TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT. OP
GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
Dr. A. J. P. VAN DEN BROEK. HOOG-
LEERAAR IN DE FACULTEIT DER GENEES-
KUNDE. VOLGENS BESLUIT VAN DEN
SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN
DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT
DER GENEESKUNDE. TE VERDEDIGEN
OP DINSDAG 5 FEBRUARI 1924,
DES NAMIDDAGS TE 4 UREN, DOOR
PIET BROERTJES.
ARTS.

Bij het verschijnen van dit proefschrift is het mij niet alleen een
behoefte, doch ook een vreugde, U, Hoogleeraren der Philosophische
en der Medische Faculteit mijn oprechten dank te brengen voor
het van U genoten onderwijs.

De bijna tienjarige praktijk, die achter mij ligt, heeft mij ten
volle doen ondervinden en bewezen, dat het een groot voorrecht
genoemd kan worden een leerling der Utrechtsche Hoogeschool
geweest te zijn.

Groote dankbaarheid vooral vervult mij, Hooggeleerde Koiiwer,
Hooggeachte Promotor, ten opzichte van U, als ik denk aan dc
welwillende wijze, waarop Gij mij bij de samenstelling van dit
proefschrift, ondanks Uwe drukke bezigheden, Uwe zeer gewaar-
deerde luilp cn belangstelling wel hebt willen betoonen.

Uw onvermoeibare werklust, Uw groote nijging tot scherpe zclf-
critiek, Uw liefde voor Uwe patiënten, zij zullen mij steeds als
begeerenswaardige voorbeelden ter navolging voor oogen staan.

Aan alle collegae, die mij bij het bewerken van dit proefschrift
door woord of daad gesteund hebben, breng ik eveneens een woord
van hartelijken dank.

Onder de vele belangrijke vraagstukken, die in de Verloskunde
dagelijks onze aandacht vragen en niet minder ons therapeutisch
kunnen op de proef stellen, neemt het hoofdstuk „Baring bij
bekkenvernauwing" zeker niet de minste plaats in

Al zal misschien eenmaal de tijd aanbreken, waarin de gezond-
heidsleer zoo diep in het volksleven zal kunnen doordringen, dat
misvorming door rachitis, door tuberculose van beenderen, door
aangeboren heupontwrichting enz. merkbaar zeldzamer zal worden,
heden ten dage zijn wij daar nog verre van verwijderd en blijft den
beoefenaars der verloskunst dus de taak gesteld zich bezig te
houden met het vinden en verbeteren van maatregelen en methoden,
welke de nadeelen van het vernauwde bekken bij de baring voor
moeder en kind tot een niinimum beperken.

Een der methoden, welke men tot dat doel het eerst toegepast
heeft, is die der kunstmatige vroeggeboorte.

Waar en door wien deze kunstbewerking liet eerst is verricht
vindt men nergens in dc literatuur aangeteekcnd. De eerste, die
omtrent deze verloskundige operatie iets vermeldt is Denman
(1733—1815), die verhaalt, hoe naar inlichtingen die Dr. Kelly
hem verstrekte, in 1756 een vergadering van gcnccshecrcn te Lon-
den is gehouden, om over het nut van partus arte pracmaturus te
spreken, maar vooral om te overwegen of dc kunstbewerking uit
een moreel oogpunt was goed te keuren »).

\') Prof. Kouwer vond voor dc Utrcchtsclie kliniek wat dc frequentie van
liet vernauwde iK\'kken betreft een cijfer van 17.8 %; zie Prof. B. J. Kouwer.
Ecnißc verlosk. waarncminRcn bij hekkenvernauwing. Ncderl. Tijdschrift v.
Gen. 1901, deel 1, no. 17.

Muller komt voor de jaren 1899 tot cn met 1919 voor dc Utrechtsche
kliniek tot een pcrccntaRC vnn ± 21 %; zie M. L. Muller. BekkcnmctinR en
hare klinische beteekenis. Diss. Utrecht, 1923.

hl de buitenlandsche literatuur — zie o.a. H. SonntaR in von Winckcis
Handbuch, 2e Band, 3e deel, tilz. IHTO — vindt men Rctnllcn, die wisselen
van 14—20 %. Zonder nu direct een absolute waarde aan deze cijfers loc
te kennen, een indruk omtrent het voorkomen van het vernauwde bekken
Keven zij toch zeker.

\') De fjeRcvens omtrent dc vórtrRcschiedcni.s van den part. arte praem.
zijn ontleend aan de diss. van T. G. den Mouter, Leiden, t880. „Partus arte

Het valt op, dat hier een reeds uitgeoefende kunstbeweri<ing
wordt besproken: over den oorspronkelijken uitvinder wordt geen
woord gerept

Denman meent, dat het spontane optreden van partus praema-
turus bij vrouwen met vernauwd bekken en het gunstige beloop,
dat die baringen dikwijls voor moeder en kind hadden, een verlos-
kundige op het denkbeeld moet hebben gebracht om de vroegtijdige
baring kunstmatig te verwekken in geval van bekkenvernauwing,
vooral daar het toch in het oog moest vallen, dat die te vroeg
geborenen juist aan hun onvolkomen ontwikkeling het leven te
danken hadden.

Denman voerde de operatie tot het jaar 1795 achtmaal uit en
toen hij in 1815 stierf, was deze kunstbewerking méér dan 20 maal
verricht, óf door hem zelf, óf onder zijn leiding.

Met het meer en meer bekend worden van de kunstmatige vroeg-
geboorte, nam ook het aantal tegenstanders toe en zoo duurde het
bijna 50 jaar éér zij voor het eerst in Duitschland werd toegepast.

Mai te Heidelberg beval haar aan in 1796, zonder kennis te
dragen van de Engelsche literatuur, terwijl Wenzel haar voor het
eerst toepaste in 1804.

Von Siebold voerde de operatie in 1819 voor het eerst in Berlijn
uit. Ritgen, een tijdgenoot, paste haar evenzoo toe.

Pas na 1820 werd de kunstmatige vroeggeboorte meer algemeen
toegepast in de verschillende landen, ondanks allerlei waarschuwin-
gen en tegenkantingen van tegenstanders als Oslander (1759—
1822), Gumprecht (1772—1838), e. a.

Onder de voorstanders uit dien tijd dient o.a. Krause genoemd
te worden. In 1855 verscheen van hem een geschrift, waarin hij
de methode op verschillende gronden weer opnieuw aanbeval cn
v.n.1. door zijn nieuwe methode van opwekken (door middel van
een bougie) betere resultaten in het vooruitzicht stelde.

In ons land had de p. a. p. ingang gevonden in 1808. Volgens
Broers heeft Themmens haar in dat jaar voor het eerst toegepast.

Lehmann, professor in de verloskunde te Amsterdam, heeft aan
de verbreiding van de kunstmatige vroeggeboorte in ons land een

en ook A. de Haan „De kunstmatige vrocRRcboorte". ütcratunr-studie.
Diss. Leiden, 1907.

\') Zoo ver bekend, is in Engeland A\\acauly de eerste geweest, die in
1756 te Londen, met goed gevolg, part. pracm. opgewekt heeft hij een
vrouw met bekkenvernauwing.

groot aandeel gehad. In zijn brochure „Beschouwingen over de
door kunst verwekte baring" (Amsterdam, 1848) becritiseert hij de
reeds bestaande methoden van opwekken en beveelt de zijne ter
navolging aan. Hij gebruikte eveneens een bougie, doch schoof
deze geheel in den uterus, tusschen vliezen en uteruswand, waarna
hij de bougie onmiddellijk weer verwijderde.

Simon Thomas, hoogleeraar in de Verloskunde te Leiden, publi-
ceerde in 1865 veertig gevallen van p. a. p.; van de 40 moeders
stierven er 5 aan „kraamvrouwenkoorts" (12 %). Dit cijfer is
voor dien tijd zeer zeker heel gunstig te noemen.

In Frankrijk ondervond de verbreiding van de kunstmatige vroeg-
geboorte den meesten tegenstand.

In 1779 door Vauzesme het eerst aanbevolen, werd zij in 1781
door Beaudelocque zóó scherp veroordeeld, dat voorloopig niemand
er zich meer aan waagde.

Het duurde dan ook tot ongeveer 1830, vóórdat in Frankrijk
weer overgegaan werd tot het opwekken van vroeggeboorte v.n.1.
onder den invloed van Stolz te Strassburg en Velpeau te Parijs.
In 1835 verklaart deze laatste, hoewel hij een voorstander van de
operatie is, dat „on a souvent provoqué raccouchement pr6matur6
sans nécessité".

Maar, voegt hij er aan toe: „Rien dc tout ccin ccpcndant nc
suffit pour cn faire rcjctcr l\'usage".

De irrootc strijd over het al- of niet hebben van bestaansrecht
van den p. a. p. breekt echter pas uit na 1870.

Hij raadt aan, dc indicatie tot p. a. p. tc beperken, of liever in
het geheel niet meer te stellen, daar hij, bij vernauwd bekken, dc
sterfte der nu)edcrs en der kinderen na kunstmatige vroeggeboorte
driemaal zoo groot ziet worden, dan bij afwachten van het normale
einde der zwangerschap het geval is. Om deze stelling te bewijzen
publiceerde hij vele cijfers uit vele statistieken.

Bestrijding bleef evenwel niet uit! In 1874 kwam er een publi-
catie van Dohrn, waarin deze, op zijn beurt, Spicgelbcrg heftig
aanvalt cn hem verwijt, dat hij ongelijkwaardige grootheden met
elkaar vergeleken heeft: zijn conclusies dus absoluut onjuist zijn.
Spicgelbcrg had n.1. dc uitkomsten van de kunstmatige vroeg-
geboorte cn die van den partus h terme van vcrschillendc

vrouwen met elkander vergeleken en niet van dezelfde vrouw, wat,
zooals Dohm aantoonde, noodzakelijk was, wilde men een juist
inzicht in deze zaak krijgen.

Al begint, na het verweer van Dohm, de p. a. p. weer langzamer-
hand meer en meer ingang te vinden en het aantal vóórstanders
grooter te worden: het groote sterftecijfer der moeders zoowel als
dat der kinderen, maakt menigeen nog huiverig; algemeene toe-
passing vindt de methode dan ook niet.

Zoo voerde Prochownick in 1889 weer opnieuw de vermagerings-
kuur in, een methode, die ± 100 jaar daarvoor, ook reeds aan-
hangers had gevonden. Prochownick modificeerde de methode in
zooverre, dat hij, inplaats van voedselonthouding, zooals oorspron-
kelijk toegepast werd, minder koolhydraten daarentegen méér
eiwitten toevoerde, om zoodoende te trachten een kind te verkrijgen
van gering lichaamsgewicht.

Ook deze methode verwierf verscheidene aanhangers, doch op
grond van vele teleurstellingen, werd zij spoedig wederom vrij wel
geheel verlaten.

Door dit alles, verkreeg de kunstmatige vroeggeboorte nog meer
aanhangers dan zij al reeds bezat, zóó zelfs, dat op het internatio-
naal congres te Berlijn in 1890 nagenoeg alle aanwezigen zich vóór
deze methode verklaarden.

Sänger, Kehrer en Zweifel trachtten al reeds een goed woord te
doen voor de Sectio Caesarea, doch de groote sterfte der moeders
bij deze operatie, boezemde algemeen zulk een schrik in, dat vrijwel
alle aanwezigen zich er tegen verklaarden.

In 1892 kon Fehling dan ook terecht schrijven: „Es hat sich
gezeigt, dass die Lehrer der Geburtshülfe, die Kliniker der verschie-
denen Länder, es ziemlich eins sind in der Indikation, (tot kunst-
matige vroeggeboorte) weniger eins vielleicht in der Ausführung
dieser Operation.

Tegen het einde van dc vorige eeuw echter veranderde dc toe-
stand. In den drang naar het nieuwe, dat beter scheen, werd het
oude op zijde gedrongen.

Vooral de verbeterde chirurgische methoden schenen successen
te waarborgen, die met de oudere operaties niet te bereiken
zouden zijn.

Kehrer, — een streven, de zwangere vrouw met bekkenvernauwing
door middel van operatie te verlossen n.1. door sectio caesarea en
symphysiotomie, deze laatste eenige jaren daarna gemoderniseerd
in pubiotomie.

Door velen werd daardoor aan de kunstmatige vroeggeboorte
een plaats in de achterste rijen onzer hulpmiddelen toegedacht;
sommige verloskundigen o.a. Pinard Krönig wilden haar
zelfs geheel terugdringen in het rijk der geschiedenis.

Ook in ons land gingen verschillende stemmen op, die pleitten
voor een uitbreiding der indicaties tot sectio caesarea en pubiotomie
ten koste van de vroeggeboorte.

De redenen, die hiervoor worden opgegeven, zijn bekend: het te
groote aantal doodgeboren kinderen en de minderwaardigheid van
het te vroeg geboren kind.

Ik heb mij voorgenomen in de volgende hoofdstukken na te gaan
of uit de bewerking der gegevens van de gevallen van p. a. p.,
waargenomen in de Utrechtsche kliniek gedurende de jaren 1899—
September 1923 zou kunnen blijken, of deze argumenten, telkens
weder ter bestrijding van den p. a. p. aangevoerd, den toets der
kritiek kunnen doorstaan, m.a.w. of het dus op goede gronden
geschiedt, dat door vele verloskundigen de p. a. p. als methode
van verlossen bij bekkenvernauwing in de laatste twintig jaren
meer en meer op den achtergrond geschoven wordt.

Onder kunstmatige vroeggeboorte — partus arte pracmaturus —
verstaat men in het algemeen het kunstmatig in gang brengen
van de baring op een zoodanig tijdstip der zwangerschap, waarop
dc vrucht buiten de baarmoeder leven kan.

Het tijdstip, dat het gunstigst voor deze bewerking geacht wordt
te zijn, wordt aangenomen te liggen tusschen de 28e cn 38c week

\') Paul Bar. Dans Ie cas de viciation pelvienne etc. 1«X)2. Pinard zcRt
hierin o.a. niet meer of minder dan het volRcndc:

„L\'accouchcmcnt prématuré artificiel, outre qu\'il lue plus de :«) enfants
sur 100, ne peut produire que des prematuré.s, c\'cst-a-dire des êtres à
développement incomplet, nc possédant pas toutes les aptitudes à vivre dc
la vie extra-utérine et pour la plupart, candidats désignés aux maladies et
aux infirmités".

\') Zie o.a. Dr. A. W. Aussems. Beschouwingen over de therapie der
baring bij bekkenvernauwing, enz.; NedcrI. Tijdschrift v. Verlosk. en üyn.
14e j.nargang, 1903.

der zwangerschap, in elk geval na de 28e week. Vanzelfsprekend
is, dat hoe dichter bij het normale einde der zwangerschap men
het tijdstip dezer operatie kiezen kan, des te beter de levenskansen
van het kind zullen zijn.

Het bepalen van het tijdstip, waarop de vroeggeboorte moet
worden opgewekt in gevallen van bekkenvernauwing, is echter nog
gebonden aan een anderen factor;.deze n.1.: dat dit tijdstip nooit
later gekozen mag worden dan dat, waarop nog aangenomen mag
worden, dat het hoofd van de vrucht, zonder schade voor zichzelf
of de omgevende organen van de moeder den bekkeningang pas-
seeren kan.

In de Utrechtsche kliniek is tot heden de kunstmatige vroeg-
geboorte in eere gebleven in daarvoor geschikt geoordeelde geval-
len. Hierbij heeft men telkens weder, met nauwkeurig in acht nemen
van de geschiedenis der voorafgaande baringen en van de maten
van het bekken, hef juiste tijdstip trachten te kiezen in verband
met het geschatte gewicht van het kind — niet kleiner dan 2000
gram — en met de mogelijkheid, het hoofd nog wel of juist niet
meer in den bekkeningang te kimnen drukken.

Door Prof. Kouwer is in 1912 in de Feestbundel van Hector
Treub een onderzoek gepubliceerd over de resultaten verkregen
in de Utrechtsche kliniek bij p. a. p. uit het tijdperk van zijn profes-
soraat — Januari 1899 tot Mei 1911 — op grond van 71 klinische
gevallen.

In het kort samengevat komen de resultaten en conclusies,
waartoe prof. Kouwer kwam, op het volgende neer.

Vijf gevallen, bij welke de baring werd opgewekt wegens hart-
of nierziekte der vrouw, moesten buiten beschouwing blijven.

Van de behandelde vrouwen stierf er geen; de mortaliteit voor
de kinderen bedroeg 18.2 %, d.w.z. van de 66 kinderen, werden
er 54 levend ontslagen en 12 stierven er, waarvan 4 tijdens of
vlak na den partus door een wanverhouding tusschen schedel en
bekken; 5 stierven zonder dat daarvoor een oorzaak gevonden kon
worden; 2 vermoedelijk, doordat de moeder tijdens de baring ge-
koortst had, en 1 kind viel zeer waarschijnlijk als slachtoffer van een
verwonding der placenta door dc bougie.

Van die 12 kinderen zijn er dus 7 gestorven tengevolge van dc
operatie: verkeerd stellen der indicatie (4), infectie (2), verwon-
ding der placenta (1).

Van dc 54 levend ontslagen kinderen bleken er na het verlaten
der kliniek — nagegaan tot Maart 1911 — nog 9 tc zijn gestorven,
waarvan 7 in het eerste levensjaar (13.7 %).\')

70 % von alle fichorcncn, ruim 86 % van dc levend ontslagen
kinderen hadden dus een leeftijd van één jaar bereikt.

De conclusie, waartoe prof. Kouwer aan het eind van zijn ver-
handeling kwam, luidde als volgt: „dat dc kunstmatige vroeg-
geboorte bij een bekken met een conj. vera van 8»/». of minder
c.M. een ongunstig resultaat gaf (9 t kinderen op 19 gevallen)
een veel gunstiger daarentegen (3 t op 32 gevallen), daar waar
die afmeting c.M. of meer bedroeg."

•) 3 van de M kinderen vallen buiten beschouwinR, omdat zij in Maart
1911 nog Reen jaar oud waren; dc sterfte wordt dus 7 op 51.

Is het voor de waarde van een statistiek van groot belang, dat
zij loopt over een lange reeks van jaren, nog grooter waarde krijgt
zij, wanneer het materiaal, dat bewerkt is, afkomstig is uit één
kliniek, welke gedurende den tijd, waarin de gegevens verzameld
zijn, één en den zelfden chef als leider gehad heeft.

Men is dan o.a. vrijwel verzekerd van het feit, dat gedurende
dien tijd voor de indicaties der verrichte operaties één en hetzelfde
principe gegolden heeft; dat het milieu waaruit en de plaatsen
vanwaar het materiaal afkomstig is geen groote schommelingen
hebben ondergaan; dat er vrijwel steeds onder de zelfde omstan-
digheden is geopereerd — asepsis e.d. —

Het materiaal, dat in de navolgende bladzijden bewerkt is ge-
worden, voldoet aan deze voorwaarden: het loopt over een lange
reeks van jaren — Januari 1899—Sept. 1923 —; het is afkomstig
uit één kliniek — de Utrechtsche —, welke gedurende al dien tijd
door één chef, prof. Kouwer, geleid is geworden.

Het aantal klinische gevallen van p. a. p., dat uit dit tijdperk
verzameld kon worden, bedroeg totaal 143.»)

Van deze 143 moeten er echter 11 buiten rekening gelaten wor-
den, daar in deze laatste gevallen een ziekte der moeder, niet
bekkenvernauwing, de aanleiding tot den p. a. p. gaf.

Er blijven dus ter bespreking over 132 gevallen, waarin de part.
pr. is opgewekt geworden terwille van bekkenvernauwing en wel
bij 131 voor bekkeningang- en bij 1 voor bekkenuitgangsvernau-
wing.

In deze 132 gevallen zijn geboren 133 kinderen — in één geval,
no. 98, kwamen gemelli ter wereld — afkomstig van 66 moeders.

Verscheidene vrouwen zijn dus méér dan éénmaal door middel
van p. a. p. verlost geworden. Het volgende tabelletje geeft hier-
van een overzicht.

\') De 71 gevallen door prof. Kouwer zelf beschreven, zijn dus hieronder
begrepen.
\') Deze 11 gevallen zijn:

7 voor nephritis; (de nos. 139, 131, 105, 36, 35, 30 en 18);
1 voor slechten toestand der moeder; (no. 56);
1 voor hart-long ziekte; (no. 91);
1 voor acuut hydramnion; (no. 73);
1 voor icterus rheum, articul.; (no. 72).

Sommige voorstanders der kunstmatige vroeggeboorte kennen
haar het voordeel eener volkomen gunstige prognose voor de
moeder toe.

Let men in deze statistiek alleen op het mortaliteitscijfer der
moeders — 0.69 % — er stierf één vrouw op de 143 gevallen —,
dan kan men dat gevoelen zeker al niet deelen.

Doch al zou men geen enkel sterfgeval te betreuren hebben ge-
had, men heeft bij het beoordeelen der resultaten toch ook nog op
wat anders te letten, dan alleen op het aantal sterfgevallen. Pas
als geen enkele vrouw, zelfs ook maar tijdelijke schade geleden
heeft, zou men dc methode een volkomen gunstige prognose mo-
gen toekennen.

En dat verscheidene vrouwen, allen gelukkig tijdelijk, op één na,
wel degelijk aan gevaren blootgesteld zijn geweest, welke het gevolg
waren van dc wanverhouding tusschen bekken cn kind of van de
infectie, die in aansluiting aan de operatie optrad, zal uit het
volgende blijken.

Het eerstgenoenuie gevaar zou natuurlijk vervallen, als men er
in slagen kon, dc !)aring precies op het aangewezen tijdstip te
doen aanvangen: men zon dan geen baringstrauma tc vreezen
hebben.

Van dc 133 baringen \') n.1. zijn er 85 spontaan verloopen — 84
bij hoofdligging en 1 bij stuitligging — en 48 door kunsthulp ten
einde gebracht (36 %).\')

\') Als merkwaardigheid kan vermeld worden, dat prof. Kouwer in zijn
overzicht voor deze cijfers dc getallen 42 en 24 vond, dus ook 36

Trouwens in meer uitkomsten is cr een treffende overeenkomst tusschen
zijn en mijn cijfers.

7 maal prolapsus funiculi bij hoofdligging.
(keering en uithaling).
Nos. 12, 13, 51, 61, 98, 101 en 108.

Drie malen ging het hoofd gemakkelijk door den bekkeningang.
(51, 61 en 108). Deze drie kinderen leefden dan ook. Bij twee
vrouwen (12 en 13) ging het hoofd er zeer moeilijk door. (conj.
vera 8I4. en 8 c.M.) De kinderen wogen 2670 en 2970 gram en
hadden een dist. bipariet. van 9 en 91/2 c.M. Beide waren dood.

Bij één vrouw (101), C. V. 8I/2 c.M., ging het hoofd weliswaar
gemakkelijk door den bekkeningang, doch was de keering moeilijk.
Het kind woog 2390 gram en was dood.

Bij No. 98 ten slotte was tweeling-zwangerschap miskend. Het
eerste kind werd spontaan in hoofdligging geboren (1610 gr.); het
tweede werd, omdat de navelstreng uitzakte, door V. E. ontwik-
keld. Het woog 1500 gr. Beide kinderen stierven na enkele uren.

De Nos. 12 en 13, zijn dus, gezien de wanverhouding tusschen
hoofd en bekken, te laat, ten onrechte dus aan de operatie onder-
worpen.

Bij No. 39 ging het hoofd gemakkelijk, bij No. 50 met veel
moeite en bij No. 128 „met een lichten schok", doch gemakkelijk,
door den ingang.

Alhoewel de drie kinderen in leven bleven, was toch bij No. 50
de zwangerschap te laat afgebroken (C. V. 8 -f c.M., kind 3430
gram, dist. bipariet. 9.2 c.M.)

») Mocht, nnar t)anlcidin{|[ van deze 15 gevallen, de vraa^ opkomen,
waarom hier geen keering op het hoofd vóór de baring is gedaan (een
hoofdligging heeft toch, in het algemeen, voordeden boven een stuit- of
dwarsligging tijdens de baring) dan kan het volgende als antwoord dienen.
8 maal (nos. 39, 50, 128, 2, 26, 62, 100 en 102) bleek het niet mogelijk
te zijn, het hoofd blijvend op den bekkeningang te fixeeren; 1 maal moe.st
keering gedaan worden voor een uitgezakte hand (no. 4) en 2 maal voor
een vóórliggende navelstreng (no. 79 en 99). Tweemaal is door een ver-
gissing de stuitligging blijven be.staan (no. 69 en 134) en tweemaal dacht
men met een hoofdligging te doen te hebben (142 en 143), terwijl bij de
geboorte bleek een stuitligging te bestaan.

In 8 gevallen werd met het nakomende hoofd meer of minder
moeite ondervonden. (2, 4, 26, 62, 69, 79, 102 en 134). Van No.
26 (C. V. 8 c.M.) werd de stellige indruk gekregen, dat p. a. p.
bij dit bekken ondoelmatig is. Het kind was dood; dist. bipariet. 9
c.M. Ook bij 134 (C. V. 71/2) kwam het kind dood ter wereld,
(dist. bipariet. 9.2 c.M.)

Ook voor deze vrouw is, gezien haar verloskundig verleden, in
den vervolge de p. a. p. tegen aangewezen.

Bij één kind (No. 102) ontstond een fractura humeri tijdens de
uithaling en één kind (No. 143) stierf den 5en dag p. p., zonder
bekende oorzaak.

Bij deze vrouw (143) was de p. p., tengevolge van een mis-
verstand, opgewekt. Een andere vrouw, die op de zaal naast haar
lag, was bedoeld! Hoewel ter gelegener tijd bij No. 143 toch ook
vermoedelijk p. p. had moeten opgewekt worden (C. V. 81/0 —),
is dit nu te vroeg gebeurd.

De oorzaak van den dood van het kind zonder meer echter aan
het betrekkelijk lage gewicht (2110 gram bij een lengte van 47
c.M., dist. bipariet. 8.4 c.M.) toe te schrijven, dus aan de te vroege
geboorte, is niet juist. Daar spreekt tegen — zie later —, dat er
vele kinderen met niet grooter gewicht zijn geboren, die in leven
gebleven zijn. Bij de geboorte werd met het hoofd niet de minste
moeite ondervonden; bij de obductie kon niets bijzonders aange-
toond worden.

8 maal niet indalen van den schedel.
(Nos. I, 6, 10, 11, 14, 23, 94 en 119), waarom 6 maal keering en
uithaling (I, 6, 10, 11, 14, 23), 1 maal perforatie der doode vrucht
(No. 04) en 1 maal sectio caesarea gedaan werd. (119).

Bij de versie en extractie werd driemaal veel, driemaal geen
noemenswaardige tegenstand van het bekken ondervonden.

Deze 6 kinderen werden levend ontslagen. Bij No. 94 bestond
een wanverhouding tusschen het hoofd en het bekken. Bovendien
lag de navelstreng vóór, wat niet vroegtijdig genoeg ontdekt was
geworden. Na perforatie werd de vrucht geëxtraheerd (zie biz.
39 V. d. proefschrift).

Bij 119 was de indicatie tot p. a. p. ten onrechte gesteld, door-,
dat bij de Ie bevalling — dit was de tweede —, de conj. vera
blijkbaar onjuist gemeten was.

Er was n.1. een C. V. 8\'/o (Bylicki) gevonden terwijl bij de opera-
tie slechts een C. V. van 8 — bleek te bestaan. Het kind woog 3280
gram en werd levend ontslagen.

18 maal vertraagde uitdrijving van het hoofd,
waarvoor 14 maal de tang werd aangelegd (21, 27, 32, 33, 34.
52, 53, 115, 137, 111, 75, 118, 82 en 93), waarvan 8 maal de z.g.
hooge tang en 6 maal een uitgangstang; 2 maal werd, na vergeef-
sche tangapplicatie, pubiotomie met navolgende tangextractie ge-
daan (No. 109 en No. 124); éénmaal perforatie der doode vrucht
(No. 122) en éénmaal S. C. (141).

Al de keeren, dat de tang in den uitgang werd aangelegd, speel-
de het bekken dus een ondergeschikte rol; van de 6 kinderen
werden er 5 levend ontslagen, 1 kwam dood ter wereld, echter
niet als gevolg van de tangverlossing (93). In de 8 andere gevallen
echter werd de hooge tangverlossing, door de bekkenvernauwing,
al of niet gepaard met ongunstige stand van het hoofd, noodzakelijk
gemaakt. Hierbij kwamen 7 kinderen levend ter wereld en 1 dood,
echter ook weer niet als gevolg van de tangverlossing (27).

Bij de twee pubiotomie-gevallen, waarbij twee levende kinde-
ren ontslagen konden worden, heeft het bekken dus ook een vrij
gevaarlijke rol gespeeld.

Niet alleen, dat deze twee vrouwen aan een niet geheel onschul-
dige operatie moesten onderworpen worden, één der vrouwen
(109) heeft als gevolg van den bekkenverwijdenden ingreep gedu-
rende geruimen tijd een ernstige cystitis doorgemaakt. Beide bek-
kens waren binnen betrekkelijk korten tijd weer geconsolideerd en
veroorzaakten de draagsters bij het loopen niet de minste pijn of
hinder.

Bij No. 122 stierf het kind dur. partu, vermoedelijk tengevolge
van den langen duur van den partus door de zeer slappe, weinig
uitwerkende weeën. Van een bepaalde wanverhouding tusschen
hoofd en bekken was niet veel te bemerken; ondanks de weinige
kracht der weeën was het hoofd reeds voor ruim Va ingedaald.
(zie blz. 43 v. d. proefschrift).

Bij No. 141 bestond een wanverhouding tusschen het hoofd
van de vrucht en het bekken, zéér waarschijnlijk een gevolg van
den verkeerden stand van het hoofd; er was n.1. na één zéér lang-
durig ontsluitingstijdperk — 93 uren — een positio occipito-sacralis
ontstaan, die verdere uitdrijving belette; na manueele correctie van
den stand van het hoofd werd tang-extractie gcprobeenl: deze
mislukte.

Een secundaire sectio caesarea bracht een asphyctisch kind te
voorschijn, dat spoedig stierf, (zie blz. 40 v. d. proefschrift).

opwekken van den partus een of andere vorm van kunsthulp noodig
werd, het bekken toch nog een tamelijk gevaarlijke rol heeft ge-
speeld voor 27 vrouwen, d.w.z. dat de kunstmatige vroeggeboorte
in 27 van de 132 gevallen voor de moeder een trauma van betee-
kenis niet heeft kunnen vermijden.

Dat zij hiervan werkelijk schade hebben ondervonden is bij vier
vrouwen duidelijk gebleken: bij de ééne (27) ontstond een cervix-
scheur, met aansluitende collaps door bloedverlies; bij de tweede
(23), liet de placenta los tijdens de keering en bij de derde (109)
ontstond in aansluiting aan de pubiotomie een ernstige cyctitis.
Bij de vierde (102), ontstond in aansluiting aan den ingreep een
infectie, die de 78e dag p. p. tot den dood leidde.

Volgt uit het bovenstaande dus dat men, in het algemeen, zeer
tevreden mag zijn met de verkregen resultaten, toch moet men er
ook uit afleiden, dat het gevaar van het vernauwde bekken door
de kunstmatige vroeggeboorte niet geheel van de moeder wordt
afgewend.

Wat het resultaat der kinderen bij deze 48 kunstmatig verloste
vrouwen betreft, dit is niet zoodanig om tevreden over te kunnen
zijn: 12 dood, 36 levend ontslagen (25 %).\') Er moet echter niet
vergeten worden, dat van verscheidene kinderen de doodsoorzaak
niet in verband met den p. a. p. of beter gezegd niet in verband
met de bekkenvernauwing gebracht mag worden.

Een tweede overweging, die de prognose voor de moeder met
eenige reserve doet stellen is dc kans op infectie. Bij vergelijkend
onderzoek schijnt liet wel alsof de thermometer daarvoor als bruik-
baarste maatstaf kan worden gekozen. Nemen wij dus voor een
oogenblik aan, dat infectie als synoniem mag worden beschouwd
met het voorkomen van tcmperatuursverhooging, cn passen wij dit
beginsel in volkomen gestrengheid toe, zoodat elke tcmperatuurs-
verhooging, die bij de vrouw wordt waargenomen van het oogen-
blik af, dat dc bougie wordt ingebracht lot op het oogenblik,
waarop zij de kliniek verlaat genoteerd wordt; nemen wij dan —
wat wetenschappelijk alles behalve juist is — 37° 5 of 37® 8 of

38° als grens tusschen al of niet verhoogde temperatuur aan, dan
zouden wij het volgende overzicht verkrijgen:

Bij 48 vrouwen was het maximum (oksel) 37° 5 C.; dus 132
— 48 = 84, hadden > 37° 5 C.

Bij 78 vrouwen was het maximum 37° 8 C.; dus 132 — 78 = 54
hadden > 37° 8 C.

Nemen wij dus, als maatstaf voor het al of niet bestaan van
infectie, een oksel-temperatuur aan van 37°5 C. — zooals in de
Utrechtsche kliniek stelregel is —, dan hadden van de 132 vrou-
wen er 84 koorts of 63.6 %. Stellen wij daarentegen de grens op
38° C. — zooals in verschillende buitenlandsche klinieken ge-
bruikelijk is —, dan hebben wij als morbiditeitscijfer bij de kraam-
vrouwen na p. a. p. een getal van 34.8 % te boeken.

Nu mag, zooals uit verschillende publicaties \') der Utrechtsche
kliniek gebleken is, het morbiditeitscijfer voor alle kraamvrouwen
uit de kliniek aangenomen worden ten opzichte van 37°5 C. op
± 60 %, ten opzichte van 38° C. als ± 32 %.

Vergelijkt men hiermee de cijfers opgesteld voor p. a. p., dan
ziet, men, dat er geen noemenswaardige verschillen bestaan; m.a.w.
de kans op temperatuursverliooging (infectie) bij de baring door
kunstmatige vroeggeboorte is nagenoeg dezelfde als bij alle barin-
gen te zamen.

Wanneer hierbij vermeld wordt, dat menige vroeggeboorte
dagen en dagen duurde, waarin herhaaldelijk nieuwe bougies,
nieuwe condoomcatheters werden ingebracht; dat vaak het vrucht-
water in het begin reeds afvloeide; dat iedere temperatuursver-
hooging tijdens en na de baring mede gerekend is en dat verder
48 van de 132 vrouwen kunstmatig verlost werden, d.i. 36 %, dan
kan niet ontkend worden, dat de vrouwen, bij wie vroeggeboorte
werd opgewekt zelfs minder vaak hebben gekoortst, dan men
volgens de algemeene ziektekans had mogen verwachten. Zelfs bij
vergelijking van de 48 kunstmatig verloste met de 84 spontaan
bevallen vrouwen spreken de cijfers niet voor duidelijk verhoogd
infectiegevaar bij operatieve behandeling:

«) Zie o.a.: Het zesde integraal overzicht van de Kliniek en Polikliniek
der Rijksuniversiteit te Utrecht, pag. 287.

Natuurlijk mag niet uit het oog verloren worden, dat het aantal
gevallen (132), waaruit het percentage wat betreft het morbidi-
teitscijfer na p. a. p. (64 %) berekend is, betrekkelijk klein is;
aan den anderen kant is de overeenkomst tusschen de gevonden
cijfers zoo treffend, dat van louter toevalligheid zeker niet gespro-
ken mag worden.

De uitspraak, dat de cijfers met een aan zekerheid grenzende
waarschijnlijkheid een vrij juist beeld van de werkelijkheid geven,
zal dunkt mij, door ieder onbevooroordeeld oordeelaar dan ook
toegegeven worden.

Waar al of niet verleenen van kunsthulp bij de baring in deze
waarnemingen in elk geval geen groote rol schijnt te spelen voor
de morbiditeit, is het gewenscht den invloed van andere factoren
na te gaan, zooals de lange duur van de geheele kunstbewerking en
het al of niet vroeg breken der vliezen.

Zooals reeds eerder vermeld werd, werd bij 48 baringen een
temperatuur gevonden van ten hoogste 37° 5 en 84 vertoonden een
hoogeren thermometerstand.

Bij deze 48 partus zonder koorts tijdens of na de baring duurde
de geheele kunstbewerking:\')

Berekent men hieruit den gemiddelden tijdsduur per baring, dan
komt men op ongeveer 55 uur. *)

Bij de 84 vrouwen mèt koorts tijdens of na de baring, duurde
de geheele kunstbewerking:

«) Als duur der geheele kunstbewerkiiiR wordt gerekend het aantal uren,
dat verloopt tusschen het inbrengen der tiougic en de geboorte van het kind.

\') De gemiddelde duur der natuurlijke baring l)cdraagt voor Primigravidae
± 25 uur; voor multigravidac ± 6—8 uur. Zie: Treub. „Leerboek der
Verloskunde", 4e druk, pag. 215. Deze getallen geven echter niet het recht
tot vcrgelijkingi Zij zijn berekend uit klinische waarnemingen, waarbij als
begin der baring wordt aangenomen het oogenblik, waarop de vrouw zelf

Berekent men hieruit het gemiddelde, dan vindt men 3 etmalen
of 72 uren per baring.

De algemeen erkende opvatting»), dat hoe langer een baring
duurt des te grooter de kans op infectie is, schijnt gezien de boven-
staande cijfers, voor den p. a. p. dus ook tot uiting te komen.

Dat het lang te voren afloopen van vruchtwater, het vroegtijdig
breken der vliezen dus, het aantal infectie-gevallen zou doen stij-
gen, mag verwacht worden.\') Sprekend blijkt dit echter uit deze
waarnemingen niet: van 48 koortsvrijen waren de vliezen langen
tijd voor den partus gebarsten bij 13 vrouwen of 27 % en van de 84
koortsenden was dat bij 24 gevallen of 29 % gebeurd.

Evenmin bleek het breken van de vochtblaas vóór of bij volko-
men uitsluiting, in onze waarnemingen, voor het optreden van in-
fectie van véél belang geweest te zijn: van 48 koortsvrijen liep in
20 gevallen of 42 % het vruchtwater vóór volkomen ontsluiting

de eerste weeën waarnam. Bij de kunstmatige vroeggeboorte verloopt er
echter" van het oogenblik af, waarop de bougie wordt ingebracht, tot dat,
waarop de vrouw de eerste weei-n waarneemt, dikwijls zeer geruimen tijd,
etmalen zelfsl

\') De Haan geeft in zijn diss. „De kunstmatige vroeggeboorte", Leiden
1907 op blz. 33 enkele opgaven omtrent dezen gemiddelden duur door anderen
gevonden; zoo vond Leopold ruim 89 uur, Schröder 79 uur, Rössing 67 uur,
Jacobij slechts 24 uur. Deze cijfers zeggen intusschen zeer weinlR. danr niet
opgegeven is, op welke wijze zij berekend zijn geworden.

\') Zie o.a. Melchior. Bijdrage tot de Kraambedstatistiek. Di&s. Amster-
dam, 1903. Deze zegt op blz. 93 onder „conclusiën": Hoe korter de duur
van het ontsluitings- -f uitdrijvingstijdperk is, des te gunstiger is het beloop
van het kraambed".

\') Zie o.a. Wijsenbeek. „Het vroegtijdig breken der vliezen bij de baring",
diss. Utrecht, 1918. Op blz. 100 schrijft hij: „De kans op koorts tijdens dé
baring is veel grooter, wanneer de vliezen vroeg breken".

Als men wil zou men in deze cijfers — 42 en 48 % — misschien
een lichte aanduiding kunnen zien, dat de kans op infectie bij
breken der vliezen vóór volkomen ontsluiting iets grooter is dan
bij volkomen ontsluiting; doch de aantallen zijn klein, het verschil
is gering...... voorzichtigheid is dus geboden!

De kans op infectie bij de kunstmatig opgewekte baring is na-
genoeg de zelfde als bij alle baringen te zamen, n.1. 64 wanneer
men temperatuursverhooging en infectie als synoniem beschouwt;
dit mag, steunende op het voorafgaande, als vrijwel zeker aan-
genomen worden.

Het cijfer 84 maakt evenwel somberder indruk, dan het verdient,
want van 65 patiënten moet de ,,infectie" al zeer onbeteekenend
zijn geweest. Het volgende overzicht geeft hieromtrent uitkomst:

Nos. 12, 13, 41, 45, 62, 68, 71, 76, 79, 90,éénmaal 37° 6
99, 106, 110, 125, 137 hadden in het kraambed.

Bij 19 vrouwen daarentegen waren de verschijnselen — in meer-
dere of mindere mate — ernstiger.

No. 28. Hoofdligging; spontaan bevallen; duur 83 uren; endo-
metritis, temp. tot 39° 8. Nog lang onrustige temperatuurkromme
met lage toppen.

No..33. Hoofdl.; forceps; duur 59 uren; d I 39° 5, II 38° 8,
lil 38° 3, IV 37° 6, dan langzaam dalende temp.; geen oorzaak
gevonden.

No. 42. Hoofdl.; spontaan bevallen; duur 50 uren; eenige malen
38° 6. Bronchitis; d. XIX etterige lochia.

No. 47. Hoofdl.; spontaan bevallen; duur 8 dagen. In het laat-
ste etmaal vóór de verlossing temp. tot 41°. Puerperium ernstig
gestoord, o.a. door longgangraen.

No. 51. Hoofdl.; voorliggende navelstreng; V. E.; duur 7Vó uur;
d. I—IV tot 39° 8, dan snel normale temp. Niets gevonden.

No. 57. Hoofdl.; spontaan bevallen; duur 56 uren; vóór de
baring koude rilling. Na de verlossing drie weken lang, soms\'hoog,
gekoortst; stinkende lochia; d. VIII licht oedeem van linker been
en snel voorbijgaande infiltratie van het linker parametrium.

No. 58. Hoofdl.; spontaan bevallen; duur 6 dagen; durante
partu 40°; in puerperio endometritis, phlegmasia alba dolens; temp,
tot 39°.

No. 63. Hoofdl.; spontaan bevallen; duur 9 dagen; tijdens de
baring 39° 8; in het kraambed 37° 8 of lager.

No. 64. Hoofdl.; spontaan bevallen; duur 15^2 uur; tijdens de
baring 40° 6; in het kraambed echter zeer geringe temp. verhooging.
(enkele keeren tot 37° 7).

No. 75. Hoofdl.; forceps; duur 68 uren; er ontwikkelt zich een
thrombo-phiebitis met aansluitende pyaemie onder hooge temp.
(tot 42°).

No. 81. Hoofdl.; spontaan bevallen; duur 28y2 uur; dur. partu
temp. tot 40° 2; daalt echter spoedig om verder normaal te blijven,
(echtgenoot lijdt aan furunculose).

No. 93. Hoofdl.; forceps; duur 27 uren; kraambed gestoord
door thrombose der bekkenvenae; temp. tot 39°.

No. 102. f Stuitligging; extractie; duur 44V4 uur; endometritis
met aansluitende thrombose van verschillende bekkenvenae, die met
hooge temp., tot 40°, verloopt; pyaemie; 78en dag post partum
exitiis.

No. 103. Hoofdl.; spontaan bevallen; duur 104 uren; dur. partu
38° 1; in het kraambed stijgt temp. d. V tot 39°; temp. daalt dan
snel om verder normaal te blijven.

No. 109. Hoofl.; pubiotomie; forceps; duur 44 uren; in het
kraambed verschillende keeren hooge timp. (tot 40° C): cystitis.

No. 122. Hoofdl.; kind t dur. partu; perforatie; duur 113 uren;
dur. partu temp. tot 38° 1; in het kraambed tweemaal 37° 8;
verder normaal.

No. 128. Dwarsligging; V. E.; duur 10 uur; dit kraambed was
ernstig gestoord door longembolie cn thrombose der beide beenen;
temp. herhaaldelijk tot 38° 5.

No. 133. Hoofdl.; spontaan bevallen; duur 90 uren; temp. tot
39° 1 d. XVI door thrombophlebitis van het linker been; temp. na
d. XVII vrij snel gedaald en normaal gebleven.

No. 136. Hoofdl.; spontaan bevallen; duur 51 uren; in het
kraamb.Hl enkele malen temp. tot 38° 2 door thrombophlebitis.

Wie op grond van lange reeksen van verloskundige waarnemin-
gen de voor- en nadeden van een bepaalde wijze van behandeling
wil leeren kennen, moet er op voorbereid zijn, dat hem herhaalde-
lijk de onvolkomenheid van onze maatregelen pijnlijk zal treffen.

Al moge hij met groote cijfers en sprekende verhoudingsgetallen
ook den indruk verkrijgen en den indruk kunnen wekken, dat in
het algemeen de uitkomsten bevredigend of zelfs zéér bevredigend
mogen worden genoemd, toch is het nuttig, vooral de nadeelen
niet te verbloemen ter wilb van de voordeelen, al schijnen deze

Wat beteekent 1 sterfgeval op 132 kunstmatige vroeggeboorten
bij bekkenvernauwing? Een algemeene sterftekans van 1 : 132 =
0.76 %? Neen: want de vrouw, die na 4 vroeggeboorten ten slotte
aan infectie bezweek (no. 102) was klaarblijkelijk in hooge mate
daartoe voorbeschikt.

Het cijfer geeft dus niet de sterftekans voor p. a. p., maar waar-
schuwt ons alleen, dat ook bij deze operatie de kans op doodelijke
infectie niet geheel is uitgesloten, en dat deze kans voor sommige
vrouwen zelfs niet onaanzienlijk moet worden genoemd.

Dat bij 84 van de 132 vrouwen temperatuursverhooging(> 37° 5)
in het kraambed werd waargenomen, wettigt niet het aannemen
van een groote kans op besmetting: uit de toelichting op blz. 25
en vlg. blijkt ten duidelijkst, dat het woord infectie in het grootste
aantal der gevallen geheel misplaatst zou zijn.

Bij scherpe beoordeeling der nauwkeurig geboekte waarnemingen
blijkt, dat van een niet onbelangrijke infectie moet worden gespro-
ken in de gevallen:

Tegenover de nog nader in het licht te stellen voordeelen der
kunstmatige vroeggeboorte moet dus worden gewezen op het feit,
dat 19 van de 132 vrouwen, dus 14.4 %, een niet onbelangrijk
risico, wat infectie betreft, hebben geloopen.

Bij vergelijking met andere operatie-methoden moet dus dezelfde
maatstaf worden aangelegd.

Het is echter moeilijk in de literatuur gegevens te vinden, die
zich leenen tot een vergelijkende studie, wat betreft dc morbiditeit
in het kraambed.

Men pleegt in klinische overzichten de infectiekansen te illustree-
ren door de morbiditeit, die in het kraambed is waargenomen.
Wanneer hierbij altijd dezelfde wijze van berekening werd gevolgd,

zou men hierin een goede maatstaf ter vergelijking mogen begroe-
ten. Dit is echter niet het geval; vanzelf vervalt daarmee het recht
en ook het nut de verschillende statistieken met elkander te mogen
vergelijken.

In Utrecht schommelt het morbiditeitscijfer voor alle kraam-
vrouwen — als gemiddelde berekend over de jaren 1899 tot 1923 —
zoo ongeveer om de 60 %. Dit is gerekend ten opzichte van een
okseltemperatuur van 37° 5 C.

Laat men daarentegen 38° C. — oksel — nog toe als maximum
voor de opvatting van „ongestoord kraambed" dan is dit cijfer voor
de genoemde jaren op ongeveer 32 % te stellen.

Vergelijkt men deze cijfers met die uit verschillende buitenland-
sche klinieken \'), waar men getallen van 20 % of nog lager aan-
treft, dan zou men tot de meening geraken, dat de toestand in
Utrecht bijzonder ongunstig afstreekt bij die in andere klinieken.

Intusschen de verklaring ligt elders; het „hooge" ziektecijfer in
de Utrechtsche kliniek is eenvoudig een gevolg van: \')

3°. van het feit, dat bij de bewerking van het algemeen overzicht
geen pogingen gedaan worden om door „geoorloofde" uit-
schakeling van ziektegevallen, of het niet vermelden der z.g.
„ééndaags koortsgcvallcn" het ziektepercentagc te drukken.
Ad. lum. In het algemeen mag worden gezegd, dat dc zieken-
verpleging in ons land op een hoog peil staat, dat zeker niet overal
in het buitenland wordt bereikt. Dc Utrechtsche verloskundige
kliniek heeft niet anders dan gediplomeerde ziekenverpleegsters, die
dus reeds ten minste drie jaren opleiding cn praktijk in algemeene
verpleging achter den rug hebben.

\') Zie o.a. Lepage. Fonctionnenient de la maison d\'accouchcmcnts de
Baudelocque 1895 en idem 1901. i.epage geeft hier in cijfers v.nn 19.2 % cn
22.1 % ten opzichte van 37* 5, over ruim 2000 kraamvrouwen berekend.

\') Afgezien nog van het feit, dat in verschillende buitenlandsche klinieken
de grens voor gestoord cn ongc.stoord kraambed getrokken wordt bij een
temperatuur van 38* C. of zelfs 38*2, en dc cijfers dus op die basis berekend
zijn. Zie o.a. Ahlfeld, Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. Bd. XL, XLI, XLIII, waarin
hij een statistiek van 5000 verlossingen geeft, cn ten opzichte van 38\'
(oksel) een morbiditeit vindt van 35.4

Ad 2um. Ieder puerperium, waarin de temperatuur ook slechts
éénmaal boven 37° 5 (oksel) stijgt - onverschillig^ of die ver-
hooging tijdens de baring of na den tienden, den t%vmtigsten dag
optreedt — wordt in de Utrechtsche kliniek als gestoord beschouwd.

Ad. 3um. In verschillende buitenlandsche klinieken telt men de
z.g. „ééndaags koortsgevallen" niet mede bij de berekening van
het morbiditeitscijfer. Evenzoo schakelt men allerlei koortsgevallen
uit, waar de temperatuur reeds vóór de baring verhoogd was, b.v.
door cystitis, pyelitis, door het inbrengen van bougies bij het
opwekken van vroeggeboorte. Koortsenden, bij wie de koorts
durante partu opgetreden is, doch wier kraambed na de bevalling
normaal is, houdt men er evenzoo buiten.

Doet men in die geest een poging „tot zuivering" van het
Utrechtsche materiaal, dan komt men al spoedig tot ± 20 %. Men
zou met deze zuivering nog verder kunnen doorgaan, doch, zooals
prof. Kouwer volkomen terecht opmerkt: „men zou tenslotte het
vertrouwen in eigen beschouwingen en berekeningen geheel ver-
liezen en iedere aanspraak op vertrouwen bij anderen ging daar-
mede zeker verloren".

Slechts de conscientieusche toepassing van het beginsel, dat
iedere tcmperatuursverhooging boven een zeker maximum — en
37° 5 is daar zeker de hoogst toelaatbare grens voor — wijst op
een gestoord kraambed, kan op den duur een juist inzicht geven
in den omvang der morbiditeit van het puerperium.

Zooals gezegd schommelt, in den loop der jaren, het ziektecijfer
in de Utrechtsche kliniek ongeveer om de 60 %, echter niet belang-
rijk genoeg, om er den invloed van bepaalde maatregelen uit te
mogen afleiden.

Herhaald onderzoek heeft o.a. geleerd, dat het voor wel en voor
niet per vaginam onderzochte vrouwen nagenoeg hetzelfde blijft,

») Prof. Kouwer heeft dit in zijn „Ze.sde integraal overzicht v. d. Verl.
Kliniek en F^oHkliniek der Rijksuniversiteit te Utrecht" schertsend „een
jacht op temperatuursverhoogingen" genoemd; doch, volkomen terecht, laat
hij er op volgen: „in ieder geval uit zij zich in een streven naar waarheid".

en ook dat het aantal malen, dat per vaginani werd onderzocht,
geen Invloed heeft.

Dit feit wordt, trouwens ten overvloede, opnieuw bevestigd door
de uitkomsten der 132 gevallen van kunstmatige vroeggeboorte.
Als men nagaat, dat iedere vrouw gemiddeld 2y2 ä 3 etmalen
„in bewerking" is geweest, en dat ieder van deze vrouwen ettelijke
malen per vaginam is onderzocht en men vergelijkt dan haar mor-
biditeitscijfer (64 %) met dat van alle kraamvrouwen (60—64 %),
die, gemiddeld genomen, zeker minder aantal uren „in arbeid"
geweest, en dus minder aantal keeren onderzocht zijn, dan mag
daaruit de conclusie getrokken worden, dat de volgens de regelen
der kunst gedesinfecteerde hand geen gevaar voor de kraamvrouw
behoeft te beteekenen. \')

Behalve de hand van den verloskundige, bedreigt echter de
inhoud van de vagina de barende. Menig ziekteverschijnsel in het
kraambed moet, zonder twijfel, aan dezen factor worden toegeschre-
ven. leder verloskundige neemt wel gevallen waar, welke voor het
bestaan van „auto-infectie" pleiten.

Ook bij onze waarnemingen is er één vrouw, wier verloskundige
lotgevallen sterk voor het bestaan van een auto-infectie pleiten. Bij
deze vrouw is vijf keer p. p. opgewekt geworden. (No. 42, 58, 81,
88 en 102). Uitgezonderd als No. 88, toen zij slechts éénmaal 38° 4
gehad heeft, is zij de vier andere keeren (No. 42, 58, 81 en 102)
in het kraambed ernstig ziek geweest, den vijfden keer (102) zelfs
zóó ernstig, dat zij het, helaas, met den dood heeft moeten bekoo-
pen. Gonorrhoe was hier niet in het spel; haar echtgenoot leed
echter aan een chronische furunculose!

Bewijzend zijn zulke gevallen natuurlijk niet, overtuigend echter
m.i. wel. Een absoluut, streng wetenschappelijk, bewijs in zulke
gevallen te leveren zal vermoedelijk echter wel altijd tot het onmo-
gelijke blijven behooren!

Vast staat echter het feit, dit heeft het bacteriologisch onder-
zoek van duizende gevallen aan tal van waarnemers *) doen zien,
dat nu en dan in de vagina viriilente coccen voorkomen, die

«) Zie ook: Ahlfcld. Zeitschrift f. Geburtsh. u. GynSk. Bd. XLIII. Zijn
14c conclusie aan hel eind van zijn onderzoek daaromtrent luidt: Zij — de
morbiditeit in het kraambed — is onafhankelijk van inwendig onderzoek.

Zie o.a. Or. Max Stolz: Studiün ziir Baktcriologic des Gcnitalkanaics
in der Schwangerschaft und im Wochenbette. 1903; en Prof. Dr. W. Lahm:
Die pathologisch-anatomischen Grundlage der Frauenkrankheiten. 1923.
pag. 31.

misschien slechts op gunstige omstandigheden wachten, om hun
verraderlijken aard te kunnen uiten.

Hierin ligt ook bij de kunstmatige vroeggeboorte een niet te
ontkennen gevaar. Dat dit gevaar echter vooral niet overschat moet
worden, hebben andere en ook deze waarnemingen geleerd.

Uitgaande van deze feiten is het dus niet te verwonderen, dat
in verschillende klinieken getracht is door desinfecteerende irrip-
ties in de laatste maanden der zwangerschap, tijdens de baring
en iii het kraambed, invloed uit te oefenen op het bacteriegehalte
en bacteriequantum der vagina, een invloed, die zich dan indirect
zou moeten uiten in een kleiner morbiditeitscijfer der behandelende
vrouwen ten opzichte van dat der niet-behandelenden. Bretschnei-
der O en Lepage hebben dit voor sublimaatuitspoelingen onder-
zocht, doch kwamen beiden tot het resultaat dat het ziektecijfer
geen verandering ten gunste onderging.

Prof. Kouwer heeft in 1903, steunende op het feit, dat het
normale vaginaal secreet zuur reageert, het rottende zwak zuur of
alcalisch, getracht de lochia permanent zuur te houden, door de
vagina driemaal daags met 2 % azijnzuur te irrigeeren.

De rotting der lochia scheen dus niet zonder succes bestreden
te zijn — het morbiditeitscijfer bleef echter gelijk!

Welke antiseptische voorzorgen zijn er in de Utrechtsche kliniek
genomen bij het opwekken der vroeggeboorte?

Uitgaande van de overweging, dat uitwasschen of afwrijven der
vagina geen steriliteit kan te weeg brengen, maar wel het slijmvlies
kan beschadigen, door verwijderen van slijm en van epithelium-
cellen, terwijl dikwijls een reeks van dagelijks tc herhalen bewer-
kingen te wachten is, zijn deze bewerkingen nagelaten. Alleen de
uitwendige geslachtsdeelen worden geschoren cn vervolgens gerci-

») Lepage. Fonctionnement dc la Maison d\'accouchements de Beaudt*-
locque. 1901.

») Prof. Dr. B. J. Kouwer en Dr. A. W. Ausems. De verlosk. kliniek en
Polikliniek der Rijksuniversiteit te Utrecht; tweede integraal overzicht
(1901—1902). pag. 139.

nigd met water, zeep, alcohol en sublimaat, ^ De vagina wordt
daarna uitgespoeld met een 1/2 % superoloplossing ») en vervolgens
volgegoten met steriele kamferolie.

De weeën zijn uitsluitend opgewekt geworden door bougies of
— een enkele maal — door condoomkatheters, welke vroeger door
uitkoken in geconcentreerde zoutoplossing — de bougies — en door
koken in water — de condoomkatheters — gesteriliseerd werden, de
laatste jaren echter eenvoudig bewaard worden in een y2 % superol-
oplossing — waaraan toegevoegd 150 miligram thymol per L. —
na goed gereinigd te zijn.

De bougie ¹) wordt — de vrouw ligt op het dwarsbed — op
geleide van twee vingers der linkerhand door de rechterhand in
het ostium uteri geschoven tot zoover, dat ±: 2 c.M. van de bougie
buiten de cervix blijft liggen. De vagina wordt ten slotte los getam-
ponneerd met gaas.

Slechts een enkele maal is de bougie a vue, in het speculum,
ingebracht. Ofschoon men op deze laatste wijze de aanraking met
den inhoud der scheede vermijden kan, wordt men echter tevens
belemmerd in zijn vrijheid van bewegen bij het inbrengen.

Brengt men dc bougie op geleide van twee vingers in, dan kan
men deze veel gemakkelijker na invoeren in de cervix daar brengen
waar men wcnscht en zoodoende gemakkelijker verwonding der
placenta en vliezen voorkomen.

Of men dit laatste voordeel hooger wil stellen dan wel het ver-
mijden van aanraking der scheedewanden is misschien voor discus-
sie vatbaar: in dc Utrechtsche kliniek is het voorkómen van
placenta-verwonding of van onbedoelde beschadiging der vliezen »)
als het voornaamste beschouwd en zijn dus ongetwijfeld herhaalde-
lijk kiemen uit de vagina in den uterus gebracht. Dit te willen
ontkennen zou in strijd zijn met dc feiten.

1 Zoo ver met zekerheid is na te gaan is bij de 132 gevallen Wn enkele
maal de placenta verwond geworden; de vliezen werden 15 malen — onge-
wild — doorboord.

Bij 30 van de 132 vrouwen is in de bougieperiode reeds tempera-
tuursverhooging opgetreden. Dertien van deze vrouwen hebben-
nochthans een volkomen ongestoord kraambed gehad; negen heb-
ben lichte stoornis daarvan vertoond en acht zijn ernstiger ziek

Neemt men aan, dat deze 30 vrouwen, die allen in de bougie-
periode koortsten, werkelijk op de besproken wijze geïnfecteerd
zijn geworden, dan heeft dat in d: 23 % der gevallen plaats gehad.
Ernstige gevolgen heeft het gehad in ±: 6 % der gevallen — bij
No. 47 heeft wel degelijk doodsgevaar gedreigd —, doodelijke
gevolgen in 0.76 % (infectie-morialiteit

Toegevende, dat aan het per speculum ingebrachte instrument
het hierboven besproken gevaar in mindere mate zal kleven, moet
echter worden erkend, dat dit aan alle tot heden bekende wijzen
van opwekken der vroeggeboorte verbonden is; dit ontneemt ons
dus het recht, en dc bovenaangehaalde feiten onderstreepen dit nog
eens duidelijk, de prognose der kunstmatige vroeggeboorte, uit het
oogpunt van infectiegevaar, volkomen gunstig te stellen.

Maar dit geldt voor alle andere verloskundige kunstbewerkingen,
zelfs voor de normale baring.

Gezien het voorafgaande kan dus gezegd worden, dat dc prog-
nose voor de moeder hij de kunstmatige vroeggeboorte nagenoeg
dezelfde is als die hij dc natuurlijke baring ¹).

Terwijl dc operatie-frequentie (tang, keering, uithaling) cn de
gemiddelde duur der baring bij p. a. p. (zie blz. 23 en 24 van deze
dissert.) zooveel grooter zijn dan bij de natuurlijke, kan de
nochthans zoo weinig verschillende morbiditeit cmi mortaliteit niet

\') O. Sarwey geeft in von Winckels Handbuch l\'.HK) blz. 14t>—147 een
statistiek over 2200 p. a. p. gevallen. De totale mortaliteit voor de moeders
bedroeg 1,4 %. De infectie mortalileit O.SU \'/r.

LI \') In de jaren 18(H) tot en met 1010 bedroeg de puerperale mort.nlitcit
door infectie 6 op 2044 of 0.3 % in de Utrechtsche Kliniek. Zie 6e integraal
overzicht, blz. 221.

Kraambed.

Max. 38\'6. Na d. XV normaaU
Purulente lochia, Pneumonie.
Max. 40\'8. Longgangraen.

40\'. Parametr. Phlegmasia,
d. 1 norm., d. II 38^5, d. Ill 38^3,
d. IV 38°, dan dalend, d. XII
stijgend, d. XV 39\'. Phlegmasia,
d. V 42°, d. VII 41\'\'8, d. XXVII
40°, daarna dalend. Pyaemie.
Thrombose; pyaemie: herhaalde
keeren tot 40\'; 78e dag p. p. f-
d. Ill 38°, d. IV 38°, d. V 39°,
dan dalend; bronchitis,
d. VII 38°. d. XI39° ; thrombose.

	Duur der bougie- periode	In deze periode.
No. 42	2 dagen	37°6
„ 47	8 dagen	41°
.. 57	2Vidag	40°
,. 58	6 dagen	41°
., 75	3 „	39°
.. 102	2 „	38°9
.. 103	4V» dag	38°
.. 136	2 dagen	38°

anders verklaard worden dan door het geringere baringstrauma,
dat de uitdrijving van het te vroeg geboren kind vergezelt.

Het is belangrijk om op den vooruitgang, dien dit gedeelte der
verloskunde in den loop der jaren ondergaan heeft, te wijzen.

In de dissertatie van A. Beyerman: „Bijdrage tot een juistere
kennis van de uitkomsten der kunstmatige vroeggeboorte" 1900.
Utrecht, blz. 13, komt een statistiek, loopende over 58 Nederland-
sche gevallen (uit verspreide publicaties) uit de jaren 1807—1859
voor, die een mortaüteit der moeders geeft van 5.17 %; op blz. 4
komt een statistiek van Simon Thomas (1865) voor: veertig eigen
waarnemingen met een mortaliteit van 12.5 %; op blz. 61 komt
een verzameling van 339 nederlandsche gevallen uit de jaren
1880— 1900 voor, met een sterfte der moeders van 1 %. Nijhoff O
publiceerde in 1908 28 gevallen niet 1 sterfgeval (cervix-scheur)
en Treub \') in 1910 een overzicht over 63 gevallen eveneens met
1 sterfgeval.

Ten slotte geeft Kouwer \') in 1912 een uitgebreid overzicht over
71 eigen waarnemingen uit de Utrechtsche kliniek met geen enkel
sterfgeval.

Voor het buitenland kon ik hieromtrent de volgende cijfers vinden.
Buitenlandsche gevallen:
1891 Pinard\') 100 gevallen inf.-mortalit. 1 %

V. Herff geeft in 1906 in het Monatschrift f. Geb. und Gyn. Bd.
XXIV een cijfer van 1/2 % mortaliteit voor de moeders.

Tóth geeft in „Abhandlungen aus dem Gebiete der Geb. und Gyn.
Band 1, Heft 2, 1909. blz. 33 een statistiek van Baum (Breslau),
die voor 164 gevallen van p. a. p. een moederlijke sterfte van
0.6 % vond.

Blijkt het, gezien het voorgaande, een gemakkelijke taak de
kunstmatige vroeggeboorte te verdedigen voor zoover het de prog-
nose voor de moeder betreft, moeilijker is dat volgens velen,
wanneer men tevens op het belang van het kind let.

De 11 kinderen, die vroegtijdig ter wereld werden gebracht
wegens ziekte der moeder (zie pag. 16 van deze dissert.) moeten
natuurlijk buiten beschouwing gelaten worden: van deze kinderen
werden er slechts vijf levend ontslagen.

Van de 133 kinderen (I tweeling), wier moeders voor
bekkenvernauwing werden behandeld, werden er 110 levend ont-
slagen — 23 waren óf tijdens óf na de baring dood of konden
niet levend ontslagen worden —: de mortaliteit bedroeg dus 17.3 %.

Gaan wij de doodsoorzaken voor deze 23 kinderen na, dan
vinden wij daarvoor de volgende redenen:

II. P. a. pr., duur der kunstbewerking (bougie) 24 uren.
Uitgezakte arm en navelstreng bij hoofdligging. Heering op den
voet en uithaling bij volkomen ontsluiting. Het nakomende hoofd
gaat zóó moeilijk door den bekkeningang, dat het kind dood ter
wereld komt, met een gebroken sleutelbeen.

Van dit rachitische bekken was de conj. vera (afgeleid uit de
conj. diag. : 103/J) bijna 9 c.M.

Deze niet verwachte teleurstelling vindt haar verklaring in
onjuiste bekkenmeting. Er was een dubbel Promontorium miskend:
ten opzichte van het méést vooruitstekende, het bovenste, Promon-
torium bleek de conj. diag. maar lOVi c.M. tc zijn. Beide
volgende zwangerschappen werden door secundaire sectio caesarea
voltooid, die gelegenheid schonk aan den kinderschedel, dc werke-
lijke C. V. van het iK^kkcn te bepalen op 8\'/, c.M.

condoomkatheter, kolpeurynter, heete vaginale spoelingen) 17
dagen. In de lange uitdrijvingsperiode stierf het kind, wat echter,
dank zij de hooge frequentie van den moederlijken pols, niet werd
herkend. Toen bij 9 c.M. ontsluiting een bedenkelijke rekking van
het O. U. S. optrad, werd de ontsluiting met de hand vergroot
en het kind met de tang gemakkelijk uitgehaald. Daarbij ontstond
een cervix-scheur, die, wegens de bloeding, moest worden gehecht.

De schedel vertoonde een infractie, door de weeën, niet door de
tang veroorzaakt, met necrotische huid bedekt. Troebele corneae.
Gewicht 2600 gram, dist. bipariet. 6.6 c.M.

Bij deze vrouw met rachitische kypho-scoliose was de C. V., uit
de C. D., afgeleid, op 81/2—9 c.M. berekend.

Dat deze berekening op onjuiste basis geschied was, bleek bij
een volgende gelegenheid toen bij meeting met het instrument van
Bylicki de C. V. slechts 8 bleek te bedragen. De 3e verlossing is
dan ook door prim. S. C. beëindigd.
No. 13 en 26. I. Perforatie, (thuis)

III. P. a. pr. cervix-tamponnade, bougie; duur 5
dagen. Voetligging, extractie. Hoofd passeert met moeite. Levend
kind, 2150 gr. DisL bipariet. 9 c.M. C. V. 8 c.M. (B.) \') (Zie
hierna).

Bij deze waarneming werd destijds aangetcekend: het kind mag
een volgenden keer niet meer wegen dan 2150 gr.

IV. P. a. p. Bougie, metreurynter, kolpeurynter; duur 3 dagen.
Hoofdligging. Kcering cn uithaling wegens niet indalen. Hoofd
passeert zeer moeilijk, kind dood, gewicht 2970 gram. Dist. bipariet.
9 c.M.

Het is duidelijk, dat hier de groote van dc vrucht verkeerd
geschat was cn de baring dus tc laat was opgewekt.

V. P. a. p. Condoomkatheter, kolpeurynter, duur 5 dagen.
Stuitligging, extractie. Het hoofd passeert met veel moeite. Kind
dood, gewicht 2150 gram. Dist. bispariet. 9 c.M. C. V. 8 c.M. (B.)
(Zie hierna).

Hier was dus juist op het, volgens dc ervaring bij den 3cn partus
als doelmatig aangegeven tijdstip dc baring opgewekt, maar bleek
de wanverhouding toch nog te groot; dit kind had, evenals dc
vorigen, een zéér harde schedel.
») B = Bylicki.

VIII en IX, beide malen werd, op grond van de opgedane
ervaring bij deze vrouw, sectio caesarea gedaan met gunstigen
afloop. Deze voldragen kinderen wogen 2900 en 2970 gram, hadden
beide een hard hoofd en uitstekende wandbeenknobbels gelijk de
voorgaande.

Bij deze patiente was vóór den eersten p. a. p. de conj. vera op
8V2 c.M. berekend uit de conj diag. Met Bylicki bleek de C. V.
evenwel slechts 8 c.M. te bedragen.

Na ruim 58 uur flinke weeën is het hoofd nog slechts met een
klein segment in den bekkeningang komen te staan. 24 uren van
te voren was reeds geconstateerd, dat er vele navelstrenglissen
vóór het hoofd lagen, die niet meer klopten. Daar na ± 59 uren,
na het begin van den partus, de cervixrand, waarvan nog slechts
een klein gedeelte staat, oedemateus begint te worden, wordt ge-
perforeerd.

De conj. vera gemeten met Bylicki bedroeg sy^ c.M. Het gewicht
der (Tcperforeerde vrucht bedroeg 2710 gram. De dist. bipariet. kon
niet gemeten worden.

Gezien het weinig effect der krachtige weeën in ± 00 uur, mag
als vaststaand aangenomen worden, dat ook hier een wanverhou-
ding tusschen hoofd (hard?) cn bekken bestaan heeft, dc partus
dus tc laat opgewekt is geworden.

XII. p. a. pr. bougie, duur 112 uur. Stuitligging. Het kind
wordt tot den navel zonder eenige stoornis geboren. De navelstreng
klopt goed. Er wordt gewacht. Opeens begint de navelstreng on-

regelmatig te kloppen en begint het kind adembewegingen te maken.
Iets later klopt de navelstreng niet meer.

De onmiddellijk uitgevoerde extractie gaat moeilijk en pas na
flink trekken gecombineerd met krachtige expressie schiet het hoofd
met een schok door den ingang. Het kind is slap asphyctisch en
sterft na een half uur. Het kind woog 2500 gram; de dist. bipariet,
bedroeg 9.2 c.M. De conj. vera., gemeten met Bylicki, Ti/o c.M.:

Het is natuurlijk moeilijk te zeggen of dit kind een betere kans
gehad had als het in hoofdligging gelegen had, en zoonoodig of
tangextractie of pubiotomie of sectio caesarea gedaan had kunnen
worden.

Oorspronkelijk was dit ook de bedoeling geweest. Door een
noodlottigen samenloop van omstandigheden echter werd te laat
ontdekt, dat het kind in stuitligging lag. Het vruchtwater was toen
reeds afgeloopen en keering niet meer mogelijk.

Dat deze vrouw een volgende maal voor primaire sectio caesarea
in aanmerking komt is duidelijk.

Hoofdligging. Op een gegeven oogenblik is de ontsluiting (± 7
c.M.) ondanks krachtige weeën, gedurende de laatste 20 uren,
niet toegenomen. Het hoofd is met een klein segment ingedaald,
er is een sterk caput succedaneum en er loopt meconium houdend
vruchtwater af.

De kleine fontanel staat sterk naar rechts achter, de pijlnaad
loopt van r. a. naar I. v. nagenoeg in de rechte afmeting (positio
occipito-sacralis).

De vóór- en achterlip van de cervix worden ingeknipt en de
stand van het hoofd manueel gecorrigeerd tot A. a. r. v. De tang
wordt aangelegd, doch ondanks goede ligging der tang is het niet
mogelijk het kind te extraheeren. Van de drie operatie-methoden die
nu in aanmerking komen (V. E., pubiotomie, sect. caes.) wordt
de laatste gekozen o.a. omdat gevreesd wordt, dat de reeds be-
staande insnijdingen in de cervix door de extractie bii de V. E.
of pubiotomie nog meer vergroot zullen worden, terwijl de
algemeene toestand der vrouw (bleek, pulsus frequens) al reeds

2org baart door het bloedverlies uit die insnijdingen, welke ver-
moedelijk door het nianipuleeren met de tang toch al reeds vergroot
zijn. Er blijft dus alleen S. C. over.

De vervorming van het hoofd is typisch voor positio occip. sac.:
er is een sterke indruk op het voorhoofdsbeen van ± 10 c.M. De
groote fontanel ligt ongeveer in het midden hiervan. Ook het achter-
hoofd is sterk afgeplat, terwijl de beide tub. pariet, ver uit elkander
staan.

De wanverhouding tusschen hoofd en bekken zal hier waarschijn-
lijk voor het grootste deel het gevolg geweest zijn van den grooten
afstand tusschen de beide tub. pariet., zoodat bij\' de manueele
correctie deze afstand ongeveer in de rechte afmeting geplaatst
werd. In verband met de anamnese der vrouw zal een volgenden
keer primaire S. C. gedaan worden.

Zeven kinderen zijn tijdens of kort na de baring gestorven, zonder
dat hiervoor een oorzaak is gevonden kunnen worden. (No. 7, 46,
60, 65, 67, 127 en 143).

Deze kinderen zijn allen, uitgezonderd No. 143, hetwelk in voet-
ligging door extractie zeer gemakkelijk („vlot") ontwikkeld werd,
spontaan in hoofdligging ter wereld gekomen, zonder dat tijdens
de baring of later aan den geboren schedel, iets van wanverhouding
tusschen hoofd en bekken te herkennen was.

De bekkenmaten behoeven dus niet vermeld te worden. Voor
deze kinderen kan, zonder meer, de onrijpheid niet als doodsoorzaak
aangenomen worden: zij wogen 2220, 2180, 1830, 2380, 2340,
1880 en 2110 gram; het groot aantal in leven gebleven kinderen
van gelijk gewicht belet die verklaringswijze.

Evenmin kan de duur der geheele kunstbewerking daarvoor aan-
sprakelijk worden gesteld. (24, 3X24, 17, 15, 30, 34 en 66 uren).

In al deze gevallen zijn de vliezen gebroken bij volkomen ont-
sluiting even vóór de geboorte van het kind, en de moeders hebben
niet gekoortst tijdens het beloop der vroeggeboorte.

Een bepaalde oorzaak aan te wijzen is niet mogelijk. Het is
daarom moeilijk te zeggen, welke beteekenis deze gevallen heblKMi
voor de beoordeeling van de gevaren, die het kind bedreigen bij
p. a. p. Bij ile spontane baring h terme wordt, zooals bekend, zoo

nu en dan ook een dood kind geboren, of sterft kort na de baring,
zonder dat een oorzaak gevonden kan worden. Voor de Utreclitsche
kliniek heb ik dat voor verschillende jaren nagegaan en vond o.a.
de volgende cijfers:

Drie kinderen zijn wellicht bezweken, doordat de moeders tijdens
de baring gekoortst hebben. (No. 47, 57 en 93). Ook in het kraam-
bed zijn deze\'vrouwen méér (47 en 57) of minder (93) ernstig
ziek geweest. Bij No. 47 verliepen er 8 dagen, bij No. 57 56 uren
en bij No. 93 27 uren tusschen het inbrengen der eerste bougie en
de geboorte van het kind. Het vruchtwater liep bij No. 47 3 dagen,
bij No. 57 2 uur en bij No. 93 25 uur ante partum af. De kinderen
wogen resp. 3350, 2330 en 3080 gram en werden, wat betreft
No. 47 en 57, spontaan in hoofdligging geboren. Bij No. 93, hielden
de harttonen, toen het hoofd op den bekkenbodem stond plotseling
op: een „vlugge" tang kon het kind niet meer redden. No. 47 en 93
kwamen dood ter wereld, No. 57 stierf den 9en dag post. partum.

Dit kind, No. 71, spontaan in hoofdligging geboren, 2500 gram
zwaar, en na 14 uren gestorven, is hoogstwaarschijnlijk het slacht-
offer geworden van verwonding der placenta door de bougie,
(bloeding dur. partu).

Bij deze vrouw, No. 98, werden 30 uren na het inbrengen der
bougie tweelingen geboren, die 1610 en 1500 gram wogen. Beide
kinderen stierven na enkele uren. De eerste werd spontaan, de
tweede door V. E. geboren.

») Zie o.a. Neder!. Tijdschrift v. Verl. cn Gynaec. 1914. Ida Bosman—Dc
Kat Angelino en Margot Sanncs-Sannes, vermelden hier een kind, dat l)ij de
geboorte 910 gram woog. Na een heelc lijdensgeschiedenis is het op S\'/j
jarigen leeftijd „goed". Volgens mededeeling van prof. Kouwer is het kind
in 1923 nog in leven.

kleiner gewicht geboren, in leven gebleven zijn, mag men toch
veilig aannemen voor deze kinderen, dat hun onrijpheid hun doods-
oorzaak is geweest.

Dit kind, No. 85 spontaan in hoofligging geboren, wegende 2720
gram, werd den 7en dag p. p. ziek, o.a. koorts en nephritis en stierf
den 24en dag p. p. in de kliniek. Dur. partu had deze vrouw geen
koorts gehad; wel in het kraambed. (1X38° 1).

Bij deze II para (No. 122) duurde de geheele kunstbewerking
113 uren. Er waren voortdurend zwakke, weinig beteekenis heb-
bende, weeën. De vliezen waren bij weinig ontsluiting gebroken.
Na ± 110 uren was het hoofd ± ^ ingedaald cn de ontsluiting
bijna volkomen geworden. Eenigen tijd te voren waren geen hart-
tonen van het kind meer gehoord. Er trad tympania uteri op en
de baring werd beëindigd door perforatie van het doode kind.

Het eerste kind was eveneens tijdens een langdurige baring ge-
storven en door perforatie ter wereld gebracht (V. P. 1915. tococ.
876).

Alhoewel hier van een bepaalde wanverhouding tusschen hoofd
cn bekken nog niet veel gebleken was, en het geheele beeld als
het ware beheerscht werd door de trage, slappe weeën, mag het
toch betwijfeld worden of een normaal functionncerende uterus
hier een beter resultaat bereikt zou hebben, m.a.w. het bekken,
zal bij dezen partus, al is dat niet verder na te gaan, vermoedelijk
ook wel een rol gespeeld hebben. De C. V. toch was, daarbij gezien
het betrekkelijk groote gewicht van het kind (3150 X). aan den
nauwen kant (8 -f ;c.M.). Men mag dan ook wel aannemen, dat
dit kind gestorven is door het samengaan van verschillende factoren:
vroeg breken der vliezen, trage weeën, bekken, langen duur der
baring enz.

No. 101. I forceps, t; II voetl.; e.xtractie; levend. III p. a. p.,
(thuis), levend. IV. p. a. p., kliniek, tococ. 1911 No. 192, levend,

2610 gr.; V. abortus. Vl.\'p. a. p.; hoofdl.; duur 32Y2 uur; bougie.
De vliezen breken —^ hoog — onopzettelijk 2 uren na het inbren-
gen van de bougie. 24 uren na het inbrengen van de le bougie is
het halskanaal toegankelijk voor twee vingers: er zijn nog vliezen
te voelen. In het ostium wordt gevoeld een convoluut, goed klop-
pende, navelstrenglissen en een handje. Het hoofd ligt los boven
den bekkeningang.

Besloten wordt af te wachten of de navelstreng wil verdwijnen
als het bed met het voeteinde verhoogd wordt. Er worden nog twee
bougies ingebracht. Spoedig krijgt patiënt nu flinke weeën; de hart-
tonen van het kind blijven goed en worden steeds gecontroleerd.
Na ± 7 uur wordt bij inwendig onderzoek gevonden, dat er nog
een rand van de cervix staat. Tevens blijkt, dat de vliezen zijn
gebroken — beneden — en dat er in de vagina een convoluut goed
kloppende navelstrenglissen en een handje liggen, terwijl het
hoofd voor een gedeelte is ingedaald.

Er wordt inwendige keering gedaan. Tijdens deze keering, die
niet gemakkelijk gaat, begint de navelstreng onregelmatig te
kloppen.

De nu volgende extractie gaat, behoudens het opgeslagen zijn
der armen, gemakkelijk. Het nakomend hoofd gaat zonder moeite
door den ingang.

De conj. vera bedroeg 8% c.M. (B.). De dist. bipariet, 8.2 c.M.;
gewicht 2390 gr.

Het ware wellicht beter geweest te trachten het kind, zoodra
dc vóórliggende navelstreng ontdekt was, uitwendig op de stuit
te keeren. Zoo dit gelukt was, had men de nu later noodig geble-
ken inwendige versie (onder moeilijker omstandigheden) ont-
loopcn.

Een verloskundige operatie, die, bij alle onmiskenbare voordee-
len voor de moeder, toch nog een kindersterfte oplevert van 23 op
133 = 17 % beantwoordt zeer zeker niet aan ons ideaal! Men moet
zich dus wel degelijk afvragen of er vooruitzicht is, dit resultaat
in de toekomst te verbeteren. Gaan wij na, welke sterfgevallen met
stelligheid zouden kunnen worden vermeden in de toekomst, dan
valt het oog op:

der voorafgaande baringen er tocli tóe heeft geleid, dat dit bekken
te gunstig werd beoordeeld.

A No. 13 en 141 en G No. 122 waar de beteekenis van het
bekken ook is onderschat en dientengevolge de baring te laat is
opgewekt.

Leerde de ervaring niet, dat de mensch zich nooit kan verheffen
boven de mogelijkheid van zich te vergissen, dan zou men kunnen
zeggen, dat men in de toekomst dergelijke sterfgevallen zou kun-
nen vermijden.

A No. 26. Hier is de indicatie tot p. a. p. zeker onjuist geweest,
omdat de hardheid van den kinderschedel het plan verijdelde. Zal
men deze „fout" altijd kunnen vermijden? Het mag worden be-
twijfeld!

D No. 71. Verwonding van de placenta. Deze „kunstfout" heeft
dus aan één kind (op de 133) het leven gekost. Zij behoort, helaas,
ook niet tot de volstrekt vermijdbare!

A No. 94 en H No. 101. Voorliggende navelstreng zal bij bekken-
vernauwing wel onherroepelijk nu en dan het leven van een kind
kosten.

E No. 98. Hier is een, ook niet altijd te ontloopen, fout begaan:
de aanwezigheid van tweelingen is over het hoofd gezien, wat
alleen onbegrijpelijk zal zijn voor niet-deskundigen. Ook dit risico
zal dus altijd blijven dreigen.

C No. 47, 57 en 93. Indien in deze gevallen inderdaad de infectie
der moeder gedurende de baring den dood van het kind heeft
tengevolge gehad — wat alles behalve zeker is! — zou men mogen
hopen, dat met steeds verbeterende antiseptiek de vooruitzichten
in dit opzicht gunstiger zouden kunnen worden. Maar letten wij op:

B No. 7, 46, 60, 65, 67, 127 en 143, waar het ons niet is gelukt
de oorzaak voor het sterven der vrucht aan te toonen, dan wordt
men ook al weder tot groote voorzichtigheid vermaand bij het
voeden van al te blijmoedige verwachtingen. Zoo is het ook bij:

F No. 85, waar het kind naderhand, den 7cn dag, is ziek ge-
worden en den 24en dag is gestorven (nephritis). Dit moge een
uitzonderingsgeval zijn — geheel ontloopen kan men deze kans
niet.

Het is dus moeilijk een weg aan te wijzen, die met zekerheid
tol een belangrijk lager sterftecijfer zou kunnen leiden. Laat men
de gevallen buiten beschouwing, waarin de graad der bekkenver-
nauwing niet van invloed schijnt tc zijn geweest, dan vinden wij 6
vrouwen, met een C. V. van 7i/j, 8 —, 8, 8, 8i/i en 8\'/ij c.M.,

die een dood kind ter wereld brachten en 3 met een C. V. van 8-f,
8% en 9 c.M., bij wie andere ongunstige omstandigheden tot den
slechten afloop hebben bijgedragen. Die 6 vrouwen met ernstige
vernauwing zijn hierboven vermeld als slachtoffers van onjuiste
indicatie door foutieve beoordeeling van het bekken.

Al mogen wij dus, zooals reeds opgemerkt is, niet alle sterfge-
vallen der kinderen op rekening der kunstmatige vroeggeboorte
plaatsen, het resultaat is toch een totale kindersterfte van 17.3 %.
Zonder twijfel een hoog cijfer, al steekt het gunstig af bij vele
andere vroeggeboorte-resultaten.

1909 Scipiades\'")
1909 v. Herff»)
Deze statistische verzameling leert ons en de toelichting der

1 R. Delaique. L\'Accouchement prématuré. Thèse de Lyon. 1909.
») Monatschrift L Geb. u. Gyn. Bd. XXVI. H. 3.
") Abhandlungen a. d. Gebiete der Geb. u. Gyn. Bd. I. H. 3. S. 33.

resultaten uit de Utrechtsche kliniek doet het ons eveneens zien,
dat de uitkomsten der kunstmatige vroeggeboorte, wat de kinderen
betreft, in den loop der tijden veel verbeterd zijn.

Zooals reeds eerder is betoogd, is het moeilijk een bepaalden
weg aan te wijzen, die met zekerheid tot een belangrijk lager sterf-
tecijfer zou kunnen leiden. Intusschen, de mogelijkheid daartoe
mag aangenomen worden, en naar mijne meening zijn het o.a.
de volgende factoren, die daar bet meest toe bij zouden kunnen
dragen, n.l.: nauwkeurige bekkenmeting (d.w.z. meten met
het instrument van Bylicki of Gauss), verandering der grenzen,
waarbinnen men de vroeggeboorte toepast en ten slotte nauwgezet
onderzoek van het verloskundig verleden (o.a. beloop der vooraf-
gegane baringen) van de vrouw, op wie men de kunstbewerking
wil toepassen.

In de volgende hoofdstukken zullen deze verschillende punten
nog nader toegelicht worden.

Tegenover het verlies van 23 kinderlevens, mag dus gewezen
worden op een winst van 110 kinderen. Dat <iit „slechts prae-
niature" kinderen zijn, zal voor velen wellicht een reden zijn om de
beteekenis van het resultaat te verkleinen. Want voor menigeen
schijnt heden ten dage nog, de opmerking van Zweifel\') uit het
jaar 1873, „dat van de 100 kunstmatig te vroeg geboren kinderen
na één jaar bijna geen enkel meer in leven is", te gelden.

Uit bijgaande gewichtstabel blijkt ten eerste, dat verreweg de
meeste kinderen met een behoorlijk gewicht ter wereld kwamen,
dus met niet al te geringe levensvatbaarheid. Ten tweede heeft
een daartoe ingesteld onderzoek geleerd, wat er later van die 110
kinderen geworden is.

Uit de ingekomen berichten blijkt, dat er na het verlaten der
kliniek nog 17 kinderen gestorven zijn: _

Ofschoon het mogelijk is, dat het nadeel der onrijpheid bij de
geboorte medegewerkt heeft tot het vroegtijdig sterven van ver-
schillende dezer kinderen, mag toch niet vergeten worden, dat bij
het navorschen van het lot der voldragen zuigelingen eveneens
menige overeenkomstige teleurstelling zou moeten worden geboekt.

oogen); nu de laatste jaren goed.
altijd gezond geweest,
volgens portret en brief uitstekend,
goed gezond,
goed gezond.

goed gezond; leert goed.
flink; goed gezond,
goed gezond, vlug in het leeren.
goed gezond.

Na aftrek van het laatste kind (No. 142), dat nog geen jaar
oud is, zijn er dus van 133—1=132 door p. a. p. geboren kinderen
23 bij of kort na de baring en 12 (zie voorgaande tabel blz. 48)
in het eerste levensjaar gestorven, tesanien 35 op 132 of 26.5 %.
Ruim 73 % van alle geborenen, bijna 90 % van de levend ontslagen
kinderen hebben dus den leeftijd van één jaar bereikt.

Dit cijfer is in overeenstemming met hetgeen Sarwey \') vond
voor 500 uit 12 verschillende klinieken levend ontslagen kinderen;
van deze leefden na één jaar nog 81.2 %.

Schncidcr \') (Fehlings kliniek) vond van 110 vroeggeboorten
(p. a. p.) na l jaar nog 82.3 % der levend ontslagen kinderen
in leven.

Beyerman \') vond van 131 kinderen, die levend ontslagen waren
cn in armoedige omstandigheden werden verzorgd, na één jaar nog
59.5 % in leven, cn van 54 dergelijke kinderen, wier ouders minder
arm waren, 68.5 %.

Dat dc graad van welstand der ouders, het milieu waarin de
praematurc zuigeling wordt grootgebracht van grooten invloed is

\') v. Winckcl. Handbuch der ücburtshülfo. 1906; over den leeftijd van
hel otulsic kind vindt men in deze en verder aanRchaalde statistieken niets
vermeld.

op zijn latere levenskans wordt, zooals a priori te verwachten was,
door deze cijfers van Beyerman bevestigd.

Wat de sterfte der levend ontslagen kinderen in het Ie levensjaar
betreft: deze bedraagt voor onze gevallen 11 % (12 op 109).

Heymann =") (kraamvrouwen-asyl in Mannheim) vond de sterfte
onder 53 ontslagen te vroeg geboren kinderen in het eerste levens-
jaar 28.8 %, bij een algemeene kinderlijke mortaliteit van 25 %.

Lorey (kliniek van Bumm in Halle) zag van 51 ontslagen
onrijpe kinderen 21.5 % sterven, bij een algemeene kinderlijke
mortaliteit van 25 % in het eerste levensjaar in dezelfde stad.

Scheffczyk (vroedvrouwenschool van Baumm in Breslau) nam
van 85 dergelijke kinderen in het Ie levensjaar een sterfte van
27.3 % waar, en wel voor de kinderen van ongehuwde moeders
45 %, voor die van gehuwde vrouwen 17 % Eli Möller ") (kraam-
inrichting van Meyer, Kopenhagen) verloor van 55 ontslagen
onrijpe kinderen 25.5 % in het eerste levensjaar.

De kindersterfte in het Ie levensjaar schommelt in verschillende
landen aanzienlijk. Huizinga \') berekende voor Nederland, over
de jaren 1840—1895 de gemiddelde kindersterfte voor wettig
geboren kinderen in het Ie levensjaar: deze bedroeg 22 %, dus
78 % overlevenden.

Saltet en Falkenburg \') geven voor 1881—1904 een sterftecijfer
in het eerste levensjaar van 15.8 %, berekend volgens het aantal

>) Ahlfeld. Die Zukunft der nach künstl. Einleitung der Geburt frühge-
borenen Kinder. Centralb. f. Gyn. 1901, No. 21. blz. 540.

») Heymann. Künstl. Unterbrech. d. Schwangerschaft. Archiv. f. (iyn.
Bd.. LIX blz. 404. 1899.

Lorey. Erfolge der Künstl. Früh. geb. u.s.w. Archiv. f. Gyn. Bd. LXXI
1904. blz. 316.

") Scheffczyk. Primär u. Dauerfolge d. künstl. Trflli. Archiv. f. Gyn. Bd.
LXXV 1905. blz. 633.

Eli Möller. Erfahr, u. künstl. Frühgcb. u..s.w. Archiv. f. Ciyn. Bd. LXXX
1906. blz. 455.

levend geborenen. Voor de jaren 1900—1918 (Centraal Bureau
V. d. Statistiek 1920. 1. c.) bedraagt het =b 12 %. Voor 1922
alleen maar 7 %.

Voegt men hieraan het als norm nagenoeg juiste cijfer van 4 %
levenloos geboren kinderen toe, dan komt men bij deze berekening
tot een getal van ih 84 % overlevenden na één jaar.

Vergelijkt men met deze cijfers het voor onze gevallen gevonden
getal (74 %), dan mag men daaruit afleiden, dat het ter wille van
bekkenvernauwing te vroeg geboren kind bijna even goede levens-
kansen heeft als het voldragen kind. De conclusie, waartoe Beijer-
man in 1900 voor zijn verzamelde gevallen dan ook kwam: „Het
levend, door p. a. p. geborene kind heeft slechts de helft van de
kans, die een voldragen kind bezit, om het 2e levensjaar te bereiken",
moge voor dien tijd juist geweest zijn, voor de dtrechtsche kliniek
in de jaren 1899—1923 geldt deze uitspraak, gezien de boven-
genoemde cijfers, zeker niet meer.

Het getal waarnemingen is te klein om er verhoudingsgetallen
uit af te leiden ter vergelijking met de cijfers van sterftestatistieken
over kinderen in het algemeen.

Den indruk, om niet tc spreken van de overtuiging, welke het
bovenstaande geeft, is echter zoodanig, dat men de uitspraak van
velen, als zouden die te vroeg geboren kinderen geen winst voor
de naaste omgeving en de maatschappij, eer onbeloonde moeite
en verlies beteekenen, als volstrekt onjuist mag afwijzen.

Wat er later van hen groeien zal? Een blik op tabel 4 op blz. 48
e. V. wijst uit, dat bijna allen flinke jongens en meisjes geworden
zijn, die door handen- of hersenarbeid volkomen in staat (zullen)
zijn hun eigen brood te verdienen.

Een groot aantal van hen heeft prof. Kouwer persoonlijk gezien:
zij maakten den indruk van absoluut normale kinderen. Van een
aantal werden de portretten gezonden: geen enkele maal werd ook
maar het vermoeden gewekt met een te vroeg geboren kind te doen
te hebben.

>) In het NedcrI. Tijdschr. v. Gen. I helft, No. 3, 1924, l)lz. 284, vond ik
een opgave van verschillende landen,, wat de kindersterfte per jnar per 1000
levend geborenen, in dc laatste jaren bedraagt. Voor Nederland in 1918:
93, in 1919: 84, in 1920: 73, in 1921: 76. Voor Frankrijk in dezelfde jaren:
140. 123. 99 en 115. Voor EnReland: 97, 89, 80 en 83. Voor Zwitserland:
88, 82. 84 en 74.

*) Centraal Bureau v. d. Statistiek (1921, 1922) geeft voor de jaren 1900
— 1919 een cijfer aan van 4.1

Slechts van een paar kinderen staat vast (één daarvan werd door
mij onderzocht: ziekte van Little), dat zij ongeschikt voor de maat-
schappij waren geworden.

Ik vraag mij af, wie, als verloskundige zou niet tevreden zijn
met een dergelijk resultaat — slechts een zéér klein percentage der
overlevende kinderen ongeschikt voor de maatschappij — van een
verloskundige operatie, ondernomen met minimaal gevaar voor de
moeder? Zou men, als men het lot van andere zuigelingen —
geboren ä terme — eens naging, op betere resultaten kunnen wijzen?

Wie de kunstmatige vroeggeboorte bij bekkenvernauwing dan
ook verwerpt om de slechte resultaten voor het overlevende kind,
heeft vermoedelijk de p. p. opgewekt onder omstandigheden, waarin
zij geen goede resultaten kan opleveren: n.l. op een tijdstip waarop
de ontwikkeling van het kind te gering is, om zijn voortbestaan
redelijker wijze te waarborgen: dat is, als het nog geen 2000 gram
weegt. O

Uit de bijgevoegde tabel 5 blijkt, dat slechts 7 kinderen \') minder
dan 2000 gram hebben gewogen: dit is ongetwijfeld van grooten
invloed geweest op den gunstigen afloop, wat het cijfer der over-
levenden betreft.

Verwondert men zich over enkele gewichten, die de gedachte aan
„vroeg"-geboorte verbannen — in de tabel toch vindt men gewich-
ten van 3460, 3430, 3460, 3520, 3540, 3570, 3690, 3850 en 4280
gram — dan dient daarvan een verklaring gegeven te worden.

No. 116. Kind van 3460 gram. Bij deze vrouw is het Ie kind
doodgeboren (stuitl.; extractie); het tweede spontaan: dood; het
derde (8 maanden) spontaan: levend; het vierde werd door middel
van pubiotomie geboren; bij de 5e t/m 9e partus werd door middel
van p. a. p. een levend kind ontwikkeld; de conj. vera bij deze vrouw
bedroeg 8-f- c.M. (B.). Bij de 10e bevalling (kind van 3460 gr.)

•) Komt menigeen dit gewicht misschien te laag voor, men moet hiet
vergeten, dat de kunstmatige vroeggeboorte een operatie is, die in een kli-
niek behoort te geschieden. De kinderen komen direct na de geboorte dus
in de gunstigste omstandigheden (o.a. couveuse). Voor kinderen, buiten
een kliniek geboren, dus meestal niet verkeerende in de gunstigste omstan-
digheden, zou een gewicht van 2000 gram vermoedelijk vrij dikwijls nood-
lottig blijken te zijn.

•) Hiervan zijn er 4 tijdens of direkt na de geboorte overleden, is 57 %;
van de 126 kinderen, welke een gewicht > 2000 gram bij de geboorte
hadden, zijn er 19 overleden, is 15 Geen gering verschil, voorwaarl

S.C. door mfddeJ van sectio caesarea verlost.
[ [ = doodgeboren of binnen 10 dagen gestorven.

werd de partus opgewekt ongeveer 260 dagen na den laatsten dag
der laatste menstruatie. Ik noem dezen dag niet, alsof het kiezen
van het tijdstip voOr de operatie afhankelijk wordt gesteld van
de mededeeling der vrouw omtrent haar menstruatie, maar om de
bewering te steunen, dat hier toch hoogstwaarschijnlijk van partus
praematurus mag worden gesproken. De reeds zoo krachtige ont-
wikkeling van het kind is dan eenvoudig een, overigens niet
ongevaarlijke, eigenaardigheid der moeder. Het kind werd spontaan
geboren.

No. 50. Kind van 3430 gram. Moederlijk bekken: conj. vera
8% c.M. (Byl.). Dit was haar 5e zwangerschap: een was geëindigd
in abortus, de drie andere hadden, allen door uitzakken van de
navelstreng, een dood kind opgeleverd. Dat was de reden, waarom
bij een conj. vera van 8% c.M. den partus a terme niet werd
afgewacht. Men heeft de grootte van het kind onderschat: het werd
256 dagen na den laatsten dag der laatste menstruatie geboren,
maar was rijkelijk groot: 3430 gram. Bij de uithaling, die op de
wegens dwarsligging verrichte keering volgde, ging het hoofd met
een ruk door den nauwen ingang en kreeg daarbij een deuk. door
het Promontorium. Het asphyctische kind werd bijgebracht en bleef
in leven. Twee jaar later was de deuk in den schedel niet meer
zichtbaar.

No. 123. Kind van 3460 gram. Dit was de derde partus bij
deze vrouw. Het Ie en het 2e kind werden forcipaal ontwikkeld cn
wogen respect. 4080 en 4470 gram. De conj. vera bedroeg 9-\\- c.M.
(Byl.). Juist omdat deze vrouw zóó zware kinderen baarde, werd
bij deze C. V., p. a. p, noodig geacht.

Een kind van 3460 gram, mag bij dezen climax van het kinder-
gewicht, praematuur genoemd worden: het werd spontaan in hoofd-
geboren.

No. 136. Kind van 3520 gram. De moeder beviel den len keer
spontaan van een dood kind; gewicht 4060 gram; het 2e kind werd
forcipaal ontwikkeld; (gewicht onbekend), levend; de derde maal
werd door V. E. een dood kind geboren (gewicht onbekend); den
4en keer kwam een levend kind van 4430 gram door middel van de
forceps levend ter wereld. De conj. vera bedroeg 8 c.M. (Byl.).

Een gewicht van 3520 gram, geeft inderdaad het recht hier te
spreken van een praematuur kind: het werd spontaan in hoofd-
\'igging uitgedreven.

No. 114, Kind van 3540 gram. Dit was liet 9e kind. De drie
vóórlaatste kinderen waren allen door middel van kunstliulp (for-
ceps, dood; extractie, levend; V. E. wegens prol. funicul., levend)
geboren. De conj. vera bedroeg 8Y4 c.M. (Byl.).

Dit kind van 3540 gram werd op ongeveer den 270en dag na
den laatsten dag der laatste menstruatie spontaan in hoofdligging
geboren. In weerwil van zijn aanzienlijk gewicht mag het dus nog
als praematuur beschouwd worden.

No. 40 en 75. Kinderen van 3850 en 3570 gram (bij dezelfde
vrouw). C. V. 8% (Gauss). Het le kind werd forcipaal ter wereld
geholpen; gewicht onbekend. De dokter sprak van 7 K.G.! De
2e zwangerschap (kind van 3850 gram) werd afgebroken op den
265en dag na den laatsten dag der laatste menstruatie. Het kind
werd, hoewel het hoofd vrij sterk vervormd was, spontaan geboren.

Het derde kind woog 3570; ondanks zijn kleiner gewicht dan
het voorgaande, moest het doof een uitgangstang ter wereld wor-
den gebracht. (260sten dag na de laatste menstruatie).

In beide gevallen mag dus, gezien de duur der zwangerschap,
nog van partus praematurus gesproken worden.

No. 34. Kind van 3690 gram. De moeder beviel den eersten
keer, na instrumentale hulp, van een dood kind; dc tweede maal
spontaan van een 3750 gram zwaar kind; den derden keer spontaan
(gewicht onbekend); den vierden keer, door V. cn E., moeilijk van
een 4100 gram wegende vrucht; den 5cn keer, door middel van
dc tang, eveneens moeilijk van een kind van 5000 gram. Daar dc
conj. vera (Byl.) sy^ c.M. mat, achttc men zich verplicht bij dezen
climax van het kindergewicht, vroeggeboorte op te wekken, hetgeen
op den 268cn dag na de laatste menstruatie gebeurde.

In de kinderrceks van deze vrouw komt het gewicht van 3690
gram inderdaad aan een praematuur kind toe.

Het le kind, dat na mislukte tangcxtractic geperforeerd werd,
woog 3470-j-X «r.

Het tweede, dat door S. C. ontwikkeld werd, 4150 gram. Het
iHidoclde kind van 4280 werd den 270cn dag na de laatste menstrua-
tie door middel van een uitgangstang geboren. Hoewel dit zeker een
grensgeval vormt mag toch nog van partus praematurus gesproken
worden.

Bij ccn volgende gelegenheid zal dc partus echter éérder op-
gewekt worden: dc grootte van het kind was onderschat!

Afgezien dus van die gevallen, waarin de zwangerschap wat te
laat is afgebroken, pleit het betrekkelijk hooge gewicht der kinde-
ren, dat vele malen bereikt is kunnen worden, zéér ten gunste van
de operatie.

Deze factor, gevoegd bij het feit, dat de vroegtijdig geboren
zuigeling heden ten dage een betere verzorging ten deel valt dan
vroeger het geval pleegde te zijn, verklaart, waarom het percentage
der overlevenden na één jaar, vergeleken bij vroeger, zooveel
grooter is — ja, zelfs nadert tot dat der op tijd geboren kinderen.

Wat de verzorging der praemature kinderen betreft, deze ge-
schiedt in de Utrechtsche kliniek als volgt: kinderen beneden de
2000 gr. gaan steeds in de couveuse; boven de 2000 gram laat
men hel; afhangen van het feit of zij hun temp. op 37° C. kunnen

De begintemperatuur in de couveuse is meestentijds 28° C. Deze
wordt verkregen door warme kruiken, waarop om de lucht vochtig
te houden, een natte doek gelegd wordt. De temp. van het kind
wordt om de drie uren opgenomen. Blijkt deze 37° te blijven, dan
wordt om de 1, 2 dagen de temp. van de couveuse 1° C. verlaagd
tot tenslotte 23° C. is bereikt. Dan blijft het kind nog 1, 2 dagen
in de open couveuse liggen en verhuisd dan naar de wieg, de
eerste dagen nog met warme kruiken.

Kan het kind in de couveuse bij 28° zijn temp. niet handhaven,
dan wordt de temp. verhoogd tot 29° C., cv. 30° C.De temperatuur
van de couveuse wordt dus geregeld naar die van het kind.

») Aan den grens praematuur — voldragen kind een bepaald gewicht b.v.
2500 gr. en een bepaalde lengte te verbinden, zooals meennalen gedaan
wordt is, zooals de praktijk leert, niet juist.

Men ziet kinderen van 2500 gr. en lager, die zich volkomen als voldragen
kinderen voordoen: zij zuigen goed, slapen rustig, in één woord: zij zien er-
uit en gedragen zich als normale zuigelingen. Daare^itegen ziet men soms
bij kinderen met een gewicht grooter dan 2500 gr. een beeld, dat volkomen
herinnert aan dat van het onvoldragen kind (zuigt niet of slecht, kreunt
veel, heeft het bekende „oude mannetjes" uiterlijk, het kan zijn temp. niet
behoorlijk handhaven, enz.)

Het al of niet praematuur zijn van een kind na de geboorte staat blijkbaar
in verband met een bepaalde eigenschap der vrouw: n.l. of zij, h terme, lichte
of zware kinderen baart. Brengt zij gewoonlijk kinderen van b.v. pl.m. 4000
gr. ter wereld, dan .moet men, voor haar, eenkind van b.v. 3000 gr. als prae-
matuur beschouwen. De praktijk leert, dat dat ook heel dikwijls zoo is.

Schenkt een vrouw daarentegen gewoonlijk aan kinderen van niet meer
dan 2500 gr. het leven, dan moet men deze als voldragen beschouwen voor
ücze moeder. En meestentijds gedragen zij zich ook als zoodanig.

Zooals men ziet stellen de „couveuse" kinderen hooge eischen
aan de verpleging; om die reden is de z.g. automatische couveuse
in de Utrechtsche kliniek dan ook onbekend.

Wat de voeding betreft, het krijgt steeds zogvoeding, hetzij van
de moeder, hetzij van een andere vrouw. (De eerste dagen krijgt
het 5 c. c. zog om de 2 uur). Kan het niet züigen, dan wordt
het zog toegediend per lepeltje of per „vogeltje" (glazen kolfje met
tuitje en luchtgaatje erin). Zoodra het zuigen kan, wordt het bij
de moeder aangelegd; het zog van de min krijgt het steeds per
lepeltje.

Wat de kunstmatige vroeggeboorte verder in miscrediet heeft
gebracht, dat is het te nauwe bekken, waarbij men haar heeft
opgewekt.

Uit de literatuur krijgt men den indruk, dat door velen het
platte bekken met een conjugata vera van 71/0 c.M., het algemeen
vernauwde bekken met een van 8 c.M., daarvoor nog juist geschikt
moet worden geacht. \')

Reeds in 1901 heeft Wesselink \') door een nauwkeurig onder-
zoek van 954 gevallen aangetoond, dat er geen reden is, aan het
algemeen gelijkmatig vernauwde bekken een slechtere prognose toe
te kennen dan aan het platte met een éven groote C. V. In 1907
zijn Baisch *) en in 1923 Muller •) tot dezelfde conclusie gekomen.

Voor ons doel kunnen wij dus de onderscheiding tusschen plat
en algemeen gelijkmatig vernauwd bekken laten vallen.

Dat het stellen van de ondergrens der C. V. op 7J/2 of 8 c.M.,
in het algemeen te laag is, moge uit het volgende blijken.

Ter bespreking staan ons 132 gevallen van bekkenvernauwing
ten dienste. Van deze 132 komen er echter 14 niet in aanmerking.

\') Zie o.n. V. Winckel. Handbuch der Ijcbnrtshülfe, ISHMJ blz. 100. Schauta
o.a. neenït als onderRrens 71/2 c.M., Sarwey 7 c.M. aan. Har daarcnteRcn
neemt S\'/j c.M. als Rrens aan.

\') J. H. Wesselink. ProRnose en therapie der barinR bij het aiRcmeen
vernauwde en het platte bekken. dis.sert. Utrecht 1901.

Baisch. Die liintcilunR des cnRcn Beckens und die Prognose der ein-
zelnen I-ormen. Zentralb. f. Gyn. I\'.H)7. No. 10.

*) M. L. Muller. BekkenmetinR en hare klinische beteekenis. dissert.
Utrecht. 1923.

Van de resteerende 118 vrouwen is de C. V. óf door rechtstreek-
sche meting met het instrument van Bylicki of van Gauss bepaald,
(112) óf was de lengte der Conj. Vera zoo duidelijk van het
kinderhoofd af te lezen (6), dat ook hier weinig twijfel overblijft
omtrent de juistheid der bekkenmaat.

De gevallen zijn dus verdeeld in verschillende groepen; de
gevallen tot één groep behoorende, hebben allen dezelfde C. V.
De verdeeling in groepen maakt deze betrekkelijk klein, zoodat men
met de gevolgtrekkingen voorzichtig zijn moet!

Toch is het zeker geen toeval, dat de sterfgevallen, die aan den
mechanischen invloed van het vernauwde bekken zijn toe te schrij-
ven enn) ten getale van:

6 voorkomen op 65 gevallen met een C.V. 81/2- of minder ^ 9 %
1 voorkomt op 53 „ „ „ C.V. 8y2 of meer = 1.9%

Van de andere 16 sterfgevallen, die niet direct op rekening van
dezen factor zijn te brengen, komen er 9 in de groep voor met een
conj. vera van SYo— of minder (op 65 gevallen), en 7 in die met
een conj. vera van 81/2 oi meer c.M. (53 gevallen).

15 sterfgev. op 65 gevallen met een C.V. 81/2- of minder = 22.5%
8 „ „ 53 „ „ „ C.V. 8I/2 of méér = 16.2%

Ik herhaal, fouten in de berekening der verschillende C. V. zijn,
menschel ijkerwij ze gesproken, zoo goed als uitgesloten. Ik meen
dan ook tot dc volgende conclusie gerechtigd te zijn: (v.n.1. als men
het oog gericht houdt op de sterfgevallen, die aan den rechtstreek-
schen invloed der vernauwing te wijten zijn):

\') Wat de vergelijking van verschillende statistieken, omtrent den invloed
van bekkenvernauwing op de baring zoo bemoeilijkt, is dc onzekerheid over
de beteekenis en de juistheid der opgegeven maten.

Het afleiden der C. V. uit de conj, diag. stelt, dat mag algemeen bekend
verondersteld worden, soms aan groote vergissingen bloot. (Zie M. L.
Muller. Bekkenmeting enz., dis«., Utrecht. 1923).

Vele statistieken verminderen dan ook zeer in waarde, als de opgegeven
maten der C. V. niet door rechtstreeksche meting zijn verkregen of door
meting aan het kinderhoofd: zoowel de statistiek als zoodanig als haar
waarde ten opzichte van andere.

De kunstmatige vroeggeboorte geeft bij een bekken met een conj,
vera van 51/2 of meer c.M., een veel gunstiger resultaat dan daar,
waar de C. V. 51/2 of minder c.M. bedraagt.

Prof. Kouwer die in 1912 tot een nagenoeg gelijkluidend
resultaat kwam, (zie blz. 15 v. d. diss.) liet hierop volgen: „Na
dit overzicht van mijn eigen ervaringen zal het niemand verwon-
deren, dat ik mij in het geheel niet kan vereenigen met de uitspraak
van Peham wiens opvatting o.a. in Duitschland door velen
wordt gedeeld, dat het vooral het bekken met een conj. vera van
8.5—7 c.M. (voor den praktischen arts zelfs tot 6.5 c.M.) zou zijn,
dat voor kunstmatige vroeggeboorte in aanmerking zou komen!

Integendeel, juist boven die grens, bij een conj. vera van 8.5—^9
c.M. beantwoordt zij het meest volledig aan het doel, de geboorte
van een levend kind." ¹)

Gezien het bovenvermelde resultaat, zal het niemand bevreem-
den, dat in de Utrechtsche kliniek de kunstmatige vroeggeboorte
in eere is gebleven in daarvoor geschikt geoordeelde gevallen. (Zie
tabel 7 en 8 aan het slot).

Natuurlijk volgt hieruit niet, dat in de Utrechtsche kliniek „dûs"
bij een vrouw met een C. V. kleiner dan 8.5 c.M. nóóit, en bij een
vrouw met een vernauwd bekken, doch met een C. V. grooter dan
8.5 C.M., àltijd p. p. opgewekt wordt.

Zooals uit de aan het slot toegevoegde staten (tabel 7 en 8)
duidelijk blijkt, is er zelfs verschillende malen bij vrouwen met
een C. V. kleiner dan 8.5 c.M. met gunstig gevolg een levend kind
door p. a. p. ter wereld gebracht, terwijl bij vrouwen met een
conj. vera grooter dan 8.5 c.M. verschillende keeren een kind door
middel van S. C. moest ontwikkeld worden.

1 Ook Bar neemt dit standpunt in. Hij zegt toch in zijn „Dans Ie Cas
de viciation pelvienne etc", 1902:

„II faut rejeter l\'accouchement provoqué dans les bassins de 80 milli-
mètres. Ne l\'accepter qu\'avec défiance (pour moi, je préfère le rejeter) dans
les bassins de 80 à 85 millimètres. Mais on devra l\'accepter comme une
bonne opération dans bien des cas ou le basin mesure de 86 à 90 millimètres.
Il est vraiment une opération excellente dans les basins mesurant plus de
90 millimètres; excellente dans ses résultats immédiats, excellente aussi
dans ses résultats éloignés.

Schematiseeren is in de geneeskunde overal en altijd uit den
booze, doch voor „Baring bij bekkenvernauwing" is het niet alleen
uit den booze, doch ook gevaarlijk.

Hoe dikwijls ziet men niet dat twee, vier, acht baringen bij een
zelfde vrouw spontaan en glad verloopen: bij de volgende gaat
het minder vlug en blijkt bij nauwkeurig onderzoek een niet onaan-
zienlijken graad van vernauwing te bestaan!

Bij bekkens met een conj. vera van Sy^ of meer c.M. kunnen
wij, als alle andere omstandigheden gunstig beoordeeld worden,
met gegronde hoop op een goed resultaat, den p. p. inleiden; bij
bekkens met een conj. vera minder dan Si/o c.M. moet er een zéér
dringende reden bestaan en moet het verloskundig verleden der
vrouw ter dege nagegaan zijn, alvorens het besluit tot de kunst-
matige vroeggeboorte worde genomen.

De te groote kindersterfte is zeer zeker npg een bewijs van de
onvolkomenheid onzer kunst.

Evenwel, de ontevredenheid hierover mag er niet toe leiden, dat
men den p. a. p. geheel verwerpt en grijpt naar andere methotlen,
als keizersnede en schaambeensnede, die, het moet erkend worden,
heilzamer zijn voor het kind, doch ontegenzeggelijk gevaarlijker
voor de moeder. — Zie volgende hoofdstukken. —

Om de, in het vorige hoofdstuk geuite bewering, omtrent de
grootere sterftekans der vrouw bij sectio caesarea, gedaan ter wille
van bekkenvernauwing, te kunnen staven met cijfers van recenten
datum, heb ik het daarop betrekking hebbende materiaal der
Utrechtsche kliniek over de jaren 1899 tot einde 1922 nagegaan.

In dit tijdvak werden in het geheel 191 S. C. gedaan, waarvan
154 maal voor bekkenvernauwing.

In deze 154 gevallen van S. C. werden 155 kinderen (1 tweeling)
geboren, waarvan er 6 (waaronder 1 tweeling) direct of spoedig
na de geboorte stierven; 1 foetus kwam gemacereerd ter wereld:
te samen dus 7.

Van deze 8 bezweken er 5 \') (No. 28, 57, 71 113 en 116) aan
peritonitis, n.1. den 3en, 4en, 4en, lOen en 3en dag post operationuhi.

Van de drie andere vrouwen stierf er één (No. 41) 1 uur na
de operatie, aan een heftige bloeding; (zij had, behalve bekken-
vernauwing, plac. praevia); één (No. 122) stierf tijdens de
operatie, vermoedelijk als gevolg van het inspuiten van 2 c. c. adre-
naline Viooo in de uterusspier; de derde vrouw (No. 137) stierf den
15en dag p. o. onder verschijnselen van hartverlamming.

No. 28 betreft een II p., die bij haar le bevalling, in haar woning,
S. C. onderging en daarna een ernstige infectie doormaakte: peri-
tonitis, draadettering. Toen zij voor de tweede bevalling in de
kliniek werd opgenomen, waren fistels cn ulcera in dc buikhuid
nog niet genezen.

Verlossing langs den natuurlijken weg was uitgesloten, doordat
het collum uteri boven het promontorium aan den wervelkolom vast-
gegroeid was, terwijl dc C. V. nog niet 6.5 c.M. mat. Abdominale
keizersnede was dus dc eenig mogelijke — maar tevens zéér gevaar-

«) Van No. 28, 113 en 116 braken de vliezen tijdens de operatie, en wa-
ren temperatuur en pols vóór dc operatie goed. Bij No. 57 waren de vliezen
11 uren vóór de operatie gebroken; temperatuur en pols waren goed. Bij
No. 41 braken de vliezen 33 uren vóór de operatie en bedroeg de tempera-
tuur 37° 9 voor de operatie.

lijke weg. In vveerwil van alle bijzondere voorzorgen, oni infectie
van de buikholte te vennijden, bezweek de vrouw aan peritonitis.

Wat No. 137 (hartverlamming) betreft, voor dit geval is het
niet zoo gemakkelijk uit te maken of de S. C. hier alleen, zonder
meer, als oorzaak van den dood aangenomen mag worden. De
temperatuur was gedurende 15 dagen p. o. matig verhoogd (max.
39° C.); van peritonitis was niets te bespeuren; bij de sectie kon
geen bevredigende oorzaak voor den dood gevonden worden.
Of hier misschien de gecombineerde werking van het narcoticum
(chloroform) de infectie de oorzaak is geweest?

Waar in elk geval het oorzakelijk verband met de S. C. voor dit
geval niet zeker uit te sluiten is, zullen wij het bij de berekening
van het sterftecijfer laten gelden.

Schakelen wij dus No. 28 (zie boven), No. 41 (plac. praev.)
en No. 122 (adrenalinedood) uit, dan vinden wij een cijfer van
5 op 154 — 3 = 3.3 %. (Het ongecorrigeerde sterftccijfer be-
draagt 5.2 %).

Wat gestorven kinderen betreft, drie hiervan komen zeker
niet ten laste van de S. C. n.1. No. 3 (gemacereerd), No. I en
No. 93.

Bij No. 1 duurde de baring, vóórdat S. C. gedaan werd, reeds
5 dagen. Het kind kwam asphyctisch, met een decubitusplek op
den schedel, ter wereld en overleed spoedig.

Bij No. 93 werd de S. C. gedaan, na een langdurige baring
(53 uren) en na een vergcefsche poging met de hooge tang: de
harttonen waren toen reeds verontrustend geworden.

Het kind kwam met een schedelbreuk ter wereld en stierf kort
daarna. Het sterftecijfer (4 : 152) voor de kinderen zou dus 2.6 %
zijn (ongecorrigeerd 4.5 %).

Wat het morbiditeitscijfer in het kraambed der geopereerde vrou-
wen betreft het volgende.

Wanneer wij temperatuursverhooging en infectie wederom als
synoniem beschouwen (zie blz. 21 van deze dissertatie) cn stellen
wij de grens tusschen al of niet verhoogde temperatuur op 37° 5,
of 38, dan krijgen wij het volgende overzicht:

Nemen wij dus, als maatstaf voor het al of niet bestaan van
infectie, een okseltemperatuur aan van 37° 5 C., dan hadden van

de 154 vrouwen er 140 koorts in het kraambed of ± 90 %. ^
Stellen wij daarentegen de grens op 38° C., dan hebben wij als
morbiditeitscijfer bij de vrouwen na S. C. voor bekkenvernauwing
een getal van ± 54 % te boeken (84 : 154).

Vergelijken wij nu de sterftecijfers van de moeders en de
kinderen bij S. C. met die van p. a. p., dan blijkt het volgende:

Het sterftecijfer der kinderen, bij onze gevallen van S. C., is
dus ongeveer 4 maal kleiner dan dat der kinderen geboren door
p. a. p.

In de meerderheid der gevallen, waarin S. C. voor bekkenver-
nauwing gedaan wordt, verkeert het kind in goeden staat en is
het voldragen: het heeft dus niet minder kansen om gezond ter
wereld te komen dan elk ander kind.

Het behoeft dan ook geen toelichting, dat de kansefi voor het
kind bij p. a. p. nooit of te nimmer die zullen kunnen evenaren,
welke de S. C. oplevert.

Ging de strijd in deze kwestie dan ook alleen om de belangen
van het kind: de keuze wat te doen zou niet moeilijk zijn.

Bij een kind behoort echter een moeder, en haar belang moet
toch zeker evenzeer in het oog gehouden worden!

Gaan wij voor de moeder het sterftecijfer bij S. C. na, voor onze
gevallen, dan zien wij dat dat ruim 4 maal hooger is dan dat voor
p. a. p. (3.3 % en 0.76 %). Voor het ongecorrigeerde cijfer zelfs
7 maal! (5.2 % en 0.76 %).

van sterfgevallen van S. C. voor bekkenvernauwing verschillende
doodsgevallen zijn, die niet hadden behoeven voor te komen: m.
a. w. de secundair uitgevoerde S. C. maken, door haar relatief
grooter sterftecijfer, de statistiek somberder dan zij alleen voor de
primair uitgevoerden zou zijn.

Dit toegegeven, zal echter toch nooit de mortaliteit der moeders
bij S. C. — uitgevoerd dus onder de gunstigste omstandigheden,
waaronder ook te verstaan in de juiste gevallen — dalen onder de
onvermijdbare mortaliteit aan elke buikoperatie verbonden: en dat
deze grooter is en den eersten tijd ook wel grooter zal blijven
dan die bij p. a. p. is, zonder meer, duidelijk.

Bovendien heeft de vrouw, zooals algemeen bekend is, na S. C.
meer kans op onaangenaamheden,\') die een gevolg zijn van de
operatie, dan na p. a. p. Ik noem slechts: klachten afhankelijk van
post-operatieve adhaesies tusschen uterus en buikwand, kans op
ilius (in de Utrechtsche kliniek is zulk een geval (No. 7) bekend),
kans op een hernia in het buik-litteeken, pijn in het litteeken enz.

Resumccrcndc, mag uit het bovenvermelde de conclusie getrok-
ken worden, dat niet alleen de sterftekans der vrouw bij S. C.
eenige malen grooter is dan bij den p. a. /;., doch bovendien, dat
de kansen op infectie en op beschadiging van haar lichaam vrij
aanzienlijk genoemd moeten worden.

\') In de fievallen der Utrechtsche kliniek moest éénmaal ncphrcctomie
voor ureterfistel gedaan worden (No. 10) en éénmaal réiaparotomie voor
hmderlijke vergroeiingen tusschen uterus en buikwand (No. 15).

In dit hoofdstuk zal, .in het kort, een overzicht over de verrichte
schaambeensneden gedurende de jaren 1899—Sept. 1923 gege-
ven worden.

En werden in toto, in dit tijdvak, in de Utrechtsche kliniek 13
pubiotomieën verricht. Van de 13 moeders stierf er geen, van de
13 kinderen, twee.

Veel waarde aan deze cijfers hechten kan men, gelet op het
kleine aantal waarnemingen, natuurlijk niet — de indruk, die er
echter door gewekt wordt is, dat de pubiotomie voor de moeders
niet zulk een gevaarlijke operatie is, als van sommige zijden wel
eens beweerd is geworden. (Zie o.a. Liepmann, Der Gyn. Opera-
tionskursus. 3e Aufl. blz. 411).

Wat de kinderen betreft: ruim 15 % is betrekkelijk hoog, vooral
als men in het oog houdt, dat de operatie speciaal met het doel
een levend kind te verkrijgen, ondernomen wordt.

De doodsoorzaak van één der kinderen (No, 13) komt echter
niet ten laste van de operatie: vóór dat deze gedaan werd, was
door hooge tangextractie getracht het kind te ontwikkelen: dit
was niet gelukt. Na de pubiotomie bleek het kind juist gestorven
te zijn: bij de sectie werd een bloeduitstorting in de hersenen ge-
vonden, welke, zeer waarschijnlijk door de hooge tang veroor-
zaakt was geworden.

Rekent men dit kind dus niet mee, dan zou het sterftecijfer van
de kinderen ± 8 % bedragen.

Grootere statistieken omtrent deze operatie leercn het volgende:
(deze cijfers slaan op symphyseotomie):

Aantal gevallen Moeders overl. Kinderen overl.
Pinard\') (Parijs) . . 100 12=12 % 13=13 %
Zweifel») Leipzig) . . 46 3 = 6.6% 4 = 8.8%

Aantal gevallen Moeders overl. Kinderen overl.
Morisani O (Napels) .55 2 = 3.6% 3 = 5.4%

De cijfers van Pinard,. Zweifel en Morisani zijn afkomstig uit
hun eigen klinieken. De cijfers van Neugebauer zijn samengesteld
uit een verzamelstatistiek van verschillende klinieken, dus ook van
verschillende operateurs. Evenzoo die van Marcel-Jean.

De hooge cijfers van Pinard zijn voor een groot deel te wijten
aan het feit, dat onder zijn materiaal veel vrouwen zijn, die vóór
dc operatie reeds koortsten. Zweifel en Morisani doen in zoo\'n
geval geen pubiotomie meer, doch vinden o.a. dat perforatie aan-
gewezen kan zijn. Voor Pubiotomie heb ik de volgende cijfers kun-
nen vinden:

Reifferscheid ¹) moederl. sterfte 6 %; kind. sterfte ± 17 %
Wertheim») (\'08-\'13) „ „ 2.6%; „ „ 15.6%

Men ziet: verschillende statistieken, verschillende cijfers, doch al
loopen de getallen der verschillende overzichten soms vrij ver uit-
een, de totaalindruk, die men krijgt is een zoodanige, dat de over-
tuiging gevestigd wordt, dat de sterftekans voor dc vrouw bij
pubiotomie zeker als hooger moet worden aangenomen dan bij
p. a. p.

Wat het morbiditeitscijfer in het kraambed betreft, dit bedroeg
voor dc 13 Utrechtsche gevallen, beschouwd ten opzichte van 38®
11 : 13 = ± 80 %.

In de buitenlandschc statistieken vindt men, ten opzichte van
38° C, morbiditeitscijfers van 40—70 % •) opgegeven.

Wat de kans op beschadiging van haar lichaam betreft, ook
wat dat aangaat, staat de vrouw bij dc pubiotomie aan méér ge-
varen bloot dan bij de p. a. p., zooals bekend verondersteld mag
worden. In de Utrechtsche gevallen is één vrouw, tengevolge van
een cystitis post oper., gedurende geruimen tijd, vrij ernstig ziek
geweest. Bij twee trad, tijdens dc operatie, een vrij hinderlijke

\') Etude comparative de la Symph. et de l\'opération césarienne conser-
vative, diss. Paris. 1901.

l.iepmann. Geburtshllfliches seminar. 3e Aufl. I92I, blz. 62.
•) v. Winckels Handbuch dcr Geb. Bd. III. tabel 1.

bloeding op. Zweifel ») geeft verslag over 9 gevallen, waarvan
twee verwondingen der blaas en twee penetreerende wonden, van
uit de vagina tot in het cavum Rezzii, gekregen hadden. De Snoo
doet in het Ned. Tijdschrift v. Verl. en Gyn. aflevering 1923,
blz. 242, een mededeeling omtrent een geval van pubiotomie, dat
wel zeer ernstige verwikkelingen na afloop vertoonde, (bloeding,
blaasfistel, sepsis, recto-vaginaalfistel, enz.)

Alles bi] elkaar genomen doet dus zien, dat de pubiotomie voor
de vrouw een aantal gevaren meebrengt, zoowel wat infectie als
kans op beschadiging van haar lichaam betreft, welke bij den
p. a. p., practisch gesproken, niet bestaan.

Overzien wij, aan het einde van ons onderzoek gekomen, dè
resultaten die het opgeleverd heeft, dan kunnen wij daaraan de
volgende beschouwingen vastknoopen.

De 132 gevallen van kunstmatige vroeggeboorte bij bekken-
vernauwing hebben een moederlijke sterfte (infectie) opgeleverd
van 0.76 % (1 : 132). De morbiditeit in het kraambed was niet
grooter dan die bij bevallingen in het algemeen (zie blz. 25 van
deze dissertatie).

De kindersterfte (tijdens of kort na de geboorte) bedroeg 17.3 %
(23 : 133). De sterfte der levend ontslagen kinderen in het Ie
levensjaar bedroeg 12 : 109 =11%.

Voor de keizersneden werden de volgende getallen gevonden:
de moederlijke sterfte bedroeg 5.2 % (8 : 154). (Het gecorrigeer-
de sterftecijfer bedroeg 3.3 %).

Van de kinderen stierven er 4.5 % (7 : 155). (Het gecorri-
geerde cijfer bedroeg 2.6 %).

Voor de pubiotomieen waren de cijfers als volgt: van de moeders
stierf er geen (O : 13); van dc kinderen stierven er 2 : 13 = 15 %.
(Het gecorrigeerde cijfer bedroeg 8 %).

Daar het aantal pubiotomie gevallen uit dc Utrechtsche kliniek
tc gering was om er conclusies uit te mogen trekken, werd een
overzicht gegeven van enkele buitenlandsche statistieken, waaruit
bleek, dat het sterftecijfer der moeders bij deze operatic ongeveer
schommelt van 3—6 dat der kinderen van ± 10—15 %.\')

werd er op gewezen, dat de kans op infectie van de vrouw, bij den
p, a. p. ongeveer gelijk aan die eener bevalling in het algemeen,
bij de S. C. en de pubiotomie aanzienlijk grooter is dan bij den
p. a. p.

Evenzoo kwam door het onderzoek tot uiting, dat de kans op
(blijvende) beschadiging van het lichaam van de vrouw, welke,
bij den p. a. p. zooal aanwezig dan toch zeer klein, bij de S. C.
en de pubiotomie niet te miskennen is, en in elk geval veel grooter
dan bij den p. a. p. genoemd moet worden.

Bovendien kwam door het onderzoek aan den dag, dat de kans
op de geboorte van een levensvatbaar kind bij den p. a. p. niet
alleen verband houdt met de grootte van de conj. vera, (bij bek-
kens met een C. V. van minder dan Sy^ c.M. waren de resultaten
veel ongunstiger dan bij die met een C. V. van 8^2 of méér c.M.)
doch ook met het gewicht van het kind, op het tijdstip, waarop de
p. p. ingeleid wordt (niet minder dan 2000 gram).

Ten slotte werd door het onderzoek antwoord gegeven op de,
in de inleiding gestelde, vraag: „Kunnen inderdaad de argumenten
door de bestrijders van den p. a. p. aangevoerd, n.1. het te groote
aantal doodgeboren kinderen en de minderwaardigheid van het te
vroeg geboren kind, den toets der critiek doorstaan?"

Een blik op de blz. 48—51 van deze dissertatie doet zien, dat
het antwoord niet anders dan een krachtig neen kan luiden!

Ruim 73 % van alle geborenen toch, bijna 90 % van de levend
ontslagen kinderen, hebben volgens het ingestelde onderzoek, den
leeftijd van tenminste één jaar bereikt. Ziet men daarenboven nog
(blz. 48 C.V.), dat bijna allen zijn opgegroeid tot flinke jongens
cn meisjes, zoowel geestelijk als lichamelijk, dan zal, dunkt
mij, aan een ieder, zonder meer, duidelijk zijn, dat dit „neen" niet
op losse gronden rust.

Hoewel de levenskansen van het kind bij p. a. p. ontegenzegge-
lijk kleiner zijn dan bij S. C. en pubiotomie, omgekeerd de gevaren
voor de moeder bij p. a. p. veel kleiner dan bij S. C. en pubiotomie,
leert de betrekkelijk zoo gunstigen uitslag voor het kind bij juist
gestelde indicatie, dat deze operatie een voorname plaats moet
behouden onder de verloskundige kunstbewerkingen.

Zoolang, zoowel de sterftekans, als de kans op beschadiging van
haar lichaam, voor de vrouw bij S. C. en pubiotomie niet gelijk
geworden zijn aan die bij den p. a. p., zoolang zullen deze operaties
den p. a. p. niet mogen vervangen, in al die gevallen, waar, op
goede gronden, gerekend mag worden, door middel van den p. a. p.,
op de geboorte van een levend en levensvatbaar kind.

Komen wij, op grond nu, van de voorafgaande overwegingen
tot een nadere omschrijvitig van de indicatie tot de kunstmatige
vroeggeboorte bij bekkenvernauwing, dan kunnen wij die als volgt
formuleeren:

Dij een vrouw met een vernauwd bekken, doch met een conj.
vera niet kleiner dan «i/o bij wie, op grond van haar verlos-
kundig verleden of van nauwkeurig onderzoek van het bekken en
van de afmetingen van het kind, ernstig oponthoud van de baring
a terme moet worden verwacht, zoodat wellicht S. C. of pubioto-
mie noodzakelijk zou kunnen worden, wekke men vroeggeboorte
op, zoo geen bepaalde contra-indicaties aanwezig zijn. Welke deze
tegenaanwijzingen zijn, is, in hel algemeen gesproken moeilijk aan
te geven; zij zullen, in elk afzonderlijk geval, o.a. uit het beloop
der voorafgaande baringen, gesteld moeten worden (o.a. harden
schedel, trage weeën, moeilijk ontsluiten van de cervix, enz.).

Wcnscht men bij een nauwer hekken dan 8Y2 c.M. tot de kunst-
matige vroeggeboorte over tc gaan, dan heeft\'men wel te beden-
ken dat de kans op de geboorte van een kind met voldoende
levensvatbaarheid, veel kleiner is geworden en levens (als men
tenminste niet met een abnorm klein kind te maken heeft), dat de
kans op beschadiging van het lichaam der itomu\' gestegen is.

Men dient dus het verloskundig verleden der vrouw zeer scherp
bestudeerd en daarnaast het beloop der voorafgegane baringen
terdege aan critiek onderworpen te hebben, alvorens men in een
dergelijk geval (C. V. < S.5) het besluit tot het opwekken van
de vroeggeboorte neemt.

Staat, aangevende het aantal gevallen van p.a.p. S.C. en pubiotomie,
verricht voor bekken-vernauwing, verdeeld over de jaren
1899 — eind 1922.

Toelichtingen:
Van 1899 t/m Sept. 1923 wer-
den verricht 132 p. a. p.; ver-
minderd met 2 p. a. p. in 1923
en 1 in 1918 voor bckkenuit-
panRsvcrnauwing blijven dus
129 p. a. p. t/m eind 1922.

Van 1899 t/m 1922 werden
verricht 154 S. C; verminderd
met 1 S. C. voor bekkenuit-
gangsvernauwing in 1914 en 1
voor idem in 1915, blijven dus
over 152 S. C.

Van 1899 t/m Sept. 1923 wer-
den verricht 13 pubiotomieön. In
1923 werd er 1 verricht. Van
1899 t/m eind 1922 in totaa!
dus 12 pubiotomieën.

Bij het nagaan van deze tabel vallen
verschillende dingen op, welke nog even
nader dienen besproken te worden. In
de eerste plaats zien wij, dat het aantal
verrichte vroeggeboorten vrijwel con-
stant over de verschillende jaren ver-
deeld is gebleven. Het aantal verrichte
keizersneden is echter toegenomen; dit
feit komt vooral aan den dag, wanneer
men het aantal S. C. verricht van 1899
t/m 1910 vergelijkt met dat over de
jaren 1911 t/m 1922, n.1. 51 en 101.

Eensdeels zou deze verdubbeling van
het aantal S. C. haar verklaring kunnen
vinden in het feit, dat het totaal aantal
patiënten, dat in de laatste 10 jaren
opgenomen is, grooter is geworden,
vergeleken bij dat van de eerste 10
jaren. Echter, de toename van het aan-
tal S. C. is te groot, om haar alleen uil
dit feit te kunnen verklaren. \')

Een andere mogelijkheid dient dus
onder het oog gezien te worden, n.1.
deze: heeft er wellicht, in hef laatste
decenniinn, een verschuiving in de indi-
catie tot S. C. plaats gehad? Wat daar-
omtrent onze gevallen leeren, moge uit
het volgende blijken.

Vóór 1910 bedroeg het aantal p. a. p.
63, waarvan er 31 een C. V. <81/0
en 32 een C. V. van 81/0 of méér c.M.
hadden.

>) Van 1899 t/m 1910 bedroeg dit aantal
ruim 2100; van 1911 t/m 1922 ongeveer
3700.

< 81/0: 31 (p. a. p.) 4- 39 (S. C.) = 70 en het totaal aantal
bekkens met een C. V. van Sy, of méér c.M. 32 (p. a. p.) 12
(S. C.) = 44.

Maken wij voor de gevallen na 1910 een dergelijke berekening,
dan blijkt, dat het totaal aantal bekkens met een C. V. < Sy^ 38
(p. a. p.) 83 (S. C.) = 121 bedraagt en dat van de bekkens
meteen C.V. van 8yo of méér c.M. 28 (p.a.p.) -f 18 (S.C. = 46).

Uit deze cijfers blijkt dus wel, dat de indicatie tot S. C. in dc
laatste 10 jaren, in de Utrechtsche kliniek, ook relatief, méér keeren
is gesteld geworden, dan in dc daarvoorafgaande 10 jaren. Vooral
voor de nauwere bekkens valt dit op. (56 % vóór 1910, bijna 70 %
na 1910).

Wat de p. a. p. gevallen betreft, zien wij, dat na 1910 bij bekkens
met een C. V. < Sy» het aantal keeren dat vroeggeboorte opgewékt
•s geworden, percentsgewijze genomen, minder geworden is dan
vóór 1910. (31 % na 1910; 44 % vóór 1910). Ook voor de grootere
bekkens (8>^> of grooter) is deze vermindering echter tc constatee-
ren: 62 % na 1910, 74 % vóór 1910.

Wat dc sterfgevallen der kinderen na p. a. p. betreft, van 1899
t/m 1922 in totaal 22, vielen er 11 vóór 1910 en II nA 1910. De
sterftekans voor de kinderen is dus vóór en na 1910 blijkbaar
gelijk gebleven.

Er is dus na 1910, in het algémeen gesproken, een zekere ver-
schuiving van de indicatie tot S. C. naar de kant van die tot de
p. a. p. te bespeuren, vergeleken bij vóór 1910. Het zou zeker
de moeite waard zijn, de oorzaken van deze verschuiving na te gaan,
doch dat onderzoek valt buiten het plan van deze dissertatie.

Na 1910 is echter toch nog in ruim 40 % der gevallen van
bekkenvernauwing (66 O op de 167) de vroeggeboorte toegepast,
als bewijs, dat, in daarvoor geschikt geoordeelde gevallen, de p. a. p.
in de Utrechtsche kliniek, als operatie bij bekkenvernauwing, in eere
gebleven is.

" De teekens boven de horizontale beteekenen levend geboren, die onder
de horizontale dood geboren kinderen.

S. C. = Sectio caesarea. F. = forceps, perf. = perforatie, ab. = abortus,
V. E. = versie en extractie, E. = extractie, sp =. spontaan, sp. pr. = spon-
taan praematuur, mac. = gemacereerd, K. = kunstmatig, pub. = pubiotomie.

De sterftekans der kinderen en der moeders bij de baring is
vergroot als de vliezen vroegtijdig breken.

Bij incompleten febrielen ongecompliceerden abortus is verwij-
deren van den uterusinlioud aangewezen.

Bij elke laparotomie is, zoo de toestand van de patiënt geen
contraindicatie oplevert, liet wegnemen van de appendix geïn-
diceerd, indien deze gemakkelijk te voorschijn te brengen is.

Alvorens bij leverabsces tot operatie te besluiten, beproeve men
of met cmetinc inspuitingen genezing tc bereiken is.

Treedt tijdens het beloop van amoebendysentcric (amoebiasis
intestinalis) koorts op, dan wijst dit op een complicatie.

Het is onjuist het al of niet instellen van ccn chinine-therapic
van malaria verdachte zieken tc laten afhangen van het resul-
taat van het microscopisch bloedonderzoek.

Bij malaria behandeling verdient het inspuiten van chininc de
voorkeur boven hel toedienen van chininc per os.

Het tijdelijk in de faeces afwezig zijn van een darmprotozoön
pleit niet tegen het onafgebroken bestaan der infectie daarmee.

De vaccinatie tegen typhus en cholera stelle men in het leger
in Nederlandsch-lndië verplicht.

De cursus voor tropische ziekten voor aanstaande tropenartsen
dient in Indië, niet in Holland, gehouden te worden.

De gunstige werking bij bloedtransfusie is niet te danken aan
een prikkeling van het beenmerg tot erythropoiese, doch aan het
blijven circuleeren en functionneeren der getransfundeerde chro-
niocyten en daarbij behoorend plasma.

Het vinden van eiwit in de urine van een luetisch geïnfecteerde
is geen contraindicatie voor het geven van kwikpreparaten.

Treedt bij een luetisch geïnfecteerde na een specifieke behan-
deling een z.g. neurorecidief op, dan moet dit beschouwd worden
als een uiting van de niet genezen syphilis.

Het adenoma malignum colli uteri jnoet beschouwd worden
als een overgangsvorm tot adeno-carcinoom.

		Duur der bougie-	In deze periode
		periode
No.	3	10 dagen	1 maal SS\'S (dur, part.)
		4 „	* n	38^2	n n
ft	20	2\'/t dag	^ n	38M	n n
	40	4 dagen	^ n	38\'\'2	n n
w	54	3	* »	38°6	n «
w	61	9 „	\' ff	38» 1	n "
17	92	4 „	* »	38°	•» n
ff	94	IVidag	^ n	38M	n n
	88	2 dagen	\' »	38\'\'4	n n
	121	18 uren	^ n	38° 1	» n
ff ff	127	IVidag		37^8	n n
	135	2 dagc.1	^ »	38° 38°	" n
n	138	2 „	* ff	n n

!	Duur der j bougie- periode	In deze periode	Kraambed.
1 No. 15	6 dagen	38^2 (dur. part,)	Max. 37\'8 (pneumonie?).
.. 27	17 „	38°3 ..	„	.. 37°8 (niets gevonden).
.. 63	9 .,	39\'8 ..	n	.. 37°8 ..
.. 64	3 ..	40^6 ..		d. I en II < 37°, d, III 39\'4.
				d. IV 39-2, verder < 37\'\'3.
				Niets gevonden.
.. 77	2 n	37\'7 .,		Max. 38\'2 (d. IV). Niets gevonden.
.. 78	2 ..	37\'\'8 ,.		d. 1 38\'4. Verder normaal.
.. 93	1 dag	38°9 ,.	„	d. VI. 39, daarna snel dalend.
		thrombose?
„ 122	4Vt..	38° 1 ,.	n	Max. 37°8 (endometritis ?)
.. 81	1 ..	40^2 „		Max. 38\' (d. 1). Verder normaal.
				Niets gevonden.

1807—1859\')	58 gevallen
1865 Simon Thomas»)	40 „
1880—1900 Beyerman»)	339
1908 Nyhoff)	28 „
1908 v. d. Hoeven =")	13 „
1908 Meurer¹)	25 „
1910 Treub»)	63 „
1912 Kouwer\')	66 „
Buitenlandsche gevallen:
1898 Ahlfeld 0
(uit 7 klinieken: Ahlfeld, Braun, Kehrer,
Pinard, Leopold, Müller, Wijder).
1898 Leopold 0
1906 Sarwey ")	60 gevallen
1906 Sarwey «)	2200
1909 Delaique •)	78 „

No.	Overleden op den leeftijd van:	Gewicht bij de geboorte:	Doodsoorzaak:
1	1 maand.	2150 gram	?
3	1 maand	2250 ..	?
8	6 maanden	1920	?
15	9 maanden	3090 „	bronchitis.
23	eenige maanden	2430 ..	?
25	1 maand	2410 ..	phlegmone ond. extr.
28	4Vi jaar	2880 ..	?
29	13e dag p. p.	2550	erysipelas; tegen advies
	uit de kliniek vertrok-
			ken.
43	1 jaar 4 maanden	2100 „	hernia incarcerata.
68	7 maanden	2550	diarrhoea,
70	1 jaar	2270 ..	„ingewandsziekte".
76	3Vj maand.	2400	„stuipen".
87	2Vi jaar	2750 ..	hersenziekte.
102	1 jaar twee maanden	2930 ..	9
108	IVj jaar	2830 ..	?
1!4	6 weken	3540 ..	?
121	5 maanden	2790 ..	?

No.	Gewicht bij j de geboorte ! in grammen. \|	Tegenwoor- dige leeftijd.	Toelichtingen.
2	2150	24 jaar	flinke gezonde jongen.
4	2860	23\'/2 .	góed gezond; is gehuwd cn zelf reeds
			vader.
5	1750	23\'/2 ..	goed gezond; wagenbestuurder.
6	2740	23 „	flink; nooit ziek geweest.
9	2850	22 „	flink; musicus. 1

	K	49
	Gewicht bij	Tegenwoor- dige leeftijd
No.	de geboorte in grammen	Toelichtingen
10	2920	22 jaar	flink; vergroote tonsillen.
11	2830	22 „	tot 12e jaar wat slap; na dien tijd
14			goed gezond.
3130	22 „	„gezond en geen gebreken".
16	3030	21 »	flink; machinebankwerker.
17	2280	20 „	lichamelijk en geestelijk goed.
19	2590	20 „	flink; goedgekeurd voor den militai- ren dienst.
20	2940	20 „	lichamelijk en geestelijk goed.
21	2680	19	flink; werkzaam op atelier.
22	2620	19 „	goed gezond.
24	2480	geen bericht in 1923 ont- vangen.	volgens bericht in 1911 goed; was toen 17 jaar.
31	2330	17 jaar	lichamelijk en geestelijk goed.
32	3280	17 „	goed gezond. H.B.S. 4e klasse.
33	2900	17 „	goed; volgens portret een flinke jon- gen.
34	3600	17 „	goed gezond.
37	2750	16	flink in alle opzichten.
38	3050	16 „	flink; werkzaam op atelier.
39	2610	16 „	gezond en flink; op leeftijd van 8 nmd. pneumonie.
40	3850	16 „	goed gezond.
41	2770	16	volgens brief en portret uitstekend.
42	2700	15\'/2 M	goed gezond; kan op school zeer goed
44			mee.
45	3040		goed gezond; schildersleerling.
	2550	15 „	goed gezond.
48	2640	15 „	eerste jaren gesukkeld (voeding); nu goed gezond.
49	2640	15	lichamelijk cn geestelijk goed.
50	3430	1\'t\'/2	flink; leert goed.
51	2520	1-l\'/2 M	gezond; nooit ziek.
52	2880	>4\'/2 ..	lang; tenger; gezond.
53	2820	14	goed gezond; tuinman.
54	2230	14	goed gezond.
55	2340	14 „	flink; goed gezond.
58	1940	i:»\'/2 ..	lichamelijk goed; geestelijk wat ach- terlijk.
59	3000	13\'/2 ..	goed gezond.
61	2610	I3\'/2	volgens brief en iwrtret flink kind.
62	2560	13	flink; op de huishoudschool.
63	2460	13	volgens brief en portret flink kind.
64	3170	13	ziekte van Little.

No.	Gewicht bij de geboorte in grammen	Tegenwoor- dige leeftijd
66	2270\'	13 jaar
69	2680	18 „
74	2610	12\'/2 ,,
75	3570	12 „
77	2570	12 „
78	3090	12 „
79	2720	12 „
80	3040	12 „
81	2660	12 „
82	3330	lH/2 „
83	2990	n\'/2 ..
84	2980	ll\'/2 ..
86	2880	11 ..
88	2900	11 »
89	2300	10\'/2 ,1
90	2320	10 ,1
92	3320	10 „
95	2510	9 „
96	2930	9 „
97	2730	9 1,
99	3090	8 „
100	2520	8 „
103	2670	7\'/2 ..
104	2910	7 1,
106	2280	7 ,1
107	3340	7 ,.
109	3110	6 1,
110	2750	6 1,
111	27 60	6 ,1
112	2500	6 „
113	3000	5\'/2 ..
115	4280	5\'/2 ..
116	3460	5 1,
117	3000	5 „
118	2260	5 „
119	3280	5 1,
120	3000	4 „
123	3460	4 „

	P.a.p.	S.C.	KUDIO- tomie.
1899	3	1	0
1900	5	3	0
1901	6	4	0
1902	2	4	0
1903	4	5	0
1904	4	5	0
1905	5	4	0
1906	5	4	1
1907	6	2	0
1908	7	8	0
1909	7	6	0
1910	9	5	0
1911	11	5	0
1912	7	8	0
1913	3	6	0
1914	6	6	0
1915	4	9	2
1916	5	9	1
1917	4	10	3
1918	6	8	0
1919	4	7	3
1920	6	6	1
1921	6	13	1
1922	4	14	0
Te zamen	129	152	12




ïïvv^T-Â\'\'

	V îvî-"".\'"..";- .

vii-f?;--.\'-.*
•i^v^vïv;
	■ \'Î.TÎ.^Ï-"\' ".1" î \' tï\'l\',