A \' \\ •

.•^Vr,\',.

" . t ■ ■
-rv :\'

m

f

fV ■ \'.

>

\'ês^\'r • ■ :

^ I ■

/

;

j - -

; ,

DE ZIEKTE-, ONGEVALLEN- EN INVALIDITEITSVER-
ZEKERING IN ONZE SOCIAAL-GENEESKUNDIGE
WETGEVING.

m

m

s M

4.

■■^t. /fZ^

DE ZIEKTE-, ONGEVALLEN. EN
INVALIDITEITSVERZEKERING IN ONZE
SOCIAAL-GENEESKUNDIGE WETGEVING.

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN
GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT,
OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS DR
H. F. NIERSTRASZ, HOOGLEERAAR IN DE FA-
CULTEIT DER WIS- EN NATUURKUNDE, VOL-
GENS HET BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT TE VERDEDIGEN TEGEN DE
BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER GE-
NEESKUNDE OP DINSDAG 7 APRIL 1925 DES
NAMIDDAGS VIER UUR,

DOOR

GERHARD CORNELIS JAN KRUISINGA,

GEBOREN TE HARDERWIJK.

■ —.....

Als oud-leerling der Leidsche Universiteit breng ik hier-
bij U allen, die toentertijde Hoogleeraren, Lectoren en
Privaat-Docenten der Philosophische en Medische Facul-
teiten aldaar waren, mijn welgemeenden dank voor het on-
derwijs, dat ik van U mocht ontvangen.

In het bijzonder is het mij een behoefte U, Hooggeleerde
T e n d e 1 O O, hier te noemen voor hetgeen U voor mij
geweest is en nog is. Behalve in den plichtmatigen omgang
leefde U steeds met groote bereidwilligheid mede, wanneer
ik als student en ook daarna mij tot U wendde. Uw raad en
steun zijn voor mijn wetenschappelijke ontwikkeling en
voor mijn persoonlijk leven van veel beteekenis geweest.

Dan ben ik U, Professor Baart de la Faille,
hooggeachte Promotor, ten zeerste erkentelijk, dat U het
hier bedoelde onderwerp, als uiting van mijn belangstelling
in de Sociale Geneeskunde, wel als proefschrift hebt willen
aanvaarden. Ik dank U hartelijk voor den steun, daarbij
van U ondervonden, waarbij geen moeite U te veel was.

Verder dank ik hierbij U, collega\'s en anderen, voor de in-
lichtingen, die ik van U mocht ontvangen.

. - ■ \'

rv^^/Uryf J \'iCtrjh .r;

INHOUD

Bldz.

Inleiding 1

HOOFDSTUK I
Algemeene beschouwingen 3

HOOFDSTUK II
Het wettelijk ingestelde ziekenfonds 38

Taak, uitvoering, bedrijf

HOOFDSTUK III
De geneeskundige controle 88

Taak, inrichting, kosten

HOOFDSTUK IV

Het Beroep 119

HOOFDSTUK V

De bestaansmogelijkheid van het voorgestelde
De uitvoering door den wetgever 123

ill

■ , - ■ - \'
■ - m

-

inleiding.

Het is bekend, dat op sociaal-geneeskundig gebied een
wettelijke ziekenverzorging en ziekteverzekering hier te
lande nog tot de vrome wenschen behoort. Niet, dat de
noodzakelijkheid ervan niet zou worden ingezien. Is de
Ongevallenwet reeds ruim twintig jaar in werking, het heeft
niet aan pogingen ontbroken ook een ziektewet daarnaast
in te voeren. Van de daarop betrekking hebbende wets-
ontwerpen heeft slechts één het Staatsblad bereikt, is echter
nooit uitgevoerd, waarna weer andere voorstellen het
licht hebben gezien. Naast politieke overwegingen speelden
niet het minst financieele bedenkingen een rol.

Dit kan ook niet anders, wanneer men uitgaat van
de gedachte een ziektewet slechts toe te voegen aan
hetgeen reeds op sociaal-geneeskundig gebied langzamer-
hand is vastgelegd en men bovendien de ziekenverzorging
buiten de ziekteverzekering wil houden, in zooverre, dat,
wat te zamen onafscheidelijk volledig dient geregeld te
worden, slechts tot zekere ïfioogte in lossen samenhang
wordt voorgesteld. Of de zeer kort geleden ingediende wets-
ontwerpen van de huidige Regeering, die voor een groot
gedeelte aan deze bezwaren tegemoet komen, zullen kunnen
voldoen?

Wanneer het werkelijk ernst is, de ziekenverzorging en
ziekteverzekering definitief te regelen, dan zal een gron-
dige omwerking van het bestaande en opname in een ge-
heel nieuwe zoo uitgebreid en volledig mogelijke wetge-
ving moeten plaats hebben.

Ik zie slechts een afdoende oplossing van het sociaal-
geneeskundige vraagstuk der ziekte-, ongevallen- en in-
validiteitsverzekering, wanneer het beschouwd wordt uit
een oogpunt van eenheid en onverbrekelijken samenhang,
en in het volgende wil ik trachten de vraag te beantwoor-
den, of die eenheid praktisch mogelijk is in uitvoering,
voornamelijk wat de medische zijde betreft.

Kruisinga 1

Allereerst zal dan echter uiteengezet moeten worden,
hoe de opzet van de wetgeving moet zijn, en hoe de lasten
tusschen de betrokkenen moeten worden verdeeld. Voor
de bewerking van een proefschrift liggen hier echter tal-
rijke voetangels en klemmen, doordat al gauw een onder-
werp wordt aangeroerd, dat er polemisch getint, niet in op
den voorgrond dient te treden, n.l. de politiek. De „soci-
ale" eischen, aan een dergelijke geneeskundige wetgeving
te stellen, zullen al naar de politieke principes en gods-
dienstige overtuigingen verschillend zijn. Denken wij bijv.
aan de opvattingen van hen, die alleen heil verwachten
voor een goede geneeskundige verzorging van het geheele
volk van hulp uitsluitend van Staatswege, en die de po-
sitie van den arts als een ambtenaarsschap in dien geest
willen zien. Wordt weer van andere zijde verzekermgs-
dwang van overheidswege niet als strijdig niet de gods-
dienstige levensopvattingen beschouwd en vrijstelling op
die gronden geeischt? En tusschen deze uitersten liggen
weer zoovele andere ideëele overtuigingen, praktisch-poli-
tieke en egoïstische verlangens, die het probleem vertroe-
belen en de uitvoering ervan in den weg staan. Bovendien
hangen er talrijke juridische vraagpunten mede samen,
welker beantwoording het bestek van dit onderwerp niet
raakt. Dat de behoefte gevoeld wordt aan voorzieningen
in deze richting bewijzen wel de wettelijke voorschriften
der laatste jaren, doch niet minder, daarnaast de talrijke
bemoeiingen, deels als aanvullingen, door het particuliere
initiatief te voorschijn geroepen, die al jaren, zelfs tot
eeuwen terug, zijn te vervolgen. Zoowel de onvolmaakthe-
den en onbillijkheden tengevolge van deze partieele over-
heidsbemoeiingen, als de gecompliceerdheid door al die
talloos verschillende voorzieningen en aanvullingen, heb-
ben van meerdere zijden het verlangen tot eenheid in deze
naar voren gebracht.

Wij bevinden ons nu eenmaal in het teeken van orga-
nisatie en sociale actie en deze eischt de regeling door wet-
telijke voorschriften. Ter beantwoording der gestelde vraag
wil ik dan allereerst een overzicht geven hoe ik mij die voor-
opgestelde eenheid denk, hoe deze naar mijn ondervinding
en overtuiging praktisch het meest logisch voor de hand
ligt.

HOOFDSTUK I
ALGEMEENE BESCHOUWINGEN.

De redeneering, waar ik van uit wil gaan, is de volgende:

Er bestaat een groote categorie van personen, voor wie
het zeer moeielijk, zoo niet onmogelijk is, in tijden van
ziekte geneeskundige hulp te bekostigen, en die lijden
onder de gevolgen daarvan, het derven van inkomsten,
doordat ze hun werk niet kunnen verrichten. Er bestaat
voor hen geen andere uitweg, dan zich door coöperatieve
verzekering hierin te helpen. Bovendien zijn, zoo ze in
dienst van anderen werken, deze moreel verplicht er
gedeeltelijk aan mede te betalen. De betrokkenen be-
heeren zelf hunne verzekeringen, onder voorschrift en
controle van de overheid.

Hierop behoort m. i. deze sociaal-geneeskundige wet-
geving te berusten. Twee principes treden er direct in
naar voren, het verzekeringsstelsel en het zelfbeheer ervan
door de betrokkenen. Daar het een bij uitstek algemeen
volksbelang geldt, dient de overheid het te regelen en
toezicht erop te hebben, mede om het in goede banen te
leiden.

De volgende vragen dringen zich nu aan ons op:

1. Wat behoort deze sociaal-geneeskundige wetgeving
te regelen?

2. Wie moeten eronder vallen?

3. Hoe zal de wetgeving uitgevoerd moeten worden?

4. Hoe zullen de kosten verdeeld moeten worden?

1. W a t behoort deze sociaal-genees-
kundige wetgevingte regelen?

a. Een goede geneeskundige verzorging.

h. Een uitkeering voor de geldelijke nadeelen.

Wat moeten deze beiden omvatten en hoe dienen zij
ten opzichte van elkaar vastgesteld te worden?

De geneeskundige verzorging bepale zich niet tot enkele
groepen van ongevallen of ziekten in engeren zin, doch
omvatte alle ziektetoestanden, waarvoor behandeling
noodig is. De hoofdzaak voor de betrokkenen is niet, door
welke oorzaak ze niet in staat zijn hun werk te verrichten;
voor hen geldt slechts of ze al of niet kunnen werken, of
de verdienste ophoudt en of ze tevens zoo goed en zoo
volledig mogelijk behandeld zullen kunnen worden. Beide
regelingen behooren dan ook wettelijk onafscheidelijk
en niet los van elkaar getroffen te worden. Wat bij de
Ongevallenwetten reeds in dien geest bestaat, behoort zich
uit te strekken over alle ziektetoestanden. Er zal dan moe-
ten zijn één regeling voor de geneeskundige verzorging, en
één voor de geldelijke uitkeering, tegelijk en te zamen op-
gesteld en uitgevoerd.

De geneeskundige verzorging zal dan moeten omvatten
een zoo volledig mogelijke geneeskundige behandeling
en nabehandeling.

De uitkeering zal moeten bepalen:

a. Die bij ziekten, ongevallen en invaliditeit, met event.
tegemoetkoming in de begrafeniskosten en rente aan de
achtergebleven betrekkingen.

h. Een afzonderlijke ouderdomsrente, zoo men wil pen-
sioen, de ouderdom dan opgevat als invaliditeit op bepaal-
den leeftijd.

Dat de geneeskundige behandeling zoo volledig mogelijk
zal moeten zijn, is wel vanzelfsprekend, en dus zal de
nabehandeling er ook onder begrepen zijn. Er moet geen
zorg behoeven te bestaan, dat de behandeling ontijdig
wordt afgebroken, tot verdere schade voor de gezondheid.
Wat de Ongevallenwetten nu reeds verstrekken, kan daar-
op alle aanspraak maken. Er zal echter bedacht moeten
worden, dat, nu de ziekten ook onder de wetgeving vallen,
deze niet „ins Blaue hinein" zal mogen worden toege-
staan. Daarom zal het noodig zijn, haar bij algemeene
maatregelen van bestuur nader te omschrijven.

Wat de uitkeering betreft, evenmin als de oorzaak van
de ziekte of van het ongeval er iets toe zal doen, zoo zal
ook voor de invaliditeit hetzelfde moeten gelden. Of men
door een ongeval of door een ziekte invalide is, men mist
de geschiktheid zijn werk te verrichten en ontvangt daar-
naar zoo billijk mogelijke uitkeering. Dus „unificatie" der

uitkeering hierbij, gelijk aan de bestaande na ongevallen.

Een uitgebreide medische controle-dienst zal noodzake-
lijk aanwezig moeten zijn. Eensdeels zal deze de te ver-
strekken geneeskundige hulp te controleeren hebben,
anderdeels het recht op en de mate van uitkeering advi-
seeren, terwijl hem hiernaast andere functies zullen wor-
den opgedragen.

2. Wie moeten onder deze wetgeving
vallen?

Allen, zonder onderscheid, die een nader te bepalen
weistandsgrens niet overschrijden en, wat de genees-
kundige verzorging betreft, ook hunne gezinnen. De deel-
name is verplichtend.

Uitgaande van de vooropstelling, dat de hoegrootheid
der inkomsten juist de zorgen veroorzaakt, waaraan de
wettelijke regeling wil tegemoetkomen, is het onbillijk,
deze slechts voor bepaalde groepen van personen te doen
gelden, voorde in loondienst verkeerenden (vast en los), met
uitsluiting van anderen als kleine luiden, ambtenaren,
gepensionneerden, wien de gevolgen van ziekten in
niet mindere mate drukken, zij het dan voor sommige
categorieën slechts gedeeltelijk, d. i. voor een van beiden
geldend. Wat een moeilijkheden en nuttelooze tijdver-
spilling geeft het dikwijls niet om uit te maken, of iemand
nu werkelijk „in loondienst" is of niet (Overheidspersoneel
met en zonder publiek gezag bekleed). Onlangs is bijv.
nog gewezen op de willekeur in de bestaande wetgeving
door het opnemen van de verzekeringsplichtige bedrijven
en in de praktische opvatting daaromtrent, wat betreft de
Zeeongevallenwet (P. Nijgh in de N. R. C. van 18-9-\'24).

Wordt de verzekering werkelijk als een algemeen volks-
belang ingezien, en dat is ze toch inderdaad, dan moeten
alle scheidingen vervallen, dan mag ook niemand uitge-
schakeld worden, die in de termen valt. Dan is er slechts
één grens, die van den welstand, welke ook wel eens tot
grieven zal aanleiding geven, doch in haar algemeenheid
meer het rechtsgevoel zal bevredigen dan de scheiding
in groepen van onder dezelfde omstandigheden levende
personen en gezinnen. Dit brengt noodzakelijk de „ver-
plichte" deelname mede.

Mag de overheid nu zoo\'n uitgebreide verplichting

opleggen, m. a. w. is hier een rechtsgrond voor aanwezig ?
Dit zou op zichzelf al een uitgebreid juridisch betoog kun-
nen worden, dat buiten het kader van dit werk zou vallen
niet alleen, doch ook niet tot mijn competentie behoort.
Laat ik slechts wijzen op de brochure van Prof. Treub i),
waarin die rechtsgrond verdedigd wordt.

Uit een oogpunt van algemeen maatschappelijk belang
zien wij echter wel voor minder hooge doeleinden dwang
aan iedereen opgelegd. Op sociaal-geneeskundig gebied
bestaan bovendien reeds talrijke verplichtingen, en het
particuliere initiatief vult het ontbrekende al zoo op
verschillende wijzen aan, dat eenheid van overheidswege
die aigemeene verplichting niet in den weg behoeft te
staan. Veronderstel, dat de hierboven voorgestelde ver-
plichting voor iedereen, te uitgebreid werd geacht en
slechts vrijwillige deelname werd gevorderd of een ge-
deeltelijk verplichte en vrijwillige. Er zouden dan steeds
personen overblijven, die het er maar op aan lieten ko-
men, hoe de slechte tijden voor hen zouden uitvallen.
Komen deze met al de gevolgen van dien, welnu de ge-
meenschap zal hen op de een of andere wijze toch wel
helpen. Hoe zien wij tegenwoordig niet een stormloop op
het gemeentelijk armbestuur, wanneer ook maar de ge-
ringste derving van inkomsten ontstaat of zelfs wordt
tegemoet gezien. De gemeentebegrootingen leveren geen
geringe zorgen op ten opzichte van deze posten. Deze
armbesturen hebben dan ook soms al het verplichte lid-
maatschap van een ziekenfonds ingevoerd en houden het
bedrag daarvoor eenvoudig van de ondersteuning af. Het
ontbreken van eenige verplichting doet zich op het oogen-
blik bijv. ook gevoelen in het werkloozen-vraagstuk. De
vakorganisaties, die daarin uit eigen beweging voorzien
hebben, komen ertegen op, dat uit de openbare kas midde-
len worden verstrekt aan hen, die niet uit eigen beweging
gezorgd hebben voor de kwade tijden, wanneer zij zonder
werk zouden komen te zitten. Zeer terecht, doch de con-
clusie zij dan ook, verplichte aansluiting bij werkloozen-
kassen, die allen omvatten.

Dit laten aankomen op de gemeenschap is niet alleen
onbillijk tegenover hen, die zich opofferingen getroosten
uit een zeker eergevoel om voor zichzelf te zorgen, en dan

1 Prof. Mr. M. F. W. Treub. Over Sociale Verzekering.

tenslotte door hun belatingspenningen die anderen ook
nog moeten helpen, doch ook sluit deze gemeenschapszorg
een rechtsgrond in voor de verplichte deelname. De over-
heid mag dit ontduiken ten koste van anderen niet dulden.
Voor hen, die het werkelijk niet kunnen missen, wordt nu
reeds gezorgd, en het zal geen bezwaar zijn, ten behoeve
van hen deel te nemen aan de algemeene verzekering,
in de meeste gevallen economischer.

Zij, die door verstandige financieele levenswijze voor
de kwade tijden zelf willen zorgen, zullen een goed in-
gericht verzekeringswezen toch toejuichen, en wanneer
het principe van zelfbeheer hieraan wordt toegevoegd,
met eigen deelname in de kosten, gaat veel, van wat als
stuitend gevoeld mag worden, verloren. Trouwens, het
verzekeringswezen is op allerlei denkbaar terrein reeds
zoo doorgedrongen in het maatschappelijk leven, dat de
voordeden voor een ieder wel duidelijk zijn. Van het plat-
teland zijn bezwaren gekomen tegen de verplichting op
dit gebied; dit is alleen begrijpelijk voor hen, wien huis en
have meer waard is dan de gezondheid van menschen.
Hiertegenover zijn wel voorbeelden aan te voeren, dat
de wetgeving met alleen vrijwillige deelname desnoods
zou kunnen volstaan.

De wetgeving houde dus in: verplicht vastgekoppelde
geneeskundige verzorging en geldelijke uitkeering. Men
zal dus geen recht op uitkeering kunnen doen gelden, in-
dien geen geneeskundige behandeling is ingesteld. Beide
verplichtingen zullen noodzakelijk moeten samengaan.
Onder het hoofdstuk der geneeskundige controle zal dit
nader uitgewerkt worden.

Onder de verplichte verzekering zal tevens, wat betreft
de geneeskundige verzorging, het gezin der verzekerden
moeten vallen, of indien zij kostwinner zijn, de leden van
het huishouden, zoowel om praktische redenen als uit een
Gezondheidsbelang. De vraag, hoe bij ziekte voor vrouw en
hinderen zal gezorgd moeten worden, zal de verzekerden niet
mogen drukken, en te weten, dat hierin zoo goed mogelijk
voorzien wordt, zal hun wederkeerig ten goede komen, niet
alleen psychisch, doch ook uit een hygienisch oogpunt. Zij
zullen er uit zichzelf al gauw toe overgaan, voor het gezin ook
het verzekeringsstelsel te baat te nemen. Hoe onpraktisch
zou het zijn, indien hier scheiding gemaakt werd. De premie

zal noodwendig duurder worden, wanneer het gezin ge-
splitst verzekerd is. Splitsing van verzekeringsbedrijf,
dus ondoelmatige werkverdeeling, zal er het gevolg van
zijn; grooter ongerief voor de betrokkenen, temeer, wan-
neer verschillende geneeskundigen ook nog in huis kun-
nen komen. Dit alles zou allerverwarrendst werken, en de
eenheid, die de overheid aan den eenen kant wil nastreven,
zou juist praktisch een tegenovergestelde werking hebben.
Hier is slechts één weg mogelijk, wettelijk geregelde ver-
zekering voor geneeskundige hulp voor allen met hunne
gezinnen. Deze laatsten zullen juist daardoor de zegenin-
gen van dit stelsel op de beste wijze mede deelachtig wor-
den. Bovendien zal deze richting in de sociaal-geneeskun-
dige wetgeving er in alle opzichten toe meewerken, ook
werkelijk sociaal te zijn, uit een oogpunt van algemeene
volksgezondheid.

Voor hen, voor wie een geldelijke uitkeering niet noodig
is, doordat deze bij ziekte gedurende eenigen tijd gega-
randeerd blijft, wordt een verplichte deelname toch niet
uitgesloten. De uitkeering zal dan ten goede komen aan den
werkgever, die daarmede te maken onkosten kan bestrij-
den, voortvloeiende uit het aanstellen van tijdelijke werk-
krachten (bijv. hulp in het huishouden bij ziekte van per-
soneel; bij afwezigheid van onderwijzers, enz.). Dit ge-
schiedt reeds nu ook voor de Ongevallenverzekering van
overheidspersoneel.

Gepensionneerden, de gezinnen, en de maatschappelijk
niets presteerenden zullen alleen onder de geneeskundige ver-
zorging vallen.

3. Uitvoering der wetgeving.

In de korte uiteenzetting is erop gewezen, dat in de wet-
geving twee principes naar voren moeten treden, het ver-
zekeringsstelselenhetzelfbeheer. Beiden zullen dus nader be-
schouwd moeten worden. De uitvoering zal nu in dezen
geest dienen te geschieden, dat de geneeskundige hulp
verstrekt wordt door ziekenfondsen, de geldelijke uitkee-
ring door ziekenkassen, die beiden door de verzekerden
zelf beheerd worden. Beiden, omdat ze onafscheidelijk bij
elkaar behooren, uitgevoerd in één hand, onder één be-
stuur, in één administratie, hoewel financieel elk zijn eigen
balans. Dit laatste zal noodzakelijk zijn, niet alleen om de

beide bedrijven als geheel als zoodanig te kunnen beoor-
deelen, doch ook daarom, omdat voor de gezinnen en de
gepensionneerden alleen één der verzekeringen, de genees-
kundige, in aanmerking komt.

Dus: Ziekenfonds en ziekenkas, als verzekeringsorga-
nen, om te komen tot het doel, zoo goed mogelijke genees-
kundige verzorging en zoo volledig mogelijke inkomsten
gedurende dien tijd. Het ziekenfonds zal dus voor de ge-
neeskundige hulp de rol van verzekeringsinstituut ver-
vullen; dit geheel in overeenstemming met de opvatting,
die wel heden ten dage algemeen hieromtrent bestaat. Zij,
die in het fonds nog een zekere philantropische instelling
zien, zullen er wel niet veel meer zijn.

Wat de uitvoering over het geheele land betreft, deze
zal, in het kort gezegd, gebiedsgewijze autonoom, dus ge-
decentraliseerd zelfstandig moeten zijn, onder toezicht van
de overheid. Centralisatie of beperkte decentralisatie is niet
alleen met zelfbestuur in strijd, doch werkt omslachtiger,
dus oneconomischer, tot mindere billijkheid en minder
gerief voor de betrokkenen. Deze decentralisatie staat
geenszins het recht der leden in den weg, door verblijf in
of verhuizing naar een ander gebied of district, dezelfde
rechten en verplichtingen te behouden. Tegen misbruiken
en ontduikingen zal hier niet meer gewaakt behoeven te
worden, dan bij elke andere regeling wel steeds het geval
zal zijn.

Een zoo groote taak, de zoo volledig mogelijke genees-
kundige behandeling en nabehandeling kan wel niet an-
ders dan het meest economisch geschieden door groote
fondsen met een talrijk ledental, de gezonden het risico
der zieken dragend, ieder wetend, dat, mocht hem iets
overkomen, de krachtige organisatie klaar staat hem te
helpen. Ook voor de ziekenkassen zal gelden, dat groote
instituten noodzakelijk zijn vooral met het oog op de
taak, die haar in de geldelijke uitkeering zal moeten ten
deel vallen.

Tegen de kleine organisaties is reeds gewaarschuwd in de
eerste jaren, toen de ziekenverzorgings- en ziekteverzeke-
rmgswetten aan de orde kwamen, met verwijzing naar de
ondervinding in Duitschland opgedaan. De grootste fout
in de Duitsche regeling is, zooals Treub schrijft, naar ieder
erkent, ook van die zijde zelf, het gebrek aan eenheid en

eenvormigheid (t. a. p. blz. 78) en om dit juist te voorko-
men, zal men, ook al financieel, de groote kassen en fond-
sen niet kunnen missen. Hoe zien wij hier te lande op het-
oogenblik in een en dezelfde kleine gemeente, door het
optreden naast elkaar van deze instituten met gelijke taak,
verspilling van „tijd, geld en krachten" optreden, om van
minder verkwikkelijke verhoudingen niet te reppen.

Wat de grootte der gebieden betreft, deze zullen, be-
halve in enkele zeer groote steden, in den regel stad en
platteland tegelijk omvatten, waarbij de verschillende
groote plaatsen als centra gedacht kunnen worden. Zij
zullen niet allen even groot behoeven te zijn, en in de
eersten zal voor meer dan één gebied plaats kunnen zijn.
Met bestaande toestanden van fonds- en kaswezen zal in
de organisatie rekening gehouden dienen te worden.

Over de te verstrekken geneeskundige behandeling is
reeds even gesproken; deze zal in het volgend hoofdstuk
nader uitgewerkt worden.

Door de wettelijk ingestelde ziekenkassen zullen de gel-
delijke uitkeeringen geschieden, waarvoor de verzekerden
ingeschreven zijn. Zoo het noodig is, dat er eenheid komt,
dan is het wel hier. De ondervinding in mijn werkkring
opgedaan, zal bij oppervlakkige beschouwing wel een ieder
direct overtuigen.

Welke taak zullen dan de ziekenkassen te vervullen
krijgen? Om te beginnen zal de tweede eisch der uitkee-
ring, dé ouderdomsverzekering, er voorloopig buiten ge-
laten kunnen worden, om er later in te worden opgenomen.
In het verschiet zie ik ook de werkloosheidsverzekering ad-
ministratief om der eenvoudswille vastgekoppeld aan de
ziekenkas. Hier is tevens controle tegen werkschuwheid,
zich uitend in ziek zijn, terwijl de verplichte verzekering
de kwestie der ongeorganiseerde arbeiders oplost.

De eerstgenoemde eisch (blz. 4. a) zal direct geregeld
dienen te worden. Brocx wees hierop reeds in 1906 ^r
„Ongevallen-, ziekte- en invaliditeitsverzekering vormen
een drieeenheid, welke op den duur niet gescheiden kan
blijven" (t.a.p, blz. 8) en vestigt later ^ op dit juiste stand-
punt nog weer eens de aandacht.

^ De ziekteverzekering en de Nederlandsche Geneeskundigen, door D. Brocx, eon-
troleerend-geneeskundige der Rijksverzekeringsbank. 1906.
\' Arbeidersverzekering door D. Brocx. Sociale Voorzorg. Januari 1919.

Hoever men deze uitkeeringen wil uitstrekken, naar wel-
ken maatstaf ze afzonderlijk ingericht zullen moeten zijn,
ligt niet in de bewerking van dit geschrift opgesloten.
Hier worden slechts de eischen opgegeven; aan de des-
kundigen in deze takken van verzekering blijve de uit-
werkmg ervan in onderdeden overgelaten. De wetgever
schrijve een algemeen billijke regeling in groote lijnen voor
en late aan het zelfbestuur hierbinnen de uitvoering over.
Een enkele opmerking moge echter op zijn plaats zijn.

Men bepaleen berekene de premie slechts naar één maat-
staf, dien van het inkomen, dus van de loonderving. Geen
groepsselectie of gevarenklasse; men is verzekerd vooreen
bepaalde uitkeering, afhankelijk van de verdienste en
hiernaar wordt uitgekeerd. Dan is ook fraude het gemak-
kelijkst te voorkomen. Dikwijls is in het loon al een zeker
risico voor den aard van het werk begrepen, en komt de
verdienste niet overeen met de bekwaamheid die gevergd
wordt. Bovendien, bijzondere gevaren aan het eene bedrijf
verbonden, wegen weer op tegen bepaalde ziekten in een
ander. Maar het is ook wel gebleken, dat niet het gevaar,
aan het bedrijf als zoodanig verbonden, alleen de grootste
kans op ongevallen geeft; deze ligt meer in den persoon
van hem, die erin werkzaam is. Dit brengt in de indeeling
in geyarenklassen een tweeden factor, die de premiebepa-
ling in dit opzicht ten zeerste bemoeilijkt, zoo niet on-
mogelijk maakt (Rangschikking in beroeps- en bedrijfs-
gevarenklassen, en persoonlijke gevarenklassen). Boven-
dien, de betrouwbaarheid der aanwezige gegevens om-
trent het bedrijfsrisico laat veel te wenschen over. Voor
groote instituten zal het bezwaar tegen het vervallen van
het risico ook niet zoozeer gelden.

Men houde bij de bepaling van het procent der uit-
keering er rekening mede, dat een psychisclie prikkel
aanwezig blijft tegen al te groote werkschuwheid Voor
eigen opzet en de gevolgen van wangedrag wordt niet
uitgekeerd. Zwangerschap en bevalling gelden zonder
uitzondering en wel als ziekte. Voor de z.g. maatschappe-
j^Jj^^JJgeschiktcn zullen afzonderlijke bepalingen moeten

Meent men, dat voor ongeregelde toestanden en levens-
wijzen der betrokken verzekerden deze wetgeving admi-
nistratieve moeilijkheden zal opleveren, deze zullen wel

te ondervangen zijn. Gegevens voor het verzekerings-
technische gedeelte zijn er langzamerhand genoeg ver-
kregen om dit vraagstuk praktisch op te lossen. Ik wil in
deze richting wijzen op de Memorie van Toelichting tot
het wetsontwerp Treub, dat, hoewel in sommige opzichten
afwijkend van het door mij voorgestelde, vele overeen-
komsten met mijn gedachtengang vertoont, en volgens
welke O. a. de premieheffingen van verschillende cate-
gorieën van personen zeer goed ondervangen kunnen wor-
den. Ook wordt erin gewezen op de voordeden van eigen
beheer en op de administratieve vereenvoudiging.^

De algemeene opzet der wetgeving, dat de verzekering
slechts afhankelijk zij van de mate van het inkomen
en niet van het al of niet in loondienst zijn of van
andere bepalingen, zal mede vereenvoudigend kunnen
werken.

De eenheid in de administratie stel ik mij dan op zoo-
danige wijze voor, dat ieder verzekerde voor geldelijke
uitkeering één kaart heeft, waarop voorkomen eventueel
alle tot het gezin behoorenden, waarop de premies voor
fonds en kas en, als het noodig is, de uitkeeringen kunnen
ingevuld worden, uniform voor alle instituten ingericht.
Ieder jaar zullen de wetenschappelijke balansen opge-
maakt en aan een nauwkeurige bespreking onderworpen
worden, wat vooral het eerste jaar noodig zal zijn om de
uitkomst van het nieuwe bedrijf te kunnen beoordeelen,
vervolgens om herzieningen nader te overwegen. Geduren-
de ziekte en uitkeering gaan de stortingen der premies
door.

Het oppertoezicht van den staat zal omvatten een
tweetal Inspecties, waarvan elk één der groote takken, het
ziekenfondswezen en het ziekenkaswezen, onder zich zal
hebben. Daarnaast zal dan één overheidsdienst der me-
dische controle komen met eveneens een inspecteur aan

1 Zoo vinden wij in § 3 van dezo Memorie: „Indeeling van het Rijk volgens hct
Organisatie-ontwerp" aan de kringbesturen opgedragen (blz. 18 t. a. p.) de admi-
nistratie van eiken tak der sociale verzekering, zijnde:
a) die voor de verzekering van ziekengeld,
h) die voor de geneeskundige behandeling,
e) die voor de invaliditeitsverzekering, waarbij

d) later nog zullen komen de ongevalsverzekering, waardoor gedacht wordt aan een
hepiening der Ongevallenwet in dezen geest, en een daarmede veranderde werk-
wijze der Rijksverzekeringsbank, welker bemoeiingen rechtstreeks met de ver-
zekerden zal verdwijnen en overgaan op de kringbesturen.

het hoofd. De inspecteurs van het ziekenfondswezen zul-
len sociaal-geneeskundigen moeten zijn.

Nog iets over het beheer.

De praktijk van het leven wijst wel met allerlei voor-
beelden uit, dat iets veel beter gaat, wanneer de betrokke-
nen het zelf behartigen, al of niet met financieelen steun,
dan wanneer de uitvoering hunner belangen aan anderen,
en speciaal aan den Staat, wordt overgelaten. Dit worde
ook hier in toepassing gebracht. Het eigenbelang zal de
beste waarborg geven voor een goede behartiging. Het
zijn hunne eigen belangen, waar de verzekerden zelf aan
bijdragen, en waar ze zelf voor moeten waken. Ze zullen
wel zorgen, dat de uitvoering zoo economisch mogelijk
wordt; de controle op de door hen aangestelde ambtena-
ren, op het geheel en op elkaar, zal meewerken, dat alles
zoo goed mogelijk loopt en de geneeskundige controle zal
daar niet in de laatste plaats de voordeden van ondervin-
den. Ook is gebleken, dat bij zelfbeheer wanbetaling veel
minder is.

De werknemers zijn zelf oorspronkelijk ook begonnen
met deze onderlinge coöperatie, zij het dan op bescheiden
schaal, en talrijk zijn de voorbeelden daarvan in de heden-
daagsche samenleving op allerlei gebied te vinden. Nu
hun financieel steun verleend wordt, behoeft het ka-
rakter van deze self-help nog niet te verdwijnen; de over-
heid leide het slechts in vollediger banen. De werkgevers
zullen het gaarne aan hen overlaten, wetende dat de over-
heid er toezicht op zal hebben en de sociale rompslomp
voor hen grootendeels zal vervallen.

Het bestuur van fonds en kas te zamen zal dan moeten
bestaan uit verzekerden, door hen zelf gekomen, die hun
functies belangeloos verrichten en slechts noodzakelijke
onkosten vergoed krijgen, bijgestaan door eenige bezol-
digde ambtenaren voor den dagelijkschen gang van zaken,
waaronder een directeur als hoofd. De moeilijkheid, dat
voor deze functie geen genoegzaam aantal geschikte per-
sonen zou te vinden zijn, kan ik niet deelen. Mannen met
ervaring op dit verzekeringsgebied zijn er wel aanwezig.
Toen de Raden van Arbeid werden opgericht, hebben de
benoemde voorzitters zich ook eerst in de veelomvattende
nieuwe werkkring moeten inwerken.

4. De verdeeling der kosten.

De uitvoering der genoemde eischen, waaraan de sociaal-
geneeskundige wetgeving moet voldoen, zal geld kosten.
Ik wees reeds even op de deelneming in de kosten. Er
zullen drie groepen van belanghebbenden zijn, de ver-
zekerden zelf, de werkgevers en de Staat.

Dat de verzekerden zelf bijdragen, is niet alleen om re-
denen van billijkheid en rechtvaardigheid, doch ook uit
een oogpunt van verantwoordelijkheidsgevoel noodza-
kelijk; bovendien eischen de werknemers zelf ook mee-
betaling. Het is niet in strijd met het eeuwenoude karak-
ter van het fonds- en kaswezen, als uiting van de gedachte,
dat men zichzelf verzekeren moest tegen de kwade tijden,
en komt bijv. nog tot uiting in de verzekering der mo-
derne vakorganisaties tegen de werkeloosheid.

Het humaniteitsgevoel der werkgevers, die hun arbeiders
hierin hielpen, zal ondanks den scfcpen klassenstrijd nog
wel niet geheel verdwenen zijn, al is die hulp in de be-
staande wetten als verplichting opgelegd. Over de juridische
kant van die verplichting worde hier niet uitgeweid.

Dat de overheid, die wetten maakt, de kosten van
leiding, toezicht en controle draagt, is vanzelfsprekend.
Zal zij aan de beide verzekeringen, behalve als werk-
geefster, ook moeten bijdragen? In hetlaatste hoofdstuk
zal dit punt nader onder de oogen worden gezien.

De hoofdzaak zij, dat de verzekerden zelf bijdragen aan
alle verzekeringen, wat naar verhouding nader geregeld
kan worden; dus niet de werkgevers bijv. de eene premie
te hunnen laste krijgen en de verzekerden de andere.
In het stelsel van zelfbeheer komt dan meer de verant-
woordelijkheid uit, dat men beheert, waar men zelf aan
betaald heeft. Men werkt dan als het ware op het egoisme
van de menschen.

De overheid draagt de kosten van leiding en toezicht
(de inspecties), waartoe men ook de geheele genees-
kundige controle heeft te rekenen, en de kosten der recht-
spraak, die uit de wetgeving zal voortkomen en in haar
naam geschiedt.

Bovendien is het ook billijk, dat de overheid de pro-
phylaxis en de geneeskundige behandeling bekostigt,
wanneer zij uit een algemeen maatschappelijk oogpunt
voorzieningen treft, bindende voorschriften geeft en dwin-

gende verplichtingen oplegt aan allen zonder onderscheid.
Dit zal dan gelden voor het verplichte verblijf in rijks-
dienst (militie) of onder rijkstoezicht (justitie), bij de wet-
telijke dwang tot voorkoming van ziekte (vaccinatie), bij
de wettelijk verplicht gestelde isolatie bij bepaalde be-
smettelijke ziekten of de verdachte er van, voor de ver-
zorging ingevolge de armenwet.

Er zal een eenvoudigheid in de wetgeving optreden,
wanneer direct door de werkgevers de gezamenlijke premies
zullen worden voldaan aan één orgaan, voor het gedeelte
der verzekerden, door afhouden van het loon of salaris,
voor zoover deze daarin moeten bijdragen. Toezicht op
een en ander door de verzekerden, tengevolge van het
stelsel van eigen beheer, zal ontduikingen of fraude kunnen
achterhalen.

Wat betreft de zorg van de overheid voor de genees-
kundige controle en het maken van deze tot een staatsdienst
een enkele opmerking. Ik kan mij voorstellen, dat door
voorbeelden uit het dagelijksch leven een andere meening
zal worden verdedigd en men ook hierin „eigen beheer"
zal willen doorvoeren. Wanneer bijv. gemeenten, fondsen
en kassen, particulieren e. a. een controleerend-genees-
kundige aanstellen, betalen zij dien zelf. De onkosten,
die voor hen hieruit voortvloeien, wegen ruimschoots op
tegen de bereikte voordeden. Dit is dan ook de voornaam-
ste reden, dat tot de aanstelling wordt overgegaan. Over-
gebracht op het stelsel der sociaal-geneeskundige ver-
zekering, waarbij deze controle zoowel ten voordeele der
medische verzorging als der geldelijke uitkeering werkt,
zou men er toe kunnen komen, de uitgaven hiervoor ten
laste dezer beiden te bepalen. Ook zal kunnen worden
aangevoerd, dat de geneeskundige controle beter zal ge-
schieden, wanneer de controleerende medici worden aan-
gesteld door en financieel in dienst staan van het gedecentra-
liseerde lichaam, waarmede zij zich meer één zullen ge-
voelen en welks belangen zij daardoor beter zullen be-
nartigen, dan wanneer zij als rijksambtenaren er tegen-
over staan, blootgesteld bijv. aan overplaatsing en meer-
^^^ ongerief voor fonds en kas.

Ik kan mij echter niet voorstellen, dat de controleerende
artsen, deel uitmakend van een Rijksorganisatie, toch niet

een zekeren band zullen voelen met het gedecentraliseerde
autonome lichaam, waaraan zij als adviseerende ambte-
naren zullen verbonden zijn. De groote organisatie heeft
dit voordeel, dat wanneer zij blijken beter geschikt te
zijn voor een bepaalden controle-arbeid bijv, meer voor
het platteland dan voor het groote stadswerk, plaatsing
in den voor hen meest geschikten werkkring, door verwisse-
ling in een groot verband, kas en fonds ten goede zal ko-
men. De belangen van deze beiden zullen echter evengoed
in het oog gehouden moeten worden als persoonlijke ver-
langens der controleerende ambtenaren. Invloed bij de
toewijzing zal niet geheel uitgeschakeld behoeven te
worden. Menschen uit de praktijk hebben soms een bete-
ren kijk dan ambtenaren.

De controle-arbeid zal zich ook dikwijls buiten het min
of meer beperkte gebied moeten uitstrekken; denken wij
aan de tijdehjke afwezigheid van de te controleeren per-
sonen, die ergens anders ziek worden of in een inrichting
worden opgenomen. Een uniforme regeling van de tijde-
lijk over te nemen controle, ingevoerd door één centrale
leiding, zal zijn voordeden hebben. De controleerend-
geneeskundigen zullen verder dikwijls specialistische ad-
viezen behoeven. Blijkt het wenschelijk dat hier, hetzij
voor het geheele land, hetzij voor gedeelten ervan, specia-
list-controleerend-geneeskundigen in algemeenen dienst
worden aangesteld, dan zal dit ook weer door één organi-
satie het beste kunnen geschieden.

De voornaamste reden, dat dit medisch gedeelte over-
heidszorg wordt, is m. i. echter, dat het dikwijls in nauw
contact komt, samen moet werken met de verschillende
geneeskundige Rijksdiensten en daarom in hun verband
dient te worden opgenomen. Ook yoor de bewerking van
het materiaal zal één groote dienst de voorkeur verdienen,
waarbij de leider weer samenhang met andere medische
overheidsdiensten onderhoudt.

Daarbij komt het mij ook billijk voor, dat de kosten
van deze controle afgescheiden worden van die voor de
geneeskundige verzorging en geldelijke uitkeering, welke
er niet financieel door mogen worden verzwaard. Wil men
dit toch doen. dan zal een subsidie van Rijkswege er het
gevolg van moeten zijn, wat toch weer op hetzelfde necr-
comt. Laat de overheid deze controle, die desnoods ook als

haar toezicht beschouwd kan worden, geheel voor haar
rekening nemen.

Samenvatting.

In het vorenstaande ben ik mij wel bewust af te wijken
van veel, wat op sociaal-geneeskundig gebied verlangd
wordt en ten deele ook reeds is ingevoerd, maar daarnaast
valt ook mstemming te bemerken, zoowel in wat schrif-
telijk IS vastgelegd als mij mondeling gebleken is, al is
het dan met m alle onderdeden steeds geheel gelijk aan
het door mij voorgestelde. Als controleerend-geneeskundige,
dagelijks te maken met dit onderdeel der sociale genees-
kunde, treffen wij telkens weer de leemten, voortkomend
uit een onvolledige wetgeving en de samengesteldheid en
ingewikkeldheid der verschillende pogingen, zoowel van
overheid als van particulieren om te bereiken, wat moge-
lijk is, terwijl alles m. i. toch zooveel eenvoudiger en beter
kan. Allereerst, en dit moet voorop staan, men brenge
eenheid in deze wetgeving, eenheid in de geneeskundige
verzorging, eenheid in de geldelijke uitkeermg, in onver-
brekelijken samenhang.

Vragen wij ons af, of in het voorgaande een nationale
geschiedkundige lijn te volgen is, dan behoef ik wat het
verzekeringswezen betreft, slechts te wijzen op het proef-
schrift van Mej. Dr. E. M. A. Timmer K Ook Mr. W. H. A.
Elink Schuurman 2 wees op het nationale karakter, dat
door de onderlinge verzekering in de wetgeving tot uiting
dient te komen.

Dergelijke, sinds eeuwen in het volk levende ideeën
van onderlingen steun door daarvan afwijkende wetge-
vingen op zijde te willen schuiven, brengt noodwendig
schade toe aan de uitvoering der wetgeving. De geschie-
denis leert, dat de fondsen en bussen, door de groote re-
volutie in 1789 afgeschaft, daarna toch weer op nieuw
ontstonden. Zij hebben heden ten dage nog een zeer
poot arbeidsveld. Eenige jaren geleden is ter behartiging
hunner belangen hier meerdere organisatie in gekomen.

rn ^ eerst in Drente een vereeniging van plaat-
selijke bonden had plaats gehad, kwam daarna de op-

^ Knecl^sgilden en knechtabossen in Nederland. ArbciderBverzekcring in vroeger
tijden. Diss. Amsterdam 1913.

Ziekteverzekering en wcrkliedenzickcnfondscn in Nederland. 1917.

Kruisinga o

richting van het „Nederlandsch Verbond van Ziekenfond-
sen en -kassen" met zijn orgaan „Zelfbeheer" door het
samenvoegen van provinciale bonden tot stand. Omvat
dit bijna uitsluitend ziekenkassen, dus coöperatieve uit-
keeringsvereenigingen, daarnaast spelen een niet geringe
rol de eigenlijke ziekenfondsen, die de geneeskundige
verzorging hunner leden tot taak stellen, hoewel hierin
echter lang niet steeds het zelfbeheer op den voorgrond
staat, het verzekeringsprincipe wel tot uiting komt.

Van verschillende zijden is deze self-help in de wet-
geving verdedigd. Mr. Quarles van Ufford breekt er een
ans voor in zijn dissertatie ^ en vindt de Ministers Vee-
gens, Treub e. a. aan zijn zijde.

Nu weet ik heel goed, dat aan die aanprijzing langza-
merhand meer politieke oogmerken of andere belangen
niet vreemd zijn geworden, dit doet echter niets af aan de
oorspronkelijke gedachte, die eraan ten grondslag ligt,
en de ondervinding, die er mede is opgedaan, is van niet
te onderschatten waarde voor de uitvoering der wetgeving.
Is er dus reden genoeg het zelfbeheer als iets nationaals
in de wetgeving op te nemen, men zal mij tegenvoeren,
dat de combinatie fonds-kas dit specifieke mist. Mr. Quarles
van Ufford schrijft hierover (t. a. p. blz. 113): „Eindelijk
moet nog gewezen worden op een eigenaardigheid, waarin
de onderlinge ziekteverzekering hier te lande afwijkt
van hetgeen het buitenland op dit punt veelal te zien
geeft. Vrijwel overal elders vindt men de uitkeering
van ziekengeld en de verstrekking van geneeskundige
hulp en geneesmiddelen als een tamelijk vanzelf spre-
kende combinatie, waarop de belanghebbende in geval
van ziekte recht heeft. In Nederland dienen wij evenwel
onderscheid te maken tusschen ziekenkassen en zieken-
fondsen, al naarmate een zoodanige verzekering zich
toelegt op eerst- of laatstgenoemde uitkeering, en dit
veelal met uitsluiting van de andere. Een sterke differen-
tieering aldus."

Voor de fout, die in het ziekenfondswezen, dat zich
zoowel met geneeskundige verzorging als met uitkeering
bezig hield, langzamerhand optrad, n.l. dat de eerste op
den achtergrond geraakte en dus de geneeskundige ver-

^ Jhr. Mr. C. G. C. Quarles van Ufford. Do plaats der Arbeiderskassen in do Ziekte-
verzekering. Diss. Utrecht 1918.

zorging en de honoraria der geneeskundigen in de knel
kwamen, behoeft bij behoorlijke wettelijke regeling geen
vrees te zijn. Waarom zou, wat voor andere landen als
een „tamelijk vanzelf sprekende combinatie" geldt, voor
Nederland met kunnen bestaan?

In de wetsontwerpen Kuyper, Veegens ^ en Treub was
dit ook vastgelegd. In de Memorie van Toelichting op
dit laatste wetsontwerp lezen wij daarover: „Het uitscha-
kelen der geneeskundige behandeling uit de ziektewet is
trouwens alleen te verklaren uit het van het vrijwel al-
gemeen gevoelen afwijkende standpunt, dat te dezen aan-
zien door het vorig kabinet werd ingenomen." Dit heeft
betrekking op de ziektewet Talma. Hoewel deze zich uit-
voerig had lateh inlichten over de werking van het vrij-
willige verzekeringswezen in Engeland en de plaats, die
dit in de sociale verzekering daar te lande zou innemen
stelde hij ongelukkigerwijze zijn hiervan afwijkende Ziekte-
en Radenwetten voor.

Of deed de oppositie tegen het samenkoppelen van zie-
kenverzorging en ziekteverzekering van medische zijde
onder aanvoering van A. C. van Bruggen ^ gevoerd, zijn
invloed nog gelden ? Dr. H. J. W. Drooglever Fortuyn »
grondde daarbij zijn bezwaren op de vermeerdering van
werk, die door het afgeven van allerlei verklaringen van
de behandelende geneeskundigen zou worden vereischt.
Brocx weerlegde hem ^ Deze, wijzende op behoorlijke
wettelijke voorschriften en toezicht, en op het groote
belang, dat de verschillende verzekeringsorganen zullen
hebben in een zoo goed mogelijke geneeskundige behande-
ling, spreekt zijn conclusie als volgt uit (blz. 18 t. a. p.):
„Waar het systeem van scheiding het gevaar oplevert van
minder goede hulp en het systeem van de wet juist prik-
kelt om op het gebied van geneeskundige behandeling
het allerbeste te geven, schaar ik mij dus aan de zijde van

Het ontwerp Veegens, dat in hoofdzaak gelijk was aan hot vorige, kont geen
begrafcnisgeld toe. & > e.

Mlapport omtrent een onderzoek naar dc werking cn inrichting van do Friendly
öocietics m verband met do taak, die aan dczo instellingen tc vervullen zal worden
gegeven onder de „National Insurance Act", uitgebracht aan Z.-Exc. den Minister
van landbouw, Nijverheid en Handel door Jhr. Mr. B. C. Dc Savornin Lobman
(Fcbr. 1912).

® Het Ontwerp ziektovorzckeringswct 1905, besproken door een geneeskundige.

Ziekenfondspraktijk en ziekteverzekeringswet. 1906.

De Ziektoverzekering en de Nederlandsche Geneeskundigen.

de principieele voorstanders van het systeem der wets-
ontwerpers."

Of die oppositie heden ten dage nog zal kunnen worden
volgehouden, nu de geneeskundige vakvereeniging overal
in gekend wordt moet betwijfeld worden. Nu bovendien van
deze Regeering op het oogenblik geen scheidingsvoorstellen
op het gebied der ziekenverzorging en ziekteverzekering
uitgaan, ga men een stap verder en combine^re beiden onder
eenzelfde leiding. Bij een goede wettelijke regeling be-
hoeven de nadeelen van het samengaan niet gevreesd
te worden.

Ik sprak reeds over de afzonderlijke balans, die nood-
zakelijk is. Deze kwam ook in de bestaande zieken-
fondsen niet voor. Op deze fout wijst ook de commissie,
ingesteld door de Maatschappij tot Nut van het Algemeen
ter onderzoek naar het ziekenfondswezen in ons land ^
die er echter aanstonds op laat volgen (blz. 74 I.e.): „Natuur-
lijk verhindert dit niet het combineeren in eenzelfde ver-
eeniging van verschillende doeleinden, mits in afzonder-
lijke afdeelingen en met zelfstandig beheer."

In het voorgestelde z.g. Inspecteursfonds ^ werd de
mogelijkheid tot opneming van geldelijke ondersteuning
in ziekte (ziekengelden) en tot uitkeering bij overlijden
mogelijk gemaakt, doch met splitsing in afzonderlijke
afdeelingen. Laat ik erop wijzen, dat het Algemeen
Mijnwerkers Fonds (gesticht in 1918) die samenkoppeling
wel heeft.

Fonds en kas zullen zich zooveel mogelijk op eigen ter-
rein bewegen, elk heeft zijn doel op zichzelf. Doch de kas
heeft er ook belang bij, dat de verzorging zoo goed mo-
gelijk is ten opzichte der uitkeering, cn het zal dan ook
niet ongeoorloofd zijn, dat door haar mettertijd gelden
worden verstrekt, die de geneeskundige verzorging ten
goede komen.

Het principe van zelf-doen door de betrokkenen alleen,
bestaat hier te lande, is doorgedrongen in het maatschap-
pelijk leven. Welnu, de wetgever brenge er eenheid en

^ De ziekenfondsen in Nederland. Rapport van Prof. W. Stoeder, Dr. C. J. Snijders,
Dr. G. P. van Tienhoven en Mr. D. A. Stibbe.

^ Hoofdlijnen voor een ziekenfonds, aanbevolen in 1872 door do geneeskundige
inspecteurs. Te vinden in het Nutsrapport.

samenhang in, beide die onafscheidelijk samenhooren,
ook volledig te zamen tot uitvoering brengend. Zij, die nu
op beiderlei gebied hun ervaring hebben, zijn de aange-
wezen personen om het bestuur der combinatie fonds-kas
te vormen.

Wil men beweren, dat het zelf-doen reeds in de wet-
gevmg IS vastgelegd, dat de Raden van Arbeid hierop
berusten en de bedrijfsvereenigingen het stelsel huldigen,
dan IS dit echter nog niet hetzelfde als het door mii voor-
gestelde beheer door de verzekerden alleen. De Raden
van Arbeid zijn een product van den nieuweren tijd, de
bedrijfsvereenigingen, die algemeen in het vooruitzicht ge-
steld worden, eveneens; deze moeten er bovendien grooten-
deels nog komen. Hier moet een geheel nieuw instituut
worden opgezet, welks werking niet te vergelijken is
met die der historische kassen. De collectieve verzekering
der bedrijfsvereenigingen is niet in het belang der be-
trokkenen, die daartegenover in de eigen kassen door de
individueele verzekering hun belangen beter behartigd
vinden. Bij de Raden van Arbeid met een gelijk aantal
werkgevers- en werknemersvertegenwoordigers heeft ten-
slotte de voorzitter-ambtenaar de beslissende stem over de
wetsinterpretatie. Tegenover de door mij voorgestane
kassen blijven het toch „ambtelijke organen."

Het ontwerp Ziekte- en Ongevallenwet 1925 (Min. Aal-
berse), dat de ziekenkassen wil uitschakelen, heeft dan
ook op dit punt krachtige bestrijding gevonden; aller-
eerst natuurlijk door het Nederlandsch Verbond van
Ziekenkassen en -fondsen, doch ook van andere zijden^

^ Om enkele recente aanhalingen tc doen:

Adres van hot R. K. Verbond van Wcrkgcvcrs-vakvereenigingen en de Algemeene
^^\'\'\'■^g^\'^crs^crccniging aan den Hoogen Raad van Arbeid (1924).

Nota van het hoofdbestuur der Groninger Maatschappij van Landbouw (1924).

Adres van dc Kamer van Koophandel voor Rijnland te Leiden (1924).

Dr. H. L. van Duyl in „Sociale Voorzorg" van Aug. 1924 blz. 464: „Zooveel is
wel komen vast to staan, dat in versehillendo kringen ecn verlangen bestaat naar
bet zelf in handen nemen van dc uitvoering dor verzekering. Aan dat beginsel
vasthoudende is het mogelijk een organisatie te ontwerpen, welko technisch cn rede-
lijk ccn verzekering geeft, die geen principieel zwakke plekken vertoont. Daartoe is
noodig dc bestaande organisaties plaats tc doen maken voor ccn uit bclanghebbcn-
dcn Mlf voortgekomen en door hen bestuurd organisme, dat alle werkgevers en ver-
zekerden m verplicht verband omvat; naar dc behoefte der verzekeringen kan dat
organisme m verschillende samenhangende geledingen worden gesplitst. Het voor-
ontwerp heeft dien stap niet gedaan en wordt het wet, dan schijnt mij de kans om
een logische, eenvoudige, goedkoopc en technisch en administratief goed werkende
verzekering te verknjgen, voor langen tijd, zoo niet voor altijd verloren."

Mr. H. W. Groeneveld i, oud-ambtenaar bij het bedrijfs-
vereenigingswezen, aan wien mede het uitschakelen der
kassen moet worden toegeschreven, grondt zijn bezwaren
ertegen, dat er zoovele en talrijke kassen bestaan. Hij
zegt (blz. 19 t. a. p.): „Het is een feit, dat sinds eenige
jaren in ons land het ziekenkas wezen sterk is vooruit-
gegaan, en de vraag rijst dan ook, of het niet meer aan-
beveling verdient de ontwikkeling dezer kassen te be-
vorderen, dan haar de bestaansmogelijkheid te ontnemen.
Ging het hier uitsluitend om de ziekteverzekering, dan zou
voor de beantwoording dier vraag in eerstbedoelden zin
veel zijn te zeggen, al zou mij de uitvoering dier verzeke-
ring door eenige duizenden afzonderlijke ziekenkassen
niet zonder bedenking schijnen. Maar de organisatie der
geheele arbeidersverzekering is hier in het geding en het
schijnt mij bezwaarlijk voor tegenspraak vatbaar, dat de
noodige eenheid en eenvoud in de sociale verzekering
bezwaarlijk bereikbaar is bij de handhaving van de vele
honderden ziekenkassen, waarvan de groote meerderheid
slechts een bescheiden aantal leden tellen."

Doch vereenig ze tot groote districts- of gebiedskassen
en onderzoek eerst of het bezwaar zal kunnen vervallen.
Er zal nu zeker wel eenheid tot stand komen, nu Rijks-
verzekeringsbank, Raden van Arbeid en allerlei bedrijfs-
vereenigingen en verzekeringsmaatschappijen door elkaar
en naast elkaar in de sociale verzekering zullen optreden
en wij ze reeds aan het werk zien, waarbij ook nog weer
is voorgesteld ziekenkassen als onderdeel van bedrijfs-
vereenigingen. Dr. H. L. van Duyl wees hierop ook in
zijn reeds aangehaald artikel. Van socialistische zijde
oefende Mr. M. J. A. Moltzer hierop ook critiek uit

Het is wel vanzelfsprekend, dat slechts flinke krachtirre
ziekenfondsen een uitgebreide, zoo volledig mogelijke ge-
neeskundige hulp kunnen verstrekken. In het verslag der
Commissie tot regeling der ziekenverzorging ^ komt een
minderheidsconclusie voor van het lid E. Kupers, waarin

\' Een plan tot bezuiniging en vereenvoudiging onzer sociale verzokeringswetgeving
ld22.

® De socialistische Gids. Aug.—Sept. 1924. Het voorontwerp ziekte- en ongevallen-
wet 1925. blz. 731. — Het Voorontwerp Ziekte-en Ongevallenwet 1925. Brochure.
® De CJommissie Kooien (1920).

deze tegen de meerderheidsopvatting o. a. ook de z. g.
dwergfondsen bestrijdt, welke z. i. bij toelating in de ziek-
tewet, zooals de commissie die wil, uit den grond zullen
verrijzen. Hij zegt hierover het volgende: „Het behoeft
dezerzyds zeker niet uitvoerig te worden betoogd, dat er
van zulk een groot aantal fondsen, waartusschen biina geen
onderlinge band bestaat, voor de bestrijding van ziekte
lang met datgene terecht zal komen, wat redeliikerwiis
verwacht mag worden.

Kleine fondsen werken uit den aard der zaak duur. Elk
fonds heeft zijn eigen bestuur, eigen administratie, eigen
boden, enz. enz. Welk een massa geld wordt er niet ver-
slonden door alle mogelijke drukwerken, bestuurs- en le-
denvergaderingen, conferenties e. d.! Wat zal dan over-
blijven, na aftrek van al deze uitgaven, voor de eigenlijke
taak, waarvoor het ziekenfonds is opgericht? De vraag
stellen is haar beantwoorden.

Er wordt, vooral in den laatsten tijd, herhaaldelijk ge-
sproken van bezuiniging, uitschakelen van overbodige
functies in het productie- en distributieproces. Reeds thans
gebeurt het vaak, dat in één straat, in één huis, verschil-
lende boden van ziekenfondsen komen om de premies te
innen. In de toekomst zal dit nog erger worden. Er wordt
naast arbeidskracht een massa geld verspild.

Ondergeteekende is van oordeel, dat thans de tijd is aan-
gebroken om ook op dit terrein zooveel mogelijk centra-
liseerend op te treden".

Dit zou te bereiken zijn door slechts één soort fonds toe
te laten, en wel het „overheidsfonds" enz. En ver-
der:

„Wanneer hierboven gesproken wordt van overheids-
fonds, wordt hiermede volstrekt niet bedoeld, dat de ges-
tie daarvan gevoerd zou moeten worden door ambtena-
ren, en zij derhalve een ambtelijk karakter zouden dragen.
Hij acht het best mogelijk, dat, hoewel deze fondsen door
de overheid in het leven worden geroepen, toch het be-
stuur met uitsluiting van ambtenaren van den Staat, voor
het grootste gedeelte in handen der verzekerden wordt ge-
legd en de taak van de overheid zich derhalve tot een meer
controleerende zou beperken. Het zelfbestuur, waarvan de
opvoedende kracht in de tegenwoordige tijdsomstandig-
heden zeker niet meer behoeft te worden aangetoond, be-

hoeft door deze overheidsfondsen absoluut niet in het ge-
drang te komen."

Wil men in het verband van een bepaald gebied niet
één, doch enkele fondsen zien, met uitsluiting van allerlei
kleineren, dan zullen de bovengenoemde nadeelen toch
blijven bestaan.

En wat voor de fondsen geldt, is ook van toepassing op
de kassen. De combinatie zal in haar geheel belang heb-
ben bij een zoo economisch mogelijk functioneeren der
beide onderdeelen. Zij, die het fonds besturen, zullen ook
als bestuursleden over de kas waken. Versnippering geeft
ook hier weer dezelfde nadeelen.

Op die eenheid in de sociale verzekering wijst ook Treub
(t. a. p. blz. 80): „Afzonderlijke besturen voor de verschil-
lende takken van sociale verzekering zijn niet aan te be-
velen. Die verschillende takken grijpen op zoovele punten
in elkaar en hebben zulk een behoefte aan onderlinge voor-
lichting, steun en samenwerking, in één woord aan leiding
in één hand, dat alleen reeds uit overweging hiervan split-
sing in verschillende diensttakken met eigen bestuursor-
ganen ten zeerste te ontraden is. Bij organisatie in ver-
schillende diensttakken met eigen besturen zou men bij
voorbaat wel verzekerd kunnen zijn, dat aan de vereischte
samenwerking nog al het een en ander ontbreken zou.
Onderlinge naijver, kleingeestige tegenwerking met einde-
loos geschrijf en gewrijf zijn bij verwante dienstvakken
helaas zoo gewoon, dat het euvel bijna spreekwoordelijk
is geworden.

Een tweede reden om het aantal besturende lichamen
niet buiten noodzaak te vergrooten, ligt in dc moeilijk-
heid van het vinden der geschikte personen. Ook indien
de verschillende verzekeringstakken officieel onder afzon-
derlijke besturen werden gesteld, zouden toch veelal door
den drang der omstandigheden dezelfde personen in ver-
schillende van die besturen gesteld moeten worden."

Zal nu het zelfbestuur bestaanbaar zijn bij het instellen
van groote fondsen en kassen? Wil men kleine districten
hebben om de „persoonlijke bekendheid der fondsbestuur-
ders met het district en zijn bewoners niet prijs te geven"
(Treub t. a. p. blz, 79) of uit vrees, dat de controle niet
zoo goed tot haar recht zal komen; als de medewerking ont-
breekt, zal dit hier evenmin gewaarborgd zijn. Reeds is

gewezen op de ondervinding in Duitschland opgedaan
(blz. 9). Dit kan ondervangen worden, door als bestuur
een z. g. Commissie van Vertegenwoordiging te doen kie-
zen die mt haar midden een klein bestuur van een bepaald
aantal leden aanwijst voor urgente beslissingen,. Het komt
mij dan voor, dat tegen groote districten geen bezwaar be-
noett te bestaan. Wil men er niet aan om redenen van
sej^ratisme, dan kome men er recht voor uit.

De ziekenfonds-ziekenkas-combinatie zal gebieds- of
districts-gewijze autonoom zijn. Zij voert binnen haar ge-
bied alles, uit, wat de geneeskundige zorg en de geldelijke
uitkeeringen betreffen, zooals die van overheidswege wor-
den voorgeschreven. Deze geeft de eischen op, waaraan-
moet worden voldaan en laat de instituten verder groeien.
Aan fonds en kas alles zelf zoo economisch mogelijk te re-
gelen, onder leiding en toezicht van de overheid. Voor sa-
mengaan der instituten en grooter verband lijkt mij geen
reden aanwezig. De leiding berust bij de overheid, die haar
bpde inspecties daarvoor heeft, die rechtstreeks de ge-
biedsinstituten onder zich hebben. Er zal noodzakelijk één
medische Rijksdienst dienen te worden ingesteld met een
medischen Rijksraad, of hoe men dit opperste collega wil
noemen. Daarin zullen de inspecties en de geneeskundige
controle-dienst vertegenwoordigd moeten zijn. Aan alle
vraagstukken op sociaal-geneeskundig gebied voor het
geheele volk zal hier aandacht geschonken moeten worden.
In de toekomst zullen deze onderdeelen zich meer en meer
in samenhang moeten ontwikkelen.

Maar ook voor de geneeskundige beoordeeling en ver-
zorging in de bestaande sociaal-geneeskundige wetgeving
wordt het tijd, dat er volledigheid en eenheid komt. Hoe
uitstekend de Ongevallenwetgeving ook werkt, het is toch
iets onrechtvaardigs, dat men alleen door een „gelukkig
ongeval" de zegeningen ervan deelachtig wordt. De wet-
geving huidige slechts deze ééne praktische overweging,
ziek is ziek en dood is dood, het doet er niet toe waardoor,
de eenige zuivere maatstaf voor hen, wien het betreft.
Hierop wees bijv. W. Schuurmans Stekhoven naar aan-
leiding van een uitgeschreven pri svraag door de Directie
der „Centrale Landbouw Onderlinge" over schadeloos-

stelling van ongeyalsletsels bij ziektetoestanden i in de
volgende bewoording:

„Laat de denkbeeldige scheidingsmuur tusschen onge-
val en ziekte vallen. Laat de Ongevallenverzekering op-
gaan in één, eenvoudige en eenvormige, sociale verzeke-
ringswet, op grond waarvan loonderving vergoed wordt,
onverschillig de oorzaak daarvan. Maak bij de samenge-
stelde mechanismen, waarbij de grens tusschen ongeval en
ziekte niet of bezwaarlijk te trekken valt, geen scheiding
tusschen de ziektecomponent en de ongevalscomponent,
doch stel de geheele loonderving schadeloos."

Dr. J. E. Buning ^ merkt hierover in denzelfden geest
op: „Te meer reden is er om dezen weg te volgen, omdat
het onderscheid tusschen ziekte en ongeval in de gevolgen
voor den werknemer niet bestaat en er geen praktische
gronden zijn dit onderscheid te handhaven. Integendeel
zal veel hocus pocus kunnen verdwijnen, geen juridische
en medische spitsvondigheden meer om een aandoening
wel of niet als gevolg van een ongeval aan te merken, een
vraag uit medisch wetenschappelijk oogpunt van waarde,
maar uit verzekeringstechnisch oogpunt slechts aanleiding
gevend tot verwarring, onbillijkheden en het gevoel van
rechtsonzekerheid bij den verzekerde.

Men gaat nu zelfs zoo ver te willen aangeven, indien in-
validiteit is opgetreden, welk deel daarvan te wijten is aan
een reeds bestaande ziekte of aan het ongeval, dat den
toestand misschien verergerde. (Gedeeltelijke of evenredi-
ge schadeloosstelling)".

Hoe oneconomisch is bovendien op het oogenblik de
geneeskundige verzorging der in loondienst verkeerenden
niet ingericht! Verschillende organen, wettelijke zoowel
als particuliere, verstrekken hier voor denzelfden persoon
behandeling in verschillende gevallen, en dit niet alleen,
doch ook dubbele geneeskundige honoreering. Zij, die on-
der de bestaande wetten vallen, Ongevallenwetten, In-
validiteitswet, zijn tevens voor een groot gedeelte ook lid

^ Geneeskundig Tijdschrift der Rijksverzekeringsbank. Juli 1923.

Zie ook Ned. Tijdschrift v. Gen. 13 Jan. 1923.
® Voordracht in de vergadering der Vereeniging voor Gemeentelijk Geneeskundige
verzorging. 14 Dec. 1924.

Vergl. ook „Verzekering en ziekenverzorging" door denzelfden schrijver in het
Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde van 7 Juli 1923, cn
Voorontwerp Ziekte- en Ongevallenwet 1925. Geneeskundige Gids. 20 Febr. 1925.

van ziekenfondsen. Ontvangen zij wettelijk geneeskundige
behandeling, dan vervalt in dit geval de hulp, die in het
lidmaatschap van het fonds begrepen is. Men kan nu be-
weren, dat deze zorg van overheidswege aan de fondsen
fmancieel ten goede is gekomen. Zoo dit soms het geval
moge zijn, van veel invloed is dit niet geweest, alleen voor
de groote fondsen misschien en dan nog wel het meest voor
de behandeling in ziekeninrichtingen. In de praktijk is
voor zoover mij bekend verbetering, noch voor de leden,
noch voor de deelnemers er het gevolg van geweest. Er
bestaat geen reden, die geheel onpraktische tweeerlei ver-
zorging te laten voortbestaan. Het systeem der geneeskun-
dige honoreering, zooals dit bij de Rijksverzekeringsbank
geldt, betaling per verrichting, ook door te voeren in een
ziekenverzorgingswet, wordt wel nergens aangeprezen.
Maar waarom dan hier een scheiding gemaakt tusschen
twee stelsels? Men vermeerdert bovendien de ingewikkeld-
heid slechts door het ziekenfonds een gedeelte der onge-
vallenbehandeling te willen opdragen. Er zij slechts één
weg, men drage aan het ziekenfonds de hulp voor ziekte
zoowel als bij ongeval in haar vollen omvang op.

Van geneeskundige zijde is protest gekomen, toen de
regeeringsplannen bekend werden om de ongevallenver-
zekcringgedeeltelijk aan de fondsen over te laten Onge-
twijfeld vloeit hier een bezuiniging uit voort. De aange-
voerde bezwaren, dat de behandeling der ongevalsletsels
eronder zou li;jden, kunnen toch ondervangen worden door
de geneeskundige controle te laten voortbestaan. Wel
geldt het bezwaar, waarop gewezen is door Prof. J. A.
Korteweg in de N. R. C. van 21 Nov. 1922, dat het prak-
tisch niet mogelij kis direct tc beslissen of een ongeval binnen
zes weken zal zijn afgeloopen of niet. Maar wat is er echter
tegen dat de fondsen de geheele behandeling volgens de
Ongevallenwetten op zich nemen, wanneer een behoorlijke
regeling van het ziekenfondswezen tegelijk wordt ingevoerd ?

Geen reden mag het zijn, de derving van inkomsten, door

^ In de brochure van Mr. H. W. Groeneveld wordt voorgesteld, do behandeling
van „kleine ongevallen", welke als ziekte bcschouwd kunnen worden, aan de zieken-
fondsen op te dragen (95 % van het aantal is binnen de zes weken hersteld).

Minister Aalberse aan den Hoogen Raad van Arbeid: „Is het gewenscht de on-
gevallen, althans voor zooveel dc gevolgen daarvan zich niet uitstrekken tot langer
dan een bepaalden tijdsduur, als ziektegevallen tc doen vallen onder de ziektewet ?"

Zooals bekend, wil het ontwerp 1925 van dezen minister de splitsing doorvoeren.

het vervallen der dubbele medische honoreering aan te
voeren. Er waren en zijn toch ook medici, die de vergoe-
ding der Rijksverzekeringsbank als eereschuld afdroegen
aan het fonds, of weigerden uit anderen hoofde belooning
te ontvangen (bijv. van particuliere verzekeringsinstel-
lingen), wanneer zij door de R. V. B. reeds betaald werden.

Op onnoodige kosten voor de geneeskundige behande-
ling door de Rijksverzekeringsbank wees Dr. C. J. Mijn-
lieff, Controleerend-gemeentearts te Amsterdam ^: „Maar
in den tegenwoordigen tijd van broodnoodige „efficiency"
moeten wij het niet te ontkennen feit onder de oogen zien,
dat veel onbeteekende ongevallen aangegeven worden, dat
dientengevolge de geheele organisatie van de Rijksverze-
keringsbank met haar talrijk personeel noodeloos uitge-
breid en hierdoor de post „Administratiekosten" hoog op-
gevoerd wordt; dat die aangifte in zeer vele gevallen alleen
geschiedt met de bedoeling of met het gevolg, dat vele
doktoren en apothekers op Rijkskosten een rekening kun-
nen indienen; en dat hierdoor onder de post „uitkeering
aan doktoren" groote sommen gelds uitgegeven worden
aan een groot complex van apothekers en doktoren, die
uit anderen hoofde, als fondsdoktoren, gemeenteambte-
naren, ziekenhuis-assistenten, reeds tot plicht hebben, die
patiënten te behandelen en daarvoor gesalarieerd worden.

Dit mag geld verspillen genoemd worden, en boven-
dien onrechtvaardig, omdat die kosten verhaald worden
op de werkgevers, zonder dat dit strekt tot verhoogde va-
liditeit van de arbeiders. En dit te meer, omdat die „pa-
tienten" om aan de wettelijke bepalingen te voldoen, on-
noodig en dikwijls langer dan noodig is, onttrokken wor-
den aan hun arbeid, wat den werkgevers ook weer jreld
kost."

Hij geeft dan verder eenige bedragen op (waaraan hij
niet meer waarde toekent dan die van een eenvoudig re-
kensommetje, doch die niettemin te denken geven) waar-
toe, vanwege de weinige beteekenis der ongevallen op zich-
zelf, een z. i. onnnoodige aangifte aanleiding geeft. „Wij
mogen hieruit tenminste toch wel den indruk noteeren, dat
jaarlijks een groote som gelds bespaard zou kunnen wor-
den, indien voortaan wettelijk te regelen ware, dat al die

1 Dubbele geneeskundige controle en het voorstel der Vereeniging van Nederland-
sche gemeenten II. Tijdsehrijft voor Sociale Geneeskunde. Juli 1924.

onbeduidende ongevallen niet op kosten van het Rijk be-
handeld worden."

Dat onnoodige honoreering plaats heeft, moet wel er-
kend worden. Willen de geneeskundigen meewerken, de
sociaal-geneeskundige wetgeving uitvoerbaar te maken,
dan zullen zij vertrouwd moeten raken met het denkbeeld,
dat ook in de belooning hunner diensten eenheid dient te
komen; slechts als deelnemers aan het ziekenfondswezen,
dat alleen en uitsluitend in de geneeskundige verzorffins
dient te voorzien.

r Men zal erop wijzen, dat door de verplichte verzekering
velen, die vroeger tot de particuliere practijk behoorden,
nu onder de fondsbehandeling zullen vallen. Doch de Rijks-
verzekeringsbank houdt toch ook geen rekening met ver-
schillende vergoeding van dezelfde ingeschreven deskun-
digen, hoewel door de uitbreiding, die de ongevallenwet-
geving onderging, allerlei categorieën van personen eronder
vallen, waarbij er zijn, tegen wier welstand men dezelfde
bezwaren kan doen gelden. Vergete men ook niet, dat door
den noodzakelijk omvangrijke in te voeren controle-dienst
hierin meer geneeskundigen een roeping en bestaan zullen
kunnen vinden. Bovendien zien wij onder alle kringen der
samenleving het gemeenschappelijk risicodragen, nood-
zakelijk door de hoogere eise len, die de geneeskundige
behandeling en verpleging zijn gaan stellen, zich meer en
meer ontwikkelen.

Van geneeskundige zijde zal het niet aan oppositie ont-
breken tegenover het principe van zelfbeheer en de apo-
thekers e. a. zullen hen hierin bijvallen. Laten wij hier een
oogenblik bij stilstaan.

Het mag als bekend verondersteld worden, dat, hoe
nuttig het ziekenfonds wezen op zichzelf ook is, er toch
ook misbruiken aan vastkleefden. Van genoemde zijde
is hier felle agitatie tegen gevoerd, tot uiting gekomen o. a.
in een tweetal rapporten ^ en bereikte haar hoogtepunt in
het „Bindend besluit" in 1913 op de aigemeene vergade-
ring der Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der
Geneeskunst, dat de leden dier Maatscliappij niet mogen
deelnemen aan die ziekenfondsen, waarin geneeskundigen
en apothekers niet de meerderheid van het bestuur uit-

^ Rapport over het ziekenfondswezen to Amsterdam. 1900.

Rapport omtrent den toestand der ziekenfondsen in Nederland. 1908.

maken. Daarop kwam de „Landelijke Federatie ter be-
hartiging van het ziekenfondswezen" tot stand. Nog wordt
over de geheele linie een ziekenfonds „strijd" gevoerd. Ik
raak hier een teer punt van de geneeskundigen aan. Al wil
ik volstrekt niet hun goede recht betwisten, waar het ging
om het opheffen van allerlei misstanden, die hun en ook der
leden belangen raakten, vooral voor henzelf de materieele
zijde der zaak, met de plaats die men hun in het bestuur
wil toekennen, kan ik niet meegaan, ook al wil men als
compromis aan de verzekerden de meerderheid erin geven
(bijv. in het plan Kupers-Lindner i).

In hoofdstuk II der Ziektewet Talma, handelende over
de toegelaten ziekenfondsen, bepaalt Art. 128: „In het
bestuur moeten zitting hebben een of meer verzekerden,
door de verzekerden of door de algemeene vergadering
aangewezen, alsmede één of meer geneeskundigen en één
of meer apothekers. Echter kan door Ons, op grond van
bijzondere omstandigheden, een ziekenfonds worden toe-
gelaten, schoon in het bestuur geen apothekers zitting zul-
len hebben." De wetgever heeft hier toentertijd dus ge-
deeltelijk gehoor gegeven aan de eischen der medische en
pharmaceutische vakbonden. Art. 114 van het ontwerp
Ziekte- en Ongevallenwet 1925 zegt woordelijk hetzelfde.
Ook Treub stelde in zijn wetsontwerp in de Kringbc-
sturen naast (vijf) verzekerden (vier) vertegenwoordigers
der werkgevers en artsen. In het verslag der commissie,
tot regeling der ziekenverzorging ^ wordt door de meerder-
heid voorgesteld, dat het bestaan van allerlei fondsen
(arbeidersfondsen, doktersfondsen, ondernemersfondsen,
fondsen uitgaande van stichtingen en overheidsfondsen,
met uitsluiting van die fondsen, welken uit winstbejag wor-
den geëxploiteerd) mogelijk moet worden gemaakt, en
bepaalt art 17:

„Tot de algemeene vergadering hebben vertegenwoor-
digers der geneeskundigen, apothekers, tandartsen, vroed-
vrouwen en verplegenden toegang; zij hebben aldaar een
raadgevende stem."

In de memorie van toelichting wordt opgemerkt, dat
zij daar slechts een beslissende stem hebben, indien de
statuten hun die toekennen. De commissie neemt aan, dat

^ P. Lindner. De organisatie der Sociale verzekering Socialistische Gids. Febr. 1924 •
\' De Staatscommissie Kooien (1920).

de wet verder voldoende voor hunne belangen waakt.
Hierop slaat art. 20: „Van alle beslissingen van het fonds
in geschillen tusschen het fonds en de daaraan verbonden
geneesheeren, tandartsen, apothekers en verplegenden
staat, volgens door Ons te stellen regelen, welke in de
„Nederlandsche staatscourant" openbaar gemaakt moe-
ten worden, beroep open."

Er bestaat in het algemeen een streven de vakorganisa-
ties rechtstreeks medezeggingsschap te geven in de rechts-
positie van hen, die onder bepaalde wetten vallen. In de
sociale verzekering lijkt mij dit ten eenen male verkeerd.
Staan wij hier een oogenblik bij stil. Zij, die dit streven
huldigen, vergeten, dat de vakbeweging voor geen enkel
vak de vertegenwoordiging vormt van alle leden der ge-
meenschap; evenmin vertegenwoordigt zij de opvatting
van zelfs alle aangesloten leden. Het aantal georganiseerde
werknemers is slechts ongeveer het V7 deel van het totaal
aantal. De geneeskundige vakorganisatie omvat ook
lang niet alle medici. Hoe zullen bepalingen, in deze vak-
beweging geldend, worden toegepast op hen, die er geen
lid van zijn, wanneer deze organisatie rechtstreeks op-
treedt als vertegenwoordigster der geneeskundigen tegen-
over de uitvoerende organen der wetgeving en erin gekend
moet worden ? Bovendien, het aantal vakcentrales is aan
wisseling onderhevig, waarmede weer telkens rekening zal
gehouden moeten worden. Allerlei politieke actie en be-
langenstrijd zullen overgebracht worden en optreden op
een terrein, waar in de eerste plaats voor iedereen gezorgd
moet worden. De ondervinding heeft dit wel geleerd.

Het eenigste, wat ervoor zou pleiten is, dat het bijv.
bij de verkiezing voor het fondskasbestuur eenvoudiger is,
dat door bepaalde organisaties personen worden aange-
wezen dan wanneer een geheel mechanisme hiervoor in
werking moet worden gesteld, terwijl in haar kringen juist
de menschen gevonden zouden worden, die het meeste op
de hoogte zijn van de vraagstukken, waar het om gaat.
Wat meer omslag zal echter geen beletsel mogen zijn voor
een m. i. juister principe; en alzijdige belangstelling vindt
men ook wel onder anderen dan vakvertegenwoordigers,
wier hoofddoel het blijft hunne organisatie tot bloei te
brengen. De sociale wetgeving gelde voor iedereen en de
rechtspositie van allen, die er mede te maken hebben,

zal erin vastgelegd dienen te worden. De vakbeweging als
zoodanig blijve er buiten!

Uitgaande van het principe, onderlinge verzekering der
leden, staan de deelnemers (geneeskundigen, apothekers,
enz.) tegenover deze coöperatie als verstrekkers van ge-
neeskundige en andere hulp. Dit doet aan de verheven
taak, die de medicus door zijn ambt te vervullen heeft,
niets af.

In zijn geschrift (1906; zie blz. 10) wees ook Brocx op de
verhouding van den dokter van een fonds tot het bestuur
in denzelfden geest. Volgens hem „is \'t een onmogelijke
eisch, dat diezelfde medicus in dat Bestuur zitting
neemt" (t. a. p. blz. 48).

De ouderen onder de medici zullen zich nog de felle
verontwaardiging herinneren, destijds tegen de opvattin-
gen van Prof. Mr. Treub dienaangaande in zijn brochure
„Over sociale verzekering", waarin hij zich op blz. 80—81
als volgt uitlaat:

„Een groote moeilijkheid is voorts de plaats te bepa-
len, die den geneesheer in of tegenover het fondsbestuur
toekomt. Het spreekt wel vanzelf, dat het fondsbestuur
voortdurend medische voorlichting zal behoeven, en dat
de bestuursbeslissingen voor de fondsgeneesheeren van
groot gewicht kunnen zijn. De hieruit door de Nederland-
sche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst ge-
trokken conclusie, het bestuur der districtsfondsen uit de
belanghebbende partijen (geneesheeren, apothekers, verze-
kerden en werkgevers in gelijke verhouding) te doen bestaan
(Handelingen van de buitengewone algemeene vergadering
op 25 Maart 1906, blz. 77) kan ik evenwel niet onderschrij-
ven. Deze conclusie, hoe verklaarbaar zij van de zijde
der medici moge wezen, is onlogisch. De geneesheeren en
apothekers zijn bij de zaak wel eveneens belanghebben-
den; hun bclanghebberschap is echter van geheel anderen
aard dan dat van werkgevers en arbeiders. Zij staan
— voor zoover zij voor het fonds werken — tot het fonds
in de verhouding van ambtenaar, dus van ondergeschikte.
Het opdragen van bestuursfuncties aan ondergechikten
is niet alleen in zichzelf onlogisch, maar de ervaring, welke
daarmede o. a. in de productieve coöperatie werd opge-
daan, heeft het onpraktische daarvan voldoende aan-
getoond. •

De oplossing der moeilijkheid moet dan ook in een an-
dere richting worden gezocht. Aan de besturen moet het
mwmnen van advies van de controleerende geneesheeren
omtrent alle aangelegenheden van modischen aard worden
verplichtend gesteld. Aan dezen kan voorts het recht
worden toegekend hunne inzichten in de bestuursverga-
dering mondeling uiteen te zetten. Ook zou het, dunkt mii,
aanbeveling verdienen, zoowel den controleerenden als
den behandelenden geneesheer het recht toe te kennen
van de beslissingen van het fondsbestuur, waarmede zii
zich met vereenigen kunnen, op gelijke wijze in hooger
beroep te komen als de belanghebbende werkgevers en
arbeiders."

En toch is het mijn meening dat dit de juiste weg is.
Met de Commissie Kooien ben ik het eens, dat de wetge-
ving voldoende moet waken voor de belangen der ge-
neeskundigen c. s. Er worde een duidelijk beroep bii ge-
schillen ingesteld (zie hoofdstuk IV). Het hoofd van den
geneeskundigen controle-dienst bij elk fonds-kasinstituut
worde tot medisch-adviseur van dit instituut benoemd.

De genoemde combinatie ziekenfonds-ziekenkas zal
naar mijn overtuiging bijdragen tot meer volmaakte uit-
voering der sociale verzekeringswetgeving, waarnaar reik-
halzend wordt uitgezien, voor zoover van volmaking
gesproken kan worden. Door de eenheid in de adminis-
tratie zal deze zoo economisch mogelijk werken van
groote waarde voor de geheele verzekering ten opzichte
van onnoodige en meer dan dubbele gelden, die anders
daarvoor zullen worden uitgegeven en die de verdere
ontwikkeling der wetgeving in belangrijke, zoo niet in
overwegende mate, in den weg staan. Éigen beheer zal
hier goedkooper werken. De Rijksverzekeringsbank gaf
bijv. in de jaren 1919 t/m 1922 resp. 30, 29, 27 en 28 %
der totaalonkosten voor administratie uit. Hier steken
de zelfbesturende fondsen en kassen zeer gunstig bij af.
Er is ten opzichte van de afzonderlijke ziekteverzekering
zelfs gesproken van „zuivere meerkosten" der overheids-
administratie tegenover die van het bestaande ziekenkas-
wezen. En die kosten zullen nog geweldig vermeerderd wor-
den, wanneer in versnippering in plaats van in eenheid de
oplossing van het geheele verzekeringsprobleem gezocht

Kruisinga. 3

wordt. Zoo zullen bijv. ook de vergoedingen aan de admi-
nistratie der posterijen voor bewezen diensten in verband
met de sociale verzekeringswetten geheel kunnen verval-
len; overbrenging der ouderdomsverzekering mettertijd
naar de kassen zal hare administratie niet veel duurder
maken (op de begrooting 1925 voor vergoeding aan de
posterijen geschat op ƒ 823.000). Eensdeels halen de men-
schen aan het kantoor van inschrijving zelf hunne uitkee-
ringen af, andersdeels zullen de boden, die toch geregeld
ambulant zijn, deze werkzaamheden tegelijk kunnen ver-
vullen.

Reeds alleen al om die eenheid in de administratie
en de daaruit voortvloeiende enorme bezuiniging op die
kosten zal invoering van het geschetste stelsel aanbeveling
verdienen.

Welk een onproductief geld gaat er nu niet verloren
door allerlei ambtenarij.

Bovendien meen ik in het voorgestelde opgenomen te
hebben de vele verlangens naar eenheid op verschillend
gebied, die in den loop der tijden tot uiting zijn gekomen.
Hier komt alles in één hand, met tot gevolg eenheid en
eenvormigheid en meerdere billijkheid en geriefelijkheid
voor de betrokkenen. Ik stel mij toch voor, dat ieder
behoorlijk direct in het bezit van zijn uitkeering zal kun-
nen komen en het dus niet zal gebeuren, zooals bijv. in
het jaarverslag 1922 der Rijksverzekeringsbank vermeld
staat, dat binnen een week na het inkomen van de aan-
gifte slechts 48.5 % der eerste uitkeeringen betaalbaar
gesteld was, en na twee weken nog 12.8 % niet. Boven-
dien zal wekelijksche uitbetaling zonder meerdere kosten
de nadeelen der vierweeksche uitkeering omgaan.

De Rijksverzekeringsbank heeft sinds jaren haar nuttig
werk gedaan; de consequentie, uit het voorgaande te trek-
ken, dat zij in den tegenwoordigen vorm verdwijnen moet,
zal de waardeering aan haar gedanen arbeid niet uitslui-
ten. Haar ervaring en ondervinding zullen aan de nieuwe
instituten ten goede komen. Denken wij bijv. hier aan de
geneeskundige controle, welke in geen ander land zoo-
danig voorkomt. Onder de opheffing zullen moeten val-
len de Raden van Arbeid en de Verzekeringsraad.

Wat het zuiver medische gedeelte betreft, zal hier het
oog moeten worden gevestigd op de gemeentelijk genees-

kundige diensten, welker werkkring voor een groot ge-
deelte in de taak van het ziekenfonds en van den genees-
kundigen controle-dienst zal worden opgenomen. (Ge-
meentelijk geneeskundige armenzorg, controle-diensten,
enz.). Uit deze kringen zal misschien niet nagelaten wor-
den zich hiertegen te verzetten, wijzende op het goede func-
tioneeren van hun instituut. Ik zeg „misschien", want bijv.
verschillende publicaties van den directeur van den gem.
gen. dienst der hoofdstad (Dr. L. Heijermans) zijn niet
m strijd met het door mij voorgestelde. Laten degenen,
die nu hunne krachten hieraan geven, de groote onder-
vinding erin opgedaan, ten goede doen komen aan de
nieuwe instellingen. Als gezondheidsdiensten, eerste hulp-
diensten en ondersteunend hetzij het fondswezen, hetzij
het particulier initiatief, waarvoor buiten het ziekenfonds
toch nog een arbeidsveld zal open liggen, zullen de ge-
meentelijke overheden op dit terrein toch nog een genoeg-
zame taak kunnen vinden.

Reeds is gewezen op de veranderde werk^viJze der Rijks-
verzekeringsbank in de Memorie van toelichting op het
wetsontwerp Treub. In § 2 over de „Onvermijdelijkheid
van de intrekking der Radenwet" in deze memorie lezen
wij: „Waar ondergeteekenden (Treub en Ort) van oordeel
zijn, dat de uitvoering der sociale Verzekeringswetten,
ook die der Invaliditeitswet, zooveel mogelijk op den
grondslag van decentralisatie behoort te worden geregeld,
dat daarbij de belanghebbenden, dat zijn in de eerste plaats
de verzekerden zei ven, een zoo groot mogelijke medezeg-
gingsschap moeten hebben, dat m. a. w. het beginsel van
zelfbestuur ook daarbij zoover mogelijk moet worden
doorgevoerd, en de ambtenarij binnen zoo nauw mogelijke
grenzen nioet worden beperkt, daar moesten zij wel tot
de overtuiging komen, dat een naar zoo gansch andere
beginselen opgetrokken wet als de Radenwet niet door
wijziging was te ontdoen van den geest, waarvan zij is
doortrokken. Er bleef hun dan ook niets anders over dan
voor te stellen eenerzij ds de Radenwet in te trekken en
daartegenover een ontwerp eener nieuwe Organisatiewet
aan te bieden, dat op de beginselen van decentralisatie en
zelfbestuur is opgebouwd, en bij welks samenstelling er
zorgvuldig naar is gestreefd de organen, welke voor de
uitvoering der Verzekeringswetten worden in het leven

geroepen noch daadwerkehjk noch in naam weidscher en
grooter te maken dan vereischt wordt door de taak, die
zij zullen hebben te vervullen."

Moge nog een aanhaling volgen uit het artikel van H. L.
van Duyl ^ gericht tegen de voorgestelde uitschakeling
der ziekenkassen door Minister Aalberse: „Het voor-
ontwerp maakt geen bezwaar bestaande bloeiende en in-
geburgerde ziekenkassen het leven te benemen. Waarom
dan ook niet, als men grondig reorganiseert, met dezelfde
pennestreek een einde gemaakt aan het bestaan van alle
thans werkende jonge sociale verzekeringsorganen, zoo-
wel Bedrijfsvereenigingen en risicodragende maatschap-
pijen als Verzekeringsraad, Raden van Arbeid en Rijks-
verzekeringsbank en een nieuwe organisatie in het leven
geroepen op de basis van het zelf-doen, met uitschakeling
van elke ambtelijke bemoeiing", enz, „W^ant het is niet
alleen dat het voorontwerp de kiem in zich bergt van een
omslachtig, kostbaar en onnoodig particularisme, ook
verzekeringstechnisch is de in uitzicht gestelde organisatie
verwerpelijk." Tegenover het ministerieele of departe-
mentale doodvonnis hetzelfde over de bedrijfsvereenigin-
gen.

Tenslotte wil ik wijzen op de voordracht van Dr. J. E.
Buning voor de Vereeniging voor Gem. Gen. Verzorging
(14 December. 1924) over de Ziekte- en Ongevallenwet
1925, waarin over deze vereenigingen terecht o. a. als
volgt de staf wordt gebroken: „Bedrijfsgewijze organisa-
tie kan nuttig zijn voor overleg inzake loon, werktijden
e. d. maar de sociale verzekering heeft geen bepaald om-
schreven bedrijfseischen. Uitvoering bedrijfsgewijs is
daarom ook niet noodzakelijk, en uit een verzekerings-
technisch oogpunt evenmin noodig, of zelfs wenschelijk.
Hierop is ook door anderen gewezen. Indien men zoover
gaat voor elk bedrijf één bedrijfsvereeniging te willen
nemen, met verplichte toetreding, dan zou men met meer
recht een overheidsorgaan kunnen instellen, want er
moet uitdrukkelijk op worden gewezen, dat de sociale
verzekering niet uitsluitend een werkgevers- en werkne-
mersbelang, maar een algemeen volksbelang is, en het dus
niet rechtmatig geacht kan worden, de uitvoering uit-

^ Het voorontwerp ziekte- en ongevallenwet 1925, Soeiale Voorzorg Augustus
1924 blz. 449.

sluitend in handen te leggen van werkgevers en werkne-
mers. Daarbij komt nog, dat conflicten tusschen beide
groepen voorepst nog wel niet zullen uitblijven en de
strijd dan tot in de besturen dezer organisaties zou kun-
nen worden voorgezet."

linfen moeilijk door te gaan met meerdere aanha-

\'\'\' ^^ inleiding is de vraaggesteld, of eenheid in onze
sociaal-geneeskundige wetgeving mogelijk is, voornameliik
wat de medische zijde betreft. Na deze hier in het kort in
beginsel uiteengezet te hebben, zullen dan in de volgende
hoofdstukken de geneeskundige bemoeiingen moeten
worden nagegaanen uitgewerkt, waarvan dus twee groote
hootdstelsels onze aandacht vragen, n.l. het ziekenfonds-
wezen en de geneeskundige controle. Vervolgens zal
net daarmede samenhangende Beroep moeten worden
beschouwd, terwijl tenslotte de bestaansmogehikheid en
de uitvoering door den wetgever onder de oogen zullen
moeten worden gezien.

HOOFDSTUK H.

HET WETTELIJK INGESTELDE ZIEKENFONDS.

1. Algemeene definitie. — 2. Leden en lidmaatschap. — 3. De geneeskundige
hulp. — 4. De honoreering der geneeskundige hulp. — 5. De contributie. —
6. Het bedrijf van het ziekenfonds.

1. algemeene definitie.

Het Rijk zal verdeeld worden in gebieden of districten,
in elk waarvan één ziekenfonds zal worden opgericht.
Deze gebieden zullen nader omschreven moeten worden,
waarbij rekening gehouden wordt met de plaats, die reeds
bestaande fondsen als centra van ziekenverzorging in de
samenleving innemen, en waar geen ziekenfondswezen
bestaat, met de middelpunten, waarheen de trek der be-
volking zich langzamerhand gericht heeft.

De (niet ingevoerde) Ziektewet Talma bepaalt in art. 7,
4®.: „Onder ziekenfonds wordt verstaan een fonds, waar-
door geneeskundige hulp wordt verstrekt" en 5°. „Onder
geneeskundige hulp wordt de verstrekking van genees-
en verbandmiddelen begrepen"

De definitie zal moeten luiden: Onder ziekenfonds wordt
verstaan een fonds, dat den leden geneeskundige hulp
verstrekt, voor ziekten zoowel als voor ongevalstelsels,
zoolang deze duren en onverschillig welke de oorzaak
ervan zij, onder nader te bepalen voorwaarden.

Wiezijnnu„leden"en wat omvat die„geneeskundigehulp" ?

2. LEDEN EN LIDMAATSCHAP.

Leden van het ziekenfonds zijn allen, wier woonplaats
binnen het gebied van het fonds gevestigd is, en die een

\' De bepalingen over de toegelaten ziekenfondsen in het Voorontwerp Ziekte- en
Ongevallenwet 1925 van Min. Aalberse komen vrijwel overeen met de desbetreffende
bepalingen in de Ziektewet. Nu is weer een ontwerp „Ziekenfondswet" verschenen
(Febr. j .1.), steunend op het rapport der Staatscommissie Kooien!

zekere weistandsgrens niet overschrijden, benevens hunne
gezinnen of de daarmede gelijkgestelden, volgens vast te
stellen regelen en onder nader te bepalen uitzonderin-
gen.

Uitgezonderd van het lidmaatschap zullen zij zijn, die in
militairen dienst vertoeven, hetzij blijvend of tijdelijk.
Hiervoor zorgt de militair geneeskundige dienst. Gedeel-
i ^Ti-j ^^^^ bepaalde categorieën van militairen het
iondshdmaatschap kunnen worden ingevoerd, waar nu
van de diensten van burgerdoktoren wordt gebruik
gemaakt.

Het lidmaatschap gaat verloren bij verhuizing uit het
gebied van het fonds. Bij vestiging binnenslands zullen de
verzekerden als leden van het fonds aldaar direct overgaan.

Bij tijdelijk verblijf in het gebied van een ander fonds
gaat het lidmaatschap over op dit fonds, wanneer een
bepaalde duur wordt overschreden, terwijl men zich hier-
voor verplicht moet opgeven. Binnen dezen duur zal
voor spoedgevallen overal in het land gelegenheid zijn
zich door de bij het desbetreffende fonds aangesloten
deskundigen te laten behandelen. Bij daardoor ontstaand
langer verblijf zal het lidmaatschap tijdelijk overgaan.

Bij tijdelijk verblijf in het buitenland zullen in aan-
merking genomen moeten worden de geneeskundige
wetgeving daar te lande en de duur der afwezigheid. Het
lidmaatschap zal vervallen voor hen, die tijdelijk buitens-
lands vertoeven en aldaar wettelijk verzekerd moeten
zijn voor dezelfde geneeskundige behandeling. Is dit niet
het geval, dan blijft het lidmaatschap gedurende eenigen
tijd bestaan, bijv. twee maanden. Na dien tijd gaat het
verloren, om na terugkeer weer direct in te gaan. Aan een
bepaalden termijn zal vastgehouden dienen te worden, ook
al is de afwezigheid op längeren duur bepaald, daar tus-
schentijdsche terugkeer steeds mogelijk is, en bij ziekte al
gauw neiging zal bestaan het vaderland weer op te zoeken,
waar goedkooper geneeskundige hulp te verkrijgen is,
dan wanneer men buitenslands zelf daarin moet vooi-zien.

Bestaan met een naburigen staat overeenkomsten wat
betreft de wederzij dsche uitoefening der geneeskunst in
grensgemeenten, dan kunnen deze gemeenten buiten het
grondgebied van den staat gerekend worden te behooren
tot het gebied van het aansluitende Nederlandsche zieken-

fonds, mits geen bezwaren voor de medische en andere con-
trole aanwezig zijn.

Zorgt de overheid, rijk, provincie of gemeente voor de
geneeskundige hulp, dan betalen zij ook de kosten voor
het hdmaatschap, dus tijdens verblijf onder rijkstoezicht
(gevangenis, rijkswerkinrichting, tuchtschool, rijksopvoe-
dingsgesticht, enz.), ingevolge de wet op de besmettelijke
ziekten, volgens de armenwet, w. o. ook gedurende de ver-
pleging in krankzinnigengestichten. Bij deze laatste zal
ook andere behandeling kunnen komen, die niet door de
gestichtsartsen wordt verricht, en het is niet meer dan bil-
lijk, dat degene, die de psychiatrische behandeling betaalt,
ook voor deze kosten opkomt. Deze behandeling kan met
de psychiatrische al of niet samenhangen en een grens
te trekken lijkt mij niet aangewezen.

Behandeling in rijksziekeninrichtingen zal het lidmaat-
schap niet verloren doen gaan, daar deze geheel vrijwillig
is en door het fonds ook andere behandeling verstrekt kan
worden; bovendien moet hiervoor ook betaald worden.
Dit in tegenstelling met het verplicht verblijf in militairen
dienst, hoewel de overheid in beide gevallen zijn medische
ambtenaren hiervoor heeft.

Ieder is ingeschreven in het gebied van het fonds, waar-
in zijn woonplaats gevestigd is, welk laatste nader om-
schreven zal dienen te worden, in verband met rondtrek-
kende personen als anderszins.

Om de wetgeving werkelijk zoo „ideaal" mogelijk te ma-
ken, dat iedereen, die verzekerd is, ook geneeskundige hulp
kan verkrijgen, wanneer hij die noodig heeft ook al ver-
blijft hij in een ander gedeelte van het land, zal de ver-
plichting dienen, dat men zich aldaar tijdelijk moet laten
overschrijven, waarmede de fondsen elkaar in kennis zul-
len moeten stellen en bijv. een bewijs aan den verzekerde
wordt gegeven, dat door hem vertoond moet worden. Men
zal zich te houden hebben aan de regels voor het inroepen
van geneeskundige hulp gesteld (zie later). Iemand werkt
bijv. eenigen tijd in een ander gedeelte van het land, of
gaat met vacantie uit zijn woonplaats, kinderen verblijven
in een yacantiekolonie, een ander wordt opgenomen in een
krankzinnigengesticht, enz. enz. In verband met de admini-
stratieve afrekening wordt die tijd op minstens een week ge-
steld. Verplichting zal noodig zijn vanwege de administratie.

Ieder kortdurend verblijf op te geven is natuurlijk on-
doenlijk, en komen er in dien tijd spoedgevallen voor,
ongelukken of andere acute gevallen, die hulp noodzake-
hjk maken, dan zullen deze natuurlijk steeds voor reke-
ning van het fonds ter plaatse moeten geschieden. Wordt
de duur der afwezigheid daardoor verlengd, biiv. door
opname m een ziekenhuis, dan zal tijdelijk ove^ang op
het andere fonds moeten plaats hebben. ^ ^ ^

Het is natuurlijk niet uitgesloten, dat er allerlei moei-
lijkheden bij deze regeling zullen kunnen worden opge-
noemd. Maar om te beginnen zal er iets moeten worden
vastgesteld en dan zal de praktijk verder leeren, hoe in
details aanvullingen en verbeteringen kunnen worden
aangebracht. De Rijksverzekeringsbank heeft in den loop
der jaren ook wel, door ondervinding geleerd, verschillende
wijzigingen in de uitvoering ingesteld. Medewerking der
verzekerden zal in de eerste plaats noodig zijn, en straf-
bepalmgen zullen wel niet kunnen worden ontbeerd, wan-
neer bhjkt, dat men zich niet aan de verplichtingen houdt.
JNaast rechten staan ook plichten.

Leden zijn zij, die een zekere weistandsgrens niet over-
schrijden benevens hunne gezinnen en de daarmede ge-
hjkgestelden Hieruit, volgt, dat ieder, die een bepaafde
verdienste of inkomen heeft, waarmede hij in ziin onder-
houd voorziet, zelfstandig lid van het fonds moet ziin
en zoo hij een gezin te zijnen laste heeft of als kostwinner
optreedt, zullen ook de huisgenooten aangesloten moeten
zijn. Wie dezer laatsten als zoodanig moeten worden op-
gevat, zal afzonderlijk geregeld dienen te worden, waarbii
zoo ruim mogelijk toegepast.

Ieder gezinshoofd zoowel als zelfstandig verzekerde ont-
vangt een lidmaatschapskaart, voor een bepaalden tiid
geldig, en waarop wekelijks de contributie kan worden ge-
noteerd voor hemzelf en voor allen, tot zijn gezin be-
hOOTend, te voldoen bij vooruitbetaling.

Het vaststellen van de weistandsgrens is een netelige
Iq^^tv \'ïien die in een bepaald bedrag wil uit-

drukken, en bijv. nagaan naar de mate van den aanslag
m de inkomstenbelasting. Voor verschillende streken van
het land zal deze niet gelijk zijn; tijdsomstandigheden doen
haar invloed gelden. Met hen, die een vast salaris hebben,

zal de belastingambtenaar gemakkelijk klaar zijn; moei-
lijker is het de inkomsten na te gaan van hen, die wisse-
lende verdienste hebben. Het al of niet gehuwd zijn, de
grootte van het huisgezin, zal in aanmerking genomen
moeten worden.

In de reglementen van verscheiden ziekenfondsen wordt
een bepaald bedrag genoemd, dat als grens wordt geno-
men, waarbij schommelingen eromheen al dan niet scherp
worden nageleefd. Ook in de wettelijke voorschriften wor-
den getallen aangegeven; bijv. het ontwerp Ziekte- en On-
gevallenwet 1925 noemt / 8.— dagloon als maximum. De
Commissie tot regeling der ziekenverzorging (1920) noemt
/ 2500.— per jaar; het minderheidslid Kupers wil dit, ten-
minste voor de groote steden, op / 3500.— gesteld zien.

Bij een billijke vaststelling der weistandsgrens zal met
ieder geval op zichzelf rekening moeten worden gehouden.
Om aan de bezwaren van geneesheeren en apothekers
tegemoet te komen, „dat zij door de wet indirect zouden
worden gedwongen personen met zulke inkomens, die
in de kleinere plaatsen vaak tot de betrekkelijk welge-
stelden zijn te rekenen, te behandelen tegen de karige
vergoeding, welke door ziekenfondsen voor de diensten
van den geneesheer en den apotheker kan worden ge-
geven," stelt het wetsontwerp Treub voor, de grens te
laten bepalen door Gedeputeerde Staten.

Het principe van afzonderlijke beoordeeling in ieder
geval lijkt mij het meest rechtvaardig, welke taak aan de
fondsbesturen zal moeten worden overgelaten, benevens
het bepalen wie al of niet tot het gezin gerekend moeten
worden, behoudens beroep, zoowel door aspirant-leden
als van de zijde der deelnemers.

3. DE GENEESKUNDIGE HULP.

In het algemeen overzicht heb ik er reeds op gewezen,
dat zekere grenzen aan de geneeskundige hulp gesteld
moeten worden en dit behoeft ook geenszins met de vol-
ledige behandeling en nabehandeling in strijd te zijn. Er
zal vooropgesteld moeten worden, dat die hulp noodza-
kelijk is. De duur zal door die noodzakelijkheid niet be-
perkt mogen worden. Ik stel mij dan voor, de volgende
definitie te geven:

Onder geneeskundige hulp wordt verstaan de noodza-
kelijke en dan zoo volledig mogelijke geneeskundige be-
handeling en nabehandeling, welke noodig is voor het
herstel, het behoud of de bevordering van een zoo goed
mogelijke gezondheid, in verband met ieders levensom-
standigheden.

Die behandeling zal omvatten de algemeen medische
door huisartsen, die door specialisten, tandartsen, vroed-
vrouwen enheilgymnasten-masseurs,zoowel op hun spreek-
uur als ten huize der leden.

Aan ieder fonds zal een wijkverpleging verbonden moe-
ten zijn.

Onder de behandeling is begrepen die in ziekeninrich-
tingen, en het verstrekken van genees- en verbandmidde-
len, en van kunstmiddelen, welke daarbij noodzakelijk
^jn, met het onderricht in het gebruik dier kunstmiddelen.
Door het fonds zal zoo noodig voor ziekentransport ge-
zorgd moeten worden.

Aan het ziekenfonds zal een medische controle-dienst
annex zijn, die op een en ander toezicht uitoefent.

Daar het fonds gelegenheid moet bieden aan allen, die
een zekere weistandsgrens niet overschrijden, met hunne
gezinnen, en hieronder dus verschillende groepen van per-
sonen zullen vallen, zal niet gesproken kunnen worden,
dat de geneeskundige hulp afhankelijk moet zijn van de
geschiktheid tot het uitoefenen van een beroep of vak.
Op den voorgrond moet staan het herstel en behoud en de
bevordering van de gezondheid. Het voorkómen van ziek-
ten, in het algemeen dus het terrein der prophylaxis, zal,
in den beginne althans, niet tot den opzet behooren. Hier
is het eind niet van te overzien; hoewel van groot belang
met het oog op de te vervullen taak van het fonds, mede
als machtig instituut ten behoeve der volksgezondheid,
zal echter eerst het genezen en trachten te genezen in
exploitatie moeten worden nagegaan. Dit is voorloopig
al uitgebreid genoeg; mettertijd kunnen aanvullingen op
prophylactisch gebied komen. "Wel zal het later moeilijker
zijn op groote schaal de gelden ervoor te vinden, doch een
kostenberekening, waarmede in dit opzicht direct ook re-
kening gehouden wordt, zal niet uitvoerbaar zijn. In het
verslag der staatscommissie Kooien tot regeling der zie-
kenverzorging wordt ook niet over de prophylaxis gerept;

§ 3 der Memorie van Toelichting zegt: „Het ontwerp re-
gelt de ziekenverzorging in den ruimsten zin genomen,
doch blijft beperkt tot den zieken mensch, zoodat maat-
regelen ter voorkoming van ziekten, hoe nuttig en noodig
die ook mogen zijn, buiten het kader van het ontwerp
vallen. Dit neemt niet weg, dat een goede toepassing van

de wet ook tot voorkoming van ziekten leiden zal _al

heeft zij meer in het bijzonder de genezing en het herstel
van het zieke individu op het oog." Dit kan niet beter
mijn bedoeling weergeven en lijkt mij, voorloopig althans,
het eenige juiste standpunt.

Er zal rekening gehouden moeten worden met ieders
levensomstandigheden, en geindividualiseerd, terwijl vast-
gehouden zal moeten worden aan de allereerste hoofdver-
eischte der te verstrekken hulp, dat zij strikt noodzake-
lijk zij. Onnoodige behandeling zal geweerd moeten worden
hetzij direct door de deelnemers, hetzij door den medischen
controle-dienst. Dit geldt bijv. voor het inroepen van hulp
voor zuiver cosmetische effecten (verwijderen van ta-
touëeringen, enz.), bij het verstrekken van kunstmiddelen
(tandprothesen uit schoonheidsoogpunt), voor dure be-
handelingsmethoden zonder vaststaand resultaat, voor ge-
nees- en verbandmiddelen, welker nut niet evenredig is
aan de kosten (specialité\'s) en welker vervanging door
andere even deugdelijke middelen net zoo goed kan ge-
schieden.

Vooral zal dit moeten gelden bij de opname in zieken-
inrichtingen, waaronder ook de sanatoria, welke alleen
zal mogen geschieden, wanneer noodzakelijke geneeskun-
dige behandeling of onderzoek in huis niet mogelijk is.
Staan wij hier een oogenblik bij stil.

Onder de indicaties tot die opname spelen niet steeds
overwegingen van medische zijde (al of niet vakkundige)
een rol, doch ook sociale omstandigheden, en dan za\'
hier de wijkverpleging verbetering kunnen aanbrengen
Deze zal niet alleen door hulp in het huisgezin de duur
dere en in dit geval onnoodige ziekenhuisverpleging kun
nen voorkomen, doch ook zal de in vele opzichten moree
zoo gewenschte gezinsverpleging er door in eere kunnen
worden hersteld. Het is bekend, hoe gemakkelijk er dik-
wijls toe wordt overgegaan eenige moeite thuis maar af
te schuiven op het ziekenhuis, vooral wanneer een fonds

met eemgszms mtgebreide verzorging zijner leden hiertoe
de gelegenheid biedt of de gemeenschap voor de kosten
moet opkomen. Ter vervanging van de ziekenhuisverzor-

vprfhrptf f ^agverpleging onder dezelfde voorwaarden
verstrekt kunnen worden en ook hiermede zal weer

krnen\'lrTnTeï^^^^^^ ^^

th.^-i\'-\'^f noodig, doch bijv. hulp

tiw nTet ^^^ de ziekeninrich^

tog met als een topluchtsoord voor dezulken gelden

Het particulier initiatief zal hier moeten meehelpen

Evenals voor het verstrekken van versterkende middelen"

het verwijderen van pasgeborenen van de tuberculeuze

moeder („Oeuvre Grancher") e. d., hoewel in de toekomst

sommige sociale vraagstukken onder de oogen zullen

kunnen worden gezien.

Onder ziekeninrichtingen zullen dan verstaan worden

Zn^ medisch toezicht,

specialistisch als anderszins, behandeling en verpleging

verstrekt wordt en het zal natuurlijk een vereischte moe-
ten zijn, dat het nut van die behandeling de kosten eraan
besteed, waard is.

Een afzonderlijke bespreking eischen de herstellings-
oorden, om onder dien naam een veelhoofdig begrip samen
te vatten Zij kunnen een verschillende taak hebben.
Allereerst kan men ze denken als aanvulling van het zie-
kenhuis. Patienten na ernstige ziekten, reconvalescentie
na een operatie of herstellenden van de interne of andere
atdeelingen zullen geen directe geneeskundige verzorging
m het ziekenhuis meer noodig hebben, doch nog wel ge-
durende eenigen tijd onder medisch toezicht moeten bhi-
ven Van verschillende zijden i is dit herstellingsoord m^
^ntinu-verpleging, zooals er bijv. te Londen twee bestaan
. bedden, de „Convalescent Hopitals",

veraedigcl Door zijn eenvoudigere inrichting zal op de
iiooge ziekenhuiskosten bespaard kunnen worden en de
patiënten zijn tevens onder geregeld medisch toezicht,
ue kosten blijken echter nog niet mee te vallen.

Uaarnaast zijn de herstellingsoorden of rusthuizen voor
hen, die geen speciale geneeskundige behandeling noodig

^ O. a. Heijermans in het Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde, Aug. 1923.

hebben, hetzij na ziekenhuisveipleging (Heyermans
spreekt hier van de tweede phase in den overgang van
ziekenhuis tot maatschappij), hetzij na doorgestane ziek-
ten thuis.

Dan treden die herstellingsoorden op, waarin verblijf
voor de patiënten niet als nabehandeling geldt, doch de
behandeling zelve ertoe leidt, dat deze ergens anders,
aan zee, in bosch en heide, gezocht wordt. Hieronder
hebben de kinderherstellingsoorden en vacantiekolonies,
de uitzendingen naar buiten in het algemeen, gedeeltelijk
de parkherstellingsoorden enz. zich een afzonderlijke
plaats verworven, als middel om gedurende eenigen tijd
elders nieuwe krachten te verzamelen.

Verder bestaan er inrichtingen voor hen, wier geeste-
lijke of lichamelijke afwijkingen geen ziekenhuis- resp.
gestichtsverpleging noodig maakt, doch wier aanwezig-
heid in het huisgezin op te groote moeielijkheden stuit
(idioten, epileptici, rustige krankzinnigen, ouden van
dagen).

Tenslotte is er die groep van lijders, als zwakzinnigen,
drankzuchtigen, wier plaatsing in een inrichting thera-
peutisch en opvoedend kan werken.

Hoe moet het ziekenfonds tegenover al deze categorieën
staan? Moet het de kosten ervan in het algemeen op
zich nemen? Om te beginnen, waar zal de grens van
noodzakelijkheid moeten worden getrokken? Ik kan mij
voorstellen, dat hier nog verschillend over gedacht kan
worden.

Zal men niet dikwijls meer kwaad dan goed hebben
gedaan met het uitzenden van patiënten, zoowel groote als
deine, wanneer na terugkomst in de maatschappij hun
weer dezelfde omgeving wacht, waaraan zij voor een groot
deel juist hun uitzending te danken hebben, met als gevolg
ontevredenheid en daardoor weer een teniet doen van de
bereikte resultaten? Wordt zelfs niet de overdreven sana-
torium verpleging van tuberculoselijders ook mede om
deze redenen bestreden? Ik wil hier wijzen op de vol-
gende stelling uit het proefschrift van Doyer^: „Bij de
bestrijding der tuberculose als volksziekte behoort ver-
betering der gezinsverpleging vooraf te gaan aan uitbrei-

1 J, J. Th. Doyer. Tuberculose en erfelijkheid. Diss. Gron. 1920.

ding der sanatoriumruimte, terwijl het daarbij onont-
beerlijke huisbezoek moet worden opgedragen aan de

gediplomeerde wijkverpleegster-huisbezoekster onder lei-

ÄIT« huisarts", waarop zijn voorlooper Rietema
dfmeenir\'H \' statistische gegevens

Teil m^^LtlT^?.\'\'^\'\'\'^ soeiaal-hyVeniseh

d^n ^ rhVnc? ^^ tubereulose-bestrijding

dan de dienst met eonsultatiebureaux e. d. •

van allät?on?n^^ aanstippen dat op het noodzakelijke
H^n f i M-- ƒ w^t knnen worden afge-

dongen Mij dunkt, de pekenfondsen zullen zich niet danbÜ

hooge uitzondering behoeven in te laten met hetgeen buiten
de eigenlijke ziekeninrichtingen valt, en daarom ook al
met, omdat deze verstrekking verre boven hunne krachten
zou gaan, wanneer er eenmaal mede begonnen wordt

volledig mogehjke wijkverpleging voor hunne leden zoo

gSsoJid3 \' ^^

Een goed ziekenfonds zal ook het ziekentransport on-
aer de oogen moeten zien bij opname in ziekeninrichtingen
-Ue londsen zullen goed doen zich met bestaande wiikver-
plegmgen en ziekentransportdiensten in verbinding te
stellen ter nadere regeling; waar deze niet bestaan; zal
liet londs zelf zoo noodig de zorg ervoor ter hand moeten
nemen.

Met het bovengeschetste zal aan redelijke zoowel als
aan noodzakelijke eischen van een goed ziekenfonds zeker
wel kunnen worden voldaan. De hulp zal niet achterstaan
DIJ hetgeen reeds door de Ongevallenwetten wordt ver-
trekt, terwijl ook de geneeskundige zorg der Invaliditeits-
Z ^"^"^«choots in zal opgaan. In het begin zal alles
^oo goed mogelijk moeten worden aangepakt en verder
late men het ziekenfondswezen zich ontwikkelen.

aPhit\'lf . ^^^ grootst mogelijke medewerking
moeten worden. Er zullen bepalingen gemaakt
Ifa^af • ubetreffende vergoeding bij slordigheid,
nalatigheid of opzettelijke vernieling" van verstrekte
middelen (kunstmiddelen, artikelen der wijkverpleging),

\' Ned. Tijdsehrift voor Geneeskunde 1923. I blz. 1351.

wanneer dit blijkt; vergoeding in den vorm van staangeld
zal moeten worden geheven van flesschen, potten e. d. in
de apotheek. Zij zullen verder zelf voor het afhalen en
terugbrengen moeten zorgen. Tochten voor behandeling
in de stad zullen door de fondsen niet vergoed worden.
Op het gebied der receptuur zal naast de noodzakelijkheid
door het betrachten van spaarzaamheid onnoodige ver-
spilling moeten worden tegengegaan. Het verdient aan-
beveling beperkende bepalingen voor de verstrekking
vast te stellen, zoowel wat den aard als de hoeveelheid
betreft. Dit laatste heeft een niet onaardige besparing
opgeleverd, waar het ingevoerd werd, doordat er anders
veel ongebruikte geneesmiddelen verloren gingen. Er zal
een lijst worden opgesteld, waarop voorkomen de midde-
len, die zonder nadere toestemming kunnen worden ver-
strekt. Hoewel natuurlijk ieder medicus vrij is in zijn re-
ceptuur, leert de praktijk toch ook, dat daar waar door
henzelf een apotheek beheerd wordt, meer op de spaar-
zaamheid gelet wordt dan door hen, die deze zorg niet
kennen. Het fondswezen zal goed doen hier aigemeene
regels te geven. Voor exceptioneele preparaten zal af-
zonderlijke toestemming noodig zijn.

Wat de verstrekking van kunstmiddelen betreft zou
het het mooiste zijn, dat geen beperking werd vastge-
steld, doch wel strenge controle van den geneeskundigen
controle-dienst op de verstrekking en eventueele ver-
nieuwing. Ieder geval zou dan op zichzelf beoordeeld
moeten worden in den geest der wetgeving. De praktijk
heeft echter geleerd, dat dit niet mogelijk is vanwege de
kosten. Eenmalige volledige verstrekking met strenge
controle op de noodzakelijkheid zal echter in den grooten
exploitatie-opzet niet tot de financieele onmogelijkheden
behooren. Men vergelijke hiervoor bijv. de desbetreffende
verstrekking door den Bond van Rotterdamsche zieken-
fondsen en door het ziekenfonds Hengelo (O); voor het
laatste in de jaarverslagen 1922/1923 en 1923/1924.
De verstrekking zal rechtstreeks door het fonds geschie-
den op voorschrift der deelnemers. Hetgeen bijv. ergens
in een fondscontract staat, dat de levering ook door de
specialisten kan geschieden, lijkt mij niet aan te bevelen.

Aan het ziekenfonds zal de zorg voor de vaccinatie niet
behooren te worden opgedragen. Dit is toch een overheids-

zaak en als zoodanig op te vatten. Art. 18 der Wet op de be-
smettelijke ziekten bepaalt: „In elke gemeente wordt
door de zorg van het gemeentebestuur éénmaal in de drie
maanden gelegenheid gegeven tot kostelooze inenting
en herinenting," Het Rapport over de ziekenverzorging
(1920) spreekt er dan ook niet over.

Geen geneeskundige hulp zal natuurlijk verstrekt wor-
den, wanneer men daarop geen recht heeft en aan hen,
die uitgezonderd zijn van het lidmaatschap, zoowel
tijdelijk als blijvend, als voren omschreven. Willen de le-
den andere, dan de door het fonds verstrekte hulp, dan
zullen zij die zelf moeten bekostigen. Zij zullen tevreden
moeten zijn met hetgeen het fonds hun verstrekt en dit
zal overigens niets te wenschen overlaten. Komen er
conventioneele overwegingen bij, dan zullen zij op eigen
kosten, hetzij door aanvulling, erin moeten voorzien. Wil
men zelf geheel de behandeling betalen of valt deze om
andere redenen buiten de fondsbemoeiing, dan zal hier-
tegen geen bezwaar bestaan, doch de bepalingen der wet,
die de uitkeering regelen in verband met de arbeidsge-
schiktheid, zullen nagekomen dienen te worden, tenzij
men van deze uitkeering gedurende dien tijd wil afzien.
In de praktijk wordt soms bepaald, dat onder behandeling
voor eigen rekening ook begrepen is het klaarmaken
van de recepten (Utrecht).

In dit verband dient ook de zoogenaamde wachttijd
besproken te worden. Art. 120 der Ziektewet bepaalt den
wachttijd op één maand voor ziekten en op zes maanden
voor bevallingen. De commissie-Kooien wil dezen eersten
termijn in overeenstemming met het bij de meeste fondsen
geldende op veertien dagen ingekort zien. Om onnoodige
hardheden te voorkomen zondert zij uit plotseling ont-
stane ziekten of ontijdige bevallingen. Er valt echter
alles voor te zeggen den wachttijd geheel af te schaffen,
wat voor de in te roepen verloskundige hulp geen bezwaar
behoeft te zijn, wanneer deze geheel onder de gewone ge-
neeskundige behandeling valt zonder afzonderlijke con-
tributiebetaling. Wanneer er toch uitzonderingen op den
wachttijd zullen moeten bestaan, zal de moeite, die ge-
nomen moet worden om deze vast te stellen, niet opwegen
tegen de werkelijk geringe financieele bedragen ten op-
zichte van den grooten exploitatieopzet. Daar ieder bo-

Kruisinga. 4

vendien verplicht verzekerd moet zijn, is er geen reden
om te vreezen, dat men zich pas zal opgeven, als de nood
in het huishouden komt. In dit laatste geval heeft de
wachttijd in de kleine fondsen reden van bestaan.

De deelnemers.

Door de verschillende categorieën, artsen, tandartsen,
apothekers, vroedvrouwen en heilgymnasten-masseurs
zal de gelegenheid tot behandeling aan volledigheid niets te
wenschen overlaten, mede wanneer daarbij een goed
ingerichte wijkverpleging zal bestaan. De deelnemers
zullen natuurlijk bevoegd moeten zijn en, zooals de
gebruikelijke term luidt, te goeder naam en faam bekend.
De controle op die bevoegdheid zal aan het Staatstoe-
zicht op de Volksgezondheid zijn. Dit zal eveneens moeten
gelden voor buitenlandsche doktoren in grensgemeenten,
wanneer daaromtrent tusschen ons land en den nabuur
overeenkomsten bestaan. De Rijksverzekeringsbank heeft
op het oogenblik ook ingeschreven Belgische en Duitsche
deskundigen. Uit het bovenstaande volgt, dat ook voor
heilgymnasten-masseurs een Staatsdiploma behoort te
worden ingesteld, waardoor aan hunne reeds jaren be-
staande gegronde verlangens eindelijk zal worden vol-
daan.

Voor de artsen zal gelden de onderscheiding in huis-
artsen en specialisten en m. n. zal er voor de z.g. half-
specialisten geen plaats zijn. Het zal goed zijn, dit van
den beginne af aan te bepalen, opdat moeilijkheden met
reeds als zoodanig gevestigden worden voorkomen. Reeds
gevestigde half-specialisten zullen dus moeten kiezen.
Door het voorkomen van groote fondsen zal er voor de spe-
cialisten als zoodanig gelegenheid zijn een bestaan te
vinden, welk bezwaar nu meestal een reden is, dat zij half
huisarts, half specialist zijn. Een moeilijkheid zal er boven-
dien ook door ontstaan, wanneer zij als huisarts een ver-
wijzingsbriefje zullen moeten geven voor zichzelf, als
specialist, wanneer dit noodig is, hetgeen misbruiken in
de hand zal werken.

De vraag zal kunnen worden opgeworpen, hoever het
specialisme in het algemeen zal moeten worden uitge-
strekt. Onder specialisme zal men te verstaan hebben
het uitsluitend uitoefenen van een bepaald onderdeel

der geneeskunst, dat door het gebruik als zoodanig er-
kend is. Zal het fonds nu aan alle uitwassen op dit gebied
en aan liefhebberijen van bepaalde onderzoekers een be-
hoorlijke inkomste moeten verschaffen? In geenen deele;
men neme de hoofdspecialismen, waarmede aan een aan
niets ontbrekende hulp voldaan zal kunnen worden en
houde hiermede rekening. Wil men in de praktijk nog
nader onderverdeelen, dan zal dit den specialisten zelf,
het fonds echter niet aangaan.

Aan apothekers-assistenten de verantwoordelijkheid
voor het verleenen van alle pharmaceutische hulp te ge-
ven, zal niet in orde zijn. Er is voorgesteld, dat ten platte-
lande kleine apotheken zouden worden opgericht, die
onder hunne leiding zouden staan, af en toe gecontroleerd
door apothekers. Hier is slechts de apotheekhoudend-ge-
neeskundige de aangewezen deskundige.

Evenmin zal aan tandtechnici een zelfstandige behan-
deling behooren te worden opgedragen.

Hoewel dit ook voor de heilgymnasten-masseurs zal
moeten gelden, zal het toch goed zijn, dat voorgeschreven
wordt, dat door de fondsen in deze hulp verplicht zal
moeten worden voorzien. De heilgymnastiek en massage
vormen een veel voorkomend onderdeel der geneeskun-
dige behandeling. De opleiding der artsen laat op dit
gebied nog veel te wenschen over, begrijpelijk in zoo-
verre, dat bij het geweldig uitdijen der geneeskundige
wetenschap niet gevergd kan worden, dat de beoefenaar
alles onder de knie heeft. Vooral de orthopaedie en onge-
vallengeneeskunde hebben gewezen op het groote belang
van deze behandelingswijzen, om andere indicaties nog
buiten beschouwing tc laten. Voor den medicus, die er
zich niet speciaal op toelegt, nog afgescheiden van de in-
stallatie, die ertoe noodig is, is het overlaten van die
aanvulling in zijn behandeling onder zijn aanwijzing en
toezicht op den huidigen dag een vereischte; door een
regeling van overheidswege zal de hulpverleening er bo-
vendien aan deskundigheid door winnen. Trouwens de
praktijk leert wel, dat met en zonder zijn voorkennis het
werk van verschillende soorten heilgymnasten-masseurs
in het dagelijksch leven een zekere bloei bereikt heeft.

In 1898 kwam een commissie uit de Nederlandsche
Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, die het

vraagstuk dezer hulpverleening tot voorwerp van onder-
zoek had, tot de conclusie, dat de „uitoefening" der mas-
sage en geneeskundige gymnastiek uitsluitend aan genees-
kundigen moest worden opgedragen; dat er verbetering
moest komen in de opleiding van dezen tak der weten-
schap; dat inmenging van staatswege ten opzichte van
de te verleenen hulp bij de „toepassing" dezer behandeling
overbodig te achten was.

In 1921 komt een nieuwe commissie uit dezelfde Maat-
schappij tot ruimer opvattingen, hoewel door haar het
Staatsdiploma nog niet aangedurfd wordt. In de toelich-
ting wordt O. m. het volgende gezegd: „Sedert het laatste
rapport uitgebracht is, zijn meer dan 20 jaar verloopen en
is het in dien tijd gebleken, dat de toepassing der heil-
gymnastiek en massage als universitair studievak niet tot
ontwikkeling is gekomen, dat er slechts een enkele arts in
ons land is, die de toepassing der heilgymnastiek en mas-
sage tot zijn specialistisch werk gemaakt heeft. Bekend is
het, dat door huisartsen en specialisten een ruim gebruik
gemaakt wordt van de hulp van heilgymnasten en mas-
seurs. Hoezeer de commissie het ook zou toejuichen, in-
dien heilgymnastiek en massage slechts door artsen, die
zich daarvoor bekwaamd hadden, werd toegepast, toch
meent zij, dat rekening gehouden moet worden met den
bestaanden toestand. De commissie acht het in het belang
van een goede geneeskundige verzorging, dat de heilgym-
nasten en masseurs, van wier diensten gebruik gemaakt
wordt, theoretisch en praktisch zoo goed mogelijk onder-
legd zijn. Eenige leden der commissie hebben het examen
van het genootschap in Januari j.1. bijgewoond en alle
commissieleden hebben kennis genomen van het schrifte-
lijk examenwerk. Terwijl het een ieder vrij staat zich als
heilgymnast-masseur te vestigen, onverschillig of en hoe
hij daarvoor opgeleid is, acht de commissie het van groote
beteekenis, dat de leden der maatschappij ingelicht kun-
nen worden door hun vertegenwoordigers, die het door
het genootschap voor heilgymnastiek en massage inge-
stelde examen bijwonen. Het instellen van een staats-
diploma meent de commissie te moeten ontraden, zij acht
dit niet noodig indien haar advies opgevolgd wordt en
zij vreest, dat daardoor — zoowel door de artsen als door
de heilgymnasten — zou worden vergeten, dat de indica-

tie tot behandeling en de bijzondere aanwijzingen daar-
omtrent bij den geneesheer behooren te berusten."

Erkennende, dat allerlei charlatannerie op dit gebied
bestaat, zal men dit juist met een staatsdiploma kunnen
tegengaan. Men bereikt er dan mede, dat aan de zieken-
fondsen allerwege ter zake kundige deelnemers verbon-
den worden, wat zijn terugslag weer zal hebben op het
overige publiek. Bovendien zal door de fondsen vastge-
steld moeten worden, dat de hulp niet zonder aanwijzing
van den arts zal kunnen geschieden. Waar in andere lan-
den (o. a. Zweden, Pruisen, Zwitserland) reeds de staats-
bul bestaat, behoort ook hier de gelegenheid ertoe open-
gesteld te worden. Een regeling zal voor de overheid geen
al te groote moeite veroorzaken, daar aan de examen-
eischen vanwege het genootschap groote zorg besteed
wordt. Onder des apothekers toezicht bestaat ook het
wettelijk getuigschrift voor zijn helper, den apothekers-
assistent; het verpleeg-diploma sluit toch ook het hulp-
verleenen onder geneeskundig toezicht in.

Door het verbinden der wettelijk erkende heilgymnas-
ten-masseurs aan de ziekenfondsen zal dan een uniforme
regeling ontstaan, waar nu op verschillende wijzen, des-
kundig en niet, „gepraktiseerd" wordt. Bovendien zal er
tevens voorzien worden in een groote behoefte, dat ook
buiten de voornaamste centra deze hulpverleening kan
gevonden worden, zooals de ervaring mij zelf meer dan
eens geleerd heeft. Het wettelijk geregelde ziekenfonds-
wezen behoort in deze hulp even goed te voorzien als bijv.
in verloskundige en andere.

Volgens de wet is ieder arts bevoegd de geneeskundige
praktijk in zijn vollen omvang uit te oefenen en hoewel
het specialisme in de laatste jaren enorm vooruitgegaan
is, bij de opleiding wordt aan die algemeene eischen vast-
gehouden. Nu zal niet ieder huisarts begeeren zijn patiën-
ten zooveel mogelijk te helpen, wanneer hij op specialis-
tisch terrein komt; uit allerlei overwegingen laat de een
meer over dan de ander. In de steden is de gelegenheid
gemakkelijker hen naar een specialist te verwijzen dan op
het jïlatteland. Bovendien ziet het publiek dikwijls alleen
heil in het raadplegen van den specialist en oefent zijn
invloed daarop uit. Zoo is de medische beteekenis van

den huisarts langzamerhand teruggegaan; men ziet het
boseh niet meer door de boomen. Indien de wetgeving
kon medewerken deze richting in de geneeskunde in
haar overdreven verkeerdheden tegen te gaan, zou zij
hiermede groot nut stichten. Er worde bepaald, dat specia-
listische hulp, ook die van tandartsen en natuurlijk die
van heilgymnasten-masseurs, slechts verleend mag wor-
den op advies van den huisarts. Deze kan dan ook geheel
op de hoogte van den toestand van den patiënt blijven,
waarbij soms ongewenschte gevolgen door het verzwijgen
van door anderen ingestelde behandeling, vermeden
kunnen worden.

Er zal nu aangevoerd worden, dat het theoretisch heel
mooi klinkt „dat de huisarts door de wet bevoegd ver-
klaard is om alles te doen en hij dus zelf moet weten hoe-
ver hij gaan kan" i, doch dat de praktijk, en niet alleen
bij de Ongevallenwetten, wel bewezen heeft, „dat wij hoe
langer hoe verder van die algemeene bevoegdheid ver-
wijderd raken" (van Eden t. a. p.); dat dus de huisarts
onmogelijk op het geheele uitgebreide gebied der genees-
kunst de beoordeeling kan hebben, wanneer de patiënt
naar den specialist gezonden moet worden, wat dikwijls
veel te laat zou voorkomen, tot schade voor diens ge-
zondheid. Ook het omgekeerde komt voor, dat het be-
zoeken op eigen gelegenheid van achtereenvolgens ver-
schillende specialisten den patiënten meer kwaad dan goed
doet. Den goeden huisartsen is dit een doorn in het oog.
Met den vrijen loop naar den tuberculose-arts kweekt mem
dikwijls een zekere tuberculosophobie, die door den huis-
arts kan worden voorkomen. Het ingeschreven zijn op
een consultatie-bureau, alleen al door het feit, dat men
zich aanmeldt, en dan dikwijls na geruimen tijd nog eens
terug moet komen, doet velen al ten onrechte op zichzelf
het stempel drukken van deze gevreesde ziekte. Velen
huis-artsen zou het ook onverschillig zijn, wat er verder
door de specialisten met hunne patiënten geschiedt. Dit
neemt niet weg, dat velen er anders over denken.

De praktijk heeft echter geleerd, dat men niet buiten
de hierboven aangehaalde regeling kan. De bepalingen
in het contract tusschen de Nederlandsche Maatschappij

1 van Eden, Geneesk. Tijdschrift der R. V. B. Sept. 1922.

tot bevordering der Geneeskunst en de ziekenfondsen te
Utrecht (1925) omtrent het verstrekken van specialis-
tische hulp (verwijs- en herhalingskaarten, consult) zijn
ook geheel in mijn gedachtengang over de positie, die de
huisarts behoort te hebben. En bij allerhande verschil
van meening dient duidelijk beroep open te staan.

Tegen het maar klakkeloos inroepen van allerlei spe-
cialistische hulp, wanneer dit wordt toegestaan, zal een
rem aangelegd moeten worden. Zoo bijv. voor vrouwen-
en kinderziekten, waar alleen voor het publiek de quali-
ficatie „vrouw" en „kind" geldt en niet het ziektegeval
zelf. Hier dient de huisarts alleen te beslissen. In het Ned.
Tijdschrift voor Geneeskunde (1924 II blz. 2040) heeft
H. Pinkhof in een artikel „Huisarts en Kinderarts" hierop
nog eens zoo raak gewezen. Maar ook voor de honoreering
der specialisten e. a. zelf zal men niet buiten de „distribu-
tie" door de huisartsen kunnen. Dit laatste zal bij de
honoreering in het algemeen, besproken worden.

Rechtstreeksche wending tot den specialist, op eigen
kosten, wanneer de huisarts weigert, lijkt mij niet aan te
bevelen. Dit opent weer de deur tot allerlei zijdelingsche
raadpleging van den specialist, en wil men de bepaling
erbij maken, dat daarna het geval onderzocht kan worden
dan is het aanbevelenswaardiger bij verschil van meening
tusschen liuisarts en patient beroep op een derde in te
stellen. Hiervoor zal dan de controleerend-geneeskundige
dienst aangewezen zijn, die bovendien door het in aanra-
king komen met vele verzekerden voor geldelijke uit-
keering, toch al controle op de behandeling zal hebben.
De goede huisartsen zullen dit beroep niet schuwen.

Maar ook om een andere reden zal het briefje van den
huisarts noodig zijn, voor het tegengaan van misbruiken.
Kent de huisarts zijn ingeschreven patiënten wel meestal
allemaal, de specialist, resp. tandarts, die ze een enkele
keer, soms eens in de zooveel jaren ziet, zal daardoor betere
waarborg hebben, dat werkelijk diegenen hun hulp in-
roepen, (lie daarop recht hebben, en niet met de geleende
lidmaatschapskaart van een familielid of kennis aan-
komen. Wat nu voor fondsen in groote steden al moeilijk-
heden oplevert, zal bij een regeling over het geheele land
nog meer gelden. Dan zal voorkomen worden, dat men
bijv. maar eens op zichzelf een specialist of tandarts in

een andere stad bezoekt of diens hulp inroept. Deze kent
den patiënt niet en is te goeder trouw, dat hij voor reke-
ning van het fonds, waaraan hij verbonden is, behandeld
kan worden. De huisarts, tot wien de patiënt zich eerst
moet wenden, zal dit spoediger kunnen ontdekken. Deze
ontvangt bovendien wekelijks opgaaf van de veranderin-
gen der bij hem ingeschreven leden.

Voert men het systeem van verwijskaarten e.d. in, dan
zal dit billijkheidshalve voor alle categorieën moeten gel-
den zonder uitzondering. Spoedgevallen zullen uitgezon-
derd kunnen worden, waarna de huisarts bericht ontvangt
van de behandeling.

Ook hier zal uit de praktijk weer de beste regeling moe-
ten voortkomen.

De hulp door de wijkverpleging, in het algemeen door
het instituut huisbezoekster te verstrekken, vergt ook
een korte toelichting. De wijkverpleging kan over het
grootste gedeelte van het land als ingeburgerd beschouwd
worden, haar plaats in het ziekenfondswezen staat wel
boven twijfel vast. De huisartsen, die de wijkzuster uit
concurrentie in hun praktijk niet gaarne zien, zullen bij
een vaste honoreering hunne bezwaren wel laten vallen.
Zal de algemeene, goed onderlegde, ervaren wijkverpleeg-
ster in de huishoudens een welkome hulp zijn, hier dreigt
door differentiatie en specialisatie echter een groot nadeel
voor dit nuttige instituut in het algemeen, op te treden.
Wil men aan de uiterste stroomingen voldoen, dan zien
wij naast de gewone kruiszuster de tuberculose-enquetrice,
de kraamverpleegster, de zuigelingenhuisbezoekster, de
schoolverpleegster, de voedingszuster op de geziimen los-
gelaten, waarbij nog komen de woning-enquêtrice en de
zuster voor maatschappelijk werk. Hoe mooi dit theore-
tisch ook lijkt, hoe de behoefte soms noodig mag blijken,
en men het recht van ieder onderdeel dezer gezinshulp
ook tracht op te eischen, in de praktijk zal men met deze
uitersten juist het tegengestelde bereiken; tegenzin in-
plaats van waardeering zal er het gevolg van zijn. En de
gevolgen voor de medische verzorging der betrokkenen
zelf? Elke zuster heeft weer haar eigen chef. De wijkver-
pleegster werkt samen met den huisarts; de tuberculose-
zuster handelt in overleg met het consultatie-bureau, resp.
met den longspecialist; de zuigelingenzuster en de kleuter-

zuster komen in opdracht van haar poliklinieken; de
schoolverpleegster wordt door den schoolarts uitgezonden;
verder wordt de zuster met haar speciale diploma voor
zenuwverpleging erbij gehaald; waar schooltandartsen ko-
men, zal weer een speciaal terrein van andere bemoeiingen
geschapen worden, enz. Verschillende raadgevers en raad-
geefsters in één gezin, wier opvattingen wel niet steeds
overeen zullen komen, met daarbij het groote bezwaar,
dat de hoofdpersoon, de huisarts, uitgeschakeld zal wor-
den. Wanneer de menschen eenmaal den loop zullen heb-
ben naar allerlei bureaux of door verschillende institutp
bewerkt zullen worden, zal er van overleg met en kennis-
geving aan hem niet veel meer terecht komen.

Allerlei bezwaren dus, die, hoe nuttig en noodig elke
raadgeving afzonderlijk in het gezin ook moge zijn, niet
over het hoofd gezien mogen worden, en die tenslotte een
resultaat zullen hebben, dat niet aan het doel beantwoordt.
Met deze opmerkingen is het geenszins mijn bedoeling den
nuttigen arbeid van elk dezer speciale richtingen af te
breken en de bereikte resultaten over het hoofd te zien.
Het zij slechts mijn doel voor overdreven uitwassen te
waarschuwen, die het nut van elk afzonderlijk noodzake-
lijk in discrediet zullen brengen; want dit wordt er
mettertijd het natuurlijk gevolg van wanneer het publiek
door allerlei „specialistische" zusters bewerkt zal worden.
Men kan van het goede ook te veel krijgen.

Men geve de leiding aan den huisarts, bijgestaan door
de zoo uitgebreid mogelijk onderlegde wijkverpleegster,
die naast het volledige diploma het radicaal voor tuber-
culose- en zuigclingenhuisbczoekster en voor zenuwver-
pleging zal moeten hebben verworven. Voor het platte-
and zal hierin een oplossing gevonden kunnen worden in
iet aldaar vele bezwaren met zich meebrengende vraag-
stuk der sociaal-geneeskundige verzorging. Door haar
werkkring zal eenheid in de medische verzorging bevor-
derd worden. Aan den huisarts de beslissing, waar ver-
schillende medische hulp zal moeten worden ingeroepen,
waartoe de aan elk fonds verbonden specialismen gele-
genheid zullen bieden. De zuster zal door haar werk-
Lamheid in een bepaald rayon de gevallen kunnen op-
sporen en verder nagaan, wat zijn groote voordeden heeft.
Worden door den schoolarts afwijkingen geconstateerd,

die hulp en verzorging behoeven, dan zal via den huisarts
door de wijkzuster hiervoor kunnen worden gezorgd. Over-
heids- en andere instellingen zullen hare bestaande poli-
klinieken en eonsultatie-bureaux ter beschikking der zie-
kenfondsen kunnen stellen voor specialistisch consult, resp.
voor eventueele behandeling.

Het naar voren gebrachte is natuurlijk slechts een al-
gemeen schema, dat met die enkele woorden lang niet uit-
geput is. In den geest van het bovenstaande is bijv. de
naar mijn meening juiste minderheidsopvatting der Hee-
ren Heyermans e. a. in het Verslag der Staatscommissie
inzake Tuberculose (1922), waar zij de taak van het con-
sultatie-bureau bespreken (blz. 171 e. v.). Ook door an-
deren is op de „concentratie van hulpverleening" gewe-
zen Wat het instituut wijkverpleging en huisbezoek be-
treft, was het mijn bedoeling er den nadruk op te leggen,
dat de taak van het ziekenfonds in deze zal zijn eenheid
op de basis van zoo breed mogelijk opgezette uitvoering.
Wat zal er tegen zijn, dat de opleiding der wijkverpleeg-
ster er wat langer door zal worden?

De zorg voor de verstrekking van verplegingsartikelen
zal in de wijkverpleging begrepen moeten zijn.

De deelnemerskeuze.

Een kwestie dringt zich naar voren, waartoe vroeger
misschien meer reden was, waarvan een oplossing echter
moeilijker wordt door de inmiddels gewijzigde omstandig-
heden, bovendien ook uit een financieel oogpunt voor het
ziekenfonds moet worden bezien, in allen gevalle in de wet-
geving niet met een enkele uitspraak kan worden opge-
ost. Ze is deze: Zullen de verzekerden zelf hun dokter
e. a. mogen kiezen uit hen, die zich in de vrije maatschap-
pij gevestigd hebben, of zullen ze, zij het dan beperkt, ge-
noegen moeten nemen met aangewezen deelnemers ?
M. a. w. zal er vrije artsen- en andere keuze zijn of niet?

In het begin der ziektewetvoorstellen (Kuyper) was
deze kwestie een punt van bespreking in een buitengewone
algemeene vergadering der Ned. Maatschappij t. b. d. Ge-
neeskunst op 25 Maart 1905, waarin met algemeene stem-

^ Zie O. a. het verslag van het 27e Congres voor Openbare Gezondheidsregeling te
Haarlem.

men zonder lange gedaehtenwisseling het praeadvies van
het hoofdbestuur werd aangenomen, behelzende het prin-
cipe der vrije artsenkeuze. De Ziektewet Talma in 1913
bleek hiermede in art. 122 echter geen rekening gehouden
te hebben; vrije artsenkeus, al dan niet beperk^t, was toe-
gelaten, doch geen vereischte. In het daaropvolgende ont-
werp Treub werd er echter aan tegemoet gekomen, en de
vrije artsen- en apothekerskeuze verplichtend gesteld,eens-
deels om den „geneeskundigen en apothekers te steunen
in hun strijd om het hooghouden van hun kunst, en voor
het maatschappelijke aanzien harer beoefenaars, maar ook
ter wille der goede verzorging van de aigemeene volks-
gezondheid." In het ontwerp „Ziekenfondswet" weer niet.

Het principe, dat ergens alle gevestigde doktoren zich
aan een ziekenfonds ter plaatse zullen kunnen verbinden,
en de leden hunne keuze uit hen kunnen doen, lijkt op
het eerste gezicht vanzelfsprekend; het vertrouwen, dat
de menschen hebben in hun zelf gekozen medicus zal aan
de behandeling ten goede komen. Of het publiek in zijn
keuze echter zich door zijn voorliefde steeds laat leiden
en ook kan laten leiden, is een andere zaak. Practische
en godsdienstige overwegingen zijn wel dikwijls de hoofd-
zaak. Men kiest een dokter, die het dichtste bij woont,
die de gemakkelijkste spreekuren heeft, die hct goed-
koopst is. In de eene straat blijkt die dokter het meest
voor te komen, in de volgende weer een andere. Op het
phatteland is cr voor de menschen in den regel van keuze
geen sprake, zoowel om financieele als andere redenen.
Nu komen uit economische overwegingen (door betere
geneeskundige behandeling; het vermijden van werk-
verzuim) grootc fabrieken en bedrijven met hun stelsel
van vaste fal)rieks-, bcdrijfs- of mijnartsen op ongevallen-
gebied, die binnen hct overigens ingevoerde stelsel van
vrije artsenkeuze behandelingen verrichten, die nu wel
specialistisch kunnen zijn, doch voor een groot gedeelte
door den vrij gekozen huisarts evengoed kunnen worden
verricht. Andere groote ondernemingen richtten ecn zieken-
fonds op voor hun personeel om in zoo goed mogelijke
geneeskundige behandeling hunner werknemers tc kun-
nen voorzien, tot beider voordeel, met vast aangestelde
doktoren. Soms worden er door een fonds doktoren aan-
gesteld of contracten met bijv. tandartsen, specialisten

gesloten, poliklinieken opgericht (In het rapport over de
ziekenfondsen te Amsterdam werd dit door de Commissie
zelf verdedigd; 1900). Zeker, er komen soms ongewenschte
toestanden voor, doch komt in al deze gevallen, waarin
van vrije keuze der menschen geen sprake is een goede
behandeling niet tot zijn recht, of wordt de goede ver-
zorging der algemeene volksgezondheid geschaad? Vol-
gens den Directeur van den Gem. Gen. Dienst te Amster-
dam is de vrije artsenkeuze voor geneeskundig bedeelden
in groote gemeenten slechts zeer beperkt mogelijk i. Soms
wordt voorgesteld de vrije artsenkeuze weer door de ver-
plichte te vervangen

Wij weten toch ook allen, dat het kiezen van een dokter
dikwijls een mode is, van de grillen van het publiek af-
hankelijk. Waar de vrije artsenkeuze bestaat is het noo-
dig gebleken weer een rem aan te leggen in het bepalen van
een maximim aantal ingeschreven leden per deelnemer,
terwijl om andere uitersten te voorkomen door de wis-
pelturigheid van ziekenfondsleden, verandering van huis-
arts slechts na een bepaalden tijd kan plaats hebben. Bo-
vendien dient den medicus ook het recht gegeven te wor-
den leden te weigeren, die zich bij hem laten inschrijven
(de z.g. vrije patientenkeuze tegenover de vrije artsen-
keuze) ; dit kan om persoonlijke zoowel als om bijkomstige
redenen zijn.

Is de vrije artsenkeuze principieel beschouwd iets heel
moois, praktisch laat zij zich van een geheel anderen kant
bekijken en haar voor alle gevallen te verdedigen gaat niet
op. Zoo komen de bezwaren, die het publiek tegen de
fondsdokters in het algemeen heeft, zoowel voor bij de
vrije artsenkeuze als bij de aangewezen geneeskundigen.

i3e vrije keuze van ziekenhuis en specialistische, zoowel
poliklinische als klinische behandeling wordt ook niet wei-
nig door allerlei bijkomstigheden beinvlocd. Ook zonder
het dichotomie-stelsel zal er invloed van den huisarts op
de keuze van den specialist kunnen zijn. Vele zieken-
huizen hebben vaste specialisten aan zich verbonden, zoo-
dat aan de vrije keuze der patienten eensdeels of ander-
deels een zekere beperking opgelegd wordt. Er komen dus

1 Sociale Medisch Maandschrift 1922 no. 6.
« Jaarverslag 1923. G. G. D. HUversum.

allerlei factoren bij, die de keuze van geneesheer prak-
tisch bepalen.

Ook voor de andere deelnemers zal hetzelfde gelden.
In het bijzonder verzetten de apothekers zich tegen de
apotheken in eigen beheer der fondsen. Door de eigen ex-
Dloitatie zouden de belangen der verzekerden niet goed
behartigd kunnen worden; de apotheken zouden overbe-
ast en de verantwoordelijkheid door den apotheker niet
gedragen kunnen worden. Mocht dit soms plaats hebben,
ook in particuliere apotheken zal dikwijls veel overgelaten
worden. Dan zou te ver doorgevoerde concentratie een
ongerief voor de huisgenooten of buren der patiënten zijn,
doch hiertegen kan gewaakt worden en zal juist door het
zelfbeheer goed onder de oogen kunnen worden gezien.
Verder zal de vrees voor inmenging van het fondsbestuur
op de te verstrekken phamaceutische middelen onder-
vangen worden, wanneer de medische controle-dienst hier-
in zoo noodig het bestuur als adviseur ter zijde staat. In
de praktijk is het bezwaar tegen eigen fondsapotheken uit
een oogpunt van volksgezondheid wel niet gebleken en de
economische kant zal voor het fondswezen daarbij niet
van belang ontbloot zijn.

Hoe zal dc wetgever nu tegenover de artsenkeuze, enz.
moeten staan ?

„Absoluut" vrije keuze zal wel niet mogelijk zijn, ook
al niet omdat dan de grootst mogelijke administratieve
ingewikkeldheid zou ontstaan. Door de voorstanders
wordt dan ook van „beperkt" vrije artsenkeuze gespro-
ken. Deze worde toegelaten, niet geëischt. Alle te goeder
naam en faam bekend staande artsen e. a. zullen zich aan
het fonds kunnen verbinden. De verzekerden zullen hun
keuze kunnen doen uit alle ter plaatse of in de naaste om-
geving gevestigde ingeschreven deelnemers. Hiervan zal
kunnen worden afgeweken, wanneer om redenen van
praktischen of economischen aard deelnemei^s voor be-
paalde hulpverleening zijn aangesteld of eigen exploitatie
van een en ander geschiedt. Zoo bijv. vaste gevangenis-
doktoren, event. bepaalde wijkdokters, wijkvroedvrouwen,
bij het instellen van het instituut van bedrijfsartsen, wan-
neer fondsapotheken bestaan of bij anderen dan apothekers
heel- en verbandmiddelen betrokken worden, enz. Aan be-
staande toestanden zal aanpassing dienen te geschieden.

De bedrijfsartsen zullen gelden als specialisten.

De verzekerden zullen het recht hebben eens per jaar
zonder kosten op de gedane keuze terug te komen, terwijl
tusschentijdsche verwisseling mogelijk zal zijn voor hun
eigen rekening. De deelnemers zullen daartegenover het
recht hebben verzekerden te weigeren, en wat de huis-
artsen betreft, verloskundige behandeling over te laten aan
vroedvrouwen, voorzoover deze wettelijk mogen gaan.

Op naam der deelnemers-huisartsen zal een maximum
aantal verzekerden mogen worden ingeschreven, al naar
de plaatselijke toestanden vast te stellen. De deelnemers
zullen het recht hebben naast hun fondspraktijk par-
ticuliere praxis uit te oefenen. Het maximum aantal ver-
zekerden voor den huisarts, die eventueel alleen zieken-
fondpraktijk wil uitoefenen, zal hooger gesteld kunnen
worden volgens plaatselijke regeling.

Er zal een duidelijk omschreven wettelijk beroep wor-
den ingesteld.

Het vorenstaande vergt nog eenige toelichtingen en
opmerkingen. Een en ander zal meebrengen, voor zoover
er dus niet in bijzondere gevallen van afgeweken wordt,
onbeperkte vrijheid van deelname door deskundigen,
zonder het verplichte lidmaatschap van een vakvereeni-
ging. Er is beweerd, dat te groote toevloed van geneeskun-
digen tot gevolg zou hebben, dat vooral onder de doktoren
met een kleine praktijk voortdurend een drans zou ont-
staan naar ecn hoogere salarieering. Dit zal
wezen niet aangaan. De „bestaansmogelijkheid
eventueel teveel aan geneeskundigen zal zichzelf maat-
schappelijk moeten regelen, daar kan de knapste sociaal-
econoom toch nooit een oplossing voor geven.

Het maximum aantal zielen per huisarts is een getal,
dat wisselend is in de bestaande gevallen en voorstellen
daaromtrent, varieerende tusschen drie cn vijfduizend.
Zij, die dit aan den lagen kant willen houden wijzen op
de bezwaren van overkropte wachtkamers en op de na-
deelen, die de geneeskundige behandeling in het algemeen
ondervindt bij een tegroot aantal ingeschrevenen. Van
artsenzijde is het hoogste getal genoemd, doch dan zullen
de omstandigheden in alle opzichten gunstig moeten zijn,
wanneer dus de verzekerden niet al te ver uit elkaar wo-
nen. Met deze getallen wordt ieder verzekerde voor één

persoon gerekend. Dikwijls vindt men lagere cijfers opge-
geven, waarbij onder verzekerde het hoofd van het gezin
verstaan wordt. Het is echter noodzakelijk met individu-
eele getallen te werken, met name verdient de vroegere
bepaling dat drie kinderen beneden de 16 jaar voor
één verzekerde gelden, afkeuring. Verschil in medische
zorg tusschen groot en klein zal eenvoudig niet gemaakt
kunnen worden, kinderen zullen eerder meer zorg van
den medicus vereischen dan groote menschen.

Bij de bepaling van het getal zal er rekening mede
gehouden moeten worden, dat particuliere praktijk er-
naast mag worden uitgeoefend, zoodat dus hier verschil
in gecombineerde of alleen ziekenfondspraktijk zal moe-
ten worden gemaakt.

Het maximum aantal leden zal alleen gelden voor den
huisarts. Het lijkt mij niet noodzakelijk, dit ook in te
voeren voor de andere categorieën deelnemers. Dan moet
men het voor allen doen en niemand uitzonderen. De
huisarts heeft den gehcelen mensch te behandelen, kan
hier ieder oogenblik voor geroepen worden, zoowel op
zijn spreekuur als buitenshuis, bij dag en nacht. Hij is de
hulpverleener in eerste instantie en doet dit geheel zon-
der verdere assistentie. De apotlieker zal hulp van apo-
thekers-assistenten kunnen nemen, en voelt hij lust en
ambitie een groote zaak te drijven, dan zal hij daarin
niet aan banden gelegd behoeven te worden; ook de tand-
arts kan tandtechnische en andere hulp aan zich verbin-
den. En kunnen de ingeschreven deelnemers hun werk
door te groote drukte niet af, dan kan het fondsbestuur
desnoods bij oproep de aandacht erop vestigen, trouwens
dit zal in de betrefl\'ende kringen gauw genoeg bekend zijn
en zichzelf regelen.

Inzonderheid de hulp door heilgymnasten-masseurs
leent zich niet tot het vaststellen van een bepaald aantal
leden voor één beoefenaar, zooals de ervaring geleerd
heeft. Hier hangt alles af van de opvatting der medici.
Er zijn artsen, die nooit een patiënt naar hen zenden; er
zijn er die geregeld menschen naar hen verwijzen. Vestigt
zich ergens een nieuwe medicus, dan zal zich dit in de
praktijk van den heilgymnast-masseur laten gevoelen.
Wonen vele hulpzoekenden buiten het centrum zijner
vestiging, dan zal de mogelijkheid bestaan, dat hij op

een gegeven oogenblik selectie moet toepassen. Daar-
tegenover zien vele menschen van buiten op tegen een
geregeld terugkeerenden tocht naar de stad om zich daar
te laten behandelen. Door het optreden van schoolartsen
zien de heilgymnasten de aanvragen soms plotseling
stijgen. Op dit gebied zal de praktijk ondervinding moeten
geven. Daarbij zal de heilgymnast-masseur assistenten
kunnen nemen om hem in zijn praktijkuitoefening ter
zijde te staan, van groot belang op het gebied van prak-
tisch werken voor hen, die zich mettertijd aan het wettelijk
examen willen onderwerpen. Dit zou zelfs als verplichting
kunnen worden vastgesteld.

De verzekerden zullen zich bij het bestuur moeten laten
inschrijven op naam van den huisarts hunner keuze, al
of niet met tevens pharmaceutische hulp, al naar deze
tevens apotheekhoudend-geneeskundige is en bij den
gekozen apotheker, zoo het fonds geen eigen apotheek
beheert.

Het lijkt mij niet noodig meer dan eens per jaar gelegen-
heid te geven zonder kosten van deze te verwisselen,
gezien hetgeen er praktisch van die keuze dikwijls terecht
komt, terwijl het bedrag voor tusschentijdsche overschrij-
ving eenigszins de spontane opwelling in deze zal moeten
tegengaan. Van de vrije patientenkeuze zal alleen om
dringende redenen binnen het jaar gebruik kunnen worden
gemaakt.

Tot alle andere deelnemers zal ieder vrij zijn zich ter
plaatse of in de naaste omgeving te wenden, wanneer de
gelegenheid tot behandeling zich voordoet, waarbij deze
niet zal mogen worden afgebroken door eigenmachtig
overgaan naar een anderen deskundige. Er zal dan aller-
eerst overleg met den huisarts noodig zijn.

4. DE HONOREERING DER GENEESKUNDIGE HULP.

In verband met de taak, die aan de deelnemers in het
nieuwe wettelijk alles omvattende ziekenfonds zal wor-
den opgedragen, zal hunne honoreering allereerst uit een
algemeen oogpunt aan een korte bespreking dienen on-
derworpen te worden. Zij zullen dan ter behandeling krij-
gen alle ziekten en ongevallen, die bij de leden optreden.
Op het oogenblik staat de wettelijke geneeskundige hulp-

verleening, om het zoo eens uit te drukken, buiten de
honoreering van het ziekenfondswezen. Wel zijn er, zooals
bekend, voorstellen om wettelijk meer door de fondsen te
doen geschieden. De vraag is nu, of de thans geldende
honoraria der deelnemers aan de fondsen verbonden, een
herziening moeten ondergaan, in dien zin, dat er voor
meerderen arbeid door hen verricht, ook een hoogere be-
looning moet gelden (Over onnoodige en dubbele honoree-
ring vergl. blz. 28). Wanneer hiervan wordt uitgegaan,
zal op de een of andere wijze een individueele berekening
noodig zijn. daar niet in alle deelen van het land het aantal
wettelijk gehonoreerde hulpverleeningen hetzelfde is.

Nemen wij de huisartsen. Bij enkelen komt deze ver-
zorging niet veel voor, bij anderen vormt ze een aardig
budget; hiertusschen zijn soms groote verschillen.

Doch wij zullen moeten uitgaan van een andere rede-
neering en de geheele taak der huisartsen overzien in een
alles omvattende wetgeving, zoowel de geheele genees-
kundige behandeling, (met de specialistische en andere
hulpverleening, waarvan gebruik gemaakt kan worden),
als de verplichtingen die in verband met de wetgeving
van hen verlangd zullen worden en dan de vraag stellen:
Welke honoreering kan daaruit billijkerwijze voor den
huisarts gelden, in verband met zijn positie in de maat-
schappij cn de eischen voor levensonderhoud, die daaruit
voor hem voortvloeien ? Hij zal zich geheel aan de genees-
kundige behandeling kunnen wijden, briefjes en verkla-
ringen, met uitzondering van de wettelijke aangiften en
aanvragen (zie volgend hoofdstuk) zullen niet verlangd
worden. Het werk, dat anders wettelijk afzonderlijk ge-
honoreerd wordt, zal geheel hetzelfde blijven.

Deze vraag lijkt mij de eenigst rationeele. Er zal in-
zonderheid een vergelijking gemaakt moeten worden met
hetgeen zijn collega-ambtenaar aan salaris verdient, wiens
werk misschien gemakkelijker en minder verantwoordelijk
lijkt, doch dit nog in geenen deele is. Wel is deze in gunsti-
ger condities, doordat zijn bedrijfsonkosten veel minder
zijn, zijn leven geregelder is, zijn pensioen met uitkeering
voor weduwen en wezen verzekerd, doch dit laatste vergt
weer een offer van zijn salaris. Dit alles behoort mee te
tellen. Daarnaast zal het ook gewicht in de schaal leggen
dat de huisarts bronnen van inkomsten heeft uit particu-

Kruisinga 5

liere praktijk en verloskundige hulp vanwege het fonds
zal kunnen verrichten. Wil men dit niet meetellen, dan
neme men de mogelijkheid aan van uitsluitend fondsartsen
die geen anderen arbeid verrichten. Ik wees hier reeds op
bij de bepaling van het maximum aantal ingeschreven
leden in dit opzicht. Er zal dan deze beslissende vraag
uit voortvloeien: Welk honorarium is voor den huisarts
uitsluitend fondsarts met het maximum aantal ingeschre-
ven leden redelijkerwijs billijk te achten om een zelf-
standige positie als zoodanig te vervullen?

Voor de specialistische en andere hulp zal hetzelfde
gelden als voor die der huisartsen, voor hen zal ook de
geheele verzorging in het honorarium begrepen moeten
zijn, c.q. benevens de verplichtingen, die voor hen uit de
wetgeving voortvloeien. Naar de maatstaf van het hono-
rarium der huisartsen zal de bepaling der andere vergoe-
dingen dan dienen te geschieden.

De kwestie der geneeskundige honoreering is verder
een onderwerp dat zich, nog afgescheiden van hct vaststel-
len van de grootte van het bedrag, in een levendige be-
langstelling der medische en andere kringen heeft ver-
heugd. Men leze bijv. de handelingen van de buitengewone
algemeene vergadering der Ned. Maatschappij t.b.d. Ge-
neeskunst op 25 Maart 1906, waar na uitvoerige discussies
het voorstel van het hoofdbestuur, de betaling per abon-
nement, met 75 tegen 28 stemmen werd aangenomen, een
meerderheid, zoowel uit de stad als van het platteland, die
de betaling per verrichting verwierp, nadat met 59 tegen
44 stemmen een tusschenvoorstel afgewimpeld was,
waarbij de keuze tusschen beiden aan het bestuur der
districtskassen zou worden overgelaten. Het was toen in
het eerste begin der regeeringsplannen tot invoering van
een ziektewet (Kuyper). Een nieuw wetsontwerp (Veegens)
was daarop alweer gekomen, toen in 1908 het rapport der
Maatschappij voor Geneeskunst over den toestand der zie-
kenfondsen in Nederland verscheen. Hieruit bleek, dat het
abonnementssysteem in de praktijk door de groote meer-
derheid der fondsen werd toegepast, en ook volgens het
oordeel der rapportcommissie m principe de voorkeur
verdiende.

In 1906 had de juridische autoriteit Treub dit punt

in zijn meergenoemde brochure ook besproken en het
mmderheidsvoorstel uit de vergadering der Maatschappij
voor Geneeskunst tot het zijne gemaakt. Toen nu de
Ziektewet Talma verscheen, werden de beide betalings-
mogelijkheden vastgelegd (art. 124). De commissie Kooien
tot regeling der ziekenverzorging (1920) nam deze be-
palingen gedeeltelijk over en breidde ze verder uit (Het
ontwerp „Ziekenfondswet" behoudt ze eveneens ) Art 14
over de „Betaling" luidt:

1. De huisartsen en apothekers ontvangen vaste be-
dragen, die met mogen dalen beneden het door Ons voor
ieder verzekerde, die op hun naam staat ingeschreven
^ bepalen bedrag. Bovendien kunnen volgens door
Ons vast te stellen regelen bijzondere verrichtingen af-
zonderlijk worden vergoed.

2. Specialisten ontvangen vergoeding per verrichtino-
volgens door Ons te stellen regelen.

3. Den geneeskundige mag bovendien volgens vast te
stellen grondslagen vergoeding worden toegekend volgens
noodzakelijk door hem gedane uitgaven.

4. De apotheker ontvangt bovendien betaling voor het
door hem geleverde volgens vast te stellen prijslijst.

5. De bedragen, bedoeld in het eerste en tweede lid en
de grondslagen, bedoeld in het derde lid, worden tenminste
eenmaal m de vijf jaren, de prijslijst bedoeld in het vierde
lid, tenminste eenmaal \'s jaars opnieuw vastgesteld.

6. Wij kunnen goedkeuren, dat in bijzondere gevallen
de vergoedingen volgens een nader stelsel toegekend wor-
den. Een krachtens dit lid door ons genomen besluit
wordt met vermelding van de gronden, waarop het rust,
in de „Nederlandsche Staatscourant" openbaar gemaakt!

7. Wij kunnen ten aanzien van de toekenning der ver-
goedingen aan tandartsen regelen stellen.

Art. 15. Wij kunnen ten aanzien van de toekenning
der vergoedingen aan vroedvrouwen en verplegenden
regelen stellen.

Ondertusschen bestaat bij de Rijksverzekeringsbank
het uitsluitend systeem der honoreering per verrichting,
waarin na jarenlange ervaring een kleine verandering
en vereenvoudiging is gebracht voor de pharmaceutische
hulp door den apotheekhoudend- geneeskundige. Dit
stelsel brengt een groote administratie met zich mede,

zoowel op het centrale bureau als bij iederen declarant af-
zonderlijk.

De honoreering der geneeskundige hulp door het fonds-
wezen, zooals door mij in het vorige geschetst, gaat tus-
schen deze beide genoemde stelsels. Mogelijk financieel
eigenbelang der deelnemers in de voorkeur van het eene
stelsel boven het andere is begrijpelijk, doch schaadt het
geldelijk beheer van het fonds; en daar de verleiding erbij
te groot is, moet het stelsel der honoreering per verrich-
ting als regel beslist afgeraden worden. Bovendien is het
niet te vereenigen met den opzet der wetgeving, waarm
zoo groot mogelijke eenvoud op den voorgrond moet staan
met hoe minder hoe liever administratie. De moeilijk-
heden bij dit stelsel voor de geneeskundige controle, die
ook in deze aan het fondsbestuur raad zal moeten geven,
zullen tot het minst aangename gedeelte van die taak gap
bchooren, en dit vooral in den opzet van decentralisatie.
Het is voor den controleerend-geneeskundige nog geheel
iets anders tegenover een collega van meening te ver-
schillen over zuiver medische kwesties, dan hern op zijn
vingers te moeten tikken, wanneer zijn rekeningen te
hoog zijn. Want het bestuur van het fonds zal als leek
natuurlijk het oordeel der controleerend-medische amb-
tenaren inroepen, wat de collegiale verhoudingen niet ten
goede zal komen.

Het stelsel betaling per verrichting zal dus verworpen
moeten worden; de nadeelen zijn te groote administratie
en financieele misbruiken. Op de geneeskundige en andere
gevolgen voor de patienten wees Korteweg in het hoofd-
stuk Ongevallengeneeskunde van zijn bekende „Algemeene
Heelkunde"; door de intenser doorgevoerde geneeskundige
controle komt dit echter niet meer voor. Zal het abonne-
mentsbedrag ook voor de huisartsen niet van groot be-
lang zijn, doordat zij weten over een vast bedrag op tijd
te kunnen beschikken zonder eenige moeite hunnerzijds
ervoor? Het maakt toch wel verschil of er rekeningen of
declaraties moeten worden uitgeschreven, die ongeregeld
binnenkomen, of dat op gezette tijden het salaris thuis-
gestuurd wordt. Het eeuwige gesukkel met wanbetalers
zal voor hen vervallen, de zorg daarvoor komt aan het
fondsbestuur; kwade posten zullen zij hierbij dan met
hebben.

Zal de berekening van het honorarium per abonnement
als een uitsluitend systeem gevolgd kunnen worden voor
alle deelnemers, of zullen er noodwendig uitzonderingen
op moeten voorkomen, en hoe zal de berekening, afge-
scheiden van de financieele kant, moeten geschieden in
de wisselende gevallen van inschrijving? Wij zullen daar-
toe afzonderlijk de verschillende hulpverleeningen moeten
nagaan.

De praktijk der huisartsen is te onderscheiden in die
van stad en platteland met de combinaties tusschen bei-
den. Heeft de eerste zijn patiënten binnen een bepaald
klein gebied, meestal gemakkelijk te bereiken, van den.
buitendokter zal uiteraard meer arbeid gevorderd worden.
De exploitatiekosten van zijn praktijk zullen door de aan-
schaffing van speciaal daarop gerichte vervoermiddelen
grooter zijn. Dat die arbeid ook meerder beloond moet
worden, is vanzelfsprekend. In het stelsel der betaling
per verrichting wordt nu boven de eigenlijke geneeskun-
dige vergoeding een bedrag toegekend voor het z.g. af-
stands-tijdverlies, door de Rijksverzekeringsbank bijv.
nauwkeurig omschreven. In het rapport der ziekenfonds-
commissie uit de Maatschappij voor Geneeskunst wordt
terecht opgemerkt, dat de bezwaren uit dien hoofde voor
het abonnementsstelsel voor de platlandici meer in schijn
bestaan. Er wordt een bedrag bepaald, dat het gemiddelde
inhoudt van de uitgebreidheid der geheele praxis. Dooreen-
genomen zal voor hulp veraf zoowel als dichtbij hier geen
bezwaar tegen kunnen zijn.

Minder begrijpelijk lijkt mij daarom de volgende con-
clusie uit het rapport (1. c. blz. 46): „Bij behoud van zieken-
fondsen, zooals wij thans gewoon zijn werkzaam op be-
:)erkt terrein in slechts één gemeente of een deel van een
gemeente, hoogstens zich uitstrekkende over een paar
kleinere, nabijgelegen plaatsen, zal het wel altijd mogelijk
zijn, de betaling per abonnement zonder bijzondere bc])a-
lingen te doen geschieden. Mochten te eenigertijd in den
geest van het wetsontwerp ziekteverzekeringswet (Vee-
gens) ziekenkassen worden opgericht, die over een grooter
gebied werkzaam zijn, zoodat kleine steden en uitgestrekte
Dlattelandsgcmccnten worden samengevoegd, dan zou
iet overweging verdienen, om naast het minimumbedrag
per lid per jaar berekend, gedeeltelijk betaling per verrich-

ting in te voeren in dien zin, dat op grooten afstand rij-
tuighuur of tijdverlies, of beiden mogen worden in rekening
gebracht, ongeveer op de wijze zooals thans bij de Rijks-
verzekeringsbank geschiedt."

Wat voor een kleine plattelandspraxis geldt kan ook
voor een uitgebreidere worden in acht genomen; het zal
steeds wel mogelijk zijn een zekere kring aan te nemen,
waarbinnen de praktijk zich uitstrekt. Daarbij maakt
het een groot onderscheid, of in min of meer geciviliseerde
streken gepraktizeerd wordt, of men gemakkelijk langs
mooie harde wegen de menschen kan bereiken of van den
eenen patiënt naar den anderen moet trekken langs wegen,
die alleen te voet begaanbaar zijn. Dit wordt wel weer
gecompenseerd door het aantal af te leggen visites, of
door bericht van de huisgenooten, doch past daarom juist
weer beter in het abonnementsstelsel, daar anders de meer
bevoorrechte collega met zijn Fordwagentje veel meer
voor zijn afstands-tijdverlies in rekening kan brengen.

Wordt eenmaal een uitzondering gemaakt en hier per
verrichting vergoed of bijgepast, dan komen dezelfde na-
deelen en misbruiken te voorschijn. Bij de honoreering der
geneeskundige hulp zullen de goede en kwade kansen voor
de verleende diensten doorelkaar genomen moeten worden,
alleen tot uiting komend in het bedrag per persoon gedu-
rende een bepaalden tijd.

Die opvatting uit 1908 blijkt echter in den laatsten
tijd terecht verlaten te zijn, en worden dan ook twee
honoreeringen voorgesteld, die voor stad en platteland.

Voor hen, die gedeeltelijk deze beide streken verzorgen,
kunnen dan ook beide honoreeringen voor verschillende
patiënten worden vastgesteld, waarbij een moeilijkheid
gelegen is in de grens, die praktisch getrokken moet wor-
den. Dit is echter te overkomen. Er worde vastgehouden
aan de twee classificaties en deze niet weder onderver-
deeld.

■ Zullen deze beide honoreeringen veel moeten verschil-
len?

Ik wees reeds op de meerdere exploitatiekosten voor
den plattelandsmedicus.

De veel verbreide bewering, dat de buitenpraxis groo-
ter inspanning vereischt, doordat van den medicus meer
specialistische hulp gevergd wordt, en hij zijn patiënten

niet zoo gemakkelijk naar een ziekenhuis kan verwijzen,
kan ik niet geheel deelen. Wat het eerste betreft, deze
omvat toch handelingen, waartoe hij bevoegd is, en die
juist daar zijn werkkring veel prettiger maken. Dat de
stadsdoktoren deze, om welke redenen dan ook, niet meer
verrichten, is hun zaak; in de buitenpraktijk wisselen zij
de dagelijksche werkzaamheden op aangename wijze af
en ik zou niet durven volhouden, dat de opgepropte wacht-
kamers der stadscollega\'s minder inspanning vereischen.
Hier zijn de afstanden buiten weer eenigszins een rem
tegen, wat ook geldt voor de hulp bij nacht of telefonisch
op alle tijden van den dag in het nadeel der stadsdoktoren.

Wat de ziekenhuisopname van buitenpatiënten be-
treft, juist in kleine centra bestaat hier de vrije artsen-
keuze zoodat de buitendokter dan juist meer werk te
doen zal hebben. In den tegenwoordigen tijd met zijn
betere verkeersmiddelen en meer ingeburgerde opvattin-
gen over ziekenhuisbehandeling gaat die bewering ook
niet meer op. Maar wanneer de geneeskundige controle
algemeen wordt ingevoerd en deze ook de ziekenhuisop-
name zal moeten beoordeelen, en daarbij een behoorlijke
wijkverpleging zal bestaan, zullen stads- zoowel als bui-
tendokter in dit opzicht meer onder dezelfde voor-
waarden komen. Hetgeen ook zal gelden voor algerneen
verkrijgbaar gestelde specialistische hulp. De commissie
1908 haalt ook nog een ander punt aan, n.l. de levens-
standaard buiten. „De lagere levensstandaard mag vol-
gens de commissie geen gewicht in de schaal leggen, om-
dat, voor zooven-e deze inderdaad bestaat, hiertegenover
gemeenlijk een tekort aan levensgenot en comfort staat,
dat er dooreengenomen tegenop weegt."

Deze uitspraak past niet geheel meer in de tegen-
woordige toestanden. Het nog veel verbreide standpunt,
dat het leven in de grootste steden het duurste is, gaat
niet op. De belastingen zijn buiten niet lager, de kin-
deren vergen meer aan onderwijskosten, de vacantie
kost dikwijls dure waarnemers, enz. De auto en de
motor hebben geheel andere toestanden in het leven ge-
roepen.

Daartegenover staan den medicus tegenover de centra
weer voordeden ten gunste. Er is minder neiging tot con-
currentie, terwijl de vroedvrouwen zich er bij voorkeur

niet vestigen. Zij hebben bovendien de inkomsten uit
hun apotheek.

Doch het is niet mijn bedoeling hier de voor- en na-
deelen van stads- en plattelandspraxis breed uit te meten.
Uit het vorenstaande zal wel duidelijk zijn, dat ik den
buitencollega een hooger abonnementstarief wil doen toe-
komen, dan zijn stads-ambtgenoot. Zelf onder zeer on-
gunstige omstandigheden buiten gewerkt hebbende, moet
ik echter uit ervaring zeggen, dat het niet gerechtvaar-
digd is, hierin groote verschillen tot uiting te laten komen.

Tenslotte nog dit, dat de huisartsen zelf voor hunne
installatie zullen moeten zorgen, zoowel in de stad als op
het platteland. Nachtvisites en spoedbezoeken zullen ook
in de honoreering begrepen zijn.

De administratieve berekening van hetgeen den huisarts
toekomt, in verband met de wisselingen, waaraan het
aantal bij hem ingeschreven patienten onderhevig is,
en de verschillende tijdstippen van vestiging van den
arts zelf, zal het beste kunnen geschieden, door wekelijks
het aantal op zijn naam staande patienten op te maken,
dit te vermenigvuldigen met het overeengekomen bedrag
)er persoon en te deelen door 52. Tot eigen controle zal
lij eveneens wekelijks opgave der afgevoerde en bijge-
comen patienten ontvangen.

Onder het vastgestelde abonnements-bedrag zal dan de
geheele uit te oefenen hulpverleening vallen, waarbij geen
extra-betaling voor bijzondere verrichtingen zal worden
berekend. Alleen voor de verloskundige hulp, zooals die
ook door vroedvrouwen gedaan kan worden, zal afzonder-
lijke vergoeding worden gegeven. De verzekerden zullen,
zooals reeds is opgegeven, de vrije keuze hebben tusschen
medicus en vroedvrouw, waarbij het aan den eerste vrij
zal staan, die hulp aan haar over te laten. Wil hij het zelf
doen, en het is aanbevelenswaardig voor den arts, dat
hij ook na zijn studietijd ondervinding krijgt over de ge-
wone gevallen in de praktijk, dan zal het honorarium voor
hem gelijk staan aan dat voor de verloskundige. De op-
leiding der vroedvrouwen staat hier te lande op een zoo-
danig hoog peil, dat dit gerechtvaardigd is. Het afstands-
tijdverlies zal hier dooreengenomen in eenzelfde honora-
rium wel kunnen worden uitgedrukt.

Voor kunstverlossingen zal een afzonderlijke vergoeding
voor hem moeten gelden.

Voor specialisten, tandaHsen en heilgymnasten-masseurs
IS de hulpverleening van anderen omvang, doch ook hier
zal het abonnementsstelsel, in anderen vorm dan, kun-
nen gelden. De gebruikelijke weg is deze, dat een bepaald
bedrag per lid wordt beschikbaar gesteld, dit vermenig-
vuldigd met het aantal leden en over de gezamenlijke des-
kundigen verdeeld. Deze zullen per maand een kaart in-
vullen voor de onder hunne behandeling zijnde patiënten,
en deze bij het bestuur inleveren, dat proportioneel het
hun toekomende berekent. De praktiseh-administratieve
regeling van een en ander behoeft geen moeilijkheden te
geven. Zij zullen te allen tijde inzage er van moeten kun-
nen krijgen. Hun zelf de verdeeling in handen te geven
zal alleen mogelijk zijn bij ideale collegiale verhoudingen.

Er is reeds op gewezen, dat het briefje van den huis-
arts ook in het belang der specialisten c. s. was uit het
oogpunt hunner honoreering beschouwd en uit het bo-
venstaande zal dit zonder meer wel duidelijk zijn. Was er
onbeperkte vrijheid voor de leden zich tot hen te wenden,
dan zou hier voor hen het nadeel uit voortkomen dat, om
een spreekwijze te gebruiken, de spoeling al gauw te dun
zou worden.

Een andere zaak zal het zijn, of alle specialistische hulp
in een abonnementssysteem kan worden ondergebracht.
De specialisten-organisatie der Maatschappij voor Ge-
neeskunst erkent dit voor poliklinische, consultatieve en
klinische hulp, resp. alleen poliklinische hulp, daaronder
de geheele specialistisch medische wetenschap gerekend,
met uitzondering van de stralenthcmpie, de physische
therapie en de heilgymnastiek en massage. Hier blijkt dus
voor dit laatste weer het nut van afzonderlijke regeling
vanwege het ziekenfondswezen.

Wat de stralentherapie betreft, deze uitzondering lijkt
mij ook gerechtvaardigd; te hooge en wisselende kosten
en onvoldoende materiaal ter berekening zijn oorzaak,
dat hier nog geen gemiddeld te reserveeren bedrag is op
te geven. Zij zal dus voorloopig afzonderlijk beloond moe-
ten worden, onder controle der verstrekking.

Wat de physische therapie betreft, waarbij gedacht is

aan het zeer beperkt voorkomen harer instituten, dit is
een onderdeel van een grootere kwestie, die afzonderlijk
bespreking verdient. Niet overal in den lande is een vol-
ledig specialisme nog tot ontwikkeling gekomen, deze ge-
neesmethode er dan bijgerekend. Het zou nu onbillijk zijn
een gelijk bedrag voor alle fondsen voor specialistische
hulp beschikbaar te stellen, omdat dit in het eene geval
over meerdere deelnemers van verschillende richting ver-
deeld zou moeten worden dan in het andere (Hoeveel er
van ieder onderdeel op zichzelf zullen moeten meedeelen,
blijft buiten beschouwing; hier kan geen rekening mede
gehouden worden). Dit behoeft ook in geenen deele. Ik
heb vooropgezet, dat aan de fondsbesturen zal moeten
worden overgelaten voor geneeskundige hulp te zorgen,
waarbij leiding van de overheid plaats heeft. Bij een in-
werkingtreding over het geheele land zal allereerst aan-
passing aan bestaande toestanden moeten geschieden. Het
ziekenfonds wezen is de laatste jaren zich meer cn volle-
diger aan het ontwikkelen. In de voorgestelde wetgeving
zal het nog meer groeien en daar moet de overheid ruimte
voor open laten. Vandaar ook de „jaarlijksche" herziening
der ba ans in dit opzicht. Hoe ver zijn wij nu na ruim vijf-
tig jaren al niet af van het toen aanbevolen ziekenfonds
(het z. g. Inspecteursfonds van 1872) waarin het zetten
van bloedzuigers en lavementen afzonderlijk betaald zou
worden.

Komt het volledige specialistenwezen niet overal voor,
dan zal hier met het te reserveeren bedrag rekening ge-
houden kunnen worden, terwijl afzonderlijk voorzien zal
moeten worden in het zoeken van noodzakelijke hulp er-
gens anders, wanneer deze ter plaatse ontbreekt, zooals
ook nu geschiedt. Doch bij het invoeren van het algemeene
ziekenfondswezen zal de gelijkmatige vestiging van spe-
cialisten meer toenemen.

Een moeilijkheid zal het opleveren, hoe uit het bepaalde
bedrag afzonderlijke honoreering proportioneel zal moeten
worden gevonden, daar waar de klinische hulp er volledig
onder begrepen is en consult ook ten plattelande meer uit-
gebreid zal plaats hebben. Hier zullen nadere gegevens
verwerkt moeten worden.

Voor de tandartsen zal het niet dan bij hooge uitzonde-
ring voorkomen, dat zij huisbezoeken afleggen. Het vast-

stellen van een bepaald bedrag per ziel per jaar zal voor
hen geen bezwaren behoeven op te leveren, zonder meer
volgens het abonnementssysteem, gezien de beschikbare
gegevens. De prothetische tandheelkunst zal hier niet
onder vallen, daar vanwege de aigemeene eischen van
noodzakelijkheid vele prothesen vanwege het fonds zullen
vervallen. Zij zullen komen onder de post „kunstmiddelen."

Daar voor de heilgymnastische verzorging in mijn stel-
sel een wettelijke regeling zal dienen ingevoerd te wor-
den, zullen hierbij nieuwe toestanden ontstaan, waarvoor
geen vergelijking met bestaande gevonden zal kunnen wor-
den. Reeds zijn ter sprake gebracht de moeilijkheden om
een schatting te maken over de hoegrootheid der heil-
^ymnastische en massage-hulp waarop ecn fonds met een
bepaald aantal leden zal moeten rekenen. De beoefenaars
zullen echter assistentie kunnen nemen.

Onder de behandeling vanwege het ziekenfonds zal dan
vallen alles wat de medicus, hetzij huisarts of specialist,
hun binnen de wettelijke bevoegdheid zal overlaten. Zij
zullen goed geoutilleerd moeten zijn en zoowel te hunnen
huize als bij de patiënten de behandeling veiTichten.

Een financieele basis zal dus hier wel het allermeest
geheel plaatselijk onder het oog moeten worden gezien.
Het rapport van de regelings-commissie betreffende den
toestand op heilgymnastisch gebied in ons land, voorko-
mende in de Handelingen van het eerste Nederlandsch
Congi\'cs voor Heilgymnastiek, gehouden tc \'s-Gravenhage
in 1912, geeft een uitgebreid overzicht van den chaotischen
toestand op dit punt. De daarin vermelde toelagen, sub-
sidies, vergoedingen van gemeenten, armbesturen, fond-
sen, vereenigingen, bevatten dan ook geen maatstaf, nog
afgescheiden dat in den tegenwoordigen tijd de economi-
sche verhoudingen geheel anders zijn geworden. Volgens
inlichtingen, door mij ingewonnen, blijken de toestanden
heden ten dage al niet veel beter te zijn. Betaling per
verrichting hier in te voeren zal vanwege de genoemde be-
zwaren niet aan te bevelen cn vanwege de controle erop
moeilijk uit te voeren zijn. Voor deze hulpverleening zal
om te beginnen een benaderde abonnementsberekening
in elk gebied afzonderlijk vastgesteld moeten worden,
waarbij vergelijking met de honoraria der andere deel-
nemers zal moeten plaats vinden.

Wat de pharmaceutische honoreering betreft, door de
geneeskundige vakorganisatie wordt voor de apotheek-
houdend- geneeskundigen een bepaald bedrag per ziel per
jaar voor de pharmaceutische bemoeiingen mogelijk ge-
acht, waarvoor ook de geneesmiddelen enz. moeten worden
geleverd. Daar dit m. i. ook mogelijk is, is dit de een-
voudigste oplossing, dus het abonnementsstelsel voor hen
uitgebreid met een vast bedrag boven het honorarium per
persoon voor de geneeskundige behandeling. Zullen er bij
dit stelsel verdenkingen bestaan tegen de deugdelijkheid
der geleverde geneesmiddelen, en die zijn er meerdere ma-
len te berde gebracht, dan zal de controleerend-genees-
kundige dienst dit kunnen onderzoeken. Met de volgende
uitspraak hieromtrent ergens aangetroffen ben ik het vol-
maakt eens: „Deze recepten moeten zij volgens de wet
toch bewaren, en wanneer nu tegen een van de fondsartsen
onverhoopt in dit opzicht kwade vermoedens mochten
worden geuit, zal het ook in zijn belang zijn, dat door een
onpartijdige commissie een onderzoek wordt ingesteld;
wij zijn niet bang, dat een dergelijk onderzoek ooit zoo
platte verdenking bevestigen zal."

Voor hen zal dan dezelfde lijst van geneesmiddelen gel-
den als voor de collega\'s zonder apotheek.

De apothekers-vakvereeniging verlangt voor de phar-
maceutische hulp aan ziekenfondsen: 1°. Vergoeding voor
de geleverde geneesmiddelen tegen inkoopswaarde, ver-
hoogd met 10 % voor het in wegen,.

2°. een vast honorarium per ziel per jaar.

Waar nu voor de apotheekhoudend- geneeskundigen
een vast bedrag, waaronder alles begrepen is, mogelijk
geacht wordt en de eerste eisch in de praktijk (bijv. te
Rotterdam) in een vast bedrag wordt uitgedrukt, lijkt
mij het abonnementssysteem voor de apothekers ook aan
te bevelen. De Rijksverzekeringsbank schafte voor de
apotheckhoudend- geneeskundigen den omslag van ad-
ministratie en controle juist af, door de invoering van een
vast bedrag uit de ervaring berekend. Dit worde ook hier
toegepast.

Voor de fondsen zal hier het beheer van eigen apotheken
een punt van overweging uitmaken. De bezwaren hier-
tegen zijn reeds te voren als van geen belang erkend. En
de economische zijde staat voor het fondswezen wel vast.

De strijd tusschen het particuliere initiatief en deze eigen
fondsexploitatie kan echter m. i. wel vermeden worden,
wanneer de eischen van eerstgenoemde en de bedrijfs-
uitkomsten dezer laatste praktisch meer in overeenstem-
ming met elkaar gebracht worden.

Recapituleerende komen wij dan tot dit overzicht der
honoreering: Het abonnementsstelsel worde ingevoerd
voor artsen, tandartsen, heilgymnasten-masseurs; even-
eens voor de gewone pharmaceutische hulp, waar deze
niet door het fonds geschiedt. De verloskundige praktijk
en de stralentherapie worden per verrichting betaald. Ook
afzonderlijk natuurlijk de kunstmiddelen en afwijkende
pharmaceutische preparaten.

In verband met hetgeen gezegd is (blz. 62) over de be-
paling van het maximum aantal patiënten wordt dan een
vast bedrag voor ieder, groot en klein, per jaar vastge-
steld. Dit wordt terecht meer en meer mgezien en met
name zal het aangeven van een bepaalde som per gezin
dienen te vervallen. Hier staat nu wel tegenover, dat de
huisarts soms meerdere personen in één gezin tegelijk be-
zoekt en het in de particuliere praktijk gewoonte is, dat
dan ook minder berekend wordt; hier in het groot zal er
echter geen rekening mede geliouden behoeven te wor-
den. Ziekenhuizen rekenen ook niet minder bij opname
van eenige leden tegelijk uit eenzelfde huishouden.

Wanneer mettertijd meer gegevens betreffende de stra-
lentherapie bekend zijn, zal ook hiervoor het abonnements-
tarief worden toegepast.

Tenslotte zal onder de oogen moeten worden gezien
hoe de betaling zal geschieden bij spoedgevallen, wanneer
het lidmaatschap van een ziekenfonds ter plaatste niet
bestaat, dus bij tijdelijk verblijf binnen het gebied van een
ander fonds zonder dat overschrijving heeft plaats gehad.
De fondsen behooren deze hulp te bekostigen en kunnen
nu dit risico al of niet op zich nemen; in het laatste
geval zal verrekening met andere fondsen moeten plaats
hebben. . . .

Gedeeltelijk zullen echter de deelnemers een klem risico
moeten dragen. Wanneer in een plaats iemand plotse-
ling een ongeval krijgt (geen Ongevallenwet) of acuut

ziek wordt, en de huisdokter is niet direct te bereiken, dan
gebeurt het, dat een ander de eerste hulp verleent en den
patiënt verder aan den collega overlaat. Dit risico is in
den regel voor den deelnemer, die hier geen afzonderlijke
betaling voor krijgt. Bij sommige fondsen wordt dit in het
contract omschreven, bijv. bij het Algemeen Mijnwerkers
Fonds: „De vervanging, daaronder begrepen de hulp door
een fondsarts in geval van nood verleend aan een niet bij
hem ingeschreven patiënt, geschiedt zonder kosten voor
het fonds of voor de leden." Andere fondsen, bijv. de Bond
van Rotterdamsche ziekenfondsen, geven gedeeltelijk res-
titutie aan de leden, die deze hulp zelf moeten bekostigen,
in het reglement nader omschreven. Het meest ge wenscht
is echter, dat deze hulp zooveel mogelijk collegiaal ver-
leend wordt. Wat den een vandaag overkomt, kan morgen
den ander gebeuren. En wat in één ziekenfonds plaats heeft
kan uitgebreid worden over het ziekenfondswezen in het
geheele land. Natuurlijk zal niet alles pro Deo kunnen ge-
schieden, wij denken aan specialistische spoedhulp, zie-
kenhuisopname, Röntgenfoto\'s, pharmaceutische verstrek-
king. Aan eventueel misbruik van ziekenfondsleden zal
ook gedacht moeten worden.

Wat het risico voor de fondsen zelf betreft, in verband
met het meerdere bezoek, waarin bepaalde streken zich
verheugen en het aldaar dus meerder kunnen voorko-
men van die hulp, zal afrekening onder elkaar het meest
gewenscht zijn. Een en ander zal onder controle van den
geneeskundigen-controledienst plaats moeten hebben. Of
de theorie de praktijk zal bevredigen? Het gaat hier ech-
ter als met meerdere dingen, aanpassingen en wijzigingen
zullen in den loop der tijden niet ontbeerd kunnen worden.
Hier zal een taak voor de Inspectie weggelegd zijn. De
omstandigheden door de Koopvaardij en Visscherij in het
leven geroepen zullen door ter zake bevoegden in het bij-
zonder daarbij overwogen moeten worden.

Laat ik hier ook nog opmerken, dat uit het vorenstaande
dus volgt, dat de betaling der geneeskundige hulp geheel
Tcschiedt door het fonds en dus gebroken moet worden met
iet systeem, dat bij sommige fondsen bestaat, n.1. dat
aan de leden vergoeding voor een zekere behandeling ver-
strekt wordt, waarmede zij zelf de kosten geheel of gedeel-
telijk moeten bestrijden (vroedvrouw, ziekenhuis).

Worden over het geheele land ziekenfondsen opgericht,
dan zal het niet voorkomen, dat ergens geen geneeskun-
dige hulp te verkrijgen is, en afzonderlijke vergoeding
ervan in de wettelijke bepalingen behoeft te worden op-
genomen. Gebrek aan geneeskundigen is er hier te lande

ook niet. Tenzij----de geneeskundigen en anderen hunne

medewerking zullen weigeren aan het tot stand komen de-
zer fondsen. Er wordt opgegeven, dat dit buitengesloten
zou zijn, wanneer de desbetreffende vakvereenigingen van
te voren erin gekend worden en in de uitvoering een plaats
krijgen.

Over dit laatste is reeds uitgeweid. Iets anders is het na-
tuurlijk, dat bij het opstellen der wet de medische en an-
dere vereenigingen geraadpleegd worden en ik twijfel er niet
aan dat, ook zonder dat al hare eischen ingewilligd worden,
de medewerking niet zal ontbreken. Iedereen kan in zoo\'n
veelomvattende regeling niet al zijn verlangens ingewil-
ligd zien en van verschillende kanten zal iets moeten wor-
den toegegeven.

5. DE CONTRIBUTIE.

Aan het verzekeringswezen ligt het premiestelsel ten
grondslag, hier meer bekend als contributie voor het zie-
kenfonds. Naar welken maatstaf moet deze bepaald wor-
den?

In het algemeen uitgedrukt, zal de premie voor ieder
lid afzonderlijk, afhankelijk zijn van hetgeen verstrekt
wordt, dus van den aard en den duur ervan m. a. w. van
de individueele kansberekening voor ieder verzekerde. Blij-
kens de omschrijving van de ziekenfondshulp gegeven in
het begin van dit hoofdstuk, zal het wel duidelijk zijn,
dat deze niet voor een kleinigheid kan geschieden, ook al
is het een collectieve verzekering, waarbij de gezonden
het risico der zieken mede dragen.

Wat de individueele kansberekening betreft, hier wordt
in de bestaande fondsen op verschillende wijzen rekening
mede gehouden. De gezondheidstoestand van den candi-
daat-verzekerde op het oogenblik van toetreding wordt
in aanmerking genomen. Er wordt een attest van medische
zijde verlangd en hiervan afhankelijk worden óf de kwade
kansen geweerd óf tegen een verhoogde contributie aan-

genomen. Voor kleine fondsen met een beperkt doel en
deinen opzet is dit een levensvoorwaarde; voor groote
bndsen met uitgebreide behandeling weer minder, en dit
is hier de reden dat het met de toelating soms niet al
te nauw genomen wordt

Verder worden wachttijden bepaald en wordt met den
leeftijd van toetreding rekening gehouden.

In de wettelijk voorgeschreven fondsen zal het echter
uitgesloten zijn, dat iemand geen lid kan worden vanwege
zijn ongunstigen gezondheidstoestand, en wel om de een-
voudige reden, dat het lidmaatschap verplichtend is. In
den opzet van algemeen volksbelang zal het ook niet pas-
sen iemand te weigeren. Een andere vraag is het, of nu
een wettelijk voorgeschreven keuring van iedereen moet
jlaats hebben en met den uitslag daarvan rekening ge-
louden met de te bepalen premie. Laten wij echter voor-
opstellen, dat het medisch ondoenlijk is om uit te maken,\'
welke geneeskundige „behandeling" iemand in den Ver-
deren loop van zijn leven zal moeten hebben en hier gaat
het toch om. Het is iets anders dan met de keuring voor
een levensverzekering waaruit de vermoedelijke levensduur
wordt afgeleid. Welk een tal van factoren, van te voren
niet te bepalen, zullen er niet afhankelijk zijn van de
kosten der behandeling! Iemand is chronisch ziek, doch
kost aan verzorging slechts een gedeelte van de behande-
ling van een kerngezond persoon, wien een ernstig onge-
val overkomt of een langdurige kostbare behandeling voor
ziekte noodig heeft. Nieuwe werkelijk doeltreffende genees-
middelen worden uitgevonden, die in den beginne ont-
zettend duur zijn, doch later door verbeterde techniek
en concurrentie sterk in prijs dalen. Om met deze en met
meerdere andere gevallen rekening te willen houden, zou
telkens na bepaalde tijden een herziening der premie, dus
herkeuring moeten plaats hebben. Misbruiken, allerlei
onrechtvaardigheden zouden er voorkomen; op de geld-
verspilling van al die keuringen zou worden gewezen cn
het stelsel zou spoedig weer verdwijnen. Voor de wettelijke
fondsen zonder beperking in de noodzakelijke behande-
ling en met een zeer groot ledental zal de gezondheidstoe-
stand praktisch uitgeschakeld kunnen worden. Wanneer
ieder „van de wieg tot het graf" fondslid is, zal dan ook
het verschil in leeftijd op de grootte der contributie niet

van invloed zijn. Dus geen kansberekening met gezond-
heid of leeftijd, de te verleenen geneeskundige behande-
ling laat dit niet toe en allen betalen in dat opzicht
evenveel.

Nu een ander punt. Daar de honoreering der genees-
kundig hulp buiten iets meer zal zijn dan in de stad, zal
dit ook in de contributie moeten uitkomen? In 1908 komt
de commissie tot onderzoek van het ziekenfondswezen tot
de conclusie (blz. 56 van haar rapport), het verschillend
honorarium tusschen stads- en buitendokter besprekend,
dat in ieder geval de verzekeringspremie der fondsleden
buiten iets hooger moet zijn dan in dichtere bevolkings-
complexen. Gezien echter de ontwikkeling der specialis-
tische hulp en der ziekenhuisverpleging in de latere ja-
ren, waarvan door het platteland minder gebruik wordt
gemaakt, zou men voor dit laatste misschien ook tot een
lagere premie kunnen komen.

De kleine verschillen, die het voor de buitenmenschen
m vele gevallen iets duurder maken door de grootere af-
standen, zullen eerder voor het platteland een hoogere
contributie noodzakelijk doen zijn. Of zij minder gebruik
zullen maken van hetgeen hun in de stad door het fonds
verstrekt wordt, doet er niets toe; de gelegenheid is voor
allen gelijk om dezelfde geneeskundige behandeling te
verkrijgen en zij vallen onder dezelfde controle. Zij zullen
er echter meer moeite en kosten mede hebben, want het
gaat met op voor ieder bezoek aan de stad bij een specia-
list vergoeding te geven voor tram of autobus. Terecht
zullen zij dan redeneeren meer tijdverlies en onkosten te
hebben en dezelfde geneeskundige behandeling te ver-
krijgen, waarbij het onbillijk is een hoogere contributie
te moeten betalen.

Alles dooreengenomen, voor een groot fonds stad en
platteland omvattend zal men praktisch het beste doen de
pr^ie voor allen gelijk te nemen.

En hetzelfde late men gelden ten opzichte van de mate
van inkomen binnen de weistandsgrens. De hulpver-
leenmg is voor ieder hetzelfde, al wordt door het armbe-
stuur voor hem betaald of staat hij boven aan de grens. In
het wetsontwerp Treub werd voorgesteld, dat een zeker
percentage van de door het ziekenfonds ontvangen pre-
miën aan de apothekers en geneeskundigen moest ten

Kniisinga. q

goede komen. In de Memorie voor toelichting wordt dit
op de volgende wijze verdedigd: „Op deze wijze zijn de
ffcneesheeren en de apothekers ervan verzekerd, dat die
ieden van het fonds, die beneden de weistandsgrens een
looger inkomen hebben, en die volgens de bepalingen van
iet ontwerp aan het fonds een hoogere premie betalen
dan de minder beloonde lieden, in en door die hoogere
Dremie ook een hoogere belooning betalen aan den genees-
leer en aan den apotheker voor hunne diensten. Dit is
niet meer dan billijk, waar de belooning der fondsdok-
toren en apothekers, zelfs bij zulk een regeling, nog aan-
merkelijk blijft beneden hetgeen zij in rekening brengen
aan de meer welgestelden, die hun hulp inroepen zonder
tot een fonds te behooren."

Verschil in contributie te maken alnaar men meer of
minder verdient, terwijl de hulp en behandeling voor allen
gelijk zijn, en iedereen verplicht verzekerd zal moeten zijn,
gaat niet op.

Tenslotte de vraag of in de premieheffing alle hulpver-
leening begrepen zal zijn of bijv. voor de verloskundige
hulp een afzonderlijke contributie zal moeten gelden, zoo-
als in vele fondsen gebruikelijk is. Voor de ongehuwden
zal het vreemd lijken, dat zij mede contribueeren aan een
eventueele behandeling, die zij niet noodig zullen hebben.
Het aantal gezinnen zal echter verre in de meerderheid
zijn en wat op een gegeven oogenblik niet geldt, kan gauw
genoeg komen. Het lijkt mij gewenscht, deze hulpver-
leening gelijk te stellen met elke andere. Vele groote fond-
sen houden dan ook bij de contributie-bepaling hiermede
rekening, terwijl het ook de meening der vroedvrouwen-
organisatie is, dat de te verkrijgen verloskundige hulp in
de algemeene premie moet begrepen zijn.

Dus één contributie voor allen gelijk? Ja, maar met
deze beperking, dat reductie voor het gezin gegeven wordt.
Dit is in overeenstemming met het dagelijksche leven.
Progressief worde voor elk kind een verminderd bedrag
van de benaderd berekende premie geheven.

6. HET BEDRIJF VAN HET ZIEKENFONDS.

In de algemeene beschouwingen is reeds een en ander
medegedeeld over het bestuur en de administratie. Deze

laatste zal zoowel voor het fonds als voor de kas in één
hand zijn; de kosten hiervoor worden over het afzonder-
lijke bedrijf van beiden omgeslagen.

Het bestuur, resp. de commissie van vertegenwoordiging
wordt niet bezoldigd; de bestuurders van fondsen en kas-
sen, op eigen beheer berustend, doen hun werk ook voor
niets, behalve vergoeding voor onvermijdelijke onkosten.
Dit worde hier ook toegepast. Er zal een kleine z.g. „post
zonder verantwoording" kunnen worden uitgetrokken,
waaruit kleine geriefelijkheden voor hen tijdens vergade-
ringen bekostigd worden.

Het bestuur wordt bijgestaan door ambtenaren, die
met de dagelijksche werkzaamheden belast zijn. Zij worden
door het bestuur benoemd, terwijl hunne rechtspositie
wettelijk geregeld wordt. Aan hun hoofd staat een di-
recteur, verder bijv. een administrateur, overig kantoor-
personeel en boden. In hunne functies zal met verdeeling
van arbeid rekening gehouden dienen te worden; de bo-
den zullen voor den buitendienst zijn en alle werkzaam-
heden daartoe verrichten. Een cn ander beschouwd uit
het oogpunt van de gecombineerde fonds-kas adminis-
tratie.

De administratie van het fondswezen zal over het ge-
heele land hetzelfde moeten zijn, welke eenheid bevorder-
lijk is voor de samenwerking \'en voor statistische bewer-
king groot voordeel oplvert.

Ten gerieve der leden van reeds bestaande fondsen zal
het gewenscht zijn, dat alles zooveel mogelijk uiterlijk het
oude blijft, indien dit mogelijk is.

Wat het financieele bedrijf betreft, op de vorige blad-
zijden is geschetst, waaraan het zickenfondswezen zal
moeten vokloen, zoowel voor elk fonds afzonderlijk als in
samenhang met elkaar voor het geheele land. De bestaans-
mogelijkheid brengt mede, deze zijde ook onder het oog
te zien. Gaven verschillende rapporten over het zieken-
fondswezen, indertijd slechts aigemeene finantieele be-
drijfsoverzichten zonder bepaalde cijfers, tenminste zonder
desbetreffenden opbouw, door het meer volmaakt wor-
dende ziekenfonds wezen zijn er heden ten dage allerlei
financieele overzichten uit de praktijk hiervan beschik-
baar.

Het finaneieele bedrijf van het ziekenfonds zal be-
schouwd moeten worden volgens den aard van den op-
zet, waarvan in deze verhandeling wordt uitgegaan.
Fonds (en kas) zijn elk in hun eigen gebied zelfstandig wer-
kende instituten. De wetgever stelt de algemeene eischen
op, waaraan voldaan moet worden en laat aan het zelf-
beheer verder de uitvoering over. Maar ook niet meer dan
algemeene eischen, want nog afgezien van de onmogelijk-
heid om in details in financieele voorschriften af te dalen,
zou dit ook niet wenschelijk zijn. Het zou geen zelfbe-
stuur, geen eigen beheer meer zijn, indien het fondsbe-
stuur in de wet of bij Koninklijk Besluit honoreerings-
bedragen of salarisgetallen zou vinden, waaraan het zich,
bijv. als minimumeischen, te houden had. Een z.g. model-
eenheidsfonds voor het geheele land voor te schrijven
zou ook daarom niet wenschelijk zijn, omdat de gestadige
ontwikkeling, die deze sociaal-geneeskundige hulpver-
leening de laatste decenniën doormaakt, er onder zou
lijden en men er allerminst in eens het doel mee zou be-
reiken, dat men zich voor oogen stelt. En daarbij de
onmogelijkheid ook, dit ineens te doen uitvoeren. Er
hebben zich in verschillende steden min of meer volledige,
soms nog primitieve systemen van hulpverleening ont-
wikkeld; daarbij zijn van invloed talrijke subsidies, toe-
lagen, enz, afhankelijk van allerlei plaatselijke toestan-
den, van particulieren en overheidssteun die weer wisselend
zijn. Dit ingewikkelde financieele raderwerk van hooger-
hand in een eenheidsexploitatie voor het geheele land op
te nemen, met voorschriften door den wetgever, is on-
mogelijk en grijpt teveel direct in maatschappelijke ver-
houdingen in. Bovendien zouden deze voorschriften, stel
dat ze als minimumeischen moesten gelden, juist omdat
ze van overheidswege werden gegeven, ook weer met de
wisselende financieele politiek van dezelfde of van ver-
schillende regeeringen op dit punt, op en neer moeten gaan.

Om een voorbeeld te noemen, de kosten van zieken-
huisverpleging. Hier zijn wel allerlei locale toestanden in
hooge mate van invloed, dure of goedkoopc exploitatie
enz. Het zal toch een groot verschil maken of / 1.50 (De-
venter), / 2.60 (Hengelo (O)) of bijv. / 5.— voor Amster-
dan per dag moet worden uitgegeven. Voor wijkverple-
ging zullen ook allerlei subsidies gelden, en zoo meer.

Het vrije maatsehappelijke vraag en aanbod zal moe-
ten beslissen met behoorlijke rechtspositie van weers-
kanten onder overheidsauspiciën, daarnaast geregeld.
Men behoeft daarbij ook niet bang te zijn, dat oude toe-
standp van willekeur zullen terugkeeren. Ziekenfondsen,
die wmst beoogen te maken, worden met recht niet meer
geduld en hier zal ook geen reden voor zijn. Zij zullen aan
hunne leden geneeskundige hulp verstrekken tegen een
bepaalde te storten contributie. Beiden, inkomsten uit
die bijdragen en uitgaven voor de kosten der behandeling,
vermeerderd met de uitgaven voor het administratieve
beheer en de noodzakelijk op zijde te leggen geldelijke
reserve, zullen aan het eind van elk boekjaar tegen elkaar
moeten opwegen. Dit zal het algemeene financieele beleid
van het ziekenfonds zijn. Voor een berekening der genees-
kundige honoraria en andere kosten staan den fondsbe-
sturen allerlei gegevens uit de praktijk ten dienste i.
Daarbij hebben de verschillende vakvereenigingen van
deelnemers hare financieele eischen in bepaalde bedragen
uitgedrukt, te berde gebracht. Deze blijken soms nog al
eens in enkele jaren tijds te wisselen, wat nu niet bevor-
derlijk is voor een goede samenwerking. Een nadeel van
die bepaalde groepseischen is nog deze, dat zij niet steeds
allen zullen bevredigen. Zoo zou bijv. volgens de vroed-
vrouwen (allen?) het honorarium op / 20.— en meer per
verlossing dienen gebracht te worden. Nu is het ook be-
kend, dat uit deze kringen herhaaldelijk klachten komen
over de verschrikkelijke concurrentie, die haar door
geneeskundigen wordt aangedaan. Wordt nu een zoodanig
tarief voorgesteld, dat de medicus het er ook wel voor wil
doen, dan zal die concurrentie nog meer toenemen.

Een moeilijkheid in den financieelen opzet van het zie-
kenfonds zal de opname in de exploitatie van de sanato-
rmmbehandeling voor tuberculosc-lijders zijn. Door het
Inyahditeitsfonds worden vele van deze kosten betaald,
welke uit dien hoofde zullen vervallen. Talrijke factoren
spelen hier een rol: de opvattingen der geneeskundigen
over de waarde der sanatoriumverpleging, de verplegmg
van lijders elders dan in deze inrichtingen (dagsanatorium,

^ Het zal bekend zijn, dat cr pogingen gedaan worden een z.g. eonhcidsexploitatio
op tc stellen voor een ziekenfonds met uitgebreide hulpvcrlcening; de betrekkclijko
waarde van den financieelen opzet hiervan zal uit het bovenstaande wel duidelijk zijn.

lighallen), de gelegenheid tot verpleging thuis (stad en
platteland), de verschillende steunverleeningen, die hierbij
optreden. Het fonds zal in deze het beste doen een be-
paald bedrag, hetgeen zeer klein zal kunnen zijn, voor ieder
gelijk op de contributie te zetten en voor deze speciale
verpleging te bestemmen K

Bij de bespreking der geneeskundige honoreering is
erop gewezen, dat de geheele hulpverleening beschouwd
moet worden onder de afzonderlijk te reserveeren bedra-
gen van den exploitatieopzet. Dat hierdoor de begroo-
tingen van bestaande fondsen (die in mijn stelsel nog
grooter zullen worden) in belangrijke mate verhoogd
puden moeten worden, lijkt mij niet, gezien ook hetgeen
in de Algemeene Beschouwingen o. a. over geneeskun-
dige verzorging is opgemerkt.

Voor ieder gebied of district zullen gedetailleerde kos-
tenberekeningen dus weer een geheel ander beeld geven
en hiervan afhankelijk ook weer een ander bedrag aan
contributie opleveren. Meer dan met het opstellen van
eenheidsbecijferingen zal het oog gericht moeten zijn op
bestaande toestanden. En dan laten bijv. Deventer en
Utrecht zien, dat verwezenlijking van het voorgestelde,
door de verzekerden zelf gedragen, met een contributic-
vphooging, die hun draagkracht niet te boven gaat, al
direct uitvoerbaar is. Geeft men op, dat in het algemeen de
draagkracht der verzekerden ten opzichte van het zieken-
fondswezen heden ten dage de grens van het mogelijke
bereikt heeft, wat echter niet algemeen als vaststaand
wordt aangenomen, dan zal in allen gevalle verdceling
tusschen werkgevers cn werknemers, de invoering niet
in den weg behoeven te staan.

Rest nog de bespreking van een niet minder belangrijk
punt, de oprichtingskosten. Het geschetste bedrijf zal van
den grond af nieuw moeten worden opgezet, waarbij
ook weer deze kosten voor fonds cn kas afzonderlijk ge-
rekend zullen moeten worden.

^ / 0.02 per ziel per week maakt voor een fonds van bijv. 60.000 personen ccn tc
rcservecren bedrag per jaar van 60.000 X 52 X / 0.02 = / 62400, wat wel niet
heclcmaal zal worden opgebruikt! Do Dir v. d. Gem. Gen. D. te Utrecht (Dr. A.
Schuckink Kool) neemt / 700.— voor elke 1000 zielen, wat nog geen/0.01\' p. z.
per week is.

Wanneer partieulieren coöperatief een vereeniging op-
richten, is de gang van zaken deze, dat van hen, die zich
daartoe opgeven, entree of inleggeld wordt geheven. Dit
dient om de eerste onkosten te bestrijden, terwijl van
nieuwe leden in den loop der tijdens deze bijdrage eveneens
gevorderd wordt.

Bij vele fondsen en kassen is dit dan ook het geval. Het
lijkt mij noodzakelijk, dit ook in te voeren voor allen, die
onder deze wetgeving vallen. Zijn zij reeds lid van een
fonds of kas, dan is het niet meer dan billijk, dat deze en
bloc de entreegelden voldoen voor hunne leden, die over-
gaan. Willen sommige fondsen of kassen hieraan niet mede-
werken, dan zullen de leden individueel moeten contri-
bueeren. Zijn er financieele bezwaren voor de vereenigin-
gen, dan kunnen de bijdragen tusschen haar en de leden
verdeeld worden. Tegen het bezwaar, dat de menschen
alweer moeten betalen en dit voor sommigen offers zal
vpgen, zal zijn aan te voeren, dat de self help dit be-
ginsel insluit, terwijl desnoods bij gedeelten betaling kan
plaats hebben. Voor huishoudens gelde een reductie, zoo-
als bij de contributie is aangegeven.

Ik stel mij voor, dat voor die inleggelden met een klein
bedrag kan worden volstaan. De voorbereidende werkzaam-
heden zullen dan omvatten alle te nemen maatregelen,
opdat op een bepaalden datum het geheele stelsel in
werking kan treden. Deze begrooting zal omvatten de
inrichting van het administratief beheer, het bewerken
der wettelijke bepalingen, de bezoldiging der aangestelde
krachten gedurende dien tijd. De leden zullen bekend ge-
maakt dienen te worden met de rechten en plichten, waar-
aan zij zich te houden hebben. Eigen beheer zal ook hier de
uitgaven tot het strikt noodige doen beperken.

Voor het Rijk zullen dan gedurende dien tijd de kosten
der op te richten Inspecties moeten komen.

HOOFDSTUK III.

DE GENEESKUNDIGE CONTROLE.

A, De taak der medisehe controle, — B. De uitvoering der controle. 1, Do
uitvoering in het algemeen, 2. De verplichtingen der deelnemers en verzekerden
tegenover de controle. 3. De controle in elk gebied. De individueele controle.
— C. De Kosten der controle.

A. DE TAAK DER MEDISCHE CONTROLE.

Voor het slagen van een zoo billijk mogelijke en vrucht-
dragende werking der wetgeving is een geneeskundige
controle-dienst onontbeerlijk. De langzamerhand breeder
opgezette controle ten behoeve der Ongevallenwet heeft
dit duidelijk in het licht gesteld en ook voor een gecom-
bineerde ziekte- en ongevallenverzekering zal deze dienst
zijn volle waarde behouden, en op uitgebreider leest ge-
schoeid moeten worden. Hij zal moeten omvatten, alles
waarin in den loop der jaren van meerdere zijden behoefte
is gevoeld. Menigerlei overwegingen leidden er reeds toe,
dat overheid en particulieren, organisaties, fondsen en
kassen, verzekeringsinstellingen, hier en daar allerlei
controle door geneeskundigen invoerden en de daarmede
bereikte resultaten hebben het onmisbare van dit instituut
dan ook allengs afdoende bewezen. Nog afgescheiden van

de uit medische kringen zelf o
het aanstellen van controleerenc
De redenen tot invoering van
lerlei aard. In de eerste plaats gaven er aanleiding toe de
talrijke gevallen van aggravatie en simulatie. Daarbij
bleek verder het gemis aan eenige waarde van de afgege-
ven verklaringen der behandelende geneeskundigen. Dit
laatste was niet steeds daarin gelegen, dat men uit eigen
belang den betrokkenen ter wille wilde zijn. De behande-
lend arts beoordeelt meestal slechts wenschelijkheid in
elk geval, niet de noodzakelijkheid van werkhervatting

uit het oogpunt van den werkgever of van de organisatie,
zonder eenigen dwang erbij, en de patiënt, dit wetende,
voelt in dit opzicht een zekere vrijheid, die hij in het voor-
deel van zichzelf tracht aan te wenden.

Steunden werkgevers, organisaties, vereenigingen, enz.
eerst geheel op de goedgezindheid der behandelende dok-
toren, van dezen werden tenslotte allerlei soorten ver-
klaringen geeischt, die een omslag van werk veroorzaakten
welke storend was in hunne bezigheden, en welker waarde,
oni de bovengenoemde redenen, ook weer zeer dikwijls in
twijfel moest worden getrokken. Bovendien werden zij
dan nog meestal zonder betaling verlangd. De medici,
eerst toegegeven aan de afgiften der „briefjes", drongen
tenslotte op afschaffing ervan aan en eischten op hun beurt
dat de beoordeeling, die nu van henzelf werd verlangd
over hunne patienten (arbeidsgeschiktheid, wandeluren,
schoolverzuim, versterkende middelen, enz.) aan onpar-
tijdige collega\'s zou worden overgedragen.

Het is niet de bedoeling, hier een historische en critische
uiteenzetting te geven van alles, wat er bij de geneeskun-
dige controle komt kijken. Het bestaansrecht vooropstel-
lende, zal het doel zijn de taak in de door mij voorgestelde
regeling der sociale verzekering na te gaan. In de voor-
gaande hoofdstukken is hier op een en ander al gezin-
speeld. Het doet echter vreemd aan, dat geen der wetsont-
werpen, dat de ziekteverzekering tracht te regelen, de
uitbreiding aanroert, die de geneeskundige controle zal
moeten ondergaan. Bij de uitvoering der Ongevallenwet is
zij van meet af aan ingesteld; bij de invoering eener ziekte-
wet hiernaast (lees: hierbij) zal zij net zoo goed moeten
optreden. De particuliere bemoeiingen op dit laatste ge-
bied zijn daarenboven in vele gevallen reeds tot de in-
voering overgegaan. De voorbeelden bestaan dus voor
hen, die aan het woord geweest zijn. In zijn brochure „Over
Sociale Verzekering" behandelt Treub, zooals reeds aan-
gehaald is, met een enkel woord het optreden van con-
troleerend-geneeskundigen; doch bij zijn wetsontwerp
tien jaar later, eindigt de memorie van toelichting met een
en ander over de positie der geneeskundigen en apothekers,
zonder dit allerbelangrijkste punt, zonder welk geen ziek-
te wet mogelijk is, aangeroerd te hebben. Of zag men de
moeilijkheid in door het opdragen van de beoordeeling

van ongevals- en ziektegevolgen naast elkaar aan verschil-
lende organen? Ook uit het oogpunt van eenheid in de
allerwege bestaande geneeskundige controle wordt het
dan tijd, dat er eenheid in de geheele wetgeving komt.

De taak, die aan de geneeskundige controle ten deel
valt, vindt zijn oorsprong in doel en werking der wet-
geving, zooals in de vorige hoofdstukken geschetst. Als
ambtenaren, door de overheid in dienst gesteld van de
door haar in het leven geroepen organen, fonds en kas,
zullen de controleerend-geneeskundigen hebben mede te
werken, dat de taak, die aan beiden gesteld wordt, zoo
goed mogelijk, tenslotte dus in het belang der verzeker-
den zelf, wordt uitgevoerd. Zij zullen daarbij onpartijdig
oordeelen, naar hun beste medische weten. Hun uitspraak
zij steeds adviseerend tegenover het bestuur, dat tenslotte
de beslissing in handen heeft. De controleerend-genees-
kundige dienst zij een adviseerend onpartijdig medisch
oordeelend instituut.

Zooals bij het ziekenfonds is opgemerkt, zal op den
voorgrond moeten staan, dat bij de te verstrekken ge-
neeskundige behandeling slechts de noodzakelijkheid en
daarbij dan de zoo groot mogelijke volledigheid moet
gelden. Dit zal den controleerend-geneeskundige steeds
voor oogen moeten staan. Is de behandeling noodzakelijk,
goed, maar dan ook zoo volledig en zoo intensief mogelijk,
zonder nuttelooze duurte die met evenredig is aan het te
verwachten resultaat. Zijn werk zal daar beginnen, waar
hij bij de aangifte van een geval van ziekte of ongeval
al direct zal moeten beslissen over de arbeidsgeschikt-
heid; of er termen aanwezig zijn tot het gedeeltelijk ver-
richten van arbeid; of cr misschien aan den vepekerde
werkzaamheden kunnen worden opgedragen, die beter
met zijn constitutie overeenkomen. Hij zal de behandeling
moeten nagaan en, wanneer er zijns inziens reden voor is,
overleg plegen met den behandelenden collega; zoo noodig
zal specialistische hulp op zijn aandringen worden inge-
roepen of zal hij bevorderen, dat niet getalmd wordt met
meer intensieve behandeling in een ziekeninrichting. Naast
het recht, dat den verzekerde zoo goed mogelijke genees-
kundige hulp verstrekt wordt, zal ook verlies aan tijd zich
steeds wreken, dus nadeelig zijn voor fonds, kas en pa-
tiënt. Hij zal verder den duur der uitkeering beoordeelen

en voor de bewijzen daartoe zorgen. De verzekerde zal
eerst dan uit zijn belangstelling verdwenen zijn, wanneer
zijn gezondheidstoestand dit weer toelaat.

Is „na eenigen tijd" de arbeidsgeschiktheid niet volle-
dig teruggekeerd, dan zal hij de aan de invaliditeit ver-
bonden rente bepalen. Hier hangt alles af van den ver-
zekeringstechnischen opzet. Is de invaliditeit van tij de-
lijken aard, dan wordt de patiënt na herstel uitgeschreven.
Is ze van blijvenden aard, dan zal de verzekerde vanwege
een herziening der rente moeten worden teruggezien.
Tenslotte zal de interesse van den controleerend-genees-
kundige in dit opzicht ophouden, wanneer met een vast
pensioen de verzekering in engeren zin een eind neemt.

Vervallen zullen dus alle beoordeelingen of de dood aan
het ongeval te wijten is, of er een ongeval in den zin der
wet bestaat, over schadeloosstelling van ongevalsletsels
bij ziektetoestanden, e. z. m. Hiervoor is geen plaats
in de wetgeving, die, zooals reeds in het eerste hoofdstuk is
opgemerkt, slechts één praktische overweging zal dienen
te huldigen. Zal dan voor de betrokkenen het directe be-
lang van een en ander niet gelden, indirect zal echter als
onderdeel van de taak van den controlccrend-geneeskun-
digen dienst het materiaal verwerkt moeten worden.

Naast deze taak zullen meer speciale medische kwesties
de aandacht vragen van den controlcerend-geneeskundi-
gcn dienst cn wel die, waaruit afzonderlijke kosten voor
het ziekenfonds voortvloeien, d. z. dus de verpleging in
ziekeninrichtingcn, dc apart te honoreeren stralenbehan-
dcling, de verstrekking van kunstmiddelen en exceptio-
neele pharmaceutische preparaten, alsmede de machtiging
tot het ziekentransport.

Zonder zijn toestemming zal geen opname in ecnigerlei
ziekeninricliting voor ieder lid van hct ziekenfonds kunnen
worden verkregen. Daarmede samenhangend zal de diuir
der verpleging aldaar moeten worden nagegaan.

Het is in de praktijk wel gebleken, dat van de zieken-
huisopname onnoodig gebruik wordt gemaakt. Ik wees
hier reeds op bij de bespreking van de noodzakelijke
eischen, die tot de verpleging aldaar moeten gelden (blz.
44). Doch over die noodzakelijkheid zal verschil van
meening kunnen bestaan, en om de richtige en uniforme

uitvoering te bevorderen, zal de beoordeeling aan dezen
dienst moeten worden overgelaten. De controleerend-
geneeskundigen zullen die beoordeeling het beste kunnen
uitoefenen, doordat zij rekening houden met allerlei fac-
toren, die den behandelenden medici niet alleen niet vol-
doende bekend zijn, doch waarmede van hun standpunt
uit ook niet in de eerste plaats kan gerekend worden.
Bovendien dwingt de beschikbare ziekenhuisruimte er
soms ook toe, dat toezicht op de opname wordt uitgeoe-
fend (bijv. in tijden van epidemieën), zoodat zij die ze
beslist noodig hebben, deze verpleging ook krijgen. De
gemeentelijk geneeskundige dienst te Amsterdam bijv.
controleert zelfs de spoedgevallen; dit lijkt mij in het uit-
gebreide gebied van het ziekenfonds niet altijd uit te
voeren. Mocht de ervaring ertoe dwingen dan zal in den
loop der tijden altijd partieel hiertoe nog kunnen worden
overgegaan.

Welke indicaties zullen voor den controle-dienst be-
staan bij de beoordeeling der noodzakelijkheid van opname
in ziekeninrichtingen? Medische en sociale. De eerste
zullen gelden in die gevallen, waarbij behandeling thuis
niet mogelijk is of waarbij verblijf in een inrichting nood-
zakelijk is ter onderzoek. Bij de sociale indicaties zal
overwogen moeten worden of de toestand thuis of elders
anders in overwegende mate invloed ten nadeele zal doen
gelden op het ziekteproces, en of hierin niet op andere
wijze geholpen zal kunnen worden. Elk geval zal af-
zonderlijk sociaal bekeken moeten worden binnen een
bepaalde gedragslijn en vooral deze indicaties zullen de
meeste moeilijkheden opleveren. Zij zullen m. i. tot de
groote uitzonderingen moeten bchooren. Zooals reeds is
opgemerkt, het ziekenhuis zal geen regel moeten worden,
het particulier initiatief of soms overheidszorg moeten hier
meehelpen en kunnen dit met meer reden doen, nu door
de zoo uitgebreide verzorging vanwege het fondswezen
hun taak dikwijls veel ontlast zal worden. Met bestaande
plaatselijke toestanden zal rekening gehouden dienen te
worden, wat betreft bijv. de opname van lijders aan be-
smettelijke ziekten. De invloed van de ziekenkas zal bij
deze ziekten ook meespreken. Het kan voor sommige toe-
standen aanbeveling verdienen de machtiging tot opname
voor een bepaalden duur te verleenen, waarna eventueel

hernieuwd onderzoek in het ziekenhuis plaats heeft,
hetgeen herhaald kan worden, zoo dikwijls het noodig
zal zijn.

De controle op de opname zal voor iedere aanvraag moe-
ten gelden, van alle deelnemers, en wel vóór de opname,
spoedgevallen dan uitgezonderd. Ik kan mij niet voor-
stellen waarom, zooals van specialistische zijde wel ver-
dedigd wordt, hier voor hen een uitzondering gemaakt
moet worden en eerst controle na de opname zal ge-
schieden, omdat de controleerend-geneeskundige nu een-
maal geen universeel specialist kan zijn. De praktijk,
daar waar spoedgevallen zelfs gecontroleerd worden, is
er mede in strijd. Bovendien zal de duur der specialistische
behandeling in de ziekeninrichting wel aan hunne controle
onderworpen zijn. Doch het gaat er hier om of de medicus,
hetzij huisarts of specialist, een aannemelijke motiveering
kan geven van de redenen, die hem noopten tot de aan-
vraag om opname, en dit zal ieder controleerend-genees-
kundige met algemeene medische ontwikkeling wel kunnen
beoordeelen. Zondert men de controle vóór de opname
voor de patienten van specialisten uit, dan is het lang
niet buitengesloten, dat van den huisarts via den specia-
list de patiënt toch het ziekenhuis binnenkomt, met den
last en de onaangenaamheden voor alle partijen, wanneer
de controle-arts het transport rechtsomkeert naar huis
noodig oordeelt.

Verder zal dus ook van eventueele stralenbehandeling
kennis moeten worden gegeven, waarbij duidelijk zal
moeten blijken, waarvoor zij noodig geacht wordt, hetgeen
ook voor de verstrekking van kunstmiddelen zal moeten
gelden. Daardoor zal niet in geringe mate worden bijge-
dragen, dat er zuinigheid betracht wordt. Hetzelfde geldt
Wanneer verstrekking van afwijkende pharmaceutische
of andere preparaten (bijv. vaccins voor bepaalde be-
handeling, origineele bronwateren, enz.) aangevraagd
wordt. Ook dc machtiging tot ziekenvervoer (behoudens
spoedgevallen) blijkt niet ontbeerd te kunnen worden

Daarnaast zal de controleerend-geneeskundige als ad-
viseur van het bestuur optreden, wanneer dit op cenigerlei
wijze voorlicliting behoeft, zooals zal kunnen voor-
komen bij de beoordeeling in het algemeen van allerlei

medische en pharmaceutische kwesties. Zijn er geschillen
tusschp leden en deelnemers, of tusschen de deelnemers
onderling, dan zullen deze aan zijn oordeel worden onder-
worpen. Hierop is reeds gewezen; bijv. wanneer de huis-
arts specialistische behandeling van een patiënt niet
noodig vindt en deze zich daartegen verzet, wanneer
door een specialist een behandeling onnoodig gerekt
wordt, wanneer er misbruiken zich voordoen, doordat
een huisarts teveel naar een specialist verwijst, of ver-
denkingen worden geopperd over ondeugdelijke phar-
maceutische of andere verstrekking of medicamenten
worden aangevraagd op recept, welke meer tot de gewone
gebruiksartikelen behooren, e. z. v. m.

Daar de controleerend-geneeskundige dienst een on-
derdeel is van de sociaal-geneeskundige bemoeiingen in
het algemeen, zal samenwerking met de andere medische
rijksdiensten dienen te geschieden, zoowel omdat de ver-
schillende diensten telkens op eikaars terrein zullen komen,
als ook om onnoodig werk te vermijden. De medische
arbeidsinspectie zal informatie kunnen inwinnen voor
haar taak, bij den geneeskundigen controle-dienst. De
samenwerking tusschen deze beide diensten brengt een
Dunt ter sprake, dat hier vermelding verdient. Laat ik
hier allereerst Dr. D. A. van Riemsdijk, controleerend-
geneeskundige der gemeente Amsterdam aan het woord K

„Ik moet in verband hiermede wijzen op een zijde van
onze taak, welke wellicht niet voldoende de aandacht
van alle controleerende artsen heeft. Namelijk het op-
komen voor de hygienische belangen van den arbeider
door het opmerken of opsporen en zoo mogelijk weren,
van beroepsschadelijkheden. Als voorbeelden van hier-
omtrent aan de Directie van enkele gemeentebedrijven
uitgebrachte rapporten noem ik:

1°. Rapport over platvoetbezwaren en klachten over
algemeene vermoeidheid van trambestuurders, in ver-
band met de wenschelijkheid van zitstoelen;

2°. rapport vermindering diensturen van trambestuur-
ders;

> Sociaal Medisch Maandschrift. Febr. 1912. blz. 15.

3°. rapport afsluiting van trambalcons door glazen
puien;

4°. rapport tusschenmaaltijd trampersoneel bij lange
dienstperioden;

5°, rapport mogelijke loodvergiftiging bij G. E. W. en
daamit voortvloeiende voorzorgsmaatregelen;

6°. rapport over noodzakelijkheid van verkorting
diensttijd telefonisten, waardoor ziektepereentage daalt
van 9.65 % tot 5.27 %.

7°. rapport regelmatige oogenkeuring van autogeen-
lassehers.

\'t Is duidelijk, dat de gezondheidsbelangen van geheele
groepen van arbeiders hiermede worden gediend, hun
voortijdige slijtage wordt voorkomen en daarmede hun
werklust, hun werkkracht en derhalve ook de belangen
van het bedrijf worden gebaat. Daling van het ziekte-
percentage kan hiermede ook worden bereikt."

Daar in den algemeenen opzet der wetgeving verschil-
lende beoordeeling van ongevalsletsels, ziekten en sa-
mengestelde toestanden niet als eischen voor de uit-
keering zal gelden, zoo zal echter de controleerend-genees-
kundige dienst een medische bewerking van dit materiaal
tot haar taak hebben te rekenen, waardoor zij weer in
het belang van fonds en kas, en dus van de verzekerden
zelf, als door samenwerking met andere staatsdiensten
in het algemeen volkswelzijn zal werkzaam zijn. Door
contact met de Arbeidsinspectie, met het Staatstoezicht
op de Volksgezondheid, met dat op de Krankzinnigenver-
pleging, de Woninginspectie enz. zal zich het ziekenfonds-
ziekenkaswezen dan via den controleerend-genecskundi-
gen dienst mettertijd meer en meer ontwikkelen kunnen
als een instituut dat van groot belang zal worden als
een onderdeel van de Volksgezondheid als geheel be-
schouwd.

In het kort herhaald, zal de veelzijdige taak van den
medischen controle-dienst dan deze zijn:

1°. Het constateeren van arbeidsongeschiktheid in het
algemeen, het bepalen van den duur ervan en de beoor-
deeling van uitkeering, daaraan verbonden;

2°. Controle op de geneeskundige behandeling daarbij;

3°. Controle bij opname in ziekeninrichtingcn en op

den duur der verpleging; bij het verstrekken van stralen-
therapie, van kunstmiddelen en van bijzondere genees-
middelen; op de aanvragen voor ziekentransport;

4°. Adviezen uitbrengen aan het fonds-kasbestuur in
allerlei medische kwesties;

5°. Bewerken van het medische materiaal; samenwer-
king met andere sociaal-geneeskundige rijksdiensten.

Deze specialistische werkkring zal aan hem of haar, die
belang stelt in sociale zaken en er zich geheel aan geeft,
naast vele moeilijkheden een rijkdom aan variaties op-
leveren en daarbij medisch ook ruimschoots voldoening
schenken.

Wat de verschillende onderdeden betreft, het zij hier
opgemerkt, is geen van deze een novum. Het systematische
in de uitvoering ontbreekt slechts. Toch wil ik nog een
oogenblik stilstaan bij de bezwaren, die in het algemeen
ertegen zullen worden ingebracht. Zij zullen wel in hoofd-
zaak worden aangevoerd door hen, medici e. a. zoowel als
verzekerden, die er een inbreuk in zien op hunne per-
soonlijke vrijheid van handelen, op hun verantwoorde-
lijkheidsgevoel. Geheel vrij is echter niemand in het
maatschappelijk verband, en wanneer met de noodige
tact en menschenkennis de controle wordt uitgevoerd,
zal de aanstoot van de „goeden" verdwijnen en zullen
zij in vergelding met de „kwaden" wel berusten. De
gelijke behandeling van allen, die onder de wetgeving
vallen, zal dan gewaardeerd worden. Het bezwaar, dat
zoowat iedereen onder controle komt te staan zal, gezien
het doel ervan, en door het stelsel van eigen beheer zal
het nog meer uitkomen, dat het in het belang juist van
henzelven, de verzekerden is, niet als ambtenarij be-
schouwd iDchoeven te worden.

De bestaande controle-instituten, vooral dat der On-
gevallenwet en die in de groote steden, hebben reeds zeer
velen met de werking ervan vertrouwd gemaakt. In de
Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Ge-
neeskunst wordt bovendien algemeen de opvatting ge-
huldigd, dat de geneeskundigen het als plicht erkennen,
zoo nauw mogelijk met de controle samen te werken.

Zijn er, die de controle als iets onvermijdelijks, al of
niet noodzakelijk beschouwen, en als zoodanig er tegen-
over staan, ook zijn er velen, medici zoowel als verzeker-

den, die het zullen toejuichen dat daardoor gelegenheid
bestaat tot wisseling van gedachten.

Maar daarnaast zal de medische controle haar bestaans-
recht kunnen doen gelden op wat men zou kunnen noe-
men haar sociaal-medisch specialisme. Op haar terrein
komen steeds allerlei sociale vraagpunten voor, die de
behandelende geneeskundigen ook wel ter beoordeeling
krijgen, doch waar juist voor een breede appreciatie een
afzonderlijke ondervinding geeischt wordt. De kwesties
der arbeidsgeschiktheid en de invaliditeitsbepalingen
zullen een belangrijk gedeelte van het werk omvatten,
des te meer deskundig, waar tevens de daaraan te verbin-
den geldelijke uitkeering dikwijls zal moeten worden be-
haald. Doch ook, het ligt niet op den weg derbehande-
ende artsen met allerlei sociale aangelegenheden bij hun
Werk rekening te houden, tenminste niet bij de samen-
gesteldheid en ingewikkeldheid, die het fonds -en kas-
wezen en de wetgeving in deze te zien geven.

Zullen de bezwaren tegen dit gedeelte der controle
praktisch wel zeer gering zijn, des te meer zullen er ko-
men, wanneer deze zich gaat uitstrekken over de behan-
deling en toch vloeit dit er van zelf uit voort, want het
terugkeeren der arbeidsgeschiktheid hangt ten nauwste
samen met de ingestelde therapie. Ook met het oog op
de kosten voor het fonds zal de aard der behandeling van
invloed kunnen zijn. Het gaat er hier echter nu niet om,
dat de controleerend-geneeskundige zijn wil oplegt, hoe
de behandeling zal moeten worden uitgevoerd, dat hij
zich de man waant, die alles het beste weet; nog daar-
gelaten of de controle-artsen bij de meer uitgebreide taak
der allesomvattende wetgeving het monopolie der alwe-
tendheid voor zich zouden kunnen opeischen. Indien het
te verwachten resultaat eener behandeling hem voor-
komt niet in het belang te zijn van den patiënt, zal hij
overleg gaan plegen en zal hem, zoo noodig, recht tot in-
grijpen moeten worden gegeven. Het gaat er hier nu om,
welk recht in deze aan den controleerend-geneeskundige
moet worden toegekend en hoe dit persoonlijk door hem
wordt uitgeoefend. Door de Rijksverzekeringsbank schijnt
de ondervinding te zijn opgedaan, dat die bevoegdheid
vrij groot moet zijn. Korteweg wees echter in een polemiek
met den medisch-adviscur der R. V. B. terecht op de

Kniisinga. 7

schaduwzijde van dit gedeelte der controle door dik en
door dun Doch bij de geneeskundige controle der
Rijksverzekeringsbank is ook gebleken, dat het aantal
gevallen, waarin de goedwillende medicus spontaan voe-
ling zoekt en bespreking houdt met de controleerend-
geneeskundigen, met den dag stijgt

Hoe het ook zij, een zekere macht zal aan den contro-
leerend-geneeskundige, wat betreft zijn geheele taak,
noodzakelijk moeten worden toegekend, en het geheele
stelsel der controle zal langzamerhand als een integree-
rend deel van de sociaal-geneeskundige bemoeiingen be-
schouwd moeten worden. Hoe het door de betrokkenen
opgevat zal worden hangt geheel af van de tact en het
optreden van hen, die met de toepassing belast zijn. In
de praktijk zijn wel de alzijdige voordeden gebleken, die
van zijn werking uitgaan.

Onder de volledige controle zullen dan vallen allen, die
verzekerd zijn zoowel in het fonds als bij de kas. Voor
hen, die niet voor geldelijke uitkeering verzekerd zijn zul-
len dan speciaal de eerste twee punten van het opgenoem-
de korte program dus niet gelden.

Doordat allen tot zekeren weistandsgrens verplicht
verzekerd zullen zijn en dus onder dezen controle-dienst
vallen, zal er geen reden meer zijn de controle, die nu
allerwege verspreid bestaat, te bestendigen. De bezwa-
ren tegen deze z.g. „dubbele controle", zooals die nu
van verschillende zijden te berde zijn gebracht, zullen
dus vervallen. Zoowel de patiënten, die tegenwoordig
tochten moeten maken naar twee of meer controleerend-
geneeskundigen of bezoeken van deze (plus van den huis-
arts) krijgen, als de behandelende medici, die slechts met
één dienst te maken zullen hebben, zullen deze vereen-
voudiging waardeeren. Nog afgezien van de besparing
van onnoodige uitgaven door concentratie in één hand.
De poging der Vereeniging van Nederlandsche Gemeen-
ten te dien opzichte zal in het bovenstaande een oplossing
kunnen vinden.

Het zal verder een punt van overweging moeten uit-

1 Geneeskundig Tijdschrift der Rijksverzekeringsbank. Januari 1924.
« Brocx, Gen. Tijdschr. der R. V. B. Mei 1920.

maken, of ook van den controleerend-geneeskundigen
dienst gebruik gemaakt zal worden voor andere dan
rechtstreeks uit de wetgeving voortvloeiende werkzaam-
heden, bijv. voor het verrichten van keuringen voor het
Rijk door deze Rijksambtenaren. Dit ligt geheel in de
lijn van de taak der controle-artsen; het bepalen van ar-
beidsgeschiktheid" en het doen van keuringen hangt
nauw met elkaar samen. Ik heb hier op het oog keuringen
voor den Pensioenraad, voor overheidsbedrijven. In art.
74 der Pensioenwet wordt het inwinnen van een rapport
van den controleerend-geneeskundige, onder wiens toe-
zicht de aanvrager binnen de laatste vijf jaar stond, reeds
voorgeschreven. In het Tijdschrift voor Sociale Genees-
kunde ^ wees Dr. C. H. van Herwerden op het belang van
den medischen controle-dienst zoowel voor den Pensioen-
raad als voor den aanvrager.

Hiervoor zal alle reden zijn, daar bij dezen dienst, wordt
hij algemeen ingevoerd, meer en meer gegevens omtrent
velen der betrokkenen aanwezig zullen zijn. Gaan wij
echter een stap verder, dan zou ook voor allerlei andere
keuringen voor gemeente en provincie hetzelfde kunnen
gelden. Bovendien is de controleerend-geneeskundige
dienst, zoowel door het beschikken over de vereischte
gegevens als door zijn sociaal-medisch specialisme het
aangewezen orgaan, bij wie verschillende overheidslicha-
men adviezen kunnen inwinnen. Hier vergelijke men
bijv. de allengs meer uitgebreide taak van het Controle- en
Meldingsbureau van den gemeentelijk geneeskundigen
dienst in de hoofdstad Zoo heeft het Instituut Con-
troleerend-Genecskundige te Deventer, uitgaande van
fondsen en kassen, waaraan de plaatselijke overheid en
particulieren verbonden, uitsluitend voor Controlc-werk-
zaamheden en nergens anders op dergelijke leest geschoeid
een taak, die behalve veel uit het opgenoemde korte pro-
gram, ook het geven van allerlei adviezen aan overheids-
instellingen inhoudt. Door concentratie in één hand van
deze speciale werkzaamheden, treedt naast het voordeel
van besparing van arbeid, tijd en kosten, een zeer ge-

^ Do nieuwo pensioenwet en do controle van gemeentepersoneel. April 1923.
" Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde, feestnummer van de G. G. D. te Amster-
dam. Mei 1924.

wenschte uniformiteit in de beoordeeling op. Voor het
gemeentebestuur worden adviezen gegeven over bepaalde
aangevraagde verplegingen elders; voor de gemeentelijke
arbeidsbeurs worden bijv. keuringen verricht in verband
met bepaalde tewerkstellingen (werkverschaffing, werk-
verruiming); voor het gemeentelijk armbestuur worden
keuringen gedaan voor een bepaald beroep in verband
met eerste steunverleening, wordt de voedselverstrekking
voor zieken beoordeeld, de geschiktheid tot stempelen
van werkloozen onderzocht, worden invaliditeitsaan-
vragen geadviseerd, enz. Ook op ander gemeentelijk over-
heidsterrein kunnen wij ons werkzaamheden denken,
waarvoor de controleerend-geneeskundige dienst het af-
gewezen orgaan is, bijv. de keuring van minderwaardige
arbeidskrachten, e. z. m. Bij een en ander treedt duide-
lijk het belang naar voren, dat deze werkzaamheden aan
onafhankelijke ambtenaren worden opgedragen en in één
hand gebracht worden.

Verder zal nader overwogen dienen te worden, of ook
de gelegenheid zal worden opengesteld dat voor hen, die
reeds nu bijv. onder een gemeentelijk geneeskundigen
controle-dienst vallen, of op verzoek van een particuliere
instelling worden gecontroleerd en gekeurd, doch niet
tot de verplicht verzekerden zullen behooren, vp dezen
Rijksdienst kan worden gebruik gemaakt. De billijkheid
vergt, dat geen uitzondering gemaakt wordt tusschen ver-
schillende categorieën van personen aan eenzelfde instel-
ling verbonden, temeer waar slechts de mate van het in-
komen zal gelden, terwijl de beoordeeling door éénzelfden
dienst de voorkeur verdient.

Al deze werkzaamheden zullen naast de eigenlijke taak
van den controleerend-geneeskundigen dienst, die dus is
in het belang der sociale verzekeringswetgeving, onder
de oogen moeten worden gezien. De wenschelijkheid alles
in één hand te brengen, lijkt mij uit een en ander wel
vaststaand. Voor kleine gemeenten zal er geen noemens-
waardige vermeerdering van werk voor de controle door
plaats hebben; voor grootere zal dan echter een uitbrei-
ding der districtsdiensten met bepaalde functionarissen
voor een speciaal onderdeel niet kunnen worden ont-
beerd. Een voordeel zal het bovendien ook nog zijn, dat de
groote zoo volledig mogelijk ingerichte Rijksdienst zal

beschikken over speciahstische krachten, wier oordeel
eventueel kan worden ingeroepen.

B. DE UITVOERING DER CONTROLE.

1. De algemeene uitvoering.

Voor de uitvoering der taak, in het vorige omschreven,
zal dus een groot korps sociaal-geneeskundige ambte-
naren noodig zijn en het is verder wel duidelijk, dat deze
gebiedsgewijze aan de ziekenfondsen en de daaraan ver-
bonden ziekenkassen moeten worden toegevoegd. De-
centralisatie dus der werkzaamheden; elke dienst zelf-
standig optredend en zijn beslissingen nemend. Voor een
snelle en afdoende gang van zaken is dit onontbeerlijk;
de controle zal beter tot haar recht komen, des te spoediger
de controleérend-geneeskundigen met iedere te nemen be-
slissing in kennis worden gesteld. De geschetste taak, en
deze is toch noodzakelijk, kan eenvoudig niet gecentra-
liseerd worden. Maar het een vloeit ook uit het ander
voort: De menschen zijn verzekerd binnen een bepaald
gebied en bij een aldaar bestaand instituut, hier wordt
alles behandeld en uitgevoerd, wat te himnen opzichte is
vastgesteld. De controle-dienst is hier een integreerend
deel van. Hiervoor nu een centraal bureau in te schake-
len, is onlogisch; het geeft verlies aan tijd en geld en kan
den toestand der betrokkenen benadeelen. Alle aangiften
en aanvragen komen binnen bij den dienst van het be-
haalde gebied, waartoe de verzekerden behooren. Hier
berust hun geneeskundig dossier. De controle-artsen zul-
en het beste in hun eigen gebied hun werkzaamheden
cunnen beoordeelen en regelen. En ervaring op dit terrein
is er hier te lande genoeg om de zelfstandige leiders van
deze gedecentraliseerde diensten te vinden, die de wette-
lijke voorschriften zullen kunnen beoordeelen en de prak-
tijk van een en ander uitvoeren.

Decentralisatie der geneeskimdige controle in de hui-
dige ongevallenwetgeving is al verschillende malen be-
pleit; op de nadeelen wat betreft de beslissingen ingevolge
de Invaliditeitswet, bijv. over de bepaling van den duur
der sanatoriumverpleging vanuit Amsterdam, is dikwijls
gewezen.

Een gecentraliseerd bureau kan en moet in de praktijk

nu eenmaal niet anders dan vertrouwen op de rapporten
van zijn medewerkers en „conform" adviseeren. Dit is
met evenzoovele woorden door het bestuur der Rijksver-
zekeringsbank zelf erkend Gaat dit in een klein korps
misschien gemakkelijk, bij een grooten dienst zal het zijn
bezwaren meebrengen. In een Maatschappij-rapport ^
wordt deze decentralisatie ook onder de oogen gezien en
door vooraanstaande mannen uit de praktijk, onder wie
zich ook een controleerend-geneeskundige der Rijksver-
zekeringsbank bevindt, unaniem bevestigend beantwoord.

Door de R. V. B. is erop gewezen dat een uniforme
beoordeeling in de verschillende beslissingen geheel in
den geest der Ongevallenwet is, die een zoo ideaal moge-
lijke gelijkheid van recht voor alle getroffenen eischt.
Decentralisatie zou een onhoudbaren toestand scheppen
in den rechtstoestand der getroffenen. Er wordt elders
beweerd, dat het aantal beroepen vermeerderd zou wor-
den, indien de beoordeeling der rente overgelaten zou wor-
den aan de beslissingen van verschillende controleerend-
geneeskundigen. Alsof er nu algemeene tevredenheid be-
staat over de eenheidsuitspraken in deze. Het lijkt mij
daarenboven onmogelijk, dat een gelijkvormige regeling
voor het geheele land van alle ziektegevallen gevolgd zal
kunnen worden. En een ziektewet met uitkeering van
ziektetoestanden afhankelijk, zonder geneeskundige con-
trole ook over deze gevallen, ik herhaal het nog eens, is
onbestaanbaar. Plaatselijke toestanden in een betrekkelijk
klein gebied zullen den daarin werkzamen controleerend-
geneeskundigen het beste bekend zijn, en hunne beslissin-
gen daarnaar ingericht, zullen er juist omgekeerd toe bij-
dragen, dat ontevredenheden als gevolg van een uniforme
beoordeeling, beperkt worden. De wetgeving zal in deze
uitvoering juist idealer worden.

Hoe wil men anders dan door een gedecentraliseerden
dienst de algemeen uit te voeren controle het beste tot zijn

1 Geneeskundig Tijdschrift der Rijksverzekeringsbank. April 1921. G. O. Meulman.

Het medisch raderwerk der Bank (Ongevallenwet).
* Commissie benoemd door het hoofdbestuur der Ned. Maatschappij tot bevorde-
ring der Geneeskunst, ter beantwoording van de vraag: „Is het wenschelijk, dat
één gemeenschappelijke geneeskundige dienst voor de uitvoering der sociale verzeke-
ringswetten zal ingesteld worden?" Ned. Tijdschrift voor Geneeskxmde 26 Mei 192.3.
® Gen. T. der R. V. B. Mei 1921. P. N. van Lit. Het nut der directe controle en de
noodzakelijkheid van de medische afdceling der Rijksverzekeringsbank.

recht laten komen? Op de nadeelen, die bijv. bestaan bij
de Centrale Landbouw Onderlinge, is gewezen door W.
Schuurmans Stekhoven i. Maar bovenal, nooit neme men
een stelsel van versnipperde medische controle!

Of de controle op de geneeskundige behandeling der
verzekerden onder de decentralisatie zou lijden? De voor-
standers der „directe" controle schijnen er bevreesd voor
te zijn, juist in verband met het belang hiervan voor deze
taak. „Zou het inderdaad mogelijk zijn, dat onder het
motto „decentralisatie" dit gelukkig resultaat, dat ook
gewaardeerd wordt door het overgroote deel der behande-
lend geneeskundigen, weder zou verdwijnen? Het lijkt
mij onmogelijk. Hoe ook de verdere uitwerking der sociale
wetgeving er zal uitzien, welke veranderingen er zullen
komen, welke organen belast zullen worden met de ziekte-
en ongevallenverzekering, het zal noodig zijn, vóór alles
in het belang van den getroffene, dat steeds blijve een
directe controle als thans bestaat" (Broex. Gen. T. der
R. V. B. Mei 1920).

Juist bij de gedecentraliseerde controle, verbonden
direct aan de fondsen en kassen, zal het systeem van zoo
vroeg mogelijk zien der aangegeven gevallen het beste
doorgevoerd kunnen worden, doch dan behoort de rege-
ling der controle ook van meet af aan degelijk te worden
opgevat. Van groot belang acht ik het ook, dat in elk
district meerdere controleerend-geneeskundigen in één
verband werkzaam zijn, wat overleg mogelijk maakt.

Daar de uitgebreide taak der geneeskundige controle
aan medici met aigemeene ontwikkeling en ervaring op
geneeskundig gebied zal moeten worden opgedragen, mede
om het sociale karakter van hun werk, zullen zij behoefte
kunnen hebben aan het inroepen van het oordeel van spe-
cialisten. De wetgever zal ook de mogelijkheid moeten
openen, dat specialist-controleerend-geneeskundigen in al-
gemeenen dienst worden aangesteld. Bij de controle op de
behandeling kunnen wij hier denken aan de zich ontwik-
kelende vraagstukken öp het gebied der prothesen; bij de
bepaling der arbeidsgeschiktheid misschien aan de njeuwe
wetenschap der psychotechniek; aan het nog vrijwel braak
liggende terrein der beroepskeuze, aan de nazorg voor tu-

» Gen. Tijdschrift der R. V. B. April 1924.

berculose-lijders, enz. De behoefte aan een en ander zal
zichzelf moeten regelen.

Deze decentralisatie in den dienst behoeft echter een
algemeenen leider niet uit te sluiten. Hoewel hij zich niet
met de beslissingen van elk onderdeel zal bemoeien, zal
hij toch van de uitoefening van den geheelen dienst als
zoodanig op de hoogte moeten zijn Door overleg en be-
spreking met de onder hem staande ambtenaren zal hij
leiding kunnen geven aan de uitoefening van het geheel;
hij zal voorstellen doen ter verbetering en aanvulling van
den dienst, doordat hij alles overziet (eenheid in de ad-
ministratie, bij de bewerking van het materiaal, regeling
van de behoefte aan specialist-controleerend-geneeskun-
digen, e, z, m,). De inspecteur zal voor de verdeeling der
controleerend "cneeskundigen over de verschillende gebie-
den, al naar ieders persoonlijken aanleg, zorg dragen en
met hunne bekwaamheden en. belangen rekening kunnen
houden. Hij zal geregeld contact houden met de hoofden
van andere medische rijksdiensten en door het doen van
voorstellen in den loop der tijden medewerken tot de ge-
zonde ontwikkeling der geheele sociaal-geneeskundige wet-
geving.

Hetgeen voor het fonds- en kaswezen over het geheele
land zal gelden zal ook voor de controle het geval zijn en
een algemeene regeling getroffen moeten worden, dat bij
vertrek uit een district of gebied hierin voorzien wordt.
Een zwakke poging wordt heden ten dage reeds gedaan
doordat controleerend-geneeskundigen eikaars patienten
bij tijdelijk verblijf in een andere plaats overnemen. In
het bijzonder zal het de taak van de Inspectie zijn hier een
regeling voor te treffen.

Een enkel woord over de z.g, leekencontrole.

Deze wordt verschillend beoordeeld, In zeer vele fond-
sen, kassen en organisaties behoort het tot de bestuurs-
functies toezicht en moreele pressie op de leden uit te
oefenen, of zijn leden of daartoe aangestelde commissaris-
sen met deze taak belast Zij ontvangen geregeld opgave
van de ziekgemelden. Er zijn ook kassen, die meenden
het zonder geneeskundige controle te kunnen stellen, doch

ï Zie ook „Onderzoek naar de in Nederland bestaande fondsen tot ondersteuning
van arbeiders bij ziekte", Direetie van den Arbeid 1912.

de noodzakelijkheid ervan hebben ingezien en het aan-
stellen van deze functionarissen heeft hen in het gelijkgesteld.

Hoewel inlichtingen van niet-deskundigen zeer dikwijls
groote waarde hebben en door de controleerend-genees-
kundigen soms niet te ontberen zijn, zijn hun ook omge-
keerd gevallen genoeg bekend, waar bij of tijdens de ziek-
vermeldmg ten onrechte vermoedens van werkschuwheid
werden geuit, die door het onderzoek werden geloochen-
straft. Naast de geneeskundige controle, dus in samen-
hang er mede, zal men goed doen, een soort politioneel
toezicht te scheppen. In de reglementen van kassen en
fondsen, tot de k einste toe, vindt men bepalingen daar-
omtrent over het verrichten van arbeid voor derden, het
bezoeken van café\'s en openbare vermakelijkheden, het
verplicht zijn zich te houden aan vastgestelde wandeluren
(z. g. wandelkaarten of straatbriefjes), toestemming voor
mogelijke afwijking van het toegestane bijv. voor bezoek
buiten de kom der gemeente, enz. Hier kan het zelfbe-
stuur ook in deze richting meewerken. Het wordt als een
leemte beschouwd, dat dit toezicht bij de controle der
ongevallenverzekering gemist wordt; temeer zal dit gel-
den, wanneer de ziektegevallen erbij zullen komen. Ook
door gemeentelijk geneeskundige diensten is op het nut van
dit toezicht gewezen. Het worde dan ook, al naar behoefte,
aan de medische controle van fonds en kas toegevoegd,
staande onder deze, die de taak ervan zal te beoordeelen
hebben, en alleen ook het beste kan uitmaken of behoort
uit te maken, hoe op dit moeilijke terrein de gang van
zaken zal dienen te zijn. Niet in ieder gebied zal de be-
hoefte eraan zich in gelijke mate doen gevoelen. Het zal
voor toezicht en onderzoek in ruimen zin kunnen gebezigd
worden.

2. De verplichtingen der deelnemers
en verzekerden tegenover de controle.

Er is reeds op gewezen, dat het verleenen van mede-
werking aan de geneeskundige controle door de behande-
lende medici vrijwel algemeen gehuldigd, zoo niet als
plicht gerekend wordt. Zij zullen de controle als zoodanig
niet alleen niet tegenwerken, doch die plicht zal ook mee-
brengen het geven van inlichtingen, wanneer die gevraagd
Worden. Het zal goed zijn vooraf dit laatste punt en in het

algemeen de verhouding tusschen behandelend en con-
troleerend-geneeskundige even onder de oogen te zien.
Want de wetgeving moge verplichtingen opleggen aan
den een en den ander zekere macht in handen geven, wan-
neer de verhouding tusschen hen beiden te wenschen over-
laat, zal er van eendrachtig samenwerken, zooals het be-
hoort, niets komen. Met name zal de behandelend genees-
kundige zich dan bij het minste of geringste al gauw ach-
ter zijn beroepsgeheim verschuilen.

Bij de invoering eener systematische geneeskundige con-
trole over het geheele land, zal, in tegenstelling met wat
nu hier en daar plaats heeft, er geregeld contact tusschen
de praktizeerend-geneeskundigen en hunne controleerende
collega\'s plaats hebben. In de eerste plaats zal het nood-
zakelijk zijn, dat de heeren elkaar kennen en de verhou-
ding ten opzichte van elkaar besproken hebben. Hier moge
wel even de aandacht op gevestigd worden, geheel over-
bodig is dit niet. Het is ondoenlijk en ook niet gewenscht
bovendien, dat over iederen patiënt afzonderlijk overleg
gepleegd wordt. Hebben controleerend- en behandelend
geneeskundige elkaar van te voren verstaan over de alge-
meene punten, dan zal dit ook niet noodig zijn.

Het is in het algemeen af te keuren, dat de patiënt open-
lijk betrokken wordt in het verschil van meening, dat er
tusschen hen mocht heerschen al is het sorns niet te ver-
mijden. Bij een goede collegiale verhouding is het ook niet
iets absoluut ontoelaatbaars, bijv. wanneer de patiënt
zelf al eens als tusschenpersoon optreedt. Het onderling
vertrouwen zal er dikwijls door gebaat worden. Nooit
echter mag, noch van de eene, noch van de andere zijde,
iets gezegd worden, dat het vertrouwen van den patiënt
in den behandelend of in den controleerend-geneeskun-
dige kan schaden, evenmin als door onaangename op-
merkingen aan het adres van een van beiden een zekere
haat gezaaid mag worden.

Het is mijn meening dat, eenmaal het instituut con-
troleerend-geneeskundige aanvaard, en door dezen met
eenigen tact uitgevoerd, moeilijkheden wel in der minne
geschikt zullen kunnen worden, wanneer maar overleg ge-
pleegd wordt. Hiervan moet worden uitgegaan: De con-
troleerend-geneeskundige stelle met alle hem ten dienste
staande middelen zijn diagnose, hij onderzoeke steeds de

patiënten om zich een oordeel te vormen. Het is een niet
te tolereeren gedragslijn uit gemakzucht of anderszins te
trachten de diagnose van den behandelend arts te weten
te komen. En dan zou ik niet weten wat er tegen is, dat
door collegiale bespreking, door inzage van ziektege-
schiedenissen e. d. aan den controleerend-geneeskundige
wordt medegedeeld, wat hem ontbrak om zich een oordeel
te kunnen vormen, dat hij behoeft, zonder dat aan den
Datient schade zal worden gedaan i. Nooit als „eisch", dat
lem die inlichtingen verstrekt worden, dit irriteert en is
ontactvol, terwijl het recht op die eisch ook nooit kan
worden volgehouden. „Zonder schade voor den patiënt",
want de controleerend-geneeskundige staat als ambtenaar
anders tegenover hetgeen hem van den patiënt bekend is
dan de behandelend medicus, wiens beroepsgeheim dit
meebrengt, al zal de eerste zichzelf daaromtrent ook eischen
kunnen stellen.

Tegenover de desondanks volgehouden weigering van
den behandelend medicus eenigerlei inlichtingen aan den
controleerend-geneeskundige te verstrekken indien deze
ze beslist noodig meent te hebben, kan gesteld worden
het recht van de instelling, waaraan hij verbonden is, dc
uitkeering eveneens te weigeren, of de kosten voor een
bepaalde behandeling te dragen.

In den geest van het bovenstaande zullen van den ge-
neeskundige, tandarts e. a. die zich aan het fonds ver-
binden, niet alleen de plicht tot medewerking, doch ook
tot het geven van inlichtingen gevergd mogen worden.

Een eerste vereischte tegenover de uitvoering der con-
trole zal moeten zijn een wettelijk verplicht gestelde aan-
gifte door artsen, tandartsen en vroedvrouwen. Evenals
nu de aangiften voor de Ongevallenwetten mede moeten
geschieden door de medici, en deze attesten afgeven voor
de Raden van Arbeid, zullen de aanmeldingen moeten
worden uitgebreid tot alle ziektegevallen.

Aangiften door artsen, tandartsen cn vroedvrouiven zullen
alleen recht geven op uitkeering, geen andere zullen noodig
zijn. De bemoeiingen der werkgevers in deze zullen dus
vervallen. Hierdoor zal een zeker geapprecieerde vereen-

^ Zie Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde 17. Febr. 1923.

voudigmg plaats vinden tegenover hetgeen nu bij de aan-
gifte van een ongeval vereischt wordt. Wat de bezwaren
der medici betreft tegen het meerdere werk, dat door de
uitbreiding der wetgeving met de ziektegevallen van hen
gevergd zal worden; buitengewone omstandigheden van
epidemieen daargelaten, meen ik uit ervaring, dat dit zal
meevallen. Het vervallen der geldelijke voordeden, die het
ingeschreven zijn als deskundige bij de Rijksverzekerings-
bf k met zich meebrengt, mag toch ook geen reden zijn
bij een ander stelsel tegen de medewerking bezwaar te
maken.

De aangiften zullen dan moeten insluiten, dat de aan-
gever ongeschiktheid tot werken van den verzekerde aan-
neemt.

Voor een verzekerde, die zich bij zijn medicus meldt en
diens hulp inroept, doch zelf verlangt door te werken, ter-
wijl de behandelend geneeskundige hier geen bezwaar in
ziet, zal geen aangifte geschieden. Evenmin wanneer deze
laatste geen reden meent voor zijn patiënt om den arbeid
te staken en deze hiermede accoord gaat. Het verantwoor-
delijkheidsgevoel van medicus en patiënt zou anders ge-
heel verdwijnen; de wetgeving zou impopulair worden,
wanneer in ieder consult de controleerend-geneeskundige
gekend moest worden, om van verlies van arbeid niet te
spreken. Dit zal in het bijzonder aangevoerd worden te-
gen die medici, die uit principe meenen zich tegenover den
^atient nooit te moeten uitlaten over zijn arbeidsgeschikt-
leid onder de opmerking, dat de controleerend-genees-
cundige daarin maar moet beslissen. Wenscht de huis-
arts voor zichzelf geen verantwoording te nemen, dan kan
door de aangifte de uitspraak aan den controle-arts ko-
men. Voor die gevallen, waarin de behandelend medicus
geen bezwaar ziet, dat het werk wordt voortgezet, doch
de verzekerde zich om de een of andere reden hiertegen
verzet, zal op het aanmeldingsformulier hiervan kennis
worden gegeven.

En die medici die, om hun patienten ter wille te zijn,
steeds maar aangiften invullen, zullen de gevolgen op hun
eigen hoofd zien terugkomen, daar weigering van uit-
keering er steeds het gevolg van zal zijn met de onaange-
naamheden ten opzichte van de patienten, daaraan ver-
bonden.

Voor die verzekerden, die geen geneeskundige hulp wen-
sciien in te roepen, doordat zij bijv. lijden aan kortdurende
ziekteaanvallen, telkens of niet terugkeerend, waarvoor
ZIJ medisehen raad of verstrekking van geneesmiddelen
meenen te kunnen ontberen, zal toch aangifte moeten ge-
schieden, wanneer er recht op uitkeering bestaat, waarvan
ZIJ gebruik willen maken. Voor hen vervalt de financieele
reden, die anders soms geen geneeskundige hulp doet in-
roepen Persoonlijk bezoek van den huisarts zal nood-
zakelijk zijn om hem ertegen te vrijwaren, dat bii het on-
derzoek mocht blijken, dat een formulier onnoodig is in-
gevuld zonder dat hij den patiënt gezien heeft. Deze be-
vallen zullen echter uit den aard der zaak sporadisch voor-
komen en de moeite hiervoor te nemen, zal geen bezwaar
mogen zijn. Door het bekend zijn met de gevolgen, aan
het ziek zijn verbonden, zullen vele der verzekerden beter
dan voorheen moeite doen zich in acht te nemen, wat hun
gezondheid niet tot schade zal strekken.

Aangiften door de verzekerden zelf en al of niet namens
hen door anderen zullen nooit eenig reclit op uitkeering
kunnen doen gelden. Dit kan een bron zijn van allerlei
schadelijke werkingen tegenover de uitvoering der wet-
geving .Allereerst vervalt de prikkel van den huisarts om
iet werk niet onnnoodig te onderbreken. Ook het op eigen
gelegenheid trachten zichzelf te cureeren kan schadelijk
werken op den duur der ongeschiktheid tot arbeiden met
de gevolgen van dien.

Doch ook voor de directe beoordeeling van den duur der
arbeidsongeschiktheid, de gevolgen van den toestand door
ziekte of ongeval veroorzaakt, dus voor de maatregelen,
door den geneeskundigen controle-dienst te nemen, zal
het van belang zijn, dat de geneeskundige, resp. tandarts
of vroedvrouw de aangifte inzendt. Onnoodige aanmel-
dingen zullen tot een minimum gereduceerd worden. Be-
kend zijn ook de bezwaren, die er voor de controle uit
voortvloeien, wanneer er maar door iedereen, zonder eeni-
gen regel, een aanvraag wordt ingestuurd.

Door de beoordeeling in eerste instantie in handen te
leggen van de huisartsen, zal ook veel onnoodig tijdverlies
voorkomen worden, waarover geklaagd zal worden door-
dat aan wettelijke bepalingen moet worden voldaan. Even-
als op de aangifte-formulieren voor de R. V. B. zullen de

geneeskundigen enz, verplicht zijn alle vermelden vragen
te beantwoorden, die zoowel over de geneeskundige zijde
van het geval als over enkele andere meer administratieve
zaken, zullen moeten gaan. Met één aangifte zal kunnen
worden volstaan, dus door den geneeskundige, enz. aan
den medischen controle-dienst. Dit voorkomt het in han-
den komen van nieuwsgierigen, zooals bij de aangiften
voor de Ongevallenwetten maar al te lang het geval is
geweest. Deze aangiften zullen dan zonder medische ge-
gevens doorgezonden worden naar het bestuur.

Ook de aanvragen voor ziekenhuisopname, het ver-
strekken van stralentherapie, van kunstmiddelen en af-
wijkende pharmaceutische preparaten, voor ziekentrans-
port, zullen door de deelnemers aan denzelfden dienst ge-
zonden moeten worden.

De geneeskundige, enz. zal dus het aangifte-formulier
invullen; op den verzekerde zal de plicht rusten te zorgen,
dat deze daarop attent gemaakt wordt. Hij zal zich dus
op de hoogte moeten gesteld hebben of hij recht op uit-
keering heeft, en zoo spoedig mogelijk zijn huisarts enz.
raadplegen, wanneer hij meent niet in staat te zijn, zijn
werk te verrichten. Het raadplegen na längeren tijd zal
geen recht op uitkeering kunnen doen gelden, ook al is
de arbeidsongeschiktheid gewettigd. Uit het aangifte for-
mulier zal een en ander moeten blijken. De ongevalsfor-
mulieren voorzien in dit opzicht ook in een noodzakelijk
gebleken behoefte. Uit ondervinding zijn den controlee-
rend-geneeskundigen de moeilijkheden bekend, die te late
aangiften met zicli brengen, hetzij uit slordigheid van de
verzekerden zelf of uit nalatigheid van de boven hen ge-
stelden, hetzij met het geheime vermoeden toch aan het
werk gezonden te zullen worden, terwijl dit juist om ver-
schillende bijkomstige redenen liever niet gewenscht wordt.
Later ingestelde controle kan dit niet steeds meer uit-
maken, er zal overleg met den behandelend geneeskundige
gepleegd moeten worden; andere informaties zullen inge-
steld, die vermeden hadden kunnen worden. Dit brengt
meerder werk met zich mede, en alles door opzet of na-
latigheid van den verzekerde, die wel de voordeden wil
hebben, doch de verplichtingen niet nakomt. Gelegenheid
tot aanmelding blijkt altijd wel gevonden te kunnen wor-
den.

Verder zal het invullen van afwijkende verklaringen niet
geduld mogen worden.

De verzekerden zullen verplieht zijn zieh te onderwer-
pen aan alle onderzoek, dat door of vanwege den genees-
kundigen controle-dienst noodig geoordeeld wordt en bij
oproep voor deze ambtenaren te verschijnen. Ieder, die
daartoe in staat is, zal zich op het spreekuur der contro-
leerend-geneeskundigen moeten vervoegen. Voor de be-
trokkenen, die toch geen werk verrichten, zal dit geen be-
zwaar zijn, terwijl den artsen onnoodige tochten bespaard
zullen worden, hetgeen voor de economie der controle van
groot belang is. Dit zal gelden voor alle aangiften, keu-
ringen, enz.

Het recht tot verkrijgen van uitkeering zal kunnen ge-
schieden op vertoon van de door den controleerend-ge-
neeskundige af te geven kaart, waarbij opgemerkt dat het
zooveel mogelijk afgehaald zal moeten worden aan het
kantoor, terwijl het aanbeveling verdient daartoe weke-
lijks gelegenheid te geven. In de praktijk is het gebruik
van één formulier voor den geheelen duur der arbeidson-
geschiktheid hier en daar ingevoerd, het voorkomt den
last van briefjes schrijven.

3. De controle in elk gebied. De indi-
vidueele controle.

Onder de controleerend-geneeskundigen, in elk gebied
Werkzaam, zal één met de leiding belast moeten worden,
de medisch-adviseur van fonds en kas, wien de anderen
in de uitoefening der aigemeene taak terzijde zullen staan.
Een zekere hierarchie, die noodzakelijk is, daar bij gesta-
dige aanvulling de pasbenoemden zich in deze voor hen
nieuwe werkkring eerst zullen moeten inwerken. De Rijks-
verzekeringsbank heeft ditzelfde principe in de assistent-
c. g. en controleerend-geneeskundigen.

De onderlinge verdeeling der functies, alsook de regeling
der werkzaamheden in het algemeen zal zichzelf rnoeten
uitwijzen. De medisch-adviseur zal zitting houden in een
voor den dienst bestemde lokaliteit, ter plaatse waar het
kantoor van fonds en kas gevestigd is, en zijn centrale aan-
wezigheid zal bevorderlijk zijn voor het nemen van spoe-
dige beslissingen. De controleerend-geneeskundigen zul-
len meer den z. g. buitendienst in de stad en de omgeving

verrichten. De lokaliteit zal als eenvoudig keuringslokaal
moeten ingericht zijn. Voor hulp, zoowel op medisch als
administratief gebied zullen al naar de behoefte een of
meer verpleegkrachten aanwezig moeten zijn die door hun
opleiding en beroepsgeheim de aangewezen personen ter
assistentie zijn.

Hier zullen alle aangiften en aanvragen binnenkomen en
verwerkt worden. Ook hiervoor is de directe nabijheid van
het kantoor van fonds en kas noodzakelijk. In een door-
loopend kaartsysteem voor elk zullen de aanteekeningen
der betroffenen verwerkt worden. Ieder rechthebbende op
geldelijke uitkeering zal tevens, wanneer daar aanleiding
toe is, een kaart ontvangen, waarop plaats is voor ver-
schillende aanteekeningen, als begin- en einddatum van
dit recht, de verplichting, wanneer op het spreekuur van
den controleerend-geneeskundige te moeten verschijnen,
wandelbewijs, volgens het systeem van eenvoudigheid en
overzichtelijkheid. Naast het spreekuur in de hoofdzetel-
plaats zullen in naburige plaatsen, tot het gebied behoo-
ren, door de controleerend-geneeskundigen zoonoodig zit-
dagen gehouden worden, zooals nu door deze ambtenaren
der Rijksverzekeringsbank geschiedt.

De geheele controle zal alnaar de plaatselijke toestanden
geregeld moeten worden. Op het aangifte-formulier zal
reeds moeten blijken of de betrokkenen zelf zullen kunnen
komen of bezocht zullen moeten worden; zij zullen bekend
moeten zijn met de spreekuren der controleerend-genees-
kundigen. Verder zal, eenmaal de aangifte gedaan, nie-
mand zijn werkzaamheden weder mogen aanvangen zon-
der toestemming van den dienst.

Ieder aangegeven geval zal in den regel zoo spoedig
mogelijk door den controledienst gezien moeten worden,
hetgeen zooveel mogelijk als vast systeem behoort te
worden ingevoerd. De geheele taak der controle brengt
dit al vanzelf met zich mede. Hierdoor zullen zoo volledig
mogelijke gegevens verkregen worden; de dubieuze geval-
len zuilen beter achterhaald kunnen worden; ook in ver-
band met de uit de controle voortvloeiende bemoeiingen
met de geneeskundige behandeling zal dit gewenscht zijn;
met het oog op de financieele gevolgen zal het niet ont-
beerd kunnen worden.

Bij de Rijksverzekeringsbank, die hier te lande wel in
uitgebreide mate de grootste en oudste ondervinding op
het gebied der geneeskundige controle heeft, was het in de
eerste jaren van haar bestaan „een uitzondering, indien
vóór den 43sten dag een getroffene werd gezien door een
geneeskundig ambtenaar der R. V. B." Allengs werd de
z.g. directe controle ingevoerd. De uitspraak van buiten-
staanders in die eerste jaren, dat de Ongevallenwet één
groot ongeval voor het volk was geworden, heeft door het
systematisch invoeren van die directe controle zich wel
in geheel omgekeerden zin gewijzigd. Bekend is, dat door
de Rijksverzekeringsbank steeds op het nut dier directe
controle wordt gewezen in verband met het groote belang,
dat er voor de geneeskundige behandeling uit voortvloeit.

Ook bij andere controle-instituten heeft het tijdstip der
uit te voeren eerste bezoeken een belangrijk punt van
overweging uitgemaakt. Duidelijk blijkt dit uit de ge-
dachtenwisseling daarover tusschen de twee gemeente-
lijke controleerend-geneeskundigen te Amsterdam en den
Haag, Dr. D. A. van Riemsdijk en W. P. Wolffensper-
ger door eerstgenoemde begonnen naar aanleiding van
een weer van andere zijde opgeworpen vraag: Strenge
of humane geneeskundige controle. In den Haag de sys-
tematisch doorgevoerde controle zonder onderscheid voor
ieder geval direct op den eersten dag; in de hoofdstad de
wisselende bezoeken, alnaar de onbetrouwbaarheid, min
of meer betrouwbaarheid, of betrouwbaarheid der be-
trokkenen op de eerste of volgende dagen. Persoonlijk
voer ik hier ter stede het eerste systeem uit. Behalve de
onmogelijkheid ieder geval van te voren te schiften op
vermeende aggravatie, resp. simulatie, zal het huldigen
van het „gelijke monniken, gelijke kappen", wantrouwen
doen verdwijnen. Hoe is het bovendien mogelijk, dat uit
een eenvoudige aangifte door lecken steeds al direct een
oordeel over den aard van het lijden of van het letsel
wordt verkregen?

Men vergelijke ook „Eenige eigen ervaringen met de
Zeeongevallenwet 1909" van Coli. A. L. Schmidt 2, waarin
o. V. m. ook op het nut van een spoedig ingestelde controle
gewezen is.

^ Sociaal Medisch Maandschrift 1922. No 2, 3. en 7.
^ Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde. 19 Mei 1923.

Kniisinga. ®

In de praktijk met zijn plattelandscontrole zal een
zekere soepelheid betracht moeten worden; de aangiften
en aanvragen door collega\'s zullen in deze voor de contro-
leerend-geneeskundigen van groot belang kunnen zijn en
zoodoende aan de uitvoering van dezen dienst ten goede
komen. Gebiedsgewijze lijkt mij de controle voor het ge-
heele land het meest doeltreffend uit te voeren; en zooals
reeds is gezegd, het voortbestaan der directe controle,
waaraan voor de Ongevallenwet zoo\'n groot gewicht wordt
gehecht, zal er niet door in gevaar komen of minder dan
tegenwoordig geschiedt worden uitgeoefend.

Om ook even het systeem „strenge" of „humane" con-
trole aan te roeren, scheiding is hier m. i. niet door te voe-
ren. Als stelsel gelde voor den controleerend-geneeskun-
dige, dat hij het vertrouwen der menschen tracht te win-
nen en naar zijn beste weten optreedt. Soms zal dit in hun
oogen streng lijken, doch wanneer de rechtvaardigheid
duidelijk blijkt, zal er niets tegen kunnen worden aange-
voerd. Slapheid kan in geen geval door den beugel, het
publiek merkt dit gauw genoeg en de gevolgen komen weer
neer op den controleur zelf. Met gestrengheid maakt men
ongelukken; het maakt de gecontroleerden, zooals Wolf-
fensperger terecht opmerkt, kopschuw, baloorig en „men
verspeelt op deze wijze juist de groote psychische voor-
deden, die in een doelmatige controle gelegen zijn."

Wordt de stelselmatige geneeskundige controle over
het geheele land ingevoerd, dan zullen andere toestanden
onder de oogen moeten worden gezien dan bij de nu be-
staande regelingen. Ziekten en ongevallen zullen tegelijk
nagegaan moeten worden, allerlei aanvragen beoordeeld,
die bezoeken vereischen. Door het betrekken van het
jlatteland in het overwegend aantal der op te richten com-
binaties fondskas, zullen de af te leggen afstanden groo-
ten invloed op de werkwijze zoowel als op de beoordeeling
doen gelden, doordat door de opname der ziektegevallen
in de controle het aantal bedlegerige en thuiszittende pa-
tienten veel vermeerderd zal worden. Door de decentra-
lisatie zal hier wel besparing van tijd optreden, doch het
beoordeelen van het gewettigde tijdstip van uitkeering zal
wel eens moeilijkheden meebrengen, daar aan de medewer-
king wel eens iets zal ontbreken. De Ongevallenwet keert
den verzekerde van den eersten dag af uit als de onge-

schiktheid langer dan 3 dagen duurt. Art. 34 der Wet
Talma (zonder controle) wil beginnen met den derden dag
nadien, waarop de ziekte aanving, bij zwangerschap vanaf
den eersten dag. Art. 35 maakt hierop weer uitzonderingen.
Vele kassen keeren, wanneer de ziekte twee dagen duurt,
niet uit; bij längeren duur tellen deze dagen mede; andere
kassen geven de twee eerste dagen geen uitkeering. Van
werkgeverszijde uit het platteland (Groningen) is voorge-
steld bij een ziektewet de eerste vijf dagen niet te doen
meetellen. Bij de geneeskundige controle in de residentie
bestaat één karenzdag; „al moge dan ook weinig gebruik
gemaakt worden van de bevoegdheid tot inhouden van
het loon op den eersten ziektedag, voor een doeltreffende
controle is deze bevoegdheid niet te missen" (Wolffen-
sperger). De gemeente Rotterdam schafte de karenzdagen
voor de werklieden af, daar ze voor de ambtenaren niet
golden.

In het uitgebreide alles en allen omvattende controle-
stelsel zal een uniforme regeling dienen ingevoerd te
worden; men keere de eerste twee dagen niet uit. Allerlei
onnoodige aangiften voor lichte gevallen zullen vermeden
worden; aggravatie wordt er door tegengegaan. En het
bepalen van uitzonderingen zal allerlei ongewenschte
moeilijkheden meebrengen.

C. DE KOSTEN DER GENEESKUNDIGE CONTROLE.

De geneeskundige controle zal numeriek rekening te
houden hebben met het totaal aantal ziekenfondsleden,
omdat een groot gedeelte van haar taak allen omvat.
Hoewel de weistandsgrens voor ieder geval afzonderlijk
bepaald zal dienen te worden, zal bij een berekening van
het totaal der ingezetenen over het geheele land, die
onder de wetgeving zullen vallen, even een zeker cijfer
genoemd moeten worden. Wordt nu de grens op / 3000.—
gesteld, hetgeen voor een gezin met kinderen niet te hoog
is, dan zal een kleine berekening om en bij een indruk
moeten geven.

Het Centraal Bureau voor de Statistiek was zoo wel-
willend, mij de volgende gegevens te verschaffen. In het
belastingjaar 1922/1923 waren van de 1690156 physieke
personen, die in de Rijksinkomstenbelasting waren aan-

geslagen, 259742 personen aangeslagen voor een inkomen
van / 3000.— of hooger. Trekt men dit cijfer af van de
totale bevolking (op 1 Januari .1923, 7086913), dan heeft
men dus het aantal personen zonder inkomen of met een
inkomen beneden / 3000. Een groot aantal komt hiervan
evenwel ten laste van de hooger aangeslagenen (echtge-
nooten, kinderen, enz), welk aantal benaderd kan worden
door het cijfer 259742 te vermenigvuldigen met de gemid-
delde gezinssterkte volgens de laatste volkstelling.

Volgens deze telling waren er op 31 Dec. 1920, 1425441
huisgezinnen met een getalsterkte van 6604517 personen.
Dit gemiddelde komt op 4633. Er zouden dan op 1 Januari
1923 5883528 personen zijn vallende onder een welstands-
grens van / 3000. Met meetelling van de inkomens van
/ 3000., rekening houdende met de grootere gezinssterkte
in de financieel minder begunstigde volksklassen en gezien
de jaarlijksche aanwas der bevolking zal dit getal op 1
Januari 1925 de zes millioen wel overschrijden. Wij kun-
nen echter gevoegelijk met het globale getai van 6 millioen
volstaan. Door de bepaling der weistandsgrens voor ieder
geval afzonderlijk zul en velen (bijv. buiten), hoewel onder
deze berekening vallende, toch ook weer niet in aanmer-
king komen.

Het aantal verzekerden voor geldelijke uitkeering zal
naar ervaringen uit de praktijk het gemiddelde tusschen
het Vi en Va deel hiervan zijn, dus ± 1.800000. Dit getal
wordt ook tegenwoordig opgegeven voor het aantal ver-
zekerden volgens de Invaliditeitswet.

Wanneer ik nu uit eigen ervaring en ondervinding een
schatting wil geven van de werkzaamheden der genees-
kundige controle, zooals die in dit hoofdstuk geschetst
zijn, dan zou ik willen uitgaan van een gebied, dat ±
60.000 verzekerde ziekenfondsleden omvat, waarvan als
centrum een stad met ongeveer de helft van dit aantal.
Het aantal verzekerden voor geldelijke uitkeering zal
hiervan dus ± 18000 zijn. De omschreven taak zal nu voor
dit aantal zielen m. i. kunnen worden uitgevoerd door een
medisch-adviseur, bijgestaan door twee controleerend-
geneeskundigen. Op het bureau zal een verpleegkracht,
mede voor administratieve hulp, aanwezig moeten zijn.
De controleerend-geneeskundigen zullen over snelle ver-
voermiddelen (motorfietsen) moeten beschikken. In na-

burige plaatsen zullen vaste zitdagen (spreekuren) ge-
houden moeten worden. Medewerking van de verzekerden
zal daarbij niet alleen noodig zijn doch ook verplichtend
gesteld moeten worden. Eenmaal de gang van zaken ech-
ter bij het publiek bekend en de administratie aan de
praktijk aangepast, zal deze taak geen onoverkomelijke
zijn. De bekendheid der controleerende medici met de
betrokkenen door hun dagelijkschen arbeid in een bepaald
omschreven gebied zal hun werk meer vergemakkelijken.
De concentratie van verschillende te nemen beslissingen
ten opzichte van dezelfde personen zal vereenvoudigend
werken.

Eenige uitspraken over controlewerkzaamheden uit
de praktijk, bijv. in het rapport Sturkop ^ aangetroffen,
zijn met het bovenstaande niet in strijd, al dient rekening
gehouden te worden met den aard der taak als zoodanig.
Volgens het oordeel en de ervaring van een tweetal con-
trole-artsen is de controle van 8 ä 9000 menschen tegelijk
met een kleine particuliere en ziekenfondspraktijk of van
ongeveer 6200 personen met daarnaast een groote parti-
iere praxis door één persoon (met secretaresse en auto)
leel naar den eisch uit te voeren.
De Commissie zelf komt tot de conclusie, dat een con-
trole-arbeid over 10.000 personen een vol ambtenaar ver-
eischt. Met daarnaast een ruimere opvatting der werk-
zaamheden, als: •„ j

de studie der arbeidsgeschiktheid onder verschillende
omstandigheden en in verschillend milieu;

den aard van verschillende ziekten, wat betreft hun
verloop en duur in verband met de behandeling;
hct verzamelen van statistische gegevens;
dan zou het aantal tot 6 ä 8000 moeten worden terug-
gebracht.

Van de werkwijze in het door mij aangenomen gebied
zullen allerlei afwijkingen voorkomen, eenerzijds in groote
steden, anderzijds door het overwegen van hct platteland.
Het lijkt mij echter toch, dat dooreengenomen de omvang

» Verslag van de Commissie ingesteld bij beschikking van den Minister van Water-
staat van 19 Februari 1923 no. 9, afdceling Posterijen en Telegrafie met de opdracht
uitgebreid en volledig to onderzoeken alle te harcr kennis komende gevallen, waarm
beweerd wordt, dat Dr. S. Sturkop to Amsterdam in zijn taak van controleerend
geneesheer te kort zoude zijn geschoten. , ^ ,

Uitgave van het Hoofdbestuur der Posterijen en Telegrafie. \'s-Gravenhage 1924.

der tot voorbeeld gestelde controle-taak voor een kosten-
berekening gTosso modo wel bruikbaar is. Groote steden
zullen naar verhouding minder uitgaven hebben voor per-
soneele, zoowel als zakelijke kosten, economischer in exploi-
tatie zijn door de concentratie der bewoners dan uitge-
breidere streken met minder dichte bevolking.

Rekenen wij de kosten van dezen dienst over ± 60.000
personen (salarissen, honoreering der event. in te roepen
specialistische adviezen, administratiekosten in den ruim-
sten zin) op ± / 35.000 \'s jaars, dan zullen de uitgaven
voor den geheelen dienst tusschen de 3V2 en 4 millioen zijn
te schatten.

Vergelijken wij, wat de Rijksverzekeringsbank in 1922/
1923 uitgaf, voor zijn controleerend-geneeskundigen in
den buitendienst, voor 31 medici met hunne assistentie
(waaronder begrepen de bijdragen voor pensioen), het-
geen ongeveer 2.8 ton was, dan zal bovengenoemde ra-
ming voor een ongeveer tienmaal grooter aantal, in aan-
merking genomen de totale uitgaven en den opzet van den
geheelen dienst, hiermede wel overeenkomen.

Voor de voorbereiding en installatie zal hier dan een
eenmalige uitgave bijkomen.

Opgemerkt worde, dat hier alleen gedacht is aan de
eigenlijke taak der geneeskundige controle in dienst der
sociale verzekeringswetgeving. Het opdragen van andere
sociaal-medische werkzaamheden (blz. 99 e.v.) zal de kos-
ten duurder maken, doch minder dan wanneer hier geen
concentratie in één dienst wordt voorgestaan. Op het nood-
zakelijke van dit laatste is gewezen. Voor het Rijk zal dit
echter geen noemenswaardige meerdere of extra uitgaven
met zich meebrengen, terwijl het niet meer dan billijk
is, dat de verschillende belanghebbende overheids- of
andere lichamen hun aandeel in deze laatste kosten
bijdragen.

HOOFDSTUK IV.

HET BEROEP.

Verschillende scheidsrechterlijke uitspraken zullen in
deze uitgebreide allesomvattende wetgeving noodig kun-
nen zijn; hierin dient voorzien te worden en de wetgever
zal goed doen in dit onderwerp ook eenheid tot uiting te
brengen.

De huidige wetgeving kent het recht van beroep toe,
zoowel in geschillen over technische wetskwesties, als
tegen andere beslissingen, door de verzekeringsorganen
genomen. Een en ander wordt geregeld bij een afzonder-
lijke wet, de Beroepswet van 8 Dec. 1902, sedert meerdere
malen gewijzigd, en waarin de administratieve z.g. lee-
kenrechtspraak wordt gehuldigd. Er bestaan verschillende
Raden van Beroep, met een jurist-voorzitter en een gelijk
aantal werkgevers- en werknemersleden. In hoogste in-
stantie één college voor het Rijk, de Centrale Raad van
Beroep, waarin echter geen leekenrechters. De wijze van
eeren is eenvoudig te noemen (betrekkelijk weinig
iteiten).

Voorop worde gesteld, dat in eerste instantie de be-
slissing m beroep in handen gelegd wordt van één per-
soon; dit vereenvoudigt veel omslag, dan wanneer steeds
allerlei menschen bij elkaar moeten komen. Hebben een
verzekerde, werkgever of deelnemer klachten van ad-
ministratieven of anderen, niet medisehen aard, dan
zullen zij door den directeur gehoord kunnen worden, die
onderzoekt en beslist. Wordt hier geen genoegen mede ge-
nomen, dan zal beroep open staan op het bestuur, dat
verplicht geregeld moet vergaderen.

Beslissingen in geschillen van geneeskundigen aard
kunnen in handen gelegd worden van den medisehen ad-
viseur, die hierin als eerste arbiter optreedt. Hierop is bijv.
reeds gewezen bij zich voordoende geschillen tusschen le-

den en deelnemers, tusschen deelnemers onderling. Hier-
van zal beroep open staan op het bestuur, dat zich zoo
noodig nader medisch kan laten voorlichten.

Bij event. spoed-beroep op het bestuur zal hierin nader
voorzien moeten worden.

Tegen uitspraken van het fonds-kasbestuur zal beroep
open staan bij de Raden van Beroep, waarbij de leeken-
rechtspraak behouden zal kunnen blijven. Het verdient
aanbeveling in de Raden van Beroep naast den voorzitter-
jurist zitting te doen nemen vertegenwoordigers van alle
partijen, die met de wetgeving te maken hebben, dus van
de verzekerden, van de werkgevers en van de deelnemers.

Aan het oordeel van de Raden van Beroep zullen ook
onderworpen worden geschillen tusschen het bestuur en
zijn ambtenaren. De inspecteur der geneeskundige con-
trole zal beslissen tusschen den medisch-adviseur en zijn
controleerend-geneeskundigen.

Hooger beroep tegen uitspraken van de Raden van Be-
roep zal aangeteekend kunnen worden bij den bestaanden
Centralen Raad van Beroep, waarbij bovendien direct
aanhangig gemaakt worden verschillen tusschen de in-
specteurs en de onder hen ressorteerende organen of
ambtenaren.

Dit zij in het kort het overizcht van het Beroep. Om te
beginnen zullen in de wetgeving ieders bevoegdheden
nauwkeurig omschreven dienen te worden, en zal er
duidelijk in moeten uitkomen, dat slechts beroep kan
worden ingesteld, wanneer minnelijke schikking blijkt
niet tot een resultaat te kunnen leiden. Teneinde verder
ook allerlei onnoodige arbitrage tegen te gaan, waarbij
niets te verliezen, wel iets te winnen is, zal het bovendien
goed zijn te bepalen, dat de in het ongelijk gestelde partij
kan verplicht worden in de kosten van het geding iets te
betalen. Bovendien zal verschil gemaakt moeten worden
tusschen kleine en meer belangrijke zaken. Om het aantal
gedingen niet al te groot te maken, zal geen beroep kunnen
worden ingesteld over kwesties van meer ondergeschikten
aard; de uitspraak van het bestuur zal hier bijv. bindend
verklaard kunnen worden.

Met het aldus ingestelde beroep zal dan voldaan worden
aan de eischen van diverse ingevoerde arbitrage-regelin-
gen bij overheids- en particuliere bemoeiingen ter zake.

Bezien wij bijv. het nieuwe contract tusschen de Maat-
schappijen voor Geneeskunst en Pharmacie en de zieken-
fondsen te Utrecht gesloten, en dat als up to date, uit de
praktijk zelve voortkomend, kan gelden, dan vinden wij
daarin vermeld betreffende toezicht en arbitrage, dat
een commissie van toezicht is ingesteld voor de controle
op de juiste uitvoering der bepalingen, in de overeenkomst
vervat, waarboven een scheidsgerecht, waaraan geschil-
len zullen worden onderworpen. Vervolgens bepalen een
tweetal artikelen de boeten en verdere strafbepalingen.
In de taak van commissie en scheidsgerecht zal het aan-
gegeven beroep in de verschillende gevallen afdoende
cunnen voorzien.

Ook de geneeskundigen e. a. die voor een afhankelijk-
heid van mogelijke willekeur van het fondsbestuur steeds
bevreesd zijn, zullen in de genoemde rechtspraak bevredi-
ging kunnen vinden van hunne verlangens op dit punt.
Bij geschillen over de medewerking aan de sociale verzeke-
ring zal door de uitspraak van onafhankelijke rechtscol-
leges de publieke opinie oordeelen over hen, die hetzij naar
den eenen of naar den anderen kant overdreven eischen
stellen.

Dat als leden van de Raden van Beroep vertegenwoor-
digers van alle partijen zitting hebben, lijkt mij wel dui-
delijk; evenzeer dat aan het juridische element de leidende
rol moet worden toegewezen. Het half om half werkgevers
en werknemers zal dienen te vervallen.

De vertegenwoordiging van medici e. a. in de Raden van
Beroep is meerdere malen ter sprake gebracht. Er is voor-
gesteld, dat alnaar medische, pharmaceutische of andere
zaken in behandeling zouden komen, een dezer beroepen
in het arbitrium zou plaats nemen. Er is ook beweerd, dat
de geneeskundigen door hun deskundigheid in de Raden
van Beroep zouden gaan overheerschen.

Wanneer de wetgever het eenig juiste standpunt zal
gaan huldigen, en geen onderscheid meer maken tusschen
ziekten en ongevallen, dan zal het aantal beroepen of een
ongeval in den zin der wet bestaat, enz. vervallen. Zuivere
medisch-technische kwesties zullen dan zoo goed als uit-
sluitend gaan over de schattingen van de arbeidsgeschikt-
heid, de invaliditeitsbepalingen. Doch alvorens hier een
beroepszaak van gemaakt zal worden, stel ik mij voor.

dat door de zelfbesturende instituten de kwestie eerst
goed onder de oogen zal zijn gezien. Hier zullen menschen
uit de praktijk zelve, gehoord de verschillende uitge-
brachte adviezen, allereerst een uitspraak hebben gedaan.

Het aantal dezer beroepszaken zal bij de voorgestelde
regeling naar mijn meening zeer verminderd worden, het-
geen dit voordeel heeft, dat uitspraken over toestanden,
die maanden geleden zich voordeden, met al de bezwaren
daarvan verbonden, veel omgaan zullen worden. Voor
twistgesprekken tusschen de geneeskundige leden van het
scheidsgerecht en de medische getuigen, of voor het over-
heerschen der geneeskundigen in de Raden zal men dan
zoo\'n schrik niet meer behoeven te hebben. De billijkheid
eischt m. i. dat ook de deelnemers aan de fondsen in de
Raden van Beroep vertegenwoordigd zijn, waarbij het
echter niet absoluut noodzakelijk zal behoeven te zijn, dat
juist steeds geneeskundigen daarvoor aangewezen zullen
moeten worden. In het algemeen zal gelet moeten worden
op personen met een gezond verstand en onder leiding
van een jurist.

HOOFDSTUK V.

DE BESTAANSMOGELIJKHEID VAN HET VOORGE-
STELDE. - DE UITVOERING DOOR DEN WETGEVER.

Voorstellen tot reorganisatie van de sociale verzekering
zullen moeten uitgaan van een vast plan, dat alles in
wisselwerking met elkaar regelt en tegelijk de geheele
uitvoering ervan overziet. Als zoodanig dient het voren-
staande te worden opgevat. In de algemeene beschou-
wingen is uiteengezet, hoe ik mij de eenheid in het sociale

verzekeringsprobleem denk. .

Vanaf het ontstaan onzer onderhavige sociale wetgeving
zien wii een geleidelijke uitbreiding en samenvoeging der
verzekering ingevoerd en voorgesteld. Om te beginnen bij
de On<Tevallenwet zelf. Het oorspronkelijke begrip „m
de uitoefening van het bedrijf" werd bij de behandeling
van het wetsontwerp gewijzigd m , m verband met de
uitoefening van het bedrijf"; later (in 1921) veranderd
in „in verband met de dienstbetrekking". Het aantal vei-
zekeringsplichtige bedrijven werd vermeerderd, m^de dc^or
invoering der Land- cn Tuinbouw-Ongevallenwet (1922)
Daarnaast zijn de Zeeongcvallenwet (1919; ontstaan uit
de Oorlogszeeongevallenwet 1915) en de Invaliditeitswet
(1919) in werking gesteld, terwijl nu weer een Ziektewet
op het programma staat. Gedeeltelijke sampvoeging van
deze laatste met de Ongevallenwetten wordt voorgesteld.
Eén sprong verder, wel is waar een zeer groote en met
cemakkeliike, doch ook niet onoverkomelijke sprong, en
men voege alles bij elkaar. Daarbij zal dan ook noodzake-
liik de invaliditeit uit één gezichtspunt beschouwd moeten
worden. VS^as reeds meerdere malen van verschillende
ziiden gewezen op de wenschclijkheid de scheiding tus-
schen ongeval en ziekte te laten vallen, over de daaruit
voortvloeiende consequentie voor de invaliditeitsuitkee-
ring werd minder gerept. In het bijzonder vinden wij

de financieele bestaansmogelijkheid in dit opzicht nergens
aan de orde gesteld. Verzekeringstechnisch zal tegen
samenvoeging van ziekten, ongevallen en invaliditeit
hierom echter geen bezwaar mogen worden gemaakt.

In deze verhandeling zijn verder de beide groote medi-
sche vraagstukken besproken, het ziekenfondswezen en
de geneeskundige controle, die in de algemeene beschou-
wingen direct naar voren treden. Zonder regeling van een
zoo volledig mogelijk ingerichte verplicht gestelde ge-
neeskundige hulpverleening is de uitvoering van het
geheele alles samenvoegende sociale verzekeringsstelsel
onvolledig en zal de wetgeving in verschillende streken
tot allerlei onbillijke toepassingen aanleiding geven. En
dit zal eveneens het geval zijn bij het gemis van een
algemeen ingestelden goed geregelden geneeskundigen
controledienst.

Mogen over de theoretische wenschelijkheid van een
en ander de meeningen minder uiteenloopen, de hoofd-
zaak gaat om de praktijk der uitvoering. Allereerst de aard
van het stelsel, vervolgens de organisatorische en de finan-
cieele zijde. Zal een combinatie van geneeskundige ver-
zorging en geldelijke uitkeering op de basis van zelfbeheer
over het geheele land uitvoerbaar zijn, m.a.w. zijn daartoe
overal geschikte personen met ervaring en een gezond
oordeel aanwezig, en daarbij bezield met ambitie in het
werk om in de besturen op te treden; denken wij een
oogenblik aan de uitgebreide taak, de groote verantwoor-
delijkheid, die op hunne schouders gelegd worden. Niet
in alle deelen van het land zal dit gelijk zijn. Het kas-
wezen, zooals het zich heden ten dage ontwikkeld heeft,
biedt goede kernen, waarop verder voortgebouwd kan
worden. Het ziekenfonds wezen breidt zich meer en meer
uit, doch hier is het stelsel van zelfbeheer in de minder-
heid 1). Met goed onderlegde ambtenaren voor den dage-
lijkschen gang van zaken en de onmisbare leiding en het
toezicht van overheidswege zal het verdedigde echter
alleszins door te voeren zijn. Het grootste voordeel van
dit stelsel is echter wel hierin gelegen, dat met geen
ander de zoo hoog noodige en gewenschte eenheid in de

\' In het algemeen kunnen wij zeggen, dat de gecombineerde fondsen en kassen het
meest tc vinden zijn in de provinciën Overijsel p Gelderland, terwijl Friesland en
Groningen de meeste, zuiver onderlinge, plaatselijke ziekenfondsen hebben.

uitvoering zal kunnen worden verkregen, en dat het
economisch het meeste nut zal afwerpen.

Organisatorisch behoeft men in het geschetste geen
utopie te zien. In den loop der laatste kwarteeuw is een
gestadige ontwikkeling in alles op te merken; gegevens
zijn er genoeg aanwezig. Het ziekenfondswezen heeft
langzamerhand den omvang verkregen van uitgebreide
hulpverleeningen en er zijn plaatselijke toestanden ont-
staan, die van het voorgestelde in uitvoering met veel
verschillen, hier en daar verruimd moeten worden, in
andere streken min of meer ingevoerd, terwi.il daarnaast
de samenhang voor het geheele land geregeld zal dienen

te worden. , .

De geneeskundige controle-dienst der Rijksverzekerings-
bank, dergelijke gemeentelijke diensten en andere insti-
tuten vormen bestaande instellingen, waarop verder voort-
gebouwd kan worden. Zooals reeds opgemerkt is, ontbreekt
hier het systematisch doorvoeren der organisatie. Aan per-
sonen met kennis van zaken om de leiding in de districten
op zich te nemen, ontbreekt hct niet. Nieuw in den voor-
gestelden opzet der controle is dit, dat daarin ook het
Platteland is opgenomen. Op de wijze als geschetst, ge-
jiedsgewijze autonoom, meen ik met nadruk te moeten
verklaren, dat zij uitvoerbaar is. Naast ambitie in het
werk zal bij de uitvoerders een zeker organisatietalent
aanwezig mbeten zijn; dan zullen de moeilijkheden m het
beo-in wel overwonnen worden. En wanneer daarbij liet
doel der controle begrepen wordt, zullen de behandelende
collega\'s hun medewerking niet kunnen onthoudpi. Po-
litioneel toezicht zal verder niet te ontberen zijn. (zie

blz. 105). . . , ,

Een derde vraag is deze: Zullen financieele bezwaren
aan het geheel in den weg staan? En dan zijn hier deze
beide belangrijke punten, het financieele bedrijf van
het ziekenfonds-ziekenkaswezen (elk met zijn afzonderlijke
balans), waarbij de verdeeling der kosten door de belang-
hebbenden; en de uitgaven, die in verband met den
geheelen opzet der wetgeving uitsluitend ten laste der
overheid zullen komen. Aan het eind van het t^yeede
hoofdstuk is de meening weergegeven, dat de exploitatie
van het gedachte ziekenfondswezen zonder bezwaar door
de werkgevers en werknemers te zamen kan worden ge-

dragen. Hoe zal het nu zijn met het ziekenkaswezen
en tenslotte met het geheele instituut ?

Allereerst over het risico. Er is op gewezen, dat groote
kassen, evenals groote fondsen, het meest economisch
werken. Wat de omvang dezer laatsten betreft, tegen ge-
bieden of districten, met steden als centra, de allergrootste
Dlaatsen gesplitst in enkele districten, zullen zich wel geen
Dczwaren voordoen om het risico van zoo volledig moge-
ijke geneeskundige verzorging te dragen. Zal dit nu ook
mogelijk zijn voor de daarmede samenvallende kassen,
in elk gebied daarbij weer kleiner in aantal verzekerden,
ten opzichte van alie in aanmerking komende geldelijke
uitkeeringen, waar toch van verschillende zijden erop
gewezen is, dat de blijvende invaliditeitsverzekering op
zichzelf al een breed draagvlak vereischt? Zooals de toe-
stand tegenwoordig is, zijn voor het Invaliditeitsfonds
door de betrokkenen aan premies langzamerhand groote
sommen opgebracht, waaraan de Staat nog bijpast. Bij de
voorgestelde geünificeerde blijvende renten, die na onge-
vallen en ziekten dus gelijk zullen zijn, zullen de uitkee-
ringslasten nog grooter worden.

In Duitschland bestaan 31 z.g. Versicherungsanstaltcn
voor het geheele Rijk, het gebied van elk dus overeen-
komend met een groot gedeelte van Nederland. Hier
is de praktijk dus niet in overeenstemming met de door
mij voorgestelde kassen. In ons land heeft men echter
aan het Algemeen Mijnwerkers Fonds de risico-overdracht
gegeven voor de invaliditeitsverzekering, waarbij de
administratiekosten, die door het Rijk daartoe aan hct
fonds vergoed worden, buiten beschouwing gelaten kun-
nen worden in hct voorgestelde geconcentreerde bedrijf
van fonds en kas te zamen. Waar het op aankomt is dit,
dat hier de bestaansmogelijkheid van het risico door
een (betrekkelijk) klein instituut wordt aangenomen en
in praktijk gebracht. Dat het A.M.F. een bepaalde ga-
rantie kan stellen, pleit toch voor zijn soliditeit.

Dat de door mij voorgestelde kassen het risico niet
zouden kunnen dragen, lijkt mij niet vol te houden. Zien
wij bijv. wat het kaswezen hier te lande en hier heb ik
dan speciaal de groote kassen op het oog, al niet voor
zijn leden doet. Op het oogenblik maken die vereeni-
gingen wat de uitkeering en ondersteuning betreft toch

lang geen sleeht figuur tegenover de groote Rijksorga-
nisatie met haar renten. Ook in Engeland zijn voorbeelden
bekend van bloeiende kleine Friendly soeieties tegenover
onder ongunstiger omstandigheden werkende groote ver-
eenigingen; blijken kleine kassen soms veel solventer te
zijn dan grootere

Nu weet ik wel, men mag geen vergelijking trekken
tusschen hetgeen die ziekenkassen doen en hetgeen haar
in de allesomvattende wetgeving zal worden opgedragen.
Maar onder deze laatste regeling zullen zij als districts-
kassen toch ook nog weer betrekkelijk groote instituten
zijn. Volgen Buning ^ is er een cardinaal verschil tusschen
de tijdelijke uitkeeringen en de rentes; toch wordt door
hem de mogelijkheid opengelaten, dat deze laatsten aan
een zeer beperkt aantal organen kan worden toever-
trouwd. (t.a.p. blz. 193). M.i. kan hier toch ook aan een
herverzekering gedacht worden, waarvoor het onder de
vigeerende wetgeving gevormde kapitaal gebezigd kan
worden, dat nu voor allerlei leeningen gebruikt wordt en
dus aan de nieuwe wetgeving zal ten goede kunnen komen.
Ook door Treub is in zijn wetsontwerp een herverzeke-
ringsfonds voorgesteld.

Zooals reeds in het begin gezegd is, behoort een ver-
zekeringstechnische uitwerking niet tot den opzet dezer
verhandeling. Dit mag aan de deskundigen ter zake wor-
den overgelaten. Om echter de financieele bestaans-
mogelijkheid aan te toonen, zal aan enkele berekeningen
niet ontkomen kunnen worden. De gedachte alleen, dat
het stelsel waarvan wordt uitgegaan, praktisch mogelijk
is, zal niemand bevredigen. Wanneer ik dan eenige cijfers
wil geven, worde de bedoeling hiervan niet anders opgevat
dan als een beschouwing in groote hoofdtrekken.

Stellen wij ons dan de vraag, hoe groot de gezamenlijke
premie zal zijn voor een verzekerde met een inkomen van
/ 1500.— per jaar, het gezin op 5 personen berekend,
voor de geneeskundige verzorging en de geldelijke uit-
keering te zamen, deze laatste dus voor ziekten, ongeval-
len en invaliditeit. Voor de medische behandeling zal het
gezin meegeteld moeten worden, omdat op den voor-

\' t. a. p. Jhr. Mr. B. C. De Savornin Lobman; zie blz. 19. ^ o-

* Dr. E. J. Brüning. Voorontwerp Ziekte- cn Ongevallenwet 1925. Gen. Gids 20
Febr. 1925.

grond gesteld is, dat verplichte verzekering voor deze
verzorging dient ingevoerd te worden voor het geheele
huishouden. De gezinssterkte van 5 personen zal iets
hooger zijn dan het gemiddelde voor het geheele land
(4.63), doch daarom juist bruikbaar.

Voor de berekening der gezamenlijke premie zullen
wij enkele cijfers moeten nemen uit het partieele ver-
zekeringsbedrijf. Het totaal zal dus niet overeenkomen
met den aard van de voorgestelde gecombineerde exploi-
tatie, om de eenvoudige reden, dat deze in de praktijk
nog niet bestaat. Onder de getallen, die bekend zijn,
zullen voorkomen de kosten voor medische controle en
niet te vergeten de afzonderlijke administratie-uitgaven.
Hiermede zal rekening gehouden dienen te worden.

Gaan wij uit van een tijdelijke uitkeering gedurende 26
weken, 70 % van het loon, de eerste twee dagen geen uit-
keering, dan bedraagt de premie, de kosten voor genees-
kundige behandeling daarbij niet begrepen (Buning)
a. voor ongevallen i 4 ^/oo (per / 1000.—) loon.
h. voor ziekte ± 14 "/oo (per / 1000.— loon).
Dit wordt dus voor ongevallen / 6.— per jaar of per
week ± /O.ll^

en voor ziekte / 21.— per jaar of per week ^ / 0,40\'\',
Vergelijken wij deze cijfers met een anderen opzet:
Bij het onderlinge kaswezen geldt in het algemeen, dat
betaald wordt / 0.02^ weekpremie per verzekerden gulden
uitkeering per week; gedurende de eerste 26 weken wordt
volle uitkeering van het verzekerde bedrag (hetgeen dus
bijv, als 70 % van het loon kan worden bepaald) gegeven,
daarna 26 weken de helft en vervolgens zoo noodig ge-
durende 52 weken een kwart. Dit betreft bedragen van
/ 4,--/ 45,— per week, waaronder alle administra-
tiekosten, ook de uitgaven voor de geneeskundige con-
trole zijn begrepen. Bij wettelijke ongevallen wordt uit-
gekeerd het ontbrekende om tot het volle verzekerd bedrag
te komen,

(Voor een weistandsgrens van / 3000.— per jaar komt
het verzekerd bedrag per week bij 70 % van het inkomen
dus op 0,7 X 3000 : 52 = ruim / 40.— Deze grens valt
dus geheel binnen den uitkeeringsopzet van het vrijwillige
kaswezen).

De praktijk heeft nu wel aangetoond, tenminste dit is

mijn ondervinding, dat indien er geen uitkeering volgens
de Ongevallenwet bestond, ook voor deze letsels dezelfde
uitkeering als voor ziekten gedurende de eerste 26 weken,
onder dezelfde premie kan begrepen zijn. Voor / 1500.—
bedraagt de weekpremie (voor ziekten en ongevallen te
zamen) ± / 0.52. De uitkeering per week zal hierbij be-
dragen (70 % van het loon) dus / 1050 : 52 = ± / 20.20;
dit komt dus eveneens op ± / 0.02® per verzekerden
gulden.

Voor een renteberekening in den geest der thans geldende
Ongevallenwet, na afloop der 26 weken ingaande (dus
ook voor kleinere renten, bijv. van 15—70 %) zal de
premie bedragen:

a\'. voor ongevallen ±10 %o (Buning), dus / 15.— per
jaar, of per week i / 0.29, inbegrepen de weduwen- en
weezenrente en de uitkeering voor begrafenis; de kosten
der geneeskundige behandeling zijn hieronder niet inbe-
grepen.

h\'. Voor de renteberekening voor ziekten na 26 weken,
op denzelfden voet als na Ongevallen blijkt geen voorbeeld
bekend te zijn (Buning, Lindner).

Een vergelijking met de premie voor de Invaliditeitswet
Taat niet op. Hier wordt § invaliditeit geëiseht en ten
loogste 20 % uitkeering gegeven; de weduwen- en weezen-
uitkeering verschilt, terwijl er bovendien nog een verschil
in den duur der premiebetaling bestaat. Uit de Weten-
schappelijke Balans der Rijksverzekeringsbank (1918—
1922) blijkt, dat de premie voor de gezamenlijke onge-
vallen-, invaliditeits- en ouderdomsverzekering bedraagt
42 %o voor / 1000.— loon. Dit zou voor ons geval geven ^
een weekpremie van / 1.21; hiervan zou de premie voor de
invaliditeitsverzekering ± f 0.65 moeten zijn. Het is
duidelijk, dat de door mij verlangde premie hooger moet
uitvallen.

Uit het vorige blijkt, dat de premie-verhouding bij de
tijdelijke uitkeering voor ongevallen en ziekte is als
4 : 14 of 1 : 3.5 Deze vergelijking ook als vaststaand te
doen gelden voor de renteverzekering zal zonder meer
niet opgaan, omdat het percentage der ziektegevallen,
dat aanleiding geeft tot invaliditeit, niet bekend is door
het ontbreken van een behoorlijke statistiek. Naar deze
maatstaf zou de premie 3.5 X / 0.29 =fl.01^ bedragen.

Kruisinga. ®

Stellen wij ons echter voor, dat op grond van de ervaringen
met de invaliditeitsverzekering hier te lande opgedaan van
1919 tot heden, voor deze premie een uitkeering gevonden
zou kunnen worden, die aan het wezen der geünificeerde
renten niet in den weg zou staan; onmogelijk lijkt mij dit
niet. Nemen wij dan een oogenblik dit bedrag voor onze
berekening, welke zooals is opgemerkt, slechts een
indruk moet geven, dan komen wij op een gezamelijke
premie voor de tijdelijke uitkeering gedurende 26 weken
een renteverzekering na dien tijd van / 0.11® / 0.40^
/0.29 H-/1.015 =/1.825.

Als overgangsbepaling kan men alle bestaande rente-
trekkers hun uitkeering laten behouden en deze laten
uitsterven. Overigens zullen op 65-jarigen leeftijd alle
uitkeeringen volgens deze verzekering moeten ophouden
en overgaan in een ouderdomsrente.

Beschouwen wij nu de premie voor de geneeskundige
behandeling, dus de contributie voor het ziekenfonds. Er
wordt opgegeven, dat voor Amsterdam de gemiddelde
weekcontributie per ziel / 0.17® bedraagt; voor Deventer
is ze ± 16| ct., voor Utrecht ^ 16.5 ct. In deze plaatsen
komt de geneeskundige verzorging der verzekerden het
door mij voorgestelde zeer nabij. Doch nemen wij in onze
berekening de cijfers aan den hoogen kant, gezien de
zeer wisselende plaatselijke toestanden, en stellen de con-
tributie op / 0.30 per ziel per week. Voor een gezin van 5
personen zal dan / 1.50 gestort moeten worden.

De totale weekpremie voor man, vróuw en 3 kinderen,
bij een inkomen van /1500.— \'s-jaars komt dan op
/1.825 -f / 1.50 =/3.32^ dit bedrag dan onder ongun-
stige omstandigheden tegenover het zoo economisch
mogelijk opgestelde geconcentreerde bedrijf. Na hetgeen
hierover gezegd is, zullen wij deze som mogen verminderen
Ik zou dan / 3.— willen nemen.

Met deze verschillende cijfers voor oogen zullen wij ons
kunnen afvragen of dit bedrag door de directe betrokke-
nen, werkgevers en werknemers te zamen, gedragen kan
worden, en zoo ja, in welke mate. En dan kan het er bij

> Tot 5 Januari \'25 was de premie 14.5 ct. per ziel per week; na ecn geringe verhoo-
ging is ze nu 16.51 ct. met volledige klinische hulp. Voor deze laatste plaatsen zou-
den, zooals reeds gezegd is (blz. 86) de verzekerden zelf de geheele geneeskundige
verzorging kunnen dragen.

mij niet in, dat dit niet bestaanbaar zou zijn. Wanneer
wij een vergelijking maken met de bedragen, die door de
werknemers zelf vrijwillig aan contributie voor fonds en
kas worden uitgegeven, en de cijfers daarvoor heb ik in
mijn werkkring ter beschikking, dan blijkt wel, dat bijv.
een bedrag van / 1.50 hiervan, dus bij een weekloon van
±f 30.— hun draagkracht niet te boven gaat. En denken
wij na, wat hiervoor verzekerd zal zijn: Volledige genees-
kundige behandeling, ook voor het gezin, en daarbij
uitkeering bij ziekten, ongevallen en invaliditeit met
event. weduwen- en weezenrente en tegemoetkoming in
de begrafeniskosten. Dit wettigt toch wel een offer, ook al
moet daar dan nog een bijdrage voor de premie voor
ouderdomsrente en werkloozenverzekering bijkomen. Ik
geloof, dat velen het met beide handen zouden aangrijpen.

En zullen de bijdragen voor de werkgevers een bezwaar
zijn? Zij betalen nu voor de Ongevallenwet, weliswaar
verschillende premies, daarbij ook voor de Invaliditeits-
wet en bovendien dragen velen bij in de ziekenkassen
van hun personeel of zijn op andere wijze tegen uitkeering
bij ziekte van hun werknemers verzekerd. Wanneer veel
omslag door eenvoudiger wetgeving voor hen zal ver-
dwijnen, zullen de indirecte uitgaven voor de sociale ver-
zekering voor hen ook verminderen. Het is een veel ver-
breide meening, dat de patroons deze kosten toch weer op
de loonen verhalen, doch hier kom ik op politiek terrein.
Het voornaamste ligt voor mij hierin, dat het mij uit een
en ander niet onmogelijk lijkt, dat de verzekering zich-
zelf zal kunnen bedruipen zonder overheidssteun.

Buning, die ook tot het resultaat komt, dat bij een
uiste organisatie en goede controle de bestaansmogelijk-
leid van één verzekering, die ziekten, ongevallen en in-
validiteit tegelijk omvat, praktisch uitvoerbaar is, wil
één premie voor de tijdelijke uitkeering en één voor de
blijvende renten. Dit laatste lijkt mij een punt van minder
belang tegenover de hoofdzaak, of het stelsel in de praktijk
mogelijk geacht kan worden; en dan sta ik niet alleen, al
zal men natuurlijk met voorbeelden komen, waarin op de
bezwaren zal worden gewezen.

In welke mate zal het bedrag der premie over werk-
gevers en werknemers verdeeld moeten worden? Bij een
regeling hiervan zal voorop moeten staan, dat de admi-

nistratie niet te omslachtig wordt, en dan is er gedacht
aan bijv. één zakelijke bedrijfsbelasting voor de geheele
sociale verzekering, hetgeen wel de eenvoudigste uit-
voering zou zijn.

Daar de premie bij meerdere verdienste hooger zal
worden alleen door de hoogere bijdrage voor de uitkeering
(de contributie voor het ziekenfonds is voor allen gelijk
voorgesteld), zou het billijk zijn, dat bijv. boven een be-
)aald inkomen de bijdrage der werknemers ook evenredig
looger werd. Hoe men de regeling der bijdrage ook wil
bepalen, hiermede zal uitdrukkelijk rekening gehouden
moeten worden, dat het voor het voor het slagen van den
financieelen opzet noodzakelijk is, dat betaling in kleine
termijnen plaats heeft. Dit geldt zoowel wat de bijdragen
van de verzekerden zelf als die van het bedrijf betreffen.
Het groote praktische geheim, dat het geheel geldelijk
zal slagen, zit wel daarin, dat men weet verplicht te zijn,
bijv. wekelijks iets te moeten afzonderen. Dit heeft er
ook niet weinig toe meegewerkt, het kaswezen tot bloei
te brengen. Daarbij worde in principe het ophaalstelsel
gevolgd (zie ook Treub „Over Sociale Verzekering" I.e.
blz. 73 e.v.).

Velen zullen misschien op het eerste gezicht ontkennend
het hoofd schudden uit onbekendheid met het ziekenkas-
wezen, of de onmogelijkheid van het stelsel trachten
te bewijzen om persoonlijke belanden. Het is echter de
plicht van de overheid, die de sociale verzekering moet
vaststellen, in de eerste plaats met de belangen der ver-
zekerden rekening te houden. Hetgeen men in de praktijk
ziet van het verzekeringswezen op eigen kracht en orga-
nisatie berustend, dan zijn de groote opvoedende waarde,
de het verantwoordelijkheidsbesef en den spaarzin aan-
kweekenden invloed, de armenzorg tegengaande werking,
die ervan uitgaan, van zoo\'n groot moreel belang, zoowel
voor de gemeenschap als voor het individu op zichzelf,
dat het niet goed te praten valt, dit te willen vernietigen.
Integendeel, het behoort de bodem te zijn, waarop de
geheele sociale verzekering moet berusten.

Door de verplichte verzekering, die de wetgeving zal
opleggen, zullen die eigenschappen nog meer aangekweekt
worden, wat in dezen tijd over het algemeen nu niet zoo

geheel doelloos is. De verplichting is noodig, niet voor de
goede elementen, maar om de anderen te bereiken. Het
gaat er mede als met de verplichte geneeskundige controle
voor iedereen; ook hier zullen zij voor wie ze niet noodig
is, het zich niet behoeven aan te trekken. Zij, die tegen
verzekering op elk gebied zijn, zullen dit dienen aan te
toonen en hunne opvattingen zullen geëerbiedigd kunnen
worden. Tegen de andere uitersten, de wanbetalers,
zullen strafbepalingen gesteld moeten worden, en waar
de overheidsvoorschriften tegen hen te kort zullen schie-
ten, zal ook geen hulp, in welken vorm ook, verleend
dienen te worden. In het begin heb ik er reeds op gewezen,
dat zelfbestuur de wanbetaling veel minder zal maken;
dat ook de ondervinding is opgedaan, dat daar waar
reeds van ouds het zelfbestuur zich ontwikkeld heett,
de wetgeving desnoods met vrijwillige verzekering alleen
zoo goed als allen zal kunnen bereiken.

Tenslotte de kosten, die voor de overheid zullen komen
voor het toezicht op en de leiding van het geheel, dat zijn
dus de kosten voor de Inspecties op het ziekenfonds- en
het ziekenkaswezen, die voor den controleerend-genees-
kundigen Rijksdienst en voor de rechtspraak. Wat de
beide Inspecties betreft, de begrooting der Ille Afdeeling
van het iepartement van Arbeid, Nijverheid en Handel
zal er niet door verzwaard behoeven te worden. De be-
dragen, daarop voor 1925 uitgetrokken ingevolge de wet
op de Rijksverzekeringsbank (voor controle) en de
Radenwet (tractementen voorzitters R. v. A., tracte-
menten en administratiekosten voor den Verzekerings-

raad), welke de drie ton overschrijden, zullen ter bestrij-
ding van die uitgaven wel voldoende zijn, als men ze
biiv. een oogenblik vergelijkt met de cijfers der Ve At-
deeling, betrekking hebbende op de kosten voor de ver-
schillende Inspecties voor Volksgezondheid (hoofdinspec-
teurs, inspecteurs, hun toegevoegde ^"^btenaren en veel-
hoofdige administratiekosten), die te zamen op een halve

\'^Bireen "Voudigde rechtspraak -Hen de uitgaven
hiervoor ook niet meer behoeven te zijn. Van belang is
alleen L post voor den controleerend-genees^^^^^^^
dienst, welL aan het eind van het derde hoofdstuk op

3i ä 4 millioen is geschat. Nu zullen door de werking
van dezen dienst andere bestaande instellingen voor ge-
lijke werkzaamheden kunnen vervallen (die voor over-
heidsbedrijven, die voor den Pensioenraad). Maar denken
wij er aan, dat door het zich „zelf bedruipen" van de al-
gemeene verzekering de Staat hiervoor geen lasten zal
behoeven te dragen, hetgeen de uitgaven voor dezen
dienst ten goede kan komen.

In het derde hoofdstuk is ook bepleit, dat van dezen
dienst gebruik gemaakt zal worden voor andere werk-
zaamheden, die niet rechtstreeks uit de sociale verzeke-
ringswetgeving voortvloeien, doch er ten nauwste mede
samenhangen. Het is niet meer dan billijk, dat hier door
de belanghebbende lichamen afzonderlijk voor betaald
wordt.

Er zal dan moeten worden ingevoerd één sociale Verze-
keringswet, welke om te beginnen ziekten, ongevallen en
invaliditeit zal omvatten. Dit zal meebrengen opheffing
van de bestaande wetten, met wijziging der Ouderdoms-
verzekering, en van de bepalingen in het Burgerlijk
Wetboek en het Wetboek van Koophandel \\ die met de
sociale verzekering samenhangen. Deze nieuwe wet kan
en moet zoo eenvoudig mogelijk zijn. Zij omschrijft wie
verzekerd zullen zijn; zij maakt de geneeskundige ver-
zorging op breede basis mogelijk, en geeft de algemeene
lijnen aan voor de uitkeering. De uitvoering wordt over-
gelaten aan zelfbesturende instituten, door de verzekerden
zelf, die hun eigen bedrijf zullen voeren. Vervolgens
wordt de verdeeling der financieele lasten aangegeven,
de regeling van het toezicht door de overheid bepaald en
de wijze van het Beroep nader omschreven.

Bij algemeene maatregelen van bestuur wordt een en
ander nader uitgewerkt, zoodanig dat aanpassing aan de
tijdsomstandigheden kan geschieden. Daarnaast worden
de verschillende medische Rijksdiensten ter volledige
samenwerking in één wetgeving opgenomen, waarbij éen
controleerend-geneeskundige Rijksdienst wordt ingevoerd.

De werkwijze der Rijksverzekeringsbank wordt ver-
anderd; zij wordt belast met de liquidatie der bestaande

\' Dit in verband mot de Zeeongevallenwet. Vergel. ook Mr. A. Schilthuia. De Oor-
logszeeongevallenwet 1915.

bemoeiingen en met mogelijke herverzekermgen. „Voor-
loopig" belast met de Ouderdomsverzekermg, weiKer
opname bii de andere verzekeringen mettertijd, liet st zoo
spoedig mogelijk, in uitzicht gesteld wordt Wordt ten-
slotte de werkloozenverzekering ook aan de kassen opge-
dragen, dan zal één sociale verzekering verkregen zijn,

waarin bij elkaar gevoegd is, wat nauw bij

De regeering biginne de Inspecties voor het fond«- en
kaswezen in te voeren, die elk op h^^terrem gege^
verzamelen en voorstellen doen inzake de gebiedsv^aee
ling van het geheele land. Dan worden de verkiezii^gen
voor de verschillende besturen gehouden. Deze zunen
binnen een bepaalden tijd met hunne organisaties gereea
moeten zijn, welke na de sanctie der Inspecties op een
vastgestelden datum in werking zullen moeten treden.
In aansluiting hieraan wordt de controleerend-genees-
kundige dienst voorbereid. , -i j

Zal het nu gewettigd zijn een geheel afwijkend stelsel
in te voeren in plaats van voort te gaan op den ingeslagen
weg, al gaat deze niet de goede richting uit, ƒ ^en maar
om geen uitstel der ziekteverzekering te gf««f
zal geleidelijke invoering van het ^^^kenfonds-ziekenk^-
wezen het meest gewenscht zijn om bijv. daarin na de
Steverzeteing langzamerhand de andere verzekeringen

""^H^rTan m.i. slechts één antwoord gegeven worden.
Men voSTvan stonde af aan de allesomvattende wet-
geving in. De toevoeging van een nieuw stukje verzekering
atn het geheel dezer sociale bemoeiingen uiterlijk
een meerdere volmaking geven, doch dit is slechts schijn-
baar wanneer het innerlijke nader bekeken wordt. Dan
twijfel ik er niet aan, of in den loop der tijden zullen
allerlei noodzakelijke wijzigingen en veranderingen de
ingewikkeldheid nog grooter maken en zal ^en het be-
treuren, indertijd met meerdere eenheid te ben aan-
gedurfd, toen de gelegenheid er zich beter toe leende.
Ook ge eidclijke invoering zal de verwarring met ver-
minderen. Daarbij, met een bepaalde hjn ^or oogen en

een vasten wil van doorvoeren zal er ^^\'f^Z^ J te
mede gemoeid zijn om het nieuwe stelsel gchee op te
zetten en, wat het voornaamste is, er zal een beter
?Saat mede verkregen worden. De onnoodig dure wijze

van uitvoering eener zelfstandige of half gecombineerde
ziektewet, hoe die er ook moge uitzien, zal toch niet aan
de verwachtingen beantwoorden. Mocht er dan eenigen
tijd verloren gaan met de invoering eener wettelijke,
allesomvattende regeling, het particuliere initiatief, dat
zich zoo lang gered "heeft, kan dit gedurende dien tijd
ook nog best voortzetten en zich intusschen op de nieuwe
taak voorbereiden. Zeker, er zullen enkele belangen
moeten worden opgeofferd. Men vrage zich echter slechts
alleen dit af: Wat zal op den duur het beste resultaat geven ?
En dan is het onverantwoordelijk door te gaan met de
sociale verzekering op een wijze als thans geschiedt
waarbij men in stede van de hoognoodige eenheid eene
chaos schept.

Voor het slagen der wetgeving zal van alle betrokkenen
in de eerste plaats medewerking noodzakelijk zijn. Wat
door minister Aalberse op de algemeene vergadering der
Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Genees-
kunst te Maastricht in 1922 is gezegd: „Als de Regeering
den loyalen steun en waardeering der geneeskundigen
mist voor het tot stand komen der sociale verzekeringen,
is alle moeite half werk", zal voor alle betrokkenen gelden.

Maar niet alleen medewerking, het zal ook als plicht
moeten worden opgevat door allen, die op eenigerlei
wijze met dezen weldadigen socialen arbeid te maken
hebben, welks doel zal moeten zijn zooveel mogelijk
geluk aan zooveel mogelijk menschen te verschaffen.

STELLINGEN.

1. Er behoort één Soeiale Verzekeringswet te zijn, die
ziekten, ongevallen en invaliditeit tezamen omvat.

2. Er zullen moeten worden opgericht gecombineerde
„ziekenfondsen-ziekenkassen", aan welke de onaf-
scheidelijk bij elkaar behoorende geneeskundige ver-
zorging en geldelijke uitkeering worden opgedragen.

3. Deze instituten behooren ingericht te zijn volgens
het stelsel van zelfbeheer en zullen autonoom hunne
beslissingen moeten nemen, onder algemeen voor-
schrift en toezicht van de overheid.

4. Er dient te worden ingevoerd één gedecentraliseerde
controleerend-geneeskundige Rijksdienst, verbonden
aan die organen; deze geeft zelfstandig zijn adviezen.

5. Aan dezen dienst zullen ook andere sociaal-medische
werkzaamheden, niet rechtstreeks met de wetgeving
samenhangend, moeten worden opgedragen.

6. Het is alleszins gewenscht, dat overgegaan wordt tot
het instellen van een Staatsdiploma voor heilgym-
nasten-masseurs.

7. Aan de vroedvrouwen behoort het gebruik van pi-
tuitrine wettelijk te worden toegestaan.

8. Bij de bestrijding der diphtherie verwaarlooze men
niet, naast de prophylactische entingen, het nemen
van aigemeene hygienische maatregelen.

9. Bij ontstekingen van de galwegen moet steeds aan de
appendix gedacht worden.

■ \'i\'

10. Bij de tuberculose speelt de dispositie tegenover de
expositie de voornaamste rol.

11. Aan de sympathieo-hypotonie moet in deze dispositie
een belangrijke plaats worden ingeruimd.

12. Het „tubereulan" van Spronck is waarschijnlijk
een endogeen toxine van het organisme.

13. De besmettelijkheid van kanker mag niet zonder
meer verworpen worden.

14. Bij het vermoeden op aggravatie van een pathologi-
schen toestand wijst phosphaaturie erop, dat niet
zoozeer gedacht moet worden aan een bewust erger
maken, dan wel aan een overgevoeligheid voor de
gevolgen van den ziekelijken toestand.

7 ■ •

i \' 1

; \\

1 -

/

r

/

xj

: ■
I . \' \' •

\'M

-. A- - £