PROEFONDERVINDELIJK ONDERZOEK OMTRENT DEN
TOESTAND DER LEVER BIJ AANHOUDENDE BELEMME-
RING VAN DEN AFVOER VAN GAL UIT DIT ORGAAN

omtrent den toestand der lever
bij aanhoudende belemmering van
den afvoer der gal uit dit orgaan

dogtor in de geneeskunde aan de
rijksuniversiteit te utrecht, op gezag
van den rector magnificus Dr h f
nierstrasz, hoogleeraar in ,de facul-
teit der wis- en natuurkunde, volgens
besluit van den senaat der universi-
teit tegen de bedenkingen van de fa-
culteit der geneeskunde te verdedi-
gen op donderdag 9 juli 1925 des na-
middags vier uur
door

Bi] het bewerken van dit proefschrift, zooveel jaren, nadat
IK de Hoogeschool te Utrecht verliet, gingen mijn gedachten
meer dan anders terug naar mijn studietijd ; ook naar U,
Hoogleeraren en Oud-Hoogleeraren der Medische en Natuur-
kundige Faculteiten, van wie ik een dankbaar leerling ge-
weest en gebleven ben. Niet in het minst naar hen, eens sie-
raden onzer Hoogeschool, die thans niet meer zijn. De beel-
den van Hubrecht, Heilbronner, Talma en Pekelharing
rijzen hierbij voor mij op. Met weemoed gedenk ik hunner.
Erkentelijk blijf ik hun, evenals U, voor het aandeel in mijn
vorming tot mensch en tot medicus.

Hooggeleerde Ringer, Hooggeachte Promotor, ik noemde
zooeven Pekelharing, Uwen ook voor mij onvergetelijken
voorganger. Hij was het, die mij de eerste beginselen der
Physiologische Chemie bijbracht, die ook het eerst mij
leerde, welke de eischen zijn van wetenschappelijk onder-
zoek. Gij, Hooggeachte Promotor, waart reeds toen, nu zoo
lang geleden, mij met raad en daad behulpzaam. Bij het on-
derzoek, waarvan dit proefschrift de vrucht is, mocht ik
dezelfde bereidwilligheid en daadwerkelijken steun van U
ondervinden, terwijl ik verder door U werd ingewijd in de
nieuwe vondsten en opvattingen aangaande de Physiologi-
sche Chemie, vondsten en opvattingen, waarmede ik, door
den aard van mijn werkkring, niet vertrouwd was geraakt
en welke zoo vaak en zoo veel verschilden van die, welke in
mijn studietijd min of meer als vaststaande werden be-
schouwd. Voor dit alles dank ik U.

Aan U, Zeergeleerde Schoemaker, een woord van bijzon-
deren dank. Door uw groote welwillendheid werd ik in
staat gesteld als uw volontair-assistent mijn 2i jarig studie-
verlof nuttig te gebruiken. Veel leerde ik van het schouwen
naar Uw buitengewone operatietechniek, veel ook door al-
lerlei werk op Uw zoo groote en belangrijke afdeelingen te
verrichten. Daarvoor in de eerste plaats blijf ik U dankbaar.
Daarnaast hebt gij mij met raad en daad gesteund, zoo vaak
ik dien noodig had, zoowel wat de keuze van het onder-
werp van mijn proefschrift als de uitwerking ervan be-
treft. Ook daarvoor ben ik U erkentelijk.

U, Zeergeleerde Kocli, kan ik niet in enkele woordeni dan-
ken, zooals ik dat zou willen doen. In de jaren der mobili-

satie waart gij mijn chef in het Militaire Hospitaal te
Utrecht. Van dien tijd heb ik steeds een aangename her-
mnering behouden. Maar de kracht dezer herinnering wordt
overtroffen door het gevoel van erkentelijkheid voor hetgeen
ik gedurende mijn studieverlof van U als Directeur der Ge-
meentelijke Ziekenhuizen van \'s-Gravenhage mocht onder-
vmden. ©ank zij U, kon ik al dien tijd in het Ziekenhuis
wonen, daar, waar mijn werk was. Door Uw toedoen ook al-
leen kon ik het onderwerp van mijn proefschrift behandelen
zooals gewenscht was. Zeer vele waren mijn eischen en ver-
langens. Steeds weer gaaft gij, van- ganscher harte en met
bekwamen spoed, aan mijne wenschen gehoor. Daaraan, en
aan de goede inrichting van Uw laboratorium is het alleen
te danken, dat bij mijn onderzoek rekening kon worden ge-
houden met alle voorwaarden, door de wetenschap gesteld.

Doktoren van het Haagsche Gemeente-Ziekenhuis, U wil
Ik danken voor al hetgeen ik van U mocht leeren. In het
bijzonder wensch ik U, Zeergeleerde Rochat, te zeggen hoe-
zeer ik het op prijs stel, dat Uw laboratorium steeds tè mij-
ner beschikking stond. ^

Ook jegens U, Zeergeleerde Schirm, voel ik mij gedrongen
een woord van bij zonderen dank te spreken voor de meer
dan gewone bereidwilligheid, waarmede al mijn vele wen-
schen op Uw gebied vervuld werden.

Assistenten en oud-assistenten van het Gemeente-Zieken-
huis aan den Zuidwal, te Iaat noemde ik U. Allereerst aan U
allen mijn oprechte dank voor de gastvrijheid, die ik in zoo
menig opzicht van U ondervinden mocht. Dank zij vooral
Uw kanieraadschappelijken omgang, zal ik de jaren, door-
gebracht in het Ziekenhuis, niet licht vergeten. Maar daar-
naast moet ik U allen, en. in het bijzonder U, Geleerde
Bresser, Geleerde Berman en Zeergeleerde Sprenger van
harte danken voor den zeer grooten steun, dien ik van\'u bii
het bewerken van mijn proefschrift mocht genieten, wan-
neer en hoe vaak ook ik daarom mocht vragen. Te meer
stel ik dit op prijs, omdat reeds de beslommeringen van Uw
eigen dagélijksche werk niet weinige waren.

Ik eindig met een woord van niet minder groote erken-
telijkheid voor allen, die mij verder op zoo velerlei wijze
behulpzaam waren bij mijn werk. Ik denk hierbij vooral aan
de zusters der operatie-kamer en aan het personeel van het
laboratorium. Hunne hulp kan ik niet genoeg waardeeren

Op het congres der Duitsche chirurgen te Berlijn in 1923
hield Hotz¹) een voordracht naar aanleiding van ruim
12000 operaties, die in de laatste 5 jaren verricht waren
wegens aandoeningen der galwegen, ontstaan onder invloed
van galsteenen. Allerlei aandoeningen waren hieronder
begrepen, van de lichtste tot de verwikkeldste ; de uitge-
voerde operaties omvatten van de eenvoudigste tot de moei-
lijkste. Zij waren verricht door tezamen 56 chirurgen.

Hotz sprak voornl. over de sterfte bij deze operaties,
die hij bedenkelijk hoog noemde. Zij bedroeg ruim 9 %
over het geheele aantal, en liep voor de verschillende heel-
kundigen uiteen van ruim 3 tot 27 %.

Ten einde te laten zien, dat H o tz met de woorden ,,be-
denkelijk hoog" niet te veel zeide, zullen wij in tabelvorm
nog eenige cijfers van enkele andere heelkundigen afzon-
derlijk laten volgen. (Tabel l.) Gedeeltelijk zijn deze cijfers
misschien begrepen in die van Hotz, gedeeltelijk vallen
zij er buiten. Alle hebben betrekking op operaties, verricht
wegens aandoeningen, wier ontstaan aan galsteenen te wij-
ten is. De ,,sterf te" wil steeds zeggen de oomiddellijke sterfte
na de operatie.

1 Voor do Keraadpleegdo litoratinir zio mon de alpliabetische liist
op blz. 147.

14
6.6

13.2

7.4

15
8
9

3.5

Het getal achter den naam van den heelkundige betee-
kent het jaar, waarin de mededeeling gedaan werd.

Wat de laatstgenoemde cijfers betreft, die van Eich-
meyer uit de kliniek van Kehr, daarbij moet opge-
merkt worden, dat hierin niet begrepen zijn de gevallen,
\'waarbij het galsteenlijden ernstige verwikkelingen vertoon-
de, zooals Cholangitis, cholaemie en biliaire cirrhose, wat
bij de anderen gewoonlijk wel het geval is. Hierdoor kan,
althans voor een deel, wel verklaard worden, dat zijn sterfte-
cijfer zoo aanmerkelijk veel lager is dan dat der andere heel-
kundigen.

1°. het vrij groote verschil tusschen de sterfte-cij fers on-
derling voor de afzonderlijke heelkundigen.

2^ de aanzienlijke hoogte van het sterftecijfer in \'t alge-
meen, in vergelijking met dat voor ongeveer even ingrijpen-
de operaties, verricht wegens afwijkingen aan andere or-
ganen. Voor de maag-resecties bv., verricht wegens het be-
staan van een zweer in den wand van de maag of van den
twaalfvingerigen darm, bedraagt het 2 ä, 3 % zoo o.a. volgens
de belangrijke statistiek van Schoemaker, die een paar hon-
derd gevallen omvat.

Wat het genoemde onder betreft, zullen wij volstaan
met enkele omstandigheden te vermelden, die tot het ver-
schil meewerken.

a. de aanwijzingen, die de verschillende heelkundigen bij
hun operaties laten gelden, zijn niet dezelfde. Juist met be-
trekking tot de ingrepen wegens afwijkingen van de gal-
wegen heerscht daarin alles behalve eenstemmigheid. De
een opereert bij voorkeur zoo vroeg mogelijk, dwz. zoodra
<3e ziekte zich goed en wel geopenbaard heeft. Ernstige ver-
wikkelingen kunnen dan in het algemeen nog niet ontstaan
zijn ; de organen van het lichaam hebben nog maar weinig
■door de ziekte geleden. Bovendien, en dit is een zeer be-
langrijk voordeel, zullen de patiënten van dezen chirurg
meerendeels nog in de kracht van hun leven verkeeren, wat
hun leeftijd betreft. Immers, het begin van het galsteen-lijden
valt gewoonlijk vóór het 45« levensjaar. Wie vroeg opereert,
zal dus op een geringere sterfte mogen rekenen dan hij, die\'
niet zoo spoedig tot operatie overgaat of daartoe niet in de
gelegenheid is.

b. de sterfte-cijfers van onze tabel zijn niet steeds op de-
zelfde manier berekend. Wij merkten dit reeds boven op,
wat betreft de cijfers van E i c h m e ij e r. Echter, ook de
overigen gingen niet steeds op dezelfde wijze te werk. Som-
migen b.v. schakelden de gevallen uit, die de meest ernsti-
ge verwikkelingen vertoonden, als peritonitis en pancreati-
tis acuta. Anderen weer die, waarin de operatie zich niet
bepaalde tot een ingreep op de zieke gal wegen, doch ook
uitgestrekt moest worden op een der naburige organen, om-
dat ook dit ziek bleek te zijn. Beide verwikkelingen komen
niet zelden voor, zoodat het al of niet meetellen dezer ge-
vallen invloed kan hebben op het sterftecijfer.

c. \' de technische vaardigheid van den heelkundige spreekt
misschien ook een woordje mee. In de tabel van Hotz treft
tenminste, dat de heelkundigen, die de grootste aantallen
operaties verrichtten, in \'t algemeen zich ook in de laagste
sterfte-cijfers konden verheugen. Het zou echter ook kunnen
zijn, dat zij, die met de kleinere aantallen voor den dag
kwamen, behoorden tot hen, die slechts tot operatie over-
gingen, als alle omstandigheden daartoe dwongen. Dat de-
zulken op deze wijze kleine aantallen krijgen, met hooge
sterfte, is duidelijk.

Gaan wij nu over tot het bespreken van het onder 2° ge-
noemde punt, nl. de aanzienlijke hoogte der sterfte bij gal-
steen-operaties in \'t algemeen.

Aan de hand vooral van de gegevens van H o i z zullen
wij trachten, hiervoor een verklaring te geven. Bezien wi]
deze gegevens nader, dan blijken er weer verschillende fac-
toren te zijn, waaraan de ongewoon groote hoogte van de
sterftekans moet toegeschreven worden. De voornaamste dier
factoren zullen wij opnoemen :

a. de leeftijd boven het 40« en 45« jaar. Uit een der tabellen
van Hotz blijkt, dat de sterfte onder patiënten beneden
het 45« levensjaar gering is, en met den leeftijd langzaam en
geleidelijk stijgt ; tot het 20« jaar bedraagt zij 3 % ; voor pa-
tiënten tusschen 40 en 45 jaar 7%. Voor lijders boven
het 45« jaar neemt de sterftekans met sprongen toe, en wordt
zij zeer hoog ; boven het 70« jaar is zij niet minder dan 35 %.

Hetzelfde leeren wij uit de tabel van E n d e r 1 en. Voor
zijn patiënten, geopereerd wegens galsteen-lijden, bedroeg
de sterftekans tusschen het 20« en het 40« jaar 2 % tusschen
het 40« en het 70« jaar lOV^ %.

De hooge leeftijd heeft hier dus wel een zeer grooten in-
vloed. Hij werkt hier in dubbel opzicht nadeelig ; ten eerste
als zoodanig ; ten tweede door de verzwakking, die het
lichaam dan, behalve door den leeftijd zelf, heeft ondergaan
ten gevolge der ziekte. Dit volgt uit haar aard en voortgang.
Dö galsteen-ziekte immers openbaart zich gewoonlijk reeds
op jongeren leeftijd, om zich telkens te herhalen in den loop
der jaren.

b. het verrichten der operatie in het acute tijdperk der
ziekte. Uit de mededeelingen van Hotz blijkt, dat de
sterfte in dat geval twee maal zoo hoog is, als wanneer de
operatie kan geschieden in een rustig tijdperk. In het laatste
geval vindt hij 7%, in het eerste 13% sterfte. Het verschil
vindt zijn verklaring in het feit, dat de toestand der patiën-
ten, die in het acute tijdperk geopereerd worden, vaak zeer
ernstig is ; zoo ernstig, dat de chirurg gewoonlijk geen rusti-
ger en veiliger tijdperk kan of durft afwachten.

c. het niet meer vrij zijn der diepliggende galwegen. Met
L a m é r i s kan men drie opeenvolgende graden van afwij-
king onderscheiden bij het voortschrijden der galsteenziekte
en der ontsteking van de galwegen :

i® graad : alleen de galblaas is aangedaan ; de diepliggende
gal wegen zijn nog vrij.

graad : de diepliggende galwegen, d. choledochus en dd.
bepatici, zijn niet meer vrij. Zij herbergen nu ook galstee-
nen, of deelen nu ook in de ontsteking.

3® graad : oök de galwegen in de lever zijn niet meer vrij ,
\'t zij, dat ook hierin nu steenen zetelen, wat zeldzaam is ; "t
zij, dat de ontsteking nu ook tot hierin is doorgedrongen.
Zooals wij nog zullen zien, gebeurt dit laatste zeer vaak ;
vooral, wanneer eenmaal de groote uitvoerbuizen der gal
aangedaan zijn. Daarom zullen in het vervolg der uiteenzet-
tingen de 2® en de 3® graad samengevat worden, en als
tweede groep gesteld worden tegenover de eerste groep,
d.w.z. die, waarbij de afwijkingen zich nog beperken tot
die van den i®" graad.

Bezien wij uit dit oogpunt de verschillende statistieken,
dan blijkt uit zoo goed als alle, dat de sterftekans veel grooter
wordt, zoodra ook de diepliggende galwegen aangetast zijn.
Voor de eerste groep is zij vrij laag, voor de tweede twee tot
eenige keeren zoo hoog. In de volgende tabel (tabel 2) zul-
len wij de betreffende cijfers bijeenbrengen.

Tot slot nog de belangrijkste cijfers, n.1. die, welke H o t z
opgeeft. Voor 7500 gevallen, behoorend tot de eerste groep,
berekent hij een onmiddellijke operatie-sterfte van 6,5 % ;
voor 3000 gevallen uit de tweede groep bedroeg zij bijna
12 %. Uit bovenstaande cijfers blijken weer twee dingen :

1°. een aanzienlijk verschil tusschen de genoemde heelkun
digen onderling, vooral, wat betreft de sterftecijfers der
tweede groep. De factoren, die deze verschillen helpen be-
palen, zullen wij hier stilzwijgend voorbijgaan. Grootendeels.
trouwens zijn het dezelfde als die opgesomd zijn bij de ver-
klaring der cijfers van tabel 1. Slechts moet iets gezegd wor-
den over de getallen, welke E i c h m e ij e r geeft. Deze-
springen n.1. uit den band, tenminste voor zoover betreft het
feit, dat de sterfte voor de beide groepen vrijwel gelijk is
Nadere inlichting omtrent de wijze, waarop hij zijn bere-
keningen gemaakt heeft, geeft de schrijver niet. Hij vermeldt
alleen, dat zijn eerste groep samengesteld is uit gevallen
waarbij alleen de galblaas weggenomen werd ; bij die der
tweede groep werd tevens de ductus choledochus geopend
doch uitgeschakeld werden hierbij die gvallen, waarbij zich
verwikkelingen voordeden, als cholangitis diffusa, cho-
laemie, bihaire cirrhose der lever. Bestonden dergelijke af-
wijkingen dan was ook onder zijn handen de sterfte zeer
groot Hij deelt n.1. mede, dat van 27 gevallen, die zoodanige
j verwikkelingen vertoonden, niet minder dan 19 na de
operatie doodelijk afliepen. Wij mogen dus wel aannemen
dat m elk geval het sterftecijfer, dat E ic h m e ij e r voor
, de tweede groep opgeeft, te gunstig is, in verhouding tot dat
\' der andere heelkundigen.

\' 2°. een groot verschil tusschen de sterftecijfers voor de-
eerste en voor de tweede groep, ten nadeele der laatste.

Waardoor ontstaat dit verschil? Hoe komt het, dat de sterf-
ekans betrekkelijk gering is, zoolang de galsteenen nog al-
leen huizen in de galblaas, terwijl die kans veel grooter
wordt, zoodra diezelfste steenen zich in de diepliggende wal-
wegen genesteld hebben ? \' ^ b^^^nae gai

Men zou kunnen denken, dat\' dit komt, doordat ingrepen
verricht bij de tweede groep van gevallen, misschien in \'t al-
gemeen moeilijker zullen zijn, meer tijd zullen eischen toe
diening van een grooter hoeveelheid van het bedwelmings
middel zullen vragen, en aldus meer gevaren met zich zullen
brengen dan operaties bij lijders, bij wie alleen de galblaas
ziek is. Vaak is het inderdaad zoo, doch voor wie eenigszins
op de hoogt^ is van de heelkunde bij galsteen-ziekten, is het
duidelijk, dat genoemd verschil toch niet veel invloed kan
hebben op de sterfte-cijfers der beide groepen.

beide groepen na te gaan, welke de doodsoorzaken zijn,
welke sterfte elke doodsoorzaak afzonderlijk veroorzaakt, en
aan de hand van deze uitkomsten beide groepen met elkaar
te vergelijken. Wij zullen dit doen naar aanleiding der ge-
gevens van H O t z. De uitkomsten zijn bijeengebracht in
tabel 3. Ten einde afgeronde cijfers te krijgen, ook voor de
minder vaak voorkomende doodsoorzaken, is daarbij niet,
zooals vroeger, de sterfte uitgedrukt op 100 operaties, doch
op 1000.

Wij merken nog op, dat enkele andere doodsoorzaken, als
ileus en nier-lijden, weggelaten zijn in de tabel, omdat deze
zoo zelden voorkomen.

Vergelijken wij aan de hand van bovenstaande tabel de
cijfers voor de beide groepen, dan zien wij, dat vrijwel alle
I genoemde doodsoorzaken vaker voorkomen bij de tweede
; dan bij de eerste groep. Groot echter is het verschil, wat be-
treft de doodsoorzaken : collaps en narcose, pancreas-aandoe-
ning, onstilbare bloeding, cholangitis en ontaarding der le-
\' ver. Drie ervan spelen bij de eerste groep zelfs bijna in het
geheel geen rol, terwijl zij bij de tweede groep toch zeker
niet verwaarloosd mogen worden. Wij zullen elk dezer vijf

doodsoorzaken in het kort afzonderlijk wat nader beschou-
wen, en daarbij vooral nagaan, of zij vóór of tijdens de
operatie verschijnselen geven, welke verschijnselen dit zijn,
en hoe zij opgespoord kunnen worden. Op deze manier kun-
nen wij een beter inzicht krijgen in onze kennis aangaande
de factoren, die medewerken tot de zoo hooge sterfte der
tweede groep. Wij zullen zoo te weten kunnen komen, welke
dezer factoren goed, welke slecht of-in het geheel niet be-
kend zijn.

1. collaps en narcose. Dat deze als doodsoorzaak bij de
tweede groep zooveel vaker voorkomen dan bij de eerste,
mag ten deele wel hieraan toegeschreven worden, dat de
belangrijke organen van het lichaam, hart, nieren, lever,
op den duur lijden onder invloed der aanwezigheid van gal-
steenen in de diepliggende galwegen, d.w.z. door de stuwing
der gal en de besmetting der galwegen, die, zooals wij nog
zullen zien, daarbij gewoonlijk worden aangetroffen. In \'t
bijzonder heeft de bedwelming hier ^3en nadeeligen invloed,
vooral indien chloroform gebruikt wordt. Immers, deze stof
brengt reeds in de gezonde lever zeer regelmalig ziekelijke
veranderingen teweeg. Is dit orgaan bovendien nog ziek,
zooals bij stuwing der gal vaak het geval is, dan moet dus
de werking van de choroform des te meer in de weegschaal
vallen.

2. Aandoeningen van het pancreas. Dat deze bij de
tweede groep zooveel grooter rol spelen dan bij de eerste,
laat zich zonder moeite verklaren uit het nauwe ontleed-
kundig verband, dat tusschen de alvleeschklier en de diep-
liggende galwegen bestaat, welk verband niet in de laatste
plaats gelegd wordt door gemeenschappelijke lymphebanen.
Dat ook werkelijk het orgaan vaak mede aangedaan is bij
ziekte der groote galbuizen, is klinisch en bij de operatie ge-
woonlijk wel vast te stellen. In \'t oog springend is dit in de
niet zeldzame gevallen van acute pancreatitis, een zeer ern-
stige ziekte. Axin haar zal wel grootendeels de grootere sterfte
aan pancreas-aandoeningen der tweede groep moeten toege-
schreven worden. Volgens Z o e p f f e 1 o.a. zijn bijna steeds
galsteenen in den d. choledochus de oorzaak der acute pan-
creatitis. Bij 150 operaties der tweede groep trof hij 10 maat
deze verwikkeling aan.

verraden zich gewoonlijk wel. Soms b.v. wijst de aan-
wezigheid van suiker in de urine in deze richting. Vaak
blijkt het uit den positieven uitslag van bepaalde proeven,
zooals de kernen-proef van Schmidt en misschien
de osazon-proef van G a m m i d g e. Zoo vond b.v. L a-
méris in 58 van 70 gevallen van galsteen-lijden de laat-
ste reactie positief, dus in het meerendeel der gevallen,
evenals E i c h m e ij er. Opgemerkt mag hier worden, dat
volgens anderen genoemde reactie hier weinig waarde
heeft, o.m. omdat zij ook bij geheel gezonde personen posi-
tief kan uitvallen, zoo b.v. volgens Faroy. iWeer ande-
ren, zooals .1 u d d, zijn van meening, dat de minder
heftige aandoeningen van het pancreas, zooals die bij
galsteen-ziekte zich voordoen, klinisch zelden verschijnse-
len geven. Daarentegen zijn allen het er over eens, dat
tijdens de operatie zeer vaak een verandering aan het
orgaan is vast te stellen, zich uitend in verharding en
vergrooting, voornl. van den kop. Lam ér is kon uit de
bevinding bij de operatie gewoonlijk juist voorspellen, hoe
de uitslag! der proef volgens Cammidge zou zijn.
E i c h m e ij e r vond bij 98 operaties wegens galsteenem in den
d. choledochus 53 maal voelbare afwijkingen aan de klier ;
vaak trouwens ook, als alleen de galblaas steenen bevatte of
als de galwegen alleen ontstoken waren. J udd zag pan-
creatitis in 26.8 % van 1290 operaties, verricht aan galblaas
en galwegen. Vaak kon hij dit bevestigen door het microsco-
pisch onderzoek van een stiikje van het orgaan, opzettelijk
tijdens de operatie weggenomen.

3. Onstilbare bloeding ten gevolge van cholaemie. Zoo-
als bekend is, hebben wij steeds met dit ernstige gevaar
te rekenen, zoodra geelzucht geruimen tijd bestaan heeft,
en daarom bestaat ciit gevaar vooral bij de lijders uit de
tweede groep.

Meer aanhoudende geelzucht immers is te verwachten,
zoodra de afvoer van gal uit de groote galbuizen belem-
merd is. Zoo vond L a m é r i s geelzucht in 42 % der ge-
vallen, waarbij galsteenen in den d. choledochus werden
aangetroffen ; N o r d m a n n in 40 % dier gevallen ;
R o h d e in 70 % ; E i c h m e ij e r eveneens in 70 %.
Hoe erger de geelzucht is, hoe langer in het alge-
meen zij bestaan heeft, des te grooter wordt de sterfte-

kans bi] de operaties. Haberland b.v. zag 4 sterf-
gevallen bij 10 operaties, waarin erge icterus bestond ;
3 sterfgevallen onder 9 geopereerden met middelmatig
ergen icterus, terwijl van 28 patienten met lichte geel-
zucht er één overleed. V o e 1 c k e r had zelfs 50 % sterfte
bij operaties wegens galsteenen, waarbij geelzucht be-
stond. In de eerste plaats stijgt \'t gevaar voor bloeding
na de operatie met den duur en den graad der geelzucht.
Zoo deelt b.v. W a 11 e r s mede, dat van 29 patienten
met geelzucht tengevolge van stuwing der gal, die na de
operatie overleden waren, bij 15 nabloeding de doodsoor-
zaaak was. Dit verbloedings-gevaar kan op twee wijzen
verklaard worden :

a. volgens K i n g verbindt de galkleurstof, die bij geel-
zucht in het bloed opgehoopt wordt, zich met calcium,
zoodat calcium-ionen uit het bloed verdwijnen. Daar
calciumzouten noodig zijn voor de stolling van het blc^d,
gaat deze stolling dan min\'der vlug, waardoor bloed
uit bij de operatie wond gemaakt weefsel naar buiten kan
blijven vloeien. Hieruit volgt de raad, aan patienten met
geelzucht vóór de operatie calciumchloride toe te dienen,
bij voorbeeld in een ader, welke maatregel b.v. steeds toe-
gepast wordt in de kliniek der Mayo\'s.

b. Het verminderde vermogen tot stolling van het bloed
wordt ook wel toegeschreven aan afnemen van de hoeveel-
heid fibrinogene stof in het bloed, welke stof evenzeer noo-
dig is voor de stolling. Volgens Fischler, wel een der
beste kenners der verrichtingen van de lever, wordt de
fibrinogene stof in dit orgaan gevormd. Na wegnemen der
lever bij dieren, zag hij de hoeveelheid dier stof afnemen.

\\V h i p p 1 e, P e i g h t a 1 en Clark hebben op deze
eigenschappen een methode gebouwd, waarmede men stoor-
nissen in de verrichtingen van het orgaan zou kunnen op-
sporen. Door geelzucht, beter door haar oorzaak, de stuwing
der gal, lijdt de lever, zooals wij nog zullen zien. Dat dus
het fibrinogeen-gehalte van het bloed zou kunnen dalen,
is aan te nemen. Vandaar ook de raad, aan patienten met
geelzucht vóór de operatie bloed van een gezond individu
toe te dienen.

een zeer ernstig en van oudsher gevreesd gevolg der stu-
wing van de gal in de groote galwegen.

4. Cholangitis. Deze is een ander gevolg van de gal-
stuwing. Evenals de pancreatitis, kan zij klinisch tot ver-
gelullende verwikkelingen aanleidig geven. Bijv. tot sepsis.
Uok tot cholangitis diffusa, waarbij alle galgangen, ook
die in de lever, heftig ontstoken zijn, en waarbij, als de
dood met vóór dien intreedt, tal van kleine abcessen
m de lever ontstaan. Het zijn deze beide vormen, die oor-
zaak zijn, dat cholangitis als doodsoorzaak zooveel vaker
voorkomt bij de tweede dan bij de eerste groep. Zij kan
echter ook veel minder hevig zijn, zóó, dat er klinisch vaak
niet veel van blijkt. Dat zij toch gewoonlijk wel bestaat,
en, zooals te verwachten was, stuwing der gal meestal
gevolgd wordt door besmetting, is op verschillende wijzen
aan te toonen :

a. misschien door onderzoek der gal, verkregen floor
middel der duodenumsonde van Einhorn.

b. door het bacteriologisch onderzoek der gal, verkregen
tijdens de operatie. Zoo vond H o t z, dat de gal uit de
galblaas bij operaties wegens steenen in 57 % besmet was ;
B r ü 11 kweekte er bacteriën uit in 88 % der gevallen,
B 0 h (1 e in 50 %, H u n t e m ü 11 c r in 60 % der ge-
vallen uit den wand der galblaas, in 46 % uit het lever-
weefsel, waarbij hij een z.g. ,,Anreicherungsverfahren"
toepaste. De gevonden bacteriën zijn voornl. coli-bacillen,
daarna coccen. De eerste bevinden zich normaal in het
onderste deel van den ductus choledochus, de laatste wor-
den waarschijnlijk door de lever uit het bloed afgeschei-
den niet de gal. Wordt deze gestuwd, dan kunnen de bac-
teriën zich gaan vermeerderen.

c. door het microscopisch onderzoek van stukjes lever-
weefsel, voor dat doel tijdens de operatie weggenomen. Een
dergelijk onderzoek verrichtten T i e t z e en Winkle r
in 1924. Stelselmatig werd bij een 50-tal lijders, behoorende
deels tot de eerste, deels tot de tweede groep, tijdens de
operatie een stukje leverweefsel uitgesneden en onderzocht
Op dezelfde wijze gingen Mac C a r t y en Jackson
in 1921 te werk bij 58 patienten, lijdende aan ontsteking
der galblaas. Ik was in de gelegenheid, hetzelfde bij een
viertal patienten te doen. Later zal over deze vier patienten

verder worden gesproken. Genoeg zij het, hier te vermelden,
dat door genoemde onderzoekers in vrijwel alle gevallen dui-
delijke teekenen van besmetting der lever werden gevonden,
zich uitend in veranderingen van den bouw van het weefsel.
De veranderingen liepen uiteen van geringe infiltratie door
leucocyten tot sterke ontaarding van de levercellen zelf.
Ook het beeld der biliaire cirrhose werd nu en dan aan-
getroffen. In \'t algemeen was er verband tusschen den graad
der afwijkingen in den bouw, den ernst der ziekte, en de
klinisch zicht- en voelbare veranderingen van het orgaan.

Wij zien dus, dat in bijna alle gevallen van ziekte der
galwegen, ook als deze nog uitsluitend in de galblaas zetelt,
de lever duidelijke afwijkingen vertoont, en dat besmetting
hierbij een voorname rol speelt. Klinisch bemerken wij
zeer vaak niets van deze veranderingen der lever, behalve
soms verandering in de grootte van het orgaan, soms geel-
zucht, soms aanwezigheid van urobiline in de urine.

5. Ontaarding der lever. Hieronder zijn die gevallen te
verstaan, waarbij ook klinisch de aandacht op de lever
gevestigd wordt, door den ernst van het ziekte-beeld, zóó
ernstig, dat het leven er gewoonlijk mee gemoeid is. K ü 11-
n e r zag er een 5-tal gevallen van, in aansluiting aan ope-
raties, verricht wegens afsluiting van den d. choledochus,
waarbij steeds sterke geelzucht, dus een hooge graad van
stuwing der gal, bestond. Hij noemt het beeld hepatargie.
insufficientie of intoxicatie der lever. Klinisch uit het zich
in delirium, krampen en coma. Het doet herinneren aan
den z.g. laten choroform-dood en aan de acute gele atrophie
der lever ; ook de microscopische praeparaten van het
orgaan vertoonen vele overeenkomstige afwijkingen. Men
neemt aan, dat de verrichtingen\' der lever hierbij sterk ge-
stoord, misschien geheel opgeheven zijn en dal auto-lytische
processen van het orgaan er een voorname rol bij spelen,
doch veel zekers weet men daaromtrent niet.

Gaan wij nu nog even terug naar ons punt van uitgang,
n.1. de vraag, hoe het komt, dat bij de operaties der tweede
groep de sterftekans zooveel-grooter is dan bij die der eerste
grpep, dan luidt het antwoord, dat de oorzaak hiervan
voornamelijk gezocht moet worden in de veranderingen,
die onder invloed der galstuwing en der bijkomende be-
smetting in de organen van het lichaam ontstaan. Wij den-

ken hierbij vooral aan lever, pancreas en het hart. Het
laatste orgaan valt in de op pag. 15 gegeven tabel niet zoo-
zeer in het oog bij de verschillen tusschen de twee groepen,
cloch het lijkt niet gewaagd, aan te nemen, dat het bij de
belangrijke doodsoorzaken narcose en collaps wel degelijk
zijn rol zal spelen, en zoo bijdragen tot het verschil in
sterfte der beide groepen. De belangrijkste factor hierbij
13 echter zeker de lever, zooals uit het groote aantal sterf-
gevallen ten gevolge van onstilbare bloeding bij cholaeamie,
cholangitis en ontaarding der lever blijkt. Zooals wij zagen,
wijzen ook het microscopisch en bacteriologisch onderzoek
in dezelfde richting. Klinisch echter merken wij in al die
gevallen van aandoening der lever niet veel, behalve dan
in die, waarin de toestand zeer ernstig is, zooals bij cholan-
gitis diffusa en ontaarding van het orgaan. Ook dan echter
ontbreekt ons een dieper inzicht in de veranderingen, die
liet orgaan dan werkelijk ondergaat, vooral wat betreft zijn
verrichtingen. In de talrijke andere gevallen echter, waar-
van we nu toch weten, dat.de lever soms zelfs belangrijk
is aangedaan, kunnen wij, tenminste met de gewone wijzen
van onderzoek, in het beste geval alleen het volgende vast-
stellen :

1°. een verandering in vorm, grootte en vastheid. Zoo
vond R O h d e in 198 gevallen van sleepende aandoening
der galblaas 72 maal een vergrooting der lever ; 49 maal
onder 63 gevallen, waar ook de diepliggende galwegen ziek
Waren.

Bij langdurig Ijestaan en zich vaak herhalen der gal-stu-
wing kan het volumen van het orgaan ook afnemen. Dan
ontstaat het beeld der biliaire cirrhose.

2". geelzucht. Noch deze, noch de vergrooting van het
orgaan bewijzen echter, dat het werkelijk ziek is, d.w.z.
dat het in zijn verrichtingen te kort schiet. Omgekeerd kun-
nen beide ontbreken, terwijl toch de lever wel degelijk
aangedaan en in zijn verrichtingen gestoord is.

3°. afscheiding van te veel urobiline met de urine. Vol-
gens de meeste onderzoekers mag men hierin wel een be-
wijs zien van stoornis in de verrichtingen van het orgaan,
tenminste, indien andere oorzaken voor stijging van het ge-
halte van urobiline, als b.v, toegenomen afbraak van ruode
bloed-lichaampjes, uitgesloten kunnen worden. Echter, het

4". de afscheiding soms van echte ,,witte gal", te zien
bij of na de operatie (uit een fistel of draineerbuis). Soms
ook schijnt de vorming van gal door de lever zelfs eenige
dagen geheel te kunnen ophouden. Beide verschijnselen
worden opgevat als teekenen van ver gaande stoornis van
het orgaan. Nader te omschrijven echter weet men ook deze
stoornis alweer niet.

Uit dit alles blijkt wel, dat klinisch vaak weinig of niets
blijkt van stoornis in de verrichtingen der lever. Terwijl
dit voor andere organen gewoonlijk wel het geval is, als
tenminste de stoornis een zekeren graad heeft bereikt,
verkeeren wij, wat de lever betreft, in ongunstiger omstan-
digheden. Zelfs als de stoornis zeer ernstig is, ja, gevaar
voor het leven met zich brengt, merken wij toch vaak niets
daarvan met de gewone wijzen van onderzoek. Dit heeft
o.m. tot gevolg, dat er geen eenstemmigheid heerscht tus-
schen de verschillende heelkundigen, wat betreft het gun-
stigste tijdstip, om tot een operatie over te gaan in \'t bij-
zonder bij die afwijkingen, waarbij de afvoer der gal uil-
de groote galwegen aanhoudend of telkens weer belemmerd
is. Het verschijnsel, dat ons deze stuwing het meest duide-
lijk maakt, is de geelzucht. Men weet van oudsher, dat
aanhoudende gal-stuwing vrij spoedig groote gevaren met
zich brengt, en dat zij ten slotte steeds tot den dood leidt.
Langdurige geelzucht is dus steeds een ernstig verschijnsel.
Zijn galsteenen of ontsteking de oorzaak, dan kan gewoon-
lijk alleen een heelkundige ingreep den toestand verbete-
ren. Echter, de operatie zelf brengt ook gevaren met zich,
en niet geringe. Aan den anderen kant is er steeds kans, dat
de oorzaak der gal-stuwig uit zichzelf verdwijnt, doordat de
ontsteking vermindert, of de galsteenen ontwijken naar den
darm. Vandaar de van ouds gestelde vraag : hoelang mag
men bij aanhoudende geelzucht, d.i. galstuwing, wachten
op spontaan herstel van den gal-afvoer ? Hoelang kan deze
stuwing bestaan blijven, vóór zij een toestand schept, die,
Óen operatie zeer gevaarlijk doet worden ?

Men wist, dat deze gevaren bestonden in de groote nei-
ging tot bloeding en in het onklaar worden der lever. De

duur en graad der geelzucht werden zoo de voornaamste
maatstaf voor de beslissing, al of niet tot operatie over te
gaan. Echter, een goede maatstaf is daarin niet te vinden.
Nauwkeurige kennis van den toestand van de lever op een
gegeven oogenblik is in de eerste plaats noodig en deze
ontbreekt.

Vandaar, dat de onderscheiden heelkundigen zich zoo
verschillend uitlaten aangaande den duur der geelzucht,
dien men mag afwachten.

Zoo zegt Enderlen: de geelzucht mag niet meer dan
2 weken duren. L a m é r i s wacht 2 weken, als de geelzucht
niet vergezeld is van koorts, anders 4 weken. S c h o e-
maker wachtte vroeger vrij lang af, tegenwoordig hoog-
stens een paar weken. Brentano grijpt in, indien inwen-
dige behandeling niet spoedig helpt. Volgens Kehr wordt
liet gevaar groot, als de geelzucht meer dan 3 maanden duurt.
A r n s p e r,g e r wil 3 weken Wachten\'- na \'t begin der galstu-
wing. B O h d e slechts 8 dagen. F rj e d e m a n n 2 tot 4 we-
ken, tenzij er Cholangitis bij bestaat ; dan grijpt hij eerder
in. .1 i r a s e k wil 6 weken wachten, en in elk geval niet
opereeren vlak na een plotselinge verheffing der ziekte.
Heidenhain grijpt tegenwoordig zoo vroeg mogelijk
in, vooral, indien de afsluiting van den ductus cholodochus
met koorts gepaard gaat. Anders mag 8 dagen gewacht
Worden op spontaan herstel van den gal-afvoer. Vroeger
W\'iiclitte hij langer. Zijn sterfte voor de tweede groep was
toen 18.5 %, tegenwoordig 12 %. Ook Z o e p f f e 1 wil zoo
N\'roeg mogelijk tot operatie overgaan, evenzoo Gibbon
en e r t h e s. V o e 1 c k e r wil meer individueel te
Work gaan. Volgens hem is de geelzucht een slechte maat-
staf voor den ernst van den toestand. Echter, zoo vervolgt
liij, een anderen maatstaf bezitten wij tot heden ook niet.
Wij liebben n.1. klinisch geen liouvast voor het beoordeelen
van den toestand der lever. En dit is noodig, om een juisten
maatstaf voor dien« toestand te kunnen vinden. Eerst dan zul-
len wij, volgens hem, kunnen vaststellen, hoe lang wij in elk
geval afzonderlijk bij geelzucht, ontstaan door stuwing der
gal in den d. choledochus, mogen afwachten, of niet uit
y.ichzelf de oorzaak der stuwing ophoudt te bestaan.

Wij zien dus : zooveel hoofden, zooveel zinnen. Wij zien
ook, welke richting wij uit moeten, wil hierin grootere
eenheid tot stand kimnen komen. Die richting is het zoeken

naar een juisten maatstaf voor het beoordeelen van den toe-
stand en het verrichtingsvermogen der lever. Bij de groote
beteekenis, die afwijkingen aan de galwegen in de kliniek
bezitten, zoowel wat betreft het aantal lijders als het sterfte-
cijfer, leek het gewenscht, te trachten, in die richting iets
verder te komen. Zooals wij gezien hebben, is de groote
sterfte vooral te wijten aan die gevallen, waarin de gal in
de diep-liggende galwegen gedurende langen tijd gestuwd
is geweest.

Het beste middel, deze sterfte te doen verminderen, is
waarschijnlijk wel, de patienten vroeg te opereeren, d.w.z.
zoolang alleen de galblaas nog ziek is. De heelkundigen
gaan dan ook meer en meer tot dit standpunt over. Echter,
ook al mocht dit standpunt algemeen worden ingenomen,
dan nog zullen er een groot aantal lijders overblijven, die
in de tweede groep zijn aangeland. Een onderzoek naar de
stoornis in de verrichtingen der lever zal dus, ook uit dit
oogpunt, voorloopig althans nog wel zijn beteekenis kunnen
bezitten. Zooals uit het vroeger gezegde volgt, moeten daar-
bij echter andere methodes gevolgd worden dan de enkele,
die de kliniek tot nog toe meestal aanwendt, vooral, omdat
daarmede de uitkomsten onvoldoende zijn. Met behulp van
eenige dier andere methodes nu hebben wij een onderzoek
ingesteld bij konijnen en honden, bij welke langdurende
galstuwing in de diepliggende galwegen opzettelijk werd op-
gewekt. Doel van het onderzoek was na te gaan, of bij een
dergelijke stuwing stoornissen in de verrichtingen der lever
konden worden aangetoond. Tevens werd gezocht naar ver-
anderingen in den bouw van het leverweefsel, ontstaan
onder invloed der stuwing, o.a. ten einde mogelijk een ver-
band te vinden tusschen die veranderingen en de stoor-
nissen in de verrichtingen van het orgaan. De uitkomsten
van dit onderzoek zouden dan, naar ik hoopte, eenig nader
inzicht kunnen geven in de boven besproken moeilijkheden
der kliniek en kunnen leiden tot het toepassen van bepaalde
onderzoekings-methodes.

Om stoornissen in de verrichtingen van een orgaan te kun-
nen opsporen, moeten de normale verrichtingen goed bekend
zijn. Wat de lever betreft, ontbreekt daaraan nog veel. Dat
de beteekenis van het orgaan zeer belangrijk is, weten wij.
Het heeft dan ook een aanzienlijk gewicht, ook in verhou-
ding tot dat .van het lichaam ; het bestaat bijna geheel uit
klierweefsel, en het wordt zeer rijkelijk met bloed door-
stroomd. De verrichtingen van het orgaan tezamen zijn dan
ook noodzakelijk tot instandhouden van het leven. Steeds
weer bleek uit proeven bij dieren, dat spoedig onverbiddelijk
de dood intreedt, nadat de lever is weggenomen.

Wij zullen niet alle verrichtingen noemen, die men aan
de lever toeschrijft, doch volstaan met een kort overzicht te
geven van die, welke men vrij zeker terecht met het betref-
fende orgaan in verband brengt. De lever dan heeft invloed :

1". Op de stofwisseling der koolhydraten. Deze invloed is
ons het best bekend en is het zekerst bewezen, dank zij een
groot aantal onderzoekingen, te beginnen met die van
Claude Hernard, door wiens bekende vondsten de
grondslag onzer kennis in dit opzicht gelegd werd. De voor-
naamste beteekenis der lever hierbij ligt wel in het regelen
van het suikergehalte van het bloed, welk gehalte, zooals
bekend is, zeer standvastig gehouden wordt; bij den mensch
op ongeveer 0.1 %. Normaal neigt dit gehalte steeds tot da-
len, doordat vrijwel alle weefsels van het organisme, voornl.
echter het spierweefsel, voortdurend suiker verbruiken, die
zij aan het bloed onttrekken, In sterker mate is dit het geval,
wanneer de weefsels arbeid verrichten, l),v. wanneer de spie-
ren zich samentrekken. De lever nu vult den voorraad sui-
ker in het bloed weer aan, daartoe in staat gesteld door het
glycogeen, dat in hare cellen opgestapeld ligt. De hier ge-
noemde werking der lever mag zeer belangrijk geheeten wor-
den. Daling toch van het suikergehalte van het bloed bene-
den zekere grens heeft bij mensch en dier ernstige ziekte-
verschijnselen, op den duur zelfs den dood ten gevolge.

Ook, wanneer liet suikergehalte van het bloed stijgt, grijpt
de normale lever regelend in. Dit is b.v. het geval na een
maaltijd, vooral indien deze rijk is aan koolhydraten of wan-

neer op een of andere manier suikers aan het lichaam toege-
voerd worden. Tal van middelen staan dan ten dienste, de
overmaat der suiker, gewoonlijk druivensuiker zooals men
weet, uit het bloed weg te nemen. Maar in de eerste plaats
\\yel mag hier de lever genoemd worden. Gemakkelijk legt
zij de overtollige hoeveelheid druivensuiker vast in den
vorm van glycogeen.

Uit het voorgaande volgt, dat de regelende werking der
lever op het suikergehalte van het bloed berust op twee an-
dere eigenschappen : het vermogen, glycogeen te vormen en
te ontleden. Dit zijn de eigenschappen, ontdekt door
(M a u d e B e r n a r d.

Wat de vorming van glycogeen betreft, de lever kan deze
stof opbouwen uit koolhydraten en uit eiwitstoffen. Vooral
uit de eerste, doch niet uit alle even gemakkelijk. Het gemak-
kelijkst misschien wel uit vruchten-suiker, daarna druiven-
suiker ; minder gemakkelijk uit galactose. Het gevormde
glycogeen stapelt de lever op in haar cellen;

Wat de ontleding van glycogeen betreft, deze treedt in,
zoodra het lichaam behoefte heeft aan suike wat aangeduid
wordt door een daling van het suikergehalte van het bloed.
M.a.w. er heeft dus bijna voortdurend ontleding van gly-
cogeen plaats, soms weinig, soms veel; het laatste in tijden,
dat veel arbeid door het lichaam verricht wordt. Het verband
tusschen de danig van het suikergehalte van het bloed en
de ontleding van glycogeen in de lever wordt gelegd door tal
van samenwerkende factoren. Bijnier, schildklier, alvleesch-
klier, dus organen met z.g. inwendige afscheiding, spreken
iner een woordje mee. Eveneens het zenuwstelsel, voorn),
wel de nn. splanchnici. De laatstgenoemde invloed is reeds
door Claude Bernard gevonden. Het zou ons echter
te ver voeren, op deze ingewikkelde verhoudingen nader in
te gaan.

2". Op de stofwisseling der eiwitstoffen. Deze invloed
staat niet zoo vast en is niet zoo goed bekend als de onder

genoemde, al is het zeker, dat bij tal van onderdeelen
dezer stofwisseling de lever een rol speelt. Met meer of min-
der recht dan neemt men aan, dat de lever beteekenis heeft
bij de vorming van ureum, van ammoniak, van aminozuren,
van kreatine en kreatinine, van fibrinogeen, van enzymen.
Volgens Widal zou verder een gezonde lever albumose

en pepton, afkomstig uit de eitwitstoffen van het voedsel,
vast kunnen leggen en ontleden. Volgens F i s c h 1 e r zou
de lever zelfs eiwitstoffen opbouwen en tijdelijk opsta-
" pelen.

Op de stofwisseling der vetten. Ook in dit opzicht is
de beteekenis der lever nog niet goed bekend, als is die be-
teekenis zeker niet onbelangrijk. Zij kan o.m. vet vormen en
opstapelen. Ook kan zij vet ontleden, onder vorming van
aceton-lichamen. Verder heeft het orgaan grooten invloed
ook op de ontleding en opslorping der vetten bij de spijs-
vertering, in zooverre als immers de galzure zouten, een af-
scheidings-product der lever, de vertering en opslorping van
de vetten in hooge mate bevorderen.

4". Op het onschadelijk maken van tal van stoffen, die
óf vergiftig zijn, óf om andere redenen in het lichaam niet
thuis liehooren.

Dergelijks vergiftige stoffen zijn b.v. indol, phenol en
l^resol. Zij ontstaan in den dikken darm door werking van
bacteriën, uit splitsingsproducten der eiwitstoffen, tyrosine
^^n tryptophaan voornamelijk. Zij worden door den darm-
wand opgenomen, doch daarna onschadelijk gemaakt, door-
flat zij, hetzij vernield, hetzij gebonden worden aan zwavel-
^^iiur of aan glururonzuur : indol na oxydatie tot indoxyl.
niucuronzuur wordt door de lever gevormd uit glucose. Tal
^\'an andere stoffen, deels vergiftige, deels onschadelijke, die
op de een of andere manier in het lichaam terecht komen.
Worden op die manier gebonden. Bijv. thymol en toluol
\'T.an zwavelzuur; dezelfde stoffen, met kamfer, chloral,
"ceton, alcaloïden, aan glucuronzuur. De gebonden stoffen
Worden ten slotte met de urine afgescheiden. Volgens de
gangl)aro meening nu zouden al (leze bindingen, voornl.
althans, in de lever plaats hebben. Ook zouten van tal van
zware metalen, die langs den een of anderen weg in den
8\'i\'ootcn bloedsomloop teland zijn gekomen en die gewoonlijk
vergiftige eigenschappen bezitten, worden in de lever on-
schadelijk gemaakt. Sommige worden daarbij ten deele ont-
leed, zooals de zouten van lood, koper en kwik, vAaar])ij het
metaal zelf in de levercellen wordt afgezet, waarin het zeer
Ifing kan blijven liggen. De rest wordt met de gal verwijderd,
wat met andere zouten in hun geheel geschiedt.

van kleurstoffen, die opzettelijk in het lichaam gebracht
zijn, gemakkelijk en volledig door de lever uit het bloed
verwijderd en met de gal afgescheiden. Hiertoe behooren o.a.
phenoltetrachloorphtaleïne, methyleen-blauw, indigo-car-
mijn en congo-rood ; zij zijn in het algemeen niet vergiftig
voor het organisme.

5". Op de bereiding der galbestanddeelen. Welk aandeel
de lever in de bereiding der verschillende bestanddeelen van
de gal heeft, daaromtrent loopen de meeningen weer meer
uiteen dan vroeger, tenminste zeker voor enkele der be-
standdeelen ; zelfs voor de galkleurstoffen. Van enkele
overige belangrijke bestanddeelen der gal, cholesterine en
galzure zouten, heeft men steeds meer vermoed dan zeker
geweten, dat zij in de lever gevormd worden.

Dat de eenmaal gevormde galbestanddeelen door de lever
afgescheiden worden, zij hier slechts volledigheidshalve
vermeld.

Nog minder dan van de normale verrichtingen der lever
kan in een kort bestek een volledig overzicht gegeven wor-
den van de verschijnselen, welke men zou kunnen verwach-
bij een stoornis in die verrichtingen. Wij zullen ons beper-
ken tot die verschijnselen, waarvan vrij algemeen wordt
aangenomen, dat zij werkelijk in verband staan met een
ziekelijke afwijking van het orgaan, en in de eerste plaats
ons bezig houden met die, welke in het eigen onderzoek
meer in het bijzonder nagegaan werden. Wij zullen daarbij
weer de verrichtingen der lever laten volgen in de orde,
waarin zij in hoofdstuk I beschreven werden. De stoornis
dan kan zich uiten ;

r. Hij de stofwisseling der koolhydraten, d.w.z. voor-
namelijk dus bij de vorming en ontleding van het glycogeen.
Het kani zijn, dat de vorming en opstapeling of dc ont-
leding dezer stof lijdt bij ziekte van de lever. Onmiddellijk
na te gaan is dit gewoonlijk slechts bij proeven op dieren,
door bepaling van het glycogeen-gclialte van het orgaan
onder verschillende omstandigheden. Hij den mensch zal
men dit slechts zelden, l)ehalve dan na den dood, kunnen
doen. nij Iniik-oporalies n.1. kan men een klein stukje der
lever opzettelijk wegnemen, en hierin het gehalte aan gly-
oogeeii schatten, na kleuring van hot microscopische praepa-
raat volgens do methode van 15 est. Maar ook meer mid-
dellijk kunnen wij, en dan zoowel bij mensch als dier, een
stoornis in do vorming of ontleding van liet glycogeen oj) het
spoor komen, n.1. door hot suikorgchalto van het bloed te
bepalen onder verschillende omslandiglieden. Theoretisch
7.0U men kunnen vorwachen : stijging van dit gehalte, indien
do vorming van glycogeen in do lover gestoord is ; daling
van hol gehalte, indien hel vermogen lot ontleding van gly-
cogeen geledon hooft. Zoo eenvoiidig is do zaak evenwel niet.
.Mloroorst moet men bedenken, dat, behalve do lover, tal
van andere organen het suikergehalto van het bloed mede
helpen bepalen. In hoofdstuk I hebben wij do voornaamste
<lezer organen genoemd. Vindt men in een gegeven geval

een ongewoon bedrag voor het suiker-gehalte van hel bloed,
dan kan dit dus ook een gevolg zijn van een stoornis in de
verrichting van een dezer organen. Wij denken hier in het
bijzonder aan de alvleeschklier, welke, zooals wij in de inlie-
ding zagen, zoo vaak aangedaan is bij ziekte der diepliggende
galwegen. En een aandoening dezer klier gaat, zooals bekend
is, vaak gepaard met verhooging van het suikergehalte van
het bloed. Vóór wij uit een gevonden verandering van dit
gehalte mogen besluiten tot een stoornis der werking der
lever, moet dus aangetoond worden, dat genoemde orga-
nen hun taak naar behooren vervullen ; een eisch, waaraan
zeker vaak niet gemakkelijk valt te voldoen. Het vaststellen
van aandoeningen dier organen namelijk is vaak heel lastig.
Op te merken is hier nog, dat afwijkingen aan genoemde
organen, indien zij aanleiding geven tot verandering van
het suiker-gehalte van het bloed, dit bijna steeds doen in
den vorm eener stijging van dit gehalte. .Alleen aandoening
der bijnieren, leidend lot het ziektebeeld van A d d i son,
gaat soms vergezeld van daling van het gehalte.

Behalve met bovengenoemde organen, moet men ook re-
kening houden met de nieren. Zooals l)eken(l is, scheiden zii
gewoonlijk de suiker uit het bloed eerst krachtig met do
urine af, zoodra het gehalte eenigcn tijd boven zeker be-
drag stijgt. Er komen echter gevallen voor, waarin de nie-
ren de suiker al veel eerder door lat<\'n, i)ij eerj veel lager
suiker-gehalte van het bloed dus. Verdere verschijnselen
van gestoorde functie der nieren behofift men daarbij niet
aan te treffen. Een dergelijke toestand is alleen to ontdok-
ken, door tegelijkertijd het suikergehalte van het bloed en
van de urine te bepalen over zekeren tijd. Stijging van hel
suikergehalte van hel bloed door een of andere oorzaak,
zou in zoo\'n geval niet of onvoldoende aan den dag kunnen
treden.

Verder moet hier nog oon belangrijke omstandigheid ver-
meld worden, die bij de bepaling van hel suiker-gohalto
steeds in acht genomen moet worden, n.1. de toestand <lpr
spijsvertering. Immers, korten lijd na een maaltijd, vooral
als koolhydraten daarvan oen aanzienlijk deel uitmaken,
stijgt het suiker-gehalte van het bloed vrij sterk, terwijl\'
het een paar uur later weer normaal geworden is. Do be-
palingen moeten dus geschieden minstens eenige uren,
nadat het laatste voedsel gemittigd is.

Een aantal minder belangrijke factoren, die eveneens van
invloed kunnen zijn op het suikergehalte van het bloed,
zullen wij hier onbesproken laten. Men kan ze vinden o.a.
bij Bang.

Heeft men al deze voorwaarden in acht genomen, en be-
paalt men nu het suikergehalte in gevallen, waarin een
aandoening der lever aangenomen mag worden, dan blijkt
het, dat dit gehalte zonder meer meestal geen verandering
heeft ondergaan ; liet is noch geslegen, noch gedaald. Zelfs
ook niet in die gevallen, waarin aan een ernstige aandoe-
ning der lever niet getwijfeld kan worden, zooals de acute
gele lever-atrophie en de fosforus-vergiftiging. Ook niet,
wanneer daarbij, zooals bij dergelijke ernstige afwijkingen
gewoonlijk het geval is, de lever niet meer beschikt over
liet voornaamste middel, dal liaar in slaat stelt, bij te dragen
tol de regeling van hel suiker-gehalte, d.w.z. wanneer hel
glycogeen ontbreekt. De stofwisseling der koolhydraten
moet in het laatste geval toch wel gestoord zijn. Echter,
de aanwezigheid van een voorraad glycogeen in de lever
i.T niet beslist noodzakelijk lot standvastig houden van hel
Ruikergelialte van liet bloed. Dit blijkt wol uil de bevin-
dingen bij hongerlijdende dieren. Zooals bekend is, ver-
dwijnt daarbij op den duur hel glycogeen uil de lever,
op zeer kleine resten na. Toch daalt daarbij hot suikcr-
gehalle van hel bloed niet ; dit gebeurt cor.<;l kort vóór
<len (lood van het dier. Dat hot voordien niet minder wordt,
f^chrijft men hieraan toe, dal ook do lever bij hel honger-
lijden toch suiker vormt, n.1. uil de eiwilsloffen vnn hel
lichaam, (ilycogoen wordt ocliler niet govormd, of indien
wel govormd, meleon onllood, daar alle weefsels dan voorl-
dnrond sterke behoefte aan suiker hebben. Voor oen ander
deel meent men, dat ook andere weefsels moohelpen, om
<le bohooflo aan suiker lo dokken.

Dezelfde omslandighoden nu worden lo hulp geroepen
Ier verklaring van hot foil, dal hij ziekten dor lover hol
f.nikergelialle van liet bloed niet «laall, ook al is hol glyco-
geen verdwenen. Nalimrlijk is deze hulp alleen noodig.
indien daarbij hel opnemen van voedsel sterk vormiridord
is. Is dit niet hot geval, dan zorgen voornamelijk de kool-
hy<lraton van het voed.\'^el, verder de eiwilsloffen, ervoor,
<lal hel suikor-gohalle van het bloed niet daalt. Dal dit
gohallo bij ziokolijke afwijking dor lover ook nief voort-

durend verhoogd is, ook al heeft het orgaan het vermogen
tot opstapeling van glycogeen verloren, en al wordt vol-
doende hoeveelheid voedsel opgenomen, is zonder moeite
tü verklaren uit het feit, dat ook vrijwel alle overige weef-
sels gemakkelijk suikers, druivensuiken en vruchtensuiker
althans, kunnen vastleggen als glycogeen.

Wij zien dus, dat het suikergehalte van het bloed zonder
meer gewoonlijk normaal is, ook al is de werking der
lever gestoord. Wij moeten dus trachten, deze stoornis op
een andere manier na te gaan, dan door op zichzelf staande
bepalingen van dat gehalte. Wij kunnen dit doen, door
bedoelde bepalingen te verrichten onder omstandigheden,
waarbij het vermogen der lever tot glycogeen-vorming\' als
het ware op de proef gesteld wordt. In \'t algemeen kan
dit geschieden door voedsel toe te dienen, in \'t bijzonder
koolhydraten. Men ziet in, dat de proef het best gebeurt
floor suiker toe te voeren, in niet te geringe hoeveelheid.
Gaat mèn nu het suikergehalte van het bloed na, dan blijkt
bij mensch en dier, bij normale werking der lever in \'t al-
gemeen, het volgende : spoedig na toediening van de suiker
stijgt het gehalte, en vrij snel, om daarna ook weer spoedig
normaal te worden. De nauwkeurige gang van zaken en
de verschillende factoren, die er invloed op hebben, zullen
in het volgende hoofdstuk besproken worden. Heeft echter
het vermogen tot vorming of tot opstapeling van glycogeen
geleden, dan mag men het volgende verwachten l)ij dezelftle
inrichting der proef: sterker stijging van het gehalte aan
suiker m het bloed, en langzamer daling tot het normale,
Zal dit duidelijk kunnen blijken, dan moet dus minstens
aan één voorwaarde voldaan zijn : het snikergelmlto moet
met éénmaal, doch na de toediening van do suiker horliaal-
delijk en kort na elkander bepaald worden.

Dezelfde proef kan gebezigd worden, om op een andere
manier de stoornis in de stofwisseling der koolhydraten op
hel spoor te komen, n.1. door na de toediening van de sui-
ker na te gaan, óf en hoeveel daarvan met de urine wordt
afgescheiden. Immers, het is duidelijk, stijgt het suikor-
gclialte van het bloed ongewoon hoog, en iioudt die stij-
ging zekeren lijd aan, dan kunnen de nieren een gedeelte
fier suiker afscheiden. Vóór de tegenwoordige, gemakkelijk
toe te passen en nauwkeurige methodes ter bepaling van
hel suiker-gehalte van hot bloed bekend waren is deze wijze

van onderzoek naar stoornissen in de verrichtingen der le-
ver dan ook veel toegepast. Wij noemen slechts de proef met
vruchtensuiker volgens Strauss, die met galactose vol-
gens n a u e r.

2". llij de stofwisseling der eitwitstoffen. Op dit gebied
zou een stoornis in de verrichtingen der lever, naar men
gemeend heeft, als volgt aan den dag kunnen treden :

a. .A.ls een vermindering van de hoeveelheid ureum, die
door de lever gevormd wordt. Men kan dit nagaan, door de
hoeveelheid ureum der urine le bepalen, hetzij zonder
meer, hetzij na toediening van een stof, die door de gezonde
lever in ureum wordt omgezet, b.v. anunonium-citraat.
Heide methodes zijn toegepast ; de uitkomsten echter zijn
niet eensluidend, wat niet te verwonderen is, omdat zelfs
na wegnemen der lever de vorming van ureum niet of
slechts weinig veranderd schijnt.

b. als een toenemen van de hoeveelheid ammoniak, die
<ioi)r hel orgaan gevormd wordt. Men neemt aan, dal de
gezonde lever evenals alle organen anmioniak vormt uit
nit aminozuren, splilsingsproduclen der eiwilsloffon ; zij
zet dit ammoniak ten deele om in ureum, ton dooie wordt
hel met de urine afgescheiden, gebonden aan zuren. Door
bepaling van hot ammoniak-gohalle cler urine hetzij zonder
nieer, hetzij na toediening van een annnoniumverbinding,
l).v. ammoniumcitraat, dacht mon vroeger deze verrichting
der lover na te kunnen gaan. De gezonde lever helpt moo
<leze stof om le zotten in uroum, zooals wij Imvon zagen ;
l)ij stoornis in dezo verrichling zou zo gehool of ten deelo
met do urine afgescheiden kunnen worden. Heide werkwij-
7.en zijn toegepast. Ook hier waren do uitkomsion wisse-
lend, wal achteraf lio.schouwd, ook niet anders kon. Hij ziek-
ten der lever wordt inderdaad sonis moer ammoniak mol do
urino afgescheiden dan gewoonlijk. Voor een deel althans
mooi dit ovonwol aan iels andors toogoschrovon worden dan
aan een sloornis in hel vermogen, zoowel van do lover als van
andere organen, ammoniak om lo zotten in uroum, n.1. aan
<le vergiftiging met zuren, die hol organisme kan ondergaan
als gevolg der leverziekte. Zooals bekend is, gaat liet lichaam
doze vergiftiging togen met verschillende middelen, waar-
van do voornaamste zijn : de binding der zuren door hel
7..g. rojïervo-alkali in hot blood, vooral natrium-bicarbonaal,

en de binding aan ammoniak. Het eerste leidt tot verhoogde-
afscheiding van CO, door de longen, het laatste tot stijging
van het ammoniak-gehalte der urine. De laatstgenoemde
factor maakt dus, dat een deel van het ammoniak ont rok-
ken wordt aan zijn gewone bestemming, nl. door de lever
en andere organen in ureum omgezet te worden. Om ait
deel te leeren kennen kan men voor de binding der abnor-
male zuren het daarvoor noodige ammoiak vervangen door
een andere base, bv. door natriumbicabonaat toe te dienen..
Het gevolg dezer toediening is, dat de hoeveelheid ammoniak
der urine afneemt. Ware zij dan toch nog verhoogd ver
geleken met de normale hoeveelheid, dan zou men het dan
overblijvende verschil mogen toeschrijven aan stoornis in de
vorming van ureum, dus misschien ten deele f ^hans aan
een stoornis in de verrichting der lever. Dit schijnt echter
in werkelijkheid wel niet voor te komen. Deze manier van
onderzoek heeft dan ook niet geleid lot vaststaande uitkon -
sten. In verband met wat boven gezegd is, is dit met vreemd,
de vorming toch van ureum vindt volstrekt met in het bij-
zonder in de lever plaats. Verder schijnt uit onderzoekingen
van den laatsten tijd te blijken, dat de neutralisatie van zu-
ren door ammoniak vooral in de nieren plaats vindt.

c Ms een vermeerdering der hoeveelheid aminozuren.
De gezonde lever kan, met andere organen, deze zuren ont-
leden waarbij o.a. ammoniak ontstaat. Een klem gedeelte
echter der aminozuren zou aan deze ontleding ontsnappen
als zoodanig met de nrine worden afgescheiden, bij den
mensch in 24 uur ongeveer J, gram. Hij stoornis in de verrich-
ting der lever zou deze hoeveelheid dus kunnen toenemen.
Vaak is dit ook inderdaad gevonden, echter niet regelmatig,
zooals ook al weder zeer begrijpelijk is. Ook de ontleding der
aminozuren immers vindt zeker volstrekt niet voornamelijk
in de lever plaats maar in alle weefsels. Hij de leverziekten
is de geheele stofwisseling veelal gestoord cn kan bet
komen tot aanzienlijke parenterale ontleding van eiwit.
Ook hier zijn weer twee methodes toegepast, n.1. de be-
paling der hoeveelheid op zichzelf, cn van die na toediening
van een bepaalde hoeveelheid aminozuur, waarvoor ge-
woonlijk glycocoll gebezigd is.

(1 Als pen vermindering der hoeveelheid kreatmme, ver-
gezeld van de afscheiding van kreatine in den urine. Ook
hier spreken de uitkomsten der verschillende onderzoekers-

elkaar weer tegen; ook hier schijnen de vroegere opvattingen
geheel gewijzigd te moeten worden.

e. Als een vermindering der hoeveelheid fibrmogene stof
in het bloed. Zooals wij zagen, berust op de eigenschap
der lever, fibrinogeen te kunnen vormen, een methode,
stoornis in haar verrichtingen op te sporen. Men bepaalt
daartoe de hoeveelheid dier stof in het bloed. De verschil-
lende onderzoekers komen echter niet tot hetzelfde besluit.

f. als een afnemen van het vermogen, albumose en pep-
ton vast te leggen. Zooals wij zagen, schrijft voornl.
W i d a 1 dit vermogen aan de gezonde lever toe. De manier
die hij bedacht heeft, om dit vermogen na te gaan, bestaat
in de toediening van een hoeveelheid eiwitstoffen aan den
nuchteren patiënt, in den vorm van 200 c.c. melk. Dij onge-
stoorde werking der lever geeft dit natuurlijk geen ver-
schijnselen ; is de lever ziek, dan zou volgens hem een
karakteristiek ziektebeeld ontsUum, bekend jils de z.g.
,,crise haemoclasique". Veel is over zijn methode geschre-
ven ; tot vaststaande opvattingen ecliter heeft zij nog niet
geleid.

g. als een afnemen van hel vermogen, eiwitstoffen te
kunnen opbouwen. Vooral F i s c h 1 e r heeft zich hierme-
de beziggehouden. Hij ging dit vermogen na bij iionden, bij
welke een verbinding tusschen de poorlader en de onderste
holle ader was aangelegd (z.g. fistel van Eek). Door derge-
lijke dieren langen tijd met veel vleesch te voeden, kon hij
regelmalig een ziektebeeld opwekken, dat hij toeschrijft
aan vleesclivergiftiging, en dat hij opvat als een vergifti-
ging door zuren. Deze zuren zouden zijn aminozuren, uit
de eiwitstoffen van het vleescli ontslaan. De gezonde lever
zou deze jmiinozuren weer op kunnen bouwen tot eiwit-
stoffen. Hij de geopereerde dieren gaan zij bijna geheel aan
de lever voori)ij, en komen zij dus in den grooten bloeds-
omloop, waardoor de vergiftiging ontstaan zou. Deze ver-
klaring vindt echter bijna overal tegenspraak. Volgens de
meeste onderzoekers moet het genoemde ziektebeeld vooral
toegeschreven worden aan den invloed van rotlingsproduc-
ten uil den darm, die gewoonlijk door de lever worden oj)-
gevangen en onschadelijk gemaakt. Mij de dieren met ge-
noemde fistel komen zij l)uiteii de lever om in den grooten
hloedsomloop, waardoor vergifligings-verschijnselen ont-
slaan .

Wat de stoornissen in de eiwitstofwisseling der lever be-
treft zien wij dus, dat de meeste der oude opvattmgen wel
verlaten mogen worden en dat hierover nog wemig algemeen
aangenomen opvattingen bestaan. Dit kan ook wel met an-
ders daar immers de verrichtingen der gezonde lever op dit
gebied nog zoo zelden zeker bekend zijn. Voor een ander
deel is het ontbreken van eenstemmigheid onder de ver-
schillende onderzoekers toe te schrijven aan onnauwkeurig-
heid of onbetrouwbaarheid der toegepaste methodes.

3" Hoe een stoornis in de werking der lever zich kli-
nisch zou kunnen uiten bij de stofwisseling der vet en, val
bij den tegenwoordigen stand onzer kennis op dit gebied
moeilijk te zeggen, evenmin als of minder nog dan bij die
der eiwitstoffen. Aan onderstellingen hieromtrent zullen
wij ons dan ook liever niet wagen, tenminste voor zoover
betreft de z.g. intermediaire stofwisseling der vetten, d.w.z.
bij de verwerking dezer stoffen in het organisme, nadat zij
door den darmwand opgeslorpt zijn. Dat hier nochtans be-
langrijke stoornissen bestaan, ook zulke, die in verband te
brengen zijn met gestoorde werking der lever, is zeker. Wat
het laatste aangaat, denke men slechts aan de z.g. vettige
ontaarding der lever na inwerking van verschillende vergif-
ten, als fosforus en chloroform. Stoornis in de werking der
lever, wat betreft haar aandeel bij de ontleding en opslor-
ping der vetten in het darmkanaal, is daarentegen klinisch
vaak wel aan te toonon. Daar wij hier te doen hebben in
H bijzonder met een stoornis in de afscheiding der gal, zal
bij de bespreking daarvan in \'t kort vermeld worden, op
welke wijze blijken kan, dal de ontleding en ojislorping dor
vetten onvoldoende is.

4°. in een vermindering van hel vermogen, do in\'
hoofdstuk I onder 4". genoemde sloffen onschadelijk te ma-
ken en uit het lichaam te verwijderen. Op do afscheiding
van enkele dezer stoffen berusten methodes, dio vaak toege-
past worden om een stoornis in de verrichtingen der lever
na te gaan. Deze sloffen zullen wij wat nader beschouwen.

a, indol, phenol, kresol. Hoe deze sloffew ontslaan, is in
het vorige hoofdstuk terloops medegedeeld. Dit is gevonden
door n a u m a nn , die ook ontdekte, dal in de urine twee
soorten sulfaten voorkomen, n.1. anorganische en ester-sul-

faten. De laatste heeten ook wel de gepaarde sulfaten. Zij
bestaan n.1., zooals ook al weer door B a u m a n n aange-
toond werd, uit een verbinding van zwavelzuur met een der
genoemde drie stoffen. Ten slotte bedacht hij nog een ma-
nier, de hoeveelheid dezer gepaarde sulfaten in de urine
to bepalen, naast die der anorganische sulfaten. Deze ma-
nier is eni wordt nog zeer veel toegepast. Naar aanleiding
van latere onderzoekingen wordt thans vrij algemeen aan-
genomen, dat bedoelde paring plaats heeft in de lever. Een
stoornis dezer verrichting zou zich dus kunnen uiten in een
vermindering der hoeveelheid ester-sulfaten in de urino.
Op deze onderstelling lierust een methode van onderzoek,
zooals later uitvoeriger vermeld zal worden.

Zooals gezegd werd, worden stoffen als indol, phenol, kre-
sol, naast tal van andere, behalve ;»an zwavelzuur, ook ge-
paard aan glucuronzuur. Ook dezo vor])indins-en worden
met do urino afgescheiden. Zij worden, naar algemeen
wordt aangenomen, gevormd in de lever, althans voor het
grootste deel, evenals het glucuronzuur zelf. Ook hieroji is
een methode gebouwd om sloornis in do funclio der lover to
ontdekken, door S t o j s k a 1 en G r ii n w a l d. In "t kort
gezegd, bestaat zij in do toediening van 1 gram kamfer aan
don i)atiönl, waarna do hoeveelheid kamferglucuronzuur in
dc urino bepaald wordt.

b. Kleurstoffen, of moodorstoffen van kleurstoffen, die
opzettelijk in hot lichaam gebracht worden, om le zien, of
do lever al of niet haar taak goed vervult. Daarvan zijn
vroeger genoemd phenollotrachloorplhoieïno, molhyloen-
blauw, indigo-carniijn on congo-rood. Do eorstgonoomdo
stof is ook hot oorst aangewend, door .Xmoriknanscho onder-
zoekers. Zij gingen daarbij uil van hol denkbeeld, dal bij
stoornis in do lovorverrichting do afscheiding dezer klour.^lof
door do lever min<ior snol of minder volledig zou kunnen
Iilaats vindon. Dil is op twee manieron na lo gaaJi: Ion oorsto
aan do snoliioid on male, waarmoiio do ingobrachio kleurstof
uit hot l)loe<l afgesclioiden wordt; Ion twoode door do snel-
heid on male, waormodo do kleurstof mot do gal wordl ver-
wijderd. Later zullen dezo molhodos uilvoorigor beschouwd
worden.

Op helzolfdo (lenklu\'old berusten molhodos. waarbij van
de andere genoonido kleursloffen goi)ruik gemaakt wordl.
Motliyleon-blauw is ingevoerd door W o sent h a 1 en F a 1-

kenhausen, indigo-carmijn door Hatieganu en
L e p e h n e, congo-rood door laatstgenoemde.

5. bij de vorming en afscheiding der bestanddeelen van
de gal. In hoofdstuk I werd opgemerkt, dat de beteekenis
der lever, wat de vorming der bestanddeelen van de-
gal betreft, niet voldoende vast staat. Hoe stoornissen dezer
verrichtingen zich zouden kunnen uiten, is dus ook niet
zeker te zeggen. Methodes, die hierop betrekking hebben,
gaan wij daarom stilzwijgend voorbij. Wel kunnen wij
. stoornissen in de afscheiding der gal op het spoor
komen, en wel op verschillende manieren :

a. door de hoeveelheid der bestanddeelen van de gal in
het bloed te bepalen. Bij stoornis in de afscheiding mag
men, in den eersten tijd althans, een toenemen dezer hoe-
veelheid verwachten. Vooral cholesterine en galkleurstof-
fen zijn m dit opzicht onderzocht. Met betrekking tot de
eerstgenoemde stof is men echter niet tot regelmatige uit-
komsten gekomen. Wat de kleurstoffen betreft, is, vooral
dank zij de bekende vondsten van H ij m a n s van den
Berg h, het onderzoek hiernaar van steeds grooter waarde
gebleken, zoowel om stoornissen in de verrichtingen der
lever op te sporen, als voor het zoo ingewikkelde vraag-
stuk der geelzucht. Genoemde onderzoeker heeft bovendien
een nauwkeurige methode ter bepaling der werkelijke hoe-
veelheid galkleurstof in het bloed aangegeven. Deze me-
thode zullen wij als bekend veronderstellen.

b. door de bepaling der hoeveelheid der bestanddeelen
van de gal in de urine. Bij stoornis in de afscheiding van
de gal mag men rekenen op afscheiding dezer bestanddeelen
met de urme. Wat de kleurstoffen betreft, het bepalen der
werkelijke hoeveelheid in een vloeistof als urine gaat lastig
Wel kan men gemakkelijk haar aanwezigheid aantoonen!
Beter gelukt die bepaling ten opzichte van urobiline bv
volgens de methode van .A d 1 e r, waarin Spengler een wij-
ziging heeft aangebracht.

Ook hier is het ideaal evenwel nog niet bereikt. Het aan-
toonen dezer kleurstof of van haar moederstof, urobilino-
geen, kost geen moeite, ook als is zij aanwezig in zeer kleine
hoeveelheid. Het gevoeligst is wel de fluorescentie-proef
waarop dan ook bovengenoemde methodes berusten Urobi-
Ime nl. fluoresceert sterk, vooral als het zich gebonden

heeft met zink. Deze verbinding komt tot stand bij de
reactie volgens Schlesinger. Verder maakt men bij
het aantoonen gebruik van de eigenschap, dat urobiline in
het spectrum van gewoon licht bepaalde absorptie-verschijn-
selen veroorzaakt. iWat men besluiten mag uit toenemen der
hoeveelheid urobiline in de urine, is niet zeker. Volgens
de meeste onderzoekers volgt er wel uit, dat de lever haar
taak niet meer naar behooren volvoert, als tenminste andere
oorzaken voor de stijging der hoeveelheid urobiline, als ster-
ker afbraak van roode bloedlichaampjes, kunnen worden
uitgesloten. Ook de bepaling der hoeveelheid galzure zouten
in de urine gelukt vrij nauwkeurig, zij het dan ook niet
als zoodanig. Men maakt bij de bepaling nl. gebruik van
hun eigenschap, dat zij de oppervlakte-spanning der vloei-
stof, waarin zij opgelost zijn, verminderen. De oppervlakte-
spanning der urine kan men b.v. uitdrukken in het aantal
druppels, dat een zekere hoeveelheid der urine vormt; men
gebruikt hierbij een daarvoor vervaardigd instrument, den
stalagmometer, bv. dien van Traube. Vergelijkt men
nu telkens het aantal druppels der onderzochte urine met
dat van normale urine, dan weet men, of de eerste meer,
«venveel of minder galzure zouten bevat dan normaal het
geval is. Toenemen van het aantal druppels wijst op ver-
mindering der oppervlakte-spanning, dus op verhooging van
het gehalte aan galzure zouten. Dit kan men verwachten
hij stoornis in de verrichting der lever. De voorwaarden, die
men bij deze wijze van werken in acht te nemen heeft, zul-
len later vermeld worden.

Fransche onderzoekers maken vaak op een andere wijze
gebruik van bovengenoemde eigensciiap der galzuren, nl.
door de reactie van H ay toe te passen. Deze bestaat hierin,
■dat men wat bloem van zwavel op de urine strooit. De op-
pervlakte-spanning van normale urine maakt, dat de zwa-
vel blijft drijven. Is die spanning afgenomen, dan zakt de
zwavel naar den bodem van liet vat. Ook deze methode is
geschikt gemaakt, om de uitkomsten in getallen uit te druk-
ken en is o.m. toegepast door Müller. Zij is echter niet zoo
nauwkeurig als de liovengenoeinde.

c. door de mate van afscheiding der gal uit de galwegen
zelf na te gaan, benevens haar samenstelling. Bij proeven
op (lieren maakt men daartoe veel gebruikt van een fistel,
leidend naar de galblaas of naar den ductus choledochus. Bij

den mensch kan men dit soms ook doen, als bv. na een
operatie een galfistel is overgebleven. Verder door middel
der duodenum-sonde, waarmede men gal buiten het lichaam
kan brengen. Ten slotte, langs een omweg, door de hoeveel-
heid der bestanddeelen der gal in de faeces te berekenen.
Deze laatste is natuurlijk de minst betrouwbare weg. Im-
mers, vóórdat de bepalingen kunnen geschieden, hebben de
bestanddeelen der gal een langen weg door het darmka-
naal afgelegd. Zij zijn daarbij voor een groot deel ontleed,
bv. de galkleurstof, die in hydrobilirubine wordt omgezet.
Voor een deel zijn zij verder weer opgeslorpt door den darm-
wand, bijv. een deel van de hydrobilirubine en de galzure
zouten. Een vaste maatstaf voor die ontleding en opslorping
is er niet ; zij hangen o.a. af van den toestand van het darm-
kanaal. De methodes ter bepaling van de hoeveelheid der
gal-bestanddeelen, voornl. van hydrobilirubme of sterco-
biline, zullen wij dan ook niet opnoemen. Het aantoonen
der stercobiline is gemakkelijk en kan zijn nut hebben, bv.
voor het beantwoorden der vraag, of een afsluiting van den
ductus choledochus al of niet volledig is, in \'t algemeen
voor de vraag, of er gal in den darm wordt afgesoïieiden.
Hierop kan ook antwoord gejgaven worden door de uit
komsten van een methode, waarmede indirect de aan- of
afwezigheid van galzure zouten in den darm is aan te
toonen. Deze zijn nl. noodig voor een voldoende ontleding
en opslorping der vetten door den darm wand. Ontbreken
zij, dan worden de vetten niet goed verteerd. Dit nu is aan
te toonen door een onderzoek naar de z.g. haemoconiën in
het bloedplasma, volgens L e m i e r re en 13 r u 1 6, na
toediening van wat boter. Dij ongestoorden afvoer van gal
naar den darm ziet men 2 uren later talrijke zeer kleine
votdeeltjes, de haemoconiën, in het bloedplasma. Is do af-
voer gestoord, dan is hun aantal verminderd of ontbreken
zij geheel.

In het geval, dat de d. choledochus geheel is afgesloten,
moet men er wel aan denken, dat het afwezig zijn van
galbestanddoelen in den darm nog niet bewijst, dat de
uitscheiding der gal door de lever gestoord is ; het zou kun-
nen zijn, dat deze zich leverwaarts van de afsluiting op-
hoopt. Daarom ook al is het steeds gewenscht, ook en
vooral de bepalingen te verrichten, genoemd onder a en b.

Beschrijving der methodes, in \'t bijzonder van die, welke
bij het eigen onderzoek gevolgd werden.

In de inleiding werd als doel van het onderzoek genoemd,
na te gaan, of er stoornissen te vinden waren in de ver-
richtingen der lever, nadat de strooming der gal door de
groote galbuizen gedurende geruimen tijd meer of minder
belemmerd was. Bij dat onderzoek werd getracht, bij beide
diersoorten, die voor het onderzoek gebezigd werden, ko-
nijnen en honden, na te gaan, of in genoemde omstandig-
heden in de volgende verrichtingen der lever misschien
stoornissen zouden zijn vast te stellen :

3. in haar vermogen, bepaalde kleurstoffen of moeder-
stoffen van kleurstoffen aan het bloed te onttrekken en met
de gal af te scheiden.

5. in haar invloed op het evenwicht tusschen basen en
zuren van het lichaam en in verband daarmede op <ien
zuurgraad en het ammoniak-gehalte der urine.

De punten, genoemd onder 4 en 5, werden minder vol-
ledig en minder stelselmatig nagegaan dan de 3 eerstge-
noemde. Het was er ons daarbij meer om te doen, hetzij
een indruk van den algemeenen toestanrl van hel organisme
te verkrijgen (punt 5), hetzij contrôle te kunnen uitoefenen
op den toestand der groote galwegen na de operatie en bij
den dood van het dier (punt 4).

Voor elk der genoemde punten zullen wij nu de methodes
i^eschrijven, die toegepast werden om de betreffende ver-
richting en haar stoornis te kunnen bepalen. Daarbij zullen
wij dit voor elke diergroep afzonderlijk doen.

Ad 1. a. Bij deze dieren werd nagegaan, or onder in-
vloed der gal-stuwing een verandering was te vinden in het
plycogeengehalte der lever. Dit gehalte werd bepaald vol-
gens de methode van P f 1 ü g e r, in \'I kort neerkomende
op het volgenfle. Het leverweefsel wordt zoo spoedig moge-

lijk na den dood van het dier vlug fijngemaakt en gebracht
in kokende kaliloog van 60 %. Door 2 uur koken is het
weefsel geheel verwoest; het glycogeen wordt echter daarbij
niet aangetast. Met alcohol van 96 % wordt vervolgens het
glycogeen neergeslagen ; dit neerslag wordt opgelost in water
en de oplossing wordt gekookt met zoutzuur, waardoor het
glycogeen geheel gesplitst wordt in druivensuiker. Het ge-
halte aan suiker wordt bepaald bv. volgens de methode van
B e r t r a n d of die van M a c 1 e a n ; hieruit wordt ten slotte
het glycogeen-gehalte berekend door vermenigvuldiging met
den factor 0.927. Dit gehalte wordt uitgedrukt in % van het
gewicht der lever.

b. Verder werd nagegaan, of er veranderingen te vinden
waren in het gedrag van het suiker-gehalte van het bloed,
na toediening onder de huid van 2 gram druivensuiker per
K.G. lichaamsgewicht. Het suikergehalte in \'t bloed leek ons
een betere maatstaf voor afwijkingen in de stofwisseling
der koolhydraten dan het suiker-gehalte der urine na toe-
voer van suiker. Ten eerste heeft goed merkbare afscheiding
van suiker met de urine niet eerder plaats, dan nadat het
suiker-gehalte van het bloed gedurende niet te korten tijd
boven zekere grens is gestegen. Vooral na toediening van
druivensuiker is een dergelijke stijging van de afscheiding,
tenminste na niet te groote hoeveelheid, dikwijls van weinig
beteekenis. In de tweede plaats hangt de afscheiding af
van den toestand der nieren. Soms n.1. laten deze suiker
door reeds bij geringe stijging van het suiker-gehalte van
het bloed, soms pas bij zeer hooge waarden. Ten slotte is
voor sommige suikers de bepaling der hoeveelheid in de
urine niet eenvoudig. Daarom meenden wij, deze methode
niet toe te moeten passen, al wordt zij in fle kliniek veel
gel)ruikt. Wij noemden vroeger reeds de proef met vruchten-
suiker volgens S t r a u s s, waarbij 100 gram vrucbtensuiker
wordt toegediend en daarna de suiker afscheiding in de urine
wordt nagegaan. Ook die van B a u e r, waarbij dit laatste
.geschiedt, nadat 40 gram galactose is gegeven.

staf der stoornis l^iest de afscheiding van suiker met de
urine. Immers, ten eerste heeft de aard van de suiker
daarop invloed. Geeft men druivensuiker, dan ziet men bijna
nooit glucosurie van eenige beteekenis ontstaan, ook al is de
lever ziek. Met vruchtensuiker gelukt het bij ziekte der lever
eerder, met galactose betrekkelijk spoedig zelfs. Dit verschil
ligt wel ten deele hieraan, dat de nieren galactose gemakke-
lijk doorlaten, d.w.z. bij laag gehalte in het bloed ; vruchten-
suiker minder gemakkelijk ; druivensuiker moeilijk. Voor
een ander deel komt het misschien hierdoor, dat de lever
zeer gemakkelijk vruchtensuiker en druivensuiker minder
gemakkelijk ^lactose kan vastleggen als glycogeen, terwijl
mogelijkerwijs hetzelfde verschil bestaat, wat betreft de
snelheid, waarmede de overige weefsels deze suikers op
kunnen nemen.

Ten tweede is de hoeveelheid der toegediende suiker dan
van meer beteekenis. De hoeveelheid suiker n.1., die met de
urine afgescheiden wordt, neemt toe met de hoeveelheid,
die men toedient. En de afscheiding wordt pas duidelijk,
als deze hoeveelheid boven zekere grens ligt. Deze grens
noemt men de assimilatie-grens van de betreffende suiker.
Voor galactose is die grens ongeveer 40 gram, voor vruchten-
suiker ongeveer 100 gram, voor druivensuiker ongeveer 200
gram, alles bij gezonde personen.

In de derde plaats draagt tot de uitkomst bij de wijze,
waarop de suiker is toegediend. Dit kan geschieden door
den mond, langs een ader of onder de huid. Het Is duidelijk,
dat in de laatste twee gevallen er eerder kans bestaat op
het verschijnen van suiker in de urine, omdat de lever dan
minder snel kan ingrijpen door deze vast te leggen als
glycogeen, dan wanneer de suiker door den darmwand
wordt opgenomen, en dus allereerst door de lever moet.
Ditzelfde versciül geldt natuurlijk ook ten opzichte van het
suikergehalte van het bloed. Dit kan meer stijgen, indien
de suiker langs een ader of onder de iuiid wordt toegediend,
vooral als de toediening snel geschiedt, dan bij toediening
langs den mond. De twee eerstgenoemde punten echter heb-
ben dan minder invloed. O.a. Maclean toonde aan,
dat het suiker-gehalte ongeveer steeds gelijkelijk steeg,
welke suiker ook gebruikt werd. Een uitzondering bleek
te bestaan voor vrnchtensuiker ; deze suiker geeft aanleiding
tot slechts geringe verhooging van liet suiker-gehalte van het

bloed. Ook de hoeveelheid der toegediende suiker heeft
betrekkelijk weinig invloed op de stijging van het suiker-
gehalte van het bloed, mits die hoeveelheid niet te gering is.

Wij kwamen ertoe, bij konijnen de suiker onder de huid
toe te dienen, omdat gevreesd werd, dat de opslorping door
den darmwand bij toedienings langs den mond misschien
onregelmatig en wisselend zou geschieden. Een konijn
toch verkeert steeds in toestand van spijsvertering. Steeds
vindt men maag en darm min of meer gevuld met voedsel.
Toediening langs een ader leek minder gewenscht, omdat
de toevoer van suiker aan het bloed dan te snel plaats heeft,
tenzij men zeer verdunde oplossingen gebruikt, wat weer
veel tijd in beslag zou nemen.

Als suiker kozen wij druivensuiker. Elke suiker zou te ge-
bruiken zijn, tenminste elke mono-saccharide. De di-sacchari-
den immers, behalve maltose, worden bij toediening buiten
den darm om niet of moeilijk door de weefsels opgenomen,
noch door de lever vastgelegd als glycogeen, doch onveran-
derd met de urine afgescheiden. Toediening van een der-
gelijke suiker stelt dus de verrichting der lever niet op fie
proef.

Als dosis gaven wij 2 gram per K.G. lichaamsgewicht,
dit in ver])and met de hoeveelheid druivensuiker, die voor
dergelijke proeven aan een volwassen mensch vaak wordt
toegediend, n.1. 50 gram. In verhouding hiervan was dus
2 gram per K.G. voor het konijn ruim voldoende. De sui-
her werd opgelost in gedistilleerd water, tot fcen 20 %
oplossing, die met een Record-spuit binnen enkele minuten
onder de huid van den buik werd ingespoten. Natuurlijk
werd gezorgd, dat alles aseptisch gebeurde. De inspuiting
werd steeds goed verdragen.

Hij alle proeven werden nu talrijke l)epalingcn van het
suikergehalte van het bloed verricht, en wel de eerste vóór
de inspuiting der suikeroplossing, de tweede i uur erna, de
volgende met telkens een i uur of -J uur tusschenlijd,
gedurende 2 tot 4 uur ; gewoonlijk, totdat het suikergehalte
weer normaal geworden was. De bepalingen werden ver-
richt volgens de methode van M a c 1 e a n. De 0,2 c c bloed,
die daartoe noodig zijn, werd den dieren steerls ontnomen
uit een rand-ader van een oor, die met een fijn inspuitings-
naaldje a\'angeprikt werd. Zoo noodig werd meer bloed
naar het oor geleid door dit te wrijven met een droog watje.

Het dier werd voor het ontnemen van het bloed telkens
gezet in een houten kistje, waarvan één der wanden een
gat vertoonde, juist groot genoeg, om den kop van het dier
door te laten. Na vrij wat oefening ging alles zoo, dat het
beest zich hierbij steeds rustig hield.

Zooais vroeger opgemerkt werd, moet de toediening van
do suiker eigenlijk plaats vinden minstens eenige uren
nadat het laatste voedsel is opgenomen. Wij lieten de bees-
ten 24 uur vasten. Echter, bij konijnen zal dit wel weinig
zin hebben, aangezien deze dieren, binnen dien tijd al-
thans, toch niet nuchter worden ; in hun spijsverterings-
kanaal bevindt zich dan nog een flinke hoeveelheid voedsel.
\\\'eel invloed op het suikergehalte van het bloed heeft dit
intusschen niet ; innners, dit gehalte is den boelen dag
<loor voor een bepaald konijn steeds bijna hetzelfde, onaf-
hankelijk van den tijd van het opnemen van het voedsel.

.\\d 2. Zooals in hoofdstuk 1 werd gezegd, kan de lever
ostersulfaten vormen door binding van aromatische stof-
fen, zooals indoxyl, phenol en kresol aan zwavelzuur. Een
stoornis in deze verrichting zou zich kunnen uiten door
vermindering der hoeveelheid estersulfaten in do urino.
Echter oen bepaling dezer hoeveelheid zonder meer zou ons
niet voel zeggen. In de eerste plaats is de dagelijksche hoe-
veelheid vaak al zeer gering ; bovendien wisselt zij van
dag tot dag. Ten slotte is zij afhankelijk van do hoeveelheid
eiwitstoffen in don dikken darm on van don toestand van
het darmkanaal. Genoemde aromatische stoffen innners ont-
staan door rotting van rosten van eiwitstoffen uit hot voed-
sel. Hoe moor eiwitstoffen dit bevat, dos lo grooter zal
in \'l algemeen de rest zijn, dus ook de hoeveelheid phenol,
indol en kresol, on daardoor weer de hoeveelheid ester-sul-
faten in de urine.

Verder : hoe sterker graad van rotting, hoe grooter hoe-
veelheid dor aromatische stoffen ontstaan kunnen. Dit kan
b.v. gebeuren bij verstopping, terwijl omgekeerd bij diar-
rhoe de eiwitstoffen zóó snel uit don darm verwijderd
kunnen worden, dal de rollings-bactoriën geen tijd hebben
zich to ontwikkelen en er op in to werken. Daarom dool men
beter oen anderen weg te volgen, bestaande in het opzettelijk
toevoeren van een stof, die ook door de lever aan zwavel-
zuur gebonden kan worden lot oen oster-sulfaat. De stof
moet in niet te geringe lioeveolheid gogevon worden, om-

dat een zieke lever misschien een kleine hoeveelheid toch
rxog wel zou kunnen verwerken. De stof mag verder Aiet
vergiftig zijn, omdat anders misschien ook de lever-werkmg
hierdoor geschaad kon worden. Wij weten immers, dat juist
de lever tal van vergiftige stoffen a.h.w. tot zich trekt.
Een dergelijke stof nu is thymol, ook een aromatische ver-
binding. Zij werd in onze proeven gebruikt. Bij den
mensch is zij met eenzelfde doel aangewend door
M Kahn, in een gift van i gram. Wij dienden aan
een konijn 200 mgr. toe, als 20% oplossing in olijfolie.
De oplossing werd met een katheter volgens Nelaton
in de maag gebracht ; daarna werd langzaam nage-
spoeld met ongeveer 10 c c water. De stof werd steeds
goed verdragen. De inrichting der proef, zoowel b\'.j ge-
zonde als zieke konijnen, was steeds als volgt : nadat
gedurende eenige dagen de dagelijksche hoeveelheid ester-
sulfaten in de urine bepaald was, werd 200 mgr. thymol
toegediend, en nu in de urine van de volgende 24 uur
opnieuw de hoeveelheid ester-sulfaten bepaald. Het verschil
tusschen deze en de dagelijksche hoeveelheid van het voor-
afgaande tijdperk gaf aan de hoeveelheid ester-sulfaten,
gevormd onder invloed der toegediende hoeveelheid thymol.
Daarna werd nog gedurende eenige volgende dagen de-
zelfde bepaling verricht. Steeds werd tevens ook de hoe-
veelheid der anorganische sulfaten bepaald. Bij deze proef
moeten eenige voorzorgen genomen worden :

ten eerste moet gedurende de geheele proef steeds voed-
sel van dezelfde samenstelling opgenomen worden, liefst
dagelijks in gelijke hoeveelheid. Dit laatste echter is bij
konijnen zeer lastig te bereiken, doch gelukkig van minder
belang. Het eerste echter is van meer beteekenis ; de hoe-
veelheid sulfaten toch, vooral die van de anorganische,
doch ook wel die der ester-verl)indingen, wisselt sterk met
den aard van het voedsel.

Ten tweede moet men zorgen, dat gedurende de proef
zoo mogelijk de toestand van het darmkanaal dezelfde blijft,
d.w.z. defecatie en samenstelling der faeces moeten gelijk-
matig blijven. Bij konijnen is het lastig daarop invloed
te oefenen. Gelukkig voldoen deze dieren gewoonlijk van
nature aan genoemden eisch. Soms ziet men diarrhee ; dan
moet men de proef staken.

vroeger die van B a u m a n n genoemd. Wij bezigden
echter een andere, n.1. die van Rosenheim en Drum-
mond. Hoe de uitvoering hiervan geschiedt, kan men
o.a. lezen bij F 1 o h r.

De anorganische sulfaten worden neergeslagen met een
oplossing van benzidine-chloride, nadat de urine met zout-
zuur aangezuurd is, zulks om te voorkomen, dat ook de
fosfaten neerslaan. Het neerslag, bestaande uit benzidine-
suffaat, wordt onleed met kaliloog van bekende sterkte, wat
gemakkelijk gaat, vooral in de hitte. De hoeveelheid loog,,
hiertoe noodig, wordt nauwkeurig uit een buret toegevoegd,,
waarbij phenol-phtaleïne de indicator is. Uit deze hoeveel-
heid loog laat zich nu zeer eenvoudig de hoeveelheid sulfaat
berekenen, waarbij het sulfaat bijv. uitgedrukt wordt in
hoeveelheden zwavelzuur. Het blijkt nl. uit een simpele-
overlegging, dat Icc KOH van Vi„ tier normaalsterkte
overeenkomt met 4.9 mgr. H^ SO^.

De hoeveelheid ester-sulfaten wordt berekend als verschil
tusschen die der anorganische en van alle sulfaten samen.
De hoeveelheid der laatste wordt bepaald als volgt : een ge-
lijke hoeveelheid urine als gebruikt werd voor de bepaling
der hoeveelheid anorganische sulfaten, nl. 25c c, wordt met
zoutzuur gekookt, waardoor de ester-sulfaten ontleed wor-
den in zwavelzuur en het ester-liestanddeel. Zoo worden
dus alle sulfaten in vrijen toestand verkregen, wier hoeveel-
heid daarna op dezelfde wijze bepaald wordt als die der
ester-sulfaten. Het verschil der beide bepalingen geeft dus
aan de hoeveelheid der ester-verbindingen, uitgedrukt als
zwavelzuur.

De methode is nauwkeurig en kost niet te veel tijd.
Kchter moet men de volgende bronnen van fouten vermij-
den : ten eerste is liet aan le raden, de urine te verdunnen
met water, indien het 8. (1. erg hoog is. Immers, zooals
<loor F i s k e gevonden is, stoort een te groote hoeveelheid
keukenzout, tlie bij een hoog S. (i. te verwachten is, \'iet
neerslaan van hel iienzidine-sulfaal. Deze ver(hinning is te-
vens nuttig, om neerslaan van fosfaat te voorkomen. Bij
aanwezigheid nl. van veel fosfaat slaat dit soms voor een
klein deel neer, althans in urine van konijnen. Dit is le
herkennen aan het feit, dat het neerslag dan niet geheel\'
glinsterend kristallijn is, zooals dal van benzitiine-sulfaal,.

doch wat amorphe stof bevat. Bij verdunning der urine slaat
het fosfaat niet neer. Zooals bekend is, bevat urine van
konijnen bij gewone, gemengde voeding, veel fosfaten.

Ten tweede moet men de urine niet te lang laten staan,
tenzij zij niet gisten kan, wat te bereiken is door toevoeging
van iets chloroform of iets toluol. In sterk gistende urine
n.1. schijnt de hoeveelheid ester-sulfaten te verminderen. Dit
geldt weer vooral bij het konijn, welks urine natuurlijk
gemakkelijker gaat gisten, dank zij de alkalische reactie,
doch ook geldt dit wel eenigermate bij honden.

Ad 3. De methode, waarmee het vermogen der lever, be-
paalde kleurstoffen of moederstoffen van kleurstoffen, in
ons geval phenoltetrachloorphtaleïne, aan het bloed te ont-
trekken en met de gal af te scheiden, beoordeeld kan wor-
den, zal uitvoerig bij de proeven met honden beschreven
worden. Met konijnen n.1. werden deze proeven slechts een
enkele maal verricht, omdat deze dieren zich hiertoe min-
der goed leenen. iDie methode toch, was in het kort als
volgt : de kleurstof werd in een ader ingespoten, waarna
bepaald werd, hoeveel van de kleurstof na zekeren tijd nog
in het bloed aanwezig was, hetgeen een tijdje later her-
haald werd. Telkens moest daartoe vlug ongeveer 3 c c bloed
ontnomen worden. Dit nu vormde het bezwaar l)ij de ko-
nijnen. Het bloed moest n.1. uit een ader van een oor be-
trokken worden, en voordat men hieruit de genoemde hoe-
veelheid bloed verzameld heeft, zijn eenige minuten ver-
loopen, waardoor men niet bepalen kan, hoe groot op een
gegeven oogenblik de rest der kleurstof in het bloed was.
Het bloed kon niet op andere wijze verkregen worden.
B.v. punctie van het hart werd verworpen, omdat dit te
veel gevaar voor het leven van het dier opleverde, zooals
uit enkele proeven was gebleken. Blootleggen der halsader
werd niet raadzaam geoordeeld, omdat met dezelfde dieren
ook andere proeven gedaan moesten worden en ons een zoo-
danige ingreep daarom minder gewenscht voorkwam.

Het bloed moest dus wel aan het oor ontnomen worden,
en aangezien de aders van het oor, met het oog op de
proeven met suiker, zooveel mogelijk gespaard moesten
blijven, nioest de hoeveelheid bloed druppel voor druppel
verzameld worden.

le maal echter deden wij de proef toch ; de uitkomsten daar-
van zullen beschreven worden in een volgend hoofdstuk.

Ad 4. Naar een stoornis in de vorming en afvloeiing der
gal werd bij konijnen op de volgende wijzen gezocht:

a. door het bepalen van het bilirubine-gehalte van het
bloedserum van tijd tot tijd, volgens de methode van H ij-
mans van den Bergh, waarbij steeds de directe en
de indirecte reactie nagegaan werden. Hiertoe werd onge-
veer 3 cc bloed uit een ader van een oor ontnomen, druppel
voor druppel uit een klein gaatje in de ader, gemaakt met
een injectie-naaldje.

b. door het bepalen van de hoeveelheden galzure zouten
der urine, door middel van den stalagmometer van
Traube. Omdat het S. G. der urine hierbij van in-
vloed is, werden deze bepalingen steeds gedaan bij een
vast S. G., n.1. 1,005. Tevens werd ervoor zorg gedragen,
dat de temperatuur, waarbij de bepalingen verricht wer-
den, steeds ongeveer dezelfde was, n.1. kamertemperatuur,
die niet te sterk schommelde. Ook de temperatuur n.1. heeft
invloed op de grootte der oppervlakte-spanning, dus op het
aantal druppels, dat ontstaat uit de gebruikte hoeveelheid
urine.

\\\'oor liet aantoonen alleen der aanwezigheid van de gal-
zure zouten werd tevens vaak de reactie volgens Hay uit-
gevoerd.

c. door het onderzoek naar urobiline in de urme, door
middel der reactie volgens S c h 1 e s i n g o r. Daarbij werd
de hoeveelheid urobiline geschat naar de sterkte der fluores
centie, die het bij het uitvoeren der reactie verkregen filtraat
vertoonde en naar de sterkte der absorptie-banden, die dit
filtraat in het siiectrum teweegbracht. De fluorescentie werd
beoordeeld, terwijl het reageerbuisje, waarin zich liet filtraat
bevond, geplaatst was in een donkere kamer, waarin door
een spleet licht van een electrische lamp viel op den zijwand
van het reageerbuisje.

d. door de samenstelling na te gaan der vloeistof, die
hij den dood van het dier in de gall)laas en in de galwegen
werd aangetroffen. Deze vloeistof werd onderzocht op aan-
wezigheid van bilirubine, galzure zouten en urobiline, op
de onder a, b. en c. vermelde wijzen. Tevens werd, ook in
de urine trouwens, daarin soms nog gezocht naar galkleur-

Ad 5/ Bij de konijnen werd ten slotte gezocht naar mo-
gelijke wijzigingen van het evenwicht tusschen zuren en
basen in het lichaam. Ten eerste, door bepaling van het
ammoniak-gehalte der urine. Dit geschiedde volgens de
methode van Ronchèse en M a 1 f a 11 i. Deze methode
leert ons ook den zuur-graad der urine kennen. Beide, zuur-
graad en ammoniak-gehalte, kunnen veranderingen onder-
gaan bij ziekte der lever, naar uit hoofdstuk II bleek, door-
dat hierbij een vergiftiging van het organisme met zuren kan
ontstaan. Een derde verandering, die tengevolge der acidose
zich kan openbaren, is die in de grootte der alkali-reserve in
het bloed, dus die van het natrium-bicarbonaat. Een enkele
maal werd ook hiernaar gezocht, volgens de methode van
van S 1 ij k e. Deze komt in het kort neer op het volgende :
eenige c.c. bloed worden onder paraffine-olie opgevangen :
dit laatste ten einde verlies van CO^ te voorkomen. Dit
leidt nl. tot verandering van het bicarbonaatgelialte. Een
geringe hoeveelheid kalium-oxolaat verhindert de stolling
van het bloed. Door centrifugeeren wordt het plasma ge-
scheiden van de gevormde elementen van het bloed. 1 cc
plasma wordt in een kolf gebracht, daarna 5 cc normaal
zoutzuur toegevoegd, waardoor het bicarbonaat ontleed
wordt onder ontwijking van CO^. Tiet mengsel wordt nu
gebracht in een wijde reageerbuis, daarin aangevuld tot
20 c.c. met een physiologische oplossing van keukenzout. In
een andere, even wijde reageer-buis wordt 1 cc van het
oorspronkelijk plasma gebracht, en dit ook aangevuld tot
20 cc met de keukenzout-oplossing. Aan elk der beide
reageer-buizen worden ten slotte enkele druppels phenol-
rood toegevoegd, dat als aanwijzer van den reactie-toestand
dienst doet. De inhoud der laatstgenoemde reageerbuis
kleurt zich nu eenigermate rood, doordat hij alkalisch
reageert, die van de eerste eenigszins geel, door do overmaat
H.Cl. Deze overmaat zoutzuur wordt tenslotte bepaald door
toevoeging van een oplossing van natron-loog van V,n„ (Ier
normaal-sterkte. Doordat men uitging van 5 cc van het zout-
zuur, weet men dus nu door eenvoudige aftrekking, hoeveel
cc van het zuur verbruikt zijn voor de ontleding\'van het
bicarbonaat van het plasma. Op vrij eenvondigo manier is:

tenslotte hieruit te berekenen, hoeveel bicarbonaat het
plasma bevatte ; uitgedrukt wordt deze hoeveelheid gewoon-
lijk als verhouding van het volumen, dat het in het
bicarbonaat aanwezige koolzuur vormt, tot het volumen van
het plasma, waarvan uitgegaan werd, in procenten van het
laatstgenoemde. Voor een gezond mensch ligt deze verhou-
ding gewoonlijk tusschen GO en 70 procent. Bij de betref-
fende bepalingen in het bloed van konijnen werd het benoo-
digde bloed verkregen door punctie van het hart. Wil men
nl. het bloed onder olie opvangen, dan kan men het niet
ontnemen uit een ader van een oor, waar het immers drup-
pel voor druppel uit te voorschijn komt, en dus langdurig
met de lucht in aanraking is. Zeker zou dan dus verlies van
COg plaats hebben. Punctie van het hart daarentegen met
een spuit volgens Record is een goede methode; men
spuit het bloed na de punctie meteen voorzichtig onder het
laagje paraffine-olie, dat zich met iets oxalaat bevindt in
het glazen buisje, waarin liet bloed moet worden opgenomen.

Daar wij echter eenige dieren verloren na de hart-punctie,
door verbloeding uit een der groote aders, die m het hart
nitkomen of ten gevolge van ophooping van bloed in het
harte-zakje, kon genoemde methode niet vaak toegepast
worden. Immers, kostbare, gecipereerde konijnen konden op
die manier verloren gaan. Alleen, zoodra besloten was, het
dier te dooden, kon even vóór den dood tie punctie van het
hart uitgevoerd en het gehalte van het bloed aan bicarbonaat
vastgesteld worden.

Ook hierbij zullen wü op de blz. \'il genoemde pimten
achtereenvolgens even bespreken, doch het meeste, dat naar
aanleiding der gebruikte methodes te zeggen was, is reeds
bij de proeven met konijnen vermeld. Om niet in herhalin-
gen te treden, zullen wij dus alleen datgene hier toevoe-
gen, dat de toepassing der metliodes deed ver.schillen van die
bij konijnen.

Ad i. Ook bij honden werd gezocht naar een stoornis
in de stofwisseling der koolhydraten, door te zien, hoe het
suiker-gehalte van hot bloed zicli hield na toevoer van sui-
ker. Echter werd do suiker niet onder do huid, doch langs
den mond toegediend. Bij een paar proeven nl., waarbij do
suiker als 20 % ojilossing van druivensuiker onder de huirl

werd gespoten, was meer dan 12 uur na de inspuiting ter
plaatse onder de huid nog steeds een groote rest der ingespo-
ten vloeistof aanwezig. De hoeveelheid ingespoten suiker was
bij de honden 3 gram per K.G. lichaamsgewicht, in welke
verhouding ook bij alle overige proeven de suiker werd toege-
diend. Het suikergehalte van \'t bloed na de inspuiting onder
de huid steeg slechts zeer weinig en deze stijging hield uren
aan, zooals te verwachten was in verband met de langzame
opslorping der oplossing. Deze methode leek dus bij honden
ongeschikt. Misschien zou de opslorping sneller gaan, wan-
neer de suiker in een slappere oplossing werd ingespoten,
doch dan zou de hoeveelheid der ingebrachte vloeistof aan-
zienlijk geworden zijn, waardoor misschien verdunning van
het bloed, met daling van het gehalte aan suiker, ware ont-
staan. Daarom werd deze poging, de suiker op dezelfde ma-
nier toe te dienen als bij de konijnen, opgegeven, en bij
honden deze verder langs den mond ingebracht. Het be-
zwaar, dat daartegen bij konijnen bestond, deed zich trou-
wens hier niet gelden. De inrichting der proef bij honden
was nu als volgt : aan het dier, dat 24 uur gevast had, werd
een oplossing van suiker in ongeveer 200 cc water voor-
gezet. De hoeveelheid suiker bedroeg, zooals gezegd, steeds
3 gram per K.G. lichaamsgewicht. Alleen, als galactose ge-
geven werd, werd met 2 gram per K.G. volstaan. Galactose
toch wordt, ook bij den hond, spoedig met de urine afge-
scheiden. Ook met een gift van 2 gram per K.G. werd steeds
veel suiker in de urine gevonden. Daarom leek deze dosis
voldoende.

Sommige honden dronken de oplossing steeds onmiddel-
lijk op ; anderen deden dit eerst, nadat wat bouillon aan
de oplossing v/as toegevoegd. Weer andere weigerden zo
ook dan nog. Bij deze werd dan de oplossing met een maag-
sonde in de maag gebracht. Als suiker werden verschil-
lende gebruikt, nl. druivensuiker, vruchtensuiker en galac-
tose. De bepalingen van het gehalte van de suiker in hot
Moed geschiedden verder geheel als bij de konijnen. Ook
bij de honden werd het bloed steeds ontnomen uit oen rand-
ader van een oor, nadat deze met een fijn inspuitings-naaldje
was aangeprikt.

De urine, die tijdens of na afloop der proef geloosd werd,
werd onderzocht op aanwezigheid van suiker, evenals dit
bij konijnen ook gebeurde. D.w.z. nagegaan werd, of de

Ad 2. Het vermogen der lever, ester-sulfaten te vormen,
en mogelijke stoornis in dit vermogen, werden nagegaan
op dezelfde wijze als bij konijnen. Alleen werd aan een
hond steeds 1 gram thymol toegediend. Dit geschiedde door
middel der maag-sonde, tegelijk met ongeveer 200 c c melk.
De inrichting der proef was verder dezelfde als bij konijnen.
De hoeveelheid voedsel, die het dier per dag opnam, was
steeds dezelfde ; ook de samenstelling ervan. Er werd ver-
der voor gezorgd, dat de samenstelling der faeces ongeveer
gelijk bleef. Storend werkt voornamelijk diarrhee. Deze is
bij honden gemakkelijk te voorkomen, door nu en dan een
stuk been bij het voedsel te doen. Ongewone verschijnse-
len na toediening van de thymol werden nooit gezien.

Ad 3. Het vermogen der lever, bepaalde stoffen met de
gal af te scheiden, werd onderzoclit met behulp van phenol-
tetrachloor-phtaleïne, de eerste stof, die voor dit doel
gebruikt werd. In 1910 vonden A b e 1 en II o w n t r e e, dat
nadat deze verbinding langs een of anderen weg in het
lichaam is gebracht, zij spoedig en volledig uit het bloed
verdwijnt en voor een groot deel met de gal wordt afge-
scheiden. In de urine is zij, althans bij gezonde menschen
en dieren, nooit aan te toonen. Zij ontdekten dit l)ij i)roeven
met honden, bij welke een volledige fistel der gallilaas was
aangelegd. De stof werd in oplossing in een ader ingespoten,
in een hoeveelheid van 100 tot 200 mgr. Ongeveer een kwar-
tier na de insjiuiting begint de afscheiding der kleurstof.
Verzamelt men de gal, die b.v. in de eerste 2\\ uur na de in-
spuiting uit de fistel afloopt, dan vindt men daarin onge-
veer de helft der hoeveelheid kleurstof terug. Tn de urino
wordt niets afgescheiden, ten minste niet bij gezonde dieren.
Wat or van de niet mot do gal verwijderde stof wordt, is on-
bekend. In het bloed is zij spoedig na de inspuiting niet
nieer aan te toonen.

In 1913 gingen Whipple on andere onderzoekers de
afscheiding der kleurstof na bij honden, bij welke door ver-
giften zoo als chloroform on fosforus een beschadiging der
lever was opgewekt. Do afscheiding werd daarl)ij niet moor
onmiddellijk in do .gal nagegaan, doch in do faeces bepaald,
die daartoe gedurende 48 uur na dc inspuiting der kleur-

stof verzameld werden. Gebleken was, dat ook in die faeces
ongeveer de helft van de hoeveelheid der ingespoten stof is
terug te vinden, evenals in de gal. Bij honden, waarvan de
lever beschadigd was, werd nu gevonden, dat de afschei-
ding der kleurstof in den darm minder was dan bij gezonde
dieren. De sterkte dier vermindering was ongeveer evenre-
dig met den graad der leverbeschadiging, zooals die bleek
bij onderzoek na den dood van het dier.

In hetzelfde jaar voerden Rowntree en anderen de
methode in bij het onderzoek naar stoornissen der lever-
werking bij den mensch. Zij spoten ook hier de oplossing
der stof in een ader, in een hoeveelheid van 400 mgr,, en
bepaaldeni, hoeveel daarvan terug te vinden was in de faeces,
die gedurende 48 uur na de inspuiting verzameld werden,
nadat vóór de inspuiting het darmkanaal door een laxans ge-
reinigd was, terwijl na de inspuiting eveneens een laxans
gegeven werd, om de faeces met de kleurstof voor den dag
te brengen. Zij vonden, dat in de faeces van 48 uur 30 tot
50 % der kleurstof is terug te vinden. Ook bij den mensch
vonden zij minder terug, wanneer de lever ziek Was. Dan
zagen zij soms ook wat kleurstof in de urine te voorschijn
komen.

Men is er niet zeker van, of wel werkelijk de faeces van
48 uur uit den darm verwijderd zijn, en de methode is om-
slachtig.

In 1910 ging Mc N e i 1 daarom zoo te werk, dat hij na
de mspuiting der kleurstof de gal zelf onmiddellijk opving,
door middel der duodenum-sonde. Echter, ook deze manier
heeft bezwaren : een deel der gal ontsnapt zeker naar den
darm, kan dus niet opgezogen worden ; en de donkere kleur
der gal stoort het herkennen der kleur van onze stof; deze
is n.1. donker-violet.

(De oplossing dezer moeilijklieden werd in 1922 gevonden
door Rosenthal. Ilij werkte nl. een methode uit,
waarbij niet nagegaan wordt, hoeveel der kleurstof en na
welken tijd met de gal wordt afgescheiden, doch hoeveel er
zekeren tijd na de inspuiting nog van in het bloed te vinden
is. Deze methode met de wijzigingen, door latere onderzoe-
kers Jiangebracht, voornl. wat de bereiding der benoodigdc
standaard-oplossingen betreft, pasten wij ook toe, In hoofd-
zaak is zij als volgt :

De stof, phenoltetrachloorphtaleïne, een bijna wit ge-
kleurd poeder, wordt opgelost in gedistilleerd water met be-
hulp van natron-loog, volgens het volgende voorschrift:
Rp. phenoltetrachloorphtaleïne gr. 2.5
2/n Na OH cc 5

De oplossiujg, die donker-violet van tint is, wordt kiem-
vrij gemaakt door 20 min. koken met gebruikmaking van
een terugvloei-koeler. Bij de proef wordt nu 5 mgr. der
stof, d. i. O.lcc der oplossing, per K.G. lichaams-gewicht in
een ader gespoten, nadat de in te spuiten hoeveelheid met
physiologische keukenzout-oplossing tot 25cc is verdund.
Deze verdunning geschiedt voornl., om thrombose der ader
te voorkomen ; deze ziet men nl. wel eens ontstaan, als
sterke oplossingen gebruikt worden. De oplossing wordt
langzaam ingespoten in een ader van den arm, als het on-
derzoek een mensch betreft, met een spuit volgens Record.
Nu wordt bv. uur na de inspuiting 5 tot 10 cc bloed ont-
nomen uit een ader, liefst van den anderen arm. Het bloed
laat men rustig eenigo uren staan, zoodat het serum zich
volledig kan afscheiden. Dit senmi zuigt men op met be-
hulp van een lange, dunne naald ; het moet voorzichtig ge-
schiedön, om te voorkomen, dat bloed-kleurstof in het serum
terecht komt, waardoor de bepaling vrijwel onmogelijk zou
worden. Het serum verdeelt men over 2 glazen buisjes, die
nauwkeurig even wijd zijn. Aan één helft van het serum
voegt men nu een i)aar druppels 10 % Na OH toe, waardoor,
indien er nog wat van de stof in het bloed aanwezig is, do
kleur te voorschijn komt. Beide buisjes worden geplaatst in
oen z.g. bi-colorimeter. Daarin wordt de sterkte dor kleur
nu vergeleken met die van standaard-oplossingen. Deze
laatste worden als volgt vervaardigd :

in mgr. tetrachloorphenolphtaleïne worden in 100 cc aqua
destillata opgelost met behuli) van eenigo drupi)els 10%
Na OH. Uitgaande van deze grondoplossing, bereidt men nu
12 verdunningen, die resp. I, 2, 4, 5, (5, 8, 10, 15,
171/., en 20 % der sterkte van do grondoplossing hebben. Do
verdunningen geschieden met gedistilleerd water. Zij wor-
den overgebracht in glazen buisjes van nauwkeurig gelijke
wijdte, die daarna dichtgesmolten worden. Dit zijn do stan-
daard-oplossingen, die, in bet donker bewaard, maanden-

lang haar kleur behouden, zooals ook bij onze onderzoekin-
gen bleek. Het spreekt vanzelf, dat men er ook vooral voor
moet J\'.orgen, dat de eigen-kleur der buisjes dezelfde is,
\'t liefst gebruike men geheel ongekleurd glas.

Men stelt nu de standaard-oplossing vast, wier kleur gelijk
is aan die van het gedeelte van het serum, waaraan loog
is toegevoegd. De sterkte van dit serum aan kleurstof kan
men nu op verschillende wijzen uitdrukken :

a. eenvoudig als de sterkte der verdunning, die de be-
treffende standaard-oplossing heeft ten opzichte der grond-
oplossing van 10 mgr. op 100 c c. Dit deden wij. Een kleur-
stof-rest van b.v. 3 % beteekent dus, dat in het betreffende
serum de kleurstof dezelfde kleur had als de standaard-
oplossing, wier gehalte aan de grondstof 3 % bedroeg vam
die der grond-oplossing van 10 mgr. op iOO c c water.

b. in procenten van het gehalte der grondstof in het
bloed onmiddellijk na de inspuiting. Dit gehalte laat zich
bij benadering berekenen als 75 mgr. der grondstof op 1
Liter bloed. Immers, noemen wij het gewicht van het
lichaam in KG. = G. Dan worden dus ingespoten G x 5
mgr. der grondstof. Stellen wij de hoeveelheid bloed op

deel van het lichaams-gewicht, dan bevat die hoeveel-
heid, ^ kg. dus, g X 5 mgr. der stof ; dus per kg. of
15

tetrachloorphtaleïne. Nemen wij nu als voorbeeld, dat vol-
gens de berekening onder a in zekere proef de kleurstof-rest
in het serum 3 % bedraagt; de standaard-oplossing van de-
zelfde kleur-sterkte bevat dus 3 % van de hoeveelheid der
grond-oplossing, d. i. 3 % van 100-3 mgr. per 1000 cc.
Het bloed bevat dan dus IA mgr. der stof per liter, als een
liter bloed een halve liter serum beval; de rest is dus 1.5/75
= 2 % van de oorspronkelijke hoeveelheid. Daar echter de
hoeveelheid bloed toch slechts te schallen is, en aan den
anderen kant het er alleen om te doen was, vergelijkingen
te maken tusschen gezonde en zieke dieren, volstonden wij
met de rest der stof in het serum aan le geven als onder a
uiteengezel is.

Op te merken hierbij is nog, dat, zooals zooeven reeds bij
de berekening in aanmerkng is genomen, alleen het serum
de stof opneemt, niet de bloedlichaampjes.

Volgens deze methode gingen wij te werk. Ook bij de
honden werd de stof in een ader gespoten, n.1. van een
achterpoot ; en wel naar verhouding van 5 mgr. per KG.
lichaams-gewicht. Daar bleek, dat de stof bij den hond zeer
snel uit het bloed verdwijnt, althans als het dier gezond
is, werd spoedig na de inspuiting bloed ter onderzoek uit.
een ader van den tweeden achterpoot gezogen ; n.1. 5 min.
er na. Dit werd herhaald 10 tot 20 minuten na de inspuiting.
De hoeveelheid benoodigd bloed bedroeg telkens ongeveer
5 cc . Dit was ruim voldoende. Om ook bij konijnen deze
bepalingen eenige keeren na elkander te kunnen doen, was
het noodzakelijk, de hoeveelheid bloed zoo klein mogelijk
te nemen. Bovendien, zooals vroeger opgemerkt werd, kost.
het verzamelen van b.v. 5 c c bloed uit een oor-ader bij het
konijn veel tijd, waardoor de uitkomst der bepalingen aan
nauwkeurigheid verliest. Bij konijnen werd daarom 3 cc
bloed ontnomen. Dit was voldoende, doordat de doorsnede
der glazen buisjes in den colorimeter wat kleiner genomen
werd, dan Rosenthal opgeeft (li c.M. volgens hem).
De doorsnede van onze buisjes bedroeg ongeveer de helft
hiervan. Verder werden de bepalingen bij konijnen en hon-
den steeds verricht, zooals boven aangegeven is.

Een groote moeilijkheid ontmoet men bij hel betreffende
onderzoek van honde-bloed, n.1. dat hierin zoo gemakkelijk
haemolyse ontslaat. Daardoor is dan do kleur der gezochte-
kleurstof niet goed te beoordeelen.

H o s e n l h a 1 geeft op, dat toevoeging van enkele drup-
pels 3 % zoutzuur aan iiel serum de roodo kleur van het
haemoglobine wegneemt, wat onwaarschijnlijk lijkt. Uil-
stekend daarentegen voldoet hef volgende eenvoudige mid-
flel : hot aan de ader ontnomen bloed wordt voorzichtig
overgebracht in oen buisje, waarin iels gelatine, zooveel,
(lal na vermenging met hel bloed de sterkte der gelatine Vb%
is. 0|) deze manier krijgt men steeds mooi, helder serum.

Behalve phenoltetrachloorphtaleïne zijn door andore on-
derzoekers voor hetzelfde doel nog ander kleurstoffen ge-
hruikl, waarvan wij in het kort oven iels willen zeggen.

In 1010 gebruikten llatioganu en Lep oh ne indi-
Ro-carmijn, dat in een ador of in do spieren wordt gespoten.
He verrichting der lover wordt beoordeeld naar de mate en
de snelheid der afscheiding van do kleurstof met de gal,,
verkregen door middel der duodenum-sonde.

Methyleen-blauw werd eveneens in 1916 voor het eerst
toegepast, door Rosenthal en Falkenhausen. De
;stof wordt onder de huid ingespoten ; maatstof voor de func-
tie der lever is weer de afscheiding met de gal. De gal wordt
daarbij, evenals bij de proeven met indigo-carmijn, verkre-
gen door middel der duodenum-sonde. De methodes zullen
hier niet verder besproken worden. Wij gebruikten uitslui-
tend phenoltetrachloorphtaleïne :

a. omdat deze stof, bij gezonden althans, uitsluitend door
de lever wordt afgscheiden. Indigo-carmijn en methyleen-
blauw worden ook voor een deel met de urine verwijderd.
Hierop berust immers het gebruik, dat men van deze beide
stoffen maakt bij het onderzoek naar de verrichtingen der
nieren.

b. omdat voor deze stof een methode bestond, waarbij
de bepalingen in het bloed konden geschieden. De andere
methodes, zooals die met indigo-carmijn en methyleen-
blauw, zouden bij onze onderzoekingen onbruikbaar geweest
•zijn. Immers, bepaalt men de afscheiding der kleurstof in
den darm, hetzij door middel der duodenum-sonde, hetzij
door onderzoek der faeces, dan is vóór alles noodig, dat de
•afvoer der gal naar den darm niet belemmerd is, indien
men besluiten omtrent de verrichting der lever wil trekken.

De inrichting onzer proeven was echter zoo, dat daarl)ij
juist opzettelijk de strooming der gal naar den darm belem-
merd was. Deze manier van onderzoek was dus in onze ge-
vallen uitgesloten. Bruikbaar was slechts die manier, waar-
bij de verrichting der lever gemeten werd naar de hoeveel-
heid kleurstof, die zekeren tijd na de inspuiting nog in het
bloed overgebleven is.

Ad 4. Bij het onderzoek naar mogelijke stoornis in de
vorming en afscheiding der gal-bestanddeelen werden bij
honden dezelfde methodes gevolgd als bij konijnen. Wij vol-
staan dus met daarnaar te verwijzen.

Ad 5. Ook wat l)etreft het onderzoek naar verandering
van het evenwicht tusschen zuren en basen in het lichaam,
dus naar mogelijke acidose bij ziekte van de lever, werden
dezelfde methodes toegepast. Alleen werd voor de bepaling
van het bicarbonaat-gehalte van het bloed dit laatste ont-
nomen aan een ader van een achterpoot.

Enkele gegevens uit de literatuur aangaande stoornis in de
verrichtingen der lever.

In de vorige hoofdstukken is in \'tkort behandeld, wat
wij op het oogenblik omtrent de best bekende verrichtingen
der lever weten ; hoe stoornissen in die verrichtingen zich
zouden kunnen uiten en met welke methodes deze stoor-
nissen zouden kunnen worden aangetoond.

In dit hoofdstuk zullen wij nu nagaan, wat er in de lite-
ratuur te vinden is aangaande stoornissen, die in verband
:staan met afwijkingen van het orgaan, tengevolge van be-
lemmering in den afvoer der gal, zooals bij onze eigen
proeven opgewekt werden.

Wij bespreken vooral uitkomsten verkregen bij dieren,
die ook voor onze proeven dienden, konijnen en honden.
Voor elk van beide diersoorten zal het overzicht afzonder-
lijk vermeld worden, terwijl daarna nog iets gezegd zal
worden, van wat bij den monsch gevonden is. Zooveel moge-
lijk zal daarbij steeds weer voor elk der drie groepen de
volgorde der le behandelen stoornissen zijn, volgens de
punten 1—5 der 3 vorige hoofdstukken, zonder dat wij
hier die punten één voor één afzonderlijk nagaan. Volledig
is ons literatuur-overzicht zeker niet, alleen de naar onze
meening belangrijkste punten zijn behandeld.

Stoornis in de stofwisseling van koolhydraten is bij deze
(lieren vooral gevonden in aansluiting aan volledige afbin-
ding van den d. choledochus. .Mgemeen bekend is, dat dit
bij allerlei dieren gevolgd wordt door afnemen der hoeveel-
heid glycogeen in de lever. Wiek ham Legg was wel
de eerste, die deze operatie verrichtte, en wel bij katten.
Voerde hij eenige dagen na de operatie vervolgens bij deze
dieren de zoogenaamde picplre van Claude M o roiia r d
uit, dan was de uitkomst negatief, d.w.z. in de urine was
geen suiker aan te toonen. Mij gezonde dieren is dit wel hot
geval ; de suiker is afkomstig uit het glycogeen der lever,
waaruit volgt, <liit deze stof omslbrak in de levers der
behandelde dieren.

afbinding vam den gal-gang uit. Er verscheen daarna suiker
in de urine, terwijl het glycogeen-gehalte der lever sterk
afnam. Echter stierven de dieren spoedig na de operatie.
Men mag dus wel aannemen, dat zij na de operatie ini
treurigen toestand verkeerden, en dat ook daardoor het ge-
halte aan glycogeen snel daalde.

In 1876 herhaalden Külz en Frerichs deze proe-
ven. Zij vonden na de operatie geen suiker in de urine\',,
doch stelden wel vast, dat het gehalte der lever aan glyco-
geen veel verminderd was, hoewel zij het orgaan opzette-
lijk in de gelegenheid stelden, glycogeen te vormen, door
na de operatie rietsuiker toe te dienen. Door controle-proe-
ven, waarbij alleen de buik van het dier geopend werd,
zonder den ductus af te binden, bewezen zij, dat de operatie
als zoodanig niet de oorzaak is der daling van het glycogeen-
gehalte. In die gevallem daalde het n.1. niet.

In 1909 werden soortgelijke proeven gedaan door II o h 1-
w e g. Hij bond den ductus ook weer volledig op, doch
behalve het glycogeen-gehalte der lever bepaalde hij na de
operatie ook het vermogen der dieren, levulose, te verdra-
gen, d.w.z. de hoeveelheid die nog juist geen afscheiding
van suiker met de urine opwekt. Voor gezonde konijnen
stelde hij vooraf dit vermogen vast op ongeveer 25 gram.
Na de operatie nu daalde het ; de sterkte der daling was
in \'t algemeen; evenredig aan den duur der afsluiting van
don ductus„ Echter, het nam niet bij allo dieren in gelijke-
mate af. Eenige dagen na de operatie doodde hij de ko-nij-
nen, nadat hun 8 uur te voren elk 35 gram levulose was
toegediend door een maag-sonde. Hij bepaalde daarna het
glycogeen-gehalte der lover, volgens do methode vajnj P f 1 ü-
g e r. Voor twee gezonde konijnen, die eveneens 35 gram
levulose voor den dood gekregen hadden, vond hij als glyco-
geen-gehalte 10.6% en 9.8%.

Voor oon drietal geopereerde beesten, gedood 9, 9 en 11
dagen na do operatie, vond hij als glycogeen-gehalte der-
lever resp. 0.12%, 2.7% en 0.08%. Echter moet hierbij
weer opgemerkt worden\', dat konijnen na volledige af-
sluiting van ,den d. choledochus zeer slecht vreten, sterk
in gewicht achteruitgaan en geregeld na eenige weken ster-
ven. Ook deze gang van zaken doet het glycogeen spoedig
uit de lover verdwijnen, zoodat dus de daling vaini het gehalte-
niet aan de onmiddellijke gevolgen dor galstuwing alleen,.

maar aan den invloed daarvan op het geheele dier toege-
schreven moet worden. Verder treft het aanzienlijke verschil
in bovenstaande cijfers van het glycogeeni-gehalte. Dezelfde
onderzoeker ging ook bij konijnen den invloed van enkele
vergiften op het glycogeen-gehalte der lever en het verdragen
van levulose na. Hij bezigde fosforus, chloroform en tolueen-
diamine. Het laatste vergift had geen invloed, wel de twee
eerstgenoemde. Zij deden n.1. zoowel de hoeveelheid ver-
dragen levulose als het gehalte aan glycogeeuii dalen. Zooals
bekend is, veroorzaken beide duidelijk zichtbare afwijkin-
gen in de lever ; fosforus voornl, in den vorm van vettige
ontaarding, chloroform ini dien van dood van het weefsel.
Dat zij de verrichtingen der lever kunnen storen, blijkt
ook wel uit de geelzucht, die zij vaak opwekken. 11 o h 1-
weg besluit met te zeggen, dat de stoornis der werking
dor lever, in zoover die blijkt uit daling van het glycogeen-
gehalte en het vermogen lot verdragen van vruchtensuiker
des te grooter is, naarmate de bouw van het leverweefsel
meer afwijkingen van het gezonde vertoont.

F r e y bepaalde, evenals de vorige onderzoekers, het ver-
mogen, levulose le verdragen, bij konijnen, bij welke do
lover beschadigd was geworden door den dnctus chole-
dochus af le binden of door vergiftiging met kleine hoeveel-
heden fosforus. Een gezon<l dier verdroeg 30 gram, als de
suiker mot de maag-sonde werd gegevon. Geopereerde dieren
geregeld minder en die daling nam toe met den duur der
afsluiting, ilotzolfdo vond hij bij dieren, die met fosforus
behan<lcld waren.

\\\'oor een andere suiker, galactose, werd door 11 o u b i t-
schok bepaald, hoeveel konijnen, die met kleine hoeveel-
heden fosforus waren vergiftigd, verdroegen. \'1\'e voren vond
bij, dal een gezond konijn oon weinig galacto.se mot do urine
afscheidt, als 5 gram van die suiker per os toegediend zijn.
Deze afscheiding nu, na dezelfde hoeveelheid, nam toe, als
de dieren mot fosforus behandeld werden. Slaakt men die
behandeling, dan kan do lever zich herstellen, waarmode
dan weer meer galactose verdragon wordt. II o u b i l-
schok nam geen vast vorband waar tusschen do mate
van daling van de hoeveelheid verdragen suiker en don
praad der voltige ontaarding der lover, veroorzaakt door
den fosforus.

de ductus choledochus werd afgebonden, ook den invloed
dier afsluiting op de hoeveelheid aminozureni en ammoniak,
die het dier met de urine afscheidt. De hoeveelheid ammo-
niak bleek daarna niet veranderd te zijn in \'t algemeen ,
terwijl de hoeveelheid aminozuren toenam, vooral, zoodra.
zich cirrhose in de lever ging ontwikkelen, wat volgens
F r e y ongeveer een week na de operatie het geval is.

H i t z u Ito ging bij konijnen den invloed van sterke
afkoeling na, door de dieren te dompelen in water van onge-
veer 10 ° C. Het gehalte van het bloed aan suiker steeg daar-
door, terwijl een weinig suiker in de urine verscheen. Deze
verschijnselen wijzen op een invloed der afkoeling op de le-
ver. Hij bepaalde tevens den invloed der afkoeling op de hoe-
veelheid ester-sulfaten der urine, nadat 0.3 gram phenol aan
het dier was toegediend. In gewone omstandigheden nam
de hoeveelheid ester-sulfaat na de toediening van phenol
sterk toe. Was het dier afgekoeld, dan was die tooneming^
echter niet verminderd, zooals men misschien verwachten
zou, doch eerder nog wat sterker geworden.

In 1889 speurden D a s t r e en A r t h u s de verande-
ring na, die het glycogeen-gehalte der lever onderging bij
honden, nadat een der afvoerbuizen voor de gal volledig
was afgebonden. Doordat de lever van den hond, evenals
trouwens die van het konijn, uit kwabben bestaat, die
meestal elk voor zich afzonderlijk een uitvoerbuis voor de
gal bezitten, welke buizen alle in den ductus choledochus
uitmonden, konden zij, door een der afzonderlijke buizen
af te sluiten, de gevolgen der gal-stuwing beperken tot een
deel der lever, namelijk tot de bij de buis behoorende kwab.
Het overige deel vani het orgaan lijdt dan geen schade, ook
houden de dieren goeden eetlust. Eón tot twee weken na
de operatie werden de dieren gedood, en het glycogeen-
gehalte bepaald in het gestuwde en het normale deel der
lever. Dit gehalte in:u was steeds in het eerste lager dan in
het tweede gedeelte. De bepalingen werden gedaan volgens
de methode van K ü 1 z. Zij merkten nog op, dat de inhoud
van de afgesloten galbuis vaak ongekleurd was. De organen
vertoonden geen of slechts geringe geelzucht.

Hei SS en Jehn gingen in 1912 ma, of afsluiting van
den ductus choledochus bij den hond invloed had op het.

vermogen tot verdragen van galactose. Zij kondeni geen.
invloed vinden. Echter vertoonden de levers in hun proe-
ven na den dood bij microscopisch onderzoek geen ver-
anderingen in den bouw van het weefsel, behalve uitzetting
der galgangen, terwijl de inhoud daarvan uit gewone gal
bestond, wat alles tezamen wel eenigszins onwaarschijnlijk
klinkt. Alleen als het pancreas bij de operatie geledeni had,
zagen zij veranderingen in de lever, in den vorm van dood
van het lever en abcessen:. De dieren gingen dan echter
te gronde. Zulke honden verdroegen bij onderzoek minder
suiker.

II u r w i t z en B 1 o o m f i e 1 d onderzochten in 1913,
hoeveel lactose honden verdroegen, bij welke een verbin-
ding tusschen de poorlader en de onderste holle ader was
aangelegd (fistel van Ec k). Den eersten tijd na de operatie
was de hoeveellieid kleiner dan vóór de operatie, na eonige
nuumden was zij weer gewoon.

Zij bepaalden tevens de verandering in do verdragen
hoeveelheid, die ontstond onder invloed van een bedwel-
niing door chloroform. Bij een duur van bijvoorbeeld 2 uur
der bedwelming ziet men steeds veranderingen in de lever
ontstaan, in den; vorm van afsterven van weefsel om de
vonae centrales. Een week later heeft de lever reeds zijn
gewonen bouw terug, doordat gezond gebleven cellen zich
zijn gaan deeloni. In overeenstennning met deze waarne-
mingen is nu, dat genoemde onderzookers vlak na de be-
dwelming oen daling van de hoeveelheid verdragen suiker
waarnamoni, terwijl deze een week later weer op het gewone
bedrag was gekomen.

i\'rooven, die zij met lactose deden bij honden, die be-
handeld waren met fosforus of bij welke de ductus chole-
dochus was afgebonden, gaven geen regelmatige uitkomsten.

S c h 1 e s i n g e r vond vermindering dor verdragen hoe-
veelheden voor glucose en levulose bij honden, nadat de
d. choledochus was afgesloten.

In 1922 zagen Mann en Magath, dat het suiker-
gehalte van hot bloed bij een hon<l steeds en snel daalt,
nadat de lover weggenomen is. Eenigo uren na do operatie
sterven do dieren onder kenmerkende verschijnselen). Werd
na de operatie glucose in een ader gespoten, in verhouding
van slechts l gram per K.G. lichaams-gowicht, dan loofden
do dieren weer geheel op, en bleven zij óón of twee uren

goed. Door de inspuitingen te herhalen, konden zij dieren
na de operatie meer dan 24 uur in het leven houden. In-
spuiting van andere suikers had geen of weinig uitwerking.

Graham deed iw 1915 proeven over den weerstand van
jonge honden tegen chloroform. Bij pas-geboren dieren
is die weerstand groot; hij neemt gestadig af, indien men
de beesten laat vasten. Dit afnemen van den weerstand
bleek uit klinische verschijnselen ; verder bleek in overeen-
stemming hiermede de verandering, die door de chloro-
form in de lever was opgewekt, voornamelijk- weefsel-
dood, des te uitgebreider, naarmate het vasten langer ge-
duurd had. Graham vond nu, dat de voorraad glycogeen
der lever, die bij het pasgeboren dier zeer groot is, en die
natuurlijk afnam bij het hongeren, een maatstaf was voor
de veranderingen, die de bouw van het weefsel vertoonde.

Gaf hij aan het dier tevoren suiker, dan was de weerstand
tegen chloroform grooter en de verandering in de lever
minder dan anders het geval zou zijn.

Opie en Alford vonden in hetzelfde jaar bij proe-
ven met ratten, dat de weerstand tegen chloroform en fos-
forus bij deze dieren het grootst is, wanneer het voedsel
veel koolhydraat bevatte. Dit bleek uit den levensduur der
beesten na de inwerking van, den chloroform of van den
fosforus. Dezelfde gunstige invloed van koolhydraten werd
in 1919 voor honden gevonden door Davis en W h i p-
p 1 e, wat de invloed van chloroform betreft, waarvan zij
zich overtuigden door het microscopisch onderzoek van een
stukje leverweefsel, dat kort na de bedwelming werd weg-
genomen. De veranderingen hierin waren het geringst, als
koolhydraat-voeding was voorafgegaan, dus wanneer de
lever het meeste glycogeen bevatte. S i m o n d s ten slotte
vond dezen gunstigen invloed van koolhydraat-voeding bij
honden ook wat betreft den invloed van fosforus-toediening.
Het schijnt dus, dat de weerstand van het lichaam, hier
vooral van de lever, tegcm vergiften als fosforus en chloro-
form afhangt van den voorraad glycogeen der lever. Dit
denkbeeld wordt sterk voorgestaan door Roger. Hierop
berust de raad, vóór groote operaties op den mensch, vooral
als die geschieden in chloroform-bedwelming, suiker aan
den lijder toe te dienen.

Over de stofwisseling der eiwitstoffen bij afwijkingen der
lever is bij honden ^niet veel bekend.

Ho w land en Ric hards deelden in 1909 mede,
dat honden na larngdurende bedwelming met chloroform
met de urine veel meer stikstof, ammoniak en zwavel af-
scheidden dan tevoren. Bepaald verband dezer stijging met
de veranderingen ini het lever weefsel konden zij riiet vinden.

I s h i h a r a deed in 1912 proeven over de gevolgen van
toediening van kleine giften fosforus bij honden, wat be-
treft de afscheiding met de urine van ammoniak, ureum,
aminozuren, kreatine en kreatinine. Een invloed op de hoe-
veelheden dier stoffen kon hij niet vinden. Dat de lever-
werking gestoord was, nam hij aan uit het duidelijk aan-
wezig zijn van urobiline in de urine, een stof, die men in
urine van gezonde honden slechts in sporen aantreft, tenzij
zi] hongeren.

Lade ging in 1912 bij honden den invloed na, die het
tot stand brengen eener fistel volgens Eek heeft op de
hoeveelheid ester-sulfaten der urine. Vóór en na de operatie
vond hij dezelfde hoeveelheid. Ook toediening van fosforus
of van lysol aan de geopereerde dieren had geen invloed
op die hoeveelheid. Toch had lysol een andere werking ni
de operatie dan er voor. Een gezonde hond toch verdroeg
den lysol goed ; na de operatie deden zich vergiftigings-
verschijnselen voor, die soms op den dood van het dier
uitliepen.

D u b i n onderzocht honden, die eveneens genoemde
operatie ondergaan liadden. Hij vergeleek de afscheiding
van phenol in de urine vóór de operatie on er na, en ook,
nadat 1 gram phenol was toegediend. Hij ging na, wolk
deel van den phenol in de urine gepaard was, vond vergroo-
üng van dit deel na de toediening van phenol, doch geen
verschil vóór en na do operatie. Bij dieren, bij welke de
«luctus choledochus was afgebonden, was het gepaarde
<leel van phenol in do urino ni\\ toediening van phenol
kleiner dan vóór de operatie.

L a n g bepaalde "in l\'.KX) do afscheiding van ester-sulfaten
in de urine van ganzen, bij welke hij de lover weggenomen
had. Do hoeveelheid dier sidfaton was evon groot als bij
het gezonde dier.

Over de afsclieiding van phenoltetrachloorphtaleïne in de
\'Tal bij honden zijn door .\\merikaanschc onderzookers mede-

deelingen gedaan. Steeds werd daarbij die afscheiding be-
oordeeld naar de rest, die in de faeces van 48 uur \'na de
inspuiting te vinden was.

In 1913 bepaalden op die wijze Whipple, Teig h-
t a 1 en Clark den invloed, dien verschillende inwerkin-
gen op de lever op de afscheiding der stof hadden. Zij
spoten een hoeveelheid in van 10 mgr. per K.G. lichaams-
gewicht, in de halsader. De rest in de faeces van 48 uur
bedraagt bij eeni gezonden hond ongeveer 50 % van de
ingespoten hoeveelheid. In de urine vindt men daarbij nooit
wat van de stof. Zij zagen nu, dat door chloroform-bedwel-
ming en door fosforus-toediening het vermogen der lever
lot afscheiding der stof sterk daalde, en dat de daling
ongeveer evenredig was met den graad der veranderingen,
die de bouw onderging. Met het klinisch herstel ging ge-
paard een stijging van de rest van de stof in de faeces.

Bij honden, bij wie een fistel volgens Eek was aangelegd,
bij wie dus de stroom van het bloed van de poorlader bui-
ten de lever omging, was geen sloornis in de afscheiding
van de stof te ontdekken.

Bij honden, bij welke de ductus choledochus was afge-
bonden, werd in de faeces, zooals te verwachten was, niets
van de stof terugevonden ; in de urine werd slechts een
geringe hoeveelheid ervan afgescheiden ; eveneens werd
iets in den inhoud der galwegen gevonden m den dood.
Waar het grootste deel gebleven was, kon niet vastgesteld\'
worden.

H u r w i t z en B 1 o o m f i e 1 d vonden bij hondeni met
een fistel volgens Eek wel een afnemen der afscheiding
der stof, tenminste den eersten tijd m de operatie. Na een
paar maanden was de afscheiding weer gewoon geworden.

Whipple en Speed gingen ten slotte in 1915 don
invloed na, dien bedwelming met ether, paraldehyd,.
urethaan en alcohol bij honden op de afscheiding van
phenoltetrachloorphtaleïne had. Zij vonden vlak na de be-
dwelming steeds verminderde afscheiding, terwijl de bouw
van het leverweefsel geon duidelijke veranderngen had\'
ondergaan.

Als aanwijzing en maat eener sloornis in de verrichting
der lever is, wat de stofwisseling der koolhydraten aangaat^

bij den mensch vooral beschouwd het afscheiden van sui-
ker met de urine en de hoeveelheid dier suiker. Hierop
berusten de methodes van S t r a u s s en die van B a u e r.

De eerste vond in 1900, dat de toediening van 100 gram
vruchtensuiker meestal door afscheiding van suiker ini de
urine gevolgd wordt, indien de lever ziek is, terwijl dit
bij gezonden slechts zelden het geval is.

B a u e r ontdekte in 1906 hetzelfde voor galactose, indien
daarvan volgens zijn methode 40 gram wordt gegeven.

Hedinger toonde bij lijders aan galsteenziekte niet
zelden suiker in de urine aan, wat volgens hem kan berus-
ten op een aandoening van de lever of van het pancreas.

H O h 1 w e g zag bij lijders aan galsteen-ziekte, wanneer
de steenen in den d. choledochus waren gekomen, steeds
afscheiding van suiker in de urine, als Iiij de proef van
S t r a u s s toepaste, soms nog weken, nadat de steenen
daaruit verwijderd of verdwenen waren. Waren de diep-
liggende galwegen nog vrij, dan werd geen suiker in de
urine gevonden.

F r e y kreeg duidelijke uitkomsten met de levulose-proef
m ongeveer de helft der patienten met ziekten der lever,
die hij onderzocht, terwijl bij gezondoni dan bijna nooit
suiker word afgescheiden.

H e i s s en J e h n kregen geen afsclieiding van galac-
tose mot de galactose-iiroef bij galsteen-lijden, ook als de
diepliggende galwegen niet meer vrij waren.

S t ra u SS deed in 1913 mededeeling over een groot aan-
tal gevallen, waarin zijn methode was toegepast. Zij gaf
o.a. suikerafscheiding in 60 % der govallen, waarin do
d. choledochus was afgesloten, im 80% der gevallen van
cirrhose der lever.

Schirokauor paste de levulose-iiroof ook toe, doch
bepaalde daarna het suikergehalte van het bloed. Bij af-
sluiting van den ductus choledociius door steenen vond hij,
een uur na de toediening van de suiker, ooni sterkere stijging
van hot suikergehalte van liet bloed dan bij gezonden. Bij
herhaling van de proef met l(K) gram druivensuiker was de
stijging eoni uur later nog grooter dan mot vruchtensuikor.

S c h w a 1) deed de proef met 100 gram druivensuiker.
Hij bepaalde het suikergehalte van het bloed vóór en nh
do toediening der .suiker, doch vond geen duidelijk verschil

Friedman en Strouse bepaalden weer de af-
scheiding der suiker met de urine, na toediening van 100
gram druiven- of vruchtensuiker. Bij lijders aan ontsteking
der galblaas vonden zij met beide afscheiding in de urine.

Falk en Saxl daarentegen konden meestal ^een
suiker in de urine aantoonen bij lijders aan gal-stuwing,
nadat deze 100 gram vruchtensuiker opgenomen hadden.

Sisson en Wagner verkregen met de proef vol-
gens Bauer bijna steeds suiker-afscheiding in gevallen van
Icterus catarrhalis, minder vaak bij andere vormen van
geelzucht.

H e t e n y i diende 100 gram druiven- of vruchtensuiker
door den mond toe, en bepaalde 50 min. daarna het sui-
kergehalte van het bloed. Bij lijders aan een lever-ziekte
vond hij sterker stijging dan bij gezonden, het sterkst na
de eerste suiker. Zijn uitkomsten komen dus overeen met
die van Schirokauer. In andere gevallen bracht hij een der
beide suikers langs een ader in, in een hoeveelheid telkens
van 20 gram. 15 min. later bepaalde hij het suikergehalte
\'van het bloed. Bij gezonden was dit dan reeds weer normaal
geworden, bij lijders aan een lever-ziekte was het dan nog
te hoog; het hoogst weer na toediening van druivensuiker.

G O 11 s c h a 1 k onderzocht het suikergehalte in het
bloed van zwangeren, aan wie 100 gram vruchtensuiker
was toegediend. In vele gevallen voind hij een te groote en
te lang durende stijging van het gehalte, vergeleken met
de uitkomsten bij gezonden. In die gevallen besluit hij tot
oen stoornis in de lever-verrichtingen.

Wat de stofwisseling der eiwitstoffen betreft, is bij
ziekten der lever vaak vermindering dor hoeveelheid uroum
on stijging dor hoeveelheid annnoniak in de urine gevonden.
Wij hebben gezien, dat dit zeker wel voornamelijk komt,
doordat bij die ziekten ongewoon veel zuren in het lichaam
ontstaan, die niet ontleed, doch met de urine afgescheiden
worden. Ern dool van het ammoniak dient nu, om tlozo
zuren f<! bmden.

Verd vond o.a. F r e y een grooter bedrag aan amino-
zuren in d<3 urine, in tegenstelling tot Damask, Ga-

Wat aangaaL vorming en afscheiding met de urine van
ester-sulfaten bij Itiver-ziekten, moeten de onderzoekingen
van M Kahn genoemd worden. Hij ging dit parings-
vermo.gen der lever na door den patiënten h gram thymol
toe te dienen, en daarna in de urine van de volgende 48 uur
de hoeveelheden anorganische- en ester-sulfaten te bepalen.
Hij vond geen duidelijke verschillen, in vergelijking met
de hoeveelheden bij gezonde personen, met name niet in
enkele gevallen van galsteenen en ontsteking der galblaas.

De afscheiding van phenoltetrachloorphtaleïne en andere
stoffen is door vele onderzoekers nagegaan bij vermoedelijke
of zekere ziekte der lever.

In 1913 stelde Rowntree voor, de eerstgenoemde stof
in de kliniek in te voeren. In dit jaar deden R o w n t r e e,
H u r w i t z en B 1 o o ni f i e 1 d het eerste onderzoek naar
stoornis in de lever-verrichtingen bij den mensch ermede.

Zij spoten daartoe 400 mgr. der opgeloste stof in oen ader
in cn boj)aaldon, hoeveel der stof in do faeces van de \'ol-
gende 48 uur terug to vinden was. Bij gezonden blook dit
30 tot 50 % der ingespoten hooveolheid to zijn, terwijl in
de urine bij hen nooit wat van de stof word gevonden. Bij
een aantal lijders, bij wie aandoeningen der lever vermoed
werden of zeker waren, blook de hoeveelheid der stof in de
faeces tot 30 % der toegediende hoeveelheid te zijn.

Rowntree, M a r s h a I 1 en C h o s n e y herhaalden
do proeven in het volgende jaar op grootere schaal, met ge-
lijksoortige uitkomsten.

Mot dezelfde methode vorkregen K a li n en .1 o h u s t o n
echter zoor wisselende uitkomsten, zoodat volgons hen zij
nngeschikt is voor het oi)sporen van stoornis in de werking
der lover.

In 1010 wijzigde Mo Neil de methode in zoover, dat
niet moor do faeces on<lorzocht werden, doch de gal zelve,
dio daartoe naar buiten gebracht werd door middel dor
duodenumsondo van Kinhorn. Op dezo manier ondor-
znchton Aaron, Bock en Schneider in 1921 een
aantal lijders met of zonder ziekto dor lever. Bij een gezonde
persoon verschijnt de stof ongeveer 15 min. na de inspui-
ting in do gal. Bij aanwezigheid van stoonen in den d. cho-

ledochus, bij ontsteking der galwegen of van de galblaas
liet dat oogenblik veel langer op zich wachten. Natuurlijk is
de methode niet toe te passen, indien de groote galbuis ge-
heel is afgesloten. Friedenwald en Gantl vonden,
dat vooral bij biliaire cirrhose de afscheiding met de gal
vertraagd is.

In 1922 werd de methode opnieuw gewijzigd door R o-
s e n t h a 1, zooals vroeger beschreven is. De hoeveelheid,
die door hem ingespoten wordt, bedraagt 5 mgr. per K.Ü.
lichaams-gewicht. Hij bepaalt, hoeveel de rest der stof in
het bloed bedraagt na zekeren tijd. Bij den gezonden
mensch is 1 uur na de inspuiting niets van de stof meer in
het bloed te vinden, 15 min. na de inspuiting hoogstens nog
3 % der ingespoten hoeveelheid. Bij allerlei ziekten der
lever vond Rosenthal vertraging der afscheiding uit
het bloed, waarbij de stof in de urine voor den dag kan ko-
men. P i e r s 01 em B o c k u s vonden met deze werkwijze
een vertraagd overgaan uit het bloed bij slepende ontste-
king der galblaas. Verder vergeleken zij de uitkomsten der
proef met die van het onderzoek naar het voorkomen van
urobiline. Deze uitkomsten kwamen goed overeen ; niet ech-
ter met die, welke de methode van W i da 1 opleverde. Ook
K ü n f i vond te hooge resten, der stof in het bloed bij al-
lerlei aandoeningen der lever.

L e p e h n e en II a t i e g a n u voerden een methode in
waarbij gebruik gemaakt wordt van indigo-carmijn. Deze
stof wordt in de spieren gespoten. De afscheiding door de
lever wordt nagegaan door het onderzoek der gal, verkre-
gen met de duodenum-sonde. Zij verschijnt daarin binnen
00 min. na de inspuiting, bij gezonde menschen. Hes se,
W ö r n e r en Have m a n n vonden vertraagde afschei-
ding met de gal bij lever-cirrhose ; op tijd was zij bij ziekte
door gal-steenen.

Tonietti, Einhorn en Laporte zagen ook, dat
de stof langzamer in de gal verschijnt bij ziekte der lever,
vooral bij icterus catarrhalis.

R o s e n t h a 1 en F a 1 k e n h a u s e n ten slotte bezigden
methyleen-blauw als kleurstof bij het onderzoek naar de
lever-werking. De stof wordt onder de huid ingespoten. De
afscheiding door de lever wordt weer nagegaan door het on-
derzoek met de duodenum-sonde. Bij gezonden begint de

afscheiding met de gal ongeveer 1 uur na de inspuiting.
Merkwaardigerwijze is de afscheiding bij ziekte der lever
niet vertraagd, doch juist sneller dan gewoonlijk ; zij kan
reeds beginnen 15 tot 30 min. na de inspuiting. Dit is vaak
al te vinden, als alleen de aanwezigheid van wat veel uro-
biline in de urine aan de lever doet denken.

H a m i d echter kon op deze wijze geen versnelling der
afscheiding vinden bij ziekte der lever.

Over de stoornissen in de afscheiding der bestanddeelen
der gal zelve zou nog veel te zeggen zijn. Wij komen dan
echter op het zoo ingewikkelde en uitgebreide gebied der
geelzucht, en zullen daarom liever verwijzen naar werken,
die zich in het bijzonder daarmede bezighouden.

Zooals in de inleiding werd beschreven, wilden wij bij
ons onderzoek nagaan, of er storingen te vinden waren in
de verrichtingen der lever, indien in de groote gal-wegen
zich een belemmering bevond voor de vrije strooming der
gal naar den darm. Bij de door ons gebruikte dieren, konij-
nen en honden, brachten wij deze belemmering opzettelijk
aan, door meer of minder sterk de uitvoer-buizen der gal
in te snoeren. Wij weten wel, dat deze manier van doen
slechts gebrekkig nabootst hetgeen er bij den mensch ge-
beurt, indien gal-steenen den doorgang door de gal-wegen
min of meer versperren. Doch, wat het beste zou zijn, nl.
gal-steenen in de gal-buizen te doen ontstaan, is bij onze
proef-dieren vrijwel onmogelijk, terwijl van nature gal-
steenen bij konijnen nooit, l)ij honden slechts zeer zelden
voorkomen. Wij dachtem er eerst over, te trachten de wer-
king van galsteenen na te bootsen door andere vreemde
lichamen in de uitvoerbuis te brengen. Bij enkele dieren
werd beproefd, kleine stukjes glas in den d. choledochus te
brengen, door, na opening van het duodenum, deze stukjes
langs de opening der papilla Vateri omhoog te duwen, en
ze in den ductus op een of andere manier te fixeeren. Bij
konijnen echter mislukte dit; de wand van de galbuis is te
dun voor een dergelijke bewerking. Bij honden zou het
misschien wel lukken ; pogingen in deze richting deden wij
echter niet, omdat wij bij beide dieren de gal-stuwing op
dezelfde wijze wilden tot stand brengen.

Wij meenden bovendien, dat het er ook niet zoo veel toe
zou doen, op welke manier de gal gestuwd werd. De in-
vloed op de lever zal, naar onze mcening, wel steeds de-
zelfde zijn, mits de oorzaak der stuwing steeds op ongeveer
hetzelfde gedeelte van het galweg-stelsel werkt.

De manier, waarop ten slotte de stuwing der gal tot stand
werd gebracht, evenals de proeven zelve, worden voor beide-
groepen van dieren afzonderlijk beschreven.

2. de invloed, dien gedeeltelijke afsluiting van den
ductus choledochus had op :

a. de veranderingen van het suiker-gehalte van het
bloed, die ontstaan na toediening van druivensuiker onder\'
de huid.

b. de verandering in de hoeveelheid der ester-sulfaten
der urine, ontstaande na toediening van thymol langs den
mond.

c. de hoeveelheid phenoltetrachloorphtaleïne, die een be-
paalden tijd na de inspuiting dezer stof langs een ader in
liet bloed is terug te vinden.

e. de hoeveelheid ammoniak en den zuur-graad der
urine, en van het reserve-alkali van het bloed.

la. De invloed van volledige afsluiting van een galbuis
op het glycogeen-gehalte van het bijbehoorende lever-
weefsel.

Wij zullen beginnen met een beschrijving der wijze,
waarop de volledige afsluiting eener gal-buis tot stand
werd Rebracht.

Tiet konijn werd op de operatie-plank bevestigd, vervol-
gens het haar van den boven-buik in het midden verwijderd
met een schaar en met scheer-poeder. Het van haar ont-
bloole terrein werd ingewreven met een oplossing, waarin
o.a. pikrinezuur en looizuur aanwezig waren. Dit werd
gedajin in de hoop, zoodoende de huid ter plaatse te ont-
smetten.

Daarna werd het dier bedwelmd met aether, door een
prop watten, goed bevochtigd met deze stof, voor mond en
neus te houden. Zoodra de bedwelming voldoende was,
ving de eigenlijke operatie aan, waarbij er op gelet werd,
dat aan de eischen van kiem-vrijheid nauwkeurig voldaan
werd. Het dier werd bedekt met kiem-vrije doeken, zóó,
dat het onthaarde gebied juist onbedekt bleef. Alsdan werd
de buik geopend door middel van een snede in de middel-

•lijn van ongeveer 10 c.M. lengte, van den proc. Xiphoideus
af naar beneden. Maag en duodenum werden daarna door
den assistent voorzichtig buiten de wond gebracht en het
lig. hepato-duodenale wat gespannen. De ductus choledo-
chus herkent men zonder moeite als voortzetting van het
deel van den ductus, dat in den wand van het duodenum
loopt. Dit gedeelte nl. springt bij het konijn steeds vanzelf
in het oog. Meer moeite kost het, den ductus cysticus en de
afzonderlijke galbuizen der lever-kwabben te ontdekken.
Het konijn heeft namelijk een viertal dezer kwabben, waar-
van elk voor zich een afzonderlijke uitvoerbuis der gal be-
zit, die alle uitkomen in den d. choledochus. De galbuis der
rechter zijkwab komt het laagst er in uit, ongeveer U c.M.
boven het duodenum, en wel bijna loodrecht op de richting
van de hoofdbuis. In onze proeven werd nu óf laatst-bedoel-
de zijbuis, óf de hoofdbuis geheel afgesloten ; de laatste
daarbij soms boven genoemde zijbuis, soms eronder, d.w.z.
naar het duodenum toe. Deze afsluiting geschiedde, door,
nadat de buis uit het omgevende weefsel bloot gelegd was,
met een geoogde sonde een zijden draadje onder haar door
te brengen, en dit vervolgens stevig dicht te knoopen. Maag
en duodenum werden daarna weer op hun plaats gebracht,
nadat galblaas en lever bezichtigd waren. De buik werd
ten slotte in twee lagen gesloten, buikvlies met spieren
en de huid, beide met zijde. Het dier werd in een verwarmd
vertrek gelegd, waarin trouwens verder alle konijnen ver-
bleven, waarmede proeven genomen werden.

Dij een eerste groep van 4 konijnen werd op de beschre-
ven wijze volledige stuwing der gal opgewekt; de ductus
choledochus zelf werd vlak bij het duodenum geheel afge-
bonden. Deze dieren bleven alle na de operatie erg ziek ; zij
vraten zeer weinig en namen snel en gestadig in gewicht af.
Ten slotte stierven zij alle binnen enkele weken na de opera-
tie. Geelzucht was gewoonlijk een paar dagen na den in-
greep te zien aan de huid en den harden oogrok ; in de urine
en in het bloedseruni waren dan steeds bestanddeelen der
gal aan te toonen, op de vroeger beschreven wijzen. In den
loop der dagen verminderde de geelzucht gewoonlijk ; even-
eens de hoeveelheid der gal-bestanddeelen in het serum en
in de urine.

Twee der vier dieren werden gedood, door nekslag, vlak
voordat het einde nabij scheen. De twee andere stierven min

of meer onverwacht. Zoo spoedig mogelijk na den dood
werd de lever uit het lichaam verwijderd en volgens de
methode van P f 1 ü g e r het glycogeen-gehalte van het or-
gaan vastgesteld. Bij de lijk-opening werd steeds geelzucht,
m verschillenden graad, gevonden. De galblas en de groote
gal wezen waren sterk, doch in wisselende mate uitgezet;
de inhoud was min of meer veranderde gal, echter was
hij in geen der gevallen kleurloos. De wanden der gal-
wegen waren verdikt. Aan de lever waren met het bloote
oog afgestorven haarden te zien, wisselend in grootte en
vorm. De lever vertoonde min of meer de kleur der gal.
Aan de overige organen, met name aan de milt, werden
op \'t oog geen veranderingen gezien ; steeds werd vastge-
steld, dat de\' afsluiting van den ductus choledochus wer-
kelijk volledig geweest was.

Over het glycogeen-gehalte der levers van deze 4 konijnen
geeft taljel 4 inlichtingen, waarin tevens enkele andere ge-
gevens over de dierem vermeld zijn.

Tevoren was bij een viertal gezonde konijnen het glyco-
Seen-gehalto der lever bepaahl. Dezo dieren werden alle
gedood door nekslag. Over deze groep deelt tabel 5 het een
om ander moe.

üit tabel 5 blijkt o.a., dat het glycogeen-gehalte der lever
van gezonde konijnen sterk wisselt. Toch waren het dieren,
die in dezelfde omstandigheden verkeerden wat voeding en
verzorging betreft. Bovendien vertoefden zij reeds gerui-
men tijd in den stal van het laboratoriimi. Zij behoorden
evenwel miiet tot hetzelfde ras. Dit groote individueele ver-
schil is trouwens door vele onderzoekers opgemerkt, ook
voor andere diersoorten. Wij leeren er in elk geval uit, dat
men zeer voorzichtig moet zijn met het trekken van beslui-
ten uit het glycogeen-gehalte der lever en de veranderingen
daarin.

Uit tabel 4 volgt, dat na de afsluiting van den ductus
choledoctus het glycogeen-gehalte der lever spoedig en snel
daalt, zoodat na 2 weken nog slechts geringe hoeveelheden
over zijn.

Bij de konijnen 7 en 8 werd het gehalte niet bepaald,
omdat deze dieren \'s nachts gestorven waren en de levers
flus niet snel genoeg na den dood kondem onderzocht worden.
Na den dood immers verdwijnt het glycogeen vrij snel uit
de lever. Zoo vonden wij in een lever van een gezond
konijn, dat gedood was door nekslag, mog slechts sporen
glycogeen, nadat deze lever 24 uur op ijs was bewaard ge-
worden. De versehe lever bevatte een aanzienlijke hoeveel-
heid. <

.glycogeen-gehalte sterk daalde. Deze toch is zeker niet de
eenige oorzaak dier daling. Daar de dieren n.1. na de ope-
ratie voortdurend ziek bleven, en bijna geen voedsel ge-
bruikten, zou in elk geval het glycogeengehalte na den in-
greep gedaald zijn, onafhankelijk van den invloed der gal-
stuwing.

Oni meer onmiddellijk den invloed der galstuwing te vin-
den op het glycogeengehalte moet dus de zooeven genoemde
invloed, de ongunstige voedingstoestand van het dier, die een
zeer belangrijke factor is, uitgeschakeld worden. Dit tracht-
ten wij te doen bij een volgende groep van 3 konijnen, door
daarbij de hoofdbuis voor den gal-afvoer niet af te sluiten
vlak bij het duodenum, doch iets meer lever-waarts, n.1.
boven de zijbuis, die de gal vam de rechter zijkwab der
lever afvoert naar de hoofdbuis. De afvloed van gal uit deze
zijkwab blijft dan dus vrij. Daar er slechts een zeer smalle
verbinding bestaat tusschen de zijkwab met de rest der
lever, iieeft waarschijnlijk stuwing der gal in deze rest geen
invloed op het weefsel der rechter zij kwab, tenminste niet
■onmiddellijk. Inderdaad ziet men dan ook na de afslui-
ting van de hoofdbuis boven de bedoelde zijbuis im de bij-
behoorende zij kwab niets van tle verantleringen, die ken-
merkehd zijn voor de stuwing der gal, en die men dus in
het gestuwde deel der lever zoo duidelijk bemerkt. Het ge-
wicht der zij kwab bedraagt voor de normale lever onge-
veer Va i^i Vo Vim dat der gelieele lever. Po n f ie k toonde
aan, (lat, ook al neemt men bij het konijn ^ deel der le/er
weg, het dier toch in leven bijft en spoedig zelfs weer ge-
heel gewoon is. Hij bewees, dat dit komt, doordat het
achtergebleven deel van het orgaan sterk en snel gaat
groeien, zoodat vrij spoedig weer het gewicht der lever van
vroeger bereikt is. Van Hasselt, die bij zijn proeven
éénmaal den ductus choledochus, evenals wij deden, afbond
boven de galbuis der rechter-zijkwab, zij het ook met een
ander doel, hield dit dier eveneens in \'t leven ; het werd
50 dagen na de afbinding gedood. Mond hij den ductus
geheel af vlak boven hot duodenum, dan gingen de dieren
na enkele weken te gronde, b.v. na 18 en 25 dagen. Bij do
lijkopening van het dier, dat 50 dagen na do afbinding
gedood werd, zag hij, dat do rechter zijkwab sterk gegroeid
was, zóó, dat haar gewicht gelijk was aan dat van een lever
van een gezond konijn. Het gestuwde deel der lever daaren-

tegen was sterk atrophisch en cirrhotisch geworden. Helaas
vermeldt hij niet, hoe dit dier zich klinisch gedroeg na de
afsluiting, noch het gewicht vóór de operatie en later.

Steenhuis bond bij konijnen ook den ductus chole-
dochus af boven de rechter zijbuis, daarbij echter tevens ook
het afzonderlijk takje der poort-ader, dat bestemd is voor de
rechter zijkwab der lever. De meeste der aldus behandelde
dieren stierven zeer spoedig. Eén stierf 7, een ander 16 dagen
na de operatie. Bij de lijk-opening dezer laatste dieren bleek
de rechter zijkwab der lever slap en atrophisch te zijn,
terwijl de rest van het orgaan de teekenen der gal-stuwing
vertoonde, o.a. uitgebreid afsterven van weefsel. Eén konijn
echter bleef in leven. De eerste weken na de operatie was
het erg ziek, doch daarna herstelde het zich, zoodat het
6 weken na de operatie weer zijn vroeger gewicht terug
had. Toen werd het gedood. Bij de lijk-opening bleek, dal
de rechter-zijkwab sterk gegroeid was, terwijl de rest der
lever atrophisch en cirrhotisch was geworden. Het verschil
in gedrag der zijkwab hier en in de vorige twee dieren
werd verklaard door de aanwezigheid van collaterale aders,
die van den stam der poort-ader naar de zijkwab liepen
en zoo het afgebonden takje der poort-ader dezer kwab ver-
vangen hadden.

Uit deze proeven blijkt, dat het konijn in leven kan blij-
ven, ook al kan alleen de rechter zij kwab haar taak naar
behooren vervullen, en dat het dier dan zich vrij spoedig
geheel herstellen kan, doordat de zijkwab gaat groeien.
Wij meenden dus, dit groeien te mogen verwachten, als de
ductus choledochus boven het zijbuisje van de rechter kwab
werd afgebonden, en dat zoodoende alleen de stuwing der
gal invloed kon hebben op het glycogeen-gehalte van de
rest der lever. Zooals gezegd, deze afsluiting werd bij een
3-tal konijnen uitgevoerd. Tabel 6 licht ons in omtrent de
gevolgeni dier afsluiting.

»H

<S (> .
© fe

„ tO

- t-.S

O Q

é.S

>l|

? c
C

^ 5 2

c ® §

O £=

e3 rt

5.5

4.56

7.12

Uit deze tabel zien wij weer, dat het glycogeen-gehalte-
in het deel der lever, waarvan de afvoer der gal langs den
gewonen weg onmogelijk is gemaakt, gering is. X\'erdere
besluiten kunnen wij echter hieruit niet maken ; aan onze
verwachting, dat de invloed van het slecht gebruik van
voedsel op het glycogeen-gehalte in deze proeven zou zijn
uitgeschakeld, werd niet voldaan. De dieren vraten, de eerste
paar weken na de operatie zeer weinig, en herstelden zich
slechts langzaam. Hot lichaams-gowicht daalde steeds aan-
merkelijk, on was bij den dood van de dioreni nog lang niet
op het oude bedrag teruggekomen. Wel waren deze konijnen
klinisch niet zoo ziek als die van tabel Dit blijkt al wel
uit het feil, dat geen van hom aan de gevolgen der afsluiting
zelve stierf ; alle worden door nekslag gedood, terwijl toen
niet to verwachten was, dat de dood dichtbij zou zijn. In-
tegendeel, zooals gezegd, na do eerste |)aar weken zag men
do dieren weer opleven. Het blijkt ook uit het feil, dal do
rechter zijkwab bozig was zich te vergrooton. Terwijl toch
de verhouding van hot gewicht der lever in haar geheel tol
dal van hel lichaam bij deze konijnen vrijwel gelijk was
aan die bij gezonde dieren (zie label 5), was do vorhouding
van hot gewicht der rechter zijkwab lot dat der geheele
lever voor de beesten van label O duidelijk grooler dan die
voor gezonde konijnen. Ook op het oog was er geen twijfel
aan, dat het weefsel der zij kwab zijni volle werking kon
verrichten. Hiermede kwam overeen, dal zijn glycogeen--
gehalle niet minder was dan dal van de lever van een gezond

•dier. Echter, omdat althans de eerste paar wekeni de dieren
zeker in een toestand van slechte voeding verkeerden, was
ook deze manier niet geschikt, om den invloed der gal-
stuwing op zichzelf na te gaatii, dus om te bepalen, in welke
mate en met welke snelheid door de stuwing der gal het
glycogeen uit het lever-weefsel verdwijnt.

Nog een weg bleef open om te trachten, dit doel te be-
reiken. Wanneer wij de stuwing der gal konden beperken
tot een nog kleiner deel der lever, waardoor dus tevens een
.grooter deel van het orgaan zijn gewone werk onbelemmerd
zou kunnen verrichten, mocht verwacht worden, in ver-
band met de uitkomst der vorige proeven, dat de dieren
spoedig na de operatie weer op hun verhaal zouden zijn.
Zoo kwamen wij er toe, bij een derde groep konijnen de
•afsluiting te verrichten bij de afzonderlijke galbuis van de
rechter zijkwab, waardoor dus slechts ^\'/g ä Ve deel der lever
de gevolgen der stuwing zou ondervinden (zie tabel 5). Hei
grootste deel der lever zou dus niet gestoord worden in zijn
verrichtingen. Deze operatie werd uitgevoerd bij i2 konij-
nen. Voor de uitkomsten zie men tabel 7.

\'Sc

c5 c!
CO

i-.H

S £

é.5

II c

\'O «

\'S c
O s

lil

.c a) bc

.Si

« 3.

CS«

\'mo

2450
3610
4050
2160
2940
3520
2780
3060
4080
3620

15
IG

De gang van zaken na de afsluiting van de galbuis der
rechter zijkwab was, zooals gewenscht werd. Reeds oen
paar dagen na de operatie doen de dieren, alsof er niets
gebeurd is. Zij vreten dan weer goed, en zijn levendig als
vóór de operatie. Ook verder zijn geen verschijnselen te
ontdekken, die op de storing in den afvoer der gal wijzo.n.
Geelzucht ziet men \'niet; in het bloed-serum en in de urine
zijn slechts zelden bestandeelen der gal aan te toonen. Het
bloed-serum van een gezond konijm bevat, zooals men weet,
geen gal-kleurstof. Geen der dieren, bij welke de operatie
gelukt was, stierf aan gevolgen der galstuwing. Het ge-
wicht der dieren, dat in de eerste dagen na den ingreep een
weinig daalde, steeg spoedig weer en hield zich verder als
dat bij gezonde konijnen. De dieren kwamen dan ook alle
kunstmatig aam hun einde. Uij het onderzoek der levers
mi den dood bleek, dat in het niet gestoorde deel van liet
orgaan het glycogeen-gehalte de eerste paar dagen na de
operatie lager was dan bij normale dieren, doch dat het
daarna spoedig weer klom tot de gewone hoogte. Het ge-
halte daarentegen der gestoorde rechter zijkwab liep met
den duur der afsluiting steeds meer terug en wel in snelle
mate, zoodat in de lever-kwab, die 10 dagen\' aan de stuwing
der gal was blootgesteld geweest, nog slechts O.IG % gly-
cogeen gevonden werd, terwijl j)ractisch niets meer daar-
van aan te toonen was, als de afsluiting langer dan 10
dagen had geduurd. Trouwens, het was vrijwel onmogelijk,
dat na een diuu\' der afsluiting van meer dan ongeveer
oen maand do betreffende kwab nog glycogeen bevatte.
Inunors, van het oorspronkelijke levor-wcofsel was dan zoo
goed als niets meer over. De kleine rost, dio moni vond, be-
stond nog in hoofdzaak uit bindweefsel.

In zooverre dus gaf do laatste methode wel goede uitkom-
sten. Echter blijft ook hierbij steeds een factor in hot spel,
dien men im oon gegeven geval niet in rekening kan bren-
gen en die toch van vrij groot belang is ; dat is de onzeker-
heid, hoe het glycogoen-gohalto was vóór het oogenblik,
waarop do verandering word aangebracht, wier uitwerking
op dit gehalte men juist wil onderzoeken. Do verandering
bestond bij ons onderzoek in het afbinden der gal-buis.
Hot gehalte dor levers aan glycogeen, ook van gezonde
dieren loopt immers vrij sterk uiteen (zie o.a. tabel 5). Men
weet dus niet, als men na den dood het glycogeen-gehalte

der gestoorde kwab heeft bepaald, wat dit gehalte dier
kwab vóór de operatie was, dus ook niet, hoe sterk na de
operatie die verandering in het gehalte werkelijk is geweest.
De glycogeen-waarde van het niet gestoorde deel der lever
kani ons niet genoeg helpen. Wel is de verdeeling van het
glycogeen over de geheele lever in gewone omstandigheden
vrij regelmatig, doch het gehalte wisselt zeker in den luop
van den tijd. Het gehalte aan glycogeen in het niet gestoorde
deel der lever, zooals dit \'na den dood bepaald wordt, mag
dus niet gelijk gesteld worden aan dat der lever vóór de
operatie. Afgezien van de mogelijkheid van wisseling met
den tijd, zou het gehalte der niet gestoorde kwabben boven-
dien na de operatie nog veranderd kunnen zijn, doordat de
rechter zij kwab tengevolge der gal-stuwing haar werk niet
meer naar behooren volbrengt, ten deele, doordat in deze
kwab de glycogeen-voorraad zoo spoedig afneemt.

Ten eerste, door het glycogeen-gehalte bij verschillende
toestanden der lever te bepalen in een groot aantal gevallen.
Dus bij een groot aantal gezonde dieren, om de gemiddelde
waarde voor het glycogeen-gehalte vóór de operatie te kun-
nen vinden. Dan in een groot aantal gevallen, waarin .de
zij kwab der lever gedurende 1 dag blootgesteld was ge-
weest aan de stuwing der gal.

Het gemiddelde der waarden van deze gevallen levert het
glycogeen-gehalte, zooals dit is één dag na het begin der
afsluiting. Op dezelfde wijze zou men het gemiddelde ge-
halte kunnen vinden der zijkwab, nadat de gal-stuwing 2
dagen, 3 dagen heeft geduurd, enz. Zoodoende zou men een
goed overzicht kunnen krijgen in de daling van het glyco-
geen-gehalte, die een zekere duur der afsluiting van de gal-
buis gemiddeld veroorzaakt.

Van deze gemiddelden uitgaande, zou men kunnen zoe-
ken naar den aard van het verband, dat toch waarschijnlijk
wel bestaat tusschen den glycogeen-voorraad der lever en
het verrichtings-vermogen van het orgaan.

Ten tweede door tijdens de operatie een stuk der lever
weg te nemen en hiervan het glycogeen-gehalte te bepalen
Door vergelijking met het gehalte der zij kwab bij den dood
van het dier weet men dan ongeveer, hoeveel het gehalte
is gedaald onder invloed der stuwing van de gal. Onge-

veer, want ook andere onbekende factoren kunnen een deel
der daling veroorzaakt hebben. Dit zijn de factoren, die de
veranderingen in het gehalte aan glycogeen veroorzaken,
welke wij hierboven de wisseling met den tijd noemden.
De methode heeft ook een ander bezwaar. Voor de bepaling
volgens P f 1 ü g e r nl. wordt gewoonlijk minstens 25 gram
lever-weefsel gebruikt. Wegnemen van 25 gram uit de lever
verdraagt een konijn uitstekend ; bindt men echter daarbij
nog de gal-buis van een ander deel der lever at, dan wordt
het misschien minder goed verdragen. Men zou deze moge-
lijkheid kunnen ontgaan door niet 25 gram, doch veel min-
der uit de lever weg te nemen tijdens de operatie, bv. 1 gram.
De methode van P f 1 ü g e r is dan nog wel toe te passen.
Alleen zou men, indien het glycogeen-gehalte van het weef-
sel erg laag is, het suiker-gehalte der vloeistof, verkregen-
na ontleding van het glycogeen door zoutzuur, niet meer
kunnen bepalen volgens Hert rand. Men zou dan b.v.
de suikerbepaHng volgens Ma clean kunnen verrichten ;
hiertoe zijn ook zeer kleine hoeveelheden suiker nog vol-
doende, hoeveelheden zooals ontstaan uit het glycogeen van
1 gram lever-weefsel, dat eenigen tijd onder invloed van
gal-stuwing heeft gestaan. Dit bleek ons uit eenige desbe-
tref feiule onderzoekingen.

Omdat echter, zooals boven bleek, bepahngen van het
gehalte aan glycogeen in stukjes lever, die tijdens de ope-
ratie werden weggenomen, ons toch niet geheel zeker de
mate van daling van het gehalte der zijkwab na de operatie
zouden doen kennen, werd van verdere onderzoekingen in
deze ricliting afgezien.

Wij moesten dus trachten, de ojilossing langs een an-
deren weg te vinden, ook om andere redenen. De voor-
naamste hiervan was wel, dat bij de proeven, zooals wij
die tot dusver uitgevoerd hadden, de omstandigheden dor
afsluiting van de gal-buizon geheel andere waren dan die»
welke wij ten slotte wildon nabootsen, dat zijn dus die af-
sluitingen, zooals zij in de kliniek door galsteenen in de
diepliggende galwegen worden veroorzaakt.

Deze afsluitingen toch betreffen in do eerste plaats ge-
woonlijk de hoofdbuis zelve, niot oon harer zijtakkon. In do.
tweede plaats zijn zij gowoonlijk niet volledig, tonmihsto ge-
durende langon tijd, doch slocht« gedeeltelijk, d.w.z. meestal
vorsiierren do gal-stoonen slechts oon deel van den doorgang.

Wij moesten dus trachten, bij onze dieren eveneens ge-
deeltelijke afsluiting van den stam van den ductus chole-
dochus te doen ontstaan. Volledige afsluiting van. dien
stam trouwens had, zooals uit onze eerste groep konijnen
blijkt (zie tabel 4) steeds binnen korten tijd den dood der
dieren tengevolge, en moest reeds daarom verworpen
worden.

Op de volgende wijze werd nu gedeeltelijke afsluiting
van de hoofdbuis verkregen. Nadat de buis was blootge-
legd op de wijze, zooals geschiedde bij de dieren der eerste
groep, en een zijden draad onder de buis was doorge-
bracht, werd door den assistent vlak tegen den ductus een
ontvouwde en daarna omgebogen papier-clip gehouden,
evenwijdig aan den ductus ; de zijden draad werd daarna
om ductus met clip tezamen vast aangehaald en geknoopt.
Ten slotte werd de clip voorzichtig van onder den knoop
teruggehaald en verwijderd. Van het oorspronkelijk lumen
van den ductus bleef aldus over een gedeelte, overeen-
komend met den doorsnede der gebruikte clip. De ver-
kregen afsluiting was bij de eerste gevallen niet steeds,
zooals gewenscht was. Soms was de insnoering te nauw
geworden, wat bleek uit de klinische verschijnselen. Deze
waren dan zooals bij volledige afsluiting van de hoofdbuia
gezien waren ; de betreffende dieren gingen na een paar
weken te gronde. In andere gevallen was de vernauwing
niet sterk genoeg geworden, wat het best bleek uit het uit-
blijven van geelzucht en haar begeleidende verschijnselen :
het voorkomen van gal-bestanddeelen in l)loed en urine.
Ten slotte echter gehikte het steefis vrij zeker, de gewensch-
te insnoering van den ductus choledochus te verkrijgen,
dus een zoodanige, waarbij de dieren lang in het leven ble-
ven, maar toch aan stuwing der gal niet te twijfelen viel.
Geheel zeker kon men van de uitkomst natuurlijk nooit
zijn, reeds, omdat de ontsteking, die altijd meer of minder
in de omgeving van den afsnoerenden draad ontstaat, de
afsluiting sterker kan maken, dan gewenscht werd. Derge-
lijke gevallen zagen wij ook later nog een enkele maal.
Echter was de afsluiting ook dan toch nooit volledig ge-
weest. Het dier stierf dan wel ten slotte, doch eerst na
langem tijd, één b.v. na bijna twee maanden. Daarentegen
kwam het later niet meer voor, dat de afsluiting niet sterk
genoeg geworden was.

Op deze manier werden nu bijna alle verdere proeven
begonnen ; zij omvatten een 15-tal konijnen.

Op te merken is alleen nog, dat sommige dezer dieren voor
de operatie niet met ether, doch met urethaan bedwelmd
werden, dat daartoe, opgelost in water, met een katheter
in de maag gebracht werd, naar verhouding van 1 gram
per K.G. lichaams-gewicht. De bedwelming was steeds vol-
doende ; echter kwamen de dieren eerst lang na de operatie
weer bij ; een enkele stierf na een of twee dagen. Daarom
gaven wij aan aether de voorkeur.

Onmiddellijke bepalingen van glycogeen-gehalten werden
om tevoren genoemde redenen bij deze dieren niet meer
verricht. De stoornis in vorming en ontleding van het glyco-
geen gingen wij bij deze groep na door het onderzoek naar
den invloed der gedeeltelijke afsluiting van den ductus
choledochus op de veranderingen, die het suiker-gehalte van
het bloed vertoont na toediening van suiker. Wij komen
dus nu aan punt 2 van blz. 73 en merken alleen nog
op, dat het onder Ib genoemde later besproken zal worden.

2a. Om bedoelden invloed, dien op de veranderingen van
het suiker-gehalte van het bloed na toediening van suiker
na te kunnen gaan, moesten eerst de veranderingen bok( nd
zijn, die het suiker-gehalte van het bloed van het gezonde
dier vertoonde na toediening van suiker. Als suiker gebruik-
ten wij, zooals vroeger uiteengezet is, glucose. Voor do ver-
dere wijze van uitvoering der proef verwijzen wij naar
blz, Wordt onrust van het dier vermeden, dan is,
voor lalK)ratorium-dieren ten minste, het suiker-gehalte van
het bloed voor hetzelfde dier goed standvastig. Voor hot
suiker-gehalte van gezonde konijnen uit den stal van het
laboratorium, gevoed met gemengd voedsel, vonden wij,
als de dieren 24 uur gevast hadden, waarden tusschen
0.125 % en 0.175 De verschillen tus.\'^chon de dieren onder-
ling zijn dus aanzienlijk. Meestal lag het gehalte in de buurt
van 0.140%. Rang geeft als suikergehalte van hot bloed
van gezonde konijnen op 0.08 0.13 %, gemiddeld 0.10 %.
Hij bezigde echter een andere methode ter bepaling van
het gehalte. K u r i y a m a vermeldt bedragen van O.io—
0.15 /O, verkregen volgens de methode van Lewis—Be-
ne d i c t, U n d e r h i 11 cm Mc D a n o 11 vinden waar-
den van 0.085 -0.10 %.

Laatstgenoemde onderzoekers gingen ook den loop der.
veranderingen na, die het suiker-gehalte van het bloed bij
konijnen vertoont na inspuiting van glucose onder de huid.
Zij spoteni echter 5 gram glucose per K.G. gewicht in, in
een 30 % oplossing. Deze gift deed juist suiker in de urine
verschijnen. Bij onze proeven met glucose werd dan ook
nooit, noch vóór, noch na de operatie suiker in de urine
gevonden. Na de inspuiting steeg bij hun proeven het suiker-
gehalte in het bloed snel; de top werd 1 uur na de inspuiting
bereikt; het gehalte was dan ongeveer tweemaal zoo groot
als vóór de inspuiting. Daarna had een langzame daling
plaats ; eerst ongeveer 5 uur na de inspuiting was het ge-
halte weer gewoon geworden.

Onze uitkomsten waren eenigszins anders. Zooals gezegd,
spoten wij 2 gram glucose per K.G. lichaams-gewicht im
De gewone gang van zaken daarna was de volgende : snelle
stijging van het suiker-gehalte van het bloed na de inspui-
ting. De top was vaak bereikt na i uur, soms na 1 uur of
nog iets later ; de daling tot het gehalte van vóór de inspui-
ting ging gewoonlijk wat langzamer dan de stijging van
het begin. Echter was meestal ongeveer twee uur na de
inspuiting het gehalte van vóór de inspuiting weer bereikt,
soms wat later. De mate der stijging van het gehalte was
niet altijd dezelfde. Het gehalte bij den top was n.1. van
anderhalf tot twee maal zoo hoog als dat vóór de inspuiting.
Aan het einde der proef werd soms een lager gehalte van
de suiker gevonden dan vóór de inspuiting. Hetzelfde werd
ook bij den mensch vastgesteld, na toediening van suiker
langs den mond, o.a. door Maclean.

Vonden wij dus voor verschillende konijnen wat verschil
m het beloop van het suiker-gehalte vani het bloed na in-
spuiting van een glucose-oplossing onder de huid, in \'t al-
gemeen was toch een regelmatige en kenmerkende lijn in
dat beloop op te merken. En, wat van meer belang is, voor
elk konijn afzonderlijk bestond eeni vrij vast beloop van
het suiker-gehalte na de inspuiting. Wij overtuigden ons
daarvan, door voor enkele gezonde konijnen de proef een
paar malen na elkander te doen, met een tusschentijd van
enkele weken. Het beloop vani het suikergehalte van het
bloed na de inspuiting bleek dan steeds vrijwel hetzelfde
te zijn.

bepalingen van het suiker-gehalte van het bloed van gezonde
konijnen na de inspuiting van glucose (tabel 8). Hieronder
zijn een aantal dieren, bij welke later, na de operatie, de
bepalingen herhaald werden,

26
28

32
37

0.212

0.266

0.242

0.196
0.225
0.J22

Deze werden niet gedaan, dan nadat de dieren na de
operatie voldoende op hun verhaal gekomen waren, goed
vraten en ongeveer op hun gewicht bleven. Gewoonlijk was
tien tot veertien dagen wachten na de operatie voldoende,
om deze eischen in vervulling le zien gaan. De proeven om-
trent de veranderingen van het suikergehalte van hel bloed
werden overigens bij de geopereerde konijnen op geheel
dezelfde wijze ingericht als bij de gezonde. De uitkomsten
dezer proeven bij geopereerde dieren zijn samengevat in
tabel 9.

C .

Ö.2

tip

52
85
102

53
14
28
55
16
41
25
77

118
29

24
24
24
24
28
28
29
29

31
31

0.255

0258
0.263

0.282

0.211
0.236
0.356

0.242

0.253
0.291
0.274

0.314

0.248
0.237
0.222

0.378
0.215

0.234
0.250

0.238

Ten slotte zijn de uitkomsten van alle bepalingen van, het
suiker-gehalte van het bloed na inspuiting van glucose in
teekening gebracht (zie figuur 1). Hiertoe werd telkens de
gemiddelde waarde voor het suiker-gehalte bepaald, en wel
vóór de inspuiting, ^ uur, J uur erna, enz. Dit werd gedaan
voor de groep, die alle gezonde konijnen omvatte (die van
tabel 8), en voor de groep der geopereerde dieren. Voor de
laatste groep werden de gemiddelde waarden van het sui-
ker-gehalte afzonderlijk berekend voor de proeven, die ge-
daan werden vóór en voor die, welke verricht werden na de
operatie. De laatste zijn dus die, welke vermeld zijn. in tabel
9. De getallen voor het suiker-gehalte in figuur 1 zijn ten
slotte verkregen, door het gemiddelde gehalte vóór de in-
spuiting der«glucose-oplossing voor elk der drie boven be-
schreven reeksen van proeven op 100 te stellen ; in dit

Vergelijken wij de cijfers der tabellen 8 en 9, beter nog
•de lijnen van de teekening, dan blijkt het volgende :

Bij de geopereerde dieren loopen na de operatie de ver-
anderingen in het suiker-gehalte van het bloed, die ontstaan
na inspuiting van een, in verhouding tot het lichaams-
.gewicht, gelijke gift glucose onder de huid, anders af dan
vóór de operatie, in \'t algemeen anders dan bij gezonde
konijnen. Dit verschil openbaart zich im:

a. een merkbaar langzamer dalen van het suiker-gehalte
nadat de top bereikt is. Bij gezonde dieren is binnen 2i uur
na de inspuiting het gehalte bijna steeds weer gedaald tot
dat van vóór de inspuiting ; bij de geopereerde dieren
echter was bij de proeven-, verricht na de operatie, het
■suikergehalte van het bloed 3i uur na de inspuiting bijna
altijd nog aan zienlijk hooger dan vóór de inspuiting. Eerst
4i uur na de inspuiting was gewoonlijk het gehalte van
vroeger weer bereikt.

b. een eenigszins hoogere top bij de proeven, die na de
operatie verricht werden.

Terwijl bij gezonde dieren de hoogste stijging van het
suikergehalte na de inspuiting gemiddeld iets minder dan
100 % van het aanvankelijk gehalte bedroeg, was deze in
de proeven, die na de operatie verricht werden, gemiddeld
iets meer dan 100 %. Groot echter is dit verschil niet.

Afgezien van de onder a en b genoemde verschillen, ver-
toonen de lijnen van de teekening verder veel overeen-
komst. De hoogste stijging van het suiker-gehalte wordt
gemiddeld zoowel bij gezonde konijnen als bij de geope-
reerde na de operatie, ongeveer drie kwartier na de inspui-
ting der glucose bereikt. Bij beide groepen stijgt het ge-
halte na de inspuiting dus snel.

Bespreken wij nog even de proeven bij de geopereerde
konijnen afzonderlijk. Zooals uit tabel 9 blijkt, werden do
proeven na de operatie verschillende malen herhaald, met
verschillenden tusschentijd ; bij konijn 24 bijv. viermaal,
bij konijn 31 driemaal. Het doel dier herhaling van do
proeven was vooral, na te gaan, of met den duur der af-
sluiting van den gal-weg het beloop van het suiker-gehalte
van het bloed na de inspuiting al of niet hetzelfde karakter
zou houden. Dit beloop nu bleek niet steeds gelijkvormig
te blijven. Vaak bleek bij de proeven, die langen tijd na
<le operatie, dus na het begin der afsluiting, genomen wer-

•den, het beloop van het suiker-gehalte na de inspuiting der
.glucose vrijwel te zijn zooals bij de proeven met gezonde
dieren. Dit blijkt uit de cijfers, die de proef met konijn 24
opleverde 102 dagen na de operatie. Twee uur na de in-
spuiting was hier het suiker-gehalte nog wel hoog, doch 3
uur er na werd het weer normaal gevonden. Ongeveer het-
zelfde is op te merken, naar aanleiding der cijfers van de
proeven, die met konijn .29 vijf en vijftig dagen en met
Konijn 31 honderd en achttien dagen na de operatie ver-
richt werden. De laatste proeven bij een geopereerd dier
werden gewoonlijk steeds gedaan korten tijd, vóórdat het
.gedood werd ; dit was ook het geval in de genoemde proe-
ven met de konijnen 24, 29 en 31.

Merkwaardig was nu, dat de hoeveelheid glycogeen, die
bij den dood van de dieren in het microscopisch praeparaat
der lever gevonden werd door middel der kleuringsmethode
van Best, ongeveer omgekeerd evenredig was met den
tijd, welke na de inspuiting noodig was, om het suiker-
gehalte van het bloed bij de bovengenoemde proeven kort
voor den dood van het dier weer tot het aanvankelijk ge-
halte te doen dalen.

Daar de levers der dieren na den dood ook voor andere
doeleinden, bijv. het maken van fotographieën, moesten
dienen, kon het glycogeen-gehalte niet volgens scheikundi-
gen weg l)epaald wonien, althans niet tijdig genoeg.

liet glycogoen-gehaltfc der lever was na den dood, op
bovengenoemde manier geschat, lang niet altijd ongeveer
hetzelfde. In hal algemeen was op te merken, dat, als de
afsluiting van den ductus < holcdochus, dus de gal-stuwing,
korten tijd, tot ongeveer 2 maanden, bestaan had, het gly-
cogeem-gehalte der lover bij den dood gering was, terwijl
het weer toenam bij langoren duur der afsluiting. Hot gly-
cogeen-gehalte noemt dus in \'t begin van de gal-stuwing
snol en sterk af, terwijl het zich later weer herstellen kan.
Doch dit geschiedt niet steeds.

Soms vindt men ook na langen duur der afsluiting zoor
weinig glycogeen in de lever, soms ook bij korten duur vrij
veel. Eén omstandigheid, die een groot dool van dit ver-
schillend gedrag kan verklaren, is het verschil in verande-
ring van den bouw van het leverweefsel. Een even lange
duur der afsluiting van don gal-weg heeft niet altijd de-
zelfde veranderingen in den bouw ten gevolge, zooals wij

afzonderlijk nog zullen bespreken. Hoe meer de bouw van
het weefsel na den dood afwijkt van dien der lever van een
gezond dier, hoe geringer is in het algemeen het gehalte
aan glycogeen, zooals ook wel te verwachten was. Waardoor
de verandering in den bouw niet steeds dezelfde is na een-
zelfden duur der afsluiting, is niet altijd uit te maken. In
het eene geval kan de afsluiting, dus de stoornis in den af-
voer van de gal, wat vollediger geweest zijn dan in het
andere ; ook de besmetting, die, evenals bij den mensch^
wel steeds de gal-stuwing ook bij onze konijnen vergezelt,
kan verschillend in graad geweest zijn. Ten slotte heeft de
lever van het eene dier misschien een beter vermogen tot
herstel van geleden schade dan die van het andere, afhan-
gend wellicht van factoren als het ras en de leeftijd van
het dier. Hoe dit zij, het verschil in verandering van den
bouw bestaat, ook dat in het glycogeen-gehalte bij den dood.
Dat met een grooter glycogeen-gehalte der lever na de
operatie gepaard gaat een sneller dalen van het suiker-
gehalte van het bloed tot het normale, na inspuiting van
glucose, laat zich zoo verklaren, dat, blijkens den
voorraad glycogeen het vermogen der lever tot vorming dier
stof dan weer min of meer hersteld is, en zij dus de sui-
kers, daaronder glucose, weer gemakkelijker kan vastleggen
als glycogeen. Op deze manier kan dan de glucose na de
mspuiting sneller aan het bloed onttrokken worden, dan
indien het vermogen der lever tot vorming van glycogeen
ernstig gestoord is. In het kort herhaald, bleek dus gewoon-
lijk het volgende: in hoe minder tijd na de inspuiting van
glucose, bij de proeven kort voor den dood, het suiker-
gehalte van het bloed weer daalde tot het gehalte van vóór
de inspuiting, des te grooter glycogeen-gehalte werd bij don
dood van het dier in do lever gevonden. Uitzonderingen
kwamen ook hier voor. Soms was het glycogeengehalte der
lever bij den dood hooger, soms lager dan uit de proeven
met glucose kort voor den dood verwacht werd. I^ager was
het bijv. in het geval van konijn 36. Dit konijn staat niet
vermeld in tabel 9, omdat de proef met glucose vóór de
operatie niet, erna slechts óénmaal werd uitgevoerd. Bij die
proef, 9 dagen vóór don dood, 43 dagen na dc operatie,
was het suiker-gehalte van het bloed binnen 3 uur na de
inspuiting gedaald tot het begingehalte. Bij den dood was in
het microscopische praeparaat der lever bijna geen glyco-

geen meer te zien. Hoe deze afwijkingen van den regel ver-
klaard moeten worden, is niet steeds duidelijk. Misschien
mag men tijdelijke verschillen in den voedings-toestand te
hulp roepen ; in dien zin, dat bijv. ten tijde der proef de
voedings-toestand van het dier beter was dan bij den
dood, of omgekeerd. Voor konijn 36 kan men die verklaring
wel waarschijnlijk juist achten ; immers dit dier ging lang-
zaam achteruit en stierf aan de gevolgen der gal-stuwing
52 dagen na de operatie.

Afgezien van deze enkele uitzonderingen, mogen wij dus
aannemen, dat de uitslag der proef met glucose ons een
maatstaf geeft voor het glycogeengehalte van de lever ten
tijde der proefneming, en ook voor den algemeenen toe-
stand van het orgaan op dat oogenblik. Zooals uit de be-
spreking der uitzonderingen op dezen regel en ook uit vroe-
gere uitweidingen blijkt, moet c-chter, wil men bovenge-
noemd verband tusschen den uitslag der proef en den toe-
stand der lever kunnen leggen, vooral aan één voorwaarde
voldaan zijn : de voedings-toestand van het dier moet vol-
doende zijn, het mag niet in honger-toestand verkeeren.
Daardoor immers zou het glycogeen-gehalte der lever afne-
men. Den voedings-toestand kan men meestal klinisch vol-
doende beoordeelen uit de mate van opnemen van voedsel
en uit den loop van bet gewicht van het lichaam.

Tot besluit merken wij nog op, dat uit vergelijking van
de tabellen 8 en O blijkt, dat het suikergehalte van het bloed
na de operatie vóór de inspuiting der glucose, d.w.z. in
gewone omstandigheden, voor elk konijn vrijwel nauwkeu-
rig hetzelfde is als vóór de operatie. De verschillen, die men
aantreft, zijn niet grooter dan die, welke men ook ontmoet
als men de bepalingen bij een gezond konijn op verschil-
lende tijden herhaalt. Stuwing der gal, ook van langen
duur, heeft dus bij het konijn geen verandering in het sui-
ker-gehalte van het bloed tengevolge.

21). Invloed der gal-stuwing oi) do verandering der hoe-
veelheid ester-sulfaat der urine, die ontstaat na toedienmg
van thymol.

Vroeger werd hot noodige omtrent de inrichting dor
f.roeven met thymol medegedeeld. In elke proef werd 200
mgr. thymol toegediend, opgelost in 1 cc olijf-olie. Over hot
opvangen der urine moot nog iets gezegd wordea. Tijdens

den duur dezer proeven zaten de konijnen in een stofwisse-
lings-kooi, waarander een glas stond, waarin de urine ge-
makkelijk kon afloopen. De kooien werden goed schoon
gehouden. De urine werd steeds \'s morgens om elf uur
weggehaald van onder de kooien. De toegediende thymol
wordt spoedig door deni darm wand opgenomen, waarna een
deel gepaard wordt aan zwavelzuur tot thymol-sulfaat of
aan glucuronzuur, een ander deel langs anderen, niet nader
bekenden weg verwerkt wordt. De afscheiding der gepaarde
verbindingen van thymol met zwavelzuur of glucuronzuur
met de urine is zeker binnen de 24 uur na de toediening
voltooid. Daarom werd de stijging van de hoeveelheid ester-
sulfaten der urine, waartoe de toediening vani thymol aan-
leiding geeft, nagegaan door die hoeveelheid te bepalen in
de urine van het etmaal, waarin de thymol gegeven werd.
Zij werd steeds gegeven omstreeks "half vier des middags.
Het thymol-sulfaat was dus te vinden in de urine, die den
volgenden morgen om 11 uur verzameld werd. Om te weten
te komen, hoeveel thymol-sulfaat gevormd en afgescheiden
was als gevolg der toediening van thymol, moest dus vooraf
bepaald worden, hoeveel ester-sulfaat de urine van 24 uur
gewoonlijk bevat. Immers de hoeveelheid thymol-sulfaat is
niet afzonderlijk van die der andere ester-sulfaten (verbin-
dingen van phenol, kresol en indoxyl met zwavelzuur) te
bepalen.

Wij moesten dus de beschikking hebben over de urine van
telkens 24 uur, zoo mogelijk. Bij het konijn gaat dit echter
bezwaarlijk. In het eerst trachtten wij het doel te bereiken
door de dieren eiken morgen om 11 uur te katheteriseeren,
wat bij een mannetje zonder veel moeite gelukt. Echter, het
zoo vaak herhalen van deze bewerking leek toch minder
gewenscht voor de dieren. Daaróm werd bij de in \'t ver-
volg beschreven proeven anders te werk gegaan. Om H uur
op een bepaalden dag werd de urine-blaas van het proefdier
leeg gedrukt. Dan werd den volgenden en den daarop-
volgenden dag telkens weer om 11 uur de onder de kooi
verzamelde urine weggenomen en afzonderlijk onderzocht
op de hoeveelheid ester-sulfaat. Den 3° dag om II uur
werd weder de blaas leeggedrukt. De daardoor verkregen
urine werd gevoegd bij die, welke in het glas onder de kooi
verzameld was ; en van dit mengsel de hoeveelheid ester-
sulfaat bepaald. De voor de drie dagen gevonden hoeveel-

heden ester-sulfaat werden opgeteld. Het derde deel hiervan
gaf ons de gemiddelde hoeveelheid ester-sulfaat per 24 uur.
Deze voor-periode van 3 dagen heet verderop ,,voor-periode"..
Op gelijke wijze werd de gemiddelde hoeveelheid der anor-
ganische sulfaten en die der urine berekend. Den 4«" dag,,
voortaan thymol-dag genoemd, werd thymol toegediend.
Om de urine te krijgen, die in dit etmaal gevormd was,
werd den volgenden morgen om 11 uur de blaas nogmaals-
geledigd, hetzij door druk, hetzij door middel van een ka-
theter. Na den thymol-dag werd ten slotte voor -de drie
volgende dagen weer het gemiddelde der hoeveelheden der
sulfaten berekend op de boven beschreven wijze. Deze
na-periode van 3 dagen wordt verderop aangeduid als
,,na-periode".

Elke proef met thymol nam dus 7 dagen in beslag. Zij werd
bij gezonde en bij geopereerde dieren op dezelfde wijze uit-
gevoerd. Met de proeven bij de laatste groep werd weer niet
begonnen, aleer de dieren zich voldoende van de onmiddel-
lijke gevolgen» der operatie hersteld hadden.

Voordat de uitkomsten der eigen proeven medegedeeld
worden, zullen wij eenige gegevens uit de literatuur omtrent
de hoeveelheid ester-sulfaten in do urine van het konijn
mededeolon. Wij zullen deze hoeveelheid, evenals die der
anorganische sulfaten, steeds, evenals bij do eigen onder-
zoekingen het geval was, uitdrukken in hoeveelheden zwa-
velzuur.

Haumann, de ontdekker van de aanwezigheid dor\'
ester-sulfaten in de urine, van hun wijze van ontstaan on
van oen methode ter bepaling hunner hoeveelheid, geeft zelf
eenige cijfers voor konijnen.

Zoo vond hij in 1000 cc urino van konijnen, gevoed met
vorscho klaver : 3370 mgr. anorganische on 235 mgr. ester-
sulfaten. Hij voeding met koolbladen vont! hij in 1000 cc
urine : 3780 mgr. anorganische on 152 mgr. ester-sulfaten;
bij voeding met wortels in 1000cc urine : 3330 mgr. anor-
ganische on 220 mgr. ester-sulfaten.

Ghristiani bepaalde de hoeveelheid ester-sulfaat m
de urine van 24 uur van een konijn, gevoed mot melk, op
ongeveer 30 mgr., d.i. ongeveer 150 mgr\' in 1000 cc urine,
daar de hoovoelheid urine van 24 uur bij een konijn on-
geveer 200 cc bedraagt.

W o h 1 g e m u t h, die evenals de vorige onderzoekers, de
methode van B a u m-a n n toepaste, vond, bij voeding met
w^ortels en koolbladen, een dagelijksche hoeveelheid van on-
geveer 130 mgr. anorganisch en 6 mgr. ester-sulfaat voor
één der konijnen. Voor twee andere konijnen waren die be-
dragen voor de anorganische sulfaten ongeveer 200 en 180
mgr., voor de ester-sulfaten resp. ongeveer 7 en 16 mgr. Dus
aanzienlijke onderlinge verschillen.

H i t z u Ito, die de methode van S a 1 k o w s k i be-
bezigde, vond voor 3 konijnen als gemiddelde dagelijksche
hoeveelheid der anorganische sulfaten ongeveer 170, 170 en
260 mgr., voor die der ester-sulfaten resp. ongeveer 15,5, 13
en 21 mgr. Na toediening van 300 mgr. phenol aan elk der
3 konijnen waren in de volgende 24 uur de hoeveelheden
der anorganische sulfaten resp. ongeveer 100, 140 en 160
mgr., die der ester-sulfaten resp. ongeveer 89, 100 en 105
mgr. De hoeveelheden der laatste verbindingen waren dus
bij alle konijnen duidelijk gestegen, die der anorganische
sulfaten ongeveer even sterk gedaald.

Wat den invloed in het bijzonder van thymol betreft,
daarover deed B a u m a n n enkele onderzoekingen. Bij
een konijn, dat gevoed werd met koolbladen, vond hij op
1000 cc. urine 3780 mgr. anorganische en 152 mgr. ester-
sulfaten. Daarna kreeg het dier 2 gram thymol per os,
waarop de hoeveelheden anorganisch en ester-sulfaat op
1000 cc urine berekend resp. 1930 en 1870 mgr. bedroegen.

Den daarop volgenden dag werden 3 gram thymol toe-
gediend. Per 1000 cc urine van dat etmaal werden gevon-
den : 1190 mgr. anorpnische en 2020 mgr. ester-sulfaten.
Door thymol toe te dienen, stijgt dus de hoeveelheid ester-
sulfaat aanzienlijk, terwijl die der anorganische sulfaten
sterk daalt.

Bij de aangehaalde onderzoekingen bleek hel gewicht van
het konijn weinig invloed te hebben op het bedrag der hoe-
veelheid ester-sulfaten. Daarom werd door ons ook steeds,
onafhankelijk van het gewicht, 200 mgr. thymol in elke
proef toegediend, wat ruim voldoende is in verhouding tot
de hoeveelheid, die in dergelijke proeven op den mensch
gegeven wordt, nl. 500 mgr. Nu de uitkomsten onzer eigen
onderzoekingen. Die, welke gezonde konijnen betreft, zijn
vereenigd in tabel 10. Verscheidene dier konijnen werden
later geopereerd. Bij een aantal werden na de operatie de

proeven met ttiymol één of meermalen herhaald, met ver-
schillende tusschentijden. Tabel 11 licht ons in omtrent de
uitkomsten der proeven bij geopereerde konijnen.

Wat de gezonde dieren betreft, zullen van elk de uitkom-
sten van slechts één proef medegedeeld worden, d.i. dus van
de bepalingen over één aaneensluitende periode van 7 da-
^en. Het bleek namelijk, dat de proeven, bij herhaling,
steeds vrijwel dezelfde uitkomsten gaven, mits de voeding
dezelfde blijft. De voeding onzer dieren bestond bij de eer-
ste proeven uit wortels en brood, in dagelijks afgewogen
hoeveelheden (nl. 300 gr. wortels met 80 gr. brood). Op den
duur echter lieten vrijwel alle konijnen dit voedsel staan.
Bovendien vormt het weinig urine, waarin de hoeveelheid
<inorganische sulfaten ook gering is, terwijl die der ester-
sulfaten slechts iets minder is dan die met gemengd voed-
sel. Wij gaven daarom later gemengd voedsel, be-
staande uit koolbladen, gras, bloemkool, wortels, brood.
Hiervan vraten de dieren steeds voldoende. Ook werd
later de hoeveelheid voedsel niet meer afgewogen. In de
<>6^316 plaats heeft dit weinig zin bij konijnen, omdat hun
spijsverterings-kanaal toch steeds meer of minder gevuld
is. Mocht het feit, dat de dieren den eenen dag wat meer
voedsel tot zicli nemen dan den anderen, toch eenigen invloed
hebben op de hoeveelheden urine, anorganische en ester-
sulfaten, dan werd die invloed uitgeschakeld door de wijze,
waarop wij de gemiddelden berekenden, nl. over telkens 3
dagen. Het bleek immers, dat voor telkens 3 dagen de geza-
menlijke hoeveelheid urine en der sulfaten vrijwel gelijk
zijn. Bij de proeven, waarover tabel 10 handelt, was het
voedsel steeds gemengd. Dezelfde soort voeding werd toe-
ppast bij de i)roeven na de operatie, zoodat dus verschil
in voeding geen invloed kan bobben op mogelijke verschil-
len in do gevonden bedragen.

Zoowel de dagelijksche hoeveelheid urine, als die van de-
anorganische en van de ester-sulfaten wisselen vrij sterk
tusschen de verschillende dieren onderling. De hoeveelheid!
urine is op den thymol-dag doorgaans wat grooter dan
andere dagen. Wat in \'t bijzonder de hoeveelheden der-
ester-sulfaten betreft, deze bedragen voor de verschillende-
konijnen van ongeveer 7 tot ongeveer 25 mgr. dagelijks,
zoowel in de voor- als in de na-periode. Op den dag, dat
200 mgr. tliymol gegeven wordt, stijgt zonder uitzondering
de hoeveelheid ester-sulfaten, en wel met ongeveer 20 tot
ongeveer 30 mgr., verschillend voor de verschillende konij-
nen.

De hoeveelheid der anorganische sulfaten daalt op den
thymol-dag gewoonlijk een weinig. Voor elk der dieren zijn
de cijfers der voor- en die der na-periode vrijwel gelijk.

deze tabel bevat voor elk der konijnen de cijfers van slechts
één proef met thymol. Ook na de operatie gaf herhaling
der proef met, verschillende tusschen-tijden voor elk der
dieren afzonderlijk steeds ongeveer dezelfde uitkomsten.

Tabel 11 geeft aanleiding tot de volgende opmerkingen
bij vergelijking harer cijfers bij die van tabel 10 :

In \'t algemeen zijn de hoeveelheden der anorganische en
des ester-sulfaten bij de geopereerde konijnen een weinig
geringer dan die bij de gezonde. Verder is ook na de operatie
voor elk der konijnen de hoeveelheid ester-sulfaten van
2\'i uur vrij standvastig.

Op dc toediening van thymol antwoorden de geopereerde
dieren echter verschillend. Drie ervan, de nummers 24, 29"
en 31, scheidden op den thymol-dag duidelijk een grooter
hoeveelheid ester-sulfaten af dan in do vóór- en in do na-
periode. De stijging bedraagt tot 20 mgr., dus wol iets min-
der dan zij in de proeven vóór de operatie was, wmar zij
inunors tot 30 mgr. bedroeg, doch in elk geval is zij aan-

zienlijk. De konijnen 30 en 36 daarentegen scheidden na
de toediening van thymol zoo goed als evenveel ester-sul-
faat op den thymol-dag af als dagelijks in de voor- en na-
periode. Merkwaardig was nu, dat juist deze twee dieren
bij de lijk-opening iets bijzonders aan de gal-wegen ver-
toonden, dat bij de andere drie niet aanwezig was. In
de sterk uitgezette galblaas en galbuizen der konijnen 30 en
36 toch bevond zich een witte vloeistof, z.g. ,,witte gal".
Bestanddeelen der gal waren daarin niet meer aan te too-
nen. De gal-wegen daarentegen der konijnen 24, 29 en 31
bevatten een vloeistof, waarin de belangrijke bestanddeelen
der gal alle nog te vinden waren ; ook haar kleur kwam
min of meer nog overeen met die van gal.

Behalve de inhoud der galwegen, bood ook de bouw der
levers duidelijke verschillen aan. Men zie daarvoor hoofd-
stuk Vb.

Wanneer wij tenslotte de uitkomsten der proeven, waarbij
thymol werd toegediend, in haar geheel nog even beschou-
wen, komen wij tot het volgende besluit : Toediening van
thymol per os veroorzaakt zoowel bij gezonde als bij de
geopereerde konijnen eeni duidelijk toenemen van de hoe-
veelheid ester-sulfaten in de urine, al is de stijging bij de
gezonde dieren ook wat grooter dan die, waarbij stuwing
der gal is opgewekt, lloe lang na de operatie de proef
gedaan werd, deed aan de uitkomst weinig af : steeds werd
na toediening met thymol aanzienlijk meer ester-sulfaat in
de urine gevondem dan in de voor- en na-periode. Bij twee
geopereerde konijnen ecliter was de uitkomst anders. Bij
hen had telkens, wanneer de proef gedaan werd, de toe-
diening van thymol gecni toenemen der hoeveelheid ester-
sulfaten tengevolge. Verandering van den invloed der
thymol met den duur der gal-stuwing bleek in deze ge-
vallen niet te bestaan. Bij den dood werd bij deze 2 ko-
nijnen z.g. ,,witte gal" in de galblaas en de groote gal-
wegen gevonden, terwijl ook de veranderingen in den bouw
der lever amdere waren dan die der overige konijnen van
tabel 11. De uitkomsten der tliymol-proef na de operatie
zijn dus in \'t algemeen als die bij gezonde dieren ; zij zeg-
gen ons niet veel omtrent den juisten toestand vam de lever.
Alleen, als na toediening van thymol bij konijnen stijging
der hoeveelheid ester-sulfaten der urine uitblijft, moet men
althans denken aan de mogelijkheid vam een bijzonderen

toestand der groote galwegen en der lever ; de galwegen
kunnen dan als inhoud hebben z.g. „witte gal". Vroeger
merkten: wij reeds op, dat volgens sommige onderzoekers
deze toestand wijst op een ernstige stoornis in de verrichtin-
gen der lever. Zij zou dan n.1. niet meer het vermogen
hebben, gal te vormen. Hoe dit zij, van belang lijkt ons deze
vondst toch wel. Waarom gewoonlijk bij de proeven na
de operatie niet aan de verwachting beantwoord werd, dat
de stijging der hoeveelheid ester-sulfaten in de urine na
toediening van thymol duidelijk minder zou zijn dan bij
gezonde dieren, is niet duidelijk geworden. Misschien blijft
het vermogen der lever, tot paring van thymol, ook bij
ernstige beschadiging van het orgaam, voldoende onge-
schonden, om die paring zoo goed als volledig te volvoeren.
Misschien was de hoeveelheid thymol te gering, om dit
vermogen der lever goed op de proef te stellen. Misschien
ook heeft de vorming der ester-sulfaten voornamelijk in
andere organen dan de lever plaats, tenminste wanneer dit
laatste orgaan ziek is. Het uitblijven der stijging van de hoe-
veelheid ester-sulfaten in de gevallen, waarin geen gal meer
werd aangetroffen in de groote gal-wegen, misschien ook
het feit, dat bij de overige dieren na do operatic toch.de
stijging geregeld iets geringiM- was dan bij gezonde konijnen,
wijst m.i. toch wel op de lever als het orgaan, waar de vor-
ming der ester-sulfaten, althans voornamelijk, plaats heeft.

2c. Do invloed van stuwing der gal op do afschoidinu-
van phenoltetrachloorphtaloïno uit hot bloed.

Zooals in hoofdstuk III reeds werd gezegd, werden bij ko-
nijnen om bepaalde, aldaar vermelde rodonou slechts enkele
proeven in deze richting gedaan. Vooraf werd bij oen drie-
tal gezonde dieren do rost dor stof in bot blood-sorum be-
paald, eenigen lijd nadat dezo in oon ader van een oor was
ingespoten, in oen boeveolhoid van 5 mgr. der slof op t
K.G. lichaams-gewicht. Bij twee der konijnen word dadelijk
na de inspuiting bloed uit het andere oor ontnomen, waar-
mede eenige minuten gemoeid waren. In beide gevallen
werd in het serum 3 % kleurstof gevonden, uitgedrukt op
de wijze, dio vroeger beschreven is. Bij één konijn word h
minuten na de inspuiting begonnen met hel ontnemen van
bloed. Hol serum van dit bloed bleek 1 % kleurstof te be-
vatten. Bij alle 3 konijnen werd oon tweede maal bloed ont-

nomen, waarmede telkens begonnen werd 10 minuten na
de inspuiting. Dezen keer was in geen der drie sera nog
kleurstof aan te toonen. Wij zien dus, dat bij gezonde ko-
nijnen de ingespoten stof zeer snel uit het bloed verdwijnt.
Bij de inspuiting toch wordt het gehalte der stof in het bloed
omstreeks 75 mgr. per Liter bloed, zooals vroeger berekend
werd. Na ongeveer 5 minuten is nog slechts 3 % over, dat
is dus een gehalte, overeenkomend met dat der 3 % stan-
daard-oplossing (zie vroeger). Deze bevat 3 mgr. der slof
per Liter ; dit is dus ook de hoeveelheid op 1 Liter serum.
In een Liter bloed is dus dan ongeveer de helft over,
±11/2 mgr.= 2% der ingespoten hoeveelheid. Op dezelfde
manier laat zich berekenen, dat toen 5 min. na de inspui-
ting begonnen werd met het ontnemen van bloed, wat on-
geveer 5 min. later voltooid was, dus 10 min. na de inspui-
ting, de rest der stof in het bloed nog slechts ongeveer 5 %
der ingespoten hoeveelheid bedroeg. In het bloed, dat bij
den 2° keer ontnomen werd, dat is (his ± 15 min. na de
inspuiting, werd geen rest der stof meer aangetroffen.

Bij een drietal dieren werd de proef na de operatie ver-
richt. Steeds werd een duidelijke stoornis in de afscheiding
der slof uit het bloed gevon<len. Bij twee der dieren b.v. werd
resp. 30 en 65 riagen nn de operatie, iO min. na de inspuiting
in het serum nog O % rest der slof gevonden. In het derde
geval 3 % rest, 15 min. na de inspuiting. In de urine kon
de stof niet aangetoond worden. Wij mogen dus uit deze
proeven iiesluiten, dat langdurige stuwing der gal l)ij ko-
nijnen een (hiidelijke belemmering teweeg brengt in de
afscheiding van phenollhelrachloorphlaleïne, uil hel bloed.

2(1. Over dit punt dal betrekking heeft op de sloornis in
de afscheiding der gal, kunnen wij kort zijn. Zooals vroeger
al \\yerd opgemerkt, word naar deze sloornis niet stelsel-
matig, doch slechts ter contnMe dor verdere verschijnselen
nu en dan gezocht.

Wat de ternghoudlng van gal-bostanddcclen In tiet bloo.\'
na de operatie betreft, hiervan werd nagegaan, of gal-kleur-
st()f in het serum le vinden was, volgens de motlindo van
H ij m a n s van don B e r g h. Het bloed-senmi van een
gezond konijn is vrij van deze kleurstof. Zooals te verwach-
ten \\yas, was zij na do afsluiting van den ductus choledochn.^
wel in het serum te vinden, te beginnen 2 3 dagen na de

•operatie. De verschillende konijnen gedroegen zich evenwel
verschillend. Bij enkele was en bleef de hoeveelheid gal-
kleurslof in het serum gering, soms was zij spoedig na de
■operatie daarin niet meer te vinden, zooals bij konijn 28,
noch volgens de directe, noch volgens de indirecte reactie.
Soms was het gehalte de eerste week hoog, om daarna sterk
te dalen, bv. bij konijn 29. In het algemeen nam de hoe-
veelheid gal-kleurslof in hel serum spoedig na de operatie
af ; trouwens ook de geelzucht van de huid en den harden
•oogrok verminderde meestal spoedig. Dan weer was het
serum een tijdlang vrij van bilirubine geweest, terwijl deze
stof onverwachts weer daarin aangetroffen werd, wat dan
.gepaard ging, met een verandering in de urine. Deze be-
vatte dan ook weer bilirubine, nadat het tevoren daarin af-
wezig was geweest. De hoeveelheid gal-kleurslof in het
serum bepaalde vrijwel die in de urine. Verband tusschen
de hoeveelheid bilirubine in het serum en de uitkomsten der
vroeger beschreven proeven met suiker en Ihymol kon niet
gevonden worden. In dil verband willen wij even nader in-
gaan op de bevindingen bij de konijnen JiO en die, waarhij
in de groote gal-wegen bij den dood ,,witte gal\'\' werd aan-
getroffen.

Konijn 30 stierf \'lO dagen na de operatie, door een onge-
lukkig toeval. In het bloed-serum werd de eerste week vrij
veel gal-kleurstof gevonden, daarna gedurende een jiaar we-
ken niets of zeer weinig, lot 2 weken vóór den dood. Toen
was het gehalte weer hooger. Bij den dood waren heide
Toacties van H ij m a n s van den Bergh duidelijk
positief.

Konijn .\'iO stierf 52 dagen tui de operatie, aan de gevolgen
der gal-sluwing. Bij dil konijn werd geregeld wat gal-
kleurslof in het scrum gevonden. Bij den dood waren i)oido
genoemde roadies zelfs slork positief.

Wat do gal-boslanddoolcn der urino hetroft, zoo ging, go-
lijk hiorbovon opgemerkt word, do hoovoelheid bilirubine
na do operatie hierin in hel algemeen op on neer mol die in
hol blood-sorun». Kon andoro gal-kleurslof, urobiline, was
daarentegen bijna steeds na do operatie in do urine aan lo
loonon, onafliankolijk van do al of niol aanwezigheid van
gal-kleurslof in hol scrum. Kn meestal was haar gohallo in
do urino hoog. In do urino van oen gezond konijn is zij
flochl.s nu on dan to vindon, on in kloino lioovoolhoid. Hot

trof mij, dat de hoeveelheid urobiline kleiner werd, als veel
bilirubine in de urine afgescheiden werd.

Het derde door ons onderzochte bestanddeel der gal, de
galzure zouten, kwam gewoonlijk na de operatie eveneens
geregeld in de urine voor, blijkens den uitslag der
reactie volgens H a y en uit het aantal druppels, dat de
stalagmometer opleverde. Voor urine van gezonde konijnen
was dit aantal ongeveer 62, bepaald bij een vast S.G.,
1,005 en bij ongeveer standvastige temperatuur. Voor de
urine van geopereerde dieren bedroeg het ongeveer 68. Ook
bij konijnen schijnt dus een z.g. splitsing der geelzucht voor
te komen, d.w.z. dat niet alle bestanddeelen der gal even
sterk in het bloed opgehoopt en met de urine afgescheiden
worden.

Het eenige besluit, dat wij uit de uitkomsten der bepa-
lingen omtrent de ophooping van bestanddeelen der gal in
het bloed en in de urine trekken, is, dat waarschijnlijk de
mate en aard dezer ophooping geen maatstaf is voor den toe-
stand der lever. Alleen de voortdurende aanwezigheid van
veel urobiline in de urine, nadat stuwing der gal is opge-
wekt, wijst ons regelmatig in de richting van genoemd
orgaan.

2e. Nog korter kunnen wij zijn over den invloed, dien
stuwing der gal had op den zuurgraad en het ammoniak-ge-
halte der urine, dus op het evenwicht tusschen zuren en
basen van het lichaam. Zulk een invloed was bij geen der
geopereerde konijnen duidelijk te vinden.

De urine van een konijn reageert bijna steeds alkalisrli,
ten minste bij gemengde voeding, zooals wij gaven. Hciiaald
bij het toepassen der methode van R o n c h (> s e en Mal
f a t ti voor het vinden van het NH,, gehalte der urino, was
do zuurgraad steeds ongeveer O, dus na hot toevoegen vam
enkele druppels van den indicator phonolphtaleïno had rlo
urine gewoonlijk ongeveer de vereischte roode kleur. Soms
moest oon weinig loog, soms oen weinig zuur toogovoegd
worden om de bij de methode vereischte kleur lo verkrijgen.

Storend werken hierbij vooral de fosfaten der urine door-
dat zij liet oven wicht dor reactie telkens verschuiven, waar-
door hot oogenblik van omslag in do veroisclie kleur moeilijk
te bepalen is. Uit te schakelen is deze storende factor, door
vooraf oxalaat aan de urine toe te voegen ; daardoor worden

de fos\'faten uit de oplossing neergeslagen. Ook na de opera-
tie schommelde de zuur-graad der urine om het bovenbe-
doelde nulpunt.

Ook de dagelijksche hoeveelheid ammoniak veranderde
niet of weinig na de operatie, evenmin als de hoeveelheid
urine. De hoeveelheid ammoniak in de urine van een gezond
konijn, bepaald volgens de methode van Ronchèse en
M a 1 f a 11 i, bedroeg dagelijks van 20 tot 50 mgr.

Dezelfde bedragen werden gevonden na de operatie. Al-
leen leek het, of de dagelijksche schommelingen bij een
geopereerd konijn wat grooter waren dan die bij een ge-
zond dier.

Wat de bepalingen der hoeveelheden ammoniak betreft,
mag nog opgemerkt worden, dat de bovengenoemde, ook
door ons gevolgde methode niet nauwkeurig is. Beter is die
volgens Folin, waarvan echter een bezwaar is, dat zij
vrij veel tijd vereischt. Ook het schuimen der urine bij de
doorzuiging der lucht, zooals bij deze methode geschiedt,
is, althans voor urine van konijnen, een grooter bezwaar
dan men uit beschrijvingen der methode zou opmaken. Ver-
der was de door ons gevolgde wijze van bepalen van het
ammoniak-gehalte der urine onnauwkeurig, omdat deze
urine in de kooien in aanraking kwam met de faeces van
het dier, waardoor waarschijnlijk wel wat ammoniak uit
de faeces in de urine overgaat. Ook, al houdt men do kooien
goed schoon, dan blijft dit ouvol toch liestaan. Enkele be-
palingen in kathoter-urino leerden ons, dat hiervan hol am-
moniak-gehalte geringer was dan in de urine van holzelfdo
konijn, op de gewone wijze opgevangen, al was hel ver.«!ohil
niet groot. Ten slotte moet or voor gewaakt worden, dal
geen ammoniakale gisting in do urino kan ontslaan, nadat
zij geloosd is. Doze gisting doel zich natuurlijk in do alka-
lische urino van konijnen zeer gemakkelijk voor. Zij is Ie
voorkomen, door een weinig toluol of chloroform in hot
glas Ie (loon, waarin do urine moet worden opgevangen.

Het overzicht dor proeven bi] konijnen besluiten wij met
iols medo to fleclon over onkelo bepalingen aangaande de
hoevoelhoid rosorvo-nlknli in hot blood vóór en na de opera-
tie. Wij verklaarden vroeger, waarom deze bepalingen niet
dikwijls gedaan kondon worden. Trouwens, dit bleek niet
erg lo botrouron to zijn. want, evenmin als de zuur-graad

-en het ammoniak-gehalte der urine, verandert het gehalte
aam reserve-alkali van het bloed veel, na langdurige
stuwing der gal. Enkele vergelijkende bepalingen bij
gezonde dieren en bij geopereerde overtuigden ons daar-
van. De laatst-bedoelde bepalingen werden, zooals reeds ge-
zegd is, meestal gedaan vlak voordat het dier gedood werd.
Het benoodigde bloed werd telkens verkregen door punctie
van het hart. Verder werd de vroeger beschreven methode
van van S 1 ij k e gevolgd. Als uitkomsten vam enkele be-
palingen vonden wij : het gehalte van het bloedplasma aan
alkali-reserve, berekend als verhouding van het volumen
Co.,, bevat in het bicarbonaat van het plasma tot het vo-
lumen van het plasma, ligt voor gezonde en voor geopereerde
konijnen beide tusschen ongeveer 45 en 60 %

üit de uitkomsten der bepalingen van dean zuur-graad en
het ammoniak-gehalte der urine, en van het gehalte van het
alkali-reserve in het bloed, valt te besluiten, dat langdurige
stuwing der gal bij konijnen niet leidt tot een toestand van
zuur-vergiftiging van het lichaam.

2f. De veranderingen in den bouw van het lever-weefsel
onder invloed der afsluiting van den ductus choledochus zul-
len tegelijk met die, welke bij honden werden aangetroffen,
besproken worden, en met de veranderingen der overige
organen, die bij de lijkschouwing aan den dag traden (zie
hoofdstuk Vb).

Hij deze dieren werd alleen de invloed van langdurige,
gedeeltelijke afsluiting van den ductus clioledochus nage-
gaan ; niet, zooals bij de konijnen», tevens die van langdurige
en volledige afsluiting.

1. de invloed, dien gedeeltelijke langdurige afsluiting van
den uitvoergang der gal had op de veranderingen van het
suikergehalte bloed, die ontstaan na toediening van suiker
langs den mond.

2. haar invloed op het toenemen der hoeveelheid ester-
sulfaten in de urine, ontstaande na toediening van 1 gram
thymol langs den mond.

mede phenoltetrachloorphtaleïne uit liet bloed verdwijnt, na
inspuiting in een ader in een hoeveelheid van 5 mgr. per
K.G. lichaams-gewicht.

4. haar invloed op de hoeveelheid der belangrijke be-
standdeelen van de gal, aanwezig in het bloed en in de
urine.

5. haar invloed op den zuur-graad en het ammoniak-
gehalte der urine, en op de hoeveelheid reserve-alkali in het
bloed.

0. haar invloed op den bouw van het lever-weefsel en op
■de overige organen van het lichaam.

Voor wij deze punten achtereenvolgens bespreken zal de
manier beschreven worden, waarop genoemde langdurige
•en gedeeltelijke afsluiting van den ductus choledochus bij
honden werd tot stand gebracht. In beginsel was zij dezelfde
ïds bij de konijnen toegepast werd.

De Iiond, die de laatste 24 uur vóór de operatie alleen wa-
ter, doch geen voedsel had gekregen, werd bij den aanvang
der operatie min of meer bedwelmd door inspuiting van
morfine, onder de huid, in een dosis van O mgr. per K.G. ge-
wicht. V,j uur na de inspuiting werd het dier op de operatie-
tafel bevestigd, waarna hel volledig bedwelmd werd door
middel van aether, die op een open kap gedruppeld werd.
Was het bewustzijn van den hond geheel weg, dan werd
met de eigenlijke operatie begonnen, nadat ondertusschen
de huid op liet midden van den bovenbuik mot schaar en
?choerpoodor ontdaan was van haren, on het operatie-gebied
door middel dor vroeger genoemde vloeistof ontsmet was.
Natuurlijk had do operatie plaats onder inaohtnornon van
allo noodzakelijke voorwaarden. Alsdan werd nu do buik
geopend door oen snode van ± 10 c.M. lengte, gaande van
den proc. Xiphoidous naar benoden eenige c.M. rechts naast
de middellijn. Do duclus choledochus werd nu in liet ge-
zichtsveld gebracht, on ten slotte op dezelfde wijze inge-
snoerd als bij de operatie lot godoeltelijko afsluiting bij ko-
nijnen modegodeold is. Alleen werd, in verhand met hol
grootero hunon van den galgang hij don hond, de gebruikte
<\'lip wal dikker genomen, zoodal ook oen iets wijder lumen

overbleef clan bij de konijnen het geval was. Na bezichtiging
van lever en galblaas, en nadat door drukken op de laatste
gebleken was, dat de ductus inderdaad ingesnoerd was,
werden de organen op hun plaats teruggebracht. Soms werd
nog een stukje uit de lever weggenomen voor microscopisch
onderzoek. De ontstane wondvlakte werd dan verzorgd met
den Pacquelin. Daarna werd de buikwond gesloten, in 3 la-
gen, nl. buikvlies, spieren en huid. De gehechte wond werd
met kiemvrij gaas bedekt, daarna afgesloten met een groot,
breed verband, dat den geheelen boven-buik van het dier
omvatte. Na de operatie werd het dier op een flinke laag
stroo gelegd in een goed verwarmd vertrek, waarin het de
eerste paar weken na de operatie verbleef.

De eerste drie honden, die op deze manier behandeld
werden, gingen helaas alle 2 of 3 dagen na de operatie ten
gronde, nadat verschijnselen van buikvlies-ontsteking zich
hadden voorgedaan. Rij de lijk-schouwing was de oorzaak
van den dood duidelijk : bij alle drie was op de plaats, waar
de zijden draad den galgang insnoerde, een doorbraak van
den ductus ontstaan, zoodat veel gal in de buikholte was
uitgestort. Eigenlijke buikvlies-ohtsteking werd daarliij
niet gevonden. Er moest dus anders te werk gegaan worden
bij de volgende operaties. De snoering door den draad moest
minder sterk gemaakt worden, doch zoo, dat do gal even
sterk gestuwd bleef. Dit word bereikt op de volgende wijze :
nadat do diictus was vrijgemaakt boven hot duodenuin,
werd oon kort stukje van oon zoor dunne draineerbuis in
de lengte opengeknipt, en daarna om den ductus heen ge-
bracht, in zijn lengte-richting. De ductus nam dan dus ter
plaatse het lumen der draineerbuis in. Daarna word oon zij-
den draad onder draineerbuis mot ductus doorgehaald, en
op de draineerbuis aangehaald en geknoopt. Do draad
drukte dan dus niet onmiddellijk moer op don galgang. Op
deze wijze gelukte hel ons bij de volgende dieren, drie in
getal, do gowenschto stuwing dor gal to verwekken zonder
gevaar voor doorbraak van don galgang. Dezo dioron blovon
allo in hot leven. De operatie, aldus uitgevoerd, nam ongo-
voor 20 minuten in beslag.

Mol deze honden worden do proeven gedaan. Niet dan na-
dat de dioron zich voldoende van de onmiddellijke gevolgen
der operatie hersteld haddon, wat in 10 a 11 dagon hol
geval was.

i. Invloed der aanhoudende stuwing der gal op de ver-
anderingen van het suiker-gehalte van het bloed na toedie-
ning van suiker.

Daartoe moesten dus eerst weder de veranderingen van
het gehalte bekend zijn, die toediening van suiker bij ge-
zonde honden veroorzaakt. Voor het suikergehalte van het
bloed onzer honden vóór de operatie, bepaald volgens de
methode van Ma clean, vonden wij bedragen tusschen
0.084 en 0.125 %. Bang geeft een overzicht der bedragen,
die in de literatuur vermeld zijn, en vindt deze sterk wis-
selend, nl. tusschen 0.08 en 0.22%. Zij werden bepaald vol-
gens verschillende methodes, verschillend ook van de onze.
B a n g meent dan ook, dat uitkomsten van proeven over
het suikergehalte van het bloed bij honden met groote om-
zichtigheid gebruikt moeten worden.

.\\! an n en Moga th vermelden cijfers, die dichter bij
de onze liggen, nl. van O.OS-0.12 % ; Tisher en Wis-
hart vonden het gehalte liggen tusschen O.IO—O.il %.

Zooals vroeger gezegd is, werd bij honden de suiker langs
den mond toegediend. In de uur, die vóór het nemen der
proef verliepen, kregen do dieren geen voedsel. Ver-
schillende suikers werden gebruikt, n.1. glucose, galaclose
en levulo.se. De hoeveolhodon, die toegediend worden, re-
gelden wij aan do hand der uitkomslen van do bekende
proeven, dio II o f ni o i s l e r mol honden verrichllo ; hel
doel dier proeven was, de hoovoolhoid der suikers bij den
hond vast te slollon. die worden verdragen, dal is dus (lie
hoevoelhoid por K.G. lichaamsgewicht, welke nog juist
geen afscheiding mei do urine Ion gevolge hoeft. Dozo hoo-
voolhoid por K.G. is volgons hom als volgt: voor glucose
2V. gram, voor galacloso 0.4 gram, voor lactose 0.8 gram
hooestens. Wij dienden loo 3 gram glucose on levulose en 2
erain galactose por K.G. gewicht. Do toediening der suiker
iiad verder plaats, zooals vroeger bosohrovon is. Do bepa-
lineom van hel suikor-gohallo van het blood worden gedaan
geheel als in do proeven mol konijnen. Do uitkomsten der
proeven bij do honden vóór do operatie zijn ondergebracht
in label 12.

0.125 0.13210.154
0.098 0.13710.131
0.116 0.154! 0.137
0.087 0.095 O.IOO
0.102 0.107 0.122
0.116 0.138 0.125
0.109 0.132; 0.141
0.11010.238\'O 291

0

	üc
	ö =
	C
	v-.i
0	>1

i/o u. ! 1 u.

Bezien wij de cijfers van tabel 12, dan blijkt het volgende :
na de toediening der suikers stijgt het suikergehalte van het
bloed snel, doch weinig, in verhouding tot wat l)ij de proe-
ven met konijnen gevonden werd. Een uitzondering moet
gemaakt worden voor galactose. De stijging na toediening
van deze suiker was zeer aanzienlijk en duurde eenige uren,
zooclat eerst 4 uur na de inspuiting het suiker-gehalte on-
geveer weer op de waarde van het begin gekomen was. Het
geringst was de stijging na toediening van levulose, een bij-
zonderheid, die ook in proeven bij den mensch gebleken is
(zie bv. M a c 1 e a n), verder ook in enkele proeven, die wij
bij konijnen deden (deze zijn verder niet vermeld). Na de
toediening van glucose en levulose (fructose) is 2 uur later
het suiker-gehalte weer gewoon geworden, soms al na
uur. Een ander verschil tusschen> galactose en de 2 andere
suikers was, dat na toediening van de eerste de tijdens de
Tiroef geloosde urine tle oplossing van Fehling sterk re-
duceerde, wat in het geval der andere 2 suikers niet plaats
had ; in geringe mate evenwel ook met levulose. Bij allo
proeven vertoont verder het suiker-gehalte een ongeveer
overkomstig beloop.

twee honden verricht worden. De derde der 3 overleven-
de, hond 6, had geheel ongeschikte ooren; deze waren sterk
gecoupeerd, zoodat het ontnemen van bloed eruit te veel
moeilijkheden opleverde.

De uitkomsten der proeven na de operatie, verricht met de
honden 4 en 5, zijn in tabel 13 bijeen gebracht.

Uit tie enkele proeven met suiker na de operatie blijkt,
na vergelijking met de cijfers van tabel 12 niets van een
invloed der afshiiting op de veranderingen in hel suiker-
gehalto van het bloed. Vóór en nk de operatie zijn de cijfers,
verkregen nn toediening van glucose en galactose, vrijwel
dezelfde. Ook hel suiker-gehalte van hel bloed op zichzelf
blijkt bij de geopereerde honden niet anders le zijn dan
vóór de operatic ; hetgeen wij ook bij de proeven met de
konijnen vonden. Na de toediening van glucose scheidden
de lionden geen suiker met de urine af; wel weder na de
loe(Hening van galaclose en in mindere mate ook van le-
vulose. De uitkomsten der proeven waren verder bij de hon-
den anders dan bij konijnen, l)ij wie immers de veranderin-
gen van liet suiker-gehaite van hel bloed vóór en na de
operatie duidelijk verschillend waren.

Dat hond no. 4 vóór en nh do operatie gelijke verande-
ringen van het suikergehalte van het bloed vertoonde, niX
toediening van suiker, was begrijpelijk. Bij dil dier toch
gingen spoedig na de operatie, in de eerste week roods, do

verschijnselen der stuwing van de gal, die eerst duidelijk
waren, bijna volledig weder weg. In bijna alle opzichten
gedroeg het dier zich daarna als een volkomen gezonde
hond ; het was speelsch als tevoren, en nam goed in ge-
wicht toe. De honden 5 en 6 daarentegen waren min of
meer ziek na de operatie, wat ook niet te verwonderen is.
Wel vraten zij voldoende, doch zij waren trager en verloren
langzaam in gewicht. Na den dood bleek bij hond 4 de
oorzaak der verandering, die eenigen tijd na de operatie
ingetreden was : de zijden draad om de draineer-buis, die
den ductus choledochus omvatte, was doorgesneden.

Wel was de ductus ter plaatse wat vernauwd, doch blij-
baar onvoldoende, om verschijnselen van galstuwing te ver-
wekken. Hond no. 5 daarentegen vertoonde duidelijk geel-
zucht tot den dood toe. Toch, dat ondanks voldoende stu-
wing der gal bij dit dier de proeven met de suikers vóór
en na de operatie gelijkvormig afliepen, kan misschien wel
verklaard worden uit de bevindingen aan de lever na den
dood. Zooals wij nog zullen zien, vertoonde de lever, ook
die van hond G trouwens, zoowel op het bloote oog als mi-
croscopisch veel minder afwijkingen dan de levers van ge-
opereerde konijnen in het algemeen. Ook het glycogeen-
gehalte in het microscopische praeparaat was minder ge-
daald, al was het ook veel geringer dan in hel stukje lever,
dat bij de operatie weggenomen was, tenminste voor hond 5.
Zoo zijn dus de uitkomsten der proeven met suiker na de
operatie bij de honden zeker niet in tegenspraak met den
toestand der lever, zooals dio bij den dood gevonden werd .
ook dus verder met met de uilkomsten der gelijksoortige
proeven met geopereerde konijnen: Hel besluit, dal wij uil
de laatstgenoemde proeven trokken, nl. dat de uilslag dior
proeven misschien een maatstaf is voor den toestand der
lever, wordt dus door de uitkomsten van de proeven mol
honden geenszins aan hel wankelen gebracht.

2. Invloed der gal-stuwing op het toenemen der hooveol-
heid ester-sulfaten der urine, ontslaande na toediening van
Ibvmol.

Hoe de proeven met de toediening van thymol ingericht
werden,,is vroeger vermeld. Hel zij voldoende, hier nog op
te merken, dat de honden tijdens den duur dezer proeven
in ruime slofwisselings-kooien zalen. De geloosde urine ver-

zamelde zich in een vat onder de kooi. In dat vat werd een
weinig toluol gedaan, om omzettingen door bacteriën\' in de
urine te voorkomen. De meeste honden loosden de urine
vrijwillig en vaak, zoodat de hoeveelheid urine, die eiken
morgen om 11 uur weggehaald werd, ook werkelijk ten
naasten bij de hoeveelheid voorstelde, die in 24 uur ge-
vormd was. Trouwens, het feit, dat de hoeveelheden urine,
op die manier telkens in 24 uur verzameld, en die der sul-
faten in de dagelijksche hoeveelheid vrijwel alle dagen on-
geveer gelijk waren, wettigden bovengenoemde veronder-
stelling. Enkele honden echter weigerden, in de kooi urine
te loozen. Deze werden, zoo noodig, gekatheteriseerd om 11
uur. Het voedsel was voor alle honden steeds hetzelfde, wat
hoeveelheid en samenstelling betreft. Daar al onze honden
ongeveer 10 KG. wogen, kregen alle eenzelfde voedsel, be-
slaande uit 200 gram brood, 200 cc melk, bouillon en öO
gram vleesch, verder water ad libitum. Over do bepaling
der hoeveelheid sulfaten zelve hebben wij vroeger het noo-
dige gezegd..

Allereerst werd bij gezonde honden do gemiddelde hoo-
veolheid der ester-sulfaten in de urine van 24 uur bepaald,
bonovens den invloed, dien toodioing van 1 gram thymol
op die hoeveelheid had.

In de literatuur vindt men eenige gegevens omtrent do
hoeveelheid ester-sulfaten in de urino van 24 uur bij oen
hond. Wij drukkem de hoeveelheid stoods weer »lit in hoe-
veelheden zwavelzuur.

H a u m a n n geeft aan : bij voeding met vloesch scheidt
oen hond in 24 mir af 1270 mgr. anorganische on 3\'i mgr.
ester-sulfaten. Hij voeding mot brood en molk is de hoeveel-
heid oslor-sulfaten geringer.

Lade vindt bij voeding mot voedsel, waarin weinig
vloc.sch is: \'.l\'i.n mgr. anorganische en 70.7 mgr. ester-sul-
faten ; op een volgenden dag bij donzolfden hond : 878 mgr.
r.norganischo en 52.0 mgr. oslor-sulfaten.

H O w 1 a n d on H i c h a r d s geven op : in 24 uur O
8 mtrr. eslor-sulfaal, ongeveer 40 mgr. anorganisch s>il-
faat (zij gebruikten kleine honden). Zij volgden do molhodo

Men ziot: aanzienlijke ver.schillen, zoowel veroorzaakt
door verschil in voeding als door onbekende omslandig-
lieden.

Over den invloed van toediening van aromatische stoffen
op de hoeveelheid ester-sulfaat geeft B a u m a n n enkele
cijfers. Zijn bovengenoemde hond, die in 24 uur 34 mgr.
ester-sulfaat afscheidde, leverde den dag, dat 0.9 gram indol
werd toegediend : 245 mgr. ester-sulfaat en 538 mgr. anoi-
ganische sulfaten. De indol werkte ook den daarop volgen-
den dag nog na, want ook toen was de hoeveelheid ester-
sulfaat nog verhoogd.

Een andere hond, die in 24 uur 847 mgr. anorganische en
84.1 mgr. ester-sulfaten afscheidde, leverde na de toediening
van 6 c c benzol 965 mgr. anorganische en 1031 mgr. ester-
sulfaten. Zoowel toediening van benzol als van indol de-
den dus de hoeveelheid ester-sulfaten der urine sterk toe-
nemen.

Nu de uitkomsten onzer eigen bepalingen bij de gezonde
honden. Evenals voor de konijnen, zullen wij ook voor de
honden deze in den vorm eener tabel bijeenbrengen (ta-
bel 14).

Ook hier zullen wij spreken van voor-periode, thymol-
dag en na-periode. De voor- en de na-periode bestonden elk
weer uit 3 dagen. Elke proef met thymol nam dus weer een
week in beslag.

98
7.8
35.6

21.5
32.;^

14.6

•c

229.9
111.7
161.7

189.6
13().5

134.7

Evenals bij de konijnen, konden wij ook voor de honden
volstaan-, met van elk dier den uitslag eener enkele proef
weer te geven. De proeven werden nu en dan herhaald, doch
de verkregen cijfers verschilden nooit veel van elkaar, voor
eenzelfdeni hond, althans wat aangaat die voor de hoeveel-
heid der ester-sulfaten. De hoeveelheid anorganische sul-
falen, evenals die der urine, vertoonden daarentegen vrij
groote dagelijksche verschillen.

Uil de cijfers van label 14 blijkt : zoowel de dagelijksche
hoeveelheid urine, alsdie der anorganische en die voor de
ester-sulfaten loopdn voor de verschillende honden veel
uileen, hoewel de dieren ongeveer even zwaar wogen en
zij hetzelfde voedsel ontvingen. De toediening van 1 gram
thymol per os had bij alle zonder onderscheid een aanzien-
lijke stijging der hoeveelheid ester-sulfaten in de urine ten-
gevolge. Was die hoeveelheid gewoonlijk voor de zes hon-
den tusschen 10 en 70 mgr. ongeveer, na de toediening van
thymol werden bedragen gevonden tusschem omstreeks 110
en 300 mgr. Den dag na de thymol-loediening was de hoe-
veelheid ester-sulfaten weer op het gewone peil gekomen

Nadat aldus de male van afscheiding van csler-sulfalen
zonder en na toediening van Ihymol bekend was geraakt,
werden do honden óón voor óén geopereerd. Hij do drie
overlevende dieren werden na de operatie do proeven van
tijd lol tijd herhaald. Ook van doze proeven na de operalie
ondorlusschen zullen wij voor elk dor dieren er slechts 66no
vermelden, aangezien de uilslag der verschillende prooven
bij oenzelfde dier, evenals bij do konijnen, steeds vrijwel
dezelfde was, onafhankelijk van den lijd na de operatie,
waarop do proef verricht werd. In label 15 zijn do cijfers
dor proeven na do operatie verzameld.

Vergelijken wij de cijfers der tabellen 14 en 15 met elkan-
der, dan blijkt bij de honden 4 en 6 de toediening van
thymol denzelfden invloed te hebben oi) de hoeveelheid der
ester-sulfaten in de urine voor en na de operatie. Ook na de
operatie nam die hoeveelheid na toediening van thymol sterk
toe, even sterk als voor den ingreep. Bij herhaling der proe-
ven kwam steeds ditzelfde voor den dag.

Hond N". 5 nuuikt een uitzondering. Na de operatie deed
toediening van 1 gram tliymol de hoeveelheid ester-sulfaten
wel iets, doch weinig stijgen in verhouding tot de stijging
vóór de operatie. Ook dit feit werd bij herhaling der proe-
ven steeds weer gevonden, al wisselde bij dezen hond de
stijging meer dan bij de andere en dan voor de operatie.
Daar het dier steeds voldoende voedsel tot zich nam en
de toestand van het spijsverteeringskanaal in orde was,
kon aan dergelijke factoren dit verschil in gedrag met de
andere honden niet verklaard worden. Hoe het wel le ver-
klaren is, werd niet duidelijk. Wel moet opgemerkt wonicn,
dat de lever van hond N". 5 bij den dood minder glycogeen
bleek te bevatleni dan die der beide andere dieren. Dat aan
<Ien anderen kant niet verwacht kon worden, dal bij hond

4 de proef een anderen uitslag zou hebben dan voor de
operatie, is reeds bij de bespreking der proeven met de toe-
diening van suiker uiteengezet. Zeker is, dat hond 5 tot den
dood toe duidelijke teekenen van stuwing der gal vertoonde,
veel duidelijker dus dan hond N". 4, doch ook beter dan
hond N°. 6. Bij het laatste dier toch werden de verschijnselen
der gal-stuwing, de geelzucht bijv., de laatste week voor
den dood weder geringer, terwijl zij tot dien steeds duide-
lijk merkbaar waren geweest. Bij dc lijk-schouwing werd
de oorzaak hiervoor gevonden : het draineer-buisje, dal
den ductus choledochus omvatte, was met den omsnoerenden
zijden draad door den wand van den galgang heen geraakt,
zoodat het vrijliggend in het lumen van dien gang werd
aangetroffen. De ductus had zich daarna ter plaatse weer
verwijd, al was de insnoering nog wel te zien. Echter,
waarom bij hond O, ook, zoolang de stuwing der gal
duidelijk was, geen invloed der stuwing op de stijging der
hoeveelheid ester-sulfaten na toediening vani thymol werd
gevonden, wel claarentegen geregeld bij hond N". 5, zou ik
niet kunnen verklaren. liet aantal honden was te klein, om
dil vraagstuk nader te kunnen onderzoeken.

Evenals wij naar aanleiding der proeven met thymol bij
konijnen o|)merkten, mogen wij dus ook uit gelijksoortige
proeven bij honden besluiten, dat de uitslag der proef geen
maatstaf levert voor den juislen toestand der lever.

Invloed dor stuwing van do gal op do snolheid, waar-
mede phonollctrachloorphtaloïno uil hol blood verwijderd
wordl na inspuiting in oen ader.

Over do i)ij «loze proeven gebezigde methode, die volgons
B O sent hal, is in hoofdstuk 111 het noodige gezegd. Zij
was voor gezonde on voor gooperoordo hon<len geheel do-
zolfdo.

Do proeven, die bij onze zos honden vóór de operatie wor-
den verricht, hadden stoods lol uitkomst, dat roods 15 mm.
na do inspuiting van do gonoomdo slof in oen gift yjm 5 mgr.
por K.O. lichaamsgowichl, in hot serum van hot bloed mets
ervan moor was terug te vindon; bij vier dor honden was
10 min. nu de inspuiting nog oen rest van ongeveer I % o
vin.lon-, uilgodrukl, evenals iu hol vervolg, op de
wijze, zooals op blz. M bo.schrevon is; bi.i do ovorigo
twee ook toon al niets moor. Word do bepaling verricht

5 min. na de inspuiting, dani was bij alle dieren nog een
rest in het serum aanwezig, doch hoogstens 4 %, bij de
meeste ongeveer 3 %. Deze uitkomsten verschillen eenigs-
zins van die, welke Rosenthal zelf met zijn methode
bij honden vond. Hij geeft n.1. op, dat bij een gezonden
hond, I uur na de inspuiting geen rest meer is te vinden in
het serum.. Bij gezonde konijnen, eveneens ingespoten met
een gift naar verhouding van 5 mgr. per K.G. gewicht,
trof hij 15 min. na de inspuiting de stof niet meer in het
serum aan; bij gezonde menschen niet meer 1 uur erna.

Bij onze drie honden, die na de operatie in leven bleven,
(no. 4, 5 en 6), werden de proeven met bovengenoemde
stof na de operatie nu én dan herhaald, voor het eerst niet
eerder dan ongeveer 2 weken na den ingreep. Van de betref-
fende proeven, die bij deze drie honden verricht werden,
ook van die vóór de operatie, wordt in tabel 16 een kort
overzicht gegeven.

Van de proeven vóór de operatie is voor elkeni hond er
slechts één vermeld, omdat bij herhaling der proef de uit-
komsten steeds bijna dezelfde bleven.

Uit tabel 16 blijkt: wordt de afscheiding der stof kort na
de operatie nagegaan, dan ontdekt menj nog zoo goed als
geen verschil met den toestand vóór den ingreep. Hond no. 5
bijv., bij welken vóór de operatie 5 min. na de inspuiting
3 % der stof in het serum overgebleven was, terwijl 10 min.
na de inspuiting reeds niets meer werd gevonden, gaf het-
zelfde te zien 12 dagen na de operatie, met dit kleine verschil
dat toen 5 min. na de inspuiting 4 % inplaats van 3 % der
stof nog te vinden was.

Dit komt overeen met wat R o s e n t h a 1 vond. Het be-
wijst tevens, zooals deze onderzoeker opmerkt, dat belem-
mering van den afvoer der gal naar den darm op zichzelf
geen aanleiding geeft tot opeenhooping vani de stof in het
bloed, zooals men misschien zou verwachten; althans zou
dit theoretisch heel goed mogelijk zijn, wanneer de afvoer
der gal volledig is belemmerd; doch ook bij gedeeltelijke
afsluiting van den ductus choledochus, zooals bij onzo
proeven het geval was, zou het niet verwonderlijk zijn,
indien bleek, dat door de stuwing der gal alleen reeds
het overgaan in de lever dor stof uit het bloed vertraagd
werd. De uikomston der proeven, genomen kort nadat de
afsluiting tot stand is gebracht, bewijzen echter, dat het
niet zoo is. Daarmede komt overeen, dat den eersten tijd
na de operatie do stof niet of bijna niet mot de urine wordt
afgescheiden, zoodat ook in dit opzicht do dieren zicli dan
vrijwel gedragen zooals vóór de operatie. Herhaalt men de
proeven echter een paar weken later, dan worden do uit-
komsten aiulers. Hij hond 5 bijv. was bij de proef, die
30 dagen na de operatie gedaan werd, 5 min. na do in-
spuiting een rost van 8 % dor stof in hot serum te vinden,
15 min. na de inspuiting nog 3 %. Ken gelijksoortige stijging
dezer rest werd gevonden in do proef, die met hond 6 werd
verricht, 18 dagen na do operatie. Het aantal der dieren en
dor proefnemingen is to gering, om zeker te kunnen zoggen,
of nïct den duur der stuwing van do gal do terug-houding
der slof in hot bloed al of niet toeneemt. De pröef, 40
dagen iwi de operatie gononion mot hond 5, wijst wol in deze
richting; toon immers werd 5 min. na do inspuiting een rost
van 10%, 10 min. erna nog oen rest van 6% gevonden.
Do proef, die 40 dagen na do operatio met hond 6, benevens
<le proeven, die mol hond 4 gedaan worden, schijnen go-
noemde onderstelling te logenstraffen. Echter slechts

schijnbaar. Zooals wij vroeger reeds mededeeldjen, ver-
toonde alleen hond 5 na de operatie tot den dood toe steeds
duidelijke verschijnselen van stuwing der gal. Bij hond 6
namen die verschijnselen kort vóór den dood weer af,
nadat zij tot dan steeds aanwezig geweest waren. Zooals
vroeger reeds gezegd werd, bracht de lijkschouwing de ver-
klaring voor deze verandering. De laatste proef nu met hond
6 werd verricht, nadat die verandering was ingetreden. Dat
toen zeker geen verdere stijging der rest van de stof in het
bloed na de inspuiting verwacht mocht worden, is achteraf
duidelijk. Dat aan den anderen kant de toestand toen
nog niet normaal geworden was, kan blijken uit de nog
verhoogde resten» der stof na 5 en na 10 min.

Ook werd tevoren reeds verteld, dat hond 4 slechts ge-
durende korten tijd na de operatie duidelijke. verschijn-
selen van belemmering van den afvoer der gal vertoonde,
doch dat deze verschijnselen daarna afnamen, en dat tegen
den dood het dier vrijwel den indruk van een geheel
gezonden hond maakte. Dat de lijk-opening ook in dit geval
de zaak ophelderde, is eveneens reeds vroeger vermeld.
Dat bij dezen hond de afscheiding der stof uit het bloed niet
sterk gestoord was, is niet verwonderlijk.

Overzien wij al de aangehaalde proeven met phenol-
tetrachloorphtaleïne, dan blijkt dus (len eersten tijd, onge-
veer 2 weken na de operatie het overgaan der stof uit hot
bloed in de lever vrijwel niet gestoord te zijn. Houdt do
stoornis in don afvoer der gal aan, dam ontstaat vertraging
in dezen overgang der stof, naar het schijnt dos to ster-
ker, naarmate de afvoer dor gal langer gestoord is ge-
weest. Zoodra echter de gal onbelemmerd kan afvloeien,
wordt de snelheid van overgaan van de stof uit hot bloed
weer verhoogd. Wij mogen uit deze proeven wol besluiten,
dat de toestand der lever beslissend is voor den gang van het
opnemen van do stof. De stuwing dor gal zelve is hot niet ;
immers zou inj dat geval zeer spoedig, nadat do stuwing
verwekt was, dc afscheiding der stof vertraagd moeten zijn.
Zooals wij zagen, is dit niet zoo. Ook, als do afvoer dor gal
belemmerd is, schijnt do lever dus nog ongestoord do stof
aan het blood te kunnen onttrekken; alleen scheidt hel
orgaan haar niet meer met do gal af, of minder volledig.
Wat er met de stof in do lover gebeurt, is niet bekend.
Wanneer wij bodenken, dal zoo talrijke vreemde stoffen

door genoemd orgaan kunnen worden vastgelegd m zijn
cellen, en daarin gedurende langen tijd verblijven, klinkt
het niet vreemd, te veronderstellen, dat ditzelfde ook met
de door ons gebruikte stof gebeurt. Doch hoe dit zij, zeker
is, dat de stof den eersten tijd na de operatie even snel uit
het bloed verwijderd wordt als vóór den ingreep, en dat
zij dan niet, of slechts in zeer geringe hoeveelheid, in de
urine voor den dag komt. Als, nadat de stuwing der gal nog
eenigen tijd heeft aangehouden, het verdwijnen der stof uit
het bloed dan wel vertraagd is, moet er dus ondertusschen
iets veranderd zijn in het organisme. Het ligt voor de hand,
aan te nemem, dat deze verandering bestaat in een stoornis
der verrichting van de lever. Immers is dit het eenige
orgaan, dat in gewone omstandigheden het opnemen der
stof bewerkstelligt em het doet dit vlug cn volledig. De
nieren, die de stof ook kunnen opnemen en afscheiden,
doen dit eerst, als de afscheiding met do gal te sterk en
te lang gestoord is. De hoeveelheid der stof, die met de
urine wordt, afgescheiden, is dan ook des te grooter, naar-
mate de stuwing der gal langer geduurd heeft. Andere
organen dan de nieren, die invloed op do afscheiding dor
slof zouden kunnen hebben, zijn tot nog toe onbekend.
Wij komen cr dus loc, vertraging in het vordwijnon uit hot
bloed toe lo schrijven aan oon stoornis dor verrichting van
do lover Hiervoor pleit ook, dat, hoe groolor do afwijkingen
zijn, die hol orgaan vertoont, dos lo sterker is do vertraging
in (lo afscheiding der stof uil hol bloed. Zooals wij in
hoofdstuk IV zagen, is dit door verschillende ondorzoekors.
npgemorkt. Hot blook ook uil ouzo woinigo prooven. Do
lover van hond 5 nl., van hot dier dus, dat tol don dood too
oon verlengd in het bloed blijven vertoond had, dat mol
don tijd toenam, gaf bij den dood do sterkste afwijkingen
te zien, vorgolokon mot die, welke aan do lovers van do
andere 2 bondon werden gevonden. Dezo afwijkingen be-
troffen zoowel don algomoonon bouw vam hel lover-woofsol
als zijn gohalto aan glycogeen. Do lover van bon. ver-
toonde do geringste afwijkingen van do drie. Dit zijr>
bovin<lingon, die dus /oer goo.1 in «veroens omniing te
l.rengon zijn mot don uitslag <lor proeven bij do 3 dieren
Wij komen, naar aanleiding dezer proeven
bosluil, dat do uilslag dor proef over hol v^rc ^ijn^i van
l>honoltotrachloorpbtaleïno uil hot bloed bij Iiontlon, na

inspuiting in een ader, waarschijnlijk een goeden maatstaf
oplevert voor het beoordeelen van den toestand van het
orgaan op het tijdstip der proef-neming. Het aantal onzer
honden en der proeven was niet groot genoeg om uit te
maken, of deze waarschijnlijkheid tot zekerheid gemaakt
kon worden.

4. Stoornissen in de afscheiding der gal. Evenals bij de
konijnen werd ook bij de honden naar deze afwijking
slechts van tijd tot tijd een onderzoek ingesteld, met de
vroeger genoemde methodes. Nagegaan werd:

a. de ophooping van bilirubine in het bloed-serum. In
het bloed van gezonde honden is deze stof niet aan te too-
nen, ook niet met de gevoelige methode van 11 ij mans
van den 13 erg h. Spoedig echter, nadat stuwing der
gal opgewekt was, gelukte dit zonder moeite. En zoolang
de stuwing duurde, bleef ook de kleurstof duidelijk in het
bloed aanwezig, anders dus dan bij konijnen gevonden
werd, bij welke de hoeveelheid dezer stof in het serum
vrij sterk schommelde, ook bij hetzelfde dier, en bij welke
meestal eenige weken na het begin der afsluiting van den
galweg zij niet meer in het bloed aan te toonen was. Mij
honden echter bleef die hoeveelheid meer gelijk voor elk
dier en nam zij ook niet af tijdens den duur onzer proeven.
Zoo was bij hond 5, die 43 dagen na de operatie gedood
werd, bij den dood in het serum van het bloed nog een
groote hoeveelheid bilirubine aanwezig. Zooals te verwach-
ten was, gaf deze kleurstof uit het bloed bij onze proeven
een positieven uitslag zoowel met do directe als met do
indirecte reactie volgens H ij m a n s van don Merg h.

In het bloed van hond 4 was alleen de eerste week na
de operatie bilirubine aan te toonen; daarna niet meer; ook
het bloed, dat bij don dood van het dier, 70 dagen na do
operatie, uit hel hart genomen werd, bevatte geen aantoon-
bare hoeveelheid der galkleurstof meer.

Het bloofl van hond O bleek lol kort vóór den dootl, 40
dagen na de operalie, steeds een aanzienlijke hoeveelheid
bilirubine te herbergen. In hel bloed cchlor, dat bij den
dood uit hel hart vcrkregon word, was de slof slechts in
geringe male aanwezig.

b. de afscheiding van beslanddeolon dor gal met de
urine. Hel regelmaligst werd gezocht naar urobiline. lm de

urine van gezonde honden, opgevangen op de wijze, zooals
bij de proeven met tliymol is besproken, is deze stof slechts
zelden te vinden, en dan nog in zeer geringe hoeveelheid.
Ook, nadat de afvoer der gal belemmerd was, en dus
stoornis der lever verwacht mocht worden, ontbrak urobiline
gewoonlijk in de urine, bij alle 3 de honden, zelfs na langen
duur der belemmering. Toch was zij na de operatie vaker
in de urine aam te toonen dan tevoren, en ook in iets grooter
hoeveelheid. De afscheiding was echter zeer onregelmatig,
zonder dat een oorzaak der onregelmatigheid ontdekt kon
worden. Wel trof het ons, dat urobiline nog al eens te
vinden was in de urine van een dag, waarop thymol was
toegediend, doch ook dit verband was niet vast. Wij
willen nog opmerken, dat de stof soms ook in de urine
van hond 4 gevonden werd na de operatie, het dier, dat
\'ZOO weinig verschijnselen van gestoorde afvoer der gal ver-
toonde, korten tijd na de operatic reeds.

N\'erder werd uu en dan een opzettelijk onderzoek gedaan
naar de aanwezigheid van bilirubine in dc urine. Meestal
verraadde deze stof zich al door haar gele kleur. Spoedig,
één a twee dagen na do operatie, word zij roods in duide-
lijke hooveolhoid met de urine afgescheiden, otii zoolang
de shiwing dor gal in onze proeven duurde, was zij stoods
gemakkelijk daarin to ontdokken, zoo b.v. bij hond 5 tot
(ion dood toe.

Ton slotte werd do hoovoelheid <lor galzure zouten m do
urino nagegaan, door oen onderzoek naar de oppervlakte-
«|)anning dor vloeistof, door middel der reactie volgens
Hay of boter door middel van den stalagmometer. liet
aantal druppols, door dat instrument aangegeven, bedroog
voor do urino van onze H honden vóór do operatie resp.
r>8, 58, 01, r)8, no on 5S, mot wisselingen van I druppol naar
I)ovon on naar bono<lon voor verschillondo dagen. Even-
als bij de bepalingen in de urino van konijnen, word ook
do urino dor honden stoods onderzocht bij oen vaststaand
li. g., n.1. 1.005 on i)ij ongovoor vaste temporatuur. .

Na do operatie steeg hot aantal druppols zeer spoedig,
roods na 1 of 2 dagen.. Voor hond 4 bedroeg het do oorsto
week na de operatic lot 78, daarna daalde he aantal weer.
Den dag vóór don dood was het 02, dus toch nog iets
grooter dan vóór dc operatie, loon hol aantal 58 liodroog.
Voor liond 5 was on bleef hol na de oporatio verhoogd, n.1.

tusschen 70 en 84 ; den dag vóór den dood bedroeg het 81.
Voor hond 6 schommelde het aantal druppels gedurende
de eerste weken na de operatie tusschen 69 en 85 ; daarna
daalde het. Den dag vóór den dood werden 62 druppels ge-
teld, ook nog iets meer dus dan vóór de operatie, toen het
aantal 58 bedroeg. Wij zien hieruit, dat na de operatie de hoe-
veelheid der galzure zouten toeneemt, doch dat de hoe-
veelheid veel sterker schommelt dan vóór de operatie.
Verder, dat de hoeveelheid daalt, zoodra de stuwing der
gal afneemt, doch dat, ook wanneer verder weinig verschijn-
selen van stuwing der gal bestaan, de hoeveelheid der gal-
zure zouten in de urine, in onze proeven althans, toch meiïst-
al iets grooter blijft dan vóór de operatie. In dit opzicht
gedragen zij zich op dezelfde wijze als wij voor urobiline
vonden, misschien wat regelmatiger, dan deze stof zich
gedraagt. Het gehalte der galzure zouten in de urine was
dus nog verhoogd, als bilirubine daarin niet meer was te
vinden. Ook bij honden bestaat dus, zij het in geringe mate,
splitsing in de ophooping der galbestanddeelen, evenals wij
die bij konijnen aantroffen.

5. Stoornissen in het evenwicht tusschen zuren en basen
van het lichaam, ontstaande onder invloed der aanhoudende
stuwing van de gal. Wij gingen deze stoornissen nm en dan
na, evenals bij de konijnen, door bepaling van den zuur-
graad eni het ammoniak-gehalte der urine en do hoovoolheid
bicarbonaat van het bloed-plasma. Over do uitkomsten kun-
nen wij zeer kort zijn. Evenmin n.1. als bij de geoporoerdo
konijnen, koni bij do honden een invloed der stuwing van
de gal op genoemde groot-heden gevonden worden. Voor
onze honden, die allo ongeveer 10 K.G. wogon, bcrckon<lcn
wij als gomiildolde dagelijksche hoovoolheid ammoniak dor
urine 200 tot 300 mgr., zoowel vóór als na do operatie.

Het bicarbonaat-gchalto van het blood-plasma, bepaald en
uitgedrukt op do vroeger beschreven wijze, bedroog om-
streeks 00 %, zoowol vóór als na do afsluiting van den duc-
tus choledochus. Hij onzo honden, evenals bij de konijnen,
konden wij dus geen leekenen vinden van vergiftiging van
het lichaam met zuren onder invloed van langdurende stu-
wing der gal.

Afwijkingen in den bouw en in het glycogeen-gehalte
van het lever-weefsel na afsluiting van den galgang.

Wij zullen hier de punten bespreken, die in hoofdstuK
Va genoemd zijn Ib en 2f, voor wat de konijnen, en punt
6, voor wat de honden betreft.

1 Het is niet mijn bedoeling, genoemde veranderingen
van het leverweefsel uitvoerig te bespreken. Wij zullen slechts
in liet kort den gang dier veranderingen nagaan ; deze zijti
trouwens, vooral die bij konijnen, door vele onderzoekers
nauwkeurig beschreven ; van hen noemen wij slechts d e
.losselin de .long, van Hasselt, Hohlweg,
\'t i s c h n e r, .1 a g i c, Oer h a r d t, die allen bij konijnen
de veranderingen in den bouw van het lever-weefsel bestu-
deerden, nadat de bijbehoorende galgang was afgebonden.
In hoofdzaak kwamen zij tol dezelfde gevolg-trekkingen,
althans wal den aard der veranderingen betreft. De verkla-
lingen, die de verscliillende onderzoekers aan de band doen
over de oorzaken der veranderingen daarentegen loopen
nogal uiteen. Mot het naspeuren der oorzaken van de afwij-
kingen in den bouw, dien hel lever-weefsel vertoonde onder
invloed der stuwing van gal, zullen wij ons intusschen niet
bezighouden. Wij willen alleen kortelings beschrijven,
welke afwijkingen oi) le merken zijn. Wal wij vonden,
kwam overeen met do vondsten van do mooslon (lor go-
noemdo ondorzookers. Hij konijnen dan zagon wij in mi-
crospischo proparalon, gekleurd met haomaloxylmo, zoor
spoedig, nadat de galgang was afgesloten, afsterven vmi
woef.sel in do lever ontstaan. Roods bij dioron, do ééu dag
na do oporalio sliorvon of gedood worden, was . it bol geval.
Kchlor ontbraken de i)lekken mol dood weefsel K^woonluk

maand geleden was bij den dood van hot (her. He s 1 ]i t
dus, dal afgestorven woof.sol alleen to vnulen is m dcMi er-
ston lijd na do operatie, later niet moor I e PlekK«" nio
dood lovor-woofsel vorschillon vce^ wat lum
grootte bij de ver.schillendo dieren betreft. Soms waren zij
zoor groot, bosloogen zij bijv. een groot dool van oon lever-

kwab. Men kreeg in die gevallen den indruk, dat de voe-
dende bloed-vaten der lever bij de operatie geleden had-
den. Meestal deden de doode plekken zich voor als zeer
kleine haarden, niet of nauwelijks met het bloote oog te
zien, vrij gelijkmatig verspreid door het deel der lever,
waaruit de afvoer der gal belemmerd was. Microscopisch had-
den deze kleine haarden weer verschillend uiterlijk. Meestal
waren van de oorspronkelijke lever-cellen alleen nog de
schimmen over ; de grenzen der cellen waren dan nog zeer
duidelijk te zien ; de inhoud der cellen, de kern en het
protoplasma, leken echter geheel verdwenen te zijn. Mis-
schien echter hebben wij hier te doen met een bijzondere
vorm der ontaarding der cellen, de zoogenaamde hyahne
ontaarding. In andere doode haardjes waren juist de gren-
zen der levercellen geheel onduidelijk geworden, terwijl
haar inhoud nog aanwezig was in den vorm eener gelijk-
matige, ondoorschijnende massa. Van de kernen der cellen
was niets of slechts een zeer flauw gekleurde rest over.
Misschien hadden wij hier voor ons wat men wel noemt
stollings-dood van het weefsel. De haardjes namen meestal
slechts een gedeelte van een lever-eilandje in ; een vaste
plaats in dat eilandje bezaten zij niet. Het duidelijkst wer-
den zij gezien, als de afsluiting van den gal-gang nog slechts
korten tijd beslaan had. Spoedig, een paar dagen reeds na
de operatie, troffen wij verdere veranderingen in hel lever-
weefsel aan, en wel in hel bindweefsel. De lever van een
gezond konijn bevat, beoordeeld aan microspische prepara-
ten, die gekleurd zijn volgens Gieson, slechts weinig van dit
weefsel, in het eene geval trouwens aanzienlijk meer dan in
het andere. Dit bindweefsel, de kapsel van Glisson, om-
geeft de kleine takken van galgang, slagader en poort-a<ler,
die met elkander tusschen de verschillende eilandjes der
lever loopen. Hel bindweefsel scheidt vorder in oen dunne
strook de verschillende eilandjes min of moor van elkander
af. In hel algemeen is dit weefsel rijk aan cellen. ICon dun
laagje vindt men verder om de vv. contrales ; in de eilandjes,
tusschen de balkon van levercellen, treft men hel niet aan.
In het bindweefsel nu tusschen de eilandjes zagen wij ver-
anderingen ontstaan. Hel nam toe, on bleef dit doen mol
den duur der af.sluiling van don gal-gang. Ook dit toenemen
geschiedde niet bij alle dieren in gelijke male. Hij sommige
konijnen waren oen paar weken na de operalie roeds broedo

strooken tusschen de eilandjes der lever ontstaan, bij andere-
was maanden na de operatie de hoeveelheid nog slechts
weinig toegenomen. Bij enkele dieren zagen wij het wat.
later ook in de eilandjes der lever ; soms in groote hoeveel-
heid, zoodat telkens een groepje van lever-cellen door een
ring\'van bindweefsel omgeven en van de naburige cellen
gescheiden was. In die gevallen bestond dus cirrhose
der lever Dan waren de oorspronkelijke eilandjes onregel-
matig van vorm en kleiner geworden, soms zeer klein. Ook
leidde het tot een treffend verschil in grootte der eilandjes.
De lever-cellen in die eilandjes waren daarbij gewoonlijk
ook nog kleiner dan normaal, wat vooral bleek uit een aan-
zienlijke verwijding der haarvaten in het eilandje. De v.
centralis was dan vaak moeilijk te vinden, of lag met meer
in het midden van het eilandje. Soms zag men teekenen van
ontaarding der levercellen, in den vorm van ontslaan van
vacuolen in de cellen. Van de vroeger genoemde doode
haardjes zag men dan gewoonlijk niets meer. Hier en daar
was gal-pigment in een eilandje afgezet. Bij andere dieren
echter nam, zooals reeds gezegd werd, het bindweefsel veel
minder in omvang loe. De eilandjes der lever behielden dan
ook meer hun ouden vorm en oude grootte ; <le levtM-celien
zelve zagen er ook minder lijdend uil. Toch was de bouw
der lever heel anders dan bij gezonde konijnen De v. cen-
tralis ontbrak bijv. vaak bij den dood in de eilandjes.
Waarschijnlijk was hel grootste deel «Ier eilandjes in
de bedoelde govallen niouw-gcvormd. Dal oen dergelijk
verschil in veranderingen van den bouw gepaard kan of
liever moot gaan mol oen verschil in stoornis dor yerrich-
ting, mag toch wel waarschijnlijk genoemd worden. Hoe het
komt, dal het bindwoofsol in hol oone geval zoo xcc\\ ster-
kor tionam dan in bot andere, is niet dui.lelijk. ^^
speelt ver.<.chil in graad en uilworking van bosmelting hier-

do vórschinonclo gevallen. In hot
sterker, naarmate do hoovoolhoid mouw gevorn...

bindweefsel kleiner was. Wanneer wij tenslotte nog mede-
deelen, dat door de stuwing der gal verwijding der gal-
gangen, ook van die tusschen de eilandjes der lever, werd
opgewekt, en dat ook deze verwijding weder lang niet altijd
denzelfden graad bereikte, zijn de voornaamste veranderin-
gen in den bouw genoemd. Echter mogen wij niet verge-
ten, nog even opmerkzaam te maken op een omstandigheid,
die, nu eens meer, dan eens minder, de stuwing der gal
vergezelde, nl. de besmetting der gal-wegen, ook van die
tusschen de eilandjes van het lever-weefsel. Deze besmet-
ting, die, zooals in de inleiding reeds opgemerkt werd, wel
steeds, evenals in de kliniek, ook bij onze dieren de stuwing
der gal op den voet volgde, werd in onze proeven niet op-
zettelijk onderzocht. Dit zou alleen kunnen geschieden door
een regelmatig bacteriologisch onderzoek. Wij gingen de be-
smetting na aan de veranderingen, die zij zou kunnen ver-
wekken in de wanden van de galblaas, de gal-buizen em in
het lever-weefsel. Wij zochten diuirbij vooral naar infiltraten
van witte bloed-lichaampjes en mogelijke abcesjes. De laat-
ste werden niet gevonden, de eerste daarentegen herhaal-
delijk, ja in de meeste gevallen. Wat de galwegen buiten
de lever betreft, in den wand daarvan bevonden de infil-
traten zich gewoonlijk dicht bij de serosa, die diciit aan ge-
noemde galwegen voorbijgaat. In de lever troffen wij hen
aan als haardjes in het bindweefsel tusschen dc eilandjes.
Hij l)ovenstaande beschrijving is geen verschil gemaakt tus-
schen de verschillende wijzen, waarop bij konijnen do
afsluiting van oen galgang werd tot stand gebracht. Met op-
zet echter, omdat de wijze van afsluiting weinig af doet tot
do veranderingen, die het lovor-wocfsel ondergaat »loor de
stuwing der gal. Of dus de ductus choledochus geheel of go-
dceltelijk werd afgebonden, dan wel of oen afzondorlijko
gal-gang van oen der lover-kwabben (ht lot onderging, do
veranderingen, die na de afsluiting in het l)ijhehooronde
doel der lover ontstonden, waren in l)eginsol steeds dezoltdo.
Alleen in graad verschillen zij. Zoo was bijv., wanneer do
d. choledochus volledig werd afgebonden, hot afsterven
van weefsel uitgebreider dan bij gedeeltelijke afsluiting,
doch oen werkelijk verschil in den aard der veranderingen
bestond niet, voor zoover het levor-woofsel betreft. Wel was
er oen belangrijk verscliil, wat aangaat oen ander gevolg
der lang(hirigen stuwing der gal, nl. de veranderingen, die

de gal vertoonde. Bij gedeeltelijke afsluiting van den ductus
choledochus bleef de gal, die zich in den ductus en in de
galblaas bevond, gewoonlijk min of meer de kleur en eigen-
schappen van gewone gal behouden, bij volledige afslui-
ting echter was zij eenige weken na hel begin der stuwing
van de gal veranderd in een witte vloeistof, waarin de be-
langrijke bestanddeelen van gewone gal niet meer waren
aan te toonen. Bij beide wijzeni van afsluiting van den
ductus namen de wanden van de galblaas en van de gal-buis
sterk in dikte toe, door toenemen der hoeveelheid bind-
weefsel.

Vragen wij ons nog af, of de aanhoudende stuwing der
gal ook veranderingen in den fijnen bouw der lever-cellen
veroorzaakt, dan moet gedacht worden, behalve aan de ver-
andering in grootte der cellen, aan tcekenen van onlaarding,
waarop hierboven reeds gewezen werd en aan verandering
in het gehalte aan vet en aan glycogeen. Over veranderingen
in hel vel-gehalte valt weinig zekers te zeggen. Wij onder-
zochten hel door de microscopische preparaten te kleuren
met Soedan III. De hoeveelheid vel der gezonde lever-cellen
echter loopt vrij .sterk uiteen. Nu eens vindt men vele vel-
druppolljes in of naast bijna alle cellen, dan weder enkele
slechts. Ook liet vet-gehaitc van lever-weefsel, dat aan lang-
durende stuwing dor gal is blootgesteld gewoosl, wisselt be-
langrijk. Meestal vindt men zeer weinig vet; oom enkele maal
wal moer aan don rand van doode haarden ; soms treft men
hol aan als groote druppels, iels, wat men in gezond lever-
woefsol zeor weinig ziel. Maar een duidelijken invloed vier
gal-sluwing op hol gohalto van hol vet dor cellen ontdekt
men op deze wijze niol gemakkelijk, al mag men wol zog-
gen, dal dit gehalte door de stuwing dor gal achteruit gaat.
.Andors slaat hol met hol gehalte aan glycogeen. Wij
ondorzochlon dit aan preparaten, gekleurd volgons do
molhodo van Bost. In hoofdstuk IV zagen wij rood.s, dal
door vele ondorozokors vastgoslold is, dal hol gehalte aan
glycogoen der lever, scheikundig bepaald, spoedig afneemt
onder invloed N-an belemmering van den afvoer dor gal.
Onze eigen onder/,ookingen bovostigdon dit (zie hoofdstuk
Va). Dat dit ook micro-<\'homisch duidelijk is, voiul o.a. van
Ilassolt, die evenals wij do klour-methodo van Bost
loopasto. Reeds, nadat de (volledige) afsluiting van oen galg-

gang slechts één dag bestaan had, kon hij met genoemde-
kleuring geen glycogeen meer in de bijbehoorende kwab-
aantoonen, terwijl een niet gestuwd deel derzelfde lever veel
glycogeen bevatte. Hetzelfde bleek aan de hand van onze
gekleurde microscopische praeparaten der lever. Vooral
wanneer de gal-gang volledig was afgebonden, verloor het
daarbij behoorde lever-weefsel spoedig een groot deel van
zijn glycogeen-voorraad, hoewel ook hierin de eene lever
zich anders gedraagt dan de andere. Zoo troffen wij bijv.
geen glycogeen reeds meer aan in een geval, waar volledige
stuwing der gal in den ductus choledochus eerst 24 uur be-
staan had, terwijl bij het konijn 14 nog vrij veel glycogeen
over was in een kwab der lever, die 3 x 24 uur aan stuwing-
der gal had blootgestaan (zie voor konijn 14 de foto\'s n". 1
en n". 2 op blz. 152). Er was dus wel verschil in de snel-
heid, waarmede het glycogeen uit de lever-cellen verdween,
doch afnemen zagen wij duidelijk in alle onderzociite ge-
vallen. Het verdwijnen van de slof is gemakkelijk vast te
stellen, omdat bet lever-weefsel van een gezond konijn steeds
veel glycogeen i)evat. Nog duidelijker was liet, wanneer wij,
zooals bij de groep der konijnen van label 7, waartoe ook
bovengenoemd konijn 14 behoort, liet gehalte aan glycogeen
konden vergelijken van ongeschonden cn van door de stu-
wing der gal beschadigd lever-weefsel, üit dergelijke verge-
lijkingen mag men echter alleen besluiten trekken omtrent
vermindering van den voorraad glycogeen, wanneer het on-
geschonden en geschonden gedeelte der lever werkelijk in de
gelegenheid waren, de stof le vormen en op te stapelen, dwz.
wanneer het opnemen van voedsel door de betreffende die-
ren voldoende was geweest; op dit belangrijke punt is vroe-
ger reeds bij herhaling gewezen.

Ook, wanneer de afsluiting van don galweg niet volledig,
docii slechts gedeeltelijk was, zagon wij zoor spoedig na do-
operatie het gehalte aan glycogeen der lever minder worden,
hoewel iels minder snel dan na volledige afbinding. Wij
maakten dit op uit een vergelijking der gekleurde prepa-
raten van dergelijk levorwoofsol met dio vim ongoscliondon
weefsel. In oen aantal gevallen konden wij n.1. hel gohallo
aan glycogeen na de stuwing rlor gal vergolijkon mcl dal
van vóór do operatie, doordal wij bij de operatie een stukje-
uit den rand der lover hadden weggenomen. Op beide wij-
zon bleek bij vergelijking hot glycogoen-gohalto van het lover-

weefsel, waaruit de afvoer der gal belemmerd was, spoedig
en sterk te dalen na de operatie. In vele gevallen zette die
daling zich voort, totflat ten slotte, na een paar weken, geen
glycogeen meer volgens de methode van Best was aan te
toonen. In andere gevallen flaarentegen vonden wij, zooals
in hoofdstuk Va reeds werf! opgemerkt, geruimen tijd na
de operatie een aanzienlijken voorraad der stof in de lever-
cellen, hoewel steeds geringer dan in ongeschonden weefsel.
Dit was het geval in tiie levers, waarvan de algemeene bouw
bij den dood weinig afwijkingen vertoontle in veriioutling
tot flie, welke gevonden werflen in andere levers, na on-
geveer gelijken tluur tier gal-stuwing. In eerstgenoennie
levers was de hoeveelheifi binfiweefsel geringer, de eiland-
jes grooter en regelmatiger, fle lever-cellen zelve flinker.
In dergelijke levers, zooals o.a. in tlie der konijnen 21, 20
on 31, werf! bij den doofl een vrij groote hooveolhoid glyco-
geen govon<lon, maanden na de operatie, verschillontl weer
v()f)r vorschillenfle dieren. Het gehalte aan glycogeen flaaren-
tegen was gering of nul in die lovers, in welke bij don flood
microscopisch do hoovcolhoiti binfiwoofsol sterk was toe-
genomen, torwfjl do oilantljos flor lover kloin on f>nrogol-
matig waren goworflen, do levor-collon zelve ook in grootte
\\varei< afgenomen. Dus in tiie levers, tiio hot boold der-
biliaire cirrhose min f)f moor tluidolijk vortfioufloni. Wij
merken nog op, flat hol macrf).scf)pischo beelfl flor lovor .liot
allijfl in ovoroonslonuning was mot hol micrfi.«;cf)pischo.
Soms bijv. maakto tlo lovor uihvoiulig geheel don iuflruk
van een cirrlmti.scho levor, tloonlal zo kloin, vast on oneffen
van o|iporv]aklo was, terwijl hol mit\'roscf)pi.scho preparaat
toch maar woinig bintiwcof.sol Hol zion ; flil was o.m. hol
goval mol flo lovor van konijn 24.

Waarfloor hol komt, flat, bij ongovoor gelijken duur on
golijko wijzo van afsluiting van fien gal-gang, flo bf)uw flor
lovor in \'I oono goval zf)f) hooi auflors wonlt flan in hot
andoro, zouflon wij niet durvon zoggen. Knkole om.stanflig-
hoflon, flie flaarnp misschien invloofl kunnen liohl)on, zijn
in hol Vf)rigo hof)fflsluk gonfionnl. .Mtlaar wozon wij or
ook op, dal do malo van slf)ornis in flo vorrichtingon flor
lovor waarschijnlijk afhangt van flon omvang flor vorauflo-
ringon, flio flo bouw vaii hol levorwoofsol orulorgaat floor
do langflurigo stuwing dor gal, niet in hot minst wol van fle
mate van flaling van hol gehalto aan glycogeen.

Wij zullen het overzicht over de veranderingen in de
levers der konijnen besluiten met een korte bespreking van
de konijnen, bij welke een gedeeltelijke afsluiting van den
ductus choledochus werd tot stand gebracht. In tabel 17
zijn deze dieren bijeen gebracht.

zie beschrijving op blz. 157
abcessen i/d.longon en de nieren
donkere gal in de gal-wegen
witte ga in d(; gal-wegen
groene gal in de gal-wegen
groene gal in de gal-wegen
donkere gal in de gal-Avcgen
witte gal in do gal-wegon
geen bijzonderlieaen
n
11

Naar aanleiding van tabel 17 is het volgende op te merken :
In \'t algemeen liep het gewicht der dieren na de operatie
eerst snel terug ; daarna steeg het weer, doch op den duur
bleef het toch gewoonlijk beneden dat van vóór den ingreep,
hoewel het opnemen van voedsel in den regel voldoende was.
De foto\'s 8 en 9 op blz. 156 laten zien, hoe gopereerde
konijnen er uiterlijk uitzien, na langdurige stuwing der gal
(resp. na 108 en 128 dagen). Sommige dieren namen steeds
door in gewicht af, zoodat zij bij den dood aanzienlijk
minder wogen dan voor de operatie. Dit was bijv. het
geval met de konijnen 28, 30 en 36, waarvan het eerste bij
den dood tal vam kleine abscessen in de longen en in de
nieren bleek te herbergen, terwijl d& twee laatste diegene
waren, bij welke bij den dood witte gal in de galblaas en
in de groote galwegen gevonden werd. Geelzucht der uit-

en: der inwendige organen werd alleen in de eerste weken
na de afsluiting aangetroffen, later niet of nauwelijks meer.
üe lever vertoonde den eersten tijd na de operatie mini of
meer de kleuren van gewone gal ; later werd de kleur meer
grijs-bruin, terwijl het oppervlak van het orgaan dan vaak
gekorreld werd gevonden, en zijn grootte was afgenomen
(biliaire cirrhose). Dat de graad der cirrhose niet steeds met
den duur der afsluiting toenam, is boven reeds vermeld ;
alsmede, dat de uiterlijk zichtbare afwijkingen van het
orgaan niet steeds in hetzelfde verband stonden tot die, welke
het microscopische preparaat te zien gaf. De galblaas en\' de
groote gal-wegen waren steeds meer of minder uitgezet, soms
in geweldige mate, zoo bijv. bij konijn 30, waar de galblaas
op het eerste gezicht den indruk van de maag vaw het üier
maakte.

De wanden der galwegen waren steeds verdikt, soms zeer
sterk, soms weinig. Langs de papil van Va ter kon steeds
een fijne sonde in den ductus choledochus geschoven wor-
den, tot voorbij de plaats, waar de vernauwing was aan-
gebracht. Door matigen druk op de galblaas kon steeds iets
van den inhoud der gal-wegen, zij het ook in fijne drup-
pels, door de papil in het duodenum gebracht worden, ook
in die gevallen, waar de inhoud bestond uit z.g. witte gal,
al was de afluiting in deze gevallen wel het nauwst geweest..
Of) doze wijzeni overtuigden wij ons er in elk der gevallen
van dat het doel der operatie, dat is dus voldoende, doch
niet volledige stuwing der gal te weeg te brengen, ook wer-
kelijk bereikt was. Een derde middel, tot die overtuiging te
komen, bestonid in het onderzoek van den inhoud van den
darm op galkleurstof, in \'t bijzonder op urobiline. Gewoon-
lijk kon dit daarin aangetoond wordoni met de reactie volgens
S c h 1 e s i n g e r. Echter dit middel schijnt niet geheel
zeker te zijn. Sommige onderzoekers nemen n.1. aan, dat
ook bij vollodiige afsluiting der gal vfm den darm toch
kleurstof der gal in den darm gevonden kan worden, door-
dat bij sterke ophooping dezer kleurstof in het bloed zij
voor een gedeelte naar den darm zou worden afgescheiden.

Aan de overige organen werd gewoonlijk niets bijzonders
gevonden. In \'t bijzonder werd gelet op de milt, doch noch
met het bloote oog, noch in het microscopische preparaat kon-
den afwijkingen van het orgaan vastgesteld worden. Alleen
leek de milt in .sommige gevallen wat vergroot te zijn.

Bij enkele dieren werd een matige hoeveelheid helder,
lichtgeel gekleurd vocht in de buikholte gevonden (ascites)!

Van de boven beschreven, veranderingen in den microsco-
pischen bouw van het lever-weefsel ten slotte geven de foto\'s
1 tot en met 7 op blz. 152 en 154 een indruk. De bijzonderhe-
den die deze foto\'s willen laten zien, zijn ernaast beschre-
ven op blz. 153 en 155.

Van den uiterlijken toestand der lever en der groote gal-
wegen korten tijd na het begin der afsluiting van den
ductus choledochus geeft de gekleurde foto N". I na
blz. 157 een afbeelding. Deze foto betreft konijn 43, bij het-
welk de gedeeltelijke afsluiting van den ductus 21 dagen
had bestaan\', toen het dier gedood werd.

Het uiterlijk van de lev\'er en van de gal-wegen na langen
duur der afsluitimg toont ons de gekleurde foto N". II.
Deze slaat op konijn 24, dat gedood werd 108 dagen na
de operatie.

2. Veranderingen in den bouw van het lever-weefsel bij
honden na langdurige stuwing der gal.

Evenals met konijnen, zijn ook met honden, hoewel ujin-
der vaak, door verschillende onderzoekers proeven gedaan
in verband met langdurige stuwing der gal in de uitvoer-
gangen. Terwijl echter de veranderingen in den bouw van
het lever-weefsel bij konijnen herhaaldelijk en nauwkeurig
bij die proeveni beschreven zijn, is dit voor honden min-
der stelselmatig en minder uitvoerig gedaan. Volgens het
meerendeel der onderzoekers, die zich hierover uitlaten,
zouden de veranderingen in den, bouw bij honden zeer
gering zijn of zelfs geheel ontbreken, ook nadat de gestuwde
gal langen tijd had kunnen inwerken op het orgaan. Zoo
vonden bijv. R e i s s en .1 e h n geen veranderingen in
den bouw vani het eigenlijke lever-weefsel bij twee honden,
die resp. drie weken en elf dagen gedood waren, nadat de
d. choledochus volledig was afgebonden. De galgangen
waren sterk afgezet; hun inhoud bestond uit gewone gal ;
hier en daar werden gal-stolsels gezien in het weefsel dei-
lever, dat bloedrijk was. Doch de lever-cellen zelve ver-
toonden ■ geen afwijkingen. Deze deden zich uitsluitend
voor, wanneer bij de operatie het pancreas beschadigd was ;
dan zagen zij in het microscopisch preparaat infiltraten,\'
abscessen en afgestorven weefsel, soms ook vettige ontaar-

ding. Zij schreven deze veranderingen toe aan besmetting,
die de lever aangetast had, als de alvleesch-klier beschadigd
was. Was dit laatste niet gebeurd, dan zou de lever een
mogelijke besmetting gemakkelijk en steeds overwinnen.
R e i s s en J e h n vermelden echter niet, hoe zij bij hun
onderzoekingen beschadiging van de alvleesch-klier vast-
stelden of uitsloten.

Mc Master en Rous bonden den d. choledochus
af bij een reeks van 16 honden. De dieren stierven van 9
tot 46 dagen na de operatie. In het lever-weefsel vonden
zij na den dood alleen de verschijnselen van eenvoudige
atrophie der cellen en van woekering van\' het bind-weefsel.

Onze eigen bevindingen waren eenigszins anders. Wij
voniden n.1. bij de beide honden, bij welke de stuwing
gedurende eenige weken na de operatie duidelijk was ge-
weest, vrijwel alle veranderingen in den bouw van het
lever-weef sei, die wij bij de konijnen aantroffen, hoewel
in veer geringeren graad. De resten van haarden van afge-
storven lever-cellen waren in vrij groot aantal aanwezig,
echter zij waren veel kleiner dan die in de levers van de
geopereerde konijnen. De woekering van het bind-weefsel
ontbrak evenmin, doch was ook al weer veel geringer dan
die bij de konijnen. Vorming van nieuwe gal-gangen zagen
wij bij de honden eveneens, doch hun aantal was klein.
De oude gal-gangem waren matig uitgezet, ook weer lang
7.00 sterk niet als in \'t algemeen in de microscopische pre-
paraten der levers van konijnen gevonden werd. Talrijke
kleine gal-stolsels werden waargenomen, verspreid over de
oilanrljes der lever, vooral echter om de vv. centrales. Ook
vacuolaire ontaarding van lever-cellen ontmoetten wij hier
en daar. Ten slotte was ook het dalen van het glycogeen-
gehalte duidelijk. Dit bleek bij vergelijking der gekleurde
preparaten van stukjes lever, die tijdens de operatie met
die, welke na den dood uitgesneden waren. De preparaten
der eerstgenoemde stukjes bevatten alle drie veel glycogeen;
van die der laatst-genoemde bevatte alleen dat van hond 4
een even groote hoeveelheid als bij de operatie; dat van
hond 5 bevatte bij den dood zeer weinig, dat van hond O
ten slotte nog veel, doch duidelijk minder dan tijdens de
operatie. Dat\' dit verschillend gehalte aan glycogeen der
levers bij den dood goed in overeenstemming is te brengen
met hetgeen klinisch gebeurde, is duidelijk, na de beschrij-

ving der klinische verschijnselen bij de drie honden, zooals
in hoofdstuk Va geschied is. Wij zulleni er hier niet op
terugkomen.

Wat ten slotte het vet-gehalte der levers na den dood be-
treft, evenmin als bij de konijnen zijn hieromtrent bij de
honden vast-staande besluiten te trekken. De lever van
hond 5 bijv. bleek zoowel bij de operatie als na den dood vrij
veel vet te bevatten, in ongeveer even groote hoeveelheid. In
beide was dit vet vrij regelmatig over de lever-eilandjes ver-
spreid, in beide bestond het uit kleine druppels. Bij hond 6
bevatte de lever zoowel bij de operatie als na den dood
slechts sporen vet; eve.nzoo hond 4.

In tabel 18 volgt een kort overzicht over de bevindingen
bij den dood voor de drie honden, die na de operatie lang
genoeg in het leven bleven.

Geen geolzucht. (Jewone gal in de gal-wegen.

Zie beschrijving o]) blz. 157

Geringe geclzncht. (iewonc gal i.d. galwegen.

De dieren werden alle drie gedood op de volgende wijze :
Een half uur, nadat een groote gift morfine onder de luiid
gespoten was, n.1. 20 mgr. per K.G. lichaams-gewicht, werd
de hond op de operatie-tafel vastgemaakt en met chloroform
volledig bedwelmd. Ten slotte werd 150 mgr. strychnine-
nitraat in het hart gespoten, waardoor het hart ongeveer
1 minuut later ophield te kloppen. Daarna werd over-
^jegaan tot de lijk-opening en de schouwing der organen.
Zooals uit tabel 18 blijkt, vertoonde hond 4 geen geelzucht
der inwendige organen, evenmini als deze uitwendig te mer-
ken \\vas geweest, behalve de eerste week na de operatie.
Kleur, vastheid en grootte der lever waren normaal. De wand

van de galblaas en van de gal-buizen was matig verdikt,
het lumen was duidelijk toegenomen. De ductus chole-
dochus vertoonde een lichte insnoering op de plaats, waar
de snoerende zijden draad had gelegen. De mhoud der gal-
wegen bestond uit gewone, goud-gele gal. Aart de overige
organen waren geen afwijkingen te vinden. Rij hond 6
werd een geringe graad van geelzucht der interne organen
vastgesteld. Zooals vroeger gezegd is, was geelzucht der
uitwendige organen zichtbaar geweest tot ongeveer een week
vóór den dood. Op het oog vertoonde de lever geen afwij-
kingen. Van de wand-dikte, de wijdte van het lumen en
den inhoud der gal-wegen valt hetzelfde op te merken als
bij hond 4. Aan de overige organen van het lichaam was
niets bijzonders te zien, met name niet aam de milt.

De toestand, die bij hond 5 gevonden werd, wordt op
blz. 157 nader uiteen gezet, aan de hand van de kleuren-
foto NP. III, die van de lever en omringende organen bij
dit dier vervaardigd werd.

3. Tot besluit nog een enkel woord over veranderingen
in den bouw der lever, die bij den mensch gevonden zijn,
bij belemmering van dem afvoer der gal uit den d. chole-
dochus. Zooals wij in de inleiding terloops opmerkten,
waren wij in de gelegenheid, van vier lijders aan geelzucht,
ontstaan door stuwing der gal in de gal-wegen, stukjes der
lover te onderzoeken, dio tijdens do operatie waren weg-
genomen.

De eerste patiënt leed sinds één jaar aan galsteen-kolieken,
do laatste twee maanden had hij twee maal gedurende één
week geel gezien. Koorts was niet aanwezig. Rij do operatie
werden galsteenen in de galblaas gevonden, niet in de diep-
liggende galwegen. Deze waren wel uitgezet. Do d. choledo-
chus was nergens vernauwd. De lever was niet vergroot. Pa-
tiënt genas spoedig na de operatie. In \'t microscopisch prepa-
raat van het bij do operatie uitgesneden stukje lever werd
in \'t geheel geen glycogeen moor gevonden. Vorder vertoon-
de do bouw van liet weefsel geen veranderingen, behalve
hier om daar infiltraton van leucocyton om do galgangen in
hot bindweefsel tusschen de lover-eilandjes. Deze infiltra-
ton werden ook gevonden in hot preparaat van hot stukje
der lever van den tweeden patiënt. Deze lood sinds 15 jaar
nu en dan aan galsteen-kolieken. Patiënt had een sterken-

.-graad van geelzucht gedurende enkele weken vóór de ope-
ratie ; herhaaldelijk had patient toen daarbij koude ril-
lingen met hooge temperatuur, tengevolge van cholangitis.
Bij de operatie bleek de lever wat groot en donker van kleur
te zijn. De galblaas was verschrompeld. De d. choledochus
was verwijd en bevatte enkel kleine steentjes, verder heldere,
gewone gal. In het praeparaat der lever werd weinig glyco-
.geen gevonden ; dit was opgehoopt om de venae centrales.
Patient werd genezen ontslagem. De derde patient vertoonde
een zeer sterken graad van geelzucht gedurende 2 maanden
vóór de operatie, zonder kolieken. Te voren was de patient
niet ziek geweest. Bij de operatie werd een kanker-gezwelle-
tje gevonden, dat uitging van den d. choledochus en dat het
lumen van den ductus afsloot. De inhoud van den sterk ver-
wijden ductus was witte gal. De lever was vergroot en ver-
hard. Het preparaat van het stukje uit deze lever bevatte zeer
weinig glycogeen, dat opgehoopt was om de venae centrales.
De galgangen in de lever waren sterk uitgezet. Talrijke haar-
den van afgestorven lever-weefsel werden gevonden. De hoe-
veelheid bindweefsel tusschen de eilandjes was iets toegeno-
men, vergeleken met die van een gezonde lever. Deze pa-
tiënt stierf 3 dagen na de operatie, nadat uit de draineer-
buis, die in den ductus choledochus geplaats was, veel gal-
lig gekleurd vocht afgestroomd was.

De afwijkingen, die het microscopisch preparaat van den
vierden patiënt vertoonde, zullen hier niet opgenoemd wor-
den, aangezien de aandoening, die de stuwing der gal in
dit geval veroorzaakte, kanker der lever bleek te zijn ; deze
aandoening valt wel wat ver buiten ons gebied. De lever
bleek nog vrij wat glycogeen te bevatten. In de inleiding
is ook reeds vermeld, dat T i e t z e en Winkler bij een
stelselmatig onderzoek van microscopische preparaten uit
stukjes lever, die bij lijders aan ziekten der gal-wegen ten-
gevolge van gal-steenen en van ontsteking tijdens de operatie
werden uitgesneden, bijna regelmatig meer of minder ver-
gaande afwijkingen aantroffen in den bouw van het lever-
weefsel, afwijkingen in den zin als wij hierboven beschre-
ven. Wij zullen er niet uitvoeriger op ingaan en besluiten
met de opmerking, dat de gevonden afwijkingen bij den
mensch van denzelfden aard zijn, als die, welke wij bij onze
konijnen en honden aantroffen. Bij den mensch, evenals bij
■den hond, schijnen de veranderingen alleen van geringeren
graad te zijn dan die bij konijnen.

Belemmering van den afvoer der gal uit de lever heeft
bij konijnen en honden veranderingen der lever ten gevolge.
Deze veranderingen betreffen :

Ad. 1. Volledige belenmiering van den afvoer der gal
veroorzaakt bij konijnen de volgende veranderingen der le-
ver :

A. Wat den bouw van het leverweefsel betreft: in het
begin der stuwing van de gal afsterven en ontaarden van
groepen van levercellen, onder verschillende vormen ; spoe-
dig gevolgd door woekering van het bindweefsel in de lever
en het ontstaan van nieuwe galgangen. Daarbij werden
vaak meer of minder teekenen van besmetting van het lever-
weefsel gezien.

B. Wat het verrichtingsvermogen van het orgaan aan-
gaat : spoedig en sterk afnemen van het vermogen, glyco-
geen te vormen en op te stapelen, zoodat een paar weken
na het begin der stuwing van .de gal zoo goed als geen
glycogeen meer in de lever-cellen was aan te toonen, noch
scheikundig, door middel van de methode van P f 1 ü g e r,
noch door middel der kleurings-methode volgens Best.
Daarbij verdween het glycogeen het eerst uit het i)uitenste
gedeelte der levereilandjes.

Andere verrichtingen van het orgaan bij volledige belem-
mering van den afvoer der gal werden niet onderzocht.

Ad. 2. Gedeeltelijke belenunering van den afvoer dor gal
bracht bij konijnen de volgende veranderingen teweeg :

A. in den bouw van het leverweefsel : in het begin der
stuwing van de gal, gelijksoortige veranderingen als onder
1, alleen de graad dier veranderingen was iets geringer dan
bij volledige belemmering van den afvoer. Spoedig volgde

ook hier woekering van bindweefsel en vorming van nieuwe
galgangen, echter bij de verschillende konijnen in zeer ver-
schillenden graad.

Bij sommige dieren werd zeer veel bindweefsel gevormd.
In dié gevallen waren de levereilandjes klein en onregel-
matig, de levercellen zelve eveneens in grootte afgenomen.
Het aantal nieuwgevormde galgangen was daarbij gewoon-
lijk gering. Bij andere dieren nam de hoeveelheid bind-
weefsel matig of slechts weinig toe. De eiandjes der
lever waren dan meestal van gewone grootte, hoewel onre-
gelmatig. De lever-cellen zelve boden weinig afwijkingen
van de gewone aan. Toch was de bouw der lever geheel
anders dan bij het gezonde dier. De vv. centrales toch waren
zeer onregelmatig geplaatst; in vele der eilandjes ontbrak
deze vena. Het aantal nieuwgevormde galgangen was ge-
woonlijk in deze gevallen aanzienlijk. Het uitwendige beeld
der lever stond niet in een vast verband tot de afwijkingen
van den bouw, zooals deze microscopisch werden gezien.

Waardoor genoemde veranderingen in den bouw zoo ver-
schillend waren bij de verschillende dieren, bleek niet dui-
delijk. iDe duur der stuwing van de gal veroorzaakte het
verschil niet; misschien moet de oorzaak gezocht worden in
verschil van den graad der stuwing en van den graad der
besmetting; van de laatste werden ook bij de proeven met
gedeelelijke belemmering van den afvoer der gal gewoon-
lijk meer of minder duidelijke teekenen gevonden.

B. veranderingen in het verrichtingsvermogen der lever.
Van de verrichtingen werden onderzocht:

a. het vermogen tot vorming en opstapeling van glyco-
geen. Dit werd nagegaan door middel der kleuringsmethode
van Best en door bepaling van de veranderingen van het
suiker-gehalte van het bloed na toediening van suiker. De uit-
komsten der beide methodes gingen ongeveer evenwijdig met
elkander, waaruit volgt, dat ook de methode met do toedie-
ning van suiker brukbaar geacht moet worden, althans bij
konijnen, om hot vermogen der lover tot vorming en opstape-
ling van glycogeen te bepalen. De uitkomsten der beide me-
thodes stonden vorder im vrij vast verband tot den graad der
afwijkingen van den bouw der lever. In het begin tier stuwing
van de gal was bij alle onderzochte konijnen het vermogen
tot vorming van glycogeen duidelijk gestoord. Later was de
stoornis in dat vermogen zeer verschillend, al naar de ver-

anderinsen die de bouw van het leverweefsel dan had on-
deraan Was er veel bindweefsel gevormd, en waren de
ïïandjes der lever klein, evenals de levercellen zelve, dan
bevatten deze cellen geen of slechts zeer weimg glycogeen .
bii die dieren waren de veranderingen van het suikergehaLe
van het bloed na de toediening van suiker het meest ver-
schillend van die bij het gezonde dier, en omsekeevd

b het vermogen tot vorming van gepaarde sulfaten Dit
vermogen bleek weinig gestoord, ook wanneer de onder a
; noemde verrichting der lever duidelijk onvoldoende w^^^^
Alleen in die gevallen, waarm na den dood van het diei
wille gal" in de galblaas en de uitvoerbuizen der gal ge-
bonden werd, was het toenemen der hoeveelheid gepaarde
siïfaten in de urine, na toediening van thymol, geringer
7an bij gezonde konijnen. Waarom het vermogen lot vor-
ming der gepaarde sulfaten slechts zoo zelden gestoord
bleek ook dan, wanneer belangrijke afwijkingen m den
bouw\' van het weefsel bestonden en wanneer de onder a
^-enoemde verrichting wel gestoord was, werd met duidelijk.
Misschien heeft de vorming der gepaarde sulfaten bij konij-
nen niet voornamelijk in de lever plaats, misschien is die
vorming eerst gestoord bij zeer ve^n.ie afw^k.nge^^^
het orgaan. Voor de laatste onderstelling pleiten de uitkom-
steu cler proef met thymol in de gevallen, waarin „witte
!n de galwegen werd aangetroffen. Volgens velen im-
mers wijst deze toestand op een ernstige aandoening der

^^r het vermogen tot onttrekken van phenoltetrachloor-
phtaleïne aan het bloed. De weinige proeven, die hierover
met konijnen gedaan werden, hadden steeds tot uitkomst,
dat bij belemmering in den afvoer der gal het onttrekken
der genoemde slof aan het bloed duidelijk vertraagd was.
Stoornis in dit vermogen werd gevonden ook in die geval-
len, waarin de bouw van het leverweefsel weinig veranderd
was, en waarin de uitkomslen der onder a en ^ genoemde
onderzoekingen niet of weinig verschilden van die bij ge-
zonde konijnen. De methode leek dus gevoeliger te zijii, om
stoornis in hel verrichlingsvermogen der lever aan te too-
nen dan die onder a en b genoemd zijn.

d\' Ten slotte werd de invloed van de belemmermg van
den afvoer der gal op het evenwicht tussclien de ^.uren en
basen van het lichaam nu en dan bepaald. Een dergelijke

invloed werd echter niet gevonden, zoodat dus bij deze stoor-
nissen in de leverwerking ten gevolge van galstuwing, zoo-
als wij die opwekten, van een vergiftiging van het lichaam
met zuren of alkaliën niets gebleken is.

In de tweede plaats werd vervolgens bij honden de invloed
van belemmering van den afvoer der gal nagegaan, doch
slechts alleen van gedeeltelijke belemmering. Hi\'^rbij wer-
den de volgende veranderingen in de lever aangetroffen :

A. wat den bouw van het weefsel betreft, werden gelijk-
soortige afwijkingen vastgesteld als die, welke bij konijnen
gevonden werden. Alleen waren de afwijkingen veel gerin-
ger in graad, zoowel wat aangaat het afsterven van lever-
weefsel als de woekering van het bindweefsel en de vorming
van nieuwe galgangen. Ook teekenen van besmetting van
het leverweefsel werden aangetroffen.

B. wat de veranderingen van het verrichtingsvermogen
der lever aangaat, werden onderzocht:

a. het vermogen tot vorming en opstapeling van glyco-
geen, op de wijzen, zooals bij de konijnen geschiedde.

Stoornis in dit vermogen was bij de honden alléén te vin-
den, als de stuwing der gal werkelijk gedurende weken aan-
houdend was geweest, doch ook dan was de stoornis niet
belangrijk, en kon alleen met de kleuringsmethode volgens
Best worden gevonden, terwijl de uitkomsten der tweede
gebruikte methode, het bepalen der veranderingen van het
suikergehalte van het bloed na toediening van suiker, niet
verschilden van die bij gezonde honden. Ook bij de hon-
den bestond weer hetzelfde vaste verband tusschen de uit-
komsten dezer proeven en den graad der afwijkingen in
den bouw der lever als bij konijnen ; een geringe graad van
afwijkingen toch, zooals die bij onze honden immers gevon-
den werd, ging gepaard met onbelangrijke stoornis in het
vermogen tot vorming en opstapeling van glycogeen.
■ Of het omgekeerde bij honden ook opging, kon niet uit-
gemaakt worden, omdat bij geen der dieren ernstige afwij-
kingen in den bouw van het leverweefsel voorkwamen. Tiet
aantal der dieren was te klein, misschien ook de duur der
stuwing van de gal te kort, om het antwoord op deze vraag
te kunnen geven.

b. ,het vermogen tot vormiilg van gepaarde sulfaten. Bij
langen duur der stuwing van de gal bleek dit vermogen

afgenomen te zijn, lietgeen een steun is voor cïe veronder--
stelling, dat deze sulfaten bij honden voornamelijk m de-
lever gevormd worden. Immers, in tegensteUing tot hetgeen
bij konijnen gevonden werd, liet de methode der toedienmg
van thymol bij honden eerder stoornis in de verrichting der
lever zien dan die der toediening van suiker.

c het vermogen tot onttrekken van phenoltetrachloor-
phtaleïne aan het bloed. Evenals bij konijnen, werd ook l)ij
de honden steeds na langdurige stuwing der gal een dui-
delijke vertraging in dit onttrekken gevonden, ook nog
eenigen tijd, nadat de belemmering in den afvoer der gal
was opgeheven of sterk was verminderd. De mate van ver-
traging ging ongeveer evenwijdig met den duur der stuwing
van de gal en met den graad der veranderingen in den bouw
van het leverweefsel\'. Ook bij honden is dus de methode met
inspuiten van phenoltetrachloorphtaleïne een gevoelige ma-
nier, om ook kleine stoornis in het verrichtings-vermogen
der lever op het spoor te komen, gevoeliger dan de methodes,
gebezigd onder a. en b. Het geringe aantal der onderzochte-
honden laat niet toe, zekerheid te geven, dat het verband
tusschen de mate der genoemde stoornis, den graad der af-
wijkingen in den bouw der lever en den duur der stuwing
van de gal was zooals wij dit vonden.

d. Wat den invloed op het evenwicht tusschen de zuren
en basen van het lichaam betreft, werd geheel hetzelfde
gevonden als bij de konijnen.

iiij den mensch tenslotte werd in vier gevallen een stukje
der lever onderzocht, dat tijdens de operatie was weggeno-
men bij lijders aan ziekten, waarbij de afvoer der gal uit de
lever gestoord was. Evenals andere onderzoekers, konden wij
in deze gevallen veranderingen in den bouw van het lever-
weefsel vaststellen. Deze waren van denzelfden aard als bij
de proefdieren werd gevonden. De graad der afwijking
kwam ongeveer overeen met dien, welke bij onze honden
werd vastgesteld.

Gevolgtrekkingen uit het onderzoek, wat betreft het in de
inleiding gestelde doel.

l". het beantwoorden der vraag, of bij langdurende be-
lemmering van den afvoer der gal uit de lever stoornissen in

de verrichtingen en in den bouw van het orgaan waren te
vinden, en welk verband tusschen deze stoornissen bestond.
Proeven met konijnen en honden, bij welke de afvoer der
gal uit de lever belemmerd was, zoo goed mogelijk op de-
zelfde wijze als bij de betreffende stoornis bij den mensch
gewoonlijk in het spel is, moesten het antwoord op deze
vraag geven. Hoe dit antwoord luidt, is op de onmiddellijk
voorafgaande bladzijden in het kort medegedeeld. Stoornis-
sen in de verrichtingen en in den bouw der lever werden bei-
de gevonden. Die in den bouw waren steeds aanwezig, zoo-
wel bij de onderzochte konijnen als de honden ; bovendien in
eenige onderzochte gevallen van stuwing der gal bij den
mensch. De veranderingen in den bouw waren bij konijn,
hond en mensch overeenkomstig, wat hun aard betreft. De
mate der veranderingen vertoonde groote verschillen ;
het geringst waren zij bij hond en mensch, het sterkst bij
de konijnen, lüj de laatste echter met sterke wisseling van
dier tot dier.

Stoornis in de verrichtingen der lever werd bij belemmer-
den afvoer der gal ook steeds gevonden, zoowel bij de ko-
nijnen als bij de honden. Echter niet steeds met alle drie der
gebruikte methodes. Slechts één hiervan, namelijk die met
phenoltetrachloorphtaleïne, gaf bij beide diersoorten dade-
lijk vergelijkbare uitkomsten, in den vorm van duidelijke
vertraging in het verdwijnen der stof uit het bloed, ook
bij lichte aandoening der lever. Hij de honden, bij welke
deze methode voornamelijk werd toegepast, werd boven-
dien een vrijwel vast verband gevonden tusschen de mate
der genoemde vertraging en de veranderingen in den l)Ouw
van het lever-weefsel.

De beide andere gebruikte methodes gaven niet bij beide
onderzochte diersoorten steeds overeenkomstige uitkomsten.
Terwijl de methode met de toediening van suiker bij de
konijnen altijd duidelijk een stoornis der lever in de vor-
ming van glycogeen, wier aanwezigheid bleek uit den uit-
slag der kleuringsmethode van Best, naar voren bracht,
was dit bij de honden niet het geval. Bij de konijnen bleken
de uitkomsten der proef met de toediening van suiker tevens
in een vast verband te staan tot den graad der veranderin-
gen yan den bouw der lever. Omgekeerd kon met de derde
der gebezigde methodes, die met toediening van thymol, bi]
konijnen slechts een stoornis in de verrichting der lever

aangetoond worden, wanneer die stoornis, naar aangenomen
mocht worden, zeer ernstig was, terwijl deze methode bij
den hond ook een lichte stoornis der leverwerkmg aan het
licht bracht. Echter moet hier herhaald worden, dat het aan-
tal onderzochte honden met langdurige stuwing der gal te
gering was, om zekerheid te kunnen geven aangaande de
uitkomsten en de bruikbaarheid der drie toegepaste metho-
des bij den hond.

2° eenig licht te brengen m de moeilijkheden der kliniek,
wat\' betreft het ontbreken van een juisten maatstaf ter be-
oordeeling van den toestand der lever op een gegeven oogen-
blik bij lijders aan ziekten, die gepaard gaan met langdurige
belemmering van den afvoer der gal uit het orgaan, voor-
namelijk met het oog op de vraag, hoe lang bij dergelijke
lijders gewacht mag worden op spontaan herstel van den
afvoer, of wanneer het oogenblik aangebroken is, dat drin-
dend tot operatie geraden moet worden. Van het antwoord
op die vraag zal, voor een deel althans, afhangen, of wij
er in zullen slagen, de in de inleiding besproken groote
sterfte bij operaties aan de diep-liggende galwegen te doen
verminderen. Het eigenlijke doel van ons onderzoek was dus
te trachten, tot die vermindering mede te werken, door te
zoeken naar bovengenoenulen maatstaf, waarmede men den
toestand der lever op elk gewenscht oogenblik nauwkeurig
zou kunnen meten. Dat mijn onderzoek dien maatstaf met
kant en klaar heeft te voorschijn gebracht, zal niemand ver-
wonderen, gezien het zoo ingewikkelde en nog zoo weinig
ontgonnen terrein, waarop de verrichtingen der lever zich
afspelen.

Toch mecnen wij dat in de richting van ons onderzoek
verder kan en moet gezocht worden, ook in de kliniek. De
1)ij onze konijnen en honden gevonden stoornissen in de
lever als gevolg van de belemmering in den afvoer der gal
en der bijkomstige besmetting, toch waren, hoewel voor de
beide dier-soorten niet steeds dezelfde, voor elk der beide
soorten meestal zoo regelmatig, dat ook bij de overeenkom-
stige ziekten bij den mensch kenmerkende afwijkingen in
den toestand der lever verwacht mogen worden, zoowel wat
haar bouw, als wat haar verrichtingen betreft Ons onder-
hoek heeft de bruikbaarheid der gebezigde methodes bewe-

De voorkeur verdient wel de methode met het toedienen
van phenoltetrachloor-phtaleïne. Echter het is zeker de
moeite waard, bij desbetreffende gevallen ook de beide an-
dere wijzen van onderzoek aan te wenden.

Ten slotte is het gewenscht, het verrichtings-vermogen der
lever te onderzoeken in samenhang met het onderzoek naar
den bouw. Het laatstbedoelde onderzoek kan geschieden aan
microscopische preparaten van stukjes lever, bij de lijders
weggenomen tijdens de operatie.

57 de Josselin de Jong. Dissertatie. Leiden. 1895.
57a Judd J. Am. med. Assoc. 1921. Vol. 77.

63 Kuriyama J. of biol. Chemistry. 1917. Vol. 29.
63a Küttner Langenbeck\'s Archiv. 1923. Bd. 126.

1. foto naar een preparaat, gekleurd volgens de methode-
Best voor glycogeen-kleuring. Rechter zij-kwab der lever-
van konijn 14, drie dagen, nadat de uitvoer-gang der gal
van deze kwab volledig was afgebonden. De foto toont de
vermindering van den glycogeen-voorraad door verdwij-
ning van het glycogeen uit de cellen van het buitenste deel
der lever-eilandjes, bij vergelijking met foto 2.

b= gebied van het eilandje,, waaruit het glycogeen ver-
dwenen is.
c= uitgezette gal-gang.

2. foto naar een preparaat, gekleurd als 1. Deel der lever
eveneens van konijn 14, waaruit de afvoer der gal niet be-
lemmerd is geweest. Alle cellen van de lever-eilandjes be-
vatten veel glycogeen.

3. foto naar een preparaat, gekleurd met haematoxyline..
Lever van konijn 38, nadat 24 uur tevoren de d. choledochus^
volledig was afgebonden. De foto toont het ontstaan van
haardvormigen dood van lever-weefsel. In het buitenste ge-
deelte van de haarden zijn de celgrenzen nog duidelijk, in
het middelste deel niet moer. De haarden zijn in het alge-
meen kleiner dan de lever-eilandjes.

4. foto naar een preparaat, gekleurd als 3. Lever van
het gezonde konijn 44. De foto toont den bouw van gezond
lever-weefsel, de gewone grootte der eilandjes, de regelma-
tige plaatsing der vv. centrales, de geringe hoeveelheid
bindweefsel tusschen de eilandjes.
aa = v.v. centrales.
b = bindweefsel tusschen twee eilandjes.

5. foto naar een preparaat, gekleurd met haematoxyline.
l.ever van konijn 30, nadat 49 dagen tevoren de d. chole-
dochus gedeeltelijk was afgesloten. De foto toont de soms
sterke uitzetting der gal-gangen in de lever.
a = uitgezette galgang.
b = tak der v. portae.

6. foto naar een preparaat, gekleurd als 5. Lever van
konijn 36, dat stierf 52 dagen, nadat de d. choledochus ge-
deeltelijk was afgebonden. De foto wil laten zien de sterke
woekering van bindweefsel tusschen de eilandjes der lever,
het kleiner en onregelmatig worden dezer eilandjes, den ach-
ter-uitgang der lever-cellen.
a = v. centralis (nauw geworden).
b = ring van bindweefsel tusschen de lever-eilandjes.

7. foto naar een preparaat, gekleurd als 5. Lever van ko-
nijn 43, dat gedood werd 21 dagen na de gedeeltelijke afbin-
ding van den d. choledochus. Deze foto toont de nieuw-
vorming der gal-galgen en vacuolaire ontaardiiig van de
lever-cellen.

8. foto van konijn 24, even voor het dier gedood werd,.
108 dagen na gedeeltelijke afsluiting van den d. choledochus.

9 foto van konijn 31, even vóór den dood van het dier,
128 dagen na gedeeltelijke afsluiting van den d. choledochus.

I. Kleureni-foto van de lever in situ met de omringende
organen van konijn 43, dadelijk, nadat het dier gedood was,
21 dagen na gedeeltelijke afsluiting van den d. choledochus.
De foto laat zien, dat de lever eerder toe- dan afgenomen
is in grootte, en dat de kleur lichter is dan van een gezonde
lever. Het orgaan was duidelijk door gal verkleurd, wat op
de foto niet goed uitkomt. Deze toont verder de sterke uit-
zetting van galblaas en gal-buizen en de gal-kleur van den
inhoud. Onder de kleine bocht der maag ziet men in de
foto een lichten, gelen schijn op den wand der maag. Die
schijn is de flauwe weergave van een duidelijk gelen tint
der maag (geelzucht). Links van de maag op de foto is de
pylorus en het beginstuk van het duodenum zichtbaar.
Kopwaarts van de lever, die naar boven omgeslagen is, is
een gedeelte der geopende borstkas te zien.

II. Kleurenfoto van dezelfde organen in situ als in foto
I, van konijn 24, dadelijk na den dood van het dier, 108
dagen na gedeeltelijke afsluiting van den d. choledochus.
Men ziet de verkleining der lever en bet oneffene van haar
oppervlakte (biliaire cirrhose). De tint der lever is donker-
bruin. Galblaas en galbuizen zijn matig verwijd, haar in-
houd heeft de kleur van gewone gal. Gerlzucht der organen
ontbreekt. De lever is naar boven omgeslagen.

III. Kleurenfoto van de lever in situ met de omringende
organen van hond 5, dadelijk na den dood van het dier,
43 dagen nn gedeeltelijke afsluiting van den d. chole-
dochus. De foto laat zien, dat ér geen in het oog vallende
veranderingen zijn. De lever is gewoon van grootte, iels
donkerder van kleur dan een gezonde lever. Geelzucht der
organen, ook der inwendige, was duidelijk, komt echter in
de foto niet uit. De galblaas en de galbuizen zijn sterk uit-
gezet, gevuld met gewoon gekleurde gal. De lever is naar
boven omgeslagen.

Hoofdstuk III. Beschrijving der methodes, in \'t bij-
zonder van die, welke bij het eigem
onderzoek gevolgd werden.

Hoofdstuk IV. Enkele gegevens uit de literatuur aan-
gaande stoornis in de verrichtingen der
lever.

Hoofdstuk Va. ■ Eigen onderzoekingen. Klinisch en
• Physiologisch scheikundig gedeelte.

Het is te verdedigen, de operatie der hydrocele te verrich-
ten in algemeene narcose.

Het granuloma venereum is niet zelden een ziekte, vatbaar
yoor chirurgische behandeling.

Goede behandeling van het ulcus molle is vaak eerst mo-
gelijk na wegnemen van het praeputium, altiuins in de
tropen.

Bij de sudie van het vraagstuk der gele koorts verdient
het onderzoek naar dengue en dengue-achtige ziekten in de
tropen, zooals bijv. door Honne in Suriname werd verricht,
onze volle belangstelling.

Bij heelkundigen ingreep wegens thrombose van den
•sinus transversus in het verloop van een aandoening van
het midden-oor, verwijdere men, indien verschijnselen van
sepsis zich hebben geopenbaard, in beginsel den geheelen
thrombus.

De uitkomsten der proeven van Möllgaard mei sanocry-
«ine bij dieren wettigen niet het optimisme omtrent den
uitslag der behandeling van de tuberculose bij den mensch
met genoemd middel.

Tetanie is, in het meerendeel der gevallen, niet van para-
thyreogenen oorsprong.

In klinisch en pathologisch-anatomisch opzicht zijn de
ziekte van Wilson en de pseudo-sclerose goed van elkaar te
onderscheiden.

Lipiodol is een bruikbaar hulpmiddel voor de locaal-diag-
nostiek van ruggemergs-tumoren.

LIEK......	, 1924
ENDERLEN . .	, 1923
BRENTANO . .	1923
HABERLAND .	1923
ZOEPFEEL . .	1922
HEIDENTHAIN .	1921
HINZ.....	1921
ROHDE . . . .	1919
EICHMEIJER .	1910

ffi fD TT c a te 3	Eerste groep	Tweede groep
3	(T> (0 5\' O O	tl- &5 3 t	co O ^ O B- ,o O
ZOEPJ^MH^L. .	81	5	11	25
HEIDENITAIN	375	5	158	15
JIOHDE . . .	230	0.5	52	31
EICHMELIER.	3G4	3.3	366	3.5
BECKMAN. .	255	2	96	5

	Doodsoorzaken.
	I ai\'	O ^ p\' S3 (R. S-\' 5-	CL=0	■ (p ® £B 1 Et. O	H g 5\'	5\'S f	W p CD	p •3 ^Td O a 11 t3	j s\|	S\' Cf- tr
Eerste groep	20	2			5	14	1 8		3	52
Tweede groep	25	13	8	4	4	19	11	5	9	98

O O a > i	V O •5 O Ö	K t.\' . fcO O •<	gOD fu Is a) w	ü u c & \'C P	"id ® c . to O c <	JS ^ h \|t co	1 " ü c - \'C	V.d to k.\' . bC O <	U! fiï
24	210	352.6	6.9	235	346.1	24.5	187	390.2	8.3.
29	128	370.2	18.9	145	286.2	39.4	112	346.3	14.4
30	184	456.6	11.6	200	336.5	34.2	159	470.1	10.2
31	178	419.4	24.3	225	365	415	193	430.2	21.7
34	148	401.9	12.3	175	389.2	35.3	163	372.3	14.7
35	192	499.8	24.8	225	452.6	58.3	168	511.4	20.5.
36	225	■J19.3	9.8	275	340.5	32.8	216	424.5	8.8

24	1 1 i 25	184	315.4	5.8	165	230.3	19.6	187	302.8	4.9
L>9	! 43	149	310.6	15.3	186	320.5	34.1	209	313.9	12.2
HO	44	216	395.2	6.3	225	420.4	7.8	194	385.7	.5.9
31	98	240	511.3	17.5	250	460.9	32.1	226	478.7	19.6
30	16	167	286.7	6.5	175	312.8	7.6	154	304.7	103

iVoll.	2 u.
0.1 OH	0.082
0.131	0.128
0.112	0.118
0.129	0.138
0.139	0.112
0.115	0.092
0.098	0.10-1
0.110	0.120
0.122	0.109
0.255	0.240

\'V c O	u.
c	tn
O •X!	O I T3
S	Jc
tz 1	N J
O y:	O O
! 4 jglucosc
4 \'	glucose
5 glucose
5 glucose


O		c	u
u	M	is:	u
G	Iw	ia	p
O \'ü		U! . ii	\' O i I1 1 1
	O	é \\	il ^
	i J?.	1	i\'
492	527.9	1 ()7.8	i 575 \'
242	! 307.7	\' 10.H	I 225
425	219.5	34.9	\' 475
308	372.6	23.1	, 425
250	i 231.8	37.2	j 350
294	! 317.5	, 9.2	!: 375

j{ 5 min.	; 10 min.	lünüi).	<1® \'S O 13 1
1! <>	3	0	\'12
\'! f)	1	0	f)()
i! 3 !	1 2	0	77
4	0	0	12
8		3	30
;i 10	()		40
-1	2	0	12
i	(i	0	18
f)	4	0	40

^ ;
■ .Vf* ,
	r. . -		» \'
- r		- »... .irTv		■

			-V *
	■ó: .- \' ,
fm.			\' ■ • . ■


	-if.;...-;!\'
		. ... \'	y" À\'\'	•JÎ . J
	\'V


•		* \' " . ^ " ..


	l.\' . -
«
	1	1 •• -- » • \'