PROEFSCHRIFT TER VERKRIIGING VAN DEN GRAAD
VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIIKS-
UNIVERSITEIT TE UTRECHT. OP GEZAG VAN DEN
RECTOR-MAGNIFICUS Dr A. I. P. VAN DEN BROEK.
HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER GENEES-
KUNDE. VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT. TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN
OP DINSDAG 15 APRIL 1924. DES NAMIDDAGS TE
VIJF URE. DOOR PIETER HARM ANUS RONGE, ARTS.
GEBOREN TE AMSTERDAM

De verschijning van dit proefschrift is mij een welkome
gelegenheid om U, Hoogleeraren der Geneeskundige Faculteit
te Utrecht, mijn dank te betuigen voor het genoten onderwijs.

Vooral U, Hooggeleerde van denBroek, enU, Hoog-
geleerde La mé ris, ben ik voor den tijd, dien ik als uw
assistent werkzaam mocht zijn, veel verplicht.

Een bijzondere behoefte is het mij om U, Hooggeleerde
W i n k 1 e r, Hooggeachte Promotor, hier dank te zeggen voor
velerlei hulp en steun, mij bij de samenstelling van dit proef-
schrift verleend. Uw kennis, energie en toewijding, maar niet
minder Uwe buitengewone eigenschappen als medicus en als
mensch hebben mij met eerbied voor uwe persoonlijkheid
vervuld.

Zeer erkentelijk ben ik U, Hooggeleerde de Josselin
de Jong, voor de waardevolle wenken die ik van U mocht
ontvangen.

Op hoogen prijs stel ik de vriendschappelijke voorlichting
welke Gij, Zeergeleerde Sten vers, mij verleend hebt.

Professor W i n k 1 e r stelde mij voor om tot onderwerp van
mijn proefschrift te kiezen die eigenaardige tumoren, welke men
gewoonlijk onder den naam endothelioom der dura-mater be-
schreven heeft. Zij zijn voor de kliniek bijzonder belangrijk,
omdat zij, ondanks hun grooten omvang, dikwijls geen aanlei-
ding geven tot functiestoornissen in het centraal orgaan, en toch
die functie voortdurend bedreigen. Zoo kunnen algemeene
drukverschijnselen, (hoofdpijn, braken, duizeligheid en neu-
ritus optica) geheel ontbreken en zelfs locale verschijnselen
kunnen gemist worden.

Deze gezwellen groeien langzaam, zij drukken de hersenen
in en persen ze uit als een spons, waaruit het vocht wordt
weggedrukt. Daarom komt het herhaaldelijk voor dat zij niet
gediagnosticeerd worden, de dragers ervan plotseling sterven,
of wel jarenlang in een krankzinnigengesticht verpleegd worden
en de tumor pas bij de autopsie ontdekt wordt.

Kan men ze wel diagnosticeeren, dan zijn juist deze tumoren
dikwijls gemakkelijk, zonder verdere beleediging van de her-
senen te verwijderen en zijn zij het, waarbij de hersenchirurg
van triomphen mag spreken. De publicaties over dura-tumoren
en hun operatieve behandeling zijn dan ook talrijk en misschien
is dit wel ten deele te verklaren uit de tegenstelling, die be-
staat tusschen de hierbij te vermelden successen en de droevige
resultaten bij infiltreerend groeiende gezwellen bereikt.

Dat inderdaad de operatieve verwijdering van hersentumoren
in het algemeen geen gunstige uitkomsten geeft, blijkt wel uit
verschillende statistieken. D e d e k i n d vermeldt op 52 ope-
raties 4 genezingen (waarbij genezingen met defect worden
medegeteld) en 32 <fo directe mortaliteit. K ü 11 n e r zag bij

100 operaties 45 maal een doodelijken afloop, Oppenheim
meent dat op 100 tumoren er 30 voor operatie in aanmerking
komen en dat van deze laatste er 3 genezen, meestal nog
met defect, Schulze maakt melding van 19 operaties op
97 gediagnosticeerde tumoren. Van deze 19 geopereerde
patienten is er slechts 1 genezen, Coombs Knapp ver-
zamelde 828 operatieve gevallen en zag daarvan 32 % doode-
lijk verloopen, terwijl 54 % verergering, slechts 14 % eenige
verbetering van het lijden ten gevolge had. Totale genezingen
zag hij slechts in hoogst zeldzame gevallen. Von E i s e 1 s-
b e r g boekte op 168 operaties bij hersengezwel 54 met
doodelijk verloop.

Het bovenstaande maakt begrijpelijk dat Bremer, in een
overzicht de behandeling der hersentumoren besprekend, dit
betitelt als: „un domaine ingrat de la médécine opératoire".
Er is dus alle reden om te trachten de resultaten der chirur-
gische behandeling van hersenentumoren te verbeteren.

Het is daartoe eenerzijds wenschelijk, dat de verwijdering
van tumoren niet beproefd wordt in gevallen, waarin de operatie
toch niet te voleindigen is (bijv. diffuse gliomata, infiltreerende
sarcomen en multiple tuberkels); terwijl het anderzijds ver-
drietig is als tumoren, die gemakkelijk te verwijderen zouden
zijn geweest, eerst toevallig worden ontdekt, nadat de dragers,
jarenlang in een gesticht verpleegd wegens psychische afwij-
kingen, daar komen te sterven.

De vraag is dus gewettigd, of bepaaldelijk de categorie der
dura-endotheliomen, die stellig bij operatieve behandeling het
meeste succes belooft, niet een afzonderlijke studie behoeft,
om zoodoende tenslotte te komen tot een betere diagnostiek.
Want het is nog niet gelukt om deze over het algemeen goed-
aardige gezwellen vóór de operatie regelmatig als zoodanig
te herkennen.

Er zijn in de laatste jaren in de Neurologische Kliniek te
Utrecht een negental endotheliomen in behandeling geweest.
Deze reeks van gevallen, waarvan verscheidene met groot

Bij deze studie maakte ik kennis met een monographic over
dit onderwerp van de hand van C u s h i n g in „Brain" 1922,
Deze verhandeling was mij ten zeerste welkom, omdat zij een
helder licht scheen te werpen op bepaalde punten, die deze
tumoren raken. De naam endothelioom, zoo blijkt daaruit, is
het eerst aan deze tumoren gegeven door CamilleGolgi,
Vóór dien tijd was er, en zij is er nog, een groote naams-
verwarring over deze tumoren, die, volgens de meest gang-
bare meening, van de dura-mater zouden uitgaan. De „tumeurs
cancéreuses des meninges" van C r u v e i 1 h i e r, en de „epi-
thelial cancer" van R, Bennett hadden plaats gemaakt
voor de „tumeurs Hhro-plastiques" van L e b e r t, het „cylin-
droma" van B i 11 r O t h en deze hadden weer moeten wijken
voor het zoogenaamde „psammoom" van V i r c h o w.

De Psammomen rangschikte V i r c h o w als een onder-afdee-
ling van de sarcomen der dura mater; zij werden door anderen
nu eens onder den naam van „alveolair sarcoom", dan weer
als „sarcoma angiolithicum" beschreven,

G O 1 g i\'s verdienste was, dat hij, toen de embryologen, met
name His, tegenstelling gemaakt hadden tusschen „endo-
thelium" en „epithelium", den naam „endothelioom" invoerde,
omdat deze tumoren stellig niet van epithelium waren af te
leiden,

In later jaren maakte men een nog verdere onderscheiding.
Men sprak van endothelioma, perithelioma, en mesothelioma.
In laatstgenoemde uitdrukking vatte men tumoren samen, die
men aanzag als producten der endothelium-bekleeding der
grooie lichaamsholten. Anderen, waaronder W e e d en M a 1-
1 O r y, gebruiken dezen naam ook voor de tumoren uitgaande
van de bekleeding der hersenvliezen.

C u s h i n g nu betoogt dat deze tumoren, welke oogen-
schijnlijk van de dura-mater uitgaan, eigenlijk afstammen
van de arachnoidea. Deze laatste dringt in de dura-mater
door, graaft zich door middel van vlokken, die celnesten be-

vatten, daarin, stulpt haar voor zich uit en splijt ze zelfs.
Deze vlokken kunnen de aanleiding worden tot de ontwikkeling
van groote tumoren, welke C u s h i n g dan bestempelt met
den naam van „meningothelioma" of, daar dit woord te lang
is, kortweg „meningeoom" noemt, 1),

Hij steunt daarbij o,a, op de onderzoekingen van L e w i s
H, Weed, die gezien had dat de arachnoidea-vlokken in
de dura-mater een belangrijke secretorische functie vervullen
en met een toeneming van die functie hypertrophieeren kunnen.

Verder op onderzoekingen van C 1 e 1 a n d, die reeds in 1864
naar aanleiding van een paar toevallig gevonden tumoren,
de meening had verkondigd, dat zij in bouw met Pacchionische
granulaties te vergelijken waren en hun oorsprong namen uit
de in de dura gedrongen arachnoidea. Bovendien op M a r t i n
B, S c h m i d t, die het eerst het bewijs leverde dat in de
normale dura-mater van alle menschen eilandjes van endo-
thelium-cellen voorkomen, die in aantal toenemen met den
ouderdom van den persoon en vergelijkbaar zijn met de endo-
thelium-nesten zoowel van Pacchionische granulaties, als van
endotheliomata.

Eindelijk steunt hij op de waarneming van M a 11 o r y, welke
deze tumoren met den naam van ,, arachnoid-fibro-blastoom"
bestempelt en er evenals C Ie land arachnoidaal tumoren
in ziet.

Deze, van een frisschen kijk getuigende, meening van
C u s h i n g over het ontstaan der endotheliomen als uit-
groeisels van arachnoidaal vlokken op soortgelijke wijze als
de Pacchionische granulaties dat zijn, wordt nu verder door
hem toegelicht door die gevallen van multiple cerebrale her-
niae door de diu-a-mater, die aan ieder klinicus als gevolg
van hoogen intracranieelen druk (door tumor, hydrocephalus

1) Tegen den naam „meningeoom" kan men het bezwaar opperen, dat
daarbij de naam van ccn orgaan in plaats van die van een weefsel tot
stamwoord voor een gezwelsnaam wordt gemaakt. Om die reden was
wellicht de naam „meningothelioom" verkieslijker geweest.

interaus enz.) bekend zijn. Bij het ontstaan dezer hemiae gaat
de arachnoidaalvlok op de daartoe voorbeschikte plaats door
de dura heen en sleept het hersenweefsel met zich mede. Die
plaatsen van praedilectie zijn daar te vinden waar de dura
zich in twee bladen splitst, Alzoo Ie langs den sinus sagittalis,
waar wij de vlokken als Pacchionische granulaties zoo goed
kennen en waar zij vooral langs het voor- en middeneinde, maar
in kleiner aantal ook in het achtereinde, worden aangetroffen;
2e langs de sinus aan de schedelbasis en langs den sinus trans-
versus; 3e daar, waar de zenuwen den schedel verlaten; 4e in
de streek boven de sella turcica en 5e langs de vertakkingen
der vena meningea media.

Het is nu wel opmerkelijk, dat de endotheliomen van de
dura mater een soortgelijke localisatie vertoonen, zooals
C u s h i n g aan de hand van een projectie van de aanhechtings-
punten dezer tumoren op schedel en hersenen doet zien. Op
deze projecties zijn bijv, de beide centrale gyri en de omgeving
van den sinus sagittalis bijzonder dicht bezet, terwijl de achter-
poolen van de hersenen nagenoeg geheel van tumoren vrij
gebleven zijn.

Deze, door C u s h i n g verdedigde, stelling scheen mij zeer
aantrekkelijk toe. Wanneer men de verwarring beziet, als er
van de beschrijving van het zoogenaamde dura-endothelioom
sprake is, als men niet zelden met vier of vijf namen verrijkt
wordt bij de histologische beschrijving van het gezwel, zoodat
een „fibro-myxo-psammo-endothelioom" geen ongewone om-
schrijving is, dan begrijpt men de opluchting door een zoo
eenvoudige opvatting gebracht.

Hier is een weefsel, de arachnoidea met zijn endofhelium
en zijn uiterst los bindweefsel, dal in de spleten der dura
dringt en afgesnoerd kan worden. Het woekert, waarbij de
cellen tot celnesten worden waarin zich soms kalkconcre-
menten afzetten, en aldus de psammoomvorm ontstaat; maar
waarbij ook uit deze woekering een los reticulair weefsel kan
groeien, dat gemakkelijk tot myxomateuse en hyaline degene-
ratie neigt. Duidelijk is, dat een aldus ontstane ttmior een

groote verscheidenheid in microscopischen bouw kan ver-
toonen, vooral indien men daarnevens aanneemt, dat dit abnor-
maal groeiend weefsel tot sarcoom-vorming kan overgaan,

C u s h i n g maakt ons geheel los van de verwarrende in-
deeling volgens dezen histologischen bouw, waardoor deze
tumoren nu eens als sarcomen, dan weer als endotheliomen,
myxomen, psammomen of fibromen werden beschreven.

In de volgende bladzijden zal ik, na de mededeeling van
een negental Utrechtsche gevallen van meningeoom (Nos I—IX)
en mede aan de hand van 91 uit de literatuur verzamelde
tumoren (Nos 1—91) een overzicht trachten te geven van de
eigenschappen en den bouw dezer tumoren en daarbij de
juistheid van de door C u s h i n g c.s. verdedigde theorie aan
de aldus verkregen gegevens toetsen.

Voorbedachtelijk zijn de meningeomen, die in den angelus
cerebello-pontinus worden gevonden, ofschoon zij op dit gebied
thuis behooren, hier buiten bespreking gelaten. Er knoopen
zich daaraan zooveel andere vragen vast, dat zij de vraag-
stellingen over de meningeomen in het algemeen slechts zouden
verwarren.

Een negental ziektegeschiedenissen stelde professor W i n-
k 1 e r tot mijn beschikking. Een dezer gevallen met goedvinden
van Dr. S t e n v e r s, die dezen patiënt in zijn particuliere
praktijk behandeld had.

Na de mededeeling van het belangrijkste uit deze protocollen,
volgt de beschrijving der gezwellen, die bij deze patienten
werden gevonden. Zij werden terstond na de operatie of dc
obductie in formaline gehard en in alkohol bewaard.

Van gedeelten dezer gezwellen werden voor microscopisch
onderzoek paraffine-coupes vervaardigd.

Geval I. W. K. m. 35 jr. Als kind schedeltrauma. In 1908 ongeval bi]
hei besturen van een electrische tram. Sedert ongeschikt voor dll werk.
19. 11 \'19 opgenomen met hoofdpijn, braken en stuwingspapil. Toenemende
verschijnselen, toevallen en dementie. Dood 12, VIII \'19. Endothelioom,
uitgaande van het zeelbeen.

19, II \'19 wordt in de neurologische kliniek opgenomen W, K, m. 35 jr.
Hij is gehuwd en vader van drie gezonde kinderen. De twee eerste kinde-
ren uit zijn huwelijk zijn jong overleden, het vijfde kindje is dood geboren.
Patiënt was vroeger een opgewekte man, die echter reeds vóór zijn huwe-
lijk, thans 12 jr. geleden, veel over hoofdpijn klaagde. Als wagenbestuurder
van de electrische tram reed hij in 1908 een voertuig aan. Hij werd toen
ziek thuis gebracht met hevige hoofdpijn en braken, was echter niet gewond.

Na een paar dagen was hij lichamelijk weer gezond, maar kon niet meer
zijn oude werk doen cn werd in 1909 uit den dienst ontslagen. Hij werd
explicateur bij een bioscoop, doch wisselde telkens van betrekking cn wilde
steeds wat anders,

In 1918 begon hij meer cn meer over hoofdpijn te klagen, werd suffig,
kon niet meer tot werken komen, cn hield dikwijls geheele dagen het bed.
Hevige aanvallen van hoofdpijn gingen met braken gepaard. Daarbij werd
het rechteroog gaandeweg slechter en slechter. Tijdens de aanvallen van
hoofdpijn kon hij er zelfs in \'t geheel niet mede zien, Sexuecl werd hij
sterk overprikkeld cn in de laatste 5 maanden was hij steeds hongerig||
zoodat hij bijna niet te verzadigen was.

Eind Jan. 1919 kreeg hij op straat een aanval van bewusteloosheid, doch
kon daarna zonder vreemde hulp naar huis komen. Dergelijke aanvallen
kreeg hij ook thuis. Zij werden steeds ingeleid met drang tot urineeren.
Hij liep dan waggelend en tastend naar de W. C. en kon dan niets zien.
Een oogenblik later was hij weer gewoon. Ook de hoofdpijnen konden zeer
snel ontstaan en weer voorbij gaan. Zij kwamen altijd in het achterhoofd op.

Siatus. Patiënt is een flink gebouwd persoon. Het lichaamsgewicht
bedraagt ± 70 K.G. De pols wisselt tusschen 56 en 90, de temp. tusschen
36.3 en 37,4, De urine is normaal. De Wassermann-reactie negatief. Hij
klaagt veel over hoofdpijn, is meestal erg suffig doch soms in een hypo-
mane stemming. In het verleden is hij niet geheel goed georiënteerd en zijn
verhalen zijn niet geheel betrouwbaar.

Reuk. R. zoomin als L. wordt jodoform, ol. menth. pip. of andere reuk-
stoffen waargenomen. Van pyridine zegt patient iets waar te nemen, maakt
echter geen enkele afweerbeweging. Vroeger zou de reuk altijd goed
geweest zijn.

Beiderzijds, maar vooral rechts, zijn de gezichtsvelden beperkt en wel
voornamelijk wat het onderste deel betreft. Tevens is het kleuren zien van
geel en groen voor objecten kleiner dan c.M., op het R. oog verdwenen,
Links behouden.

Beiderzijds bestaat een sterke stuwingspapil met tal van bloedingen
en exsudaten in het netvlies. De papillen zijn zeer moeilijk te begrenzen,
de excavatie verdwenen en de vaten sterk gekronkeld.

Alle oogbewegingen zijn mogelijk. Zoowel bij het zien naar R. als naar
L. bestaat er nystagmus.

De functie van den nervus trigeminus is ongestoord, doch de R, oog-
spleet is iets wijder dan de linker. Horlogetikken wordt R. op 50, L. op
25 c.M. gehoord,

De R, verhemelte-boog staat in rust wat hooger dan de linker. Een
pharynx-reflex is afwezig. Overigens vertoont de functie der hersen-
zenuwen geen afwijkingen.

Aan den schedel vindt men een lidteeken boven het L. oog, dat in de
kinderjaren door een trauma zou ontstaan zijn. Druk op den schedel is
pijnlijk boven beide wandbeenderen.

Op de van lateraal genomen Röntgen-photo blijkt de sella turcica ver-
wijd te zijn (doch niet verdiept). De achterste ethmoidaalcellen zijn on-
scherp begrensd cn de rand van het foramen opticum rechts is wazig.

gevonden, de reflexen zijn normaal aanwezig, de reflex van Babinski ont-
breekt beiderzijds.

Het loopen is ongestoord, en staan met gesloten oogen en aangesloten
voeten gelukt zonder moeite.

Tijdens zijn verblijf in de kliniek gaat de toestand van den patient sterk
achteruit. Hij is reeds in Maart geheel blind geworden, klaagt zeer veel
over hoofdpijn, gaapt voortdurend en is suf. Af en toe krijgt hij aan-
valletjes, waarbij hij strak voor zich staart, vuurrood wordt en de urine
laat loopen.

Gaandeweg verergert in den loop der maanden de toestand, In Juli \'19
is er een aanduiding van linkszijdige facialisparese, is er tremor en spas-
mus in den L. arm, terwijl de L. groote teen een duidelijke Oppenheimsche
reflex vertoont.

Bij het onderzoek naar den pijnzin schijnt patient over het geheele
lichaam overgevoelig voor pijn tc zijn. Alle voorwerpen worden op den
tast herkend en er zijn geen aphatische-, apraktische- of schrijfstoornissen.

Bij het loopen bestaat de neiging om achterover te vallen, een bepaalde
richtingsafwijking in den gang valt overigens niet te constateeren.

23 Juli krijgt patient een aanval, waarin hij bewusteloos cn incontinent is
De ademhaling is snorkend. Tijdens den aanval treden convulsies in beide
beenen op. Daarna is hij erg verward. Dergelijke aanvallen komen van nu
af aan telkens voor, soms vier of zes maal per dag.

Vanaf 6 Aug. krijgt patient koorts cn verergeren dc sufheid cn ver-
wardheid sterk. Geleidelijk wordt patient geheel en blijvend bewusteloos,
tot hij den 12 Aug, overlijdt.

Tijdens het leven was de diagnose op tumor cerebri gesteld, waarbij
werd aangenomen dat het gezwel op dc R. gezichtszenuw bij de intreding
in het foramen opticum drukte en wel van boven naar beneden, en zoo de
halfblindheid in het onderste deel van het gezichtsveld in het leven had
geroepen. Dc eigenaardige hypomane toestand, afwisselend met gapen en
sufheid, deed vermoeden dat dc tumor frontaal in de middellijn gelegen
zou zijn. Bovendien werd verwacht dat het gezwel groot cn dus inoperabcl
zou zijn.

Bij de obductie vindt men dan ook een gezwel dat, op het zeefbcen ge-
legen, aan dc crista galli verbonden is en van dc dura-mater uit gaat
(afb. 1), Volgens het obductie-protocol is het gezwel eenigszins in het er
onder gelegen been gewoekerd.

H. J. J. K. 21 jr. Opgenomen 15-5-17, gestorven 6-12-17. Zes jaar ge-
leden een trauma tegen L. achterhoofd. Ongeveer één jaar geleden hevige
pijn boven L. oog, gevoelgd door neuroparalytische keratitis en volkomen
blindheid van L. oog. Verder een totale verlamming van de L. trigeminus
en abducens. Op de Röntgen-photo aanvreting van de voorvlakte van het
rotsbeen benevens een oude fractuur. Bij de operatie en plat endothelioom

van de voorvlakte van het L. rotsbeen verwijderd. Aanvankelijke ver-
betering. Zes maanden na de operatie overlijdt patient tengevolge van een
absces in de L. temporaalkwab en een recidief van den tumor.

15 Mei 1917 wordt in de P. N, K, opgenomen J, J, K. bakkersknecht,
oud 21 jaar, met dc volgende anamnese: Als kind is hij steeds gezond en
psychisch normaal geweest, hij stamt van gezonde ouders en in zijn familie
komen geen bijzondere ziekten voor.

Ongeveer zes jaar geleden viel patient van zijn kar en kreeg daarbij een
hoofdwond waarvan het lidteeken nog aan het L, achterhoofd te zien is,
14 maanden geleden had hij hevige buikpijn, appendicitis, die na 3 weken
genezen was. Voor 12 maanden begon hij over hevige pijnen boven het
linker oog te klagen, die nooit met braken, hoogstens met misselijk-
heid gepaard gingen. Een maand later werd hij voor de militie nog goed-
gekeurd,

In Juli werd het linker oog rood en begon hij daar slecht mede te zien.
Dit verergerde aanhoudend zoodat hij in Aug. er niets meer mede onder-
scheiden kon. Van dubbelbeelden heeft hij nooit iets gemerkt, In den laat-
sten tijd is ook hel gezichtsvermogen van het rechteroog verminderd, terwijl
in Dec, \'16 een toenemende doofheid van het L, oor bemerkbaar werd. Het
kauwen is moeilijker geworden en de tong kon niet recht meer worden
uitgestoken.

Handenarbeid en loopen gaat goed, alleen heeft de patient gedurende
de laatste 6 weken wel eens een moe gevoel in beide beenen gehad.
De smaak zou goed, doch de reuk slecht zijn.
Status praesens.

Patient is goed gevoed, gewicht 63.5 K.G, De urine vertoont geen af-
wijkingen, de Wassermann-reactie is negatief. Volgens de zaalrapporten is
hij zeer stil, klaagt niet cn heeft een temp, schommelend tusschen 36.8 en
37.7, een pols van 80 tot 150,

Links is het onderzoek van den fundus oculi onmogelijk door de sterke
keratitis neuro-paralytica.

De rechter papil is gezwollen en slechts voor een klein deel is de rand
wazig te zien. De retina is sterk oedemateus, waardoor slechts enkele stork
gevulde, gekronkelde venastukken zichtbaar zijn. Er zijn vele oude cn
versehe bloedingen in het netvlies, V, O, D. = o/jg r. Het gezichtsveld is
normaal. Bij zien naar rechts bestaat een horizontale nystagmus. Bij zien
naar links komt het linker oog slechts weinig voorbij den middenstand. De
linker nervus abduccns is dus verlamd.

De corneareflex is links niet, rechts wel cn ook gekruist aanwezig. Zoo-
wel dc motiliteit als de sensibiliteit is in het gebied van den linker nervus
trigeminus geheel opgeheven. Rechts zijn de functies dezer zenuw geheel
ongestoord. Er bestaat een lichte contractuur van de spieren in het gebied
van den linker nervus facialis.

Op het linker oor bestaat een sterke doofheid, die blijkens het onderzoek
van den otiater aan een aandoening van het middenoor moet worden toe-
geschreven, Bij spuiten met koud water beurtelings in beide gehoorgangen
treden de normale verschijnselen (nystagmus en voorbijwijzen) op. De
smaak is op het achterste deel van de tong voor „zuur" gestoord. Bij het
uitsteken wijkt de tong duidelijk naar rechts af.

Er bestaat een geringe dysdiadochokinesis van de rechter hand. De voet-
zool-reflex is links normaal, rechts van den lateralen voetrand uit dorsaal.
De overige reflexen, de motiliteit en de sensibiliteit zijn normaal.

Bij het onderzoek volgens Barany bestaat links een constant voorbij-
wijzen naar links, rechts een geringe afwijking naar rechts.

Bij het Röntgenologisch onderzoek wordt op de van lateraal, links ge-
nomen photo een verwijding van de sella-turcica gevonden. Op photo\'s van
het linker rotsbeen blijkt de voorvlakte van dit been onscherp begrensd te
zijn. Men krijgt den indruk dat daar het been is aangevreten. Tevens ziet
men door het meest mediale gedeelte van het linker rotsbeen een lijn zich
scherp afteekenen die als een fractuurlijn moet geduid worden.

De diagnose wordt gesteld op een gezwel gelegen aan de voorzijde van
het rotsbeen, waarschijnlijk in de buurt van het gangl. Gasseri.

Bij de operatie (29, V, prof, L,) wordt de schedel voor het linker oor
geopend. De dura mater blijkt sterk gespannen te zijn. Als zij geopend
wordt, ontlast zich een vrij groote hoeveelheid vloeistof. De dura wordt nu
teruggeslagen en met een spatel de hersenen op zijde gehouden. Op de
voorvlakte van het rotsbeen bevindt zich een platte tumor ter grootte van
een halve-gulden. Nadat deze deels stomp, deels scherp verwijderd is,
wordt het rotsbeen, waar hij op bevestigd was, met den scherpen lepel af-
gekrabd.

De operatie wordt goed doorstaan, de wondgenezing is vlot, doch de
patient blijft lichte temperatuursverhoogingen houden en er ontstaat een
langzaam, tot struisvogelei-grootte, groeiende zwelling in het operatie-
terrein.

Als de patient 15 Juni in de neurol, kliniek is teruggekeerd, blijkt d)e
stuwingspapil duidelijk verminderd cn de nystagmus verdwenen te zijn,
terwijl overigens nog dezelfde neurologische afwijkingen als voor de ope-
ratie bestaan.

In het verdere verloop stijgt de temperatuur verder |39.5) en ontstaat
een pijnlijke zwelling aan den linker hals voor de aanhechting van de muse-
sterno-clcido-mastoidens.

Patient wordt daarom 17 Juli weer naar de chirurgische afdceling over-
gebracht, waar de zwelling langzaam kleiner is geworden.

Wanneer patient 4 Sept. weer in P. N. K. teruggekeerd is, is de zwelling
nagenoeg geheel verdwenen.

oog is Er bestaat een temporale hemianopsie op dit oog cn duidelijke
stuwingspapil. Links is er panophthalmie met totale verlamming der oog-
spieren, De smaak blijkt rechts sterk, links geheel gestoord te zijn.

Er is nog steeds een sterke, weeke zwelling voor het linker oor. Deze
zwelling is pijnlijk bij druk. De rechter schouder staat lager cn is minder
goed bewegelijk dan de linker, In de rechter arm bestaat hypertonic en
ataxie. De sensibiliteit voor wattenaanraking is verminderd voor de rechter
borst en buikhelft. Rechts bestaat een duidelijke Babinski, De toestand van
onzen patient wordt nog verergerd door een sterke sensorische aphasie
benevens zieleblindhcid, (Voorwerpen worden met behulp van het nog
functioneerende deel van het gezichtsveld niet benoemd cn ook niet her-
kend. Als ZG cia.n patient in dc hand. worden ^e^even, vol^t Gcn omschrijving
der voorwerpen). Letters cn cijfers worden dikwijls goed genoemd; woorden,
ook eigennamen, en zinnen worden niet herkend. De uitkomsten bij het
onderzoek zijn uiterst wisselend, daar patient herhaaldelijk in droom\'-
toestand verkeert,

9 October is hij geheel gedesoriënteerd, delireert, is zeer onrustig en
bevuilt zijn omgeving. Patient heeft voortdurend koorts. De prolaps wordt
steeds grooter cn in Nov. treedt aan de onderkant een liquor-fistel op. De
verschijnselen nemen nu steeds toe, rechtszijdige sterke paresen cn dubbel-
zijdige krampen, nekstijfheid en pijnlijkheid van de halswervelkolom
treden op. Eindelijk treedt 6 Dcc, \'17 dc dood in.

Bij de obductie blijken in het operatie-terrein dura, pia cn hersenen
met elkaar vergroeid te zijn. Na het wegnemen van dc dura-mater komt
hier cn daar groene etter uit de linker temporaal kwab, In dc middelste
schcdelgroeve bevindt zich een tumor, die van de uittredingsplaats van
den n. trigeminus zich langs de sella tot naar de linker orbita uatstrekt en
daar een indeuking veroorzaakt. De linker temporaalkwab is zoo week dat
ze zeer gemakkelijk inscheurt, waarbij etter voor den dag komt.

Uit het obductie-protocol blijkt niet of er, naar de op dc Röntgen-photo
gediagnostiseerde fractuur van het rotsbeen, een nader onderzoek is in-
gesteld.

III, Mej. M. B. 25 jr. Een jaar geleden kreeg patiente hoofdpijn met
braken, later diplopie gevolgd door geringe psychische en aphatische stoor-
nissen en paraesthesieën in den R. arm. Stuwings-papillen, parese van R. ab-
ducens en facialis. Bij de operatie een groot dura-endothelioom uitgaande
van de sphenoidaalrand. Blijvende genezing (4 jr.). Nog enkele epileptische
aanvallen.

Mej, M, B. 25 jr, wordt 20-11-1920 in de P, N, K, opgenomen. Zij is als
kind steeds gezond en psychisch normaal geweest. Zij is het eenige kind
harer ouders, die beiden overleden zijn. De familie-anamnese vermeldt geen
bijzonderheden.

Nadat zij gedurende enkele maanden bemerkt had haar dagelijksch werk
minder goed te kunnen doen, begon, ongeveer één jaar geleden, hoofdpijn
boven het linkeroog, gepaard met braken. Sinds 3 maanden heeft zij dik-
wijls last van dubbelzien en komt er telkens een mist voor de oogen. Boven-
dien is patiente psychisch veranderd. Zij is soms wat verward, is kinder-
achtig geworden en lacht om alles. Zij heeft bij het spreken herhaaldelijk
moeite om op een woord te komen. Verlammingen heeft zij nooit gehad,
wel eens een kort durend stijf gevoel in den R, arm. Haar stemming
is zeer wisselend, oogenblikken van luidruchtigheid en grapjes maken
wisselen af met oogenblikken van apathie. Bij het loopen is zij zeer spoedig
duizelig.

Status praesens. Pat. maakt lichamelijk een zeer gezonden indruk. In
haar optreden is zij kinderachtig en gewild coquet. Tijdens haar verblijf
op de ziekenzaal geeft zij blijk van aesthetische afstomping; zet bijv. de
pot de chambre naast het eetgerei op haar tafeltje. Haar urine vertoont
geen afwijkingen. De Wassermann-reactie van het bloed is negatief.

De schedel is links van de mediaanlijn ter hoogte van voorhoofd- en
wandbeen pijnlijk bij bekloppen. De percussietoon is daar verkort.

Bij het onderzoek van den reuk zegt patiente de verschillende stoffen
■wel te ruiken, zij kan echter de namen er niet van aangeven.

De gezichtsscherpte is op beide oogen f. De pupillen zijn rond, rea-
geeren prompt op Ucht cn convergentie. De gezichtsvelden zijn niet beperkt.
Beiderzijds bestaat sterke stuwingspapil. Naar rechts bestaat een horizon-
tale nystagmus naar rechts, naar links een zelfde nystagmus naar links.
De R. n. abducens is sterk paretisch. Dc cornea reflexen cn de sensibiliteit
in het trigeminus-gebied zijn ongestoord. De kauwspieren functioneercn
rechts minder goed dan links zonder dat er van een duidelijke parese
sprake is. De pols is regelmatig, 64, dc ademhaling 16 per minuut, Dc
tong wordt wat naar rechts uitgestoken. De smaak is links op het voorste
deel van de tong sterk gestoord, rechts goed. Verder zijn dc herscn-
zenuwcn normaal.

In de armen bestaat nergens atrophie, dc knijpkracht is R. iets ver-
minderd, Er bestaat daar een geringe hypertonie cn ccn duidelijke dysdia-
dochokincsis. Overigens zijn de motiliteit en sensibiliteit ongestoord.

Van de onderste extremiteiten zijn de motiliteit en sensibiliteit, ook het
diepe gevoel, intact, Dc voetzoolreflex is zoowel rechts als links dorsaal.
Het loopen met geopende oogen gaat over \'t algemeen goed, één keer
gebeurde het cchtcr daarbij herhaaldelijk dat pat, het opgeheven been
niet weder neerzette doch op één been bleef staan en daardoor achter-
over viel. Met gesloten oogen is de gang onzeker. Het verschijnsel van
Homberg is neg. De proef van Barany geeft geen miswijzingen, die van
Reinold-Fischer doet bij draaien van het hoofd den blik naar rechts, de

linkerhand naar rechts afwijken. Bij omkeering van de proef ontstaat uit-
sluitend voor de L, hand miswijzen naar L.

Er bestaat een spraakstoornis die in intensiteit met den algemeenen toe-
stand wisselt. Soms doorleeft pat, epileptoide toestanden. Zij mist dan
begrip voor de meest eenvoudige vragen en antwoordt met brabbeltaaL
In haar goede oogenblikken is haar conversatiespraak slechts opper-
vlakkig gestoord door moeilijke woordvinding. Zij gebruikt dan wel eens
omschrijvingen of maakt zich van het vinden van het juiste woord af
met een „enfin" of dergelijke uitdrukking. Ook worden versprekingen,
paraphasiën waargenomen. Het rijen spreken is gestoord (tellen van 1—10
gaat goed, terugtellen minder vlot, dagen van de week worden vlot
opgezegd, de maanden van het jaar met moeite). Bij het benoemen van
plaatjes en voorwerpen kan pat, herhaaldelijk het juiste woord niet
vinden, hoewel de voorwerpen wel herkend worden en hun gebruik wordt
omschreven. Soms noemt zij dan verwante woorden of komen perse-
veralies voor den dag. Op de vraag: waarmede slaat men een spijker in
den muur, blijft zij het antwoord schuldig, ofschoon zij het gebruik van een
hamer nadoet. Ook de namen van voorwerpen, die men haar in de hand
geeft, kan zij dikwijls niet zeggen. Daarentegen gaat het naspreken, ook
van lange zinnen, prompt, evenals het aanwijzen van genoemde \'voor-
werpen en het benoemen van kleuren. Het volvoeren van drie tegelijkertijd
gegeven opdrachten (proef van Pierre Marie) gaat vlot. Er is geen apraxie.

Tijdens het verdere verblijf van de zieke in de kliniek blijven de ver-
schijnselen zeer wisselen in sterkte, zoowel wat de stemming, de hoofdpijn
als de aphasie betreft. De R. arm wordt dikwijls spontaan in \'t geheel niet
gebruikt, ze wordt dan a, h. w. vergeten, want van een eigenlijke ver-
lamming is geen sprake. Epileptoide toestanden komen herhaaldelijk voor,
waarin patiente erg verward is en sterke paraphasie en aphasie vertoont.\'
Zij braakt herhaaldelijk en heeft hevige hoofdpijn.

De Röntgen-photo van 22-2-\'20 vertoonde op de L, lateraal genomen
photo een verwijding van de sella turcica, en vóór de kroonnaad een witte
schaduw die vermoedelijk van het schedeldak uitgaat. Ook op de frontaal
genomen plaat werd een schaduw L. opgemerkt, dicht bij de mediaanlijn
van helt schedeldak uitgaande.

2 Maart wordt de patiente overgebracht naar het Diaconessenhuis ter
operatie met de diagnose: /umor cerebri gelegen in het achterste deel der
L, frontaalkwab. Met het oog op de schaduw in de X-photo zal eerst daar
ter plaatse getrepaneerd worden, dus vóór de kroonnaad, links van de
mediaanlijn. Wordt daar niets gevonden, dan dient het operatieveld voor
verder onderzoek naar beneden vergroot te worden.

Bij de operatie (4-3-\'20 Prof. L.), die onder locaal-anaesthesie plaats
heeft, wordt op de plaats van afwijking op de X-photo niets gevonden.
Been en dura zijn er normaal.

De trepanatie-opening wordt nu naar onderen en achteren vergroot. Ook
in dit vergroote operatieterrein bestaan geen zichtbare afwijkingen. Thans
wordt de dura mater geopend. Er wordt nu in den benedenhoek van de
wond een segment van een tumor zichtbaar. Deze heeft een vrijliggend
oppervlak ter grootte van een gulden. De tumor is nergens met de herse-
nen vergroeid en is met den vinger er gemakkelijk van te isoleeren. Hij is
aan de dura van de schedelbasis, in de buurt van den sphenoidaaj rand,
bevestigd en heeft de frontaalkwab naar boven en voren gedrongen. Het
gezwel wordt in zijn geheel stomp verwijderd. Een daarna optredende
sterke bloeding uit de voorste schedelgroeve doet pat, collabeeren. De
dura wordt met catgut gehecht, de huid-beenlap herplaatst cn de wond
gesloten.

Patiënte herstelt zich spoedig na de operatie. Hoewel er daarna eenige
tempcratuursverhoogingen optreden, blijft het wondverloop geheel on-
giestoord. De verwijderde tumor, een endothelioom, weegt 132 gram.

Als pat, 25-3-\'20 in de neurol, klin, terugkomt, bestaat er een vrij sterke
zwelling in het opcraticterrcin, doch dc wond is geheel gesloten. Zij is
geheel compos, maar moet zich uitsluitend door gebaren verstaanbaar
maken daar haar geheele woordenschat uit „Ja" en „Neen" bestaat, welke
■woorden bovendien niet altijd in dc juiste beteekenis worden aangewend.

Ook het schrijven mislukt geheel, waarschijnlijk door dc sterke stuur-
loosheid van dc R, hand, welke ook bij andere fijnere bewegingen (knoopjes
dichtmaken) aan den dag komt.

Psychisch schijnt patiente verbeterd, zij is niet meer zoo kinderachtig,
ofschoon het karakter nog verre van normaal is. Dc stuwingspapil is veel
minder sterk geworden; er is minder exsudaat om dc bloedvaten, ver-
geleken bij den toestand vóór dc operatie.

De aphasie verbetert in den loop der volgende weken eerst langzaam, dan
in sneller tempo. Patiënte loont bij de toegepaste spraakoefcningen een
groote volharding. Terwijl zij dan ook op 6 April nog slechts enkele woor-
den naspreken of hardop-lezen kan, is bij haar vertrek uit dc kliniek op
10 April dit aantal reeds vrij groot geworden. Zij laat daarbij nog wel
herhaaldelijk medeklinkers weg of verwisselt zc. Over \'t algemeen worden
het best die voorwerpen benoemd, welke door middel van den gezichtszin
worden waargenomen.

25 Mei \'20 komt patiënte, die dan in een particuliere kliniek verioeft,
voor na-onderzock. Zij voelt zich geheel gezond cn helder van hoofd, het
spreken gaat vlot, dc hoofdpijnen zijn geheel verdwenen cn dc rechterhand
is geheel normaal. De visus is beiderzijds f, de stuwingspapillen veel
verbeterd en dc abducensparesc nagenoeg verdwenen, R, en L, bestaat
nog een aanduiding van het verschijnsel van Babinski. Dc genezing blijft
verder doorgaan, het gezichtsvermogen herstelt zich geheel. Thans (Dcc.
1923) is patiente, ofschoon geheel hersteld, nog altijd wat hypomaan cn iets

kinderachtig. De toevallen, die in het eerste jaar na de operatie optraden,
zijn na het gebruik van luminal geweken en thans sedert meer dan een jaar
niet meer waargenomen,

IV, J. H. landbouwer, 19 jr. Twee jaar geleden eerste aanval Duizelig-
heid, paraesthesieën in de L, hand, bewusteloosheid en convulsies in den L
arm. Stuwingspapillen. Dura-endothelioom in de R. gyrus supra-margi-
nalis. Gewicht 75. Genezing met blijvende stoornis van diepe gevoel
in L. hand.

Patiënt wordt ll-III-\'20 in de P. N, K, opgenomen met de volgende
anamnese. Hij is het vierde van zeven kinderen. Twee daarvan zijn jong
gestorven. De anderen waren steeds gezond. Zijn vader is gezond, zijn
moeder stierf op den leeftijd van 34 jaar aan tuberculose. Hijzelf was
nooit ziek, behalve de gewone kinderziekten. Als kind is hij een keer
van een trap op zijn hoofd gevallen en twee jaar geleden had hij met de
fiets een ongeval waarbij zijn neus vrij erg verwond werd. Ongeveer twee
jaar geleden kreeg hij aanvallen van hoofdpijn boven de beide oogen, die
later met braken en duizeligheid gepaard gingen. Nog later kreeg hij
aanvallen van bewusteloosheid met trekkingen in het L. gelaat en de
L, lichaamshelft. Deze laatste aanvallen zouden 1 a 2 minuten duren. Hij
voelt ze aankomen door een prikkelend gevoel in den L. arm, dat naar
het L. gelaat opstijgt. In den laatsten tijd is hij bij die aanvallen niet meer
bewusteloos en kan ze dikwijls coupeeren door hard te gaan loopen.
Patiënt deed tot nu toe zijn werk als gewoonlijk.
Status praesens. Patiënt vertoont een normalen, flinken lichaamsbouw
De onderrand van de L, long staat iets hooger dan die van de R, Links

borst-wcrvels zijn wat pijnlijk bij bekloppen. Op de kruin bevindt zich een
groot lidteeken afkomstig van den val uit de jeugd. De schedel is overal
druk-gevoelig doch vooral in de R, parietaal streek. Bij druk op den
schedel tusschen de kruin en het voorhoofd krijgt men den indruk dat
het been daar medeveert. De urine is normaal, hét bloed geeft een
negatieve Wassermann-reactie. De temperatuur schommelt tusschen 37.2
en 36,2, de pols tusschen 52 en 72,
De reuk is beiderzijds normaal, het gezichtsvermogen is R. f: L. <\'ƒ .
Beiderzijds bestaat een sterke stuwingspapil. De oogbewegingen zijn
goed uitvoerbaar doch er bestaat een nystagmus bij zien in alle richtingen.
De pupillen zijn gelijk, geen van beide zuiver rond. Zij reageeren vlot op
licht en convergentie met levendigen hippus. Boven het rechter oor wordt
met de speldepunt een hyperalgetische zone gevonden, doch overigens
is de functie van den nervus trigeminus, ook wat het motorische deel be-
treft, geheel ongestoord. Beide oogen puilen uit en zoowel R, als L. bestaat
een ptosis van het bovenooglid. De rechter mondhoek blijft bij mimiek

wat achter. Beide ooren hebben normale gehoorscherpte en bij onderzoek
door den otoloog blijken de vestibulaire organen goed te fnuctioneeren.

De po/sfrequentie is 60, de hartsactie licht irregulair doch overigens
zonder ernstige afwijkingen. De hals- en schouderspieren werken sym-
metrisch en prompt. De tong heeft bij het uitsteken eenige neiging om
naar L, af te wijken. De beide bovenste extremiteiten vertoonen, behoudens
een iets geringere kracht L,, geen afwijkingen in motiliteit, oppervlakkige
of diepe sensibiliteit. Ook ontbreken ataxie, tremor, verhoogde reflexen
en hypertonie. Wel bestaat links een geringe, doch duidelijke stoornis bij
net herkennen van den vorm van een met de hand betast voorwerp, en
wordt bijvoorbeeld een rond schijfje als „vierkant zonder hoeken" be-
schreven. De onderste extremiteiten vertoonen geen enkele neurologische
afwijking. De reflexen van Babinski en Oppenheim zijn beide negatief en
de gang, ook met gesloten oogen, is geheel normaal.

De Röntgen-photo van den schedel, van lateraal genomen, toont een,
vermoedelijk secundair, verwijde sella turcica,

In de kliniek heeft pat, herhaaldelijk paraesthesieën cn ook lichte trek-
kingen in den L, arm.

19 Maart zijn de afwijkingen in de longen verdwenen,
25 Maart gaat patiënt naar de chirurgische kliniek ter operatie met de
diagnose: tumor cerebri in de R. parietaal kwab.

Operatie (prof. L a m é r i s). Vorming van een huid-beenlap in de R. pa-
nctaalstreck met de projectie van den gyrus supra-marginalis als centrum.
Daarbij blijkt het schedelbecn nabij den achtersten wondrand aan de dura
adhaerent te zijn. Als deze adhaesie voorzichtig is los gemaakt, blijkt het
been daar ruw en het harde hersenvlies met granulaties bezet tc zijn.
Het is strak gespannen cn heeft neiging om in de wonde uit tc puilen.
Na het openen van de dura blijkt deze op de plaats der uitwendige
granulaties samen tc hangen met een tumor, die, in de hersenen gelegen,
donker daartegen afsteekt en vrij weck is. Met spatel en vinger wordt
hij van zijn bed, dat kogelvormig is, geïsoleerd. Daarbij blijkt het gezwel
overal, maar in \'t bijzonder in de diepte, een vrij vaste verbinding met
de hersenen te hebben aangegaan; zoodat bij zijn verwijdering een dunne
oppervlakkige laag van de schors er aan bevestigd blijft. Het beenstuk
wordt nu verwijderd en de dura- cn huidlappen worden achtereenvolgens
gesloten.

De patiënt heeft dc operatie, die onder locaal-anaesthesie plaats vond,
goed doorstaan. Direct daarna is de moUliteit van den L. arm sterk ge-
stoord, terwijl de sensibiliteit behouden is gebleven. Tien dagen later is
deze verlamming geheel genezen. Door draadettering wordt de terugkeer
van den patiënt naar de neurologische kliniek tot 28 April vertraagd.

Uaar constateert men een prolaps ter plaatse van dc trepanatie-opening.
Dc reuk is intact, de stuwingspapil zoowel R. als L. duidelijk verminderd.

De gezichtsvelden zijn niet beperkt, Visus O, D, f, Visus O, S, ^f^ f.
Behoudens geringe nystagmoide instelbewegingen werken alle oogspieren
normaal.

De trigeminus is motorisch en sensibel geheel intact. De corneareflex
is beiderzijds, doch vooral rechts, zeer levendig.

Bij mimiek is tusschen R, en L, geen verschil meer te zien, terwijl ook
verder de hersenzenuwen volkomen normaal werken.

Bovenste extremiteit. Patient klaagt over kriebelingen en een doof gevoel
in de L, hand, de knijpkracht van die hand is verminderd (R, 84,
L, 60), Er bestaat R, noch L, ataxie. De diepe sensibiliteit is Rl, intact,
L, sterk gestoord. In het schoudergewricht worden passieve bewegingen
niet v/aargenomen, terwijl er een zeer duidelijke astereognosie van de L,
hand bestaat, Top-neus- cn top-top-proef mislukt L,

Voor den L, romp en de extremiteiten wordt een mindere gevoeligheid
zoowel voor tast-, pijn- als temperatuur-zin gevonden, terwijl rechts een
hyperaesthesie gepaard met hyperreflexie bestaat.

Zoowel buik- als cremasterreflexcn zijn R, levendiger dan L, De knie-
cn Achillcs-peesrcflexen zijn verhoogd en wel links sterker dan rechts,
ook is er clonus voor knie en voet op te wekken. De reacties van
Babinski cn Oppenheim zijn afwezig. Het diepe gevoel van de L. gr, teen
is duidelijk gestoord.

Psychisch is patiënt nog erg labiel, zoodat hypomane stemmingen afge-
wisseld worden door huilbuien.

Als patiënt 12 Mei ontslagen wordt, verkeert hij nog in dien hypomanen
toestand. Ook de sensibiliteit van den L. arm is dan nog vrij sterk gestoord.

Bij het na-onderzoek op 12 Aug, \'20 bevindt hij zich in goeden gezond-
heidstoestand, kan al zijn werk goed doen, doch heeft nog af en toe last
van hoofdpijn.

De fijnere verrichtingen van de L, hand zijn nog vrij sterk gestoord
(knoop vastmaken gaat niet) terwijl ook dc sensibiliteit voor watten en
speldepunt L, verminderd is. Bovendien is er een nog zeer sterke astereo-
gnosie en storing van het diepe gevoel in dc linkerhand.

De toestand van patiënt is verder goed gebleven, In Jan, \'24 bericht hij
in een schrijven geheel gezond te zijn en goed zijn werk te kunnen doen.
Hij is gehuwd en heeft een flink kind. De linkerhand kan hij nog steeds
niet zóó goed gebruiken als de rechter,

V, W. V. L. 771., 36 jr. Groot endothelioom van de dura in de R. parie-
taaistreek. Slepend begin met geringe psychische stoornissen, plaatselijke
hoofdpijn en bemoeilijkte spraak. Later stuwingspapil, paraesthesieën, lichte
convulsies en astereognosie in de R. hand. Operatie. Volkomen genezing.

16-1-1923, Anamnese. Patient klhagt nu sinds XYi jr, over hoofdpijn
boven het L, oor, In den zomer van 1922 begon hij moeilijkheden met het
schrijven te ondervinden cn kon tijdens een verblijf buitenslands dc vreem-

de taal minder vlot dan gewoonlijk spreken. Ook in zijn beroep ondervond
hij toen reeds moeilijkheden, doordat zijn gedachtengang minder gemak-
kelijk verliep en hij den draad in een redeneering wel eens kwijt raakte.

Zijn bezwaren werden aanvankelijk aan psychasthenie toegeschreven.
Hij ging zich echter hoe langer hoe moeilijker uitdrukken, ook al kon
hij tot heden steeds een gesprek goed volgen en begrijpen. In den R. arm
heeft hij sinds längeren tijd reeds een doof gevoel, terwijl sinds een paar
weken kleine trekkingen in de R. duim voorkomen. Met loopen heeft hij
nog al veel last, zoodat hij af en toe niet verder kan en dan eenigen tijd
moet blijven staan om weer op zijn verhaal te komen. Deze laatste storing
is vrij plotseling opgekomen, Patient meent dat hij in het afgeloopen jaar
ook wel eens gebraakt heeft, hij is daar echter niet zeker van. Toevallen,
tongbeet of onwillekeurige mictie heeft hij nooit gehad. Nooit waren er
dubbelbeelden, wel zag het linkeroog soms wat rood. Overigens leert de
persoonlijke- noch de familie-anamnese iets belangrijks. Van een trauma
is geen sprake.

Status praesens. Patient is een goed gebouwde man, die er gezond uit-
ziet. In de inwendige organen cn in de urine worden bij het onderzoek
geen afwijkingen gevonden. De reuk is beiderzijds normaal. Er bestaat
een dubbelzijdige neuritis optica, die links sterker is dan rechts, Dc grenzen
van de papillen zijn wazig, dc physiologische excavatic is verdwenen, de
vaten zijn verwijd. Er bestaan echter geen exsudaten, Dc gezichtsvelden zijn
niet verkleind en de pupillen gelijk, rond en prompt reageerend op licht
cn convergentie. Dc gezichtsscherpte is zoowel rechts als links = De
oogbewegingen zijn alle normaal, echter gelukt het zien naar rechts op
bevel niet dan met moeite, terwijl een door den blik gefixeerd voorwerp
gemakkelijk ook in het R. gezichtsveld gevolgd wordt. Nystagmus ont-
breekt. De nervus trigeminus functioneert in al zijn deelen naar behooren.
De linker mondhoek wordt bij het toonen van de tanden sterker vertrokken
dan de rechter. Bij mimische bewegingen van het gelaat komen geen ver-
schillen aan den dag. Dc tong wordt iets naar links uitgestoken. Verder
zijn in dc functies der hcrscnzenuwen geen afwijkingen te vinden. Dc
pols heeft een frequentie van 84.

Dc R. arm is in tegenstelling met den linker traag cn onhandig, de
kracht, hoewel vrij goed, is toch geringer dan in de andere extremiteit. Dc
stereognostischc functie van dc R. hand is sterk gestoord, terwijl de dia-
dochokinesie, evenals het diepe gevoel, rechts zoowel als links normaal zijn.
De reflexen van de bovenste extremiteiten, van buik en crcmaster cn van
de beenen zijn alle normaal, terwijl pathologische reflexen ontbreken.

De gang is in geringe mate hemiplegisch, bij gesloten oogen wat wanke-
lend. Er bestaan eenigen aphatische stoornissen. Bij het rijen zeggen, bijv.
opnoemen van de maanden van het jaar, heeft patiënt eenige moeite om
het begin te vinden, eenmaal op gang gekomen komt het verdere deel van

de reeks vlot voor den dag. Naspreken, ook van lange zinnen, en zingen
gaat goed. Het noemen van den naam van afgebeelde voorwerpen gaat
vrij goed, fouten worden niet gemaakt, doch een enkele maal wordt het
goede woord slechts met groote moeite gevonden.

De proef van Pierre Marie gelukt bij het eerste onderzoek niet, een
paar dagen later wel. Het uitvoeren van andere opdrachten mislukt som-
wijlen, Bijv,: op het bevel „pak met de L. hand het R. oor" pakt\', patient
het L. oor met die hand. Gevraagd om met de linker hand het R. oog tc
sluiten zegt patient dit na, doch doet het niet.

Er bestaat voor enkelvoudige gebaren geen apraxie. Bij meer gecom-
pliceerde handelingen, vooral wanneer daarbij beide handen gebruikt
moeten worden, worden fouten gemaakt. Bijv, bij de beweging van geld
tellen.

Het lezen is intact, het schrijven geschiedt met wat veranderd hand-
schrift, doch overigens, ook taalkundig, goed.

De Röntgen-photo van den schedel vertoont sterke vaatontwikkcling in
de L. pariëtaal streek. Misschien is de bodem van de sella turcica wat
verdiept.

In den nacht van 18 op 19 Jan. heeft patient in het diaconessenhuis een
toeval gehad waarvan geen nauwkeurige bijzonderheden bekend werden.

Op grond van de astereognosie ia de rechter hand, het moeilijk ver-
richten van acustisch gegeven opdrachten {vooral met dc R. hand), van
het moeilijk zien naar rechts na mondeling verzoek, de paraesthesie in
de R, hand, de trekkingen in den R. duim, de stuwingspapillcn en het
pijnpunt boven het L. oor, wordt een tumor aangenomen aan de L. zijde
achter of in de gy. centr. post., die druk uitoefent naar voren op de gy,
centr, ant. en naar beneden op de temporaalwindingcn.

Bij de operatie door prof. L. den 24 Jan. wordt in het aangegeven terrein
een groote tumor gevonden, die zich nog iets meer dan verwacht werd
naar boven toe uitstrekt. Het maakt den indruk dat dc tumor in en
achter den gyrus centralis posterior ligt en het cerebrum naar voren weg-
duwt, De tumor gaat uit van de dura. Het aan den tumor verbonden deel van
de dura wordt omsneden cn met den tumor, die niet met de hersenen
vergroeid is, verwijderd. Het beenstuk wordt van dc been-huidlap ver-
wijderd, de dura cn de huid-spier-lap worden gehecht.

Terstond na de operatie spreekt patient cn vraagt om drinken, Dc
rechter arm is sterk paretisch. Het rechter been wordt echter goed
bewogen. De operatie-wond geneest snel cn één maand later zijn de motili-
tcitsstoringen geheel verdwenen. Hij kan goed spreken en voelt zich ge-
heel gezond. 17 Mrt gaat hij weer naar zijn kantoor, kan weer fietsrijden,

Sindsdien heeft patient eenige malen een epileptisch insult gehad,
waarbij paraesthesieën in den R, arm en het R, been optraden. Overigens

voelt hij zich tot op heden (Jan. 1924) gezond en in staat om zijn intellec-
tueel beroep uit te oefenen.

VI. A. V. VI. vr., 39 jr. Eerste verschijnsel een slepend been. Later toe-
vallen, krampen in L. arm en been zonder bewusteloosheid. Tenslotte toe-
nemende paresen L.. Stuwingspapillen. Bij operatie een groot endothelioom.
links van den sin. longit. gelegen. Genezing met gering defect, 4 jaar latei{
nog gezond.

Patiente wordt 8-6-\'17 in de kliniek opgenomen met de volgende anam-
nese: Als meisje van 16 jaar kreeg patiente aanvalletjes, die alle 4 weken
optraden. Het was „of alles wiebelde" en van veel dingen zag patiente
slechts een gedeelte. Als zij naar haar vingers keek zag zij er maar de helft
van. Daarbij werd de tong dik en zeide zij wel eens wat anders dan zij
zeggen wilde. Even later gingen dan de handen tintelen, braakte patiente,
waarna de aanval eindigde met hevige hoofdpijn, die den geheelen dag
duurde. Op haar 17e jaar kwam de menstruatie en bleven de aanvallen
weg. Toen bleken die aanvallen dezelfde periode gehad te hebben als
daarna de menstruatie. Later had zij nooit meer last van hoofdpijn.

Een zuster van patiente leed aan epilepsie. Patiente heeft twee gezonde
kinderen en had geen miskramen,

In Nov, 1915 bemerkte patiente dat het linker been sleepte, In Juni 1916
werd dit erger en in Aug, van dat jaar werd zij voor het eerst wakker
met een stijf been, In Sept, d.a.v, kreeg zij een aanval waarbij trekkingen
in het L. been en den L. arm optraden. Deze aanval herhaalde zich sinds
dien vele malen. De trekkingen bleven bij die latere aanvallen beperkt tot
het L. been.

In Oct,-Nov, 1916 had zij ongeveer 4 weken lang een verlamming van
het linker been en den linker arm. Sinds Jan, 1917 worden de toevallen
voorafgegaan door een „zangerig" gevoel en knikken van het hoofd. Zij
heeft al lang last van nadruppelen van de urine.

Status praesens. Patiente maakt een lichamelijk gezonden indruk. Haar
gewicht is 85.7 K, G., temp. 37.7 en pols 100—120.

Tijdens het onderzoek krijgt zij een aanval, voorafgegaan door „gevoel
van zangerig spreken", schokken in het hoofd en een sterke congestie. De
beide eerste verschijnselen duren slechts enkele seconden. De congestie,
die eveneens een van de gewone beginverschijnselen is, duurt langer,

10 minuten na de prodromaal-verschijnselen kondigt paitiente aan: „nu
begint het". Gepaard met krampgevoel in de voetzool treden links klonische
trekkingen op in de teenen, later in den voet en dan in het kniegewricht,
Dc knie komt het eerst weer tot rust. De duur van deze trekkingen is on-
geveer 3 minuten, 8 minuten na deze krampen ontstaat nu een gevoel van
doofheid aan dc binnenzijde van dc L, dij, dat, afdalend en zich uitbreidend,
weldra de geheele onderste extremiteit omvat, om dan op tc stijgen langs
den buik, de borst en den hals tot onder het L, oor. Het gaat dan over

op den L. arm {schouder, bovenarm, ventrale zijde onderarm, dorsale zijde
onderarm). De hand blijft vrij. Terwijl de paraesthesie in den schouder
komt, is zij uit het been reeds weder verdwenen. Deze paraesthesie gaat
niet gepaard met storing in het gevoel voor aanraking, wel met verminderd
pijngevoel en storing der diepe sensibiliteit in den grooten teen. De knijp-
kracht van de L. hand is tijdens den aanval iets verminderd, het diepe
gevoel en het vormvoelen blijven behouden, terwijl er geen hypertonie
te constateeren valt. Tijdens het toeval schreit patiente en is erg ge-
deprimeerd.

Na den aanval zijn de reflexen alle aanwezig, waarbij valt op te
merken, dat die van radius en ulna links verzwakt, die van kniepees en
Achillespees links versterkt zijn. De voetzoolreflex is rechts dubieus,
links bestaat een sterke reactie van Babinski en duidelijke Oppenheim-
sche reflex. Het diepe gevoel van den grooten teen is een uur na het
toeval nog duidelijk gestoord. De papillen vertoonen geen duidelijke ver-
anderingen, alleen is de R. papil temporaal iets minder scherp begrensd
en is de excavatie ervan iets geringer dan van de linker papil. De tong
wordt een weinig naar L, uitgestoken. Overigens wordt aan de hersen-
zenuwen geen afwijking gevonden. De sensibiliteit is in het gelaat overal
normaal, hoewel patiente zelf zegt aan den linkerkant alles wat doffer
te voelen. In alle uiterste standen der oogen bestaat een geringe nystagmus.
De buikreflex is links zwakker dan rechts. Op de x-photo wordt R,
parieto-occipitaal een vlekje waargenomen, dat vermoedelijk een kunst-
product is. Pat. wordt voorloopig uit de kliniek ontslagen,

Aanvankelijk is de toestand thuis verbeterd. De aanvallen beperkten
zich tot trekkingen in het voetgewricht en kwamen slechts ongeveer
éénmaal in de veertien dagen voor.

Sinds 4 weken echter heeft patiente veel hoofdpijn gekregen ter hoogte
van de rechter kruin en het achterhoofd. Tijdens deze hoofdpijn, die dik-
wijls met braken gepaard gaat, is iedere beweging van het hoofd heel
pijnlijk.

Zij is suf en slaperig\'geworden, herkent goede bekenden dikwijls niet
en is zeer vergeetachtig. Ook heeft zij den laatsten tijd over de oogen ge-
klaagd, ziet opzij soms niet goed en voorwerpen soms half. De spraak is
wat langzaam geworden, „met dikke tong". De defaecatie is zeer traag.

Status. Het gewicht is 83.5 K.G, De reuk is beiderzijds normaal. Zoowel
rechts als links bestaat stuwingspapil, met duidelijke prominenitie, sterk
gevulde venae en exsudaat langs de vaten. Er zijn geen retina-bloedingen.
Voor wit bestaat beiderzijds een geringe gezichtsveldbeperking, vrijwel
symmetrisch en concentrisch. Voor rood bestaat een sterke vrijwel con-
centrische gezichtsveldbeperking op beide oogen; het sterkst in het L,
boven kwadrant van het R, oog.

Alle oogbewegingen zijn wat beperkt, terwijl bij zien naar rechts een
fijne nystagmus bestaat. De pupillen reageeren goed. De motorische functie
van den trigeminus is links verzwakt, de pijnzin iets gestoord. Bij onder-
zoek met den tastcirkel wordt links een duidelijke stoornis gevonden.
De nervus facialis vertoont in rust L, een geringe hypertonie, terwijl bij
bewegingen de L. zijde achterblijft.

Het gehoor is beiderzijds normaal. Bij de proef van Barany bestaat
voor het R, schoudergewricht een geringe voorbijwijzing naar L., voor
het L. schoudergewricht sterk voorbijwijzen naar R,

Bovenste extremiteit. De spieren van den L. arm en schouder zijn duide-
lijk slapper dan aan de rechterzijde, doch er is geen atrophie der "arm-
spieren. Bij het loopen wordt de L. arm in „wing-like posilion" gehouden.
In de vingers van de L. hand treden telkens onwillekeurige bewegingen op.
Actieve bewegingen geschieden met den linker arm met verminderde
kracht, terwijl passieve bewegingen een vermeerderden weerstand onder-
vinden en eenigszins beperkt zijn. De pees- en periostreflexen zijn L.
verhoogd.

Er bestaat een geringe diffuse stoornis voor de geheele oppervlakkige
sensibiliteit, \'t sterkst uitgesproken aan het ulnaire gedeelte der vola
manus. Het diepe gevoel is sterk gestoord in alle gewrichten van den
L. arm. Voorwerpen worden op den tast meestal niet herkend.

De ^ang is hemiplegisch met circumductie van het L, been. Het symp-
toom van Romberg is negatief. Er is een matige atrophie van het L. been.
De reflex van Babinski is alleen aan den L. voet (van lateraal) op te
wekken. De reactie van Oppenheim is L. positief. Dc peesreflexen zijn R.
en L. levendig zonder clonus. Actieve bewegingen van teencn cn voet-
gewricht zijn links geheel onmogelijk, tcrwiijl de knie- cn de heupspicren
een spastische parese vertoonen. Er bestaat links voor de onderste extremi-
teit een verminderde gevoeligheid voor aanraking, pijn en tcmperatuui(-
verschillen, behalve aan den mcdialen voetrand, waar hyperalgesic en
hyperreflexie aangetoond kunnen worden.

Een punt van den schedel, dicht bij de mediaanlijn aan den L. kant
ter hoogte van de projectie van den gy. centr. post,, is duidelijk over-
gevoelig voor druk cn kloppen.

Er wordt een tumor gediagnosticeerd in het bovendeel van den gy. centr,
post. dextr, en patiente ter operatie naar de chirurg, kliniek overgebracht.

Daar wordt 28 Nov, \'17 een groote tumor verwijderd (afb. 2), die met een
gulden-groot oppervlak vergroeid was aan de dura der convexitcit en
vlak naast den sinus longitudinalis gelegen was. De tumor liet zich stomp
uitpeilen in samenhang met de eraan vergroeide dura, did rakelings
langs den sin, longit. werd afgesneden. Hij had de grootte van een eenden-
ei, was hobbelig van oppervlakte cn vast van consistentie. Zijn bed in

de hersenen was gelegen ter hoogte van den gediagnosticeerden gyrus,
Patiente doorstaat de operatie goed cn komt 16 Jan, 1918 in de neurol,
kliniek terug. De wond prolabeert een weinig, en is, op een kleine f^tel-
opening na, die secerneert, geheel gesloten. Patiente ziet er goed uit. Zij
heeft na de operatie geen hoofdpijnen, evenmin toevallen meer gehad. Het
linker been is sterk spastisch en, behalve wat betreft de buiging in de
heup, geheel verlamd, terwijl de spiertonus verhoogd is. Van den linker
arm kunnen alleen de buigspieren actief bewegen.

Onder massage, clectrische- en bad-behandeling verbeteren de ver-
lammingen belangrijk, zoodat op 8 Mrt alle actieve bewegingen in den
L, arm en het L, been mogelijk zijn, hoewel met verminderde kracht. Het
meest is nog gestoord de pro- en supinatie van de hand en de dorsaal
flexie in pols en voet.

Patiente loopt zonder steun met lichte circumductie van den voet en
met bekkenheffing. De functie der hersenzenuwen is normaal. De pees-
en periostreflexen zijn L, nog verhoogd. De sensibiliteit van L, arm en
been is in alle qualiteiten vrijwel normaal, duidelijk gestoord is alleen
nog de localisatic van aanrakingen op den L. voetrug en het diepe gevoel
in de teenen.

De visus is R, en L, tot ej^ f. verbeterd, terwijl de papillen een be-
ginnend herstel van de physiol, excavatic vertoonen en de vaten normaal
gevuld zijn, Dc grens der papillen is echter nog onscherp,

7 Mrt heeft patiente plotseling gedurende een paar minuten een stijf
gevoel in het L, gelaat en hals bespeurd.
Haar stemming is zeer labiel. Het gewicht is 80 K,G,
Patiente wordt 9 Mrt ontslagen. Het verder verloop is gunstig te
noemen. Wel heeft zij weder, volgens een bericht van 16-VI-\'22, eenige
kecren een toeval gehad, maar overigens verkeert zij in goeden welstand,
kan uren lang wandelen en haar huiselijke bezigheden weer geheel
verrichten,

VII, C, H. vr., 36 jr. 9 maanden geleden storing in het gebruik van den
L. voet, 6 maanden geleden eerste aanval van paraesthesie in L. arm en
been. gevolgd door totale paralyse. Stuwingspapil, totale hemiparese, sto-
ring van het diepe gevoel.
Bij operatie tumor van de dura in bovendeel van gy. centr. post.
Een bloedvat aangesneden, dat communiceert met den sin. longit. sup.
Dood door verbloeding.

Patiente wordt 6-IX-\'18 in de neurol. kliniek opgenomen met dc volgende
anamnese: Zij lijdt sinds dc kinderjaren aan hoofdpijn gepaard met braken.

Op 15-jarigen leeftijd had zij een kaakverzwering, waardoor zij nu nog
den mond niet geheel kan openen. Overigens was zij nooit ziek, trad op
22-iarigcn leeftijd in het huwelijk en kreeg twee gezonde kinderen. Zij had
nooit abortus.

Haar vader stierf aan t.b.c. pulmon., de moeder aan hernia incarcerata.
Van 3 broeders heeft er één ook veel hoofdpijn, evenals haar moeder
dit had,

In den voorafgaanden winter merkte patiente, dat bij het schaatsenrijden
de L, voet dikwijls omzwikte en dat zij veel last van koude voeten kreeg.
Ook had zij toen soms een gevoel van slapen in het achterhoofd,

In Mrt,-April meende patiente dikwijls het pedaal van de fiets met den
L, voet te verliezen, terwijl dit in werkelijkheiid niet het geval was, 16 Mei
1918 kreeg zij het eerste toeval. Den avond te voren was het of zij den
L, voet anders neerzette dan gewoon, het was of die voet doorzakte,
\'s Morgens vroeg, terwijl ze beneden bezigheden verrichtte, werd zij plot-
seling onwel en voelde hevig prikkelen in de geheele L, lichaamshelft.
Zij kon half kruipend nog haar slaapkamer bereiken en naar bed gaan,
waarna het prikkelend gevoel nog eenige minuten aanhield. Daarna waren
de L, arm en het L, been verlamd, de spraak en de gezichtsscherpte
bleven normaal.

Na eenige dagen was de kracht in den arm weer normaal, het L, been
bleef echter sindsdien zwakker dan het rechter. Bij den tweeden aanval
begon de buik te schokken, daarna het been te trekken en trad een
krampgevoel in de L, halsstreek op, terwijl in den arm geen krampen
voorkwamen. Ook na dezen aanval bleven arm en been eenigen tijd
verlamd.

Sindsdien beginnen de aanvallen steeds in de knie, gaan dan over op
been, arm en gelaat. Zij heeft nooit aan den R. kant iets gevoeld cn nooit
dubbel gezien. Het gezichtsvermogen van het L. oog was steeds minder
goed dan dat van het rechter. De gezichtsscherpte is volgens patiente
niet verminderd. De aanvallen zijn allengs veelvuldiger geworden, zoodat
zij den laatsten tijd dagelijks 4—10 aanvallen heeft. Bewusteloosheid
trad nooit op. Na eiken aanval heeft patiente hevige hoofdpijn, die R.
pariëtaal gelocaliseerd wordt.

Stalus praesens. Op beide oogen bestaat astigmatisme, V, O, D. =
gecorrigeerd, V, O, S, gecorrigeerd.

De R, papil is nasaal onscherp begrensd, de vaten zijn gekronkeld, dc
physiolog, excavatie ondiep.

De L, papil vertoont hetzelfde en bovendien aan den onderkant een
sterke voorwelving en zeer sterk gekronkelde vaten.

Bij het tanden laten zien en het opblazen van de wangen wordt de R.
facialis minder goed geïnnerveerd dan dc linker cn dc L. oogspleet is iets
nauwer dan de rechter. Er bestaat rechts ccn geringe exophthalmus. Het
gehoor is rechts veel minder goed dan links (horloge R 3 L 30), waar-
schijnlijk door ccn oude Otitis media, waarvan een perforatie van het R,
trommelvlies het gevolg was.

wijls van de goede richting naar onder af, nu eens naar binnen, dan weer
naar buiten.

De tong wijkt sterk naar rechts af en de rechterhelft is atrophisch. De
hersenzenuwen functioneeren overigens normaal.

De armen. De tast-, pijn- cn temperatuurzin zijn geheel intact. Ook het
vormen voelen gaat goed. Het diepe gevoel in den pink is links gestoord.
Het maken van snelle bewegingen in den L. pols gelukt minder goed dan
rechts. De motiliteit in dc armen is overigens ongestoord.

Verkeert de L. bovenste extremiteit in rust, dan zakt ze verder door dan
de rechter. Hetzelfde is met het L. been het geval. De buikreflex is links
levendiger dan rechts.

Beenen. De gang is links spastisch. Bij loopen met gesloten oogen
wijkt patiente niet af naar een bepaalde zijde. De patellair- en Achilles-
peesreflexen zijn normaal aanwezig. Links bestaat van de laterale zijde
uit een neiging tot Babinski. Ook de Oppenheimsche reflex is voor den
L. voet zwak positief. Er bestaat een sterke storing in het diepe gcx^oel
van teencn, voet cn kniegewricht van de linker zijde. De sensibiliteit van
het dorsum van den voet en van een deel van het onderbeen is gestoord.
De stereognosic in de L. voetzool is sterk gestoord.

Een stemvork klinkt, geplaatst op het R. os pariëtale veel langer door
dan op het linker. Op het pijnpunt, dat volgens het schema van Winkler
gelegen is op het bovendeel van den gy. centr. ant., klinkt de stemvork veel
onduidelijker. Ook patiente zelf neemt dit waar, In den loop der volgende
paar weken worden de afwijkingen in de opticus-papillen sterker. Zij zijn
nergens meer scherp begrensd, langs de vaten is veel exsudaat ontstaan
en de physiologische excavatie is beiderzijds verstreken. Patiente heeft
zelf opgemerkt dat haar gezichtsvermogen is achteruit gegaan.

Op de Röntgen-photo is achter het bovengenoemde pijnpunt een scha-
duw te zien, terwijl daarenboven een sterke uitzetting van den sinus sagit-
talis er op wordt gediagnosticeerd.

23 Sept. wordt patiente naar dc chirurgische kliniek overgebracht met
de diagnose tumor cerebri. Als zijn haardverschijnsel wordt aangenomen
de storing van het diepe gevoel in den L. voet en de tumor dus gelocaliseerd
dicht bij de mediaanlijn in den gyrus centralis. Voor de operatie wordt een
trepanatielap ontworpen, die, wegens den wijden sinus, niet tot dicht bij de
mediaanlijn gaat en die met het oog op de goede beweeglijkheid ook
achter het pijnpunt, d.w.z. achter den gy. centr. ant, wordt gehouden.

25 Sept. Operatie. Nadat op de hierboven genoemde plaats een huid-
beenlap is gevormd en omlaag geklapt, wordt een tumor in de voorste boven-
hoek van de trepanatieopening gevonden, die daar met de dura vergroeid
is. Na het openen van de dura treedt het gezwel, dat aan de dura be-
vestigd is, geheel van zelf uit zijn bed in de hersenen. De tumor wordt
aldus oogenschijnlijk in zijn geheel verwijderd. Bij de operatie is intusschen

een, op eenige c.M, afstand evenwijdig aan den sinus verloopend, bloedvat
getroffen. Een heftige bloeding is daarvan het gevolg, waardoor patiente
collabeert en een half uur na het sluiten der wond sterft. Bij dc obductie
blijkt het getroffen bloedvat met den sinus te communiceeren.

Het bed van den tumor is gelegen in het bovenste deel van den gyr, cent.
post. en daar achter. De gy. centr. ant. is geheel onbeschadigd. Het ge-
zwel, waarvan nog een klein stukje aan de dura-mater is bevestigd ge-
bleven, is met een breeden steel op de dura bevestigd geweest.

VIII. J. V. D. 414 jaar. Paar maanden geleden braken en hoofdpijn.
Later bewegingsstoornis in den L. arm gevolgd door het zelfde in het L. en
ten slotte ook in het R. been. Stuwingspapillen.

Jacksonsche aanval in het L. been, waarbij misschien ook het rechter
mede schokte. Patiënt sterft tijdens de operatie. Groot endothelioom,
waarschijnlijk van de falx uitgaande.

Een paar maanden geleden had hij gedurende 14 dagen hoofdpijn, was
misselijk en braakte herhaaldelijk. Hij sliep toen onrustig en zweette veel.

Voor vier weken bemerkte zijn vader, dat hij vergat het L. handje te ge-
bruiken, hij liet het slap hangen. Een week later begon het L. beentje te
trekken alsof er een splinter in den voet zat, zonder dat hij cchtcr over
pijn klaagde. Dc hoofdpijn had hij nog dikwijls, hij ging zich meer cn meer
afzonderen cn het loopen werd gaandeweg slechter. Van koorts is niets
bekend.

25 April \'s morgens kreeg hij een aanval, waarbij beide beenen recht
uitstonden, dc L. arm krampachtig gestrekt werd cn het geheele lichaam
schokte. Patiënt was daarbij goed bij kennis. Hij had na dien tijd nog
ruim 10 toevallen. Verlamming volgde er niet op, hij is niet suf er na en
had geen koorts.

Status. Patiënt zit op den brancard, gesteund door den R. arm, terwijl dc
L. arm geflecteerd en geabduceerd wordt gehouden. Dc omtrek van het
hoofd is grooter dan normaal (55.5 tegen 52 c.M.).

Bij percussie van den schedel hoort men aan de linkerzijde „bruit dc
pot fêlé".

Beiderzijds bestaat sterke stuwingspapil. De grenzen der papillen zijn
niet te onderkennen, dc vaten verwijd cn matig gekronkeld.

De gelaatsspieren blijven bij het spreken aan de linkerzijde duidelijk bij
den rechterkant ten achter, terwijl bij tandcn-laten-zien cn wenkbrauw-
fronsen geen afwijkingen voor den dag treden.

Bovenste extremiteiten. Patiënt kan alle bewegingen met den L. arm uit-
voeren, dc kracht is daarbij niet verminderd.

Er bestaat links een dysdiadochokinesis van dc hand. De bewcging^en
worden onhandiger cn massaler uitgevoerd dan rechts. De kinaesthesie is

voor den L. wijsvinger intact. De sensibiliteit voor watten cn speldeprik is
beiderzijds normaal, van ataxie is geen sprake.

De voetzoolreflcx is aan de rechterzijde van den medialen voetrand uit
plantair, van den lateralen voetrand uit dorsaal. Links van mediaal uit
weifelend, van lateraal uit typisch dorsaal.

De beenbewegingen worden over het algemeen links met minder kracht
en zekerheid uitgevoerd dan rechts. De knie-hak-proef gelukt echter
beiderzijds zonder aarzeling.

Dc knie- en Achillespees-reflexen zijn aan de linkerzijde verhoogd. De
gang is hemiplegisch.

Patiënt is niet altijd even goed te onderzoeken, wel eens onhandelbaar.
Op de ziekenzaal heeft hij herhaaldelijk aanvalletjes gehad, die meestal
bestonden in, met pijn gepaarde, klonische trekkingen in het L-been, soms
ook in den L,-arm. Het bevnistzijn blijft tijdens deze aanvalletjes behouden.
Tijdens zijn verblijf in de kliniek schommelt de temperatuur (rectaal
opgenomen) tusschen 36.5 cn 37,5", De pols tusschen 90 en 124,

In de volgende dagen wordt het loopen gaandeweg slechter en begint
ook het rechter beentje te slepen.

De vermoedelijke diagnose wordt gesteld op tuberkel, om de jeugd van
het patiëntje, doch ook op grond van vlekken op de X-photo, die ccn kalk-
afzetting doen vermoeden.

Volgens de Röntgen-photo moet de tumor vrij diep in de hersenen, dicht
bij het mediale vlak gelegen zijn cn wel ± 8 c.M, boven, 3 c.M, achter de
uitwendige opening van den gehoorgang.

Bij dc operatie op 29 Mei 1916 (ProL L.) wordt dc schedel geopend
boven het rechteroor, en daar de tumor bij het mediane vlak vermoed
wordt, dc huid-beenlap tot 2 vingers voorbij de mediaanlijn gevormd, om
een eventueele bloeding uit den sinus sagittalis te kunnen beheerschen.

De dura, die geen sterke spanning vertoont, wordt nu langs den sinus
longitudinalis ingesneden cn lapvormig naar omlaag geklapt.

Een dikke piaal vcna, naar den sinus gaande, moet onderbonden en door-
gesneden worden.

Nu wordt de R.-hemispheer ter zijde gehouden cn aan haar mediale vlakte
ter hoogte van den onderkant van den gyr, paracentralis wordt een grauw-
klcurigc tumor zichtbaar die schijnbaar duidelijk af te grenzen en met den
vinger gemakkelijk uit te pellen is. Daarbij wordt de R, zijvcntrikel
geopend. De dura-mater wordt nu snel gehecht en dc huid-beenlap weder
omhoog geklapt.

Spoedig na beëindiging van de operatic succombcert het patiëntje.
Bij de obductie blijkt dat de tumor slechts gedeeltelijk jis verwijderd. De
rest van den tumor is ongeveer even groot als het bij dc operatie verwij-
derde deel, te samen hebben dc beide stukken ongeveer de grootte van
een mandarijn.

IX. V. d. E. vr., 43 jr. Jacksonsche aanvallen, beginnend in den rechter-
voet en overgaande op arm en gelaat. Stawingspapillen, hemiparese. Een
walnoot-groot endothelioom uitgaande van de falx wordt verwijderd. Aan-
vankelijk herstel. 5 jr. later operatie wegens recidief. De dan infiltreerend
groeiende tumor slechts gedeeltelijk verwijderd. Herstel onvolkomen.
Patiënte wordt 19-I-\'17, in de P, N. K. opgenomen.
Anamnese. Na het doorstaan van typhus op acht-jarigen leeftijd had
patiënte steeds veel last van hoofdpijn, bijna iederen dag. Den laatsten
tijd is die hoofdpijn veel erger geworden, zoodat zij dikwijls van pijn
kreunen moet. Die hoofdpijn is gezeteld op den buitenkant van het voor-
hoofd, dicht bij de haargrens.

Overigens was zij steeds gezond, huwde op 25-jarigen leeftijd, heeft
drie gezonde kinderen en had één miskraam,

In November 1915 kreeg zij voor \'t eerst een lichte toeval, waarbij zij
even buiten kennis was, zij viel plotseling, doch kon worden opgevangen.
Zij schreeuwde niet en had bij dezen eersten aanval geen, bij latere wel
eens tongbeet, aan den rechter kant.

16 Jan. 1916 kwam de tweede aanval, die veel heviger was en waaruit
zij pas 12 uur later bij kennis kwam.

Nadien had zij herhaaldelijk aanvallen, vooral \'s nachts. Haar man
werd dan steeds wakker door het trillen cn schokken van haar lichaam,
vooral van het rechter been cn den rechter arm. In den lateren tijd kwamen
dc aanvallen één of meermalen per week, doch werden minder hevig en
waren niet altijd gepaard met bewusteloosheid.

Sinds 3 ä 4 maanden kan patiënte de aanvallen coupeeren door de
handen in warm water te dompelen, ook zijn dc aanvallen veel minder
frequent geworden. Meestal voelt zij deze aankomen door een prikkelend
gevoel in den rechter grootcn teen, het been begint dan na eenigen tijd tc
beven, waarna de rcchtcr arm stijf wordt cn ten slotte het strakke gevoel
tot in het gelaat opstijgt. Verliest patiënte dan niet het bewustzijn, dan
breidt het strakke gevoel zich ook uit naar de linker halsstreek.

De linker arm cn het linker been beefden nooit. Eenmaal hoorde
patiënte roepen: „bijten, bijten .bijten".

Tijdens een aanval kan patiënte niet uit haar woorden komen. Tus-
schen de aanvallen waren aanvankelijk dc spraak, het lezen en begrijpen
goed, doch in den laatsten tijd kan patiënte dikwijls dc goede woorden
niet vinden en gaat het lezen niet meer zoo vlug als voorheen.

Bovendien heeft zij last van duizeligheid gekregen en heeft af en toe
een waas voor dc oogen, zoodat zij dan bijna niets kan zien. Het rechter
been en de rechter arm zijn pijnlijk bij beweging geworden en de kracht
in den rechter arm is sinds 6 maanden zeer verminderd,
Dc familie-anamnese vermeldt geen bijzonderheden.
Status 19-II-\'17. Dc voedingstoestand is goed. Het gelaat licht eyano-

vele fouten gepaard. Bovendien worden de woorden sterk verminkt en
worden dikwijls medeklinkers of geheele lettergrepen weggelaten. Patiente
zegt alles wel goed te begrijpen, doch de woorden niet te kunnen vinden.
Eind April is patiente dikwijls verward, de armen en handen kunnen nog
slechts in geringe mate bewogen worden cn zij klaagt veel over hevige
pijnen in het rechter been. De sensibiliteit, ook het diepe gevoel is op de
geheele linker lichaamshelft gestoord, Patiente wordt 26 April naar de
chirurgische kliniek overgebracht voor palliatief-operatic, daar niet ver-
wacht wordt dat de tumor voor radicaal-behandeling vatbaar zal zijn.

Bij de operatie, door prof. Laméris 27 April verricht, wordt dc oude
beenlap losgemaakt, In het mediale deel van de wond steekt het tumor-
weefsel donker tegen de hersenen af. Het gezwel blijkt zich diep aan den
medialen hersenkant voort te zetten. Het wordt stomp zooveel mogelijk
los gemaakt tot op het tentorium cn, voor zoover mogelijk, verwijderd.
Bij het sluiten van de wond wordt thans het been weggelaten.
De eerste dagen na dc operatie heeft patiënte hooge temperatuur, een
frequente pols cn een totale hemiplegie en zeer sterke aphasie. Zij gaat
daarna gaandeweg weer wat vooruit en komt 20 Mei \'22 in de neurol,
kliniek terug.

Zij is veel opgewekter dan voor de operatic en heeft weer vertrouwen
in de mogelijkheid van genezing. Zij heeft geen toevallen meer gehad en
de spraak, hoewel niet altijd even goed, is verbeterd. De visus is van
op gekomen en de papillen zijn beter te begrenzen. De bewegingen der
oogen naar links zijn duidelijk beperkt. Er bestaat een parese van de rech-
ter gelaatsspieren en dc R. arm kan alleen in schouder cn elleboog een
weinig bewogen worden. Het R. beeti ligt in buitenwaarts-rotatie, kan in
heup en knie tot ± 60° gebogen worden. De voet en de teenen zijn echter
geheel verlamd. De sensibiliteit voor wattenaanraking is R. nog eenigszins
gestoord, dc pijnzin is overal goed doch er bestaat voor de rechter hand
volkgmcn astereognosie. De voctzoolreflcxen zijn beiderzijds plantair,

Loopen is alleen mogelijk met krachtige ondersteuning aan beide zijden,
Patiente kan dan de beenen verzetten, maar op het R, been in het geheel
niet steunen.

Blijkens ingekomen mededeeling kan zij op 31 Juli 1922 alleen door het
huis loopen, dc rechter arm is dan nog erg zwak, doch overigens is dc
toestand heel goed.

Volgens een schrijven van haar man (Jan, 1924) is haar gezondheids-
toestand goed gebleven, kan zij in huis wat loopen, doch mist nog het ge-
bruik van haar rechter arm. Zij heeft soms hevige trekkingen in arm, been
cn gelaat.

De tumoren, die zich in deze gevallen tot onderzoek hebben
voorgedaan, leerden ons de volgende pathologisch-anatomische
bijzonderheden kennen.

De afbeelding No 1 geeft de linker hersenhelft met den
tumor in situ weer. Deze laatste is ongeveer half-bolvormig,
de platte zijde is op het zeefbeen bevestigd geweest. Het ge-
zwel comprimeert den onderkant der frontaalkwabben en heeft
daarbij den bulbus olfact. mede naar boven getild. Waarschijn-
lijk is door den opwaartschen druk van den tumor het gestrekte
verloop van het voorste deel van den balk ontstaan en is het
splenium corp. callosi daarbij platgedrukt.

Het microscopische beeld (zie afb. 3 en 4) is overal gelijk,
men ziet aaneensluitende, door dunne bindweefselschotten
onderling gescheiden velden, welke bij sterke vergrooting
blijken te bestaan uit talrijke kleinere veldjes- Deze laatste
zijn opgebouwd uit concentrisch gerangschikte cellen met plat,
schaalvormig gebogen protoplasma, waarin of waartegenaan een
ovale, meestal gebogen kern ligt. Deze platte cellen zijn
gelegen rondom een centrale cel, die uit een fijn-korrelig proto-
plasma bestaat, in het midden waarvan een ovale kern met
kernlichaampjes te vinden is, terwijl deze kern overigens
weinig chromatine bevat. Hier en daar zijn deze kleine cel-
groepjes verkalkt. Op enkele, weinig geschrompelde plaatsen
van het preparaat is zeer spaarzaam eenige tusschenstof om
de cellen te vinden.

II. J. K. Het gezwel weegt 5,2 gram cn heeft een onrcgcl-
matigen platten vorm. De afmetingen zijn 31/^ X 2^^ cM.

De tumor is door een kapsel omgeven. Het microscopisch
beeld verschilt, al naarmate men dicht bij den kapsel (ver-
moedelijk het jongste deel van den tiunor) of in het midden
onderzoekt.

Vlak onder den kapsel ziet men het volgende. De tumor heeft
er een alveolairen bouw, waarbij in het midden der alveoli cen-
trale holten bestaan (afb. 5), welke gewoonlijk allerlei resten
van ontaarde cellen bevatten, soms gevuld zijn met colloïde sub-
stantie en ook herhaaldelijk roode bloedlichaampjes herbergen.
Slechts zelden zijn zij ledig. Om de holten heen zijn de cellen
zoowel straalsgewijs als concentrisch gerangschikt. De concen-
trische rangschikking vindt men het meest duidelijk in de peri-
pherie der alveoli, Hoe meer men het midden van een alveolus
nadert, des te sterker hebben de cellen geleden, In de alveolen
liggen de cellen aaneengesloten zonder duidelijke tusschenstof.
Om de alveoli bevindt zich bindweefsel.

Meer naar het midden van den tumor worden de bindweefsel-
strengen talrijker en krachtiger. De endotheel-eilanden worden
daardoor idteen gedrongen, terwijl de, in de mazen van dit
bindweefselnet gelegen, tumorcellen in stijgende mate vettige
degeneraties vertoonen.

Van eigenlijke wervel- of uischaalvorming kon bij dit gezwel
niet gesproken worden, tenzij op sommige plekjes dichtbij het
midden van een alveolus waar, als de degeneratieve verande-
ringen niet te ver zijn voortgeschreden, zulk een uischaal-
vorming soms gezien wordt. Ook psammoomkorrels ontbreken
in den tumor.

Gezwel III M. B. heeft den vorm en de grootte van een
flinken aardappel met afmetingen van 8 X 7 X 4,5 cM, Het
weegt 132 gr. Overal is het door een gladden kapsel omgeven,
behalve op één plaats waar de oppervlakte brokkelig is (waar-
schijnlijk is dit de plaats die aan de dura-mater bevestigd was).

Bij microscopisch onderzoek ziet men een weefsel, rijk aan
langgerekte kernen, waarvan de cel-lichamen slechts zelden
te herkennen zijn, Tusschen de kernen ligt een stof, waarin

fibrillen. Het is niet duidelijk of deze fibrillen geheel intra-
cellulair dan wel gedeeltelijk tusschen de cellen gelegen zijn.
Cellen en fibrillen zijn evenwijdig in bundels gerangschikt, die
nu eens overlangs, dan weer meer dwars getroffen zijn.
Tusschen deze bundels en soms aan het einde ervan liggen
concentrisch gebouwde celnesten, waarvan het microscopisch
beeld aan de doorsnede van een ui doet denken. In het centrum
van deze „uien" vindt men herhaaldelijk overblijfselen van
vaten, waarvan het lumen geheel of gedeeltelijk verdwenen is
door gewoekerde endotheelcellen. Hyaline lichaampjes vindt
men op tal van plaatsen, dikwijls in kleine (bloed- of lymphe-?)
vaatjes.

/V. ƒ. H. De eenigszins afgeplatte bolronde tumor meet 6 X
5.5 X 3,5 cM. Door oppervlakkige groeven wordt het gezwel
in lobben van zeer verschillende grootte verdeeld 1), Over
een oppervlakte van 3 cM, middellijn is het vast met de dura
vergroeid. Uitwendig vertoont deze dura daar een onregel-
matige oppervlakte; de tumor is daar door de dura gewoekerd.
Het bij de operatie verwijderde deel van den schedel vertoont
aan zijn concaviteit de sporen van den usureerenden groei van
den tumor.

Bij microscopisch onderzoek blijkt het gezwel omgeven door
een bindweefselkapsel, welke gedeeltelijk zonder scherpe grens
in de pia overgaat. Op die plaats is ook een dunne laag hersen-
stof aan den kapsel adhaerent. Van een groei van het tumor-
weefsel in de hersensubstantie is echter geen sprake. Het
gezwelweefsel zelf vertoont zeer wisselende beelden. In hoofd-
zaak bestaat het uit een reticulair weefsel (afb. 6) met wisse-
lende wijdheid van mazen en wisselenden celrijkdom. Daarin
liggen talrijke celnesten van zeer verschillende grootte en be-
staande uit kleine kernen met weinig protoplasma en een
onregelmatige tusschenstof. De kleinere celnesten geven her-

1) De verschillende tumoren vertoonen, behalve wat hun afmeting be-
treft, onderling zeer groote overeenkomst in uitwendige gedaante. Daarom
worden zij niet alle afgebeeld.

haaldelijk den indruk in verband te staan met kleine bloed-
vaten. Zij omgeven deze dan min of meer wervelvormig. Hya-
line afscheidingsprodukten vindt men zoowel in als om de
vaatjes, soms ook in den dan zeer verdikten vaatwand (afb. 7).
Bovendien liggen hier en daar in het reticulair weefsel hyaline
massa\'s.

Het gezwel is eenigszins platrond (7X6X3 cM.) en is
aan ééne zijde over een vrij groot deel met de dura vergroeid.

Het microscopische beeld vertoont overal een dichte massa
van spoelvormige cellen die zich op talrijke plaatsen in wervel-
vorm rangschikken.

In deze celmassa\'s komen amorphe neerslagen voor, waarin
kalkafzettingen te vinden zijn. Deze afzettingen hebben ver-
schillende vormen, soms zijn zij scherp omgrensd en gelegen
in door endotheel bekleede holten, soms doen zij zich voor
als onregelmatige, niet scherp begrensde massa\'s, gelegen
tusschen de cellen. Afgezien van de neiging tot wervelvorming
vertoont het gezwel, waarin de tusschenstof zeer op den
achtergrond treedt, veel overeenkomst met een spoelcellen-
sarcoom.

V7. V, VI. De bolronde tumor (afb. 2) heeft de volgende
afmetingen: 6,5 X 6 X 4.5 cM. Hij is voor een deel aan een
stuk van de dura vergroeid. De over \'t geheel gladde opper-
vlakte vertoont wisselend diepe inkervingen, waardoor het
gezwel min of meer in lobben verdeeld wordt.

Het microscopische beeld (zie afb, 8) is rijk aan spoelvormige
cellen, die in onregelmatig verloopende bundels, met even-
wijdig gerichte cellen en celkernen, gerangschikt zijn. Deze
bundels vlechten zich dikwijls in elkaar en vormen zoodoende
talrijke groepen van plat-gebogen, concentrisch-gerangschikte
cellen, zoogenaamde „wervels".

Evenmin als in geval III is het mogelijk om scherp te onder-
scheiden welk deel van de tusschen de kernen gelegen sub-

stantie als cellichaam, welk deel als inter-cellulaire stof moet
beschouwd worden. Wel is het duidelijk dat deze substantie
een fibrillaire structuur heeft, zooals vooral blijkt op die
plaatsen waar, door onvolkomenheid van het preparaat, het
weefsel eenigszins uiteengerafeld is.

Soms ziet men dat kleinere, concentrische celgroepjes hun
kernen geheel of gedeeltelijk verloren hebben en de cellen zelf
hyaline veranderd zijn. Aldus ontstaan ronde lichaampjes,
waaraan ten slotte nog slechts vaag de laagsgewijze, concen-
trische bouw is op te merken. Andere, geheel homogene,
hyaline lichaampjes liggen in het centrum van de wervel-
vormige celgroepen,

VU. Patiente H. Het gezwel meet 5.5 X 4.5 X 2,5 cM, en
is aan ééne zijde vast met de dura-mater verbonden. Zijn
oppervlakte is, behalve op een plek waar de tumor verbrokkeld
is, geheel glad.

Bij het microscopisch onderzoek (zie afb. 9) blijkt het ge-
zwel te bestaan uit een vaatrijk stroma, wisselend van sterkte
en dikwijls reticulair gebouwd. Dit reticulum gaat zonder
scherpe grens in het eigenlijke gczwelweefsel over, doordat de
mazen zich verdichten, grootere celrijkdom optreedt en zoo-
wel cellen als tusschenstof het bindweefselkarakter meer en
meer verliezen. De kernen verliezen hun langgerekten vorm,
worden ovaal en rond, de tusschenstof verkrijgt, in plaats van
een fibrillair, een korrelig gelatineus uiterlijk en de holten in
het net verdwijnen. Ook treft men plaatsen aan, waar men den
indruk krijgt, dat tusschenstof geheel ontbreekt en waar de
cellen, die een ronde kern en doorschijnend, bijna homogeen,
Protoplasma hebben, volkomen aaneen schijnen te sluiten.

Ook vindt men dergelijke celgroepen, die spleten en holten
m het bindweefselstroma opvullen en er scherp door omgrensd
zijn (afb. 9). Op weer andere plaatsen vertoonen de cellen
sterke degeneratieve veranderingen en ook zijn er gebieden,
waar in het bindweefselstroma nesten van platte, concentrisch
gelegen, geschrompelde cellen voorkomen, gelijkend op die,

bij het gezwel van geval I beschreven en afgebeeld. Al deze
celvormen en weefselformaties liggen als het ware door elkaar
geworpen, waardoor de tumor op het eerste gezicht een zeer
verward microscopisch beeld te aanschouwen geeft.

V/7/. V. D. Het bij de operatie verwijderde gezweldeel is
plat-onregelmatig van vorm (6 X 6,5 X 2 cM.) en door een
dun steeltje aan een stukje van de dura verbonden. De opper-
vlakte is gelobd. Daar, waar het van het bij de operatie niet
verwijderde deel is afgebroken, is het brokkelig.

Op de doorsnede der, bij de obductie verwijderde, hersenen
is nog een groot gezwel zichtbaar, dat de mediale vlakte van
de rechter hersenhelft sterk heeft verdrongen en de schors
daar heeft doen atrophieeren. Een scherpe grens tusschen
gezwel- en hersenweefsel is niet overal met het bloote oog te
bemerken, zoodat het den schijn heeft of de mediale wand van
den sterk uitgezetten zij-ventrikel gedeeltelijk door tumor-
weefsel vervangen is.

Bij het microscopisch onderzoek blijkt een deel van de coupe
te worden ingenomen door een sinueuse holte, gevuld met
bloed, die in het eigenlijke gezwelweefsel gelegen is. De bind-
weefsel-wand van dezen sinus wordt op een bepaalde plaats
door het tumorweefsel doorbroken, dat zich vandaaruit aan de
binnenzijde van den vaatwand uitbreidt en dezen geheel be-
kleedt. Bovendien echter verheft zich dit tumorweefsel in den
vorm van vlokken in het vaatlumen (afb. 10).

In het midden van zoo\'n vlok bevindt zich een bindweefsel-
achtxg, van bloedvaten voorzien stroma, terwijl de rest van
de vlok uit meerdere lagen aaneengesloten cellen bestaat met
doorschijnend protoplasma en ronde kernen. Evenals in de
andere tumoren treft het ons ook hier, dat tusschen het fibril-
laire en het op epitheel gelijkende weefsel geen scherpe grens
bestaat. Ook daarin vertoonen deze tumor-vlokken een groote
overeenkomst in bouw met de Pacchionische granulaties en
arachnoidaal-villi.

van cellen met zwak-gekleurde kernen, Celgrenzen zijn niet
te herkennen in de sterk gekorrelde stof, die tusschen de kernen
gelegen is, evenmin is er van een bepaalde structuur van een
eventueele tusschenstof iets te bespeuren.

Talrijke vacuolen geven nu eens den indruk in, dan weer
tusschen de cellichamen gelegen te zijn.

Ook komen plaatsen voor waar de kernen beter gekleurd
en zeer talrijk zijn, en de stof tusschen de kernen zeer spaar-
zaam is. Daar zou het gezwel zeker den naam rondcellig
sarcoom verdienen.

Tusschen het celweefsel liggen onregelmatig gevormde, lang-
gerekte massa\'s, die dikwijls vertakt zijn. Op dwarse door-
sneden blijken het bloed-vaatjes te zijn, waarin en waaromheen
hyaline massa\'s gelegen zijn, terwijl de vaatwand verdikt en
hyaline-gedegenereerd is.

IX. V. d. E. Het bij de eerste operatie verwijderde gezwel
heeft den vorm van een klein vogelei (3 X 3.5 X 2 cM.) en
bezit een geheel gaaf, glad oppervlak, dat voor een deel met
de dura vergroeid is. Het bij de tweede operatie verwijderde
gezwelletje is onregelmatig van oppervlakte en iets kleiner
dan het eerste. Alleen het laatste kon microscopisch onderzocht
worden.

Bij dit microscopisch onderzoek vinden wij in het centrum
van het gezwel (dat in zijn geheel dwars doorgesneden werd)
een vrij groote, bloed bevattende, holte. Deze wordt grooten-
deels begrensd door een laag bindweefsel zonder zichtbare
endotheelbedekking. Deze bindweefsel-laag lost zich elders
op in het eigenlijke gezwelweefsel, dat op die plaats dus de
onmiddellijke begrenzing van het vaatlumen vormt.

De zooeven genoemde bindweefsellaag splitst zich buiten-
"waarts in verschillende bindweefsel-lamellen, die geleidelijk
overgaan in de reticulair geordende tusschenstof van het om-
ringende tumorweefsel. Hierin is een echte bindweefsel-
structuur niet meer te herkennen, het bestaat uit een net, dat
door de van Gieson-methode niet gekleurd wordt en met ronde

of ovale kernen bezet is. Naar de peripherie van het gezwel
wordt dit reticulum gaandeweg forscher en herneemt het zijn
bindweefsel-karakter, In de mazen liggen dan kleine celhoopjes
met bleek-doorschijnend protoplasma en ronde kern.

Nog verder peripheerwaarts verdikt het zich tot een solide
bindweefsellaag. Om deze bindweefsellaag volgt nu ten slotte
weer een vaatrijk, losmazig, reticulair weefsel. De mazen ervan
zijn voor een groot deel gezwollen en hebben een korrelig,
gelatineus uiterlijk. De erop gezetelde kernen zijn door-
gaans slechts zwak gekleurd, In dit weefsel komen nu cel-
ophoopingen voor, die scherp begrensd en alle rondom bloed-
vaatjes gerangschikt zijn, In bouw en uiterlijk zijn het dus
verkleinde reproducties van het gezwel, dat zich rondom het
groote, in den aanvang dezer beschrijving genoemde, bloedvat
gevormd heeft.

Uit de honderd ziektegeschiedenissen, die tot mijn beschik-
king stonden, stelde ik een kort overzicht van eenige ver-
meldenswaardige klinische bijzonderheden samen.. Daarbij
heb ik de gevallen gegroepeerd volgens de hersendeelen, waar
het gezwel gezeteld was (zie tabellarisch overzicht).

Het eerste verschijnsel van tumoren der middelste schedel-
èroeve is meestal het gevolg van een directe werking van het
gezwel op de hersenzenuw, die \'t dichtst in zijn nabijheid is
gelegen. Ons geval II, waar de nervus trigeminus door den
tumor beschadigd werd, is daar een typisch voorbeeld van.
Breiden deze tumoren zich vlak langs de schedelbasis uit dan
kunnen zij achtereenvolgens daar alle zenuwen tot verlamming
brengen. Dit geschiedde in het geval 1, waar, met de facialis
beginnend, achtereenvolgens de andere zenuwen aangetast
werden. De gevallen 2, 3 en 4 gaan uit van de dura in de
nabijheid van den nervus opticus of wellicht van de plaats van
uittreding van deze zenuw, In twee van deze gevallen traden
de oog-verschijnselen zoo op den voorgrond, dat men het oog
reeds geenucleëerd had, voordat de later optredende verschijn-
selen van verhoogden hersendruk de patienten in neurologische
behandeling brachten.

Van de lamina cribrosa gaan de tumoren 5 en I uit. Beide
zijn symmetrisch gelegen en veroorzaken vrijwel overeenstem-
mende verschijnselen, en wel, op den voorgrond tredende
psychische verschijnselen (o.a. euphorie en Witzelsucht), aan-
vallen van hevige hoofdpijnen, gepaard met gezichtsstoomissen,
en op het eind epileptische aanvallen en totale blindheid. In
beide gevallen strekte het verloop der ziekte zich over jaren
uit en oefende het gezwel een directen druk op de nn. optici uit.

In de fossa Sylvii vinden wij de gezwellen 6, 7 en IIL In de
beide laatste gevallen treden bij de overigens weinig zieke
patienten, psychische verschijnselen en sensorisch-aphatische
stoornissen op den voorgrond. Daarnaast bestaan in beide
gevallen geringe motorische uitval-verschijnselen. In het
geval 6, waar de tumor óók links gelegen was, ontbreken niet-
temin de aphatische verschijnselen en werd o,a, op grond van
de ataxie een frontaal-tumor aangenomen.

De drie gevallen van tumoren der temporaalkwah vertoonen
bijna uitsluitend verschijnselen van algemeene drukverhooging,
zoodat in geen der gevallen de juiste diagnose gesteld kon
worden.

Van de 14 door mij gevonden frontaal gezetelde menin-
geomen, veroorzaakten er vier (11, 12, 15, 18) een plotselingen
dood, terwijl zij tijdens het leven geen duidelijke ttmaor-ver-
schijnselen hadden gegeven. Ook in geval 20, waar plotseling
optredende toevallen gevolgd werden door een Hemiplegie en
snel progressieve dementie, werd de tumor pas toevallig bij de
obductie gevonden,

In 10 der gevallen treden psychische stoornissen min of meer
op den voorgrond zooals in:

No, 18, Een vrouw, die jarenlang wegens drankzucht en diefachtigheid
als werkend patiente in een krankzinnigen-gesticht verpleegd is en bij
wie geen neurologische afwijkingen bestaan, sterft plotseling. Bij de
obductie vindt men een groot endothelioom van de dura-mater, gelegen
op de rechter frontaal-pool.

Geval 19 is in verschillende opzichten merkwaardig, In 1875 stootte
patiënt, die toen soldaat was, hevig met het rechtervoorhoofd tegen een
muur. Hij was daarna bewusteloos, doch herstelde zich bijna onmiddellijk
en behoefde zich niet ziek te melden, In den loop van de volgende jaren
ontstond een beenige zwelling op de plaats van het trauma, In 1892
stootte patiënt zich weer hevig op dezelfde plaats. De zwelling werd
daarop grooter en spoedig werd opgemerkt dat zijn geheugen achteruit
ging. In 1897 ontstonden stekende pijnen in het beengezwel en in Oct.
1898 kreeg hij een epileptisch insult, dat ongeveer Ys uur duurde. Deze
aanval herhaalde zich, In 1900 ontstaat een linkszijdige hemiparese, cn
verergeren de reeds langer bestaande psychische stoornissen,

verwaarloozen, werd onordelijk, traag, onbetrouwbaar cn luchthartig, cn
werd ten slotte psychisch en moreel geheel defect.

In 1901 bestaat er als eenig neurologisch verschijnsel een parese van
den nervus facialis, den L. arm en het L, been. Stuwingspapil is afwezig.
Bij de operatie wordt een appelgroot dura-endothelioom onder de exostose
gevonden en verwijderd. Een groot deel van de R, voorhoofdshersencn
is verweekt en wordt bij het uitnemen van het gezwel mede verwijderd.
Daardoor wordt de laterale ventrikel breed geopend en komt het corpus
striatum bloot te liggen. Patiënt geneest voorspoedig. Hij heeft amnesie
voor zijn ziekelijk gedrag vóór de operatie cn is later weer in staat om
zijn verantwoordelijke positie met volkomen succes te vervullen. Hij
heeft dus, niettegenstaande het gemis van een frontaalkwab, zijn oude per-
soonlijkheid behouden,

F r i e d r i c h kon aan dit geval nog een paar andere toe-
voegen, waar, door verschillende oorzaken, een belangrijk deel
der frontaal-hersenen vernield was en niettemin verwijdering
van het zieke hersenweefsel volkomen genezing, ook van de
psyche, ten gevolge had. Hij trekt daaruit de conclusie, dat,
waar in het geval 19 met den tumor ook de psychose verdween,
deze laatste door de aanwezigheid van het gezwel, en niet door
het uitvallen der functie van de frontaalkwab veroorzaakt was.

Al zou bij een nauwkeurig onderzoek op de volkomenheid
van dergelijke frappante genezingen misschien wel iets zijn
aan te merken, toch geven zij steun aan de meening van
W e X b e r g, dat, in die gevallen van tumoren der frontaal-
hersenen, waarbij de dood ten slotte na een tijdperk van toe-
nemende dementie intreedt, de psychische verschijnselen
alleen daardoor zoo op den voorgrond kimnen treden, omdat
deze tumoren zoo lang kunnen groeien zonder sterke be-
schadiging van gewichtige centra. De hersenen in hun geheel
kunnen dus in die gevallen zeer langen tijd en zeer intensief
den schadelijken invloed van het gezwel ondergaan (zooals
in de gevallen 20 en 24).

In geen onzer gevallen van voorhoofds-gezwellen worden
sensibele stoornissen vermeld, wel bestonden in 6 der ge-
vallen paresen. In een dezer gevallen (23) was, na de ver-
wijdering van het meningeoom, reeds bij het ontwaken uit de

narcose een totale halfzijdige verlamming geheel genezen,
ongetwijfeld doordat het gezwel slechts een indirecten in-
vloed op de motorische centra had uitgeoefend,

Siuwingspapil bestond slechts in 5 der gevallen {daarvan in
geval 23 pas zeer kort voor de operatie).

Van de 14 frontaal tumoren werden er 5 in het geheel niet
gediagnosticeerd, terwijl in 2 gevallen de localisatie van het
gezwel onmogelijk bleek te zijn. Het feit, dat de goede locali-
satie in 3 der 7 resteerende gevallen hoofdzakelijk te danken
was aan de aanwezige exostosen, toont wel aan van hoe
groot gewicht dergelijke beenver anderingen voor de diagnose
kunnen zijn.

Onze reeks bevat niet minder dan veertig tumoren, die geheel
of gedeeltelijk de centrale gyri indrukken. Er bestaan waar-
schijnlijk verschillende redenen, waarom voor dit betrekkelijk
kleine gebied zulk een groot aantal tumoren geboekt staat.
In de eerste plaats zullen tumoren, die slechts voor een klein
gedeelte in deze streek drukken, in hoofdzaak motorische en
sensibele verschijnselen geven en dus klinisch tot de centrale
tumoren gerekend worden. In de tweede plaats zijn deze
tumoren bij uitstek geschikt voor een vroege en preciese
diagnose,. Zij zullen daarom veel kans hebben om geopereerd
te worden cn daar zij bovendien voor den chirurg gemakkelijk
bereikbaar zijn, is het gunstige resultaat der behandeling dik-
wijls de aanleiding om deze gevallen te publiceeren,

Ten derde vinden wij hier een gebied, waarin, volgens
Schmidt, de aanwezigheid van talrijke celhoopjes en
Pacchionische granulaties, een verhoogde dispositie voor het
ontstaan der meningeomen veroorzaakt,

In overeenstemming met het bovenstaande is, dat 37 der
40 centrale tumoren operatief behandeld en 31 daarvan radi-
caal verwijderd zijn. Slechts in 4 gevallen werd de diagnose
niet gesteld.

Éénmaal (39) gaf een centraal gelegen endothelioom van
160 gram in hoofdzaak indirecte verschijnselen, terwijl er als

eenig motorisch verschijnsel een slechts geringe parese van
de R, hand bestond. Een andermaal (54) deden de, bij een
bestaande nephritis voor uraemisch gehouden verschijnselen,
de tumorsymptomen over het hoofd zien,

In een derde geval werd bij een chronisch potator, die in
deliranten toestand werd opgenomen, pas bij de obductie het
gezwel ontdekt.

Deze gevallen bewijzen, dat de onberekenbaarheid der ver-
schijnselen bij hersentumoren, waardoor steeds verrassingen
mogelijk blijven, ook voor de dura-tumoren in het centraal
gebied niet geheel ontbreekt.

Gewoonlijk treden bij centrale ligging der gezwellen de ver-
schijnselen van algemeenen druk op den achtergrond. Zoo
ontbreekt de stuwingspapil in 18 gevallen geheel en verschijnt
in andere gevallen pas zeer laat. In 8 der gevallen worden
alle verschijnselen van hersendruk, dus ook hoofdpijn en
braken, gemist. Toch werden in die gevallen bij de operatie
soms vrij groote tumoren gevonden^ Vooral bij de centrale
tumoren kan dus aan den ouden eisch van H o r s 1 c y :
operatie vóór het verschijnen van de stuwingspapil, worden
voldaan.

De motorische verschijnselen treden bij deze groep zeer
op den voorgrond. In 25 gevallen vormen zij het allereerste
verschijnsel van de ziekte en ze zijn in geen enkel geval ge-
heel en al afwezig. Toevallen ontbreken slechts in 6 gevallen.
Zij zijn steeds van het Jacksonsche type.

In overeenstemming met de gangbare meening vond ik, dat
deze toevallen bijna steeds een stereotiep verloop hebben. Zij
beginnen dikwijls met prodromaal verschijnselen, die dan voor
eiken patiënt steeds dezelfde zijn. De eigenlijke krampen
vangen in een bepaalde spiergroep aan en als zij van daar
op andere gebieden overgaan, doen zij dit steeds in dezelfde
volgorde. Na den aanval zijn deze spiergroepen dikwijls tijde-
lijk verlamd. Een goed voorbeeld is de aanval beschreven in
ons geval VI.

sonsche aanvallen met bewusteloosheid gepaard, of worden
zij er door gevolgd. In eenige gevallen zien wij in het verder
verloop der ziekte, de aanvallen in frequentie of intensiteit
verminderen of geheel wegblijven.. Een blijvende parese is
dan niet zelden in de spiergroepen, die bij de aanvallen be-
trokken zijn geweest, ontstaan.

Soms konden de aanvallen in hun aanvang gecoupeerd
worden, In geval 57 bijvoorbeeld geschiedde dit door krachtige
massage van de zich contraheerende spieren, in geval IV
wanneer patiënt hard ging loopen en in geval IX als patiente
de getroffen hand in warm water stak.

Martenstein haalt nog meerdere van dergelijke voor-
beelden aan. Men krijgt daarbij steeds den indruk, dat door
het afleiden van den aandacht op een bepaalde handeling of
gewaarwording, het voortgaan van den aanval gestuit wordt.

Bij 13 centraal gelegen tumoren worden verschillende
psychische stoornissen vermeld, In geval 52 ging bijvoorbeeld
een karakterverandering aan alle overige verschijnselen
vooraf.

Van de 40 centrale tumoren zijn er 16 dicht bij de mediaan-
lijn gelegen. Deze „para-centrale" tumoren hebben een spre-
kend beginverschijnsel: geïsoleerde sensu-motorische verschijn-
selen in den voet, die zich in 7 gevallen in den vorm van
convulsies, 4 maal als parese en 2 maal als paraesthesieën
voordeden, In het verder verloop van de ziekte breiden de
aanvallen zich dan meestal over andere lichaamsdeelen uit,
doch blijven doorgaans in den voet hun aanvang nemen.

Zoo ook in ons geval VI, waar een in de kliniek waargenomen aanval,
na een algemeene sensibele aura, begint met klonische trekkingen in de
teenen, die zich verplaatsen naar het voet- en kniegewricht. Deze con-
vulsies worden gevolgd door een paraesthesie, die zich van de dij naar
onderen en boven verbreidt, In ons geval VII was het eerste verschijnsel
een parese en storing in het diepe gevoel van den voet, vier maanden
later gevolgd door een aanval van Jacksonsche epilepsie.

paracentrale tumoren minder gimstig zijn dan bij de centrale.
Voor de eerste groep toch vinden wij eene directe mortaliteit
van 5 : 14, voor de tweede groep een van 4 :23. Hoewel wij
uit dergelijke getallen niet te spoedig een conclusie mogen
trekken, is toch waarschijnlijk geen toeval in het spel. Ons
geval Vn demonstreert immers het gevaar van verbloeding
uit den in dit terrein gelegen sinus longitudinalis of zijn acces-
sorische bloedruimten.

Aan de convexiteit der pariëtaalkwabhen treffen wij 6
meningeomen aan (63, 64, 65, 66, IV en V). Van deze gaf
No 65 geen enkel neurologisch verschijnsel, omdat het gezwel
wel het been geperforeerd, doch de hersenen niet ingedrukt
had. Als karakteristiek verschijnsel vindt men bij deze zieken
de astereognosie, die in 4 gevallen uitdrukkelijk vermeld wordt.

De pariëtale gezwellen geven in drie gevallen ook motorische
verschijnselen (64, 65, 66) en wel Jacksonsche epilepsie of
paresen. In de gevallen 63, 66, V komen aphatische stoor-
nissen voor.

No. 63, (Een fibro-psammoom van het onderste deel van de L. pariëtaal-
kwab). Patiënt krijgt langzaam moeilijkheden met schrijven en rekenen,
wat later met lezen en na twee maanden ook met spreken.

V. Endothelioom van L, pariet, kwab. Patiënt heeft als eerste verschijn-
selen „schrijfkramp" en moeilijkheden bij het spreken van eene vreemde
taal. Later volgen daarop allerlei verschijnselen, die de diagnose ,,psy-
chasthenie" doen stellen. Bij het tenslotte ingestelde neurologische
onderzoek, doen de stuwingspapil, dc sensorische aphasic, astereognosie
en de bewegingsstoornisscn in R, arm cn hand, den waren aard van het
lijden ontdekken, Dc localisatic werd hier vergemakkelijkt door dc pijn-
lijkheid van den schedel boven den zetel van hel gezwel.

Een misvatting der begin-verschijnselen als in ons geval V
zien wij herhaaldelijk bij tumorpatienten, W i n k 1 e r wees er
op dat patienten met neurasthenische of hysterische klachten
zich soms als dragers van hersentumoren ontpoppen, G o o d-
h a r t heeft de ervaring, dat dikwijls hysterische elementen het
klinische beeld bij tumorlijders vertroebelen. Ook in de ge-
vallen 55 en 77 werd eerst het bestaan van een neurose aan-

genomen, terwijl mede in ons geval III de eerste verschijnselen
sterk aan een zuiver psychisch lijden deden denken. Waar-
schijnlijk zullen dergelijke psychische verschijnselen bij vele
lijders aan meningeoom voorkomen, maar vooral bij personen
uit een ontwikkeld milieu bijzonder de aandacht trekken en
in de ziektegeschiedenissen vermeld worden.

Het geval 66 is in enkele opzichten merkwaardig. Hier maakte een
vlindervormig, symmetrisch ten opzichte van den sin, longit, gelegen
endothelioom, dat van de frontaal kwab tot de occipet kwab reikte,
langzaam voortschrijdende uitvalverschijnselen, eerst in de onderste
extremiteiten, later ook in de armen, de spraak en de psyche, (Stuwings-
papil verscheen eerst tegen het einde). Een sterk positieve Wassermann
deed hier de mogelijkheid van een gezwel geheel over het hoofd zien, ter-
wijl ook een bestaande exostose, die later ter hoogte van den tumor werd
gevonden aan de aandacht ontsnapte. Het bij de obductie gevonden endo-
thelioom vertoonde luetische vaatveranderingen cn groeide infiltreerend in
hersenen en pia.

Dertien van onze gevallen zijn in de dura der occipitaal-
kwabben gelocaliseerd (Nos 67—79), Daarvan staan er vijf in
innig contact met een der sinus (75—79), In drie gevallen
(72, 75, 76) ontbraken neurologische afwijkingen geheel en
berustte de diagnose uitsluitend op de uitwendig zichtbare
verschijnselen (in twee der gevallen een perforeerend sar-
coom, in het derde een exostose boven het endothelioom),
In twee gevallen trad de dood plotseling op, zonder dat de
voorafgaande verschijnselen het bestaan van een tumor hadden
doen vermoeden,

No, 68, Een potator chron, wordt delireerend en met hallucinaties in
het R, gezichtsveld binnengebracht, nadat hij eenige weken over hoofd-
pijn heeft geklaagd. Er wordt stuwingspapil in zeer lichtcn graad cn
gevoeligheid van het achterhoofd geconstateerd. Een dag na de opname
succombeert patiënt,

No, 78, Een 43-jarigc lijder, die vroeger eens een epileptisch toeval had
en bij de opname sinds eenigen tijd over een slecht geheugen, hoofdpijn en
zwakte in de beenen klaagt, sterft, na een verblijf van twee weken in het
ziekenhuis, plotseling, zonder dat men een diagnose heeft kunnen stellen.

De meningcomen, die van de bovenzijde van het tentorium
uitgaan (67, 69, 74, 75, 77 en 79), geven alle duidelijke kleine-
hersen-verschijnselen. Het tentorium vormt dus in die gevallen
geen beschutting voor het cerebellum, In drie dezer gevallen
moest daardoor ook de diagnose op cerebellum timior gesteld
worden, bij No 79 werd men daarvoor behoed door de be-
staande hemianopsie en de pijnlijke beenzwelling, die de juiste
localisatie mogelijk maakten.

Ook deze occipitaal-tumoren beginnen soms met onbestemde
verschijnselen, die als neurasthenische klachten imponeeren.
De patient 67 leed langen tijd aan verschillende phobieën en
hoofdpijn, en ook de klachten in het geval 77 waren aan-
vankelijk van neurasthenischen aard.

Het voor een beschadiging der occipitaalkwabben meest
typeerende verschijnsel, de hemianopsie, bestond in vijf der
gevallen. Het ontbrak enkele malen daar, waar de zetel van
den tumor het stellig had doen verwachten (bijv, in 76 en 77).

Dat de diagnose voor dit gebied nog al eens op moeilijk-
heden stuit, blijkt wel daaruit, dat van de 7 goede diagnoses
slechts drie geheel op de neurologische verschijnselen, de
vier andere geheel of gedeeltelijk op de uitwendige schedel-
afwijking steunden. Dat verder in drie gevallen een cerebellair
tumor en éénmaal een gezwel in de buurt der hypophysis werd
aangenomen, terwijl in twee doodelijk verloopende gevallen
ook zelfs de diagnose hersentumor niet gesteld kon worden.
Van de falx ontspringt de tumor in de Nos 80—86 en VIII
en IX, Dat het gezwel daarbij een belangrijke afmeting kan
bereiken, voor het tot verschijnselen aanleiding geeft, bewijst
ons geval VIII, Misschien echter heeft hier de uitzetbaarheid
van dezen kinderschedel het vroegtijdig optreden van ernstige
verschijnselen voorkomen, In tegenstelling met dit geval toch,
waren in geval IX bij een klein gezwelletje reeds belangrijke
neurologische afwijkingen te constateeren.

Wanneer de tumor van den onderrand van de falx ont-
springt, dringt hij een put in de mediale hersenvlakte en kan
dan ten slotte bij de operatie subcorticaal door een snede in

de bedekkende schors voor den dag komen (80, 81). In de
meerderheid der gevallen breiden de falxtmnoren zich echter
naar boven toe uit, tot zij naast den sinus sagittalis aan de
oppervlakte der hersenen verschijnen. Zij geven alle aan-
leiding tot spierparesen en in 6 der gevallen tevens tot
Jacksonsche krampen. In typische gevallen gaan de motiliteits-
stoomissen en paraesthesieën uit van den voet, in ons geval IX
van den grooten teen. In één geval, waar het een vuist-groote
tumor gold, ontstonden de eerste verschijnselen in den ann.
Over \'t algemeen geven de falxtimaoren alleen aan de ge-
kruiste zijde verschijnselen. De falx biedt blijkbaar als regel
voldoenden tegenstand, om een prikkeling van de aan de
andere zijde gelegen hersenen te beletten. Niet altijd echter.
In geval 86 traden vrijwel tegelijk spastische paresen op in
beide beenen; bij ons Idnd (VIII) met grooten falxtumor ver-
telde de vader van klonisch-tonische kramp van beide beenen.
In geval IX gingen de door den recidief-tumor veroorzaakte
krampen ook op de gelijknamige zijde over.

Stuwingspapil wordt in één geval (83) gemist en in één
geval (84) niet vermeld,
In de andere gevallen kwam hij met braken voor.
Onder het tentorium vinden wij in de Utrechtsche gevallen
geen enkele, in die uit de literatuur slechts één (87) tumor.
Ook C u s h i n g vond de meningeomen daar zeldzaam.

In de volgende gevallen kon, hetzij door multipliciteit van
de gezwellen, hetzij door het bestaan van belangrijke metas-
tasen, van een locaal-diagnose van het proces geen sprake zijn.

No, 88, Een man van 46 jaar, die ziek werd onder het beeld eener
Korsakowsche psychose, ten slotte cerebellair ataxie en stuwings-
papillen kreeg en succombeerde. Talrijke „spoelcellen-sarcomen" zoowel
in de vliezen als in de hersenen. Waarschijnlijk is de primaire tumor ge-
zeteld aan de spits van de L, lob, tempor., onder de lob. frontalis.

No. 89, Een 44-jarige man wordt plotseling onwel (buikpijn). Na een
injectie van 10 mgr, morphine wordt hij comateus en sterft den volgenden
dag. Een endothelioom op de R. temporaal pool en onder de lob. front,
gelegen heeft metastasen gemaakt in de beide achterhoofdshersenen en
in de corpora quadrigemina.

No, 90, Een vrouw van 31 jaar heeft sedert haar jeugd een hemi-hyper-
trophie van den schedel. Zij sterft na een lijden van jaar onder niet
te localiseeren hersenverschijnselen. De geheele binnenvlakte van de
dura is bezaaid met „sarcomes angiolithiques". De belangrijkste bevinden
zich onder de verdikte helft van het schedeldak.

Van de hersengezwellen veroorzaken de meningeomen het
meest plaatselijke afwijkingen aan den schedel, die, als zij
tijdens het leven kunnen worden aangetoond, voor de diagnose
van groot gewicht zijn. Wel komen ook hij intracerehrale
tumoren soms beenverdikkingen voor, maar volgens M a r t e n-
s t e i n zou, bij de aanwezigheid van exostosen, men in 86 %
der gevallen met een dura-gezwel te maken hebben,

In het voorafgaande overzicht werd er, waar noodig, reeds
op gewezen hoe zichtbare uitwendige beenveranderingen her-
haaldelijk voor de diagnose beslissend waren. Zij komen in
het geheel in onze 100 gevallen 20 keer voor, natuurlijk steeds
bij convexiteitstumoren. Zeven keer was er daarbij sprake
van perforeerende tumoren. De localisatie dezer beenverande-
ringen komt bijna steeds met die van het gezwel overeen. Bij
onze Utrechtsche gevallen spelen ze echter geen rol.

Een ander verschijnsel is plaatselijk sterke gevoeligheid van
den schedel voor bekloppen, In onze eigen gevallen is dit vier
maal te vinden, In de gevallen V en VII dekte deze pijnlijke
plek vrijwel de plaats van den tumor; bij de patienten III en IX
echter bleek dit niet het geval, daar bij de eerste de sterkste
pijnlijkheid L, pariëtaal, de tumor in het voorste deel der
fossa Sylvii zich bevond, en bij de laatste het pijnpimt vóór het
Broca\'sche centrum en de tumor paracentraal te vinden was.

In de literatuur wordt de diagnostische waarde van deze
gevoeligheid verschillend aangeslagen. N o n n e bijv, hecht er
zeer groot gewicht aan, terwijl C a s s i r e r het verschijnsel
hoogst onbetrouwbaar vindt. Hij wil het alleen in zeldzame
gevallen, waarin het zeer sterk uitgesproken is, benutten. Onze
gevallen pleiten, dunkt mij, \'t meest voor deze laatste op-
vatting, Veertien keer wordt in de door ons vermelde gevallen
uit de literatuur een ,,pijnpunt" vermeld, waarvan 7 keer

geheel met den tumor samenvallend en 4 maal in de naaste
omgeving ervan liggend, In 3 gevallen is de localisatie van
pijnpunt en gezwel een geheel verschillende. Ik meen echter
dat in een reeks van gevallen, die voor een groot deel door
casuistische mededeelingen wordt gevormd, de positieve
vondsten de neiging hebben om op den voorgrond te treden
en daarom deze getallen een te gunstig beeld der diagnostische
beteekenis van het verschijnsel kunnen vormen,

In ieder geval blijkt wel dat het symptoom geen absolute
waarde heeft, maar dat deze waarde voor ieder geval bepaald
wordt door de andere tevens aanwezige verschijnselen.

De Röntgen-photo kan ons belangrijke gegevens verschaf-
fen, Zoowel de algemeene drukverhooging in de schedelholte,
als plaatselijk werkende invloeden van den tumor, kunnen
beenveranderingen veroorzaken, die op de gevoelige plaat
zichtbaar zijn.

Tot de eerste soort verschijnselen behoort een vergrooting
van de sella turcica, die in sommige gevallen op typische
wijze verwijd wordt. Naar onze ervaring treedt dit ver-
schijnsel alleen in een deel der gevallen en in betrekkelijk
geringe mate op (I, II, III, IV en V), Zooals bij de revisie der
photo\'s (waarbij Dr, Sten vers mij terzijde stond) bleek, is
in de gevallen III en V deze uitzetting, indien al aanwezig,
zoo gering, dat twijfel mogelijk blijft. Deze ervaring is dus
een andere dan die van W e x b e r g. Hij meent dat herhaal-
delijk een verwijding der sella turcica te constateeren is, vóór
dat andere verschijnselen van drukverhooging zijn opge-
treden. In al onze gevallen echter bestond reeds een stuwings-
papil. Ook een duidelijke versterking der impressiones digi-
tatae komt op onze photo\'s niet voor.

In de gevallen I en II werden, direct door den tumor ver-
oorzaakte, beenveranderingen aangetoond. De tumoren had-
den in deze gevallen het been oppervlakkig aangevreten,
waardoor de grenslijnen onscherp geworden waren, De duide-
lijke usuur van het wandbeen, die in geval IV bestond, kon
Röntgenologisch echter niet worden gevonden.

Hoe voorzichtig men met de beoordeeling der schedel-
photo\'s moet zijn, blijkt wel bij geval III, Hier gaf de lateraal
genomen photo een duidelijke schaduw te zien, uitgaande
van het schedeldak bij de mediaanlijn. Toch werd van de
daar veronderstelde endostose niets gevonden en bevond
zich de duratumor veel lager.

Sterke vaatontwikkeling in den schedel werd herhaaldelijk
gevonden, In de gevallen V, VI en IX gaven van basaal naar
de tumorstreek verloopende diploëvaten zeer sterke beelden,
In geval III kon een abnormale vaatontwikkeling in de buurt
van den sinus sagittalis worden aangetoond. Bij de operatie
werd deze afwijking de oorzaak van den slechten afloop,

In de gevallen I, VII en VIII meende men, dat de tumor
zelf zich op de gevoelige plaat afteekende. Alleen echter voor
het geval VIII is dit boven gerechten twijfel verheven. Een
drietal kleine vlekjes waren hier constant aanwezig op pho-
to\'s uit verschillende richting genomen,

Resumeerende vinden wij, dat bij drie patienten een ver-
wijding der sella, bij één verkalkingen (?) in het gezwel, bij
vier duidelijke vaatvermeerdering, en bij twee usuur van het
been door den tumor, op de Röntgen-photo\'s tot uiting komen.
Van de verkregen gegevens had vooral de aangetoonde been-
usuur groote diagnostische waarde. De andere gegevens konden
niet dan onder zeer groote reserve en in verband met de andere
verschijnselen, benut worden.

Overeenstemmend met dit resultaat is de mededeeling van
W e X b e r g. Hij vond bij 28 hersengezwellen 20 X afwijkingen
op de x-photo\'s, die in vier gevallen een locaal karakter
hadden. Slechts in één van die laatste gevallen klopte de
werkelijkheid met de vondst op de photo.

In onze literatuur-gevallen worden tienmaal locale afwij-
kingen op de x-photo vermeld. In 5 dezer gevallen registreer-
den zij uitsluitend tastbare beenveranderingen, en hadden dus
voor het stellen der diagnose geen belang.

van been-usuur de tumor als oppervlakkig gelegen gediagnos-
ticeerd worden, terwijl in geval 56 de tumor zelf een schaduw
veroorzaakte en bovendien verwijding der diploëvaten werd
vastgesteld,

In de inleiding werd reeds betoogd dat vooral de successen,
bij de operatieve behandeling der meningeomen behaald, belet
hebben dat de hersenchirurgie een verlaten gebied is gebleven-
Er bestaat dus alle aanleiding, om ook in dat opzicht ons
materiaal te bezien-

In de eerste plaats dan eenige opmerkingen over de chirur-
gische therapie in dc Utrechtsche gevallen.

Van de hier gepubliceerde 9 tumoren werden er 8 operatief
behandeld. Twee patienten stierven direct na de operatie, In
geval VII was dit hoofdzakelijk te wijten aan een hevige
bloeding uit een accessorischen sinus.

Voor het patientje VIII bleek de verwijdering van den diep
gelegen falxtumor een te forsche ingreep en zijn dood moet
door shock-werking veroorzaakt zijn.

In een derde geval heeft de operatie tot den dood indirect
bijgedragen. Ditmaal bij patiënt J, K, (II), doordat een infectie
in aansluiting met de operatie is opgetreden. Het daaruit ont-
stane hersenabces had na een lijdensgeschiedenis van 6V2
maand den dood tengevolge. Bij de obductie bleek bovendien
weder een groote tumor-massa aanwezig te zijn,

In vier der gevallen (III, IV, V, VI) was de genezing, wat
wij plegen volkomen te noemen. Daarbij stellen wij dan als
eisch, dat de patienten hun vroegere bezigheden weder kunnen
verrichten en in staat zijn om van het leven te genieten.

Toch bleven bij hen nog wel eenige afwijkingen bestaan.
Bij voorbeeld hebben drie van deze patienten (III, V en VI)
na de operatie toevallen gekregen, die waarschijnlijk als gevolg
van lidteekenvorming moeten worden opgevat.

Ook in de literatuur komt deze vorm van epilepsie her-
haaldelijk voor. Marburg en Ranzi vonden bij een na-
onderzoek van wegens tumor geopereerde patienten, dat deze
epilepsie op den duur neiging tot genezing vertoont. Bij onze

patiente III blijkt dan ook bij navraag in Dec. \'23, dat de toe-
vallen gaandeweg in intensiteit en frequentie afnemen.

Patiente III is nog wat al te luidruchtig en luchthartig ge-
bleven, terwijl in geval IV een belemmering der fijnere hand-
bewegingen is blijven bestaan.

In één geval, dat aanvankelijk een groot succes scheen,
traden na verloop van één jaar opnieuw verschijnselen op.
De wegens dit recidief uitgevoerde operatie heeft voorloopig
weer genezing gebracht, die thans 2 jaar aanhoudt.

De voldoening over de behaalde resultaten kan intusschen
groot zijn, als wij ons voor oogen houden, welk lot deze
patienten zonder behandeling zouden zijn tegemoet gegaan.

Ook bij de in de literatuur gevonden gevallen zijn de
operatieve resultaten herhaaldelijk schitterend. Gingen wij
deze successen procentsgewijze uitdrukken, dan zou onge-
twijfeld een zeer geflatteerd beeld ontstaan. Verscheidene
auteurs zeggen immers met zooveel woorden, dat de goede
uitslag der operatie de aanleiding was tot de publicatie.

Bovendien is zoo\'n goede uitslag niet altijd een blijvende,
omdat, ten tijde van de publicatie, de waamemingstijd na de
operatie nog te kort was, om een recidief uit te kunnen sluiten
of over het definitieve resultaat te kunnen oordeelen.

De volgende gevaren dreigen nog de met aanvankelijk
succes geopereerde patienten:

Ie, chronische meningitis met abcesvorming zooals ons
geval II te zien geeft en in het materiaal van Marburg en
R a n z i herhaaldelijk voorkomt. Volgens hen steeds in die
gevallen, waar weefsel, tengevolge van de operatie tot afster-
ving gekomen, in de schedelholte is achtergebleven.

2e, toenemende prolaps van de hersenen, dikwijls gepaard
met cysteuse degeneratie. Zooals in geval 53.

3e, late hersenverweeking door druk van den herplaatsten
doch niet gefixeerden beenlap, (Geval 28).

4e, Epilepsie door lidteekenschrompeling. Behalve in de
genoemde Utrechtsche, vond ik ze ook voor de overigens goed
genezen gevallen 32, 40, 57, 62 vermeld.

5c, Recidiveering van het gezwel zooals in de volgende
zeven gevallen vermeld wordt,

II, Tumor op voorvlakte van het os petrosum, Dura, na verwijdering
van het gezwel, met scherpe lepel behandeld, K jaar later blijkt bij de
obductie, dat er een recidief is opgetreden,

IX, Tumor van de falx. Aanvankelijk de operatie, waarbij tumor stomp
van de falx verwijderd werd, door genezing gevolgd, Eén jaar na de
operatie opnieuw verschijnselen, die blijkens tweede ingrijpen door een
recidief veroorzaakt zijn. Opnieuw genezing,

70, Sarcoom dat van dura uitgaande het achterhoofdsbeen perforeerde.
In de 13 jaar volgend op de operatie 3 maal voor recidief, telkens van het
been uitgaande, behandeld. Ten slotte genezing met behulp van X-stralen,

42, Tumor vergroeid met zijn bed in de hersenen, 1 jaar na de operatie
moet pat. opnieuw worden opgenomen en sterft door diffuse sarcomatosis,

57, Tumor stomp van falx-dura verwijderd, 17 maanden later opnieuw
opname wegens een recidief, dat weder stomp verwijderd wordt. 18 maan-
den daarna nog gezond.

62, Tumor stomp van falx-sinus verwijderd. Geen volkomen herstel en
na 2 maanden toeneming der verschijnselen, 1 jaar na de eerste operatie
dood waarschijnlijk door recidief,

7, Tumor als in ons geval III, van laterale schedelbasis uitgaande!, in
fossa Sylvii gelegen en de dura dus bij de operatie niet verwijderd,
8 maanden later weer geopereerd wegens recidief, dat zich nog twee maal
herhaalde. Bij den dood 3 jaar na de eerste operatie bestond een door
gezwelweefsel gevulde reusachtige prolaps,

In 5 van deze gevallen ging dus het recidief uit van de, bij
de operatie niet mede verwijderde, oorsprongsplaats van het
gezwel, In één der gevallen waarschijnlijk van het door-
woekerde hersenbed van den tumor en één keer van het aan-
getastte been.

Hoewel het in vele der uit de literatuur verzamelde gevallen
onmogelijk bleek, om de dura, die tot zetel van het gezwel
diende, mede te verwijderen, was lang niet in al die gevallen
een recidief het gevolg, getuige ook ons geval III. Toch blijkt
uit het bovenstaande wel, dat als regel moet gelden om zooveel
mogelijk ook den zetel van den tumor op de dura radicaal te
verwijderen.

was in de verschillende gevallen i/^ jaar, 1 jaar, ± Wz jaar,
1 jaar, ly^ jaar, 2 maanden, en 8 maanden na de operatie.
(Men zou dus een tijdsverloop van 2 jaar moeten afwachten
voor men een recidief zou kunnen uitsluiten.)

Bij de 100 tumoren werd in 75 gevallen operatief ingegrepen.
Daarbij beperkte men zich in 10 gevallen tot een palliatieve
of diagnostische operatie. In de overige gevallen werd een
radicale behandeling toegepast en deze werd in 44 gevallen
m één-, 21 maal in twee tempo\'s verricht. Van deze 75 operaties
eindigden 22 doodelijk.

Blijkens het bovenstaande zouden de meeste chirurgen met
D e d e k i n d den voorkeur aan het opereeren in één tempo
geven, als er geen speciale omstandigheden zijn, die het raad-
zaam maken om de operatie te onderbreken. Tot dergelijke
omstandigheden behooren hevig bloedverlies uit diploe-vaten,
die, zooals de ervaring leert, dikwijls boven hersengezwellen
abnormaal vergroot zijn en collaps van den patiënt door shock.
Anderen, o,a. von Eiselsberg, beperken zich steeds in
de eerste zitting tot het blootleggen van de dura, om ongeveer
een week later de operatie voort te zetten en aldus de shock
te verdeelen.

Van de 10 palliatief operaties hadden er 5 een doodelijk
verloop, terwijl van 65 patienten waarbij tot radicaal operatie
werd overgegaan er 17 tengevolge der operatie stierven.

Van een volkomen genezing kon men in 29 gevallen spreken.
Daarbij mag men echter geen absolute eischen stellen en zal
de beoordeeling van het resultaat ook afhankelijk zijn van de
eischen, die het milieu aan den patiënt stelt.

In vier dezer gevallen (57, 62, 70 en IX) ging het succes der
operatie weer door een recidief te niet. In sommige gevallen
werd volkomen genezing bereikt, waar men dit allerminst zou
verwacht hebben; zooals het reeds medegedeelde geval, waar
ondanks het verloren zijn van een groot deel der frontaal kwab,
toch een volkomen genezing bereikt werd.

Van de 19 patienten die met een defect genazen, kregen er
twee later recidief. Van de overblijvenden hadden velen een
dragelijk bestaan; voor sommigen echter bleef het leven een
last en moet men zich afvragen, of men hen door de operatie
wel gebaat heeft.

Zoo verklaart de patiënt 59 bij navraag jaar na de
operatie, dat hij naar den dood verlangt, geplaagd als hij is
door talrijke toevallen.

Omtrent dan duur van het bestaan der meningeomen voor
ze tot verschijnselen aanleiding geven, kimnen wij alleen een
indruk krijgen in die gevallen, waarin wij iets van de oorzaak
van hun ontstaan weten, speciaal wanneer een trauma als die
oorzaak is te beschouwen. Wij beschikken over 6 gevallen
waar dit laatste het geval is (No II, 10, 19, 37, 47 en 64), Zij
worden nader beschreven op blz. 69 en volgende. Hier zij
slechts opgemerkt, dat er tusschen het trauma en de eerste
symptomen een tijdsduur was van respectievelijk 5, i/^, 17, 19,
12 en 21 jaar. Daarbij neemt het geval 10 een uitzonderings-
plaats in; Ie omdat het daarbij niet duidelijk is, welk deel der
verschijnselen aan de beenafwijking en welk aan den tumor
toe te schrijven is en men geneigd is aan te nemen, dat de
door het beenuitsteeksel veroorzaakte symptomen, geleidelijk
overgaan in de echte tumor-verschijnselen, 2e om de snelle
groei van den tumor, die reeds na 10 maanden stoornis in den
visus en na 2 jaar den dood veroorzaakte.

Het schijnt dus, dat, behoudens uitzonderingen, een menin-
geoom een vrij langen tijd, wisselend tusschen 5 en 20 jaar
en gemiddeld op 10 jaar te schatten, voor zijn ontwikkeling
behoeft, voor het tot verschijnselen aanleiding geeft. Ook
Tooth en Cushing komen tot een dergelijk gemiddelde.

In 24 van de 100 gevallen trad de dood als direct gevolg
van den tumor in. Van 21 dezer gevallen is de ziekteduur
vermeld. Deze bedroeg

Van het gezamenlijke materiaal kan ons nog interesseeren
de duur der verschijnselen voor de patienten in klinische be-
handeling kwamen.
Daarbij waren 5 gevallen nog zonder neurol. afwijkingen.

ische behandeling, blijkens de ziekte-
geschiedenissen, bijna steeds betrekkelijk kort voor de operatie
of het overlijden plaats had, kan men de hier boven gegeven
cijfers in de volgende conclusies samenvatten.

Dat de duur der ziekte bij meningeomen zeer verschillend
zijn kan; zoowel plotselinge dood als een lijden van tientallen
jaren komt voor.

Dat deze tumoren echter ongeveer in de helft der gevallen
binnen een jaar na het begin der ziekteverschijnselen tot
operatie komen of den dood tengevolge hebben, terwijl het
lijden slechts in zeldzame gevallen een längeren duur dan van
vijf jaren bereikt.

De nadere beschouwing van de morphologische kenmerken
der verzamelde tiunoren leert ons het volgende.

In zijn meest typischen vorm heeft een meningeoom een
min of meer afgeplatte, bolle gedaante en is het bekleed door
een gladden kapsel, die samenhangt met bindweefselschotten,
welke den tiunor doorkruisen. In deze bindweefselschotten
verloopen de bloedvaten, die van de dura-mater afkomstig zijn.
Het gezwel is met een deel van zijn oppervlakte aan de-dura-
mater verbonden, welke laatste aan de buitenzijde haar nor-
male uiterlijk kan hebben behouden. Soms is de verbinding
van den tumor met het harde hersenvlies steelvormig.

Een meningeoom is in den regel solitair, vormt geen metas-
tasen, gaat geen verbindingen met de pia of met de hersenen
aan en recidiveert na operatieve verwijdering niet.

Hoewel nu deze gunstige eigenschappen den regel vormen,
zijn de uitzonderingen talrijk,

le. Gaat het gezwel soms wel vergroeiingen met de pia en
daardoor met de hersenstof aan, zoodat bij enucleatie van
het gezwel een deel van de schors er aan bevestigd blijft (IV,
21, 42, 49, 59),

2e, Veroorzaakt het gezwel soms door zijn groei verweeking
van de hersenstof en daardoor uitgebreide destructie (3, 19,
25, 44),

3e, Kan het in zeldzame gevallen infiltreerend in de hersen-
stof groeien (zooals in de gevallen 13 en 66),

4e. Komen meningeomen soms multipel voor. Zooals in
geval 90, waar ze in zeer grooten getale aanwezig zijn, en in
geval 44, waar een sarcoom der dura-mater in elk der beide
centraalstreken gevonden wordt.

No. 88. Dura-tneningeoom, temporaal, multiple metastasen in pia,
hersenen en ventrikels.

No. 89. Dura-endothelioom, frontaal metastasen in beide occipitaal-
polen en onder de corpora quadrigemina.

No. 1. Vlakke tumor aan de basis der hersenen. Een métastasé in de
R. fossa retro-mandibularis blijkt een endothelioom te zijn,

De tumoren, in dit proefschrift beschreven, houden zich in
hoofdzaak aan den typischen vorm. Het gezwel van geval IV
wijkt in zooverre daarvan af, dat het met de pia vergroeid is,
In geval VIII kan men met het bloote oog geen grenslijn
tusschen het bij de obductie nog aanwezige gezweldeel en de
mediale hemispheerenvlakte onderscheiden.

Wij zien de meningeomen herhaaldelijk gepaard gaan met
afwijkingen in het aangrenzende schedelbeen. In onze ver-
zamelde ziektegeschiedenissen is dit 34 maal het geval, en
drie van de Utrechtsche gevallen vertoonen een dergelijke
afwijking (I, II, IV),

Deze veranderingen in het been bestaan uit destructie-pro-
cessen, uit nieuwvorming van been, of uit een combinatie van
beide. Zij kunnen al of niet afhankelijk zijn van het ingroeien
van den tumor,

Groote neiging tot aanvreting van het been vertoonen de
aan de buitenzijde van de dura gezetelde gezwellen. Zij kunnen
het schedeldak geheel perforeeren en zich ten slotte als
ulcereerende tumoren voordoen. Het blijft vooralsnog een open
vraag, of deze tumoren altijd tot de arachnoidaal-meningeomen
gerekend mogen worden.

Hun ware aard wordt niet altijd terstond herkend, omdat
eigenlijke hersenverschijnselen erbij kunnen ontbreken,

No, 75. Man 24 jaar. Dura-sarcoom, zwelling aan R, zijde van het
achterhoofd, tumor in de buurt van den sin, transversus. Binnenvlakte dura
normaal. Hersenen niet gecomprimeerd. Geen neurologische afwijkingen.

No. 76, Man 28 jaar. Sarcoom van de dura boven sin. transversus. Werd
eerst als atheroom beschouwd. Geen neurol, afwijkingen. Binnenvlakte
dura normaal.

No, 65. Op R, wandbeen een groot gezwel, pulseerend, Sarcoom van de
dura, dat ook in dit geval eerst voor een atheroom werd aangezien.

Er zijn onder hen echter, die wel als arachnoidaal-menin-
geomen moeten worden opgevat, want oorspronkelijk aan dc
binnenzijde der dura zetelende meningeomen kunnen zich
evenzoo gedragen. Dit blijkt uit de hier volgende gevallen:

No, 70, Behalve een groot gezwel uitwendig op den schedel, waarin
ter plaatse een defect aanwezig was, bestond aan de binnenzijde van de
dura een zwelling, die de hersenen comprimeerde cn tot drukvcrschijnsclen
aanleiding gaf,

No, 42, Vr, 35 jaar, Perforecrend sarcoom van de dura, ter hoogte van
de fissura Rolandi, Verschijnselen van hersentumor,

No, 43, Vr, 21 jaar. Tumor op het behaarde hoofd. Beginnende herscn-
verschijnselen, kippenei-groot duragezwel. Oorspronkelijk opgevat als
sarcoom van de galea.

De destructie-processen hebben natuurlijk niet in alle ge-
vallen een dergelijke intensiteit bereikt. Zoo infiltreert in
No 16 en 89 de tumor gedeeltelijk het been, terwijl dit in
No 17 ,35, 52 en II min of meer geusureerd is.

Eindelijk is in de gevallen No 78, 79, 84 slechts van een
sterke adhaesie van de doorwoekerde dura aan het schedel-
dak sprake.

Vrij talrijk zijn de gevallen, waar door de aanwezigheid
van meningeomen een abnormale beenvorming optreedt, zonder
dat er van een contact van den tumor met den beenigen schedel
sprake is.

Deze beenverdikking kan circumscript zijn, en zich dus voor-
doen als een osteoom (een exostose of endostose), of diffuus
een groote uitgebreidheid, zelfs een geheele schedelhelft, be-
treffen (hemi-hypertrophia cranio-facialis, hemi-craniosis),

Is er gelijke localisatie van beide afwijkingen, zooals in deze
gevallen, dan is er vermoeden op een oorzakelijk verband
tusschen beide. Over de naaste oorzaak van dat samengaan

van hersengezwel (ook boven intra-cerebrale tumoren komen
dergelijke beenverdikkingen soms voor [Schlesinger en
S c h u 11 e r]) en beengezwel zijn wij niet ingelicht. Men kan
het een „prikkelingstoestand" van het been noemen, die door
de nabijheid van het hersengezwel veroorzaakt wordt, doch
hoe deze prikkeling tot stand komt, öf door een actieve hyper-
aemie van de geheele omgeving van den tumor (zooals
Schlesinger veronderstelt), óf door diffundeerende toxi-
sche stoffen, of langs „reflectorischen weg", moet in het midden
gelaten worden.

Dat omgekeerd een primaire been-tumor een meningeoom
veroorzaken kan, wordt waarschijnlijk door het geval 47, waar
een traumatische schedel-impressie gevolgd wordt door het
optreden van een meningeoom ter plaatse.

In de ziekteverslagen van 20, 31, 57, 86, vinden wij op de
plaats der meningeomen, het voorkomen van osteomata aan
de binnenzijde van den schedel vermeld; in die van 19, 50
51, 62 treffen wij ze aan de buitenvlakte aan; terwijl er
in de gevallen 27, 34, 56 en 66, zoowel aan binnen- als buiten-
zijde van den schedel, een duidelijke beenverdikking bestaat.

Een voorbeeld van hemicraniosis of hypertrophia cranio-
facialis vond ik in No 90 medegedeeld door B r i s s a u d.

Bij een vrouw van 31 jaar bestond sinds de kinderjaren een vergrooting
van de geheele R, schedelhelft, terwijl eerst 2% jaar voor den dood de
verschijnselen van hersentumor optraden. Bij de obductie bleek, behalve
een reusachtige schedelverdikking, de aanwezigheid van talrijke, ten deele
verkalkte meningeomen (sarcomes angiolithiques).

B r i s s a u d meent voor dergelijke gevallen een primaire
stoornis in de beenvorming te moeten aannemen. Na den
kinderleeftijd en de consolidatie van den schedelomvang, zou
dan de hyperactiviteit van de dura zich gaan uiten in de
vorming van meningeomen. Men kan hier echter even goed een
congenitale stoornis veronderstellen, die heide veranderingen
parallel doet gaan.

Resumeerend blijkt, dat meningeomen herhaaldelijk gepaard
gaan met veranderingen in het nabijgelegen schedelbeen. Deze
beenveranderingen treden deels op door directe inwerking van
den tumor (usuur en infiltratie) of van de zieke dura (hyper-
ostosis) , deels ontstaan zij op indirecte wijze, door werking op
afstand.

Daarnaast zien wij ook gevallen, waarin ons een parallel ver-
loopen van been- en diu-a-proces het meest voor de hand
liggend voorkomt, en ten slotte blijkt de aanwezigheid van een
beenuitsteeksel in staat het ontstaan van een meningeoom
te veroorzaken.

Al het bovenvermelde omtrent beenverandering en tumor-
vorming in de dura-mater, wordt in de literatuiu* gelijkelijk
bij sarcomen en endotheliomen vermeld.

Volgens de benamingen in de literatuur is de microscopische
bouw der dura-gezwellen zeer verschillend. Behalve de z.g.
endotheliomen, met hun zoo wisselende beelden, worden er
tumoren der dura-mater als sarcomen, fibromen, Hbro-sar-
comen, endotheel-sarcomen en fibro-endotheliomen beschreven.

M. B., Schmidt noemt sommige van de door hem be-
sproken, en van de arachnoidaal-uitloopers afgeleide ge-
zwellen, sarcoom, andere endothelioom en fibroom. Hij zegt
ronduit, dat er een principieel onderscheid tusschen deze
verschillende tumoren niet bestaat.

R i b b e r t zegt in de tweede uitgave van zijn „Geschwulst-
lehre" (1914), dat hij den naam endothelioom voor de dura-
tumoren wil laten vervallen, omdat men deze tumoren wèl
genetisch, maar niet morphologisch steeds tot de endotheliomen
kan rekenen.

Ook Neumann en P. Ernst nemen een zeer nauwe
verwantschap tusschen al deze gezwellen aan, terwijl in den
jongsten tijd o.a. Gushing, Mallory en Fr. Bremer
zich daarbij aansluiten, enMartenstein bovendien meent,
dat een endothelioom in een later stadium in een echt sar-
coom kan veranderen.

A n t O n i komt in zijn studie over de tumoren der dura-
mater spinalis evenzoo tot de overtuiging, dat zij alle tot de
groep der endotheliomen behooren.

Ook ik neig tot de meening, dat alle hier als meningeomen
beschreven tumoren, uit één gezichtspunt zijn te beschouwen.

In de door mij geraadpleegde neurologisch-chirurgische
literatuur bestaat een groote verwarring in de nomenclatuur
der dura-gezwellen, en wordt er aan hun histologischen bouw
zelden voldoende aandacht geschonken. Men ontmoet dan
ook slechts sporadisch een voldoende beschrijving of goede
afbeelding van hun microscopische structuur, en is daarom
meestal genoodzaakt met den door den auteur gekozen naam
voor het gezwel zonder meer genoegen te nemen. Men ont-
komt daarbij niet aan den indruk, dat deze benaming dikwijls
slechts berust op het macroscopisch uiterlijk van het gezwel
of op een spraakgebruik. A n t o n i ontmoet dezelfde moeilijk-
heid bij zijn studie over de dura-tumoren in het ruggemergs-
kanaal. Daar nu bovendien bij de gezwellen in de literatuiu:
herhaaldelijk iedere histologische beschrijving ontbreekt, of
vermeld wordt, dat de histologische diagnose niet te stellen
was, moest ik besluiten, bij de bespreking van de histologie
der meningeomen, mij tot de door mij bewerkte gevallen te
bepalen.

Uit de beschrijving van het negental tumoren op blz. 33 en
volgende, blijkt dat ze in hun uitwendige gedaante en groei-
wijze zeer veel op elkaar gelijken, maar dat ze daarentegen
in hun microscopischen bouw onderling zeer groote verschillen
vertoonen.

Aan den eenen kant het geval I (afb. 3 en 4), waarbij vor-
ming van fibrillairweefsel zoo goed als geheel ontbreekt en
dat met zijn nesten van aaneensluitende cellen en zijn alveo-
laire structuur, in de verte herinnert aan de epitheliumnesten
bij het carcinoom.

In zekeren zin daar lijnrecht tegenover de gevallen III en
VI met een sterke vorming van fibrillair weefsel, waarbij de
nesten alleen in hun centrum het mesotheel-karakter bewaard

hebben, doch in de peripherie meer een fibrillaire structum-
vertoonen. Buiten de celnesten zijn protoplasma-arme cellen
met spoelvormige kernen in een fibrillaire stof gelegen, die
in de nabijheid der celnesten bijna niet, maar op eenigen
afstand soms duidelijk, met van Gieson\'s methode, roodkleuring
der fibrillen vertoont.

Verwant met de tumoren III en VI is weer die van het geval
V, waar men tusschen de nesten strengen van spoelvormige
cellen vindt, die zeer levendig herinneren aan hetgeen men
bij spoelcellen-sarcomen aantreft.

Deze twee structuren, die ik de mesotheliale en de fibrillaire
zou willen noemen, zijn echter niet de eenige, welke ik heb
aangetroffen. Een derde vond ik in de gevallen IV en VII.
Daar bestond het gezwel uit een grondweefsel, dat den naam
wijdmazig reticulair bindweefsel verdiende (afb. 6). Op de
mazen daarvan vindt men talrijke celophoopingen van ver-
schillende dichtheid. Zij liggen op onregelmatige wijze ver-
spreid, Nu eens bezitten de cellen ervan geheel het karakter
van endotheelcellen (afb, 6), dan weer hebben zij meer het
karakter van bindweefselcellen (afb, 7).

In deze drie typen laten zich de door mij onderzochte
Utrechtsche tumoren rangschikken.

Naast deze drie grondvormen, zijn er echter details, welke
de microscopische beelden nog gecompliceerder maken,

Ie, Hebben de mesotheelcellen in de preparaten de neiging
om zich concentrisch te rangschikken, waarbij de celvorm
zich aan de beschikbare ruimte aanpast, zoodat de meest in
het midden gelegen cel een fraai protoplasma vertoont, en in
de meer peripheer gelegen cellen het protoplasma tot een
smal bandje is vervormd.

2e. Laten de endothelia van dc bloed- en lymphvaten zich
bij deze abnormale grocivcrhoudingen niet onbetuigd.. Ook zij
gaan woekeren, hetgeen pleit voor de opvatting dat de cellen
van deze vaten als echte tumor-elementen zijn te beschouwen.
Men vindt door deze woekering herhaaldelijk cel-nesten, die
concentrisch zijn gerangschikt in het lumen van een bloedvat,

in welks centrum soms nog bloedcellen zijn te vinden (afb. 5).
Men kan dan van echte endotheelwoekeringen in het gezwel
spreken. Evenzeer kan men plekken vinden, waar de woeke-
ring om den vaatwand plaats vindt, en men dus den naam
„perithelioom" zou kunnen bezigen (een term die door velen
verworpen wordt omdat de naam „peritheel" in de normale
histologie niet gebruikelijk is).

3e. Worden insluitsels öf van amorphen aard óf concentrisch
gelaagd, herhaaldelijk in het midden der nesten aangetroffen.
In andere gevallen vindt men amorphe degeneratie-producten
ook tusschen de nesten,

4e. Treft men degeneraties van grootere gedeelten van den
tumor aan. Herhaaldelijk zijn zij gebonden aan de wanden
van bloed- of lymphvaten, die hyaline gedegenereerd zijn
(afb, 7). In andere gevallen vertoonen de tumorcellen talrijke
vacuolen; slijmige of hydrophische degeneraties.

Al naarmate nu de grondvormen of de meer toevallige
details op den voorgrond treden, verschillen de microsco-
pische beelden enorm^ De concentrische bouw treedt sterk
op den voorgrond in de gevallen I, III, V en VI, doch is nauwe-
lijks aantoonbaar in geval VIII. Een rangschikking om bloed-
vaten als endothelioom en perithelioom treffen wij in II en
IX. Hyaline-gedegenereerde vaten vinden wij in IV, reticulair
bindweefsel in IV en VII.

Voor de aetiologie der dura-tumoren gelden natuurlijk de-
zelfde theoretische beschouwingen als voor de tumoren in
het algemeen. Wij zullen ons hier daarmede alleen bezig
houden, voorzoover ze lut klinisch oogpunt van belang zijn.
Daarbij treden in hoofdzaak de vragen op den voorgrond, in
hoeverre trauma, aangeboren of verkregen afwijkingen van het
zenuwstelsel een rol spelen bij het ontstaan dezer tumoren
en of leeftijd en geslacht daarop invloed hebben.

Vooral voor het verband, dat mogelijk tusschen trauma en
hersengezwel bestaat, heeft men al van ouds veel belang-
stelling getoond, cn daarover zeer uiteenloopende meeningen
geuit, Hubschman (1920) eischt dat het ongeval hersen-
verschijnselen tengevolge moet hebben gehad en dat de plaats
van oorsprong van het gezwel zich in het lidteeken moet be-
vinden. Hij noemt dc kans nihil, dat een tumor zou kunnen
ontstaan door een trauma, dat klinisch noch anatomisch ver-
schijnselen zou hebben gegeven. Thiems (geciteerd door
W a 11 e r) verlangt, dat het letsel een zekere intensiteit moet
gehad hebben en moet hebben aangegrepen op een plaats,
overeenstemmend met den zetel van den tumor. Hij geeft toe,
dat het ongeval eerst symptoomloos kan blijven, cn verlangt
dat er tusschen het plaatsgrijpen van het trauma en het op-
treden der eerste tumor-verschijnselen een periode ligt van
minstens 3—4 weken cn hoogstens 2 jaar. T i 11 m a n meent
in zijn leerboek, dat trauma als oorzaak van een hersengezwel
nog nooit wetenschappelijk is vastgesteld. J a c o b is dat met
hem eens, doch durft, bijvoorbeeld voor dc praktijk der on-
gevallenverzekering, de consequenties van die overtuiging
niet te aanvaarden.

Langs statistischen weg is de vraag niet op te lossen;
schedeltraumata komen in het dagelijksch leven, vooral bij
kinderen, zoo veelvuldig voor, dat ze bijna in geen anamnese
geheel ontbreken. De getallen, door verschillende auteurs
gegeven, hebben dan ook weinig waarde en loopen enorm
uiteen. Men blijft daardoor voor de beoordeeling der strijd-
vraag aangewezen op de waarneming van speciale gevallen.
Wanneer voor enkele van hen een duidelijk causaal verband
tusschen trauma en tumor kan worden aangetoond, is dit
daarom van groot belang, ook voor die gevallen waar een
samenhang der verschijnselen minder duidelijk aan het licht
treedt.

In de ziektegeschiedenissen der Utrechtsche patienten is in
de anamnese van drie hunner van een trauma sprake. In I ge-
tuigt een lidteeken op het voorhoofd van een in de jeugd
plaats gehad hebbende botsing met een lantaarn-paal. In ge-
val IV liet een val op het hoofd in de kinderjaren een merk-
teeken achter op de kruin. In geen dezer gevallen werden
nadere bijzonderheden ontdekt, die de beteekenis van deze
letsels voor het ontstaan der tumoren meer naar den voor-
grond brengen. Anders bij den patiënt J. K. IL Bij hem wordt
een trauma vermeld, dat zes jaar geleden plaats greep. Door
een val van een wagen kreeg hij een schedelwond, waarvan
een lidteeken getuigt, aan het L, achterhoofd. Op de Röntgen-
photo van het L. rotsbeen wordt nu een oude fractuur ge-
vonden aan de punt van de pyramide, in de onmiddellijke
nabijheid dus van de plaats waar de tumor ontspringt. Deze
treffende overeenkomst in localisatie van de traumatische
afwijking en van het gezwel, doet ons aan een causaal ver-
band denken.

Des te meer, omdat 1« de plaats van dezen tumor onder de
meningeomen zeldzaam is. 2e, Uit de literatuur blijkt, dat een
geval, als het zooeven genoemde, niet alleen staat, doch dat de
conclusie, die men geneigd is er uit te trekken, gesteund wordt
door de volgende sterk sprekende voorbeelden.

No. 10. Patient kreeg twee jaar geleden een vuistslag tegen den rechter-
slaap, zonder dat terstond daarna bijzondere verschijnselen optraden, In
het eerstvolgende half jaar kreeg hij echter pijn in rechter voorhoofd en
slaapstreek, iederen morgen gepaard met braken. Bovendien werd hij suf
en slaperig en begonnen na 10 maanden het gezicht en de reuk slecht
te worden. Twee maanden voor de opname werd de hoofdpijn veel erger
en werd hij geheel blind door de toenemende stuwingspapil. Na den
plotselingen dood vond men dat een splinter van de lamina interna de
dura ter plaatse van de temporaalkwab doorboord had en dat zich een
dura-endothelioom metende 8 X 10 cM, juist daar ontwikkeld had,

No. 19. Een man van 48 jaar stootte 26 jaar geleden het rechter voor-
hoofd tegen een muur, waardoor hij een oogenblik bewusteloos was, In
den loop der volgende jaren ontstond een vlakke exostose op de plaats
van het trauma, 9 jaar geleden stootte hij zich weder heftig tegen dezelfde
plaats, waarna langzaam hersentumorverschijnselen begonnen op te
treden. Bij de operatie vindt men onder de exostose een appelgroot endo-
thelioom, dat door de dura heen gegroeid is en het been geïnfiltreerd! heeft,
No, 37, Patient stootte 20 jaar geleden het hoofd tegen een kelderluik.
Daarna ontstond op die plaats een verdikking van het schedelbeen. Daar
ter plaatse werd een endothelioom gevonden, dat het been geïnfil-
treerd had,

No, 47, Tengevolge van een val van 10 M. hoogte, die 12 jaar geleden
plaats vond, behield patiënt een impressie van het rechter wandbeen.
Juist daaronder bevond zich een endothelioom van de dura ter grootte
van een kleinen appel,

No, 64, Patient viel als drie-jarig kind en kwam daarbij met het hoofd
op de straatsteenen terecht. Op 24-jarigen leeftijd kreeg hij toevallen.
Bij de operatie werd een fibroom van de dura gevonden, gezeteld op een
losgelaten fragment van de tabula interna,

In ieder van deze vijf gevallen zien wij dat een been-
verandering door het trauma opgetreden is, In drie gevallen
(10, 47 en 64) is deze afwijking een direct gevolg van\' het ge-
weld en zijn wij geneigd om aan te nemen dat de naar binnen
uitstekende beenstukken de dura-mater ter plaatse chronisch
irriteerden. (Het is niet onwaarschijnlijk dat in geval 10 de
verschijnselen in den aanvang uitsluitend door deze irritatie
veroorzaakt werden en later geleidelijk in de eigenlijke tumor-
verschijnselen overgingen. Daardoor zouden de later verschij-
nende meningeomen veroorzaakt zijn. De veronderstelling, dat
een dergelijke chronische irritatie van de dura het ontstaan

van meningeomen zou kunnen bevorderen, wordt m,i, gesteund
door de waarneming dat chronische ontstekingsprocessen in
de buurt der dura-mater bij het ontstaan van meningeomen
een rol kunnen spelen. Zoo vond F, H e n s c h e n in de on-
middellijke nabijheid van een lang bestaande wervelcaries
multiple endotheliomen van de dura en C u s h i n g, die twee
gelijke gevallen als dat van Menschen door Berger en
door D u f O u r beschreven vond, vermeldt zelf een meningeoom
dat zich ter plaatse van een oud hersenabsces ontwikkeld had,
In deze gevallen 10, 47 en 64 is dus het verband tusschen
trauma en tumor wel in zeer hooge mate waarschijnlijk, In
de beide andere gevallen zien wij op de plaats waar de stoot
trof geleidelijk een exostose optreden, veel later gevolgd door
hersenverschijnselen, die veroorzaakt worden door menin-
geomen, juist onder die beenverdikkingen gezeteld. Ook in
deze gevallen is een oorzakelijk verband tusschen trauma en
tumor zeer aanemelijk,

In deze laatste gevallen blijft de aard van het verband
tusschen beide nieuwvormingsprocessen voor ons verborgen.
Wij weten niet, of de naaste oorzaak voor het ontstaan der
afwijkingen moet gezocht worden in door het ongeval veroor-
zaakte, doch bij later anatomisch onderzoek niet meer aan-
toonbare, letsels, dan wel in een of anderen onbekenden factor,
bijv, „irritatie", die door het ongeval in gang gezet is. Ook
blijven wij onkundig, of na het ongeval eerst het beengezwel
en pas daarna en daardoor de dura-tumor gevormd werd, of
dat, omgekeerd, het beengezwel een gevolg was van de primaire
dura-tumor. Ook bestaat nog de mogelijkheid, dat het trauma
op een of andere wijze aanleiding heeft gegeven tot een
chronische prikkeling van de dura, en dat zoowel tumor-
vorming als beenwoekering als min of meer gelijktijdige reac-
ties daarop zijn te beschouwen.

Zooals uit het bovenstaande blijkt, geeft het tijdstip waarop
het ongeval plaats vond, geen absolute maatstaf voor den duur
van het bestaan van den tumor, omdat wij niet weten hoe
lang de invloed, door het trauma geschapen, moest inwerken,

vóórdat de tumor-vorming begon. Wel blijkt dat de tijd, die
verloopen kan tusschen het tijdstip van het ongeval en het
optreden der tumor-verschijnselen, zeer verschillend kan zijn.

Ook leeren wij uit onze gevallen, dat zeer ten onrechte
geëischt wordt, dat de plaats van traiuna en tumor elkander
moeten dekken, wil er een oorzakelijk verband mogelijk zijn.
Immers de door een trauma veroorzaakte chronische prikke-
ling kan ontstaan zijn door een bloeding of afsplintering etc.
vèr van de plaats waar het geweld aangreep.

Achten wij ons nu gerechtigd om aan te nemen, dat een
trauma langs indirecten weg een meningeoom kan doen ont-
staan, zoo moeten wij deze mogelijkheid ook toegeven voor die
gevallen, waar een trauma misschien wel een anatomische
afwijking veroorzaakte, maar deze afwijking bij de operatie
of obductie niet meer aan te toonen is.

Daar, bij de door ons geciteerde gevallen, van hersenver-
schijnselen direct na het ongeval geen sprake was, mag men
uit de afwezigheid van dergelijke verschijnselen niet met
Hubschman steeds tot het ontbreken van een verband
tusschen tumor en trauma besluiten.

Wel moet men eischen, dat er na het ongeval een zekere
tijd verloopen moet zijn vóór zich de tumor-verschijnselen
openbaren. Volgens onze gegevens moet dit tijdsverloop op
minstens V2 J^ar gesteld worden, doch is daarnaast als be-
wezen te achten, dat ook een latente periode van 20 jaar
mogelijk is.

Wij kunnen nu nog de vraag onder de oogen zien, of de
schok van het trauma als zoodanig het ontstaan van een
meningeoom zou kunnen veroorzaken.

Uitgaande van de theorie van C u s h i n g zou men zich de
mogelijkheid kunnen voorstellen, dat door het trauma de
steeltjes van arachnoidaal uitloopers verscheurd worden. De
celhoopjes in de dura zouden dan, losgeraakt uit hun normaal
anatomisch verband, volgens de theorie van R i b b e r t, meer
dispositie tot gezwelvorming hebben dan te voren.

der meningeomen op hoogen leeftijd te verklaren uit de se-
niele vergrooting der ruimte tusschen dura en hersenen,
waardoor een verscheuring der verbindingen tusschen villi
en arachnoidea in de hand zou worden gewerkt, Experimen-
teele en klinische gegevens ontbreken daarover echter
geheel.

Bij onze 100 meningeomen vinden wij in het geheel 17 maal
in de anamnese een eenigszins ernstig schedelletsel vermeld.
Wij meenen dat in de zes hiervóór besproken gevallen dit
letsel vrij zeker als oorzaak voor het ontstaan van den tumor
mag beschouwd worden.

In dc elf overige gevallen waren er in de ziektegeschiede-
nissen geen verdere gegevens die het causale verband tusschen
trauma en tumor naar den voorgrond brachten en blijft dit
verband dus onzeker. Volledigheidshalve zullen wij ze, voor
zoo verre ze nog niet ter sprake kwamen, hier kort vermelden,

No, 30, Patient kreeg voor eenige jaren een ijzeren buis tegen het
voorhoofd. Er wordt een endothelioom gevonden, ter grootte van een
mandarijn, tegenover den sulcus Rolando,

No, 9, Voor 5 jaar kreeg patient een slag van een disselboom tegen
het L, voorhoofd. Er bestaat een endothelioom in dc R, middelste schedel-
groeve,

No, 34, 16 jaar geleden kreeg patient een slag tegen het voorhoofd,
8 jaar later gevolgd door vergrooting van den schedel, weer 4 jaar later
door hemi-parescn van de R, zijde. Bij operatie vindt men, behalve een
sterke beenverdikking, een endothelioom van de dura in den sulcus
Rolando,

No, 1, Voor 2 jaar van dorschmachine gevallen, kreeg patient spoedig
daarop een scheeven mond en later een progressieve paralyse van alle
hersenzenuwen aan één kant, door een vlak-groeiend endothelioom aan
de basis cerebri,

No, 90, 3 jaar oud viel patiente uit de wieg, waarna zich binnen korten
tijd een exostose op dc R, kruin ontwikkelde. Op 31-jarigen leeftijd over-
lijdt zij door multiple meningeomen, verspreid over dc geheele dura,
doch bijzonder talrijk onder de beenverdikking,

No, 38, 1 Yi jaar voor den eersten aanval stoot patient met de R, slaap-
streek tegen een muur. Er heeft zich een, op dc L. centraalwindingen
drukkend, fibro-sarcoom van de dura gevormd,

No, 86. Febr, 1911 wordt de schedel door een transmissieriem geraakt,
na een week treden hoofdpijn en duizeligheid op, die verergeren, In Jan,
1912 constateert men een exostose op den R, schedel en een endothelioom
naast den sinus longitudinalis in de motorische zone gelegen,

No, 59, Voor 28 jaar krijgt patiënt een steen tegen het achterhoofd ge-
worpen, 6 jaar geleden hoofdpijn en convulsies in het L, been. Een para-
sagittaal meningeoom in de centraalstreek blijkt de oorzaak te zijn der
verschijnselen.

Uit deze voorbeelden blijkt wel hoe moeilijk het kan zijn,
om zich voor een speciaal geval een beslist oordeel te vormen.

Men zal alleen in zeer bepaalde gevallen met betrekkelijke
zekerheid tot een oorzakelijk verband tusschen trauma en
tumor kunnen besluiten en zich meestentijds er toe moeten
bepalen de mogelijkheid van zulk een verband te erkennen.

Zoeken wij in onze Utrechtsche gevallen naar andere ge-
gevens dan traumata capitis, die een beteekenis zouden kimnen
hebben voor de aetiologie der meningeomen, dan treft ons
dat in drie gevallen tijdens de jeugd onzer patienten reeds
hersenverschijnselen bestonden, waarvan het zeer de vraag is
of ze reeds aan den tumor zelf mogen worden toegeschreven,

VI, Patiente, 36 jaar oud, had op den leeftijd van 16 jaar een tijdlang
maandelijks aanvallen van hemianopsie, tintelen in de handen, hoofdpijn
en braken. Deze aanvallen bleven uit, toen de menstruatie optrad, en
bleken toen dezelfde periode als deze te hebben gehad. Een zuster van
deze patiente leed aan epilepsie.

VII. Patiente, oud 36 jaar, leed reeds sinds de kinderjaren zeer veel aan
hoofdpijn en braken.

IX, Patiente, 43 jaar, behield, na het doorstaan van typhus op achtjarigen
leeftijd, steeds aanvallen van hoofdpijn en braken.

Men kan deze verschijnselen, die zoo lang aan het optreden
der tumorsymptomen voorafgaan, moeilijk als bewijs be-
schouwen, dat in deze gevallen de meningeomen reeds in de
jeugd bestonden. Sterk tegen een dergelijke opvatting spreekt,
dat de hoofdpijnen in één geval in aansluiting aan typhus
optraden, terwijl deze redeneering voor geval VI geen rekening

houdt met het zeer tijdelijk karakter der jeugd-toevallen en
evenmin met het hereditaire moment dat er voor deze toevallen
bestaat.

No, 6, Patiënt kreeg 15 jaar geleden gangstoornissen en tremor van de
handen. Er werd toen lues bij hem vastgesteld en zijn toestand werd door
een salversankuur aanmerkelijk verbeterd. Deze verbetering bleef behouden
tot 3 maanden voor de opname. Toen voegden zich bij de nog bestaande
oude verschijnselen nieuwe, die de diagnose op hersengezwel deden
stellen. Bij de obductie werd een dura-tumor gevonden in de linker
parietaalkwab,

No, 56, Een vrouw van 33 jaar kreeg op zevenjarigen leeftijd plotseling
halfzijdige krampen (beginnend in den linker voet) met bewusteloosheid.
Deze aanvallen herhaalden zich alle 14 dagen en konden door broom
bestreden worden. Twee weken voor de opname kreeg zij, sindsdien toe-
nemende, hemiparese, convulsies en verwardheid. Stuwingspapil ontbrak.
Bij de operatie werd onder een sterke beenverdikking een endothelioom
gevonden, dat van den sinus longitudinalis uitging,

In beide laatste gevallen zien wij, na een jarenlang bestaan-
den stationairen toestand, die niet als gevolg van een hersen-
tumor, maar in het eene geval als lues en in het andere als
epilepsie werd opgevat, zich tumorverschijnselen ontwikkelen.
Moeilijk schijnt het mij toe om aan te nemen, dat een gezwel,
dat reeds verschijnselen gegeven heeft en dus reeds een be-
trekkelijk flinke afmeting bereikt had, daarna tientallen van
jaren stationair zou kunnen blijven om tenslotte weer te gaan
woekeren.

Beter in overeenstemming met de feiten, ook bij de genoemde
Utrechtsche gevallen, zou de opvatting zijn, dat al deze eerste
verschijnselen het gevolg zouden zijn van een primair lijden
van de hersenen en dat het ontstaan der tumoren door dat
lijden bevorderd is geworden.

Bezien wij een aldus veronderstelden samenhang in het
licht der hypothese van Cushing, dan wint zij aan waar-
schijnlijkheid, Het is immers aannemelijk, dat dergelijke zieke-
lijke toestanden van de hersenen gepaard gaan met een ver-

anderde samenstelling van het cerebrospinaal vocht, en dat
daardoor aan de functie van het arachnoidaal apparaat in de
dura verhoogde eischen gesteld worden.

Cushing en Weed nemen dan zelfs een hypertrophie
van dit apparaat aan, zooals bij patienten met langdurig
verhoogden hersendruk kan worden vastgesteld en ook langs
experimenteelen weg (door injectie van O. I. inkt in de sub-
arachnoidaalruimte) kan worden teweeggebracht. Zij meenen
dat deze hypertrophie een gxmstigen bodem voor tumor-vorming
zou kunnen zijn.

In verband met hetgeen ons bij de bespreking van schedel-
traumata, van den invloed van chronische ontstekingen en
van seniele toeneming der kansen op meningeoomvorming ge-
bleken is, is deze opvatting zeker van beteekenis.

Eenigen, zij het ook zijdelingschen, steun zou deze opvatting
ook vinden in de waarneming van A, S c h u 11 e r, die bij
lijders aan epilepsie en psychosen niet zelden hyperostose
van den schedel aantreft, en deze toeschrijft aan abnormale
prikkeling van de dura door de zieke hersenen.

Ten slotte een enkele opmerking over het geslacht en den
leeftijd van de patienten in onze reeks. Wat het eerste betreft:
van de 100 meningeomen kwamen er 64 bij mannen, 34 bij
vrouwen voor (van 2 gevallen vond ik het geslacht niet ver-
meld). Deze verhouding stemt overeen met die, welke in het
algemeen bij hersentumoren gevonden wordt.

De verdeeling over de leeftijden vermeld ik in onderstaande
tabel, de statistiek van Cushing eraan toevoegend. (De
meningeomen vormen 10 ^o van zijn gezamenlijk tumor-
materiaal).

Waar de statistiek van Cushing betrekking heeft op
het materiaal van één ziekenmrichting en de onze voor
het grootste deel uit chirurgische gevallen is samengesteld,
is de zwakkere bezetting der hoogere leeftijden in onze reeks
begrijpelijk. Intusschen is volgens beide reeksen de frequentie
der tumoren het grootst tusschen het dertigste en hel vijftigste
levensjaar, terwijl volgens L. B r u n s, hersentumoren in het
algemeen het meest zouden voorkomen tusschen de jaren der
puberteit en het dertigste levensjaar.

Cushing meent, dat ook dit betrekkelijk late optreden
der meningeomen voor zijn theorie pleit, omdat met de jaren
de arachnoidaal-uitloopers in de dura een vermeerdering in
aantal en vulnerabiliteit vertoonen.

Uit het hieraan voorafgaande blijkt m, i. duidelijk de juist-
heid van Cushing\'s meening, dat het verkeerd is om, zooals
tot nu toe regel was, de hersengezwellen uitsluitend collectief
of gegroepeerd naar bepaalde hersengebieden le behandelen.
Daarnaast behoort de studie gericht te zijn op bepaalde gezwel-
soorten afzonderlijk.

Een dusdanige verwerking der gegevens doet, wat de menin-
geomen betreft, tal van feiten uit een nieuw gezichtspunt zien.

Thans komen wij tot de vraag, reeds in de inleiding aan-
gestipt, uit welk weefsel wij ons het ontstaan der meningeomen
moeten denken.

Tot dusverre nam men over het algemeen stilzwijgend aan,
dat zij ontstaan door woekering van durale elementen. De
gezwellen met zuiver sarcomateusen bouw zouden van het
bindweefsel der dura-mater uitgaan, terwijl de gezwellen, die
men endotheliomen noemde, htm oorsprong zouden nemen,
hetzij uit de laag platte cellen, die de binnenvakte van de
dura-mater bekleedt, hetzij van de endotheel-bekleeding van
bloed- of lymphvaten. (Bruns, Geschwülste des Nerven-
systems e.a.).

Nu trekt het onze aandacht, dat de zoogenaamde endothe-
liomen bij de tumoren der harde hersenvliezen zulk een over-
wegende rol spelen en bovendien tegenover de andere
in het lichaam voorkomende bindweefselgezwellen zulk een
specifiek karakter hebben. En dat, niettegenstaande elders in
het lichaam op tal van plaatsen bindweefsel met bloedvaten
en een bedekkende laag platte cellen voorkomt, dat geheel
als de dura is opgebouwd, toch endotheliomen daar tot de
groote zeldzaamheden behooren, R i b b e r t meent zelfs, in
den zesden druk van zijn leerboek, dat van alles, wat men
vroeger tot de endotheliomen rekende, niet veel anders dan
de dura-tumoren dien naam verdienen.

Het zou dus niet verwonderlijk zijn, als in de dura-mater
speciale eigenaardigheden te vinden waren, waaruit het ont-
staan dezer specifieke gezwellen zou zijn te verklaren,

M. B. Schmidt meende deze gevonden te hebben in de
uitloopers, door de arachnoidea in de dura uitgezonden. Dit

zijn vooreerst de algemeen bekende Pacchionische granu-
laties, in de tweede plaats de minder bekende endotheel-
strengetjes, die op doorsneden als celhoopjes worden gezien.
Deze laatste groeien tusschen de lamellen en de fibrillen-
bimdels der dura-mater in, doen hen uiteenwijken, en volgen
daarbij dikwijls de kleine bloedvaten. De eerste komen vooral
in de nabijheid der veneuse sinus voor, kunnen door den wand
daarvan heengroeien en in hun lumen uitpuilen.

Wij kunnen de groeiwijze en verhoudingen van de arach-
noidaal-uitloopers in de dura goed bestudeeren in die ge-
vallen, waar ze in grooten getale en in snellen groei aan-
getroffen worden.. Zooals de ervaring leert, is dit het geval
bij alle ziekten, waarbij een langdurige hooge hersendruk
bestaat. De snel groeiende uitloopers banen dan dikwijls voor
de hen volgende hersensubstantie den weg, waardoor zelfs
deelen van de hersenschors, door de arachnoidea als door een
breukzak omgeven, in de dura komen te liggen en ook aan
de uitwendige oppervlakte van het harde hersenvlies voor
den dag kunnen komen.

Beschouwen wij een microscopisch preparaat van een der-
gelijken uitlooper (afb. 11), dan zien wij de arachnoidea zelf
als een fibrillenarme membraan, door een reticulair weefsel
met de pia-mater verbonden en aan haar oppervlakte bedekt
met een aaneengesloten laag endotheelcellen, die door som-
migen (Weed) met den naam van mesotheelcellen of epitheel-
cellen betiteld worden,

In tegenstelling daarmede is de binnenvlakte vaü de dura
in onze preparaten slechts bekleed door een laag van zeer
platte cellen met kernen, die ongeveer hetzelfde karakter
hebben als de gewone bindweefselkernen van de dura-mater.

De endotheelcellen der arachnoidea ziet men zich hier en
daar tot celhoopjes verdichten. Waar deze celhoopjes in
aanraking komen met de dura-mater kunnen zij, volgens
S c h m i d t\'s veronderstelling, in de weefselspleten van dit
vlies binnendringen en, door zich te vermeerderen, deze
spleten uit elkaar doen wijken. Zij verliezen echter hun

karakter van bindweefselcellen niet; want zij kunnen een reti-
culair stroma in de woekerende vlok vormen, dat dan echter
bedekt wordt door één of meerdere lagen mesotheelcellen.
Aldus ontstaan de bekende vlokken of villi in het weefsel der
dura-mater. Zulk een vlok zendt dan weer aanvankelijk so-
liede celstrengen uit, welke zich nieuwe wegen banen cn
weet een stroma vormen. Zoo voortgaande wordt de dura-
mater, zooals in oös preparaat (afb, 12) duidelijk te zien is,
tenslotte overal gespleten cn doorwoekerd door de arach-
noidea-endotheliën.

In deze woekeringen ziet men dc cellen herhaaldelijk con-
centrisch gerangschikt en men treft er hyaline concrementen,
ook kalk-afzettingcn, in aan.

Wij zien dus, dat het arachnoide weefsel onder voorwaar-
den, die ook in het riormale leven dikwijls moeten voorkomen,
endotheelstrcngen uitzendt, die, als een infiltreercnd groeien-
de tumor, de dura-mater doorwoekeren.. Aanvankelijk soliede,
ontwikkelt zich uit hen jong bindweefsel dat in lateren tijd
het midden der strengen inneemt.

Het is vooral Mallory geweest, die deze opvatting om-
trent den groei der arachnoidea in de dura-mater heeft ver-
dedigd.

Een andere medewerker van Cushing, Weed, heeft zijn
aandacht gewijd aan de functie, die deze, door Schmidt
beschreven uitloopers, zouden kunnen bezitten. Hij toonde
aan, dat geel bloedloogzout in de ccrebro-spinaalvloeistof
gebracht, slechts voor een klein deel in dc lymphe banen van
den hals terecht komt, terwijl verreweg het grootste deel door
de endothcelcellen der Pacchionische granulaties en der cel-
woekeringen in de venen en sinus der dura-mater afgescheiden
wordt, zooals door de Bcrlijnsch-blauwreactie kon worden
a&ngetoond.

In dit verband bezien wij nu ook de straks genoemde ver-
meerdering der villi in aantal en omvang bij verhoogden
hersendruk, met een ander oog. Wij beschouwen hen niet
langer als een mechanisch gevolg van hoogen druk; maar

vermoeden er een mechanisme van compensatie in, waar-
door het mogelijk wordt om met grooter spoed de, in abnorme
hoeveelheid en samenstelling aanwezige, cerebro-spinaal-
vloeistof weg te voeren. Ook wordt het ons duidelijk, dat het
geheele samenstel van uitloopers der arachnoidea in de dura-
mater kan beschouwd worden als een gewichtig orgaan met
een specifieke functie en een bouw, zooals men nergens el-
ders in het lichaam tegenkomt. Maar tevens merken wij op,
dat dit orgaan is samengesteld uit dezelfde elementen waar-
uit, volgens onze beschrijving, de meningeomen zijn op-
gebouwd.

Het arachnoideale weefsel vervult dus een bijzondere
functie. Het draagt er toe bij, om het in de ventrikels ge-
vormde cerebro-spinaal-vocht, met alle afbraakstoffen en
ziekelijke producten, die het bevat, zoo snel mogelijk naar
de bloedbaan te elimineeren. Daar er chemisch en morpho-
logisch zeer groote en zeer verschillende veranderingen in
het cerebro-spinaal-vocht kunnen voorkomen, mag men aan-
nemen, dat aan de organen, die er toe bijdragen daarin weer
de norma terug te brengen, soms hooge eischen gesteld
worden. Dat het arachnoidaal-apparaat in de dura daaraan
zoo goed mogelijk tracht te voldoen, blijkt uit zijn hyper-
trophie bij seniliteit, en bij alle met hoogen druk gepaard
gaande ziekten, die wij hierboven in dit orgaan hebben
ontmoet.

Keeren wij na deze noodzakelijke uitweiding over het
arachnoidaal apparaat tot de meningeomen terug. Zij zijn
doorgaans aan de dura-mater bevestigd, maar hun micros-
copische bouw verschilt geheel en al van den bouw van dit
harde hersenvlies. Dit vlies bezit, als alle bindweefsel in het
lichaam, een fibrillaire structuur met daarin verspreide bind-
weefselcellen en gelijkt in niets op de structuur van het arach-
noidaal apparaat. De gewone bindweefseltumoren die wij
kennen, zijn tumoren van geheel anderen aard als de menin-
geomen, terwijl wij den microscopischen bouw van deze

Wij hebben onze tumoren beschreven als te zijn opgebouwd
volgens een drietal typen. Nu eens bestaan ze uit bijna aan-
eensluitende, op epitheelcellen gelijkende mesotheelcellen, dan
weer vindt men deze celhoopen in een aan tusschenstof rijk
weefsel. Dit laatste kan hoofdzakelijk gevormd zijn door lang-
gerekte cellen, met spoelvormige kernen en lange fibrillen in
hun protoplasma; of door een reticulair weefsel, op en tus-
schen welks mazen de celhoopjes geplaatst zijn.

Herhaaldelijk treffen wij de verschillende weefselvormen
naast elkander aan in eenzelfde gezwel, evenals dit het
geval is in een Pacchionische granulatie of in een door de
dura geperst of gewoekerd arachnoidaal-vlokje bij hoogen
hersendruk. Veel, van wat over den bouw van het arach-
noidaal apparaat is te zeggen, keert dus voor de tumoren
weer, zelfs de neiging tot concentrische celschikking en tot
het afzetten van amorphe substanties, hebben tumoren en
arachnoidaalvlokken gemeen.

Inderdaad nemen wij in sommige gedeelten onzer tumoren
microscopische beelden waar, die overeenkomen met die van
uitloopers der arachnoidea, en zien wij in één geval het
gezwelweefsel vlokvormig als een Pacchionische granulatie
in een sinus gedrongen (afb. 10). Omgekeerd vinden wij een
arachnoidaal-vlok bij hoogen hersendruk met concentrische
celschikking en insluitingen, als ware zij van een meningeoom
genomen.

Wij zien dus dat de zienswijze van S c h m i d t—C u s h i n g
in tal van opzichten ook door onze waarnemingen gesteund
wordt. Dat zij aanknoopingspunten vertoont met de opvat-
tingen omtrent de functie, die de erbij betrokken weefsels
bezitten, verhoogt haar aantrekkelijkheid.

R i b b e r t, hoewel het er mede eens, dat de tumoren van
de dura uit de door S c h m i d t beschreven endotheliale cel-
woekeringen of uit het endotheel der Pacchionische granu-
laties ontstaan, meent dat S c h m i d t te ver gaat door al

die celwoekeringen als afkomstig van de arachnoidea te be-
schouwen, daar hij hun overeenkomst in bouw gemakkelijk
verklaarbaar acht uit het feit, dat dura en arachnoidea oor-
spronkelijk één geweest zijn en zich pas later van elkaar
hebben gescheiden. Hij acht het daarom waarschijnlijker, dat
sommige dura-elementen nog voor de scheiding eenzelfde diffe-
rentiatie hebben ondergaan als de cellen der pia-arachnoidea
en dat daardoor de celhoopjes in quaestie ontstaan zijn.

Ook drukt hij zich aldus uit: Wenn wir nun nach dem
Befund an der Dura annehmen dürfen, dasz die Tumoren
hervorgehen aus den wahrscheinlich aus Entwicklungsstörungen
abzuleitenden Zellhaufen der Dura (u,s,w,); terwijl hij elders
{Lehrbuch der Alg, Pathologie und patholog, Anat, 6e Aufl.
1919) verklaart: Die Abkunft {der meningeomen) von den
Endothelen der Dura ergibt sich u.a. daraus, dasz man in
Spalten der Dura und auf den Pacchion. Granulationen Zell-
haufen antrifft, die offenbar mit dem Tumorgewebe iden-
tisch sind.

M, i, is de oppositie van R i b b e r t, ook door het, uit de
laatst aangehaalde zinsnede blijkende dualisme van zijn op-
vatting, niet overtuigend. Bovendien is zij niet in overeen-
stemming met het door Schmidt herhaaldelijk wél gecon-
stateerde verband tusschen de bedoelde celhoopjes en de
arachnoidea, en evenmin met het resultaat van de sub-arach-
noideale injecties met ferro-cyaankali-oplossing. Weed vond
na zulke injecties niet alleen in de Pacchionische granulaties,
maar ook in de celhoopjes der dura-mater de neerslagen van
Berlijnsch-blauw. Voor de verklaring daarvan is men, blijkens
de verder bij deze proeven waar te nemen bijzonderheden, wel
genoodzaakt de door R i b b e r t bestreden verbinding met de

Tenslotte zij nog opgemerkt, dat ik na de beschouwing van
serie-coupes van een menschelijk embryo van 8 cM, lengte,
in tegenstelling met R i b b e r t, de meening van Ma Hor y
meen te kunnen onderschrijven, dat er wel een vroege, scherpe
differentiatie bestaat tusschen arachnoidaal- en duraal-weefsel.

Het kan eenige verwondering wekken, dat de mededeelingen
van M, B. Schmidt, hoewel dateerend van 1902, in de
neurologische en chirurgische literatuur geheel onopgemerkt
zijn gebleven, totdat Cushing, na zelfstandig tot dezelfde
overtuiging te zijn gekomen, bij verdere bestudeering van het
vraagstuk, Schmidts publicatie in handen kreeg.

De verklaring zal wel ten deele daarin te zoeken zijn, dat
de dura-tumoren betrekkelijk zeldzaam zijn en pas in de jaren
na Schmidts mededeeling door de vorderingen der neuro-
chirurgie ook de aandacht zijn gaan trekken van neurologen
en chirurgen. Zoodat eerst nu de tijd gekomen schijnt, dat
van die zijde de speciale studie van deze groep van tumoren
wordt uitgelokt.

Het is wel te verwachten, dat de studie\'s van Cushing,
Weed en Mallory aanleiding zullen zijn tot bestudeering
van thans openstaande vragen.

Ie, Is de meening van Schmidt juist, dat alle menin-
geomen (behalve die, welke van de periost-laag der dura-mater
uitgaan) hun oorsprong vinden in het arachnoidaal-apparaat?

3e, Wat zijn de z,g, pia-endotheliomen? Zijn zij gewone
meningeomen, die hun verband met de dura verloren hebben,
of zijn zij ontstaan uit een, nu eens niet in de dura gedrongen,
woekering van het arachnoidaal-weefsel?

Schmidt had nog een ander argument voor zijn meening,
dat wij tot nu toe niet onder de oogen hebben gezien. Hij vond
dat noch de Pacchion, granulaties noch zijn celhoopjes overal
in de dura-mater gelijkelijk worden aangetroffen. Zij zijn ge-
bonden aan bepaalde plaatsen, waar zij bij voorkeur voor-
komen, Ditzelfde geldt voor het twaaftal endotheliomen, welke

door hem onderzocht en beschreven werden. De plaatsen van
praedilectie zijn in beide gevallen dezelfde.

Aoyagi en Kyuro (geciteerd door Cushing) hebben
na Schmidt de plaatsing der endotheelstrengetjes nauw-
keurig bestudeerd. Zij vonden dat er geen enkele plaats der
dura-mater is aan te wijzen, waar zij nooit voorkomen, maar
dat hun frequentie in verschillende gebieden zeer verschillend
is en met klimmenden leeftijd hun aantal sterk toeneemt.

Het dichtst gezaaid zijn zij in de omgeving der plaatsen,
waar de hersenzenuwen door de dura-mater dringen, verder
in de buurt van den veneusen sinus en in de nabijheid der
grootere takken van de vasa meningea media; eindelijk is ook
het gebied van de falx, naast den sinus longitudinalis sup. en
inf,, er rijkelijk van voorzien.

De genoemde Japansche onderzoekers verzamelden 39 ge-
vallen van meningeomen van verschillenden histologischen
bouw en konden daarbij constateeren, dat deze tumoren op
dezelfde plaatsen werden gevonden, die zij als plaatsen van
praedilectie der arachnoidea-vlokjes hadden leeren kennen.

Ons materiaal, hoewel van bijzonderen aard, doordat het
vooral uit de chirurgische en neurologische literatuur ver-
zameld is, bevestigt toch ook in hoofdzaak de overeenkomst
in situatie der arachnoidea-vlokken en meningeomen,

Vooreerst blijken de tumoren een voorliefde voor de nabij-
heid van den sinus te hebben, daar niet minder dan 32 van
onze 100 gevallen een dergelijke plaatsing vertoonen,

In het overgroote deel (22) dezer 32 gevallen bevindt zich
het gezwel in de buurt van den sinus longitudinalis superior.
Van hen zijn de meeste (16 stuks) in de nabijheid der centraal-
windingen gelegen. Vijf tumoren zijn in het gebied der fron-
taal- en één in dat der pariëtaal-kwabben te vinden. Het meest
naar achteren gelegen gedeelte van den sinus schijnt geheel vrij
van tumoren te blijven. Vier der tumoren, en wel de Nos 21,
22, 49 en 66, groeiden vrijwel symmetrisch aan weerszijden

van den sinus longitudinalis superior, drukten op beide hemi-
spheren en omsloten dezen sinus. Ook in 7 andere gevallen
was het contact met den sinus zeer nauw, daar de tumor juist
in den hoek tusschen falx en dura bevestigd was.

Vier der tumoren stonden in verband met den sinus trans-
versus, die daardoor verschillende keeren bij de operatie mede
moest worden verwijderd; één hing met den sinus rectus
samen.

In de buurt van den sin. spheno-pariëtalis treffen wij
5 tumoren aan, die, al naar gelang zij mediaal dan wel lateraal
gelegen zijn, óf de basis van de voorhoofds- en den top der
slaapkwab comprimeeren (88 en 89), óf, deze beide kwabben
uiteendringend, in de fossa Sylvii aan de convexiteit der her-
senen voor den dag komen (III), óf, zooals in de gevallen 6
en 7, aan de diira tegenover het onderste deel der fissura
Sylvii bevestigd zijn,

Eén der tumoren (8), gelegen aan de basis der hersenen op
de grens tusschen lobus temporalis en -occipitalis, ontspringt
uit de dura in de nabijheid van den sin. petrosus superior.

De meningcomen, uitgaande van de dura in de nabijheid
van uittredingen van hersenzenuwen, zijn onder onze gevallen
slechts door een bescheiden aantal vertegenwoordigd. Opge-
merkt dient daarbij echter te worden, dat wij de zoogenaamde
bruggehoek-tumoren, waaronder ook meningeomen voorkomen,
bij ons onderzoek hebben uitgesloten. Bovendien kan van
invloed zijn, dat vele gezwellen uitgaande van een uittredings-
plaats eener hersenzenuw, niet operabel zijn, terwijl, zooals
reeds gezegd is, onze reeks voor een groot deel uit chirurgische
gevallen bestaat.

Wij meenen de volgende 7 tumoren tot deze groep te mogen
rekenen; No II, een tumor in de buurt van den n. trigeminus;
No 1, een zich langs de basis cranii uitbreidend gezwel, dat,
beginnend met den n. facialis, achtereenvolgens de verschillende
hersenzenuwen omgroeid heeft; de Nos 2 en 4, die van de
scheede van den n, opticus uitgaan en No 3, waar de tumor
vóór het chiasmen aan de dura bevestigd is. Ook kunnen wij

er de gevallen I en 5 bij rekenen, waar endotheliomen sym-
metrisch op de laminae cribrosae gelegen zijn.

Op het groote dura-veld, dat de convexiteit der groote her-
senen omgeeft, zijn 48 meningeomen gezeteld, die echter zeer
ongelijkmatig daarover verdeeld zijn.

Bijzonder frequent zijn ze in de buurt der centrale gyri,
waar ze ten getale van 24 gevonden worden.

De frontaalkwabben met 9, de pariëtaalkwabben met 5 en
de occipitaalkwabben met 8 gevallen blijven bij deze localisatie
verre ten achter, terwijl de convexiteit der temporaalkwabben
slechts door 2 tumoren vertegenwoordigd wordt,

Cushing noemt de zones, waar, in zijn schemata, de
tumoren slechts spaarzaam voorkomen, de witte plekken der
dura-mater. Men kan daartegen de bedenking opperen, dat
deze zones zoo schaars bezet zijn, omdat de daargelegen
tumoren moeilijk toegankelijk zijn voor de diagnose.

Uit onze gevallen IV en V blijkt echter, dat althans de parië-
taal gelegen gezwellen wèl vroegtijdig te diagnosticeeren zijn,
en dat dus een moeilijkheid in de diagnostiek Cushing\'s
witte vlekken niet geheel verklaren kan.

Men is daarom gerechtigd, om deze verklaring te zoeken in
de ongelijke verdeeling der celhoopjes van Schmidt, die,
wat de convexiteit der hersenen betreft, het meest voorkomen
in het gebied der rami anteriores der venae meningea media.
Dus juist daar, waar ook de meningeomen het talrijkst zijn,
In de falx bevindt zich een venenplexus, die uitmondt in
den sinus longitudinalis inferior. De celhoopjes worden daar in
grooten getale gevonden (Cushing), In overeenstemming
daarmede vinden wij in dat gebied 9 tumoren. Enkele van hen
zijn aan den onderrand van de falx bevestigd en drukken, als
zij een voldoende grootte bereiken, de mediale hersenopper-
vlakte zoover in, dat zij dicht onder de uitwendige hersen-
schors der convexiteit komen te liggen (Nos 80, 81).
Slechts 2 der tumoren liggen onder het tentorium.
In geval 90 zijn de tumoren in zoo grooten getale over de

Wij zien dus, dat de schikking der meningeomen van onze
reeks, in overeenstemming is met de verdeeling der uitloopers
van de arachnoidea, zooals deze door S c h m i d t e,a, wordt
aangegeven. Zij zijn talrijk in de buurt van de veneuse sinus
en der rami anteriores van de venae meningea media, schaarsch
in het gebied der convexiteit buiten de nabijheid van deze
bloedvaten.

Vatten wij nu samen wat de studie dezer tumoren ons heeft
geleerd, dan laat zich dit in de volgende conclusies uitdrukken,
Ie. Bijna nooit vertoonen twee meningeomen, ook als zij
macroscopisch volkomen op elkaar gelijken, microscopisch
in alle opzichten den zelfden histologischen bouw.

2e. Desniettemin is deze bouw, uit bepaalde gezichtspunten
gezien, in hooge mate overeenstemmend te noemen.
3e. Men kan drieërlei hoofdtypen onderscheiden:
a. typen waarin de endotheelcellen, meestal concentrisch
gerangschikt, den bouw van den tumor beheerschen en waar-
bij een fibrillair of reticulair stroma op den achtergrond
treedt. (I),

1. typen waariri de concentrisch gerangschikte celhoopjes
gelegen zijn in een sterk op den voorgrond tredend fibrillair
gebouwd stroma, en waarbij dit stroma bestaat uit in banden
gerangschikte, spoelvormig gerekte cellen waarin en waar-
tusschen de fibrillen evenwijdig aan de richting der banden

c. typen waarin het stroma vertegenwoordigd is door een
wijdmazig reticulair weefsel. Langs en op dit weefsel vindt
men hoopjes endotheelcellen, die al of niet een concentrische
rangschikking vertoonen (IV).

4e. Allerlei samenvoegingen van deze hoofdtypen komen
soms in eenzelfde meningeoom voor, terwijl bovendien deze
beelden nog door allerlei details kunnen gecompliceerd wor-
den. Zoo kunnen de bloedvaten door woekering van hun ele-
menten een belangrijk aandeel aan den opbouw van het ge-
zwel nemen. In geval VIII zagen wij den tumor, als ware hij
een echte arachnoidea-uitlooper, in den sinus doordringen.

Voeg hierbij, dat soms in\'sluitsels in het middelpunt der ui-
schaal-vormige celnesten aan de beschrijving van een psam-
moom beantwoorden (VI) soms voorkomen in den vorm van
hyaline veranderingen in bloed- en lymphvaten (IV), dan be-
grijpt men hoezeer, ondanks de eenheid in bouw — die van
het veranderd arachnoidaal apparaat — de verschillen zeer
groot waren,

5e, Bij het onderzoek der door de dura-mater dringende
arachnoidea-vlokken bij hoogen hersendruk, vonden wij alle
drie typen van bouw, sub 2 genoemd, terug, zelfs ontbrak de
concentrische schikking der cellen niet,

6e, Bij honderd verzamelde tumoren konden wij dezelfde
localisatie afleiden, die Schmidt voor de villi der arach-
noidea klassiek opstelt, en die door Aoyagi, Kyuro en
Cushing ook voor meningeomen als geldend is aange-
nomen. Vooreerst langs de sinus, dan langs de takken der
vasa meningea en eindelijk bij den oorsprong der hersen-
zenuwen.

8e, Het is niet onmogelijk, zelfs waarschijnlijk, dat alle pro-
cessen, waarbij hersendruk voorbijgaand verhoogd wordt
(pathologische zoowel als physiologische oorzaken) het ont-
staan van meningeomen begunstigen. Vandaar toeneming
dezer tumoren met den leeftijd, hun voorkomen op later leef-
tijd dan andere tumoren en hun overwegen bij het mannelijk
geslacht,

9e, De diagnose dezer langzaam groeiende meningeomen
(gemiddeld 10 jaren eer zij verschijnselen geven) is moeilijk.
Plaatselijke verdikkingen van het been kunnen belangrijke
vmgerwijzigingen geven, en zijn van meer beteekenis dan
locale pijnpunten, die toch niet geheel zonder gewicht zijn.
Zeer vele meningeomen liggen op de motorische zone, zij
worden het gemakkelijkst gediagnosticeerd. Opmerkelijk is,

dat zoovele meningeomen psychische stoornissen in het leven
roepen, die herhaaldelijk na verwijdering van den tumor ver-
dwijnen.

10e, Recidieven van meningeomen komen vooral dikwijls
voor, als het gedeelte van de dura-mater waarmee de tumor,
met of zonder steel, samenhangt, niet wordt verwijderd.

Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Pych. 1921.
Deutsche Zeitschr. f. Nervenheilk. Bd 64.

60
61
62

M.
M.

Vr.
M.
M.
M.

M.
Vr.

Vr.

M.
M.

Vr.
M.
M.

Vr.

33
8

41
41
44
46

48
37

51
41

35
54

marks-tumoren und Neurofibromen". München 1920.
Auer, H. „Hirntumor und Trauma". Dissert, Berlin 1920.
Boettiger. „Zum Kapittel der Hirntumoren", Deutsche Zeitschr. für Nerven-
heilk. Bd 58.

tumor", Journ, of Nervous and Mental Disease, Bd 46, 1917,
Borst, M. „Die Lehre von den Geschwülsten".

Neurol, et de Psychiatrie 1923.
Brissaud en LerebouUet. „Deux cas d\'hémicraniose". Revue Neurologique
1903 blz. 537.

Research Vol, 31, 1914,
Cushing, H. „Tumors of the nervus acusticus". 1917.
Cushing, H. „Brain-tumour Statistics". Lancet Vol, II 1919,
Cushing, H. „The meningiomas". Brain 1922 blz. 282.
Dedekind, Fr. „Erfahrungen bei Operationen von Hirntumoren", Bruns\'
Beiträge 1919,

behandeling". Proefschrift 1898,
Von Efselsberg, „Meine Operationsresultate bei Hirntumor". Wiener

Klin, W,schr, 1912,
Von Eiseisberg und Ranzi. „Ueber die chirurg, Behandlung d, Hirn- u.

Rückenmarkstumoren", Archiv f, Klin, Chirurgie Bd 102, 1913.
Renschen, F. „Multiple Endotheliomen der Dura Spinalis", Beiträge zur

Pathol, Anatomie und Allg, Pathol, 1910,
Herxheimer. „Grundlagen der pathol, Anatomie". 1921.
Hildebrand, O. „Beiträge zur Himchirurgie". Deutsche Klin. W.schr. 1910.
Hubschman. „Hirntumor und Trauma". D. Zeitschr. f. Nervenheilk. Bd 66.
1920.

Kaufmann. „Lehrbuch der speziellen patholog. Anatomie . 1922.
Krause. „Chirurgie des Gehirns und des Rückenmarks".
Kultner. „The results of 100 operations performed on the diagnosis of
brain-tumor". Journ. of the Americ. Medic. Assoc. Vol 63,

Journal of Medical Research. Mrt 1920,
Marburg und Ranzi. „Zur Klin. u. Therapie der Hirntumoren". Archiv

für Klinische Chirurgie 1921,
Martenstein, H. „Beitrag zur Chirurgie der Hirntumoren". Deutsche Zeit-
schr. für Chirurgie Bd 145, 1918,
Müller, Ed. „Zur Aetiologie und patholog. Anatomie der Geschwülste

des Stirnhirns". D. Zeitschr, für Nervenheilk, Bd 23 1903,
Nonne, M. „Ueber benigne Hirntumoren", Deutsche Zeitschr, für Nerven-
heilkunde Bd 33,

Reiche, F. „Schädeltrauma und Hirngeschwulst". Mediz, Klin, 1921,
Ribbert, H. „Lehrbuch der allg, Pathol, und pathol, Anatomie". 6e Aufl.
1919,

Hirngeschwülsten", Mendel\'s Centraiblatt, 1914, blz, 82,
Schmidt, M, B. „Ueber die Pacchionischen Granulationen und ihr Ver-
hältniss zu den Sarcomen und Psammomen der Dura Mater". Virchow\'s

Archiv 1902, blz. 429,
Schüller, A. „Röntgen-Diagnostik der Erkrankungen des Kopfes", 1912,
Spilier, W, G. „Some causes of disappointment in operations on brain-

tumor". Journ. of Nerv. and Mcnt. Dis. Bd 41. 1914.
Tendeloo, N. Ph. „Allgemeine Pathologie". 1919.

Walter, F. „Ueber Hirngeschwulst und Trauma". Monatsschr, f, Unfall-
heilk, 1921 No, 1,

Weed, L, H. „Studies on cerebrospinal fluid". Journal of Medic. Research.
Vol. 31.

Wexberg, E. „Beiträge zur Klinik und Anatomie der Hirntumoren", Zeit-
schr. für die gesammte Neurol, u. Psych, Bd 71,
Winkler, C. „Bijdrage tot de Hersenchirurgie". Ned. Tijdschr. v, Geneesk.
1891. L blz, 371,

Opera Omnia T III.
Wojno, S. „Ueber physiologische Hirnhernien". Frankfurter Zeitschr. für

De afvoer van de cerebrospinaalvloeistof geschiedt hoofd-
zakelijk door middel van de uitloopers, die de arachnoidea
naar de bloedvaten in de dura-mater uitzendt.

De subarachnoidale ruimte staat niet in directe verbinding
met het lymphvaatstelsel.

Voor den afvoer van het waterachtig vocht speelt het reti-
culum sclero-corneale een gelijke rol als de arachnoideavlokken
voor den afvoer der cerebro-spinaalvloeistof.

Bij de behandeling van osteomyelitis acuta bepale men zich
in den regel tot incisie van het subperiostale absces.

Forcipale extractie verdient bijna steeds de voorkeur boven
het toedienen van hypophysispreparaten.

Toediening van alkali is bij diabetes alleen geïndiceerd
wanneer een niet-gecompenseerde acidosis dreigt.

Griep of influenza treedt niet alleen als pandemie op maar
komt ook sporadisch voor.

De bedekkende cellaag van het peritoneum verdient niet
den naam van epitheelweefsel in den strikten zin des woords.

■• \'"\'v.;

■ \'\'■ -.,\',•\' > \'- \'\'y y \'

	«v . . •■•• ;
	- --l . \' .

Symptomen.	Plaats van oorsprong van den tumor.	Uitslag van de Operatie.	Benaming van het gezwel.	Bijzonderheden.
Paralyse hersen- zenuwen.	Uittreding nerv. facialis.	Geen operatie.	Endothelioom.	i i I
Paralyse nerv, trigemin. St. pap.	Uittreding nerv. trigemin.	jaar later dood aan hersenabces en recid.	Endothelioom. i	1 Breuk rotsbeen. 1 1 !
blindheid. St. pap.	Uittreding nerv. opticus.	Geen operatie.	Psammoom.	1
pap. hoofdpijn, convulsies.	Uittreding nerv. opticus.	Geen operatie.	Fibro-sarcoom.
^«araine. epilepsie.	Nabij chiasma opt.	Palliat. trep.	Endothelioom.
blind- heid.	Zeef been.	Palliat. trep.	Endothelioom.
^nosmie. hemia- \'»opsie, blind.	Zeefbeen.	Geen operatie.	Endothelioom.
P-. intell. stoor- nis. hemiparese.	Fossa Sylvii.	Dood na palliat. trep.	Endothelioom.
Aphasie, hoofdpijn. pap.	Fossa Sylvii.	Herhaald recidief.	Endothelioom.	3 jaar na 1« operatie aan 3« recidief ge- storven.
^P\'iasie. St. pap.	Fossa Sylvii.	Genezing.	Fibro-endothel.	Post-operatieve epi- lepsie.
Exophthalmus, pap.	Nabij de sin. petros, sup.	Lumb. puntie. Dood na ventrik. punctie. 1	Niet vermeld.
pap. frontaal- ataxie.	Lob. temporalis.	1 Palliat. trepan geen verbetering.	Endothelioom.
somnolent pap.	Lob. temporalis.	Geen operatie. j	Endiothelioom.	Tumor op beensplin- ter gezeteld.
epilepsie, plotselinge dood.	Lob. front.	Geen operatie.	Fibro-endoth.
\'^liriën, convulsies	Spits. lob. front.	Geen operatic.	Fibro-cndoth.
Amaurose, aphasic.	Lob. front.	Pallietiof operatie geen verbetering.	Endothelioom.

Symptomen.	Plaats van oorsprong van den tumor.	Uitslag van de Operatie.	Benaming van het gezwel.	Bijzonderheden.
^^fdp., dementie, pap.	Lob. front.	Genezing.	Fibro-sarcoom.
Plotselinge dood.	Lob. front.	Geen operatie.	Endoth. (pia)
Jackson. R. Paresen aementrie.St.pap.	Lob. front.	Dood aan pneum.	Endothelioom.
pap. cerebcll.- ataxie.	Lob. front.	Dood na kl. hersen trepanatie.	Sarcoom.	Been aangevreten.
^••ankzucht, dief- achtig. Witzel- sucht.	Lob. front.	Geen operatic.	Endothelioom.	Plotselinge dood.
dementie.	Lob. front.	Genezing.	Fibro-sarcoom.	Groot deel van lob. front, verwijderd.
Epilepsie, dementie.	Sin.sagitt.(frontaal,)	Geen operatie.	Sarc.-angiolithique.	Endostose.
pap. diplopie.	Sin. sagitt. frontaal. Naar R. en L. groeiend.	Genezing.	Perithelioom met pia vergroeid.	Hyperostose.
hoofdpijn.	Sin.sagitt.(frontaal.)	Genezing.	Sarcoom.	Hyperostose.
hemiparese. St. pap.	Sin.sagitt.(frontaal.)	Genezing.	Sarcoom.
Stupor.	Sin. sagitt.(frontaal)	Geen operatie.	Endothelioom,
Jacksonsche aan- gallen, paresen. ^t.pap. dementie.	Gyrus centralis.	Geen operatie.	Sarcoom.
Jackson, astereog- \'\'osie. paresen.	Gyrus central, post.	Genezing met defect.	Sarcoom.
Aphasie, sufheid.	Gyrus centralis ant.	Genezing.	Niet vermeld.	Hyperostose.
^nvulsics somno- lent, hemi-parese, astereognosie.	Gyrus central, post.	Genezing met defect.	Endothelioom.
Jackson hand, hemi- opie, parese arm.	Sulc. centralis	Genezing met defect.	Fibro-endothel.
Jackson, aphasie.	Gyrus centralis.	Genezing.	Endothelioom.
Jackson hand. St. p.	Gyrus centralis.	Genezing.	Endothelioom.	Endostose.

		99
Symptomen.	Plaats van oorsprong van den tumor.	Uitslag van de Operatie.	Benaming van het gezwel.	Bijzonderheden.
lackson, St. pap.	Gyrus central, post.	Genezing.	Endothelioom.	Post-operatieve epi- lepsie. \'
Paresen, astereog- nosie.	Gyrus centralis.	Genezing.	Endothel. daarónder een cyste.
^nvulsies. aphasie «emiparese, St. p.	Gyrus centralis.	Dood door bloeding uit het verdikte been.	Endothelioom.	Hyperostose. Mela- nosarc. retina.
lackson. amaurose, p. hemi parese.	Cyrus centralis.	Dood 4 uur na dc operatie.	Endothelioom.
lackson, aphasie, pap.	Gyrus centralis ant.	Genezing,	Endothelioom.	Exostose.
lackson arm. aphasic.	Gyrus centralis.	Genezing.	Endothelioom.
Epilepsie. pareseVII.	Gyrus centralis.	Genezing.	Eibro-sarcoom.
Hoofdpijn, blind, pap. anosmie.	Gyrus centralis.	Palliatief trepanatie dood na 3 maan- den.	Fibro-endothel.	Tijdelijk verbeterd.
Aphasie, Parese VII pap.	Gyrus centralis ant.	Genezing.	Endothel.	Post-operatieve epi- lepsie.
lackson. aphasie. 1 Parese.	Gyrus centralis ant.	Dood door bloeding.	Fibroom.
lackson, Paresen, astereognosie.	Sulc. centralis.	Genezing. Na 18/4 jaar dood aan recidief.	Spoelcellen sarcoom.	Perforeert den schedel.
Hoofdpijn.	Gyrus centralis.	Genezing.	Onbekend.	Perforeert den schedel.
lackson, paresen, ût. pap.	Gyrus centralis dubbclzijdig.	Dood door ver- bloeding.	Spoelcellen sarcoom.	Groeit difFuus in de hersenen.
ïackson. Paresen, astereognosie, St. p.	Gyrus centralis post.	Genezing met aste- reognosie.	Endothelioom (piaT)
lackson. paresen, astereognosie.	Gyrus centralis post.	Genezing met aste- reognosie.	Endothelioom.
lackson, paresen.	Cyrus centralis.	Genezing met aste- reognosie.	Endothelioom.	Tumor ligt onder de beenimpressie.

Symptomen.	Plaats van oorsprong van	Uitslag van de Operatie.	Benaming van het gezwel.	Bijzonderheden.
	den tumor.
Jackson, paresen.	Gyrus-centralis.	Genezing.	Fibro-endothel.
laekson, paresen, ataxie.	Para-centraal, dub- belzijdig den sin. omvattend.	Dood na 1« tempo.	Fibro-sarcoom.
Jackson, paresen, dementie, St. p.	Para-centraal.	Genezing met defect.	Endothelioom.	Endostose.
Dementie, St. pap. Jackson.	Para-centraal.	Dood na 1« tempo aan pneumonie.	Niet vermeld.	Sterke hyperostosis.
Jackson-been, pa- resen.	Para-centraal.	Genezing met defect.	Sarcoom.
St- p.. Jackson-been.	Para-centraal (falx-dura hoek).	Genezing met defect.	Fibro-sarcoom.	Cysteuse degeneratie van geprolabeerde hersenen.
1 Convulsies, paresen.	Para-centraal.	Geen operatie.	Psammo-sarcoom.	Diagn. was uraemie.
Paresen, convulsies, St. pap.	Para-centraal fron- taal (falx-dura).	Dood 1 maand na palliat. trepan.	Endothelioom.
Jackson, verward- heid.	Para-centraal (falx- dura).	Dood door operatie.	Endothelioom.	Exostose.
Jackson, ataxie.	Para-centraal (falx- dura).	Genezing met defect, recidief-operatie: genez. met defect.	Prim. tumor is endo- thel.; sec. tumor is spoelcellen sarc.	Endostose. Recidief hangt samen met sinus.
Parese, astercog- nosie.	Para-centraal (falx- dura).	Geen operatie.	Endothelioom.	De hersenschors is in tumor opgegaan.
Jackson-been, intel- lect gestoord. St. pap.	Para-centraal (falx- dura).	Genezing met defect.	Spoelcellen sarcoom.
St- pap. Jackson R. voet.	Falx-dura-hoek.	Dood na 6 uur.	Fibro-sarcoom.	8.5 x 7.5 x 2.5 c.M.
Jackson L. voet.	id.	jaar later nog genezen.	Sarcoom.	Adhaerent aan her- senen.
St. pap. Jackson L. voet.	Falx-dura-hoek.	Genezing. jaar later gestorven aan recidief.	Fibro-sarcoom.	Exostose.
St. pap. Jackson L. been.	Naast sin. longit.	Volkomen genezing na 5 jaar.	Fibro-cndoth.	Heeft nog aanvallen.

Symptomen.	Plaats van oorsprong van den tumor.	Uitslag van de Operatie.	Benaming van het gezwel.	Bijzonderheden.
St- pap. Jackson. L. been.	Naast sin longit.	Dood door ver- bloeding.	Endothelioom.
St. pap. Aphasie, astereognosie.	Parietaal.	Dood na hersen- punctie.	Fibro-psammo-sar- coom.
Hemiplegie.	Parietaal-centraal.	Genezing met defect.	Fibroom.	Laterale ventrikel. Gedurende 30 jaar opengebleven.
Geen neurol, ver- schijnselen.	Parietaal.	Dood in aansluiting aan dc operatie.	Perithelioom en en- dothelioom.	Perforeerde het been.
Aphasie, paresen, astereogn., St. p.	Parietaal.	Geen operatie. Dood door sepsis.	Endothelioom (in- flltreerend).	Hyperostosis.
St- pap. Jackson, astereognosie.	Parietaal.	Genezing met blij- vende astereog- nosi.	Endothelioom.	Vergroeing met pia.
Aphasie, astereogn.	Parietaal.	Genezing. Nog enkele insulten.	Endothelioom.
St. p., hemianopsie.	Occipitaal pool.	Genezing.	Spoelcellen-sarc.
St- p., epilepsie.	Occipitaal pool.	Geen operatie. Dood in status epilept.	Fibro-endothel.
St- pap, Cerebell.- ataxie. hemiparese.	Bovenvlakte tentor.	Geen operatie.	Fibro-endothel.
Hemianopsie, St. p.	Occipitaal.	Genezing, na her- haalde recidieven.	Fibro-sarcoom.	Perforeert het been.
Hemianopsie, St. p.	Occipitaal.	Geen operatie.	Endothelioom.
Hoofdpijn, exostose.	Occipitaal.	Genezing, blijvende hemlopie.	Endothelioom.
Hemianopsie, St. p.	Occipitaal.	Genezing.	Spoelcellen-sarc.
St- pap. Cerebell.- ataxie.	Bovenvlakte ten- torium.	Operatie boven cere- bellum. Niets ge- vonden.	Endothelioom.
Geen neurol. ver- schijnselen.	Sinus tansversus.	Genezing met blij- vende hemlopie.	Sarcoom.	Perforeert het been.
Geen neurol. afw.	Sin. transvers.	Dood 4 dagen na operatie.	Sarcoom. perforeert schedel.


				2	Mogelijke
	Auteur.	Beschreven in:	CA g*	rt ff	aetiolog.
		o ^		momenten.
1	Reusz.	Dissertatie Rostock 1916.	M.	48	Trauma.
II			M.	17	Trauma.
2	S. P. Goodhart.	Joum. of Nerv. a. Ment. Dis. 1915.	Vr.	65
3	Huet.	Ned. Tijdschr. v. G. 1869 II.	Vr.	37
4	S. P. Goodhart.	Journ. of Nerv. a. Ment. Dis. 1915.	M.
5	id.	id.	Vr.	25
I			M.	35
6	Eiszenmann.	Refer. Mend. neurolog. Ztrlbl. 1921.	Vr.	41	Lues.
7	Krause.	Chir. d. Gehirns, u. Rückenm.	Vr.	37
III			Vr.	25
8	Oppenheim.	Diagn. u. Thcrap. d. Geschw. d, Nerv. Syst.	M.	27
9	Dcdekind.	Bruns Beitr. Bd 117.	M.	36	Trauma.
10	Leszynski.	Journ. of. the Am. Med. Ass. Bd 49.	M.	25	Trauma.
11	Nonne.	D. Zeitschr. f. Nervenheilk. Bd 33.	Vr.
12	id.	id.	M.	40	Potator.
13	Dcdekind.	Bruns\' Beitr. Bd 117.	M.	31

N».	Auteur.	Beschreven in:	S"	1 p.	Mogelijke aetiolog. momenten.
14	Dahlgren.	Refer. Jahresber. a. d. Geb. d. Neur. u. Psych. 1918.	M.
15	Straszmam.	Aerztl. Sachverst. Ztg. 1919.	M.
16	Winkler.	Opera Ommia (Winkler) T. III.	Vr.	41	Trauma.
17	id.	id.	M.	25
18	id.	Ned. Tijdschr. v. G. 1891.	Vr.	61	Potator.
19	Friedrich.	D. Zeitschr. f. Chir. Bd 67	M.	48	Trauma.
20	Parhon et Nadjade.	Revue Neurol. 1905.	Vr.	63
21	Sick.	Deutsch. Med. Wochenschr. 1904.	M.	42
22	Wiesinger.	id. 1907.	M.	20
23	van Waayenburg.	Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1901.	Vr.	39
24	Cushing.	Brain. 1922.	Vr.	41
25	Weber.	Nouv. Icon, de la Salpêtr. 1908.	Vr.	41
26	Oppenheim.	Diagn. u. Ther. d. Geschw. d. N. Syst.	M.	25
27	Spiller.	]ourn. of the Amcr. Mcdic. Assoc. Bd 49.	M.	49
28	Bychowsky.	Deutsche Zeitschr. f. Nervenheilk. Bd. 33. i	M.	62
29	Saengcr.		M. .	28
30	Dedckind. <	Bruns\' Beitr. Bd 117.	M.	51	Trauma.
31	id.	id.	M.	34 i

	Auteur.	Beschreven in:	1	;; S Cu	Mogelijke aetiolog. momenten.
32	Max Löwy	Wiener Medic. Wochenschr. 1919.	M.	34
33	W. Wendel.	Allg. Zeitsch. f. Psych. Bd. 71.	Vr.	26
34	Spiller.	Joum. of the Am. Med. Ass. Bd 49.	M.	47	Trauma.
35	K. MiUs.	Philad. Med. Journ. 1902.	Vr.	21
36	Ranzi.	Wiener Klin. Wochenschr. 1911.	M.	32
37	v. Eiselsberg.	id. 1910.	M.	57	Lues, trauma.
38	Krause.	Chirurg, d. Gehirns u. Rtickenm.	M.	41	Trauma.
39	Cushing.	Journ. of Nerv. a. Ment. Dis. Bd 44.	Vr.	24
40	Winkler.	Opera Omnia III. p. 565.	Vr.	38
41	id.	id.	Vr.	46	(
42	id.	id.	Vr.	35	Trauma.
43	lu.	id.	Vr.	21
44	id.	id.	Onbek.	6
45	Wertheim	Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1920 II.	M.	58
	Salomons.
46	id.	id. 1918 II.	M.\'	40
47	F. Reiche. \'	Medizin. Klinik. 1921.	M.	36	Lues, trauma*

	Auteur.	Beschreven in:	1	r ^ pi	Mogelijke aetiolog. momenten.
vn			Vr.	36
63	Krause.	Chir. des Gehirns u. d. Rückenm.	M.	38
64	Keen.	Refer.: Journ. of Nerv. a. Ment. Dis. 1919 blz. 153.	M.	26	Trauma.
65	Cahen.	Münch. Med. Wochenschr. 1912.	Vr.	53
66	Goodhart en Climenko.\'	Journ. of Nerv. a. Ment. Dis. 1915.	M.	49	Lucs.
IV			M.	20
V			M.	35
67	Oppenheim.	Diagn. u. Ther. d. Geschw. d. N. syst. 1907.	M.	35
68	Nonne.	D. Zeitschr. f. Nervenheilk. 1907.	M.	50	Potator.
69	id.	id.	Vr.	40
70	Rotgans-Winkler.	Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1919.	M.	±40
71	Eichelberg.		Vr.	38
72	Gh. L. Mix.	Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psych. Refer. Bd. 30. 1907.	M.	37
73	Kümmell.	Deutsche Med. Wochenschr.			\'t
74	Winkler.	Opera Omnia III p. 571	M.	38	t
75	Krause. *	Chir. des Gehirns u. d. RUckenm.	M.	24	■ Ii
76	id.	id.	M.	28	* 1

	• Auteur.	Beschreven in:	ï Cl n ^	pi	Mogelijke aetiolog. momenten.
77	Krause.	Chir. d. Gehirns u. d. Rückenm.	Vr. ~	41
78	Huet.	Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1869 II.	M.	43
79	Cassirer.	Mediz. Klinik. 1920 N° 16.	Vr.	25	Nerveus belast.
80	Wendel.	Allg. Zeitschr. f. Psych. 1914.	M.	29
81	Babitski.	Refer. Mendels Neur. Centr. bl. 1915 bl. 396.	M.	24
82	Andrae.	Münch. Med. Wochenschr. bl. 528. 1913.	M.	36
83	Winkler (1896)	Opera Omnia III p. 565.	M.	48
84	Martenstein.	Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1918.	M.	50
85	id.	id.	M.	49
86	id.	id.	M.	39	Trauma.
VIII			M.	4H
IX			Vr.	43
87	Eiszenmann.	Refer. Mendels Centr. bl. 1921. blz. 209.	Vr.	41
88	Wieg-Wickenthal.	1915.	M.	46	Status thymicus.
89	Hochheim.	Zentr. bl. f. Innere Mediz. 1917, N° 12.	M.	44
90	Brissaud et Lereboullet. «	Revue Neurol. 1903.	Vr.	31	Trauma.
91	Bassoe and Shields.	Journ. of Nerv. a. Ment. Dis. 1915.	Vr.	16	Lues.

	i» -
	.•Sr....-*\'-
	P

	■. ^isT::.:., -
v\' \'
		•iifVv"-