I.

t

\'jwr

»iiv-

A. P. TIMMER

^^lililllpîig

: ^ \' ; RW; ,

CL

m ■..>-.^r;,;:,/-.■•\'it:,■^■■v,.^ m/iUil jf i

•i\'-V\'-S?\'

\'w \' -, ■ . ■ V«. - \' ■ "

• A

DRIE GEVALLEN VAN
ENCEPHALOCÈLE POSTERIOR.

RIJKSUNIVERSITEIT UTRECHT

0952 6744

DRIE GEVALLEN VAN
ENCEPHALOCÈLE POSTERIOR

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT
OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
DR. A. J. P. VAN DEN BROEK. HOOGLEERAAR
IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE,
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE
TE VERDEDIGEN OP DINSDAG

30 OCTOBER 1923. DES
NAMIDDAGS TE 4 URE DOOR:
ANTON PETRUS TIMMER
ARTS

GEBOREN TE HAARLEM

DRUKKERIJ ZUIDAM - UTRECHT

ij^jit

iit,

M

S\'-tJ-J

14.-

\'M

AAN MIJNE OUDERS.

Bij het voltooien van dit proefschrift, grijp ik allereerst
de gelegenheid aan, om U, Hoogleeraren der Geneeskundige
Faculteit te Amsterdam, dank te zeggen voor het genoten
onderwijs.

U, Hooggeleerde WINKLER, Hooggeachte Promotor, dank
ik in het bijzonder voor de leiding en steun, die ik bij het
voltooien van dit proefschrift heb ondervonden. Uw groote
kennis. Uw nimmer vernauwende werkkracht, gepaard met
een scherp doorzicht, dwingen mijn diepe bewondering af
Uw persoon zal steeds in mijn verdere medische loopbaan
een bezielenden invloed op mij blijven uitoefenen.

Gaarne grijp ik de gelegenheid aan, om U, Zeergeachtc
Mevrouw WINKLER, dank te zeggen voor de hulp, die ik
van U bij mijn histologische studies heb ondervonden. De
bereidwilligheid, waarmee U steeds bereid waart, iedere ge-
vraagde inlichting te verschaffen, hebben er ten zeerste toe
bijgedragen, mijn belangstelling voor de histopathologie wakker
te roepen.

Zeer erkentelijk ben ik U, Zeergeleerde STENVERS, voor
de klinische kennis, die U mij tijdens mijn verblijf in de
kliniek hebt bijgebracht.

U, Zeergeleerde ADA POTTER, dank ik voor de
teekeningen van de anatomische preparaten die, voor zoover
U ze gemaakt hebt, van uw vaardige hand duidelijke ge-
tuigenis afleggen.

Tenslotte een woord van dank aan mijn mcdcassistenten,
^ie, onder aangename en vriendschappelijken omgang, ten
zeerste tot mijn psychiatrische en neurologische kennis
hebben bijgedragen.

\'^\'iSSit.- \'^;-- \' . . v^ ^ Ml- ■ - V.\' . . .;••>

.... . ■ - . .. , . ^ ... ... 1 ,. Π_ ,. * - .. . ^..A. .J!

:,. n;, • \'-i^-/- \' .: SS-

■tOjf-

\' ■-■Ti.-*\'*•>■•.T:

Door toevallige omstandigheden geraakte Prof. winkler
kort na elkander in het bezit van 2 kinderlijkjes met z.g.
encephalocèle posterior. Het ééne, een foetus van ongeveer
4 maanden, werd hem geschonken door Dr. GezellE
Meerburg, het tweede, een voldragen foetus, ontving hij
van Professor kouwer ten geschenke.

Bovendien had hij kort te voren een kindje van 3 maanden
oud met een zeer groote encephalocèle posterior nog levend
gezien, bij hetwelk om verplegingsredenen de buiten den
schedel liggende zak, die grooter was dan het hoofd zelf,
moest worden weggenomen. Dr. van hengel was 200
vriendelijk dc verwijderde zak naar het laboratorium der
Psychiatrisch Neurologische Kliniek ter verdere bewerking
op te sturen.

Het aanbod van Professor WiNKLER, om deze drie gevallen
voor mijn proefschrift te bewerken, heb ik gaarne aanvaard,
temeer omdat kort te voren door Dr. VAN DEN HoVEN
VAN Genderen een betrekkelijk eenvoudig geval van
encephalocèle posterior was uitgewerkt. Wegens de enorme
verschillen, welke macroscopisch de bovenvermelde specimina
onderling, zoowel als met dat van Dr. VAN DEN HOVEN
VAN Genderen vertoonden, mocht verwacht worden, dat
zij bij een nauwkeurige bewerking onderling groote verschillen
zouden vertoonen. Moge dan het beginsel volgens hetwelk
de encephalocèle posterior ontstaat weUicht hetzelfde zijn,
dan komt toch de uitwerking van dit beginsel langs zeer
verschillende beweging tot stand.

Daar een historisch overzicht over oudere litteratuur reeds
door Dr. van den hoven van genderen beschreven
is, zal ik kunnen volstaan met de daarna gekomen litteratuur
te behandelen. In hoofdzaak zal dus dit proefschrift de
beschrijving der drie gevallen bevatten, waarbij het mij een
behoefte is, den schenkers, die mij deze beschrijving mogelijk
hebben gemaakt, een woord van oprechten dank te wijden.

Het foetus van 5 maanden, ons onmiddellijk na de geboorte
door Dr. van gezelle meerburg ter hand gesteld, heeft
van kruin tot stuit een lengte van 22 c,m. (figuur 1,2 en 3).
Het had een goed gevormd voorhoofd en aangezicht en droeg
aan het achterhoofd, ongeveer daar, waar de kleine fontanel
begint, een zak, bijna twee maal zoo groot als het hoofd,
welke door een groeve ongeveer in de middellijn was in
tweeën gespleten, zoodat er 2 onderscheiden afdeelingen schenen
te zijn, waarbij de linker kleiner was dan de rechter. Nadat
de zak was ingeknipt werd zij met formaline ingespoten en
werd het geheele foetus in 10 "/o formaline gehard. Na 3 dagen
werd het uitgewasschen, eerst in alcohol 80% en toen in alcohol
96% gehard, daarna in salpeterzuurhoudenden alcohol ontkalkt,
omdat reeds enkele beenkernen in de schedelbeenderen voelbaar
waren. Daarna werd door herhaalde verversching van 96 %
alcohol het salpeterzuur weer verwijderd en tenslotte de heele
kop in celloidine ingesmolten. Het blok werd zoodanig gesteld,
dat er een reeks doorsneden evenwijdig aan de lengteas van
het lichaam, sagittale doorsneden dus, kon werden vervaardigd.
Deze reeks sagittale doorsneden van 30 fx dik werden gekleurd
met karmijn haematoxyline en dubbelkleurige karmijn haema-
toxyline. De heele reeks omvatte 347 doorsneden. Bij de
beschrijving dezer doorsnedenreeks is het gewenscht van de

middellijn uit te gaan, omdat hierbij de groote moeilijkheden, die
bij de duiding der praeparaten te overwinnen zijn geweest,
zich het minst doen gelden.

In figuur 4 is een foto weergegeven van een teekening, die
twee maal zoo groot was. Zij ligt even lateraal van de middellijn
door de rechterhelft van het foetus en is No. 127 van de serie.
Er blijkt dan allereerst, dat de zak overal een met vocht
gevulde zak is, waarin geen zenuwweefsel voorkomt. Wel
loopen in die zak strengen en een dier strengen, welke in de
middellijn aanhecht, blijkt de oorzaak te zijn van de sleuve,
die macroscopisch te zien was. Deze strengen worden echter
evenals de binnenwand van den zak gevormd door een bloedrijke
membraan. De eigenlijke zak is overal door normale huid
bekleed. Noch in de strengen, noch in het door huid bedekte
bloedrijke binnenvlies van den zak werd, ondanks nauwkeurig
onderzoek, iets van zenuwweefsel, ependymcellen of weefsel
der tela chorioidea aangetoond. Desniettegenstaande werden
binnen den schedel zeer belangrijke veranderingen gevonden.

Zooals uit de figuur blijkt, is er te dezer plaatse nergens een
directe communicatie tusschen den schedelinhoud en de binnen-
membraan van den zak. De schedel wordt bedekt door normale
huid. In het voorste gedeelte worden in het os frontale beenige
balken aangetroffen. Periost en dura mater zijn gemakkelijk
herkenbaar. De door de zachte deelen omgeven hersenschors
bevindt zich in een zeker, hier niet nader te beschrijven, stadium
van ontwikkehng, hetwelk normaal mag heeten. Die normale
structuur blijft, als men haar in occipitale richting volgt,
bestaan tot ongeveer aan de kruin, waar het been verdwijnt
en een. dikke membraan komt, die men nog als dura zou
kunnen aanzien en waaronder de pia zich als een buiten-
gewoon bloedrijke membraan gaat afteekenen. Deze bloedrijke

membraan wordt, naarmate men in het occipitale gedeelte
komt, steeds rijker aan bloedvaten en schijnt de hemispheren
als een abnormaal ontwikkelde, scheef doorgesneden falx te
scheiden. Aan de basis wordt de schedel begrensd door een
krachtig gebleven clivus, waarin men de sella turcica herkent,
waarin de hypophyse juist is geraakt. Aan het achterhoofd
vindt men het os occipitale ten deele kraakbeenig, ten deele
als occipitaalkern, beenig aangelegd, door een eigen periost
gescheiden van het onderhuidsch celweefsel en van de ""»er
dikke dura mater.

Onder de dura mater vindt men dan weer het zeer bloed-
rijke vlies, dat de straks genoemde bloedrijke membraan op
de plaats der falx vormt.

Bezien wij nu het eigenlijke centraalorgaan dan erkennen
wij, dat het verlengde merg zijdelings is aangesneden en de
vierde ventrikel zichtbaar wordt. Dorsaal daarvan ligt het
cerebellum, waarvan de lobus anterior reeds groeven vertoont,
de fissura prima duidelijk zichtbaar, de lobus posterior on-
gegroefd is en door de fissura secunda van de flocculus-formatie
is afgescheiden. Ventraal van den 4en ventrikel gaat de snede
lateraal door de oblongata en is de nucleus olivaris inferior
in zijn laterale gedeelte doorsneden.

Door het velum medulläre anticum hangt het cerebellum
samen met het mesencephalon, dat slechts even lateraal van
de middellijn is getroffen. Het bestaat uit een betrekkelijk
dunne wand, welke een betrekkelijk groote holte, de latere
aquaeductus Sylvii, bedekt, die in deze snede zoowel in het
begin, waar ze samenhangt met den ventriculus quartus, is
geraakt, als in de holte die onder de twee heuvels van het
mesencephalon gevonden wordt.

De beide heuvels van het mesencephalon zijn niet te onder-

scheiden, maar wel blijkt, dat de dorsale wand van het
mesencephalon over zijn geheele oppervlakte, vergroeid is
met de bloedrijke membraan, welke zich tusschen mesence-
phalon en cerebellum voortzet, zonder dat men daarvoor het
aandeel herkent, dat de dura mater aan het tentorium afgeeft.
Ventraal van den aquaeductus Sylvii ziet men de lateraal
doorsneden pons. Deze wordt capitaal scherp begrensd door
de inbuiging welke voor de brugkromming is gelegen.

Het is nu opvallend, dat in deze doorsnede, die sagittaal
gaat, de derde ventrikel zoodanig getroffen wordt, dat het
grootste gedeelte van het rechter diencephalon, maar toch
ook een klein gedeelte van het linker diencephalon, aan weers-
zijden van den derden ventrikel wordt getroffen. Dat is alleen
mogelijk, wanneer de omgeving van den derden ventrikel zoo-
danig gekanteld is, dat ze scheef is komen te staan en in
de lateraalsnede aan weerskanten van den derden ventrikel
getroffen wordt.

Toch is in ietwat meer lateraal vallende doorsneden (fiig. 5)
zonder meer duidelijk, dat de epiphyse juist ligt ter plaatse,
waar het mesencephalon in deze doorsnede door een ondiepe
groeve van het diencephalon gescheiden is. Men zou anders
in de verzoeking kunnen komen om het stuk van het linker
diencephalon, dat nu boven den derden ventrikel ligt, inplaats
van lateraal, te houden voor de voorste heuvel van het mesence-
phalon. Vergelijking met figuur 5 zal eiken twijfel dienaangaande
doen verdwijnen. De ingang van den aquaeduct is echter
nog herkenbaar als een verbreeding van den derden ventrikel.

Men herkent een beginnende differentiatie van de thalamus-
kernen in het diencephalon. De derde ventrikel is met tela
gevuld, die door het foramen Monroï overgaat in den
ventriculus lateralis der rechter hemispheer en anderzijds

innig samenhangt met de reeds herhaaldelijk genoemde bloed-
rijke membraan x. In den rechter kamer herkennen wij den
recessus ad rhinencephalon, welke eerst in meer mediaal
gelegen sneden tot ventriculus rhinencephali wordt.

Aan de basis van het diencephalon in den hypothalamus
is niet veel differentiatie zichtbaar. De nervus opticus is
dicht bij zijn oorsprong uit het oog buiten den schedel in
den oogkuil getroffen.

Wanneer straks gezegd werd, dat het frontale gedeelte
van het pallium prosencephali normaal van bouw was, zoo
geldt dat niet meer voor het occipitaal gelegen gedeelte van
het rechter pallium. Overal waar dit grenst aan de bloedrijke
membraan, is daar de normale schorsbouw verloren gegaan,
en nog sterker spreekt dit in het occipitale stuk van het
linker prosencephalon, dat met de bloedrijke membraan ver-
groeid is, vooral in het occipitale gedeelte, evenals dit met
het mesencephalon het geval was.

Op de plaats waar wij de falx mochten verwachten vinden
wij dus weefsel met tallooze bloedvaten. Deze membraan, in
onze figuur x genoemd, zien wij vergroeid met het mesence-
phalon en het occipitale gedeelte van het prosencephalon.

Wij zien deze membraan tegen de dura mater scherp
afgescheiden en zich tusschen dura mater en hersenen on-
geveer tot aan het midden van het prosencephalon voort-
schuiven. Slechts op één plaats naderen de bloedrijke membraan
X en de bloedrijke membraan, die zich aan den buiten-
kant van de dura mater over het occipitale schedelsegment
heen schuift, dicht tot elkander, en dit is ongeveer ter hoogte
van de kleine fontanel, waar inderdaad (zie figuur 8) tusschen
de bloedrijke membraan binnen den schedel en die van den
zak continuïteit is.

Resumeer ik dus kort de beschrijving dezer doorsneden, dan
komt die resumptie op het volgende neer. Buiten den schedel
vindt men geen zenuwstelsel, binnen den schedel vindt men alle
hoofdafdeelingen van het zenuwstelsel, maar het mesencephalon
en het achterste gedeelte van het prosencephalon zijn met een
bloedrijke, hier jc genoemde membraan, vergroeid, waarin
geen dura mater weefsel te vinden is en dat op ééne plaats, in
de nabijheid van de kleine fontanel, frontaal van het verbeende
os occipitale, tot de bloedrijke membraan, die de bloedrijke
bekleeding van den zak vormt, nadert.

De volgende doorsnede (figuur V) ligt iets meer mediaal,
No. 117 van de serie. Deze doorsnede ligt ietwat meer naar
rechts dan de vorige. De omhullende deelen van het centraal-
orgaan verschillen nauwelijks van die in de vorige doorsnede
beschreven. Alleen is de nervus opticus op het punt den schedel
binnen te gaan, de sella turcica is zoover lateraal getroffen,
dat de hypophyse daarin niet meer zichtbaar is.

Wat het centraalorgaan aangaat, vindt men op den overgang
tusschen mesencephalon en diencephalon de epiphyse getroffen,
en de tela hecht zich langs den rand van het rechter diencephalon
aan, ligt over de epiphyse heen en hangt samen met de
bloedrijke membraan x. Het foramen Monroi is ten einde cn
de mediale wand van de hemispheer is duidelijk als fornix
herkenbaar.

Men kan dus vaststellen, dat de epiphyse hier een heel eind
weegs uit de middellijn naar rechts is getrokken en met haar
mee de recessus op de plaats waar de aquaeduct in den derden
ventrikel intreedt. Deze is hier als een met ependym bekleede
holte onder de epiphyse zichtbaar. Hoever de epiphyse naar
rechts verschoven is, blijkt daaruit, dat het striatum alreeds

zichtbaar is geworden en dat er van een aquaeduct en
ventriculus III hier niets te vinden is. Overigens is de ven-
triculus IV, oblongata, pons en diencephalon op dezelfde
wijze te duiden als in de vorige figuur. Van de linker
hemispheer, die dus eveneens ver over de middellijn reikt,
is een veel kleiner stuk getroffen dan in de vorige doorsnede
en ook deze is evenals het mesencephalon met de bloedrijke
membraan vergroeid. De daar gevonden schors is abnormaal.
Overigens nadert de bloedrijke membraan ongeveer ter hoogte
van de kleine fontanel die, welke de binnenwand van den
zak vormt. Ze is hier veel minder ver naar voren te ver-
volgen dan in de vorige coupe.

Resumeeren wij dus, dan is in die doorsnede, die vrij
ver rechts lateraal valt, de epiphyse getroffen, zonder dat
verder iets van den aquaeduct en derden ventrikel te vinden is.
Maar de achterwand van de hemispheer en het diencephalon
zijn met een bloedrijke membraam vergroeid. Nergens in den
zak wordt zenuwweefsel aangetroffen en alle afdeelingen van
het zenuwstelsel liggen binnen den schedel.

De volgende doorsnede figuur 6 No. 131 van de serie
treft de basis van het zenuwstelsel en de hypophyse ongeveer
in de middellijn. De rechter helft van de medulla wordt
overlangs getroffen, maar het mesencephalon is al reeds het
linker mesencephalon. Rechter en linker diencephalon zijn nu
met elkander vergroeid en de derde ventrikel wordt nu
tweemaal getroffen. Van de in figuur 4 lang uitgerekte derde
ventrikel gaan in de tusschenliggende doorsnede twee met
epcndym beklecde buizen a en b, tusschen welke het linker en
rechter vereenigde diencephalon is gelegen. De tela chorioidea,
die in figuur 4 door het foramen Monroi in den lateralen ventrikel

drong, ligt nu op het diencephalon en is op verschillende
plaatsen weer te vinden in de bloedrijke membraan. Deze
snijdt van de linker hemispheer een veel grooter stuk af dan
in figuur 4 en 5 en het heele achterstuk van de linker
hemispheer, dat hier getroffen is, is nog altijd in de onder
de dura gelegen bloedrijke membraan gehuld, welke ook
hier met het mesencephalon in de occipitaalpool van het
linker prosencephalon is vergroeid. Overigens ziet men in
den lateralen ventrikel van den rechter hemispheer, den recessus
ad rhinencephalon overgaan in den recessus rhinencephah.
Ook hier nadert de bloedrijke membraan in de streek van
de kleine fontanel de bloedrijke membraan, die de binnenkant
van den zak vormt.

Resumeerend: ook hier is de zak gevormd door huid en
daaronder liggende bloedrijke membraan, zonder zenuwstelsel
daarin. Binnen den schedel alle groote afdeelingen van het
centraal zenuwstelsel aanwezig. Medulla oblongata, ventri-
culus IV, cerebellum en pons normaal gevormd. Mesence-
phalon met de bloedrijke membraan vergroeid.

Abnormale loop van den derden ventrikel in twee banden,
die het Hnker en rechter mesencephalon, die met elkaar
vergroeid zijn, tusschen zich vatten. De bloedrijke membraan
ligt tusschen de beide hemispheren, als ware zij de falx,
veel verder naar voren geschoven dan in de verdere preparaten,
maar men vindt daarin geen duidelijken overgang van het
eigenlijke durale weefsel.

De volgende doorsnede figuur 7, No. 141 der serie, die
nu lateraal naar links valt, treft aan de basis het midden
van de hypohpyse, waarheen van uit den derden ventrikel
de recessus infundibularis gaat.

De N. opticus ligt tegen den hersensteel aan en frontaal
daarvan vindt men den recessus opticus. Beide recessi hangen in
de tusschenliggende doorsneden samen met de groote holten
van den derden ventrikel, die nu evenwel begrensd wordt door
het linker diencephalon, dat weder begrensd wordt door de
bloedrijke membraan. Deze bloedrijke membraan scheidt nu
de beide hemispheren niet meer geheel, maar is in voorste
en achterste stuk uiteen gevallen. Het voorste stuk hangt
met de dura samen en te dezer hoogte komt wellicht dura-
weefsel, dat de twee hemispheren van elkander scheidt, maar
in het achterste stuk van de bloedrijke membraan wordt alle
duraweefsel gemist en er is hier een volledige communicatie
tusschen de bloedrijke membraan binnen den schedel en die
welke den binnenwand van den zak vormt. Het mesencephalon
is nog altijd met deze bloedrijke membraan vergroeid en er
blijft een groote ruimte over tusschen het mesencephalon en
het cerebellum en de durabegrenzing.

Het ruggemerg is thans overlangs door het centraalkanaal
doorsneden, dat zich naar den vierden ventrikel richt. In de
oblongata wordt de pyramide getroffen en de pons wordt
ongeveer in de middellijn geraakt. Van de rechter hemispheer
wordt nu alleen het frontale deel en het rhinencephalon ge-
troffen, waarin een ventriculus rhinencephali zichtbaar wordt.
De laterale ventrikel van de rechter hemispheer is alleen in
haar meest frontale einde nog getroffen. Daarentegen is de
linker hemispheer in haar occipitale, parietale en temporale
gedeelte getroffen en wordt daarin voor het eerst de ven-
triculus lateralis in den onderhoorn aangesneden. De randboog
der hemispheer wordt rondom het foramen Monroi gevonden.

Resumeeren wij dus, dan is hier opnieuw geen zenuw-
stelsel in den zak en alle deelen van het centraal zenuw-

stelsel binnen den schedel. Abnormaal is ongetwijfeld de
verplaatsing van de basale uitloopers van den derden ventrikel.

Hoe interessant ook de beschrijving van de meer lateraal
aangebrachte sneden door dit zennwstelsel op zichzelf zouden
zijn doen zij verder niet af tot de waardeering van de hier
gevonden meningocèle. Wat men hier kan vaststellen is, dat
een uiterst bloedrijke membraan is samengegroeid met het
achterste gedeelte van het linker prosencephalon. In deze
bloedrijke membraan is de tela chorioidea voor een deel
gelegen en vermoedelijk is de verplaatsing van de epiphyse,
het linker diencephalon en het linker prosencephalon over
de middellijn heen het gevolg van de trekking, die door deze
bloedrijke membraan uitgeoefend werd. Of de tela zoover
is meegetrokken, dat zij gekomen is tot in de bloedrijke
membraan, die de binnenwand van den bloedrijken zak vormt
hebben wij niet kunnen uitmaken.

Wel kan men de tela in figuur 4 en figuur 5 tot op het
mesencephalon in de bloedrijke membraan vervolgen en is
de bloedrijke membraan daar zeer rijk aan cellen welke
men overal in de ruimte tusschen cerebellum, os occipitale
en prosencephalon vindt. Het is mogelijk, dat daaronder nog
heel wat telacellen zijn gelegen, maar wij hebben hieraan-
gaande geen zekerheid kunnen krijgen. Dit foetus is dus de
drager van een meningocèle niet van een encephalocèle.
Toch zijn de veranderingen, die in het centraalzenuwstelsel
worden gevonden van dien aard dat men met principieel
zeer verwante processen te doen moet hebben. Voordat
daarover de discussie wordt aangevangen is het beter ook
de beide andere gevallen te beschrijven.

Het tweede, van de obstetrische kliniek afkomstige, vol-

dragen foetus heeft een licht hydrocephaal hoofd, waaraan
in de streek van de kleine fontanel een tumor is bevestigd
ter grootte van een kastanje; figuur 8 geeft er ons een foto
van weer. Er is onmiddellijk na den dood van het foetus
in de lumbaalzak formol gespoten ten einde een goede
harding te verzekeren, maar bij de inspuiting is ook lucht
ingespoten zoodat de x-foto fraai met lucht gevulde hydro-
cephale ventrikels te zien geeft, (fig. 9) zooals men dat bij
ventriculographie pleegt te zien. Tevens blijkt daarbij, dat
de tumor uit een klein rond gat uit den schedel te voor-
schijn komt. De lichtere projectie daarvan is door de donkere
schaduw van den tumor bedekt. De tumor zelf is onbehaard,
maar rondom den tumor wordt een krans lange haren aan-
getroffen. De tumor is met huid bedekt. Nadat de schedel-
huid alsmede de huid van den tumor verwijderd is, wordt
het wervelkanaal geopend en de schedelbeenderen voor-
zichtig weggeknipt. Daarbij worden de weeke deelen, die
op den tumor overgaan voorzichtig omsneden, waarbij het
blijkt dat daar ter plaatse geen dura is. Vervolgens wordt
dc dura verwijderd; daarbij blijkt, dat er in het voorste
gedeelte van de fissura sagittalis een werkelijke falx indringt,
die zich aan dc crista galli vasthecht. Ook wordt, ofschoon
zeer klein, een begin van een tentorium beiderzijds vast-
gesteld. Nadat de dura, die in het achterste gedeelte niet in
de fissura sagittalis indringt, verwijderd is, wordt het rugge-
merg met de hersenen uitgeprepareerd.

Daarbij blijken verschillende bijzonderheden. Vooreerst
blijkt het, dat de kleine hersenen een eindweegs door het
achterhoofdsgat zijn ingestulpt en in een punt op de dorsale
ruggemergsvlakte zijn gelegen en tot voorbij Q reiken. In
de tweede plaats (zie figuur 10) blijkt, dat in de linker

hemispheer der groote hersenen niet ver van de achterhoofds-
pool een scherp begrensde, bijna cirkelronde plaats is, die
een bruinachtige kleur heeft en waar de windingen van het
pallium vervangen zijn door een bloedrijk vlies. Vermoedelijk
is dit een plek, waar de oppervlakte nekrotisch is geworden.
In de derde plaats loopt er van de spleet tusschen de hemis-
pheren een dunne streng over de kleine hersenen heen, welke
met de dura mater van het ruggemerg samenhangt. De tumor
is omsneden cn hangt, omgeven door de weeke deelen, met
de hersenen samen. Aan de basis der hersenen wordt niets
bijzonders gezien, noch aan de bloedvaten, noch aan de
hersenzenuwen worden afwijkingen vastgesteld. Alleen valt
het op, dat er een zeer diepe brugbuiging bestaat, in figuur 10
ook zichtbaar, uit welke diepte de Nn. oculomotorii te voor-
schijn komen.

Nadat het geheel in formol is gehard, worden de hersenen
door twee evenwijdige sneden in drie stukken gelegd.

Het blijkt dan dat de hersenen bestaan uit 2 hemispheren,
die tot aan de basis toe zijn gescheiden en waarin elke
aanduiding van een balk ontbreekt (fig. 11).

Van deze sneden loopt de meest occipitale van de achtergrens
der kleine hersenen over de hemispheer naar de mediaanlijn,
welke ze ongeveer ter hoogte van de centrale winding
raakten de meest frontale evenwijdig daaraan van dc voorgrens
van de hersenstam over de frontaalkwab der hemispheer. Van
deze drie stukken bevat dus het middelste hersenstam,
kleine hersenen, mcsencephalon en stamgangliën, het achterste
bevat de occipitale hersenen met den tumor, het voorste de
frontaalpool van de groote hersenen. Teneinde het middenstuk
loodrecht op den hersenstam, dus in MEIJNERTsche richting
te kunnen snijden, wordt het middenstuk in drieën gedeeld.

Vooreerst wordt caudaal van de diepe flexura pontis, ongeveer
door het midden van de pons, kleine hersenen, pons, medulla
oblongata en medulla spinalis tot aan C2 afgesneden als
blok I. In de tweede plaats wordt het bovenstuk van het
pallium afgesneden, zoodat het middenstuk vanaf het midden
van de pons, tot aan het proximale einde van het dience-
phalon reikt. Dit middenstuk is blok II. Blok I en II wor-
den nu, na in celloidine te zijn ingesloten, in opeenvolgende
reeks gesneden in doorsneden van 30 ^i. Beide blokken te
zamen bevatten 837 coupes. Het occipitale hersenstuk met den
tumor wordt gesneden in een richting, die bijna loodrecht daarop
staat. Het is als blok III aangegeven en bevat 252 doorsneden.

Beginnen wij de beschrijving met de doorsneden van het
ruggemerg, dus aan het caudale eind van Q, van welke een
teekening in figuur 12 No. 10 van de serie. Deze doorsnede
treft het ruggemerg ter hoogte van de 2de cervikaalwortels en
vertoont geen noemenswaarde veranderingen. De pyramiden
zijn nog weinig merghoudend, daarentegen is het merg in
de voorstreng-grondbundel, in de spinocerebellaire banen,
in de zijstrengresten en in de achterstrengen flink ontwikkeld.

Ook in de grijze stof worden noch in het WeiGERT-
preparaat, noch in de karmijnpreparaten celveranderingen
gevonden. Wel valt het op, dat het cerebellum reeds in
deze doorsnede getroffen wordt. Omgeven door het velum
medulläre posticum (fig. 12 v.m.p.) is het meest caudale deel
van het cerebellum door het achterhoofdsgat naar beneden
gedrongen en het zijn hier vermoedelijk een stuk van de
uvula, de tonsil en den lobulus biventer van de linker hemis-
pheer. Buiten het velum medulläre ligt de tela, die uit den
recessus lateralis naar buiten komt.

De linker flocculus is nog niet getroffen.

De eenige aan het ruggemerg zichtbare verandering is, dat
de linker achterstreng een weinig zijdelings is uitgetrokken.

In de volgende snede (figuur 13) No. 22 van de serie,
biedt het ruggemerg, thans ter hoogte van Q getroffen,
geen afwijkingen van de vorige snede. Het stuk kleine
hersenen, dat door het velum medulläre posticum omgeven,
dorsaal van het ruggemerg wordt gevonden, bestaat nog
altijd uit een stuk van de uvula, de tonsil en den lobulus
biventer van de linker hemispheer.

De uitrekking van de linker helft der medulla spinalis is
thans veel sterker dan zij in de vorige doorsnede was, vooral
de BurdachSCHE streng heeft het meest door die uitrekking
geleden. Het velum medulläre gaat aan den dorsalen kant
in telaweefsel over, waardoor het later in figuur 15 en 16
met den nodulus zal communiceeren.

In de volgende doorsnede (figuur H, No. 90 van de serie)
worden de achterstrengkernen getroffen. Thans is de linker-
helft van het ruggemerg en voornamelijk de achterstrengen
met hun kernen sterk uitgerekt. De tela chorioidea, die in
figuur 13 tusschen velum medulläre posticum en de dorsale
vlakte van het ruggemerg werd aangetroffen, ligt nu terzijde
van het ruggemerg. De kleine hersenen schuiven aan hun
ventrale, mediale en dorsale zijde het velum medulläre posticum
voor zich uit, maar aan de laterale zijde vindt men nu een
bloedrijke membraan, die gevormd wordt door de pia, die
tusschen de uit elkander getrokken lamellen wordt gevonden.

Men onderscheidt van rechts naar links nog altijd uvula
tonsilla, lobus biventer en van den lobus biventer is het hier
de lobus cuneatus, die tot nu toe in het vooruitgeschoven
cerebellumstuk ligt. Door een groeve is dit stuk van het
cerebellum van den flocculus gescheiden.

De volgende doorsnede (figuur 15, No, 141 van de serie)
treft de medulla oblongata kort na het open .gaan van den
vierden ventrikel. Van nu af aan is het duidelijk, dat de
linker helft van het ruggemerg niet alleen zijdelings uitgerekt
is, zooals wij het eerst in figuur 14 zagen, maar ook in
capitale richting verschoven is, zoodat de linker helft der door-
sneden in de eerstvolgende doorsnede altijd meer rostraal
wordt getroffen dan de rechter helft. Tevens wordt door-
sneden het caudale einde van den nucleus olivaris inferior en
de decussatio lemniscorum. De vierde ventrikel vormt hier
den recessus lateralis en het velum medulläre posticum, dat
door de ingestulpte kleine hersenen vooruit geschoven wordt,
hecht zich vast aan den nodulus, die geen deel uitmaakt van
het ingestulpte kleine-hersenstuk.

Dit kleine-hersenstuk bevat nog altijd een stukje van de
uvula, de tonsilla, met het beginnende centrale merg der kleine
hersenen en den lobus biventer, nu duidelijk in een lobus cuneatus
en een lobus gracilis te onderscheiden. De laatste rest van den
flocculus ligt tegen den dorsalen wand van den recessus lateralis
aan. De geheele linkerhelft van het ruggemerg is door den
invloed der uitrekking zeer vergroot. Men begint een scheiding
te zien tusschen het gedeelte van het cerebellum dat naar
beneden gedrongen is en hetgeen binnen den schedel is ge-
bleven. De weggetrokken lamellen zijn opgevuld door een
zeer bloedrijke pia.

In de volgende doorsnede (figuur 16, No. 169 der serie)
wordt de oblongata getroffen door het caudale derde van den
nucleus olivaris inferior boven de decussatio lemniscorum.
Nn. XII en X treden uit, de linkerhelft van de oblongata
is uitgerekt, de recessus lateralis links is zichtbaar en gaat
over in het velum medulläre posticum.

Aan de rechterzijde begint zich de tela chorioidea te vormen,
welke door den recessus lateralis heen aan de oppervlakte komt,
Rechts hecht zich het velum medulläre posticum aan den nodulus
vast. Het ingestulpte cerebellumstuk is thans scherp gescheiden
van het stuk dat in den schedel is gebleven door een groeve
opgevuld met bloedrijke pia, welke de fissura postlunata blijkt
te zijn. Het blijkt hier, dat alleen de linkerhelft van de kleine
hersenen is ingestulpt en daarvan alles wat mediaal is gelegen
van den lobulus semilunaris posterior. Het ingestulpte stuk
bestaat nog steeds uit uvula, tonsilla en lobus biventer, terwijl
de linker flocculus op den dorsalen rand van den recessus
lateralis rust.

De volgende doorsnede (figuur 17, No. 221 van de serie)
treft de oblongata door het midden der onderste olijfkernen
en door het midden der hypoglossus- en vaguskernen.

De linkerhelft der oblongata is in zijn laterale stuk nog
steeds uitgerekt; aan de rechterhelft is nu de tela chorioidea
geheel ontwikkeld en hangt samen met het dak van den vierden
ventrikel die zich dus nu gesloten heeft. De rechter helft der
oblongata is, doordat de linkerzijde lateraal en omhoog ge-
trokken is, in een meer caudaal niveau geraakt dan de linker
helft. In het uitgestulpte deel der kleine hersenen is slechts
een klein stukje der uvula nog aanwezig ; tonsilla cn lobulus
biventer zijn te herkennen.

De fissura postlunata is zeer breed en met een bloedrijke
tela opgevuld, de rest van de linker hemispheer bevat, in
opeenvolging van lateraal naar mediaal, den lobus semilunaris
inferior, superior en den lobulus quadrangularis posterior. Van
de vermes is de pyramis getroffen. In de rechter hemispheer
herkent men de tonsil, den lobulus biventer, benevens den lobulus
semilunaris superior en inferior.

In de volgende doorsnede (figuur 18, No. 372 van de reeks
wordt nu nog duidelijker, hoever de lateraal uitgetrokken
linker helft van de oblongata ook in capitale richting is ver-
plaatst. De oblongata gaat hier aan de linkerzijde in het merg
van het cerebellum over, terwijl zij aan de rechterzijde door
den recessus lateralis van den rechter flocculus gescheiden blijft.

Aan den linkerkant begint de octavus uit te treden, de kern
van den N. facialis is eveneens getroffen, terwijl aan den rechter-
kant het proximalc eind van de oliva\' inferior geraakt is en
er van octavusuittreding nog geen sprake is, In de medulla
centralis cerebelli wordt beiderzijds het caudale einde van
den nucleus dentatus getroffen.

De vierde ventrikel heeft nu een zeer groote dorsale uit-
looper, het fa.stigium. Men vindt dit mediaal begrensd door
een stuk veranderde kleine hersenen, omdat de uvula en de
tonsilla links niet meer aanwezig, zich in het vooruitgestulpte
kleine-hersenstuk bevinden. Rechts herkent men den flocculus
op den recessus gelegen, een paar lamellen van de uvula,
waaraan de uitgetrokken tonsilla grenst en den eveneens sterk
uitgetrokken lobulus biventer. De lobulus semilunaris inferior
en superior vindt men rechts en links aanwezig, terwijl het
middenstuk nog door pyramislamellen is ingenomen.

In de volgende doorsnede (figuur 19, No, 432 van de serie)
wordt in de linkerhelft reeds het caudale einde van den Varols-
brug getroffen. N. VII en N. VIII treden uit. Het corpus
restiforme wijkt aan de linkerzijde in het cerebellum af. Ook
de radix en dc nucleus N. VI zijn geraakt. Aan de rechter-
zijde is de kern van den N. VI alsmede de uittredende wortel-
vezels te zien, maar het laterale stuk van de oblongata ligt
veel meer caudaal. Nucleus nervi VII wordt geraakt en het
caudale eind van den nervus cochlearis. Ook de N. octavus

treedt uit. De vierde ventrikel heeft zijn lateralen reéessuig
verloren ; zij heeft een zeer vreemdsoortigen vorm, doordat
van de rechterzijde de tonsilla daarin uitbocht. Dc uvula is
geheel verdwenen. Links wordt de zijwand door het centrale
cerebellaire merg gevormd, waarin de nucleus dentatus, em-
boliformis, globosus en fastigii worden gevonden. De linker-
helft van het cerebellum wordt nu door het meest proximale
stuk van den flocculus gevormd en verder door den lobulus
semilunaris superior en inferior. De vermis is geheel scheef
getroffen en bestaat in hoofdzaak uit lamellen van den pyramis.
De rechter hemispheer, waarvan het centrale merg zich thans
met dat van de linker begint te vereenigen, bevat eveneens
een nucleus dentatus, alsmede een nucleus emboliformis. De
beide mediale kernen zijn nog niet geraakt. Van de lobjes her-
kent men de tonsil, den flocculus, den lobus biventer, semilunaris
inferior en semilunaris superior. Een uitsteeksel van den vierden
ventrikel schijnt zich in de rechter helft van het cerebellum
voort te zetten.

In de volgende doorsnede (figuur 20, No. 472 der serie),
is het verschil in capitale verplaatsing van de rechter pons-
helft tegenover de linker zeer groot. Aan den linker kant
staat de N. V op het punt om naar buiten te treden en is
de motorische trigeminuskern alreeds geraakt. Ook is links
het wortelgebied van facialis en abducens niet meer aan-
wezig.

Aan de rechter zijde worden daarentegen uittredendevezels
van N. VI, N. VII en N. VIII geraakt, terwijl het tegmentum
van de oblongata hier overgaat in het cerebellaire merg
gelijk de hnker zijde daarin reeds in figuur 18 overging.

De vierde ventrikel heeft nog zijn eigenaardigen vorm
wegens den uitlooper, die zij zendt langs het linker cerebellaire

merg. De rechter tonsilla wordt nu niet meer getroffen. De
linker helft van het cerebellum wordt in een niveau geraakt,
dat veel meer proximaal ligt, dan dc rechter. Van de kernen
wordt links alleen nog maar nucleus fastigii en globosus
getroffen. De vermis staat veel minder scheef, dan in de
vorige figuur. Men herkent aan de linker hemispheer een
lobulus semilunaris inferior en superior, terwijl naast den
vermis de lobulus paramedianus wordt geraakt. De rechter
cerebeliair hemispheer vertoont den nucleus dentatus, emboli-
formis, globosus en fastigii. Van ventrale in dorsale richting
vinden wij flocculus, lobus biventer, semilunaris inferior, superior
en lobulus paramedianus.

De volgende doorsnede (figuur 21, No, 512 van de serie),
treft de linker helft van de pons daar, waar de N. V naar
buiten treedt en het linker brachium conjunctivum vrij aan
de oppervlakte ligt. De rechter ponshelft hangt nog met het
cerebellum samen en gaat door de motorische trigemnuskern,
terwijl de uittredende facialiswortels nog geraakt zijn. Het
brachium pontis heeft zich aan de linkerzijde reeds van het
cerebellum losgemaakt, aan de rechterzijde heeft zij de pons
nog niet bereikt. In deze tusschen brachium pontis en cere-
bellum openblijvende ruimte treedt de N. VII uit, evenals dit
in figuur 19 aan de linkerzijde het geval was. De vierde
ventrikel reikt nog altijd met een lange uitlooper in dorsale
richting tegen het cerebellaire merg aan de rechterzijde. De
nucleus dentatus wordt in haar grootste breedte getroffen.
Door zijn rijke mergontwikkeling steekt het corpus restiforme
sterk af tegen het nog zeer mergarme brachium pontis. De
linker cerebellumhelft is geheel van de pons gescheiden. Als
cerebellairlobben onderscheidt men semilunaris superior, interior
en quadratus posterior. De vermis wordt hier in het declive

geraakt. Aan de linker hemispheer ziet men van ventraal
naar dorsaal gaande,\' dat de flocculus is verdwenen en dat
lobus biventer semilunaris superior, inferior en lobus quadratus
getroffen wordt.

De volgende doorsnede (figuur 22, No. 572 van de serie),
treft de linker helft van de pons, nadat de trigemnus is
uitgetreden, geheel vrij van het cerebellum. Het brachium
conjunctivum ligt vrij tegen het velum medulläre anticum.
In de rechter helft is nog altijd de trigeminus niet uitgetreden
maar begint het brachium conjunctivum bedekt door haak-
bundel en bundel van gowers herkenbaar te worden. Nog
altijd verbindt het brachium pontis zich met den hersenstam
en in het merg is het proximale einde van den nucleus dentatus
nog geraakt. Aan de rechter cerebellairhemispheer wordt het
proximale stuk van den lobus quadratus getroffen, de snede
loopt door het culmen en aan de rechterzijde worden de
beide lobi quadrati en het proximale eind van de lobi
semilunares geraakt.

Resumeerende vinden wij dus in doorsnede 12—22 weer-
gegeven hoe een gedeelte van het linker cerebellum door
het achterhoofdsgat in caudale richting is verplaatst en
gedraaid en hoe hand in hand daarmee oblongata en pons dier
zijde in proximale richting zijn vertrokken.

Volgen wij nu den hersenstam en de basale gangUa verder,
dan vinden wij dat betrekkelijk spoedig het niveauverschil
tusschen rechts en links verdwijnt.

In figuur 23 No. 664 der serie, die de trochleariskruising
in het velum medulläre anticum en de ventrale afdeeling der
commissuur van WernekiNK treft, wordt niet veel meer van
een niveauverschil bemerkt. Wel schijnt er eenige compensatie
te zijn, alsof nu de linker helft breeder is dan de rechter

helft, maar ook dit verschil verdwijnt weldra. Men ziet in
deze doorsnede, welke door het ganglion interpedunculare
gaat, den hersensteel getroffen aan het meest caudale eind
der substantia nigra. De haakvormig gebogen krachtig ge-
myeliniseerde lemniscus slaat lateraal om de eveneens sterk
gemyeliniseerde bindarmkruising naar de achterste heuvel van
het mesencephalon. De mesencephale trigeminuswortel is aan
beide kanten zichtbaar, eveneens fasciculus longitudinalis
posterior, de tractus Deitero-mesencephalicus en de WALLEN-
BERGsche secundaire trigeminusbaan. De pes pedunculi is
beiderzijds op zonderlinge wijze lateraal uitgetrokken. De
vezels daarin zijn nauwelijks van merg voorzien en het schijnt
alsof het ventrale stuk van den hersenstam in de breedte is
uitgerekt.

De volgende doorsnede (figuur 24 No. 670 van de serie)
doet ons tevens zien, dat op het oogenblik, dat de hersen-
steel geraakt wordt, de snede tegelijkertijd proximaal daarvan
bijna horizontaal door het infundibulum en het chiasma gaat.
Er is een zeer diepe brugbuiging persistent gebleven in welke
de N. oculomotorius zijn wortels omhoog zendt (figuur 24,
25 en 26). In deze figuur ligt de N. oculomotorius rechts
als een zeer krachtige, links als een wat minder krachtige
bundel in de flexura pontis. De doorsnede van de hersensteel
wordt door de WERNEKlNKsche commissuur getroffen en de
laterale lemniscus met zijn kernen maakt zich van de mediale
lemniscus los. In het tegmentum valt de doorsnede nog altijd
caudaal van de trochleariskern. De aquaeductus Sylvii heeft
een V. vormige gedaante en wordt door een breede sub-
stantia grisea centralis omgeven. In de pes pedunculi herkent
men de substantia nigra en de vezellaag.

In de volgende doorsnede (figuur 25, No. 696 van de serie),

wordt de hersensteel getroffen capitaal van de bindarmkruising,
die na hun kruising, voordat zij de roode kern intreden, als
een stevige bundel zichtbaar zijn. De diepe persistente pons-
buiging wordt opgevuld door uittredende oculomotorius-
wortels, maar dc oculomotoriuskern is nog niet getroffen.
Wel wordt aan de rechter zijde de trochleariskern geraakt.
Er bestaat een zeer krachtige MEIJNERTsche kruising en de
N. trochlearis treedt aan de linkerzijde op abnormale wijze
door den lemniscus lateralis heen uit. De lemnisci laterales
zijn nog herkenbaar en zijn scherp gescheiden van de rest
van den lemniscus. De hersensteel is in het ventrale deel
zijdelings uitgerekt en bevat alleen aan het laterale gedeelte
vezels, het mediale gedeelte wordt ingenomen door een even-
eens lateraal vertrokken substantia nigra. De aquaeductus
Sylvii verandert hier vrij plotseling van vorm en wordt hier
een langgerekte y met breede uitloopers in dorsale richting.
Daaroverheen welft zich het caudale eind van den colliculus
posterior. Frontaal van de flexura pontis wordt nu de zeer
uitgezette derde ventrikel getroffen waar beiderzijds de tracti
optici in den wand zijn gelegen.

In de volgende doorsnede (figuur 26, No. 708 van de serie)
wordt de hersensteel getroffen daar waar de oculomotorius
binnentreedt, ofschoon de oculomotoriuskern eerst in haar aller-
caudaalste einde getroffen is. De flexura pontis loopt ten
einde en is veel smaller dan in figuur 24. Het ventrale ge-
deelte van de hersensteel is alweer meer in laterale richting
verbreed en de vezels van den pes pcdunculi liggen nu geheel
en al lateraal, de mediale helft wordt ingenomen door de
substantia nigra. De oculomotoriusvezels treden uit, de roode
kern turschcn zich inzettend. Men herkent den lemniscus, ook
het capitale eind van den fasciculus longitudinalis posterior

thans gescheiden en bedekt door de ventrale uitlooper van
de substantia grisea centralis. Het meest opvallend is op
dit oogenblik de vorm van den aquaeductus Sylvii die hier
in een drietal stukken is uiteengevallen. Daarboven vindt
men de achterste heuvels van het mesencephalon door een
kleine inzinking van elkaar gescheiden, maar op zonderlinge
wijze puntig uitgetrokken. Aan den rechter kant gaat de
lemniscus lateralis puntig daarin over, aan den linker kant is
deze overgangsplaats nog niet bereikt. De proximaal van de
flexura pontis gelegen derde ventrikel is thans nog breeder
geworden en in den wand ervan loopen de gemyeliniseerde
tracti optici.

In de volgende doorsnede figuur 27 (No. 724 van de serie)
treft men nu de hersenen bijna horizontaal, dorsaal van de
flexura pontis, die nu verdwenen is. De uitgezette derde
ventrikel in welks wand de tracti optici nog altijd herkenbaar
zijn, ligt nu tegen den hersenstam aan, maar ze heeft zich
nog vereenigd met den aquaeductus Sylvii, welke in het
midden daarvan ligt. Men herkent in den hersensteel nog de
pes peduncuU met substantia nigra, de roode kern, de
proximale rest van den fasciculus longitudinalis posterior en
den op de roode kern gelegen lemniscus. Het mesencephalon
heeft thans een zeer eigenaardigen vorm. Dorsaal van den
aquaeductus is het uitgetrokken in een punt en vormt dus
naar boven een kegel op wiens top een groot aantal daarin
dringende vaten wordt gevonden, welke levendig herinneren
aan de vaatrijke met het mesencephalon vergroeide membraan
welke in het vorige geval beschreven werd.

In de volgende figuur (fig. 28 No. 732 van de serie) gaat de
aquaeduct in den derden ventrikel over. Toch herkent men
nog duidelijk aan den hersensteel pes pedunculi, substantia

nigra, roode kern, lemniscus, fasciculus retroflexus, proximale
eind van fasciculus longitudinalis posterior en mesencephalen
trigeminuswortel. Het kegelvormig uitgetrokken mesencephalon
is aan zijn top door daaringroeiende bloedvaten eener vaat-
rijke membraan verbonden. Het mesencephalon is hier tevens
geëindigd en als men wegens de intrede van het laterale
lint dit gedeelte als de achterste heuvels aanziet, dan is er
van de voorste heuvels niets te vinden.

De volgende doorsnede (fig. 28a No. 755 van de serie)
demonstreert duidelijk, dat er van de voorste heuvels zoo
goed als niets wordt aangetroffen. In plaats van goed ont-
wikkelde corpora quadrigemina anteriora treffen wij slechts
een uiterst dunne, op vele plaatsen verscheurde membraan
aan, die buitengemeen rijk is aan bloedvaten, want evenals
in de vorige doorsnede treft ons het conglomeraat van
bloedvaten, dat zich aan deze membraan vasthecht. De ver-
anderingen in de verdere hersenen zijn slechts gering.

De volgende doorsnede (fig. 28b No. 762 van de serie)
vertoont de epiphyse midden bovenop een dunne membraan
gelegen, die dus de overgang van de voorste heuvels op het
dak van den derden ventrikel moet zijn. Wederom treffen ons
de sterk ontwikkelde bloedvaten, die op en rondom de epi-
physe zich vasthechten.

In de volgende doorsnede (figuur 29 No. 764 van de serie)
vindt men den derden ventrikel door een dun dak gedekt,
dat nog met een bloedrijke membraan verbonden, een eind-
weegs tusschen de twee hemispherenwanden zich uitstrekt.

In het midden van den ventrikel vindt men de gescheurde
resten van de commissura media, die in figuur 30 met den
medialen wand van den thalamus samenhangt. Men vindt
beiderzijds den tractus opticus terug, die in de radiatio optica

overgaat en deels in het corpus geniculatum laterale uit-
straalt. Men kan duidelijk beiderzijds de vezellaag van den
pes pedunculi onderscheiden. Beiderzijds vindt men een krachtig
ontwikkelde nucleus van LUYS. In de regio subthalamica is
mediaal daarvan een laag merghoudende vezels, die ten
deele uit de ansa lenticularis, ten deele uit Hj afkomstig zijn.
De instralingen in den thalamus, waarvan de kernen niet
duidelijk differentieerbaar zijn, zijn afkomstig uit den lemniscus,
dien wij in figuur 27 eveneens merghoudend zagen. De
MEIJNERTsche bundel is als een aantal gescheiden bundeltjes
kenbaar in het dorsale gedeelte van den thalamus. De bundel
van ViCQ d\'AZYR sluit de regio subthalamica van het centrale
buisgrauw af. De hemispheren zijn door een omvangrijken
hydrocephalus uitgezet. De rechtsche mediale wand laat
schorsbouw herkennen en zelfs is daar een ammonshoorn en
fornix, die in de tela overgaat, weer te vinden. In den ammons-
hoorn is de fascia denta te herkennen. Aan de linker hemispheer
is de mediale wand papierdun; tusschen beide vindt men
tegen het ventrikeldak aan een daarmee samenhangende bloed-
rijke membraan. De hersenbasis draagt aan de Hnkerzijde de
insula, welke rechts niet is geteekend.

In de volgende teekening (figuur 30, No. 776 van de serie),
is hoofdzakelijk de linkerzijde geteekend. De commissura media
hangt hier met den medialen thalamuswand samen. Het dak
van den derden ventrikel is nog verder dan straks tusschen de
mediale wanden der beide hemispheren ingeschoven. Men
herkent de stamgangliën, zoowel den thalamus als het striatum,
tusschen welke men de Capsula interna aantreft. Men ziet
beiderzijds de MEIJNERTsche bundel in het ganglion habenulae
afwijken. De kernen van den thalamus zijn slecht differentieerbaar
en men herkent niet duidelijk meer den bundel van ViCQ

d\'AZYR. De globus pallidus is duidelijk herkenbaar en wordt
door de striae, welke in de ansa lenticularis samenkomen, in
2 deelen verdeeld. Het putamen is zichtbaar. Tevens valt
op, dat datgene, wat de kop van den nucleus caudatus moest
wezen, zich aan de ventrale zijde van den thalamus bevindt en
dat het foramen Monroi hier alreeds zichtbaar wordt, ge-
flankeerd door de fornixzuil.

In de volgende doorsnede (figuur 31, No. 802 van de serie),
zijn thans de stamgangliën, althans aan de linkerzijde, in
vollen omvang getroffen. Een stuk van het dak van den derden
ventrikel ligt nog in de fissuur tusschen de twee hemispheren,
van welke de linker papierdun is en de rechter dikker eindigt
in den ammonshoorn, welke met de fimbria fornicis in de
tela overgaat. Ventraal gaat de derde ventrikel beiderzijds
in het foramen Monroi over en daartusschen vindt men de
laatste rest der aangesneden fornixzuilen. Men herkent aan
de linker hemispheer de insula door de capsula externa van
den nucleus caudatus gescheiden, hier met het putamen nuclei
lentiformis tot één geheel vereenigd.

Ook de globus pallidus herkent men, de nucleus caudatus
wordt door het voorste been van de capsula interna doorboord,
terwijl de knie en het achterste been der capsula interna het
striatum van den thalamus scheiden. In den thalamus herkent men
een laterale, een mediale en een ventrale kern.

In de volgende doorsnede (figuur 32, No. 832 van de serie)
is aan de linkerzijde de insula en de stamgangliën geteekend.
De nucleus lentiformis is verdwenen en de nucleus caudatus
wordt door het voorste been van de capsula interna doorboord.
In den thalamus herkent men een laterale kern, een stria
medullaris, een ventrale kern en een tuberculum anterius. Het
dak van den derden ventrikel is nu verdwenen en de beide

hemispheren hangen door het geducht verwijde foramen Monroi
overal met elkander samen. Het is opvallend, dat hier in
het ventrale gedeelte van de fissuur tusschen de twee hemispheren,
dus daar, waar het dak van den derden ventrikel niet meer
wordt gevonden, nog altijd de bloedrijke membraan aanwezig
is. Deze doorsnede valt dus door de hemispheer, waaraan de
balk en de commissura anterior ontbreken, ongeveer ter hoogte
van de lijn in figuur 10.

Resumeeren wij dus de resultaten van hetgeen de micros-
copische anatomie van blok I en blok II ons hebben geleerd,
dan is dit het volgende:

Ie. Er bestaat een instulping van de linker kleine hersen-
hemispheer in den ruggemergszak en in samenhang daarmee is
een verschuiving van de linkerhelft van de oblongata en het
onderste gedeelte van de pons.

2e. Het mesencephalon is zeer veranderd en uitgetrokken
tot een punt tusschen de beide hemispheeren, daar is het dicht
vergroeid met een bloedrijke membraan; de epiphyse ligt
vrijwel op de normale plaats.

3e. Het dak van den derden ventrikel is eveneens ver dorsaal
in de spleet der balkenlooze hemispheren der groote hersenen
gedrongen, maar overal is het einde, zoowel van den derden
ventrikel, alswel het restant van het mesencephalon in de spleet
tusschen de hemispheren gelegen.

Onderzoeken wij nu verder het extracranieele gezwel en het
occipitale stuk der hemispheren, welke in blok III zijn
ingesloten. Dit stuk is door ons, teneinde een goed overzicht
van den samenhang te krijgen, die er tusschen den extra-
cranieelen zak en de hersenen bestaat, in een richting loodrecht
op de sneden van blok I en II gesneden. Wij zullen van
deze sneden slechts één teekening in figuur 33 overleggen.

Alleen merk ik op. dat in de spleet tusschen de hemispheren
nergens eenige samenhang tusschen het puntvormig uitgetrokken
diencephalon en den extracranieelen zak bestaat. Wel ligt er daar
waar de zak begint, naast de hemispheren, die in den zak
overgaan, een stukje tela chorioidea. waarvan de beteekenis
zoo aanstonds duidelijk zal worden. De doorsnede, die in
figuur 33 is geteekend, geeft den samenhang van den zak en de
hemispheren. Het blijkt dan, dat de zak bestaat uit drie onderling
gescheiden holten, die nergens met elkaar communiceeren. De
holte A stamt uit de linker hemispheer en men ziet de met
ependym bekleede holte onmiddellijk samenhangen met den
lateralen ventrikel van de hemispheer, ofschoon het duidelijk is,
dat daarbij ook een hemispherensulcus met de daaraan
grenzenden cortex in dien zak overgaat. In dien zak is dan de
cortex weer zeer veranderd. Deze hemispheer is de hemispheer.
waarin de ronde gangraeneuse plek werd aangetroffen. Zak
B bevat eveneens een met ependym bekleede holte, welke in
de linker hemispheer indringt en daar in ander niveau met
den ventrikel samenhangt. Deze holte is kleiner dan de holte
A en wordt eveneens door cortexstukken, die uit elkander
vallen, opgevuld. Aan de linkerzijde evenwel vindt men tusschen
den bindweefselwand van den zak cn de linker hemispheer een
derden zak C, eveneens uit zenuwweefsel opgebouwd. Op die
plaats treft men. als de zak pas opengaat, allereerst een stukje
van de tela en verder een zeer bloedrijke membraan, welke
tusschen de hemispheren-gedeelteri van den zak en den spierwand
van den zak zich uitbreidt en in onmiddellijken samenhang is
met de met ependym en zenuwweefsel bekleede holte C, welke
in den zak wordt aangetroffen. Overal in den zak blijven deze
holten A, B cn C van elkander gescheiden. Men kan dus
zeggen, dat het extracranieele gezwel door drie oorsprongs-

kegels met het zenuwstelsel samenhangt. Twee ervan zijn
hemispherenkegels en de andere, C, heeft een andere herkomst.
De derde kegel mag naar mijn meening worden aangezien als
de voortzetting van het mesencephalon, die wij in figuur 26
en 27 puntvormig tusschen de hemispheren vonden uit-
getrokken.

De samenhang tusschen die punt en de tela, die wij in den
derden kegel vinden, is tusschen de hemispheren verbroken,
maar het in het jonge foetale leven losgescheurde stuk is
toch in den zak terug tc vinden als de mesencephale zak C,
die behalve de met ependym bekleede holte nog een knobbel,
die uit duidelijk zenuwweefsel bestaat, bevat.

Vat ik dus samen, wat het onderzoek ons hier leert, dan
is het dit, dat het mesencephalon tot een punt uitgetrokken is
tusschen de hemispheren en dat daarop de bloedrijke membraan
ligt, dat de bloedrijke membraan en een ander gedeelte van het
mesencephalon wordt teruggevonden in den zak en dat dit op
een zekeren tijd, toen de rekking te sterk werd, is afgescheurd
en de communicatie verbroken. De 3 gescheiden holten
in den zak, welke met elkander nergens communiceercn
zijn de twee hemispheren en een stuk van het mesencephalon.
Indien deze encephalocèle posterior vergeleken wordt met
die, welke bij het foetus is beschreven, dan ziet men de
enorme verschillen in detail, maar een groote overeenkomst
in het beginsel van wording. In beide een bloedrijke mem-
braan, die met het mesencephalon en het achterste gedeelte
der hemispheren vergroeid is. In het eerste geval brengt die
vergroeiing het niet verder dan dat een gedeelte van deze
bloedrijke membraan buiten den schedel treedt en daar tot
de vorming van een meningocèle aanleiding geeft, maar toch
blijft de invloed der trekking aan het mesencephalon zicht-

baar in de kanteling van de omgeving van den derden ventrikel.^
In het tweede geval is een dergelijke vergroeiing geweest
op dezelfde plaats, wat hier echter aanleiding heeft gegeven
tot het naar buiten treden van schedelinhoud. Dit is on-
middellijk te herkennen aan het uittreden der beide hemis-
pheren, die van de laterale ventrikels in van elkaar gescheiden
zakken overgaan. Maar eveneens, ofschoon de samenhang
tusschen deze gedeelten verbroken is, is het duidelijk, dat
het in een punt uitgetrokken achterste gedeelte van het
mesencephalon eenmaal heeft samengehangen met de bloed-
rijke membraan en de mesencephalische cyste, die in den
zak wordt aangetroffen. In beide gevallen mag dus eenzelfde
genese worden ondersteld.

Het derde geval betreft een encephalocèle posterior, die op
het spreekuur van professor winkler kwam en waarbij buiten
den schedel een tumor werd aangetroffen, grooter dan de schedel
zelf, zooals in figuur 34 is weergegeven naar een toen van
het kind gemaakte foto. Daar de extracranieele tumor bij dc
verpleging zeer groote moeilijkheden gaf en de levenskansen
van het kind zeer gering waren, werd op verzoek der ouders
door Dr. van hengel in Arnhem de tumor verwijderd, die
door een groote opening in het achterste gedeelte van den
schedel in den schedelinhoud overging. De tumor werd naar de
Psych. Neur. Kliniek gezonden, het kindje heeft nog eenige
weken na de operatie geleefd en is toen gesuccombeerd.
Figuur 35 geeft een foto van den tumor, nadat deze van de hem
bedekkende huid is ontdaan. Daaruit blijkt, dat de snede,
waardoor de tumor van den schedelinhoud is gescheiden, dwars
door de hersenen heengaat. Het in den schedel achtergebleven
stuk der hersenen is niet te mijner beschikking.

Het microscopisch onderzoek van den tumor, in een serie door-
sneden evenwijdig aan de operatiesneevlakte door de hersenen
verricht, leert ons duidelijk, dat het uitgesneden stuk hersenen
uit twee gedeelten bestaat, ten eerste een stuk van het
telencephalon en daarmee aanvankelijk nog verbonden een
stuk van den hersenstam. Aangezien het striatum en de thalamus
opticus met geen enkele rest ergens in den tumor zijn weer-
gevonden mogen wij aannemen, dat deze in de schedelholte
zijn achtergebleven. De eerste door ons hier geteekende
doorsnede (figuur 36 No. 13 der serie) geeft ons het deel
van het telencephalon, getroffen door het foramen Monroi.
Aan weerskanten vindt men de met elkander samenhangende
ventriculi laterales, die aan haar basalen wand de tela chorioidea
dragen, die dorsaal gesloten wordt door de hemispheer, waarin
een aanduiding is te zien van wat niet gemyeliniseerde balkvezels
kunnen zijn.

Het aanhangende stuk van den hersenstam is op zeer
eigenaardige wijze gedraaid. Aan den rechterkant vindt men
den met epitheel bekleeden wand van den aquaeductus Sylvii,
welke eenige doorsneden vroeger (No. 6 der serie) in de kamer
van de hemispheer, dus in den derden ventrikel, is overgegaan.
Het proximale eind van den aquaeductus Sylvii ligt dus dicht
tegen de opening in den schedel aan. Aan den linkerkant
daarentegen vindt men niet den aquaeductus Sylvii, maar den
recessus van den vierden ventrikel doorgesneden en in dien
recessus de vezels van den uittredenden N. VIII.

Het corpus restiforme is hier zeer gerekt en draagt een
paar cerebellairwindingen, die hier dus, waarop straks nader
zal worden teruggekomen, ventraal gelegen zijn van den hersen-
stam. Tusschen den aquaeduct en vierden ventrikel in is de
snede gegaan door den hersenstam en treft dien in een min

of meer longitudinale richting, waarbij men aan oblongata, pons
en achterste heuvels van het mesencephalon zou kunnen
denken. De hersenstam hangt nu nog op twee plaatsen samen
met den basalen hemispherenwand aan weerszijden van den
aquaeduct, maar die samenhang is zeer gerekt; men kan
rechts duidelijk de structuur van den pes pedunculi herkennen,
links is dit niet mogelijk.

Deze doorsnede gaat dus buitengewoon scheef, zoodanig
dat aan den eenen kant het distale einde van den ventriculus
IV wordt getroffen en aan den anderen kant de overgang
van den aquaeduct in den derden ventrikel.

Men kan zich dit alleen dan voorstellen wanneer men in
de eerste plaats aanneemt, dat het geheele stuk der hemis-
pheer. dat occipitaal van het foramen Monroi is gelegen, in
den zak is getrokken, hetgeen ook uit de volgende doorsneden
zal blijken inderdaad het geval te zijn. Staat dit eenmaal
vast, dan moet men zich voorstellen, dat de trekking aan
de rechter helft van het cerebellum nog veel sterker is geweest
en daarom het geheele rechter cerebellum in den zak wordt
getrokken (zie figuren 39 en -40). Daardoor moet het daaraan
verbonden oblongata- en ponsgedeelte meekantelen en wel
zoodanig, dat het linker distale eind van de oblongata ver
in proximale richting wordt getrokken. De chirurg, die de
verbinding tusschen intra- en extracranieel gedeelte van het
centraal zenuwstelsel doorsneed, sneed dus in één niveau
het distale einde van de oblongata en het proximale gedeelte
van den aquaeductus Sylvii door. Met deze beide voorstel-
lingen is men er echter nog niet, omdat ook de dorsale wand
van het mesencephalon ver in den zak werd getrokken
en we dus behalve de kanteling van in hoofdzaak de
ventrale helft van den hersenstam nog rekening cr mee

moeten houden, dat de dorsale wand van het mesence-
phalon met de epiphyse tot ver occipitaalwaarts in den zak is
getrokken.

Volgt men nu in occipitale richting de serie doorsneden
dan vinden wij in de volgende (figuur 37, No. 27 van de
serie) de doorsnede door de hemispheren weinig veranderd.
Het zeer uitgerekte foramen Monroi verbindt nog steeds
de beide laterale ventrikels met elkander en beiderzijds vindt
men de tela chorioidea. De hersensteel hangt nog op eenc
plaats samen met de hemispheer en hoewel zij zeer in over-
langsche richting is getroffen, maakt toch de occipitale ombuiging
van den dorsalen wand, dat het dorsale stuk van den hersenstam
bijna in transversale richting wordt getroffen. De aquaeduct
ligt als een langgerekte buis in het midden, omgeven door de
substantia grisea centralis en deze weer omgeven door den
mesencephalen trigeminuswortel en door merghoudende vezels
van de formatio reticularis. Daarentegen is de basale sneevlakte
nu geheel en al met ependym bekleed, dat kennelijk van den
I Ven ventrikel stamt en dat zich voortzet op twee lange uitgerekte
stelen, welke blijken de brachia conjunctiva cerebelli te zijn.
Men kan dus hier het dorsale doorgesneden deel van het
mesencephalon met de voorste heuvels ervan duidelijk herkennen
en men kan ook aan de rechterzijde, waar nog samenhang met
den basalen hemispherenwand bestaat, de zeer uitgetrokken
hersensteel herkennen. Tusschen hersenhemispheren, brachia
conjunctiva en hersensteel dringt een buitengewoon vaatrijke
membraan in. welke weldra de hemispheer scheidt van den
hersenstam.

In de volgende doorsnede, figuur 38, No. 27 van de serie,
zijn de verhoudingen nog weinig veranderd. In de hemispheer
bestaat het foramen Monroi nog altijd als een open verbinding

tusschen de beide ventriculi laterales, waarin een tela wordt
gevonden. De twee hemispheren zijn door een duidelijke
incisuur van elkander gescheiden, maar elke aanduiding van
een dura mater wordt daarin gemist. Aan de basis van de
hemispheer tusschen deze en den hersenstam en de kleine
hersenen, vooral rechts, is weer een buitengewoon vaatrijke
membraan of een met vaatrijk weefsel opgevulde holte te
vinden. De hersenstam loopt beiderzijds in buitengewoon sterk
uitgerekte brachia conjunctiva uit. De cndervlakte is weer
in zijn geheel bedekt door het ependym van den vierden ventrikel.
De doorsnede zelf treft den langgerekten aquaeduct, omgeven
door zijn substantia grisea centralis, die weer den radix mesen-
cephalicus van den nervus trigeminus, alsmede den nucleus nervi
trochlearis laat herkennen.

Beiderzijds herkent men de pes pedunculi. De aquaeductus
Sylvii loopt in haar dorsale einde in een aantal uitloopers
uit. Tegelijkertijd wordt het dorsale einde van den hersenstam
in brokken gesplitst en vormt zich tusschen den basalen hemis-
pherenwand en het mesencephalon een smalle strook van
zenuwweefsel.

In de nu volgende doorsnede (figuur 39, No. 47 van de
serie) wordt het foramen Monroi niet langer teruggevonden
en liggen de occipitale einden der hemispheren als twee ge-
scheiden massa\'s in de doorsnede. In beide is de ammonshoorn
en de mediale randboog der hemispheren herkenbaar, welke
geheel aan de basis is gekomen. Wat hier als mediale
fissuuur imponeert, is toch eigenlijk al laterale hemispheren-
vlakte. Door een zeer dicht met bloedvaten bezet weefsel
worden de hemispheren met de occipitaalwaarts uitgetrokken
versmalde rest van het mesencephalon verbonden. Bovendien
strekt zich dit bloedvaatrijke weefsel tusschen mesencephalon

en cerebellum uit. Tusschen figuur 38 en 39 is de aquaeduct
overgegaan in den vierden ventrikel en is de geheele basale
wand van de doorsnede met ependym bekleed. Men ziet dus,
dat de kanteling van den hersenstam zoover is gegaan, dat
het distale einde van den aquaeduct verder occipitaalwaarts
ligt en verder in den zak is getrokken aan het proximale
eind ervan, dat wij reeds in figuur 36 hebben ontmoet.
Tegelijkertijd herinnert echter de uitgetrokken punt van het
mesencephalon aan onze figuren 26, 27 en 28 van ons
tweede geval. Het rechter cerebellum is met den bindarm
geheel in den zak getrokken en ligt grootendeels ventraal
van de uitgetrokken mesencephalon punt. Ofschoon het uiterst
duidelijk is, dat de ventrale helft van den overlangs door-
gesneden aquaeductus Sylvii met haar ventrale uitloopers in
den vierden ventrikel overgaat, is het niet zoo duidelijk, wat
er met de dorsale uidoopers gebeurt.

Er ligt tusschen de hemispheer en het mesencephalon een
smalle strook zenuwweefsel, welke in haar midden een met
ependym bekleede holte draagt. Het kan niet worden aan-
getoond. dat deze met ependym bekleede holte met het
dorsale einde van de aquaeduct samen hangt. Evenmin kan
worden aangetoond, dat deze met ependym bekleede holte
uit het foramen Monroi afstamt.

In de volgende doorsnede (figuur 40, No. 60 van de serie),
wordt de beteekenis daarvan echter duidelijker. Hier vindt
men de achterhoornen van de kamer in elk der beide nog
duidelijk herkenbare hemispheren, evenzoo het nog verder tot
cen punt uitgetrokken mesencephalon. De ventrale snijvlakte
is in zijn geheel vierde ventrikel met ependym bekleed en
begrenst de brachia conjunctiva en het centraalmerg van het
cerebellum, waarin de vier cerebellaire kernen te herkennen

zijn. Het rechter cerebellum schijnt geheel in den zak getrokken,
ook de worm, maar slechts een uiterst klein gedeelte van het
linker cerebellum, waarvan de bindarm in alle doorsneden
van 36 tot 40 in andere richting loopt, omdat zij naar de
intracranieele helft van het cerebellum is gericht. Tusschen de
hemispheer en het mesencephalon, nog niet volkomen daarvan
gescheiden, maar nog niet geheel zelfstandig geworden, vindt
men de laag zenuwweefsel, waarin de met ependym bekleede holte
wordt gevonden. In dit ependym is zelfs een plaats te vinden,
waar de langgerekte en meerlagige ependymcellen aan het sub-
commisuraal orgaan (de oorsprong van den vezel van LEYDEN)
herinnert. Dit smalle bandje zenuwweefsel hecht zich vast aan de
epiphyse. die als een langgerekt orgaan in het bloedrijke
x-weefsel wordt teruggevonden. Men kan dus wel zeggen, dat
hier het achtereind van den derden ventrikel wordt getroffen;
waarschijnlijk hangt dit stuk samen met het foramen Monroi.

Vervolgen wij de doorsneden, dan zien wij, dat het mesen-
cephalon in een punt uitgetrokken, weldra uitvalt cn vervangen
wordt door het bloedrijke weefsel. Dit bloedrijke weefsel
omringt nu ook weldra de laatste rest van het cerebellum,
dat in coupe No. 104 bereikt wordt, nadat de ventrikel en de
brachia conjunctiva verdwenen zijn. Het gaat verder in steeds
sterkere mate het achtereinde der hemispheren omringen,
waaruit de kamer verdwijnt of opgaat in een groote cyste,
welke rondom in het bloedrijke x-weefsel is gevat. De laatste
rest van het cerebellum is eveneens als een cyste getroffen.

Ook hier vinden wij dus een bloedrijk weefsel, waardoor
het mesencephalon ver naar occipitaalwaarts is getrokken.
Tevens echter heeft dit bloedrijke weefsel de achtereinden van
de hemispheren cn wel het allermeest het cerebellum mee-
getrokken. zoodat relatief gesproken het mesencephalon het

minst ver, cerebellum en cerebrum veel te ver in den zak zijn
gekomen. Aan de rechterzijde is de trekking verder gegaan
dan aan de linkerzijde, zoodat wij hier een ware inversie van
het rechter cerebellum krijgen, waarbij de linker hemispheer,
die binnen den schedel is gebleven en het corpus restiforme
met den recessus lateralis van den vierden ventrikel vasthield,
den hersenstam tot een zoodanige kanteling dwong, dat deze als
ware ondersteboven kwam te staan.

Vergelijken v^rij thans de drie gevallen van encephalocele
posterior met eikaar, dan vallen ons zoowel punten van
onderlinge overeenkomst als van verschil op.

Tot de punten van overeenkomst moet in de eerste plaats
de verandering gerekend worden, die het mesencephalon in alle
drie de gevallen vertoont.

In het eerste geval zien wij de bloedrijke membraan ;c zich
aan de dorsale vlakte van het mesencephalon vasthechten,
zonder dat er een sterke vervorming van het mesencephalon
door wordt veroorzaakt. Alleen is de aquaeductus Sylvii wat
wijder dan men had mogen verwachten. Evenmin als het
mesencephalon, vertoont het verdere cerebrum noemenswaarde
afwijkingen in bouw en ligging, slechts de vaatrijke membraan x
dringt de achterste polen der groote hersenen uiteen.

In het tweede geval daarentegen vertoont het mesencephalon
sterke afwijking van den normalen vorm. Niet alleen zijnde
corpora quadrigemina niet meer afzonderlijk van elkaar te
onderscheiden, maar ook zijn ze tot een scherpe punt uit-
getrokken, waaraan eveneens de resten van een bloedrijke
membraan zijn aan te toonen, maar welke punt verder niet met
zekerheid te bepalen is. Ook het dak van den ventrikel is
naar boven en occipitaahvaarts verplaatst.

In het derde geval is het wederom het mesencephalon, dat
zeer diepgaande veranderingen vertoont. Het is in een punt
uitgetrokken, buiten den schedel in den zak komen te liggen,
waaruit duidelijk blijkt, dat het niet secundair naar buiten
kan zijn geperst, maar dat er actief aan getrokken is.
Tegelijkertijd vertoont ook het dak van den derden ventrikel
diepgaande veranderingen. Het is tezamen met het corpus
pineale occipitaalwaarts en dorsaalwaarts getrokken en in den
zakkomen te liggen, en wordt door een dunne bindweefselstreng
met den wand van den zak verbonden.

Tot de verdere punten van overeenkomst behoort, hoewel
in minder in het oog vallende mate, de bloedrijke membraan x.
In het eerste geval is zij zeer sterk ontwikkeld, zij vult de
ruimte op. die tusschen het achterste gedeehe der hemispheren.
het mesencephalon en het cerebellum overblijft. Hierbij is ze
zeker met het mesencephalon en corpus pineale vergroeid,
waarschijnlijk ook met de beide hemispheren. Verder vinden
wij buiten den schedel een gesloten zak, omgeven door een
vaatrijke laag van ongeveer denzelfden bouw als het bloedrijke
weefsel x binnen den schedel. Verbinding tnsschen deze weefsels
binnen en buiten den schedel is misschien in figuur No. 7

even aangeduid.

In geval 2 domineert het bloedrijke weefsel in mindere mate,
hoewel het toch duidelijk aantoonbaar is. Wij vinden het thans
in den zak. waar het zenuwweefsel er volledig door omringd
wordt. Binnen den schedel echter wordt tusschen de hemispheren
slechts een zeer smal bloedvatenhoudend weefsel aangetroffen,
evenals op de punt van het uitgetrokken mesencephalon.

In geval 3 vinden wij eveneens een bloedrijk weefsel, voor-
eerst in het achterste gedeelte van den zak. Aangezien in dit
gedeelte van den zak slechts twee atrophische, sterk hydropische

hemispherenv/anden worden aangetroffen, benevens een dito
cerebellum, zonder bijzonderheden in de structuur, is hiervan
geen teekening gemaakt. Tusschen de hemispheren bevindt zich
een dunne, vrij vaatarme, membraan, die een uitlooper van den
derden ventrikel, benevens de epiphyse ia zich sluit. Deze
vaatarme membraan maakt den indruk van een pseudofalx,
zooals slegenbeek van heukelom beschrijft. In de tweede
plaats vindt men het vaatrijke weefsel weer rondom de punt
van het mesencephalon en rondom het cerebellum.

Onderling verschillen de drie gevallen in het gedrag van
het cerebellum en de hemispheren der groote hersenen ten
opzichte van het zich afspelende proces. Terwijl in geval 1
het cerebellum vrijwel intact binnen dc schedelholte Hgt, is
het geval 2 over een deel der linker hemispheer in het
ruggemergskanaal geperst en in geval 3 bevindt het zich
voor een groot stuk extracranieel in den zak. Vanwege de
geduchte uitzetting van den vierden ventrikel en de cysteuse
vervorming van het platgedrukte cerebellum, is niet uit
te maken, v/at er binnen den schedel is gebleven, al maakt
de aanwezigheid van het corpus restiforme links in den zak
het waarschijnlijk, dat een stuk van de linker hemispheer
daarin is achtergebleven.

Wat de hemispheren van het cerebrum betreft: In geval 1
bevinden beide zich intact binnen den schedel; wel zijn ze
aan het occipitale einde met de vaatrijke membraan vergroeid,
evenwel zonder dat dislocatie hiervan het gevolg is geworden.
In geval 2 zijn kleine deelen van de occipitaalkwabben van
beide hemispheren in den zak komen te liggen, terwijl in
geval 3 groote stukken der hemispheren buiten den schedel
zijn getreden. Eveneens treedt er in de drie gevallen een
duidelijk verschil op in de verhouding der bedekkende deelen.

In geval 1 is de schedelholte geheel gesloten, in geval 2 is
er een opening ter grootte van een halve cent aanwezig,
terwijl in geval 3 een geweldig gat aangetroffen wordt.

Tenslotte vallen er nog eenige afwijkingen te vermelden,
die niet voor een vergelijk toegankelijk zijn en wel:

le. Het duidelijk ontbreken van den hersenbalk in geval 2.
In geval 1 is het ontbreken van een balk nog in overeen-
stemming met den foetalen toestand en in geval 3 is de aard
van de verbinding tusschen dc beide hemispheren niet met
zekerheid uit te maken,

2e. De hydrops in geval 2. In geval 1 zijn de beide
ventrikels geheel in overeenstemming met den foetalen toestand
en in geval 3 is dc toestand van de laterale ventrikels niet
uitte maken, daar niet de beschikking verkregen werd over
de hersenen binnen den schedel. Hier bestaat echter een
hydrops van den vierden ventrikel en van de achterste deelen
der groote hersenen binnen den zak.

Om nu de drie gevallen van encephalocèle posterior meer
begrijpelijk te kunnen maken, zullen wij ons in hoofdzaak
bij de opvatting van slegenbeek van heukelom aansluiten.
Volgens dezen onderzoeker zou er een proces optreden in het
mesodermale weefsel, tusschen het centraal zenuwstelsel en den
epidermis gelegen. Dit proces zou een vergroeiing tengevolge
hebben van het mesodermale weefsel met het centraal
zenuwstelsel en tevens een stoornis in het leven roepen van
de latere differentieering van dit mesodermale weefsel, in
hersenvliezen, been, galea aponeurotica en onderhuidsch
bindweefsel. Dit proces zou plaats grijpen in de 3e foetale
week, wanneer het mesencephalon het hoogste gedeelte van
het centraal zenuwstelsel uitmaakt en met de bovenliggende

mesodermale laag gemakkelijk aan schadelijke invloeden
blootstaat.

Hoewel dit laatste in een aantal gevallen ook wel zoo zal
zijn, is het echter ook aannemelijk, dat deze vergroeiing in
een later stadium van het foetale leven nog zijn invloed
kan doen gelden. Deze mogelijkheid veronderstel ik:

le. omdat tot in de derde foetale maand het mesencephalon
onmiddellijk grenst frontaal aan de occipitaalpool der in
die richting uitgroeiende groote hersenen en occipitaal aan
de zich intusschen gevormd hebbende cerebellumplaat:

2e. omdat in deze gevallen daarvoor aanhechtingspunten
zijn. In geval 2 wijst namelijk de necrotische plek, die een
der hemispheren vertoont, daarheen, dat men een gelijktijdige
vergroeiing van de mesodermale laag ook met de hemispheren
zou kunnen veronderstellen.

Men kan dus wel redeneeren, dat het mesencephalon alleen
naar buiten wordt getrokken (puntvorming enz.) en dat de
intusschen ontwikkelde hemispheren secundair vergroeien met
het bloedrijke mesodermale weefsel, maar men kan zich ook
denken dat dit tegelijkertijd komt.

Indien nu de vergroeiing van mesodermale laag met mesence-
phalon geen disloceerende werking uitoefent, maar geleidelijk
met de basaalwaartsche verplaatsing van dz middenhersenen
meegeeft, kunnen de hersenen zich zonder veel afwijkingen
ontwikkelen. Hiervoor zal echter noodzakelijk zijn, dat de
mesodermale laag voldoende harde deelen vormt, waardoor
voldoende weerstand kan geboden worden, aangezien anders
door den druk binnen den schedel, op de plaats, waar het
proces zich ontwikkelt, een uitstulping zal kunnen ontstaan
waardoor de mesodermale laag naar buiten zal verplaatst
worden, die dan tegelijkertijd de vergroeiing met het mesence-

phalon en dientengevolge ook het mesencephalon naar buiten
trekt.

Aan deze voorwaarde schijnt in geval 1 voldaan te zijn;
de vergroeiing tusschen het zenuwweefsel en het mesodermale
weefsel wordt als bloedrijk weefsel teruggevonden, maar het
been en de galea aponeurotica heeft zich nog goed kunnen
vormen. Buiten het been heeft zich echter een deel ervan tot
bloedrijke massa ontwikkeld, welke de buiten den schedel
gevonden cyste omsluit. Deze cyste is een meningocèle.

In geval 2 daarentegen heeft de vergroeiing zoo goed als
niets meegegeven, zoodat het mesencephalon wel verplicht was.
aan den dorsalen wand te blijven liggen. Tengevolge van de
sterke spanning, die hierdoor ontstaan is, is er een afscheuring
van een deel van het mesencephalon opgetreden, zoodat wij
een deel van de middenhersenen in den zak vinden en de rest tot
een punt uitgetrokken binnen den schedel betrekkelijk weinig
gedisloceerd terugvinden. De vorming van den beenigen
schedel is bijna compleet en laat slechts een kleine opening
over om den zak door te laten. Deze zak is waarschijnlijk ont-
staan. doordat op de plaats van het vergroeiingsproces de
dekkende mesodermale laag niet over voldoend weerstands-
vermogen beschikt en door den intracranieelen druk dienten-
gevolge een uitstulping ontstaat.

In geval 3, waar de opening in den schedel veel grooter is,
zien wij, dat de vergroeiing tusschen epiphyse. derden ventrikel
en mesencephalon wel sterk uitgerekt is en tot een smalle
pseudofalx vervormd (figuur 40), maar dat de plaats der
vergroeiing zoover in den zak naar achteren is geperst, dat
het mesencephalon niet op de normale plaats is komen te
liggen, maar tot een punt uitgetrokken tot ver in den zak
verplaatst is. Aangezien ook de epiphyse en het dak van den

derden ventrikel in de vergroeiing zijn betrokken liggen zij.
eveneens lang uitgerekt, in den pseudofalx ingesloten, in den zak.
Het foramen Monroi is hierdoor sterk uitgezet en occipitaal-
waarts getrokken, zoodat wij het eveneens in den zak kunnen
vinden. De thalamus met het corpus striatum is waarschijnlijk
door de beide Nn. optici tegengehouden, terwijl ook de
medulla oblongata, waarschijnlijk door de uittredende zenuwen,
vastgehouden is.

Indien tengevolge van den geringen weerstand op de plaats
waar de mesodermale laag niet voldoende gedifferentieerd is,
een uitstulping ontstaat, zal de oppervlakte van deze plaats
bepalen, welke en hoe groote deelen van het centraal zenuw-
stelsel in den zak komen te liggen. Natuurlijk moet hierbij de
mogelijkheid in aanmerking genomen worden, dat cerebrum
of cerebellum met de bedekkende laag eveneens vergroeit. Hierbij
zal de uitgestrektheid van het gebied, waarin het mesoderm zich
niet behoorlijk differentieert, bepalen, welke deelen van het
zenuwstelsel in den zak komen te liggen.

Moeilijker wordt het, om te verklaren, hoe in geval 2 het
cerebellum voor een gedeelte in het ruggemergskanaal geperst
is in den zin der misvorming van arnold Chiari, Ook
hier is wellicht de hooge druk in den schedel als de oorzaak
aan te zien. Immers de laterale ventrikels vertoonen hier een
zeer sterken hydrocephalus, waardoor de druk in den schedel
waarschijnlijk wel verhoogd zal zijn. Mogelijk is eveneens, dat
tengevolge van dc vergroeiing van het mesencephalon met
de bedekkende laag de ruimte der achterste schedelgroeve
beperkt is gebleven, zoodat het cerebellum bij zijn ontwikke-
ling elders plaats moest zoeken.

Wat de hydrocephalus der laterale ventrikels in geval 2 en die
van den vierde ventrikel in geval 3 betreft, kan ik slechts eenige

mogelijkheden ter verklaring aanvoeren, temeer daar de oorzaken
van den hydrocephalus in het algemeen onbekend zijn. Mogelijk
is, dat de aquaeduct in geval 2 voor korteren of längeren tijd
heeft dicht gezeten, zoodat het door de tela chorioidea afge-
scheiden vocht niet heeft kunnen afvloeien. In geval 3 kan
natuurlijk eveneens een afsluiting van de foramina bestaan
hebben, hoewel hier ook de passieve uitrekking door ver-
groeiing in aanmerking genomen kan worden.

Wat het ontbreken van den hersenbalk in geval 2 betreft,
kan ik geen verklaring vinden. Om hierop nader licht te werpen
zou een studie over dc agenesie van den balk gemaakt dienen
te worden, een onderwerp., dat buiten het kader van dit
proefschrift valt. Bovendien is deze agenesie van den balk niet
algemeen bij de encephalocèlen. Mogelijk is dat de kracht op
het mesencephalon, door de membraan a uitgeoefend, zich op
dusdanige wijze op de hemispheren voortplant, dat de beide
deelen van de mediale hemispherenwanden. die zich tegen
elkaar aan moeten leggen teneinde den hersenbalk te vormen,
elkander niet kunnen bereiken, maar deze hypothese omvat
zeker niet alle gevallen van agenesie van den balk.

Wat het historisch overzicht aangaat, hierover kan ik
verwijzen naar de dissertatie van Dr. van den Hoven van
GenderEN, waarin dit gedeelte uitvoerig behandeld wordt.
Nogmaals een historisch overzicht te geven zou, afgezien van
onbeduidende afwijkingen en commentaren, geen zin hebben.
Slechts wil ik er de aandacht op vestigen, dat SlEGENBEEK
van HEUKELOM de eerste is geweest, die de encephalocèle
posterior goed heeft weten te duiden. Vorige onderzoekers
hebben zich te veel laten leiden door de secundaire verschijnselen,
waarbij zij de aanwezigheid van groote of kleine hersenen in
den zak als het essentieele hebben aangemerkt. Het gedrag van

het mesencephalon is hen ontgaan, hetwelk niet te verwonderen
valt, aangezien dit gedeelte doorgaans zeer klein is ten opzichte
van de groote stukken van het centraal zenuwstelsel, die
secundair in den zak terecht komen. Slechts door het maken van
seriedoorsneden is het mogelijk een inzicht in den juisten bouw
van een encephalocèle te verkrijgen. Doet men dit echter, dan
valt steeds weer de eigenaardige verhouding ten opzichte van
het mesencephalon op, terwijl van de andere deelen van het
zenuwstelsel geen enkel constant wordt aangetroffen, waarom
men dan ook veilig mag aannemen, dat de primaire invloed
op het mesencephalon v/ordt uitgeoefend.

STELLINGEN.

L Iedere vrouw, bij wie in aansluiting aan graviditeit
of puerperium een aanval van dementia praecox is uit-
gebroken, diene men na eventueele genezing voor
verdere zwangerschappen onontvankelijk te maken.

2. Het experimenteel psychologisch onderzoek heeft voor
de bepaling van de geschiktheid voor de intellectueele
vakken geen toekomst.

3. De foetale ontwikkeling der hersenwindingen geschiedt
niet op dusdanige wijze, dat de hemispherenwanden zich
eenvoudig in plooien leggen tengevolge van ruimtegebrek.

4. Bij de operatieve behandeling der hersengliomen beperke
men zich tot subtemporale decompressie.

5. Teneinde Röntgenologisch een aandoening van den
sinus frontalis met zekerheid te kunnen aantoonen, is
niet alleen een occipito-frontale, maar ook een cranio-
caudale foto vereischt.

6. Geen antiluetische behandeling mag worden afgebroken,
of voor langen tijd onderbroken, indien niet het lumbaal-
vocht volkomen vrij van pathologische eigenschappen is.

7. Bij de hondsdolheid bereikt het virus de speekselklieren
langs de zenuwen.

8. Het is ten zeerste gewenscht, dat aan de gestichtsartsen
in ruime mate gelegenheid wordt gegeven, de hersen-
histologie te bestudeeren.

■ , ■

■ \' \'i

■ . i

\'\'•.

i ; ■ -

■ . ■ ƒ r- . ;,»\' (v..\' ... \' .

I :. \\ . ■ ■ ..■ ■>.v..- ■

t

Fig. 12

Fig. H

si.\' V,

Fig. 15

■v;

^fXv

"Tv

Fig. 16

V J-i

Fig. 17

It

I- i\' • .

.........

- \\

Fig. 19

:

• -: \'iv. : .

\' . . . - . >

■■■■ i\'-

• \' \'

,. ; ■

: Vi:

\' < r- - .

^ //

.V!

•F :rhl

M

tv:—

\'•■J. \'

■ / ■ ■

■RCCIITi

: a.: ^ ^\'J

^ venir IL

Fig. 27

■ \\ V

i //

: //
: I.\'

" A

\' . 7

i. > . \' ■

f.:T . ■ \'

r .
■ ■ ■ "\'l\' \'

A-

Fig. 29.

jL X \\ /(bi ^
|A\\ ( ■

; • ■ 1 •

s\'i !

■ I ■

Fig. 32

■ ■ ■ ■ \'. .

\' V . \' \' \'.
. - •;\'.. :

; 4

-

■ î ■•

çms:.

■■ •■■ ^ ■ A . . ■

■■•■.■ . , - . , r\'-

\'r ■■{

.\' . \' ■ V ^

\' \' \'• > .

;V^ Uv-s-A^fe v■ ;

ïT \' .V.:- i.;- •■- ."\'-vrv-[..y

■■ ■ - •. ■ .. - ■ -

\' ^ - . ^ .. \' . " -

; -........ .....

fK^l-X.

mi^mi^mmmm

4. ,■ s..

; ■ i\'r\'.\'v.; \' • ■■ : f ■.

\'.\'CÜ\'i\'-

\'.vj?: