ACADEMISCH PROEFSCHRIFT TER VER-
KRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR
IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-
UNIVERSITEIT TE UTRECHT. OP GEZAG
VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS DR. A. J. P.
VAN DEN BROEK. HOOGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE. VOL-
GENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE
TE VERDEDIGEN OP DINSDAG 1 JULI 1924.
DES NAM. TEN VIER UUR. DOOR

Het verschijnen van dit proefschrift is mij een welkome
aanleiding U, Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en Docenten
der Geneeskundige en Philosophische Faculteiten der Leidsche
Universiteit mijn dank te betuigen voor het vele, dat ik van
U mocht leeren.

Hooggeleerde Hijmans van den Bergh, Hooggeachte Promotor,
van U is de prikkel tot dit proefschriR uitgegaan; Gij hebt
de hulpmiddelen uwer kliniek mij ter beschikking gesteld, en
mij de gelegenheid gegeven tijdens een klinisch assistentschap
deze tijdroovende proeven te verrichten. In menig moeilijk
oogenblik, wanneer tegenspoed mij deed twijfelen aan de
mogelijkheid mijn werk te voleindigen, hebt gij mij den moed
ingesproken om op den ingeslagen weg voort te gaan.
Meer dank nog dan hiervoor, meen ik U echter verschuldigd
te zijn voor hetgeen ik van U van het ziekbed heb geleerd.
In wijze van onderzoek en critische beschouwing van het
ziektegeval hoop ik steeds Uw leerling te zullen blijven.

Een woord van dank aan allen, die mij bij het bewerken
van dit proefschrift op eenigerlei wijze behulpzaam zijn geweest.

Bijzonder verplicht voel ik me jegens U, Zeergeleerde Bosscha,
voor het gebruik van de zaal, die in vele opzichten is gebleken
een ideaal stofwisselingslaboratorium te zijn.

Mijn dank ook aan U, Hooggeleerden Zwaaudkmakkr, Eijkman
en van Romburgh, Zeergeleerde van Wulfften Paltiie voor
de bereidwilligheid, waarmede Gij mij Uw instrumenten ten
gebruike hebt afgestaan.

De hulpvaardigheid, waarmede gij mij veel werk uit de
handen hebt genomen, waarde Verhoep, en Uw handigheid
in het maken en onderhouden van instrumenten, hebben mij
mijn taak in vele opzichten belangrijk verlicht.

Tenslotte voel ik me verplicht een woord van bijzonderen
dank te richten tot hen, assistenten, studenten en verpleegsters,
die zich gedurende twee dagen velerlei ongeriefelijkheden hebben
getroost, teneinde mij het noodige normale controlemateriaal
te verschafFen.

4. Veranderingen vaii de grondslofwisseling bij ziekten (55
HOOFDSTUK 111. De specifiek dynamische werking.

HOOFDSTUK VI. IJking en onderhoud der instrumenten 145
HOOFDSTUK VII. Gang van het onderzoek en bewerking

Er zijn drie wegen van onderzoek waarlangs men kan
trachten in te dringen in liet wezen der processen, welke
zich bij de stofwisseling afspelen. In de eerste plaats kan
men nagaan hoe verschillende chemische stofTen in het
lichaam worden afgebroken, welke intermediaire producten
hierbij ontstaan, en welke invloed enzymen en hormonen hier-
op uitoefenen. In de tweede plaats kan men de stofwisse-
ling onderzoeken van afzonderlijke organen, weefsels en cellen,
met de veranderingen waaraan deze onderhevig zijn onder
invloed van functie, wisselende uitwendige omstandigheden,
chemicaliën en dergelijke. En tenslotte kan men de stof-
wisseling bestudeeren van het organisme als geheel, en nagaan
welke veranderingen deze ondergaat door allerlei in- en uit-
wendige oorzaken.

Deze drie methoden streven hetzelfde doel na, een nadere
kennis van het wezen der stofwisseling; ze zijn echter ge-
scheiden doordat bij elk van hen een eigen techniek behoort,
S\'.cjdat men spreken kan van drie afzonderlijke mellioden,
welke door verschillende onderzoekers worden gebezigd, en
een afzonderlijk terrein van onderzoek bestrijken.

De stofwisseling van het organisme als geheel kan men
op twee wijzen bepalen; en wel direct door calorimetrisch
de hoeveelheid warmte te bepalen, welke het lichaam |)ro-
duceert; en indirect door deze warmte te berekenen uit de
hoeveelheid zuurstof die is opgenomen, en de hoeveelheden
koolzuur en slikstofhoudende verbindingen, welke zijn uitge-
scheiden. De totale stofwisseling wordt uitgedrukt in groote

calorieën, aangevende de hoeveelheid warmte welke bij de
stofwisselingsprocessen in het organisme is vrijgekomen,

Lavoisier (1743—1794) is de eerste geweest welke zich
met de warmteproductie van levende wezens heeft bezigge-
houden. De door hem opgestelde wet van het behoud der
materie bracht hij ook bij levende wezens in toepassing.
Met Laplace mat hij in den door hem vervaardigden calori-
meter de warmte, geproduceerd door een cavia \')• Tegelijker-
lijd bepaalde hij de hoeveelheid verbruikte zuurstof (air vital)
en geproduceerde koolzuur (air fixe), waaruit hij naar analo-
gie van de calorische waarde van zuurstof bij de verbranding
van houtskool, de warmteproductie der cavia indirect be-
rekende. Lavoisier pastte dus reeds naast elkaar de directe
en de indirecte calorimetrie toe; ook berekende hij de kool-
zuurproductie van een cavia uit de gewichtstoename van
loog, waardoor hij uitademingslucht had laten stroomen,
aldus het beginsel aangevend der latere open systemen. Het
is merkwaardig welke goede uitkomsten Lavoisier met zijn
nog vrij onbeholpen instrumentarium verkregen heeft, en welk
een heldere voorstelling hij zich maakte van de dierlijke
warmte; hij trachtte het vraagstuk van verschillende zijden
te benaderen, zoodat alle latere methoden in zijn proeven in
nnce aanwezig zijn. In een nieuwe serie proeven met Séouin
(1788 — 1792) werd aangetoond, dat de warmteproductie
ongeveer evenredig is met het licliaamsgcwiclit, dat koude,
voedselopname en beweging de warmteproductie doen stijgen,
monr dal een verandering der zuurstofspanning der ingeademde
lucht geen invloed uitoelent. Hel belangwekkendst zijn de
proeven op Skguin,Un hoinine à jeun el dans un étal de
repos, el dans une temperature de 2G degré du therinomélre
à mercure, divisé en 80 parties, consomme par heure 1210

1) Lavoihiek en Lai\'I.ace, Mémoire sur la chnicur. Oeuvres do
Lavoisikr 1)1. II. ,

*) srxjuin et Lavoisikk 1789. Trcmicr mémoiro «ur lu respiration
des animaux. Oeuvres de Lavoihiku. 1)1. II 088; en 1790. Tremier
mémoire sur la trant>piratioii des animaux. Ibidem, blz. 701.

ponces d\'air vital"; bij 12° R. was het 1344 pouces, tijdens
de digestie 1800-1900 pouces, bij (precies gedoseerde) be-
weging 3200 pouces \'), en bij beweging en digestie 4G00
pouces, cijfers die overeenkomen mei wal wij met de beste
instrumenten vinden. Helaas weten we van hel toestel waar-
mede deze proeven gedaan werden alleen, dat Lavoisier ge-
bruik maakte van ,Un luyau qui s\'adoptait à la bouche et
qui se mastiquait sur la peau"; de terreur lieeft hem niet
den lijd gelaten zijn proeven volledig te bescliriiven : Ja
pairie n\'a pas besoin de savants".

Eersl omstreeks 1850 werden eenige pogingen aangewend
om verder te gaan op den weg, door Lavoisieu aangewezen.
Reignault en Reiset construeerden een gesloten toestel, waarin
hel geheele proefdier kon geplaatst worden. Hel gevormde
koolzuur werd door loog gebonden, de verbruikte zuurstof
werd telkens door een bekende hoeveelheid versche zuurstof
vervangen. Hel toestel van Reignault en Reisf.t is hel pro-
totype der gesloten sysleinen.

In 18G2 construeerden Voit en Pettenkokeh hun bekende
respiralie-apparaal; hel is hel voorbeeld der open systemen.
Door de ruiinle waarin zich hel jiroefdier bevindt, wordl een
luclilslrooin gevoerd; van de uilslroomonde Inclil worden
hoeveelheid en samenstelling bepaald (in hel oorspronkelijke
toestel van Pettenkokeh nog alleen C\'0>).

Een belangrijke stap vooruil waren de onderzoekingen van
Ruuneh (omstreeks I8S)4). Hij bepaalde do hoeveelheid calo-
rieC\'ii, welke vrijkomen bij de verbranding in vilro van eivvil,
vel en koolhydraten, üoor proeven in den door hom ge-
bouwden respiratie-calorimeter, een coinbinalie van een calo-
rimeter niet een apparaat van Vorr en Pettenkokeh, kan hij

I^cnschetHcnd zijn do bcHchouwingcn vnn I.avoihikii hierover; hij
vrnngt zich mot nchrik nf, wanrom de rijke, die zijn dngon nictsdociid
doorbrengt, minder cnioriëcn noodig heeft, dnn <lo nrine, dio met zwiiren
arbeid zijn brood moot verdienen; hij ziet hierin een argument vnn
Hoeialo hervormingen. Het «tuk i« gepubliceerd in 178!) en Lavoisiku
waH lid der Ktatn góniirnux.

aantoonen, dat bij de verbranding van eiwit, vet en kool-
hydraten in het lichaam, evenveel warmte vrijkomt als bij
verbranding in vitro. Hiermede was de welenschappelijke
grondslag gelegd voor de indirecte calorimelrie. Tegelijkertijd
bewees Rubner de isodynamie der voedingsstoiTen.

By al deze methoden werd de totale gasslofwisseling be-
paald door den proefpersoon op te sluiten in een respiratie-
kamer; ze vereischtlen daarom een groot en kostbaar instru-
mentarium, waardoor hun gebruik beperkt bleef tot enkele
physiologische laboratoria. Gelukkig bleek het dat bijna de
geheele stofwisseling (minstens 99 °/o) langs de longen plaats
vindt; in verreweg de meeste gevallen kan men daarom vol-
staan met de bepaling van de gasstofwisseling langs de longen,
waardoor het instiumentarium zoodanig vereenvoudigd wordt,
dat het ook voor klinisch gebruik geschikt is.

In de laatste dertig jaren zijn een aantal op dit beginsel
berustende apparaten gebouwd, zoowel open als gesloten
systemen; de voornaamste zullen later in het kort beschreven
worden. Ofschoon veel gemakkelijker te hanteeren dan de
calorimeters en respiratiekamers, verelschtte het gebruik der
oudere apparaten (Tissor, Zuntz-Gepi\'eut) nog een groote
technische vaardigheid en een langdurige oefening. De belang-
rijke resultaten welke in de kliniek met deze apparaten ver-
kregen werden, vooral op hel gebied der interne secretie,
deden de behoeflc ontstaan aan goedkoopere en genuik kei ijker
te gebruiken toestellen. In de laatste tien jaren zijn vooral
in Amerika meerdere vereenvoudigde toestellen in den handel
gebracht; heiaas kan hiervan niet steeds gezegd worden, dal
vereenvoudiging verbetering is geweest.

De oudere calorimeters en rcspiraliecalorimelers zijn voor
het gebruik bij menschen door deze vereenvoudigde apparaten
bijna geheel verdrongen. Slechls in cen enkele Amerikaansclie
kliniek (Bellevue Hospilal, New-York) wordt de respiratie-
calorimeter nog geregeld gebruikt; overal elders wordt alleen
de gasstofwisseling langs de longen bej)aald.

in Amerika een geweldige uitbreiding gekregen. Door de bijkans
onbegrensde materieele hulpmiddelen, waarover sommige hunner
laboratoria en klinieken beschikken, zijn de Amerikanen in
staat geweest een enorme massa feiten te verzamelen. Al
kan niet ontkend worden, dat ook op dit gebied de Amerikanen
niet vrij zijn gebleven van een zekere overdrijving, — zoo
werden in de Mayo-clinics tusschen Maart 1917 en Januari
1922, 25000 bepalingen gedaan op 8014 patienten; Sturgis
deed in 202 dagen 192 bepalingen bij één patiente met
Morbus Basedowm — hel is een feit, dal het groote aantal
door hen verkregen cijfers een hechten grondslag vormt voor
verdere klinische onderzoekingen. Baseerende op onderzoekingen
bij een groot aantal normale personen stelden de physiologen
Dubois en Harris en Benedict tabellen op, waaruit met vrij groote
nauwkeurigheid de grondstofwisseling van een bepaald persoon
voorspeld kan worden. Reeds aan Lavoisier was het bekend dat
de warmteproductie van een bepaald individu bij rust en in
nüchteren toestand een vrijwel constante waarde iieelt, welke
hij afhankelijk achtte van hel lichaamsgewicht. Rurner heeft
er op gewezen dal volgens de wel van Newton de afgifte van
warmte niet evenredig is aan het gewicht, maar aan het
lichaamsoppervlak. Leeftijd en geslacht zijn echter ook van
invloed op deze z.g. grondstofwisseling. Reeds spoedig bleek,
dat de grondstofwisseling niet in een eenvoudige fornuile is
uit te drukken, llel is de verdienste der Amerikanen Dunois, en
Harris en Benedict, de giondstofwisseling van een groot aantal
(eltelijke honderden) gezonde personen te hebben bepaald en
vastgelegd in hun formules en tabellen, welko den grondslag
vormen van alle klinische onderzoekingen, een grondslag die
tol dusverre geheel ontbrak. Tegelijkertijd zijn in Amerika
bij alle denkbare ziekleprocessen stofwisselingsonderzoekingen
gedaan, waardoor gedeeltelijk ouder Dnilsch materiaal werd
verbeterd en gecompleteerd, gedeeltelijk geheel nieuw terrein
werd betreden. Door het onderzoek van grootere series
proefpersonen (b.v. wat betreft den invloetl der menslruatie
en der zwangerschap op de stofwisseling, den invloed van

In het voorjaar van 1922 beschreef Krogh inde Wiener Klinische
Wochenschrift\') een vereenvoudigd apparaat volgens het ge-
sloten systeem, dat op zeer eenvoudige wijze de zuurstofopname
graphisch registreert. Afgaande op de goede resultaten, welke
men in Amerika en elders verkreeg met bepalingen van de
gasstofwisseling, werd toen besloten dit toeslel van Krogh
- dat later in détail beschreven zal worden — in de genees-
kundige kliniek te Utrecht in gebruik te nemen.

Na eenigen lijd bleek hel gewenscht, ook een open systeem
te gebruiken ten controle van de bepalingen, verricht met
hel toestel van Krogii. Na eem\'g zoeken werd als zoodanig
tenslotte gebruikt een methode, berustende op de beginselen
aangegeven door Douglas.

De ondervindingen mei dil instrumentarium opgedaan,
vormen den grondslag van dil proefschrift. In het geheel
zijn een honderdtal zieken onderzocht, lijdende aan verschil-
lende aandoeningen. Ter controle werd de grondstofwisseling
bepaald bij 15 gezonde mannen en 15 gezonde vrouwen.
Hel aantal onderzochte personen is te klein, dan dal hel
mogelijk zou zijn nieuwe gezichlspunten Ie openen. De ge-
vonden cijfers zijn slechts een bevestiging van wal reeds door
anderen is beschreven. Dil proefschrift moge in de eerste
plaats beschouwd worden als een beschrijving cn critiek der
methode, reden waarom ik alleen van de gezonde personen
de volledige cijfers zal weergeven. De bij zieken verkregen
resultaten zullen in hel kort worden medegedeeld, mei ver-
melding van het voornaamste wat omtrent de verschillende
ziekten in de literatuur gevonden kan worden.

In de laatste jaren is de literaluur over de grondstofwisseling,
het ,basal metabolisin", vooral in Amerika zoodanig toege-
nomen, dal hel ondoenlijk is een compleel literaluur-overzichl
te geven. Veel van wal er in den laatsten tijd gepubliceerd
is, moei cum grano salis worden opgeval. Een ieder die

zich ernstig met de bepaling der gasstofwisseling bezig heeft
gehouden, zal toe moeten geven, dat een juiste hanteering der
instrumenten en een goede beoordeeling der verkregen resultaten
niet zoo gemakkelijk zijn, als de fabrikanten der toestellen
ons willen doen gelooven. Onderzoekingen op dit gebied
kosten veel tijd en geld, maar geld en tijd zijn verloren, als
men de verkregen resultaten niet naar waarde weet te schatten.
Dat het aanschaffen van een der veel geadverteerde Ameri-
kaansche toestellen alleen niet voldoende is, om een behoorlijke
bepaling van de grondstofwisseling te kunnen verrichten, be-
seffen vele Amerikanen natuurlijk ook wel. Janney zei in
1920\') „An expert clinical and technical stalT and a large
sum of money are required to carry out determinations
properly", terwijl hij er tevens op wees dat het onderzoek
van normale personen als controle op de methodiek steeds
noodig zal blijven.

Sprekend over de vereenvoudigde toestellen, waarvan hij
er zelf meerdere construeerde zei Benedict : „The simplification
of such technic is, on the olher hand, dangerous, when it
makes it possible for the tyro to secure measurements, which
frequently neither he nor any of his associates are in a position to
interpret intelligently and from which it possible for Ihem to
draw conclusions that are not only erroneous but, since they,
not infrequently, may influence for or against operative pro-
cedure, nuiy actual be of serious harm. This rapid and
accurate method makes general use of gaseous melabolism
measurements justifiable, therefore, only with the proviso that
the operator have first, acquired carelully and intelligently a
relative simple technic, and secuiidly, that in attempting to
analyse or utilise results, they have previously made an
intense study of the signifiance of gaseous metabolism. Un-
fortunalely, the intellectual training of the operator has by
no means progressed so rapidly on the simplification of

technic; and to day we face a situation in which manufacturers
are ready to supply almost unlimited numbers of simplified
respiration apparatus, which are in \'too great number of
instances secured and put to use by operators wholly lacking
in this fundamental and important education." Ook Means
waarschuwt tegen een onvoorzichtig gebruik der vereenvoudigde
toestellen: „So too is a warning against inaccurate technic

that various instrumentmakers are exploiting the sale of
metabolism apparatus and are trying to convince the practi-
tioners that he needs a metabolism apparatus in his office
as much as he does a stethoscope in his pocket". De redactie
van bet journal of the Americal Medical Association sprak
zelfs de vrees uit , .. .. lest the promising new technic be
made the plaything of uneducated ,experts" or the tool of
a quack"

Ondanks deze waarschuwende stemtnen is in de laatste
jaren een stortvloed van publicaties omtrent het Basal metabo-
lism over de Vereenigde Staten uitgestort, voor een deel berus-
tende op onderzoekingen met te zeer vereenvoudigde toestellen,
verricht door niet-deskundige lieden. Een dergelijk verschijn-
sel doet zich voor in de Duitschsprekende landen, waar vaak
de spirograaf van Khogh of het toestel van Benedict zonder
eenige critiek worden gebruikt. Reden te over om zeer
voorzichtig te zijn met publicaties, welke niet van een be-
kende inrichting afkomstig zijn, of waaruit niet duidelijk blijkt
dat een goede techniek is gebruikt.

Men kan de literatuur verdeelen ii] twee groepen, vóór
lOIÜ en na 1910. Vóór 1910 was hel onderzoek van de
gasstofwisseling bijna uitsluitend in handen van physiologen.
Afgezien van de baanbrekende onderzoekingen van Lavois.ieii
zijn hel vooral Duitschers (Voit, 1\'ettenkoker, Ruuneh, Maünus-
, Lew, Loewv, Zuntz) geweest, en Scandinaviörs (Tigehstedt,

>) Jüurn. Anieric. Med. Ass. Vol. 77, 1921, blz. 347.
■•) Ibidem blz. 378, I<>litorinl.

Sonden, Krogh), welke belangrijke feiten op dit gebied verza-
melden; een goed overzicht hiervan is te vinden in von Noordens
Handbuch der Pathologie des Stoffwechels (2e druk 1909) en
in Oppenheimer, Handbuch der Biochemie des Menschen und
der Tiere, Vierter Band 1 en 2 Teil, Gaswechsel und Stoff-
wechsel (1911). Krogh, die in zijn voortreffelijke monographic
„Respiratory exchange of animals and man" \'), de oudere
onderzoekingen aan een scherpe critiek onderwerpt, wijst er
op, hoe voorzichtig men moet zijn met resultaten uitsluitend
verkregen door koolzuurbepaling, zooals dit gebeurde in de
respiratiekamers van Tigerstedt, Sondén, Voit en Pettenkoeer.
De techniek der oudere Fransche onderzoekers (Reignault en
Reiset, Paul Bert, Frédéricq, Hanriot en Righet) onderwerpt
hij eveneens aan een scherpe critiek.

De voornaamste publicaties na 1910 zijn uit Amerika af-
komstig. Reeds in 1894 werd Atwater, een leerling van
Voir, door de regeering der Vereenigde Staten in staat gesteld
met Rosa een respiratiekamer te bouwen. Groote toelagen
van het Carnegie Institute maakte het hem en Benedict mo-
gelijk, het toestel te veibeteren, en omstreeks 1910 kon een
afzonderlijk Carnegie Nutrition Laboratory te Boston worden
ingericht, met Benedict als leider. In dit laboratorium zijn
vele fimdamenteele vragen betreffende de gasstofwisseling en
de warmteproductie ter hand genomen. Tientallen welver-
zorgde Carnegie Publications van de hand van Benedict en
zijn medewerkers getuigen van den enormen arbeid, welke
door hen verricht is.

Graham Lusk begon zijn serie belangrijke proeven in 1912
in Cornell Medical College. Het Russell Sage Institute stelde
hem cn Dunois later in staat den bekenden respiratiecalori-
meter van Bellevue Hospital in te richten. De talrijke publi-
caties van liUSK en Dunois, die meer dan eenig ander deze
tak van wetenschap vooruit hebben geholpen, verschenen in

the Journal of Biological Chemistry en de Archives of Internal
Medicine. De belangrijke onderzoekingen van Means (Massa-
chusetts General Hospital, Boston) verschenen eveneens in de
Journal of Biological chemistry en de Archives of Internal
Medicine, en verder in de Journal of Medical Research. Het
grootste materiaal in Amerika is bewerkt in de Mayo Clinics,
Rochester door Boothby en Sandiford. Behalve publicaties
in verschillende tijdschriften, verscheen van hun hand in 1920
een Laboratory manual of the Technic of Basal Metabolic Rate
Determinations \'), een voortreffelijke handleiding voor het bepalen
van de grondstofwisseling.

Sinds het einde van den oorlog zyn ook in Europa meer
publicaties verschenen over de gasstofwisseling. De Fransche
dissertaties van Bru en Janet zijn evenmin van eenige opper-
vlakkigheid vrij te pleiten als de monographic ,Examen fonc-
tionnel du poumon" van Achard en Binet. Een goed overzicht
over den stand van onze kennis, wat betreft de grondstof-
wisseling bij ziekten, is te vinden in een artikel van Stévenin
en Janet-); een zeer critisch gestemd artikel, waarin meer-
dere nieuwe gegevens, schreven de Spanjaarden Maranon en
Carrasco. In Engeland is de bepaling van het ,basal
metabolism" nog hoofdzakelijk in handen van physiologen
gebleven, van wie Dreyer en zijn leerlingen de bekendste
onderzoekingen hebben gedaan. In de Duitsch sprekende
landen hebben de toestellen van Krogh en Benedict hel oude
lastiger te hanteeren toestel van Zuntz verdrongen. Vooral
in het laatste jaar zijn in het Duitsch vele publicatie ver-
schenen over den „Grundumsatz", welke lang niet alle van
hel beste gehalte zijn.

1) Verschenen bij W. H. Saundkkh. Philndelphin cn I/)n(lcn UriO.
\') Annnles de Medicine 1923, blz. 451).
\') Ibidem blz. 124.

Om de warmteproductie van een organisme te leeren kennen,
staan ons twee methoden ten dienste, de directe en de indirecte
calorimetrie. Direct kan men de warmteproductie melen in
een speciale daarvoor ingerichten calorimeter. Het lichaam
staat de gevormde warmte op drie wijzen af: 1°. door ver-
damping van water langs de huid en de longen, 2°. door
uitstraling, 3°. door geleiding \'). De hoeveelheid verdampt
water wordt bepaald door de lucht in den calorimeter te doen
strijken over sterk zwavelzuur. De gewichtstoename van het
zwavelzuur is gelijk aan het gewicht van het verdampte water.
Aangezien voor de verdamping van 1 gram water 0.58G calo-
rieën noodig zijn, kan men door vermenigvuldiging van de
hoeveelheid verdampt water met 0.58G het aantal calorieCMi
te weten komen, dat door verdamping verloren is gegaan;
gewoonlijk bedraagt dit ongeveer een vierde van cle geheele
hoeveelheid. De hoeveelheid warmte, die door geleiding en
uitstraling verloren gaat, wordt op andere wijze bepaald. De
wanden van den calorimeter zijn zoo geconstrueerd, dal hier-
door geen verlies van warmte mogelijk is. .Door uitstraling
en geleiding kan dus alleen de temperatuur van de lucht in
den calorimeler stijgen. Deze temperatuursslijging wordt ge-
compenseerd, door koud water in zoodanige hoeveelheden
door koperen buizen in do kamer ie doen circuleeren, dat de
luchttemperatuur constant blijft. Men meet de temperatuur

>) Wnrmlevcrlicfl door geleiding heeft o.ft. plftftt« bij do verwarming
der ingcAdcmdo lucht in do longen.

van liet in- en uitstroomende water; door vermenigvuldiging
met de hoeveelheid water, welke door de kamer stroomde,
vindt men direct de hoeveelheid warmte, die verloren is gegaan
door uitstraling en geleiding. Indien de proefpersoon dezelfde
lichaamstemperatuur heeft behouden, is de som van de warmte
verloren door verdamping en de warmte verloren door uit-
straling en geleiding, gelijk aan de totale warmteproductie-
Verandert de lichaamstemperatuur van het onderzochte individu,
of doen zich onverhoopt temperatuurswijzigingen voor in de
wanden van den calorimeter, dan moeten hiervoor correcties
worden aangebracht.

De directe calorimetrie is de eenige volkomen betrouwbare
methode om de totale hoeveelheid in warmte omgezette energie
te bepalen, onafhankelijk van den aard der stofwisselings-
processen, Theoretisch verdient de directe calorimetrie, uit
dit oogpunt bezien, dan ook verre de voorkeur boven de
indirecte. Praktisch zijn er echter vele bezwaren tegen de
directe calorimetrie. Indien men nauwkeurige resultaten wil
bereiken, moet men zeer groote en kostbare apparaten go-
bruiken, een goede bediening der toestellen is uiterst lastig,
één bepaling vereischt vele uren harde en ingespannen arbeid
van verschillende personen. Verder zal men alleen betrouw-
bare resultaten verkrijgen wanneer de proeven over minstens
5 uur worden uitgestrekt. Proeven waarbij men een serie
bepalingen wil doen met korte tussclienpauzen zijn dus al
a priori met een calorimeter onmogelijk. En tenslotte is het
vaak niet mogelijk een juiste correctie aan te brongen voor
de veranderingen van de lichaamstemperatuur, en wel primo,
omdat de specifieke warmte voor verschillende personen niet
dezelfde is, maar afhangt van het vetgehalto cn secundo,
omdat de temperatuursverhooging niet in allo organen do-
zelfde behoeft te zijn.

\') Volgens Gki\'Uart cn I)unoiH(Archiv. Int. Meclic. Vol. 1.\'), blz. 851 IDlf))
bedraagt do gomiddeldo Hpccifieke wnrmto vnn ccn mensclielijlc llchnnm 0.77.

\') Zio hierover do onderzoekingen vnn Wii.i.iamh, Uichk cn Luhk,
Journ. Uiolog. Chemislry vol. 12, blz. 3(i5, 1912.

De directe calorimetrie wordt daarom voor proeven op
grootere dieren en menschen veelal vervangen door de indirecte
calorimetrie, waarbij de geproduceerde warmte berekend wordt
uit de hoeveelheid zuurstof, welke veibruikt is bij de stof-
wisselingsprocessen en de hoeveelheid koolzuur en stikstof-
houdende producten, die erbij zijn vrijgekomen. Zien we voor
een oogenblik af van de stikstofuitscheiding, dan komt de
indirecte calorimetrie dus neer op de totale gasstofwisseling.
Praktisch beteekent dit de zuurstofopname en koolzuurafgifte
langs de longen; immers de afgifte van waterdamp staat niet
in direct verband met de stofwisselingsprocessen, en de opname
van zuurstof en de afgifte van koolzuur langs de huid zijn
zóó gering, dat men ze mag verwaarloozen (voor O2 ±
voor CO2 ± l"|o van het geheel). Het geheele vraagstuk der
calorimetrie wordt daardoor teruggebracht tot de bepaling van
de gasstofwisseling langs de longen; zooals nog nader uiteen-
gezet zal worden, kan in vele gevallen zelfs volstaan worden
met de registratie der zuurstofopname.

Door toefiassing van zoogenaamde respiratiecalorimeters,
dat is een calorimeter, waarin tegelijkertijd de gasstofwisseling
kan worden bepaald, is aangetoond, dat in verreweg de meeste
omstandigheden de indirecte calorimelrie dezelfde iiitkonisten
geeft als de directe, en haar meestal in nauwkeurigheid over-
treft (RunNEH, Lusk, Dunois, Howland, Atwateh en Rosa,
Atwateh en Benedict). Het is in de kliniek daarom volkomen
geoorloofd van de indirecte calorimetrie gebruik te maken.
In hel physiologisch laboratorium daarentegen zal men de
directe calorimelrie voor bepaalde doeleinden (warmteproductie
van koutlbloedige orgaiiismen, van groeiende organismen, bij
incomplete stofwisselingsprocessen enz.) niel kunnen missen.

Om hel beginsel der indirecte calorimelrie goed te vallen,
is hel noodig wal dieper in te gaan op de gasstofwisseling.
Afgezien van het mechanisme, waardoor de gasstofwisseling
tol stand komi, ligt de pliysiologische beteekenis er van in

de stofwisselingsprocessen, welke er zich quantitatief en quali-
tatief in afspiegelen. De studie van de gasstofwisseling leent
zich tot drie doeleinden: bepaling van de koolstofbalans van
het organisme, bepaling van de totale warmteproductie en
onderzoek naar den aard van de stoffen, die bij de stof-
wisseling verbrand zijn. De hoeveelheid uitgescheiden kool-
stof wordt gevonden uit de koolzuurbepaling van de uitgeademde
lucht en uit koolstofbepalingen in faeces en urine. De ge-
vonden getallen worden met de hoeveelheid opgenomen kool-
stof vergeleken. Hiervoor zijn langdurige proeven in een
respiratiekamer noodig; deze methode wordt tegenwoordig
zelden meer gebruikt, en is door andere, eenvoudigere wijzen
van onderzoek vervangen.

De aard der stoffen, die aan de verbrandingen in het lichaam
deelnemen, kan men tot op zekere hoogte nagaan door de
respiratoire quotiënt (R. Q.), dat is de volumenverhouding

stoffen, welke bij hun verbranding het lichaam de noodige
warmte leveren, bestaan uit drie groepen, eiwitten, vettenen
koolhydraten. De koolhydraten worden bij volledige ver-
branding afgebroken tot koolzuur en water volgens de formule
Cg //i2 Ofi G O2 = G C O2 G Ih O.

Voor dit proces zijn G moleculen O2 noodig, terwijl cr G
moleculen CO2 vrijkomen. De volumenverhouding hiertusschen,
de R. Q., is 1.00.

De verschillende vetten hebben niet alle dezelfde samen-
stelling maar de verschillen zijn gering. De gemiddelde
samenstelling van vet is 7G.5 "/o 6\\ 12 "/o//, 11.5 0/0 O, en de
verbranding gaat volgens de formule

100 gr. vet -f 288.5 gr. O-, = 280.5 gr. CO. -f lOS gr. //j O
en aangezien de voinnn\'na van gassen, ceteri.s paribus, omgc-

Voor eiwitten is de toestand iets ingewikkelder, omdat deze
onderling nogal in samenstelling verschillen; bovendien is de
afbraak incompleet en tot op zekere hoogte wisselend. De
afbraakproducten zijn weer koolzuur en water, doch tevens
stikstof- en zwavelhoudende verbindingen. De laatste mag
men verwaarloozen met het oog op hun kleine hoeveelheid.- \'9
De stikstofverbindingen zijn gedeeltelijk volledig geoxydeerd
(ammoniak), voor het grootste gedeelte onvolledig (ureum).
De verhouding tusschen het volledig geoxydeerde gedeelte
en het onvolledig geoxydeerde gedeelte is wisselend van
eiwit tot eiwit, en van individu tot individu. Bovendien wor-
den wisselende hoeveelheden onvolledig afgebroken eiwit met
de faeces uitgescheiden. De R. Q. van eiwit is daarom niet
steeds dezelfde, maar ligt tusschen 0.78 en 0.82. Men neemt
meestal een gemiddelde R. Q. aan van 0.80.

De R. Q. welke men bij gezonde menschen vindt, ligt ge-
woonlijk tusschen 0.72 en 0.95. In het algemeen zal een
hooge R. Q. er op wijzen, dat in hoofdzaak koolhydraten
verbrand worden, een lage, dal voornamelijk vel en eiwit ver-
brand worden. De juiste verhouding der verbrande stoffen kan
men alleen te weten komen, door legelijklijdig de stikstof-
uitscheiding na te gaan. Voor het stofwisselingsproces, waarbij
één gram stikstof uitgescheiden wordt, in den vorm van-
ureum, is 5.91 L. zuurstof noodig terwijl er 4.7ü L. koolzuur (
bij gevormd wonll. Men berekent nu de hoeveelheden COi
en O2, welke behooren bij de N, gevonden in de urine en
trekt deze af van de geheele gevonden hoeveelheden COi en
O\'. De hoeveelheden COi en 0« die overblijven hebben
alleen betrekking op de verbranding van vet en koolhydraten

en uit deze zoogenaamde ,Non-protein" R. Q. kan men,
rekening houdend met de hoeveelheden CO, en O2, welke
aan de verbranding van één gram vet en koolhydraat deel-
nemen, de verhouding tusschen verbrande koolhydraat en vet
berekenen (zie Tabel l).

De hoeveelheid afgebroken eiwit vindt men door dc M in
de urine te vermenigvuldigen met ().25.

Zoo werd bij patiente Gatii^ II. gevonden een opname
van 217.0 c.c. (h per minuut, en een afgifte van 173.Ü c.c.
CO2 per minuut. Tegelijkertijd werd ongeveer 16.0 mgr. N
in de urine uitgescheiden (berekend uit de 24uurshoevecl-
heid). De berekening gaat als volgt:

met 0.3650 gr. koolhydraat en 0.3507 gr. vet (tabel I). Aan
de verbranding namen dus deel:

Dergelijke berekeningen berusten op de veronderstelling,
dat de verbranding van vet en koolhydraat volledig is ge-
geweest, en dat het eiwit is afgebroken tot ureum. De eerste
veronderstelling is gewoonlijk wel gerechtvaardigd. Abnor-
male afbraakproducten of synthesen tot andere stoffen komen
echter herhaaldelijk voor; de R. Q. kan hierdoor belangrijk
gewijzigd worden. Bij de omzetting in het lichaam van kool-
hydraat lot vet, wordt een zuurstofrijke stof (koolliydraat be-
vat 53°/o O) omgezet in een zuurstofarme (vet bevat 11.5"/o
O), waardoor zuurstof vrijkomt, welke voor andere stofwisse-
lingsprocessen wordt gebruikt. Hierdoor vermindert de zuur-
stofopname en stijgt bijgevolg de R. Q. In sommige gevallen,
b.v. bij ganzen, die vetgemest worden, kan de R. Q. daar-
door tot boven 1.00 stijgen. Bij menschen werd een der-
gelijke waarde nooit waargenomen, ofschoon men soms wel
een hooge R. Q. vindt. Zoo vond ik bij een patiënt genezend
van een Icterus catarrhalis, welke met een vetvrij en eiwit-
arm dieet in korten tijd meerdere kilogranunen was aange-
komen een R. Q. van 0.95. Een schijnbare verhooging van
de R. Q. kan ook hel gevolg zijn van gistingsprocessen in
den darm; het hierbij gevormde koolzuur wordt gedeeltelijk
langs de longen afgescheiden.

Een lage R. Q. door onvolledige afbraak komt o.a. voor bij
diabetes mellitus. De R. Q. bij suikerziekten is op zich zelf
reeds lager dan bij gezonden, omdat bij hen minder kool-
hydraat aan de verbraiuling deelneemt. Door onvolledige
verbranding — afsplitsing van glucose uit eiwit en vorming
van ketonlichamen uit vel en eiwit — kan de R. Q. dalen
lol onder 0.70. De laagste R. Q., die Iheoretisch op deze
wijze denkbaar is, wordt verschillend opgegeven, ü.()53—0.()7.

Vermoedelijk moet ook aan onvolledige verbranding worden
toegeschreven de lage R. Q. welke bij dieren in den winter-
slaap is gevonden (0.50 en lager).\')

Het is duidelijk dat synthesen en onvolledige verbrandingen
ook in zekere mate plaats kunnen grijpen,, terwijl de R. Q.
binnen normale grenzen blijft; daarom moet men steeds een
zeker voorbehoud maken bij de berekening uit de R. Q. van
de verhoudingen, waarin de verschillende voedingsstoffen ver-
brand zijn. Bij proeven van korten duur komt nog een andere
bron van fouten in aanmerking. Wat men bepaalt is de
opname van zuurstof en de uitscheiding van koolzuur en stik-
stof, wat men wil weten is het gebruik van zuurstof en de
productie van koolzuur en stikstof. Wat de zuurstof betreft
gaan opname en verbruik in de normale omstandigheden
parallel; de zuurstofvoorraad van het lichaam is zoo gering,
en verandert zoo weinig, dat men hem mag verwaarloozen 2),
Met het koolzuur is het anders gesteld, aangezien hiervan
een groote hoeveelheid losgebonden in bloed en weefsel aan-
wezig is. Door verhoogde longventilatie kan een aanzienlijke
hoeveelheid koolzuur uit bloed en weefsel worden uitge-
wasschen, waardoor men een te hooge R. Q. vindt. Na
eenigen tijd wordt het uitgewasschen koolzuur vervangen,
doordat een gedeelte van het geproduceerde koolzuur in het
lichaam wordt vastgehouden; men vindt nu een te lage R.Q.
Tenslotte is het evenwicht hersteld, en wordt er evenveel
koolzuur uitgescheiden als geproduceerd. Wanneer men be-
denkt, dal een volwassen man in korten lijd meerdere liters
koolzuur kan uilwasschen, dan is het duidelijk dat de R.Q.
hierdoor in proeven van korten duur geheel kan worden ver-
valscht. Hij proeven met mondstukken of maskers vindt men
bij ongeoefende of nerveuze proefpersonen vaak een abnormale
R.Q. Speciaal bij het gebruik van mondstuk en neusklem

\') Ook bij meiiscbcn zou volgens sommige oiulerzockers in den sliini)
(io R. Q. lager zijn.

\') Zie o.a. A. V. Hn.i. cn Lui\'Ton, tiuarteriy Journal of Me<lecino
Vol. lü blz. 135, 1923. -

Een R. Q. moet men daarom steeds met de noodige reserve
aanvaarden, wanneer de proef korter heeft geduurd dan twintig
minuten.

Een dergelijke overweging geldt voor de stikstofuitsclieiding.
In het bovenstaande voorbeeld is opgegeven dat de patiente
16.G mgr. N per minuut uitscheidde. Dit werd berekend uit
de stikstofuitscheiding over 24 uur. Nu is het allerminst ge-
zegd, dat in de 10 minuten, welke de proef duurde, precies

veelheid. De eiwitafbraak zal van uur tol uur wisselen in
verband met de voedselopname, beweging enz. De urine,
welke geproduceerd werd gedurende de proef, kan men niet
afzonderlijk opvangen, en zelfs indien men dit doen kon, dan
zou het stikstofgehalte ervan nog geen juiste weerspiege-
ling zijn van de eiwitstofwisseling in hetzelfde tijdsverloop.
Bovendien wordt er nog stikstof met de faeces uitgescheiden
(1 ii 2 gram per 24 uur); een gedeelte hiervan is onverteerd
eiwit, of eiwit van bacterielichamen, een ander deel bestaat
uit min of meer afgebroken eiwit. Alles bijeen is hel on-
mogelijk in proeven van korten duur de eiwitstofwisseling
meer dan grof benaderend in rekening Ie brengen. Gelukkig
is hel voor klinisch gebruik geoorloofd, de eiwitstofwisseling
hij de indirecte calorimetrie buiten beschouwing te laten, hei-
geen onder het volgende hoofd nader uiteengezet zal worden.

Wanneer men de hoeveelheden verbrande vetten, koolhy-
draten en eiwitten kent, kan de totale warmteproductie
gemakkelijk berekend worden, aangezien de calorische waarden
van die drie voedingsslolTen met vrij groote nauwkeurigheid
door Ruuneii bepaald werden. Hij de verbranding van een
gram koolhydraat komen ongeveer 4.2 calorieön vrij, bij de
verbranding van vel 9.4 calorieön, bij eiwit 4.2—4.5 caloriOen,

al naarmate de samenstelling en de meer of minder volledig
verbranding. Door de hoeveelheden vet, koolhydraat en eiwit,
uitgedrukt in grammen, te vermenigvuldigen met 9.4 resp.
4.2° en 4.3, vindt men de hoeveelheid geproduceerde warmte.
Doen we dit bij hetzelfde voorbeeld, Gatra H., dan vinden
we de volgende getallen:

Het is echter gemakkelijker uit te gaan van de verbruikte
zuurstof en de geproduceerde koolzuui- en stikstof. Men doet
dit als volgt: bij verbranding van één gram koolhydraten
wordt 829 c.c. Óz verbruikt en 829 c.c. CO2 gevormd, hierbij
komen 4.2 calorieën vrij; één liter zuurstof komt dus bij de
verbranding van koolhydraat overeen met 5.047 cal., één
Liter 00% eveneens met 5.047 cal. Voor vet luiden deze
cijfers: 1 L. 02=4.G8G cal., 1 L. CO2 = G.G29 cal. Uit hiervan
opgestelde tabellen kan men de calorische aequivalenten van
O2 en COi voor elke „non-protein" R. Q. aflezen. (Zie label I).
Voor eiwit is het gemakkelijkst alles te herleiden tol één gr. iV,
één gr. iV komt overeen met 2G.51 cal., 5.91 L. Oj en
4.7G L. COi.

Passen we deze wijze van berekenen weer toe op Gatii^ II.
Gevonden werd 217.0 c.c. O-i waarvan \'ll8.9 c.c. behoorden
bij de ,non-protein" stofwisseling. De ,non-protein" R. Q.
was 0.80, hel calorisch aequivalenl van O2 hierbij is 4.801.
Dus ,non-protein" stofwisseling 0.1189X4.801 = 0.573 cal.
De slikslofuilscheiding bedroeg IG.G mgr. p. m.
Dus eiwit stofwisseling O.OIGG X 20.51 = 0.440 ,

>) Het vcrrtchil niet de vorige berekening vindt zyn oorznnk in hel
feit, dal het resullnnl becijferd is tot do derde decimaal, terwyl do calo-
rische waarde von hel vel, koolhydraat en eiwit «Icchl« nauwkeurig zyn
tot de tweede decimaal.

Het is duidelijk dat deze bewerking eenvoudiger is dan
de eerste, omdat de ingewikkelde berekening van het ver-
brande vet, eiwit en koolhydraat vervalt, en we van de
gemeten hoeveelheid CO2, O2 en N als het ware kortsluiten
naar de geproduceerde calorieën. In de kliniek gebruikt men
daarom altijd de tweede riiethode waarbij men zich bedient
van tabellen als tabel I\'). Ik meende echter de bereke-
ning volgens de eerste methode weer te moeten geven, om-
dat het eigenlijke beginsel der indirecte calorimetrie er in
ligt opgesloten.

Men kan nog verdere vereenvoudigingen aanbrengen. In
verreweg de meeste gevallen is het geoorloofd de eiwitstof-
wisseling geheel te verwaarloozen. Het calorische aequivalent
van 1 L. O2 bij de verbranding van eiwit is 4.3—4.7 cal., al
naarmate het eiwit. Dit verschilt slechts eenige procenten van
het calorische aequivalent van 1 L. O2 bij een mengsel van
vetten en koolhydraten; bedraagt dil bij 100 "/o vel 4.080 cal.,
en bij 100 °/o koolhydraten 5.047 cal., bij een mengsel met
een R. Q. = 0.75 — 0.85, zooals gewoonlijk in nuchteren toe-
stand wordt gevonden, wijkt het slechts weinig af van de waarde
bij eiwit (bij een gemiddelde R. Q. = 0.80 is het 4.801, zie tab. 1).
Door aan te nemen, dal de geheele warmteproductie uitsluitend
afkomstig is van de verbranding van vel cn koolhydraat, maakt
men slechts een geringe fout, temeer waar in nuchteren toe-
stand de eiwilslofwisseliug zelden meer bedraagt dan 15%
van het totaal. Magnus-Levv heeft aangetoond, dal de grootste
fout, die men op deze wijze kan maken, niel meer bedraagt
dan 3°/o; bovendien is de verfijning, welke men door de
afzontlerlijke berekening der eiwilstofwisseling denkt aan te
brengen, van Iwijfelachtigen aard gezien de onmogelijkheid
om de stikslofuilscheiding in proeven van korten duur nauw-
keurig te bepalen. Om de fout zoo klein mogelijk te maken.

Allo tlcrgclijko tabellen zijn to vindon in Cahn\'küii: I\'iiblicalion 303:
Tables, factors and formiilas for computing respiratory c.\\c\'hango niul
biological transformations of oncrgy; door TiiouNK M. Caui\'KNTKU, 1921;
ccn onmisbaar bock bij het bepnlon van dc grondstofwisseling.

lieeft Krogh aangeraden den proefpersoon eenigen tijd van te
voren een bepaald dieet te geven\'). In de praktijk stuit dit
op vele bezwaren; het is voldoende, als men er voor zorgt,
dat de proefpersoon geen overmaat van eiwit krijgt. Maar
zelfs bij overmaat van eiwit is de fout gering. Zoo waren
bij CathA H. niet minder dan 0.44 cal. van de 1.02 afkomstig
van eiwit, als gevolg van overdadige eiwitvoeding. Verwaar-
loost men bij haar de eiwitstofwisseling\', dan gaat de berekening
als volgt:

Uitgescheiden per minuut 173.G c.c. CO2, verbruikt 217.0 c.c.
O2, R. Q. = 0.80 calorisch aequivalent van 1 L. O2 bij R. Q.
0.80 = 4.801. Warmteproductie 4.801 X 0.217 = 1.042 calo-
rieën per minuut. Met inachtneming der eiwitstofwisseling
werd gevonden 1.017 cal., het verschil bedraagt slechts 2\'/2 "/o.

In eenige andere gevallen, waarbij het eiwit een kleiner
aandeel had in de stofwisseling, waren de verschillen niet
grooter. Zoo was de warmteproductie van Hans V. 0.572 cal.
p m. zonder, en 0.5GG cal. p. m. met inachtneming der
eiwitstofwisseling (verschil 1 %); bij Netje v. W. 0.G3G, resp.
0.G52 cal. p. m. (verschil 2V2"/o). Bij deze twee patienten werd
ook de slikslof in de faeces in rekening genomen; bij Cath\'^ H.
was alleen het stikstof gehalte van de urine nagegaan.

Door de eiwitstofwisseling te verwaarloozen wordt de be-
rekening zeer vereenvoudigd; bovendien vervallen de tijd-
roovende stikstofbepalingen. De indirecte calorimelrie winl
hierdoor belangrijk aan klinische bruikbaarheid.

Men kan nog verder vereenvoudigen. Uil label 1 blijkt,
dat de calorische acquivalenten van 1 L. 0-. bij verschillende
R. Q. weinig uiteenloopen. Bij een normale stofwisseling ligt
de R. Q. tusschen 0.75 en 0.85, de bijbehoorende calorische
aequivalenlen van (h, 4.73\'.) en 4.8G3, wijken slechls
l\'/2% af van het gemiddelde calorisch aequivalent 4.801

\') Met geheele onlhoudiiig vnn vlcoHch, eieren, viKch enz. Kihmui doet
dit ook uit do overweging, dnt hij een hoogere R. C^. (0.80—0.1)0) do
grondrttüfwiiiiieling een minimum zou bereiken. Zie Kkooii en LlN\'dnalu),
IJiochemical Journnl 1920 Vol. M, blz. 290.

(R. Q. = 0.80). Neemt men een gemiddelde R. Q. = 0.80 aan,
calorisch aequivalent van 1 L. 02 = 4.801, dan kan de fout
niet grooter zijn dan 1V2 ° 0. Men kan dus zeggen, dat de
warmteproductie binnen zekere grenzen evenredig is aan het
zuurstofverbruik.

Deze vereenvoudiging is praktisch van groot belang, omdat
de CO2 bepaling er door komt te vervallen. Üp dit principe
berust een aantal nieuwere apparaten (Krogh, Benedict, Jones),
waarmede alleen het zuurstofverbruik wordt bepaald. Bij
Garpenter vindt men van elke hoeveelheid O2 per minuut,
van 151 — 300 c.c., opgegeven het calorisch aequivalent bij
een gemiddeld R. Q. = 0.82. De geheele indirecte calorimetrie
is hiermede teruggebracht tot de bepaling van het zuurstof-
verbruik en het naslaan van een tabel. Een dergelijke ver-
eenvoudiging is des te eerder veroorlooofd, omdat men aan
de CO2 bepalingen in proeven van korten duur slechts een
betrekkelijke waarde mag toekennen.

Omdat men koolzuur gemakkelijker en nauwkeuriger kan
meten dan zuurstof, heeft men ook wel getracht, de warmte-
productie uitsluitend uit de koolzuuruitscheiding te berekenen
(oorspronkelijke toestel van Vorr en Pettenkokeh, proeven van
Tigekstedt en Joiiansen, eerste toestel van Atwateh en Rosa).
Een blik op tabel 1 leert echter dat de calorische aequivalenten
van C0> bij verschillende R Q. sterk uiteenloopen: bij R. O.
0.75 = 6.319, bij R. Q. 0.85 = 5.721, de afwijking van het
gemiddelde bedraagt 5 %. Bovendien is bij proeven van
korteren duur de kans op foutieve uitkomsten door uitwassching
van COi niet gering (zie blz. 18). Fouten van meeidere tientallen
van percenten zijn bij een proef van 5 minuien niet ondenkbaar.
In een respiratiekamer, en bij proeven van längeren duur
vervalt dit laatste bezwaar en in sommige gevallen zal men
dan mei de koolzuurbepaling kunnen volstaan. Voor klinisch
gebruik echter kan uilsluilende bepaling van koolzuur niet
scherp genoeg veroordeeld worden.

De warmteproductie van een levend organisme is van wis-
selende grootte. De maximale gasslotwisseling van den mensch
kan tien, twintig of meer malen zoo groot zijn als de minimale.
Functie is de factor welke den sterksten invloed uitoefent op
den omvang der warmteproductie. Het leven van liet orga-
nisme als geheel, cn van elk orgaan afzonderlijk, is als zoo-
danig aan eenige functie gebonden; zonder warmteproductie,
zonder stofwisseling is het leven onmogelijk. De geringste
stofwisseling noodig om het organisme zoodanig in stand te
houden, dat de geschiktheid bewaard blijfl om elk oogenblik
arbeid \'te verrichten, noemt men de grondstofwisseling. Al
naar de voorstellingen, die men zich van de grondstofwisse-
ling maakte, heeft men haar verschillende namen gegeven.
Magnus-Levy noemt het Grundumsatz, Loewy Erhaltungsumsatz,
de Flanschen dépense de fond, Krogii spreekt van standard
metabolism, de Amerikanen en Engelschen gebruiken het be-
kende woord basal metabolism (B. M.) of basal metabolic rate
(B. M. R.). Ofschoon niet zeer fraai, lijkt .Grondstofwisseling"
mij het beste Nederlandsclie woord •)•

Men neemt gewoonlijk aan dat bij warmbloedige dieren
deze basale hoeveelheid energie een vaste waarde heeft, die
een functie is van geslacht, leeftijd, lengte en gewicht. Met
behulp van de hiervoor gebruikelijke tabellen berekent men
bij benadering de grondstofwisseling die men bij een bepaald
persoon mag verwachten. De proefondervindelijk gemeten

■) In de tabellen zal de grondstofwisseling met het gebruikelijke teeken
B. M. worden aangeduid.

grondstofwisseling wordt hiermede vergeleken; de diagnostische
gevolgtrekkingen, die men daaruit meent te mogen maken,
vormen de praktische toepassing der calorimetrie in de kliniek.
Men gaat daarbij dus uit van twee veronderstellingen:

1. dat de grondstofwisseling van een bepaald individu
een constante waarde heeft, en

2. dat de grondstofwisseling van normale personen met
voldoende nauwkeurigheid voorspeld kan worden.

Op deze stellingen berust de toepassing der calorimetrie
in de kliniek; het is daarom noodig beide aan een nadere
bespreking te onderwerpen.

Ter beantwoording van de vraag of de grondstofwisseling
een constante waarde heeft doet men het beste naar het
voorbeeld van Krogii \') de grondstofwisseling in verschillende
deelen te splitsen. Door proeven op geïsoleerde organen is
aangetoond, dat bij gelijkblijvende tehiperatuur (en bij warm-
bloedige dieren werken we tot op zekere hoogte steeds bij
dezelfde temperatuur) een orgaan in volkomen rust een zeker
minimum aan energie noodig heeft, voor onderhouding van
de stofwisseling welke aan het leven als zoodanig is gebonden,
en zonder welke de eigenschap om elk oogenblik het werk
te hervatten, verloren moet gaan. Deze minimum hoeveelheid
energie noemt Krogh het „true basal metabolism" van het
orgaan; de som der „true basal metabolisms" der organen is
het „true basal metabolism" van het geheele organisme, een
theoretische grootheid welke nooit te meten is, omdat voor
de instandhouding van het organisme als geheel van verschil-
lende organen (hart, ademhalingsspieren enz.) een zekere arbeid
vereischt wordt, die een verhooging der stofwisseling ten ge-
volge heeft. In plaats van het theoretische „true basal
metabolism" van het organisme, overeenkomend met de vol-
maakte rust van alle organen, komt de stofwisseling welke

behoort bij het minimum van functie, waarbij het organisme
als geheel kan blijven bestaan; Krogh noemt dit het „standard
metabolism" omdat het de standaard is, waaraan alle ver-
anderingen in de stofwisseling worden getoetst.

Uitgaande van deze beschouwing kan men de grondstof-
wisseling splitsen in twee gedeelten: 1", het true basal meta-
bolism, 2°. de stofwisseling welke verbonden is aan de
minimum functie van\'hart, ademhalingsspieren enz., volgens
Krogh minstens 25% van het geheel. V^an den eersten factor
neemt men meestal a priori aan, dat hij constant is; in hoe-
verre terecht zal nog nader besproken worden. In elk geval zijn
wij niet in staat dezen factor willekeurig te beïnvloeden. Den
tweeden factor heeft men meer in zijn macht; wisseling in de
grootte ervan tracht men te voorkomen, door de proeven
zóó in te richten, dat inderdaad van een minimum functie
gesproken mag worden. Bij proefdieren kan men een heel
eind komen door toediening van urethaan of curare en door
kunstmatige ademhaling; men vindt dan een zuurstofverbruik
dat 10—20°/o lager is, dan zonder urethaan of curare. Het
uiterste minimum, dat bij een mensch gemeten kan worden
is de stofwisseling in het diepst van den slaap: in de kliniek
is dit praktisch niet mogelijk. Men moet zich daarom te-
vreden stellen met een onderzoek van den proefpersoon,
nadat hij minstens een half uur heeft stilgelegen met uiterste
willekeurige verslapping der spieren. In de laatste 14 uren
mag hij geen voedsel tot zich genomen hebben; pols- en
respiratiefrequentie worden geregeld nagegaan, zoowel vóór
als tijdens de proef; vooral de polsfrequentie wordt van groot
belang geacht, omdat meerdere functie van een der andere
organen zich door vermeerderde liartswerking kan verraden.
In sommige Amerikaansche klinieken neemt men om dezelfde
reden geregeld de bloedsdruk op. Om de warmterogulatie
zooveel mogelijk te ontzien wordt de proefpersoon goed, doch
niet te warm toegedekt en de temperatuur van hel laborato-
rium gehouden op 15—19° C. Door voorafgaande oefening
van den proefpersoon en door geruischloos werken in een

rustig vertrek traclit rnen nerveuze opwinding te voorkomen.
Op deze wijze streeft men er naar de omstandigheden zóó
in te richten, dat van een minimum functie gesproken mag
worden, en de gemeten stofwisseling inderdaad als standaard
bruikbaar is voor verdere onderzoekingen. Maar het is dui-
delijk, dat de controle welke we op deze wijze uitoefenen op
de functie der verschillende organen zeer gebrekkig is. Zelfs
indien men werkt met een goed geoefenden proefpersoon,
die in alle opzichten medewerkt, kunnen allerlei factoren aan
de aandacht ontsnappen. Geringe verschillen in den tonus
der willekeurige of onwillekeurige spieren, meerdere of mindere
functie van het darmstelsel, van de nieren, van de lever, van
het centraalzenuwstelsel, al deze factoren zijn slecht of niet
te controleeren; om maar te zwijgen van de functie der
klieren met interne secretie, die juist van zoo groot belang
zijn voor den omvang der stofwisseling. liet organisme als
geheel is een te ingewikkend complex van organen en orgaan-
groepen, die op elkaaar en op het geheel inwerken, dan dat
a priori aangenomen mag worden, dat de stofwisseling, als
hel ware de resultante van de werkingen der verschillende
organen, een constante grootheid zal zijn. En nog te minder
mag men dit aannemen, wanneer men bedenkt dal hel ,lrue
basal metaholism", de basis waarop de grondstofwisseling
van hel geheele organisme is opgebouwd, evenmin a priori
als een constante grootheid beschouwd mag worden. Expe-
rimenten, in deze richting genomen, pleiten eer voor hel
tegendeel. Met ovenveel recht kan men aannemen, dat allerlei
inwendige invloeden — men denke slechts aan den men-
slruatiecyclus bij de vrouw — schommelingen veroorzaken in
de inlensileil der levensprocessen. Ook kan men zich voor-
stellen dal atmosferische invloeden, wisseling van dag en
nacht, verschil in jaargetijden, de grondstofwisseling doen
veranderen van dag tot dag, misschien zelfs van unr lot uur.
De lichaam-temperatuur, de polsfreqnenlie, de bloeddruk enz.
zijn loch ook geen constante grootheden; wil men zoo on-
voorzichtig zijn iets a priori aan te nemen, dan is een ver-

anderende grondstofwisseling waarschijnlijker dan een constante
Bij beschouwingen over de grondstofwisseling wordt d.
punt dikwijls niet genoeg in acht genomen. Eendeels laa
men zich betooveren door het woord „basal" metabolism )
alsof hier in een werkelijk onveranderlijke basis voor de
levensverrichtingen is neergelegd; anderdeels steunt men op
de autoriteit van Magnüs-Levy, die het begrip grondstofwisse-
ling (Grundumsatz) hel eersl invoerde^) en sprak van „Werte
die für das einzelne Individuum nahezu constant sind . )
Nog sterker liet Loewy zich uit: „dieser Erhaltungsumsatz
ist eine individuell constante Grösze".^) De veelvuldige toe-
passing der indirecte calorimetrie in de laatste jaren heeft
echter geleerd dat deze uitspraken te positief zijn geweest;
schommelingen in de grootte der grondstofwisseling komen
meer voor, dan men vroeger dacht, en zonder zoover te
gaan als Lefèvre,^) die van de „dépense de fond" spreekt
als sorte de Prolée aux formes changeantes, qui n\'olTre, ni
fond." ni limiles, qui varie selon loutes conditions internes et
externes", zal men toch verstandig doen met deze schomme-
lingen terdege rekening te houden. Trouwens ook uil de
cijfers der oudere Duitsche onderzoekers blijkt dat de „Grun-
dumsatz" niet zoo constant was, als zij het voorstelden.

Wanneer men bij een bepaalden persoon twee of drie
dagen achtereen de grondstofwisseling bepaalt, dan vindt men
gewoonlijk waarden, welke niet meer dan ü ä 7 "/o uileen-
liggen Dit verschil wordl verklaart, eendeels uil de tech-
nische foutenmarge, welke 1 ä 4-% bedraagt, anderdeels
uit de meerdere of mindere onrust van den proefpersoon.
Zijn er grootere verschillen, dan worden die meestal ook aan
onrust van den patient toegeschreven. Inderdaad vindt men

vaak door zenuwachtigheid van den proefpersoon bij de
eerste proef hoogere cijfers dan later. Verreweg de meeste
menschen gewennen echter zeer spoedig aan de techniek
der respiratieproeven, zoodat deze factor na één of twee
dagen geen rol meer speelt. Indien de grondstofwisseling
werkelijk een constante grootheid ware, zou men bij een
goedgeoefenden proefpersoon op den langen duur geen grootere
variaties mogen vinden, dan die, welke afhankelijk zijn van
de technische foutenmarge, de spreiding („range") der be-
palingen zou dus maximaal G a 7 °/o moeten zijn. In werke-
lijkheid wordt de spreiding grooter, naarmate men meer
bepalingen doet. De grootste spreiding wordt gevonden bij die
personen, die over het langste tijdsverloop zijn waargenomen.\')
IIarhis en Benedict*) deden bij 11 mannen 20 tot 53 be-
palingen gedurende een tijdsverloop van 1 maand tot 4 V2
jaar. De laagste spreiding was 7.4 °/o, de hoogste 27.1 "/o,
gemiddeld 17.5 0/0. Blunt en Dye deden bij 17 vrouwen
gemiddeld 15 bepalingen gedurende enkele maanden: laagste
spreiding 7.40/0, hoogste 28.8 °/o, gemiddeld 13.2 »/o. Glen
Wakeiiam \') bij 25 vrouwen gemiddeld G proeven om de week
of om de veertien dagen: laagste spreiding G °/o, hoogste
spreiding 20\'\'/o, gemiddeld 14°/o. Snem,, Fohd en Rownthee^)
namen bij negen (niet nader gespecificeerde) personen in den
tijd van één maand drie proeven: laagste spreiding 1
hoogste spreiding 10.5 "/o, gemiddeld G "/o. Zuntz ") deed bij
één vrouw in twee maanden twintig proeven, spreiding lG"/o,
bij een andere vrouw in 3 \'/s maand 47 proeven, spreiding
21 °/o. Maünus-Levy\') deed bij een man gedurende 2 jaar

\') Over do betockcniH der spreiding Hoofdstuk VII.
\') IIauhis cn bknkdicr. .lourn. Biolog. Cheniislry XLVI blz. 257.
\') Hi.unt cn Dvk. Jour. Biolog. Chemistry XLVII blz. 09.
<) Gi.hn Wakkham. Jonrn. Biolog. Chemistry Juni 1923, blz. 555.
\') Snki.i,, Foui) nnd Rowntukk. Journ. Anieric. Me<l. Assoc. Vol.
75, blz. 515; 1920.
«) Zunt/ Archiv, f. Gynaoc. LXXVIII blz. 100, 1910.
Maunus Lkvy: Pki-üukns Archiv. Bd. 55 blz. 1, 1894.

43 bepalingen, spreiding 19 "/o- -Toslin deed een gezonde
pleegzuster gedurende drie weken een Allenkuur ondergaan.
De spreiding liep van —13"/o tot 0>, één dag aan de af-
wijking veel grooter, n.1 — 20 °|o.Winifred G. Gullis en
Marion O. P. Wiltshire geven alleen op, dat ze de grond-
stofwisseling van 6 vrouwen bepaalden „throughout several
menstrual cycles ... the values so obtained showed marked
fluctuations", maar geen correlatie met de menstruatie.

Al deze cijfers die met nog vele andere uit de literatuur
vermeerderd zouden kunnen worden, hebben betrekking op
bepalingen, die op de gebruikelijke wijze \'s ochtends vroeg
zijn gedaan. Omtrent de grondstofwisseling in den slaap be-
staat nog geen eenstemmigheid en omtrent de variaties in
den loop van den dag is nog niet veel bekend. Magnüs-
Levy vond dat de grondwisseling \'s nachts (bij een wakende
proefpersoon) 5 a 10 °/o lager was dan overdag. Overdag
vonden zoowel Magnus-Levy als Benedict de grondstofwisse-
ling constant.

We zien dus, dat door verschillende onderzoekers, met
verschillende methoden dezelfde resultaten zijn bereikt. Ken
variatiebreedte van 10"/o lol 30 °/o is te groot, om bij zulke
ervaren onderzoekers als Magnus-Levv, Zuntz en Henedict
door technische fouten Ie worden verklaard. Dal onrustig-
heid van den proefpersoon evenmin er de oorzaak van kan
zijn blijkt uit de proeven van Magnus-Levy \'), waarbij de
grondslofwisseling meermalen (tot twaalfmaal) in den loop
van den dag bepaald werd. Vond hij \'s ochtends vroeg een
hooge waarde, dan bleef den geheelen dag de stofwisseling
hoog, met een variatie van ten hoogste 5 °/o, een bewijs dal
dien geheelen dag de stofwisseling op een hooger niveau

1) JosLlx. Diabetic metabolism with high anti low dielH. Uftrnpgio
Publication 323, 1923, blz. 140.

») CuLi.iH en WiLTHumi:: Metabolism of normal women. Abstract
XI International Physiological Congrc.-« Edinburgh July 1923.
\') Hierover zie verder blz. 5G.
Loco citato.

was ingesteld. Hetzelfde blijkt uit de cijfers van Benedict
en uil die van Hendry, Carpenter en Emmes.

Aan den hand van deze gegevens moet men wel aannemen,
dal de grondstofwisseling van gezonde personen, onder overi-
gens volkomen gelijke omstandigheden, schommelingen onder-
gaat, die in sonunige gevallen lot 30 «/o kunnen bedragen,
en die gemiddeld 15"/o zijn.

Waarop deze schommelingen berusten is niet bekend;
Zuntz en Lehmann meenden ze toe te moeten schrijven aan
darmbewegingen. De omstandigheden waaronder zich hun
proefpersonen, de beroemde hongerkunstenaars Cetti en
Breithaupt, bevonden, wijken echter zoozeer af van de nor-
male, dat het niet toelaatbaar is uil hun gedrag algemeene
gevolgtrekkingen te maken. Misschien zijn de schommelingen
bij vrouwen iets grooter dan bij mannen. Uit de lol dus-
verre gepubliceerde cijfers kan niet afgeleid worden, dal
weersgesteldheid jaargetijden of andere uitwendige invloeden
er de oorzaak van zijn. Een duidelijke invloed van do men-
struatie op de stofwisseling is ook nog niel mei voldoende
zekerheid aangetoond, en zoo deze invloed beslaat, zijn in elk
geval de daardoor ontstane schommelingen veel kleiner dan
de spontane. Groote massa\'s nieuw materiaal zijn noodig
om dit punt verder op te helderen.

Bij mijn eigen proeven stiet ik ook een enkele maal op
dergelijke spontane schommelingen. Zoo werd bij de 44-jarige
vrouw B.-B. gevonden:

\') Food ingestion and energy tranHforniations with spccinl rcforcnco to
the Btinminting cffoct of nutritions. Cnrncgio rublicalion 2(31 blz. 101 vig.
«) Koslon Me<lic. nnd Surgic. Journ. Vol. 181, blz. 342, 1919.
Zuntz und Lkumaxn: VirchowH Archiv. Ikl. 131 Suppl.

Het verschil bedraagt in beide gevallen ongeveer 8 °/o. De
patienten waren beide dagen volkomen rustig; uiterlijk was
er geen enkele reden voor een dergelijk verschil te vinden.

Uit eigen proeven en uit de literatuur kreeg ik den indruk,
dat grootere spontane schommelingen slechts sporadisch voor-
komen. Dubois wil hun bestaan zelfs ontkennen, en schrijft
grovere afwijkingen aan technische fouten toe. Het schijnt
me toe, dat hij hierbij te ver gaat. Feiten, die door onder-
zoekers als Magnus-Levy, Zuntz en Benedict vrywel onaf-
hankelijk van elkaar gevonden zijn, moeten eenigen grond
van waarheid hebben; in den laatsten tijd wordt trouwens
van verschillende zijden meer den aandacht gevestigd op de
spontane schommelingen, die nu ook door vele andere onder-
zoekers worden waargenomen. We moeten daarom het feil
als vaststaande beschouwen, dat de grondstofwisseling een
binnen zekere grenzen veranderlijke grootheid is, en met dit
feil moeten we in de kliniek terdege rekening houden. Hoe
voorzichtig men moet zijn blijkt uit een publicatie van Sturgis\'):
deze deed 192 bepalingen hij een lijderes aan Morbus Hase-
dowii gedurende 202 dagen (spreiding 23 De schomme-
lingen van dag tot dag waren soms zeer groot: 1« dag
107%, 2° dag 74 "/o, 3« dag 84%, 4« dag 67%,
5c dag -1- 67 60 dag -j- 72 »/o, 7e dag 65 8° dag
56%, 9° dag 60%, 10c dag -f 74%, llc dag -1-
48%. Hij zogl dan ook terecht: .if only two isolated observa-
tions had been made on this patient, one on the first, and one on
the eleventh day, the conclusion would have been that the

metabolism was falling rapidly, had the observations been
made on the secund and tenth day, the conclusion would
have been, that the metabolism was remaining stationary;
had they been made on the eighth and tenth day, the con-
clusion would have been, that the metabolism was rising".

Uit al deze overwegingen blijkt ten duidelijkste, dat men
nooit gevolgtrekkingen mag maken uit één enkele bepaling
van de grondstofwisseling. Men doet daarom als regel twee
of drie bepalingen op kort opeenvolgende dagen; de afwij-
kingen zijn dan zelden meer dan 7 °/o. Het gemiddelde
hiervan noemt men de grondstofwisseling. Sommige on-
derzoekers nemen niet het gemiddelde, maar het laagste
cijfer, omdat dit meer .basaal" zou zijn. Waar echter de
technische foutenmarge een spreiding tot 7 (2 X S\'/a) kan
veroorzaken, lijkt het mij juister het gemiddelde te nemen.

Indien men bij een gezond of ziek individu wil nagaan,
welken invloed een bepaalde factor (beweging, voedsel, ge-
neesmiddelen enz.) op de stofwisseling uitoefent, doet men
dit door de gevonden waarden te vergelijken met de grond-
stofwisseling van denzelfden persoon, welke zooals reeds werd
uiteengezet, binnen zekere grenzen en met de noodige reserves
als constant mag worden beschouwd. Den Invloed van
ziekteprocessen op de grondstofwisseling kan men op een
dergelijke wijze alleen nagaan, indien de grondstofwisseling
van dezelfden persoon in gezonden toestand bekend is. Dit
moge bij een enkele acute infectieziekte mogelijk zijn, in dc
groote meerderheid der gevallen ontbreekt dergelijk verge-
lijkingsmateriaal, en zal men zijn toevlucht moeten nemen
lot vergelijking met aïidere, normale j)ersonen, welke zooveel
mogelijk van gelijke leeftijd, geslacht, lengte en gewicht moeten
zijn. Aan al deze voorwaarden is natuurlijk zelden te voldoen;
vandaar dal men van begin af aan heea getracht, de grond-
stofwisseling van normale personen in een fornmle uil to
drukken. Door toepassing van de fonnule op den patient

krijgt men dan de grondslofwisseling, die men zou mogen
verwachten, indien de patiënt gezond ware.

Lavoisier meende uit zijn proeven de gevolgtrekkingen te
mogen maken, dat de stofwisseling van caviae evenredig was
aan hun gewicht \'). Ofschoon reeds zeer vroeg van Fransche
zijde (Rameaux en Sarrus) er op gewezen was, dat de warmte-
straling volgens de wet van Newton evenredig behoort te zyn
aan het oppervlak en niet aan het gewicht, bleef men ge-
durende de geheele vorige eeuw de warmteproductie uitdrukken
in calorieën per K.G. lichaamsgewicht. Het was weer Rubner
aan wien de dierlijke calorimetrie na Lavoisier het meeste te
danken heeft, die in 1883 op het foutieve hiervan wees.
Reeds Regnault en Reiset hadden in 1849 opgemerkt, dat
de warmteproductie van een klein war.mbloedig dier, berekend
per K.G. lichaamsgewicht, grooter is, dan van een groot dier.
Rubner kon dit van verschillende diersoorten bevestigen; het
bleek hem, dat dit verschil vrijwel geheel opgeheven kon
worden, door de warmteproductie te berekenen per Ml lichaams-
gewicht. Dat de verschillen bij dieren van uiteenloopende
omvang zeer groot kunnen zijn, is te begrijpen, indien men
bedenkt, dat het gewicht een macht-functie is van het
oppervlak. Kort na Ruijner kwam Richet tot dezelfde slotsom.

Het lag dus voor de hand de warmteproductie van menschen
uit te drukken in calorieën per lichaamsoppervlak. Maar
daartoe moet men het lichaamsoppervlak kennen en een
directe meting hiervan is zóó moeilijk, dat men weer zijn
toevlucht moest nemen tot formules. Rubneh gébruikte de
formule van Mkicii®):

\') IJullctin Acad. lloyal do Módic. I\'aris 1839 II: lOi)! gccil. naar
Lusk Journ. Amcric. Medic. Assoc. Vol. 77, blz. 217.

Annalcs do Chemie ct de Physiquo Serie3, vol. 2ü blz. 299 I849gecit.
naar Lusk.

in welke formule de constante 12.3 door verschillende onder-
zoekers (o. a. Lissauer en Sicheff) door een andere werd
vervangen. Het bleek echter dat de warmteproductie, berekend
per lichaamsoppervlak, bij normale personen nog groote
variaties opleverde, ofschoon lang niet zoo groot als bij be-
rekening per K.G. lichaamsgewicht. Dubois en Dubois \') wezen
er in 1915 op, dat men veel betere resultaten verkrijgt door
ook de lengte in rekening te brengen. Met behulp van een
nieuwe methode ter bepaling van het lichaamsoppervlak,
waarvan de gemiddelde fout slechts Va "/o bedroeg, leidden
zij hun zoogenaamde „linear formula" af, waarvoor ongeveer
20 metingen aan den proefpersoon worden verricht. Het
lichaam wordt in verschillende zonen verdeeld (bovenarm,
onderarm, schouder, enz.); van elke zone wordt het oppervlak
berekend uit de lengte en omtrek, vermenigvuldigd met een
bepaalden factor, die voor elke zone een andere is. De som
der verschillende onderdeelen is het oppervlak van het geheele
lichaam. De constanten der verschillende onderdeelen wer-
den berekend uit afgietsels. In \'t geheel maakten Dubois en\'
Dubois van 10 personen van uiteenloopende omvang afgietsels
van het geheele lichaam. Hel bleek, dat hel lichaamsopper-
vlak van die 10 personen, berekend met de linear formula,
slechts 1.7% afweek van hel werkelijk gemeten oppervlak.
De linear formula is lol dusverre de beste methode die wij
bezitten om hel lichaamsoppervlak te berekenen. Maar voor
klinische toepassing is een methode, waarbij 20 metingen
moeten verricht worden te omslachtig. Het was daarom een
groolen stap vooruit, toen Dubois en Dubois ") uit talrijke
metingen, verricht met de linear formula, de vereenvoudigde
Jieighl-weight formula" afleidden:

Lichaamsoppervlak = gewicht ° X lengte X 71.8i,
waardoor de bepaling van hel lichaamsoppervlak teruggebracht

(figuur 1) waarop men, gegeven lengte en gewicht, het
oppervlak direct kan aflezen. Nog gemakkelijker kan men
de hei^^ht-weight formula nomographisch weergeven door drie
evenwijdige lijnen^), op de buitenste twee waarvan gewicht

en lengte zijn uitgezet, en op de middelste het lichaamsoppervlak
in M\'^ Een rechte lijn, welke de punten verbindt die lengte
en gewicht weergeven, snijdt de middelste lijn op een punt,

Behalve van hel lichaamsoppervlak, is de warmteproductie
lot op zekere hoogte afhankelijk van leeftijd en geslacht. liet
aantal calorieën waarmede men hel lichaamsoppervlak moet
vermenigvuldigen om de grondstofwisseling te kennen, zal dus
wis.selen met ouderdom en geslacht van den patient. In het
algemeen kan men zeggen, dat ceteris paribus, de grondstof-

\') O a. in Achaki). Examen fonctionel du poumon. Paris. Masöon et
cie1\'J22, en. Janet. Le metabolisme basal en clinique. ïhbse Paris 1922.

wisseling van vrouwen\'een 10°/o lager is dan die van mannen.
De grondstofwisseling van pasgeborenen is ongeveer gelijk aan
die van volwassenen, n.1. ± 40 cal. p. Ml per uur. In de
eerste levensjaren stijgt het aantal calorieën per Ml sterk, en
bereikt reeds omstreeks het 6e jaar het toppunt, n.1. ± 60 cal.
p. Ml per uur; om daarna geleidelijk te dalen, tot op 20 jarigen
leeftijd de warmteproductie weer ongeveer 40 cal. p. Ml per
uur bedraagt. Naarmate de patient ouder wordt, wordt de
stofwisseling iets trager; omstreeks het 70®te levensjaar be-
draagt de warmteproductie ± 35 cal. p. Ml per uur (voor
vrouwen alles 10 °/o lager).

Aub en Dubois \') gaven zelfde vermenigvuldigingsfactoren, die
zijn weergegeven in tabel II; deze gelden alleen voor personen
ouder dan 14 jaar; ook de height-weight chart is uitsluitend
ingericht voor grootere kinderen en volwassenen (boven 1 M.
en 20 K.G.) Nomographisch kan men echter de height-weight
formula toepassen voor eiken gewenschten leeftijd en gewicht;
gebruikt men de boven voor kinderen aangegeven vermenig-
vuldigingsfactoren, -) dan kan men ook voor kleinere kinderen
de warmteproductie op analoge wijze berekenen.

\') Aub & Bubois. Archiv. Int. Medic. Vol. 19, blz. 823, 11)17. The
basnl metabolisme of old men.
\') In een curvo weergegeven bij Jankt, Graphique I, blz. 34.

Aub en Dübois hebben er zelf op gewezen, dat het aantal
der door hen onderzochte gevallen betrekkelijk gering is, ^
vooral wat betreft vrouwen en oudere mannen, en dat de
vermenigvuldigingsfactoren later wellicht herzien moeten worden.
De ondervinding heeft echter geleerd, dat hun methode bevre-
digende resultaten oplevert. Boothby en Sandiford\') en Means
meenen op grond van een onderzoek bij 102, resp. 40 ge-
vallen te mogen aannemen, dat de grondstofwisseling van
gezonde personen volgens Dubois voorspeld kan worden met
een nauwkeurigheid van ongeveer 10 °/o. Misschien zijn de
cijfers in de vermenigvuldigingstabellen iets te hoog, vooral
die voor de vrouwen, welke door Dubois (die slechts enkele
vrouwen onderzocht) berekend waren als zijnde 7 "/o lager
dan die van mannen. In de laatste jaren is echter gebleken,
dat de stofwisseling van vrouwen, ceteris paribus ongeveer
10 "/o lager is dan die van mannen, waardoor de cijfers van
Dubois voor vrouwen ongeveer 3 °/o te hoog uitvallen. Behoudens
deze kleine correctie kan men zeggen, dat het systeem van
Dubois goed aan de behoefte voldoet. Zelfs bij zeer dikke
personen zou de methode goede resultaten geven (zoo bij een
patiente van Means, ,a veritable pork barrel").

Waarschijnlijk is het systeem van Dubois het meest verspreide.
Zeer veel wordt ook gebruik gemaakt van de methode van
Harris en Benedict welke van een ander principe uitgaat,
maar tot vrijwel dezelfde resultaten leidt. Harris en Benedict
zijn uitgegaan van de grondstofwisseling van 13G gezonde
mannen en 102 gezonde vrouwen. Hierop pastten zij de
biometrische formules der hoogere statistiek toe, door Pearson
en Galton het eerst Ingevoerd in de physiologic. Bij alle
proefpersonen werden talrijke metingen gedaan. Correlatief
verband met de grondslofwisseling werd alleen gevonden voor

Archiv. Intern. Medio. Vol. 27, blz. 608, 1921.
\'j A Biometrical Study of Basal Metabolism in man. Carnegie Publi-
cation 279, 1919.

geslacht, leeftijd, lengte en gewicht; dit verband wordt uit-
gedrukt in de volgende formule:

mannen h = 66.473 13.752 w 5.003 s - 6.755 a
vrouwen h = 655.096 9.563 id 1.850 s — 4.676 a
waarin h = warmteproductie in calorieën per Ml per 24 uur,
jo = gewicht in K.G., s = lengte in c.M., en a = leeftijd in
jaren. Hieruit stelden Harris en Benedict tabellen op, die
als volgt zijn ingericht: in één tabel leest men af hoeveel
caloriëen per 24 uur behooren bij een bepaald lichaamsgewicht,
in een tweede tabel vindt men opgegeven de hoeveelheid
calorieën voor lengte en leeftijd. De som is de totale te
verwachten warmteproductie. Voor mannen en vrouwen
geven Harris en Benedict afzonderlijke tabellen. Nemen we
als voorbeeld een man van 24 jaar, lang 1.73 M., wegende
71.4 K.G., dan vinden we

lengte 1.73 M.. gewicht 71.4 K.G., lichaamsoppervlak vlg.
height-weight chart = 1.84 Ml, warmteproductie per Ml per
uur vlg. tabel 11 = 39.5 cal.

warmteproductie per uur 1.84 X 39.5 = 72.68 cal.
warmteproductie per 24 uur 76.28 X 24 = 1744 cal.

De tabellen van Harris en Benedict vermelden alle ge-
wichten tusschen 25 en 125 K.G., en alle lengten van
1.51 U. — 2.00 M., ze gelden alleen voor personen van 21
tot 70 jaar. Voor oudere of jongere personen, of voor niet
vermelde lengten of gewichten kan men de tabellen extrapo-
leeren, mits men daarbij in het oog houde, dat de nauw-
keurigheid der voorspelling hierbij natuurlijk geringer is dan
bij personen, die wel in de labellen vermeld staan. Wat hel
exlrapoleeren betreft voor personen jonger dan 21 jaar, dit
is alleen geoorloofd indien de betrokken persoon eenigermate

als volwassen beschouwd kan worden. Voor meisjes in de
puberteitsjaren (12-17 jaar), stelden Benedict en Hendry een
afzonderlijke standaard op, gebaseerd op het onderzoek van 95
„girl scouts" \'), wederom op biometrischen grondslag, waarbij
de grondstofwisseling gevonden wordt door het lichaamsge-
wicht te vermenigvuldigen met een bepaalden factor, welke
met elk half jaar leeftijd verschilt. En tenslotte voltooide
Benedict het geheele systeem, door met Talbot een derge-
lijke tabel op te stellen voor kinderen waaruit men de te
verwachten grondstofwisselling af kan lezen voor jongens van \'
3-38 K.G., en voor meisjes van 3-32 K.G. Alleen voor
jongens in de puberteitsjaren geeft Benedict geen afzonder-
lijke cijfers; deze zal men moeten vinden extrapolatie hetzij
der tabel voor volwassenen, heizij der tabel voor kinderen \'

Over de mérites der beide methoden, van Dubois en van
Harris en Benedict, is in Amerika een heele pennenslrijd
ontstaan. Vooral over de geldigheid van de .Surface law"
bestaat veel literatuur Benedict heeft de Surface law met
eenige heftigheid aangevallen; volgens hem is de stofwisseling
evenredig met de totale hoeveelheid actief protoplasma, en niet
met het lichaamsoppervlak. Inderdaad is hel niel goed aan te
nemen, dat de warrnteafgifte, welke bij standvastige lichaams-
temperatuur gelijk is aan de warmteproductie, in alle opzichten
evenredig zal zijn met liet lichaamsoppervlak; immers de wet
van Newton heeft alleen betrekking op uitstraling van warmte,
terwijl bij warmbloedige organismen ook nog geleiding en
verdamping in aanmerking moeten genomen worden Boven-
dien is, zooals boven gezegd, de stofwisseling ook nog af-
hankelijk van geslacht en leeftijd. Dat Duüois hiermede volop

\') Weergegeven in Carpenter, Tables enz Carnegie Publication 303.
2) Volgens Bknkdict en Henm)UY zou do formule van mannen ook
voor jongens geldig zijn en zou men do grondslofwisseling van allo jongens
ouder dan 1 j. door extrapolatie der tabellen voor volwassenen kunnen
vinden. Boston Med. nnd Surg. Journ. Vol. 184, blz. 217, J921. ^
\') Een uitvoerig overzicht o.a. in Carnegie Publication 279.
••) Deze zullen echter ook wel evenredig zijn met het oppervlak, en
niet met het gewicht.

rekening beeft gehouden door het invoeren der varieerende
vermenigvuldigingsfactoren van Tabel II, wordt door zijn be-
strijders wel eens vergeten. Aan den anderen kant zijn
Benedict van verschillende zijde mathematische fouten in opzet
en uitwerking van zijn systeem voor de voeten geworpen.
Zoo wezen Boothby en Sandiford \') er op, dat volgens Harris
en Benedict zeer kleine vrouwen (lang 1.51 M. en wegende
25 K.G.) een grootere warmteproductie zouden hebben dan
even kleine mannen; iets wat strijdt met alle gegevens, die
we tot dusverre over de grondstofwisseling bezitten.

Tot op zekere hoogte zal Benedict wel gelijk hebben, dal
de warmteproductie evenredig is met de totale hoeveelheid
actief prolopiasma; er zullen echter nog vele andere factoren
bij betrokken zijn, waaronder het lichaamsoppervlak, leeRijd
en geslacht eeii voorname plaats zullen innemen. Voorloopig
is hel niel mogelijk alle factoren in één formule onder te
brengen; vooral ook omdat men de totale hoeveelheid actief
prolopiasma niel meten kan. Theoretisch meen ik, hel sy-
steem van Dunois te moeten verkiezen boven een zuiver
empirisch systeem, als dal van Benedict, dal tenslotte alleen
gefundeerd is de waarneming van een betrekkelijk gering
aantal personen, en daardoor in afwijkende gevallen, zooals
de boven aangehaalde voorbeelden van Bootiiry, zijn vitium
originis ten toon spreidt; een conclusie waartoe ook de
meeste Amerikanen gekomen zijn.

Praktisch blijken de beide systemen vrijwel dezelfde resul-
taten op Ie leveren, wat ook niel zoozeer te verwonderen is,
als men bedenkt, dal beide op dezelfde vier gegevens be-
rusten, leeftijd, lengte, geslacht en gewicht, en dal beide van
soortgelijke waarnemingen zijn uitgegaan, n.1. van proeven op
gezonde Amerikaansche mannen en vrouwen, voor het meeren-
deel pleegzusters en studenten, oud 20 tol 30 jaar. Voor
deze groepen personen kan men daarom een groole overeen-
stemming verwachten tusschen beide systemen; grootere ver-

schillen zal men vinden in die leeftijdsgroepen, waarvan
slechts enkele personen onderzocht werden, en bij individuen
met sterk afwijkende lichaamsverhoudingen. In zulke gevallen
zijn de normale cijfers van Dubois en Benedict als het ware
extrapolaties van wat bij andere gezonde personen gevonden
is, en daardoor komen de inhaerente verschillen der beide
systemen hierbij meer tot uiting. Boothby en Sandiford
vonden bij 404 patienten de cijfers van : ubois gemiddeld
6.5°/o hooger dan die van Benedict; leeftijd en geslacht der
patienten geven ze echter niet op. Ik heb daarom bij 145
personen het verschil Benedict-Dubois berekend, uitgedrukt in
percenten van Dubois, en gerangschikt naar geslacht en leeftijd
(Tabel III).

Verschil tusschen de normale waarden volgens Kenedict
en volgens dubois, uitgedrukt in percenten van Dubois.

Zooals men ziet, zijn voor alle groepen de cijfers van
Dubois hooger dan die van Benedict. Voor de leeftijdsgroepen

van 20—40 jaar is het verschil gering, vooral wanneer men
in aanmerking neemt, dat de vermenigvuldigingsfactoren van
Dubois voor vrouwen waarschijnlijk 3 te hoog zijn. Bij
oudere personen wordt het verschil iets grooter, vooral bij
de mannen, waarbij men echter dient te bedenken, dat het
aantal waarnemingen, waarover ik beschikte, in deze groepen
klein is. De cijfers voor meisjes van 16 — 21 jaar en jongens
van 14—21 jaar, waarbij de cijfers volgens Benedict verkregen
werden door extrapolatie der tabellen voor volwassenen, ver-
toonen grootere verschillen, echter nog binnen redelijke grenzen.

Ontstellend groot zijn de verschillen bij kinderen en meisjes
in de puberteitsjaren. Hiervoor werden de afzonderlijke tabellen
van Benedict voor deze beide groepen gebruikt, waarbij de
grondstofwisseling uitsluitend uit het lichaamsgewicht wordt
berekend. Voor de berekening vlg. Dubois werd gebruik ge-
maakt van de height-weight formula, en van de vermenig-
vuldigingsfactoren van Aub en Dubois boven 14 jaar, van die,
opgegeven door Janet, beneden 14 jaar. Men vraagt zich af,
waaraan dergelijke reusachtige verschillen (in sommige ge-
vallen 30%) te wijten zijn. Vermoedelijk zal de oorzaak wel
weer in de eerste plaats te zoeken zijn in het feit, dat
zoowel Dubois als Benedict van betrekkelijk weinig gegevens
zijn uitgegaan. De meerdere of mindere snelheid waarmede
een kind groeit kan de grootte van de stofwisseling in hooge
mate beïnvloeden; tijdens de puberteitsjaren spelen nog allerlei
andere factoren een rol, het eene meisjes van 15 jaar is nog
een kind, het andere is bijna volwassen. Hierdoor is het wel
denkbaar, dat uitkomsten van twee series waarnemingen,
welke beide over een gering aantal gevallen loopt, sterk uit-
eenloopen. Verder moet er op gewezen worden, dat het
soms zeer moeilijk is kinderen zóó volkomen stil te laten
liggen, dat men van werkelijke „basale" omstandigheden mag
spreken. Benedict spreekt het vermoeden uil, dat zijn kinderen
beter stil hebben gelegen, dan de padvinders van Dubois.
Gezien het geratlineerde premiestelsel, dal Dubois voor goed
stilliggen had uitgedacht, lijkt me dit niet zeer waarschijnlijk;

Dubois gaf echter zijn padvinders een „small breakfast" eenige
uren voor de proef, en hierin kan de oorzaak van een ver-
hoogde stofwisseling gelegen zijn\') Ook denkt Benedict, dat
het mogelijk zou zijn, dat zijn cijfers daarom zoo laag zijn,
omdat hij girl scouts slapend onderzocht. Later heeft hij de
cijfers nog iets gewijzigd^).

Met dat al zijn verschillen van een kleine 20 ®/o zeer groot.
Welke van de beide systemen bij kinderen de beste is heeft
men nog niet uitgemaakt.

Boothby^) gebruikt in de Mayo clinics beide methoden en
vindt nu eens met de eene, dan weer met de andere betere
resultaten. In dit verband zou ik nog de volgende opmerking
willen maken: Wanneer men zeer dikke kinderen neemt, komen
de opgaven van Dubois en Benedict vrijwel overeen, bij zeer
magere zijn de verschillen het grootst (tot 30°/o)^). De door
mij onderzochte kinderen waren alle zeer mager (meerendeels
diabetici), evenals die van Katharine Blunt, Alta Nelson en
Harriet Curry Oleson, die ook verschillen tot 30 vonden
(en een gemiddelde grondstofwisseling welke zoowat midden
tusschen de beide system iniigt)®). Mogelijk hebben Benedict
en Dubois alleen dikkere kinderen onderzocht. In elk geval
is onze kennis omtrent de grondstofwisseling bij kinderen en
in de puberteitsjaren hoogst onbevredigend; zoolang niet groote
massa\'s nieuw materiaal verkregen zijn, blijft dit het duistere
punt der klinische calorimetrie. Men zij daarom uiterst voor-

\') Merkwaardig zijn de groote verschillen tusschen do grondstof-
wisseling bij meisjes van 17 jaar berekend eenerzijds volgens BKNKDlcr
en Hendky anderzijds volgens Harris en Benedict door extrapolatie.
Dit verschil pleit niet voor het stelsel van Benedict. Zie b.v. de cijfers
van JosLiN in Diabetic Metabolism with High and Low Diet, Carnegie
Publication 323, 1928, blz. 92—94.

\') Zie bij P\'rank H\'DouBLEn, Schweiz. Mediz. Wochenschrift, Bd. 52,
blz. 928, 1922.

The basal metabolism of underweight children. Journ. Biol. Che-
mistry, Vol. ,49, 1921,

Het gemiddelde verschil Dubois-Benedigt bedroeg, allen 145
gevallen te samen genomen 5.8 >, een cijfer vrij dicht
gelegen bij dat van Boothby and Sandiford, hetgeen doet
vermoeden, dat onder hun 404 gevallen ook kinderen zijn
geweest.

In Tabel IV heb ik getracht na te gaan, in hoeverre de
lichaamsverhoudingen van invloed zijn op hel verschil tusschen
Dubois en Benedict. Daartoe heb ik bij G3 volwassen mannen
en G5 volwassen vrouwen verdeeld in 10 groepen, naar het
aantal K.G. lichaamsgewicht verminderd met het aantal c.M.
lengte boven den meter.

De groepen I—111 omvatten personen welke meer dan
10 K.G. zwaarder zijn, dan het aantal c.M. boven 1 M. In deze
groepen vallen zoo weinig mannen, dat voor hen hieruit geen
conclusies getrokken mogen worden. Voor de vrouwen zijn

de verschillen niet grooter dan in de groepen met middelbaar
lichaamsgewicht, n.1. 3 °/o. De groepen IX en X bevatten
personen welke te mager zijn, en wel in dit geval voornamelijk
diabetici. Hier blijken de verschillen grooter te zijn, vooral
bij de mannen. Naar het schijnt loopen de cijfers bij buiten-
sporige vetzucht weer meer uiteen, maar hier heb ik geen

Berusten de systemen van Dubois en Benedict op dezelfde
vier gegevens, lengte, leeftijd, geslacht en gewicht, in het
systeem van Dreyer wordt een nieuwe factor ingevoerd,
n.1. het „normale gewicht", waaronder Dreyer verstaat het
gewicht, dat de patient zou behooren te hebben, wanneer hij
volkomen normaal was. Dit normale gewicht bepaalt Dreyer
uit den borstomvang en uit de romplengte met de volgende
formules:

/^i, waarin n voormannen = 0.319, voor vrouwen=0.313
^ Ki voor mannen = 0.38065, voor vrouwen=0.36093

— = lü, waarin n voor mannen = 0.365, voor vrouwen = 0.284
K^ voor mannen = 0.662, voor vrouwen = 0.30213

In deze formules beteekent W het normale gewicht, A de
romplengte en Ch den borstomvang. Hij vindt dus twee
waarden voor het „normale gewicht", hiervan wordt het ge-
middelde genomen, en daarmede de te verwachten grond-
stofwisseling berekend volgens de formule:

G = aantal calorieën per 24 uur, A = leeftijd in jaren en
71:3=0.1015 voor mannen en 0.1127 voor vrouwen.

Wat betreft personen met sterk afwijkende lichaamsver-
houdingen, zware vetzucht of sterke vermagering is het systeem

van Dreyer zeker een verbetering. De groote massa\'s vet
bij zware adipositas nemen slechts een gering aandeel aan
de totale stofwisseling, en er is daarom veel voor te zeggen,
het gewicht van zulke personen op een normaal (of ideaal)
gewicht terug te brengen. Zoolang de formules van Dreyer
echter niet in een handelbaarder vorm zijn omgegoten, hetzij
graphisch, hetzij in tabellen, zal hun gebruik in de kliniek
wel uiterst beperkt blijven. Van de methode van Dheyer
kreeg ik pas kennis, toen een groot deel der proeven al ge-
nomen was; daardoor ben ik niet in staat een vergelijking
te maken met de normale cijfers volgens Dubois en Benedict.
Uit de literatuur \') blijkt dat de grondstofwisseling, voorspeld
volgens Dreyer, ongeveer gelijk is aan die volgens Dubois of
Benedict.

Voor de kliniek is het belangrijkst de vraag met hoe groote
nauwkeurigheid de grondstofwisseling uit deze systemen voor-
speld kan worden. Als regel wordt aangenomen, dat af-
wijkingen kleiner dan 10% geen beteekenis hebben. Het
komt me echter voor, dat deze grenzen wat eng zijn ge-
trokken. Ziet men de cijfers van normale personen in de
literatuur door, dan vindt men telkens afwijkingen van
10—15%, ook voor de leeftijdsgroepen van 20—40 jaar.\'\')
Zelf vond ik onder 15 gezonde mannen van 22—33 jaar twee
keer een afwijking van meer dan 10°/o volgens Dubois, éón
keer volgens Benedict; bij 15 normale vrouwen van 18—45
jaar, twee keer een afwijking van meer dan 10%, zoowel
volgens Dubois als volgens Benedict. (Tabel X en XI.) Één
keer bedroeg de afwijking volgens Dubois zelfs 15.5 °A>.
Benedict \') heeft er herhaaldelijk op gewezen, dat afwijkingen
van 15°/o bij normale personen meer voorkomen dan-men

») Mkaxs cn WooDWKM,. Archiv. Int. Medic. Vol. 27; blz. 008, 1921.
Hoijson. Quarterly journal of Medicine Vol. 16: 363 1923.
\') Zie o.a. hoiison, loc. cit. (.\')0 gevallen) on Hootiiiiy and Sandi-
li-oui), Journ. Biolog. Chemistry Vol. M blz. 783 (102 gevallen).

\') ScnwKiz. Mediz. Wochenschrift Bd. 53; blz. 1104 1923. Bo.ston
Medic, and Surg. Journ., Vol. 182, blz. 245. 1920.

gewoonlijk denkt; bij vrouwen zouden dergelijke afwijkingen
meer voorkomen dan bij mannen.\') Dat dergelijke waar-
nemingen niet op een foutieve techniek berusten, blijkt wel
daaruit, dat de afwijkingen zoowel positief als negatief zijn.
Wanneer met dit feit beter rekening was gehouden, zouden
heel wat waardelooze artikelen over pathologische afwykingen
der grondstofwisseling ongeschreven zijn gebleven. Men staat
vaak verbaasd, met welk een vrijmoedigheid conclusies worden
getrokken uit afwijkingen van 7 of 8 "/o. Dit moge vrij
onschuldig zijn, als hel alleen dient om den publiceerlusl
van den schrijver bot te vieren, bedenkelijker wordt het, als
er therapeutische maatregelen aan worden vastgeknoopt. Bij-
zonder voorzichtig zij men bij de beoordeeling van de grond-
stofwisseling van jonge personen. Juist bij meisjes in de
puberteitsjaren zal men vaak voor de vraag worden gesteld
in hoeverre een struma gepaard gaal met een pathologische
verhooging van de stofwisseling. Voor men een oordeel velt,
dal voor de patient verstrekkende gevolgen kan hebben, be-
denke men goed dal de normale waarden van jonge meisjes
slechts met een betrekkelijke nauwkeurigheid bekend zijn, en
dat ook bij gezonde vrouwen afwijkingen lol 15"/o van den
norm herhaaldelijk voorkomen. Men zal daarom goed doen
zich te houden aan den raad van Benedict om bij meisjes
van 14—18 jaar geen conclusie te trekken uil afwijkingen,
kleiner dan 30 %. Voor kinderen geldt hetzelfde. Voor vol-
wassenen kan men de grenzen nauwer nemen; hel blijft
echter gewaagd gevolgtrekkingen te maken uit afwijkingen,
kleiner dan 15 "/o. Verder verdient het aanbeveling van
elke persoon, die men onderzoekt, de afwijking van den
norm te berekenen zoowel volgens Dubois als volgens Benedict,
zoo mogelijk ook volgens Dreveb. Loopen de normale cijfers
ver uiteen, dan moet men bij de beoordeeling dubbel voor-
zichtig zijn. Van alle gevallen, in dil proefschrift vermeld

Een goede voorstelling van de grens tusschen de normale
en de pathologische stofwisseling krijgt men alleen door zelf
normale personen te onderzoeken. Het onderzoek van ge-
zonde individuen is een onmisbare controle, zoowel op de
techniek, als op de standaarden. Waren alle klinische onder-
zoekers hun onderzoek begonnen met de bepaling van de
grondstofwisseling bij een tiental gezonde personen, dan zou
menig hoogdravend artikel in de pen zijn gebleven. Zooals
de zaken nu staan hebben we in de eerste plaats behoefte
aan meer normale cijfers, vooral beneden den leeftijd van
18 jaar.

Zelf onderzocht ik 15 gezonde mannen en 15 gezonde
vrouwen, het resultaat zal nader besproken worden in hoofd-
stuk IX, sub 1. Ik ben me er volkomen van bewust, dat
ik wat betreft de keuze van materiaal, in dezelfde fout ver-
vallen ben als üunois en Benedict, omdat ik me ook heb
moeten beperken tot het onderzoek van verpleegsters, stu-
denten en assistenten. Het is nu éénmaal zeer moeilijk jongere
personen te krijgen voor dergelijke proeven, die veel tijd en
geduld vergen. Laat ons echter hopen, dat Amerika, ook in
dit opzicht hel land der onbegrensde mogelijkheden, ons
weldra met rijkelijk en betrouwbaar materiaal over de grond-
slofwisseling der kinderen zal verblijden.

Behalve de onbekende factoren, welko de zoogenaamde
spontane schommelingen veroorzaken, kennen we meerdere
omstandigheden, waaronder de grondslofwisseling veranderd
kan zijn. Men kan deze factoren in twee groepen verdeelen,
al naar male ze het gevolg zijn van ziekelijke afwijkingen,
dan\' wel dat ze berusten op omslandigheden van voorbij-
gaanden aard, die ten gevolge hebben, dal de hoeveelheden
warmte welke we tijdens de proef melen, geen werkelijk
basale waarden vertegenwoordigen. Waar hel de bedoeling

der klinische calorimetrie is, na te gaan welke invloeden be-
paalde ziekten op de grondstofwisseling uitoefenen, moet in
de eerste plaats geeischt worden, dat alle factoren welke,
buiten het eigenlijke ziekteproces om, eenigen invloed op de
stofwisseling kunnen hebben, zoo zorgvuldig mogelijk ver-
meden worden, m.a.w., dat de klinische onderzoeker het als
zijn eersten plicht beschouwt, zooveel mogelijk te voldoen
aan den eisch van minimum functie van alle organen. Het
is daarom noodig, dat de klinicus op de hoogte is van de
fouten, welke hij op dit gebied kan maken, en weet in hoe-
verre minder gunstige uitwendige omstandigheden, die hij niet
altijd zal kunnen vermijden, zijn einduitkomsten beïnvloeden.

in de eerste plaats mag wel vermeld worden, dat de grond-
stofwisseling verhoogd is bij koorts. Dubois en zijn mede-
werkers meenen uit hun talrijke proeven de gevolgtrekking
te mogen maken, dat over het algemeen voor de chemisclie
processen in het organisme de wet van van \'t Hoff geldig
is, in dier voege, dat een stijging van de temperatuur van
3°C. gepaard gaat met een versnelling der oxydaties met
30 0|o_60"/o. De versnelling der stofwisseling is evenredig
aan de stijging der temperatuur, zoodat een temperatuurs-
verhooging van 1° G. gepaard gaat met een stijging der grond-
stofwisseling van 10-20%. Gemiddeld vond Dubois een
stijging van IS^/o bij 1° C. Bij sommige ziekten met sterke
eiwit-afbraak (typhus, leukaemie) vond Dubois hoogere waarden,
hetgeen hij toeschrijft aan de specifiek dynamische werking
der afgebroken eiwitten. Daargelaten of de conclusies van
Dubois juist zijn, blijkt uit zijn proeven in elk geval, dat een
bepaling van de grondstofwisseling bij een koortsenden patiënt
uit diagnostisch oogpunt geen zin heeft. • Tenzij uitdrukkelijk
anders wordt vermeld zijn alle proeven in dit proefschrift
medegedeeld, verricht bij personen met normale lichaams-
temperatuur.

\') Een overzicht hiervan geeft Du«ois in Journ. Americ. Med. Ass.
Vol. 77 blz. 352, 1921.

Ook de femperatuur van de omgeving kan grooten invloed
uitoefenen op de grondstofwisseling. Bij lage temperatuur
moet de stofwisseling toenemen, wanneer het organisme zijn
eigen temperatuur op pijl wil houden. Bij te hooge tempe-
ratuur veroorzaakt meerdere functie van de zweetklieren enz.
een merkbare verhooging van de grondstofwisseling. Tijdens
de proeven moet men daarom de warmteregulatie zooveel
mogelijk ontzien. Het laboratorium moet niet warmer zijn dan
19°C. en niet kouder dan 15° C.; wordt de patiënt te bed onder-
zocht, dan moet hij goed, maar niet te warm worden toegedekt.

In hoeverre er verschillen bestaan tusschen de grondstof-
wisseling in de tropen en koelere klimaten is nog niet met
voldoende zekerheid uitgemaakt. Indien er verschillen bestaan
zijn ze in elk geval uiterst gering \').

In het algemeen kan men zeggen, dat de stofwisseling ver-
sneld wordt bij alle toestanden, waarbij van één of meer
organen extra arbeid wordt vereischt. Dit geldt ook voor
de spijsverteringsorganen. De verandering van de stofwisseling
door de spijsvertering is niet zoozeer afhankelijk van de
hoeveelheid, als wel van den aard van het voedsel. In het
hoofdstuk over de specifiek dynamische werking zal hier nog
nader op worden ingegaan. In dit verband is het belang-
rijkste dat die stijging — varieerend van 7 % na een licht
ontbijt tot 50"/o na een zwaren eiwit-maaltijd — lang duurt.
Na een iets zwaarderen maaltijd bereikt de stofwisseling pas
na 12 uur weer de „basale" waarde, na een licht ontbijt
duurt de werking minstens 3 uur. Men moet daarom den
proefpersoon onderzoeken in nuchteren toestand, d.w.z. minstens
12 uur na den laatsten maaltijd, die niet te copieus mag zijn
geweest. Worden deze voorzorgen niet streng in acht genomen,
dan kan men groote fouten maken. Zoo had een mijner
proefpersonen bij vergissing des ochtends om zes uur een
licht ontbijt genuttigd (±100 gram brood met boter en een
glas melk); om 8 uur bedroeg de warmteproducte 1450 cal.,

\') Zie do discussie tusschen Eykman en Almkvda, Journ. do l\'hyi<iol.
et Patholog. Gener. 1023 en 1924.

omgerekend op 24 uur. De beide volgende dagen werd bi]
volkomen basale omstandigheden, gevonden 1363 en 1331 cal.,
een verschil dus van ongeveer 8 «/o- In het Russell Sage
Institute (Dubois en Lusk) is men gewoon de p^^ienjen 2 uur
voor het begin van de proef een „small standard breakfast
te geven, omdat ze dan beter stil zouden blijven liggen.
De stofwisseling zou hierdoor 7 % stijgen na 1 uur, 2 /o na
Iwee uur\' en 2 °/o na drie uur\'). Benedict heeft hierop aan-
merking gemaakt, m.i. zeer terecht; het is niet onmogelijk
dat de iets hoogere standaarden "van Dubois het gevolg zijn
van het „small standard breakfast". Des te meer verbaast
het mij dat in den laatsten tijd Benedict ook een „light
breakfas\'t" is gaan geven, n.1. 200 c.c. cafïeinevrije koffie met
16 gr. saccharine, 30 gr. room en 25 gr. „potatochips .

Elke spierbeiveging verhoogt de stofwisseling, met alleen
direct, maar ook nog eenigen tijd nadat de spierbeweging is
geeindigd. Daarom is het niet alleen noodig, dat de proef-
persoon gedurende de proef roerloos stilligt, maar ook dat
reeds eenigen tijd te voren alle spierbewegingen tot een

hebben er op gewezen, dat de uiterste willekeurige verslapping
der spieren (z.g. „vorsätzlichen Muskelruhe" of „Kadaverrulie )
een volstrekte voorwaarde is voor hel verkrijgen van betrouw-
bare uitkomsten. In een kliniek zal men niet altijd aan die
voorwaarden kunnen voldoen. Sommige menschen zijn met
den besten wil van de wereld niet in staat anderhalf uur stil
te blijven liggen. Wanneer het volkomen roerloos stilliggen
voor "den patient een groote kwelling is, doet men verstan-
diger hem toe te staan zich gedurende de voorbereidende
rustperiode af en toe te bewegen, anders is hij tegen den
tijd dat de eigenlijke proef begint zoo nerveus geworden, dat
er van de proef niets terecht komt. Bij de beoordeeling der
resultaten zal men daar dan rekening mee moeten houden.

"^Soderhtrom en Dubois. Archiv. Intern. Medic. Vol.21, blz. 013,1918
.) Boston Med. tt..d Surgic. Journ. Vol. 188, blz. 849, 1923.

Over het algemeen is het mijn indruk, dat geringe bewegingen,
het af en toe bewegen van de hand, of omleggen van het
hoofd, bij een overigens volkomen rusligen patiënt geen noemens-
waardigen invloed op de stofwisseling hebben.

Benedict en Gappenter gebruikten een mechanische inrichting
om eventueele spierbewegingen te registreeren. Zelf heb ik
eenigen tijd gebruik gemaakt van een windring, die onder
het matras werd gelegd; door een hefboompje werden alle
drukschommelingen in den wind ring op het kymographion
geregistreerd. Wanneer de windring half opgeblazen werd
was deze inrichting zeer gevoelig, zelfs de ademhalingsbe-
wegingen werden duidelijk geregistreerd. Maar men komt
even ver door goed op den patiënt te letten en eventueele
spierbewegingen op te schrijven. Na eenigen tijd heb ik dit
registratieapparaat, dat hoe eenvoudig ook, toch altijd eenigen
omslag gaf, daarom laten varen.

De duur der voorbereidende rustperiode wordt door Benedict
en Garpenter opgegeven als minstens een halfuur. Bootiiry
en Sandiford hebben bij 44 personen nagegaan welken invloed
de duur der voorbereidende rustperiode heeft op de grond-
stofwisseling. Hun resultaten samenvattend kan men zeggen,
dat na 20 minuten de stofwisseling basaal is geworden. Na
ongeveer één uur zagen zij de stofwisseling soms iets stijgen,
vermoedelijk omdat de proefpersoon onrustig werd. Dezelfde
waarneming deed Durois. Mijn eigen proefpersonen moet ik
in dit opzicht in twee groepen splitsen, de klinische en de
poliklinische. De klinische worden uit hun bed ineens naar
het laboratorium vervoerd, waar ze nog een half uur stil
blijven liggen. Hierna worden twee proeven genomen, daarna
volgt een pauze van ongeveer 20 minuten, daarna weer één
proef; deze laatste geschiedt dus ongeveer 1 \'A uur nadat de
proefpersoon in het laboratorium is gekomen. Dit geschiedt
twee dagen achtereen. Van de O aldus verkregen bepalingen
zijn er 4 verkregen met dezelfde techniek (Krogii), en wel
twee na Va uur rust, en twee na iVi nur rust. V^in beide
paren nam ik het gemiddelde, en vergeleek deze onderling.

Het bleek, dat bij 26 klinische patienten de tweede bepalingen
0.05 ± 0.3% lager waren dan de eerste, zoodat hier geen
verschil geconstateerd kan worden. Voor de poliklinische
patienten wordt de voorbereidende rustperiode wat langer
genomen, omdat deze personen eenige lichaamsbeweging
achter den rug hebben (loopen of fietsen naar de kliniek,
liefst langzaam fietsen, aangezien dit de minste spierinspanning
vergt). Hier valt de eerste bepaling daarom na 40 minuten
rust, de tweede na l\'h uur. Bij 19 personen blijkt nu de
tweede bepaling gemiddeld 0.7 ± 0.25% hooger te zijn dan
de eerste, dat is dus \'h ä 1%. Dit leert ons in de eerste
plaats, dat ook bij poliklinische patienten een voorbereidende
rust van 40 minuten ruim voldoende is, en in de tweede
plaats, dat Boothby en Dübois gelijk hadden, toen zij zeiden,
dat men de voorbereidende rustperiode niet te lang moet
nemen. In het onderhavige geval moet ook rekening gehouden
worden met het feit, dat de poliklinische patienten gekleed
te bed lagen, alleen zonder schoenen. Ze lagen daardoor
minder gemakkelijk dan de klinische, en zullen eerder onrustig
zijn geworden. Êr mag nog wel eens met nadruk op gewezen
worden, dat men het bij dergelijke proeven den patiënt zoo
gemakkelijk mogelijk moet maken.

Het is wel overbodig er op te wijzen, dat na krachtige
spierinspanning de voorbereidende rustperiode langer moeten
zijn.

op de grondstofwisseling is nog weinig bekend. Groot kan
die invloed in geen geval zijn, aangezien b.v. bij patienten,
welke meerdere weken na een operatie liet bed hadden ge-
houden, volkomen normale cijfers werdén gevonden. Zelf
vond ik evenmin abnormale lage cijfers bij patienten, die al
eenige weken een rustkuur hadden doorgemaakt. Een uit-
zondering hierop maken vele patienten met hyperthyreoidie,
waarop later terug wordt gekomen.

Het dieet, waaraan de patiënt is onderworpen, oefent wel
eenigen invloed op de grondstofwisseling uit. In hongertoestand

of na langdurige ondervoeding daalt de grondstofwisseling
sterk, eenige tientallen percenten Wilder, Boothby en
Beeler meenen op grond van een zeer uitvoerig en exact on-
derzoek van een diabeticus aan te mogen nemen, dat de grond-
stofwisseling bij ondervoeding daalt zoolang de patiënt zijn
lichaamsvet verteert, maar daarna stijgt als het lichaam eerst
wordt afgebroken. Een zelfde ondervinding deed Loewy op bij
zichzelf tijdens den oorlog. Behalve bij verhongering door
maag- of oesophagus carcinoom komt dit in de kliniek alleen
in aanmerking voor de beoordeeling van de grondstofwisseling
bij diabetes mellitus; hierop zal nader ingegaan worden bij
de bespreking van de grondstofwisseling bij diabetes mellitus.
Sterke overvoeding doet de grondstofwisseling stijgen, maar in
een kliniek zal men daar zelden mee te maken hebben. In
hoeverre de samenstelling van een calorisch adaequaat dieet
van eenigen invloed kan zijn op de grondstofwisseling, met
name welke de rol van het eiwit hierbij is, is bij gezonde
menschen nog niet voldoende nagegaan. Volgens Benedict^
Emmes, Roth en Smitu zou de grondstofwisseling van vege-
tariërs gelijk zijn aan die van normale menschen -).

Duidelijk is de invloed van de lichaamshouding op de grond-
stofwisseling. ]\\Ien geeft over het algemeen aan, dat de grond-
stofwisseling in zittende houding 5—10°/o hooger is dan in
liggende houding. Sommige onderzoekers vonden nog grootere
verschillen. Dit zal wel afhangen van de meerdere of mindere
gemakkelijkheid van den stoel, waarin de patienten zaten.
Men mag eischen, dat als regel de patienten onderzocht
worden plat op den rug liggend; een kussen onder het hoofd

\') In den lantstcn tijd ia Uenkdict aangekomen met do theorie, dat
bij ondervoeding bij kinderen do grondstofwisseling zou stijgen (Hoston
Med. and Surg. Journ. Vol. 188, bl. 137. 1923); hierin zoekt hij een ver-
klaring van het feit, dat do meeste clinici hoogero waarden vinden bij
diabetischo kinderen enz., als met zijn systeem overeenkomt. Lokwy
en Zuntz zouden bij Duitscho kinderen hetzelfde hebben gezien. Do
gegevens waarvan Benedict uitgaat zyn weinig overtuigend en voor een
andero verklaring vatbaar.

is geen bezwaar. In sommige gevallen (dyspnoe, pijn in den
rug enz.) is dit niet mogelijk, en zal men met half- of geheel
zittende houding in bed genoegen moeten nemen; waarmede
dan bij de beoordeeling der resultaten rekening gehouden
moet worden. Tenzij anders vermeld wordt, zijn al mijn
proefpersonen in liggende houding onderzocht.

Bij proeven met maskers of mondstukken is het noodig de
patienten er op te wijzen, dat ze zoo\' natuurlijk mogelijk
moeten ademen. Vele patienten zijn hier echter niet toe in
staat, en ademen voortdurend zeer onregelmatig. Sommige
hebben de neiging af en toe de adem in te houden, zoowel
inspiratoir als expiratoir. Vrij veel personen hebben de eigen-
aardigheid dat ze op geregelde tijden, b.v. om de minuut
één keer zeer diep inademen; let men er speciaal op, dan blijkt
vaak dat ze het in gewonen doen ook doen. Weer anderen
houden gedurende een bepaalden tijd, b.v. 5 minuten, meer
lucht in de longen, die ze daarna weer langzamerhand uit-
ademen. Vooral de laatste eigenaardigheid geeft technisch
groote moeilijkheden; bij zulke personen vindt men geregeld
een fouten R. Q., beneden 0.75 of boven 0.95. Komt men
echter deze moeilijkheid te boven, dan blijkt het, dat de stof-
wisseling /.elve door het eigenaardig ademhalingstype weinig
wordt beinvloed: herhaalt men de proef later bij een regel-
matige ademhaling, dan vindt men meestal dezelfde grond-
stofwisseling.

Eenige strijd is er nog over de grondstofwisseling tijdens
den slaap. Loewyen Jouansson =\') hebben indertijd gezegd,
dat zelfs in diepen slaap de stofwisseling dezelfde is als in
wakenden toestand. Benedict en Carpenteu^\') daarentegen
vonden de grondstofwisseling 8 ii 10°/o lager. Bij klinische
onderzoekingen zal het natuurlijk zelden voorkomen, dat dc

Î) Geciteerd naar Gkphart en üuiiois, Archiv. Int. Me<lic. Vol. 15,
blz. 837, 1915.

3) Carnegie Publication 12(i. The Metabolism and Energy transforma-
tions of healthy man during rest, blz. 195 en andere publicaties.

patiënt in diepen slaap geraakt, maar dat de patienten ge-
durende de proef insluimeren komt herhaaldelijk voor, vooral
bij kinderen. Wanneer men bedenkt dat de patiënt volkomen
stilligt in een gemakkelijk bed, in een zeer rustig vertrek, en
in den vroegen ochtend, is dit ook niet te verwonderen
Materieele verschillen tusschen de stofwisseling in lichten slaap
en in wakenden toestand heb ik niet kunnen vaststellen. Wel
is het merkwaardig, dat tijdens den slaap de ademhaling
dikwijls onregelmatig wordt, met name het type Biot aanneemt.

Zeer belangrijk kan de stofwisseling verhoogd worden door
zenuwachtigheid van den patiënt. Praktisch is dit wel de
grootste foutenbron, indien men de technische fouten buiten
beschouwing laat. Zenuwachtigheid zal zich vaak uilen in
meerdere beweging, bewegen met de vingers enz.; doch vaak
bemerkt men hel alleen aan een versnelden pols, een onregel-
matige of te diepe ademhaling en een verhoogde stofwisseling.
Door de onrust welke hem beheerscht, is de patiënt niel goed
in staat alle spieren volkomen Ie verslappen, van een ,vor-
srdzlifhe Muskelruhe" is dan geen sprake meer. De tonus der
spieren is verhoogd, en de stofwisseling eveneens. Fouten
hierdoor zijn alleen te vermijden door geregelde controle van
pols en respiratie, en door hel verrichten van meerdere be-
palingen op verschillende dagen. Hel zij nogmaals herhaald:
één enkele bepaling van de grondstofwisseling heeft nooit
eenige waarde. Dat nerveuze patienten den eersten keer
eenigen angst hebben voor hel ademen door een masker, is
zeer begrijpelijk. Men zal het hem daarom moeten leeren.
Ik hel) als regel aangenomen den patiënt op den dag voor
de eigenlijke proef eenigen tijd te oefenen; hij wenl dan
zooveel mogelijk aan de vreenule omgeving en aan het ademen
door nuisker en verbindingsbuizen, die toch steeds eenigen
weerstand bieden aan de ademhaling. Voor zoover ze hel

\') Hendry, Carpenter cn Emmes bwlachlcn een ningnetisch signaal,
om na tc gaan of do patient in slaap is gevallen. Boston Medic. and
Surg. Journ. Vol. 181, blz. 289, 1919.

begrijpen kunnen leg ik hen dan meteen uit, wat er gebeuren
zal en wijs er tevens met nadruk op, dat het geheele experi-
ment volkomen zonder gevaar is. Hoe men dit doen zal,
hangt grootendeels af van de psyche van den patient; zonder
eenig psychologisch inzicht bereikt men ook op dit gebied
niet veel. Op deze wijze gelukt het in het meerendeel der
gevallen in eens goede resultaten te verkrijgen. Toch ziet
men nog herhaaldelijk, dat het gemiddelde, van den eersten
dag hooger is dan dat van den tweeden dag.

In Tabel V is van 100 willekeurige gekozen gevallen het
verschil Ie dag-2e dag weergegeven, uitgedrukt in percenten
van den eersten dag. In het meerendeel der gevallen is het
verschil positief, d. w. z. de tweede dag gaf lagere waarden
dan de eerste\'). Gemiddeld was de tweede dag 0.65 % lager

dan de eerste, hetgeen moeilijk aan iets anders is toe te
schrijven, dan aan meerdere oefening van den patiënt. Duidelijk
nog komt de invloed der zenuwachtigheid uit, als we de
aandacht vestigen op de eerste bepaling van den eersten dag.
Het blijkt dan dat die eerste bepaling vaak belangrijk hooger
is dan de vijf andere In tabel VI heb ik eenige voorbeelden
hiervan verzamelt; de polsfrequentie blijkt over het algemeen
evenredig aan de stofwisseling te zijn (van de cijferparen geeft
het eerste cijfer de grondstofwisseling per uur weer, de tweede
de polsfrequentie tijdens de proef).

Het is niet overbodig er op te wijzen, dat niet minder dan
acht van deze tien gevallen behoorden lot de normale con-
Irolepersonen (assistenten, studenten en verpleegsters). De
onderving leert, dat de geschiktheid van dergelijke experi-
menten, waarbij een volkomen roerloos en willoos stilliggen
van den proefpersoon wordt gevergd, omgekeerd evenredig
met de intelleclueele ontwikkeling. Semi-inlelleclueelen,

») Hctzclfdo verschijnsel beschrijven Hknduy, Caui\'KNTKU en Emmks
loc. cit. blz. 361).

onderwijzers kantoorbedienden en dergeh,ken zijn de meest
ongeschikte objecten om mee te werken. Bii kinderen, imbe-
cillen en hystericae bereikt men de beste resultaten.

In verband met het principe, waarop de gesloten systemen
berusten, is de vraag zeer belangrijk, in hoeverre de grond-
stof isseing afhankelijk is van de ^

Zu Reeds Lavoisieb had opgemerkt, dat z.jn cav.ae even-
veel CO. produceerden in atmosferische lucht als m een om-
ge ng weL meer „air vltal" bevatte, f
onderzoekers tot hetzelfde resultaat gekomen. De hoeveel-
heid verbruikte zuurstof is onafhankelijk van de parUeele
zuurstofspanning der ingeademde lucht mits deze niet daa
onder 80 mm. Hg., of stijgt boven 1500 mm. Hg. DaaU
de partieele zuurstofspanning beneden 80 mm. Hg. (bi] nor
Ie samenstelling van de lucht geschiedt dit b, een b^o-
metersland van 400 mm. Hg., dit is een hoogte van 5400
M boven zeespiegel), dan wordt de stofwisseling verhoogd
door den meerderen arbeid, welke hart en ademhalmgsspieren
moeten verrichten. Bij zeer hooge zuurstofspannmg (loOO
mm Hg. of meer) treden intoxicatieverschijnselen op Beide
omstandigheden zullen zich in de kliniek nooit voordoen

Tenslotte moet nog een woord gezegd worden over den
invloed van chemicaliën en geneesmiddelen op de grondstof-
wisseling. Hierover zijn vele onderzoekingen verricht De
meeste onderzoekers zijn uitgegaan van eence hge en koud-
bloedige organismen, of van geïsoleerde weefsels. Vooral de

.rootste beteekenis geworden voor de kennis van de chemische
processen, welke zich in het lichaam afspelen, en den invloed
hierop van verschillende chemicaliën. Hun resultaten, hoe
belangrijk ook voor de physiologie in het algemeen, vallen
Lhter buiten het bestek van dit proefschrift. De climcus
wil weten in hoeverre de grondstofwisseling veranderd, wordt

door de geneesmiddelen, die hij z^n patienten voorschrijft.
Helaas zijn de onderzoekingen hierover, althans bi] menschen,
niet te talrijk, en vindt men dikwijls tegenstrijdige resul-
taten opgegeven. Uil den aard der zaak kan men den invloed
van een geneesmiddel op zichzelf alleen goed nagaan, door
het aan een gezond persoon toe te dienen. Bij een ziek
individu kan het geneesmiddel een verandering in het ziekte-
proces veroorzaken, waardoor de stofwisseling zoodanig ge-
wijzigd wordt, dat men geen gevolgtrekkingen kan maken
omtrent den invloed van het geneesmiddel op zich zelf. Zoo
had een mijner patienten, lijdende aan een secundaire anaemie,
haemoglobinegehalte Sahli 54 >, den 16«" en 17«» November
1923 een grondstofwisseling volgens Dubois 6.6 >, volgens
Benedict 11.4 7o. Daarna werden haar groote dosis ijzer
toegediend, in den vorm van idosan, waardoor het haemo-
globinegehalte steeg tol 88 "/o den 13«" December. De grond-
slofwisseling bedroeg toen Dubois — 7.4«/o, Benedict — 3.3 «/o,
een daling dus van ongeveer 15 "/o, wat zeer goed begrijpe-
lijk is, als men weet, dat de grondstofwisseling bij anaemie
meestal verhoogd is. Maar in hoeverre hel ijzer zelf de stof-
wisseling heeft aangezet of geremd, is bij een dergelijk geval
natuurlijk niet na te gaan. Om een juislen indruk te krijgen
van den invloed van een bepaald geneesmiddel op de stof-
wisseling moet men uilgaan van onderzoekingen op meerdere
normale personen, die goed gewend zijn aan respiratieproeven.
Als voorbeeld hiervoor kan dienen hel onderzoek van Means,
Aub en Dubois over calTeine \'), waardoor zij tol de slotsom
komen, dat de grondstofwisseling na toediening van caffeine
(wel is waar in enorme dosis, 500-600 mgr.) van 7 lot 23%
geslegen was. De meeste proeven zijn echter verricht op
dieren, voornamelijk oj) honden; mijns inziens is hel zeer de
vraag, of men gerechtigd is de resultaten hiervan ook op
menschen toe Ie passen, temeer waar de proefdieren gewoon-
lijk een dosis medicamenten krijgen, grooter dan ooit een
medicus zijn patienten zal voorschrijven.

In aanmerking nemend dat voor verschillende stoffen de
gegevens onvoldoende zijn, kan onze kennis omtrent den
invloed van chemicaliën als volgt worden samengevat
Met de stoffen welke het oxydatievermogen van het orga-
nisme verminderen of vernietigen, hetzij direct (cyaan, phos-
phor) hetzij indirect (koolmonoxyd) behoeft men voor de
klinische calorimetrie geen rekening te houden. Zouten, zuren
en alkaliën in therapeutische hoeveelheden kunnen verande-
ringen teweeg brengen in de R. Q., maar schijnen zonder
invloed te zijn op de warmteproductie. Evenmin veranderen
ijzer, arseen, zwavel of antimonium de grondstofwisseling.
Boorzuur en borax schijnen een geringe stijging van de stof-
wisseling te veroorzaken. Broompraeparaten veranderen de
stofwisseling niet; ook jodium, speciaal joodkali is zonder
invloed, althans bij gezonde personen. Geeft men joodkali
aan strumalijders, dan kan de stofwisseling aanzienlijk stijgen.\'^)
Salicylpraeparaten, antipyrine, antifebrine, chinine en andere
antipyretica oefenen bij niet koortsende personen geen invloed
uit op de stofwisseling. Bij koortsende personen kunnen zij
natuurlijk door verlaging der lichaamstemperatuur een belang-
rijke daling der warmteproductie veroorzaken. In tegenstelling
met de zoo even vermelde proeven van Means, Auii en
Dubois kon Magnus-Levy geen verandering constateeren na
toediening van caffeine; de geringe verhooging welke hij
waarnam, schrijft hij toe aan meerdere motiliteit. Benedict
daarentegen zag wel geringe verhooging na caffeine\'\'). De
meeste onderzoekingen zijn wel verricht over de werking der
narcotica. Ook hier kon geen verandering worden waarge-
nomen; de stofwisseling in narcose (chloroform, urethaan

\') Bij het toedienen van zeer kleine hoeveelheden zou do grondstof-
wisseling van Basedowpatienten dalen.

Volgens Bariiouh en Devenis zou aspirine een verlaging van
ongeveer G% geven bij normale personen. (Archiv. Int. Medic. Vol. 24,
blz. G23, 1919). Het is de vraag, of hun conclusies niet te ver gaan.

morphine, chloraal enz.) is ongeveer gelijk aan die, welke in
diepen slaap wordt gevonden.

Een afzonderlijke bespreking verdienen de orgaanpraeparaten.
Sinds de onderzoekingen van Magnus-Levy is het bekend, dat
de glandula thyreoidea een groote rol speelt bij de warmte-
productie. Het werkzame bestanddeel der thyreoidea, het
thyroxine van Kendall, veroorzaakt reeds in uiterst kleine
dosis, eenige milligrammen, een aanzienlijke verhooging van
de grondstofwisseling (volgens Plummer \') geeft 3 mgr. een
verhooging van 50 Ook het jodothyrine en de hier ten
lande het meest gebruikte tabletvormige orgaanpraeparaat,
doen de stofwisseling sterk stijgen. Uit proeven van Aub
blijkt dat het aangrijpingspunt van deze „calorigene" werking
van het thyroxine gezocht moet worden in de weefsels zelf;
ook na doorsnijding der zenuwen en narcose met urethaan
blijft de stofwisseling verhoogd bij een dier, dat behandeld
werd met thyroxine. Het thyroxine werkt langzaam, maar
langdurig, bij grootere dosis kan de nawerking weken duren.

Heerscht over de stofwisselingsverhoogende werking van
thyroxine eenstemmigheid, van de andere orgaanpraeparaten
kan dit niet gezegd worden. Van adrenaline (beter gezegd
epinephrine) zag de eene onderzoeker een sterke stijging van
de grondstofwisseling; de andere zag geen effect. Nieuwe
onderzoekingen van Aub maken het waarschijnlijk, dat het
hiermede gaat als met de bloedsdrukverhooging na adrena-
line-injectie, welke van korten duur is, en gevolgd wordt
door bloedsdrukverlaging. Merkwaardig is ook in dit verband
het feil, dal bij honden, bij wien men de bijnieren extirpeerl,
de stofwisseling de eerste oogenblikken na de operatie (tot
15 minuten) verhoogd is, en daarna zakt lol beneden den
norm \'\'). Hoor injecties van epinephrine kan men de stof-

») Aldus Aub; Mauink en Baumann vonden echter het tegenover-
gestelde. Americ. Journ. Physiol. Vol. 57, NM, 1921. Zie ook Tompkins,
Stuuois cn Wkahn, Archiv. Int. Medic. Vol. 24, blz. 2(59, 1918. Bij
hyperthyreoidio steeg het B. M. sterker na. epinephrine injecties, dan bij
normale controlepersonen.

wisseling weer doen stijgen. Aub kon bij geïsoleerde spieren
aantoonen, dat epinephrine direct op de weefsels werkt.
Tevens bewees hij dat de werking van thyroxine en epine-
phrine van elkaar onafhankelijk zijn. fïij spreekt daarom
van een „doublé endocrine mechanism for regulating the
metabolic rate", die hij vergelijkt met het dubbele mecha-
nisme waardoor de H. ionenconcenlratie van het bloed con-
stant wordt gehouden, de nieren die op den langen duur het
evenwicht tusschen zuren en basen regelen, en de gasstof-
wisseling der longen, waardoor kleine schommelingen direct
worden gecompenseerd. Het thyroxine is het hormon, dat
op den langen duur de stofwisseling op peil houdt, het epine-
phrine is in staat voor één kort oogenblik de warmteproduc-
tie aanzienlijk te doen stijgen. De sterke verhoogingen van
de stofwisseling, die men bij de zenuwachtige menschen aan-
treft (zie tabel VI) zou men naar analogie van de waarnemingen
van Gannon^) aan een versterkte afscheiding van epinephrine
moeten toeschrijven.

Volgens deze theorie van Aub zouden thyroxine en epine-
phrine de twee eenige calorigene hormonen zijn. Inderdaad
heeft men van extracten van andere klieren met interne
secretie nooit met zekerheid eenigen invloed op de stofwis-
seling van gezonde individuen kunnen vaststellen. Een uit-
zondering hierop maakt misschien de insuline. Ziet men af
van de eventueele veranderingen van de grondstofwisseling
door ingrijpen in de diabetische stofwisseling, dan schijnt het
nog dat de insuline een lichte verhooging tengevolge kan
hebben, wanneer de proefpersoon in hypoglycaemischen toe-
stand verkeert, maar zekerheid hieromtrent is nog niet verkregen.-

Adrenaline of insulineinjecties zullen allicht niet vlak voor
de respiratieproeven gegeven worden; ook caffeine kan men
gemakkelijk vermijden. Het eenige medikament waarmede
men rekening moet houden is het thyreoid (afgezien van het

1) Journ. Americ. Medic. Assoc. Vol. 79, blz. 95, 1922.
\') Cannon. The bodily changes in Fear, Hunger, Pain and Rage 1915.

weinig meer gebruikte boorzuur), waarbij men moet bedenken,
dat het thyreoid nog langen tijd nawerkt, soms 6 weken.
Overigens is het natuurlijk altijd voorzichtiger patienten, waar-
van men de grondstofwisseling wil bepalen, in het geheel
geen medicamenten te geven.

Tenzij uitdrukkelijk anders vermeld wordt, hebben mijn
proefpersonen geen medicamenten gekregen.

Onder de talrijke ziekten, die met een verandering van de
grondslofwisseling gepaard gaan nemen de afwijkingen van
de schildklier de eerste plaats in. Magnus-Levy heeft het
eerst aangetoond, dat bij verhoogde werking der glandula
thyreoidea (morbus Basedowii, hyperthyreoidie) de stofwisse-
ling verhoogd is, soms meer dan 100%, bij hypothyreoidie
(myxoedeem) daarentegen verlaagd, soms 40 Doordat deze
afwijkingen van de grondstofwisseling tengevolge van een
ondoelmatige functie van de schildklier het langst en het best
bekend zijn, heeft men wel eens de neiging elke verhoogde
stofwisseling toe te schrijven aan hyperthyreoidie, elke ver-
laagde aan hypothyreoidie. Nu moge het misschien waar
zijn, dat bij sommige andere ziekten de veranderde stofwis-
seling het gevolg is van een deelnemen der glandula thyreoidea
aan het ziekteproces, in de meeste gevallen gaat dit toch
zeker niet oj). Bij sommige ziekten moet men eerder denken
aan den anderen calorigenen factor, de epinephrine; bij andere
weer ligt het meer voor de hand een specifiek dynamischen
factor aan te nemen, maar meestal is dit grauwe theorie en
bij verreweg de meeste ziekten staan we voor het feit, dat
er veranderingen in de stofwisseling worden geconstateerd,
waarvan we de Pathogenese niet kunnen vaststellen, en die
we daarom, ze mogen al dan niet passen in een beslaande
theorie, als zoodanig moeten aannemen. Bijzonder lastig is
vaak de verklaring van grondslofwisselingsveranderingen bij ge-
lijktijdige aandoening van meer dan een klier met interne secretie.

welke eikaars functie onderling kunnen beïnvloeden, de werking
van de schildklier kunnen remmen of aanzetten enz., zoodat een
zeer verward geheel ontstaat, waarin het niet goed mogelijk
is de primaire oorzaak van de verandering der grondstof-
wisseling aan ie wijzen. Bij dergelijke polyglandulaire aan-
doeningen moet men er steeds om denken, dat een normale
grondstofwisseling niet met zekerheid op een normale functie
van de schildklier behoeft te wijzen; de verhooging tengevolge
van hyperthyreoidie kan gecompenseerd worden door veriagmg
door de verandering van een andere klier en omgekeerd.

Gaan we nu na, wat er bekend is van de warmteproductie
bij aandoeningen der overige klieren met interne secretie, dan
zijn theoretisch, in het licht van de onderzoekingen van Aub
(zie blz. 63), de ziekten van de bijnieren het belangrijkste.
Helaas weten we hieromtrent heel weinig. Het aantal onder-
zochte gevallen van Morbus Addisonii is zeer gering; over
het algemeen, doch lang niet altijd, werd een matige veriaging
gevonden (tot -20%), wat in verband met de theorie van
Am te verwachten was \'). Omtrent de geïsoleerde hyperfunctie
van de bijnier is niets bekend; trouwens dergelijke gevallen
zijn ook klinisch zelden met zekerheid vastgesteld. Wat de
geslachtsorganen betreft mag men in het algemeen wel aan-
nemen dat na castratie zich langzaam een verlaging van de
stofwisseling ontwikkelt welke in een aantal gevallen na
eenigen tijd weer verdwijnt, en waarbij de schildklier betrokken
is. In hoeverre deze verlaging slechts schijnbaar is, door de
vetzucht welke zich ontwikkelt, moet hier in \'t midden worden
gelaten. Voor eunuchoiden schijnt hetzelfde te gelden. De
bijschildklieren schijnen geen invloed uit te oefenen op de
warmteproductie. Evenmin is iels met zekerheid bekend omtrent

1) Zio Bootiihy en Sandikgki), Journ. Biol. Chemistry. Vol. 54, blz.
786 1922. Mauanon en Caurasco, Annalcs de Médicine 1923 vinden
echter normale waarden. Eveneens Mkans in één geval, Boston Medic.
and Surg. Journ. Vol. 171, blz. 864, 1916.
ï) Zuntz, Archiv. f. gynaecol. Bd. 96.

den thymus Ingewikkeld is de toestand bij afwijkingen van
de hypophysis. Te oordeelen naar de weinige gegevens, die
hierover in de literaluur te vinden zijn, kan men zeggen, dal
bij akromegalie de stofwisseling als regel is verhoogd 2), bij
hypophysaire cachexie verlaagd, soms tot -SQO/o, bij hypophysaire
dwerggroei verlaagd lol — 20 7« en bij dystrophia adiposo
genitalis onveranderd. Over den diabetis insipidus loopen de
meeningen nog uiteen, waarschijnlijk is hierbij de stofwisseling
verlaagd. Wat betreft de andere aandoeningen van de interne
secretie en de polyglandulaire aandoeningen, daaromtrent zijn
de waarnemingen nog zoo gering in aantal en zoo weinig over-
eenstemmend, dal het onmogelijk is er conclusie uil te trekken

Van groot belang is de grondstofwisseling in gevallen van
vetzucht. Bij zuivere mest vetzucht is geen verlaging van de
grondstofwisseling te verwachten, althans niel als men volgens
Dreyer, de gevonden waarden vergelijkt met dal, wal men
bij een Jdeaal" gewicht zou verwachten \'). Bij de conslilu-
lioneele vetzucht daarentegen, die berust op een „ralentisse-
menl de la nutrition" zou men a priori een verlaagde stof-
wisseling kunnen verwachten. We zagen echter reeds dat

\') Over den invlowl van den thymus op de stofwisseling bij Morbus
Hasedowii, zie de vrij wilde theorieën van I.inulïsny in Wien. Klin.
Wochenschrift. 15d. 30, blz. 492, 1923.

») In do Duitsche werken over inwendige eecrelio (Bikdi., Zondkk,
Fai.ta) vindt men soms opgaven over den „Grundumsatz" bij dc mecrst
uiteenloopcnde afwijkingen van do inwendige secretie, bij dwergen,
bij vetzucht enz. Men zou daaruit den indruk krijgen, dat we op dit
gebied al aardig op de hoogte zijn. Bij nadero beschouwing blijken het
vaak de resultaten van éón onderzock te zijn, vaak met gebruik-
making van dc verouderde en verwerpelijke berekening in calorieën per
K.G. lichaamsgewicht, waaraan mon allerlei beschouwingen heeft vast-
geknoopt. Voor de uiteenzetting in do tekst ben ik in hoofdzaak uitge-
gaan van do exactere Amerikaansche onderzoekingen.

«) Het is natuurlijk onzinnig om, zooals Pi.airr dit deetl (Deutsch
Arch. f. Klin. Malie. Bd. 142, blz. 270) do grondstofwisseling van iemand
van 230 K.G. uit de tabellen van Hakiuh en Bknkdict to extrapoleeren.
Plaut vond aldus B.M. - 40°/,, en noemt het een geval van hypothyreoulie.

dit voor de dystrophia adiposogenitalis niet opgaat. Evenmin
vindt men een verlaagde grondstofwisseling bij andere gevallen
van constitutioneele vetzucht, uitgezonderd die gevallen, welke
op hypoth^Teoidie berusten, en daarvan meestal ook de dui-
delijke klinische teekenen dragen. Toch zal men soms in de
praktijk niet in staat zijn op het eerste oog uit te maken of
een geval van vetzucht thyreogeen is; de bepaling van de
grondstofwisseling is dan een kostbaar diagnostisch hulpmiddel.

Omtrent den tegenhanger van de constitutioneele vetzucht,
de constitutioneele magerheid, is nog zeer weinig bekend.
Zeldzaam is de toestand allerminst, maar dergelijke personen
hebben meestal niet den minsten last van hun constitutieaf-
wijking, waardoor het aantal onderzochte gevallen gering is.
Voorzoover we weten is hun stofwisseling normaal \').

Mc, Glure onderzocht een geval van haemochromatosis, de
grondstofwisseling was normaal

Bij jicht en arthritis is de grondstofwisseling onveranderd
(nog weinig van bekend)

De grondstofwisseling bij diabetes mellitus vormt een
vraagstuk op zichzelf, dat nader besproken zal worden in
hoofdstuk IX sub. 4.

Behalve bij ziekte van de interne secretie en de stofwisse-
ling vindt men de grootste afwijkingen in de grondstofwisse-
ling bij de bloedziekten. Bij anaemie in het algemeen wordt
een verhoogde warmteproductie waargenomen. Bij Chlorose
en secundaire anaemie blijft de verhooging binnen redelijke
grenzen, bij de pernicieuse anaemie vindt men waarden van
15"/o tot 40%. Het is nog niet recht duidelijk, waaraan
deze verhooging en het merkwaardige verschil tusschen de
pernicieuse en de andere anaemieën is toe te schrijven; hierop zal

>) Plaut, Deutsch Archiv, f. Klin. Mediz. Bd. 139: blz. 285 cn
Makanon en Uaurasco loc. cit.

\') Archiv. Int. Medic. Vol. 22, blz. ßlO, 1918.
3) Zie o.a. Kai-I\'ii Pkmheuton en Edna Tompkins Archiv. Int. Medic.
Vol. 25, blz. 241, 1920; Bootuhy en Sandifokd, loc. cit., en Went-
woimi and Mo. Cluke Archiv. Intern. Medic. Vol. 21, 1918.

nog teruggekomen worden in hoofdstuk IX sub. 5. Bij sterkere
anaemie door haemolytischen icterus worden soms ook be-
langrijke verhoogingen gevonden; doch niet in alle gevallen.
Bij leukaemie vindt men een aanzienlijke verhoogde grond-
stofwisseling, tot 75%, cijfers die anders alleen gevonden
worden bij morbus Basedowii. Ook bij het maligne granuloom
is de stofwisseling verhoogd; eveneens bij de Polyglobulie \').

Ziekten van de lever schijnen op zichzelf geen invloed te
hebben op de warmteproductie. Evenmin aandoeningen van
hart of nieren waarbij natuurlijk secundair door eventueele
decompensatio cordis en dyspnoe een verhoogde stofwisseling
kan ontslaan. Hetzelfde geldt voor aandoeningen der longen.
Ook de aandoeningen van hel maagdarmkanaal hebben geen
invloed, voor zoover ze niet gepaard gaan met koorts ot
verhoogde peristalliek; met name bij ulcera ventriculi en
duodeni zijn meestal normale waarden gevonden.

Kwaadaardige nieuwvormingen schijnen op zichzelf de stof-
wisseling niel te beïnvloeden; geeft een tumor aanleiding lot
inanitie, dan daalt de stofwisseling, bij verregaande cachexie
daarentegen zou de stofwisseling weer iels verhoogd zijn.
Dit laatste is echter nog niel voldoende bevestigd. Proeven
met zwaar cacheclische carcinoomlijders zijn natuurlijk tech-
nisch zeer lastig, en bovendien mijns inziens uit menschelijk
oogpunt niet toelaatbaar.

Over de grondstofwisseling bij tuberculose zijn vooral van
Fransche zijde vele onderzoekingen verricht, waarvan helaas
het overgroole gedeelte waardeloos is door onvoldoende
techniek. Er zijn echter genoeg gegevens om te mogen aan-
nemen, dat tuberculose op zichzelf slechts een geringen
invloed uitoefent op de grondstofwisseling, en wel in den zin

m Raphael Ihaacs: Pathologie Ph.vsiology of polycythcmia vera.
Archiv. Int. Medic. Vol. 31 blz. 280 1923.

\') Uitgezonderd misschien do z.g. «eiwiUliabetes» van Epi\'.stein.
Archiv. Int. Medic. Vol. 30 5 en Vol. 32 N». 5. Hierbij zouden
oedemen en sterko albuminurie gepaard gaan met een verlaagde grond-
Btofwlsscling. Dit moet nog nader worden bevestigd.

van een lichte verhooging. Dit geldt natuurlijk alleen voor
koortsvrije patienten, bij koortsende t.b.c.lijders vindt men
verhoogingen die ongedwongen uit de temporatuursverhooging
verklaard kunnen worden.

In den laatsten tijd is men meer aandacht gaan besteden
aan de grondstofwisseling bij huidziekten. Een verlaging bij
Sklerodermie was al betrekkelijk lang bekend. Pulay \') wijst
op de mogelijkheid om door bepaling van de grondstofwisse-
ling, het verband na te gaan tusschen psoriasis en andere
huidziekten eenerzijds, de schildklier en de hypophysis ander-
zijds, een voorstelling van zaken, die wel wat optimistisch
lijkt, aangezien de door Pulay geconstateerde afwijkingen zeer
gering waren (meestal minder dan 10"/o).

Grootere afwijkingen vindt men bij psychopathen. Het ligt
voor den hand dat bij de manisch-depressieve psychose de
manische phase gepaard gaat met een verhoogde stofwisseling,
de melancholische met een verlaagde. Technisch zijn zulke
bepalingen natuurlijk zeer moeilijk. Gibbs en Lemcke vonden
bij melancholici een verlaging tot — 15"/o, bij maniaci een
verhooging tot 35"/o (sommige maniaci waren echter niet
verhoogd). Groote afwijkingen werden gevonden bij dementia
praecox, zoowel naar boven, als naar beneden (eenmaal zelfs
— 32%). Misschien heeft de calorimetrie op dit gebied nog

Bij de meeste zenuwziekten werden geen afwijkingen ge-
vonden, behalve bij de paralysis agitans (tot 30%), waarbij
de veriiooging blijkt te berusten op de tremoren. Magnus-
Levy ») wist althans de veriiooging te doen verdwijnen door
injectie van hyoscine (bij morbus Basedowii gelukt dit niet).

Ofschoon geen ziekelijke toestand, mag tenslotte de gravi-
diteit vermeld worden; in de laatste drie maanden is de stof-

\') Mediz. Klin. 1923, blz. 77.
\') Archiv. Int. Medic. Vol. 31. blz. 102. 1923.
v. Noorden II, blz. 326.

wisseling verhoogd, en wel zooveel, dat de warmteproductie
van de gravida grooter is dan de som der warmteproducties
van moeder en kind, ieder afzonderlijk berekend, een feit
waarmede men in de kliniek rekening moet houden.

De ziekten, waarvan ik zelf gevallen kon onderzoeken,
zullen in hoofdstuk IX nog nader besproken worden.

Onder de specifiek dynamische werking van een voedingsstof
verstaat men de stijging van de warmteproductie, die optreedt
na de opname van deze voedingsstof. Reeds aan Lavoisier
was het bekend, dat voedselopname de warmteproductie aan-
zienlijk kan doen stijgen. Magnus-Levy was de eerste, die
met het toestel van Zuntz-Geppert, deze stijging na voedsel-
opname systematisch naging, van uur tot uur, en voor elke
voedingsstof afzonderlijk. Het bleek hem daarbij, dat de stijging
snel begint, binnen het uur; na eiwittoediening wordt de
hoogste stijging bereikt, deze duurt lang, soms tw.nalf uur.
Voor vet is de stijging veel geringer, doch duurt ook lang,
ongeveer tien uur. Voor koolhydraten is de stijging iets
hooger dan voor vet, doch veel lager dan voor eiwit; de
stijging is van korten duur, na vier uur is de norm weer bereikt.
Rubner herhaalde deze proeven en kon ze in hoofdzaak be-
vestigen; alleen vondt hij een grootere stijging voor vet dan
voor koolhydraten, ofschoon beide belangrijk lager dan voor
eiwit. Wanneer men een dier zooveel eiwit, vet of koolhy-
draten geeft, dat de hoeveelheid ingevoerde calorieën over-
eenkomt met de behoefte van het organisme in volkomen
rust, dat is dus met de grondstofwisseling, dan stijgt de
warmteproductie volgens Rubner voor eiwit met 30.9 %

voor vet met 12.7 "/o
voor koolhydraten met 5.8 "/o-
Hieruit volgt, dat zelfs bij volmaakte rust, de behoeften
van het organisme nooit gedekt kunnen worden met een

dieet, dat calorisch aequivalent is aan de grondstofwisseling,
maar dat een zeker surplus gegeven moet worden om de
stijging na voedselopname te dekken, en wel des te meer,
naarmate het dieet meer eiwit bevat. Stelt 100 de grond-
stofwisseling voor, dan is bij uitsluitende eiwitvoeding een
toevoer van 140.2 noodig om aan de behoefte te voldoen;
voor vet is dit 114.5, voor koolhydraat 106.4. Voor een
gewoon gemengd dieet bedraagt het volgens Rubner 110—115^).

Rurner heeft aan de stofwisselingsverhoogende werking der
voedingsstoffen den naam specifiek dynamische werking gegeven.
Over de oorzaak der specifiek dynamische werking zijn vele
onderzoekingen gedaan, die tot verschillende hypothesen hebben
geleid 2). Speck, die zich reeds vóór Rubner hiermede had
bezig gehouden, meepde alles terug te kunnen brengen op de
„Verdauungsarbeit" dat is de mechanische en secretorische
arbeid verricht door de spijsverteringsorganen. Als steun van
deze theorie dienden proeven van Loewv die een stijging
van de stofwisseling zag na het toedienen van water en
glauberzout, en van Counueim waaruit een stijging zou
blijken na „Scheinfütterungsversuche". Latere onderzoekers
konden dit echter niet bevestigen; zoo gaf Grake®) een collega
400 gram gesmolten boter op den nüchteren maag, hetgeen
de peristaltiek dermate aanzette, dat „Schlieszlich unter
starken Leibschmerzen sehr grosse Mengen unveränderten
Bulter, vermengt mit Sekret, im Stuhl entleert wurden"; maar
de warmteproductie daalde 10%. Bovendien kan met de
Verdauungsarbeil slecht verklaard worden, waarom de stijging
na eiwit vijfmaal zoo groot is als na koolhydraat. In het
licht der nieuwere onderzoekingen is de theorie van Speck,
die vooral door Zuntz ondersteund werd, geheel onhoudbaar
geworden.

\') Een uitvoerig overzicht geven Bknedict en Caupknter in Cnrncgio
Publication 201, passim.

Rubner ging in zijn verklaring van de specifiek dynamische
werking uit van een andere gedachte. Hij meende dat de
grondstofwisseling van de weefsels steeds dezelfde blijft, en
dat het effect van de voedseltoevoer hier geen invloed op
heeft. De verhoogde warmteproductie na voedselopname
wordt volgens hem veroorzaakt door de warmte, welke vrijkomt
bij een aantal intermediaire reacties. Zoo zou bij de splitsing
van eiwit alleen de daaruit vrijgekomen glucose aan de cellen
ten goede komen in den vorm van potentieele energie; terwijl de
andere intermediaire producten eenvoudig verbrand worden
onder vrijkoming van extra warmte, waaraan het organisme
niets heeft. De weefsels kunnen alleen potentieele energie
gebruiken, geen vrije energie. Lusk vergelijkt deze voorstelling
van Rubner met de verbranding van een boom, waarvan de
stam onder een stoomketel wordt verbrand, met omzetting
van de potentieele energie in arbeid, terwijl de takken en
bladeren buiten worden verbrand en slechts onbenutte warmte
opleveren.

Indien deze theorie van Rubner juist is, moet de specifiek
dynamische werking het grootst zijn bij die aminozuren, waaruit
weinig of geen glucose wordt gevormd, zooals het glutaminezuur;
bij glycocol en alanine, die bijna geheel in glucose worden
omgezet, zou de specifiek dynamische werking gering of nul
moeten zijn. Lusk 2) toonde aan, dat juist het omgekeerde
het geval is. In één geval was de specifiek dynamische
werking zelfs gelijk aan het calorische aequivalent van het
ingevoerde glycocol. Om na te gaan in hoeverre hier sprake
was van een nuttelooze omzetting in vrije energie, in den
zin van Rubner, dan wel of het glycocol of één zijner
afbraakproducten een prikkel vormt voor de stofwisseling der
weefsels, gaf Lusk dezelfde hoeveelheid glycocol aan een hond,
die vergiftigd was met phloridzine. Van verbranding van

ä) Journal. Biolog. Chemistry. Papers on animal calorimetrie • 0. a.
Vol. 20 en Vol. 36.

het glycocol was nu geen sprake, alle gevonden glucose werd
uitgescheiden; maar de specifiek dynamische werking was
even groot als bij den hond zonder phloridzine. De theorie
van Rubner was hiermede vervallen en men moest weer terug
tot de oude opvatting van Voit, dat de opname van voedsel
de cellen prikkelt tot een sterkere stofwisseling. Het is nu
de vraag door welke substantie de cellen geprikkeld worden.
De aminozuren zelfs kunnen het niet zijn, omdat 1". geen
specifiek dynamische werking wordt waargenomen, wanneer
de aminozuren in het lichaam worden geretineerd tot de
opbouw van protoplasma, en 2°. de specifiek dynamische
functie parallel gaat aan de hoeveelheid N in de urine en
het hoogste punt ervan overeenkomt met het hoogtepunt
der stikstofuitscheiding. Het moeten dus afbraakproducten
der aminozuren zijn, maar welke, daar over bestaat geen

Gräfe \') meent de oorzaak te moeten zoeken in de stik-
stofhoudende rest; hij vond een sterke specifieke functie na
toediening van ammoniakzouten, doch geen na toediening
van ureum. Verder hebben volgens hem alle aminozuren
een specifiek dynamische werking, en wel evenredig met hun
gehalte aan aminogroepen. Hieruit zou men dus moeten af-
leiden, dat de specifieke prikkel voor de cellen gegeven wordt
door een intermediaire stikstofhoudende substantie, die ont-
staat tijdens of na de desamideering en vóór de vorming van
ureum." Tot andere gevolgtrekkingen komt Lusk op grond
van proeven, die gedeeltelijk lijnrecht in strijd zijn met die
van Gräfe. Lusk vond alleen een specifiek dynamische werking
bij do aminozuren, waaruit glucose ontstaat en niet bij de beide
dicarbonzuren asparaginezuur en glutaminezuur, waaruit geen
glucose gevormd wordt -). De specifiek dynamische functie
moet dus volgens Lusk afhankelijk zijn van de stikstofvrije
rest, en wel van een stof, die ontstaat tijdens of na de desa-

) Deutsch. Archiv. f. Klin. Mediz. Bd. 118, blz. 1, 191G.
•) Journ. Biol. Chemistry Vol. 36, 1918.

raideering, doch vóór de vorming van glucose. Dat de glucose
zelf of haar afbraakproducten de prikkel niet kunnen geven,
blijkt uit de proef op den phloridzinehond en uit het feit, dat
glucose per os gegeven slechts een geringe specifiek dynamische
werking heeft. Lüsk zoekt dit intermediaire product in de
oxyzuren, melkzuur uit alanine, glycocolzuur uit glycocol, en
wijst er op, dat bij acidosis een verhoogde stofwisseling wordt
gevonden De mogelijkheid, dat de verhoogde warmtepro-
ductie berust op een massawerking van de verschillende be-
standdeelen, waarin het eiwit is afgebroken, wordt door Lusk
verworpen met verwijzing naar zijn proeven met glutamme-
zuur, waarbij geen specifiek dynamische werking zou bestaan.
Ter verklaring van de veel kleinere specifiek dynamische
werking van vet, koolhydraat en alcohol neemt hij echter
wel een verhoogde massawerking der in het bloed circulee-
rende voedingsstoffen aan; in hoofdzaak op grond van het
feit, dat de specifiek dynamische functie van deze stoffen
niet, zooals bij eiwit, recht evenredig is met de ingevoerde
hoeveelheid.

Dat de specifiek dynamische werking het gevolg is van een
directen prikkel op het protoplasma, buiten toedoen van het
zenuwstelsel, blijkt uit proeven van Frank en F. Voit \'■\'), die
bij gecurariseerde honden een sterke stijging van de warmte-
productie vonden na toediening van vleesch.

Indien ze bevestigd worden geven de onderzoekingen van
Lusk ons een beter inzicht in de veranderingen der grond-
stofwisseling bij verschillende ziekten. Het is de groote ver-
dienste van Lusk en Aub er herhaaldelijk op gewezen te
hebben, dat veranderingen in de grondstofwisseling niet altijd
aan de schildklier zijn toe te schrijven. Behalve door de
„calorigenic actions" van thyroxine en epinephrine kan de
stofwisseling verhoogd worden door een „specific dynamic

1) Zie o. a. Benkdict en Joslin. A study of metabolism is severe
diabetes. Carnegie Publication 176, blz. 127.

action" die waarschijnlijk bij talrijke ziekten een rol speelt
(leukaemie, typhus, misschien pernicieuse anaemie). Wellicht
is het ook langs dezen weg mogelijk de oplossing te vinden
van het moeilijke vraagstuk omtrent de grondstofwisseling
bij diabetes mellitus.

2. Veranderingen in de specifiek dynamische werking van
eiwit bij eenige ziekten.

De invloed van ziekten op de specifiek dynamische werking
is vooral bestudeerd door Plaut 2) in het laboratorium van
Kestner. Zij geeft haar patienten een ontbijt van 200 gram
gehakt, gebraden in 50 gram vet, 200 gram brood en een
halve liter kotïie. De stofwisseling werd (met een Benedict
apparaat) eerst nuchter bepaald, en dan één uur na het ont-
bijt. Bij 19 normale volwassenen vond zij een stijging van
20—40°/o, een enkele keer van 50 «/o. Bij 13 gezonde
kinderen van 10—11 jaar was de specifiek dynamische
werking veel geringer, n.1. 11—20<\'/o, gemiddeld 17 °/o. Dit
is ook wel begrijpelijk, als men bedenkt, dat eiwit alleen een ■
specifiek dynamische werking lieeit wanneer het wordt ver-
brand, en \' niel wanneer hel lot opbouw van lichaamseiwit
wordt gebezigd. Daarom heeft de bepaling van de specifiek
dynamische werking weinig waarde, wanneer de proefpersoon
niet in stikstofevenwicht is (kinderen, ondervoede personen).
Het onderzoek van patienten met sloornissen van de interne
secretie leverde opmerkelijke resultaten op. Bij conslilutio-
neele vetzucht en hypopiiysaire vetzucht werd naast oen
normale grondslofwisseling een belangrijk verlaagde specifiek
dynamische werking gevonden (gemiddeld ongeveer 11 °/o);
bij myxoedeem en thyreogene vetzucht was de grondslof-
wisseling verlaagd, maar de specifiek dynamische werking
normaal. Bij hypopiiysaire cachexie zijn de grondslofwisse-

») Zio Journ. Americ. Med. Ahsoc. Vol. 77, blz. Ü24 Mitoriftl 1921.
«) Deutsch. Archiv. f. Klin. Mediz. M. 189, blz. G24, 1922 on Bd.
142. blz. 2üG, 1923.

ling en de specifiek dynamische werking sterk verlaagd, bij
de hypophysaire dwergen is vooral de specifiek dynamische
werking verlaagd Bij de constitutioneele magerheid is de
grondstofwisseling normaal, de specifiek dynamische werking
aanzienlijk verhoogd, tot 50 »/o. Bij morbus Basedowii liepen
de resultaten uiteen, al naarmate de patiënt in stikstofeven-
wicht was of niet. Bij gravidae is de specifiek dynamische
werking in de laatste vijf maanden verlaagd

bij de constitueele vetzucht, die met de bepaling van de gmnd-
stofwisseling niet te vinden was, te voorschijn gekomen in de
verlaging van de specifiek dynamische werking. Een tegen-
hanger vormt de verhooging bij de constitutioneele magerheid.

Worden de onderzoekingen van Plaut bevestigd, dan
hebben we in de specifiek dynamische werking een belangrijk
hulpmiddel ter differentieering van de verschillende vormen
van vetzucht. Misschien heeft ook op ander gebied dit onder-
zoek nog toekomst. Voorloopig schijnen de onderzoekingen
van Plaut er op te wijzen, dat de hypophysis een belang-
rijke rol speelt in het mechanisme van de specifiek dyna-
mische werking, hetgeen door dierproeven bevestigd wordt
(CusniNG^»)). Toediening van hypophysispraeparaten heelt
echter volgens Plaut geen invloed op de specifiek dyna-
mische werking\'\').

Zelf was ik slechts eenige keeren in de gelegenheid de
specifiek dynamische werking na te gaan. Het is me daarbij
gebleken, dat de meeste patienten niet in staat zijn 200 gram
vleesch en 200 gram brood op de nuchteren maag te ver-
werken. Het proefontbijt bracht ik daarom terug op 100
gram gehakt, 50 gram brood, 15 gram boter en 200 c.c.

Dit in tegenstelling met Kniitino, die goede resultaten zou zien
van cpraepbyson» per os. Deutsch. Mediz. Wochenschr. 1, 1923.

thee. Het is mogelijk dat de specifiek synamische werking
hierdoor geringer is, maar als men het enorme ontbijt van
Plaut geeft, duurt het zoo lang voordat de patiënt het heeft
opgegeten (als hij het tenminste op kan eten), dat men niet
meer precies weet van welk tijdstip uit te gaan. Om het
verloop der specifiek dynamische werking na te gaan deed
ik na het proefontbijt meerdere stofwisselingsbepalingen,
meestal om het uur.

Bij de beide normale personen werden waarden gevonden,
ongeveer gelijk aan die van Plaut. M. is aan den lagen kant.
Pat. W. was sinds korten tijd lijdende aan diabetes insipidus,
andere verschynselen wezen ook in de richting van een liypo-
physisaandoening. Inderdaad werd een verlaagde specifiek
dynamische werking gevonden. De patienten de K. en de G.
vertoonden een matige vetzucht, waarbij gedacht werd aan
dystrophia adipositogenitalis. Pat. de G. kreeg het volledige
dieet van Plaut; zoowel grondstofwisseling als specifiek
dynamische werking waren normaal. Bij pat. de K. werd na
2 uur een buitengewoon hooge stijging waargenomen (51.7 "/o),
in tegenstelling dus met hetgeen Plaut bij kinderen heeft
beschreven (pat. de G. was 15 jaar.) Ik kan er echter niet
voor instaan, dat hier geen technische fout in het spel is,
omdat al deze bepalingen met één toestel (Krogii) zijn ver-
richt, en controle ontbreekt i). Daarvoor zijn de gasanalytische
dubbelbepalingen bij dergelijke serie-onderzoekingen te tijd-
roovend. Helaas kon ik het onderzoek later niet herhalen.
Hetzelfde geldt voor pat. II., een jongetje van 8 jaar, dat nog
nader besproken zal worden; bij hem rees de vraag, of er
geen hypophysisafwijking was. De stijging van GG.8 % één
uur na het ontbijt is vrij zeker fout, helaas verliet de patiënt
den volgende dag de kliniek.

Zooals men ziet is mijn materiaal over de specifiek dyna-
mische werking vrij schaarsch; vandaar dat ik hier op het

1) Plaut heeft ook geen controle, in haar cijfers vindt men duidelijke
sporen van slechte techniek (veel te hooge R. Q.)

eigen onderzoek vooruitgeloopen ben, en deze gegevens vol-
ledigheidshalve heb aangesloten aan de theoretische bespreking
van de specifiek dj^namische werking. Een eigen oordeel
over het werk van Plaut heb ik er me nog niet uit kunnen
vormen.

Voordat we er toe overgaan de talrijke methoden en instru-
menten te bespreken, welke gebruikt worden om de totale
stofwisseling te meten, is het gewenscht eenige algemeene
beginselen op den voorgrond te stellen, die eigen zijn aan
alle wetenschappelijke metingen, maar die ook bij de onder-
zoekingen op dit gebied niet vergeten mogen worden.

In de eerste plaats moet de nauwkeurigheid der instrumenten
van dezelfde orde van grootte zijn als de waarden die men
wil meten. Daarom moet men precies weten, wat men wil
meten. Maar de juiste bepaling van de omstandigheden,
waaronder proeven op dit gebied geschieden, is vaak zeer
lastig. Zoo is de bepaling, dat iemand een „normaal" indi-
vidu is, tamelijk vaag. Onder invloed van allerlei omstan-
digheden (voedsel, beweging, enz.) kan de stofwisseling van
een normaal individu eenige honderden procenten uiteenloopen,
en het heeft dan natuurlijk geen zin instrumenten te gebruiken,
die op 2 of 4 "/o nauwkeurig zijn. Men traclrt daarom de
omstandigheden waaronder de proef wordt verricht scherper
te bepalen, door nieuwe factoren in te voeren, absolute rust,
liggende houding, nuchteren toestand enz. Toch blijft de
bron van fouten hier in gelegen nog altijd grooter dan
de instrumenteele fouten zijn; bij de meeste toestellen is de
instrnmenteele fout niet grooter dan 3 °/o, de fout veroorzaakt,
doordat men nooit alle omstandigheden kent, waaronder de
proef geschiedt, bedraagt soms 10 % of meer. Wil men de
nauwkeurigheid van dergelijke methoden vermeerderen, dan

moet men beginnen aan den Icant van den patiënt (b.v. door
verbetering der standaarden); de toestellen zijn voorloopig
nauwkeurig genoeg, nauwkeuriger toestellen zouden slechts
nutteloozen omslag geven.

Aan deze bezwaren kan men ook tot op zekere hoogte te
gemoet komen, door een grooter aantal waarnemingen van
sooitgelijken oorsprong statistisch te bewerken. Een afwijking
b.v. van 7 7o heeft bij één enkel individu geen beteekenis;
een gemiddelde afwijking van 7 "\'o bij een serie van 50 waar-
nemingen kan een zeer groote beteekenis hebben. In zulke
gevallen moet de statistische foutentheorie worden toegepast \')•
Strikt genomen is de methode der kleinste kwadraten alleen
van toepassing op bepalingen, die onderling weinig verschillen
en van soortgelijke herkomst zijn, en dan nog slechls, wanneer
de afwijkingen van zuiver accidenteelen, en niet van systema-
tischen aard zijn. Aan al deze voorwaarden is bij biologisch
werk in het algemeen, en bij stofwisselingsonderzoekingen in
het bijzonder, moeilijk te voldoen. Het is dan ook de vraag,
in hoeverre het mathematisch wel geoorloofd is, de methode der
kleinste kwadraten te gebruiken op cijfers, die zoo grooten onder-
linge afwijkingen vertoonen als bij stofwisselingsproeven hel
geval is. Toch wordt de methode der kleinste kwadraten alge-
meen toegepast, indien het aantal te bewerken cijfers grooter is
dan 10, omdat het dikwijls op deze wijze mogelijk is lot
conclusies te komen, die op een andere wijze niet zijn te be-
reiken. RIen vindt b.v. dal het gemiddelde van 25 bepalingen
3 "/o afwijkt van het gemiddelde van 25 soortgelijke bepalingen,
en wil nu welen in hoeverre die 3 binnen of buiten de
foutenmarge gelegen zijn. Dit is slechts mogelijk door met
de methode der kleinste kwadraten do middelbare fout van
de geheele serie Ie bepalen. Hiervoor wordt hel arithmetische
gemiddelde van alle waarnemingen bepaald, en de afwijking A

\') Over do toepassing van dc methoden <ier kleinste kwadraten bij
biologische onderzoekingen, zie Kliocm, Resp. Exchange blz. 17-19 en
Kmii. LüWI in Abderhaldens Handbuch der IMochem. Arbeitsmethoden
VIII, blz. 573 vlg.

van elke bepaling van het gemiddelde berekend. De algebraïsche
som van deze afwijkingen moet natuurlijk nul zijn. De afwij-
kingen worden in het kwadraat verheven en de kwadraten
opgeteld. Zij 2 A^ de som der kwadraten en n het aantal
bepalingen dan is de middelbare fout of standaarddeviatie

Is het aantal waarnemingen te klein om de methode der
kleinste kwadraten toe te passen, dan kan men met een
lineaire formule van elke bepaling de gemiddelde fout be-
rekenen ■/ = — d. i. dus het gemiddelde van alle absolute
n

fouten (dit is wat de Engelschen noemen „without regard
of sign."). De gemiddeld fout van de serie is echter op deze
wijze niet te berekenen en in de meeste gevallen is dit juist
de waarde, welke men wil weten. Dit verklaart de veelvuldige
toepassing van de methode der kleinste kwadraten in dezen
tak van wetenschap, een toepassing welke mathematisch eigenlijk
niet geoorloofd is, en waarbij men daarom moet bedenken,
dat de gevonden cijfers geen absolute maar slechts een be-
trekkelijke waarde hebben. In het bijzonder geldt dit wel
voor die seriebepalingen, welke strikt genomen niet van ge-
lijken herkomst zijn, zooals b.v. afwijkingen van den norm,
uitgedrukt in percenten van Dunois of Benedict. Houdt men dit
alles goed in het oog, dan kan in vele gevallen met succes
de methode der kleinste kwadraten worden toegepast.

1) De gemiddelde en middelbare fout van een serie staan tot elkaar in
een vaste verhouding \'\'] = (\'■

de middelbare fout is dus grooter dan
de gemiddelde (dat gaat alleen op als aan alle voorwaarden der statistische
foutentheorie is voldaan). Do waarschijnlijke fout, dat is do fout waar-
binnen men met een kans Vj blijft, wordt voor dergelijk werk zelden
gebruikt.

Mogeiyke invloed vaii langere voorbereidende rustporiode
bi.) poliklinische patienten.

werd gesteld, in hoeverre de voorbereidende rustperiode van
40 minuten voor poliklinische patienten voldoende geacht
mocht worden. De patienten werden beide dagen onderzocht
na 40 minuten en na IV2 uur rust, het gemiddelde werd
berekend van de beide eerste (a) en van de beide tweede
bepalingen (i), en het verschil hiertusschen uitgedrukt in
percenten van het gemiddelde der eerste bepalingen (c). De

verschillen zijn niet groot, het algebraïsch gemiddelde be-
draagt - 0.7 dat wil zeggen dat de tweede bepahngen
gemiddeld 0.7 «/o hooger zijn dan de eerste. Om na te gaan
in hoeverre aan een dergelijke kleine afwijking waarde mag
worden toegekend, moet de methode der kleinste kwadraten
worden toegepast. Voor elke bepaling wordt de atwijkmg (A)
van het gemiddelde bepaald, door c te verminderen met g,

draat verheven en de kwadraten opgeteld, 2 A = 20.28. De
middelbare fout van elke bepaling bedraagt

Om de laatste waarde van ons te doen, de waarde g blijkt
nu te bedragen - 0.7 °io ± 0.26 «/o, ligt dus ongeveer tusschen
\'/2 en 1 «lo Door deze behandeling is het mogelijk geworden
met zekerheid te zeggen, dat bij poliklinische patienten na
langere rust de stofwisseling duidelijk, zij het ook zeer wemig
stijgt Voor dit proefschrift is de methode der kleinste kwa-
draten toegepast in alle series van meer dan 10 bepahngen,
waarbij zulks gewenscht en mogelijk leek; de resultaten z.jn
dan uitgedrukt in den vorm ± In sommige ge-

vallen kon dit niet gebeuren zonder de grondbeginselen waarop
de methode der kleinste kwadraten berust, te veel geweld
aan te doen, en moest van een dergelijke bewerking worden
af-ezien. Zoo liepen de omstandigheden waaronder de ver-
schillende diabetici werden onderzocht (lichte en zware vormen
complicaties, insuline of geen insuline, kinderen en volwassenen)
te zeer uiteen, dan dat het geoorloofd was de middelbare
fout te berekenen, en moest volstaan worden met een gewoon
algebraïsch gemiddelde, waaraan niet meer mag toegekend
worden dan een grofweg oriënteerende beteekenis.

De eenheden waarin de stofwisseling wordt uitgedrukt zijn
verschillend. Voor de indirecte calorimetrie wordt de uit-

komst veelal uitgedrukt in gasvolumina, droog gemeten bij
0° G. en 760 m.M. Hg. (temperatuur van het kwik 0° G.)
De metingen zelve worden gedaan bij hoogere temperatuur,
bij verschillende barometerstand en met gassen die geheel,
of gedeeltelijk, of niet verzadigd zijn met waterdamp. Na be-
paling van de waterdampspanning en herleiding tot droge
volumina, wordt het gas herleid tot O G. en 760 m.M. Hg.
volgens de formule:

in m.M. Hg., en t het aantal graden Gelsius boven nul.
Is het gas, hetzij niet, hetzij volledig verzadigd met waterdamp,
en dit was het geval bij al mijn proeven, dan behoeft de
waterdampspanning niet afzonderlijk bepaald te worden, en
en kan de herleiding plaats hebben met gebruikmaking van
daarvoor opgestelde tabellen. Tenzij anders vermeld, zijn
alle gasvolumina in dit proefschrift herleid op 0° G.,
760 m.M. Hg. en droog.

De uitkomsten der directe calorimetrie drukt men uit in
groote calorieën. Uit praktische overwegingen is men in de
kliniek gewoon, ook de uitkomsten der indirecte calorimetrie
tot calorieën te herleiden, omdat hierdoor een vergelijking
mogelijk is met de directe calorimetrie en met de calorische
waarde van het gegeven dieet.

De gebruikte tijdseenheden zijn ook verschillend, 1 minuut,
1 uur of 24 uur. Over het algemeen kan men zeggen, dat
er drie methoden gebruikelijk zijn ter uitdrukking van de
grondstofwisseling:

De laatste methode wordt het meest in de physiologie
gebruikt, en kan in bepaalde omstandigheden in de kliniek
van nut zijn, b.v. voor het bepalen van de specifiek dyna-
mische werking. Een uitdrukking der grondstofwisseling in

c c O2 per minuut per K.G. lichaamsgewicht moet echter
beslist worden verworpen. Men staat verbaasd lelkens weer
in Duitsche publicaties deze obsolete methode te zien ge-
bruiken, een bewijs van onkunde van den schrijver, niet alleen
met het werk der Amerikanen, maar ook met de baanbrekende
onderzoekingen van zijn grooten landgenoot Rubner. Een
uitdrukking van de grondstofwisseling in calorieën per uur
per M^ (volgens Dubois) is vaak overzichtelijker dan een uit-
drukking in calorieën per 24 uur, en geschikter voor statis-
tische bewerking. Herleiding van de grondstofwisseling tot
calorieën per 24 uur verdient echter in de kliniek de meeste
aanbeveling, omdat zoodoende het verband met het dieet het
duidelijkst tot uiting komt. In de kliniek is men nu eenmaal
gewend te denken in calorieën per 24 uur. Voor dit proef-
schrift heb ik daarom alles herleid tot calorieën per 24 uur,
ook de normale cijfers volgens Dubois. Men moet echter
steeds bedenken, dat de grondstofwisseling per 24 uur een
theoretische grootheid is, die afgeleid wordt uit een kort-
durende proef, en in geen rechtstreeksch verband staat met
de werkelijke behoefte aan calorieën.

In hoofdstuk I werd reeds in het kort uiteengezet, dat ons
ter bestudeering der totale warmteproductie twee methoden
ten dienste staan, de directe calorimetrie en de indirecte.

warmte direct in een calorimeler gemeten, bij de indirecte
wordt de warmteproductie berekend uit de hoeveelheid op-
genomen zuurstof en afgegeven koolzuur\'en ureum. Beide
methoden hebben hun voor- en nadeelen, ook bestrijken ze
niét precies hetzelfde veld van onderzoek. De directe calo-
rimetrie, die voor vele problemen principieel de voorkeur
verdient, is kostbaar en omslachtig; daarom wordt in de
kliniek bijna uitsluitend gebruik gemaakt van de indirecte
calorimetrie Dit is volkomen geoorloofd sinds de onder-

zoekingen met respiratie calorimeters, hebben aangetoond, dat
met de indirecte en de directe calorimetrie dezelfde resultaten
worden bereikt, waardoor het bewijs geleverd is voor de
grondstelling, waarop reeds de eerste proeven van Lavoisier
berustten. ,

Wat betreft de methoden der directe calorimetrie meen ik
daarvoor te mogen verwijzen naar hetgeen hierover gezegd
is op blz. 11 en 12. Nadere bijzonderheden kan men o. a.
vinden in Carnegie Publication N°. 123 {respiratiecalorimeter
van Benedict) en Archives of Internal Medecine Vol. 1.5,
blz. 792, 1915 (respiratiecalorimeter van Lusk en Dubois).
Voor een kliniek die niet te beschikken heeft over den finan-
tieelen steun van een multimillionair, komt alleen de indirecte
calorimetrie in aanmerking.

De methoden der indirecte calorimetrie zijn talrijk, met eenige
overdrijving kan men zeggen, dat er geen twee laboratoria
zijn, die dezelfde techniek gebruiken. Men kan de methoden
echter in twee groote groepen verdeelen:

A. De methoden waarbij de geheele gasstofwisseling wordt
bepaald door den proefpersoon in een respiratiekamer
op te sluiten, waarin hij rustig kan blijven liggen,
zoodat hij vrijwel onder normale omstandigheden ver-
keert. Deze methoden eischen een vrij groot en moeilijk
te hanteeren toestel, en zijn alleen geschikt voor proeven
van langer dan één uur.

B. De methoden waarbij alleen de gasstofwisseling langs
de longen wordt bepaald met behulp van mondstuk,
neusstuk of masker. Ze hebben het nadeel dat de
proefpersoon zich onder minder natuurlijke omstandig-
heden bevindt dan in een respiratiekamer, waardoor
eenige oefening van den proefpersoon wordt vereischt.
Daar staat tegenover, dat deze methoden het goedkoopst
zijn, en dat betrouwbare resultaten kunnen verkregen
worden met proeven van korten duur, van 5 minuten
lot uiterlijk een half uur. In de kliniek wordt bijna

uitsluitend deze laatste metliode gebruikt. Alleen voor
kleine kinderen, voornamelijk zuigelingen, komt een
dergelijke methode niet in aanmerking en zal men ge-
bruik moeten maken van een respiratiekamer of een
calorimeter.

le. De gesloten systemen, type Reignault-Reiset;
2e Open systemen, type Pettenkofer-Voit.
Een apparaat van het type Reignault is een volkomen
luchtdicht instrument, waarin de proefpersoon telkens weer
de zelfde lucht inademt. Het toestel is zoo ingericht da
het gevormde koolzuur gebonden wordt door loog, en da
de ingeademde lucht steeds voldoende zuurstof bevat. Het
laatste wordt bereikt, hetzij door tijdens de proef een bekende
hoeveelheid zuurstof toe te voeren, hetzij door de proef te
beginnen met een gasmengsel dat veel zuurstof bevat, hetzij
door zoo\'n groote respiratiekamer te gebruiken, dat de partieele
zuurstofspanning tijdens de proef niet belangrijk daalt. Bij
de gesloten instrumenten, waarbij de zuurstof direct bepaald
wordt uit den toevoer, en het koolzuur door binding in loog,

omdat het gas in het toestel na de proef een andere samen-
stelling zal hebben dan voor de proef. De grootte van deze
correctie hangt o.a. af van de grootte van het toestel, vandaar
dat men de toestellen zoo klein mogelijk tracht le maken.

In een open toestel, type PETTENKorEu, wordt geregeld
een luchtstroom onderhouden, hetzij door een motor of
anderszins, hetzij door de respiratie van den proefpersoon.
De veranderingen die de ingaande zuivere atmosferische lucht
ondergaan heeft door de ademhaling van de proefpersoon,

koolzuur te meten, hetzij door een gedeelte van de uitgaande
lucht te analyseeren in welk geval de totale hoeveelheid

kleinere dieren gebruikt men altijd Reignaultapparaten, voor
grootere is het type Pettenkofer geschikter. Een nadeel
der gesloten toestellen is, dat de kleinste lek reeds zeer be-
langrijke fouten kan geven, omdat de geheele fout valt op
het zuurstofverbruik, welke slechts ± 4% van de totale
ventilatie bedraagt; terwijl bij de open toestellen een lek,
ofschoon natuurlijk evenzeer te vermijden, valt op de geheele
ventilatie, en de fout dus 25 keer kleiner is. Naarmate de
apparaten grooter zijn, is het lastiger ze volkomen luchtdicht
te houden Krogh zegt dan ook dat de open toestellen
„are ... absolutely to be prefered for experiments on large
animals (from the size of man and upwards)", wat hem
echter niet belet heeft een vereenvoudigd gesloten toestel te
construeeren ter bepaling van de grondstofwisseling bij den
mensch. Bij de open toestellen zal men, althans voor korter
durende proeven, zooals in de kliniek, gasanalysen moeten
verrichten, omdat het in die omstandigheden niet geoorloofd is
alleen af te gaan op de koolzuuruitscheiding (zie blz. 18).
De open toestellen, welke op dit oogenblik in de kliniek
worden gebruikt, zijn daardoor iels moeilijker te hanleeren,
en vereischen meer tijd dan de vereenvoudigde gesloten
apparaten, dié in de laatste jaren in den handel zijn gebracht,
en waarbij alle wegingen en gasanalysen zijn vervallen.

In de volgende bladzijden wil ik trachten een kort over-
zicht te geven van de belangrijkste toestellen, welke voor hel
onderzoek op den mensch worden gebezigd.

Deze toestellen vervallen weer in twee groepen, al naar-
mate ze geconstrueerd zijn volgens hel open of gesloten
systeem.

1) Zoo vertoonde het groote Reignaultftppnrnat van de Landwirt-
Rchnflliche HochHchule to Berlijn, inhondendo 80 M\'., ondanks do besto
zorgen vaak cen lek van 500 L. por 24 uur.

A Gesloten systemen. Ofschoon voor proeven op menschen
zelden of nooit gebruikt, moet hier in de eerste plaats worden
genoemd de „méthode du confinement» waarbij het proef-
dier in een luchtdichte kamer wordt opgesloten; voor de
proef bevat de kamer atmosferische lucht; na eenigen tiid
worden CO2 en O, van het gas in de kamer bepaald; waar-
uit men, gegeven den inhoud der kamer, direct CO2 uitschei-
ding en O2 verbruik kan berekenen. Op dit principe berustten
de eerste proeven van Lavoisier. Een ongewenschte op-
hooping van CO2 kan men eventueel voorkomen door een
bak met loog in de kamer te plaatsen. Voor kleinere dieren,
b v voor insecteneieren, is deze methode door I^rogh en
anderen tot een groote volmaaktheid gebracht. Voor menschen
is ze alleen bruikbaar in zeer groote respiratiekamer, zooals
die van Tigerstedt en Sondén (omstreeks 100 Ml).

In de gesloten toestellen, zooals die bij menschen gebruikt
worden is aan de kamer een gesloten kringloop verbonden,
waarin het CO2 door loog wordt gebonden, en de verbruikte
O2 van buiten wordt aangevoerd, terwijl de circulatie onder-
houden wordt door een motor of anderszins. In het oor-
spronkelijke toestel van Reignault en Reiset geschiedde dit
door het heen en weer bewegen van twee buizen met kali-
loog, waardoor tevens het COi werd gebonden; daalde de
druk in het toestel beneden een zekere grens tengevolge van
O2 verbruik, dan werd O2 uit een boven water staande ballon
aangezogen. De hoeveelheid O2 in den ballon werd vóór en
na de proef gemeten, het verschil is de maat voor hel O-,
verbruik. De gewichtstoename der loogpipetten komt over-
een met de CO2 uitscheiding. Door IIoppe-Seyler werd dit
toestel zoo gewijzigd, dat het ook voor menschen bruikbaar

^^Afbeelding en beschrijving in Tigerstedt, Lehrbuch der Physiologie
I, 115, Vlle druk, 1913.

Vooral Atwater en Benedict brachten hierop vele verbete-
ringen aan. Een moderne respiratiekamer volgens hel type
Reignault-Reiset bestaal uil de volgende onderdeelen: 1°. de
kamer, 2°. een motor om de circulatie te onderhouden,
3°. een systeem ter absorptie van CO-r, dit bestaat uit a. een
waschflesch met sterk zwavelzuur, waarin de waterdamp van
de uitgeademde lucht wordt vastgehouden, zoodat deze droog
komt in h. een waschflesch met loog (of natte natronkalk),
waar alle CO2 wordt gebonden, maar waar weer waterdamp
wordt opgenomen, en c. weer een waschflesch met sterk
zwavelzuur, om den waterdamp op te vangen. De ge-
wichlsvermeerdering van de beide laatste flesschen geeft de
CO2 uilscheiding aan. 4°. Een inrichting om O2 toe te
voeren, meestal voorzien van een uiterst nauwkeurigen gas-
meter (Bohrsche gasmeter), 5». een inrichting om gasproefjes
af te tappen, G®. een inrichting om den druk in de kamer
gelijk te houden aan den atmosferische, teneinde de kans op
lekken te verminderen (zoogenaamde tension equalizer, meestal
een kleine spirometer), 7®. een inrichting om vóór en na de
proef druk, temperatuur en vochtigheidsgraad in de kamer te
bepalen \').

Een zwak punt van deze gecompliceerde toestellen blijft
altijd de groote kans op lekken, terwijl absolute luchtdicht-
heid van alle onderdeelen noodig is om juiste resultaten te
verkrijgen; ze vereischen daarom veel zorg en onderhoud.
Dergelijke toestellen zijn vooral veel gebruikt in verbinding
met een calorimeter; in de geschoolde handen van Benedict
en Duuois hebben ze goed voldaan.

B. Open systemen. Bij de toestellen, waarbij geregeld
versehe atmosferische lucht de kamer binnenstroomt, en de
verbruikte lucht op een andere plaats wordt weggezogen kan
men op twee wijzen te werk gaan: men kan de totale hoe-
veelheid verwerkte lucht met absorbeerende reagentia be-

werken, of men kan die hoeveelheid alleen quantatief bepalen
en de samenstelling gasanalytisch nagaan in een proefje uit
de totale hoeveelheid. De eerste methode komt praktisch
alleen in aanmerking voor de CO2 uitscheiding, omdat het
technisch tot dusverre niet goed mogelijk is het O2 gehalte
op een dergelijke wijze te bepalen. Aan alle open systemen,
waarbij men het zuurstofverbruik wenscht te weten, is daar-
om een inrichting gemaakt om nauwkeurig de totale hoe-
veelheid afgevoerde lucht le meten (meestal een gasmeter),
en een inrichting om een gemiddeld proefje van de afgewerkte
lucht op te vangen en te analyseeren. Maar ook dan nog
^blijft de bepaling van het O2 verbruik het zwakke punt der
methode, omdat de O2 bepalingen lang niet zoo nauwkeurig
zijn als de CO2 bepalingen, en men hier met kleine hoeveel-
heden te maken zal hebben, wil men het CO2 gehalte van
de lucht in de kamer niet te zeer te doen stijgen.

In de oudere toestellen van dit type werd daarom uit-
sluitend het CO2 gehalte bepaald Bij het beroemde toe-
stel van Pettenkofek werd de luchtstroom onderhouden door
een pomp, terwijl de gasmeter de totale hoeveelheid doorge-
stroomde lucht mat. Twee kleine pompen namen geregeld
proefjes van in- en uitgaande lucht, met barietwater werd
hiervan het CO2 gehalte bepaald. Door herrekening van het CO,
gehalte der proefjes op het geheele volumen der doorge-
stroomde lucht werd de CO2 uitscheiding gevonden. Voit
bracht later een belangrijke verbetering aan, door den gas-
meter zelf, verbonden met een motor, als pomp te gebruiken.

In de groote respiratiekamers van Sondén en Tigek.stedt
werd ook alleen CO2 bepaald; hier werden kleine proefjes
(60-100 c.c.) geanalyseerd in het buitengewoon nauwkeurige
gasanalysetoestel van Petterhon-Sondén, dat een nauwkeurig-
heid geeft van 0.0004%, waardoor nog goede uitkomsten

"V Theoretisch is het mogelijk het O, verbruik zonder gasnnnlyse te
vinden door den proefpersoon vóór en na de proef te wegen, en het ge-
wicht van alle excreta in rekening te brengen (C0„ waterdamp, zweet
enz.) maar praktisch is dit niet te verwezenlijken.

Jaquet daarentegen maakte gebruik van het feit, dat zelfs
een CO2 gehalte van 1 °/o nog zonder bezwaar wordt ver-
dragen, om in 1903 een toestel van het type Peptenkofer te
construeeren met langzame ventilatie, waardoor het ook
mogelijk werd het zuurstofverbruik te bepalen. Voor de gas-
analyse maakte hij gebruik van het gevoelige toestel van
Petterson-Högi.and-Tobiesen waarmede O2 bepalingen ver-
richt kunnen worden met een nauwkeurigheid van 0.01
De meest volmaakte en tegelijkertijd de eenvoudigste vorm
van het JAQUEï-toestel is beschreven door Gräfe Het ge-
heele bovenste gedeelte van het toestel is aan een katrol
opgehangen aan de zoldering van het laboratorium, en kan
neergelaten worden in een geul, gevuld met paratlme, waar-
door een gemakkelijke en voor dit doei voldoende afsluiting
wordt verkregen. In de kamer is een electrische ventilator aan-
gebracht. De lucht wordt met gelijkmatige snelheid door de
kamer gezogen door een gasmeter, gedreven door een motor;
door overbrenging van de as van den gasmeter worden
kwikreservoir regelmatig naar beneden gelaten, waardoor even-
redige proefjes van de weggezogen lucht worden afgetapt.

Het „ Kopfrespirationsapparat" van Gräfe\'\') is een overgang
naar de toestellen, waarbij alleen de stofwisseling langs de
longen wordt bepaald. Het beslaat uit een kastje waarin
hel hoofd van den patiënt hermetisch wordt ingesloten door
gummizwachtels om den hals; overigens is het toestel gelijk
aan het groote toestel van Gräfe.

Bij hel jaquet-toestel, en bij de meeste nog te bespreken
open toestellen voor de gasslofwisseling langs de longen, wordt

\') Uitvoerig beschreven door Guafe in Abderhtildens Hiocheniische
Arbeitmethodcn VII, blz. 4fl8.
\') ibidem blz. 508.
») ibidem blz. 500.

*) Abdorhiildens Biologische Arbeitmethoden Abt. IV, Teil 10, heft 2,
blz. 340, 1923.

alleen de uitgaande lucht gemeten. Om de hoeveelheid ver-
bruikte O» te kunnen berekenen is het noodig aan \'te nemen,
"dat geen andere gassen deelnemen aan de gasstofwisseling
dan zuurstof en koolzuur, met name dat stikstof zich volkomen
indifferent gedraagt; een premisse die, althans bij menschen,
volkomen gerechtvaardigd is. Op deze basis kan de hoe-
veelheid naar binnen gestroomde atmosferische lucht (a;) be-
rekend worden uit de hoeveelheid weggestroomde lucht ("\')
en uit het N^ gehalte der ingaande lucht (A^i) en der uitgaande
(iVu); de totale hoeveelheid N2 moet dezelfde blijven, dus

Wanneer de zuurstofgehalten der ingestroomde lucht (Oi)
en der uitgestroomde (Ou) bekend zijn, dan is het zuurstof-
verbruik

^ X Oi d. i. het gehalte der ingaande lucht aan O2, ver-
menigvuldigd met de verhouding tusschen N2 gehalte van
uit- en ingaande lucht, noemt men het gecorrigeerde zuurstof-
gehalte der ingaande lucht. Door het zuurstofgehalte van de
uitgaande lucht hiervan af te trekken, krijgt men de hoeveel-
heid verbruikte zuurstof, uitgedrukt in percenten van de uit-
gaande lucht.

Deze correctie is noodig, omdat bij een R. Q. kleiner dan
1.00 het volumen der uitgaande lucht kleiner is, dan dat der
ingaande, beide herleid zijnde op 0°,760 mM. Hg. en droog;
immers er wordt meer O2 opgenomen dan COi afgegeven.
Bij een lage R. Q. en een laag GOi gehalte der uitgaande
lucht kan men zonder die correctie een zeer groote fout
maken.

Ingaande lucht GO^ = 0.04 °/ü Uitgaande lucht GO-i^ 3.00°fo
02 = 20.93 „ 02 = 17.53 „

3.52 % van de uitgaande lucht. Brengt men de correctie
niet aan, dan vindt men 20.93 — 17.53 = 3.40 een ver-
schil van 12 op 352.

Dezelfde redeneering geldt eigenlijk ook voor CO2, maar
het gehalte hiervan in de ingaande lucht is zoo gering, dat
een correctie geen zin heeft.

Voor de berekening van het gecorrigeerde zuurstofgehalte
maakt men gebruik van tabellen, die er op berusten, dat de
samenstelling der atmosferische lucht binnen 0.01 > constant
is (dit geldt natuurlijk alleen voor buitenlucht; op een zieken-
zaal kan het O2 gehalte dalen tot 20.70 waardoor in
Nu

getallen 79.04 en 20.93. In de tabellen kan men nu voor
elke iVu (of 100-iV„, zijnde de som van OO2 en O2 in de
uitgaande lucht) direct het gecorrigeerde zuurstofgehalte aflezen.
Het gebruik van dergelijke tabellen is echter alleen geoorloofd,
indien men zich door geregelde gasanalysen de zekerheid ver-
schaft, dat de ingaande lucht een normale samenstelling heeft.

4. \'roksthi.i.k.v thr iiki\'ai.ino van i)k (1asstokwisski.ino
i.an\'os dk t.onokn.

Speciale onderzoekingen hebben aangetoond, dal de gas-
stofwisseling langs de huid bij hoogere dieren zeer gering ie,
en zelden meer bedraagt dan 1 «/o van het geheel. Men is
daarom gerechtigd de totale stofwisseling te berekenen uit
de gasstofwisseling langs de longen, waardoor men toe kan
komen met kleinere en goedkoopere toestellen. Tevens heeft

dit het voordeel dat men zoo een beter inzicht krijgt in de
processen, welke zich in de longen afspelen. Het nadeel van
al dergelijke toestellen is echter, dat er een inrichting noodig
is om het instrument met de luchtwegen van de proefpersoon
te verbinden, welke inrichting, gewoonlijk voorzien van kleppen
om den luchtstroom in de goede richting le leiden, de proef-
persoon ongemak kan geven, en een aanzienlijke bron van
lekken en andere technische fouten kan zijn. Het is daarom
gewenscht, de beschrijving der toestellen te doen voorafgaan
door een bespreking der verschillende soorten van verbindings-
stukken en kleppen.

De verbinding wordt te weeg gebracht door een mondstuk
of een neusstuk, of door een masker, dal mond en neus
omsluit. De grootste zekerheid geven de rubbermondstukken
van Zuntz, (eigenlijk van Denaykoüse), beslaande uit een stuk
zacht rubber, dat tusschen lippen en tanden wordt genomen,
en dal aan de binnenzijde voorzien is van twee uitsteeksels,
waarop de proefpersoon de tanden zet. In het midden heeft
het mondstuk een opening van ongeveer 2 c.M. doorsnede,
waardoor een metalen buis wordt gebracht, die voor de
verdere verbinding met het toestel zorgt. De neus wordt afge-
sloten door een klem (zie foto I, blz. 132). Wanneer de proef-
persoon medewerkt en de lippen goed om het mondstuk
heenklemt, geeft het absolute zekerheid. Laat de proefpersoon
de onderkaak slap hangen, dan ontslaan ook bij een mondstuk
lekken; in zulke gevallen kan men een poging wagen meteen
mondstuk met een extra rubberplaal, welke vóór de lippen
ligt, en door een band achter om het hoofd stevig legen den
mond wordt aangedrukt. Hel groote bezwaar van mondstukken
is wel, dal de meeste menschen niel gewend zijn uitsluitend
door den mond te ademen, waardoor hel ademhalingslype
belangrijk veranderd kan worden. Bovendien wordt de druk
van de neusklem op den langen duur hoogst hinderlijk. In
hel physiologisch laboratorium, waar men meestal met de
zelfde goedgeoefende proefpersonen werkt, moge dit bezwaar
niet zoo grool zijn, iii de kliniek wordt de binikbiiurlieid vnn

het mondstuk er belangrijk door beperkt. Bij nerveuze
patienten, die men niet lang van te voren heeft kunnen
oefenen, krijgt men bij proeven met mondstuk en neusklem
herhaaldelijk geheel foutieve uilkomsten door onrust en ge-
forceerde ademhaling. Althans is dit mijn persoonlijke onder-
vinding in Duitschland gebruikt men uitsluitend mondstukken,
naar het schijnt met succes. Misschien zijn de Duitsche
patienten gedweeër dan de Nederlandsche.

Neusstukken zijn aangegeven door Tissot en Benedict. De
glazen neusstukken van Tissot lekken vaak; ze worden nooit
meer gebruikt. De neusstukken van Benedict bestaan uit
glazen pijpjes, 7 m.M. in doorsnede, omgeven door een lucht-
kussentje. Nadat de pijpjes in de neusgaten zijn gebracht
wordt het luchtkussentje opgeblazen. Mits goed opgeblazen
schijnen ze volkomen zekerheid te geven, maar zijn vrij onaan-
genaam voor den proefpersoon. Bovendien bieden zulke nauwe
pijpjes vrij veel weerstand aan de ademhaling. Het ergste
bezwaar is wel, dat de patiënt den mond volkomen gesloten
moet houden, iets wat niet gemakkelijk »/.»—Vï uur achtereen
vol te houden is. Benedict plakte daarom zijn proefpersonen
den mond dicht met kleefpleister, maar zelfs dit geeft geen
zekerheid. Dit neusstuk wordt door niemand meer gebruikt,

Het aangenaamst voor den patiënt is het gebruik van een
masker; technisch is het het lastigste. Een inrichting waarbij
de palient naar keuze door mond of neus kan ademhalen, ligt
bij dergelijke proeven het meest voor de hand; waarschijnlijk
heeft Lavoisieh al iets dergelijks gebruikt. Het is echter
uiterst moeilijk een masker volkomen sluitend op het gelaat

In de Deensche laboratoria bezigt men hel masker van
Boim, beslaande uit een soort blikken trechter, waarop „Slenl\'s

composition" wordt gelegd, een substantie, die ook in de
tandheelkunde wordt gebruikt. Stent\'s composition wordt zacht
bij 50° C. en kan dan gemakkelijk gevormd worden naar het
gelaat van den patient. Door insmeren met lanoline is zoo\'n
masker gemakkelijk luchtdicht te bevestigen. In de kliniek is
hel echter te omslachtig om voor eiken patient een afzonderlijk
masker te maken, en bovendien heeft het geknoei met lano-
hne zyn bezwaren bij personen, die het nul van de geheele
proef vaak niet inzien. Sinds den oorlog heeft men ook vaak
gepoogd gasmaskers voor dil doel te gebruiken. Maar een
gasmasker is bestemd om de inademing van giftige gassen
te voorkomen en het is voldoende als hel bij de inspiratie
goed sluit. Nu is het betrekkelijk gemakkelijk een masker
te vervaardigen, dat bij de inspiratie sluit, omdat het dan
tegen het gelaal wordt aangezogen, maar voor respiratie-
proeven heeft men een masker noodig dal ook exspiratoir
sluit, en aan dien eisch voldoen de meeste gasmaskers niet.
Goede resultaten verkregen M. Labbé en andere Fransche
onderzoekers met hel Appareil Respiratoir Special, een met
bijzondere zorg vervaardigd Fransch legermasker van rubber.
Zelf is hel mij niet mogen gelukken goede resultaten le ver-
krijgen met Fransche en Duitsche gasmaskers; het Appareil
Respiratoir Special kon ik niet in handen krijgen

Hel best voldoet het „Ori-nasal mask" (zie foto 11), ver-
vaardigd door de firma Siebe Gorman en Go. te Londen,
waarmede ik verreweg de meeste proeven verrichtte. Het
heeft een geraamte van buigbaar metaal bekleed met rubber,
en is aan de randen afgezet met een rubber luchtbandje.
Twee buizen voeren naar de in- en exspiratiekleppen. Er zijn
maskers met korte en andere met lange verbindingen naar
de kleppen. De eerste verdienen de voorkeur, omdat de
schadelijke ruimte kleiner is. Op foto II is een masker met
lange buizen afgebeeld. Deze maskers kunnen gemakkelijk

\') Het wordt ook vervaardigd door de Sorensen Scientific Corporation
te New-York, kost echter 28 dollar.

vervormd worden naar het gelaat van den patiënt. Ze worden
met twee riemen om het hoofd bevestigd. Boothby legt den
patiënt een doekje met bandjes achter het hoofd; de bandjes
worden om het hoofd en het masker beengest rikt \'). Neemt
men een doekje met aan weerszijden acht bandjes, dan heeft
men de keuze welke het beste het masker zullen vasthouden.
Boothby legt zes strikken op het masker. In sommige ge-
vallen beviel deze methode me zeer goed (ik nam leeren
riempjes met gespen in plaats van bandjes) en voor den
patiënt is het aangenamer. Het is echter veel omslachtiger
dan de bevestiging met twee riemen. De bedoeling is, dat
de luchtbandjes worden opgepompt nadat hel masker is be-
vestigd, maar de ondervinding leert dal men beter doel de
luchtbanden slap te laten. In sommige gevallen kan hel ge-
wenscht zijn den rand van het masker met water te bevoch-
tigen, om een betere afsluiting te verkrijgen.

In verreweg de meeste gevallen hebben deze )uaskers me
goed voldaan, ofschoon men steeds op zijn hoede moet zijn
voor lekken. Een voordeel is dal men minder afhankelijk is
van de medewerking van den patiënt dan bij mondstuk oi
neusstuk, een nadeel dal ze onbruikbaar zijn bij patienten
met grooten snor of baard, of met zeer onregelmatige gelaats-
trekken; bij dergelijke personen gebruikte ik hel mondstuk
van Zuntz (ongeveer 8 gevallen op 130). Voor den patiënt
is het masker ongetwijfeld het aangenaamste. Mijns inziens
is het masker van Sieuk Goiim.vn lot dusverre het beste, wat
we op dit gebied hebben, althans in handen van iemand, die
er mee weet om te gaan.

Bij de meeste toestellen van dit soort zijn kleppen noodig
om in- en uitademinglucht van elkaar te scheiden, waardoor
de proefpersoon zuivere atmosferische lucht ter inademing
krijgt en levens de luchtstroom door hel toestel wordt onder-
houden. Goede kleppen moeien aan twee voorwaarden voldoen:
ze moeten weinig weerstand bieden, en ze moeten volkomen

betrouwbaar zijn. Vroeger gebruikte men vaak de kleppen
van Müller of andere vochtige kleppen, waarbij de lucht
door een dunne laag vloeistof (water of kwik) heengaat,
welke terugstroomen der lucht belet. Dergelijke kleppen zijn
gemakkelijk te controleeren en volkomen betrouwbaar, mits
ze waterpas worden gehouden. Dit laatste echter maakt
hun toepassing minder gemakkelijk; bovendien bieden ze veel
weerstand\'aan de ademhaling, waarom ze tegenwoordig nooit
meer gebruikt worden. Bij het toestel van Zuntz werden
meestal de , darm ventielen" van Speck gebruikt, dunne be-
wegelijke vliezen, uit darmen gemaakt, die in- en uitademings-
opening afsloten. AVanneer men ze goed vochtig houdt, zijn
deze ventielen betrouwbaar en bieden ze weinig weerstand,
het geheele toestel echter, waarin de ventielen zijn opge-
sloten, is zwaar en onhandelbaar, en hel inspiratieventiel droogt
snel uit, zoodat de kleppen vaak uiteengenomen moesten wor-
den. Hetzelfde bezwaar heeft het Lovénventiel (zie foto 1),
bestaande uit een dunne rubbermembraam van ronden vorm,
welke aan den rand is bevestigd en halverwege het middel-
punt rust op het ringvormige uiteinde van in-of uitadeniings-
buis. Tusschen het einde van de buis en den buitenrand
van de membraam, zijn hierin een aantal openingen aange-
bracht. Bij de uitademing wordt de niembraam van de buis
afgeblazen en ontsnapt de lucht door de openingen, bij de
inademing wordt door aanzuiging van de membraani legen
de buis volkomen afsluiting verkregen, en vice versa \'). Het
geheel, beslaande uit een in- en uitademingsklep, is besloten
in een metalen omhulsel, dat vrij zwaar is. De inspiratie-
klep blijft lang goed, maar de exspiratieklep moet vaak ver-
nieuwd worden, omdat het rubber door de vochtige uit-
ademingslucht gauw slap wordt. Op den duur beviel hel
Lovénventiel mij daarom niet.

\') Afbeelding o.a. in Tkucrstkdt\'s Ixihrbuch der Physiologic de«
Menfchen. Deel I, 7o druk blz. 114.

weinig weerstand te bieden. Ze hebben het nadeel dat ze
alleen in een bepaalde houding bruikbaar zijn, en dat ze ge-
deeltelijk van glas en daardoor breekbaar zijn. In de Deensche
laboratoria wordt met succes gebruik gemaakt van de kleppen
van Bohr, dunne rubberplaatjes, die door de respiratie worden
heen en weer bewogen. Op het zelfde beginsel berusten de
metalen of micakleppen van Douglas, in den handel gebracht
door Siebe Gorman & Co.; hierbij wordt een los metalen of
micaplaalje bij de uitademing van de buis afgeblazen, bij de
inademing er tegen aan gezogen. Carpenter \') die een uit-
voerig onderzoek instelde naar de verschillende soorten kleppen,
mondstukken enz., vond dat deze micakleppen een betrouw-
baarheid hadden van slechts 75 7o. Boothby en Sandifor»
stellen daarom voor twee dergelijke kleppen achter elkaar te
plaatsen, maar hoe twee kleppen met 75 °/o betrouwbaarheid
samen een zekerheid geven van 100 "/o is me niet recht
duidelijk. Naar mijn eigen ondervinding zijn de mica Douglas-
kleppen van Siebe Gorman volkomen onbruikbaar.

Beter bevallen de „rubber-flap valves\' van Douglas, even-
eens vervaardigd door Siebe Gorman & Co., waarbij een dun
cirkelvormig rubberplaatje afneembaar bevestigd is op het
midden van een bronzen schijf, welke van vele openingen is
voorzien. De rand vmi het rubberplaatje is vrij. Bij de uit-
ademing wordt de rand van de bronzen onderlaag afgelicht
en kan de lucht door de openingen stroomen, bij de inade-
ming wordt de klep stevig tegen de onderlaag aangezogen.
Mits goed in elkaar gezet, geven deze kleppen een volkomen
zekeiïieid in elke houding, ze zijn licht van constructie (de
laatsle modellen zijn van duraluminium en wegen zeer weinig),
ze behoeven zelden gereigd te worden en kunnen gemakkelijk
uiteen worden genomen, liet doorboorde metalen |ilaatje,
waarop do klep wordl bevestigd, is omkeerbaar, zoodal hel

>) A co.npnrison of mcihmU for (Ictcrmining iho respiratory oxchango
of n.an. Carnegie I\'nblicalion 21«, imr,. Voor ,lo vergelijking der ver-
schillende verbindingsstukken en toestellen zio ^
en Emmh:., Hoston Medic. and Surg. Journ. Vol. 181, blz. 285 vlg. 1U19.

geheel naar verkiezen als in- of uitademingsklep bruikbaar is.
Van deze kleppen heb ik bijna uitsluitend gebruik gemaakt,
en ze zijn me zeer goed bevallen. Het eenige nadeel is, dat
ze vrij veel weerstand bieden. De beste klep is waarschijn-
lijk wel de „rubber flutter valve", door de Engelschen voor
het eerst in gasmaskers gebruikt. Deze rubber flutter valve
bestaat uit twee dunne rubberplaten, waarvan de randen aan
elkaar zijn bevestigd, behalve op drie plaatsen, waar een
opening is gelaten. In een dier openingen wordt de uit-
ademingsbuis bevestigd, door de beide andere, welke op
eenigen afstand van de buis zijn aangebracht, kan de lucht
bij de uitademing ontsnappen. Bij de inademing worden de
beide platen tegen elkaar gezogen, zoodat een volkomen be-
trouwbare afsluiting wordt verkregen. Deze kleppen zijn iets
grooter dan de rubber-flap valve, maar bieden zeer veel
minder weerstand. Ze kunnen ook in elke houding gebruikt
worden \').

De toestellen ter bepaling van de gasstofwisseling langs de
longen vervallen weer in twee soorten, gesloten en open
toestellen.

A. Gesloten toestellen., type Reignault. Aangezien men ter
bepaling van de gasstofwisseling langs de longen veel kleinere
toestellen kan gebruiken, dan voor de bepaling van de ge-
heele gasstofwisseling, vervalt bij dit soort instrumenten een
deel der bezwaren verbonden aan hel gebruik der grootere
gesloten toestellen, met name is hel veel gemakkelijker lekken
te voorkomen. Bovendien behoeft men, gezien hel kleine
volumen der toestellen, praktisch geen rekening te houden
met veranderingen in de samenstelling van hel gasmengsel in
hel toestel en kan hel zuurstofverbruik direct worden afgelezen
op den gasmeter, waardoor de zuurstof wordt toegevoerd, of

\') Deze kleppen zijn nfgeliceld o. ft. bij UooTiinv en SANniroun
Laboratory Manual enz. en in dc geilluHtreerdo prijscourant der firma
SiKiu: Gokman & Co.

op de een of andere wijze graphiscli worden geregistreerd.
Ook kan men met deze toestellen de hoeveelheden in- en
uitgeademde lucht quantitatief meten. Met dat al behouden
ze de gebreken, die inhaerent zijn aan alle gesloten toestellen,
en wel in de eerste plaats dat een kleine lek een zeer groote
fout kan veroorzaken, en in de tweede plaats dat de proef-
personen steeds dezelfde lucht moet inademen, iets wat bij
toestellen met een klein volumen, en bij patienten welke
pathologische stoffen langs de longen uitscheiden (aceton),
niet geheel onbedenkelijk is.

Toestellen van dit type werden reeds vervaardigd door
Ludwig (1867), Zuntz en Röurig (1871) en Rkunaud (1879),
maar deze zijn obsoleet. Tegenwoordig worden voornamelijk
twee toestellen van dit type gebruikt, dat van Benedict en
dat van Krogh.

Het toestel van Benedict bestaat in beginsel uit dezelfde
onderdeelen als de respiratiekamer beschreven op blz. 93.
In een gesloten kringloop, waarin de luchtstroom wordt
onderhouden door een ventilator, wordt COi gebonden in
llesschen met natronloog of natronkalk verbonden met wasch-
flesschen met sterk zwavelzuur. De gewichtsvermeerdering
hiervan geeft de CO2 uitscheiding aan. Het O2 verbruik
wordt bepaald uit de hoeveelheid O2, welke noodig is om druk
en volumen van het toestel op pijl te houden en wordt ge-
meten, hetzij door een gasmeter, hetzij door weging van de
Oi cylinder vóór en na de proef (deze laatste methode is
onnauwkeurig, en is tegenwoordig door BKNEDurr verlaten).
Volumen en druk van het toestel worden gecontroleerd door
den z.g. „teiision equalizer" of door een kleine Spirometer,
die met de ademhaling oj) en neer gaat, en deze excursies op
een beroette cylinder schrijft, z.g. „work adder"). De patiënt

>) O.ft. boschrcvon in Dontfloh. Archiv. f. Klin. Mcdiz. Btl. 107,
blz. 156. 1912.

\') Onder do «Work-nddcr» vcrstnnt nioii ook wol dc inrichtinK om do
bewegingen vnn do proefpersoon nn to gnnn. In do rcspirfttiecnlorimetor
dient 6cn inrichting voor beide doeleinden.

wordt met het toestel verbonden door een neusstuk (men kan
natuurlijk even goed een mondstuk of een masker gebruiken)
zonder kleppen, omdat de ventilator (capaciteit ± 20 L. per
minuut) steeds voor gereinigde lucht ter inademing zorgt. Het
ontbreken van kleppen is een groot voordeel, waar tegenover
echter meerdere nadeelen staan. In de eerste plaats is het
toestel vrij omslachtig en nogal kostbaar; ook moet men een
motor ter beschikking hebben om den ventilator te drijven.
Een ventilator is bij het toestel in dezen vorm onmisbaar,
omdat de waterflesschen met zwavelzuur zeer veel weerstand
bieden aan de ademhaling. Verder heeft de hierbij gebruikte
bepaling der CO2 uitscheiding zijn bezwaren : de waschflesschen
zijn vrij zwaar en de gewichtstoename er van moet tot minstens
0.1 gram nauwkeurig bepaald worden, waardoor een afzonderlijk
hiervoor vervaardigde balans noodig is. De CO2 bepaling met
het toestel van Benkdict is daardoor weinig nauwkeurig\');
laat rnen daarentegen de CO2 varen, uitgaande van de over-
wegingen besproken op blz. 22 en 23, dan kan het toestel
zeer worden vereenvoudigd. De flesschen met zwavelzuur
vervallen dan, en een ventilator is niet meer noodig. De
proefpersoon kan dan zelf de luchtstroom onderhouden, nu
natuuriijk met behulp van kleppen.

Op dit thema bestaan talrijke variaties, zoowel van Benedict
als van andere. De modificatie van Rolly 2) is nog omslachtiger

1) Zio KR()(iH en Lindiiard, Biochemical .lournal Vul. 14; blz. 203,
1920. Do R. Q. met dit toestel was gemiddeld 0.03 te hoog, met grootere
gesloten toestellen soms tot O.Oü.") to hoog. Zio ook Benedkt zelf hier
over, Boston Medical and Surgical Journal Vol 174, blz, 929, 1900.
Hendry, Carpenter en Emmeh vonden bij 19 normale controlo personen
met het toestel van Benedict een gemiddelde \'U. CJ. = 0.85, met een
TissoT-toestel («repiratory-valvo appanilns») K. Q, = 0.82. Ook het
verbindingsstuk met den patient is van invloed, bij een Sieue-Gorman-
masker zou de K. het laagwto zijn. Bonton Metlic. and Surg. Journ.
Vol. 181, blz. 291—205, 1910. Dezo onderzoekers, leerlingen van Benkdict,
komen tot do elotsom, dat men dc R. Q. alleen met een open Kystecm
behoorlijk kan bepalen. Ibidem blz. 369.

dan het oorspronkelijke Universalapparaat van Benedict, en
wordt niet meer gebruikt. Het nieuwste is het Student-
apparatus van Benedict bestaande uit een groote bus, ge-
deeltelijk gevuld met natronkalk en van boven afgesloten door
een gummi badmuts. Het toestel wordt met zuurstof gevuld
tot de badmuts bol staat. De patient ademt (met kleppen)
uit door de natronkalk en in uit het bovenste gedeelte van
het toestel. Alle COi wordt door de natronkalk gebonden.
Wanneer de zuurstof in de badmuts verbruikt is, wordt met
een automobielpomp van bekend volumen, zooveel nieuwe zuur-
stof toegevoerd, tot de oorspronkelijke stand weer is bereikt.
Het aantal slagen van de pomp vermenigvuldigd met het
volumen geeft het zuurstof verbruik aan. Dit toestel, waarvoor
in Amerika veel reclame wordt gemaakt, is inderdaad zeer
eenvoudig en goedkoop, maar nauwkeurig is het niet.

Een bezwaar van al deze toestellen is, dat geen rekening
gehouden wordt met de hoeveelheid lucht, welke de proef-
persoon bij het begin en het einde van de proef in de longen
heeft; om hieraan tegemoet te komen tracht men de proef
te beginnen en te beeindigen in de zelfde ademhalingsphase,
b.v. bij volledige e.xspiratie. Maar ook dan behoeft de hoe-
veelheid lucht in de longen niet hetzelfde te zijn, bij onregel-
matige ademhaling kan er een verschil van 100 c.c. zijn of
meer. Dit bezwaar bestaat niel in dezelfde male bij ilen
spirograaf van Kitocn, (schema in figuur 2; foto 111). Dit
toestel, berustend op een beginsel aangegeven door Fukdhiucq,
beslaat uil een rechthoekigen bak met dubbele wanden, waar-
lusschen zich water bevindt. De binnenste bak is door een
lijn rooster op ongeveer 1/i van de hoogte verdeeld in twee
verdiepingen. Üp het rooster ligt een laag natte, grove
natronkalk, die bijna de geheele bovenste verdieping behoort
op Ie vullen (ruim 3 K.G.) De onderste verdieping blijft leeg.
In het water tusschen de beide wanden drijft een wigvormige
aluminium kap, die op en neer kan bewegen om een as, (in

de figuur niet aangegeven), aangebracht aan het smalle uiteinde
van de wig en rustend op nokken in den buitenrand van den
bak. Aan de smalle zijde is de kap voorzien van een tegenwicht,
aan de breede zijde van een schrijfinrichting, waarmede de
bewegingen op de beroette cylinder worden geregistreerd.
Wanneer de kap in het water is gedompeld, zijn de binnenbak
en de inhoud van de kap volkomen van de buitenlucht afge-
sloten. De uitademingslucht komt onder in den binnenbak,
verspreidt zich in de onderste, leege verdieping over een groot
oppervlak en strijkt vervolgens door de natronkalk, waar alle
CO2 wordt gebonden. Door het groote oppervlak biedt de natron-
kalk geen noemenswaardigen weerstand aan den luchtstroom.
De aldus van CO2 gezuiverde lucht komt onder de kap
en keert vandaar naar den proefpersoon terug door een
buis, die tusschen de beide wanden loopt en binnen de kap
aan diens scherpe zijde boven water uitmondt (zie figuur 2).
Het toestel heeft met de kap op den laagsten stand een
inhoud van omstreeks 10 Liter; de kap kan bij hoogsten
stand ongeveer 5 Liter bevatten. Voor de proef wordt het
toestel met atmosferische lucht gevuld en de kap gebracht
op den nulstand; hierna wordt onder in het toestel ongeveer
4 Liter O2 gelaten, waardoor een gasmengsel ontstaat met
40—50 % zuurstof. Toestel, verbindingsbuizen, masker en
ademhalingswegen van den proefpersoon vormen een ge-
sloten geheel. Bij de uitademing neemt daarom de hoeveel-
heid gas in het toestel toe, bij de inademing af, de kap
beweegt daardoor op en neer en alle ademhalingsbewegingen
worden op de beroette cylinder geregistreerd. Tijdens de proef
neemt de hoeveelheid gas in het geheele systeem geleidelijk
af, doordat de proefpersoon ()> opneemt, en hel uilgescheiden
COs wordt gebonden. Elke exspiratielijn is daardoor iels
kleiner dan voorafgaande inspiratielijn, en de geheele adem-
halingscurve heeft een dalende richting. Wordt de proef
voortgezet tot de kap weer op den nulstand komt, dan is
alle toegevoerde zuurstof verbruikt, en bevat hel toestel weer
atmosferische lucht.

Door yking is bekend hoeveel gas de kap bevat bij elke
verheffing boven den nulstand; het zuurstofverbruik kan direct
op een ijkingskromme afgelezen worden uit het aantal c.M.
daling van de kap. Men gaat voor het opmeten der curven
uit van de rechte lijn, welke de toppen verbindt der afzon-
derlijke ademhalingscurven. Deze toppen komen overeen met
den exspiratiestand van de thorax. Bij regelmatige ademhaling
bevat de thorax in exspiratiestand steeds evenveel lucht;
indien het kymographion regelmatig loopt en de proefpersoon
per tijdseenheid een constante hoeveelheid zuurstof verbruikt,
zal men de toppen door een rechte lijn kunnen verbinden.
De onderste punten der afzonderlijke ademhalingscurven, welke
overeenkomen met den inspiratiestand, zijn als regel niet door
een rechte lijn te verbinden, omdat bij de inspiratie wisselende
hoeveelheden lucht worden ingeademd.

Door de kap met het tegenwicht zoo goéd mogelijk in
evenwicht te brengen, wordt de druk in het toestel gelijk
gehouden aan den atmosferischen. Door het groote opper-
vlak waarover de uitademingslucht zich verspreidt en door
de gevoeligheid van de kap bedragen de drnkschommelingen
in het toestel niet meer dan eenige m.rn. water, wat men
mag verwaarloozen. De weerstand, die het geheel aan de
ademhaling biedt is dan ook zeer gering.

Gedurende de eerste minuten van de proef stijgt de tem-
peratuur van het toestel vaak een weinig door het doorstroomen
van de warme exspiratieluclit, het gas zet hierdoor uit en
de kap gaat omhoog. Daardoor is de curve in het begin
soms wat vlakker dan met hel zuurstofverbruik overeenkomt,
en doet men goed de eerste vijf miimten r.iet in rekening te
brengen. Ter controle van de temperatuur is in de kap een
thermometer aangebracht.

Om na te gaan of alle C(h gebonden wordt, bracht Kno(in
in dft in.spiratiebuis (d.i. de buis welke uil hel loeslel gaat)
een waschlleschje met harietwater aan. Barielwaler, en
eveneens kalkwaler, blijken echter voor dil doel veel te gevoelig
te zijn; om dil na te gaan bracht ik aan de inspiratiebuis een

inrichting aan, waarlangs een weinig gas gedurende de proef
kon worden afgetapt. Het bleek dat de spoortjes CO2, welke
niet gebonden waren door de natronkalk, en welke in weinige
minuten een troebeling van het barietwater teweegbrachten,
in het toestel van Haldane niet konden worden aangetoond,
en dus minder dan 0.01 °/o bedroegen. Älen heelt daarom in
het algemeen het barietwater laten varen; een 3 K.G. natron-
kalk is voldoende voor eenige honderde proeven van 15 minuten.
Ververscht men de natronkalk, die goedkoop is en uit den
handel betrokken kan worden, om de honderd proeven, dan
is men zeker veilig.

Een lek in het toestel, ontstaande tijdens de ])roef, uit zich
door een snellere daling der curve, omdat alle lekken, be-
houdens zeer zeldzame uitzonderingen, exspiratielekken zijn,
waardoor gas uit het stelsel verloren gaat. Is de lek reeds
aanwezig voor de curve wordt opgeschreven, dan kan de
curve een rechte lijn zijn, maar daalt sneller dan met het
zuurstofverbruik overeenkomt.

Na de proef kan men het toestel desgewenscht ventileeren
door in- en exspiratiebnis te openen en de kap eenige keeren
op en neer le bewegen. Overigens vereischt het toestel
weinig onderhoud.

Het toestel van Knocm is een uiterst handig apparaal om
hel zuurstofverbruik le bepalen, en in gunstige omslandigheden
kan er een vrij groote nauwkeurigheid mee worden bereikt.
Een niet le onderschatten voordeel is gelegen in -Ie nauw-
keurigheid, waarmede de ademhalingsbewegingen worden op-
geschreven, en in de .snelheid, waarmode de berekeningen
plaats hebben, liet zou echter niet goed zijn do talrijke
bezwaren over hel hoofd te zien. In de eerste plaats is men
voor een juiste bepaling afhankelijk van den proefpersoon.
Dit moge bij alle rc.spiralieapparalen zoo zijn, voor het toestel
van Kuomi goldl hel in dubbele male. Ken nauwkeurige
opmeting der curve is alleen mogelijk indien de toppen door
een rechte lijn zijn le verbinden (figuur vaak is dit niel
het geval. Het aantal personen dat volkomen regelmatig

adem haalt, is gering, naar mijn schatting niet meer dan Vs
van het geheel (figuur 3a). Vele personen hebben de eigen-
aardigheid af en toe zeer diep in te ademen, (figuur 3b en 3d
of eenige seconden (soms 25 seconden) de adem in te houden
(fig. 3é). Zoolang de hoeveelheid lucht welke zich in expiratie-

toestand in de longen bevindt maar dezelfde blijkt, hebben
deze eigenaardigheden weinig bezwaren. Erger is het als bij

expiratietoestand wisselende hoeveelheden lucht in de longen
worden achtergehouden. De bovenlijn der curve krijgt daar-
door een golvend karakter, waardoor het onmogelijk wordt
het zuurstofverbruik nauwkeurig te bepalen. Sommige personen
ademen zoo onregelmatig, dat het zuurstofverbruik op geen
10°/o kan worden geschat (fig. 3c.) In zulke gevallen is het
toestel van Krogh onbruikbaar, in tegenstelling met de open
systemen, die dan nog zeer goede resultaten kunnen geven.

Een tweede bezwaar is de onmogelijkheid om de koolzuur-
uitscheiding te bepalen. Voor de bepaling van de grondstof-
wisseling moge dit niet van overgroot belang zijn (zie blz. 22
en 23), er zijn genoeg gevallen waarbij men graag de R. Q.
kent (diabetes enz.) Van verschillende zijden heeft men daarom
getracht het toestel zoo te wijzigen, dat ook het COa op
eenvoudige wijze bepaald kan worden, maar voor zoover mij
bekend is, is dit voor menschen nog niet gelukt. Natuurlijk
is het mogelijk door weging van absorbtieflesschen met loog
en zwavelzuur, als bij de toestellen van Bknkdict, het GOi
te bepalen, maar daardoor gaat het grootste voordeel, de
eenvoudigheid, verloren en wordt de bepaling even tijdroovend
en lastig als die met een open toestel, doch minder nauw-
keurig. Hetzelfde geldt voor de ingenieuse uitvinding van Dusseu
mj Barknnk en Buuokr, waardoor ook de COi uitscheiding
graphisch geregistreerd wordt. \') Voor kleinere proefdieren is
hun toestel misschien een belangrijke verbetering, maar hij
toepassing van hetzelfde beginsel op menschen krijgt het
toestel een dergelijken omvang, dat het voor klinisch doel
veel lastiger te hanteeren zal worden, dan een eenvoudig
open toestel, dat ook in andere opzichten de voorkeur verdient.

B. Open toestellen, ftjpe Ptttenkofer. Bij alle open toe-
stellen wordt door den proefpersoon de gewone lucht uit de
omgeving ingeademd, van de uitgaande lucht worden hoeveel-
heid en samenstelling bepaald. Om hieruit, volgens de be-

ginselen aangegeven op blz. 96 en 97, zuurstofverbruik en
koolzuuruitsclieiding te berekenen, moet men de samenstelling
der ingeademde lucht kennen. Wijkt deze niet materieel
(d. w. z. niet meer dan 0.03 °/o) af van de gemiddelde samen-
stelling der buitenlucht (O2 = 20.93 «/o, CO2 = 0.04 "/o,
N2 = 79.03 °/o), dan mag men gebruik maken van tabellen
voor het gecorrigeerde zuurstofgehalte. Het is daarom het
streven zooveel mogelijk zuivere lucht ter inademing beschik-
baar te hebben. Indien men niet de beschikking heeft over
een goed geventileerd laboratorium, moet een buitenlucht-
leiding worden aangelegd (out-door air intake pipe). In elk
geval is het noodig geregeld luchtanalysen te verrichten.

Bij de eenvoudigste toestellen wordt de uitgeademde lucht
in zijn geheel opgevangen. Bij de methode van Tissot \')
dient hiervoor een groote, goed geequilibreerde spirometer
(spirometer van Tissot), drijvend in water. Een luchtproefje
uit den spirometer wordt later geanalyseerd. Tegen den
spirometer zijn vele bezwaren aangevoerd. Het CO2 gehalte
zou spoedig dalen door absorbtie van COi in het water,
waarin de spirometer drijft; dit bezwaar kan ondervangen
worden door het gasproefje snel af te tappen. Verder zou
stratificatie optreden; Gaiu\'kntkr 2) en Boothuv loonden aan
dat de verschillen in CO2 en Oi gehalte der verschillende
luchtlagen in den spirometer weinig le beleekenen hebben.
De methode van Tissot, die in Amerika veel gebruikt wordt •"),
is wel de beste methode ter bepaling van do gasstofwisseling
langs do longen. De aansclialTingskoslen zijn echter vrij hoog,
omdat de spirometer een inhoud moei hebben van minstens
75 Liter. Bovendien is zoo\'n spirometer een groot en on-
handelbaar insiruineiil, dal goed waterpas moet .staan, en
nog al wat zorg vereischt. Praktischer is daarom de molliode

Carnegie Publication 21(3, blz. 244.
\') Boothhy and Sandifoiid. Labor. iManual. blz. .O,\').

0. a. In dc iMayo clinics, door Josi.lN cn in Toronto. ICen zeer uit-
voerige beschrijving geven Boothhy en Sandifohd in hun Lab. Manual enz.

van Douglas waarbij de exspiratielucht wordt opgevangen
in een rubberzak, die daarna door een gasmeter wordt leeg-
geperst (zie schema figuur 2, en foto V). Aan den zak is
een rubberslangetje bevestigd, waardoor na grondig schud-
den een gemiddeld proefje van den inhoud ter gasanalyse
wordt afgetapt. Door een driewegkraan kan de uitademings-
buis naar keuze met den zak of met de buitenlucht in ver-
binding worden gebracht. Eerst wordt de driewegkraan naar
buiten geopend, en de verbinding goed met uitademingslucht
doorgespoeld, na eenige minuten wordt de kraan omgezet
naar den zak en de tijd met een stopwatch opgenomen. Na
een bepaalden, nauwkeurigen afgemeten tijd, wordt de kraan
weer terug gezet. De zak is nu gevuld met uitademingslucht,
het proefje wordt afgetapt en de hoeveelheid gemeten door
de zak langzaam leeg te persen door den gasmeter.

De rubberzakken (Douglas-bags) worden door Siicim Gouman
& Co. in drie maten in den handel gebracht, van 30, 00 en
100 Liter. Een zak van 00 liter is het geschikste voor de
bepaling van de grondstofwisseling. De zak kan wel 80 liler
bevatten, maar boven de 00 liter stijgt de druk te veel,
hetgeen de ademhaling belemmert. Een normaal persoon
heeft een venlilalie van ongeveer 5 Liler per minuut, zoodal
met den zak een proef van 10 minuten genomen kan worden,
wat voor de bepaling van de grondstofwisseling ruim vol-
doende is.

Een nauwkeurigheid als bij de methode van Tishot is met
d(i Douglas-bag natuurlijk niet le bereiken. In de eerste plaals
meel men inplaats van met één instrument, den spiromeler,
met Iwee inslrumenten, den gaszak en den gasmeter, waarvan
(Ie fouten zich kunnen superponeoron. Verder kan de lucht
nooit zoo volledig nil den zak gedreven worden als uil den
spiromeler. In den zak blijft altijd een residu, dat niet
onaanzienlijk is (in den door mij gebruikten zak ± 1 Liler).
Men moet daarom den zak altijd oj) dezelfde wijze leegpersen,

zoodat het residu hetzelfde blijft, en er tevens voor zorgen,
dat het residu bestaat uit uitademingslucht, en niet uit
atmosferische lucht. Door het betrekkelijk geringe verschil
tnsschen uitademingslucht van verschillenden herkomst (CO2
3 70—5 7o, O2 1570—1770) is de fout door een veront-
reiniging van ± 1 Liter op 25 Liter gering. Een ernstiger
bezwaar is, dat de rubberzak niet volkomen impermeabel is.
Door diffusie van CO2 naar buiten en O2 naar binnen, en vooral
door absorptie van CO2 door het rubber, kan de inhoud van
den zak in betrekkelijk korten tijd belangrijk van samenstelling
veranderen, zooals blijkt uit de volgende cijfers:

Ondanks het betrekkelijk grove tier methode, heelt do
Douglasbag zich in korten lijd een plaats in de kliniek en
in het physiologisch laboratorium welen te veroveren. Voor
het nagaan van den invloed van beweging op de gasslof-
wisseling is het de ideale methode, de zak wordt dan als

\') Do gawanalyrton waren in dit geval niet nauwkeuriger dan 0.Ü4 7,
(vuile buret).

een ransel op den rug gedragen. Maar ook voor de kliniek
heeft de methode vele voordeelen; ze is goedkoop en de zak
is gemakkehjk te Iransporteeren. In verbinding met een
drogen, draagbaren gasmeter kan de Douglasbag overal en
voor alles gebruikt worden. Voor proeven van längeren duur
kan men verschillende zakken naast elkaar schakelen of een
grooteren zak gebruiken, of een overloop naar den gasmeter
maken (Buvtendijk).

In hel toestel van Zuntz-Gepi-ert \') wordt slechts een
evenredig gedeelte van de uitadeniingslucht opgevangen. De
proefpersoon adenit door een natten gasmeter van groote
capaciteit, die het volumen der uitgeademende lucht meet.
Uil de buis, die naar den gasmeter voert, worden geregeld
kleine evenredige hoeveelheden gas afgetapt en naar hel gas-
analyseapparaat gevoerd, door een inrichting welke aan de
as van den gasmeter is verbonden. Aan de uitadenn\'ngsbuis
is ook de thermo-baromeler verbonden, een instrument, waarmee
men de gemeten hoeveelheid gas direct kan herleiden op 0° C.
en 7G0 m.M. ll.g. Ken groot aantal hoogst belangrijke onder-
zoekingen is in Duilschland met dit toestel verricht, het geeft
goede resultaten, maar is betrekkelijk moeilijk te hanteeren.
De aftapinrichting en de ingenieus bedachte thermo-harometer
moeten als overbodige verfijningen beschouwd worden; tegen-
woordig zijn 7.0 door cenvoudii^ere inrichlingen vervangen, llel
toestel van Zu.ntz wordl weinig meer gebruikt.

Ken eenvoudig toestel van hetzelfde principe, uitvoerig be-
schreven door .Iankt\') woidl gebruikt in het laboratorium
van liAiiiii; Ie Parijs, \'russchen de proefpersoon (;n den gas-
meter wordl een flesch ingeschakeld van 3 tol ■!■ liler inhoud,
waarin de nitademingslucht grondig wordl gemengd. Proefjes
gas uit deze mengflesch worden geanalyseerd in hel toestel
van Lai\'i.axik, de geheele hoeveelheid gas wordt gemeten met
een drogen gasmeter, type Vi:ri»in, cn herleid op 0° C.,

\') Zie o.ft. BRU(i«cn en hcniTTKXUKi.M, Technik tier Spcz Klin.
Untersuchungsmelh(Mlon. Dl. I, blz. 50.

760 m.rn. H.g. en droog, door eenvoudige aflezing van baro-
meterstand en temperatuur in den uitgang van den gasmeter.

Een afzonderlijke plaats neemt de methode van Henriot en
Richet in (1891). Zij gebruikten drie gasmeters; de eerste mat
de ingeademde lucht, de tweede de uitgeademde lucht en de
derde de uitgeademde lucht naar binding van GOz door loog.
Het verschil van de hoeveelheden gas gemeten door den
tweeden en den derden gasmeter geeft de CO2 uitscheiding,
uit het verschil van den eersten en den tweeden kan het
zuurstofverbruik berekend worden volgens het beginsel aan-
gegeven op blz. 96 en 97. De waarnemingen van Henriot
en Richet waren zeer onnauwkeurig, de groote technische
moeilijkheden van deze methode zijn nog steeds niet op-
gelost. Het verschil tusschen de volumina gemeten door
den eerste en den tweede gasmeter is zoo gering, dat alleen
met uiterst fijne gasmeters, liefst vereenigd in één water-
bad, nauwkeurig genoeg gemeten kan worden. Bovendien
bieden drie gasmeters en een COs absorbtie inrichting veel
weerstand aan de ademhaling. Maar de theoretische voordeelen
van deze geniale methode zijn geweldig groot, het heeft alle
I voordeelen der open systemen, zonder het ééne nadeel, de
gasanalyse. De methode der drie gasmeters is de methode
der toekomst.

Alles bijeengenomen verdienen de open toestellen voor
klinisch gebruik de voorkeur. Ze zijn minder gecompliceerd,
gemakkelijk te reinigen en beter te transporteeren; de proef-
persoon ademt lucht in van normale samenstelling en niet
een kunstmatige atmosfeer, waarin zijn voorganger ook al heeft
geademd. De CO2 uitscheiding kan nauwkeurig worden be-
paald, iets wat met de eenvoudige gesloten toestellen niel, met
de meer ingewikkelde slechts gebrekkig mogelijk is. Van absolute
luchtdichlheid is men minder afhankelijk dan bij gesloten toe-
slellen. Tegenover al die voordeelen staal slechts één nadeel,
gasanalyse\'). Gasanalysen kosten lijd, veel meer lijd dan

noodig is voor bepalingen met een eenvoudig gesloten toestel.
Gasanalysen zijn betrekkelijk lastig en vereischen een zekere
vaardigheid die men pas na eenigen tijd verkrijgt. Zonder
gasanalysen zouden de gesloten toestellen allang door de open
toestellen zijn verdrongen.

Voor de analyse der uitademingslucht worden uitsluitend
volumometrische toestellen gebruikt. Het CO2 gehalte wordt
berekend uit de volunienvermindering na absorbtie door loog,
het O2 gehalte uit de volumenvermindering na absorbtie door
fosfor, ammoniakale koperoplossing of alkalische pyrogallol.
Door bijzondere inrichtingen wordt er voor gezorgd dat de
aflezingen steeds bij gelijke druk en temperatuur plaals vinden.

Het gasanalysetoestel van Zu.vtz en Geitert\') beslaat uit
een waterbad, waarin zich zeven buretten bevinden van 100 c.c.
De beide buitenste dienen tot opvanging van het gas, dat
door de aftai)inrichting is aangezogen, en staan verder aan
den bovenkant in verbinding met twee met kaliloog gevulde
absorbliepipetlen. De twee buretten daarnaast slaan eveneens
in verbinding met de loogpipetten en levens met twee met
fosfor gevulde absorbliepipelten. De fosforpipetten slaan weer
in verbinding met twee andere buretten, waarin hel gas na
absorbtie van C(h en -O2 gemeten wordt, nadat druk en
lempei-atuur gesteld zijn mei de zevende buret, den Ihermo-
baromelcr. De zeven buretten slaan aan don onderkant met
elkaar en mol een hevel in verbinding door gummibuizen;
door overhevelon met aangezuurd water en openen of sluiten
der gummibuizen door klemmen, wordt het gas van do oene
buret naar de andore gedreven. Eigenlijk bestaat het toestel
(lus uit twee gasanalysetoestellen, (ién rechts cn ó(in links

wel wnl imrtndig voor hot loCMtel HKNEPicr, boHproken .loorCAlU\'ENTER
i„ A cotnpnriHon of melho.!« for dclermining iho re^piratory exchnngo of

,„„n. Cnrncgio I\'ublicnlion 210. Venier ^\'f^\'^ZT^\'ll^
Kmmes in .10 lk.ton Me<lic. «.ui Surgic. Junrnn Vol. IS/\'\'

van den thermobarometer. Hierdoor kunnen twee bepalingen
gelijktijdig worden verricht.

In dezen oorspronkelijken vorm kleven aan het toestel
meerdere gebreken. Door het gebruik van verdund zwavelzuur
als vloeistof voor het overhevelen der gassen kan CO2 verloren
gaan, aangezien zwavelzuur bijna evenveel ÜO2 opneemt als
water. Verder zou de zuurstofabsorbtie door fosfor niet altijd
volledig zijn. En tenslotte is het toestel vrij omslachtig en
kost een juiste hanteering veel tijd en oefening. Een goed
geoefend gasanalyst kan er echter resultaten mee bereiken,
die tot 0.04 ®/o nauwkeurig zijn.

Plescii bracht belangrijke vereenvoudigingen aan door het
aantal buretten tot drie terug te brengen, twee om het gas
te meten en de derde als thermobarometer, hetgeen mogelijk
werd doordat hij de gummiverbindingen verving door glazen
capillairen met driewegkranen. Tevens verving hij den fosfor
door pyrogallol. \')

In den eudiometer van Laulanik (inhoud 100 c.c.) wordt
O2 geabsorbeerd met fosfor; het gas wordl heen en weer
bewogen door verdund zwavelzuur. Voor hel aflezen der
volumina wordt het gas met behulp van een open manometer
op atmosferische druk gebracht, wal bij schommelingen in den
barometerstand en de temperatuur aanleiding moet geven lot
onnauwkeurigheden of lol ingewikkelde berekingen

De nieuwere toestellen berusten alle op een beginsel, aan-
gegeven door WiLLiAMsoN en Russell in 1869. Bij het begin
der analyse wordt het gas met een ongeveer even groot con-
trole volumen door een fijnen nianomeler in verbinding ge-
bracht. Beide volumina zijn in óén waterbad opgesteld en
ondergaan dezelfde druk- en temperatuurswisselingen. Wan-
neer op hel eind der analyse de druk in jjeide ga.svoluminu
met behulp van den manometer wordl gelijkgesteld, kumien

\') Afbeelding en bencbrijvlng in IJituoHCii en Scuitteniiklm. Techn.
der Spez. Klin. UntersiichungHmetboden. Dl. I, blz. .^>0.

\') Afbeelding cn korte beschrijving bij LAUiii; cn Stkvknin. PrwHo
M&licale 1022, blz. 841.

alle druk- en temperatuurswisselingen buiten beschouwing
worden gelaten. De volumenvermindering van het gas in de
meetburet geeft direct de absorbtie in volumenprocenten weer.
Bij al deze nieuwere toestellen wordt het gas met kwik heen
en weer bewogen. Voor de CO2 absortie wordt kali- of
natronloog gebruikt, voor de O» absorbtie een 10% oplossing
van pyrogallol in kaliloog van S. G. 1.55.

Hel zou te ver voeren de verschillende toestellen van dit
type in détail te beschrijven. Sinds hel eerste toestel van
Petteuson-Högland-Tohiesen is de techniek op dit gebied
geweldig vooruitgegaan. De nieuwste toestellen, dat van
SoNDicN met twee meetburellen \'), dat van Y. Henderson met
een vierwegkraan -) en vooral dat van Kuoon, een zeer inge-
wikkeld toestel met drie meetburellen^), zijn uiterst nauw-
keurig, bij het toestel van Kuoon bedraagt de gemiddelde
fout voor CO2 en O2 niet meer dan 0.001 Voor klinisch
gebruik is een dergelijke nauwkeurigheid niel noodig en kan
volstaan worden met het toestel van Hai.dane\'*), dat uit-
voeriger beschreven zal worden, omdat alle gasanalysen voor
mijn proeven er mede zijn uitgevoerd. Figuur 4 geeft een
diagram van hel toestel van Hai.dank in zijn eenvoudigsten
vorm, zooals het in de kliniek wordl gebruikt, liet bestaat
uit een buret (2) van 10 c.c. van boven voorzien van cen bol
van 7 c.c. en beneden over 3 c.c. gecalibreerd lol 0.01 c.c.
en een controle buret („conlrol tube") van den zelfden vorm
en inhoud (3) te samen opgesteld in cen waterbad (I). Verder
twee absorbliepipetlen van omstreeks 20 c.c., één gevuld
met 10 "/o loog voor de COi absorbtie (10), dc ander met
pyrogallol voor de Os absorbtie (14). Deze »)nderdeelen zijn
door drie driewegkranen en door glazen capillairen met elkaar
verbonden. De eerste kraan (7) verbindt do buret met do

\') U(wchrovcn in Abdonhnltlen» Hiol. ArbeilHniclhoden. Abt. IV, Teil
10. Heft 2 blz. S.^.

buitenliicht of rnet de rest van het toestel, de tweede (8)
verbindt de buret met het loogpipet of het pyropipet, of de
beide laatste met elkaar, de derde (18) verbindt den control
tube met de buitenlucht of met den loogmanometer (12).
Tenslotte is de buret van onderen door een drukslang (4)
verbonden met het kwikreservoir (5); het loogpipet verbonden
met het loogreservoir (11) en den loogmanometer (12), en het
pyropipet zoowel met een buis waarlangs het pipet gevuld kan
worden (16), maar die tijdens de proef met een glazen stop
wordt afgesloten, als met de loogreservoirs (15), die de pyro-
gallol van de buitenlucht afsluiten en bederf voorkomen.

De analyse gaat als volgt: eerst moeten eenige voorbe-
reidende maatregelen worden genomen. Met een balon (17)
wordt door een glazen buis (19) zachtjes lucht door het
waterbad geblazen om overal dezelfde temperatuur te krijgen.
Daarna wordt nagegaan of alle verbindingen met stikstof zijn
gevuld en geen CO2 of O2 meer bevatten; dit doet men door
de loogkraan (8) en de buretkraan (7) zoo te stellen dat de
buret van de buitenlucht is afgesloten en met de pyropipet
in verbinding slaat. De pyrogallol wordt gebracht lot den
streep bij 13, en de loogkraan omgezet, zoodat er verbinding
is tusschen buret en loogpipet. De controlekraan (18) wordt
opengezet naar builen en naar den loogmanometer en het
niveau van het loog in het loogpipet en den loogmanometer
worden gesteld op de merkstreepen 9 en 12, door heen en
weer bewegen van het kwikreservoir (5) en hel loogreser-
voir (11). De controlekraan wordt daarna van de buitenlucht
afgesloten. De loogkraan Avordt nu zóó gezet, dat de buret
alleen in verbinding is met hel pyropipet cn hel gas in de buret
wordt door omhoog hellen van het kwikreservoir (of omhoog
schroeven met de schroef G) overgeheveld in hel i)yropipet.
Nadat het gas een twaalf keer is heen en weer geheveld,
wordt het overgebracht in het loogpipet om alle sporen zuur-
stof welke zich boven het loog mochten bevinden ,uit le
wassclien". Nadat hel loogpipet twee keer is »uilgewasschen",
wordt het gas weer twaalf keer boven de pyrogallol gebracht.

Dit wordt nog een keer herhaald, waarna de pyrogallol weer
gebracht wordt op streep 1^3en de loogkraan zoo wordt ge-
steld dat de buret met het loog in verbinding staat. Er
wordt nog eens goed gemengd in het waterbad, men wacht
even af (± Vü minuut) tot het gas in de buret weer
de temperatuur van het waterbad heeft gekregen en stelt
de beide loogniveaus met kwik- en loogreservoir op de
merkstreepen 9 en 12. De stand van het kwik in de buret
wordt nu afgelezen (bovenrand van den meniscus) tot op
0.001 c.c. (d.i. Vio van een deelstreep, of 0.01 "/o van den
inhoud van de buis), waarna het geheele procédé herhaald
wordt. Verschilt de tweede aflezing niet meer dan 0.002 of
0.003 c.c. van de eerste, dan is alle CO« en Ou uit het toe-
stel verdwenen en kan de eigenlijke analyse beginnen.

De kraan 7 wordt nu zoo gezet, dat de buret alleen ver-
binding met de buitenlucht heeft, het kwik wordt tol in de
kraan gebracht en het te analyseeren gas in de buret gezogen
door het kwikreservoir te doen dalen. i\\len neemt 9.5-10 c.c.,
doch niel meer dan 10.000 c.c. Kraan 7 wordl nu geheel gesloten
door haar schuin te zetten en het gas wordl met hel kwik-
reservoir grofweg op atmosferischen druk gebracht. Daarna
wordt kraan 7 opengezet naar de loogpipel; er zal nu een
kleine verandering in het loogniveau bij 9 en 12 plaats vinden,
omdat de druk in de buret nooit volkomen gelijk zal zijn aan
dien in de verbindingen en in den control tube. Heeft men
echter het gas in de buret niet grofweg op atmosferischen
druk gebracht, dan wordt de niveau-verandering Ie groot en
zal óf loog gezogen worden door kraan 8, in welk geval hel
toestel onbruikbaar wordt, en len snelste moet worden ge-
demonteerd, of gas wordl overgedreven in hel loogpipel,
waardoor te vroeg COi wordt geabsorbeerd. De niveaus
worden nu scherp ingesteld, onder voortdurend mengen van
hel wateibad. Daarna leest men den stand af van hel kwik
in de buret en kan de analyse beginnen. Hel gas wordl vijf
keer in de loogpipel overgeheveld, daarna wordl het water
gemengd, even\' gewacht, de niveaus gesteld en weer afgelezen.

De volumenvermindering geeft de CO2 absorbtie aan. Dit
wordt herhaald, de tweede aflezing mag niet meer dan
0.002 of 0.003 van de eerste afwijken. Is het verschil
grooter dan wordt nog eens overgeheveld, tot een vaste
aflezing is verkregen. Daarna wordt het gas een twaalf keer
naar de pyrogallol overgebracht, verbindingen en loogpipet
worden uitgewasschen, dit wordt twee keer herhaald, de
pyrogallol wordt weer op streep 13 gebracht, kraan 8 naar
het loogpipet omgezet, het waterbad gemengd, V2 minuut
gewacht, de loogniveaus gesteld en het kwikniveau afgelezen.
De volumenvermindering geeft de O2 absorbtie aan. Ook
dit wordt herhaald tot een vaste aflezing is verkregen.
Het toestel is dan geheel met N2 gevuld en alle niveaus
zijn gesteld, zoodat het klaar is voor een volgende analyse.
Is de laatste analyse afgeloopen, dan brengt men de stik-
stof over in de pyrogallolpipet, om den volgenden dag
een stikstofvoorraad te hebben voor het uitwasschen der ver-
bindingen. Blijft het toestel langer dan eenige uren staan,
dan komt er steeds zuurstof naar binnen door het rubber
der verbindingen en vooral door het loogreservoir; men zal het
toestel dan goed moeten uitwasschen. Van elke gasanalyse wordt
een dubbelbepaling gedaan, zoo mogelijk met een ander toestel.

De buret nmet steeds iets vochtig zijn; indien hel gas in
de buret niet verzadigd is met waterdamp, zal het waterdamp
opnemen in hel loogpipet, waardoor het volunien toeneemt.
Mot uitademingslucht zal men daar geen last van hebben,
omdat die steeds met waterdamp is verzadigd, maar bij een
luchtanalyso in een droge buret kan het voorkomen, dat het
volumen na overhevelen in de loogpipet is toegenomen. Daarom
doet men een dru|)peltjo aangezuurd water in de buret; ge-
woon water neemt men op den langen duur alkali uit het
gas op, waardoor het CUh roods in do buret wordt gebonden.

Üe werkzaamheid van de pyrogallol begint na ongeveer
honderd analysen af te nemen, do vloeistof wordl kleverig,
er vormen zich gasbellotjes in en ile Oi absorbtie wordl
trager. De pyrogallol moei dan ververschl worden, hetgeen

geschiedt door buis 16. Versch bereide pyrogallol is minder
werkzaam dan pyrogallol, die een half jaar in de flesch gestaan
heeft. De rijping van pyrogallol kan bevorderd worden door
ze een korten tijd aan de lucht bloot te stellen. Het loog
blijft zeer lang werkzaam.

Groote zorg moet besteed worden aan de kranen, welke
absoluut moeten sluiten (d. w. z. vacuum moeten houden) en
gemakkelijk moeten loopen. Er mag niet te veel vet aan
gedaan worden, omdat anders de openingen verstopt raken
en het kwik te gauw vuil wordt. Gewone vaseline beviel
mij als kranenvet het beste. Theoretisch behooren de buret
en het kwik onberispelijk schoon te zijn; men kan dan met
het toestel een nauwkeurigheid bereiken van 0.01 dat is
een tiende van een deelstreep, zoowel voor CO2 als voor O2.
Praktisch is het ondoenlijk de buret telkens weer schoon te
maken als er een weinig vet ingekomen is. Loopen de dubbel-
bepalingen geregeld verder uileen dan 0.05 dan moet de
buret gereinigd worden met salpeterzuur, zwavelzuur en warme
oververzadigde kaliumbichromaatoplossing in sterk zwavelzuur
en nagespoeld met water. Alcohol en aether mag men nooit
in gasanalysetoestellen gebruiken. Voor hel schoonmaken
wordt het toestel uiteengenomen. Vuil kwik is eigenlijk alleen
door destillatie volkomen schoon te krijgen; is men daar niel
op ingericht, dan zal men wel nieuw kwik moeten nemen
(men heeft niet meer dan 30 c.c. noodig).

Hel verrichten van gasanalysen vereischt eenige oefening
en ongelukken blijven niel uit. Na eenigen lijd krijgt men
met hel toestel van IIaldank geregelde goede uitkomsten en
duurt een analyse niet langer dan 12 minuten.

Behalve dit toestel bestaat er nog een grooter, het zooge-
naamde laboratorium toestel van Haldani:, waarvan de buret
20.000 c.c. bevatten kan. Een tijd lang heb ik een dergelijk
toestel gebruikt, dat Prof. Zwaaudkmakkr zoo vriendelijk was
geweest ter beschikking te stellen. De nauwkeurigheid was
niet veel grooter dan van het kleine toestel. De overeenkomst
tusschen de bepalingen met de beide toestellen was even
groot als tusschen bepalingen met één toestel.

Bij alle toestellen van IIaluank kan tusschen de buret en
de loogpipet een zoogenaamde combustiepipet worden inge-
voegd, voor do analyse van brandbare gassen.

Aan hel overbrengen en bewaren van gassen zijn nog
eenige moeilijkheden verbonden. Bij sonnuige toestellen, b.v.
bij het toestel van Zuntz is hot mogelijk het gas in(;ens in
hel gasanalysetoestel te brengen. Wanneer men meerdere
bepalingen achlereen uitvoert, is het gemakkelijker hel gas
te bewaren en de analysen achternf te verrichlon. Daarvoor
wordt gebruik gemaakt van glazen reservoirs („sampling lubos")
met kranen. Hel eenvoudigst zijn de sampling tubes van

Kbogh en LixdiiardZe hebben een inhoud van 30 —40 c.c.,
zijn van boven voorzien van een gewone glazen kraan en van
onderen van een rubberdrukslang, welke voert naar een kwik-
reservoir van ongeveer 40 c.c. Vóór het aftappen van gas
wordt het gasreservoir met kwik gevuld tot boven de kraan,
waarna de kraan wordt gesloten. Het kleine stukje glazen
buis boven de kraan wordt dan verbonden met de aftapbuis
van den, Douglagbag of den Spirometer, hel kwikreservoir
wordt omlaag gebracht, de kraan wordt geopend en het gas
stroomt in het reservoir. Om alles goed door te spoelen
wordt het kwik weer naar boven gebracht en het gas in
den zak teruggedreven, waarna opnieuw gas in het reservoir
wordt gezogen. Dit wordt eenige keeren herhaald. Op analoge
wijze wordt hel gas uit het reservoir in het gasanalysetoestel
gebracht, waarbij er groote zorg aan besteed moet worden,
dat er geen verontreiniging optreedt In het reservoir kan
hel gas weken lang bewaard worden boven kwik, mits het
glas goed schoon is. Is er vet in hel reservoir aanwezig,
dan zal door bacteriewerking hel CO2 gehalte toenemen, hel
O2 gehalte afnemen.

Men kan ook glazen reservoirs met driewegkrauen gebruiken,
waardoor het gemakkelijker is om alle verbindingen door te
spoelen. Hiervoor zijn de schuine, zoogenaamde Bohrsche
driewegkranen (E- en F op figuur 2) geschikter dan de recht-
hoekige (/l, B en C). Door de eene opening van de drieweg-
kraan wordt hel gas in hel reservoir gezogen; is het reservoir
gevuld, dan wordt de kraan omgezet en hel gas door de
andere opening er uitgedreven. Daarna wordl de kraan weer
omgezet naar den gaszak en opnieuw gas aangezogen, dat
nu volkomen zuiver is. Op dergelijke wijze wordt het gas
in het gasanalysetoestel gebracht met de driewegkraan onder
aan het gasreservoir. Hel gasreservoir („lonometer") wordl
met een kort stukje drukslang stevig op de buret bevestigd.

De kraan van de buret en de driewegkraan van den tonometer
worden zoo gesteld, dat de buret in verbinding staat met de
buitenlucht; het kwik wordt gebracht tot in de kraan van
den tonometer, de kraan omgedraaid naar het reservoir, en
hel gas in de buret gezogen door het kwikreservoir omlaag
te brengen. Hierbij ontstaat een negatieve druk, reden waarom
men het kwikniveau in de buret moet laten dalen beneden
10.000, wil men later 9.5—10.000 c.c. bij atmosferischen
druk hebben. Voor alle zekerheid kan men door omdraaien
van de driewegkraan nog met eenige c.c. «uitwasschen". Met
een tonometer van iets grooteren omvang (200—300 c.c.)
kan men gemakkelijk twee analysen uit één reservoir verrichten.

Zoo mogelijk zal men gas steeds overhevelen met kwik.
Gewoon water mag nooit gebruikt worden omdat het alkali uit
het gas opneemt. Aangezuurd water b.v. 0.2 ^jo zwavelzuur, wordt
ook wel gebruikt en is gemakkelijker te hanteeren dan kwik,
vooral bij groote reservoirs, het kan echter vrij groote hoe-
veelheden CO2 absorbeeren. Uit theoretisch oogpunt is hel
gebruik van aangezuurd water daarom te verwerpen, tenzij
men het onder een C()2 atmosfeer bewaart (alveolairlucht).
Älc. Gann beveelt een mengsel aan van gelijke deelen glyce-
rine en verzadigde kenkenzoutoplossing.

Een enkel woord moet nog gezegd worden over het ge-
bruik van gasmeters. Er zijn droge en natte gasmeters. De
natte gasmeters zijn veel nauwkeuriger, maar zijn moeilijker
te lianteeren. Ze moeten volkomen waterpas slaan en hel
waterniveau moet op 1 m.m. nauwkeurig gesteld zijn. Verder
wijzen ze alleen zuiver aan bij een snelheid die niet grooter
is dan 100 omwentelingen van de trommel per uur, iels
waarop bij respiratieproeven niet altijd wordl gelet. Bij
proeven, waarbij de patient direct door den gasmeter ademt
(Zuntz, Janet, Henuiot en Richet), moet men er aan denken
dat de grootste snelheid van den luchtstroom tijdens de uit-

ademing ongeveer viermaal zoo groot is als de geheele ven-
tilatie, en bij een volwassen persoon dus in rust ongeveer
4 X ó = 20 Liter per minuut bedraagt. Bij beweging of bij
bepaalde ziekten kan dit veel meer worden, zoodat de gas-
meter een capaciteit van ongeveer 100 Liter moet hebben.
De gasmeter van Zuntz (Elsterf\'abriek) voldoet aan deze
voorwaarden.

Voor langzaam stroomend gas, b.v. voor het meten van de toe-
gevoerde zuurstof in de gesloten toestellen, gebruikt men meestal
de uiterst nauwkeurige Bohrsche gasmeters, die loopen op een
drukverschil van 1 m.M. water. De groote Elster gasmeters
zijn echter, mits oordeelkundig gebruikt, ook betrouwbare
toestellen.

In een natten gasmeter is de stroom niet omkeerkaar.
Wordt er bij ongeluk lucht door den gasmeter teruggezogen,
dan komt er water in onderdeden, waar geen water in be-
hoort te komen, hetgeen blijkt uit een eigenaardig klokkend
geluid. De gasmeter moet dan leeg gemaakt worden, en
opnieuw met water gevuld. Hierdoor zijn de natte gasmeters
minder geschikt om het gas uit den Douglasbag te meten.

Droge gasmeters bestaan uit twee zeemlederen zakken, die
beurtelings met lucht gevuld en leeggeperst worden. Ze zijn
minder afhankelijk van de snelheid van de gasstroom, be-
hoeven niet volkomen waterpas te staan en ondervinden geen
bezwaar van het omkeeren van de stroom. Over het alge-
meen zijn ze veel minder nauwkeurig dan de natte gasmeters.

In een diogen gasmeter mag nooit water worden gedaan;
indien de proefpersoon direct door den gasmeter ademt bestaat
er kans, dat deze inwendig verroest. Khögu raadt daarom
aan droge gasmeters minstens eens per jaar over te ijken.

Voor nadere bijzonderheden over gasmeters kan verwezen
worden naar Abderhaldens llaiulbuch der Biochemische Ar-
beitsmethoden Dl. VII blz. 528 en Kuotm, Biochemical
Journal Vol. 14, blz. 282, 1020.

Voor de in dit proefschrift verwerkte experimenten is gel)ruik
gemaakt van twee toestellen, den spirograal van Knor.n en
een open toestel, dat niet altijd van dezelfde samenstelling
is geweest. In het begin werd alleen gewerkt met het toe-
stel van Kuogii, zooals het beschreven is op blz. 107—111
(geleverd uit Lund, Zweden). In den loop van den l\'/ajnar,
dat het toestel werd gebruikt, zijn slechts drie kleinere ver-
anderingen aangebracht. De oorspronkelijke inktschrijver werd
vervangen door een zoogenaamden Stirnschreiber (goed te
zien op foto IV), waardoor de roetcurve met minimale wrij-
ving wordt geschreven, In de opening, bestemd voor het
waschflesclije met barietwater, werd een doorboorde gunnnistop
met Boln-sche driewcgkraan geplaatst, om tijdens de jiroef
kleine hoeveelheden gas af te kunnen tappen (goed te zien op
foto 111 en IV), en ten slotte werd de aluminiumkap vervangen
door een kap van koperblik, omdat hel aluunnium in korten
lijd door hot looghoudendo water werd aangetast (in hol
water waarin de kap drijfl, komt steeds eenig loog uil »le
natronkalk). De blikken kap is wel zwaarder, maar door
verzwaring van hel tegenwicht met een paar ijzeren gewichten
aan een louw (foto IV) werd hieraan tegemoet gekomen,
iMet een goed gesteld tegenwicht beweegt de zware kap oven
gemakkelijk als een lichtere.

Voor de registratie dient een groot kymographion, bewogen
door oen gewicht, indertijd geleverd door de lirina Kacf.naah
le Utrecht. Voor dit doel moot de cylinder een langen om-
loopstijd hebben, waarom het kymographion op de kleinste

versnelling werd gezet (omloopstijd ongev. 15 minuten). Het
kymographion voldeed slechts matig, het liep onregelmatig
en stond nogal eens stil. De cylinder is ongeveer 30 c.M.
lang; aangezien een vulling van den spirograaf met 5 Liter
O2, d. i. van den nulstand tot den hoogsten stand, overeen-
komst met een verheffing van den Stirnschreiber van ongeveer
11 C.M., kunnen twee proeven onder elkaar op één beroete
cylinder worden geschreven. Bovendien kunnen twee curven
naast elkaar worden geschreven, zoodat op één cylinder vier
proeven worden geregistreerd (zie foto 111, IV en V). Voor de
tijdschrijving wordt gebruik gemaakt van een „time marker"
van sieiie Gorman (foto 111), vervaardigd uit een Ingersoll
horloge, waarvan de secondenwijzer is vervangen door een
tandrad, dat een pal omhaalt welke verbonden is met een
schrijvend rietje. Mijn time marker had drie tandraderen,
één met één tand, één met elf tanden, en één met negen en
vijftig tanden, zoodat de tijd om de nu\'nuut, om de vijf seconden
of om de seconde kon worden opgeschreven. Dit instrument
is goedkoop en handig.

Nadat alle bijzonderheden zijn bijgeschreven, wordt het
beroette papier o|) de gebruikelijke wijze met schellak gefixeerd.
De toppen der ademhalingscurven werden zoo mogelijk met
een rechte potloodlijn verbonden, en de daling van de curve
over een bepaalden tijd, liefst 10 minuten, gemeten. Door
vergelijking met de ijkingscurve werd het aantal verbruikte
c.c. Oi gevonden, die dan nog herleid moesleii worden op
0° C. en 7Ü0 m.m. Ilg.

De zuurstof werd toegevoerd uit een cylinder van 1500
Liter, voorzien van een reductievenliel (dit laatste is niet
geteekend op dg. 2). De gewone zuurstof uit den handel
(Mij. Oxygenium, Vlaardingen) bleek te bevatten ± 98% (>2
en ± 2°/o verontreiniging, volgens medodeeling van de fa-
brikanten in hoofdzaak Xi en verder COi en II3. De fabrieken
0.\\ygcnium en Kleclro leveren ook zuiverder zuurstof (tot
99=»/.i 0/0) maar een langdurig gebruik hiervan stuitte af op
administratieve en llnantieele moeilijkheden.

Al spoedig bleek het gewenscht naast den spirograaf van
Krogh een open toestel te gebruiken. Na eenige mislukte
proefnemingen met natte gasmeters werd een opstelling ver-
kregen, in hoofdzaak overeenkomende met die van Janet.
De uitademingslucht komt eerst in de mengflesch, en gaat
vandaar door een drogen gasmeter, de z.g. Spiromètre de
Verdin naar buiten. Tusschen de mengflesch en den gas-
meter werd een aftakking gemaakt, waaraan een tonometer
met verdund zwavelzuur werd verbonden. De kraan van den
tonometer werd zoo gesteld, dat deze in evenveel tijd leeg-
liep, als de proef duurde (meestal 5 minuten). Aldus werd
een proefje verkregen van de uitademingslucht, dat ongeveer
evenredig was aan de gemiddelde samenstelling der totale
hoeveelheid. Later werd de mengflesch, een bron van lekken,
verwijderd en de uitademingslucht ineens naar den gasmeter
\'gebracht, terwijl de aftapinrichting dezelfde bleef. Tegen deze
opstelling zijn ernstige technische bezwaren aan te voeren;
bij niet volkomen regelmatige ademhaling krijgt men geen
evenredig proefje van de uitademingslucht. Ook in andere
opzichten kon deze opstelling niel voldoen, waarom besloten
werd een Douglasbag in gebruik le nemen. Hiermede werd
de definitieve opstelling verkregen, die in figuur 2 schematisch
is weergegeven (zie ook foto V).

Voor het gebruik van het open toestel worden de kranen
A en 13 zoo gezet, dat bij A verbinding beslaat van buis 4
naar buis 2, en bij B van buis 1 naar buis 3, en dat de
verbindingen naar hel toestel van Kuogii zijn gesloten. De
builenlucht komt bij I in het toestel en gaat door 3 naar den
proefpersoon. Hier worden door kleppen (niet weergegeven)
in- en uitademingslucht gescheiden; de uilademingsluchl gaal
door buis 4 en buis 2 naar den gaszak. De kraan C kan
zoo gesteld worden, dal er verbinding is van de proefpersoon
met den gaszak, of van de proefi)ersoon met den gasmeter,
of van de proefpersoon met beide, of van den gaszak mol
den gasmeler. Vóór de proel moeten do vorbindingsbuizon
grondig met uitademingslucht worden doorgespoeld. Menzon

dit kunnen doen door de proefpersoon in verbinding te
brengen met den gasmeter, maar deze laatste biedt altijd
eenigen weerstand aan de ademhaling, waarom het beter is
de verbindingsbuis tusschen den gaszak en den gasmeter bij
kraan G los te maken. Zijn de verbindingen goed doorgespoeld,
dan wordt door omzetten van kraan G de proefpersoon in
verbinding gebracht met den gaszak; hij ademt nu in den zak.
Na afloop van de proef wordt de kraan teruggezet, zoodat er
weer verbinding is met de buitenlucht. De zak wordt nu
geschud om het gas goed te mengen en een proefje van 250 c.c.
afgetapt in een tonometer (6), welke met ongeveer 0.2 "/o zwavel-
zuur is gevuld. Deze tonometers bestaan uit twee aaneen-
gesmolten bollen, welke vorm ik er alleen aan gaf om ze
gemakkelijker in een standaard te kunnen fixeeren. Wanneer
de tonometer met gas gevuld is, wordt de schuine drieweg-
kraan K naar buiten omgezet, en hel gas uit den tonometer
gedreven door omhoog brengen van het zwavelzuur reservoir 5.
Zoodra het zwavelzuur lot de kraan F. is gekomen wordt deze
dichtgedraaid, het zwavelzuurreservoir wordt omlaag gebracht,
kraan E opengezet naar den gaszak en opnieuw gas aange-
zogen. Dit gas is mi zuivere uitademingslucht en bevat geen
bijmengsels. Op de aftapbuis van den gaszak is bij 7 een
klenï aangebracht. Het is wel overbodig te vermelden, dat
tijdens het vullen van den zak gesloten moet zijn. Tegelijk
met het aftappen iler proefjes wordt de zak zachtjes door den
gasmeter leeggeperst, de laatste restjes worden uil den zak
gedreven door deze op te rollen en uit te persen. Het leeg-
persen van den zak en het al\'tapi)en in den tonometer gebeurt
gelijklijdig, omdat aldus hel best een proel^je verkregen wordl,
dat in samen.slelling gelijk is aan don gemiddelden inhoud
van don zak. Do zak uïool daarom niet te snel worden
leeggeperst; het boste doet men dit door een licht gewicht,
b.v. een boek op den zak te loggen. Met do handen moot
men den zak zoo min nu)gelijk aanraken, om het gas niet te
verwarmen. Wanneer de opgerolde on uitgeporsto zak woer
wordt opoiigerolil om hem plat op te tafel te kunnen leggen,

zal er eenig gas worden teruggezogen (ongeveer Va Liter).
Het is zaak er voor te zorgen, dat dit teruggezogen gas
uitademingslucht is en geen atmosferische lucht. De zak wordt
daarom teruggerold terwijl hij nog in verbinding is met den
gasmeter, w-elke uitademingslucht bevat; de gasmeter loopt
nu ongeveer een V2 Liter terug. Een natte gasmeter kan hier
niet tegen, reden waarom bij een Douglasbag meestal een
droge gasmeter wordt gebruikt. De door mij gebruikte gas-
meter, een Spiromètre de Verdin (van Boulitte te Parijs),
geeft het doorgestroonule gas tot 10 c.c. aan en is voor dit
doel nauwkeurig genoeg. In de uitgang van den gasmeter
wordt een thermometer geplaatst. Bij het volumen, gemeten
met den gasmeter, moet natuurlijk worden geteld de inhoud van
den tonometer en de hoeveelheid gas, welke met het uitwasschen
van den tonometer verloren is gegaan, tezamen 2 X 250 c.c.
voor eiken tonometer.

Van hel proefje in den tonometer wordt een dubbelbei)aling
gedaan met het gasanalysetoestel vaïi Hai.dane. Beter nog is
het twee proefjes op te vangen, en die afzonderlijk te analy-
seeren, liefst mot twee verschillende analysetoostellen. De
analyse gebeurt liefst zoo gauw mogelijk, en gaat geheel op
do wijze, beschreven in hoofdstuk IV, 5, blz. 121 — 127.
Tegelijkerlijtl wordt een analyse verricht van de ingeademde
lucht, en wel in dit geval van de lucht in hel Laboratorium.
Hel is mij namelijk tot mijn spijt niet mogelijk geweest een
buitenluchtloiding aan te leggen, de inademingslucht komt
daarom door buis I direct uil de kamer waarin werd gewerkt.
Dat is een ongebruikte ziekenzaal, laiig I2.Ü.M., breed 7,2 M.,
hoog i.8 M., inhoud 423 M-., welke door den (leneesheer-
Directeur van het Algemeen Ziekenhuis Dr. Bosscha welwillend
voor dil doel is afgestaan. De zaal kan goed worden ge-
ventileerd en is voorzien van een voortrelTeliJk werkende
centrale verwarming, zoodat zelfs op de koudste dagen de
temperatuur met óén geopeiul bovenraam op 18° (I gtliouden
kan worden. Door den grooten inhoml en du goede ventilatie
wijkt de samenstelling van de lucht in dil laboratorium iiiel

noemenswaard af van de atmosferische. Ik verrichtte er ruim
tweehonderd luchtanalysen, het CO^ gehalte was zelden meer
dan 0.040/0, hoogstens 0.06 "/o; het O2 gehalte schommelde
tusschen 20.88% en 20.95%.

Door de driewegkranen A en B zyn de beide systemen,
het open en het gesloten, zoodanig verbonden, dat met een
enkele beweging van het eene systeem tot het andere kan
worden overgegaan. Doet men dit op het eind van de
inademing, dan bemerkt de proefpersoon er gewoonlijk niets
van. Men kan daardoor de proeven met de beide systemen
direct op elkaar laten volgen, zonder dat de proefpersoon
het masker behoeft af te nemen.

De meeste verbindingen bestaan uit „flexible corrugated
indiarubber tubes with covering of special elastic fabric" (Siebe
Gorman) met een inwendige doorsnede der rechte uiteinden
van 5/8 of 3/4 inch (zie foto\'s) De gemiddelde doorsnede
van het buigzame gedeelte is echter veel grooter. De ver-
bindingsplaatsen van de rubberbuizen met de kranen worden
met vet ingesmeerd (hiervoor is glycerine ook zeer geschikt).
Deze buizen zijn me zeer goed bevallen, lekken hebben zich
bij een bijna dagelijks gebruik van één jaar nog niet voor-
gedaan, in alle richtingen laten deze buizen zich draaien en
buigen zonder ooit dicht te knikken. Vooral dit laatste is
een belangrijk ding, het plotseling dichtknikken van de gewone
halfstijve rubberbuizen is een hoogst onaangename gebeurtenis.
Op de proefpersoon, die op eens niet meer kan ademhalen,
maakt het een zeer slechten indruk. Voor dergelijke proeven
is men grootendeels afhankelijk van den goeden wil van de
proefpersonen, zoodat men het hen zoo aangenaam mogelijk
moet maken. Praatjes verspreiden zich snel op een zieken-
zaal en na één ongelukje, het dichtknikken van een buis of
zoo iets, kan de stemming zóó worden, dat het raadzaam is
in de eerste weken geen patienten van die zaal te onderzoeken.

Het samenvoegen van een open en een gesloten. toe-
stel heeft een dubbele bedoeling. De oorspronkelijke opzet
van dit onderzoek was, na te gaan in hoeverre het toestel

van Krogh geschikt was voor klinische doeleinden. Verge-
lijking met een andere methode lag voor de hand, liefst met
een methode volgens een ander beginsel, een open systeem
dus. Open en gesloten systemen meten dezelfde grootheid,
alleen op verschillende wijze, ze zullen dus dezelfde uitkomsten
moeten geven, indien de techniek onberispelijk is. Natuurlijk
zullen de waarden, welke bij één bepaalde proefpersoon met
de beide systemen worden gevonden eenigszins uiteenloopen;
beide toestellen hebben een onvermijdelijke technische fouten-
marge, ook zal de proefpersoon nooit onder volkomen dezelfde
omstandigheden van rust enz. verkeeren. Neemt men echter
het gemiddelde van een grooter aantal bepalingen, dan zullen
deze verschillen tegen elkaar weg moeten vallen; de ge-
middelde cijfers van den Krogu en van het open systeem
zullen dezelfde moeten zijn. Marie Krogh en Rasmussen \')
vonden echter met den spirograaf uitkomsten die gemiddeld
2 °/o lager waren dan die, verkregen met een open toestel,
dat in principe niet verschilt van het door mij gebezigde.
Tenzij deze onderzoekers uil het betrekkelijk geringe aantal
bepalingen (27 met ieder toestel) te vergaande gevolgtrekkingen
hebben gemaakt, kan hieruit alleen besloten worden dat de
opzet der proeven of de constructie der apparaten niet goed
is geweest. Het was dus van groot belang dat nog eens na
te gaan. Vooruitloopend op de resultaten van mijn onder-
zoek kan ik hier mededeelen, dat van een dergelijk verschil
tusschen de beide systemen niets is gebleken. Van 31 wille-
keurig genomen gevallen heb ik het verschil berekend tusschen
open en gesloten systeem, daarbij uitgaande van het gemid-
delde van twee bepalingen met het open, en van het gemid-
delde van vier bepalingen met het gesloten toestel, in het
geheel dus G2 bepalingen met het open systeem, 124 bepa-
lingen met hel gesloten systeem. De slotsom was, dat met
den spirograaf de cijfers 0.02 °/o ± O.GO % hooger waren
dan met de gasanalytische methode, m.a.w. dat het verschil

ligt tusschen — 2/3 "/o en 2/3 %; beide toestellen geven
dus dezelfde uitkomsten. Aangenomen een goede techniek
en een aantal cijfers, groot genoeg voor statistische bewer-
king, is een andere uitkomst niet te verwachten.

Nu eenmaal vastgesteld was, dat met beide systemen het-
zelfde resultaat wordt bereikt, zou een dubbele opstelling geen
zin meer hebben gehad, indien tijdens het onderzoek niet was
gebleken, dat juist in deze dubbele opstelling een groote
technische verbetering was gelegen, waardoor praktisch ge-
sproken alle fouten door lekken kunnen worden uitgeschakeld,
üoor goede verzorging en doorloopende controle zijn lekken
in de instrumenten zelf gemakkelijk te voorkomen; verreweg
de meeste lekken ontstaan bij de verbinding van proefpersoon
en toestel en wel bij het gebruik van een masker, voornamelijk
bij den neus. Deze lekken zijn steeds exspiratielekken, omdat
tijdens de exspiratie het masker van het gelaat wordt afge-
blazen; trouwens ook lekken op andere plaatsen zijn bijna steeds
exspiratielekken. Een e.xspiralielek veroorzaakt bij een gesloten
systeem een te snelle vermindering van hel gas in hel systeem,
waardoor men hoogere waarden voor hel zuurstofverbruik vindt,
dan met de werkelijkheid overeenkomt. Bij een open systeem
daarentegen zal door een exspiratielek de hoeveelheid opgevangen
uilademingsluchl kleiner zijn, dan de werkelijke hoeveelheid
welke de proefpersoon uitademt; men vindt daardoor te lage
waarden voor hel zuurstofverbruik. In hel laatste geval valt
de fout op de geheele ventilatie, in het eerste geval alleen
op het zuurstofverbruik, dat slechts V26 van de geheele ven-
tilatie bedraagt. De fout bij het open systeem is daardoor
veel geringer. Het belangrijkste is echter dat de fouten in
verschillende richting gaan: bij den spirograaf ontstaat een
plus, bij hel open toestel een minus in het eindresultaat.
Wanneer de cijfers met de beide systemen verkregen, binnen
zekere grenzen (hiervoor nam ik ongeveer 7 "/o) overeenkomen,
dan kan men zeker zijn dat lekken of andere instnunentalc
fouten zijn uitgesloten. Met één enkel toestel is men daar
nooit zeker van, ook niet bij herhaling van de proef, omdat

de lek bij alle proeven even groot kan zijn. Als voorbeeld
mogen dienen de cijfers van patient O., een der weinigen
waarbij het ondanks langdurige proefnemingeri en een vol-
ledige medewerking van de zijde van den patient, niet mocht
gelukken het masker sluitend te krijgen.

Was hier alleen gebruik gemaakt van den spirograaf, dan
zou men wellicht over do eer.ste bepaling (1827 cal.), die
wal afwijkt van de overige, zijn lieengostapi en een H.M. van
omstreeks 1050 hebben aangenomen. De beide bepalingen
van den tweeden en den derdeti dag (2000 en 19!)4, 1880
en lOiO) komen vrij goed overeen, toch zijn ze foutief, zooals
blijkt uit (Ie veel lagere cijfers verkregen met hel open sy-
steem. Vermoodelijk bedraagt do grondstofwisseling van dezen
patiënt ongeveer 1550 cal., maar zekerheid daaromtrent is uil
deze cijfers niet te verkrijgen. Deze proeven worden dan ook
als mislukt beschouwd.

Door de .«samenvoeging van een open en een gesloten
systeem is het instrumentarium ingewikkelder geworden dan
oorspronkelijk bedoeld was; ook vereischt het onderzoek
meer tijd en zorg dan wanneer slechts óón toestel ware
gebruikt. Maar hiervoor is een technische zekerheid ver-
kregen, die op geen andore wijze is to bereiken en die ik
niet graag zou willen prijsgeven ")• Het werken mot een

enkel toestel, vooral met een gesloten systeem, is een
bedenkelijk iets, wanneer de onderzoeker niet volkomen ver-
trouwd is met dergelijke instrumenten. De cijfers, die in de
laatsle jaren hier en daar zijn gepubliceerd dragen er de
duidelijke teekenen van.

Alle onderdeelen van het instrumentarium, geen uitge-
gezonderd, worden geijkt, van tijd tot lijd gecontroleerd en
zoo noodig nagegaan op luchtdichtheid.

Voor het ijken van den spirograaf kan men het best een
goeden spirometer van bekenden inhoud gebruiken. Waar
deze mij niet ten dienste stond, nam ik een flesch van Maiuotte
met een inhoud van 5 Liter, waarvan de onderste opening
gesloten werd met een gunnuikurk, doorboord door een
glazen kraan; de bovenste opening werd gesloten door een
rubberkurk met twee doorboringen, waardoor gebracht werden
een scheidtrechter van ongeveer 400 c.c. en een glazen buisje,
dat met een rubberslangelje in verbinding stond met den
spirograaf. In den scheidtrechter werd precies 250 c.c. water
gedaan (uit een gecontroleerde maatkolf van Maiuus aan-
gevende 250 ware kubieke centimeters bij 15° G.), de kraan
van den scheidtrechter werd geopend en het water stroonule
in de flesch, waardoor een gelijke hoeveelheid lucht uit de
flesch in den spirograaf werd gedreven. De verhefling van
de kap werd op de gewone wijze op een beroette cylinder
geregistreerd. Dit werd zeventien keer herhaald, totdat er
4500 c.c. lucht in den spirograaf was, en 4500 c.c. water in
de flesch. De scheidtrechter blijft nu gesloten en het water
wordt met 250 c.c. tegelijk door de onderste kraan uit.de
flesch getapt, waardoor de lucht uit den spirograaf naar
dc flesch wordt teruggezogen. Wanneer er 4500 c.c. water
uit de flesch is getapt, moet de kap van den spirograaf
weer precies op den nulstand slaan. Deze bewerking wordt
eenige malen herhaald, ook met volumina van 500 c.c.; de
op de beroette cylinder geregistreerde standen van de kap

worden met een metalen liniaal opgemeten. De gevonden
waarden worden op millimeterpapier uitgezet en een ijkings-
kromme geteekend. Af en toe worden ter controle enkele
punten van de ijkingskromme opnieuw bepaald. Uit tientallen
pingen blijkt de gemiddelde fout van den spirograaf ongeveer

Zooals te verwachten was is de ijkingskromme niet recht,
maar lichtelijk gebogen. Daarom kan het zuurstofverbruik niet
direct berekend worden uit het aantal c.M. waarover de adem-
halingscurve is gedaald, maar moeten begin- en eindpunt der
curve afzonderlijk worden afgelezen op de ijkingskromme.
Daarom ook moet men voor de proef steeds een nullijn schrijven,
door de cylinder eenmaal rond te draaien met de kap op
den laagsten stand.

Voor de ijkingen met de flesch van Mariotte moet natuur-
lijk water van kamertemperatuur worden gebruikt, water uit
de waterleiding is meestal te koud en veroorzaakt een niet
te controleeren volumenvermindering van de heen en weer
gedreven lucht. Ook mag men de flesch niet met de handen
aanraken.

De luchtdichtheid van het toestel van Krogii kan men nagaan
door er lucht in te brengen, alle openingen te sluiten en
daarna de kap met een licht gewicht te bezwaren (of het
tegenwicht weg te nemen). Wanneer er dan geen snelle daling
van de kap volgt, mag men het toestel als luchtdicht be-
schouwen; oen geringe daling treedt steeds op door dilTiisie
van gas door het water, waarin de kaj) drijft (maximaal 100 c.c.
per uur bij flinken overdruk). De inhoud van het geheele
toestel wordl bepaald door hel le vullen met gewone lucht
en de kap op den nulsland te brengen. Daarna wordt 4 Liter

02 toegevoegd. Na verloop van eenige uren mag aangenomen
worden, dat volledige menging heeft plaals gehad \')i en wordt

>) Menging van twee gaswen door diffuHrtio gaat vaak vrij langzaam,
vooral de diffussie door dunne buizen is uiterst gering. Uitademingslucht
in een tonometer, waarvan bij vergissing do kraan is blijven openstaan,
kan nog na uren goed zijn.

een proefje afgetapt en geanalyseerd. Uit het O2 gehalte kan
de inhoud van den spirograaf worden berekend, zij hel ook
niet zeer nauwkeurig, maar dal is ook niet noodig. Volledige
binding van het koolzuur blijkt uit de afwezigheid van CO2
in de inspiratiebuis; door bijtijds de natronkalk te ververschen
is men veilig voor onvolledige binding van GO2.

De gasmeter kan op de zelfde wijze geijkt worden als de
spirograaf. De laatste door mij gebruikten spiromèlre de Verdin
werd echter geijkt in de N.V. Machinerieën en Apparaten Fabriek
(JuLius PiNTscn) te Utrecht met een grooten spirometer. De
gemiddelde fout bleek 0.2 % te bedragen. Bij een drogen gas-
meter is het gewenscht de ijking van lijd tol tijd te herhalen
(b.v. om de drie maanden), omdat door roesten der onderdeden
de gasmeter te laag kan gaan aanwijzen. Bij een nalten gas-
meter zal men telkens het walerniveau in moeten stellen; slaat
het water eenige m.M. te hoog of te laag, dan kan er een
fout van meerdere percenten ontstaan.

Eenige moeilijkheden levert de controle van den gaszak op.
De luchtdichtheid kan men het beste nagaan door er b.v.
15 Liter lucht in te doen met do llesch van Mahiotte, den
zak Ie sluiten en met eenige boeken te bezwaren, en na eenige
uren den inhoud door een goed geijkten gasmeter te persen.
Vulling van den zak met water moet ik tenzeersle ontraden,
en wel in de eerste plaats omdat voor een volledige vulling
± GO Liter noodig is en hot zoor do vraag is of do zak legen
een gewicht van 00 K.G. bestand is, en in de tweede plaats
omdat het niet goed gelukt don zak weer geheel droog te
krijgen, en het achter gebleven water COi kan absorbeeren,
waardoor een te lage R. Q. wordt gevonden, liet residu van
den zak ging ik na door dezen eenige koeren te vullen en uit
to spoelen met zuivere slikslof uit een cylinder, zoodat aan-
genomen mocht worden, dat hel residu daarna uitsluitend
uit bestond; hierna werd 10 Liler lucht in den zak go-
bracht, goed gemengd en een proelje afgetapt en geanalyseerd.
Een eenvoudige vergelijking gaf hel residu van den zak, ruim
1 Liler. De diiïusie der gassen door en de absorbtie aan de

rubberwanden wordt nagegaan door een willekeurige hoeveel-
heid uitademingslucht in den zak te blazen en daaruit om het
kwartier een proefje te nemen (zie blz. 116). De grootste
hoeveelheid gas welke de zak kan bevatten zonder merkbare
druk verhooging, werd bepaald door het aftapbuisje met een
manometer te verbinden en de zak daarna op te blazen, hetzij
door een gasmeter, hetzij met de flesch van Mariotte.

Zeer zorgvuldig moet de buret van het toestel van Haldane
worden geijkt. Dit gebeurde door vele malen herhaalde uit-
wegingen met kwikzilver. Een deigelijke bewerking is strikt
noodzakelijk omdat de buretten, zooals ze door de fabrieken
worden afgeleverd, meestal aanzienlijke fouten vertoonen; het
is een moeilijk en tijdroovend werk, waarbij allerlei voorzorgs-
maatregelen in acht moeten worden genomen, die hier niet
in détail uiteengezet kunnen worden De verkregen cijfers
worden na mathematische bewerking in een ijkingstabel neer-
gelegd; hierbij is het streven zooveel mogelijk positieve correcties
te verkrijgen, aangezien deze in het dagelijks gebruik gemak-
kelijker zijn. De buret behoeft slechts eenmaal te worden
geijkt. De kranen in hel toestel van Haldane worden ge-
controleerd door met het kwikreservoir vacuum te maken,
of met een \\vaterstraalluchtpom|). Een voortdurende controle
van het geheele toestel vormen de dagelijksche luchtanalysen.

Het zuurstofgehalte van den inhoud der zuurstofcylinder
kan niet zonder meer in het toestel van Haldane bepaald
worden, omdat dit is ingericht voor zuurstofpercentages van
0—30 Hieraan is tegemoet le komen door het te onder-
zoeken gas in het toestel te vermengen met een bekende
hoeveelheid stikstof. Eenvoudiger en nauwkeuriger is het
„oxygen tesling apparatus", gevuld met annnoniakale koper-
oplossing, door siere Gorman voor dit doel geconstrueerd)*.
Uit iinantieele overwegingen moest ik me echter tevreden
stellen met vermenging met N« in hel toestel van Haldane.

\') Zie Boornnv en Sakdikoud, Labor, Manual, blz. 60—65.
«) Illustrated Catalogue blz. 22.

Het is trouwens ook niet noodig het zuurstofgehalte der
cylinders tot in honderste percenten te kennen, men wil alleen
grofweg weten hoeveel percent verontreiniging aanwezig is.

De inhoud der tonometers wordt bepaald door uitweging
met water, wat hierbij ruim voldoende is, omdat het niet op
één of twee c.c. aankomt. De kranen der tonometers worden
met de waterstraalluchtpomp nagegaan.

Ook de metalen driewegkranen A, B en C werden geregeld
met de waterstraalluchtpomp op luchtdichtheid nagegaan.
De verbindingsbuizen werden voor het opsporen van lekken
met water gevuld, de beide uiteinden aaneen gebonden, en
de buizen hieraan gedurende 24 uur opgehangen. Een klein
lek verraadt zich door een vochtige plek op het tricot waar-
mede de buizen zijn bekleed. Op soortgelijke wijze wordt de
luchtdichtheid der maskers nagegaan; de kleppen worden er
uit genomen en vervangen door gununistoppen, waarna het
masker met water wordt gevuld en 24 uur blijft liggen.
Kleinere lekken worden dichtgeplakt op dezelfde wijze als bij
een fietsband.

Alle gebruikte thermometers (vier in getal, één in de Krogh,
één in den gasmeter, één in den barometer, één voor do
kanierteinperatunr) worden van lijd lol tijd gecontroleerd.
De afgelezen baromelerslanden (kwikbaromeler van LAMniiEciiT)
werden vergeleken met die van het otlicieele weerbericht.
De tijdschrijver wordl minstens eens in de week gecontroleerd
mei een stopwatch, de stopwatch met een ander stopwatch
(dit laatste is bij de goedkoopere soorten lang niel overbodig).

Den dag voor de proef wordt den patient een masker
opgepast, waarbij men niet alleen let op hermetische slui-
ting, maar ook er naar streeft den patient zoo min mogelijk
ongemak te bezorgen. Om hem aan het ademen door
masker en verbindingsbuizen te gewennen wordt een voor-
bereidende proef genomen, zoowel met den Krogh als met
open toestel, welke ongeveer 15 minuten duurt, en waarbij
ook gelet wordt op eigenaardigheden in het ademhalings-
type, waarmede eventueel den volgende dag rekening moet
worden gehouden. Dien dag mag de patient na zeven uur
\'s avonds geen vast voedsel of melk meer lot zich nemen,
den volgenden ochtend moet hij stil in bed blijven liggen, hij
mag niet gewasschen worden, hij mag alleen water drinken,
de temperatuur mag niel worden opgenomen. Om zeven uur
wordt de patient direct van zijn bed op een wagentje naar
het laboratorium gebracht en daar overgelegd op een bed,
dal zoo gezet is, dat hij van hel instrumentarium niels kan
zien (figuur 2 en foto IV). Hij blijft een half uur zoo stil
mogelijk op den rug liggen; gedurende dit half uur en verder
gedurende hel geheele verloop van de\' proef wordt om de
twee minuien de pols opgenomen door de verpleegster, die
ook verder bij de proeven behulpzaam is en wier voornaamste
taak hel is er op te letten, dat do patient zich zoo min
mogelijk beweegt, liefst zelfs niet spreekt. Na het voorbe-
reidende half uur wordt het masker bevestigd, terwijl de
kranen J, B en C zoo gesteld zijn, dat de palient uil de
kamer inadeint en in de kamer uitademt. Wanneer na onge-

veer 4 minuten de ademlialing regelmatig is geworden en de
verbindingen zijn doorgespoeld met uitademingslucht, wordt-
de kraan C omgezet naar den gaszak. De patiënt ademt nu
precies 5 minuten in den gaszak (tenzij het om de een of
andere reden wenschelijk is een anderen tijd te nemen),
waarna eerst de kraan G zoo gezet wordt, dat de patiënt
weer in de kamer uitademt, en vervolgens de kranen A en B
naar het toestel van Kuocn worden omgezet. De patiënt
ademt nu in het toestel van Krogh, dat van te voren met
ongeveer 4 Liter 0« is gevuld; adembeweging en zimrstof-
verbruik worden op de beroette cylinder geregistreerd. Tege-
lijkertijd wordt de tijdschrijver in werking gesteld De proef
met het toestel van Krogh duurt ongeveer 15 minuten, welke
tijd wordt benut om den gaszak leeg te persen, en een proefje
in den tonometer op te vangen. Heeft de proef met de
Krogh lang genoeg geduurd, dan worden de kranen J, B en
C zoo gezet, dat de patiënt weer uit de kamer inademt en
in de kamer uitademt, en wordt het masker afgenomen. Er
volgt dan een pauze van ongeveer 20 minuten waarna nog-
maals een proef wordl genomen, ditmaal alleen met hel
toestel van Krogh. Daarna wordl de palient gewogen en
gemeten en wordt de lichaamstemperatuur opgenomen.

De berekening gaat als volgt: /l) open toestel. Do totale hoe-
veelheid uitgeademde lucht is gelijk aan do hoeveelheid, welke uil
Mlen gaszak door don gasmeter geperst is, vermeerderd melde
hoeveelheid welke lor analyse word afgetapt. Temperatuur en
druk zijn bekend door aflezing van den barometer en van den
lliermomoler, welke in don uitgang van den gasmeter is op-
gesteld. Dit gas is verzadigd met waterdamp. Met behulp
van do label voor mot waterdamp verzadigde gasvoliunina
wordt de hoeveelheid gereduceerd op O" C, 7(50 m.m. Hg
en droog; door deeling met het aantal minuten, dat do proef
duurde, wordl de ventilatie per minuut gevonden. De samen-
stelling van de uitademingslucht is bekend door do analyse
van het gasproefje; hieruit worden gecorrigeerde Oi deficit
en COi uitscheiding in volumonpercenlen berekend, door

deeling vindt men de R. Q, Het O2 verbruik per minuut
wordt bepaald door het gecorrigeerde O2 deficit te vermenig-
vuldigen met de ventilatie per minuut, en de warmteproductie
per minuut door het O2 verbruik te vermenigvuldigen met het
calorische equivalent van O2 bij de gevonden R. Q. (zie hoofd-
stuk I). De warmteproductie per minuut wordt herleid tot
calorieën per 24 uur met behulp van daarvoor opgestelde
tabellen, of door vermenigvuldiging met 1440. B) toestel
van Krogh. Tijdens de proef worden temperatuur van het
toestel en barometerstand afgelezen. Na fixatie van het
beroette papier worden de toppen der curven zoo mogelijk
door een rechte lijn verbonden. Van een bepaald punt wordt
nu de hoogte boven de nullijn bepaald, eveneens van een
punt, dat een bekenden tijd b.v. 10 minuten verder ligt.
Beide waarden worden op de ijkingskromme afgelezen, waar-
door bekend worden de hoeveelheden gas, welke vóór en na
de proef in de kap waren. Het verschil geeft het zuurstof-
verbruik aan, gemeten bij de temperatuur van het toestel en
bij barometerstand, echter in droge volumina; immers hetgeen
uit het toestel verdwenen is, is de zuurstof welke de patiënt
door zijn longepitheel heeft opgenomen, en deze is natuurlijk
niet verzadigd met waterdamp. Door herleiding met behulp
van een tabel voor droge gasvolumina en deeling met het aantal
minuten, dat de proef duurde (meestal 10), wordt het zuurstof-
verbruik per minuut gevonden bij O® G, 7G0 m.M. Hg. en droog.
De warmteproductie wordt hieruit op dezelfde wijze berekend als
bij het open systeem, met gebruikmaking van de R. Q. welke
gasanalytisch werd gevonden. Werd een enkele keer geen
gasanalytische bepaling gedaan, of was er reden om te ver-
moeden dat de gevonden R. Q. foutief was (zie blz. 18 en 19),
dan werd een gemiddelde R. Q, = 0.82 aangenomen.

Den volgenden dag wordt de proef in dezelfde volgorde
herhaald. Men krijgt dus zes bepalingen, twee met het open
systeem, vier met het toeslel van Krogh. Deze behooren
met elkaar overeen te komen binnen een zekere grens, welke
ongeveer bij\' 7 is gelegen. Wijken één of meerdere be-

palingen belangrijk van de andere af (meer dan 10 "/o), dan
wordt aangenomen, dat dit hef gevolg is van een technische
fout, meestal een lek, en wordt een dergelijke bepaling geschrapt.
Drie goede bepalingen heb ik als minimum aangenomen, mits
deze drie bepalingen niet op één dag zijn verricht, en niet
met hetzelfde toestel. Alle gegevens in dit proefschrift be-
rusten op geslaagde proeven op meer dan één dag en met
beide toestellen, met uitzondering van twee gevallen (ulcus
duodeni en typhus reconvalescent) waarbij geen goede resul-
taten verkregen konden worden met het toestel van Krogh,
dat achteraf defect bleek te zijn, maar waarbij met hel open
systeem meerdere dagen hetzelfde resultaat werd bereikt, een
resultaat dal volkomen in overeenstemming was met de stof-
wisseling welke bij die twee patienten werd verwacht. Zijn
er meerdere grove afwijkingen door technische fouten, of zijn
de cijfers van den eersten dag belangrijk hooger dan die van
den tweeden — iets wat bij zenuwachtige personen nogal
eens voorkomt — dan worden de proeven herhaald tot be-
trouwbare uitkomsten zijn verkregen. In verreweg de meeste
gevallen krijgt men in twee dagen goede resultaten. \') Over
het algemeen gewennen de patienten spoedig aan de proeven;
wanneer mén hen goed uitlegt dat er niets bijzonders met
hen gebeurt en dat ze door het masker bijna even gemakkelijk
ademen als zonder, is de eerste angst spoedig verdwenen
en ademen ze na een korte oefening regelmatig en zonder
er bij te denken. Het komt herhaalde malen voor dat de
patienten, ook kinderen, tijdens de proef in slaap vallen.
Zelfs bij Basedowpatienten heb ik in twee dagen goede resul-
taten bereikt.

Wanneer de proef in alle opzichten slaagt, krijgt men zes
bepalingen en twee R. Q. Van de zes bepalingen wordl hel

\') Hknduv, Cari\'KNTKR cn Emmks kwamen eveneens na een bijzonder
daarop gericht onderzoek tot do slotsom, dat «training is not requirc<l
for securing reliable results». HosCon medic, and surg. Journ. Vol. 181,
blz. 3G9, 1919.

gemiddelde genomen; om na te gaan in hoeverre de twee
dagen uiteenloopen, wordt ook de gemiddelde grondstof-
wisseling voor elk der beide dagen afzonderlijk berekend
(daggemiddelde). Het geheele gemiddelde heb ik steeds
berekend uit alle bepalingen, niet uit de daggemiddelden.
Indien het aantal bepalingen oneven is, b.v. vijf, is daarom
het gemiddelde niet gelijk aan de helft van de som der dag-
gemiddelden. Het gemiddelde wordt vergeleken met de norm
volgens Dübois en Benedict en het verschil uitgedrukt in
percenten van den norm. Al dergelijke berekeningen heb ik
doorgevoerd tot de eerste decimaal. Op het eerste oog moge
het dwaas lijken te spreken van een B. M. 12.1 "/o Dubois,
wanneer men werkt met een methode, die een nauwkeurigheid
van hoogstens lV2°/o heeft. Voor een statistische bewerking
der gegevens kan men echter de eerste decimaal slecht missen;
bij het gebruik van grootere series vallen de bezwaren er
tegen van zelf weg. Bij de beoordeeling van een afzonderlijk
geval daarentegen zal men zich er goed rekenschap van moeten
geven, dat het cijfer achter de decimaal geen werkelijke waarde
heeft.

De grenzen waarbinnen de bepalingen liggen, dat is dus
de afstand tusschen de hoogste en laagste bepaling, heb ik
de spreiding genoemd en uitgedrukt in percenten van het
gemiddelde. De spreiding is de resultante van allerlei fouten.
De instrumenteele fout, welke ongeveer 2 "/o bedraagt, kan
alleen al een spreiding van 4 °/o ten gevolge hebben. Hierbij
komen allerlei factoren, welke in den patiënt zijn gelegen,
meerdere of mindere rust, spontane schommelingen enz. en
bovendien misschien zeer kleine lekken. Het is dus niet te
verwonderen dat de spreiding gauw ü °/o bedraagt; in sommige
gevallen is de spreiding veel grooter, 10 "/o of meer (zio
tabel IX).

Door het nemen van meer proeven kan men de spreiding
wel grooter, maar niet kleiner maken, tenzij men erdoor in
\'de gelegenheid komt een hooge of een lage waarneming als
foutief te herkennen en uit de serie te verwijderen. Het is

duidelijk, dal hierdoor een gevaarlijk subjectief inonienl wordl
ingevoerd. Maar bij een nielhode als deze, waarbij een vrij
grool gedeelle der proeven om de een of andere reden mis-
lukt, is hel onmogelijk aan een zekere willekeur bij hel
schrappen van foutieve bepalingen te ontkomen. Bovendien
is hel eigenlijk niet juist de spreiding in percenten van het
gemiddelde uit te drukken; beter, maar minder overzichlelijk
is de uitdrukking in calorieön. De inslrunienteele fout is n.1.
voor een goed deel niet percenlarisch maar absoluut, omdat
men de gasvolumina in de Kiiogh en in den gaszak niel
fijner kan melen dan ± 20 c.c., resp. ± 200 c.c. llienloor
valt de fout veel zwaarder op kleine hoeveelheden dan op
groote:\' bij kinderen wordl ile grootste spreiding gevonden.

Overigens is de invloed van den patient op de spreiding
onmiskenbaar, bij onrustige patienten vindt men een hooge
spreiding, bij rustige patienten met volkomen regelmatige
ademhaling kan de spreiding kleiner zijn dan 2 De sprei-
ding geeft tot op zekere hoogte de nauwkeurigheid der
proeven weer, en is als zoodanig een grootheid van veel
waarde, waarmede bij de beoordeeling der uitkomsten goed
rekening moet worden gehouden.

Een enkel woord nog over den tijd, noodig voor de ver-
schillende bewerkingen. Uit den aard der zaak zijn de proeven
tijdroovend. Veel tijd kan gespaard worden door tijdens de
proeven met het toestel van Krogh en in de pauze van 20
minuten, reeds met de gasanalysen te beginnen; de bereke-
keningen kunnen vergemakkelijkt worden door het gebruik
van vierplaatsige logarithmen. Beginnend om kwart voor
achten kan ik met één proefpersoon klaar zijn om negen uur,
gasanalysen inbegrepen. Het opmeten der curven en het
uitwerken der resultaten kost dan nog één uur. Doet men
meerdere proeven achtereen, dan kan veel tijd gespaard worden
door den eenen patient te onderzoeken in de rustperiode van
den anderen. Hiervoor had ik meerdere bedden tot mijn
beschikking, zoodat de patienten niet behoefden te worden,
overgelegd, maar met bed en al van en naar het instrumen-
tarium werden gereden. Door een ander masker aan de
verbindingsbuizen te bevestigen, den Krogh goed te ventileeren
door de kap op en neer te bewegen, en door de beroette
cylinder te verwisselen, kan het geheele instrumentarium in
ongeveer 3 minuten voor den volgenden patient gereed zijn.
Gedurende de maanden October, November eri December 1923,
en Januari 1924 onderzocht ik drie patienten per dag. Do
eerste kwam om 7.15 v.m., de eigenlijke proef begon om
7.45, en eindigde om 8.45. De tweede en derde patient
kwamen om 8.45 resp. 9.45, en vertrokken om 9.45, resp.
10.45. Deze hadden de voorbereidende rustperiode van V«
uur op de ziekenzaal doorgemaakt, liggend op hel wagentje,
waarop ze gedurende de proef bleven liggen. Poliklinische

patienten kwamen als regel om 8 uur en bleven gekleed te
bed liggen tot 8.45. Wanneer de laatste patient om 10.45
vertrokken was, werden nieuwe patienten ingeoefend, instru-
menten gereinigd, gasanalysen gedaan en uitgewerkt, de beroette
cylinders bijgeschreven, de normale waarden volgens Dubois
en Be.nedigt uitgerekend enz., hetgeen duurde tot omstreeks
12.30. \'s Middags werden de curven opgemeten en de gegevens
verder uitgewerkt, dit duurde nog omstreeks twee uur. Veel
tijd gaat verloren met kleine mankementen aan de instrumenten,
vooral aan het toestel van Hai.dane, en ook met patienten,
die voor een derde keer onderzocht moeten worden. Meer
dan drie patienten tegelijk kan men daarom op deze wijze
niet onderzoeken, ook al omdat dan de laatste patient te lang
zou moeten wachten, wat niet bevorderlijk is voor de algeheele
rust. Vaak kostte het moeite genoeg een derden patient te
vinden, die tol ongeveer 11 uur zonder voedsel volkomen stil
kon blijven liggen.

Op deze wijze is het me gelukt het in Januari 1924 te
brengen lol een gemiddelde van zeven met succes onderzochte
patienten per week. Maar hiervoor was een numndenlange
oefening noodig geweest, benevens de vaste assistentie van een
verpleegster, die de patienten heen en weer bracht, de briefjes
met de gewichten, lengten en leeftijden van de hoofdverpleegsters
haalde, maskers schoonmaakte enz., en zonder wier hulp het
volslagen onmogelijk zou zijn geweest in betrekkelijk korten
tijd een voldoende aantal proeven te verrichten.

W. II. C. 9 oud 22 jaar, lang 1.61 M., weegt 54.3 K.G.
Leerling verpleegster, gezond.

Grondstofwisseling per 24 uur = 13G9 cal.
id. volgens Dubois: lichaamsoppervlak 1.56 M*., vermenig-

vuldigingsfactor 38.0, grondstofwisseling per 24 u. = 1.5G X 38.0
X 24 = 1424 cal. Gebruikte instrumenten: toestel van Krogh,
gasanalytisch met Douglasbag, spirometer van Verdin en
klein gasanalysetoestel van Haldane. Siebe Gorman masker
1, bevestigd onder de kin \')•
21 December 1923. Voorbereidende rustperiode van 7.15
v.m.—7.42.
Zeer rustig, pols 64—74.

Masker bevestigd om 7.42, vulling Douglasbag begonnen
om 7.45, geeindigd 7.50, ademt rustig, diep en regelmatig,
^ pols 72,

O2 verbruik per minuut = 3.78 X 5.36 = 202.6 c.c.
Warmteproduct per minuut = 0.2020 X calor. equiv. van
1 Liter O2 bij R. Q. 0.87 = 0.2026 X 4.887 = 0.986 cal.
Warmteproductie per 24 uur = 0.986 X 1440 = 1421 cal.
Van 7.50 tot 8.05 KROGiicurve A, ademt diep, rustig en

Bij kinderen en bij volwassenen met een klein aangezicht kan do
onderrand van het masker onder de kin gedaan worden.

regelmatig, pols 68. Temperatuur van het toestel 17° G.,
barometerstand 759 m.m. herleidingsfactor 0.940.

Gedurende 10 minuten daalt de curve van 8.7 c.M. tot
3.8 c.M., overeenkomende met 3920 c.c. resp. 1760 c.c. Zuur-
stofverbruik in 10 min. = (3920-1760) X 0.940 = 2160 X
0.940 = 2030 c.c.

van 1 L. O2 bij R. Q. 0.87 = 0.203 X 4.887 = 0.989 cal.
Warmteproductie per 24 uur = 0.989 X 1440= 1424 cal.

Van 8.05—8.35 pauze; pat. is volkomen rustig, pols 60.
Van 8.35—8.50 Knoancurve B, ademhaling rustig, regel-
matig en diep, pols 64, zelfde temperatuur, barometerstand
en herleidingsfactor. Gedurende 10 minuten daalt de curve
van 8.1 c.M. tot 3.2 c.M., overeenkomende met 3650 c.c.
resp. 1480 c.c. Zuurstofverbruik in 10 min. = (3650 -1480)
X 0.940 = 2170 X 0.940 = 2040 c.c.;

Warmtei)roductio per min. = 0.204 X 4.887 = 0.994 cal.
Warteproductie per 24 uur = 0.994 X U40 = 1431 cal.

22 Decembo\'\'): Proef in volkomen dezelfde volgorde her-
haald, pols iets lager, 02—64.
Pat. is weer volkomen rustig.

Gevonden werd: Cih uitgescheiden 3.57 %).. _ 3.57 _ « qr
Oi opgenomen 4.I7>! 4.19

Warmteproductie per minuut = 0.2025 X ■1.803 = 0.985 cal.
Warmteproductie per 24 uur = 0.985 X MiO = 1419 cal.

Warmteproductie per min. 0.205 X 4.863 =0.999 cal.
Warmteproductie per 24 uur = 0.999 X 1440 = 1438 cal.

Eenige voor- en nadeelen der verschillende toestellen zijn
in de vorige hoofdstukken reeds terloops besproken. Tevens
is er op gewezen, dat de grootste moeilijkheden niet gelegen
zijn in de instrumenten, maar in de proefpersonen en in de
beoordeeling der resultaten. De nieuwste instrumenten zijn
eenvoudig en nauwkeurig genoeg, door de samenvoeging van
een open en een gesloten toestel is het mogelijk grove instru-
menteele fouten uit te sluiten. Maar de menschen waarmede
men werkt zijn dezelfde gebleven, een ingewikkeld complex,
waarin op de stofwisseling allerlei invloeden inwerken, welke
de experimentator slechts gebrekkig onder zijn macht heeft.
Ondanks de beste voorzorgsmaatregelen is het vaak niet
mogelijk de grondslofwisseling te bepalen onder werkelijk
basale omstandigheden; altijd blijft men afhankelijk van de
medewerking van den patiënt, een medewerking die juist
vaak ontbreekt bij zenuwachtige personen met twijfelachtige
hyperthyreoidie, waarbij de grondstofwisseling van zoo groot
belang is voor de diagnose. Sprekend over de patienten,
waarbij het hem niet gelukte de grondstofwisseling met het
toestel van Knocn te meten, zegt Hellwig \'): „Leider waren
dies gerade solche nervöse und angstliche Patienten, Neurasthe-
niker, deren Abgrenzung gegen echte Hyperthyreoidie eine
Hauptaufgabe der Stofl\'wechselsuntersuchungen darstellen sollte",
een uitspraaK die ik volkomen onderschrijven kan. Sonunige
winden zich zoodanig op over hel masker, dal van alle proef-
nemingen afgezien moet worden. Ook kan de methode niet
toegepast worden bij ernstige zieken of bij patienten met tempe-
ratuursverhooging, waarbij de resultaten waardeloos zouden zijn.

Door hel onlbreken van bruikbare vergelijkingscijfers is hel nut
der methode hvijfelachtig bij personen jonger dan 16 jiar.
Klinisch is door dil alles de bruikbaarheid der methode be-
perkt tol volwassen individuen zonder lemperaluursverhooging,
die bereid en in staal zijn mede te werken, en dan nog
alleen mei de restrictie, dal aan afwijkingen van minder dan
15 % geen beteekenis mag worden toegekend. Voor weten-
schappelijke doeleinden kan door hel onderzoek van een
grootere serie oordeelkundig uitgezochte gevallen de bruik-
baarheid der methode belangrijk worden uitgebreid.

Voor deze bronnen van fouten van de kant van den patiënt
kan verder verwezen worden naar de vorige hoofdstukken.
De foutenbronnen gelegen in de instrumenten zijn ook reeds
hier en daar ter sprake gekomen, doch hel is misschien wel
goed, ze hier nog eens samen le vatten. In de eerste plaats
zij er aan herinnerd, dal we de totale warmteproductie alleiden
uit de gasstofwisseling langs de longen, waarin een mogelijke,
doch waarschijnlijk geringe bron van fouten gelegen is; deze
is niel te vermijden en is inhaerent aan de geheele iiulirecte
calorimetrie. De grootste foutenbron ligt in de niogelijklieid
van lekken; wij zagen reeds hoe deze bijna steeds ontstaan
bij hel mondstuk of hel masker, en hoe ze ontdekt kunnen
worden door samenvoeging van een open en een gesloten
toestel. Verder hebben open en gesloten toestellen hun eigen
foutenbronnen. Met hel toestel van Kiioon kan men te lage
uitkomsten krijgen door onvoldoende binding van CO-i of door
stijging van de temperatuur, welke beide fouten gemakkelijk zijn
te vermijden; le hooge uitkomsten ontslaan door lekken. De
nauwkeurigheid van hel toestel van Kiioun hangt af van de
nauwkeurigheid, waarmede de curven opgemeten kmmen worden,
en deze weer van de regelmatigheid der ademhaling en van
de snelheid waarmede de curve daalt, dal is van do grootte
van hel zuurstofverbruik. Dij een Hink zuurstofverbruik en
een volkomen regelmatige ademhaling is het loeslel van
Kuogh, schatlenderwijs, nauwkeurig op 1 %; bij zeer onregel-
matige ademhaling is hel toestel van Kuoüh onbruikbaar.

. In het open toestel is het aantal foutenbronnen grooter dan
in het toestel van Krogh, omdat het uit meer elementen is
opgebouwd. De gaszak is een vrij onnauwkeurig instrument,
het heeft in zijn groot residu een belangrijke foutenbron, evenals
in de betrekkelijke doorlaatbaarheid der wanden. De gasmeter
is een tweede bron van fouten, vooral wanneer men een
drogen gasmeter gebruikt. De derde foutenbron is gelegen
in het aftappen der proefjes, vooral wanneer dit geschiedt
met verdund zuur. Nadere kritische beschouwing van dit
punt heeft me, helaas te laat, tot de slotsom geleid, dat het
aftappen van gas met verdund zwavelzuur, inplaats van kwik,
verkeerd is, In hoofdzaak geldt dit voorde 00% uitscheiding;
het feil, dat ik bij normale personen een R, Q, vond, iels
lager dan de meeste andere onderzoekers, is misschien le
wijten aan absorbtie van C(h door het verdunde zwavelzuur.
Op de grondstofwisseling heeft dit weinig invloed, de absorbtie
van (h door het verdunde zuur is zoo gering, dat hierin geen
belangrijke bron van fouten gelegen kan zijn, En tenslotte is
bij het ojien toestel een bron van fouten gelegen in de gas-
analyse, die een nauwkenriglieid heeft van \'/a^/o—1 "/«■

Van de foutenmarge van de geheele methode, itd)ogrepen
de fouten, gelegen in den proefpersoon, kan men zich het bost
een denkbeeld vormen uil de spreiding (zie tabel IX), welke
gemiddeld ongeveer 6 "/o bedraagt. Moeilijker is do berokoning
van de foutenmarge van <lo beide onderdooien van hol instru-
mentarium, het toestel van Kiiogh on het opon toestel. Alle
factoron van niel-inslrmnenteelen aard moeten hierbij worden
uitgeschakeld. In Amerika dool men dit door verbranding
van alcohol, wat in een rospiratiokamer botrokkelijk eenvoudig is,
nmar waarvoor bij kleinere toestellen een afzonderlijke
inlichting noodig is\'), welke mij niet ten dienste stond, Ken
heel eind kan men komen door talrijke proeven met eenzolfden,
goed geoefenden proefpersoon, maar ook »lil was mij niol
mogolijk. Ik heb tlaarom getracht de instrumenteele foulon-
marge huigs een omweg lo benaderen, uitgaande van oen
\') Hk.n\'KDICt, Schwei/., motliz. Wocheiinchr. Hd. 53: blz. 1103, ll>23.

groot aantal waarnemingen bij verschillende personen. Hier-
voor werden 50 willekeurige gevallen uitgekozen, waarbij alle
zes bepalingen gelukt waren. Eerst werd het gemiddelde
verschil tusschen den eersten en den tweeden dag berekend;
de tweede dag bleek gemiddeld 1.1 7» lager te zijn dan de eerste;

oorzaak vindt in den patiënt, op te heffen, werden alle cijfers
van den tweeden dag herleid op het niveau van den eersten

ontstaan aldus drie gecorrigeerde 2e dag-cijfers, één met hel open
systeem, twee met het toestel van Khogii. Deze werden ver-
geleken met de overeenkomstige cijfers van den 1®" dag. Van
elk paar werd het gemiddelde berekend, en de afwijking der
cijfers hiervan uitgedrukt in percenten van hel gemiddelde:

systeem werden aldus 50 waarden A berekend, voor hel toestel
van Krogh 100. Hieruit werd de instrnmenteele foutenmarge
berekend volgens de nielhode der kleinste kwadraten. Voor
hel opensysleem bedroeg deze 2.11 "/o ± 0.27 7oi zeggo ongeveer
lS4 0ƒ(,_ 2>/j7o; voor het toestel van Krogh 1.85% ± 0.1<.)7o,
zegge ongeveer l^h\'^/o lol 2 7o. Het spreekt van zelf, dal dit
een zeer grove en onnauwkeurige methode is; door het ver-
gelijken van cijfers, afkomstig van verschillende personen, zijn
allerlei „menschelijke" factoren ingevoerd, die door den om-
vang van het bewerkte materiaal slechls ten deele zijn opgeheven.
Uok gelden hier alle bezwaren legen hel loepassen van «Ie
methode der kleinste kwadraten, vermeld op blz. 83. Maar
orn groote malhemalisclie nauwkeurigheid is hel hier niel te
doen, we willen slechls bij benadering de inslrumenteele
foutenmarge welen. Uit de bovenstaande berckingen mogen
we wel afleiden, dat de inslrumenteele foutenmarge van beide
toestellen omstreeks 2 7o bedraagt; het toestel van Kuogh is
misschien iels nauwkeuriger. Hel zou echter verkeerd zijn

hieruit te besluiten, dat het gesloten systeem de voorkeur ver-
dient. Het toestel van Krogh is immers een der beste ver-
eenvoudigde gesloten toestellen, het door mij gebruikte open
toestel is daarentegen vrij primitief. Zonder twijfel zou de
foutenmarge van het open toestel belangrijk geringer zijn, indien
gaszak en gasmeter door een goeden Spirometer van Tissot
werden vervangen, en het gas met kwik werd afgetapt. Ook
moet men niet vergeten, dat de uitkomsten met het toestel
van Krogh eigenlijk geflatteerd zijn, omdat daarbij gebruik is
gemaakt van de R. Q., gevonden met hel andere toestel;
waren alle uitkomsten herleid op een hypothetische R. Q. = 0.82,
zooals dat bij het toestel van Krogh gebruikelijk is, dan zou
de foutenmarge heel wal grooter zijn gevj\'eest. Hel feit, dat
met een open systeem als hel door mij gebruikte, nog zulke
goede resultaten verkregen worden, bewijst mijns inziens, dat
de open systemen de voorkenr verdienen.

Wal betreft het aantal gelukte en mislukte bepalingen met
beide toestellen, dal is ongeveer gelijk. Rij 100 personen,
onderzocht tusschen 15 Oclober l\'.)23 en 2 Februari 1924.
werden 692 bepalingen gedaan, waarvan 237 met hel open
systeem (ongeveer \'s) en 455 met de Krogh (ongeveer la).
Hiervan mislukten 58 gasanalylische bepalingen (24.5 "/o) en
112 met den Krogh (24.7 "M Het aantal mislukkingen is dus
groot, ongeveer één vierde van alle bepalingen; maar hierbij
is dan ook alles gerekend, onwillige palienlen, stilstaan van
hel kymographion enz. Ook zijn er bijgerekend de bepalingen,
welke als eer.sie op den eersten dag mislukten bij nerveuse
individuen (zie tabel VI, blz. 59). Dit zijn zonder uitzondering
bepalingen met het open toestel. Rekent men deze niel mee,
dan is hel aantal mislukkingen met hel open loeslel veel
geringer dan met het toestel van Krogh.
Van deze honderd gevallen werden goede resultaten verkregen in:
2 dagen bij 68 gevallen

Hiervan waren in 10 gevallen
goede resultaten bereikt in twee
dagen, maar werden de proeven
voortgezel om speciale redenen.

Tien gevallen mislukten geheel. Twee hiervan vei-trokken
te spoedig, waardoor de proeven niet herhaald konden worden;
twee anderen waren gezonde vrouwen, waarvan de eene zeer
onregelmatig ademde, de andere tamelijk onrustig was. Onge-
twijfeld zou het bij beide met eenig geduld gelukt zijn be-
vredigende resultaten te bereiken, maar voor controlemateriaal
heeft men jiever personen, die in alle opzichten geschikt zijn
voor dergelijke proeven, en waar deze in voldoende getale ter
beschikking stonden, meende ik de beide personen en mijzei ve
niet met verdere proefnemingen te mogen plagen.^) Eén
patiente met tumor cerebri, vetzucht en psychose, één
diabetica van 12 jaar, die bijkans geheel blind was door dubbel-
zijdig cataract, en^ één simulant verzetten zich zoodanig, of
waren zoo nerveus, dat de proeven gestaakt moesten worden.
Een oude man met carcinoma ventriculi was zoo vermagerd,
dat het masker niet sluitend bevestigd kon worden; hij was
te ziek voor mondstuk en neusklem. By een lijderes aan
sclerodermie gelukte het evenmin het masker luchtdicht op
de stijve sclerodermische huid te drukken, ook zij was te ziek
voor mondstuk en neusklem. En tenslotte zijn alle proeven
mislukt bij een 29 jarigen man, lijdend aan ulcus duodeni,
die in alle opzichten medewerkte, niet te mager of le dik was, en
normale gelaatstrekken had (zie blz. 143). Waarom hel bij hem,
ondanks alle pogingen, in vier dagen niel mocht gelukken het
masker goed sluitend te krijgen, is me altijd een raadsel gebleven.

\') Hieronder zijn natuurlijk niet begrepen de patienten waarvan we
wel graag de grondntofwiHneling hadden willen weten, maar waarhij a
priori aangenomen nioent worden, dat de proeven zouden miHlukken, of
waarbij een bepaalde contraindicatie bestond. Onder deze personen, waarbij
we van to voren van proefnemingen moesten afzien, waren meerdere met
twijfelachtige hyi)erthyreoidie, met Quincko\'s oedeem enz.

\') Henhky, Caui\'KNTKH en Kmmkh beschrijven ook een dergelykc
onbruikbare normale proefpersoon. IJoston Medio, and öurg. Journ. Vol.
181, blz. 21)4, 1919.

Ter controle van de normale waarden volgens Dubois en
Harris en Benedict werden 30 gezonde personen onderzocht,
15 mannen en 15 vrouwen. De mannen waren studenten of
assistenten, de vrouwen, op één uitzondering na, verpleegsters.
In hel algemeen moet de eisch worden gesteld, dat men zich
met alle beschikbare middelen overtuigt van de volkomen
gezondheid der normale conlrolepersonen. Tot mijn spijl was
het mij onmogelijk mijn proefpersonen volledig le onderzoeken,
en moest ik me bei)erken lol het opnemen der anamnese.
Uilgekozen werden alleen die personen, welke zich volkomen
gezond voelden, en in den laatsten lijd geen ernstige ziekte
hadden doorgemaakt. Wal de vrouwen betreft bestond een
verdere waarborg voor hun gezondheid in de doorloopendo
controlo van wego do directie van hot Algemeene Ziekenhuis.

Do voornaamste gegevens zijn neergelegd in do labellen X
en XI. Het verloop van de proef was als bij alle poliklinische
patienten: <lo proefpersoon kwam om 8.05 v.m. cn ging ge-
kleed le bod liggen. Om 8.i5 werd do gasanalytische be-
paling gedaan, direct gevolgd door de eerste bepaling met
den Knor.li; na oen |)auze van omstreeks 25 minuien volgde
de tweede bepaling met den Kijor.ii, en evonlueel een tweede
gasanalylische, indien de eerste mislukt was (hierdoor zijn
soms op één dag twee U. Q. opgegeven). Direct na do
proef word de proefpersoon gemeten en gewogen, nuchter
en zonder kleeren. Do normale waarden volgens Dunois

en Benedict werden op de gebruikelijke wijze berekend; voor de
drie adspirant-verpleegsters, C. P., M. P. en H., welke jonger
waren dan 21 jaar, werd de tabel van Benedict geextrapoleerd.

In alle gevallen gelukte het in twee dagen goede resultaten
te verkrijgen, vaak slaagden alle bepalingen, zelden mislukten
er meer dan twee. Uit de verkregen gegevens werden berekend
het daggemiddelde, het totale gemiddelde en de spreiding.
Het totale gemiddelde werd vergeleken met de normale waarden
volgens Dubois en Benedict, en de afwijking hiervan uitgedrukt
in percenten van den norm. Hiervan en van de R. Q. en
de spreiding werd het seriegemiddelde becijferd ; op de af-
wijkingen van den norm werd de methode der kleinste kwa-
draten toegepast.

De gemiddelde R. Q. was in de beide series gelijk, n.1.
0.79. Gewoonlijk worden voor normale personen iets hoogere
cijfers opgegeven. Zoo noemt Loewy \') 0.80 de „typische
iMittelwert beim Menschen"), (iets verder echter^) geeft hij
0.784 op); Benedict geeft als gemiddelde van honderde be-
palingen bij gezonde personen in het Nutrition Laboratory
0.82^); Rabinowitscii vond gemiddeld 0.811. Mogelijk is
het verschil gelegen in absorptie van GO2 in den tonometer
met verdund zwavelzuur; groot is de font in elk geval niet.
De gemiddelde spreiding bedroeg ongeveer 5 hetgeen zeer
bevredigend mag genoemd worden; misschien is de spreiding
bij de vrouwen iets grooter, wat overeen zou komen met
dergelijke waarnemingen van Benedict. De afwijking van den
norm bij de mannen bedroeg volgens Dubois O.G "/o ± l.G
volgens Benedict 1.4 °/o ± 1.4%, zoodat van een volkomen
overeenstemming met de Amerikaansche gegevens mag worden
gesproken. De grootste afwijking naar beneden vertoonde

\') BKNKDurr en Hknduv, Boston Medic, and Surg. .lourn. Vol. 184,
blz. 217, 1921.
<) Archiv. Intern. Medic. Vol. 32, blz. 803, 1923.

Meu., n.1. 8 ä 9%; de afwijking naar boven van L. van 10
ä 11 vindt misschien zijn oorzaak hierin, dat deze proef-
persoon niet volkomen stil gelegen heeft. De bijna even groote
afwijking van V., Dubois -f 10.1 "/o, Benedict 9.0% kan
niet hieraan worden geweten, aangezien deze proefpersoon beide
dagen roerloos stillag. Bij vrouwen kon bevestigd worden, dat
de vermenigvuldigingsfactoren van Dubois ongeveer drie percent
te hoog zijn; de afwijking van Dubois was hier —3.0^/0
± 1.70/0, d.w.z. tusschen — 1.3 7o en — 4.7 gemiddeld

— 3.0 "Io. Daarentegen bleek weer een volkomen overeen-
stemming te bestaan met de cijfers van Benedict, de afwijking
was 0.9 °/o ± 1.85"/,). Verder valt het op, dat de indivi-
dueele afwijkingen van het gemiddelde bij vrouwen grooter
zijn dan bij mannen, hetgeen ook tot uiting komt in de
grootere middelbare fouten /x en f. Bij A., oogenschijnlijk
volkomen gezond, bedroegen de afwijkingen niel minder dan

- 15.5 7o en — 11.8 C. P. mei afwijkingen van O.Ü %.
en 13.2% was matig rustig, had bovendien een klein jaar
geleden een zware influenza met meningitis doorslaan. Sn.
daarentegen, met -j- ll.3 7o en 12.4%, was uiterst rustig.

Ken bijzonderheiil, welke niet in rechtstreeks verband slaat
met de grondstofwisseling was de opvallende lage polsfrequentie
bij hel meerendeel der onderzochte mannen. \') Polsen onder
de ()0 slagen per minuut waren de regel, onder de 50 lang
geen uilzondering. Ook viel bij ettelijke normale mannen de
geringe ventilatie op; eenige koeren worden minuutvolumina
van 3V2 —4 Liter waargenomen bij G of 8 ademhalingen
per minmit (eenmaal zelfs 14 ademhalingen in 4 Minuten!),
met een dellcit van G.5% on een uitscheiding van
5 %. Zulke personen, die zich gewoonlijk niet bewust waren
van hun eigenaardig adeinhaling.slype, waren zonder uitzon-
dering lange, magere |)ersonen met langzame, slerk respiratoir
onregelmalige j)ols; hun stofwis.seling vertoonde niets bijzonders.

\') Zio liiorover ook bkskdlcrr. .Mn.i-s UoTii cn Smith. Human
Vitniiiy nnd Kfficioncy under I\'rol«nge<l KoHlricted Diet, Unrnogie Pu-
blication 280, bit. 388, 191Ü.

Bij één oogenschijnlijk gezonden mannelijken proefpersoon
met lichte vetzucht (lengte 1.83 M., gewicht 90 1 KG)
werd een sterke afwijkende stofwisseling gevonden n 1
Dubois en Benedict beide - 19.3%. De oorzaak hiervan
zou ik met op kunnen geven, de betrokken persoon ver-
toont m. i. geen teekenen van hypothyreoidie; de lichte
vetzucht IS een mestvetzucht, die bij geringe beperking van
het dieet verdwijnt. Uitgaande van den regel, dat gevallen
waarbij de afwijking meer bedraagt dan 3 maal de middel-
bare fout, niet voor het gemiddelde meegerekend mogen
worden, heb ik dezen persoon uit de serie van normale per-
sonen verwijderd; waarbij hij wel ondergebracht moet
worden weet ik niet.

Behalve deze 30 normale personen, zijn nog 10 vrouwelijke
patienten onderzocht, waarbij geen organische afwijkingen\' te
vinden waren (Tabel Xll). Vaak worden zulke personen als
normaal controlemateriaal gebruikt; maar dit is gevaarlijk.

omdat men nooit met zekerheid kan zeggen, dat de klachten,
waarvoor de patient in de kHniek werd opgenomen, geen
organischen grond hebben. Zoo had ik indertijd een patient
in deze groep opgenomen, waarbij bij opname in de kliniek
de diagnose hysterie was gestehi. Haar stofwisseling was
positief, Dubois 3.0 "/o, Benedict G. 1 Nader onderzoek
bracht een spondylitis tuberculosa aan het licht. Gebruikt men
als controlemateriaal alleen gezonde personen zonder klachten,
die goed hun werk kunnen doen, dan is de kans op dergelijke
vergissingen veel geringer. Overigens zijn de uitkomsten bij
deze tien personen dezelfde als bij de 15 gezonde vrouwen, de
afwijkingen bedragen Dubois — 2.0 Vo, Benedict -f 1.2%.
De methode der kleinste kwadraten pastte ik niet toe, omdat
het aantal waarnemingen daarvoor te klein was. De gemiddelde
H. Q. is iels hooger, 0.81; eveneens de spreiding, O\'/a^/o»
waaraan hel feil wel niel vreemd zal zijn dat ettelijke van deze
personen behoorden tot de eerste welke ik onderzocht. Ook

hier werden weer groote individueele afwijkingen gevonden,
naar beneden tot — 17.9 "/o en — 16.3 "/o, naar boven tot
8.1 7o en 11.9%.

Verder werd nog één man onderzocht met chronische ob-
stipatie: Dubois -f 6.8 Benedict 11.1>, cijfers die op
zich zelf niets zeggen.

Alles bijeen genomen mag men de gevolgtrekking maken,
dat de normale waarden van Dubois en van Harris en Benedict
geldig zijn bij gezonde Nederlandsclie mannen en vrouwen
van 20 — 40 jaar, mits men in aanmerking neme, dat de ver-
menigvuldigingsfactoren van Dubois voor vrouwen 3 "/o te
hoog zijn, dat afwijkingen tot 12 "/o bij mannen en tot 15 ti
17 "/o bij vrouwen kunnen voorkomen, zonder dat van een
ziekelijke afwijking der stofwisseling sprake is, en dat over
hel algemeen de nauwkeurigheid bij vrouwen kleiner is dan
bij mannen.

In 1893 toonde Friedrich Müller voor het eerst bij Morbus
Basedowii een verhoogde stofwisseling aan, door te wijzen
op de afname van het lichaamsgewicht en de negatieve stik-
stofbalans ondanks een rijkelijk dieet Magnus-Levy nam in
1895 bij Morbus Basedowii een verhooging der gasstofwisse-
ling waar, en een verlaging bij myxoedeem. Deze feiten zijn
later door tallooze onderzoekers bevestigd. Verhoogde werking
der glandula thyreoidea en toediening van Ihyreoidpraeparaten
veroorzaakt een vermeerdering der warmteproductie; verminderde
of opgeheven functie, en geheele of gedeeltelijke verwijdering
der glandula thyreoidea doen de warmteproductie dalen; door
toediening van Ihyreoidpraeparaten wordt een verminderde
warmteproductie hersteld. Hierdoor is hel onderzoek der
grondstofwisseling een belangrijk moment geworden in de
diagnose en de therapie der thyreoidea aandoeningen. Het
aantal qndergezochte gevallen loopt in de tienduizenden,\')

het aantal publicaties tegen de honderd; een volledig critisch
literatuuroverzicht zou een proefschrift op zichzelf vormen.
Ik moet me daarom beperken tot de belangrijkste punten, op
gevaar af hier en daar onvolledig te zijn. Alleen de gegevens,
die in direct verband staan met de door mij onderzochte
gevallen, zullen uitvoeriger besproken worden.\')

Men kan in het voetspoor van Boothby de afwijkingen der
glandula thyreoidea verdeelen in drie groepen, al naarmate
ze gepaard gaan met een verhoogde, een normale of een
verlaagde stofwisseling (Boothby legt de grenzen bij — 10"/o
en 100,0; 150/0 en -15 0/0 lijkt mij voorzichtiger). Onder
de afwijkingen met verhoogde grondstofwisseling neemt de
Morbus Basedowii de voornaamste plaats in. Het zal van de
voorstelling afhangen, welke men zich van het wezen van den
Morbus Basedowoii maakt of men de verhoogde stofwisseling
als een onmisbaar symptoom, een conditio sine qua non, zal
beschouwen. De meeste onderzoekers doen dit wel. Zoo zei
von Noorden 2) in 1909 te Weenen: „Morbus Basedowii als
Hyperthyreose bringt stets ein charakteristisches Symptom
mit sich, die Erhöhung des Energieumsatzes. Wo diese fehlt,
mag vielleicht ein ganzes Heer von Reizerscheinungen des
Sympathischen oder autonomen Nervensystems vorhanden
sein, wir dürfen dann aber nicht von Hyperthyreose oder

ihn (den gesteigerten Grundumsatz) als Kardinalsymptom des
Morbus Basedowii bezeichnen. Alle andere Basedowsymptome,
einschl. der Vergröszerung der Schildrüse sind Nebensymptome."
In denzelfden zin uitte zich Mayo Verreweg de meeste
Duitsche, Fransche en Amerikaansche onderzoekers staan op

\') Een overzicht der oudere onderzoekingen geeft Magnus-Lkvy bij
von Noorden; een kort, maar goed overzicht van den huidigen stand
van dit vraagstuk is te vinden bij Stévenin on Janet, Annales de
Médicine 1923.

Geciteerd naar Hellwig. Klin. Wochenschr. 1923, blz. 206.
Discussie na het «Symposion on basal metabolism», Journ. Americ.
Medic. Ass. Vol. 77; blz. 355, 1921.

dit standpunt. Het is een groote uitzondering, dat een klas-
siek geval van Morbus Basedowii beschreven wordt zonder
stofwisselingsverhooging (b.v. door Janney en H. E. Henderson,
in een overigens vrij verward artikel , Concerning the diag-
nosis and treatment of hypothyroidism",\') een zware Base-
dow zou een B.M. 5 % hebben gehad).

De verhooging der grondstofwisseling bij Morbus Basedowii
is aanzienlijk; bij middelzware gevallen van 30—60 "/»i kan
het bij zware gevallen stijgen tot 100 °/o. Nog hoogere
waarden, tot 150 worden herhaaldelijk waargenomen
Over het algemeen is de verhooging der grondstofwisseling
evenredig aan den ernst van het geval; hierdoor heeft het
onderzoek ook prognostische waarde. M^ Gaskey spreekt van
lichte gevallen bij een B.M. -f 30 zware gevallen 50 "/o,
zeer zware gevallen hooger dan 70 %. Bij de laatste groep
zou volgens de Amerikanen de prognose eener strumectomie
slecht zijn en doet men beter de arteriae thyreoideae te onder-
binden, of nog liever met opereeren te wachten tot de toestand
door bedrust vooruit is gegaan Verbetering of verergering
van den toestand uit zich o.a. in verlaging of verhooging der
grondstofwisseling, na een geslaagde operatie of bestraling
kan het B.M. snel dalen tot den norm. Ook de verbetering
door bedrust en dietetische maatregelen uit zich in een ver-
laging der grondstofwisseling, die soms aanzienlijk is, maar
vaak weer verloren gaat als de patient wordt gemobiliseerd.
Met de polsfrequentie is de grondstofwisseling niet evenredig;
herhaaldelijk worden gevallen waargenomen met hooge grond-
stofwisseling (en ook andere zware symptomen) en langzamen
pols, en omgekeerd. De grondstofwisseling van éénzelfden

Liebesny en Schwarz (Wiener Klin. Wochenschr. 1922, blz. 879)
vonden in Weenen veel lagere waarden, hetgeen zij toeschrijven aan de
slechte voedselvoorziening hunner patienten.

Zie o.a. Lahey en Jordan, Boston Medic. and Surg. Journ. Vol.
184, blz. 348, 1921.

Basedowpatient zou echter wel evenredig zijn met diens pols-
frequentie, evenals met de longventilatie per minuut.

Verder bestaat er een verhoogde grondstofwisseling bij een
groote groep gevallen, waarin één of meerdere symptomen
van Morbus Basedowii aanwezig zijn (soms ook geen één),
zonder dat men een klassieken Morbus Basedowii mag spreken.
Op dit gebied bestaat een Babylonische spi-aakverwarring:
simple hyperthyroidism, hyperthyreose, goitre hyperthyreoidinée,
forme fruste van Basedow, Basedowied, toxic adenoma with
hyperthyroidism, met deze namen worden aandoeningen be-
titeld, die gedeeltelijk tot verschillende groepen behooren, maar
die een verhoogde grondstofwisseling gemeen hebben. Elke
onderzoeker gebruikt andere namen; door de uiteenloopende
opvattingen der physiologen, pharmacologen en patholoog-
anatomen wordt de verwarring nog vergroot. Plummer onder-
scheidt drie toestanden :

Hyperthyroidism zou volgens hem vooral voorkomen bij
„adenomatous goitre" en „colloid goitre" en een B. M. geven
van 8 ®/o tot 15 dat, wonderlijk genoeg, zou ver-
dwijnen door toediening van thyroxine. Basedow zou het
gevolg zijn van een incompleet thyroxine molecuul; met deze
hypothese sluit Plummer zich dus aan bij hen, die den
Morbus Basedowii opvatten als een dysthyreoidie. De morbus
Basedowii is dan een morbus sui generis, die niet geleidelijk
overgaat in lichtere vormen van hyperthyreoidie, een op-
vatting waaraan de gasstofwisselingsproeven wel eenigen steun
geven.

Hoe dit zij, er bestaat een groote groep gevallen met struma
(vaak een groot struma), soms met polsversnelling, soms
oogverschijnselen, soms gejaagd, soms tremoren, soms ook

zonder eenig Basedovvverschijnsel, waarbij stofwisselingsver-
hoogingen worden gevonden van 15 "/o tot 30 °/o. Deze
groep gaal geleidelijk over in een minstens even groote groep,
met dergelijke verschijnselen, waarbij de stofwisseling normaal
is. Hiertoe behooren in de eerste plaats alle gevallen van
struma simplex; uit talrijke onderzoekingen blijk, dat de
grondstofwisseling bij het struma simplex normaal is, of een
weinig verlaagd. Ontbreken bij struma simplex gewoonlijk
de Basedowverschijnselen, dit is niet het geval bij lalryke
personen, die uiterlijk den indruk van een Basedowied maken,
maar een normaal of verlaagde stofwisseling blijken te hebben.
Gejaagdheid, tremoren, snelle pols, zweeten, lichte exoph-
talmus af en toe subfebriele temperatuur, soms een klein
struma, doen denken aan lichten Morbus Basedowii; het slof-
wisselingsonderzoek en het verder verloop wijzen het tegen-
deel uit. Ook voor deze gevallen heeft men de meest ver-
schillende benamingen: psychoneurosis, neurasthenie enz.
Kessel, Hyman en Lande^) spreken van „Symptoms and signs
best grouped under the single term of „Sympathomimetic",
terme of Barger en Dale to denote „manifestations that
are tantamount to electrical stimulation of the thoraci-
columbar division of the involuntary nervous system, or to
stimulation of the same system by adrenaline". Such symptoms
include the cardinal clinical symptom of tachycardia, exoph-
thalmos, goitre and tremor, and the minor symptoms of
exolhalmic goitre, such as diarrhoea, sweating en palpitations.
In these patients there was no alteration in basal metabolism
and no evidence that an alteration had ever been present.
To this clinical syndroma of sympathometic symptoms without
elevation of the basal metabolism we have applied the term
autonomic imbalance". Helderder lijkt me de term van Maranon

\') Makanon en Carrasco beschrijven een interessant geval met
exophthalmus en verlaagde stofwisseling; door toediening van thyreoid
verdween de exophthalmus. Loc. cit.

Archiv. Intern. Medic. Vol. 31: blz. 436, 1923.
Journ. of Physiolog. Vol. 41: blz. 19, 1910.

Het is duidelijk dat juist voor dergelijke gevallen het onder-
zoek van de grondstofwisseling van groote waarde is, en vaak
de beslissing moet geven of er geopereerd zal worden of niet.
Hellwig \') wijst er op dat dergelijke gevallen nogal eens bij
den chirurg komen; een bepaling van de grondstofwisseling
kan dezen vele onaangenaamheden besparen: „Sicherlich ge-
hort ein Strumektomierter Neurastheniker zu den undankbarsten
Patienten des Operateurs!" Hij deelt er een geval van mede.
Aan den anderen kant wijzen Maranon en Carrasco er zeer
terecht op, dat juist in dergelijke gevallen nog al eens waarden
worden gevonden van 10 "o tot -f 20o/o, waarvan men
niet goed weet wat te zeggen, vooal als het jonge meisjes
betreft van 15 tot 18 jaar. Natuurlijk zal men alle verschijnselen
in aanmerking moeten nemen; een verhoogde grondstofwisseling
alleen kan nooit een indicatie zijn tot strumectomie.

Deze groep gevallen gaat geleidelijk over in de groepen
met duidelijk verlaagde grondstofwisseling. De stofwisseling
van het struma simplex is volgens de meeste onderzoèkers al
iets verlaagd; vervolgens komen de crétins, met een stofwisseling
van — 10°/o tot —30 "/o en eindelijk het myxoedeem. Volgens
Plummer zou een verwijdering van de geheele schildklier een
verlaging der grondstofwisseling met 40 "/o ten gevolge hebben,
— 40% is daarom het theoretische minimum. Inderdaad wordt
meestal een verlaging van — 25 °/o tot — 40 "\'o gevonden. Het
laagste is tot dusverre de waarneming van Bowman en Grab-
field)^): een vrouw met myxoedeem, dat 12 jaar ongediagno-
sticeerd was gebleven, werd in zeer slechten toestand en ge-
desoriënteerd opgenomen. De grondstofwisseling was — 56%;
ondanks thyreoidtoediening stierf de patiente na eenige dagen.

De verbetering bij myxoedeem door toediening van thyreoid-
praeparaten gaat parallel aan een verhefTing van de grond-
stofwisseling.

Uit het bovenstaande bhjkt van welk belang de bepaling
der grondstofwisseling is voor diagnose, prognose en therapie
van thyreoid-patienten. Aub zei met eenige Amerikaansche
overdrijving: „In the management of exophthalmic goitre
periodic determinations of the basal metabolism should be
quite as much a routine as the determination of the urine for
sugar in diabetes millitus". Mc. Caskey noemde het B. M. „in

necessity" wijst toch op het groote belang voor „borderline
cases". Het zijn dan ook speciaal de groote chirurgische
klinischen in Amerika (Grile, Mayo), die zich op de bepaling
van de grondstofwisseling hebben toegelegd. Ook in Duitschland
gaat men in deze richting (Hellwig). In de chirurgie vindt
de indirecte calorimetrie haar praktische toepassing; maar
hiervoor moeten de chirurgen zich meer voor dezen tak van
wetenschap interesseeren, dan tot dusverre veelal hun gewoonte
is geweest. Doch . ook in de interne kliniek is de geregelde
bepaling van de grondstofwisseling van groot belang bij
patienten, wien men thyreoidpraeparaten wil toedienen.
Means, een zeer voorzichtig man, zei zelfs: „metabolism
studies have convinced me, that thyroid should never be
given except to persons who exhibit subnormal metabolism".

In het geheel onderzocht ik 15 personen met twijfelachtige
of duidelijke thyreoidaandoeningen, alle vrouwen. De belang-
rijkste gegevens zijn vermeld in tabel XIII. De patienten
M. B. en P.-V. waren uitgesproken, klassieke gevallen van
Morbus Basedowii. Patiente M. B. was een zeer zwaar geval
met myodegeneratio cordis en arythmia perpetua ; haar grond-
stofwisseling bedroeg ongeveer 70^^/0, en was onveranderd
na IV2 maand bedrust en behandeling met sedantia en een

vegetarisch dieet. Later werden bij haar de arteriae thyreoideae
onderbonden; kort daarna is zij gesuccumbeerd, waarmede de
sombere Amerikaansche prognose van operaties bij B. M. 70%
of hooger bevestigd werd. Patiente P.-V. was eenige.maanden
geleden acuut ziek geworden in aansluiting aan een partus.
Bij patiente K.-v. d. G. waren de klinische verschijnselen niet
zoo uitgesproken, de pols was 80, geen exophthalmus, wel
von Graefe en tremoren, vochtige huid en struma,; patiente
was zeer gejaagd. Eenige maanden later was zij 8 K.G. af-
gevallen. Een operatie werd geweigerd.

De vier patienten in de tweede groep vertoonden wat men
eenvoudige hyperthyreoidie zou kunnen noemen: enkele ver-
schijnselen van Morbus Basedowii met een lichte, doch
duidelijke verhooging der grondstofwisseling. Juffr. Sl.-H. had
hartkloppingen, snelle pols, tremoren, transpireerde veel,
was vermagerd en zeer gejaagd; er waren geen oogver-
schijnselen, de glandula thyreoidea was nauwelijks vergroot.
Patiente was 4V2 maand gravida, waarmede een B.M. 20 ®/o
tot 25 0/0 echter niet verklaard kan worden. Joh. de B.
had een groot struma, een dilatatio cordis en een onregel-
matige pols, ze was nogal gejaagd. Het resultaat der proeven
is bij haar niet erg duidelijk (zooals dat bij kinderen regel is),
meer waarschijnlijk is het wel wat te hoog. De patienten
Dora B. en Mei. ten slotte hadden beide een struma, snelle
pols en lichte tremoren, beide waren gejaagd; de oogsymp-
tomen ontbraken geheel.

De derde groep omval 8 patienten, bij wie om de een of
andere reden aan hyperthyreoidie werd gedacht, doch waarbij
een normale grondstofwisseling werd gevonden. Patiente van
B. was een lange, magere vrouw met enleroptosis. Behalve
een zekere gejaagdheid, een labiele pols en een sterke ver-
magering waren er geen redenen om bij haar een hyperthy-
reoidie te vermoeden: de stofwisseling was dan ook normaal.
De zeven andere hadden alle een struma (pat. H. en v. U,
zelfs een zeer groot struma) en één of meerdere Basedow-
verschijnselen, snelle pols, exophthalmus of tremoren. De

B. Eenvoudige Hyperthyreoidie.

4	Sl.-H.	30 j.	1.65	65.8	1522	1449 i
5	Joh. de B.	9 ,	1.25	22.8	1188	880 ,
6	Dora B.	16 „	1.52	43.3	1350	1271 ^
6«	id. na 4 weken.	ff ff	ff	45.1	1390	1288 ■
7	Mei.	31 ff	1.66	54.2	1400	1335

C. Ten onrechte verdacht van hyperthyreoidie.

8	van B.	28 j.	1.85	55.2	1543	1394 !
9	den E.	19 ff	1.62	50.6	1403	1349
10	Mo.	27 „	1.61	46.5	1287	1272 :
11	D. de la G. de N.	15 „	1.52	53.0	1550	1304
12	v. D. - v. H.	29 „	1.59	44.0	1254	1234
13	v. D.-v. N.	28 ,	1.60	46.1	1285	1261
14	H.	15 ,	1.62	56.9	1645	1416
15	v. U.	33 „	1.50	56.4	1323	1317 1 J
J). Ten onrechte verdacht	van hypothyreoidie.	#
16	t de J. - V.	38 j.	1.61	88.6	1670	1622 —^

normale stofwisseling der patienten Mo., van D.-van H. en H.
was bepaald een verrassing. Dit waren typische voorbeelden
der névroses végétatives pseudo-hyperthyreoïdiennes.

Ten slotte werd nog een psychotische patiente met vetzucht
onderzocht, aangezien men haar verdacht van hypothyreoidie;
zooals uit het stofwisselingsonderzoek bleek ten onrechte.

In hoofdstuk II is reeds het een en ander medegedeeld
omtrent de afwijkingen van de grondstofwisseling bij andere
aandoeningen van de interne secretie, dan die van de schild-
klier, en bij vetzucht. Tot mijn spijt kon ik hiervan slechts
enkele gevallen onderzoeken (Tabel XIV).

Patient Hag., oud 24 jaar, was een hypophysaire infantilist.
Betrekkelijk klein van gestalte, vielen bij hem de eigenaardige
huid, het ontbreken van den baardgroei en de weinig ont-
wikkelde genitalia op, die de kenmerken zijn van deze afwij-
king der interne secretie. Het intellect daarentegen was zeer
goed, zooals dat de regel is bij hypophysaire infantilisten.

Een nauwe sella turcica bevestigde de diagnose. De grond-
stofwisseling was, zooals men dat bij een hypophysaire infan-
tilist mag verwachten, n.1. - 15 «/o tot - 20 «/o- Volgens
Bauer zou deze patient een verlaagde specifiek dynamische
werking moeten hebben; helaas werd dit niet onderzocht.

Patient W. was sinds een jaar lijdende aan diabetes insi-
pidus. Een aandoening der hypophysis (tumor?) werd bij hem
niet onmogelijk geacht. Hij had een sterk verlaagde stof-
wisseling, ongeveer - 20 "/o, cn een verlaagde^specifiek dyna-
mische werking (zie blz. 79).

Patient H., oud 8 jaar, was een eigenaardig type, dat we
niet recht konden classificeeren. Hij maakt den indruk van
een oud mannetje, met ouwelijke gelaatstrekken en een drop,
geschrompelde huid. Ook psychisch was hij wat ouwelijk.
Het meest leek het op progeria, maar de haviksneus en de
hooge stem, die bij progeria beschreven zijn, ontbraken. Hij
was één van een tweeling, de andere was normaal; van zijn
geboorte af had hij deze eigenaardigheden vertoond. De sella
turcica vertoonde geen bijzonderheden, evenmin het bloed-
beeld. De grondstofwisseling ligt tusschen de normale waarden

van Dubois en Benedict ; voor zoover er bij kinderen van
normaal sprake kan zijn, moge we hier dus wel een normale
grondstofwisseling aannemen.

Bij patient Sn. lijdende aan acrocyanose en beginnende
maladie de Raynaud, werd niets bijzonders gevonden. \')

Patiente de Gr., oud 15 jaar, werd verdacht van dystrophia
adiposogenitalis, de grondstofwisseling en de specifiek dyna-
mische werking waren normaal, fletzelfde kan gezegd worden
van patient de K.

Patient Kn. vertoonde een eigenaardigen vorm van adipo-
sitas, die zich voornamelijk manifesteerde in een werkelijk
monsterachtige vetophooging in het gelaat. Slechts met zeer
streng dieet en veel thyreoid (hetgeen eigenlijk, gezien de
grondstofwisseling, ongeoorloofd was; pat. reageerde er op
met een sterke glycosurie), kon het gewicht iets omlaag worden
gebracht. Het is niet duidelijk geworden op welke afwijking
van de interne secretie dit merkwaardige geval berustte. Zijn
grondstofwisseling was nog normaal, ongeveer — 11 be-
rekend volgens Dreyer zou zeker een hoogere waarde zijn
gevonden. Zijn specifiek dynamische werking kon ik helaas
niet bepalen.

Patient de M. vertoonde een matigen graad van mestvet-
zucht; eenige eigenaardigheden wezen misschien op een ge-
ringe disharmonie in de werking der klieren met interne
secretie. Zijn grondstofwisseling was normaal.

De qualitatieve veranderingen der stofwisselingsprocessen
bij diabetes mellitus kunnen op drie wijzen in de gasstof-
wisseling langs de longen tot uiting komen, en wel door een
verlaging van de koolzuurspanning der alveolairlucht, door
uitscheiding van aceton langs de longen en door eén lage R.Q.
De verlaagde koolzuurspanning der alveolairlucht gaat meestal

Means vond bij één geval van maladie de Raynaud normale waarden.
Bost. medic and Surg. Journ. Vol. 174, blz. 864, 1916.

gepaard met een grootere longventilatie; door de uitscheiding
van aceton langs de longen kunnen zich hiervan groote hoe-
veelheden ophoopen in een toestel van het gesloten systeem.
Naar mijn ondervinding is dit laatste zelfs een gevoelige proef
op aceton in de uitademingslucht. Eventueel kan men het
quantitatief aantoonen door in den exspiratiebnis een wasch-
flesch met joodloog te schakelen, en het gevormd jodoforrn
terug te titreeren. Beide verschijnselen, hoe belangrijk ook
op zich zelf, slaan echter in geen rechtstreeks verband met
de berekening van de warmteproductie uit de gasstofwisseling
en moeten daarom verder buiten beschouwing worden gelaten,
In hoofdstuk 1. 2, is uiteengezet, hoe de R. Q. de verhouding
weergeeft, waarin vel en koolhydraat worden verbrand, mits
men eerst de eiwitstofwisseling in rekening heeft gebracht, hoe
een lage R. Q. wijst op een geringe verbranding van koolhy-
draten, en hoe door onvolledige verbranding van een der voe-^
dingsstoffen, vet, eiwit of koolhydraat, de R. Q. gewijzigd kan
worden. Door de geringe verbranding van koolhydraten is
de R. Q. van diabetici op zichzelf reeds lager dan bij normale
personen. Door onvolledige verbrandingen — afscheiding van
suiker, gevormd uil eiwit en van ketonlichamen, afkomstig van
eiwit en vet — kan de R. Q. nog verder dalen. Bij afsplitsing
van suiker uit eiwit wordl een stof met hooge R. Q. (suiker
R. Q. = 1.00) gevormd uit een stof met lage R. Q. (eiwit
r. q. = 0,80). Hierdoor gaat als het ware CO» voor het
lichaam verloren, en moet de R. Q. dalen. Hetzelfde geldt
voor de vorming van ketonlichamen uit eiwit en vet: het
afgesplitste ß oxyboterzuur \') heeft een R. Q. = 0.89, hooger
dan de stoffen waarvan het afkomstig is, eiwit 0.80, vet 0,71

1) In dit hoofdstuk zijn alle ketonlichamen berekend als ß oxyboter-
zuur, omdat aceton en diaceetzuur secundaire producten zijn. Van
diaceetzuur is de R. Q. = 1.00, van aceton = 0.75.

Een uitvoeriger uiteenzetting betreffende de R. Q. bij diabetes geven
Lusk Arch. Intern. Medic. Vol. 15, blz. 937, 1915 en Josmn, Diabetic
metabolism with high and low diets. Carnegie Publication 323, 1923,
blz. 1Ü5—198.

Wanneer de lage R.Q. alleen berust op een verminderde
verbranding van koolliydraten en alle voedingsstoffen volledig
worden verbrand, kan men de warmteproductie op de ge-
wone wijze uit de gasstofwisseling berekenen, door de hoe-
veelheid verbruikte zuurstof le vermenigvuldigen met het
calorisch aequivalent bij de gevonden R. Q. In geval van
onvolledige verbranding moet deze afzonderlijk in rekening
woi-den gebracht, flet eenvoudigst is dil voor de afscheiding
van suiker, gevormd uit eiwit, welke blijkt uit éen negatieve
koolhydraatbalans. De glucose welke de patiënt meer uit-
scheidt dan overeenkomt met de hoeveelheid koolhydraten
welke in het dieet worden toegevoerd, is afkomstig van eiwit;
de verhouding van dit surplus aan uitgescheiden glucose tot

één gram eiwit is gevormd. Lusk heeft door proeven op
honden aangetoond, dat uit eiwit ongeveer 58 "/o glucose

4.0, omdat D en N niet gelijkmatig worden uitgescheiden,
de N kan soms een korten lijd geretineerd worden) moet op
foutieve waarnemingen berusten. Voor de berekening der
warmte wordt de stofwisseling nu gesplitst in eiwitstofwisse-
ling en „non-proteinstofwisseling" (zie blz. 16). Voor de
eiwitstofwisseling wordt eerst berekend hoeveel CO2, O2 en
calorieën overeen zouden komen met de gevonden stikstof,
indien de verbranding compleet ware geweest. Daarvan wordt
afgetrokken de hoeveelheden CO2, O2 en calorieën die in den
vorm van glucose verloren zijn gegaan; de rest geeft aan
hoeveel calorieën, koolzuur en zuurstof werkelijk komen op
rekening van de eiwilstofwisseling, waarna de berekening
verder gelijk is aan die van blz. 20.

verbranding van eiwit en vet, waarop de uitscheiding der
Icetonlichamen berust, omdat men niet weet hoeveel ß oxyboter-
zuur afkomstig is van vet en hoeveel van eiwit. Ik heb
daarom getracht het vraagstuk van een andere zijde te be-
naderen. Stel dat de patiënt in de urine en langs de longen
a gr. ketonlichamen uitscheidt, berekend als ß oxyboterzuur;
één gram ß oxyboterzuur komt overeen met 0.862 L. CO2,
O 862

rieën. Hij verliest dus 862 X a. c.c. CO2, 969 X a. c.c. O2
en 4.6 X a calorieën. Tellen we nu deze hoeveelheden CO2
en O2 op bij de hoeveelheden welke met de respiratieproef
zijn gevonden, dan krijgen we de COo uitscheiding en de O2
opname zooals die geweest zouden zijn, indien het ß oxyboter-
zuur verbrand ware. Uit deze gegevens mag de warmte-
productie op gebruikelijke wijze berekend worden, eventueel
met een correctie op glucoseafscheiding uit eiwit bij een
negatieve koolhydraatbalans; door de berekende hoeveelheid
calorieën te verminderen met 4.64 X a wordt de werkelijke
warmteproductie gevonden. Geheel juist is deze redeneering
eigenlijk niet, omdat niet alle ketonlichamen ß oxyboterzuur
zijn (bij zwaardere acidosis is wel het overgroote deel der
ketonlichamen ß oxyboterzuur) en de waarden voor CO2, O2
en calorieën bij aceton en diaceetzuur nog al wat verschillen
van die bij ß oxyboterzuur. Indien men precies na kon gaan
hoeveel aceton, diaceetzuur en ß oxyboterzuur worden uitge-
scheiden, zou men elk dier lichamen afzonderlijk in rekening
kunnen brengen op de boven beschreven wijze. In het onder-
staande voorbeeld heb ik dit niet gedaan, en aangenomen
dat alle ketonlichamen ß oxyboterzuur waren.

Deze hoeveelheden CO2 en O2 uit /3 oxyboterzuur, gevoegd
bij de gevonden hoeveelheden, geeft 136 6 = 142 c.c. CO2
per minuut en 194 7 = 201 c.c. O2 per minuut, R. Q. = 0.709
De hoeveelheid toegediende koolhydraten bedroeg 86
^ „ uitgescheiden glucose „ 94

0.0057 X 1.467 gr. CO2 = 4 c.c. CO2
0.0057 X 1.067 gr. O2 = 4 c.c. O2
0.0057 X 3.692 cal. = 0.023 cal.
Rest voor de eiwitstofwisseling 21 —4 = 17 c.c. CO2

34 _ 4 = 30 c.c. O2 \'
0.151 — 0.023 = 0.128 calorieën.
1) Deze cijfers zijn een weinig afgerond om de berekening te vereen-
voudigen. Daar het hier slechts een voorbeeld geldt, doet deze onnauw-
keurigheid niets ter zake.

Totale stofwisseling per minuut 142 c.c. CO2 201 c.c. O2
af voor eiwitstofwisseling 17 c.c. CO2 30 c.c. O2

Calorische waarde van 1 L. O2 bij R. Q. 0.74 = 4.727
„Non-protein" stofwisseling per min. 4.727 X 0.171 = 0.808 cal.
eiwitstofwisseling per minuut = 0.128 cal.

Brengt men de correcties niet aan, maar berekent men de
grondstofwisseling door de gevonden O2 te vermenigvuldigen
met het calorisch aequivalent bij R. Q. 0.70, dan wordt ge-
vonden 1310 calorieën. Wordt de eiwitstofwisseling wel in
rekening gebracht, doch de ketonlichamen niet, dan wordt

zelfs bij zulk een zware acidosis als in het bovenstaande geval,
zoo gering, dat we haar met een gerust geweten verder
achterwege kunnen laten.

De grondstofwisseling bij diabetes mellitus vertoont eenige
eigenaardigheden. Ervaren klinici, met name Naunyn, hebben
er op gewezen dat het vaak gelukt diabetici op hetzelfde
lichaamsgewicht te houden met een dieet, dat voor een nor-

maal persoon onder dezelfde omstandigheden onvoldoende
zou zijn. Hieruit volgt noodzakelijkerwijs, dat de grondstof-
wisseling verlaagd is. De Duitsche onderzoekers der vorige
eeuw konden dit echter experimenteel niet aantoonen (Magnust
Levy). Bij een critisch overzicht der betreffende cijfers
kwam von Noorden, na uitschakeling van tallooze proeven,
waarbij klaarblijkelijk technische fouten waren gemaakt, in

Diabetikers von dem des Gesunden nicht abweicht," \')
in sommige gevallen zou de stofwisseling zelfs verhoogd zijn.
Een goede vergelijking van de grondstofwisseling bij diabetici
en gezonden was echter pas mogelijk, nadat Dübois en Bene-
dict de normale standaarden hadden opgesteld. Immers de
berekening der warmteproductie per K.G. lichaamsgewicht,
zooals dat voor 1915 algemeen gebruikelijk was, is bij de
meestal sterk vermagerde (of zeer dikke) diabetici nog minder
geoorloofd dan anders. In 1908 werd het vraagstuk in Ame-
rika ter hand genomen door Benedict en ,Ioslin Tusschen

1908 en 1912 onderzochten zij 19 zware en 3 lichte ge-
vallen, welke vergeleken werden met normale personen van
ongeveer het zelfde gewicht, lengte en ouderdom. Zij vonden
de stofwisseling der diabetici 15 tot 2Ö % hooger dan die
der normale controlepersonen. De oorzaak hiervan meenden
Benedict en Joslin te moeten zoeken in de zware acidosis
hunner patienten, waarbij zij er op wezen, dat men ook bij
gezonde personen de grondstofwisseling kan doen stijgen door
een kunstmatige acidosis tengevolge van een koolhydraatvrij
dieet. Ook bij andere ziekten welke\'met acidosis gepaard
gaan, zou de grondstofwisseling verhoogd zijn. Allen en
Dubois daarentegen vonden bij drie zware gevallen de grond-

Benedict en Joslin. Metabolism in diabetes mellitus, Carnegie
Publication 136, 1910; en A study of metabolism in severe diabetes,
Carnegie Publication 176, 1912.

Benedict en Joslin hervatten hun proeven in 1914 en 1915,
maar nu met patienten welke een hongerkuur ondergingen
volgens Allen en Joslin. Tot hun verbazing bleek de stof-
wisseling tot onder den norm te zijn gedaald. Dezelfde onder-^
vinding deden Dubois en Allen op in het Russell Sage Labo-
ratory. In de laatste jaren zijn deze feiten van verschillende
zijde "bevestigd; Joslin heeft zijn resultaten neer gelegd in een
lijvig boekwerk, waarin dit geheele onderwerp behandeld
wordt met de grondigheid, eigen aan alle publicaties van het
Carnegie Institute O- Het staat nu wel vast, dat sinds 1914,
het jaar waarin de behandeling volgens Allen werd ingevoerd,
de grondstofwisseling van gevallen van diabetes mellitus
met zware acidosis normaal is of verhoogd, doch dat de
grondstofwisseling kan dalen onder den norm, zelfs tot
— 40 "/o, zoodra de algemeene toestand zich ten goede wijzigt
door doeltreffende behandeling (ook door insuline) 2). Over
de verklaring van dit verschijnsel is men het nog niet eens.
Joslin stelt vooral de acidosis op den voorgrond als den
factor, waarvan de verhooging der grondstofwisseling afhan-
kelijk is, terwijl de verlaging na een geslaagde hongerkuur
het gevolg zou zijn van ondervoeding; het is n.1. sinds langen
tijd bekend, dat langdurig vasten de grondstofwisseling doet
dalen ="). Het gelukte hem echter niet bij een gezonde ver-
pleegster een belangrijke daling der grondstofwisseling te ver-
krijgen door een ALLENkuur van drie weken \'). Tegen deze

1) Diabetic metabolism with high and low diets. Carnegie Publica-
tions 323, 1923.

In Europa wordt dit nog niet algemeen aangenomen, zie b.v.
Stkvenin cn Jankt, Annales de Médicine 1923, maar uit de honderde
cijfers der Amerikanen kan men toch moeilijk iets anders afleiden.

\') O.a. de beroemde proeven met Cetti en Breitiiaupt, cn de
proeven van Benedict op Levanzin. Een volledig overzicht bij Bene-
dict, A study of prolonged fasting, Carnegie Publication 203, 1915.

Gedurende de eerste tien dagen van de kuur ontwikkelde zich bij
de proefpersoon een belangrijke acidosis. De CO.^ spanning der alveolair-
lucht daalde tot 25 mM. Hg.

opvatting van Joslin pleit eveneens het feit, dat de grond-
stofwisseh\'ng van diabetici ook verlaagd is bij een dieet, dat
voldoende calorieën bevat, wat ik kan aantoonen bij meerdere
patienten, die met het vetrijke, eiwitarme dieet volgens Maignon-
Petrén-Newbürgh behandeld werdén.

Men zou zich kunnen voorstellen, dal de grondstofwisse-
ling bij diabetes als zoodanig verlaagd is, en dat de zuur-
vergiftiging dan een verhooging tot of tot boven den norm
teweeg brengen. De acidosis zou dan echter een verhooging
moeten veroorzaken, die in sommige gevallen niel minder
dan 50 ®/o bedraagt, en iets dergelijks zag men noch bij de
hongerkunstenaren, die toch ook een aanzienlijk acidosis
kregen, noch bij den proefpersoon van Benedict, die een koot-
hydraalvrij dieet kreeg, noch bij de pleegzuster van Joslin
met de ALLENkuur. Joslin stelt zich de zaak te eenvoudig
voor, wanneer hij de acidosis van normale personen bij
koolhydraatonthouding gelijk stelt met de diabetische aci-
dosis; wanneer dit waar was, zou de hongerdood gelijk
zijn aan het diabetische coma. Bij diabetes zijn waarschijn-
lijk nog allerlei andere factoren in het spel, die parallel
gaan aan de zuurvergiftiging, maar niet zoo in het oog springen.
Lusk \'), Bernstein en Falta Wilder, Boothby en Beeler
zoeken de verhooging van de grondstofwisseling bij diabetici
met acidosis niet zoo zeer in de zuurvergiftiging, als in de
tegelijkertijd plaats grijpende verhoogde eiwitafbraak. Indien
dit juist is, dan zou men een verhoogde grondstofwisseling
moeten vinden bij gevallen ,avec dénutrition" een lage
bij gevallen „sans dénutrition\'. Grootere systematische onder-
zoekingen in deze richting zijn, voorzoover ik weet, nog niet
verricht; in Amerika wordt over het algemeen te weinig
aandacht geschonken aan de slikstofbalans bij diabetes mil-

>) American Journal of Medic. Sienc. Vol. CLIIl. blz. 40, 1917.
Deutsch. Arch. f. Inn. Mediz. Bd. 121 : blz. 95, 1916. Op hun
proeven is technisch wel wat aan te merken,

\') Journ. Biol. chemistry. Vol, 51, blz. 311, 1922.
M, Labbé, Le diabète sucré, Masson et Cie., Paris,

litus. Een oplossing van het vraagstuk in deze richting is
echter niet uitgesloten. Het is niet onmogelijk dat de lage
stofwisseling mijner patienten het gevolg was van het calo-
rieënrijke, maar eiwitarme dieet

In elk geval is het wel gebleken, dat Naunyn gelijk heeft
gehad, toen hij zei dat een diabeticus, mits goed behandeld,
met minder calorieën toekomt dan een normaal persoon.
Het is niet mogelijk de hoeveelheid calorieën, welke noodig
zijn om het lichaamsgewicht constant te houden, met zeker-
heid uit de grondstofwisseling af te leiden. Daarvoor is het
surplus, noodig voor spierbewegingen, specifiek dynamische
werking enz. te wisselend van persoon tot persoon. Maar
dit surplus is niet zoo groot (bij volkomen bedrust omstreeks
20°/o), dan dat men afwijkingen der grondstofwisseling van
20°/o of meer buiten beschouwing kan laten bij de samen-
stelling van het dieet. Ofschoon men met eenvoudige kli-
nische waarneming van voedselopname en gewichtskromme
op den langen duur even ver komt, kan toch niet ontkend
worden, dat men in de bepaling van de grondstofwisseling
een waardevol hulpmiddel heeft voor de vaststelling van het
dieet, ten minste bij bedlegerige patienten. Wil men zich
een juiste voorstelling maken van de verhoudingen, waarin
eiwit, vet en koolhydraten worden verbrand, dan zal men er
zelfs niet buiten kunnen. Het nieuwste op dit gebied, het
dieet van Woodyatt, dat in Amerika bezig is alle andere te
verdringen, berust voor een goed deel op geregelde bepalingen
van de grondstofwisseling. Het zou echter te ver voeren,
hier nader op in te gaan.

In tabel XV en XVI zijn de voornaamste gegevens vermeld
van 20 gevallen van diabetes mellitus, meerendeels zware,
(14 vrouwen en 12 mannen; waaronder eenige kinderen). Al

\') Er zijn ook nog andere factoren denkbaar, die van invloed zijn op
de stofwisseling. Zoo zal b. v. bij polydipsie veel warmte noodig zijn
om de opgenomen vloeistof op lichaamstemperatuur te brengen. Men
heeft uitgerekenil, dat hiermee 100 cal. per 24 uur verloren kunnen gaan.
Dö verwarming van 1 L. water met 1"C. kost 1 calorie.

deze patienten werden beliandeld volgens het dieet Maignons-
Petrén-Newburgu \')• Vijf vrouwelijke patienten hadden een
complicatie, hun stofwisseling was belangrijk hooger dan die
van de andere gevallen. Van de ongecompliceerde gevallen
was de gemiddelde afwijking van Dubois bij mannen — 11.4°/o,
bij vrouwen — 9.4 °/o ; van Benedict bij mannen — ,5.4 "/o,

bij vrouwen — 3.2% \'). De gemiddelde rj. Q. was voor mannen
0.76, voor vrouwen 0.75, waarbij men moet bedenken, dat
meerdere patienten met insuline werden behandeld, waardoor
de R. Q. kan stijgen (zie b.v. bij mannen N". 8, 9 en 11,
bij vrouwen N®. 8). Een dieper doorgevoerde analyse der

\') Verschillende patienten hadden ook een opvallend langzame pols,
patiënt \\Vu. b.v. 40 sl. per minuut. Zie hierover uitvoerig bij Joslin
loc. cit. blz. 28-44.

cijfers zou weinig zin hebben, niet zoozeer omdat het aantal
gegevens te klein is, dan wel omdat de verschillende gevallen
onderling te ver uiteenloopen en een verdere splitsing in
ondergroepen niet goed mogelijk is, zonder het materiaal te
zeer te verwateren. In elk geval blijkt duidelijk uit deze
gegevens, dat alles b^een genomen de grondstofwisseling van
diabetici verlaagd is, soms zelfs aanzienlijk verlaagd (zie b.v.
mannen N\'. 1, 7a, en 8, en vrouw N". 8) O- Ook de R. Q.
is veel lager dan bij normale personen, in vele gevallen
niet hooger dan 0.71; zes keer werd een R. Q. gevonden
lager dan 0.70, het laagste was 0.65. Een stofwisselings-
verhooging boven den norm, gelijk Benedict en Joslin bij
zware acidosis beschreven, heb ik niet waargenomen, ofschoon

1) Nagenoeg gelijke cijfers geven Wilder, Boothby en Beeler,
Journ. Biol. Chemistry. Vol. 51, blz. 311, 1922. Zij onderzochten 31 patienten.

Zwaar; voor insuline,
id. na insuline,
id. insuline,
id. id.
id. id.
id. id.
id. id.

ik meerdere gevallen met zware acidosis onderzocht; vrouw
N". 7 en man N®. 5 waren zelfs op de grens van het dia-
betische corna.

Een nadere beschouwing verdienen de vier patienten, welke
twee keer werden onderzocht. JufTr. v. d. II.-H. was al ge-
ruimen tijd onder behandeling; aangezien het niet mocht ge-
lukken haar met dieet suiker- en aceton-vrij te krijgen, werd
besloten haar met insuline te behandelen. De grondstofwisseling
werd bepaald vlak voor de insulinebehandeling en eenige weken
later. Een merkbaar verschil was er niet. Anders is het
gesteld met de overige drie gevallen: pat. Sp. (man 6 en 6«)
was een zeer zwaar geval met negatieve koolhydraat- en
stikstofbalans en zware acidosis, van hem is het voorbeeld
op blz. 191 en 193. De grondstofwisseling werd bepaald"^
direct na opname, en een half jaar later toen de toestand

door een geregelde insulinebehandeling belangrijk was ver-
beterd. In dit half jaar was de grondstofwisseling sterk gedaald,
15 — 20%. Pat. Wu. (mannen 7 en la) was even eens een
zwaar geval, ofschoon met positieve koolhydraatbalans en
lichtere acidosis. Bij hem werd de grondstofwisseling bepaald
k(irt na opname en drie maanden later, daling ongeveer lO^\'o.
Juffr. B.-V. kwam binnen in een toestand van dreigend coma:
zeer veel aceton en suiker, beginnende grosse Atmung (figuur
M). De grondstofwisseling was toen positief, doch binnen
normale grenzen. Het gevaar kon bezworen worden zonder
insuline, door een eiwitarm, vetrijk dieet; veertien dagen
later w;is de patiënt suiker- en aceton vrij, de ademhaling was
normaal (figuur 4e), en de grondstofwisseling bleek gedaald
te zijn tot - \\0\\, een daling van 15-20 V De R. Q.
was gestegen van 0.72 tot 0.75. Patiente was beide keeren
tijdens de proef volkomen rustig.

Deze voorbeelden bewijzen wel, hoezeer de grondstofwisseling
van een diabeticus afhankelijk is van den algemeenen toestand
en van de behandeling; in weinige weken kan de grondstofwisse-
ling 20 "/\'o dalen. Het verdient daarom aanbeveling bij diabetici de
grondstofwisseling meer dan eens te bepalen, vooral wanneer
men de eerste proef kort na opname tieeft gedaan. Zoo ben
ik er van overtuigd, dat bij patiënt Wi. (man 4) later
lagere cijfers gevonden zouden zijn. Hij zou ongeveer 10 dagen
voor de proef acuut diabetisch zijn geworden, en had nog geen
behandeling ondergaan. Zijn grondstofwisseling is de eenige
duidelijk positieve in tabel XVI. Helaas- heb ik de proef niet
kunnen herhalen,

De geschiedenis van de grondstofwisseling bij bloedziekten
is er een voorbeeld van, hoe men door een verkeerde voor-
stelling van zaken tientallen jaren op den verkeerden weg kan
blijven. Ofschoon reeds uit de eerste proeven van Lavoisier
duidelijk blijkt, dat het zuurstofverbruik afhankelijk is van de
vraag en niet van het aanbod, gingen vrijwel alle Duitsche

en Fransche onderzoekers der vorige eeuw uit van de voor-
onderstelling, dat de oxygenatie der weefsels bij anaemie ver-
minderd moet zijn omdat het bloed, door het geringe haemo-
globinegehalte, minder zuurstof zou kunnen vervoeren. Men
verwachtte daarom een verlaagde grondstofwisseling bij anaemie,
en merkwaardig genoeg, vond men die ook (Bauer, Frédéricq).
Hier werden geheele theorieën op gebouwd, de vettige ont-
aarding der verschillende weefsels bij zware anaemie zou het
gevolg zijn van zuurstofgebrek. Pas omstreeks 1900, toen het
toestel van Zuntz-Geppert veelvuldiger werd gebruikt voor
klinische onderzoekingen, moest men van die opvatting terug-
komen; de praktijk bewees dat van een vermindering der
stofwisseling bij anaemieën geen sprake is. Bij nadere be-
schouwing bleken de onderzoekingen van Bauer, Frédéricq en
anderen, of technisch onvoldoende te zijn geweest, óf verkeerd
te zijn uitgelegd. Toch kostte het vele onderzoekers moeite
de oude theorie vaarwel te zeggen, zooals blijkt uit de aarzelende

der respiratorischen Gaswechsels bei Blutkrankheiten kaum
irgendwie vorkomt sondern dass soweilen sogar eine Erhöhung
desselben beobachtet werden kann". \') Dit had men al af
kunnen leiden uit proeven van Pettenkofer en Vorr omstreeks
1870, maar men was te zeer verstrikt in zijn vooropgestelde
meening om er op te letten.

Tegenwoordig weten we, dat een verhooging der grondstof-
wisseling bij bloedziekten de regel is. Bij Chlorose en secundaire
anaemieën gering, soms zelfs binnen normale grenzen, kan de
verhooging bij zwaardere anaemieën van het pernicieuse type
tot 40"/o bedragen^); ook bij zware anaemieën door haemo-
lytische Icterus kan de grondstofwisseling stijgen tot 30 "/o^).
Bij de leukaemieën, zoowel de lymphatische als de myeloide,
en zoowel in een leukaemisch als in een aleukaemisch stadium

Meijer en Dubois, Arch. Intern. Medic. Vol. 17: blz. 9G5, 1016.
Liebesny en Schwarz, Wiener Klin. Wochenschr., blz. 882, 1923.

worden cijfers gevonden, als ander slechts bij Morbus Basedowii
voorkomen; verhoogingen van 50 —100"/o zijn hier geen uit-
zondering. \') Ook de polycythaemie gaat gepaard met een
verhoogde stofwisseling; eveneens het maligne granuloom.

De wet van VoiT-PFLÜGEn, dat het zuurstofverbruik bepaald
wordt door de behoefte, en niet door de grootte van de toe-
voer, is dus ook bij anaemie geldig. Het lichaam beschikt
over voldoende, reservekracht om den weefsels, ondanks het
verminderde haemoglobinegehalte van het bloed, evenveel.

\') Geafe. Deutsch Archiv. f. Klin. Mediz. Bd. CII: blz. 40C, 1911.
Morphy, Means en Aub, Arch. Intern. Medic. Vol. 19, blz. 890, 1917.

ja zelfs meer zuurstof toe le voeren als in normale omstandig-
heden. De polsfrequentie stijgt, en het slagvolumen van het
hart wordt grooter; door beide factoren wordt de stroomsnel-
heid van het bloed verhoogd. Plesgh \') vond bij 8 anaemische
patienten een gemiddeld minuutvolumen (d. i. de hoeveelheid
bloed per minuut door het hart voortgestuwd) van 14.4 Liter,
tegen 4.4 Liter bij normale personen; het slagvolumen was
ook belangrijk vergroot. Ook kan compensatie plaats hebben
door verandering van de chemische processen, welke zich in
het bloed afspelen. De specifieke zuurstofcapaciteit van het

bloed kan niet verhoogd worden, ja is zelfs bij eenige bloed-
ziekten verlaagd. Maar het haemoglobine kan percentsgewijs
meer zuurstof aan de weefsels afstaan dan anders. Inderdaad
bevat hel veneuse\'bloed bij anaemieën volgens Mohr, Morawitz
en Röhmer en Kraus en Chvostek minder zuurstof dan onder
normale omstandigheden. De vermeerderde arbeid, die de
cellen zouden moeten verrichten om percentsgewijs meer oxy-
haemoglobine om te zotten in haemoglobine, zou volgens een
wel wat gewaagde hypothese van von Noorden de oorzaak
zijn van de vettige ontaarding, die vroeger aan zuurstofgebrek
werd toegeschreven.

]\\Ien heeft wel eens een compensatoire factor willen zien
in een vermeerderd bloedvolumen Afgezien van liet feit,
dat een vermeerderd bloedvolumen nooit aangetoond is bij
anaemie, veeleer het tegendeel, kan dit nooit een compensa-
toire factor zijn, aangezien hel zuurslofaanbod aan de weefsels
evenredig is aan het minuutvolumen en niet aan het geheele
bloedvolumen.

De verhoogde stofwisseling bij bloedziekten heeft men vaak
mechanisch verklaard uit de vermeerderde arbeid van hart en
ademhalingsspieren. Inderdaad valt het niet te ontkennen,
dat het zuurstofverbruik stijgen zal door een verlioogde werking
van hart en ademhalingsspieren, en liet is niet onmogelijk dat
de geringe stijging der grondstofwisseling bij chlorose en bij
sommige secundaire anaemieën uitsluitend hieraan is toe te
schrijven. Maar voor de sterke stijging bij pernicieuse anaemie,
bij sommige gevallen van haemolytische icterus en vooral bij
leukaemieën is deze verklaring niet toereikend. Hierbij moeten
andere factoren in het spel zijn. Hoe zou het anders moge-
lijk zijn, dat de grondstofwisseling bij een geval van perni-
cieuse anaemie gewoonlijk veel hooger is, dan bij een geval
van secundaire anaemie met hetzelfde liaemoglobinegehalte?

Geciteerd naar Stkausz in von Noorden I blz. 885.
Mohr in Oppenheimer IV 2e Teil II; blz. 378—380.

In dit verband zegt Mohr\'): „In den Fällen von Anaemie,
wo bei gleich niedrigem Hämoglobinegehalt der Gaswechsel
normal bleibt, wie z. B. in fast allen Fällen von Chlorose,
darf man wohl annehmen, dasz die anderen genannten regu-
lierenden Faktoren (prozentual erhöherte Sauerstoffausnutzung
und Vermehrung der Blutmenge) eine Rolle spielen". Maar
dit is de zaken op den kop zetten; als de voorstelling van
Mohr juist was, zouden bij Chlorose de hartactie en de respi-
ratie niet versneld mogen zijn; het tegendeel is waar, zooals
o. a. blijkt uit de onderzoekingen van Plesch over het minuut-
volumen. Van de versnelde hartactie en respiratie bij secun-
daire anaemie met bijna normale grondstofwisseling kan men
zich trouwens dagelijks overtuigen. De door Möhr aange-
haalde feiten bewijzen juist, hoe klein de mechanische factor
is, gelegen in den vermeerderden arbeid welke hart en adem-
halingsspieren moeten verrichten; voor de verhoogde grond-
stofwisseling by de meeste bloedziekten zal men een andere
oorzaak moeten zoeken.

Als zoodanig heeft men wel opgevat de verhoogde werking
van het haemotopoëtisch systeem, het beenmerg bij de
anaemieën, milt en lympklieren bij de leukaemieën. Sommige
onderzoekers meenden zelfs een rechtstreeksch verband le
vinden tusschen het aantal jonge bloedcellen en de grond-
stofwisseling (Graee, Euerstädt, Gunderson\'•\')). Andere o.a.
Rolly konden dit niel bevestigen, vooral de grondstofwisseling
bij leukaemie schijnt vrijwel onafhankelijk te zijn van het
aantal leucocylen. Ook strijdt deze opvatting legen de alge-
meene bevestigde waarneming, dat de grondstofwisseling bij
pernicieuse anaemie daalt bij een verbetei\'ing (b.v. na bloed-
transfusiedie zich openbaart in het verschijnen van veel

Gundkkson, The basal metabolism in myelogenous leukemia and
its relation to the bloodfindings. Boston Medic, and Surg. Journal Vol. 185,
blz. 785, 1922.

Tompkins, Buittingham en Diunkes. Arch. Int. Medic. Vol. 23,
blz. 441, 1919. Zij geven lago cijfers voor pernicieuse anaemie: B. M. van
— 15 7„ tot 20 7„.

jonge cellen in het bloed. Bij andere anaemieën ziet men
vaak he\'zelfde: verhoogde aanmaak van bloed gaat gepaard
met een daling van de grondstofwisseling. De verhooging
van de grondstofwisseling bij anaemieën gaat parallel aan den
ernst van het geval, treedt er een verbetering op, dan daalt
de grondstofwisseling.

Om dezelfde reden moet de opvatting van Meijer en Düecis ^
verworpen worden, die de verhoogde grondstofwisseling terug
wilden brengen op het verhoogde zuurstofverbruik dei¹ jonge
roode bloedlichaampjes, aangetoond door Morawitz. Het zuur-
stofverbruik der roode bloedlichaampjes is het hoogste in
tijden van bloedregeneratie en juist dan is de grondstof-
wisseling dalende. Eens konden wij zelf ons hiervan over-
tuigen: Patiente E. (tabel XVIII 3 en 3a), lijdende aan een
secundaire anaemie van onbekenden oorsprong, had den IG²"
November 1923, 54\'\'/o Hb., 4.400.000 chromocyten, en een
grondstofwisseling van 6.G "/o Dubois, 11.4% Benedict
(1460 cal.). Collega Roessingh bepaalde het zuurstofverbruik
der roode bloedlichaampjes, dit bedroeg 11.7°/o. Hierria werd
de patient behandeld met idosan. Den 13«" December was
het Hb. gehalte gestegen tot 88 "/o, roode bloedlichaampjes
4.250.000, zuurstofverbruik der roode bloedlichaampjes 27.25 "/o,
er waren duidelijke teekenen van regeneratie Maar de grond-
stofwisseling was aanzienlijk gedaald: — 7.4 °/o Dubois, — 3.3"/o
Benedict (1271 cal.) \'\'

De opvatting van Liebesny en Sghwarz dat de glandula
thyreoidea er bij betrokken zou zijn, berust op geen enkel
feitelijk gegeven, afgezien van twee gevallen van pernicieuse
anaemie, waarbij Eppinger verbetering zou verkregen hebben
door het toedienen van thyreoid. Maar sommige schrijvers

kunnen nu eenmaal niet laten, alle veranderingen van de
stofwisseling aan de schildklier toe te schrijven. ^

Het waarschijnlijkst lijkt me nog de opvatting van Lusk, dat
de grondstofvvisselingsverhooging toegeschreven moet worden
aan een toxische werking, in den zin van een „specific
dynamic action". Sterk in deze richting wijst het feit, dat
de grondstofwisseling bij haemolytische anaemieën (pernicieuse
anaemie en haemolytische icterus) hooger is dan bij chlorotische
anaemieën, en het hoogst bij de leukaemieën met haar ge-
weldige eiwitafbraak. Ook worden de evenredigheid van de
stofwisselingsverhooging met den ernst van het geval en de
daling bij verbetering op deze wijze bevredigend verklaard.
Ofschoon\' niet ontkend kan worden, dat eenige duistere punten
nog om opheldering vragen geloof ik toch dat de oplossing
langs dezen weg gevonden zal worden \').

Na het bovenstaande behoeft niet veel meer gezegd te worden
over de 11 patienten, vermeld in tabel XVII. Patient W.,
lijdende aan een anaemie met secundair bloedbeèld en thrombrose
der vena cava inferior, werd uitvoerig beschreven door Dr. J.
Broekmeijeh 2); zijn grondstofwisseling was nauwelijks verhoogd.
Die van juffr. de K.-K., een secundair anaemie van onbekenden
oorsprong, viel geheel binnen normale grenzen. Ook bij het
derde geval van secundaire anaemie, patiente E., reeds be-
sproken op de vorige bladzijde, was de grondstofwisseling

In drie gevallen van pernicieuse anaemie werden grootere
verhoogingen gezien. Pat. v. O. was den 300" October om-
streeks 30 "/o. Een zes weken later in een stadium van

remissie (riikélijice teekenen van bloedgeneratie), was de grond-
stofwisseling gedaald tot omstreeks 15 "/o. Bij pat, D.,
Hb, 25 werd slechts een matige verhooging gevonden,
bij pat, jufïr. v. d. H.-B. daarentegen bedroeg de grondstof-
wisseling niet minder dan 31.4 "/o Dubois, 42,7 Benedict,
bij een haemoglobinegehalte "van 57 ®/o. Treffend is het ver-
schil met de secundaire anaemieën, bv. met juffr. de K.-K.

In één geval van. zwaren haemolytischen icterus (bilirubine
gehalte van het bloedserum 12, indirecte reactie) werd een
geringere verhooging gevonden, dan gewoonlijk bij deze ziekte,
beschreven wordt.

Tenslotte werden nog vier leukaemieën onderzocht, één.
alymphatische en drie myeloide. Het geval van alymphatische
leukaemie leek klinisch het meest op maligne granuloom:
groote milt en lymphklieren, groote lever, 10.000 leucocyten
waarvan 82 "/o lymphcocyten. Pathalogisch-anatomisch bleek
het later een geval van lymphatische leukaemie te zijn.
De grondslofwisseling was 90 "/o tot 100 °/o, het hoogste
dat ik waarnam. Men moet hierbij in aanmerking nemen,
dat de patiente in halfzittende houding werd onderzocht en
dal ze \'s avonds temperaluursverhooging had tol 38.5°. Direct
na de proef werd de temperatuur beide dagen 37.3°; een

verhooging van 100 «/o is echter onmogelijk te verklaren uit
een lichte koorts, en evenmin uit een minder doelmatige
lichaamshouding. Patiente Str.-v. d. W. had ook koorts,
\'s ochtends tot 38°, \'s avonds tot 39.7°, ze leed tevens aan
cystitis. Door bestraling was haar aantal leucocyten gedaald
tot 47.000. Ook patient v. d. VI. was bestraald, hij ver-
keerde in een remissiestadium. Bij patient B. was de diagnose

pas eenige dagen te voren gesteld, bij hem waren nog geen
therapeutische maatregelen genomen. Complicaties of tempe-
ratuursverhooging ontbraken, pols en respiratie waren vrijwel
normaal, en patiënt voelde zich goed, zoodat de verhooging
van 30o/o bij hem geheel op de rekening van de leukaemie
mag worden geschreven.

Oudere Fransche onderzoekers meenden bij tuberculoselijders
een aanzienlijke verhooging der grondstofwisseling gevonden
te hebben. Later kon dit niet bevestigd worden, waarschijnlijk
is van een verkeerde techniek gebruik gemaakt. Over het*
algemeen werd bij afebriele patienten een normale stofwisseling
waargenomen, bij koorts stijgt de stofwisseling zooveel als
met de temperatuursverhooging overeenkomt. Volgens de

nieuwste otiderzoekingen van Mc. Gann en Bahu \') wordt bij
koortsvrije tuberculoselijders een B. M. van — 3 % tot 15%
gevonden; ieder afzonderlijk geval blijft binnen normale grenzen,
bet sériegemiddelde echter is iets verhoogd.

Zelf onderzocht ik 5 gevallen van gesloten tuberculose,
alle koortsvrij (tabel XVllI). Er is een- neiging tot een ver-
hoogde stofwisseling, pat. Bo. valt zelfs buiten de grenzen
van Mc. Gann en Barr.

Omtrent de grondstofwisseling bij ulcus ventriculi en ulcus
duodeni is nog weinig bekend. Algemeen neemt men aan,
dat de warmteproductie normaal is, maar de cijfers waaruit
dit zou moeten blijken zijn schaarsch. Inderdaad is er alle

reden om bij ulcera ventriculi en duodeni een normale warmte-
productie te verwachten, maar zoolang dit niet aan den hand
van een grooter materiaal daadwerkelijk is bewezen, mag
men toch eigenlijk geen lijders aan maagzweer als normaal
controtemateriaal gebruiken, zooals vaak geschiedt.

Zelf onderzocht ik vier gevallen (tabel XIX); hun grond-
stofwisseling was normaal, die van patiente R.-G. ligt aan de
uiterste bovengrens van den norm.

üe oudere onderzoekingen omtrent de grondstofwisseling
~bij vitia cordis geven het gebruikelijke beeld van onvoldoende
techniek en onjuiste beoordeeling der feiten. De eerste liruik-
bare gegevens zijn afkomstig van Peahody, Meijer en Dubois\'),

die zestien patienten onderzochten met hart- en nierziekten.
Bij gecompenseerde hartgebreken en lichte nephritis was de
stofwisseling normaal. Bij dyspnoe en uraemie was de stof-
wisseling verhoogd, soms zelfs aanzienlijk, 25 tot 50 Door
andere schrijvers zijn de waarnemingen van Dubois c.s. be-
vestigd.

Zelf onderzocht ik twee vitia cordis, en een jongetje met
chronische haemorrhagische nephritis (tabel XX). Beide vitia
waren volledig gecompenseerd, de hooge stofwisseling van
patient H. zal wel te w^ten zijn aan \'s mans onrustigheid.

Ook omtrent de grondstofwisseling bij maligne tumoren is
nog weinig bekend. Gewoonlijk zijn dergelijke patienten te
ziek voor respiratieproeven, die bij hen toch alleen weten-
schappelijk belang hebben. Meestal werd een normale stof-
wisseling gevonden, of een licht verhoogde in gevallen met
een sterke cachexie (Magnus-Levy). In de beide door mij
onderzochte gevallen was de stofwisseling normaal; het betrof
een carcinoma ventriculi en een carcinoom van het colon
ascendens (beide bij operatie bevestigd). Merkwaardig is de
jeugdige leeftijd der patienten, 20 en 18 jaar.

De grondstofwisseling is bij febris typhoidea verhoogd tijdens
de koortsperiode (Kraus, Svenson, Coleman en Dubois \')), en
wel sterker dan met de temperatuursverhooging overeenkomt
(Coleman en Dubois). In het eerste tijdperk der reconvales-
centie is de grondstofwisseling normaal of verlaagd; zoodra
de patient weer vast voedsel tot zich neemt ontstaat een
stijging tot boven den norm, tot 17 "/o. Dit verschijnsel,
waargenomen door Kraus en door Coleman en Dubois, bewijst
weer welk een invloed het dieet heeft op de warmteproductie.
Zelf was ik in de gelegenheid twee reconvalescenten te onder-

zoeken, broeders, waarvan de een, Corn. V. een abortiven
vorm van typhus had gehad en op het moment van de proef
al ruim twee maanden koortsvrij was (hij was om andere
redenen langer in de kliniek gebleven). De andere, Cath. V.,
was zeer zwaar ziek geweest, hij had een darmbloeding, een
otitis en een keratitis doorstaan en was ruim drie weken
delirant geweest, zoodat meerdere malen voor zijn leven werd
gevreesd. Op het moment van de proef was hij een maand
Lortsvrij. Bij hem werd een duidelijk verhoogde stofwisseling
gevonden, ongeveer 20 het gemiddelde van 10 goed
geslaagde proeven. De stofwisseling van Cornells was normaal.

Over de warmteproductie in de graviditeit en het kraambed
bestaat een vrij uitgebreide literatuur. Magnus-Levy, Zuntz,
IIasselbalgh, en Carpenter en Murmn vonden, de een meer, de
ander minder, een verhooging van de grondstofwisseling op
het einde van de graviditeit. Niet eens was men het over
de vraag, of deze verhooging alleen op rekening komt van
het foetus en de placenta, dan wel of er nog andere factoren
in het spel zijn. Baer en Cornell onderzochten een grooter
aantal gevallen, zonder echter tot nieuwe gezichtspunten te
komen. Het grondigst is het onderzoek van Howard Root
en Oester Root \'), die de grondstofwisseling negentienmaal
bepaalden bij een prirnipara (blijkbaar Mevr. Root zelf), van
6 maanden voor tot 2 maanden na den partus. Ongeveer
3 maanden voor den partus steeg de grondstofwisseling vrij
plotseling, vlak voor den partus was de verhooging -f 23 "/o.
Direct na den partus volgde een scherpe daling, zoodat één
maand post partum de stofwisseling zelfs eenige percenten
onder het uitgangspunt was. Merkwaardig is hei voorkomen
van korte perioden (\'/i uur tot V2 uur) van verhoogde warmte-

productie, tot 20 %, in de laatste maand der graviditeit.
Root en Root schreven dit toe aan bewegingen van het kind.

Mijn patiente de J.-S, was acht maanden gravida; zij was
opgenomen omdat er suiker in de urine was gevonden, hetgeen
een zvvangerschapsglycosurie bleek te zijn. Haar grondstofwis-
seling was duidelijk verhoogd, 15 tot 20 "/o (tabel XXIII).

Behalve een drietal personen, waarbij geen diagnose te
stellen was, en die een normale stofwisseling hjidden, behooren
hiertoe een 24 jarige man met icterus catarrhalis en zware
voorbijgaande glycosurie (Dubois 6.5 Benedict -f- 7.8 %)
en een 13 jarig meisje met migraine (Dubois — 14.1 "/o.
Benedict — 7.8 °/o), welke tot geen opmerkingen aanleiding
geven.

En tenslotte werden bij twee kinderen met intestinaal in-
fantilisme ieder tien goedgeslaagde bepalingen gedaan, waarbij
een duidelijke verhooging der grondstofwisseling werd gecon-
stateerd, althans volgens Benedict, 33.6 "^/o en 19.5%.
De gegevens hieromtrent zijn ter anderer plaatse uitvoerig
medegedeeld.

Het zal den lezer uit dit proefschrift wel duidelijk zijn
geworden, dat de bepaling van de grondstofwisseling niet zoo
eenvoudig is als men soms wel denkt. Vooral in de kliniek
zijn aan de toepassing moeilijkheden verbonden, waarvan buiten-
staanders zich slecht een voorstelling kunnen maken. Talrijke
factoren, de afwijkingen van gezonde personen van den norm,
het ingrijpen van verschillende ziekteprocessen in elkaar, de
moeilijkheid om onder werkelijk basale omstandigheden proeven
te nemen, vertroebelen de beoordeeling der resultaten. Slechts
in de hand van iemand die technisch voldoende geschoold is,
en die doorkneed is in de physiologie en pathologie der stof-
wisseling kan de indirecte calorimetrie diagnostische en weten-
schappelijke baten afwerpen.

Uit het onderzoek van een dertigtal gezonde personen, ver-
richt met een methode, waarbij door samenvoeging van een
gesloten en een open toestel de grootst mogelijke zekerheid
was gekregen, mocht worden besloten, dal de normale waarden,
aangegeven door de Amerikanen Dubois en Harhis en Benedict
ook van toepassing zijn op gezonde Nederlandsche mannen
en vrouwen. Tevens bleek uit de bepaling van de grondslof-
wisseling bij een honderlal patienten, voornamelijk lijdende
aan afwijkingen van de schildklier, diabetes mellitus en bloed-
ziekten, dat de in de laatste tien jaar in Amerika verzamelde
cijfers een allerzins bruikbare grondslag vormen voor verdere
klinische onderzoekingen.

Tenslotte moet de vraag gesteld worden of de praktische
resultaten van deze methode opwegen legen de kosten en de
moeite, die er aan zijn verbonden. Het antwoord hierop hangt
af van wat men van de methode verwacht. Stelt men de

concrete vraag, of de directe diagnostische resultaten in een
interne kliniek de inrichtingskosten van het laboratorium en
het tijdverlies bij het inoefenen der methode rechtvaardigen,
dan meen ik hierop ontkennend te moeten antwoorden. Daar-
voor is het aantal patienten aan wie het onderzoek werkelijk
ten goede komt te klein; het praktische nut der methode ligt
meer in het chirurgische kliniek dan in de interne. Uit weten-
schappelijk oogpunt daarentegen is de indirecte calorimetrie
voor den internist van groot belang; hier ligt nog een groot
gebied braak, het wetenschappelijk onderzoek naar de grond-
stofwisseling en vooral naar de specifiek dynamische werking
bij ziektetoestanden staat nog in de kinderschoenen. Van een
ruimere toepassing der indirecte calorimetrie in de interne
kliniek zijn nog groote resultaten te verwachten, welke resul-
taten door den vooruitgang der wetenschap ten slotte weer
aan de patienten ten goede komen.

De stoornissen in de stofwisseling bij diabetes mellitus
kunnen op bevredigende wijze verklaard worden uit een
onvermogen tot verbranding van koolhydraten.

Bij hel maken van een kunstmatige pneumothorax verdient
het gebruik van atmosferische lucht de voorkeur boven dal
van stikstof.

Het door Kretschmeh aangenomen verband tusschen de
lichaamsbouw en hel karakter van bekende historische per-
soonlijkheden is te veel uit een eenzijdig Dnitsch standpunt
bezien.

Geen der nieuwere uitvlokkingsreaclies is inslaat de reactie
van Wassermann te vervangen.

De therapeutische werking van digitalis bij lijders aan
decompensatio cordis gaat vaak gepaard met afname van de
polsfrequentie. Het is niet bewezen, dat deze afname steeds
het gevolg is van een prikkeling van het vaguscentrum.

Vóór men bij de zoogenaamde essentieele haematurie besluit
tot nierexlirpatie, wende men een poging aan met 57o Nitras
Argenti, ingespoten in het pyelum.

	per	Liter Oj.		per Liter CO^
Tt 0 !	Afgebroken K. H.	ld. vet.	calorieën.	calorieën.
XV. \' i	in grammen. i
0.70	j 0.0000	0.5027 \'	1 4.686	6.694
0.75	0.1543	0.4384	4.739	6.319
0.80	0.3650	0.3507	4.801	6.001
0.85	0.5756	0.2630	4.863	5.721
0.90	0.7861	0.1753	4.924	5 471
0.95	0.9966	0.0877	4.985	5.247
1.00	1.2071	0.0000 i	5.047	5.047

Ouderdom in jaren.	Calorieën p. M\'. (Vgl. Auu en Dubois),
mannen.	vrouwen.
14 tot 16	46.0	43.0
16 , 18	43.0	40.0
18 „ 20	41.0	38.0
20 , 30	39.5	37.0
30 „ 40	39.5	36.5
40 „ 50	38.5	36.0
50 , 60	37.5	35.0
60 „ 70	36.5	34.0
70 „ 80	35.5	33.0

Groep.	MANN E N.		VROUWEN.
Duiiois-Bknkdict jqq Duuoib	Anntal gevallen.	duiiois-BENKDlOr jqq üuhoiö	Aantal gevallen.
I 20.0	- 8.70/0	1	2.G%	G
11 20.0 lot 15.0	1.3%	0 *4	3.0%	5
111 15.0 tot 10.0	—	—	3.2%	1
IV 10.0 tot 5.0	- 0.5%	1	3.4%	8
V 5.0 lot 0	0.8 "/o	5	2.G%	3 15
VI Olot— 5.0	0.4 °/o	10	4.3 0/0
VII— 5.0 tot—10.0	4.3%	19	3.9%	12
VIH- 10.0 lot — 15.0	5.5 Wo	11	2.7%	12
IX—15.0 tol —20.0	4- 5.4%	8	5.4%	8
X - 20.0	G.5%	G	G.4%	5

NAAM.		le dag.		2e dag.
					3o bepal.
	Ie bepal.	2e bepal.	3e bepal.	le bepal.	2o bepal.
J. S.	1303.74	1258.08	1295.08	1310.04	1292.00	1230.00
Hov.	1905.70	1840.72	i 1855.08	1813.00	. 1810.00	1780.70
V.	1810.02	1702.00	1730.54	1070.58	1088.52	1723.54
L.	2000.70	1950.00	1940.72	1885.80	1930.08	1898.00
T.	1303.88	1209.78	1280.72	1225.70	1192.72	1181.70
S.	1723.58	1000.50	1010.52	1007.58	; 1500.54	1570.54
v. n. H.	1339.84	1294.80	1288.84	1240.70	1 1259.72	1239.08
A.	1451.72	1325.08	1325.04	1339.00	1320.00	1357.02
v. S.	1457.80	1348.70	1321.08	1334.08	1318.08	1310.08
Hon.	1054.80	1495.74	1522.74	1425.70	1407.70	1474.70

	1		Normaal.	B.M.	Specifiek dyn. werking.	P r 0 6 f 0 n t b ij t.
XAAM.	Leeftijd.\'	Diagnose.	Dubois, j	Benedict.	1 uur. 2 uur. 3 uur.
R. c?	24 j.	normaal.	1661	1621	1543	12.4"/o 32.4% 13.6 "/o	100 vleesch, 50 brood, 15 boter, 200 thee.
M. ^	24 ,	id.	1755	1747	1602	15.3% 18.2%	id.
W. d"	30 ,	diabetes in-			1446	7.6, 13.4,	id.
	sipidus.	1848	1838
de k. c/"	13 .	hypophysaire vetzucht ?	1580	1550	1526	11.4, 51.7,?	id.
deG. 5	15 ,	id.	1330	1119	1155	18.3 18.6 26.7 28 24.2	200 vleesch, 50 brood, 10 boter, 200 thee.
H. c?	8 ,	progeria?	1182	884	1020	66.8,?? 9.5 „	50 vleesch, 25 brood, 5 boter.

No.	Gemiddelde 1« bepaling=a	Gemiddelde 2e bepaling=6	a	c — g = J	J\'
1	1585	1612	- 1.6	1 ■ —0.9	0.81
2	1867	1871	— 0.2	0.5	0.25
3	1785	1787	-0.1 ;	0.6	0.36
4	2217	2206	0.5	1.2	1.44
5	1845	1855	- 0.5	0.2	0.04
G	1695	1727	- 1.9	— 1.2	1.44
7	1946	1919	1.4	2.1	4.41
8	1225	1236	— 0.9	- 0.2	0.04
9	1580	1590	— 0.6	0.1	0.01
10	1273	1267	0.5	1.2	1.44
11	1421	1434	— 0.9	— 0.2	0.04
12	1825	1875	— 2.7	— 2.0	4.00
13	1188	1206	— 1.5	-0.8	0.64
14	1370	1392	-1.6	— 1.1	1.21
15	1326	1341	— 1 3	- O.G	0.36
16	1332	1316	1.2	1.9	3.61
17	1708	1716	— 0.5	0.2	0.04
18	1481	1498	- 1.2	-0.5	0.25
			-16.5 3.6 18		20.28

	CO, 1	1	RQ.
Direct	3.34 7o	17.18 0/0	0.85
8 min.	3.28 ,	17.19 „	0.84
28 min.	3.25 ,	17.20 ,	0.83
43 min.	3.22 ,	17.22 ,	0.82
60 min.	3.17 ,	17.18 ,	0.80
77 min.	3.22 ,	17.27 ,	0.84
91 min.	3.21 „	17.22 ,	0.82
108 min.	3.23 ,	17.28 ,	0.85
126 min.	3.17 ,	17.24 „	0.82
144 min.	3.20 ,	17.32 „	0.83
176 min.	3.14 ,		—

23 Nov. \'23.	1445	! cal.	1827	cal.
			1058	cal.
24 Nov. „	1335	cal.	2000	cal.
		1	! 1904	cal.
20 Nov. „	1545	cal	^ 1880	cal.
			1040	cal.
27 Nov. ,	1480	cal.	1000	cal.

Spreiding.	Aantal gevallen.
16.0 7o-17.0 "/o	1
15.0 , -16.0 ,	2
14.0 „ -15.0 „	—
13.0 „-14.0 „	3
12.0 , -13.0 „	—
11.0 ,-12.0 „	1
10.0 ,-11.0 „	Q
9.0 ,-10.0 „	5
8.0 , - 9.0 ,	14
7.0 , - 8.0 ,	9
6.0 , - 7.0 ,	20
5.0 , - 6.0 ,	17
4.0 , - 5.0 „	19
3.0 , - 4.0 ,	14
2.0 , - 3.0 „	9
1.0 , - 2.0 ,	7
0.0 , — 1.0 ,	O m

Datum.	R.Q	Open toestel.	Krogh.	Dag- ^ gemiddelde.	Opmerkingen.
21 Dec. \'23	0.87	1421 cal.	1424 cal. 1431 cal.	1425 cal.	pols 64—72; zeer rustig.
22 Dec. \'23	0.85	1425 cal.	1419 cal. 1438 cal.	1427 cal.	pols 60—64; zeer rustig.

								Normaal B.M.	t) 03		Gevonden B.M.	«j TS			Afwijking.				si c
	DATUM.	NAAM.	Leeftijd.	Lengte.	Gewicht.					__		■O a	«-ë 0:2						R. Q.	is QJ
			i					Dubois.	Benedict.	c es ë CD	» 1	^fOGH A.	Krogh B.	O fcC a	HË <u M	Dubois.	benkpitrr.		Ul CL, CG
22	Oct.	1923.	M.	22	.i-	1.75	75.0	1822	1818	1758	li			1758	1721		5.5 "/o		5.4\'Vo	0.83
23	fl	n							1706	y	1700	—	1703						0.83
24	>j	ff	R.	24	ff	1.77	60.5	1661	1621	1544		1533	1560	1552	1543	—	•1\'.3 ,	—	7.1	4	0.81	5
25		ff								1490	ij	1568	—	1529							0.82
26	H	ff	B.	25	ff	1.71	70.0	1737	1716	1813	j!	1755	—	1784	1782		2.6 „		3.9	»	0.71	3 ,
27	1»	ff								1779		—	—	1779						0.74
29	ff	ff	Men.	24	ff	1.78	68.3	1755	1747	1640		—	1600	1620	1602	_	8.3 ,	_	8.8	n	0.84	3\'h .
3	Nov.	ff								1584	li i\'	1584	—	1584							0.82
9	»	«	0.	25	ff	1.79	70.5	1793	1763	1907	ii j	1856	1898	1887	1877		5.3 ,		6.5	n	0.84	•i\'h .
10	I)	ff								—	i	1878	1845	1862							0.80
19	n	ff	v. R.	23	«	1.80	66.6	1744	1727	1838	1 j	1750	17,50	1779	1791	-1-	2.7 „		3.7	<<	0.75,0.78
20	I»	ff								1760	f ] \'	1820	1825	1804							0.73
21	n	ff	P.	25	ff	1.89	73.4	1897	1853	1890	• ( Ij	1850	1865	1868	1855	—	2.3 ,		0.1	It	0.88
23	jf	ff								1830		1841	—	1836							0.76
22	n	ff	We.	22	ff	1.90	88.5	2048	2099	2212		2232	2194	2213	2204		7.6 ,		5.0	*	0.80	0 ^ ff
24	Tl	ff								2188		2202	2195	2195							0.80
27	ff	n	A.	23	ff	1.84	72.3	1826	1843	1890		!88i	—	1887	1843	—	0.3 ,		0.9	»	0.71	4 ,
30		ff								1813		1806	1813	1811							0.73
1	Dec.	ff	Vo.	24	ff	1.76	66.7	1725	1702		1702	1730	1716	1703	—	1.3 .	±	0	It	0.75
4	ff	W								1670	i 1688	1723	1694							0.73
7	ff	ff	L.	24	ff	1.73	71.4	1744	1751	iJOOO		1956	1940	1965	1936		11.0 ,		10.6	II	0.805	<"> 1,
8	n								1885		1936	1898	1906							0.75
17	n	ff	S.	33	ff	1.74	69.0	1732	1658	1723		1600 4	1610	1644	1622	—	(5.4 ,	—	1.9		0.7()	10 .
18									1667		1560	1570	1597							0.75
29	ff	ff	Wi.	27	ff	1.91	74.3	1906	1821	1883	ï	1838	1904	1875	1856	—	2.6 ,		1.9	v	0.84	5 .
3 Jan.	1924.									1812	1845	1828							—
21	ff	ff	Ve.	23	ff	1.87	78.2	1858	1877	2088		2000	—	2044	2()4(;	10.1 „	-1-	9.0	It	0.97
22 23	ff ff	rt ff	Or.	24	ff	1.71	65.8	1696	1G64	206t 1732		20Ü4 1728	2053 1707	2060 1722	1710	-f-	0.8 „		2.8	K	0.745 0.74	0 •> It
24	*	ff								1681		1725	1698							0.78

						Normaal B.M.	--^ O 00	Gevonden B.M.	ai "o na	®	Afwijking.		.s
DATUM.	NAAM.	Leeftijd.	Lengte.	Gewicht.			t 1			a	«-ö O:H			R. Q.	ü
		i				Dubois.	Benedict.		\' KHOGHA.	Krogh B.	CJ UO ^ a	He O bO	Dubois.	benk.nurr.		cc
22 Oct.	1923.	1 i M.	22 j.	1.75	75.0	1822	1818	1758 ;			1758	1721	- 5.5^0	- 5.4^0	0.83	S\'hVo
23 ,	9						1706	1700	—	1703				0.83
24 ,	ff	R.	24 ,	1.77	60.5	1661	1621	1544	1533	1500	1552	1543	- 4.3 ,	- 7.1 ,	0.81	5
25 „	ff							1490	1568	—	1529				0.82
26 ,	rr	B.	25 ,	1.71	70.0	1737	1716	1813	1755	—	1784	1782	2.0 ,	3.0 ,	0.71	3 ,
27 ,	tf							1779 j		—	1779				0.74
29 ,	ft	Men.	24 .	1.78	68.3	1755	1747	1640	j __ i	1000	1020	1002	- 8.3 ,	- 8.8 ,	0.84	3V= ,
3 Nov.	n							1584	;; 584	_	1584				0.82
9 ,		0-	25 ,	1.79	70.5	1793	1763	1907	li 1856	1898	1887	1877	5.3 ,	0.5 ,	0.84	•Vh .
10 ,	n							—	:l 1878	1845	1802				0.80
»	li	v. R.	23 ,	1.80	66.6	1744	1727	1838	ii \|750	1750	1779	1791	2.7 „	3.7 ,	0.75,0.78	5 „
20 ,	ff							1766	ii 1820	1825	1804				0.73
21 ,	ff	P.	25 „	1.89	73.4	1897	1853	1890 1	;i 1850	1805	I80S	1855	- 2.3 ,	O.I .	0.88
23 „	ft							1830 1	; 1841	—	1830				0.70
22 ,	n	We.	22 „	1.90	88.5	2048	2099	2212 1	2232	2194	2213	2204	7.0 ,	-i- 5.0 ,	0.80	0 1»
24 ,	f*							2188 i	i 2202 ■ i ■	2195	2195				0.80
27 ,	fi	A.	23 ,	1.84	72.3	1826	1843	1890 "ï	1884	—	1887	1843	- 0.3 ,	0.9 .	0.71	4 ,
30 „	ff							1813	1 1800	1813	1811				0.73
1 Dec.	ff	Vo.	24 .	1.76	66.7	1725	1702		1 1702	1730	1710	1703	- 1.3 .	± 0 .	0.75	3\'/» ,
4 ,	ff							1070	:l 1C88	1723 :	1094				0.73
7 ,	ff	L.	24 .	1.73	71.4	1744	1751	2000	1950	1940	1905	1936	11.0 ,	10.0 .	0.805	0 ,
8 „	ff						1885	1936	1898	1900				0.75
17 ,	ff	S.	33 „	1.74	69.0	1732	1658	1723	1600	1010 ;	1041.	1022	- (\'..4 ,	- 1.9 ,	0.7(i	10 ,
18 ,							1007	1500	1570 !	1597				0.75
29 „	ff	Wi.	27 ,	1.91	74.3	1906	1821	1883	1838	1904 i	1875	1850	- 2.(5 „	-f 1.9 .	0.84	5 .
3 Jan.	1924.						1812	1845 1	1828				—
21 ,	n	Ve.	23 ,	1.87	78.2	1858	1877	2088 1	2000	— j	2041-	2040	10.1 .	9.0 .	0.97	4\'/« .
22 ,					2001- P	: 2064	2053 j	200O				0.745
23 .	n	Or.	24 .	1.71	65.8	1696	1064	1732	: 1728	1707	1722	1710	0.8 „	2.8 „	0.74	3 n
24 ,	n							108^	1725 1	1098				0.78
							-		1 1	Gemiddeld	0.6± l.557n	f 1.4 ±1.430/0\' 0.97	5.0 "/ü
									i				At =±6.0 ,	ia= ±5.55,

							Normaal B.M.	i .s	Gevonden B.M.	a> 2 \'O	a3 « ü	Afwijking.		ti)
	DATUM.	NAAM.	Leeftijd.	Lengte.	Gewicht.			15			■O "s	03 .tj cP			R. Q.	2
							Dubois.	Benedict.	c es S O	Krogh A.	Krogh B	O bc tc a Q	HE 4) tc	Dubois.	Benedict.		O. «3
11	Dec.	1923	N.	45 j.	1.58	66.5	1452	1372	1 1317			1400	1358	1342	- 7.0 «/o	— 2.3%	0.70	7\'/2 %1
12		ff						1298		1330	1365	1331				0.71
18	yf	y^	V. t. H.	23 „	1.04	58.0	1440	1406	1392	1316	1330	1340	1328	- 7.8 ,	- 5.5 „	0.77	7 ,
14	^								1299 1	1303	—	1301				0.73
17	ff	ff	Ti.	25 ,	1.02	47.0	1325	1228	1303 j	1269	1280	1284	1242	- 6.2 „	- 3.5 ,	0.78	10 „
18	ff	ff							1225	1181	1192	1199				0.79
19	ff	ff	v.d.H.	21 „	1.49	45.9	1244	1269	1307		1258	1262	1275	1245	± 0 .	- 1.9 „	0.74	rh r,
20	ff	ff							1208		1227	1207	1214				0.72
21	f^	ff	C.	21 ,	1.61	54.3	1424	1369	1421		1424	1431	1425	1420	0.1 „	-1- 4.2 ,	0.80	i\'h .
22		ff							1425		1419	1438	1427				0.85
27	yf	ff	C. P.	20 ,	1.065	60.0	1530	1444	—		1671	1594	1033	1034	-f- 0.0 ,	13.2 ,	0.79
28		ff							1668		1604	—	1030				0.82
8	Jan.	1924	Teij.	24 ,	1..59	48.6	1306	1307	1203		1210	1210	1208	1194	- 8.(\'. ,	- 8.7 ,	0.775	4 .
9	ff	ff						1167	1166	1202	1178				0.795
10	ff	♦f	W.	20 „	1.575	57.9	1401	1379	1360 i	1370	1390	1373	1375	- 2.5 ,	- 0.3 „	0.82
11	ff	n							1364 ,	1371	1394	1378				0.78	2\'/2 ,
12	ff	ff	A.	22 ,	1.71	67.3	1573	1513	1	1325	1325	1325	1334	- 15.5 „	- 11.8 ,	0.845
14	ff								i33\'.i:	1326	1357	1343				0.80
IG	fl	ff	V. S.	33 ,	1.69	56.7	1438	1355	j	1348	1321	1334	1320	- 7.8 ,	- 2.0 ,	0.75	3 ,
17	ft	tt							13:M\'	1318	1310	1321				0.75
18	ff	ff	S.	20 „	1.65	63.4	1573	1473	1580	1529	1554	1558	1551	- 1.4 ,	5.3 ,	0 815.0.80	3\'/» ,
19	n	ff							—	—	1535	1535				0.79	(5 ,
21	ff	ff	M. P.	18 ,	1.005	56.2	1508	1403	1473	1510	1565	1510	1519	-1- 0.7 ,	7.7 ,	0.935
22		ff							151Ö	1524		1521		]	0.84	0\'/» n
24	fl	ff	11.	18 ,	1.68	54.1	1498	1399	—	1495	1522	1508	1482	- 1.1 ,	-1- 5.9 ,	0.82
25	ff	ff							142J	1467	1474	1455			0 78
2G	w	ff	Sn.	.	1.515	48.8	1280	1290	14HÖ	1430		1455	1437	11.3 ,	^ -1- 12.4 .	0.745	7 ,
28	n	%								1431	1451	1425		0.74
28		ff	S.v.ll.	25 ,	1.685	61.9	1.520	1442	147 ,	1438	1451	1455	144()	- 4.8 .	0.3 .	0.77	5 »
29	. n	»									1404	1436			0.81
											Gemiddeld	-3.0 ±1.7 %	0.9± 1.85%	0.79	5.2

										4
								Normaal B.M.	.2
	DATUxM.	NAAM.	Leeftijd.	Lengte.	Gewicht.			\'S B
								Dubois.	Benedict.	a s O
11	Dec.	1923	N.	45	j.	1.58	66.5	1452	1372	1317
12		ff			V					1298
13			V. t. II.	23	ff	1.64	58.0	1440	1406	1392
14										1299
17			Ti.	25		1.62	47.0	1325	■1228	1303
18	yf	11 ff					1	1		1225
19	jf	ff	v.d.H.	21	fj	1.49	45.9	1244	1209	1307
20	^	ff								1208
21	ff	ff	C.	21	ff	l.Gl	54.3	1424	1309	1421
22	n	ff								1425
27			C. P.	20	ff	1.665	60.0	1530	1444	—
28		ff								1008
8 Jan.	1924	Teij.	24	ff	1..59	48.6	1300	1307	1203
9	yf	ff							1107
10	n	»f	W.	20	w	1.575	57.9	1401	1379	1300
11	n	ff								1304
12	ff	ff	A.	22	ff	1.71	67.3	1573	1513	—
14	M									133\'J
10	n	(f	V. S.	33	ff	1.69	50.7	1438	1355	—
17	n	n								133^
18	n	n	S.	20	n	1.65	03.4	1573	1473	1580
19	ff	ff								—
21	»	ff	M. P.	18	n	1.605	50.2	1508	1403	1473
22	It	r»								15IÖ
24 or.	r»	ff	11.	18	ff	1.68	54.1	1498	1399	1 i\'-\'i\'
Zi) 20	n «	ff f»	Sn.	24	ff	1.515	48.8	1280	1290	liSÖ
28	ff	1»								130
28	t*,	•f	S. v.ll.	25	ff	1.085	01.9	1520	1442	,47
29	w	j»

		03
Gevonden B.M.	2 "Öï	c3	Afwijking.		U)
		"H \'s	c\'O			R. Q.	\'S
Krogh A.		O fcO	He				Ul O.
Krogh B	tc CS C	bC	Dubois.	Benedict.		co
	1400	1358	1342	- 7.0 »/o	— 2.30/0	0.70	7\'h
1330	1365	1331				0.71
1310	1330	1340	1328	- 7.8 ,	- 5.5 „	0.77	7 ,
1303	—	1301				0.73
1209	1280	1284	1242	- 0.2 ,	- 3.5 ,	0.78	10 ,
1181	1192	1199				0.79
1258	1262	1275	1245	± 0 .	- 1.9 „	0.74	7\'h n
1227	1207	1214				0.72
1424	1431	1425	1420	0.1 „	-h 4.2 ,	0.80	1\'/» n
1419	1438	1427				0.85
1671	1594	1033	1034	0.0 ,	13.2 ,	0.79
1604	—	1636				0.82
1210	1210	1208	1194	- 8.(; ,	- 8.7 ,	0.775	\'1\' „
1106	1202	1178				0.795
1370	1390	1373	1375	- 2.5 ,	- 0.3 „	0.82
1371	1394	1378				0.78
1325	1325	1325	1334	- 15.5 „	- 11.8 ,	0.845	2-/2 ,
1326	1357	1343				0.80
1348	1321	1334	1320	- 7.8 ,	- 2.0 ,	0.75	3 „
1318	1310	1321				0.75
1529	1554	1558	1551	- 1.4 „	5.3 ,	0 815. O.HO	3\';» ,
—-	1535	1535				0.79	() n
1510	1505	1510	1519	0.7 ,	7.7 ,	0.935
1524 1495	1522	152! 1508	1482	- 1.1 .	4- 5.9 ,	0.84 0.82	0\'/» n
1467	1474	1455				0 78
1430		1455	1437	-1-11.3 ,	12.4 ,	0.745	7 ,
1431	1451	1425			0.74
1438	1451	14.55	1440	- 4.8 ,	0.3 ,	0.77	5 n
	1404	1430				0.81
	Gemiddeld	-3.0 ±1.7 %	0.9± 1.85°/o	0.79	5.2 "/o
				« = ±0.54,	/x=±7.18.

—	2
0.86, 0.81	S\'l	\'2 „
0.87, 0.805,0.835	13	w
0.90, 0.905	4^
0,91, 0.84	3	»
0.88, 0.84. 0.79, 0.77, 0.91
10	1>
0.785,0.88, 0.80	3	»
0.72, 0.72, 0.815	1	»

					Normaal B.M.
No.	NAAM.	Leeftijd.	Gewicht.	Lengte.
					Dubois.	Benedict
1	V. B.-V.	58 j.	70.0	1.48	1385	1326
2	V. L.	19 „	47.7	1.62	1341	1320
3	A. F.	12 ,	27.2	1.45	1175	980
4	V. V.-v. d. B.	52 „	56.0	1.59	1327	1247
5	den D.	10 ,	23.3	1.275	1180	886
6	B.-V. M.	51 ,	72.2	1.53	1450	1391
7	B.-V.	24 „	34.9	1.47	1075	1149
la	id.	» »	37.4	»	1112	1175
8	W.	16 „	45.0	1.61	1435	1307
9	V. d. H.-H.	43 „	43.6	1.645	1246	1174
9a	ld.	» !)	46.8	»	1306	1206

10	K.-K.	64 j.	53.0	1.565	1237	1152
11	E.-S.	39 „	77.1	1.565	1529	1499
12	P.-V.	62 „	72.8	1.55	1445	1348
13	B.-B.	44 „	79.0	1.63	1580	1507
14	U.-v. E.	56 „	71.8	1.51	1403	1349 -s;

No.	NAAM.	Leeftijd.	Gewicht.	Lengte.	Normal Dubois.	il B.M. Benedict.	Gevonden b.m.
1	Wo.	17 j-	36.7	1.57	1341	1243	1018
2	Mo.	17 „	44.0	1.66	1468	1395	1435
3	V. d. B.	51 „	86.0	1.78	1786	1795	1545
4	Wi.	18 „	57.1	1.75	1715	1607	1729
5	V. B.	17 .	48.6	1.74	1641	1491	1496
6	Sp.	13 „	30.6	1.585	1320	1130	1278
6«	id.	ff ff	33.2	1.61	1410	1185	1154
- 7	Wu.	26 „	76.9	1.76	1810	1819	1650
la	id.		73.9	id.	1800	1789	1474
8	0.	18 „	48.2	1.71	1597	1464	1305
9	Sm. D.	18 „	45.3	1.70	1512	1426	1293
10	de G.	36 ,	60.5	1.675	1591	1492	1445
11	de B.	45 „	61.8	1.61	1487	1428	1303
12	Mu.	40 ,	59.9	1.77	1620	1505	1450

Normnnl B..M.	Gevonden. B.M.		Afwijking.	ncdict.	u. n	Spreiding.
^uiiois.	Hunkdict.	Dubois.	Bk>
1380	1300	1 1138		17.9"/o		10.3	"/o	0.81, 0.79	10 "/ü
1300	1200	1305		5.0 ,		7.0		0.70	9 .
1400	1377	1320		9.5 .		2.9		().!)0	8 ,
1545	1509	1518	—	1.8 ,	__	o!g	ff	0.78	0 „
1439	1377	1494		3.0 „		8.5	}t	0.805, 0.90
1450	1341	1273		12.1 ,		4.8	n	0.74, 0.735
1515		1 1						0.75, 0.735
1408	1 1503	—	0.9 „		2.3	n	0.79
1330	1297	i 1419		0.5 ,		9.3	«	0.75, 0.80	r>\'/« ,
1385	1352	1294		0.0 ,	—	4.1	n	0.88, 0.84	7 ,
1278	1234	1390		8.1 „	-1-	11.9		0.885, 0.79	4 „
Gemiddeld	— 2.0 o/u	-i-	1.2 "/o^	0.81	ovï "/o

1828	20.1	0/0	25.3 0/0	0.84, 0.81	5\'/2	0/0
1055	— 11.8	Jt	20.0	»	0.7G, 0.87	13
1592	17.9	ff	25.G	»	0.94, 0.77	7
1623	17.4	ff	26.0	»	0.86	2	Y!
1639	17.1	ff	22.9	»	0.71, 0.755	G	»

1591	3.0	\'lo	14.2	\'Vo	0.79, 0.89	4	°/o
1234	— 12.1	ff	— 9.0	»	0.91	9	»
1184	— 8.0	ff	— G.9	n	0.85, 0.90	10	»
1331	14.1	n	2.1	X	0.88, 0.86	4	yi
1185	— 5.4	ff	— 3.9	»	0.92, 0.88	4	n
1299	1.1	ff	2.9	n	0.80, 0.87	5	i<
1514	— 8.5	9	6.9	»	0.81, 0.78	7\'/2	»■
1331	0.8	n	1.0	»	0.76, 0.86	5	1)

bevonden		Afwijking.
				R. Q.	Spreiding.	Aard v. h. Geval.
B.M.
Dubois.	Benedict.
1305		5.8%	— 1.5	7o	0.73, 0.75	4	7o	Middelzwaar.
1207	—	10.0 „	— 8.5	«	0.77, 0.72, 0.73		»	id.
953	_	18.9 „	- 2.7		0.785, 0.795	15		id.
1204	_	9.3 „	- 3.5		0.81, 0.73	9	*»	Licht.
965	—	18.2 ,	9.0		0.76, 0.76	9	n	Zwaar; acidosis.
1460		0.7 ,	-f 5.0	ff	0.66, 0.67	4	ï)	id. insuline.
1182		9.9 „	2.9	n	0.72, 0.72	8	ïï	id. voor behan-
1023						deling.
—	8.0,	— 12.9	ff	0.775	0	)>	id. na behande-
1135								ling.
—	20.9 „	- 13.1		0.805, 0.845	5\'/2	n	id. insuline.
1115	—	10.5 ,	— 5.1	ff	0.70	9	n	id. voor insuline.
1153	—	12.3 ,	- 4.9		0.735	4	n	id. insuline.

1305	-f	5.1%	12.8	7o	0.77, 0.74	6	01 10	Cystitis.
1443	—	5.6 ,	- 4.5	»	0.71	4\'/2	rt	Apoplexie.
1503		4.0,	11.5		0.72, 0.73	3	n	Nephritis, dyspnoe.
1619		2.5 ,	6.6	ff	0.71	9		Parametritis.
1565	-1-	11.5,	14.4	»	0.77, 0.75,0.78	9	n	Taenia saginata.

No.	NAAM.	Diagnoee.	0) . c 11 11	d ® 1 g o ih O	c qj 1 o 3 0) ^	-o o) m h-!	o E J	■g \'s s> O
1	W. d"	Secundaire anaenn\'e.	45 °/o	4.750.000	9.800	18 j.	1.67	50,0
2	de K.-K. 2	Zware sec. anaemie.	45 „	4.600.000	2.375	59 ,	1.50	62.7
8	E. 2	Sec. anaemie.	54 „	4.400.000	6.850	28 ,	1.65	50.3
3a	id.	id.	88 ,	4.250.000	—	»» ?j	id.	50.7
4	V. 0.	Pernicieuse anaemie	30 „	1.100.000	4.400	40 „	1.73	58.6
4a	id.	id.	65 ,	3.110 000	—	» 7}	id.	63.1
5	D. d"	id.	25 ,	1.035.000	4.400	39 ,	1.66	58.3
6	V. d. H.-B.2	id.	57 ,	1.850.000	4.200	58 „	1.655	63.3
7	de V. 2	Haemolytische						54.3
		icterus.	60 .	3.160.000	6.100	26 „	1..59
8	L.-K. 2	Alymphatische
		leucaemie.	42 „	1.140.000	10.000	29 „	1.62	50.7
9	St.-v. d. W.2	Myeloide leucaemie.	70 ,	4.160.000	47.500	42 „	1.62	42.0
10	V. d. VI. ^	id.	100 ,	4.900.000	28.500	60 „	1.72	73.5
11	B. c?	id.	70 „	2.200.000	250.000	34 „	1.79	72.3

Normaal B.M.	S M a a> -a c O > a> O	Afwijking.	R. Q.	■B \'S a, •Si	Opmerkiagen.
DUBOIS.	Benedict.	Dubois.	Benedict.
1563	1469	1676	6.80/0	14.1o/ü	0.82, 0.84	7	"/o	Na bloedtransfusie.
1300	1256	1333	2.5 ,	5.9 „	0.87,0.81,0.87	6\'	w .
1369	1310	1460	6.6 „	11.4 ,	?	5	n	Vóór idosan.
1373	1314	1271	- 7.4 ,	- 3.3 „	0.76	6	n	Na idosan.
1591	1467	1996	25.5 ,	36.1 ,	0.77,0.81	7	jt	Veel verbeterd.
1647	1529	1852	11.1 ,	21.1 ,	?	! ^	n
1544	1442	1760	14.0 ,	22.1 „	0.76, 0.71,0.75	i 71	I2 „	Subfebriel.
1407	1295	1848	31.4 ,	42.7 „	0.70, 0.705	5	»
1376	1347	1492	7.8 „	10.7 ,	0,83, 0.82	6	»	Tevens peritonitis
						tbc.
1300	1304	2555	89.0 „	95.9 „	0.74, 0,74, 0.74	6	n	Zeer ziek.
1209	1160	1653	36.6 ,	42.5 „	0.725,0.78	2\'	h „	Cystitis, zeer ziek.
1G33	1522	1782	9.0 „	17.1 „	0.76	2	D	Remissie-stadium.
1801	1727	2289	27.2 ,	32.4 „	0.72, 0.68 ?	6	ft

Gevonden B.M.	Afwijking.	K. Q.	Spreiding.
Dubois.	Benedict.
1920 1519 1548 1412 1910	11.9 o/o 4.0 , 3.0 „ 7.0 , 14.2 ,	18.3 "/o 10.9 , G.1 n 15.0 „ 15.3 ,	0.85, 0.81 0.83. 0.87 0.88, 0.82 0.87, 0.83 0.91, 0.76	6V270 3^2 . 8 „ 9 „ 3 „

					Normaal B.]\\L
NAAM.	Diagnose.	Leeftijd.	Lengte.	Gewicht.		------
			1	Dunois.	Benedict.
V. 0. $	Ulcus ventriculi.	18 j.	1.57	41.4	1265	1257
R. - G. 2	Ulcus ventriculi.	40 ,	1.55	48.7	1221	1221
Sl. d"	Ulcus duodeni.	50 ,	1.77	69.9	1702	1576 1
de G. d"	Ulcus duodeni.	17 „	1.63	50.0	1570	14.55

Normaal B.M.	Gevonden \| Afwijking. j	R. Q.	Spreiding.
Dubois.	Benedict.	B.M.	Dubois.	Benedict, j
1612 1640 1248	1529 1545 ! 1053 1	1833 1735 1152	13.3% 6.0 „ - 7.7 „	19.9 % 13.4 „ 9.4 „	0.77, 0.82 0.80, 0.79 0.85, 0.86	7 «/o 5\'/2 , 9 ,
XXI. i-en.
Normaal B.M.	Gevonden B.M.	Afwijking.	R. Q.	Spreiding.
Dubois.	Benedict.	Dubois.	Benedict.
1680 1525	1672 1477	1656 1457	— 1.4% - 4.5 ,	— 1.0"/o - 1.5 „	0.83, 0.79\' 0.85	t 4 ,