VERBETERING MET DE HAND VAN DEN STAND VAN HET
KINDERHOOFD BIJ DE BARING: „MANUEELE CORRECTIE"

verbetering met de hand van den
stand van het kinderhoofd bij de
baring: „manueele correctie"

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN
GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT,
OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS
Dr. H. F. NIERSTRASZ, HGQGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER WIS- EN NATUURKUNDE
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE
TE VERDEDIGEN OP DINSDAG 30 JUNI
1925, DES NAMIDDAGS 3 UUR DOOR

In de meerderheid der gevallen is de aangezichtsligRing primair
d. w.. bestaat deze houding van het kind reeds tijden!Te"e^

Uit theoretisch oogpunt is de tang van Kielland op onjuiste
wijze geconstrueerd. ^

De plaatselijke behandeling van cervicitis gonorrhoica chronica
met chemische middelen is principiëel onjuist.

De acidosis bij diabetes mellitus is in hoogere mate afhankelijk
van het gebruik van eiwit dan van de toediening van vet.

De bepaling van de snelheid van bezinken der roode bloed-
lichaampjes volgens Fahraeus is in geval van tuberculose van
belang voor het stellen der prognose.

Bestraling met Röntgen-stralen na operatieve behandeling van
mamma-carcinoom verdient geen aanbeveling.

Het langs operatieven weg spalken van de wervelkolom volgens
Albee dient op de door Henle aangegeven wijze te geschieden.
(Klinische Wochenschrift 1924 No. 50).

Bij habitueel braken van zuigelingen is een geconcentreerde
voeding met hooge calorieën-waarde aangewezen.

Trichophytiden ontstaan door verplaatsing van schimmel-
elementen langs de bloedbaan.

Tuberculose van de larynx maakt het kunstmatig afbreken van
de zwangerschap noodzakelijk.

Bij het ontstaan van aangeboren oogafwijkingen spelen traumata
tijdens de baring een grootere rol dan in het algemeen wordt
aangenomen.

Endometriomen zijn geen implantaties van endometrium in de
buikholte, maar woekeringen van coeloom-epitheelcellen.

Wettelijke regeling van het uitoefenen der geneeskunst als
specialist is een dringende eisch des tijds.

Bijna tien jaren liggen tusschen het tijdstip, waarop ik de
Utrechtsche Academie verliet, en de voltooiing van dit proefschrift.
Maar in deze jaren is de dankbaarheid jegens U, Mijn Leermeesters,
Hoogleeraren en Docenten der geneeskundige en natuurkundige
faculteiten, niet verminderd en het verheugt mij ten zeerste U op
deze plaats nog dank te kunnen zeggen voor al hetgeen ik van U
heb mogen leeren. Met eerbied denk ik daarbij ook aan Hen, die
niet meer tot de levenden behooren.

U, Hooggeleerde Kouwer, Hooggeachte Promotor, ben ik bijzon-
deren dank verschuldigd. De jaren, waarin ik het voorrecht had Uw
assistent te zijn, zullen steeds tot de belangrijkste van mijn leven
blijven behooren. Het heeft mij met vreugde vervuld, dat de resul-
taten der behandelingswijze, tot onderwerp dezer dissertatie dienend
zoo gunstig zijn gebleken. Daarmede is opnieuw bewezen, dat Uw
helder doorzicht, gesteund door gezonde, logische redeneering, den
jmsten weg heeft gevonden ter bevordering van het heil der aan
Uwe zorgen toevertrouwde moeders en kinderen.

Op deze plaats past ook een woord van erkentelijkheid jegens
het initiatief van Mr. J. Limburg, waardoor het den niet-klassiek
geschoolden arts mogelijk werd gemaakt den graad van doctor in
de geneeskunde te verkrijgen.

khn ek en pohkhniek bij baringen in hoofdligging, die daartoe
aan e.d.ng geven, gebruik gemaakt van eenige deel\'zeer eenvoud ge
deels wat meer samengestelde handgrepen, met het doel het na^

men zthV?\', «"^"gewijde onverstaanbaar zijn. Dan moet
z«cn toch afvragen, of een schrijver in het Nederlandsch verr

antwoord is, wanneer hij de vreemde uitdrukking verkiest boven
de even onvolledige Nederlandsche, enkel en alleen omdat kwalijk
te verdedigen sleur nu eenmaal burgerrecht heeft verzekerd aan
de vreemdelinge! Neen, men keere om, zoodra men overtuigd is
op het verkeerde pad te zijn. In ieder geschrift, waarin de „ma-
nueele correctie" of de „verbetering met de hand" wordt
behandeld, kondige men in den aanvang aan, wat men onder deze
korte, geheel onvolledige uitdrukking verstaat -; daarna is men
volkomen verantwoord gebruik te maken van den Nederlandschen
kunstterm „verbetering met de hand". Tevens smaakt men
hierbij de voldoening, het zijne te hebben bijgedragen tot de
zuivering onzer schoone moedertaal.

Deze laatste term is niet minder barbaarsch, maar heeft — helaas —
ook burgerrecht verkregen!

Flectie en deflectie (of flexie en deflexie^ zijn vol-
maakt evenveel waard als buiging en strekking; beide uit-
drukkingen hebben voor den niet-ingewijde een verklaring dringend
noodig. Men zou een tamelijk uitvoerige toelichting moeten geven
in dezer voege:

Het hoofd kan op den bekkeningang of in het baringskanaal in
verschillende houdingen staan. In de eerste plaats kan de buiging
sterk uitgesproken zijn, zoodat de kléine fontanel in het bekken-
midden staat of het midden zeer dicht nadert. Bij minder sterke
buiging vinden wij de kleine fontanel verder van het bekken-
midden verwijderd maar nog aanmerkelijk dieper dan de groote
fontanel. Vermindert de buiging nog meer, dan komen beide fon-
tanellen even diep, vervolgens komt de groote dieper te staan
dan de kleine, en nadert de eerste meer en meer het midden van
den baringsweg. Staat de groote fontanel in het midden, dan is
het hoofd op het punt, dat buiging in strekking overgaat.
Bij toenemende strekking komen dan achtereenvolgens het diepst

Is de buiging ten minste zoodanig, dat de kleine fontanel even
verdere beloop van\'dê ba1tg het aciUrfH \'

onderzoek aan de eene zijde van het baringskanaal de groote
fontanel, aan de andere zijde de neusrug en de oogkasranden
worden gevoeld. Deze houding is evenmin steeds standvastig als
de kruinligging en in het begin van de baring dikwijls de voor-
looper van de aangezichtsligging. Indien de mate van strekking
echter niet verandert, en de baring zonder kunsthulp tot een einde
komt, dan draait het voorhoofd in den bekkenuitgang naar voren,
de streek van den mond wordt draaipunt, en kruin en achterhoofd
treden over den bilnaad naar buiten.

De vervorming van het hoofd is weder geheel anders: de voor-
hoofdsbeenderen zijn afgeplat, zoodat het voorhoofd zeer hoog
lijkt, nog versterkt door het baringsgezwel; daarachter daalt de
schedel met een scherpen hoek naar het uitgerekte achterhoofd.

De Aangezichtsligging {Aa.) is de uitgesproken strekkings-hou-
ding van het hoofd. Bij \'t inwendig onderzoek voelt men de
oogen, de neus, den mond, en als de baring een eindweegs is
gevorderd, ook de onderkaak en de kin. Steeds dieper komt de
kin, naarmate de indaling toeneemt, ze draait naar voren en glijdt
onder de schaambeensverbinding uit, zoodat de streek van het
tongbeen draaipunt wordt. Het baringsgezwel bedekt een groot
deel van het aangezicht. De afplatting van het schedeldak begint
veel lager dan bij de voorhoofdsligging, het achterhoofd is zeer
sterk verlengd.

Er bestaat een innig verband tusschen de houding van het
hoofd in het baringskanaal en de houding van den romp.

Bij achterhoofds- en kruinligging is de wervelkolom convex
gebogen (daarom wordt de kruinligging gewoonlijk ook tot de
flexie-liggingen gerekend), bij de deflexie-liggingen bestaat een
meer of minder sterke lordose van de geheele wervelkolom.

Deze geheele toelichting is onmisbaar om den niet of niet-
geheel ingewijden lezer te doen begrijpen, wat onder flectie-
of deflectie-ligging (-houding) wordt verstaan. Even on-
misbaar is die toelichting voor de uitdrukkingen buigings- en
strekkings-houding (-ligging): de toelichting is letterlijk
dezelfde. Beide uitdrukkingen tellen evenveel lettergrepen, bijna
evenveel letters; de eene, ontstaan door samenkoppeling van een
Nederlandsch en een gewezen Fransch of Latijnsch woord, is een
voorbeeld van taaiverkrachting, de andere is zuiver Nededandsch.

oe kan men het dan met zijn geweten overeenbrengen aan het
oarbaarsche woord vast te houden, uit sleur! Mag iemand, die op

Wij breken dus in deze verhandeling met de slechte gewoonte
en spreken voortaan van „strekki ngs-houdin g".

De verbetering van den stand bij: diepen dwarsstand, uit-
blijvenden of verkeerden spildraai van het achterhoofd en kruin-

bij positio occiplto-pubica (- sacra.is\'^et cM\'j\'o ïe^SL"
en nauwkeurig ste en der indirafip Ho ; ^ i,. s^^^^enaneia

behandeling der strekkings-houdingen, worden beschreven (de
therapie van den hoogen rechtstand heeft nog geen geschiedenis
gemaakt). Daarop volgt een samenvatting van de inzichten, die
in de laatste 50 jaren tot uiting zijn gekomen en voornam\'elijk
berusten op hetgeen Thorn daaromtrent leerde.

Een opsomming van de eischen, die in de Utrechtsche kliniek
zijn opgesteld, om een goeden uitslag van de verbetering
met de hand te waarborgen, zal voorafgaan aan de beschrijving
der baringen, die op deze wijze behandeld zijn (blz. 96) terwijl
in de slotbeschouwingen van Hoofdstuk V (blz. 171) vergelijkingen
worden gemaakt tusschen de opvattingen van andere schrijvers
en de richtsnoeren, die in de Utrechtsche kliniek gelden.

Er is in de geschiedenis der Verloskunde waarschijnlijk geen
hoofdstuk, waarin zooveel verschillende inzichten tot uiting komen
als dat betreffende de behandeling der strekkings-houding Vooral
geldt dit voor de aangezichtsligging, omdat de voorhoofdsligging
eerst i^n de vorige eeuw als zoodanig is herkend en de extra
geschat verbonden, naar juiste waarde werden

Volgens Von Siebold i) en Fassbender is in het in 1609
verschenen boek van de vroedvrouw Louise Bourgeois de eerste
zekere aangifte te vinden van het voorkomen van aangezichts-
ngging. De schrijfster waarschuwt reeds voor verwisseling met

meenmg, met name Marguerite du Testre en Paul Portal in
Frankrijk, Johannes van Hoorn in Zweden

Mauriceau«), wel de invloedrijkste der 17e eeuwsche verlos-
kundigen, rekende de aangezichtsligging tot de tweede van zijn drie
groepen „kwade" baringen (le laborieux, 2e difficile, 3e contre
nature), waarbij dikwijls kunsthulp noodig was. Als algemeenen
regel van behandeling geeft hij aan: pogingen tot verbetering
van den stand door inwendige handgrepen, die niet nauwkeurig
worde^eschreven, maar klaarblijkelijk ten doel hebben het

achterhoofd in het bekken te brengen, waarbij voorzichtigheid
wordt aanbevolen om het aangezicht niet te beschadigen De
toentertijd algemeen verbreide meening, dat bij achterhoofdslig-
ging de pijlnaad van het begin der baring af in de rechte afmeting
van het bekken liep (gevolgtrekking uit de theorie van de „culbute"
om een transversale as) is ook oorzaak, dat Mauriceau als voor-
beeld van aangezichtsligging een afbeelding geeft, waarbij de kin
recht naar achteren is gericht.

Een zeer groote beteekenis kende men toe aan de scheeve
standen van het hoofd (niet te verwarren met het tegenwoordige
begrip van asynclitismus): het voorliggen van een oor met den
pijlnaad in de rechte afmeting. Dit neemt Mauriceau ook aan
nordig"^ ^^"Sezichtsligging en vindt kunsthulp daarbij dringend

In de „Observations" zijn enkele baringen met aangezichts-
ligging beschreven. In Observation 281 betrof het een 1-para met
sinds twee dagen afgeloopen vruchtwater, waar pogingen tot ver-
betering van den stand evenals pogingen tot keering op den
voet mislukten; het waarschijnlijk doode kind werd met scherpe
haken uitgehaald.

Observation 391 is een waarneming bij een Il-para, waar
Mauriceau de „passage" voldoende wijd achtte om spontaan
beloop af te wachten, en zoodoende het geweld van pogingen
tot correctie te vermijden. De uitslag was gunstig.

In Observation 529 wordt de ligging van het kind beschreven
als: „face en dessus" (in onze terminologie: naar voren gericht)
„front devant" (= voorliggend). Dit is waarschijnlijk de eerste
vermeldmg van een voorhoofdsligging, waarvan o.a. door Baude-
locque het bestaan nog werd betwijfeld. Mauriceau werd drie
dagen na afloopen van \'t vruchtwater geroepen; hij ging met de
hand achter het hoofd „qüi se renversait en arrière", langs en
trok het achterhoofd buiten de vulva. De volgende baring bij
dezelfde vrouw was een aangezichtsligging met „face en dessus",
en werd na langen duur op dezelfde wijze beëindigd.

In Observation 61 der „Dernières Observations" wordt nóg
een spontaan afgeloopen baring in aangezichtsligging beschreven.
In deze waarneming gebruikt Mauriceau den term: „la bouche
la première", wel een bewijs, dat hem het verschil in stand tusschen
deze en de hierboven vermelde waarneming niet is ontgaan.

In twee gevallen presenteerde de vrucht „Ie côté de la face";
Deide malen werd de baring door keering op den voet en uit-
haling beëindigd. Of dit echter werkelijk gevallen van aangezichts-
igging waren, is uit de onduidelijke beschrijving en de wisselende
termmologie niet met zekerheid op te maken.

De LA Motte 1) (accoucheur à Valognes) rangschikt de aan-
gezichtshggmg onder de gevaarlijkste baringen, vooral als de
Danng zoover is gevorderd, dat keering op den voet onmogelijk
is geworden. Hij neemt aan, dat de aangezichtsligging ontstaat
uit een gewone hoofdligging, waarbij door een vreemdsoortigen
tegenspoed (contretemps étrange) het voorhoofd op de schaam-
beenderen blijft staan, in plaats van behoorlijk in te dalen. Daarbij
zijn de weeën zeer krachtig en veelvuldig. Ook hier dus de mee-
nmg, dat de kin oorspronkelijk naar achteren is gericht

De la Motte beschrijft twee baringen in aangezichtsligging
d,e spontaan bchepcn nadat tevergeefs pogingen lot verbcl ing
van den stand en tot keenng op den voet taren veS De
pogingen tot correctie bestonden in het terugduwen van de kin

De la Motte zag nog een geval van anencephalus, spontaan
m aangezichtsligging geboren.

behandeling van strekkings-houdingen te
^Jp^n Solingen rekent de aangezichtsliggingen bij de^kwa-

lijk gekeerde kinderen". De behandeling bestaat in: „het op en
terugzetten met de hand door druk tegen bovenkaak of wangen,
en zoodoende het achterhoofd recht voor de geboorte brengen".
Éénmaal gebruikte van Solingen daarvoor zijn „impulsorium"
door dit in den mond van het (doode) kind te brengen; (het
eigenlijk doel van het genoemde instrument was het omhoog
schuiven van de stuit bij onvolkomen stuitligging om een beentje
te kunnen afhalen; daartoe werd het uiteinde ervan in den anus
gebracht). Van Solingen waarschuwt tegen verwarring van aan-
gezichtsligging met stuitligging.

Van Deventer rekent de aangezichtsligging onder de zware
baringen „omdat de baarmoedermond en de verdere doortocht
veel wijder moeten worden geopend, daar het achterhoofd op de
schouders ligt en dus de grootte verdubbeld is." Zoodra deze
ligging wordt ontdekt, moet dan ook getracht worden den stand
van het hoofd te veranderen. Dit bestaat in het terugdrukken van
de borst dicht bij den hals met de vlakke hand; het geheele kind
wordt dan omhoog geschoven, waardoor het achterhoofd van zelf
naar beneden valt en gemakkelijk is „recht te schikken". Het
beste tijdstip voor dezen ingreep is dadelijk na het breken der
vliezen, terwijl de barende met het hoofd laag wordt gelegd en
niet mag persen. Gelukt de verbetering van de houding niet, dan
kan een vinger in den mond worden gebracht en deze zachtjes
naar omlaag worden getrokken, dus een poging tot uithaling met
de hand. Of men kan vier vingers tusschen hoofd en baarmoeder-
wand inschuiven en het achterhoofd daarmede omlaag halen; de
omschrijving dezer poging tot correctie is echter te onnauwkeurig
om er uit te kunnen opmaken of het een voorlooper is van de
handgreep van Baudelocque.

Indien het aangezicht tot aan de vulva is genaderd, dan moet
de barende zoo sterk mogelijk meepersen, en kan de spontane
uitdrijving in aangezichtsligging worden afgewacht.

De scheefliggende baarmoeder, waaraan Van Deventer een zoo
groote waarde hechtte, maakt de baring in aangezichtsligging nog
veel bezwaarlijker, en Van Deventer raadt in deze gecompliceerde
gevallen aan, geen tijd met pogingen tot verbetering van de

1) Van Deventer: Manuale operatien, zijnde een Nieuw Ligt voor Vroed-
meesters en Vroedvrouwen enz. Tweede druk. Leiden 1734.

houding te verspillen, omdat de baring toch moeilijk zal verloopen,
maar liever keering op den voet te verrichten.

Het midden der 18e eeuw is het tijdperk van een omwenteling
in de verloskunde door de uitvinding van den forceps, waarvan
natuurlijk ook de behandeling der strekkings-houdingen grooten
invloed heeft ondervonden.

De groote figuur dezer periode is ongetwijfeld Smellie^), de
grondlegger van de leer van het baringsmechanisme. In zijn boek
zijn de juiste inzichten te vinden omtrent den stand van het aan-
gezicht in den bekkeningang en de noodzakelijkheid van het naar
voren draaien van de kin, zoowel bij spontaan beloop als bij
kunstmatig ingrijpen. Bovendien is in Boek III, Hoofdstuk IV,
blz. 208 een aanwijzing te vinden, dat Smellie onderscheid maakt
tusschen voorhoofds- en aangezichtsligging, al blijkt niet, dat hij
de grootere moeilijkheden der eerste ligging heeft gekend. Ook
heeft hij de typische vervorming voor voorhoofdsligging gezien.
(Verzameling Vroedkundige gevallen, Verzam. 16 No. 4).

Zijn behandelingswijze der aangezichtsligging is in \'t kort de
volgende: Indien het aangezicht niet wil indalen, is keering op
den voet de aangewezen operatie, behalve bij wanverhouding
tusschen hoofd en bekken. Wordt wanverhouding bij de poging
tot keering gevonden, dan moet deze poging gestaakt worden en
getracht worden de houding tot achterhoofdsligging te veranderen,
nadat het hoofd wat omhoog geschoven is. Gelukt deze correctie,
dan is een groot voordeel behaald, maar dikwijls ondervindt men
moeilijkheden door nauw om het kind samengetrokken baarmoeder
of door gladheid van het hoofd.

Wanneer het hoofd in aangezichtsligging is ingedaald, dan mag
de baring niet te lang duren. Keering zal zelden meer mogelijk
zijn, evenals verbetering van den stand. Uithalen met de tang
is dan aangewezen, waarbij de kin steeds naar voren moet worden
gebracht (draaiingen van meer dan 90° voerde Smellie met zijn
rechte tang ook in één tempo uit). Indien het volbrengen van den
spildraai mislukt, moet men trachten met de tang het achterhoofd
dieper te trekken, terwijl het voorhoofd met de hand omhoog
Uit de verzameling vroedkundige gevallen blijkt

Smellie: A Treatise on the Theory and Practica of Midwifery, third
eaition 1756; vertaling in het Nederlandsch van M. v. d. Haegen 1765.

niet, dat Smellie deze wijze van handelen, die wel nauwelijks
uitvoerbaar is, heeft toegepast. Misschien dat de waarneming
(Verzameling 16 No. 6, derde geval) van een baring in aange-
zichtsligging met de kin naar achteren, waarbij tijdens de spontane
uitdrijving het achterhoofd onder den schaamboog uitgleed en het
eerst werd geboren, voor hem aanleiding is geweest, bovenstaande
operatie aan te bevelen.

Het gebruik van scherpe haken komt eerst in aanmerking, als
het hoofd te hoog staat voor de tang en de stand niet veranderd
kan worden of keering op den voet onmogelijk blijkt. In \'t alge-
meen verwacht Smellie niet veel heil van pogingen tot ver-
betering van de houding. In de Verzameling vroedkundige
gevallen is slechts éénmaal een gelukte houdings-verbetering tot
achterhoofdsligging te vinden, enkele malen werd de spildraai
met de hand bevorderd of volbracht. Éénmaal bracht Smellie het
hoofd door middel van de tang met naar achteren gerichte kin
ter wereld, omdat de stand niet was te veranderen. Bovendien
zag hij bij een vroeg-geboorte spontane uitdrijving van het aan-
gezicht met de kin achter.

Levret beveelt de door hem uitgevonden tang ook aan voor
baringen in aangezichtsligging. Hij verklaart de moeilijkheden bij
deze ligging uit de onbewegelijkheid der aangezichtsbeenderen
ten opzichte van elkaar, en uit het feit, dat de grootste afmeting
van het hoofd den bekkenuitgang moet passeeren. Daar hij nog
aanneemt, dat het hoofd met de lange afmeting in de rechte afme-
ting van den bekkeningang staat, legt hij de tang steeds dwars aan,
onverschillig op welke hoogte het aangezicht zich bevindt. Pogingen
tot verbetering van de houding verwerpt hij geheel en al.

In dit tijdperk speelt de hefboom van Roonhuysen in ons land
nog een groote rol „ter redding van het geklemde hoofd". Of de hef-
boom echter gebruikt werd bij strekkings-houdingen door degenen,
die dit instrument kenden, blijkt niet uit het boek van De Visscher
en Van de Poll F. Camper 3), die de voordeelen van de tang

1) Levret: L\'Art des accouchements démontré par des principes de physique
et de mechanique, etc. Troixième edition 1766. (Eerste druk 1753).

De Visscher en Van de poll: Het Roonhuysiaansch geheim in de
vroedkunde ontdekt enz. 1754.

») P. Camper: Tractaat van de ziektens der Swangere Vrouwen (vertaling van
Mauriceau\'s boek), vermeerdert met eenige verhandelingen enz. Amsterdam 1759.

kende, verwerpt het gebruik van den hefboom echter niet geheel
en al en wil o. a. dit instrument nog wel toepassen bij het uit-
halen van het hoofd in aangezichtsligging, wanneer de kin naar
voren is gericht. Het uiteinde van den hefboom drukt daarbij op
het achterhoofd. Wanneer de kin naar achteren is gericht, ge-
bruikt hij de tang, die over de wandbeenderen wordt aangelegd,
waarna de kin in één tempo naar voren wordt gedraaid. Het is
de vraag, of Camper deze zoo moeilijke draaiing wel eens heeft
uitgevoerd, of dat het een theoretische aanbeveling is. (De ligging
met de kin achter denkt Camper te zijn ontstaan door tegen-
houden van het achterhoofd op de schaambeenderen, omdat hij
ook nog vasthoudt aan de positio occipito-pubica als meest gewone
ligging). Camper verwerpt als onmogelijk pogingen om bij dezen
stand van de kin het achterhoofd omlaag te brengen (met den
hefboom?). Ook blijkt nergens, dat Camper bij de overige aan-
gezichtsliggingen den hefboom gebruikt om een achterhoofds-
ligging te verkrijgen.

In 1789 verscheen een boek van C. van den Enden i), vroed-
meester in Oudenbosch, uitsluitend casuïstische mededeelingen
bevattend. Twee gevallen van aangezichtsligging worden daarin
beschreven. Uit de bijgevoegde aanmerkingen blijkt wel, dat de
strekkings-houding als zeer gevaarlijk werd beschouwd. Van den
Enden zou het liefst keering op den voet doen, maar in beide
gevallen was het daarvoor te laat. Het eerste geval betrof een
diep ingedaald aangezicht met naar achteren gerichte kin, door
v. d. Enden als zeldzaam aangemerkt. Hij besloot de tang aan
te leggen, vreesde echter groote verscheuringen, en bracht daarom,
door de kin met een vinger aan te haken, dit deel eerst buiten
de vulva, het tegelijk naar voren draaiende. Het tweede geval was
een weinig ingedaald aangezicht met naar voren staande kin.
Ook hier werd de tang aangelegd, het hoofd eerst dwars gedraaid
en in het bekken getrokken, waarna de kin weer naar voren werd
gedraaid. Voert men deze draaiingen uit, dan vond v. d. Enden
de verlossing met de tang niet moeilijk.

De overgang naar de 19e eeuw is voor de verloskunde een
tijd van grooten vooruitgang geweest door het werk van Baude-

locque en van Boër Ook de behandeling der strekkings-
houdingen onderging groote wijzigingen, waartoe Boër wel op
de beste wijze heeft bijgedragen. Voor de voorstanders der „ver-
betering met de hand" heeft echter Baudelocque de grootste
beteekenis, omdat door hem de eerste duidelijke omschrijving is ge-
geven van doelmatige handgrepen, die, zij het met eenige wijziging,
in de Utrechtsche kliniek nog toepassing vinden.

Wat de behandeling der strekkings-houdingen in \'t algemeen
aangaat, staat Baudelocque zeker achter bij Boër, wijl de eerste
de baring bij deze ligging als tegennatuurlijk beschouwt, waarvan
alleen spontane afloop is te verwachten bij klein hoofd en wijd
bekken. Het gevaar voor het kind is zeer groot, maar ook de
moeder ondervindt nadeel door den langen duur der baring. In-
grijpen is daarom plicht. Het beste is den stand van het hoofd
te veranderen in achterhoofdsligging. Moet men de baring onmiddel-
lijk beëindigen, dan is keering op den voet aangewezen of bij
ingedaald en geklemd hoofd het gebruik van instrumenten.

Baudelocque geeft toe, dat de pogingen tot verbetering
van den stand kunnen mislukken, waarom andere schrijvers deze
pogingen wel als tijdverlies afkeuren; maar Baudelocque acht de
voordeden te groot om er van af te zien.

Het voornaamste bij de „correction manuelle" is niet het
terugdrukken van het aangezicht, maar het omlaag brengen van
het achterhoofd, door dit deel met de vingers als een haak te om-
grijpen.

Vooral is dit aan te bevelen, als het hoofd niet is ingedaald of ge-
makkelijk tot boven den bekkeningang kan worden terug geschoven.

Wanneer het aangezicht op den bekkenbodem staat, is het bijna
steeds onmogelijk het achterhoofd behoorlijk te omgrijpen, terwijl
de „mouvement de bascule" tevens onmogelijk is, daar de
grootste afmeting van het hoofd door het vlak van den bekken-
uitgang moet gaan, waarvan de afmetingen kleiner zijn dan de
genoemde afmeting van het hoofd. Onder deze omstandigheden
zal men gebruik moeten maken van instrumenten. De regelen,
door Baudelocque daarvoor opgesteld, worden straks besproken.

1) Baudelocque: L\'Art des Accouchemens. Paris 1781. Vertaling naar den
tweeden druk door A. Soek te Leiden. 1790.

naar gelang van den stand van het aangezicht. Is de kin naar
achteren gericht, dan is het omgrijpen van het achterhoofd zeer
lastig en verdient terugdrukken van het voorhoofd de voorkeur
(m de litteratuur gewoonlijk als Ie handgreep van Baudelocque
betiteld). De houdings-verbetering blijft echter moeilijk,
zelfs kort na bet breken der vliezen; keering op den voet is bij
dezen stand dan ook verkieselijker. Wanneer de kin in de voorste
bekkenhelft staat, zal de buiging wel wat gemakkelijker te ver-
krijgen zijn, maar een geheel natuurlijken stand verkrijgt men
toch niet (waarschijnlijk is bedoeld, dat het achterhoofd naar
achteren blijft gericht). Een poging vindt Baudelocque alleen
geoorloofd, wanneer het vruchtwater korten tijd geleden is afge-
loopen. Bij dezen stand moet het achterhoofd omvat (Baudeloc-
que II), in het bekken getrokken en zoo mogelijk naar voren
gedraaid worden. Ook hier zal keering op den voet dikwijls betere
resultaten geven.

Bij dwars staande kin is de mogelijkheid van verbetering
met de hand het grootst. Omgrijpen van het achterhoofd is
daarbij eveneens het beste. Bij ingedaald, maar niet beklemd hoofd
moet niet getracht worden het aangezicht omhoog te brengen
door druk tegen de bovenkaak; beter is \'t het hoofd geheel tot
boven den ingang terug te schuiven en daarna correctie toe te
passen. Dit voorschrift is wel eenigszins in strijd met het zoo
juist aangehaalde, waar Baudelocque in deze omstandigheden
het gebruik van instrumenten aanbeveelt.

In de §§ 1823 e. v. geeft Baudelocque aanwijzingen voor het
gebruik van werktuigen bij de aangezichtsligging. Reeds bij de
beschrijving der „correction manuelle" maakt hij in \'t kort melding
van den hefboom, die bij mislukken der handgrepen nog dienst
zou kunnen doen. Alleen voor dit doel kan men aan het werktuig
nog eenige beteekenis toekennen; de manier, waarop Roonhuysen
het gebruikte bij het beklemde hoofd, is geheel en al verwerpelijk.
Baudelocque heeft er dan ook een geheel anderen vorm aan
gegeven, zeer veel gelijkend op een lepel van de tang, die even
goed dienst kan doen. De hefboom wordt over het achterhoofd
gelegd en daarna aan het instrument getrokken (trekhefboom),
terwijl de hand het aangezicht tegenhoudt, om de buiging tot
stand te doen komen. Alleen in geval van aangezichtsligging met
de kin vóór op den bekkenbodem doet men beter met den hefboom

het achterhoofd over het perinaeum te doen glijden zonder tegen-
houden van de kin, tenminste wanneer het hoofd klein is.

De tang komt bij aangezichtsligging slechts dan in aanmerking
wanneer alle pogingen tot verbetering van den stand met hand
en hefboom falen en keering op den voet onmogelijk blijkt. De uit-
haling in aangezichtsligging lijkt hem zeer moeilijk. Bij ongun-
stigen stand, namelijk met de aangezichtslijn in de rechte afmeting
van den bekkeningang (volgens Baudelocque zeldzaam maar
door hem toch nog opgenomen in het schema der oorspronke-
lijke liggingen) zal de tang noodig zijn om het hoofd door den
bekkeningang te brengen. Zoodra het hoofd in het bekken is
gekomen wil hij dan de buiging tot stand brengen om die moei-
lijke uithaiing te voorkomen.

Staat de kin dwars bij ingedaald aangezicht en is de tang het
eenig mogelijke, dan volgt Baudelocque het voorschrift van
Smellie: tang over de wandbeenderen, dus in de rechte afme-
ting aanleggen en daarmede de kin naar voren draaien.

In een noot van § 1345 zegt Baudelocque met enkele woorden
zijn meening over de mogelijkheid, dat het kind met het voor-
hoofd „voorkomt", waarvan sommige schrijvers gewag maken,
terwijl er zelfs één meent, dat deze ligging nog gevaarlijker is dan
de aangezichtsligging. Dit laatste noemt Baudelocque geheel
onjuist en hij acht de genoemde ligging gelijk aan de in § 1278
beschreven afwijkende indaling bij achterhoofdsligging, waarbij
het voorhoofd dieper komt; dit komt dus klaarblijkelijk neder op
een gelijkstellmg van kruin- en voorhoofdsligging volgens de

In „Abhandlungen und Versuche geburtshilflichen Inhalts" van
Boër is van het toepassen van handgrepen om de strekkings-
in buigings-houding te veranderen niets te vinden. Boër is
met alle kracht opgekomen voor het aan de natuur overlaten
van de baring bij strekkings-houding, die even gemakkelijk
kan afloopen als die bij achterhoofdsligging, vooral wanneer de
strekking volkomen is. Hij zag daarvan de beste resultaten-
slechts éénmaal onder 200 gevallen met aangezichtsligging was
het noodig met de tang te hulp te komen; de overige liepen
alle spontaan af, met goede uitkomst voor moeder en kind. Is

aanleggen van de tang noodig, dan moet vooral het natuurlijke
mechanisme worden nagebootst, waarbij het volbrengen van den
spildraai voorzichtig moet worden uitgevoerd.

De afwachtende houding, door Boêr met zooveel nadruk aan-
geprezen, verwierf in de vorige eeuw meer en meer aanhangers
en vooral in Duitschland ging men tot het uiterste, door slechts
b,j dringende indicatie tot Ingrijpen over te gaan. Van pogingen
tot verbetering van de houding is daarbij geen spraL mL
In Frankrijk leerde men ook de baring bij strLkings-hTud nraan
de natuur over te laten, vooral onder den invlLd van Mad

de^\'nzilTe\'nh\'\'" \'\' ^"g^twijfeld veel toe bijgedragen, dat
tn den hi^ \'\' ««^^P^onkelijken stand van het aangezicht

werden. Reeds Boër verwerpt geheel en al de mogelijkhe d dat
de aangezichtslijn zou kunnen samenvallen met de rech e a meting

Naegele 3), de grondlegger van de thans nog geldende Duitsche
mdeehng der posities, waarbij voor elke ligging slechts twee
standen worden onderschelden (rug links of rechts), legt er ook
Ve l nadruk op da het geen beteekenis voor het verder beloop
der baring heeft, of de kin zich oorspronkelijk in de voorste of
achterste bekkenhelft bevindt, zoodat\'het voldoend Is an t
severe kin rechts of links staat. Steeds draait de kin in den

der afbeelding van het\'profil eens vrouwelijken
van hë werH.. T? \' kinderhoofden, met de daaruit afgeleide verklaring
3) ^\'^^\'■ktu\'gehjke van \'s menschen geboorte. Groningen 1816.

verderen loop der baring naar voren, en slechts door (mislukte)
pogingen tot verandering van den stand van het hoofd of door
ingrepen van anderen aard kan de spildraai achterwege blijven
of onvolledig zijn. Dat de kin spontaan naar achteren zou draaien
is (volgens Naegele) nooit waargenomen, wanneer het kind vol-
dragen was. Gewoonlijk beloopt de baring zonder moeilijkheden.
Alleen is het gevaar voor het kind wat grooter bij vertraging in
de uitdrijving, door de drukking, die de halsbloedvaten ondergaan.
Daarom moet men alles doen om vertraging te voorkomen, de
vliezen zoo lang mogelijk sparen en in het eerste tijdperk de vrouw
niet vermoeien door haar onnoodig te laten meepersen.

Wat verder de manier van ingrijpen betreft bij dringende indi-
catie, zoo verwerpt Naegele de forcipale extractie bij hoog staand
aangezicht, omdat de tang dwars in het bekken moet liggen, en
de ééne lepel dus tegen den hals zou drukken. Keering op den
voet is in dit geval te verkiezen. Bij ingedaald aangezicht kan
men de tang wel gebruiken; de lepels moeten zooveel mogelijk
over de zijvlakken van het hoofd worden aangelegd. In één geval
met dringende indicatie en bij nog wat naar achteren gerichte
kin, draaide Naegele de kin met de hand naar voren door
druk tegen bovenkaak en wang, zoodat het aanleggen van de tang
gemakkelijker werd, een methode in den tegenwoordigen tijd ook
door Volland^) en vele anderen toegepast.

Indien de strekkings-houding door bekkenvernauwing is gecom-
pliceerd, zal men in \'t belang van het kind spoediger tot aanleggen
van de tang moeten overgaan dan bij achterhoofdsligging. De
operatie is echter moeilijk; Naegele vermeldt hier den raad, eerst
de strekking op te. heffen, maar het lijkt hem vrijwel onmogelijk,
dezen raad op te volgen.

Ook ScANZONi 2) deelt de meening, dat de baring bij aange-
zichtsligging in de groote meerderheid der gevallen spontaan
afloopt en maant dan ook bij wat längeren duur tot geduld aan.
Bij de stoornissen, die aanleiding tot ingrijpen kunnen geven,
noemt Scanzoni in de eerste plaats rdeblijvendonvolledige
strekking, waaraan hij reeds den naam van „Stirnlage" geeft
en een afzonderlijk hoofdstuk wijdt. Ook kan de strekking over-

dreven zijn, maar dit wordt steeds door de natuur tot de gewone
aangezichtsligging verbeterd.

In de tweede plaats zegt Scanzoni, dat stoornissen van den
spildraai een groote rol spelen. Hij is van meening, dat de lengte
van den hals een diep indalen van het aangezicht niet toelaat,
zoolang de kin nog dwars staat of naar achteren is gericht. Voor
een vlot beloop moet de spildraai dus tijdens de indaling plaats
hebben. Als oorzaken voor het achterwege blijven van den spil-
draai noemt Scanzoni: weeënzwakte, groot hoofd, lange hoofd-
vorm en vernauwd bekken. Toch legt hij er den nadruk op, dat
de spildraai, al laat deze lang op zich wachten, nog vaak door
de natuurlijke krachten tot stand komt, en dat ook hier geduld
aanbevelenswaardig is.

Blijft het hoofd ondanks goede weeën urenlang boven den
bekkeningang staan, nadat de ontsluiting volkomen is geworden
dan is bij normaal bekken de oorzaak in de ligging als zoodanig
te zoeken. Meestal zal de kin naar achteren gericht zijn waar-
door het voorhoofd tegen de schaambeenderen stoot.\'Dwars
draaien van het aangezicht of verbetering met de hand
tot achterhoofdsligging zouden de indaling kunnen bevorderen,
maar de poging tot dwars draaien zal zelden gelukken, omdat de
t)aarmoeder het hoofd te nauw omsluit, en een beletsel vormt om
met de hand voldoende kracht uit te oefenen. Verbetering
tot buig,ngs-houding verwerpt Scanzoni geheel en al, want het
omhoog brengen van het aangezicht, hetzij door druk tegen
t voorhoofd, hetzij door omgrijpen van het achterhoofd, is alleen
mogelijk, wanneer de romp niet omlaag is geperst, de vrucht dus
nog bewegelijk is, en dan is keering op den voet veel beter.

Staat het aangezicht vast, dan is het wel dusdanig beklemd, dat
er geen voldoende kracht kan worden aangewend om het hoofd
van houding te doen veranderen. In deze gevallen met geringe
indahng kan ook de tang niet worden gebruikt om het aangezicht
dwars te draaien wegens de onzekerheid van zuiver aanleggen
op het los staande hoofd. Scanzoni heeft het wel eenige malen
gepoogd, maar faalde steeds. Ook het doen indalen door middel
van de tang zonder draaiing bij naar achteren gerichte kin bleek
zeer moeilijk en niet zonder gevaar. Keering op den voet is dus
DIJ met ingedaald hoofd de eenige geoorioofde therapie.

gewezen, wanneer de baring beëindigd moet worden. Naar voren
draaien van de kin is daarbij steeds noodzakelijk. Indien de kin
naar achteren was gericht, wordt de spildraai uitgevoerd volgens
ScANZONi\'s bekende methode, door tweemaal aanleggen van de
tang: de eerste maal met de punten van de lepels naar het
achterhoofd gericht, daarmede het hoofd dwars draaien, vervol-
gens de tang op regelmatige wijze aanleggen met de punten van
de lepels naar de kin gericht. Ongetwijfeld heeft deze methode
een groot voordeel, omdat de lepels steeds over de zijvlakken
van het hoofd komen te liggen.

De groote vrees, vooral in Duitschland gekoesterd, voor de
gevaren der draaiingen met de tang bij aangezichtsligging, heeft
de toepassing dezer methode in latere jaren echter ten zeerste
beperkt; men ging liever tot perforatie, ook van het levende kind,
over, wanneer het leven van de moeder werd bedreigd, dan de
gevaren, aan de draaiing met de tang verbonden, op zich te nemen.

ScANZONi vermeldt nog de meening van sommigen, dat de in-
daling bij naar achteren gerichte kin onvoldoende zou zijn om
de tang te kunnen aanleggen. Zelf meent hij ook, dat de indaling
aan den spildraai is gebonden, maar de ervaring heeft hem geleerd,
dat, wanneer maar lang genoeg wordt afgewacht, het voorhoofd
dieper wordt geperst, er dus een „stirnlage" ontstaat, die wél kan
indalen zonder spildraai. Is het zoover gekomen, dan wordt de
kin met de tang naar voren gedraaid, waarbij vanzelf de strekking
weer toeneemt, en dus de uithaiing in aangezichtsligging met de
kin vóór plaats heeft.

Indien de draaiing met de tang mislukt, blijft wel niets anders
dan perforatie over.

Voorhoofdsligging is in het boek van Scanzoni als afzonderlijke
ligging beschreven. Hij deelt deze echter in bij de schedelliggingen,
omdat: 1" het voorhoofd anatomisch tot den schedel behoort, en
2° omdat hij meent, dat de voorhoofdsligging gewoonlijk ontstaat
uit achterhoofdsligging door het uitblijven van de buigings-ver-
meerdering bij de indaling, waarvoor verschillende oorzaken zijn
op te geven. Hoogstwaarschijnlijk is onder Scanzoni\'s voorhoofds-
ligging ook begrepen de kruinligging van de tegenwoordige Hol-
landsche definitie, hetgeen blijkt uit de straks te vermelden
oorzaken, die tot deze ligging aanleiding geven, en uit de definitie
die Scanzoni ervan geeft, namelijk, dat de groote fontanel gemak-

kehjk te bereiken is, de neuswortel kan gevoeld worden, en
dikwijls (dus niet altijd) de oogkasranden kunnen worden bereikt.

Scanzoni onderscheidt primaire en secundaire voorhoofdslig-
ging. De primaire komt in de minderheid der gevallen voor, de
abnormale houding bestond reeds voor hei begin der weeën.
Soms was ook scheefliggen van de baarmoeder de oorzaak.
Enkele malen presenteerde het tweede kind van gemelli zich in
voorhoofdsligging, hetgeen Scanzoni toeschrijft aan groote ruimte
aan de buikzijde van het kind na de geboorte van het eerste.

Secundaire voorhoofdsligging ontstaat gewoonlijk uit achter-
hoofdsligging, indien het hoofd wat is afgeweken, zoodat het
achterhoofd door de linea innominata wordt tegengehouden (bijv.
bij scheefliggende baarmoeder, abnormale bekkenhelling dwars-
vernauwd bekken). Verder heeft deze overgang plaats, wanneer
het achterhoofd naar achteren is en blijft gericht. Scanzoni zag
dit bij kleine kinderen, wijd bekken en krachtige weeën (Hier-
onder zullen wel vele kruinliggingen zijn geweest)

digheden (klem kmd, normaal bekken, goede weeën) kan het
hoofd soms m voorhoofdsligging indalen, vooral als het voor-
Zt. TZ \'\' voorhoofd in de achterste

In de meeste gevallen echter daalt het hoofd niet in. Kunsthulp
is dan noodig enzij er overgang in aangezichtsligging plaats heeft,
hetgeen dikwijls gebeurt. Dit was, naar Scanzoni meent, de oor^

rekende. Heeft, na geduldig wachten, geen overgang in een andere
ligging plaats en moet worden ingegrepen, dan verwerpt Scanzoni
ook hier alle pogingen tot verbetering van den stand, hetzij
in den zin van buiging, hetzij in dien van strekking, om dezelfde

geldt hierbij nog, dat, als er voldoende bewegelijkheid voor ver-
betering is, er zeker spontane overgang zou hebben plaats
genad mdien men rustig had afgewacht. De ingreep was dus
nnoodig. Alleen door zijligging mag men de natuur te hulp komen.

i^eering op den voet is in de eerste plaats aangewezen. Blijkt
onmogelijk, dan kan men nog een poging met de tang wagen.

Bij de extractie zijn de moeilijlcheden evenwel bijzonder groot, en
men is vaak genoodzaakt tot perforatie over te gaan.

Zooals gezegd, vermeldt Scanzoni, dat vroegere schrijvers de
voorhoofdsligging onder de aangezichtsliggingen rekenden, zonder
er echter de namen der schrijvers bij te noemen. Ook Fassbender i)
laat zich daaromtrent niet uit, zegt alleen, dat de voorhoofdsligging
omstreeks 1850 als afzonderlijke ligging werd onderscheiden.
Vreemd blijft het, dat in Naegele\'s boek, dat toch niet veel ouder
is dan dat van Scanzoni, niets van deze onderscheiding is te
vinden. Daarentegen geeft Charpentier wel uitvoeriger inlich-
tingen over de voorhoofdsligging, en daaruit blijkt, dat reeds in
het begin der 19e eeuw door Mad. Lachapelle op de moeilijk-
heden dezer ligging is gewezen.

Ten slotte mogen hier nog de opvattingen worden besproken
van Karl Schröder®). Deze schrijver meent, dat de baring in
aangezichtsligging niet als normaal mag worden beschouwd, omdat
het kind zijn gewone houding geheel en al heeft verloren. Zijns
inziens verdient dan ook de term „Gesichtshaltung" de voorkeur
boven „Gesichtslage". Uitdrijving is slechts mogelijk met naar
voren gerichte kin, al zijn er enkele uitzonderingen bekend. De
omstandigheden moeten echter wel zeer gunstig zijn. In \'t alge-
meen is reeds de indaling onmogelijk bij naar achteren gerichte
kin, omdat het achterhoofd en de borst tegelijkertijd den bekken-
ingang moeten passeeren. De afwijkingen in den spildraai zijn
echter zeldzaam en komen slechts dan voor, als het voorhoofd
dieper staat dan de kin. Het meeste ziet men nog blijvenden
dwarsstand van de kin, waarbij voorhoofd en kin even diep staan.

De prognose voor het kind bij aangezichtsligging is vrij slecht
(13 % mortaliteit). Voor de moeder dreigt slechts gevaar bij afwij-
kend mechanisme, hetgeen voor het kind bijna zeker doodelijk is.

Bij ingedaald aangezicht moet zoo lang mogelijk worden afge-
wacht. Alleen wegens dringende indicatie mag men ingrijpen door
middel van de tang.

Blijft de spildraai achterwege, dan kan men trachten de kin
dieper te brengen door met de hand het voorhoofd tegen te houden.

Bij achterwege blijven van de indaling met naar achteren gerichte
kin is in de eerste plaats keering op den voet aangewezen. Indien
de keering onmogelijk blijkt, kan men trachten den stand in achter-
hoofdsligging te veranderen, hetgeen tegen verwachting gemakke-
lijk uitvoerbaar is. Hier haalt Schröder de publicatie van Pip-
PiNGSKjöLDi) aan, die in de eerste plaats den strijd over de
„verbetering met de hand" in Duitschland weder deed ont-
branden.

De tang mag niet worden aangelegd, zoolang het aangezicht
nog zoo hoog staat, dat keering mogelijk is. Bij dwars staande
kin moet ook zoo lang mogelijk worden afgewacht, vóórdat men
tot aanleggen van de tang overgaat, wegens het gevaar, dat het
uitvoeren van den spildraai zoowel voor het kind als voor de
moeder oplevert. In de zeldzame gevallen van ingedaald aange-
zicht met naar achteren gerichte kin geldt hetzelfde. Alleen bij
dringende indicatie mag de tang worden aangelegd, en wel volgens
de methode van Lange of van Scanzoni. Steeds moet de kin
naar voren worden gedraaid, maar dit moet gemakkelijk kunnen
worden uitgevoerd. Vooral bij dreigend gevaar voor de moeder
mogen de pogingen daartoe niet te lang duren, maar zal men
spoedig tot perforatie moeten overgaan.

Bij complicatie met vernauwd bekken is de aanwijzing voor
keering nog sterker (in \'t algemeen is Schröder afkeerig van de
nooge tang bij bekkenvernauwing).

De voorhoofdsligging. in den bekkeningang vaak als labiele
stand te vmden, blijft bij de indaling zelden bestaan. Gewoonlijk
heeft overgang in achterhoofds- of aangezichtsligging plaats.
Schröder spreekt van blijvende voorhoofdsligging, wanneer het
vruchtwater is afgeloopen en het hoofd vast in het bekken is
geperst. Spontane uitdrijving is zeer bezwaarlijk, vooral ook om-
dat er vaak bekkenvernauwing bij voorkomt. Het passeeren van
den bekkenuitgang is echter het moeilijkst, omdat de langste afme-
tmg van het hoofd met het vlak van den uitgang samenvalt. De
sterfte onder de kinderen is dan ook zeer hoog. Bij voldoende
ontsluiting is ingrijpen daarom gewenscht, zoolang het hoofd nog
bewegelijk is, door keering op den voet. Indien deze operatie

O \'^^f\'^\'P\'NGSKjöLD: Beiträge zur Oeburtshülfe und Gynaekologie d. Gesell-
scnaft für Geburtskunde, Berlin 1872.

onmogelijk kan worden uitgevoerd, zal men moeten trachten de
houdmg tot achterhoofds- of aangezichtsligging te veranderen
schröder volgt daarbij de aanwijzingen van Hildebrandt v die
tijdens een wee drukking uitoefent op het voorhoofd in de richting
van het achterhoofd of van het aangezicht, al naarmate het ver-
meerderen der strekking, of het tot stand brengen van buigings-
houding gunstiger lijkt. Op deze wijze gelukte het Schröder 36
uren na afloopen van het vruchtwater den stand in achterhoofds-
hgging te veranderen, waarop de indaling volgde en het hoofd
met de tang kon worden uitgehaald in „Vorderscheitellage"
(achterhoofd over het perinaeum).

In Schröder\'s boek worden de pogingen tot correctie dus niet
meer absoluut verworpen. De toegepaste handgrepen zijn echter
nog zeer eenvoudig en bestaan alleen in het terughouden of om-
hoog duwen van het voorhoofd.

De Fransche verloskundigen van het midden der 19e eeuw
schijnen zich niet zoo geheel en al onttrokken te hebben aan de leer
door Baudelocque verkondigd. Als voorbeeld mag in de eerste
plaats dienen het boek van Cazeaux 2), leerling van P. Dubois

De indeeling der posities van Naegele heeft Cazeaux over-
genomen, maar hij blijkt toch ook waarde te hechten aan de
nadere aanwijzing van den stand van het voorliggend deel en
zoo ontwerpt hij het schema, dat ook thans nog in Frankrijk
geldt en waarmede het tegenwoordige Hollandsche schema groote
overeenkomst vertoont.

Van de hoofdliggingen worden er slechts twee als zoodanig onder-
scheiden, namelijk „présentations du sommet" en „présentations
de la face, terwijl de voorhoofdsligging evenals de achterhoofds-
liggin^t verscherpt mechanisme en de asynclitische standen

Rp.L is^^/R Traité théorique et pratique de 1\'Art des Accouchements. Edition
Beige 1845, (Eerste druk 1841).

gerekend worden tot de „présentations défectueuses et irrégulières
(au sommet, de Ia face)".

Omtrent het mechanische der baring bij aangezichtsligging
zegt Cazeaux, dat in de overgroote meerderheid der gevallen
de km naar voren draait, onverschillig wat de oorspronkelijke
stand was. Bij naar achteren gerichte kin moet de spildraai tijdens
de mdaling plaats hebben wegens de kortheid van den hals.
Wanneer bij dezen stand de indaling een eindweegs is gevorderd
zonder dat de spildraai heeft plaats gehad, heeft men te doen met
een der ernstigste moeilijkheden van de verloskunst, een opvatting,
die ook in den tegenwoordigen tijd nog wel wordt gehuldigd.
Om daaraan te ontkomen wil Cazeaux bij position mento-posté-
neure zoo spoedig mogelijk na het breken der vliezen ingrijpen
en wel door de houding in achterhoofdsligging te veranderen!
Door het aanbevelen van dit standpunt schijnt Cazeaux zich het
verwijt op den hals te hebben gehaald, terug te willen keeren tot
de leer van Baudelocque, hetgeen hij evenwel ontkent, omdat hii
bu naar voren gerichte kin de baring aan de natuur overlaat

va^^Mr M achterhoofdsligging geschiedt door omgrijpen
van het achterhoofd met de hand (Baudelocque\'s handgreep)
Cazeaux ste t de volgende aigemeene therapeutische regels op:
of nlf ! "^/^deeltelijk ingedaald aangezicht met naar vorL

hoofd nog bewegelijk, dan is bij alle standen de keering op den
voet te verkiezen Daar de aangezichtslijn in den bekkLingang
meestal dwars staat, is de tang, die Cazeaux dan uitsluitend

Kan men bij niet ingedaald aangezicht met de kin naar achteren
met volstaan met verbetering tot achterhoofdsligging, omdat
ae baring beemdigd moet worden, dan is ook hier keering op

dupzicht zal men eveneens trachten het hoofd boven den bek-
emngang terug te brengen en keering doen. Indien dit onmogelijk

blijkt moet men den stand tot achterhoofdsligging verbeteren en
daarna de tang aanleggen, onverschillig of het hoofd is ingedaald
of niet. Want ook voor ingedaalde aangezichtsligging met de kin
naar achteren verwerpt Cazeaux het gebruik van de tang zonder
voorafgaande verbetering, omdat de gevaren van de hierbij uit
te voeren groote draaiing zeer ernstig zijn voor het kind wegens
de wringing, die de hals ondergaat. Om de verbetering tot
stand te brengen zal men vaak met goed gevolg van den hefboom
gebruik kunnen maken; dit instrument wil Cazeaux dan ook in
het armamentarium behouden. De hefboom wordt over het achter-
hoofd aangelegd. Als de kin pal naar achteren staat, verdient het
aanbeveling het hoofd eerst iets te draaien, zoodat de kin meer
ruimte kan vinden in de weeke deelen naast het heiligbeen en
zich dus gemakkelijker kan verplaatsen.

Is men, door het mislukken der pogingen tot verbetering,
toch genoodzaakt de tang als uiterste redmiddel te gebruiken, dan
verkiest Cazeaux boven het uitvoeren van den spildraai het om-
laag brengen van het achterhoofd met de tang door zooveel mogelijk
naar achteren te trekken (met welk een kracht men in dien tijd
aan den forceps trok en liet trekken, daarvan geven de afbeel-
dingen van kabels en trekwerktuigen een goeden indruk). Theo-
retisch kan men tegen deze operatie met de tang aanvoeren, dat
de mento-occipitale afmeting van het hoofd gebracht moet worden
door een bekkenafmeting vrijwel samenvallend met de rechte
afmeting, maar een enkele maal ziet men ook door de natuurlijke
krachten ditzelfde volbrengen, en praktisch blijkt de operatie ook
mogelijk (nadeelige gevolgen van het aanwenden dezer „force
majeure" worden niet opgenoemd).

Bij complicatie met bekkenvernauwing neemt de verbetering
met de hand tot buigings-houding de plaats van de keering op
den voet in, omdat Cazeaux deze laatste operatie in \'t algemeen
bij bekkenvernauwing verwerpt.

De voorhoofdsligging, in Cazeaux\' indeeling tot de aangezichts-
ligging gerekend (présentation irrégulière) zou nog meer gevaren
opleveren, maar dit is volgens hem onjuist. Meer vrees blijkt hij te
hebben voor de gevallen met overdreven strekking, waarbij de kin het
bekkenmidden nadert en de romp tegelijk met het hoofd zal indalen.

In de groote meerderheid der gevallen gaat de voorhoofdsligging
spontaan in aangezichtsligging over. Cazeaux is zeer kort in de

aangifte omtrent de therapie. Bij ingedaald hoofd komen ver-
betering tot achterhoofdsligging of de tang in aanmerking, bij
los staand hoofd verbetering of keering op den voet. Voor het
aanleggen van de tang zijn geen nadere voorschriften gegeven.

In het handboek van Charpentier i) vindt meri slechts gedeel-
telijke overeenkomst met de meening van Cazeaux, daarnaast
groote verschillen. Zoo wordt de voorhoofdsligging naar volle
waarde geschat, de wijze van indaling en uitdrijving, benevens de
therapie, uitvoerig behandeld.

De prognose voor de baring in aangezichtsligging acht de
schrijver steeds ernstig; hij wijst daarbij op de vaak voorkomende
complicatie met bekkenvernauwing. Ook andere ongunstige bijkom-
stigheden (uitzakken van een klein deel) vat hij voor het meerendeel
op als gevolg van de ligging als zoodanig. De meeste moeilijk-
heden worden evenwel veroorzaakt door gebrekkigen of uitblij-
venden spildraai, maar dit feit brengt Charpentier er niet toe
steeds m te grijpen bij naar achteren gerichte kin, zooals Cazeaux
voorschreef. Hij meent ook, dat de indaling gebonden is aan het
tot stand komen van den spildraai, zoodat volledige indaling niet
plaats heeft, als de kin naar achteren blijft gericht. In tegenspraak
niermede haalt hij op een andere plaats, blijkbaar met instemming,
ae meening van Playfair aan. namelijk dat de spildraai soms

Geduld is in de eerste plaats noodig, en slechts gevaar voor
moeder of kind mag tot ingrijpen doen overgaan.

Keering op den voet is aangewezen bij niet ingedaald of nog
boven den bekkeningang terug te brengen hoofd, in \'t bijzonder
als de km naar achteren staat. In de overige gevallen moet de
tang worden gebruikt. Staat de kin daarbij naar achteren, dan
wordt deze met de tang naar voren gedraaid. Dit doet Charpen-
tier eenigszins afwijkend van de methode van Scanzoni : de tang
wordt pas afgenomen als de kin geheel vóór staat. Als de draaiing
mislukt moet men tot perforatie overgaan. Om deze mislukkingen
te voorkomen is het \'t beste, indien eenigszins mogelijk, te wachten

/pI ^"^^^^ntier: Traité pratique des Accouchements. Deuxième Edition 1889.
(Eerste druk 1883).

totdat de spildraai spontaan tot stand is gekomen. Verder wiist
hij erop, dat de baring nog lang kan duren bij volbrachten spil-
draai, hetgeen voor de moeder nadeel kan opleveren Is de kin
dus eenmaal naar voren gekomen, dan wil hij niet te lang meer
afwachten, maar liever tijdig de tang aanleggen, zoodra de weeën
zwakker worden.

Bij dwars loopende aangezichtslijn legt Charpentier de tang
schuin aan zoowel ten opzichte van het hoofd als van het bekken
zoodat de lepels komen te liggen over een voorhoofdsknobbel en
het voorste deel van het achterhoofd.

In zijn therapeutisch schema heeft Charpentier dus de ver
b e t e r i n g tot achterhoofdsligging weggelaten. In de zeer uitvoerige
aanhalingen van de meeningen van andere schrijvers zijn de
pogingen tot verbetering van Pippingskjöld, Hildebrandt en
Schröder wel vermeld, evenzoo de methode van Schatz. Over
de handgrepen der drie eersten spreekt hij geen oordeel uit De
methode van Schatz acht hij steeds het beproeven waard, om-
dat ze onschuldig is. Liefst zou hij de houdings-verbetering door
uitwendige handgrepen toepassen, vóórdat de baring begonnen
is, bij de primaire aangezichtsliggingen dus, die, naar hij erkent
zeldzaam zijn en nog zeldzamer worden gediagnostiseerd. Resul-
taten worden niet vermeld. De jongere Fransche verloskundigen
van dien tijd schijnen de uitwendige verbetering principieel
te hebben willen toepassen, maar Charpentier onthoudt zich liever
wanneer het hoofd begint in te dalen en de baring schijnt te\'
vorderen. ^

Het omlaag trekken met de tang van het achterhoofd bij naar
achteren gerichte kin, door Cazeaux aanbevolen, verwerpt Char-
pentier als onmogelijk bij in het bekken staand aangezicht wegens
de lengte der distantia mento-occipitalis. De hefboom heeft voor
hem geen nut van eenige beteekenis.

Wat betreft de voorhoofdsligging, Charpentier noemt Hein-
Ricius (Helsingfors), Devars en Blanc (Lyon), Inverardi (Turijn)
als degenen, die het belang dezer ligging hebben aangetoond
(omstreeks 1860).

Charpentier als richtingspunt de neus
(N. 1. O. T enz.), wat in Frankrijk nog gebruikelijk is. De diagnose
kan gewoonlijk pas gesteld worden na \'t breken der vliezen-
overgangen in aangezichts- en achterhoofdsligging komen veel-

vuldig voor en eerst laat kan men spreken van blijvende
voorhoofdsligging, waarbij het hoofd reeds eenigszins moet zijn
ingedaald. Neuswortel en oogkasranden moeten bereikbaar zijn,
ten hoogste mag men de bovenkaak kunnen betasten.

Het mechanisme der baring wordt uitvoerig beschreven. De
meening van Mad. Lachapelle, dat de baring bij voorhoofds-
ligging zoo bezwaarlijk is, omdat de mento-occipitale afmeting
samenvalt met het vlak van den bekkeningang, noemt Charpentier
aan de hand van het schema van Mangiagalli onjuist; de genoemde
afmeting maakt bij voorhoofdsligging een hoek met het bekken-
ingangsvlak, valt er bij kruinligging mede samen. De indaling
heeft plaats door „mouvements de bascule", waardoor eerst het
voorhoofd, daarna het achterhoofd dieper komt. De spildraai komt
eerst tot stand, wanneer het achterhoofd ruimte vindt in de holte
van het heiligbeen, waarbij de buiging weer wat toeneemt door
omhoog gaan van kin en mond. Het verdere beloop hangt af van
drie omstandigheden:

1». De grootste afmeting van het hoofd kan niet worden ver-
klemd (door vervorming), waardoor de uitdrijving onmogelijk is
gevolg dus baringsstilstand.

2". Er heeft wel verkleining plaats. Is deze sterk, dan belet de
vervorming overgang in een andere liggingen heeft de uitdrijving
m voorhoofdsligging plaats. Is de vervorming gering, dan gaat de
bij den spildraai begonnen buigings-beweging door en ontstaat
achterhoofdsligging (Inverardi).

30. Bij klein hoofd, waarvan de grootste afmeting kleiner is
dan de bekkenafmeting, heeft overgang tot volledige strekkings-
houding plaats.

Spontane afloop is alleen mogelijk, indien de kin naar voren
draait. De spildraai heeft echter vaak in verkeerden zin plaats,
omdat de voorhoofdsligging een tusschenstand is tusschen buigings-
en strekkings-houding.

De prognose is slecht (cijfers van Blanc: mortaliteit onder
de kinderen 33%, onder de moeders 10%).

De behandeling kan eerst afwachtend zijn, omdat vaak over-
png in een betere ligging plaats heeft. Moet men ingrijpen wegens
langen duur of minder goeden toestand van moeder of kind, dan
IS de forceps het aangewezen middel. Het aanleggen geschiedt
volgens de regels, bij aangezichtsligging opgegeven. Hier acht

Charpentier een poging tot dieper trekken van het achterhoofd
bij naar achteren gerichte kin wel geoorloofd. Verbetering
met de hand wordt niet als therapeutisch middel vermeld.

De invloed van Baudelocque ten opzichte van de verbete-
ring van den stand bij strekkings-houdingen is in Frankrijk op het
einde der vorige eeuw blijkbaar volkomen verdwenen. Het tot
het uiterste aan de natuurkrachten overlaten van de baring bij
deze liggingen, door Boër zoo sterk aanbevolen, was waarschijn-
lijk wel de juiste weg, zoolang elke ingreep voor de moeder
hoogst gevaarlijk bleef wegens het ontbreken van kennis omtrent
oorzaak en voorkómen van infectie. Maar toen dit gevaar kon
worden verminderd of opgeheven, moesten er wel spoedig stemmen
opgaan, om de kansen van het kind door doelmatig ingrijpen te
verbeteren.

Dat de tang daarbij niet de hoofdrol speelde is te begrijpen
door de moeilijkheden, die het aanleggen bij niet behoorlijk in-
gedaald hoofd oplevert, door de vrees voor beschadiging der
moeder bij het uitvoeren van draaiingen, en door de lastige uit-
haling, in \'t bijzonder bij voorhoofdsligging.

Het sprak dus vanzelf, dat de handgrepen ter verbetering van
den stand van het hoofd weer op den voorgrond kwamen, maar
deze werden slechts gedeeltelijk met instemming begroet. De
volgende bladzijden geven daarvan een overzicht.

Reeds kwam ter sprake, dat de publicatie van Pippingskjöld i)
opnieuw het vraagstuk der behandeling van strekkings-houdingen
m het midden der belangstelling plaatste. Kort daarna deed
Schatz mededeeling van zijn uitsluitend uitwendige handgrepen
ter verbetering van strekkings-houdingen en weldra volgden
talrijke publicaties, eerst van enkele gevallen, later over grooter
materiaal, zoowel van voor- als tegenstanders der verbetering
met de hand. Oorspronkelijk was daarbij van een bijzondere
methode geen sprake (afgezien van de handgrepen van Schatz),
evenmin van duidelijk omschreven indicaties.

(Helsingfors): Beiträge zur Geburtshülfe und Gynaekologie
d. Gesellschaft für Geburtskunde, Berlin 1872.
«) Schatz: Archiv für Gynaekologie V, 1873.

Het toepassen van inwendige handgrepen werd zeer in de hand
gewerkt door de vorderingen der anti- en asepsis, waardoor het
groote gevaar, vóór dien aan elke verloskundige operatie ver-
bonden, tot een minimum werd beperkt. Daarmede was ook de
mogelijkheid geopend, de hooge mortaliteit van moeders en kinde-
ren, die den strekkings-houdingen een ongunstige prognose gaf, te
verminderen.

Voornamelijk in Duitschland verschenen vele geschriften over
dit vraagstuk, wat wel te danken is aan de groote veranderingen,
die de inzichten, welke tot heden bijna als axioma\'s golden,
moesten ondergaan. Ook in de andere landen wijzigden zich de
therapeutische voorschriften, maar met name in Frankrijk zocht
men tevens langs anderen weg, buiten de verbetering met de
hand om, betere resultaten te verkrijgen.

Ziegenspeck i) geeft een uitgebreid overzicht van de mede-
deeling van Fippingskjöld en van de opvattingen van eenige
verloskundigen, die na eerstgenoemde publicatie hetzelfde onder-
werp hebben behandeld, steeds naar aanleiding van zeer moei-
lijke gevallen.

De baring, die Fippingskjöld beschrijft om op het nut van ver-
betering van den stand van het hoofd in bijzondere omstandig-
heden te wijzen, had plaats bij een 1-para met normaal bekken.
Er bestond aangezichtsligging met de kin naar achteren. Na drie
dagen baren gelukte het, door toepassing van den eersten hand-
greep van Baudelocque, namelijk omhoog duwen van het aan-
gezicht en uitwendig indrukken van het achterhoofd in het bekken,
de strekkings-houding op te heffen en met de tang een levend
kind te ontwikkelen, zoodoende ruptura uteri voorkomend.

Fippingskjöld meent op grond van deze ervaring de afwach-
tende houding te moeten afkeuren, en stelt daarvoor in de plaats,
dat bij strekkings-houding met naar achteren gerichte kin, waarbij
de spildraai niet spontaan tot stand komt, of wanneer de spil-
draai in verkeerden zin plaats heeft, tijdig moet worden ingegre-
pen door toepassing van den handgreep van Baudelocque, zoo
noodig gevolgd door uithaling met de tang. Pogingen tot verbe-
tering bij naar voren staande kin laat hij blijkbaar geheel buiten
beschouwing.

De methode van Schatz i) heeft ongetwijfeld het aantrekkelijke
van oorspronkelijkheid en ongevaarlijkheid. Schatz ging uit van
de veronderstelling, dat de stand van het hoofd het gevolg was
van de strekking van den romp. Wanneer deze laatste in de
normale buigingshouding kon worden overgebracht, zou het hoofd
tevens in achterhoofdsligging komen. Door druk tegen den voorsten
schouder en de borst in de richting van den rug en door tegelijk
verplaatsen van de stuit in tegengestelde richting wordt de houding
van den romp veranderd. Een belangrijk punt daarbij is, dat de
romp op zeker oogenblik geheel gestrekt is, daardoor langer
wordt; het is dus van belang de stuit niet alleen naar de andere
zijde, maar ook in opwaartsche richting te verplaatsen en eerst nadat
de strekking volledig is, dit lichaamsdeel weer omlaag te brengen.

De voordeden der methode zijn: het ongevaarlijke, het uitslui-
tend uitwendig manipuleeren (waarbij het Infectiegevaar dus niet
wordt verhoogd, zooals dit bij intra-uterine handelingen toch altijd
nog het geval is), het gespaard blijven der vliezen.

Voor de praktijk heeft de methode betrekkelijk weinig waarde,
daarover zijn alle schrijvers het wel eens; het succes is aan voor-
waarden gebonden, die dank zij de omstandigheden slechts zelden
vervuld zijn. In de eerste plaats moet het hoofd vrij bewegelijk
zijn, ten tweede mag de baring slechts weinig gevorderd zijn
in de eerste periode, en ten derde mag het vruchtwater niet
afgeloopen zijn. Schatz wil door nauwkeurig onderzoek in de
zwangerschap, voorschriften aan de vroedvrouwen enz., trachten
daaraan zooveel mogelijk tegemoet te komen, en dan alle ont-
dekte strekkings-houdingen voor \'t begin der baring opheffen, op
grond van de slechtere prognose aan deze ligging verbonden.

Ook uit het Utrechtsche klinische materiaal zal blijken, in hoe
een luttel aantal gevallen de ligging in de zwangerschap herkend
is. Voor de algemeene praktijk is het voorstel van Schatz dus
zeker niet van beteekenis. Bovendien zijn slechts enkele pogingen,
door anderen (Welponer 2) éénmaal) aangewend, geslaagd.

Als nadeel der methode zelf is nog aangevoerd, dat de verandering
van den stand van het hoofd slechts gedeeltelijk zou zijn, dat dus
voorhoofdsligging zou ontstaan; Schatz hecht aan deze tegen-

werping geen waarde, omdat tijdens de baring toch weder over-
gang der voorhoofdsligging in aangezichtsligging zou plaats hebben,
zoodat er niets verloren was.

Heeft dus de toepassing van zuiver uitwendige verbetering
geen ingang gevonden, meer belang heeft de methode in combinatie
met inwendige handgrepen verkregen, vooral door het werk van
Thorn 1), die systematisch de handgrepen heeft aangegeven en
de indicaties heeft opgesteld.

Maar reeds Ziegenspeck 2) heeft volgens d\'e reeds genoemde
publicatie uit- en inwendige verbetering tezamen toegepast in
het geval van een 111-para met algemeen vernauwd bekken, waarbij
na een zeer langdurig eerste tijdperk aangezichtsligging met de kin
rechts achter werd gevonden, het aangezicht ter hoogte van de inter-
spinaal-lijn. Een hoog staande contractie-ring noopte tot ingrijpen.
Uithaiing met de tang zonder volbrengen van den spildraai werd
als kunstfout verworpen, het uitvoeren van den spildraai met de
tang zeer gevaarlijk geacht. Keering op den voet was eveneens
uitgesloten, en daarom werd verbetering met de hand beproefd
Omgrijpen van het achterhoofd bleek onmogelijk zonder terug-
schuiven van het hoofd; daarom werd het aangezicht opgeduwd
en het achterhoofd uitwendig in het bekken gedrukt met gelijktijdig
opheffen van de strekking van den romp. Een en ander gelukte
met een schok. Spontane uitdrijving werd eerst nog afgewacht,
maar vertraging noopte tot uithaiing met de tang, die in achter-

hoofdshgging met naar voren gericht achterhoofd geschiedde.
Moeder en kind levend.

Ziegenspeck stelt de volgende therapeutische regelen op (bij
aangezichtsligging):

1". Zoo lang mogelijk afwachten op spontane uitdrijving, indien
noodig in zijligging.

2». Bij dreigend gevaar voor de moeder keering op den voet als
het hoofd nog bewegelijk is (zooals hij ook bij achterhoofdsligging
m dezelfde omstandigheden doet). Bij vast staand hoofd en naar
voren gerichte kin uithaiing met de tang, bij kin naar achteren
verbetering door de handgrepen van Baudelocque (1) en Schatz,
eventueel gevolgd door uithaiing met de tang.

3". Wanneer de verbetering mislukt: perforatie of sectio
caesarea al naar de omstandigheden.

Het voornaamste bezwaar, dat Ziegenspeck heeft tegen pro-
phylactische verbetering, zooals Schatz dat wil bij alle aan-
gezichtsliggingen, is, dat bij naar voren staande kin een ongunstige
achterhoofdsligging wordt verkregen met naar achteren gericht
achterhoofd (Vorderscheitellage). Hieruit volgt, dat Ziegenspeck
ook bij de baring inwendige of gecombineerde verbetering
verwerpt bij naar voren staande kin, wanneer de baring beëindigd
moet worden.

Het overzicht van de publicaties der andere schrijvers, door
Ziegenspeck gegeven, die in soortgelijke gevallen moesten ingrij-
pen, toont aan, hoe groot de meeningsverschillen nog waren, en
hoe weinig systematisch werd te werk gegaan.

De geschriften van Thorn hebben wel den meesten invloed
gehad op de verloskundigen, zoowel in Duitschland als daar-
buiten, zoodat nu nog gesproken wordt van Thorn\'s handgrepen
en de door hem gestelde indicaties vrijwel algemeen aangenomen
zijn door de voorstanders der verbetering.

Uit zijn artikel van 1902 (le publicatie in 1886) moge het
volgende omtrent grondregels, indicaties, contra-indicaties en
operatie-techniek worden aangehaald:

Bij aangezichtsligging moet afwachten de regel zijn. Prophy-
lactische verbetering is daarbij niet geoorloofd. De slechte
prognose bij voorhoofdsligging rechtvaardigt wél vroegtijdige ver-
betering, maar streng moeten daarvan de „Stirneinstellungen"
(die nog in andere ligging kunnen overgaan) worden gescheiden.

Het doel der verbetering moet zijn: volledige opheffing van
hoofd- en rompstrekking, waartoe de gecombineerde handgrepen
het beste zijn.

Voorwaarden voor een gunstig resultaat zijn: goede toestand
van moeder en kind, bewegelijkheid der vrucht, op zijn minst
van den schedel, ontsluiting ter grootte van een handpalm ¹).

Iedere belangrijke baringsvertraging maakt de prognose voor
het kind aanzienlijk slechter, en rechtvaardigt daarom elke voor

1 Het beoordeelen van de mate van ontsluiting in de Duitsche litteratuur is.
moeilijk, omdat deze aangiften bijna nooit in centimeters luiden (thalergrosz,.
5 Marckstückgrosz, Handtellergrosz).

de moeder ongevaarlijkén handgreep. Komt er dus vertraging op
het einde der eerste of in de tweede periode, dan is verbete-
ring aangewezen, waarbij de stand van de kin niets ter zake doet.

Techniek: Narcose is principieel noodig. De met den rug van
het kind overeenkomende hand (rug rechts linkerhand en omge-
keerd) wordt ingebracht, en drukt in de weeënpauze het aange-
zicht in de richting, waar de kin staat, steun zoekend aan de
uitstekende deelen, de groote fontanel en eindelijk aan het achter-
hoofd, dat zoo noodig met twee vingers wordt aangehaakt.
Tegelijkertijd drukt de uitwendige hand tegen de borst van het
kind, om deze naar de andere zijde en wat omhoog te brengen,
waardoor de romp gestrekt wordt. Wanneer de schoudergordel
genoegzaam verplaatst is, wordt deze door een assistent gefixeerd,
terwijl de operateur zelf de stuit van het kind naar de andere
zijde overbrengt. Daarbij blijft men het hoofd inwendig vasthou-
den, zoodanig, dat de kleine fontanel dieper staat dan de groote.
De beschreven techniek heeft het voordeel, dat de operateur zelf
alle verplaatsingen bewerkstelligt.

Stonden de vliezen nog, dan worden deze na afloop der ver-
betering gebroken om het hoofd in den goeden stand te doen
blijven.

Deze techniek vindt evenwel geen toepassing bij uitgesproken
strictuur van de cervix, gerekt onderste uterus-segment of nauw
sluiten van den uterus om het kind. Beter is dan uitsluitend den
eersten handgreep van Baudelocque uit te voeren of den tweeden
handgreep van Baudelocque toe te passen zooals deze door Opitz
is gewijzigd, namelijk het met de halve hand (beantwoordend aan
de buikzijde van het kind) omgrijpen van het achterhoofd langs
de achterzijde van het hoofd en omlaag brengen daarvan, onder-
steund door uitwendigen druk eveneens op het achterhoofd. Diepe
narcose is daarbij noodig.

Indien na de verbetering asphyxie dreigt, moet de baring
dadelijk beëindigd worden door keering en uithaling of met behulp
van de tang. Bovendien verdient het onder alle omstandigheden
aanbeveling de tang aan te leggen, zoodra de voorwaarden daar-
voor gunstig zijn (daarmede is waarschijnlijk bedoeld, dat het hoofd
behoorlijk moet zijn ingedaald).

Contra-indicaties voor de verbetering zijn: primaire aange-
zichtsligging, uitgezakte navelstreng of kleine deelen, placenta
praevia of laag geïnsereerde placenta, sterke rekking van het O.U S
sterk vernauwd bekken, of dreigend gevaar voor moeder of kind!

Vast staan van het hoofd moet elke verbeterings-poging uit-
sluiten, ook als de kin naar achteren is gericht (want de spildraai
zal bijna steeds in goeden zin tot stand komen).

Complicatie met bekkenvernauwing van niet te sterken graad
(bij plat bekken tot een C. V. van 9 cM., bij algemeen vernauwd
bekken tot 9.5 cM.) is een aanwijzing tot vroegtijdige verbete-
ring, ook bij aangezichtsligging, indien verwacht mag worden, dat
de baring in buigings-houding zonder moeilijkheden zal aflooijen

Mislukken der verbetering: Bij aangezichtsligging kan eerst
worden afgewacht (na de manipulaties worden de weeën misschien
beter), of spontane uitdrijving nog plaats heeft. Is dit niet het
geval, dan is keering op den voet aangewezen. Deze operatie
moet dadelijk op de poging tot verbetering volgen bij wan-
verhouding tusschen hoofd en bekken. Voorhoofdsligging moet
steeds aanleiding zijn op den voet te keeren, wanneer de ver-
betering mislukt. Mocht de bewegelijkheid der vrucht daarvoor
te gering zijn, dan kan men nog trachten met de handgrepen van
Baudelocque of Opitz resultaat te bereiken, of de strekking te
vermeerderen door de kin dieper te trekken, zooals Hildebrandt i)
heeft aangegeven. Indien zoowel de keering als de laatst genoemde
pogingen tot verbetering van den stand mislukken, moet men
zoo lang mogelijk afwachten. Zoo noodig mag een poging met
de tang worden gewaagd, terwijl bij dood kind of ernstig gevaar
voor de moeder perforatie is te verkiezen (indien sectio caesarea
uitgesloten is).

Wanneer de spildraai bij vast staand aangezicht en dwars of
naar achteren gerichte kin achterwege blijft, moet, bij noodzake-
lijkheid om de baring te beëindigen, getracht worden de kin met
de hand naar voren te draaien (Lachapelle, Volland 2)) en het
achterhoofd voorzichtig in het bekken te drukken met de uit-
wendige hand. Indien dit mislukt, blijft slechts perforatie over.

meene praktijk, ter vervanging van den forceps, waarmede zooveel
ongelukken werden gemaakt; ook wel ter vervanging van de
keering op den voet, die eveneens gevaarlijk was gebleken, wanneer
de baring reeds lang geduurd had. Of deze verwachting in ver-
vulling is gegaan, moet betwijfeld worden, omdat degenen, die
de methode verder hebben toegepast, zeer nadrukkelijk op de
technische moeilijkheden hebben gewezen.

Thorn zelf paste zijn handgrepen slechts negenmaal toe (bij
24 gevallen van aangezichtsligging).

Methoden van minder belang tot houdings-verbetering
van het hoofd zijn er verscheidene aangegeven. Daaronder valt
in de eerste plaats de eenvoudige handgreep van Volland^):
het naar voren draaien van de kin bij achterwege blijvenden of
verkeerden spildraai, ter voorkoming van moeilijke en gevaarlijke
operaties met de tang. De draaiing moet in de weeënpauze ge-
schieden, telkens over een kleinen afstand.

Rose beveelt bij voorhoofdsligging met vast staand hoofd aan,
door trekken aan de bovenkaak met een in den mond gebrachten
vinger, de strekking tot aangezichtsligging te vermeerderen, als de
handgrepen van Thorn of de tweede handgreep van Baudelocque
mislukt zijn. Deze verbetering heeft meer kans van slagen,
omdat men niet tegen de richting der weeënkracht in werkt. Zelfs
bij dreigende uterus-ruptuur, contra-indicatie voor Thorn\'s hand-
greep, kan men zonder gevaar de kin omlaag trekken. Aanleggen
van de tang bij voorhoofdsligging acht Rose zeer gevaarlijk en
moeilijk. Verder blijkt hij een voorstander van prophylactisch toe-
passen van de handgrepen van Schatz of van keering op den
voet bij voorhoofdsligging, ook dan, wanneer men nog niet kan
vleten, of deze ligging blijvend zal zijn. Verbetering van de
houding van den romp bij gebroken vliezen en vast staand hoofd
acht Rose van weinig invloed op den stand van den schedel.

OstrcTl «), die bij elke strekkings-houding Schatz\' methode,
desnoods in narcose, wil toepassen, er zelf echter geen succes

mede had. verving in drie gevallen de inwendige manipulaties
van Thorn door uitwendigen druk op het achterhoofd, tegelijker-
tijd de strekking van den romp opheffend. In alle drie gevallen
(éénmaal bij staande vliezen, tweemaal bij lang afgeloopen vrucht-
water) had hij succes, en hij meent dus deze gewijzigde methode
te moeten aanbevelen.

ScHAEFFERi) geeft den raad met de tang voorzichtige pogingen
te doen om het achterhoofd omlaag te brengen, indien het hoofd
nog bewegelijk, klein en niet vervormd is. Maar deze pogingen
stelt hij zelf ook achter bij de verbetering met de hand.

Zanoemeister 2) beschrijft in Döderlein\'s Handbuch der Ge-
burtshilfe nog weer een wijziging in de techniek der verbetering
met de hand. Om de hulp van een assistent uit te sparen,
brengt hij de met de buikzijde van het kind overeenkomende
hand langs het aangezicht omhoog, totdat de vingers de borst
hebben bereikt. De duim wordt in den mond gestoken, zoodat
borst en hoofd met éen hand worden verplaatst; en de uitwendige
hand dus slechts de stuit heeft over te brengen. Als tweede
voordeel wordt nog genoemd, dat de hand aan die zijde wordt
ingebracht, waar het onderste uterussegment het minste gevaar
loopt (het achterhoofd rekt den baarmoederwand in zijdelingsche
richting). Op de afbeelding van dezen handgreep is de geheele
duim in den mond van het kind verdwenen; zeker zal dus een
ontijdige reflex van het kind worden opgewekt.

Meeningsverschillen omtrent het nut, de moeilijkheid en de uit-
voerbaarheid komen al spoedig na Thorn\'s publicatie voor den dag.

Von Weiss 3), hoewel voorstander der verbetering, wijkt
al dadelijk én wat indicatie én wat gevaar betreft van Thorn\'s
meening af. Mede steunend op het werk van Peeters «), komt
VON Weiss op grond van de resultaten der kliniek-OtsHAUSEN
tot de slotsom, dat de verbetering van de houding voor
de moeder niet zoo\' onschuldig is, als het op \'t eerste gezicht

Zangemeister: Handbuch der Geburtshülfe, herausgegeben von A. Döder-
lein. ,1915. (Ergänzungsband).

®) V. Weiss: Zeitschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie. Band XXXII
No. XIX, 1895.

schijnt, en dat met name het gevaar voor infectie, in \'t bijzonder
bij omgrijpen van het achterhoofd, wordt verhoogd. Peeters ver-
beterde de houding uitsluitend door het achterhoofd met de volle
hand te omgrijpen, in verbinding met uitwendige opheffing van
de strekking van den romp (door hem zeer juist Baudelocque
n Schatz genoemd). Daarbij werd tweemaal doodelijke kraam-
bedinfectie waargenomen, waarvan in één geval bij de obductie
kon worden aangetoond, dat de infectie uitgegaan was van de
plaats, waar de inwendige hand in aanraking was geweest met
den baarmoederwand. Von Weiss verklaart dit gevaar door het
gewoonlijk afwezig, althans verscheurd\'zijn van de eivliezen ter
plaatse. Hij verkiest dan ook de verbetering door middel van
terugschuiven van het aangezicht.

Het verhoogde gevaar voor infectie moet ook een reden zijn
de indicatie strenger te stellen. Voor von Weiss is vertraging
door weeën-zwakte dan ook geen aanwijzing tot ingrijpen. Alleen
voortdurend naar achteren gericht blijven van de kin en lang
bestaande of gedeeltelijk gefixeerde voorhoofdsligging mag reden
tot verbetering van de houding zijn, en dan eigenlijk alleen
nog bij normaal bekken, waar dus alleen de slechte stand een
belemmering voor de indaling is. In elk geval van complicatie
met bekkenvernauwing moet individuëel nauwkeurig worden over-
wogen of verbetering succes zal hebben.

Elke dringende aanwijzing om de baring te beëindigen sluit
pogingen tot verbetering van den stand ten eenenmale uit.

Verbetering bij staande vliezen, zooals ook Thorn eenige
malen deed, acht v. Weiss niet juist, omdat de aanwijzing ertoe
ontbreekt of twijfelachtig is. Het groote aantal verbeteringen
in het bewerkte materiaal, ondanks de strengere indicatie, wordt
verklaard door de mededeeling, dat de handgrepen vaak ter oefe-
ning zijn toegepast, om de uitvoerbaarheid te leeren kennen!
Mislukkingen zijn niet uitgebleven.

Jungmann 1), zelf op slechts drie gevallen van (gelukte) ver-
betering van de houding steunend, heeft weder geheel andere
opvattingen, en hij begrijpt niet, waarom Thorn een naar zijn
meening zoo beperkte indicatie heeft aanbevolen. Hij blijkt warm
voorstander van verbetering als voorzorg,bijvoorbeeld toepas-

sen van de handgrepen van Schatz in de zwangerschap bi]
primaire aangezichtsh\'gging. Bij begonnen baring kan men de
in- en uitwendige verbetering zonder bezwaar reeds verrichten,
wanneer de baarmoedermond voor twee of drie vingers doorgan-
kelijk is en het hoofd in narcose bewegelijk blijkt te zijn, onver-
schillig of de vliezen nog staan of reeds gebroken zijn. Dit geldt
zoowel bij normaal als bij plat vernauwd bekken. Een bijzondere
reden om verbetering te doen is het naar achteren gericht
zijn van de kin, terwijl bij den stand met de kin naar voren
verbetering niet gewenscht is, omdat men geen achterhoofds-
ligging, maar „Vorderhauptslage" verkrijgt, die ook vertraging kan
veroorzaken. In deze laatste gevallen is het beter, de baring aan
de natuur over te laten, tenzij deze beëindigd moet worden, het-
geen dan het beste kan geschieden door keering op den voet
bij los staand, door uithaling met de tang bij vast staand hoofd.
Voor hem is verbetering ook uitgesloten in alle gevallen, die
dadelijk beëindigd moeten worden.

JuNGMANN hecht er waarde aan, bij het uitvoeren der verbe-
tering eerst de kin omhoog te drukken, omdat dit deel gewoon-
lijk vast in het bekken staat en de draaiende beweging dan belem-
mert. Verder volgt hij Thorn\'s voorschriften, drukt ook wel het
achterhoofd uitwendig in het bekken of omgrijpt het zoo noodig
met de halve hand.

Een belangrijke bijdrage leverde Opitz i) in 1901 door een
overzicht te geven uit de Berlijnsche polikliniek, loopende over
71 verbeteringen met de hand, uitsluitend bij aangezichts-
ligging (18V2% van het totaal aantal aangezichtsliggingen in 10 jaar).
Van deze 71 verbeteringen geschiedden er 57 volgens Thorn\'s
voorschriften. Blijvend resultaat werd verkregen in 44 gevallen,
2 maal keerde de aangezichtsligging spoedig terug, 11 maal bleef
succes uit. Een hoog percentage mislukkingen dus, zooals ook
andere voorstanders der verbetering hadden ondervonden
(v. Weiss, Peeters, Wöllstein, Ihm, Knorr). De techniek van
Opitz wijkt eenigszins af van die door Thorn voorgeschreven in
dien zin, dat bij moeilijke gevallen na opdrukken van het aange-

zicht het achterhoofd met de halve hand werd omgrepen, waar-
voor Thorn slechts twee vingers wil gebruiken. De aanwijzingen
waren vrijwel gelijk aan die door Thorn opgesteld, met eenige
uitbreiding voor die gevallen, waar bij nog bewegelijk boven den
\'ngang staand hoofd de kin naar achteren draaide. Ook werden
de handgrepen wel eens bij geringe ontsluiting toegepast, wat
geen bijzonder bezwaar opleverde, maar toch acht Opitz het
beter behoorlijke ontsluiting af te wachten. De grens voor toe-
passing bij bekkenvernauwing is dezelfde als bij Thorn. Ook de
tegenaanwijzingen, in \'t bijzonder het vast staan van het hoofd,
zijn gelijkluidend. De primaire aangezichtsligging kan, vooral poli-
klinisch, niet vroeg genoeg gediagnostiseerd worden, om dit als
tegenaanwijzing te doen gelden.

Opitz maakt ook reeds melding van ongelukken, die bij de
Verbetering met de hand kunnen voorkomen. Tweemaal
zakte de navelstreng uit, en tweemaal ontstond baarmoeder-
verscheuring. Sterke rekking van het onderste uterus-segment
"loet daarom reden zijn, Thorn\'s methode niet toe te passen,
itiaar voorzichtig Baudelocque 1 te beproeven. Verder trad nog
al eens asphyxie van de vrucht op na de verbetering, zoodat
beëindigen van de baring noodzakelijk werd, hetgeen meestal met
de tang geschiedde. Ook plotselinge dood van het kind, eenigen
tijd na de verbetering, kwam voor en het is dus raadzaam
niet te lang op den natuurlijken afloop te wachten.

Maar deze ongelukken zijn voor Opitz geen reden om te eischen,
dat de verbetering niet geschiede, vóórdat de baring zoover
is gevorderd, dat deze dadelijk beëindigd kan worden, en om
aan de verbetering van de houding steeds de uithaiing met
de tang aan te sluiten.

De algemeene regels voor de behandeling der strekkings-
houdingen vat Opitz aldus samen: Iedere belangrijke vertraging
der baring bij aangezichtsligging maakt de prognose voor het
kind slecht. Bij bewegelijk hoofd is dan als beste therapie de
Verbetering volgens Thorn aan te bevelen, onverschillig waar
de kin staat. Daarna ten hoogste drie tot vier uren de natuurlijke
uitdrijving afwachten, anders met de tang uithalen. Mislukt de
Verbetering, dan ook afwachten, behalve bij bekkenvernauwing,
die keering op den voet noodig maakt; deze operatie moet ook
uitgevoerd worden bij niet vorderen der baring. De naar achteren

gerichte kin bij vast staand hoofd is geen reden tot ingrijpen,
omdat de spildraai gewoonlijk spontaan tot stand komt. Alleen bij
dringende aanwijzing kan getracht worden de kin volgens Volland
met de hand naar voren te draaien, zoodat aanleggen van de tang
mogelijk wordt.

In deze eerste jaren van strijd omtrent het nut der verbete-
ring met de hand verschenen in Duitschland eenige disser-
taties, waarin het materiaal van verschillende klinieken werd
bewerkt; gezamenlijk geven ze een vrij goed overzicht omtrent de
gangbare behandelingswijzen. De conclusies dier geschriften mogen
hier in het kort worden vermeld:

Berohaus 1) (1896. Kliniek der Charité, Berlijn) bespreekt 68
gevallen van aangezichtsligging. Daarvan liepen er 61 op natuur-
lijke wijze af. Aanwijzingen tot ingrijpen waren koorts of rekking
van het onderste uterus-segment (driemaal) en slechte harttonen
(driemaal). De operaties bestonden in: tweemaal ontwikkeling van
het hoofd met den handgreep van Ritgen (levende kinderen),
tweemaal uithaling met de tang (levende kinderen), éénmaal keering
en uithaling bij foetus maceratus, tweemaal perforatie van het
levende kind; in deze laatste twee gevallen bestond er éénmaal
vernauwd bekken ten gevolge van coxitis (geen indaling) en één-
maal normaal bekken en achterwege blijvende spildraai bij dwarsen
stand van het aangezicht (mislukte poging met de tang vooraf-
gegaan). Totale mortaliteit van de kinderen (na aftrek van 4 ge-
macereerde vruchten) was 8.8%, waaronder gerekend zijn 4
kinderen, spontaan en levend geboren, maar kort daarna gestorven.
Als oorzaken van den dood zijn vermeld: éénmaal lues, éénmaal
etsing door carbol en verwonding van het gezicht, éénmaal levens-
zwakte, éénmaal thymus permagnus.

Uit het geringe aantal kunstmatig beëindigde baringen besluit
de schrijver, dat de verbetering tot achterhoofdsligging als
voorzorg, afgezien nog van de mislukkingen, niet aangewezen is,
omdat er toch altijd gevaar aan is verbonden. Bij wanverhouding
tusschen hoofd en bekken beveelt hij keering op den voet aan,
of als deze operatie niet meer mogelijk is, afwachten tot drin-
gende indicatie. Dan mag een poging met de tang worden gedaan,

indien de kin naar voren is gericht. Bij vast staand hoofd en naar
achteren gerichte kin zal gewoonlijk alleen perforatie mogelijk
zijn, zelfs van het levende kind, wanneer er gevaar dreigt voor
de moeder.

Verder geeft Berghaus een overzicht over 20 gevallen van
voorhoofdsligging, waarbij de baring in vijf gevallen spontaan
afliep. Driemaal werd wegens bekkenvernauwing als voorzorgs-
maatregel keering op den voet verricht.

In éen geval (met uitgezakten arm) had door zijligging overgang
in achterhoofdsligging plaats; in vijf gevallen gelukte de uithaling
met de tang; zesmaal werd het kind geperforeerd, waarvan vier-
maal bij levend kind. Aan deze laatste operatie was in drie ge-
vallen een poging tot uithaling met de tang, en in éen geval
poging tot verbetering met de hand voorafgegaan. Sterfte
onder de kinderen 35 %. Deze resultaten doen Berghaus de
voorkeur geven aan prophylactische keering op den voet. Is de
keering onmogelijk, dan komt forcipale extractie of perforatie in
aanmerking.

Neumann^) (1897, Erlangen) beschreef 23 baringen in aange-
zichtsligging, waarvan 18 met spontaan beloop. Verbetering
van de houding werd niet toegepast. Tweemaal werd de tang
aangelegd bij ingedaald hoofd en volbrachten spildraai. driemaal
werd keering en uithaling verricht (daaronder éen geval met uit-
gezakte navelstreng). De laatste operatie acht de schrijver van
even groote beteekenis als de verbetering volgens Thorn\'s
voorschriften. In éen geval werd dadelijk na het breken der vliezen
de naar achteren gerichte kin van het los staande hoofd met de
hand naar voren gedraaid.

Rogage®) (1902, Halle, 163 gevallen van aangezichtsligging)
maakt onderscheid naarmate van den stand der kin. Bij naar
achteren gerichte kin (ook wanneer slechts sprake is van „Ein-
stellung") is ingrijpen onder alle omstandigheden noodzakelijk.
Staat de kin dwars en is het bekken normaal, dan is verbete-
ring tot achterhoofdsligging de eenvoudigste operatie, bij mis-
lukking door keering op den voet te vervangen. Bovendien moet
aan keering de voorkeur worden gegeven bij plat vernauwd bekken,

Neumann: Uber Behandlung dér Gesichtslagen. Inaug. Diss. Erlangen. 1897.
Rogage: Zur Statistik der Gesichtslagengeburt. Inaug. Diss. Halle a. S. 1902.

neigmg tot terugkeer der aangezichtsligging groot is. Ook de hand-
greep van Volland kan in aanmerking komen, maar wanneer het
hooW zoodanig vast staat, dat keering onmogelijk is, zal menrne
de hand ook te weinig kracht kunnen doen om de kin naar vo^n
te draa^n. Het gebruik van de tang volgens Scanzoni zou dan
beproefd kunnen worden; de schrijver wil zich evenwel niet uit
spreken over de vraag, of deze operatie geoorloofd is of plaats"
moet maken voor perforatie. In schrijver\'s materiaal had de memode
Scanzoni dnemaal gunstig resultaat, éénmaal mislukte de draaZ
geheel en al (geval van verkeerden spildraai). De verbeter na
als voorzorgsmaatregel toe te passen acht Rogage onjuist wegen!

achterhoofd zou een betere prikkel voor de cervix uteri zijn,
zoodat de weeën sterker zouden worden). De techniek van Tmm

de medegedeelde baringsgeschiedenissen bleek, dat het aanleggen
bij met volbrachten spildraai moeilijk en nadeelig kan zijn (In-
maal werd het hoofd in dwarsen stand ontwikkeld) Verbete
ring bij vast staand hoofd acht de schrijver onmogelijk. Van dê
pogingen tot verbetering van de houding slaagden er acht en
mislukten er vier^ Éénmaal werden de harttonen Ldelijk na d n
:ësSen aangezichtsligging gif ^rechte

Ehrich O (1902, Münchener materiaal) beschrijft 36 gevallen
van aangezichtsligging; 28 baringen liepen spontaan af. Ver-
betering werd niet toegepast, ook niet, en wel om principiëele
redenen, als voorzorg, bijvoorbeeld overeenkomstig de bedoeling
van Schatz Hij acht verbetering alleen bij bewegelijk hoof!
mogelijk; dikwijls is het daarvoor dus te laat. Vijfmaal werd de
tang aangelegd (éénmaal mislukte de hooge tang). Driemaal per-
foratie (eenmaal na mislukte poging tot keering, tweemaal wegens
dood kind, tijdens de baring gestorven).

Ehrich: Die Gesichtslagen in der Münchener Universitats Frauenklinik
in den Jahren 1896-1900. Inaug. Diss. Rostock. 1902. »^«"enkhn.k

Frank (1903, Greifswald; 18 baringen met aangezichts-, 3 met
voorhoofdsligging). Steeds werd spontane afloop afgewacht, bi]
naar achteren gerichte kin in zijligging. Thorn\'s handgreep
acht de schrijver technisch moeilijk. In één geval bij vast staand
hoofd werd een poging gedaan zonder resultaat. Bovendien vreest
de schrijver het ontstaan van een scheur in de cervix uteri, als
deze het hoofd nauw omsluit. Verbetering met de hand is
ook niet aangewezen bij middelmatig vernauwd bekken, vast
staand of beklemd hoofd, cervix-strictuur, gerekt onderste uterus-
segment. In zulke gevallen komt keering op den voet in aan-
merking (in het materiaal ontmoet men één geval van uterus-
ruptuur bij de poging tot keering ontstaan). Bij niet ingedaald
hoofd acht hij sectio caesarea of pubiotomie op grond van de
gunstige resultaten, door anderen verkregen, de overweging waard.
Bij ingedaald hoofd moet zoo lang mogelijk worden afgewacht,
ook wanneer de kin naar achteren is gericht. Wordt ingrijpen
noodzakelijk, dan mag de tang alleen aangelegd worden bij naar
voren staande kin. De resultaten (bij voorhoofdsligging) waren ook
dan nog slecht. Zoo noodig kan de kin met de hand naar voren
worden gedraaid, of ook wel met de tang. Frank is voorstander
van verbetering der voorhoofdsligging tot volkomen strekking
(één gelukt geval). Overigens wil hij individualiseeren, namelijk
niet steeds tot het uiterste afwachten, maar ook niet altijd pro-
phylactisch te werk gaan.

Abramsohn^) (1903, Königsberg) bespreekt 15 gevallen van
voorhoofds- en 38 van aangezichtsligging. Hij geeft de voorkeur
aan keering op den voet, indien de omstandigheden het toelaten,
in alle gevallen van voorhoofdsligging, dus ook als voorzorgs-
maatregel. Bij onmogelijkheid om de keering uit te voeren kan
verbetering beproefd worden; mislukt ook deze operatie, dan
moet de raad van Olshausen gevolgd worden: bij dood kind
perforeeren, bij levend kind zoolang mogelijk afwachten, en indien
noodig uithaiing met de tang, wanneer het hoofd is ingedaald.
Gebruik van de tang bij voorhoofdsligging is echter gevaarlijk en
daarom zal perforatie, ook van het levende kind, soms noodig

2) Abramsohn: Zur Pathologie der Deflexionslagen. Inaug. Diss. Königsberg
in Pr. 1903.

zijn. In het bewerkte materiaal is slechts éénmaal een poging tot
toepassing van den handgreep van Baudelocque gedaan, die mis-
lukte. Bij aangezichtsligging moet worden afgewacht, totdat be-
ëindiging der baring noodzakelijk is. Verbetering volgens
Thorn werd niet toegepast. Éénmaal gelukte het volbrengen van
den spildraai en daarop volgende uithaling met de tang bij dwars
staand aangezicht, dat te diep was ingedaald om de houding met de
hand te verbeteren. Een oordeel over het nut der verbetering
bij aangezichtsligging wordt niet uitgesproken. Keering en uithaling
werd driemaal verricht (éénmaal was de navelstreng uitgezakt)
Ebert 1) (1903, Leipzig) geeft een overzicht van 75 gevallen
van aangezichtsligging; daarvan werden 18 operatief behandeld.
Hieronder zijn 6 perforaties (van doode kinderen), drie verbe-
teringen volgens Thorn. De methode van Schatz werd éénmaal
met succes toegepast, maar later keerde de strekkings-houding
terug. Schrijver acht den handgreep van Thorn voor de praktijk
het meest geschikt en vindt de door Thorn opgestelde aanwij-
zingen juist (o.a. vertraging op \'t einde van het eerste of in het
tweede tijdperk). De stand van de kin maakt geen verschil. Ook
de voorwaarden voor het gelukken der verbetering moeten
gelijk zijn aan die door Thorn opgesteld (bijvoorbeeld bewegelijke
vrucht). Éénmaal werd verbetering met de hand toegepast
als voor-operatie voor de hooge tang. In de beide andere gevallen
gaf baringsstilstand de aanwijzing; daarna natuurlijke afloop in
achterhoofdsligging, onderscheidenlijk 11 en 3 uren na de v e r b e t e-
ring. Een slotsom uit dit geringe aantal wil Ebert niet trekken.
Aanwijzing voor keering op den voet bestaat in alle gevallen,
waarbij de baring snel beëindigd moet worden. Bij lichte bekken-
vernauwing kan men afwachten of verbetering (als voorzorgs-
maatregel?) toepassen, bij matige vernauwing is keering aange-
wezen, vooral ter voorkoming van de noodzakelijkheid, de tang
bij aangezichtsligging aan te leggen (keering dus als voorzorgs-
maatregel; bovengrens hiervoor bij plat bekken met conjugata
vera < 9, bij algemeen vernauwd bekken < 9.5 cM.). Indien de
keering bij hoog staand hoofd onmogelijk is en de baring dadelijk
moet worden beëindigd, kan men, om perforatie te ontgaan, de

1) Ebert: Ein Beitrag zur Lehre von den Gesichtslagen. Inaug. Diss. Leip-
zig. 1903.

verbetering tot achterhoofdsligging, gevolgd door uithaling met
de tang, beproeven. Mislukken der verbetering kan de tang
op de aangezichtsligging noodig maken, maar deze operatie vindt
de schrijver zeer gevaarlijk (in het materiaal als uitzondering één
geval van gelukte hooge tang op de aangezichtsligging bij een
1-para met plat bekken en dreigende uterusruptuur).\' Wanneer het
aangezicht is ingedaald, mag de tang zoo noodig worden aan-
gelegd. Daarbij is moeilijk te beoordeelen, of de indaling voldoende
is. Het aangezicht moet ten minste twee vingerbreedten onder de
spinae ischiï staan (de grootste omtrek van het hoofd is dan den
bekkeningang gepasseerd), om de uithaling met de tang geoor-
loofd te doen zijn.

Schrijver acht het naar achteren gericht zijn van de kin een belem-
mering voor de indaling. Staat het hoofd nog niet vast, dan kan
de kin wel met de hand naar voren worden gedraaid (één
gedeeltelijk gelukt geval bij vast staand hoofd). Ook bij ingedaald
hoofd moet eerst de handgreep van Volland worden toegepast.
De methode van Scanzoni vindt hij gevaarlijk, en alleen in
geoefende handen geoorloofd. In \'t algemeen zal echter perforatie
noodig zijn, indien naar voren draaien van de kin met de
hand mislukt.

Uit bovenstaand overzicht blijkt wel, dat de toepassing der
verbetering met de hand zeer beperkt is gebleven. Ook in
de volgende jaren blijft dit in Duitschland gelden. Eenerzijds
wilde men de verbetering niet als voorzorgsmaatregel toe-
passen, omdat de resultaten daarbij slechter bleven dan van de
spontaan afgeloopen baringen in aangezichtsligging, anderzijds
bleef men vasthouden aan de voorwaarden door Thorn voor het
gelukken der verbetering opgesteld. In de gevallen, waarbij
ingrijpen noodzakelijk was (bijvoorbeeld baringsstilstand, asphyxie
van het kind bij vast staand of ingedaald hoofd, rekking van het
onderste uterus-segment) waren deze voorwaarden gewoonlijk niet
vervuld en werd de verbetering van den stand dus niet juist
of niet mogelijk geacht. Bij bewegelijk hoofd werd verder aan de
keering op den voet dikwijls de voorkeur gegeven. Ook degenen,
die bij voorhoofdsligging niet wilden ingrijpen, voordat de stabi-
liteit was gebleken, zagen zich om dezelfde redenen tot andere
therapie gedwongen.

Daar tegenover staan mededeelingen over het mislukken en de
gevaren der uithaling met de tang bij dwars in den ingang staand
aangezicht of ingedaald aangezicht met onvolkomen of verkeerden
spildraai, zoodat het aantal perforaties niet gering is

Meer voordeel zag men in de verbetering der\'voorhoofds-
ligging tot volledige strekkings-houding, en in den handgreep van
Volland ter voltooiing van den spildraai.

Glitsch i), die bij vast staande voorhoofsligging, niet indalend
wegens vernauwd bekken en hangbuik, met de hand achterhoofds
hggmg tot stand bracht en daarna het kind dadelijk met behnln
van de tang verioste. ^

Moosmanns) noemt zich een voorstander der verbetering
tot buigings-houding, zoowel bij aangezichts- als voorhoofdsligging
zonder dat hij daarover resultaten mededeelt.

Friolét 3) acht op grond van de waarneming van een spontanen
overgang van aangezichts- in achterhoofdsligging bij half inge-
daald, vrijwel vast staand hoofd en lang afgeloopen vruchtwater
verbetering met de hand van aangezichts- en voorhoofds-
ligging tot buigings-houding gerechtvaardigd, dus niet alleen dan
wanneer het hoofd nog geheel boven den bekkeningang staat \'

Thies geeft een overzicht der gevallen uit de Leipziger kliniek
behandeld met verbetering van de houding. In 10% der
gevallen van aangezichtsligging werd deze operatie uitgevoerd-
daarvan mislukte gemiddeld één op elke vijf pogingen. Hij acht
verbetering nog zeer goed mogelijk bij vast staand hoofd en
lang afgeloopen vruchtwater. Aanleiding tot den ingreep was
voornamelijk vertraging of stilstand van de baring. Verbetering
van den stand als voorzorgsmaatregel wordt verworpen. Alleen
wanneer de grootste omtrek van het hoofd den bekkeningang is
gepasseerd, is verandering van den stand niet meer mogelijk. Als
tegenaanwijzing noemt hij o. a. dreigende uterusruptuur. Vernauwd

1) Glitsch: Monatschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie. Band XII.
1^0« 1qoo»

2) Moosmann: Inaug. Diss. Bern 1903, referaat Zentralblatt für Gvnaeko
logie. XXVIIIe Jaargang. No. 25. 1904. ^ynaeko-

bekken mag evenwel geen reden zijn, van verbetering van de
strekkings-houding af te zien.

ziegenspeckvindt verbetering verkeerd bij naar voren
staande kin, omdat dan de moeilijk te behandelen „Vorderhaupts-
lage" verkregen wordt. Bij naar achteren gerichte kin is ver-
betering van den stand nuttig.

W. Müller acht het resultaat van verandering der voorhoofds-
ligging in buigings-houding onzeker, bij aangezichtsligging is een
voorzichtige poging gerechtvaardigd. Meer waarde hecht hij evenwel
aan keering op den voet of uithaiing met de tang, zoo noodig
volgens Scanzoni. Poging tot verbetering bij meer dan half
ingedaald aangezicht noemt hij onjuist, omdat het hoofd opnieuw
moet worden vervormd, hetgeen weder vertraging geeft.

Ulrichs\' overzicht doet zien, dat op 26 operatief behandelde
aangezichtsliggingen (20% van het totaal der gevallen) slechts
éénmaal verbetering volgens Thorn is toegepast. Toch vindt
hij, dat bij vertraging in het baringsbeloop of gevaar voor het
kind de verbetering tot buigings-houding moet worden toege-
past, terwijl de keering aan bijzondere voorwaarden gebonden is
(vernauwd bekken, bewegelijk hoofd), en de tang bewaard blijft
voor noodgevallen met vast staand hoofd en dan nog maar alleen
bij naar voren gerichte kin.

Beyrer bespreekt 46 klinische baringen met voorhoofdsligging,
waarvan er 20 spontaan afliepen. Dit verrassend hooge cijfer vindt
zijn verklaring in de omstandigheid, dat de gevallen van „Stirn-
einstellung" zijn medegerekend; niet alle schedels van deze groep
bevonden zich ook tijdens de uitdrijving nog in voorhoofdsligging!
Op grond daarvan wil hij ook bij deze ligging een afwachtende
houding aannemen. Verbetering met de hand is de een-
voudigste operatie, die ook kan worden toegepast bij in \'t bekken
staand hoofd. De stand als zoodanig is voor dezen ingreep vol-
doende aanwijzing (in het materiaal echter drie mislukte pogingen
op een totaal van zeven, hetgeen hij niet bemoedigend vindt).

W. Müller: Beiträge zur Pathologie der Deflexionslagen. Inaug. Diss.
Bonn. 1910.

Ulrichs: Uber Gesichtslagen. Inaug. Diss. München 1911.
Beyrer: Klinik der Stirnlagen. Inaug. Diss. München. 1912.

Keering op den voet bleek gevaarlijk, en mag daarom slechts
toegepast worden na het mislukken der poging tot verandering
van den stand. Van uithaling met de tang en naar voren draaien
van de kin met de hand verwacht hij bij voorhoofdsligging niet
veel heil.

ScHWARZ 1) vindt het gunstigste tijdstip van ingrijpen bij voor-
hoofdsligging dat, waarop de vrucht nog geheel bewegelijk is
en doet dan keering op den voet of verbetering tof achter-
hoofdsligging. Verandering van den stand zal niet meer mogelijk
zijn, wanneer de grootste afmeting van het hoofd den bekken-
ingang is gepasseerd. Herhaaldelijk waargenomen asphyxie na de
verbetering eischt, dat de toepassing ervan plaats hebbe
wanneer de baring dadelijk kan worden beëindigd.

Früholz-Eberle 2), die bij aangezichtsligging met bewegelijk
hoofd keering op den voet wil doen, indien er aanwijzing tot
beëindiging der baring komt; is het geval door bekkenvernauwing
gecompliceerd, dan acht zij keizersnede de aangewezen operatie.

Bij vast staand aangezicht komt uithaling met de tang in aan-
merking. Haar voornaamste bezwaar, dat ook bij de overige
tegenstanders het meeste gewicht in de schaal legt tegen ver-
betering met de hand, is het feit, dat deze operatie uitslui-
tend als prophylactische ingreep toepassing kan vinden 1

Ook Eymer3) verkiest bij voorhoofdsligging en bewegelijk hoofd
keenng, bij vast staand hoofd tang-operatie. Hij stelt zich op het-
zelfde standpunt als Von Jaschke «), die voor afwachten bij voor-
hoofdsligging pleit, hetgeen Seitz 5) met het materiaal uit de
kliniek van laatstgenoemde ondersteunt, en daarbij tevens blijk
geeft tegenstander van verbetering met de hand te zijn.

1) Schwarz: Monatschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie. Band LH, 1920.
=) Früholz—Eberle: Monatschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie\'
Band XLVII, 1918. ^

Von Jaschke: in Stöckel\'s Lehrbuch der Geburtshülfe 1921.
») Seitz: Monatschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie. Band LVI 1921

SOLOWIEFF^) een pleitbezorger. Volkomen strekking wordt tot
stand gebracht door trekken met een in den mond gebrachten
vinger. Voordeelen van deze techniek zijn: eenvoudige operatie,
geen assistentie noodig, klein infectiegevaar. Het beste oogenblik
voor deze verbetering is bij volkomen ontsluiting kort na het
breken der vliezen. Uit het door Solowieff gegeven overzicht
van het materiaal der Moskouer kliniek blijkt verder, dat ook
keering op den voet vaak werd toegepast, dikwijls zelfs als voor-
zorgsmaatregel, waardoor de vreemde verhouding tusschen het
aantal voorhoofds- en aangezichtsliggingen (onderscheidenlijk 18
en 21 gevallen) wordt verklaard.

Het aanleggen van de tang op het weinig ingedaalde aangezicht,
bij niet volbrachten spildraai, of bij voorhoofdsligging wordt in
het algemeen afgekeurd. In de eerste plaats somt Popescul de
gevaren daarvan op, naar aanleiding van een eigen waarneming
met zeer slechten afloop tengevolge van een moeilijke operatie
volgens Scanzoni. Draaiingen met de tang wil hij geheel en al
verbieden, evenals een poging met de tang bij hoog staand aan-
gezicht; hiervoor stelt hij als vast beginsel perforatie in de plaats.
Verbetering tot buigings-houding bij aangezichtsligging acht
hij tengevolge van de sterke deflexie zeer moeilijk, bij voorhoofds-
ligging daarentegen beter uitvoerbaar. Het volbrengen van den
spildraai met de tang is zoo bezwaarlijk, omdat ook een gedeelte
van den romp in het bekken is gedrukt.

ScHAEFFER stelt eveneens draaien met de tang ver achter
bij het met de hand naar voren draaien van de kin, maar
wil het onder gunstige omstandigheden zoo noodig toch wel
toepassen.

V. Herff zag zich eenmaal gedwongen de hooge tang op
dwars\' staand aangezicht aan te leggen na zeer lang afwachten.
De tang kwam dwars in het bekken te liggen. Het gelukte het
hoofd (in dwarsen stand) tot op den bekkenbodem te trekken.
Op grond van deze waarneming wil hij de beschreven operatie

Popescul: Zentralblatt für Gynaekologie XXlVe Jaargang. No. 31. 1900.
3) schaeffer: Zcntralblatt für Gynaekologie XXIVe Jaargang No. 43. 1900.
V. Herff: Hegar\'s Beiträge zur Gynaekologie und Geburtshülfe. Band
xii. 1908.

niet geheel uitschakelen; daarbij moet de tang zoo schuin moge-
lijk worden aangelegd en een astrekkingstang worden gebruikt.

jolly antwoordde hierop met een publicatie van twee ge-
vallen, waarbij de nadeelen dezer operatie zeer sterk op den voor-
grond traden. Toepassing vindt hij dan ook ongeoorloofd. Vooraf-
gaande pubiotomie brengt volgens hem geen voldoende gunstige
wijziging in de omstandigheden.

ZiEGENSPECK 2) vindt draaiing met behulp van de tang ook
gevaarlijk, maar wil het toch nog beproeven, alvorens tot perfo-
ratie over te gaan.

Unterberger legt nog eens den nadruk op de voordeelen
van het met de hand naar voren draaien van de kin (hetgeen hij
doet door achterwaartschen druk op het voorste voorhoofds- en
wandbeen), zeker te verkiezen boven volbrengen van den spil-
draai met de tang.

Früholz-Eberle daarentegen acht op grond eener waarne-
ming de operatie volgens Scanzoni in geoefende handen zeker
geoorloofd.

Eimer vindt uithaiing van het hoofd in voorhoofdsligging
met de tang mogelijk, terwijl Meumann 6) pleit voor gebruik der
tang van Kjelland in deze omstandigheden, zoowel voor voor-
hoofds- als aangezichtsligging.

In Frankrijk is de toepassing der verbetering met de hand
tot buigings-houding uiterst beperkt gebleven.

Oorspronkelijk heeft Pinard een handgreep ter verbetering
van den stand aangegeven (inwendige druk tegen de groote fon-
tanel, uitwendig in het bekken drukken van het achterhoofd), toe
te passen bij volkomen ontsluiting en bewegelijk boven den ingang
staand hoofd. Bij de voorhoofdsligging is hij later tot andere

Unterberger: Monatschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie. Band
XXXI. No. II. 1910.

Früholz—Eberle: Monatschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie
Band XLVII. 1918.

Pinard : Annales de Gynaecologie et d\'Obstétrique. Deuxième série. Tome
V. 1908. Tome VII. 1910.

therapie overgegaan; namelijk schaambeensnede, gevolgd door
uithaling met de tang, als er volkomen ontsluiting is. Zoo werd
in 19 gevallen van voorhoofdsligging zevenmaal pubiotomie ver-
richt. De lange duur van het eerste tijdperk bij deze ligging was
echter voor hem aanleiding, de keizersnede in het therapeutisch
schema op te nemen; een tweede reden daartoe was, dat de uit-
haling met de tang na de schaambeensnede dikwijls nog veel
moeite gaf. De sectio caesarea werd tweemaal bij eenzelfde vrouw
wegens voorhoofdsligging toegepast (van de eerste maal mede-
deeling door Monchotte ).

Frühinsholz 2) verwerpt verbetering bij voorhoofdsligging
als zijnde gevaarlijk en zonder waarde. Ook Oster legt zoo
noodig de tang op de voorhoofdsligging aan, bij inklemming
voorafgegaan door pubiotomie.

Slechts Delle Chiaje past verbetering met de hand
wel toe, onder moeilijke omstandigheden (vast staand hoofd) in
Trendelenburg\'s ligging.

Meer waarde wordt door Amerikaansche verloskundigen aan
verbetering van de strekkings-houding gehecht.

Täte s) wil in het eerste tijdperk der baring in aangezichts-
ligging verbetering van den stand teweeg brengen door bepaalde
ligging van de vrouw (dat wil zeggen: bij naar achteren gerichte
kin op deze wijze den spildraai vergemakkelijken) of door toe-
passing van de handgrepen van Schatz of Baudelocque. Van
de methode van Schatz zag hij weinig resultaat. De eerste hand-
greep van Baudelocque is het veiligst voor het sparen der
vliezen; van het omgrijpen van het achterhoofd vreest hij: shock,
bloeding en infectie.

Wanneer de baring reeds tot in het tweede tijdperk gevorderd
is, moet onderscheid gemaakt worden al naarmate van den stand
van de kin. Als de kin naar voren is gericht, met in of beneden

1) Monchotte: Bulletin de la Société d\'Obstétrique de Paris. October 1908.
4 Frühinsholz: Revue pratique d\'Obstétrique et de Pediatrie 1906 No. 206
en 207; referaat Zentralblatt für Gynaekologie 1907 No. 31.

ä) Oster: Contribution à l\'étude de la présentation du front. Thèse de Nancy.
1907. referaat Zentralblatt für Gynaekologie 1909. No. 22.
*) Delle Chiaje: Bulletin de la Société d\'Obstrétrique de Paris, 1912. No. 4.
Täte: American Journal of Obstetrics. XLIV. 1901.

den bekkeningang staand hoofd, kan onder normale omstandig-
heden worden afgewacht. Moet men wegens bijzondere omstan-
digheden ingrijpen, dan is de keering op den voet te verkiezen
boven verbetering tot achterhoofdsligging, omdat bij deze
laatste operatie een moeilijk te behandelen achterhoofdsligging
(achterhoofd naar achteren gericht) ontstaat. Bij ingedaald h^fd
komt uithaling met de tang in aanmerking, of verbetering tot
achterhoofdsligging (na opduwen van het aangezicht tot boven den
bekkeningang en zonder naar voren draaien van het achterhoofd)
zoo noodig door uithalen met de tang (volgens Scanzoni) gevolgd
Indien de kin naar achteren is gericht, wil Täte het tot stand
komen van den spildraai niet aan de natuur overiaten. Bij hoogstaand
hoofd is verbetering met de hand tot achterhoofdsligging
zeer aanbevelenswaardig; ook kan de kin met de hand naar voren
worden gedraaid, wanneer de eerstgenoemde handgreep mislukt
Volbrengen van den spildraai door middel van de tang is steeds
gevaariijk. Wanneer het hoofd met de kin naar achteren is inge-
daald, moet het hoofd tot den ingang worden teruggeschoven en in
buigings-houding worden gebracht, of de kin met de hand naar voren
worden gedraaid. Is het hoofd ingeklemd en dus niet tot boven
den bekkeningang te brengen, dan kan men met de tang (blijkbaar
zonder draaiing uit te voeren) niet veel bereiken, tenzij bij on-
voldragen kinderen, of wanneer de baring reeds zoover is gevorderd
dat het perinaeum door de kin wordt opgerekt. In die gevallen
acht Täte de pubiotomie de operatie der toekomst. Keizersnede
noemt hij een grooten ingreep onder slechte omstandigheden
Craniotomie moet het laatste middel zijn.

Ook Montgomery i) vindt de schaambeensnede aangewezen bij
geheel vast staand aangezicht met naar achteren gerichte kin;
perforatie is de eenige andere mogelijkheid. In het door schrijver
met pubiotomie behandelde geval (I-para) werd bij geringe ont-
sluiting tevergeefs getracht verbetering van den stand (hand-
grepen van Volland en Baudelocque) te verkrijgen.

Frankenthal 2) en Holmes s) zijn voorstanders van v e r b e t e-
ring tot buigings-houding bij hoog staand aangezicht.

1) Montgoa^ery: American Journal of Obstetrics. Volume L. 1904.
*) Frankenthal: American Journal of Obstetrics. Volume XLIV. 1901.
3) Holmes: American Journal of Obstetrics. Volume LIL 1905.

Reed i) verzamelde uit de litteratuur 75 gevallen van aange-
zichtsligging met naar achteren gerichte kin, waarbij de spildraai
achterwege bleef, en komt op grond daarvan tot de onderstaande
gevolgtrekkingen omtrent de behandeling der aangezichtsligging in
het algemeen: de therapie hangt af van de mate van indaling. Bij
hoog staand hoofd en naar voren gerichte kin is verandering
van deze ligging in buigings-houding onjuist, want er ontstaat een
ongunstige achterhoofdsligging. Staat de kin in de achterste bekken-
helft, dan kan verbetering worden toegepast volgens ScHATZ
of Thorn, waarvan de laatste het meest aanbevelenswaardig is.
De indicaties daarvoor zijn echter zeldzaam; beter acht hij dan
ook keering te verrichten. Bij vast staand hoofd is deze laatste
operatie gewoonlijk onmogelijk en dikwijls gevaarlijk. Theoretisch
is bij achter staande kin verbetering tot achterhoofdsligging het
beste (door middel van den handgreep van Baudelocque) ; indien
dit mislukt, moet men de kin met de hand naar voren draaien.
Narcose en knie-elleboogsligging vergemakkelijken de verbete-
ring tot buigings-houding. Draaiingen met de tang vindt schrijver
zeer gevaarlijk voor de weeke deelen, bovendien waren de resul-
taten in de door hem verzamelde gevallen slecht, en kwamen er
veel mislukkingen voor. De tang moet daarom het laatste red-
middel zijn, in de hoop dat bij trekken zonder meer de spildraai
in de tang tot stand komt. Als deze poging mislukt, blijft pubio-
tomie of perforatie over. Wil men de schaambeensnede verrichten,
dan moet men terdege rekening houden met den toestand van
het kind, die gewoonlijk niet al te goed meer is.

Clarke 2) paste bij niet ingedaalde aangezichtsligging soms
keering op den voet, soms verbetering tot buigings-houding toe;
het laatste gelukt het beste bij staande vliezen. Tevens draait hij
daarbij meteen het achterhoofd naar voren. Ingedaald hoofd met de
kin naar achteren gericht is voor hem steeds een reden tot ingrijpen;
hij gebruikte daarbij met gunstig gevolg de tang, als het met de
hand naar voren draaien van de kin mislukte. Voorhoofdsligging
moet in aangezichtsligging veranderd worden, wanneer verb ete-
ring tot buigings-houding mislukt. Pubiotomie acht hij bij onver-
anderlijken stand van groot nut.

Morse i) beveelt de schaambeensnede ook aan bij aangezichts-
ligging met naar achteren gerichte kin, indien de spildraai achter-
wege blijft en geen liggingsverbetering met de hand te verkrijgen
is. Na de pubiotomie laat hij draaiing en uithaiing door middel
van de tang volgen.

Uit eenige handboeken zijn in de volgende bladzijden de in-
zichten omtrent de behandeling der strekkings-houdingen overge-
nomen, die onderling nog sterk verschillen, zoodat van een algemeen
geldende gedragslijn geen sprake is.

Ahlfeld 2) (1894) toont zich geen groot voorstander van de
verbetering met de hand. Hij vindt een poging geoorloofd in
die gevallen van aangezichtsligging met het hoofd bewegelijk boven
den bekkeningang, waar de verhouding ten opzichte van het bekken
zoodanig is, dat het hoofd in buigings-houding den ingang spontaan
zal kunnen passeeren. Anders verdient keering op den voet de
voorkeur. Verder gebruikt hij de tang om het hoofd in aange-
zichtsligging ter wereld te brengen; bij niet ingedaald en dwars
staand hoofd wordt de tang schuin in het bekken aangelegd.

De moeilijkheden bij voorhoofdsligging worden wel wat onder-
schat, doordat Ahlfeld in de meening verkeert, dat de kinderen
gewoonlijk klein zijn.

Op 16 gevallen van voorhoofds- en aangezichtsligging werd
de handgreep van Thorn tweemaal bij staande vliezen met goed
gevolg toegepast.

Skutsch 3) (1901) gebruikt bij ingedaalde aangezichtsligging
de tang, als de baring beëindigd moet worden en de kin naar
voren is gericht. Bij naar achteren staande kin mag de tang niet
worden aangelegd, maar moet het kind worden geperforeerd.
Draaiing volgens Scanzoni vindt hij voor de moeder te gevaarlijk;
naar voren draaien van de kin met de hand is ver daarboven te
verkiezen. Keering op den voet is aangewezen bij hoog staand
aangezicht; gebruik van de tang is éaaxhi] onmogelijk. Verbete-
ring tot buigings-houding als voorzorgsmaatregel verwerpt hij.
Daar de verbetering met de hand alleen mogelijk wordt

geacht bij bewegelijk hoofd, vindt Skutsch het toepassen van
keering en uithaling wel zoo eenvoudig.

Wanneer bij volkomen ontsluiting de voorhoofdsligging nog
bewegelijk is, verkiest schrijver eveneens keering op den voet,
waarbij de ligging als zoodanig voldoende aanwijzing is. Bij vast
staande voorhoofdsligging beveelt hij verbetering tot achter-
hoofdsligging aan; mislukt dit, dan moet men de spontane indaling
afwachten. Daarna kan zoo noodig de tang worden aangelegd,
maar alléén als de kin naar vpren is gericht. Staat de kin in de
achterste bekkenhelft, dan mag het belang van het kind nooit
een reden tot ingrijpen zijn, terwijl bij gevaar voor de moeder
perforatie moet worden verricht.

Farabeuf en Varnier i) (1904), die bij los boven den ingang
staand hoofd, onverschillig in welken stand, het aanleggen van
de tang zoowel als de keering op den voet verwerpen, en daarvoor
de pubiotomie en de keizersnede in de plaats stellen, gebruiken
de tang om den\' stand van het hoofd bij voorhoofdsligging te
verbeteren. Door de lepels meer naar het achterhoofd of naar
het aangezicht toe aan te leggen, moet men trachten volledige
buiging of strekking te verkrijgen. Eerst daarna is uithaling mogelijk.
Het blijft evenwel een moeilijke en gevaarlijke operatie, en daarom
moet zoo lang mogelijk worden afgewacht. Vertraging in de uit-
drijving mag dan ook zeker niet als indicatie gelden. Vooral wan-
neer de kin in de achterste bekkenhelft ligt, zijn de gevaren groot.
Draaiing naar voren van dit deel kan het beste met de hand
geschieden. Bij dwars staand aangezicht wordt de tang in de
rechte afmeting van het bekken gelegd. Wanneer bij het volbren-
gen van den spildraai te veel kracht moet worden aangewend,
zal men pubiotomie doen voorafgaan, of Sectio Caesarea verrichten.
Deze bloedige operaties komen ook in aanmerking bij in den ingang
staand aangezicht, indien keering onmogelijk is en pogingen tot
verbetering met hand en tang mislukt zijn.

Williams (1915) vindt de niet ingedaalde aangezichtsligging
met naar achteren gerichte kin voldoende aanwijzing om verbe-
tering met de han d tot achterhoofdsligging te verrichten. Wan-

1) Farabeuf et Varnier: Introduction à l\'Etude Clinique et à la Pratique
des accouchements. Nouvelle Edition 1904. (Eerste Uitgave 1891).

neer de kin naar voren staat, verwerpt hij deze operatie, omdat
een ongunstige achterhoofdsligging wordt verkregen. De verbe-
tering moet in het eerste geval zoo vroeg mogelijk worden
toegepast, dat wil zeggen zoodra de ontsluiting voldoende is, om
eenige vingers door te laten. De techniek van Thorn is de beste.
Wanneer het hoofd is ingedaald, moet men in het algemeen
afwachten. Zoo noodig kan de kin met de hand naar voren gedraaid
worden; draaiing met de tang is gevaarlijker. Mislukt het naar
voren draaien, dan komt soms pubiotomie, meestal alleen perfo-
ratie in aanmerking.

Ook bij voorhoofdsligging moet de verbetering tot buigings-
houding worden toegepast, liefst zoo vroeg mogelijk, voordat de
vervorming van den schedel aanzienlijk is geworden. Ingedaald
hoofd maakt verandering van den stand niet goed meer mogelijk,
tenzij men het hoofd nog tot den bekkeningang kan terugschuiven.
Uithaling met de tang in voorhoofdsligging is gevaarlijk. Keering
op den voet is aangewezen, indien de pogingen tot verbete-
ring van de houding mislukken.

De toepassing der verbetering met de hand volgens de
door schrijver gegeven regels, is dus zuiver een prophylactische
operatie, evenals de keering op den voet na de mislukte poging
tot verbetering, wegens den ongunstigen stand (aangezichts-
ligging met de kin naar achteren, voorhoofdsligging).

Munro Kerr 1) (1916) neemt bij aangezichtsligging, onver-
schillig waar zich de kin bevindt, een afwachtende houding aan.
Verbetering met de hand blijkt in de kliniek te Glasgow
toch wel toepassing te vinden; zij geschiedde volgens Thorn en
gelukte in 65% der gevallen. Nauwkeurige aanwijzingen worden
niet gegeven. Het vast staan van het hoofd zal de poging om de
houding te veranderen vrij zeker doen mislukken; een enkele
maal werd de operatie met goed gevolg uitgevoerd bij ingedaald
hoofd, nadat dit deel tot boven den bekkeningang was terug-
geschoven. Voor schrijver is dit terugschuiven echter een groot
bezwaar. Bij vast staand hoofd kan men dan ook beter de tang
aanleggen. Staat de kin in de achterste bekkenhelft, dan kan zij
met de hand naar voren worden gedraaid; indien dit mislukt,
legt schrijver de tang aan in de hoop, dat de spildraai in de tang

tot stand zal komen, hetgeen hij een paar maal heeft waargenomen.
Deze operatie „op hoop van zegen" past toch eigenlijk met meer

Keering op den voet mag alleen geschieden in bijzondere om-
standigheden: bekkenvernauwing, uitgezakte navelstreng enz..

Bij voorhoofdsligging mag niet worden afgewacht. Hetgebru^
van de tang is bij deze ligging niet goed mogelijk. Indien de
baring nog niet ver is gevorderd, doet schrijver het liefst keering
op den voet, omdat verbetering tot buigings-houding vaak mis-
lukt. In de latere stadia der baring is verbetering volgens
Thorn de beste therapie, zoo noodig dadelijk gevolgd door uit-
haling met de tang. Ook pubiotomie werd eenige malen verricht.

Bumm^) (1919) is tegenstander der verbetering met de
hand Wanneer het hoofd nog boven den bekkeningang staat bi]
indicatie om de baring te beëindigen, moet keering en uithaling
worden verricht. Bij vast staand hoofd komt het gebruik van de
tang in aanmerking, maar ook alléén indien het aangezicht den
bekkenbodem heeft bereikt en de kin naar voren is gericht. Ook
dan is de uithaling dikwijls nog moeilijk, en mag men alleen bij
dringende aanwijzing daartoe overgaan. Indien het aangezicht met
meer dan half ingedaald is, wordt het aanleggen van de tang zeker
gevaarlijk. Kunstmatige draaiing met de hand of met de tang
volgens Scanzoni bij naar achteren staande kin acht schrijver
gewoonlijk onmogelijk. In deze gevallen zal men dus genood-
zaakt zijn het hoofd te perforeeren.

Ook bij voorhoofdsligging komt verbetering van den. stand
eerst in aanmerking na het mislukken der poging tot keering.
De verandering der houding kan worden toegepast in den zin
van buiging of volledige strekking. Indien het hoofd geheel vast
staat moet men afwachten, of de weeën de indaling tot stand
zullen brengen; heeft het hoofd op deze wijze den bekkenbodem
bereikt, dan mag een poging tot uithaling met de tang worden
gewaagd, hetgeen Bumm eenige malen tegen verwachting gelukte.
Bekkenvernauwing moet het toepassen van handgrepen ter ver-
betering van de houding geheel en al uitsluiten.

X) Bumm: Grundriss zum Studium der Geburtshilfe. 12e au^age 1919.
v. Winckel: Handbuch der Geburtshülfe. München, 1904-1906.

wijzingen van von Weiss i) volgen bij aangezichtsligging, namelijk
alléén verbetering toepassen in geval van blijvend naar achteren
gerichte kin in den bekkeningang, wanneer het bekken normaal
of in geringe mate vernauwd is; voor in denzelfden stand inge-
daald aangezicht beveelt hij Volland\'s handgreep aan. Bij voor-
hoofdsligging is primaire verbetering (tot achterhoofds- of aan-
gezichtsligging) meer aangewezen, wanneer het hoofd vast staat.
Los staand hoofd geeft indicatie tot keering op den voet, ingedaald
hoofd zoo noodig tot uithaiing met de tang of perforatie.

In tegenstelling hiermede acht von Franqué, die in hetzelfde
handboek het hoofdstuk der verloskundige operaties heeft bewerkt
V e r b e t e r i n g m e t d e h a n d ook nog wel mogelijk en toelaatbaar
wanneer het hoofd in voorhoofdsligging is ingedaald; indien dé
poging om het hoofd in buigings-houding te brengen mislukt,
kan men nog trachten de strekking te vermeerderen, een en ander
zoo noodig door uithaiing met de tang gevolgd. Op grond van
de door hem uit de litteratuur verzamelde gevallen van voorhoofds-
ligging (371, met een sterfte onder de moeders van ruim 6%
[waarvan 3% uterus-ruptuur] en onder de kinderen van bijna
37% [waaronder vele perforaties]) acht hij tijdig ingrijpen bij
deze ligging zeer gewenscht. Uit zijn statistiek bleek de ver-
betering tot achterhoofdsligging de beste resultaten te geven.
Aangezichtsligging geeft geen voldoende aanwijzing om ver-
andering van den stand als voorzorgsmaatregel toe te passen. De
verbetering van den stand van het hoofd moet uitsluitend
bewaard worden voor die gevallen, waar slechts perforatie de
andere mogelijkheid is; de kans op goeden uitslag is evenwel
gering. In zijn statistiek waren de resultaten der uit voorzorg
verrichte verbetering slechter dan bij afwachtende houding;
bovendien bleef het in 30% der gevallen bij een vruchtelooze poging!
Een ander bezwaar is nog, dat zoo dikwijls na de verbetering
van den stand het aanleggen van de tang noodig bleek, met de
bezwaren daaraan verbonden (tweede narcose enz.).

Uit een ander gedeelte der hoofdstukken over de operatieve
verloskunde, door Wijder geschreven, valt nog te vermelden, dat
door laatstgenoemde het aanleggen van de tang op het aange-

1) v. Weiss: Zeitschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie, Band XXXII
No. XIX. 1895.

zicht steeds als gevaarlijk wordt beschouwd terwijl draaiingen
met dit instrument absoluut moeten worden afgekeurd, üok dij
voorhoofdsligging mag de tang alléén worden gebruikt, wanneer
de spildraai zoo goed als geheel is volbracht.

PuECH en Lequeux behandelen in het handboek van BAR ;
(1914) de strekkings-houdingen. Door hen wordt in verband met
de therapie groote nadruk gelegd op het onderscheid in oorzaken
dezer houdingen van het hoofd. Zij verdeelen de oorzaken in
passieve (multipariteit, bekkenvernauwing, scheefliggende uterus,
gezwellen, grootte en vorm van den schedel van het kind) en
actieve, uitsluitend van moederlijken aard (onregelmatige samen-
trekking van het onderste uterussegment, contractiering), en zijn
van meening, dat bij passieve oorzaak therapeutische maatregelen
gemakkelijk met goeden uitslag zijn toe te passen, bij actieve
oorzaak elke therapeutische ingreep zonder eenig effect blijft.
Prophylactisch ingrijpen bij aangezichtsligging door verb eteri n g
met de hand achten zij onjuist wegens de daaraan verbonden
gevaren (prolapsus funiculi, asphyxie, infectie, ontstaan van voor-
Lofdsligging). Moet de baring bij bewegelijk hoofd beëindigd
worden, dan is keering op den voet te verkiezen. Wanneer het
hoofd is ingedaald, achten schrijvers de verbetering onmoge-
lijk op grond van de afmetingen van het hoofd, die het bekken-
vlak moeten passeeren en daarvoor te groot zijn. In deze gevalleri
kan de tang worden gebruikt; bij achterwege blijvendenspildraai
moet de kin met de hand naar voren worden gebracht, voordat het
instrument aangelegd wordt. Indien de draaiing met de hand mis-
lukt, mag men een poging met de tang wagen. Het mislukken der
draaiing is voornamelijk het gevolg van de aanwezigheid eener
actieve oorzaak. In zulke gevallen zal men vaak tot perforatie
worden gedwongen, bijvoorbeeld door het dreigen van uterus-
ruptuur. Betere resultaten schijnt de pubiotomie in deze omstandig-
heden op te leveren. Keizersnede mag slechts worden uitgevoerd,
indien de bekkenvernauwing er aanwijzing toe geeft.

De voorhoofdsligging vereischt andere therapeutische voorschrif-
ten Breken de vliezen vroeg in het eerste tijdperk, dan moet de
stand met behulp van de hand verbeterd worden, liefst tot achter-
hoofdsligging (handgrepen van Thorn of Pinard), en wel zoodra

1) Bar, Brindeau, Chambrelent: La Pratique de l\'Art des Accouchements.
Troisième Edition. 1914 (Eerste uitgave 1907).

de baarmoedermond een paar vingers doorlaat. Indien de vliezen
tot volkomen ontsluiting blijven staan, is keering op den voet
aangewezen zoo vroeg mogelijk in het tweede tijdperk vooral als
de verbetering met de hand mislukt is. Bij ingedaald hoofd
kan men een poging tot verbetering wagen, zoolang het hoofd
met beklemd is en de baring niet al te lang heeft geduurd - de
overgang in buigings-houding is namelijk uit mechanisch oogpunt
in het bekken mogelijk, wanneer het achterhoofd door de vervor
ming van den schedel nog niet te veel is uitgerekt. Indien de
poging faalt, kan uitdrijving door de natuurlijke krachten voor-
loopig worden afgewacht. Gewoonlijk komt het echter tot beklemd
raken van het hoofd, waarbij, de verandering van den stand on-
mogelijk is. In zoodanig geval geeft het aanleggen van de tan^
slechte resultaten. Pubiotomie kan daarbij nuttig zijn, maar d!
ervaring heeft reeds geleerd, dat ook dan nog moeilijkheden bii
de uithaling voorkomen. Pinard i) heeft dientengevolge keizer-
snede aanbevolen, onverschillig hoe ver de indaling was gevorderd
Schrijvers meenen echter, dat de operatie groote gevaren met zich
brengt door de kans op infectie in deze omstandigheden. Perfo-
rahe zal dan ook dikwijls moeten worden uitgevoerd.

Het tot stand brengen van volledige strekking bij ingedaald
hoofd achten schrijvers mechanisch onmogelijk, omdat zij de theorie
van pollosson omtrent de indaling bij voorhoofdsligging voor
juist aannemen. Laatstgenoemde meent namelijk, dat de indaling
mogelük wordt door het een weinig toenemen der buiging, waar-

plaats hebben. Deze theorie staat tegenover die van Mangiaqalli
welke de indaling verklaart door toenemen van de strekking

Bar 2) zelf, die de verioskundige operaties beschrijft, vindt, dat
draaiingen met de tang bij aangezichtsligging gevaar opleveren
voor verscheuringen. Een niet ingedaald aangezicht leent zich zeer
slecht tot het aanleggen van de tang; het beste is, zoo noodig
keering te verrichten. Ook bij voorhoofdsligging is alleen resultaS
van den forceps te verwachten, wanneer het hoofd is ingedaald
en de spildraai heeft plaats gehad.

Bar, Brindeau, Chambrelent: La Pratique de 1\'Art des Accouchements
Troixième Edition. 1914 (Eerste uitgave 1907). ^"ucnements.

In het handboek van DöDERLEiN i) (1915) geeft in de eerste
plaats Baisch voorschriften voor de leiding der baring bij strek-
kings-houding. De moeilijkheden bij aangezichtsligging doen zich
vooral voor bij bekkenvernauwing. In zulke gevallen geeft keizer-
snede de beste resultaten. Ook keering en uithaling kan toegepast
worden, indien de wanverhouding weinig uitgesproken is. Blijkt
de keering onmogelijk, en vordert de indaling bij afwachten niet,
dan kan verbetering tot buigings-houding uitkomst geven.
Een zekere bewegelijkheid van het hoofd is daarvoor noodig;
deze is nog voldoende aanwezig, wanneer het aangezicht de
interspinaallijn heeft bereikt (de grootste omvang van het hoofd is
dan nog boven den bekkeningang). Indien de verbetering van
den stand mislukt of niet kan worden toegepast wegens tegen-
aanwijzing (o. a. dreigende uterus-ruptuur), zal in de algemeene
praktijk perforatie moeten volgen, omdat het hoofd te hoog staat
voor het gebruik van de tang. De uitdrijving bij ingedaald aan-
gezicht en goeden stand mag niet te lang worden afgewacht;
baringsstilstand geeft dan aanwijzing tot uithaling met de tang.
Indien echter de kin na de indaling naar achteren gericht is, zal
men zoo lang mogelijk wachten op het spontaan tot stand komen
van den spildraai en alleen om dringende redenen tot ingrijpen
overgaan. Het draaien met de tang volgens Scanzoni acht schrijver
daarbij van grooter nut dan een poging met de hand. Perforatie
zal op de mislukte operatie met de tang moeten volgen.

Niet ingedaalde voorhoofdsligging geeft in de kliniek indicatie
tot keizersnede, vooral bij bekkenvernauwing of groot kind. In
de algemeene praktijk komt daarvoor in de plaats verbetering
met de hand tot achterhoofds- of aangezichtsligging, bij matige
bekkenvernauwing door keering en uithaling te vervangen. Heeft
het hoofd zich vastgezet, dan moet men afwachten, of de indaling
zal toenemen, waarna een poging met de tang geoorloofd is, zoo
noodig met volbrengen van den spildraai.

In de „Operationslehre" van hetzelfde handboek geeft Zange-
meister de volgende indicaties voor verbetering van den stand
tot achterhoofdsligging: bij aangezichtsligging, wanneer de indaling
vertraging ondervindt in het tweede tijdperk (dikwijls door geringe
hindernissen), bij voorhoofdsligging zoodra overgang in volledige

strekking niet meer is te verwachten. Als voorzorgsmaatregel
wordt de verbetering alleen door bijzondere omstandigheden
geoorloofd: matige bekkenvernauwing, groot kind, weeënzwakte,
en vooral bij oude I-parae, omdat de uitdrijving dikwijls moeite
kost en keering of uithaiing met de tang gevaarlijker is dan bij
multiparae. Ook is verandering van de houding aangewezen,
wanneer bij hoog staand hoofd de baring beëindigd moet worden
en keering op den voet onmogelijk blijkt te zijn. Hier dient de
verbetering dus ter bespoediging van de indaling of om het
aanleggen van de tang op het hoofd in strekkings-houding te
ontgaan. Als voorwaarde voor het gelukken der verbetering
van den stand laat schrijver hetzelfde gelden als Baisch, name-
lijk: grootste omvang van het hoofd nog boven den bekkeningang,
ofschoon hij bij diepere indaling de verandering van den stand
niet geheel als mechanisch onmogelijk beschouwt. Bij dreigende
uterus-ruptuur mag ten hoogste een poging volgens Baudelocque 1
of naar schrijvers voorschriften, reeds eerder vermeld (blz. 38),
worden gewaagd. De behandeling van de gevallen met ingedaalde
aangezichtsligging en achterwege blijvenden spildraai, is gelijk aan
die door Baisch beschreven. Het in volledige strekking brengen
van het hoofd bij voorhoofdsligging mag alleen geschieden, wanneer
de verbetering tot buigings-houding mislukt is.

In de Nederlandsche litteratuur is weinig over de toepassing
der verbetering met de hand bij strekkings-houdingen te
vinden. Behalve de mededeeling van Kouwer i) in 1903 over de
eerste drie geslaagde correcties der Utrechtsche kliniek en een
casuïstische mededeeling over een geslaagde verbetering van
den stand van Ausems (I-para, driemaal 24 uur in partu, ver-
nauwd bekken, Aa.k.l.dw., bewegelijk op den ingang, keering
onmogelijk, na verbetering tot achterhoofdsligging uithaiing
met de tang), die de inzichten der Utrechtsche kliniek geheel
deelt, zijn slechts in de boeken van Treub en Van der Hoeven
beschouwingen omtrent het nut der verbetering met de
hand aanwezig.

Treub i) (1919) hecht geen waarde aan de verbetering als
voorzorgsmaatregel bij aangezichtsligging. Alleen wanneer bekken-
vernauwing het indalen in strekkings-houding onmogelijk zal
maken, is een poging tot verbetering geoorloofd in het begin
der baring met ten hoogste 3 tot 4 cM. ontsluiting, staande vliezen
en bewegelijk hoofd boven den bekkeningang. In zulke gevallen
mag de methode van Schatz beproefd worden. Het toepassen
van inwendige handgrepen volgens Thorn is niet geoorloofd
wegens kans op breken der vliezen en daarbij uitzakken van de
navelstreng. Bij grooter ontsluiting verdient keering en uithaling
zeker de voorkeur. Indien deze laatste operatie niet meer kan
worden uitgevoerd zal verbetering tot buigings-houding, zooals
door Kouwer is aangegeven, de operatie met de tang misschien
vergemakkelijken. Blijkt dit bij meerdere ervaring zoo te zijn, dan
heeft Treub daartegen geen bezwaar. Wanneer het hoofd in aan-
gezichtsligging is ingedaald, komt zoo noodig uithaling met de
tang in aanmerking; bij naar achteren gerichte kin moet het
volbrengen van den spildraai volgens Scanzoni worden beproefd,
alvorens men tot perforatie overgaat. Draaiing met de hand zal
slechts onder gunstige omstandigheden mogelijk zijn (multipara
met wijde vulva).

Het veranderen der voorhoofdsligging heeft meer waarde. Treub
wil uitsluitend den stand in volledige strekkings-houding veran-
deren, bij goede weeënwerkdadigheid door tegenhouden van het
voorhoofd, bij zwakke weeën, en vooral bij ingedaald voorhoofd
met de kin dwars en secundaire weeënzwakte, door druk tegen
de oogkasranden, vervolgens tegen de fossae caninae, het hoofd
een cirkelvormige beweging laten maken. Wanneer de baring
dadelijk beëindigd moet worden, moet men deze verbetering
eveneens toepassen, om het aanleggen van de tang op de voor-
hoofdsligging te voorkomen, ook als het hoofd reeds in het weeke
bekken staat.

Van der Hoeven 2) (1912) meent, dat de handgrepen van
Schatz geen practische waarde hebben, de toepassing moeilijk
is en slechts bij hooge uitzondering resultaat wordt verkregen. De
verbetering volgens Thorn komt bij aangezichtsligging hoogst

Treub: Leerboek der Verloskunde. Zesde druk 1919.
Van der Hoeven: Operatieve Verloskunde 1912.

zelden in aanmerking. Schrijver voelt niet veel voor de aanbe-
veling, deze handgrepen bij bekkenvernauwing toe te passen,
omdat de omstandigheden daarna slechts weinig gunstiger zijn.
De eenige aanwijzing zou eigenlijk zijn: het achterwege blijven
van den spildraai bij ingedaald hoofd met de kin naar achteren,
maar het gevaar voor de moeder is dan niet denkbeeldig (ruptura
uteri). Voor verandering van de houding als voorzorgsmaatregel
bij niet ingedaalde aangezichtsligging met naar achteren gerichte
kin voelt hij niets, omdat men meestal onnoodig zal ingrijpen.
Het volbrengen van den spildraai volgens Scanzoni acht schrijver
geoorloofd, voordat men tot perforatie overgaat. Indien het bekken
den schedel vast omsnoert, kan pubiotomie de mogelijkheid voor
de draaiing vergrooten.

Staat het hoofd in voorhoofdsligging boven den bekkeningang,
dan kan men, onder zijligging, eerst afwachten, of het hoofd
spontaan in volledige strekking zal overgaan. Verder is verbe-
tering tot achterhoofdsligging uit theoretisch oogpunt het beste,
wanneer deze overgang uitblijft. Mocht de verbetering tot
buigings-houding mislukken, dan zal men trachten de strekking
volledig te maken. Bij ingedaalde voorhoofdsligging acht Van der
Hoeven verandering in achterhoofdsligging practisch onmogelijk.
In deze gevallen deelt hij de meening van Treub, en wil den
stand dus ook in aangezichtsligging veranderen. Vaste omsnoering
door het bekken zal soms pubiotomie noodig maken.

Uit de voorafgaande bladzijden blijkt, dat door de groote meerder-
heid der verloskundigen de verbetering met de hand slechts
mogelijk geacht wordt bij bewegelijk boven of in den bekken-
ingang staand hoofd. Een minderheid breidt de mogelijkheid uit
tot die gevallen, waar het hoofd wel is ingedaald, maar de grootste
omtrek zich nog boven den ingang bevindt. Het gevolg hiervan
is, dat vooral in de laatste jaren de verbetering vrijwel uit-
sluitend als prophylactische operatie wordt beschouwd, en daarom,
in \'t bijzonder bij de aangezichtsligging, wordt verworpen. Boven-
dien wordt in de gevallen, waarbij de indaling niet tot stand komt
tengevolge van bekkenvernauwing, de verbetering achter ge-
steld bij de keering op den voet, omdat deze laatste operatie in
\'t algemeen bij vernauwd bekken wordt toegepast en de voorkeur
geniet boven de hooge tang, die na de verandering van den stand

misschien nog zal moeten volgen. De beoordeeling van deze
voorkeur voor keering op den voet bij vernauwd bekken valt
buiten het bestek van dit proefschrift. In de Utrechtsche kliniek
wordt het tegenovergestelde standpunt ingenomen.

Het aanleggen van de tang op het hoofd in strekkings-houding,
speciaal bij niet volledige indaling en achterwege gebleven spil-
draai wordt door alle schrijvers moeilijk geacht en als gevaarlijk
erkend. Voor velen is perforatie de eenige overblijvende moge-
lijkheid, sommigen zoeken een uitweg door keizersnede of pubio-
tomie toe te passen.

Verder is het naar voren gericht zijn van de kin voor ver-
scheidene verloskundigen een tegenaanwijzing voor de verbete-
ring met de hand, omdat een ongunstige achterhoofsligging
(„Vorderhauptslage") wordt verkregen.

Na dit overzicht van de meeningen, in de litteratuur tot uiting
gekomen, geven wij thans verslag van de baringen bij aangezichts-
en voorhoofdsligging, waargenomen in de Utrechtsche kliniek
sedert 1899.

In de jaren 1899 tot en met 1919 kwamen in de kliniek voor-
27 gevaHen van aangezichtsligging, en in de polikliniek 153 ge-
vallen. Van deze laatste is echter een zeker aantal, namelijk 11
met als geheel vaststaande te beschouwen, omdat daarbij geen
verloskundige aanwezig was en het vermoedelijk beloop uitsluitend
moest worden afgeleid uit de vervorming van schedel en aange-
zicht, nu eens zeer duidelijk, dan weer minder sprekend.

Allereerst volgen hier eenige bijzonderheden, die niet of niet
alléén met de baring in verband staan:

1911 „ „ „ 2 gevallen

1913 „ „ 2 „

1914 „ „ „ I geval „

1915 „ „ „ 3 gevallen „ 1

Bij deze gevallen is inbegrepen een partus immaturus bij een
I-para (No. 8 Tococ. 1908 No. 274). Het kind kwam dood, zonder
teekenen van maceratie, ter wereld en woog 780 gram. Het
vruchtwater stonk, en ook om andere redenen werd provocatie
vermoed. Daardoor is het niet uitgesloten, dat plaats gehad
hebbende manipulaties invloed op de houding van de vrucht
hebben uitgeoefend. Anders zou dit geval een aanwijzing kunnen
zijn voor het zeer vroeg ontstaan der primaire aangezichtsligging;
of wel men zou met Ahlfeld als oorzaak der aangezichts-
ligging kunnen aannemen, dat door zwakte of slapheid der hals-
spieren (ontbrekende reflexen bij doode kinderen) de buigings-
houding niet voldoende bewaard blijft. Omstrengeling van den
hals door de navelstreng werd niet vermeld. Dit geval blijft in
de verdere beschouwingen buiten rekening.

Diagnose in de zwangerschap: Van de overige 26 gevallen
werden 20 vrouwen tijdens de zwangerschap in de kliniek opge-
nomen. De geregelde contrôle van de ligging, die in de kliniek
wordt uitgeoefend, bracht slechts tweemaal aan het licht, dat de
strekkings-houding reeds tijdens de zwangerschap bestond. In één
dezer gevallen (No. 22, Tococ. 1917 No. 95) betrof het een I-para
met een aanzienlijk vernauwd bekken (C. V. 8V2 cM.). Pogingen
tot opheffen van de strekkings-houding volgens Schatz zijn niet
gedaan. Het onvoldragen kind behield nog langen tijd na de
geboorte de gestrekte houding.

In het andere geval (No. 3, Tococ. 1903 No. 27; algemeen
vernauwd bekken, C. V. 9V2 cM.) werd tijdens de zwangerschap
het dwars liggende kind op het hoofd gekeerd (3 dagen ante
parium); den volgenden dag bleek een deflexie-ligging, waar-
schijnlijk door de manipulaties, te zijn ontstaan. Ook in dit geval
is geen poging volgens Schatz gedaan.

Éénmaal (No. 10, Tococ. 1909 No. 161) werd de diagnose in
de zwangerschap op tweelingen met veel vruchtwater gesteld.
Bij de baring bleek slechts één kind, in aangezichtsligging, aan-
wezig. Misschien bestond deze ligging reeds eenigen tijd en gaf
zij aanleiding tot de onjuiste diagnose. Een ander maal (No. 9,
Tococ. 1908 No. 279) werd aan gemelli gedacht, maar de juist-
heid dezer meening werd later weer betwijfeld.

In geval No. 11 (Tococ. 1910 No. 218) waren de harttonen in
de zwangerschap opmerkelijk duidelijk te hooren, zonder dat
andere aanwijzingen voor de strekkings-houding werden gevonden.

Verder werd bij een VlII-para (No. 18, Tococ. 1915 No. 339;
normaal bekken) eerst afgeweken hoofdligging, later stuitligging
gediagnostiseerd, waarna het kind op het hoofd werd gekeerd. Bij
de baring bleek aangezichtsligging te bestaan (als gevolg van de
manipulaties?).

Werkelijk als zoodanig in de zwangerschap herkend zijn dus
slechts twee van de 20 gevallen, die daarvoor in aanmerking
komen. Het nut van de methode van Schatz kan voor de praktijk
dus zeker niet van groote beteekenis zijn.

Pariteit: Van de moeders waren er 18, die voor de eerste maal
een bevalling doormaakten (waarvan 4 met één of meer abortus
in de anamnese). De 8 meerbarigen zijn te verdeelen in: 1 IV-para,
1 V-para, 1 Vl-para, 1 VlI-para, 3 VlII-parae, 1 IX-para. De ver-
houding tusschen primiparae en multiparae is een geheel andere
dan in de polikliniek (15 1-parae tegen 138 multiparae). De
verklaring moet worden gezocht in het feit, dat in de kliniek in
het algemeen veel eerstbarigen worden opgenomen. Zoo brachten
in de jaren 1899—1911 1253 I-parae en 1074 multiparae in de
kliniek hun kind ter wereld, terwijl uit de Integrale Overzichten
der polikliniek i) blijkt, dat de algemeene verhouding tusschen
eerst- en meerbarigen is als 1 op 8 a 9. Uit de verrassende ver-
houding der klinische baringen mag dus niet de gevolgtrekking
worden gemaakt, dat de aangezichtsligging bijzonder vaak bij
eerstbarigen voorkomt.

Bekkenvernauwing werd 16-maal vastgesteld. In 12 gevallen
werd de conjugata vera gemeten; de lengte daarvan wisselde
tusschen 8^2 en 10 cM. De linea innominata was in zes gevallen
geheel met den vinger te volgen, als bewijs, dat het bekken alge-
meen vernauwd was. In geval No. 12 (Tococ. 1911 No. 100) was
de bekkeningang normaal, maar de spinae ischii bleken sterk uit
te steken.

Integraal Overzicht van de verloskundige kliniek en polikliniek der Rijks-
Universiteit te Utrecht 1905—1906, 1909—1910.

Hydramnion werd in 2 gevallen opgeteekend (No. 10, Tococ.
1909 No. 161 en No. 25, Tococ. 1918 No. 215).

Dubbele omstrengeling had in het eerste geval misschien bijge-
dragen tot het ontstaan der aangezichtsligging. In geval No. 6
(Tococ. 1908 No. 230) was de navelstreng eveneens tweemaal
om den hals geslingerd, in geval No. 7 (Tococ. 1908 No. 237)
was een drievoudige omstrengeling aanwezig.

De polikliniek bood, zooals begrijpelijk is, nog veel minder
gelegenheid tot het herkennen der aangezichtsligging tijdens de
zwangerschap.

Ook zal het wel niemand verwonderen, dat door de praktikanten
slechts in enkele gevallen tijdens de baring de strekkings-houding
werd gediagnostiseerd vóór het inwendig onderzoek; evenmin
behoeft het verwondering te wekken, dat iets minder zelden in
het verslag omtrent de bevindingen bij uitwendig onderzoek aan-
wijzingen werden vermeld, die de abnormale ligging konden doen
herkennen: kleine deelen en grootste weerstand aan dezelfde
zijde; boven den ingang uitstekend deel van het hoofd, soms
als achterhoofd herkend, soms ook voor de kin gehouden. In 5
gevallen werd opgegeven, dat de hartslag voelbaar was aan de
borstzijde van het kind.

In eenige gevallen ook werd de verloskundige verrast door de
geboorte van een kind in aangezichtsligging, zonder dat bij inwen-
dig onderzoek de diagnose was gesteld!

De verhouding tusschen het aantal I-parae en multiparae is
geheel anders dan in de kliniek, namelijk 15 primiparae tegen
138 multiparae (22 ll-parae, 26 lll-parae, 11 IV-parae, 12 V-parae,
67 pluriparae [Vl-XXl]), dus ongeveer 1 I-para op 9 multiparae,
vrijwel gelijk aan die voor alle baringen der polikliniek^). De
verklaring voor het verschil in verhouding is op blz. 70 gegeven.
Zes vrouwen maakten in het tijdsbestek, waarvan het materiaal
is bewerkt, tweem.aal een baring in aangezichtsligging door.
Van één vrouw zijn zelfs 4 baringen in deze ligging tot stand
gekomen, namelijk de Vle, Vlle, VlIIe en IXe (deze laatste mist
volledige zekerheid, daar het kind reeds geboren was bij aan-
komst van den praktikant); ook bij de tweede bevalling zou
aangezichtsligging hebben bestaan, maar hiervan was geen ver-
slag aanwezig. Een tweede voorbeeld van dergelijke habituëele
strekkings-houding heb ik in de litteratuur niet kunnen vinden.
Bij de beschouwingen over de oorzaken der aangezichtsligging
wordt hierop nader ingegaan (blz. 173). Alle baringen bij deze
vrouw liepen op natuurlijke wijze af.

Bekkenvernauwing werd negenmaal vastgesteld; in vier
gevallen werd de conjugata diagonalis door den hoogleeraar of

1) Integraal Overzicht van de verloskundige kliniek en polikliniek der Rijks-
Universiteit te Utrecht 1905—1906, 1909—1910.

den assistent genieten, in de overige gevallen waren de aangiften
van den praktikant afkomstig, maar de betrouwbaarheid dezer
laatste metingen is om verschillende redenen te gering om daaruit
gevolgtrekkingen te maken. Ook zal waarschijnlijk lichte bekken-
vernauwing weieens over het hoofd zijn gezien.

Misvorming van het kind in 4 gevallen (anencephalie, meningo-
cèle, spina bifida).

Opmerkelijk is, dat het gewicht der normaal gevormde kinderen
inde overige gevallen van hydramnion bijzonder hoog was (3900gr.;
driemaal 4000 gr., 4250 gr.).

Voor de bijzonderheden betreffende de baring verdeelen wij de
waarnemingen in twee groepen, namelijk:

2°. die, waarbij kunsthulp werd verleend: hieronder wordt ook
expressie begrepen.

Negen van de 27 baringen in aangezichtsligging zijn op natuur-
lijke wijze tot stand gekomen. De reeds genoemde partus imma-
turus (No. 8) blijft evenwel verder buiten rekening. Van de overige
8 gevallen maakten 6 vrouwen voor de eerste maal een verlossing
door; de 2 multiparae waren onderscheidenlijk voor de Ve en Vle
maal zwanger.

Bij twee I-parae was het bekken vernauwd (No. 20, Tococ.
1916 No. 346, C. V. 9V2 cM.; No. 23 Tococ. 1917 No. 147, C. V.
± 9 cM.) zonder dat daardoor moeilijkheden ontstonden. Overigens
waren geen bekkenafwijkingen aanwezig.

In het algemeen werd de diagnose reeds in het eerste tijdperk
gesteld, maar slechts tweemaal werd de strekkings-houding bij
het uitwendig onderzoek vastgesteld, vóórdat inwendig onderzoek

Het uitdrijvings-tljdperk van de baring duurde in geen enkel
geval bijzonder lang (langste tijd 3 uren: No. 17 Tococ. 1915 No. 88).

(onderscheidenlijk bij O, 1, 2, 3 en 7 cM. ontsluiting) en in slechts
3 gevallen bij volkomen ontsluiting.

In één geval (No. 6, Tococ. 1908 No. 230) werd tengevolge
van maceratie steeds achterhoofdsligging gediagnostiseerd (er was
alleen een beenstuk achter de symphysis voelbaar, dat voor squama
occipitalis werd gehouden). De oorzaak van den dood in dit geval
kan een dubbele omstrengeling zijn geweest.

De overige zeven kinderen waren alle levend, t»5se ervan asphyc-
tisch, maar deze konden spoedig tot ademen worden gebracht.

Twee kinderen hadden een lichaamsgewicht beneden de 3000
gram (onderscheidenlijk: 2610 en 2770 gr.), dat van de overigen
bleef tusschen 3000 en 4000 gram (onderscheidenlijk: 3000, 3150,
3400, 3650, 3740, 3970gr.). De gemacereerde vrucht woog 3400gram.\'

Omstrengelingen werden, behalve in bovengenoemd geval No. 6,
niet vermeld. Ook afwijkingen van het kind waren in deze groep
geen oorzaak van de strekkings-houding. Slechts één kind had een
vergroote schildklier, echter, zooals de geschiedenis uitdrukkelijk
vermeldt, niet in die mate, dat het de oorzaak der aangezichts-
ligging kan zijn geweest (No. 20 Tococ. 1916 No. 346).

Behalve in de twee reeds genoemde gevallen met bekkenver-
nauwing kon ook bij de moeders geen oorzaak der strekkings-
houding worden ontdekt.

In één geval (No. 24 Tococ. 1917 No. 462) werd de kin rechts
achter gevonden, en behield dezen stand tot bijna volkomen ont-
sluiting; de uitdrijving, met normalen spildraai, (duur ruim iVs uur)
ondervond daarvan geen moeilijkheden. In de overige gevallen stond
de kin dwars of naar voren. Alle kinderen werden in Aa. k. v. geboren.

Indaling van het hoofd in de zwangerschap had bij vier I-parae
niet plaats gehad (bij de overige twee I-parae werd voor de eerste
maal pas bij volkomen ontsluiting onderzocht).

De partus immaturus alweder buiten beschouwing gelaten, be-
liep het kraambed bij zes moeders zonder stoornis. Een I-para
(No. 17 Tococ. 1915 No. 88), bij welke de baring 15 uren had
geduurd (drie uren daarvan voor het tweede tijdperk) en het vrucht-
water bij 3 cM. ontsluiting was afgeloopen, maakte een ernstige
staphylococcen septichaemie door, waarvan de vrouw herstelde.

Een andere I-para (No. 23 Tococ. 1917 No. 147) had eveneens
een sterk gestoord kraambed, zonder dat een oorzaak kon worden
opgespoord.

Het perinaeum werd bij de multiparae niet opnieuw be-
schadigd; in het geval van foetus maceratus bij I-para bleef het
perinaeum ongeschonden (de schedel was een slappe zak), even-
min ontstond bij twee andere I-parae ruptura perinaeï. Twee
I-parae hadden een onbeteekenende verscheuring (minder dan 2 cM.
lang), bij éen I-para trad een ruptuur op tot aan den sphincter
ani, maar bij een andere I-para moest de scheur langs den anus
worden afgeleid om erger te voorkomen.

Van de 153 gevallen van aangezichtsligging liepen er 129 op
natuurlijke wijze af, waarvan 12 bij primiparae en 117 bij multi-
parae (18 11-parae, 22 Ill-parae, 11 IV-parae, 10 V-parae, 56
Pluriparae [Vl-XVI]).

In deze groep zijn medegerekend 11 gevallen, waarbij het kind
reeds geboren was vóór de komst van den verloskundige, en ge-
boorte in aangezichtsligging met meer of minder zekerheid kon
worden afgeleid uit den vorm van het hoofd en de plaats van
het caput succedaneum. Hieronder is zelfs een I-para, wel is
waar met partus praematurus.

Bekkenvernauwing werd vijfmaal vastgesteld, zonder dat de
uitdrijving van het kind moeilijkheden ondervond. Daartegenover
staat geval No. 143, waar het bekken als normaal werd op-
gegeven, terwijl het kind een drukspoor op het wandbeen ver-
toonde. Deze tegenstrijdigheid maakt de betrouwbaarheid der
waarnemingen door de praktikanten in dit opzicht twijfelachtig,
en kunnen gevolgtrekkingen beter achterwege blijven.

Afloopen van het vruchtwater bleef onbekend of was niet ver-
meld in 32 gevallen. In 71 gevallen braken de vliezen bij vol-
komen of nagenoeg volkomen ontsluiting. Elfmaal had dit plaats
bij geringe ontsluiting (< 5 cM.), in de 15 overige gevallen bij
5—8 cM. Het groot aantal gevallen met onvoldoende gegevens
maakt een juist oordeel omtrent het tijdstip van afloopen van het
vruchtwater bij aangezichtsligging onmogelijk. De tijd, die verliep
tusschen het breken der vliezen en volkomen ontsluiting bleef in
18 gevallen beneden de 6 uren; in nog 5 gevallen kon het aantal

uren uit de baringsgeschiedenis worden berekend en bedroeg
onderscheidenlijk: 8, 9, 13, 18 en 20 uur.

De duur van het tweede tijdperk is in 93 gevallen afzonderlijk
opgegeven. 55-niaal duurde dit tijdperk ten hoogste één uur, alle
bij multiparae op twee na (een dezer beide laatste gevallen bij
1-parae betrof een partus praematurus [gewicht van het kind
2250 gr.]; het andere was een geval van gemelü, waarvan het
tweede kind ®/4 uur na het eerste in aangezichtsligging werd
geboren). 22-maal duurde dit tijdperk ten hoogste "twee uren,
waarvan tweemaal bij I-parae. Onder de overblijvende 16 gevallen
met een uitdrijvingstijdperk langer dan twee uren durend, vallen
5 I-parae (onderscheidenlijk: 3V2, 4V2, tweemaal 5, 9 uur).
Slechts in één geval (No. 80 V. P. 1906 No. 178) was de oorzaak
van den langen duur (behalve dan de ligging als zoodanig)
duidelijk door de bestaande bekkenvernauwing. Van de 11 multi-
parae wisselde de duur der uitdrijving tusschen 2 en 4 uren in
9 gevallen. Hiervan duurde éénmaal de indaling lang, een ander
maal stond de kin niet diep, waarvoor zijligging werd toegepast,
in 2 gevallen liet de spildraai bij dwars staande kin op zich
wachten, éénmaal (No. 82 V. P. 1906 No. 470) bestond lichte
bekkenvernauwing. Bij twee lll-parae (No. 106 V. P. 1908 No. 1511,
en No. 123 V.P. 1910 No. 533) duurde de uitdrijving zeer lang
(onderscheidenlijk 10 en 13 uren). De oorzaak van dezen langen
duur was in het eerste geval waarschijnlijk het zware kind
(4500 gr.), in het andere bleef de kin lang dwars staan, waarvoor
zijligging werd toegepast en de praktikant tevens een vergeefsche
poging deed met de hand de kin naar voren te draaien.
Nadeelige gevolgen van de langdurige baring voor moeder of
kind bleven gelukkig uit.

De baringen, waarbij de duur van het tweede tijdperk niet
afzonderlijk was opgegeven, liepen in het algemeen snel af.

1) De op eigen verantwoording door dezen of genen praktikant gedane en
niet geoorloofde poging tot verbetering van den stand van het hoofd heeft
natuurlijk voor onze beschouwingen niet veel waarde.

Van de levend geboren kinderen stierf er één na 3 dagen en
één na 2 dagen, zonder dat de doodsoorzaak duidelijk werd.
De gewichten bedroegen onderscheidenlijk 2750 en 4000 gram.

Van de 6 dood geboren (niet gemacereerde) of kort na de geboorte
gestorven kinderen waren er drie onvoldragen, wegende onder-
scheidenlijk: 2250, 1750 en 2500 gram. Het eerste (bij een 1-para)
kwam met zwakken, spoedig eindigenden hartslag ter wereld, het
tweede (bij een ll-para) leefde 8 uren na met moeite uit diepe
asphyxie te zijn bijgebracht, het derde (bij een Vl-para) had een
tweevoudige vaste omstrengeling om den hals, was diep asphyctisch
en kon niet tot ademen worden gebracht. De duur van het uit-
drijvingstijdperk was in geen der gevallen lang. De vliezen braken
in het eerste en derde geval bij volkomen ontsluiting, in het
tweede geval was het tijdstip daarvan onbekend.

Van de drie overige doode kinderen was tweemaal het gewicht
niet vermeld, het derde woog 4000 gram. In één geval hielden
de harttonen op. toen het kind na een uitdrijvingstijdperk van
2 uren bij een VlI-para. in de vulva stond; oorzaak niet duidelijk.
In het tweede geval, eveneens met een uitdrijvingstijdperk van

2 uren bij een IV-para, was de doodsoorzaak ook niet na te gaan.
In het derde geval liep de baring (bij een lll-para) zeer snel af;
doodsoorzaak evenmin duidelijk. Het vruchtwater liep bij deze

Een der vier foetus macerati had een vaste drievoudige om-
strengeling om den hals. Bij twee dezer vruchten was geen oorzaak
te vinden. Het laatste was een kleine vrucht van 1500 gram, de
eerstgeborene van gemelli; (het tweede kind werd levend in stuit-
ligging geboren, maar stierf ook spoedig).

Van de anencephali vertoonde één vrucht meerdere afwijkingen
(spina bifida, ontbrekend sternum, vaste tumor aan den hals),
terwijl een andere tevens een meningocèle bezat. Een derde ver-
toonde rachischisis. Drie der anencephali bleven eenigen tijd in
leven, onderscheidenlijk 13 uren, 36 uren en 5 dagen.

JMet bijrekening van de twee kinderen, tijdens de eerste dagen
van het kraambed gestorven, blijkt de totale mortaliteit te zijn

Laat men de anencephali en foetus macerati buiten rekening,
dan behoudt men:
20 — 12 = 8 dooden (d. w. z. 6 dood geboren of spoedig ge-
storven en 2 na enkele dagen gestorven) op 129—12=117
gevallen, zijnde 6,8 %.

2®. Is de afwachtende houding daarvoor verantwoordelijk? Zoo
ja, voor welke gevallen?

Omtrent de mogelijke doodsoorzaken is bekend dat:
in één geval sterke onrijpheid der vrucht bestond;
in twee gevallen de kinderen in minder sterke mate onvol-
dragen waren ; ^
in é é n geval een tweevoudige vast snoerende omstrengeling

aanwezig was en het kind bovendien onvoldragen was;
in t we e gevallen de uitdrijving tamelijk lang had geduurd (2 uren
bij multiparae);

in één geval het eerste tijdperk zeer lang duurde met gebroken
vliezen (maar het kind, hoewel asphyctisch bij de geboorte,
leefde nog 2 dagen).
Geen enkele reden is op te noemen voor het achtste geval.

Hieruit valt dus alleen af te leiden, dat de aangezichtsligging
in twee gevallen waarschijnlijk heeft medegewerkt tot den dood
van het kind door vrij langen duur van het tweede tijdperk te
veroorzaken. Als antwoord op de tweede vraag moet men echter
zeggen, dat van een (langdurige) afwachtende houding in deze
gevallen nog geen sprake was. Het eenige, wat men er uit kan
opmaken, is, dat de aangezichtsligging een zeer nauwkeurige
controle van de harttonen eischt in het tweede tijdperk der baring.

In de polikliniek zijn de meetwerktuigen niet nauwkeurig ge-
noeg om het gewicht in grammen te bepalen. In grove trekken
zijn de 117 kinderen naar hun gewicht als volgt te verdeelen:

Uit bovenstaande verdeeling blijkt dus, dat een groot aantal
kinderen van normaal gewicht is, en dat overigens een nog grooter
aantal zware kinderen zijn geboren.

In deze groep der op natuurlijke wijze beëindigde baringen zijn
ook opgenomen die gevallen, waarbij getracht werd tijdens de
baring iets te doen in therapeutisch opzicht, evenwel zonder
gevolg. Deze gevallen zijn zeer leerzaam, omdat de therapeutische
maatregelen, meestal door praktikanten, een enkele maal door
assistenten toegepast, geheel in strijd zijn met hetgeen in de kli-
niek wordt gedoceerd, aanbevolen en betracht. Wanneer men dus
uit deze kleine reeks de gevolgtrekking zou willen maken, dat de
verbetering met de hand dikwijls faalt, dan behoort men
hierbij in aanmerking te nemen, dat de verloskundige (dikwijls
een nog geheel onbedreven praktikant) in strijd met de voor-
schriften der kliniek heeft gehandeld, en dat overigens de tech-
nische bedrevenheid verre van voldoende bleek te zijn. Men
oordeele:

Opmerking: 1° werd in de kliniek nooit aanbevolen alleen
door uitwendige handgrepen de houding van het kind uit strek-
king in buiging te veranderen; 2» zou het zeer onverstandig zijn,
dit bij 6 c.M. ontsluiting en staande vliezen te ondernemen, om-
dat men dan groote kans liep de vliezen te breken: alsdan zou
het moeilijk zijn het hoofd in den gewenschten stand in den
bekkeningang vast te zetten. Een uitzakkende navelstreng zou bij
onvoldoende ontsluiting een bedenkelijke verwikkeling zijn ge-
worden. Brak de vochtblaas niet, dan

No. 87 (V. P. 1907 Nö. 425). De assistent vindt V. k. /. d. bij 9
cM. ontsluiting en staande vliezen. Mislukte poging tot uit-
wendige verbetering (tengevolge van spierspanning). Kort
daarna breken de vliezen; snelle indaling en uitdrijving in
aangezichtsligging.

Opmerking: Voor dit geval gelden dezelfde beschouwingen,
wat de uitsluitend uitwendig toegepaste handgrepen betreft. Boven-
dien moet men hier de behandeling overhaast, voorbarig en ver-
keerd noemen.

No. 96 (V.P. 1907 No. 1577). De assistent vindt, na de worst-
vormige vochtblaas gebroken te hebben, Aa.k.l.a. boven
den bekkeningang. Hij tracht dadelijk met de hand ver-
betering tot buigings-houding te verkrijgen (geen nadere
omschrijving in de geschiedenis). De poging faalt. Na Vi uur
spontane uitdrijving van een foetus maceratus in Aa. k. v..

Opmerking: Ook hier alweder is rechtstreeks in strijd met de
leerstellingen der kliniek gehandeld. In de kliniek heeft nooit het
naar achteren staan van de kin, zonder meer, als rechtvaardiging
voor welke therapie ook gegolden! Bovendien is vrij zeker de
operatie, genaamd „manueele correctie" in het geheel niet
volgens de regelen der kunst geschied: immers onder zoo gunstige
omstandigheden als hier (dadelijk na het breken der vliezen,
boven den bekkeningang staand hoofd) faalt de operatie nooit!
mits men de goede methode volgt.

No. 103 (V. P. 1908 No. 1395). Bij volkomen ontsluiting en
staande vliezen vinden de praktikanten Aa. k. r. d. boven den
bekkeningang. Uitwendige verbetering mislukt. Nadat de
vliezen gebroken zijn, wordt een poging gedaan de kin dieper
te trekken door een vinger in den mond te brengen, omdat
aan voorhoofdsligging werd gedacht. Er wordt geen veran-
dering in den stand van het hoofd verkregen. Na een half uur
heeft spontane uitdrijving in Aa. k. v. plaats.

Opmerking: Na het hierboven opgemerkte kan de kritiek op de
beide onervaren en voorbarige praktikanten kort zijn: de poging
tot uitwendige verbetering was ook hier misplaatst en tegen
het dieper trekken van de kin met den in den mond geplaatsten
vinger is altijd door den hoogleeraar gewaarschuwd I Niet minder
krachtig is den studenten altijd voorgehouden, geen therapeutische

maatregelen, geen behandeling toe te passen zonder verdedigbare
aanwijzing. Deze ontbrak in dit geval ten eenenmale.

No. 106 (V. P. 1908 No. 1511). Langdurig tweede tijdperk (13 uren)
bij een 111-para tengevolge van achterwege blijvenden spildraai
(Aa. k. l. d., iets naar achteren). Zijligging en poging door den
praktikant om met de hand de kin naar voren te draaien.
Geen resultaat. 4V2 uur na deze poging heeft spontane uit-
drijving in Aa. k. v. plaats.

Opmerking: Het kan niet worden ontkend, dat hier, nadat het
uitdrijvingstijdperk reeds 13 uren had geduurd, aanleiding was om
den spildraai kunstmatig te ondersteunen. Dat een poging daartoe
den praktikant is mislukt, mag hoogstwaarschijnlijk aan te geringe
bedrevenheid worden toegeschreven.

No. 130 (V. F. 1911 No. 188). De vroedvrouw vraagt hulp wegens
bloeding tijdens de baring. De praktikant vindt het aangezicht
in de vulva staande; de harttonen zijn onregelmatig. Poging
tot expressie zonder resultaat. Een krachtige wee drijft het (on-
voldragen) kind levend naar buiten. [Duidelijk werd waarge-
nomen, dat het kind vóór de geboorte af en toe schreeuwde).

Opmerking: Ongetwijfeld heeft de praktikant hier goed gehan-
deld, al slaagde de eerste poging tot uitdrukken van de vrucht
niet. Waarschijnlijk heeft zijn behandeling toch de krachtige wee
als loon opgeleverd.

Behalve een aantal gevallen, waarbij in het begin der baring
voorhoofdsligging werd gediagnostiseerd, werd nog driemaal over-
gang van buigings- in strekkings-houding waargenomen, hoewel
de buiging van het begin af onvoldoende was. Steeds bestond
namelijk kruinligging, die pas op het laatst der eerste periode in
strekking overging. In twee gevallen bevond zich het hoofd geheel
boven den bekkeningang, in het derde geval was het hoofd geheel
ingedaald, maar door kleinheid van het kind bewegelijk in het bekken.

Hier tegenover staan twee gevallen (niet in onze bewerking
opgenomen), waarbij in het begin der baring aangezichtsligging
werd gevonden, later spontaan overgegaan in achterhoofdsligging
en als zoodanig geëindigd.

(No. 44. V. P. 1902 No. 453) van volkomen ingedaald aangezicht
met uitgezakt handje, dat gemakkelijk kon worden terug-
geschoven. Spoedig daarna volgde de geboorte.

In 23 gevallen was de kin oorspronkelijk naar achteren gericht^
daarvan 15-maal naar rechts en 8-maal naar links, in overeen-
stemming met hetgeen bij buigings-houding wordt waargenomen^
tengevolge van het meer naar voren liggen van de linkerhelft van
de baarmoeder.

De groote meerderheid dezer gevallen gaf geen aanleiding tot
moeilijkheden; dikwijls draaide de kin reeds in het eerste tijdperk
naar voren. In één geval (No. 34. V. P. 1900 No. 702) bij een
multipara had de spildraai pas op het allerlaatst plaats bij vol-
komen indaling na een uitdrijvingstijdperk van 2 uren.

Eén dezer gevallen (No. 153. V. P. 1914 No. 644) was gecom-
pliceerd door het eenigszins vernauwde bekken (C. V. ± 10 ciU.),
maar dit leverde geen moeilijkheden op.

Driemaal bleef de spildraai lang onvolledig: de kin bleef dwars
staan. De uitdrijving werd daardoor vertraagd. De eenige hulp
bestond in het toepassen van zijligging, behalve in één geval
(No. 106), reeds eerder vermeld (blz. 81), waarbij tevergeefs werd
getracht de kin met de hand naar voren te draaien.

Zijligging werd verder nog in drie gevallen toegepast, omdat
de kin dwars stond, zonder oorspronkelijk naar achteren gericht
te zijn geweest, en wel bij multiparae. De uitdrijving was slechts
in geringe mate vertraagd (onderscheidenlijk IV4, 2 en uur
durend).

No. 55 (V. P. 1903 No. 1485): Kin oorspronkelijk naar achteren.
De uitdrijving had plaats met dwars staande aangezichtslijn.

No. 171 (V.P. 1918 No. 221): Aangezicht blijkt bij onderzoek
dwars te staan en wordt na een uitdrijvingstijdperk van 2 uren
in denzelfden stand geboren.

Eén foetus maceratus (No. 145 V. P. 1913 No. 121) vertoonde
sterke torsie van den hals; het was de eerstkomende vrucht van
gemelli, met het hoofd in aangezichtsligging en de kin vóór
geboren. Dadelijk na de geboorte van de kin kwam het bovendeel
van den rug achter de symphysis te voorschijn. De rug was dus
ook naar voren gekeerd, en het hoofd dientengevolge 180° ten
opzichte van den romp gedraaid.

In één geval (No. 64 V. P. 1904 No. 1105. Vl-para. Normaal
bekken) duurde het uitdrijvingstijdperk reeds één uur, voordat het
aangezicht begon in te dalen; de stand was goed (Aa. k. /. v.) en
de oorzaak dezer vertraging kan alleen in verband gebracht worden
met het gewicht van het kind (4300 gr.).

Indaling van het aangezicht tijdens de zwangerschap bij de I-parae
kon slechts in één geval worden aangenomen, omdat bij het begin
der baring reeds een diep staand aangezicht werd gevonden. Bij
5 I-parae stond het hoofd in het eerste tijdperk der baring nog
boven den bekkeningang, maar in drie dezer gevallen was daar-
voor een bijzondere reden, namelijk éénmaal hydramnion, éénmaal
onvoldragen tweelingen, en éénmaal partus praematurus bij
enkelvoudige zwangerschap (gewicht van het kind 2250 gr.).
[In één geval was verzuimd de indaling te vermelden, terwijl
in drie gevallen eerst na volkomen ontsluiting of in \'t geheel
niet was onderzocht. Bij de twee overblijvende I-parae was
het \'t tweede kind van gemelli, dat zich in aangezichtsligging
presenteerde].

Tot de groep der spontaan in aangezichtsligging afgeloopen
baringen kunnen ook worden gerekend die gevallen, waarbij de
oorspronkelijke voorhoofdsligging door verbetering met de
hand in aangezichtsligging werd veranderd, om demogelijkheid
van verder natuurlijken afloop te vergrooten.

Met goeden uitslag is deze therapie in twee gevallen toegepast
(No. 195 V. P. 1901 No. 412 en No. 210 V. P. 1911 No. 475),
waarover een uitvoeriger beschrijving in het hoofdstuk „Voor-
hoofdsligging" is te vinden. Beide malen kwam het kind levend
ter wereld.

Verwondingen van den bilnaad: Slechts driemaal is opgegeven,
dat het perinaeum ernstig werd beschadigd, en wel bij I-parae.
Tweemaal reikte de scheur tot den sphincter ani, éénmaal was de
wond 3V2 cM. lang zonder nadere anatomische omschrijving.

Achtmaal ontstond een verwonding van ten hoogste 2 cM.,
waarvan er twee waren bij I-parae, de overige bij multiparae.

In de overige gevallen ontstond geen of een onbeteekenende
scheur; soms ook ontbrak duidelijke aangifte omtrent het perinaeum.

Kraambedstoornissen: Slechts één geval van ernstige stoornis
valt te vermelden:

No. 179 V. P. 1919 No. 1713. Gemelli. Haemorrhagie postpartum.
Baarmoederholte met de hand nagevoeld wegens twijfel aan
de volledigheid der placenta. Er ontwikkelde zich rechts
parametritis. De vrouw herstelde.

Haemorrhagie post partum werd viermaal opgeteekend, waar-
onder één geval (No. 79) behandeld met manueele verwijdering der
placenta. Ernstige kraambedstoornissen kwamen daarbij niet voor.

Voor deze groep is het onnoodig scheiding te maken tusschen
klinische en poliklinische gevallen, omdat bij de zwaardere ingrepen
in de polikliniek steeds een assistent, soms ook de hoogleeraar,
de leiding had, en de therapie voor beiden op dezelfde grond-
regels was gevestigd. Bij de afzonderlijk beschreven gevallen is
vermeld, of het een klinische dan wel poliklinische baring gold.

In deze groep zijn samengevat: 18 klinische en 24 poHklinische
gevallen. Het cijfer der operatie-frequentie bedroeg voor de kliniek:

Dit \'belangrijke verschil tusschen kliniek en polikliniek vindt
zijn verklaring in de omstandigheid, dat vele patiënten van buiten
naar de kliniek zijn vervoerd ter wille van de aangezichtsligging.

Ook worden de vrouwen, die poliklinische hulp wenschen, maar
een ernstige bekkenvernauwing blijken te hebben, in de kliniek
opgenomen.

Een bijeenvoeging van de klinische en poliklinische gevallen
(138 spontaan en 51 kunstmatig beëindigd) zou de verhouding der
operatieve gevallen brengen op 51 : 189 = 26.9%. Of dit getal,
in vergelijking met de gegevens van andere klinieken als groot
of te groot, of klein of te klein moet gelden, zal in de volgende
bladzijden blijken: wij zullen niet nalaten de juistheid der indi-
caties en der therapie bij elk geval afzonderlijk te onderzoeken.

Wij deelen onze waarnemingen in naar den aard der toegepaste
maatregelen, met dien verstande dat alle gevallen van verbe-
tering met de hand in één groep worden gerangschikt.

Tot goed begrip diene, dat in de beschrijving der gevallen de
indaling steeds aangegeven wordt ten opzichte van het bek-
ken: Vz ingedaald wil dus zeggen, dat het hoofd tot halver
hoogte het bekken was gevorderd, dus niet dat de helft
van den schedel den bekkeningang was gepasseerd.

No. 84 (V. P. 1906 No. 758). Vl-para. Gemelli. Het tweede kind
presenteert zich in aangezichtsligging. Expressie wegens slechte
harttonen. De vrucht kwam dood met troebele corneae ter
wereld, waarschijnlijk door loslating der placenta. Gewicht
2500 gram. Ongestoord kraambed.

No. 153 (V. P. 1914 No. 644). Dadelijk na het breken der vliezen
bij volkomen ontsluiting vindt de praktikant V. k. r. d., spoedig
overgaande in aangezichtsligging. Nadat de uitdrijving bij deze
Xl-para 10 uren had geduurd, werden de harttonen onregel-
matig. Expressie brengt het kind ter wereld. Het was asphyctisch
maar kon worden bijgebracht. Gewicht 3000 gram. Gestoord
kraambed, zoodat de vrouw opgenomen moest worden in de
kliniek, waar ze herstelde.

No. 178 (V. P. 1919 No. 1442). Nadat de uitdrijving bij deze
lll-para 2^4 uur had geduurd werden de harttonen slecht.
Expressie. De vrucht bleek een anencephalus te zijn, die zich
in aangezichtsligging presenteerde, maar toch met het achter-
deel van het hoofd \'t eerst te voorschijn kwam, omdat de kin
naar achteren gericht bleef. Gewicht 3000 gram. Kraambed
zonder stoornis.

Verder was in geval No. 89 (V. P. 1907 No. 919) lange duur
van het tweede tijdperk (6 uren bij 1-para) aanleiding de baring
te bespoedigen, zonder dat de toestand van moeder of kind daartoe
bijzondere aanwijzing gaf. Er ontstond een ruptura perinaeï tot
in den sphincter ani. Levend kind, 3500 gr. zwaar. Kraambed goed.

In het laatste geval (No. 104 V. P. 1908 No. 1451) was oedeem
van de voorlip bij een XVI-para aanleiding de weeën te ondersteunen.
De duur van het tweede tijdperk bedroeg IV2 uur. Het asphyc-
tische kind vertoonde oedeem der glandula thyreoïdea; het bleef
in leven. Gewicht 3200 gram. Ongestoord kraambed.

No. 12 (Tococ. 1911 No. 100). I-para. Eerste diagnose: stuit-
ligging. Bijna 3 uren na volkomen ontsluiting wordt gevonden:
anencephalus, Aa. k. r. a., zeer bewegelijk. Vier vingers kunnen
gemakkelijk in den nek worden geslagen. Door trekken komt
het hoofd lager, maar de schouders ondervinden weerstand van
de cervix. Daarom wordt nog afgewacht. Vier uren later wordt
dezelfde handgreep in narcose herhaald. Met eenige moeite
gelukt de extractie. Gewicht van de vrucht 3280 gram.
Ongestoord kraambed.

No. 1 (Tococ. 1900 No. 4). ll-para (le zwangerschap eindigde
in abortus). Vruchtwater reeds lang voor het begin der
weeën afgeloopen. Afgeweken hoofdligging met uitgezakten
arm. Uit vrees voor te nauwe omsnoering van het kind door
de baarmoeder wordt reeds bij 3 cM. ontsluiting de keering
volgens Braxton-Hicks verricht. Hierbij wordt gevonden, dat
het kind zich in sterke strekkings-houding bevindt (voorhoofd
op het darmbeen, aangezicht omlaag gericht). De keering

ondervindt geen moeilijkheden. De uitdrijving volgt 19 uren
later. Levend kind van 3350 gram. Kraambed zonder stoornis.

vliezen bij volkomen ontsluiting wordt aangezichtsligging ge-
vonden met uitgezakten arm. Keering en uithaling zonder
moeilijkheden. Levend kind. Gewicht 3000 gr. (Repositie van
den arm schijnt niet te zijn beproefd, arm te ver uitgezakt?)
Kraambed ongestoord.

No. 95 (V.P. 1907 No. 1571). Xl-para. Na onwillekeurig breken
der vliezen bij volkomen ontsluiting blijkt aangezichtsligging
te bestaan met de navelstreng naast het hoofd uitgezakt. De
navelstreng wordt tot boven het hoofd teruggebracht door
den praktikant. De assistent vindt daarna de navelstreng niet
meer en wil afwachten, maar bij de indaling van het hoofd
worden de harttonen slecht. Keering en uithaling. Levend
kind van 3500 gr. Ongestoord kraambed.

No. 122 (V.P. 1910 No. 447). XlV-para. Aangezichtsligging (of
voorhoofdsligging) k. r. d.; het hoofd daalt na volkomen ont-
sluiting niet in. Promontorium steekt scherp uit. De baar-
moeder is voortdurend strak gespannen. De assistent doet
een „zwakke poging" om de kin dieper te trekken, hetgeen
mislukt. Aangezien de vrouw in uitgeputten toestand ver-
keert, verricht hij keering op den voet. Deze operatie wordt
bemoeilijkt door de aanwezigheid van een contractiering,
zoodat de methode van Siegemündin noodig is. Levend kind.
Gewicht 4000 gram. Ongestoord kraambed.

No. 163 (V.P. 1916 No. 1369). lll-para. Gemelli. Het eerste kind
wordt spontaan in achterhoofdsligging geboren. Het tweede
kind presenteert zich in voorhoofdsligging, overgaande m
aangezichtsligging. Tevens ligt de navelstreng vóór. Keering
en uithaling. De keering was moeilijk, niettegenstaande de
strekkings-houding van den romp door in- en uitwendige
handgrepen zooveel mogelijk was opgeheven. Levend kmd
van 3000 gram. Ongestoord kraambed.

Deze operatie is dus viermaal verricht wegens complicaties,
waardoor andere ingrepen niet geoorloofd waren, en wel: twee-

maal wegens uitgezakten arm (éénmaal daarvan bovendien afge-
weken hoofdligging) en tweemaal wegens prolapsus funiculi. Deze
vier operaties hielden dus niet verband met de behandeling van
aangezichtsligging.

In het overblijvende geval (No. 122) zou men over de doel-
matigheid der behandeling verschil van meening kunnen hebben.
Volgens de opvattingen der Utrechtsche kliniek was de operatie in
het geheel niet verdedigbaar. Zeker ware de verbetering tot
achterhoofdsligging, gevolgd door uithaiing met de tang, zoowel
voor de moeder als voor het kind veel minder ingrijpend geweest;
ook de matige bekkenvernauwing maakte dezen weg verkieselijk!
De omstandigheden waarborgden het gelukken dezer operatie, mits
hierbij de goede techniek werd gevolgd. De „zwakke poging" van
den assistent bewijst reeds, dat hij niet op zijn technische vaardig-
heid heeft durven vertrouwen. Ook dit geval kan dus niet gelden
als een bewijs voor „het vaak mislukken" der verbetering
met de hand!

In nog drie gevallen werd wegens bijzondere omstandigheden
de baring door keering en uithaiing beëindigd, nadat verbete-
ring van den stand had plaats gehad. Deze gevallen zijn gerang-
schikt in de groep der operaties met verbetering (zieblz. 100).

• Langzaam vorderende uitdrijving, die in \'t geheel 7 uren duurt;
als kin en mond zichtbaar zijn, worden de harttonen langzaam.
Daarom wordt de tang aangelegd (kin stond geheel vóór). Het
kind is asphyctisch, maar wordt bijgebracht. Gewicht werd
niet vermeld. Ongestoord kraambed.

No. 42 (V. P. 1902 No. 255). Xll-para. Bij het eerste onderzoek
vindt de praktikant volkomen ontsluiting, K. a. l a. (indaling
niet opgegeven). In anderhalf uur verandert de stand tot
Aa. k. r. v. Na een uitdrijvingstijdperk van 4 uren is het hoofd
ruim half ingedaald, maar nu worden de harttonen minder
goed. Expressie mislukt. Daarom wordt de tang aangelegd

(kin staat reeds geheel vóór), uithaling zonder moeite. Levend
kind van 3000 gram. Kraambed ongestoord.

No. 5 (Tococ. 1908 No. 62). 1-para. C.D. 11 cM. C. V. (in
cadavere) 8,8 cM. Spontane maar langzame indaling in
Aa.k.l.d.. Vier uren na volkomen ontsluiting was er reeds
bloed in de urine. Na een uitdrijvingstijdperk van 8 uren
stond het hoofd in de vulva, met de kin nog altijd dwars.
Men bleef afwachten! Eindelijk verdwenen de harttonen en
nu werd ijlings de tang aangelegd; het volbrengen van den
spildraai kostte echter groote moeite: eerst na tweemaal de
tang te hebben aangelegd gelukte het den operateur het
doode kind uit te halen, met de kin naar voren gericht.
Gewicht van het kind 4000 gram. De verlossing heeft in het
geheel 43 uren geduurd, het tweede tijdperk 15 uren. De
moeder is na 14 dagen gestorven aan ernstige sepsis. Bij de
obductie werden o. a. gevonden: peritonitis, een open ver-
binding tusschen cavum Douglasii en vagina, gevolg van
drukkings-versterf, een blaas-scheedefistel, en een groote
zweer in den wand van den endeldarm.

Opmerking: Het is duidelijk, dat de behandeling hier alles te
wenschen heeft overgelaten. Het gevaarlijke dogma, dat bij aan-
gezichtsligging zoolang mogelijk moet worden afgewacht, wanneer
de spildraai nog niet is volbracht, heeft den assistent, die ver-
antwoordelijk is voor de leiding van deze baring, klaarblijkelijk
volkomen verblind en verdoofd. Zoo is de waarschuwing van het
optreden van bloed in de urine niet tot hem doorgedrongen, en
de gedachte aan versterf der weeke deelen door de langdurige
drukking niet bij hem opgekomen! Zoodra de urine bloederig
werd (reeds 4 uren lang was de ontsluiting toen volkomen!) had
de verbetering van den stand tot achterhoofdsligging moeten
zijn verricht: de bekkenvernauwing maakte dit nog meer gewenscht.

Deze enkele gevallen van uithaling met de tang in aangezichts-
ligging moeten nog vermeerderd worden met 4 gevallen, waarbij
het aanleggen geschiedde, nadat de spildraai met de hand was tot
stand gebracht. Deze gevallen worden later vermeld (Zie blz. 93).

No. 22 (Tococ. 1917 No. 95). I-para. Vernauwd bekken. C.V. 8V2 cM.
Linea innominata te volgen. De strekkings-houding wordt
reeds in de zwangerschap gediagnostiseerd. Toen de baring
begonnen was, werd dit bij inwendig onderzoek bevestigd
{Aa. k. r. a.). Primaire keizersnede wegens bekken vernauwing
en ongunstige ligging. Levend kind, gewicht 2530 gr. Gunstige
afloop voor de moeder.

Opmerking: Op de toegepaste behandeling kan de kritiek niet
achterwege blijven. Ten eerste rijst de vraag, waarom hier in de
zwangerschap niet is beproefd, door uitwendige handgrepen
(Schatz) het kind in buigings-houding te brengen. De ziekte-
geschiedenis zwijgt er over. Het antwoord zal waarschijnlijk wel
aldus moeten luiden: in de Utrechtsche kliniek heeft men nooit
veel vertrouwen gehad in het blijvende gunstig gevolg van deze
methode. Dit wantrouwen komt voort uit aprioristische opvatting,
want praktische ervaring omtrent het blijvend nut van de methode-
Schatz in de zwangerschap ontbreekt, ook door weinige herken-
ning der strekkings-houding.

Ten tweede mag ten aanzien van de primaire keizersnede worden
opgemerkt, dat bij deze matige bekkenvernauwing (C.V. van 8V2 cM.)
en de geringe ontwikkeling van het kind (2530 gr.) de natuurlijke
geboorte in aangezichtsligging waarschijnlijk geen moeilijkheden
zou hebben opgeleverd, terwijl, zoo noodig, de verbetering
met de hand nog te hulp kon worden geroepen. — Maar —
men vergete niet, dat, gelijk met de meeste primaire keizersneden
wegens matige bekkenvernauwing, het besluit hiertoe wordt ge-
nomen op grond van den indruk, dien de operateur verkrijgt
omtrent de verhouding tusschen hoofd en bekken: de aangezichts-
ligging bemoeilijkt, natuurlijk, het beoordeelen van deze verhouding,
en verder kan men zich juist bij strekkings-houding der vrucht
gemakkelijk vergissen in het schatten van haar grootte. Deze is
in casu inderdaad ook belangrijk overschat! De kritiek is dus
gemakkelijk — achteraf!

No. 14 (Tococ. 1913 No. 20). VlII-para. Bij deze vrouw was
elders, wegens uitgezakte navelstreng, de tang op het voor-
liggende aangezicht aangelegd. Later werd nog een poging

tot keering gedaan, die eveneens onmogelijk was uit te voeren.
Bij opneming in de kliniek is het kind dood. Aa. k. r. a..
Overmatige rekking van het O. U. S. (duur der baring 20 uren).
Perforatie en cranioclasie als veiligste operatie voor de moeder.
Gewicht van het kind 4430 gram. Ongestoord kraambed.

No. 16 (Tococ. 1914 No. 373). VlI-para. De vrouw wordt in de
kliniek opgenomen, nadat de baring ongeveer 29 uren heeft
geduurd. Bij het eerste onderzoek wordt gevonden: ontsluiting
nagenoeg volkomen, Aa. k. r. d., ruim half ingedaald; con-
tractiering aanwezig, drie vingerbreedten onder de navel, ge-
ringe pijnlijkheid van het O. U. S.. Het kind leeft nog, maar
na afloop van het onderzoek zijn de harttonen verdwenen.
Perforatie en uithaling met den cranioclast. Gewicht van het
kind 4500 gram. De vrouw herstelde na een matig gestoord
kraambed.

Behalve de enkele mislukte pogingen, reeds vermeld in de
groep der zonder kunsthulp afgeloopen baringen, komt in onze
waarnemingen slechts één geval voor, waar uitsluitend uitwendige
handgrepen, nog wel op atypische wijze toegepast, met goed
gevolg werden bekroond:

No. 4 (Tococ. 1904 No. 135). I-para. Vernauwd bekken. C. V.
91/4 cM. Bij 1 cM. ontsluiting en gebroken vliezen wordt
aangezichtsligging gevonden met het hoofd geheel boven den
bekkeningang. De assistent drukt met de uitwendige hand
het achterhoofd in het bekken; spoedig staat de groote fon-
tanel het diepst, door zijligging neemt de buigings-houding
nog toe en komt het hoofd in achterhoofdsligging. Zeven
uren later (waarvan 2 uren voor het uitdrijvingstijdperk) wordt
het kind spontaan in /l. a. v. geboren. Levend kind van
3500 gram. Ongestoord kraambed.

Opmerking: Handgrepen om de strekkings-houding van den
romp op te heffen schijnen hier niet toegepast te zijn. Vermoe-
delijk heeft de bekkenvernauwing den assistent aanleiding gegeven

het hoofd in achterhoofdsligging te brengen en is de zoo eenvou-
dige, maar geheel atypische methode hem als het ware aan de
hand gedaan door het gemak, waarmede de eerste poging reeds
dadelijk slaagde. Men zou onverstandig handelen door, zich vast-
klampende aan geijkte methoden, in een gegeven geval de veel
gemakkelijker oplossing te weigeren, die de natuur ons, op onze
eerste vraag, in den schoot werpt. A\'laar de verkregen gunstige uitslag
geeft ons niet het recht, deze wijze van doen tot een gangbare methode
te verheffen! Meestal zal de gestrekte, de overstrekte houding van den
romp het hoofd wel in zijn oorspronkelijken stand terug dringen!

b. Naar voren draaien van de kin met de hand bij naar
achteren of dwars staande kin.

No. 73 (V. P. 1905 No. 939). Il-para. Normaal bekken. Bij 9 cM.
ontsluiting en gebroken vliezen wordt Aa.k.r.a. gevonden,
indaling half of éen derde. De assistent geeft den buitenge-
wonen praktikant den raad op den fundus uteri te drukken
en den spildraai te bevorderen. Deze raad wordt opgevolgd,
en wel door met drie vingers in de linker bekkenhelft het
voorhoofd naar achteren te draaien en tegen te houden tijdens
een wee, opdat de kin dieper zal komen. Spoedig (na Va uur)
volgt de geboorte in Aa.k.v.. Levend kind van 3500 gram.
Ongestoord kraambed.

Opmerking: In het verslag dezer verlossing wordt niet gewag
gemaakt van welke bijzonderheid ook, die den raad, door den
assistent gegeven, zou kunnen billijken. Het blijft ons dus een
raadsel, waarom, naar het schijntzonder eenige andere aanleidingdan
het naar achteren staan van de kin, die raad werd gegeven, geheel
in strijd met de grondregelen der Utrechtsche kliniek. Dat boven-
dien „het bevorderen van den spildraai met de hand"
op geheel andere wijze werd verricht dan in de kliniek gebrui-
kelijk is, moet wel worden geweten aan het gebrekkig inzicht
van den praktikant. Overigens werd het hier nooit oirbaar geacht,
dergelijke kunstbewerkingen aan praktikanten over te laten buiten
tegenwoordigheid van den assistent of den hoogleeraar!

Gelukkig is met deze averechtsche behandeling toch een goede
uitkomst verkregen.

No. 98 (V. P. 1908 No. 523) Ill-para. Normaal bekken. Na het
breken der vliezen bij volkomen ontsluiting daalt het hoofd
langzaam in Aa.k.r.d. in. Zijligging wordt toegepast. Elf
uren later staat het aangezicht op den bekkenbodem met de
kin rechts achter. Met de hand wordt nu de kin gemakkelijk
naar voren gedraaid, en spoedig volgt de geboorte in Aa. k. v..
Levend kind van 4700 gram. Ongestoord kraambed.

Opmerking-. De behandeling is hier volkomen juist geweest;
wellicht zou men den verloskundige er op kunnen wijzen, dat de

No. 152 (V. P. 1914 No. 469). V-para. Normaal bekken. De
praktikant vindt bij volkomen ontsluiting en gebroken vliezen
V. k. r. d., het hoofd met een segment ingedaald. Een uur
later diagnostiseert de assistent k. r. d. (kin niet te bereiken),
hoofd op den bekkenbodem. Zijligging. Na uur afwachten
staat de kin nog dwars, maar kan met de hand naar voren
worden gedraaid. Een kwartier later natuurlijke geboorte in

Opmerking-. Ook hier kwam een eenvoudige ingreep de natuur
op het goede oogenblik te hulp.

No. 93 (V. P. 1907 No. 1262). ll-para. Normaal bekken. Na
volkomen ontsluiting en bij gebroken vliezen vorderi de
indaling in elf uren tijds niet verder dan tot de interspinaal-
lijn: een aanzienlijk baringsgezwel bemoeilijkt echter de
beoordeeling daarvan. Aa.k.r.a.. Om dezen langen duur der
indaling wordt besloten een einde aan de baring te maken.
Hiertoe wordt met de hand de kin naar voren gedraaid en
nu de tang aangelegd: op trekken volgt het hoofd niet, evenmm
nadat de tang opnieuw is aangelegd: de km is wederom naar
achteren teruggedraaid. Nu besluit de assistent het hoofd m
dezen stand, n.l. met de kin naar achteren diep m het bekken
te trekken; nadat dit is geschied, neemt hij ^e tang a , draa

de tang het hoofd uit in ^a. k. v Het kind eeft, weeg
4400 gram en vertoont geen indrukken van de tang. Onge
stoord kraambed.

Opmerking: Deze geschiedenis geeft stof tot ernstige kritiek!
Dat men het nuttig oordeelde de baring te bespoedigen, kunnen
wij slechts beamen, maar met den daarvoor gekozen weg kunnen
wij ons niet vereenigen. Klaarblijkelijk was het hoofd nog weinig
ingedaald: het baringsgezwel heeft hier den verloskundige misleid;
zeker was het nog veel te weinig ingedaald, om reeds den spil-
draai te kunnen beginnen. Toch heeft men getracht dien spildraai
te forceeren (— bij zoo weinig indaling! —) met de hand en de
verlossing te voltooien met de tang! Dit mislukte — natuurlijk.
Daarop is men meer logisch te werk gegaan, heeft het hoofd met
de kin naar achteren dieper getrokken en heeft eerst later, dus
op het juiste punt in den baringsweg, den spildraai tot stand en
de uithaling ten einde gebracht, fioeveel eenvoudiger en juister
ware het geweest het immers nog zoo weinig ingedaalde hoofd
met de hand te verplaatsen en in achterhoofdsligging te brengen!
Waarom heeft men dit nagelaten ? De geschiedenis geeft het ant-
woord: men heeft deze verbetering met de hand opzettelijk
nagelaten „omdat het hoofd reeds half was ingedaald en men het
zou moeten terugschuiven en dus het reeds behaalde voordeel der
indaling prijs geven 1" Wij bepalen ons hier er toe deze opvatting
als geheel onjuist te brandmerken: wij komen er in de slotbe-
schouwingen op terug.

No. 113 (V. P. 1909 No. 1261). 1-para. Licht algemeen vernauwd
bekken. C. V. IOV2 cM. Duur van het eerste tijdperk 38V2 uur.
Na een uitdrijvingstijdperk van 2V2 uur is het hoofd half
ingedaald. Stand: Aa. k. l. a.. Temperatuursverhooging noopt
dan tot ingrijpen. De hoogleeraar acht het beter niet tot
buigings-houding te corrigeeren, om het voordeel niet prijs
te geven, dat het hoofd reeds voorbij het promontorium was
gedaald, en dus bij verbetering met de hand nogmaals
dien weg zou moeten afleggen. De kin wordt met de hand
naar voren gedraaid, maar komt niet verder dan dwars. De
tang wordt schuin aangelegd: de spildraai kan bij de uit-
haling niet geheel worden volbracht, maar wel komt de kin
wat meer naar voren. Daarom wordt het instrument afge-
nomen en opnieuw aangelegd. Uithaling in Aa. k. v.. Kind
eenigszins asphyctisch, 3500 gr. zwaar. Lichte facialisparese.
Kraambed zonder stoornis.

[Het verslag is niet in alle deelen duidelijk door bijvoe-
gingen en correcties].

Opmerking: Sindsdien (1909) is echter de opvatting van bouwer
gewijzigd in dien zin, dat hij in de omstandigheid, dat het hoofd
voor een gedeelte den vernauwden bekkeningang gepasseerd is,
niet meer een reden ziet om de verbetering na te laten.
Immers waarom zou de schedel, die het promontorium toch nog

naar beneden kunnen afleggen na de v e r b e t e r i n g van den stand.
Overigens was in dit geval de bekkenvernauwing niet aanzienlijk.

No. 11 (Tococ. 1910 No. 218). I-para. Licht vernauwd bekken.
C. V. 10" cM. Bij volkomen ontsluiting blijkt Aa. k.r.d. te
bestaan, aangezicht op den bekkenbodem. Later draait de kin
naar achteren. Nadat het uitdrijvingstijdperk 6 uren heeft ge-
duurd is er oedeem van den voorrand van de cervix en,
twijfelachtig, bloed in de urine. Daarom wordt tot beëindigen
der baring besloten. De kin wordt met de linkerhand naar
voren gedraaid en daarna de tang aangelegd; deze konit
echter over kin en larynx te liggen (afgegleden door het reeds
als klein herkende hoofd). Het instrument wordt opnieuw
aangelegd en komt nu beter te liggen. Uithaling zonder bij-
zondere moeite mAa.k.v.. Levend kind, 2830 gr. zwaar. Hetkind
vertoont ontvellingen aan de voorzijde van den hals, stellig ver-
oorzaakt door de eerste tang-operatie. Ongestoord kraambed.

Opmerking: Men krijgt den indruk uit deze beschrijving, dat
het aanleggen van de tang eenige moeilijkheden heeft onder-
vonden; vermoedelijk zou men deze hebben kunnen vermijden
door den stand van het hoofd met de hand te verbeteren tot
achterhoofdsligging. Waarschijnlijk mag men echter wel aannemen,
dat de moeilijkheden, met het instrument ondervonden, met van
ernstigen aard waren. Is dit juist, dan kan op de gevolgde
methode geen aanmerking gemaakt worden.

No. 138 (V P. 1912 No. 310). V-para. Vernauwd bekken. C. D.
n cM Aak l d.. Het aangezicht blijft na volkomen ontslui-
ting boven\'d^n bekkeningang. Spoedig vormt ^i^h
tractiering, handbreedte boven de symphysis, en worden de
ligamenta rotunda pijnlijk en gespannen Na een uitdr
tijdperk van 4 uren wordt besloten de baring te beeindigen

door verbetering tot achterhoofdsligging, gevolgd door
uithaiing met de tang: assistent A. doet een poging den stand
te veranderen zonder de daarvoor gestelde regels te volgen
(geen narcose, geen dwarsbed, halve hand). Assistent B.
maakt deze fout niet: onder de noodige voorzorgen wordt
het achterhoofd met de geheele hand omgrepen en met be-
hulp van de uitwendige hand in het bekken gebracht. Het
hoofd komt echter niet verder dan tot kruinligging en de
operateur voelt het hoofd dadelijk in aangezichtsligging terug-
draaien. Hij geeft nu verdere pogingen tot verbetering
op, ook al omdat het blijkt, dat de schedel door imprimeeren
gemakkelijk in aangezichtsligging tot op den bekkenbodem
kan worden gebracht. Nadat de kin met de hand naar voren
is gedraaid, wordt het hoofd met de tang zonder moeite uit-
gehaald. Levend kind. 3000 gram. Drievoudige omstrengeling.
Zeer geringe vervorming. Kraambed ongestoord.

Opmerking: De tegenspoed door den eersten assistent beleefd
is klaarblijkelijk het gevolg van onvoldoende techniek, en die
van den tweeden assistent van onvoldoende volharding: hoogst-
waarschijnlijk zou een tweede poging geslaagd zijn. Hoewel de
vraag gesteld mag worden of de drievoudige omstrengeling hier
een hinderpaal kan zijn geweest, kan men dit toch zeker niet als
vaststaand beschouwen.

Overigens is het duidelijk, dat het oponthoud der baring wel
grootendeels veroorzaakt werd door den contractiering, en toen
deze onder invloed van de narcose verslapte, liet het hoofd zich
zelfs in strekkings-houding en met geringe vervorming gemakkelijk
in het bekken drukken.

Alvorens over te gaan tot de beschrijving der met deze operatie
behandelde baringen, geven wij eerst een opsomming van de
voorwaarden, waaronder de handgrepen geoorloofd zijn en van
de eischen, die aan de techniek moeten worden gesteld. Na elk
beschreven geval zal de behandeling daaraan getoetst worden.

Wanneer een nieuwe methode wordt toegepast in een kliniek,
spreekt het vanzelf, dat de bijzonderheden der techniek nog niet

dadelijk vaststaan. Eerst nadat zij haar recht van bestaan heeft
getoond en nadat men, misschien door schade en schande heeft
geleerd, welke waarde men aan onderdeelen moet toekennen,
verkrijgt de techniek een scherp omschreven vorm, die voortaan
als vaststaand type wordt erkend. Zelfs dan nog kan het voor-
komen, dat een nieuwe assistent, nog niet vertrouwd met de
beteekenis van alle onderdeelen der methode, zich veroorlooft op
atypische wijze te handelen, nu en dan met het resultaat, dat het
type met te meer kracht in eere wordt hersteld. Zoo is het ook
gegaan met de techniek van de „manueele correctie", de
verbetering van de strekkings- in buigings-houding van den
schedel uitsluitend met de hand. Wij kunnen haar thans als
volgt teekenen:

Eisch 1. In de eerste plaats moet er een behoorlijke aanwijzing
zijn om in te grijpen in de baring bij aangezichtsligging. De
strekking van den schedel is als zoodanig geenszins aanwijzing
daartoe, floeveel kinderen worden niet gemakkelijk, zonder eenige
kunsthulp, in aangezichtsligging geboren!

Eisch 2. In de tweede plaats moet de ontsluiting volkomen
zijn: alleen volkomen ontsluiting waarborgt de hand voldoende
vrijheid van beweging om het hoofd doelmatig te omvatten;
onvolkomen ontsluiting leidt allicht tot een gebrekkigen hand-
greep. Daarbij moet men bedacht zijn op de mogelijkheid van
het uitzakken der navelstreng. Geschiedt dit bij volkomen ont-
sluiting, dan kan men door keering op den voet of door uithaling
met de tang h,et levensgevaar van het kind dadelijk afwenden; in
het tegenovetó/stelde geval is men hiervan allesbehalve zeker.

Eisch S.\'^n de derde plaats moet de uitwendige hand een
gewichtige . rol in de uitoefening van den handgreep spelen: zij
moet het boven den bekkeningang staande achterhoofd omlaag
drukken, terwijl de inwendige hand dit omlaag trekt.

Eisch 5, in de vijfde plaats: ligging der vrouw op het dwarsbed.
Alleen op deze wijze kunnen beide handen doelmatig werkzaam

zijn, zonder hinderlijke tegenwerking van de patiënte en zonder
haar te pijnigen.

Staat het hoofd vast in het bekken, dan moet het iets worden
teruggeduwd: onnoodig is het, het hoofd geheel boven den bekken-
ingang te brengen; gebeurt dit als vanzelf, dan is hieraan geen
nadeel verbonden. Voldoende is het, dat het hoofd zooveel is

Eisch 6. „gemobiliseerd", dat men de draaiing om een dwarse
as, bijvoorbeeld de bi-aurale, kan volbrengen. Hiertoe gaat de
inwendige hand in de achterste bekkenhelft zoover langs het
achterhoofd omhoog, dat de vier vingers hierop genoeg houvast
krijgen om het omlaag te trekken en tevens iets naar voren te
draaien, wanneer dit wenschelijk is. De duim is daarbij behulp-
zaam om het voorste gedeelte van den schedel in tegengestelden
zin te verplaatsen. Samenwerking tusschen in- en uitwendige hand
is hierbij van het grootste belang. Krachtsinspanning van beteekenis
is daarbij geheel onnoodig.

Eisch 7. Zoodra de buigings-houding van het hoofd is tot stand
gebracht, drukt men den schedel zoover in het bekken als
mogelijk is.

Theoretisch kan men de operatie thans als afgeloopen beschouwen
en de baring aan de natuur overiaten. De praktijk is hiermede
echter meestal in strijd en de reden hiervan is niet moeilijk op
te geven. Immers, met de verbetering van den stand van het hoofd
is nog niet de geheele anomalie opgeheven: ook de romp heeft
zijn houding in overstrekking nog behouden. Laat men het zoo
juist in buigings-stand gebrachte hoofd thans aan zichzelve over,
dan keert dit, dank zij de sterke lordose van de geheele wervel-
kolom, spoedig in zijn oorspronkelijken stand terug. Het zou dus
noodig zijn, na de bedoelde verplaatsing van het hoofd ook den
romp in buigings-houding te brengen (methode Schatz). Dit laatste
nu gelukt niet altijd; en zelfs wanneer het wel gelukt, ziet men
de vrucht, het hoofd inbegrepen, vaak terugkeeren — men zou
haast zeggen: terugveeren — in de oorspronkelijke houding. Deze
neiging tot terugkeer in overstrekking is dikwijls zoo groot, dat
men nu en dan het kind verscheidene uren, ja eenige dagen na
de geboorte in de wieg kan vinden in de typische houding van
aangezichts- of voorhoofdsligging.

Eisch 8. Na de voltooide verbetering van den stand van het
hoofd late men dit niet los en legge oogenblikkelijk de tang aan.
Ook bij het inbrengen der lepels komt er een oogenblik, waarop
men met de inwendige hand den nieuwen stand van het hoofd
niet in zijn macht heeft. Het is dus aan te bevelen tijdens het
aanleggen van de tang het hoofd door een helper, door drukking
van buiten af, in den goeden stand te doen houden. Bovendien
IS het noodig, nadat het instrument is gesloten, te controleeren
of het hoofd goed in buigings-houding is gebleven.

Thans volgt de beschrijving van de baringen, behandeld met
verbetering tot buigings-houding.

No. 37 (V. P. 1901 No. 29). VlI-para. Normaal bekken. Bij 7 cM.
ontsluiting loopt het vruchtwater af. De diagnose luidt dan:
Aa. k. l. d., indaling Va, hoofd nog wat bewegelijk. De vrouw
wordt op de linkerzijde gelegd om de kin dieper te doen
komen. De assistent bevestigt de diagnose en tracht zonder
nadere indicatie door inwendigen druk tegen het voorhoofd
den stand in achterhoofdsligging te veranderen. Dit gelukt
zonder moeite, zoodat A. a. r. d. ontstaat, welke ligging goed
bewaard blijft (de vrouw wordt daartoe op de rechterzijde
gelegd). l«/4 uur later heeft spontane uitdrijving in A. a. v. plaats.
Levend, groot kind (gewicht onbekend). Uitwendige hand-
grepen om de strekking van den romp op te heffen zijn niet
toegepast.

Opmerking: Deze v e r b e t e r i n g, al is ze blijkbaar spelenderwijs
gelukt, moet overbodig genoemd worden, daar er geen enkele
reden bestond om tegenspoed te vreezen, wanneer de baring aan
de natuur werd overgelaten. Bovendien laat de geschiedenis twijfel
over, of de ingreep bij volkomen ontsluiting {Eisch 2) heeft plaats
gehad. Tevens is de verbetering op atypische wijze uitgevoerd,
die in de baringsgeschiedenis zeer onduidelijk is beschreven.

No. 19 (Tococ. 1915 No. 433). 1-para. Licht vernauwd bekken.
C. V. 10 cM. Eerst bij volkomen ontsluiting, na afloopen

van het vruchtwater, kan een diagnose worden gesteld:
Aa. k. a., aangezichtslijn in de rechte afmeting van den bekken-
ingang, kin tegen het Promontorium. Wegens dezen slechten
stand wordt dadelijk tot verbetering overgegaan. Op het
dwarsbed en in narcose wordt het aangezicht iets van den
ingang afgeduwd. Langs den voorsten baarmoederwand gaande
omvat de inwendige hand het achterhoofd, trekt dit met
medewerking der uitwendige hand in het bekken en draait
het naar links. In het begin dezer bewerking heeft de inwen-
dige hand herkend, dat de bekende oorzaken voor een
primaire aangezichtsligging niet aanwezig zijn. De operatie
gelukt gemakkelijk. Door imprimeeren daalt het hoofd voor
de helft in: A.a.l.d., met de kleine fontanel het diepst.
Vervolgens wordt de romp in buigings-houding gebracht. De
stand blijft goed bewaard. Vijf uren later natuurlijke geboorte
in A. a. v. Levend kind, 3750 gr. zwaar. Geen omstrengeling.
Vervorming van het hoofd typisch voor achterhoofdsligging.
Bilnaad intact. Kraambed ongestoord.

Opmerking: Zonder tegenspraak te duchten, mag men verklaren,
dat de toegepaste behandeling en de hiermede verkregen uitkomst
als voortreffelijk mogen gelden.

Deze ongewone stand van het hoofd is wel een der zeldzaamst
voorkomende Vooelsänger 2), die een dergelijk geval beschrijft,
vond er in de Duitsche litteratuur geen andere vermeld, wel in
de Amerikaansche. Hodge meende zelfs op theoretische gronden,
dat deze stand geen zeldzaamheid was, omdat de aangezichtslijn
gemakkelijk in de conjugata vera past, als de kin in de sacraal-
uitholling is getreden, of in den schaamboog is gevangen. De
indaling zou dan gemakkelijk kunnen plaats hebben. Op practische
ervaring schijnt Hodge echter niet te steunen.

Het door Vooelsänger beschreven geval betrof eveneens een
I-para, met eenigszins vernauwd bekken (C. Diagonalis ll,5cM.).
De kin was evenwel naar voren gericht. Er werd niet ingegrepen.
Na volkomen ontsluiting kwam het hoofd door zeer sterke weeën

2) Vogelsänger: Hegar\'s Beiträge zur Gynaekologie und Geburtshülfe
Band XI, 1907.

langzaam dieper, steeds met de aangezichtslijn in de rechte
afmeting blijvend. Na 4V2 uur komt het aangezicht in de «vulva.
Natuurlijke geboorte van een levend kind, 3000 gr. zwaar. Groot
baringsgezwel, symmetrisch op beide gezichtshelften. Lang gerekt
achterhoofd. Geen druksporen.

Vogelsänger besluit uit den betrekkelijk vluggen afloop, dat
deze stand niet zoo ongunstig is, als men zou denken; ter ver-
klaring wil hij de theorie van Hodge aannemen, namelijk dat het
voorhoofd op het Promontorium blijft rusten, de kin zoo diep
mogelijk komt, totdat dit deel zich onder de symphysis kan
plaatsen, waarna het voorhoofd van het Promontorium afglijdt.
De oorzaak van den afwijkenden stand is niet met zekerheid op
te geven; misschien was de strekkings-houding van het begin af
sterk uitgesproken en daardoor de kin reeds vroeg in de schaam-
beensboog gevangen. Het bekken was niet vernauwd in de dwarse
afmeting.

Pankow^) deed in 1913 mededeeling van een soortgelijk geval,
eveneens bij een I-para, stand Aa. k. a. Het bekken was normaal.
Kort na het breken der vliezen wordt de stand ontdekt; het hoofd
bevond zich nog geheel boven den ingang. Door sterke uitwen-
dige drukking op het achterhoofd werd getracht het hoofd in
dwarsen stand te brengen, zonder gevolg; bij loslaten veert het
onmiddellijk terug. Na afwachten gedurende 9 uren nopen minder
goede harttonen tot ingrijpen: door cervikale keizersnede werd
een levend kind van 3270 gram verlost.

Verder zijn in de litteratuur enkele gevallen van voorhoofds-
ligging met hoogen rechtstand beschreven (B. Weiss 2), Nacke
Martius Hermstein

Het door Vogelsänger beschreven mechanisme is natuurlijk
niet mogelijk, wanneer de kin naar achteren is gericht. De in-
greep in ons geval was dus alleszins gegrond, en werd gelukkig
met goeden uitslag bekroond. Het is jammer, dat het stellen eener
diagnose eerst zoo laat mogelijk was; daardoor is niet na te gaan,

1) Pankow : Monatsclirift für Geburtshülfe und Gynaekologie, Band XXXVIII,
No. 1, 1913.

of de stand zich uit een andere ligging heeft ontwikkeld, of dat
de aajigezichtsligging bij het begin der baring reeds bestond.

In de eerste plaats vermelden wij het allereerste geval, waarbij
de verbetering met de hand tot buigings-houding in de
Utrechtsche kliniek werd toegepast, en wel, ter eere daarvan,
eenigszins uitvoerig.

No. 2 (Tococ. 1901 No. 15). IX-para. Nadat de huisarts tever-
geefs had getracht deze baring met de tang en met keering
ten einde te brengen, vervoerde hij de vrouw naar de kliniek.
Zij was toen 24 uren barende; hoe lang het tweede tijdperk
reeds duurde, kon niet worden nagegaan. De bevinding bij de
opneming was deze: Aa. k. /. d., volkomen ontsluiting, geringe
indaling, contractiering vier vingerbreedten boven desymphysis;
geen pijnlijkheid van het O. U. S., ronde banden niet bijzonder
gespannen. Scherp uitstekend promontorium, om het hoofd
heen te bereiken, maar C. D. niet meer te meten. Harttonen
van het kind goed. De bedoeling van den hoogleeraar was
keering op den voet te verrichten en, wanneer dit mocht
mislukken, tot keizersnede over te gaan. Keering bleek niet
mogelijk, omdat de contractiering den hals van het kind al
te hardnekkig en krachtig omsnoerde: deze omstandigheid
werd (destijds, 1901) eveneens als minder gewenscht voor
keizersnede beschouwd. Daar het hoofd zelf overigens be-
wegelijk genoeg bleek te zijn, werd het met in- en uitwendige
hand omvat en in achterhoofdsligging op den bekkeningang
gezet. Dit geschiedde zóó, dat de inwendige hand het achter-
hoofd omgreep en omlaag trok, terwijl de uitwendige dit
omlaag drukte. Pogingen om het hoofd dieper in het bekken
te drukken faalden geheel; vrij zeker werd de vrucht tegen-
gehouden door den contractiering en lag de tegenspoed niet
aan wanverhouding tusschen hoofd en bekken. Opnieuw
werd gehoopt, alsnog de keering te kunnen bewerkstelligen,
maar het hoofd liet zich niet omhoog schuiven: ook hier-
tegen vormde de contractiering nogmaals het beletsel. Er
bleef niets anders over, dan de tang aan te leggen op het

hoog op den bekkeningang staande hoofd, dat nu in achter-
hoofdsligging werd vastgehouden: het achterhoofd bevond
zich rechts dwars. De tang werd schuin aangelegd, linker
lepel 1. V., rechter r. a., maar verplaatste zich, ook na een
hernieuwde poging, zoodanig, dat zij geheel dwars kwam te
liggen. Met een zeer krachtige tractie kwam het hoofd dieper
en na volbrengen van den spildraai met de tang werd
het in A. a. vl ontwikkeld. Het kind, 3330 gram zwaar,
deed herhaaldelijk pogingen tot ademhalen, maar zonder ge-
volg; de gewone maatregelen, waaronder kunstmatige adem-
haling volgens ScHULTZE, mislukten eveneens: men nam
hierbij waar, dat de lucht niet binnendrong. Toen ongeveer
een uur later het lijkje, dat horizontaal op den rug had gelegen,
werd aangevat, bleek daarentegen, dat de lucht zeer gemakke-
lijk in de longen drong. Wij leidden, waarschijnlijk terecht,
hieruit af, dat er dadelijk bij de geboorte oedeem van of bij
de larynx had bestaan en den toegang tot de diepere lucht-
wegen had versperd; door de horizontale ligging van het
lijkje was het oedeem-vocht weggevloeid.

Te laat trokken wij hieruit de leering, dat het kind misschien
door tracheotomie zou zijn te redden geweest. Dit oedeem
is stellig niet ontstaan door onze operatie: noch de poging
tot keering, noch de verbetering met de hand, noch de
operatie met de tang kan het hebben teweeg gebracht. Het
meest waarschijnlijk is de tang-operatie van den huisarts er
aansprakelijk voor te stellen: immers toen stond het hoofd
in aangezichtsligging met de kin dwars op den ingang. Ook
de verwondingen, in groot aantal op voorhoofd en aangezicht
te zien, zijn met zekerheid het gevolg geweest van de vruchte-
looze pogingen, die thuis hebben plaats gehad.

Opmerking: Zoo werden wij dus in 1901 door den nood ge-
dwongen, tijdens en door de op allerlei bezwaren stuitende
pogingen om het kind op andere wijze ter wereld te brengen,
ertoe gebracht de hierboven beschreven weg te kiezen. Al gelukte
het niet het kind te redden, toch maakte deze operatie een sterken
indruk op den operateur en de assistenten: zij schonk hun de
overtuiging, dat verplaatsing van het hoofd uit aangezichtsligging
tot achterhoofdsligging zonder veel moeite mogelijk was. Het

stond dan ook vast, dat in het vervolg deze methode in daar-
voor geschikte gevallen zou worden toegepast.

Uit het volgende overzicht zal blijken, dat men den nieuwen
weg tastenderwijze heeft verkend, en daarbij nu en dan leergeld
heeft moeten betalen.

De gevallen zijn gerangschikt met inachtnemen van voorge-
komen bijzonderheden of complicaties.

No. 45 (V. P. 1902 No. 552). 111-para. Normaal bekken. Door
de vroedvrouw geroepen vindt de praktikant: 6 cM. ontslui-
ting, gebroken vliezen, V. k. r. d., geringe indaling; cervix
tuitvormig. De candidaat, zijn bevoegdheid te buiten gaande,
deed nu een poging tot verbetering van den stand, maar
volgde hierbij een niet aan te bevelen methode: hij trachtte
door inwendige drukking tegen het voorhoofd en uitwendige
op het achterhoofd een achterhoofdsligging tot stand te brengen,
en, toen dit mislukte, door drukking in andere richting tegen
het voorhoofd, aangezichtsligging te verkrijgen. Ook dit mis-
lukte, De assistent deed daarna overeenkomstige pogingen,
eveneens buiten narcose, met even weinig gevolg. Tien uren
later vond de hoogleeraar bij 8 cM. ontsluiting een aange-
zichtsligging, die dus vanzelf uit de voorhoofdsligging was
ontstaan, met de kin rechts dwars. Ook omdat het hoofd
neiging had bij een wee dieper te komen, werd verder afge-
wacht onder rechter zijligging, temeer daar er nog geen
ï volkomen ontsluiting was. Toen evenwel na nogmaals 8 uren
afwachten dezelfde toestand bleef bestaan, werd, omdat de
baring nu reeds 44 uren had geduurd, besloten hieraan een
einde te maken. Als bewijs, dat men de voordeelen en de
uitvoerbaarheid der verbetering met de hand onder
dergelijke omstandigheden nog niet geheel vertrouwde, nam
men zich voor een poging tot keering op den voet te wagen.
Deze stuitte echter af op den snoerenden contractiering en
daarom ging de hoogleeraar over tot verbetering met
de hand. Bimanueel wordt het hoofd in buigings-houding
gebracht, hetgeen zeer gemakkelijk gelukt; daarna wordt het
hoofd in den nieuwen stand {A. a. l. d.) gefixeerd en de tang

dwars aangelegd. Nadat het hoofd in het bekken is getrokken,
staat het achterhoofd nog dwars, iets naar achteren. Daarom
wordt de tang afgenomen en sterk schuin aangelegd. Bij de
uithaling kan de spildraai niet geheel volbracht worden, omdat
bij het aanleggen van de tang het achterhoofd nog meer naar
achteren was gedraaid. Dit maakte een derde applicatie noodig,
waarna het hoofd in A. a. v. werd ontwikkeld. Levend kind,
4250 gr. zwaar. Kraambed ongestoord.

Opmerking: Deze baringsgeschiedenis thans herlezende, zien
we, dat het vertrouwen in de methode nog niet groot was, zoodat
men eerst keering wilde beproeven. Toen deze poging mislukte,
bleef er geen andere uitweg over dan de tang aan te leggen op
het aangezicht, of, na verbetering, op het achterhoofd. Deze
laatste weg werd gekozen en het overbrengen in buigings-houding
had zonder eenige moeite plaats. Daarentegen heeft het aanleggen
van de tang bij A. a. l. a. de hierboven beschreven moeilijkheden
opgeleverd. Het spreekt wel vanzelf, dat deze in veel sterkere
mate zouden zijn ontmoet, indien men de tang had aangelegd
bij Aa. k. r. d..

De mislukte pogingen van praktikant en assistent zijn in over-
eenstemming met de ook in andere gevallen opgedane ervaring,
dat afwijkingen van de volledige techniek meestal tot teleurstel-
ling leiden.

No. 46 (V. P. 1902 No. 665). Vlll-para. Normaal bekken. De
praktikant vindt bij volkomen ontsluiting een afgeweken hoofd-
ligging; hij breekt onwillekeurig de vliezen, waarna een
schouderligging ontstaat. De nu geroepen assistent verkiest
(het is niet duidelijk waarom!) de uitwendige keering op het
hoofd boven de inwendige op den voet, en slaagt in zoo-
verre, dat er thans een aangezichtsligging tot stand komt,
Aa. k. r. d. Dit geeft hem aanleiding een poging te doen, den
romp door uitwendige handgrepen in buigings-houding te
brengen, waarbij de praktikant drukking op het achterhoofd
uitoefent. Een en ander mislukt. Er wordt nu afgewacht.
Het hoofd blijft boven den ingang. Twaalf uren na het breken
der vliezen vindt de hoogleeraar hetzelfde. Hij verricht buiten
narcose verbetering van den stand, door met de linker-
hand eerst de kin iets terug te schuiven, daarna met dezelfde

hand het achterhoofd te omgrijpen en met medewerking van
de uitwendige hand dit deel in het bekken te brengen. De
operatie gelukt zonder veel moeite, hoewel bemerkt wordt,
dat het O. U. S. het hoofd nauw omsluit. De stand is daar-
na A. a. l. d. Slecht wordende harttonen nopen tot snel beëin-
digen van de baring. De tang wordt schuin aangelegd: de
linker lepel is moeilijk in te brengen, omdat deze tegen den
contractiering stuit. Uithaling zonder moeite, waarbij het achter-
hoofd over den bilnaad te voorschijn komt (achterhoofd naar
achteren gedraaid bij het aanleggen van de tang?). Levend
kind, 3500 gram. Kraambed zonder stoornis.

Opmerking: De operatie is hier zonder narcose uitgevoerd en
gelukt. Toch achten wij het van belang er op te wijzen, dat meer
en meer in de kliniek is gebleken, dat narcose in hooge mate
bijdraagt tot het waarborgen van een goeden uitslag {Eisch 4).

No. 121 (V.P. 1910 No. 445). Il-para. Normaal bekken. Bij
5 cM. ontsluiting wordt Aa. k. r. d. gevonden, hoofd boven
den ingang. Het vruchtwater loopt 10 uren na het begin der
weeën bij volkomen ontsluiting af. Twee uren hierna staat
het hoofd nog boven den ingang met de kin iets naar achteren.
Dit zou natuurlijk nog geen reden zijn geweest tot ingrijpen,
maar omdat de vrouw ook aan albuminurie leed (algemeene
oedemen, hoofdpijn, gespannen pols) achtte men langer af-
wachten niet wenschelijk. In narcose wordt door den assistent
de verbetering met de hand verricht: de rechterhand
omgrijpt het achterhoofd aan de achterzijde en met mede-
werking van de uitwendig op dit deel drukkende hand wordt
achterhoofdsligging verkregen, A. a. l. d., bijna Va ingedaald.
De verandering van den stand gelukte gemakkelijk. Door uit-
wendigen druk wordt het hoofd in deze houding gefixeerd.
De tang wordt schuin aangelegd, maar het gelukt niet het
hoofd in het bekken te trekken: zooals later bleek, is bij
het inbrengen van het instrument het achterhoofd onopge-
gemerkt naar links achter gedraaid. De assistent was in twijfel
over de oorzaak van het oponthoud, nam de tang af en legde
haar opnieuw aan, maar nogmaals mislukte de uithaling. De
operateur kon zich den tegenspoed niet verklaren, (ook om-
dat hij zich onvoldoende rekenschap heeft gegeven van den

stand van het hoofd, nadat de tang gesloten was) en ging
daarom over tot keering en uithaling, die zeer gemakkelijk
en vlug werden verricht.

Opmerking: De opzet van de operatie was naar onze inzichten
ongetwijfeld juist, de uitvoering van de verbetering voldeed
aan de gestelde eischen. Hoe moet echter het mislukken van de
operatie met de tang worden verklaard? De in het verslag opge-
geven reden, n.l. het naar achteren gedraaid zijn van het achter-
hoofd, kan niet geheel aanvaard worden: in het bekken trekken
van het hoofd kan bij dezen stand toch zonder bezwaren ge-
schieden. iVlen zou kunnen vragen, of ondanks de fixatie de
buigings-houding wel goed bewaard was gebleven, of er niet
gedeeltelijke terugkeer tot strekking (bijv. voorhoofdsligging) tijdens
het aanleggen van de tang had plaats gehad, die aan de aandacht
van den operateur is ontsnapt. Uit deze overweging blijkt alweder
de wenschelijkheid, na het aanleggen van de tang zich te verge-
wissen van den goeden stand van het hoofd.

No. 15 (Tococ. 1913 No. 277). ll-para (eerste zwangerschap
eindigde in abortus). De vrouw wordt in de kliniek gebracht,
nadat door den huisarts tweemaal pogingen zijn gedaan om
het kind met de tang uit te halen. Bij opneming (de baring
duurt dan reeds 2 X 24 uren) blijkt de ontsluiting nagenoeg
volkomen te zijn, Aa. k. r. a., geheel boven den bekkeningang.
Geen verschijnselen van rekking van het O. U. S. In het
verslag staat niet vermeld, of er een contractiering aanwezig
is. Het bekken is normaal. Wegens den langen duur wordt
besloten, de baring te beëindigen. De verbetering wordt
in narcose op typische wijze tot stand gebracht. Nadat het
achterhoofd naar links vóór is geschoven, wordt de tang aan-
gelegd: de linker lepel komt links achter, de rechter iets
rechts vóór. De extractie mislukt; de tang wordt afgenomen
en nu wat schuiner aangelegd dan den eersten keer. Thans
gelukt de uithaling in A. a. v. Kind levend, 3050 gram.
Kraambed door mastitis gestoord.

Opmerking: De gemakkelijke verbetering vormt een welspre-
kende tegenstellingmetdethuismisluktetang-operatie. Hettentweede
male aanleggen van de tang in de kliniek werd wel veroorzaakt,
doordat de eerste maal de tang niet schuin genoeg werd aangelegd.

No. 25 (Tococ. 1918 No. 215). IV-para (le, lie en llle zwanger-
schap eindigden in abortus). Normaal bekken. Hydramnion
in de laatste weken der zwangerschap belet het stellen van
een diagnose bij uitwendig onderzoek, ook tijdens het eerste
tijdperk van de baring. Het vruchtwater loopt bij 9 cM. ont-
sluiting af. Daarna luidt de diagnose bij inwendig onderzoek:
Aa. k. r. a., V3 ingedaald (ook uitwendig is de strekkings-
houding nu duidelijk te herkennen). De baarmoeder snoert
zich in korten tijd om het kind, zoodat van toepassing der
methode van Schatz geen sprake kan zijn. Er wordt afge-
wacht, maar na 8 uren is er nog in \'t geheel geen voortgang:
de stand van het hoofd is nog dezelfde, de cervix doet zich
voor als een slappe tuit, er is oedeem van de voorlip gekomen;
de indaling is nu ten hoogste tot halverwege het bekken
gevorderd. Geen rekkings-verschijnselen van het O. U. S. De
lange duur (de vrouw is 21 uren barende) maakt het gewenscht,
de baring te beëindigen. In narcose gelukt verbetering
met de hand gemakkelijk: inwendig wordt het achterhoofd
omgrepen, maar het uitwendig indrukken van dit deel heeft
het grootste aandeel bij de uitvoering der operatie (door den
hoogleeraar). De stand van het hoofd is dan: A. a. l. v. Vrij
gemakkelijke uithaiing met de tang in A. a. v. Zeer veel moeite
kost echter de ontwikkeling van den romp. Levend, matig
asphyctisch kind, 4660 gr. zwaar. Plexus parese rechts als
gevolg van het trekken aan het hoofd bij de ontwikkeling
van den romp, bij ontslag genezen. Kleine ruptura perinaeï.
Zeer sterk gestoord kraambed: vele koude rillingen, thrombo-
phlebitis in het rechter parametrium. Genezing.

Opmerking: De uitvoering en het resultaat van de behandeling
kunnen niet anders dan goed genoemd worden. Het groote voor-
deel van de verbetering van den stand komt hier wel zeer
duidelijk uit. Hoe uiterst moeilijk zou het niet zijn geweest, dit
zware kind bij dezen stand en de nog lang niet voltooide indaling
met de tang te verlossen, zonder dat de strekkings-houding was
opgeheven!

No. 170 (V.P. 1918 No. 171). ll-para. Normaal bekken. Het
eerste onderzoek heeft plaats bij volkomen ontsluiting en
staande vliezen. Diagnose luidt: V.k.r.a., hoofd boven den

ingang. Na het breken der vliezen verandert de stand in
Aa. k. r. d. Men wacht twee uren af, maar het hoofd blijft
boven den ingang staan ondanks krachtige weeën, thans
evenwel in Aa. k. r. v. Hierom verricht de assistent in narcose
verbetering: met de rechterhand wordt het achterhoofd
omgrepen en onder medewerking van uitwendige drukking
in het bekken gebracht, vervolgens naar voren gedraaid. De
stand is daarna: A.a.l.v.-, uitwendige fixatie. Gemakkelijke
uithaling met de tang in A. a. v. Levend kind. Gewicht niet
vermeld. Ongestoord kraambed.

Opmerking: Ook hier heeft de behandeling aan alle eischen
voldaan. Aangezien de baring niet lang (9 uren) heeft geduurd, zou
men, indien het hoofd geen neiging vertoonde om in den ouden
stand terug te keeren, de baring na de verbetering aan de
natuur hebben kunnen overlaten, nadat ook de romp in buigings-
houding was gebracht. In den loop der jaren zijn we er echter
meer en meer van teruggekomen, na het verrichten der verbe-
tering de baring aan de natuur over te laten. Nochtans brengt
dit laatste bij I-parae ontegenzeggelijk voordeel mede, mits natuur-
lijk de verbeterde houding van het hoofd bestendig blijkt.

Gevallen gecompliceerd door overmatige rekking van het O. U. S.,
doch zonder bekkenvernauwing.

No. 18 (Tococ. 1915 No. 339). VlII-para. Uitwendige keering
in de zwangerschap wegens stuitligging, twaalf dagen vóór
het begin van de baring. Normaal bekken. Diagnose in het
eerste tijdperk: Aa.k.l.d. Bij volkomen ontsluiting loopt het
vruchtwater af; daarna zijn slechts de oogkassen bereikbaar,
door zijligging wordt de strekking weldra weder volledig:
Aa. k. l. V., Va ingedaald. Vijf uren later vertoonen zich tee-
keneii van zeer sterke rekking van het O. U. S., zoodat de
toestand „bedenkelijk" wordt genoemd. De contractiering
staat twee vingerbreedten onder den navel. In narcose verricht
de hoogleeraar verbetering met de hand, met omgrijpen
van het achterhoofd en medewerking van uitwendige druk-
king, zonder dat het hoofd wordt opgeduwd. Het achterhoofd
wordt tevens wat naar voren gedraaid: A.a.r.v. De tang
wordt schuin aangelegd: het hoofd komt gemakkelijk in het
bekken, maar verdere uithaling kost meer moeite dan ver-

wacht werd. De tang wordt afgenomen ter controle van den
stand: het hoofd is goed in buigings-houding gebleven. Het
instrument wordt schuiner aangelegd; daarna gemakkelijke
uithaling in A. a. v. Kind levend, licht asphyctisch, 4010 gr.
zwaar. Ongestoord kraambed.

Opmerking: De sterke rekking van het O. U.S. maakte het
natuurlijk noodig, zeer voorzichtig te werk te gaan. Bij de ver-
betering werd het boven den ingang brengen van het hoofd
dan ook geheel en al vermeden.

De overige gevallen met deze complicatie waren tevens baringen
bij vernauwd bekken en zijn onder de volgende rubriek beschreven.

No. 2 (Tococ. 1901 No. 15). IX-para. Scherp uitstekend pro-
montorium. C. D. niet meer te meten. Hierboven beschreven
als het eerste geval, waarbij verbetering met de hand
werd toegepast. (Zie blz. 102).

No. 3 (Tococ. 1903 No. 27). I-para. Algemeen vernauwd bek-
ken. C. V. 9,5 cM. Verdere beschrijving onder de gevallen
met ongelukken bij den ingreep. (Zie blz. 114).

No. 54 (V.P. 1903 No. 1311). XlII-para. Vernauwd bekken.
C. V. 93/4 cM. De praktikant der polikliniek vindt eerst voor-
hoofdsligging, later bij volkomen ontsluiting en gebroken
vliezen: Aa. k. l. d., zeer geringe indaling. Het hoofd daalt in
5 uren niet verder in, ondanks goede weeën. De harttonen
worden langzaam, de uterus krijgt een langgerekten vorm;
overigens zijn er geen verschijnselen van rekking van het
O. U. S. De hoogleeraar verandert in narcose den stand, nadat
het hoofd iets is opgeduwd, door het achterhoofd te om-
grijpen en met medewerking van de uitwendige hand in het
bekkeri te trekken: A. a. r. d. Het hoofd wordt in dezen stand
gefixeerd, terwijl de tang, weinig schuin, wordt aangelegd.
Het hoofd komt gemakkelijk in het bekken en blijkt tot A.a.v.
gedraaid te zijn, als de tang wordt afgenomen. Door expressie
wordt het kind verder geboren. Levend kind, 4250 gram.
Kraambed goed.

No. 10 (Tococ. 1909 No. 161). I-para. C.V. ± 10 cM. Schaam-
boog wat nauw. In de zwangerschap wordt tengevolge van
hydramnion de diagnose: gemelli gesteld. In het begin van
de baring dezelfde diagnose. Het vruchtwater loopt bij 1 cM.
ontsluiting af (44 uren vóór volkomen ontsluiting). Bij het
inwendig onderzoek wordt al spoedig aangezichtsligging her-
kend, en in verband met het hydramnion gedacht aan anen-
cephalie of andere foetale afwijkingen. Men besluit tot volkomen
ontsluiting af te wachten, hetgeen na 44 uren baren is bereikt.
De diagnose luidt dan: Aa.k.r.a., geringe indaling. Kort
daarna worden de harttonen onregelmatig en geven reden
tot ingrijpen. De hoogleeraar onderzoekt in narcose: daarbij
blijkt het hoofd normaal gevormd te zijn; er is echter een
tweevoudige omstrengeling om den hals benevens een naar
binnen uitspringende contractiering. Het aangezicht wordt
omhoog geduwd, daarna het achterhoofd omgrepen en met
medewerking van de uitwendige hand in het bekken gebracht:
A.a.l.d. Hooge tang aangesloten; het instrument moet nog
eens worden afgenomen, omdat de strekkings-houding is
teruggekeerd. Opnieuw verbetering met de hand en
nogmaals de tang schuin aangelegd; nu blijft de stand goed.
Met groote moeite wordt het hoofd in het bekken getrokken,
daarna wordt de tang afgenomen en opnieuw schuiner aangelegd:
hoofd in A. a. v. ontwikkeld. Het kind sterft 2 uren na de geboorte
door breuk van het rechter frontale, parietale, temporale, ter weers-
zijden van den clivus en occipitale; verscheuring der dura enz.
Bilnaadscheur tot aan den sphincter ani. Kraambed ongestoord.

[In de epicrise der baringsgeschiedenis wordt nog gezegd,
dat het beter ware geweest, alléén verbetering met de
hand uit te voeren, maar de groote neiging tot terugkeer in
aangezichtsligging en de onregelmatige harttonen maakten dit
onmogelijk. Bij de uithaling met de tang werd te veel kracht
aangewend; men ondervond daarbij een veerenden weerstand,
dus niet als gevolg van het bekken, maar van den contractie-
ring. Sectio Caesarea, uitgevoerd na een voorzichtige tang-
poging, zou zeer zeker tot beter resultaat hebben geleid!]
Opmerking: De ongunstige uitslag heeft natuurlijk niets te maken
met de verbetering van den stand, die toch zeker ook aan de
„voorzichtige tangpoging" had moeten voorafgaan.

No. 13 (Tococ. 1911 No. 366). VlII-para. Slechte anamnese:
4 of 5 kunstverlossingen, waarvan één in aangezichtsligging,
met de tang beëindigd, levend kind; andere kinderen alle
dood. Vernauwd bekken. C. V. S^A cM. Bij het begin van
de baring maakt het hoofd den indruk den bekkeningang te
kunnen passeeren. Nog geen diagnose van de ligging. Er
wordt afgewacht. Bij volkomen ontsluiting (na 6 uren baren)
breken de vliezen; dan w^ordt gevonden: hoofd geheel boven
den ingang, waarschijnlijk asynclitismus anterior, groote
fontanel links dwars, stand tusschen achterhoofds- en kruin-
ligging? Na de uitdrijving 5 uren te hebben aangezien, wordt
ingrijpen noodzakelijk wegens stijgen van den contractiering
tot aan den navel, strak gespannen ligamenta rotunda en
bloeding per vaginam. Bij onderzoek wordt thans Aa. k. r. d.
gevonden, hoofd geheel boven den ingang, slechts door de
buikpers daarop gefixeerd. In narcose wordt door den hoog-
leeraar met moeite verbetering met de hand tot achter-
hoofdsligging gedaan op typische wijze, en de tang aangelegd.
Verzuimd werd hierbij het hoofd te fixeeren, zoodat de
strekkings-houding terugkeerde. Opnieuw verbetering en
fixatie in achterhoofdsligging. De tang wordt aangelegd, maar
het hoofd kan niet in het bekken worden getrokken. Daarom
wordt overgegaan tot keizersnede (liever dan\'pubiotomie,
omdat de harttonen minder goed waren en men oponthoud
bij de uithaiing vreesde). Levend kind, 3000 gram. Hard rond
hoofd met breed achterhoofd. Facialis-parese links. Kraam-
bed ongestoord.

Opmerking: Het verzuimen van fixatie van den schedel oogen-
blikkelijk na de verbetering tot achterhoofdsligging heeft zich,
zooals uit de geschiedenis blijkt, ook hier weder gewroken.

No. 26 (Tococ. 1918 No. 402). 1-para. Matige bekkenvernauwing.
C. V. 9,5" cM. Bij 3 cM. ontsluiting wordt inwendig Aa.k.r.a.
ontdekt, hoofd boven den ingang. Daarna is ook bij uitwendig
onderzoek de strekkings-houding duidelijk. Na het afloopen
van het vruchtwater bij 6 cM. ontsluiting blijkt de stand
dezelfde. Rechter zijligging wordt toegepast. Twee uren na
volkomen ontsluiting (duur der baring 20 uren) is de stand
Aa. k. r. d., indaling Va- Er is niet voldoende vat op de kin

te krijgen, om dit deel naar voren te draaien. Een half uur
later wordt besloten de baring te beëindigen, zonder dat een
dringende reden daarvoor wordt vermeld. De stand is dan
weer Aa. k. r. a., bijna op den bekkenbodem. In narcose ver-
richt de assistent verbetering: nadat het hoofd iets is
opgeduwd, maar niet tot boven den ingang, wordt het achter-
hoofd omgrepen en met medewerking van de uitwendige hand
omlaag gebracht. Stand daarna: A.a.l.v., half ingedaald.
Uithaling met de tang zonder moeite in A. a. v., waarbij echter
een groote bilnaadscheur ontstaat, die met de schaar langs
den anus wordt afgeleid. Levend kind, 3000 gr. zwaar. Licht

Opmerking: De lange duur der baring zal wel de reden geweest
zijn om in te grijpen, hoewel de toestand van moeder en kind
goed was en de baring, althans de indaling, zij \'t langzaam,
vorderde. Ook het weer naar achteren draaien van de kin uit
den dwarsen stand kan er toe hebben medegewerkt, het natuuriijke
beloop niet langer af te wachten. Bij deze eerst-barige vrouw was
het wellicht beter geweest, alléén den stand te verbeteren, indien
er geen neiging tot terugkeer in de aangezichtsligging bleek te bestaan,
waardoor een ernstige verwonding vrij zeker was voorkomen.

No. 27 (Tococ. 1919 No. 224). IV-para. De vrouw wordt in de
kliniek gebracht wegens vernauwd bekken en aangezichts-
ligging. C. V. 8 3/4 cM. Linea innominata te volgen. Er bestaat
volkomen ontsluiting: Aa.k.l.d., kin niet te bereiken (over-
gang tot voorhoofdsligging?), geringe indaling met vast staand
hoofd. Hoe de toestand van het O.U.S. was, is in de
geschiedenis niet vermeld, maar was vrij zeker niet ongunstig.
De lange duur (23 uren) van de baring en de nadeelige ligging
doen tot ingrijpen besluiten. In narcose verricht de hoogleeraar
door omgrijpen van het achterhoofd en uitwendige drukking
verbetering tot A.a.r.v. Uithaling met de tang wordt
aangesloten: het hoofd komt met een schok door den ingang;
ontwikkeling in A. a. v. Levend kind, 3650 gr. wegende. De
vervorming van het hoofd houdt het midden tusschen die voor
aangezichts- en voor voorhoofdsligging. Kraambed ongestoord.

bekken. Uitvoerig onder de gevallen met ongelukken bij
den ingreep beschreven (zie volgende rubriek).

No. 3 (Tococ. 1903 No. 27). 1-para. Algemeen vernauM^d bekken.
e.V. 9,5 cM. Drie dagen voor het beginderbaring wordthet dwars
liggende kind uitwendig op het hoofd gekeerd. Een dag later
wordt bij uitwendig onderzoek strekkings-houding gediagno-
stiseerd, waarschijnlijk door de keering ontstaan. Tijdens de
baring wordt bij 5—6 cM. ontsluiting en gebroken vliezen
gevonden: Aa. k. r. a., half ingedaald, met uitgezakten rechter-
arm. Bij deze ontsluiting duwt de assistent het hoofd inwendig
omhoog; tegelijkertijd tracht hij uitwendig het achterhoofd
in het bekken te drukken, terwijl de praktikant de stuit naar
rechts en de borst naar links beweegt. Het armpje hindert
daarbij en wordt op zijde geschoven, maar nu zakt de navel-
streng uit! Narcose wordt gegeven om keering te verrichten.
Het ostium wordt langzaam opgerekt, totdat de hand kan
passeeren, en de strekking van den romp zooveel mogelijk
verminderd. Het gelukt een voet te grijpen en de keering te
volbrengen. Uithaling wordt aangesloten wegens slechte hart-
tonen. Wanneer de romp geboren is, bevindt het hoofd zich
nog in strekkings-houding, die door den handgreep van
Mauriceau en uitwendige drukking in buiging wordt ver-
anderd. Het kind is diep asphyctisch, wordt bijgebracht en blijft
in leven. Gewicht 2830 gram. Parese van den rechter nervus ra-
dialis. Haematoom op de buitenzijde van den rechterarm, door
de drukking bij de uitzakking. Uitgebreide ontvelling aan den
hals, door de opereerende hand veroorzaakt. Kraambed goed.

Opmerking: Deze waarneming geeft een duidelijk voorbeeld
van de gevaren aan de verbetering met de hand verbonden,
wanneer de juiste regels worden veronachtzaamd! Volkomen
ontsluiting is een eisch, waarvan men niet moet afwijken.
Bovendien maakt het uitgezakt zijn van een klein deel in het
algemeen de kans op slagen van de verbetering kleiner.

No. 161 (V.P. 1916 No. 810). XXI-para. In de anamnese één-
maal aangezichtsligging. Normaal bekken. Bij het eerste onder-
zoek wordt ± 4 cM. ontsluiting met gebroken vliezen gevonden,

Aa. k. r. a. geheel boven den ingang. Na 18 uren baren is
het hoofd slechts weinig ingedaald en nog bewegelijk. Ont-
sluiting van de tuitvormige cervix moeilijk te beoordeelen.
De lange duur der baring en de vermoeidheid der vrouw
doen tot ingrijpen besluiten. Zonder behoorlijke voorzorgs-
maatregelen (geen dwarsbed, geen narcose) wordt door den
assistent uitwendig het achterhoofd in het bekken gedrukt
en inwendig het voorhoofd tegengehouden. Het hoofd komt
gemakkelijk in buigings-houding, maar wijkt daarbij even van
den bekkeningang af. De navelstreng zakt uit, en hierom
wordt tot keering overgegaan, die zonder veel moeite gelukt,
evenals de uithaling. Levend, asphyctisch kind, 4200 gr.
zwaar. Kraambed goed.

Opmerking: Ook dit geval leert, dat de verbetering met
de hand slechts mag worden uitgevoerd onder nauwkeurig in
acht nemen der bijzonderheden van de methode.

ALGEiVlEEN OVERZICHT DER BARINGEN IN AANGEZICHTSLIG-
GING, WAARBIJ KUNSTHULP WERD VERLEEND (42 gevallen).

In dit overzicht zijn voor de voornaamste bijzonderheden tevens
opgaven (bijv. cijfers omtrent bekkenvernauwing, sterfte onder de
kinderen enz.) over alle gevallen van aangezichtsligging gedaan.
Vervolgens zullen de bijzonderheden der gevallen, behandeld met
verbetering tot buigings-houding, afzonderlijk worden besproken.

Vijftien I-parae werden kunstmatig verlost; vier van deze
vrouwen hadden reeds eens of meermalen abortus doorgemaakt.
Van deze 15 vrouwen zijn er 12 in de kliniek en 3 in de poli-
kliniek bevallen, een verhouding, die reeds bij de natuurlijk be-
loopen baringen is verklaard (overbrenging tijdens de baring uit
de polikliniek naar de kliniek had niet plaats).

De 27 multiparae, van welke er 6 in de kliniek werden opge-
nomen, waren verdeeld in: 4 ll-parae, 4 Ill-parae, 1 IV-para,
2 V-parae, 1 Vl-para, 15 pluriparae (VII—XXI).

Bekkenvernauwing speelt in deze groep een veel belangrijker
rol dan in de groep der spontane verlossingen.

Als normaal werd het bekken opgegeven in 3 klinische en 19
poliklinische gevallen; tweemaal ontbreken aangiften omtrent het
bekken. In 2 klinische gevallen was het Promontorium met moeite
te bereiken, zonder dat meting der conjugata diagonalis noodig
geoordeeld werd, terwijl in één klinisch geval een sterk uitsprin-
gend Promontorium werd gevoeld, de meting evenwel onmogelijk
was door het voorliggend deel. Eén poliklinische geschiedenis
vermeldt eveneens een scherp uitstekend Promontorium, zonder
inwendige bekkenmaten.

In geval No. 12 met normalen bekkeningang staken de Spinae
ischii vrij sterk uit.

In de overige dertien gevallen had meting der conjugata vera
plaats of werd de berekening uit de conjugata diagonalis opge-
geven, met uitzondering van No. 138, waarvan alleen de C. D.
(= 11 cM.) werd vermeld.

Uit het met den vinger volgbaar zijn der linea innominata bleek,
dat vier bekkens algemeen vernauwd waren (3 maal ontbreken
aangiften daaromtrent).

Lichte vernauwing (C. V. > 9 cM.) werd in 9 gevallen gevonden,
met inbegrip van No. 138, waarvan alleen de C. D. bekend is.

In geval No. 10 heeft de bekkenvernauwing waarschijnlijk mede
schuld aan de beschadiging van het kind (schedelbreuk), ofschoon
de weerstand, bij de moeilijke uithaiing met de tang ondervonden,
hoofdzakelijk aan den contractiering werd toegeschreven.

No. 5. I-para. C. V. (in cadavere) 8,8 cM. Linea innominata te
volgen. Aa. k. l. d. Langzame spontane indaling. Ondanks
verontrustende verschijnselen afgewacht totdat de harttonen
verdwenen. Haastig aanleggen van de tang. Uithaiing in Aa.
k. V. Dood kind, 4000 gr.. Vrouw overleden aan peritonitis,
gevolg van ernstige beschadiging.

No. 13. VlII-para. Zeer slechte anamnese. C. V. 8®/« cM. Linea
innominata te volgen. Mislukte poging tot uithaiing met de
tang na verbetering tot achterhoofdsligging. Secundaire
Sectio Caesarea. Levend kind, 3000 gr.. Moeder hersteld.

No. 22. 1-para. C. V. 8V2 cM. Linea innominata te volgen.
Primaire aangezichtsligging. Primaire Sectio Caesarea bij 4 cM.

ontsluiting en staande vliezen. Levend kind, 2530 gr.. Lang-
gerekt hoofd (dolichocephaal?; er bestond ook reeds oedeem
van de oogleden). Moeder hersteld.

No. 27. IV-para. Vorige baringen spontaan geëindigd. C. V. S^k cM.
Linea innominata te volgen. Aangezichtsligging met overgang
tot voorhoofdsligging (kin niet te bereiken^ Verbetering.
Uithaling met de tang. Levend kind, 3650 gr..

De bekkenvernauwing was in 2 gevallen gecompliceerd door
uitgezakt zijn van den arm, in één geval door uitgezakte navel-
streng. In één der beide eerstgenoemde gevallen (No. 1) was het
hoofd van den bekkeningang afgeweken.

Het resultaat der baringen bij bekkenvernauwing was, dat van
de 18 kinderen er 4 dood geboren werden of spoedig stierven,
terwijl één vrucht een gemacereerde anencephalus was. Verder
kwam één moeder te overlijden.

Voor de kunstmatig beëindigde gevallen bedraagt het percentage
vernauwde bekkens dus bijna 43.

Gemelli waren in 2 gevallen aanwezig, beide malen bevond het
tweede kind zich in strekkings-houding.

Op het geheel der aangezichtsliggingen zijn 5 gevallen van
tweelingen; viermaal bevond het tweede kind zich in deze houding,
in tegenstelling met hetgeen zal blijken bij de baringen in voor-
hoofdsligging, waar in 4 van de 5 gevallen het eerste kind zich
in voorhoofdsligging presenteerde.

Afwijkingen van het kind: Tweemaal bleek de vrucht een anen-
cephalus te zijn. In geval No. 163 had het kind struma. Omstren-
geling was in 3 gevallen aanwezig, waarvan éénmaal enkelvoudig,
éénmaal dubbel (No. 10) en éénmaal drievoudig(No. 138, levend kind).

Het tijdstip van het breken der vliezen bleef driemaal onbekend.
In 19 gevallen liep het vruchtwater bij volkomen ontsluiting af,
in 7 gevallen bij ruime ontsluiting (6-9 cM.), en in 12 gevallen
bij geringe ontsluiting (0-4 cM.). Éénmaal werd keizersnede bij

Voor zoover daaromtrent aangiften te vinden waren, duurde het
in een aantal gevallen zeer lang na het breken der vliezen, voordat

de ontsluiting volkomen werd. In één geval liep het vruchtwater
7 dagen vóór het begin der baring af. In 6 gevallen duurde het
eerste tijdperk nog meer dan 20 uren (langste duur 44 uren),
verder in 3 gevallen meer dan 10 uren.

Overgang uit andere ligging werd met zekerheid in 10 gevallen
waargenomen, waarvan zesmaal uit voorhoofdsligging en twee-
maal uit kruinligging. In één geval luidde de eerste diagnose:
A. a. l. V., na het breken der vliezen bleek aangezichtsligging
met uitgezakten arm te bestaan (No. 66).

In geval No. 13 leverde het stellen der diagnose bij volkomen
ontsluiting en gebroken vliezen nog moeilijkheden op: waarschijn-
lijk stand tusschen achterhoofds- en kruinligging met asynclitismus
anterior; 5 uren later werd aangezichtsligging gevonden.

Indaling van het hoofd tijdens de zwangerschap bij I-parae kan
in twee gevallen hebben plaats gehad, omdat bij het eerste onder-
zoek reeds indaling werd gevonden (onderscheidenlijk Vs en V2),
bij de overige 12 eerstbarigen was de indaling vóór de baring
achterwege gebleven; hiertoe behooren, zooals begrijpelijk is, alle
vrouwen met vernauwd bekken, 8 in getal.

Afgeweken hoofdligging bestond in twee gevallen. In geval No. 1
was tevens een arm uitgezakt. In geval No. 46 ontstond uit de
afgeweken hoofdligging bij het (onwillekeurig) breken der vliezen
schouderligging, daarna uitwendig op het hoofd gekeerd.

Uitgezakt klein deel: Voorliggende of uitgezakte navelstreng
werd in drie gevallen gevonden (Nos. 14, 95, 163). Eveneens in
drie gevallen bleek een arm uitgezakt te zijn (Nos. 1, 3, 66).

De duur van het tweede tijdperk werd in 35 gevallen afzonderlijk
opgegeven, 4 maal bleef de duur onbekend. In 4 gevallen werd
bij onvolkomen ontsluiting ingegrepen (2 maal keering op den
voet, éénmaal keizersnede, éénmaal verbetering, gevolgd door
uithaling met de tang).

Ernstige vertraging in de uitdrijving bestond dus in bijna de
helft dezer gevallen.

Vijfmaal werd de kin bij het eerste onderzoek in de voorste
bekkenhelft gevonden; in 24 gevallen stond de aangezichtslijn
oorspronkelijk dwars. Van deze laatste baringen was slechts in
4 gevallen de spildraai geheel of grootendeels voltooid, voordat
werd ingegrepen, in 13 gevallen stond de kin bij de operatie
nog dwars, en 6 maal bevond dit deel zich in de achterste bekken-
helft. Van deze laatste 19 gevallen waren er twee, waarbij de
indaling tot op den bekkenbodem was gevorderd met dwars
blijven staan van de kin, en slechts één geval met echten,
verkeerden spildraai op den bekkenbodem. Bij één
geval van anencephalus met oorspronkelijk dwarsen stand bleek
de kin naar achteren te draaien bij de uitdrijving en hierdoor
gleed de nek het eerst buiten de vulva.

Naar achteren gericht zijn van de kin bij het eerste onderzoek
werd in 11 gevallen waargenomen. Eén kind bleek een anencephalus
te zijn tweemaal moest vóór volkomen ontsluiting worden inge-
grepen, tweemaal had op het oogenblik van ingrijpen de spildraai
in goeden zin plaats gehad. In 6 gevallen was de km m de
achterste bekkenhelft gebleven, maar slechts éénmaal bij tot
op den bekkenbodem ingedaald hoofd, terwijl in de overige
gevallen het hoofd zich nog in den ingang bevond. Alleen in
eerstgenoemd geval mag dus van achterwege gebleven
spildraai worden gesproken.

Achterwege blijvende of verkeerde spildraai is bij de aange-
zichtsligging dus ook in dit materiaal een zeldzaamheid.

KINDEREN: 34 werden levend geboren en bleven in leven, 6
kwamen dood ter wereld. Twee vruchten waren anencephali.

15 % (zonder bijrekening der monstra). Voor het geheel der aan-
gezichtsliggingen (partus immaturus en gevallen met anencephalus
niet medegerekend) bedraagt de sterfte 10 % (17 op 169), na
uitschakeling der gemacereerde vruchten 7,3 % (12 op 164). Het
laatste cijfer is nagenoeg gelijk aan dat der spontaan afgeloopen

cijfers veel waarde te mogen toekennen. Vergelijking met andere
statistische gegevens heeft dan ook weinig zin, te meer daar men
de wijze van samenstelling der statistieken niet goed kan beoor-
deelen. Alleen volledigheidshalve worden hier de volgende cijfers
uit de litteratuur genoemd: Boêr 5 %; Berghaus 8,8 %; v. Weiss
5 %; Bumm 15 %; Ebert 15,4 %; Baisch (Döderlein\'s handboek)
13%; Williams 14%; Treub 13%; v. d. Hoeven 13%;Thies
(alleen spontaan afgeloopen gevallen) 7,8%; Steinbüchel (uit-
sluitend operatief behandelde gevallen) 50%.

Zeventien kinderen waren bij de geboorte asphyctisch en
werden met meer of minder moeite tot ademen gebracht.

No. 2. Levend geboren. Doet pogingen om te ademen, maar
sterft spoedig. Bij de obductie bleek oedema laryngis de oor-
zaak te zijn. Het verslag vermeldt niet duidelijk, of het oedeem
uitsluitend het gevolg der ligging werd geacht, of dat het
ontstaan zou kunnen zijn bij de elders verrichte operatie
met de tang.

No. 5. Dood geboren tengevolge van aangezichtsligging en
bekkenvernauwing, waarbij veel te lang op spontane uit-
drijving werd gewacht.

No. 16. Barende opgenomen. De harttonen zijn na het eerste
onderzoek verdwenen. Perforatie.

No. 10. Bij de uithaiing met de tang na verbetering tot bui-
gings-houding wordt te veel kracht aangewend door weerstand
van den contractiering. Schedelbreuk, verscheuring der dura.

Bekkenvernauwing: Geval No. 5 is reeds hierboven genoemd.
In twee andere gevallen (No. 2 en No. 10), eveneens reeds boven
vermeld, was de bekkenvernauwing te gering om als doodsoor-
zaak mede te tellen.

Uitgezakte navelstreng: No. 14. Kind dood bij opneming. Per-
foratie en cranioclasie.

Loslating der placentawas de waarschijnlijke doodsoorzaak in geval
No. 84: Gemelli. Eerste kind in A. a. v. geboren. Daarna bloed-

verlies. Tweede kind in aangezichtsligging, door expressie ter
wereld gebracht wegens slechte harttonen; dood.

Behalve de bovengenoemde schedelbreuk, ontstaan bi] de ope-
ratie met de tang (No. 10), waren in nog enkele gevallen mmder
ernstige beschadigingen van het kind het gevolg van den mgreep.

In geval No. 11 vertoonde het kind enkele ontvelhngen m üe
streek van het strottenhoofd, ontstaan bij de uithaling met de

Door pogingen met de tang buiten de kliniek ontstonden in
geval No 2 uitgebreide verwondingen van het aangezicht en van
den hals (in dit geval stierf het kind door oedeem van de larynx,
dat misschien ook het gevolg was van dezelfde pogingen)

In geval No. 25 bezorgden de moeilijkheden bij de uithalmg
van den romp het kind een plexus-parese.

De uithaling na keering op den voet veroorzaakte m geval No. 3
verlamming van den rechter N. radialis, terwijl de hals eenuitge-
breide ontvelling vertoonde.

Bij de spontaan afgeloopen baringen is reeds opgemerkt, dat
een gemiddeld gewicht niet is uit te rekenen door onnauwkeurig-
heid der weging in de polikliniek.

Het aantal zeer zware kinderen is hier dus naar verhouding
nog grooter dan bij de gevallen van spontane baring.

JVIOEDERS: De kliniek heeft één sterfgeval te betreuren (No. 5).
De doodsoorzaak was het niet verdedigbare afwachten der ud-
drijving tot het uiterste, waardoor necrose der weeke deelen ontstond
(vesico-vaginaal fistel, ulcus recti, doorboring van den achtersten

scheedewand tot in het cavum Douglasii). Er ontwikkelde zich
peritonitis, waaraan de vrouw na 14 dagen overleed.

Overigens zijn geen sterfgevallen voorgekomen. Het sterftecijfer
voor de kunstmatig beëindigde gevallen bedraagt dus 2,5%, en
doet het percentage voor alle gevallen van aangezichtsligging
stijgen van O tot ruim Va %. Voor deze cijfers geldt dezelfde
opmerking als op blz. 120 bij de cijfers der kindersterfte gemaakt.

In de litteratuur worden de volgende cijfers gegeven: v. Franqué
(120 met verbetering behandelde gevallen uit de litteratuur
verzameld) 4%; v. Hecker 3,7%; v. Steinbüchel 3%; Berg-
haus 0% (68 gevallen); Ulrichs 2% (157 gevallen); Baisch
(Döderlein\'s handboek) V2%.

Het kraambed was in nog 5 gevallen gestoord (lichte stoornissen
kunnen in de polikliniek onontdekt gebleven zijn, omdat tempe-
ratuurcontrole slechts éénmaal daags plaats heeft).

In één der 5 gevallen was de stoornis onbelangrijk en zonder
verdere complicaties. In geval No. 16 bestond matige stoornis
door endometritis, in geval No. 22 kwam er een abces in het
litteeken der keizersnede-wond.

No. 25. Vele koude rillingen. Thrombophlebitis in het rechter
parametrium. Na langdurige ziekte hersteld.

No. 153. Haemorrhagie post partum maakte tamponnade noodig.
De kraambedstoornis gaf aanleiding tot overbrenging naar
de kliniek. Daar werden geen afwijkingen aan de geslachts-
deelen ontdekt. Rechts in den buik bevond zich een pijnlijke
tumor (opgezette lever?). Herstel.

Ernstige beschadiging van het perinaeum was in 5 gevallen,
alle bij I-parae, opgeteekcnd. Hiervan is éénmaal aangegeven,
dat de wond met 5 hechtingen werd gesloten zonder nadere
omschrijving van de grootte der verscheuring. Tweemaal reikte
de scheur tot aan, éénmaal tot in den sphincter ani. Éénmaal
moest de scheur langs den anus worden afgeleid om complete
ruptuur te voorkomen.

In 8 gevallen is vermeld, dat een kleine verwonding beneden
2 cM.^ ontstond; daarvan 5 bij 1-parae, 2 bij Il-parae, 1 bij Xl-para.
In 19 gevallen, waaronder 4 1-parae, bleef het perinaeum in tact,
terwijl 10 verslagen geen aanwijzingen daaromtrent bevatten.

OVERZICHT VAN DE BIJZONDERHEDEN EN RESULTATEN
DER BARINGEN BEHANDELD MET VERBETERING MET
DE HAND TOT BUIGINGS-HOUDING.

Pariteit: Van deze baringen waren er: 4 bij I-parae, 3 bij II-
parae, 1 bij IlI-para, 2 bij IV-parae, 7 bij pluri-parae (VII—XXI).

Het bekken was in 9 gevallen normaal, in 8 gevallen vernauwd
Van deze laatste werd 7 maal de conjugata vera gemeten of de\'
berekening uit de conjugata diagonalis opgegeven. In geval No. 2
was een scherp uitspringend promontorium om het hoofd heen
bereikbaar, de C. D. niet meer te meten. Zeer sterke vernauwing
kwam niet voor, de kleinste C. V. bedroeg 874 cM. Van drie
bekkens was de linea innominata te volgen. In geval No. 10
werd opgegeven, dat de schaamboog wat nauw was.

Éénmaal was het onmogelijk het hoofd na de verbetering
van den stand met de tang door den ingang te trekken (No. 13.
Algemeen vernauwd bekken. C. V. 88/4 cM.), en werd keizersnede
verricht.

Het tijdstip van het breken der vliezen bleef in één geval onbe-
kend. In 7 gevallen liep het vruchtwater bij volkomen ontsluiting
af, in één geval bij 9 cM., driemaal bij 6-7 cM., en vijfmaal
bij geringe ontsluiting (minder dan 4 cM.). Van deze laatste vijf
gevallen is viermaal opgegeven het aantal uren tusschen het
breken der vliezen en volkomen ontsluiting verloopen, onder-
scheidenlijk 16, 23, 24 en 44 uren, terwijl in één geval, waar het
vruchtwater bij 6 cM. ontsluiting afliep, nog 22 uren verstreken,
voordat de ontsluiting volkomen werd.

Het ingrijpen had, op één uitzondering na, steeds bij volkomen
ontsluiting plaats (hoewel in één geschiedenis niet met volledige
zekerheid uit te maken).

De duur van het tweede tijdperk bleef in 3 gevallen onbekend.
4 maal werd ingegrepen binnen 2 uren na volkomen ontsluiting.
2 » » „ 3 „ „

In geval No. 3 (complicatie met uitgezakten arm) werd bij 6
cJVl. ontsluiting geopereerd; het uitzakken van de navelstreng
daarbij bewees het gevaar dezer ontijdige verbetering.

De indicatie tot ingrijpen werd in geen enkel geval afgeleid uit de
aangezichtsligging als zoodanig. In twee gevallen echter werd af-
wachten van den spontanen afloop als nutteloos beschouwd, namelijk:
No. 19. Hooge rechtstand van het aangezicht met de kin tegen
het Promontorium, en No. 27. Vernauwd bekken, onvolkomen
strekkings-houding (kin niet bereikbaar) (blz, 99 en blz. 113).

Lange duur der baring zonder vooruitgang van uitdrijving of
indaling was negenmaal reden tot ingrijpen, waarónder één
geval met minder goede harttonen, één met oedeem van de voorlip.

Onregelmatige harttonen der vrucht gaven in nog één geval
indicatie tot beëindigen der baring. Verschijnselen van overmatige
rekking van het O. U. S. waren tweemaal de reden.

Zonder te rechtvaardigen indicatie werd de stand van het hoofd
in twee gevallen veranderd: No. 3, geopereerd bij 6 cM. ontslui-
ting en uitgezakten arm en No. 37, correctie zeer kort na volkomen
ontsluiting, zonder eenige andere reden (blz. 114 en blz. 99).

Stand van het hoofd. Slechts in 2 gevallen stond de kin in de
voorste bekkenhelft; in 7 gevallen stond dit deel dwars, in even-
eens 7 gevallen was de kin naar achteren gericht, terwijl éénmaal
de kin pal tegen het Promontorium rustte (No. 19. Hooge rechtstand).

In de beide gevallen met naar voren gerichte kin werd na het
tot stand brengen der buigings-houding het achterhoofd meteen
naar voren gedraaid.

Éénmaal (No. 45. Kin dwars) draaide het achterhoofd na de
verbetering eenigszins naar achteren, zoodat voor de volledige
draaiing tot A. a. v. de tang in twee tempi moest worden aan-
gelegd; in geval No. 121 mislukte de uithaling met de tang door
naar achteren draaien van het achterhoofd na de verbetering
uit Aa. k. r. a., waarschijnlijk bij het aanleggen van de tang (blz. 106).

De indaling van het hoofd was in 11 gevallen zeer gering. In
drie gevallen was de indaling tot Vs gevorderd, tweemaal reikte
het aangezicht tot de interspinaallijn en éénmaal tot bijna op den

bekkenbodem. Behalve dat in twee dezer laatste drie gevallen
het hoofd vóór de verbe tering wat werd opgeduwd, was het
ook bij geringere indaling dikwijls noodig eerst de kin wat terug
te schuiven. Slechts in één geval met indaling tot halverwege het
bekken schijnt de verbetering gelukt te zijn zonder dit omhoog
schuiven. In de bekkenholte heeft dus eigenlijk slechts zelden
verbetering plaats gehad, wat bij voorhoofdsligging meermalen
het geval is geweest. Toch blijkt uit deze waarnemingen, dat de vol-
komen bewegelijkheid van het hoofd geen eisch voor het gelukken
der verbetering is: in 6 van de 11 gevallen met geringe
indaling had het hoofd zich reeds vastgezet of maakte het den
indruk van vast te staan door nauw omsluiten van den cervixwand;
bij de 3 gevallen met V3 indaling was het hoofd éénmaal nog
bewegelijk.

De aanteekeningen in de baringsverslagen laten niet altijd toe
met volkomen zekerheid te beoordeelen, hoe de handgrepen precies
werden uitgevoerd. In 12 gevallen blijkt duidelijk, dat de ver-
betering bimanueel met omgrijpen en uitwendig indrukken van
het achterhoofd is tot stand gekomen. In één geschiedenis ont-
breekt elke nadere omschrijving, in een andere is niet vermeld,
of het achterhoofd omgrepen werd.

No. 3. Complicatie met uitgezakten arm. 6 cM. ontsluiting.
Inwendig wordt het aangezicht opgeduwd en getracht het
achterhoofd uitwendig in het bekken te drukken. De operatie
moet worden gestaakt door het uitzakken van de navelstreng.

Hier is dus noch de aanwijzing tot, noch de opzet van de
operatie in overeenstemming met de als deugdelijk erkende eischen.

No. 37. Bij of kort na volkomen ontsluiting blijkt het hoofd
nog wat bewegelijk, Vs ingedaald. Het gelukt door druk met
de vingers het voorhoofd naar beneden en zijwaarts te doen
draaien, zoodat achterhoofdsligging ontstaat. Geen uitwen-
dige hulp.

Dit geval levert het bewijs, hoe gemakkelijk, maar bij uitzonde-
ring, de schedel zich laat verplaatsen.

No. 161. Hoofd met segment ingedaald. Uitwendige druk op
het achterhoofd, inwendige druk tegen het voorhoofd brengen
het hoofd gemakkelijk in buigings-houding, maar de navel-
streng zakt uit.

Ook in dit geval slaagde de verandering van den stand buiten-
gewoon gemakkelijk.

In geval No. 45 mislukten atypische pogingen tot verbetering
buiten narcose (alléén opduwen van het voorhoofd); later in
narcose slaagde de verbetering door omgrijpen van het achter-
hoofd. Deze wéarneming bevestigt den eisch, de techniek der
methode tot in alle onderdeelen nauwkeurig in acht te nemen.

Behalve dat in drie der hierboven genoemde gevallen buiten
narcose werd geopereerd en dus tegen den Eisch 4 (blz. 97)
werd gezondigd, is narcose ook nagelaten in geval No. 46 (blz. 105),
blijkbaar met de bedoeling na de verbetering spontanen af-
loop af te wachten. De harttonen werden echter dadelijk slecht,
zoodat het kind snel met de tang ter wereld moest worden ge-
bracht; deze laatste operatie geschiedde dus ook buiten narcose,
wat bij deze multipara niet als een ernstig nadeel werd onder-
vonden.

Éénmaal (No. 13. Vernauwd bekken) werd de door den hoog-
leeraar verrichte verbetering zeer moeilijk genoemd. Na de
eerste poging keerde de aangezichtsligging dadelijk terug, omdat
nagelaten werd het hoofd te fixeeren; na een tweede poging met
fixatie bleef de buigings-houding goed bewaard.

Steeds werd bij de v e r b e t e r i n g een behoorlijke achterhoofds-
ligging verkregen.

Aanteekeningen omtrent het al of niet fixeeren van het hoofd,
nadat de buigings-houding was verkregen, zijn niet altijd aan-
wezig. Van de 13 gevallen, waarbij het aanleggen van de tang op
de verbetering volgde, is in 6 verslagen vermeld, dat het
hoofd werd gefixeerd. In 2 gevallen was herhaling der handgrepen
noodig wegens terugkeer der aangezichtsligging bij het inbrengen
van de tang, als gevolg van het niet fixeeren.

Opheffen van de strekkings-houding van den romp is in één
geval (No. 19) beproefd en gelukt. De verdere baring werd aan
de natuur overgelaten. In het andere geval, waarbij na de ver-
betering van den stand van het hoofd spontaan beloop werd

afgewacht, is daartoe geen poging aangewend. Toch bleef de
buigings-houding van het hoofd, alleen met behulp van zijligging,
goed bewaard.

Een mislukte poging tot opheffen van de lordose had in geval
No. 46 plaats, waarbij tegelijkertijd door den praktikant getracht
werd inwendig het achterhoofd in het bekken te trekken. De
handgrepen werden korten tijd na het afloopen van het vrucht-
water toegepast.

Éénmaal (No. 26) werd bij dwars staande kin en diep ingedaald
aangezicht getracht de kin met de hand naar voren te draaien,
toen de uitdrijving 2 uren had geduurd. Er was evenwel geen
voldoende vat op te krijgen, om den spildraai te volbrengen. Na
nogmaals een half uur gewacht te hebben, werd de baring be-
eindigd door uithaiing met de tang, voorafgegaan door verbe-
tering tot buigings-houding.

Twaalf van de 13 kinderen, die in hoofdligging werden geboren,
kwamen met het achterhoofd onder de symphysis te voorschijn,
de dertiende met de glabella onder den schaamboog, terwijl toch
bij de verbetering behoorlijke achterhoofdsligging was ver-
kregen; klaarblijkelijk draaide het achterhoofd tijdens het aan-
leggen van de tang naar achteren.

De uithaiing met de tang geschiedde in 5 gevallen zonder
moeilijkheden in één tempo, met geboorte van het hoofd in
A. a. V. Tweemaal moest wegens terugkeer der aangezichtsligging
de tang worden afgenomen en opnieuw, na herhaling der ver-
betering, worden aangelegd; de stand bleef toen wel goed,
maar in het eene geval (No. 13) bleek het onmogelijk het hoofd
in het bekken te trekken door de vernauwing van den ingang
(sectio caesarea verricht); in het andere geval (No. 10) kostte
de uithaiing groote moeite: nadat het hoofd in het bekken was
getrokken, was men er niet zeker van, of de tang nog wel goed
over de zijvlakken van het hoofd was blijven liggen; het instru-
ment werd daarom afgenomen en opnieuw over de wandbeenderen
aangelegd.

Bekkenvernauwing in geval No. 2 was oorzaak, dat de tang
niet behoorlijk over de wandbeenderen kon worden aangelegd;
bij herhaalde pogingen kwam het instrument steeds dwars in het

bekken te liggen; toch kon, nadat het hoofd met moeite in het
bekken was getrokken, de uithaUng in éen tempo worden vol-
tooid. Soortgelijke bezwaren werden ondervonden in geval No. 15
(normaal bekken); het schuin aanleggen van de tang gelukte
echter bij de tweede poging beter, en het hoofd werd verder in
éen tempo ontwikkeld.

Grootere weerstand dan verwacht werd, deed in geval No. 18,
nadat het hoofd den ingang was gepasseerd, den operateur be-
sluiten de tang af te nemen ter controle van den stand: deze
bleek echter goed te zijn gebleven en zonder moeite werd het
hoofd verder ontwikkeld.

In geval No. 45 werd na de verbetering tot A.a.l.v. de
tang dwars aangelegd, en zoo het hoofd in het bekken getrokken.
Bij controle bleek het achterhoofd nu dwars te staan: tang daarom
sterk schuin aangelegd ter voltooiing van den spildraai.

In geval No. 46 is het achterhoofd bij het aanleggen van de
tang, dat bemoeilijkt werd door den contractiering, ongemerkt
naar achteren gedraaid, zoodat de ontwikkeling met het achter-
hoofd over het perinaeum geschiedde.

Hetzelfde bleek achteraf gebeurd te zijn in geval No, 121, waar
herhaalde pogingen om het hoofd in het bekken te trekken mis-
lukten; omdat het hoofd nog bewegelijk was, ging de opereerende
assistent tot keering op den voet over. Volgens het verslag
toonden de sporen van de tang op het hoofd aan, dat het
achterhoofd na de verbetering naar achteren moest zijn ge-
draaid, Dit werd als de oorzaak der mislukte operatie beschouwd
(zie ook blz, 106),

KINDEREN: Vijftien van de 17 kinderen werden levend ge-
boren en bleven in leven. De oorzaak van den dood der beide
overige kinderen was éénmaal oedema laryngis, dat de ademhaling
onmogelijk maakte, en éénmaal schedelbreuk, ontstaan bij de uit-
haling met de tang door het vernauwde bekken. Geen dezer beide
doodsoorzaken staat ook maar in het minste verband met de ver-
betering tot buigings-houding.

De MOEDERS bleven alle in leven. Slechts in één geval (No. 25)
maakte de vrouw een ernstige kraambedziekte door (vele koude
rillingen, thrombophlebitis in het rechter parametrium). Éénmaal
was het kraambed licht gestoord. De overige vrouwen hadden
een ongestoord puerperium.

No. 26. De bij de uithaling ontstaande scheur moest naast den
anus worden afgeleid.

In de overige gevallen bleef het perinaeum onbeschadigd of
ontstond een onbeteekenende verwonding.

Behalve het geval van geslaagde zuiver uitwendige verbete-
ring is nog in één geval het opheffen der overstrekking van den
romp gelukt na inwendige verbetering van den stand van
het hoofd.

Het mislukken der inwendige verbetering had in één geval
een duidelijke oorzaak, namelijk drievoudige omstrengeling van
den hals.

Zonder indicatie werd tweemaal tot inwendige verbetering
overgegaan, waarvan één poging slaagde, de andere faalde.

Ongelukken bij de poging tot verandering van den stand
hadden in 2 gevallen plaats. Beide malen zakte de navelstreng
uit. In één dezer gevallen geschiedde de operatie niet op goede
gronden (No. 3. Onvolkomen ontsluiting, uitgezakte arm); in
het andere geval werden de noodige voorzorgen niet in acht
genomen.

Algemeen zijn de verloskundigen het erover eens, dat de voor-
hoofdsligging meestal een niet standvastige houding van het hoofd
is; dikwijls is zij de voorlooper van de aangezichtsligging, maar
soms ook gaat zij over in achterhoofdsligging. Deze overgangen
kunnen zelfs nog bij reeds ver gevorderde indaling plaats hebben.
In een betrekkelijk gering aantal gevallen blijft de voorhoofds-
ligging als zoodanig bestaan. De Duitsche schrijvers onderscheiden
dan ook „Stirneinstellung", waar overgang in andere ligging zeer
waarschijnlijk is, en „Stirnlage", waaronder de bestendige voor-
hoofdsligging is te verstaan. Toch wordt o. a. in de statistieken
over „baring bij voorhoofdsligging" aan die onderscheiding dikwijls
niet de hand gehouden, hetgeen aanleiding geeft tot onnauw-
keurige vergelijking.

Tegenwoordig geldt wel algemeen als vereischte voorde diagnose
„Voorhoofdsligging", dat het voorhoofd zich „presenteert"; d. w. z.:
de groote fontanel staat in of dichtbij de bekkenas, voorhoofd,
bovenoogkasranden en neuswortel zijn bereikbaar, „liggen voor",
maar noch de mond noch de kleine fontanel zijn daarbij te bereiken.

Ook in de Utrechtsche kliniek wordt aan deze diagnostische
eischen vastgehouden, en alléén van stabiele of blijvende
voorhoofdsligging gesproken, indien eenigen tijd na het breken der
vliezen bij vast staand hoofd steeds dezelfde ligging wordt ge-
vonden. Toch kan ook de geoefende onderzoeker nog wel eens in
twijfel verkeeren, bijvoorbeeld, wanneer aan het hoog staande
hoofd in aangezichtsligging met de kin naar achteren de mond
nog niet kan worden bereikt. Meer dan eens komt ook bij het
bestudeeren der baringsgeschiedenissen de twijfel op, of men hier
inderdaad met een voorhoofdsligging heeft te doen gehad: nu
eens is de beschrijving, vooral bij natuurlijken afloop der baring.

niet nauwkeurig genoeg, dan weder vraagt men zich af, of de
waarneming zelve wel geheel juist is geweest. In het door mij
bewerkte materiaal moet ik dan ook eenige onvoldoende
waargenomen gevallen afzonderlijk houden, maar ik kan ze
toch ook weer niet geheel uitschakelen!

Het aantal zekere gevallen van voorhoofdsligging bedroeg over
hetzelfde tijdvak als aangegeven bij de aangezichtsliggingen in de
kliniek: 12, in de polikliniek 31, terwijl één klinische en 8 poli-
klinische baringen als twijfelachtig zijn te beschouwen.

Het geheele aantal bedraagt dus 52 gevallen, over de ver-
schillende jaren als volgt verdeeld:

Deze groep is klein en omvat alleen poliklinische baringen ten
getale van 6, alle bij multiparae. In 5 gevallen werd het bekken
als normaal opgegeven, in één geval was het promontorium
bereikbaar (conjugata diagonalis IIV2 cM.) en de linea innominata
te volgen.

In 4 gevallen duurde het uitdrijvingstijdperk ten hoogste 2 uren,
in één geval 6Va uur, en in één geval meer dan 4V2 uur. Bij deze
laatste baring zou juist worden ingegrepen, toen er plotseling
voortgang kwam en spontane uitdrijving van een foetus maceratus
met nog harden schedel plaats had.

Bij geen enkele baring zijn bijzondere bevindingen bij het uit-
wendig onderzoek opgegeven.

Het draaipunt, waaromheen het hoofd bij de uitdrijving roteerde,
was verschillend: bovenkaak, fossae caninae, oogkasranden en
neuswortel.

Het tijdstip van afloopen van het vruchtwater bleef onbekend
in drie gevallen, maar. viel vóór volkomen ontsluiting. Tweemaal
braken de vliezen bij volkomen, éénmaal bij 6 cM. ontsluiting.

In twee gevallen werd getracht door ^/yV/^g-^m^ verbetering in
den stand van het hoofd te verkrijgen; in één geval werd tijdens
de weeën het voorhoofd tegengehouden met dezelfde bedoeling,
een en ander zonder gunstig gevolg.

Vijf kinderen werden levend geboren. In één geval had men
met een foetus maceratus te doen. Eén kind was onvoldragen
(2500 gr.), het gewicht der overige kinderen was: 3250, 3250,
3600 en 3750 gram, terwijl de foetus maceratus 2500 gram woog.

Statistische becijfering kan voor deze kleine groep als waardeloos
worden beschouwd.

Oorzaken der voorhoofdsligging werden niet vermeld; afwij-
kingen aan de kinderen bestonden niet; slechts éénmaal is een
enkelvoudige omstrengeling opgegeven, en behalve het geval van
eenigszins vernauwd bekken werd bij de moeders evenmin een
oorzaak gevonden.

In één geval (No. 204 V. P. 1906 No. 1477) werd de kin rechts
achter gediagnostiseerd; deze stand bleef tot volkomen ontsluiting.
Twee uren later had uitdrijving in V. k. v. plaats. In de overige
gevallen was de kin naar voren gericht of stond zij dwars.

Bijzondere moeilijkheden bij de indaling kwamen niet voor; in
één geval begon de indaling bij volkomen ontsluiting, in 4 gevallen
bedroeg zij bij het eerste onderzoek reeds V2 of meer, éénmaal
ontbreekt aangifte daaromtrent.

Het kraambed liep in alle gevallen zonder stoornis af. Ernstige
beschadiging van hetperinaeum kwam niet voor; slechts tweemaal
ontstond een kleine inscheuring.

No. 181 (Tococ. 1903 No. 7). ll-para. Algemeen vernauwd
bekken. C. V. 8®/4 cM. Na de inwendig gestelde diagnose:
V.k.r.a. bij 3 cM. ontsluiting en staande vliezen wordt bij
uitwendig onderzoek duidelijke strekkings-houding van den
romp gevonden. Verrast door snel verloop (geheele duur der
baring 6 uren) was er niemand tegenwoordig om het mecha-
nisme der uitdrijving gade te slaan! Levend kind, 2760 gram.
Schedelvervorming typisch voor voorhoofdsligging. Kraambed
ongestoord. Kleine ruptura perinaeï.

No. 201 (V. P. 1905 No. 1319). lll-para. Normaal bekken. Het
eerste onderzoek, bij 3 c.M. ontsluiting, geeft geen diagnose.
Bij volkomen ontsluiting en gebroken vliezen vindt de prak-
tikant V.k.l.v. Spoedig volgt de geboorte met het voor-
hoofd onder de symphysis (K.a.a.?) Levend kind, gewicht
3750 gram. Oedeem van oogleden, neuswortel en voor-
hoofd. Lang achterhoofd. Kraambed ongestoord. Kleine rup-
tura perinaeï.

No. 203 (V.P. 1906 No. 1173). Xll-para. Normaal bekken. De
praktikant vindt bij volkomen ontsluiting: Hoofd geheel inge-
daald¹), waarschijnlijk V.k.l.v., slappe beenderzak. Kort
daarna uitdrijving met het aangezi cht onder de symphysis.
Foetus maceratus, 2700 gram. Kraambed goed.

1 Voor de aangiften van de indaling geldt hetzelfde als bij de aangezichts-
ligging (zie blz. 85).

No. 213 (V.P. 1912 No. 1714). XlV-para. Normaal bekken.
(Tijdens de zwangerschap in de kliniek verpleegd wegens
hydramnion bij gemelli). De praktikant vindt het eerste kind
geboren. Het tweede kind bevindt zich in V. k. r. v., hoofd
ingedaald. Voordat de assistent ter plaatse is, wordt het
hoofd geboren met de glabella onder de symphysis. Levend
kind, 2500 gram. Sterke schedelvervorming voor voorhoofds-
ligging. Kraambed ongestoord.

No. 215 (V.P. 1913 No. 351). ll-para. Normaal bekken. Eerst
diagnostiseert de praktikant bij volkomen ontsluiting A. a. /. a.
en breekt de vliezen. Na IV2 uur wordt opnieuw onderzocht
en blijkt V.k.r.v. te bestaan, bijna geheel ingedaald. Kort
daarna heeft de uitdrijving plaats met de glabella onder
de symphysis {K.a.a.\'?) Levend kind, 2500 gram. Caput
succedaneum op het voorhoofd. Het kind blijkt het eerste
van gemelli te zijn (het tweede volgt in A. a. v.). Kraambed goed.

No. 226 (V.P. 1917 No. 1551). Xl-para. Normaal bekken. De
praktikant diagnostiseert A. a. l. d. Oponthoud in de uitdrijving
noopt hem hulp in te roepen. Zijn collega vindt V.k.r.v.,
hoofd ingedaald. Vóór de aankomst van den assistent begint
het hoofd door te snijden. Er werd niet goed waargenomen,
welk deel van het hoofd als draaipunt diende; het achterhoofd
werd over den bilnaad geboren. Levend kind, 3500 gram.
Vervorming typisch voor voorhoofdsligging, caput succeda-
neum echter op de groote fontanel en links ervan. Kraam-
bed goed.

Aannemende, dat voor enkele dezer gevallen het zeker niet
vast staat, dat de schedel den baringsweg geheel en al in voor-
hoofdsligging heeft doorloopen, en dat dus ook hier en daar mag
worden betwijfeld, of werkelijk kan worden gesproken van n a t u u r-
lijke baring in voorhoofdsligging, zoo is toch aan den
anderen kant een enkele dier waarnemingen wel in overeenstem-
ming met de algemeene ervaring. Deze namelijk leert, dat nu en
dan een kind spontaan in voorhoofdsligging kan worden geboren,
welke kans natuurlijk vergroot wordt door geringe ontwikkeling
der vrucht, zooals ook bij vier der bovenstaande baringen het
geval was. Men zij echter voorzichtig met op grond hiervan een
al te gunstige prognose toe te kennen aan de baring in voorhoofds-

ligging. Men grijpe dus in, zoodra bij volkomen ontsluiting de
ligging zich als bestendig heeft doen kennen.

De vervorming van den schedel is op zichzelf nog niet het
bewijs, dat de baring ook in voorhoofdsligging ten einde liep,
omdat de vervorming reeds in het begin en bij weinig ingedaald
hoofd optreedt.

De oorzaak der strekkings-houding, althans der onvoldoende
buiging, bleef onbekend, behalve in het klinische geval, waar
het vernauwde bekken de reden kan zijn geweest, en in de beide
gevallen van tweelingen (Nos. 213 en 215).

Deze groep omvat 12 klinische en 28 poliklinische gevallen, die,
om dezelfde reden als bij de aangezichtsligging vermeld, te zamen
behandeld worden. Van de poliklinische gevallen zijn er twee,
die niet als baringen met bestendige voorhoofdsligging kunnen
gelden, omdat dadelijk na het breken der vliezen werd ingegrepen.

Met mederekening der onvoldoende waargenomen gevallen is
de operatie-frequentie voor de kliniek ruim 92%, voor de poli-
kliniek bijna 72%, voor het; geheel 77%. Zonder de onvoldoende
waargenomen gevallen zijn deze cijfers onderscheidenlijk 100%,
ruim 81%, 86%.

Wat den aard der operaties betreft, blijkt, dat verbetering
met de hand zeer vaak is toegepast. Slechts in 7 gevallen
had verbetering niet plaats; deze volgen hier het eerst:

No. 182 (Tococ. 1903 No. 81). XV-para. Normaal bekken. Bij
volkomen ontsluiting wordt eerst V.k.r.v., later V.k.l.a.
gediagnostiseerd met geheel ingedaald hoofd. De schedelbeen-
deren zijn slap, klaarblijkelijk foetus maceratus. Nadat de
uitdrijving 2 uren heeft geduurd is het hoofd zichtbaar. Door
trekken met de hand achter de kin wordt het hoofd geboren
met het achterhoofd onder de symphysis. Foetus maceratus,
4580 gr. zwaar. Kraambed ongestoord.

Opmerking: Van verbetering van den stand kan men in dit
geval niet spreken. De slappe schedel paste zich eenvoudig aan
de bij de uithaling met de kin naar achteren geëischte vervor-
ming aan.

No. 194 (V. P. 1899 No. 109). ll-para. Vernauwd bekken. Pro-
montorium te bereiken, geen meting der C. D. verricht. Nauwe
bekkenuitgang. (Ie baring: moeilijke uithaling met de tang bij
niet ingedaald hoofd in kruinligging. Dood kind. Ruptura
perinaeï completa). De diagnose is eerst onmogelijk te stellen.
Bij afgeloopen vruchtwater en 6 cM. ontsluiting vindt de
assistent K. a. l. d. boven den ingang. De hoogleeraar diag-
nostiseert evenwel V. k. l. v. (ontsluiting niet vermeld, waar-
schijnlijk reeds volkomen). Daar het hoofd tijdens een wee
dieper komt, wordt afgewacht. Zes uren later dezelfde bevin-
ding; bovendien is het O. U. S. pijnlijk op de plaats, waar
men denkt, dat de kin staat (maar waar later het achterhoofd
bleek te staan). In narcose kan het hoofd nog worden terug-
geschoven. Daarom wordt keering verricht. Met groote krachts-
inspanning komt het hoofd met een ruk door den ingang.
Diep asphyctisch kind, niet tot ademen te brengen. 3600 gram.
Typische vervorming voor voorhoofdsligging. Breuk van het
achterhoofdsbeen, dat is afgeplat. Opnieuw complete ruptura
perinaeï. Kraambed goed.

Opmerking: Hier is de bekkenvernauwing, vooral die van den
uitgang, niet bijtijds herkend of in elk geval onderschat. Ware
dit wel het geval geweest, dan zou het zeker aanbeveling hebben
verdiend, het hoofd in achterhoofdsligging te brengen en dan een
voorzichtige poging tot uithaling met de tang te doen. Mislukte
dit, dan ware pubiotomie hier zeker aangewezen. In 1899 echter
waren wij in de kliniek nog niet vertrouwd met de verbete-
ring met de hand! De keering is dus verricht — maar met
miskenning van den ernst der bekkenvernauwing!

No. 183 (Tococ. 1903 No. 92). VlII-para. Normaal bekken. De
voorhoofdsligging was hier slechts een bijkomstigheid. Wegens
placenta praevia werd bij 3 cM. ontsluiting de baarmoeder-
mond met de hand opgerekt en daarna keering en uithaling
verricht. Levend kind, 2720 gram. Aanduiding van schedel-

vervorming voor voorhoofdsligging. Een cervixscheur maakte
hechting noodig. Kraambed ongestoord.

Opmerking: Deze waarneming heeft dus voor het vraagstuk
der behandeling van voorhoofdsligging geen waarde.

No. 202 (V. P. 1906 No. 76). ll-para. Normaal bekken (?). De
praktikanten diagnostiseeren bij volkomen ontsluiting en ge-
broken vliezen Aa. k. r. a., bewegelijk boven den bekkeningang.
Na een tweede tijdperk van 4 uren, vindt de assistent evenwel
V. k. r. a., bewegelijk boven den ingang, en verricht keering
en uithaiing. Levend kind, 4100 gram zwaar. Kraambed goed.

Als merkwaardigheid vermelden wij hier, dat de uithaiing aan
het rechter been werd verricht en dat het linker dijbeen, dat
in sterke abductie op den rug van het kind lag opgeslagen,
doorbrak!

Opmerking: Hier heeft de assistent de verbetering met de
hand nagelaten, vermoedelijk omdat hij bij het los op den ingang
staande hoofd moeilijkheden vreesde bij het daarna aanleggen van
de tang: maar — hij had na de verbetering het hoofd, in
achterhoofdsligging, in het bekken kunnen drukken en zoo die
moeilijkheden vermijden! Intusschen: ook de keering en uithaiing
heeft hier volkomen succes gehad.

No. 205 (V. P. 1907 No. 593). ll-para (le zwangerschap eindigde
in abortus). Normaal bekken (?). De vroedvrouw verzocht
hulp wegens niet vorderen der baring. Er blijkt voorhoofds-
ligging te zijn, V. k. r. a., de helft van het hoofd ingedaald,
volkomen ontsluiting. Er is een aanduiding van een contrac-
tiering, de ligamenta rotunda zijn niet gespannen. De assistent
tracht met de inwendige hand den stand in aangezichts-
ligging te veranderen, om daarop de tang aan te leggen
(waarschijnlijk was de vrouw genarcotiseerd). De poging mis-
lukt, terwijl de indaling geringer blijkt dan eerst werd ver-
meld. Een poging om het hoofd in buigings-houding te
brengen werd niet gedaan, maar de operateur ging tot keering
op den voet over, hetgeen moeilijk bleek door de nauwe vulva
en den strak om het kind sluitenden uturus. Levend, asphyc-
tisch kind. Gewicht 3250 gram. Schedelvervorming sterk voor
voorhoofdsligging. Matig gestoord kraambed.

gebrekkige poging tot verbetering met de hand gedaan,
hetgeen moet worden betreurd: immers de keering bleek hier
moeilijk en dus gevaarlijk te zijn, wat bij goed uitgevoerde ver-
betering vrij zeker niet het geval zou zijn geweest.

No. 185 (Tococ. 1906 No. 73). VlI-para. Normaal bekken.
Vitium cordis (mitralis-insufficientie). Bij volkomen ontsluiting
wordt V. k. r. v. gediagnostiseerd, geheel ingedaald. Wegens
het hartlijden wordt niet afgewacht, maar tot uithaling met
de tang besloten, waartoe het instrument van Boerma wordt
gebezigd. De tang wordt dwars aangelegd: gemakkelijke
uithaling in l^. k. v. Foetus maceratus, 3000 gram. Schedel-
vervorming niet vermeld. Kraambed goed.

Opmerking: Dat men de tang van Boerma ter hand nam, bewijst
wel, dat men geen enkele moeilijkheid verwachtte bij deze operatie.
De maceratie van de vrucht ontneemt aan deze waarneming
natuurlijk alle beteekenis voor ons onderwerp.

No. 190 (Tococ. 1916 No. 337). ll-para. Normaal bekken. De
vrouw wordt in de kliniek gebracht, nadat de medicus thuis
een poging heeft gedaan tot uithaling met de tang, waar-
schijnlijk bij onvolkomen ontsluiting. Er zou toen aange-
zichtsligginghebben bestaan. Bij opnemingis uitwendigduidelijk
een strekkings-houding waar te nemen. O. U. S. pijnlijk bij
drukking, ligamenta rotunda gespannen, langgerekte uterus,
contractiering niet aanwezig. Inwendig blijkt: volkomen ont-
sluiting, V. k. r. a., Vs ingedaald; cervix verscheurd. Daar
er geen harttonen te hooren zijn, wordt de schedel geperfo-
reerd en de cranioclast aangelegd. Gewicht van het kind
3860 gram. Haematoom in de streek der trachea. Het kraam-
bed verloopt tamelijk goed, maar er doen zich verschijnselen
voor, die op ruptura symphyseos wijzen.

Opmerking: Deze waarneming bevestigt de oude ervaring, dat
de schedel van een flink kind in voorhoofdsligging niet gemakke-
lijk met de tang kan worden uitgehaald. Na de mislukte poging
van den huisarts liet de dood van het kind natuurlijk geen andere
wijze van behandeling over dan de door ons gekozene.

No. 195 (V. P. 1901 No. 412). Ill-para. Vernauwd bekken (? geen
maten opgegeven). De praktikant vindt bij volkomen ont-
sluiting en gebroken vliezen V. k. r. a., hoofd Vs ingedaald.
Hij tracht het voorhoofd op te duwen, om de kin dieper te
krijgen, wat slechts gedeeltelijk gelukt. Sterke weeën zorgen
voor verderen overgang in aangezichtsligging; 10 minuten na
de verbetering heeft spontane uitdrijving in Aa. k. v.
plaats (duur van het tweede tijdperk 3®/4 uur). Levend kind,
3000 gram. Caput succedaneum op de oogen. Enkelvoudige
omstrengeling. Ongestoord kraambed.

[Uit de geschiedenis kan niet met zekerheid worden op-
gemaakt, op welk tijdstip is ingegrepen; aan den eenen kant
wordt vermeld, dat de verbetering dadelijk na volkomen
ontsluiting is beproefd, en kort daarna de geboorte volgde,
anderzijds staat opgegeven, dat de uitdrijving uur duurde].

Opmerking: De candidaat moge trotsch zijn op den gunstigen
uitslag van zijn operatie (die hij, overigens, niet op eigen ver-
antwoording mocht verrichten), toch valt het niet te betwijfelen,
dat v e r b e t e r i n g tot achterhoofdsligging met veel meer zekerheid
een voorspoedigen afloop zou hebben gewaarborgd!

No. 199 (V.P. 1904 No. 789). Il-para. Normaal bekken? Eerste
baring met de tang beëindigd. De praktikant vermoedt gemelli
en vraagt controle. Zijn collega breekt bij 8 cM. ontsluiting
de vliezen om de diagnose te kunnen stellen (sic!); er blijkt
te bestaan V.k.l.d., Vs ingedaald. Van gemelli wordt verder
niet gesproken, ook niet door den te hulp geroepen assistent.
Deze laatste vindt bij 9 cM. ontsluiting eveneens V. k. l. d.
en tracht (let wel, bij onvolkomen ontsluiting!) den
stand onmiddellijk te verbeteren door inwendig opduwen van
het voorhoofd en uitwendige drukking op het achterhoofd.
Dit gelukt in zooverre, dat kruinligging ontstaat, wat onbe-
vredigend wordt geacht. Daarom wordt op het dwarsbed het
achterhoofd omgrepen en in den ingang gebracht, maar bij

loslaten keert het hoofd in den ouden stand terug. Door uit-
wendige handgrepen wordt nu getracht de strekkings-houding
van den romp op te heffen, maar veel resultaat wordt daar-
mede niet bereikt. Daarna geschiedt verbetering tot
aangezichtsligging, zonder nadere omschrijving. Al deze ma-
nipulaties geschiedden zonder narcose!! Na één uur afwachten
blijkt weder kruinligging te bestaan. De ontsluiting is nu
volkomen. Er wordt afgewacht; 3 uren later wordt het hoofd
spontaan in A. a. v. geboren. De overgang van kruin- tot
achterhoofdsligging had vlak vóór de uitdrijving plaats. Het
kind is dood (na één inspiratie-beweging). Gewicht 2750 gram.
Rond hoofd. Caput succedaneum op het voorhoofd. Sterke
struma. Er blijkt nog een tweede kind aanwezig te zijn, in
dwarsligging: dit wordt door keering en uithaling verlost,
eveneens dood met troebele corneae (mono-amnioten met
dooreengestrengelde navelstrengen). Kraambed ongestoord.

Opmerking: Bij vergelijking van de hier gevolgde methode met
de voorschriften op blz. 97 e. v. behoeft het geen verder betoog, dat
de mislukking het gevolg is geweest van een reeks van kunst-
fouten 1 Was door den assistent ook aan gemelli gedacht, dan
had dit nog een reden te meer moeten zijn om af te wachten,
of men werkelijk met een bestendige voorhoofdsligging had te
doen, daar een klein hoofd gemakkelijk in een anderen stand kan
overgaan. Dat de poging tot uitwendige verbetering van de
houding van den romp mislukte is om dezelfde reden duidelijk.

No. 210 (V.P. 1911 No. 475). V-para. Normaal bekken. De
praktikant diagnostiseert bij volkomen ontsluiting A. a. l. v.,
boven den ingang, en breekt de vliezen. De baring vordert
niet en bij controle vindt hij V.k.l.a. Na twee uren beves-
tigt de assistent deze diagnose en vindt het hoofd Va inge-
daald, terwijl de kin met de halve hand is te bereiken. Hij
haalt met de hand de kin dieper. Twintig minuten later spon-
tane geboorte in Aa. k. v. Levend kind, 3750 gram. Schedel-
vervorming voor aangezichtsligging, maar aan het voorhoofd is
nog te zien, dat voorhoofdsligging heeft bestaan. Kraambed
zonder stoornis. Kleine ruptura perinaeï.

Opmerking: Het gemakkelijk bereikbaar zijn van de kin zal de
aanleiding ervoor zijn geweest, dit deel omlaag te brengen in

plaats van tot de gunstiger buigings-houding te corrigeeren. Blijk-
baar was de voorhoofdsligging hier wel bestendig.

In de groep der gevallen, met verbetering en opvolgende
uithaiing met de tang behandeld, is nog één geval (No.

blz. 151) beschreven, waarbij de stand in aangezichtsliggmg werd
veranderd, hetgeen bij het kleine hoofd spelenderwijs gelukte en
de bedoeling had, de stugge cervix beter te doen oprekken.
Slechte harttonen noopten er evenwel toe de baring te beëmdigen,
hetgeen geschiedde door verbetering tot achterhoofdsligging,
gevolgd door uithaiing met de tang. Dit geval medegerekend, zijn
er dus vier, waarbij vermeerdering der strekkings-houding met de
hand tot stand werd gebracht. Drie ervan kunnen als geslaagd
worden beschouwd, omdat de aangezichtsligging goed bewaard
bleef terwijl in het vierde geval (No. 199, Gemelli) de natuur
blijkbaar den spot dreef met de verschillende onhandigheden van

No 208 (V.P. 1907 No. 1160). X-para. Normaal bekken. De
praktikant vindt bij 7 cM. ontsluiting en gebroken vhezen
achterhoofdsligging, bij volkomen ontsluiting K fl. r. a. Nadat
het uitdrijvingstijdperk twee uren heeft geduurd, diagnostiseert
de assistent evenwel V.k.l.v. met geheel ingedaald hoofd.
Zonder narcose wordt het achterhoofd omgrepen, omlaag
gebracht en naar voren gedraaid (zonder uitwendige hulp?).
De volgende wee doet het hoofd in A.a.v. geboren worden.
Levend kind, 3000 gram. Enkelvoudige omstrengeling. Geen
duidelijke vervorming. Kraambed goed.

Opmerking: De beschrijving van deze waarneming is met vol-
ledig genoeg, om de kunstbewerking van stap tot stap te kunnen
volgen Of aan alle eischen (zie blz. 97 e. v.) is voldaan kan
nu niet meer worden beoordeeld. Zeker is het, dat het nalaten
van narcose den operateur noodeloos bloot stelde aan tegenspoed.

No 218 (V P 1915 No. 881). ll-para. Normaal bekken. Er kan
geen diagnose worden gesteld vóór het breken der vliezen
Ltgeen bij volkomen ontsluiting gebeurt. Dan blijkt de stand
Vk ld ie zijn, iets minder dan Va ingedaald. Na een uit-
drijvingstijdperk van bijna 2 uren vindt de assistent het-

zelfde; hij tracht eerst den stand te verbeteren door het
voorhoofd tegen te houden, zonder resultaat. Buiten narcose
wordt nu het achterhoofd omgrepen en omlaag gebracht (geen
uitwendige hulp?): stand daarna >1. a.r.v. Geen verandering
in de houding van den romp gebracht. Eén uur na de ver-
betering heeft de uitdrijving spontaan plaats in A.a.v.
Levend kind, 3250 gr. zwaar. (3een vermelding van den
schedelvorm. Kraambed goed.

Opmerking: Ook hier verhindert de goede afloop der kunstbewer-
king niet, dat aanmerking mag worden gemaakt op de techniek.
Slechts de volledige toepassing der op blz. 97 e. v. genoemde
voorschriften waarborgt met zekerheid een gunstigen uitslag.

No. 220 (V. P. 1916 No. 198). Ill-para. Normaal bekken. De
praktikanten vinden volkomen ontsluiting, maar kunnen den
stand van het hoofd niet bepalen. Anderhalf uur later diag-
nostiseert de assistent bij gebroken vliezèn V. k. /. d., weinig
ingedaald; waarschijnlijk foetus maceratus, maar nog met
harden schedel. Hierom wordt verbetering van den stand
noodig geoordeeld. In narcose wordt het hoofd wat opge-
duwd en de verbetering op typische wijze met in- en
uitwendige hand uitgevoerd: stand daarna A. a. r. v. Vervolgens
wordt de strekkings-houding van den romp opgeheven door
verplaatsing van stuit en borst. Na één uur is de stand goed
gebleven, en een half uur later heeft spontane geboorte in
A. a. V. plaats. Foetus maceratus, 4600 gram. Harde schedel.
Kraambed goed. Bilnaadscheur van P/a ciVl.

Opmerking: Het voordeel, dat de maceratie van den foetus
had kunnen opleveren, werd hier te niet gedaan door de hard-
heid van den schedel. De waarneming kan dus blijven gelden als
een, die ten voordeele van de toegepaste behandeling pleit.

No. 222 (V.P. 1916 No. 779). IX-para. Normaal bekken. (Inde
anamnese één baring met aangezichtsligging, spontaan in
kruinligging overgegaan). Bij 6 cM. ontsluiting en staande
vliezen wordt V. k. r. d., boven den ingang gediagnostiseerd.
Nadat men tot volkomen ontsluiting heeft afgewacht, blijkt
dezelfde stand nog aanwezig. Bij staande vliezen wordt door
den assistent een poging tot verbetering gedaan: uitwendig
wordt het achterhoofd in het bekken gedrukt en inwendig

het voorhoofd tegen gehouden. De praktikant heft de strekkings-
houding van den romp op(?). Daarna breken de vHezen,
waarbij de voorhoofdsligging terugkeert. Nu heeft de typische
verbeteringmet beide handen tot achterhoofdsligging plaats
(zonder narcose), met opnieuw opheffen van de deflexie van
den romp. De stand blijft nu goed bewaard. Na uur spon-
tane uitdrijving in A. a. v. Levend kind, 5000 gram zwaar,
asphyctisch en heesch: het heeft een struma. Kraambed onge-
stoord.

Opmerking: Hier kenmerkt zich de behandeling door voor-
barigheid en door andere fouten: verbetering bij staande vliezen
is nutteloos zelfbedrog. Bovendien ontbreekt dan de zekerheid,
of men inderdaad met een blijvende of voorbijgaande voorhoofds-
ligging heeft te maken 1 Men had dus eerst moeten afwachten, of
dit laatste eenigen tijd na het breken der vliezen het geval was
of niet. Afgezien hiervan is de tweede poging tot verbetering
van den stand naar den eisch verricht, behoudens het nalaten
der narcose: de uitslag heeft het doeltreffende der behandeling
bewezen en nog wel bij een zeer zwaar kind.

No. 227 (V.P. 1917 No. 1981). Xll-para. Normaal bekken. De
praktikant diagnostiseert achterhoofdsligging met verkeerden
spildraai, volkomen ontsluiting en gebroken vliezen. De assi-
stent vindt echter V.k.r.v. met ruim half ingedaald hoofd.
Daar de uitdrijving reeds 4V2 uur duurt, wordt tot verbete-
ring overgegaan: geen narcose; achterhoofd omvat, naar
beneden gehaald en naar voren gedraaid. Er is niet vermeld,
of de uitwendige hand meehielp. Het hoofd blijft goed staan
(geen verplaatsing van den romp). Na V« uur spontane afloop
in A. a. v. Levend kind, 3700 gram. Geringe vervorming voor
voorhoofdsligging. Kraambed zonder stoornis.

Opmerking: De beschrijving laat hier aan volledigheid te wenschen
over. Ook hier heeft het nalaten van narcose zich niet gewroken:
men mag over den uitslag volkomen tevreden zijn.

Hoewel wij van meening blijven, dat het opereeren zonder
narcose in deze gevallen als een kunstfout moet worden ge-
wraakt, omdat men zich zonder noodzaak aan moeilijkheden
blootstelt, bewijst het niettemin slagen der kunstbewerking wel,

De gevallen No. 221 en No. 223 zijn goede voorbeelden, hoe
eenvoudig het is, bij naar voren staande kin het nadeel van het
achterwaarts gericht zijn van het achterhoofd na de verbetering
te ontgaan, door dit deel meteen naar voren te draaien, hetgeen
mogelijk is, doordat de inwendige hand aan de achterzijde van
het hoofd omhoog wordt gebracht.

Bij deze gevallen, 25 in getal, is uitsluitend verbetering
tot achterhoofdsligging toegepast.

1«. Eenvoudige gevallen, ten getale van 13: Nos. 187,188,189^
192, 206, 212, 214, 216, 217, 223, 230, 231, 232.

Van de op bovenstaande wijze behandelde baringen, zijn er 13,
die alle ongeveer hetzelfde beloop hadden en waarbij verbe-
tering, gevolgd door uithaling met de tang, op volkomen typische
wijze werd uitgevoerd; hierom mag een afzonderlijke beschrijving
van elk geval onnoodig heeten.

Van deze 13 gevallen (4 klinische en 9 poliklinische baringen)
moeten de volgende bijzonderheden worden vermeld:

In het eenige geval, waarbij het bekken duidelijk vernauwd was
(No. 188 Tococ. 1913 No. 192. C. V. 91/4 of 10" cM., met twee
verschillende instrumenten gemeten) werd eenige moeite onder-
vonden om het hoofd na de verbetering van den stand in
het bekken te trekken, zoodat de tang werd afgenomen ter controle;
de buigings-houding bleek goed bewaard te zijn gebleven, en na
opnieuw aanleggen van de tang, kon het hoofd in het bekken
worden gebracht. (Het verslag vermeldt, dat de schedel zeer hard
en weinig vervormd was). In hetzelfde geval (No. 188) werd, nadat
de ontsluiting volkomen was geworden, eerst getracht buiging tot
stand te brengen door tegenhouden van het voorhoofd; dit gelukte
wel eenigszins, maar na een uur was de oude stand teruggekeerd.

In geval No. 223 werd bij een Xl-para na de verbetering
getracht, het kind door expressie te doen geboren worden, hetgeen
mislukte, zoodat de tang toch nog moest worden aangelegd.

navelstreng tot in den nek uitzakte, zonder dat er nadeel voor het
kind uit voortkwam. Deze ervaring bewijst dus wederom de nood-
zakelijkheid van eisch 2 (blz. 97): niet opereeren bij niet volkomen
ontsluiting, ten einde meester te blijven over de gevaren, die het
kind zouden bedreigen, o. a. door uitzakken van de navelstreng.

In geval No. 187 werd tijdens de zwangerschap stuitligging
gevonden. De poging tot uitwendige keering mislukte. Later bleek
het kind spontaan in hoofdligging te zijn gekomen.

Twaalf kinderen bleven in leven; één kind werd diep
asphyctisch geboren en kon niet worden bijgebracht (No. 231.
Eerste kind van gemelli, gewicht 3000 gr).

Twee kinderen wogen minder dan 3000 gram (No.216 2700 gr.
en No. 217, eerste kind van gemelli, 2550 gram).

Elf moeders maakten een ongestoord kraambed door; twee-
maal was het kraambed gestoord:

No. 217. Matig gestoord kraambed, zonder dat een plaatselijke
afwijking kon worden opgespoord. Herstel.

De overige gevallen dezer groep, 12 in getal, zijn in de volgende
onderafdeelingen gesplitst:

No. 186 (Tococ. 1906 No. 195). Vl-para. C. V. cM. Linea inno-
minata te volgen. Op grond van de voorgeschiedenis der
vrouw: partus arte praematurus. Bij volkomen ontsluiting
wordt K. a. r. d., hoofd boven den ingang, gevonden; één uur
later, nadat de vrouw op de linker zijde had gelegen, bleek
V. k. l d. te zijn ontstaan. Wegens langgerekten vorm van den
uterus en slechte harttonen van het kind wordt tot de ver-
lossing overgegaan. In narcose wordt door den hoogleeraar
het achterhoofd omgrepen en in het bekken gebracht
(bimanueel?). Daarbij komt het hoofd echter geheel los
boven den ingang te staan, zoodat wordt besloten tot
keering op den voet. Deze operatie blijkt echter onmogelijk

door den contractiering. Men is dus toch genoodzaakt de
tang aan te leggen. Het tollende hoofd wordt zoo goed
mogelijk gefixeerd, maar het is onmogelijk te zeggen, of de
tang goed ligt. Het hoofd kan tot halverwege in het bekken
worden getrokken, waarna de forceps opnieuw dwars wordt
aangelegd. Met moeite gelukt het \'t hoofd in de holte te brengen:
stand dan A.a.r.d. De tang wordt over de wandbeenderen
gelegd en het hoofd in Aa.v. uitgehaald. De buigings-houding
was dus goed bewaard gebleven. Levend, asphyctisch kind,
3690 gr.!! Vrij breed, rond hoofd. Ongestoord kraambed.

Opmerking: De wanverhouding tusschen hoofd en bekken had
hier dus juist de grens bereikt, waarbij pubiotomie in aanmerking
had moeten komen. De tangverlossing heeft blijkbaar meer krachts-
inspanning gekost dan werd verwacht, en mocht misschien reeds
gevaarlijk worden genoemd. De grootte van het kind is klaar-
blijkelijk sterk onderschat. De verbetering met de hand, in
dit geval zeker noodzakelijk, vóórdat men de tang mocht aan-
leggen, heeft jammer genoeg ten gevolge gehad, dat het hoofd
daarna los op den ingang bleef liggen en tot een moeilijke
tangverlossing aanleiding gaf.

No. 191 (V. P. en Tococ. 1917 No. 24). Xl-para. Plat bekken.
C. V, 9 cM. Bij volkomen ontsluiting en gebroken vliezen
wordt in de polikliniek V. k. r. d. gevonden, hoofd weinig
ingedaald, maar vast staand in den ingang. Na 2 uren wordt
tot de operatie overgegaan: Typische verbetering met
beide handen in narcose door den assistent brengt het hoofd
in A. a. 1. v. Onder uitwendige fixatie wordt de tang schuin
aangelegd. Daarna blijkt evenwel, dat de voorhoofdsligging
is teruggekeerd. Opnieuw wordt de verbetering uitgevoerd
en de tang aangelegd. De buigings-houding is nu bewaard
gebleven. Tractie brengt het hoofd echter niet dieper, ook
niet nadat de tang dwars is aangelegd. Daarom vervoer naar
de kliniek. Diagnose aldaar: tusschenstand tusschen achter-
hoofds- en kruinligging. Opnieuw wordt de buiging met de
hand vermeerderd, en de tang aangelegd. Ook nu komt het
hoofd niet dieper. Pubiotomie; daarna gemakkelijke uithaling
met de tang in A. a. v. Levend kind, 3870 gram. Kraambed
goed; goede consolidatie van de bekkenbeenderen.

No. 193 (Tococ. 1919 No. 225). V-para. Algemeen vernauwd
bekken. C. V. 9 cM. (Vorige baringen: 3 maal uithaling met
de tang, éénmaal keering en uithaling wegens prolapsus
funiculi). In deze zwangerschap uitwendige keering wegens
stuitligging. Bij volkomen ontsluiting wordt K. a. /. d. gediag-
nostiseerd, hoofd boven den bekkeningang. Wegens niet vor-
deren der indaling wordt gecontroleerd en blijkt er V. k. r. a.,
hoofd boven den ingang, te bestaan. Ongeveer 7 uren na
volkomen ontsluiting wordt de baring beëindigd. De assistent
verricht in narcose typische verbetering met beide handen
tot A. a. l. V. en legt de tang aan. Bij het trekken glijdt het
instrument met een ruk af (omdat het te schuin was aange-
legd): opnieuw aangelegd. Het hoofd komt met een schok
door den ingang. Uithaling in één tempo in A. a. v. Het kind,
3820 gr. zwaar, is diep asphyctisch; het ademt eerst, maar
sterft spoedig: breuk van het rechter voorhoofdsbeen. Kraam-
bed goed.

Opmerking: In dit geval is klaarblijkelijk de grens, waarbij de
tang nog mocht worden aangelegd, bereikt, maar heeft de kracht,
bij de uithaling aangewend, de geoorloofde grens overschreden.

3". Atypische en niet tot volledige buigings-houding gelukte
V erbetering\'. 4 gevallen.

No. 200 (V. P. 1904 No. 1500). X-para. Licht vernauwd bekken
(promontorium te bereiken; C. D. niet gemeten). De prakti-
kanten diagnostiseeren bij 6 cM. ontsluiting en gebroken vliezen:
kruinligging, hoofd Vs ingedaald. Wegens slechte harttonen
wordt de assistent gewaarschuwd, die volkomen ontsluiting
en V. k. l. a. vindt. Tijdens een wee wordt getracht het voor-
hoofd op te duwen, wat mislukt. Daarom wordt (buiten nar-
cose) de halve hand ingebracht om het achterhoofd in het
bekken te trekken; ook dit mislukt, evenals een poging met
de andere hand om de strekking te vermeerderen. De hoog-
leeraar vindt daarna eveneens V. k. l. a., schedel Vs ingedaald
(promontorium nog te bereiken), en bovendien een langge-
rekten, gespannen uterus met een aanduiding van een con-

tractiering 4 vingerbreedten boven de symphysis. Hij brengt
(in narcose) met beide handen het hoofd in achterhoofdslig-
ging: 71. ö. r. t/. Het hoofd wordt gefixeerd en de tang schuin
aangelegd: uithaling in één tempo in Aa. v. Levend kind,
4000 gr. zwaar. Matige vervorming voor voorhoofdsligging.
Kraambed ongestoord.

De geschiedenis vermeldt uitdrukkelijk, dat de uitvoering
van de verbetering niet gemakkelijk was.

Opmerking: Onvoldoende techniek leidde hier tot een mislukking,
terwijl de daarna volgens den eisch uitgevoerde kunstbewerking,
ofschoon niet gemakkelijk, een geheel bevredigende uitkomst gaf.

No. 207 (V. P. 1907 No. 1146). I-para. Vernauwd bekken (?). C. D.
niet gemeten. Door de vroedvrouw om hulp gevraagd, diagnosti-
seert de praktikant voorhoofdsligging. De assistent meent
echter, dat er A.a. l. v. (hoofd Vs ingedaald bij volkomen ont-
sluiting) met sterke vervorming bestaat en schrijft het opont-
houd aan de bekkenvernauwing toe. Hij legt de tang aan,
maar de uithaling blijkt onmogelijk. Bij controle vindt hij
nu ook V. k. r. a., Vs ingedaald. De hoogleeraar bevestigt dit,
en vindt bovendien een contractiering 4 vingerbreedten boven
de symphysis zonder verdere verschijnselen van rekking van
het O. U. S. Hij verricht nu, ongeveer 8 uren na volkomen
ontsluiting, in narcose de bimanueele verbetering tot
A. a. /. V., waarbij echter het omgrijpen van het achterhoofd
niet goed gelukt, omdat de contractiering om de hand spant.
Toch komt de buigings-houding tot stand en wordt de tang
aangelegd. Vergeefsche tractie noopt tot controle: de voor-
hoofdsligging blijkt te zijn teruggekeerd. Nogmaals verbe-
tering, nu met drukking van de inwendige hand op het
aangezicht, hetwelk beter houvast gaf, en uitwendig indrukken
van het achterhoofd. De stand blijft bij het aanleggen van
de tang goed, zoodat het hoofd in één tempo in A. a. v.
kan worden uitgehaald. Bij de verbetering werd het hoofd
wat opgeduwd. Kind dood, 3000 gram (snikte reeds tijdens
de uitvoering der handgrepen). Kraambed licht gestoord (infil-
traat van het perinaeum, dat oppervlakkig over kleinen afstand
was ingescheurd).

de onmogelijkheid der uithaiing met de tang bij, overigens mis-
kende, voorhoofdsligging; ten tweede het onvolkomen resultaat
der niet op bevredigende wijze uitgevoerde correctie; ten derde
het gunstige gevolg der geheele operatie bij volledig verkregen
buiging. De dood van het kind was het gevolg van de langdurige
baring, zeker niet van de verloskundige operatie.

No. 221 (V. P. 1916 No. 462). Ill-para. Normaal bekken. Bij
staande vliezen en volkomen ontsluiting diagnostiseeren de
praktikanten voorhoofdsligging. De assistent vindt uitwendig
een duidelijke strekkings-houding, met het hoofd boven den
ingang. Het achterhoofd wordt met de uitwendige hand in
het bekken gedrukt en gefixeerd. Bij inwendig onderzoek
wordt dan gevonden K. a. r. d., oogkasranden niet meer te be-
reiken. De vliezen worden gebroken, maar daarbij ontstaat weer
V.k.l.v. Dadelijk wordt tot typische verbetering overge-
gaan. In narcose wordt het nu half ingedaalde hoofd terug-
geschoven, het achterhoofd omgrepen en in het bekken
getrokken (met uitwendige hulp?). Daarna is de stand A a. r. v.^
met beide fontanellen even diep. Omdat het hoofd neiging
heeft in voorhoofdsligging terug te draaien, wordt de forceps
aangelegd. Bij de uithaiing nam de buiging van zelf toe.
Geboorte in A. a. v. Levend kind, 3250 gr. zwaar. Kraambed
ongestoord.

Opmerking: Hier is dus, gelijk meestal, zeer duidelijk de neiging
van het hoofd (en den romp) tot terugkeeren in overstrekking voor
den dag gekomen: het is daarom verstandig dadelijk de tangaan
te leggen na voltooiing der verbetering met de hand. Het
is evenwel de vraag, of in dit geval gesproken mag worden van
een bestendige voorhoofdsligging, omdat dadelijk na het breken
der vliezen werd ingegrepen. De sterke neiging van het hoofd om
in strekkings-houding terug te keeren, wettigt het vermoeden, dat
op natuurlijke wijze de strekking volledig zou geworden zijn, en
de uitdrijving spontaan in aangezichtsligging zou zijn gevolgd.

No. 228 (V. P. 1918 No. 107). I-para. Normaal bekken (?). De
praktikant diagnostiseert eerst kruinligging, later bij 8 cM.
ontsluiting en gebroken vliezen V. k. l. v., weinig ingedaald.
De assistent vindt dezelfde ontsluiting en een taaien cervix-
rand, die niet goed door het hoofd wordt opgerekt. Dit staat

bijna op den bekkenbodem in V. k. l. v., en maakt den indruk
klein te zijn. De uterus is nauw om het kind samengetrokken:
contractiering 3 vingerbreedten onder den navel, gespannen
ligamenta rotunda, O. U. S. niet pijnlijk. Spelenderwijs wordt
de strekking vermeerderd door dieper trekken van de kin,
in de hoop, dat de rekking van het ostium nu beter zal ge-
schieden. De harttonen worden echter minder goed en nopen
tot ingrijpen (duur der baring reeds 83 uren). In narcose
wordt de cervix aan de voorzijde ingeknipt, vervolgens ver-
betering door omgrijpen, omlaag en naar voren brengen
van het achterhoofd. De tang wordt aangelegd, maar daarbij
draait het hoofd in voorhoofdsligging terug, doordat men
verzuimt, den nieuwen stand van het hoofd door vasthouden
van boven af te bestendigen. Opnieuw verbetering, gevolgd
door uithaling met de tang in A. a. v.

De verbetering was gemakkelijk in de bekkenholte te
volbrengen, omdat het hoofd klein en bewegelijk was.

Levend kind, 2750 gram. Geen schedelvervorming! Geen
caput succedaneum! Haemorrhagie post partum. Placenta
met de hand verwijderd. De wond van de cervix wordt ge-
hecht. Ernstig gestoord kraambed, waardoor opneming in de
kliniek noodig was. Phlegmasia alba dolens. Verschijnselen
van longembolie. Herstel.

Opmerking: Ook hier weder wreekte zich dus het verwaarloozen
van een der onderdeden der techniek, namelijk het niet vasthouden
van het hoofd na de verbetering!

No. 211 (V.P. 1912 No. 1494). XVII-para. Normaal bekken. De
vroedvrouw vraagt hulp wegens oponthoud in het tweede
tijdperk. Wij vinden: V. k. r. v., hoofd geheel ingedaald, maar
in het bekken nog bewegelijk. Absolute weeënzwakte en lange
duur (2de tijdperk meer dan 10 uren) doen den assistent tot
ingrijpen besluiten, en wel door verbetering tot achter-
hoofdsligging met opvolgende expressie. Geen narcose. Het
hoofd wordt in A. a. r. d. gebracht (geen nadere beschrijving),
waarbij de navelstreng uitzakt. Het hoofd staat te diep voor
keering, en daarom wordt de tang aangelegd, waarbij wordt
bemerkt, dat het hoofd tot kruinligging terugdraait. Omdat

spoedige uithaling gewenscht is, geschiedt dit in K. a. a.
Levend, asphyctisch kind, 4600 gr. zwaar. Haemorrhagie post
partum, die noodzaakt tot manueele verwijdering der placenta.
Kraambed zonder stoornis.

Opmerking: Of in dit geval alle bijzonderheden der techniek
naar den eisch zijn in acht genomen, is uit het verslag niet op
te maken; één verzuim, dat juist bij het uitzakken van de navel-
streng noodlottig had kunnen worden, namelijk het niet toepassen
van narcose, heeft zich, gelukkig, hier niet laten gelden!

No. 225 (V. P. 1917 No. 129). 11-para. Normaal bekken. De
praktikanten diagnostiseeren kruinligging. De uitdrijving laat
op zich wachten, zoodat controle wordt gevraagd. De assis-
tent ontdekt ± 7 uren na volkomen ontsluiting: V.k.l.v.,
hoofd op den bekkenbodem, zwakke weeën, geen symptomen
van rekking van het O. U. S. Om deze reden en den langen
duur wordt de baring beëindigd: In narcose typische ver-
betering met beide handen tot A.a.r.v. zonder moeite.
De tang wordt aangelegd; gemakkelijke uithaling, maar daarbij
komt het achterhoofd over het perinaeum te voorschijn.
Levend kind, gewicht 3500 gram. Sterke vervorming voor
voorhoofdsligging: distantia fronto-occip. = dist. mento-oc-
cip, = 11 cM. Kraambed ongestoord.

Opmerking: Het hoofd is hier, bij verrassing, met het achter-
hoofd over den bilnaad geboren, omdat men na het aanleggen
van de tang verzuimde, den stand van den schedel nog eens te
controleeren!

Hieronder zijn afzonderlijk vermeld twee gevallen, waarbij
werd ingegrepen dadelijk na het breken der vliezen, zoodat het
moeilijk is van bestendige voorhoofdsligging te spreken. De over-
gang in aangezichtsligging had nog op natuurlijke wijze plaats
kunnen hebben, gevolgd door spontane uitdrijving.

No. 221 (V.P. 1916 No. 462). Hl-para. Uitvoerig beschreven
onder de gevallen met atypische verbetering. De stand
van het hoofd werd dadelijk na het breken der vliezen ver-
anderd (zie blz. 151).

kings-houding van den romp wettigt het vermoeden, dat bij af-
wachten spontane overgang in aangezichtsligging tot stand zou
zijn gekomen.

No. 224 (V. P. 1916 No. 1518). X-para. Normaal bekken. Bij
staande vliezen en volkomen ontsluiting wordt V. k. l. v.
gevonden, hoofd los op den ingang. De praktikant doet een
poging tot uitwendig opheffen van de strekking van den romp
zonder resultaat. Er wordt narcose gegeven, de assistent breekt
de vliezen, omgrijpt het achterhoofd, en brengt het omlaag
en naar voren. Uitwendige fixatie van het hoofd. De tang
wordt aangelegd; bij het inbrengen ontschiet het hoofd aan
de fixeerende hand en komt weder in voorhoofdsligging. Op-
nieuw verbetering en de tang aangelegd: de buigings-
houding blijft ditmaal bewaard. Geboorte in A. a. v. Levend
kind, gewicht 3500 gram. Kraambed goed.

Ook in dit geval is verzuimd om af te wachten, of de voor-
hoofdsligging werkelijk blijvend zou zijn. Overgang in aange-
zichtsligging bij de duidelijke strekking van den romp en het
los staande hoofd was zeer waarschijnlijk,

No. 211 (V.P. 1912 No. 1494). XVIl-para. Uitvoerig vermeld
onder de gevallen, waarbij het hoofd met het achterhoofd over
den bilnaad werd geboren (zie blz. 152).

Hier is de verbetering op juiste wijze uitgevoerd, maar de
navelstreng zakte uit: het is juist deze omstandigheid, die doet
eischen de correctie niet anders dan bij volkomen ontsluiting te
verrichten. Dank zij het volgen van dit voorschrift, was het dan
ook mogelijk het kind levend ter wereld te brengen.

No. 193 (Tococ. 1919 No. 225). Uitvoerig beschreven bij de
gevallen door bekkenvernauwing gecompliceerd (zie blz. 149).

De slechte afloop voor het kind (door schedelbreuk) mag hier
niet worden geweten aan de verbetering met de hand, maar
aan de operatie met de tang bij te ernstige bekkenvernauwing.

No. 184 (Tococ. 1904 No. 124). Xll-para. Normaal bekken.
Uraemie of dreigende eclampsie. Oedeem van den buikwand.

Hydramnion noopt tot eivliessteek bij 4 cM. ontsluiting. Eén
uur later is het hoofd in de vulva zichtbaar, maar het wordt
door expressie niet dadelijk geboren. Bij onderzoek blijkt de
reden: V. k. L v. Met de halve hand verbetering tot
A. a. r. d. (geen narcose, niet bimanueel, beschrijving on-
volledig). Ook nu drijven de zwakke weeën het kind niet
dadelijk naar buiten. Daarom wordt de tang aangelegd. Uit-
haiing in A. a. v. Het kind weegt 2030 gram, schreeuwt in
het warme bad nog zwak, maar sterft na 3 uren. De moeder
sterft den volgenden dag aan uraemie.

Opmerking: De slechte toestand der vrouw heeft hier aanleiding
gegeven tot een niet geheel typische verbetering, die overigens
volkomen tot het doel leidde. De slechte afloop voor moeder en
kind was uitsluitend te wijten aan de uraemie.

No. 198 (V.P. 1904 No. 304). IV-para. Vernauwd bekken. C. V.
(berekend) 9V2 cM. De vroedvrouw vraagt hulp wegens voor-
hoofdsligging, maar de assistent meent, dat het half inge-
daalde hoofd in kruinligging verkeert en laat nog afwachten.
De vrouw wordt echter spoedig onrustig; er ontwikkelt zich een
sterk uitgesproken contractiering, handbreedte boven de sym-
physis, schuin verloopend. De hoogleeraar vindt dan V. k. l. d.,
het promontorium om het hoofd heen nog juist bereikbaar.
In narcose verbetering tot A. a. r. d. en gemakkelijke uit-
haiing met de tang in A. a. v. Het diep asphyctische kind,
4000 gr. zwaar, met een groote struma, waardoor de adem-
haling zeer wordt bemoeilijkt, sterft na 32 uren.

Bij het vertrek der verloskundigen is de toestand der vrouw
bevredigend, maar daarna is die (plotseling?) slecht geworden,
zoodat wij opnieuw worden geroepen. Bij onze aankomst,
drie uren post partum, vinden wij de vrouw reeds gestorven.
Het meest waarschijnlijke is, dat de vrouw overleden is aan
inwendige verbloeding bij uterus-ruptuur. Deze kan zijn ont-
staan bij en door de verbetering met de hand, maar
het is ook mogelijk, dat de scheur reeds daarvóór bestond of in
wording was. Daar tijdens en na de operatie geen verschijnselen
werden opgemerkt, werd, natuurlijk, de baarmoeder niet nage-
voeld. De toestand, waarin het O. U. S. verkeerde op het oogen-
blik der operatie, maakt bovenstaande beschouwing aannemelijk.

Opmerking: Dit is het eenige geval, dat op de mogelijkheid
wijst bij dreigende ruptuur, deze door de operatie tot stand te
brengen. Dit gevaar is, natuurlijk, ook bij elke andere kunstmatige,
of zelfs natuurlijke verlossing aanwezig onder de beschreven om-
standigheden. Wil men in het hier vermelde geval een kunstfout
vinden, dan zou deze gelegen zijn in het nalaten van nauwkeurige
intra-uterine betasting na afloop der operatie.

De diagnose dezer ligging werd in de zwangerschap niet gesteld,
zoomin in de kliniek als in de polikliniek. De vraag mag gedaan
worden, of deze ligging in de zwangerschap voorkomt, zooals de
primaire aangezichtsligging. In de slotbeschouwingen (blz. 179)
zal daarop nader worden ingegaan.

Zes vrouwen waren I-parae, 9 Il-parae, 6 Ill-parae, 3 IV-parae,
2 V-parae, 26 pluriparae (VI—XVII). Opmerkelijk is het groot
aantal moeders, namelijk 15, die reeds 9 of meer baringen achter
den rug hadden.

Twee multiparae hadden wegens vernauwd bekken vele kunst-
verlossingen in de anamnese, gedeeltelijk met slechten afloop voor
het kind:

No. 186 (Tococ. 1906 No. 195). Vl-para. C. V. 8V4 cM.; twee-
maal uithaling met de tang, éénmaal keering en uithaling;
2 doode kinderen.

No. 188 (Tococ. 1913 No. 192). VlI-para. C. V. 91/4 cM.; vier-
maal uithaling met de tang, 2 doode kinderen.

Verder vermeldde de anamnese van twee vrouwen met normaal
bekken herhaaldelijk uitgevoerde uithaling met de tang, zonder
dat duidelijk is geworden, wat hiervan de oorzaak was (No. 187
X-para, 8 maal forcipale extractie; No. 211 XVII-para, 4 maal
forcipale extractie).

Van belang is ook, dat van de 9 ll-parae er 5 waren, die de
eerste maal met de tang waren verlost. Van een dezer vrouwen
(No. 194, vernauwde bekkeningang en uitgang) is nader bekend,
dat bij de eerste baring kruinligging bestond, in welken stand
het hoofd met de tang werd uitgehaald.

Bij den zevenden partus van een IX-para (No. 222) werd in
het begin aangezichtsligging gevonden, die evenwel spontaan in
buigings-houding veranderde.

Twee gevallen zijn bij dezelfde vrouw voorgekomen: No. 216
V. P. 1913 No. 1880, I-para en No. 232 V. P. 1918 No. 1544, Ill-para.

Bekkenvernauwing werd bij 9 vrouwen gevonden. In 5 gevallen
werd de conjugata vera nauwkeurig gemeten, in 2 (poliklinische)
gevallen werd de berekening uit de conjugata diagonalis opge-
geven (No. 198, C.D. 11V4, C. V. 9V2 cM.; No. 219, C. D. IIV2,
C. V. IOV2 cM.). In geval No. 189 werd een conjugata diagonalis
van 12,2 cM. gemeten, maar dit bekken is als niet vernauwd
beschouwd. In de beide overige g;evallen, waar het promontorium
bereikbaar was, kon de conjugata diagonalis niet meer worden
gemeten.

De verslagen van nog twee poliklinische gevallen vermelden,
dat het bekken vernauwd was, maar nadere aangiften ontbreken
geheel en al.

Het percentage der vernauwde bekkens bedraagt, zonder de
beide laatstgenoemde gevallen, 17V2

Zeer sterke vernauwing kwam niet voor. De kleinste maat der
conjugata vera bedroeg 88/4 cM. Van vier bekkens was de linea
innominata te volgen.

Tweemaal liep de baring bij deze vrouwen spontaan af:
beide kinderen waren onvoldragen, één vrucht was bovendien
gemacereerd. Van de zeven kunstmatig verloste kinderen stierven
er drie, terwijl één der moeders overleed.

Sterke hangbuik werd in 4 gevallen vermeld; daarvan tweemaal
gecombineerd met bekkenvernauwing.

Uitwendige keering in de zwangerschap wegens stuitligging was
in 4 gevallen toegepast. In alle gevallen bestond bekkenvernauwing,
die wel de voornaamste oorzaak voor het ontstaan der voorhoofds-

In één geval van stuitligging tijdens de zwangerschap mislukte
de poging tot keering; later bleek het kind spontaan in hoofdlig-
ging te zijn gekomen (normaal bekken).

Gemelli waren in 5 gevallen aanwezig. Viermaal bevond het
eerstgeboren kind zich in voorhoofdsligging, en slechts éénmaal
het tweede kind. Onder de eerstgenoemde was één geval van
mono-amnioten (No. 199). In geval No. 213 werd de vrouw tijdens
de zwangerschap in de kliniek verpleegd wegens hydramnion;
de toestand verbeterde zoodanig, dat de vrouw thuis kon bevallen
(in het baringsverslag wordt dan ook geen melding van hydramnion
gemaakt).

Hydramnion was slechts in één geval aanwezig (No. 184 Tococ.
1904 No. 124; moeder in uraemischen toestand).

Omstrengelingen: In 4 gevallen bestond enkelvoudige, in twee
gevallen dubbele omstrengeling: men kan dit moeilijk als oorzaak
der strekkings-houding aanmerken.

Het tijdstip van het afloopen van het vruchtwater bleef in 10 ge-
vallen onbekend; de vliezen waren dus vroeg gebroken, vöór de
komst van den verloskundige.

In 28 gevallen braken de vliezen bij volkomen ontsluiting, en
in 5 gevallen bij ruime ontsluiting (8—9 cM.).

Éénmaal begon de baring met afloopen van het vruchtwater,
terwijl in 8 gevallen de vliezen scheurden bij een ontsluiting van
3 tot 7 cM.

Overgang uit andere ligging: In een aantal gevallen, waarbij
eerst een andere ligging werd gediagnostiseerd, is niet na te gaan,
of een overgang werkelijk had plaats gehad, of dat de diagnose
foutief was geweest. Menigmaal meende de eerste onderzoeker,
dat kruinligging bestond, terwijl bij kort daarna volgende controle
de diagnose moest worden gewijzigd.

In drie gevallen is overgang van kruin- in voorhoofdsligging
met vrij groote zekerheid aan te nemen.

Éénmaal werd duidelijk overgang van achterhoofds- in kruin-
ligging, vervolgens in voorhoofdsligging waargenomen. In 2 andere
gevallen werd de eerste diagnose op achterhoofdsligging gesteld,
en na eenigen tijd door denzelfden onderzoeker voorhoofdsligging
gevonden.

Tweemaal bestond bij het eerste onderzoek volledige aange-
zichtsligging (met het hoofd bewegelijk boven den bekkeningang),
die later in voorhoofdsligging bleek te zijn overgegaan.

Bij de overgroote meerderheid der gevallen luidde de eerste
diagnose reeds: voorhoofdsligging.

Overgang van voorhoofds- in aangezichtsligging is reeds in de
groep dezer laatste ligging ter sprake gekomen (blz. 118).

Indaling van het hoofd bij I-parae tijdens de zwangerschap:
Voor de beoordeeling van de bedoelde indaling kunnen slechts
drie gevallen in aanmerking komen. Hiervan werd éénmaal het
hoofd in de zwangerschap half ingedaald gevonden, evenals bij
het eerste onderzoek tijdens de baring. In de beide andere gevallen
had de indaling niet plaats gehad, zooals bij de baring bleek.
(In de 3 overige gevallen bij I-parae bestond reeds lang volkomen
ontsluiting met ten minste half ingedaald hoofd).

Afgeweken hoofdligging kwam in 2 gevallen voor: No. 183,
complicatie met placenta praevia; No. 188, hangbuik, het hoofd
kwam bij het breken der vliezen van zelf op den ingang.

Duur van het uitdrijvings-tijdperk. In 48 gevallen was de duur
van dit tijdperk afzonderlijk opgegeven.

Minder dan één uur duurde de uitdrijving in 5, ten hoogste
2 uren bovendien in 14 gevallen.

Alleen aan de cijfers der gevallen met langen duur van het
uitdrijvingstijdperk kan beteekenis worden gehecht, omdat dikwijls

werd ingegrepen, zoodra gebleken was, dat de voorhoofdsligging
niet meer in een gunstiger stand zou overgaan. De 15 gevallen
met een tweede tijdperk van meer dan 6 uren zijn voldoende
getuigen voor de baringsmoeilijkheden bij deze ligging.

Stand van de kin. De kin was in 27 gevallen naar rechts,
24 maal naar links gericht. In é é n geval was bij het eerste onder-
zoek de spildraai reeds geheel volbracht; bij de verbetering
met de hand bleek, dat het achterhoofd niet naar links, wel
naar rechts kon worden gedraaid, zoodat de kin oorspronkelijk
wel naar links gericht zal zijn geweest.

Bij één geval van een foetus maceratus met slappen schedel
stond de kin oorspronkelijk rechts vóór, maar draaide in den
verderen loop van de baring naar links achter.

Van de 27 gevallen met naar rechts gerichte kin werd bij het
eerste onderzoek dit deel 10 maal in de achterste bekkenhelft,
13 maal in de voorste bekkenhelft gevonden, 4 maal stond de
kin dwars.

Voor de gevallen met naar links gerichte kin waren deze cijfers
onderscheidenlijk 4, 13 en 7.

Hieruit blijkt overeenkomst met buigings-houding, namelijk dat
de rechts-liggende kin vaker naar achteren is gericht, evenals het
achterhoofd bij achterhoofdsligging.

KINDEREN: 39 kinderen kwamen levend ter wereld en
bleven in leven, 8 kinderen werden dood geboren of stierven
kort na de geboorte, 5 vruchten waren gemacereerd.

Het mortaliteitscijfer is met inbegrip der gemacereerde vruchten:
13 op 52 gevallen = 25%, zonder bijrekening daarvan 8 op 47
gevallen = 2IV2 %.

Inderdaad is het aantal doode kinderen nog groot, al maken
deze cijfers een gunstig figuur bij vergelijking met de resultaten van
anderen: uit de litteratuur verzamelde gevallen van v. Franqué in
winckel\'s handboek (371 gevallen) 37%; Beyrer43%; Heinricius
36%; Auvard 50%; Long 60%; Cholmogoroff 46V2%, (36
perforaties op 101 gevallen); v. d. Hoeven 30%.

Eén kind was sterk onvoldragen (gewicht 2030 gr.), terwijl de
moeder in uraemischen toestand verkeerde.

Tweemaal was de lange duur van het uitdrijvingstijdperk de
oorzaak van den dood.

Twee kinderen werden bij de operatie beschadigd (schedel-
breuk); in beide gevallen was het bekken vernauwd.

Eén kind, dat bij opneming in de kliniek reeds was afgestorven,
werd geperforeerd en met den cranioclast uitgehaald.

Behalve de reeds genoemde schedelbreuken vertoonden nog
enkele kinderen minder ernstige beschadigingen. Eén kind had
een drukspoor op het linker wandbeen, afkomstig van het pro-
montorium (No. 191, C. V. 9 cM.), bij een ander was de rechter
schedelhelft afgeplat (door het vernauwde bekken ? C. V. 9V2 cM.).
Eén kind, dat op den voet was gekeerd en aan het rechter been
werd uitgehaald, had een gebroken linker dijbeen, doordat dit
been in sterke abductie op den rug was geslagen (No. 202). Eén
kind (No. 190) had een haematoom in de streek van het strottenhoofd.

Vervorming van den schedel: In 6 baringsverslagen was daarvan
geen melding gemaakt; in 4 gevallen werd alleen opgeteekend,
dat het caput succedaneum zich op het voorhoofd bevond.

22 Kinderhoofden vertoonden in sterker of geringer mate een
typische vervorming voor voorhoofdsligging. Zevenmaal was het
hoofd niet vervormd, waarvoor slechts in twee gevallen een reden
is aan te wijzen, namelijk éénmaal zeer klein kind, en éénmaal
zeer harde schedel.

In 3 gevallen was de vervorming typisch voor aangezichtslig-
ging, waarvan tweemaal de oorzaak was gelegen in de verbe-
tering met de hand tot deze ligging met verder natuurlijken
afloop. Het derde kind had een duidelijk dolichocephalen schedel-

MOEDERS: Twee vrouwen stierven {mortaliteit bijna 4%),
de eene aan uraemie, de andere waarschijnlijk tengevolge van
uterus-ruptuur. In de groote statistiek van verzamelde gevallen
van v. Franqué (Winckel\'s handboek) was de sterfte onder de
moeders ruim 6%; Bayer 8,6%; Heinricius 17%; Long 10%;
Cholmogoroff 3%.

44 vrouwen maakten een ongestoord kraambed door. Driemaal
was het kraambed gestoord zonder verdere complicaties: in 2
gevallen werd geen locaal proces gevonden, in het derde geval
werd de lichte stoornis veroorzaakt door infectie van het opper-
vlakkig verwonde perinaeum.

No. 192. Verbetering, gevolgd door uithaling met de tang.
In het kraambed ontelbare koude rillingen, door Phlegmasia
alba dolens gevolgd. Herstel,

No. 228. Inknippen van de cervix, verbetering, gevolgd
door uithaling met de tang. Manueele verwijdering der
placenta wegens bloeding. Beiderzijds Phlegmasia. Long-
embolie. Herstel.

Afzonderlijke vermelding verdient geval No. 190, omdat in het
eenigszins gestoorde kraambed verschijnselen van ruptura sym-
physeos te voorschijn kwamen, klaarblijkelijk tengevolge van elders
verrichte pogingen tot forcipale extractie.

Het perinaeum werd tweemaal ernstig beschadigd (complete
ruptuur), éénmaal in de hand gewerkt door dat bij de eerste baring
ook ruptura completa was ontstaan (No. 194, Il-para, keering en
uithaling); in het andere geval was de vulvaoedemateus en blauw-
rood verkleurd (No. 216, I-para, verbetering, uithaling met
de tang),

In alle verdere gevallen bleef de bilnaad intact of werd onbe-
teekenend verwond.

DER BARINGEN BEHANDELD MET VERBETERING
MET DE HAND, GEVOLGD DOOR UITHALING
MET DE TANG (25 gevallen).

Pariteit der moeders: In deze groep waren: 5 I-parae, 1 Il-para,
2 Ill-parae, 2 IV-parae, 1 V-para, 1 Vl-para, 13 pluriparae (VII—XVII).

Bekken: In 18 gevallen was het bekken normaal. Hieronder is
ook gerekend één bekken, waarvan het Promontorium bereikbaar
was, de conjugata diagonalis evenwel 12,2 cM. bedroeg (No. 189).

In twee gevallen (Nos. 200 en 207) was het Promontorium om
het hoofd heen te bereiken, maar de conjugata diagonalis niet
meer te meten.

Er blijven dus over 5 bekkens, waarvan de inwendige maten
waren vermeld. De vernauwing in de rechte afmeting kwam niet
beneden 8^4 cM. Twee dezer bekkens waren algemeen vernauwd.
In één geval (No. 191. C. V. 9 cM.) was het onmogelijk het hoofd
met de tang in het bekken te trekken en werd pubiotomie ver-
richt (zie blz. 148).

Tijdstip van het breken der vliezen: Onbekend bleef dit tijdstip
in 5 gevallen. Twaalfmaal liep het vruchtwater bij volkomen ont-
sluiting af, éénmaal bij O cM., 2-maal bij 4 cM., 5-maal bij 6
tot 9 cM. ontsluiting.

Voor zoover opgaven daaromtrent waren gedaan, bedroeg het
aantal uren van het tijdstip af, waarop de vliezen braken, tot aan
volkomen ontsluiting: in twee gevallen éen uur, tweemaal 2 uren,
éénmaal 4 uren, éénmaal 12 uren, tweemaal 13 uren (onder de
laatste drie gevallen met zeer vroeg afgeloopen vruchtwater is er
één met vernauwd bekken).

Tijdstip van ingrijpen: Slechts als uitzondering werd bij niet
geheel volkomen ontsluiting geopereerd (2 gevallen): Éénmaal
(No. 189) kwam de ontsluiting niet verder dan 9 cM., totdat
eindelijk uitputting der vrouw en langzame harttonen van het
kind tot ingrijpen noopten. In het andere geval (No. 228) wilde
de stugge cervix niet verstrijken: de ontsluiting kwam na 80 uren
baren niet verder dan 8 cM., zoodat bij den ingreep de voorwand
van de cervix moest worden ingeknipt.

Tweemaal werd geopereerd bij nog staande vliezen of onmid-
dellijk daarna (Nos. 221 en 224); hier kon dus niet worden gezegd,
dat men met blijvende voorhoofdsligging te doen had.
6 maal werd ingegrepen binnen 2 uren na volkomen ontsluiting
2

In de overige tien gevallen duurde de uitdrijving reeds langer
dan 5 uren (ten hoogste 10 uren). Dat het tweede tijdperk dik-
wijls lang duurde, voordat werd geopereerd, terwijl toch de regel
gold, dat moest worden ingegrepen zoodra de voorhoofdsligging
als bestendig was te beschouwen, had de volgende redenen:

Eenmaal scheen er voortgang in de baring te zijn en werd
eenigen tijd op spontane uitdrijving gewacht.

Indicaties: Behalve de aanwijzing door de ligging als zoodanig
kwamen de volgende bijzondere omstandigheden den drang tot
ingrijpen vergrooten:

Stand van het hoofd: Op het oogenblik der verbetering
met de hand was de kin 6-maal naar achteren gericht, 3-maal
stond zij dwars, en 16-maal bevond dit deel zich in de voorste
bekkenhelft, waarvan éénmaal met geheel volbrachten spildraai.

In 12 dezer laatste 16 gevallen werd, nadat de buigings-houding
was verkregen, het achterhoofd met de hand naar voren ge-
draaid, terwijl in 4 gevallen het hoofd dwars bleef staan. In
het geval met geheel volbrachten spildraai (No. 217) verkeerde
de operateur in twijfel, naar welke zijde het achterhoofd moest
worden gedraaid; de natuur wees den weg, want draaiing naar
links mislukte, terwijl naar rechts draaien gemakkelijk uitvoerbaar
bleek te zijn.

In geval No. 188 (vernauwd bekken) bestond iQVQns asynclitismus
posterior, die niet tot bijzondere moeilijkheden aanleiding gaf.

Indaling van het hoofd\'. In 5 gevallen bevond het hoofd zich
nog geheel boven den bekkeningang of was ten hoogste met een
klein segment ingedaald. In twee gevallen was de indaling tot
Va gevorderd, in 6 gevallen reikte het hoofd tot de interspinaal-
lijn, in 6 gevallen was het deze lijn gepasseerd, in nog 6 gevallen
rustte het hoofd op den bekkenbodem, waarvan éénmaal met
welving (No. 223) en éénmaal met zichtbaar zijn van het hoofd
bij een wee (No. 184).

In de gevallen met geringe indaling stond het hoofd éénmaal
nog geheel bewegelijk (No. 224, ingrijpen dadelijk na het breken
der vliezen), terwijl in geval No. 186 na de verbetering het
eenigszins ingedaalde hoofd weder geheel los kwam te staan,
waardoor het aanleggen van de tang op het tollende hoofd moei-
lijk was, maar ten slotte gelukte.

In de gevallen met tenminste Vs indaling werd de verbete-
ring 7-maal verricht, nadat het hoofd iets was omhoog geschoven,
in twee gevallen (Nos. 187 en 214) was de indaling na de ver-
betering dan ook aanzienlijk minder (onderscheidenlijk van
V2 tot Vs en van bijna op den bekkenbodem tot Vs), terwijl nauw-
keurige aangifte in de 5 overige gevallen daaromtrent ontbreekt.

Techniek der operatie: De bijzonderheden der techniek zijn in
de afzonderlijk beschreven gevallen medegedeeld, voorzoover de
aanteekeningen in de verslagen dit veroorloofden. Éénmaal (No. 231)
vonden wij uitdrukkelijk vermeld, dat de uitwendige hand niet
kon medewerken door buikspanning (onvoldoende narcose) en
diepe indaling van het hoofd.

In één geval (No. 212) was niet na te gaan, of de vrouw in
narcose was gebracht. In drie gevallen werd geen narcose
gegeven:

No. 206: narcose werd nagelaten, omdat, wat overigens niet
geheel juist kan worden geacht, het de bedoeling was alléén

verbetering met de hand te verrichten en de uitdrijving
aan de natuur over te laten.

No. 211: na de verbetering wilde men het kind door ex-
pressie doen geboren worden. Een strikte aanwijzing om de
vrouw niet te narcotiseeren bestond er evenwel niet.

In twee gevallen (Nos. 200 en 214) mislukte de verbete-
ring van den stand buiten, maar gelukte in narcose. In het laatste
geval was bronchitis de aanleiding het eerst zonder narcose te
beproeven.

In drie gevallen werd de verbetering met de hand
moeilijk genoemd (No. 187 door glibberigheid van het hoofd,
No. 200 zonder nadere opgaaf, No. 251 achterhoofd niet goed te
omgrijpen door spanning van den contractiering en daarom het
aangezicht omhoog geduwd).

Met uitzondering van drie gevallen werd door de handgrepen
steeds een behoorlijke achterhoofdsligging verkregen en het hoofd
in A. a. v. geboren. De drie uitzonderingen hadden de volgende
bijzonderheden:

No. 211: De navelstreng zakt bij de verbetering uit; bij het
haastig aanleggen van de tang draait het hoofd in kruin-
ligging terug en wordt in K. a. a. uitgehaald (zie ook blz. 152).

No. 221: De buiging is niet verder te verkrijgen dan tot even
diep staan van beide fontanellen, maar neemt bij de uit-
haiing met de tang van zelf toe (zie ook blz. 151).

No. 225: Behooriijke verbetering tot achterhoofdsligging, maar
men liet na den stand te controleeren na het aanleggen van
de tang; het achterhoofd kwam over het perinaeum te voor-
schijn en was dus naar achteren gedraaid.

Uitwendige fixatie van het hoofd door een helper bij het aan-
leggen van de tang is evenmin steeds uitdrukkelijk vermeld. In
geval No. 228 (zie blz. 151) werd verzuimd het hoofd vast te
houden, zoodat de voorhoofdsligging terugkeerde en opnieuw ver-
betering, nu met behooriijke fixatie, noodig maakte. In geval
No. 224 (zie blz. 154) ontschoot het hoofd aan de fixeerende handen,
kwam weder in voorhoofdsligging, zoodat ook hier hernieuwde
correctie noodig was.

Omtrent de uithaling met de tang valt het volgende te vermel-
den. Zooals reeds gezegd, werd het achterhoofd, na omlaag te
zijn gebracht, naar voren of tot dwarsen stand gedraaid in die
gevallen, waarbij de kin vóór de verbetering naar voren was
gericht. Daar het de gewoonte is in de Utrechtsche kliniek ook
de hooge tang schuin in het bekken aan te leggen, kon de uit-
haling bijna steeds in één tempo geschieden om het hoofd in A. a. v.
te doen geboren worden, met uitzondering van de twee, reeds
beschreven, gevallen (blz. 152), waarbij onvoldoende buiging werd
verkregen of het achterhoofd bij het aanleggen van de tang weder
naar achteren draaide.

Meermalen aanleggen van de tang was om andere redenen wel
eens noodig: in de eerste plaats door terugkeer der voorhoofds-
ligging (driemaal Nos. 207, 224, 228), vervolgens in eenige
gevallen van bekkenvernauwing, namelijk:

No. 186. Na de V e r b e t e r i n g tollend hoofd boven den bekken-
ingang. De tang wordt dwars aangelegd en het hoofd in het
bekken getrokken. Het hoofd stond toen nog dwars en maakt
opnieuw aanleggen van de tang noodzakelijk (zie ook blz. 147).

No. 188. Na de verbetering is de stand: A. a. l. d. De tang
wordt schuin aangelegd. Het hoofd komt bij trekken niet
dieper, zoodat terugkeer van de voorhoofdsligging werd ver-
ondersteld; de tang werd afgenomen ter controle van den
stand, die echter bleek goed te zijn gebleven. Na opnieuw
schuin aanleggen kan het hoofd met moeite in het bekken
worden getrokken en in eens worden uitgehaald.

No. 191. Vergeefsche pogingen met de tang, na de verbete-
ring, eerst in de polikliniek, daarna in de kliniek, zoodat
pubiotomie noodig werd. Daarna gemakkelijke uithaling met
de tang in A. a. v. (zie ook blz. 148).

No. 193, Bij de eerste poging glijdt de tang af, waarschijnlijk
door te schuin aanleggen. De tweede poging brengt het hoofd
met een schok in het bekken (zie ook blz. 149),

Ten slotte bleek in geval No, 232, dat na het aanleggen van
de tang het achtérhoofd van links naar rechts vóór was gedraaid,
waardoor de tang opnieuw moest worden aangelegd, overeen-
komend met den nieuwen stand.

Slechts in geval No. 207 (zie blz. 150) werd de tang op het hoofd
in voorhoofdsligging aangelegd, nog wel onbewust door foutieve
diagnose. Na een vergeefsche poging tot uithaling werd de ligging
als zoodanig herkend, waarop verbetering en uithaling met de
tang slaagden.

Van de 25 KINDEREN kwamen er 20 levend ter wereld en
bleven leven. De sterfte bedraagt dus 20 "/o. Als doodsoorzaken
zijn te vermelden:

Éénmaal groote struma, die de ademhaling zeer bemoeilijkte
(32 uren geleefd): No. 198.

Tweemaal door te langen duur van de baring: No. 207
(consult bij een vroedvrouw, het kind stikte reeds bij het begin
der operatie), No. 440 (te lang afgewacht door foutieve diagnose).

In vereeniging met de groep der gevallen van verbetering
met de hand tot achterhoofdsligging zonder verderen ingreep
(met 4 levende kinderen en één foetus maceratus) krijgt men als
resultaat van 30 correcties 24 levende kinderen (= 80 %).

Gewicht der kinderen: Behalve een sterk onvoldragen kind
(No. 184: 2030 gram) waren:

Twee gevallen van gemelli zijn in deze groep; beide malen was
\'t het eerste kind, dat zich in voorhoofdsligging presenteerde.

In geval No. 184 was uraemie de doodsoorzaak, en had dus
met de ligging als zoodanig niets te maken. In geval No. 198

was dit wel het geval: 3 uren post partum stierf de vrouw, waar-
schijnlijk ten gevolge van ruptura uteri (zie ook blz. 155).

In 4 gevallen was het kraambed gestoord, waarvan twee-
maal ernstig. Bijzonderheden zijn in het algemeene overzicht te
vinden (blz. 162).

Bij een I-para (No. 216) ontstond tijdens de uithaling met de
tang een ruptura perinaeï completa, bevorderd door de blauwrood
verkleurde, oedemateuse vulva.

Geslaagd opheffen van de strekkings-houding van den romp (na
inwendige verbetering van den stand van het hoofd). 2

(waarvan één aanvankelijk geslaagd, maar later spon-
tane terugkeer tot buigings-houding).
Geslaagde verbetering tot achterhoofdsligging .... 27

In 3 gevallen werd verbetering tot achterhoofdsligging on-
tijdig toegepast, namelijk dadelijk na het breken der vliezen.

De voornaamste strijdvragen, die ten opzichte van de aange-
zichtsligging nog steeds in de litteratuur worden behandeld, betref-
fen de aetiologie, de prognose en de therapie. Er dient dus nu te
worden nagegaan, of het beschreven materiaal op eenige dezer
vragen een antwoord kan geven. Wij komen dan tot de volgende
beschouwingen:

Voor het ontstaan der primaire aangezichtsligging, waarvan men
de oorzaak dus bij de vrucht moet zoeken, levert het materiaal
maar een schaarschen oogst op.

Dat de anencephalus zich dikwijls met het aangezicht pre-
senteert, is natuurlijk volkomen begrijpelijk: de korte gedrongen
nek bij vele dezer vruchten geeft al dadelijk een gestrekte houding
van het hoofd ten opzichte van den romp.

De groote gezwellen aan den hals behoeven ook geen
verder commentaar. Zeldzaam is deze oorzaak in het materiaal
ongetwijfeld.

In het oog vallend is ook het zeldzaam voorkomen van meer-
voudige omstrengelingen om den hals. Als oorzaak voorde
aangezichtsligging spelen ze dus een zeer ondergeschikte rol. En
ook in de gevallen van dubbele omstrengeling moet men zich
toch afvragen, of de invloed op de houding groot genoeg is, in
aanmerking genomen, dat er zoo vaak eenzelfde omstrengeling
wordt gevonden bij kinderen in achterhoofdsligging geboren.

De gevallen van tweelingen zijn eveneens zeldzaam. Voor
het eigenaardige feit, dat bij aangezichtsligging het t w e e d e, bij

voorhoofdsligging het eerste kind zich gewoonlijk in strekkings-
houding presenteert (zie blz. 117 en 158) kan ik geen verklaring geven.

Iets meer beteekenis, wat het aantal gevallen betreft, heeft het
hydramnion. De groote bewegelijkheid, die de vrucht daardoor
bezit, moet men dan wel als de eigenlijke oorzaak beschouwen.

Voor het ontstaan der secundaire aangezichtsligging is voorna-
melijk de wanverhouding tusschen hoofd en bekken van
beteekenis. Het aantal vernauwde bekkens is vrij groot te noemen
en het zijn vooral de matig vernauwde bekkens, die belangrijk
zijn, ook uit hoofde van de toe te passen therapie. In gelijk opzicht
is het groot aantal zware kinderen van belang.

Andere oorzaken bij de moeder voor het ontstaan der aange-
zichtsligging, in de litteratuur wel genoemd (gezwellen van baar-
moeder of bekken) kwamen in het materiaal niet voor.

De aandacht wordt echter ten zeerste getrokken door het feit,
dat er, ondanks de vele mogelijke oorzaken, in de meerder-
heid der gevallen noch bij de moeder noch bij het kind een
oorzaak kan worden aangewezen. Waarin moet men bij deze
gevallen het ontstaan der strekkings-houding zoeken? Naar mijn
meening zal men moeten aannemen, dat de buigings-houding,
behalve van den vorm van de baarmoeder, ook zeker een gevolg
van de groei-richting van de vrucht (omdat de buiging bij zeer
jonge vruchten ook reeds in sterke mate aanwezig is), minder
sterk is uitgesproken. Door een wee (ook een flinke zwanger-
schaps-wee), waarbij de uterus langer en smaller wordt, zal de
strekking nog toenemen, en, als de bewegelijkheid van de vrucht
groot is en het hoofd dus los op den bekkeningang staat, zal het
mogelijk zijn, dat de volgende wee den romp overstrekt. Het hoofd
zal dan tevens eenigermate in strekkings-houding komen, welke
strekking tijdens de baring volledig wordt. Een en ander zal in
de hand gewerkt worden, wanneer het achterhoofd op de linea
innominata rust (bijvoorbeeld door afgeweken hoofdligging of
scheeven stand van de baarmoeder).

Dit zou dus neerkomen op het aanvaarden van het feit, dat in
vele gevallen de aangezichtsligging in het allereerste begin of
reeds in de zwangerschap ontstaat, de aangezichtsligging dus
dikwijls primair is. Het in zeldzame gevallen vaststellen van

deze ligging in de zwangerschap pleit daar tegen; een zeker
tegen-bewijs is het echter niet, omdat de zeldzaamheid van de
strekkings-houding in het algemeen den onderzoeker niet voldoende
bedacht doet blijven op de bijzondere kenteekenen dezer ligging,
die daardoor gemakkelijk over het hoofd kunnen worden gezien.

Het bovenstaande kan misschien ook als verklaring dienen voor
het merkwaardige feit, dat in het materiaal 4 gevallen van aan-
gezichtsligging bij dezelfde vrouw zijn voorgekomen, zonder
dat een duidelijke oorzaak is aan te wijzen (behalve dat in één
der baringsverslagen het bekken eenigszins vernauwd, zonder
opgave van maten, werd genoemd); men zou hier dus kunnen
zeggen, dat deze 4 kinderen eenzelfde eigenschap, n.l. een te
geringe mate van buiging van den romp, gemeen hadden. Als
louter toeval, zooals Ahlfeld het meer dan eens bij dezelfde
vrouw voorkomen van aangezichtsligging noemt, kan men deze
merkwaardigheid toch slecht beschouwen.

De opvatting, dat in vele gevallen de strekkings-houding reeds
geruimen tijd vóór de geboorte moet hebben bestaan, wordt
gesteund door de waarneming, dikwijls in de kliniek gedaan, dat
de kinderen nog dagen lang in dezelfde houding blijven volharden,
waarop ook andere schrijvers wel hebben gewezen.

Het is reeds langen tijd geleden, dat de aangezichtsligging be-
schouwd werd als een ernstig beletsel voor den natuurlijken
afloop der baring. Ook uit de beschrijving van het Utrechtsche
materiaal is gebleken, dat de baring bij aangezichtsligging in de
groote meerderheid der gevallen op natuurlijke wijze tot stand
komt, zonder schade voor moeder of kind. Aan den anderen kant
is ook komen vast te staan, dat de prognose voor het kind minder
gunstig moet worden gesteld, aangezien het sterftecijfer toch steeds
hooger blijft dan voor de baring bij achterhoofdsligging. In de
eerste plaats is daarbij de bekkenvernauwing een factor van aan-
zienlijke beteekenis. Maar ook in gevallen, waar deze complicatie
ontbreekt, zijn er nadeelen aan deze ligging verbonden, te wijten
aan de grootere moeilijkheden bij indaling en uitdrijving. De ver-
loskundige moet dan ook steeds bedacht zijn op het plotseling
minder goed worden der kinderlijke harttonen, ook in die gevallen,
waarbij de baring niet overmatig lang duurt. In de litteratuur is

dikwijls als oorzaak van de stoornis in de kinderlijke hartswerking
aangeduid de stuwing, die in de bloedvaten van den hals ontstaat,
waarvan prikkeling van het centrale zenuwstelsel het gevolg is.
Zonder twijfel moet hieraan beteekenis worden toegekend.

Een bijzonder nadeelige factor bij de aangezichtsligging wordt
door een aantal verloskundigen, vooral In Amerika, gezien in het
naar achteren gericht zijn van de kin; deze meening is voor
een deel gegrond op de vrees voor het achterwege blijven van
den spildraai, voor een ander deel op de moeilijkheden, die in
deze omstandigheden aan den kunstmatigen ingreep zijn verbonden.
Deze schrijvers zijn dan ook voorstanders van voorzorgsmaat-
regelen, die zich tot vrij ernstige operaties uitstrekken. Uit het
Utrechtsche materiaal is eens te meer gebleken, hoe zeldzaam
het achterwege blijven of in verkeerden zin plaats hebben van den
spildraai voorkomt, hoe ongepast dus ook ingrijpen als voorzorgs-
maatregel moet worden genoemd. Dat de moeilijkheden, verbonden
aan de operatie bij dezen stand van de kin, door de wijze, waarop
in de Utrechtsche kliniek het beginsel van Baudelocque\'s hand-
grepen wordt toegepast, zijn opgelost, zal in de beschouwingen
over de therapie nog eens worden uiteengezet.

Uit de beschrijving van het materiaal komt duidelijk voor den
dag, dat de aangezichtsligging als zoodanig nooit aanleiding
is geweest tot het toepassen van voorzorgsmaatregelen, omdat
deze als onnoodig en dus ongeoorioofd worden beschouwd. Zelfs
is in de enkele gevallen, waar de strekkings-houding in de
zwangerschap werd herkend, nagelaten door middel van de hand-
grepen volgens Schatz het kind in buigings-houding te brengen.
De reden hiervan is wel geweest het weinige vertrouwen, dat men
in een blijvend resultaat dezer methode koesterde. Er is overigens
slechts uiterst zelden gelegenheid geweest zich te overtuigen van
de praktische bruikbaarheid van de handgrepen van Schatz.

Het kunstmatig ingrijpen heeft zich dus beperkt tot die gevallen,
waar duidelijke aanwijzing bestond om de baring te beëindigen,
of waar de omstandigheden zoodanig waren, dat een natuuriijke
afloop niet was te verwachten.

De ervaringen, opgedaan bij de kunstmatig behandelde gevallen,
geven aanleiding tot het opstellen der volgende

GRONDREGELS: In het algemeen moet de baring bij aange-
zichtsligging {zonder complicaties) aan de natuur worden overge-
laten. Zijligging kan daarbij een goed hulpmiddel zijn om de kin
dieper te doen komen en zoo den spildraai te bevorderen. Daalt
het hoofd in het uitdrijvingstijdperk, bij volkomen ontsluiting wel
te verstaan, na enkele uren wachten niet in, dan moet de houding
met de hand verbeterd worden tot achterhoofdsligging, ge-
volgd door uithaiing met de tang. Wanneer het hoofd wél indaalt,
maar de spildraai binnen behoorlijken tijd niet tot stand komt,
draaie men de kin met de hand naar voren.

Bij langdurig tweede tijdperk (bijvoorbeeld door weeënzwakte)
slechte harttonen, gevaar voor de moeder (waaronder ook gerekend
moet worden: overmatige rekking van het O. U. S.) moet de stand tot
achterhoofdsligging worden verbeterd, zoo noodig, d.w.z. meestal,
gevolgd door uithaiing met de tang. Deze wijze van handelen
geldt ook voor die gevallen, waarbij de indaling reeds tot diep
in het bekken is gevorderd. Slechts wanneer het hoofd begint in
te snijden en de kin geheel vóór staat, mag de tang op de aan-
gezichtsligging worden aangelegd (indien expressie mislukt). Wat
de duur van het tweede tijdperk betreft, is reeds op blz. 173 opge-
merkt, dat de gevaren van een langdurige uitdrijving voor het
kind grooter zijn dan bij achterhoofdsligging het geval is. De
verbetering, ook bij ingedaald hoofd toegepast, geeft bekorting
van dit tijdperk; de bijzondere moeilijkheden van uithaiing met
de tang m aangezichtsligging worden dan vermeden en men be-
hoeft niet tot het uiterste af te wachten.

De stand van de kin doet voor het toepassen van de v e r-
betering mets ter zake, dank zij de gevolgde techniek, waarover
straks nog enkele woorden.

Aangezichtsligging met complicaties: Placenta praevia worde
behandeld volgens de daarvoor gestelde regels. Bij uitgezakte
navelstreng of uitgezakt (en niet terug te schuiven) klein deel is
keering op den voet aangewezen.

Vernauwd bekken: Indien de vernauwing zoodanig is, dat het
hoofd in achterhoofdsligging den ingang waarschijnlijk zal kunnen
passeeren, maar in aangezichtsligging niet wil indalen, is ver-
betering tot buigings-houding, gevolgd door uithaiing met de tang
aangewezen, ook wanneer het O. U. S. overmatige rekking ver-

toont. Bij sterkere vernauwing komen pubiotomie of sectio caesarea
in aanmerking. Na de pubiotomie volgt dan weder verbetering en
uithaling met de tang of keering en uithaling.

De beteekenis, die aan de verbetering met de hand in
de Utrechtsche kliniek wordt toegekend, is een geheel andere,
dan die in den nieuweren tijd voor de meeste verloskundigen geldt.
De eerste maal, dat de handgrepen in de Utrechtsche kliniek
werden toegepast (1901), waarvan een beschrijving op blz. 102
is te vinden, was de operateur er als het ware toe gedwongen,
omdat andere therapie (keering, keizersnede) onmogelijk bleek,
en het is wel eigenaardig, dat ook de eerste toepassingen door
anderen (Pippingskjöld, Ziegenspeck) onder gelijksoortige om-
standigheden plaats hadden. In de volgende jaren is de waar-
deering van dezen handgreep als een eenvoudig middel om het
aanleggen van de tang mogelijk te maken of te vergemakkelijken
voortdurend toegenomen.

Daarmede is, natuurlijkerwijs, verworpen de tegen-aanwijzing,
door verscheidene schrijvers aangenomen, dat verbetering niet
mag worden toegepast, wanneer de baring dadelijk moet worden
beëindigd. Juist het tegenovergestelde geldt in de Utrechtsche
kliniek: wanneer er dringende reden is om de baring te beëindigen,
onverschillig of die reden ligt in den toestand van het kind of in
gevaar voor de moeder, wordt de verbetering, gevolgd door
uithaling met de tang, uitgevoerd, en daarmede ontgaan het door
alle verloskundigen als een moeilijke en zeer gevaarlijke operatie
erkende aanleggen van de tang op het weinig ingedaalde hoofd
in aangezichtsligging met nog niet volbrachten spildraai.

Overmatige rekking van het O. U. S. is eveneens voor velen
een reden het tot stand brengen van buigings-houding te verbie-
den. Onder deze omstandigheden moet natuurlijk voorzichtig
gehandeld worden, maar de gevallen van het Utrechtsche materiaal
zijn er om te bewijzen, dat de toepassing bij rekking van het
O. U. S. zeer goed uitvoerbaar is, zonder schade aan de moeder
toe te brengen.

Een ander punt van veel discussie in de litteratuur is de vraag
of verbetering mogelijk is, wanneer het hoofd vast staat of een

eindweegs in het bekken is ingedaald. Talrijke gevallen uit het
materiaal bewijzen, dat verbetering bij vast in den ingang
staand hoofd zonder bezwaar kan worden uitgevoerd. En ook bij
vrij diep ingedaald hoofd gelukte de operatie; waar zij mislukte,
kon nagenoeg altijd een fout in de techniek daarvoor worden
aansprakelijk gesteld. Erkend moet worden, dat de afmetingen
van het hoofd, onder normale verhoudingen, te groot zijn om
de omwenteling ervan geheel in het bekken mogelijk te maken.
Maar juist bij aangezichtsligging komt de grootste omvang van het
hoofd zeer laat in het bekken, en mocht deze omvang den ingang
reeds gepasseerd zijn, dan bereikt men, door het hoofd iets terug
te schuiven, toch weer zeer spoedig het punt, waarop dit niet
meer het geval is, In de in aanmerking, komende gevallen is dit
terugschuiven gewoonlijk dan ook binnen enge grenzen gebleven.
Wanneer het O, U, S. verschijnselen van overmatige rekking ver-
toont, zal men dit natuurlijk zooveel mogelijk beperken.

Ik mag er in dit verband wel op wijzen, dat ten opzichte van
het „vast staande, diep ingedaalde" hoofd bij velen het mis-
verstand bestaat, dat dit niet anders dan met groote moeite en
met groot gevaar zou kunnen worden teruggeschoven in of boven
den bekkeningang. Deze opvatting is onjuist. Ten eerste heeft ieder
docent wel eens waargenomen, dat bij een zoogenaamde „uitgangs-
tang" een onhandige beginneling zonder het zich bewust te worden
den diep ingedaalden schedel ver naar boven verplaatst. Ten tweede
is in de Utrechtsche kliniek een paar malen voor uitgangsvernau-
wing de keizersnede verricht, terwijl het hoofd vóór den uitgang
stond. In deze gevallen bleek het verrassend gemakkelijk, den
schedel weder geheel uit het bekken terug te trekken of te duwen.

De voorwaarden, die vervuld moeten zijn, om tot v e r b e t e r i n g
van den stand over te gaan, zijn op blz. 96 en volgende uitvoe-
rig vermeld.

De handgrepen verschillen eenigszins van die, door Thorn
aangegeven; meer overeenkomst is er met den ouden handgreep
van Baudelocque. De aandacht dient gevestigd te worden op
de wijze van inbrengen van de hand, namelijk aan de achterzijde
van het hoofd. Hierdoor bereikt men twee voordeelen: in de eerste

plaats wordt de uitzetting in dwarse richting van het O. U. S.,
bij de aangezichtsligging aanzienlijker dan bij de achterhoofds-
ligging, niet vermeerderd; en in de tweede plaats is het zoodoende
zeer gemakkelijk het achterhoofd, nadat de buigings-houding is
verkregen, naar voren te draaien, wanneer dit deel oorspronkelijk
naar achteren was gericht. Uit dit laatste volgt meteen, dat dan
het bezwaar vervalt, door velen geopperd, dat na de verbe-
tering van de aangezichtsligging met naar voren staande kin een
ongunstige achterhoofdsligging wordt verkregen.

Het op de beschreven wijze inbrengen van de hand geeft boven-
dien meer zekerheid voor het welslagen der verbetering. Dan
komt immers het hoofd tusschen in- en uitwendige hand te liggen
en kan het niet uitwijken voor den druk van één van beiden.

Omdat na de verbetering met de hand gewoonlijk dadelijk
de uithaling met de tang werd aangesloten, was het niet noodig
om de strekkings-houding van den romp eveneens op te heffen.
In de gevallen, waarbij na de verbetering van den stand van
het hoofd de uitdrijving aan de natuur wordt overgelaten, ver-
dient het aanbeveling ook den romp in buigings-houding te
brengen; anders kan men bijna met zekerheid verwachten, dat
de oude stand van het hoofd terugkeert.

Een bezwaar, door velen in de verbetering met de hand
gezien, is het groote aantal mislukkingen, waarvan verschillende
schrijvers gewag maken. Past men de verbetering louter als
voorzorgsmaatregel toe, dan zal men zeker vaak een terugkeer in
den ouden stand beleven en dit als een mislukking beschouwen.
Ook in de Utrechtsche kliniek werd ondervonden, dat het hoofd
dikwijls neiging vertoonde de strekkings-houding weder aan te
nemen. Maar dat gaf geen aanleiding, verder van verbetering
af te zien; integendeel, de handgrepen werden dan herhaald,
gevolgd door uithaling met de tang, juist op indicatie van deze
neiging. Daartoe was men gerechtigd, omdat uitdrijving op natuur-
lijke wijze in den ouden stand reeds onmogelijk was gebleken.

Werkelijke mislukkingen, dat wil zeggen ten éénenmale falen
om den stand van het hoofd te veranderen, kwamen dan ook
zeldzaam voor: altijd kon een gebrekkige uitvoering hiervoor
worden aansprakelijk gesteld.

het gevaar is verbonden, dat de navelstreng uitzakt, hetgeen ook
enkele malen in de beschreven baringen het geval was. Dit gevaar
wordt tot de kleinst mogelijke afmetingen teruggebracht, wanneer
vastgehouden wordt aan de eischen, voor een goede uitvoering
der verbetering opgesteld, in de eerste plaats: niet opereeren dan
bij volkomen ontsluiting.

Uit de beschrijving der baringen bij voorhoofdsligging komt
ook nu weder vast te staan, dat deze ligging tot vele moeilijkheden
aanleiding geeft, gedeeltelijk door de ligging als zoodanig, gedeel-
telijk door de vaak voorkomende complicatie met bekkenvernauwing.

Op het ontstaan van de voorhoofdsligging heeft de bekkenver-
nauwing ongetwijfeld nog grooter invloed dan bij de aangezichts-
ligging het geval is. Andere factoren, die op het ontstaan van
invloed kunnen zijn geweest, spelen blijkens het algemeen over-
zicht een ondergeschikte rol; als voornaamste kunnen genoemd
worden: de aanwezigheid van tweelingen, gezwellen aan den hals
van het kind en slappe buikwand.

Hier mag de vraag wel gesteld worden, of deze ligging reeds
in de zwangerschap voorkomt. Wanneer men tijdens de
zwangerschap de diagnose „strekkings-houding" kan stellen, dan is
de beoordeeling van de mate van strekking daarbij toch nog wel
onmogelijk. ^Voor deze diagnose zullen de kenteekenen echter
behoorlijk sterk uitgesproken moeten zijn, en zal dus ook de
strekking van den romp reeds aanzienlijk zijn; de deflexie van den
schedel behoeft evenwel nog niet volledig te zijn, zoodat eerst
bij de baring de stand van voorhoofds- in aangezichtsligging
verandert, óf: het kan bij uitzondering gebeuren, dat deze over-
gang achterwege blijft. Bij de laatste veronderstelling zou men
dan van primaire voorhoofdsligging kunnen spreken.

Ook kan het zijn, dat door bijzondere omstandigheden, bijvoor-
beeld hangbuik, het kind gedwongen wordt deze houding tijdens
de zwangerschap aan te nemen, en men zou ook hier de voor-
hoofdsligging als primair kunnen beschouwen.

Het aantal bekkenafwijkingen, die natuurlijk pas tijdens de
baring haar vollen invloed doen gelden, maken het wel zeker,
dat in de groote meerderheid der gevallen de voorhoofdsligging
eerst daarbij ontstaat, dus secundair moet worden genoemd.

De moeilijkheden ten gevolge van de ligging als zoodanig
vinden hun oorzaak in het feit, dat de grootste afmeting van het
hoofd samenvalt met het vlak van den bekkeningang, zoowel als
met dat van den uitgang. Van Fransche zijde (zie blz. 62) heeft men
de mogelijkheid van indaling verklaard door aan te nemen, dat
öf de buiging öf de strekking in geringe mate toeneemt en dus
een wat gunstiger afmeting van het hoofd den bekkeningang kan
passeeren (theorieën van Pollosson en Mangiagalli). Deze ver-
andering in den stand heeft, mijns inziens, juist niet plaats: het
typische van de voorhoofdsligging is de stabiliteit, het onver-
anderlijke, tegenover het toenemen der buiging of strekking bij
achterhoofds- en aangezichtsligging tijdens de indaling. De in-
daling wordt uitsluitend mogelijk gemaakt door de vervorming
van het hoofd; is de schedel daarvoor te hard, dan heeft geen
indaling plaats. In dezen is de meening van Mad. Lachapelle,
die ook leerde, dat bij de indaling de stand niet verandert, als
de juiste te beschouwen. Uit de baringsgeschiedenissen een be-
wijs daarvoor aan te halen is onmogelijk, omdat het inwendig
onderzoek om practische redenen met te groote tusschenpoozen
wordt verricht.

De Prognose voor het kind bij deze ligging is ook in het
Utrechtsche materiaal nog betrekkelijk ongunstig, en voor de
moeder zijn de gevaren eveneens vrij groot. Maar de wijze van
ingrijpen, zooals die in de Utrechtsche kliniek wordt geleerd,
heeft de moeilijkheden van de ligging als zoodanig toch wel geheel
overwonnen, en de resultaten zijn alleen nog slecht door de zoo
vaak voorkomende bekkenvernauwing.

Het op natuurlijke wijze afloopen van de baring is slechts onder
bijzonder gunstige omstandigheden te verwachten. Duidelijk is
gebleken, dat bij een normale ontwikkeling van het kind en een
niet buitengewoon wijd bekken het wachten op spontane uit-
drijving niet veel goeds belooft, en het daarom dus alleszins
gerechtvaardigd is in te grijpen, zoodra men ervan overtuigd
is, dat de voorhoofdsligging blijft bestaan.

De Therapie zal evenals bij de aangezichtsligging moeten be-
ginnen met het opheffen van de ongunstige verhoudingen, aan
deze ligging verbonden, door het hoofd in buigings-houding te

brengen. Deze verbetering met de hand kan ook bij inge-
daald hoofd in het bekken geschieden, omdat men van het eerste
oogenblik af een kleinere afmeting van het hoofd in het betreffende
vlak van het bekken brengt. Terug schuiven zal dus alleen in
zooverre noodig zijn, dat het hoofd eenigszins bewegelijk wordt.

Het voordeel daarvan is, dat men, zij het dan ook niet altijd,
meer kans heeft dan bij de aangezichtsligging, om uitsluitend met
deze verbetering van den stand te kunnen volstaan, indien de
omstandigheden dit tenminste toelaten. Bij hoog staand hoofd en
in de gevallen, waar de baring dadelijk beëindigd moet worden,
zal men na de verbetering de uithaling met de tang laten volgen.

Overigens gelden voor de therapie dezelfde grondregels als voor
de aangezichtsligging genoemd (blz. 175). Ook de eischen, op
blz. 96 en volgende opgesomd, gelden ten volle voor de voor-
hoofdsligging. Alleen in die gevallen, waarbij men uitsluitend
verbetering wil toepassen, omdat het hoofd flink is ingedaald
en moeder en kind in gunstigen toestand verkeeren, is men ge-
rechtigd de operatie buiten narcose te beproeven.

Sommige schrijvers willen bij de voorhoofdsligging de strekking
vermeerderen, omdat zij dit een eenvoudiger operatie vinden. In
een klein aantal gevallen uit ons materiaal is dit ook geschied,
maar daaruit is moeilijk af te leiden, of deze wijze van handelen
voor- of nadeel heeft in vergelijking met de verbetering tot
buigings-houding in die gevallen, waarbij de baring niet dadelijk
beëindigd behoeft te worden. Indien er echter in het verdere beloop
nog een aanwijzing komt om het kind snel ter wereld te brengen,
dan is de dan uit te voeren operatie zeker eenvoudiger, wanneer
het hoofd zich reeds in buigings-houding bevindt. Geval No. 228
is daarvan een goed voorbeeld. Éénmaal is ook een poging om
het hoofd in aangezichtsligging te brengen mislukt.

1. In het algemeen behoort men de baring in aangezichtsligging
aan de natuur over te laten. In het tweede tijdperk vereischt de
ligging, die het kind aan grooter gevaar voor asphyxie blootstelt,
nauwkeurige controle der harttonen.

2. Vertraging van de uitdrijving geeft in het belang van het
kind aanwijzing tot ingrijpen.

3. Beëindigen der baring moet in het algemeen geschieden
door verbetering tot achterhoofdsligging, gevolgd door uit-
haling met de tang.

4. fiet aanleggen van de tang op den schedel in aangezichts-
ligging is alleen dan raadzaam, wanneer het hoofd op den bekken-
bodem met geheel volbrachten spildraai rust.

5. Verbetering tot buigings-houding zonder opvolgende
tang-verlossing geeft dikwijls aanleiding tot teleurstelling door
weder optreden van de aangezichtsligging. Bij bekkenvernauwing,
die het hoofd nog juist schijnt te zullen doorlaten, kan men dit
echter beproeven, opdat het hoofd zich langzaam vervorme in
overeenstemming met de bestaande wanverhouding.

6. Indien de baring na de verbetering niet dadelijk wordt
beëindigd, moet opheffen van de romp-strekking volgen op de
correctie van den stand van den schedel.

7. Keering en uithaling, keizersnede, pubiotomie zijn bij deze
ligging alleen door bijzondere omstandigheden aangewezen.

8. De baring bij voorhoofdsligging geeft zoo dikwijls moeilijk-
heden, dat verbetering tot buigings-houding bij volkomen ont-
sluiting aangewezen is, zoodra de ligging in het tweede tijdperk
bestendig blijkt te zijn, tenzij de omstandigheden bijzonder gunstig
zijn of de baring snel vordert.

9. Voor de behandeling gelden overigens dezelfde regels als bij de
aangezichtsligging, met deze beperking, dat aanleggen van de tang
op den schedel in voorhoofdsligging ernstig moet worden ontraden.

10. De verbetering mag alleen bij volkomen ontsluiting
worden toegepast, omdat tegenspoed, als bijvoorbeeld het uitzakken
van de navelstreng, onmiddellijk beëindigen der baring nood-
zakelijk kan maken.

11. De verbetering kan niet alleen bij losstaand, maar ook
bij vast staand of ingedaald hoofd worden uitgevoerd.

12. Bij de verbetering der strekkings-houding zal verplaat-
sing van het hoofd naar of boven den bekkeningang somtijds
noodig zijn, maar is niet in alle gevallen onvermijdelijk.

13. Alleen zeer ernstige rekking van het O. U. S. kan een
contra-indicatie zijn voor de toepassing der verbetering.

14. Bij de verbetering met de hand houde men zich
nauwkeurig aan de voorschriften op blz. 96 e. v. gegeven.

In Duitsche geschriften ontmoet men den term „Hoher Gerad-
stand", waarmede wordt bedoeld die stand van het hoofd in den
bekkeningang, waarbij de voor-achterwaartsche afmeting samen-
valt met de conjugata vera. Gewoonlijk bevindt het hoofd zich
dan in buigings-houding en naarmate het achterhoofd vóór of achter
staat, wordt gesproken van positio occipito-pubica of van positio
occipito-sacralis. Deze terminologie strookt dus niet met de Fransche:
position occipito-pubienne en sacrée, waaronder verstaan wordt de
gewone, ingedaalde achterhoofds- (of kruin-) ligging met volbrach-
ten spildraai. Ter voorkoming van misverstand komt het ons dus
gewenscht voor aan de latijnsche benaming positio occ.-pubica
et occ.-sacralis het adjectivum „alta" toe te voegen. In overeen-
stemming met den term: „diepe dwarsstand", die bij ons burger-
recht heeft verkregen, is ook „hooge rechtstand" te verdedigen.

In zeer zeldzame gevallen is een soortgelijke stand waargenomen
bij voorhoofds- en aangezichtsligging; van de laatste is ook in
de Utrechtsche kliniek één geval voorgekomen.

Voordat Fielding Ould en Smellie leerden dat het hoofd
met den pijlnaad dwars of schuin den bekkeningang passeerde,
als gevolg van de afmetingen van hoofd en ingang, gold alge-
meen de meening, dat het kind zich in de zwangerschap in stuit-
ligging bevond met den rug recht naar achteren gekeerd, en in de
zevende maand de „culbute" plaats had om een transversale as,
zoodat de rug vóór kwam te liggen en het hoofd in een stand
kwam, dien wij nu als de zeldzame positio occipito-pubica kennen.
Na Baudelocque 2), die deze standen nog in zijn schema van

1) Smellie: A Treatise on the Theory and Practice of Midwifery, 3d
Edition 1756.

primaire liggingen opnam, maar als zeldzaam betitelde, werd
algemeen aangenomen, dat zulk een stand in den bekkeningang
niet voorkwam. Alleen Scanzoni i) vermeldt in zijn leerboek een
waarneming van deze ligging.

Eerst op het einde der vorige eeuw verschenen mededeelingen
over waarnemingen van gevallen met den pijlnaad in de rechte
afmeting van den bekkeningang. Glöckner beschreef in 1889
drie gevallen van positio occipito-pubica, alle drie gecompliceerd
door plat vernauwd bekken, waarin tweemaal de baring op na-
tuurlijke wijze en éénmaal door verlossing met de tang ten einde
werd gebracht. Vervolgens beschreef Müller in 1898, op grond
van drie waarnemingen van positio occipito-sacralis een eigen-
aardige vervorming van het hoofd. Hij vond, dat het hoofd een
groeve vertoonde door uitsteken der voorhoofdsbeenderen boven
de wandbeenderen, die sterk waren afgeplat. Deze groeve zou de
uithaling met de tang zeer bemoeilijken. Bij tijdig herkennen wil
hij dan ook ingrijpen, hetzij door keering op den voet, hetzij door
dwars draaien van het hoofd met de hand. Mocht een en ander
mislukken, en is men gedwongen de tang te gebruiken, dan wil
hij het hoofd zonder draaiing uithalen, omdat de groeve het draaien
van het hoofd sterk zal belemmeren en de poging dus gevaar oplevert.

Als oorzaak van den nadeeligen stand noemt schrijver, naast
bekkenvernauwing, het breken der vliezen op het oogenblik, dat
het hoofd zich toevallig" in dezen stand bevindt.

Toen door deze publicaties de aandacht op den hoogen recht-
stand was gevestigd, nam het aantal waarnemingen vrij sterk toe;
toch is deze stand een zeldzaamheid en daarom bestaan er nog
groote meeningsverschillen over de oorzaken, die in aanmerking
zouden komen. De invloed van het vernauwde bekken was voor
de eerste waarnemers de overwegende factor, maar dit werd in
1903 door Henkel bestreden op grond van twee gevallen van
positio occipito-pubica met normaal bekken. Hij stelde een eigen-

2) Glöckner geciteerd bij Henkel: Zeitschrift für Geburtshülfe und Gy-
naekologie Band XLVIII, No. XV. 1903.

3) Müller : Monatschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie. Band VII, No.
III. 1898.

«) Henkel: Zeitschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie. Band XLVIll,
No. XV. 1903.

aardige theorie op over het ontstaan dezer standen. In de eerste
plaats acht hij evenals Olshausen i) den stand van het hoofd
afhankelijk van de ligging van den rug, die dus ook recht naar
voren of achteren moet liggen. Hij neemt nu aan, dat door be-
wegingen van de vrouw de eenigszins zijdelings geplaatste rug
van de eene naar de andere baarmoederhelft overgaat; indien op
het oogenblik van den overgang de vliezen breken, wordt het
hoofd in rechtstand gefixeerd. Op deze theorie steunt ook de door
hem toegepaste therapie. Hij wil deze gevallen behandelen door
dwars draaien van het hoofd met de hand, waarbij tevens de
ligging van den rug wordt veranderd door uitwendig den schouder-
gordel te verplaatsen. Deze verplaatsing schijnt bij positio occipito-
pubica zeer goed mogelijk, en ook wel rationeel; of evenwel bij
positio occipito-sacralis voldoende vat op een schouder is te
krijgen, moet sterk worden betwijfeld. De in de Utrechtsche kliniek
verrichte verbeteringen van den stand van het hoofd zonder
verplaatsing van den romp, bewijzen tevens, dat door Henkel
te veel waarde aan dit laatste wordt gehecht. Ook voor het ont-
staan van den rechtstand door overgang van den rug naar de
andere baarmoederhelft, kan uit het Utrechtsche materiaal geen
bewijzend geval worden aangehaald. In eigen land heeft Henkel\'s
theorie, naast steun, ook bestrijding gevonden.

Liepmann 2) toonde zich in 1910 aanhanger van Olshausen\'s
en Henkel\'s theorieën. Het vaker voorkomen van positio occipito-
pubica verklaart hij evenals Olshausen uit het gemakkelijker
plaats vinden van den rug in de voorste helft van de baarmoeder.
Bekkenvernauwing heeft geen bijzonderen invloed, evenmin speelt
de grootte van het kind een rol. Schrijver maakt verschil tusschen
de behandeling bij positio occipito-pubica en occipito-sacralis. Bij
de eerste wil hij afwachten, of het tot spontane indaling komt. Wan-
neer de indaling achterwege blijft, staat het hoofd in bijzonder goeden
stand voor de hooge tang, omdat het instrument bij dwars aan-
leggen precies over de wandbeenderen komt te liggen. Zonder
draaiing wil hij dus het hoofd in het bekken trekken. Voor dezen
stand vindt hij verbetering dan ook verwerpelijk. In drie van

2) Liepmann: Zeitschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie. Band LVIII,
No. IV. 1906.

de 4 gevallen van positio occipito-pubica liep de baring op
natuurlijke wijze af.

De positio occipito-sacralis is echter een ernstige compli-
catie, en vereischt meestal kunsthulp, soms ook een bloedige
operatie. Voor deze gevallen wil hij verbetering volgens
Henkel wel toepassen, maar verwacht er lang niet altijd resul-
taat van. Van de 4 door hem waargenomen baringen, alle bij
1-parae, liep er één op natuurlijke wijze af na een langdurig
uitdrijvingstijdperk. Tweemaal werd de baring beëindigd door
middel van de tang zonder draaiing (uithaiing dus ook met het
achterhoofd over het perinaeum), in het vierde geval mislukte de
uithaiing met de tang en werd het kind geperforeerd. De moei-
lijkheden dezer operatie wil hij ontgaan door pubiotomie of
keizersnede te verrichten.

Bij de discussie over Liepmann\'s voordracht bleek Bokel-
mann 1) de tang op meer rationeele wijze te willen gebruiken:
aan de uithaiing moet dwars draaien van het hoofd door middel
van het instrument voorafgaan. Olshausen 2) had ook in één
geval van positio occipito-pubica zeer groote moeite met het
trekken van het hoofd (zonder draaiing) in het bekken. Tevens
wees hij op het belang van de mate van buiging van het hoofd;
alléén bij sterk uitgesproken buigings-houding kan de indaling
spontaan mogelijk zijn. Verder deed Thiess bij deze gelegenheid
nog mededeeling van een waarneming van positio occipito-sacralis
bij een vrouw met Robert\'s bekken.

Hetzelfde verschil in beteekenis tusschen positio occipito-pubica
en sacralis maakt Trapl Hij wijst op de merkwaardigheid, dat
pos. occ.-sacralis meer voorkomt bij 1-parae, en de pos. occ.-
pubica meestal bij vrouwen, die vele baringen achter den rug
hebben; het laatste is te verklaren door grooter ruimte in de
baarmoeder en de aanwezigheid van hangbuik. In één geval van
pos. occ.-sacralis nam hij dezelfde vervorming van het hoofd

1) Bokelmann : Zeitschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie. Band LVIII,
No. IV. 1906.

2) Olshausen : Zeitschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie. Band LVIII,
No. IV. 1906.

3) Thiess: Zeitschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie. Band LVIII,
No. IV. 1906.

waar als door Müller werd beschreven (verschil in niveau van
voorhoofds- en wandbeenderen). Positio occipito-sacralis moet
aanleiding zijn tot tijdig ingrijpen, liefst door dwars draaien van
het hoofd met de hand, om beklemming van het hoofd te voor-
komen. Indien de verbetering van den stand mislukt, moet
men afwachten, totdat er een aanwijzing komt om de baring te
beëindigen; dan moet het kind met de tang worden veriost.
Schrijver spreekt zich niet duidelijk uit, of daarbij draaiing moet
plaats hebben. De positio occipito-pubica kan afwachtend worden
behandeld, tenzij bekkenvernauwing aanwezig is.

In 1912 gaf B. Weiss in zijn proefschrift een overzicht van
11 baringen bij hoogen rechtstand: 7 I-parae met 5-maal positio
occ.-pubica, 1 positio occ.-sacralis en één voorhoofdsligging met
de kin naar achteren gericht, 4 multiparae met 2-maal pos. occ.-
pubica en 2-maal occ.-sacralis, daarmede al dadelijk de meening
omverwerpend, dat de pos. occ.-sacralis vooral bij I-parae, de
pos. occ.-pubica bij pluriparae zou voorkomen. Ook verwerpt
hij Olshausen\'s theorie omtrent het onverbrekelijk verband
tusschen de ligging van den rug en den stand van het hoofd,
omdat nooit werd gevonden, dat de rug zuiver in het midden
lag (voornamelijk bij pos. occ.-pubica goed na te gaan). Het
tamelijk geringe aantal (4) vernauwde bekkens is voor hem aan-
leiding, den invloed hiervan nog onzeker te achten. In verder
voorkomende gevallen wil hij in het bijzonder letten op den
toestand van halswervelkolom en halsspieren, om daarin misschien
een oorzaak te vinden. Zesmaal had de indaling spontaan plaats;
daarvan werd in 4 gevallen waargenomen, dat het hoofd in een
schuinen of zelfs dwarsen stand bij het passeeren van den bekken-
ingang overging; bovendien ging in één geval van pos. occ.-
sacralis deze draaiing tot A. a. v. door. Slechts éénmaal had
indaling zonder verandering van stand (pos. occ.-pubica) plaats.
In \'t algemeen kan worden afgewacht; zijn er complicaties, dan
is keering op den voet de beste therapie. Bij los staand hoofd
kan verbetering met de hand worden beproefd, maar
schrijver verwacht daarvan niet veel, behalve als het hoofd al
neiging heeft een schuinen stand in te nemen. Uit de beschrijving
der toegepaste behandeling blijkt, dat keering en uithaling in 2

gevallen werd verricht wegens uitgezakte navelstreng. Éénmaal
werd het hoofd met de hand dwars gezet; na 6 uren bleek de
oude stand weder te zijn teruggekeerd. Éénmaal werd het hoofd
dwars gezet (na sectio caesarea vaginalis) en de uithaling met
de tang aangesloten. Éénmaal mislukte een poging tot uithaling
met de tang zonder draaiing, maar slaagde de extractie na draaien
van het hoofd met de tang. Het geval van voorhoofdsligging met
de kin achter werd door keizersnede beëindigd.

Bracht^) is van meening, dat bij pos. occ.-pubica de inda-
ling mogelijk wordt gemaakt door een geringe draaiende beweging,
die het hoofd maakt, nadat het achterhoofd den ingang is gepas-
seerd; dan kan het voorhoofd langs het Promontorium in de
uitholling van het sacrum glijden. Bij pos. occ.-sacralis is afglijden
van den breeden beenrand, door de schaambeenderen gevormd,
evenwel onmogelijk. Schrijver is aanhanger van Olshausen\'s
theorie, omdat hij in de 4 gevallen van pos. occ.-pubica driemaal
sterken hangbuik en éénmaal hydramnion waarnam. Hij hecht
dan ook groote waarde aan het verplaatsen van den schouder-
gordel bij het toepassen der verbetering van den stand van
het hoofd.

Nacke publiceerde een waarneming van pos. occ.-pubica met
overgang tot voorhoofdsligging; de pijlnaad was wijd, zoodat
hydrocephalus werd gediagnostiseerd, waarop perforatie volgde.
Na de geboorte bleek echter, dat de breede pijlnaad een gevolg
was van de vervorming. Verder werd een geval van pos. occ.-
pubica waargenomen bij in dwarse afmeting vernauwd bekken;
door kleine draaiende bewegingen naar beide zijden trachtte het
hoofd een uitweg te vinden. Ten slotte moest met de tang te
hulp worden gekomen. In één geval van pos. occ.-sacralis werd
vóór de uithaling het hoofd met de tang in schuinen stand gedraaid.

Pankow®) bestrijdt voornamelijk Henkel\'s meening over het
ontstaan van den hoogen rechtstand; hij zag driemaal, dat het
hoofd nog los stond, nadat de vliezen waren gebroken, en in 5
gevallen werd de stand al gediagnostiseerd vóór het afloopen van

2) Nacke: Zeitschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie. Band LXXIV,
No. XXXVl. 1913.

3) Pankow: Monatschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie. Band XXXVIII,
No. L 1913.

het vruchtwater. Tevens trachtte hij kunstmatig hoogen recht-
stand te veroorzaken door zijligging en heen en weer rollen
der barende, maar bereikte daarmede niets. Schrijver wijst er
vooral op, dat de indaling zelden plaats heeft zonder draaiing
in een schuinen of zelfs dwarsen stand; bij pos. occ.-sacralis, die
hij ook veel nadeeliger acht dan de pos. occ.-pubica, zal die
draaiing wel altijd moeten plaats hebben. Verbetering van den
stand acht hij van groot belang, en wil haar zooveel mogelijk
toepassen; de verplaatsing van den rug is op het welslagen van
grooten invloed. Indien de verbetering mislukt, kan worden
afgewacht, zoo noodig komt als verdere therapie keering op den
voet of keizersnede, al naar de omstandigheden, in aanmerking.
Bekkenvernauwing geeft indicatie tot vroegtijdig ingrijpen.

Martius^) acht ook alle theorie over het ontstaan van den
rechtstand omvergeworpen door het voorkomen van dezen stand
bij het plat vernauwde bekken. Alleen in geval van dwars ver-
nauwden of ronden bekkeningang is de zaak duidelijk. Misschien
is in sommige gevallen verankering van het voorhoofd op het
promontorium oorzaak, dat het hoofd in den ongunstigen stand
blijft. Om spontane indaling te bevorderen werd de barende eenige
malen in de ligging van Walcher gebracht. De schrijver acht
zich dan ook gerechtigd het toepassen dezer ligging aan te bevelen.

Onder de door Martius waargenomen gevallen (5-maal pos.
occ.-pubica en éénmaal pos. occ.-sacralis) bevindt zich één met
dwars vernauwd bekken, en één van voorhoofdsligging (V.k.a.)
met ronden bekkeningang. In het laatste geval werd keizer-
snede verricht.

Kiekert^) wijst er nog eens op, dat de stand als zoodanig
toch een ernstige belemmering voor de indaling moet zijn. Des-
niettegenstaande vindt hij afwachten aangewezen, behalve in geval
van bekkenvernauwing. Indien de indaling achterwege blijft moet
verbetering volgens Henkel worden toegepast met verplaatsen
van den romp. Mislukt die verbetering, dan staat het hoofd
in bijzonder goeden stand voor het aanleggen van de tang, en
kan sterke tractie worden uitgeoefend (blijkbaar bedoeld zonder
draaiing).

Martius: Zeitschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie. Band LXXVI,
No. XXXI. 1915.

Weinzierl geeft een overzicht over 9 gevallen van pos. occ.-
pubica en 9 van pos. occ.-sacralis. Van de laatste liepen er twee
spontaan af na langen duur. Driemaal was het bekken normaal
in de overige gevallen plat-vernauwd. Het toepassen van v e r b e-
tering met de hand (als voorzorgsmaatregel) gaf weinig
resultaat, slaagde in één geval. In de plaats daarvan beveelt hij
het gebruik van de tang van Kielland aan, omdat met dit instru-
ment de draaiing van het hoofd zoo goed uitvoerbaar is. In zeven
gevallen werd deze therapie uitgevoerd; bij het dwars draaien
van het hoofd werd tevens de romp door uitwendige drukking
verschoven. Steeds werd het hoofd in A. a. v. ontwikkeld. Vier-
maal werd keering en uithaling verricht, tweemaal sectio caesarea,
tweemaal werd de gewone tang gebruikt, waarbij ook draaiing
aan de uithaling vooraf ging.

Ook Hermstein 2) gebruikte Kielland\'s tang, maar had in zijn
geval geen succes door de bijzondere omstandigheden. Er bestond
namelijk voorhoofdsligging, kin vóór, bij vernauwd bekken. De
tang werd aangelegd, nadat een poging tot keering was mislukt.
Bij de poging om het hoofd dwars te draaien gleed de tang af,
waarna perforatie volgde. Onder deze omstandigheden acht hij
verbetering tot buigings-houding, keering op den voet of
keizersnede dan ook doelmatiger therapie.

Ten slotte deed ook Fohr 3) uithaling met Kielland\'s tang in
een geval van pos. occ.-sacralis met neiging tot kruinligging bij
een I-para; draaiing had daarbij niet plaats. De operatie leverde
dan ook de noodige moeilijkheden op! Voor \'t vervolg wil hij
daarom de voorkeur geven aan verbetering met de hand
volgens Henkel of pubiotomie toepassen, zooals door Kehrer is
aangegeven.

In de voor mij toegankelijke Fransche litteratuur is over dit
onderwerp niets te vinden. Het nieuwe handboek van Bar o. a.
zwijgt over den hoogen rechtstand nog geheel en al.

In Engeland is de litteratuur eveneens uiterst beperkt. Voor mij
toegankelijk was alleen een mededeeling van Mac Kerron over

Weinzierl: Archiv für Gynaekologie, Band 117. 1922.
2) Hermstein: Zentralblatt für Gynaekologie, 1922. No. 17.
Fohr: Zentralblatt für Gynaekologie, 1922. No. 2.
Mac Kerron: Transactions of the Obst. Society of London, Vol. XLI
Part II. 1899.

twee gevallen van pos. occ.-pubica bij algemeen vernauwd
bekken. Hij acht het gevaar voor het kind zeer groot, omdat
het hoofd sterk samengedrukt wordt. De stand moet dus spoedig
in een gunstigeren veranderd worden. Dit met de hand te doen
vindt hij alléén mogelijk bij staande vliezen of kort na het afloo-
pen van het vruchtwater, omdat dan de rug behoorlijk verplaatst
kan worden. In een van de beschreven gevallen werd de tang
eerst dwars aangelegd, maar het instrument gleed af; daarna werd
het hoofd met de tang in schuinen stand gedraaid en vervolgens
gemakkelijk in het bekken getrokken.

In ons eigen land is alleen door Ten Doesschate i) een bij-
drage geleverd. Deze deed in 1909 mededeeling van twee gevallen
van pos. occ.-pubica uit de Utrechtsche kliniek en wijst daarin
op de noodzakelijkheid het hoofd dwars te draaien, bij voorkeur
met de hand, zoo noodig met de tang, alvorens tot uithaling
mag worden overgegaan.

ï) Ten Doesschate: Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde. 1909. Eerste
helft. No. 1.

In de baringsgeschiedenissen der jaren 1899 tot en met 1919
waren 23 gevallen van hoogen rechtstand te vinden, en bovendien
één geval van aangezichtsligging met de aangezichtslijn in de
rechte afmeting van den bekkeningang.

Positio occipito-pubica kwam 7-maal voor in de kliniek en
7-maal in de polikliniek, de positio occipito-sacralis 4-maal in de
kliniek en 5-maal in de polikliniek.

No. 236 (Tococ. 1913 No. 28). V-para. Normaal bekken. Bij
uitv^endig onderzoek w^ordt gediagnostiseerd: rug rechts, hoofd
los op den ingang. Inwendig bleek bij 2 cM. ontsluiting en
staande vliezen alleen een dwars loopende naad voelbaar.
Bij iets meer ontsluiting liep het vruchtwater af. Eerst toen
de ontsluiting tot 7 of 8 cM. was gevorderd, werd de pos.
occ.-pubica ontdekt; het hoofd was met een segment in
den bekkeningang ingedaald. Besloten werd den stand met
de hand te verbeteren, zoodra de ontsluiting volkomen zou
zijn geworden. Voordat daartoe kon worden overgegaan, begon
de indaling, waarbij de kleine fontanel zich wat naar links
verplaatste. De duur van het le tijdperk bedroeg ± 12 uren,
van het tweede 2V4 uur. Levend kind, 3400 gr. zwaar. Onge-
stoord kraambed.

No. 233 (V. P. en Tococ. 1900 No. 136). Ill-para. Vernauwd
bekken. C. V. 9 cM. (le baring met de tang beëindigd, dood
kind; 2e baring spontaan, levend kind). Het vruchtwater loopt
bij 3 cM. ontsluiting af (24 uren vóór volkomen ontsluiting).
Bij 7 cM. ontsluiting diagnostiseert de hoogleeraar A. a. l. a.,
hoofd met een klein segment in den bekkeningang ingedaald,
maar nog bewegelijk. Wegens de bekkenvernauwing en het
los staan van het hoofd wordt de vrouw naar de kliniek
overgebracht, met de bedoeling keering of keizersnede te
verrichten, afhankelijk van den toestand van het O. U. S. In
de kliniek wordt bij volkomen ontsluiting dezelfde diagnose
van den stand van het hoofd (A. a. l. a.) gesteld (bij uit-
wendig onderzoek is de ligging van den rug niet duidelijk).
Ondanks de aanwezigheid van een contractiering handbreedte
boven de symphysis werd een poging tot keering op den
voet gedaan. Eerst daarbij werd de pos. occ.-pub. herkend.
De keering gelukte, waarop uithaling volgde. [Het aanleggen
van de tang werd ongeoorloofd geacht, waarschijnlijk wegens

los staan van het hoofd]. Levend kind, gewicht 4150 gram.
Ronde schedelvorm. Ongestoord kraambed.

Opmerking: Dat dit eerste geval van hoogen rechtstand niet
dadelijk herkend werd, is zeer goed te begrijpen. Ook kende men
de waarde nog niet van de verbetering van den stand van
het hoofd. Ware dit wel het geval geweest, dan zou deze operatie
zeker de voorkeur verdiend hebben boven de voor de moeder
gevaarlijker keering.

No. 235 (Tococ. 1908 No. 195). ll-para. Algemeen vernauwd
bekken. C. V. 8,8 cM. (le partus: hooge tang, kind dood).
De vrouw wordt barende binnengebracht met reeds lang afge-
loopen vruchtwater en volkomen ontsluiting (ostium een lange
dwarse spleet). Het eerste tijdperk zou 18 uren hebben ge-
duurd, het tweede reeds 24 uren. Bij het onderzoek wordt
de rug links vóór gevonden, en een contractiering 3 vinger-
breedten boven de symphysis. Inwendig wordt met moeite
positio occ.-pubica boven den bekkeningang gediagnostiseerd.
Buiten narcose werd getracht het hoofd met de hand dwars
te zetten, maar dit mislukte door steeds weder terug draaien
van het hoofd. Pubiotomie en Sectio Caesarea waren onmoge-
lijk door den toestand van de huid en omdat de vrouw
koortste. Omdat het hoofd los staat, wordt ook het aanleggen
van de tang niet geïndiceerd geacht. Daarom gaat de hoog-
leeraar over tot keering op den voet, maar de poging mislukt,
omdat de hand den contractiering niet kan passeeren. Men
is nu wel gedwongen de tang aan te leggen, wil dit schuin
doen (waarom is niet vermeld), maar het instrument komt
dwars te liggen. Zonder draaiing wordt getracht het hoofd
in het bekken te brengen, hetgeen mislukt. Ten einde raad
wordt nogmaals een poging tot keering gewaagd, hetgeen nu
wel, ofschoon met moeite, gelukt. Het kind komt met kloppend
hart ter wereld, maar kan niet tot ademen worden gebracht.
Impressie-fractuur van het rechter parietale, bloedig opge-
heven zonder resultaat. Breuk van het rechter sleutelbeen.
Gewicht 4300 gram. Ongestoord kraambed.

Opmerking: De vele moeilijkheden bij deze baring onder-
vonden geven een beeld van hetgeen ieder verloskundige in de
praktijk ontmoet en kunnen geen aanleiding geven tot kritische

opmerkingen. Alleen zou men willen vragen, waarom niet werd
getracht het hoofd met de tang dwars in het bekken te plaatsen.

No. 244 (V.P. 1905 No. 1H9). XVll-para. Promontorium te
bereiken (C. D. niet gemeten). Goede anamnese. Hangbuik.
De praktikant kan geen diagnose stellen. De hoogleeraar
vindt bij volkomen ontsluiting en geringe indaling: kleine
fontanel waarschijnlijk achter, een naad in de rechte afmeting.
Rug rechts. Omdat de uitdrijving reeds 5 uren duurt en de uterus
voortdurend pijnlijk is, wordt besloten de baring te beëindigen
door middel van de tang, die iets schuin (linker lepel wat
naar voren) wordt aangelegd; groote ruimte tusschen de
handvatsels. Bij trekken glijdt de tang af. Daarna wordt het
instrument dwars aangelegd, en nu gelukt de uithaling zonder
draaiing, waarbij het hoofd in A. a. v. te voorschijn komt:
Er moet dus wel pos. occ.-pubica hebben bestaan. Levend
kind, 4500 gr. zwaar. Sterke vervorming voor achterhoofds-
ligging met een groot caput succedaneum op de kleine fontanel.
Kraambed goed.

Opmerking\'. Hoewel de uithaling van het 4500 gr. zware kind
hier gelukt is, moet toch worden erkend, dat de diagnose geheel
onjuist was (het achterhoofd stond niet bij het promontorium
maar bij de symphysis). Stond het achterhoofd geheel achter, dan
zou correctie met de hand juister zijn geweest; nu het achter-
hoofd geheel naar voren stond, zou eveneens verplaatsing van het
hoofd zóó, dat de pijlnaad ten minste schuin kwam, aanbeveling
hebben verdiend.

No. 234 (Tococ. 1908 No. 37).¹) Vernauwd bekken: C.V. (na
de baring gemeten) 87« cM.; sacrum convex, in het bovendeel
in beide richtingen; wijde schaamboog. Hangbuik. De rug
wordt rechts, sterk naar voren gevonden. Het vruchtwater
loopt bij 7 cM. ontsluiting af. Bij het inwendig onderzoek
blijkt de kleine fontanel vóór, iets rechts van de bekkenas
te staan; de pijlnaad loopt vrijwel in de rechte afmeting.

1 Zie ook Ten Doesschate: Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde, 1909.
Eerste helft No. 1.

Zes uren na het breken der vliezen is de ontsluiting volkomen
geworden. Daarna daalt het hoofd langzaam in, terwijl de
vrouw op de rechterzijde ligt. Eén uur later heeft het hoofd
de interspinaallijn bereikt. Ondanks goede weeën komt het
hoofd in de volgende 3V2 uur niet dieper. Dan wordt besloten
de tang aan te leggen. Krachtig trekken brengt het hoofd met
een schok in het bekken; het hoofd wordt meteen in A. a. v.
geboren. Levend kind, 3500 gram. Zeer ongewone hoofdvorm:
bovendeel geheel vlak, breed; sterke verkorting in verticale,
verlenging in fronto-occipitale afmeting; het voorhoofd en het
schedeldak vormen een afgeronden rechten hoek. Op het
rechter frontale streepvormige drukspoor, eindigend in een
breuk. Caput succedaneum op de kleine fontanel. Ruptura
perinaeï completa. Kraambed ongestoord.

Opmerking: Hier had de ernstige beschadiging van het hoofd,
die klaarblijkelijk bij de operatie is ontstaan, kunnen worden
voorkomen door het hoofd met de hand dwars te draaien dadelijk
na volkomen ontsluiting of vóór de uithaling met de tang.

No. 248 (V. P. 1912 No. 428). V-para. Normaal bekken. De
vliezen breken bij volkomen ontsluiting. De assistent vindt
4 uren later: rug links vóór, baarmoeder strak om het kind
gesnoerd, O. U.S. niet gerekt, hoofd bijna half ingedaald:
positio occ.-pubica met asynclitismus lateralis dexter. iVlet de
halve hand wordt het hoofd iets opgeduwd, dwars gezet
(achterhoofd naar links?) en het achterhoofd wat dieper
getrokken, daarna in het bekken gedrukt. De dwarse stand
blijft goed bewaard. Zwakke weeën brengen het hoofd in één
uur op den bekkenbodem. Geholpen door expressie heeft
uitdrijving in A. a. v. plaats. Levend kind, 4000 gram zwaar.
Drukspoor op het linker voorhoofdsbeen, caput succedaneum
op het centrum van het rechter wandbeen.

[De geschiedenis vermeldt, dat de verbetering zoo lang
na volkomen ontsluiting heeft plaats gehad tengevolge van
een samenloop van omstandigheden].

Opmerking: Deze asynclitismus lateralis werd ook door Scan-
zoni in zijn geval van hoogen rechtstand waargenomen.

No. 237 (Tococ. 1913 No. 61). X-para. Normaal bekken (C. V.
11 cM.). Goede anamnese. Bij uitwendig onderzoek wordt
de rug rechts, bijna vóór gevonden. Het hoofd staat los op
den ingang. De vliezen breken bij 8 cM. ontsluiting. De cervix
uteri bevindt zich in een eigenaardigen toestand: het ostium
externum is wijder dan een daarboven gelegen ring (ostium
internum? contractiering?); boven dezen ring bevindt zich
het hoofd in pos. occ.-pubica. De weeën zijn zwak. Twee
uren na het afloopen van het vruchtwater wordt het hoofd met
de halve hand dwars gedraaid (in welken zin is niet vermeld).
Dit mislukt. Omdat er geen weeën zijn, wordt er afgewacht.
Acht uren later worden de pogingen tot verbetering van
den stand herhaald: achterhoofd met de halve hand naar links
gedraaid. De oorspronkelijke stand keert echter langzamerhand
terug. Daar de ontsluiting nog steeds niet geheel volkomen
is, besluit men nogmaals tot afwachten. Na 2V2 uur wordt
het hoofd met de geheele hand omvat en dwars gezet
(A a. l. d.) en in het bekken gedrukt. Bij de volgende wee
daalt het tot Vs in. De toestand van de cervix was nog niet
veranderd en daardoor duurt het nog 6 uren, voordat de
geboorte op natuurlijke wijze in A.a.v. plaats heeft. Bij de
ontwikkeling van de schouders wordt nog moeite ondervon-
den. Levend kind, 3930 gr. zwaar. Vrij sterke vervorming
voor achterhoofdsligging. Kraambed zonder stoornis.

Opmerking: Waarom het achterhoofd steeds naar links werd
gedraaid, terwijl toch de rug rechts werd gediagnostiseerd, is niet
duidelijk. Misschien is dit de reden voor het mislukken der eerste
pogingen tot verbetering van den stand.

No. 245 (V. P. 1908 No. 1189). I-para. Vernauwd bekken. C.V. 9 cM.
Uitstekende splnae ischii. Zeer langdurig eerste tijdperk (vliezen
bij 1 cM. ontsluitingen ± 2 X24urenvóór volkomenontsluiting

gebroken). Bij het onderzoek in dit tijdperk wordt steeds Aa.r.rf.
gediagnostiseerd. Nadat de ontsluiting volkomen is geworden,
blijkt het hoofd ongeveer half ingedaald te zijn, stand A.a.r.v.,
achterhoofd bijna vóór. De verdere indaling wordt waar-
schijnlijk belet door wanverhouding in de bekken-engte.
Wegens langen duur (de geheele baring nam 77 uren in
beslag, duur van het tweede tijdperk niet afzonderlijk opge-
geven) en temperatuursverhooging besluit de hoogleeraar de
tang aan te leggen. Dit geschiedt in narcose: linker lepel
links vóór, rechter rechts achter. Tractie heeft geen resultaat.
Het voorhoofd blijkt klem te staan tegen het promontorium.
Daarom wordt het hoofd met de hand dwars gezet en de
tang opnieuw schuin aangelegd. Extractie in één tempo in
A. a. V. Levend, maar diep asphyctisch kind, 4250 gr. zwaar.
Sterke vervorming voor achterhoofdsligging. Diepe sporen
van de tang. Kraambed gestoord (litteeken-vorming aan de
portio en in de gewelven).

No. 250 (V. P. 1912 No. 1708). V-para. Vernauwd bekken.
C. D. 11 cM. (C. V. niet opgegeven). In de voorgeschiedenis:
éénmaal doode tweelingen en éénmaal dood kind. Het vrucht-
water loopt bij 3 cM. ontsluiting af (± 11 uren vóór vol-
komen ontsluiting). Bij vrijwel volkomen ontsluiting vindt de
assistent: stijgende contractiering, halverwege tusschen navel
en symphysis, gespannen ligamenta rotunda, sterke weeën;
rug rechts. Het hoofd staat boven den ingang in pos. occ.-
pubica, met een segment ingedaald. Het hoofd wordt dwars
gezet (geen omschrijving, narcose?) tot A.a.r.d., en daarna
wordt wegens den toestand van het O. U. S. de tang aan-
gelegd (weinig schuin in het bekken). De uithaiing mislukt.
De tang wordt nu dwars aangelegd, zonder resultaat. De
hoogleeraar vindt den pijlnaad nog dwars en legt daarom
eerst den rechter lepel rechts achter aan. Bij het kruisen
der lepels komt de tang vrijwel dwars te liggen. Tractie
heeft geen gevolg. De tang wordt opnieuw, sterk schuin,
aangelegd (linker lepel eerst). De uithaiing gelukt nu, door-
dat de weerstand van den contractiering plotseling ophoudt:
hoofd in A. a. v. ontwikkeld. Levend kind, 3250 gram. Deuk
in het rechter voorhoofdsbeen (infractie door druk tegen het

promontorium). Baringsgezwel vóór de kleine fontanel. Facialis-
parese links. Ongestoord kraambed.

No. 251 (V.P. 1913 No. 877). lll-para. Vernauwd bekken. C. V.
9V4 cM. (eerste baring met de tang, tweede baring op na-
tuurlijke wijze beëindigd). Het vruchtwater loopt bij ± 6 cM.
ontsluiting af. Het hoofd blijft boven den bekkeningang, ook
nadat de ontsluiting vrijwel volkomen is geworden (9 cM. met
oprekbaren rand). De assistent vindt dan: rug links, pos.
occ.-pubica, groote fontanel bij het promontorium, het linker
frontale is afgeplat. Het hoofd wordt iets opgeduwd en,
buiten narcose, wordt getracht het hoofd met de halve
hand dwars te zetten: wel komt de pijlnaad dwars, maar de
groote fontanel blijft op dezelfde plaats, terwijl tevens sterke
asynclitismus ontstaat. Vijf uren later is de stand nog dezelfde
en is de indaling nog niet toegenomen. Een poging met de
hand om de asynclitismus te verminderen mislukt. Men
besluit nu de tang aan te leggen, hetgeen schuin gebeurt.
Het hoofd komt met een schok in het bekken, en wordt in
één tempo in A. a. v. ontwikkeld. Levend kind, 4000 gr. zwaar.
Deuk in het linker voorhoofdsbeen. Kraambed ongestoord.

Opmerking: De verbetering met de hand is in dit geval
zeker niet naar wensch geslaagd. Het niet toepassen yan narcose
zal daartoe ongetwijfeld hebben bijgedragen.

No. 238 (Tococ. 1914 No. 315). 1-para. Vernauwd assimilatie-
bekken. Dubbel promontorium. C.V. 8V2 cM. De vrouw wordt
barende opgenomen, nadat de huisarts reeds een poging tot
uithaling met de tang had gedaan. Wanneer het vruchtwater
was afgeloopen, bleef onbekend; de baring duurde bij de
opneming in de kliniek reeds 18 uren. Toestand thans: vol-
komen ontsluiting, rug links, hoofd even ingedaald, in pos.
occ.-pubica. Zonder moeite wordt door den hoogleeraar, in
narcose, het hoofd met de hand dwars gezet {A. a. l. d.) en
daarna getracht met de tang (linker lepel links achter, rechter
lepel rechts vóór) het hoofd door den niet als ernstig ver-
nauwd beschouwden ingang te trekken. Dit mislukt, ook bij
herhaalde poging — en eerst nu wordt de nadeelige invloed
van het tot nog toe miskende tweede promontorium herkend!
Daar het kind in stervenden toestand verkeert, wordt de baring

door perforatie en cranioclasie ten einde gebracht. Gewicht
van het kind 3200 gram. Kraambed goed.

No. 252 (V. P. 1914 No. 426). VlI-para. Vernauwd bekken. C. D.
11,3 cM. (C.V. berekend op 10" cM.). Goede anamnese. In
het eerste tijdperk wat bloedverlies. De praktikant meent den
rand van de placenta te voelen. De assistent kan dit niet
bevestigen; deze vindt bij nagenoeg volkomen ontsluiting:
rug rechts, hoofd boven den bekkeningang, A. a. r. v., vrijwel
pos. occ.-pubica. Buiten narcose is het hoofd niet te bewegen.
In narcose wordt het hoofd met de geheele hand omgrepen
en dwars gezet (.4. a. r. d.); vervolgens wordt de tang schuin
aangelegd. Uithaling zonder moeite in A. a. v. in één tempo.
Levend kind, gewicht 3000 gram. Kraambed zonder stoornis.

No. 253 (V. P. 1914 No. 688). Il-para. Normaal bekken (eerste
baring met de tang beëindigd). De assistent wordt geroepen
wegens den toestand van de cervix uteri, die inkervingen en
verdikkingen vertoont, klaarblijkelijk het gevolg van de eerste
baring. Zijn diagnose luidt: rug rechts, gebroken vliezen,
7 c.M. ontsluiting, hoofd Vs ingedaald, A. a. r. v., slechte
weeën. Er wordt morphine gegeven. Na eenige uren met
betere weeën is de ontsluiting vrijwel volkomen. Het hoofd
komt niet dieper, misschien ten gevolge van een contractie-
ring (uitwendig niet waarneembaar). De kleine fontanel staat
vrij sterk naar voren (geen zuivere pos. pubica). Langzame
harttonen nopen tot ingrijpen (duur van de baring ± 19 uren).
In narcose wordt het hoofd met de geheele hand dwars ge-
zet (A. a. r. d.) en in het bekken gedrukt; vervolgens wordt
de tang schuin aangelegd. Voorzichtige uithaling met het oog
op den toestand van de cervix, die niet verontrustend aan-
spant. Het hoofd wordt in één tempo in A. a. v. ontwikkeld;
wel wordt daarbij weerstand ondervonden (van den con-
tractiering? de schouders geven ook moeite). Levend asphyc-
tisch kind, 3500 gr. zwaar. Baringsgezwel bij de kleine
fontanel. Kraambed ongestoord.

No. 243 (Tococ. 1918 No. 391). Il-para. Plat vernauwd bekken.
C. V. bijna 9^2 cM. (eerste baring met de tang beëindigd
wegens langen duur van het tweede tijdperk bij sterke bui-

ging van het hoofd). In deze zwangerschap uitwendige keering
uit stuitligging op het hoofd. Bij het eerste onderzoek tijdens
de baring wordt gevonden: hangbuik, rug links, hoofd iets
naar links afgeweken, volkomen ontsluiting, staande vliezen.
Het hoofd wordt op den ingang gefixeerd en de vliezen
worden gebroken. Daarna blijkt pos. occ.-pubica te bestaan.
Twee uren later is de stand nog dezelfde, en de indaling
niet toegenomen. Zonder narcose wordt het hoofd dwars
gezet tot A. a. r. d. (rug links gediagnostiseerd). De vrouw
wordt op de rechter zijde gelegd om den goeden stand te
bewaren. Het hoofd blijft dwars staan, maar na 2 uren
wachten is de indaling niet verder gevorderd. Daarom wordt
de tang, schuin, aangelegd. Het hoofd komt met een schok
langs het promontorium. Uithaling in één tempo in A. a. v.
Levend kind, gewicht 4470 gram. Hard, matig vervormd
hoofd. Kraambed goed.

Opmerking: Het is verwonderlijk, dat men bij links gediagnosti-
seerden rug het achterhoofd naar rechts heeft gedraaid (vergissing?).
Nadat het hoofd bevrijd was, draaide de rug ook dadelijk weer
naar links!

Van deze 9 baringen liep geen enkele op natuurlijke wijze af.
Alle gevallen werden met verbetering van den stand behan-
deld, maar bij één mislukte dit. Deze geschiedenis volgt hier
het eerst:

No. 254 (V. P. 1917 No. 362). Xll-para. Vernauwd bekken
C. V. 9"" cM. Goede anamnese (maar langdurige baringen).
De uitwendige diagnose luidde: Gemelli, één hoofd op den
bekkeningang met de rug links achter, het tweede hoofd op
de rechter fossa iliaca. Bovendien vindt de assistent bij vol-
komen ontsluiting: positio occ.-sacralis, kleine fontanel iets
links; hoofd bewegelijk boven den ingang. Hij besluit den
stand te verbeteren: buiten narcose wordt met de geheele
hand ingegaan, en getracht het achterhoofd naar links dwars
te draaien; het komt echter niet verder dan links achter.

Er wordt geen poging gedaan om het achterhoofd naar rechts
te draaien, omdat bij hooger opgaand onderzoek de rug pal
achter blijkt te liggen. Na eenigen tijd is het hoofd weder
geheel in A. a. a. gekomen. Daarom wordt narcose gegeven en
het achterhoofd wederom naar links gedraaid, het komt nu
in dwarsen stand. De tang wordt schuin aangelegd (eerst
de linker lepel links achter); daarbij komt het hoofd nogmaals
in den ouden stand. Om deze reden wordt de tang anders
aangelegd, namelijk de linker lepel links vóór en de rechter
rechts achter: nu kan het hoofd in het bekken worden ge-
trokken met het achterhoofd naar links achter gericht. Nadat
de tang is afgenomen, blijkt, dat het achterhoofd thans iets
rechts achter staat. Met de geheele hand wordt dit deel
naar rechts vóór gedraaid, maar hierbij komt het hoofd weder
geheel boven den bekkeningang. Opnieuw wordt de tang
aangelegd, de rechter lepel eerst (rechts achter). Uithaling in
één tempo in A. a. v. Levend kind gewicht 3500 gram.

(Na deze geboorte blijkt het tweede kind dwars te liggen;
het wordt uitwendig op het hoofd gekeerd en door middel
van de tang verlost; gewicht 3750 gram). Kraambed gestoord.

Opmerking: In hoeverre het tweede kind een belemmering was
voor de bewegingen van het voorliggende hoofd, is moeilijk na
te gaan. Het naar rechts draaien van het achterhoofd bij het in
het bekken trekken pleiter eenigszins voor, dat verbetering tot
A. a. r. d. bij de eerste poging kans van slagen zou hebben gehad.

No. 247 (V. P. 1912 No. 383). lll-para. Algemeen vernauwd
plat bekken. C. V. 9 of 9,5 c.M. Goede anamnese. De vroed-
vrouw vraagt hulp wegens het achterwege blijven der indaling in
het tweede tijdperk, dat ± 2V2 uur duurt. Het vruchtwater is
waarschijnlijk bij volkomen ontsluiting afgeloopen. De assistent
diagnostiseert: positio occ.-sacralis, achterhoofd iets rechts,
met een segment ingedaald. Buiten narcose wordt het achter-
hoofd met de halve hand omvat, dieper getrokken en dwars
gedraaid. Ondanks uitwendige drukking komt het hoofd niet
voorbij het promontorium. Even later onverwachte natuurlijke

geboorte in A. a. v. Levend kind, 4000 gr. zwaar. Vervorming
van het hoofd typisch voor achterhoofdsligging. Kraambed goed.

No. 239 (Tococ. 1914 No. 358). Xll-para. Normaal bekken.
Goede anamnese. In deze zwangerschap hydramnion. Bij uit-
wendig onderzoek kan geen diagnose gesteld worden. Na
het breken der vliezen bij volkomen ontsluiting blijkt de
stand te zijn : pos. occ.-sacralis, achterhoofd iets naar rechts,
Vs ingedaald. Na 4 uren afwachten is de toestand dezelfde
gebleven. Buiten narcose wordt het hoofd met de halve hand
omvat, de duim op het rechter voorste deel van het hoofd
gelegd, en gedraaid tot A. a. r. a. Bij de volgende wee daalt
het hoofd dieper in. Rechter zijligging wordt toegepast.
Natuurlijke geboorte in A. a. v. na 5 minuten. Levend kind,
gewicht 5150 gram. Ongestoord kraambed.

No. 241 (Tococ. 1916 No. 249). VlI-para. Vernauwd bekken.
e.V. 10 cM. Goede anamnese. In deze zwangerschap uitwen-
dige keering op het hoofd uit dwarsligging. In het begin van
de baring bestaat wederom dwarsligging, opnieuw op het
hoofd gekeerd. Bij volkomen ontsluiting wordt het boven den
ingang dobberende hoofd gefixeerd en worden de vliezen
gebroken. Daarna blijkt pos. occ.-sacralis te bestaan. Dadelijk
wordt het hoofd met de hand dwars gedraaid {A. a. 1. d.);
beide fontanellen staan nu even diep. De dwarse stand blijft
goed bewaard. Er volgen stormachtige weeën. Na een uur
worden de harttonen onregelmatig. Het hoofd blijkt op den
bekkenbodem te staan. Daar de vrouw niet goed kan mee-
persen, wordt expressie toegepast: geboorte in K.a.a, Levend,
asphyctisch, onvoldragen kind, gewicht 2370 gram. Vervor-
ming van den schedel typisch voor kruinligging. Kraambed
zonder stoornis.

No. 255 (V. P. 1918 No. 105). Ill-para. Normaal bekken. De
praktikant diagnostiseert bij 8 cM. ontsluiting en gebroken
vliezen: voorhoofdsligging. De assistent vindt evenwel: rug
rechts, hoofd met een klein segment in het bekken, buiten
een wee nog los staande, K. a. a., met het achterhoofd tegen
het promontorium. Daar de ontsluiting vrijwel volkomen is
geworden, wordt, buiten narcose, het achterhoofd met de halve

hand naar rechts achter verschoven. Door de volgende wee
en meepersen van de vrouw komt het hoofd op den bekken-
bodem. De natuurlijke uitdrijving in kruinligging wordt afge-
wacht, maar duurt wat lang. De assistent doet daarom
(demonstratieve) verbetering met de hand tot A a.r. v.
Kort daarna heeft spontane geboorte plaats, echter toch in
K. a. a. Levend kind, 3000 gram zwaar. Licht vervormde
schedel (voor kruinligging?). Kraambed ongestoord.

Opmerking: Het is duidelijk, dat de juistheid der indicatie hier
sterk betwijfeld mag worden, en dat de demonstratie van den
assistent weinig voldoening aan den operateur zal hebben opge-
leverd.

No. 246 (V.P. 1912 No. 19). Vl-para. Normaal bekken. Goede
anamnese. Hangbuik. De diagnose van den praktikant luidt:
rug links, hoofd boven den ingang, A.a.l.v. Na het breken der
vliezen bij volkomen ontsluiting daalt het hoofd in 4 uren tijds
niet in. De assistent vindt dan: tetanus uteri, pijnlijk O. U. S.,
contractiering 2 vingerbreedten boven de symphysis, later
stijgend tot handbreedte daarboven; pos. occ.-sacralis, rug links.
Buiten narcose wordt getracht het achterhoofd met de halve hand
naar links te draaien; dadelijk keert het hoofd in den ouden stand
terug. Draaien naar rechts heeft hetzelfde resultaat. Daarna ver-
betering met de geheele hand: het hoofd kan tot A. a. l. v.
worden gedraaid. De stand blijft goed en er volgt snelle
indaling tot op den bekkenbodem. Er loopt meconium af en
het kind maakt schokkende (ademhalings-?) bewegingen; een
half uur later verdwijnen de harttonen. De stijgende contrac-
tiering noopt er eveneens toe de baring te beëindigen.
Expressie mislukt. Daarom wordt de tang aangelegd en het
hoofd in A. a. v. uitgehaald. Het kind is dood (de navelstreng
klopt nog even); gewicht 4800 gram. Eigenaardige vervor-
ming: de voorhoofdsbeenderen liggen in een lager niveau dan
de wandbeenderen, waarschijnlijk door drukking tegen de
symphysis. Licht gestoord kraambed.

Opmerking: Dadelijk beëindigen van de baring bij de eerste
verschijnselen van asphyxie had het kind waarschijnlijk kunnen

redden. Om welke reden nog eenigen tijd werd gewacht, is niet
duidelijk geworden. Ook had de toestand van de baarmoeder de
uithaling met de tang dadelijk na de verbetering van den
stand zeker gerechtvaardigd.

No. 249 (V. P. 1912 No. 527). IV-para. Normaal (?) bekken.
De vorige baringen zijn op natuurlijke wijze geëindigd. Bij
uitwendig onderzoek wordt de rug rechts gevonden, en het
hoofd bewegelijk boven den bekkeningang. De vliezen breken
bij volkomen ontsluiting. Daarna heeft geen Indaling van het
hoofd plaats. De stand is A. a. r. a., met diep staande groote
fontanel, vlak bij de symphysis. Nadat het uitdrijvingstijdperk
SVauur geduurd heeft, wordt tot verbetering besloten. Buiten
narcose wordt het hoofd met de halve hand dwars gedraaid
(i4. a. r. d.). Eén uur later blijkt de indaling nog niet te zijn
toegenomen. Dan zijn de ligamenta rotunda gespannen (geen
pijnlijkheid van het O. U. S.) en is er oedeem van de vulva
en van de voorlip van de cervix gekomen. Om deze redenen
besluit de assistent de baring te voltooien. In narcose wordt
het weer eenigszins naar achteren gedraaide achterhoofd
opnieuw dwars gezet en tevens wat dieper getrokken. De
tang wordt rechts achter en links vóór aangelegd: uithaling
in één tempo in A.a.v. Levend, licht asphyctisch kind,
4000 gr. zwaar. Kraambed zonder stoornis.

No. 240 (Tococ. 1915 No. 329). Vl-para. Algemeen vernauwd
plat bekken. C. V. 8V2 cM. Dubbel promontorium. Zeer slechte
anamnese. Slechts twee kinderen zijn levend geboren. In deze
zwangerschap herhaaldelijk uitwendige keering op het hoofd
wegens stuit- en dwarsligging. Bij het begin van de baring
bestaat hoofdligging (ligging van den rug niet vermeld);
daarom wordt voorloopig afgewacht. Na 53 uren baren is er
volkomen ontsluiting. Het hoofd wordt op den bekkeningang
gefixeerd en de vliezen worden gebroken. Daarna blijkt de stand
te zijn: pos. occ.-sacralis. Indaling bij dit vernauwde bekken
is wel onmogelijk, zoodat dadelijk tot verbetering van
den stand wordt overgegaan: buiten narcose omvat de assis-
tent het hoofd met de geheele hand en draait het tot A. a. r. d.
Beide fontanellen staan daarna even diep; tevens is er geringe
asynclitismus posterior. Twee uren later blijkt het hoofd wat

naar links van den bekkeningang afgeweken te zijn, hetgeen
langzamerhand nog toeneemt. Overgegaan wordt dan tot
pubiotomie, waaraan keering en uithaiing worden aangesloten.
Levend kind, 3730 gram. Vrij sterke vervorming voor achter-
hoofdsligging. Kraambed zonder stoornis. ^

No. 242 (Tococ. 1916 No. 509). Vl-para. Normaal bekken (C. D.
12,7 cM.). Er bestaat albuminurie. In het eerste tijdperk treedt
bij staande vliezen oedema cervicis op, die de beoordeeling
der ontsluiting moeilijk maakt. De rug ligt links. Als de ont-
sluiting op volkomen wordt geschat (na 17 uren baren), worden
de vliezen gebroken. De diagnose luidt dan: Aa./.v. De indaling
blijft achterwege. Na 5 uren vindt de hoogleeraar: pos. occ.-
sacralis. Buiten narcose wordt het hoofd met de geheele hand
omvat en dwars gezet (A. a. /. d.). Door persen van de vrouw
komt het hoofd wel dieper, maar vertoont neiging in den
ouden stand terug te draaien. Daarom wordt de tang (ook
buiten narcose) aangelegd, links achter en rechts vóór. Ge-
makkelijke uithaiing in één tempo in A. a. v. Levend, onvol-
dragen kind, gewicht 2540 gram. Het hoofd is niet vervormd.
Ongestoord kraambed.

Als gelijkwaardig met positio occipito-sacralis is te beschouwen
het geval van aangezichtsligging met de aangezichtslijn in de
rechte afmeting van den bekkeningang en naar achteren gerichte kin.

No. 19 (Tococ. 1915 No. 433). 1-para. Vernauwd bekken. C. V.
10 cM. Genoemde stand wordt bij volkomen ontsluiting ge-
vonden en geeft terecht aanleiding tot onmiddellijk uitvoeren
der verbetering tot A.a.l.d., hetgeen gemakkelijk gelukt.
Ook de romp wordt in buigings-houding gebracht door uit-
wendige handgrepen. Vijf uren na den ingreep heeft de uit-
drijving op natuurlijke wijze in A. a. v. plaats. Levend kind,
3750 gr. zwaar. Vervorming van den schedel typisch voor
achterhoofdsligging. Ongestoord kraambed.

In dit overzicht is geval No. 19 (hooge rechtstand bij aange-
zichtsligging) buiten rekening gelaten.

Van de beschreven baringen zijn er eenige (Nos. 234, 237,
239, 245, 249, 251, 252, 253, 254), waarbij de pijlnaad niet
zuiver met de rechte afmeting van den bekkeningang samenviel,
de afwijking evenwel zoo gering was, dat deze gevallen, ook
uit den aard van het beloop, tot deze groep mogen worden
gerekend.

De pariteit van de moeders liep zeer uiteen. Er waren name-
lijk; 2 I-parae, 3 Il-parae, 4 lll-parae, 1 IV-para, 3 V-parae,
3 Vl-parae, 2 VlI-parae, 5 pluriparae (IX—XVII).

Uit den aard der zaak was bij de I-parae het hoofd tijdens de
zwangerschap niet ingedaald (beide vrouwen hadden een ver-
nauwd bekken).

Bijzonderheden bij vorige baringen: Moeilijkheden bij vorige
baringen zijn alleen voorgekomen als gevolg van bekkenvernauwing.
Slechts in geval No. 243 (ll-para, C. V. 9^/2 cM.) leverde de eerste
baring, die eveneens in de kliniek plaats had, een vermeldens-
waardige bijzonderheid op: Tijdens de langdurige uitdrijving
bevond het hoofd zich in onvolkomen buigings-houding met de
kleine fontanel hoog achter de symphysis. Waarschijnlijk werd
dus ook bij deze baring de indaling van het achterhoofd be-
moeilijkt door het te ver naar voren gericht zijn van dit deel. De
baring werd met de tang beëindigd.

Bekkenvernauwing speelt bij dezen ongunstigen stand een in het
oog vallende rol. Van de 23 gevallen was deze complicatie niet
minder dan 13-maal aanwezig en bovendien was in één geval
(No. 244) het promontorium bereikbaar, maar opgaven omtrent
de conjugata diagonalis ontbraken.

Vijf bekkens waren algemeen vernauwd. Twee vertoonden een
dubbel promontorium (assimilatie-bekkens?).

In geen enkel geval is gebleken, dat de hooge rechtstand als
een aanpassing aan den vorm van een in dwarse afmeting ver-

nauwden bekkeningang (bijvoorbeeld bekken van Robert) kon
worden opgevat. De bekkenvernauwing was in absoluten zin
nooit bijzonder sterk; de kleinste opgegeven maat der conjugata
vera bedroeg 8V4 cM..

Moeilijkheden bij vorige baringen gaf het bekken reeds in
de gevallen Nos. 233 (?), 235, 240, 243, 250.

Hangbuik was in drie gevallen opgeteekend, waarvan twee-
maal samengaand met bekkenvernauwing (No. 234 en No. 243).
In deze beide gevallen bestond pos. occ.-pubica, in het derde
geval met normaal bekken (No. 246) was pos. occ.-sacralis
aanwezig.

Een eigenaardige toestand van de cervix uteri werd in 4 ge-
vallen aangetroffen:

No. 235. Vrouw in partu opgenomen met volkomen ontsluiting:
het ostium externum is een dwars loopende spleet.

No. 237. De cervix wil niet verstrijken. Het ostium internum
(of een contractiering) blijft nauwer dan het ostium externum.
Het hoofd bevindt zich boven dezen nauwen ring.

No. 242. Bij staande vliezen ontstaat in het eerste tijdperk
oedema cervicis (tengevolge van albuminurie?).

No. 253. De cervix vertoont diepe inkervingen en verdikkingen,
litteekens van de eerste baring afkomstig.

In een groot deel der gevallen vormde zich een sterk uitge-
sproken contractiering, natuurlijk een gevolg van het niet indalen
van het hoofd.

Het afloopen van het vruchtwater had in 9 gevallen bij vol-
komen ontsluiting plaats. Éénmaal begon de baring met het breken
der vliezen, viermaal was de ontsluiting zeer gering (ten hoogste
3 cM.), in 7 gevallen bedroeg de ontsluiting 5 tot 8 cM.

Voor zoover aangiften daaromtrent in de verslagen waren te
vinden, bedroeg het tijdsverloop tusschen het breken der. vliezen
en volkomen ontsluiting: 3-maal 6 uren, 1-maal 11 uren, 1-maal
15 uren, 1-maal 18 uren, 1-maal 24 uren, 1-maal 46 uren.

Pos. occ.-pubica: Éénmaal was de ligging van den rug
niet duidelijk. In 8 gevallen werd de rug rechts, in 5 gevallen
links gediagnostiseerd. Hiervan werd in één geval (No. 237) de
rug bij het eerste onderzoek rechts (bijna vóór) gevoeld, later
werd de rug in de linker baarmoederhelft gevonden; de recht-
stand was bij het eerste inwendige onderzoek reeds gediag-
nostiseerd. Slechts in 4 gevallen werd aangegeven, dat de rug
sterk naar voren was gekeerd (tweemaal rechts en tweemaal links).

Pos. occ.-sacralis: In twee gevallen ontbreekt de aangifte
omtrent de ligging van den rug bij uitwendig onderzoek, éénmaal kon
geen diagnose worden gesteld. In geval No. 247 meende de onder-
zoeker, dat de rug vrijwel geheel naar voren was gekeerd; bij het
inwendig onderzoek bleek echter, dat pos. occ.-sacralis bestond.

In de 5 overblijvende gevallen werd de rug driemaal links
en tweemaal rechts gediagnostiseerd. Hiervan werd slechts
éénmaal opgemerkt, dat de rug sterk naar achteren was gelegen.

Het uitwendig onderzoek leverde dus zeer weinig gegevens op,
om den verloskundige op den abnormalen stand van het hoofd
verdacht te doen zijn.

Reeds is vermeld, dat in 9 gevallen de pijlnaad niet volkomen
samenviel met de rechte afmeting van het bekken, de afwijking
evenwel zoo gering was, dat nochtans van hoogen rechtstand
kon worden gesproken.

Slechts enkele baringsverslagen geven aanwijzingen, dat de
rechtstand in een later tijdperk der baring ontstond: in de gevallen
Nos. 236 en 242 werd in het ontsluitingstijdperk een dwars
loopende naad gevoeld, zonder dat een volledige diagnose van
de plaatsing van het hoofd kon worden gemaakt; in de gevallen
Nos. 245 en 248 werd in de eerste periode de diagnose volledig

op dwars staand hoofd gesteld, in het eerste bij gebroken, in
het tweede geval bij staande vliezen.

Zeer vroeg bleek de rechtstand aanwezig te zijn in de gevallen
Nos. 237 en 250, waar beide malen bij 4 cM. ontsluiting de
diagnose kon worden gesteld. In geval No. 234 werd de recht-
stand bij 7 cM. ontsluiting ontdekt.

In 10 gevallen bestond volkomen ontsluiting bij het onderzoek
van den controleerenden assistent. Hier werd driemaal de abnor-
male stand gevonden dadelijk na het breken der vliezen, in de
overige gevallen was het vruchtwater reeds eenigen tijd geleden
afgeloopen.

In 2 gevallen werd de vrouw met reeds lang durend uitdrijvings-
tijdperk van elders opgenomen, in één geval vroeg de vroedvrouvv
hulp wegens oponthoud in het tweede tijdperk.

Het geringe aantal gevallen, dat vroegtijdig stellen van een
diagnose veroorloofde, maakt het moeilijk een oordeel te vormen
over het tijdstip, waarop de hooge rechtstand ontstaat.

Doordat slechts één baring spontaan afliep, is de ervaring
omtrent het mechanisme der indaling zeer gering. In dit ééne
geval (No. 236) draaide het hoofd duidelijk in een schuineren
stand bij het begin der indaling.

Geval No. 248 (V-para, normaal bekken) bewijst, hoe groot de
bezwaren voor het indalen bij dezen stand zijn, zelfs onder nor-
male verhoudingen. Na een uitdrijvingstijdperk van 4 uren was
het hoofd bijna half ingedaald, maar, klaarblijkelijk door den
grooten weerstand, om zijn frontale as gedraaid, zoodat duidelijk
asynclitismus lateralis was ontstaan.

Op het oogenblik van den ingreep stond in 9 gevallen het hoofd
nog bewegelijk boven den bekkeningang,-in 13 gevallen had
het zich vastgezet. Van deze laatste was de indaling nog
zeer gering in 5 gevallen, viermaal was de indaling tot Va en
eveneens viermaal tot vrijwel half gevorderd. Spontane verbete-
ring tot een schuineren stand was in alle gevallen achterwege
gebleven.

Afgeweken hoofdligging kwam tweemaal voor, beide bij ver-
nauwd bekken. In geval No. 240 stond het hoofd oorspronkelijk

pos. occ.-sacralis recht op den ingang, na de verbetering
tot dwarsen stand begon het evenwel af te wijken, zoodat over-
gegaan werd tot keering en uithaling, nadat pubiotomie den
bekkeningang had verwijd.

In geval No. 243 was het hoofd afgeweken vóór het breken
der vliezen. Bij volkomen ontsluiting werd het hoofd op den
mgang gefixeerd en werden de vliezen gebroken. Daarna bleef
het hoofd goed boven den ingang staan, ook na de verbete-
ring der pos. occ.-pubica.

Bij de op natuurlijke wijze geëindigde baring (V-para) duurde
de uitdrijving 2^4 uur.

Van de 22 kunstmatig behandelde baringen is 18-maal de duur
van dit tijdperk opgegeven of uit de verslagen op te maken:

Éénmaal had dit tijdperk reeds 24 uren geduurd (de vrouw
werd van elders in de kliniek gebracht).

De ligging op zichzelf, vooral bij complicatie met vernauwd
bekken, gaf dikwijls de indicatie tot ingrijpen, zoodat de 10 ge-
vallen met niet bijzonder langen duur der uitdrijvingsperiode geen
maatstaf opleveren voor het beoordeelen der moeilijkheden bij
dezen stand van het hoofd. Alleen de laatste 8 gevallen geven
daaromtrent een indruk.

De geboorte van het hoofd had 17-maal in A.a.v. plaats,
2-maal in K. a. a.; in de beide laatste gevallen bestond oorspron-
kelijk pos. occ.-sacralis, terwijl van de 17 gevallen, waarbij het
hoofd in A. a. v. te voorschijn kwam, 6-maal oorspronkelijk pos.
occ.-sacralis had bestaan.

kinderen : 20 kinderen werden levend geboren en bleven in
leven, 3 kinderen stierven (13 %).

No. 235. Pos. occ.-pubica. C. V. 8,8 cM. Moeilijke keering na
mislukte poging tot verbetering en uithaling met de tang.
Fractuur van het rechter wandbeen.

No. 238. Pos. occ.-pubica. C.V. 8V2 cM. Gemakkelijke ver-
betering met de hand tot A.a.l.d. Uithaling met de
tang mislukt. Cranioclasie.

No. 246. Pos. occ.-sacralis. Normaal bekken. Nadat het uit-
drijvingstijdperk 4 uren heeft geduurd, verbetering met
de hand tot A.a. I.V., waarna het hoofd indaalt. Meconium
loopt af; het kind maakt schokkende bewegingen. Toch wordt
nog een half uur gewacht; dan zijn de harttonen verdwenen
en komt de uithaling met de tang te laat.

Vervorming van het hoofd: In 17 gevallen waren daaromtrent
opgaven gedaan: Tweemaal was het hoofd niet vervormd, 11-maal
was de vervorming typisch voor achterhoofds-, éénmaal voor
kruinligging (uitdrijving in K. a. a). Éénmaal werd het hoofd als
rond beschreven (vervorming voor kruinligging? baring door
keering beëindigd).

No. 234. Pos. occ.-pubica. Het hoofd is van boven geheel vlak,
breed, sterk verkort in vertikale richting, verlengd in de fronto-
occipitale afmeting. Het voorhoofd en het schedeldak vormen
een afgeronden rechten hoek. Op het rechter voorhoofdsbeen
streepvormige drukspoor, op het einde daarvan ingedeukt
(gebroken). Caput succedaneum op de kleine fontanel.

No. 246. Pos. occ.-sacralis. De voorhoofdsbeenderen liggen in
een lager niveau dan de wandbeenderen, waarschijnlijk door
druk tegen de symphysis. Deze vervorming verschilt dus van
die door Müller waargenomen, waarbij de voorhoofds-

Müller: Monatschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie Band VII,
No. in. 1898.

beenderen uitstaken boven de afgeplatte wandbeenderen. Dit
verschil is te verklaren door aan te nemen, dat in Müller\'s
geval de buiging sterker was uitgesproken, en de wand-
beenderen met den voorrand ook nog op de symphysis rustten.

No. 234. Drukspoor op het rechter voorhoofdsbeen, aan het
emde daarvan indeuking (breuk) van dit been (ontstaan bij
de mthalmg met de tang?) ^

No. 235. Breuk van het rechter wandbeen (ontstaan bij de
uithaling aan den voet).

Van de laatste drie beschadigingen (alle bij pos. occ.-pubica)
was het promontorium blijkbaar de schuld. Het drukspoor in het
eerstgenoemde geval (eveneens pos. occ.-pubica) is klaarblijkelijk
ook door het promontorium ontstaan; of de breuk reeds ontstaan
was vóór de operatie met de tang, is moeilijk uit te maken.

No. 235. Breuk van het rechter sleutelbeen, bij het afhalen van
den arm ontstaan.

Eén kind was sterk onvoldragen (gewicht beneden 2500 gr.).
Beneden 3000 gram bleven nog drie kinderen.
5 kinderen waren van normaal gewicht (tusschen 3000 en 3500 gr.).
7 kinderen wogen tusschen 3500 en 4000 gram.

De MOEDERS bleven alle in leven. Slechts drie maakten een
gestoord kraambed door, zonder ernstige gevolgen.

In geval No. 245 bleek zich litteekenweefsel aan de portio
vaginalis en in de gewelven gevormd te hebben.

Ernstige verwonding van den bilnaad ontstond in geval No. 234:
complete ruptuur bij de uithaling met de tang.

[In twee gevallen was het perinaeum afwezig door bij een
vorige baring ontstane complete ruptuur].

Het dwars zetten van het hoofd geschiedde 11-maal zonder
narcose, 5-maal werd uitsluitend in narcose geopereerd,
terwijl in geval No. 249 de eerste poging buiten narcose wel
gelukte, maar na eenig afwachten keerde het hoofd vrijwel in den
ouden stand terug; de tweede poging geschiedde in narcose.

Technische bijzonderheden: In 4 gevallen is de verbetering
met de halve hand gelukt, in 5 gevallen werd het hoofd met
de geheele hand omgrepen.

In geval No. 237 werden drie pogingen tot verbetering
gedaan met groote tusschenpoozen, waarvan de beide eerste
pogingen met de halve hand geschiedden en vrijwel mislukten
(gedeeltelijk ook door absolute weeënzwakte), terwijl de derde
poging met de geheele hand behoorlijk resultaat opleverde.

Ook in geval No. 246 mislukte de verbetering met de halve
hand, dadelijk door geslaagde correctie met de geheele hand gevolgd.

In de overige verslagen ontbreken nauwkeurige opgaven omtrent
het gebruik van de geheele of de halve hand.

Indaling van het hoofd, dadelijk na de verbetering van den
stand, had in drie gevallen tot op den bekkenbodem plaats. In
4 gevallen veriiep er korter of langer tijd, maar kwam de indaling
toch spontaan tot stand. Eveneens in 4 gevallen bleef de indaling
achterwege, ondanks het goed bewaard blijven van den dwarsen

stand, en moest de baring op een of andere manier worden vol-
tooid. In 8 gevallen noopten de omstandigheden tot het dadelijk
op de verbetering laten volgen van de uithaling met de tang.

In twee gevallen (Nos. 239 en 243) werd het bewaren van den
goeden stand na de verbetering door zijligging bevorderd.

Ongelukken bij de verbetering met de hand kwamen niet
voor. Wel ontstond in geval No. 251 bij de correctie sterke
asynclitismus anterior.

Mislukte pogingen tot verbetering: In geval No. 235 werd
geen nadere omschrijving der operatie gegeven. In geval No. 254
geschiedde de correctie beide keeren met de geheele hand, de
eerste maal buiten, de tweede maal in narcose, zonder dat
noemenswaard resultaat werd verkregen.

De aetiologie van den hoogen rechtstand is nog tamelijk duister.
Wel zijn er eenige factoren te noemen, waarvan bekkenvernauwing
verreweg de voornaamste is, die deze eigenaardige ligging in de
hand werken, maar de eigenlijke reden van het ontstaan kennen
wij toch niet. De zeldzaamheid van dezen stand doet vermoeden,
dat er een zekere toevalligheid in het spel is. De theorieën, die
hierover zijn opgesteld, moeten onbevredigend worden genoemd.

Naast de bekkenvernauwing treden de andere factoren, die
misschien tot het ontstaan van den hoogen rechtstand mede-
werken, sterk op den achtergrond.

Den invloed van een hangbuik zou men kunnen verklaren, door
aan te nemen, dat de rug daarbij neiging heeft sterk naar voren
te komen; dit zou dan vooral het geval zijn bij links-liggenden
rug. Op het oogenblik van het breken der vliezen, zou de pos.
occ.-pubica bestendigd kunnen blijven, vooral wanneer de uitwen-
dige hand het hoofd op den ingang drukt, om bij het (kunstmatig)
breken der vliezen te voorkomen, dat de navelstreng uitzakt.

Ook maakt hangbuik de mogelijkheid grooter, dat de rug sterk
naar achteren is gekeerd; de baarmoeder vertoont dan in mindere
mate de indeuking, veroorzaakt door de wervellichamen.

hangbuik vermeld: No. 234 (pos. occ.-pub.; vernauwd bekken);
No. 243 (pos. occ.-pub.; vernauwd bekken?); No. 246 (pos. occ.-
sacr.; normaal bekken).

Aan hydramnion, slechts in één geval waargenomen (No. 239
pos. occ.-sacralis) zou men om ongeveer dezelfde redenen eenige
beteekenis kunnen toekennen. De groote bewegelijkheid van de
vrucht kan bovendien de kans voor het ontstaan van den hoogen
rechtstand vergrooten.

De bewegingen van het hoofd kunnen in geval van tweelingen
belemmerd zijn. Éénmaal werd pos. occ.-sacralis waargenomen
bij gemelli (No. 254; vernauwd bekken).

Ook in de vier gevallen, waarbij de cervix uteri een bijzonderen
vorm vertoonde, zou men kunnen denken, dat deze eigenaardige
toestand de bewegingen van het hoofd belemmerde.

Zeer moeilijk is na te gaan, of de rug bij hoogen rechtstand
van het hoofd steeds pal vóór of achter moet liggen. In de meeste
gevallen werd in de baringsgeschiedenis opgegeven, dat de rug
naar de een of andere zijde was gekeerd. Maar het nauwkeurig
vaststellen van de ligging van den rug bij het uitwendig onder-
zoek is buitengewoon moeilijk, vooral bij de positio occipito-
sacralis. Een enkele maal kon bij inwendig onderzoek worden
vastgesteld, dat de rug pal naar achteren lag.

De mogelijkheid, dat de baring op natuurlijke wijze tot een
einde komt is zeer gering; de veelvuldig voorkomende bekken-
vernauwing vermindert deze kans nog ten zeerste. Door de meeste
schrijvers wordt evenwel de mogelijkheid van spontane indaling
bij de pos. occ.-pubica veel grooter geacht dan bij de pos. occ.-
sacralis. Deze meening berust voornamelijk op de vrees voor
het ontstaan van een ongunstige ligging (namelijk kruin- of voor-
hoofdsligging) door het naar achteren gericht zijn van het achter-
hoofd. In het algemeen willen deze verloskundigen de pos. occip.-
pubica afwachtend behandelen.

Uit het beschreven materiaal meen ik echter een andere slot-
som te moeten trekken, op grond van de ernstige beschadigingen
van het voorhoofd, die in vier gevallen van pos. occip.-pubica
het gevolg waren van druk tegen het promontorium. Blijkbaar
zijn de ossa frontalia niet sterk genoeg, om den druk van het
promontorium bij behoorlijke weeënkracht te weerstaan. De over

grooter oppervlakte verdeelde weerstand, die de symphysis bij
pos. occip.-sacralis aan het voorhoofd biedt, zal niet zoo gemak-
kelijk een ernstige beschadiging veroorzaken; wel is een eigen-
aardige en waarschijnlijk niet onschuldige vervorming van den
schedel er het gevolg van (geval No. 246).

Om een tweede reden acht ik de mogelijkheid van spontaan
tot stand komende indaling bij pos. occ.-sacralis iets grooter
dan bij pos. occ.-pubica, indien het sacrum tenminste zijn nor-
male uitholling vertoont. Hier kan het achterhoofd, wanneer dit
het diepst staat, behoorlijk plaats vinden; in elk geval kan deze
ruimte veel eerder benuttigd worden dan de ruimte van den arcus
pubis. Bij onvoldoende buiging van het hoofd (kruinligging of
overgang tot voorhoofdsligging) zal echter de pos. occ.-pubica
iets voordeeliger kunnen zijn dan de pos. occ.-sacralis (bij dezelfde
neiging tot strekkings-houding), omdat het diep staande voorhoofd
dan plaats kan vinden in de uitholling van het sacrum. In het
algemeen zal de verminderde buiging de indaling echter nog
meer bemoeilijken, doordat een grootere schedelafmeting met den
bekkeningang samenvalt.

JVlijns inziens moet de kans op spontane indaling bij pos. occ.-
pubica dus zeker niet grooter geacht worden dan bij de pos. occ.-
sacralis, de prognose voor beide standen dus vrijwel even slecht
gesteld worden. Tevens zal men rekening moeten houden met het
feit, dat bij sterk uitgesproken buigings-houding een zekere mate
van indaling nog niet bewijst, dat de moeilijkheden overwonnen
zijn, omdat hierbij de grootste afmeting van het hoofd eerst vrij
laat den bekkeningang bereikt.

Behalve de gevaren voor het kind, die dus bestaan uit een zeer
sterke, soms eigenaardige vervorming van den schedel en bescha-
diging der schedelbeenderen, brengt de hooge rechtstand ook
gevaar mede voor de moeder, voornamelijk door sterke rekking
van het O. U. S., ten gevolge van de dikwijls onoverkomelijke
bezwaren, die de indaling van het hoofd ondervindt. Er zijn dus
redenen te over om een vroegtijdigen ingreep te rechtvaardigen.
Een afwachtende houding is mijns inziens alléén geoorloofd in
die gevallen, waarbij de pijlnaad niet zuiver samenvalt met
de rechte afmeting van den bekkeningang; de kans bestaat dan,
dat de hoek tusschen beide grooter wordt, hetgeen door zijligging
kan worden bevorderd.

Wat de prognose van deze houding van het hoofd nog slechter
niaakt, is het feit, dat de diagnose zoo dikwijls te laat wordt
gesteld; de vervorming van het hoofd met de diep onder elkander
geschoven schedelbeenderen en het aanzienlijke barings-gezwel
geven maar al te vaak aanleiding tot een verkeerde diagnose.
Hierbij komt dan nog, dat de betrekkelijke zeldzaamheid van den
hoogen rechtstand met zich brengt, dat menig verloskundige bij
vertraagde uitdrijving in het geheel niet denkt aan dezen ongun-
stigen stand en aan de groote kans, dat men voortdurend het
slachtoffer is geweest van een verkeerde diagnose!

De vroegtijdig toegepaste Therapie zal moeten bestaan in het
met de hand dwars zetten van het hoofd. In een aanzienlijk
deel der gevallen bleek dit een afdoende maatregel te zijn. Uit-
gezonderd moeten natuurlijk worden die gevallen, waarbij de
bekkenvernauwing van zoodanigen graad is, dat ook het dwars
staande hoofd den bekkeningang niet zal kunnen passeeren.

Het beste resultaat van de verbetering van den stand is te
verwachten, wanneer het hoofd met de geheele hand wordt om-
grepen. De keuze van de hand moet zoodanig zijn, dat de vier
vingers na de draaiing aan de achterzijde van het hoofd komen
te liggen om het hoofd gedurende eenige weeën in den goeden
stand te fixeeren. Wil men het achterhoofd dus naar links draaien,
dan gebruike men de rechterhand en omgekeerd.

Wanneer de baring dadelijk moet worden beëindigd, zal men de
uithaling met de tang op de verbetering met de hand laten
volgen. Evenzoo zal men handelen, wanneer het hoofd neiging
vertoont in den ouden stand terug te draaien.

Sommige schrijvers hebben den hoogen rechtstand zeer gunstig
geacht voor de uithaling met de tang (zonder draaiing), omdat
bij dwars aanleggen van het instrument de lepels volkomen over
de wandbeenderen komen te liggen. Inderdaad schijnt de tang
wel voor deze gevallen geconstrueerd te zijn! Feitelijk is dit ook
zoo, omdat Levret, die aan het instrument de bekkenkromming
gaf, in de meening verkeerde, dat het hoofd in den ingang normaliter
een stand innam, overeenkomend met de pos. occ.-pubica. Dat het
hoofd in dezen stand door den bekkeningang wordt getrokken zonder
schade te berokkenen, mag evenwel ten sterkste worden betwijfeld,
al is het in het beschreven materiaal ook éénmaal gelukt (No. 244).

Een andere vraag is, of het in de gevallen met een aanwijzing
om de baring dadelijk te beëindigen niet eenvoudiger is, het
hoofd met de tang te draaien, alvorens aan de uithaiing te beginnen,
in plaats van het hoofd met de hand dwars te zetten en daarna
de tang aan te leggen. Het gevaar van draaien met de tang bij
vast staand hoofd is zeker niet denkbeeldig en wordt door vele
verloskundigen zelfs hoog aangeslagen. Bij de draaiing met de
hand zal het hoofd gemakkelijker en met veel grooter zekerheid
eenigermate kunnen worden opgeduwd om de beweging uit te
voeren.

Het draaien met de tang moet dus bewaard blijven voor die
gevallen, waarbij de verbetering met de hand geheel mis-
lukt; deze wijze van handelen had bijvoorbeeld toepassing moeten
vinden in geval No. 235 (blz. 194), waar na mislukte pogingen
tot verbetering met de hand en keering op den voet, de
tang werd aangelegd, en tevergeefs getracht werd het hoofd zonder
draaiing te voorschijn te brengen.

Ook keering op den voet zou in aanmerking kunnen komen,
althans wanneer de toestand van de baarmoeder dit nog gedoogt.

In de gevallen, waarbij men kan volstaan met dwars draaien
van het hoofd, verdient deze laatste ingreep de voorkeur, omdat
hij eenvoudiger is. Bovendien zal in geval van bekkenver-
nauwing het voordeel worden verkregen, dat het hoofd zich in
voldoende mate kan vervormen om den bekkeningang te passeeren.

Bestaat er dringende aanwijzing om de baring te beëindigen,
dan zullen de omstandigheden slechts in zeldzame gevallen gunstig
zijn voor keering op den voet. Gewoonlijk zal het vruchtwater
reeds geruimen tijd afgeloopen zijn. Bovendien werd in een groot
aantal gevallen een sterk uitgesproken contractiering waargenomen,
die de keering in sterke mate zal bemoeilijken of onmogelijk
maken. Deze operatie zal dus slechts in bijzondere omstandig-
heden (uitgezakte navelstreng of klein deel) in aanmerking komen.

De bekkenvernauwing, een vaak voorkomende complicatie bij
hoogen rechtstand, zal ingrijpender therapie (pubiotomie, sectio
caesarea) in een groot deel der gevallen noodig maken.

De hand van den verloskundige, het zachtzinnigste instrument
tot onze beschikking, kan in verschillende omstandigheden goede
diensten bewijzen door den stand van het hoofd te verbeteren.

In de eerste plaats kan bij baringen in achterhoofdsligging met
achterwege blijvenden of verkeerden spildraai, het naar achteren
gerichte of dwars staande achterhoofd naar voren worden gedraaid,
om de natuurlijke uitdrijving te bevorderen, of de uithaling met
de tang tot een eenvoudige operatie terug te brengen. Daarmede
voorkomt men het uitvoeren van den spildraai met de tang vol-
gens Scanzoni, een tamelijk samengestelde operatie, die voor de
weeke deelen der moeder niet geheel en al onschuldig kan worden
genoemd.

De verbetering met de hand komt natuurlijk eerst in aanmerking,
wanneer het hoofd tot op den bekkenbodem is ingedaald
en door zij ligging geen resultaat wordt verkregen.

Bij kruinligging komt het tot stand brengen van een achterhoofds-
ligging met de hand eveneens eerst in aanmerking, wanneer
het hoofd diep is ingedaald en men lang genoeg heeft afgewacht
om het falen der natuurlijke krachten als aannemelijk te beschou-
wen. Het moet worden erkend, dat de poging, het achterhoofd
dieper en naar voren te brengen, kan mislukken, omdat de typische,
sterk uitgesproken vervorming van den schedel haar verijdelt. Is
dit de reden der mislukking, dan is er nog niet veel verloren,
omdat de uithaling met de tang met het achterhoofd naar achteren
geen bezwaar zal opleveren. Wanneer de vervorming niet belangrijk
is, dan mag men aannemen, dat juist hierin de oorzaak kan zijn
gelegen voor het niet vorderen der baring, en dan is daarin ook

de aanwijzing gegeven, het hoofd in achterhoofdsligging te brengen
met het achterhoofd naar voren. Deze opvatting heeft ook nog
een ander voordeel: dikwijls is men niet in staat uit te maken,
of men werkelijk van een langdurig bestaande kruinligging mag
spreken en dus op typische vervorming mag rekenen. Bovendien
bestaat bij sommige verloskundigen de neiging een achterhoofds-
ligging met verkeerden of achterwege blijvenden spildraai voor
een kruinligging te houden; zij zijn dan allicht ook geneigd bij
de tangveriossing het typische mechanisme der baring in kruin-
ligging na te bootsen en het hoofd met het achterhoofd over den
bilnaad te ontwikkelen. Menigmaal ondervindt men dan moeilijk-
heden, omdat het hoofd geenszins vervormd is in den zin van
kruinligging. Juist hier zou de verbetering met de hand
tot achterhoofdsligging met het achterhoofd naar voren van zoo
groot voordeel zijn geweest! Om deze redenen acht ik het voor-
schrift, dat in de Utrechtsche kliniek geldt, juist: in ieder geval
van aanzienlijk vertraagde baring bij kruinligging de verbete-
ring met de hand te beproeven.

Groot nut kan worden verkregen met de verbetering van
den stand bij de baring in aangezichtsligging, wanneer gebleken
is, dat de weeën niet in staat zijn de baring op natuuriijke wijze
te beëindigen. Als voorzorgsmaatregel mogen de handgrepen niet
worden toegepast, tenzij de baring gecompliceerd is door bekken-
vernauwing van zoodanigen graad, dat spontane indaling van het
hoofd, wanneer dit in achterhoofdsligging wordt gebracht, moge-
lijk wordt geacht.

Overigens blijve de verbetering met de hand bewaard
voor die gevallen, waar een of andere aanwijzing is gekomen om
de baring kunstmatig te beëindigen. Het nut bestaat dan daarin,
dat de uithaling met de tang een eenvoudige operatie wordt.

Wil men in geval van een langdurig uitdrijvings-tijdperk,
bijvoorbeeld door weeënzwakte, te hulp komen door uitsluitend
den stand van het hoofd te verbeteren en daarna af te
wachten, dan zal men daarop moeten laten volgen: het opheffen
van de strekkings-houding van den romp. Het nut van deze
handelwijze wordt ten zeerste beperkt door de groote neiging,
die het kind dikwijls vertoont, om de gestrekte houding weder
aan te nemen.

Nogmaals mag hier worden herhaald, dat diepe indaling van
het hoofd in aangezichtsligging in het geheel geen bezwaar is
tegen de verbetering met de hand tot buigings-houding.

In geval van verkeerden of onvoldoenden spildraai zal het m e t
de hand haar voren draaien van de kin gunstig gevolg
kunnen hebben.

De kans, dat de baring bij voorhoofdsligging op natuurlijke
wijze ten einde komt, is zoo gering, dat ingrijpen is geoorioofd,
zoodra de ligging bestendig kan worden genoemd. Ook hierbij
doet de verbetering tot achterhoofdsligging dienst als inlei-
dende operatie om de uithaling met de tang te vergemakkelijken,
die anders bij de voorhoofdsligging buitengewoon moeilijk, wel-
haast onmogelijk is.

Uitsluitend toepassen vanverbeteringmetdehand, zonder
meer, heeft bij deze ligging, vooral als het hoofd is ingedaald,
wat meer kans op een blijvend resultaat dan bij aangezichts-
ligging het geval is, ten eerste, omdat de strekkings-houding
minder sterk is uitgesproken en dus ook de neiging tot terug-
keer in den ouden stand minder sterk zal zijn, ten tweede, omdat
bij het uitvoeren der verbetering het hoofd niet behoeft te
worden teruggeschoven.

Ook de hooge rechtstand geeft wegens de ongunstige verhou-
dingen ons den plicht in te grijpen, zoodra de ontsluiting volkomen
is geworden en de vliezen zijn gebroken. Hier zal men dikwijls
kunnen volstaan met uitsluitend dwars draaien van het hoofd;
wel moet dan het hoofd gedurende eenige weeën worden vast-
gehouden of het hoofd in het bekken worden gedrukt. Moet de
baring om de een of andere reden dadelijk worden beëindigd,
dan zal aan de uithaling met de tang ook steeds het dwars
draaien van het hoofd moeten voorafgaan, liefst door middel van
de hand.

1906 No.
1906 No.
1906 No.

1906 No.

1907 No.
1907 No.
1907 No.
1907 No.
1907 No.
1907 No.
1907 No.
1907 No.
1907 No.

1907 No.

1908 No.
1908 No.
1908 No.
1908 No.
1908 No.
1908 No.
1908 No.
1908 No.
1908 No.

1908 No.

1909 No.
1909 No.
1909 No.
1909 No.
1909 No.
1909 No.
1909 No.
1909 No.

1909 No.

1910 No.
1910\'No.
1910 No.
1910 No.
1910 No.
1910 No.
1910 No.
1910 No.
1910 No.

484
758
925
1264
425
641
919
963
1097
1122
1262
1347
1571
1577
308
523
590
675
875
1195
1395
1451
1481
1511
49
184
191
440a
502
793
1261
1308
1506
4

175
240
261
423
445
447
533
572

V.P. 1910 No. 901
» 1910 No. 920
» 1910 No. 1173
» 1910 No. 1734
» 1911 No. 144
» 1911 No. 188
» 1911 No. 867
» 1911 No. 912
„ 1911 No. 940
„ 1911 No. 1366
„ 1912 No. 132
„ 1912 No. 266
„ 1912 No. 269
„ 1912 No. 310
„ 1912 No. 553
„ 1912 No. 1099
„ 1912 No. 1282
„ 1912 No. 1345
„ 1912 No. 1499
„ 1913 No. 80
„ 1913 No. 121
„ 1913 No. 167
„ 1913 No. 301
„ 1913 No. 1094
„ 1913 No. 1175
„ 1913 No. 1802
„ 1914 No. 325
„ 1914 No. 469
„ 1914 No. 644
„ 1914 No. 921
„ 1914 No. 1801
„ 1915 No. 185
„ 1915 No. 195
„ 1915 No. 1009
„ 1915 No. 1332
„ 1915 No. 1633
„ 1916 No. 810
„ 1916 No. 1076
„ 1916 No. 1369
„ 1916 No. 1483
„ 1916 No. 1810
» 1917 No. 374
i, 1917 No. 495
, 1917 No. 1788
. 1917 No. 2025
1918 No. 171
1918 No. 221
1918 No. 252
1918 No. 552

1919 No. 64
1919 No. 621
1919 No. 1315
1919 No. 1442
1919 No. 1713
1919 No. 1749

No. 125
No. 126
No. 127
No. 128
No. 129
No. 130
No. 131
No. 132
No. 133
No. 134
No. 135
No. 136
No. 137
No. 138
No. 139
No. 140
No. 141
No. 142
No. 143
No. 144
No. 145
No. 146
No. 147
No. 148
No. 149
No. 150
No. 151
No. 152
No. 153
No. 154
No. 155
No. 156
No. 157
No. 158
No. 159
No. 160
No. 161
No. 162
No. 163
No. 164
No. 165
No. 166
No. 167
No. 168
No. 169

Aard der operatie.	Aantal gevallen.	Indicaties.
Expressie......	5	3 maal slechte harttonen. 1 maal lange uitdrijving. 1 maal oedema cervlcis^^__
Extractie met de hand .	1	lang 2e tijdperk. Anencephalus.
Keering en uithaling. .	8	1 maal afgeweken hoofdligging uit- gezakte arm. 1 maal uitgezakte arm. 2 maal prolapsus funiculi. 1 maal uitputting. 2 maal uitzakken der navelstreng dij verbetering tot buigingshouding. 1 maal wegens mislukken der uithaling met de tang na verbetering.
Uithaling met de tang in aangezichtsligging . .	3	1 maal verdwijnen der harttonen. 2 maal minder goede harttonen.
Idem in aansluiting aan verbetering met de hand van den spildraai	4	1 maal lange duur, oedema cervicis, bloed in urine? 1 maal lange duur. l maal temperatuursverhoogmg. 1 maal overmatige rekking 0. U. b.
Sectio Caesarea. Primair...... Secundair.....	1 1	Aa. bij ernstige bekkenvernauwing. bloeding per vaginam, sterke rekking 0 U S., mislukte uithaling met de tang na verbetering tot buigingshou- Hinp hij vernauwd bekken.
Perforatie en Cranioclasie	2	2 maal rekking 0. U. S. en dood kind.
Uitwendige verbetering tot .......	1	bekkenvernauwing?
Met de hand naar voren draaien van de kin .	3	1 maal zonder indicatie. , 1 maal verkeerde spildraai op den beK- kenbodem. 1 maal uitblijvende spildraai bij dwar- sen stand op den bekkenbodem.
Verbetering met de hand tot buigings-houding .	2	1 maal hooge rechtstand, kin achter. 1 maal zonder indicatie.
Idem met gelukte uithaling door middel van de tang	11	8 maal lange duur 2e tijdperk. 1 maal overmatige rekking ü. U. b. 2 maal slechte harttonen.

Aard der operaties.	Aantal gevallen.	Indicaties.
Uithaiing met de hand . .	1	foetus maceratus, ingedaalde slappe schedel in V. k. l. a.
Keering en uithaiing. . .	4	1 maal placenta praevia. 3 maal lange duur.
Uithaiing met de tang in voorhoofdsligging . . .	1	Vitium cordis.
Perforatie en Cranioclasie .	1	overmatige rekking 0. U. S. Dood kind.
Verbetering zonder ver- deren ingreep: tot aangezichtsligging. .	3	1 maal ter betere rekking van de cervix. 1 maal ligging als zoodanig. 1 maal vertraagde uitdrijving. 3 maal vertraagde uitdrijving. 2 maal ligging als zoodanig.
tot achterhoofdslïgging .	5
Typische verbeteringtot buigingshouding, gevolgd door uithaiing met de tang	20	1 maal uraemie. 1 maal albuminurie. 6 maal overmatige rekking van het 0. U. S. 2 maal slechte harttonen. 1 maal oedema vulvae. 1 maal sociale omstandigheden. .8 maal vertraging in de uitdrijving en/of ligging als zoodanig.
Idem idem en pubiotomie .	1	achterwege blijvende indaling we- gens vernauwd bekken en onmo- gelijkheid van forcipale extractie na de verbetering.
Atypische verbetering tot achterhoofdsligging, ge- volgd door uithaiing met de tang.......	1	4 lange duur.
Verbetering, niet tot vol- komen buiging, gevolgd door uithaiing met de tang	3	2 maal lange duur van het 2de tijd- perk. 1 maal ligging als zoodanig.

Aard der operatie.	Aantal gevallen.	Indicaties.
Pubica.	Sacralis.
Keering en uithaiing. .	2	—	2 maal los blijven staan van het hoofd boven den ingang.
Keering en uithaiing na pubiotomie . . . .	—	1	afwijken van het hoofd na v e r- betering van den stand.
Uithaiing met de tang (zonder of na mislukte verbetering) ....	2	1	1 maal lang 2e tijdperk. 1 maal lang 2e tijdperk en pijn- lijke uterus, na mislukte verbetering.
Uitsluitend verbete- ring met de hand .	2	4	2 maal ligging als zoodanig. 2 maal ligging als zoodanig. 2 maal ligging als zoodanig, ge- compliceerd door vernauwd bekken.
Verbetering met de hand en uithaiing met de tang......	6	3	1 maal langzame harttonen. 1 maal lange duur en tempera- ratuursverhooging. 1 maal rekking 0. U. S. 3 maal ligging als zoodanig en complicatie met bekkenver- nauwing. 1 maal albuminurie en lange duur. 1 maal tetanus uteri. 1 maal ligging als zoodanig.
Perforatie en cranioclasie	1		na mislukte poging tot uithaiing met de tang door bekkenver- nauwing (verbetering ge- lukt).

Aangezichtsligging.	No. 41	V.P. 1901 No. 1006	: No. 83
		No. 42	„ 1902 No. 255	j No. 84
No. 1	Tococ.1900 No. 4	No. 43	„ 1902 No. 388	i No. 85
No. 2	„ 1901 No. 15	No. 44	„ 1902 No. 453	1 No. 86
No. 3	„ 1903 No. 27	No. 45	„ 1902 No. 552	No. 87
No. 4	„ 1904 No. 135	No. 46	„ 1902 No. 665	No. 88
No. 5	„ 1908 No. 62	No. 47	„ 1902 No. 683	No. 89
No. 6	„ 1908 No. 230	No. 48	„ 1902 No. 1196	No. 90
No. 7	„ 1908 No. 237	No. 49	„ 1902 No. 1260	No. 91
No. 8	„ 1908 No. 274	No. 50	„ 1903 No. 161	No. 92
No. 9	„ 1908 No. 279	No. 51	„ 1903 No. 231	No. 93
No. 10	„ 1909 No. 161	No. 52	„ 1903 No. 716	No. 94
No. 11	„ 1910 No. 218	No. 53	„ 1903 No. 1202	No. 95
No. 12	„ 1911 No. 100	No. 54	„ 1903 No. 1311	No. 96
No. 13	„ 1911 No. 366	No. 55	„ 1903 No. 1485	No. 97
No. 14	„ 1913 No. 20	No. 56	„ 1904 No. 298	No. 98
No. 15	„ 1913 No. 277	No. 57	„ 1904 No. 355	No. 99
No. 16	„ 1914 No. 373	No. 58	„ 1904 No. 550	No. 100
No. 17	„ 1915 No. 88	No. 59	„ 1904 No. 567	No. 101
No. 18	„ 1915 No. 339	No. 60	„ 1904 No. 779	No. 102
No. 19	„ 1915 No. 433	No. 61	„ 1904 No. 805	No. 103
No. 20	„ 1916 No. 346	No. 62	„ 1904 No. 836	No. 104
No. 21	„ 1916 No. 501	No. 63	„ 1904 No. 879	No. 105
No. 22	„ 1917 No. 95	No. 64	„ 1904 No. 1105	No. 106
No. 23	„ 1917 No. 147	No. 65	„ 1904 No. 1294	No. 107
No. 24	„ 1917 No. 462	No. 66	„ 1904 No. 1483	No. 108
No. 25	„ 1918 No. 215	No. 67	„ 1905 No. 50	No. 109
No. 26	„ 1918 No. 402	No. 68	„ 1905 No. 86	No. 110
No. 27	„ 1919 No. 224	No. 69	„ 1905 No. 128	No. 111
No. 28	V.P. 1899 No.135	No. 70	„ 1905 No. 207	No. 112
No. 29	„ 1899 No. 518	No. 71	„ 1905 No. 281	No. 113
No. 30	„ 1899 No. 602	No. 72	„ 1905 No. 662	No. 114
No. 31	„ 1900 No. 288	No. 73	„ 1905 No. 939	No. 115
No. 32	„ 1900 No. 405	No. 74	„ 1905 No. 964	No. 116
No. 33	„ 1900 No. 620	No. 75	„ 1905 No. 1015	No. 117
No. 34	„ 1900 No. 702	No. 76	„ 1905 No. 1026	No. 118
No. 35	„ 1900 No. 768	No. 77	„ 1905 No. 1062	No. 119
No. 36	„ 1900 No. 899	No. 78	„ 1905 No. 1282	No. 120
No. 37	„ 1901 No. 29	No. 79	„ 1905 No. 1596	No. 121
No. 38	„ 1901 No. 127	No. 80	„ 1906 No. 178	No. 122
No. 39	„ 1901 No. 283	No. 81	„ 1906 No. 253	No. 123
No. 40	„ 1901 No. 778	No. 82	„ 1906 No. 470	No. 124

	\',-t\'c

	M	■pm-:
f\'\'	.■"t .

1900 „	»		6	» n	yt	5	1
1901 „	n	»	5	n n	tt	4	1
1902 „	»	n	8	n n	n	5	3
1903 „	n	n	6	n n	n	5	1
1904 „	n	n	11	» »	tj	10	1
1905 „	n	»	13	» n	tt	12	1
1906 „	n	n	7	n n	tt	6	1
1907 „	n	n	10	n n	tt	7	3
1908 „	n	n	10	n r>	tt	8	2
1909 „	»	n	9	n n	tt	8	1
1910 „	»	n	13	n n	tt	11	2
1911 „	»	n	6	n )f	tt	6	0
1912 „	»	n	9	» »	tt	8	1
1913 „	n	n	7	n »	tt	7	0
1914 „	n	n	5	» »	Tt	3	2
1915 „	»	n	5	» »	tt	5	0
1916 „	»	ft	5	n »	tt	3	2
1917 „	n	»	4	» n	n	4	0
1918 „	n	»	5	tt n	tt	4	1
1919 „	n	»	6	tt n	tt	5	1

1903 in het geheel 3 gevallen	van	voorhoofdsligging:	: 1	2
1904 „	»	n	1 geval	»	n	0	1
1906 „	n	»	2 gevallen	n	n	0	2
1911 „	n	n	1 geval	»	n	0	1
1913 „	n	»	1 „	n	n	0	1
1916 „	n	»	2 gevallen	n	»	0	2
1917 „	n	»	2 „	n	f)	0	2
1919 „	n	»	1 geval	n	n	0	1
Polikliniek.
1899 in het geheel 1 geval	van	voorhoofdsligging:	0	1
1901 „	n	n	1 »	»	»	0	1
1902 „	n	»	1 „	»	»	1	0
1903 „	)»	n	1 .	»	»	1	0
1904 „	n	n	3 gevallen	Jl	n	0	3
1905 „	n	n	1 geval	»	n	1	0
1906 „	»	n	3 gevallen	»	n	2	1
1907 „	n	n	5 „	»	»	1	4
1911 „	r>	n	1 geval	»	n	0	1
1912 „	n	n	3 gevallen	»	n	1	2
1913 „	n	V	3 „	»	n	1	2
1914 „	n	n	1 geval	n	n	0	1
1915 „	n	n	2 gevallen	n	n	1	1
1916 „	»	»	5 „	n	»	0	5
1917 „	n	n	3 „	n	n	1	2
1918 „	n	»	5 „	»	n	1	4

No. 182	J}	1903 No. 81
No. 183		1903 No. 92
No. 184	ir	1904 No. 124
No. 185		1906 No. 73
No. 186	»	1906 No. 195
No. 187	>>	1911 No. 303
No. 188	n	1913 No. 192
No. 189	>1	1916 No. 171
No. 190	>>	1916 No. 337
No. 191	>>	1917 No. 24
No. 192	I)	1917 No. 289
No. 193	>>	1919 No. 225
No. 194	V.P.	1899 No. 109
No. 195	»	1901 No. 412
No. 196	fl	1902 No. 510
No. 197	>y	1903 No. 432
No. 198	1)	1904 No.304
No. 199	yf	1904 No. 789
No. 200	I,	1904 No.1500
No. 201		1905 No. 1319
No. 202	»	1906 No. 76
No. 203	>>	1906 No. 1173
No. 204	)i	1906 No. 1477
No. 205	II	1907 No. 593
No. 206	II	1907 No. 781
No. 207	n	1907 No. 1146
No. 208	II	1907 No. 1160
No. 209	II	1907 No. 1220
No. 210	II	1911 No. 475
No. 211	II	1912 No. 1494
No. 212	II	1912 No. 1707

No. 234	II	1908 No. 37
No. 235	II	1908 No. 195
No. 236	II	1913 No. 28
No. 237	II	1913 No. 61
No. 238	II	1914 No. 315
No. 239	II	1914 No. 358
No. 240	II	1915 No. 329
No. 241	II	1916 No. 249
No. 242	II	1916 No. 509
No. 243	II	1918 No. 391
No. 244	V.P.	1905 No. 1149
No. 245	II	1908 No. 1189
No. 246	II	1912 No. 19
No. 247	II	1912 No. 383
No. 248	II	1912 No. 428
No. 249	II	1912 No. 527
No. 250	II	1912 No. 1708
No. 251	11	1913 No. 877
No. 252	II	1914 No. 426
No. 253	II	1914 No. 688
No. 254	II	1917 No. 362
No. 255	1)	1918 No. 105