EEN OBJECTIEVE METHODE TER
BEPALING VAN HET VERLOOP
DER BLOEDSTOLLING

R. J. WOLVIUS

\'sy

- ■ • . ■ ■ - -. \'y- ■

pr

.r « j. \'ï

1

ii. ■

-vi\' \'é:

• ............. r .

V;.,

T:

■\'-mm

• , ■ V \' ■,\' -f ■ 11. ■ f ■■ ..\'v^^

. .oi ■
y .

■ ., C\'-"-- - .

-V - ■ k;-.-. : ■

i ^

\'m

■ " ". " \' \' ./\'^\'ï\'Si\'

\' i \' \' \'

EEN OBJECTIEVE METHODE TER BEPALING
VAN HET VERLOOP DER BLOEDSTOLLING

RIJKSUNIVERSITEIT UTRECHT

iiiiiiiiiiiir..........

1618 8645

EEN OBJECTIEVE METHODE TER
BEPALING VAN HET VERLOOP
DER BLOEDSTOLLING

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN
GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT,
OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS

Mr. J. C. NABER,
HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER
RECHTSGELEERDHEID. VOLGENS BESLUIT
VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT.
TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE FACUL-
TEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN
OP DINSDAG 24 APRIL 1923, DES N.M. 3 UUR

DOOR

REINDER JAKOB WOLVIUS,

(ARTS TE UTRECHT)

GEBOREN TE ARUM (Fr.)

BIBLIOTHEEK
RIJKSUNIVERSITEIT
UTRECHT

1923

DRUKKERIJ F. W. HAJER
UTOECHT

AAN MIJN VADER.
AAN MIJNE VROUW.

h\'\'-\'-

Gaarne volg ik de goede gewoonte op deze plaats mijn
dank te brengen aan U, Hoogleeraren en Oud-Lector der
Medische en Philosophische Faculteit der Groningsche
Universiteit.

In het bijzonder geldt dit U, hooggeleerde Hij mans
van den Bergh, hooggeachte Promotor. Met een gevoel
van groote dankbaarheid denk ik terug aan de jaren van
mijn assistentschap. Ik heb het een voorrecht geacht U in
1918 naar Utrecht te mogen volgen; het zijn vooral deze
laatste jaren, die bijzonder in mijn herinnering zullen blijven.
Veel heb ik van U ontvangen, ik heb door Uw optreden
leeren inzien de groote verantwoordelijkheid, die de medicus
draagt bij eiken zieke, die zijn raad komt vragen, een ver-
antwoordelijkheid, die moet nopen tot nauwgezet onderzoek
en zorgvuldige behandeling, waarbij vooral ook de mensch
in zijn psychische en sociale verhoudingen dient beschouwd
te worden.

Het voorrecht meerdere jaren van Uw groote kennis
en ervaring te hebben kunnen leeren, is niet genoeg op
prijs te stellen en naar waarde te schatten. Daarbij hebt
Gij steeds Uw omgeving tot wetenschappelijk denken en
werken aangezet, waarvan ook dit proefschrift een gevolg is.
Ik breng U mijn grooten dank voor de aangename en
vriendschappelijke wijze, waarop Gij mij steeds geleid hebt.

Hooggeleerde Ornstein, Zeergeleerde Moll, het
grootste deel van mijn onderzoek heb ik in Uw labora-
torium mogen verrichten. Steeds weer werd ik getroffen
door de groote mate van gastvrijheid en hulpvaardigheid,

mß^i

■jr\'-: ■ ■; : .

die ik daar mocht vinden. Wanneer ik denk aan de beperkte
ruimte, waarmee Gij in verband met het groote aantal onder-
zoekers te kampen hebt. dan stemt mij Uw bereidwilligheid
tot groote erkentelijkheid.

Uw steun was voor mij onmisbaar.

Ten zeerste dank ik ook U, Zeergeleerde Burger,
voor den tijd en de moeite, die Gij aan mij gegeven hebt.
Uw steun bij mijn eerste vernieuwde schreden op het physisch
pad heeft mij alleen verder kunnen brengen.

Allen, die mij bij het samenstellen van dit proefschrift
behulpzaam zijn geweest, zij hier mijn dank gebracht.

Hooggeleerde Wester, de wijze, waarop Gij het mij
mogelijk gemaakt hebt, ook bij het paard mijn waarnemingen
te verrichten, heeft mij aan U verplicht.

Ten slotte gedenk ik ook op deze plaats den tijd, dien
ik als internist in het Militair Hospitaal te Utrecht heb
mogen werkzaam zijn. Dat deze tijd voor mij een aangename
en leerzame was, dank ik aan de vriendschappelijke en
nauwe samenwerking, die ik met U allen, die aan het
Hospitaal verbonden waart, gehad heb.

■ ^^ - > "

.......

INHOUD

Pag.

INLEIDING................. 1

HOOFDSTUK I

De Extinctiemeter volgens Moll.........7

HOOFDSTUK II

Voorloopig onderzoek............11

HOOFDSTUK III

Waarnemingsmethode.............25

HOOFDSTUK IV

Controlewaarnemingen............44

HOOFDSTUK V

Waarnemingen, verricht bij constante temperatuur. . . 51

HOOFDSTUK VI

Opmerkingen................58

■ -\'M

i v; V

mr.i\'.j^yi

• • ^^

INLEIDING.

De gebruikelijke methoden om den stollingstijd van bloed
te bepalen, berusten op het vaststellen van den tijd, die
verloopt tusschen het oogenblik, waarop het bloed aan den
betrokken persoon wordt ontnomen en het tijdstip, waarop
de algeheele verstijving juist is ingetreden.

Veelal bepaalt men ook den reactietijd van het bloed,
waaronder verstaan wordt de tijd verloopende vanaf het
oogenblik, dat het bloed ontnomen is tot het tijdstip, waarop
de stolling begint.

Het aantal methoden, dat in den loop der jaren is aan-
gegeven, is groot.

In 1878 beschreef Vierordt \') een methode, waarbij hij
een druppel bloed, uit een vingertop verkregen, bracht in
een zuivere glascapillair met een middellijn van 1 millimeter
en een lengte van 5 centimeters; door de capillair liep
een goed gereinigde, witte paardenhaar, waaraan van tijd
tot tijd getrokken werd. Zoolang het bloed vloeibaar was,
bleef de haar wit. Was de stolling begonnen, dan kwam de
haar rood gekleurd te voorschijn; was de stolling totaal ge-
worden, dan trad de haar weer wit uit het buisje. Op
die wijze vond hij een normale stollingstijd van ongeveer
9 minuten.

Wright^) gaf in 1893 en \'94 een andere methode aan.

1) C. H. Vierordt. Archiv, f. Heilkunde. 1878.

2) A. E.Wright. Britisch Med. lournal, 1893; 1894.

Hij zoog het bloed op in een serie van capillaire buisjes,
met een middellijn van 0.025 c.M. en een lengte van 10 c.M.
Zoodra een buisje gevuld was. werd het op een constante
temperatuur van 18.5° C. gehouden. Na 1 a 2 minuten
werd het eerste buisje op vloeipapier uitgeblazen. Was het
bloed nog vloeibaar, dan werd even gewacht, alvorens
een volgend buisje te nemen: was het buisje reeds verstopt,
dan werd een volgend buisje uitgeblazen, dat zich korter

onder constante temperatuur bevond.

Op die wijze werd het oogenblik genoteerd, waarop het
bloed vloeibaar was en een weinig fibrine bevatte en tevens
het oogenblik. waarop totale stolling was opgetreden; de
tijd noodig tot het begin en tot het einde der stolling was dan
bepaald. Hij vond als normale stollingstijd minuten

Brodie en RusselP) (1897) namen een druppel bloed
microscopisch waar. Zoolang het bloed vloeibaar was. zagen
zij de roode bloedUchaampjes onder invloed van een zwakken
luchtstroom bewegen. Hield de beweging op. dan was dc

stolling opgetreden.

Bürker 2) (1904 en 1907) bracht het bloed, verkregen mt

een vingertop, in een hol geslepen objectglas; hij droeg zorg

voor een constante temperatuur. In de holte werd het bloed

verdund met water, waardoor volgens Bürker een scherper

grens voor het stollingsbegin ontstaat. Elke halve minuut

ging hij met een dunne glazen staaf door het bloed, telkens

op andere wijze om geen ophooping van bloedcellen te

veroorzaken; hij noteerde dan het tijdstip, waarop hij voor

het eerst fibrinedraden aan de staaf opmerkte. Hij mat

dus den tijd vanaf het oogenbUk. dat het bloed ontnomen

werd tot het oogenblik, waarop de stoUing begon. Bij

verschillende temperaturen vond hij verschillende waarden.

Door inplaats van water andere vloeistofFen en oplos-

\') Brodie en Russell. Journal of Physiology. Mei 1897.
2) K. Bürker. Pflügers Archiv für die gesamte Physiologie der Menschen
und der Tiere. Bd. 102 (1904). Bd. 104 (1907).

singen met het bloed te mengen, kon hij den invloed daarvan
op de bloedstolling nagaan.

Kottman \') heeft een instrument geconstrueerd, waardoor
hij de viscositeit van het bloed op elk oogenblik kon aflezen.
Daar de viscositeit parallel met de stolling van het bloed
gaat, kan de graad van stolling op deze wijze op elk
oogenblik in getallen worden uitgedrukt.

Morawitz en Bierich brachten 5 ccM. bloed, door vena-
punctie uit een armader ontnomen, in zorgvuldig gereinigde
droge horlogeglazen, die zich in een, van een thermometer
voorziene, vochtige ruimte bevonden. Als eindpunt der stolling
werd het oogenblik genoteerd, waarop het bloedoppervlak,
bij verandering van stand, niet meer bewoog.

Het ligt niet in mijn bedoeling een volledige beschrijving
te geven van de verschillende wijzen, waarop men getracht
heeft den stollingstijd van bloed te bepalen, het beste toch
zal men deze kunnen vinden in de oorspronkelijke artikelen.
Evenmin zal ik op elk van haar afzonderlijk critiek oefenen,
daar persoonlijke ervaring mij ontbreekt.

De genoemde methoden zouden nog te vermeerderen zijn;
eenige wilde ik noemen om slechts een indruk te geven
van de wijze, waarop men den bloedstollingstijd bepaald heeft.

Ikzelf gebruikte aanvankelijk de methode, zooals deze door
R. Stephan^), Nonnenbruch •*) en Szyska, Wöhlisch 5) e.a.
in navolging van Fonio werd toegepast.

Een kort te voren uitgekookte droge Luersche spuit wordt
gebruikt, om bloed uit een cubitaalvena te ontnemen. Twintig
druppels van dit bloed worden gebracht in horlogeglazen

\') Kottmann.DerKoaguloviskosimcter.Zeitschriftf.klin.Med.Bd. 109(1910).

2) Morawitz en Bierich. Archiv für Experimentelle Pathologie und Phar-
makologie. Bd. 56 (1907).

3) R. Stephan. Deutsche Med. Wochenschrift 1920. no. 25.

") Nonnenbruch u. Szyska. Müch. Med. Wochenschrift 1920, no. 37;

1921, no. 30. Deutsches Archiv, f. Klin. Med. 1920, Bd. 114.
«) Wöhlisch. Münch. Med. Wochenschrift, 25 Febr. 1921. 29 )ull 1921.
®) Fonio. Mitteilungen aus der Grenzgebieten der Med. und Chirurgie,
Bd. 27. 1914.

van precies de«ltde grootte en aard en te voren met dcohrf
goed gereinigd. Alleen die horlogeglazen worden gebrmkt.
waari! twintig druppels van hetzelfde bloed binnen den-
zelfden tiid stollen. Het horlogeglas wordt geplaatst m een
als vochtige kamer gebruikte Petri-schaal. die dtrect na het
begin der proef wordt afgedekt. Door voorzichtig de Petr.
schaal in hellenden stand te brengen, wordt het oogenbl.k ge.
noteerd. waarop geen verandering van het bloedoppervlak
valt waar te nemen en dit alseindpunt der stoUing aangenomen.

Slechts dat bloed wordt gebruikt, dat bij het eerste in-
steken van de naald bij de venapunctie. als het ware van-

zelf, in de spuit stroomt.

Wöhlisch heeft bij deze methode nog een grootere nauw-
keurigheid trachten te bereiken door gebruik te maken van
horlogeglazen, waarvan het inwendige oppervlak een exact
boloppervlak van nauwkeurig bekende kromming is: op deze
wijze komt de voor de bepaling nauwkeurig afgemeten
hoeveelheid bloedsteeds met een glasoppervlakte van dezelfde

g„o.te in aanraking, zoodat de invloed van het aanraas-

oppervlak op de snelheid van het stolhngsproces b„ elke

waarneming dezelfde is.

In de tweede plaats draagt Wöhlisch zorg voor een con-
stante temperatuur, daartoe plaatst hij het schaalt,e met

Ted in ee\'n stoUingsthermostaat. waarin door e^n h^

aan den buitenkant aangebracht, het schaaltje -n heUenden
stand kan worden gebracht en door een venstert.e het

bloedoppervlak beschouwd kan worden.

Op dL wijze zegt Wöhlisch zeer betrouwbare resultaten
te vLkrijgen. hij spreekt zelfs van „absolute Ger.nnungs-

"pTnio\') zelf echter zegt over de volgens zijn meth^e
bepaalde stollingstijd: „Der Begriff ist natürhch wülk^l A
gewählt, indem ja nachher das Koagulum immer noch fester

wurde....."

.TïTniT^itteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie.

Bd. 27. Seite 614.

Ikzelf aarzelde steeds het tijdstip der algeheele verstijving
vast te stellen; op een bepaald oogenblik twijfelende of de
stolling al dan niet als voltooid moest worden beschouwd.

Hayem \') zegt dienaangaande : „On sait en effet, que la
solidification du sang ne se fait pas brusquement, c\' est à
dire d\'un seul coup, à un moment précis. Le phénomène,
évolu d\'une manière progressive à tel point, que pendant
une période relativement assez lonque, on reste dans l\'hési-
tation en se demandant, si la prise en gelée est effectuée
ou n\' est encore qu\' imminente."

Hayem staat in deze opvatting niet alleen ; À. Rollet
uit zich als volgt: „Die Gerinnung des Blutes vollzieht sich
nicht mit einem Schlage, sie beginnt unscheinbar und hat
bis zu dem Momente, wo keine weitere Ausscheidung von
Fibrin aus dem Blute mehr eintritt, einen bestimmten zeit-
lichen Verlauf. Dieser ist in seinen einzelnen Phasen nur
schwer zu verfolgen, zu charakterisieren und zu begrenzen."

Ook Marcel Blochsluit zich hierbij aan: „En effet, si
r on regarde attentivement certains tubes de sang dès que
la coagulation est effectuée (au moment ou d\'après la défini-
tion des classiques on peut retourner complètement le tube,
sans qu\' il s\' écoule rien) on s\' aperçoit que sous un mince
coagulum de surface, la masse interne est restée liquide et
qu\' il s\'y effectue une sédimentation partielle ou même com-
plète. Mais elle passe inaperçue, incluse qu elle est dans un
mince cyhndre cruorique formé probablement sous l\'influence
du contact de la paroi de verre, si 1\' on pique à ce moment
la croutelle de surface, la plasma liquide, puis les globules
s\' écoulent", en even verder zegt hij : „Encore une objection
contre la valeur de temps de coagulation in vitro comme
mesure de la coagulabilité : ici on croit la caogulation
achevée, alors que la masse sanguine est encore liquide."

\') Hayera. Du Sang. 1889. Pag. 325.

2) A. Rollet. Hermann\'s Handbuch, Bd. 4, Th. 1, S. 103.

3) Marcel Bloch. La coagulabilité sanguine. Mesure clinique. Thèse de
Paris, 1914.

Met deze uitspraken kan ik mij vereenigen. Het groote
bezwaar, dat de methode aankleeft, is daarin gelegen, dat

men den graad van verstijving door subjectieve waarneming

moet beoordeelen. en ik heb daarom gezocht naar een of

ander verschijnsel, dat met de verstijving gelijken tred houdt

en voor objectieve meting toegankelijk is.

Bij beschouwing van het bloed op een horlogeglas is

het opvallend, dat dit bloed na de stolling, in zijn physische
hoedanigheden, groote veranderingen ondergaan heeft; met
alleen is het van consistentie veranderd, maar ook heeft
het een andere kleur gekregen en is er vocht uitgescheiden. Ik
heb daarom gezocht naar eenig physisch verschijnsel, waarvan

de meting inzicht in het stollingsverloop zou kunnen geven.

Volgens de theorieën van Nolf\') en vooral ook sedert
de proefnemingen van Hekma^) huldigt 3) men thans de

opvatting, dat het stollingsproces van bloed is een colloidale

uitvlokking van fibrine. Uitgaande van deze veronderstelling

heb ik er naar gezocht, of met dit eventueele colloidale
uitvlokkingsproces van fibrine ook een troebeling gepaard
gaat. zooals bekend is. dat geschiedt bij de uitvlokking van
andere colloïden en dan in de tweede plaats of deze even-
tueele troebeling voldoende scherp meetbaar is om gebruikt

te kunnen worden.

Voor de meting van troebeling gebruikte ik een nieuw

apparaat, den extinctiemeter volgens Dr. W. }. H. Moll.

die het mogelijk maakt een troebeling van oogenblik tot

oogenblik te meten.

Het principe van dit apparaat moge in het kort be^

schreven worden.

Nolf. Ergebnisse der Inneren Medizin. Bd. 10(1913). Eine neue Theorie
der Blutgerinnung.

2) E. Hekma. Bioch. Zeitschrift, Bd. 62. 63. 64. 65, 73. 74.

Internat. Zeitschr. für phys. chem. Biologie. 2, 279. 1915.

3) H. Bechhold. Die Kolloide in Biologie und Chemie.

HOOFDSTUK I.

De Extincticmctcr volgens MolP).

Een lichtbron, een half Wattlampje van 25 N. K., door
twee Accumulatoren gevoed, is vast opgesteld tusschen
twee thermozuilen volgens Moll, I en II.

Tusschen het lampje en de thermozuil I bevindt zich
een cuvet met de te onderzoeken vloeistof, tusschen bet
lampje en de thermozuil II is een cuvet met water geplaatst.
Het licht, dat de thermozuilen treft, is dus eenerzijds ver-
zwakt door de te onderzoeken vloeistof, anderzijds door
water.

De thermozuilen zijn zeer snel en gevoelig, en vervaardigd
uit zeer dunne reepjes metaal, die met een kleine hoeveel-
heid soldeer samenhangen.

De straling van het lampje wordt geheel geabsorbeerd
door de thermozuil en geeft daardoor een temperatuurs-
verhooging, deze is evenredig met de opvallende stralings-
energie. Door de temperatuursverhooging ontstaat een
electromotorische kracht, die weer evenredig is met die
temperatuursverhooging.

De beide thermozuilen zijn tegen elkaar in, geschakeld

I Dr. W. J. H. Moll. Een Extinctiemetcr. Koninklijke Academie van Weten-
schappen. Wis- cn Natuurkunde. Afd. 27, Maart 1920. Deel XXVIII.

aan een spiegelgalvanometer volgens Moll. Bovendien is
nog een weerstandsbank. een zgn. compensatieschakelaar
ingeschakeld.

Thermozuil

5«.

IB

AvVWWAAMAr

Galvanomctep

Het licht, dat een termozuil treft, wekt daarin dus een
thermostroom op. Door een der thermozuilen te verplaatsen
of wel door het lampje te verschuiven, kan men gedaan
krijgen, dat het in ongelijke mate verzwakte licht met ge-
lijke sterkte beide thermozuilen treft. Beide thermokrachten
zijn dan gelijk en wanneer zij geleid worden door gelijke
weerstanden, zal de galvanometer een stroom nul ontvangen;
het door den spiegel gereflecteerde beeld neemt op een
verdeelde schaal den nulstand in.

Het apparaat is dan ..gejusteerd".

De geringste verandering in de troebcling van de betrokken
vloeistof verstoort het evenwicht; door een toename van
troebeling wordt het licht, dat de thermozuil I treft, meer
verzwakt, waardoor ook de thermostropm, opgewekt in
deze thermozuil zwakker wordt dan de thermostroom, die
door de thermozuil II geleverd wordt; het gevolg is een
uitslag van den galvanometer.

Omgekeerd zal door een helderder worden van de
vloeistof, die zich bevindt tusschen de lichtbron en de
thermozuil I, meer stralingsenergie op deze thermozuil
worden geworpen en daardoor een thermostroom van
grootere intensiteit worden geleverd. Ook daardoor wordt
het evenwicht verstoord en zal een galvanometeruitslag
optreden, tegenover gesteld aan die, welke ontstaat bij
een toename van troebeling in diezelfde vloeistof.

Het apparaat is zoo snel, dat na een eventueele plotse-
linge troebeling het lichtbeeld binnen twee secunden tot
rust gekomen is.

Met behulp van den compensatieschakelaar is een eventueel
opgetreden troebeling procentueel te meten. De werking
van dit hulptoestel is in fig. I schematisch voorgesteld. Het
toestel bevat twee gelijke weerstanden, voorgesteld door
A B en C D. A B is een enkelvoudige weerstand van
100 ohm, C D is onderverdeeld in 9 weerstanden van
10 ohm, en 10 van 1 ohm, totaal dus ook 100 ohm.
A B en CD worden blijvend parallel aangesloten met
beide thermozuilen, terwijl B verbonden is met een ver-
schuifbaar contact E, en A via den galvanometer met een
tweede schuifcontact F.

Terwijl in het cuvet voor I zich de te onderzoeken
vloeistof bevindt, en in het cuvet voor II water, wordt de
compensatieschakelaar op 100 gesteld (waarbij dus E en F
resp. met C en D samenvallen), en de extinctiemeter ge-
justeerd. Door het justeeren heeft men bereikt dat beide
thermozuilen gelijke straling ontvangen, d.w.z. gelijke thermo-
krachten leveren.

Treedt daarna in del\'vlocstof een troebeling op. dan
wordt de straling, die thermozuil I treft, verzwakt; het
evenwicht wordt verbroken en de galvanometer krijgt een
uitslag. Door nu de contacten E en F te verschuiven kan
men het evenwicht weer herstellen, d.w.z. het Uchtbeeld
van den galvanometer weer op den oorspronkelijken stand
terug brengen. Uit het schakelschema, zie fig. 1. is duide-
lijk. dat het verminderen van den weerstand tusschen E en F
neerkomt op het aftappen van een deel der door thermo-
zuil II geleverde thermokracht. Onderstel, dat het even-
wicht is bereikt, wanneer de weerstand tusschen E en F
75 ohm bedraagt, dan beteekent dit. dat van de thermo-
kracht van II. "/loo in de galvanometerketen wordt ge-
vonden. Deze thermokracht maakt nu evenwicht met de
thermokracht van I. Dus de troebeling der vloeistof heeft
de straling, die I treft, tot op "/,oo verzwakt. De aflezing
van de getallen, op den compensatieschakelaar aangegeven,
geeft dus direct de procentueele verzwakking, die het licht
door de opgetreden troebeling ondervindt.

De gevoehgheid van den extinctiemeter kan nog aan-
zienlijk verhoogd worden door. tusschen het lampje en de
thermozuilen. dicht bij het lampje, lenzen te plaatsen, waar-
\' door de stralingsenergie van het lampje op de thermozuilen
geconcentreerd wordt. Van deze lenzen heb ik geen gebruik
gemaakt, omdat voor mijn onderzoek de gevoeligheid van
het apparaat zonder lenzen, voldoende was.

HOOFDSTUK II.

Voorloopig onderzoek.

Het bleek al spoedig, dat het onveranderde bloed voor
mijn doel ongeschikt was; de absorptie en verstrooiing van
het licht door de roode bloedlichaampjes zijn zoo groot,
dat slechts zeer weinig licht wordt doorgelaten cn een
eventueel optredende troebeling uit den aard der zaak ook
slechts weinig invloed meer op de thermozuil kan uitoefenen.
Aan dit bezwaar van groote absorptie en verstrooiing zou
men meenen tegemoet te kunnen komen door het bloed in
zeer dunne laag tusschen de lichtbron en een thermozuil te
plaatsen, door b.v. een bloeddruppel op te vangen tusschen
een objectglas en een dekglas. Behalve het feit, dat in de
dunnere laag de verhouding van de troebehng van de uit-
vlokkende fibrine cn de absorptie en verstrooiing van het
licht in het versche bloed dezelfde is als in een dikke laag,
komt er in de dunne laag bovendien als nadeelige factor
bij, dat er naar verhouding een groote invloed is van het
aanrakingsoppervlak, waardoor de stolling snel intreedt en
zij in haar geheel moeilijk te volgen zou zijn.

Twee bezwaren dienen te worden bestreden, in de eerste
plaats de te groote absorptie en verstrooiing van het licht
en in de tweede plaats de groote labiliteit van het bloed,
dat verandert, zoodra het buiten de vaten is getreden.

Gunstig zou het zijn eerst een evenwichtstoestand te
kunnen vastleggen en daarna de stolling van het bloed te
kunnen bewerkstelligen en in zijn verloop te kunnen volgen.
Daartoe moet worden uitgegaan van een sja^e vloeistof,
waarbij dan tevens door verwijdering der bloedlichaampjes
een betere doorlaatbaarheid voor bloed verkregen kan
worden. Om dit te bereiken heb ik het bloed opgevangen
in een 1% oplossing van kaliumoxalaat, en 0,85 7o natrium-
\'cloride in een verhouding van negen deelen bloed op één
deel der oplossing. Op deze wijze wordt het calcium door
het oxalaat gebonden en de stolling van het bloed tegen-
gegaan. Het verkregen mengsel kan worden gecentrifugeerd,
waardoor de ^cellen neerslaan en een min of meer troebel
witgeel plasma kan worden afgepipetteerd. Dit oxalaatplasma
is vrij stabiel en stolt niet gedurende meerdere dagen.

Een bepaalde hoeveelheid van dit oxalaatplasma wordt
in een klein glazen cuvet gebracht en geplaatst tusschen
de lichtbron en de thermozuil I; daarbij wordt zorg gedragen,
dat de geheele lichtbundel, die de thermozuil treft, gaat

door het oxalaatplasma.

Tusschen de lichtbron en de thermozuil II bevindt zich een
glazen cuvet gevuld met water, de hoeveelheid licht, die
door dit cuvet met water valt op de thermozuil. is dus
voortdurend constant. Ook in het oxalaatplasma vinden
geen veranderingen plaats, waardoor ook de thermozuil I
steeds een constante hoeveelheid licht van de lichtbron
ontvangt. Er bestaat een evenwichtstoestand tusschen beide
thermozuilen. die in den galvanometerstand door een vol-
maakte rust tot uiting komt.

Zooals bekend is. kan het oxalaatplasma opnieuw tot
stolling gebracht worden door toevoeging van een overmaat
van een calciumzout. Door menging van 3 ccM. oxalaat-
plasma met Vk ccM. V-i % Ca Cl^ treedt spoedig stolling van
het plasma in.

Uitgaande van 3 ccM. oxalaatplasma in een cuvet. geplaatst
tusschen den lichtbron en de thermozuil I, waarbij de spiegel-

galvanometer zich in volkomen rust bevindt, wordt deze
rust onmiddellijk verstoord na toevoeging van IV2 ccM.
\'/2 7o CaCl2, die door middel van een pipet in het cuvet
worden gebracht en direct daarna met een klein glazen
staafje worden geroerd.

De galvanometer laat een grooten uitslag zien, die aan-
geeft, dat er een troebeling is ontstaan in het cuvet. Deze
uitslag is groot en aanvankelijk snel, na het snelle gedeelte
volgt een langzamer zich verplaatsen van het lichtbeeld van
den galvanometer op de schaal en zoo wordt geleidelijk
weer een volkomen rusttoestand van den galvanometer
bereikt. Deze rust houdt eenige minuten aan, bij verschillende
personen verschilt deze periode, daarna, bijna onmerkbaar,
verplaatst zich weer het lichtbeeld van den galvanometer
in dezelfde richting als te voren, in de richting, die aangeeft,
dat er opnieuw minder licht wordt geworpen op de thermo-
zuil I, dat er opnieuw een troebeling is ingetreden in het
cuvet met het bloedplasma.

Zooals reeds gezegd is, begint deze verplaatsing van
het spiegelbeeld van den galvanometer bijna onmerkbaar,
om langzamerhand in dezelfde tijdseenheid een grootere
afstand af te leggen, welke afstand in de volgende tijdseen-
heden voortdurend toeneemt, om, na een maximum bereikt
te hebben, geleidelijk weer kleiner te worden en ten slotte
weer zeer langzaam tot stilstand te komen.

Deze eindstand van rust blijft voortdurend gehandhaafd.

Door het noemen van eenige getallen moge dit ver-
duidelijkt worden.

Tabel I. Noteeringen van den galvanometerstand tijdens de stolling
van een oxalaatplasma.

Tabel II. Notecringcn van den galvanomctcrstand tijdens dc stolling
van een oxalaatplasma.

De, in de laatste kolom van deze beide tabellen genoemde,
getallen geven een beeld van de wijze, waarop de twee
oogenschijnlijk geheel verschillende troebehngen verloopen,
de eerste snel inzettend om met vertraagde snelheid spoedig
te eindigen, de tweede troebeling treedt langzaam op met
steeds versneld karakter om met een vertraagd tempo weer
langzaam te eindigen.

Het duidelijkst wordt dit karakter getoond door de waar-

nemingen uit te zetten op een verticale en horizontale as.
Worden de tijdseenheden op de horizontale as aangegeven
en de galvanometer-uitslag op de verticale as, dan ontstaan
in de beide bovengenoemde waarnemingen de volgende
krommen :

10

_J_I_-

1

iTiirL.

FIG. 2.

Kromme, uitgezet naar dc waarneming van tabel I.

8 9 10 11 12

-1-1-1——I-1-1-1-1-1

iO 11 12

1/2 1 2 3 4 5 6 7
oiün.

FIG. 3. Kromme, uitgezet naar de waarneming van tabel II.

Ook in het reageerbuisje kunnen met het ongewapende
oog zonder moeite de troebeüngen worden opgemerkt.

Voegt men aan 3 ccM. van een oplossing van 1 %o kalium-
oxalaat in 0.85 Voo natriumchloride in water, waarbij dus
geen bloed aanwezig is, 1V2 ccM. V2 % calciumchloride toe,
dan ontstaat onmiddellijk een troebeling, dit mengsel ge-
plaatst in een cuvet tusschen de lichtbron en de thermo-
zuil I geeft één groote snelle galvanometer-uitslag, die niet
grooter wordt, hoe lang men ook wacht; het onoplosbare
calciumoxalaat heeft zich gevormd, dat na verloop van
eenigen tijd neerslaat en een opheldering van het mengsel
veroorzaakt.

Ook in het oxalaatplasma wordt door toevoeging van
de calciumchloride-oplossing het calciumoxalaat gevormd,
dat ook daar onmiddellijk een troebeling veroorzaakt, waar-
mee de eerste snelle galvanometer-uitslag verklaard moet
worden. Dit gevormde calciumoxalaat slaat niet neer, maar
wordt in oplossing gehouden, zooals blijkt uit den ruststand
van den galvanometer na den eersten snellen uitslag.

Van stoüing is in deze phase van het proces nog geen
sprake, het mengsel is gemakkelijk uit te gieten.

Eerst gedurende den tijd, waarin de tweede troebeling
optreedt, treedt ook de verstijving van het plasma op.
Door met een klein staafje in het plasma te roeren, is deze
meerdere of mindere verstijving, zij het dan ook grof, te
beoordeelen.

Wanneer de tweede troebeling verloopen is, de galvano-
meter dus tot rust gekomen is, is, ook onmiddellijk daarna,
zonder ééne uitzondering het plasma geheel verstijfd be-
vonden en is door middel van een staafje het stolsel als
ééne samenhangende gelei uit het cuvet te verwijderen.

Ontstaat de tweede troebeling niet, doordien b.v. in plaats
van IV2 ccM. slechts V2 ccM. V2V0 CaClg is toegevoegd,
dan is het plasma ook niet gestold, zooals uit meerdere
waarnemingen bleek. In 150 waarnemingen zijn deze troebe-
Ungskrommen zonder één uitzondering van hetzelfde type.

Een tweede reeks voorloopige waarnemingen werd ver-
richt met het citraatplasma van den mensch.

In plaats van het bloed op te vangen in een oplossing
van kalium- of natriumoxalaat, kan de onstolbaarheid ook
verkregen worden door het, onmiddellijk na het uittreden
uit de bloedvaten, te vermengen met een oplossing van
natriumcitraat in bepaalde concentratie. Ik gebruikte de con-
centratie, zooals deze is aangegeven door Marcel Bloch \').

2 ccM. bloed worden bij venapunctie opgevangen in
8 ccM. eener oplossing van natriumcitraat en natriumchloride
van de volgende samenstelling:

1 deel natriumcitraat,
4 deelen natriumchloride,
400 deelen water.

Dit mengsel stolt niet, na centrifugeeren kan hier een bijna
helder plasma worden afgepipetteerd.

3 ccM. van een dergelijk citraatplasma geplaatst in den
extinctiemeter en vermengd met \'A ccM. \'/2°/o CaClj gaf
b.v. de volgende waarneming bij een patiënt met long-
tuberculose:

\') Marcel Bloch. La Coagulabilité Sanguine. Mesure clinique. Thèse dc
Paris 1914.

GALVANO-
METERSTAND

Stand tot het moment
van CaClj toevoe-
ging

na V2 minuut
1

IV2 »
2

2V2 »

3

3V2 »

4

4V2 »

5

5V2 »

6

6V2 »

7

7V2 »

8

8V2 »

9

9V2

10 „
10\'/2 »
11 »
11V2 »
12 „
,121/2 »

13 „

131/2 »

H „

HV2 »

15 „
15-/2 ,,

16

I6V2 »

17 „

171/2 „

18 „
I8I/2
19

O

— 0,2 m.M.

— 0,2
_ 0.2
— 0.2
- 0,2
— 0.2
- 0.2
- 0.2
— 0.2
- 0.2
- 0.2
- 0.2
— 0.2
— 0.2
- 0.2
— 0.2
0.1
2.8

4.0
5.0
6.0
6.8
7.6
8.0
8.6
9.0
9.4
9.8
10.0
10.1
10.2
10.3

10.7

10.8
10.8

11

— 0.2 m.M.
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O

0.3

-f 2,7
1.2
1.0
1.0
0.8
0.8
0.4
0.6
0.4
0.4
0.4
0.2
0.1
0.1
0.1
0.4
0.1
O

0.2

TabellIII. Noteeringen van den galvacometerstand tijdens de stolling
van een citraatplasma van den mensch.

Op een horizontale as de tijdseenheden, op een verticale
as de galvanometeruitslag uitzettende, geeft bovenstaande
waarneming de volgende kromme.

In deze waarneming met het citraatplasma zien we, dat
onmiddelijk na de menging met de calciumchloride-oplossing
een kleine galvanometeruitslag optreedt in de richting, die
aangeeft, dat het mengsel helderder is geworden. Daarna
blijft gedurende meerdere minuten de galvanometerstand
dezelfde, totdat, in dit geval na 8 minuten, een troebeling
optreedt. Ook deze troebeling begint langzaam, verloopt
daarna met versneld tempo om met een vertraagd tempo

zeer langzaam te eindigen.

In de eerste plaats kan worden opgemerkt, dat de groote
snelle galvanometeruitslag, die een aanzienlijke troebeling
aanduidt in het oxalaatplasma, direct na de toevoeging van
de calciumchloride-oplossing, hier niet aanwezig is; integen-
deel vinden wij hier een kleine verplaatsing van den
galvanometer in de richting, die ons zegt, dat er een
geringe opheldering van het mengsel heeft plaats ge-
vonden.

Dit behoeft ons eigenlijk niet te bevreemden, dc oorzaak
van de troebeling in het oxalaatplasma ligt in de vorming
van het onoplosbare calciumoxalaat, deze mogelijkheid is

in het citraatplasma niet aanwezig, hier wordt door het
calcium met het natriumcitraat een dubbelverbinding aan-
gegaan, die in oplossing blijft, zooals ook in het reageer-
buisje, door menging van twee enkelvoudige waterige op-
lossingen van calciumchloride en natriumcitraat (zonder
bloed), is aan te toonen.

Er ontstaat geen neerslag, daarentegen wordt het plasma
helderder, waarschijnlijk tengevolge van de verdunning, die
het na de menging met de oplossing van V2 "/o calcium-
chloride in water ondergaat.

Na deze geringe opheldering zien wij, dat de troebel-
heid van het bloed gedurende verscheidene minuten niet
verandert, gedurende dezen tijd is ook van stolling geen
sprake.

Met het optreden der troebeling begint ook hier de
verstijving van het bloed, die met die troebeling toeneemt
en totaal is geworden, wanneer de troebeling haar maxi-
mum bereikt heeft. Met een staafje kan men zich van de
verschillende phasen van het stollingsproces in verband
met de troebeling op de hoogte stellen.

In twaalf waarnemingen bij den mensch werden bij
stolling van het citraatplasma steeds krommen verkregen
van hetzelfde type.

Verdere orienteeringswaarnemingen hebben wij nog met
paardenbloed verricht. Zoowel met oxalaat- als citraat-
plasma.

225 ccM. bloed, uit de vena jugularis van het paard,
werden opgevangen in 25 ccM. 1 % kaliumoxalaat in
0.85 °/o natriumchloride-oplossing in water. Het bloed stolt
dan niet gedurende meerdere dagen.

Dit oxalaatplasma werd \'/a gecentrifugeerd, waarna
een geel, min of meer troebel, plasma kon worden afgepipet-
teerd. 2 ccM. van dit plasma, gemengd met 10 ccM.
\'/z °/o CaClg. waargenomen met den extinctiemeter, geeft een
kromme, geheel analoog aan die, bij stoUing van het oxalaat-

plasma verkregen, zooals blijkt uit onderstaande figuur;
alleen verloopt de stolling bij het paard veel langzamer.

fig. 5. Stollingskromme van het oxalaatplasma van een paard op
I 1/3 van de ware grootte.

Ook hier eerst een snelverloopende troebeling tengevolge
van de vorming van het onoplosbare calciumoxalaat, waarna
gedurende ongeveer twintig minuten geen verandering in
de doorlaatbaarheid voor licht van het plasma optreedt en
daarna de troebeling, zooals ook bij het oxalaatplasma van
den mensch beschreven is. Met het begin van deze troebeling
begint de verstijving van het bloed, die met de troebeling
toeneemt: wanneer het plasma geheel verstijfd is, heeft ook de
troebeling haar maximum bereikt, is ook hier weer een onbe-
wegelijke galvanometerstand, die voortdurend blijft bestaan.

Een achttal waarnemingen, op deze wijze bij het paard ver-
richt, gaven zonder uitzondering krommen van ditzelfde type.

Hetzelfde is het geval bij stolling van het citraatplasma
van het paard. Het citraatplasma werd verkregen door
100 ccM. bloed uit de vena jugularis van het paard toe te
voegen aan 10 ccM. van een 10 "/o oplossing van natrium-
citraat in water. Na V2 uur centrifugeeren is een vrij helder
citraatplasma af te pipetteeren. 3 ccM. van dit plasma
1\'I2 ccM. 0,5 "/o CaCla. waargenomen met den extinctiemeter,
geeft een kromme, zooals hieronder is afgebeeld.

FIG. 6. Stollingskromme van het citraatplasma van een paard op
Va,van de ware grootte.

Principieel verschilt deze kromme niet van die, betreffende
de stolling van het citraatplasma van den mensch.

In acht waarnemingen met het citraatplasma van het
paard zijn zonder uitzondering de krommen van ditzelfde type.

In deze vier groepen van waarnemingen zien we telkens,
dat bij het begin der stolling een troebeling optreedt, die
met het verdere verloop der stolling toeneemt, om niet meer
te veranderen, wanneer de verstijving totaal is geworden.

In geen der vier groepen treedt de troebeling op. wan-
neer om eenige reden de stolling niet plaats vindt; in elk
der vier groepen kunnen wij ons gemakkelijk door middel
van een staafje overtuigen, dat met het verloop der troebeling
ook de verstijving van het bloed toeneemt en eindelijk zien
we in alle vier groepen, dat, wanneer de troebeling niet
meer toeneemt, ook de verstijving totaal is geworden.

Op grond van deze waarnemingen trek ik dan ook de
conclusie:

dat met de stolling van het bloed een troe-
beling optreedt, die met de stolling gelijken
tred houdt en daarmede eindigt.

Deze troebeling is voor objectieve meting direct toe-
gankelijk.

In plaats van het verband tusschen tijd en
stolling, waar het mij om te doen was, heb ik
het groote voordeel het verband tusschen tijd
en troebeling te kunnen nagaan.

HOOFDSTUK III.

Waarnemingsmethode.

De gebruikelijke methoden bepalen meestal den s^llmgs-
tij^van het bloed.

Onder stollingstijd van bloed wordt verstaan de tijd, die
verloopt tusschen het oogenblik, waarop de voor de stolling
gunstige factoren hun invloed op het bloed gaan uitoefenen
en het moment, waarop de algeheele verstijving juist is
ingetreden.

Bij de gebruikelijke methoden wordt het eerste oogen-
blik aangegeven door het tijdstip, waarop het bloed aan
de vaten ontnomen wordt, welk tijdstip nauwkeurig vast-
staat: het tweede tijdstip, waar geheele verstijving juist
bestaat, wordt meestal door visueele beoordeeling van den
graad van verstijving vastgesteld.

De stoUingstijd van bloed is een grootheid, die ten nauwste
verband houdt met de omstandigheden, waaronder het bloed
onmiddellijk na het uittreden uit het bloedvat gebracht
wordt: worden deze omstandigheden gewijzigd, dan ver-
andert ook het bedrag van den stollingstijd.

Verschillende factoren oefenen grooten invloed uit.

In de eerste plaats is de aard van de stof, waarmee het
bloed in aanraking komt, van belang. Zoo oefent de directe

aanraking van glas een andere invloed uit dan de aanraking
met paraffine; bij een aanrakingsoppervlak van paraffine
zal de stolling belangrijk trager verloopen dan bij een aan-
raldngsoppervlak van glas. Weer anders is de invloed van
de huid en ook zal deze invloed zelf weer zeer afhankelijk
zijn van den toestand, waaronder de huid zich bevindt;
b.v. een wondoppervlak of aanwezige bloedstolsels versnellen
zeer het stollingsproces, vooral ook zijn eventueele onzuiver-
heden van belang.

Behalve de aard van het aanrakingsoppervlak is ookdc
grootte daarvan van beteekenis. De stollingstijd van bloed
zal te meer verkort worden, naarmate het oppervlak van
aanraking grooter is. Om dezelfde reden versnellen ook
ruwheden en verontreinigingen van het glasoppervlak het
stollingsverloop. Om dus de vergelijking van stollingstijden
betrouwbaar te maken, is het noodzakelijk dezelfde hoeveel-
heden bloed te gebruiken en op te vangen in glazen vaten
van dezelfde grootte, aard en oppervlakte, en te voren zorg-
vuldig gereinigd.

Een belangrijke invloed gaat ook uit van de temperatuur.
Bij hoogere temperatuur verloopt de stolling sneller. Juist
bij kamertemperatuur (15-20° C.) zouden verschillen van
enkele graden van beteekenis zijn, zooals b.v. Bürker \') in
een curve aantoont. Een constante temperatuur is nood-
zakelijk om waarden ter vergelijking te verkrijgen.

Volgens Vierordt zou ook het gasgehalte van het bloed
invloed uitoefenen. CO2 rijk bloed zou volgens hem sneller
stollen dan CO2 arm bloed. Deze invloed is echter nog
niet nauwkeurig onderzocht, maar is toch aanleiding om bij
venapunctie langdurige stuwingen te vermijden.

In elk geval is het duidelijk, dat vele factoren invloed
uitoefenen en dat een bepaalde bloedstollingstijd altijd ge-
bonden is aan zeer bepaalde omstandigheden, waaronder
de waarneming geschiedt. Voor het verkrijgen van verge-

>) Bürker. Pflügcr\'s Archiv. Bd. 118 (1907). Ein Apparat zur Ermittlung
der Blutgerinnungszcit.

lijkingswaarden is het noodzakelijk bij de verschillende per-
sonen de omstandigheden, waaronder het bloed gebracht
wordt, steeds volkomen dezelfde te doen zijn. Wordt ook
maar slechts een van deze omstandigheden gewijzigd, dan
verandert daarmee ook de bloedstollingstijd.

Met behulp van den extinctiemeter van Moll heb ik ge-
tracht den bloedstollingstijd te bepalen; ik heb mij daarbij
de ervaringen, in het vorige hoofdstuk beschreven, ten
nutte gemaakt.

In de volgende waarnemingen is alleen het oxalaatplasma
gebruikt en zijn alle waarnemingen alleen bij den mensch
verricht.

Mijn eerste taak moet zijn te zorgen, dat de omstandig-
heden, waaronder mijn waarnemingen plaats hebben, steeds
dezelfde zijn. Daartoe dienen verschillende voorzorgen ge-
nomen te worden.

De oplossing van 1 7o kaliumoxalaat en 0.85 °/o natrium-
chloride in water, waarmee het bloed gemengd wordt,
moet nauwkeurig getitreerd worden en vooral ook dienen
de zouten zuiver te zijn. Ik gebruikte het zuivere kalium-
oxalaat van Kahlbaum en het zuivere keukenzout van Merck;
deze zouten werden opgelost in steriel gedestilleerd water

in kolven van Jena-glas.

Vooral verontreinigingen van sporen calcium in het
keukenzout zijn zeer hinderlijk, hierdoor vormt zich in de
oxalaatoplossing het calciumoxalaat. dat de anders geheel
heldere oplossing licht troebel maakt.

Deze aanwezigheid van calciumoxalaat is niet alleen
daarom nadeelig. omdat daardoor de verhouding der zouten
in de oplossing verandert, welke invloed waarschijnlijk
slechts gering zal zijn. maar vooral doordat de eenmaal
aanwezige kristallen van calciumoxalaat straks, bij het toe-
voegen van de calciumchloride-oplossing aan het oxalaat-
plasma. de nieuwe vorming van calciumoxalaat-kristallen in
de hand werkt en verhindert, dat dit calciumoxalaat in
oplossing wordt gehouden.

Vormen zich de kristallen en slaat dit calciumoxalaat
in het bloedplasma neer. dan zal. na de eerste snelle gal-
vanometeruitslag. door de troebeling van het zich vormende
calciumoxalaat veroorzaakt, het lichtbeeld van den gal-
vanometer terugloopen. zoodat na de eerste bijna verticale
lijn in de curve niet een horizontale, maar een dalende
lijn volgt. Treedt de troebeling van uitvlokkende fibrine
op. dan zal het begin daarvan bedekt worden door de
opheldering, die tengevolge van het kristallijne neerslag
ontstaat. Dit is echter niet de eenige nadeelige invloed,
die van het neerslaan uitgaat; ook op de snelheid van
fibrinevorming mag een invloed verwacht worden; is toch
een colloidale oplossing van calciumoxalaat aanwezig, dan
bestaat er een grooter aanrakingsoppervlak met het bloed
en daarmede een sterkere thromboplastische werking dan
bij het vlokkige neerslag van calciumoxalaat.

De zuiverheid der zouten is een vereischte voor de

zuiverheid der waarneming.

In een droge steriele Recordspuit van 10 ccM. inhoud.

voorzien van een droge steriele naald, wordt van de oxalaat-

oplossing 1 ccM opgezogen, in de spuit is geen lucht meer
aanwezig; daarna wordt venapunctie gedaan in de vena
cubitalis van den persoon, wiens bloed men wenscht te
onderzoeken en 9 ccM. bloed opgezogen, waarbij dan dus
een totaalvolumen van 10 ccM. bereikt is. Op deze wijze
mengt zich onmiddelijk het bloed met de oxalaatoplossing,
waardoor zoo spoedig mogelijk een stabiele vloeistof ver-
kregen wordt. Alleen dat bloed wordt voor de waarneming
gebruikt, dat door de stuwingsdruk als het ware vanzelf
in de spuit komt. waarvan dan mag worden aangenomen,
dat het vanuit het bloedvat direct in de spuit is gekomen.
Is eerst het bloedvat met de naald dubbel doorstoken,
zoodat de mogelijkheid bestaat, dat bloed wordt opgezogen,
dat eerst met het, het vat omringende, weefsel in aan-
raking is geweest en eerder invloed op het stollingsproces
kan zijn uitgeoefend, dan wordt de venapunctie als mislukt

beschouwd en het bloed niet voor verdere waarneming
gebruikt. Evenmin geschiedt dit, wanneer tegelijk met het
bloed lucht in de spuit wordt gezogen, in dit geval is de
naald niet diep genoeg ingestoken en bestaat er de moge-
lijkheid. dat het bloed met het onderhuidsche weefsel of de
huid zelf in aanraking is geweest; ook is het niet mogelijk
nauwkeurig de vereischte 9 ccM. bloed te aspireeren.
Nadat de naald van de Recordspuit verwijderd is. wordt
het oxalaatplasma in een droog steriel centrifugeerbuisje
overgebracht. Na twintig minuten centrifugeeren in een
electrische centrifuge wordt het troebele plasma afgepipet-
teerd met droge steriele pipetten en overgebracht in steriele
centrifugeerbuisjes. Dit oxalaatplasma. bevrijd van de bloed-
lichaampjes. is geschikt voor de waarneming met den
extinctiemeter.

De waarneming geschiedt in kleine cuvetten. voor dit
doel vervaardigd. Deze cuvetten zijn gemaakt uit één glas-
plaat. waarvan de dikte met behulp van een micrometer
overal dezelfde bevonden is. te weten 0,7 mM. De hoogte,
50 mM.. de breedte 25 mM. en de dikte 4.7 mM. zijn bij
de verschillende cuvetten nauwkeurig dezelfde gemaakt, de
verschillende wanden zijn met behulp van een kit aan

elkaar bevestigd.

De inhoud der verschillende cuvetten zal dus gelijk zijn.

waarom ook het aanrakingsoppervlak met dezelfde hoeveel-
heid oxalaatplasma steeds van dezelfde grootte zal zijn.
zoodat mag worden aangenomen, dat de invloed van dit
aanrakingsoppervlak op het stollingsverloop uitgeoefend,
in de verschillende waarnemingen steeds dezelfde zal zijn.

Een moeilijkheid schuilt in de reiniging van deze cuvetten.
Alcohol en aether zijn voor dit doel ongeschikt, daar de
kit hierdoor wordt aangetast. Het bleek mij. dat bij zorg-
vuldige reiniging onmiddelijk na iedere waarneming, de
fibrine uit het cuvet geheel te verwijderen was. de samen-
hangende fibrinegelei maakt dit gemakkelijk, daarna werden
de cuvetten herhaald met zuiver gedestilleerd water ge-

spoeld en omgekeerd op een zuivere glasplaat gedurende
24 uur te drogen gezet. Op deze wijze schoongemaakt,
gelukte het mij in verschillende cuvetten waarnemingen te
verrichten met hetzelfde geheel overeenstemmende resultaat,
waaruit ik dus mag besluiten, dat de reiniging voor mijn

doel voldoende was.

Om de waarnemingen onder gelijke en constante tempe-
ratuur te verrichten, maakte ik gebruik van een electrisch
verwarmd thermostaatje, voor dit doel gemaakt op aan-
wijzing van Dr. Moll (fig. 7. 8 en 9).

jBl

.0.2 cM.

2.6 cM

T.ÖcW

3.6 cK

FIG. 7. Thermostaat, schematische voorstelling voorkant.

L\'vA^

FIG. 8. Thermostaat, schematische voorstelling zijkant.

Deze thermostaat is een koperen vat, op ebonieten staaf
ter isolatie.

Diametraal tegen over elkaar zijn in den voor- en achter-
wand twee ronde openingen aangebracht, deze openingen
in den koperen wand zijn weer met glas gesloten, het doel
van deze openingen is het licht van den Uchtbron door te
laten naar de thermozuil.

Aan den voorwand onder de opening is aan de binnen-
zijde een koperen plaatje a aangebracht, waarop het cuvet
met bloedplasma kan rusten. De schroef s kan het cuvet
geheel tegen den voorwand drukken en fixeeren.

Het plaatje b, waarin een kleine opening, is bestemd
voor een thermometer, om de temperatuur van het water,
waarmee de thermostaat gevuld is, af te lezen. Het
plaatje C, waarin eveneens een opening, dient om in het
warme water een klein buisje door te laten, waarin zich de
calciumchloride-oplossing bevindt.

Om het vat zijn draadwindingen d\' en (P gewikkeld,
die den electrischen stroom, aangevoerd uit een paar
elementen met een spanning van 4 Volt geleiden, cn zoo-
doende het koperen vat en het zich daarin bevindende
water verwarmen. Door het water in de thermostaat af en
toe te roeren, is de temperatuur in de verschillende lagen
van het water dezelfde.

Is eenmaal de gewenschte temperatuur in de thermostaat
bereikt, dan kan door het inschakelen van weerstand in de
stroomgeleiding de stroom constant gehouden worden. Na
verloop van eenigen tijd echter doet zich de invloed van
den lichtbron gelden en wordt door warmtestraling van
hieruit de temperatuur hooger. Om dit bezwaar te ontgaan,
plaatste ik tusschen lichtbron en thermostaat een schijf van
asbest, in het midden waarvan zich een ronde opening
bevindt, om ongestoord de lichtbundel door te laten naar
de thermozuil. Op deze wijze werd de hinderlijke warmte-
straling van den lichtbron voorkomen.

Bij de waarneming werd steeds gebruikt gemaakt van

droge steriele pipetten, verdeeld tot in \'/.o ccM. Alvorens
de calciumchloride-oplossing toe te voegen aan het oxalaat-
plasma. moeten deze beide de temperatuur bezitten, waarbij
de waarneming zal plaats hebben. Deze temperatuur werd
in beide vloeistoffen bereikt, door ze vooraf gedurende twintig
minuten in de thermostaat te plaatsen. Eerst daarna werd
de calciumchloride-oplossing toegevoegd aan het oxalaat-
plasma. waarna snel met een droog steriel glazen staafje
werd geroerd.

Aan 3 ccM. oxalaatplasma werden steeds l\'^ ccM.
1/2 7o calciumchloride toegevoegd.

Bovengenoemde voorzorgen in acht nemende, werd ge-
tracht den stollingstijd van bloed te bepalen.

Als stollingstijd van bloed neem ik aan den tijd, die
verloopt tusschen het oogenblik. waarop de calciumchloride-
oplossing aan het oxalaatplasma wordt toegevoegd en het
moment, waarop de definitieve troebelheid, dus de algeheele

verstijving juist is ingetreden.

Aanvankelijk verrichtte ik de waarneming, door elke
halve minuut den galvanometerstand te noteeren.

Bij een patient met icterus catarrhalis verkreeg ik als
uitkomst van de waarneming van het stollingsverloop bij
22.5® C. de getallen vermeld onder kolom I.

Bij een patient met hypertrofia cordis cn hypertensie
(systolische bloedsdruk 250 mM. Hg. druk. diastolische
140 mM. Hg.) zijn de uitkomsten vermeld in kolom II.

Bij een persoon, waarbij geen afwijkingen werden ge-
vonden, zijn de uitkomsten vermeld in kolom III.

Waar ik thans de met de stolling gepaard gaande troebe-
ling van oogenblik tot oogenblik metend kon vervolgen,
had ik verwacht, het moment, waarop algeheele verstijving.
d.w.z. maximale troebelheid, juist optreedt, met groote zeker-
heid te kunnen vaststellen. Ik werd hierin echter teleur-
gesteld. Wel leverden sommige bloedsoorten een scherp
aan te geven eindmoment van het verstijvingsproces, maar

bij andere specimina was het vaststellen van dat eindmoment
onzeker. Wanneer ik verwachtte, dat de maximale troebel-
heid bereikt was, nam deze na verloop van eenige minuten
nog een weinig toe, en ik mag concludeeren, dat ook de
verstijving dan nog niet maximaal geworden was.

In de beide waarnemingen, vermeld in de kolommen
I en II werd het einde der 2e troebeling slechts langzaam
bereikt, vooral in de Ile waarneming; de laatste twee
minuten verplaatste zich het lichtbeeld van den galvano-
meter slechts 0.2 mM.. een geringe toename, waarvan met
nauwkeurig was aan te geven, op welk tijdstip het einde
bereikt was. De bepaling van het eindpunt werd daardoor
onnauwkeurig, een vrij groote waarnemingsfout was onver-
mijdelijk.

Er komen ook zeer zeker gevallen voor waar het eind-
punt met grootere nauwkeurigheid te bepalen is. zooals
b.v. in de waarneming vermeld in kolom III. De stolling
verloopt hier in zijn geheel snel en ook het eindpunt wordt
snel bereikt.

In het algemeen kan echter gezegd worden, dat het tijd-
stip. waarop de algeheele verstijving is ingetreden, door het
langzame eindverloop niet dan met een betrekkelijk groote

fout kan bepaald worden.

Het duidelijkst treedt dit eigenlijk in het licht, wanneer de

waarneming geheel objectief geschiedt door photographische

registratie van den stand van den spiegelgalvanometer.

Behalve de zuiverheid van een objectieve waarneming
en het gemak van de uitvoering, heeft deze ook nog het
voordeel, dat eventueele veranderingen in den galvanometer-
stand door invloeden, die buiten de troebeling gelegen zijn.
zooals b.v. lekstroomen. afkoeling van de thermozuil door
invloeden van buiten af, direct als iets abnormaals in de

kromme in het oog springen.

Door photographische registratie zal het zuiverste beeld
van het stollingsverloop verkregen kunnen worden, vrij van
elke subjectieve waarnemingsfout.

Het photographisch registreeren is eenvoudig. Het licht-
beeld. door den galvanometerspiegel gereflecteerd, wordt
geworpen op voor licht gevoelig papier, dat gewikkeld is
om een trommel, die. door een uurwerk gedreven, met
constante snelheid om zijn horizontale as draait.

Trommel en drijfwerk bevinden zich binnen een houten
kast. De verticale lichdijn van den galvanometer afkomstig,
valt op een vrij wijde horizontale spleet in de kastwand.
Daarachter bevindt zich een cylinderlens, die de lichtlijn
als lichtpunt op het gevoelig papier concentreert. Na afloop
van een waarneming, zal men, na ontwikkeling van het papier,
een kromme lijn krijgen van geheel hetzelfde karakter als
de graphische voorsteUing van een waarnemingsreeks, zoo-
als in lig. 2 werd afgebeeld. Met één oogopslag overziet
men het resultaat.

De spleetvormige opening in de kastwand bevindt zich
in een verdeelde schaal en kan afgesloten worden door
een klep, waarop ook weer een schaalverdeeling is aan-
gebracht.

De waarneming wordt nu als volgt uitgevoerd:

De huid, boven het elleboogsgewricht van den persoon
van wien men het bloed wenscht te onderzoeken, wordt
met zeepspiritus en aether gereinigd. In een droge steriele
recordspuit van 10 ccM., met droge steriele naalden, wordt
1 ccM. l7o kaliumoxalaat in 0,85 "/o natriumchloride opge-
zogen. Daarna wordt een stuwband om den bovenarm gelegd,
de venapunctie wordt verricht, waarbij 9 ccM. bloed wordt
opgezogen. Nadat de naald van de spuit is genomen, wordt
het mengsel in een droog steriel centrifugeerbuisje gebracht,
dit centrifugeerbuisje gedurende 20 minuten gecentrifugeerd
en het oxalaatplasma, dat zich boven de bloedlichaampjes
bevindt, met een droge steriele pipet afgepipetteerd.

3 ccM. van dit oxalaatplasma worden met een droge
steriele pipet overgebracht in een droog, zuiver cuvet, dat
op het koperen plaatje in de thermostaat geplaatst wordt
en met een schroef tegen de voorwand wordt gedrukt:
hierbij wordt zorg gedragen, dat de lichtbundel valt door de
opening in den achterwand, dat hij geheel door het plasma
gaat om door de opening in den voorwand de thermozuil
te treffen.

Tegelijkertijd wordt een klein reageerbuisje met \'/^Vo
calciumchloride in de thermostaat gezet; aan de andere zijde
van de thermostaat bevindt zich een thermometer.

Gedurende twintig minuten wordt nu gewacht om te
waken voor een constante temperatuur, in dezen tijd is
tevens een evenwichtstoestand bereikt tusschen de beide
thermozuilen. de z.g.n. nulstand verloopt niet meer. ook
mag worden aangenomen, dat het bloedplasma en de .calcium-
cloride-oplossing de temperatuur van de omgeving hebben
aangenomen.

In deze twintig minuten wordt gelegenheid gevonden in
een donkere kamer om den registreertrommel gevoelig papier
te leggen en daarna het projectiebeeld van het lichtbeeld
van den galvanometer scherp op den trommel in te
stellen.

Na twintig minuten wordt alleen nog rood licht in de
kamer toegelaten. Door verschuiving van een hefboompje
buiten het registreerkastje begint het uurwerk te loopen,
waarna de trommel om zijn as draait.

De langwerpige klep vóór de spleetvormige opening wordt
neergelaten, het lichtbeeld van den spiegelgalvanometer
wordt op het gevoelig papier vastgelegd.

Gedurende een paar minuten wordt nu alles aan zichzelf
overgelaten, daarna wordt l\'/z ccM. \'/-iVo calciumchloride
aan de 3 ccM. oxalaatplasma toegevoegd, onmiddellijk
daarop wordt met een droog steriel glazen staafje gedurende
45 seconden snel geroerd en het geheele proces aan zich-
zelf overgelaten. Wanneer we op de schaalverdeeling zien.
dat voor de 2de maal de galvanometerstand niet meer ver-
andert. wordt de klep voor de spleetvormige opening weer
gesloten.

Daarna wordt het registreerkastje in een donkere kamer
gebracht, het papier afgenomen, ontwikkeld en gefixeerd.
Het blijkt dan, dat een kromme van nevensstaand type is
verkregen. Figuur 10 is een getrouwe reproductie op natuur-
lijke grootte van zulk een troebelingskromme. \'

4

FIG. 10.

Op de verticale as is de troebelingstoename, op de hori-
zontale het tijdsverloop af te lezen. Het tijdsverloop van
één minuut komt overeen met den afstand van 11 mM.
op de horizontale as.

In deze kromme zijn drie horizontale gedeelten te
onderscheiden A. B en C. A geeft den onbewegelijken
galvanometerstand aan gedurende den tijd, dat alleen
het oxalaatplasma zich tusschen lichtbron en thermozuil
bevindt.

a. geeft het oogenblik aan, waarop de calciumchloride-
oplossing wordt toegevoegd, het eerste oogenblik wordt
het plasma helderder zie b, wat welhcht daaraan is toe te
schrijven, dat het eerste oogenblik het plasma verdund

wordt. Maar onmiddellijk daarna wordt de vloeistof zeer
troebel tengevolge van het zich vormende calciumoxalaat,
de kromme loopt steil naar boven, zie c en zou daarna het
niveau B geleidelijk bereikt hebben, zoo niet door het roer-
staafje een sprongsgewijze verzwakking van het licht werd
teweeggebracht, waaraan zijn toe te schrijven de onregel-
matige kartelingen bij d, die dus niets met het eigenlijke
troebelingsverloop te maken hebben.

Het gevormde calciumoxalaat slaat niet neer. maar blijft in
suspensie, gedurende eenige minuten blijft de galvanometer
stand precies dezelfde, zooals op het gedeelte B tot uiting komt.

Tot op dit oogenblik is van het eigenlijke stollingsproces
geen sprake, en schijnbaar geheel onafhankelijk van de eerst
opgetreden troebeling begint op zeker oogenblik bij e de
verstijving en de, daarmee gelijken tred houdende, tweede
troebeling op te treden. Dit gedeelte van de kromme inter-
resseert ons nu het meest. Haar vorm is een objectieve
afspiegeling van het stollingsproces.

Uit dien vorm zien wij, dat de stolling geleidelijk begint,
om daarna steeds sneller tempo aan te nemen, totdat een
maximumsnelheid bereikt is. waarna weer een vertraagd
tempo optreedt en eindelijk geleidelijk de eindwaarde be-
reikt wordt.

Deze juist beschreven kromme is in beginsel dezelfde als
de kromme op pag. 16 en 17. Het verschil is alleen, dat
deze kromme photographisch is geregistreerd, terwijl de twee
andere zijn verkregen door graphische voorstelling van
visueele waarnemingen. Het zuiverder karakter van de photo-
graphie komt o. a. reeds uit in het eerste verticale lijntje
a b, dat mij bij visueele waarneming ontgaan was.

De moeilijkheid, reeds op pag. 35 en 36 besproken, om
den bloedstollingstijd te bepalen, blijkt duidelijk uit het verloop
van deze kromme, ze gaat zoo geleidelijk in het horizontale
gedeelte C over. dat van een nauwkeurig te bepalen eind-
punt wel geen sprake kan zijn. Evenmin is het beginpunt
bij e precies te bepalen.

De vraag doet zich dan ook voor, of er op andere wijze
vaste punten op de kromme geconstrueerd kunnen worden,
waardoor wij de kromme zouden kunnen typeeren.

Dit is zeer zeker het geval.

De afstand tusschen de twee horizontale lijnen B en C,
die wij de hoogte van de kromme zullen noemen, is in
millimeters juist uit te drukken.

Het snijpunt van de kromme met een horizontale lijn,
getrokken door het middelpunt van de verticale lijn tusschen
B en het verlengde van C, is het tijdstip, waarop de halve
hoogte van de troebelingskromme bereikt is. Dit punt is een
vast punt op de kromme.

Op dezelfde wijze kunnen door horizontale lijnen te trekken
door de punten, die op \'/g: ^Ui Vs\' ^Is\' en Is vande
loodlijn tusschen B en C gelegen zijn, de snijpunten met
de kromme gevonden worden, die respectievelijk de tijd-
stippen aangeven, waarop Vs- ^/s» Vs\' Vs^ Vs en ^g van
de hoogte van de kromme bereikt zijn. Al deze punten zijn
nauwkeurig te construeeren en als volkomen vaste punten
op de kromme te beschouwen.

Ook de tijd. verloopende tusschen de oogenblikken, waarop
deze verschillende hoogten van de kromme bereikt zijn, kan
als een nauwkeurige grootheid gemeten worden; hij vindt
eenvoudig een maat in den afstand der verschillende punten,
geprojecteerd op een horizontale lijn.

Practisc^h kan de meting als volgt worden uitgevoerd:

De horizontale lijn C wordt verlengd.

In een willekeurig punt t wordt een loodlijn op B neer-
gelaten, die het verlengde van C snijdt in fg. de lijn f fg is
de hoogte van de kromme; ty, (2, f3. enz. liggen respectie-
velijk op \'/s. ^/s. Vs» enz- van deze hoogte.

De snijpunten van de horizontale lijnen door f,. tz. (3. enz.
met de kromme zijn de punten ï\'i, t\'2, t\'3. enz., die respec-
tievelijk op \'/g, ^/g, ^/g, enz. van de hoogte der kromme
gelegen zijn.

De tijd, verloopen tusschen de oogenblikken, waarop

FIG. 11.

Op deze wijze is elk willekeurig deel der kromme tc
typeeren en zijn voor onderlinge vergelijking van verschil-
lende personen grootheden aanwezig, die met een uiterst
geringe fout nauwkeurig te meten zijn.

Als vergelijkingswaarden tusschen de krommen onderling

kozen wij:

1. den tijd. verloopende tusschen de oogenhlikken. waarop
ï/g en 2/8 van de hoogte der kromme bereikt zijn; fj t\'^—ti ;

dezen tijd noemen wij p.

2. den tijd. verloopende tusschen de oogenblikken. waarop

^/g en ®/8 van de hoogte der kromme bereikt zijn; te t\'^—f21\'2 5
dezen tijd noemen wij q.

3. den tijd, verloopende tusschen de oogenblikken, waarop
®/8 en ^/g van de hoogte der kromme bereikt zijn; t^ t\'y—te t\\;
dezen tijd noemen wij r.

Een enkele opmerking moge nog gemaakt worden om uit
te laten komen, dat de zoo juist beschreven bepaling van
p, q en r op grootere nauwkeurigheid aanspraak kan maken
dan de bepaling van den stollingstijd, d. i. dus het oogen-
blik, waarop de kromme juist het horizontale niveau C
bereikt heeft.

Een geringe fout in de lengtebepaling tt^ zou oorzaak zijn,
dat het punt, waarop de kromme het horizontale niveau C
juist bereikt zou hebben, betrekkelijk ver naar links of rechts
verlegd zou worden; een relatief kleine fout in verticale
meting van de kromme neemt omstreeks het eindpunt op
de horizontale as, waarop het tijdsverloop wordt aangegeven,
direct een grootere afmeting aan, daar het laatste gedeelte
der kromme bijna met de horizontale C samenvalt.

Dezelfde fout in de lengtebepaling van tt^ wordt bij de
bepaling der punten op de verschillende hoogten reeds telkens
verkleind, zoo b.v. bij de bepaling van fg op \'/4 der fout, enz.
en bovendien zijn de snijpunten van de horizontale lijnen met
de kromme nauwkeuriger door het sterker verloop der
kromme in dit gedeelte.

In het middengedeelte zullen de tijdsbepalingen het nauw-
keurigst kunnen worden verricht, terwijl omstreeks het
begin- of eindpunt deze tijdsbepalingen aan juistheid zullen
moeten inboeten.

HOOFDSTUK IV.

Contrólcwaarncmingcn.

Indien deze methode ter bepaling van de snelheid, waar-
mede de StoUing van het bloed van een bepaald individu
verloopt, een betrouwbaar inzicht daarin geeft, dan zullen
de uitkomsten der waarnemingen, verricht onder dezelfde
omstandigheden, met het bloed van hetzelfde individu, ge-
lijk moeten zijn.

De volgende uitkomsten werden daarbij verkregen:

Reproductie der krommen.

r

Reproductie der krommen.

Reproductie der krommen.

Reproductie der krommen.

6a. 4.5 18.0 8.0

6b. 4.5 18.0 8.0

7a. 7.0 14.5 6,0

7b. 7.0 15.0 6.0

8a. 6.5 10.0 5.8

&b. 5.9 10.0 5.6

De resultaten, telkens bij één persoon verkregen, blijken
een goede overeenkomst te vertoonen.

Weliswaar is vrijwel in elk tweetal tusschen de beide
krommen onderhng verschil op te merken, procentueel is
de fout gering.

Het tweede paar krommen vertoont de grootste afwijking,
en hier is de fout van p en r ook procentueel vrij groot,
bij de q bedraagt ze nog geen 6V2°/o«

Deze identieke objectieve waarnemingen zijn een krach-
tige steun voor de betrouwbaarheid van de methode. Toch
maakt het af en toe den indruk, dat we twee krommen
voor ons zien, die, wat de vergelijkingsgetallen betreft, ge-
lijk, maar o ogenschijnlijk van een verschillend type zijn.

Zoo kan b. v. de hoogte van de eene kromme grooter
zijn dan die van de andere, waarbij dan ook een steiler
verloop in de kromme zichtbaar is. Toch kan hier een ge-
heel indentiek stollingsproces aan ten grondslag liggen.
Naast het biologisch proces verloopt een physisch proces;
in dit laatste kan eenige wijziging gekomen zijn, waardoor
andere afmetingen in de kromme tot uiting komen.

Bij een sterk magnetisch veld, waarin zich de galvano-
meter bevindt, vindt men b.v. een grooteren uitslag van
den galvanometer bij aanwezigheid van denzelfden thermo-
stroom dan bij een zwak magnetisch veld. In de verhouding
van tijd en stolling brengt dit geen verandering, wij zien
dan ook in een dergelijk geval, dat met grootere hoogte der
kromme een steiler verloop gepaard gaat, zoo dat de
hiervoor beschreven vergeHjkingsgetallen dezelfde zijn.

Van grootere beteekenis is in dit opzicht de straling van
het lampje, bij een betrekkelijk klein verschil in stroom-
toevoer neemt de straling naar verhouding sterk toe of af,
zoodat daardoor een groote invloed op de grootte van den
galvanometer-uitslag uitgaat. Dat in een dergelijk geval de
grootere uitslag toch indentiek is met de kleinere, kan ook
nog aangetoond worden door de opgetreden troebeUng
procentueel te meten met behulp van den compensatie-
schakelaar. zooals op pag. 9 en 10 uitvoerig beschreven is.
In verschillende controle-waarnemingen zag ik deze procen-
tueele Hchtsverzwakking volkomen gelijk.

Uit deze mogelijke veranderingen van de physische com-
ponenten bij de meting volgt de noodzakelijkheid voor een
nauwkeurige bepaling het stollingsproces photographisch

te registreeren.

Het van oogenblik tot oogenblik vastleggen van het
stollingsproces, waarborgt dc beste resultaten.

8 ïlfcc.. (^xi i-i" C.

mis <r

3 C.M?

i fi \'nvi/vi\'

Ivt^^:^ C«.

Photographische reproductie op natuurlijke grootte van een photographisch
geregistreerde stollingskrommc.

De, in dit proefschrift opgenomen, diagrammen zijn geteekende
krommen, cn niet de geregistreerde opnamen zelf. Verschillende
opnamen leenden zich namelijk minder voor reproductie, hetzij
omdat er geringe onwezenlijke storingen op waren getreden,
tengevolge van de aanwezigheid van anderen in het vertrek,
hetzij omdat het geval zich herhaaldelijk voordeed, dat het
lichtbeeld gedurende het experiment verplaatst moest worden.
Dit deed zich alleen voor, bi) het ontstaan der eerste troebcling,
welke meermalen een zoo grooten galvanometeruitslag veroorzaakte,
dat het lichtbeeld niet op het gevoelig papier zou vallen.
Enkele der geteekende krommen zijn dus min of meer geschema-
tiseerd. De resultaten werden echter ontleend aan het oorspron-
kelijk materiaal.

Bovenstaande photographische reproductie van een der opge-
nomen diagrammen moge een oordeel geven over de betrouw-
baarheid der methode van waarneming.

HOOFDSTUK V.

Waarnemingen, verricht bi| constante
temperaturen.

Bij verschillende temperaturen zijn een aantal waar-
nemingen verricht meestal bij jonge personen, waarvan het
niet bekend is, dat zij stoornissen in de bloedstolling hebben
en waarbij het klinisch onderzoek en het morphologisch
bloedonderzoek ook geen bijzonderheden in de stolbaarheid
van het bloed doet vermoeden.

De serieën van waarnemingen zijn ;^erricht respectievelijk
bij 23° C. 19° C. en 15" C.

Naar aanleiding van deze drie serieën van waarnemingen
kunnen verschillende opmerkingen gemaakt worden.

Vergelijken wij de drie tabellen, dan zien wij, dat er in
het algemeen gesproken een duidelijke invloed van de tempe-
ratuur is. We zien bij 23° C. in het algemeen een korteren
tijd tot het stollingsbegin dan bij 19° C. en hierbij nog
weer een korteren tijd dan bij 15° C.

Hetzelfde geldt in het algemeen gesproken voor de snel-
heidscoëfïicienten p, q en r; deze zijn in het algemeen kleiner
bij hooge temperatuur dan bij lagere.

Om eenigszins een indruk te krijgen over de temperatuurs-
invloed, kan bij elke serie-waarnemingen het gemiddelde
genomen worden.

Als gemiddelden gelden dan bij:

Bij het berekenen van deze gemiddelden zijn de waar-
nemingen n°. 19 en n°. 20 uit de eerste serie niet begrepen;
dc snelheidscoëfBcienten zijn hier respectievelijk 3,18,9 en
4,19,10 bij een temperatuur van 23° C. en zijn belangrijk
hooger, dan al de andere uitkomsten bij die temperatuur.
Waar in het eene geval een aanzienlijke icterus bestond
en in het andere geval een hooggradige anaemie (haemo-
globine 15%; 1.300.000 roode bloedlichaampjes; 6.500
witte bloedlichaampjes; 145.000 bloedplaatjes; in het ge-
kleurde praeparaat .anisocytose en poikylocytose); bestaat
zeer zeker de mogelijkheid, dat aan deze beide patholo-

gische omstandigheden het veel tragere stollingsproces
moet geweten worden. Daarom zijn deze waarden niet
betrokken in de berekening van een gemiddelde, dat eenigs-
zins een indruk moet geven van de stoUing, zooals ze
voorkomt bij personen, bij wie geen afwijking in de bloed-

stolling verwacht wordt.

De opmerking over den invloed van de temperatuur op
den tijd tot het stollingsbegin en op de snelheidscoëfficienten
mag alleen in het algemeen uitgesproken worden, voor elke
waarneming afzonderlijk mag ze niet geuit worden. Bij een
en dezelfde temperatuur zijn bij verschillende individuen vrij
groote variaties mogelijk, zoodat het gebied, wat de grootte
der vergelijkingsgetallen betreft, van de waarnemingen, ver-
richt bij 19° C.. aan den eenen kant samenvalt met het
gebied van de waarnemingen, verricht bij 23° C., aan den
anderen kant met het gebied van de waarnemingen, ver-
richt bij 15° C.

De tweede opmerking naar aanleiding der tabellen is. dat
het niet voldoende is, een kromme alleen met de grootheid
q aan te geven. Door q alleen wordt ze niet getypeerd.
Twee krommen met eenzelfde q kunnen, wat de p en de r
betreft, verschillen in vrij belangrijke mate, zooals uit een
overzicht der tabellen direct blijkt. Hieruit volgt onmiddellijk,
dat het niet mogelijk is, een standaardtype voor een
kromme van de bloedstolling aan te geven.

Een constante verhouding tusschen p, q en r is niet aan-
wezig. wel kan in het algemeen gezegd worden, dat bij
een kleine p behoort een kleine q en een kleine r. op dezen
regel zijn echter verschillende uitzonderingen aan te
wijzen.

Evenmin bestaat er een bepaalde verhouding tusschen
den tijd. die verloopt tot het begin der stolling cn de snel-
heidscoëfficienten.

Zoo zijn b.v. in de eerste serie waarnemingen bij

de 7de waarneming de tijd tot het stollingsbegin 46;
p, q en r 2; 10; 5.5;

de 20stc waarneming de tijd tot het stoUingsbegin 20;
p, q en r 4; 17; 10.

Er blijken in deze verhoudingen groote individueele ver-
schillen te bestaan.

HOOFDSTUK VI.

Opmerkingen.

Als bezwaar tegen de methode zou kunnen worden aan-
gevoerd het groote aantal verrichtingen, dat met het bloed
geschiedt.

Hiertegen kan in het midden worden gebracht, dat de
omstandigheden, waaronder het bloed gebracht wordt, met
groote nauwkeurigheid dezelfde gehouden kunnen worden;
men heeft deze omstandigheden vrijwel in de hand. de be-
noodigde zoutoplossingen zijn in hun concentraties en hoe-
veelheden practisch zonder fouten toe te dienen.

Wel is mij gebleken, dat de wijze van menging van de
calciumchloride-oplossing met het oxalaatplasma beteekenis
heeft. In waarnemingen, verricht met het oxalaatplasma van
het paard bleek het mij. dat niet alleen.bij een onvoldoend
mengen met het roerstaafje de kans groot is. dat slechts
een deel van het plasma stolt, terwijl een ander deel vloei-
baar blijft, maar ook. dat bij langzaam roeren met het staafje
de uitvlokking van de fibrine trager geschiedt dan bij een
sneller roeren van het staafje gedurende denzelfden tijd.

Ik heb er mij daarom op toegelegd met dezelfde snelheid
steeds gedurende hetzelfde aantal seconden (45) te roeren,
waarmee ik steeds bij denzelfden persoon dezelfde uitkomsten
verkreeg.

Een apparaatje, aangebracht met het doel een constante
menging der beide oplossingen te bewerkstelligen, zou de
waarneming compliceeren, maar meen ik als overbodig te
mogen beschouwen op grond van de gelijke resultaten,
telkens bij denzelfden persoon verkregen.

Er is een bezwaar, dat zeer zeker onze aandacht verdient.

Niet altijd blijft het calciumoxalaat, dat zich vormt na
de menging van de calciumchloride-oplossing met het oxalaat-
plasma in oplossing; het komt voor, dat het calciumoxalaat
in groote kristallen in het mengsel gevormd wordt en in
de oplossing neerslaat. In de kromme is deze omstandig-
heid onmiddellijk zichtbaar, daar het horizontale gedeelte B
hierdoor verloren gaat en in de plaats daarvan een onregel-
matig dalende lijn optreedt, veroorzaakt door een helderder
worden van de oplossingen tengevolge van het neerslaan
der kristallen.

Weliswaar treedt daarna oogenschijnlijk ongerept de eigen-
lijke stollingskrommc op, maar toch moet een dergelijke
kristalvorming op het verloop der stolling invloed uitoefenen.

In de eerste plaats zal het aanrakingsoppervlak van het
bloedplasma met het calciumoxalaat kleiner zijn, wanneer
dit oxalaat in conglomeraten van kristallen neerslaat, dan
wanneer dit calciumoxalaat in uiterst fijne deeltjes in op-
lossing gehouden wordt, daarmee zal dusde thromboplastische
werking van het calciumoxalaat verkleind worden en een
trager stollingsverloop moeten plaats vinden. Deze invloed
van het calciumoxalaat is door Nolf \') experimentcel vast-
gesteld. Hij mengde in een reageerbuisje 0,05 ccM. 3 "/o
natriumoxalaat en 0,05 ccM. 11,1 "/o calciumchloride, het
calciumoxalaat wordt dan volkomen neergeslagen en zet zich
op den bodem in den vorm van kristallen af, in de boven-
staande vloeistof bevindt zich nog calcium. Voegt hij bij

\') Nolf. Eine neue Theorie der Blutgerinnung, Ergebnisse der Inneren
Medizin. Bd. 10 (1913).

deze vloeistof 2 ccM. plasma van een, met propepton ver-
giftigde hond, dan gebeurt er niets, het bloedplasma stolt niet.

Voegt hij evenwel in een ander buisje bij 2 ccM. van
dat plasma eerst 0,05 ccM. 11.1 "/o calciumchloride en daarna
0.05 ccM. 3°/o natriumoxalaat. dan wordt de vloeistof
direct troebel door de vorming van het calciumoxalaat, dit
slaat echter niet neer. maar wordt in colloidale oplossing
gehouden.

Na verloop van enkele minuten troebelt zich de vloei-
stof sterker, ze stolt geheel. Waarom, zoo vraagt Nolf.
blijft de vloeistof, in contact met de op den bodem liggende
kristallen, vloeibaar en stolt het laatste mengsel? Eenvoudig,
omdat in deze laatste colloidale pseudo-oplossing het oxalaat
zich in ultra-microscopische deeltjes verspreid bevindt, zoodat
\'zijn contact met het plasma enorm veel grooter is.

Ook in ons oxalaatplasma moet bij het neerslaan der
oxalaatkristallen een verschil van invloed bestaan, zij het
dan ook in veel mindere mate. dan in de proef van Nolf.

In de tweede plaats zullen bij den aanvang van de fibrine-
uitvlokking twee processen in elkaar loopen; aan den eenen
kant zal het mengsel door het neerslaan van calciumoxalaat
ophelderen, aan den anderen kant ontstaat een troebeling
door de bloedstolling. Daardoor wordt aanvankelijk de
stolling gemaskeerd, de dalende lijn gaat over in een kort
horizontaal gedeelte, waarna de eigenlijke stollingskromme
optreedt. Dit alles vindt plaats in zeer korten tijd. daar het
neerslaan der kristallen zeer spoedig door de gevormde
fibrine-gelei geremd wordt en ophoudt; maar toch is in
een dergelijke kromme een onnauwkeurigheid in de waar-
neming aanwezig.

Dit neerslaan der oxalaatkristallen zag ik zoowel bij 23 C.
als bij 15° C. Wel zal het van belang zijn zorg te dragen
voor zuivere oplossingen van kaliumoxalaat en calcium-
chloride. Vooral de oplossing van 1 °/o kaliumoxalaat in
0.85% natriumchloride verdient de aandacht. Er zijn meer-
malen in het keukenzout kleine sporen calcium aanwezig.

die met het kaliumoxalaat het onoplosbare calciumoxalaat
vormen. Sporen calcium verraden zich dan ook in de boven-
genoemde oplossing door een geringe troebeling; soms is
deze troebeling eerst duidelijk na enkele uren staan. De aan-
wezigheid van deze reeds gevormde kristallen werkt het
ontstaan van nieuwe kristallen in de hand en zal daarom
voor het ontstaan van een neerslag bevorderlijk zijn.

Het verdient aanbeveling voor de waarnemingen alleen
volkomen heldere oplossingen te gebruiken.

Volgens Marcel Bloch\') moet ook aan het calciumchloride
bijzondere zorg besteed worden. Het calciumchloride uit
den handel zou volgens hem niet geschikt zijn voor nauw-
keurige titratie. Het calciumchloride is een zeer hygroscopisch
zout; er bestaan vijf variëteiten van, vanaf het anhydride
tot de variëteiten, die 1—6 moleculen water bevatten.
Bovendien kan het onzuiver zijn en kalk bevatten. Bij de
minste oververhitting in zijn bereiding heeft de reactie
CaClj HjO = 2 HCl Ca O plaats, die het hyper-
alkalisch maakt. Bloch raadt daarom de volgende be-
reiding aan:

Men gaat uit van een 20°/o chemisch zuivere oplossing
van HCl, neutraliseert dit door toevoeging in kleine hoe-
veelheden van het zuivere calciumcarbonaat van den handel.
Daarna wordt gekookt om de overmaat H Cl te verdrijven.
Men laat afkoelen en titreert een deel met een oplossing
van AzO^Ag, zoodat 1 c.M.^ overeenkomt met één centi-
gram CaCI.^. Het is dan gemakkelijk de oplossing te ver-
dunnen tot de gewenschte concentratie. De aldus verkregen
oplossing bevat geen enkele onzuiverheid dan calcium-
carbonaat in zeer geringe hoeveelheid van de orde van
0,002 op 100.

In weerwil van mijn voorzorgen zag ik toch af en toe
een neerslag optreden, zonder dat het mij mogelijk was, de
juiste oorzaak hiervoor aan te wijzen.

\') M. Bloch. Coaqulabilite sanguine. Mesure clinique. Thèse de Paris, 19H.

Bij gebruik van dezelfde oplossing verkreeg ik met het
bloed van den eenen persoon een neerslag, terwijl bij een
ander het gevormde calciumoxalaat geheel in suspensie bleef.
Bij het paard heb ik het neerslag niet zien optreden.
Ik ben geneigd hier te denken aan individueele verschillen.
Merkwaardigerwijze deed deze stoornis zich voor aan
het eind van mijn reeks van proefnemingen, terwijl ik ze
in het begin daarvan niet opmerkte.

Intusschen kan de vraag gesteld worden in hoeverre daar-
door waarnemingen met citraatplasma te verkiezen zijn
boven die met oxalaatplasma. omdat bij de stolling van het
citraatplasma een storend neerslag niet optreedt; na de
toevoeging van het calciumchloride vormt zich met het
natriumcitraat een dubbelzoutdat in oplossing blijft.

Het groote voordeel, dat deze methode heeft. is. dat ze
volmaakt objectief is. Elke waarneming kan photographisch
worden vastgelegd en kan door een ieder bestudeerd worden.
Ze is vrij van elke subjectieve waarnemingsfout.

Juist deze subjectieve waarnemingsfout kan bij de ge-
bruikelijke methoden om den stollingstijd te bepalen groot
zijn. Uit mijne krommen blijkt, dat de bloedstolling niet
een explosief karakter draagt met een scherp waarneembaar
einde, maar dat aan een snel verloopend gedeelte een zeer
geleidelijk begin voorafgaat en door een zeer geleidelijk

einde gevolgd wordt.

Het is niet geoorloofd zonder meer uit het stollingsver-
loop in deze krommen te besluiten, dat de stolling van
bloed in alle omstandigheden ditzelfde karakter zal dragen.
Toch meen ik. waar ik bij beschouwing van het bloed op
een horloge-schaaltje gedurende eenigen tijd aarzelde, of
de verstijving voltooid was dan wel of spoedig de stolling
totaal zou zijn. naar analogie van het karakter der stollings-

•) M. Bloch. These de Paris. 19H.

krommen, het als hoogstwaarschijnlijk te mogen aannemen,
dat ook bij het bloed als zoodanig het eind van het ver-
stijvingsproces geleidelijk zal zijn.

In de gebruikelijke methoden om den bloedstollingstijd te
bepalen, tracht men eigenlijk alleen het eindtijdstip te
bepalen.

In de krommen krijgt men een inzicht in de wijze, waarop
het geheele stollingsproces verloopt. Niet alleen het begin
of het einde, maar van oogenbHk tot oogenblik wordt de
verstijving vastgelegd en is zichtbaar in welke phase het
stollingsproces gekomen is.

■ r. /

t \' \' ■ ■.

ttüï»!

......

■ 7,

.^-fSr-J

> V;\' ;- -

vi- > -

.it-\'

.ie\' ...

m

- ;

krsk;^:\':

:\':.■ -.if

i : I

Ik\' ■

\' .\'t

: :

. T\' . . • ■ \'

tl

...

... V.

UT