
werd gesteld op infantilisme met pancreasstoornis. Gebruik van 10

gram pancreasextraxt 3 maal daags gaf verbetering van de ontlasting,
van de lengtegroei, het ge\\vicht en de sexueele ontwikkeling (29 jaar oud
woog zij 41.8 KG. en mat zij 1.37 M).

Een derde geval i) betrof een jongeman van 24 jaar die er
niet ouder dan 9 of 10 jaar uitzag en zeer intelligent was. De
geslachtsorganen waren infantiel. Ook hier was de buik opgezet
en de stem hoog als van een kind.

13 jaar oud, kreeg hij na een zwaren aanval van „influenza" chronische
diarrhee die aan alle behandeling weerstand bood. De ontlasting die
bleek van kleur was, erg stonk en vaak vet bevatte werd 4-7 keer
daags geloosd. Op de röntgenphoto bleken de epiphysen in ontwikkeling
overeen te komen met die van een 7-9 jarig kind.

Toen de patiënt ongeveer 32 jaar oud was had hij nog het mfantiele
voorkomen van voorheen. Hij begon er toen echter sterk bij te vermageren,
klaagde over buikpijnen terwijl de urine veel suiker bevatte. De buik
was opgezet en vertoonde uitgezette aderen. In de buurt van het pancreas
was een vast gezwel te voelen, welks grootte en vorm echter niet nauw-
keurig vastgesteld kon worden. Nadat de patiënt steeds meer en meer
was achteruitgegaan stierf hij 32«,, jaar oud. Voor den dood kwam de
tumor duidelijker voor den dag, rechts naast de mediaanlijn. De diagnose
werd gesteld op maligne tumor van het pancreas; sectie werd geweigerd.

Een 4e geval betrof de sectie van een meisje dat dood aan
den weg gevonden was. Dc dood bleek veroorzaakt te zijn door
mitraal-insufficientie. Merkwaardig was evenwel dat het kind
ongeveer 14 jaar oud leek, terwijl het in werkelijkheid 20 jaar
bleek te zijn. Volgens de ingewonnen inlichtingen was het een
intelligent meisje geweest.

De uterus was ongeveer 2.5 cM. lang; ovaria werden niet gevonden;
verder was er een hoefijzernier aanwezig, terwijl de darmen zeer klein
en van een verdikten spierwand voorzien waren. Het pancreas was groot,
buitengewoon vast en gaf bij het doorsnijden den indruk van bindwcef.sel.

In aansluiting aan dit geval, waarin men mijns inziens zeer
zeker had moeten overwegen of het infantilisme niet van car-

\') J. Thomson. Transactions of the .Medico-Chirurgical Soc. of
Kdinb. 23 : 165. i<)04, gccit. door IJramwi;i.i..

dialen oorsprong was, werd een 5e geval meegedeeld, ontleend
aan de 4 gevallen die Freeman onder den naam van Herter\'s
infantilisme heeft beschreven i). Het betrof een kind van 4 jaar
dat al allerlei medicamenten had gebruikt, doch het meest scheen
te verbeteren na toediening van pancreasextract.

Als laatste noemt Bramwell dan nog een van de gevallen
die door Mumford onder den naam van „Arrested growth and
chronic diarrhoea" 2) zijn beschreven. Het zijn gevallen die in
niets verschillen van morbus coeliacus (zware anaemie, groei-
stoornis en steatorrhoe); een der patiënten kreeg na pancreas-
toediening betere ontlasting, nam toe in gewicht en algemeenen
welstand en werd daarom door Bramwell voor een pancreas-

Twee gevallen van steatorrhoe met vertraagden groei door
Bramwell zelf waargenomen, werden, daar de pancreasfunctie-
proeven negatief uitvielen en pancreasmedicatie geen succes
had, tot het infantilisme van Herter en niet tot het pancreas-
infantilisme gerekend (zie tabel IV No. 33 en 35).

Ten slotte zou ik zelf nog op een merkwaardig geval van
pan( reasinfantilisme willen wijzen, beschreven in een Argen-
tijnsche publicatie s) die ik in de Medical Record gerefereerd
vond en waarvan de schrijver Bullrich mij een afdruk zond.
Het betrof een jongen \\ an 16 jaar, die al 4 jaar lijdende was
aan diabetes en chronische diarrhee. Hij was in groei ach-
tergebleven; een photo op 9 jarigen leeftijd genomen toont
aan, dat hij toen voor zijn leeftijd goed ontwikkeld was.
Thans 16 jaar oud, woog hij 21 KG. en was hij 1.28 M.
lang (normaal vlgs. Quetelet 45 en 1.55 !); zijn verstan-
delijke ontwikkeling was niet gestoord. De genitaliën waren
infantiel; schaam- of okselharen ontbraken. De huid was droog
en gerimpeld, het gelaat had een seniele uitdrukking. Dc buik
was opgezet; overigens waren er geen afwijkingen te vinden.
De reacties van Wassermann en Pirquet waren negatief en
het bloedonderzoek toonde aan dat er geen anaemie bestond.
De faeces bevatte veel vet. Het trypsinegehalte van het duode-
naalsap was verminderd. De diagnose luidde: pancreasdiabetes.

») El Infantilismo Pancreatico (tipo Byrom Bramwell), Revista dc
la Asociacion Médica Argentina, .\\pr. 1918, Me<lical Record 94 : 286, 1918-

De zieke, die zich verzette tegen elke behandeling overleed
vrij plotseling onder cerebrale verschijnselen (hoofdpijnen,
epileptiforme krampen), die oogenschijnlijk niet afhankelijk
waren van acidosis of coma.

Bij autopsie bleken de thoraxorganen vrij van afwijkingen te zijn. Het
pancreas was klein, vertoonde niet de normale verdeeling in kwabjes
maar was gelijkmatig van oppervlak en woog 60 gram. Op doorsnee was
de lobulaire teekening wel te zien, overigens waren de buikorganen
normaal. Nieren en bijnieren vertoonden geen afwijkingen. De schildklier
was zeer klein. Bij opening van dén schedel kwam een meningeaalbloeding,
de doodsoorzaak, aan het licht. Macroscopisch leek de hypophyse normaal;
bij het microscopisch onderzoek daarentegen werd in den voorkwab een
woekering van het bindweefsel gevonden die het normale klierweefsel
tot atrophie en tot verdwijning gebracht had. Ook de schildklier vertoonde
bij microscopisch onderzoek afwijkingen; hier en daar bestond er hyper-
plasie van perilobulair weefsel, terwijl ook het bindweefsel om de venen
sterk vermeerderd was. Het parenchym vertoonde eveneens veranderingen.
Zoo bevatten slechts weinig follikels normale cubische cellen; meestal
waren de cellen afgeplat en van endotheliaal type; voorts mistten ver-
schillende follikels hun epitheelbeklecding. Het colloid dat schaars en in
sleclits weinig follikels aanwezig was, zag er over het algemeen gegranu-
leerd uit en bevatte vacuolen. Volgens de meening van den patholoog
anatoom vertoonde de schildklier kenteekenen van een ontwikkelings-
stoornis. In lever cn pancreas werden afwijkingen gevonden, die in vele
opzichten overeenstemden. Beide organen bevatten nieuwgevormd bind-
weefsel, dat zich in de lever om de galgangen en om <ic takken der vena
hepatica, niet om die der vena porta, in het pancreas eveneens om de
kliergangen maar niet om de venen ontwikkeld had. Kr bestond geen
infiltratie van jeugdige bindweefselcellen, evenmin was er hyperaemie.
Zoowel in lever als in pancreas werden degeneratievc celveranderingen
gevonden. Er was weinig of geen sclerose van de eilandjes van Langek-
hans; wel waren ze gering in aantal cn zeer verschillend in vorm en
grootte. De pancreas-acini vertoonden een duidelijke vermeerdering van
liet aantal cellen,

In dc milt werden geen afwijkingen van jiulpa of lichaampjes van
•Maui\'igiu gevonden. Wel bestond er ook hier een venneerdering van het
bindweef.scl dat de bloedvaten omhulde. De bijnieren waren inicros-
copi.sch normaal.

Hui.i.kich die dit geval analoog acht aan de gevallen van
pancreasinfantilisinc die door Mramwi-ll beschreven zijn,
vraagt zich af of die benaming nu wel de juiste is. Uit dit geval
toch blijkt ten duidelijkste dat, ook al zijn er uitgesproken
veranderingen aan het pancreas, de hypopiiyse cn schildklier

nog in veel belangrijker mate aangedaan zijn, zoodat het symp-
tomencomplex, in dit bijzondere geval althans, als de uiting
eener pluriglandulaire aandoening dient te worden beschouwd.

Samenvattende kunnen we dus zeggen dat er tot heden 7
gevallen van pancreasinfantilisme beschreven zijn, te weten
de 6 gevallen die door Bramwell zijn genoemd en het eene dat

Ik heb die gevallen vrij uitvoerig besproken, in de eerste
plaats omdat men in de verschillende geschriften over infanti-
lisme van het pancreasinfantihsme niet meer dan den naam te
lezen krijgt, in de tweede plaats omdat deze vorm van infanti-
lisme meestal in één adem met het intestinaal infantilisme
genoemd wordt, zonder dat duidelijk blijkt hoe men die beide
ziektebeelden, die klinisch volkomen op elkaar kunnen gelijken,
kan onderscheiden. Op deze laatste vraag nu, wil ik trachten

Laten we voorloopig de gevallen van Thomson en Bullrich
buiten beschouwing, dan blijkt het dat in alle overige gevallen
de diagnose werd gesteld op grond van de clironische steatorrhoe
en de gunstige werking der pancreaspreparaten. Ik doel hier op
de patiënten die door Bramwell, Rentoul, Frkejlw en
Mumford zijn beschreven. Als van zelf doet zich nu de vraag
voor of het wel gerechtvaardigd is om, gelijk Bramwell dat
doet, onder gevallen die klinisch volkomen op elkaar gelijken,
ex juvantibus een .scheiding te maken tusschen vormen die wel
en die niet op een pancreasaandoening berusten. Ik geloof van
niet. Immers van de wijze van werking der pancreaspreparaten
weten we nog te weinig af, dan dat we er voor de differentieele
diagnostiek gebruik van zouden mogen maken. Zegt niet
Grosz^): ,,Es steht fest dasz wir in den Pankreaspr.ïparaten,
kein differential-diagnostisches Mittel für Pankreas-erkrankimgen
gegenüber Diarrhoeen anderer Herkimft haben. Die genannten
Präparate wirken wie die Erfahrung leint, auf die meisten
Formen der Diarrhoeen günstig ein." Nu heeft Bkamwicll wel-
iswaar in het door hen> beschreven geval ook pancreasfunctie-
proeven verricht. Hij stelde n.1. vast dat het phosphorzuiu\'-
gehalte der urine dat bij gebruik van melkdieet laag was, sterk
vermeerderde na toediening van pancreasextract; verder viel
Deutsch. Arch. f. klin. Mecliz. 108: 106, 1912.

de glutoidkapselproef van Sahli negatief uit, tenzij pancreas-
extract werd ingenomen. Met dit al geloof ik echter toch niet
dat de uitkomsten van deze twee proeven waarvan de betrouw-
baarheid zeer in twijfel moet worden getrokken i), hem meer
recht geven dit geval als pancreasinfantilisme van het intestinaal
infantihsme af te scheiden, dan de gunstige werking der pancreas-
preparaten alleen. Resumeerende meen ik dan ook wel te mogen
zeggen, dat die gevallen van steatorrhoe en infantihsme, die
door Bramwell en Rentoul op grond van den gunstigen
invloed der pancreastherapie tot het pancreasinfantilisme
gerekend werden, dien naam niet méér toekomt dan de gevallen
van steatorrhoe en infantilisme die Bramwell tot het intestinaal
infantilisme rekende omdat de pancreastherapie er geen succes
bij had.

Tot slot dan moeten de gevallen van Thomson en Bullrich
nog besproken worden. Dat men in die gevallen, in tegenstelling
met de vorige, meer recht had van pancreasinfantilisme te spreken
hgt voor de hand, waar men te doen had met een combinatie
van verschijnselen als steatorrhoe, glucosurie, infantilisme en
waar in eerstgenoemd geval buitendien nog een tumor op de
plaats van het pancreas voelbaar was. Dat de naam pancreas-
infantilisme zelfs in gevallen als deze nog niet altijd de meest
geschikte is, volgt wel uit liet sectieverslag van het tweede
geval, waarbij de ziekteverschijnselen ten slotte op een pluri-
glandulaire aandoening bleken te l)erusten, die in het pancreas
nog niet eens het meest uitgesproken was.

Summa summaruni blijft er, wanneer men de zaak kritisch
l)e.schou\\vt van het i)ancreasinfantilisme van Bramwell niet
zoo heel veel over. Het is trouwens wel opvallend dat tot op
heden slechts door Bramwell zelf, door Rentoul, door Thom-
son en door Bullrich, door de laatste nog met reserve, van dio
tliagnose gebruik is gemaakt. Waar de functioneele pancreas-
<Hagnostiek nog verre van volmaakt is en tot tal van vergis-
singen aanleiding kan geven, daar ligt het voor de hand dat een
\'«eer kriti.sch onderzoeker ook al vindt hij een enkele jiancreas-

\') zie ook ScHMioT, Erkrankungen <lc.s Pankreas. Kraus und Hrugsch.
Spez. Path. u. Ther.

\') zie ook Pkutz, Diagnostiek en Interne riierapic van F\'ancrcas-
■\'\'toornissen. Disscrtalie Utrecht i<)2i.

functieproef positief, in gevallen van steatorrhoe gecombineerd
met infantihsme de diagnose intestinaal infantilisme (morbus
coehacus) zal verkiezen boven die van pancreasinfantilisme,
waar hij toch met die eerste diagnose, die niet veel anders zeggen
wil dan dat er groeistoornis is en diarrhee, in het midden laat of
de aandoening in het pancreas zetelt of niet^). Dat hij, wanneer
ten slotte toch nog post mortem uitgesproken afwijkingen van
het pancreas aan het licht komen, de diagnose intestinaal
infantilisme (morbus coehacus) zal verwisselen voor die van
pancreasinfantilisme spreekt vanzelf. Die diagnose kan dus,
zoolang de klinische pancreasdiagnostiek zoo onzeker is, niet
veel meer dan een anatomische zijn.

1) De gevallen van Freeman en Mumford, die Bramwell op grond
van het succes der pancreastherapie tot het pancreasinfantilisme rekende,
waren door hun oorspronkelijke beschrijvers betiteld resp. als „intestinaal
infantilisme van Herter" en „vertraagde groei en chronische diarrhee".

Over het algemeen wordt de prognose in sterke mate beinvloed
door de therapie en de zorgen, die aan den patiënt kunnen worden
besteed. Toch zijn er nog tal van gevallen die zoo hardnekkig
weerstand bieden aan elke behandeling, dat men den indruk
krijgt dat de prognose daar meer van de ziekte zelf, dan van het
therapeutisch kunnen afhankelijk is. Misschien dat het in de
toekomst, wanneer wij therapeutisch meer vermogen, zal ge-
lukken die gevallen tot een minimum te beperken, heden echter
moeten we er rekening mee houden dat in vele gevallen volledig

Dat de prognose zoo somber moet worden gesteld leert ons
o.a. Still, de beste kenner van het ziektebeeld, over wiens
ervaringen ik thans een en ander zal meedeelen.

Mortaliteit. Dat deze geenszins onbelangrijk is blijkt uit het
feit dat er van Still\'s 41 patiënten niet minder dan 6 gestorven
zijn:

^^ Ren meisje dat 20 nuul. oud ziek werd, stierf na verergering van
de diarrhee cn opzetting van den buik toen ze 9\'/i Jaar was.

5^ Kcti meisje even onder het jaar ziek geworden, stierf met 21 maan-
den aan bronchopneumonie.

Een meisje, dat al behandeld wcr<l sinds ze 14 maanden oud was,
stierf 2»/« jaar oud aan een strcptococcen-pharyngitis.

7". Ken meisje, patiöntje van Hkuhnkk, dat op 2 jarigen leeftijd ziek
werd. stierf 4 jaar oud. nadat heftige diarrheeCn vooraf waren
gegaan.

Een jongen, patiënt van Poynton (ziektegeschiedenis zie blz. 143),
die met 2 jaar een langdurige enteritis kreeg, stierf 8 jaar oud,
nadat hij wegens vermoeden op septische peritonitis geopereerd

Een jongen (patiënt van Wieland, tabel IV No. 21) al sinds de
geboorte ziek, stierf 6 jaar oud vrij plotseling aan hartzwakte
tijdens een periode van beterschap.

Een meisje (geval van Moorhead i), tabel IV No. 31, ziekte-
geschiedenis zie blz. 145) stierf op 18 jarigen leeftijd aan tetanie
en coma, die gevolgd waren op een aanval van influenza. De
darmverschijnselen dateerden al van haar 5e jaar.
Een jongen (geval van Miller tabel IV No. 17, ziektegeschie-
denis zie blz. 146) sukkelde sinds het spenen en stierf 5«/j jaar oud
aan influenza.

In een geval van Stheeman (zie tabel IV No. 13) ») volgde de
dood op 4 jarigen leeftijd in aansluiting aan een voedingstrauma.
13° Eigen geval, het meisje M. X. dat sinds ongeveer het le jaar ver-
schijnselen vertoonde, stierf bijna 11 jaar oud in aansluitmg aan
cholera-achtige diarrheeën.

Deze 13 sterfgevallen werden gevonden op een totaal van
114 patiënten; het sterftecijfer bedraagt dus ongeveer 11 %.

Uit een en ander blijkt dat de dood over het algemeen pas
intreedt nadat de ziekte jarenlang bestaan heeft; slechts de
nummers 5 en 6 maken op dezen regel een uitzondering. Vol-
gens Still zou de dood echter in die gevallen meer het
gevolg zijn van een toevallige complicatie dan van den morbus
coeliacus zelf.

Wat de genezingskansen betreft; in slechts 5 van Still\'s
41 gevallen trad in zooverre genezing op, dat de ontlastingen
als regel weer even normaal waren als die van gezonde kinderen
en geen dieetbeperking meer noodig was. De lengtegroei bleef
echter in alle 5 gevallen gestoord, niettegenstaande de algemeene
voedingstoestand zich weer had hersteld; de kinderen leken
jaren jonger dan ze in werkelijkheid waren. Het actieve stadium
van de ziekte had bij hen resp. 2, 4- 4 en () jaar geduurd
voordat deze periode van verbetering was opgetreden. In andere
gevallen wordt na langdurige behandeling een soort van even-
wicht bereikt, waarbij wel niet van genezing, maar misschien
toch wel van blijvende verbetering gesproken mag worden.

De kinderen zijn dan in staat gewoon voedsel te nuttigen. De
ontlasting, ofschoon normaal van kleur, is zelden gevormd en
wordt spoedig dun; de groei gaat zeer langzaam vooruit en het
kind, dat wel deelneemt aan het gewone kinderleven, vergt
meer van zijn krachten en is spoediger vermoeid dan andere

Het is niet gemakkelijk op deze vraag een antwoord te geven,
omdat bij een chronische ziekte als deze, de patiënten meestal
van geneesheer wisselen, zoodat één medicus slechts zelden m
staat zal zijn eenzelfden patiënt gedurende tientallen van jaren
te volgen. Slechts enkelen zijn hiertoe in de gelegenheid geweest,
o a Still, die een zijner patiënten in het 17e levensjaar terugzag.
Van een volledig herstel van lengtegroei en geslachtelijke ont-
wikkeling was toen echter nog geen sprake.

Verder werd Heubner door een zijner oud-patienten, een
volwassen man. dien hij als kind behandeld had, vrij uitvoerig
over het verdere ziekteverloop ingelicht.

Dc ziekte was begonnen toen cle patiönt 1V. jaar oncl was Hij verdroeg
toen gcen koemelk meer en moest door een min gevoed worden; (ht
herhaalde zich telkens tot het kind den leeftijd van 8 jaar had bereikt.
Toen kwam het onder i ikuhnkr\'s behandeling, die het als cen zeer zwak.
bleek en mager kind beschreef, dat ecn grootcn meteoristisch opRczetten
buik had. Ook nu werd voortgegaan met mocdermelkvoeding; lang-
zamerhand echter gelukte iiet deze door ander voedsel te vervangen.
Twintig jaar later, toen de patifint 17 jaar oud was. werd Hkuun-u
verblijd door een brief, die cen schildering bevatte van het verdere ziekte-
verloop. Het bleek dat de zieke jarenlang streng dieet had gebonden;
eerst in het 12e jaar word geleidelijk tot de norniale voeding overgegaan
Tot zijn ,6e jaar was hij nog dikwijls ziek, daarna kon hij \'>et o iderl k
huis verlaten cn sterkte hij jaar op jaar meer aan. Thans verdraagt hij
alles: alleen is hij nog zeer gevoelig voor zeer vette, «-»\'«^n- c. e gi. c
spijzen; vooral gistige melk werkt als vergif. Bij onvoorzichtighe m
de voeding treden nog spoedig darnistoornisscn op. d.c bij «ebru.k an
oen dieet echter snel overwonnen worden. lïcn zekere mate va" \'lervositas
en een darmdilatatie zijn overgebleven, zonder dat dc patiönt cr Ncd

De .sterke groei begon op .5 jarigen leeftijd cn duurde nog to 1 n ha
22e jaar voort. Tlians is de patiönt rijkelijk groot, hij is zeer gehard cn
niemand kan hem zijn verleden aanzien.

Wat de geestelijke ontwikkeling betreft, als schooljongai ^^\' ^^ j
zeer weinig belangstelling; hij leerde moeilijk cn langzaam. Na «leii schoo.

tijd werd hij echter levendiger en vatbaarder voor indrukken, hij bezocht
verschillende universiteiten en wist het diploma in de landbouwkunde
te verwerven.

Er zijn nog 2 gevallen bekend, een jongen en een meisje die
in hun eerste jeugd door Gee en Cheadle behandeld, thans
volwassen, een grootte hebben bereikt die niet van het gemid-
delde afwijkt; ook in alle andere opzichten lijken ze heden nor-
maal. Still, die dit meedeelt, heeft deze gegevens alleen van
hooren zeggen; of het meisje menstrueert is hem niet bekend.

Tot welke eindtoestanden de niet genezen gevallen kunnen
geraken als de volwassen leeftijd is bereikt, volgt uit de be-
schrijvingen van het geval van Nolen (blz. iii), van de gevallen
van pancreasinfantilisme en van het geval van Moorhead (zie
blz. 145). Zij leeren ons verder hoe het organisme nog in staat is
het tekort aan groei en geslachtelijke ontwikkeling in te halen
op een leeftijd waarop normaliter reeds den vollen wasdom is
bereikt.

Zoo begon de patiënte van Rentoul (tabel IV. No. 32) die na haar
iie jaar niet meer gegroeid was, op 18 jarigen leeftijd weer in groei toe
te nemen, zóó dat ze, 29 jaar oud in gewicht 16.2 KG. en in lengte 10 cM.
had ingehaald. Tegelijkertijd hadden de mammae zich ontwikkeld en was
zij geregeld gaan menstrueeren; ook waren schaam- en okselharen voor

Een patiënt van Bramwell (tabel IV, No. 33). die van zijn 10e tot
zijn 19e jaar niet meer in groei toenam en sexueel geheel onderontwikkeld
was, begon weer te groeien, zóó dat hij op zijn 32e jaar 50 K.G. woog
en 1.60 M. lang was, wat dus neerkomt op een toename van ongeveer
21 KG. en 28 cM. tusschen het 19e en 32e jaar. Zelfs van het 31e tot het
32e jaar was de lengtegroei nog bijna 2 cM. voortgeschreden! De geslach-
telijke ontwikkeling en de stem waren eveneens normaal geworden.

Een 2e patiënt van Bramwell (tabel IV, No. 34) was tusschen het
20e en 24e jaar 2 KG. en 7 cM. gegroeid, terwijl de geslachtsorganen en
de schaamharen zich begonnen te ontwikkelen.

Tot slot nog eenige feiten, die er op wijzen dat toch ook binnen
niet al te langen tijd volledig herstel mogelijk is, al komt het
dan ook niet vaak voor. Zoo trad in 6 van Hutchison\'s 16 ge-
vallen volledig en blijvend herstel op, nadat de ziekte bij sommige
2 of 3 jaar gedimrd had. Ook door anderen zijn wel soortgelijke
ervaringen opgedaan. Bij een patiëntje van Cheadle, dat tijdens
de dentitie darmstoornissen kreeg, verdwenen de „acholische"
faeces reeds nadat de tanden doorgebroken v/aren.

Gering is het aantal gevallen van intestinaal infantihsme dat
ter sectie is gekomen, nog geringer is het aantal waarvan meer
uitvoerige sectieverslagen gepubliceerd zijn. De enkele die er
bekend zijn zal ik hier in het kort weergeven. Alvorens daartoe
over te gaan herinner ik nog eens aan het feit dat het Gee reeds
was opgevallen dat het macroscopisch onderzoek der cadavers
geen uitsluitsel gaf over de oorzaak der aandoening. Noch aan
maag, noch aan darmen of andere spijsverteringsorganen werden
afwijkingen gevonden. De eersten, die een uitvoerig obductie-
verslag publiceerden waren Povnton, Armstrong en Nabarro

Het heeft betrekking op een jongen, die op 8 jarigen leeftijd stierf.
De ziekte was in het tweede levensjaar met een 8 maanden lang durende
enteritis begonnen. Toen de jongen 5 jaar oud was kreeg hij weer 3 maan-
den achtereen diarrhee (groene, zelfs bloederige ontlasting). Hij was toen
mager, bleek en woog 12.3 KG. De buik was opgezet, de milt was met
vergroot, maar de lever kon 4 cM. onder den ribbenboog gepalpeerd
worden. De ontlasting was volumineus, lichtbruin, week en stuikend.
Er bestonden geen afwijkingen aan hart of longen. De temperatuur was
383° De negatieve reactie van C.m.mkttk pleitte tegen de diagnose
buiktuberculose die eerst gesteld was. Afgezien van tijdelijke verbeterin-
gen door dieeten. rectumspoelingen en medicamenten, hield de diarrhee
toch gedurende de volgende jaren aan; 8", jaar oud woog de jongen nog
slechts 12 3 KG. De ontlasting, die gedurende de voorafgaande jaren
eerst nog waterdun, lichtbruin en stinkend was geweest, veranderde van
karakter toen het kind 7\'/, jaar oud was. Tijdelijk werd zij bleek, room-
kleurig gelijk „coeliacusfaeces". Nadat de diarrhee weer toegenomen was
(10 X daags) werd ten slotte appendicostomie verricht, wat tijdelijke
verbetering gaf die zich vooral in gewichtstoename uitte. Nadat de ont-
lasting eerst weer het ,.coeliacus"-type had herkregen, werd zij tensloUe
frequent en waterdun. Patiènt begon te braken, kreeg plotseling buikpijn;
er ontstond een collapsachtige toestand. De wegens vermoeden op sep-
tische peritonitis ingestelde proeflaparotomie werd tenslotte met meer
overleefd.

Bij de obductie was er geen peritonitis te vinden. De wand
van het geheele darmkanaal (dunne en dikke darm) was verdikt,
eveneens het slijmvhes, dat hyperaemieën vertoonde. De solitair-
follikels promineerden in het colon, de Peyer\'sche plaques waren
niet vergroot. Ook de maagwand was verdikt, in het bijzonder
de mucosa die ook hyperaemisch was. De lever was vergroot,
bleek, week en vetrijk, de milt was groot, week en bleek, het
pancreas vertoonde macroscopisch geen afwijkingen, de mesente-
riaalklieren waren sterk vergroot, er was nergens een spoor van

Bij microscopisch onderzoek bleek er een kleincelhge
infiltratie te bestaan van mucosa en submucosa, echter meer
in maag en dunnen, dan in dikken darm. Op sommige plaatsen
waren in de mucosa haemorrhagieën te zien. Het perivasculaire
bindweefsel in de muscularis van den maagwand was vermeerderd;
er bestond vettige degeneratie in de secretorische cellen van
maag en duodenum. Ook de levercellen waren in grooten getale
vettig gedegenereerd. In het pancreas bleek het interlobulaire
bindweefsel, vooral dat wat om de kliergangen lag, duidelijk te
zijn toegenomen. Op grond hiervan werd een lichte interlobulaire
pancreatitis gediagnostiseerd.

Nog zij vermeld dat uit afschraapsel van het darmslijmvlies
dysenterie-bacillen werden gekweekt, die wel iets afweken maar
toch leken op die van het type van Fle.xnek. Zij werden voor
het darmlijden aansprakelijk gesteld.

In aansluiting aan dit geval pubhceerde Still in 1918 het
verslag van een obductie, waarbij soortgelijke afwijkingen
gevonden werden.

Klinisch had men de diagnose niet met zekerheid kunnen stcllen,omdiit
de ziekte buitengewoon snel verloopen wa.s cn dc verschijnselen eerst
betrekkelijk laat opgetreden waren. De patiönt, ccn jongen van 7 jaar,
was al 5 maanden onder behandeling voor diarrhee. Wegens de verma-
gering en de opzetting van den buik was hij met de diagnose tuberculeuze
peritonitis in de kliniek gebracht, maar zoowel het karakter der ont-
lasting, dat bij tijden typisch voor morbus coeliacus was, als ook bet
voorkomen van oedemen, Petechien en aanvallen van tetanie wekte twijfel
aan de diagnose tuberculose. De ontlasting bevatte geen dysentcrie-
bacillen. Nadat de jongen eenige weken zonder succes behandeld was,
werd hem een vetvrij dieet gegeven, waarop ineens verbetering optrad,
gelijk men dat bij morbus coeliacus gewoonlijk ziet. Kenige weken later

kwam de diarrhee echter terug met sterke meteorismus; tengevolge van
uitputting trad ten slotte de dood in.

Bij obductie werden al evenmin als in het vorige geval
tuberculeuze afwijkingen gevonden. Het geheele darmkanaal
was, met uitzondering van de maag, verdikt. Er bestond een
klein rondcellig infiltraat in mucosa en submucosa van duo-
denum, ileum en colon, dat in het duodenum het meest uitge-
sproken was. Het pancreas bevatte, als in het vorige geval, een
overmaat bindweefsel, de lever was echter niet vettig gede-
genereerd.

In beide gevallen bestond er dus een chronische ontsteking
van het geheele maagdarmkanaal. Still houdt deze voor secun-
dair. Hij gelooft dat een of andere functioneele spijsverterings-
stoornis het primaire is, dat deze leidt tot abnormale omzetting
van het niet geresorbeerde voedsel en tot den groei van schade-
lijke bacteriën, waardoor ten slotte de chronische ontsteking
wordt opgewekt. Voor deze opvatting zou ook de klinische
waarneming pleiten, dat de steatorrhoe vaak na maanden in
minder typische ontlasting overgaat, die slijm en bloed kan
bevatten, wel erg stinkt maar niet meer zuur is, m.a.w. op een
ontstekingsproces van den darm wijst.

De 2 na 1918 verschenen obductieverslagen, die een eenigszins
ander beeld geven dan de beide vorige, mogen thans volgen.

Het eerste is van Moorhhad en betreft een meisje van
18 jaar, waarvan nadere bijzonderheden in tabel IV onder
No. 31 te vinden zijn.

De ontlasting die typisch voor morbus coeliacus was. bevatte veel
eieren van trichoccpluihis dispar. De buik was niet opgezet, lever cn milt
waren palpabel en licht vergroot. He kniepcesrcflexcn ontbraken. Dc
patiënt stierf aan tctanic cn coma. in aansluiting aan een sciujnbaar
Höhte aanval van influenza.

Bij autopsie werd een licht vergroote thynius en een atro-
phische uterus gevonden, benevens ovaria die uitsluitend uit
bindweefsel bestonden. Lever, milt, pancreas, nieren en bijnieren
waren normaal. De hypophyse vertoonde enkele veranderingen,
(lie toegeschreven werden aan inanitie. In den dunnen darm

\') Dublin Journ. of .Me<lic. Sciences. 149 : i. 1920, gccit. door Muxkr,
The Lancet I, 1921 : 7.J3 (oorspronkelijk stuk niet verkrijgbaar). ^^

werden postmortale veranderingen gevonden; de villi hadden
hun structuur verloren en het oppervlakkige deel van het slijm-
vlies ontbrak grootendeels. Er bestond een uitgesproken katarrh
van het colon; afgestooten epitheelcellen en slijm lagen op de

De katarrhale ontsteking van colon en vermoedelijk ook wel
dunnen darm vat de schrijver als primair en als de oorzaak van
het intestinaal infantilisme op. Miller, die het geval citeert
heeft er mijns inziens met recht, een andere opvatting over.
Klinisch, zegt hij, bestond hier, als we Moorhead goed be-
grijpen al 13 jaar steatorrhoe, van zoo ernstigen aard, dat de
groei al 8 jaar had opgehouden; post mortem werden er acute
ontstekingsverschijnselen gevonden, die onmogelijk een zoo
chronisch en ernstig lijden zouden kunnen verklaren. Daar komt
nog bij dat in hoofdzaak het colon is aangedaan, dat geen rol
vervult bij de vetresorptie. Veel waarschijnlijker is het dan ook
dat de darmontsteking niet de oorzaak maar het gevolg der
gestoorde vetresorptie is, terwijl de trichocephalu.sinfectie er
eveneens voor aansprakelijk kan worden gesteld. Zooals Still
in de vorige 2 gevallen de chronische ontsteking voor secundair
houdt, zoo doet Miller dit hier dus voor de acute.

Zijn eigen obductiegevalbewijst, evenals het laatste, dat
een steatorrhoe jarenlang kan bestaan en tot groeistoornis kan
leiden zonder dat de patholoog-anatoom er een verklaring voor
weet te geven.

Een jongen van 5\'/» jaar waarover nadere gegevens in tabel IV onder
No. 17 te vinden zijn, had al 5 jaar lang verschijnselen van morbus coeha-
cus. Op deze plaats zij nog vermeld dat liij er tenger, doch geenszins
cachectisch uitzag, zijn gelaat cn buik waren de vetste dcelcn van zijn
lichaam. Hij had cen gezonde gelaatskleur, de buik was opgezet, c e
kniepeesreflex was rechts zeer moeilijk, links in het geheel met op tc
wekken. Toen het kind 2 jaar oud was had het geleden aan oedemen;
destijds had men de diagnose op buiktuberculosc gesteld. Gedurende cen
periode van vooruitgang kreeg de jongen, tijdens zijn verblijf m een
herstellingsoord, plotseling koorts en zeer heftige diarrhee, waarbij
bloed en slijm ontlast werden. Hij collabeerde cn stierf binnen 18 mir-
Verschillende andere kinderen kregen voor en na hem dezelfde ziekte;
het epidemietje dat gehouden werd voor influenza met alxlominale ver-
schijnselen leidde niet tot andere sterfgevallen.

Autopsie (60 uur post mortem): Teekenen van tuberculose
ontbraken, aan tong en tonsillen waren geen afwijkingen te
vinden, de thymus was klein, hart en longen waren normaal.
Lever, galwegen, pancreas, milt en nieren vertoonden geen
afwijkingen; in de bijnieren werden bloedingen gevonden. Het
omentum was voor een kind overmatig rijk aan vet. De maag
was normaal, in den darm waren de Peyer\'sche plaques licht
vergroot; de darmwand had een normale dikte. Er bestond een
van ónder naar boven toenemende injectie van het colonslijm-
vlies, zonder ulceratie. Bij histologisch onderzoek bleek dat
lever en pancreas geheel normaal waren. Laatstgenoemd orgaan
vertoonde geen cellige infiltratie of bindweefselvermeerdering.
De ductus pancreaticus en de galwegen waren niet chronisch
ontstoken. De milt en nieren bleken normaal. In de bijnieren
was het weefsel door bloedingen verwoest. Het slijmvlies van
den geheelen darm vertoonde uitgebreide postmortale epitheel-
af.stooting, zoodat het niet mogelijk was zich een oordeel te
vormen over den toestand tijdens den dood. De diepere lagen
waren vrij van cellig infiltrant of bindweefselwoekering; ver-
schijnselen \\\'an chronische ontsteking ontbraken.

Volgens den sciirijver stond het vast dat de injectie van het
(larmslijmvlies en de bloedingen in de bijnieren te wijten waren
«lan de infectie, een op zich zelf staande en niet bij morbus
coeliacus behoorende complicatie, waaraan het kind tenslotte
te gronde ging. Hij vestigt voorts nog dc aandacht oj) den vet-
lijkdom van omentimi en buikwand (nergens was het subcutane
vetweofsel meer ontwikkeld). Deze vetopho()i)ingcn verklaren
Jioe het mogelijk is, dat de opzetting van den buik niet alleen
tijdens het acute stadimn, waarin zij zonder meer aan spierslapte
en darmdilatatie kan worden toegeschreven, maar ook tijdens
perioden van vooruitgang blijft bestaan. Schrijver zag zelfs een
geval waarin het gewicht .snel toenam, de ontlastingen minder
volumineus en vaster werden, terwijl de buik desniettemin steeds
\'lieer opzette. Verder geven de vctdcpót\'s in buikwand en omen-
tum ecn verklaring voor het eigenaardig donsachtig aanvoelen
Van de buik bij palpatie.

De cardinale verschillen tusschen deze 4 sectiegevallen die ik
liicr nog even in onderling verband wil bespreken, bestaan dus
\'»erin, dat bij de 2 eerste chronische veranderingen aan darm cn

pancreas werden gevonden, terwijl bij de 2 laatste, waarin het
pancreas normaal en de darm niet chronisch ontstoken was,
post mortem eigenlijk geen verklaring kon worden gegeven van
den chronischen ziektetoestand die zoo tal van jaren geduurd
had. Dat de gegevens der beide laatste sectieverslagen een steun
zijn voor de opvatting van Still dat in de eerste 2 gevallen de
primaire aandoening functioneel is en de chronische ontsteking
eerst secundair ontstaat, valt niet te ontkennen.

Alvorens over te gaan tot de bespreking van nog enkele aiidere
secties die buiten Engeland beschreven zijn, moet ik nog wijzen
op de kritiek die door Miller is uitgeoefend op de beide eerste
sectiegevallen welke ten nauwste verband houdt met de belang-
rijke vraag of alle gevallen van darmstoornis met vertraagden
groei nu wel gelijkwaardig zijn. Miller gelooft van niet. Het
pancreasinfantilisme buiten beschouwing latend, brengt hij de
gevallen, die gekenmerkt zijn door de combinatie steatorrhoe,
opgezetten buik en groeistoornis tot 3 groepen terug:

1. Gevallen waarbij de steatorrhoe primair is. Deze vertegen-
woordigen den echten morbus coeliacus, in den zin van
Gee. Reeds door Gibbons werd deze bij gebrek aan
pathologisch-anatomische veranderingen voor functioneel
gehouden, welk vermoeden door de vrijwel negatieve
vondsten bij de sectiegevallen van Mooriiead en Miller
bevestigd werd. De chronische darmontsteking waaraan
Herter oorspronkelijk de resorptiestoornis toegeschreven
had, ontbreekt dus. Dit is dan ook de reden dat Miller
den naam „intestinaal" infantilisme, althans voor de
gevaüen van deze groep ongeschikt acht en den voorkeur
geeft aan namen als morbus coeliacus of infantilismus
coeliacus, die ons niets zeggen omtrent eenige localisatie
van het ziekteproces. Als oorzaak van den echten morbus
coeliacus neemt hij een stoornis aan in de uitscheiding of
circulatie der galzure zouten, waarover later meer.

2. Gevallen van morbus coeliacus, waarbij zich secundah\'
(gevolg van den abnormalen darminhoud) een enteritis
ontwikkelt.

maire is (chronische ontsteking) doch waarbij secundair
steatorrhoe optreedt, hetzij als gevolg van die aandoening,
hetzij doordat morbus coeliacus het primaire lijden com-
pliceert. Dit zijn de gevallen waarvoor men volgens Miller
op grond van het bestaan eener darmaandoening, terecht
den naam „intestinaal" infantilisme zou mogen gebruiken.

Tot deze groep, dus niet tot den echten morbus coehacus
rekent hij het letaal verloopen geval van Poynton c.s., waarbij
de steatorrhoe in het verdere verloop der ziekte, inderdaad eerst
laat (5V2 jaar na het begin) optrad en post mortem een chronische
enteritis gevonden werd. Dat ook de oorspronkelijke beschrijvers
den naam morbus coehacus ongeschikt vonden, blijkt wel daaruit
dat ze, ofschoon ze dit ziektebeeld kenden, hun geval voor een
chronische colitis van dysenterischen oorsprong hielden. Volgens
Miller hebben we hier dan ook een voorbeeld van intestinaal
infantilisme in den waren zin des woords, waarschijnlijk berus-
tend op een chronische dj^senterie. Ook het sectiegeval van
Still beschouwt hij als een enteritis, waarbij secundair een
stoornis in de vetresorptie is opgetreden

Miller is dus de eerste die onder de chronische diarrhee die
tot infantihsme leiden, verschillende vonnen wil onderscheiden.
Terwijl men tot nog toe voor elke chronische diarrhee bij oudere
kinderen die maar tot groeistoornis leidde, namen als morbus
coeliacus, intestinaal infantilisme en zware darminsufficientie
door elkaar gebruikte, wil Miller van nu af aan onder morbus
coeliacus slechts een specifiek ziektebeeld verstaan, dat geken-
merkt is, klinisch door het samengaan van groeistoornis en
chronische steatorrhoe, pathologisch-anatomisch door het ont-
breken van eenig anatomisch substraat.

Geheel alleen staat Miller niet. In het Engelsche literatuur-
overzicht heb ik er op gewezen hoe Poynton c.s. boven hun
verhandeling den titel nu>rbus coeliacus opzettelijk hebben
vermeden, omdat verschillende hunner patiënten geen of slechts
nu en dan steatorrhoische ontlastingen hadden. Zij spraken
daarom van chronische diarrheeën, zonder meer en beschouwden
hun letaal verloopen geval, gelijk ik zoo juist vermeldde, als een
chronische colitis.

\') Stili. zelf betitelt zijn eigen geval en dat van Povnton c.s. met
den naam morbus coeliacus.

Still die de publicatie van Poykton „a valuable study on
coeliac disease" noemt, vermijdt de moeilijkheid door niet nader
te spreken over die gevallen waarbij de steatorrhoe op den
achtergrond staat, al erkent hij ook dat de „achohsche" faeces
op den duur het typische karakter kunnen verliezen.

Dat ook ik aanvankelijk gemeend heb. afgaande op de be-
schrijving van het spruwkarakter en het op den voorgrond staan
der vetinsufficientie, dat de morbus coehacus iets anders was
dan het intestinaal infantihsme van Herter en de zware darm-
insufficientie van Heubner, is op blz. 49 gebleken. Op grond
van het voorkomen van chronische vetinsufficientie met typische
havermeelpapfaeces bij mijn eerste patiënt (Marietje), van
chronische vet- en zetmeehnsufficientie met minder typische
faeces bij mijn tweede patiënt (Hans) meende ik dan ook eerst
dat Marietje een geval van morbus coeliacus, Hans een van
zware darminsufficientie of infantilisme van Herter vertegen-
woordigde. Toen ik echter gewaar werd dat er aanleiding bestond
om ook bij gevallen, die anderen als morbus coeliacus betiteld
hadden een koolhydraatinsufficientie aan te nemen, heb ik de
3 ziektebeelden, mede op grond van andere gelijkenissen (begin
na den zuigelingenleeftijd, overeenkomstige groeistoornis) iden-
tiek geacht. Daarbij heb ik dan toch nog dc mogelijkheid open-
gelaten, wegens de onvolledigheid van het ontlastingonderzoek
bestaat er geen zekerheid, dat een deel der patiënten, gelijk
Marietje uitsluitend aan chronische steatorrhoe geleden heeft.
Hierin benader ik dus het standpunt van Millkk, dat de chro-
nische steatorrhoe een afzonderlijk ziektebeeld zou vormen onder
de gevallen van chronische diarrhee met groeistoornis. Naar
mijn meening zal echter eerst de toekomst kunnen leeren of het
hierboven weergegeven schema van Mili.f.k gehandhaafd kan
blijven. Het uitspreken van een beslissend oordeel zal toch eerst
dan mogelijk zijn, wanneer men beschikt over een grooter aantal
gevallen, dan dat waarop Millek zijn indeeling heeft gebaseerd,
waarbij dan tevens behoort te zijn voldaan aan den eisch dat de
ontlasting, niet zooals tot nog toe slechts met het bloote oog, maar
zeer nauwkeurig en op verschillende tijdstippen is onderzocht,\')

Aan de oppervlakkigheid van het faecesonderzoek zal het wel
geweten moeten worden dat de koolhydraatinsufficientie, waarvan het
de vraag is of zij wel bij de gevallen der eerste groep wordt gevonden,
door Miller geheel over het hoofd is gezien.

Tot slot dan nog enkele niet-Engelsche sectieverslagen van
gevallen waarbij de diagnose gesteld was op zware darminsuffi-
cientie of intestinaal infantilisme. Helaas doen zij in volledigheid
voor de vorige onder.

Allereerst een geval van Wieland (tabel IV No. 21): anato-
mische veranderingen die het zware lijden konden verklaren
werden niet gevonden. De darm vertoonde afgezien van een
matige verdikking van het slijmvlies, niets bijzonders.

Verder een geval van Baginsky i) (kind van 2 jaar, wegende
4.4 KG.): zwelling der Peyer\'sche plaques op het overigens
katarrhaal gezwollen darmslijmvlies.

Deze vond bij 3 kinderen die niet wilden groeien anatomische
afwijkingen van het pancreas. Twee kinderen uit een gezin
stierven resp. 9 en 2 maanden oud aan bronchopneumonie; bij
het eerste was op grond van den vetrijkdom der ontlasting een
pancreasaandoening vermoed. Het pancreas was in beide gevallen
cysteus gedegenereerd, terwijl de eilanden van Langekhans
verdwenen waren (sectie: H. Alhrecht). Het derde kind stier!
18 maanden oud met zijn geboortegewicht eveneens aan bron-
chopneumonie. Het pancreas was vrij groot. Naast verwijde
uitvoergangen met secreetretentie waren er ook iiaarden met
necrotiscli parenchyni, analoog aan de veranderingen die we
bij i)ancreasnecrose zien (sectie : G. Joannovics) »). Op grond
van deze vondsten beveelt de schrijver aan bij secties van met
groeiende zuigelingen en bij het infantilisme van Hektek, in
het bijzonder op de histologie van het pancreas te letten. Wanneer
tuberculose of lues kunnen worden uitgesloten, beslaat de moge-
lijkheid dat de oorzaak van het niet groeien van zuigelingen en
jonge kinderen berust op aangeboren of later eventueel onder
bactcrieele invloeden verkregen veranderingen van het pan-
creas.

In dit verband wil ik ook even wijzen, zonder er nader op m
tc gaan, op de onderzoekingen van Ahhaga en \\^inas uit Buenos

*) Alleen in het eerste geval wordt van diarrhee gesproken; ol cie
»>eidc andere kinderen aan darmsloornis.scn le<len. vermeldt «le .schrijver

Ayres die bij tal van kinderen lijdende aan chronische gastro-
enteritides post mortem het pancreas hebben onderzocht en
daarbij sclerose van dit orgaan gevonden hebben. Volgens hen
berust die sclerose op een chronische angiopancreatitis, ontstaan
doordat het chronische ontstekingsproces vanuit den darm langs
den ductus pancreaticus tot in de kleine kliergangen is voort-
geschreden.

Als laatste sectieverslag noem ik nog een geval van Stheeman^)
(zie tabel IV, No. 13). Het betrof een kind dat geen melk kon
verdragen en bij een proefdieet vet- en spiervezels uitscheidde.
Het pancreas was totaal atrophisch, hetgeen microscopisch
bevestigd werd; de schildklier was normaal; de lever bevatte
microscopische haardjes van parenchymnecrose met kleincellig
infiltraat. Deze waren echter niet van bacterieelen oorsprong en
lieten geen andere verklaring toe dan toxische beschadiging
(sectie: Roch at).

Wanneer wij ons afvragen wat de laatstgenoemde sectie-
gevallen ons meer leeren dan de 4 eerste, dan is het dit, dat de
afwijkingen van het pancreas bij de gevallen van Stheeman
en Passini wel zeer op den voorgrond staan. In tegenstelling
met de 4 eerste gevallen hadden de laatste gevallen dus blijkens
het onderzoek na den dood met recht den naam pancreas-
infantihsme mogen dragen. Of ze tijdens het leven reeds van de
eerste te onderscheiden waren, moet ten zeerste betwijfeld
worden. Ook hier is dus de diagnose pancreasinfantilisme weer
uitsluitend een anatomische.

\') Archives de Médec. des Enfants, 3 : 402 (Juli) 1900.
\') Nederl. Mndschr. v. Gen.k. 9 : 429. 1920.

Op den rol die de bacteriën bij het intestinaal infantilisme
spelen is het eerst door Herter de aandacht gevestigd. Ik
vermeldde reeds in het le hoofdstuk dat deze onderzoeker in
het begin en in het hoogtestadium der ziekte een overheersching
vond van grampositieve darmbacteriën en dat nader onderzoek
aan het licht bracht dat men daaronder verschillende groepen
kon onderscheiden, n.1. bacteriën van het type van den Bacillus
bifidus (Tissier), van het type van den Bacillus acidophilus (Moro),
van het type van den Bacillus infantilis (de naam is van Kendall,
Hiuiter\'s bacteriologische medewerker) cn grampositieve coccen.
De gramnegatieve Bacterium coli en lactis aerogenes bleven in
de minderheid. Bij genezing van de ziekte kregen de laatst-
genoemde bacteriën de overhand, terwijl de eersten sterk ver-
minderden. Hkhter nu is van meening dat de grampositieven
een chronische darmontsteking vonvekken, die de oorzaak is
van de slechte resorptie en de intoxicatie. Ik zal hier niet nader
ingaan op de methodiek die toegepast werd om bovengenoemde
bacteriën te isoleeren en voort te kweeken\'), ook al niet omdat
men thans vrijwel algemeen aan die bacteriën geen pathogene
beteekenis toekent. Al is het meer gezien dat onschuldige darm-
bewoners onder bepaalde omstandigheden pathogeen worden,
het lijkt toch a priori niet erg waarschijnlijk dat bacteriën die
in den gezonden zuigelingendarni bijna in reinkultuur voorkomen
in staat zouden zijn bij het oudere kind een chronische darm-
ontsteking te veroorzaken. Veeleer neemt men dan ook heden
^an dat de door Hi:rthr waargenomen bijzonderheden der
^hirmflora van den aard van den darminhoud afhankelijk, dus

secundair zijn. Zoo heeft bijv. Adam die een studie heeft
gemaakt van de darmflora der zuigelingen het veimoeden uit-
gesproken dat suiker, alkaUzeepen en caseine in het colon moeten
komen, wil de bifidus zich in denzelfden vorm en weelderig-
heid ontwikkelen, als dat bij het borstkind het geval is. 2)

Na Herter hebben Poynton, Armstrong en Nabarro zich
meer in het bijzonder met de bacteriologie van het intestinaal
infantihsme bezig gehouden.

Bij hun eerste letaal verloopen geval (zie vorig hoofdstuk)
werden in de faeces tijdens het leven overwegend gramnegatieve
bacillen gevonden met enkele grampositieve op diphteriebacillen
lijkende staafjes en grampositieve micrococcen. Ik vermeldde
reeds dat post mortem uit het afschraapsel van het darmslijm-
vlies een op den dysenteriebacil van Flexner gelijkend staafje
kon worden gekweekt. Het was een gramnegatieve bacil die
geagglutineerd werd door het dysenterie-Y-immuun serum tot
in een verdunning van i op 2000.

In een ander geval werden in de faeces geen dysenteriebacillen
gevonden, wel veel gramnegatieve en -positieve bacillen en enkele
gra mposi t ievc streptococcen.

Stili liet de faeces bij 11 zijner patiënten bacteriologisch
onderzoeken (door Nabarro en d\'Este Emery), waarbij weer
in het bijzonder op de aanwezigheid van dysenlerie-bacillen gelet
werd. Van de 3 gevallen waarin uitsluitend de faeces werd
onderzocht, werd in een (kind van 2 jaar, 5 mnd. ziek) een dysen-
terie-bacil geisoleerd. In 6 gevallen werd zoowel het serum op
agglutinincn als de faeces op bacillen onderzocht. In 4 van die
gevallen was de agglutinatie positief 3) met één of meer stammen
van dysenteriebacillen ; in ecn van de 4 werd in dc faeces een
Elexner-dysenteriebacil gevonden; in 2 van de 6 gevallen waarin
èn serum èn faeces onderzocht werden, was het resultaat negatief.
In 2 van de 11 gevallen was uitsluitend het serum onderzocht,
in het cene geval vond men sterke agglutinatie ten opzichte van

Terloops zij vermeld dat het Hkrtkk niet gelukt is met behulp
van het dierexperiment de pathogeniteit der bovengenoemde bactcriö»
aan te toonen. Wel slaagde hij er in bij een hond, die gevoerd werd met
gesteriliseerde melk waarin H. infantilis geönt was, diarrhee te verwekken
die eerst ophield toen dc voeding gestaakt werd.

Van de ii onderzochte gevallen bestond er dus in niet minder
dan 6 aanleiding aan een infectie met dysenteriebacillen te
denken. Hoe merkwaardig dit feit ook is, toch mogen we er nog
niet uit afleiden dat de dysenteriebacillen in deze een aetiolo-
gische beteekenis hebben. Still bespreekt de mogelijkheid dat
de dysenteriebacil in den pathologischen darm een goeden
voedingsbodem vindt en aldus secundair den lijder infecteert
(op een ziekmakenden invloed wijst de positieve agglutinatie).
Hoe dan ook, in ieder geval laten de bovengenoemde vondsten
geen conclusies toe, zoolang we niet meer weten over het voor-
komen van dysenteriebacillen bij klinisch niet op dysenterie
lijkende darmaandoeningen en over de verspreiding der dysen-
teriebacillen in het algemeen.

Onderzoek van faeces en .serum van mijn patiënten leverde
geen aanknoopingspunten op voor een mogelijke infectie met
dysenteriebacillen. Bij Netje bestond er agglutinatie ten opzichte
van een Flexner- en Hiss-stam ineen verdunning van slechts i: 50;
bij Marietje w^erd alleen een IHexner-stam in diezelfde verdunning
geagglutineerd; bij Hans was de agglutinatie ten opzichte van
beide stammen negatief (Centraal Laboratorium). Bij geen der
patiënten werden na herhaald onderzoek in de ontlasting ooit
dysenteriebacillen gevonden. Ook bleek weinig van een over-
heerschen der grampositieve bacillen; alleen tijdens de terminale
diarrheeën van Marietje was dit het geval. Van een overheerschen
van cen bepaalde bacterie was geen sprake; de grampositieven
bestonden uit een mengelmoes van allerlei soorten: staven,
coccen, Streptococcen, streptobacillen. Dat bij Hans jodophiele
bacteriën, o.a. Clostridien, in grootcn getale gevonden werden
behoeft bij de bestaande koolhydraatinsufficientie geen ver-
wondering te wekken. \\\'ermoedelijk zijn ook de oidiumcellen,
<lie nog al eens voorkwanuMi (blz. 32) en waaraan door sommigen
bij spruw ecn aetiologische beteekenis is gehecht, wel niet veel
anders dan vertegenwoordigers van een op den abnormalen
darminhoud ingestelde darmflora.

deze plaats moge nog worden vermeld dat protozoën in
de ontlastingen door mij nooit gevonden zijn; .Millhk vond eens
een zeer groot aantal lamblia-cysten. Het aantreffen van enkele

wormeieren (trichocephalus) is natuurlijk van geheel onder-
geschikte beteekenis.

Reactie van Wassermann. Het is wel merkwaardig dat lijders
aan intestinaal infantihsme nu en dan een positieve reactie van
Wassermann vertoonen, zonder dat er overigens symptomen
van congenitale lues te vinden zijn. Zoo verkreeg Still in niet
minder dan in 3 van de 6 gevallen, waarin hij de reactie liet doen
positieve uitkomsten; bij de ouders en andere familieleden viel
de reactie echter negatief uit. Van mijn patiënten vertoonde
Marietje kort na de opname een zwak positieve reactie (4-2),
een jaar later was de reactie van Wassermann, evenals die van
Sachs-Georgi negatief. Bij Hans en Netje vielen beide reacties
negatief uit.

Tot slot wijs ik er nog op dat ook Stolte bij een zijner patiënten
een zeer sterk positieve reactie vond, terwijl de ouders van het
kind negatief reageerden.

In het literatuuroverzicht heb ik er op gewezen hoe de Duitsche
school de oorzaak van het lijden over het algemeen terugbrengt
tot een aangeboren zwakte der spijsverteringsorganen (Heub-
ner) of tot een algemeene minderwaardigheid (Stolte). Ik heb
echter nog niet vermeld dat Albu deze verklaring zeer terecht
onbevredigend achtte, waar toch eerst door functioneel onderzoek
der verschillende spijsverteringsorganen (maag pancreas, darm)
diende te worden uitgemaakt of de ziekte niet gelocaliseerd kon
worden. Om dezelfde reden wil ook Baginsky van een congeni-
tale n aanleg niets weten.

In tegenstelling met de Duitschers hebben juist de Engelschen
reeds sinds lang de oorzaak der ziekte in bepaalde organen
gezocht. Getroffen als zij waren door het steatorrhoische karakter
der ontlastingen is het niet te ver%vonderen, dat door hen in het
bijzonder op 2 organen de aandacht was gevestigd, n.1. op het
pancreas en op dc lever. In het volgende zal thans worden nap-
gaan in hoeverre er aanleiding bestaat om de diarrhee als uiting
eener pancreas- of leverinsufficientie te beschouwen. Daarbij zal
dan behalve van de uitkomsten van enkele nog niet besproken
onderzoekingen, gebruik gemaakt worden van vele gegevens die
reeds in de vorige hoofdstukken vermeld zijn, zonder dat daarbij
steeds op hun beteekenis voor de pathologie is gewezen.

Bij de bespreking der pathologisch-anatomische gegevens is
gebleken dat het pancreas in 2 gevallen geheel normaal leek
(äiiller, Moorhead), dat het in 2 andere gevallen, evenals de
darm, chronisch ontstoken was (Poynton en Still), dat het in
3 gevallen cysteuze degeneraties en necrosen vertoonde (Passini),
terwijl het in één geval totaal geatrophieerd was (Stheeman).

De verschillende symptomen die bij pancreasinsufficientie
gevonden worden zal ik achtereenvolgens noemen en er bij ver-
melden in hoeverre die symptomen bij het intestinaal infantihsme
aanwezig zijn of niet.

Volumineuze steatorrhoische faeces vindt men zoowel bij
pancreasinsufficientie als bij intestinaal infantilisme; „boter-
jaeces", die zoo karakteristiek is voor pancreasaandoeningen,
komt echter bij laatstgenoemde ziekte niet voor. Voor zoover
sommigen nog waarde hechten aan de onvolledige vetsplitsing
als symptoom van pancreasinsufficientie wijs ik er op dat de
vetsplitsing bij intestinaal infantilisme in de meeste gevallen
volledig is. In eenige gevallen met lage splitsingswaarden kon
aangetoond worden dat de onvolledige .splitsing niet de oorzaak
van de onvolledige resorptie was. De gebrekkige vetresorptie, die
zich bij pancreasaandoeningen uit in het feit dat 40—80 % van
het opgenomen vet het lichaam verlaat, vindt men ook bij het
intestinaal infantihsme, waar 14— 56 % van het voedselvet voor
het organisme verloren kunnen gaan (zie voor een cn ander
hoofdstuk IV, B 3a).

Gebrekkige resorptie van de stikstof: Van licht verteerbaar
voedsel kan bij pancreasinsufficientie 30—40 % der N in de
faeces verschijnen. De vetrijkdom der chymus heeft hieraan
geen schuld, ook bij vetvrij dieet is wel 23 % in de faeces terug-
gevonden. Bij intestinaal infantilisme vonden we als hoogste

waarden 38 en 34 %. N-bepalingen bij vetvrij dieet werden niet
gedaan. Wel is gebleken dat de stoornis in de vetresorptie als
zoodanig niet tot N-verlies behoeft te leiden (zie blz. 79). Krea-
iorrhoe vond men bij intestinaal infantilisme in de overgroote
meerderheid van de gevallen waarin er opgelet werd nooit (zie
blz. 52). Bij Hans kreeg ik den indruk dat het voorkomen van
spiervezels in de ontlasting wel in hoofdzaak het gevolg was van
de versnelde darmperistaltiek.

De kernproef van Schmidt-Kashiwado werd door mij bij
mijn drie patiënten toegepast met negatief resultaat.

Wat de faecesfermenten betreft: Hoe wisselend de uitkomsten
kunnen zijn is reeds op pag. 94 besproken. Voor zoover er
beteekenis kan worden gehecht aan de afwezigheid van het
proteolytisch ferment wijs ik er nogmaals op dat van 11 patiënten
bij 7 normale of te hooge waarden, bij 4 lage waarden of geen
ferment gevonden werd. De betrouwbaarheid dezer opgaven is
echter slechts betrekkelijk, daar bij alle patiënten, de mijne uit-
gezonderd, slechts één keer het fermentgehalte werd bepaald,
wat onvoldoende is voor het maken van gevolgtrekkingen. De
hoeveelheden diastatisch ferment die ik bij Marietje en Hans vond
waren gering. In hoeverre dit diagnostische beteekenis moge
hebben, ook bij gezonden kan dit ferment geheel ontbreken 1-2),

Verbetering der steatorrhoe door dc toediening van pancreas-
extract werd zooals gezegd door Bramwell en enkele anderen
waargenomen. Of die verbetering ook (piantitatief werd vast-
gesteld vermelden de schrijvers niet. Zelf heb ik getracht cpian-
titatieve gegevens te verzamelen over de werking van het pan-
creon (Rlienania) bij Marietje (zie tabel 1. No. 7 en 8). Bij een-
zelfde dieet K = F, dat het kind 12 dagen achtereen gebruikte,
werd vanaf den 6en dag pancreon toegediend. Het bleek dat de
vetresorptie verbeterde, het vetpercentage der droogrest nam
ook af, daarentegen was de vetsplitsing tegen de verwachting in
juist minder vollcilig geworden. Dat Still geen enkel succes zag
van de pancreastlierapie zij terloops vermeld.

\') Mackknzie Wallis acht de bepahng van het fcrnientgehalte in
<le faeces en in het maagsap na oheontbijt waartleloos. guarterly Journ.
of Med. H : 80, iy2o/2i.

Bii Hans heb ik getracht met behulp van het olie-
ontbijt van Boldireff-Volhard iets te weten te komen over
het fermentgehalte van het duodenaalsap. Ik kon echter slechts
sporen tryptisch en lipolytisch ferment aantoonen. De proef
werd slechts eenmaal verricht i). Later was ik in de gelegenheid
het duodenaalsap, direct ontnomen met de sonde, te onderzoeken.
Ik vond nu een normaal gehalte aan tryptisch en lipolytisch
fennent; slechts het diastatisch ferment bleek verminderd te zijn.
Dezelfde uitkomsten kreeg ik bij onderzoek van het duodenaalsap
van Netje, dat eveneens met behulp van de duodenaalsonde was
ontnomen.

Een verhooging van het diastasegehalte der urine wordt
wel bij pancreasinsufficientie gevonden. Van de 12 keer dat hier
naar bij intestinaal infantilisme gezocht is (in 5 gevallen van
Still, 4 van Miller, i van Cautley en 2 van mij) werd het
gehalte normaal bevonden. Ook de proef van Winternitz die ik
in een geval toepaste viel negatief uit Voor hen die nog waarde
hechten aan de reactie van Cammidge vermeld ik dat deze bij
mijn beide eerste patiënten negatieve uitkomsten opleverde.
De glutoidkapselproef van Sahli viel zooals elders reeds werd
vermeld, bij den patiënt van Bramwell positief uit. Dit was
ook het geval bij i van de 3 patiënten bij wie Still de proef
verrichtte. Volgens sommigen is deze proef echter onbetrouwbaar
(zie blz. 137). Wat de glucosetolerantie betreft, reeds op pag. 102
heb ik er op gewezen dat de urine van lijders aan intestinaal
infantilisme nogal eens reduceerende eigenschappen vertoont,
zoowel spontaan als na de toediening van glucose.

Het hloedsuikerge\\iü\\i& werd bij 2 patiënten bepaald en zoowel
vóór als na proefontbijt normaal bevonden (bij Marietje resp.
0.72 en 1.38 7oo, bij Netje resp. 0.994 en 1.08 7oo).

3) In plaats van de niet verkrijgbare monojoodbehenzure aethylester
gebruikte ik in navolging van Mackenzie Wallis sajodine = monojood-
J^ehenzure kalk.

solutio adrenalini i : looo) werd in i8 gevallen toegepast (9 van
Miller, 6 van Still, 3 van mij). Still zag in 2 gevallen pupil-
venvijding; in een daarvan was ook de reactie van Sahli positief.
In alle overige gevallen trad geen pupilverwijding op.

Aan het eind gekomen van deze opsomming zal ik de vraag
moeten beantwoorden in hoeverre daaruit kan worden afgeleid
dat het pancreas bij het intestinaal infantilisme ziek is. Gemak-
kelijk valt het niet met zekerheid iets te besluiten, omdat de
functioneele pancreasdiagnostiek nog verre van volmaakt is.
Immers van elke functieproef op zich zelf kan gezegd worden
dat zij zoowel bij pancreasinsufficientie negatief, alsook bij niet-
pancreatogene aandoeningen positief kan zijn. Hieruit volgt dus
wel dat men uit het positief zijn van i of 2 symptomen bij een
enkel geval nog niet veel mag afleiden. Het meest leeren ons
dan ook nog die gevallen, waarin een groot aantal pancreas-
fimctieproeven werden verricht. Daar ik in de literatuur geen
geval ben tegengekomen waarin het aantal proeven meer bedroeg
dan 3, in de meeste gevallen beschikte men slechts over de uit-
komsten van i of 2 proeven, moet ik wel volstaan met naar mijn
eigen gevallen te verwijzen, waarin talrijke proeven, sommige
zelfs herhaalde malen, werden toegepast. Onderstaand lijstje
geeft een resumé van de uitkomsten;

een keer onvolledig
/6 34. 8.5 en 18.2

— en —

-fen— en —

18.4
?

?
?

?
?
?

niet verhoogd

spoor\') en

niet verhoogd
?

4-
?

Urine Proef v. Winterniïz
Reactie v. Cammidge
Neiging tot glucosurie
y Bloed Glucosegehalte
!^^|^stelsel Reactie v. Loewy

Netje

volledig

Niettegenstaande enkele dezer functieproeven ten gunste van
een pancreasstoomis uitvallen, zou ik toch in geen der drie
gevallen een pancreasinsufficientie durven aannemen. Hetzelfde
kan gezegd worden met betrekking tot de uitkomsten die anderen
met de functieproeven bij hun patiënten hebben verkregen. Ook
al wijzen de steatorrhoe en het nu en dan voorkomen van gluco-
surie wel in de richting van een pancreasaandoening, er zijn
toch ook nog tal van feiten, die er tegen pleiten dat het pancreas
voor de diarrhee aansprakelijk is. Als zoodanig noem ik de over
het algemeen volledige vetsphtsing, het ontbreken van krea-
torrhoe, de in tal van gevallen normale of meer dan normale
hoeveelheden proteolytisch ferment in faeces en duodenum, het
normale diastasegehalte der urine en de bijna steeds negatieve
reactie van Loewy. Ook de uitkomsten van het anatomisch
onderzoek die op het eerste gezicht (in 6 van de 8 gevallen pan-
creasafwijkingen) ten gunste der pancreas-aetiologie pleiten,
blijken bij nader inzien slechts betrekkelijke bewijskracht te
bezitten. Althans in de 2 gevallen, waarin de chronische ontste-
king van het pancreas met een chronische enteritis gepaard ging,
is het zeer wel mogelijk, ja zelfs waarschijnlijk, ook Still is
deze meening toegedaan, dat de overigens lichte pancreatitis
secundair en dus slechts van ondergeschikte beteekenis is. Daar
komt nog bij dat het typische pancreassymptoom, de steatorrhoe,
bij één dezer gevallen (Poynton) geheel op den achtergrond
stond, terwijl de 2 gevallen waarin het pancreas geheel normaal
was, juist door uitgesproken steatorrhoeën gekenmerkt waren.
Eigenlijk zijn het dus slechts de gevallen van Passini en van
Stheeman, die vóór de pancreas-aetiologie pleiten.

Tot slot nog dit: Zoo goed als men, wanneer post mortem
pancreasafwijkingen gevonden worden, denken moet aan de
mogelijkheid dat deze van secundairen aard zijn, zoo goed moet
men ook, wanneer tijdens het leven pancreasfunctieproeven op
pancreasinsufficientie wijzen, nog overwegen of de pancreas-
laesie die vermoed wordt niet eer gevolg dan oorzaak is. In geen
geval gaat het aan uit het positief zijn van een enkele proef te
besluiten dat het pancreas nu ook voor de diarrhee aansprakelijk
is. Zoo is het bijv. best mogelijk dat de glucosurieën bij het
intestinaal infantilisme niet veel meer zijn dan de uiting eener
toxische beschadiging van het cilandensysteem van het pancreas,

gelijk von Noorden dit aanneemt voor de glucosurieën die wel
optreden bij chronische enterocolitis. Samenvattend geloof ik
dus wel te mogen zeggen dat tot op heden de gegevens van het
functioneel onderzoek, noch in een bijzonder geval, noch in het
algemeen, ons de overtuiging kunnen schenken dat de diarrhee
bij het intestinaal infantihsme de uiting eener pancreasaandoe-
ning is. Onder de uitkomsten van het anatomisch onderzoek zijn
er enkele die voor, andere die zeer zeker tegen de pancreas-
aetiologie pleiten. Intusschen geeft het ontbreken van anato-
mische veranderingen in de tot nog toe onderzochte typische
gevallen ons niet het recht de mogelijkheid van een functie-
stoornis absoluut uit te sluiten.

Anatomische afwijkingen zijn in slechts 2 gevallen post
mortem gevonden, te weten, vettige degeneratie in het eene
(Poynton), necrotische haardjes met kleincellig infiltraat in het
andere geval (Sthi-eman). Vermoedelijk hebben deze afwijkingen
slechts een secundaire beteekenis; de eerstgenoemde vindt men
bi) tal van uitputtende ziekten, de tweede is volgens den schrijver

Ik heb er reeds op bladz. 126 op gewezen hoe Still had opge-
merkt dat de leverdemping, gemeten in de papillairlijn, evenals
bij spruw, kleiner was dan normaal. Ook bij mijn 3 patiënten
was dit het geval. Aan den anderen kant ontmoet men in de
literatuur weer gevallen, waarin de lever palpabel, dus niet
verkleind was. Evenmin blijkt uit het eenige sectiegeval
waarin de gewichten der organen zijn opgeteekend (Miller),
dat de lever, in verhouding tot milt, nieren of pancreas,
te klein was. Eenige twijfel aan de waarde van dit symp-
toom is dus, gelijk ik reeds vroeger deed uitkomen, wel
gerechtvaardigd.

Er bestaat bij verschillende Engelsche onderzoekers een neiging
om bij het intestinaal infantilisme een stoornis in de galsecrctie
♦aan te nemen. Zij laten zich daarbij leiden door het feit dat de
sterkobihnereactie in de steatorrhoische faeces in de meeste geval-
len zwakker dan normaal en soms negatief is (zie bldz. 91). Ik heb
er reeds op gewezen dat de meer of minder sterke sterkobiline-
reactie en het al of niet vindbaar zijn van bilirubine best afhan-
kelijk kan zijn van het meer of minder sterk reduceerend ver-
mogen der darmbacteriën, zoodat daaruit allerminst tot een
stoornis in de galsecretie mag worden besloten. Trouwens bij mijn
eigen patiënten was de sterkobihnereactie in de faeces, ondanks
de bleeke kleur, steeds even intensief als in normaal gekleurde

^ontlasting. Ook Still nam dit eens waar in bleeke, zeer vetrijke
faeces. Uit het feit dat de ontlasting in 5 gevallen, waaronder
de mijne begrepen zijn geen galzuren bevatte, mag al evenmin
worden afgeleid dat de leverfunctie gestoord was, omdat wij
over de beteekenis van het al niet aanwezig zijn van galzuren
en hun derivaten in de faeces nog slecht ingelicht zijn, terwijl
ook de betrouwbaarheid der opsporingsmethoden nog veel te
wenschen overlaat Zonder er eenige diagnostische waarde aan
te willen toekennen, wijs ik er ook nog op dat Miller in 2
gevallen (tijdens een periode van vetdiarrheeën) gevonden heeft
dat het vetpercentage der droge faeces verminderde (het bleef
intusschen toch nog abnormaal hoog), tijdens het gebruik van
galzure zouten. In een derde geval, dat in een rustig stadium
verkeerde (uiterlijk normale faeces), was geen invloed merkbaar
noch op het vetpercentage der droge faeces, noch op het absolute
vetverlies. Miller zelf vond de verbetering bij de 2 eerstge-
noemde gevallen in klinisch opzicht zeker niet opvallend genoeg
om ermee te kunnen bewijzen dat onvolledige galzuursecretie
de oorzaak der steatorrhoe is, al gelooft hij ook dat dit later nog
wel eens mogelijk zal zijn. Dat de galzuurmedicatie bij zijn
patiënten niet afdoende hielp, wat feitelijk in strijd is met zijn
theorie, verklaart hij op min of meer gezochte wijze door aan
te nemen dat een voorbijgaande enteritis, gevolg van de prikke-
lende werking van het vet, de volledige vetre.sorptie in den weg
staat.

Ook in zijn allerjongste publicatie ») handhaaft hij nog zijn
theorie. Waar hij daarin tevens, in tegenstelling met andere
Engelsche onderzoekers, erkent dat de uitscheiding der gal-
kleurstoffen nonnaal is daar is hij nu wel genoodzaakt aan
te nemen dat bij deze ziekte een gedissocieerde uitscheiding van
de gal plaatsvindt (gestoorde uitscheiding der galzure zouten
naast normale uitscheiding der galkleurstoffen).

\') Ik deed de bepalingen volgens tie door Urv gewijzigde methode
van Hori\'E-SEVLF.K (Schmidt-Strash. Die Fiizes. enz, : 265). Miller
geeft geen methodiek op.

*) Eens nam hij zelfs bij een patiënt met morbus coeliacus, katarrhale
icterus waar.

In verband met de geopperde mogelijkheid van het be-
staan eener leverinsufficientie heb ik bij het hierboven
besproken onderzoek van het met de sonde gewonnen duode-
naalsap ook op de samenstelling van de gal gelet. Bij Hans werd
een bihrubinegehalte van 2 eenheden (volgens Hijmans van
den Bergh), een galzuurgehalte van ongeveer i % gevonden,
bij Netje waren deze cijfers resp. 4.8 en i %. waarden die volgens
de gegevens uit de literatuur niet veel van de norm verschillen
en dus tegen Miller\'s theorie pleiten. Urobiline en urobihnogeen
ontbrak bij beide patiënten, het gehalte aan Cholesterine was
zeer laag.

Vermindering van het ureumgehalte werd door Hutchison
niet waargenomen, Cheadle vond het in een van de 2
gevallen, waarin er naar gezocht was. Aangezien men heden
aan dit verschijnsel als diagnosticum van leverinsufficientie
weinig waarde meer hecht, heb ik er bij mijn patiënten met op
gelet. Wel heb ik hun tolerantie ten opzichte van laevidose bepaald,
welke immers bij leverinsufficientie verlaagd zou zijn. Bij Marietje
trad na giften van resp. 50 en 100 gram laevulose geen laevulo-
surie op; bij Hans trad na een gift van 50 gr. geen reductie op,
wel na toediening van 100 gram. Quantitatief bepaald, bleek
de uitscheiding niet noemenswaard de o.i gram te overschrijden,
waarboven Frey eerst van een pathologische uitscheiding
spreekt 2). Bij Netje bepaalde ik nog de galactose-tolerantie,
die evenmin verlaagd bleek. Ook op het voorkomen van urobili-
nurie werd gelet. De reactie van Schlesinger was echter bij
de 3 patiënten bij herhaling negatief. Ervaringen van anderen
over de laevulose-tolerantie en de urobilinurie zijn mij niet
bekend. Bij Hans en bij Netje verrichtte ik ook nog talrijke malen
de reactie van Hay (op galzure zouten) met negatief resultaat.

De crise haemoclasiqne-proef van WiDAL in het bloed, die in
den laatsten tijd als leverdiagnosticum een zekere vermaardheid
heeft verkregen heb ik niet toegepast, allereerst niet omdat de
toekomst nog zal moeten leeren in hoeverre zij betrouwbaar is

en in de tweede plaats niet, omdat deze reactie, volgens sommi-
gen 1) bij kinderen alvast anders schijnt te verloopen dan bij
volwassenen.

Ten slotte vermeld ik dan nog dat in het senrni mijner pa-
tiënten geen vermeerdering van de normale hoeveelheid bilirubine

Om kort te gaan: In het midden latend of het misschien later
nog eens mogelijk zal zijn een leverinsufficientie bij deze ziekte
aan te toonen, geloof ik toch wel te mogen zeggen dat we op
grond van de tot nog toe bekende feiten geen recht hebben om
aan te nemen dat een gestoorde leverfunctie voor de diarrhee
aansprakelijk is.

>) Schiff cn Stransky. Deutsche med. W.schr. 47 : 1255, 1921-
Schippers en De Lange. Ned. Tijdschr. v. Gen.k. II: 894, 1922.

Op bldz. 120 heb ik reeds vermeld dat Stheeman bij zijn
patiënten in het bijzonder op de functie van het maagdarm-
kanaal gelet heeft. Bij lo lijders aan zware darminsuf-
ficientie vond hij in 4 gevallen absolute, in 2 gevallen
relatieve hypochloorhydrie, in 4 gevallen was de HCl-
secretie normaal i). Bij een patiëntje van Stolte (tabel IV
No. 8) werd in totaal 5 keer het maagsap onderzocht, alle keeren
ontbrak het vrije HCl, tersvijl de totale aciditeit tusschen i en 3
schommelde. Hier bestond dus absolute achylie^). In een geval
van Heubner bleek de maagsecretie (vrij HCl, fermentgehalte)
niet gestoord te zijn. Wat mijn eigen gevallen betreft, bij Ma-
rietje vond ik ongeveer normale waarden, bij Hans en Netje
waren de waarden eerder aan den hoogen kant.

Ziehier dus 15 gevallen van intestinaal infantilisme, waarbij
in 8 normale, in 2 wat lage en in 5 zeer lage zuurwaarden van
het maagsap werden gevonden. Daar achylie dus geenszins
geregeld voorkomt bestaat er geen aanleiding om gastrogene
invloeden voor de diarrhee aansprakelijk te stellen.

Over de motorische functie van de maag kan ik alleen naar
aanleiding van mijn eigen patiënten meedeelen dat deze normaal
was. Bij röntgenologisch onderzoek van het maagdarmkanaal
bleek de maag, die na 2 uur nog een bariumrest bevatte, zich

\') Absolute liypochylie : totale aciditeit beneden 20, varieerende van
0 — 2 vrij HCl tot 5 — 20 totale aciditeit.

<) Bepalingen gedaan in het maagsap dat tijdens de ducKlenaal-
sondage voor den dag kwam.

na 6 uur geheel ontledigd te hebben. Bijzonderheden van den
vorm vielen mij niet op. Bij mijn patiënten week ook de motiliteit
van het darmkanaal niet noemenswaard van de norm af. Na
6 uur bevond zich het grootste deel van de pap in coecum, colon
ascendens en bij Hans en Netje ook in het colon transversum,
na 24 uur waren transversum, descendens en flexura sigmoidea
geheel gevuld. Als bijzonderheid vermeld ik nog dat de flexura
sigmoidea bij beide patiënten zeer lang, bij Marietje en Netje
ook zeer breed was, wat nog duidelijker na een inloopcl3^sma
aan het licht kwam. Een en ander wordt door het jarenlang
bestaan der volumineuze ontlasting wel voldoende verklaard.

In hoofdstuk VII is gebleken dat bij de sectie vrijwel steeds
afwijkingen aan het maagdarmkanaal gevonden zijn. In één
geval bestond er een chronische gastroenterocolitis (Povnton),
in een ander een chronische enterocolitis (Still), in een 3e
een katarrhale ontsteking van colon en vermoedelijk ook dun-
nen darm (Moorhkad), in een 4e waren, behoudens verschijn-
selen van een acute Colitis, geen andere afwijkingen aan het
maagdarmkanaal te vinden (MillI\'K). Bij nog 2 andere gevallen
werd gewezen op ecn matige verdikking van het slijmvlies
(Wikland) en op katarrhale zwelling (Bac.inskv).

Na al wat er in het Vlle hoofdstuk over de anatomische
afwijkingen van het darmkanaal is meegedeeld kan ik thans
kort zijn. Dat de acute ontstekingsverschijnselen wel niet aan-
sprakelijk kunnen worden gesteld voor de vaak jaren lang reeds
durende steatorrhoe is duidelijk. Of de chronische veranderingen
secundair cn dus eer gevolg van de steatorrhoe dan oorzaak zijn,
gelijk Still voor de eerste 2 sectiegevallen en Millkk voor de
gevallen van zijn 2e groep aanneemt, of dat ze primair zijn en
als zoodanig de steatorrhoe veroorzaken, gelijk .Millhk voor
de gevallen van zijn 3e groep aanneemt, is niet met zekerheid
te zeggen. Wc weten slechts dit, de sectiegevallen van Mookiikai>
en Millkk hebben het ons geleerd, dat een chronische enteritis,
die bij intact zijn van lever en pancreas, nog een verklaring zou
kunnen geven voor de gestoorde vetre.sorptie al evenmin in alle
gevallen aanwezig is.

Naast het darmkanaal, de lever en het pancreas vragen bij
het intestinaal infantihsme ook de endocrine klieren onze aan-
dacht. In de eerste plaats omdat die klieren groeikheren zijn en
de mogelijkheid dus bestaat dat zij afwijkingen vertoonen, die
de groeistoornis kunnen verklaren (zie volgend hoofdstuk).
In de tweede plaats omdat aandoeningen der endocrine klieren
wel met stoornis in de vetresorptie gepaard kunnen gaan i),
zoodat de steatorrhoe bij het intestinaal infantilisme, waar elke
andere meer voor de hand liggende verklaring ontbreekt, wel-
licht nog met een endocrine stoornis in .verband zou kunnen
worden gebracht.

In nevenstaande tabel heb ik overzichtelijk alles samengevat,
wat ik in de verschillende sectieverslagen over de anatomische
afwijkingen der endocrine klieren heb kunnen vinden. Ook het
merkwaardige geval van Bullrich, dat ik wegens de continue
glucosurie niet tot het intestinaal infantilisme durfde rekenen,
heb ik thans, omdat het er toch zeker wel aan verwant is, in de
tabel opgenomen.

Helaas vertoont de tabel talrijke gapingen, zoodat ook hier
weer geen zekere gevolgtrekkingen kunnen worden gemaakt.
Een aansporing om in de toekomst bij obducties niet alleen op den
toestand van het pancreas, maar ook op dien der andere endocnne
klieren te letten, geeft ons zeer zeker het laatste geval. Wat
mijn eigen patiënten betreft, herinner ik er op deze plaats nog
eens aan dat de schildklier bij Marietje in den beginne althans,
licht vergroot leek; bij geen der kinderen werden op de röntgen-
photo\'s der schedelbases afwijkingen aan de sella turcica gevonden.

Voor het functioneel onderzoek der endocnne organen mijner
patiënten zij naar bldz. 104 verwezen waar gebleken is dat de
grondstofwisseling belangrijk verhoogd was. Hieruit volgt dus
dat van een hypofunctie der schildklier, die men misschien op
grond van de groeistoornis had kunnen verwachten, geen sprake is.

In dit verband behoort tenslotte ook nog over de werking
der organopreparaten gesproken te worden. Dat pancreasprepa-

Ik herinner aan de vetdiarrheeön die nog al eens bij de ziekte van
Basedow, een enkele maal bij de ziekte van Addison zijn waargenomen.
Voorts wijst ook het op bldz. 134 beschreven geval van Bullrich op
het verband tusschen vetresorptie en endocrien systeem.

klein, pericanaliculaire bindw.
vermeerd., degeneratieve cel-
veranderd., eilanden van
Langerhans niet sclerotisch,
maar gering in aantal, ver- .
schillend in vorm en grootte.

macrosc. : nor-
maal, microsc.:
bindw. - woeke-i
ring in den voor-
kwab, die tot
atrophie en ver-\'
dwijnen van cel-
len geleid heeft.:

raten in enkele gevallen de steatorrhoe en den algemeenen toe-
stand verbeterden werd reeds elders vermeld. Ook schildklier-
preparaten schijnen nu en dan een gunstige werking te kunnen
uitoefenen, oogenschijnlijk meer op den algemeenen toestand
dan op de steatorrhoe. Zelf nam ik dit bij Marietje waar. Eckert
die bij zijn beide patiënten met pankreon geen verbetering kreeg,
zag na toediening van thyreoidine een opvallende ommekeer
optreden. De stemming die eerst zeer labiel was, werd veel
gelijkmatiger, de kinderen begonnen te staan, het oudste leerde
loopen, de secretie der talgklieren nam toe en de haren die eerst
droog en dor waren, werden vetrijker. Eenige invloed op den
groei was wegens den korten duur der therapie nog niet te
constateeren.

Minder gunstig zijn de ervaringen die Still met de thyreoid-
behandeling opdeed. Van een bevorderenden invloed op den
groei of op den algemeenen toestand was niets te merken, een
der patiënten scheen er zelfs eer door achteruit te gaan. Het-
zelfde heb ik kunnen vaststellen bij Hans die ik eenige weken
achtereen het pulvis glandulae thyreoideae (Cocx) liet gebruiken.
De diarrheeën verergerden, de jongen vermagerde en voelde zich
zieker dan ooit. Bij ]\\Iarietje werd daarentegen eerder een gunstige,
zeker geen ongunstige werking waargenomen. Ook Orgler
meldt een dergelijk re.sultaat.

Still zag voorts nog succes van het gebruik van j)olyglandin,
cen preparaat bereid uit een mengsel van orgaanextracten.
Er vond een lengtevermeerdering plaats van bijna i cM. in
14 dagen, gevolgd door een verdere toename van 0.6 cM. in de
daarop volgende 12 weken. Still vraagt zich echter af of het
succes hier niet eer te danken was aan de verbeterde digestie
die in de periode van vooruitgang duidelijk merkbaar was, dan
aan het medicament.

Over het gebruik van hypophyse-extract vond ik slechts een
enkele opgave bij Ostiieimer: Een kind dat door thyreoid-
extract niet verbeterde, nam tijdens het gebruik van hypophyse-
extract in een maand tijds ongeveer 0.9 KG. in gewicht toe.

Hiermede is dan wel het voornaamste gezegd over de Organo-
therapie. Ik behoef er wel niet op te wijzen dat ons deze luttele
gegevens, hoe merkwaardig ook ieder op zichzelf, voor de patho-
logie niet veel kunnen leeren.

De mogelijke aandoeningen, die aan de gestoorde vetresorptie
ten gronslag kunnen liggen zijn in de voorafgaande bladzijden
besproken. Thans zullen we nog moeten nagaan wat de oorzaak
kan zijn van de stoornis in de koolhydraatresorptie, die wel niet
altijd maar dan toch vaak de vetinsufficientie yergezelt.

In tegenstelling met de steatorrhoe, die in de eerste plaats
een pancreas- of leverlijden doet vermoeden, wijst de amylorrhoe
geenszins op een aandoening van de groote darmklieren (de
zwaarste stoornissen van lever of pancreas verloopen gewoonlijk
zonder koolhydraatinsufficientie), maar meer op abnormale
verhoudingen in het maagdarmkanaal.

Wanneer we in aanmerking nemen dat nonnaliter reeds bijna
alle vergistbare koolhydraten in den dunnen darm in resorbeer-
bare koolhydraten omgezet en geresorbeerd worden, dan ligt
het voor de hand dat we de oorzaak der amylorrhoe in den
dunnen darm moeten zoeken. Op het eerste gezicht lijkt het
geenszins onwaarschijnlijk dat de mechanische invloed van het
vet zonder meer voor de gestoorde koolhydraatresorptie aan-
sprakelijk is. Immers zoo goed als vet gistingsprocessen kan
remmen, zoo goed zal het ook wel de omzetting van koolhydraten
door het diastatisch ferment van het darmkanaal kunnen tegen-
gaan; in theorie is het zeer .wel mogelijk dat ook de resorptie,
door dc bedekking der darmepitheliën onder een vetlaag lijdt.
Daar komt dan nog bij dat de vrij groote snelheid waarmee liet
voedsel normaliter den dunnen darm doorloopt, het waarschijn-
lijk maakt dat de belemmering van splitsing on resoq^tie nog
niet eens zoo heel groot behoeft te zijn om reeds tot amylorrhoe

Toch geloof ik niet dat de mechanische invloed van het vet
voor hot ontstaan der koolhydraatinsufficientie een groote
beteekenis toekomt, aangezien amylorrhoe dan toch als regel
bij steatorrhoeën zou moeten voorkomen, wat, gelijk ik zooeven
reeds vermeldde geenszins het geval is. Als regel toch vindt men
bij de steatorrhoeën tengevolge van afsluiting van galwegen of
ductus pancreaticus, van tabes mesaraïca of spruw geen stoor-
nissen der koolhydraatvertering. Wij hel)ben gezien dat ook bij
intestinaal infantilisme steatorrhoeën van jarenlangen duur

kunnen voorkomen (Marietje, Netje) die niet met amylorrhoe
gepaard gaan. Ik acht het dan ook veel waarschijnlijker dat de
amylorrhoe de uiting is van een overgevoeligheid van het slijm-
vlies van den dunnen darm, misschien wel berustend op ont-
steking, en door versnelling der peristaltiek tot stand komt.
\\\'ermoedelijk is die irritatie-toestand een secundair verschijnsel,
een gevolg van de vetinsufficientie. Ik leid dit af uit feiten als
de volgende:

1. In de meeste gevallen van vet-zetmeel-insufficientie staat
de steatorrhoe op den voorgrond.

2. Heubner zag de zetmeelinsufficientie in aansluiting aan
de vetinsufficientie ontstaan.

3. Bij Hans had vetrijk voedsel een ongunstigen invloed op
de koolhydraatvertering (zie bldz. 74). Men moet zich het ont-
staan der amylorrhoe dan ook vermoedelijk aldus voorstellen,
dat de abnormale omzettingsproducten die in den vetrijken
chymus van den dunnen darm ontstaan op den duur tot een
irritatie- of ontstekingstoestand van het slijmvlies leiden, waar-
van dan de amylorrhoe een uiting is.

Wanneer ons de zoo juist genoemde feiten onbekend waren
geweest, dan hadden we bij het samen voorkomen van vet-
en zetmeelinsufficientie ook nog moeten rekenen met de moge-
lijkheid dat de steatorrhoe het gevolg was van de amylorrhoe.
Dat deze laatste aandoening waj^rvan het bekend is dat zij,
in het bijzonder bij de lichte darmstoornissen van oudere
kinderen overwegend voorkomt (zie later), tot een zoo uitge-
sproken steatorrhoe zou leiden als die welke we bij de vet-
zetmeel-insufficientie vinden, moet reeds zonder meer onwaar-
schijnlijk worden geacht omdat de gistingsdyspepsie der
volwassenen slechts met onbeteekenende stoornissen in de
vetresorptie gepaard blijkt te gaan^). In het algemeen kan
zelfs gezegd worden dat de eigenlijke darnu\\andoeningcn,
waartoe dus ook dc gistingsdyspepsie behoort, bij volwasse-
nen althans geen uitgesproken vetdiarrheeën veroorzaken

Om weer terug te komen op de overgevoeligheid van het
dundarmslijmvlies bij de vet-zetmeel-insufficientie: Het is denk-
baar, vooral wanneer die overgevoeligheid op ontsteking be-

rust, dat zij zal kunnen blijven bestaan wanneer de primaire
oorzaak tijdelijk niet meer inwerkt. Dit wil dus niet veel anders
zeggen dan dat koolhydraatinsufficientie ook bij vetvrij dieet
zal kunnen voorkomen, een feit waarop reeds vroeger, naar
aanleiding van het faecesonderzoek bij H.\\ns gewezen is. In
theorie laat het zich zelfs zeer goed denken dat de overgevoelig-
heid van den dunnen darm overblijft, ook nadat de vetinsuffi-
cientie is genezen. Aldus moet misschien wel verklaard worden
dat er gevallen van intestinaal infantilisme bestaan, Heubner
heeft er op gewezen, waarbij zich uit de vetdyspepsie een
gistingsdyspepsie ontwikkelt, die tenslotte zoo gaat dommeeren,
dat de ontlasting geen abnormale hoeveelheid vet meer bevat.

Eenigen steun voor de juistheid van mijn veronderstelling dat
de amylorrhoe bij de gecombineerde vet- en zetmeelinsuffi-
cientie\'de uiting is van een secundaire enteritis kan ons de
pathologische anatomie helaas nog niet geven. Het aantal
sectiegevallen is nog te gering, de ontlastingen werden tijdens
het leven nog slechts te oppervlakkig onderzocht dan dat
we met eenige zekerheid gevolgtrekkingen kunnen maken.

Toch geven de pathologisch-anatomische vondsten wel aan-
leiding tot gissingen over wier juistheid echter in de toekomst
eerst een oordeel mogelijk zal zijn. Zoo kan men zich bijv.
afvragen of het anatomisch onderzoek der gevallen van zuivere
vetdyspepsie. waarvan ik mijn gevallen M.vrietje en Netje
als klinisch voorbeeld stel. niet als regel vrijwel negatieve
vondsten zal opleveren, gelijk dat het geval was bij den patiënt
van Miller, die aan typische steatorrhoe geleden had. hn
verder, of niet daar waar tijdens het leven een vet-zetmcel-
dyspepsie bestaat (Hans), een chronische enteritis mag worden
aangenomen gelijk aan die welke gevonden werd bij den patuMit
van Poynton, wiens ontlastingen te voren een vrijwel atypisch

Tot slot dan een enkel woord over de licntcnc en coïüis-
achtige verschijnselen, die zich nu en dan bij lijders aan intesti-
naal infantilisme voordoen, (^.elijk de amylorrhoe beschouw ik
de lienterie als een secundair verschijnsel, als een uiting van
versnelde dundarmperistaltiek. Het is dus te verwachten dat
zij veelal met amylorrhoe samen zal gaan. Of dit als regel zoo
is kan ik niet beoordeelen, ik weet slechts dat in mijn eigen

gevallen de lienterie wel voorkwam bij Hans (vet- en zetmeel-
insufficientie), maar niet bij Marietje en Netje (uitsluitend
vetinsufficientie).

De Colitis, die zich verraadt door het afgaan van groote
hoeveelheden slijm, bloed en darmepithehën moet eveneens als
een secundaire aandoening worden opgevat. Wanneer we
bedenken dat de colonwand voortdurend in aanraking is met
ranzige vetten en gistende koolhydraten, dan behoeft het
ons niet te verwonderen dat zij tenslotte in ontsteking geraakt.
Het spreekt van zelf dat het typische karakter van de faeces
door de bijmenging met ontstekingsproducten tenslotte ver-
loren kan gaan. Dit geschiedt vooral daar, waar door overmatige
darmsecretie (voedingsbodem voor rottingsbacteriën) het beeld
der gistingsdyspepsie overgaat in dat der rottingsdyspepsie of
in een mengvorm, die zoowel de karakteristika van den eenen
als van den anderen vorm mist.

Dat de chronische diarrhee primair en de vertraagde groei
er het gevolg van is, heb ik stilzwijgend aangenomen. Voor
de juistheid dezer veronderstelling pleiten de volgende feiten :

le. Bij navraag blijkt dat de intestinale infantilist meestal
het eenige kind van het gezin is dat in groei is achtergebleven.

2e. De ouders geven herhaaldelijk op dat het kind niet meer
groeide nadat het diarrhee gekregen had, terwijl het zich vóór
dien niet onderscheidde van zijn broertjes en zusjes toen die
gelijken leeftijd hadden.

4e. Bij analoge groeistoornissen die met een orgaangebrek
gepaard gaan (hart-, nier-, leveraandoening) wordt toch ook
over het algemeen de groeivertraging secundair geacht aan
de laesie van het orgaan.

In het volgende zal ik trachten een nadere verklaring te
geven van de wijze waarop de diarrhee tot groeistoornis kan
leiden. Onder de verschillende factoren die aansprakelijk kunnen
worden gesteld noem ik allereerst de quantitatieve tekorten.

Op het eerste gezicht hjkt het wel het meest waarschijnlijk
dat de groeistoornis een gevolg is van de onvolledige resorptie,
in het bijzonder van het vet, waarvan zooals we hebben gezien,
wel meer dan 50% het lichaam ongebruikt kan verlaten,
een hoeveelheid die wegens de hooge calorische waarde een
belangrijk aantal calorieën vertegenwoordigt. Dat m gevallen
met uitgesproken vetverhes ondervoeding slechts door ruim
gebruik van koolhydraten kan worden voorkomen hgt voor de
Lnd In gevallen waarin koolhydraten goed verdragen worden
(vbld Marietje en Netje) gaat dit zonder bezwaar ; in calo-
rieën komen dergelijke kinderen dus niets te kort. Anders m
gevallen van vet- èn zetmeelinsufficientie. Vermeerdermg der
koolhydraattoevoer zal daar leiden tot verergering der gistmp-
dyspepsie, tot toename der diarrhee. Veeleer is het gewenscht,
ondanks het vetveriies, de koolhydraatopname nog te beperken,
waardoor het dus onvermijdelijk tot ondervoedmg komt.
Wanneer men in aanmerking neemt dat het koolhydraatverhes
met de faeces bij lijders aan vet-zetmeelinsufficientie vnj gering
is vergeleken met het vetveriies, dan zou men daaruit kunnen
besluiten dat het calorieëntekort aan koolhydraten eerder te
wijten is aan den medicus, die ze niet durft te geven, dan aan den
patitiiT, die ze nog vrij goed resorbeert. Toch mag uit de be-
trekkelijk lage cijfers van het koolhydraatveriies nog volstrekt
niet afgeleid worden dat dc koolhydraten die het verschil
tusschen opname en afgifte uitmaken, nu werkelijk het lichaam
ten goede zijn gekomen, daar wij volmaakt onbekend zijn
met de grootte van het deel dat door de abnormale gisting
werd afgebroken tot producten die voor , het organisme verder
waardeloos zijn. Wat de eiwitresorptie betreft, heb ik reeds
vroeger meegedeeld dat de gestoorde vetresorptie met al.\'^
zoodanig tot stikstofveriies behoeft te leiden. In hoeverre het
nu en dan niet onbelangrijke stikstofveriies op onvolledige
eiwitresorptie berust is niet bekend. Onwaarschijnlijk is
het niet dat onder bepaalde omstandigheden ook met het
eiwit een hoeveelheid calorieën voor het lichaam verioren gaat.

Dat men bij een ziekte als het intestinaal infantilisme, waarbij
dus blijkens het bovenstaande de kans op ondervoeding wel

buitengewoon groot is, in de eerste plaats aan calorieëndeficit
denkt, wanneer men het groeitekort wil verklaren, ligt voor
de hand. De meeste onderzoekers, ook Herter, stelden zich
dan ook met deze verklaring tevreden. Toch geloof ik niet dat
zij in alle opzichten voldoet. Immers er zijn nog tal van ge-
vallen w^aarin de ondervoeding geen rol speelt, de groeistoornis
echter niet minder belangrijk is. In theorie behooren hiertoe
alle gevallen van zuivere vetinsufficientie (vbld. Marietje en
Netje) omdat daar de koolhydraatvoeding het vettekort
calorisch volkomen kan vervangen. Doch niet alleen de theorie,
ook de klinische waarneming leert ons dat er in vele gevallen
geen ondervoeding is. Hierop is althans door verschillende
schrijvers, ook door mijzelf, gewezen (zie voor een en ander
tabel IV en blz. iio), terwijl de aan sommige mededeelingen
toegevoegde photo\'s nog wel het duidelijkst het ontbreken van

Voor zoover de schrijvers het niet zelf hebben aangegeven
heb ik gemeend tot een goeden voedingstoestand te mogen
besluiten en zoo het aantal gevallen nog te mogen vermeerderen,
wanneer bleek dat het werkelijke lichaamsgewicht het bij de
lengte behoorende nabij kwam of overtrof. Zoo kwam ik dan
tot het besluit dat atrophie in ongeveer de helft van de 36
gevallen van tabel IV ontbrak. Hieruit geloof ik dan ook wel
te mogen afleiden dat het groeitekort in een groot aantal ge-
vallen van intestinaal infantilisme op andere factoren dan op

Welke die factoren zijn zal ik in dc thans volgende blad-
zijden trachten uit te maken.

\') Zie de plioto\'s in dit proefschrift en die vervat in de publicatie van
Bhamwku. (Kdinb. nied. Journ. 1915) cn Akon (Jahrb. f. Mnderhlk.

Waar het vetverhes zoo op den voorgrond treedt, daar hgt
het voor de hand dat men zich afvraagt of het gebrek aan
vet ook al wordt de calorische waarde er van door ander
voedselmateriaal aangevuld, geen oorzaak kan zijn voor den
geremden groei. Sinds niet al te langen tijd weten we immers
dat het vet afgezien van zijn beteekenis als bron van energie,
waarin het met de koolhydraten overeenkomt, nog specifieke
functies te vervullen heeft, meer in het bijzonder tijdens de
periode van groei i). In de eerste plaats denken we hierbij
aan de beteekenis die het vet toekomt als drager van het m
vet oplosbare vitamine, in de tweede plaats schijnt het vet invloed
te kunnen uitoefenen op de mineraalstofwisseling, m de derde
plaats heeft het een rol te vervullen bij de eiivitstofwvssekng )
L in de vierde plaats schijnt vetgebrek tot oedeemvorming
te predisponeeren en den weerstand, in het bijzonder tepn-
over tuberculeuze infectie te verminderen. Over den weldadigen
invloed dien het vet normaliter op den darmwand uitoefent,
doordat de zeepen de zure reactie der faeces, die tengevolge
van overmatig gebruik van koolhydraten mocht ontstaan,
binnen perken houdt, behoeft op deze plaats niet gesproken
te worden, daar het onze taak niet is de nadeden van het
\' tekort, maar juist die van het surplus aan faecaalvet vast te

Dat de vetzuren in het darmkanaal de voor den groei be-
noodigde kalk binden en dat de verhoogde vetuitscheiding
als zoodanig de oorzaak zou zijn van het groeitekort is een
hypothese, die op het eerste gezicht nog al aannemelijk lijkt,
wanneer we in aanmerking nemen dat in de meeste gevallen,
steatorrhoe en pathologisch kalkveriies samengaan. loch
heeft zij veel van haar waarde verloren sinds Mc Crudden
ons heeft geleerd dat in een geval, waarin de kalkuitscheiding
hoog was, ongeveer de helft van de uitgescheiden kalk noch
gebonden kon worden aan de phosphaten, noch aan de
vetzuren, die trouwens evenmin als dc vetten in overmaat
and Fales. The food requirements in children. Americ.
Journ. of Dis. of childr. 23 : 471, 1922-

aanwezig waren i). Ofschoon latere proeven het nog zullen
moeten bevestigen, heeft het dus den schijn alsof vet- en kalk-
uitscheiding in geen verband tot elkaar staan.

Dat de slechte vetresorptie voor de groeistoornis aansprake-
lijk zou zijn, doordat het lichaam gebrek zou lijden aan de in
vet oplosbare vitaminen (A-stoffen) lijkt mij a priori onwaar-
schijnlijk waar in de meeste gevallen (zie tabel I) toch nog
ongeveer 70 a 80 % van het opgenomen vet geresorbeerd wordt,
een hoeveelheid die vermoedelijk wel ruimschoots voldoende is
om het lichaam van de noodige A-stoffen te voorzien.

In hoeverre het vetveriies de indirecte oorzaak van de groei-
vertraging zou kunnen zijn doordat de eiwitten niet meer
economisch worden verbruikt en onder deze omstandigheden
toxische producten gevormd worden (Maignon) is moeihjk te
zeggen. Ook hierbij moet bedacht worden dat de hoeveelheden
vet die het organisme resorbeert aUicht nog wel voldoende
zijn om de nadeehge gevolgen die men bij vetvrije of althans
zeer vetarme dieeten heeft zien optreden te voorkomen. Dat
ik mij hierin niet vergis, dat dus het vetveriies alléén bij het
intestinaal infantilisme geenszins den vertraagden groei kan
verklaren, dat wordt wel ten duidelijkste gedemonstreerd door
de beide gevallen van congenitale steatorriioe, die in het Vde
hoofdstuk zijn besproken. In deze gevallen toch had de groei
zonder eenige stoornis plaats gevonden ondanks het feit dat
er al sinds de geboorte steatorrhoe bestond. Dit is daarom
nog des te merkwaardiger omdat het vetveriies bij beide kinde-
ren niet minder groot was dan dat bij de lijders aan intestinaal
infantilisme. Immers bij de proefclieetcn werd resp. 24 tot 34
on 15 tot 42% van het opgenomen vet uitgescheiden wat
ongeveer overeenkomt met de 20 tot 5f> en de 22 tot 29 resp.
bij Maiuktjk en Hans.

Onwillekeurig vraagt men zich af of het belangrijke veriies
aan minerale bestanddeelen. waarvoor we tot nog toe geen
bevredigende verklaring konden geven, niet voor een groot
deel aansprakelijk kan worden gesteld voor den vertraagden
groei. De verliezen aan kalk, in het bijzonder, zijn bijhetintes-

tinaal infantilisme zoo hoog, dat men zich moeilijk kan voor-
stellen dat er voldoende kalk beschikbaar is voor den groei
van het beenstelsel. Dat het kalkgehalte van het been inderdaad
zeer laag kan zijn. leeren ons de röntgenopnamen die in enkele
gevallen osteoporose en achterstand in de ontAvikkehng der
beenkemen te zien geven i). Intusschen, al wijst ook alles
op een kalk-tekort, toch geloof ik niet dat we daarmee het niet
groeien kunnen verklaren. In de eerste plaats niet omdat er
tijdens de perioden van kalkretentie die met de perioden van
kalkverlies afwisselen en gepaard gaan met een tijdelijke ver-
betering van den algemeenen welstand 2), ook zoo goed als
geen groei plaats vindt. In de tweede plaats niet, omdat de
kliniek van het infantiel myxoedeem leert dat de groei kan
toenemen ondanks het feit dat er te weinig kalk beschikbaar
is. Wanneer bij die ziekte met de thyreoid-behandeling wordt
begonnen op een leeftijd, waarop het loopen juist werd geleerd,
dan ziet men dat de kinderen snel in lengte toenemen, terwijl
de beenen die tevoren recht waren, waarschijnlijk wel ten-
gevolge van kalkgebrek beginnen door te buigen (Still).

Een enkele opmerking over rachitis in dit verband. Dat
deze ziekte geenszins vaak, eerder zelden met intestinaal infan-
tilisme samengaat, wijst er wel op dat de negatieve kalk- en
phosphorbalans alléén, nog niet voldoende is om rachitis te
veroorzaken. Ditzelfde geldt voor het vetverlies. Indien vet-
carentie werkelijk in staat ware zonder meer rachitis te doen
ontstaan of het ontstaan ervan te bevorderen dan zou toch intes-
tinaal infantilisme juist vaak van rachitis vergezeld moeten gaan.

Dat men aan de vitaminen, de groei bevorderende factoren
bij uitnemendheid ecn rol heeft willen toekennen bij een ziekte
met een zoo uitgesproken groeistoornis en een zoo duistere
aetiologie als het intestinaal infantilisme behoeft ons niet te
verwonderen. De eerste die ons op de mogelijkheid van het
bestaan van vitaminenarmoede bij deze ziekte gewezen heeft
was Stheeman (in 1915). Op blz. 120 heb ik vermeld hoe deze
opgemerkt had dat de zware darminsufficientie bij kinderen
vaak met verlies van huid- en peesreflexen gepaard ging en dat

verbetering van den algemeenen voedingstoestand weer tot
herstel der reflexen leidde. Doordat hij hierin een analogie zag
met beri-beri kwam hij er toe om de areflexie bij het intesti-
naal infantihsme als de uiting eener avitaminose te beschouwen.
Vier jaar later vinden we ook in de buitenlandsche hteratuur
de meening verkondigd dat vitaminentekort een rol speelt
in de pathologie van het intestinaal infantihsme. Het is :Mc
Garrison die dit aanneemt, op grond van voedingsproeven,
eerst op duiven, later ook op apen, die ernstige algemeene
en maagdarmverschijnselen kregen en post mortem atrophie
van allerlei organen vertoonden. Ik zal op deze onderzoekingen
hier niet nader ingaan omdat hun waarde mijns inziens slechts
zeer betrekkelijk is. Immers, het dieet waarmede Mc Garrison
zijn dieren voedde was niet alleen vrij van vitaminen, maar
bevatte ook geen eiwit en over het algemeen geen vet. We
weten dus niet in hoeverre de klinische verschijnselen en anato-
mische veranderingen het gevolg zijn van vitaminendeficit,
dan wel van stikstof- en vetgebrek. !

Op een verband tusschen vitaminengebrek en morbus coelia-
cus wordt ook gewezen door Mackay 2) die jonge katjes ge-
voed had met een dieet dat geen in vet oplosbaar vitamine
bevatte, voor het overige echter aan het gewone voedsel gelijk-
waardig was. De dieren bleven achter in groei, vermagerden,
kregen een opgezetten buik en een atrophische lever. De ver-
schijnselen worden met die van den morbus coeliacus verge-
leken. Dat ook op deze proeven nogal wat af te dingen valt,
iets wat de schrijfster zelf toegeeft, volgt uit het feit dat de
proefdieren ernstig met ingewandswormen geïnfecteerd waren.

Voor het overige heb ik er hierboven reeds op gewezen dat
het in theorie zeer onwaarschijnlijk is dat het groeitekort door
gebrek aan in vet oplosbaar vitamine zou ontstaan. Dat ook
de kliniek dit leert volgt uit het feit dat er ziektegevallen zijn,
waarin vanaf de geboorte evenveel vet wordt verioren als bij
het intestinaal infantilisme zonder dat de groei er onder lijdt

Op een verband tusschen intestinaal infantilisme en vita-
minengebrek worden we tenslotte eerst recht opmerkzaam

gemaakt door de jongste publicatie van Stheeman getiteld :
„Vitaminenarmoede bij voedingszwakte van kinderen". Hij
geeft daarin uitbreiding aan zijn hypothese dat de areflexie de
uiting eener avitaminose zou zijn, door de geheele dystrophie
bij het intestinaal infantilisme aan vitaminengebrek toe
te schrijven. Hij spreekt zelfs van een „dystrophia hypovita-
minosa". De maagdarminsufficientie zou tot onvolledige resorp-
tie van vitaminen leiden, welke op haar beurt functioneele
stoornis en atrophie van verschillende organen ten gevolge zou
hebben, waarvan dan de groeistoornis en alle andere verschijnse-
len die we bij het intestinaal infantihsme kennen, een uiting zou-
den zijn. Voor een belangrijk deel steunen deze gevolgtrekkingen
op de uitkomsten van de bovengenoemde, mijns inziens weinig
overtuigende proeven van Mc Garrison. Voor een ander deel
zijn ze gebaseerd op den gunstigen invloed dien de schrijver
meent te hebben waargenomen van vitaminenrijke stoffen als
phosphorlevertraan en mout, een ervaring die intusschen niet
door alle onderzoekers wordt gedeeld, gezien het feit dat sommi-
gen juist nadeel van het gebruik dezer medicamenten zagen i).

Zooals men ziet valt er dus op de mededeelingen handelend
over een verband tusschen vitaminen en intestinaal infantihsme
nogal wat af te dingen. Mijns inziens moeten ze worden opgevat
als niet veel meer dan de uiting van een belaas in de genees-
kunde gebruikelijk doch afkeurenswaardig streven om duistere
ziektebeelden te verklaren met behulp van een mode-theorie,
zonder dat de feiten er eigenlijk toe dwingen. Gelijk hier, waar
men steun zoekt in proeven van twijfelachtige waarde, in erva-
ringen, die verre van algemeen zijn of den vrijen teugel laat
aan de fantasie, zijn de gronden waarop die verklaringen be-
rusten meestal gezocht en verre van overtuigend.

Met dit al wil ik echter aan de vitaminen bij deze ziekte toch
niet elke beteekenis ontzeggen. Ik erken ten volle dat er kans
op vitaminengebrek ontstaat wanneer men zich, wat maar
al te vaak gebeurt, uit vrees voor dieetfouten of om te voldoen
aan den grilligen smaak, tot eenzijdig voeden laat verleiden.
Dat dit vitaminendeficit, waarvan de nu en dan optredende
scorbuut waarschijnlijk wel een uiting is, echter niet veel meer
dan een secundaire beteekenis toekomt, dat zij nooit de oorzaak

van het hjden kan zijn, dat blijkt wel daaruit dat een alzijdig
dieet noch de groeistoornis, noch de diarrhee geneest. Moge
ook als hooge uitzondering in een enkel geval, na vervanging
van een hoogst ondoelmatig door een alzijdig dieet verbetering
zijn opgetreden 1), in verreweg de meeste gevallen nam de
ziekte juist eerst een gunstige wending wanneer het alzijdig
dieet, door onttrekking van bepaalde schadelijk werkende
stoffen als bijv. melk, ei, groenten (zie later) eer armer dan
rijker aan vitaminen werd.

:\\Iij wil het voorkomen dat het nog al voor de hand ligt dat
men bij een ziekte als deze, waar toch voortdurend abnormale
omzettingen in het darmkanaal plaats vinden, ter verklaring
van verschijnselen die niet aan alimentaire invloeden kunnen
worden toegeschreven vóór alles aan toxische invloeden denkt.

Dat er inderdaad teekenen zijn die op resorptie van toxische
producten wijzen is reeds vroeger gebleken. Tk herinner aan
de zoo vaak waargenomen hyperindicanurie, aan de vermeer-
derde uitscheiding van phenolen en aan het voorkomen van
nog andere op blz. 98 genoemde rottingsproducten in de
urine. Zonder aan deze stoffen zelf een toxischen invloed te
willen toeschrijven, gelijk Herthk dat deed voor het indol
en het indolazijnzuur, geloof ik toch wel te mogen zeggen dat
de kans groot is dat naast de genoemde rottingsproducten nog
giftige weliswaar onbekende stoffen geresorbeerd worden.

Hiervoor pleit vooral de waarneming van Hiïrtek dat de
prikkelbaarheid, de gemoedsdei^ressie en dc vermoeidheid
van de spieren opvallend verbeterden gelijktijdig met een
duidelijke vermindering van de hoeveelheid aromatische rottings-
producten in de urine. In het literatiuuoverzicht in het le
hoofdstuk heb ik er reeds op gewezen dat GiHnoNS in 1889
als eerste van de leer der enterogene intoxicatie gebruik heeft
gemaakt om verschijnselen als spierzwakte, vermoeidheid en
algemeen onwelzijn te verklaren. Hetzelfde deed Hertkr in
190S. Sindsdien heeft Still ook nog het oedeem, de i)etechiën
en de tetanie aan toxische invloeden toegeschreven.

1) Ik doel hier op de 2 gevallen van Schick en Wagnkr, die in het
Xllle hoofdstuk nog ter sprake zullen komen.

intusschen de vraag. Rekening houdende met de ervaringen
over de „oedeemziekte" tijdens den wereldoorlog en met de
opvattingen over het ontstaan van het oedeem bij de meelvoe-
dingsstoomissen der zuigelingen, lijkt het mij waarschijnlijker
dat alimentaire factoren als het samengaan van een tekort
aan eiwit en vet met een teveel aan water en keukenzout i)

De toxische oorsprong der petechiën wordt volgens Still
gemotiveerd door het feit dat de petechiën, in enkele gevallen
waarin ze zich telkens herhaalden, voor den dag kwamen, wanneer
de ontlasting traag was, terwijl ze omgekeerd bij frequente
defaecatie zeldzamer weerden. In veel gevallen met petechiën
vond Still een uitgesproken indicanurie ; in één geval trad
de indicanreactie tijdens de eruptie zeer sterk op den voorgrond
om af te nemen, zelfs geheel uit te blijven, toen de petechiën

Wat de oorzaak der tetanie betreft, waar tetanie en spasmo-
philie met kalkarmoede in verband worden gebracht, daar hgt
het wel het meest voor de hand een samenhang te zoeken tus-
schen het nu en dan optreden van deze aandoeningen als compli-
caties bij intestinaal infantilisme en het belangrijke kalkveriies
dat bij die ziekte plaats vindt. Desniettemin geloof ik toch wel
dat hier behalve kalkarmoede ook toxische factoren, gelijk Still
dat aanneemt, in het spel zijn. Immers, tetanie is ook bij chro-
nische obstipatie waargenomen 2) en kon daariiij doeltreffend
bestreden worden wanneer de darm hetzij door laxeeren, hetzij
door colonspoelingen ontledigd werd, feiten waarop reeds
Trousskau heeft gewezen

Zelf zou ik tenslotte nog van enkele andere verschijnselen
de toxische genese willen bepleiten, in de eerste plaats van
de verdwenen reflexprikkelbaariieid, die toch zeker wel steun
vindt in de waarneming van Sthhf.man dat de areflexie met
den ernst van het darmproces parallel schijnt te gaan. Ook

Door Langmead zijn verder nog merkwaardige gevallen beschreven
van tetanie, die optrad bij kinderen, lijdende aan cliarrheeén en colondi-
latatie. De aanvallen verdwenen na spoelingen (Lancet 1907. \' •
Proceed. Royal Soc. of Med. Vol. II. Part I 1909 : 218).

Guthrie sprekende over het feit, dat de kniepeesreflexen
bij kinderen onder allerlei toxische invloeden niet zelden ont-
breken, beschouwt het al of niet aanwezig zijn der reflexen
tot op zekere hoogte als de graadmeter van den ernst der ver-
giftiging.

In de tweede plaats zou ik dan ook de groeistoornis, die tot
nog toe vrij algemeen, ook door Herter, aan ondervoeding
wordt toegeschreven, door toxische invloeden willen ver-
klaren, althans in die gevallen waarin de groei gestoord is,
tervvijl toch ondervoeding als oorzaak wel kan worden uitge-
sloten (blz. iio en 179). Ook zouden diezelfde toxische invloeden
eenigszins kunnen verklaren hoe het komt dat bij overigens
gelijk vetverhes, in sommige gevallen (intestinaal infantilisme)
belangrijke groeistoornis optreedt, terwijl in andere gevallen
(congenitale steatorrhoe) niet alleen de groei normaal voort-
schrijdt, maar ook elk verschijnsel van ziekte ontbreekt. Of
de toxinen hun groei-belemmerenden invloed uitoefenen direct,
op de groeiende weefsels zelf, of indirect, op de klieren met
interne secretie blijft een vraag waarop uiteraard geen antwoord
te geven is, zeker niet zoolang de pathologische anatomie ons
over den toestand der endocrine klieren bij deze ziekte nog zoo
slecht voorlicht als tot op dit oogenblik ").

Dat mijn opvatting over het ontstaan der groeistoornis bij
het intestinaal infantilisme niet geheel uit de lucht is gegrepen
zal in het volgend hoofdstuk blijken. Daarin toch zal worden
aangetoond dat groeistoornissen, die in niets van die van het
intestinaal infantilisme verschillen, ook bij chronische obsti-
patie kunnen voorkomen, een aandoening dus, waarbij wegens
de gunstige resorptievoorwaarden de kans op ondervoeding ge-
ring, die op enterogenc intoxicatie wel bijzonder groot moet zijn.

Tenslotte herinner ik dan nog in dit verband aan de belang-
rijke verhooging der grondstofwisseling bij mijn twee patiën-
ten waarvan de anaemie alléén eigenlijk geen verklaring
kan geven. Zij leert ons dat de groeistoornis niet berust op een
eenvoudig „ralentissement de la nutrition" door slechte resorptie,
maar dat een ander, actief proces dat zeer wel een intoxicatie
zou kunnen zijn, bij de vertraging van den groei een rol speelt.

Op het bestaan van het infantihsme door chronische obsti-
patie, een ziektebeeld dat nooit als zoodanig is beschreven,
werd\' onze aandacht gevestigd door de waarneming in onze
kliniek van een lijder aan de ziekte van Hirschsprung, die
uitgesproken teekenen van infantihsme vertoonde. Van dezen
patiënt die reeds een zeker renommee heeft verkregen vanwege
zijn merkwaardige bloedafwijking (sulfhaemoglobinaemie) en
daarvoor reeds elders beschreven is^), zal ik hier in het kort
de ziektegeschiedenis meedeelen :

KareiX oud I7^\', jaar, lijdt vanaf de geboorte aan chronische obsti-
patie de ontlasting komt nooit spontaan, maar wordt elke week met
Lhulp van darmspoelingen te voorschijn gebracht. Er komt dan met
het spoelwater ongeveer i KG. donkergekleurde, ondragelijk stinkende
ontlasting voor den dag, die bij microscopisch onderzoek uit cellulose-
resten en bacteriën blijkt te bestaan. De jongen klaagt nogal eens over
hoofdpijn, vooral tegen den tijd dat hij weer gespoeld moet worden;

De anamnese levert de volgende bijzonderheden op. Steeds is de jongen
veel te klein voor zijn leeftijd geweest en had hij een sterk opgezetten
buik Zijn eetlust was over het algemeen goed, hij zag er altijd goed
gevoed uit. Toen hij 5\'/. jaar oud was woog hij 13 KG. (normaal 16-17)
en had hij een buikomvang van 86 cM. Deze gegevens ontleen ik aan
den status van de chirurgische universiteitskliniek waar de jongen vroe-
ger behandeld en in igig geopereerd werd (enteroanastomose). Hij is
het 8ste kind uit een gezin van 12 kinderen, waarvan een aan griep is
overleden, de overige gezond en normaal van grootte zijn. De vader is
gezond, de moeder lijdt aan suikerziekte.

Status praesens. Op 29.6 1922 is patiönt 137.5 cM. lang en weegt luj
34.1 KG. (normaal 161 cM. cn 51 KG.); lengte en gewicht komen ongeveer
overeen met die van een jongen van 12-13 jaar. Hij is dus veel te klem

en ook tenger gebouwd. Overigens maakt hij een gezonden mdruk (zie
fig 4) De eetlust is goed. Gelaat en perifere deelen zijn uitgesproken
cyanotisch Vingers en teenen hebben den trommelstokvorm. De huid
heeft een gemarmerde teekening. De cyanose die niet blijkt te berusten
op afwijkingen van hart of longen is het gevolg van sulfhaemoglobin-
amie waarover de aan de voet van pag. 188 genoemde hteratuur
uitsluitsel geeft. De buik is sterk opgezet; nu en dan is er duidelijk peri-
staltiek te zien. In de mediaanlijn bevindt zich een operatiehdteeken.
Lever en milt zijn niet te voelen. Bij röntgenonderzoek (bariumclysma)
blijkt het sigmoid de geheele linkerbuikhelft tot aan het diaphragma op
te vullen. De urine bevat nu eens weinig dan weer zeer veel mdican en
is vrii van abnormale bestanddeelen bij het gewone onderzoek.

Tenvijl de bijna 18 jarige jongen dus wat zijn gestalte betreft, over-
eenkomt met een kind van 12-13 jaar, is ook de geslachtelijke on -
wikkeling geremd. Er is geen spoor van baardgroei, schaam- en oksel-
haren ontbreken. De testikels zijn niet ingedaald, maar als erwt^oote
knobbeltjes te voelen in de liesopening. De penis schijnt normaal van

^Teekenen van rachitis ontbreken, wel zijn er genua valga. De knie-
en Achillespeesrefle-xen zijn beiderzijds aanwezig.

De Rlandula thvreoidea is te voelen, maar niet vergroot; de rontgen-
photo van den schedel vertoont geen verbreeding der sella turcica.
Aan handen en knieën worden bij röntgenologisch onderzoek geen af-
wijkingen gevonden; inzonderheid komt de ontwikkeling der beenkernen
met den leeftijd overeen. Terwijl de schedelomtrek (53-5 cM.) meer past
bij cen kind van 14\'/, jaar. blijkt het intellect, gemeten volgens «le methode
van Binet-Simon-Wif.rsma. voor den leeftijd vrij goed ontwikkeld tc
zijn; dc oordeelvorming en het associatief vermogen zijn weliswaar wat
verminderd, vooral in vergelijking met het uitmuntende geheugen en
de goede inprenting.

Uit een en ander blijkt dus wel dat onze lijder aan niegalo-
colon een infantilist is. die wat zijn lichamelijke cn geestelijke
ontwikkeling betreft, in niets verschilt van de infantilisten met
chronische diaiThee, die tot nog toe zijn besproken.

Het spreekt wel van zelf dat ik in de literatuur over de ziekte
van Hirscusi\'KUNG naar andere soortgelijke gevallen heb ge-
zocht Ofschoon in zeer veel ziektegeschiedenissen geen opgaven
over lichaamsbouw en voedingstoestand te vinden waren, de
aandacht was hoofdzakelijk aan de talrijke anatomisch-chirur-
gische problemen gewijd, ben ik er toch nog in geslaagd een
II tal analoge gevallen te verzamelen, waarvan ik een der
meest typische hier weergeef:

\') Ontleend aan Cu,.an. Le M,\'gac61on congénital. TMsc de Paris 1910.
No. IQ2.

René D. oud 15V2 jaar heeft ongeveer vanaf zijn geboorte trage ont-
lasting. Vanaf den leeftijd van 20 maanden lijdt hij ook aan aanvallen
van braken, die zich onregelmatig alle 2 tot 3 maanden ongeveer herhalen.
De aanvallen schijnen geenszins door dieetfouten, maar veeleer door
langdurige constipatie opgewekt te worden. Nu en dan neemt de frequentie
en de heftigheid van het braken toe, terwijl er na het 5e jaar aanvallen
van tetanie bijkomen, die door maagspoelingen en clysmata weer ver-
d-wijnen. Vóór de opname was het braken weer toegenomen en kwamen
ook de tetanische aanvallen herhaaldelijk terug. Tusschen de aanvallen
in voelt de jongen zich goed. Hij gaat naar school, heeft goeden eetlust
en vertoont als eenige afwijking de chronische constipatie. Toch is zijn
karakter wel wat eigenaardig. Hij is steeds prikkelbaar behalve gedurende
de dagen die op een aanval volgen, is niet openhartig, doet alles tersluiks
en liegt er flink op los. Hij doet dit vooral dan, wanneer hij voedsel
gekaapt heeft, dat hem verboden is en ontkent alles, ook al wordt hij
betrapt. Hij mist elke wilskracht om zijn instincten te beheerschen.

Status praesens. Men wordt getroffen door het infantiele uiterlijk van
den meer dan isjarigen patiënt. Hij is 139 cM. lang en weegt 26V» KG.,
de thoraxomvang bedraagt 64 cM. Volgens zijn leeftijd zou hij bij een
lengte van ± 153 cM. een gewicht van ± 43 KG. moeten hebben met
een borstomvang van 70 cM. Hieruit blijkt dus wel dat hij veel te klein is.
Ook wat zijn geslachtelijke ontwikkehng betreft is hij ten achter. Hij
heeft geen spoor van oksel- of schaamharen, de testikels zijn ingedaald,
maar klein, evenals de penis. Niettegenstaande de slechte lichamelijke
ontwikkeling is de jongen niet vermagerd. De buik is sterk opgezet, nu
en dan is er peristaltiek te zien. Lever, milt, longen en hart lijken normaal,
evenals de reflexen. Tijdens het verblijf in de kliniek traden aanvallen
op van braken, gepaard met typische tetanie. Op de nadere bijzonder-
heden zal ik hier niet ingaan, waar ons hier toch hoofdzakelijk de groei-
stoornis belang inboezemt. Evenmin zal ik de vondsten bespreken dic
aan het licht kwamen bij de operatic, die tenslotte tot een aanmerkelijke
verbetering leidde.

Bij deze twee beschrijvingen van intestinaal infantilisme door
chronische obstij)atie wil ik het laten. De overige 10 geval-
len waarin trouwens oj) de groeistoornis veelal slechts

terloops gewezen wordt, kunnen ons weinig meer leeren dan de
2 bovenstaande, die met hun natiwkeurige opgaven over lengte,
gewicht en andere bijzonderheden wel zeer duidelijk den ach-
terstand in groei illustreeren, die de chronische obstipatie nu en

\'^TkTtd mH*dan ook tevreden wanneer ik heb aangetoond dat
er alle aanleiding bestaat om naast het intestinaal infantihsme
van Hertek, een vorm van intestinaal infantilisme te onder-
scheiden, die van de vorige slechts verschilt doordat liij met bi,
ironische diarrhee, maar bij chronische obstipatie gevonden

Voor de gevolgtrekkingen die hieruit gemaakt kunnen vvorden
met betrekking tot de genese van het infantihsme by darni-
"oomissen in het algemeen (enterotoxische oorsprong), verwijs
ik naar het eind van het vorige hoofdstuk.

Aan het slot van dit lioofdstuk mogen nog enkele opmerkingen
gemaakt worden over het gebruik van het woord mfantilisme
fn Te benaming intestinaal infantilisme, sinds Herter de ge-
Le term voor het symptomenconiplex poeistoomis en chro-
ische diarrhee. Verschillende schrijvers hebben aanstoot g -
nomen aan het gebruik van dit woord dat zi, m deze brteckems
"res^hiW achten. Onder hen noem ik Heuuner \') die onder
Slisme wil verstaan een ontwikkeling^toornis die aange-
boren cn niet zocals hier door chronische diarf.ee ""tst.ian en
door diaetotherapeutische maatregelen tc «^en i^

.aar mfantilisme „kind blijven" beteekent kan men volgens
hen, zoolang de kinderleeftijd voortduurt, nog met van mfan-
tZie sprd<en. Voor groeistoornissen gedurende de kinder-
a en V. rt hij dan ook een nieuwe benaming foetalisme in.
Met recht hee t Horchar.,t\') verzet aangeteekend tegen deze
i drXking onder de argumentatie dat het hier met gaat om

1 ctugkeer naar een foetaal ontwikkelingsstadium inaar
om oen groeistoornis in de ontwikkelingsperiode der kinder-
jaren. \\4ens hem is infantilisme een ontwikkelingsstoornis,

die er bij het groeiende individu toe heeft geleid dat de hcha-
melijke en psychische eigenschappen overeenkomen met een
leeftijd die verscheidene jaren terugligt; bij volwassenen kan
het infantilisme herkenbaar blijven wanneer de bereikte li-
chamelijke en geestelijke ontwikkeling belangrijk onder het ge-
middelde teruggebleven is. Het ligt voor de hand dat Bor-
chardt bij deze ruime definitie van het begrip infantilisme
tegen het gebruik van het woord „intestinaal infantihsme"
geen bezwaar maakt. Hij rekent het dan ook tot het „dystro-
phisch infantihsme", een van de 4 groepen waarin hij het in-
fantilisme onderverdeelt 1). Hen wie het spreken over „infan-
tilisme in de kinderjaren" vreemd in de ooren klinkt beveelt hij
overigens nog den naam ,,subevolutionisme" aan.

Daar ik een bespreking van het vraagstuk van het infantilisme
met zijn uiteenloopende definities en talrijke strijdpunten wil
vermijden, het zou een verhandeling op zich zelf worden, volsta
ik met de definitie van Borchardt. Ofschoon zij geen rekening
houdt met de discongruentie, die men zooals hier tusschen de
lichamelijke en psychische ontwikkeling vindt, l)iedt deze
definitie toch het voordeel dat ze het mogelijk maakt op eiken
leeftijd van infantilisme te spreken. Dat het iets willekeurigs heeft
om aan een ontwikkehngsstoornis die zooals hier meestal ver
vóór de puberteit begint eerst een naam te geven op een leeftijd
waarop normahter de kinderjaren voorbij, de lichamelijke en
geslachtelijke ontwikkeling dus voltooid zijn, dat leert ons de
vroeger besproken casuistiek van het intestinaal infantilisme
wel op zeer duidelijke wijze. Daarin toch komt uit dat de lijder
zich, wat zijn gestoorde ontwikkeling betreft, gemiddeld als
volgt gedraagt:

\') I». infantilisme door abnormalen aanleg tot groeien = erfelijk
infantilisme.

a. als gevolg van vroegtijdig (soms intrauterin) opgetreden infecties
(lues, tuberculose, lepra, malaria, pellagra, echinococcus).

kinderen doordat hij jaren jonger hjkt dan hij in vverkehjk-
heid is ; ook de ontwikkehng der beenkernen vertoont een
aanmerkehjken achterstand. Hij heeft nu nog verschillende
kansen. Als de ziekte spoedig geneest, wat maar zelden voor-
komt, kan hij de geleden schade inhalen en opgroeien tot een
normale volwassene. Duurt de ziekte voort, dan bestaat de
mogelijkheid dat hij sterft, vóór dat de puberteit is bereikt.
Zoo niet, dan groeit hij in zeer langzaam tempo voort met het
gevolg dat hij, in den puberteitsleeftijd gekomen, wat zijn gestalte
betreft verre bij andere kinderen ten achter is. Wordt deze
leeftijd overschreden dan komt er nog als nieuw kenmerk van
groeibelemmering een stoornis in de ontwikkeling der geslachts-
organen en secundaire geslachtskenmerken bij. In dit stadium
waarvan het bestaan aan Peritz en Borchardt blijkbaar on-
bekend was, zij geven aan dat intestinaal infantilisme slechts bij
kleine kinderen voorkomt, zouden we dus zelfs van infantilisme
mogen spreken, al hielden we ons streng aan de oorspronkelijke
beteekenis van het woord. Tenslotte l)estaat dan nog de mo-
gelijkheid dat na de puberteit, ja zelfs lang na den leeftijd waar-
op normaliter den vollen wasdom is bereikt, herstel van groei
en se.Kueele functies plaats vindt, wanneer de diarrhee geneest.

Wat hier gezegd is voor het intestinaal infantilisme van
Hkrter, het infantilisme bij chronische diarrhee, dat zal naar
alle waarschijnlijkheid ook wel voor het infantilisme bij chro-
nische obstipatie gelden. De kleine casuistiek waarin het aan
gevallen met eenigszins langen observatieduur ontbreekt, laat
het opstellen van een schema als het bovenstaande echter nog
niet toe. Slechts ons eigen geval, dat wij nu al verschillende
jaren in staat zijn te volgen, leert hoe er nog in het 19e jaar een
neiging blijkt te bestaan om het tekort aan lichamelijke ont-
wikkeling in te halen. Immers de jongen die thans 40.8 K.G.
zwaar en 148 c.M. lang is, groeide het laatste jaar 10 c.M., dat is
ongeveer 10 keer zoo snel als een jongen op zijn leeftijd dat ge-
middeld doet. Tegelijk zijn ook de testikels grooter geworden
en ingedaald. Verder beginnen de schaamharen zich te ont-
wikkelen en komen in de rechter axilla enkele okselharen voor
den dag. De stem heeft een uitgesproken mannelijk timbre
verkregen. Een en ander doet verwachten dat de geslachtelijke
ontwikkeling binnen niet al te langen tijd geheel voltooid zal zijn.

over het intestinaal infantilisme in zijn verhouding tot
de chronische diarrheeën bij oudere kinderen die
niet tot infantilisme leiden. lichte vorm van
intestinaal infantilisme („non-diarrhoeic type").

Het is een bekend feit dat kinderen aan chronische diarrhee
kunnen lijden zonder dat de groei er een zoodanige belemmering
van ondervindt dat we ze onder de infantilisten zouden mogen
rangschikken. De vraag doet zich nu voor hoe het komt dat het
organisme in het eene geval van het darmlijden zoo goed als
geen schade ondervindt, terwijl het in het andere geval, een
stoornis in zijn ontwikkeling ondergaat, die zoo ernstig kan zijn,
dat de lijder daardoor gedurende zijn geheele verdere leven ge-
kenmerkt is. Berust dit verschil nu op constitutionele fac-
toren, op meerdere of mindere intensiteit van overigens gelijk-
waardige aandoeningen of bestaat er een onderscheid in quali-
tatieven zin tusschen de darmstoornissen die tot groeivertraging
leiden en die welke den algemeenen toestand van het individu
slechts weinig beïnvloeden ? Dat allen, die over intestinaal
infantilisme hebben geschreven, die vraag zoo goed als stilzwij-
gend zijn voorbijgegaan, zal wel toegeschreven moeten worden
aan de moeilijke beantwoording, waar een meer uitvoerig onder-
zoek van de ontlasting van oudere kinderen, lijdende aan de
hchtere vormen van chronische diarrhee, zoogoed als nooit heeft
plaatsgevonden. In de grootere handboeken over kinderge-
neeskunde (Pfaundler und Schlossmann, CiKanchi-r et
CoMBY ; Garrod, B.\\tten en Thursfiei.d \')) vindt men niet
veel meer dan vage macroscopische beschrijvingen van het
uiterlijk der faeces, waaraan men uiteraard niet veel heeft.
Het meest uitvoerig wordt de chronische dyspepsie der oudere
kinderen nog behandeld door Finkelstein en Meyer in een

1) De Engelschen onderscheiden naast den „coeliac disease" een
„chronic Indigestion". Wat de karakteristieke verschillen zijn tusschcn
die beide aandoeningen vindt men niet opgegeven.

hoofdstuk van het leerboek van Feer. Zij onderscheiden 3
vormen van chronische dyspepsie, te weten de chronische
gastrogene dyspepsie, die betrekkelijk weinig voorkomt en
waarbij maagsymptomen op den voorgrond treden, de vul-
gaire vorm der chronische dyspepsie en de zware chronische
vèrteringsinsufficientie (= intestinaal infantilisme).

Van den vulgairen vorm geven zij een beschrijving, die, ik heb
er reeds op gewezen, in hoofdzaak met die van Schütz over de
chronische dyspeptische diarrheeën overeenkomt. In het bijzon-
der leggen ze nog den nadruk op het feit dat een zeer groot deel
van de tot dit ziektebeeld behoorende gevallen bij nadere beschou-
wing tot de gistingsdyspepsie van Schmidt blijkt te behooren.

Hun beschrijving van de zware chronische verteringsinsuffi-
cientie vertoont geen verschil met die van Heubner. Als hoofd-
kenmerken beschouwen zij : 1°. de uitgesproken gevoeligheid
der spijsverteringsorganen, 2°. de stoornis in gewicht en groei en
3°. de geringe neiging tot herstel. Over de vraag of het intesti-
naal infantilisme slechts een verergering is van de vulgaire
chronische dyspepsie of dat er een essentieel verschil bestaat
tusschen die beide aandoeningen, laten ze zich niet uit. Ook al
leggen de schrijvers zelf er geen nadruk op, toch treft ons in
hun beschrijvingen wel eenig verschilpunt. Immers, waar een
zeer groot deel der gevallen van vulgaire dyspepsie tot de gis-
tingsdyspepsie behoort, wat Finkelstein en Meyer zelfs
den regel deed opstellen dat bij de dyspepsie het eerst een
stoornis in dc koolhydraatvertering optreedt, tenvijl stoor-
nissen in de vetvertering eerst secundair ontstaan, daar vindt
men bij de zware dyspepsie, volgens Heubner en ook volgens
deze schrijvers, juist in de lichte gevallen vooral vetdyspepsie,
in de zware tevens koolhydraatinsufficientie. Een verklaring
voor het overwegend voorkomen van groeistoornissen bij vet-
insufficientie, van koolhydraatin.sufficientie bij de lichte vorm
van chronische dysjjepsie moet misschien wel gezocht worden
in het feit dat de stoornis der vetvertering zooveel moeilijker
te genezen is dan die der koolhydraatvertering, die toch ook bij
volwassenen als een goedaardig darmlijden geldt, dat zelfs zon-
der behandeling zeer vaak spontaan geneest"-).

Intusschen wil ik hiermee niet zeggen dat groeistoornissen
uitsluitend bij vetinsufficientie voorkomen. In theorie is het
namelijk zeer wel mogelijk, gezien de toxische oorsprong der
groeistoornis, dat elke vorm van chronische diarrhee tot infan-
tilisme zal leiden, wanneer de duur, de intensiteit of de gevoehg-
heid van den lijder voor de toxinen in bijzondere mate uitgespro-
ken is. Ik herinner in dit verband aan het elders besproken ge-
val van Poynton c.s., dat klinisch als een chronische Colitis

Dat de vetinsufficientie zonder dat zij sterk uitgesproken is
en zonder dat het uiterlijk der faeces haar verraadt, reeds tot
een opvallende stoornis in den groei kan leiden, zij het dan
ook dat deze zich meestal slechts in ondergewicht uit, dat leeren
ons de gevallen die Miller en Perkins in hun jongste pubh-
catie beschreven hebben onder den titel „The non-diarrhoeic
type of coeliac disease : a form of chronic fat-indigestion in

Bij deze aandoening die men een lichte vorm van intestinaal
infantilisme zou kunnen noemen is de ontlasting normaal van
kleur en consistentie ; alleen het volume is te groot. Dat het
vetgehalte verhoogd is blijkt eerst bij microscopisch en chemisch
onderzoek. Terwijl het vet bij de typische steatorrhoische
coeliacus-faeces van 30 tot 80 % der droge faeces uitmaakt en
hoofdzakelijk uit vetzuren bestaat, vindt men het hier wisselend
tusschen de 20 en 50 % en overwegend in den vorm van zeepen.
Op dit verschil in samenstelling van het faecale vet berust
volgens de schrijvers het verschillend uiterlijk der faeces ; de
zeepen zouden de galpigmenten opnemen in tegenstelling met de
vetzuren die ze maskeeren.

Het spreekt van zelf dat deze lichte gevallen van morbus
coeliacus moeilijk te herkennen zijn omdat het uiterlijk der ont-
lasting het lijden niet verraadt. \\ erschijnselen als opzetting
van den buik, gebrek aan eetlust, koorts zonder bekende oor-
zaak kunnen een aanwijzing geven. Zekerheid krijgt men alleen
nadat het chemisch onderzoek aangetoond heeft dat de vet-
resorptie gestoord is; andere resorptiestoornissen worden bij
deze aandoening microscopisch niet gevonden.

De resultaten der therapie kunnen de diagnose in zooverre
nog bevestigen dat bij vetarm dieet de buikomvang afneemt, de
eetlust en stemming verbeteren en de ontlasting haar volumi-
neus karakter verliest.

De niet als steatorrhoe verloopende vetinsufficientie, die men
bij het „non-diarrhoeic type" als regel vindt, komt ook tijdelijk
wel bij typische morbus coeliacus voor. Zoo kan het daarbij
gebeuren dat de ontlasting den eenen dag bleek en brijachtig is,
terwijl zij den volgenden dag een normale kleur en consistentie
heeft. Miller nam zelfs wel waar dat bij één defaecatie in het
begin vaste en gekleurde en eerst daarna bleeke, havermeel-
papachtige faeces geloosd werden. \\\'erder gebeurt het wel,
als de morbus coehacus gunstig verloopt, dat de typische bleeke
ontlasting op den duur uitblijft en plaats maakt voor donkere,
vaste, normaal uitziende faeces. Slechts het hooge vetgehalte
verraadt dan dat de ziekte nog niet genezen is.

In dit hoofdstuk zal onder meer een overzicht worden gegeven
van de opvattingen der meest ervaren onderzoekers over de
behandeling van het intestinaal infantihsme i).

Waar het vóór alles op een regeling van het dieet aankomt,
begin ik met de bespreking van

Het spreekt wel van zelf dat we bij een ziekte met
een zoo uitgesproken stoornis in de vetresorptie zooveel
mogelijk zullen trachten het vetgehalte van de maaltijden te
beperken. Dat deze beperking echter aan grenzen gebonden is,
ik wees er reeds vroeger op, vindt zijn verklaring in het feit
dat het vet, calorisch door koolhydraten vervangen moet
worden, die misschien in matige hoeveelheid nog wel, in over-
maat in tal van gevallen niet verdragen worden en tot gistings-
dyspepsie leiden, die als complicatie van de vetdyspepsie, de
ziekte slechts verergert.

Over het algemeen mag echter toch wel gezegd worden dat
men veel meer moeilijkheden ondervindt met de doseering
van het vet dan met die der koolhydraten.

a. Melk. De vetintolerantie treedt wel het sterkst aan
den dag bij het gebruik van koemelk die reeds door Gee als
het minst geschikte voedingsmiddel werd beschouwd. Waarop
die slechte verteerbaarheid van de koemelk benist, is nog
steeds een strijdvraag. Ter\\vijl Gee de caseine voor het meest

ï) Bedoeld wordt het intestinaal infantilisme door chronische diarrhee.
Voor de therapie van het intestinaal infantilisme door chronische obsti-
patie kan naar de verschillende verhandelingen over de ziekte van
Hirschsprung in de leerlx)eken verwezen worden.

schadelijke bestanddeel hield, gaf Still de schuld aan het
vet. Heubner, die in het stadium der vetdyspepsie eveneens
de koemelk elimineerde en er aldus in slaagde 5 patiënten te
genezen, zóó dat enkelen later weer melk verdroegen, heeft
waargenomen dat in het 2e stadium reeds het koolhydraat-
gehalte der koemelk alléén, in staat was de verschijnselen van
gistingsdyspepsie te veroorzaken. Zoo zien we dus dat niet
alleen de caseine en het vet, maar ook de koolhydraten wel
voor schadelijk worden gehouden. Intusschen, al heerscht
er ook verschil van meening over de oorzaak, dat koemelk
een schadelijk voedingsmiddel is, wordt door nagenoeg alle
schrijvers erkend. In zooverre onderscheidt zich de vetdyspepsie
van het intestinaal infantilisme toch wel van die der spruw,
waarbij het melkdieet in de meeste gevallen juist een zeer
gunstigen invloed heeft. Toch is het met het oog op de elders
besproken mogelijke verwantschap niet zonder belang dat het
succes der melk bij spruw ook wel eens uitblijft, terwijl enkele
malen een gunstige, zeker geen ongunstige werking van melk
bij intestinaal infantilisme is waargenomen i). In verreweg
de meeste gevallen echter, werkt de koemelk slecht. Still
zag nog de minst schadelijke werking wanneer hij de versche
melk geheel verving door gedroogde van een laag vetgehalte.
Het allerbeste resultaat werd echter bereikt, wanneer moeder-
melk in plaats van koemelk gegeven werd.

Meestal is de leeftijil een beletsel voor dezen vorm van voeding; in
■z gevallen echter, waarin liet leven op het spel stond, slaagde Still er
in moedermelk te betrekken. Beide kinderen ongeveer 2 jaar oud, werden
nagenoeg een jaar lang met moedermelk gevoed. Tijdens die voeding
nam de ziekte als het ware een keerpunt, de ontlasting cn dc algemeene
toestand verbeterden, zoodat het eene kind geheel genas. weli.swaar met
een geringen achterstand in groei, terwijl het andere, ongeveer .f jaar oud,
geen groeistoornis vertoonde en in staat was koe- en geitemelk zonder
schadelijke gevolgen te gebruiken.

Ook door Heubner wordt de waarde der moedermelk zeer
hoog geschat. Hij beschouwt haar als het eenige redmiddel
in gevallen waarin vet, noch koolhydraten meer worden ver-
<lragen. Zoo kon een kind van 5 jaar dat in levensgevaar ver-
keerde slechts door moedermelk gered worden. Tot in het 8e

jaar betrok het nog zijn voedsel van een min. In verband met
die gunstige werking van de moedermelk mag er nog wel eens
aan herinnerd worden dat Still geen enkel geval van morbus
coeliacus zag optreden bij kinderen die nog aan de borst waren.

Dat het tenslotte toch nog wel kan gebeuren dat ook de
moedermelk niet meer baat, dat leert ons een patiëntje van
Heubner, dat tijdens een voeding, welks koolhydraatgehalte
bijna uitsluitend door de moedermelk geleverd werd, langen
tijd aan gistingsdyspepsie leed, tot het eindelijk, nadat ver-
schijnselen van tetanie vooraf waren gegaan, succombeerde.
Wanneer moedermelk niet te verkrijgen is, dan wordt deze nog
wel het best vervangen door de reeds door Gee aanbevolen
ezelinnemelk, die een zeer laag vetgehalte heeft. Toch schijnt
de goede werking dezer melk niet alleen op de vetarmoede te
berusten, want verdunde koemelk van gelijk vetgehalte of wei
heeft toch altijd een slechteren invloed dan ezelinnemelk. Tot
slot zij nog vermeld dat Stheeman den hangop aanbeveelt en
dat sommigen ook succes zagen van de toediening van Finkel-
stein\'s eiwitmelk. Door de laatste afgekoeld en theelepelsgewijs
te verstrekken slaagde Wieland er in, nadat alle andere midde-
len gefaald hadden, een 2-jarig kind in het leven te houden.

b. Vetten van andere herkomst. Still lieeft ook nog ge-
tracht het melkvet door ander vet te vervangen, echter
zonder succes. Een op melk gelijkende vloeistof, bereid
uit soyaboonenolie werd slecht verdragen. Eigeel werd
door sommige kinderen in kleine hoeveelheden zonder be-
zwaren gebruikt, andere weer gingen er door achteruit.
Levertraan wordt volgens sommigen (Poynton, Still) ge-
woonlijk slecht verdragen, anderen weer (Holt, Orgler.
Stheeman) zagen er juist gunstige resultaten van. Holt, die
bij het 2e onderzoek van zijn patiënt, in tegenstelling met eerst
een belangrijke mineraalretentie vond^), schreef deze zelfs
in hoofdzaak aan de werking der levertraan toe. Evenmin als
Poynton en Still kon ik bij mijn patiënten eenig succes met
dc levertraanbehandeling oogsten ; bij Marietje leidde het
middel zelfs tot een verergering der diarrhee, zoodat het reeds
spoedig moest worden gestaakt.

verdragen en de onthouding, al zag Still er ook steeds goede
en nooit kwade gevolgen van, toch uit een oogpunt van
algemeene voeding ongewenscht is, heeft genoemde onderzoeker
overwogen of het vet ook niet, buiten het darmkanaal om, kon
worden toegediend. Waar onderhuidsche inspuitingen, die tel-
kens moeten worden herhaald, bij kinderen zeer zeker onge-
w^enscht zijn, heeft hij getracht het vet bij wüjze van smeerkuur
onder de huid te brengen.

Bij een patiënt die tevoren niet had willen groeien, nam het
lichaamsgewicht inderdaad, tijdens massagebehandeling met
olie, in belangrijke mate toe ondanks het feit dat de ontlasting
slecht bleef. Still waarschuwt echter voor het trekken van
voorbarige conclusies, aangezien spontane verbeteringen nog
al eens voorkomen en het ook best mogelijk is dat de massage
als zoodanig of de ohe, als slechte warmtegeleider, voor het
succes aansprakelijk is.

Over het algemeen kan men zeggen dat koolhydraten
beter verdragen worden dan vetten. Dat de waarde van
deze uitspraak ook al weer betrekkelijk is, geldt in het
bijzonder voor die gevallen, waarin de gistingsdyspepsie naast
de steatorrhoe sterk op den voorgrond staat. Tk herinner
.slechts aan de gevallen van Heubnf.k waarin de melksuiker
van de koemelk, ja zelfs die van de moedermelk in staat was
gistingsdyspepsie te veroorzaken. Meestal echter, deze gevallen
behooren tot de allerzwaarste, wordt een matige hoeveelheid
koolhydraat zonder bezwaren verdragen. Dat de koolhydraat-
tolerantie zelfs in zware gevallen nog als het ware onbeperkt
kan zijn, heeft ons het onderzoek van Mariktje en Netjk
kunnen leeren. Over het algemeen zal men zich dus bij het
opstellen van een dieet moeten richten naar de individueele
tolerantie ten opzichte van vet en koolhydraat, die zelfs bij
cenzelfden patiënt, ik wees er reeds vroeger op, aan schomme-
lingen onderhevig is en dus voortdurende contrôle \\-crei.scht i).
Daar komt nog bij dat het niet onverschillig is welke soort
koolhydraat men geeft. Volgens de ervaringen van Still wordt

bijv. brood zeer slecht verdragen ; de minste schade veroorzaken
nog beschuiten en gedextrineerde koolhydraten, verder rijst, die
urenlang gekookt heeft. Still gaf deze voedingsmiddelen samen
met soep van kippen- of kalfsvleesch en geleien. In sommige
gevallen werd langen tijd achtereen niets anders gebruikt.
Om scorbuut te voorkomen (in 5 gevallen trad deze complicatie
op) werd druivensap toegevoegd, dat soms goed werd verdragen.
Over het algemeen moet men echter afzien van het gebruik
van vruchtensappen en groenten, daar zij de darm verschijn-
selen doen toenemen.

Herter die nog het meest tot voorzichtigheid maant bij
de doseering der koolhydraten, waarschuwt vooral voor aard-
appelen. Bij mijn tweede patiënt (Hans), die brood overigens
goed verdroeg, bleken aardappelen inderdaad een zeer ongun-
stigen invloed uit te oefenen, vermoedelijk wel tengevolge
van de moeilijke verteerbaarheid der cellulosehulzen, waarin
de zetmeelkorrels besloten zijn. Herter raadt overigens aan
de koolhydraten in kleine hoeveelheden, over talrijke maal-
tijden verdeeld te geven en wanneer blijkt dat een bepaald
quantum zonder stoornis wordt verdragen eerst langzaam op
te khmmen.

Dat de gunstige werking der vroeger besproken eiwitmclk
wel voor een groot deel zal benisten op het lage koolhydraat-
gehalte ligt voor de hand.

Tenslotte wil ik er nog op wijzen dat Stheeman succes had
met moutsoep (bereid volgens Liebig of Loeeelund) ; daaren-
tegen zagen Poynton en Still juist na het gebruik van mout-
preparaten diarrheeën optreden.

Heubner raadt aan de zware gevallen, die dus eigenlijk
koolhydraat, noch vet verdragen, aanvankelijk te voeden met
moedermelk of ezelinnemelk, waarbij dan een dieet kan
worden gegeven dat in hoofdzaak uit eiwit bestaat. Als zoo-
danig beveelt hij aan kippeneiwit, hangop, verder kleine hoe-
veelheden vetarm vleesch (kalfsvleesch, kip, wild) en tenslotte
sap van uitgeperst rauw vleesch, dat weliswaar vaak niet
verdragen of geweigerd wordt.

Eerst als het kind zich eenigszins hersteld heeft, kunnen
aanvankelijk koolhydraten en eerst later vette spijzen worden
toegediend. Uit dit dieetschema blijkt wel dat Heubner de
eiwitten nog voor de minst schadelijke voedingsmiddelen
houdt. Al zal men in gevallen waarin vetten noch koolhydraten
worden verdragen wel tot eiwitrijk voedsel zijn toevlucht
moeten nemen omdat er geen andere keuze overblijft, in ge-
vallen waarin de nood niet dwingt zij men echter ook met het
toedienen van eiwitrijke stoffen voorzichtig. Terwijl eieren
nu eens wel, dan weer niet verdragen worden, waarschuwen
Poynton en Still voor het gebruik van visch, vleesch, gehakt
of hersenen. Herter, die geen bepaald schadelijke gevolgen
zag van het gebruik van vleesch, beveelt sterk het gelatine
aan als vervangmiddel van het eiwit. Hij gaat hierbij uit van de
theoretische overweging dat uit gelatine geen producten als
indol, skatol, e. d. kunnen ontstaan, die hij immers aansprakelijk
stelt voor de intoxicatie. Van een merkwaardig eiwitrijk dieet
heeft voorts Gee gebruik gemaakt. Hij zag een kind wonderlijk
goed opgroeien tijdens de toediening van Hollandsche mosse-
len ; toen het mosselseizoen voorbij was, ging de patiënt weer
achteruit. De gunstige invloed zal hier wel te danken zijn
aan het lage vet- en koolhydraat- en het relatief hooge eiwit-
gehalte der schelpdieren.

Tot slot dan het voorschrift van een z.g. ,,vetvrij" dieet
waarmee Still, de meest ervarene op het gebied van het intes-
tinaal infantilisme, nog al eens succes had. Het bestond uit
beschuiten, biscuitjes, geleien, kippen- of kalfsbouillon, in
water gekookte rijst, Revalenta (een koolhydraat preparaat
bereid uit linzen, dat vrij goed verdragen wordt), puree van
aardappelen, geschaafde visch of kip, gerstewater of slappe
thee met suiker. De aardappelen hadden behalve hun calorische
waarde ook nog een anti-scorbutische werking; volgens Still
werden ze bij dit vet-arme dieet beter verdragen dan bij een
dieet dat melk cn andere vette spijzen bevat.

Ik zou onvolledig zijn wanneer ik op deze plaats niet ook nog
de 2 gevallen van Schick en Wac.nkr in herinnering bracht.
Waarover reeds elders zeer in het kort werd gesproken\'). Ge-
noemde onderzoekers .<laagden er in bij 2 kinderen die thuis

zeer ondoelmatig gevoed waren een belangrijke verbetering
te verkrijgen, toen ze, zonder zich te storen aan het ontlasting-
type, een dieet gaven, waarin zoowel vet als koolhydraat juist
rijkelijk vertegenwoordigd waren i). Dat veel gevallen geschikt
zouden zijn voor deze „Uebungs-" in plaats van „Schonungs-
therapie", om de termen der schrijvers te gebruiken, meen ik
te moeten betwijfelen; bij mijn eigen patiënten althans viel
langs dezen weg in het geheel niets te bereiken.

Meer wil ik over de diaetotherapie niet zeggen. Uit een en
ander blijkt wel dat de regeling van het dieet, juist omdat
een voor alle patiënten geldend schema niet aangegeven kan
worden, geen gemakkelijke taak is. Gezien de belangrijke
verschillen in tolerantie ten opzichte van vetten en koolhydraten,
zoowel tusschen de patiënten onderiing, als ook bij eenzelfden
patiënt op verschillende tijdstippen kan er slechts van een
individueele behandeling sprake zijn. In elk bijzonder geval
zal men dus, geleid door den algemeenen regel dat vet vooral,
maar daarnaast ook vaak koolhydraten slecht worden ver-
dragen, moeten trachten een doeltreffend dieet samen te stellen,
waarbij men dan gebruik kan maken van de ervaringen der meest
bekende onderzoekers, zooals die hierboven vermeld zijn.

Waar de ziekte wel aan achylie van maag cn darm is toege-
schreven, daar ligt het voor de hand dat men meer dan eens
beproefd heeft de „ontbrekende" fermenten door andere te
vervangen, in de verwachting dat de voedsel vertering hierdoor
zou verbeteren. Tot nog toe heeft echter deze therapie zoo goed
als geen resultaat opgeleverd; daarover zijn vrijwel allen het

1) Ik leg er eenigszins den nadruk op dat de verl>etering hier nog niet
genezing beteekent. Men slaagde er slechts in de vermagering cn dc
oedemen, waartoe de ondoelmatige voeding had geleid, tc doen ver-
dwijnen. Het nog vrij hooge percentage vet in de droge faeces en het
nog nu en dan verschijnen van vet- en gistingsdiarrhee wijzen er op dat
de ziekte nog niet genezen is en doen l)etwijfelen of de gewichtstocname
ook door lengtevermeerdering zal worden gevolgd.

eens. Als regel brachten pepsine, noch pancreaspreparaten als
pancreon, pancreatine, trypsogeen, holadin, noch diastatische
fermenten als taka-diastase een merkbare verbetering i).

Ook het gebruik van ossegal of galzure zouten, welke therapie
vooral door Miller wordt voorgestaan en gebaseerd is op
de theorie dat de galzuursecretie onvoldoende zou zijn, heeft
nog weinig succes opgeleverd.

Het gebruik van calomel dat door Cheadle werd aanbevolen
om zijn galdrijvende en antiseptische werking wordt door
Still ten zeerste ontraden. Daarentegen zag de laatste merk-
waardig genoeg wel succes van wonderolie, wanneer hij deze in
minimale hoeveelheden toediende, bijv. als mucilago samen
met salol, zóó dat 3 X daags 400 mgr. oleum ricini met 150
mgr. salol gebruikt werd. Hierdoor verbeterde de ontlasting
en bleef de diarrhee uit. Still vraagt zich af hoe het mogelijk
is dat 5 druppels wonderolie eenigen invloed kunnen uitoefenen
op den 5 Meter langen darm. Het feit staat evenwel vast dat
verschillende kinderen het middel vele jaren lang met succes
gebruikten en dat de ontlasting slechter werd wanneer ze ermee
ophielden Onder de darmantiseptica die bij deze ziekte
zijn toegepast, noem ik voorts nog het jodoform, waarvan
Still bij gebruik van 10 mgr. gedurende 6 maanden bij een
kind van 6 jaar een gunstigen invloed zag, verder de zoo juist
genoemde salol en het gele santonine. Van dit laatste medicament,
dat wel bij spruw wordt aanbevolen, zag Still in enkele
gevallen van morbus coeliacus succes. Hij acht het aantal
waarnemingen cchtcr nog te gering om een zeker oordeel over
de waarde van het middel tc durven uitspreken.

«) Ik zie hier af van de gevallen (Bramwkll. Rkntoui., I-rekman)
waarin als hooge uitzondering met de pancreasmedicatie effect werd ver-

\'^\'^^"Hij geeft de galzure zouten in capsules. l)cvattend glycocholas cn
taurocholas natricus van elk 30 mgr., waarvan hij er i of 2 na eiken

») Ik gaf het middel als volgt: U. olei ricini 6, saloli 2.25. P»lv. g"""""
arab. q. s., f. emulsio ad 200, sirup, simpl. 25, m.d.s. 3 ddc.

Dat ik van tannalbine geen uitwerking zag is reeds vroeger
vermeld. De Engelschen bevelen bij uitgesproken diarrheeën
het nitras argenti aan, bijv. 3 X daags 10 tot 15 mgr., verder
bismuth, dat Poynton van alle geneesmiddelen nog het best
beviel. Onder de stopmiddelen noem ik ten slotte nog het
opium dat nu en dan nuttige diensten kan bewijzen.

Over de aanwezigheid van dysenteriebacillen in de faeces
en van dysenterieagglutininen in het bloedserum van tal van
patiënten is elders gesproken. Uitgaande van de hierop ge-
gronde veronderstelling dat de lijders aan intestinaal infantihsme
met dysenteriebacillen geïnfecteerd zouden zijn, heeft Still
de vaccinbehandeling toegepast.

Bij 2 patiënten uit wier faeces dysenteriebacillen konden worden
gekweekt, werd van een autovaccin gebruik gemaakt; een 3e patiënt,
die alleen een positieve agglutinatie vertoonde, entte hij met een voorraad-
vaccin. In de 2 eerste gevallen trad er een uitgesproken verbetering op,
zoowel van de ontlasting als van deh algemeenen voedingstoestand,
welke echter niet langer dan 14 dagen aanhield. Daarna ging de toestand
weer achteruit, niettegenstaande de vaccinatie werd voortgezet. In het
3e geval leverde de enting geen enkel resultaat op.

In een ander geval dat geen teekenen van infectie met dy.senterie-
bacillen vertoonde, maar waarin de faeces veel Streptococcen en pneumo-
bacillen bevatte, werd gebruik gemaakt van een vaccin van genoemde
bacteriën zonder dat eenige uitwerking werd waargenomen.

Daar de werking der pancreas-, schildklier- en hypophyse-
preparaten reeds besproken is, kan ik hier volstaan met naar
het op blz. 170 meegedeelde te verwijzen.

Over de werking van vitaminenrijke stoffen als levertraan
en mout, die lang niet zoo algemeen voldoen als Stuekman

het wil doen voorkomen is elders gesproken. Daar zij verergering
kunnen geven van de diarrhee, zij men voorzichtig met hun
toepassing. Dit geldt ook voor het metageen, het preparaat
van Parke Davis, dat zoowel A-, B- als C-stoffen zou bevatten.
Persoonlijk heb ik gemeend van dit laatste middel bij Hans
wel eenigen, zij het ook zeer tijdelijken invloed ten gunste te
mogen aannemen. Althans bij de eerste toediening gedurende
eenige weken nam het gewicht en zelfs de lengte in opvallende
mate toe. Helaas werd ook het dieet veranderd, zoodat de
vooruitgang niet met zekerheid aan het medicament alleen
mag worden toegeschreven. Hoe dit ook zij, onder voortzetting
der metageentherapie hield het succes niet aan en daalde
de gewichtscurve weer vrij snel tot op de oorspronkelijke
hoogte.

CzERNV en StoltI\', in hun geloof aan de neuropathische
genese, hebben zooals elders werd vermeld, zeer den nadruk
gelegd op de psychische behandeling der patiëntjes. Zonder
haar zoo op den voorgrond te plaatsen als genoemde onder-
zoekers doen, 7.0U ik haar toch als een belangrijk ondersteunings-
middel van de diaetetische behandeling willen beschouwen.
De verzorger die over voldoende tact, een gezond verstand,
een opgeruimd humeur en veel geduld beschikt, zal niet nalaten
een gunstigen invloed op het vaak prikkelbare, humeurige en
gedeprimeerde kind uit te oefenen. Afleiding is een eerste
vereischte. i\\len vermijde te lange bcdrust, brenge het kind
\'s zomers veel in de buitenlucht (\'s winters oppassen voor
kouvatten) en sture het, als de sociale omstandigheden het
toelaten, naar een ander klimaat of in een andere omgeving.
Zooveel mogelijk moet men trachten te voorkomen, het is helaas
meestal niet te vermijden, dat het kind zich als een middelpunt
voelt, waar omheen alles draait. Bij het spelen en bij het leeren
dient verder te worden bedacht dat het kind over een geringer
uithoudingsvermogen beschikt dan zijns gelijken en dat dus
oververmoeidheid, die niet zal nalaten het darmproces on-
gunstig te bein vloeden, hier eerder zal optreden dan men
verwacht.

Mij is slechts één geval bekend waarin appendicostomie
werd verricht. Dit geschiedde bij den patiënt van Poynton,
Armstrong en Nabarro^), bij wien de diagnose op colitis
was gesteld. Na de operatie werd het colon dagelijks door de
nieuwe opening gespoeld. Er volgde een opvallende verbetering,
die zich vooral in gewichtstoename uitte, maar ten.slotte niet
blijvend w^as. De patiënt overleed 9 maanden later.

Aan het eind van deze opsomming van therapeutische bij-
zonderheden kan ik niet nalaten er nog even op te wijzen dat
van alle behandehngsmethoden de diaetetische toch nog wel
de allervoornaamste is. Al zijn er helaas nog tal van gevallen
waarin men ook met een dieet weinig verder komt, in het alge-
meen kan toch wel gezegd worden dat men zonder een minu-
tieuze regeling van de voeding ternauwernood een gunstige
wending in het ziekteverloop verwachten mag.

2. Albu. - Die verschiedenen Formen der Achylia gastnca, ihre
Pathogenese und Behandlung. Die Therapie der Gegemvart.

4. Aron. - Ueber Wachstumsstörungen im Kindesalter. Jahrb. f.
Kinderhlk. 87:273, 1918.

5 Arkaga et Vinas. - Sclerose du pancreas consécutive aux
gastroentérites chroniques. Archives de Médec. des Enfants.

I Baginsky. - Die wichtigsten Verdauungsstörungen des älteren
Kindes und ihre Behandl. Arch. f. Kinderhlk. 64:161, 1915.

8. Berggrün u. Katz. - Kenntniss der chron. tuberkul. peritonitis
des Kindesalters. Wiener Min. Woch. sehr. 1891:858.

9.* Bernheim-Karrer\' - Infantihsme intestinale, Rcv. méd. de la
Suisse romande, 37:584, 1917, gecit. door Miller.

10 ♦ Blühdorn. \' - Zur Kenntnis des jenseits des Säughngsalters
auftretenden schweren Verdauungsinsuffizienz. Monaisschr. f.

II Borchardt. - Ueber Abgrenzung und Entstehungsursachen des
Infantilismus. Deutsch. Arch. f. klin. Mcdiz. 138:129, 1922.

Fdinb. 1901-2, 21:94, gecit. door I\\Iiller.
yi* __ A case of infantilism. Clin. Stud. Edinb. 1902-3. 1:157.
,4\'* Pancreatic infantihsm. Transact. Med.-Chir. Soc. Edtnb.

348; 1904-5, 3:172.
1(5 ♦__\' A case of pancreatic infantilism. Scott. Med. and Surg.

,, „^t . is na,.geduld de liU-ratuur Handelend over intestinaal infnniilisiue nis

Me°t\'een is aangeduid dc literatuur, waarvan slechts hel referaat werd gelegen,
daar het oorspronkelijke stuk niet verkrUgbaar was.

17.* Bramwell. - A case of chronic pancreatitis; advanced mitral-
disease; arrested development. Clin. Stud. Edinb. 1908 6:175,

19. Brugsch u. Schlittenhelm.-Technik der Spez. klin. Untersuch,
methoden. Berlin 1914.

20.* Bullrich. — El Infantilismo pancreatico (tipo Bramwell)
Revista de la Asociacion Médica Argentina. Apr. 1918, ref. Medic.
Record 94:286, (17 Aug.) 1918.

21.* Carey (Conrad de L.). - Pancreatic Infantihsm, gecit. door
Bramwell. Edinb. med. J. 14:323, 1915.

22.* Cautley. — A case of coeliac disease. Transact. Med. Soc. Lond.
42:236, 1919, geref. Brit. Journ. Childr. Dis. 16:101, 1919.

24.» Czerny u. Keller. - Des Kindes Ernährung, Ernähr. Störungen
und Ernähr, therapie. Leipzig, Wien. 1917.

25.* Drury. The coehac affection. Dub. Journ. med. Sei. 1913
1:241, geref. Brit. Journ. Children Dis. 10:470, 1913.

26.* Eckert. - Ueber Intestinalen Infantilismus. Herl. klin. W. sehr.
49 11:1635, 1912.

27.* Elmslie. - A case of Infantilism. Proc. Royal Soc. Med. XIII,
pt. III, Surg. Sect.:l\\. 1919-20.

28. Findlay, Nocl Paton and Sharpe. - Studies in the metabolism
of rickets. The Quarterly Journal of Medec. 14:362, 1920-21.

29. Finkelstein en Meyer. - Ernährungsstörungen der älteren
Kinder. Lehrb. der Kinderhlk. Feer. 5e Aufl. Jena 1919.

30. Fischl. — Chronische Verdauungstörungen älterer Kinder.
Handb. d. Kinderhlk. Pfaundler und Schlossmann. Bd. Ill: 181.

31.* Forsyth. - Coeliac disease or boric acid poisoning, r/ie Lnwce/,
1919 11:728. Discussie Miller:806.

32.* Freeman. - The intestinal infantilism of Herter. Americ.
Journ. of Diseases of Children, 1911 11:332.

33. Fromme. - Die Spätrachitis und ihre Beziehungen zu chirurg.
Erkrankungen. Brun\'s Beiträge zur klin, Chirurgie. 118:493, 1920.

35. Garrod and Hurtley. - Congenital Familary Steatorrhoe.
The Quarterly Journ. of Med. 6:244, 1912.

ienseits des Sauglingsalters. Jahrb. f. Kinderhlk. 70:667, 1909.
4S _ - Lehrb. der Kinderheilk. 2e Aufl. 1906, 3e Aufl. 1911.

50 Hofmeister. - Ueber qualitativ unzureichende Ernährung.
Frgebnisse der Physiologie 16:24, 1918.

growth in a case of intestinal infantilism. Americ. J. Diseases of
14:222, 1917.

52 Holt and Fales. - The food reciuirements in children. III. 1-at
rc(iuircment. Americ. Journ. of Dis. of Childr. 23:471 1922

5-} • Hutchison.\' - A clinical lecture on coeliac disease. Lond. Hasp.
Gaz. 18:2, 1911, geref. Brit. Journ. Childr. Dis. 9:229, 1912

54.» Hutchison and Waugh. - Coeliac disease. Diseases of Children,
Garrod, Batten and Thursfield. London. 1913:166.

55.\' Kkt.lie. - Two cases of infantilism (case 1). Proceed. Roy. Soc.
Med. IV, pt. 1, Children Scct.:59, 1910-11.

Journ. Biol. Chem. 1909:419.
57 Lange, Corn, de - Over dc diagnose longtuberculose bij kin-
deren. Ned. T. V. Gen. 1922 1:1768.
58. Langmead. - The connexion of tetany with dilated colon m

59 __ Facial irritability succeeding tetany m association with
dilatation of the large intestine. Procecd. Royal Soc. of Med.

Acta Paediairica Vol. I. Fase. 1:105.
61 Mc Carrison. - The influence of deficiency of accessory food

"factors on the intestine Brit. med. Journ. Vol. 11:36, 1919.
(V2 The effects of deficient dietaries on monkeys. Brtt. med.

64.* Mc Crudden. — Chemical Studies on Intestinal Infantilism.
I. Endogenous metabolism: kreatinin, kreatin, uric acid. The
Journ. of Experim. Medec. 15:107 (1 Febr.) 1912.

65.* Mc Crudden and Pales. — Chemical Studies on Intestinal
Infantilism. II. The relation of endogenous to exogenous meta-
bolism: Nitrogen and sulphur distribution and calorimeter ex-
periments. The Journ. of Experim. Medec. 15:113 (1 Febr.)
1912.

phosphorus, calcium and magnesium in Intestinal Infantilism.
The Journ. of Exp. Medec. 15:450 (1 Mei) 1912.

67.* Mc Crudden. — The effects of fats and carbohydrate diets on
the excretion of creatin in cases of retarded development. The
Journ. of Experim. Medec. 15:457 (1 Mei) 1912.

68.* Mc Crudden and Fales. — The nature and origin of the nitro-
geneous compounds in the feces in infantilism. The Journ. of
Experim. Medec. 17:20 (1 Jan.) 1913.

through the feces in infantilism. The Journ. of Experim Medec.
17:24 (1 Jan.) 1913.

72. Mackay. — The effect on kittens of a diet deficient in animal fat.
The biochemic. Journ. 15:19, 1921.

73. Mackenzie-Wallis. — The diagnosis of diseases of the pancreas.
Quarterly Journ. of Medec. H:57, 1920-21.

74. Maignon. — Rôle des graisses dans la nutrition. Annal, de Méd.
7:280 (Jan.-Juni) 1920.

76. Marfan. — Les affections des voies digestives dans la première
enfance. Masson. Paris 1923.

77. Matthes. — Lehrb. der Differential-diagnose innerer Krank-
heiten, 3e Aufl. Springer, Berlin 1922. \'

78. Maunsell and Evan.s. — Practice treatise on the menagemcnt
diseases of children, 1840.

79.* May." — Cases of acholia in cliildren. Med. Mag. Lond. 14:413,
1905, gecit. door Miller.

80.* Miller, Webster and Perkins. — Coeliac infantilism. The
Lancet 11:894 (30 Oct.) 1920.

84.* Miller and Perkins. — The non-diarrhoeic type of coehac
disease. The Lancet 1:72 (13 Jan.) 1923.

86.* i\\IooRHEAD. — Pancreatic and Intestinal Infantilism. Dub. Jour.
Med. Sei. 149:1, 1920, gecit. door Miller. The Lancet I : ,743, 1921.

87. Müller. E. — Stoffwechselversuche an 32 Kindern im 3 bis 6
Lebensjahre. Biochemische Zeitschr. 5:143, 1907.

88.* MuMFORn. — Arrested Growth and chronic Diarrhoea. Manchesier
medic. Chronicle. Juni 1908, gecit. door Bramwell. Edinb. m. J.
14:323, 1915.

89.* Nobel.— Ein Fall von intestinaler Infantilisnuis.il/j7/. d. Gesellsch.
f. inn. Med. u. Kinderhlk. in Wien, 12:115, 1913.

91. Noorden von. — Handb. der Pathologie des. Stoffwechsels.
2e Aufl. Berlin 1906.

94. Orgler. — Der Kalkstoffwechsel des gesunden und des rachi-
tischen Kindes. Ergebnisse der inneren Mcdez. und Kinderhlk.
8:142, 1912.

95.* OsTHEiMER." - Infantilism of Merter. Phil. Ped. Soc. (11 Juni)
1912, geref. Brit. Journ. Childr. Dis. 9:460, 1912.

96. Passini. - lieber den Abbau der Gallenfarbstoffe durch streng
anacrobisch wachsende, fäulniscrregende Darmbakteriün. Wiener
klin. W.schr. 35: 217 (9 Mrt.) 1922.

98. Peritz. — Der Infantilismus. Kraus und Brugsch, Spcz. Path,
u. Ther. 1:681.

99. Peutz. — l^iagnostiek en interne therapie van pancroasstoor-
nissen. Dissertatie Utrecht 1921.

101.* Povnton, Armstrong and Nabarro, A contribution to the study
of a group of cases of chronic recurrent diarrhoea in childhood.
Proceed. Royal Society of Mcdecine, VI1, Part II, Mcdical Section:
10, 1913.

106.» Schick und Wagner.\'- Ueber eine Verdauungsstörung jenseits
des Säuglingsalters. Zeitschr. f. Kinderhlk. 30:223 (5 Sept.) 1921.

107. Schiff und Stransky. — Zur Frage der Verdauungsleucooytose.
Deutsch, med. W.sehr. 47:1255, 1921.

108. Schilling. — Sprue. Kraus und Brugsch. Spez. Pathol. u. Tlvr.
II. 2e deel:984.

109. Schippers en de Lange. - Over digestie-leucocytose en digestie-
leucopenie. Ned. T.schr. v. Gen.k. 11:894, 1922.

110. Schmidt. — Erkrankungen des Pankreas. Spez. Pathol. und
Ther. VI Bd. le Helft.

111. Schmidt-von Noorden. — Klinik der Darmkrankheiten. 2e Aufl.
Bergmann. Wiesbaden. 1921.

113. Schütz. - Fäulnisbakterien als Erreger chronisclier Verdauungs-
störungen. Deutsch. -Arch. f. klin. Med. 80:580. 1904.

117. Shaw.\' — A clinical lecture on ateleiosis. Clin. Journ. 37:138,
1910-11, gecit. door Miller.

118. Smith. — On the wasting diseases of infants and children. 6th Ed.
London. Churchill 1899:75.

119.* Stheeman. — Zware vormen van maag- en darmachylie bij kinde-
ren in de eerste levensjaren. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1915 1:504.

121. *__Vitaminenarmoede bij voedingszwaktc van kinderen. Ge-
neesk. Bladen. 23e Reeks IV. 1922.

122.» Still. - The Lumleian Lecture\'s on Coeliac Disease. The Lancet,
96 VoL 11:163, 193, 221, 1918.

123.» Stolte. — Schwere Durchfälle bei \'neuropathischen Kindern.
Jahrb. f. Kinderhlk. 86:89. 1917.

124.* Stooss. — Handb. der Kinderhlk. Pfaundler und Schlossmann
1910. 111:264.

126. Strauss. - Krankhafte Unterernährung und Kriegsödemc.
Handb. der ärztl. Erfahr, im Weltkriege 111:616. Leipzig 1921.

127.» Thomson.\' — Pancreatic Infantihsm. Transact, of the Medico-
chirurgic. Soc. of Edinb. 23:165. 1904. gecit. door Bramwell.
Edinb. med. J. 14:323, 1915.

128.» — — Infantilism. System of Medecine. Allbiiit and Rolleston. IV,
Part. 1:490.

129 * Tobler. — Ueber Pseudoascites als Folgezustand chronischer
Enteritis. Deutsch. Arch. f. kl. Med. 80:288, 1904.

130. ViERORDT. — Anatomische, Physiologische und Physikalische
Daten und Tabellen. Jena 1906.

131.* Wieland. — Ueber schwere Verdauungsinsuffizienz jenseits des
Säughngsalters. Correspond.blatt f. Schweizer Aerzte. 1913:1249.

134. Engelkes. - De specifieke zuurstofcapaciteit van de bloedkleur-
stof bij ziekteprocessen. Dissert. Utrecht 1922.

135. Hij mans van den Bergh en Engelkes. - Over de autotoxische
intraglobulaire sulfhaemoglobinaemie, Ned. Tijdschr. v. Gen.k.
1:2499, 1922 en Klin. Woch.schr. n:1930. 1922.

136 Miginiac. - Le traitement du mégacolon sigmoidien. Arch, des
Malad. de l\'appar. digest. 1922:23.

137 Morestin. - Dilatation idiopathique du côlon et du rectum.
Bullet et Mem. Société de Chirurg. 36:362, 1910.

de Chirurg. 38:1486, 1912.
140 Perthes. - Zur Pathologie und Therapie der Hirschsprung sehen

Kindern, fahrb. f. Kinderhlk. 1906:829.
14.t Walker and Griffith. - Congenital (?) dilatation and hyper-
trophy of the colon fatal at the age of 11 years. Brit. Med. J.

I. Hardnekkige oedemen bij hart- of nierlijden bestrijde
men door herhaald puncteeren van het vocht dat zich
in de sereuze vliezen mocht hebben opgehoopt en
zoutarm dieet.

IL Met de toepassing der encephalographie volgens Bingel
zij men zeer terughoudend.

III. De prognose der zuigelingentuberculose is minder infaust
dan over het algemeen wordt aangenomen.

IV. De zelfreiniging van het water wordt niet veroorzaakt
door de werking van den bacteriophaag.

V. Bij het ontstaan van lupus erythematodes speelt het
licht een belangrijke rol.

29.6	23.2
37-9	i .2
27.8	2.7
50.3	jj.9
49-7	12.3
38.4	7-4
iy.6	57-5

—	—	—	—	—	—
3-7	54-3	42.-	96.3	_	_
1.4		52.3	98.6	—	—
2.4	70.8	26.8	97.6	—	—
_	—	—	±80. —	—	—
15-3	75-4	9-3	±84.7	—	—
19.1	14.4	66.5	80.9	23-7	7<>.3
12.8	28.7	58.5	87.2	22.3	77-7
8.5	28.2	63.3	91.5	14.2	85.8
66.5	16.5	I7--	.33-5	14-5	85.5
—	—	—	—	20-25	80-75
—	—	—	—	40.-	60.-
23--	77-	_	77 •-	_	_
6.5--	35-	—	35 •-	—	—
26.-	74-	—	74--	—	—
38.4	54-9	6.7	61.6	±17--	-
42.8	39-3	17.9	57-2	± 5--	-
43--	49--	8. -	57--	± 6-7	—
4(\'-3	37-1	16.6	53-7	± 6-7	—

	In gr. per 24 uur	In o/g van de droge faeces.
Gistingsdyspepsie .... 1	1.36 1.38 1.98	743 4-- 5-97
	1.77	3-33
Zware darmkatairh . . .	6.84	7.69

A	B	C	D	E	F	G	H	I		K		L		M		N			0			P			Q
			Duur	Leeft.	Gew.	Droogrest v/d. faeces p. d.	Voedsel (gr.p.d.)	Faeces (gr.p.d.)	Urine (gr.p.d.)	Totaal uitgescheiden (gr. p.d.)	Retentie (gr.p.d.)	(%	Retentie V. d. opn.)	(% V.	Faeces d. opname)	(% V.	Urine d. opname)	uitgedrukt in % V. d. totaal uitgesch. hoeveel- heid bevat de urine
No.	Gevallen	Aard van het Dieet	in dagen	CaO MgO P2O5	CaO MgO	P2O5	CaO MgO P2O6	CaO	MgO	P.O5	CaO MgO PjOs	CaO	MgO	P.O,	CaO	MgO	PjOs	CaO	MgO	P2O,	CaO	MgO	P2O5
6	Eigen geval, ]\\Iarietje X.	melk 1000 cc. rijst 50 gr. boter 10 gr. suiker 30 gr. (41.7 gr. vet, 6.2 gr. N, 113 gr. K)	10	10	15-7	27.4	1.610 0.162 1.921	1.866 0.151	1.812	0.026 0.041 0.132	1.892	0.192	1.944	— 0.282 —0.030 —0.023	-17.5	-18.5	— 1.2	115-9	93-2	94-3	1.6	25-3	6.9	1.4	21.4	6.8
i6	Eigen geval, Hans Y.	melk 500 cc. rijst 50 gr. suiker 60 gr. eikelcacao 30 gr. griesmeel 50 gr. sanatogeen 12 gr. (29.7 gr. vet, 5.6 gr. N)	7	8	14.2	19.—	0.867 0-252 1.953	0.590 0.187	0.681	0.022 0.040 0.779	0.612	0.227	1.460	0-255 0.025 0.493	29-4	9.9	25.2	68.1	74.2	34-9	2.5	15-9	.39.9	3.6	17.6	53-4
17	Eigen geval. Netje Z.	als boven 90 cc. limonade	7	8	16.8	20.6	0.949 0.288 2.017	0.848 0.144	i.o8g	0.030 0.021 0.540	0.878	0.165	1.629	0.071 0.123 0.388		42.7	19.3	89,4	50.-	54.-	3-2	7-3	26.8	3-4	12.7	33-2
	Herter\'s geval	dieet met 38.6 gr. vet	10	8	12.6	—	0.982 0.219 1-472	0.959 0.135	0.776	0.0115 o.io 0.761	0.971	0-235	1-537	0.011 —0.016 —0.065	i.i	- 7-3	- 4-4	97-7	61.7	52.7	1.2	45-6	51.7	1.2	42-5	49-5
I	Mc Crudden\'s gevallen Pat. F. S.	gemengd homogeen dieet (5.9 gr. N)	6	10	14-3	38.5	1.058 0.405 1.985	1.710 0.283	1.223	0.018 0.067 0.452	1.728	0-350	1-675	— 0.670 0.055 0.310	-63.3	13.6	15-6	161.6	69.9	61.6	1-7	16.5	22.8	i.—	19.1	26.9
2	= I na verbetering	?	10	10	20.—	47-3	1.685 0.5^26 3.156	0.946 0.166 0.605	0.0198 0.219 1.403	0.966	0.386	2.008	0.720 0.142 1.148	42.7	27.-	36.4	56.2	31.6	19.2	i.i	41.4	44.4	2.—	56.7	69-9
3	Pat. F. H.	gemengd homogeen dieet (8 gr. N)	6	5\'h	12.—	19.6	1.470 a^28 -	1.464 0.307	-	0.026 0.065 —	1.490	0-372	—	—0.020 —0.44 —	- 1.4	-13.4	—	100.4	93-6	-	1.—	19.8	—	1.8	17.5	-
1	Holt\'s geval	ei, aard., brood, melk, boter, sui- ker (5.8 gr. N, 24 gr. vet)	3	8V2	12.5	18.5	0.505 0.180 1.305	0.704 0.153	0.722	0.018 0.058 0.715	0.722	0.211	1-437	— 0.217 —0.031 —1.132	— 43-1	— 16.9	— lO.I	139.4	85 —	55-3	3-7	31-9	54-8	2.5	27-5	49-7
2	= 1 na verbetering 1	ei, aard., brood, melk, boter, vleesch, levertr. (8.5 gr. N, 43 gr. vet) i	3		I7--	31-5	1.328 0.382 2.631	1.099 0.316 0.745	0.017 0.051 1.395	1.116	0.367	2.140	0.212 0.015 0-491	15.9	3.9	18.6	82.8	82.7	28.3	1-3	13.4	53.1	1-5	13-9	65.2
4	Mc Crudden W. C.	Gemengd homogeen dieet [ii.g gr. N)	6	II	2y.i	20.4	2.498 0.544 4-II8	7.699 0.270 0.732	0.371 0.152 2.35	2.070	0.422	3.082	-\\-o.42S -\\-0.122 -{-1.03^		22.4	25-2	68.-	49.6	17.8	14.9	28.-	57--	77.9	.76--	76.2
	Findlay L	melk Jooo cc. brood 225 gr. boter 35 gr.	7	9\'h	28.-	8.6	j.99	0.95 -	-	0.15 -	i.i	—	-	O.<99 _ -	44.7	—	-	47-7	-	-	7.6	—	-	13-6	-	—
	A	melk 1000 cc. brood 23 gr. boter 2 gr.	7	9\'h	26.-	9.8	j.72	0.72 —	-	— — ~	—	—	--	— - -	—	—	-	41.9	-	-	—	—	-	—	-	—
	D	melk 1000 cc. brood 225 gr. boter 25^.	7	8	24.-	7.8	j.99 -	0.S7 -	-	0.18 - -	1.05	—	-		47^2	—	—	43-6	-	-	9.2	-	-	17.1	-	—
	F.M.	brood 800 gr., gehakt 130 gr., mar- garine 50 gr., jam 40 gr., koffie 90 gr., chocol. 30 gr.	7	12	35-1	22.1	1.22 — --	0.57	-	0.09 ~~ ~	0.66	—	-	0.J6	-^45.98	-	-	46.7	-	-	7-3	—	-	13-6	-	-

Da- tum.	Respiratoir Quotiënt.	Gasanalytisch met open systeem.	Spirograaf van Krogh.
			Verhooging:	j	Verhooging:
1923		!
18.6	0.77	834 cal.	22.5 %	875 cal.	28.5 %
19.6	0.80	759 cal.	11.5%	856 cal.	25.7%
20.6	-	—	-	776 cal.	14.- %
21.6	0.79	823 cal.	20.9%	798 cal. 1	17-2%
—	—	—	—	1 i 761 cal.	! 11.6%
22.6	0.81	840 cal.	23.6 % i	1 812 cal.	j 19.3 %
Gemiddeld:	814 cal.	-f 19.6 o/o	813 cal.	1 19-4 "lo

! A 1	B	C	D	D\'	E	F	G		I	I\'
	50	100	100	—	—	—	—	roo	100	—	_
	35	10	-	10	10	—	—	60	20	10	10
aardappelpuree..	120	120	-	—	-	-	—	100	100	—	—
	1500	1000	-	1000	1000	1000	1000	1500	500	500	500
	—	20	60	30	30	30	30	—	—	60	60
	-	-	—	-	-	-	-	-	-	30	30
	—	-	40	50	50	50	50	-	-	50	50
	—	-	-	-	—	—	—	—	—	50	50
	-	-	-	-	—	—	—	—	50	—	—
	—	-	-	—	-	—	-	-	-	12	12
	-	-	50	-	—	—	—	—	-	—	—
	-	-	60	-	-	-	-	-	-	-	90
	50	—	420	150	150	-	-	-	-	407	507
Calorieën ±......	1510	1185	900	1030	1030	990	990	1850	960	1160	1180
Vetgehalte gr. ...	77.6	41.7	±1.-	39-3		35-8	±35-8	108.-	34-7	±29.7	±29.7

							Samenstelling v/li Dieet	Grammen Faeces per 24 uur:	De Faeces bevat:	Stikstof-,	Stikstof in Urine in grammen			De Faeces bevat:
					Geslacht		In grammen per 24 uur	In % van de totale N-uit- scheiding	In % van de droge Faeces	In %	van de Opname	ötikstoiDaians
No.	Duur v/h Dieet	Naam	Gewicht in K.G.	Lengte in c.M.	en Leeftijd	Dieet	Stikstof	Vet	Kool- hydraat	Nat	Droog	Stikstof	Vet	Kool- hydraat	Vet- en K H vrij Residu	Stikstof	Vet	Kool- hj\'draat	Stikstof	Vet	Kool- hydraat	Gram- men	Percen- ten v/d Opname
5	14 dagen	Marietje X.	16.-	105	2 lo-	D	-	39-3	112.—	73--	14.6	-	7-9	0.88	-	-	-	_ 1	54--	6.-	-	20.—	0.8	— ■	—
6	14 dagen	Marietje X.	16.5	105	2 10	D\'	6.2	41.7	II3--	126.—	27.4	0.99	12.3	1.26	12.9	3-8	20.7	3.6 _ i	44.8 ! i 1	4.6	16.-	29-5	i.i	1-41 1 i	22.7
10	3 dagen	Sijbrand V.	20.—	—	c? 6	G	9-7	I0I.~		50.6	16.4	0.59	2.5	0.85	12.5	8.4	6.6	3.6	15-2	5-2	6.1	2.5	0.5	0.7	7-2
XI	4 dagen	Hans Y.	14-5	94	d" 6	G	10.6	108.—	137-8	437--	54-6	3-6	31-5	6.23	I3-I	- ■		6.6	57-9	11.4	34--	29-3	4-5	-	—
12	9 dagen	Hans Y.	14-5	94	6	H	6.5	34-7	106.6	58.8	17.8	0.55	7.6	1.14	8.5	5-6	8.9	3-1	42.8	6.4	8.5	21.9	i.i	0-35	4- 5-4
14	__	Hans Y.	16.-	95	6	vetarm	—	weiuig vet	vccl koolli.	—	—	—	—	—	—	-	■	■ -	18.6	30.-	—	—	—	—	—
	8 dagen	Anna 3.	32.-		2 II	H	Samenstelling als H geen analyse	29-5	9.2	0.41	0.8	0.35	7.6	-	21.2	4-5	8.7	3.8	± 6.3	± 2.3	± 0.3	-	-
i6	12 dagen	Hans Y.	14.2	100	ê 8	I	5-6	29.7	—	68.-	19.-	1.02	6.3	—	—	3-8	5-4	32.8	—	18.2	21.—	—	0.78	13-9
	12 dagen	Netje Z.	16.8	98.5	9 8	I\'	5-7	29.7	—	lOI.—	20.6	1.05	6.8	—	-	3.6	22.6	5-1	33.-	-	18.4 1	22.9 1	—	1.05	18.4
Waarnemingen van anderen :
Herter
I	3 dagen	I	14.-	97	cT 8	?	7-63	-	—	-	—	0.78	. -	-	-	6.35	10.9	-	i	-	10.2	-	-	0.49	6.4
2	4 dagen	I	14.-	97	cT 8	?	7.26	-	-	-	-	i.ii	-	-	-	6.2	15.2	—	i _	-	14.7	—	-	— 0.005	-1- 0.07
3	10 dagen	I	14.-	97	d" 8	?	6.65	-	—	—	—	0.84	- •	-	-	5.64	I3--	—	-	-	12.5	—	—	0.17	2.6
Mc Crudden					Homo-										2.69 5-49 5-57	455 33-2 13-9				38.- 24.8 II.—
1 2 3	6 dagen 10 dagen 6 dagen	F. S. l F.S. / = I na ver- [ betering F. H.	14-3 20.— 12.—	96 97 91	J" 10 cT 10 5\'h	geen	5-94 11.05 8.13	-	-	-	38.5 47-3 19.6	2.25 2.73 0.9	5-7 3-1	-	-	5.8 5.8 4.6	14.8 16.-	-	-	-	I.- 2.83 1.66	16.8 25.6 20.4
4	6 dagen	W. C.	27./	-			14-35	-	—	—	20.4	1.08	4-7	-	-	10.83	9.r	5.3 ]	23--	-	7-5	—	—	2.44	17
Holt
1 2	3 dagen 3 dagen 1	= I na ver- betering	X2.5 17-	99 99	9 8\',\'s 2 8\'/2	zie tab. Hl 1	5-84 8.57	24.2 43-4	-	-	18.5 31-5	0.76 1.41	11.2 14.6	—	-	4.22 5-34 1	15-3 20.9	4-1 4-4	60.5 46.3	-	I3-- 16.5	46.- 33-6	-	0.86 1.82	I4-? -}- 21.2

1		! i	1 Verhooging:		Verhooging:
t.923	]
15-3	0.80	-	- \'	1028 cal.	38.9%
23-3	0.80	1021 cal.	38—%	-	-
243	0.83	-	—	992 cal.	34-- %
30.3	0.79	972 cal.	31-3 %	—	—
27.4	0.87	1013 cal.	36.9%	990 cal.	33-8 %
	—	—	—	950 cal.	28.4 %
28.4	0.89	960 cal.	29.6%	1 980 cal.	32.4 %
	—	-	—	gSo cal.	32.4 %
Gemiddeld:	991 cal.	33-9 %	986 cal.	33-33 %

No.	Onderzoeker	Leeftijd in jaren	Schijnbare leeftijd	Geslacht	Gewicht in K.G.	Lengte in c.M.	Gew. % boven Que	Lengte of onder telet	Gew. deficit volgens deu schijnbaren leeftijd. In K.G.	Gew. b/d geboorte	Leeftijd waarop ziekte begon	Bijzonderheden betreffende het uiterlijk	Bijzonderheden betreffende het skelet	Schedel- leeftijd	Aard der darmaandoening: Schw. V. I. = schwere Verdauungsinsuffizienz. I.I. = intestinal infantilism. M. C. = morbus coeliacus.	■ ! ANDERE BIJZONDERHEDEN
I	Heubner	1 I	1	1 cf	5-4	66.—	- 40--	- 5-4	—	4	normaal		bleek, slap, mager, zit en staat.	hoofd, 44, fontanel gesloten, rachitis.	1 0-1.55	frequente, slijmerige ontl. (Schw. V. I.)	laryngospasmus
2	tt	1V2	1—2	cf	9-5	76.-	5--	4- 2.2		0	—	Vu	bleek, teer, begint te loopen.	10 tanden ; borst: 47.	—	kalkzeep-, dunne ontl. (Schw. V. I.)
3		1^/3	1=3	cf	5 • —	lang	- 52.3	?	—	5	—	I	enorme atrophie, groote buik, slap.	smalle thorax, geen rachitis.	—	typische kalkzeepfaeces (Schw. V. I.)
4	Stolte	i\'U	i	cT	6.7	70.-	— 36.2	- 8.9	-	2	-	Vn	weeke spieren, weinig vet, groote buik.	rachitis.		frequente slijmerige ontl. (Schw. V. I) later steatorrhoe. ^	morbus Barlowi.
5		2	1—2	d"	8.7	73--	— 20.9	- 8.-	—	I	4- —	I\'A	slappe spieren, weinig vet.	rachitis, hoofd : 48, thorax : 44-	2.43	volumineus, dun, spuitende ontl.		intellect goed.
6	Heubner		< I	cf	8.5	68.-	- 27.3	- 17.8		0	—	V12	spierslapte, weinig vet, droge huid.	hoofd : 47, borst: 48, buik : 44, 20 tanden.	1-55-2.43	ontl. als room, schuimend. (Schw. V. 1.)
7	„	2\'/2	3	2	8.2	85.-	- 21.4	4--	—	4	3-5	IV«2	klein, bleek, mager.	hoofd : 47, borst: 45, 12 tanden.	2.45-3-43	slijmige ontl.
8	Stolte	3	1—2	2	7.8	73--	- 37-1	- 14-5	—	2	2.5	1\'A2	maakt een jammerlijken indruk, slappe spieren.	hoofd : 48, borst : 53.5, rachitis, graciel skelet.	bijna 4.5	vaste kalkzeepfaeces, ook dun, volum. (I. L)	tetanie.
9	Herter	3	2	cf	8.1	77- -	- 35-2	— 10.9	—	3	normaal	I	-	-	—	slijmerige diarrhee, grijs, volumineus (I. 1.)		intellect goed.
lO	Freeman	3\'U	> 4	2	10.9	93--	- 14-9	7--	—	3	3-6	0	groote buik.	—	—	volumin., gele, stinkende ontlast. (I. i.)
II	Miller	3\'/2	2-3	cT	10.6	83.-	— 20.3	- 7-4	—	I	—	—		-	—	bleek, niet gevormd, stink. ontl. (M. C.)	_
12	Still	Iii	2-3	2	6.4	84.-	- 51-9	- 5-1	—	6	—	—	—	—	—	—
13	Stheeman	4	i	?	7--	7I--	- 50.-	- 24.-	■ -	2	—	—	-	-	—	veel vet en spiervezels. (I. I.)	gesuccombeerd.	psychisch achterlijk.
14	Aron	4V4	1 — 2	cf	8.-	76.-	- 44.9	- 19.3	—	2	3--	—	—		—	—	_
15	Stolte	4\'h	3	2	9--	85.5	- 38.4	- 9.5	—	3	normaal	2	zeer mager, slappe spieren, weinig vet.	hoofd : 45, borst: 49, geen spoor rachitis.	0-1.39	dunne, brijacht. ontl., nooit vast.		intellect goed.
i6	Miller	5V,	5-6	cT	I7--	100. —	0.6	± 0.—		0	—•	3\'/I2	klein, maar ziet er goed gevoed uit.	-	—	steatorrhoe. (M. C.)
17	„		3-4	cf	II. —	90.-	- 34-9	- 11-5	—	2	3-6		tenger, maar niet uitgeteerd.	geen rachitis.	—	volumin., bleek, niet gevormd (M. C.)	gesuccombeerd 5"2 jr. oud ;	manieren van een oud mannetje.
i8	Mc Crudden	5V.	4-5	?	14-3	96.-	- 15-4	- 25.-		0	—	—	—	—	—	—	_
19	Stolte	5\'/.	2-3	2	6.-	81.5	— 62.5	— 21. —	—	6	normaal	4	sterke ondervoeding, slechts skelet en huid.	-	—	—	bdzs. keratomalacie.
20	Eigen geval TI (Hans)	6	4-5	cf	14-5	94.-	- 18.6	— 10.1		0	—	—	klein, maar niet ondervoed.	hoofd: 49»/4, borst: 50\'/j, rachitis.	4-43-5-42	steatorrhoe en amylorrhoe (I. I.)		verstandelijke leeftijd : 7 jaar.
21	Wieland	6	2-3	cf	9--	±82.8	- 40-5	± — 20.—	—	3	—	0	slappe atrophische spieren.	rachitis.	—	dunne, slijmerige ontl. soms steat. (Scliw. V. I.)	gesuccombeerd 6 jr. oud.
22	Stooss	6V2	2-3	2	10.9	82.-	- 37--	— 22.6		0	3--	I	bleek, zwak, dikke buik.	-	—	slijmerige ontlastingen (I. I.)	geestelijk goed ontwikkeld.
23	Herter	7	4-5	cf	14.-	97--	— 28.9	— 12.1		0	normaal	3	dikke buik.	-	—	volumin. steatorrhoe. (I. I.)
24	Miller	8	4-5	2	II. I	93--	— 41.6	- 18.6	—	I	—	2	II II	op 7 jarigen leeftijd rachitis.	—	steatorrhoe. (M.C.)
25	Eigen geval III (Netje)	8	5-6	? t	16.8	98.-	- II.6	- 14.-		I	-	2	klein, ziet er zeer goed gevoed uit.	hoofd : 50, borst: 53, geen rachitis.	6.37-7-.36	steatorrhoe (I. I.)	tetanie.	verstandelijke leeftijd : 8 jaar.
26	Holt	8\'/2	5-6	2	12.5	99. -	- 37-5	- 15-3	—	3	3.6	2	klein, maar geenszins ondervoed.	geringe verdikk. der epiphysen, geen actieve rachitis. ^	—	steatorrhoe, zelden slijm (1. I.)		geestelijk ontw. : 6 — 7 jaar.
27	Herter		5-6	2	15--	99.-	- 32.1	- 19.-		0	—	2	klein, tenger kind.	hoofd : 50.8, lichte rachitische afwijkingen.	736-9-4	steatorrhoe. (I. I.)
28	Mc Crudden	10	4-5	cf	14-3	96.-	- 43-3	— 24.6		0	—	—	-	—	—	-
29	Eigen geval I (Marietje)	10	6-7	2	16.-	105.-	- 30-7	- 15-9		0	-	-	tenger, maar niet ondervoed.	hoofd : 47, borst: 63. geen rachitis.	2.45-3.43	steatorrhoe. (I. I.)	gesuccombccrd bijna 11 jr. oud; verstandelijke leeftijd: 4-8\'/5 jr.
30	Schütz	13	5-6	2	24.-	±100.—	- 56.9	- 28.6		9	-	\'h	dikke buik.	op I jar. leeft. rach. ; liep ^^^t 3 jaar.	—	slijmerig, brijachtig, volumineus.		geestelijk treheel normaal.
31	Moorhead	18	II —12	2	46.-	134-5	- 7-6	- 14.-		20	-	5-	—	—	—	volumineuze, witte ontlasting (I. 1.)	gesuccombeerd 18 jr. oud ; geen secundaire geslachtskenmerken.
32	Rentoul	18	10—II	2	25.6	127-5	- 48.6	— 18.4		0	-	± 1	goed ontwikkeld, dikke buik.	beenstelsel intact, geen raclütis.	-	steatorrhoe (pancreas-infantilisme)	menstruatie uitgebleven. Geen schaanu of okselharen, mamnuie niet ontwikkeld ; intelligent.
33	Bramvvell	18	10—II	cT	30.-	129. —	- 44-3	— 20.8		4	-	10	goed ontwikkeld, dikke buik, proporties goed.	—	-	6 —7 X dgs. volum. lichtgekleurde stinkende	geheel onontwikkelde geslachtsorganen.	intelligent.
														epiphys. lijnen zichtbaar; geen rachitis.		ontlastingen (I. 1.)
34			II	cf	28.8	132.5	- 48.4	- 19-4		2	—	9	,, II \'1 " " "	-	steatorrhoe (pancreas-infantilisme)	infantiele geslachtsorganen, geen schaam-	of okselharen ; kinderstem ; intelligent.
35	tl	20	10—II	cf	31.-	130,—	- 47-9	— 22.2		5	-	7	11 11 " " "	tanden goed ontwikkeld.	—	steatorrhoe.	infantiele geslachtsorg., geen schaam- of okselharen ; tetanie ; zeer intelligent.
36	Nolen	23\'h	10—II	2	27.2	129. —	- 50.5	- 17.8	-r	I	—	2	volkomen goed geproportionneerd.	tenger beenstelsel; hoofd : 50.	7.36-8.41	4 X dgs. dunne gistende ontlasting.	menstruatie uitgebleven ; geen schaamharen ; zeer intelligent.

Marietje 7.5.\'21	16	50			—
i9-5-\'2i	20	50			—
Hans 19.12.\'21	40	70			—
.. \') 27.6.\'23	60	60
Netje i34-\'23	42	66		1	—
„ ") I7-5-\'23	62	68	-j-

Marietje	Hans	Netje
(To jr.)	(6jr.)	(8jr.)
Distantia fronto-occipitale 15-75	17--	I7--
„ ,, -suboccipitale 14.—	14-75	I3--
,, submento-occipitale 15.5	14.-	15--
,, mento-occipitale 13-75	18.5	19.-
,, suboccipito-bregmatica 13.75	13-5	13-5
,, bitemporalis 11.—	10.—	9.8
„ biparietalis 13.—	14.-	I3--
Circumferentia fronto-occipitale 47. —	49-75	50.-
mento „ 51.75	52.-	54--
„ suboccipito-
bregmatica 40.5	45-5	46.-