
lia\'« fl	iZ\'\'"\'-

	V.-T.

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
doctor in de geneeskunde
AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT
OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS
PROF. DR. A. J. P. VAN DEN BROEK. HOOG-
LEERAAR IN DE FACULTEIT DER GENEES-
KUNDE. VOLGENS HET BESLUIT VAN DEN
SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE
BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER
GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP
DINSDAG 4 MAART. DES NAMIDDAGS
TE 4 UUR. DOOR
tiddo william sijpkens
GEBOREN TE ENSCHEDE

Bij het beëindigen van dit proefschrift is het mij een
behoefte ü, Hoogleeraren en Lectoren der Amsterdamsche
Hoogeschool, mijn erkentelijkheid te betuigen voor het van
U genoten onderwijs.

Onvergetelijk zult ook gij voor mij blijven, eminente mannen,
door den dood ons helaas omrukt. Wat gij PEL, STRAUB,
TREUB. WERTHEIM SALOMONSON voor een on-
uitwischbaren indruk op mij achtergelaten hebt, zullen slechts
zij kunnen beseffen, die, evenals ik, het voorrecht hebben, U
hunne leermeesters te kunnen noemen.

Een groote behoefteJs het mij U, HoogGeleerden SNELLEN,
mijngrooten dank te betuigen voor de oogheelkundige opleiding,
die ik van U mocht ontvangen in de jaren, dat ik als Uw
assistent mocht werkzaam zijn. Ook, wanneer ik binnenkort
Uwe hooggewaardeerde leiding zal moeten missen, zal steeds
Uw scherpe klinische blik en Uw voorzichtige critische geest
in mijne herinnering blijven voortleven. Uw voorbeeld en Uwe
wijze lessen zullen mij een steun blijven in mijne verdere
loopbaan. Ook betuig ik U mijn grooten dank, dat U, Hoog-
Geleerde Promotor, mij steeds opnieuw hebt aangespoord tot
het voleindigen van dit proefschrift, welks onderwerp Uwe
bizondere belangstelling had.

Ook U, HoogGeleerden DE JOSSELIN DE JONG, ben
ik grooten dank verschuldigd, niet alleen voor de bizondere
bereidwilligheid, waarmede U mij steeds terzijde stond bij het
beoordeelen der in dit proefschrift beschreven anatomische
praeparaten, maar ook voor de gulle wijze, waarop U mij
steeds de gelegenheid schonk in Uw modern Instituut te
kunnen werkzaam zijn.

Ten slotte kan ik niet nalaten in mijne herinnering terug
te roepen de aangename tijd, dat ik het voorrecht had bij U.
ZeerGeleerde JONGMANS, als assistent werkzaam te zijn
te Dekkerswald. Grooten dank breng ik U voor de vriendschap,
die U mij steeds bewezen hebt.

Wie de werking van het trepanatie-litteeken na ElliOT\'S
antiglaukomateuse trepanatio sclerae en in het algemeen de
werking van iedere antiglaukomateuse therapie wil verklaren,
moet zich wel bewust zijn van de moeilijkheden, die zich
zullen voordoen.

Hij, die zoekt naar een alleszins afdoende oplossing van
de vraag: „hoe werkt deze, of geene ingreep op het glauko-
mateuse proces in en hoe moet deze inwerking juist en
duidelijk verklaard worden?" zal toch in de eerste plaats
zich rekenschap moeten geven van de dingen, waarmede hij
te doen heeft. Deze dingen nu zijn twee in getal. Vooreerst
het glaukomateuse oog in den meest algemeenen zin en in
de tweede plaats de therapeutische ingreep.

Het begrip „glaukomateus oog" bestaat zelf wederom uit
2 afzonderlijke begrippen n.1. vooreerst „het normale oog",
in de tweede plaats „glaukoom".

Buiten en behalve van de therapeutische ingreep zal de
oplosser van het bedoelde vraagstuk dus in de allereerste
plaats een duidelijk inzicht moeten hebben van „het normale
oog" en van „glaukoom".

Geachte lezer! gij zult het U levendig kunnen voorstellen,
dat, toen ik wilde gaan promoveeren over „de werking
der Trepanatio sclerae van ElliOT" het eerste enthousiasme
al spoedig allersterkst geluwd werd bij het vluchtig over-
blikken van het vraagstuk. Al spoedig werd mij duidelijk,
dat het oplossen van zoo\'n kwestie naar volle genoegen,
slechts kon weggelegd zijn voor hem, die zich daarvan een
levenstaak wilde maken. Ik maakte mij dan ook al spoedig
geen illusies meer, maar aangezien er eenig materiaal te
mijner beschikking stond, dat ik toch wel de moeite waard

achtte te worden bewerkt, heb ik gemeend, de geringe
„Bijdrage tot de kennis der Trepanatio sclerae volgens ElLIOT"
niet te mogen achterwege laten. Al breng ik misschien niet
veel nieuws, het lijkt mij toch niet volkomen onnuttig, naast
het overvloedige buitenlandsche materiaal, ook ons eigen
Nederlandsche materiaal te bewerken, al ware het dan slechts
ter scherping van onze eigen critische geest.

Wanneer hier gesproken moet worden over het normale
oog, dan is dit slechts in zooverre dat betreft het vraagstuk
van de voeding en de vloeistofwisseling van het normale
oog. En dan geloof ik het meest objectief te oordeelen,
wanneer ik zeg, dat dit vraagstuk tot heden toe nog geen oplos-
sing gevonden heeft. Zonder een historisch overzicht te
willen geven, dat men op tal van plaatsen vinden kan, wil
ik er toch op wijzen, dat in het algemeen twee hoofdrichtingen
ten deze tegenover elkaar staan. De eene richting kunnen
wij noemen de „Heidelberger school", waaraan de naam
Leber onafscheidelijk verbonden is en die in den laatsten
tijd een warm verdediger gevonden heeft in seidel. De
andere richting zou ik naar haar meest enthousiaste verdediger
willen noemen de „Hamburger sehe". In het kort zij gememo-
reerd, dat, afgezien van alle bijkomstigheden, de Heidelbergers
het oogvocht laten afscheiden door het corpus ciliare, de
vochtstroom laten gaan door de pupil naar de voorste oog-
kamer en de afvoer laten geschieden door filtratie naar het
Schlemm\'sche kanaal.

Daartegenover kent hamburger de grootste rol, zoowel
wat afscheiding, als afvoer van oogvocht betreft, toe aan de
iris en neemt bovendien een scherpe scheiding aan tusschen
de voedingsprocessen in het voorste en achterste gedeelte
van het oog. De grens wordt dan gevormd door de water-
dicht op de lens rustende iriszoom. Het moet erkend, dat
den langen tijd als een dogma aangenomen leer van Leber,
reeds vele aanhangers verloren heeft, waaronder mannen van

naam en gezag. Mijn eigen meening, die slechts gebaseerd
is op litteratuurstudie, moge ik in het kort als volgt weergeven.

Zoowel de eene, als de andere richting gaat te ver, als
ze hare meening als de onomstootelijk juiste wil aandienen.

1. De rol van het corpus ciliare bij de afscheiding, evenals
die van het Schlemm\'sche kanaal bij den afvoer zijn totnutoe
overschat, aangezien vooral de iris in beide processen een
zeer werkzaam aandeel schijnt te hebben, wat bij de bouw
van dit orgaan ook niet te verwonderen valt.

2. Er moet een scherp onderscheid gemaakt worden tusschen
het Schlemm\'sche kanaal en de Fontana\'sche ruimten, zoowel
wat hun aard als hun functie betreft. Het Schlemm\'sche
kanaal is vermoedelijk een veneuse sinus, de Fontana\'sche
ruimten zijn lymphwegen.

3. De rol van chorioidea en retina in de onderhavige
kwestie is nog duister, maar vermoedelijk niet geheel te ver-
waarloozen. Onder chorioidea hier ook vooral te rekenen de
suprachorioidale lymphruimten.

4. Een afvloed langs wegen door den nervus opticus mag
niet, als onbewezen, verworpen worden.

Men ziet, welke vraagstukken en mogelijkheden zich reeds
voordoen bij de studie van „het normale oog."

Ik zal daar verder niet dieper op ingaan en de litteratuur
daaromtrent ook niet aanhalen. Deze is overigens bekend
genoeg aan hem, die wel eens een oogheelkundig tijdschrift
in handen neemt.

Er is wel haast geen onderwerp in de oogheelkunde denk-
baar, waarover meer geschreven en getwist is dan over
glaukoom met het gevolg, dat de zaak steeds duisterder en
verwarder is geworden. Het kan dan ook mijn doel niet
zijn, op de litteratuur in te gaan, noch de verschillende
glaukoomtheorieën te bespreken, aangezien toch nog ongeveer
niets vaststaat. Een definitie, waaronder alle mogelijke glau-
koomvormen samen te vatten zijn is moeilijk te geven. Men

telt deze definities dan ook bij tientallen. Zooveel schijnt
slechts gezegd te mogen worden, dat glaukoom is „een toe-
stand van het oog. waarbij een disharmonie bestaat voor dat
bepaalde oog tusschen aan- en afvoer van ooginhoud".

Wat de oorzaak is van deze disharmonie is in een enkel
geval duidelijk, in verreweg de meeste gevallen onopgelost
en juist tot deze laatste categorie behooren de grootere
groepen van glaukoom, zoowel het glaucoma simplex in al
zijn variaties als het glaucoma inflammatorium; welke mooie
theorieën er ook opgesteld zijn, bewezen is er geen een. In
het algemeen zij slechts eraan herinnerd, dat er rekening
gehouden moet worden met plaatselijke factoren, maar vooral
ook met algemeene en wel met factoren van den meest
uiteenloopenden aard.

Een rationeele glaukoom-therapie kan slechts die zijn,
welke de onmiddellijke oorzaak aantast, maar dat wil niet
zeggen, dat, nu wij die oorzaak niet kennen, of althans niet
voldoende kennen, wij ook geen therapie zouden mogen
toepassen. Zoo komen wij tot de symptomatische therapie,
welke de ervaring ons als min of meer deugdelijk heeft leeren
kennen, ook al steunde deze therapie misschien dikwijls op
een foutieve theorie. Dit is immers in de geheele geneeskunde
zoo dikwijls het geval.

Over slechts een enkele van de therapeutische ingreepen
bij glaukoom zal in de volgende bladzijden sprake zijn en
wel over de trepanatio sclerae volgens ElliOT. Slechts in
zooverre dat soms gewenscht lijkt, zal over andere ingreepen
gesproken worden.

Een algemeene litteratuurbewerking zal ik achterwege laten
en ook geen historisch overzicht geven. Dit is reeds zoo
herhaaldelijk gebeurd, dat ik mij daarvan ontslagen kan
achten. Slechts dat gedeelte der litteratuur, wat betrekking
heeft op de anatomie van het trepanatielitteeken, of op de
werking daarvan, zal ik meer uitvoerig bespreken, zonder

nochtans naar volledigheid te streven. Er moge hier dadelijk
de aandacht op gevestigd worden, dat ik niet alle in het
litteratuuroverzicht opgesomde geestelijke produkten in het
origineel heb kunnen bestudeeren. Met name geldt dit voor
de Amerikaansche en Italiaansche litteratuur in haar geheel
en bovendien voor enkele andere publicaties, die niet zoo
gemakkelijk te krijgen waren. Aangezien evenwel soms zeer
gewichtige feiten in die voor mij onbereikbare of onverstaan-
bare publicaties waren neergelegd, meende ik deze toch te
moeten vermelden, al droeg ik er slechts kennis van uit een
referaat. Tot referatenbron dienden mij in hoofdzaak de
„Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde". Mocht dus
soms een uit referaat aangehaald feit niet geheel overeen-
stemmen met het origineel, dan gelieve men dat te willen
verontschuldigen.

Na een critisch litteratuuroverzicht stel ik mij voor, enkele
klinische feiten te vermelden. Het oorspronkelijke plan, om
het geheele klinische trepanatiemateriaal van het „Nederlandsch
Gasthuis voor Ooglijders" te Utrecht, eveneens in dit proef-
schrift te bewerken, heb ik laten varen. De enkele honderden
door mij verzamelde gevallen hoop ik later in een aparte
publicatie te bespreken, aangezien dit proefschrift anders een
uitbreiding in omvang zou moeten ondergaan, welke mij uit
verschillende gronden niet gewenscht voorkomt.

Na de bespreking der klinische feiten, hoop ik een hoofdstuk
te wijden aan het anatomisch onderzoek van een collectie
oogbollen, verwijderd nä een trepanatie.

Littcratuuroverzicht over dc anatomie cn de werking
der trepanatio sclerae volgens Elliot,
(Uitgezonderd het dierexperiment).

Zooals reeds in de inleiding opgemerkt is, zal slechts de
trepanatio sclerae volgens ELLIOT besproken worden. Even-
wel zal een enkele maal het nuttig kunnen blijken, ook aan
andere ingreepen even onze aandacht te wijden.

Zooals bekend is, is de ingreep van Elliot gebaseerd
op de gedachte, dat er een filtreerend litteeken gevormd
moet worden. De anatomie zou dus eischen een litteeken,
dat fiitreeren kan en de werking zou dus zijn, dat er gefiltreerd
werd. Deze gedachte was niet nieuw. Sinds de wecker (73)
de werking van de sklerotomie (uitgevoerd met von Graefe\'s
mes) verklaarde door de vorming van een filtratielitteeken,
was over dit onderwerp reeds een uitgebreide litteratuur
ontstaan. Ja, zelfs vinden we vóór de wecker reeds door
v. Graefe (23) de aandacht gevestigd op de eigenaardige
cystoïde eigenschap, zooals deze somtijds vertoond wordt
door het skleraallitteeken na iridektomie: „Nicht selten wird
dieses Narbengewebe von Humor aqueus durchbrochen, der
sich dann unter die Konjunktiva ergiesst.

Man beobachtet Fälle, wo dieses dauernd eintritt, beson-
ders, wenn der intraokulare Druck sich steigerte. Die cystoide
Vernarbung begünstigend ist die Einheilung von Irisgewebe
in die Narbe, sowie die Bildung eines grösseren Konjunktival-
lappens bei dem Skleralschnitt\'\'. v. GraeFE nam dus reeds
de mogelijkheid aan van een blijvend filtreerend litteeken.
Van belang is ook, dat hij het ingroeien van iris in het litteeken
als een voor de filtratie gunstig moment beschouwt.

meening vele in later tijd bedachte operatiemethoden steunen.
Ik noem slechts de methodes van HOLTH en BORTHEN.

In 1881 vinden we bij schöler (57) reeds een overzicht
van de stand der meeningen tot dan toe. Als tegenstanders
der filtratietheorie vinden we o.a. genoemd schweigger en
Hirschberg. De eerste baseert zijne bezwaren op theoretische
gronden, de tweede op klinische. Als voorstander wordt
genoemd o.a. SCHMIDT-RimPLER, die op grond van waar-
nemingen aan anatomische praeparaten reeds vond, dat het
bij periphere sneden zich vormende tusschenweefsel inderdaad
zeer weinig vast is. Op de onderzoekingen van SCHöLER
zelf, als zijnde dierexperimenten, zal in het volgend hoofdstuk
nog teruggekomen worden.

We zullen nu ineens overspringen op het jaar 1913, in
welk jaar meerdere belangrijke publicaties, ook over de
trepanatie, het licht zagen. In de Meivergadering der Deutsche
Opth. Ges. in Heidelberg toont HOLTH (37) de praeparaten
van een oog, dat met klinisch goed resultaat getrepaneerd was
geworden (gelijktijdig iridenkleisis met periphere itidektomie)
en V2 jaar later ter beschikking kwam na overlijden van den
patiënt. Het skleradefekt, dat het voorste gedeelte van het
corpus ciliare ontbloot had, was niet dichtgegroeid; de m.
Descemeti had zich over de corneale wondrand gestulpd. De
bodem van het defekt was gedeeltelijk met irispigmentepitheel
bedekt, dat van de voorkamer uit een schuine fistel vormde.
Aan dit binnendringen van pigmentepitheel langs de wanden
van het defekt hecht HOLTH groote waarde voor de fistulatie,
die hij dikwijls bereikt heeft, zoowel volgens ElLIOT, als
volgens eigen methode. Aangezien het hier betreft een geval
van trepanatie met klinisch goed resultaat, is het wel jammer,
dat er geen meer uitgebreid anatomisch onderzoek van gedaan
is, althans heb ik dit niet kunnen vinden. Op het vervolg
vooruitloopend, wil ik opmerken, dat het m.i. niet uitgesloten
geacht kan worden, dat de goede werking in dit geval juist
moet worden toegeschreven aan de gedeeltelijke bekleeding
van het defekt met irisepitheel m.a.w. aan het gedeeltelijk

ontbreken van dit epitheel. Verder zij in dit geval de aandacht
gevestigd op het treffen van het corpus ciliare en op het
naar voren omgekruld zijn der m. Descemeti, die dus blijkbaar
de doorsneden cornealamellen bedekt heeft.

Op dezelfde vergadering toonde STOCK (65) de anatomische
praeparaten van 2 getrepaneerde oogen. In het 1ste geval was
het trepaangat weer geheel vast met bindweefsel gesloten.
In het 2de geval (zonder iridektomie) had zich wel een
welving van het bindvlies over het trepaangat gevormd; deze
welving was van binnen bekleed met iris en was dus een
staphyloom. Aangezien ook dit 2de geval als mislukt beschouwd
wordt, beveelt STOCK aan, om bij trepanatie steeds iridektomie
te doen m.a.w. hij beschouwt de bekleeding van het defekt
met iris als een ongunstige factor voor de filtratie.

Als 3de vertoont UhTHOFF (69) op dezelfde vergadering
de praeparaten van een oog van een patiënt, gestorven 4
weken nä de trepanatie bij een voortgeschreden geval van
inflammatoir glaukoom.

De trepanatieopening was reeds geheel met een gepig-
menteerd litteekenweefsel gesloten, waarmee ook de er over
heenloopende conjunctiva vast vergroeid is. Tengevolge van
uitgebreide obliteratie van de kamerbocht was de trepanatie-
opening niet terecht gekomen in de voorste oogkamer, maar
had ook de adhaerente irisperipherie doorboord. Het vaste
litteeken maakte den indruk, dat het geen filtratie toeliet.

Wagenmann (72) vertoont een tot enukleatie gekomen
oog met secundair glaukoom, waar diverse trepanaties niet
geholpen hadden. Er staat slechts aangegeven, dat de ana-
tomische vondst met de vorige overeenstemt.

In de Junivergadering der „Vereinigung der Würtenb.
Augenärzte" van hetzelfde jaar demonstreerde SCHUR (58j
5 nè trepanatie geënukleëerde bulbi. Nadere gegevens worden
niet meegedeeld; alleen wordt gesproken van „Verlegung
der Trepanationsöffnung durch Bulbusinhalt" Blijkbaar wil
hij dus aan dit prolabeeren van ooginhoud de mislukking
toeschrijven. In hetzelfde jaar vinden we van hem een pu-

blicatie (59) met anatomische beschrijving van een aan de
onderzijde getrepaneerd oog met chronisch inflammatoir
glaukoom, dat wegens laatinfectie ¹) moest weggenomen
worden. Het trepaangaat was aan de limbus nog als een
donkere punt te herkennen, zonder dat er een cystoid litteeken
was. Mikroskopisch bleek het trepaangaat gladwandig te
zijn en overdekt met verdikt subconjunctivaal weefsel. Het
defect is opgevuld met geprolabeerde iris en corpus ciliare.
Wanneer het met uvea gevulde litteeken de porte d\'entrée
geweest is van de infectie en dit is wel haast zeker, dan
moet dus deze plaats meer doorgankelijk geweest zijn dan
de rest van de limbus. Dit feit geeft mij aanleiding om in
het algemeen de laatinfectie te bezigen als argument voor
de doorgankelijkheid der trepanatielitteekens in vele gevallen.
Jammer dat in deze publicatie niet duidelijker aangegeven is,
of wij hier met een klinisch geslaagd, of mislukt geval te
doen hadden, ofschoon het eerste wel waarschijnlijk is.

Nog vinden wij in hetzelfde jaar een publicatie van
BarraquER (3). die ter studie van de topografische ver-
houdingen lijkenoogen trepaneerde en anatomisch onderzocht.
Voor ons onderwerp van belang is alleen, dat hij zich tot
doel schijnt te stellen bij de trepanatie het kanaal van Schlemm
in het gat te krijgen. Wil hij dus door de trepanatie slechts
het kanaal van Schlemm weer toegankelijk maken voor het
kamervocht en dus hieraan de goede werking der trepanatie
toeschrijven ? Dit lijkt mij eenigszins illusoir. Behalve n.1. de
twijfelachtige rol van het kanaal (zie inleiding) lijkt mij een
traumatische opening ervan toch niet lang stand te kunnen
houden, vooral niet in een geoblitereerde kamerbocht.

Ondertusschen was op het Londensche opthalmologen
congres veel over de trepanatie gediscussieerd geworden.
Naar aanleiding daarvan gaf AxeNFELD (1) eenige op-
merkingen ten beste, die tevens als een overzicht der toenmalig
geldende meeningen kunnen dienen. Het volgende zij eraan

ontleend: Vooreerst wijst AxENFELD op het feit, dat een
cystoid litteeken wel zeer dikwijls, maar niet altijd wijst op
een vrije filtratie, terwijl van den anderen kant oogen zonder
cystoid litteeken toch dikwijls funktioneel zeer goed blijven.
Ook hijzelf zag dikwijls goed succes ondanks afsluiting zonder
herkenbare vloeistofuitscheiding. Dit kan langs twee wegen
verklaard worden, ofwel door toch eene geringe niet herken-
bare filtratie tot onder het bindvlies aan te nemen, ofwel
het goed gevolg moet ergens anders aan geweten worden.
Men zou kunnen aannemen, dat in de diepere lagen van
de sclerocornea een meerdere, of gemakkelijkere afvoer bereikt
is, ofwel dat de gelijktijdige iridektomie het goede gevolg
veroorzaakt heeft. Dit laatste is evenwel niet aannemelijk,
zooals ook LaGRANGE opgemerkt heeft voor zijn „sclerectomie
simple" die zonder iridektomie genazen. De gelijktijdige iridek-
tomie alleen kan dus niet alle gevolgen verklaren. Toch wil
AxENFELD steeds de iridektomie toevoegen aan de „ekto-
mierende Operationen", om in ieder geval alle mogelijke
gunstige factoren te laten inwerken en dit vooral bij de
trepanatie. Hij vraagt zich dan af, of in de gevallen, waar
geen vrije, subconjunktivale filtratie blijft bestaan, de trepanatie
misschien beschouwd moet worden als slechts een modifikatie
van de iridektomieincisie, die dan het voordeel heeft, dat
men zekerder de irisbasis bereikt en dus een excisie doet tot
geheel in de kamerbocht. Dit mag misschien voor enkele
gevallen waar wezen, doch feit is, dat, waar vrije filtratie
onder het bindvhes bereikt wordt, daar is ook een aterke
ontspanning tot abnormale hypotonie. toe, bereikt en men
moet dit vooral trachten te bereiken in die gevallen, waar
andere ingreepen gefaald hebben. Tot slot geeft AxENFELD
dan toe, dat er glaukomateuse oogen zijn, die slechts met
een fistulisatie te redden zijn, m.a.w. de werking der trepanatie
berust dus in vele gevallen wel degelijk op de filtratie.

Evenals 1913, is ook 1914 een vruchtbaar jaar geweest op
het gebied, dat ons hier interesseert. In de Januarivergadering
van dat jaar der „Würzburger Aerzteabend" stelde WeSSELY

(76) een reeks getrapaneerde patiënten voor, die sinds 1 a
IV2 jaar na de operatie geen progressie van het glaukoma-
teuse proces meer vertoonden. Van belang voor ons. is de
mededeeling, dat bij het meerendeel de trepanatieopening
subconjunctivaal nog duidelijk fistuleerde, waaraan Wessely
dus blijkbaar de goede werking wil toeschrijven.

MELLER (43) geeft een uitgebreide studie over de Sklerek-
tomie volgens LAGRANGE en de trepanatie volgens ElliOT.
Wat de eerste betreft, lijkt mij zijne conclusie wel van ge-
noeg belang, om die hier kort mede te deelen. Naar aanleiding
van histologisch onderzoek zegt hij; „Es ist also richtig, dass
durch eine Sklerektomie eine offene Fistulierung der Bulbuskapsel
herbeigeführt wird, und dass dieses Loch in einer gewissen
Anzahl von Fällen offen bleibt. Aber darüber wölbt sich
eine dicke Kappe neugebildeten Gewebes, welches einen
sekundären Verschluss der Bulbuskapsel herbeiführt, die also
gleichsam nur um den kleineni unter dieser Kappe befindlichen
Hohlraum vergrössert wurde.... ob dieses Kappengewebe
eine Filtration erlaubt, oder nicht. . .. kann nur durch klinische
Erfahrung entschieden werden". Het zij opgemerkt, dat er
wel een kleine tegenspraak op te merken valt tusschen deze
laatste uitspraak en de bewering, dat de bulbus slechts met
die kleine holte vergroot wordt, waaruit ik meen af te leiden,
dat hij deze holte geen verdere kommunicatie met de buiten-
wereld wil toekennen. Overigens ben ik het volkomen eens
met de bewering, dat slechts klinisch het vraagstuk der wer-
king van de z.g. filtreerende litteekens, dus ook van de
trepanatie, kan opgelost worden. Hierop kom ik later terug.
Verder blijkt uit MELLER\'S werk ook, dat bij de operatie
volgens LaGRANGE hetzelfde feit zich voordoet als bij de
trepanatie volgens ElliOT nl. niet altijd is een cystoïd lit-
teeken klinisch filtreerend en verder ziet men dikwijls succes
bij vlakke, klinisch niet filtreerende litteekens. MELLER geeft
dan verder de beschrijvingen van het histologisch onderzoek
van 4 nä trepanatie verwijderde bulbus. Het minutieuze van dit
onderzoek geeft mij recht, dit hier ietwat uitvoeriger aan te halen.

A. glaucoma inflamm, cfiron. O.D. Trepanatie met iridektomie
onder staan laten van sphincterbruggetje. 3 dagen later.

De wond lag nogal ver naar achteren, zoodat het corpus
ciliare en de processus ciliares prolabeeren in het achterste \'/s
deel der wond. Het corpus ciliare is reeds door bloed en fibrine
aan de sclerale wondrand gefixeerd. Dc conjunctiva en sub-
conjunctiva sterk gezwollen en oedemateus. De laatste naar de
wond toe met een laag fibrine bedekt. Corneaalwaarts reeds
eenige kernvermeerdering in de binnenste lagen van de sub-
conjunctiva, uitgaande deels van hoornvliescellcn, deels van
cellen uit het limbale weefsel. Uit dit geval valt verder niet
veel af te leiden, aangezien het zoo versch is.

B. Glaucoma sec. (post trauma) O.D, Extirpatie 4 dagen na
trepanatie wegens pijnen, Corneaalwaarts is een lap, bestaande
uit de diepste hoornvlieslagen blijven staan. Daar deze lap op
zijn plaats bleef, werd de eigenlijke trepanatie-opening op K
harer oorspronkelijke grootte gereduceerd. Deze overblijvende
opening is opgevuld met geprolabeerde iris en corpus ciliare.
Deze polaps van het corpus ciliare moest volgens MELLER
optreden, omdat tgv een naar voren dringende netvliesloslating
hel c. ciliare samengedrukt en naar voren gedreven was tot op
de achtervlakte van de iris. Het hoornvliesdefekt wordt bedekt
door de geïnfiltreerde, bloederige oedemateuse bindvlieslap en
is van binnen bedekt met een netwerk van fibrine, dat samen-
hangt mt de doorsneden honrnvliesvezels en met de irisprolaps.
Verder is het defekt opgevuld met een geronnen sereuse cel-
houdende vloeistof, waarin reeds eenige aanduiding van begin-
nende organisatie. In dezelfde toestand bevindt zich het ge-
heele subconjunctivale weefsel.

Uit de epikrise tot dit geval ontneem ik, dat hel vreemde
weefsel in de wond een volledige afsluiting teweeggebracht
heeft, waardoor reeds in zoo korte tijd hel geheele defekt, zoo-
wel als de subconjunctiva van de bindvlieslap levendige regene-
ratieverschijnselen vertoonen. Blijft het gat vrij, dan brenf.t hel
weefsel van de bindvlieslap slechts een het gat overbruggende
bindwcefselkapsel tot stand. Hieruit wil MELLER verklaren,
waarom bij het cystoide litteeken de zwelling en de glazige
toestand slechts tot de gemaakte lap beperkt zijn, die dus
slechts de uitingen der regeneratieverschijnselen zijn en niet
van doorsijpelen van kamerwater, omdat in dit laatste geval de
zwelling zich ook wel verder zou uitstreltken in de subconjunc-
tiva. Toch ontkent MELLER niet geheel de invloed van het

kamcrwater op de eigenaardige histologische eigenschappen
van het nieuwgevormde v/eefsel, dat bij openblijvend defekt van
binnen door het kamerwater omspoeld wordt. Mijns inziens zal
dit omspoelen dan toch zeker moeten gepaard gaan met indrin-
gen in het weefsel, anders begrijp ik de genoemde invloed niet.
Trouwens iets verder laat MELLER zelf dan ook de vraag, of
deze litteekens afleidende werking uitoefenen, open. Het valt
niet te ontkennen, dat de opmerking van MELLER omtrent het
beperkt blijven van de zwelling tot de bindv\'lieslap, dikwijls
juist is. Het zou in ieder geval een vcrT<laring zijn voor die
gevallen met cystoid litteeken, waar de druk toch hoog blijft.
Van de andere kant zal ieder klinicus toch wel gevallen ge-
noeg ontmoeten, waar van deze bedoelde beperking geen
sprake is en juist hier vindt men een goede drukreguleering en
is dus filtratie zeer waarschijnlijk. Ik hoop hier nog op terug te
komen in het klinische hoofdstuk.

C. Glaucoma O.S. post thrombosis v. centralis. Trepanatie
zonder iridektomie. Nä 14 dagen weer veel pijn. De trepanatie-
opening een weinig uitpuilend, licht donker doorschijnend; geen
oedeem van de lap. Histologisch blijkt de wond, die de skiera
vlak voor hel corpus ciliare recht doorboort, overbrugd door
een dicht litteckcnweefsel en ten deele opgevuld met het peri-
phere gedeelte van de iris en een achtergelaten stukje hoorn-
vliesweefsel. Door hel afpraeparceren van de lap tol in de
Cornea was eveneens een lapje hoornvliesweefsel aan de
corneale wondrand blijven hangen, dal hel prolabeeren van dc
iris tijdens de operatie moet voorkomen hebben. De sklerale
wondrand is bekleed mei een pigmenlslrcep (atrophische iris,
of Processus ciliares?) en daarvan gescheiden door een dun
litteekenlaagje. Do corneale wondrand is bedekt met iris, ook
slechts door een dun laagje litteekenweefsel van het eigenlijke
hoornvliesparenchym gescheiden. Hel genoemde achtergelaten
stukje hoornvliesweefsel verhindert de iris zich verder tegen
de binnenwondvlaktc aan te leggen. Waar dc opening geen iris
bevat, is zij gevuld met echt litteckcnweefsel. Hier moet de
iris tgv. de obliteratie wel weggenomen zijn geworden met hel
skleraallapje. Het de wond overbruggende litteekenweefsel sluwt
het bindvlies voor zich uit en ontwikkelt zich uit de subconjunc-
tiva van limbus en skiera. Hel is vrij rijk aan bloedvaten en
slechts vlak onder hel epilheel is iels van oedeem te bespeuren,
dal misschien ten deele hel gevolg is van indringen van vreemde
vloeistof. Het in de wond achtergebleven ihoornvlieslapjc ver-
toont Icekenen van nckrose zonder biezondere reactie. Dc

apikrise zegt, dat het opnieuw optreden van drukverhooging
toont, dat het litteekenweefsel, ondanks karakteristieke eigen-
schappen van een filtratie litteeken, niet kan fiitreeren, hetgeen
nog begunstigd v/ordt, doordat slechts een klein gedeelte van
de iris ontbreekt. Ik merk slechts op, dat mij uit de gegeven
beschrijving niet veel blijkt van een typisch filtratielitteeken.

D. Glaucoma sec O.S. (post trauma). Trepanatie met peri-
phere iridektomie. Het getrepaneerde stukje niet gevonden. Er
was vloeibaar glasvochtprolaps. "f na 3K\' week. Duidelijk
lapoedeem, druk normaal. Histologisch blijkt vooreerst het ge-
trepaneerde lapje vast te zitten aan de achterste, niet doorsne-
den hoornvlieslamellen en m. Descemeti en 180° omgeklapt op
de achtervlakte van de cornea. Het lapje is omgeven door een
tamelijk dichte laag georganiseerd weefsel en hierdoor ook ver-
kleefd met de iris, waarvan de peripheric vlak bij het corpus
ciliare is uitgesneden. De wond is wijd open gebleven. De skle-
rale wondrand is slechts bedekt met een zeer dun huidje bind-
weefsel. De wond wordt overbrugd door een dikke laag
litteekenweefsel, waarvan de binnenoppervlakte in het niveau
ligt van de hoornvliesoppervlakte. Het litteekenweefsel is dik-
ker dan de s\'klera en bestaat uit straf bindweefsel, waarvan de
achterste bundels, die naar de wond gekeerd zijn, los gerang-
schikt zijn en door tusschcnruimten gescheiden. In dc middelste
lagen is deze holtevorming ook aangeduid. Deze verandering
zet zich onder het bindvlies ver naar achteren voort, volgens
MELLER waarschijnlijk overeenstemmend met een groote bind-
vlieslap. In de epikrise tot dit geval heet het, dat het niet ge-
heel zeker is, of het filtratievcrmogcn van dit litteeken een be-
stendig doorsijpelen van vloeistof zal veroorloofd hebben, m.a.w,
wordt de mogelijkheid hiervan ook niet ontkend.

SCHNAUDIGEL (56) beschrijft een geval, dat 2 weken nä
een trepanatie tot extirpatie kwam wegens hooge druk (glauc.
sec. post iritis). Hij vermeldt, dat de opening naar buiten
afgesloten was door een dunne bindweefsellaag. De iris is
afgeknipt geworden. Er wordt niet vermeld, of dit voldoende
was om de wond van uvea vrij te houden.

Een belangrijk geval is nog dat van PAUL (47). Bij glau-
coma simplex eerst iridektomie, daarna 2 trepanaties, één met,
één zonder iridektomie. Na 3/^ jaar laatinfectie. Dientengevolge
extirpatie. Er bestonden toen typische cystoïde litteekens en

klinisch was het resultaat tot nu toe gunstig geweest. Aan
de mikroskopische beschrijving ontleen ik:

De niet met iridektomie gecombineerde trepanatie-opening
vertoonde geen spoor van litteekenvorming. Cornea- en skiera-
lamellen eindigden geheel vrij. De m. Descemeti krulde zich in
de opening naar buiten om en bekleedde zoo een deel van de
wondvlakte. De wondholte was verder geheel opgevuld door
een uveaprolaps, die vrij sterk naar buiten drong. Evenwel lag
het voorste gedeelte van de irisprolaps niet direkt tegen de
doorsneden hoornvlieslamellen, zoodat tusschen deze en dc
prolaps een fistelgang overbleef, die naar buiten slechts door
het bindvlies bedekt werd en naar binnen met de voorste oog-
kamer communiceerde. Van de 2c trepanaticwond wordt gezegd,
dat hier blijkbaar geen litteekenvorming ingetreden was, zonder
dat nadere bijzonderheden opgegeven worden.

A. Man 22 jaar. Staphyloma corneae, glaucoma secundarium.
4 jaar geleden iridektomie. Wegens toename van het staphyloom
en de pijnlijkheid trepanatie volgens ELLIOT met periphere
iridektomie naast het bestaande coloboma. De eerste dagen
oedeem, daarna vervlakking en opnieuw optreden van pijn. Na
3 weken nieuwe trepanatie zonder iridektomie aan de andere
kant naast het coloboma. 14 dagen later enukleatie wegens
pijn.

a) ie operatiewond: Belialve in het binnenste gedeelte, is een
zoodanig vaste litteekenvorming ontstaan, dat een filtratie wel
zeer onwaarschijnlijk is;

b) 2e operatiewond: Met uitzondering van een smal kanaal
bestaat ook hier sterke litteekenvorming. Het weefsel is oede-
mateus en het bindvlies er boven verheven. Ook van de iris
uit vindt litteekenvorming plaats, zonder dat daardoor evenwel
overal de wond bedekt wordt. Er is van dc binnenste cornca-
lagen nog al heel wat in de wond blijven staan. Uveapigment is
vooral rijkelijk te vinden in de richting van het bovengenoemde
smalle ikanaal tot in hel episklerale weefsel De conclusie is, dat,
al is momenteel misschien een filtratie mogelijk door deze wond,
het toch niet lang zou geduurd hebben, of zij zou geheel met
litteekcnwcefsel opgevuld zijn geworden,

B. Vrouw van 76 jaar. Glaucoma chronicum O, S. Elliottre-
panatie met periphere iridektomie. Na 2 maanden onderzoek
van dc bulbus nä overlijden van patiënte. Over het klinisch

resultaat wordt niets aangegeven. Bij dit 60 dagen oude littee-
ken is het defekt opgevuld met een celrijk litteekenweefsel. Het
er over heenliggende bindvlies vertoont ook bindweefselwöeke-
ring en is wat oedemateus. In het litteeken bestaan fijne kanaal-
tjes, die met endotheel bekleed zijn; evenwel is een verbinding
met de voorste oogkamer niet aan te toonen. De plaats boven
het litteeken is wat verheven. Het kanaal van Schlemm is
door dc operatie wijd geopend geworden. Corneaalwaarts be-
reikt het litteekenweefsel niet, overal het binnenste gedeelte
van de wondvlakte, vermoedelijk doordat hier eenige
cornealamellen in de wond omgeslagen zijn. De wond is geheel
vrij van uvea,

PFANNENSTIEL (48) komt naar aanleiding van enkele
onderzochte gevallen tot het volgend resultaat: filtratie
kan niet plaatsgrijpen, wanneer de gemaakte fistel door uvea
geblokkeerd is. Is dit niet het geval, dan zou het oedemateuze
van de subconjunctiva uitgaande litteekenweefsel filtratie naar
buiten moeten toelaten. Evenwel is dit weefsel in de meer-
derheid der gevallen slechts oedemateus vlak boven de opening
en het is dus de vraag, of dit het gevolg is van een gedurig
doorsijpelen van kamervocht, dan wel slechts van het om-
spoelen der naar de opening toegekeerde zijde. (Hier moge
dezelfde opmerking gelden, die ik bij geval B van MeLLER
gemaakt heb). Anderzijds vinden wij volgens PFANNENSTIEL
ook dikwijls een drukreguleering, wanneer het defect geblok-
keerd is door irisweef.sel of door een bindvlieslap (zooals dit
o.a. door HERBERT nagestreefd wordt ter verkrijging van
een cystoid litteeken!). Hij zoekt het goede gevolg der ver-
schillende glaukoomoperaties dan ook in nog andere oor-
zaken, dan in de filtratie alleen. Ik moge hier in het kort
memoreeren zijn Ic geval, dat histologisch onderzocht werd.

vroeger iridektomie, nu trepanatie: een maand later enukleatie
wegens nieuwe drukverhooging met pijn (glaucoma chronicum?).
Het defekt is, behalve een klein gedeelte aan dc kamerzijde,
geheel opgevuld met een straf, jong bindweefsel. Geen uvea-
prolaps. Een stuk van de m, Descemeti heeft zich omgeslagen
tegen de corneale wondrand, zoodat tusschen deze twee weef-
sels een slechts gedeeltelijk met granulatieweefsel opgevulde
holte overblijft.

De subconjunctiva -is slechts boven de wondopening oede-
mateus en bevat aldaar kleinere en grootere holten.

harle (33) brengt in 1915 het histologisch onderzoek van
een zonder succes getrepaneerd oog (exacerbeerend absoluut
glaukoom), dat Vj jaar na de trepanatie verwijderd moest
worden wegens infektie. Van belang is voor ons: de trepanatie-
plaats is grauwrood verkleurd. De wond is overbrugd door
een lamellair, vast litteekenweefsel, dat weinig verschil vertoont
met skleraweefsel, tenzij het wat kernrijker is. Van filtratie-
gangen is niets te bespeuren.

Een merkwaardig geval, dat mij helaas, evenals de 2
volgende publicaties, niet in het oorspronkelijk toegankelijk
was, vermelden CROUCH AND ClAPP (11). Na een trepanatie
met iridektomie zou ondanks zichtbare filtratie de druk hoog
gebleven zijn. Dit lijkt mij wat onwaarschijnlijk.

VERHOEFF (71) onderzocht een oog, dat 7 weken na een
trepanatie verwijderd werd wegens sarkoom. Ik vind aan-
gegeven, dat de fistelopening ten deele opgevuld was met
een uiterst fijn netwerk van losmazig bindweefsel met wijde
ruimten, die kommuniceerden met een dergelijk weefsel in de
subconjunctiva. Uvea zat niet in de wond. Dit histologisch
onderzoek staat in schrille tegenspraak met de meeste tot nu
toe vermelde gevallen, waar altijd sprake was van vast bind-
weefsel. Het was een succesvolle operatie en de histologische
bouw van het litteeken pleit dan ook voor de mogelijkheid
van filtratie.

Verder moge ik hier vermelden treacher collins (67)
welke de meening toegedaan is, dat het essentieële deel der
trepanatie bestaat in het tot stand brengen van een blijvend
gat in het endotheel. Het moge misschien waar zijn, dat een
onbeschadigd endotheel een beletsel is voor filtratie, hetgeen
evenwel zeker niet bewezen is, van den anderen kant missen
wij in mislukte trepanatiegevallen zoo dikwijls dit endotheel,
dat deze meening toch geenszins alles vermag te verklaren.

In 1916 verschenen enkele zeer belangrijke publicaties, die
hier iets uitvoeriger vermelding verdienen.

Vooreerst een dissertatie van PlOMAN (51) die mij slechts
uit referaat bekend is. Hij geeft vooreerst onderzoekingen
betreffende HOLTH\'s operatiemethode, waaruit ik enkele
belangrijke bizonderheden moge putten, die ook voor de
trepanatie van belang zijn. In 34 gevallen zonder irisexcisie
trad in de helft der gevallen opnieuw drukverhooging op,
doch slechts in Vs van 21 gevallen met periphere iridektomie.
Ook komt cystoid litteeken veel vaker voor bij irisexcisie,
dan zonder deze. Bij cystoïd litteeken opnieuw drukverhooging
in 5,5 %, bij vlak litteeken in 40,6 % der gevallen en bij
ektatische litteekens tgv uveaprolaps in 100 % der gevallen.
In 6 gevallen verdween het kussen en trad opnieuw druk-
verhooging in, in enkele andere gevallen trad het kussen pas
later op (subconjunktivale wondbarsting) onder gelijktijdige
regeling van den druk. Combineeren wij de goede werking
van de irisexcisie met de absolute mislukking bij staphyloom-
vorming, dan mogen wij hierin wel een steun zien voor de
meening, dat de iridektomie bij de trepanatie in zooverre
gunstig werkt, dat dientengevolge zulk een prolabeeren van
de iris voorkomen wordt.

Bovendien leeren wij uit deze publicatie de gunstige werking
kennen der cystoïde litteekens en kunnen wij schrijver moei-
lijk tegenspreken, wanneer hij zegt. dat de drukverlaging
ontstaat door afleiden van het kamervocht naar de subcon-
junctiva. De drukregeling bij de vlakke litteekens verklaart
hij door mikroskopische filtratie.

Ook bij ELLIOT\'s trepanatie meent PloMAN aan de
irisexcisie een gunstige werking te moeten toekennen. Ook
hier kwam het bij slechte repositie van de iris weer tot
drukverhooging. Het anatomisch onderzoek van een getrepa-
neerd oog (glaucoma sec. absol.) waar in de voorste oogkamer
ingespoten Oost-Indische inkt ook teruggevonden werd in
het litteekenweefsel, dat dus blijkbaar nog een filtratie toeliet,
leerde verder, dat er een vaste vergroeiïng bestond tusschen
bindvlies en lederhuid, welke vaste verbinding dus een blijk-
baar verder fiitreeren tegenhield.

Verder zij hier vermeld een publicatie van GUNNUFSEN (25)
die enkele gevallen van trepanatie anatomisch onderzocht.

A. Glaucoma fere absolutum dolorosum Trepanatie met peri-
phere iridektomie. Gevolg cystoïd litteeken. IM maand na de
operatie enukleatie wegens pijn (keratitis bullosa). Het corpus
ciliare is waarschijnlijk getroffen geworden en de voorste rand
ervan prolabeert met de iriswortel in het achterste gedeelte van
de wond. De wond is bedekt door een oedemateus, vaat- en
celrijk bindweefsel, gedeeltelijk losser, gedeeltelijk vaster van
bouw, waarin de cornea- en skleravezels een eindweegs door-
dringen. Het geheel puilt als een kussen naar buiten uit en bevat
in de diepere gedeelten o.a. groepen pigmentepitheelcellcn

B. Bulbus, verwijderd wegens iridocyclitische pijnen, ondanks
goede tensie, 11 maanden nä de trepanatie. Het litteeken deed
zich voor als een gering gezwollen bindvliesknobbel, waarin
men een speldepunt groot zwart plekje zag doorschemeren. De
voorste oogkamer was opgeheven. iVlikroskopisch: Het litteeken
wordt van binnen bijna geheel bedekt door de iris. Het corpus
ciliare, dat nog net even getroffen is, is eenigszins naar het
litteeken gedraaid. In het achterste gedeelte van het litteeken
bemerkt men tusschen de bindweefselstrengcn een met pigment-
epitheel bcklecde spleet, die men kan vervolgen lot in een slap,
celrijk, vaatrijk bindweefsel, dat door de gewone conjunctiva
bedekt wordt. Er staat niet beschreven, hoe het ontstaan van
deze spleet verklaard moet worden. Is zij misschien de gcprola-
bcerde dubbelgevouwen irisperipherie en is zij geheel lot in het
slappe weefsel met cpilheel bekleed? Mijns inziens zal een dis-
continuïteit in dit cpitheel dc gelukkige omstandigheid gevormd
hebben, die filtratie mogelijk maakte.

C. Glaucoma simplex. Trepanatie met iridektomie. Dc volgen-
de dag irisprolaps (iris als donkere plek in de wond te zien,
oog hard). Langzamerhand staphyloomvorming. Na 5 weken 2e
trepanatie naast de vorige. Bijna 2 jaar later enukleatie wegens
iridocyclitische pijnen. Tevens bestond er een cataract. Over
het litteeken niets aangegeven. Mikroskopisch; dc lens ligt tegen
het litteeken en vormt er dc bodem van. Over de lenskapsel
ligt een weefsellaag, waarin bindweefselslrengen uit dc cornea
en skiera uitstralen. Dan volgt naar buiten in de wond een
samenhangende, rondccllig gcïnliltrccrde vaatvoerende laag en
eindelijk dc eveneens geïnfiltreerde vaatrijke subconjunctiva.

Zulk een afsluiting van de wond door de lens is wel zeldzaam.
Dit was ook het geval bij den volgenden bulbus.

D. Glaucoma absolutum (haemorrhagicum?) Trepanatie met
periphere iridektomie. 14 dagen later enukleatie wegens pijnen.
Er bestond cystoïd litteeken. Tensie niet duidelijk verhoogd.
Mikroskopisch: ablatio chorioïdeae tgv. bloeding. De iris en
waarschijnlijk ook ciliairpigment zijn door het haematoom in de
wond geperst. De rest van het defekt is opgevuld, zooals ik het
begrijp, met lens, die vermoedelijk kort nä de operatic door de
optredende bloeding in de wond gedrukt is en deze daardoor
afgesloten heeft. De beschrijving is verder niet geheel duidelijk.
Ook in het volgende geval speelt de lens een rol.

E. Enukleatie 14yj maand nä trepanatie, wegens laatinfektie.
Er bestaat cicatrix cystoidea. Mikroskopisch: Het corpus ciliare
is naar voren gedraaid en vormt met de lensaequator de bodem
van het litteeken. De rest van de wond is opgevuld met sklero-
corneale bindweefselstrengen met daartusschen jong geïnfiltreerd
bindweefsel. In dit geval heeft blijkbaar nog filtratie kunnen
plaats hebben tusschen het corpus ciliare en de lens door, die
dan geen samenhangende bodem zullen gevormd hebben

De volgende twee Italiaansche publicaties van groot ge-
wicht zijn mij slechts uit referaat bekend.

Dl MARZIA \'(42) onderzocht o.a. anatomisch 4 gevallen,
die nè trepanatie tot enukleatie kwamen. Hij wijst er op,
hoe de in de limbus uitgevoerde trepanatie steeds een gevaar
oplevert voor kwetsing van het corpus ciliare of de lens.
Verdere anatomische onderzoekingen van glaukoomoogen
toonden hem o.a. een duidelijke verschuiving van het corpus
ciliare en de lens naar voren, zoodat een trepanatie, die bij
een normaal oog uitgevoerd, onschadelijk zou zijn, dus de
voorste oogkamer zou treffen, bij een glaucomateus oog de
iriswortel* en het corpus ciliare zal kunnen treffen, ongeacht
nog de vaak bestaande obliteratie van de kamerbocht, in
welk geval we in de achterste oogkamer zullen kunnen te-
rechtkomen. Dit alles zal aanleiding kunnen geven tot de
bekende komplicaties. Op deze overwegingen bouwt hij een
eigen techniek op, waarop hier niet nader zal worden inge-
gaan. Hoe de vermelde feiten te verklaren zijn, hebben wij

hier niet uit te maken, maar dat wij er mede rekening moeten
houden, is duidelijk. Zij verklaren vele gedane anatomische
vondsten en kunnen dus bijdragen tot de kennis der werking,
of nietwerking van de trepanatie. Overigens zij nog aange-
stipt, dat ook Dl MarZIA de mislukking vaak toeschrijft aan
een bekleeding van de binnenvlakte der wond met uveapig-
mentepitheel. Hij bestrijdt ook de beteekenis van het cystoïd
htteeken als graadmeter voor de gunstige werking, inzooverre
dit litteeken slechts een relatieve gunstige beteekenis heeft,
omdat op den duur het litteekenweefsel toch altijd kompakt
wordt en slechts dan, wanneer er tegelijkertijd een iridekto-
mie gedaan is, is het resultaat blijvend. Ik meen hier evenwel
uit te kunnen opmaken, dat hij het cystoïd litteeken, zoolang
dit bestaat, toch als filtreerend beschouwd. Dat het op den
duur kan veranderen, is een feit.

GuGLIANETTI (24), wiens experimenten op dieren in het
volgende hoofdstuk ter sprake zullen komen, geeft als resultaat
van het histologisch onderzoek van drie getrepaneerde menschen-
oogen (secundair glaukoom) aan, dat de opening geheel
gesloten was door een dicht fibrineus litteekenweefsel, dat
morphologisch bijna niet te onderscheiden was van het nor-
male corneoscleraalweefsel.

Gifford (20), die bij buphthalmus op den duur het aan-
vankelijke succes der trepanatie steeds zag verdwijnen, schrijft
dit mislukken toe aan het niet vormen van een ectatisch
litteeken en zocht de oorzaak hiervan in het buiten ver-
houding sterk gespannen bindvlies op de ectatische bulbus.
Hier blijkt dus uit, dat hij bij succes de werking toeschrijft
aan filtratie.

De verschillende variaties, die in den loop der tijden voor
de trepanatie bedacht zijn, zullen in het algemeen onbesproken
blijven. Deze variaties berusten deels op een pogen om de
filtratie met meer zekerheid te doen plaats grijpen, deels op
de gedachte, dat een ectatisch litteeken juist voorkomen moet
worden, deels op een poging, de kans op laatinfectie zoo
gering mogelijk te doen zijn. Op de eerste gedachte berust

o.a. de poging van PRINCE (52), die in de trepaanopening
een gouden drain brengt, om aldus duurzame filtratie te be-
reiken. Hij schijnt dit werkelijk soms met succes toegepast
te hebben.

In de wintervergadering 1917 van het Nederlandsch oog\'
heelkundig gezelschap hield rochat (53) een voordracht,
die ik helaas nergens in extenso heb kunnen vinden. Uit de
discussies; maak ik op, dat volgens rochat op de plaats
van het trepanatielitteeken het endotheel ontbreekt. Proeven
met haemoglobine zouden bewezen hebben, dat deze stof
wel in het endotheel dringt, maar niet door de ra. Descemeti
wordt doorgelaten. Blijkbaar wil dus rochat, in tegenstel-
ling met Wolff (78) de oorzaak der filtratie niet zoeken in
het ontbreken van het endotheel, al ontbreekt dit dan ook
op de plaats van het litteeken. Hij staat dus, als ik het goed
begrijp, in deze, evenals ikzelf, niet op het standpunt van
Treacher Collins e. a.

Uit hetzelfde jaar moge ik nog aanhalen een histologisch
beschreven geval van een voor absoluut glaukoom getrepa-
neerd oog door TristanO (68).

Het oog werd 24 dagen na dc operatie geënuclecerd. Het
trepaangat lag geheel in de sclera. Het weefsel, dat het wond-
kanaal vulde, bestond voor het grootste gedeelte uit een geheel
op conjunctiva lijkend weefsel en een dieper kompakter gedeelte
uit parallelle bindweefselbundels. Het dc wond opvullende weef-
sel stamt volgens TRISTANO van het bindvlies van dc iris cn
van de skiera. Aangezien dc operatic zonder iridektomie ge-
schiedde, hebben we hier dus blijkbaar weer een van achter
door iris afgesloten wondkanaal, TRISTANO sluit dan ook dc
mogelijkheid van filtratie uit.

In 1918 vind ik vooreerst een mededeeling van fleischer
(16) die voorstander is van de trepanatie bij buphthalmus-
Evenals gifford zag hij zich later steeds een glad, vast
litteeken vormen. Waarin dan de werking moet bestaan,
vind ik^ niet aangegeven.

van een oog met acuut glaukoom, dat nä herhaalde aanvallen
getrepaneeerd werd met periphere iridektomie. Hier bestond
klinisch een succesvol verloop gedurende ongeveer 3 jaar,
toen patiënt stierf en het oog onderzocht kon worden.

Het operaticlitteeken was geheel glad. Mikroskopisch blijkt
de hoofdmassa van de operatiewond ingenomen te zijn door een
nieuwgevormd weefsel, dat gelijkt op het normale weefsel van
deze plaats. De vezels zijn slechts wat meer gekromd en dc
kernen zijn iets talrijker. Het weefsel bevat een enkel capillair
bloedvat. Van de m. Descemeti is corneaal een stukje blijven
staan en S vormig in het litteeken getrokken. Het endotheel is
gedeeltelijk weer over het litteeken geregenereerd. Overigens is
het endotheel ook op andere plaatsen in de pcripherie van de
m. Descemeti, onregelmatiger en meer onderbroken, dan men
physiologisch mocht verwachten, volgens HANSEN als gevolg
van hel glaukomatcuse proces. Het weefsel boven de operatie-
wond vertoont geen sporen van oedeem, maar slechts dc gevol-
gen van litteekenvorming. Op dc plaats van dc iridcktomiciont-;
bleekt de irisperiphere gedeeltelijk totaal, zoodal hier het lig.
pectinalum geheel vrij is. Op andere plaatsen is nog iels van dc
uvea blijven zitten en schuift zich daar tot onder dc omgekrulde
m. Descemeti, Het oog vertoont verder uitgebreide oblitcratic
van de kamerbocht; evenwel blijkt op verschillende plaatsen
deze nog als een smalle spleet in de uiterste pcripherie Ic be-
slaan. Op dc plaats van het trcpanaliclitleckcn ontbreekt het
kanaal van Sclilcmm, HANSEN konkludeert m.i. terecht: Hel
litteeken is volkomen glad en kan dus niet gefiltreerd hebben.
Dc Fonlana\'sche ruimten liggen weliswaar op dc plaats van dc
operatie vrij, maar slechts in zeer geringe uitgebreidheid en
bovendien ontbreekt hier nog het kanaal van Schlemm. Of dit
alles voldoende verklaring voor dc goede werking geeft, moei
betwijfeld worden en er blijft dus slechts over de goede com-
municalic tusschen voorste en achterste oogkamer, gepaard mei
dc ten dcele behouden kamerbocht. Dit laatste is onafhankelijk
van de operatie. Blijft dus slechts over dc iridektomie. HANSEN
wil dan nog dc voorbijgaande drukontlasling als mogelijk gun-
stige factor opvatten.

Dat de blijvende goede werking in dit geval niet aan
voortbestaande filtratie kan toegeschreven worden, moet men

geheel met HansEN eens zijn. Toch spreekt m. i. dit geval
geenszins tegen de filtratieve werking van de trepanatie-
littteekens in het algemeen. Immers hadden we hier te doen
met acuut glaukoom en iedereen weet, hoe dit door een
eenvoudige iridektomie gunstig beïnvloed wordt, al kennen
wij er ook de zekere verklaring niet van. De trepanatie was
dus in dit geval volgens mij werkelijk slechts een modifikatie
van de incisie, zooals deze aan een iridektomie voorafgaat
en de natuur had niet noodig, hier voor de genezing een
voortdurende filtratie te laten voortbestaan.

In een zeer belangrijke studie van HeGNER (34) uit 1919.
waarop hier, wat de hoofdzaken betreft, niet nader ingegaan
wordt, toont deze zich een voorstander van HAMBURGFR\'s-
school. Behalve de filtratieve werking van het trepanatielitteeken,
meent HeGNER ook een invloed te moeten aannemen op de
atrophische iris, waarvan de geremde afvoerwegen weer
beter zouden gaan functionneeren tgv de plotselinge afvloeiing
van het kamerwater met dc daarop volgende regeneratie
hiervan. Hoe hij zich die gunstige invloed op de „atrophische,
pathologisch veranderde iris" voorstelt, wordt niet gezegd-
Ik stip nog aan, dat ook HEGNER cystoïde litteekens zag
met hooge en verdwenen litteekens met lage tensie en dat
hij aan de iridektomie alleen in zooverre een gunstige werking
toeschrijft, als dientengevolge het litteeken niet door de iris
kan verstopt worden.

Iemand, die de werking der trepanatie niet toeschrijft aan
filtratie, is zeker wel MüLLER (45), die door zijn gewijzigde,
techniek alle moeite doet om geen, cystoïde litteekens te
krijgen. Ontstaan deze toch, dan wordt het blaasje gespleten
door een vlakke snede, evenwijdig met de bulbusoppervlakte.
Daardoor, zegt hij, verschuiven eventueele fistelgangen en
verliezen hun doorgankelijkheid. Jammer, dat we van zijn
klinische resultaten alleen vernemen, dat hij nooit laatinfektie zag.

Als tegenhanger kan ik uit hetzelfde jaar nog noemen
Bourgeois (7) die met zijn gewijzigde techniek juist wel een
open blijven van het gat wil bereiken. Dit tracht hij te ver-

In 1920 vind ik vooreerst een anatomisch onderzocht
getrepaneerd oog, beschreven door VON FüSTI MOLNAR (18).
Het betrof een oog met absoluut glaukoom (nä glaucoma
inflammatorium). Bij de trepanatie, die met iridektomie gepaard
ging, trokken de irisslippen zich niet terug en bleef de tehsie
hoog. Na 2 weken had zich een heftige iritis ontwikkeld,
gepaard met drukverlaging tot hypotonie. Na 7 weken
enukleatie wegens sympathische ophthalmic van O.D. Het
trepanatielitteeken was glad, de slippen van het coloboma
waren ingeklemd in de wond. de druk was normaal. Mikros-
kopisch bleek o.a., dat het litteeken opgevuld was met versch
litteekenweefsel, waarin veel leucocythen, lymphocythen en
pigmentklompjes. Verder bestond er inklemming van iris en
corpus ciliare in de wond en was het aanliggend deel van de
lenskapsel verwond. De trepanatiewond is blijkbaar de porte
d\'entrée van de infectie geweest.

Hier moge ik ook iets aanhalen van HAMBURGER (29), wiens
verdediging van zijne theorieën omtrent de oogstroomingen etc.,
hoe verdienstelijk overigens, hem toch mijns inziens soms
eigenaardige beweringen doet neerschrijven. Men leze, wat hij
zegt over de trepanatielitteekens bij den mensch: „Das
„Filtrationskissen" ist nichts weiter als eine Hernie des Auges,
es filtriert aus ihm auch nicht ein Kubikmillimeter, und die
entgegengesetste Auffassung der herschenden Lehre steht nicht
höher, als wenn die Chirurgen eine Bauchwandbruch als
erwünschte Regulationsvorrichtung nach einer Aszites —
oder Peritonealoperation ansehen wollten". HAMBURGER zelf
gelooft wel aan de goede werking van iridektomie. cyclodialyse
en trepanatie, maar neemt niet de fistuleerende aan. Uit zijn
beschouwingen over glaukoom, waar hier niet nader op wordt
ingegaan, trekt hij o.a. de van zijn standpunt logische gevolg-
trekking, dat het glaucoma simplex zeker niet geopereerd mag
worden !! Omdat hij wel het primaire (inflammatoire) glaukoom
wil opereeren, desnoods met trepanatie, moet zijn theorie

hieromtrent wel even aangehaald worden. Bij deze glaukoom-
vorm dan kent hij een groote rol toe aan het centrale
zenuwstelsel. In de operatieve ingreep, hoe ook gedaan, ziet
hij dan niets anders (!!) dan de reflektorische opheffing van de
centrale prikkel. In principe is het geheel onverschillig, of
iridektomie, cyclodialyse of trepanatie gedaan wordt, mits de
periphere prikkel slechts sterk genoeg zij om de centrale te
overwinnen. Men ziet uit dit alles, hoe ook een zeer ver-
dienstelijk onderzoeker in het vuur van den strijd zich soms
niet kan losmaken van „Prinzipiënreiterei". Het herinnert
eenigszins aan de „entgültig Erwiesene" pigmenttheorie van
het glaukoom van KOEPPE en LEVINSOHN.

Ofschoon het over de cyclodialyse gaat, wil ik hier toch
aanhalen een uitspraak van SALUS, (54) omdat hier een factor
in het geding gebracht wordt, die ook bij de trepanatie misschien
niet geheel te verwaarloozen is. De drukverlagende werking
der cyclodialyse is volgens hem met groote waarschijnlijkheid
toe te schrijven aan een beschadiging van het corpus ciliare.
Door de ingreep worden talrijke toevoerende arterieën,
misschien ook zenuwen beschadigd. Dientengevolge ontwikkelt
zich onder lichte cyclitische verschijnselen een partiëele atrophie
van het corpus ciliare. Het gevolg hiervan is een functie-
vermindering van hetsecerneerende apparaat en dientengevolge
drukverlaging, die des te sterker is, naarmate de graad van
de atrophische veranderingen.

Als voorstanders van de filtratietheorie wil ik hier ook nog
noemen WÉÉKS (74) en KiRIBUCHI (39). Deze laatste tracht
zijn doel te bereiken door zijn volgens speciale techniek
geconstrueerd litteeken herhaaldelijk te masseeren, waardoor
dan een subconjunctivale fistel moet ontstaan.

Zeer belangrijk zijn de onderzoekingen van PlLLAT, (49)
die met 20% fiuoresceïnas kalicusoplossing nagaat, of er filtratie
is of niet. De oplossing wordt op het litteeken gedruppeld en
verdeelt zich als een fijne roode laag over de geheele bulbus-
oppervlakte. Indien nu ergens fistüleering bestaat, dan wordt
op die plaats de oplossing verdund en neemt een groene kleur

aan, die zich dan uitbreidt naar gelang de verdunning verder
voortschrijdt. Soms treedt deze reactie spontaan op, soms pas,
nadat eenige druk op het oog uitgeoefend is geworden. PjLLAT
vond o.a. sommige litteekens. die een fistel deden veronderstellen,
toch negatief reageeren op de beschreven proef, soms alleen
spontaan, soms zelfs ook nä druk. Hij besluit dan : „Rein
klinisch kann man einer Narbe nie ansehn, ob sie fistuUert oder
nicht. Auch path. anatomisch nicht". Slechts de fluoresceïne-
proef is, volgens PiLLAT in staat met zekerheid de fistuleering
aan te toonen. Hier moge ik reeds aanmerken, dat ik het met
deze laatste uitspraak niet eens kan zijn, zooals ik hoop aan-
nemelijk te maken in het klinische hoofdstuk. Verder zag
PiLLAT, dat ook de diepte van de voorste oogkamer geen
teeken is van al of niet bestaande fistulatie Zelfs de oogdruk
is geen zekere aanwijzing. Hij zag b.v. bij 11 7o fistuleerende
oogen (nä druk fistuleerend!) een druk hooger dan 25 m.M.
kwik. Hij noemt dit onbegrijpelijk, hetgeen m.i. overdreven
uitgedrukt is. Uit het feit, dat in 50% niet fistuleerende oogen
toch een normale druk heerschte besluit hij verder, dat bij de
trepanatie nog andere werkzame factoren in het spel moeten
zijn, zooals de iridektomie, het openen van de bulbus, de
beschadiging van het corpus ciliare enz. Hiermede kan men
het in het algemeen eens zijn.

In 1921 interesseert ons vooral de Weensche Aiigustus-
vergadering van het ophth. Gezelschap, waar diveise autori-
teiten aan het woord kwamen over de werkzaamheid van
de nieuwere glaukoomoperaties, enz. Wat voor ons onderwerp
van belang is, moge hier aangehaald worden.

Vooreerst doet zich WeSSELY (75) kennen als een tegen-
stander van het begrip „filtratielitteeken". Hij noemt dit begrip
absoluut onhoudbaar zoowel op grond van anatomische, als
physiologische onderzoekingen. (Men zie ook blz. 11). Dat
irisinklemming in de wond de gunstige factor zou zijn, acht hij
niet bewezen. In zooverre zijne meening hieromtrent op dier-
experimenten steunt, kom ik daar in het volgende hoofdstuk
op terug.

Wat de cyclodialyse betreft, moge ik aanstippen, dat hij
ook veel voelt voor de meening van SALUS.

Waar hij het heeft over de trepanatie, blijkt weldra, dat
zijn absoluut verwerpen van het begrip „filtratie!itteeken"
toch gecorrigeerd moet worden. Duidelijk is het mij niet.
maar vermoedelijk noemt hij een cystoïd litteeken geen lit-
teeken in den engeren zin en bedoelt hij dus alleen, dat
vlakke litteekens niet kunnen filtreeren. Ik vind die sterke
uitspraak dan ook verwarring stichtend, wanneer zij zonder
nadere aanduiding gedaan wordt. Ter zake: hij is een be-
wonderaar van de fluoresceïnas kalicusproef. Ook hij zag de
proef soms negatief uitvallen bij goede „filtratiekussens". Hij
nam een zeer gewichtig experiment, doordien hij bij een 6
jaar oud, klinisch gunstig verloopend geval van cystoïd lit-
teeken na trepanatie, zonder drukverhooging in de voorste
oogkamer fluoresceïne bracht. De kleurstof verscheen spoedig
onder het filtratiekussen. Een controleproef bij een geval met
gewone basale iridektomie viel negatief uit. Volgen WeSSELY
bewijst dit experiment met volle zekerheid de doorgankelijkheid
van het litteeken (dit laatste woord gebruikt hij niet). Hij
veronderstelt nog, dat zulk een vrije communicatie in het
meerendeel der gevallen aanwezig zal zijn. Als mogelijke
nadeelen der trepanatie noemt hij o.a. te gronde gaan van
het corpus ciliare, blokkeering van de fistel door uveaweefsel,
of door de lens.

WOLFRUM (80) wijst naar aanleiding van praeparaten van
trepanatiehtteekens, op de groote kans van verwonding
van het corpus ciliare en op het feit, dat in zijn prae-
paraten steeds ooginhoud in, of minstens tegen het lit-
teeken lag. Hij meent dan ook, dat niemand met zekerheid
een verwonding van corpus ciliare, enz. voorkomen kan. Het
cystoïde litteeken is waarschijnlijk het gevolg van ingeklemd
weefsel (iris, corpus ciliare, glasvocht), dat het dichtgroeien
van het wondkanaal in de diepte belet. Ondanks dat wordt
er veel nieuw bindweefsel gevormd, dat in de eerste plaats
uitgaat van den onderkant van de bindvlieslap, in de tweede

plaats van de skleraranden. Dit groeit dan naar de corneale
wondrand toe, hetzij regelrecht, als het gat open is, hetzij
boogvormig, wanneer er prolaps bestaat. Van dit nieuw
gevormde weefsel hangt het af. in hoeverre fistulatie mogelijk
is. In oudere stadia kan deze slechts gering zijn. De ver-
wonding evenwel van het corpus ciliare, die bijna steeds
plaats grijpt, moet als een gewichtige factor voor de werking
beschouwd worden.

GjeSSING (22) meent aan de hand van praeparaten, te
moeten aannemen, dat bij succesvolle operaties, in casu iri-
denkleisis, er met pigmentepitheel bekleede fistels gevormd
worden tusschen de voorste oogkamer en de subconjunctiva.
Ik wil best aannemen, dat dit in zijn praeparaat het geval
was, maar als regel dit als de werkzame factor te willen
beschouwen, lijkt mij een niet geoorloofde generaliseering.

Ook Blatt (5) staat de meening voor, dat de werking
der cyclodialyse berust op vernieling van zenuwelementen,
die het corpus ciliare beïnvloeden.

PiLLAT (50) maakt o.a. de aardige opmerking, dat trepa-
neeren van oogen, die in een ontstekingstoestand verkeeren
en dus ook van oogen met inflammatoir glaukoom, tot geen
blijvend succes kan leiden, omdat in deze gevallen al te ge-
makkelijk een soliede afsluiting van de fistelopening ontstaat.
Hierover zal in het volgende hoofdstuk meer gezegd worden.

Hagen (26) wiens voordracht in het volgende hoofdstuk
zal besproken worden, moge hier toch in zooverre genoemd
worden, als hij de m.i. juiste opmerking maakt, dat anato-
mische onderzoekingen van getrepaneerde menschenoogen
slechts dan als bewijs tegen de filtratielitteekens kunnen ge-
bruikt worden, indien het betreft oogen, die met succes ge-
opereerd zijn geworden. Men zie o.a. bij HOLTH (bladz. 7).

Met de opmerking van fleischer (17), dat de fistulatie
slechts den druk beïnvloedt, maar niet het glaukoom geneest,
zal wel iedereen het in het algemeen eens zijn. Dat deze
beïnvloeding van den druk, al is het dan ook soms slechts
een tijdelijke, in enkele gevallen het niet opnieuw optreden

van glaukoom als gevolg heeft, vermeldt hij zelf, blijkbaar
naar aanleiding van gevallen van trepanatie bij buphthalmus.
Het is bekend, dat juist hier door tijdelijke drukontlastingen
dikwijls mooie successen bereikt worden, zonder dat daar
trepanaties voor noodig zijn. Ik meen dus, dat deze gevallen
daarom juist weinig leeren kunnen omtrent de werking der
trepanatie in het algemeen, inzooverre zij iets meer is, als
een gewijzigde paracentesis.

Tot zooverre de Weensche vergadering. Nog enkele pu-
blicaties uit hetzelfde jaar mogen hier vermeld worden.

KlaINGUTI (40) die met een electrische trepaan werkt,
vermeldt, dat hij bij glaucoma simplex steeds een blijvend
filtratielitteeken kreeg en meent, dat dit ook het doel moet
zijn van de operatie. Dat ook Vajda (70) een voorstander
is van de filtratie-theorie, blijkt uit zijn poging, een blijvende
fistel te krijgen door in het trepaangat een met dezelfde
trepaan uitgesneden 1 mM. lang stukje van een traankanaaltje
in te brengen. Dat dit experiment mislukte, doet niets aan
de origineele gedachte af. BuTLER (8) wil de kans van
dichtgroeien zoo gering mogelijk maken door het gebruik
van een trepaan van 2 mM. Steinert (63) merkt op, dat
de cystoïde litteekens de drukreguleering gunstiger beïnvloeden
dan de vlakke litteekens, gaat evenwel niet op de oorzaak,
of de verklaring hiervan in.

De reeds meerdere malen aangeduide strijd tusschen
Hamburger en Seidel heeft ook voor de kennis van de
werking der trepanatie zijn nut gehad. Zoo vermeldt seidel
(60) dat, bij met succes getrepaneerde oogen de fluoresceïne-
proef steeds positief uitvalt, soms pas na eenige drukuitoefe-
ning op het oog. Na meerdere proefnemingen bij hetzelfde
oog zag hij soms een vergrooting van het cystoïde litteeken
ontstaan, of ook wel de vorming van zulk een litteeken,
waar er van te voren geen was. De oogdruk neemt gedurende
deze proefnemingen af. De tijd, verloopen sinds de operatie,
speelt geen rol. De eenigste verklaring van deze feiten meent
Seidel te kunnen vinden hierin, dat het litteeken poreus is,

al is dit misschien slechts tgv een of meerdere mikroskopische
kanaaltjes. Wanneer de proef reeds spontaan positief uitvalt,
moet er natuurlijk een directe communicatie bestaan tusschen
subconjunctiva en bindvliesoppervlakte door een of meer, zij
het ook mikroskopische porieën. Ook pleit volgens Seidel
voor de filterwerking, dat in verschillende gevallen in het
kamervocht voorhanden onopgeloste substanties b.v. pigment-
korrels, als fllterresidu in het episklerale weefsel teruggevonden
worden. Wanneer de proef slechts na druk positief uitvalt,
beteekent dit, dat het spontaan gefiltreerde kamervocht zoo
snel geresorbeerd wordt in het subconjunctivale weefsel, dat
het niet spontaan het bindvlies passeert. Pas na druk, dus
tgv vermeerdering van filtratie, kunnen de porieën van
het bindvlies overwonnen worden. Deze schijnen dan ook
wat uitgerekt te worden, want bij een herhaling der proef
ziet men deze dan soms spontaan positief uitvallen. Bij ge-
vallen, waar later de druk weer hooger werd, werd ook
de proef negatief. Tot slot vermeldt hij, dat nè succesvolle
iridektomie de proef steeds negatief uitvalt. Hier moeten dus
andere oorzaken werken, om het succes te verklaren. Zijn
conclusie, dat de drukverlagende werking der trepanatie dus
berust op de filtratie-eigenschap van het litteeken, moet wel,
althans ten deele, aanvaard worden. Men mag natuurlijk
hier niet uit besluiten, dat dit de eenig gunstig werkende
factor is.

Tot slot moge ik nog enkele publicaties vermelden van het
jaar 1922. Vooreerst blijkt hamburger (31) niet meer zoo
vast overtuigd van de onmogelijkheid der fistulatie. ofschoon
hij zijn toegeven nog tracht te verbergen onder een ver-
dediging der tegenovergestelde meening, waarbij hij zich
beroept op wolfrum (31) die de fistulatie wil laten ontstaan
door ingeklemd uveaweefsel, dat dan een abnormale sekretie
zou ontwikkelen. Deze publicatie van wolfrum heb ik niet
in handen kunnen krijgen.

HAISST (28) geeft nog resultaten van onderzoekingen met
de fl. kalicusproef. Negatieve uitslag in gevallen met cystoïd

litteeken en normale druk bij gladde litteekens doen hem
besluiten, dat de trepanatie niet alleen als fistelvormende
operatie werkzaam is. Hij kent een groote rol toe aan de iridek-
tomie. In een referaat over een arbeid van TOOKE (66) lees
ik, dat de histologische kenteekenen van een filtreerend lit-
teeken vooral zouden bestaan in een ingroeien van endotheel
in de wond. Vooral bij de trepanatiewond wordt de geheele
opening met endotheel bekleed. Zooveel kan ik hier wel
uit afleiden, dat ToOKE een voorstander is van de filtratie-
theorie. Van gewicht lijkt mij ook een nieuwe publicatie van
HolTH (36), die mij ook slechts uit referaat bekend is. Er
wordt o.a. een geval in beschreven van een anatomisch
onderzocht trepanatielitteeken.

De gegevens zijn niet voldoende, om er eenige gevolg-
trekking uit te maken. Er schijnt een communicatie aangetoond
te kunnen worden tusschen de inwendige wondholte en de
subconjunctiva m.a.w. Holth toont zich ook hier een ver-
dediger van het fistulatieprincipe, hetgeen overigens te ver-
wachten was. OdiNZOW (46) schrijft de beteekenis van de
iridektomie toe aan het feit, dat dientengevolge de inwendige
opening van het trepanatiekanaal niet meer door irisweefsel
kan afgesloten worden, hetgeen ook nog eens door ElLIOT (13)
gestipuleerd wordt, die het van het grootste gewicht acht,
dat de opening geheel vrij zij van irisweefsel, daar dit juist
de obliteratie bewerkt.

Overzien wij de in dit hoofdstuk besproken litteratuur,
dan blijkt er ongeveer omtrent alle in aanmerking komende
punten, het grootste meeningsverschil te heerschen. Als be-
sliste tegenstanders van de filtratiemogelijkheid in het algemeen
vinden we o.a. schweigger, HirsCHBERG, MüLLER en
Hamburger, waarvan dan deze laatste nog moet gerekend
worden tot degenen, die aan de filtratie gelooven, maar haar uit
theoretische overwegingen trachten te ontkennen. Tegenover
deze genoemde 4 auteurs staat vrijwel de geheele reeks van

overige onderzoekers als in ieder geval toegevend, de mogelijk-
heid, dat er litteekens zijn, die filtreeren, of kunnen filtreeren.
Voor andere soort litteekens gelooven aan de filtratie-
mogelijkheid VON Graefe, De Wecker, Schmidt-Rimpler.
Holth, Borthen en Ploman, terwijl Meller twijfel

overlaat; speciaal wat de trepanatielitteekens betreft, gelooft
verreweg het grootste deel der onderzoekers aan een filtratie-
mogelijkheid.

De door mij geciteerde schrijvers zijn o.a.: HOLTH, StOCK,
Axenfeld, Wessely, Ploman, Gifford, di Marzia,
Prince, Tooke, Verhobff, Seidel, Bourgeois, Weeks,
KiRIBUCHI, KLAINGUTI, VAJDA, Butler, terwijl wederom
Meller, evenals Pfannenstiel twijfel overlaat, Door
sommigen (von graefe, ploman, dl marzia, STEINERT),
wordt vooral het cystoide litteeken als filtreerend beschouwd
en dit als gunstig werkend op het glaukoom aangeprezen;
anderen (MELLER, Axenfeld, HeGNER, HaiSST en ook
Ploman) wijzen er evenwel op, dat een cystoid litteeken
niet altijd een teeken van filtratie is, terwijl MellER en
Pfannenstiel het slechts beschouwen als een uiting van
regeneratieve verschijnselen. De meeste der laatst genoemde
onderzoekers en ook pillat vestigen er de aandacht op,
dat ook zonder een cystoid litteeken dikwijls een goed resultaat
bereikt wordt. Dat de vorming van een cystoid litteeken
begunstigd wordt door ingroeien van uveaweefsel is de
meening o.a. van VON GrAEFE, HOLTH, BORTHEN en
wolfrum, welke laatste evenwel secretie van de geprola-
beerde uvea ervoor verantwoordelijk stelt en niet een filtratie
van vloeibare ooginhoud. Wanneer er geen cystoid litteeken
ontstaat en toch goede werking aanwezig is, wordt dit toe-
geschreven aan verschillende oorzaken: 1 aan de gelijk-
tijdig verrichte\' iridektomie (axenfeld, PiLLAT, Haisst)
2^) aan mikroskopische filtratie (AXENFELD, Ploman, SeiDEL)
3°) aan gemakkelijker afvoer in de diepere lagen van de
sclerocornea (axenfeld). Behalve op een werking der
trepanatie tgv. filtratie, wordt nog gewezen op andere

Hansen, Pillât en Fleischer willen de voorbijgaande
drukondasting als gunstig voor de genezing beschouwen;
Salus, Pillât, Wessely, Wolfrum, en Blatt opperen

de mogelijkheid van een beschadiging van het corpus ciliare
met opvolgende partiëele atrophie; HEGNER veronderstelt
een gunstige invloed op de atrophische iris, BarraQUER
stelt zich ten doel door de trepanatie het kanaal van Schlemm
te ontblooten, wat dan ook een gemakkelijker afvoer in de
diepte zou beteekenen, zooals AXENFELD voor mogelijk
houdt; eindelijk beschouwt HAMBURGER de ingreep als een
periphere prikkel, die een centrale, glaukoom veroorzakende
prikkel zou kunnen remmen.

Wat speciaal de anatomische verhoudingen betreft, zagen
we reeds, dat enkelen een uveaingroeing als gunstig be-
schouwden voor de filtratie. Daartegenover staan er echter
meerderen (STOCK, SCHUR, MelleR, PfANNENSTIEL,
PlOMAN, GuNNUFSEN, dl MARZIA, WeSSELY e. a.) die
een bekleeding van het defekt met uvea als een ongunstige
factor aanzien. Speciaal PlOMAN, HeGNER, OdinZOW en
ook Elliot zoeken de gunstige werking van een gelijktijdig
uitgevoerde iridektomie, dan ook in het feit, dat dienten-
gevolge eene blokkade van de wond vermeden wordt.
PlOMAN wijst er nog op, hoe een vaste vergroeiïng tusschen
bindvlies en lederhuid eene filtratie kan beletten. HoLTH,
GunnUFSEN en GjeSSING beschouwen een met pigmente-
pitheel bekleede fistel als de werkzame factor, ToOKE ziet
deze in een endotheelingroeiïng. TREACHER, COLLINS en
Wolff kennen aan het gat in het endotheel en ROCHAT
naar ik meen aan de onderbroken membraan van Descemet
de hoofdrol toe.

Als experimentatoren leerden we kennen PiLLAT, WeSSELY,
Seidel en HAISST, die de filtratie onderzochten door middel
van opgedruppelde sterke fluoresceinas kalicus oplossing.
(Hierop wordt later nader ingegaan). PlOMAN zag passage
van Oost-Indische inkt, Wessely van fluoresceinas kalicus

niet dichtgegroeid, corp. ciliare
gedeeltelijk ontbloot, iris bedekt
gedeeltelijk de bodem
tegelijk vrijwillige iridencleisis. Succes
toegeschreven aan een met irispigment
bekleede fistel, m. Descemeti omgekruld
en bedekt corneale wondrand.

; vlak met
donkere punt

oedemateus

sterk gezwollen
oedemateus

bindvlies oede-
mateus, bloederig
en geïnfiltr.

mors

3 dagen

pijnen

4 dagen

3/4 Wondbodem ingenomen door staan
gebleven diepere lagen, ablatio retinae,
die corp. ciliare naar voren gedreven had.

Htteekenweefsel, waarin stukje
cornea en iris. Gedeelte iris met
scleraallapje weggenomen ?

Het achtergebleven cornealapje zou iris-
prolaps tijdens de operatie voorkomen
hebben.

mors
3V2 week

hooge tensie
2 weken

Er bleek een spleet overgebleven tusschen
de uveaprolaps en voorste wondrand —
vroeger reeds iridektomie en trepanatie
zonder iridekt.

sec. p.

staphyl.

corneae

sterke litteekenvorming, behalve
smal kanaal, in welks richting
uveapigment tot in episklerale
weefsel

4 jaar geleden iridektomie; nu eerst
trepanatie met iridektomie. daarna 2e
trepanatie zonder iridektomie, 3 weken
nó dc eerste. 2e trep. wond misschien
filtreerend.

infektie
hi jaar

sarkoom
7 weken

Härle
Verhoeff

Gunnufscn le
Gunnufscn 2e

cystoïd

cystoïd
staphyloom

pijnen
11 maanden

2 jaar en
5 weken

In litteeken een met pigmentepitheel
bekleede spleet tot in de bedekking,
pijnen tgv iridocyclitis Tn

de dag nä Ie trepanatie irisprolaps.
nä 5 weken 2e trepanatie. Later bleek
Cataracta traumatica,
pijnen tgv iridocyclitis.

litteekenweefsel, stammend van
conjunctiva, Iris en sclera
ablatio chorioideae tgv bloeding.
Tensfe normaal.

verïch geïnfiltreerd litteeken-
weefsel — prolaps van c.
ciliare en Irisslippen
trepanatie nà herhaalde aanvallen, uvea
zou iets geprolat)eerd zijn.

irisslippen trokken zich niet terug, tensie
bleef hoog, nà 2 weken heftige iritis met
hypotonic, later Tn. verwonding
lenskapsel

van uit de voorste oogkamer door het litteeken, terwijl
SeiDEL nog een passage van pigmentkorrels door het lit-
teeken waarnam.

Als slot van dit hoofdstuk voeg ik, terwille van de over-
zichtelijkheid, nog een tabel (No. 1) toe, waarin de in dit
hoofdstuk iets uitvoeriger besproken anatomische praeparaten
samengevoegd zijn. Om niet teveel in herhaUngen te vervallen,
zal ik er hier geen bespreking meer aan toe voegen.

Naschrift. Na het ter perse gaan van dit proefschrift kreeg
ik nog kennis van een onderzoek door A. Greeves (Some
observations .... Ophthalmological Transactions XXA\'VI,
1916). Hij onderzocht 4 volgens ElliOT getrepaneerde oogen
histologisch (alle 4 gevallen van gl. infl.) Klinisch waren alle
4 gevallen mislukt. Dit wordt door hem toegeschreven aan
prolaps van c. ciliare in de wond. In één geval neemt hij nog
wel eenige drainage aan (eenig oedeem in de subconjunctiva).
Zijn beschrijvingen zijn niet erg uitgebreid en zijne conclusies
dan ook misschien wel aanvechtbaar, hetgeen niet wegneemt,
dat ik zijne opvattingen (hij keert zich vooral tegen HoLTh)
toch van genoeg belang achtte om ze hier mee te deelen. Zijn
onderzoek is in ieder geval weer een meerdere steun voor
mijn 7e stelling (zie hoofdstuk II).

Ofschoon ook in dit hoofdstuk hoofdzakelijk aandacht zal
gewijd worden aan de trepanatio sclerae. volgens ElLIOT
zal het toch zijn nut hebben, eenige andere proeven in het
kort te bespreken. In de eerste plaats moeten genoemd worden
de proeven van ScHÖLER (57). Hij deed bij konijnen sklerotomie
met v. Graefe\'s mes en kreeg zoo litteekens, die ten deele ook
cystoïd waren. Daarna deed hij de oogdruk stijgen door in
laten loopen van vloeistof en ging dan na, hoeveel deze
kunstmatig verhoogde druk verminderd was na een zeker
tijdsverloop. Tevens werd gelet op eventueel doorlaten van
vloeistof door de litteekens. Zonder in finesses op zijne proeven
in te gaan, zij hier slechts het volgende vermeld. Hij vond
nooit een bespoediging van de afvoer uit het oog, dat een
sklerotomie ondergaan had, ook niet bij cystoïde litteekens.
Bij herhaalde sklerotomieën langs de omtrek van eenzelfde
oog was er zelfs duidelijke vertraging van de afvoer in
vergelijking met het niet geopereerde oog. Wat de door-
gankelijkheid der litteekens zelf betrof, bleek b.v. dat pas bij
een overdruk van 240-300 m.M. kwik het tusschenweefsel
niet altijd meer droog bleef. Soms volgde dan barsting van
de wond. In één geval van cystoid litteeken bleef dit tot
300 m.M. kwik droog, teen het barstte. Uit dit laatste feit
concludeert hij: „Dieses Prototyp der Filtrationsnarbe filtriert
demnach druchaus nicht". Als slotconclusies geeft ScHÖLER:
iridektomie- en skleralitteekens zijn geen filtratielitteekens, ook
het cystoide litteeken is niet voortdurend in staat, vloeistof
te laten atstroomen; slechts door van tijd tot tijd te barsten
vindt kamerwaterafvloed plaats. Enkele aanmerkingen moge
ik maken. Vooreerst blijkt niet duidelijk uit de beschrijvingen.

dat wc met typische cystoide litteekens te doen hebben. Waar
er van irisprolaps gesproken wordt, lijkt het mij niet onmogelijk,
dat we wel staphylomen, maar geen cystoide litteekens aan
moeten nemen. Zoo is het b.v. ook niet overtuigend wanneer
men leest, dat er bij een bepaalde sklerotomie yecn prolaps
kwam, maar dat na 8 dagen de wond genezen was met een
breed zwartachtig tusschenweefsel, terwijl de iris nog steeds
vrij heette te zijn. Mijns inziens is de mogelijkheid toch zeker
niet uit te sluiten, dat er in dit geval inklemming plaats had,
zij het dan niet van iris, dan toch van uvea in het algemeen.
Waar nergens anatomische controles vermeld zijn, meen ik dus,
dat over de aard der verkregen litteekens nog wel te rede-
twisten valt. Als eenig feit kan ik slechts constateeren, dat het
SCHÖLER bij konijnen niet gelukt is, filtreerende litteekens te
maken. In dit geval is het te verwachten, dat in die geopereerde,
dus aan verwoestende ingreepen blootgesteld geweest zijnde
oogen, ook de normale afvoerwegen beschadigd geworden zijn
en dit verklaart dus ook de verminderde afvoer in vergelijking
met de niet geopereerde oogen.

In 1913 kon ERDMANN (14) in één geval van trepanatie
bij een konijnenoog filtratie histologisch(?) aantoonen 5 maanden
na de operatie. De litteekenbedekking was zeer dun, het
weefsel kernrijk en vooral in de buitenste lagen zeer los en
met grootere vaten (welke?) doorgroeid. Aan de binnenzijde
was het litteeken gedeeltelijk bekleed met een nieuwgevormde,
dunne m. Descemeti, die in continue samenhang stond met
de doorsneden oude membraan. We zullen nu maar aan-
nemen, dat ErdMANN reden had, in dit alles het bewijs tc
vinden voor eene filtratiemogelijkhcid en constateeren dus,
dat we hier misschien een geval hebben, waar het bij een
konijn gelukt is, een filtreerend trepanatielitteeken te maken.

IWANOFF (38) experimenteerde in hetzelfde jaar ook met
konijnen en vond, dat de trcpanatieopening in korten tijd
gesloten werd met bindweefsel van de episklera uitgaande.
Fistelvorming kon hij niet aantoonen. Van de zelfde aard
zijn ook de vondsten van KüMMELL 41). Ook hij trepaneerde

konijnenoogen en vond: Het defekt wordt vooreerst gesloten
door een stolsel, waarin zich fibrine en leukocythen bevinden.
De eerstvolgende dagen wordt dit vervangen door een,
vooral van buiten stammend, jong bindweefsel, dat zich
vanaf den lOen dag langzamerhand in fibrillair bindweefsel
omvormt. De vezels van het nieuwe weefsel onderscheiden
zich histologisch bijna niet van de normale lamellen van
cornea en sclera, tenzij ze onregelmatiger gerangschikt zijn.
KüMMELL kent aan dit litteekenweefsel geen filtratieve eigen-
schap toe. DuCAMP (12) vond het zelfde bij getrepaneerde
kattenoogen met normale oogdruk. Na hoogstens 1 maand
was het gat gesloten met nieuwgevormd bindweefsel, dat
tamelijk ondoorlaatbaar was. Toch geeft hij aan, dat in één
geval zich boven het vast dichtgegroeide trepaangat een
groote subconjunctivale blaas vertoonde.

GuGLIANETTI (24) en Ploman (51) hebben beide uit-
gebreid met konijnen geëxperimenteerd. Uit referaten is mij
het volgende over hun werk bekend. Vooreerst wat betreft
de experimenten van GuGLIANETTI.

1) Bij 50 konijnenoogen, volgens Holth of Elliot ge-
opereerd gelukte het nooit een typisch filtratielitteeken
(„Dauerfistel") te krijgen. In een enkel oog vormde zich
een subconjunctivale uitstulping, maar dit was een typisch
staphyloma. geheel door iris bekleed en dientengevolge niet
filtreerend. In alle andere gevallen vormde zich een fibreus
litteeken.

2) In de meeste geopereerde oogen was mikroskopisch
een meer. of minder uitgebreide ingroeiïng van de iris in
het litteeken waar te nemen, ook waar dit klinisch niet
merkbaar was geweest.

3) Proeven met uranineinspuiting in de buikholte leverden
geen verschil op in de gedraging van deze stof ten opzichte
van het geopereerde, of niet geopereerde oog.

4) In de voorste oogkamer ingespoten uranine trad nooit
door het operatielitteeken naar buiten, zelfs niet bij versche,
één week oude litteekens.

5) Inspuitingen met Oost-Indische inkt in de voorste
oogkamer leerden: a) reeds ongeveer een week na de operatie
is het fibreuse litteeken ondoorgankelijk voor de inktkorreltjes;
ook wanneer tgv de reactieve verschijnselen glaukoom ont-
staat, blijkt het litteeken niet meer met korreltjes en lym-
phocythen geïnfiltreerd, dan het normale corneoscleraweefsel.

b) Bij deze glaukomateuse oogen bleek het litteeken zelfs
weerstandskrachtiger tegen de hooge druk dan het normale
weefsel, dat de vorming van intercalaarstaphylomen toeliet.

c) Zeer belangrijk is de waarneming, dat bij irisingroeiïng
(niet staphylomateus) de inkt in het irisweefsel zich een weg
naar buiten kan banen en zoo zelfs in de conjunctiva terecht
kan komen. Dit feit zou er dus voor pleiten, dat uveainklem-
ming een gunstige factor is voor de filtratiemogelijkheid.

Ploman, die 49 normale konijnenoogen opereerde (1 vol-
gens Holth, de rest volgens Elliot) vond ook steeds ge-
nezing met een vlak litteeken, waarvan de bouw ongeveer
overeenstemt met het normale weefsel te dier plaatse. Ook
hij nam proeven met uranineinspuiting in de voorste oog-
kamer. Hij zag evenwel ook bij de vlakke litteekens dikwijls
geele streepen optreden onder het bindvlies en wil hierin
eene bevestiging zien van het bestaan der mikroskopische
filtratie. Zoolang er nog bij een versche wond een kussen
bestond, werd dit groengekleurd; dit hoeft geen verwondering
te baren natuurlijk.

Van groot belang zijn ook de onderzoekingen van Bonne-
FON et FromAGET (6), die op verschillende manieren bij
konijnen filtreerende litteekens trachtten te verkrijgen. Voor-
eerst bestudeerden zij de litteckenvorming nè HoLTH\'S ope-
ratie in het algemeen.

Deze indeeling klopt wel met de vondsten van KüMMELL.
Dat aan het herstel der continuïteit ook deelgenomen wordt

door de m. Descemeti, bestrijden zij in tegenstelling met
LaGRANGE en DucAMP. De bovenaangehaalde vondst van
ErdmanN zullen zij dus ook wel bestrijden moeten. Evenmin
vonden zij deelname van het endotheel aan dê regeneratie.

Van meer belang nog misschien is een 2e groep experi-
menten door hen genomen, nl. invaginatie van uvea, of
bindvlies in een sklerektomiewond. 45 dagen na de inklem-
ming van iris vonden zij geen proliferatie der wondranden,
maar ook geen filtratie door de met iris bekleede zakwand.
Een nieuw bewijs dus, dat bij staphyloomvorming een ab-
solute afsluiting plaats vindt. De proef met inklemming van
bindvlies verdient iets uitvoeriger bespreking. Na de sklerec-
tomie werd een conjunctivaslip tot in de voorste oogkamer
in de wond geduwd. De druk bleef steeds laag. Histologisch
onderzoek na 2V2 maand.

De skleraalsplect is blijven bestaan. Zij is opgevuld met
fibreus weefsel, uitgaande van de conjunctiva cn de episklera,
dat samensmelt met dc iris. De voorste (cornealc) wondlip is
bedekt met liclit oedcmateus bindvlies, dat samenhangt met het
wondwcefsel. Dc achterste (sclcralc) wondlip is eveneens bedekt
met sterk uit elkaar gedrongen subconjunctivaalweefsel, even-
eens in samenhang met dc wondbodem en met dc licht prola-
beerende iris. In zijn geheel oblitereert het fibrcuse weefsel het
substantieverlies, evenwel, in zijn middengedeelte vertoonen zich
lacunen, paralcl met dc as van dc wond, tgv. uit elkaar wijken
der fibrillen. De samenhang tusschen het subconjunctivale — cn
het irisweefsel wordt verder nog gedemonstreerd door ccn^over-
vloedig intreden van pigment in dc subconjunctivaalruimten. Zij
schrijven deze pigmentvcrschuiving toe, hetzij aan een diapcdcsis
van irispigmentcellen, hetzij aan een mechanische werking van
een filtratiestroom.

Wij hebben hier dus voor ons een methode, waarop bij
konijnen wel geen fistuleerend litteeken, maar een filtratie
door het afsluitende weefsel verkregen is. Dit is hun, mijns
inziens juiste conclusie. Ik moge opmerken, dat WoLFRUM\'s
meening hier een steun vindt, maar zoo\'n mecanisme geldt
dan toch vermoedelijk slechts in enkele gevallen; andere

mogelijkheden moeten toch ook niet ontkend worden, zooals
we zagen bij GuGLIANETTI. B. et F. eindigen met de op-
merking, dat uit hun proeven geen conclusies getrokken
kunnen worden voor het menschelijke glaukomateuse oog.
Hunne slotbeschouwingen zijn niet zonder belang. Ik haal er
uit aan: De mogelijkheid van filtratie neemt toe met dc
leeftijd, omdat de eigenschap van de skiera om tc prolifereercn
in de eerste plaats afneemt met de leeftijd. Bovendien zal
ecnc hypertcnsie de filtratiemogelijkheid doen toenemen. Dit
alles is evenwel niet voldoende om een fistel tc doen ontstaan.

De inklemming van vreemd weefsel speelt een groote rol.
De prolaps van de irisstomp (dus nè iridektomie) in dc wond
houdt de proliferatie van de achterste wondlip tegen. De voorste
wondlip prolifereert dan slechts zoover, totdat de wond opgevuld
is; deze opvulling bestaat dan tenslotte gedeeltelijk uit hetero-
geen weefsel; dit zou dan de filtratie mogelijk maken. Het doel
is niet bereikt, wanneer de uvea napvormig uitpuilt. Dan is
er ook wel geen proliferatie, maar de geprolabeerde iris vormt
een ondoordringbare hinderpaal. Ik moge hier opmerken, dat
dit laatste geheel mijn eigen meening weergeeft. Ik wil deze
hinderpaal speciaal zoeken in het epitheel. Men zie mijne
aanmerkingen bij de bespreking in het vorig hoofdstuk van
de gevallen van HoLTH en GUNNUFSEN. Overigens is dc
meening, dat staphyloomvorming een ongunstige factor is.
wel ongeveer algemeen. Als 3e mogelijkheid noemen B ct F,
dat dc irisstomp te kort is. In dit geval krijgen wc nog
proliferatie van de oppervlakkige skleralagen met vorming
van een dun, uitrekbaar litteeken. Dit is het „cicatrix cystoïdea".
Dat dit een uitpuilend litteeken geeft, is logisch, maar een
cicatrix cystoïdea is toch m.i. nog wat anders. Reponeert
zich dc iris tenslotte geheel, dan zou er volledige cicatrisatie
ontstaan. Voor het konijnenoog wil ik dit niet tegenspreken.

Bij de inklemming van conjunctiva krijgen we een gevaarlijke
toestand n.1. persisteerende sterke hypotonie, trophische stoor-
nissen en kans op laatinfektie. Overigens zagen wij boven,
dat o.a. HERBERT deze conjunctiva-inklemming doelbewust

tracht te bereiken. Tot een gelijkluidende konklusie. wat de
noodzakelijkheid van uveainklemming betreft om fistulatie te
bereiken, komt colombo (10) aan de hand van 7 getrepa-
neerde konijnenoogen. Hij wil ook een inklemming van de
m. Descemeti als een gunstig moment opvatten.

Hamburger (29) spoot onder overdruk 2 % indigozwavel-
zure natron in de voorste oogkamer o.a. van getrepaneerde
konijnenoogen. Er trad zeer spoedig blauwkleuring op van
de pericorneale vaatjes. In de buurt van het litteeken evenwel
gebeurde dit niet. Terecht maakt hamburger hieruit op,
dat op deze plaats de toegang tot het kanaal van Schlemm
gestoord is. Dit klopt met de uitkomsten van de proeven
van SCHöLER. Geheel onbegrijpelijk is mij evenwel, hoe
Hamburger nu hieruit concludeeren gaat, dat er geen filtratie-
litteekens bestaan. Maar dit komt nu eenmaal in zijn theorie
te pas! Omtrent dezen tijd (1920) treedt er een ander moment
meer in discussie n.1. het eiwitgehalte van het kamervocht
in verschillende omstandigheden. Ofschoon het mijn doel niet
is, dit onderwerp eenigszins uitvoeriger te bespreken, zal er
van nu af aan toch eenige aandacht aan geschonken dienen
te worden. Reeds vroeger had o.a. hamburger er op ge-
wezen, dat bij de mensch het geregenereerde kamervocht
(het z.g. 2e kamervocht, dat ontstaat na afvloeien van het ie)
veel minder eiwitrijk is, dan bij het konijn. Ook nu wederom
wijst hij daarop (30). De reden der hierover gevoerde discussies
zal ik geheel ter zijde laten en alleen aanhalen, wat voor
ons onderwerp van belang is. In de eerste plaats vestig ik
dan de aandacht op een artikel van HagEN (27). Hij wijst
er op, dat het een vaststaand feit is, dat nè punktie van de
voorste oogkamer van een konijnenoog het nieuwgevormde
kamervocht sterk fibrine- en eiwithoudend is. Terwijl het
normale kamervocht in het geheel geen spontane stolling
vertoont, ziet men het opnieuw uitgevloeide 2e kamervocht
nè enkele minuten in zijn geheel stollen. Herhaalt men de
punctie nog vaker, dan stolt het vocht onmiddellijk nä de
ontlediging, ja, men ziet zelfs stolling optreden in de oog-

kamer zelf, waar zich op de iris en in het pupilvlak een
fibrineneerslag vormt. Dit is volgens HAMBURGER de reden,
dat het ongeveer onmogelijk is bij het konijnenoog een hoorn-
vliesfistel tot stand te brengen. Ook wanneer men een groot
defekt in de cornea maakt, wordt dit na korten tijd opgevuld
door een fibrineprop, waarna de kamer zich herstelt. Deze
fibrineprop wordt dan, zooals we reeds vroeger zagen, ge-
organiseerd tot een fibreus litteeken.

Bij den mensch is dit evenwel geheel anders. Hier is het
2e kamervocht niet sterk eiwithoudend, bevat geen fibrine
en stolt ook niet spontaan. HAMBURGER vond het eiwit-
gehalte van normaal kamervocht van mensch en konijn gelijk.

Een jaar later zien we HaGEN (26) meer in bijzonderheden
treden, speciaal wat de verhoudingen bij de trepanatiewonden
betreft. Hij wijst er vooreerst op, hoe bij een perforeerend
corneadefect in een oog, waarvan het 2e kamervocht eiwit-
arm is en geen stolsel vormen kan, zooals dat bij een normaal
menschenoog het geval is, de genezing alleen van het hoorn-
vliesepitheel kan uitgaan. Van een organisatie van een
fibrineprop kan hier geen sprake zijn, omdat deze fibrineprop
zich niet vormt. Is het defect voldoende uitgebreid, dan zal
het epitheel slechts de zijwanden ervan kunnen bedekkenen
er ontstaat een hoornvliesfistel.

In principe blijven de verhoudingen gelijk, wanneer wij
een defect hebben in de peripheric van het hoornvlies, of in
de limbus, zooals dat bestaat bij de nieuwere glaukoomope-
raties. Bij het konijn wordt dit defect spoedig opgevuld met
het fibrinestolsel, dat zich organiseert en een vast litteeken
vormt Deze organisatie zou uitgaan van de episklera en
niet, of slechts in geringe mate van de cornea en sclera zelf.
Bij het normale menschenoog, waar het stolsel zich niet
vormt, sijpelt het eiwitarme kamervocht voortdurend door
de gemaakte opening, welke zich moeilijk of niet sluit. In
het laatste geval is dan een filtreerend litteeken ontstaan.
Dit alles verklaart ook, waarom juist het glaucoma simplex
zoo geschikt is om met trepanatie behandeld te worden. Hier

nl. is eveneens het 2e kamervocht eiwitarm en bevat geen
fibrine. Hier zijn dus de omstandigheden tot het ontstaan
van een filtratie^htteeken allergunstigst. Bij de meeste andere
vormen van glaukoom zijn de verhoudingen minder gunstig,
omdat daarbij het 2e kamervocht dikwijls verhoogd eiwit-
gehalte en fibrine vertoont. Hier worden dus de omstandig-
heden meer gelijk aan die van het konijnenoog. Behalve dit
noemt H. de hyperaemie en de sterkere bloeding als vaak
aanwezige factoren, die de sterke litteekenvorming zullen
begunstigen. Zoo wijst ook PiLLAT (50) erop, dat een trepa-
natie slechts succes beloven kan bij niet ontstekingsachtige
glaukoom vormen, want hierbij zal veel eerder een afsluiting
van de fistel tot stand komen en dientengevolge opnieuw
optreden van drukverhooging.

Als Wessely (75) beweert, dat er tot nu toe (1921) on-
geveer geen anatomische, noch physiologische onderzoekingen
bekend zijn, die de meening rechtvaardigen, dat de inklem-
ming van iris in de wond begunstigend zou kunnen werken
op de drukreguleering, dan gaat hij m.i. te ver, zooals wij
boven zagen. Eigen experimenteele onderzoekingen leerden
hem, dat op deze wijze aan de. zich ontwikkelende buphthal-
mus bij kunstmatig veroorzaakt glaukoom bij konijnenoogen
geen eind gemaakt kon worden. Hij zelf geeft evenwel toe,
dat deze proeven niet veel bewijzen. Dat de histologische-
en physiologische onderzoekingen van getrepaneerde normale
dierlijke oogen absoluut zonder eenige beteekenis zouden
zijn, zooals W. eveneens beweert, is mijns inziens eveneens
een overdreven uitspraak, hetgeen kan blijken uit de vonge
bladzijden. Zijn bezwaar bestaat hierin, dat hij de bij deze
proeven ontbrekende drukverhooging als de eenige factor
beschouwt, die het vast dichtgroeien van het gat zou kunnen
verhinderen.

In een andere publicatie bestrijdt WeSSELY (77) HagEN,
LöWENSTEIN, e. a. betreffende het eiwitgehalte van het 2e
kamervocht. Hij vindt hun (refraktometrische) methode te
grof. Met zijn eigen (chemische^ methode kon hij wel degelijk

een verhoogd eiwitgehalte in het 2e kamervocht bij den
mensch aantoonen. Ik moge hier opmerken, dat dan toch
het groote kwantitatieve verschil in eiwitgehalte tusschen het
2e kamervocht van het normale menschen- en konijnenoog
niet weerlegd wordt en hier komt het toch slechts op aan.

Seidel (61) vindt uit anderen hoofde konijnen niet geschikt
voor trepanatieproeven. Hij experimenteerde met katten en
vond heel interessante dingen. Vooreerst wil ik nog op-
merken, dat ook hij de bovengenoemde proeven van HAM-
burger bestrijdt deels met dezelfde argumenten, die ikzelf
boven bezigde tegen de proeven van ScHöLER, waarheen ik
\' dus kan verwijzen.

Bij katten, die met succes getrepaneerd waren, werden door
Seidel nà 3 weken injectieproeven gedaan. Hij spoot onder
tonometrische controle in de voorste oogkamer (nadat het
kamervocht eerst gedeeltelijk ontlast was) 1 °/o indigokarmijn.
Reeds bij subnormalen druk bleek herhaaldelijk gekleurd
kamerwater door het skleraallitteeken in het subconjunctivale
weefsel over te gaan. Hierdoor werd het „kussen" duidelijk
geïsoleerd blauwgekleurd. Wanneer bij verhooging van den
druk ongeveer de normale waarde bereikt werd. dan pas
was ook overgang in de episklerale vaten waar te nemen.
Ik moge opmerken, dat het er niet toe doet, of de kleurstof
werkelijk in die vaten zich bevond, of in de perivasculaire
lymphruimten. zooals misschien iemand zou willen opmerken.
Feit is, dat het litteeken meer doorgankelijk bleek, dan de
normale afvoerwegen.

Anatomisch onderzoek in seriecoupes van een dergelijk
oog leerde het bestaan kennen van een met endotheel bekleed
fijn spleetvormig kanaal, dat een verbinding vormde vanaf
de Fontana\'sche ruimten tot het subconjunctivale weefsel van
het „kussen" en alhier samenhing met een netwerk van
holle ruimten.

In aansluiting aan het voorgaande interesseeren ons uit de
laatste tijd nog de mededeelingen vanGEBB (19), GILBERT l21)
en MESTREZAT ET MAGITOT (44).

GebB toonde proefondervindelijk bij het konijn aan, dat
na punctie van de voorste oogkamer, of van het glasvocht
een verhoogd eiwitgehalte optreedt en dit in tegenstelling
met het menschenoog.

GilBERT vond bij onderzoek van menschenoogen het
volgende: bij zieke oogen, die reeds in het Ie kamerwater
een sterk verhoogd eiwitgehalte vertoonden, bleek dit in het
2e punctaat gelijk, of iets minder. Daarentegen vond hij bij
normale oogen het 2e kamerwater belangrijk eitwitrijker dan
het eerste. Dit is dus wel in tegenspraak met de tot nu toe
aangehaalde vondsten. Ik moge evenwel opmerken; Ie. dat
ook Gilbert de chemische methode gebruikte, waarmee o.a.
ook reeds Wessely verhooging van het eiwitgehalte in het
2e punctaat kon aantoonen. Hier geldt dus misschien hetzelfde,
wat ik bij WeSSELY\'s proeven aanmerkte; 2e. valt er misschien
wel eenige critiek uit te oefenen op het „normale" van de
oogen, wanneer gilbert experimenteerde. Er wordt n.1.
gesproken van opticusatrophie en chorioiditis.

MestreZAT en MaGITOT vonden bij dieren het 2e kamer-
vocht sterk eiwithoudend, zoodat het spontaan coaguleerde;
bij den mensch was het 2e punctaat zeer veel eitwitarmer
dan bij het dier, maar met hun nieuwe methode konden zij
toch aantoonen, dat er eenige vermeerdering van eiwit was
ontstaan. Dit bevestigt dus de proeven van WesseLY.

Een samenvattende bespreking van de in dit hoofdstuk
behandelde litteratuur lijkt mij niet noodig. Als resultaat van
de bestudeering echter van de in het Ie, zoowel als in het
2e hoofdstuk behandelde litteratuur, meen ik enkele stellingen
te kunnen neerschrijven, wier inhoud als zeer waarschijnlijk
vaststaande feiten moeten beschouwd worden.

4. Cystoïde litteekens zijn dikwijls filtratielitteekens, misschien
niet altijd.

6. Afvloeiïng van vocht uit het litteeken is niet altijd een
teeken van filtratie.

7. Bij staphyloomvorming, of in het algemeen bij totale
bedekking van de wond met onbeschadigde uvea,
bestaat geen filtratie-mogelijkheid. De reden is het prac-
tisch ondoordringbare uveapigmentepitheel.

9. Injektieproeven bij geslaagde trepanaties kunnen waarde-
volle feiten leeren.

10. Inklemming van vreemd weefsel in de wond houdt
de proliferatie der wondranden tegen.

11. De goede werking van de trepanatie bij glaukoom is
dikwijls, althans ten deele, aan filtratie toe te schrijven.

12. De goede werking van de trepanatie bij glaukoom is
niet altijd en niet altijd alleen aan filtratie toe te schrijven.

13. Ook zonder ontstaan van een filtreerend litteeken, werkt
de trepanatie dikwijls gunstig op het glaukoom.

14. De goede werking van de trepanatie bij glaukoom
hangt soms geheel, of ten deele van andere factoren
af dan de filtratie.

15. De trepanatie deugt niet bij glaukoomvormen, waar
sterk verhoogd ei>vitgehalte van het kamerwater te
verwachten is.

16. Het glaucoma simplex is de meest aangewezen glaukoom-
vorm om met trepanatie, althans met fistelvormende
ingreepen, behandeld te worden.

17. Konijnen zijn niet geschikt voor trepanatieproeven:
katten leenen zich daar beter toe.

Ik sprak reeds enkele malen over de verwarring, die er
soms heerscht in de benaming der litteekens. Stelling no. 3
is hier o.a. een gevolg van. Mede als inleiding tot het
volgende hoofdstuk, waar er, naargelang de gelegenheid
zich voordoet, meer van zal gezegd worden, moge ik hier
even naast elkaar zetten de verschillende vormen, waarin
een litteeken zich kan voordoen bij een limbusingreep.

b. Oedemateuse litteekens zijn zulke, waar we, makros-
kopisch althans, een normale sclerocornea zien, maar daarboven
een meer, of minder uitgebreid oedeem van de conjunctiva,
dat dan dikwijls vrij scherp af te grenzen is van de normale
conjunctiva.

c. Cystoïde litteekens. Hierbij zien we meestal ook meer,
of minder oedeem, meer, of minder ver uitgebreid, maar
bovendien zien we op de plaats van de ingreep het bekende,
typische glazige weefsel, dat vaak de indruk maakt van een
uni- of multiloculaire cyste. Bovendien zien we bij deze
litteekens zeer vaak door het glazige weefsel heen, nog een
makroskopisch defekt in de corneosclera, al of niet met een
zwarte plek in de diepte, die aan uveaweefsel moet worden
toegeschreven Het eenige constante en typische voor een
cystoid litteeken is evenwel het glazige aspect.

d. Staphylomateuse litteekens noem ik slechts dezulke,
waar we een blauw-zwart staphyloom voor ons zien, m.a.w.
niet elk ectatisch litteeken is staphylomateus.

In dit hoofdstuk zal ik vooreerst een reeks getrepaneerde
patiënten bespreken, die ik onderzocht met de fluoresceinas
kalicus proef en vervolgens nog een greep doen uit andere
gevallen, die mij leerzaam toeschijnen. Deze laatste zullen
juist gevallen zijn, waar zich iets bijzonders voordeed, of
waar althans een bijzondere gevolgtrekking gemaakt kon
worden. Het overige j;ïlinisch materiaal, wat verreweg het
grootste gedeelte is. zal dus hier niet besproken worden.
Slechts wil ik er hier op wijzen, dat ook in het Nederlandsch
Gasthuis voor Ooglijders te Utrecht de bestudeering van
het trepanatiemateriaal doet zien, dat het glaucoma simplex
de aangewezen glaukoomvorm is, om met trepanatie behandeld
te worden en dat speciaal het secundair glaukoom zoowel
nà trauma, als nà ontstekingsprocessen meer mislukkingen
dan succes te zien geeft nà trepanatie. Wat de invloed der
gelijktijdige iridektomie betreft, hierover heb ik mij geen
definitieve meening kunnen vormen, al krijg ik wel den in-
druk, dat zij dikwijls een gunstige factor geweest is en dat
zonder haar meer mislukkingen voorkomen. Speciaal wil ik
er op wijzen, dat bij alle acuut en chronisch inflammatoire
glaukoomoogen, op een enkel na, die met succes getrepa-
neerd werden, tevens eene iridektomie uitgevoerd werd, evenals
bij alle succesgevallen bij secundair glaukoom nà ontsteking.

Deze proef, waaraan, naar ik meen, de naam van seidel
dient verbonden te worden, zagen we boven toegepast door
Seidel, Pillât, Wessely en Haisst. Ik verwijs daarvoor
naar Hoofdstuk I.

Hier moge ik evenwel nog wijzen op de onderzoekingen
van Spit al (62). Hij onderzocht 86 getrepaneerde oogen,
alle gevallen van primair chronisch glaukoom, of glaucoma
simplex. (Wat is het duidelijke verschil tusschen deze beide
vormen?) Met de F.K. proef vertoonden 79 oogen filtratie,
7 geen filtratie. Bij deze laatste was zonder miotica de oog-
druk verhoogd. Van de 79 filtreerende oogen (45 spontaan,
34 na druk filtreerend) vertoonden er slechts 6 een verhoogde
druk. Bij deze 6 was pas filtratie waar te nemen na krachtige
druk en dan nog slechts zeer minimaal. In alle gevallen
dus, waar filtratie duidelijk aan te toonen was, bestond
normale, althans niet verhoogde druk en in de gevallen,
waar verhoogde druk bestond, was geen, of slechts weinig
filtratie aan te toonen. Bij één bepaald oog gebeurde het
wel. dat de verhoudingen varieerden, maar dan klopte de
vondst op ieder tijdstip toch met de gevonden algemeene
regel. Een duidelijke invloed van een gelijktijdig uitgevoerde
iridektomie kon niet aangetoond worden en SpiTAL besluit
dan ook, dat het drukverlagende moment bij de trepanatie
niet is de iridektomie, maar het filtratielitteeken.

Nog zij aangemerkt, dat hij soms filtratie vond, ofschoon
er geen cystoïd litteeken bestond, maar dat hij nooit een
cystoïd litteeken aantrof, dat niet filtreerde.

Seidel en spital gebruiken een 2 °/o oplossing van F. K.,
PiLLAT e.a. eene 20 % oplossing. Ik zelf heb beide geprobeerd
en gebruik bij voorkeur de 20 % oplossing. Misschien dat
een middenweg, b.v. 10 % oplossing, het beste is; daar heb
ik geen ervaring over.

Dc door mij gevolgde techniek is dc volgende: Vooraf late
men de oogen geheel met rust, bepalc dus bv, geen tensic, omdat
dit niet zonder eenige uitoefening van druk kan plaats vinden.
Hetzij één of beide oogen zullen onderzocht worden, druppel ik
in beide oogen een üruppel 5 % cocaïne-oplossing, om later den
patiënt het openhouden der oogen gemakkelijker tc maken. Ik
zag er nooit eenig nadeel van. Na ongeveer 2 minuten wordt

patiënt verzocht naar beneden te kijken en dit te blijven doen;
een waarschuwing, dat het hem misschien groen en geel voor de
oogan zal worden, is niet overbodig, om schrik te voorkomen.
Met duim en wijs- of middenvinger van dc linkerhand wordt nu
dc oogspleet zachtjes opengehouden, zoodat het trepanatielit-
teeken zich geheel vrij presenteert midden in de oogspleet. (Bij
litteekens, niet aan de bovenkant gelegen, wordt de techniek
naar omstandigheden gewijzigd.) Met dc rechterhand wordt nu
door middel van een gewone oogdruppelaar een druppel van de
F. K. oplossing op het oog gebracht. Dit moet ook voorzichtig
geschieden. Men late de druppel niet op het oog vallen, maar
brenge die met dc pipet tegen de bovenste ooglidrand, waarna
zonder eenige sensatie voor den patiënt, de druppel zich regel-
matig verspreid over het blootliggende deel van het oog. Alles
kleurt zich nu intensief rood. Nu heeft men slechts te obser-
veeren, wat er gebeuren gaat, terwijl men den patiënt herhaal-
delijk aanmoedigt naar beneden (naar zijn knieën) te blijven
kijken. Dank zij dc cocaïne, wordt dit in de meeste gevallen
goed opgevolgd.

1. De kleurstof zakt langzaam meer en meer naar beneden,
de roodheid wordt zwakker over het geheele oppervlak, de
skiera wordt hoé langer hoe witter en er gebeurt verder niets.
Zoo is het b.v. bij normale oogen.

2. Stel, we hebben een uitpuilend, desnoods cystoïd litteeken.
Ook hier kan het verloop hetzelfde zijn als sub 1, Alleen
merkt men, dat de verdunning op het uitpuilende litteeken
sneller plaats heeft dan op de omgeving.

3. Onmiddellijk, of na zeer korten tijd zien we op het lit-
teeken op een willekeurige plaats een groen puntje ontstaan,
dat zich betrekkelijk snel, soms langzamer uitbreidt en plotseling
een uitloopertje naar beneden of naar beneden op zij gaat
vertoonen. Dit uitloopertje verlengt zich en weldra wordt
het duidelijk, dat we een vloeistofstroompje voor ons zien,
dat zich over de cornea, of langs de limbus naar beneden
beweegt. Wie dit één keer duidelijk gezien heeft, twijfelt er
niet aan, of we hebben hier met een vloeistofafscheiding uit
het litteeken te maken.

4. Er gebeurt voorloopig niets. Na enkele minuten oefenen
we met duim en vinger een lichteren, of sterkeren druk op
het oog uit. Het verloop is verder als sub 2.

5. als sub 4. Onmiddellijk of korten tijd na de drukuit-
oefening verloopt het geval verder als sub 3.

6. als sub 4. Na korteren tijd zien we verschillende uiterst
fijne groene puntjes ontstaan, die zich verder niet duidelijk
tot een stroompje vereenigen.

De uitkomst, zooals sub 1 en 2 beschreven noemen wij
negatief, de uitkomst als sub 3 is spontaan positief, als sub 4
is druknegatief, als sub 5 is drukpositief en als sub 6 is
twijfelachtig drukpositief.

Heeft de patiënt zich niet rustig gedragen, met name
rechtuit, of naar boven gekeken, dan hoeft men meestal niet
opnieuw op te druppelen, maar blijkt de roodheid bij het
opnieuw naar beneden kijken nog intens genoeg om de proef
voort te zetten. Anders kan men een 2e druppel opdruppelen.
Zoo ook, wanneer men een druknegatief geval heeft. Men
bepaalt dan eens flink digitaal de tensie en herhaalt daarna
de proef; deze blijkt dan dikwijls positief uit te vallen. Men
zou dit kunnen noemen pseudospontaanpositief, ofschoon dit
ook een gewoon drukpositief geval is. Alleen is nu de druk
wat krachtiger geweest.

Ik moge nu laten volgen de gevallen, die ik zoo onder-
zocht heb. Het zijn er helaas niet al te veel, maar misschien
dat zij toch iets leeren kunnen. Als opmerking vooraf diene,
dat ik de ziektegeschiedenissen slechts zeer beknopt zal weer-
geven, aangezien het klinisch verloop ons hier niet zoozeer
interesseert. Waar gesproken wordt van trepanatie zonder
meer, is bedoeld eene trepanatie volgens ElliOT aan de
bovenzijde, F.K. is fluor.kal.proef.

14.5.1922. Sinds 2 jaar slechter gaan zien. Bij onderzoek:
Vod ".•\'7,;o ine. Tn 4- 2 glaucoma simplex.
VOS Tn -f 2 glaucoma simplex.

5.10.1922. Trepanatie O.S. Geen prolaps. Wel wordt de uvea
ingeknipt. waardoor eenig waterachtig vocht afvloeit.

9,2.1923. TODn 1, TOSn 1. Rechter oog vertoont een
duidelijk cystcus litteeken, het linker oog daarentegen een
hagelkorrelgroot ciliair staphyloo n op de plaats van de trepa-
natie.

8.3.1923. Wederom trepanatie O.S., nasaal van het staphy-
loma ciliare. Geen prolaps.

Gezichtsvelden sinds 1922 zeker niet kleiner, van linker oog
zelfs duidelijk iets ruimer geworden. Rechteroog vertoont cys-
tcus litteeken zonder oedeem van de overige conjunctiva.

Linker oog vertoont behalve het hagclkorrcl-grootc staphylo-
ma ciliare, nasaal daarvan een cystcus litteeken zonder oedeem
van de overige conjunctiva,

F.K, linker oog a) staphyloma ciliare druknegatief; b) cystcus
litlecltcn spontaan positief.

Epikrise: vergevorderd glaucoma simplex op beide oogen.
Rechter oog vertoont 7 maanden na een goed geslaagde
trepanatie zonder iridektomie een filtreerend cysteus litteeken
bij iets verlaagde tensie. Voor afscheiding van het afstroo-
mende vocht uit ingeklemd weefsel spreekt niets, want iris
was en is geheel intact. Bij het linker oog wordt bij dc
trepanatie uvea ingeknipt. Na 4 maanden heeft zich wel
een uitpuilend staphyloma gevormd, maar geen cysteus lit-
teeken. Klinisch is het succes nihil en filtratie is niet aan tc
toonen. Waar hier de kans op afscheiding door ingeklemde
uvea, wat door wolfriim als oorzaak van de vochtafstroo-
ming aangenomen wordt, toch groot moest zijn, vinden we
juist geen filtratie, maar wederoptredcn van drukverhooging.
2 maanden na een nieuwe trepanatie, die ■ verloopt als bij
het rechter oog, hebben we een duidelijk filtreerend cysteus

Bestond mijn heele materiaal slechts uit deze ééne patiënt,
dan ware ik voor mij reeds overtuigd, dat er filtratielitteekens
bestaan, terwijl ik reeds zou vermoeden, dat een vlakke
afsluiting van de wond met uveaweefsel ongunstig is voor
het ontstaan van filtratielitteekens. Bij het mooie klinische
succes van dit geval kan dit moeilijk aan iets anders toe-
geschreven worden, dan aan de filtratie door de gemaakte
wond. Tijdelijke drukverlaging bleek niet voldoende, iridek-
tomie werd niet gedaan, beschadiging van het corpus ciliare
zou alleen bij het linker oog in aanmerking kunnen komen
na de Ie trepanatie, maar bleek dan niet voldoende werkzaam;
een invloed op de iris aan te nemen, is speculatief en de
andere factoren, genoemd in stelling 14 komen niet in aan-
merking, zoodat practisch alleen overblijft de filtratie. Bij
dit eerste ziektegeval ben ik iets langer blijven stilstaan,
vooreerst omdat het zoo bizonder leerzaam is en verder,
opdat bij de volgende gevallen niet steeds de te maken
gevolgtrekkingen uitvoerig toegelicht zullen behoeven te
worden.

3.9,1909. Sinds een paar dagen is linker oog ontstoken en
heeft patiënt veel hoofdpijn. Bij onderzoek:

Linker oog vertoont dc teekenen van acuut infl. glaukoom.
Met miotica wordt wee r volle visus en normale tensie van
beide oogen bereikt. Patiënt blijft daarna weg uit dc behande-
ling en komt terug.

Bij het rechter oog staat opgeteekend glaucoma simplex.
Gezien het ziekteverloop van het linker oog, is het misschien

voorzichtiger om te spreken van primair chronisch glaukoom.
Wegens steeds verhoogde druk en toenemende gezichtsveld-
beperking.

De volgende jaren zeer gunstig verloop. In 1918 eenige ach-
teruitgang met toenemende drukverhooging,

26.7.1919. Trepanatie ter plaatse van het bestaande iriscolo-
boom. Daarna toestand weer stationair met normale druk.

Behalve het lapoedeem is in de verdere conjunctiva eenige
aanduiding van zwelling tgv. oedeem.

Epikrise4 jaar na een klinisch succesvolle trepanatie
vinden wij bij normale oogdruk een filtreerend cysteus lit-
teeken. Ik sprak van lapoedeem en oedeem van de verdere
conjunctiva. Ook met het oog op verschillende van de vol-
gende gevallen, wil ik hier even nader daarop ingaan. Naar
aanleiding van de vroeger meegedeelde meening van MelLER
omtrent het cystoïde litteeken, heb ik den laatsten tijd speciaal
mijn aandacht geschonken aan de uitbreiding van het oedeem
om het trepanatielitteeken. Er zijn cystoïde litteekens, waar
buiten de zwelling van de gemaakte bindvlieslap, het z.g.
„lapoedeem", het overige bindvlies geheel normaal uitziet.
Indien men er evenwel scherp op let, zal men veel gevallen
vinden, waar het oedeem zich veel verder uitbreidt, meestal
zelfs te vervolgen is, zoover men het bindvlies naar boven
en naar boven opzij overzien kan en dus veel verder dan
de grootste bindvlieslap ooit geweest kan zijn. Dit oedeem
van het omgevende bindvlies lijkt op de gewone Chemosis
conjunctivae, met dit onderscheid, dat het meestal niet hyper-
aemisch uitziet. Men krijgt geheel den indruk, dat de normale
subconjunctiva zeer vochtrijk is. Ik voor mij kan dit beeld
moeilijk anders opvatten dan als een doordrenking van de
subconjunctiva met helder vocht en het lijkt mij ver gezocht,
wanneer men dit anders zou willen opvatten dan als een

afvoer van oogvocht. hetzij dan alleen perivasculair, of, waar
ik meer voor voel, ook door de lymphspleten, zooals die
overal in het weefsel aanwezig zijn. Wanneer ik in het ver-
volg spreek van lapoedeem, bedoel ik het cystoïde weefsel
boven de trepanatie wond plus het eventueele oedeem, dat
zich niet verder uitstrekt dan de gemaakte bindvlieslap. Dit
kan dus in uitbreiding nogal wat varieeren. Spreek ik van
bindvliesoedeem, dan bedoel ik zonder meer het oedeem, dat
zich uitstrekt buiten de vroeger gemaakte bindvlieslap.

In de loop der volgende jaren blijft de toestand van beide
oogen klinisch gunstig,

(N.B. Om de ziektegeschiedenissen niet te uitgebreid tc
maken, zal ik de gezichtsvelden in het algemeen niet bespre-
ken. Ik heb er evenwel degelijk rekening mee gehouden, waar
ik spreek van klinisch gunstige resultaten.)

Epikrise: 1 jaar na beiderzijdsche trepanatie met klinisch
goed resultaat, vinden we beiderzijds filtreerende cystoïde
litteekens.

Beiderzijds beginnend glaucoma simplex. Wegens toenemende
drukverhooging en gezichtsveldbeperking van rechter oog.

Daarna toestand O.S. venl verbeterd en evenals de toestand
O.D. klinisch zeer gunstig. Volgende jaren blijft toestand zeer
gunstig.

Epikrise: 4V2 jaar na succesvolle trepanatie vertoont het
rechter oog bij normalen druk een filtreerend cysteus litteeken.
Linker oog vertoont 3V2 jaar na succesvolle trepanatie bij
iets verhoogden druk een cysteus litteeken. dat misschien
filtreert. Er is hier dus duidelijke overeenstemming tusschen
de F. K. en de druk.

13.2.1906. Heeft herhaaldelijk aanvallen van pijn, vooral O.S.,
dcch ook af cft toe O.D.

Het linker oog, dat met iridektomie behandeld is, ^s icn
slotte tci extirpatie gekomen en zal niet verder besproken
worden.

Wegens achteruitgang visus en vooral van gezichtsveld.
26.10.1912. Sklercktomie (LAGRANGE?)
Daarni locstand verbeterd met cicatrix cystoidea.
12.3.1913. Weer vtel hoofdpijn met braken Tn 2.
15.3.1913. Trepanatie temporaal boven.

Daarna toestand verbeterd. In de volgende jaren lojstand
gunstig te noemen, ofschoon af cn toe nog geringe drukver-

hoogingen optreden, evenals hoofdpijnen. Functie gaat dan
ook langzaam, hoewel gering, achteruit.

10.1.1923. Laatste tijd weer pijn. Bij onderzoek;
VOD V,i„ h 4 \'V,^ Tn 1. Er bestaat een groot iriscoloboom
met temporaal, juist op de plaats, waar de iris weer begin\', een
klein cystoid litteeken. Naar dit laatste loopen eenige vaat-
strengetjes. Het schijnt dus geïrriteerd te zijn.
F.K, Drukpositief.

2,8.1923. Veel last van hoofdpijn. Bij onderzoek:
VOD h 4^2., Tn 1. Behalve lapoedeem bestaat uitge-
breid bindvliesoedeem,
F.K, Twijfelachtig drukpositief,

Epikrise: oog met exacerbeerend glaukoom reageert tijdelijk
gunstig, zoowel op miotica, op iridektomie en vooral op
sklerektomie, welke laatste een cysteus litteeken achterlaat.
Dit laatste schijnt evenwel slechts tijdelijk te fungeeren.
Eindelijk trepanatie, waarna het verloop gedurende eene
observatie van QVz jaar vrij gunstig mag genoemd worden.
Er blijkt na deze tijd të bestaan een cysteus litteeken, dat nu
eens beter, dan eens minder goed filtreert. Wanneer de filtratie
evenwel slechts twijfelachtig aan te toonen is, dan schijnt er
toch nog een flinke afvloed door de subconjunctiva te bestaan.
Blijkbaar laat de bindvliesbedekking pas bij hoogere druk vocht
naar buiten door. Waar we hier dus besluiten mogen tot
een eenigszins moeilijke filtratie bij een oóg, dat niet geheel
tot rust wil komen, lijkt het mij logisch samenhang tusschen
deze twee feiten te zoeken en mag men veronderstellen, dat
bij gemakkelijker filtratie ook de toestand van het oog beter
zou zijn. Alles bij elkaar pleit dit geval heel sterk voor de
aanname, dat de werking van de trepanatie zeker dikwijls
moet toegeschreven worden aan filtratievermogen van het
litteeken. Ten slotte zij nog opgemerkt, dat dit geval van
matig succes een geval van glauc.inflam. is. De groote
iridektomie alleen heeft niet voldoende geholpen, zooals men
zou verwachten. Zou in deze gevallen het litteeken meer
neiging vertoonen om dicht te groeien tgv misschien verhoogd
eiwitgehalte van het oogvocht ? Deze vraag wettigt wel een
speciaal onderzoek in deze richting.

3.1.1923. Diverse functies stationair, maar oogdruk toenemend.
4.1.1923. Trepanatie O.S. zonder iridektomie.
20.3.1923. Trepanatie O.D. met periphere iridektomie.
30.6.1923. VOD cn VOS «/„ f. Gezichtsvelden stationair.
De oogdruk beiderzijds niet duidelijk verhoogd. Beiderzijds
cicatrix cystoidea zonder bindvliesoedeem.
F.K, O.D. drukpositief
F.K, O.S. drukpositief

Epikrise: twee klinisch zeer gunstige gevallen van trepanatie,
de een zonder, de tweede met iridektomie. Het eerste nä 6
maanden, het tweede na ruim 3 maanden vertoont steeds
een filtreerend litteeken, dat i evenwel een geringe overdruk
noodig heeft om te fiitreeren. We zouden dus van echte
veihgheidskleppen kunnen spreken.

Beiderzijds lichte Icnstroebeling cn glaucoma simplex. Wegens
toenemende gezichtsvcldbcpcrking.

17.8,1917. Trepanatie O.D. zonder iridektomie. Daarna toe-
stand verbeterd cn stationair tot 1921 met cicatrix cystoidea.
Vermoedelijk wegens vorming van synechiac posteriores cn ach-
teruitgang van visus.

26.5,1921. Iridektomie O.D, naast dc cicatrix cystoidea, (N, B.
het linker oog, dat altijd veel gunstiger was cn niet tol trepa-
natie aanleiding gegeven heeft, blijft buiten bespreking,)

6,3,1923, Toestand beide oogen zeer gunstig, druk normaal,
verdere functies stationair. Het rechter oog vertoont o,a. ccn
cystcus litteeken en behalve het lapocdcem, uitgebreid bind-
vliesoedeem.

Epikrise: 6 jaar na een klinisch gunstig verloopende trepa-
natie vinden wij bij normale druk een filtreerend litteeken.
De bindvliesbedekking is stevig, zoodat pas na drukuitoefening
oogvocht doorgelaten wordt, terwijl spontaan blijkbaar alle
afvloed door de subconjunctiva plaats vindt.

9.7.1923. Patiënt klaagt er over, dat hij \'s avonds vurige stree-
pen en ringen om de lantaarns ziet,

De voorste oogkamer is beiderzijds zeer ondiep, het gezichts-
veld rechts is concentrisch en links vooral nasaal sterk beperkt.
De diagnose werd gesteld op glaucoma simplex, links fcre abso-
lutum,

11.7,1923, Trepanatie O.S, met iridektomie. Daarna treedt
hypotonie op, terwijl de voorste oogkamer zeer ondiep blijft.
Het litteeken blijkt nä 3 weken niet cystoid en er is ook geen
oedeem tc zien.

3.8,1923, Aangezien er twijfel rijst aan de diagnose van
primair glaucoma, wordt het rechter, dus niet geopereerde oog,
behandeld met mydriatica, waarna werkelijk synechiae poste-
riores zichtbaar worden. De druk wordt nitt hooger en zelfs
normaal nä eenige massage.

11.8,1923. Ondanks het niet meer gebruiken van miotica, is
de pupil van rechter oog wederom vrij nauw en de druk is
Tn 1. Wc moeten nu dus wel aanneman, dat wc mef een
secundair glaukoom te doen hebben, tgv. een ontstekingsproces.
Het linker oog blijft hypotonisch (Tn — 1) en vertoont be-
halve het groote volledige coloboma iridis, bijna geen spoor
meer van de trepanatie,

Epikrise: 3 weken na een trepanatie met iridektomie bij
een oog met secundair ontstekingsglaukoom, blijkt het litteeken
reeds geheel dichtgegroeid, terwijl ook daarna steeds de druk
laag blijft. Hier moet dus de goede werking toegeschreven
worden aan de iridektomie, althans niet aan een filtreerend

litteeken. Om 2 redenen is mijns inziens dit laatste niet
ontstaan. Vooreerst, omdat een drukreguleering niet meer
noodig was na de uitgevoerde iridektomie en ten tweede
zal hier tgv de eiwitrijkdom van het oogvocht de dichtgroeing
begunstigd zijn. Dit negatieve geval pleit dus allersterkst
voor de filtreerende werking der trepanatielitteekens in de
positieve gevallen.

Sinds 1907 is patiënt vrij geregeld in behandeling geweest
•wegens ophthalmia scrolulosa. Bovendien was hij lijdende aan
tuberculeuse beenhaarden Einde 1919 is patiënt het laatst
onderzocht. Hij had toen rechts een visus van f en links
van "/,,„, niet tc corrigeeren. Behalve maculac corneae staat
niets biezonders opgetcekend.

15.3.1920. Sedert Januari zou het gezicht veel slecht .>r ge-
worden zijn. Bij onderzoek:

Beiderzijds diepe glauk. excavaties, gezichtsveld O.D. slechts
een streepje met het fixatiepunt samenhangend.

24.3.1920. Trepanatie O.D. zonder iridektomie. Het proces
wordï niet meer gestuit. Functies gaan achteruit, de druk ver-
toont steeds weer neiging tol verhooging. Hel litteeken ver-
dwijnt langzamerhand geheel cn al, zoodal het niet meer Ie
zien is. Wegens pijn cn Tn 3.

31.7.1923. Trepanatie O.S. Ondanks flink corneaal Ircpaneeren,
prolahcerl er geen uvea, maar glasvocht. Er bestaat dus blijk-
baar een uitgebreide obliteratie van de kamerbochl, zoodal dc
fistel terecht komt in di; achterste oogkamer. Er ontstaat wel
na enkele dagen een flink hyphaema, dat niet verdwijnen wil.
De druk wordt wederom hoog cn er treedt weer pijn op Het
litteeken, dat eerst nog als een glazig bolletje uitpuilde, Vvordl
weer vlakker en eindelijk vertoont het weer hel aspect van de
normale sclera. Zoowel rechts als links is dus het gcnecle
litteeken verdwenen,

20.8.1923. Temporaal boven cntwikkclt zich bij het linker
oog een acquatoriaalstaphyloom Ier grootte van een dubbeltje;
hyphaema steeds stationair Tn 2.

21.8.1923. Paracentesis O.S. aan onderkant; iris prolabeert en
wordt afgeknipt. De irisslippen laten zich niet goed reponeeren
en blijven in de wond geklemd.

28.8.1923. Het staphyloma is niet grooter geworden, de iris
met beide slippen in de wond vastgegroeid Tn 1.

F.K. (iridektomiewond) druknegatief. Begin September krijgt
patiënt weer klachten over pijn. De druk is weer heel hoog en
het aequatoriaalstaphyloom gaat weer meer uitpuilen.

4.9.1923. Met v. Graefe\'s mes wordt een cornealap gemaakt,
zoodanig, dat de beide irisslippen losgesneden worden.

Epikrise: We hebben hier te doen met twee oogen, die
jarenlang ontstekingen doorgemaakt hebben. Dit en de jeugd
van den patient doet ons het ernstige glaukomateuze proces,
dat zich ontwikkelt, opvatten als een secundair glaukoom.
Trepanatie zonder iridektomie levert zoomin rechts als links
eenig succes op om verschillende redenen. Vrij spoedig is
de gemaakte fistel weer geheel dichtgegroeid. Glasvochtprolaps
had zeker niet de minste gunstige invloed op het openblijven
van de wond, heeft misschien zelfs de sluiting verhaast. Een
paracentese, die een onvrijwillige irisinklemming wordt, geeft
de eerste week een filtratielitteeken, maar reeds na 10 dagen
is zelfs een zeer krachtige druk, die het openbarsten van de
wond desnoods wilde doen plaats hebben, niet meer in staat
filtratie te bewerken. Ja, het gunstigst wordt de toestand
voorloopig nog, nadat de irisinklemming zoo goed mogelijk
opgeheven is en we bij niet filtreerende wonden dus een
gewoon coloboma iridis overhouden.

Toestand OS. verbeterde met miotica. Dit oog zal verder
buiten bespreking blijven. Hel rechter oog gaat achteruit wal

de verschillende functies betreft; de druk blijft hoog en daarom
24.12.1912 Trepanatie O.D. zonder iridektomie.

Het trepanatielitteeken vormt geen blaasje, maar er beslaat
een uitgebreid lapoedeem evenals bindvliesoedeem.

Epikrise: IOV2 jaar na een trepanatie met klinisch succesvol
verloop kunnen we filtratie wel niet direct aantoonen, maar
zien we ze toch m.i. aan het uitgebreide bindvliesoedeem.
Misschien, dat bij krachtfger druk wel vocht door het bindvlies
naar buiten zou treden, maar tot het uitoefenen van zulk
een krachtigen druk mis ik in deze gevallen den moed, omdat
ik een blijkbaar stevige bindvlieslap niet beschadigen wil. In
dit geval is misschien aan de z.g. mikroskopische filtratie te
denken.

Rechts acuut inflam. glaucoom; Iniker oog is rustig en ver-
toont een diepe excavatie van de papil. Er staat opgeteekend
gl. simplex.

Rechter oog komt nä iridektomie later tot extirpatie en zal
verder buiten bespreking blijven. Alleen zij opgemerkt, dat nä
de iridektomie een staphylomateus litteeken ontstond, wat dc
druk evenwel niet kon beïnvloeden.

24.12.1915. Thans TOS n—1. Er blijkt nu ook chcmosis opge-
treden te zijn rondom het litteeken.

11,6.1923. Klinisch is de toestand zeer langzaam achteruitge-
gaan: VOS Vso misschien iets verhoogd. Behalve

hei coloboma iridis bestaat er een cicatrix cystoidea. Buiten
het lapoedeem uitgebreid bindvliesoedeem.

Epikrise: Ik stel mij het verloop als volgt voor: Na de
trepanatie heeft de iris eerst de wond van binnen afgesloten
en bleef de druk hoog. Een week later is de afsluiting op-
geheven en heeft het litteeken ongeveer een jaar lang goed
gefiltreerd. Blijkbaar vormde de iris op den duur evenwel
weer een hinderpaal voor een goede functie en pas nadat
door een iridektomie de weg voor goed vrij gemaakt is, is
daarna gedurende een observatietijd van 5V2 jaar de toestand vrij
gunstig gebleven. Gelijk bij qeval J. neem ik ook hier filtratie
aan (zie opmerkingen aldaar). Ten slotte blijft hier nog de
vraag open, of we wel met een zuiver geval van gl. simplex
te maken hebben.

Er bestaat een cysteus litteeksn. Behalve het lapoedecm
uitgebreid bindvliesoedeem.

Epikrise: 6 maanden na een succesvolle trepanatie bestaa
een duidelijk filtreerend litteeken.

26.61917. Patiënte is elders reeds gedurende 2 jaar in be-
handeling geweest wegens tbc. van de huid cn van de oogen.
Bij onderzoek:

Beiderzijds keratoiritis, rechts gl. sccundarium.
* Rechter oog gaat later, nä iridektomie, atrophiëeren cn blijft
verder buiten bespreking. Wegans drukverhooging

Na een val in November TOSn—3. Er bestaat duidelijke
fistulatie van het trepanatielitteeken. Later wegens blijvende
hypotonie behandeld met mydriatica. Het oog blijft vrij rustig,
vertoont soms een lichte Descemetitis, bovendien bestaat er
obscuratie van lens en glasvocht. De synechiae posteriores blij-
ven ongeveer stationair. Het trepanatielitteeken verdwijnt even-
wel geheel en is later zelfs niet meer terug te vinden. In 1922
weer eens een iels sterkere opvlamming van het onistekings-
proces.

Begin 1923. Oog blank en rustig Tn. Dc functies evenwel
veel verminderd, wat aan verschillende beslaande afwijkingen
(zie boven) kan toegeschreven worden.

Epikrise: Bij een geval van secundair ontstekingsglaukoom
blijkt het trepanatielitteeken spoorloos te verdwijnen. Misschien
dat de trepanatie tijdelijk van gunstige invloed geweest is
door opheffing van de tijdelijke drukverhooging.

5.3.1923. Hersteld. Functies als vroeger, druk beiderzijds
normaal. Dc beide litteekens doen zich voor als normaal sclera-
wccfsel.

Epikrise\'. 5 weken resp. 3 weken na trepanatie bij een
onduidelijke glaucoomvorm blijken beide litteekens geheel
dichtgegroeid. Zoowel de trepanatie met als die zonder iri-
dektomie heeft evenwel klinisch mooi succes opgeleverd na

observatie gedurende 4 a 5 maanden. De goede werking
berust hier zeker niet op blijvende filtratie. Als momenten,
die voor beide oogen kunnen gelden, hebben we de tijdelijke
drukverlaging, of het vrijmaken van diepere afvoerwegen.
Misschien was hier een even goed succes ook zonder trepanatie
bereikt geworden bv. met iridektomie en waar we hier misschien
te doen hebben met een geval van chronisch infl. glaukoom,
klopt dit wel met de algemeene ervaring, die in deze gevallen
de voorkeur geeft aan eene iridektomie. Verdere bespreking
zou slechts een speculatief karakter kunnen dragen.

Beiderzijds gl. simplex. Rechter oog met uiterst klein ge-
zichtsveld gaat ondanks diverse ingreepen achteruit en biedt
verder geen stof tot bespreking. Wegens blijvende drukverhoo-
ging en beperking van gezichtsveld

Daarna toestand voortdurend gunstig, In 1919 door trauma
de virond opengebarsten, glasvochtprolaps, cauterisatie. Daarna
de toestand weer zeer gunstig.

27.2.1923, VOS o/« Tn—1. Gezichtsveld misschien iets minder
uitgebreid. Toestand zeer gunstig. Er bestaat een cystoid lit-
teeken en buiten het lapoedeem uitgebreid bindvliesoedeem,

Epikrise; 8 jaar na een succesvolle trepanatie bij glaucoma
simplex bestaat een blijkbaar goed filtreerend litteeken, bedekt
met een ondoorlaatbare bindvlieslap. (zie opmerkingen bij
geval J.) Een traumatische glasvochtprolaps met opvolgende
cauterisatie hebben de filtratie niet opgeheven.

13.1,1920, Drie maanden geleden elders getrepaneerd. Daarna
extirpatie aangeraden. Bij onderzoek:
\'VOD h2 f Tn.

Rechts gl. jimplex. Linker oog vertoont, behalve een colo-
boma iridis arteficiale een klein erwt-groot ciliairstaphyloma.

11.9.1922. Toestand rechter oog gunstig; het linker oog is
geheel blind geworden.

Epikrise: Een trepanatie mèt iridektomie vormt een staphylo-
mateus litteeken, vermoedelijk door indringen van het corpus
ciliare in de wond. Zeer kort na de ingreep moet deze reeds
als geheel mislukt beschouwd worden. Voor filtratie geen
enkele aanwijzing.

23.4.1920. 2 jaar geleden elders getrepaneerd. Bij onderzoek:
VOD h 2.75 f Tn 1.

Mede op de anamnestische gegevens wordt dc diagnose ge-
steld op chronisch inflam. glaukoom. Linkeroog vertoont een
coloboma iridis artef cn een cicatrix cystoidea e trcp. Aange-
zien er ook neuritische verschijnselen van de nn. optici zijn,
wordt rhinologisch onderzoek ingesteld en een sinusitis frontalis
et ethmoidalis gevonden. Na behandeling hiervan is de oog-
functie beiderzijds veel verbeterd, zoodat o.a. de visus beider-
zijds wordt. Later is het cystcuse litteeken gaan verdwij-
nen en geheel glad geworden. Druk beiderzijds steeds verhoogd.

Met name is de visus steeds beiderzijds cn dc Gezichts-
velden zijn na de rhinologische ingreep langzamerhand bijna
normaal geworden. Evenwel druk steeds te hoog Als bewijs,
dat we wel degelijk toch ook met glaucoom te maken hebben,
krijgt patiënt in November 1922 ccn typische acute glaucoom-
aanval rechts. Bij onderzoek:

Epikrise: In dit geval moeten we voorzichtig zijn met
onze gevolgtrekkingen, aangezien we blijkbaar met 2 tege-
lijkertijd be.staande aandoeningen te maken hebben. De
ernstigste van deze (althans in zijn uitingen) is de neuritis
optica, die geneest. Daarnaast bestaat er een chronisch in-

flam, glaukoom. Een trepanatie met iridektomie moge tijdelijk
geholpen hebben, later is het htteeken geheel geoblitereerd en
is de druk steeds hoog gebleven. Noch de trepanatie, noch
de iridektomie zijn dus voldoende geweest om de druk blijvend
te normaliseeren en ook links zullen we dus nog steeds met
de mogelijkheid van een acute aanval moeten rekening houden.
Van belang voor ons onderwerp is eigenlijk alleen, dat het
trepanatielitteeken ondanks hooge druk dichtgegroeid is. Waar
hier ook ontstekingsprocessen bestaan hebben, moet misschien
gedacht worden aan verhoogd eiwitgehalte van het oogvocht.
De vraag of er misschien verband gezocht moet worden
tusschen de neuritis optica en het glaukoom, blijve hier
buiten bespreking.

Beiderzijds gl. simplex. Wegens blijvende drukverhooging en
lichte toename van gezichtsveldbcperking.

26.6.1923. Functies OS stationair Tn. Er bestaat ccn cystoid
litteeken. Behalve het lapoedeem uitgebreid bindvlicsocdccm.

Epikrise: 6 weken nä succesvolle trepanatie zonder iridek-
tomie bij gl.simplex bestaat duidelijk aantoonbare filtratie.
7 maanden na de operatie is bij normale tensie de filtratie
wel niet meer direct aan te toonen, maar toch duidelijk
aanwezig (zie opmerkingen bij geval J.)

4,7,1898. Rechts wegens glaukoom iridektomie verricht. Dit
00^ is later geheel blind geworden en blijft verder buiten be-
spreking.

den, dat we te doen hadden met een inflammatoir glaukoom.
Linker ocg toen nog geheel normaal.

VOS ine. Tn. Er bestaat een coloboma iridis artef. en een
cicatrix cystoidea e trep.

Januari 1923. Toestand als voren. Er bestaat een zeer uitge-
breid lapoedeem, evenwel geen duidelijk bindvliesoedeem.

Epikrise: Uit dit geval durf ik geen bepaalde gevolg-
trekkingen te maken. We hebben 3 jaar na een trepanatie
met iridektomie bij vermoedelijk gl.inflam. chron. een groot
cystoid litteeken. Filtratie is niet direct aan te toonen en bij
gemis aan duidelijk bindvliesoedeem ook niet te vermoeden.
Dat de druk normaal is, kan aan de iridektomie alleen
misschien zijn toe te schrijven. Misschien, dat we hier een
litteeken voor ons hebben in de zin van MelLER.

21.2.1923. Dc vorige week plotseling slecht zien met linker
oog, daarna verbetering en nu sinds 2 dagen weer achteruit-
gang. Bij onderzoek:

Aangetetykend wordt gl. simplex. Dc wisselende verhouding
van de jjczichtsscherpte van het linker oog kan verklaard wor-
den uit het nasaal tot in het fixatiepunt beperkte gezichtsveld.

17.4.1923, Het trepanatielitteeken is niet cystoid, maar gelijkt
op sclcrawecfscl, dat iets uitpuilt en iets geïnjiceerd is. Druk
nog verhoogd.

29.5.1923. Het litteeken lijkt iets meer oedematcus, evenals
het aangrenzende bindvlies. Druk thans normaal.

Epikrise: IV2 week na trepanatie zonder iridektomie bij
gl. simplex blijken er iritatiesymptomen aan het oog te be-
staan en is bij verhoogde druk geen filtratie aan te toonen.
4 maanden nä de operatie bestaat er twijfelachtige filtratie
nä uitoefenen van een druk, waarbij de eerst verhoogde
tensie normaal wordt. Misschien, dat in dit geval weer aan
eiwitrijkdom jvan het oogvocht gedacht moet worden, waardoor
het htteeken ongeveer geheel geoblitereerd is en pas nä
verhoogde druk misschien nog een geringe filtratie toelaat.

Ter wille van de overzichtelijkheid heb ik de voornaamste
feiten uit de behandelde ziektegeschiedenissen in een tabel
samengevoegd (tabel No. 2). Ter vereenvoudiging zijn:

1. de glaukoomvormen onderscheiden insimplex, inflammatoir,
of ontsteking. Dit laatste wil dus zeggen secundair glaukoom
tgv b.v. iritis, enz. Tusschen acuut en meer chronisch inflam.
glaukoom is geen onderscheid gemaakt; evenmin is op het
klinische stadium gelet en dus b.v. niet aangegeven, of er
reeds een absoluut glaukoom bestond.

Verder moge nog opgemerkt worden, dat, wanneer herhaald
onderzoek bij hetzelfde oog precies hetzelfde resultaat opleverde,
deze onderzoekingen als één onderzoek beschouwd zijn ;
waren de resultaten anders, dan is elk onderzoek als een
apart geval in de tabel gebracht.

Alvorens de tabel nader te ontleden, moge ik er op wijzen,
dat het klinische succes hier geheel buiten beschouwing blijft.
De volgende aanmerkingen zullen hier en daar dus slechts

schijnbaar in tegenspraak kunnen zijn met de algemeene
aanmerkingen in het begin van dit hoofdstuk gemaakt. Hier
interesseert ons slechts de vraag naar de werking der trepanatie.

Er zijn onderzocht 23 gevallen van glaucoma simplex,
waarbij 4 gevallen, die ook mogelijk een anderen vorm voor-
stellen. Van de 19 gevallen van zuiver glaucoma simplex
vertoonen 10 gevallen duidelijk filtratie, bij 6 gevallen is
deze twijfelachtig en bij 3 gevallen zelfs niet te vermoeden.
Willen we hier uit afleiden, dat de trepanatie bij het glaucoma
simplex geheel, of in hoofdzaak door filtratie werkt, dan
moeten we vooral een verklaring kunnen vinden voor de 3
negatieve gevallen. Dit nu is m.i. gemakkelijk. In 2 van deze
gevallen heeft zich een staphyloma gevormd op de plaats
van het litteeken. De binnenkant van de wond zal dus geheel
bedekt zijn met uveaepitheel en dat zal dus een ondoordring-
bare afsluiting vormen voor de oogvloeistof (Gevallen A.o.s.
en P.) In het 3e geval (T.o.s.) bestonden 2 weken na de
trepanatie duidelijke ontstekingsverschijnselen. We kunnen
dus wel aannemen, dat er toen ook een eiwitrijk kamervocht
aanwezig was. Hierin kunnen we de verklaring vinden voor
het geheel, of zoo goed als geheel dichtgroeien van het defekt
in zoo korten tijd.

Bij de 6 twijfelachtige gevallen hebben we te doen, of
met een twijfelachtige uitkomst van F. K. of met een negatieve
F. K., maar daarbij duidelijk bindvliesoedeem. Deze gevallen
pleiten dus zeker niet tegen de filtratieve werking der litteekens.
Verdeelen we de 16 positieve en twijfelgevallen in 2 groepen,
naargelang er al of niet een iridektomie verricht werd, dan
vinden we voor beide groepen 8 gevallen, hetgeen dus niets
leert, tenzij, dat de iridektomie voor de werking van de
trepanatie bij glaucoma simplex van geen directe invloed is.
Het spreekt vanzelf, dat zonder een iridektomie de kans op
afsluiting door staphyloomvorming grooter zal worden.

Verder zijn onderzocht 7 gevallen van glaucoma inflamma-
torium, waarvan 2 gevallen die misschien als gl. simplex
moeten opgevat worden. Bij deze laatste is het eenigste geval

(B.o.d.) waar filtratie duidelijk aantoonbaar was. Van de 5
overige gevallen vertoonen er 3 niet de geringste aanduiding
van filtratie, terwijl de 2 overige als twijfelachtig moeten
beschouwd worden, n.l. F. K. negatief, maar meer of minder
duidelijk bindvliesoedeem. Het verschil met het glaucoma
simplex is wel opvallend en of de trepanatie bij het inflammatoir
glaukoom als regel werkt door de vorming van een filtreerend
litteeken, mag dus minstens betwijfeld worden, vooral waar
alle 5 gevallen uit klinisch oogpunt meer of minder als succesvol
moeten beschouwd worden. Aan de gelijktijdige iridektomie
(4 gevallen) of aan de tijdelijke drukontlasting (N.o.d.) moet
zeer zeker een rol toegekend worden. Het geval E.o.s. doet
evenwel zeer sterk denken aan een werking door filtratie.

Ten slotte werden onderzocht 4 gevallen van secundair
glaukoom na ontstekingsprocessen, waarbij dan misschien in
2 gevallen de ontsteking niet de directe oorzaak van het
glaukoom was. In ieder geval is bij geen enkel van deze
gevallen eenig spoor van filtratie aan te toonen. Dit pleit
wel voor de opvatting, dat bij eiwitrijk kamervocht het
trepanatiedefekt snel dichtgroeit. Waar we toch in 3 van
deze gevallen van klinisch succes mogen spreken, moet dit
misschien toegeschreven worden aan de gelijktijdige iridektomie
(H) of aan de tijdelijke drukontlasting (I.o.d. en M.o.s.),
waarbij dan nog aan te stippen valt, dat geval H. klinisch
het beste resultaat heeft opgeleverd, terwijl het 4e, ook
klinisch mislukte geval, toont, hoe een trepanatie in de
achterste oogkamer met glasvochtprolaps misschien een te
vermijden complicatie vormt.

Gaan we nu eens het makroskopische beeld van de ver-
kregen litteekens beschouwen in verband met hun werking,
dan blijkt het volgende. Bij 7 gladde en 3 staphylomateuse
doch niet cystoïde litteekens is geen spoor van filtratie aan
te toonen. Bij 3 oedemateuse, doch niet cystoïde litteekens
is filtratie twijfelachtig. Bij 17 typisch cystoïde litteekens even-
wel vinden we 11 maal duidelijke filtratie, 5 maal twijfelachtig
en slechts éénmaal zoo goed als zeker geen filtratie. Zonder

twijfel mag dus besloten worden, dat de cystoïde litteekens
bijna altijd een uiting zijn van zekere, of minstens waar-
schijnlijke filtratie, dat er evenwel ook niet-cystoïde litteekens
zijn, die toch vermoedelijk filtratie toelaten (bv. vrij duidelijk
in geval }.) Opgemerkt dient evenwel, dat in deze laatste
gevallen het litteeken er toch anders uitziet dan de z.g. gladde
litteekens. Terwijl wij bij deze laatste een ongeveer normale
sclera met normale bindvliesbedekking voor ons zien, merken
wij bij de eerste ook een betrekkelijk normale sclerastructuur,
maar daarboven een meer of minder ver uitgebreid oedeem
van de conjunctiva, dat dan misschien wijst op een z.g.
mikroskopische fihratie.

Ook door uitgeoefende druk zal hier de filtratie nooit zoo
sterk vermeerderd kunnen worden, dat de conjunctiva het
vocht naar buiten laat doortreden. F. K. zal dus druknega-
tief blijven en de filtratie wordt dus gerangschikt in de ru-
briek twijfelachtig, zelfs al zagen we enkele groene puntjes
optreden (zie indeeling der litteekens op einde van 2e hoofd-
stuk.) Verder wil ik nog eens nagaan, of er misschien eenig
verband bestaat tusschen de uitslag van F.K. de oogdruk
en het bindvliesoedeem. Bij de 6 spontaanpositieve gevallen
zijn er 3 met normale- en 3 met verlaagde druk, bij de 5
drukpositieve gevallen zijn er 4 met normale- en is er 1 met
verlaagde druk. Bij deze 11 positieve gevallen is 7 keer
speciaal gelet op het aanwezig zijn van bindvliesoedeem. Dit
was duidelijk zichtbaar in 2, twijfelachtig in 1 en afwezig in
4 gevallen, gelijkelijk verdeeld over de gevallen met normale
en subnormale druk. Alle 11 gevallen vertoonen typische
cystoïde litteekens. Bij de 3 gevallen, waar F.K. twijfelachtig
drukpositief gevonden werd, was de druk telkens verhoogd.
In 2 van deze gevallen, waar wederom op bindvliesoedeem
gelet werd, was dit 1 keer duidelijk en 1 keer minder duidelijk
aanwezig. 2 van deze 3 gevallen vertoonen typisch cystoïde
litteekens en het 3e een oedemateus litteeken. Bij de 16 ge-
vallen, waar F.K. druknegatief uitviel, was de druk 7 keer
normaal, 2 keer subnormaal en 7 keer verhoogd. Bindvlies-

oedeem was in die 16 gevallen duidelijk 2 keer bij normale,
1 keer bij subnormale en 1 keer bij verhoogde druk. In 3
van deze 4 gevallen bestond een cystoïd litteeken, in het
4e geval was dit slechts oedemateus. Twijfelachtig aanwezig
was het bindvliesoedeem 2 keer bij normale en 1 keer bij
verhoogde druk, wederom alle 3 gevallen met cystoïde of
oedemateuse litteekens. Geen spoor van bindvliesoedeem was
te zien in 3 gevallen met normale-, 1 geval met subnormale-
en 6 gevallen met verhoogde druk, alle 10 gevallen met
gladde, of staphylomateuse litteekens. Uit deze feiten en cijfers
kunnen m.i. de volgende gevolgtrekkingen gemaakt worden:

2e. Er bestaat geen duidelijke samenhang tusschen de uit-
slag met F.K., oogdruk en bindvliesoedeem.

3e. Het bindvliesoedeem ontbreekt in alle gevallen, waar
ook geen verdere argumenten voor filtratie gevonden worden
en moet dus vermoedelijk naast de positieve F.K. als een
argument vóór filtratie beschouwd worden, evenals we dit
boven vonden voor het cystoïde litteeken. Tenslotte moge
ik nog vermelden, dat ik tot verdere vaststelling van de
waarde van F.K., deze proef herhaaldelijk gedaan heb bij
verschillende oogen, waar filtratie vermoed werd uit anderen
hoofde dan tengevolge van een trepanatie. Hierbij waren
b.v. gevallen van operatie, waar na plotseling weer leeg zijn
van de voorste oogkamer, een opengebarsten wond mocht
verondersteld worden, verder kleine perforeerende verwon-
dingen van het hoornvlies, verder geperforeerde hoornvlies-
zweren, enz. Dergelijke oogen onderzocht ik in verschillende
stadia. Het heeft geen nut, de gevallen afzonderlijk te be-
spreken, Alleen zij vermeld, dat ik F.K. steeds betrouwbaar
heb gevonden en steeds in overeenstemming met het te
verwachten resultaat, zooals dit dikwijls op andere gronden
kon vermoed worden te zullen zijn. De F.K. is dan ook,
volgens mij, kritisch toegepast en beoordeeld, een absoluut zeker
teeken voor uittreden van vloeistof van binnen naar buiten.

In het tweede gedeelte van dit hoofdstuk zullen enkele
ziektegeschiedenissen besproken worden van patiënten, waarbij
ik niet meer de gelegenheid had F.K. toe te passen, omreden
deze patiënten reeds sedert längeren tijd uit de behandeling
weggebleven zijn. Aangezien evenwel uit hunne ziekte-
geschiedenissen toch misschien iets te leeren valt, wat voor
ons onderwerp van belang is, laat ik ze hier volgen.

26.2.1918. Sedert 8 dagen slecht zien met rechter oog; heeft
hevige piinen gehad. Bij onderzoek:

2.3.1918, Iridektomie O.D, Toestand verbeterd, maar daarna
weer achteruitgaande.

Epikrise: Een geval van ectatisch staphylomateus litteeken,
dat blijkbaar niet de minste reguleering van de oogdruk
toelaat, blijkbaar dus niet in staat is te filtreeren.

26.5.1914. Links trepanatiewond nog niet gesloten Tn 2;
rechts staphylomateus litteeken.

Epikrise: 2V2 week na trepanatie blijkt bij een staphylo-
mateus litteeken de druk wederom sterk verhoogd te zijn.

dat een staphylomateus litteeken geen filtratie toelaat. In het
volgende geval is nog duidelijker te zien, hoe de iris de
druk kan hoog houden, wanneer zij de wond afsluit.

Sedert 1901 behandeld voor glaucoma simplex. Linker oog
tot extirpatie gekomen. Thans bij onderzoek (1915) V.O.D. o
Tn -f- 2.

19.1.1915. Er heeft zich langzamerhand een prolaps van de
iris ontwikkeld zoodat dus vermoedelijk de iris direkt de wond
afgesloten heeft en tgv. de steeds verhoogde druk nu naar buiten
geperst wordt. Na cauterisatie van de prolaps is dc druk even-
eens verhoogd gebleven.

Epikrise: Terwijl van litteekenvorming nog geen sprake
kon zijn, blijkt de iris alleen een absoluut afsluitende werking
op de wond uit te oefenen.

Geval I.o.s. deed een glasvochtprolaps als minder gunstig
moment beschouwen, in geval O zagen we evenwel, dat
zoo\'n toeval niet altijd de vorming van een filtratielitteeken
hoeft tegen te gaan, althans werd hier filtratie zeer waar-
schijnlijk geacht. Ook het volgend geval geeft grond tot het
vermoeden, dat ondanks een flinke glasvochtprolaps toch een
filtreerend litteeken ontstond.

6.3.1917. Trepanatie O.D.; er ontstaat een groote prolaps
van de iiis en rijkelijk prolabeeren van glasvocht. Beide worden
afgeknipt. Daarna blijft het rechter oog iels hypotonisch, terwijl
de functies zeker niet slechter worden.

VOD f E Tn — 1; er bestaat een cystoid litteeken cn
een colob, iridis arteficialc.

Epikrise: Het cystoide litteeken wijst met de lichte hypo-
tonic op bestaande filtratie. Ware er slechts de hypotonie,
dan kon deze nog opgevat worden als gevolg van het glas-
vochtverlies ; het cystoide litteeken wijst evenwel op filtratie,
zooals vroeger uiteengezet is. Aangezien patiënt later niet
meer teruggekeerd is, kon ik F.K. niet toepassen en het
zekere bewijs voor filtratie mis ik dus.

We zagen boven, dat in geen enkel geval van trepanatie
bij secundair glaukoom tgv ontstekingsprocessen later een
filtratielitteeken ontstaan was. Indien er toch van klinisch
succes gesproken kon worden, moest dit aan andere momenten
dan aan filtratieve werking van het litteeken toegeschreven
worden. Ook het volgende geval toont, dat men bij die
gevallen liefst de trepanatie moet vermijden.

9,1.1918, Sinds 1916 ooglijden; elders behandeld met diverse
medicamenten. Alleen linker oog zal hier besproken worden,
omdat dil alleen operatief behandeld is. Bij onderzoek:

21.2.1918. Linker oog zeer pijnlijk, druk verhoogd, vertoont
o.a. Dcsccnietitis.

Daarna toestand lange tijd redelijk goed. Later weer eens
paraccntcsc. Daarna weer drukverhooging.

28.4.1921, Opnieuw drukverhooging. Daarna verdwijnt dc irri-
tatie, maar ontwikkelt zich een phtysis bulbi,

Epikrise: De trepanatie bleek na 14 dagen de druk niet
blijvend verlaagd te hebben. Daarna is het oog te gronde
gegaan. Misschien dat de ingreep aan dit zieke oog te groot
was en dat met kleinere ingreepen. zooals paracenteses, het
proces wel niet overwonnen, dan toch misschien nog een

tijdlang beheerscht was geworden. Het zal in zulke gevallen
altijd moeilijk blijven een juiste indicatie tot ingrijpen te stellen.
Dat een enkele keer toch wel de trepanatie in aanmerking
kan komen leert het volgende geval.

9.6.1910- Sinds 2 jaar last van rechter oog, waarvoor elders
behandeld. Bij onderzoek:

Epikrise: Gezien de voorgeschiedenis moet in dit geval
van secundair ontstekingsglaukoom aan de trepanatie een
gunstige invloed worden toegeschreven. Gezien het cystoïde
litteeken kan hier aan filtratieve werking worden gedacht.

In hoofdstuk 1 wees ik er reeds op, hoe het feit, dat bij
trepanaties nog al eens laatinfektie optreedt, er ook voor
pleit, dat de ontstane litteekens meer doorgankelijk zijn dan
die nä andere ingreepen, tenminste als we kunnen aantoonen,
dat de infectie werkelijk door het litteeken heen heeft plaats
gehad. Dit nu is vrij duidelijk in het volgende geval,

A.A^ iran 65 jaar (7178/1915 enz,) Vroeger meerdere malen
onderzocht voor presbyopic. Nooit iels biezonders gevonden.

16.4.1917, Linker oog onstoken. Er zit een etterpropje op het
trepanatielitteeken en er bestaat een hypopyon,

18.4.1917. Hypopyon verdwenen. Op de plaats van het trepa-
natielitteeken is een nekrotiseh plekje in dc conjunctiva te zien
met hyperaemie van de omgeving.

Later heeft zich toch weer een cystoid litteeken gevormd; de
druk evenwel steeds iets verhoogd. .

Beiderzijds cicatrix cystoidea cn col. iridis artef., links boven-
dien veele synechiae postcriores.

Epikrise: 14 maanden na een welgeslaagde trepanatie
ontstaat laatinfektie. Er bestaat een hypopyon en een duide-
lijke omschreven ontsteking van het trepanatielitteeken. Het
meest logische is een infectie van buiten naar binnen aan
te nemen. Wil men echter het omgekeerde veronderstellen,
dan pleit dit zeker niet minder voor een doorgankelijkheid
van de plaats van het litteeken. Na genezing is misschien
toch nog filtratie blijven bestaan, maar dan toch eenigszins
bemoeilijkt, hetgeen zeer goed te begrijpen valt.

Als slot van dit hoofdstuk moge ik het voornaamste daarin
besprokene neer leggen in een twaalftal konklusies.

2. De werking der trepanatie berust dikwijls op de vor-
ming van een filtreerend litteeken.

3. De trepanatie werkt soms gunstig zonder de vorming
van een filtreerend litteeken. In deze gevallen moet aan
andere factoren gedacht worden, vooral aan een gelijktijdige
iridektomie, aan tijdelijke drukontlasting en aan mikroskopische
filtratie.

4. Bij glaucoma simplex is de goede werking der trepa-
natie zeer waarschijnlijk, althans in hoofdzaak, toe te schrijven
aan de vorming van een filtreerend litteeken.

5. Het nut der gelijktijdige iridektomie bij trepanatie bij
glaucoma simplex is vermoedelijk in hoofdzaak terug te brengen
op het voorkomen van afsluiting der wond door de iris.

6. Bij glaucoma inflammatorium is het nut van de trepa-
natie in het algemeen minstens twijfelachtig in zooverre, dat
zij meestal niet noodig zal zijn. Ziet men er een gunstige
werking van, dan is deze in den regel toe te schrijven aan
andere factoren dan aan de vorming van een filtreerend
htteeken b.v, aan de gelijktijdige iridektomie, of aan de
tijdelijke drukontlasting,

7. Bij glaucoma secundarium tgv ontstekingsprocessen geeft
de trepanatie als regel geen filtreerend litteeken. Wanneer
toch succes bereikt wordt, dan is dit toe te schrijven aan
andere factoren.

10. Er bestaan misschien cystoide litteekens in den zin
van Meller, die niet filtreeren

11. Behalve de typische cystoide litteekens onderscheide
men oedemateuse litteekens, gladde litteekens en staphylo-
mateuse litteekens,

12. Bij de oedemateuse litteekens heeft men misschien te
doen met z.g. miskroskopische filtratie, bij de gladde en

Vergelijken wij de hier neergeschreven konklusies met de
stellingen aan het einde van het 2e hoofdstuk, dan blijkt,
dat onze eigen klinische waarnemingen een steun geven aan
de stellingen 1, 2, 3, 4, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 15 en 16. De
rest der stellingen nl. 5. 6, 9, 10 en 17, vereischen anato-
mische of experimenteele controle, die in dit hoofdstuk niet
gevonden wordt.

In dit hoofdstuk zal bespioken worden het pathologisch-
anatomisch onderzoek van een tiental oogbollen, die operatief
verwijderd werden, nadat zij getrepaneerd waren. Hieruit
volgt, dat al deze gevallen als mislukkingen moeten beschouwd
worden. Het zal dus zaak zijn na te gaan, waar deze mis-
lukkingen aan toegeschreven kunnen worden. In vergelijking
met de in het vorige hoofdstuk gemaakte conclusies zal dit
onderzoek aldus toch misschien iets kunnen leeren betreffende
de werking der trepanatie in niet mislukte gevallen.

Ter verduidelijking der beschrijvingen voeg ik van ieder
geval een teekening bij, welke gemaakt is naar een bepaalde
coupe. Dit laatste brengt mee, dat men in de teekening niet
alles zal zien wat beshreven wordt, aangezien deze beschrijving
het resultaat is van de bestudeering der geheele serie van
gemaakte coupes.

B.B, Dil geval betreft een oogbol, die ons van elders toege-
stuurd werd. Er is alleen van bekend, dat er trepanatie plaats
had wegens glaucoma haemorrhagicum en dat later wegens
nieuwe drukverhooging en pijnlijkheid het oog weggenomen
werd.

Bij bestudeering van willekeurige coupes, die buiten het trepa-
natielitteeken vallen, vinden we verschillende veranderingen,
die overeenstemmen met het klinische beeld, voorzoovcr ons dat
bekend is. In en op de overigens vrij goed geconserveerde retina
vinden we talrijke kleine bloedingen; zoo ook in de iris. Het
corpus ciliarc is cr vrij van en alleen wat hyperaemisch. Overi-
gens is dit en vooral ook de iris atrophisch. Beide zijn vrij sterk
gepigmenteerd en vertoonen plaatselijke ophoopingen van witte
bloedlichaampjes, waarbij geen duidelijke polynucleairc te onder-

scheiden zijn. Op sommige plaatsen moet men zelfs van infiltra-
tie spreken, vooral in het corpus ciliare. Opgemerkt dient te
wordan, dat deze plaatsen ver van het trepanatielitteeken ver-
wijderd zijn. Hiermede overeenstemmend vinden we in de buurt
van die infiltraten de voorste ciliairvaten hyperaemisch met wat
reactie in de omgeving, die zich voortzet tot in de subconjunc-
tiva. Het pigmentepitheel van de iris vertoont neiging tot los-
laten van de onderlaag. De kamerbocht is overal sterk geoblite-
reerd, zoodat de iris ter lengte van ongeveer twee corneadikten
met dc cornea adhaerent is onder het gewone beeld. Het kanaal
van Schlemm is nergens te vinden. De cornea vertoont overigens
gene biezonderheden, evenmin als de lens. De papilla n. optici
vertoont een duidelijke glaucomateuse excavatie en is bedekt
met een weinig bloedpigment. Dc n. opticus beval iels te veel
bindweefsel en vertoont lichte infiltratie.

Trepanatielitteeken: Dc trepanatie heeft de cornea in zijne
geheele dikte doorboord op een plaats, die 2 a 3 corneadikten
van het corpus ciliare verwijderd en buiten de obliteratie van
de kanierbocht gelegen is. Het defekt wordt ongeveer geheel
opgevuld door een hieronder nader te bespreken litteekenweef-
sel. De litteekenranden zijn niet scherp, maar uitgerafeld, zoodal
men de corneavezcls beiderzijds, meer, of minder ver in het lii-
leekcnwcefsel vervolgen kan. Corneaal behouden dezo vezels
daarbij ongeveer de richting van hun normale verloop. Skieraal
daarentegen buigen zij, behalve in het buitenste derde deel,
waar zij in dc normale richting verloopen, allemaal naar buiten
om. Het binnenste derde deel buigt dan ten tweeden male zich
om, komt zoodoende weer in de normale richting en nadert dc cor-
neale lilteekenrand. Op dc smalste plaats van het litteeken be-
draagt de afstand der doorsneden vezels van de eene tot de andere
lilteekenrand evenwel nog ongeveer een corncadikle. Dc mem-
braan van Descemel is beiderzijds te vervolgen tol ongeveer aan dc
lilteekenrand en volgt skieraal dc dubbele knikking der corneala-
mellen. Zooals boven reeds opgemerkt werd, ligt het litteeken nog
vrij ver buiten de geoblitereerde kanierbocht. Hel naar voren om-
buigen der achterste cornealamellen heeft dan ook phats zonder
dat de iris meegetrokken wordt. Het defekt is zoo goed als ge-
heel opgevuld met een nieuw gevormd iitlcckenwecfscl, be-
staande uit in hoofdzaak horizontaal gerangschikt, vrij cclrijk
fibrillair bindweefsel. Dc celkernen zijn meest langgerekt in de
richting van het vczelvcrloop, Dit weefsel dringt beiderzijds tus-
schen de doorsneden cornealamellen, zoodal een scherpe af-
grenzing der weefsels niet altijd duidelijk is. Ook dringt hel

tusschen de membraan van Descemet en de het litteeken halfbe-
dekkende irisstomp, die blijkbaar nä iridektomie overgebleven
is. Met deze irisstomp is het litteekenweefsel eveneens ver-
groeid. Het litteekenweefsel vertoont duidelijke teekenen van
schrompeling, waardoor dc litteekenranden naar elkaar toe ge-
trokken worden. Het litteeken bevat nogal wat bloedvaatjes, ge-
deeltelijk bloedhoudend, gedeeltelijk door de schrompeling dicht-
gedrukt. Deze bloedvaatjes hebben een uitgesproken neiging tol
bloeding, zoodat er nogal wat bloeduittreding in het weefsel aan-
getroffen wordt. Uittreden van witte bloedlichaampjes vindt m.^n
niet meer dan in iedere andere aseptisch genezende wond. Hier
en daar treft men nogal wat pigment aan in het litteekenweef-
sel, vooral in de centrale deelen, waar men het in hoofdzaak in,
of bij bloedvaten vindt, die dus blijkbaar bezig zijn hel weg Ie
voeren. Dit pigment is gedeeltelijk bloedpigment, gedeeltelijk
uveapigment. Binnenwaarts is het litteeken, voor zooverre het
niet met dc irisstomp vergroeid is, ten deelc bedekt met meer,
of minder duidelijk endotheel, dat samenhangt met het normale
endotheel builen het litteeken cn van hieruit dus vermoedelijk
geregenereerd \'S. Voor dit laatste pleit o.a. ook, dat het meer
skleraalwaarts overal ontbreekt. Verder vinden wc tegen de
binnenvlakte van het litteekenweefsel cenig bloed en grootere
en kleinere uveapigmentklompjes. Er dient nog opgemerkt te
worden, dat cr overal ccn ruimte overblijft tusschen het littee-
kenweefsel cn de naar .voren ombuigende hier endotheelvrijc
membraan van Descemet. Ook waar hel litteekenweefsel deze
membraan aanraakt, vinden we toch nergens een samengroeiing,
zooals bv. met de iris hel geval is. Buitenwaarts is het litteeken
vrij duidelijk afgegrensd tegenover de subconjunctiva van de
bindvlieslap. Al is hier ook eenige bindweefselnieuwvorming Ie
bespeuren, toch is hier meer hel normale subconjunctivale aspect
bewaard gebleven. Wel vertoonen zich hier de duidelijkste ver-
schijnselen van stuwing nl, uitgezette propvolle bloedvaten cn
gestuwde lymphwcgen. Ook hier vinden we veel uittreden van
bloed in het weefsel, benevens ecnig pigment en verder geringe
irritaticvcrschijnsclen, zooals deze bij iedere ascptischc wond-
genezing gevonden worden. Corneaalwaarts zien wc het subcon-
junctivale weefsel een eindje indringen tusschen de doorsneden
cn opgerolde membraan van Bowman en het epitheel. Dit laat-
ste is overal intakt cn normaal.

Ten slotte zij nog opgemerkt, dal er aan de kant van de tre-
panatie een vergroeiing bestaat tusschen de proccssus c. cil. cn
dc irisachlervlakle. Deze vergroeing bevat slromaweefsel cn is

beiderzijds bedekt met pigmentepitlieel. Er wordt aldus een al-
of niet geheel gesloten holte gevormd. Deze Synechie ligt vrij
ver naar achteren, zoodat het niet geheel zeker is, of we hier te
doen hebben met de gevolgen van een laesie tijdens de operatie,
of met een primaire of secundaire vergroeing van anderen aard.

Epikrise: We hebben hier een oog, dat tgv vaatziekte
het beeld gaat vertoonen van een glaucoma haemorrhagicum
en daarna getrepaneerd wordt, vermoedelijk met gelijktijdige
iridektomie. Wegens recidief volgt extirpatie. Het miscroscopisch
onderzoek leert, dat we hier een trepanatie voor ons hebben,
die uit technisch oogpunt ideaal mag heeten. De wond is
blijkbaar ruim open geweest en is ook niet verstopt geworden
door prolabeerende ooginhoud. Toch is, vermoedelijk binnen
niet al te langen tijd, het geheele defekt opgevuld geworden
door een litteekenweefsel, welks structuur ons niet in twijfel
laat. of van eenige filtratiemogelijkheid is hier geen sprake
geweest. Het is een typisch vast litteekenweefsel. Dat we
hier midden in nogal wat pigment vinden, kan gereedelijk
verklaard worden door het van weerskanten tot elkaar
naderen der wondranden, welke na de operatie wel bestrooid
zullen zijn geweest met het overvloedig loslatende uveapig-
ment. Dat de bloedvaten van het litteekenweefsel dit pigment
wegvoeren, is ook iets heel gewoons. We hadden te doen
met een oog met zieke vaten. Of de rest der lichaamsvaten
ook minderwaardig waren, weten wij niet. In ieder geval is
zeker, dat de nieuw gevormde vaten van het litteekenweefsel
ook ziek zijn, zooals blijkt uit de vele bloedingen. Door de
schrompeling, die zich ver in de omgeving uitstrekt, zijn de
sterke stuwingsverschijnselen in de subconjunctiva te verklaren.
Er is geen enkele reden de uitgezette lymphruimten in ver-
band te brengen met eenige filtratie door het litteeken. Van
belang is nog, dat we een regeneratie van endotheel vinden
en ook dat de membraan van Descemet blijkbaar een hin-
derpaal is voor het dichtgroeien van de wond. We kunnen
ons voorstellen, dat, wanneer deze membraan tot in de sub-
conjunctiva geprolabeerd was, wij dan misschien een open

spleet zouden gehouden hebben, die het inwendige van het
oog met de subconjunctiva in verbinding gebracht zou hebben.

Vragen we ons nu af, hoe het te verklaren is, dat hier
de blijkbaar wijd gapende wond zoo solide gesloten is ge-
worden met zoon vaste litteekenmassa, dan ligt het voor de
hand te denken aan de zieke bloedvaten. Vooreerst zal het
oogvocht sterk eiwithoudend geweest zijn, doordat de vaat-
wanden zoo gemakkelijk doorlaatbaar waren, hetgeen blijkt
uit de talrijke bloedingen in iris en retina. Dit oogvocht zal
dus al heel gemakkelijk stolsels hebben kunnen veroorzaken
op de wondranden, die bijdroegen om door organisatie de
litteekenvorming te verhaasten. De nieuwe bloedvaten, die
bij de litteekenvorming ontstonden, waren ook ziek. Zij gaven
aanleiding tot bloedingen, die op hun beurt weer de litteeken-
vorming begunstigden. We hebben dus verschillende factoren,
die elkaar aanvulden om gemakkelijk een dicht litteeken-
weefsel te doen ontstaan, welke factoren evenwel alle hun
grond vinden in het zieke bloedvatstelsel. Dit geval leert
dus ten duidelijkste, dat bij glaucoma hoemorrhagicum de
trepanatie gecontraindiceerd is alleen al op grond van de
geringe waarschijnlijkheid, dat hier een filtreerend litteeken
zal kunnen ontstaan.

Februari 1920 verwonding van linker oog met een stuk hout.
Na de genezing bleef patiënt atropine indruppelen. Komt in Juni
met een maximaal verwijde pupil, VOS 1/300 exc., TOS n 3.

Van de bulbus, die\'oorspronkelijk voor een ander doel gesne-
den werd, is slechts een klein gedeelte bewaard gebleven. Hier-
in zat evenwel nog het grootste gedeelte van het litteeeken. In

zooverre aan coupes, die buiten het litteeken vallen doch zeer
kort daarbij gelegen zijn, te bcoordcelsn is, bestond er een vrij
uitgebreide obliteratie van de kamerbocht. Corpus ciliare en iris
vertoonen geen biezonderheden, tenzij dat ds iris zeer kort is,
hetgeen misschien een uitdrukking is van een bestaand hebben-
de sterke mydriasis en ten deele ook misschien kan verklaard
worden door een sterke tractie in de richting van het litteeken,
zooals hierna duidelijk zal worden. De rest van de bulbus, voor
zoover aanwezig, vertoont niets biezonders. Op dc plaats van
de trepanatie vinden wc een sterke ballonvormige ectasie, die
bij de verschillende bewerkingen secundair ingeknikt is gewor-
den. De zak puilt als een hernia naar buiten uit de trepanatie-
wond, zoodat de toegang veel nauwer is, dan dc doorsnede van
de ballonvormige holte. De sklerale wondrand, die vrij scherp
afgesneden is, treft het voorste gedeelte van het corpus ciliare,
zonder dat dit laatste blijkbaar erg beschadigd is geworden. Ook
dc corneale wondrand is vrij scherp en doorboort de geheele
cornea met de membraan van Desccmet en het deze bedekken-
de endotheel. Beide wondranden divergecren van binnen naar
buiten, dc corneale evenwel slechts tol op halve corneadikte.
Deze divergentie is vermoedelijk een gevolg van de in de zak
bestaand hebbende hooge druk, waardoor deze buiten dc wond
een bolvorm trachtte aan tc nemen. Hierbij zijn de corneavezcls
blijkbaar uil elkaar gedrongen, zoodal de buitenste helft van dc
cornea zich een eindje plat op de oppervlakte van de zak legt.

Dc binncnbeklccding van de zak wordt gevormd door de sterk
uitgerekte uvea. Aan de sklerale wondrand ziel men, hoe hel
voorste gedeelte van het corpus ciliare zich om de wondrand naar
buiten buigt en hoe langer hoe dunner wordt. Een overgang van
corpus ciliare in de iris Is niet tc bepalen. De uitrekking is zoo
slerk, dal men op dc top van dc zak eigenlijk nog slechts het
pigmentepitheel herkennen kan, d:it overigens slechts een enkel
klein hiaat vertoont. Of deze geringe onderbrekingen een gevolg
zijn van het inknippen der uvea, is mogelijk. Nadert men de cor-
neale wondrand, dan ziel men weer eenig slromaweefscl optre-
den en eindelijk een voortzetting in hel pupillaire irisgedeelte,
dat tegen de corneaachtcrvlakte aanligt. Wc hebben dus een
totale beklccding van dc zak met uvea, waarvan op de top even-
wel slechts het pigmentepitheel overgebleven is. De buitenbe-
kleeding van dc zak wordt gevormd door hel overal goed aan-
eengesloten conjunclivaepithecl, dat evenwel op dc top van de
zak eveneens slerk uitgerekt is en aldaar slechts uit een 2 a 3
ccllcn dikke laag bestaat, welke cellen eveneens slerk afgeplat

zijn. Het stroma van de zakwand bestaat uit een lameliair ge-
rangschikt vrij jong, althans celrijk bindweefsel. Op de top van
de zak vindt men tusschen de Heide epitheellagen evenwel
slechts een heel enkel vezeltje, dal ook uitgerekt irisstroma kan
zijn. Naar de basis van de zak neemt dit litteekenweefsel in
dikte toe. Skleraalwaarts gaat het over in een uitgebreid, dc
skiera bedekkend littcekenweeisel, corneaalwaarts smelt het
zonder scherpe grens samen met de buitenste cornealamellen.
Het litteekenweefsel bevat, evenals de subconjunctiva van de
limbus veel uitgezette veneuse capillairen en plaatselijk ziet
men ook uitgezette lymphspleten en vocht in het weefsel bene-
vens eenig uittreden van bloed builen de vaten. Hel meest
waarschijnlijk is, dat we hier te doen hebben met stuwingsver-
schijnselen tengevolge van lichte schrompeling van het litteeken-
weefsel. Van eenige communicatie tusschen hel inwendige van
het oog en de weefsels buiten het pigmentepitheel is nergens
iets te bespeuren. Eenig in het litteekenweefsel verstrooid lig-
gend pigment is van geen beteekenis. Behalve een enkel infil-
traatje in de subconjunctiva van de limbus vertoont het geheel
niet mee- -eaclie dan elke aseptisch genezende wond.

Epikrise: Bij een goed doorborende trepanatie treedt geen
uveaprolaps op, zoodat deze slechts even ingeknipt kan
worden. Daarna heeft de uvea de wond blijkbaar van binnen
bedekt als een lap. Door de inwendige druk is deze lap
langzamerhand buiten de wond geperst geworden en heeft
toen aanleiding gegeven tot de vorming van een staphylo-
mateus litteeken. zonder dat klinisch eenig succes bereikt
werd. Ook anatomisch blijkt uit niets, dat er eenige filtratie
heeft plaats gehad. We vinden een geheel met uvea bekleede
zak, waaromheen zich meer of minder litteekenweefsel ge-
vormd heeft, dat door schrompehng eenige stuwingsverschijn^
seien veroorzaakt heeft. De top van de zak bestaat eigenlijk
slechts uit twee lagen epitheel. Dit schijnt voldoende sterk
te zijn om aan de groote spanning van het keiharde oog
weerstand te bieden. Niets pleit in dit geval dus voor een
gunstige invloed van uvea-inklemming, ja men is ten sterkste
geneigd deze inklemming in dit geval te beschouwen als een
directe afsluiting van de wond. Ware deze vlaktevormige
uvea-inklemming geen beletsel voor filtratie geweest, dan

zou het onbegrijpelijk zijn, dat zich zoo\'n sterke ectasie in
zoo korten tijd gevormd had. Immers was deze reeds duidelijk
aanwezig één week nä de operatie. Of de inklemming van
een irisstomp, wat geheel iets anders is, eenige invloed ten
goede, of ten kwade heeft, valt uit dit geval natuurlijk niet
op te maken. Dat de wondranden, waar deze bedekt zijn
door de prolabeerende uvea, niet sterk prolifereeren, is logisch,
maar of dit tot fistelvorming kan aanleiding geven is nog een
andere vraag, eveneens of bij prolaps van een irisstomp
filtratie door het stroma van de iris kan plaatsgrijpen. Men
zie omtrent deze mogelijkheden hoofdstuk II.

18.12.1918. In Juni 1.1. is binnen 8 dagen tijds het linker oog
onder hevige pijnen zeer slecht geworden. Thans VOS 0.5/300
TOS n 3.

Slechts een gcdcelic van de bulbus kon onderzocht worden;
evenwel bevatte dit het gchecle litteeken met zijn naaste omge-
ving. In coupes buiten het trepanatielitteeken zien wc, dat er
ccn tamelijk uitgebreide oblitcratic van dc kamerbocht bestaat.
Iris en corpus ciliare zijn sterk atropisch, evenals dc retina. Het
irisstroma is sterk bindwcefsclhoudend cn bloedvaten zijn er
haast niet in tc ontdekken. Er bestaat een licht ectropion uvcac.
Overigens vertoont de bulbus, vrorzoover aanwezig, niets bie-
zonders.

De trepanatie is zoodanig uitgevoerd, dal zij geheel in hel
geobliterccrdc gedeelte van de kamerbocht viel, waardoor cor-
ncaalwaarls van het litteeken de oblitcratic nog tot cornea-
diktc te vervolgen is. Sklcraalwaarts is de trepanatie terecht
gekomen op hel corpus ciliare. De corneo-slcra is in zijn ge-
heele dikte doorboord geworden en ontbreekt geheel in het lii-
tecken. Op de plaats van het defekt vinden wc nu een zakvor-
migc holle met iets grooter doorsnede dan dc inwendige toe-
gang, Dc top van deze holt ligt ongeveer in hel niveau van dc

Links Cornea, rechts sclera. Overeenstemmend met het defekt in de uvea, in het litteekenweefsel

corneaoppervlaktc. De doorsneden cornea- en scleravezels wor-
den door deze zak iets naar buiten omgebogen. De binnenbe-
kleeding van deze zak wordt gevormd door uveaweefsel, ge-
deeltelijk corpus ciliare, gedeeltelijk iris, welke beiden men bij
dc wondranden naar buiten ziet buigen. Dc uvea is overal met
een vrij regelmatige pigmentepitheellaag bedekt. Alleen in zeer
periphere coupes, waar we de zak terugvinden als een gehéel
gesloten holte van onregelmatige vorm, is dc verhouding der
weefsels niet meer zoo regelmatig en versmelten zij tot één
massa met het omgevende, hierna te beschrijven granulatieweef-
sel. Op deze plaatsen is de pigmentepitheelbedekking ook niet
regelmatig. Gedeeltelijk is het aldaar afgestooten, gedeeltelijk in
het omgevende weefsel gedrongen, zoodat men dan vaak een
vrij regelmatige bedekking vindt met ongepigmenteerd ciliair-
epitheel. Ongeveer op de top van de zak is een duidelijke onder-
breking der uvea waar te nemen en mankeert dientengevolge
ook het pigmentepitheel. Dit zal wel de plaats zijn, waar de
uvea werd ingeknipt. Dc uveazak wordt overwelfd door een vrij
compakt litteekenweefsel. Dit bestaat uit vezelig, vrij regelmatig
lamellair gerangschikt, matig cclrijk bindweefsel, waarin men
heel kleine platgedrukte bloedvaten en lymphspleten vinden
kan, evenals plaatselijk vrij veel uveapigment. Tusschen dc la-
mellen in bevinden zich gedeelten van iets minder regelmatige
bouw en meer cclrijk. Dit litteekenweefsel gaat geleidelijk over
in dc doorsneden wondranden, waar tegenover het niet scherp
af te grenzen is, aangezien het zelf neiging vertoont, de normale
corneosclerale struktuur te gaan aannemen. De bovenste vezel-
lagen van het litteeken stralen uit in de subconjunctiva, waar
het ook door bedekt wordt. Opgemerkt dient nog, dat juist over-
eenkomstig dc plaats, waar op de top van de zak dc uvea ont-
breekt, het litteckcnweefsel duidelijk een lossere struktuur ver-
toont en men hier eenige wccfsclsplctcn erin vindt. Ook vinden
we juist in deze buurt meer pigment in het weefsel, evenals dit
ook in het sklerale gedeelte van het litteeken rijkelijker aan-
wezig is dan in het corneale. Indien wc meer van het centrum
van het litteeeken naar dc pcripherie naderen, dan vinden we,
dat aliccn de diepste lagen nog dc beschreven vrij regelmatige
bouw vertoonen. De meer oppervlakkige gedeelten, alsook de
subconjunctiva aldaar vertoonen de bouw van een ordeloos ge-
rangschikt granulaticwcefsel met groote blazige celkernen. Hier
vinden wc duidelijke ontstekingsvcrschijnsclcn nl. sterke infil-
tratie met lymphocythcn en polynucleaire leucocythen, onder
welke laatste veele cosinophyle worden .nangetroffen. Ook vin-

den we sterke infiltratie om uitgezette bloedvaten en met poly-
nucleaire leucocythen gevulde lymphwegen. Het weefsel is
hier en daar iets oedemateus, met name subepitheliaal bij de
corneale wondrand. Het geheel doet zich dus voor als een jong
woekerend ontstoken granulatieweefsel. De subconjunctiva
boven het centrum van het litteeken is vrij normaal. Het epi-
theel vertoont niets biezonders. Boven het centrum van het
litteeken ontbreekt het plaatselijk, hetgeen vermoedelijk een
artefakt is, daar alhier elke reactie in het onderliggende weef-
sel ontbreekt.

Epikrise: We hebben hier een oog met inflammatoir
glaukoom met vrij sterke obliteratie van de kamerbocht. Een
trepanatie verwijdert een corneoskleraalschijfje en legt daarna
de uvea bloot. Deze prolabeert niet, maar wordt iets inge-
knipt. Daarna is het oog korte tijd rustig doch reeds 11
dagen later heeft zich een ectatisch staphylomateus litteeken
gevormd. Wegens opnieuw optredende hooge druk, enz.
wordt 1 maand nè de trepanatie het oog verwijderd. De
uvea blijkt zakvormig het defekt opgevuld te hebben en is
overbrugd geworden door een sterk, ondoordringbaar lit-
teeken, omgeven door een granulatiewal, die in ontsteking
verkeert. Indien er misschien nog eenige aanduiding gevonden
wordt, dat vocht doorgelaten is geworden, dan is dit op de
plaats, waar de uvea ontbreekt. Voor de rest is niet het
geringste spoor van eenige filtratie te ontdekken.

Dit geval pleit dus zeker ook weer tegen de aanname,
dat een uveaprolaps, althans in deze vorm, gunstig zou zijn.

Het pigmentepitheel moet dus wel beschouwd worden als
een absoluut beletsel voor filtratie. Wanneer er misschien
eenige filtratie heeft plaats gehad op de plaats, waar dit
ontbrak, dan is die eventuëele vochtstroom toch zeker spoedig
gestuit geworden door de latere sterke litteekenvorming,
welke litteekenvorming zeer begunstigd werd door de be-
staande ontsteking. De mislukking van dit geval moet dus
toegeschreven worden o.a. Ie aan de afsluiting van de wond
door uvea en aan de ontsteking.

20.3.1916. 5 maanden geleden stuk hout legen rechter oog
gekregen. Thans VOD n.c. 2/8 T n 1 mydriasis-luxatio lentis.
Dc lens ligt gekanteld met bovenrand naar voren in de wijde
pupil.

21.3.1916. Paracentesis O.D. glasvochtprolaps afgeknipt, te-
gelijk met iridektomie.

6.7.1916. Trepanatie in de buurt van het iriscoloboom en de
vroegere glasvochtprolaps. Daarna toestand een tijdje gunstig.

In willekeurige coupes buiten Je litteekens zien wc, hoe de
korte cn dikke iris zich geheel in de peripheric teruggetrokken
heeft, blijkbaar het gevolg van de sterke mydriasis. Er bestaai
een vrij uitgebreide oblitcratic van de kamerbocht, waarvoor
we het met bloed gevulde kanaal van Schlemm duidelijk terug-
vinden, De lens is naar voren cn naar onderen verplaatst,
zoodat zij aan de onderkant de iris raakt cn naar voren bijna
tegen de cornea aanligt. Zij is bijna bolvormig cn haar door-
snede aequatoriaal kleiner dan de pupilopening. Dit zijn blijk-
baar dc gevolgen van het losscheuren en luxeeren van de lens
door het trauma. Hoe sterk de vcrgroeing tusschen iris en cor-
nea is, blijkt in sommige coupes, waar, blijkbaar artcficiëcl, de
vergroeing losgescheurd is. Hier zien wc, dat de Iosschcurin(<
heeft plaats gehad tusschen dc membraan van Descemet en
het corneastroma, zoodat tusschen deze twee nog slechts en-
kele vezelige verbindingen zijn blijven beslaan, terwijl dc
membraan van Desccmct in zijn geheel met de iris mee wegge-
scheurd is.

Het paracentcselillecken doet zich voor als ccn schuin dooi
de cornea vcrloopcnde strook van vezelig cclrijk bindweefsel,
waarin nog ccnigc bloedvaatjes cn iets pigment te ontdekken
zijn. Hier cn daar vertoont het lichte schrompeling. Naar bui-
ten toe is het vrij scherp afgegrensd tegen de hypcraemische,
misschien ietwat gcinfiltrecrdc subconjunctiva. Slechts cnkdc
vezels ziet men hierin iets verder doordringen. Inwendig
mondt het litteeken uit nog iets centraal van dc pupillairrand
van dc iris. Het litteekenweefsel vult dc geheele gaping op in
dc membraan van Desccmct en breidt zich nog iets uit over de
achtervlaktc van deze. Het is innig samengegroeid met glas-
vochtmembrancn cn vertoont ook eenige samenhang met dc

Links cornea, waarin nog het paracenteselitteeken te zien is. Rechts sclera. In de holte glasvochtmembranen.

iris, waar deze nog aanwezig is na de irideklomie. Dc cornea
vertoont centraal van het litteeken eenige diepere stroma-
vaatjes en iets meer pannus onder de membraan van Bownian
inschuivend. Het epitheel vindsn we op één plaats vrij uitge-
breid opgelicht door een haematoom. Verder vertoont de

Dc trepanatie is zoodanig uitgevoerd, dat zij de plaats der
obliteratie van de kamerbocht getroffen heeft, want centraal
van het dcfekl zit het pupillaire irisdeel nog vergroeid met dc
corncaachtcrvlakte. Naar achteren toe is het voorste gedeelte
van het corpus ciliarc blootgelegd geworden. Op de plaats van
het gemaakte defekt vinden we een zakvormige holte. De
achterste helft van dc binnenbeklceding hiervan bestaat uit het
gcprolabeerde corpus ciliarc en als voortzetting hiervan dc
iriswortel. In de voorste helft ontbreekt deze bcklccding met
uvca, waarschijnlijk als gevolg van de vroeger gemaakte iri-
dektomie. Aangezien we overal wel het pupilhire irisgedeclle
terugvinden, is deze iridektomie blijkbaar incompleet geweest.
Het voorste gedeelte van het corpus ciliarc buigt dus om dc
sklcrale wondrand naar buiten en bedekt de scherp doorge-
sneden skleravezels. Het perst zich eenigszins tusschen dc
sklcralamcllcn in, zoodat dc buitenste sklcralamellen met dc
binnenste divcrgecrcnd dc uveaprolaps omvatten. Behalve ccn
enkel spleetje hangt dc uvca met dc sklcraalwondrand innig
samen zonder dat cr duidelijk litteekenweefsel tusschen Lc
zien is. Op meerdere plaatsen is die simenhang zoo innig, dal
men geen duidelijke afscheiding meer vindt tusschen uvca cn
sclcra, Dc corneale wondrand is niet zoo scherp doorgesneden
als dc sklcrale. Zij is meer uitgerafeld en gaat bijna ongemerkt
over in ccn fibrillair litteekenweefsel dat zonder cndothcclbc-
klccding het voorste gedeelte van dc zakwand vormt. Dit lit-
teekenweefsel zet zich naar achteren voort cn versmelt daar
met dc gcprolabccrdc uvca cn dc buitenste sklcralamcllcn. In
dit litteekenweefsel vinden wc nog enkele blocdcapilhircn cn
eenig verstrooid uveapigment. Door dc holte heen zien wc
ccnigc glasvochtmcmbrancn loopcn, die samengegroeid zijn mei
dc zakwand. Dc het litteeken bedekkende subconjunctiva is
als overal hypcracmisch cn vertoont enkele bloedingen cn op-
hoopingen van lymphocythcn. Van oedeem is niets tc bespeu-
ren. Een enkel klompje uveapigment is vermoedelijk bij dc ope-
ratieve ingreepen erin achtergebleven. Het cpitheel ontbreekt
geheel. Dit is vermoedelijk arteficicel afgestootcn geworden. Als
wc meer periphcrc coupes bekijken, dan zien wc, dal hier,

waar we blijkbaar buiten het gebied van het iriscoloboom zijn,
het geheele defekt opgevuld is door uveaweefsel. In een ge-
deelte van de coupes door het trepanatielitteeken vinden we
centraal hiervan nog de periphere gedeelten van het paracen-
teselitteeken terug, zooals o.a. in de coupe, waarnaar Fig, 4
geschetst is, te zien is.

Ten slotte dient opgemerkt f.\'i worden, dat in deze bulbus
onmiddellijk een duidelijk verschil opvalt tusschen de grootte
van het corpus ciliare in de buurt van het trepanatielitteeken
en op andere plaatsen. Bij het litteeken is het zeer atrophisch
en heeft nog niet de halve dikte van elders.

Epikrise: Bij een oog met gecompliceerd glaukoom tgv
traumatische lensluxatie wordt nè een paracentese een trepa-
natie verricht. Deze komt door de geoblitereerde kamerbocht
terecht in de achterste oogkamer en valt gedeeltelijk in de
buurt van het bestaande iriscoloboom, gedeeltelijk op een
plaats, waar de iris nog in toto aanwezig is. Op deze laatste
plaats wordt het defekt geheel opgevuld gevonden met uvea-
weefsel, op de plaats van het coloboom wordt het slechts
ten deele opgevuld met prolabeerende uvea. De rest van
het defekt wordt overbrugd door een ondoordringbaar lit-
teekenweefsel, dat met de uveaprolaps en de cornea- en
sklerauitloopers tot een massa samengroeit. Van een gunstige
invloed van de uveaprolaps is zeker geen sprake.

Waar de uvea de doorsneden skleravezels bedekt, vindt
men wel geen duidelijk litteekenweefsel, maar de verbinding
is toch zoo innig, dat een afscheiding niet meer te maken
valt op de meeste plaatsen, al vindt men hier en daar ook nog
een enkele spleetvormige ruimte tusschen de beide weefsels.
Of het in de wond dringende glasvocht en de zeer lichte
ontsteking, die in de subconjunctiva gevonden wordt, factoren
geweest zijn, die de wondsluiting bevorderd hebben, is mo-
gelijk. Ook dit geval leert weer, hoe zeer men bij het trepa-
neeren rekening moet houden met een obliteratie van de kamer-
bocht, en dus, dat men de trepanatie steeds zoo ver mogelijk
corneaalwaarts moet doen om de meeste kans te hebben op
de vorming van een filtreerend litteeken. Ware dit geval.

ondanks de absolute dichtgroeiïng van het defekt. klinisch
als geslaagd te beschouwen geweest, dan had men hier zeker
kunnen denken aan een beschadiging van het corpus ciliare
als gunstig moment. Nu valt hieromtrent niets te besluiten.

22.11.1918. Hedenmorgen stuk ijzer tegen rechter oog gevlogen.
VOD V» tod n. 4- 1. Haemophthalmus, luxatio lentis cn uit-
wendig erosio corneae. ,

10.12.1918. Wegens blijvende drukverhooging trepanatie met
afknippen van iris en glasvocht.

Bij de bestudcering van willekeurige coupes door het oog,
zien we, dat wc tc doen hebban met ccn bulbus, die duidelijk
in een toestand van ontsteking \'crkeert. Dc anatomische ver-
houdingen zijn overigens normaal; met name is er geen oblitcra-
tic van de kamerbocht, noch ccn abnormale excavatic van de
papil. De iris en het corpus ciliare zijn beide ccllig geïnfiltreerd.
Het corpus ciliare is bedekt met een celligc exsudaatmassa, die
zich in het glasvocht voortzet en waarin men ook jonge bind-
weefsclccllctjes ontdekt. Van uit het corpus ciliare breidt zich
het infiltraat ccn eind in de chorioidea uit, die overigens slechts
spaarzaam kleine infiltraatjes herbergt, wel overal hypcrac-
misch is. Ook in cn op de retina vinden wc enkele celophoopin-
gen. Overigens is ook deze vrij normaal. Veel cellig exsudaat
vinden we verzameld op de papilla n. optici, evenals perivas-
culair langs de opticusvaten. Dieper in de n. opticus zijn dc
vaten ook niet geheel vrij van perivasculair infiltraat. Naar
voren toe vinden wc exsudaatklompjcs op dc membraan van
Descemet en infiltratie van dc Fontana\'sche ruimten, evenals
van dc voorste ciliairvaten. Het kanaal van Schlcmm vinden
we gedeeltelijk leeg, gedeeltelijk blocdhoudend, gedeeltelijk
met exsudaat gevuld. Duiten de bulbus vinden wc infiltratie cn
hyperaemie van dc subconjunctiva, vooral bij dc limbus corncac.
In het algemeen bestaat het exsudaat in de vrije holten vooral
uit polynucleaire leucocythen, terwijl in ac weefsels in hoofd-
zaak lymphocythen gevonden worden. Verder vinden wc hier
cn daar in dc bulbus nog de teekenen van oude bloedingen in

Links cornea, rechts sclera. De holte opgevuld met glasvocht. Daarboven duidelijke weefselspleeten.

dc vorm van bloedpigment (hacmosidcrinc), dat gedeeltelijk in
rcuzenccllcn is opgenomen. De corneaoppervlakte vertoont ge-
nezen oppervlakkige wonden, waar de membraan van Bowman
ontbreekt en het defekt opgevuld is met cpitheel. Overigens
vinden wc het corneacpitheel bedekt met een heel dun vezelig
laagje, dat hier en daar wat verdikt is en dan soms nog ccl-
grenzen laat onderscheiden. Het laagje kleurt zich sterk met
eosine en is vermoedelijk ccn produkt van degeneratie van het
epitheel (verhoorning, of hyaline degeneratie).

De trepanatie is zoodanig uitgevoerd, dat het voorste ge-
deelte van het corpus ciliare nog iets blootgelegd is geworden
en daardoor om de skleralc wondrand naar buiten buigt en
eenigszins prolabeert. In het algemeen is de trepanatie vol-
ledig doorborend geweest, zoodat wc ook dc membraan van
Descemet aan de corneale wondrand scherp afgesneden vinden.
In sommige coupes evenwel zien we, dat enkele diepe cornca-
lamellcn zijn blijven zitten en blijkbaar is aldaar alleen de sklc-
rale wondrand geheel doorgesneden. Deze behouden cornca-
lamellen stralen uit in het hierna tc bespreken granulatiewccf-
sel. Waar de beide wondranden geheel doorborend zijn, zien
wc, dat dc doorsneden cornea- en skleravezels zich iets naar
buiten buigen en op de plaats van het defekt zien we hier een
zakvormige holte, die evenwel niet buiten de bulbusoppcrvlak-
tc uitpuilt. Zooals reeds gezegd, wordt deze holte aan dc
sklcrale kant van binnen bekleed door de prolabeerende
uveastomp. Voor dc rest wordt de wand van de holte gevormd
door een weefsellaag van varicerendc dikte. Dit weefsel bestaat
uil nog weinig kompakt cclrijk fibrillair bindweefsel, waarin
plaatselijk duidelijk capillaircn en ook ccnigc doorbloeding te
ondcrschcidcn zijn, naast teckenen van oude bloedingen in dc
vorm van bloedpigment. Daarnaast kan men eenig uveapigmeni
onderscheiden, hier cn daar tot tusschen de corncalamcllen
doorgedrongen. Corncaalwaarts smelt het beschreven weefsel
zonder duidelijke afscheiding samen met de doorsneden cornea
cn daarboven straalt het uit in de subconjunctiva van de lim-
bus. Sklcraalwaarts gaat het over de uveaprolaps heen over in
ccn uitgebreid granulatiewccfscl, dat op zijn beurt samensmelt
met dc doorsneden skleravezels. Dit weefsel is zeer celrijk.
plaatselijk vaathoudcnd cn zeer .<;tcrk geïnfiltreerd met lympho-
cythcn. Men vindt ook hier verschc bloedingen naast teckenen
van oude bloedingen in dc vorm van pigment (hacmosidcrinc)
dat ook hier gedeeltelijk in rcuzenccllcn is opgenomen. Dc
infiltratie vinden we, hoewel minder sterk, voortgezet over de

wond heen tot tusschen de cornealamellen. Vooral in de kom-
pakte meer skleraalwaarts gelegen weefselmassa, doch ook,
hoewel in mindere mate, bij de corneale wondrand, vinden we
meer of minder uitgebreide nekrotische plekken. Op die plaat-
sen treffen we ook veele reuzencellen aan, meest van het type,
zooals men vindt, waar dood, of vreemd weefsel wordt opge-
ruimd, sommige gelijkend op \'het type Langhans. Verder ligt in
het weefsel vrij veel uveapigment verspreid. In een gedeelte
der coupes zien we bovendien een tamelijk groot onregelmatig
stuk nekrotisch corneaweefsel, dat voor een deel vrij in de
zak ligt, voor de rest omgroeid is met de litteekenmassa. (In
fig. 5 niet getroffen). De rest van de zak wordt opgevuld door
een matig geïnfiltreerde, pigmenthoudende glasvochtmassa,
waarin ook hier jonge bindweefselcellen te onderscheiden zijn.
Deze glasvochtprolaps is eenerzijds vergroeid met het litteeken
en zet zich anderzijds naar het inwendige van het oog voort.
Niet overal is de holte even regelmatig. In sommige coupes zien
we, dat enkele uitbochtingen skleraalwaarts een eind in het
granulatieweefsel dringen. In deze uitbochtingen en in het ver-
lengde ervan vinden we nogal sterke ophooping van uveapig-
ment, Het het litteeken bedekkende conjunctivaepithcel wordt
naar de top van het litteeken toe hoe langer hoe dunner, totdat
we nog slechts een enkele, uit blazige cellen bestaande celrij
voor ons zien, om eindelijk terecht te komen in een klein
epitheeldefekt met een bodem van granulatieweefsel, dus in con
klein ulcus (In Fig. 5 niet getroffen). Hier zijn in het weefsel
tal van spleten tc herkennen, die mogelijk een communicatie
geven tusschen dc zak en de buitenwereld.

Epikrise-, We hebben hier een ooy met gecompliceerd
glaukoom tgv. traumatische lensluxatie en inwendige bloeding.
Hierbij wordt een trepanatie uitgevoerd met gelijktijdige iri-
dektomie, waarbij tevens glasvochtprolaps optrad. Daarna is
klinisch de toestand een tijdlang gunstig geweest en vormde
zich een filtreerend litteeken. Na ongeveer 1 \'/j maand even-
wel trad wederom drukverhooging op en ongeveer 8 maanden
na de trepanatie werd wegens pijnlijkheid het oog verwijderd.
Anatomisch blijken eenige aanknoopingspunten gevonden te
worden, die misschien wijzen in de richting, dat een filtratie
naar buiten mogelijk geweest is, nl. het stelsel van weefsel-
spleten, dat vrij zeker een communicatie vormt vanuit de

beschreven zak naar het ulcus. Bovendien wijst de verdeeling
van uveapigment op sommige plaatsen misschien erop, dat
er vroeger nog andere vloeistofstroomen bestaan hebben, nl.
waar we dit pigment vrij sterk opgehoopt vinden in uit-
bochtingen van de zak en in het verlengde daarvan achter-
waarts boven de sclera in het uitgebreide granulatieweefsel.
Zooveel mag zeker besloten worden, dat een filtratie in dit
geval zeker niet onmogelijk geacht mag worden. Dat de ge-
prolabeerde uvea daarbij een gunstige rol gespeeld zou
hebben, blijkt nergens uit. Wel mag misschien gezegd worden,
dat de opvulling van de wond met glasvocht zeker geen
duidelijk beletsel gevormd heeft. Men kan zich zeer zeker
voorstellen, dat wanneer hier een aseptische wondgenezing
had plaats gehad, hier een filtratielitteeken zou zijn blijven
bestaan. De filtratie zou dan plaats gehad hebben, of direct
van binnen naar de conjunctivazak, of, bij onverwond epitheel
van binnen door het litteeken heen naar de subconjunctiva.
Het eerste mogen we zelfs uit onze praeparaten nu nog niet
uitsluiten. Toch is klinisch het geval mislukt. Hiervoor vinden
we verschillende redenen. Vooreerst vinden we, dat het ge-
heele oog verkeert in een ontstekingstoestand met veel exsu-
daatvorming. Of deze ontsteking een gevolg is van een
infectie direct bij de operatie, of later opgetreden is, valt
niet uit te maken, ofschoon ik het laatste waarschijnlijker
acht. Ik stel mij dan voor, dat het kleine ulcus op den top
van het litteeken later ontstaan is misschien tgv een trauma.
Vanuit dit ulcus kan dan een infectie uitgegaan zijn, die niet
alleen de naaste omgeving aantastte, maar ook doordrong
naar het inwendige van het oog. Zou deze redeneering juist
zijn, dan hadden we dus hier te doen met een geval van
laatinfectie. Hoe zich deze infectie verder in het oog ver-
spreid heeft, is ook niet meer uit te maken en is hier ook
van geen groot gewicht. Feit is in ieder geval, dat wc een
infectie hebben van het litteeken, zoowel als van het in-
wendige van het oog. Nu heeft deze infecie op dubbele
wijze het klinisch succes te niet gedaan. Vooreerst heeft zij

aanleiding gegeven tot een sterkere litteekenvorming en
daardoor zijn de fistelwegen vernauwd, of zelfs gesloten ge-
worden en in de 2de plaats gaf zij aanleiding tot sterke
exsudatie in het oog. De eventueel nog overgebleven fistel-
gangen moesten dus een onevenredig groote hoeveelheid
vloeistof laten passeeren. m.a.w. door overproductie van
vloeistof werden zij betrekkelijk insufficiënt. Dat ook reeds
de bestaande bloeding in het oog in deze richting ongunstig
werkte, is eveneens duidelijk. Behalve de ontstekingstoestand
vinden we nog een tweede factor, die ongunstig werkte nl.
het achtergebleven corneastukje. Dit is genekrotiseerd en
heeft toen aanleiding gegeven tot reactie van het omringende
weefsel. Daardoor is dus de litteekenvorming ook bevorderd
geworden. We zien dus, hoe een samenwerking van een
technische onvolmaaktheid en een infectie een geval tot mis-
lukking gebracht heeft, dat anders misschien blijvend een
gunstig verloop zou vertoond hebben.

Sinds dc prille jeugd behandeld voor buphthalmus. Alleen
het rechter oog zal hier besproken worden. In de loop der jaren
is dit oog behandeld met diverse sklerotomicën, met iridektomie
en met puncties van de cataractcusc lens, van welke laatste
eindelijk slechts een membraneuse nastaar overbleef. Wegens
steeds terugkecrcnde recidieven van het glaukomateuse proces

22.3.1913. Trepanatie. Bij het doorsnijden van de trepaan
volgt een sterke collaps van de bulbus, gevolgd door een
sterke bloeding. Het oog blijft daarna hypotonisch en vrij rustig.
Wegens optredende pijnen

Het oog vertoont al de veranderingen, zooals wc die aan-
treffen in iedere posthaemorrhagische atrophische bulbus. De
meeste weefsels zijn zoodanig veranderd, dat de normale
struktuur meer, of minder is verloren gegaan. Overal treffen
wc bloedingen aan, die voor een groot deel georganiseerd zijn,
zoodat we uitgebreide bindwcefselmassa\'s vinden, die dc ver-
schillende weefsels samcnbakkcn, of uit elkaar trekken, zoo-
dat van een normale topografische verhouding geen sprake meer
is De cornea ligt in plooien en is in alle lagen meer, of minder

doorgroeid met bloedvaten. Het corpus ciliare en de iris zijn
geheel uit hun verband gerukt en vormen een massa met een
bindweefselmassa, die zich vooral achter de lensresten ontwik-
keld heeft. Ook in de voorste oogkamer vinden we een zich
organiseerendc bloedmassa. De chorioidea bevat eveneens
groote bloedholten, die soms in ten enorm dikke bindweefsel-
massa veranderd zijn. Het pigment-epitheel is hier en daar
nog vrij goed gekonserveerd. Van de retina vinden we slechts
een geschrompelde massa terug, absoluut gedegenereerd. Van
de lens vinden we de geplooide kapsel met nog, ten deele ver-
kalkte, lensresten. Dit alles is weer omgeven met een georgani-
seerde bloedmassa, Lymphocythenophoopingen treffen we aan
in de subconjunctiva en verder hier cn daar in de uvea en in
de georganiseerde bloedmassa\'s.

De plaats der trepanatie is niet duidelijk te bepalen tgv. de
verwoestingen in het inwendige van het oog. Te oordeelen naar
het pigmentepithecl, dat nog eenige samenhang vertoont, heeft
dc trepanatie plaats gehad gedeeltelijk boven het corpus ciliare,
althans rakelings er tegen aan. Van binnen wordt deze geheele
streek bedekt door een zeer uitgebreide bindweefselmassa,
waarin men resten terugvindt van uveaweefsel. Dc wondran-
den, die niet ver uit elkaar wijken, worden eveneens verbon-
den door het er tusschen indringende bindweefsel, dat zich
buiten de oogwand voortzet in dc sterk geïnfiltreerde subcon-
junctiva, die vol zit met bloe.ibcvattende ruimten. In alle
deelen van de bulbus en ook in het de wond opvullende bind-
weefsel vinden wc veel bloedpigmcnt, benevens uveapigment.
Buiten de bulbus treffen wc het niet aan. Het dc wond opvul-
lende weefsel bevat plaatselijk nog vrij veel bloedvaten. De
richting van dc vezels van \'het litteeken is in hoofdzaak van
binnen naar buiten, doch zijdelings straalt het uit tusschen de
doorsneden cornea- cn skleralamcllcn, waar het zich voortzet
in de bovengenoemde vaathoudendc bindwecfselstrengcn; die
hier en daar wat uveapigment bevatten. Dc membraan van
Desccmct is iot aan de wondrand tc volgen cn ligt geplooid,
evenals de cornealamellen.

Epikrise: Dit geval van trepanatie bij buphthalmus geeft
weinig aanleiding tot nadere bespreking. De mislukking is
toe te schrijven aan de sterke bloeding met opvolgende
bindweefselvorming; al ware door de eerste niet reeds de
geheele bulbus verwoest geworden, dan zou de tweede toch

wel dit werk gedaan hebben. Dit geval leert on.s alleen,
huiverig te zijn, de trepanatie toe te passen bij buphthalmus,
vooral waar dit oog toch alle mogelijke andere ingreepen
goed verdragen had.

28.2.1913. In Dec. 1.1. O.D. elders iridektomie wegens glau-
coma inflamm acutum. Blijft buiten bespreking.

In coupes buiten het trepanatielitteeken gelegen, zien wc
matige obliteratie van de kamerbocht. Het corpus ciliare her-
bergt een enkel lymphocytheninfiltraat, terwijl de chorioidca
in toto sterk met lymphocythen geïnflitreerd is In de iris vallen
op verschillende groote zeer dikwandige vaten met hyaline
wanden. De trepanatie is zoodanig uitgevoerd, dat het voorste
gedeelte van het corpus ciliare nog even blootgelegd is. Dc
corneale wondrand is in dc meeste coupes scherp afgesneden,
in andere doet zij izich meer onregelmatig voor, met name, waar
wc in dc periphcrie van het litteeken komen. De skleralc wond-
rand is daarentegen overal meer uitgerafeld. Op de plaats van
het defekt zien we een hernicuse zak, waarvan de binnenwand
in het niveau ligt van de buitenoppervlakte der cornea. De
binnenbeklccding van deze zak bestaat uit dc geprolabeerde
uvea, het kleinste achterste gedeelte uit het om de wondrand
zich heen buigende voorste gedeelte van het corpus ciliare, de
rest uit uitgerekt irisweefsel. Het pigmcntepithcclblad heeft van
het uvcastroma losgelaten vanaf dc ombuigingsplaats van dc
iris om de corneale wondrand tot op een plaats binnen in de
zak gelegen nabij de skleralc wondrand. Zoo is dc toestand
althans in dc beiderzijdsche perip\'.icric van het litteeken. In
centrale coupes is het pigmentblad bij de skleralc insertie los-
gescheurd cn fladdert meer naar binnen toe (zie o.a. in Fig, 7).
Het is niet uil te maken, of dit losgescheurd zijn in vivo reeds
bestond, of later arteficieel veroorzaakt is door de verschil-
lende bewerkingen. Het laatste is evenwel het meest waar-
schijnlijk. Het binnenste gedeelte van de skieraalwondrand is

overal innig vergroeid met het tr tegen aan liggende corpus
ciliare door een celrijk, vaathoudcnd litteekenweefsel met
eenig lymphocytheninfiltraat. Dc buitenste doorsneden skiera-
vezels, die hier een grooter, daar een kleiner gedeelte van de
doorsneden skleradikte uitmaken, buigen over de uvea heen en
stralen uit meer of minder ver, Ln het dc uveazak bedekkende
litteekenweefsel, dat zich voordoet als een lymphocythenrijk,
fibrillair bindweefsel met veel uitgezette bloedvaten. Dit weefsel
is grootendeels met de uvea ^ot een massa samengegroeid;
alleen op de top van de zak vinden wc plaatselijk een spleet-
vormige ruimte tusschen beide weefsels overgebleven. Een in
enkele coupes voorkomende brcedere spleet tusschen dc uvea
en het litteekenweefsel moet als artefakt beschouwd worden.
De tegenover elkaar liggende randen passen hier precies tegen
elkaar en zijn bedekt met wat bloed. Dit laatste verklaart het
gemakkelijk losscheuren voldoende. Corneaalwaarts zijn de
verhoudingen plaatselijk, nl. in dc pcripheric, dezelfde als voor
de skleraalwondrand beschreven. De onregelmatig doorsneden
cornealamcllcn zijn alhier innig door in litteekenweefsel over-
gaand granulatieweefsel vergroeid met de prolabeerende iris
en het deze bedekkende boven beschreven litteekenweefsel.
Nog meer pcripheer ontmoeten dc doorsneden buitenste
cornea- cn skleravezels elkaar in het littceltcn hoe langer hoe
meer, zoodat de wondafsluiting hoe langer hoe steviger wordt.
In het grootste gedeelte der coupes vinden we evenwel bij dc
cornealc wondrand een geheel andere verhouding. Dc cornca-
vczels zijn zeer scherp doorgesneden en dc wondrand vertoont
slechts weinig reactie. Alleen dc kleine onregelmatigheden er-
van zijn opgevuld door een celrijk jong bindweefsel met vrij veel
bloedcapillaircn; hierdoor is de wondvlakte haast volkomen
glad. Tusschen deze cn de iris bestaat een ruime spleet, die leidt
naar dc subconjunctiva van de limbus, waar zij samenhangt met
een andere, horizontale spleet, die ontstaan is door een gedeel-
telijke loslating van dc subconjunctiva van de cornca. Corneaal-
waarts vinden wij in deze laatste spleet het eenigszins omgekrul-
de uiteinde van de membraan van Bowman, waarvan in sommige
coupes ook een klein los stukje in de spleetvormige holte ligt.
Verder treffen wc in deze eenig bloed aan. Bij het doorkijken der

cn dat zij nog bestaat, waar de spleet tusschen dc corncawondrand
en iris reeds niet meer tc vinden is. Deze laatste is binnenwaarts
nog aanwezig op plaatsen, waar de buitenste corneavezels reeds
innig door jong bindweefsel met de iris vergroeid zijn. De mem-

braan van Descemet blijkt gedeeltelijk gespaard gebleven te
zijn. In een reeks coupes uit het centrum van het litteeken zien
we, hoe de membraan de spleet tusschen corneawondrand en
iris overbrugt. Op de irisvoorvlakte slaat zij zich dan om en
keert haar corneale zijde naar de irisvoorvlakte toe, waarmee
zij innig vergroeid blijkt te zijn. Hierdoor wordt evenwel
slechts eer gedeeltelijke afsluiting van de spleet ten opzichte
van de voorste oogkamer bereikt aangezien dc spleet uitgebrei-
der is dan het behouden gebleven gedeelte van de membraan.
Op de plaats, waar de subconjunctivale spleet bestaat, zien
we, hoe het de wondzak bedekkende litteekenweefsel uit-
straalt in de subconjunctiva van de limbus en aldus de spleet
naar buiten afsluit. De geheele subconjunctiva van de bind-
vlieslap, die het litteeken bedekt, bevat veel uitgezette met
bloed gevulde vaten en is matig geïnfiltreerd met lymphocythen.
Het weefsel zit vrij vol met recente bloedingen, die misschien
ten deele aan de extirpatie moeten worden toegeschreven.

Tengevolge van deze bloedingen is het weefsel plaatselijk
iets oedemateus en vertoont enkele uitgezette lymphwegen.
Pigment vinden we slechts in ze<^r geringe mate in het weefsel
van de limbus. Er zijn geen teekenen, die wijzen op een filtra-
tie van vocht door de weefsels van binnen het oog naar buiten.
Het epitlieel is ongeschonden. Ten slotte zij opgemerkt, dat in
alle coupes, waar het litteeken getroffen is, het corpus ciliarc
aan de litteekenkant duidelijk geringer van omvang is, dan aan
de tegenovergestelde kant; zoodra men buiten het litteeken
komt, verdwijnt dit verschil. Al kan dit verschil misschien ten
deele toegeschreven worden aan een uitrek\'king tgv. het prola-
beeren van het voorste gedeelte van het corpus ciliare, toch is
er duidelijk ook eenige atrophie te bemerken,

Epikrise\'. Bij een oog met inflammatoir glaukoom wordt,
nadat het proces eenigszins tot rust is gekomen, een trepa-
natie gedaan zonder iridektomie. Daarna kunnen we gedurende
ongeveer 2Va maand spreken van een klinisch succesvol
verloop. Daarna treedt evenwel een nieuwe aanval van pijn
en hooge druk op, die doet besluiten tot extirpatie van hel
oog. Het anatomisch onderzoek toont het bestaan van een
vrije communicatie tusschen de voorste oogkamer en de
subconjunctiva van de limbus. Verder is de geheele inwendige
wondvlakte bedekt met uvea en is nergens eenige aanwijzing

van bestaande, of bestaand hebbende filtratie. De eenigste
bestaande duidelijke communicatieweg van de voorste oog-
kamer naar de subconjunctiva van de limbus is later blijkbaar
door het zich uitbreidende litteekenweefsel overgroeid, zoodat
in het stadium, waarin het oog onderzocht is, van uit de
subconjunctivale spleet geen verdere afvoerwegen te vinden
zijn. In een vroeger stadium evenwel hebben zulke afvoer-
wegen mogelijk wel bestaan, hetzij, dat het vocht zijn weg
vond direkt naar de conjunctivazak, wat met het oog op het
soliede epitheel niet zoo waarschijnlijk is, hetzij dat de afvoer
plaats vond langs de weefsel- en lymphspleten van de ver-
dere subconjunctiva. Dit zou dan later door de zich uit-
breidende litteekenvorming over de subconjunctivaalspleet
onmogelijk geworden zijn. Te bewijzen is deze veronderstelde
gang van zaken natuurlijk niet meer, maar zij zou wel passen
in het klinische beeld, zooals zich dit na de trepanatie ver-
toond heeft. Dat de uveaprolaps als zoodanig, met name
voor zoover zij als wondbedekking zich voordoet, een gun-
stige invloed gehad heeft, wordt door geen enkel feit waar-
schijnlijk gemaakt. Integendeel zien we juist boven de uvea
de allersterkste litteekenvorming. Wel zien we misschien een
gunstige invloed van de uveainklemming door een geheel
andere oorzaak n.1. in zooverre zij misschien de corneale
wondrand verhinderd heeft sterk te prolifereeren en aldus
een spleet heeft laten bestaan tusschen deze en zichzelf.
Toch zagen we in andere besproken praeparaten en ook
hier bij de sklerale wondrand, dat de prolaps alléén niet in
staat is zulk een spleetvorming te veroorzaken. Als 2c factor
en misschien wel de meest gewichtige, moet beschouwd worden,
de voortdurende passage van vloeistof, welke vloeistofstroom
verhinderd heeft, dat de iris zich rustig tegen de corneale
wondrand kon aanleggen en daarmede innig vergroeien. Niet
onmogelijk is ook, dat de beschreven verhouding van de
membraan van Descemet, er toe bijgedragen heeft, de iris
van de wondrand af te houden. Alles bij elkaar genomen,
is het dus nog zeer de vraag, of werkelijk de prolaps de

oorzaak is geweest van het weinig prolifereeren van de
wondrand. Ware er, b.v. tgv een uitgebreide iridektomie, in
het geheel geen uveaprolaps geweest, dan was misschien een
nog breedere communicatieweg van binnen naar buiten over-
gebleven. Iets positiefs hieromtrent is dus moeilijk te bepalen.

In laatste instantie moet evenwel de mislukking toege-
schreven worden aan de zich uitbreidende litteekenvorming.
Deze is juist boven de uveaprolaps het sterkst, zooals we
boven reeds aanmerkten, maar heeft zich ten slotte ook zoo-
danig in de subconjunctiva uitgebreid, dat daardoor de
subconjunctivale spleet in de limbus geheel afgesloten werd.

De reden, dat deze Utteekenvorming zoo sterk is geworden,
ligt misschien aan 2 factoren. Vooreerst is het oog licht
geïrriteerd en in de tweede plaats is de mogelijkheid niet
uitgesloten, dat de glaukoomvorm als zoodanig daartoe
praedisponeerend is en hier denk ik dan aan een mogelijk
verhoogd eiwitgehalte van het kamervocht. Reeds vroeger
wees ik op de wenschelijkheid, betreffende het eiwitgehalte
van het kamervocht bij de verschillende glaukoomvormen,
een systematisch onderzoek in te stellen.

Evenmin als in geval E.E. valt hier omtrent een eventueel
gunstige invloed van een beschadiging van het corpus ciliare
iets te besluiten.

22.7.1913. Trepanatie O.D. met iridektomie. De druk blijft
hoog; daarom skierotomia posterior.

10,1,1916. VOD o, TOD n 3 o,a, cataracta complicata. We-
gens vermoeden op tumor.

Tot goed begrip van de topographische verhoudingen is het
noodig eerst te beschrijven, wat we zien in een coupe, die iets

verwijderd is van het trepanatielitteeken. Vooreerst zij opge-
merkt, dat dc bulbus werkelijk een tumor bevat, nl. een voor
het grootste gedeelte nekrotisch melanosarcoma van de chorioi-
dca, dat de geheele achterste bulbusruimte opvult. Deze tumor
blijft als zoodanig verder buiten beschouwing. Hij is de oor-
zaak van eenc ablatio rctinae. De ruimte tusschen de eigenlijke -
tumor cn de losgelaten retina is voor het grootste gedeelte
opgevuld met een bloederige, polynucleairc Icucocythen be-
vattende cxsudaatmassa, die zich vrij scherp van de eigenlijke
tumor laat afgrenzen. De retina nu heeft losgelaten, resp. zit
vast ongeveer ter plaatse van dc ora serrata, misschien iets
verder naar achteren. Hier slaat de gedegenereerde retina 183°
om cn loopt dan naar voren over hel corpus ciliare. en rijkt nog
iets verder naar voren dan dc processus ciliares, zoodat ook
dc zonula Zinnii naar voren gedrongen wordt. De retina buigt
dan 90 ° om in de richting van de achterste lenspool om na een
eindje nogmaals 90° om tc buigen en weer naar het inwendige
van het oog terug tc keercn. De retina is dus door het cxsudaai
naar voren als een zak omgestulpd geworden in de buurt, waar
de trepanatie verricht is. Het corpus ciliarc zet zich voort in dc
sterk atrophischc iris, die overal tegen de cornea-achtervlaktc
aanligt. De lens ligt met zijn gekronkelde voofkapsel weer
onmiddelijk tegen dc irisac\'htcrvlakte aan, zoodat dus cornea,
iris cn lens eigenlijk een massa vormen. Waar hier, of daar
nog ccnigc ruimte overblijft, is deze opgevuld met een zich
ten deele organisecrende bloedmassa. In dc lens zelf vinden
wc verschillende teekcncn van degeneratie, tot verkalking toe.
Er zijn plaatselijk bindwccfsclccllctjcs ingedrongen, hetgeen
waarschijnlijk ccn begin van opruiming van gedegenereerde
lensmassa beteekent. Dc eenige werkelijke ruimte die buiten
dit alles nog overblijft, ligt dus iusschcn de processus ciliares,
het pigmentblad van dc iris, dc geschrompelde Icnsacquator
cn de rctinazak. Tusschen deze cn dc lensachtcrvlalttc voert
dc ruimte naar het meer inwendige van het oog, naar de
glasvochtruimte. Door dc beschreven ruimte zien wc dc zonula-
vczels nog duidelijk hecnloopen, die aan de Icnsacquator ver-
dwijnen in eenc deze bedekkende georganiseerde massa, die
naar voren samenhangt met de tusschen lens en irisachtcrvlakte
hier cn daar tc vinden bloederige massa. Verder is de vrije
ruimte ongeveer geheel opgevuld met fibrincdraden. In dc
naar achteren voerende spleet vinden wc ook een onregel-
matige mcmbrancus-korrelige massa met cn!:elc lymphocythcn.
Naderen we nu in de serie hel trepanatielitteeken, dan zien

Links Cornea, rechts sclera. Holte bekleed met retina, (m. hyaloidca niet apart te onderscheiden) waar
binnen exsudaatmassa met veel pigment, gedeeltelijk in retina dringende Links beneden cataracteuse
lens in lenskapsel. Rechts c. ciliare gedeeltelijk tusschen de scleralamellen gedrukt; andere gedeelte

we, hoe de retinazak hoe langer hoe meer indringt tusschen dc
processus ciliares en de lens en zich eindelijk tegen de iris-
achtervlakte aanlegt. Op deze plaats nu is vroeger de trepana-
tie verricht geworden en in het gemaakte defekt is nu "eveneens
de retina ingedrongen.

De trepanatie is zoo uitgevoerd, dat een vrij groot gedeelte
van het corpus ciliare blootgelegd werd. Op de plaats van het
defekt zien we een zakvormige holte, waarvan dc binnen-
oppervlakte ongeveer in het niveau ligt van de cornea-oppcr-
vlakte. De binnenbeklccding van deze zak wordt gevormd door
de prolabeerende gedegenereerde retina. Naar binnen loc vin-
den we in de holte de beschreven exsudaatmassa, die hier
plaatselijk veel bloedpigment bevat, dat ook gedeeltelijk in de
retina gedrongen is. Waar de retina de corneale wondrand
verlaat om in de diepte van het oog te verdwijnen, is de ruimie
tusschen haar, de lens cn de met de cornea vergroeide
atrophische iris opgevuld met de boven beschreven georgani-
seerde bloedmassa, waarin men hier vooral veele dunwandige
bloedvaatjes onderscheiden kan. De verhoudingen tusschen
lens, iris cn cornea zijn hier gelijk boven reeds beschreven
werd. Bij het ombuigen der retina aan dc ora serrata is deze
ombuiging meegemaakt door de membrana hyaloidca en deze
vormt nu ook in het trcpanatiedefekt de buitenbekleedlng van
dc retina. Zij doet zich voor als een ononderbroken vrij dikke
straffe bindwecfsellaag. Met de gewone kleurmethode (haema-
toxylinc-cosine) is zij niet te onderscheiden van het later te
bespreken litteekenweefsel, maar met v. Gicson\'s kleuring valt
zij onmiddellijk duidelijk in het oog (In Fig. 8, gemaakt naar
ccn gewoon gekleurde coupe, is zij niet apart aangegeven).
Naar ouiten van de geprolabeerde membrana hyaloidca vinden
we in periphere coupes, waar wc buiten dc plaats der iridekto-
mie zijn, als volgende laag dc uitgerekte uvea, die zich om
beide wondranden naar voren ombuigt. In verreweg het groot-
ste aantal echter der coupes bestaat deze uveabekleedin«
slechts in het achterste gedeelte van het defekt, terwijl bij dc
doorsneden corncawondrand tevens de iris afgesneden is. De
membrana hyaloidca ligt in deze coupes in hel voor-
ste gedeelte van de zakwand, dus direkt tegen het
later te beschrijven litteekenweefsel. Zoowel dc corneale, als
dc skleralc wondrand zijn vrij scherp afgesneden geweest.
Alleen de m. Dcsccmcti is met enkele achterste cornealamellen
gedeeltelijk blijven zitten. Deze buigen naar voren om cn leggen
zich tegen de corneale wondrand aan, aldus dc dwarsdoor-

sneden cornealamellen voor bedekkend. Dan boudt de
membraan scherp afgesneden op. Tusschen haar en de door-
sneden corneavezcls ziet men een weinig litteekenweefsel, dat
samenhangt met in dc corneaperipherie gelegen vaathoudende,
kleincellig geïnmtreerde bindweefselstrengen. Deze vaatstren-
getjes vindt men in dc geheele corneadikte. Ze hangen samen
met de vaten van de sub-conjunctiva van de limbus. Zooals
boven reeds opgemerkt, is ook de sklerale wondrand vrij scherp
doorgesneden geworden tot op het corpus ciliare. Dit laatsie
buigt om de wondrand heen naar buiten en wordt tusschen de
doorsneden skleralamellen geperst, zoodat de buitenste van
deze dientengevolge opgelicht worden en over de ingeperste
uvea heen naar voren buigen. In een gedeelte der coupes zien
we, dat het corpus ciliare niet alleen ingeperst ligt tusschen de
skleralamellen, maar gedeeltelijk ook buiten de skiera over
deze heen naar achteren te vervolgen is, dus in de subconjunc-
tiva. Waar dit het geval is, is het uveaweefsel omgeven door
een sterk met lymphocythcn geïnfiltreerd, sterk vaathoudend
nieuwgevormd bindweefsel. Tusschen het geprolabeerde cor-
pus ciliare en de doorsneden skleravezels vindt men een weinig
litteekenweefsel, dat evenals bij de corneale wondrand hel
geval was, samenhangt met enkele in de skiera liggende vaat-
houdende bindweefselstrengetjes. Dc kloof tusschen beide
wondranden wordt opgevuld, dus over de verschillende gepro-
labeerde weefsels heen, door litteekenweefsel, dat bestaat uit
straf lamellair gerangschikt bindweefsel, matig doorgroeid met
vaatstrengen, omgeven met lymphocythcn, Dit litteekenweefsel
gaat haast ongemerkt over in de doorsneden cörncale en skle-
rale wondrand. Alleen waar de skiera van buiten bedekt is
door uvea met het deze omgevende, boven beschreven weefsel,
straalt het litteekenweefsel meer uit in de bedekkende sub-
conjunctiva. Naar buiten is het litteeken bedekt door de sub-
conjunctiva van de bindvlieslap, waarin we ook weer kleine
lymphocythenophoopingen om de vaatjes vinden. Van oedeem
is niets te bespeuren. Eenig uveapigment hier en daar in het
litteeken, of in de subconjunctiva liggend, heeft geen beteelic-
nis. Het epitheel doet zich vrij normaal voor,

Epikrise: We hebben hier voor ons een oog met een
glaukoom, dat acuut optreedt. Achteraf beschouwd is het
wel waarschijnlijk, dat ook deze eerste aanval in verband
stond met de later gevonden intraoculaire tumor. Te bewijzen

is het natuurlijk niet, dat deze reeds toen aanwezig was,
maar de groote uitgebreidheid en de sterke necrose, zooals
die later gevonden werden, maakt het toch waarschijnlijk,
dat de tumor reeds lang bestond. Door deze tumor vinden
de ablatio retinae en de intraoculaire bloedingen een gereede
verklaring. Wat de trepanatie betreft, moet deze, ook dank
zij de gelijktijdige iridektomie, wel als technisch vrij goed ge-
lukt beschouwd worden. Of het gemaakte defect in den loop
der jaren gefunctionneerd heeft en zoo ja, in welke mate, is
niet meer uit te maken. In ieder geval zijn in het stadium,
waarin het oog onderzocht werd, in het geheel geen teekenen
van filtratieve-, of andere werking meer te vinden. Het de-
fect is opgevuld en geheel afgesloten door een prolaps van
retina en membrana hyaloidea en daaroverheen heeft zich
een stevig ondoordringbaar litteeken gevormd. Voor zoover
er uveaprolaps aanwezig is, heeft deze zeker geen gunstige
factor opgeleverd voor het ontstaan van een filtratielitteeken,
daar zij stevig vergroeid is met de sklerale wondrand en
voor de rest geheel omgeven is door een uii:gebreide nieuw
gevormde bindweefseltnassa. Al leert dit geval ons niet veel
omtrent de werking der trepanatieiitteekens, toch is het door
de verschillende complicaties m.i. interessant genoeg, alhier
eveneens beschreven te worden.

27.2.1889. Sedert Augustus 1888 nä bevalling met linker oog
slechter gaan zien. Bij onderzoek blijkt rechter oog normaal.
Dit blijft zoo cn blijft buiten bespreking. Linker oog vertoont
glasvochtvlokkcn. VOS ■\'j,,,, h 0,5 \'V,,,.

In de loop der jaren blijft de toestand stationair nl. ccn
plaatselijke ablatio rctinae aan de onderkant op de plaats van
dc retinitis proliferans, alles vermoedelijk het gevolg van een
bloeding tijdens zwangerschap, of bevalling.

5 1 1916 Trepanatie. Er staat niet opgcteckcnd of er iridek-
lomie verricht werd.

Links cornea, rechts sclera. Links beneden pupillaire irisgedeelte. Achterste helft van „schijfje" behouden
gebleven. In de wond puilt irisweefsel naar buiten.

18.1.1917. Iridektomie (ver van het trepanatielitteeken ver-
wijderd). Wegens de synechiae post blijft een sphincterbrugge-
tje slaan. Daarna tijdelijk pijn verdwenen. Later evenwel op-
nieuw pijnlijkheid.

In coupes, die buiten de litteekens gelegen zijn, vinden we
een geheel normale kamerbocht met normale Fontanasche
ruimten en normaal kanaal van Schlemm. In de Fontana\'sche
ruimten vinden we een weinig zeer fijn gekorreld pigment en
de voorste oogkamer is grootcndeels opgevuld met een ge-
stolde exsudaatmassa. De iris is in de oppervlakkige lagen wat
verdicht; overigens niet atrophisch, evenmin als het corpus
ciliare. In de fundus vinden wc de anatomische substraten van
de retinitis proliferans, etc. Overigens geen biezonderheden.

Op de plaats van de iridektomie vinden we een fijn lineair
litteeken in de cornea en zien we, dat een sphincterbruggetje is
blijven staan, terwijl ook basaal nog ccn vrij groot gedeelte
van dc iris aanwezig is, zoodat dus blijkbaar slechts ccn klein
coloboma gemaakt is. Het basale irisgcdcelte hangt ook hier
vrij naar binnen, zonder eenige vergroeiing met de cornea.
Verder valt over dc iridektomie niet veel op tc merken. Van
weerskanten in de serie het trepanatielitteeken naderend, zien
we, hoe in de nabijheid daarvan een obliteratie van de kamer-
bocht optreedt, zoodat dc Fontana\'sche ruimten eindelijk geheel
door de iris bedekt worden. Deze plaatselijke obliteratie moet
dus wel het gevolg zijn van dc trepanatie, zooals ook hierna
duidelijk zal worden.

Op de plaats van de trepanatie merken wc vooreerst op, hoe
de subconjunctiva met het epitheel hier ontbreekt. Waarschijn-
lijk is dit het gevolg van de extirpatie, waarbij dan dc con-
junctiva vlak bij dc limbus is afgeknipt geworden. Slechts een
beetje liltcckenwcefsel met vrij veel ccllctjes vormt hier de
buitengrens. De trepanatie blijkt ver naar voren verricht te
zijn, zoodal niet alleen hel corpus ciliare, maar zelfs de Fon-
tana\'sche ruimten ongelaidcerd zijn. De sklerale wondrand is
geheel pcrforccrend cn vlijmscherp afgesneden. Corneaal even-
wel is de trepaan blijkbaar slechts halverwege dc corneadikte
doorgedrongen, zoodat dc achterste helft der cornealamellen
met dc membraan van Descemet in hun geheel behouden ge-
bleven zijn. Slechts dc halve dikte van het „schijfje" is dus bij
dc trepanatie weggenomen. Dc gemaakte cornealap buigt aan

zijn sklerale uiteinde iets naar voren om en hierdoor is er toch
nog een spleet ontstaan tusschen deze lap en de sklerale
wondrand. Het doorsnijdingsvlak van de lap, dat ook vrij scherp
is, is dus naar voren gekeerd. Het past blijkbaar precies tegen
het achterste gedeelte ^van de sklerale wondrand. De ontstane
spleet heeft een doorsnede van ongeveer corneadikte. Verder
blijkt, dat er ook hier een peripheer coloboom van de iris be-
staat. Het pupillaire irisgedeelte is volkomen vrij van de wond.
Daarentegen ligt het basale gedeelte onmiddellijk tegen het
lig. pectinatum. Aan de wondrand zien wij, hoe de iris in de
beschreven spleet dringt en de doorsneden skleravezels bedekt,
zonder dat er duidelijk litteekenweefsel tusschen beide weefsels
gevormd is. We zien dan hoe het irisweefsel de geheele spleet
opvult en naar buiten uitpuilt gelijk een bloemkool. Op de
achterkant van dc cornealap vinden we dan het meest pupil-
laire gedeelte van de irisbasis weer als een smalle weefselstrook
terug over een geringe afstand. Het door de spleet uitpuilende
gedeelte van dc iris is sterk oedemateus gezwollen en sluit dc
spleet als een tampon af. Van een duidelijke weefselstructuur is
niet veel meer te zien en van het pigmentblad vinden wc op
deze plaats nog slechts enkele knobbels terug naast eenig
stromapigment. Tot aan dc sklerale wondrand doet het pig-
mentepitheel zich normaal voor. In de uiterste pcripherie van
het litteeken vinden wc dc spleet geheel opgevuld met littee-
kenweefsel, dat hier uitstraalt in de tegen het defekt liggende
iris. Zooals boven reeds opgemerkt werd, is het weefsel, dat
dc wond naar buiten bedekte, niet meer aanwezig. Wat er hier
en daar nog van over is, doet zich voor als een oedemateuse
wazige gerafelde massa. Dc hoek tusschen dc cornealap en de
voorste doorsneden cornealamellcn is door zeer weinig littee-
kenweefsel eenigszins afgerond. Daarentegen vinden we op de
sklera vlak naast dc wond een dikke onregelmatige, vrij vaste
bindweefselmassa met vrij veel cellen. Hierin stralen dc aller-
bovenste doorsneden skleravezels uit.

Epikrise: Langen tijd na een oude bloeding, die aanleiding
gaf tot een plaatselijke bindweefselvorming met ablatio re-
tinae, treedt er in een oog secundair glaukoom op. Hoe dit
te verklaren is, is niet geheel duidelijk. Verschillende ver-
onderstellingen zijn hier mogelijk, waarop evenwel niet nader
ingegaan zal worden. Een trepanatie blijkt niet voldoende
te helpen. Zelfs heeft deze misschien later het proces ver-

ergerd. Doordat nl. de iris in de gemaakte wond gedrongen
is. is blijkbaar in de buurt een obliteratie van de kamerbocht
ontstaan. Ook kunnen de iritische verschijnselen ten deele
misschien aan de operatieve ingreep toegeschreven worden,
welke verschijnselen ook wederom door achterste synechie-
vorming drukverhooging in de hand hebben kunnen werken.

Door een latere incomplete iridektomie is de toestand niet
voldoende verbeterd kunnen worden.

Wat de trepanatie betreft, is een werking vooreerst zeker
bemoeilijkt geworden dqordat slechts skieraal de wond
geheel perforeerend was. Door eenigszins uitwijken van de
corneaiap is er wel een spleet ontstaan, maar deze spleet is
geheel getamponeerd met uveaweefsel. Juist dit indringen
van uvea is misschien de oorzaak, dat er nog een spleet
ontstaan is In hoeverre misschien het uitpuilen van de be-
klemde iris vermeerderd is tijdens de extirpatie, waarbij
blijkbaar met de conjunctiva ook een gedeelte van het lit-
teekenweefsel van de bulbus gescheiden werd. is natuurlijk
niet uit te maken. Er blijken zeker geen aanknoopingspunten
te vinden te zijn. die wijzen op een filtratie van oogvocht
door het irisweefsel naar buiten. Waar de irisprolaps zelf
slechts oedemateus is, voorzoover zij buiten de wond ligt en
het nog spaarzaam aanwezige bedekkende weefsel eveneens
vochtrijk gevonden wordt, zou de veronderstelling misschien
gemaakt kunnen worden, dat we hier een geval hebben in
den zin van WOLFRUM, nl. een vochtafscheiding van het
ingeklemde irisweefsel zelf. Dit zou althans niet met de
klinisch waargenomen hooge druk in tegenspraak zijn. Voor
het overige blijkt er iets verder van de wond nl. boven de
skiera een sterke massieve litteekenvorming te bestaan.

5.4.1913. In September 11. verwoi.ding van cornea van linker
oog met korenaar. Thans blijkt Icucoma adhacrens met glaucoma
secundarium VOS V" "^^S n -f 1.

De beschrijving kan kort zijn. Er blijkt nl., dat op de plaats
van de trepanatie een defekt van de cornea bestaat, dat even-
wel nergens geheel doordringend is geweest. Er is dus in het
geheel geen opening van de bulbuswand gemaakt geworden cn
alleen een oppervlakkig schijfje cornea weggenomen. Het ge-
maakte defekt is opgevuld met granulatieweefsel. De andere
bestaande afwijkingen in het oog kunnen alhier buiten bespre-
king blijven.

Epikrise: Overeenstemmend met het verloop tijdens en nè
de operatie vinden we bij een getrepaneerd oog, dat slechts
een oppervlakkig schijfje weggenomen werd. Het geval wordt
hier alleen vermeld om te laten zien, hoe technische fouten
wel eens oorzaak kunnen zijn van een mislukking van een
trepanatie, zonder dat dit tijdens de operatie bemerkt werd.
Wat bij het vorige beschreven geval slechts aan één wond-
rand gebeurd was, is hier langs de geheele omtrek van de
trepaanwond het geval.

Terwille van een gemakkelijker overzicht heb ik de voor-
naamste gevonden feiten bij het onderzoek der 10 beschreven
oogbollen in een tabel (tabel no. 3) samengevoegd, daarbij
tevens eenige conclusies verwerkend. Dit ontslaat mij, meen
ik, ook om niet in herhalingen te vervallen, van het nog
eens uitvoerig bespreken der in dit hoofdstuk gevonden
feiten. Ik wil er slechts nog eens op wijzen, hoe nergens
gebleken is, dat een vlaktevormige afsluiting van het trepa-
natiedefect met uveaweefsel een gunstige invloed voor de
vorming van een ültratielitteeken vormde. Integendeel. Bij
gevallen F.F. en H,H. die beide met zekerheid tijdelijk
gunstig verloopen zijn, vinden we anatomisch vrij zeker
communicatiewegen naar de buitenwereld, doch in beide ge-

vast litteeken, omgeven
door ontstoken granulatie-
weefsel. Epitheel vrij
intakt.

Vrij vast litteeken, bedekt
met licht ontstoken sub-
conjunctiva. Epitheel ont-
breekt (artcficicel ?)

staphylomateus litteeken. Trepa
natie door de obliteratie van de
kamerbocht. Op de top van de
zak duidelijke onderbreking van
de uvea en daarmede overeen-
komend aldaar duidelijk lossere
struktuur van het litteeken.

Trepanatie door de obliteratie van
de kamerbocht. Corpus ciliare aan
litteekenkant duidelijk geringer van
omvang.

ulcereerend, weinig kom-
pakt litteeken, omgeven
door ontstoken granulatie-
weefsel. Vrij veel nekrose.
Vermoedelijk communi-
catie van binnen naar
buiten.

met uvea bekleede
holte. Daarnaast
communicatie van
binnen naar de
subconjunctiva.

prolnps

prolaps

C. ciliare vrij.
Irisbasis inge-
klemd en scheidt\'
misschien vocht
af.

Tijdelijk succesvol verloop
Sterkste litteekenvorming boven
de uveaprolaps. Corpus ciliare aan
litteekenkant duidelijk geringer van
omvang.

vallen juist onafhankelijk van de uvea als zoodanig. Ook in
geval D D. blijkt juist op een plaats, waar de uvea ontbreekt,
de eenige aanwijzing te vinden te zijn van een misschien
tijdelijk bestaand hebbende filtratie. Wel is niet geheel uit
te sluiten de aanname, dat prolaps van uvea en ook van
andere weefsels bv. membraan van Descemet, soms een
gunstige invloed heeft door het tegenhouden van sterke
proliferatie der wondranden, wat de uvea betreft, of door
het moeilijk vergroeien met litteekenweëfsel, wat de m.
Descemeti betreft. Voor het eerste zou misschien geval H.H.
kunnen pleiten, vooral waar plaatselijk ook een slechte ver-
groeing van de uvea met het bedekkende litteekenweefsel
blijkt te bestaan, voor het tweeJe pleit, hoewel zeer zwak,

In twee gevallen (E.E. en H.H.) zien we, hoe het corpus
ciliare aan de kant van het trepanatielitteeken duidelijk ge-
atrophieerd is. Dat langs deze weg de trepanatie in sommige
gevallen gunstig kan werken, vindt dus hier een anatomische
steun, hoewel er niets bewezen kon worden.

Opgemerkt mag worden, dat er in dit hoofdstuk geen
enkel feit gevonden is, dat in tegenspraak zou staan met
een der 17 stellingen van hoofdstuk II, of met een der 12
conclusies van hoofdstuk III. Wel hebben sommigen van
deze stellingen en conclusies een nadere steim gevonden
zooals stellingen no. 1, 3, 5, 6, 7, 10, 14e en 15 en conclusies
No. 1, 2, 5 en 7, terwijl geval J.J. misschien pleit voor de
mogelijkheid van het bestaan van litteekens in den zin van
wolfrum.

21. GILBERT, Ueber. etc., 100 jahrfeier d. Nat. forscher
und aerzte September 1922.

26. HAGEN S., Auss. Tagung ophth. Ges. Wien Aug. 1921.
27* Idem Die Regeneration, etc., Kl.M.B. 1920 I 187.

29. HAMBURGER C., Die neuen, etc., Kl.M.B. 1920 II 29.
30 Idem Die neuen, etc., Kl.M.B. 1920 I 737.
31. Idem Zu den neuen, etc., Kl.M.B. 192211393.
32^ HANSEN R., Beitrag, etc., Kl.M.B. 1918 II 509.

38. IWANOFF, Verg. russische oogartsen, December 1913.
39! KIRIBUCHI, Feestbundel Komoto Ref. Kl.M.B. 1920

45. MüLLER L., Ophth. Ges. Wien, Februari 1919.
46 ODINZOW, Ruski ophth. J. 1922 No. 1.,

56^ SCHNAUDIGEL O., Zur Frage, etc., Kl.M.B. I 256.
57. SCHöLER, Zur Sclerotomie, etc., Berl. Kl. W. schrift
1881, 513, 536. ,

Bewijzen voor de juistheid der pigmenttheorie van KOEPPF,
voor het glaukoom ontbreken ten eenenmale.

De konservatieve behandeling van den furunkel verdient
de voorkeur boven de operatieve.

Het ontwerp-voorwaarden en tarief R.VB. van 11 Jan. 1924
is in veele opzichten onlogisch.


t-	. l\'«
■ > V\'

GEVAL	1 GLAU- i KOOMVORM	ONDER- ZOEK 1 NA	r IRIDEK- TOMIE i	LIT- TEEKEN MAKR.	1 1 -lH] \' i ZW 1 50	!. DKUK i !	F.K.	!r ,	AANMERKINGEN
A. O.D.	simplex	! 31/2 en 7 maanden	i	cystoid	j	n—1		i
A. O.S.	simplex	4 cn 7 \' maanden	—	staphy- loma	—	■ n-hl \'	—	—	uvea alleen ingeknipt
A. O.S.	simplex	2 maanden	—	cystoïd	—	n—1	1 t		2e trepanatie.
B. O.D.	simplex of inflam?	4 jaar	vroeger	cystoïd	i	n			De vroegere iridektomie had tijdelijk gunstig gewerkt.
C. O.D.	simplex:	7 jaar	-T-	] cystoïd		n	•f
C. O.S.	simplex	7 jaar	-f- 1	cystoïd		n	-1-
D. O.D.	simplex	4V2 jaar	! T	cystoïd		n		^
D. O.S.	simplex	3V2 jaar	"i"	cystoïd		n-l	{	\'
E. O.S.	inflam.	10 jaar	vrceger	cystoïd	-1-	n ;-i	±		iridektomie en sklerectomie hadden tijdelijk gunstige invloed.
F. O.D.	simplex	3 maanden 1		, cystoïd	, —	n	-h	.
F. O.S.	simplex	6 maanden	—	cystoïd	—	n		:
G. O.D.	simplex	S\'/j jaar	j later	cystoïd		n			iridektomie later wegens chronische iritis.
H. O.S.	ontsteking	3 en 4 i weken		glad	—	n—1 ■	—	-i-
I. O.D.	simplex, of ontsteking?	3\',2 jaar	—	glad	—	■; i \' n 1	—
1. O.S.	simplex, of ontsteking?	2 weken	—	glad	—	i i n l	—	; i	glasvochtprolaps tgv trepanatie in achterste oogkamer door uitgebreide obliteratie.
J. O.D. \'	i simplex	1 10 jaar	—	oedema- teus	# -j-	: " i ! j	—	!
K. O.S.	simplex, of inflam. ?	8 jaar	later	cystoïd		■ n-l-1 i : 1	—	±	vóór de iridektomie werkte het trepanatielitteeken niet voldoende.
L.O.D.	-simplex	\' 2 jaar	"V	cystoïd		r \'1 n—1
M. O.S.	ontsteking	5\' j jaar	—	1 glad	j —	n	(	i ±	•
N. O.D.	inflam.	\' 3 weken 4 maanden	—	glad		n	• — 1	-1- i
N.O.S.	inflnm.	5 weken 4V2 mnand		fliad . 1		n i	- i	j __
1 O. O.S. i	simplex	8 jaar	-1-	cystoïd	■I-	r-------r n- 1	i	1 .	tusschentijdsche cauterisatie van een traumatische glasvochtprolaps heeft de filtraticvc werking blijkbaar niet geschaad.
P. O.S.	simplex	3 jaar	■f	staphy- loma		nil	—	Reeds kort nä de operatic als mislukt beschouwd.
Q. O.S.	inflam.	4 jaar	■ \'	glad --1		n-fl	—	± !	gecombineerd met neuritis optica.
R. o.s:	simplex	6 weken	—	cystoïd \'		n-1 :		-1- .
R. O.S.	simplex	7 maanden	—	cystoïd		n	~ i
S. O.S.	inflam.	3 jaar	t	cystoïd	±	...... i n	—		Misschien een litlecken in dc zin van MEU.ER.
1 T. O.S.	simplex	! 2 weken 1	! 1 . ,	ectatisch niet cystoïd 1	1	n-M	—	-r	iritische verschijnselen.
T. O.S.	.simplex	1 3 maanden	i	oedema- teus	±	n 1	—	± ■
T. O.S.	simplex	4 maanden	—	j oedema- teus ^ i	i i	. • i— >1 1 1 \'	±	±

		** ■ ■ SÉ

		\'V\'-V^r"\'

		«»•• • \' \'



		.it^\'"*

	.. -riiS.\'Xri.