m- im

DE "

VERHOUDING DER VERSCHIJNSELEN
VAN PSYCHASTHENIE TOT DE
MANISCH-DEPRESSIEVE PSYCHOSE
EN DE SCHIZOPHRENIE.

À. DE RUITER.

1\'

JL

il; K\'

■"Îî\'f V ; f-v--\'". \'

\'«st K

DE VERHOUDING DER VERSCHIJNSELEN VAN
PSYCHASTHENIETOT DE MANISCH-DEPRESSIEVE
PSYCHOSE EN DE SCHIZOPHRENIE.

DMiaiïOH^àv: sa

DE

VERHOUDING DER VERSCHIJNSELEN
VAN PSYCHASTHENIE TOT DE
MANISCH^DEPRESSIEVE PSYCHOSE
EN DE SCHIZOPHRENIE.

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN
DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE
GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSI-
TEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VAN
DEN RECTOR-MAGNIFICUS Dr. H. F.
NIERSTRASZ. HOOGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER WIS- EN NATUUR-
KUNDE. VOLGENS HET BESLUIT VAN
DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TE
VERDEDIGEN TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE
OP DINSDAG 12 MEI 1925. DES
NAMIDDAGS 4 UUR. DOOR
ABRAHAM DE RUITER,
ARTS

GEBOREN TE AMSTERDAM.

^Hittwü sta MicifA^»

AAN MIJNE OUDERS

m

îM\'

■M

m

tU\'-

Bij het voltooien van dit proefschrift is het mij een behoefte
U, HOOGLEERAREN der geneesfiundige en natuurphiloso-
phische Faculteiten te Amsterdam, mijn groote erkentelijfi-
heid te betuigen voor het van U ontvangen onderricht.

U, Hooggeleerde WINKLER, Hooggeachte Promotor, ben
ik hijzonderen dank verschuldigd voor het voorrecftt, als uw
assistent werkzaam te mogen zijn en voor alles wat Gij
daarbij voor mij waart. Met uw onafhankelijken, zeer
eigen kijk op vele vraagstukken, zijt Gij voor "hen, die in
uw nabijheid werken, steeds een voorbeeld zich persoonlijk ie
ontwikkelen.

Dat Gij, ondanks uw bezwaren tegen de hedendaagsche
Psychiatrie, in haar verschillende uitingen, mij vrij liet in de
bewerking van een onderwerp, waarbij ik van eenige nu heer-
schend e inzichten gebruik maakte, geeft blijk van uw ruim-
heid van opvatting.

Hooggeleerde L. BOUMAN, door U vooral werd ik ingeleid
in de Psychologie en Psychiatrie. Het cachet dat de klinische
Psychiatrie, zooals zij door U beoefend wordt, heeft, had
steeds voor mij een groote bekoring. Ook voor het feit dat Gij
eenige jaren geleden op het onderwerp van dit proefschrift
mijn aandacht vestigde en uw vriendelijke medewerking
daartoe, ben ik U zeer dankbaar.

Zeergeleerde VAN ERP TAALMAN KIP, aan den tijd,
dat ik als uw assistent aan het Arnhemsch Sanatorium voor
Zenuwzieken mocht werkzaam zijn, denk ik met dankbaar-
heid terug. Met uw scherpzinnigheid gaaft Gij mij menigen
belangrijken wenk, door uw ruime ervaring wist Gij mij steeds

voor ie Uchten, maar voorat gedenk ik dankbaar de groote
welwillendheid die Gij mij steeds betoonde, waardoor mijn
werkkring tot een zeer aangename werd.

Mijn collegae-assistenten ben ik zeer erkentelijk voor hun
vriendschap; de prettige samenwerking, die er steeds bestond
zal ik niet licht vergeten.

In het bijzonder nog dank ik U, Zeergeleerde STENVERS,
voor uw klinisch-neurologische en Röntgenologische advie-
zen, die voor mij van groote beteekenis waren.

Aan hen, die mij bij het persklaar maken van dit proef-
schrift terzijde stonden, in het bijzonder Mejuffrouw Mr.
COLLARD, ten slotte een woord van hartelijken dank.

INLEIDING.

In de klinische psychiatrie maakt zich tot in den laatsten
tijd een streven kenbaar, alle periodisch optredende aan-
doeningen onder de manisch-depressieve psychose te rang-
schikken. In vele gevallen neigen de dwangverschijnselen
tot dit periodisch verloop.

Niet alleen op dezen grond, maar op dien van meerdere
overeenstemmingen, wordt voor de verschijnselen, die in de
Duitsche psychiatrie onder het beeld der dwangneurose.
in navolging der Franschen. (janet). onder de psychasthenie
worden gerangschikt, een opgaan in de manisch-depres-
sieve psychose bepleit.

Het doel in dit proefschrift beoogd is. na te gaan of de
argumenten inderdaad dwingend genoeg zijn om de eenheid,
in ieder geval een niet meer dan oppervlakkig verschil
tusschen beide, aan te nemen. Verder zal het verband van
genoemde verschijnselen met andere psychosen, voornamelijk
de Schizophrenie, onder de oogen gezien worden en nage-
gaan. of hierin wellicht ook tegenargumenten liggen.

De verhoudingen kunnen van meerdere gezichtspunten
beschouwd worden: dit doen de verschillende psychiatrische
onderzoekingsmethoden, die zich voor een groot gedeelte
direct uit de oude klinische werkwijze hebben gevormd.

Zoo heeft men de phaenomenologische onderzoekrichting
(Jaspers, Kronfeld); spreekt men van een „Struktur-

Analyse" (BIRNBAUM); gaan stemmen op voor dc „mehr-
dimensionale Diagnostik" (KRETSCHMER), waarvan het nieuwe,
vooral bij de beide laatsten, voor een belangrijk deel in de
grootsche nomenclatuur ligt. De psycho-analyse in Freudschen
zin heeft zich hiernaast als iets principieel nieuws ontwikkeld.

Van groot belang voor het hier te behandelen onderwerp
is mij gebleken de karakterologische benadering der ver--
schijnselen, een zienswijze, waarin vooral KRETSCHMER
groote verdiensten heeft.

Zonder deze richtingen afzonderlijk tot hun recht te laten
komen, zal bij het onderzoek, dat bedoeld is vooral een
klinisch karakter te dragen, met de hoofdstrekkingen ervan
rekening gehouden worden.

Over wat wij als essentieel verschijnsel voor ons van belang
noemen, nl. dat van dwang, zullen de voornaamste in de
litteratuur vastgelegde beschouwingen voorafgaan.

HOOFDSTUK I
Over dwangvcrschijnsclcn.

De naam dwangvoorstelling werd in 1867 het eerst door

von Krafft Ebing gebruikt om die voorstellingen aan te

duiden, die op den bodem van een melancholische gemoeds-
stemming optreden.

Geheel anders was het door griesinger met hetzelfde
woord benoemde begrip, n.1. dat van subjectieve« dwang:
hl) sloot hierdoor uit alle voorstellingen, die alleen onder
den objectieven dwang van het affect tot stand kwamen. ,

Het is Westphal\'s verdienste het begrip scherp begrensd
te hebben in zijn definitie:

»Zwangsvorstellungen sind Vorstellungen, welche bei
übrigens intakter InteUigenz und ohne durch einen Gefühls-
oder affektartigen Zustand bedingt zu sein, gegen und wider
den Willen des betreffenden Menschen in den Vordergrund
des Bewusztseins treten, sich nicht verscheuchen lassen, den
normalen Ablauf der Vorstellungen hindern und durchkreuzen,
welche der Befallene stets als abnorm, ihm fremdartig aner-
kennt und denen er mit seinem gesunden Bewusztsein geoenüber
steht."

Met er op te wijzen dat dwangvoorstellingen niet door
een bepaalden affectieven toestand veroorzaakt werden, bedoelde
Wrstphal hen tegenover de overwaardige ideeën, die von
Krafft Ebing er toe rekende, scherp te begrenzen.

Overigens was ook hem niet ontgaan dat depressieve

affecten bij lijders aan dwaa^jvoorstellingen vaak gevonden
worden. Om misverstand ten opzichte van\'dit laatste uit te sluiten,
bracht bumke, die voor het overige de criteria van westphal
accepteert, eenige wijziging in de redactie van diens definitie aan.

bumke staat dus hier eveneens op het standpunt, dat men
bij de dwangvoorstellingen te doen heeft met een primaire
stoornis in het associatieve leven. Alleen die phobieën en
dwanghandelingen behooren tot de dwangverschijnselen, die
het gevolg van dwangvoorstellingen zijn. Hij wijst op het
absurde om van dwangaffecten, dwanghallucinaties te spreken:
van dwang toch kan alleen sprake zijn, indien er normaal
een gevoel van vrijheid bestaat, iets wat wij in het ge-
gewaarwordings- en gevoelsleven niet kennen.

De opvatting van de primaire associatiestoornis huldigde
ook reeds WerNICKE. Hij scheidde de autochthone ideeën
eenerzijds, de overwaardige ideeën anderzijds van de dwang-
voorstellingen. De autochthone ideeën worden in tegenstelling
van de laatste als vreemd, als niet tot de persoonlijkheid
behoorend aangemerkt. Bij dwangideeën heeft men te doen
met een prikkelingstoestand van het associatie-orgaan bij be-
houden continuïteit, terwijl hij zich bij de autochthone ideeën
voorsteh een opheffing van het associatief verband, een
..sejunctie". De overwaardige idee onderscheidt zich hierin
van de dwangidee, dat zij niet als onzinnig wordt aangemerkt,
maar als gemotiveerd wordt gezien.

ZiEHEN ziet eveneens de associatiestoornis primair; aan
de affecten schrijft hij op andere plaatsen in zijn leerboek
echter weer invloed toe.

De westphal-bumke\'sche criteria hebben in den loop
der jaren tegenstand ondervonden, door de negatie van allen
emotieven grondslag.

KraepeliN komt in aansluiting aan Morel\'s opvatting,
die blijkt uit den naam: délire émotif. door hem aan het
ziektebeeld waarbij deze verschijnselen optreden, gegeven,
tot de overtuiging, dat aan de dwangvoorstellingen de angst
ten grondslag ligt. Alles wat onder dwang optreedt, is uit
een angstige spanning te verklaren. Deze stemming is bij-
het eerste optreden der verschijnselen aanwezig. De invloed
van sterk affectief gekleurde gebeurtenissen op het verloop

der ziekte spreken in denzelfden zin. De patiënten zijn angstige,

gevoelige, innerlijk onvrije menschen; de dwangvoorstellingen
die bij hen ontstaan dragen wat den inhoud betreft geheel
den stempel van het depressieve affect. Een analogon van
deze stoornis ziet hij in het aan ieder bekende feit, dat de
helderheid en logica in het denken afneemt bij groote emoties
die het individu doormaakt.

Vooral door sommer wordt er op gewezen dat er con-
stant een gevoelsreactie op het optreden van dwangvoorstel-
lingen wordt aangetroffen. Hij zag. uitgaande van dwangvoor-
stellingen, zich depressieve psychotische toestanden ontwikkelen,
die zeer veel gelijkenis vertoonden met een melanchohe.
Nadere analyse van de gevallen deed ze echter herkennen
als depressieve reacties, die op deze voorstellingen terugge-
voerd konden worden.

AschaffeNBURG gaat verder; het staat voor hem vast
dat bij het dwangdenken het deelnemen van de affecten niet
gemist kan worden. Niet alleen treedt de affectstoornis als
gevolg van den strijd tegen de opdringende voorstelling op
den voorgrond, maar de angst is zelfs het wezenlijke in het
optreden der afwijking.

Het dwangkarakter der voorstellingen komt vaak eerst bij
dieper onderzoek voor den dag.

Het dwangdenken, hoewel hiermee niet verklaard, acht hij
niet zoo vreemd, wanneer de nadruk op het affect gelegd
wordt. Affecten, vooral die van onaangenamen aard, blijven
met groote hardnekkigheid hangen: een zeer bijkomstig ver-
schijnsel, dat hen begeleidde, kan later reeds de herinnering
aan de gemoedsbeweging wakker roepen.

Eveneens valt hij het criterium van het behouden zijn der
critiek tegenover de onder dwang optredende verschijnselen
aan; op het hoogtepunt van het heerschen van den dwang
ontbreekt de critiek, of is in ieder geval verminderd; eerst wan-
neer een rustiger phase ingetreden is, doet zij zich weer gelden.

Stöcker sluit zich, wat de waardeering der affecten be-
treft, hierbij aan.

Hij ziet als bodem waarop de dwangverschijnselen zich ont-
wikkelen een gemengd manisch-depressieven toestand. Het
depressieve affect en de remming, veroorzaken dat onaange-
name voorsteUingen blijven hangen. Men krijgt op deze wijze
echter geen echte dwangverschijnselen, hoogstens er op ge-
lijkende uitingen. Bij patiënten die echte dwangverschijnselen
hebben, treft men steeds een „lebensbejahende\'\' component,
waardoor de voorstelling als onaangenaam gevoeld wordt,
en er zich een verzet tegen richt.

Deze component is vaak moeilijk te vinden. De normale
stemming die licht manisch is, veroorzaakt dat de depressieve
verschijnselen aan patiënt en omgeving veel meer opvallen.
Het gevoel van het ziekelijke, in de depressie optredend,
ontstaat door de manische tendens.

De subjectieve dwang veronderstelt een strijd; de wil kan
dus niet geremd, moet zelfs sterker dan normaal zijn; toch
is een verdere voorwaarde, wil het tot deze verschijnselen
komen, dat de wil het tegen den dwang verliest.

Hij vindt bij dc patiënten een remming van de denk-
richting. terwijl binnen deze een versnelde afloop der voor-
steUingen zich voordoet.

Over de klinische plaats der dwangverschijnselen handelt
Stöcker naar aanleiding van een uitgebreid onderzoek.
Deze en de van de zijne in eenige opzichten afwijkende
meeningen van HEILBRONNER en Bonhoeffer komen in
een ander verband ter sprake.

Onder de Fransche auteurs zijn meerdere aanhangers van
deze opvatting. MOREL reeds sprak, zooals wij zagen, van
het délire émotif, waar hij deze verschijnselen veelvuldig
zag optreden. In aansluiting aan hem geeft RÉGIS zijn oordeel
over de obsessies als een pathologische, zuiver emotieve
toestand, en zegt: „le doute anxieux est a la base de Ia
plupart sinon de toutes les obsessions." Hij onderscheidt
twee vormen, naar gelang de angst (anxiété) die er aan ten
grondslag ligt. zich meer uit door een vrees of door een idee.
De eerste noemt hij l\'obsession phobique of phobie. de tweede
l\'obsession idéative.

Hier te lande is het jelgersma die. in aansluiting aan
Freud, over wien straks, de affectieve genese voorstaat. Hij
maakt in zijn leerboek nog de volgende opmerkingen: allereerst
deze, \' dat de dwang het gevoel van onaangenaamheid veroor-
zaakt. door het gemis van het gevoel van vrijheid, dat wij nor-
maal sterk hebben op het gebied van het voorstellings- en wils-
leven. Omgekeerd kunnen wij van dwangverschijnselen alleen
spreken in gebieden waar dit gevoel van vrijheid normaal
bestaat, nooit in het waarnemingsleven, waarin wij afhankelijk
zijn van den uitwendigen prikkel; daarom kunnen wij niet
spreken van een dwangwaarneming of een dwanghallucinatie.
Deze opvatting is door bumke en anderen eveneens verdedigd.

De phobie in de waarnemingswereld is het analogon van
den dwang in de voorstellings- en wilswereld. Een sterk
proces in de waarnemingswereld geeft ni. een negatieven
gevoelstoon: de phobie, die evenals de dwang, welken hij
als een sterk proces in het voorstellingsleven beschouwt, de
eigenschappen van onverdringbaarheid en van als pathologisch
aangemerkt te worden, heeft.

Het eenige, maar dan ook fundamenteele verschil tusschen
dwang en melancholie is, dat het negatieve karakter dat aan
beide eigen is, in het eerste geval gelocaliseerd, in het
tweede algemeen is. Omdat de dwang met de normale maat
van de andere geestelijke vermogens gemeten wordt, neemt
men dezen als zoodanig, dus met critiek waar, terwijl die maat-
staf bij de melancholie ontbreekt. Toch kan er bij de melancho-
lische gemoedsstemming een sterker localiseeren op bepaalde
dingen plaats grijpen, waardoor het subjectief gevoel van dwang
ontstaat. Zoo ziet men bij jelgersma het bovengenoemde fun-
damenteele verschil tusschen beide voor een deel weer vervallen.

janet. de eerste beschrijver van het ziektebeeld der
psychasthenie. waarvan hij het dwangverschijnsel als het grond-
symptoom beschouwt, bevredigt noch de intellectueele, noch
de emotioneele benadering. Hij stelt daartegenover de psy-
chasthenische theorie. De fundamenteele stoornis ziet hij in
de psychische spanning en geeft hiervan uitdrukking in:
„l\'abaissement de la tension psychologique." De graad van
psychische spanning uit zich in de plaats die de op het
hoogste niveau van den geest zich voltrekkende processen in-
nemen. Tot deze behooren: „la fonction du réel avec l\'action,
la perception de la réalité, la certitude ;" bij een lage psychische
spanning treden op den voorgrond: „Ia rêverie, l\'agitation
motrice, l\'émotion."

Bij verlaagde psychische spanning is dc adaptatie aan dc
werkelijkheid gering, er ontstaat een aboulie, een verstrooid-
heid. Uit deze grondstoornis zijn te verklaren, het optreden
van „sentiments d\'incomplétude, phobies. agitations forcées.
troubles systématisés, obsessions."

Uitvoerige beschouwingen gaf Friedmann. Hij kwam na
verschillende publicaties ten slotte tot de opvatting, dat alle
voorstellingen die men onder dwangvormingen samenvat,
niet eenzelfde karakter hebben; ook de genese is verschillend.
Hij maakt een tegenstelling tusschen den nerveus-episodischen
en den psychasthenischen vorm. In beide groepen komen
weer dwangverschijnselen voor van verschillenden oorsprong.
Zoo onderscheidt hij binnen den episodischen vorm dwang-
voorstellingen van een vnl. affectieve genese; deze naderen
de overwaardige idee die in het algemeen als meer gemoti-
veerd geldt.

Deze onder dwang optredende voorstellingen en impulsen
hebben een sterk affectieven inhoud. Zij ontstaan doordat
een pijnlijke voorstelling door den nerveusen toestand niet
geassimileerd wordt, hierdoor in het middelpunt van het
bewustzijn blijft en alle „vrije affect" tot zich trekt. De
noodzakelijke afsluiting van het denken komt bij den ner-
veuse niet tot stand; de strijd tusschen logisch inzicht en
gevoel blijft bestaan.

In uitputtingstoestanden, cyclothymieën, waar remming van
denken optreedt, komen vaak dwangvoorstellingen voor van
intellectueelen oorsprong, zooals vraag- of twijfelzucht.
Een derde groep draagt een meer gemengd karakter; hier
zijn intellectueele- en affectieve grondstoornissen aanwezig.

De psychasthenische vorm is het gevolg van een onvol-
doende concentratie, een gebrek in het bestuur van het

psychisch gebeuren, waardoor elke affectief gekleurde voor-
stelling zich vast kan zetten. Ook hier hebben de dwang-
voorstellingen een meer affectief of een meer intellectueel
karakter.

De bodem is echter steeds dezelfde; het ontbreekt dezen
menschen aan het vermogen een besluit te nemen; het zijn
aan het kleine hangende, teere, onzekere menschen.

Bumke is in zijn leerboek (1924), afwijkend van zijn
vroegere meening. meer de opvattingen over het dwangdenken
van Friedmann genaderd; de rol van de affecten in de
genese der dwangvoorstellingen verwerpt hij niet geheel.

Het wezenlijke der dwangvoorstellingen ziet hij — dit
vooral in tegenstelhng met de domineerende voorstellingen,
die dikwijls ook het subjectief gevoel van onvrijheid in het
denken hebben — in het opduiken zonder eenige organischen
samenhang met het overige denken. Zij worden verder niet
overwogen, ten einde gedacht en zoo verwijderd, maar over-
weldigen het bewustzijn.

Hij wijst niet meer, zooals vroeger, een groot deel der
phobieën als niet tot deze groep behoorend af, omdat zij onder
de gevoelsstoornissen zouden vallen. De voorstelling dat er
geïsoleerde gevoelens en gedachten zouden zijn is onjuist;
elke angst heeft een intellectueele componente. Er is tusschen
dwangvoorstellingen en phobieën daarom geen principieel
verschil: het eenige onderscheid is, dat in het eene geval
de gedachte en in het andere de angst het gewichtigst is.

Hier te lande heeft van valkenburg zich met het
vraagstuk beziggehouden, en is tot een opvatting gekomen
die zich bij bovengenoemden aansluit, doordat meerdere
factoren in de genese van den dwang worden aangenomen.
De vorming wordt gezien van een voorstelhng uit, meestal

affectief gekleurd, die passief de opmerkzaamheid trekt. De
verbinding van deze voorstelling met een affect van andere
psychische inhouden afkomstig, geeft een gevoel van vreemd-
heid en onzekerheid, stijgend tot angst. Verdringing naar
het onbewuste gelukt niet, tot het eind doorgedacht kunnen
zij door de bijzondere structuur niet worden, slechts het en
masse terugdringen tot een minderen bewustzijnsgraad is
mogelijk. Het depressieve affect werkt begunstigend voor het
optreden van het half-verdrongen voorstellingscomplex.
Depressieve affecten, hoewel niet in ernstigen graad, komen
bij de dwangneurotici voor, maar verklaren het optreden
niet; er zijn trouwens vele chronisch gedeprimeerden die nooit
dwangvoorstellingen hebben.

Er moet bij de dwangpatiënten nog een factor aangenomen
worden, die liggen moet in de abnormale wilsfunctie. Met
janet ziet hij die in de verlaging der psychische spanning,
in het bijzonder in een der gevolgen hiervan: dc verminde-
ring van de „fonction du réel". Deze veroorzaakt een gevoel
van insufficientie, dat hen voornamelijk hindert in hun betrek-
kingen tot de buitenwereld, en hen ook den strijd met de aan-
dringende vreemde voorstellingen niet ten einde doet brengen.

Afzonderlijke vermelding verdient de psycho-analytische
richting, die over deze verschijnselen, deeluitmakend van de
dwangneurose, nieuwe inzichten heeft gebracht.

In de Freudsche psycho-analyse, waar aan de affecten
de beheerschende rol voor normaal zoowel als voor patho-
logisch-psychisch gebeuren wordt toegeschreven, valt ook
in het tot stand komen der verschijnselen van dwang op
hen de nadruk.

De dispositie ertoe is een ontwikkelingsremming van vooral
de sexueelc functie, maar ook van verschillende ik-functies.

Dc remming in de sexueele ontwikkeling doet vooral de
sadistisch- en anaal-erotische neigingen op den voorgrond
komen. Bij de dwangneurotici is het niet gelukt deze vol-
komen te overwinnen. Het kan in eenige gevallen voorkomen
dat de ontwikkeling wel ten einde gebracht is, maar dat
door een bepaalde ervaring een regressie tot genoemd primi-
tief stadium plaats grijpt. Hier behoeven we voor dien de
symptomen niet te vinden, terwijl ze in het eerste geval
altijd aanwezig waren.

Deze neigingen zijn verantwoordelijk voor den inhoud
der dwangverschijnselen, ofschoon ze eerst na analyse gevonden
worden.

Over het mechanisme uit FreUD zich als volgt:

„Wenn bei einer disponierten Person, die Einiging zur
Konversion nicht vorhanden ist und zur Abwehr einer uner-
träglichen Vorstellung die Trennung derselben von ihren
Affekten vorgenommen wird, dann musz dieser Affekt auf
psychischen Gebiet verbleiben. Die nun geschwächte Vor-
stellung jedoch bleibt abseits von aller Assoziation im Be-
wusztsein übrig, ihr freigewordener Affekt hängt sich an
andere an sich nicht unerträglichen Vorstellungen an, die
durch die falsche Verknüpfung zuZwangsvorstellungen werden."

De dwangvoorstellingen zijn herinneringen aan sexueele
handelingen, vaak uit de vroegste jeugd, die verdrongen
zijn, waarbij het oorspronkelijk lustkarakter tot een negatief
nl. dat van zelfverwijt geworden is.

In talrijke afweermaatregelen, in waschdwang, bacteriën-
vrees, enz. komt dit tot uiting. Tegenover de hysterie,
waarbij in de symptomen meer een wenschvervulling
zich uit, overweegt in die van de dwangneurose het
negatieve, ascetische karakter.

Freuds beschouwingen zijn zeer aanvechtbaar wat betreft
de eenzijdige verklaringswijze (de uitsluitend sexueele genese
der neurose die vooropgesteld wordt); het ruime veld. dat
de fantasie hier heeft en meerdere zwakke punten, waarop
door WlNKLER in een kritische studie gewezen is. Ondanks
dit hebben zij gewichtige dingen naar voren gebracht.

Hij heeft de beteekenis van het symptoom geaccentueerd,
terwijl vóór hem alle nadruk viel op den bepaalden vorm.
Deze gedachte blijft belangrijk, al zijn Freud\'s methode en
conclusies eenzijdig en overdreven.

Dat vele elementen van zijn leer in de beschouwingen
van de niet-analytisch in engeren zin georiënteerden zijn
doorgedrongen, komt in de psychologie der dwangverschijn-
selen o.a. uit in de theorieën van van valkenburg, waar
ook scheiding van voorstelling en affect wordt aangenomen;
in nog sterker mate is Kretschmer beïnvloed.

KretsCHMER\'s inzichten worden in het volgende hoofd-
stuk uitvoeriger vermeld; hier zij opgemerkt dat hij den
dwang niet alleen op rekening der affecten kon zetten, maar
er toe komen moet een abnorm associatie, apparaat aan te
nemen.

In den laatsten tijd hebben twee beschouwingswijzen de
meeste aanhangers: nl. die van den zuiver affectieven
oorsprong van den dwang en die welke een verder grijpende
stoornis aanneemt om de genese ervan te kunnen benaderen.

HOOFDSTUK II

Psychasthcnische verschijnselen cn Psychose.

In de klinische beschouwing gaan wij uit van het ziekte-
beeld. de psychasthenie, zooals jelgersma het in navolging
van janet noemt, dat gekarakteriseerd is door de phobie,
den dwang, den twijfel en het schaamtegevoel. De omgrenzing
van de dwangneurose. zooals in Duitschland de ziekte, waarin
dwangverschijnselen op den voorgrond treden genoemd wordt,
is minder scherp, vooral ten opzichte van het er al of niet
toe behooren van de phobie. Ook treft men daar sommige
schrijvers, die de dwangvoorstellingen niet als karakteristiek
voor een bepaalde ziekte zien, maar ze beschouwen als
symptomen die men bij verschillende psychopathische stoor-
nissen aantreft, of ze tot de neurasthenische verschijnselen
rekenen. In den laatsten tijd, zullen we zien, is er bij hen
eveneens een neiging tot scherpe begrenzing.

Wij gaan nu na, hoe de houding in de litteratuur is ten
opzichte van de bovengenoemde groep van verschijnselen,
en zien dan allereerst hoe een aantal, die de zuiver emotieve
genese der dwangsymptomen voorstaat, de zelfstandigheid
van het beeld loslaat. Een argument dat zij o.a. gebruiken
om de nauwe verwantschap met de manisch-depressieve
psychose aan te toonen, is het dikwijls periodisch karakter
in het optreden der dwangverschijnselen.

Aan janet was dit zeer goed bekend. Hij onderscheidde
naast een chronischen, een remitteerenden en intermitteerenden

vorm. Bij nader toezien, merkte hij reeds op. zullen we ook
in den zoogenaamden chronischen vorm schommelingen zien
die op de betrekking tot den remitteerenden wijzen

Veel later heeft jaspers het schommelend verloop der
psychische verschijnselen bestudeerd en de bepaalde typen
hiervan scherp omschreven.

De regelmatige stoornis van het psychisch gebeuren, vindt
hij als algemeen geldende wet. wordt onderbroken door
phasen van veranderd zieleleven. Deze kunnen al dan niet
binnen dat wat wij tot het normale rekenen, vallen. Kort-
durende phasen worden als aanvallen onderscheiden; treden
ze in regelmatige intervallen en in gelijken vorm op. dan
spreekt men van perioden. Alle zijn endogeen, dat is: de
oorzaak van hun optreden is onbekend, al zal het later
blijken, dat vele op lichamelijke ziekten terug te voeren zijn.

Alle psychische stoornissen bij psychopathen neigen tot
periodiciteit, zooals dwangtoestanden en ontstemmingen;
zeer duidelijk komt dit karakter in de manisch-depressieve
psychose uit. Ook schizophrene processen kunnen deze perio-
diciteit in het begin vertoonen; zij onderscheiden zich van
„Schübe" van het proces, doordat er geen blijvende ver-
anderingen optreden.

Proces in den zin van jaspers (deze uitdrukking heeft
alleen betrekking op psychisch gebeuren) onderstelt een
blijvende verandering; wij vinden die bij vele organische
hersenveranderingen. De lijn die een persoonlijkheidsontwik-
keling voorstelt, loopt geleidelijk; er is een ontwikkeling uit
gegeven waarden; bij het proces vertoont deze ontwikkelings-
lijn een afknikking.

Pailhas beschouwt periodiciteit als de uiting van een
wet. geldende voor de meeste cosmische verschijnselen. Voor

de levende organismen geldt niet alleen dit verschijnsel als
uitdrukking van een biologische wet, ook de afwissehng, de
opeenvolging van antagonistische stadia is hier algemeen
geldend; zulke tegenstellingen zijn b.v. te zien in de opeen-
volging van activiteit en rust, excitatie en depressie, actie
en reactie.

Hij ziet de aherneerende syndromen niet alleen binnen de
manisch-depressieve psychose, maar in allerlei andere ziekte-
beelden: dementia praecox, hysterie, epilepsie, etc.

Ballet vraagt zich af, of het circulaire niet een algemecne
wet is, geldende voor de functie van ons zenuwstelsel, of
wij niet allen tot een zekeren graad circulairen zijn.

In de pathologische verhoudingen, waarmee wij in de
manisch-depressieve psychose kennis maken, is hij geneigd
een enorme overdrijving te zien van wat ons allen eigen is.

In overeenstemming hiermee is Jelgersma\'s opvatting,
volgens welke het manisch-depressieve element in alle psychisch
normaal en abnormaal leven gevonden wordt; dientengevolge
spreekt hij van de manisch-depressieve psychose als de oer-
psychose.

Zien wij nu wat uit het periodisch optreden der dwang-
verschijnselen, dat in de litteratuur door talrijke ziektege-
schiedenissen aangetoond wordt, geconcludeerd is.

Van Fransche zijde is het Ballet, die op dit optreden
wijst, naar aanleiding van een geval waar in eenige perioden
„l\'obsession sitiomaniaque\' zich voordeed. Dergelijke gevallen,
die zich onderscheiden door het plotselinge van hun begin en
einde, door de intactheid van den psychischen toestand in
het interval, door de teekenen van depressie die hen bege-
leiden, beschouwt hij niet als paroxysmen der obsessies welke
bij de „déséquilibrés" gevonden worden, maar zij behooren

tot de periodische melancholie.

Bij de door JaneT en Rayiviond beschreven gevallen
van lijders aan psychasthenie komen er voor, waarbij-
perioden van depressie afwisselen met die waarin obsessies
optreden; ballet rekent re tot de melancholie.

Deny en Charpentier zien de groote verwantschap der
psychasthenie en manisch-depressieve psychose vooral in de
volgende punten: in de herediteit, die bij beide gelijk is; de
oorzaken die ze te voorschijn roepen (psychische schok,
puberteit, zwangerschap, menopause. involutie); het verloop
met exacerbaties; de vrije intervallen, waarin men toch de
eigenaardigheden van de constitutie herkent; het nooit in
dementie eindigen; de opeenvolging en overgangen van beide.

Hun conclusie is. dat zoo niet alle. dan toch een aantal
lijders die tot de psychasthenie gerekend worden, tot de
periodischen manisch-depressieven vorm behooren. en dat de
„crises dobsessions" als aequivalenten van deze perioden
moeten worden opgevat.

In Duitschland zijn een reeks schrijvers tot een dergelijke
conclusie gekomen.

Een uitvoerig onderzoek over de constitutionele depressie
leerde Reisz. dat deze niet af te grenzen is.

Uitgaande van gaupp\'s onderscheiding van twee groepen
van aangeboren reactietypen: menschen met langzaam stijgende,
langgerekte afFectcurve en die met snelle kortdurende heftige
reactie, let hij op het voorkomen van beide typen bij de
constitutioneel-gedeprimeerden.

De eerste hebben verwantschap tot de dwangneurotici,
gaan hier geleidelijk in over; de andere naderen tot de
hysterie. Een eenigermate scherpe afscheiding is tusschen
deze affectieve reacties niet te maken.

In een publicatie over twee ziektegevallen, waarvan in
een de psychose inzet met dwangvoorstellingen, in het andere
deze verschijnselen tijdens het verloop op den voorgrond
treden, komt HEILBRONNER tot de conclusie dat de ontwikkc\'
ling van een progressieve dwangvoorstellingspsychose mogelijk
is; hij zag aan de voorstellingen zich n.1. aansluiten een
verklaringswaan. Van een definitieve waanvorming kon niet
gesproken worden; er was tot een bepaald punt geen verdere
progressie; ook lieten de patiënten zich niet beïnvloeden
door de ziekelijke ideeën.

In een latere verhandeling zegt hij, geen overtuigende
mededeelingen gevonden te hebben, die het voorgaande
bevestigen. Ook zelf zag hij verder geen analoga van genoemde
gevallen. Bewijzen voor den overgang van een dwangvoor-
stellingspsychose in een ongeneeselijke waanvorming kent hij
dus niet.

Wat het optreden van dwangvoorstellingen betreft, bij
voorkeur heeft dit plaats in depressie-toestanden. Het is
dus niet uit te sluiten dat dit affect de oorzaak der dwang-
verschijnselen zijn kan. Bij alle door hem beschreven gevallen
op één na, was een depressie-toestand primair ; hoe het echter in
bepaalde gevallen tot deze verschijnselen komt, weet hij niet.
De neiging tot dwangdenken was slechts bij weinige onder-
zochten habitueel; evenmin vond hij steeds den specialen
scrupuleuzen aanleg.

De dwangvoorstellingen, is zijn conclusie, zijn niet meer
dan andere psychopathologische phaenomenen in de speciale
individualiteit van den lijder gegeven; treden voor het grootste
deel onder ons absoluut onbekende voorwaarden op en
combineeren\' zich vaak met andere symptomen, bij voorkeur
uit de groep der depressieve voorstellingen.

De neiging tot intermitteerend. zelfs cyclisch verloop komf
in de door hem onderzochte gevallen duidelijk uit

Een nog grooter verband tusschen dwangvoorstellingen
en manisch-depressieve psychose ziet bonhoeffer Hij
demonstreerde een geval, waarbij tot drie maal toe een periode
optrad met dwangvoorstellingen en depressie, in welke hem
echter een manisch element opviel. Buiten deze perioden
was de patiënt opgewekt.

Het fundamenteele in deze stoornis was de depressie; alle
klassieke symptomen hiervan waren aanwezig.

Ook uit de manische componente. die hij in de afFect-
stoornis bij lijders aan dwangvoorstellingen vindt, besluit hij-
tot de zeer nauwe betrekkingen met de manisch-depressieve
psychose; het positieve afFect ziet hij nu en dan doorbreken•
bovendien is er een levendige mimiek, een innerlijke gedachten-
vlucht en vaak verhoogde afleidbaarheid.

Overeenkomsten tusschen deze ziekte en de manisch-depres-
s.eve psychose liggen verder in de hereditaire verwantschap
en m den vorm van optreden, nl. chronisch en periodisch.

StöCKER\'S opvatting over het ontstaan der dwangver-
schijnselen op den bodem van een manisch-depressieven
mengtoestand werd reeds genoemd. Tengevolge van deze
beschouwingen verwacht hij, in welke psychose ook. dwang-
verschijnselen. wanneer deze beide componenten gelijktijdig
voorkomen.

Vindt men de dwangverschijnselen betrekkelijk weinig.
200 is de reden hierin te zoeken, dat de elementen die
noodig zijn. meestal niet tegelijk aanwezig zijn. Bovendien
gaan in de dementia praecox en andere dementieën het
ziekte-inzicht en de critiek spoedig ontbreken, zoodat het
bestaan dezer voprstellingen onmogelijk is.

Tusschen dwangneurose en manisch-depressieve psychose
is een nauw verband: het depressieve symptomencomplex
is bij beide primair (de meeste zijner zieken gaven het
spontaan aan); verder merkt hij op, dat de constitutioneele
vormen der dwangneurose op één hjn staan met de chronische
maniakale of depressieve ontstemming.

Beck sluit zich geheel bij BONHOEFFER aan; een difFerentieel-
diagnose houdt hij voor niet goed mogelijk. Met eenige ziekte-
geschiedenissen toont hij aan, dat op allerlei wijzen verband
en overgang tusschen beide bestaat; het samengaan, de
periodiciteit, het vrije interval wijzen er op. De verschijnselen
kunnen ook chronisch aanwezig zijn, nu en dan exacerbaties
vertoonen, spontaan en reactief. Bij beide vindt hij het
voorkomen van hysterische en paranoïde trekken.

In een schema toont hij de overgangen tusschen den ver-
schillenden aanleg in de groep der kiempsychosen (Jelgersma)
aan. De pathologische stoornissen die zich eventueel uit dien
aanleg ontwikkelen, vertoonen eveneens een in elkaar grijpen.

Hier moet ook StranSKY genoemd worden, al behoort
hij niet tot de extremisten. Hij onderscheidt niet scherp een
dwangpsychoneurose van andere psychopathische stoornissen,
b.v. de neurasthenie. In het algemeen ziet hij op den bodem
van een depressieve stemming de dwangvoorstelUngen tot
ontwikkeling komen; het voorkomen ervan bij de manisch-
depressieve psychose acht hij frequent. De Schizophrenie, die
overeenkomstige beelden kan geven, verraadt tenslotte het
endopsychische van de grondstoornis, terwijl de lijder aan
dwangvoorstellingen zich wel steeds als exopsychisch, niet
echter als endopsychisch onvrij toont.

Men ziet dat de voorstanders van den zuiver afFectieven oor-
sprong der dwangvoorstellingen — ASCHAFFENBURG, zooals uit

het vorige hoofdstuk blijkt, behoort hier ook toe - in meer of
minderen graad de ziekte zien naderen tot de manisch-depres-
sieve psychose.

JELGERSMA. die de saamhoorigheid der door hen afge-
scheiden groep der kiempsychose bepleit, ziet overgangen
van de psychasthenie tot de manisch-depressieve psychose,
de hysterie en de paranoia, wil echter de zelfstandigheid
van het typische beeld niet opgeven.

Kahn, de scheiding handhavend, bespreekt in zijn „Cyclothy-
mie" de difFerentieeldiagnose hiervan met de psychasthenie.

Aboulie. obesssies en phobieën kunnen ook bij de eerste
voorkomen. De wilsstoornis van den cyclothym is echter
van anderen aard, hem ontbreekt de impuls. Den psychastheen
ontbreekt het niet aan wil. maar hij vindt een tegenstand,
dien hij niet kon overwinnen. De besluiteloosheid van den
cyclothym is universeel: die van den psychastheen slechts
ten opzichte van een bepaald punt. De cyclothym heeft
deze stoornis alleen in zijn depressies, de psychastheen altijd;
obsessies, eindelijk, zijn bij cyclothymie van een bepaalde soort,
zij beantwoorden aan zijn affect, aan zijn praeoccupatie. zijn
angst voor de toekomst; de psychastheen heeft obsessies en
phobieën van allerlei aard.

RéGIS. hoewel de obsessies als een zuiver afFectieven
toestand ziende, wil ze niet als tot een bepaalde ziekte
behoorend. aanmerken: het is een syndroom dat op den
bodem van allerlei psychische stoornissen kan optreden. De
obsessie kan beschouwd worden als een element van het
..Syndrome d\'anxiété ou d angoisse."

In haar optreden vertoont tij het paroxysmale type, zelden
het continuë verloop.

Naast de uitingen van Fransche zijde, die het ziektebeeld

van Janet handhaven tegenover de opvatting van den cyclo-
thymen aard der stoornis, gaan ook in de nieuwere Duitsche
litteratuur stemmen op die het principieel verschil van beide
verdedigen.

Zoo ziet Bleuler de verhoudingen geheel anders. Wel vindt
hij het ontstaan van dwangideeën meestal op den bodem
van een angstig, onzeker, tot conscientieus-zijn neigend
karakter, eveneens soms bij uitputtingen en melancholieën;
aan den anderen kant ziet hij de grootste verwantschap
met de schizophrcnie. In de typische gevallen is er zooveel
schizophreens in verschijning en erfelijkheid, dat hij sterk
den indruk heeft hier te doen te hebben met een schizophrenic,
met als symptomatologie het dwangsyndroom. Hij vindt
vaak in het verloop van schizophrenieeën dwangsymptomen;
het blijkt echter, dat zich slechts enkele patiënten blijven
verzetten en ze als dwang ondervinden; voor de meeste
zijn het automatismen geworden. Door andere schrijvers
werden ook een enkele maal in het verloop van schizophre-
nieën echte dwangverschijnselen opgemerkt. KraepeliN
merkte ze op. evenals bumke. die ze voornamelijk in het
begin der ziekte zag. In de litteratuur over het dwangdenken,.
die Schneider in 1918 over de voorafgaande twaalf jaar
refereerde, vond hij slechts twee gevallen, waarbij zekere
dwangvoorstellingen bij schizophrenic optraden.

Een minder uiterste dan bleuler vertegenwoordigt
KreTSCHMER; hij vat het vraagstuk karakterologisch aan.
Geheel nieuw is deze benadering niet: het is vooral souk-
HANOFF geweest, die vóór hem er op wijst, dat de lichtste
gevallen van de „constitution idéo-obsessive" zich uiten in
het „caractère scrupulo-inquiet." Hem was» bekend dat bij
lijders aan dwangvoorstellingen vaak melancholische toestanden

voorkomen. De melancholie die zich ontwikkelt op den bodem
van deze constitutie, geeft het bijzondere klinische beeld van
melancholie met dwangverschijnselen. Bij het aantreffen van
deze verschijnselencombinatie vindt men uit de anamnese in
het vrije interval steeds de kenmerken van het ..caractère
scrupulo-inquiet." Op analoge wijze laat Zahn zich uit.

Zahn besluit uit de door hem bestudeerde gevallen, dat
de manisch-depressieve psychose een bijzonder gunstige
bodem voor het ontstaan van dwangvoorstellingen is. Daar
de dwangvoorstelling geen noodzakelijk optredend verschijnsel
van de manisch-depressieve psychose is, moet er nog een
zeer bepaald agens zijn om het tot ontwikkeling van dwang-
voorstellingen te laten komen; bij analyse van de psyche der
lijders in gezonde tijden vindt men merkwaardig karakteristieke
overeenstemmingen in hun neiging tot angst, besluiteloosheid,
overdreven nauwkeurigheid. Deze karaktereigenschappen zijn
het, die bij het optreden van een depressie het doen komen
tot dwangverschijnselen. Hij vond in vele gevallen dat de
depressie primair was.

Bij KretschMER vinden wij een nauwkeuriger beschrijving
en begrenzing van dit karakter, door hem het sensitieve
genoemd. Hij onderscheidt vier hoofdgroepen van psycho-
pathische karakters; het primitieve, het expansieve, het sensitieve,
en het asthenische.

Een hysterisch karakter neemt hij niet aan; er bestaat wel
een hysterische reactievorm, die echter niet specifiek is voor
en niet gebonden is aan een bepaalden psychopathischen
karakteraanleg, maar bij allen, ook in het psychisch leven
dat niet als pathologisch beschouwd mag worden, te vinden is.

Het sensitieve karakter, waar het voor ons onderwerp
speciaal om gaat, heeft verhoudingen tot twee klinische

ziektebeelden. Op den bodem van dit karakter kan zich
reactief, d.i. in samenwerking met een beleving, waar-
aan een sterk aflFect verbonden is, de dwangneurose of
de „sensitive Beziehungswahn" ontwikkelen, al naarmate
het reaUteits-oordeel, dat ermee gepaard gaat, negatief of
positief is.

Het sensitieve reactie-type is voornamelijk asthenisch;
er bestaat echter bij allen een sthenische contrastpool, die
tegenover teerheid, zwakte, lichte verwondbaarheid, stelt een
zekere mate van eerzucht en eigenzinnigheid. Ten opzichte
van de twee groote constitutiegroepen die hij onderscheidt,
die van den cyclothym en den schizothym neemt de sensitieve
een intermediair standpunt in. Hij vereenigt eigenschappen
van den schizothymen hyperaestheticus, met de depressieve
zachtheid van den cyclothym.

„Zij -vertoonen een sterk verinnerhjkt gemoedsleven, dat
zijn voortdurende, gespannen affecten, diep in zich opsluit,
een verfijnde zelfbeschouwing en zelfkritiek, een scrupuleuze
ethiek en het vermogen tot echt altruïstisch handelen. Ernstige
menschen van schuchter, bescheiden optreden," Er bestaat
bij hen, als bij alle schizothyme hyperaesthetici een neiging tot
geleidingsstoornissen; door de wanverhouding tusschen hun
groote ontvankelijkheid voor indrukken en het geringe ver-
mogen tot uiting, komt het tot affectstuwing, in den vorm
van een „Verhaltung" d. i. een bewuste complexvorming.
Het sthenische element belet het zich onderwerpen, maar
prikkelt hen voortdurend tot strijd tegen de opduikende voor-
stellingen. Het affect richt zich bij deze asthenische patiënten
tegen zichzelf; zij reageeren met zelfkwelling en zelfverwijt.

Bij de groep der sensitieven die tot dwangneurose neigen,
heeft men naast hun groote ethische ontwikkeling, een ano-

malie in de sexualitcit van qualitatieven of quantitatieven
aard; vooral sadistisch, masochistisch en homosexueel.

Deze driften, door de persoonlijkheid niet toegelaten, ver-
oorzaken een spanning. Er ontwikkelen zich als bij de primi-
tieven taboevormingen, aanrakingsvrees, een reeks geboden,
reinigings- en boete-voorschriften.

Symbolische afweerbewegingen richten zich tegen den
zondigen impuls, in den vorm van zelfbestraffingen, wasch-
dwang en andere handelingen.

Er ontstaan zoo vaste contrast-associaties, b.v. obscene
gedachten bij religieuse voorstellingen. In de dwang-
voorstelling komt een compromis tot stand, waardoor de
niet toelaatbaar geachte impuls tegelijk afgeweerd en in
milderen vorm uitgeleefd wordt. Bij de dwangneurose komen
verder nog mechanismen van verschuiving en symboolvorming
voor: de waschdwang is dikwijls een verschuiving van
gevoelens zich sexueel bevuild te hebben (b.v. door onanie)-
op andere onschuldige aanrakingen.

Voor den vorm waarin zich de voorstellingen openbaren,
komt Kretschmer niet uit. zonder het aannemen van een
abnorm associatie-apparaat.

Om bovengenoemden samenhang te vinden is vaak niet
een bijzondere analyse noodig; de patiënt geeft dikwijls
spontaan het verband op deze wijze weer.

Ook andere niet-analytici hebben den rol van de sexualitcit
nagegaan.

STROHMAYER vindt in de dwangneurose in engeren zin
(hij onderscheidt deze scherp van de nerveus-episodische
dwangvoorstellingen van de neurasthenie, of de periodisch
optredende van de cyclothymen) die ontstaat op den bodem
van een bepaalden erfelijken aanleg, de psychasthenie; in

de scxualiteit een voorname factor die tot de symptoom-
vorming bijdraagt. Vooral het contrastpaar sadisme-masochisme
vindt hij bij zijn patiënten. Het eerste komt uit in de dwang-
voorstelling. iemand letsel toe te brengen; het tweede o.a.
in vrees voor zichzelf en de twijfelzucht.

De perverse psycho-sexualiteit is de bron die de neurose
voedt; zij is vaak niet verdrongen, maar is dikwijls bewust.

Het is volgens StrOHMAYER een dwaling, dat het dc
psycho-analyse zou gelukken deze neurotici te genezen; het
aantoonen van den samenhang blijft zonder het minste
bevrijdende effect. De oorzaak schijnt hem toe. hierin te
liggen, dat alle scxualiteit allereerst organisch, en eerst secun-
dair psychisch gefundeerd is. Hij neemt bij deze menschen
een stoornis in de interne secretie aan. die het optreden
van dit contrastpaar tengevolge heeft. Het is van bepaalde
belevingen afhankelijk, onder invloed van welke component
zich de dwangneurose voornamelijk zal ontwikkelen.

Hoffmann steunt geheel KretSCHMER\'s leer. en bevestigt
eveneens de waarnemingen van StrOHMAYER.

Na op de door velen aangevoerde argumenten voor de
biologische betrekkingen tot de manisch-depressieve psychose
gewezen te hebben, merkt hij op dat de sensitieve aanleg
niet bij de cyclothyme karakterologie kan ingedeeld worden.
In de circulaire psychosen, waarbij dwangvoorstellingen
optreden, is een kern die aan het wezen der psycüosc
vreemd is.

Bij een uitvoerig beschreven geval komt hij tot het
aannemen van een cyclothyme-schizothyme legeering. een
begrip uit KreTSCHMER\'s studies, dat uitdrukt het naast
elkaar voorkomen van eigenschappen der beide door hem
als constitutie-antipoden onderscheiden groepen.

Bij een grondig onderzoek naar de hereditaire verhoudingen
vond hij in één geval beide componenten in de ascendentie
aanwezig.

In een tweede geval, waarvan niet zulke uitvoerige gegevens
ten dienste stonden, bestond groote waarschijnlijkheid van
een dergelijken samengestelden aanleg.

Deze onderzoekingen leidden tot andere resultaten, dan
die de bestudeering van de gevallen van StöCKER gaven. In
publicaties van PiLTZ vond hij geen circulaire belasting, wel
een directe herediteit van dwangverschijnselen, bij LöWEN-
FELD\'s patiënten in eenige gevallen schizophrenic in de as-
cedentie en vaak circulaire psychosen bij de ouders.

Hij acht de mogelijkheid niet geheel uitgesloten, dat het
dwang-neurotisch karakter bij lijders aan dwangvoorstellingen
niet altijd aanwezig is, maar, en dit vooral in depressies, als
voorbijgaand psychotisch symptoom bij een van oorsprong
hypomane natuur ontstaat.

Verschillende onderzoekers hebben dc schizophrenic in
haar hereditaire verhoudingen aan een onderzoek onderworpen.
Kahn kwam tot de opvatting, dat de schizoïde aanleg dominant
erfelijk is; de aanleg tot de proces-psychose is recessief.
Voor het verkrijgen van een schizophrenic zijn beide nood-
zakelijk, zoodat men hier dus te doen zou hebben met een
recessief-dominante erfelijkheid. Dc manisch-depressieve
psychose, vindt hoffmann, is dominant overerfelijk. De
dwangaanleg is zeer samengesteld; behalve dc schizothyme
en cyclothyme constitutie-elementen, zal voor nader door-
dringen tot dc hereditaire verhoudingen, meent hij, kennis
van het sexueele driftleven der ascendentie noodig zijn. Deze
perversiteit zou zich constellaticf kunnen ontwikkelen, kan
echter ook in den aanleg aanwezig zijn.

Constellatie, een begrip op de van buiten inwerkende
factoren betrekking hebbend, stelt Kahn tegenover de con-
stitutie, welke hij definieert als het geheel van erfelijke, mor-
phologische, functioneele en evolutieve eigenschappen. Als
phaenotype, dit ziet op beide, zoowel constitutioneele als
constellatieve factoren, zou de perverse sexueele neiging zich
in den loop van het leven kunnen openbaren, terwijl zij in
andere gevallen als genotype, wat het geheel van overgeërfde
eigenschappen omvat, aanwezig is. De eerste mogelijkheid
wil Hoffmann ter verklaring laten dienen voor de gevallen,
waarbij de aanleg niet een voldoende verklaring geeft voor
het optreden der dwangtoestanden, zooals in het verloop
van depressies beschreven wordt.

De gelijknamige herediteit is door vele Fransche schrijvers,
vooral door MAGNAN, sterk op den voorgrond gesteld; hij
noemt de patiënten die deze vertoonen zelfs „les héréditaires."
De phobie en de obsessie ziet hij als uitingen van de „dégéné-
rescence mentale"; zij zijn verschijnselen wier eerste optreden
tot vroeg in de jeugd van den patiënt terug te voeren is.

Tot een onderscheiding van verschijnselen die ons hier
interesseeren, is men ook langs anderen weg gekomen.

Dit doet de phaenomenologische onderzoekingsrichting,
door Jaspers in de psychopathologie ingevoerd, waarvan
de taak door hem aldus wordt omschreven :

„Die Phaenomenologie hat die Aufgabe, die seelischen
Zustände, die die Kranken wirklich erleben, uns anschaulich
zu vergegenwärtigen, nach ihren Verwandtschafsverhältnissen
zu betrachten, sie möglichst scharf zu begrenzen, zu unter-
scheiden und mit festen Terminis zu belegen." Velgens deze
methode zijn reeds een aantal fijnere onderscheidingen gemaakt,
die voor de kliniek van belang zijn.

Over de depressie handelt SCHNEIDER en beziet die in
het licht van SCHELER\'s uiteenzettingen omtrent de ver-
schillende niveau\'s van het emotioneele leven.

Scheler onderscheidt Ie Zintuigelijke gevoelens (gewaar-
wordingsgevoelens); 2e lichaamsgevoelens (als toestanden) en
levensgevoelens (als functies); 3e zuiver psychische gevoelens
(zuivere ik - gevoelens); en 4e geestelijke gevoelens (persoon-
lijkheidsgevoelens.)

De betrekking tot het ik, een gemeenschappelijk kenmerk
van alle gevoelens, is voor elk der hier onderscheiden groepen
verschillend.

De eerste zijn afhankelijk van de gewaarwordingsinhoud;
zij zijn slechts indirect op het ik betrokken, als toestanden
van een deel van het lichaam.

De gevoelens uit het tweede hier onderscheiden niveau
zijn niet te localiseeren.

Zij hebben echter ook betrekking op het lichamelijke: in
het „zich" onbehagelijk voelen, drukt „zich" het lichaams-ik
uit; andere gevoelens tot dit niveau behoorend dragen een
functioneel en intentioneel karakter, als angst en vrees.

De psychische gevoelens zijn echte ik-kwaliteiten. Zij zijn
altijd gemotiveerd, wisselen niet voortdurend met de emotio-
neele lichaamstoestanden. De „geisügen Gefühle" door-
dringen alle bijzondere levensinhouden. Deze gevoelens worden
óf in het geheel niet beleefd, öf nemen van ons heele zijn
bezit. Zij zijn niet reactief.

De depressie-gevoelens zijn phaenomenologisch verschillend
naar het niveau of de niveau\'s die gestoord zijn. SCHNEIDER
ziet dergelijke verschillen bij endogene en reactievc depressie.
Bij de eerste vindt hij de stoornis het sterkst in de vitale
gevoelens, wat vooral bij het begin der ziekte duidelijk is.

In tegenstelling hiermee grijpt de stoornis bij de reactieve
depressie de laag der psychische gevoelens aan.

Deze onderscheidingen, die ook in het angstafFect bestaan,
drukken de Franschen uit in de woorden ..angoisse" en
„anxieté." Bij de reactieve depressie, waarbij dus een be-
grijpelijke relatie tot een bepaalde beleving bestaat, kunnen
de vitale gevoelens wel secundair depressief gekleurd worden.
Verder is het mogelijk, dat een depressie in de laag der
vitale gevoelens „ausgelöst" wordt door een psychischen schok.

In een enkele opmerking over de angst bij bepaalde phobieën
en dwangtoestanden wijst hij erop, dat een dergelijk overgaan
van de aandoening der psychische gevoelens op de laag der
vitale gevoelens ook hier voorkomt.

Uitvoeriger laat schneider zich niet uit over den aard
der depressieve affecten bij psychasthenici.

In de beschouwing van van valkenburg treedt de aard
der depressie terug voor de verandering in het individuali-
teitsbewustzijn. die hij als grondstoornis ziet bij depsychasthenie.

In bijna elke psychose treedt een verandering in dit be-
wustzijn op, al is het ook voor korten tijd. Elk waandenk-
beeld sluit deze verandering in; nergens is het echter zoo
intensief als bij de psychasthenie. Hij beschrijft een geval van
psychasthenie dat verloopt zonder dwangvoorstellingen of
phobieën, waarin de verandering in het individualiteits-
bewustzijn het cardinale symptoom is. Bij dezen patiënt blijken
dc factoren waaruit dat bewustzijn is samengesteld, gestoord
te zijn van het lichamelijkheidsbewustzijn tot het ik-gevoel.

Ook in de manisch-depressieve psychose is die verandering
een van de primaire symptonen. Zij begint met en wordt
begeleid door somatisch-vegetatieve verschijnselen, iets wat
vooral bij de melancholie naar voren komt. Later optredende

kleinheidswaanideeën zijn secundair aan de verandering van
het individuahteitsbewustzijn.

De individuahteitsverandering bij den paranoicus is van
andere orde: hij heeft er geen bewustzijn van. De psychische
inhoud in zijn geheel is verplaatst, vandaar zijn zekerheids-
gevoel. Hoe onmiddellijker de betrekking tot het ik is (bij
affecten, wilsverrichtingen) hoe sterker de verschuiving werkt;
bij de manisch-depressieve psychose gebeurt dit met een
zekere stabiliteit. Bij de psychasthenie is de verschuiving veel
stabieler: alle affectieve elementen lijden in hun bewustwording;
in hun geheel echter is de verplaatsing minder.

In een latere publicatie: „Over individualiteit en waan",
wijst hij op het verband van de psychasthenie met twee
groepen van ziekten: de melancholie en de paranoia. De
overeenkomst tusschen alle is het depersonalisatiegevoel. Bij
lijders aan paranoia is deze van psychischen oorsprong ; er
bestaat een „hoogere" geestelijke onrust in het stadium dat
aan den waan voorafgaat. Die van den melancholicus is van
„biophysischen" oorsprong: het deel van de persoonlijkheid,
het naast verwant aan de algemeene lichamelijkheid, is ver-
plaatst. Bij den psychastheen is het depersonalisatiegevoel van
»psychobiologischen" oorsprong; de psychische structuur
maakt hier een vastzetten als waanidee, zooals bij den para-
noicus, onmogelijk; de vorming van een kleinheidswaan als
bij de melancholie, stuit af op de zwakheid van het biologisch
moment, (biologisch in den zin van de causale samenhangV).
Volgens van valkenburg wordt de diagnose melancholie
dikwijls gesteld waar we met psychasthenie te doen hebben.
Men treft in deze gevallen klachten over gedruktheid aan;
er zijn dwangvoorstellingen en er bestaat een depersonalisatie-
gevoel; een eigenlijke remming ontbreekt in het verloop.

evenwel vindt hij vermoeidsgevoel in het begin vaak aanwezig.

Evenals de melancholie eindigt deze ziekte acuut.

Zijn opmerking, dat het beleven der aandoeningen zeker
een groot aandeel in het bewustzijn der persoonlijkheid heeft
maar er niet in opgaat, hoewel door hem in eenigszins ander
verband gemaakt, heeft beteekenis tegenover den oorsprong
der depersonalisatie, dien oesterreich bepleit.

Deze sluit zich aan bij LiPPS, die een scherpe scheiding
maakt tusschen de gewaarwordingsinhouden, die zuiver
„gegenständlich" zijn en de gevoelens, die onmiddellijk beleefde
kwaliteiten van het ik zijn.

Oesterreich nu ziet in tegenstelhng tot de sensualistische
beschouwing (de stoornis in het gewaarwordingsleven) en de
intellectualistische zienswijze (b.v. bij Heymans de remming
van associaties) de stoornis in het gevoelsleven als oorzaak
van de depersonalisatieverschijnselen.

De omgeving doet zich anders voor, wanneer de gevoelens
die de zintuigelijke gewaarwordingen begeleiden, geremd zijn.
Ook voor de binnenzijde, de persoonlijkheid, heeft de rem-
ming een dergelijk gevolg: de patiënt voelt zich in zijn
persoonlijkheid veranderd, vreemd.

Het is een bestaan met bewustzijn, maar zonder zelf-
bewustzijn. Ofschoon deze opvatting meer verklaart dan de
stoornis in de gewaarwordingen, of de remming van associaties,
zij doet niet alles begrijpen.

Schilder b.v, wees er op, dat alle teekenen van gevoels-
leven bij deze patiënten er zijn. De stoornis moet dieper
liggen: de „Akt" van het waarnemen, voelen, denken en
willen is gestoord, en wel op deze wijze, dat niet alle ten-
denzen van het ik er in vereenigd zijn. Een nieuwe „Akt"
omvat het onvermogen, zich geheel naar de „Gegenstände\'\'

te wenden, hetgeen voor den patiënt een kwelling fs.

Evenals OESTERREICH ontkent hij dat een stoornis in de
bekendheidskwaliteit, die volgens HEYMANS door het weg-
vallen van bepaalde associaties tot stand komt, de oorzaak
der depersonalisatieverschijnselen zijn zou.

Het individu toch, weet in de depersonalisatie zeer goed
dat de omgeving niet vreemd is, maar hem alleen vreemd schijnt.

JanET vindt, waarop reeds meermalen gewezen is, de
psychasthenc grondstoornis in een gebrek der „fonction du
réel". een opvatting, die niet alleen in staat is de oorzaak
van het gebeuren bij het dwangdenken te benaderen, maar
eveneens voor het ontstaan der depersonalisatieverschijnselen
een aanwijzing geeft. Een dergelijke aandoening van een
gecompliceerde functie, tegelijk stoornis van meer centralen
aard, acht ook VAN VALKENBURG aanwezig.

Begeven wij ons ten slotte met BUMKE nog eens op zuiver
klinisch terrein.

Hij beschouwt, evenals meerdere Duitsche auteurs, dc
dwangvoorstellingen vooral als eigen aan een groep lijders:
de dwangneurotici (depersonalisatie of ermee samenhangende
verschijnselen worden weinig in verband hiermee door hen
genoemd.)

Dwangvoorstellingen, is Bumke\'s meening. komen uit-
sluitend voor bij psychopathen. en hier en daar als voor-
bijgaand symptoom bij nerveuze uitputtingstoestanden.

Dat dwang en dan vooral de periodische vorm onder
de manisch-depressieve psychose zou vallen, betwist hij.
Periodiciteit is een algemeene eigenschap bij endogene
aandoeningen: deze laatste sluiten dit verloop zelfs in.

De consequente toepassing van het feit der periodiciteit
als differentieeldiagnosticum tegenover al het verdere psycho-

3^4

pathologische gebeuren leidt tot een zoo groote uitbreiding
van wat men onder manisch-depressief verstaat, dat tenslotte
„mensch" en „manisch-depressief" identische begrippen zijn.

Een manisch-depressieve psychose kan ingeleid worden
met dwangvoorstellingen, kan er in haar verloop mee gepaard
gaan: het zegt niet anders dan dat de aanleg tot beide in
één persoon gegeven is. Bij alle endogene psychische stoor-
nissen vindt men overgangen, vermengingen en overeen-
komsten, zoo ook hier. Echter wijkt de constitutie van den
gemiddelden dwangneuroticus ver af van den manisch-
depressieve.

De verschijnselen, waarop in het voorgaande vooral de
nadruk gelegd is, nl. die van dwang en die van deperso-
nalisatie, worden in hun lichte vormen ook in het nog
normaal te noemen psychisch leven voorbijgaand aangetroffen.

Birnbaum doet ze in allerlei gradaties zien bij groote
persoonlijkheden; kunstenaars, philosophen, religieuze genieën,
die er in hun werken bekentenissen van doen, zoo bij Goethe,
Rousseau, Fechner.

Het nauwe verband van scheppende inspiraties tot boven-
genoemde verschijnselen, door een buiten den wil omgaande
werkzaamheid, vindt men o.a. bij Goethe, de Musset.

Met wisselende uitdrukkingen wordt het beschreven, als;
boven aardsche macht verheven (Goethe); als inspiratie; in
zijn heftig kwellenden vorm als ziekte (de Musset.)

De verschijnselen van depersonalisatie en „fausse recon-
naissance" komen, zooals blijkt uit de enquêtes van heymans
bij „normalen" vrij veelvuldig voor.

Hij vond ze vooral bij menschen met geringe psychische
stabiliteit en onder omstandigheden, welke een tijdelijke
verlaging der psychische energie meebrachten. Het type

menschen dat bovengenoemde verschijnselen vertoont, onder-
scheidt zich door groote emotionaliteit, ongelijke gemoeds-
stemming; zij zijn bij tijden tot niets in staat, behooren tot
de onregelmatige werkers, hebben geringen aanleg voor
mathematische wetenschappen, daarentegen meer litteraire
begaafdheid.

HeymanS geeft als verklaring voor de depersonalisatie
het wegvallen van de associaties, die de bekendheidskwaliteit
tot stand doen komen.

In de opvattingen besproken bij de zeker pathologische
graden van deze verschijnselen, zagen wij bezwaren tegen
de leer van een zuiver associatieve remming ingebracht.

Op deze plaats is het van belang erop te wijzen, dat de
stoornissen van het klinisch ziektebeeld, de psychasthenie,
in lichter graad tot ver in het normale zieleleven te ver-
volgen zijn; een feit waarop door jelgersma voortdurend
de nadruk wordt gelegd in de stelling: niet alleen bestaan
overgangen tusschen de kiempsychosen, maar eveneens
tusschen hen en het normale psychische leven.

Terugziende merken wij op, dat over het verband der
psychasthenische verschijnselen tot de psychosen, de meenin-
gen uiteenloopen. Zij worden door den een dicht bij de
groep der schizophrenieën geplaatst, de ander wil ze in de
manisch-depressieve psychose doen opgaan.

Verschillende onderzoekers weer accentueeren het typische
van het beeld waaronder deze verschijnselen zich voordoen,
en zien het op zichzelfstaand. uit een aanleg met een zeer
bepaalde groep van eigenschappen zich ontwikkelen.

Aan de hand van de in het volgende hoofdstuk gepubli-
ceerde gevallen, zal getracht worden de verhoudingen, zooals
zij m.i. liggen, uiteen te zetten.

HOOFDSTUK IIL

Eigen Waarnemingen.
Alle patiënten, waarvan hier de ziektegebeurtenissen volgen,
werden ook geheel lichamelijk onderzocht; waar niets ver-
meld wordt leverde dit onderzoek geen bijzonderheden op.

A. 28 — 10 _ \'24.

Anamnese. Patiënt is 30 jaar, ongetrouwd; van beroep bakker.
Hij is het zevende uit een gezin van elf kinderen, waarvan drie
jong gestorven zijn. Een oudere broer pleegde suicide nadat zijn
meisje van hem weggegaan was. Deze jongen leidde een licht-
zinnig leven, dronk veel, gaf zich over aan sexueele excessen,
was meest opgewekt en druk, bij tuien neerslachtig.

Vader, slil, in zich zelf gekeerd, trekt zich weinig van de din-
gen die gebeuren aan. Moeder nerveus, scrupuleus, evenals enkele
zusters. Vader van de moeder maakte misbruik van alcohol,
wordt als verdere bijzonderheid opgegeven. Op zijn 2e jaar
kreeg pat. na een val een „hersenschudding"; was hierna als
dood.

Opvallend was in zijn vroege jeugd, dat hij in den slaap knar-
setandde; vaak hardop droomde, gilde en\' slaapwandelde. Vooral
bij een emotie had patiënt wegrakingen, echter geen verschijn-
selen die op epilepsie wijzen.

Over zijn karakter luiden de inlichtingen: altijd erg stil, -was
meest alleen, ontweek kameraadjes, nam het leven te ernstig op,
was zeer godsdienstig, pijnlijk nauwkeurig in zijn werk, oppas-
send, nerveus, soms driftig, altijd triest, had gauw medelijden
met ieder. Op school leerde hij goed; werd na afloop banket-
Tiakker, eerst vaak wisseling van betrekking, de laatste vijf jaar
bij denzelfden patroon.

Op zijn 11e jaar was hij gedurende eenige weken vreemd,
\'bad veel, was angstig, dacht verloren te zijn; las veel in den
bijbel. Geen suicidedrang. Wel zou hij zes jaar geleden een
poging gedaan hebben om in hel water te springen, nadat zijn
meisje aan hun verhouding een einde gemaakt had. Over den

laalstcn tijd bericht dc familie, dat hij zeer bijzonder is, al iwcc
maanden: hij ging naar catechisatie, bezocht veel vergaderingen
en kerken, interesseerde zich voor godsdienstige lectuur, las
„altijd" in den bijtel. Hij is ban^ groote zonde gedaan tc hebben:
de zonde tegen den Heiligen Geest. De duivel zegt liederlijJtc
taal door zijn gebed heen: hij bidt veel. Hij is somber geworden,
wenscht dood te zijn, deed echter geen poging iot zelfmoord.

Pat. is bij zijn opname in de kliniek zeer nerveus, spreekt haas-
tig. Hij heeft het over de gedachten die hem beangstigen sinds
vier weken. Ze zijn opgekomen in den laatsten tijd, toen hij de
catechisatie is gaan bezoeken; vroeger lieten zijn werkzaamhe-
den een bezoek hieraan niet toe. Nu hij belijdenis wilde gaan
doen begon hij zich zeer met godsdienstige dingen bezig te hou-
den en zich in allerlei religieuze vraagstukken tc verdiepen, las
Verschillende godsdienstige boekjes. Hij is onrustig geworden,
de slaap was slecht den laatsten tijd.

In dezen toestand is de gedachte zich aan hem gaan
opdringen, de zonde tegen den Heiligen Geest gedaan tc
hebben. Vooraf ging echter dat er verschillende ideeën
bi) hem opkwamen; lasteringen tegen dem Heiligen Geest.
Het zijn vuile woorden, die de cohabitatie aanduiden, in verband
met de geboorte van Jezus. Er kwamen dingen in zijn gedachten
(en ook nu gebeurt hel nog) die „hij niet zou durven denken\'\'.
\'Dc gedachten komen met een angstgevoel in hem op, en hij
wordt er angstiger door. Hoe grooter de angst, hoe erger komen
die gedachten. Hij staat er hulpeloos tegenover, voortdurend
komen ze weer, en als hij bidt of God die gedachten wegneemt,
\'komen zelfs in dit gebed weer lasteringen tegen God in hem op.
Hi) zou liever dood zijn, dan met deze gedachten te moeten
leven. Hij maakt een scheiding tusschen zijn ik en die gedachten,
denkt dan weer dat God hem wel vergeven zal, omdat hij bidt
en strijdt.

Bij zijn werk kon hij het niet uithouden, liep weg; hij was zoo
radeloos dat hij tegen den muur zou kunnen vliegen. Hij weet
zich er goed rekenschap van te geven, dat het zondegevoel in
hem is ontstaan tengevolge van de afschuwelijke gedachten, die
hij maar niet onderdrukken kon. In de groote angst, die zich
van hem meester maakte, dacht hij voor de gedachten verant-
woordelijk te zijn en de grootste zonde begaan tc hebben; in
een rustiger toestand verdwenen deze gedachten weer,

In de angstige stemming ging hij er ook over tobben, dat hij
12 jaar geleden, toen hij erge pijn in de hartstreek kreeg, aan

God beloofd had niet meer te zullen rooken; het niet rooken
heeft hij ongeveer twee jaar volgehouden; een dergelijke belofte,
gedaan toen hij kiespijn had, nl. niet meer taartjes te zullen
eten, heeft hij niet langer dan een half jaar gehouden. Langdu-
rige tobberijen om dit niet-nakomen van zijn beloften waren het
gevolg. Eindelijk kwamen, na een gesprek met den dominé, aan
deze scrupules een einde.

\'De dingen die een lastering inhouden zegt hij niet hardop,
alleen in zichzelf. Hij is er bang voor „dat iets in hem, hem zou
willen dwingen er om te lachen." Bij hel bijbellezen was het
onlangs juist of iets in hem zei: „je hebt er om gelachen." Hij
moet het stuk dan eenige malen overlezen, om te zien. waarom
hij dan gelachen heeft.

Voor dezen tijd, al hadden de bezwaren niet de afmetingen
van nu, had hij toch altijd moeilijkheden. Hij was. steeds beslui-
teloos, twijfelde na het verrichten van een werkje vaak of hij
het goed gedaan had; moest het dan controleeren. Den brief die
hij posten wilde moest hij eerst eenige malen bekijken, op de
\'juistheid van het adres, voor hij hem in de bus gooide; had hij
geld in een koffer gesloten, dan moest hij wel twee of driemaal
zien of \'het er wel in was. «Hij was overdreven precies in zijn
werk, ook op zijn kleeding. Maakte zich heel gauw bezorgd,
als zijn zusje \'s avonds niet op tijd thuis was.

In zijn schooljaren was hij reeds precies in zijn werk. Hij kreeg
goede cijfers, en was desondanks altijd bang dat hij niet zou
overgaan of slagen.

Op 11-jarigen leeftijd heeft hij een moeilijkem tijd doorge-
maakt. In dien tijd had de onderwijzer verteld over de zonde
tegen, den \'Heiligen Geest, die onvergefelijk is. Hij maakte zich
nu bang, die zonde bedreven te hebben. Had hij het Onze Vader
gebeden, dan moest hij het voortdurend overdoen, bang het niet
goed gedaan te hebben, Bad hij opnieuw, dan verminderde de
angst; wilde hij zich verzetten tegen de herhaling, dan was de
angst ondragelijk.

Hij is dien tijd drie weken thuis gebleven, daarna ging het
weer wat beter,

Tusschen het uitbreken der verschijnselen nu en op zijn elfde
jaar, weet hij zich goed te herinneren dat hij, al is het in lichten
graad, meer last van dwanggedachten gehad heeft. Zoo had hij
twee jaar geleden den dwang te denken: -waren mijn ouders
maar dood. Dien wensch voelde hij als totaal absurd, daar hij
Tooral van zijn moeder heel veel houdt.

Pat. geeft aan, dat hij een jaar geleden eenige malen het gevoel
gehad heeft of alle dingen anders waren, of de omgeving hem
vreemd was; moest zich bij oogenblikken ook wel eens afvragen:
,,ben ik mijzlf wel?" Heeft ook wel eens dat dc dingen, die hij
nooit gezien kan hebben, hem bekend voorkomen.

Spontaan geeft pat. aan, als zijn verlovingen ter sprake komen,
dal hij een zeer hartstochtelijke natuur heeft. \'Had reeds vroeg
sexueele fantasieën, waarin niet duidelijk perversiteiten aan het
licht kwamen, masturbeerde overmatig.

Later eveneens omgang met puellae publicae.

De laatste jaren heeft hij niet meer geonaneerd; hij heeft een
boekje gelezen over dc gevaren ervan; vaak pijnigt hem dc
gedachte dat hieraan zijn ziekte toe te schrijven is.

6 jaar geleden maakte het eenige meisje, waar hij ,,idcc" in
had het uit, dc overige verhoudingen (± 7) verbrak hij zelf,
altijd twijfelend, ,,of het wel goed was.\'\'

Dat dit meisje hem verliet, heeft hij zich zeer aangetrokken.
\'Hij dronk daarna eenige glazen bier (waar hij in het geheel niet
tegen kan), wilde in het water springen, moest door zijn zwager
gegrepen worden.

Nu gelooft hij dat hij dit nooit gepn-obecrd zou hebben, wan-
neer hij niet onder invloed van den alcohol geweest was.

In Januari is zijn laatste verloving geëindigd. Hij zegt hierdoor
niet diep getroffen te zijn. Het meisje had al een kind; dit vond
hij in het geheel geen bezwaar, maar tegenwerking van den
kant van de ouders van het meisie deed hem tot een verbreken
besluiten. Hierin ziet hij. zeker geen verband met het ontstaan
van zijn ziekte. Wel is hij, toen dc verschijn&eleni zich open-
baarden, naar een oorzaak gaan zoeken, meent nu dat deze ligt
in de vroegere onanie; hij wacht voortdurend op dc verzeke-
ring dat dit niet zoo is.

Pal. vertelt nog dat hij vroeger last van wegrakingen had,
meest in aansluiting aan een emotie, hij heeft eens in dienst zijn ,
stroozak in elkaar getrapt; was nooit geheel buiten kennis. Als
kind maakte hij ook al dergelijke toestanden door.

Pat. heeft een behoorlijk intellect; munt in zijn vak uit, heeft
verschillende eerste prijzen.

Tol zijn best doen werd hij gedreven door een zekere eer-
zucht; hij zegt die in groote mate te bezitten. Trekt hij zich een
ongenoegen thuis of in zijn werk zeer sterk aan, dan is hij niet
eer rustig vóór alles weer in orde is; aan de andere zijde:
„als ik weet dal ik gelijk heb, dan geef ik niet toe.\'*

Hij gaat weinig om met zijn collega\'s, al is de verhouding goed
aUeen bij een wat ouderen knecht, van gelijke natuur als hij, sluit
nij zich aan.

Patiënt doet zijn verhalen met veel woorden; vooral als hij een
gebeurtenis, waarin hij in een minder mooi licht optreedt aan-
roert, moeten deze zijn houding begrijpelijk maken Hij doet alle
moeite excuses voor zijn handelen aan te voeren. Hij is zeer
mededeelzaam, aanhankelijk; de uitvoerige uitingen over zijn
bezwaren doen hem goed.

10 _ 11 i- \'24.

In de kliniek wordt pat. langzaam aan wat rustiger, ofschoon
er nog steeds gedachten in hem opkomen, die het tegengestelde
inhouden van wat hij wil. Hij denkt; „ik wil trouwen". Onmid-
dellijk gaat er een tweede gedachte tegen in: „je zult zweren dat
je dat meisje niet vraagt." Er komen gedachten in zijn hoofd,
„die hij niet wil denken". Hij schudt dan het hoofd, of bijt zich
op de lippen om ze weg te krijgen. De lasterlijke gedachten over
den Heiligen \'Geest heeft hij nog; wordt dan bang dat hij in de
hel zal komen. Hij is over het algemeen meer beïnvloedbaar-
voelt zich minder „wanhopig". \'

17 — 11 _ \'24,

Pat, is -wat huilerig, zeer meegaand, legt de behoefte aan den
dag op den medicus te steunen, vertelt graag over zijn kwalen,
ontvangt graag geruststellingen. De dwanggedachten kwellen
hem nog wel, echter is hij later minder wanhopig geworden,
2 _ 12 _ \'24.

Pat, krijgt ten\' slotte een sterk verlangen naar huis, beweert
meer levenslust te hebben, de gedachten hinderen hem minder.
Voor zijn vertrek vertelt hij verliefd te zijn op een der ver-
pleegsters, vraagt nu wat te doen; moet hij haar vragen?

22 _ 12 — \'24,

Pat. is een week naar buiten geweest; komt nu eens vertellen
boe het ermee is: De eerste dagen ging het goed, nu en dan
kwamen de gedachten ten opzichte van den Heiligen Geest nog
in hem op, maar de last. die hij er van had, was minder.

Zondags toen hij in de kerk was, kwamen de lasterlijke ge-
dachten weer hevig op, zoodat het verblijf ondragelijk was.
Buiten werd alles weer wat beter.

Hij komt weer met vragen, of het goed voor hem zou zijn te
trouwen, dan heeft hij een doel.

Hi) gaat weer gauw aan het werk, gelooft dat het nu wel weer
gaan\'zal.

Deze patiënt heeft tot twee maal toe in een hevige mate
uitbreken van dwangsymptomen doorgemaakt. De verschijnse-
len van de op elf- en op dertigjarigen leeftijd optredende
ziekteperiode zijn duidelijk in zijn aanleg gegrond. Ook blijken
bij nader onderzoek tusschen deze twee, hem en de omgeving
imponeerende ziektetoestanden, tijden te liggen, waarin de
dwangverschijnselen, al is het in mindere mate, voorkwamen;
zoo ontstond twee jaar geleden de dwanggedachte, die een
doodswensch ten opzichte van zijn ouders inhield. Zijn aanleg
is geheel identisch met het beschreven „caractère scrupulo-
inquiet,\'\' of het „sensitieve karakter". Daar is het angstige,
zijn neiging tot ongerustheid, tot twijfel, zijn overgevoeligheid,
het scrupuleuze, de religieuze tendens, zijn neiging tot piekeren.
Hiernaast is ook een sthenische component aanwezig: zijn
eerzucht; hij wil werk leveren waarvan de menschen zullen
opzien; zijn volharding op bepaalde punten: „als ik weet dat
ik gelijk heb, geef ik niet toe", ook al kan hij al het onge-
noegen dat er het gevolg van is niet verdragen.

Wij vinden een sterk ontwikkelde sexueele neiging, die
hem tot overmatige onanie leidde. Een sadistische trek is
niet duidelijk, al zijn de dwangvoorstellingen, die volgens
STROHMAYER e.a. met een dergelijke perversiteit zouden samen-
hangen aanwezig; in ons geval de doodswensch ten opzichte zijner
ouders. Hetzelfde geldt voor een masochistische component.

Hoe is de verhouding van beide acuut opgetreden toe-
standen nu ten opzichte van de melancholie? De stemming
is zeker depressief, hij vindt zich slecht, de dood heeft hem
nu en dan verkieselijker geleken, ofschoon er geen suicide-
neiging was. De genese van deze depressieve gevoelens en

hiermee samengaande voorstellingen is echter anders dan die
wij aantreffen bij de melancholie. Het is hier niet een affec-
tieve gesteldheid, die haar stempel drukt op het geheele psychische
leven; ook ontbreekt de algemeene remming, die we als
ander grondsymptoom bij de melancholie vinden. Er haken
2ich in hem vast allerlei gedachten, waarvan de inhoud zijn
afgrijzen opwekt; die hij zich in zijn rustige oogenblikken
bewust is niet te willen denken. Nu en dan krijgen zij een
dergelijke sterkte, dat zijn oordeel vertroebeld wordt en zijn
tot scrupules neigende geest zich die aan gaat trekken, er
zich verantwoordelijk voor gaat voelen. Zoo ontstaat het
zondegevoel, dat culmineert in het denkbeeld de zonde tegen
den Heiligen Geest begaan te hebben. De dwangvoorstellingen
treden onder depressieve gevoelens op; voordien was hij wel
onrustig, sliep slecht; dit was in den tijd dat hij zich veel
met religieuze overdenkingen bezig hield en zich daarover
zorgen maakte. Een primaire stoornis in de vitale gevoelens,
zooals wij in het begin bij de melancholie vinden, is hier niet
duidelijk; de depressie is overheerschend reactief.

In een grooten woordenstroom, van levendige uitdrukkings-
bewegingen vergezeld, kan men met sommige schrijvers een
manischen trek zien. echter is te bedenken dat de gedachten-
gang steeds in één richting gaat. Meer op den voorgrond
tredend zijn echter hysterische verschijnselen, die anamnestisch
blijken uit zijn wegrakingen, meest in aansluiting aan een
emotie, en nu zich openbaren in den nadruk dien hij legt op
zijn verdienste, in zijn uitroepen die iets theatraals hebben.
Ondanks dit alles is de grondtoon die der psychasthenie en
het voorkomen van bovengenoemde verschijnselen bevestigt
het a priori te verwachten feit. dat in de psychose, al toont
zij een heerschende strekking, allerlei stemmen meeklinken, die

in den gecompliceerden karakteraanleg reeds aangeduid waren.

Bij onzen patiënt treft men verder de eigenschap aan, door
JaneT bij de psychasthenen beschreven, van de omgeving
als vreemd te ervaren, evenals het verschijnsel tegengesteld
hieraan, doch in dezelfde categorie behoorend; „le sentiment
du déjà vu".

Wat de herediteit betreft van moederszijde, blijkt een
gelijknamige belasting; eenige zusters vertoonen hetzelfde
scrupuleuze karakter. Een broer, een uitgesproken psycho-
paath, die aan endogene ontstemmingstoestanden geleden zou
hebben, heeft zich gesuicideerd.

De mededeelingen over den vader zijn sober, hij is een
stille apathische natuur, weinig aan stemmingen onderhevig.
In deze verhoudingen valt allereerst op de gelijknamige
herediteit; verder blijkt een manisch-depressieve trek bij de
ouders niet sterk op den voorgrond te treden.

Op alle bovengenoemde gronden meen ik dat hier de
diagnose psychasthenie gesteld moet worden.

B. 22_1_\'24,

N, A. B, vr. 33 jaar ongehuwd.

Anamnese. Pat. tobt al een jaar of vijf, dc laatste
maanden is het echter veel erger geworden. Zij vindt \'het
erg slecht; zcigt in haar angst vaak: „Bid maar veel voor mij."
De gedachte, slecht te zijn, heeft ze alleen sterk, als ze opge-
wonden is, zooals gisteravond. Zij is dan bang dat ze verloren
gaat, wordt benauwd, loopt naar buiten. Zij beschuldigt er zich
van, dat „ze zich hoort vloeken". Zij heeft tijden, dat ze zoo
goed is, dat er niets aan haar te merken is. Zij heeft een zacht
karakter, is tobberig van aanleg, en zeer godsdienstig. Nooit is
zij uitgelaten vroolijk. Ze heeft veel nerveuze klachten, veroor-
zaak door een\' „dikke keel", (Ze heeft een struma).

Wat haar familie betreft: alle leden zijn zeer nerveus. Vader
pleegde zelfmoord, ze heeft 2 broers en 3 zusters. Eén zuster
it in de kliniek verpleegd geweest. Van deze zuster vinden wij
vermeld, dal ze allerlei dwangvoorstellen en phobieën had, Zoo

had ze sterk den drang te vloeken, wanneer zij in een kerk was
Aan die gedachten knoopten zich bij haar allerlei paranoïde
denkbeelden. De gedachten, die zij kreeg, waren of van God öf
van den duivel afkomstig, naarmate het goed ol slechte waren.
Zij wist, toen zij in de kliniek was, zeker, dat zij met Kerstmis
sterven zou. Ook traden gezichts- en gehoorshallucinaties op.

Het was bij haar ontslag niet duidelijk, of men deze verschijn-
selen als uitingen uitsluitend van een degeneratieven aanleg had
op te vatten, dan wel of hier een .procespsychose en wel een
Schizophrenie in wording was.

Alle meisjes in dit gezin hebben, struma. In de familie van
den vader komen vele gevallen van krankzinnigheid voor, een
zuster en twee nichten, In het gezin, waaruit de vader komt,
hebben drie suicide-gevallen zich voorgedaan.

St. Pr, Pat. is zeer nerveus, huilt voortdurend. Wanneer zij
wat gekalmeerd is, vertelt ze, dat ze de laatste tien jaren reeds
niet goed is. Ze heeft last van benauwdheid en kloppingen in het
hoofd. Het ergst is echter de angst, dien zij heeft in verband met
de gedachten, die in haar opkomen. Vragend naar het begin der
ziekte, komen een reeks ontwijkende antwoorden; ten slotte: „ik
kan het niet zeggen". Eerst langzamerhand, na haar op het belang
ervan gewezen tc hebben, zich er over uit te laten, vertelt ze het,
De tobberijen dan zijn ontstaan naar aanleiding van het feit, dat
een jonge man „handtastelijk" geweest was en zij zich hiertegen
niet heeft verzet. Den dag daarna begon zij er over tc piekeren,
vond .zich slecht, werd onrustig en angstig. Dc gedachten aan dat
feit heeft ze eenige jaren niet van zich af kunnen zetten, zij gingen
jaarna langzamerhand terug. Eenigen tijd geleden kwamen er nog
andere gedachten bij. Toen haar tante haar vertelde, dat door
sommigen Jezus beschouwd wordt als een onecht kind, kwam de
gedachte in haar op: „dat heb ik gezegd\'\'. Van. toen af kWam\'
voortdurend het woord „hoer" in haar gedachten. Dit is soms zoo
sterk, dat zij het „in haar hoofd hoort,\'\'

Zij had den drang te vloeken, vooral als ze in de kerk was,
daarom gaat ze er niet meer heen. Zij geeft aan, zeer gods-
dienstig te zijn geweest, maar nu is zij slecht geworden. Hoe
zouden anders deze gedachten in haar opkomen? Zij bad nog
verschillende phobieën. In een spoorwegcoupé kon zij het niet
uithouden. Ze werd onrustig, angstig. Ook kwam dit gevoel in
haar op, wanneer zij in de kerk zat. Ze ging dan maar dicht
bij de deur zitten. Liep zij op straat in de drukte, dan had ze
een gevoel van beklemming, met haar armen zou ze de

menschen wel op zij willen duwen. Zoolang zij zich
kan herinneren, is ze altijd tot bezorgdheid eni angst ge-
neigd geweest. Voortdurend was zij twijfelend, een besluit kon
zij moeilijk nemen. Zij moest herhaaldelijk baar werk contro-
leeren, en nog had zij niet het rustige gevoel, dat het goed
was. Van haar jeugd af aan was zij zeer godsdienstig, overge-
voelig, was steeds verdrietig als door haar toedoen een ander
iets minder prettigs overkwam. Dit gevoel bleef haar lang bij.
Op den duur lukte \'t haar toch het de baas te worden. Ten
opzichte van sommige dingen bleef ze echter op haar stuk
staan.

23—1—\'24.

Pat. is wat opgewekter, heeft minder last van de \'hinder-
lijike gedachten. Dit wisselde thuis ook wel. Als de drang tot
■vloeken ster\'k was, traden angstbuien op. Zij dacht dan, dat
het met haar nooit terecht zou komen, en de zwaarste zonde,
de zonde tegen den iHeiligen Geest, begaan te hebben. Lieten
de gedachten haar met rust, dan was dit schuldgevoel ook min-
der, en kwam zij tot de vraag, of zij wel verantwoordelijk was
voor den opkomenden dwang. Zij was vaak neerslachtig, zwaar-
moedig, maar dit meest naar aanleiding van onaangename ge-
beurtenissen. Een gevoel van vermoeidheid, van lusteloosheid,
een algemeene remming, ging niet aan het uitbreken der dwang-
verschijnselen vooraf; wel was zij in dien tijd nerveuzer, prik-
kelbaarder. Ook nu heeft pat. klachten over allerlei onaan-
gename sensaties: bonzen in het hoofd, hartkloppingen, buik-
pijn.

Pat. heeft een flink struma, vertoont verder allerlei ver-
schijnselen die op de ziekte van Basedow wijzen, snelle pols,
tremores, transpireeren, haaruitval, huidpigmentaties.

De drang tot vloeken treedt na eenige dagen weer eens op.
Voor het eerst kwam deze op bij het bijbellezen; het gebeurde
plotseling, zij wist er geen reden voor.

(Het zich uiten over de bezwaren doet haar goed. Tijdens een
kalme uiteenzetting over de beteekenis der \'hinderlijke ver-
scTiijnselen, zien we haar aanmerkelijk rustiger worden. In het
verdere verloop treden allerlei somatische verschijnselen op
den voorgrond. Onder invloed van een behandeling voor haar
Basedowlijden, wordt dit gaandeweg minder. Ook de slaap
wordt rustiger. Zij verlaat de kliniek. Van dwanggedachten cn
angst heeft ze geen last meer.

Een jonge vrouw van het uitgesproken sensitieve karakter
zien we voor het eerst tien jaar geleden in aansluiting aan
een handeling, die haar sexueele neiging haar deed toestaan,
een toestand van depressie doormaken. Zelfverwijten over
wat zij gedaan heeft treden op den voorgrond. Het geheel
draagt een duidelijk reactief karakter. Eenige jaren daarna,
als de gedachten aan dit feit verbleekt zijn. komt na een
gesprek, waarin een opmerking gemaakt wordt over Jezus,
die voor haar, als streng religieuze, iets verschrikkelijks
heeft, de gedachte in haar op, dat zij dien laster geuit
heeft. Die opdringende gedachte maakt haar angstig. Het
woord, dat haar hierbij in de gedachte komt, krijgt hallucina-
torische duidelijkheid. Hierin is tevens geïllustreerd het ont-
staan van de op hallucinaties gelijkende verschijnselen, die
wij vaak bij psychasthenici aantreffen; de „echte" halluci-
naties treden hierbij in het algemeen niet op. Ook andere
vloeken komen met het karakter van dwang in haar op
De contrastassociaties komen hierin voor den dag, dat haar
vooral in de kerk deze dwang overvalt. Dat zij altijd tobberig
was, geeft zij aan; de hevige depressieve verschijnselen,
de angst, komen echter in aansluiting aan deze gedachten.
Zoo is het ook met het zondebewustzijn, dat eveneens hier-
door gemotiveerd wordt. Gaan de dwanggedachten terug,
dan zijn hiermee ook de zelfbeschuldigingen minder en zij
komt tot het inzicht, dat zij voor die gedachten niet
verantwoordelijk is.

Verschijnselen van de endogene depressie, behoorend tot
de manisch-depressieve psychose, mag men deze dus niet
noemen. Evenmin is er een remming; de voor het optreden
der dwangvoorstellingen aanwezige nerveuze verschijnselen
verschillen niet belangrijk van haar habitueelen toestand.

De zelfbeschuldiging, de zonde tegen den Heiligen Geest
bedreven te hebben, die men ook vaak in het verloop
van een melancholie van den patiënt te hooren krijgt, is
daar een uiting van de algemeene depressie, waarbij motieven
ontbreken en waar deze gegeven worden, onvoldoende zijn,
en overdreven, tot in het absurde, verwerkt worden.

Bij onze patiënte hebben wij met een duidelijk geval
van psychasthenie te doen, dat intensiteitsverschillen vertoont.
De eerste periode van duidelijk depressieve verschijnselen
draagt een reactief karakter, terwijl het dwangdenken daarin
terugtreedt; in de tweede is dit laatste overheerschend.

Hoe verhouden zich in dit geval, is een vraag, die zich
voordoet, de verschijnselen van psychasthenie tot de Base-
dowsymptomen, die pat. vertoont? De vraag wordt hier
aangeroerd, hoe verschijnselen van somatischen aard de
psyche beïnvloeden en omgekeerd. Ik meen, dat hier niet aan te
nemen is, dat beide uit één grondstoornis af te leiden zijn.

Birnbaum heeft op het gecompliceerde in den bouw van
de psychose gewezen en heeft de verschillende factoren, die
hierbij een rol spelen, in twee hoofdgroepen onderscheiden;
de pathogenetische en de pathoplastische, terwijl predispo-
neerende, en nog meerdere factoren, welke van biologischen
of psychischen aard kunnen zijn, mede er toe bijdragen.
Willen wij omschrijven, wat in ons geval zich voordoet, dan
hebben wij een psychasthenie, gefundeerd op een omschreven
karakterologische structuur, waarbij zich perioden van heftige
verschijnselen voordoen, beïnvloed o.a. door dezen factor
van biologischen aard. Dat hiermee in het minst niet een
oplossing gegeven is, moet onmiddellijk toegegeven worden;
ook de verhouding van schildklierziekte tot Morbus Basedowi
is niet zonder meer die van oorzaak en gevolg.

C. 20—12—\'23.

G. J. V. V._P. 49 jaar, vr.

Anamnese. In October ongeveer werd pat. erg druk en opge-
wonden. Dat duurde een uur. Zij werd weer kalmer, maar bleef
moeilijk. Haar man mocht niet van huis, want dan was. ze zoo
angstig. De angst groeide; vooral trad op den voorgrond de
vrees zich van kant te moeten maken. Zij werkte niet veel meer,
maar wat ze deed, deed ze goed. Pat. zou dezen zomer erg
geschrokken zijn toen- haar man werd aangereden. Zij heeft 4
kinderen, die goed gezond zijn.

Wat de karaktereigenschappen in haar familie betreft:

Vader, 60 jaar, zwaartillend, zag altijd tegen alles erg op.
Moeder was een opgewekte vrouw. Zij heeft zusters, waarvan
een zenuwachtig.

Pat. trok zich altijd alles zeer aan, tobde er dikwijls over of
de dingen, die gebeuren moesten, wel goed zouden gaan,

St. Pr. Pat. is rustig; maakt zich alleen zenuwachtig om de
uitingen van andere patiënten. Zij vertelt dat zij op haar 45ste
jaar nog een kind heeft gekregen, 11 jaar na het voorafgaande.
Zij begon er over tc tobben hoe het groot te krijgen, vond het
op haar leeftijd een groote verantwoording. Zij kan zich er ech-
ter weer over heen zetten.

In Augustus kwam plotseling de gedachte in haar op, het
kind iets aan te doen. Zij werd hier zeer angstig door, kon
deze niet terugdringen. Eveneens drong de gedachte zich aan
haar op, zich van kant te maken, terwijl ze wist dat ze het niet
doen zou. Dit alles trad op na een schrik toen zij het bericht
kreeg dat haar man overreden was.

\'Zij \'kon niet alleen blijven. Haar man begreep haar niet,
werd wel eens driftig. Omdat ze voortdurend door de dwang-
gedachte zich ongelukkig voelde, niet begrepen werd, en voor
aanstellerig werd gehouden, heeft ze eens een half uur lang
geraasd.

Deir laatsten tijd beletten de angst en \'het tobben haar om
nog veel werk te doen.

De menses zijn altijd geregeld geweest; de laatste maanden
komen zij meestal iets te vroeg en zijn ook wat sterker dan
vroeger. Intellectsproeven vallen voldoende uit. Zij toont zich
bij het onderzoek zeer nerveus, waardoor zij zich slecht kan
concentreeren\'. Aanvankelijk wordt ze wat rustiger; pat. laa^
zich niet veel uit. Geeft tenslotte aan, naar huis te willen. Ver-

trekt tegen advies; zij denkt dat de angst, diea zij nog heeft,
thuis wel zal overgaan,

\'Zij wordt 2 weken later weer opgenomen.
Zij was de vorige maal nog niet de straat uit of zij zeide al:
i.wat ben ik toch begonnen," Thuisgekomen wilde zij niet dat
haar man wegging, \'s nachts was zij onrustig en vroeg; ,.bel op
of ik opgenomen kan worden,"

In een ziekenhuis opgenomen, kreeg zij den. drang om de
takken van de boomen te tellen; zij stoorde de patiënten door
haar kermen, zoodat zij daar niet kon gehouden) worden.

Pat. zucht en steunt. „Het ergste is dat ik alles moet weten,
dat ik alles moet tellen; als ik eet of drink moet ik weten hoe-
veel hapjes brood ik neem en hoeveel slokjes koffie ik drink,"
Dat wordt haar opgedragen, zegt ze, „dat prenten ze me in,\'\'
Zij hoort geen stem, die het haar beveelt, maar heeft een drang
daartoe. De gedachte zich dood te zullen maken, is nu minder.
Maar alles te moeten tellen, te moeten weten, maakt haar ang^
stig, „Als je het moet weten en je kunt het niet weten, dan
kan het toch niet anders of je wordt angstig.\'\' Zij zag de dingen
altijd zwaar in, was altijd lang tobberig over onaangename
dingen, overgevoelig. Als haar kinderen maar een kwartier over
tijd thuiskwamen, was zij al ongerust en dacht dat er een on-
geluk gebeurd was. Met de geboorte van het laatste kind, dacht
zij er niet door te zullen komen; ook schaamde zij zich toen
zij zwanger was voor de groote kinderen.

Zij is nu bang dat er steeds nog meer bij zal komen, waar-
over zij zal moeten gaan denken. Zij denkt, niet beter te zullen
worden; een ziekte zooals zij heeft, gelooft ze, is nog nooit
voorgekomen.

De teldwang begon al den vorigen keer toen zij in de kliniek
was; zij was nog even angstig, heeft het verzwegen omdat zij
eens wilde zien hoe het ihuis zou gaan. Zij heeft veel angsb-
droomen,

\'Ze weet niet of er den laatsten tijd dingen gebeurd zijn die
haar hinderden. De verhouding tot haar man was goed, werd
na de geboorte van haar laatste kind minder, omdat zij sexueel
verkeer met hem weigerde, naar zij aangaf uit angst voor een
zwangerschap: „zij zag op tegen het lijden",

26—2—\'24.

Pat. is zeer angstig, jammert voortdurend, vindt dat zij steedc
erger wordt. De toestand is slechts voortbijgaand te beïnvloeden.

13—3—\'24,

Den laatsten tijd dringt zich aan haar de gedachte op, dat
zij haar kinderen dood moet maken. Die gedachte verschrikt
haar en maakt haar angstig. „Zóó denk ik, wat zijn mijn, kin-
deren toch lief of ik voel met schrik de gedachte opkomen:
ik moet ze dood maken." Het eene oogenblik denkt ze, ik
wou dat mijn man kwam, dan weer wordt ze er bang voor:
want als hij komt moet z-e hem alles vertellen.

Behalve een geringe wisseling blijft de toestand zoo. Er
komen nieuwe dwangvoorstellingen fcij die haar benauwen, zoo:
ik ben een koe; tenslotte zelfs de voorstelling, dood te zijn.

Wegens plaatsgebrek moet pat. de kliniek verlaten,

14—4—\'24,

Aangeraden wordt een omgeving waar meer gelegenheid tot
wer^-therapie is; pat,\'gaat voorloopig maar een sanatorium.

Hieruit krijgen wij na eenige maanden bericht dat zij langzaam
aan vooruit gaat.

9—2—\'25.

Pat. die er tegen, opzag naar de kliniek te komen, bang dat
alle herinneringen weer boven zouden komen, is bij mijn bezoek
vriendelijk. Den eersten tijd na het verlaten der kliniek, waren
de dwanggedachten nog heel sterk; teldwang en vraagdwang
waren het vooral. Nu is alles veel minder; ze moet nog wel eens
denken: waarom zijn de menschen van vleesch; ook gedachten
ten opzichte van haar kind heeft zij nog wel eens.

Het .begin van haar ziekte geeft zij nog eens duidelijk aan: het
was de gedachte het kind iets te zullen doen, waaraan zich de
angst aansloot.

Tijdens de menses, die zeer profuus zijn, zijn de bezwaren het
hevigst. Als de gedachten haar kwellen is zij moedeloos, geeft
niets om haar werk. Haar affect is daardoor nog depressief in het
algemeen; nu en dan breekt echter een lach door.

Bij een patiënte, die het climacterium nadert, treedt een
psychotische toestand op. gekenmerkt door angst en vele
dwangverschijnselen. Aan de eigenlijke ziektetoestand gaat
een depressie vooraf, die zich op begrijpelijke wijze uit het
feit ontwikkelt, op gevorderden leeftijd nog een jong kind
te moeten opvoeden. Dit tobben neemt langzamerhand wat af.

Eenigen tijd daarna komt plotseling de gedachte in haar op.
het kind iets aan te doen. Deze gedachte verschrikt haar,
maakt haar angstig en treedt steeds weer tegen haar wil op.
Er zijn wel moeilijkheden in dezen tijd, zoo de verhouding
tot haar man, die minder goed is, sinds zij uit vrees voor
een graviditeit hem den sexueelen omgang weigert. Ook
geeft het bericht van de overrijding van haar man haar een
emotie: voldoende verklaring voor deze acuut inzettende
ziekte geven zij echter niet. Dezen depressieven toestand als
phase in een manisch-depressieve psychose op te vatten is
m.i. onjuist. Het acuut begin met de bepaalde, ook door
haar inhoud pijnigende dwanggedachten, waaraan angst en
verdere verschijnselen zich aansluiten; een primaire algemeene
remming ontbreekt geheel.

Is het voor een depressie, in het climacterium optredend,
reeds de strijdvraag, of deze tot de manisch-depressieve
psychose gerekend mag worden, deze door dwang beheerschte
toestand wijkt hier zeker van af.

In het karakter treffen wij verder de kenmerkende eigen-
schappen van de dwangpatiënte aan. De opvatting die het
meest met de gegevens overeenkomt lijkt mij, dat de biolo-
gische factor, de intrede van het climacterium, de latent
aanwezige eigenschappen in pathologischen graad te voorschijn
brengt; het sensitieve karakter toch is hier duidelijk aanwezig.

Psychische momenten als zorgverwekkende omstandigheden
spelen in het geheel zeker eveneens een rol.

Op de neiging tot depressieve toestanden op dezen leeftijd
is herhaaldelijk de nadruk gelegd; ook hier is de gemoeds-
stemming duidelijk depressief. De algemeene affectieve toestand
bekleedt in de rij der symptomen echter niet de plaats die
hij heeft in de melancholie; het centrale in dezen psychisch-

abnormen toestand is dc dwang waaraan onverbrekelijk een
depressief affect verbonden is. Ik meen daarom dat de diagnose
psychasthenie het specifieke van deze ziekte het best bestrijkt.

D. C. V. V.—B. 53 jaar, vr„ 22 — 10 — \'23.

Familieamnese: pat. is een vrouw, die altijd gauw bezorgd
is, moeilijk over een onaangename emotie heeni kan komen;
zeer religieus, stipt en zorgzaam, vaak besluiteloos. Zij heeft
4 gezonde kinderen, 10 jaar geleden heeft zij een abortus door-
gemaakt, in aansluiting waarvan zij vreemde gedachten gehad
heeft; dit duurde maar kort. Haar man stierf 5 jaar geleden, zij
heeft twee broers en twee zusters. Zenuwziekten en opvallen4c
karakters komen bij haar familieleden niet voor. In September
kreeg pat. plotseling de gedachte, dat zij, wanneer haar dochter
zou bevallen, het kind iets zou doen; zij is daar dag en nacht
bang voor, ook heeH ze de gedachte gehad, dat het kind met
een vlekje op het gezicht ter wereld zou komen. Volgens de
omgeving hangt deze gedachte samen met het feit, dat ze eena
met het verplaatsen van de kachel, diezelfde dochter voor de
aardigheid een zwarte veeg gegeven heeft. De angst wordt
steeds erger; ze wordt voortdurend onrustiger, wil dood, eet
soms niet, ze zegt, dat zij het kind in gedachten al dood ziet,
slaapt slecht. In den loop van dit jaar zijn de menses opgehouden.

, 34—10—\'23,

Pat. kijkt bij het binnenkomen van de onderzoekkamer ang-
stig rond. Zij is gauw in tranen, kijkt bij opgewekt toespreken
ook gauw weer vroolijk. Voortdurend vraagt zij, of dc dokter
demkt, dat zij beter zal worden. Wanneer men haar vraagt naar
de dingen die de kinderen van haar verteld hebben, zegt zij,
dat ze haast al weer over zijn; vraagt dan meteen of zij naar
huis kan gaan. Langzamerhand laat zij iets uit over dc gedach-
ten, die plotseling bij haar opkwamen: het was of haar gedachten
werden opgedrongen, alsof haar gezegd werd, dat zij iets doen
moest, terwijl zij tegelijk schimmetjes daarvan zag. Dringt men op
preciseeren aan, dan praat zij toch voortdurend langs de vragen
heen. Dan komt ten slotte te voorschijn, dat de gedachte in-
houdt, haar te verwachten kleinkind iets kwaads te doen, Tien
jaar geleden heeft zij iets dergelijks gehad; het was of zij
plotseling een stem hoorde - maar het was geen stem, meer

een sterke gedachte — een kind iets te doen inef een mes. Dit
is toen vrij vlug overgegaan,

Eenige dagen na opname wordt zij anjstiger, rij jarwmcrt:
„Ik wil naar mijn kinderen; moet ik naar de gevangenis of ver-
beeld ik het me maar.\'\' Zij is een oogenblik bang dat ze door
de politie gehaald wordt, omdat zij zulke slechte gedachten
heeft. Dan zegt ze weer, nooit een slecht mensch geweest le
zijn, dat ze geen reden heeft om zoo te denken. Ze uit zich nu
ook gemakkelijker over haar gedachten, „\'s Morgens stond ik
op, en dacht toen zoo maar ineens: Lena houdt zoo van de
kinderen, en toen dacht ilt: ik heb Lena aan haar wang aange-
raakt met mijn hand en mijn dochter is in positie, en nu was
ik bang, dat het kindje van haar een vlek zou \'krijgen en daar
ben ik nu zoo on^gelukkig over."

iVroeger was ze niet zoo droevig gestemd, ze kon altijd goed
met iedereen opschieten, deed veel goed. Dc angst is nu soms
zoo hevig, dat ze haast een einde aan haar leven zou kunnen
maken. „Maar ik zal het niet doen, ik heb toch nooit wat ge-
daan, dus dat Can toch niet.\'\'

21_11_\'23,

Pat, is minder angstig, heeft belangstelling voor hetgeen er
op de zaal gebeurt, zegt zich opgewekt en beter te voelen.

27—12_\'23.

Pat. begint weer beter te slapen, zegt dat dc gedachten haar
wat meer met rust laten, is bang, dat ze niet goed bij hel hoofd
wordt. De mededeelin\'g, dat zij grootmoeder is geworden, is
niet in staat ihaar rustiger te maken. De gedachten gaan na
eenige dagea weer terug, ze kan ze beter bedwingen, zij wil
over alles wat zij gedacht heeft maar liever niet spreken.

14_1_\'24,

,Bij een nader onderzoek blijkt dat de dwanggedachten vrij-
wel verdwenen zijn.

Op een vraag omtrent het gebeurde tien jaar geleden, zegt
ze, dal ze met een kind, dat bij \'haar thuis was in een slagers-
winkel kwam, waar ze een mes zag liggen. Opeens kwam toen
de gedachte, het kind ermede le dooden, waardoor ze zeer
angstig werd.

Over haar karaktereigenschappen ondervraagd, vertelt ze, altijd
heel precies geweest te zijn, veel getobd en gepiekerd te heb-
ben en steeds zeer besluiteloos geweest te zijnj zenuwachtig en

overgevoelig. Over haar sexueele leven treden ook bij, een uit-
drukkelijke vraag geen bijzonderheden aan het lioht,

1 _ 2 — \'24. !

!

Pafe. wordt ontslagen.

Een maand later schrijft zij ons, dat zij sinds haar ontslag
geen bezwaren meer igehad heeft.

Bij deze patiënte treffen weer de sensitieve karaktereigen-
schappen; ze is gevoehg, komt moeilijk over een onaange-
name gedachte heen, is besluiteloos, onzeker, stipt en zorgzaam.
Zij krijgt in aansluiting aan een abortus met belangrijk
bloedverlies ongeveer tien jaar geleden last van dwangge-
dachten; vooral één gedachte komt op den voorgrond: een
kind letsel toe te brengen. Deze gedachte, waarmee de
depressieve toestand plotseling begint, blijft dezen tot het
eind toe beheerschen. Reden om een primaire depressie aan
te nemen bestaat er niet.

Nu, 10 jaar later, in het climacterium treedt acuut een
dergelijke toestand in. De dwangverschijnselen gaan gepaard
met een zwaar depressiegevoel; ook nu wijst er niets op
dat deze depressie primair is. Bij het wakker worden komt
de gedachte, die haar verschrikt in haar op; zij kan die
niet verdringen, wordt er in toenemende mate angstig door.

Onmiddellijk valt op het verschil met de melancholie.
Lusteloosheid, een algemeen gevoel van matheid, algemeene
geremdheid worden niet gevonden. Zij heeft op het hoogte-
punt van de depressie zelfbeschuldigingen, zelfs roept zij een
oogenblik dat de politie haar komt halen. Deze gedachte
hangt echter onmiddellijk met den inhoud van de dwang-
voorstellingen samen; evenals in het eerst beschreven geval
gebeurt dit ook op een tijdstip dat de kritiek tengevolge
van den grooten angst verzwakt is.

Deze denkbeelden zijn van zeer voorbijgaandcn aard en
volgen niet, zooals bij de melancholie, uit een primaire
algemeene affectstoornis. De psychotische toestand draagt
dus duidelijk een psychastheen karakter. Wat de inhoud van
de voorstelling betreft, die voor psycho-analytisch georien-
teerde beschouwingswijze een sadistisch karakter heeft:
een perverse neiging in dezen zin was patiënte zich niet
bewust. De eerste maal, de uitputting door het bloed-
verlies; daarna de biologische factor van het intreden van het
climacterium zijn de momenten waaraan zich de psychologische
ontwikkeling der dwanggedachte aansluit, en een habitueele
latente neiging manifest wordt. Verder is een neiging tot
periodiciteit, waarvan wij de nadere oorzaak niet kennen,
niet uit te sluiten. Dat er hier verband bestaat tusschen
momenten in de somatische categorie en die in de psychische
kan moeilijk ontkend worden. Men denkt hier aan de opvat-
ting van HOCHE. die bepaalde symptomen-complexen latent
aanwezig veronderstelt die, bij een verzwakkend moment
van welken aard ook zich manifesteeren. Van belang is
hier op te merken dat de ziekte vrij plotseling eindigt zonder
dat van een specifieke psychische therapie sprake is geweest.

E. J. V. d, H. V, V„ 41 j„ getrouwd, 5 kinderen.

Pat. was altijd angstig van natuur, bang dal zij de dingen
niet goed zou doen, altijd twijlclend, zeer besluiteloos, trekt
zich alles aan, onaangename gedachten raakt zij moeilijk kwijt.
Zij is overgevoelig, zeer nerveus. Zij is uit een gezin van drie
kinderen. Vader is streng, is op lateren leeftijd erg godsdienstig
geworden, is moeilijk van zijn stuk tc brengen; de menschen
zijn hang voor hem; hij dreigt met straf en hel (hij is ouderling).
Haar moeder is opgewekt, leeft gemakkelijk; zuster en broer,
opgewekte naturen, lijken op de moeder. De kinderen van
patiënte zijn nerveus. Haar oudste dochter is eigenzinnig,
vreemd, star godsdienstig.

\'Patiënte is nu 19 jaar getrouwd; 16 jaar geleden \'heeft zij
last van onaangename gedachten gehad, die zij moeilijk kwijt
kon raken. Bij den dood van haar schoonvader, op wien zij
zeer gesteld was geweest, kwam op eens de gedachte in haar
op, ,,nu gaan de schroeven vast, nu komt hij nooit meer uit de
kist," In haar tweede zwangerschap overviel haar een heftige
vrees voor de bevalling; bij de eerste had ze hier in \'t geheel
geen last van gehad. De angst was voornamelijk dat het kind
niet naar buiten zou kunnen komen. Na de bevalling, die vlot
verliep, bleef de vrees voor wat zij formuleert in de woorden:
„het kan er niet uit". |

In denzelfden tijd kon zij geen nauwzittende kleedingstukken
meer aanhebben; een japon die van achter sloot, durfde zij niet
meer aan. Ze heeft zich wel eens trachten te verzetten tegen de
vrees; liep zoo eens 5 minuten met een schort, dat aan de rug-
zijde sloot, toen werd zij zoo angstig, dat zij het af moest rukken.
Ook haar trouwring begon haar te knellen, ze heeft dien sinds
dien niet meer gedragen. Langzamerhand breidde de vrees zich
meer uit; zij kon nu ook bij anderen niet meer zien, dat zij iets
nauws aanhadden. Haar man mocht geen nauwe boord om heb-
ben; zij kon geen menschen zien, die een ring droegen, of dc
angst overviel haar, In een spoorwegcoupé durft zij niet zitten.
Aan den. grond van al deze phobieën ligt de vrees, gebonden aan
de voorstelling: „het kan er niet uit,"\'

Zoo ook heeft zij een tijd niet durven eten; bang dat het cr
niet meer uit kon; durft ook niet iets in een flesch met nauwen
hals of in een gootsteen\' gieten.

Pat. vertelt in het begin, dal cr geen bijzondere moeilijkhe-
den zijn; zij kan het goed met haar man vinden. Hij is wel anders
dan zij, weinig gevoelig, wel eens ihard zelfs. Na eendgen tijd
echter krijgt deze verhouding een geheel andere belichting.

Het huwelijk is haar tegengevallen. In \'t begin ging alles nog
vrij goed, langzamerhand bemerkte zij een verkoeling van haar
man len opzichte van haar. Hij viel zonder reden tegen haar
uit, zij werd bang van hem; rilde soms als zij hem hoorde komen.
Dit was al zeer uitgesproken in den tijd van haar tweede zwan-
gerschap. In dien tijd trad voor het eerst de vrees op. Zij is
gaandeweg tot de overtuiging gekomen, dat hij niet de man
voor haar is. Er is een ander voor wien zij meer voelt. Dat is
iemand die haar ten huwelijk vroeg, toen ze reeds verloofd
was. Zij is daarop niet ingegaan, want ze kon dit haar verloofde
niet aandoen. Die man bezocht hen veel, ook toen ze getrouwd

wa». Haar man hield ze steeds gehaim wat vroeger voorgeval-
len was. Het blijkt, dat het huwelijk door haar als knellend
wordt gevoeld, dat daaraan zich vaak de gedachte vastknoopt
„kon ik er maar uit; maar het kan niet,\'\' Zij wist dii alles
eigenlijk wel, heeft het zich nooit willen tekennen. Uit vrees
voor een nieuwe zwangerschap kwamen zij tot den coitus in-
terruptus. Dit belet niet, dat elke maal wanneer de menstrua-
tie een dag uitblijft, haar een groote angst overvalt. Het uiting
geven aan haar bezwaren heeft haar veel rustiger gemaakt.
Het zien van ringen gaat nog steeds gepaard met een gevoel
van onbehaaglijkheid. Dc toestand blijft van nu af aan wisselend:
huiselijke verdrietelijkheden, vooral dc houding van haar man
hebben een grooten invloed op den angst. Zoo is haar dochter
zeer onaangenaam tegen haar; zij heeft daarom doorgezet dat
deze uit huis ging; had na dit besluit er onmiddellijk weer spijt
van, Dcpersonalisatie-vcrschijnsclcn werden in dit ^eval niet
duidelijk aangegeven. Naast den angst heeft zij nog versciiil-
lende gevoelens van lichamelijkcn aard, last van hoofdpijn,
hartkloppingen; is overgevoelig voor huidprikkels.

Wat den aard betreft laat het boven beschrevene ons niet
in twijfel. Het is een duidelijk geval van psychastenie.

Het „caractère scrupulo-inquiet" vinden we hier uitgesproken
aanwezig. Doorzichtig is, hoe het conflict ontstaat uit haar
sexueele neiging en haar hiermee contrasteerende moraliteit.

Het dringt zich hier op, dat de vrees voor al wat knelt,
waarvan na eenigen tijd nog sterk op den voorgrond komt
de vrees bij het zien van den trouwring, verband houdt
met de beknelling van de verbintenis aan iemand, die haar
niet bevredigt; dat de angst de zelfkastijding is van haar
moreele, scrupuleuze wezen voor dc niet toelaatbare begeerte
zich los te maken en zich den ander tc geven.

Dit krijgt men aangegeven zonder dat een specifieke ana-
lyse noodig is. Het wijst in de richting van den zin van
het symptoom; dit zij vastgesteld, al zal men niet in alle
opzichteri mee kunnen gaan met een analyse in FREUD\'schen

zin, die achter dit nog vele andere verbanden zal trachten
te vinden.

Waar het in ons verband om gaat. is of hierin een vorm
te zien is van een depressie, die tot de manisch-depressieve
psychose is te rekenen: dit geval geeft ons ten opzichte
hiervan duidelijke inlichtingen.

Hier is het met een primaire algemeene affectstoornis als
bij de melancholie, van remming blijkt niets: komt patiënte
bij oogenblikken nergens toe. dan is het een gevolg van
haar praeoccupatie: eveneens sluiten zich aan bovenge-
noemde verschijnselen geen zelfbeschuldigingen aan. Er is
een levendigheid bij de weergave van de bezwaren, echter
wordt het niet. wat we in de ideeënvlucht bij maniaci zien.
het voortdurend wisselen van thema; de bepaalde phobie
is het, waarom zich alle gedachten concentreeren.

De dwang is het wezenlijke in deze ziekte; de onrust en
angst zijn hier voor het grootste deel van afhankelijk.

Het verloop is hier vrijwel chronisch, er zijn echter inten-
siteitsverschillen; vaak treden reactief verergeringen op. Aan
de andere zijde is er duidelijk resultaat van psychische beïn-
vloeding te bespeuren, al verdwijnen de symptomen dan
ook niet blijvend.

Het blijkt niet, dat in het gezin waaruit zij stamt, dergelijke
karakters meer voorkomen. Uit de aangifte is de gevolgtrekking
te maken, dat bij haar moeder de cyclothyme constitutie-
componente op den voorgrond treedt: deze is opgewekt, leeft
gemakkelijk, terwijl bij den vader het schizothyme element het
meest opvalt: streng, star godsdienstig, moeilijk van zijn stuk
te brengen. Een dergelijk type vindt men ook onder haar
kinderen; de andere zijn nerveus, gevoelig.

F. L. B„ 17 j,, m.

Familie-anamnese, Pat. is de jongste van zeven in leven zijnde
kinderen, vijl overleden. Behalve stuipen is hij nooit ziek ge-
weest in zijn jeugd. Pat. is altijd angstig geweest, altijd bang
in het donlcerj op school kon hij goed mee, voerde echter soms
niets uit. Anderhalf jaar geleden is zijn angst zeer toegenomen.
Hij durft sinds dien niet onder de menschen \'komen, is dan
bang een kleur te krijgen. Hij is altijd zeer onzeker, voelt tel-
ken« of de gaskraantjcs goed dicht zijn. Als de menschen hem
prikkelen wordt hij kwaad en wil er op los slaan. Dit gebeurt
vooral als men hem iets vraagt wat hij al geweigerd heeft
omdat hij angstig is. Pat. heeft verschillende eigenaardigheden,
} stookt soms vuurtjes op zijn kamer. Hij zou nog al eens on-
waarheid spreken. Twee zusters van hem hebben evenals pat,
last van angst gehad. Moeder stierf eenige jaren geleden plotse-
ling in de kliniek; zij was opgenomen wegens psychose waarin
angst en betrekkingswaandenkbeelden op den voorgrond tra-
den. Zij leed aan een ernstige nephritis.

18.11-\'24.

Pat. maakt den indruk verlegen te zijn, kleurt bij elke vraag
die men hem doet. Hij vertelt altijd gauw bang te zijn, altijd
scrupules tc hebben gehad. Ook de verschijnselen van dwang
heeft hij vroeger vertoond; moest b.v. een bepaald woord drie-
maal zeggen. Hij moest alles voortdurend controleeren, een
brief dien hij schreef, herhaaldelijk overlezen; op school een
som wel 10 maal narekenen, waardoor hij weinig opschoot. Dit
alles is sinds VA jaar erger. Hij moet voetstappen tellen, zijn
voet op een bepaalde plaats neerzetten. Kwam de gedachte in
hem op „ik het het verkeerd gedaan", dan deed hij het over,
waarna het beklemde gevoel wegging.

Als hij uitging, kwam. hij vaak terug om te kijken of de kachel
of deur wel dicht waren. Verder trad in dezen tijd waschdwang
op. Anderhalf jaar geleden begon hel met een dwang, obscene
woorden te zeggen als hij een vrouw zag; het waren namen van
mannelijke en vrouwelijke genitaalorganen. Voor het eerst ge-
beurde dat bij gelegenheid dat hij een meisje zag, dat hij wel
aardig vond. Toen dc woorden kwamen, bloosde hij onmiddel-
lijk, bang dat hel meisje aan zijn gezicht had gezien dat hij die
woorden zeide. Het blozen heeft nog een andere oorzaak; het
is de onanie, waaraan hij vooral na het afloopen der school
zich overmatig overgaf. Hij dacht nu, dat de heele straat wist

verwaten daarover poogde het te laten, maar het lukte niet.

berna opgetreden Nu treedt het blozen geheel onafhankelijk
van beide voorstelhngen op. Hij was de feiten eigenlijk al lang

JJoT ^^^^^ die en,

rood worden. Dat kleur krijgen had tengevolge, dat hij zich ni t

™eer op straat durfde vertoonen. Er zijn nog andere dingen

die hem onrustig maken. Hij kan een voorwerp niet scheef zL

staan; m^oet het recht zetten. Alles komt hem vaak onwezenlijk

; voor: Als ik lang over een woord zit te denken, b v. studie

\' r t t\' het ge\'en betee-

kems heeft. Het komt hem voor als hij in de kamer zit. of hij

niet thuis IS of de kamer hem vreemd is. Toen hij Zond\'ag
bezoek gehad had van zijn broer en hem nakeek, was het not
of hl, een ander was, „of ik hem ndct meer kende". Als hij met
iemand praat is het precies of hij het zelf niet is. Het zaaltje
waar hi, hier het eerst binnengebracht werd. meende hij te
kennen, terwijl dit toch onmogelijk zijn kan. Pat. voelt zich
minderwaardig; denkt dat hij minder kan dan anderen. In
d\'agdroomen-leeft hij zijn wenschen uit. „Hij staat aan het hoofd
van een fabriek, neemt een belangrijke plaats in de maat-
schappij in met veel macht over anderen." De feiten die zijn
huisgcnooten aangeven over het spelen met vuur en zijn bal-
dadigheid, geeft hij toe. Waarom hij het doet, weet hij niet
ivoms slaat hij koffers en kisten stuk, voelt zich voldaan wan-
neer hij het gedaan heelt.

29-11.\'24,

Pat gaat yri, en onbevangen om met zijn medepatiënten;
kleurt nog te kens, maar is er blijkbaar niet meer zoo angstig
door. Vragen die eerst negatief beantwoord worden, beantwoordt
hl, tensloMe bevestigend. Zoo is hij vroeger eens opgenomen ge-
weest, hl, heeft toen alle sexueele neiging ontkend: Hij begon
hier nu eveneens mee. Bemerkt hij, dat hij niet geloofd wordt
en heeft hi, zich eenige malen vastgepraat, dan krijgen we hef
verhaal over het ontstaan van zijn kleuren, zooals boven weer-
gegeven. Hij is heftig sexueel prikkelbaar; in zijn fantaisieën
komen sadistische neigingen aan het licht. Ofschoon vaak ang-
stig en bezorgd, zich onvrij en beklemd voelend, is hij niet
voortdurend neerslachtig. Hij kan druk zijn, grapjes maken,
lachen, plagen; hij vertelt „ik lach dan wel, maar van binnen is

het heel anders". Het laatste jaar is zijn toestand vrijwel gcl^k
gebleven/, tot voor eenige weken de angst sterker werd.

24-12 \'24.

Op een wandeling door de stad meegenomen, ging het in \'t
begin goed, hij was wel wat onrustig en kleurde. Plotseling
midden in de stad, maakt hij krampachtige slikbewegingen;
krijgt een hoogroode kleur, knikkende knieën, transpireert
sterk. Hij staat stil „ik kan niet meer", wil naar huis, wandelt
weer rustig naar de kliniek terug.

Zijn toestand in de kliniek blijSt vrijwel hetzelfde. Het blozen
treedt nog vaak op. Hij is van meening, zich over zijn vrees heen
te kunnen zetten, wanneer hij thuis is, iHij zal zoo vlug mogelijk
aan het werk gaan.

Een jongen met de duidelijke karaktereigenschappen van
den psychastheen gaat in de puberteitsjaren lijden aan heftige
phobieën en dwangverschijnselen. Het meest kwellende ver-
schijnsel, de ereutophobie zien wij ontstaan uit zelfverwijten,
naar aanleiding van onanie.

Daarbij komt de betrekkingswaan dat ieder hem zijn euvel
kan aanzien. KrETSCHMER heeft in de „Masturbantenwahn"
een vorm van „sensitive Beziehungswahn" beschreven, waarbij
aan dit feit aangeknoopt, zelfstandige betrekkingsneurosen
en zware paranoïde psychosen zich ontwikkelen. Deze
menschen zijn van dezelfde karakterstructuur als dc psychas-
thenici. Het mechanisme van inversie d.i. het omslaan in een
zelfstandig, secundair, bewust denkmechanisme gaat in tegen-
stelling tot de dwangneurose hier gepaard aan een positief
realiteitsoordeel. (KrETSCHMER). Dit geval illustreert het
samengaan van beide.

De neiging aan den dwang vreemd, namelijk die van
projectie, waarop onlangs nog door JelGERSMA is gewezen,
komt in de betrekkingswaan tot uiting. Dc mogelijkheid is
tevens hiermee gegeven, dat er overgangen zijn tusschen
dwangverschgnselen cn waanideeën.

B.J dezen patiënt komt in de genese van zijn phobieën
zijn hypersexueele instelling tot uiting. Naast de. in fantasieën
voorkomende, sexueele neigingen van sadistischen aard zien
wij hem ook zijn wenschen naar macht uitleven. Hij is eer-
zuchtig, wil heerschen, d.i. de sthenische karaktercomponent,
die ook de oorzaak is dat pat. zich er niet bij neerlegt,
maar den strijd tegen de optredende voorstelling aanbindt.

Duidelijk treffen we bij hem de verschijnselen van deper-
sonalisatie aan, evenals het verschijnsel, door sommigen in
deze categorie geplaatst: „Ie sentiment du déjà vu".

Zijn gemoedsstemming is oogenschijnlijk niet voortdurend
depressief: hij kan stoeien met medepatiënten, maakt grappen
zelfs misplaatste: innerlijk voelt hij zich. zooals bij nader
onderzoek blijkt, onvrij.

Tusschen dezen depressieven toestand en dien. welken wij bij
de melancholie aantreffen is een groot verschil. Het duidelijk
reactieve in den geheelen toestand, de onmiddellijke samen-
hang met bepaalde voorstellingen, pleit tegen deze laatste.
Van algemeene geremdheid kan niet gesproken worden: tot
zelfbeschuldigingen komt het niet in het minst. Daarentegen
zijn er duidelijke psychasthenische verschijnselen: de vermin-
dering van de „fonction du réel", de voorbijgaande depersonali-
satieverschijnselen en vooral de dwang.

Er zijn in dit geval trekken, die niet tot het omschreven
sensitieve karakter behooren. Zijn zonderlinge neigingen, zijn
woede-uitvallen en plaagzucht wijzen op een wijdere vertakking
der stoornis.

Over de herediteit is met zekerheid dit bekend, dat de
moeder op gevorderden leeftijd een psychose doormaakte,
waarin de angst en massale betrekkingswaanideeën op den
voorgrond traden.

Deze toestand werd, naar de beschrijving, sterk door
haar hchamelijk debielen toestand beïnvloed. Twee zustesr
zouden dergehjke symptomen als patiënt vertoond hebben.

G. A. E., 17 jaar, vr.

Patiënte \'komt den 13—3—\'24 op de polikliniek. Zij heeft
een zeer depressief uiterlijk, kijkt daarbij schuw. Met steun van
de moeder krijgen wij de inlichtingen, dat zij al eenige maanden
moedeloos en angstig is, dat zij veel huiU, en nergens toe kan
komen. Daarbij heeft zij soms het gevoel van een strakken
band om den buik.

Alles is plotseling gekomen; zij is hierbij voortdurend bang
dat iemand een ongeluk zal overkomen. Dc menses die op 12-
jarigen leeftijd voor het eerst optraden, kwamen geregeld tot
vóór eenige maanden, hoewel zeer profuus, en bleven daarna uit.
Slapen en eetlust slecht.

Een nader onderzoek leert, dat patiënte vóór het optreden
dezer verschijnselen eenige maanden geleden, altijd reeds op-
viel door haar schuchterheid; in een grooter gezelschap voelde
zij zich niet op haar gemak. Zij is gauw bezorgd en angstig. In
haar sexueele leven cn neigingen vertoonen zich geen eigen-
schappen die van de „normale" afwijken. Patiënte had er altijd
langen tijd last van, als zij iets niet goed gedaan had; onaan-
gename gebeurtenissen kon zij moeilijk vergeten. Zij was zeer
gevoelig; op de school, waar zij godsdienstonderwijs ontving,
maakte alles zóó diepen indruk op haar, dat zij neerslachtig
werd. Zij maakte zich altijd zorgen vóór den tijd\', was al bang
dat er onweer komen zou, als de zon heerlijk scheen. Droom-
de \'s nachts van de verhalen die zij op school gehoord had;
hardop vertelde zij in bed zittend \'s nachts deze verhalen,
zonder dat zij er \'s morgens iets van wist; op raad van den
dokter werd zij daarna van die school genomen.

In haar werk — zij helpt in een bloemenwinkel — is ze zeer
precies. In den tijd van overgang, op school, moest zij de meest
verschillende dingen tellen. Zij weet niet, of het bij andere
gelegenheden voorkwam.

Wat de hereditaire verhoudingen betreft; zij lijkt veel op dc
moeder, die hetzelfde angstige, bezorgde, scrupuleuse heeft, al
kwam het bij deze nooit tot dergelijke ernstigere verschijnselen
als bij patiënte.

De vader leeft gemakkelijk, heeft overal doorzicht in. In de

familie van hem komt krankzinnigheid voor. Zijn vader tobde
erg veel over godsdienstige dingen.

Een broer is drie maanden in een gesticht geweest, was erg
druk en luidruchtig, is genezen.

Een^ zuster, eveneens drie maanden verpleegd geweest, was
wild, heeft een „onmogelijk" humeur, is zonderling.

Broertje van patiënte, 7 jaar, is gezond, hoewel wat nerveus,
öinds drie maanden is patiënte nu neerslachtig. Zij begon met
tegen alles op te zien; het werk ging moeielijk, zij voelde zich
moe en lusteloos, ten slotte tot niets meer in staat.

Ook kwam een gevoel van angst over haar als haar vader
met op tijd thuis kwam; zij werd bang dat hem een ongeluk
zou overkomen. Als haar ouders naar den schouwburg waren
moest zij opbellen, of zij er nog waren. Zij kan dat opbellen
met laten: „Ik heb me er vaak tegen verzet, maar het is of ik
er toe getrokken word." Het was dan net of iemand achter
haar zei: „als je opbelt, komen\' ze thuis\'.

Zij is nu lusteloos, zucht\'vaak, vindt \'zich een nietsnut; zij
tob er over, dat zij zelfzuchtig is en alles op anderen schuift;
denkt slechter te zijn dan andere menschen. De gedruktheid is
al minder dan voor eenige weken. Is de eerste schuchterheid
overwonnen, dan wordt ze spraakzamer, spontaner. Eenigen
tijd voor de neerslachtigheid over haar kwam. heeft zij kennis
gemaakt met een jongen man. Zij weet niet of zij voldoende
van hem houdt; het eene oogenblik lijkt het ^haar zoo, het
volgende niet. Dit als oorzaak van haar neerslachtigheid aan
te nemen, wijst zij af.

Daar het blijkt döt zij niet voldoende van hem houdt: het
ging van het begin, af aan al niet", (zij stuurde hem herhaalde
malen weg), wordt haar categorisch gezegd aan de verhouding
een eind te maken. Zij toont zich wat opgewekter na dit advies.

12_6_\'24. \' \'

Patiënte komt als volgens afspraak zich laten zien. Ze heeft
een reisje gemaakt, is eenige maanden in andere omgeving ge-
weest. Zij vertelt over alles opgewekt. Zij heeft aan de ver-
houdmg tot den jongen man een eind gemaakt. (Eerst wilde zij
hebben dat moeder het deed, zij kan zoo moeilijk iemand te-
leurstellen),

Zij voelt 2k:h weer tot baar werk in staat. Wel is zij nog
dikwijls bezorgd: „maar dat was ik altijd."

6_I_\'25.

Patiënte komt op het tot haar gericht verzoek nog eens aan
de kliniek. Ze ziet er opgewekt uit, heeft zich sinds het vorig
onderzoek steeds goed gevoeld. Ze gaat vroolifk met iedereen
om, het werk gaat goed. Zij is nog wel eens bezorgd, maar dan
is er altijd wel eenige reden voor. Toen zij haar ouders van
den trein wilde halen en deze niet op tijd kwam, werd ze zeer
angstig: „Ik loop heen en weer, ik kan niet denken, het staat
bij me vast dat er een ongeluk gebeurd is, dat is me dan niet
uit het hoofd te praten.\'\' Ook heeft ze dit gevoel wanneer haar
broertje te laat thuis komt. Over haar ziekte ondervraagd geeft
ze even, duidelijk als vroeger aan, dat deze begon met eem ge-
voel van lusteloosheid, een nergens toe kunnen komen; daarbij
kreeg ze het gevoel slechter dan anderen te zijn. Eerst later
trad de vrees op dat vader of moeder iets overkomen zou, ook
als deze rustig thuis waren. Van de beëindiging van haar ver-
houding tot den jongen man heeft zij geheel geen spijt, de
jongen had haar eigenlijk altijd geërgerd.

Wij vinden bij deze patiënte de karaktereigenschappen
van de psychasthenica. Zij neigt altijd tot bezorgdheid. In
een tijd vol emotie is zij zeer nerveus; er treedt dwang-
tellen op; zij is zeer precies in haar werk; de herinnering
aan onaangename gebeurtenissen kan zij slechts met moeite
terugdringen.

Wat den depressieven toestand betreft, dien zij doormaakte,
het ontstaan hiervan nagaand, valt de groote overeenkomst
met het beeld van de melancholie op. Het begin met rem-
ming, lusteloosheid, de toenemende neerslachtigheid en de
zelfbeschuldiging, alles op anderen te schuiven, dit alles
wijst geheel in deze richting. Het reactieve moment, indien
het bestaat, is niet belangrijk; het maakt geheel den indruk
dat de moeielijkheden in haar liefdesverhouding in haar
depressie vergroot gezien worden. In het verloop treedt
steeds duidelijker op een bepaalde phobie, een bang zijn dat
5

haar huisgenooten een ongeluk zal overkomen. Die vrees
heeft zij ook wanneer haar huisgenooten thuis zijn.

Ten opzichte van het erfelijkheidsmoment valt op te merken,
dat bij de moeder de sensitieve eigenschappen over-
wegen. In de familie van den vader treedt naar de
beschrijving een belasting van het manisch-depressieve element
naar voren.

De depressieve toestand van patiënte, waaraan zelfs een
licht hypomane stemming zich aansloot, die eindigde met
den terugkeer tot haar vroegere zijn, draagt geheel het
karakter van een depressieve phase van een manisch-depres-
sieve psychose.

De optredende psychasthenische verschijnselen die men in
deze periode duidelijk naar voren ziet komen, blijken in
aanduiding ook in den „gezonden" tijd te bestaan. Hierin
behoeft echter geen argument gezien te worden om de iden-
titeit in laatste instantie van beide ziektebeelden aan tc
nemen. Men zou kunnen aannemen, dat er overgangs-
toestanden tusschen beide voorkomen; het lijkt mij juister
de verhouding te zien zooals die vooral door KreTSCHMER
op den voorgrond gesteld wordt, dat in deze endogene
depressie de dwangreactie, waartoe ook voordien de neiging
bestond, tot uiting komt.

H. a. w. t., vr. 17 jaar.

Anamnese van de moeder; 3 jaar geleden, patiënte was 3
maanden op de kweekschool, werd zij \'s nachts plotseling be-
nauwd en angstig. De dokter sprak van „zenuwen op het hart."
Een oorzaak er voor is niet bekend. „Zou het kunnen zijn door
den schrik?", vroeg zij haar moeder. Zc was eenige dagen geleden
laat geWeest en wou op een tram springen, die al in \'beweging
was, Dc moeder beschouwt deze schrik als de druppel die den
emmer deed overloopen. Pat. was voordien al nerveus. De

benauwdheid heeft zich in die mate nooit herhaald. Er werd
gedacht, dat het van de schildklier uitging en men paste daar-
voor een behandeling toe. Na dien angstaanval had zij wel nog
dikwijls, hoewel in niet zoo hevige mate, een angstig gevoel.
Geleidelijk traden andere verschijnselen op; zij zag nare beel-
den om zich, menschen met vreemde hoofden en vertrokken
gezichten, zij werd er naar van.

Zij voelde den drang, als zij langs een put liep, er in te sprin-
gen of zich voor een auto te werpen. Zij vond dien drang iets
vreemds in haar, gaf er ook niet aan toe. De laatste jaren
voelt zij zich eenzaam, afgesloten» van alles, „het is of ik op
een eenzaam eiland leef." Zij had het in het begin heel sterk,
vooral \'s nachts, en droomde dan angstig. Den laatsten tijd
heeft zij het gevoel van vereenzaming ook over dag. Deze
laatste jaren deed zij alles werktuigelijk, zij had er niet echt
belangstelling voor; had in niets meer pleizier zooals vroeger.
Zij schijnt nu cn dan naar iets tc willen grijpen, naar een poes
of een hond, heeft dan den drang ze kwaad te doen, grijpt er
dan ook naar, maar doet niets, ze is er te goed voor, zegt de
moeder. De laatste 3 dagen blijft ze langen tijd met de
armen in een bepaalde houding, bijv. met ccn opgeheven wijs-
vinger. Is ze aan het eten, dan houdt ze plotseling op. Zit bijv,
met een; open mond, is er niet toe te brengen door te eten, na
eenigen tijd gaat ze verder. Van stemmen hooren is nooit iets
gemerkt.

Den laatsten tijd zegt ze dat ze alles als prenten, beelden cn
lichamen ziet, de geest van cun ander kan niet meer tot den
haren komen, zij voelt geen contact meer met de omgeving.
Patiënte was altijd blijmoedig, van lieve natuur, altijd\' een
kalm kind, veel te diepzinnig; zij is haar leeftijd wel drie jaar
vooruit, wil graag consciëntieus leven, vond het verschrikke-
lijk, als dc onderwijzer dacht, dat zij haar best niet deed,
raakte een onaangenaam gevoel moeilijk kwijt. Zij had altijd
een sterk godsdienstig gevoel.

Ojj elfjarigen leeftijd kon ze niet over een drempel komen,
(deze afwijking zou van zuiver lichamclijken. aard zijn geweest
zij zou een aandoening van de beenen gehad hebben). Verdere
zieikten heeft zij niet doorgemaakt. Zij kon op school best lee-
ren, was steeds ccn van de eersten\' van dc klas, ook op de
kweekschool, waar zij op 14-jarigcn leeftijd heenging.

In de familie komen geen krankzinnigheid of zenuwzieikten
voor. Patiëmte lijkt veel op de anocder, die van een gevoelige,

gauw bezorgde, doch blijmoedig« natuur is. Van dezen zeilden
aanleg waren haar grootouders van moederszijde.

Vader is star, „er zit geen greintje teederbeid in hem, hij is
koud, behandelt zijn werklui als machines". Het sterven van
zij,n oudste dochter bracht geen enkele gevoelsuiting te voor-
schijn.

Grootvader van vaderszijde: star, gevoelloos; grootmoeder
meer teer van gemoed. Twee broers van den vader lijken op
hem. Patiënte heeft 2 zusjes gehad, een is op veertienjarigen
leeftijd overleden aan longontsteking; deze leek veel op haar.
Een jonger zusje heeft meer den aard van den\' vader, doch niet
in die mate.

St. Pr. Patiënte heeft struma; geen verschijnselen die duide-
lijk op M. Basedowi ingaan. Zij ligt met strak depressief gezicht
voor zich te kijken^ haar blik is vaak zelfs wezenloos. „Het is
net of mijn geest niet doorwerkt", zegt ze op klagenden toon,
zij vertelt dat zij veranderd is de laatste drie jaren. Het is be-
gonnen met een schrik. Zij was laat, en wilde op een tram
stappen die al in beweging was, zij sleepte met één ibeem er
buiten; kreeg toen het gevoel, of dc tram over haar been reed,
was heel angstig. Zij zag ineens \'haar heele leven voor zich:
,;Het was of er een lichtstraal door mijn hoofd ging." Zij dacht
niet aan den dood, maar wel hoe het met moeder ^aan zou,
hoe haar leven geweest was.

Zij herinnert zich dat zij voor dien üjd al wat anders was, zij
luisterde wel naar andere meisjes, maar met minder belang-
stelling. Zij weet niet zeker, of het al niet begonnen is bij haar
overgang naar de kweekschool 3 maanden van te voren. Zij
zag tegen den overgang wel op. Zij zegt dan plotseling spon-
taan: „Ik zou wel eens door een ander z\'n hoofd willen kijken,
ik denk maar steeds, hoe zal Moeke het zien. Want al heeft
Moeke medelijden met mij, het is net of ze mij niet helpen kan."

Na den schrik is zij nog 2 weken op school geweest, kreeg
toen\' \'s nachts een benauwdheid, „of haar adem niet door kon."
Op raad van den dokter bleef zij den volgenden dag thuis, „en
toen was ik niet meer thuis en ik dacht: nu ga ik gezellig met
Moeke koffie drinken en toen ik het zou doen, was alles weg,\'\'

\'Na dien tijd heeft zij het gevoel gekregen, of er tusschen
baar en bet leven een diepe scheiding was. „Ik kon me nog wel
eens voorstellen, boe het in het gewone leven zijn zou, maar
het meebeleven deed ik niet ...." „Ik weet, dat ik het niet
heb. en toch mis ik het elke seconde...." „Ms het \'s avonds

regent, of de wind huilt om bet huis, zou ik een« lekker onder
de dekens willen kruipen, maar ik kan het niet,\'\'

■Dergelijke uitingen komen voortdurend tc voorschijn, haar

stem is hierbij dof, iklagend.

Op de vraag of zij nog leest, zegt ze: „Vroeger veel; nu niet
meer." Zij leest van iemand, die berouw heeft. Zfj heeft het
niet meer, „dan stuit het". „Ik was woest op muziek". Nu is
alles weg. Wordt er haar op gewezen dat het missen van iets
toch een verlangen er naar veronderstelt, dus het gevoel niet
verdwenen is, dan geeft ze dit toe; gaat echter onmiddellijk
weer met haar wanhoopsuitingen voort.

Heel in hei begin reeds trad, als zij langs het water liep, de
drang in haar op, om er in te springen. Zij had hierbij een
angstgevoel, dat steeds erger werd. Nu is de angst minder, ter-
wijl de drang sterker is geworden. Zij gaf nooit aan den dwang
toe, „maar ik weet niet, wat er nog gebeuren kan," voegt zc
" bij.

Zoo had zc ook bij het zien van dieren de gedachte, die zij
niet kwijt kon: zc naar de keel te grijpen, ook menschen;
toen zij eens naast haar moeder in bed lag, had zij ook ten op-
zichte van haar die gedachte.

\'s Avonds ziet zij de vreeselijkste dingen, moorden die ge-
ibeuren, zij ziet zich zelf moorden: „dit zie ik in gedachten".
Zij heeft het gevoel gehad de laatste maanden, of er iets weg-
trok; hallucinaties op acustisch gebied worden ontkend.

Op de afdeeling houdt patiënte bij het eten soms ineens op,
blijft langen tijd met de armen in dezelfde houding zitten. Is zij
aan het praten, dan gaat het op een oogenblik langzamer om
dan geheel op te houden, en duurt het eenigen tijd voor zij
verder gaat. Soms is deze toestand tc beïnvloeden door krach-
tige toespraak. Ook zegt zc vooraf wel: „nu voel ik mij stijf
worden". Bij bezoek van haar moeder moet zij steeds naar de
keel van deze kijken cn komt de gedachte in haar op: „ik wou
je wel naar de keel grijpen." Zij heeft dit eigenlijk met ieder
dien zij ziet. Van haar sexueele leven heeft zij niet veel te ver-
tellen, zij voelde wel voor jongens, praatte wel eens graag met
hen, verder ging haar gevoelen voor hen niet. Van homo-
sexueele neigingen blijkt bij onderzoek niets.

Den drang iemand pijn ie doen had zij vroeger niet, ook geen
fantasieën, die deze richting uitgingen; nu heeft zij ook, dat in
droomen deze dingen voor den dag komen, heeft zelf ook vaak
het gevoel, geworgd te worden.

Nog steeds uit ze zich klagend. ,,Ik moet elk uur strijden met
de leegte.\'\' ,Jïet is, of den heelen dag mijn hersenen blijven door-
werken, en de geest is er niet." „De bezieling ontbreekt"; „ik
kan niets echt willen en echt doen.\'\'

14—7—\'24.

Patiënte zit tijden onbewegelijk in het bad; dan plotseling
plast zij met het water, vloekt en scheldt. De wisselingen zijn
zeer abrupt. Nu eens krijgt men een antwoord, steeds een
monotone klacht, dan weer zegt ze niets en staart met een
wezenloos gezicht.

„Alles is leeg, de menschen zijn maar schimmen, ze bestaan
niet voor me, kon rk maar eens echt bedroefd zijn, maar ook
dat kan ik niet----mijn leven is weg.\'\'

Heeft ze tijdens de morgenvisite niet gereageerd, dan zegt
ze bij hel avondbezoek: „U zei vanmorgen zoo vriendelijk goe-
den morgen, maar ik kon niet antwoorden, ik was heelemaal
verstijfd." In haar tijden van onrust schreeuwt en vloekt zij;
tracht de zusters naar de keel te grijpen; zegt, een medepatiënt
de hersenen in te willen slaan, In haar rustige oogenblikken
vertoont zij een geheel invoelbaar depressief affect; „alles is
weg, en dat is vreeselijk, dat kan een ander niet voelen," Zij
weet alles, weet dat zij druk is geweest: „ik kan er niets aan
doen, ik ben dan zoo wanhopig, al mijn gevoel is weg,"

30—7—\'24,

Toestand iets rustiger; patiënte is \'s middags zelfs eenigen tijd
op, nu en dan nog oogenblikken van verstijving, herhaalt dan
monotoon de vraag, die gedaan werd, gaat dan op gewone wijze
weer door, steeds met klagende uitingen.

Op wensch van de familie zal patiënte ver\'der thuis verpleegd
worden,

16-2—\'25,

De berichten, die wij eenige weken geleden over haar van
huis kregen, zijn heel gunstig. Zij zag er echter tegen op naar
de kliniek te komen, is bang, dat het haar te veel zal aan-
grijpen.

Wanneer ik haar bezoek, groet ze heel vriendelijk, begint
dan te huilen. Zij vindt hel zoo vreeselijk, dat zij in de kliniek
zoo moeielijk geweest is, „en toch, het was mijn ziekte, ik kon
niet anders.\'\' Zij wordt gauw weer rustig, is zeer vriendelijk.
Zegt, dat het toch niet geeft om over wat er gebeurd is, te

praten. Nu is zij al heel veel beter. „Een gewone vriendelijk-
heid maakt nu wel indruk op me. en ik vind het prettig, als de
men«chen aardig tegen me zijn"; maar toch is zi) met haar
..heele-zelf" niet in wat zij doet, zooals andere menschen. Haar
juist onderscheidingsvermogen en goede zelfwaarneming zijn
opvallend.

„Als ik buiten loop, geniet ik oog\' .niet echt van de natuur, ik
voel mij soms innerlijk dood." Praat nu ook vlot over den tijd,
dien ze in de kliniek doorbracht. „Weet u, dat ik zei, dat ik het
gevoel had, of die arm niet niet van mij was, of ik het niet was.
die hem bewoog, en toch wist ik. dat het zoo was." Van haar toe-
stand van verstijving herinnert zij zich alles: . Soms kon ik nog
zeggen, nu voel ik mij stijf worden, en dan kon ik geen woord
meer uitbrengen, Wat het was, weet ik niet, ik was mijzelf

vreemd, mijn eigen lichaam.\'\'

Haar affecten zijn normaal, levendig: zij vraagt met groote
belangstelling naar de zusters: „zij moeten wel een hekel aan
mij hebben." Zij heeft volledig ziekteinzicht, gelooft niet, dat
ze heelemaal zooals vroeger zal worden, is echter blij, dat ik
het er niet mee eens ben. Zij gelooft schuld aan haar zie\'kte te
hebbeni omdat zij niet direct naar een zenuwarts is gegaan
toen dc angst intrad. In het begin was er nog wel iets aan le
doen geweest.

Van dc dwangverschijnselen, die zij gehad heeft, heeft ze
geen\' last meer. ze is er blij om.

Dit geval kenmerkt zich behalve door de dwanggedachten
en dwangimpulsen en het depressieve affect, door het deper-
sonalisatiegevoel.

Patiënte gaat niet op in wat ze doet; ze voelt zich buiten
de dingen. „Ik kan me nog wel eens voorstellen, hoe het
in het gewone leven zijn zou. maar het echt meebeleven,
deed ik niet."

In SCHELER\'s onderscheiding van de gevoelens zijn het
dc vitale, waarin de stoornis opgetreden is, als zij zegt:
„Als het \'s avonds regent of de wind huilt om het huis.
zou ik eens lekker onder de dekens willen kruipen, maar ik
kan het niet," en dc psychische gevoelens in haar uiting:

„kon ik maar eens echt bedroefd zijn, maar dat kan ik niet."

De stoornis, hoewel op den voorgrond tredend in de sfeer
der gevoelens, is algemeener en centraler; dit blijkt uit uitingen
als: „Mijn hersenen blijven doorwerken, maar de geest is er
niet; ik kan niets echt willen en doen." Duidelijk is ook het
gevoel van de eigen lichamelijkheid aangetast: het is, of het
haar arm niet is, of zij het niet is, die hem beweegt, en
toch weet zij, dat die haar behoort.

Een hierop gelijkende stoornis is onlangs uitvoerig beschreven
door CARP en KrauS; zij komen er toe het geval, mede
om het periodisch verloop, tot de melancholie en wel in
navolging van SCHäFER tot de melancholia anaesthetica te
rekenen, ofschoon zij er op wijzen, dat er geen scherpe
grens met de psychasthenie bestaat.

In dit geval, waar er duidelijke dwangverschijnselen bestaan,
(CARP en Kraus vermelden niet, of er in hun geval dwang-
verschijnselen bestonden) zie ik de betrekkingen tot de
psychasthenie nauwer, al is dit geval hiervoor niet geheel
typisch. Haar karakter valt ook zeker niet geheel onder de
cyclothymen; zij is veel te diepzinnig, zij is haar leeftifd
wel drie jaar vooruit, wil graag consciëntieus leven. Opval-
lend in een gesprek met haar, is de neiging te analyseeren,
haar zin voor het abstracte.

Wat haar brengt in de nabijheid van "het psychasthene
karakter is haar scrupulositeit, de neiging tot afFectstuwingen
bij een onaangename beleving. De depersonalisatie, de
stoornis in de „fonction du réel" is eveneens niet eenvoudig
uit een melancholischen toestand af te leiden.

Nu treden, terwijl de ziekte al meer dan een jaar bestaat,
nieuwe symptonen op. Er doen zich toestanden voor, die
gelijkenis vertoonen met die welke we bij Schizophrenie

vinden, waarbij rij katalepsie vertoont, niet reageert op wat
om haar voorvalt. Deze worden afgewisseld door buien van
opwinding. Hoezeer er op gelijkend, uit de mededeelingen
die patiënte later verschaft, blijkt, dat de genese een andere is, en
speciaal terug te voeren is op de sterke algemeene stoornis
in het persoonÜjkheidsbewustzijn. ..Wat het was. ik was mijzelf
vreemd, mijn eigen lichaam." m.a.w. zij weet het dus wel.

Door KrONFELD is er nadruk op gelegd, dat er naast
depersonalisatieverschijnselen in den zin van OESTERREICH,
in de Schizophrenie veranderingen van het activiteitsbewust-
zijn voorkomen, die zuivere processymptomen zijn (proces
in de beteekenis. die JASPERS aan dit woord geeft.)

De laatste stoornis onderscheidt zich van de eerste, door-
dat ze bij bepaalde handehngen en belevingen optreedt. Als
voorbeeld noemt hij de uiting van een schizophreen: „Ich
habe ja gar nicht geschrieen, der Stimmnerv brüllt aus mir."
Terwijl de patiënt bij het spreken nooit een stoornis in het
beleven er van. als van zich afkomstig heeft, treedt deze bij het
maken van dit speciale geluid op. Dit is de subjectieve zijde
van wat in de katatone „Sperrung" en andere psychisch-
motorische anomalieën objectief tot uiting komt. Hier bestaat
een stoornis in een bepaalde „Akt" die niet genetisch uit
ander beleven herleidbaar is.

Er is een opheffing van de continuïteit van het beleven.

Het bewustzijn, dat aan elke beleving verbonden is. dat
het „mijn" beleven is, dit juist ontbreekt in deze speciale
„Akt." Van dezen aard zijn de stoornissen in het activiteits-
bewustzijn van onze patiënte niet, wij hebben in de kata-
leptische toestanden een algemeene stoornis, die vooral het
gevoel van eigen lichamelijkheid betreft. De beelden, zoowel
de op katatone Stupor als opgewektheidstoestanden gelijkende.

zijn m.i. als reactie op het depersonalisatiegevoel op te vatten,
evenals de depressieve uitingen dit zijn.

Hoe is het in dit geval met de hereditaire verhoudingen?
In de familie van patiënte komen geen psychosen voor,
scherp gemarkeerde karakters worden aan vaderszijde ge-
vonden. Daar overwegen de starren en gevoelloozen; van
den vader wordt gezegd, dat hij zijn werklui als machines
behandelt (een persoonlijk samentreffen met hem bevestigt
deze beschrijving). Hij behoort tot de „kühlen Herrennaturen
und Egoisten", die Kretschmer beschrijft: „unempfindhch
gegen Gefahr, straff, kalt, zum Befehlen geboren... verstehen
sich auf Kommando und bürokratisch straffen Dienstbetrieb,
aber nicht auf individuelle Menschenbehandlung". Grootvader
en ooms van vaderszijde vertoonen deze eigenschappen in
meer of minderen graad.

Aan den kant van de moeder overwegen de sensitieve
naturen, die in hun vriendelijkheid een cyclothymen trek
verraden, waarnaast een nerveuze overgevoeligheid bestaat,
die hier niet geheel onder te brengen is.

Patiënte, volgens de beschrijving, wat karakter betreft op de
moeder lijkend, vertoont een sterker schizothymen trek dan
deze. Van belang lijkt het mij er op te wijzen, dat in de here-
ditaire verhoudingen het manisch depressieve element terug-
treedt.

De diagnose Schizophrenie, waar in de kliniek in het begin
aan gedacht werd, lijkt mij door het verloop dus niet bevestigd.
Wil men opmerken, dat patiënte ook bij het laatste onderzoek
niet tot den ouden toestand is teruggekeerd, dan moet er op
gewezen worden dat de neiging in die richting zeker bestaat; dat
er bij vroeger vergeleken alleen een grootere labiliteit bestaat.

Is het dus van groot belang dit geval verder nauwkeurig

te vervolgen, uit het tot nu toe ons bekende, en wel vooral
het voor ons „begrijpelijke" van haar affectieve houding,
mag tot die diagnose schizophrenie niet besloten worden.
Wanneer wij hier de nauwe relatie van dit ziektegeval tot
de psychasthenie accentueeren. ontgaan ons niet de afwijkingen
van de meest voorkomende vormen.

Bij de volgende patiënte kon ik het verloop der ziekte,
mede door ziektegeschiedenissen, die mij van andere inrich-
tingen waar zij in behandeling was ten dienste stonden,
over eenige jaren volgen.

I. In dc ziektegeschiedenis uit de kliniek, waar zij 17 Jan.
\'22 opgenomen werd, treffen wij de volgende gegevens.

Pat. R. R., 22 j., V.

Zij geeft aan, tot haar 14e jaar gezond geweest te zijn; nadien
kreeg zij hoofdpijnen, zoodat ze op advies van den medicus de
IH. B. S. (4e klas) verliet. Zij klaagt vooral over moeheid, last
van congesties , hooidpijn, krampen in het hoofd cn trillin-
gen overal in het lichaam. In het begin was ze zeer opgewon-
den en druk. Dit is niet zoo erg meer; toch heeft ze nog buien
van prikkelbaarheid.

Patiënte schrijft haar zie\'kte toe aan overwerkt zijn. Zij is
vroeger met hypnose behandeld. Dezen zomer is zij in betrek-
king geweest, kon het er door dc drukte niet uithouden. Ze
kwam thuis, maar raakte ook hier overspannen. Daarna begon
zij op raad van den medicus een rusl\'kuur. Bij somatisch onder-
zoek wordt gevonden een vergroote schildklier; geen Basedow-
verschijnselen; organisch neurologische afwijkingen worden
verder niet gevonden.

Pat. schokt voortdurend, vooral met schouders en romp,
telkens op dezelfde manier; vooral als dc aandacht er op ge-
vestigd wordt. Ze zegt het niet tegen te kunnen gaan. Soms
zeer wisselende tremor van handen, armen en beenen.

Pat. zegt zeer naar rust tc verlangen; ze is moeilijk in slaat
na tc denken, zeer emotioneel, krijgt herhaaldelijk een kleur.
Ze is wisselend, overgevoelig voor speldcprikkcn. Geen styg-
mala.

2a-W22.

Pat. uit zich weinig over haar ziekte, ligt liefst alleen, heeft
bij voorkeur geen bezoek, alles is haar te druk. Dc schokkende
bewegingen zijn zeer wisselend; maken eenigszins den indruk
van ticbewegingen,

28 _ 1 _ \'22.

Pat. vertelt, dat ze soms telkens weer de handen moet was-
schen, (dwanghandelingen?). Overigens geen verschijnselen van
dwang.

Er is weinig uit pat. te krijgen; ze klaagt wel dat ze moeilijk
kan nadenken en zich uitdrukken en vreest soms dat haar
hoofd in de war zal loopen.

1—2L_\'22.

Pat, gaat op verzoek van haar familie naar huis; zal verder
rusten. Ontslagen met de diagnose hysterie (psycliathenie?).

\'Zij wordt \'5 Sept. \'22 weer opgenomen. Haar vader vertelt, dat
zij sinds haar ontslag vrijwel steeds in bed heeft gelegen. Zij
zegt dat ze wegens moeiheid en stijfheid niet op kan staan. Van
psychische traumata niets bekend, niet neerslachtig, altijd vrij
opgeruimd. Ze is blij als er bezoek komt, maar klaagt na afloop
over vermoeidheid. Toch zou ze goede belangstelling bebben.
Soms zegt ze niet te kunnen drinken, dronk dan dagen tot
weken niet. De slaap is goed, van angstdroomen werd niets
gemerkt. Soms gilt pat. plotseling zonder reden. Ze is wonder-
lijk nu en dan in haar doei» en laten, lacht vaak zonder reden.
Met wasschen is zij zeer overdreven, gebruikt onnoodig veel
water.

St. pr. Pat. maakt ongeveer denzelfden indruk als bij bin-
nenkomst den vorigen keer, Ze uit haar klachten zeer moeilijk.
Bij borten en stooten komt bet er uit; telkens dwaalt ze af,

Herhaaldelij\'k geeft ze geen antwoord, ook op eenvoudige vra-
gen; stelt zelf dikwijls vragen buiten het verband van het ge-
sprek, Elke licbamelijke en geestelijke inspanning vermoeit
haar, dikwijls voelt ze de vermoeidheid eerst later. Ze kan
haar gedachten niet concentreeren. Ze reageert niet op de bui-
tenwereld, Vraagt of haar reagens in baar onderbewustzijn is
gezonken. Ze sprak over dergelijke dingen met den dokter die
haar nxet hypnose behandelde. Ze begreep dien dokter niet,
vraagt of zij misschien ziek is omdat ze dat niet begrijpt? Ze
moet toch een oplossing vinden. Ze vraagt wat reagens is en

overspanniné? Ze is toch overspannen? Ze «noet toch weten

angstig. Waarvoor weet ze niet Een tijd lang werd
ze angstig als ze kant aan haar kleeren had^ Ze vraagt o! de
angst zich op de kant heeft geprojecteerd? Ze begnjpt het zelf
niet, maar zoo iets mo^t het zijn. Ze vraagt of Professor haar ver-
der rust zal voorschrijven. Ze vreest dat ze weer iets doen moet
en dat kan ze toch niet. Een tijd lang {misschien wel twee
maanden) heeft ze alleen wat voedsel gebruikt^ Drinken deed
ze toen niet. Waarom weet ze eigenlijk niet. Omdat het haar
vermoeide? Was het luiheid of angst? Ze weet het met goed.

Zij is goed georiënteerd, de stemming is wisselend, neigmg tot
lachbuien, dan weer tot huilen. Beheerscht zich moeilijk. Haar
aandacht kan ze moeilijk bij iets bepalen, geregelde gedachten-
gang is niet mogeUjk; zij dwaalt telkens af, kan haar gedachten
Leilijk onder woorden brengen. Enkele gedachten komen
telkens weer boven. Zij heeft een eigenaardige houding (scheef)
bij het loopen.
7 _ 9 — \'22.

Houdt bedrust, toont weinig belangstelling, weigert bezoek,
het vermoeit haar. Eet goed, slaapt goed. Vraagt wat haar
scheelt; vraagt of dok\'ter misschien denkt, dat ze bang is dat zij
krankzinnig wordt. Kan niet verklaren hoe ze bij die gedachte

komt.
9 — 9 - \'22.

iDoet een verhaal waaruit blijkt, dat ze eigenaardige, waar-
schijnlijk ongemotiveerde ideeën heeft betreffende een liefdes-
historie en enkele sexueele kwesties.

_9_\'22,

Wordt ontslagen. Zal thuis verder worden behandeld.

Diagnose: twijfelachtig, waarschijnlijk psychathcnie. Enkele
symptomen, speciaal het onsamenhangende in haar gedachten-
gang, de ongemotiveerde losse ideeën, die pat. zelf ook met
nader kan verklaren, haar gebrek aan belangstelling, het zich
niet kunnen uiten, doen vreezen voor een zich ontwikkelende
dementia praecox.

3c opname. 8 — 5 \'—23,

Aanvulling van vorige familie-anamnese.

Ze is op de H. B, S, geweest, was altijd nummer één van de
klas totdat in de 3e klas het studeeren haar zwaar begon te
vallen. Ze werkte \'s avonds laat en stond vroeg op. Ze is wel

overgegaan, maar had voortdurend hoofdpijn als zc thuis Icwam
Zij is daarna eenigen tijd in betrekking geweest. Na een paar
dagen liep ze hieruit weg en werd teruggevonden in een vis-
schersplaatsje. Zij heeft vreemde dingen, wil niet naar buiten,
niet uit bed; over het aankleeden doet ze wel 4. uur. Ze heeft
2 zusters en 1 broer, die gezond zijn, evenals de ouders. Zuster
van den vader was zenuwziek, heeft zich gesuicideerd. Haar
zuster, die pat. jaar verpleeg^de, vertelt dat ze steeds over
hoofdpijn klaagt en vroeger ook over stijf worden. Over \'t al-
gemeen kan ze goed over alles oordeelen, ze heeft echter ver-
bazend veel afwijkingen. Wanneer ze kleeren aantrekt, mag
hierop geen wit draadje of pluisje zitten; zc kan uren borstelen
om ze weg te krijgen. Alleen wit of blauw gekleurde kleeding-
stukken wil zij dragen. Een pot met urine durft ze niet uit het
nachtkastje te halen, uit angst vuil te worden bij aanraking.
Bracht het dienstmeisje deze weg en kwam ze meT haar schort
tegeni de deur, dan moest deze heelemaal afgezcept worden.
Had iemand de deur aangeraakt en daarna haar bed, dan moest
het heele bed verschoond worden. Deed haar zuster dit niet,
dan raakte pat, zeer overstuur. Ze kan door dit alles niet als
een normaal mensch leven,

St. Pr.: Patiënte is wat onrustig, plukt in het begin aan haar
handen en schuifelt voortdurend met de voeten.

Zij ontwijkt in het begin alle vragen, die dieper ingaan op haar
afwijking, antwoordt dan dikwijls met: „ik weet het niet".

Zij is eerst assistente in de huishouding geweest, dit ging niet;
mevrouw was akelig secuur. Daarna steeds thuis, uitgezonderd
twee verblijven in de kliniek. Al dien tijd heeft zij in bed gelegen,
had wisselende buien. Zoo at zij een tijd niet.

Ze had wel honger, maar was bang dat het eten vuil was en
bovendien was het haar te veel inspanning.

Dan had zij een tijd, dat zij haast niet rechtop kon gaan, want
dan sloeg zij dubbel. Steeds voelde zij zich zwak cn moe en
was niet in staat iets te doen.

Dan ikon ze niet in een kamer zijn, waar iets niet precies recht
stond; zij kon dan b.v. geen brief schrijven of zij raakte buiten
zichzelf. Was vreeseilijk bang dat iels vuil zou zijn; ook len
opzichte van ziahzclf. Ze waschlc haar gezicht veel of anders
wreef ze het. Haar huid is daardoor geirriteerd.

Haar zuster hielp pat. pas, als zij het niet langer uil kon hou-
den. Zij huilde dan.
Hel blijkt, dat ze vanmorgen om 4 uur is opgestaan en voor 8

uur klaar was met aanklceden. Ieder kleedingstuk wordt eerst
bekeken of er ook vuil aanzit.

Zij- is goed georiënteerd, is meestal opgeruimd gestemd.

16 — 5 — \'23.

Heeft een brief aan haar zuster geschreven, waarin ze o.a.

zegt, dat ze maar alles doet wat ze hier zeggen; maar als een
pop met zich laat sollen.

22 — 5 -\'23.

Pat. is op; maakte den eersten dag veel bezwaren, dat ze een
gestreepte klccding aan moest trekken, deed het ten slotte ge-
willig en vlug; \'s middags speelde ze echter bij het aankleeden
weer op.

11 _ 6 —\'23.

Zij is lastig cn opgczeggelijk; overal ziet zij pluizen. Ze zegt
dat ze Jiietkan denken; dechts met de grootste moeite is zij tot
bezigheid te krijgen.

25 —6—"23.

Pat. vindt dat zij hier veel zJekcr wordt, vindt dat zij geen
dokter noodig heeft; ieder moet zijn eigen zenuwarts zijn.

2ij uit zidh moeilijk, nu en dan krijgt men den indruk van
een „Sperrung".

2 —7—\'23.

Pat. schijnt af cn toe te hillucineeren, zondert zich gaarne
af. Uit ee» onderzoek met haar vader komt voor den dag. dat
zij \'betrekking gehad zou hebben lot een zenuwarts (??).

Als haar vader haar niet meeneemt, zegt ze met dien dokter
tc zullen gaan trouiwen.

18 — 8 — \'23-

Stemming wisselend. Zegt hel eene oogenblik in den zevenden
hemel te zijn, Ihct andere huilt ze.

Op de eerste mcdedieeling. dat ze naar een sanatorium zal
gaan, verzet ze zich, vindt het later weer prettig.

Om haar grilligheid, hel plotseling niet kunnen denken, de
abrupte wisselingen in houding tegenover de omgeving, dc nei-
ging zich af tc zonderen, wordt de diagnose op schizophrenie
gesteld, terwijl in het begin door dc vele dwangverschijnselen
aan psychasthenic gedacht werd.

Uit dc aanteekeningen over haar uit het Sanatorium, waar pat.
sinds Juni \'23 verpleegd wordt, neem ik hel volgende over.

Aug, \'23.

Pat. zondert zich veel af, zit altijd op een afstand van de
anderen in het bosch.

Ze kijkt in het algemeen vrienidelijk. Toen zij\' op zaal een
brief kreeg, kauwde ze dien fijn; zegt dit ^gedaan te hebben, om-
dat zij niet wilde, dat een ander hem las.

Dec. \'23.

Pat. \'heeft gezegd, liever hier te blijven.

Zij kan soms uren lang in eenzelfde houding zitten of staan,
geeft als motief op, op deze wijze rust te krijgen.

Febr. \'24.

Pat, heeft gevraagd of ze in bet rustuur op mag blijven. Sta
ik het niet toe, dan doet ze het toch tegen mijn zin. Zij kan niet
zoo\'n ,paar uur naar bed, zou wel een paar weken; te bed kunnen
blijven; maar als ze na een paar uur weer op moet staan, maakt
het haar razend in \'t hoofd; ze kan de menschen dan wel aan-
vliegen.

April \'24.

Voor mij zou ze opschrijven wat ze altijd denkt en in haar ziek-
te doormaakt. Ze is er nog niet mee klaar, als ik haar maar niet
haast, komt bet wel eens af; anders nooit.

Sept. \'24.

Pat. wascht zich veel; op de vraag waarom ze dit doet zegt ze:
„U vindt bet misschien heel raar, maar dat maakt miji kalm,"
Pat. eet zeer gulzig, dikwijls ook de bladeren van de boomen; ze
zegt dat dit een drang in haar is. Kan niet anders; weet iwel dat
het niet moet,

Nov. -24.

De laatste weken heeft pat. dagen waarop ze nogal huilt, soms
heel bard, zegt niet waarom; onttrekt zich veel aan het gezel-
schap van anderen, staat dikwijls enkele uren in dezelfde hou-
ding.

6—2—\'25.

De laatste weken beeft pat. ook lachbuien of zingt op een
opgewonden manier; enkele dagen last van hoofdpijn.

18—2—\'25,

Stemming is minder wisselend. Pat. heeft meestal een
opgewekte gelaatsuitdrukking. Spreekt weinig uit zich-

zelf, doch geeft gewoonlijk een goed antwoord op vragen, dik-
wijls zelfs zeer snedig. Tot eenige werkzaamheid van beteekenis
komt zijl niet; doet alleen het allernoodigste aan haar kleeding.
Loopt liefst met haar oudste goed. Moet pat. nieuw bovengoed
hebben, dan wil zij nooit anders dan donkerblauw hebbem en
zoeltt altijd precies van dezelfde stof te krijgen (geeft er geen
oorzaak voor op).

De rapporten over haar gedurende dezen tijd melden, dat zij
eigenaardig is en, wantrouwend, voortdurend hetzelfde vertelt
en vraagt.

Pat. is bang dat haar brieven verscheurd en gelezeni worden.
Kauwt een brief fijn en spuwt \'t weer uit. Zij spreekt over een
zenuwarts in Indië met wien zij verloofd is geweest. Pat, kan
tijden voor zich uitstaren, loopt bij gemeenschappelijke wandeling
een meter of 10 alleen achteraan. Zij wascht zich bij buien zeer
veel; kan op een willekeurige plaats uren onbeweeglijk staan,
soms verscholen in een hoekje. Nu en dan staat pat. ook druk
te redeneeren, alleen op het grasveld. Zij is \'s nachts wel angstig,
zag eens een vrouw boven haar bed staan met een mes, om haar
dood te maken; zij zei wel te weten dat het niet zoo was.

Pat. heeft soms een onverzadigbaren honger, eet alles direct op
wat meegebracht wordt. Zij lacht soms onbedaarlijk om nietig-
heden, huilt dan weer zonder dat er iets bijzonders voorvalt.

Bij een bezoek aan het Sanatorium, dem \'14en Maart, vind ik
den indruk, uit bovenstaande inlichtingen verkregen, geheel
bevestigd.

Zij zit geheel alleen, ergens half verscholen voor zich uit te
kijken; antwoordt met een conventioneel lachje ontwijkend op
de vragen, die haar gedaan worden.

Maart \'25.

Een broer van pat, komt op mijn verzoek en vertelt, dat voor het
optreden van de verschijnselen in haar H,B.S.-iijd aan pat. nooit
veel bijzonders is gemerkt,

Zc ging met haar school-vriendinnetjes op normale wijze om,
was vriendelijk, niet bijzonder angstig, buitengewoon ordelijk en
stipt; zeer intelligent.

Vader van pat. was flink, energiek, kortaf, driftig, prikkelbaar,
uiterst stipt in zijn werk.

Moeder is zacht, stil, laat alles aan anderen over, niet prikkel-
baar, Een zuster is overgevoelig, klaagt over allerlei zonderlinge
sensaties in het hoofd; het andere zusje is koppig, vasthoudend.

Zuster van den vader: zenuwziek geweest, was zonderling; ver-
dronk zich zonder dat men de reden wist.

Neef van vaderszijde: altijd zonderling, nu eens slil, dan plbt-
seling druk, raakte in de war, wordt sinds jaar in een krank-
zinnigengesticht verpleegd.

Van grootouders niet veel bekend; die van moederszijde waren
neef en nicht.

Zuster van de moeder: een „koebeest"\', gevoelloos, egoïstisch,
gierig--

Broer geeft aan, dat pat, een duidelijke verandering heeft onder-
gaan. Ze is conservatief geworden; nieuwe Meeren wil ze niet
dragen of ze moeten hetzelfde zijn als de oude. Ze praat over
abstracte dingen, wil tot de natuur terugkeeren.

Deze patiënte zien we in haar schooltijd langzamerhand
van karakter veranderen.

Voor dezen tijd viel zij niet op door van het normale
afwijkende verschijnselen.

Als een eigenschap, die later in haar ziekte duidelijker
naar voren komt, wordt in dezen tijd reeds opgemerkt, die
van buitengewoon ordelijk en stipt zijn.

De verandering begint met klachten over hoofdpijn. Het
werk dat eerst goed ging, lukt niet meer. Ze voelt zich altijd
moe. In dezen tijd komen verschillende dwangverschijnselen
voor den dag. Bij eerste observatie in begin \'22 zijn deze
niet opvallend. Het vele handenwasschen is het eenige dat
aan psychasthenie herinnert: misschien wijzen schokkende
bewegingen, die aan tics doen denken in dezelfde richting.
\' Reeds in dezen tijd blijkt het, hoe weinig toegankelijk
patiënte is. Ongeveer 8 maanden later zijn de verschijnselen
duidelijker. Zij gilt en lacht soms zonder naspeurbaren reden,
vertellen haar familieleden. Die wonderlijke dingen worden
bij observatie nog duidelijker. Zij uit zich ook over haar
dwangverschijnselen: zij werd angstig als ze kant aan haar

kleeren droeg. De diagnose blijft twijfelachtig, misschien
psychasthenie?

Er zijn echter ook verschijnselen, die de verdenking doen
ontstaan op een zich ontwikkelende dementia praecox. De
derde maal krijgen wij inlichtingen waaruit èn het bizarre
in haar optreden èn de overvloed van dwangverschijnselen
ten duidelijkste blijken. Daar is de vrees zich te bevuilen,
die tot allerlei consequenties, een reeks beschuttingsmaatregelen,
voert. Een pluisje mag niet aan haar kleeren zitten; kleeding-
stukken die zij draagt moeten van witte of blauwe kleur zijn.
Wordt aan al deze dingen niet voldaan, dan wordt zij on-
rustig. Ofschoon zij zich niet duidelijk over deze verschijnselen
uitlaat, blijken ze toch het kenmerk van dwang te bezitten.
Het zijn vooral de phobieën en dwanghandelingen, waaronder
de waschdwang, die opvallen. Door de geringe toegankelijk-
heid van patiënte komen we weinig van het dwangdenken
te weten. Tenslotte is ook na observatie in de kliniek het \'t
waarschijnlijkst dat we hier een schizophrenie voor ons
hebben. In deze richting wijzen vooral haar neiging tot af-
zondering cn het ongemotiveerde in haar optreden. Deze
overtuiging wordt versterkt door dc mededeelingen uit het
sanatorium waarin zij verpleegd wordt. Men krijgt den in-
druk van een schizophreen geval, waarin langen tijd het
toestandsbeeld door dwangverschijnselen beheerscht wordt.

De schizophrene uitingen zijn in ons geval het autisme,
de denkstoornissen, de grilligheid en het abrupte in haar
handelen en affcctleven. Er is verder duidelijke progressie in
de ziekte waar te nemen. Dat er nog opmerkingen voor den
dag komen die zeer ad rem zijn, dat er bij vele gelegen-
heden een adacquaat affect voor den dag komt, bij het in
het algemeen niet invoelbare van haar optreden, is zelfs

typisch voor de zieke lijdende aan deze stoornis. Wanneer
men dergelijke gevallen in hun beginstadium te zien krijgt,
wordt de opvatting van bleuler, die een nauw verband
ziet tusschen dwangneurose cn Schizophrenie, verklaarbaar.
Ook BumKE wijst er op, dat in bepaalde dwangncurosen vele
betrekkingen tot dc Schizophrenie bestaan, die er op wijzen dat
men hier abortieve vormen van deze ziekte voor zich heeft.

Schizophrenen, schizoiden en schizothymc karakters blijken
in dc familie veel voor te komen, daarentegen geven de in-
lichtingen niet aan, of zich dwangvoorstellingen bij haar
familieleden voordoen. Ook in dc beschrijving van de prae-
psychotische persoonlijkheid zijn de psychasthene trekken niet
zeer duidelijk; een groote stiptheid en nauwkeurigheid was
echter altijd opvallend. Wat bij herhaalde navraag wel
telkens naar voren komt is de totale verandering die zij
heeft ondergaan: de belangstelling voor de omgeving is zeer
afgenomen, de zin voor het abstracte nam toe, zegt eender
goed waarnemende familieleden. De verandering is zeer ge-
leidelijk verder gegaan: demcntieverschijnselen zijn niet
aanwezig. Toch is het zonder meer duidelijk dat hier een
procespsychosc haar intree deed; waarbij deze opvatting
mogelijk is, dat het beginnend proces een toestandsbceld
schiep, gelijkend op dat bij psychasthenie; of het hier in de
dwangverschijnselen alleen om het manifest worden van latente
eigenschappen gaat, of dat onder invloed van het proces
zich andere eigenschappen vormen waardoor dc dwang ont-
staat, is in dit geval niet met zekerheid uit te maken.

Naast bovenstaande gevallen staan mij meerdere ten
dienste, die in verband met dc vraagstelling de gezichtspunten,
in het voorgaande gegeven, bevestigen.

Van belang is nog te noemen een geval, dat hier niet

uitvoeriger meegedeeld kon worden, van een patiënt die
duidelijk cyclothyme schommelingen vertoonde.

Hij beging in zijn manische periode meerdere homosexueele
dehcten, waarvoor hij slechts met moeite buiten de gevangenis

kon worden gehouden.

In de meer depressieve phase werd hij gekweld door ver-
schillende dwangvoorstellingen, b.v. deze: hij moest zich
voorstellen in sexueele betrekking te staan tot Jezus, soms
tot zijn moeder. Hij vertoonde in den depressieven toestand,
waaruit ik hem ken. duidelijk eigenschappen van het „carac-
tère scrupulo-inquiet": hyper-nauwkeurig, angstig, besluiteloos.

In zijn meer manische phase was hij ongeremd, ondernemend.

maakte zwerftochten.

Tegenover dergelijke gevallen staat men, wil men ze in eender
khnische vakjes onderbrengen, voor een wel moeilijk vraagstuk.

Etiquetteeren zegt in dergelijke gevallen niets: Psychopathie
is een zeer vage omgrenzing; het stellen van de diagnose
manisch-depressieve psychose zonder meer zou alle psycho-
pathologisch gebeuren nivelleeren.

Tenslotte is hier heel duidelijk een stoornis in de sexueele
sfeer, zoowel quantitatief als qualititatief; men ontkomt hier
niet aan den indruk, dat de inhoud van genoemde dwang-
voorstellingen hiermee samenhangt.

Twee gevallen van psychasthenie, beide mannelijke patiënten
betreffend, bevestigen nog voorname punten in KreTSCHMER\'s
opvattingen. Beide van het caractère scrupulo-inquiet, beide
met een hyper-sexueele ontwikkeling: de masturbatie werd

bij hen tot een dwang.

De een kreeg in aansluiting hieraan de gedachte, anderen
er door ziek te maken: hij moest steeds de verzekering
vragen dat het niet zoo was.

De ander vertoonde een hardnekkige wasch- en reinigings-
dwang, bacterievrees; ook hier werd door den patiënt ver-
band aangegeven met masturbatie.

Tenslotte nog het geval even aangestipt van een patiënt,
die eenige weken nadat zijn dochter in de kliniek is opge-
nomen (de waarschijnlijkheidsdiagnose is Schizophrenie) in
pohklinische behandeling komt met duidelijke dwangverschijn-
selen; onder het bidden komt plotseling de gedachte in hem
op: „hij kan de pest krijgen\'\'; die gedachten maken hem
angstig. Hij is in een zeer depressieve stemming, ook als de
gedachten even weg zijn; is dan nl. bang dat zij op zullen
treden; hij leeft in een toestand door Duitsche auteurs als
„ängsdiche Erwartung" aangegeven.

De dwangvoorstellingen zijn gekomen eenige dagen, nadat
de dochter vreemd was geworden. Hij had zich de ziekte
van zijn dochter wel zeer aangetrokken, een verband hiervan
met deze gedachten ziet hij echter niet.

Hij wordt beschreven als stil, gesloten, tobberig, dikwijls
prikkelbaar, zeer nauwgezet.

De schizothyme component in dit karakter, dat overigens
de sensitieve eigenschappen heeft, is opvallend.

De moeder van dezen patiënt werd op gevorderden leeftijd
zenuwziek: zij werd neerslachtig, vreemd: „alles is van
marmer\'\' zei ze voortdurend.

Bij den patiënt, bij wien de diagnose psychasthenie gesteld
moest worden, komt wel zeer naar voren hoe belangryk zijn
constitutie van de manisch-depressieve afwykt.

hoofdstuk iv

Bcschonwingco en conclosies.

Naar aanleiding van de in het vorige hoofdstuk beschreven
en besproken gevallen, zal nu gepoogd worden de plaats der
psychasthenische verschijnselen in de psychisch-abnorme toe-
standen waarin zij optreden, te bepalen. Vooral de verhouding

tot de manisch-depressieve psychose zal in deze bespreking
onder de oogen gezien worden: onvermijdelijk zullen we bij
het trekken van grenslijnen ons dan eveneens wenden tot
de psychose, samenhangend met de andere groote constitutie-

groep: de schizophrenie.

In de voorgaande gevallen, de in het kort vermelde er
buiten gelaten, werd de diagnose eenmaal gesteld op manisch-
depressieve psychose: eenmaal op schizophrenie. terwijl de
overige gevallen tot de psychasthenie werden gerekend, al
waren onder deze laatste ook meer gecompliceerde beelden.
Onmiddellijk moet hierbij dan ook worden opgemerkt, dat
deze diagnosen niet anders willen zijn dan algemeene orien-
teeringen, om het meest specifieke van de ziektegevallen te
doen uitkomen: over nadere bijzonderheden geven zij in het

geheel geen inlichdngen.

Voorloopig is het echter de bedoeling, verschillen te doen
uitkomen: overeenkomsten, verband en samengaan van ver-
schijnselen, behoorende tot verschillende klinische „ziekte-
beelden", zal men in het bijzondere geval vaak aantreffen.
Bij alle patiënten ontwikkelden zich dwangsymptomen:

deze zijn in verschillende mate aanwezig; zij beheerschen bij
de meeste het beeld, in eenige gevallen treden zij tijdelijk
voor andere verschijnselen terug. Zij zijn. afgezien van in-
tensiteitsschommelingen. bij sommige voortdurend aanwezig,
bij andere valt een min of meer periodisch verloop op.

In alle gevallen — in dat waarbij de diagnose schizophrcnie
gesteld werd. het minst evident — vinden wij een overeenkomst
in het karakter.

Het zijn allen, de een duidelijker dan dc ander, gevoelige,
scrupuleuze menschen, met op den voorgrond tredende
zachtheid; ze zijn vaak van religieuzen aanleg. Onaangename in-
drukken zetten zich zeer vast in hen. zij kunnen slechts
moeilijk over pijnlijke gedachten heen komen. Het zijn onzekere,
twijfelende, besluitclooze naturen, menschen van groote ge-
voeligheid. die in staat zijn tot goede analysen cn zelfbe-
schrijvingen cn een fijn onderscheidingsvermogen hebben. Daar
enkele pijnlijke voorstellingen hun aandacht gevangen houden,
zij er zich tot het uiterste mee kwellen, staan zij niet vrij,
receptief tegenover dc prikkels, die van buiten tot hen komen.

Naast deze overwegend asthenische eigenschappen treft in
wisselenden graad een tegengesteld gerichte tendens. Min of
meer apert is een sthenische componente: zij zijn eerzuchtig,
willen uitblinken; in hun fantasieën zien zij zich machtig.

Deze sensiticven hebben eigenschappen, waardoor zij niet
geheel onder de cyclothyme constitutie vallen. De nerveuze
overgevoeligheid die hun eigen is, vindt men bij de schizothymen.

Deze constitutie-lcgecring. zooals KRETSCHMER het noemt,
wijst er tevens op. hoe in bepaalde ziektegevallen nadering
tot het eene of het andere uiterste mogelijk zijn zal.

Bij velen werd een hyper-sexueclcn aanleg gevonden, zich
uitend in vroeg optredende overmatige masturbatie.

De perverse neiging in sadistischen en masochistischen zin,
in navolging van FREUD, door KRETSCHMER. StrOHMAYER,
e. a. op den voorgrond geplaatst, kwam slechts in een enkel
geval, zonder specifiek psycho-analytische interpretatie, voor
den dag. Er moet echter mee rekening worden gehouden, dat bij
deze hyper-sexueel aangelegden de grenzen van wat normaal
genoemd kon worden en wat perversiteit, niet scherp zijn.
STROHMAYER o.a. uit zich in dezen zin „Von der stürmischen
Besitzergreifung zum Sadismus sind die Uebergänge ebenso
gleitend, wie von der liebenden Hingabe zum Masochismus.\'\'

Dat steeds de beide typen van dwangvoorstellingen, die
men ook in de voorgaande gevallen ontmoet: de wensch
anderen te benadeelen of te dooden, en die met zelfkwellenden
inhoud op dergelijke perversiteiten zonder meer terug te
voeren zijn, blijft onbewezen; een interpretatie in dezen zin
is vaak een uiting van de bepaalde instelling van den onder-
zoeker. Voor eenige gevallen, waar de patiënt spontaan den
samenhang voor den dag brengt, kan een dergelijk verband
niet ontkend worden.

Dit, wat betreft de karakterologie.

De depressie, die vry constant het optreden der dwang-
voorstellingen vergezelt, wordt door velen als een belangrijke
overeenkomst met de melancholie opgevat.

In het begin van een melancholie vinden wij in het alge-
meen een stoornis in de door SCHELER onderscheiden vitale
gevoelens en een geremdheid.

Hoe is het ten opzichte hiervan in de gevallen, waar wij
psychasthenie diagnosticeerden? Van een algemeene geremd-
heid bleek in geen der gevallen iets. De somatisch-vegetatieve
verschijnselen, die van valkenburg beschrijft in het begin
bij eenige gevallen, bleken bij de acuut opgetreden toestanden,

waarbij een onderzoek hiernaar vooral beteekenis had, niet
duidelijk; des te meer in het verloop. Werd nervositeit en
slapeloosheid, voorafgaande aan den dwang, aangegeven, dan
bestonden vaak oorzakelijke momenten.

Dat verder in de litteratuur vaak een depressie in het
begin wordt vermeld is verklaarbaar, doordat deze patiënten
met hun nerveuze overgevoeligheid tot depressieve gevoelens
en angst neigen, zoo gauw zich een moeilijkheid voordoet:
het zegt echter niet dat we een beginnende melancholie
voor ons hebben.

In een der acuut inzettende gevallen werd aangegeven
dat de dwanggedachte plotseling optrad; de verdere symp-
tomen sloten zich hierbij aan.

In een ander geval ging een zorgwekkende omstandigheid
vooraf, terwijl ook bij de meer chronisch verloopende aan-
doeningen verband met emotioneele factoren kon worden
aangetoond, waarbij echter geen sprake was van een alge-
meene primaire depressie. Zeker stonden de voorafgaande
verschijnselen tot de heftigheid van den toestand, die met
het optreden der dwangsymptomen begon, in geen begrijpe-
lijke verhouding; geheel anders was dit in het geval dat
tot de manisch-depressieve psychose gerekend werd, waar-
in voorbijgaand phobieën optraden.

Zooals in enkele ziektegeschiedenissen kon aangetoond
worden, concentreerden de verdere depressieve verschijnselen
zich om de dwanggedachte, die hier ook wat inhoud betreft,
hen moest verschrikken. In den angst, die algemeen als reactie
op dwangverschijnselen gezien wordt, zien wij de critiek
teloor gaan en de inhoud van de gedachte wordt aanleiding
tot het optreden van zelfbeschuldigingen.

Deze genese is een andere dan bij de melancholie, waar

de waandenkbeelden, die hier meer constant zijn, het primaire,
algemeene, vitale depressie-gevoel moeten verklaren. In de
depressieve verschynselen, zich aansluitend aan de dwang-
voorstellingen, komt dus een sterk reactief moment tot uiting,
afhankelijk van den inhoud van deze voorstellingen.

Dat men bij deze patiënten vaak moeilijk onderscheiden
kan de verhouding van hun gevoelsstoornis tot de door
Scheler onderscheiden niveau\'s, welke onderscheiding zeker
beteekenis heeft, ligt wel hieraan, dat ook bij een primaire
aandoening der psychische gevoelens, door hun eigenaardige
psychische structuur onmiddellijk een irradiatie plaats heeft
op de gevoelens, die als vitale onderscheiden worden en een
stoornis in deze tenslotte vaak overheerscht. De toestand van
angst is dan algemeen; de dwang gaat hierachter schuil.

De symptomatische overeenkomst in het heftige angstafFect
met de geagiteerde vormen van melancholie is opvallend,
zooals Sommer reeds opmerkte; een analyse in rustiger
toestanden doet ons het bovengenoemde vinden.

Dwang en depressiegevoel zijn bij onze patiënten onver-
brekelijk verbonden; de dwang is echter niet zonder meer
uit dit laatste te verklaren; evenmin is, al aanvaardt men
een depressieven toestand als eenigen factor, daarmee de
onmiddellijke relatie speciaal tot de melancholie gegeven, daar
wij toch depressieve affecten van verschillenden aard kennen.

Men kan in den dwang een bepaald reactie-type zien:
het mechanisme dat wij hierbij aantreffen behoeft slechts in
gang te worden gezet; dit kan gebeuren door factoren van
verschillenden aard. Wij zagen in dezen zin werken naast
psychische momenten: uitputtingstoestanden, intrede van het
climacterium; in bepaalde gevallen drong zich dc invloed
van een onbekenden endogcnen factor op.

Volgens deze zienswijze is ook verklaarbaar, dat in het
geval van melanchohe, dat in haar ontstaan een typisch
vitale depressie bleek te zijn, dwangverschijnselen tot ont-
wikkeling kwamen, was toch het „caractère scrupulo-inquiet"
ook buiten de depressie duidelijk aanwezig.

Dat echte dwangverschijnselen in een depressie voorkomen,
zonder dat de neiging hiertoe buiten de psychose bestaat of
sensitieve karaktereigenschappen aanwezig waren, wordt in
de litteratuur vermeld o.a door heilbronner; men zou dan
moeten aannemen, zooals hoffmann doet, dat in de psychose
voorbijgaand de eigenschappen zich voordoen, overeenkomend
met die, welke men in de gevallen van psychasthenie habitueel
vindt.

Vóór men tot deze verklaring zijn toevlucht heeft te
nemen, zal een nauwkeurige anamnese moeten worden opge-
nomen; deze toont bij de hier gepubliceerde en nog vele
andere onderzochte gevallen meer of minder uitgesproken
de aanwezigheid van genoemde karaktereigenschappen.

Van Valkenburg acht ook bij de melancholie, de grond-
stoornis de verschuiving van het individuahteitsgevoel; de
depressie zou niet alles kunnen verklaren.

De uitbreiding die hij aan de depersonalisatie geeft, die
toch een stoornis in het ik onderstelt, door er ook
in een eenvoudige melancholie van te spreken, heeft voor
een juiste onderscheiding bezwaren. De patiënt voelt zich
lusteloos, is gedrukt, voelt zich anders dan vroeger, dit verschilt
echter van een verandering van het ik.

De z.g. melancholia anaesthetica, waarbij echte deperso-
nalisatieyerschijnselen optreden, is niet slechts in graad ver-
schillend van de melancholie, maar vertoont in wezen andere
eigenschappen, afleidbaar uit de grondstoornis, die JANET

bij de psychasthenie vond, waarbij wij in lichter graad deze
verschijnselen vaak zien. Ook het voorkomen van dwang-
verschijnselen zooals in het geval, in het voorgaande beschreven,
dat weer in andere opzichten van de gewone vormen van
psychasthenie afwijkt, wijst in de richting van het verband.

Tenslotte staat ook voor van valkenburg depersonaU-
satie tot psychasthenie in nauwer relatie dan tot de melan-
cholie. Van psychasthenie spreekt hij zelfs als van de
depersonalisatie-psychose.

Het hier besprokene raakt alleen de verhouding van de
psychasthenie tot de melancholie aan: zooals vroeger be-
sproken is, komen depersonalisatieverschijnselen in het verloop
der schizophrenie veelvuldig voor: sommige zijn hierin
volgens KronfELD echte proccssymptomen.

Een andere vraag die onder de oogen gezien moet worden,
is die betreffende de periodiciteit. In eenige gevallen bleek
duidelijk dit periodisch verloop. In aansluiting aan PAILHAS,
die periodiciteit niet als specifiek voor een bepaalde
ziektevorm ziet, maar ze als een algemeene biologische wet
herkent, een opvatting die door JASPERS en BUMKE gedeeld
wordt, meen ik dat „periodiciteit" in de psychiatrie meer
omvat dan „manisch-depressief. Dit eerste als differentieel-
diagnosticum van de manisch-depressieve psychose tegenover
de psychasthenie te gebruiken, is onjuist. Dat in het inter-
val bij de laatste de neiging tot dwangvoorstellingen aanwezig
is, verschilt niet belangrijk van hetgeen in den „gezonden"
tijd van den manisch-depressieve te vinden is, waarin de
cyclothyme constitutie vaak duidelijk blijkt. Een afwisseling
van manische en melancholische perioden wijst zeker meer op
dit laatste, al moet men ook hierin voorzichtig zijn. JELGERSMA
spreekt van de manisch-depressieve psychose als de oerpsychose.

waarmee hij uitdrukt, dat opeenvolging van de tegengestelde
stemmingen tot op zekere hoogte in alle psychisch leven tot
uiting komt.

De verschillen die we hier boven geaccentueerd hebben,
doen niets af aan het feit, dat in bepaalde psychosen ele-
menten van beide naast elkaar voorkomen, zooals in een
der hier beschreven gevallen zeer duidelijk is. Zoo kan men
ook hysterische en paranoïde verschijnselen vinden in een ziekte-
geval, dat een overwegend psychasthenisch karakter draagt.

Beschouwt men de psychasthenische verschijnselen als ge-
localiseerd melancholische, zooals jelgersma doet, dan moet
men zich wel bewust zijn, dat hier het grondsymptoom der
melancholie, par excellence, het algemeene van de stoornis,
door het woord „gelocaliseerd\'\' in dezelfde uitdrukking on-
middellijk wordt tegengesproken.

Uit een melancholischen toestand nu, is onze meening, kan
zonder meer het optreden van dwangverschijnselen niet ver-
klaard worden. De psychasthenische stoornis waaruit zij voor-
komen, uit zich in het affectieve leven, zoowel als in het
associatieve; een meening die overeenkomt met hetgeen ook
Kretschmer aanneemt. De betrekking tot de manisch-depres-
sieve psychose betreft vooral de melancholische periode van deze.

Het is niet te ontkennen, dat een manische componente
dikwijls niet afwezig is, zoo men die wil zien in de levendige
mimiek, de spraakzaamheid: voor de verklaring van het
ontstaan van dwangvoorstellingen komen wij met een gemengd
manisch-depressieven toestand alleen niet uit. Depressie,
die het optreden van negatief getinte voorstellingen doet
plaats vinden, en een manische component die de associatieve
verbindingen begunstigt, voeren zelf niet tot dwang.

De critiek van beck op de opvatting, waarbij overgang

van psychasthenische verschijnselen in manische gezien
wordt in de toornige stemming, die gepaard gaat met psychas-
thenische gedachtenvlucht, en die den psychasthenicus als in
één richting manisch beschouwt, is m. i. terecht; het karak-
teristieke van gedachtenvlucht toch is. dat hier niet in één

richting gedacht wordt.

Wat mogelijk is en ook in eenige gevallen van StöCKER
aannemelijk wordt, is dat bij voorkeur een manisch-depressieve
mengtoestand bij een patiënt met het „caractère scrupulo-
inquiet", dwangverschijnselen te voorschijn roept; zonder deze
praedispositie komen wij er niet.

De verhouding van de psychasthenie tot de schizophrcnie.
die vooral naar aanleiding van het laatste geval onder dc
oogen gezien moet worden, is wezenlijk anders. In de schizo-
phrcnie heeft men voor zich een procespsychose, een term
die uitdrukt dat in de persoonlijkheid iets blijvend, principieel
verandert.

Het voorkomen van dwang, die aan onze criteria beant-
woordt, vindt men daar alleen, waar de overige \'persoonlijkheid
nog in staat is zich in zijn geheel tegenover de voorstelling tc
plaatsen; in een diepgaande schizophrene stoornis wordt aan
deze voorwaarde niet meer voldaan. In het begin van dc
schizophrcnie bij onze laatste patiënte wordt het beeld be-
heerscht door verschijnselen, die aan de kenmerken van dwang
voldoen, terwijl door het langzame verloop het dwangkarakter

lang behouden blijft.

Dc eigenschappen van het „caractère scrupulo-inquiet"
worden alleen voorzoover het haar buitengewone stiptheid
betreft aangegeven; van neiging tot dwangverschijnselen bleek
niets uit dc anamnese. Met het inzettende proces komt deze
voor den dag. Het meest ligt voor de hand aan te nemen,

dat de karaktereigenschappen, hoewel misschien latent, aanwezig
waren en de dwang, die in het begin der psychose duidelijk
op den voorgrond treedt, daarvan een uiting is.

Een andere mogelijkheid zou zijn, dat door de verandering
die het karakter onder invloed van de psychose onder-
gaat, de neiging tot dwang zich vormt. Welke verklaringswijze
men ook als juist aanneemt, zooals uit de beschrijving
van het praepsychotisch karakter te concludeeren is: een
cyclothyme component is hierin niet afwezig.

Met het voortschrijden der psychose zien we door het
optreden van allerlei typisch schizophrene verschijnselen den
dwang meer op den achtergrond raken. Door de geringe
toegankelijkheid van de patiënte krijgen wij nu ook weinig
gegevens of het gevoel van dwang nog steeds bestaat.

In welke richting wijzen nu de hereditaire verhoudingen?
In de gevallen waarin eenigszins duidelijke en uitvoerige
gegevens bekend werden, blijkt het voorkomen van sensitieve
karakters. Ook werden dwangvoorstellingen en phobieën
aangetroffen bij bloedverwanten.

Verder bleken niet alleen lijders aan manisch-depressieve
psychose, maar ook sterk aan schizophrenic herinnerende
psychosen onder de verwanten voor te komen.

Eveneens waren de twee groote constitutiegroepen: die
van de cyclothymen en de schizothymen, in hun uitgesproken
karakter vertegenwoordigd; de eersten met hun natuurlijke
adaequate reactie, hun openheid, met een stemming die
wisselt tusschen vroolijk en gedrukt, en de schizothymen, die
óf ongevoehg óf overgevoelig zijn (soms zelfs met een ge-
combineerde tendens), meest teruggetrokken, gesloten, steeds
van gecompliceerde natuur.

Over de nadere hereditaire bijzonderheden, met het oog op

de voor dat doel te geringe gegevens, verder niet ingaand.

kunnen wij wel zeggen dat de verhouding van de psychasthenie

tot beide constitutietypen ook langs dezen weg het vraag-

stuk benaderend, zich opdringt.

Uit het bovenstaande meen ik dus te mogen concludeeren.
dat in de cyclothym-schizothyme constitutie der psychastenen
de oorzaak gelegen is. dat een bepaald geval öf gehjkems
vertoont met de manisch-depressieve öf met de schizophrene
stoornis, door trekken die naast de typisch psychasthemsche
verschijnselen zich voordoen. Men treft toch ook b,, de
gepubliceerde gevallen, die waarbij het cyclothyme element

en die waarbij het schizothyme overweegt.

Omgekeerd kunnen in een melancholie, in een beginnende

schizophrenie. of welke andere psychose ook. wanneer boven-
genoemde karaktereigenschappen aanwezig waren, z.ch dwang-

verschijnselen voordoen.

Het blijkt dus, dat wij met de gestelde diagnosen, het

„eest typische, de heerschende strekking van de stoom,,
uit het geval grijpen. tr^.cnnTiM\'o

• HOCHE heeft reeds meer dan tien jaar geleden KRAEPEUN s
gedachte, de mogelijkheid van het vinden van .iekte-eenheden,
aan een criUek onderworpen. Voor de functioneele psychosen

vooral is een dergelijke afgrenzing onmogelijk. Wat w» ™den

Zijn bepaalde regelmatig terugkeerende symptoomcomplexen,
die hij eenheden der tweede orde noemt. H^\'
den indruk da. bij een groot aantal, misschien bi, aUe psych,sehe
stoornissen, symptoomkoppelingen losgemaakt worden, d,e

reeds paraat liggen.

KRETSCHMER bestrijdt HOCHE\'s pessimisme, da we r.ekte-
vormen niet meer kennen, al geeft hij toe dat de ziekte.eenhe.d
een fictie is. We hebben een ..Schichtdiagnose te maken.

Dc eene richting, dc constituticlcer, benadert het geval
ven dc endogene zijde, ziet de vaste verhouding: hersenen
cn ziel; dc karaktcrlecr ziet dezelfde individualiteit als object
van zuiver psychische prikkelwerkingen. Deze endogene en
psychogene ziektebeelden liggen niet naast elkaar, maar laags-
gewijs. De differcntiecldiagnosc tusschen twee typen van
eenzelfde laag alleen is geoorloofd, niet tusschen die van
verschillende niveau s. Zoo kan men ,#mehrdimensional"
spreken van een constitutioneelc depressie met neiging tot
dwangreactic, wanneer men eigenschappen van endogene
depressie gecompliceerd ziet door dwangvoorstellingen.

Tot dergelijke gedachten komt BirnbauM in zijn structuur-
analyse. Dc verschijnselen als uiting van pathogenetische fac-
toren, die hij van dc pathoplastischc scheidt, doen het wezenlijke
ziekteproces dat met gelijksoortige te vergelijken is, herkennen.
Hij wijst er echter op, dat hij met deze methode tegenover een
reeks gevallen met dezelfde hulpeloosheid staat als vroeger.

Men heeft ook in de psychasthenie steeds te doen, naast
het reactieve moment, met den invloed van den endogenen factor.

kretschmer, die eerst het reactieve in het optreden van
den dwang vooropstelt, schrijft in een opstel naar aanleiding
van dc critick van kahn op zijn „sensitive Beziehungswahn".
dat men niet zeggen kan: „Wir haben schlechthin cine endo-
gene oder schlechthin eine psychogene Krankheit vor uns.
Sondern: in diesem einzelnen Krankheitsbild überwiegt der
endogene oder der psychogene Faktor."

Trouwens, dat er begrijpelijke relaties bestaan, sluit den
biologisch-causalcn samenhang niet uit. kretschmer wijst
op Jasper\'s opvatting, dlc geheel in deze richting is:
„Verstehen und Erklären stellen zwar ganz verschiedene
Wege des Erkennens dar. Aber sie sind darum nicht ohne

Beziehungen zu einander. Die Kausahtät hat nirgends Grenzen,
sie hört nirgends auf; gegenüber den kausalen Zusammen-
hängen bedeuten die verständUchen Zusammenhänge einfach
ein Plus, das nicht etwa das kausale Denken, das Erklären
irgendwo unterbinden darf."

Een uiting van den biologischen factor heeft men b.v. in
het phasisch verloop; wij zagen toch gevallen waarin het
reactieve moment, het optreden van een periode van dwang-
verschijnselen, niet voldoende kan verklaren.

In den aard en sterkte van den endogenen factor hgt m.i.
de oorzaak, dat van psychische therapie vaak weinig afdoende
resultaten gezien worden en verder soms zonder bepaalde
beïnvloeding de verschijnselen afnemen.

De niet blijkende resultaten van hun therapie toe te
schrijven aan het feit, dat de patiënt zich ontijdig aan de
behandehng onttrekt, zooals met stekel meerdere analytici
die bovengenoemden factor systematisch buiten beschouwing
laten, doen, is den zoeten waan verkiezen boven een niet aan
een theorie beantwoordende werkelijkheid. Evenzoo kan niet
steeds het al of niet verbeteren een maatstaf zijn voor de
beoordeeling van de juistheid van een bepaalde therapie.

Voor de opvatting van de neurose, dus wanneer wij uit-
sluitend de psychogene zijde zien, zijn, naast die van FrEUD,
nog de inzichten van adler en JUNG belangrijk.

Adler stelt voorop de neurotische doelstelling, die hij ziet
in de „Wille zur Macht"; alles, ook de sexuahteit, staat in
dienst van dit streven. Zijn nadruk leggen bij het nerveuze
karakter op een overcompensatie van een minderwaardigheids-
gevoel is zeker van beteekenis; ook bij onze lijders aan
dwangvoorstellingen vinden wij dit moment in de eerzucht,
die zij min of meer verborgen koesteren.

lóo

Deze als verklaring van alle neurotische afwijkingen cn
sexueele abnormiteiten te gebruiken, gaat zeker te ver.

Jung, met zijn onderscheiden van twee typen, de geëxtro-
verteerden, waarbij het gevoelsleven sterk ontwikkeld is en
de geïntroverteerden, waarbij de denkfunctie overheerscht, acht
het conflict te ontstaan door de eenzijdigheid van beide. De
contrastfunctie is bij deze meiischen verdrongen hij ver-
dedigt de opvatting, dat het niet eens zijn met het onbewuste
de aanleiding tot stoornissen is: men heeft bij zijn patiënten
tc werken in de richting van een psycho-synthese.

L. BOUMAN wijst er op, hoe in den laatsten tijd de
richtingen, door jANET in de psychotherapie aangegeven, en
de analytische elkaar beginnen te naderen.

Dit treft vooral in de therapeutische bemoeiingen van
MAEDER, waarin aan pogingen, om te komen tot de synthese
der persoonlijkheid, een analytische phase voorafgaat. In
den nadruk, dien hij legt op den persoon van den psycho-
therapeut, herkent men JANET\'s „direction morale". De invloed
van de persoonlijkheid van den psychotherapeut komt b.v.
sterk uit in de therapeutische resultaten van DUBOIS, ondanks
de steekhoudende theoretische bezwaren, die tegen zijn
persuasie, waarbij hij zich tot de rede wendt, ingebracht
kunnen worden.

Deze enkele opmerkingen aangaande de therapie, leken
ons voor het verband met de theoretische overwegingen,
betreffende de in dit geschrift onder de oogen geziene stoor-
nissen van belang.

In het voorgaande is gepoogd verschillende argumenten,
op grond waarvan de psychasthenie in de manisch-depressieve
psychose zou moeten opgaan, te weerleggen.

Wij kwamen er toe, het goede recht te verdedigen van
een eigen plaats van de psychasthenie in onze psychiatrische
onder.cheidingen, niet alleen om het specifieke van het beeld,
maar ook om het bijzondere karaktertype waarbij het
voorkomt.

De verklaring van het feit, dat verschijnselen van psychas-
thenie, en wel vnl. de dwang en de phobie, zoowel bij over-

heerschend manisch-depressieve als (beginnende) schizophrene
psychosen worden aangetroffen, kwam ons nader wanneer
wij letten op beide constitutie-elementen, die hoewel m
wisselende verhouding, bij het psychasthenisch karakter aan-
wezig zijn.

Vinden wij ook in andere psychosen deze verschijnselen,
zooals volgens mededeelingen in de litteratuur b.v. in die bi,
arteriosclerosis cerebri vaak het geval is, dan is dit hoogst-
waarschijnlijk voor een belangrijk deel terug tc voeren op
de aanwezigheid van de genoemde bepaalde eigenschappen
in het praepsychotische karakter.

LITTERATUUR

ADLER, ALFR. Ueber den nervösen Charakter. 3e ver-
mehrte Aufl. München 1922.

ASCHAFFENBURG. G. von. Handbuch der Psychiatrie.
Allgemeine Symptomatologie der Psychosen. Allgemeiner
Teil. 3c Abteilung.

BALLET. Sur une forme de mélancolie périodique à propos
d\'un cas de sitiomanic. Revue neurologique 1900.

BALLET. Mélancolie intermittente. Presse médicale 1902.

BECK, D. J. Zwang und Depression. Monatsschr. f. Ps.
u. N. Bd. 48. 1920.

BIRNBAUM. KARL. Der Aufbau der Psychose. Berlin 1923.

BIRNBAUM. K. Die Strukturanalyse als klinisches Forschungs-
princip. Z. f. d. g. N. u. Ps. Bd. 53. 1919.

BIRNBAUM. K. Psychopathologische Dokumente. Berlin 1920.

BLEULER. E. Lehrbuch der Psychiatrie. 3e Auflage. Berlin
1920.

BONHOEFFER. Ueber die Beziehung von Zwangsvor-
stellungen zum manisch-depressiven Irresein. Monatschr.
f. Ps. Bd. 33. 1913.

BOUMAN. L. De begrijpelijke relaties in de Psychiatrie.
Amsterdam.

BOUMAN, L. Psychische therapie in: Leerboek der Zenuw-
ziekten, onder redactie van Bouman-Brouwer. Haarlem
1923.

BUMKE, O. Lehrbuch der Geisteskrankheiten, München 1924.

BUMKE, O. Was sind Zwangsvorgänge. 1906.

CARP en KRAUS. Over dc verandering van het persoon-
lijkheidsbewustzijn in een geval van melancholia anaes-
thetica. Psych, en neurol. bladen No. 5, 1924.

DENY et CHARPENTIER. Obsessions et psychose maniaque-
dépressive. L\'encéphale, 1909.

DUBOIS, PAUL. Die Psychoneuroscn und ihre seelische
Behandlung. 2e Auflage. Bern 1910.

FREUD, S. Die Disposition zur Zwangsneurose. Sammlung
kleiner Schriften zur Neurosenlehrc. 4e Folge 1918.

FREUD, S. Vorlesungen zur Einführung in die Psycho-ana-
lyse. Leipzig und Wien 1918.

FRIEDMANN. Ueber die Abgrenzung und die Grundlagen
der Zwangsvorstellungen. Monatsschrift f. Ps. Bd. 21.1907.

FRIEDMANN. Zur Auffassung und zur Kenntnis der Zwangs-
ideen und der isolierten überwertigen Ideen. Z. f. d. g.
N. u. Ps. Bd. 21. 1914.

HEILBRONNER. Ueber progressieve Zwangsvorstcllungs-
psychosen. Monatschr. f. Ps. u. N. 1899.

HEILBRONNER. Zwangsvorstellung und Psychose. Z.
f. d. g. N. u. Ps. Bd. 9. 1912.

HEYMANS, G. Eine Enquête über Depersonalisation und
„Fausse Reconnaissance". Ztschr. f. Psychologie und
Physiologie der Sinnesorgane. Bd. 36.

HEYMANS, G. Weitere Daten über Depersonalisation und
„Fausse Reconnaissance". Ztschr. f. Psychol, der Sinnes-
organe. Bd. 43.

HOCHE. Die Bedeutung der Symptomcncomplexe in der
Psychiatrie. Z, f. d. g. N. u. Ps. Bd. 12. 1912.

HOFFMANN. H. Vererbung und Seelenleben. Berlin 1922.

JANET. (et RAYMOND). Les obsessions et la Psychasthénie
Paris 1903.

JANET. Les médicatioms psychologiques. Paris 1919. \'
JASPERS. KARL. Allgemeine Psychopathologie. 2e Auflage.
Berlin 1920.

JELGERSMA. G. Leerboek der Psychiatrie. 2e druk. Amsterdam.
JELGERSMA. G. Projectie. Psychiatr. en neurolog. Bladen

No, 1 en 2. 1925.
JUNG. C. G. Die Psychologie der unbewusrten Prozesse.

2e Auflage. Zürich 1918.
KAHN, P. La cyclothymie.

KAHN, EUGEN. Konstitution, Erbbiologie und Psychiatric.

Ztschr. f. d. g. N. u. Ps. Bd. 48. 1919.
KRAEPELIN. Psychiatrie. 8e Aufl. Leipzig.
KRETSCHMER. E. Der sensitive Beziehungswahn. Berhn 1918.
KRETSCHMER. E. Gedanken über die Fortentwicklung
der psychiatrischen Systematik. Ztschr. f. d. g. N. u.
Ps. Bd. 48. 1919.
KRETSCHMER. E. Die psychopathologische Forschung
und ihr Verhältnis zur heutigen klinischen Psychiatrie.
Ztschr. f. d. g. N. u. Ps. Bd. 57. 1920.
KRETSCHMER, E. Medizinische Psychologie. 2e verbesserte

Auflage. Leipzig 1922.
KRETSCHMER. E. Körperbau und Charakter. Zweite Auf-
lage. Berlin 1922.
KRONFELD, A. Ueber schizophrene Aendetungen des
Bewusztseins der Aktivität. Ztschr. f. d. g. N. u. Ps.
Bd. 74, 1922.

LIPPS, TH. Leitfaden der Psychologie. Leipzig 1903.
MAEDER, A. Sur la Psychothérapie. Schweizer Archiv, f.

Neur. u. Ps. Bd. X.
MAGNAN, V. Leçons cliniques sur les maladies mentales.
Paris 1897.

OESTERREICH, K. Die Entfremdung der Wahrnehmungs-
welt und die Depersonahsation in der Psychasthenie.
Journal f. Psychologie u. Neurologie. Bd. VII, VIII u.
IX. 1905-\'07.

PAILHAS, B. Périodicité et alternances psychiques. Psychoses
périodiques. Journal de neurologie. Tome XIII. 1907.

RÉGIS. Précis de Psychiatrie. Paris 1914.

REISS. Konstitutionnelle Verstimmung und manisch-depres-
sives Irresein. Ztschr. f. d. g. N. u. Ps. Bd. 2. 1910.

RüDIN. Einige Wege und Ziele der Familienforschung. Ztschr.
f. d. g. N. u. Ps. Bd. 7. 1911.

SCHILDER, PAUL. Ueber das Selbstbewusztsein und seine
Störungen. Ztschr. f. d. g, N, u. Ps. Bd. 20, 1913.

SCHNEIDER, KURT. Die Lehre vom Zwangsdenken in
den letzten zwölf Jahren. Ztschr. f. d. g. N. u. Ps.
Referat. Bd. 16. 1918.

SCHNEIDER, KURT. Die Schichtung des emotionalen
Lebens und der Aufbau der Depressionszustände. Ztschr.
f. d. g. N. u. Ps. Bd. 59. 1920.

SOMMER, R. Diagnostik der Geisteskrankheiten. Berlin-Wien

SOUKHANOFF. Sur les associations psychiques obsédantes
de contraste dans les états mélancoliques. Archives de
Neur. 1904.

STEKEL, w. Nervöse Angstzustände. 3 Auflage. Wien 1920.

STöCKER. Ueber Genese und klinische Stellung der Zwangs-
vorstellungen. Ztschr. f. d. g. N. u. Ps. Bd. 23. 1914.

STRANSKY, E. Lehrbuch der allgemeinen und speziellen
Psychiatrie. Leipzig. 1919.

STROHMAYER, W. Ueber die Rolle der SexuaUtät bei
der Genese gewisser Zwangsneurosen. Ztschr. f. d. g.
N. u. Ps. Bd. 45. 1919.

1Ó6

VALKENBURG, C. T. van. Over het verschijnsel van den
subjectieven dwang. Psychatr. en neurol. bladen 1916.
VALKENBURG. C. T. van. Individualiteit en psychose.

Psych, en Neurol. Bladen. Feestbundel Winkler 1918.
VALKENBURG, C. T. van. Over individualiteit en waan.

Ned. tijdschr. v. Geneesk. 1920. II.
WERNICKE, Grundriss der Psychiatrie. Leipzig. 1900.
WESTPHAL, C. Ueber Zwangsvorstellungen. Arch. f.

Psych, u. Nervenkrankheiten VIII. 1878.
WINKLER. C. Het stelsel van Prof. Sigmund Freud. Ge-
neesk. Bladen. 19e reeks. No. VIII. 1917.
ZAHN, H. W. Ueber Zwangsvorstellungen. Monatsschr.

f. Ps. u. N. Bd. 48. 1918..
ZIEHEN, Th. Psychiatrie. 4e Auflage. Leipzig 1911.

STELLINGEN,

I.

De psychasthenie heeft tegenover de manisch-depressieve
psychose kenmerken, die een scheiding hiervan volkomen
wettigen.

II.

Kretschmer\'s constitutie- cn karaktcrlcer is belangrijk voor
de beoordeeling van de waarde der verschijnselen in een
psychotischcn toestand.

III.

Periodiciteit in het optreden van psychopathologische
verschijnselen is niet steeds als uiting van de manisch-
depressieve psychose te zien.

IV.

De loopstoornissen bij cerebellumafwijkingcn verschillen
van het door Bruns beschreven symptoom by ziekten van
dc frontaalhcrsenen.

V.

Bij het met den trein rijden door scherpe bochten, schijnen
alle terreinvoorwerpen langs de spoorbaan schuin te staan.

Deze schijnbaar schuine stand van in werkelijkheid ver-
ticale lijnen is op te vatten als ccn „illusie", veroorzaakt
door het naar buiten projectecren van den onjuist waar-
genomen stand van het eigen lichaam.

Er zijn ondanks de resultaten der nieuwere onderzoekingen
nog steeds voldoende redenen om van ,, cellen" te blijven
spreken.

VIL

Bij sommige toestanden van acidosis, niet door diabetes
veroorzaakt, verdient een behandeling met insuline en
glucose-injecties aanbeveling.

VIII.

Bij het oogspiegelen verdient het in bepaalde gevallen
aanbeveling gebruik te maken van licht, waaruit door het
passeeren van een blauw-groen filter de roode kleurcomponent
verwijderd is.

IX.

Bij arthrotomie van het kniegewricht ter verwijdering van
een traumatisch veranderde meniscus spare men de zijde-
lingsche banden.

X.

Het verdient ten sterkste afkeuring den term psychopathie
in de wet op te nemen.

•.v\' \' \'i\' .

it:"-. - : \'

. -r .\'■:■<.■

; J

V\'. Vl:";\'^\'.\'\',-, - l- .
: ; ■ T\'i V ïisi

■ r ; - i /•
\' Vï\'\' i ■ \' • ■

X \'■■ , I

\' \\ \'f i\'

fes

■

. j; >.

• . .«I« y! j -^ii^KV

.■i ^ \' • j\'-

f.

; s-

V ••

;•....."^^.■-"■■b.^\'\'

"r

..\'I\'S

■ , i\' ■,: \'t

- t y

; -