	fi\'
F\'	■ ï\'.f\'f
	>
	•s .

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN
GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT
OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
Dr. H. F. NIERSTRASZ, HOOGLEERAAR IN
DE FACULTEIT DER WIS- EN NATUURKUNDE,
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT, TEGEN DE BEDENKINGEN VAN
DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VER-
DEDIGEN OP DONDERDAG 9 JULI 1925 TE 3 UUR

N.V. OOSTHOEK\'s UITGEVERS-MIJ. — UTRECHT — 1925

De voltooiing van dit proefschrift verschaft mij een welkome ge-
legenheid U, Leeraren van de Geneeskundige School te Paramaribo
en U, Hoogleeraren van de Medische Faculteit te Groningen, dank
te zeggen voor het van U genoten onderricht.

U, Hooggeleerde Jelgersma, mijn warmen dank voor de bereid-
willigheid waarmede gij mij toestondt aan Uwe kliniek te werken en
het vele dat ik daarbij van U heb mogen leeren.

Vooral U, Hooggeleerde Winkler, hooggeachte promotor, geldt mijn
groote dank voor den steun, dien gij mij verleend hebt bij het bewer-
ken van dit proefschrift en de wijze waarop gij mij in de gelegenheid
gesteld hebt in Uwe naaste omgeving werkzaam te zijn. Ik acht mij
gelukkig, door den dagelijkschen omgang in de kliniek, tevens Uw
persoonlijken invloed te hebben ondervonden.

Voor het vervaardigen van de teekeningen breng ik U, Mej. Dr.
Potter, mijn grooten dank.

U, zeergeleerde De Vries, ben ik oprecht erkentelijk voor het mij
afstaan van uwe praeparaten voor dit onderzoek en voor de wijze,
waarop gij mij ingeleid hebt in de histopathologie van het zenuw-
stelsel.

Zeergeleerde Stenvers, gij waart steeds bereid mij in de kliniek
met uw kennis bij te staan, daarvoor ben ik U bijzonder verplicht.

Hartelijk dank Mej. Mr. Collard, voor uwe hulp bij het persklaar
maken van dit proefschrift en tenslotte aan allen die mij gedurende
mijne studie op de eene of andere wijze hunne medewerking ver-
leenden.

Door toevallige omstandigheden kreeg ik van Dr. E. de Vries
de praeparaten van een jongen man, die op 18-jarigen leeftijd
overleden was aan een eigenaardige, tijdens het leven reeds ver-
moede ziekte.

In het jaar 1922 was nl. door A. v. Sarbó, onder den naam van
hyptokinesis en rubrale ataxie, een lijden beschreven, dat door
eigenaardige evenwichts- en loopstoornissen gekenmerkt was.

Op de kliniek van Prof. C. Winkler te Utrecht was nl. deze jongen
eenige jaren verpleegd geweest en was gedurende het leven de
diagnose op dit lijden gesteld.

Toen het nu bij de sectie bleek, dat deze jongen inderdaad een tumor
had in de mediaanlijn, ongeveer ter hoogte van de roode kern gelegen,
stelde Prof. Winkler mij voor, dit geval voor mijn dissertatie te
verwerken.

Ik zal dus eerst een historisch overzicht geven, vervolgens iets van
de ziektegeschiedenis meedeelen, alsmede datgene, wat bij de autopsie
gevonden is. Ten slotte zal ik aan de hand van de daardoor verkregen
gegevens een poging doen om waarschijnlijk te maken:

Ie. Dat deze jongen geacht mocht worden Inderdaad te lijden aan
een bewegingsstoornis, die afhankelijk was van het buiten werking
stellen der verbindingen tusschen roode kernen en ruggemerg.

2e. Dat zijn lijden zich leende tot een localisatieproeve der functie
in de kern van de 3e hersenzenuw.

In het jaar 1922 beschreef Arthur von Sarbó te Boeda-Pest een
verschijnsel, dat hij soms had waargenomen bij lijders aan encephalitis
epidemica, die verschijnselen vertoonden, door Von Strümpell be-
stempeld met den naam van het amyostatisch Symptomenkomplex.

Behalve de algemeene daarbij waargenomen spierstijfheid hielden
deze lijders het bovenlichaam naar achteren gebogen, zoodat dit een
naar achteren open, stompen hoek vormde.

Dit verschijnsel noemde hij de hyptostasis, van ro imlaa/ua, het
teruggebogene en ataaia, den stand. Behalve de hyptostasis, die
zelden voorkwam, nam hij bij deze lijders een ander verschijnsel
waar, dat regelmatig aanwezig was en dat hij den naam gaf van
hyptokinesis. Deze patiënten klaagden nl. zeer vaak over evenwichts-
stoornissen, die zich uitten wanneer zij stonden, en waarbij zij met het
bovenlichaam te beginnen, naar achteren wankelden. Dit naar achteren
buigen van het bovenlichaam, gevolgd door naar achteren waggelen
of zelfs naar achteren vallen is het kenmerkende van deze bewegings-
stoornis. In tegenstelling met de retropulsie behoeft men de patiënten
geen duw te geven. Wanneer door opheffen van de kin bij deze
patiënten de voorovergebogen romp werd gestrekt, vertoonden zij
direct de hyptokinesis. VoN Sarbó meende aanvankelijk, dat het
langs reflectorischen weg ontstond, wijzigt evenwel bij de correctie
van zijn opstel van meening en geeft in een noot te kennen, dat hij bij
nader inzien gelooft, dat de hyptokinesis een gevolg van dysfunctie
van het roode kernstelsel is.

Hij localiseert dit symptoom in de middelste schedelgroeve, meer in
het bijzonder in de middenhersenen.

In andere tijdschriftartikelen die in den loop van hetzelfde jaar
verschijnen, werkt v. Sarbó dit onderwerp nader uit. Hij tracht aan
te toonen, dat de hyptokinesis en de rubrale ataxie respectievelijk

op een dysfunctie en een afunctie van het nucleus-ruberstelsel be-
rusten. Meer in het bijzonder acht hij de roode kern zelf voor dit ver-
schijnsel aansprakelijk. Hij ziet dan ook in de roode kern een centrum
voor het behoud van het lichaamsevenwicht. De hyptokinesis kan wor-
den aangetoond, ook wanneer er van retropulsieve bewegingen geen
sprake is. Op een bepaalde manier onderzocht, werd ze bij iederen
lijder aan encephalitis epidemica teruggevonden. Over deze manier
schrijft v. Sarbó als volgt: „Man fordert den Patienten auf, die Füsze
zu schlieszen, hebt seinen Kopf mittelst seines Kinnes so, dasz der-
selbe einen im Nacken nach rückwärts gebeugte Stellung annimmt.
Kommt es so nicht zum Schwanken, so lasse ich die Augen schlies-
sen."

Behalve in elk geval van amyostase vond hij ze bij de paralysis
agitans en toont door voorbeelden aan, dat dit symptoom een be-
langrijke aanwijzing is voor de postencephalitische amyostase. Het
is een beginsymptoom van de retropulsie, want ieder uitgesproken
geval van hyptokinesis wordt gevolgd door retropulsie, de patiënt
volgt zijn evenwicht naar achteren na.

Hoewel verschillende gegevens voor een verklaring in de richting
van het striatum wezen, acht hij onze kennis omtrent de histopatho-
logic van de encephalitis epidemica te gering, dan dat hij dit als
een zetel van dit verschijnsel kon aangeven, maar dacht toch reeds
aan de roode kern als vermoedelijken oorsprong, omdat deze op den
weg van den nucleus dentatus van het cerebellum naar het striatum
ligt, en deze streek zeer vaak bij encephalitis epidemica is aangetast.

V. Sarbó was kort daarna in de gelegenheid een geval (Ie geval)
waar te nemen, waarin tijdens het leven uitgesproken hyptokinesis
(wanneer patiënte zat, wankelde ze niet naar achteren), verschijn-
selen van een ruimtebeperkend proces in de achterste schedelgroeve
en Isiier cerebellaire loopstoornissen aanwezig waren, waarbij hij op
grond van eene algemeene neurofibromatosis gedacht had aan een
tumor van den octavus en dientengevolge bij patiënte een decompres-
sieve trepanatie aan den occiput verricht werd.

Bij sectie vond men een glioom van het linker corpus mammillare
ter grootte van een hazelnoot, sterken hydrocephalus internus, com-
pressie van chiasma en linker tractus opticus, intacte hypophyse.

Dit geval wees erop, dat bij gezwellen der middenhersenen, hypto-
kinesis en cerebellaire gang kunnen optreden, zonder dat de kleine
hersenen mede gelaedeerd zijn. Dit geval voor oogen, kon hij m
volgende dergelijke gevallen de localisatie van een tumor m de mid-
denhersenen juist vaststellen. Deze gevallen haal ik hier uitvoerig

Vanwege de hyptokinesis dacht v. Sarbó, dat de roode kern mede
gelaedeerd was, diagnosticeerde een tumor in de middelste schedel-
groeve, die door druk op het chiasma de rechtszijdige temporale
hemianopsie veroorzaakte, en oordeelde subtemporale decompressie
noodig.

Twee weken na de trepanatie overleed patiënte, nadat sufheid,
jactatie en onrust zich hadden ontwikkeld.

De sectie bracht aan het licht een cysta epidermoidalis baseos,
van de grootte van een duivenei, die voor de brug lag, ingeklemd
tusschen de hersenstelen, aan de zijden grenzende aan de slaap-
kwabben, naar voren aan het chiasma, dat links sterk gecomprimeerd
Is. Het sterkst schijnt de hypothalamus gedrukt te zijn. Het achterste
deel van den tumor zit in de mediaanlijn boven de nuclei rubri, die
macroscopisch zichtbaar gedrukt waren.
3e geval:

Een 33-jarige naaister werd opgenomen met de volgende klachten.
In November 1921 viel ze hevig met haar hoofd tegen den kant van
een tafel. Raakte niet buiten kennis, kreeg daarna hoofdpijn. Sinds
Kerstmis\'neemt deze in hevigheid toe, kort daarop volgen psychische

22 Januari 1922: aphatisch, beiderzijds twijfelachtige stuwingspapil,
rechtszijdige homonyme hemianopsie met behouden pupilreactie, links
minimale centrale facialisparese, linkerarm blijft bij opheffen iets
achter en dissocieert minimaal, links Babinski, WASSERMANNsche
reactie in het bloed negatief, foto levert niets op.

Zienderoogen verergert haar toestand. Op 28 Februari is er, nadat er
twee keer zonder resultaat is geoogspiegeld, links een duidelijke
en rechts een beginnende stuwingspapil; smeerkuur is zonder resul-
taat; toenemende vererging en bradycardie eischen snel operatief
ingrijpen.

De tumor wordt volgens deze verschijnselen gelocaliseerd in de
occipitaalkwab links.

Daags na opneming in de kliniek van v. Sarbó vindt deze, dat
anamnestisch de hoofdpijn gedurende korten tijd eenige uren duurde,
daarna in duur zoowel als in hevigheid steeds toenam. Volgens de
familieleden is het psychisch gedrag van patiënte in schrille tegen-
stelling tot dat voor haar ziekte. Ze lacht veel, maakt grappen, ver-
wisselt dingen en personen, is paralogisch en vergeetachtig. Ze loca-
liseert de hoofdpijn links frontaal en heeft daar pijn bij bekloppen.
Er zijn geen verlammingen der hersenzenuwen, er is bradycardie;
staat ze met gesloten oogen, dan tuimelt zij achterover. Ze is uiterst
bleek, vaal.

Uit den slag aan het voorhoofd, gevolgd door toenemende hoofd-
pijn, hersendrukverschijnselen, Witzelsucht, paralogie, kloppijnlijk-
heid links, uitgesproken stuwingspapil links, terwijl dit rechts nog in
het begin is, wordt de diagnose gesteld op een tumor in de linker
frontaalkwab; de rechtszijdige homonyme hemianopsie is een gevolg
van druk op den tract. opticus, wat ook blijkt uit de hyptokinesis als
symptoom van de middenhersenen. Voor het geval dat de toestand
van patiënte het nog toelaat, wordt decompressie links voorgesteld.

Patiënte overleed nog denzelfden dag, vóór de operatie. Bij autopsie
vond men in de rechter frontaalkwab een roodachtigen tumor ter
grootte van een noot, resistenter dan de omgeving; hij kan vervolgd
worden langs den wand van den rechter zijventrikel en zet zich
voort in den balk. Het splenium is sterk vergroot; de tumor neemt

de plaats van het septum pellucidum en de columnae fornices in.
Het cavum septi pellucidi is verdwenen. Het voorste deel van den
derden ventrikel is ook door den tumor ingenomen, evenals het me-
diale deel van de rechter slaapkwab. Beide tractus optici, vooral de
linker, zijn door den druk platter geworden, evenals de linkerzijde
van de sella turcica. De kleine hersenen zijn tegen de medulla oblon-
gata aangedrukt.

De nuclei rubri werden van den balk en de rechter slaapkwab uit
sterk gedrukt en reeds macroscopisch zag men een duidelijke vorm-
verandering en verkleuring van de roode kernen.

Uit het aanwezig zijn van hyptokinesis bij de amyostase der
encephalitis epidemica, bij paralysis agitans en in de boven aange-
haalde gevallen, concludeerde hij, dat de hyptokinesis een locaal-
symptoom is bij aandoeningen der middenhersenen, vooral wanneer
er bovendien aanwezig zijn:

Iedere hydrocephalus zal dit symptoom kunnen veroorzaken, vooral
wanneer het gepaard gaat met sterke uitbochting van den derden
ventrikel. Men vindt het ook bij aandoeningen van de frontaalkwab,
de slaapkwab, den balk en de brug.

De evenwichtsstoornissen bij al deze ziekten moeten van één punt
uitgaan en dit is het roode kernstelsel, waarvan men reeds vroeger
had waargenomen, dat het een rol speelt bij evenwichtsstoornissen.
De roode kernen zijn voorgeschoven posten van het cerebellum, waar-
mee ze door de bindarmen verbonden zijn; ze staan met striatum en
thalamus in verbinding en door middel van deze met de parietaal-
en frontaalkwab (?). Door den rubrospinalen bundel beïnvloeden
de roode kernen de gangliëncellen in de voorhoornen van het rug-

gemerg, waar zij de meeste afsplitsingen in de hals- en de lenden-
aanzwelling vertoonen (PROBST). Naar alle waarschijnlijkheid be-
staat er ook een verbinding tusschen roode kernen en OoLLsche
strengen via het mediale lint, waardoor zij indrukken van het diepe
gevoel uit de beenen ontvangen.

Door deze verbindingen speelt de roode kern een groote rol bij
het behoud van het lichaamsevenwicht en zullen zware evenwichts-
stoornissen het gevolg zijn van vernietiging van deze kern: rubrale
ataxie. Deze is o.a. door Allen Starr, Barth en Kolisch waargenomen
bij verweeking der roode kernen tengevolge van thrombose der toe-
voerende arteries en blijkt tevens uit de gevallen 2 en 3. Deze ge-
vallen van Allen Starr, Bart en Kolisch heb ik nagegaan en geef ik
hier weer voor zooverre zij voor dit onderwerp van belang zijn.

Geval Barth: Bij een 68-jarige vrouw, die over zwakte in de bee-
nen, dubbelzien en duizeligheid klaagde, werd bij onderzoek, behalve
ophthalmoplegische en andere verschijnselen o.a. gevonden, dat, wan-
neer zij stond, patiënte waggelde en neiging vertoonde achterover
te vallen.

De sectie bracht aan het licht verweekingshaarden tusschen de
roode kernen en de fasciculi longitudinales posteriores, die rechts
de roode kern hadden aangetast.

Geval Kolisch: Van deze 8-jarige arbeidersdochter vind ik o.m.
opgeteekend: aanhoudende choreatische bewegingen in linker arm
en been, hemiparese links, duidelijke ataxie zoowel aan de bovenste
als aan de onderste extremiteiten. Aan de bovenste bij grijpbewegin-
gen duidelijk uitgesproken; aan de onderste bij loopen minder uitge-
sproken dan bij de knie-hielproef. Wanneer patiënte op de beenen
wordt gezet, begint ze sterk te waggelen, wat terug te voeren is op
een stoornis in het vermogen, het evenwicht te bewaren, omdat de
beenen niet inknikken. Met goede ondersteuning kan patiënte loopen.
Daarbij worden de beenen/hoog geslingerd en stampend neergezet
(hanengang). Ongeveer drie weken later wordt vermeld, dat ook
wanneer het kind aan beide zijden wordt ondersteund, de beenen
bij poging om te loopen, knikken. Bij autopsie vindt men een tuber-
kel. Proximaal reikt ze tot in het gebied der voorste heuvels, distaal
in de trigeminusstreek van de ruitgroeve. Ze is het grootst in de streek

Op doorsneden ter hoogte van de voorste vier heuvels ligt de,
tumor in de rechter helft en overschrijdt nergens de mediaanlijn.
De rechterhelft is door den tumor hoofdzakelijk in verticale rich-
ting uit elkander gedrongen en overtreft de andere helft belangrijk
in hoogte. Het neemt een gebied in dat de roode kern, haar (omge-
ving en het lint beslaat. Met zijn bovengrens grijpt de tumor in het
diepe merg van de heuvels, naar binnen reikt ze tot aan den aquaeduct
en naar onder tot de substantia nigra.

De hyptokinesis beschouwt v. Sarbó als een dysfunctie van het
roode kèrnstelsel; de rubrale ataxie, die volkomen op de cerebellaire
lijkt, is een gevolg van totaal opheffen van deze functie.

Processen, die het frontale deel van het roodekernstelsel bescha-
digen of vernietigen geven hyptokinesis; is het caudale deel vernietigd,
dan valt de patiënt voorover, hetgeen ook blijkt uit het geval van
Bonhoeffer, waar bij een tumor in de bindarmen achter de roode
kernen de patiënt voorover viel.

Doordien de rubrale en de cerebellaire ataxie op elkander ge-
lijken, zullen in een gegeven geval de begeleidende verschijnselen
den doorslag moeten geven, maar wanneer de hyptokinesis in het
ziektebeeld gevolgd wordt door cerebellaire ataxie, dan wijst dit
steeds haar de middenhersenen als zetel der ziekte.

Een negatief bewijs hiervoor ziet v. Sarbó in het geval van een
hypophysetumor, waar hij uit het ontbreken van hypotokinesis con-
cludeerde, dat de tumor niet naar de middenhersenen groeide, maar
naar de wiggebeensholte, en de sectie deze veronderstelling beves-
tigde.

Vaak is wegens cerebellaire ataxie een operatie verricht aan de
kleine hersenen en bleek het later een tumor van de middelste sche-
delgroeve te zijn geweest; zooals bv. in het Ie geval van v. Sarbó
en in de twee volgende van krause, die hier eenigszins uitvoeriger
volgen dan v. Sarbó ze weergeeft.

Geval Ziehen: 29-jarige patiënte; diagnose, tumor in de achter-
ste schedelgroeve, niet geheel overeenkomend met een acusticustumor.
Patiënte tuimelt vaak naar rechts; wijkt bij loopen met gesloten
oogen naar rechts af. Valt bij onderzoek naar Romberg naar rechts

Autopsie: een kleincellig sarcoom, grooter dan een kippenei, aan de
hersenbasis; medulla oblongata duidelijk afgeplat en naar rechts-
onder verdrongen. Tumor reikt proximaal tot het chiasma. Pelt men
den tumor uit, dan blijft er een groeve achter, 43 m.M. breed, 58 m.M.
lang, en 22 m.M. diep. De linkerhelft van den pons was een diepe
groeve geworden, die evenwel den oorspronkelijen vorm, al is het
ook in sterke verbreeding (tweemaal het normale), liet herkennen.
Hetzelfde was het geval met den linker penduculus cerebri. De
bracchium pontis was uitgehold en verbreed. Deze groeve ging ook
een weinig op den voorkant van het cerebellum over. Het mediale
deel van de slaapkwab was in een vlakke groeve veranderd. Rechts
was het voorste deel van den pons 1 c.M. over de middellijn naar
rechts gedrongen; de pedunculus is, evenals aan de andere zijde,
veranderd.

Geval Oppenheim: 28-jarige patiënt kan met moeite staan; geen
verschil of oogen open of gesloten zijn. Opvallend vertoont patiënt
neiging, achterover en naar links te vallen, vooral wanneer men hem
rechtsomkeert laat maken. Oppenheim stelde de diagnose op een
proces in de achterste schedelgroeve, maar dacht ook aan een tumor
van de rechter frontaalkwab.

Bij autopsie vond men in de rechter slaapkwab een cysticercus-
blaas ter grootte van een kersepit; in de streek van het chiasma en
den pons scheen de arachnoidea geelgrijs geïnfiltreerd, met talrijke
vertakte blazen. Twee der grootste blazen (grooter dan een boon)
lagen tamelijk symmetrisch in den bruggehoek, tusschen dit gebied
en het mediobasale deel van de slaapkwab. De grootste blaas ligt
rechts en flotteert vrij, hangend aan een dun arachnoidea-draadje.

Eveneens kan v. Sarbó gevallen aanhalen, waar bij frontaal- en
slaapkwabtumoren de diagnose foutief was gesteld.

Het regelmatig voorkomen van hyptokinesis bij encephalitis epide-
mica met striaire symptomen pleit ervoor, dat dit ook een hoogst be-
langrijke rol speelt bij het evenwicht.

Vogels moeten hooge eischen stellen aan het evenwicht, Vogel-
hersenen hebben een striatum, een groot cerebellum en een zeer klein
pallium; deze beide groote deelen zijn als voor evenwichtsorganen ge-

schapen en worden verbonden door de roode kernen, kogels van
61/2—7 m.M. doorsnede, die als balanceergewichten tusschen striatum
en kleine hersenen zweven^).

Vatten wij het voorgaande samen, dan komt hyptokinesis bij de
volgende ziekten voor:

Evenals de andere verschijnselen der amyostase vertoont de hypto-
kinesis hier intensiteitsschommelingen. Ze is soms uitgesproken, dan
weer dagen en weken weg, gewoonlijk parallel met de overige ver-
schijnselen. Dit hangt samen met de intensiteit van het chronisch
ontstekingsproces, dat bij opflikkeren oedeem en circulatiestoornissen
in de omgeving veroorzaaakt, zooals oedeem van de caps, interna in
een door hem waargenomen geval, waarbij de wisselende Babinski
berustte op het komen en gaan van dit oedeem. Dit is eveneens
het geval in den hypothalamus, want hij zag hyptokinesis en amyos-
tase bij een potator verdwijnen na toediening van pilocarpine.

4. Tumoren van de middenhersenen: corpora mamiliaria; gland,
pinealis; corp. quadrig. ant. et post.; thalamus; derde ventrikel.

5. Tumoren die op de middenhersenen drukken: tumoren van
frontaalkwab, slaapkwab, balk; frontale- en balkataxie zijn waar-
schijnlijk rubrale ataxie.

Het symptoom van Brach-Romberg is waarschijnlijk een rubrale
evenwichtsstoornis, anatomisch mogelijk door de verbinding GoLLsche
streng—mediaal lint—roode kern—rubro-spinale baan.

In het begin van 1923 publiceerde v. Sarbó een geval, waarin hij
meent, dat het histopathologisch onderzoek zijn inzichten bevestigt;

\') v. Sarbó zegt in een noot, dat de vogels geen roode kernen hebben,
wat aan zijn beschouwingen niets afdoet. Deze meening, dat vogels geen
roode kernen zouden hebben is niet juist. Integendeel hebben vogels roode ker-
nen, die geheel bestaan uit magnocellulaire elementen en Ariëns Kappers
beschouwt ze bij deze dieren als een coördinatorisch schakelapparaat
voor de locomotie.

Een 54-jarige intelligente vrouw wordt ziek met verschijnselen die
op een hersentumor wijzen: pijn rechts in het voorhoofd; psychische
gebondenheid; stuwingspapil links; kloppijnlijkheid links aan het
voorhoofd; lichte tremor; waggelen bij loopen; läppisch; nauwe
pupillen; trage lichtreactie; beiderzijds zeer sterk beperkt gezichts-
veld; bij de proef van Romberg begint ze na een oogenblik te wan-
kelen, moet gesteund worden, anders valt ze om; wankelt bij onder-
zoek op hyptokinesis naar rechts, maar niet achterover; loopt
onzeker en waggelt vaak naar rechts; op x foto, sella turcica sagit-
taal verwijd, proces, clin. post. sterk naar achteren verschoven.

Begin Januari, achterover vallen en in elkaar zakken; zeer uit-
gesproken hyptokinesis; geen ataxie in de beenen.

Na trepanatie ontstaat tijdelijk aphasie. Staat ze, dan waggelt ze
niet, drukt men evenwel de knie door, dan valt ze achterover.
Staat ze met gesloten oogen en naar achteren gebogen hoofd, dan
valt ze achterover; duidelijke hyptokinesis. Om te kunnen staan en
haar evenwicht daarbij te behouden buigt ze haar knie. Het loopen
gelukt slechts met ondersteuning; ze vertoont heelemaal het beeld
der cerebellaire (resp. rubrale) ataxie.

Uitgesproken „Salbengesicht"; krijgt hooge koorts en sterft op 5
Maart aan toenemende uitputting. V. Sarbó dacht, dat de tumor op de
middenhersenen drukte.

Bij de sectie vindt men een gliosarcoom aan de basis van de fron-
taalkwab, uitgegaan van de weeke hersenvliezen. Hij ligt aan den gyr.
rectus en aan de mediale vlakte van de gyri orbitales, grijpt over op
de linker frontale helft, zoodat een sterke druk op den gyrus rectus
uitgeoefend en hierin een diepe groeve gemaakt wordt. De tumor
reikt naar achteren tot aan het chiasma, naar voren is hij 1\'/^ c. M.
van den polus frontalis verwijderd.

Histopathologisch is er in de schors hier en daar beginnende
en vergevorderde neuronophagie, zeer uitgebreide subcorticale mon-
stergliavormsels. Het merg in de buurt der roode kernen vertoont
geen opvallende veranderingen. In het NiSSL-beeld in beide nuclei
rubri een duidelijke en talrijke neuronophagie, tengevolge waarvan
het aantal cellen van de pars magno-cellularis sterk verminderd

schijnt. De gepigmenteerde cellen van de substantia nigra vertoonen
plaatselijk stuksgewijs verval en de naburige gliacellen zijn sterk
gevuld met groen-bruin pigment. In den thalamus is geen neuro-
nophagie.

De hyptokinesis zal men niet vinden bij ruimtebeperkende proces-
sen in de achterste schedelgroeve, omdat hier direct zware loopstoor-
nissen optreden, cerebellaire ataxie, zonder dat een phase van achter-
over vallen voorafgaat.

De ruimtebeperkende processen van zoo verschillende localisatie
gaan zoo vaak gepaard met meedoen van de middenhersenen, omdat
de eenige weg tot uitwijken, naar het foramen magnum is. De groot-
ste druk plant zich dus in deze richting voort en zal daardoor chias-
ma en middenhersenen beschadigen, wat o.a. in dit laatste geval
blijkt, uit het sterk naar achteren verschoven zijn der processus
clinoidei posteriores.

De allereerste vraag die zich aan ons opdringt na lezing van de
beschouwingen van v. Sarbó is wel deze, of wij inderdaad de roode
kernen mogen beschouwen als een belangrijk centrum voor het be-
houd van het lichaamsevenwicht. Het antwoord hierop kan niet
anders dan bevestigend zijn. Zoo hebben de onderzoekingen van
Von Monakow bij dieren en bij den mensch hem ertoe geleid aan
te nemen, dat de roode kern vele verbindingen heeft met de overige
hersendeelen en dat deze kernen een groote („hervorragende") rol spe-
len bij de locomotie en het rechtop loopen van den mensch. Maillard
spreekt over de roode kernen zelfs als van het evenwichtscentrum
van de middenhersenen. Van Gehuchten, Pawlow en Claude slui-
ten zich hierbij aan. Dit inzicht komt eveneens in het leerboek van
Sahli tot uitdrukking, waarin de Vierhügelataxie, die op de cere-
bellaire lijkt, wordt geacht deels ontstaan te zijn als cerebellum-
verschijnsel, of direct door laesie van de roode kernen.

Geval Bruns: Een tumor die de corp. quadrigemina en de kern-
streek van den oculomotorius innam. De pes pedunculi was niet
aangetast; het lint was gedeeltelijk beschadigd, eveneens de roode
kern; de tumor ging iets over op de bindarmen. Deze 21/2-jarige jon-
gen vertoonde een toenemende statische ataxie, kon alleen wijdbeens

Geval Gordon Holmes: Een jongen van 6 jaar die alle bewegingen
met den rechterarm onregelmatig en atactisch uitvoerde. Bij autopsie
vindt men een glioom ter grootte van een hazelnoot, die den linker
pes pedunculi ter hoogte van den linker n. oculomotorius, de substan-
tia nigra en de roode kern verwoest heeft. Achter, dorso lateraal is
er nog een cyste die de corpora quadrigemina vernietigd heeft. De
cyste strekte zich nog een eindweegs in het tegmentum pontis uit en
reikte proximaal tot aan den thalamus zonder deze lichamen te
beschadigen. Bij Marchikleuring vindt men lichte degeneratie van de
rechter pyramidenbaan en sterke degeneratie van den tract, rubro-
spinalis.

Geval Raymond en Raymond Cestan. In dit geval vond men bij
autopsie ruggemerg, verlengde merg, kleine en groote hersenen on-
veranderd. De eenige laesie was een week epitheloid-papilloom in
het mesencephalon, dat links kern en vezels van den n. oculomoto-
rius, de geheele roode kern en de binnenste helft van het mediale lint
vernietigd had. Rechts waren verwoest, het binnenste deel van kern
en vezels van den n. Ill en eveneens het mediale deel van de roode
kern.

De 67-jarige patiënt had gedurende het leven hoofdpijn, verlam-
ming van de beide n. III, spraakstoornissen, lichte rechtszijdige
hemiparese.

Hij loopt waggelend, wijdbeens, met zeer ongelijke en onregel-
matige passen. Het gewicht van het lichaam rust daarbij op het linker-
been en het rechterbeen wordt onregelmatig en stampend als bij een
tabeslijder neergezet. Daarbij slingert hij zoo sterk naar voren en
achteren, alsof hij zijn evenwicht niet kan bewaren, zoodat men ieder
oogenblik meent dat hij zal vallen.

Rechtop staan valt hem eveneens zeer moeilijk en gelukt alleen
wanneer hij wijdbeens staat; sluit hij de voeten aaneen, dan begint
hij met het bovenlichaam naar alle richtingen te waggelen. Open of
gesloten zijn van het rechteroog (links is er ptosis) maakt daarbij
geen verschil. Grijpt hij met de rechterhand naar iets, dan zweeft
deze hand eerst heen en weer boven het voorwerp en vertoont boven-

dien onregelmatige bewegingen, die herinneren aan die van de mul-
tiple sclerose.

Ligt hij op den grond en wordt hem gevraagd het rechterbeen op
te heffen, dan ziet men in dit been onregelmatige oscillaties; vraagt
men hem vervolgens dit been weer te laten zakken, dan geschiedt dit
bruusk. Deze verschijnselen zijn links afwezig.

Het is patiënt onmogelijk, zich van den grond op te richten, omdat
het rechterbeen daarbij bewegingen in alle mogelijke richtingen maakt,
waardoor hij telkens terugvalt.

De stoornissen in het evenwicht nemen steeds toe, gaan over op den
linkerkant en zijn zoo erg, dat hij tenslotte den geheelen dag onbewe-
gelijk in bed blijft liggen. Tot aan zijn dood konden evenwel geen
eigenlijke motorische verlammingen worden geconstateerd.

Geval Bechet: Tuberkel ter grootte van een hazelnoot in de rech-
ter helft van het mesencephalon, begrensd door pes pedunculi, n.
oculomotorius, bracch. conjunctivum, lemniscus lateralis, verwoest
het laterale deel van de rechter roode kern.

Geval Mendel: Tuberkel in het mesencephalon, proximaal reikend
tot den thalamus, distaal puntig eindigend in den pons. Verwoestte
de linker roode kern en den linker bracch. conjunctivum.

Uit al deze gevallen blijkt weer duidelijk welke zware evenwichts-
stoornissen het gevolg kunnen zijn van beschadiging der roode ker-
nen. Tot deze meening kwam ook Rademaker in 1924 na een zeer
uitvoerige, studie over de roode kernen.

Rademaker zette de onderzoekingen van Sherrington, Magnus,
de Kleijn e.a. voort. Hij deed proeven op katten en konijnen. Bij deze
dieren werd een dwarse doorsnede in de hersenen gemaakt, in een
vlak gaande door het achterste gedeelte der corpora quadrigemina
anterioria en door de pedunculi cerebri, achter de roode kernen en
de nervi oculomotorii. Dit had de volgende verschijnselen tengevolge:

De dieren werden geheel stijf en konden zich niet meer uit zijlig-
ging oprichten („decerebrate rigidity" van Sherrington). Zette men

hen overeind, dan stonden ze, evenwel met geheel abnormale spierto-
nusverhouding en elke kleine duw, de geringste beweging van het
dier, was in staat het te doen omvallen. De tonus van de strekspieren
van hals, romp, ledematen en staart was verhoogd; de labyrinthop-
richtreflexen, de lichaamsoprichtreflexen op den kop waren afwezig,
terwijl de halsoprichtreflexen intact waren. Werden de roode kernen
afgesneden, door de rubrospinal banen door te snijden of de Fo-
RELsche kruising te klieven, onverschillig of de hersenen overigens
intact waren, of na eerst de groote hersenen vóór den thalamus te
hebben geëxtirpeerd, dan werden dezelfde verschijnselen waargeno-
men, met deze uitzonderingen, dat zoowel bij kat als bij konijn de
lichaamsoprichtreflexen op den kop intact bleven. Deze dieren hadden
dus de labyrinthoprichtreflexen, de lichaamsoprichtreflexen op het
lichaam en de normale tonusregulatie verloren. Ze konden geen van
alle het lichaam geheel overeind zetten en hadden verhoogde exten-
sortonus.

Ditzelfde resultaat had zijdelingsche steek in het mesencephalon,
waardoor de roode kernen vernietigd werden, terwijl steek in de
mediaanlijn, reikende tot de kruising van Forel, waarbij deze intact
bleven, evenals afsnijding van de corpora quadrigemina geen stoor-
nissen in de oprichtfunctie en tonusregulatie tengevolge hadden.
Hierdoor kwam Rademaker tot het besluit:

lo. Dat bij katten en konijnen de roode kernen de hoofdcentra
zijn voor de regeling van de normale spiertonusverhouding.

2o. Dat de prikkels voor de labyrinthoprichtreflexen en de
lichaamsoprichtreflexen op het lichaam over de roode kernen en langs
de rubrospinale banen de spieren bereiken.

3o. Dat deze oprichtreflexen voor hun geleiding het kunnen stellen
zonder groote hersenen, corpora striata, thalami optici, corpora qua-
drigemina en de labyrinthoprichtreflexen bovendien zonder cerebellum.

Uit zijn uitgebreide litteratuurstudie komt Rademaker evenals
bovengenoemde schrijvers von Monakow enz., tot de conclusie, dat de
roode kern ook bij den mensch een groote, belangrijke rol speelt bij
het behoud van het lichaamsevenwicht, en bovendien van den nor-
malen tonus der spieren. Hoe verdienstelijk ook de waarneming van
v. Sarbó is, dat er gevallen zijn van algemeene stijfheid, waarbij het

strekken van den romp beantwoordt wordt met achteroverbuigen,
wankelen of zelfs retropulsieve bewegingen, zoo is toch het mecha-
nisme van dit verschijnsel niet zoo eenvoudig en wordt het stellig
niet duidelijk gemaakt door de weinig heldere anatomische beschou-
wingen die v. Sarbó daaromtrent geeft.

Aangenomen al, dat cerebellum, striatum en roode kern alleen een
zekeren invloed uitoefenen op het evenwichtsbehoud, dan mag men
niet de voorstelling geven, alsof door het gezamenlijk cerebellum- en
striatumgeheel, zonder andere invloeden, het evenwicht tot stand
komt.

V. SARBÓ maakt al dadelijk de fout, dat hij de beteekenis van de
labyrinthaire, proprioreceptieve en tactiele lichaamsimpulsen voor
een aantal romp- en hoofdinstellingen, in sterke mate onderschat.

Te meer treft dit, omdat Rademaker het bewijs leverde, dat bij
katten en konijnen het mesencephalon, zoolang de roode kern intact
is, zelfs striatum en cerebellum ontbreken, toch nog in staat is, de
romp-hoofdinstellingen op labyrinthaire en andere impulsen te hand-
haven. Rademaker was dus wel gedwongen om naar eigen verbin-
dingen te zoeken, waarover aan de roode kern labyrinthaire en
lichaamsimpulsen worden toegevoerd, van het beneden de roode kern
gelegen gedeelte van den hersensteel, dus van vestibulaire en lem-
niscus-vezels afkomstige aanvoerwegen. i)

Vrij algemeen heerscht de meening, dat de bindarm niet anders doet
dan vezels uit den nucleus dentatus overbrengen naar de roode kern.

Prof. WlNKLER gaf mij inzage van verschillende praeparaten die
betrekking hadden op den loop van den bindarm.

Ik bestudeerde den loop bij normale dieren, zoowel als bij dieren,
bij welke de bindarm doorsneden was en waar Marchi- of Weigert-
praeparaten gemaakt waren van de gedegenereerde of atrophische

\') De hypothetische verbinding tusschen mediaal lint en roode kern, die
V Sarbó aanneemt, is tot nu toe niet gevonden en volgens de proeven van
Rademaker daarover schijnt dit niet waarschijnlijk. Sneed hij de strengen
van Göll en Burdach bij katten door, dan bleven zoowel labyrinthopricht-
reflexen als lichaamsoprlchtreüexen op het lichaam intact.

Ik onderzocht ook praeparaten van menscheUjke foetus van 30—
46 cM., waar het aandeel van de uit den n. dentatus ontspringende
vezels voor den bindarm nog geheel mergloos is, ofschoon de bind-
arm zelf reeds merghoudende vezels bevat

Uit dit alles werd het mij duidelijk, dat de bindarm, naast zijn
oorsprong uit vezels der laterale kleinehersen-kernen, ook vezel-
toevoer ontvangt uit den binnensteel van het corp. restiforme (vezels
uit den n. triangularis N. VIII, uit de sensibele kern van den trige-
minus, uit de ventrale spino—cerebellaire baan en uit den lemniscus
lateralis).

Al deze vezels geleiden in den bindarm in cerebellofugale richting;
wordt de bindarm zoover proximaalwaarts doorsneden, dat al die
toevoerende bundels vernietigd zijn, dan blijft er geen enkele vezel van
den bindarm over.

Er komen dus tal van vezels, in staat om vestibulaire en proprio-
receptieve impulsen te geleiden, in den bindarm en worden van daar
aan de roode kern toegevoerd.

Indien v, Sarbó\'s waarneming juist is, dat vernieling van de roode
kern, of wat op hetzelfde neerkomt, een vernietiging der FoRELsche
kruising, waardoor de roode kern (rubro-spinale baan) met het rugge-
merg is verbonden, symptomatisch steeds stijfheid met achterovervallen
tot gevolg heeft, dan berust dit volstrekt niet alleen op een uitsluiting
van het cerebello-striatumstelsel.

Tal van andere impulsen kunnen in zulk een geval niet meer in de
roode kern verwerkt worden.

Dit verschijnsel zou dus stellig veel samengestelder zijn dan v.
Sarbó het zich denkt, en in geen geval is de achteroverbuiging, als zij
in verband is te brengen met stoornissen in vestibulaire of proprio-
receptieve oprichtingsreflexen, afhankelijk van een gestoord cerebel-
lum- of striatumsysteem.
Maar bovendien laten de waarnemingen van v, Sarbó kritiek toe.
In het eerste geval waar hij hyptokinesis vond, was de oorzaak
een tumor in het linker corpus mamillare, een deel van het diencepha-
lon; toch spreekt v. Sarbó reeds hier van het mesencephalon.

Evenwel heeft hij het later over de hyptokinesis als symptoom van de
middelste schedelgroeve, maar ook deze definitie is bij hem vaag, want

wij kunnen toch zeker niet aannemen dat de frontaalkwabben m de
middelste schedelgroeve liggen. Maar bovendien werd m dit geval
niet medegedeeld of er macroscopische veranderingen aan de roode
kernen waren gevonden, en microscopisch zijn ze niet onderzocht.

In zijn 3e geval beschadigde de tumor de rechter frontaalkwab,
den balk, de columnae fornicis en het mediale deel van de rechterslaap-
kwab- het cerebellum was tegen de medulla oblongata aangedrukt. Het
is in dit geval van minder belang, dat de beide roode kernen macros-
copisch verkleind waren, want beschadiging van al deze hersendeelen
kan tot ataxie voeren, nl. de frontale ataxie van Bruns, de temporale
„pseudocerebellaire ataxie" van Knapp, de balkataxie van Zingerle

Terecht zegt Kluge bij de bespreking van het opstel van v. hARBo,
dat het in dit geval niet eens zeker is, of de ataxie niet van cere-
bellairen oorsprong is, want hoe sterk de druk in de achterste sche-
delgroeve was, blijkt uit den plotselingen dood der patiënte, dien hij
beschouwt als veroorzaakt door inpersing van het cerebellum in het

Het laatste door v. sarbó zelf waargenomen geval vertoonde mi-
croscopische veranderingen van de nuclei rubri, vooral van de pars
magnocellularis, maar daartegenover staat dat de tumor op de fron-
taalkwab drukt.

Wanneer ik eenige bezwaren inbreng tegen de gevallen en de be-
schouwingen van v. sarbó, dan wil dit niet beteekenen, dat ik de
hyptokinesis niet als een rubraal verschijnsel beschouw. Door de
vele verbindingen, die de roode kernen met de overige hersendeelen
bezitten, zooals bijv. met de frontale kwabben door de v. Manakow-
sche fronto-rubro-tegmentale baan zullen de ataxieën bij deze deelen
beschreven wel van rubralen oorsprong kunnen zijn.

Von Monakow heeft bij zijn onderzoekingen o.a. opgemerkt, dat
de toename van massa der roode kern in het dierenrijk hand in hand
gaat met die van de frontaalkwab. Verder zegt hij:

So ergeben sich beim Menschen sehr reiche und mannigfache
Beziehungen zwischen dem roten Kern und sämtlichen Hirnteilen,

und es schält sich aus diesen Verbindungen ziemlich scharf eine
gekreuzte fronto-rubro-tegmentale Bahn heraus, die bei der Lokomo-
tion (aufrechter Gang) eine hervorragende Rolle spielen dürfte".

Ik beschouw dan ook de frontale, temporale en balk-ataxie als in
wezen tenslotte rubrale ataxie. Maar dit wil nog niet zeggen dat
deze ataxie door een haard in de roode kernen zelf moet ontstaan zijn.
In elk geval op zichzelf dient door andere verschijnselen, de bijzon-
dere plaats van dezen haard nagegaan te worden. Voor de midden-
hersenen acht ik dan van groot belang het voorafgaan van verlam-
mingen in de oogspieren, door den n. III geïnnerveerd terwijl de
andere oogspieren intact gebleven zijn, en het optreden van vermin-
derde centrale gehoorscherpte. Door Nothnagel is dit het eerst in
het licht gesteld en Marburg heeft voorgesteld deze partieele opthal-
moplegie, ataxie en verminderde centrale gehoorscherpte den naam
te geven van het NoTHNAGELsche trias.

Daar door Bruns bij frontaalkwabtumor, en door Knapp, Pfeiffer,
Chotzen, Schürfer, bij temporaalkwabtumor hyptokinesis is waar-
genomen, is deze volgens mijne meening in laatste instantie ook van
rubralen oorsprong.

Het kan geen toeval zijn, dat zoo vaak, vooral bij de z.g.n. tempo-
rale- en de balkatxie, in het bijzonder wanneer de patiënten het
symptoom achterovervallen vertoonen, verschijnselen van den n,
oculomotorius aanwezig zijn.

Zoo ziet men in al de zes gevallen met ataxie, die in het boek van
Knapp „Die Geschwülste des rechten und linken Schläfenlappens"
vermeld worden, dat verlammingen in den n. oculomotorius voorko-
men en in geval II vindt men zelfs het beeld van de hemiplegia alterna
van Weber.

Knapp sluit druk op de kleine hersenen uit, omdat deze voortref-
felijk daartegen beschut is door het strak gespannen tentorium, en
ofschoon hij aanneemt, dat in de slaapkwab organen zijn die regulee-
rend op het evenwicht werken, acht hij het niet mogelijk druk op de
middenhersenen met zekerheid uit te sluiten.

SCHUPFER noemt naast de woorddoofheid voor de linker slaap-
kwab, als belangrijkste symptomen die de aandacht dienen te vestigen
op een laesie van de temporaalkwab: het gezamenlijk aanwezig zijn

van partieele verlammingen in den n. oculomotorius, paresen (meestal
arm, facialis, minder vaak been) en de „cerebellaire" ataxie.

Woordelijk zegt hij bovendien „Unserer Meinung nach aber könnte
die Nähe der Vierhügel, welche dem Druck dieser Tumoren gewiss
ausgesetzt sind, die Ataxie von zerebellarem Typus sehr wohl erklä-
ren. Für eine solche Druckwirkung auf die Vierhügel spricht vielleicht
auch die in einigen Fällen beobachtete Störung des Blicks nach oben."

In sommige gevallen vindt men werkelijk de hersensteel sterk ge-
drukt, zooals b.v. het geval Löwenstein en het geval IV van
Knapp.

In de dissertatie van LéVY-valensl over „Le corps calleux" vindt
men in de casuïstiek van tumoren van den balk in 7 gevallen het
verschijnsel van achterovervallen vermeld, n.1. de gevallen van MuG-
gia, Bristowe (4e geval), Köster (le geval). Lutzenberger, Sie-
merling en Lippmann, Zingerle, Czyhlarz. In al deze gevallen
vindt men oculomotoriussymptomen, uitgezonderd de gevallen lut-
ZENBERGER en ZlNGERLE.

Geval MUGGlA. Sarcoom in de knie van den balk, zet zich voort in
beide hemispheren en op de basale ganglia. Patiënt loopt aarzelend
en ataktisch, valt achterover; Romberg aanwezig. Anisocorie, stra-
bismus divergens.

Geval Bristowe (4). Sarcoom in het middendeel van den balk.
Patiënte vertoont neiging naar rechts achterover te vallen. Corneae
zijn steeds afgeweken, naar binnen of naar buiten, maar de beide
oogen werken synergisch.

Geval Köster (1). Sarcoom in het geheele corpus callosum, gaat
over op sept. pellucidum en beide hemispheren. Patiënt valt achter-
over. Strabismus en niyosis.

Geval Lutzenberger. Glioom in het middendeel van den balk, zet
zich voort in linker gyr. supramarginalis. Patiënt vertoont neiging
achterover te vallen. Geen motiliteitsstoornissen aan de oogen. Pupil-
len?

Geval Zingerle. Sarcoom in middendeel van de brug; gaat rechts
over op forceps major, cornu post.; sept. pellucid. Patiënt valt ach-
terover. Geen stoornissen in de oogbewegingen, trage pupilreacties.

de rechterfrontaalkwab inneemt en in dit niveau de balkstralen snijdt;
zet zich rechts voort in den iateralen ventrikel, voorste deel slaap-
kwab. Links is alleen de hemispheer gecomprimeerd. Patiënte ver-
toont bij staan neiging achterover te vallen. Lichte Romberg. Op het
linkeroog strabismus convergens.

Geval czylharz. Glioom in de knie van den balk, zet zich voort
in beide frontaalkwabben, twee derde voorste deel van het septum
pellucidum, kop van de staartkernen, lenskernen en cingulum. Pa-
tiënte vertoont bij staan neiging rechts-achterover te vallen. Diplopie.

Wij mogen dus ook hier, waar zoo vaak laesies van den n. oculomo-
torius aanwezig zijn, de waarschijnlijkheid uitspreken, dat evenals de
verlammingen in den n. III, het achterovervallen bij balktumoren door
druk op de middenhersenen ontstaat. Dat deze oorzaak zeer waar-
schijnlijk is kan blijken uit hetgeen Mingazzini op blz. 114 van zijn
monographic over den balk schrijft. Nl. dat in het algemeen bij balk-
, tumoren druk op de aangrenzende deelen steeds aanwezig is en wel,
behalve in gevallen waarin de tumor het naburig hersenweefsel ver-
nielt of infiltreert, ook daar waar de tumor tot den balk beperkt
blijft.

Ik kan niet meegaan met de kritiek van Lotmar op de pu-
blicaties van v. Sarbó. Eens ben ik het ermee, zooals reeds ge-
bleken is, dat v. Sarbó in het begrip middenhersenen zich niet
houdt aan hetgeen men gewoonlijk daaronder verstaat, en dat zijn
nucleus-ruberstelsel nevelachtig wordt omschreven. Niet juist acht
ik evenwel Lotmar\'s kritiek, dat v. Sarbó de hyptokinesis dan als
haardverschijnsel van de middenhersenen beschouwt, wanneer dit
gepaard gaat met andere verschijnselen van de middenhersenen. Wij
zijn er nog steeds op uit, zooveel mogelijk gegevens te verzamelen om
tot een juiste topische diagnose in de hersenen te komen en mogen
dus daarvoor alle hulpmiddelen gebruiken.

Ook is het verre van zeker, dat v. Sarbó\'s methode tot opwekking
van de hyptokinesis, n.1. het hoofd achterover buigen, niets meer
is dan een verbeterde methode tot het opwekken van de „Vierhügel-
ataxie." Vele schrijvers, o.a. Lewandowsky zijn van meening dat de
NOTHNAGFLSche Vierhügelataxie, die aan de corpora quadrigemina
en aan het tegmentum van het mesencephalon wordt toegeschreven,

niet bewezen is, en door beschadiging van deelen in de buurt daarvan
zou kunnen ontstaan; zij wezen reeds o.a. op den nucleus ruber als
vermoedelijke oorzaak daarvan. Rademaker bewees bij zijn dieren,
dat zij hun oprichtfunctie behielden, wanneer men de lamina quadri-
gemina extirpeerde. Voor het verlies daarvan was de vernietiging der
roode kern of die van haar verbinding met het ruggemerg noodig. Door
den in de praeparaten van Prof. Winkler gevonden toevoer van ba-
nen, die proprio-receptive en vestibulaire impulsen kunnen aanvoeren
in de roode kern via bracchia conjunctiva, is tevens de mogelijkheid
gegeven van de juistheid van de meening van v. Sarbó, dat het ver-
schijnsel van Romberg een roode-kernverschijnsel is.

Op den len October 1916 wordt in de Psychiatrisch-Neurologische
Kliniek te Utrecht opgenomen C. Sch., geboren 8 Mei 1902.

Hij is de jongste van een vijftal kinderen, waarvan de oudste sinds
8 jaar matroos bij de Koninklijke Marine is, de tweede een zuster,
goed gezond en getrouwd, de derde eveneens een gezonde zuster is,
maar de vierde op jeugdigen leeftijd aan een hersenziekte is over-
leden. De vader, kellner, was potator; de moeder is jong krankzinnig
overleden. Het kind werd op jeugdigen leeftijd in een weeshuis op-
genomen en iets later bij een boer te Etten uitbesteed. Het is bekend
dat hij behalve mazelen geen infectieziekte heeft gehad.

Hij kon slecht leeren, moest reeds op school herhaaldelijk thuis blij-
ven voor hoofdpijn, en is tweemaal in de hoogste klasse blijven zitten.

In de laatste 11/2 maand ging hij voortdurend slechter zien. Boven-
dien kreeg hij aanvallen van hoofdpijn, die soms dagen lang duurden,
gedurende welke hij voortdurend braakte en duizelig was.

Bij de opneming blijkt hij een middelmatigen krachtigen lichaams-
bouw te bezitten. Hij is goed gevoed. Er bestaat normale beharing.
Er zijn geen oedemen, geen anaemie. Er bestaan geen afwijkingen in
borst- of buikorganen. De pols is regelmatig, normale vulling en
tensie, 90 slagen per minuut.

De urine bevat geen eiwit en geen suiker. De temperatuur wisselt
tusschen 36.6 ° en 37.1 ° C.

Het valt onmiddellijk op, dat de jongen een onregelmatig gevorm-
den, hoogen en breeden, hydrocephalen schedel heeft.

De oor-wandsbeenlijn bedraagt 390 m.M,, de oor-voorhoofdslijn
300 m.M,, de oor-achterhoofdslijn 290 m.M., de afstand der binnen-
ooghoeken 35 m. M., die der buitenooghoeken 90 m. M.

De schedel is nergens pijnlijk bij druk, klinkt bij percussie tympa-
nitisch, naar rechts en links zijn de percussietonen niet gelijk. Om-
trent de hersenzenuwen wordt opgemerkt:

1. Hij ruikt verschillende geuren, onderscheidt hen, maar kan hen
niet altijd benoemen.

2. De Visus is beiderzijds sterk verminderd, rechts tot op II/2/6O
gereduceerd, links tot 1/60.

Ophthalmoscopisch worden beiderzijds scherp begrensde witte pa-
pillen gevonden, in welke een physiologische excavatie niet duidelijk
is en waarin de venen ietwat sterker gevuld zijn dan normaal.

3. 4 en 6. In rust is de oogstand met evenwijdige gezichtsassen.
Als hij fixeert, dan plaatst hij vooral het rechter oog excentrisch, de
oogspierbewegingen zijn zoowel in laterale als in verticale richting
onbeperkt; er is geen nystagmus.

Alle convergentiebewegingen zijn opgeheven, ofschoon bij de po-
ging tot convergeeren de pupillen nauwer worden. Beide pupillen
zijn wijd, reageeren prompt op licht, direct zoowel als indirect.

De oogleden hangen en bedekken een flink stuk van de cornea,
beiderzijds is protrusio bulbi.

5. Er bestaat beiderzijds geen afwijking in sensibiliteit of moti-
liteit van den N. trigeminus. Cornea-reflexen zijn krachtig.

7. Beide oogspleten zijn gelijk, de nasolabiaalplooi is beiderzijds
in rust verstreken. Bij actieve bewegingen reageeren de linker aan-
gezichtsspieren iets krachtiger dan de rechter,

9 en 10. De smaak is intact. De palatuni-bogen bewegen goed
rechts en links. De uvula staat recht. De pharynxreflexen zijn nor-
maal, geen afwijkingen in de glottis.

Er is geen afwijking in den tonus, ook geen ataxie. Rechts en links
is de top-neus en de vinger-vingerproef normaal.

Radius- en ulnairreflex rechts en links zwak, biceps- en triceps-
reflex rechts en links normaal.

Er zijn geen afwijkingen in den tastzin, ook niet in den temperatuur-
zin. Ook de kinaesthesie is normaal en er is geen astereognosis.

Aan den thenar en aan den duim maakt hij nu en dan rechts zoo-
wel als links fouten.

Romp. De musculatuur is goed ontwikkeld en hij kan alle rompbe-
wegingen goed uitvoeren. Buikreflexen zijn rechts sterker dan links,

Alle passieve en actieve bewegingen worden goed uitgevoerd. Er
is geen ataxie, geen Romberg. Loopen, hinken, met open en gesloten
oogen wordt alles goed verricht. Knie- en achillespeesreflexen zijn
aanwezig, links wat moeilijker op te wekken dan rechts. Er bestaan
geen cloni, geen Babinski, geen oppenheim.

De tastzin is beiderzijds rondom de malleoli en aan den dorsalen
voetkant eenigszins verminderd. De pijnzin, de temperatuurzin en de
kinaesthesie zijn beiderzijds normaal.

Ofschoon dus reeds bij den eersten dag der opneming duidelijk
bleek, dat deze jongen aan een ernstige hersenziekte leed, waarin een
dubbelzijdige neuritis optica spoedig tot atrophic had geleid met -snel
tot blindheid voerende progressie, en waarbij een belangrijke hydro-
cephalus internus zich had ontwikkeld, was de aard van dit lijden
toch geenszins duidelijk en werden er, behoudens geringe gevoels-
afwijkingen aan de uiteinden der ledematen, geen belangrijke afwij-
kingen gevonden.

In December 1916 vinden wij reeds genoteerd, dat de fronto-occi-
pitale omvang 560 m.M. is geworden, in Juni 1917 heeft zij 575 m.M.
bereikt, in Augustus 1917, 590 m.M., in November 1917 600 m.M., ter-
wijl zij het laatst is gemeten in November 1918 en 615 m.M. bedroeg.

Snel verminderde gelijktijdig de reeds slechte visus en zoo vinden
wij op 18 Dec. 1916 genoteerd, dat het rechter gezichtsveld door den
slechten visus moeilijk te bepalen is, dat het hoogstens 45 ° bedraagt,
zeker niet meer dan 1/300, terwijl patiënt bij het fixeeren het oog
altijd exentrisch naar rechts instelt. Daarentegen is de visus op het
linkeroog 1/36 en is het gezichtsveld naar alle kanten ongeveer 45
Maar reeds in Juli 1917 heeft het rechteroog den visus verloren en
is in het linkeroog de visus tot 3/300 gereduceerd en het gezichts-
veld beperkt tot een klein stuk in het nasale gedeelte, zooals in
het nevenstaande schema is aangegeven, (zie fig. 1). Dit stuk ge-

zichtsveld met afgenomen visus heeft zich zeer lang bewaard, en
er werd nog aan het einde van 1918 steeds licht-gewaarwording in
het onderste nasale kwadrant van het linker gezichtsveld vastgesteld.

Het lichaamsgewicht, dat bij inkomst op 14 October 1916 44.5 K.G.
bedroeg, was in Januari 1917 tot 51 K.G. gestegen; in Januari 1918
tot 56 K.G. en bij zijn vertrek in 1918 even boven 60 K.G. Deze regel-
matige gewichtstoeneming ging steeds gepaard met toenemende adi-
positas en een zeer slechte ontwikkeling der genitaalorganen, terwijl
zich noch aan de pubis, noch onder den oksel bij den nu 16-jarigen
jongen haren ontwikkelden. Verschijnselen van dystrophic der ge-
slachtsorganen met overmatige vetzucht traden gaandeweg meer op
den voorgrond.

De X foto\'s van den schedel leerden echter duidelijk, dat er wel
diepgaande veranderingen in de sella turcica werden aangetroffen,
maar dat deze veranderingen secundair waren. Een X foto in Novem-
ber 1917 genomen, doet bijv. zien, (fig. 2), dat de schedel vergroot
is, dat de naden ver uit elkander zijn gedrongen en open staan, dat
hét schedeldak verdund is en dat toch daarin zeer sterke impressiones
digitatae worden waargenomen. Op sommige plaatsen is de verdun-
ning van den schedel zoo sterk, vooral in het voorhoofdsgedeelte,
dat het schijnt alsof slechts een zeer dun lamelletje van been den
schedelinhoud van de buitenwereld scheidt. Toch werd nooit aan
den schedel een veeren tegenover den vingerdruk op die dunne plaat-
sen waargenomen.

Het belangrijkste echter waren de bijzondere bewegingsstoornissen,
die zich zoowel in de oogspieren, als in de lichaamsmusculatuur van
romp en extremiteiten ontwikkelden.

Reeds in December van het jaar 1916 werd vastgesteld, dat er naar
links een lichte nystagnus ontstond, maar toch bleef hij in dat
jaar nog goed loopen. Bij een lumbaalpunctie in 1916 verricht bleek,
dat de druk vrij hoog was; er werd een helder vocht verwijderd, dat
geen eiwit bevatte, NONNE-phase I neg., en waarin slechts 3 cellen
konden worden gevonden.

De WASSERMANsche reactie was in het bloed, zoowel als in het
lumbaalvocht, negatief.

lijden aan koortsaanvallen met temperaturen tusschen de 38 ° en 39 °
C. Deze koorts, die met braken gepaard ging, verdween weer en
daarna ontwikkelde zich een zeer intensieve euphorie. Hij was op-
vallend tevreden, maakte altijd grapjes, maar tegelijkertijd bleek het,
dat hij niet meer in staat was om te loopen. Deze toestand verer-
gerde snel, en wij vinden op 11 Juni 1917 het volgende aangeteekend:
„Wanneer de patiënt op zijn beenen wordt gezet, staat hij achterover,
zoodanig, dat er een sterke flexie in het heupgewricht bestaat. Steunt
men hem dan niet, dan valt hij direct naar achteren over."

Ten overvloede is er van hem een foto gemaakt, waarbij hij aan
den romp wordt vastgehouden. Het blijkt dan, dat de onderste extre-
miteiten maximaal gestrekt worden, en als twee staken voortuitste-
ken (fig. 3). Tegelijkertijd wordt nu vastgesteld, dat rechts en links
kniepeesreflex en achillespeesreflex zeer sterk verhoogd zijn en dat
knieklonus en voetklonus beiderzijds kunnen worden opgewekt, rechts
alles in sterkere mate dan links. Bovendien kan van den rechter
lateralen voetrand uit thans Babinski worden verkregen. Desondanks
kan Sch. als hij te bed ligt, de beenen zeer goed bewegen en de
knielhielproef gaat van links op rechts zeer goed, maar van rechts
naar links eenigszins atactisch. Als men hem met de armen laat
steunen op anderen en aldus de beenen van het gewicht van het
lichaam ontlast, kan hij heel goed staan, zooals in de nevenstaande
foto tot uitdrukking komt. (fig. 4). Van loopen zonder steun is echter
sedert Februari 1917 geen sprake meer, en elke beweging van den
romp naar achteren, wordt onmiddellijk gevolgd door achterovervallen.
Gedurende de jaren 1917 en 1918 is dit steeds onveranderd gebleven.
Staan zonder steun is onmogelijk, steunt men hem een weinig, dan
buigt hij zijn beenen in het heupgewricht en buigt hij den romp ach-
terover. Steunt men den romp, dan strekt hij de onderbeenen maximaal,
zooals in fig. 3 is weergegeven. Steunt men het geheele bovenlijf, dan
kan hij staan en een schrede doen. Laat men den romp los, dan valt hij
onmiddellijk achterover en er bestaan spastische symptomen aan de
onderste extremiteiten met een Babinski rechts.

Veel minder hebben de bovenste extremiteiten geleden. De radius-
en ulnairreflexen, alsmede die van biceps en triceps blijven zwak;
hij kan zijn arm bewegen, knijpt beiderzijds 45, vinger-neus en vinger-

vingerproef worden niet volkomen goed uitgevoerd, maar toch met
niet genoeg afwijking om van ataxie te spreken. Snel achter elkander
volgende pronatie- en supinatiebewegingen evenals vingerbewegingen
gaan goed. De tastzin, temperatuur- en pijnzin zijn ongestoord, wel
worden lichte stoornissen in de kinaesthesie der vingers waargenomen
en herkent hij soms voorwerpen in de linkerhand gegeven niet
nauwkeurig. De patiënt houdt het hoofd naar links en voren gebogen,
soms wendt hij het geheel naar links. Hij kan dit wel corrigeeren,
maar neemt toch als hij aan zich zelf overgelaten wordt, telkens dezen
stand weer in.

Over den romp vindt men duidelijk verminderde waarneming voor
pijnlijke indrukken beiderzijds. Deze hypalgesie wordt langzamer-
hand in de onderste extremiteiten aangetoond. Ook voor tempera-
tuurwaarnemingen vinden wij het eerst in den loop van het jaar 1917
stoornissen in den romp, die zich geleidelijk over de onderste extre-
miteiten uitbreiden. De oogbewegingen zijn intusschen slechter ge-
worden, er bestaat nog steeds ptosis en protrusio bulbi. Bij het zien
naar rechts en links treedt sterke nystagmus op. De convergentie-
beweging is nog volkomen opgeheven, het zien naar boven en be-
neden is ongestoord, maar het rechteroog wijkt bij het zien naar be-
neden naar de middenlijn toe, en bij het zien naar boven naar buiten
af. Van de pupillen vinden wij opgemerkt, dat zij in Mei en in Novem-
ber 1918 opgenomen steeds normaal, direct en indirect, hebben gerea-
geerd. En in November 1918 is genoteerd, dat het rechteroog in stra-
bismus divergens staat.

Bij den lijder wisselen in den loop van het jaar 1917 tijden van
slaperigheid af met tijden van groote opgewektheid. Hij vindt zich-
zelf, ofschoon hij niet meer loopen kan, ofschoon hij op het rechter-
oog geheel blind is en op het linker oog in één der kwadranten nog
iets ziet, tijdens zijn verblijf in de kliniek zeer vooruitgegaan. Tel-
kens komen er aanvallen van koorts, soms tot 40° C. toe, die 1 of 2
dagen duren, waarbij hij braakt en incontinent is.

In September 1918 is de lijder overgeplaatst naar Endegeest, waar
hij in status quo ante bleef tot op den Ssten Maart 1920 een influen-
za-pneumonie in een paar weken een einde aan het leven maakte.

Uit het verslag der sectie, door Dr. E. de Vries in Leiden ver-
richt, nemen wij omtrent de hersensectie het volgende over.

Het schedeldak is op enkele plaatsen verdund. De Pacchionische
granulaties zijn matig sterk. De hersenen vullen den duraalzak niet
geheel op, vooral aan de basis is nog vrij veel liquor. Het hersen-
gewicht bedraagt 2.020 K.G. zonder liquor, na 10 dagen fixatie
1.470 K.G.

De dura is normaal, de pia over het algemeen verdikt, vooral aan
de convexiteit van de fronto-parietaalkwab waar zij wit troebel is.
Nergens zijn er plaatselijke infiltraten en ook geen tuberkels. De
pia is aan de basis weinig of niet verdikt, ook de cerebellair cyster-
nen die niet uitpuilen, maar wel gesloten schijnen, hebben geen dui-
delijk verdikten wand. De pia-vaten zijn sterk gevuld en de capillair-
teekening is sterker dan normaal. De windingen zijn aan de con-
vexiteit wat afgeplat, aan de basis is het relief der windingen heel
goed. Het cerebellum is niet in het achterhoofdsgat geperst.

De hersenen fluctueeren als een zak met nog vrij stevigen wand,
ook fluctuatie van links naar rechts. De hemispheren zijn vrijwel

Het infundibulum vormt een aan de basis sterk uitpuilenden zak,
41/2 C.M. lang, 2 c.M. breed en wordt door de circ. Willisii inge-
snoerd (op de foto is de spanning van den zak geringer dan bij de
versch verwijderde hersenen), fig. 5.

Op de plaats van aanhechting van den infundibulairsteel is er een
kleine verdikking, overigens is de heele zak vliezig, behalve het
chiasma en de tractus optici. De n. optici zijn grijs gekleurd, treden
bijna op den top in, ± 1 c.M. van elkaar.

Het chiasma daartusschen is =t: 1 c.M. in de mediaanlijn uitge-
spreid, zeer dun, dus plaatvormig.

De tractus optici zijn in den aanvang verbreed, later normaal. Aan
de sterke uitzetting doet dus de recessus praeopticus ook mee, die
tot ± 2 c.M. voor de commissura anterior reikt. Deze laatste ligt op
haar beurt 1/2 c.M. voor de fornixzuilen, die niet verticaal maar late-
raal afbuigen. Het for. Monroi, dat beiderzijds (fig. 6) een pink door-
laat, staat dus bijna horizontaal gericht. De sella turcica is te breed,
te ondiep, het dorsum te kort. De hypophyse is macroscopisch iets

te groot en weegt 1.3 G. Vooral het kllergedeelte is groot, de achter-
kwab schijnt klein.

De hersenstam biedt macroscopisch geen bijzonderheden. De ven-
trikels zijn zeer sterk verwijd, bevatten 550 G. vocht, dat helder en
iets gekleurd is.

Dit loopt uit de hersenen niet af, noch langs het infundibulum, noch
langs den 4en ventrikel, die ook bij openen niet vergroot blijkt te zijn
en weinig vocht bevat. Het ependym is glanzend, glad, nergens gra-
nulaties. De bloedvaten zijn zeer duidelijk, loopen dikwijls als stren-
gen verheven boven de oppervlakte, of in de duplicaturen van het
ependym.

De fornices loopen van het foramen monroi direct horizontaal
naar achteren, waar reeds zeer spoedig het breede psalterium be-
gint.

In de ventrikels puilen cornu Ammonis en calcar avis uit. De plexus
chorioidei zijn groot, doch macroscopisch normaal. De balk loopt
boogvormig, is door een hier en daar geperforeerd septum pelluci-
dum met de fornix verbonden. De balk is zeer dun, ten hoogste
1—2 m.M. De stamgangliën liggen breed uit en plat; vooral de kop
van den nucleus caudatus staat niet verticaal, doch schuin naar bin-
nen (fig, 7) gericht.

De derde ventrikel is zeer groot en wijd, gaat echter niet over in
een spleetvormig gedeelte tusschen de beide thalami, doch bestaat al-
leen uit het voorste basale deel. De fornixzuilen loopen lateraal
onder tegen de tumormassa, althans de achterste begrenzing van
het foramen monroi doet dit.

Hierop implanteert zich de plexus chorioideus e ventriculo tertio.
Deze tumor is ± 4 c. M. lang, 3 c.M. breed en in het voorste deel
2 c.M. hoog. De kleur is wat bruin, het oppervlak onregelmatig en
voorzien van een aantal blaasjes. De beide thalami gaan mediaal
zonder scherpe grens in den tumor over, zoodat er in het geheel
geen communicatie tusschen ventriculus tertius en aquaeductus Sylvii
bestaat. Deze laatste is van den vierden ventrikel uit naar voren toe
te vervolgen. De tumor overwelft de streek van het infundibulum.
Achter aan den tumor hangt een breede, slappe massa, misschien
een epiphyserest, die waarschijnlijk met vocht gevuld was, en op de

lamina quadrigemina drukte. Zij heeft twee stelen, die naar het pul-
vinar ter weerszijden gaan. Direct daaronder liggen enkele blaasjes
van den tumor, dan een witte dwarsband, misschien de commissura
posterior en dan de lamina quadrigemina. De vier corpora quadrige-
mina zijn opzij gedrukt, zoodat in het midden een inzinking bestaat
met zeer dunnen wand, die op een plaats geüsureerd is, perforatie van
den aquaeductus Sylvii. De corpora quadrigemina zijn klein, vrij rond
en hoog, de corpora quadrigemina posterioria loopen zelf puntig uit.

Van deze vier uit gaan sterke bracchia schuin naar beneden voor,
naar de corpora geniculata, waarvan de interni beiderzijds zeer dui-
delijk zijn, terwijl de externi slechts moeilijk te vinden zijn, bijna ge-
heel plat. De tractus opticus is, waar hij den pedunculus ontmoet,
vrij normaal, wordt daarna breeder en is bij \'t omslaan om den pes
pedunculi ± 1 c.M. breed en zeer dun, zoodat de vezels van den
pes pedunculi doorschemeren.

De tumor voelt hard aan. Onder vloeistof gehouden, blijkt aan de
epiphyse (?) een slappe zak te hangen, 3X3 c.M. breed en lang,
die blijkbaar met vocht gevuld was en de lamina quadrigemina plat
drukte.

De nervi trochleares zijn plat, mat-grijs, treden vrij ver uit elkaar
uit, van het achterste deel der lamina quadrigemina.

Vatten wij thans de hoofdzaken uit de ziektegeschiedenis van dezen
patiënt samen, dan vinden wij een jongen van 14 jaar, die in eenige
weinige maanden met dubbelzijdige, snel tot atrophic voerende ont-
steking van den N. Opticus, rechts geheel blind wordt en links in
slechts een klein gedeelte van het linker nasale onderste kwadrant
eenige lichtgewaarwording overhoudt. Tegelijkertijd ontwikkelt zich
een snel voortschrijdende hydrochephalus internus, die den schedel
van 560—615 m.M. omvang doet verkrijgen. De jongen die tevoren
nooit goed kon leeren, wordt hand aan hand daarmee suf en bijwijlen
zeer euphorisch. Herhaaldelijk heeft hij last van koorts, braakt dan
en is incontinent. De oogspierbewegingen, van welke reeds in den
beginne een dubbelzijdige ptosis is vastgesteld, worden rechts ster-
ker gestoord dan links. Rechts schijnt het alsof het eerst de musc.
reet. sup. uitvalt en het oog, wanneer het naar boven toe bewogen
wordt, naar buiten afwijkt, waarna ook de musc. reet inf., waarbij

het oog naar beneden toe bewogen wordt, naar binnen afwijkt en ten
slotte ook de musc. reet. intern., waarbij er een dwangstand van het
rechteroog naar buiten tot stand komt, een strabismus divergens. Van
het begin af aan was convergentie der beide oogen onmogelijk, maar
in het linker oog b.v. werden geen andere stoornissen waargenomen
dan een grofslagigen nystagmus naar rechts en naar links, die ook
in het rechteroog niet ontbrak. Van den beginne af aan kon worden
vastgesteld, dat de pupillen van beide oogen op licht direct en in-
direct prompt reageerden en zoolang het lijden duurde, het laatst in
November 1918, is altijd vastgesteld, dat de pupilreactie intact was.
Deze jongen die nog goed loopende binnen kwam, nog hinken kon
en alle loopbewegingen nog uitstekend verrichtte, bij wien, bij zijn
opname in de kliniek, geen spastische symptomen aan de onderste
extremiteiten voorkomen, krijgt in het laatst van Januari 1917 ge-
durende eenige dagen kborts, waarbij hij braakt, duizelig is en on-
zindelijk. Vrij snel ontwikkelt zich in aansluiting daaraan een eigen-
aardige, in hoofdzaak tot de loopbewegingen beperkte, stoornis.

In bed, of wanneer de romp door anderen gesteund wordt, kan hij
zijn beenen gebruiken. Maar als hij op zijn beenen wordt gezet, buigt
hij het heupgewricht en steekt de beenen in gestrekten stand recht
vooruit. Dwingt men hem om te staan, dan buigt hij zijn romp
achterover en valt achterover, zoodat het loopen geheel on-
mogelijk geworden is. Dit is sedert altijd zoo gebleven. Tegelijkertijd
kon worden vastgesteld, dat in beide beenen, het sterkst rechts, spas-
tische verschijnselen werden waargenomen, voet- en knieklonus en
rechts Babinski, wat later ook links ontstond. Ook deze verschijnselen
zijn na hun ontstaan in Februari 1917 tot aan zijn dood aan influen-
za-pneunomie in Maart 1920 nauwlijks veranderd.

Na den dood wordt bij dezen patiënt macroscopisch een hersen-
gezwel gevonden, dat tusschen de beide hersenstelen, op den over-
gang van den aq. Sylvii en den derden ventrikel, in den ventrikel is
gelegen. Deze tumor is de aanleiding geworden tot een geweldigen
hydrocephalus in de proximaal van den tumor gelegen deelen der
hersenen.

Door de welwillendheid van Dr. Ernst de Vries werd ik in het
bezit gesteld van twee reeksen van doorsneden, de eene gekleurd
volgens Weigert-Pal, de andere volgens Van Gieson, die in het
laboratorium te Leiden gesneden waren. De doorsneden zijn 1 op de
10 bewaard gebleven, de even nummers werden met Weigert-Pal,
de oneven volgens Van Gieson gekleurd, zoodat in elke serie een
doorsnede op 20 te mijner beschikking was.

Het stuk hersenen dat in fig. 7 is afgebeeld en waarin de tumor
ligt, is loodrecht op de lengterichting van het ruggemerg en der me-
dulla oblongata gesneden. Dus volgens de snederichting, die men ge-
woon is de snederichting van Meijnert te noemen.

Ik begin met de beschrijving van het Weigert-praeparaat en zal mij
bepalen tot de beschrijving van praeparaat No. 1480, van het daaruit
proximale gedeelte der serie.

2e omdat in het daaronder gelegen gedeelte, cerebellum, pons,
oblongata en cervicale merg, geen noemenswaardige veranderingen
werden gevonden.

In dit praeparaat is beiderzijds het distale einde van den n. N. IV ge-
troffen. Het gaat door het middelste derde deel van de Varolsbrug,
treft de commissura van Wernekink en treft op den overgang van de
voorste en achterste heuvels het mesencephalon.

De aquaeductus SVLVII is in sterke mate uitgezet. Het centrale buis-
grauw dat hem omgeeft is dientengevolge samengedrukt. De ventrale
uitlooper van dit buisgrauw tusschen de beide fasciculi longitudinales
is dientengevolge zeer breed geworden. Hij wordt door een aantal
vezelbundeltjes, die de twee f. 1. p. met elkander vereenigen van de
raphe tegmenti afgescheiden.

heeft ondergaan, zijn de beide f.l.p. naar ventraal en terzijde gedrongen
en ligt de trochlearis-kern eveneens in ventrale en laterale richting op-
zij gedrongen, zooals in fig. 8 geteekend is; schijnbaar van de middel-

^\'^"n^^de daaraan beantwoordende doorsnede der serie volgens van
Gieson (N. 1450) vindt men in beide trochleariskernen nog vrij veel
groote cellen terug; ook in den ventralen uitlooper worden veel klei-
nere cellen van de waaiervormige kern tusschen de 2 trochlearis-
kernen in groot aantal gezien. Maar tevens is dit geheele veld njk aan
gliacellen, zoodat het moelijk is uit te maken of er geen veranderingen
in de cellen zijn. Maar sterk kunnen die toch niet zijn, omdat reeds in
de geteekende doorsnede (zie fig. 8 van N. IV) volkomen intacte wor-
telvezels lateraal weggaan.

In meer distale doorsneden, (No. 1300-1200) vindt men voorts
fraaie, niet gedegenereerde trochleariswortels langs den zijwand van

Over hun kruising in het velum medulläre is moeilijk te oordeelen,
omdat ook de in fig. 7 zichtbare snede door het cerebellum het

De nervus trochlearis schijnt echter niet sterk veranderd te zijn en
haar uitgetreden wortels mogen dan smal zijn, maar vertoonen in
het WElGERT-praeparaat goed behouden wortelvezels. In doorsnede
1500 verschijnen dan in den ventralen uitlooper der grisea centralis
de eerste distale kruisende wortelvezels van den N. oculomotorius
en in fig. 9 is het meest distale einde der kern van die zenuw geteekend
(praep. No. 1520). Zij doet zich voor als een kern, die lateraalwaarts
is verplaatst en waarvan het dorsale deel in ventrale richting is om-
gebogen. De lengte-as der kern, die in het normale praeparaat in
ventro-dorsale richting naast den f.l.p. in de middellijn loopt, ligt hier
medio-lateraal. Met de kern is echter ook de f.l.p. lateraalwaarts ver-
plaatst. Alles als een gevolg van de geweldige verwijding van den
aquaeductus SYLVll, waarin de tumor thans met haar meest distale
einde verschijnt. Hij is met den kamerwand vergroeid en vult van de
rechterzijde uit het lumen van den verwijden aquaeduct, op een kleine

links te vinden ovale ruimte na, geheel op. De tumor is zeer vaatrijk,
maakt in de van gieson-praeparaten den indruk van een sarcoma te
zijn Hij heeft het ependyma uiteengedrongen, zoodat men er slechts
hier en daar plaatselijke overblijfselen van vindt. Op sommige plaatsen
zijn echter die ependyma-stukken zeer gewoekerd en gaan met hun
cellen zoo geleidelijk over in de celstrengen, die men voor stroken
van een spoelcel-sarcoom zou kunnen houden, dat nadere overweging
de vraag doet rijzen of er niet veel eer van een ependymtumor ge-
sproken moet worden. Dit wordt zelfs waarschijnlijk, omdat in de meer
proximale doorsneden de tumor een groot aantal kleinere en grootere
holten blijkt te bevatten, van welke de grootste 2 tot 3 m.M. door-
snede bezitten. Al deze holten zijn met gewoekerde ependyma-cellen
bekleed (zie bijv. oieson-praeparaat No. 1850) en het is dus wel aan
te nemen dat hier een tumor, uitgaande van de cellen van het epen-
dyma, bestaat.

Zooals uit fig. 9 blijkt is van den nucleus N. 111 in het distale 3e
deel, de ventrale kern en een deel van de dorsale kern geraakt; van
deze laatste uit gaan een groot aantal zich kruisende wortelvezels
naar den ventralen uitlooper der substantia grisea centralis.

In de middellijn worden nog geen cellen gevonden. De centrale kern
is hier nog niet getroffen. Eerst in de volgende doorsnede, No. 1600,
wordt het distale einde der centrale kern (kern van Perlia) zichtbaar.

De tumor vult thans den aquaeductus volkomen op, dringt de sub-
stantia grisea in alle richtingen, maar vooral in dorso-ventrale richting,
op zijde.

De nucleus N. 111 en de f.l.p. zijn nu niet meer alleen in laterale
richting verdrongen. De laterale grensvlakte wordt tevens in ventrale

Van den n. N. III ziet men een groot stuk der ventrale kern, die tus-
schen de fasciculi van den postero-lateralen bundel uitloopers uitzendt
en een veel kleiner stuk van de dorsale kern, waaruit nog altijd ve-
zels ontspringen, welke in mediale richting loopen en zich in den
ventralen uitlooper der s. gr. centr. kruisen. Dorsale en ventrale kern
samen vormen de kern die men heden ten dage als de laterale kern
van den n. N, 111 beschrijft. Een groot aantal intacte wortelvezels ont-

springen uit deze kernen aan weerszijden en zoeken hun weg door en
om de roode kern naar buiten. In het midden is echter een nieuwe
kern, de centrale oculomotorius-kern (kern van Perlia) gekomen,
waaruit eveneens intacte gekruiste wortelvezels ontspringen. De bind-
arm-kruising is te dezer hoogte bijna geëindigd. Alleen het ventrale
deel der vezels in de commissura van Wernekink was overigens in
alle voorafgaande doorsneden afgeplat.

Reeds in deze doorsnede ziet men, dat de van hieraf snel in om-
vang toenemende tumor, zoowel dorsaal de commisuur, de voorste bei-
de heuvels van het mesencephalon, als ventraal de kruising van
Meijnert en van Forel voor zich uitdringt. Reeds in doorsnede 1600
heeft de tumor zoowel den dorsalen als den ventralen wand van
den aquaeduct doorbroken, en treedt hij daar aan de oppervlakte van
het zenuwstelsel.

Aldus wordt het beeld gevormd, dat van doorsnede no. 1700 in fig. 11
is gefotografeerd. Men ziet dan in het midden den van den wand van
den aquaeduct uitgaanden tumor, welke ventraal de commissura van
Meijnert en Forel heeft doorbroken. De ventrale doorbraak heeft
plaats gehad langs den proximalen wand van de commissuur van
Wernekink en heeft de FoRELsche kruising, alsmede het ganglion
interpedunculare geheel vernietigd. Daarmee werd het mogelijk, de
hersenstelen uit elkaar te dringen en lateraalwaarts te doen afwijken.
Men ziet dus in fig. 11 beiderzijds intacte wortels van den N. oculo-
motorius naar buiten treden. Beiderzijds is de zijdelings verdrongen
pes pedunculi ongedeerd. Ook vindt men een volkomen normale sub-
stantia nigra en is de roode kern met de haar omgevende mergman-
tels geheel ongedeerd gebleven.

Toch schijnt het, alsof de drukking die dorsaal en ventraal den
aquaeductuswand deed barsten, ook een componente naar de rechter-
zijde toe heeft gehad, zoodat de rechterhelft van de hemispheer naar
achter gedrongen wordt. Van nu af aan treffen de doorsneden de rech-
ter helft der hemispheer veel verder naar voren toe, dan zij de linker-
helft der hemispheer treffen. Van nu af aan behoudt de tumor zijn
plaats en wordt al spoedig het achtereinde van den thalamus getroffen.
Het blijkt dan dat de tumor, die het ganglion interpedunculare geheel
heeft vernield, geen invloed op den fasciculus retroflexus heeft gehad.

Beiderzijds ziet men rechts in doorsnede 1840, en links in doorsnede
1980 een volkomen intacte MEijNERTsche bundel ontspringen uit het
eveneens intacte ganglion habenulae. En ofschoon de tumor den Iatera-
len wand van het centrale buisgrauw sterk terzijde dringt, en plaatse-
lijk geheel vernietigt, blijft bezijden langs den medialen rand van de
roode kern de samengedrukte MEijNERTsche bundel uitstekend zicht-
baar. In alle doorsneden vindt men de roode kern intact, wanneer
men het WElGERT-PAL-praeparaat bestudeert. Maar wel schijnt het in
de van GiESON-praeparaten, alsof er toch een groot aantal der groote
cellen uit de roode kern zijn weggevallen, vooral in het dorso-mediale,
distale einde ervan.

In het van gieson-praeparaat is de roode kern in de eerste plaats ge-
kenmerkt door haar buitengewoon grooten rijkdom aan kleine korrels,
die overal te vinden zijn in de mazen van het netwerk waardoor de
kern gevormd wordt. Het gebeurt niet zelden, dat men een groot
aantal dezer korrels opeengehoopt vindt rondom de schim van een
groote cel. Het mag dus aangenomen worden dat een groot aantal
dezer korrels met haematoxyline gekleurde kernen zijn van gliacellen
(trawantcellen), welke de degenereerende groote cellen hebben opge-
ruimd. Het verlies van groote cellen in de mazen en de toeneming van
de daarin voorkomende glia zou in samenhang kunnen staan met
de doorbreking van de Forel sehe kruising, waardoor de rubrospinale
bundel was afgescheiden van haar oorsprongscellen in de roode kern.

Indien dit het geval is, dan gelukt het desalniettemin om een bepaald
gedeelte van de roode kern, waarin het celverlies volkomen is, aan te
wijzen als oorsprong van den rubrospinalen bundel. Slechts kan
gezegd worden, dat de verandering het sterkst is in het distale einde
van de roode kern en daarin weer meer uitgesproken dorsaal en
mediaal dan ventraal en lateraal.

De substantia nigra heeft niet geleden, en men vindt daarin de
gewone groote cellen.

De volgende figuur is een fotografische reproductie (fig. 12)
van de rechterzijde van doorsnede 1860 en de buitenzijde van
doorsnede 2060. Daaruit wordt meteen duidelijk, hoezeer door
den tumor de rechterhelft van den hersenstam in zijn dorsale
gedeelte naar achteren is gedrongen, terwijl de ventrale helft ongeveer

op zijn plaats is gebleven. Deze doorsnede is afgebeeld, ten einde
duidelijk te.doen uitkomen, dat de drukking, die op den voorwand
van den derden ventrikel inwerkte, het chiasma en de nervi optici
geheel vernield heeft. En nu ziet men aan beide zijden, waar het corpus
geniculatum laterale is aangetroffen, geen enkele merghoudénde vezel
uit den tractus opticus daarin overgaan. Bovendien ziet men in de
Van gieson-praeparaten, dat er van de daarin voorkomende cellen,
noch van de groote die in ventrale rij zijn geplaatst, noch van de
kleinere, noch in den kop, noch in den staart van dit ganglion eenige
cel is overgebleven. Het geheele ganglion is veranderd in een gliarijke
massa.

Maar terwijl men aan de rechterzijde (coupe 1860) den steel getrof-
fen ziet, en met de intacte substantia nigra, de zona incerta en het
proximale einde van de roode kern door een fraaien mergmaniel
omgeven, ziet men dat aan de buitenzijde (coupe 2060), waar eveneens
de steel getroffen is, de coupe in het ventrale deel door een meer
proximaal gelegen niveau gaat; juist omgekeerd als in het dorsale
deel het geval is, waar het diencephalon in een veel meer proximaal
niveau is getroffen in coupe 1860, dan in coupe 2060.

Aan de buitenzijde der hier afgebeelde fotografie vindt men aan den
steel het linker corpus mamillare hangen, gelijk het in diezelfde coupe
ook aan den rechter steel hangt. Het linker corpus geniculatum laterale
is evenals dat aan de rechterzijde volkomen gedegenereerd, geen cel
is meer daarin over. In het aangrenzende deel van den tractus opticus
is geen enkele vezel bewaard.

De substantia nigra is ongedeerd. In de regio subthalamica ziet
men het proximale merg van de roode kern uitstralen en wordt de
bundel van vicq d\' Azyr getroffen. Maar hetpulvinar thalami en het
corp.genic. mediale zijn, hoewel deze doorsnede van de vorige ver-
schilt, ongeveer dp gelijke hoogte geraakt. De tumor is te dezer plaatse
tusschen corpora mamiliaria en infundibulum aan de oppervlakte
gekomen.

In de volgende doorsnede (coupe 2220) waarvan een fotografische
reproductie in fig. 13 is afgebeeld, zien we den derden ventrikel door-
sneden in het proximale derde gedeelte van den tumor. Zij gaat door
het infundibulum.

Aan de rechter, veel verder proximaal dan links getroffen, zijde ziet
men de intacte Capsula interna tusschen diencephalon en striatum
heenloopen. Het striatum rust op de commissura anterior, die onge-
deerd is en men ziet nog een stuk van den nucl. amygdal. getroffen.
In het striatum onderscheidt men putamen van een drieledigen
globus pallidus, en men ziet dat de ansa lenticularis zich pm
de punt van den globus pallidus heen slaat; daar dichtbij vindt men
in de substantia grisea de fornix.

Van het diencephalon is de nucleus lateralis en de nucleus reticu-
laris geheel en al gaaf, maar de mediale gedeelten van den thalamus
en ook het mediale gedeelte van den nucleus anterior zijn door het
diffuus indringen van den tumor geheel van gedaante veranderd. De
tumor heeft zich hier niet meer bepaald tot het indrukken van de
substantia grisea centralis en de commissura media, maar is in de
middelste thalamuskernen gedrongen. Men vindt den tract. opticus
weer als een bundel zonder merghoudende vezels.

De buitenzijde is veel meer distaal getroffen, men vindt den her-
sensteel daar nog vrij dicht aan de oppervlakte, in haar midden onge-
veer, vergezeld van den tract. opticus zonder merghoudende vezels.
Men vindt in het ventrale deel van de substantia grisea centralis de
columna fornicis en ook den bundel van ViCQ d\'AzYR.

De regio subthalamica wordt getroffen door de kern van LUYS en
door den bundel van Forel, die over het corpus subthalamicum heen
loopt.

Van het striatum is nog niets te zien. Wel is de laterale en ventrale
thalamuskern getroffen, maar het mediale deel van den thalamus is
geheel in den tumor opgegaan. Het treft in deze doorsnede, dat de
fornixzuil aan de buitenzijde veel kleiner is dan aan den rechterkant,
kennelijk in verband hiermee, dat de tumor bij zijn doorbraak tusschen
de corpora mamillaria het linker corpus mamill. in sterker mate heeft
verwoest dan het rechter. In de laatste doorsnede die wij thans zullen
beschrijven (doorsnede 2400) is het einde van den tumor te zien
(fig. 14). Hij gaat door den zeer verwijden derden ventrikel, door
het vooreinde van het infundibulum, welke aan beide zijden het merg-
looze chiasma draagt.

beschrijving der praeparaten waarin de tumor aan-
* Vatten wii die beschrijving samen, dan vinden wü de volgende stei-
tntumor, ontstaan in den wand van den aquaeduct b^ den

taaTlanÏÏ de commissuur van Wernekink gegaan en P;ox.maal tu -
schede beide corpora mamillaria heen zonder het infund.bulum te

^To"\' Aan de ventrale zijde vernietigt de tumor: ^ ^ , . . . ,
a het proximale deel van den nucleus N. UI. zoodat slechts h t
meesTdistale einde van de centrale kern en het meest distale
einde van de zgn. laterale kern oculomotor.usvezels uitzendt,
ö De FORELsche commissuur wordt geheel vernietigd en daarmee
de tractus rubrospinalis. Het corpus interpedunculare .s met
meer te vinden en slechts een deel van de commissuur van

c. DeTorpora mamillaria worden uit elkander gedrongen en het
linker is veel kleiner dan het rechter.

c. Hij dringt het achtereinde der thalami uit elkander, maar
spaart de gangliones habenulae en den daaruit ontsprongen
fasciculus retroflexus.

a. de substantia grisea centralis, langs de geheele oppervlakte in
het distale einde van den derden ventrikel.

b. hij gaat over in de commissura media van het diéncephalon en
vernietigt te dier plaatse de mediale thalamuskern en het dis-
tale einde van den nucleus anterior.

60. De tumor heeft geleid tot een geduchten hydrocephalus inter-
nus; vooral voor, maar ook een eindweegs achter den tumor, waar
hij wel tot extensie van den aquaeduct, maar niet tot verwijding van
den vierden ventrikel heeft geleid.

Door dien hydrocephalus zijn het infundibulum en het chiasma der
gezichtszenuwen zoodanig gerekt, dat het gekomen is tot een vol-
komen vernieling der daarin loopende optische vezels. Dientegevolge
is er secundair in het corpus geniculatum laterale een volkomen cel-
verlies ontstaan.

7o. Ofschoon door den tumor in de middellijn de beide helften van
den hersensteel opzij zijn gedrongen, is het toch opvallend, hoe weinig
het daarin aanwezige zenuwstelsel is veranderd.

Behoudens celverlies in de roode kern, dal wij gemeend hebben af-
hankelijk te mogen maken van de doorbraak door de FoRELsche krui-
sing, konden wij geen veranderingen aantoonen, noch in den pes pe-
dunculi, noch in de substantia nigra, noch in het corpus subthalamicum
en evenmin in den mergmantel rondom de roode kern.

Striatum en de zijdelingsche gedeelten van den thalamus werden
geheel intact gelaten. Wij zullen nu nagaan, of het mogelijk is de
hier gevonden anatomische veranderingen in verband te brengen met
de verschijnselen die de patiënt tijdens het leven heeft vertoond.

Het zal thans noodzakelijk zijn een poging te doen, om hetgeen
anatomisch werd vastgesteld in verband te brengen met hetgeen de
ziektegeschiedenis ons heeft geleerd. Dan schijnt het mij in de eerste
plaats belangrijk toe, dat de jonge man, die met verschijnselen van
slechter zien, nystagmus en stoornissen in de oogspierbewegmgen
in het najaar van 1916 werd opgenomen, onder het beeld van hoofd-
pijn, braken en lichte temperatuurverhooging, binnen eenige weken
in sterke mate verergert en in dien tijd het gebruik van zijn onderste
ledematen bijna geheel verliest, ofschoon hij tevoren vrij goed
liep. Dat de tumor voor dien tijd heeft bestaan, is in hooge mate
waarschijnlijk, en er werd ook klinisch aangenomen, dat er een her-

Er is echter tevens een zekere waarschijnlijkheid, dat het tijdstip
van vererging samenvalt met het oogenblik, waarop de tumor den
ventralen en den dorsalen wand van den aquaeduct doorbreekt en
vooral door zijn ventralen doorbraak een tijd lang ernstige, en mis-
schien ook lichte meningitische verschijnselen heeft veroorzaakt. Dit
wordt te meer waarschijnlijk omdat, na het tijdperk van verergering
er weder een tijdperk van relatieven stilstand intreedt en dat daarna
de toestand relatief gesproken stationair blijft. Indien dit zoo is, en
het oogenblik van den ventralen doorbraak samenvalt met het tijdperk
van ongeveer een maand, waarin hij ziek is geweest, dan geven de hier
gevonden anatomische verhoudingen eenige belangrijke aanwijzingen.

Ten eerste wat betreft de oogspierbewegingen. Van den beginne
af staat het vast, dat er bij dezen jongen een stoornis is in de con-
vergentie, zoodanig, dat deze verlamd is en dat er eenige neiging,
vooral van het rechteroog bestaat, om naar buiten te divergeeren.

onaanzienlijk deel van het distale einde van de centrale kern nog be-
waard is gebleven, terwijl al wat proximaal ervan ligt vernietigd is.
Zeker is de centrale kern voor het grootste gedeelte verwoest en de
reeds meermalen uitgesproken stellingen (Monakow, Brouwer enz.),
die synergieën in de oculomotoriuskern zoodanig localiseeren, dat de
centrale kern de convergentiebewegingen beheerscht, zouden dus in
dit geval een steun vinden, temeer, omdat dit verschijnsel door het
geheele ziekteverloop blijft voortbestaan. Maar ook is het merkwaar-
dig, dat deze jongen reeds met een beiderzijds beperkt gezichtsvefd
in behandeling komt, en dat die gezichtsveldbeperking na zijn ziek-
te eigenlijk zeer weinig toeneemt. Het is zonder meer duidelijk,
dat deze gezichtsveldbeperking moet worden toegeschreven aan de
enorme verwijding die de infundibulair-streek van den derden ventrikel
heeft ondergaan en aan de uitrekking van het chiasma. Toch blijft,
zoolang er nog gezichtsveld is, de pupilreactie bestaan en zulks on-
danks het feit, dat het geheele voorste gedeelte van de oculomotorius-
kern en daarmee de westphal-EoiNGERsche kern niet meer in het
praeparaat is te vinden. Wanneer dus inderdaad al in 1916 de ven-
trale doorbraak is begonnen en daarvoor pleit veel, wat zoo aan-
stonds volgen zal, dan heeft de patiënt ondanks slecht gezichtsveld en
gedeeltelijk vernielde opticusvezels, toch eenige jaren pupilreactie ge-
had, zonder dat de kern van Westphal-Edinger aanwezig was.

Het is dus hier wederom waarschijnlijk, dat de pupilreactie kan
plaats vinden, zonder dat men in het bezit is van bovengenoemde
kern. Dit is ook door Latumeten in navolging van Monakow ver-
dedigd. En wij zouden ook hier weer moeten aannemen, dat de pupil-
reactie kan plaats vinden, wanneer alleen het distale deel van den
nucleus oculomotorius ongeschonden aanwezig is. Het is jammer,
dat uit den allerlaatsten tijd van zijn ziekte, toen hij volkomen blind
was, de pupilreactie niet meer in de ziektegeschiedenis is genoteerd.
Maar aangezien het anatomisch praeparaat ons leert, dat er in het
chiasma en in de beide tractus optici alle vezels ontbreken, dat de
corpora geniculata beiderzijds hunne cellen hebben verloren, is het
wel duidelijk, dat met deze oorzaak van volkomen blindheid ook de
pupilreactie bij den patiënt verloren is gegaan.

zijds naast protrousio bulbi een zeer duidelijke ptosis is, die even-
eens tot aan den dood toe blijft bestaan. Met het oog op de vraag,
of de musculus levator palpebrae, naar voor, naar achter, of over het
geheele zijdelingsche deel van den oculomotorius is gelocaliseerd,
kunnen vi^ij hier dus vermoeden dat ptosis mogelijk is als het voorste
deel van de oculomotoriuskern vernietigd is, v^ant stellig is het proxi-
male einde der kern vroegtijdig vernield geworden.

Het opmerkelijke, dat bij dezen patiënt na zijn verergering een zoo
geduchte stoornis der bewegelijkheid in de onderste extremiteiten is
ontstaan, doet de vraag rijzen of deze bewegingsstoornis in verband
kan worden gebracht met de anatomisch vastgestelde vernietiging
van de kruising van Forel, waardoor een belangrijk aandeel van de
zgn. nevenpyramidebanen, de beide tractus rubrospinales in hun krui-
sing vernietigd zullen zijn. Want het is opmerkelijk dat deze jonge
man, die voor den 24en Januari 1917 nog goed kon loopen en staan,
na zijn koortsaanval die op 5 Februari geëindigd is, toen hij eenigen
tijd later werd onderzocht, zeer eigenaardige bewegingsstoornissen
vertoond heeft. Ontleden wij die stoornissen nader dan vinden wij
genoteerd:

Ie. Dat rechts en links knie- en achillespeesreflexen verhoogd
zijn, wat tevoren het geval niet was; dat beiderzijds kloni zijn op
te wekken, rechts in sterkere mate dan links, wat evenmin tevoren
was waargenomen; dat beiderzijds Babinski was ontstaan, evenmin
voor dien tijd vastgesteld.

2e. Dat, zooals fig. 3 ons leert, zijn beenen als hij op den grond
wordt gezet, maximaal worden gestrekt, zoodat er overstrekking in
het kniegewricht ontstaat, het linkerbeen met den buitenrand van den
voet op den grond wordt gesteld, terwijl de rechtervoet neiging tot
equinovarusstand vertoont.

Duidelijk is ook die strekking der onderste extremiteiten in fig. 4,
maar vooral, dat het rechterbeen met den binnenrand van den voet op
den grond en in lichten equinovarusstand is.

Deze stijfheid, wanneer hij op zijn beenen wordt gezet, heeft men in
de kliniek kunnen vaststellen zoolang hij daar verpleegd is ge-
weest, dat is tot 24 September 1918, toen hij naar Endegeest is ver-
trokken. Daar zijn geen pogingen meer in het werk gesteld, hem te

laten loopen en vinden wij alleen vermeld, dat hij op een potsteel
werd gedragen en dan kon zitten, zonder dat er in het oogloopende
stijfheid kon worden vastgesteld.

3e. Dat hij spontaan niet in bed kon opzitten; dat hij aan de beenen
gesteund (zie fig. 4) kon staan, maar tevens, dat hij dan, zoodra hij

Vragen wij thans of deze verschijnselen vereenigbaar zijn met de
op experimenteele gronden steunende meeningen van Rademaker,
omtrent de functie der roode kern verdedigd, dan ben ik van meening,
dat daarvoor inderdaad veel pleit.

In de eerste plaats valt het niet te ontkennen, dat na de vererging
van 24 Januari tot 5 Februari 1917, door mij gelijkgesteld met de
doorbraak, dus met de vernietiging der FORELSche kruising, spastische
verschijnselen optreden in de onderste ledematen, die er tevoren niet
zijn geweest.

Zij konden in de ziektegeschiedenis (reflexverhooging, kloni) en in
de fotografie worden vastgelegd en waren, zoolang hij in de kliniek
was, steeds weer te vinden; maar men moest naar die spastische
verschijnselen zoeken, wilde men ze vaststellen.

Nimmer was die stijfheid zoo groot, zoo intensief en van de typische
adductie-flexie-pronatiecontractuur vergezeld als dat gewoonlijk voor-
komt bij veel omvangrijker laesies, die tot in de roode kern doordringen.
Het duidelijkst bestond dit aan de rechterzijde, links scheen veeleer
de supinatiecontractuur aan den voet aanwezig te zijn. Men vergete
echter niet, dat in dit geval de roode kern beiderzijds intact blijft
(behoudens het wegvallen van een aantal groote cellen) en alleen de
FORELsche kruising wordt doorsneden; dat bij menschen nog vol-
strekt niet vaststaat, of alle verbindingen van de roode kern met de
medulla oblongata en het ruggemerg in den rubrospinalen bundel
loopen.

Wel echter meen ik te moeten vasthouden, dat in dit geval de
vernieling der FORELsche kruising (24 Jan. tot 5 Febr. 1917) gevolgd
is door een zeer duidelijke aanduiding van ontherseningsstijfheid,
die gedurende het gansche verblijf in de kliniek aanwezig was, waar-
schijnlijk tot het einde toe heeft bestaan, maar niet zoo in het oog-
vallend was, dat zij zonder een daarop bijzonder ingesteld onderzoek,

Moeilijker is het, om het onvermogen van patiënt zich op te richten,
de strekking van de beenen als de romp gebogen is, het achterover-
vallen als men hem den steun van schouders en rug onttrekt, in
verband te brengen met de oprichtingsreflexen, welke bij het proefdier
na doorsnijding van de FORELsche kruising te gronde gaan. Daarvoor
zijn bij den mensch de oprichtreflexen van veel te gecompliceerden
aard en niet genoegzaam bekend. De mogelijkheid, dat dergelijke
reflexen, als de labyrinthreflexen en de lichaamsoprichtreflexen der
proefdieren van Rademaker hier verloren zijn gegaan, durf ik niet
uitsluiten, maar evenmin is daarvoor in het klinisch onderzoek eenig
bewijs geleverd.

Het feit, dat deze jongen niet meer in bed kon opzitten blijft, en
evenzeer het feit, dat hij opgericht, als de steun aan zijn romp ont-
trokken wordt, achterover viel, en dat dit plaats vond bij de aanwezig-
heid van een zenuwstelsel, waar de pes pedunculi, de pons en pyra-
midenbanen in de medulla oblongata en halsmerg intact waren ge-
bleven en alleen de FoRELsche kruising verbroken was.

De naam hyptokinesis past dus op dit geval en een rubrale stoor-
nis was dan ook tijdens het leven vermoed. Maar van veel groo-
ter belang is, dat Sch. in zijn laatste levensjaar zich niet meer kon
oprichten.

Ofschoon ik dus aan sommige waarnemingen van v. Sarbó aller-
minst bewijskracht kan toekennen, ben ik toch overtuigd, dat bij
het zich niet kunnen oprichten, het achteruitloopen, het achterover-
vallen, wanneer men een steun aan den romp ontneemt, of het achter-
overvallen, als men het hoofd naar achteren buigt, de roode kern
direct of indirect een rol speelt.

Het hier beschreven geval is opmerkelijk, omdat er bijna geen an-
dere verwoesting in het zenuwstelsel was, dan die van het centrale
buisgrauw, een klein stuk van de mediale thalamuskern, het voorste
deel van de oculomotoriuskern en de doorsnijding der raphae ter
hoogte van het corp. interpedunculare. Daarbij zijn lichte symptomen
van ontherseningsstijfheid waargenomen, samengaande met het zich
niet kunnen oprichten en achterovervallen wanneer de steun aan den
romp onttrokken wordt.

Het is dus een geval, waarin datgene wat v. Sarbó als hyptokinesis
beschrijft, aanwezig was, terwijl de beide roode kernen hun verbindin-
gen met het ruggemerg misten, en dat is op zichzelf belangrijk ge-
noeg.

Ten slotte zij nog opgemerkt dat, ofschoon er nog geen sprake is
van eenige laesie in de pedes pedunculi, die ver terzijde gedrongen
zijn, maar door den tumor niet worden gelaedeerd; dat in verband
daarmee nergens iets van laesie in den pyramidenbaan wordt aan-
getroffen, er desniettemin beiderzijds Babinski werd gevonden.

Men weet, dat bij de paralysis agitans, bij de stijfheid in de onderste
extremiteiten het symptoom van Babinski nimmer wordt gevonden en
hier, waar wij meenen te mogen onderstellen, dat uitsluitend de ne-
venpyramidenbanen, die wij als tractus rubrospinales kennen zijn aan-
gedaan, is dat wel het geval.

Door O. Foerster is voor het eerst de veronderstelling uitgespro-
ken, dat het reflex van Babinski niets anders is, dan een deel van
het flexie- of verkortingsreflex der onderste extremiteiten.

De eenige aannemelijke verklaring, die ik in dit geval voor de
Babinski weet te vinden, is de meening van Walshe en Kroll, dat
bij het toenemen van de extensorenstijfheid, de flexiereflex minder
uitgesproken zal zijn, zoodat ten slotte alleen de reflex van Babinski
zal overblijven. In dit geval is werkelijk de Babinski het eerst opge-
treden toen de ontherseningsstijfheid optrad.

I. Door vernietiging der roode kernen of hare efferente banen,
de tractus rubrospinales, kunnen optreden:

Ie. Stoornissen in het behoud van het lichaamsevenwicht.
Deze kunnen zich voordoen als cerebellaire ataxie en als
hyptokinesis.
2e. Ontherseningsstijfheid.

II. De convergentiebeweging der oogen is gelocaliseerd in de
centrale kern van den nucl. oculomotorius.

III De pupilreactie kan nog plaats vinden, wanneer de Westphal-
EDiNGERsche kern vernietigd, en het distale deel van den
nucl. oculomotorius nog intact is.

IV. Wanneer een hersentumor wordt vermoed, maakt een geheele
of gedeeltelijke verlamming van den N. oculomotorius, bij a^
wezigheid van andere oogspierverlamming, zoodra er ataxie
bijkomt, waarschijnlijk, dat hij in de middenhersenen zit.

Barth, W. — Beitrag zur chronischen progressiven Ophthalmoplegie.
Jahrbücher der Hamburger Staatskrankenanstalten. Jhrg. II, 1890.
blz. 20.

la maladie de Parkinson. Thèse. Paris 1892.
Bruns, L. — Ueber Störungen des Gleichgewichts bei Stirnhirn-
tumoren. Neurolog. Centralblatt. Bd. 10, 1891. blz. 643.
—. Die Geschwülste des Nervensystems. 2te Auflage. Berlin 1908.
—. Zur differentiellen Diagnostik zwischen den Tumoren des Klein-
hirnes und der Vierhügel. Neurolog. Centralblatt. Bd. 13, 1894.
blz. 47.

Chotzen. — Berl. Klin. Wochenschr. 1911. blz. 736.
Claude, Henri. — Syndrome pédonculaire de la région du noyau
rouge. Revue Neurologique. Tome 23, 1er semestre, blz. 311.
Claude, H. et Mlle Loyez. — Ramollissement du noyau rouge.

Revue Neurologique. Tome 24, 2e semestre, blz. 49.
Gordon Holmes. — On certain tremors in organic cerebral lesions.

Brain, Vol. XXVII, 1904. blz. 327, case 4.
Grasset, J. — Les centres nerveux. Paris 1905. blz. 211.
Kappers, C. U. AriEns. — Die vergleichende Anatomie des Nerven-
systems der Wirbeltiere und des Menschen. Haarlem 1920.
2ter Abschnitt, blz. 572—597.
Knapp, A. — Die Geschwülste des rechten und linken Schläfen-
lappens. Wiesbaden 1905.

Die Tumoren des Schläfenlappens. Zeitschr. f. d. ges. Neuro-
logie und Psychiatrie. Bd. 42, 1918. blz. 227.
Kolisch, R. — Zur Lehre von den posthemiplegischen Bewegungs-
erscheinungen. Zeitschr. für Nervenheilkunde. Bd. IV, 1893.
blz. 14, Fall 1.

Wien 1911. Bd. II. blz. 533 en 547.
Kroll, M. — Magnus de Kleynsche Tonusreflexe bei Nervenkranken.
Zeitschr. f. d. ges. Neurologie und Psychiatrie. Bd. 94, 1925.
blz. 462.

Utrecht 1924¹).
LÉVY - Valensl — Le corps calleux. Paris 1910.
Magnus, R. — Körperstellung. Berlin 1924.

Mendel. — Tuberkel im Hirnschenkel. Berlin. Klin. Wochenschrift.
1885. blz. 470.

Monakow, C. v. — Der rote Kern, die Haube und die Regio
subthalamica bei einigen Säugetieren und beim Menschen.
Arbeiten aus dem Hirnanat. Institut in Zürich. Bd. 3, 1909.
blz. 59. Bd. 4, 1910. blz. 107.
Oppenheim. — Lehrbuch der Nervenkrankheiten. Bd. II. Kapittel

„Der Tumor cerebri". 1923.
Pfeiffer, B. — Cysticercus cerebri mit sensorischen, aphasischen
und apraktischen Symptomen. Deutsche Zeitschr. f. Nervenheilk.
Bd. 34, 1908. blz. 359.
Rademaker, G. G.J. — Der rote Kern, die normale Tonusverteilung
und die Stellfunction. Klin. Wochenschrift. Jhrg. 2, 1923. Nr. 9,
blz. 404.

—. De beteekenis der roode kernen en van het overige mesen-
cephalon voor spiertonus, lichaamshouding en labyrinthaire
reflexen. Utrecht 1924.
Raymond et Raymond Cestan. — Sur un cas d\'endothéliome épi-
thélioïde du noyau rouge. Revue Neurologique. Tome X. blz. 463.
Séance du 15 Mai 1902.
—. Sur un cas de papillome épithélioïde du noyau rouge. Contri-
butions à l\'étude des fonctions du noyau rouge. Archives de
Neurologie. Tome XIV, 1902. No. 80, blz. 81.

Bd. 11, 2te Hälfte, blz. 1109.
Sarbó, A. von. — Ueber Hyptokinesis als Symptom des amyosta-
tischen Syptomenkomplexes bei Encephalitis epidemica. Deutsche
Zeitschr. f. Nervenheilk. Bd. 75, 1922. blz. 149.
—. Ueber die Hyptokinese als ein Symptom des amyostatischen
Symptomenkomplexes der Encephalitis epidemica. Orvosi Hetilap
Jhrg. 66, Nr. 23, blz. 231, 1922. Ref. uit Zentr. Blatt L d. g.
Neurologie und Psychiatrie. Bd. 30, 1922. blz. 171.
—. Ueber Encephalitis epidemica auf Grund der Erfahrungen der
1920er Epidemie. Deutsche Zeitschr. l Nervenheilk. Bd. 74,
1922. blz. 285.

—. Ueber „Hyptokinesis" und „Rubrale Ataxie" als Symptome der
Gehirngeschwülste der mittleren Schädelgrube, speziell des
Mittelhirns. Versuch das „Rote Kernsystem" als Gleichgewichts-
zentrum aufzufassen. Klin. Wochenschr. Jhrg. 1, 1922. Nr. 32,
blz. 1597.

—. Ueber Hyptokinese und rubrale Ataxie, als Symptome der
Erkrankungen des Mesencephalon und seiner Umgebung. Das
Nucleus ruber-System als Gleichgewichtszentrum. Orvosi Hetilap
Jhrg. 67, 1923. Nr. 19, blz. 219. Ref. uit Zentr. Blatt L d. g.
Neurologie und Psychiatrie. Bd. 33, 1923. blz. 425.
—. Ein Fall von Stirnhirn-Geschwülst mit Beteiligung des Zwischen-
und Mittelhirngebietes. Ein neuer, histo-pathologisch unter-
stützter Beitrag zur „rubralen Ataxie". Klin. Wochenschr. Jhrg. 4,

Schürfer F. — Ueber einen Fall von Gliosarkom im rechten Schlä-
fenlappen. Monatsschr. für Psychiat. und Neurolog. Bd. 24, 1908.
blz. 63.

Walshe, F. — On variations in the form of reflex movements.
Brain. Vol. 46, 1923. blz. 281.

Fig. 3. Maximale strekking der beenen wanneer patiënt op den grond
wordt gezet.

De complementbindingsreacties bij de tuberculose met het antigeen
van Besredka resp. Wassermann zijn zoowel bij positieven als bij
negatieven uitslag zeer onbetrouwbaar en derhalve voor de kliniek
in diagnostisch twijfelachtige gevallen onbruikbaar.

Het is onjuist bij de karakterbeschrijving van bepaalde primitieve
volken dezelfde terminologie te bezigen, als bij het psychologisch
onderzoek der karaktereigenschappen van cultuurvolken.

Bij verwondingen van grootere arteriën der extremiteiten of van de
art. carotis is de vaatnaad met herstel der continuïteit van het lumen
te verkiezen boven de ligatuur.

In ernstige gevallen van placenta praevia, waar het kind leeft en
levensvatbaar is en waar geen infectie heeft plaats gehad, passe men
de sectio caesarea toe.

Bij het verrichten van lumbaalpunctie zal meer dan tot nu toe het
geval is, gelet moeten worden op de naald waarmede gepuncteerd
wordt.

De blijvende hoornvliestroebelingen die men soms in aansluiting
aan een trauma ziet ontstaan, moeten worden toegeschreven aan ver-
anderingen in het stroma van het hoornvlies.

Zware longveranderingen bij Bilharziosis zijn vaak nauwelijks te
onderscheiden van tuberculeuze aandoeningen.

Het is een dringende behoefte, dat aan het krankzinnigengesticht
in Suriname, evenals in Holland aan verschillende gestichten het
geval is, een\'open inrichting wordt toegevoegd.

ans. le.	ansa lenticularis.
aq.	aquaeductus Sylvii.
br. conj.	bracchium conjunctivum.
c. ant.	commissura anterior.
c. p.	commissura posterior.
c. forn.	columna fornicis.
comm. Warn.	commissuur van Wernekink.
dec. For.	decussatio Foreli.
dec. rad. n. III.	decussatio radicis nervi III.
f. 1. p.	fasciculus longitudinalis posterior.
gl. pal.	globus pallidus.
i.	infundibulum.
med. front, n. r.	medio-frontaal deel van den nucleus ruber.
n. cent. n. III.	nucleus centralis nervi III.
n. dors. n. III.	nucleus dorsalis nervi 111.
n. ge. ext.	nucleus geniculati exlerni.
n. gen. med.	nucleus geniculati medialis.
n. gen. lat.	nucleus geniculati lateralis.
n. L.	nucleus Luysi.
n. Luys.	nucleus Luysi.
n. r.	nucleus ruber.
n. ve. n. 111.	nucleus ventralis nervi 111.
p. p.	pes pedunculi.
pulvin.	pulvinar.
rad. n. III.	radix nervi 11!.
s. gr. cent.	substantia grisea centralis.
s. n.	substantia nigra.
str.	striatum.
ve. 111.	ventriculus tertius.