KLINISCHE EN ANATOMISCHE
ONDERZOEKINGEN OVER DE
ZIEKTE VAN ALZHEIMER.

W. J. C. VERHAART.

mm^mmmmm^mmms^msÊ^msmmmmm^mmmmsrnmms

i ./"f \'
^ 4.

V f

M

» ^ \\

SM

\'îv

KLINISCHE EN ANATOMISCHE
ONDERZOEKINGEN OVER DE ZIEKTE
VAN ALZHEIMER

...

.\'j

KLINISCHE EN ANATOMISCHE
ONDERZOEKINGEN OVER
ZIEKTE VAN ALZHEIMER.

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN
DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE
GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSI-
TEIT TE UTRECHT. OP GEZAG VAN
DEN RECTOR-MAGNIFICUS Dr. H. F.
NIERSTRASZ. HOOGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER WIS- EN NATUUR-
KUNDE. VOLGENS HET BESLUIT VAN
DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TE
VERDEDIGEN TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE.
OP DINSDAG 27 JANUARI 1925. DES

NAMIDDAGS TE 4 UUR. DOOR
WILLEM JOZEF CORNELIS VERHAART,
ARTS.

GEBOREN TE AMERSFOORT

AAN MIJNE OUDERS

m

Bij het voltooien van dit proefschrift is het mij een aan-
gename taak. U, HOOGLEERAREN der geneeskundige
Faculteit te Utrecht, mijn oprechten dank te betuigen voor
het van U genoten onderwijs,

U, Hooggeleerde WINKLER, Hooggeachte Promotor,
ben ik grooten dank verschuldigd voor de aangename en
leerrijke wijze, waarop gij het tot stand komen van dit
proefschrift geleid hebt. Zonder ooit uw ideeën te laten
overheerschen, wist gij steeds die steun te verschaffen, welke mij
bij het overwinnen van zoovele moeilijkheden onontbeerlijk was.

Een onschatbaar voorrecht acht ik het, dat U mij in staat
stelt, in uw onmiddellijke omgeving werkzaam te zijn; uw
opvatting van de taak van den medicus zal mij steeds een
richtsnoer zijn in mijn leven.

Met dankbaarheid herdenk ik mijn leermeester Prof
C, A, PEKELHARING, van wien ik de eerste opleiding
in de histologie ontvangen mocht en die mij het eerst tot
wetenschappelijk onderzoek aanspoorde.

U, Mevrouw WINKLER, ben ik ook dank verschuldigd
voor de aanmoediging en de voorlichting, die gij mij gaaft
bij het maken van de histologische praeparaten.

Voor de medewerking en de vriendschap, die ik van U,
mede-assistenten der kliniek mocht ondervinden, ben ik zeer
erkentelijk.

Vooral U, Zeergeleerde STENVERS, ben ik veel dank
verschuldigd voor de aangename en leerrijke wijze, waarop
gij mij met uw klinische kennis ter zijde stond.

Een woord van dank, ten slotte aan U Mej. ALMA,
die door uw uitgebreide bibliografische kennis mijn onderzoek
vergemakkelijkte, en aan allen, die mij bij het tot stand
komen van dit proefschrift behulpzaam zijn geweest.

VRAAGSTELLING.

In het jaar 1919 verscheen het proefschrift van R. Tum-
b e 1 a k a, handelende over de ziekte van Redlich-Alzheimer.
waarin hij nauwkeurig khnisch, pathologisch-anatomisch en
histologisch, een door hemzelf waargenomen en onderzocht
geval van deze ziekte beschreef. Vooral heeft hij zijn aandacht
geconcentreerd op de z.g. Drusen, de seniele plaques van
Alzheimer.

Hij heeft getracht de ontwikkeling dezer plaques na te
gaan.

Aan de hand van zijn histologische praeparaten, komt hij
tot een conclusie omtrent het ontstaan der omschreven plaques,
waarin hij een kern en een ring onderscheidt.

Schrijver demonstreert praeparaten, waaruit te zien is. dat
de kleine plaques een groote celarme zone om zich heen
hebben, een zóne, die bij de groote plaques veel kleiner en
onduidelijker blijkt te zijn. Hieruit besluit hij, dat als de
plaques zich ontwikkelen, het middelpunt gevormd wordt
door een centrum van nécrobiose, waarheen de gliacellen
cmigreeren.

In het begin van deze beweging der gliacellen liggen ze
nog in een wijden kring om dat necrobiotische centrum heen,
dan is er van een celarme omgeving rondom de plaque nog
geen sprake. Wij hebben dan te doen met een groote, jonge
plaque, waarbij de cellen zich gaan groepeeren.

De celarme zone, die hij X noemt, is nog onduidelijk. In
den loop der ontwikkeling komen de gliacellen dichter om
het centrum heen, gaan het omsluiten : het terrein, dat zij
doorloopen hebben, wordt daardoor celarm en we krijgen dus

een omschreven, zeer celarme zöneX, om een veel kleinere
oudere plaque.

Andere gronden, waarop hij zijn indeeling der plaques in
ontwikkelingsstadia bouwt, voert hij niet aan. Hij is er niet
volkomen in geslaagd, ook andere vormen, dan die der om-
schreven plaques in zijn stelsel in te deelen.

Hij spreekt ervan, dat er ook diffuse plaques voorkomen en
meent, dat zij kunnen ontstaan door vervoer van afgebroken
hersenweefsel naar de bloedvaten, dit in verband met da
aanwezigheid van diffuse plaques om en bij de bloedvaten,
zooals hij die dikwijls waarnam. Hij heeft echter geen poging
gedaan om aan te toonen óf zij, en zoo ja, hóe zij uit de
circumscripte plaques ontstaan.

Zijn indeeling in oudere en jongere plaques vasthoudende,
komt hij tot de volgende conclusie omtrent de plaques en
hun ontstaan.

Door een ons nog onbekende oorzaak gaan in vrij om-
schreven plekjes vooral in de cortex cerebri, gangliëncellen,
glia-elementen, vaten en de op die plaats verloopende geleidings-
banen te gronde. Tevens wordt een argentinophile substantie
gevormd.

Op dit proces reageert het organisme met de mobiliseering
van de gliaelementen van de omgeving. De gUacellen dringen
deze pathologische substantie binnen, leggen zich er tegen
aan of zenden er uitloopers in.

Aan dit contact met de argentophile stof danken de glia-
cellen haar impregnabiliteit met zilver. Het gevolg van de
migratie der gliacellen is, dat de zieke plek van de omgeving
geisoleerd en tegelijk het pathologisch product uit het cere-
brum geëlimineerd wordt.

Tenslotte blijft van de aangedane plek een glieus litteeken
over, dat veel kleinere afmetingen heeft dan de oorspronke-
lijke zieke plek.

T u m b e 1 a k a\'s voornaamste meeningsverschil met oudere
onderzoekers en tijdgenooten (A. Hauptmann, Cowes,
enz.) was dus, dat hij aannam, dat in de ontwikkeling der

plaques de gróóte plaque voorafgaat aan de kleine. Zijn voor-
naamste bewijsgrond is het vaststellen der verschillende stadia
van ontwikkehng, wat hij op zuiver histologischen grond deed.

Toen nu een klinisch nauwkeurig geobserveerd geval van
lobaire atrophie zich voordeed, heb ik dit op voorstel van
Professor W i n k 1 e r tot onderwerp van een proefschrift
gekozen. Daarbij beoogde ik:

Ie. De klinische verschijnselen nauwkeurig te beschrijven.

2e. De anatomische verspreiding der plaques en der andere
histologische veranderingen in dit geval na te gaan, teneinde
een poging te doen de zoo uitermate wisselende symptomen-
beelden der ziekte van Alzheimer in overeenstemming
te brengen met de anatomische verspreiding der histologische
veranderingen.

3e. De daarmede samenhangende vraag onder de oogen
te zien of ten gevolge der histologische veranderingen sys-
tematische veranderingen in het overige centrale zenuwstelsel
worden waargenomen en of ze eventueel ook in overeen-
stemming te brengen zijn met het khnische ziektebeeld.

4e. Uit de verkregen uitkomsten aanknoopingspunten te
zoeken omtrent het ontstaan, zich ontwikkelen en weer te
gronde gaan der plaques. Indien n.1. uit andere gegevens
kon worden afgeleid, welke deelen van het cerebrum het
langste ziek zijn, mocht men vermoeden, dat daar de plaques
het eerst ontstaan zouden zijn en de verstgevorderde ontwik-
kelings-stadia bereikt zouden hebben.

Uit dit onderzoek hoopte ik dan gegevens te verkrijgen,
die mij in staat konden stellen, partij te kiezen in den strijd
of de plaques van klein uitgroeien tot groot, of naar Tum-
be la ka\'s opvatting, omgekeerd, n.1. dat zij eerst groot
zijn en zich steeds meer tot hun centrum samentrekken.

Tot dit doel zal eerst een overzicht worden gegeven van
de literatuur over mijn onderwerp, vervolgens zal ik verslag
doen van mijn eigen onderzoek en wel:

a. de klinische beschrijving van het ziektegeval.

b, de macroscopische beschrijving der hersenen.

c. het histologisch-topografisch onderzoek.

d. de microscopische anatomie der hersenen.

e. de nadere histologie der plaques en van de gevonden
celveranderingen.

Tenslotte zal ik de conclusies, waartoe dit onderzoek
leidt, formuleeren.

HOOFDSTUK I.

Historisch Ovcrzicht.

Het geven van een overzicht van de literatuur en van de
historische ontwikkeling der studie over de lobaire atrophic
wordt belangrijk vereenvoudigd, doordat Tumbelaka aan
het begin van zijn proefschrift reeds de literatuur tot dien
tijd heeft beschreven.

Echter zou ik hieraan vooraf willen laten gaan een over-
zicht over de publicaties van Piek op dat gebied.

Reeds in 1892 heeft Professor A. Piek uit Praag erop
gewezen, dat verschillende haardsymptomen konden ontstaan
op den bodem der seniele atrophic als gevolg van een
circumscripte verergering van het algemeene lijden.

Later verschenen ziektegeschiedenissen van dergelijke\' ge-
vallen in 1898 van Piek, in 1900 van Liep ma nn, in 1901
weer van P i c k — die klinisch in alle bijzonderheden gelijken op
de ziekte, die tegenwoordig naar Alzheimer genoemd wordt.

Er worden, evenals later onder den naam van lijders aan
de ziekte van Alzheimer, patiënten beschreven, die ziek
geworden zijn in het 5de of 6de decennium en als de meest
sprekende verschijnselen vertoonen: Aphasie met logoclonie
en sterk progressieve dementie.

Verdere neurologische afwijkingen komen er niet bij voor.

De diagnose stelt Piek in 1901 op Dementia Senilis of
Atrophia Cerebri.

Hij vindt post mortem macroscopische atrophic, vooral
van de linker hemispheer, hier weer vooral in het operculum,
de gyrus angularis, de gyrus temp, sup., de gyrus front, inf.
en de insulaire gyri.

Er komen geen verweekingshaarden bij deze ziekte voor.

In Wiener Klinische Wochenschrift 1901 no. 46 beschrijft

Pick wederom een geval, nu van een 28-jarige patiente,
die weliswaar een haard heeft in het cerebrum, maar daar-
naast symptomen van paraphasie en logoclonie, welke alleen
verklaard konden worden door de atrophie, die men vond
in de linker temporale lobus.

Piek stelde hier klinisch de diagnose op eenvoudige
hersenatrophie, heeft dus deze ziekte in 1901 al als een
op zichzelf staande ziekte geaccepteerd en beschrijft er ook
de typische klinische eigenaardigheden van.

Histologische data omtrent de atrophische deelen der
cortex cerebri, meer speciaal omtrent „Drusen" of plaques
vind ik er niet bij vermeld.

Later in 1906, (hier volg ik hoofdzakelijk het historische
overzicht uit het proefschrift van Tumbelaka.) beschrijft
Alzheimer van psychiatrisch en histologisch standpunt uit,
een patiente, die op den leeftijd van 51 jaar psychisch ver-
anderde, vergeetachtig werd, angstige hallucinaties en spraak-
stoornissen kreeg.

Hij vond na den dood een atrophie van het cerebrum en
tot dusver onbekende veranderingen aan de neuroßbrillen,
die we tegenwoordig als de „Alzheimersche fibrillendegene-
ratie" kennen.

Bovendien vond hij „miliaire Herdchen, welche durch
Einlagerung eines eigenartigen Stoffes in der Hirnrinde
bedingt sind. Er läszt sich schon ohne Färbung erkennen,
ist aber Färbungen gegenüber sehr refractär."

Daarna werden door Perusini 2 gevallen beschreven
van dergelijke patienten met paraphatische stoornissen, per-
severatie, vergeetachtigheid, welke geen neurologische afwij-
kingen vertoonden en in eenige jaren volslagen dement werden.
Post mortem werd bij hen een atrophie van het geheele
cerebrum gevonden, die op enkele plaatsen sterker was dan
op andere, terwijl er geen arteriosclerose en ook geen
haarden gevonden werden.

We herkennen hierin gemakkelijk de „atrophie" zooals

die reeds jaren tevoren door Piek en anderen beschreven was.

Deze ziekte eerst door Piek neurologisch en macros-
copisch anatomisch ontdekt, werd later door Alzheimer
psychiatrisch en histologisch opnieuw beschreven.

De lobaire atrophie" is geheel op den achtergrond

geraakt, toen Kraepelinin de achtste uitgave van zijn
„Psychiatrie" deze ziekte bestempelde met den naam „ziekte
van Alzheimer."

In zijn beschrijving wordt ook zeer de aandacht gevestigd
op de histologische afwijkingen; sinds Alzheimer, Fischer,
Perusini, staan immers de „Miliaire Drusen" (Fischer) of
de „Seniele Plaques" (Perusini) benevens de „Alzheimersche
Fibrillendegeneratie" in het brandpunt der belangstelling.

De richting, die Pick uit wilde: klinisch neurologisch
deze ziekte beschrijven, daarbij vooral de spraakstoornissen
bestudeerende, geraakte door deze haast uitsluitend histo-
logische beschouwingen op den achtergrond.

Tumbelaka refereert verder de gevallen beschreven door:

Jansen, een vrouw, die op 50-jarigen leeftijd stierf.

Bielschowsky, vrouw f 50 jaar.

Laf or a, man f 62 jaar.

Füller, man f 36 jaar. Deze had sterk atrophische frontale
lobi en linker temp, kwab.

Guido Sala, man f 63 jaar.

Barret, vrouw f 35 jaar.

Al deze patienten vertoonden khnisch: verlies van geheugen
met snel progressieve verschijnselen, als paraphasie met logo-
clonie, asymbolie, totdat de spraak geheel uiteengevallen was.

Tegen het einde waren zij uitermate dement, begrepen
niets meer van hun omgeving en wat erin voorviel, moesten
met alles geholpen worden.

Pathologisch-anatomisch vond men: geen haarden, geringe
of geen sclerose der basale hersenvaten, diffuse atrophie van
het cerebrum.

Histologisch werden gezien: talrijke plaques, fibrillen-
degeneratie volgens Alzheimer en veranderingen der
zenuwcellen.

Vervolgens beschrijft Tumbelaka de gevallen van F r e y;

Ie. Een potatrix, die ziek was van haar 59ste tot haar
65ste jaar.

Zij werd op haar 65ste jaar opgenomen, was toen reeds
6 jaar lijdende aan een sterk progressieve dementie.

Bij onderzoek bleek zij geen duidelijke neurologische af-
wijkingen te hebben, wel werden een sterke dementie en
Paraphasie gevonden.

Zij stierf een jaar na haar opname, was toen volslagen
dement en sprak nagenoeg niet meer, reageerde op vragen
slechts door herhalen van een enkel woord.

2e. een man. die op 63-jarigen leeftijd vergeetachtig werd en
den weg in zijn stad niet meer kende. Op 69 jaar was hij zeer
onrustig en dement, gaf geen antwoord meer op vragen, her-
haalde een gedeelte van de vraag eenige malen. Hij was aprac-
tisch. kon vrij eenvoudige handelingen uit het dagelijksch leven
niet meer verrichten, sigaar aansteken en schrijven bijv.

Pathologisch-anatomisch vond Frey vele senile plaques
overal in de cortex cerebri, ook in het cerebellum, celver-
anderingen in de toluidine-praeparaten, namelijk: vettig pig-
menteuse degeneratie, scleroseering. fijnkorrelige verandering
van het protoplasma der gangUencellen. die later in vacuolen-
vorming zou overgaan.

Ook vond hij. alleen in de ganglien-cellen der cortex
cerebri. Alzheimersche vezeldegeneratie.

Omtrent de topographische verdeeling der veranderingen
deelt hij mede. dat de plaques vooral in de 3de cellaag van
de cortex gevonden werden, ze waren het talrijkst in de
Gyrus temp. inf., schaarsch in de occipitaalstreek, de fron-
taalwindingen hadden plaques in middelmatig aantal.

Hij onderscheidt 3 soorten van plaques: de „vollentwickelte
Drusen" een plaquecentrum soms met een centrale kern erin.
daaromheen een lichtere hof. omsloten door de „Drusenrand".\'

Daarnaast vond hij zeer groote plaques, meestal zonder
kern. bestaande uit een menigte kleinere concrementen. glia-
cellen en talrijke vezeltjes.

De ascylinders van deze plaques, zijn handvormig verdikt,
vertoonen lusvorming.

In sommige gedeelten der hersenschors, vooral in de Am-
monshoorn en in de temporale windingen was, in plaats van
„vollentwickelte Drusen", een diffuse verdichting van het
grond weefsel.

Dan vergelijkt hij pathologisch-anatomisch de Alzheimer-
sche ziekte met de Dementia senilis en meent tusschen deze
twee ziekten verschillen te kunnen aanwijzen, namelijk in de
localisatie en in de intensiteit der afwijkingen.

De histologische veranderingen zijn bij de Dementia senilis
vooral gelocaliseerd in de frontale lobben, bij de ziekte van
Alzheimer vooral in de parietale lobben, zij zijn bij de laatste
veel intensiever.

Schrijver beschouwt de ziekte van A1 z h e i m e r als een
atypische vorm van de Dementia senilis.

Tenslotte beschrijft Tumbelaka de 4 gevallen door
Fischer gepubliceerd. Het klinische beeld is vrijwel gelijk aan
dat der vorige patienten.

De eerste patiënt was een man, die op 61 jaar dement
begon te worden en op 66 jaar overleed.

Korten tijd vóór zijn dood delireerde hij. was steeds met
zijn beddegoed in de weer, waarbij hij op onverstaanbare
wijze in zichzelf mompelde bijv. „Je, je, ha, ha, ha, ca." enz.

Werd hem een vraag gedaan, dan onderbrak hij zijn ge-
mompel een oogenblik, herhaalde soms echolalisch een gedeelte
van de vraag en ging dan weer door met zijn gemompel.

De 2de patiënt was een vrouw, die op 57 jaar dement
werd en op 65 jaar stierf.

Een jaar vóór den dood kreeg patiente een epileptisch
insult, waarna zij steeds onverstaanbaar sprak en zong, ge-
deeltes van verschillende liedjes onmiddellijk op elkaar liet
volgen.

Daarbij wreef ze rhytmisch met de handen over boven-
beenen, wang of kin.

Vaak gaf zij goed antwoord op een vraag, soms gaf ze

geen antwoord of zeide ontstemd: „schei uit", een enkele
maal antwoordde zij: .Jch verstehe es schon. wenn ich dann
nicht kann, nicht kann." Zij werd \'s nachts onrustig en kreeg
een half jaar vóór haar dood weer een epileptische aanval,
zonder dat haar toestand erdoor veranderde.

De derde patiente was een vrouw, die op 69-jarigen leef-
tijd psychisch veranderde, na 1 jaar herkende zij haar om-
geving niet meer, werd onzindelijk en begon absenceachtige
toestanden te vertoonen. Zij lag in bed stereotyp met laken
en hemd te manipuleeren, sprak vaak snel en volmaakt on-
verstaanbaar voor zich uit. met een intonatie of ze wat vertelde.
Het gesprokene bestond uit een aaneenrijgsel van lettergrepen,
met af en toe een goed woord ertusschen. Op vragen rea-
geerde ze soms door even op te houden, soms door een
gedeelte der vraag echolalisch te herhalen. Enkele woorden
en cijfers werden goed gelezen, getoonde voorwerpen werden in
hun gebruik omschreven, waarbij patiente sterk persevereerde.

De aandacht was slecht te concentreeren, soms reageerde
ze niet op vragen, andere keeren kwam er een begrijpelijk
antwoord. Bij affecten kon ze soms volle mededeelingen op
normale wijze uiten.

De vierde patiente was een vrouw, die op 49 jaar ziek
werd en op 53 jaar stierf.

Op 51 jaar kreeg ze epileptiforme insulten, zag er seniel-
marantisch uit, verder geen somatische afwijkingen.

Zij reageerde op de meeste vragen met een onbegrijpelijk
jargon, soms kwamen er goede antwoorden, of begon het
antwoord goed, maar verliep spoedig in jargon.

Met voorwerpen benoemen en lezen deed zich vrijwel
hetzelfde ^\'oor. Er was een ideatorische apraxie, zij vergiste
zich in gedeelten van handelingen.

Zij was steeds onrustig, kroop uit bed, scheurde alles stuk,
wilde zich tegelijk uit- en aankleeden, wilde weg.

\'s Nachts was ze drukker, vertoonde een bezigheidsdelier,
sprak dan wel duidelijker dan anders.

Het laatste jaar vóór haar dood kreeg patiente eenige

toevallen, de spraakstoornissen waren steeds progressief, ze
reageerde op een gebeurtenis op de zaal door de handen in
elkaar te slaan, te lachen onder het uiten van „dat is, dat
is, dat is verschrikkelijk, lijk, lijk, lijk!

Op de vraag „Hoe heet U". volgde: „ma, ma, ma, ma,
maar. U weet. ja. weet. ja weet ja".

Bij deze vier gevallen werd pathologisch-anatomisch de-
zelfde soort van veranderingen gevonden als door Alzheimer
en anderen zijn beschreven.

Thans laat ik een uitvoerige beschrijving volgen van het
geval, door T umbelaka zelf geobserveerd en zeer nauw-
keurig, zoowel klinisch, pathologisch-anatomisch als histologisch
beschreven.

De klinische data zijn in het kort de volgende:

Patient W.W. werd op 60-jarigen leeftijd in de kliniek
opgenomen.

Hij was 2 jaar geleden bij den dood van zijn zoon de-
pressief geworden en kreeg al heel spoedig moeilijkheden
met het zien. hij zag dichtbijzijnde voorwerpen slecht of
niet, verwijderde beter. Daardoor botste hij vaak ergens
tegen aan, waarbij hij steeds zich zeer kwaad maakte.

Een jaar na den dood van zijn zoon was patient reeds
merkbaar vergeetachtig, toen begonnen angsttoestanden op
te treden met gezichtshallucinaties en vervolgingsideeën. Toen
die aanvallen talrijker werden, verzocht men opname in de
kliniek. Anamnestisch bleek verder, dat patient nooit schrijven
geleerd had door ongunstige sociale omstandigheden, de bijbel
en de krant kon hij lezen. Luetische infectie of ernstige acute
infectieziekten had patient niet doorgemaakt.

12 jaar geleden kreeg hij een trauma capitis van niet
heftigen aard, hij was daarna eenige maanden prikkelbaar
en wel eens duizelig.

16-19 October 1915. Patient is goed georienteerd, is levendig,
tracht met zijn gebrekkige visus toch de omgeving op te nemen.
Aan de spraak zijn geen grove afwijkingen waar te nemen.

Waandenkbeelden of hallucinaties zijn er tijdens het onder-
zoek met aanwezig. Hij weet. dat hij angstbuien met hallu-
cmaties heeft, zegt dat het allemaal zenuwen zijn. Over het
algemeen is de herinnering gebrekkig, er zijn geen confabu-
Jaties. Wel is patiënt spoedig vermoeid, na 15 minuten treden
perseveraties en bemoeilijkte woordvindingen op. Het in-
prentingsvermogen is gering voor optische zoowel als voor
acustische mdrukken. De optische herinnering voor kleuren
IS goed behouden, eveneens voor vormen. Echter is de kennis
der topographie van de stad. waarin hij woont, zeer gebrek-
kig geworden; hij weet absoluut niets meer omtrent de on-
derhnge ligging der verschillende straten.

Somatisch: Patient maakt geen ouden indruk voor zijn
jaren, de musculatuur is van voldoenden omvang, iets hypo-
tonisch. Wassermannreactie is negatief in bloed en lumbaal-
vocht. Het neurologisch onderzoek brengt dadelijk grove
stoornissen bij het zien aan het licht. Het gezichtsveld is
hnks tot een centrale koker beperkt. Vermoedelijk is. met
beide oogen tegelijk ziende, het gezichtsveld maar 10" naar
alle kanten. Bij onderzoek met de letters van Snellen
leest hij de 2de rij van onderen op V/, M. afstand. Van
een sleutel van 12 cM. lang. ziet pat. op ± 35 cM. afstand
soms een gedeelte, zegt bijv. op de vraag wat het is: ..De
baard van den sleutel."

Het diepte-zien is sterk gestoord, patiënt projecteert een
voorwerp steeds op den achtergrond, bijv. op de neus of
op het oog van dengene, die hem het voorwerp toont.

Wordt hem gevraagd het voorwerp te pakken, dan wordt
de hand in de goede richting bewogen, patiënt heeft er
echter geen idee van, dat het voorwerp ver buiten arms-
cngte l^t, buigt het lichaam niet voorover, om erbij te
komen. Toch worden de voorwerpen vrijwel in de werke-
lijke grootte gezien, hij geeft vrij goed met de vingers
de lengte van voorgelegde houtjes aan, ook herkent h-\'i
geldstukjes, dubbeltje, kwartje, op 35 cM. afstand Wel
zeide hij eenige malen bij het zien van een gulden rijks-

daalder" en omgekeerd, maar herstelde onmiddellijk zijn fout.

Het zien in de twee andere dimensies is dus vrij goed,
alleen het diepte-zien is sterk gestoord.

Ophthalmoscopisch onderzoek leerde, dat de rechter fundus
oculi normaal was, links was de papil wat wazig.

Oogbewegingen maximaal, alleen van convergentie is geen
spoor te zien.

Pupillen zijn rond, vrij klein, de linker iets de rechter,
reageeren op licht, zoowel van het ziende als het niet ziende
gezichtsveld uit, van het laatste uit iets minder; geen con-
sensueele reactie.

Geen dreigreflex. Het verschijnsel, dat door W e s t p h a 1-
Pilcz is beschreven, is negatief.

Het gehoor is beiderzijds in geringe mate afgenomen; er is
geen spontane miswijzing.

Verder staat aangeteekend, dat de spierkracht normaal is.
De kniepeesreflexen zijn rechts en links normaal, de Achilles-
peesreflex is rechts zwak, links afwezig, de voetzoolreflex is
rechts plantair, links blijft de groote teen onbeweeglijk, ter-
wijl de overige teenen een aanduiding van waaiervormige
spreiding toonen. Geen Romberg. Met gesloten oogen
loopt patient onzekerder dan met open oogen.

Aphasie-onderzoek: Woorden worden goed verstaan en
gehoord, patient voert eenvoudige opdrachten goed uit.

Spontaan spreken en naspreken gaan meestal goed, by
vermoeidheid treden perseveraties op.

Lezen gaat niet door de visusstoornis.

Patient kan wel woorden spellen, maar zelfs korte woorden
als pa. ma, pot, kan hij niet lezen. Zelfs zijn voornaam
wordt letter voor letter gespeld, maar niet gelezen.

Voorgehouden voorwerpen noemt hij direct bij den naam.

Er bestaat geen paraphasie. De patient kan echter een
eenigszins ingewikkelde voorstelling niet uit de details com-
bineeren.

Sommige dingen, plaatjes van een huis, een bierglas, wor-
den na lang kijken, als zoodanig herkend, andere plaatjes

van dezelfde grootte ook na langen tijd niet, al wijst hij er
de details van aan.

Optische herinnering voor kleuren is goed: bloed
inkt, enz.

Allerlei geluiden worden direct in hun aard gedeßnieerd
(blaffen, fluiten, enz.).

De tactiele gnosis is niet gestoord, de reukherinnering is.
intact. Gegeven begrippen worden goed benoemd.

Er zijn geen apractische verschijnselen.

Bij vermoeidheid treden paraphatische, perseveratorische,
en amnestisch-aphatische stoornissen op.

20-10-1915. Gisteravond heeft patient een angstbui ge-
had, hij huilde, meende geplaagd te worden door menschen
buiten. De bui duurde uur, daarna werd patient ge-
leidelijk weer gewoon. Het was niet uit te maken of hij
optisch of acustisch gehallucineerd had.

24-10-1915. Patient was vandaag angstig, zag menschen
op de zaal loopen, ging zijn bed uit om met die vreemde
menschen mede te gaan.

31-10-1915. Gisteravond schreeuwde patient plotseling
tegen zijn buurman: „Voor jou zal ik sterven, voor jou";
hij bleef daarbij het personeel goed herkennen.

Patient heeft de daarop volgende week vele malen oogen-
blikken van angst, waarin hij meent vermoord te zullen
worden, weet na afloop meestal goed te zeggen, wat hij
meende, wijt het zelf aan zijn ziekte. Hij is gedurende die
aanvallen meestal gedesorienteerd, herkent vaak de hem om-
gevende personen niet.

30-12-1925. Alle takken van de linker facialis worden
minder goed geinnerveerd dan die van den rechter. De tong
wordt trillend uitgestoken, wijkt iets af naar links, de linker
tonghelft is wat smaller en dunner dan de rechter. De pupillen
zijn middelwijd, reageeren goed op licht, ook wel van het
niet ziende gezichtsveld uit.

De M. rectus int. wordt beiderzijds bij opzij kijken minder
geinnerveerd.

De rechterarm is iets sterker dan de linker. Knie- en
achillespeesreflexen, voetzoolreflexen normaal.

In de volgende maanden wordt patient depressief, is af
en toe gedesorienteerd, de phasen waarin hij paraphatische
en perseveratorische spraakstoornissen vertoond worden fre-
quenter en langduriger.

Het intellect vermindert vrij snel, zelf vindt hij zijn ver-
geetachtigheid zeer hinderlijk, [wordt gauw bedroefd bij het
intellect-onderzoek.

De lichtreactie der pupillen wordt minder duidelijk, zoowel
van het ziende als het blinde gezichtsveld uit; op een dag
staat zelfs genoteerd, dat er geen reactie meer is.

28-9-1916. Patient is steeds incontinent, begrijpt meestal
niets van hetgeen tegen hem gezegd wordt, heeft langdurige
en frequente phasen van angst en radeloosheid. De spier-
tonus is wat verhoogd, bij loopen neemt patient een voor-
overgebogen houding aan. Geen B ab in ski.

24-1-1917. Patient is aan een asthenische pneumonie overleden.

Acht uur na den dood werd obductie gedaan, er was een
bronchopneumonie met mucopurulente pleuritis rechts.

De Gland, thyroidea was veel te klein (8.75 Gr.). De
hersensectie liet een troebele pia zien, de windingen van de
groote hersenen waren alle smal en toegespitst.

De ventrikels waren duidelijk verwijd. Geen spoor van
arteriosclerose.

Microscopisch werden in de hersenschors een groot aantal
plaques van verschillende grootte en vorm gezien, de grootste
om of bij de bloedvaten. Deze zijn meestal van het diffuse
infiltreerende typus en hebben vaak het vat tot centrum.

In de Gyr. hippocampi overwegen de diffuse plaques in
aantal. In andere streken komen zeer vele circumscripte plaques
met kern, hof en ring voor. In de 2de en 3de laag bevinden
zich de meeste plaques en ook de sterkste Alzheimersche
fibrillen-degeneratie wordt vooral in de parietale en occipitale
windingen gevonden, vooral in de bovenste cellaag.

Gangliencellen met argentophile bollen, zooals Alzheimer

die beschreven heeft en later Emil Altman konden niet
vastgesteld worden.

In de celpraeparaten was de celarmoede duidelijk, vooral
in de drie bovenste lagen der schors, hier en daar waren er
zelfs geheel cellooze plekjes.

In de occipitale kwabben is het celverlies het grootste.

Een groot deel der gangliencellen vertoont degeneratieve
veranderingen, zwelling, atrophic, vettig-pigmenteuse ont-
aarding. De randglia is sterk geprolifereerd, ook de neurono-
phagen zijn in aantal vermeerderd. Sterke glieuse vezelvorming
wordt gezien in de 3 bovenste schorslagen. In de gliacellen
wordt soms ook veel lipoïde pigment gevonden.

Er is een relatieve bloedvatenvermeerdering.

De adventitia der vaten is meestal verdikt, bevat soms
lipoïde korrels.

In de Weigert-Pal praeparaten kan men vaak zien, dat
proximaal en distaal van een plaque een degeneratie van de
mergscheede bestaat; er is een belangrijk tekort aan vezels.

De Thalamus vertoont sporadisch plaques van ronden
vorm met kern, hof en ring. Ook in lenskern en nucl.caudatus
hier en daar plaques. In de hypothalamus zijn geen plaques,
evenmin in de pons, het cerebellum en het ruggemerg. Het
corpus geniculatum laterale is vrij van plaques, er bestaat
een diffuse vermindering van alle soorten cellen, de overge-
blevene bevatten veel lipoïde pigment.

Het veld van Wernicke is duidelijk armer aan vezels ge-
worden, de intredende tractus opticus heeft een normaal uiterlijk.

In het corpus quadrigeminum ant* valt diflFuse vermindering
van mergvezels op, vooral in de diepere lagen, eveneens
vermindering der cellen.

De strata sagittalia int. en ext. zijn zeer smal geworden
en nauwelijks van elkander te onderscheiden.

In de kernen der hersenen zijn geen veranderingen vast
te stellen dan hier en daar lipoïde degeneratie van een
enkele cel.

Hier is dus de occipitale streek het sterkst aangedaan.

tevens is het corpus geniculatum en de straling hiervan naar
de occipitale schors regressief veranderd.

Dit komt overeen met het klinische beeld, waar dubbel-
zijdige schorsblindheid werd waargenomen met een reductie
van het gezichtsveld tot een centralen koker, iets wat meestal
bij Alzheimersche ziekte niet gevonden wordt.

Reeds vóór het verschijnen van het proefschrift van
Tumbelaka maakte Lambert in „The Psychiatrical
Bulletin of the New-York State Hospital" van 4 October
1916 melding van 5 patienten, die hij gedurende hun ziekte
observeerde en wier cerebrum hij post mortem pathologisch-
anatomisch onderzocht.

Bij allen bestond de ziekte uit een progressieve dementie,
met onverschilligheid, geheugenzwakte, gedachtenarmoede,
gecombineerd met agnostische, apraktische en aphatische
verschijnselen.

Enkelen vertoonden daarbij ook teekenen van hemianopsie.
Er wordt vermeld, dat 3 der patienten. vóór hun ziek worden
misbruik maakten van alcohol.

Post mortem bleek er geen uitgesproken arteriosklerose
te bestaan; in de hersenen waren geen verweekingshaarden
aanwezig. Wel werd bij alle patienten een algemeene hersen-
atrophie gevonden, die het geringst was aan de centrale
windingen, het sterkst aan de frontale hersenlobben.

In alle windingen werden plaques gevonden met een centrale,
scherp omschreven kern. De gliacellen zijn radiair om die
kern gerangschikt, „wie Fische um den Köder", zooals de
referent zegt.

De plaque-kernen vertoonden in de praeparaten, die volgens
Herxheim er met scharlakenrood gekleurd waren, een
lipoïdereactie.

In de schors en in het merg was een vrij sterke vermeer-
dering der glia. Zenuwcellen of duidelijk herkenbare detritus
van zenuwcellen kon schrijver in de plaques niet aantoonen.

Fibrillendegeneratie in de gangliencellen, waarbij samen-
smelting, verdikking, schrompeling der fibrillen optrad, terwijl

tenslotte het celprotoplasma verdween, werd in alle windingen
gevonden.

Verdere waarnemingen omtrent de ziekte van Alzheimer
werden gepubliceerd door:

J. S^rhuster: Beitrage zur Kenntnis derAlzheimerschen
Krankheit. (Gyogyaszat 1919 No. 1-9).

Referent: Hudovernig. Onderzoek van 3 gevallen
(man 65 j., vrouw 61 j., man 67 j., die vrij acuut ziek
werden, verwardheid, spraakstoornis tot sterke paraphasie,
motorische onrust). Bij autopsie geen haarden, geen ont-
stekingsverschijnselen, wel atrophie van de hersenschors, vooral
in de regio temp. en gyri angulares. Bij histologisch onder-
zoek de typische!veranderingen, plaques, Alzheimersche fibrillen-
degeneratie en celdegeneraties.

Schuster concludeert eruit, dat de Alzheimersche ziekte
geen op zichzelf staande ziekte is, maar een atypische vorm
van dementia senilis; komt voor in praesenium en senium.
De localisatie van de aandoening verschilt in de twee
vormen.

Hij beschrijft verder dezelfde histologische afwijkingen als
E. Frey.

Schuster is van meening, dat de plaques ontstaan als
gevolg van degeneratie in de gangliencel met secundaire
reactie der protoplasmatische glia.

Hij concludeert tot een constitutioneele zwakte der fibrillen
uit de vele twee-kernige Purkinjé-cellen, die hij in 2 zijner
gevallen vond, en uit de overweging, dat fibrillenverandering
eigenlijk het voornaamste is in deze ziekte (Alzheimersche
degeneratie en plaques). Bij de praeseniele dementie zou een
constitutioneele factor meewerken, terwijl de seniele een
versneld physiologisch proces zou zijn.

Ook zouden hiervoor pleiten de veranderingen aan de en-
docrine klieren, die Schuster bij patienten met Alzheimer-
sche ziekte vond.

Daaraan sluiten zich de 4 gevallen, die door M. L u a
beschreven zijn, aan.

Ie Geval Op 48-iarigen leeftijd kreeg pat. last van geheugen-
zwakte (1907); ook vermindering der gevoehgheid voor zin-
tuigelijke indrukken, en onverschilligheid.

2-I-I908. Eerste opname.

Pupillen zijn niet rond, reageeren traag op licht en con-
vergentie. Sclerose aan de artt. temp. en rad. Diagnose:
Lues cerebri ?

18-1-1908. Pat. kreeg Hg.; als gevolg hiervan stomatitis;
gaat achteruit; nazeggen van woorden gaat moeilijk. Geen
paralytische spraakstoornissen. Rekenopgaven gaan zeer korten
tijd goed, dan is pat. vermoeid en kan de eenvoudigste niet
meer oplossen. Hij slaapt veel, spreekt weinig en toont geen
belangstelling.

22-1. Pat. slaapt in tijdens het eten, zegt moeilijke woorden
pas na eenige malen voorzeggen na. In het lumbaalvocht
zijn geen afwijkingen.

29-1. Na lumbaalpunctie is pat. veel helderder, later wat
huilerig, is erg vergeetachtig.

12-2. Pat. gaat sterk achteruit, is verward en begrijpt niets meer.

Na 2de lumbaalpunctie veel beter, ontvlucht op 15-2 en
is thuis den eersten tijd goed. In de volgende jaren gaat
hij langzaam en met verergeringen en verbeteringen achteruit.
Hij wordt weer opgenomen op 27-12-1912. Pat. is verward
en wil uit bed loopen. Rechter pupil reageert niet op licht.
Rechter facialis is minder geinnerveerd dan de linker. Tong
wijkt af naar links, vertoont flbrillaire trillingen Spraak is
ongearticuleerd. Pat. is in de volgende maanden druk, ver-
ward en begrijpt niets meer. volledige apraxie. Bij poging
tot spreken logoclonie.

15 Jan. Verstaat gestes, doet dreigbewegingen na.

28 Jan. \'13. Exitus aan bronchopneumonie.

Pathol. Anatomie. De dura is met de schedel vergroeid,
de pia niet verdikt. Hersenwindingen zijn niet atropisch, zij-
ventrikels verwijd.

Kalkincrustaties in de basale hersenvaten. Het hersengewicht
is 1420 gram.

Histologisch onderzoek; Toluidinekleuring : Slerose. granu-
laire en vettig pigmenteuse degeneratie der gangliencellen.
de laatste het talrijkste. Cellen soms zakachtig uitgebocht,
of ballonachtig opgeblazen. Er zijn veel geheel vervallen
cellen en cellooze plekken.

De groote pyramidecellen zijn het beste behouden. Veel
trawantcellen.

Veel gliakernen. eveneens in gliakernen geel en groen
pigment.

Kleuring volgens Herxheimer: Veel lipoïde stof in de zenuw-
cellen, in de gliacellen en langs de vaatwanden.

Praeparaten naar Bielschowsky\'s methode: Alzheimersche
fibrillenverandering en plaques. Sommige plaques bestaan uit
kern, hof en vezelring ; andere, grooter dan deze, zijn een
regelmatig vlechtwerk van zwartbruine vezels van verschillend
kaliber. Zenuwvezels, die door de plaque gaan, laten vaak
de zijdelingsche of eindstandige knop- of kolfvorming zien,
zooals Fischer die beschreef.

Alzheimersche fibrillendegeneratie is in alle graden van
ontwikkeling te vinden.

In het cerebellum zijn geen plaques of celdegeneraties.
Over de groote hersenen is de aandoening tamelijk regelmatig
verspreid. Vaatziekte is niet vast te stellen.

2e pat. Johanna G. 64 jaar, opgenomen 1-12-1922. Pat.
is onrustig, zit overeind in bed, gooit met het beddegoed
en spreekt en schreeuwt onafgebroken. Weigert voedsel. De
pupillen reageeren op licht. Rechter facialis blijft achter bij
de linker, tong wijkt iets af naar rechts. Spreekt voortdurend,
wel onduidelijk maar geen articulatiestoornissen. Spreekt
spontaan eenige zinnetjes goed: „Ich werde doch nicht
sterben — meine neue Seidenbluse habe ich erst vor 14
Tagen gekriegt". „Wie alt?" „Ich bin 21 Jahr alt".

„Wann geboren?\' „Ja das bin ich, bin 21 Jahre". Frage
wiederholt. „Sie waren bei uns und fragten uns nach dem
Geburtstag, ich war 21 so klar kann ich halt nicht sagen".
„Wo hier?" ..Ja. der Herr hat mir gesagt wo mein Geburts-

tag eingefürht worden ist und eingeboren und eingewohnt
ist. Das sind hier 18. Ja, ja das kann ich nicht so glatt
sagen. Und überhaupt haben wir Fische gekriegt — und
Messer, und Gabeln — und bringen Frisches und auch
manches zu Tisch — und Fisch und Frisches ^ und der
kam der Vater zu Tisch — und dann kriegten wir Fisch —
und ich bin aber neben dem Herchisch ~ und Hessisch —
und nicht Fische". Pat. gaat huilen.

„Sind Sie krank?" — „Nein, ich habe nichts genommen.
Wenn wir wieder so gegessen haben enz.

Een groot deel blijft onverstaanbaar, de aandacht is niet
te flxeeren. Pat. huilt en scheldt.

In de volgende maanden is zij soms onrustig, soms kalm;
er schijnen af en toe hallucinaties voor te komen.

Pat, vertoont een motorische en ook wel een sensorische
aphasie, waarschijnlijk ook apraxie.

2-4. Pat. is af en toe onzindelijk, ook apractisch, ofschoon
ze eenvoudige dingen na voordoen wel eens goed nadoet,
echter niet op mondelinge aanwijzing.

25-7, Na eenige weken aan een furunkel geleden te hebben
is pat. overleden.

Zij was de laatste dagen niet meer te verstaan eri moest
met alles geholpen worden.

Obductie: Basale hersenvaten intact, de pia dik en
troebel. De Gyri zijn smal, vooral frontaal en parietaal.
De zijventrikels zijn wijd. De linker hemispheer is iets kleiner
dan de rechter.

Histologisch: Seniele plaques, Alzheimersche fibrillen-
degeneratie. Celdegeneraties. Veranderingen lang niet zoo
sterk als in het eerste geval. Het sterkste zijn aangedaan de
lobus parietal., front, en temp; het minste de centrale en de occi-
pitale windingen.

De plaques en de celdegeneraties zijn ongeveer evenredig
aanwezig in de verschillende windingen; over het algemeen
niet meer celdegeneratie dan het aantal plaques verwachten
liet.

Geen wandveranderingen aan de bloedvaten, in de merg-
stralen, noch aan de rand der cortex; wel veel spincellen.

3e geval: Emma Sch. 48 jaar, opgenomen 14-11-1907.
Moeder leedaan geheugenzwakte, was 75 jaar oud toen zij stierf.

Begin Januari 1907 psychisch trauma, waarna korte ver-
wardheid. In Februari behandeld in een ziekenhuis voor
influenza, toen zou al geheugenzwakte opgetreden zijn. Verder
vertoonde zij zondewaan over onbeduidende dingen uit
vroegere jaren, ook angsttoestanden en wilszwakte.

28-11-1907. Het geheugen is iets beter, zij geeft goede
antwoorden op eenvoudige vragen.

Lichamelijk: Uitgestoken tong begint na enkele oogenblikken
sterk te trillen.

Achillespeesreflex rechts sterker dan links. Zij maakt geen
erg zieken indruk, is rustig, niet gedeprimeerd, wel watafFectloos.

12-12. Soms is zij sterker gedeprimeerd, ook onrustiger,
veel motorische onrust.

24-1-1908. Soms sterk geremd, staat een half uur voor
haar bed, voor ze het opmaakt.

5-8. Geregeld bij de visite trilt pat. over het geheele
lichaam, spreekt slechts met zachte stem, maakt een functio-
neelen indruk.

27-8. Staat \'s nachts vaak op, gaat dan onder het bed
liggen; overdag zegt zij niet te kunnen loopen. Is verder
rustig en spreekt spontaan niet.

5-10. Rustig en tevreden, soms huilerig, bekommert zich
niet om de omgeving, In tijd en plaats georiënteerd.

14-11, Drukt zich onnauwkeurig uit, kan zich moeilijk
concentreeren, heeft zondewaan.

30-3-1909. Bedroefd en prikkelbaar, is gauw ontevreden.

15-6-1909. Betrekkingsideeën, denkt dat ze gechlorofor-
meerd is bij een overbrenging. Is slecht georiënteerd. Meestal
affectloos, soms bedroefd. Heeft furunculose en albuminurie.

30-2-1910. Hypochondrische en andere waanideeën, ze
zou magerder worden, genarcotiseerd, worden opgehangen,
had andere menschen zien hangen.

1042-1910. Vele waanideeën.

14-2-1911. Dezelfde waanideeën, soms \'s avonds luid-
ruchtig en druk.

2-12-1911. Hallucinaties en vervolgingsideeën ; men strooit
peper in haar oogen, zij hoort stemmen in de verwarming;
is steeds opgewonden.

April 1912. Vaak sterke opwinding, schreeuwt dan uren-
lang heftig, daarna weer rustig.

25-10-1913. Gaat lichamelijk en psychisch voortdurend achter-
uit, meer stuporeuse toestanden dan onrust, steeds tegen-
werken, b .V. bij voeden, kleeden, enz.; daarbij nerveus-
schokkende, ongecoördineerde bewegingen in hoofd en lede-
maten. Loopt onbeholpen, trekt daarbij met de schouders.

22-1-1914. Sedert het begin van de maand koorts. Infil-
tratie in longtoppen; werkt bij alles erg tegen.

7-3-1914. Exitus, pat. is 55 jaar oud.

Obductie: Tuberculosis pulmonum, nieren granulair-
atrophisch,

Dura mater aan de binnenzijde glad en glanzend. Pia mater
zeer vochtig, over de convexiteit van de hersenen troebel,
aan de basis helderder. Omschreven atrophieën van hersen-
windingen, vooral in de parietaalstreek; andere windingen
schijnen erg breed te zijn. Ventrikels zijn iets verwijd, het
ependym is glad.

Histologisch : De geheele schors van de groote hersenen
bevat zeer vele seniele plaques. Alzheimersche fibrillen-
degeneratie en celdegeneraties, zooals die in het eerste geval
beschreven zijn.

Overal uitval van cellen, vooral in de atrophische win-
dingen, de schorsarchitectoniek is daar sterk gestoord. De
plaques hebben de typische bouw, in hun verschillende ont-
wikkelingsstadia, de Alzheimersche fibrillendegeneratie is even-
eens in al haar stadia kenmerkend te zien.

Spincellen in grooten getale in de bovenste streken der merg-
stralen, pigmentafzetting in gha en adventitiacellen comple-
teeren het beeld.

Deze drie gevallen behooren anatomisch zeker bij elkaar.
Er waren de multiple plaques, de Alzheimersche fibrillen-
degeneratie en de typische celdegeneraties in tamelijk of zeer
sterke mate, vóór het senium reeds.

Ook klinisch passen de twee eerste gevallen buiten twijfel
bij elkaar, en werd ook de diagnose „Ziekte van Alzheimer"
gesteld.

Het 3de geval levert moeilijkheden op. omdat paranoide
en katatone verschijnselen op den voorgrond staan. Geheugen-
defecten waren slechts in het begin in sterke mate aanwezig,
verdwenen later vrijwel geheel. Verder vertoonde zij hallu-
cinaties en hysterische verschijnselen. Gemeen hebben alle
drie de aphatische stoornissen, het blijven kleven aan woorden
en lettergrepen, wat schrijver als een hoofdsymptoom der
Alzheimersche ziekte beschouwt.

De vierde patiënt is veel ouder. Voordat hij ziek wordt
bevindt pat. zich reeds in het senium. Het is een seniele
psychose, anatomisch als een Alzheimersche zich voordoende.

4de Geval. Wilhelm M. 74 jaar, opgenomen 3-6-1910. De
laatste 5—6 jaar psychisch veranderd, pat. werd eigenzinnig,
vergeetachtig, kende zijn familieleden niet meer, ging gekleed
te bed liggen, urineerde \'s nachts in de kamer. Werd eenige
weken geleden voor een breuk geopereerd.

Bij opname is pat. vroolijk, volledig verward en gedes-
oriënteerd, begrijpt geen vragen en schijnt zich niet te kunnen
uitdrukken. Vaak gebruikt pat. zinlooze uitdrukkingen, ook
woorden die niet bestaan.

Hij blijft niet in bed, biedt zwakke weerstand; als men
hem laat gaan, loopt hij doelloos zijn kamer rond.

Gezicht beiderzijds slap geinnerveerd, links slapper dan
rechts, ptosis der oogleden. Pupillen nauw, reageeren traag
op licht en convergentie. Geen afwijkingen aan de reflexen
der ledematen. De tastbare arteriën zijn hard en geslingerd,
de pols is onregelmatig, slaat vaak over. Sensibiliteitsonderzoek
is onmogelijk.

4-11-1910. „Hoe heet U?" „Wilhelm M." „Was sind

sie?" „Wilhelm. Wilhelm....." „Lebensstellung?" „Hier
ist es gewesen" {wijst naar het opgeschrevene of andere
voorwerpen in de kamer). ..Das ist so am meisten gewesen.
Dann habe ich das gemacht. Das musste so recht schön ge-
macht werden. Vor einem Tag dieser Tage. Er kam zu
schamp! gehambt! Da sprechen die Herren: nei, das ist die
Geschichte." .Wie alt?" „Wie alt meinen Sie? Ja. das ist
ziemlich lange, das kann ich mir nicht immer erfönnren 1 Das
ist mit die kleinen hier, das hier vielleicht Sie schon of verhabt."

Pat antwoordt steeds op dergelijke manier, gebruikt veel
zelf gemaakt woorden, is geheel gedesoriënteerd, kan voor-
werpen niet benoemen, kan er niet mede omgaan.

7-11. Veel vreemde woordvormingen, op dictaat schrijft
hij andere cijfers dan hem voorgezegd zijn, ook nietbestaande
woorden.

29-12. Spraak is niet meer te verstaan, slechts huilerig
lallen of mompelen.

29-11-1911. Ligt apathisch te bed. Logoclonie. Verder
geen neurologische afwijkingen.

14-3-1912. Zuigreflex duidelijk, pat. reageert affectief op
pijnprikkels.

20-8. Incontinent. Contracturen in de beenen.

29-3-1913. Ligt stil te bed. als men hem aanspreekt of
zich met hem bemoeit, maakt hij rhythmische afweerbewe-
gingen met de handen en herhaalt op logoclonische manier
eenige lettergrepen. Begrijpt niets, verzoeken worden niet
uitgevoerd, voorwerpen bekeken zonder eenig begrip, worden
verkeerd gebruikt.

16-4-1914. Exitus onder verschijnselen van bronchopneumonie.

Obductie: Dura niet gespannen, van binnen glad en
glanzend. De pia is overal troebel en dik. Basale vaten teer.

Hersenwindingen over de geheele oppervlakte atrophisch,
voornamelijk de achterste frontale streek en de lobus. temp.
De schors is zeer smal. De zijventrikels zijn sterk verwijd,
voornamelijk de achterhoornen. Hersenstam macroscopisch
geen afwijkingen. Hersengewicht 1130 gram.

Histologisch: Wederom vele seniele plaques, veel Alzheimer-
sche fibrillen-degeneratie en vettig pigmenteuse celveran-
dering. Vooral het achterste deel der frontale windingen en
de beide slaapkwabben zijn sterk aangedaan.

Ook hier dus weer histologisch onmiskenbaar typische
veranderingen.

Klinisch, merkt de schrijver op, vallen de spraakstoornissen
in het oog. Pat. begrijpt tenslotte niets meer, kan absoluut
geen uitdrukking meer geven van zijn gedachten en wenschen.
Nieuwe woorden worden gevormd, op het laatst slechts nog
stukken van woorden voortgebracht, tot de spraak vervallen
is tot een logoclonisch aan elkaar plakken van onbegrijpelijke
lettergrepen. De logoclonie gaat soms gepaard met rhythmische
bewegingen der extremiteiten. Pathologisch-anatomisch stelt
schrijver voor de aphatische symptonen de sterke laesie der
achterdeelen der frontale gyri verantwoordelijk.

Hij merkt op, dat het sterk aangetast zijn der temporale
streek atypisch is tegenover gewone gevallen van dementia
senilis, waar de frontale hersenen het meeste lijden.

Ook de andere drie gevallen wijken hiervan af, het eerste
vertoont diffuse stoornis over alle gyri, het tweede heeft
sterk gelaedeerde temporale lobi terwijl bij het derde de
parietale streken het meest geleden hebben. Dit zou een
onderscheid zijn tusschen de dementia senilis en de ziekte
van Alzheimer.

Eveneens in 1920 memoreerde Schulze in de Göttinger
medizinische Gesellschaft een patiente, die op 53-jarigen
leeftijd overleed, na 5 jaar lang geleden te hebben aan ver-
geetachtigheid, aphatische, agnostische en apraktische stoor-
nissen, Zij vertoonde geen verdere neurologische afwijkingen,
evenmin duidelijke arteriosklerose. Klinisch werd de diagnose
daarom op ziekte van Alzheimer gesteld.

Spreker ging daarna in op de verschillen tusschen de
ziekte van Alzheimer en de dementia senilis; wees er
op, dat die vooral gezocht werden in de verschillende loca-
lisatie der pathologische processen.

Bij de ziekte van Alzheimer zouden vooral de parietale
en temporale lobben aangedaan zijn; bij de dementia senilis
vooral de frontale lobben.

Daarna volgde in 1921 een mededeeling van Creutzfeld
omtrent een man. die op 60-jarigen leeftijd stierf, nadat hij
5 jaar geleden had aan aphatische verschijnselen van amnes-
tisch karakter, die later overgingen in een sensorische, ten-
slotte ook motorische aphasie.

Lues kon niet met zekerheid uitgesloten worden, daar de
Wassermann-reactie in het cerebro-spinaalvocht zoowel als
in het bloed, positief was. Het cerebro-spinaalvocht bevatte
echter geen abnorme elementen.

Post mortem werden histologisch de typische veranderingen
der ziekte van Alzheimer gevonden. Ze waren in den
sterksten graad aanwezig in de gyrus temp. sup. en de gyrus
marginalis; dan volgden de voorhoofds-lobben; het minst
aangedaan leken de occipitale hersengedeelten. De Ammons-
hoornen vertoonden sterke veranderingen.

Schrijver wijst er op, dat de plaatsen der sterkste veran-
deringen overeen komen met het gebied der art. cerebral,
ant., zooals dat ook bij de L i s s a u e r\'sche paralyse voorkomt.

De Ammonshoorn behoort echter niet tot dat gebied; daar
zouden de laesies zoo sterk zijn, omdat vlak bij de levendige
filtratie-processen van de plexus plaats vinden; ook bij epi-
lepsie, paralyse en encephalitis vindt men immers sterke be-
schadiging van de Ammonshoorn.

Schrijver concludeert daaruit tot een mogelijk verband
tusschen de ziekte van Alzheimer en de Dementia senilis,
zooals dat ook tusschen de Dementia paralytica en de
L i s s a u e r\'sche paralyse bestaat.

De volgendepublicatie, op dit onderwerp betrekking hebbende,
verscheen van de hand van J. R e i n h o 1 d. die in 1922 een
geval van Alzheimer\'sche ziekte beschrijft, dat hij in de
„Deutsche Psychiatrische Klinik" in Praag in 1920 obser-
veerde. vooral met het doel, er gegevens omtrent het aphasie-
vraagstuk aan te ontkenen.

Hij wijst er in zijn inleiding op dat de Alzh. ziekte be-
schouwd moet worden als een involutieproces, waarbij volgens
een algemeene wet, eerst de phylogenetisch jongste hersen-
gedeelten aangetast worden. Hij wijst erop, dat plaques slechts
zelden, en dan eerst bij de verst voortgeschreden gevallen,
ook buiten de hersenschors in de stamgangliën, in \'t cere-
bellum en zelfs in de grijze stof van het ruggemerg worden
gevonden. Het voorkomen van „Drusen" is niet voldoende
voor de diagnose Alzheimersche ziekte of dementia senilis,
daar het schijnt, dat er een leeftijd is, (die voor verschillende
individuen niet dezelfde hoeft te zijn) waarin het voorkomen
van plaques niet meer als pathologisch beschouwd kan worden.

De schrijver wil het bewijs voeren, dat bij de ziekte van
Alzheimer en bij de seniele dementie zich een proces afspeelt,
waardoor een systematische afbraak der hersenschors tot stand
komt. Daardoor worden \'andere verschijnselen veroorzaakt,
dan wanneer er op de bodem van vaatziekten, meestal locale,
veranderingen in de hersenschors ontstaan. Hij beschrijft een
zieke, die hij betrekkelijk korten tijd slechts klinisch obser-
veerde, maar bij wien hij de verbale uitingen zoo nauwkeurig
mogelijk vastlegde.

De patiënt. Jozef R. wordt in Februari 1920 opgenomen,
70 jaar oud. Hij was vroeger een stille man, die geen mis-
bruik maakte van alcohol en vlijtig in zijn werk was. In zijn
familie zijn geen gevallen van krankzinnigheid voorgekomen.
Voor 6 jaar werd patiënt vergeetachtig, zoodat hij daardoor
reeds in 1915 met werken moest ophouden. Daarna was hij
thuis wat bezig\'; zijn geheugen nam echter dermate af. dat
hij spoedig alles verkeerd deed. In 1918 kon hij den weg
naar huis niet meer terugvinden, een jaar eerder was hij al
slechter gaan spreken, liet woorden weg, bleef midden in
een zin steken, vergat, wat hij zoo even gezegd had; vaak
kon hij den naam van dingen uit zijn omgeving niet meer
vinden, wat hij zelf erg hinderlijk vond. Tegelijkertijd kreeg
hij neiging tot zingen, zong soms dagen en nachten in zich
zelf, waarbij het zingen slechts bestond uit een doen heffen

en dalen van zijn stem. De laatste dagen voor zijn opname
was pat. ook onzindelijk, urineerde in bed, defaeceerde in
de kamer of op straat. Hij vertoonde een sterke affectlabili-
teit, was echter meestal kinderachtig, euphorisch. Krampen,
verlammingen, bewusteloosheid waren niet voorgekomen. Bij
opname is pat. rustig, lacht dement, zegt ongevraagd zijn
naam, en vertelt dat hij 60 jaar oud is. terwijl hij gichelt en
met beide handen aan zijn hemd plukt. Op vragen antwoordt
pat. verkeerd of onverstaanbaar. Het spontane spreken is
monotoon, rhythmisch, ècandeerend : alleen brokstukken van
woorden, of zinnelooze lettergrepen zijn eruit te verstaan.
Zij worden meerdere malen herhaald of door andere ver-
vangen, die erop rijmen, of in klank erop gelijken.

Getoonde voorwerpen worden meestal in hun gebruik
omschreven.

Op de zaal toont patiënt geen belangstelling voor de
omgeving, trekt zich bijv. niets van zijn drukke buur-
man aan.

Bij onderzoek vertoont pat. ongeveer dezelfde aphatische
symptonen, als de meesten der in de literatuur beschreven
lijders aan Alzheimer\'s ziekte. Het eenvoudigste is, een deel
van het verslag van het onderzoek hier weer te geven.

Patient komt de onderzoekkamer binnen, een stuk brood
etende;

(Legen Sie das Brot weg) Pat. kijkt op, begrijpt eerst
niets, ziet den spreker vragend aan, zegt tenslotte: Das
Brot... er isst noch ein Bissel. .. en legt het weg.

(Wie heissen Sie) Ich?... Josef Richter.

(Wie alt sind Sie) Wa.. ma kimt a schon a Bissel hin, ma
wird älter.

De vraag wordt herhaald. Es ist immer schon ein Paar
Jahre (glimlacht) Jo, jo. .. die Zeit vergeht, geht immer,
immer, immer (het lachen gaat langzaam in huilen over).

(Sagen Sie, wie alt sind Sie) No. .na. .es ist eben schon
ein hübsches... aber schon ein hübsches Alter.

(Wann sind Sie geboren) Dafür, .dafür, .dafür ein Jahr.,

Pat. spreekt verder in een eentonig rhytmus: Jahre, Jahre,
Jahre sind\'s.

De woorden zijn niet te verstaan, pat. houdt pas op met
mompelen als de vraag herhaald wordt. Hij plukt aan zijn

hemd en antwoordt: Achteintausendeinundsechzighundert____

(1860?) Ja...

(Von WO sind Sie?) Pat. ziet vrager wezenloos aan. gaat
door met spelen met zijn hemd, spreekt dan in hetzelfde
rhythme, steeds meer zangerig, meerendeels onverstaanbaar,
vaak de woorden tot onherkenbaar toe veranderend, haast
lallend. Verder blijft pat. vaak kleven aan een vraag, ant-
woordt soms op een enkele vraag goed, om direct weer
door te gaan op zijn onverstaanbare, zangerige, lallende
manier van spreken.

Onderzoek naar het benoemen van voorwerpen:

(Lucifersdoosje) Das ist ein Hölzelschachtel,

(Sigarenkoker) Das ist eine Büchse, wo da komma alles
drauf.. .Kleinigkeiten auch und auf...

(Brood) Das ist Brot.

(Hoed) Das ist ein Holz, hätte, Hacke, hätte, Hacke.

(Was macht man damit) Do ist a.. .wollt i sagen, Hut
kommt so mann mä nä nä nä. Schrijven gaat niet, pat. neemt
de pen in de hand, schrijft iets dat op een letter lijkt en
kan er dan niet meer toe gebracht worden, aandacht aan
het schrijven te schenken.

Geeft men hem een boek, dan kijkt hij ernaar, gaat een
tijdje door met zijn verbigeratie, leest het woord „Inhalts-
verzeichnis" goed en voegt er direct zijn naam aan toe.

Letters noemen lukt niet, pat. is er niet toe te brengen,
zijn aandacht erop te richten.

Eenvoudige handelingen, lucifer aansteken, zakmes open
maken, horloge opwinden, kan pat. niet tot een einde brengen,
ondervindt hierbij veel nadeel van zijn onvoldoende aan-
dachtsconcentratie. Pat. geeft wel blijken iets van de bedoeling
van den onderzoeker te begrijpen, pakt bijv, met een hand
een kam en strijkt met de andere hand door zijn haar.

Een stuk brood afsnijden doet patiënt op verzoek, nadat
hij eerst gezegd heeft: „Eine Schnitte.. .ein.. .ich kann ja
schneiden\'\'.

Voorgedane bewegingen kan pat. niet nadoen.

Rekenen: (2X3) 3X3 das Kind, das Kinn.

(Was habe ich gefragt?) Was ich gefragt habe? Pat. zingt
in zichzelf.

(3 X 3). Glimlacht.... 3X3.... dreimal dreium....
3 X 3 ist 9,

(Wieviel Finger haben Sie an der rechten Hand). Pat. balt
de rechterhand tot een vuist.

ll\'-2-\'20. \'s Nachts is pat. onrustig, loopt uit bed, loopt
doelloos in de kamer heen en weer, praat en zingt.

Zoo gaat het de eerste weken door, ofschoon de symptomen
nogal in intensiteit wisselen, en pat. de eene dag sommige
dingen wel zeggen en noemen kan terwijl hem dat een
volgende dag mislukt.

8-4—\'20. Rijen zeggen, bijv. het Onze Vader mislukt, om-
dat pat. heel spoedig na een goed begin, woorden en letter-
grepen er aan toevoegt, die er niet bijbehooren, terwijl hij
in dezelfde cadans doorgaat.

Nazingen van bekende liedjes mislukt, omdat pat. steeds
perseveratorisch in zijn scandeeren vervalt. Het is niet uit
te maken, of hij de liederen als zoodanig herkent.

Neurologisch onderzoek leert, dat er verhoogde spiertonus
is. vooral aan de hals. De actieve bewegingen zijn langzaam,
bij staan wordt het bovenlichaam iets voorover gehouden.
De ellebogen worden tegen het lichaam getrokken, de armen
zijn in de ellebogen gebogen en geproneerd, steeds trekken
en plukken de handen aan de kleeren. Pat. loopt met ge-
adduceerde beenen en kleine passen, vaak overkruist hij de
voeten en struikelt. Pro- of retropulsie zijn afwezig evenals
tremoren. Pat. is overgevoelig voor kriebelen, verweert zich
daarbij heftig.

De peesreflexen zijn iets verhoogd, er is geen voet- of
knieklonus, de voetzoolreflexen zijn plantair en zeer levendig

In de zomermaanden gaat de toestand vrij snel achteruit,
de spraak blijft rhythmisch, het zangerige neemt toe, evenals
het lallen.

30-11-\'20. Pat. sterft ten gevolge van darmcatarrh, de
laatste weken was hij geheel apathisch, reageerde op aan-
roepen niet meer. slechts op schudden door even naar den
medicus te zien om dadelijk weer voor zich te kijken.

De klinische diagnose werd gesteld presbyophrene dementie
(Alzheimersche ziekte). Er werd verwacht een algemeene
atrophie van het cerebrum, sterker in de slaap- en voor-
hoofdskwabben. zonder tot een omschreven atrophie voort-
geschreden te zijn. met talrijke plaques, zenuwceldegeneratie,
reactieve gliawoekering, enz.

Obductie: Arteriosclerose vooral aan de hersenvaten,
atrophie van de hersenen, eudeem der pia mater, verder in
het lichaam pneumonie, pleuritis, atrophie van hart en lever,
miltatrophie, ulcereuse dysenterie.

De histologische veranderingen bestonden uit talrijke plaques
over de geheele cortex verspreid, benevens celarmoede en
verschrompeling en scleroseering der gangliencellen. In hun
plaats ghawoekering, verdichting van het glianet.

De plaques waren in alle, door Fischer beschreven
stadia aanwezig; de ascylinders konden vaak mooi gezien
worden.

In zeer veel cellen was Alzheimer\'sche fibrillendegeneratie,
zonder dat de localisatie eenige regel scheen te volgen.

De centrale gangliën en het cerebellum hadden geen plaques.

Wat de verspreiding der regressieve celveranderingen in
het cerebrum betreft, kon men, zoo meent de schrijver, niet
verwachten, dat ze zich volgens F 1 e c h s i g\'s indeeling van
de schors, in velden van phylogenetisch verschil in ontstaan,
gerangschikt zouden zijn. De ziekte was daartoe te ver ge-
vorderd.

Gevonden werd, dat de frontale en temporale streek
beiderzijds het meest geleden had, bovendien het onderste
parietale lapje; hier kwamen veel meer plaques voor, dan in

de occipitale streek; däär weer meer, dan in de centrale.

In zijn resumé vestigt schrijver er nog eens met nadruk
de aandacht op, dat hij als teeken van sterke aandoening
van een bepaalde hersenwinding beschouwt:

Ie. De aanwezigheid van een groot aantal plaques.

2e. Het voorkomen van plaques in de diepere cellagen
der hersenschors.

In de minder sterk aangedane windingen zouden de plaques
voornamelijk voorkomen in de tweede en derde cellaag. De
sterkste aandoening vindt schrijver in de phylogenetisch
jongste hersengedeelte.

S. Uyematsu beschrijft 100 gevallen van gediagnos-
tiseerde seniele dementie, die pathologisch-anatomisch onder-
zocht zijn met verschillende kleuringsmethoden.

Vooral heeft hij zijn aandacht gevestigd op de seniele
plaques. Hij geeft eerst een beschrijving van de soorten
plaques, die hij gezien heeft; daarna spreekt hij over hun
wijze van ontwikkehng. Zoo vertelt hij, seriesneden gemaakt
te hebben van praeparaten met geheel ontwikkelde plaques,
die een kern, een hof en een ring vertoonden, teneinde uit
te maken, of deze beelden mochten worden aangezien als de
uitdrukking van een kapvormige bouw der plaques, zooals
gezegd is in de litteratuur. Hij vond op de serie-doorsneden,
dat de kern wel dikwijls een gangliencel blijkt te zijn; hij is
er echter niet van overtuigd, dat dit altijd zoo is. Hij be-
schrijft de 3 soorten plaques, die Fischer en Frey ook
beschreven en voegt er nog een perivasculair diffuus type
aan toe.

Deze difiFuse plaques ontstaan door primaire verdikking
van het neuroglia-reticulum, waarschijnlijk gevolgd door een
destructie-proces. Deze verdikking beschouwt hij als een reactie
op de verschillende degeneratieve processen, zoowel van
elementen uit het ectoderm, als van elementen uit het meso-
derm, dus zoowel gangliencellen, neurofibrillen, gliacellen,
gliavezels, als bloedvaten en adventitia.

Daarna gaat schrijver over tot het beschrijven zijner

ziektegevallen; hij begint met 47 patienten te vermelden,
waarvan de voornaamste pathologisch anatomische afwijkingen
de plaques zijn.

Over \'t algemeen waren de hersenen atrophisch, de sulci
gaapten, vooral waren de frontale lobi geatrophieerd, de
ventrikels gedilateerd, de ependym-bekleeding verdikt.

Er werd een geringe atheromateuse verandering der basale
hersenvaten gevonden.

Microscopisch vertoonden de zenuwcellen sclerotische ver-
anderingen, granulaire degeneratie, eveneens vettig-pigmenteuse
ontaarding. In haast al deze gevallen was Alzheimersche
fibrillendegeneratie te vinden, of vertoonden de fibrillen ver-
dikking of samenkleving. De meerderheid van deze hersenen
vertoonde een sterke diffuse vermindering van het aantal
cellen, er was vermeerdering van neurogliacellen. Ook in
vele gliacellen werd intensieve degeneratie waargenomen;
pigmentatie, kernatrophie, vacuolenvorming.

In de bloedvaten van de cortex cerebri waren regressieve
veranderingen, hyalinedegeneratie, duidelijke pigmentatie van
endothelium- en adventitiacellen. De meeste hersenen hadden
geen verweekingshaarden.

Onder al deze gevallen waren er enkele met spraakstoor-
nissen, een met aphatische en paraphatische verschijnselen,
die niet nader omschreven worden; een ander met de typische
spraakstoornissen der Alzheimersche ziekte, waarom ik een
gedeelte van het verslag van het onderzoek hier weergeef:
„Their face just as fair, the corpse on the man you can
see, the comb and the present, to move, to move and in the
bed to the marriage. Mr Forest courting, I have no court,
no more, married as a bare man, mere man. I don\'t know
it, and man I don\'t man the man. No sir, I have no mere
man, and baiting baiting. I am standing.\'\'

„Where are you ?" Where I have been standing for years."
„I think I can see eyesight in of me, of me, of the httle old
man, if any can to wear me and man to see to see to take
me." etc.

Pat. was een vrouw, die op haar 55ste jaar vergeetachtig
werd, de weg in de stad niet meer kende, \'s nachts onrustig
was. Zij stierf toen ze 59 jaar oud was.

Postmortaal vond men • algemeene atrophie der hersen-
windingen, en gematigde sclerose der basale hersenvaten.
De hersenen wogen 1160 gram.

Microscopisch onderzoek toonde celdegeneraties aan, de
neurofibrillenstructuur was vernield, er was veel Alzheimersche
fibrillendegeneratie, bovendien talrijke plaques in de cortex
en enkele in het cerebellum.

De andere gevallen waren er geen van Alzheimersche
ziekte. De meeste waren ver in het senium, en hadden als voor-
naamste symptomen desorientatie, vergeetachtigheid, nachte-
lijke onrust en betrekkingsidieeën. Omtrent spraakstoornissen
staat niets vermeld. Enkele gevallen vertoonden wel plaques,
hoewel in zeer beperkt aantal, maar geen Alzheimersche
fibrillendegeneratie.

Als conclusie vermeldt schrijver, dat de plaques karakteristiek
zijn voor seniele dementiëen, maar niet voor een bepaalde vorm
dezer ziekten. De vormen zouden slechts verschillende uitingen
zijn overeenkomstig de verschillende aanleg der patiënten.

Van al deze 100 gevallen is er slechts één als ziekte van
Alzheimer op te vatten. Die patiente heeft alle ken-
merkende symptonen: vroegtijdig begin, snel verloop en
logoclonie. In het cerebrum werden ook de typische afwijkingen
gevonden, atrophie van windingen, vele seniele plaques in
alle windingen en de fibrillendegeneratie van Alzheimer.
De overige patienten, die ook de typische pathologisch-ana-
tomische afwijkingen hadden, verkeerden tijdens hun ziekte en
bij hun dood in het voortgeschreden senium, in het achtste of
negende decennium en zijn dus zeker te beschouwen als lijders
aan seniele dementie.

Ook A 11 m a n n beschrijft 2 gevallen, die klinisch wel
op Alzheimer\'sche ziekte gelijken en pathologisch-anatomisch
het beeld te zien geven van de lobaire atrophieën, zooals
die het eerst door Piek beschreven zijn.

In afwijking met de meeste later beschreven gevallen der
ziekte van A1 z h e i m e r, die als kenmerken vertoonen
lobaire hersenatrophieën zonder haarden of vaatveranderingen,
vindt A11 m a n n deze beide symptonen wel, maar gelukt
het hem niet, plaques of fibrillen-degeneratie te vinden. In \'t
eerste geval worden enkele verdwaalde plaques gezien, in \'t
tweede in \'t geheel geen. De eerste patiënt is een vrouw,
die de laatste jaren steeds vergeetachtiger wordt en op 65-
jarigen leeftijd geïnterneerd moet worden.

Zij was vroeger steeds gezond; geen alcohol, geen lues,
geen erfelijke belasting.

De ziekte begon met vergeetachtigheid; na eenigen tijd
begreep ze niet meer, wat tot haar gezegd werd en gaf geen
begrijpelijke antwoorden meer. Haar spreken liet steeds meer
te wenschen over, zoodat zij tenslotte nagenoeg niet meer
sprak. In \'t- begin van haar verpleging in de inrichting, werd
tweemaal een aanval opgemerkt, waarbij ze ineenzakte, met
starre blikken keek en er zweet op haar voorhoofd kwam.

Het onderzoek leert sterke dementie met spraakstoornissen
kennen. Pat. spreekt minimaal weinig, spontaan in \'t geheel
niet; lalt af en toe onbegrijpelijke woordresten in zichzelf.
Zij antwoordt slechts met „ja" of neen", geeft slechts haar
achternaam op. Eenvoudige opdrachten, hand oplichten, enz.
worden uitgevoerd, voorwerpen kan ze niet benoemen, kan
de voorgezegde beschrijving niet nazeggen.

De beteekenis van eenige voorwerpen, sleutel, bril, hoed
kent zij. De volgende jaren blijft haar toestand in wezen
dezelfde, alleen wordt zij volslagen dement, spreekt absoluut
niet meer, schijnt niets meer te verstaan, is hulpeloos, stomp en
onzindelijk. In 1921, na 3 jaar verpleegd te zijn, sterft zij
aan marasmus met diarrhee, zij was toen ongeveer & jaar
ziek geweest.

Anatomisch: Geen vaatziekte, algemeene atrophie der
groote hersenen met omschreven atrophie van de voorhoofds-
kwabben, de slaapkwabben en de supramarginale windingen.

Histologisch blijkt het atrophie-veroorzakende proces een

zuivere parenchymdegeneratie te zijn. Deze doet zich voor
als schrompeling en bol worden der gangliencellen, benevens
vettige degeneratie. De vezelvormende glia vertoont wat
vermeerdering. De met zilver geïmpregneerde praeparaten
vertoonen in de atrophische windingen groote argentinophile
bollen in het lichaam der ganghëncellen. Slechts enkele
plaques worden gevonden; geen plaques in de sterk geatrophi-
eerde streken. Alzheimer\'s fibrillendegeneratie wordt nergens
aangetroffen. Het atrophie veroorzakende proces heeft in
het geheele cerebrum bij voorkeur de derde cellaag aangetast,
iets minder sterk ook de vijfde. In de sterk geatrophieerde
windingen is over het algemeen de derde laag het sterkste
aangedaan; ze is hier en daar over het geheel celarm, soms
slechts in haar buitenste of middelste cellagen. Op haar
volgend in intensiteit en steeds in dezelfde windingen, is de
tweede laag aangedaan, dan de vijfde, dan de vierde en de zesde.

De ammonshoorn heeft in zijn architectoniek niet geleden,
vertoont echter wel de blazige ganglienceldegeneratie in de
pyramidecellaag.

De mergscheedepraeparaten geven vezelarmoede te zien
in de frontale hersendeelen, en, daarmede klaarblijkelijk in
verband, een sterke atrophie van de mediale thalamuskern
en de fronto-pontine banen, Er is geen verandering in het
cerebellum vast te stellen, ondanks de sterke atrophie der
frontale lobi.

De tweede patiënt wordt op 54-jarige leeftijd opgenomen
wegens krankzinnigheid. Anamnestisch geen bijzonderheden,
geen lues, matig alcoholgebruik, veel gerookt; pat. was gees-
telijk normaal, geen erfelijke belasting.

Vier jaar voor de opname werd pat. nerveus, bang voor
licht en natte straten en had ook vaak last van duizeligheid.
Weldra kreeg hij depressieve ideeën, bijv. dat men hem
niets meer gunde en zijn geheugen werd steeds minder. Ten
slotte kende hij zijn vrouw niet meer, evenmin als zijn om-
geving, stak alles wat men hem gaf in de mond.

Er zijn geen apoplectiforme insulten voorgekomen. Bij het

lichamelijk onderzoek verzet pat. zich voortdurend; neuro-
logische afwijkingen worden niet gevonden. Pat, is gedes-
orienteerd omtrent tijd, plaats en omstandigheden kan slechts
het jaar en de datum van zijn geboorte goed aangeven;
op alle andere vragen antwoordt hij slechts met zijn geboorte-
datum. Bij een volgend onderzoek geeft hij op alle vragen
slechts „ja" ten antwoord, terwijl hij niets schijnt te
begrijpen.

Na negen maanden sterft patiënt plotseling aan een collaps,
op den leeftijd van 55 jaar.

Post mortem blijkt het cerebrum in zijn geheel duidelijk
atrophisch te zijn, terwijl de frontale windingen veel sterker
geatrophieerd zijn dan het overige cerebrum. De basale ar-
teriën vertoonen enkele sclerotische plekjes.

Histologisch vindt men een sterk ontwikkeld degeneratie-
proces in het hersenparenchym met verschrompeling en ver-
vetting van gangliencellen. In de granulaire en agranulaire
voorhoofdshersenen is een lichte celarmoede der derde laag
te zien, evenals in de gyrus centrahs anterior. In de sterk
atrophische temporale windingen is atrophie van de derde
laag, die af en toe ook in de tweede te zien is. De vierde
laag is overal intact, in de sterk atrophische windingen zijn
ook de vijfde en de zesde laag aangedaan.

Er zijn geen plaques te vinden, Alzheimer\'s fibrillendegene-
ratie\'ontbreekt^ten eenen male ; in de Bielschowsky-praeparaten
wordt dikwijls samenballing der fibrillen gevonden, vaak
naast argentinophile bollen in het lichaam der gangliencellen.

De Ammonshoorns zijn in goeden staat gebleven, slechts
de pyramidecellen vertoonen sterke veranderingen in den
zin van de gangliencellenziekte van N i s s 1.

Eenige opmerkingen bij deze gevallen zijn zeker niet over-
bodig, niemand zal ze zonder meer durven rangschikken
onder de gevallen van ziekte van Alzheimer. Khnisch hebben
we te doen met personen, die vóór hun senium ziek worden
en na eenige jaren volslagen dement zijn geworden, onder
verschijnselen van aphasie en vergeetachtigheid. Tenslotte

reageeren de patienten geheel niet meer op prikkels uit de
buitenwereld.

De voor de ziekte van A 1 z h e i m e r zoo typische logo-
clonie en jargonaphasie worden niet vermeld in de ziekte-
geschiedenis. De patienten worden in deze gevallen tenslotte
mutist, zonder echter logoclonie vertoond te hebben.

Van de pathologisch-anatomische vondsten kan gezegd
worden, dat daarin de plaques geen rol spelen. De patient,
die op 68-jarigen leeftijd stierf, had door het geheele cere-
brum heen een zeer gering aantal plaques, iets wat op dien
leeftijd nauwelijks pathologisch genoemd kan worden, terwijl
de patient, die op 54- of 55-jarigen leeftijd sterft, geen plaques
in zijn cerebrum blijkt te hebben.

Bij geen van beiden werd fibrillen-degeneratie volgens
Alzheimer gevonden, al zijn hier gevallen, waarbij in
korten tijd de patienten, vóór hun senium, volslagen dement
worden. Al vindt men post mortem lobaire atrophie der
hersenen, toch ontbreken èn klinisch èn histologisch de typische
kenmerken der Alzheimer\'sche ziekte en moet de mogelijkheid,
dat hier een andere ziekte aanwezig is, onder oogen gezien
worden.

Echte gevallen van de ziekte van Alzheimer beschreven
G. H. Frets en W. N. Donkersloot in hetzelfde
jaar.

De eerste van hun patienten is een vrouw, die op 68-jarigen
leeftijd onder hun observatie kwam en 3^2 j^^r later stierf.
Zij leed aan apoplectiforme insulten, bestaande uit bewust-
zijnsinzinkingen, die eenigen tijd duurden. In de loop van
haar ziekte kreeg zij een uitgesproken aphasie, met logoclonie;
op het einde van haar leven lag ze met opgetrokken beenen
en krommen rug te bed. Na den dood werd een sterk ge-
atrophieerd cerebrum gevonden, dat geen verweekingshaarden
vertoonde. In alle lagen van de schors waren plaques te
vinden, de cellen vertoonden sterke fibrillendegeneratie, vooral
in de frontale en temporale lobben en in de centrale windingen.

Schrijvers vonden ook plaques in de nucleus caudatus, die

echter kleiner waren dan in de schors, zij hadden een duidelijke
kern, de randzone was minder duidelijk. In de groote cellen
der nucleus caudatus was degeneratie waar te nemen. In
het putamen en in de globus pallidus werden dezelfde af-
wijkingen gevonden.

De tweede patient vertoonde dezelfde klinische verschijn-
selen, zonder de apoplectiforme insulten.

In de hersenschors vonden de schrijvers overal veel plaques
en talrijke cellen met fibrillenontaarding. In de nucleus cau-
datus en in de globus pallidus werden eveneens plaques en
fibrillenontaarding aangetroffen, in het putamen echter waren
de plaques minder talrijk.

Bovendien gaf Frets reeds tweemaal een publicatie
omtrent dit onderwerp. In 1915 beschreef hij de drie soorten
van plaques, nl.:

1 e. De zoogenaamde volledige plaques, met kern en ring.

2e. De kernlooze plaques, die bestaan uit een vlechtwerk van
intensief geïmpregneerde draadjes, de z.g. diffuse plaques.

3e. De plaques, die bestaan uit fijnere en grovere sterk
argentinophile detritus, soms met een of meer celkernen erin,
zonder dat een bepaalde plaquekern aan te wijzen is.

De tweede publicatie van Frets geschiedde in 1917. Hij
beschrijft daarin twee patienten, lijdende aan de ziekte van
Alzheimer. In het cerebrum werden overal vele plaques
gevonden, eveneens veel fibrillendegeneratie. Schrijver kon
niet vaststellen dat de neuroglia aan de plaquevorming mede-
werkte. Er was lichte sclerose der hersenvaten, maar er
Vv^aren geen verweekingshaarden aan te toonen.

Van Nederlandsche zijde verscheen in 1923 eveneens een
publicatie van L. Bouman en S. T. Bok.

Hierin publiceeren de schrijvers hun onderzoek van 19
stel hersenen van lijders aan dementia seniUs, klinische data
geven zij hierbij niet.

Zij onderscheiden wederom drie soorten van plaques, nl.:

Ie. De volledige plaque met plaquering en daar midden in
de plaquekern.

2e. Plaques zonder duidelijke centrale kern, die dus slechts
bestaan uit een kringvormige zoom, die een lichtere hof
omgeeft. Ze komen vooral in het striatum voor.

3e. Plaques, zonder duidelijke differentiatie, die slechts door
meerdere argentinophilie zich van het omgevende weefsel
onderscheiden.

In de stamgangliën kwam het tweede type het meest voor,
terwijl de volledige plaques in de hersenschors het frequentst
waren. Daardoor kregen de schrijvers den indruk, dat in het
meerendeel van hun gevallen de plaques in het striatum
jonger zouden zijn, dan die in de hersenschors. Een uitzon-
dering werd gemaakt door het tiende geval, dat vele goed
ontwikkelde plaques vertoonde in het putamen en in de nu-
cleus caudatus en daarentegen slechts beginnende plaques in
de hersenschors. Als bijzonderheid vermeldden de schrijvers,
dat nergens in de globus pallidus plaques werden aangetroffen.

In al hun praeparaten constateerden zij een opvallende
overeenkomst tusschen het putamen en de nucleus caudatus,
die haast altijd een groot aantal plaques van hetzelfde type
vertoonden, terwijl daarentegen in de globus pallidus nooit
plaques voorkwamen. Dit zou een bewijs te meer zijn, aldus
deze schrijvers, voor de reeds in de kliniek geaccepteerde
indeeling van het corpus striatum van den mensch in een
neostriatum en een paleostriatum.

Tenslotte wijzen de schrijvers erop, dat het aspect der
plaques in het claustrum volledig overeenkomt met dat der
plaques in de hersenschors en niet met de plaques uit het
striatum.

Sedert T u m b e 1 a k a\'s proefschrift konden dus een 20-tal
nieuwe gevallen worden verzameld. Nieuwe gezichtspunten
omtrent de ziekte van Alzheimer en dementia senilis en
praesenilis konden daarin niet worden gevonden.

Men mag dus zeggen, dat op dit oogenblik nog algemeen
wordt aangenomen,

Ie. Dat een klinisch vrij scherp omschreven ziektebeeld
voorkomt bij personen, die den middelbaren leeftijd bereikt

hebben, maar nog te jong zijn, om al de eigenhjke senihteitte
zijn binnengetreden. Na den dood wordt difFuse hersenatrophie
gevonden, overwegend in bepaalde gebieden.

2e. Dat de klinische verschijnselen worden bepaald door
dementie, gepaard aan een zeer bijzondere afbraak der
spraak. Deze uit zich in den beginne als paraphasie, al
of niet gepaard aan echospraak, stoornissen in de woordop-
vatting en perseveraties en eindigt in een logoclonie, d.w.z.
een aan elkander rijgen van onverstaanbare lettergrepen en
zinlooze woordklanken. Daarnaast blijven de affectieve uitingen
dikwijls lang onveranderd en worden zeer verschillende af-
fecten met volmaakte mimiek op logocloniaire manier onver-
staanbaar in woorden geuit. Ook de dementie is bijzonder,
omdat ze zich herhaaldelijk voordoet in den vorm van agnosie,
niet alleen van gehoors-, maar ook van optische en tactische
indrukken.

Dementie met agnosie en afbraak der spraak bij behouden
affectieve expressie staan dus in het middelpunt der ziekte.

3e. Dat op ouderen leeftijd bij overigens typische seniele
involutie dezelfde symptomengroepeering kan voorkomen. Men
is dan gewoon van dementia senilis of Presbyophrenie te
spreken.

4e. Anatomisch is een der eerste kenmerken dezer ziekte,
dat arteriosklerose der hersenvaten daarbij volkomen kan
ontbreken en in elk geval niet als de oorzaak van het lijden
kan worden aangezien; verweekingshaarden kwamen daar
dan ook niet bij voor.

5e. Voorts bestaat er een algemeene atrophie van de
hersenen, die plaatselijk sterk op den voorgrond treedt en
aanleiding kan worden tot lobaire atrophie. De localisatie
daarvan kan verschillen. Allerlei overgangen bestaan en men
kan niet zeggen, dat bij de dementia senilis in hoofdzaak de
frontale lobben lijden, terwijl bij de ziekte van Alzheimer de
streek der fissura Sylvii is aangedaan.

Ook in de occipitale lobben kan het lijden praevaleeren.
Het minst aangedaan zijn gewoonlijk de gyri centrales,

6e. Het lijden is gekenmerkt door:

a. de aanwezigheid van plaques, van welke 3 typen worden
onderscheiden :

• a. volledige plaques met kern, hof en ring.
ß. kernloozen plaques zonder scherp omschreven ring.
y. diffuse plaques.

b. fibrillendegeneratie, zooals door Alzheimer is beschreven.

c. celdegeneratie in alle vormen als pigmenteus-lipoïde,
korrelige, die overgaat in vacuolenvorming en scleroseering.

HOOFDSTUK II.

Beschrijving der eigen klinische waarnemingen.

De patiënte, die 25 September 1922 in de Psychiatrisch-
Neurologische KUniek opgenomen werd, had de volgende
anamnese:

Tot vóór 3 jaar was zij steeds gezond, wel altijd zenuw-
achtig. wat driftig, niet sterk. Zij was een van een tweeling,
had 12 broers en zusters, waarvan eenige jong stierven. Drie
zijn er op hooge n leeftijd krankzinnig geworden, één na vrij
lang ziek zijn, de twee anderen na eenige dagen ongesteld
te zijn geweest. Andere broers en zusters zijn oud gestorven.

Patiënte heeft 8 kinderen. 3 miskramen gehad, van lues is
niets bekend.

Zeven jaar vóór haar opname viel patiënte van een trap
voorover op de schoorsteenmantel; sedert dien had ze last
van hoofdpijn. Eenige jaren later begon het rechter oor te
loopen. er kwam een kwalijk riekend geel vocht uit en het
gehoor nam af tot nul. 3—4 jaar vóór haar opname begon
zij te hallucineeren. zag iemand in den hoek van de kamer
staan, hoorde menschen op zolder en was daarbij erg angstig.

Twee jaar vóór haar opname ging haar spraak in eenige
weken tijd sterk achteruit, zoodat zij spoedig niet te verstaan
was. Toch las zij van tijd tot tijd spontaan eenige woorden
goed. nooit echter op verzoek.

Ook sprak zij wel plotseling enkele woorden als ze boos
werd: ..Verdomme" of ,.die nare meid" en ..als \'t je blieft".

Het slikken werd moeilijk, zij maakte er meebewegingen
bij, maar verslikte zich nooit en het voedsel kwam niet door
den neus naar buiten.

In December 1921 kreeg patiënte voor de eerste keer een
toeval, viel toen van haar stoel achterover, hield armen en

beenen stijf, was incontinent voor urine. Patiënte was zeer bleek,
niet blauw en hield de handen tot vuisten geknepen; er
werden geen trekkingen gezien. De mond was vertrokken
naar links, het linker oog was dichtgeknepen.

Zij bleef een heelen dag bewusteloos.

De aanvallen herhaalden zich om de 4 weken, waren na-
genoeg gelijk ; steeds groote stijfheid, geen clonische krampen.
Bij die latere aanvallen duurde de bewusteloosheid er na
meestal veel korter. Eenmaal werd de rechter arm maximaal
omhoog gestrekt, was zeer stijf.

Tongbeet werd nooit waargenomen.

Het loopen ging tot het eerste toeval goed, daarna eenigs-
zins onzeker als dronken.

Schrijven en naaien waren niet meer mogelijk. Patiënte zat
veel te fluiten. Zien en hooren op het linker oor zouden
intact zijn geweest tot de opname.

Patiënte kon met de Uoker- en rechter hand schrijven, deed
de meeste dingen echter rechts.

Bij opname is patiënt 69 jaar. Zij ziet er voor haar leef-
tijd niet oud uit, is vrij mager en heeft een tandeloozen mond.

Op de afdeeling is zij vrij rustig, slaapt veel en zit den
den verderen tijd steeds aan haar kleeren en dekens te plukken
en te plooien.

Zij verzet zich tegen iedere verandering aan haar lichaams-
houdingen. Zij spreekt volmaakt onverstaanbaar, een lange
rij van klanken wordt in snel tempo uitgesproken, waarbij
geen enkel woord te herkennen is.

Een enkele maal is er echospraak, zonder dat patiënte
iets van het gesprokene schijnt te begrijpen.

Soms vertoont zij echopraxie, herhaalt gebaren, die haar
voorgedaan worden.

Toegereikte voorwerpen pakt patiënte aan, maar kan er

niet mede omgaan.

Op 24 November 1922 wordt het volgende genoteerd:

Goeden morgen Goeden morgen.

Heet je Pietertje — Prem prem prem, enz.

Heet je Pietertje —____

Hoe heet je ^ Hoe heet je.

Hoe heet je — Hoe heet je, heetje (4 maal), wel wel wel.

Hoe heet je — Heet je, heetje, heetje, enz.

Hoe heet je — Heet, heet, heet, enz.

Goeden morgen, goeden morgen —____

Hoe heet je — ....

Hoe heet je ....

Heet je Pietertje____

Heet je Toontje — Toontje, Hoontje, koontje, enz.

Sterk geluid wordt gemaakt links van haar, patiënt rea-
geert niet.

Sleutels worden voorgehouden, patiënt reageert niet.

Dreigreflex is links en rechts positief.

Sleutels worden voorgehouden, patiente grijpt er na eenigen
tijd met de linkerhand naar, houdt de sleutelbos in de hand.

Een brandend kaarsje pakt zij met beide handen aan,
houdt het scheef, draait het in haar vingers rond, doet geen
poging het uit te blazen, zij schijnt het niet als zoodanig te
herkennen.

Op een gegeven oogenblik komt zij achteloos met haar
hand dicht bij de vlam, schrikt klaarblijkelijk van de pijn,
trekt snel de hand terug, maar doet geen poging de kaars
uit te blazen.

Even later grijpt zij naar de vlam als naar een voorwerp,
dat men tusschen de vingers vasthouden kan, toont door
mimiek en door snel terugtrekken van de hand, de pijn goed
te voelen, doet geen poging de kaars uit te blazen. Als men
haar zegt: „Blaas de kaars uit", dan doet zij het niet. Als
men het haar voordoet, terwijl zij het ziet. doet zij het na.
Dit alles kan in een film worden vastgelegd.

Bij knijpen in het rechter oor trekt patiënt het oor terug,
roept „Au!"

Bij speldeprik op de rechter hand trekt patiënt de hand
terug.

Benoemen van plaatjes:

Harlekijn: Patiënt kijkt er even naar, glimlacht en zegt:
„Nou, nou, nou, nou, nou, nou".

De harlekijn wordt nogmaals getoond ; „Nou" gaat spoedig
over in gemompel.

Keeshond; Patiënte mompelt door, haar aandacht is niet
op de plaatjes te fixeeren.

Patiënte heeft ondertusschen steeds de sleutelbos, die haar
nog vóór het kaarsje gegeven werd, in de hand gehouden,
wil hem niet loslaten als er aan getrokken wordt.

Af en toe herhaalt zij de intonatie van een zin, die haar
voorgezegd wordt, maar hetgeen zij zegt is niets anders dan
het gewone onverstaanbare gemompel.

Voorwerpen benoemen :

Zakkam : Wat is dat ? „Ge, ge, goed, goed, goed".

Wat is dit ?____

Kluwen sajet. Patiënte pakt er direct met de linker hand
naar, blijft er doelloos mede rondwriemelen, neuriet een
oogenblik.

Haakpen : Patiënte vertoont een levendige mimiek van in-
stemming, mompelt vroolijk door, peutert er doelloos mede om.

Patiënte vertoont dus een ongestoorde willekeurige mo-
tiliteit, houdt de voorwerpen goed vast. Zij is niet atactisch
in haar grijpbewegingen, ook haar mimische bewegingen zijn
volkomen ongestoord, zij lacht en glimlacht volmaakt sy-
metrisch en volledig, doet het soms op prikkels, soms zonder
reden.

Echter herkent ze niets van de omgeving, zit met een
brandende kaars gedachteloos te spelen, als ze toevallig in
de vlam komt, trekt ze snel de hand terug, heeft een pijn-
lijke uitdrukking op haar gezicht, hetgeen niet verhindert,
dat ze daarna naar de vlam grijpt als om haar beet te pakken.

Ook vertoont ze het verschijnsel een eenmaal vastgepakt
voorwerp niet los te willen laten, houdt de sleutelbos kramp-
achtig vast als gepoogd wordt haar die te ontnemen.

Bij het verdere onderzoek blijkt zij totaal sensorisch aphatisch
te zijn, zij begrijpt niets van wat er met haar gesproken
wordt,

In het begin zegt zij een korten zin na, maar na eenige
oogenblikken kan ze dat zelfs niet meer, begint met het
eerste woord van een zin en gaat dan over tot haar onver-
staanbaar gemompel, waarin een neiging tot logoclonie te
bespeuren is.

Voor de cadans van een gesproken zin is zij nog toe-
gankelijk, soms is het treffend, hoe haar echolalie zich bepaalt
tot het nabootsen der intonatie van het gesprokene, zonder
een bestaand woord te gebruiken, alleen zich bedienende
van haar onverstaanbaar gemompel.

Van herkennen van voorwerpen en uitvoeren van opdrachten
op verzoek is geen spoor meer te bemerken, wel blaast zij
echopractisch een kaars uit, nadat dit haar vele malen is
voorgedaan.

Tijdens het leven werd de diagnose gesteld op lobaire
atrophie, op grond van de maximale dementie, die geleidelijk
in den loop der jaren ontstaan was, zonder apoplectiforme
insulten of duidelijke ziekten der bloedvaten.

Verschijnselen, die op een localiseerbare hersenhaard wezen,
verlammingen van extremiteiten of Jackson\'sche insulten zijn
nooit voorgekomen.

Teneinde na te gaan of er werkelijk een atrophie van het
cerebrum bestond, werd op den 27sten November 1922 bij
patiente 50 cM^ lucht in de lumbaalzak geblazen op de
methode, die door B i n g 1 aangegeven is.

Vervolgens werden er Röntgenphoto\'s van den schedel
gemaakt en wel:

Ie. een foto, terwijl patiënt op de rechterwang lag.

Hierop was te zien, dat de laterale ventrikel (in dezen dus
de linker) vergroot was, er was een sterke vlekkigheid in
de streek der frontale en temporale windingen doordat er
lucht tusschen de atrophische windingen en de dura geraakt was.

2e. Daarna werd patiente met het hoofd op de linker

wang gelegd. De foto vertoonde hetzelfde, zoodat hij be-
wees, dat eveneens de rechter frontale en temporale windingen
atrophisch waren en de rechter laterale ventrikel vergroot was.

3e. Vervolgens werd patiente na voorafgaande linker zij-
ligging op den rug gelegd, zoodat een fronto-occipitale foto
gemaakt kon worden. Hierbij bleek, dat de voorhoorn van
de rechter laterale ventrikel lucht bevatte en verwijd was,
terwijl ook in de rechter fossa Sylvii lucht aanwezig was.

Zooals te verwachten is, was dus ook de voorhoorn van
de rechter laterale ventrikel verwijd, terwijl de windingen
om de rechter fossa Sylvii atrophisch bleken te zijn.

Tenslotte werd patiente op de linker zijde gelegd en na
eenige minuten weder op den rug, om een tweede fronto-
occipitale opname van den schedel te maken.

Deze foto bewees voor de linker hersenhelft wat de vorige
voor de rechter aangetoond had.

Op den voorgrond van haar dementie stonden sterke
spraakstoornissen en apraxien, patiënt kon al vrij gauw haar
gedachten niet meer in woorden uitdrukken, begreep het ge-
sproken woord niet meer, kon de eenvoudigste mondelinge
opdrachten niet meer uitvoeren.

Woorden kon ze soms wel zeggen, sprak een enkele keer
een korte zin correct na, zeide haar voornaam soms na,
toonde nooit de beteekenis van het gesprokene te begrijpen,
zoodat dit als een uiting van echolalie beschouwd moet worden.

Logoclonie, die zoo vaak bij deze ziekte beschreven is,
staat op den voorgrond van haar aphatische verschijnselen,
ook het rhytmische element kwam in haar lachen en mom-
pelen steeds voor.

Deze verschijnselen wettigen het vermoeden, dat de tem-
porale lobben sterk atrophisch zouden zijn. Als symptoom
van atrophie der voorhoofdslobben werd het verschijnsel
opgevat, dat zij een eenmaal in haar hand gehouden voor-
werp vast bleef houden, ondanks pogingen van anderen, het
eruit te trekken. Deze veronderstellingen werden, zooals wc
reeds gezien hebben, door de Röntgenfoto\'s gewettigd.

Dat er, behalve de lobaire atrophie van de frontale en
temporale kwabben, een algemeene, hoewel geringere atrophie
van het overige cerebrum zijn zou, kon naar analogie van
andere gevallen, waarschijnlijk geacht worden.

Wat betreft het meer of minder aangedaan zijn van het
gezicht of gehoorzintuig, schijnt het mij toe, dat het gezicht
het meest behouden moest zijn. Als haar aandacht te fixeeren
was, wat voor optische prikkels vaak lukte, pakte ze voor-
gehouden voorwerpen dadelijk goed aan, greep er niet naast,
voor of achter.

Een brandend kaarsje, dat zij zelf in de hand had, werd
goed van de eene hand in de andere gegeven, zij pakte
direct in de vlam, toen zij die grijpen wilde. Voorgedane
bewegingen deed zij na, als zij die gezien had.

Er konden geen gezichtsveldbeperkingen aangetoond worden.
Daarentegen was haar reactie op acustische prikkels vaak
zeer gebrekkig ; zij keek dikwijls niet bij een plotseling op-
tredend sterk geluid; ook eenmaal in een geheel andere
richting.

De pijnzin was over het geheele lichaam intact, ook
konden in de mimiek adaequate reacties opgewekt worden
door een speldeprik. Pyramidebaanstoornissen werden niet
gevonden, haar bewegingen waren steeds correct, ofschoon
de cerebrale doelmatigheid ontbrak.

Somatisch onderzoek op 29\'9-JI922.

Patiente ziet cr voor haar leeftijd niet te oud uit, is vrij
mager, heeft een geelbruine huidkleur, haar mond is volkomen
tandeloos. Op den schedel zijn geen lidteekens te vinden.

Patiente ligt vóór het onderzoek met gesloten oogen, zij
ademt hoorbaar; inspiratoir worden de lippen ingetrokken,
expiratoir naar buiten geblazen, waarbij de lucht naar rechts
ontwijkt.

N. 2. De pupillen zijn niet geheel rond, de rechter is
duidelijk wijder dan de linker.

Beide reageeren direct en consensueel op licht, doch in
geringe mate.

Ophthalmoscopisch werden geen afwijkingen gezien.

N. 3, 4. 6. In rust staat het rechter oog vrijwel in den
rechter ooghoek, het linker in het midden, bewegingen worden
in alle richtingen uitgevoerd, echter niet maximaal, de
Strabismus divergens blijft daarbij bestaan.

N. 5. Corneareflexen waarschijnlijk positief, patiente knijpt
echter de oogen toe, voordat de cornea aangeraakt is.

N. 7. In rust zijn alle rimpels rechts wat minder diep dan links,
verder worden geen assymetrieën in het facialisgebied gezien.

N. 8. Linker trommelvlies intact, rechter vertoont een groote
centrale perforatie, waardoor het middenoor zichtbaar is; er
is pus in de uitwendige gehoorgang.

N. 9. Pharynreflex is niet op te wekken.

N. 12. Tong ligt rechts , in den mond, patiente is er niet toe
te krijgen, haar uit te steken.

Romp: De wervelkolom is sterk kyphotisch, de wervels
zijn niet drukpijnlijk.

Aan cor en pulmones worden percutorisch geen afwijkingen
gevonden, de tweede aortatoon is iets klappend.

De bloedsdruk is 150 mM. kwik.

De buikreflexen zijn niet op te wekken.

Aan de extremiteiten worden geen atrophiën of trophische
stoornissen opgemerkt, de motorische kracht is hnks even

groot als rechts.

De kniepeesreflexen zijn beiderzijds gemakkelijk op te
wekken, geen knieclonus, de Achillesreflex is links duidelijk,
rechts twijfelachtig, patiente werkt daarbij erg tegen, er is
geen voetclonus.

De voetzoolreflexen zijn beiderzijds sterk plantair.

Het lumbaalvocht was op 14 Nov. helder, bevatte geen
cellen. De reactie van N o n n e gaf lichte opalescentie, de
Wasserman-reactie was negatief, de Wassermann-reactie in
het bloed eveneens.

17-12-1924. Patiente is er niet toe te bewegen, twee op
elkaar gelijkende voorwerpen van denzelfden naam aan te
wijzen.

Zij kijkt dadelijk naar den onderzoeker, als deze even
gaat verzitten of van houding verandert, zij lacht wanneer
men haar toelacht.

Laat men haar met rust, dan valt zij spoedig in slaap,
klapt men dan plotseling in de handen, zoo schrikt patiente
wakker zonder te kijken in de richting, waar het geluid van-
daan komt.

Laat men, terwijl patiente wakker is, iets op den grond
vallen, dan kijkt zij soms, niet altijd, in de goede richting,

Rammelt men achter haar rug met een doos met houten
blokjes, dan reageert zij eerst niet, doch spoedig toont zij
zich geirriteerd. Steekt men de hand uit, dan pakt zij die
niet, nadert men knippende met een schaar haar kleeren of
haar hand, dan trekt zij die niet terug.

Een schaar houdt zij bij het verkeerde einde vast. Een
rijksdaalder houdt zij zonder eenige belangstelling ervoor te
toonen in de hand, geeft geen enkel teeken hem te herkennen.

Prikt men patiente in de teenen, dan komt er beiderzijds
een heftige afweerreactie, door het geheele lichaam tot in
het gezicht toe; zij kijkt daarbij niet boos naar den onder-
zoeker, maar zoekend naar een anderen kant, waar niemand is.

Als men haar in de hand prikt, trekt zij die volkomen
normaal terug; dit kan men vele malen herhalen, telkens
volgt dezelfde reactie. Vlak er na kan men de speld weer
bij haar hand brengen; zij wijkt er niet voor terug, zelfs
brengt zij dikwijls haar hand naar de punt van de speld toe.

Hetzelfde kan in het trigeminusgebied gedaan worden.

De zuigreflex is krachtig; de mechanische prikkelbaarheid
der orbicularis is toegenomen.

De spontane bewegingen der vingers geschieden vlug en
correct, er zijn geen meebewegingen.

23 Januari 1923 ï^eg patiente een toeval, de oogen gingen

naar rechts, enkele kleine trekkingen werden gezien in rechter
hand en voet; er was incontinentia urinae.

Neurologisch onderzoek vlak er na toonde geen afwijkingen
aan. geen Babinski, Oppenheim bdz. plantair. Geen
Magnus-de Kleynsche reflexen, aanduiding van Marie-Foix
bij buigen van den linker voorvoet.

Patiente bleef daarna hetzelfde, sliep veel overdag, lag
soms heele nachten onafgebroken te lachen en te mompelen;
eenmaal schaterlachte zij, toen een drukke patient luid zong
en in haar bed overeind stond.

Eenig psychisch contact was niet met haar te krijgen.

15 Maart 1923. Weer een toeval. Eerst een gil, daarna
tonische krampen in beide gezichtshelften, oogen en mond
werden stijf dicht geknepen. ^

Beide armen werden stijf gehouden in den elleboog 90°

geflecteerd.

Na eenige oogenblikken ontstonden weer clonische trekkingen

in gezicht en armen.

De oogen waren toen beide naar links boven gericht. Daarna
was alles slap.

Tot midden Juni bleef de toestand stationnair en v/as geen
contact meer met patiente te krijgen. Wel lag ze als ge-
woonlijk vaak heele nachten te mompelen en te glimlachen,
alles rhytmisch in een vrij snel tempo.

Soms was zij aan het glimlachen te brengen, als men met
haar sprak of tegen haar lachte, meestal onderbrak zij zelfs
bij aanspreken haar gemompel niet.

Overmatige drang tot handelen werd bij haar niet opge-
merkt. Wel ligt ze rustig en in zichzelf gekeerd wat aan
haar laken of kleeren te peuteren.

Den 14 Juni kreeg patiente weer een epileptiform insult
van denzelfden aard als vroeger, de daarop volgende dagen
had zij er nog enkele. Haar toestand veranderde niet belangrijk.

Den 6 Juli sterft patiente na eenige dagen, tijdens groote
hitte, temperatuursverhooging met verschijnselen van pneumonie
gehad te hebben.

HOOFDSTUK III

Pathologisch Anatomisch Onderzoek.

Macroscopische beschrijving der hersenen.

Er zijn geen arteriósclerotische veranderingen aan de vaten
der hersenbasis gevonden, zooals op de foto te zien is.

Aan de Fossa Sylvii aan de voorhoofds- en achterhoofds-
pool zijn de vliezen eenigszins troebel.

De hersenen, ontdaan van vliezen virogen 996 gr.

Reeds met het bloote oog treft de sterke atrophie van de
windingen aan de voorhoofdspool en aan de slaappool, vooral
aan den ingang van de Fissura Sylvii. Ofschoon de pia
overal gemakkelijk losliet, treft de onelfenheid aan de opper-
vlakte der atrophische windingen.

Het schijnt, alsof deze met kleine korreltjes bezet zijn,
waardoor de oppervlakte der windingen een geribd aanzien
krijgen.

Aan de voorhoofdskwab is dit vooral in het voorgedeelte
der windingen sterk aanwezig. Bij de overgang van de
voorhoofdswindingen in de centrale windingen wordt dit al
minder. De centrale v/indingen zijn hiervan vrij. Zeer sterk
ziet men het in het overgangsstuk van de onderste frontalis,
in de cyrus centralis ant., alsmede aan de slanppool, vooral
aan den linker kant.

De streek tegen de middellijn, de beide centrale windingen
en de bovenste randwindingen zijn relatief het minst sterk
geatrophieerd en vertoonen ia geringe mate de korrelige
oppervlakte, terwijl de achterhoofdspool weer sterker door
de atrophie is getroffen.

Beschrijven we nu de linker hemisfeer, (voor zoover die te
beschrijven valt, daar de mediane helft in situ wordt gelaten,)
dan blijkt in de eerste plaats, dat het aanvangsstuk van de
fissura sylvii gaapt. Zoowel het operculum fronto-parietale

als het Operculum temporale hebben zich teruggetrokken en
het voorstuk van de insula Reylii ligt bloot. De ramus ant.
van de fissura sylvii gaapt en wordt door atrophische win-
dingen omgeven. Meer naar het midden gaan de wanden
van de ram. post. weer sluiten en langs de ramus post.
ascend, sluiten de windingen aaneen, hoewel hun opper-
vlakte duidelijk de onregelmatige korreling vertoont. Rondom
de sulc. centr. is links weinig verandering te zien, althans
niet aan de mediale kant, wel aan de laterale zijde; daar
is zij wijd, ondiep en door atrophische centrale windingen
omgeven.

De Fissura praecentralis is in tweeën gescheiden, de praecentr.
inf. is wijd open, ondiep en wordt door atrophische windingen
omgeven, de praecentr. sup. is minder wijd, de haar om-
gevende windingen, het occipitale einde van de g. front,
sup. en med. en het laterale einde van de g. centr. ant.

zijn relatief weinig veranderd.

Van de sulc. front. sup. zijn de voorste % gedeelten in
een breede gapende ingraving veranderd, die door de sterk
veranderde windingen van de gyr. front. sup. worden omgeven.

Ook de sulc. front. inf. is naar de centrale groeve toe,
nog als een gesloten groeve herkenbaar, in het voorste derde
zijn de gyr. front. med. en de gyr. front, inf., veranderd in
smalle, op wormen gelijkende windingen.

Ook de groeve van E b e r s t a 11 e r is door sterk ge-
atrophieerde windingen omgeven en speciaal het overgangs-
stuk van de onderste frontalis in de gyrus centrahs ant. i3

sterk geatrophieerd.

In tegenstelling met deze sterke atrophie van het voorste
2/3 gedeelte van de voorhoofdskwab aan de laterale opper-
vlakte, is de basale vlakte der frontaalkwab weinig geatrophi-
eerd. De sulcus rectus en de H-vormige groeve, alsmede de
daaromsluitende windingen zijn weinig veranderd.

Het schijnt alsof door de Wernicke\'sche groeve een scheiding
wordt gevormd tusschen het atrophische e^ het niet atrophische
gedeelte. Wat de wandkwab aangaat, zoo is de sulcus post-

centr. een vrij diepe groeve, die echter, waar ze de fissura
sylvii nadert, gaapt en door atrophische windingen is omgeven.

De sulcus interparietalis schijnt weer een grenslijn te zijn,
zoodat de lobus parietalis sup. niet, de lobus parietalis inf..
de overgangswindingen in de slaapkwab, gyr. marginalis en
gyr. angularis, weer vrij sterk zijn geatrophieerd.

Het stuk van de sulcus parieto-occipitalis, dat op de late-
rale vlakte insnijdt, schijnt ook weer zoon grenslijn tusschen
geatrophieerd en niet geatrophieerd gedeelte te zijn, zoodat
het frontaal daarvan gelegen gedeelte normaal en het parie-
taal gelegene geatrophieerd is.

In de lobus temp. vinden we de sulcus temp. primus in
zijn frontale Va gedeelte verwijd en ondiep, maar ook het
achterste gedeelte is door atrophische windingen omgeven,
het sterkst is evenwel de atrophie aön de slaappool en aan
het operculum temporale.

Ook de tweede temporale groeve is door atrophische
windingen omgeven, vooral aan de pool. De slaappool is
sterk geatrophieerd en vormt daardoor een tegenstelling met
de Uncus, die als een zeer goed behouden winding zich
tegen de geatrophieerde pool der 3 slaap windingen afsteekt.
De gyrus parieto-occipitalis is daarentegen relatief goed. In
de lobus occipitalis zijn alle windingen geatrophieerd. De
sulcus lunatus van Elliot Smith is duidelijk herkenbaar.
De fissura calcarina dringt tot op de mediane vlakte door
en de geheele achterhoofdspool is geatrophieerd.

Ook de rechter hemisfeer vertoont in het voorhoofdsge-
deelte zeer sterke atrophiën, de fissura sylvii gaapt, vooral
in het vooreinde, het operculum tempor, en het operc. front,
schijnen zoo mogelijk nog sterker geatrophieerd dan aan de
linkerzijde.

De sulcus centralis is ook in deze hemisfeer relatief nor-
maal en door de relatief normale centrale windingen omgeven,
hoewel deze in hun laterale stuk. tegen de fissura sylvii\'
aan. in sterkere mate geatrophieerd zijn dan links.

De wanden van de sulcus praecentralis. die ook hier uit

twee stukken bestaat, gapen; alles wat daarvoor is gelegen
in de voorhoofdskwab, is geatrophieerd.

De sulcus frontalis primus is een wijd gapende ondiepe
ingraving, de gyr. front. sup. is sterk geatrophieerd, in het
frontale \'/g niet zoo sterk als links; in het occipitale derde
sterker.

De sulcus frontalis inf. gaapt, de daaromheen liggende
gyri front. med. en inf. zijn sterk geatrophieerd. Ook hier
dus weer de tegenstelling; de relatief goed behouden win-
dingen aan de basale vlakte der frontaalkwab, die door de
Wernicke\'sche groeve van het sterk atrophische deel ge-
scheiden zijn.

De sulcus postcentralis is in twee stukken gedeeld, waarin
vooral de onderste die in de fissura sylvii overgaat, een
wijde gapende groeve is. De winding in het Operc. pariet,
om deze groeve is wellicht het sterkst van de geheele hemi-
sfeer tot atrophie gekomen.

Ook de sulcus interpariet. is een gapende groeve, zij
scheidt eveneens een minder geatrophieerde lobul. pariet,
sup. van een vrij sterk geatrophieerde lobul pat. inf. en
van de windingen die de overgang vormen naar de slaap-
kwab, ofschoon de atrpohie van de lob. margin, en angul.
niet zoo intensief zijn als aan den linkerkant.

Sterker dan links is daarentegen de atrophie in de slaap-
kwab, de sulcus tempor, primus gaapt en zeer sterk is de
atrophie van de gyrus temp. prim, met het temporale oper-
culum.

Ook de tweede temporale winding is sterk geatrophieerd,
alsmede de geheele slaappool, hier treft weer de tegenstelling
van de geatrophieerde slaappool en de uncus, met de derde
slaapwinding, die nauwelijks geatrophieerd is.

De lobus occipitalis is daarentegen weer sterk geatrophieerd,
vooral daar, waar de sulcus interparietalis tegen de fissura
lunata aan ligt.

De fissura calcarina snijdt evenals bij de andere hemi-
sfeer op de laterale mantelvlakte in en wordt door de sulcus

lunatus omkringd. Het sterkst atrophische deel ligt hier
tusschen het einde van de fissura interparietalis en de sulcus
transversus van Z i e h e n en de fissura lunata in, dus eigen-
lijk buiten de achterhoofdskwab.

Beschrijving der praeparaten.

Tot het onderzoek der hersenen werd eerst volgens de
snede van M e i n e r t de linker hersenmantel verwijderd, om
voor het vervaardigen van cel- en vezelpraeparaten gebruikt
te worden. De rechter hemisfeer met de hersenstam werd
gehard in 10% formol, daarna in Müller\'s vloeistof. De linker
hemisfeer, die ook in 10% Formol gehard was, werd ge-
bruikt voor het vervaardigen van celpraeparaten, zenuwvezel-
en gliapraeparaten. Daartoe werden uit verschillende gyri
kleine stukjes gesneden en, ingesmolten in parafine, gesneden
en met thionine of toluïdine gekleurd, teneinde een overzicht
over de zenuwcellen der cortex te krijgen. Ook werden be-
vroren doorsneden met de ijsmicrotoom gesneden, en met de
impregnatiemethode van Bielschowski of van Cajal gekleurd.
Van de meeste windingen werden bovendien dunne stukjes
met zilver geimpregneerd, volgens de kleuringsmethode voor
neurofibrillen van Cajal, dan in parafine ingesmolten en
gesneden.

A. Beschrijving van hetgeen het onderzoek van de linker
hemisfeer leerde.

Om te begrnnen lijkt het me, voor de overzichtelijkheid
raadzaam, de aard der afwijkingen te vermelden, om daar-
na een poging tot localiseeren der verschillende veran-
deringen te doen.

Thionine en Toluidine praeparaten.

Hierbij werd vastgesteld, dat er een groote celarmoede
aanwezig was. In de meeste schorsgedeelten, in vele lagen
werd zij waargenomen.

Niet altijd deed zij zich voor als een diffuus verspreid cel-
verhes, veeleer kon men vlekken onderscheiden, die in het

geheel geen gangliencellen meer bevatten, voornamelijk in
windingen, die over het algemeen celarm waren. In donker
gekleurde praeparaten was soms in het midden van zoo\'n
gebied een onregelmatig begrensde plek te zien, die door
een radiaire structuur gekenmerkt was; deze plekken waren
vooral talrijk in de tweede en derde cellaag der temporale
windingen. Zij schenen overeen te komen met de plaques,
welke met de zilvermethoden werden aangetoond. Het centrum
met de radiaire structuur zou dan met de kern dier plaques
overeenkomen.

Wat degeneratie van cellen aangaat, die in de celarme
zones eveneens werd waargenomen, zoo kan die in de eerste
plaats in de pyramiden der derde laag worden gezien. Er
waren cellen, die er nog vrij goed uitzagen, nog goede rang-
schikking der Nisslsche lichaampjes vertoonden, een regelmatig
gevormde kern en een onvervormd cellichaam bezaten. De
meeste cellen, die nog over waren, hadden degeneratieve
veranderingen; vele in den zin van vettig-pigmenteuse degene-
ratie. Soms was zij zoo sterk, dat het leek of de kern door
een groote klomp geel pigment haast uit de cel gedrongen
werd. Die pigmentklomp puilde uit, zoodat de contouren van
het cellichaam erdoor veranderd werden. Andere cellen ver-
toonden duidelijk scleroseering, ze waren heel dun geworden
en kleurden zich veel donkerder blauw dan de overigen.

Aan vele cellen was een granulaire structuur van het proto-
plasma waar te nemen, ze kleurden zich vrij donker met
thionine, de kern was meestal veranderd, deed zich voor als
een ronde, lichte vlek in het korrelige protoplasma.

Vacuolenvorming kwam ook voor, soms in die mate, dat
het cellichaam opgelost was en slechts enkele dunne gekleurde
bandjes of draadjes door het gevaculiseerde cellijf heenliepen.

Samenvattend kan dus gezegd worden, dat de gewoonlijk
in seniele hersenen gevonden celveranderingen ook hier ge-
vonden worden, te weten:

Ie. Celarmoede. cellooze plekken, die aan plaques beant-
woorden;

2e Vettig-pigmenteuse ontaarding der cellen;

3e Granulaire veranderingen, vacublevormingen der cellen;

4e Scleroseering der cellen.

Zilverimpregnatie-praeparaten.

IJsmicrotoomsneden, geimpregneerd volgens Bielschowsky
en stukjes, geimpregneerd volgens Cajal, toonden in alle
windingen, over verschillende lagen verspreid, tal van seniele
plaques van alle grootten en gedaanten. Zeer veelvuldig
komen de volledige plaques voor, waaraan een plaquehof,
een plaquekern en een plaquerand zijn te onderscheiden. Ook
de diffuse plaques worden hier en daar aangetroffen in vrij
groot getal.

Plaques, die geen eigenlijke hof of kern hebben, die zich
ook niet voordoen als een diffuse verdikking van de grond-
substantie, maar bestaan uit een verzameling van groote en
kleine argentinophile weefseldeelen, worden in de cortex
veel minder aangetroffen. Daarentegen vindt men die meer
in de nucleus amygdalae.

Alzheimersche fibrillendegeneratie wordt in alle stadia in de
verschillende windingen aangetroffen, van eenvoudige ver-
kleving der fibrillen tot het geheele verdwijnen der cel op
een dikke gewonden streng na.

Toch zijn er nog cellen over, waaraan de celvorm duidelijk
herkenbaar is, waarin de fibrillen wel te zien zijn en de kern
goed behouden is. Neuronophagie werd wel waargenomen,
scheen echter niet frequent te zijn. Aan de bloedvaten waren geen
grove veranderingen waar te nemen. In de neurogliapraepa-
raten, geimpregneerd volgens Cajal, viel het op, dat de
gliacellen slecht geimpregneerd waren.

In de voorhoofds- en slaapwindingen gelukte het ook na
herhaalde pogingen niet, duidelijke spincellen te zien te
krijgen, terwijl dat in andere windingen, bijv. decentrale en
occipitale windingen gemakkelijk gelukte.

Steeds werd hierbij dezelfde methode van Cajal en Hortega
toegepast; dunne 3 mM. dikke stukjes werden nagefixeerd

in 107o formol met broomammonium. dan op de ijsmicro-
toom gesneden en geïmpregneerd met goudchloride en subli-
maat. In deze praeparaten werd nooit gezien, dat de gliacellen
neiging hadden, zich naar de plaques te begeven, of hunne
uitloopers erheen te richten, zooals Tumbelaka dat be-
schreven heeft.

In vele praepararen scheen het, of de gliacellen vlak bij
de plaque minder talrijk waren dan op andere plaatsen, ook
kwam het voor dat zij bij de plaques minder geïmpregneerd
waren dan de gliacellen. die niet vlak bij een plaque gelegen
waren.

In de praeparaten der occipitale windingen zijn de glia-
cellen vlak bij de plaques wel goed geïmpregneerd, er gaan
uitloopers naar de plaques toe, maar ook naar andere richtingen.

De mogelijkheid is echter niet uit te sluiten, dat in ver-
schillende windingen de gliacellen zich tegenover Cajal\'s
kleuringsmethoden anders gedragen.

Weigert-Pall praeparaten zijn gemaakt van verschillende
windingen, waarbij bleek dat de tangentiale laag in frontale
en temporale gyri verdwenen of nagenoeg verdwenen was;
in de centrale gyri was hij het best behouden.

Resultaten van het histologisch onderzoek.

B, Onderzoek van de rechter hemisfeer met de hersenstam.

Deze hemisfeer, in 3 stukken gedeeld, werd in een opeen-
volgende reeks doorsneden onderzocht.

Van deze doorsneden werd 1 op 10 bewaard. Deze werden
achtereenvolgens gekleurd:

1. Volgens Weigert-Pall.

2. Met carmijn.

3. Met de dubbelkleurig van Weigert-Pall met carmijn.

4. Met Böhmers haematoxyhne.

De serie omvat tusschen de 500 en 600 praeparaten op
492 objectglazen. Zij begint bij 1 met de occipitale pool en
eindigt met 492 aan de frontale pool.

Ik zal de beschrijving van eenige dezer doorsneden nu
doen volgen.

Om een indruk te geven van de hersen, volge hier de be-
schrijving van de frontale pool.

Het eerst wordt praeparaat No. 442 beschreven en ver-
geleken met een dergelijk praeparaat, van normale hersenen
gemaakt.

Bij macroscopisch onderzoek zien we met het bloote oog
al, dat op deze doorsnede over den geheelen omtrek diepe
wijde en gapende groeven aanwezig zijn, omgeven door
smalle windingen. In dit ver naar voren gelegen gedeelte
zijn de windingen der ondervlakte vooral zeer atrophisch. In
praeparaten volgens Weigert-Pall\'s methode gekleurd, zijn
de mergkegels der windingen veel lichter gekleurd, dan
die van het normale vergelijkingspraeparaat. Overal is
een vrij sterk vezelverlies in die mergkegels. Bij zwakke ver-
grooting met het microscoop is het duidelijk te zien, dat in
alle windingen de tangentiale laag der vezels voor het groot-
ste gedeelte verdwenen is.

De gangliencellen in de schors zijn met carmijnkleuring
slecht te herkennen, de schors doet zich voor als een korre-
lige massa, waarin slecht begrensde en slecht gekleurde
cellen en celdetritus gevonden worden.

In de buitenste lagen bestaat gliavezelvermeerdering en
ziet men hier en daar een vaag omgrensde plaque. In de
diepere lagen en in de aan de schors grenzende merglagen,
worden enkele scherp omschreven plaques in het carmijn-
praeparaat gezien.

Zenuwcellen, die men als intact of nagenoeg intact zou

kunnen beschouwen, zijn zeer schaarsch en in de oppervlak-
kige lagen niet te vinden.

De ventrikel is nog niet aangesneden, evenmin als het
corpus callosum.

De volgende doorsnede No. 386 der serie, raakt het frontale
einde van het Genu corpor. callosi.

Ook hier zijn alle windingen smal, alle groeven diep en
wijd. De mergkegels zijn vezelrijker dan in het vorige prae-
paraat en de tangentiale vezels zijn er talrijker.

In het praeparaat der zieke hersenen is de ventrikel reeds
aangesneden, ofschoon nog slechts het voorste deel van de
balk geraakt is.

Het doorsneden Corpus callosum der zieke hersenen bevat
echter talrijke goed gekleurde vezels, doch de uitstralingen
in de mergkegels der hemisfeer zijn minder duidelijk.

Belangrijk is het vezelverlies in de streek der Corona ra-
diata en der Fasciculus frontooccipitalis.

In de gyri zijn beter omschreven plaqües te zien, vooral
in de diepere lagen. Er zijn weinig intacte cellen in alle
windingen.

In het volgende praeparaat, dat door het midden van de
knie van de balk gaat, is de laterale ventrikel wijd geopend.
Dit is trouwens in het vergelijkingspraeparaat eveneens het
geval.

De ventrikel is wijd, maar er is nog niets te zien van de
Nucl. caudatus, terwijl die in het normale praeparaat wel
aanwezig is.

Alle groeven zijn wijd. alle windingen smal, de mergkegels
zijn vrij goed gevuld. Daarentegen zijn de corona radiata en
de fascic. fronto-occipit. bleek en steekt de uitstraling der
corona radiata naar de mergkegels door de bleeke kleur af
tegen de donkerder gekleurde mergkegels. De dwarse snede
van de balk is zeer donker gekleurd, maar haar uitstralingen
zijn armer aan vezels dan in de norma.

Tangentiale vezels zijn er in de bovenste lagen der win-
dingen haast niet te vinden, in de benedenste lagen zijn ze

schaars, maar de radiale vezels van de lamina principalis
interna zijn vrij krachtig. Evenals in de vorige praeparaten
worden alleen in de diepe lagen intacte zenuwcellen gevonden.
De volgende doorsnede. No. 330 der serie, treft de balk
twee malen door het corpus en door het rostrum corpor.
call.; het begin van het septum pellucidum is aangesneden.

Behalve de atrophische windingen en gapende sulci, valt
direct de enorm wijde ventrikel op. waarin de nucleus
caudatus nog altijd niet is getroffen, terwijl bij het controle-
Praeparaat het corpus striatum te dezer hoogte reeds door
de capsula interna in twee stukken gedeeld wordt en het
claustrum te zien is. De nucleus caudatus is dus wezenlijk
of schijnbaar naar achter verplaatst. De mergkegels zijn in
dit praeparaat als in het vorige.

De corona radiata, de fronto-occipitale bundel en de balk-
stralingen zijn vezelarm. In de schors zijn de tangentialc
Vezels gering in aantal.

Microscopisch zien we in de schors weer hetzelfde beeld
als bij de vorige doorsnede, in de oppervlakkige lagen vele
vage plaques en nauwelijks een intacte cel, in de diepere
lagen circumscripte plaques en enkele behouden cellen.

De nu volgende snede No. 310 der serie, treft voor het
eerst het frontale gedeelte van het caput nuclei caudati;
tevens wordt het frontaal bloot liggende einde der fissura
Sylvii geraakt en worden dus de insulaire windingen in hun
frontale einde getroffen, zonder dat nog de lobus temporalis
is aangesneden.

In het controlepraeparaat is het corpus striatum in tweeën
gedeeld door de capsula interna, in het praeparaat der zieke
hersenen is een klein stukje corpus striatum getroffen, waarin
wel enkele vezelbundels van de capsula interna te zien zijn.
Het septum pellucidum is dun en vezelarm..

De windingen zijn evenals in de vorige snede geatrophieerd,

de groeven zijn te breed; ook is de ventrikel sterk uitgezet.

De uitstralingen van het corpus callosum in de mergkegels
der windingen zijn vezelarm. terwijl het corpus callosum zelf

émaller is dan in het controle-praeparaat. De capsula interna
vertoont, evenals in de vorige praeparaten een sterk vezelverlies.

Wat het microscopische beeld in de schors aangaat, geldt
hetzelfde als bij de vorige coupe opgemerkt is.

De volgende doorsnede No. 285 der serie, zal ik wat
uitvoeriger beschrijven. Zij is afgebeeld op fig. 7.

Zij gaat door het vooreinde der openliggende Fissura Sylvii,
treft de lobus frontalis en de temporale hersenpool, die echter,
wegens de sterke atrophie van het operculum temporale nog
niet met de Insula Reylii is vereenigd. De onveranderde
nervi optici zijn frontaal van het chiasma getroffen. Voorts
wordt de zeer wijde ventriculus lateralis geraakt, waarin het
striatum, dat door de capsula interna onvolledig in tweeën
wordt gedeeld, uitpuilt. Het putamen nuclei lentiformis en het
caput van de nucl. caudat. zijn in de colliculus vereenigd.
Capsula extrema, claustrum en capsula externa zijn zichtbaar
en schijnen weinig veranderd.

De mediale hemisferenwand wordt gevormd door het
septum pellucidum en de basale fornixstraling; de basis wordt
door de lamina perforata met de Luys\'sche reukganglia gevormd.

De balk, waarvan het corpus smal is, maar flink voorzien
van vezels, die door de kleuringsmethode van Weigert zwart
gekleurd worden, straalt met twee vezelarme stralingen in
de corona radiata uit. Corona radiata, fascic. fronto-occipi-
talis en capsula interna zijn arm aan merghoudende vezels.

Van de windingen van den lobus frontalis worden van
de fissura Sylvii of de gyr. frontalis inf., de gyr. front med.,
de gyr. front, sup., de gyr. cinguli en de gyr. corpor.
callosi getroffen.

Van al deze windingen zijn de mergkegels nog tamelijk
goed van vezels voorzien, het minst die van het frontale
operculum aan de derde frontale winding.

In alle is het aantal transversale vezels sterk verminderd.
In de Gyrus front, tertius ontbreken zij bijna geheel.

Celpraeparaten leeren, dat in de onderste frontale windingen
het celverlies het sterkst is. Daar komen wel plaques voor,

maar zij zijn niet zoo duidelijk te onderscheiden, als in de
insulaire en de temporale windingen.

Van de slaapkwab is de Gyr. temp. prim, in zijn operculum
getroffen. Ook hier is, ondanks de buitengewone windings-
atrophie, het verhes van bijna alle transversale vezels, de
aanwezigheid van een groot aantal plaques, en de sterke
celverwoesting, toch nog een vrij groot aantal radiaire vezels
der schors en een groot aantal vezels in de mergkegels be-
houden gebleven.

• Nog sterker wellicht dan in de frontale en temporale
opercula is de atrophie der insulaire windingen, waarvan verder
hetzelfde gezegd moet worden, als van het temporale operculum.

De sterke atrophie, alsmede de aanwezigheid van een zeer
groot aantal plaques wordt ook in de lamina perforata en
langs de mediale hemisferenwand gevonden.

Zien we nu snede No. 264 der serie, die door de
Commissura ant. caudaal van het chiasma opticum gaat,
dan blijkt de lobus temporalis aan de insula verbonden te
zijn en de fissura Sylvii zeer wijd open te staan. De insu-
laire windingen sluiten niet tegen de operculaire, vooral niet
aan de temporale kant.

Het striatum is verdeeld in een Nucleus lentiformis en een
nucleus caudatus. In de Nucl. lentif. kan men reeds de globus
pallidus onderscheiden van het putamen.

De zeer geatrophieerde commissura anterior scheidt nu
het striatum van de area innominata af.

De snede treft de lamina terminalis met de crura fornicis.

Vergelijkende met het contrólepraeparaat valt op te merken,
dat de temporale windingen, evenals in het vorige praeparaat,
meer geatrophieerd zijn, dan de frontale, hun groeven zijn
ook wijder. Van de slaapkwab worden hier alle drie win-
dingen geraakt.

Het claustrum met de capsula externa en extrema zijn
zichtbaar, alsmede de nucl. amygdalae.

De tangentiale vezels ontbreken geheel in de temporale en
insulaire windingen, zij worden echter in deze snede in de

frontale windingen weder gevonden, al blijven zij minder
rijk dan in het controlepraeparaat.

De tractus opticus lijkt intact.

Aan de cortex zien we in alle gyri plaques; ook in de
nucleus amygdalae komen ze voor; ze zijn daar echter grooter
en minder talrijk. In het corpus striatum worden geen plaques
gevonden, wel zijn ze te zien in het Tuber cinereum.

De snede No. 242 gaat door de corpora mammillaria, door
de nucl. anterior en nucl. lateralis thalami; de ansa lenticu-
laris en het craniale einde van de pedunculus cerebri zijn
eveneens getroffen.

In deze snede zijn de temporale windingen sterk atrophisch,
terwijl de andere windingen in iets mindere mate dezelfde
afwijking vertoonen. De opmerkingen, bij het voorafgaande
praeparaat gemaakt ten opzichte van de tangentiale vezellaag
der windingen, kunnen ook voor deze snede gelden. De fas-
ciculus thalamo-mammillaris van Vicq-d\'Azyr is zeer vezel-
arm, terwijl de fasciculus lenticularis veel rijker aan vezels is.
De corpora mammillaria zijn in omvang afgenomen.

In het met karmijn gekleurde praeparaat blijken er vele
plaques te zijn in de nucl. anterior thalami en in de corpora
mammillaria; in beide zijn ook de zenuwcellen aangedaan.
Ook in de nucl. amygdalae zijn enkele plaques, die veel
minder talrijk zijn dan in de zooeven genoemde kernen; cel-
degeneraties worden er nauwelijks gevonden. Dat de schors
der groote hersenen vol plaques zit, behoeft haast niet meer
apart vermeld te worden.

Een praeparaat, waarin de kernen van de hypothalamus
aanwezig zijn, is No. 218 der serie; de snede gaat door het
midden van de pons en van de roode kern, treft de corpora sub-
thalamica, de substantia nigra en het corpus striatum.

De thalamus laat mediale, laterale en voorste kern onder-
scheiden, benevens de centrale kern van Luys.

Behalve de reeds meermalen genoemde regressieve veran-
deringen aan de schors en het merg van het pallium, kunnen
slechis in de nucleus ant. thalami talrijke plaques gevonden

worden. In de kernen van de hypothalamus noch in de overige
thalamuskernen zijn plaques of celdegeneraties te vinden.

Het 200ste praeparaat der serie is op fig. 8 afgebeeld,
het zal daarom ook wat uitvoeriger beschreven worden.

De snede gaat door het achterste gedeelte van de frontale
hersenen en treft de temporale lob in zijn drie windingen.
Tusschen de frontale en de temporale hersenen is de wijde
fissura Sylvii te zien, door atrophische windingen omgeven.

In de thalamus kunnen we de mediale en de laterale
kern, benevens het mediale centrum van Luys onderscheiden,
terwijl aan de linker thalamus de nucleus semilunaris van
Flechsig aanwezig is.

Ventraal van de thalamus is de kruising der brachia con-
junctiva getroffen, die de tract, thalamo-olivaris mediaal naast
zich hebben. Lateraal van de kruising loopen de lemnisci
medialis, die tot in de thalamus te vervolgen zijn. Lateraal
weder van de lemnisci zien we eerst de substantia nigra en
daarnaast de pedunculus cerebri, die rechts in de coupe
slechts door een dunne bundel met de capsula interna samen-
hangt, terwijl die verbinding links even breed is als de pe-
dunculus zelf.

Aan de linker kant is in de coupe het putamen nucl. lentif.
te zien, benevens het claustrum en een deel van de globus palli-
dus; rechts daarentegen slechts enkele eilanden grijze stof
van het putamen.

Aan de rechter zijde is het corpus geniculatum laterale in
zijn volle omvang doorsneden, links valt alleen het meest
frontale uiteinde in de snede.

Door de pons, die in zijn grootste omvang getroffen is,
zien we vezelbundels verloopen, die tusschen de pyramiden
en de hersenstelen een verbinding vormen. Uit de vergelijking
van dit praeparaat met een dergelijke coupe door normale her-
senen, blijkt, datde temporale windingen het sterkst geatrophieerd
zijn, daarop volgen, wat de intensiteit der atrophie betreft,
de insulaire en de onderste temporale windingen, terwijl de
windingen, aan de boven- en binnenzijde der hemisfeer ge-

legen, het best behouden zijn. Ook zijn de tangentiale vezels
in deze windingen in veel grooter aantal aanwezig dan in
de overige, ofschoon ze nergens geheel ontbreken.

De mergkegels der windingen zijn eveneens in dezelfde
windingen het rijkst aan vezels, nergens is echter een sterk
vezelverlies te constateeren.

De derde ventrikel en de laterale ventrikels zijn belangrijk
uitgezet.

Van het rechter corpus geniculatum laterale gaat het stratum
sagittale externum uit, dat geen sterk verlies aan vezels ge-
leden heeft, bij vergelijking met het normale. Het corpus
callosum is wat te smal en in de volgens Weigert-Pal ge-
kleurde praeparaten ook te bleek, de uitstralingen naar de
windingen aan den bovenkant der hemisfeer zijn alleen duidelijk.
De Fasciculus fronto-occipitalis is te arm aan vezels.

De thalamus en de hersenstam vertoonen veel minder af-
wijkingen, wel schijnt het of de pedunkel aan de mediale
kant vezels verloren heeft, maar de overige hier doorsneden
banen vertoonen geen grove veranderingen.

De snede, met karmijn gekleurd, vertoont plaques in alle
windingen; zij zijn in de temporale hersenen het talrijkst en
daar ook in de diepste schorslagen talrijk, in de schors der
overige windingen ontbreken zij niet, ze zijn echter, vooral in
de diepere cellagen, zeldzamer.

Wat de hersenstam betreft, vertoonen de karmijnpraepa-
raten zeer weinig afwijkingen; in het corpus geniculatum laterale
zijn enkele twijfelachtige plaques te vinden, maar in de andere
kernen zijn noch plaques noch celdegeneraties van welken
aard ook aan te toonen.

Ter orientatie omtrent de toestand van de hersenstam met
de medulla oblongata, zal ik de volgende coupes beschrijven,
waarin geen belangrijke nieuwe vondsten ten opzichte van
het pallium gedaan werden.

In de coupe No. 186 der serie zijn de stamganglien ver-
tegenwoordigd door het pulvinar thalami en enkele eilandjes
grijze stof van het putamen corpor. lentif. De corpora geni-

culata med. et lat. liggen aan dc onderzijde van het pulvinar
thalami. Er zijn plaques in het pvdvinar thalami, en in het corpus
genicul. med., in het laatste zijn ze veel talrijker dan in het eerste.

De stam is getroffen in schuine richting, zooals de lijnen
infig. 1 cn2aangeven; dorsaal treffen we eerst de voorste heuvelen
aan, ventraal ervan het einde der laterale lemnisci in de
achterste heuvelen. Onder de aquaeductus cerebri liggen de
kernen van de nerv. trochlear, met de kruising der brachia con-
junctiva: iets verder nog de mediale lemnisci. Ventraal daarvan
bevindt zich de pons, aan de laterale zijden omgeven door de

brachia ad pontem, terwijl aan de onderkant de pyramidebanen

liggen. Door de brachia ziet men de uittredende vezels van de
nervus trigeminus, die reeds tot bundels vereenigd zijn verloopen.

Pathologische veranderingen zijn er in de hersenstam niet
veel, in de voorste heuvelen worden enkele plaques gevonden;

in de banen of in de zenuwcellen doen zich geen grove

veranderingen voor.

Een geheel ander aspect heeft de hersenstam in snede No-
166 der serie, waarin dorsaal de achterste heuvelen aange-
troffen worden. Ventraal ervan opent zich de vierde ventrikel,
die aan weerszijden de brachia conjunctiva heeft. Lateraal
van dc brachia trekken de laterale lemnisci naar de achterste
heuvelen, terwijl de mediale lemnisci ventraal van de ventrikel
naast de mediaanlijn liggen. Lateraal van deze lemnisci be-
vinden zich de olivo-thalamische banen en de motorische en
sensibile trigeminuskernen met uittredende vezels. Geheel
aan de onderkant der hersenstam vinden we de olijven met
de pyramidebanen. De afwijkingen in deze snede beperken
zich in de stam tot een betrekkelijk groot aantal plaques in
de colliculus inferior; in de kernen der hersenzenuwen zijn
geen grove afwijkingen aanwezig.

Door het midden van de vierde ventrikel gaat snede No. 151

der serie. ,

In de hersenstam liggen het brachium conjunctivum, het
brachium pontis en het corpus restiforme vlak tegen elkander,
zoodat ze haast niet van elkaar af te grenzen zijn. Onder

de bodem van de vierde ventrikel bevinden zich de kernen
van de nervus hypoglossus en de nervus vestibularis, terwijl
veel meer lateraal de cochleariskernen liggen. De tractus
solitarius en de tractus spinalis nervi trigemini met hunne
kernen liggen dicht bijeen mediaal van het corpus restiforme.
Ventraal van het corpus restiforme vinden we de Gowers\'sche
baan. nog verder ventraal in de mediaanlijn de pyramiden-
banen, terwijl uittredende vezels van de nervus vagus tusschen
de Gowers\'sche en Flechsig\'sche baan verloopen. Tegen de
laterale zijde van de pyramidebaan ligt de Oliva superior
medialis; van de Oliva inferior is in deze coupe niets meer
te zien.

In de kernen der hersenzenuwen zijn in deze snede, even-
min als in de vorige, duidelijke celveranderingen of plaques
te vinden, terwijl de verschillende, hier verloopende vezel-
systemen geen uitgesproken verliezen geleden hebben. Snede
No. 133 der serie tenslotte, is de laatste der groote praepa-
raten. die beschreven zal worden; zij is afgebeeld op fig. 9.

Deze snede gaat door het frontale einde der occipi-
tale lob. door het midden van het cerebellum en door het
caudale einde van de medulla oblongata. Deze is echter niet
in zijn geheel doorgesneden, daar bij de obductie de medulla
in een richting werd afgesneden, nagenoeg loodrecht op de
snijrichting der praeparaten. In deze coupe is dan ook slechts
het meest dorsale gedeelte der medulla aanwezig met de
strengen en kernen van Goll en van Burdach. benevens de
nucleus tract, spinal, nerv: trigemini.

Aan de windingen der groote hersenen valt een relatief
sterke atrophie te constateeren. die voor de verschillende
windingen vrijwel even sterk is.

De ventrikel is sterk uitgezet en wordt omgeven door een
zeer vezelarm en smal tapetum. dat alleen aan de onderkant
een duidelijke vezelbundel heeft, die uit de balk komt; het
stratum sagittale internum is zeker te smal. maar in vergelijking
met een normaal praeparaat schijnt er geen groote vezelar-
moede te bestaan. Het stratum sagitt. externum teekent zich

scherp af tegen de omgeving, vooral in de laterale en onderste
deelen, in het bovenste gedeelte, waar de fascic. fronto-occipit.
verloopt zijn wel tamelijk veel vezels verloren gegaan.

De mergkegels der windingen hebben alle een geringe
vezelarmoede, die bij de verschillende gyri niet veel verschilt
en misschien aan de ondervlakte der hemisfeer het grootst is.

De tangentiale vezellaag is overal te zien, aan de windingen
van de midden- en bovenkant is zij het duidelijkst.

De balk is iets smaller dan normaal, maar heeft niet heel
veel vezels verloren.

Het cerebellum is niet geatrophieerd; aan den omvang en
de configuratie der windingen is niets abnorms te zien, de
vezels zijn nergens in aantal afgenomen. De strengen van
Goll en van Burdach in de medulla zijn geheel normaal, wat
hun omvang en hun vezelrijkdom betreft: evenzeer is dit met
de tractus spinalis van de nervus trigeminus het geval.

De celpraeparaten hebben plaques in alle lagen van alle
windingen der groote hersenen. Zij zijn tamelijk talrijk zoo-
wel in de oppervlakkige als in de diepere cellagen en ver-
toonen meestal de goed omschreven gedaante, ofschoon er
in de oppervlakkige lagen wel diffusere voorkomen.

De cellen van Purkinje, alsmede de kleinere zenuwcellen
in het cerebellum vertoonen \'geen degeneratieve processen
van welke aard ook; plaques zijn er in het cerebellum niet.
De nucleus dentatus is niet ziekelijk veranderd.

In de medulla oblongata blijken volgens de celpraeparaten
degeneratieve processen niet aanwezig te zijn.

Tusschen het praeparaat No. 130, en het vorige, dat het
133ste der serie was, ligt een vrij groote ruimte, omdat
het laatste tot het groote middenstuk der hersenen behoorde,
terwijl dit tot de occipitale pool behoort.

De snede No. 130 gaat dus door het frontale einde van
de achterhoofdspool. De ventrikel is zeer sterk vergroot,
waardoor de normale vorm geheel veranderd is en zij de
bolvorm meer benadert. Om de ventrikel heen ligt het smalle
en vezelarme tapetum, waaromheen weer het stratum sagit-

tale internum, dat wat te smal is, maar geen duidelijke vezel-
armoede laat constateeren. Het stratum sagit. externum is als
een scherp begrensde vezelbundel in de massa der witte stof
te zien, alleen in het bovenste gedeelte, de streek van de fascic-
fronto-occipitahs, steekt het minder tegen de omgeving af.

De atrophie der windingen van het pallium is duidelijk, hoe-
wel zij lang niet zoo sterk is als in de frontale hersenen. De
mergkegels zijn in het praeparaat, dat volgens Weigert-Pal\'s
methode gekleurd is, te bleek, zoodat aangenomen moet
worden, dat er zenuwvezels verloren zijn gegaan; toch is dit
verlies minder omvangrijk dan in de frontale hersenen.

De praeparaten, die met karmijn gekleurd zijn, toonen
circumscripte plaques aan in alle cellagen van de schors der
groote hersenen.

Geheel in de achterhoofdspool ligt snede No. 101 der serie,
waarin van het corpus callosum niets meer aanwezig is. De
laterale ventrikel is nog slechts een spleet, omgeven door
een vezelarm :tapetum en een smal stratum sagittale int. Het
stratum sagittale ext. is, evenals in de vorige coupe, duidelijk
van zijn omgeving af te grenzen, behalve in zijn bovenste
gedeelte, waar de fasciculus fronto-occipitalis verloopt.

In deze snede is de fissura calcarina direct te herkennen
aan de streep van Baillarger, die niet minder duidelijk tegen
de omgeving afsteekt dan in dergelijke praepararen van nor-
male hersenen.

In de karmijnpraeparaten vinden we weer circumscripte
plaques in alle lagen van de schors der groote hersenen; de
schors om de fissura calcarina schijnt hierop in geen enkel
opzicht een uitzondering te maken.

In praeparaat No. 46 is het lumen van het cornu post.
van de laterale ventrikel belangrijk in afmeting afgenomen, daar
we het occipitale einde van de ventrikel genaderd zijn. Het
tapetum is atrophisch, het stratum sagittale internum vrij smal,
terwijl het stratum sagitt. ext. voor intact kan doorgaan.

De windingen van het pallium zijn sterker atrophisch dan
in de meer centraal gelegen sneden, zonder nog de graad

van atrophie der frontale poolwindingen te bereiken. De
mergkegels der gyri hebben een beperkt aantal vezels ver-f
loren; de streep van Baillarger is zeer duidelijk te onder-
scheiden evenals de tangentiale vezellagen in alle overige
windingen-

Het karmijnpraeparaat toont dezelfde afwijkingen als bij
de vorige coupe genoemd zijn.

De snede No. 13 der serie is de laatste, die afzonderlijk
beschreven zal worden, daar de resteerende in geen opzicht
belangrijk hiervan afwijken.

Deze snede laat van de strata sagittalia niets meer zien,
omdat ze achter het occipitale einde valt. De streep van
Baillager is nog even duidelijk aanwezig als in de meer cen-
trale l\'praeparaten, de tangentiale vezels zijn in alle gyri in
betrekkelijk groote hoeveelheid te zien.

De windingen zijn wel weer iets meer geatrophieerd dan
in de vorige snede, ook zijn de groeven verwijd; omtrent
het beeld der cellen kan niets nieuws geconstateerd worden.

De volgende praeparaten toonen geen nieuwe bizonder-
heden aan; de windingen worden naar de pool toe, iets
smaller, de groeven iets wijder, zonder dat de graad van
atrophie der frontale windingen bereikt wordt.

De streep van Baillarger blijft tot het uiterste einde toe
duidelijk, zonder dat er sterke atrophie is te constateeren;
de tangentiale vezels blijven in alle windingen aanwezig.

Plaques zijn steeds in alle lagen der hersenschors in tame-
lijk grooten getale te vinden, en vertoonen nagenoeg altijd
de circumscripte vorm.

HOOFDSTUK IV.

Vcrapreidingswijze der plaques.

Uit de macroscopische en histologische beschrijving in de
voorafgaande hoofdstukken, kan men dus een aantal resultaten
boeken omtrent de verspreiding der plaques.

De verspreiding van plaques, degeneratieve celverande-
ringen, verlies van vezels en windingsatrophien is reeds
weergegeven in de tabel op pag. 61 en 62.

Daaruit blijkt, dat de sterkste windingsatrophie en de
grootste omvang van cel- en vezelverlies niet gepaard gaan
met de aanwezigheid van duidelijk ontwikkelde plaques.

Integendeel, men vindt goed ontwikkelde plaques juist in
gyri, waarin <ie overige cel veranderingen (Alzheimer\'s fibril-
len-afwijking, verschillende vormen van celdegeneratie, verlies
van tangentiale vezels) weinig op den voorgrond treden.

Beproeven wij eerst een rangschikking naar de macros-
copisch zichtbare atrophie en de daarbij gevonden aanwezig,
heid van omvangrijke celdestructie, enz. dan ontmoeten wij
het eerst:

Ie, De frontale windingen. Ze zijn macroscopisch in zeer
sterke mate geatrophieerd, vooral aan de frontale polen. In
microscopischen bouw vertoonen al deze windingen groote
overeenkomst. Ze zijn gekenmerkt door celarmoede in alle
schorslagen; in de weimge behouden cellen zien we deels
alle vormen van Alzheimer\'s fibrillendegeneratie. deels alle
vormen van celdegeneratie. (zie tabel).

Plaques komen daarin echter nauwelijks voor en alleen in
de diepste lagen.

Indien men b.v. bijgaande fig. 12 (foto bij Obj. 3 Comp.
Oc. 1; naar een Cajal\'s praep.) beziet, dan is van de plaatsing
van cellen in rijen niets meer te zien. Het geheel doet zich

voor als een massa met veel zwarte klompen, korrels en draden.
Slechts een enkele plaque in de diepste lagen wordt zicht-
baar. Sterke vergrooting (Imm. 7i2 C.oc. 1) doet zien. dat
daarin geen normale cel meer is. Men herkent enkele Alz-
heimer\'sche draden en overigens resten van zwart gekleurde
cellichamen. (Fig. 14).

2e. De temporale windingen zijn moeilijker te beoordeelen,
omdat er een zoo groot verschil bestaat tusschen: eenerzijds het
temporale operculum aan het frontale einde der fissura Sylvii,
dat zeer sterk geatrophieerd is (zie foto), waardoor de insulaire
windingen bloot liggen, anderzijds de overige slaapwindingen
en het occipitale einde van het temporale operculum.

In de sterk geatrophieerde operculaire afdeeling is de ver-
andering soortgelijk aan die van het pooleinde der frontale
windingen.

Daarentegen begint in de minder geatrophieerde deelen
een ander histologisch beeld te overwegen.

In de gyrus temporalis superior is een sterke degeneratie
der fibrillen volgens Alzheimer en de celdegeneratie is daar
nog sterk. Weigert-Pal\'s methode leert een belangrijk verlies
van tangentiale vezels.

In de beide andere temporale gyri blijken de cellen beter
behouden en de celarmoede der frontale windingen en der
opercula is hier niet te vinden.

Daarentegen worden hier in alle lagen zeer vele, scherp
omschreven plaques gevonden en het schijnt, alsof het aantal
dezer plaques toeneemt, naarmate de celarmoede afneemt.

3e. De parietale en occipitale windingen. Deze windingen,
die met het bloote oog (zie foto) relatief geringe atrophie
vertoonen, zijn tevens door betrekkelijk geringe celdegeneratie
gekenmerkt. Deze windingen echter zijn gekenmerkt door
het bezit van een zeer groot aantal plaques, die in het zilver-
praeparaat zeer scherp tegen de omgeving afsteken (zie
foto 11). Dit was niet het geval in de frontale windingen, waar
de geheele hersenmassa zoo intensief met de argentinophile
substantie was geïmpregneerd, dat de enkele plaques, die

daar nog in de diepste lagen werden gevonden, zich weinig
afteekenden tegen de omgeving.

Evenmin als daarin celarme velden werden aangetroffen,
was er verlies van tangentiale vezels of armoede in de merg-
kegels vast te stellen en ook werden, naarmate men meer
occipitaalwaarts ging, corona radiata en fasciculus fronto-occi-
pitalis beter.

Desniettemin waren deze windingen nog altijd geätrophieerd.

4e. de gyri centrales waren ontegenzeglijk verreweg
het best behouden. Van celarmoede was daarin geen sprake,
vooral niet in de diepere lagen. Wel werden in de meer
oppervlakkige lagen cel veranderingen in denzin van fibrillen- en
protoplasma-degeneratie niet gemist, doch zij kwamen lang
niet in die mate voor. als in de parietale en occipitale
windingen. Vezelverlies is niet te constateeren. Tangentiale
en radiaire vezels zijn er goed bewaard. Ook macroscopisch
zijn de centrale windingen het minst geatrophieerd.

Men ziet dus, dat de weefselveranderingen het sterkst zijn
aan den frontalen pool en aan de temporale windingen,
vervolgens de parietale en occipitale, en dat eindelijk de
centrale windingen het best behouden zijn.

In het neopallium zijn dus de phylogenetisch jongere ge-
deelten sterker veranderd dan de oudere, gelijk uit de voor-
afgaande uiteenzetting blijkt. Toch ontbreken de plaques
ook in het rhinencephalon niet, in de Ammonshoorn worden
er vrij veel gevonden. De gyri olfactorii mediales en laterales
zijn zelfs, evenals de poolwindingen van de voorhoofdskwab,
en de slaapwindingen, zeer sterk geatrophieerd, en hebben
naast diepgaande celdegeneraties. slechts relatief weinig goed
gevormde plaques.

Het schijnt dus niet, alsof de scheiding tusschen archi-
en neopallium van overwegende beteekenis is, maar veeleer,
alsof er andere momenten inwerken, om naast elkaar ge-
legen hersendeelen te vernielen. Dat hierbij de vaatverdeeling
een rol spelen zou, is onwaarschijnlijk.

Voorts werden plaques gevonden in de Nucl. amygdalae,

in de lamina perforata anterior, in de corpora mammillaria
en in het tuber cinerium.

Behalve in de windingen van het pallium worden ook
elders plaques gevonden, maar veel minder dicht gezaaid
dan in het pallium. De hersenstam werd echter niet met
zilvermethoden onderzocht.

De plaques werden gevonden: In het Diencephalon, in grooten
getale in de nucl. ant. thalami; de nuclei mediales, laterales,
ventrales waren vrij; in het corpus geniculatum mediale even-
eens in grooten getale. In het pulvinar thalami en in het
corpus geniculatum laterale komen slechts enkele plaques
voor; vooral in het laatste zijn ze zeldzaam.

In het corpus striatum werden geen plaques gevonden.

In het mesencephalon werden in de voorste heuvel plaques
gevonden, veel talrijker waren zij in de achterste heuvel,
r In de hypothalamus werden, noch in de roode kern, noch
in de kern van Luys, noch in de regio subthalamica plaques
aangetroffen.

In de pons, de medulla oblongata en in het cerebellum
werden plaques geheel gemist. Ook werden in het cerebellum
geen celdegeneraties of Alzheimer\'s fibrillenverandering aan-
getroffen. In de hersenzenuwen waren geen veranderingen
te constateeren.

Bij deze verspreidingswijze in de hersenstam gaat het ook
niet op, om de verspreiding van plaques aan de uitbreiding
der secundaire zintuigsystemen te binden. Wat het optische
stelsel betreft, is er in zooverre een overeenkomst, dat zoo-
wel het corpus geniculatum later, als de colliculus anterior
en het pulvinar thalami een gering aantal plaques vertoonen.

Het acustische stelsel daarentegen laat in zijn secundaire
stations talrijke plaques zien, namelijk zijn het corpus geni-
culatum mediale en de colliculus posterior beide rijk aan plaques.

In de secundaire thalamuskernen van het spinale stelsel
worden zij in het geheel niet gevonden. Slechts in den nucleus
anterior thalami en in de corpora mammillaria is een groot
aantal plaques te zien.

HOOFDSTUK V.

Conclusies omtrent dc ontwikkeling der plaques.

In het voorafgaande hoofdstuk werd uiteengezet, hoe de
verschillende deelen van het pallium aangetast waren door
de degeneratieve processen, die in dit cerebrum gevonden
werden.

Het bleek, dat de frontale windingen het meest geleden
hebben, terwijl in tegenstelling daarmee de centrale het best
behouden zijn gebleven.

Wellicht loont het de moeite, thans de zilverimpregnatie-
praeparaten aan een meer gedetailleerd onderzoek te onder-
werpen.

Beschouwen we, met dit doel voor oogen. eerst de gyrus
die het minst is aangedaan, dus de gyrus centralis anterior
of posterior, dan merkt men op. dat er vele behouden zenuw-
cellen zijn in de lagen der groote pyramiden. dus in de Illde
en Vde laag. Daar waar de celveranderingen der schors
sterker zijn. in de buitenste lagen, vinden we verscheidene
plaques, die niet rond zijn. en een geleding in kern. hof en
ring missen. Zij doen zich voor als weinig scherp begrensde
donkere plekken, zonder kern of massieve brokken van zich-
met-zilver-sterk-impregneerende substantie, en zijn in de
litteratuur vaak onder den naam diffuse plaques beschreven.

Iets dieper in de cOrtex bezitten de plaques een andere
gedaante, zij zijn daar nagenoeg zuiver rond en hebben in
hun centrum de z.g. kern. vaarin men vrij vaak een celrest
kan herkennen. Dikwijls is dit ook niet het geval, maar het
vermoeden, dat een cel het midden van een plaque zal vor-
men. heeft wel reden van bestaan.

Om de kern heen ziet men meestal een veel lichtere zone.
waarin nauwelijks argentinophile elementen aanwezig zijn en

die de plaque-hof genoemd wordt. Daar omheen is een
mantel of ring van intensief gekleurde draden of brokjes, de
2.g. plaque-ring. Een zone X, zooals Tumbelaka die beschrijft,
was in deze zilverpraeparaten nooit duidelijk waar te nemen.
Deze plaques zijn als „Ausgebildete Drusen" beschreven.

Nog dieper in de schors hebben de plaques weer een
andere gedaante, daar kunnen we niet spreken van een
diffuse vorm, zooals die bij de plaques der oppervlakkigste
lagen beschreven werd. evenmin van een vorm, zooals die
bij de „ausgebildete" plaques vermeld werd. Zij doen zich
voor, als een samenstel van dikke en dunnere draadjes en
bandjes en brokken, die sterk met zilver geïmpregneerd zijn.
Tusschen die brokken en draden ligt vaak een lichaam, dat
onmiskenbaar als een veranderde zenuwcel te herkennen is, soms
zelfs hetzelfde voorkomen heeft, als een zenuwcel, waarin de
\'fibrillen de degeneratie van Alzheimer ondergaan hebben.

Deze plaques zijn niet zeer talrijk en liggen alleen in streken,
waar vele intacte zenuwcellen voorkomen.

Hier ligt het vermoeden voor de hand, dat de laatstge-
noemde in de diepste cellagen gelegen plaques de beginstadia
vertegenwoordigen, de kernhoudende scherp begrensde plaques
daarop volgen en de z.g. diffuse de eindstadia zijn. Dit ver-
moeden wordt bevestigd door het nader onderzoek der meer
veranderde hersenwindingen, bijv. der occipitale hersenen.

Het geheele hersenweefsel der oppervlakkigste schorslagen
schijnt sterker met zilver geïmpregneerd te zijn, dan in de
zilverpraeparaten der centrale windingen. In die cellagen zien
we talrijke plaques van de diffuse vorm, zij steken weinig bij
de omgeving af en hebben onregelmatige vormen, terwijl er
van een onderscheiding van kern en ring geen sprake is.

Men zou zich kunnen denken, dat deze plaques tangentiale
doorsneden door plaques met kern en ring waren, waartegen

echter eenige overwegingen pleiten. Vooreerst zijn deze diffuse

plaques vaak veel grooter en van geheel andere vorm, dan
• de circumscripte. Bovendien zou het moeilijk te begrijpen
zijn, waarom er dan in deze bovenste cellagen der occipitale

windingen haast uitsluitend diffuse plaques gevonden worden.

In de diepere lagen vinden we in deze praeparaten, d.w.z.
in praeparaten van occipitale of parietale gyri. vele scherp
omschreven plaques, die zich scherp tegen de omgeving af^-
teekenen en een zeer donkere met zilver geïmpregneerde
ring en kern hebben.

In het eene praeparaat is dit duidelijker dan in het andere,
maar alle occipitale of parietale gyri onderscheiden zich bij
deze zilverkleuring van de centrale, doordat zij ook in de
diepste cellagen vele circumscripte plaques hebben.

Ook schijnt het. of de diffuse plaques terrein gewonnen
hebben, reeds wat dieper in de schors te vinden zijn, dan bij
de centrale windingen. Van de plaques, zooals die bij de
diepste schorslagen der centrale windingen beschreven zijn.
die bestaan uit een samenstel van grovere argentinophile
elementen, is in de occipitale windingen niets te vinden.
Daarentegen hebben de circumscripte plaques ook terrein
gewonnen en komen tot in de diepste schorslagen in grooten
getale voor in de praeparaten der occipitale en parietale
hersenen. Mocht men misschien willen aannemen, dat de
niet scherp omschreven plaques van de diepste lagen der
centrale windingen alleen konden ontstaan, waar groote
pyramidecellen aanwezig zijn, dan moet opgemerkt worden,
dat deze vormsels, hoewel sporadisch, toch ook gevonden
zijn in de uiterste schorslagen der centrale windingen, waar
de zenuwcellen zeker niet grooter zijn, dan in de diepere
lagen der occipitale windingen.

Beschouwen we ten slotte eenige praeparaten der frontale
windingen, dan doet het er weinig toe. welke winding precies
genomen wordt, daar zij onderling niet veel verschillen ver-
toonen.

Bij de eerste oogopslag treft ons eigenlijk de afwezigheid
van plaques in de meeste cellagen, alleen in de diepte, in
de overgang tusschen schors en merg, zijn enkele vrij circum-
scripte plaques te onderscheiden; in de oppervlakkige lagen
zien we geen plaques.

Kijken we echter .wat langer, vergelijken we deze praepa-
raten met dergelijke van normale hersenen, dan blijkt er/,
in de eerste 4 cellagen van een normaal hersenweefsel geen ;
spoor meer over te zijn, normale zenuwcellen zijn er niet meer:
alles is veel donkerder gekleurd dan in het normale praeparaat.

In al dat argentinophiele weefsel zijn wel centra te zien,
waar de impregnatie wat sterker is dan van de rest, maar
het is ten eenen male onmogelijk, er de grenzen tegen de
omgeving van aan te wijzen.

Hier zijn we in dc streek der sterkste verwoesting; van
omschreven plaques , is geen sprake meer, veeleer mag men
zeggen, dat de-schors in zijn oppervlakkige lagen in één
groote diffuse; plaque is veranderd, waarin de plaatsen der
oorspronkelijke plaques misschien nog terug te vinden zijn in
de plekken van meerdere argentinophilie. Deze schorslagen
: zijn dus , door het proces, dat aan de plaquevorming ten
grondslag mag liggen, geheel en al vernield.

In de allerdiepste schorslagen, op de grens van schors en
merg, is het vernielingsproces het minst ver gevorderd, daar
treft men nog enkele omschreven plaques aan. ofschoon zij
veel minder scherp begrensd zijn, dan bijv. in de occipitale
gyri. Uit de vergelijking van deze drie verschillende hersen-
deelen, die, zooals uit het macroscopisch en het microscopisch
onderzoek der hersenen gebleken is, beschouwd mogen worden
als drie opeenvolgende stadia van weinig tot zeer sterk ge-
laedeerde hersenschors, kan dus iets blijken omtrent de ont-
wikkeling der plaque.

. De jongste vorm der plaque bestaat uit een aantal
grovere argentinophile elementen, die onregelmatig dooreen
liggen; zij heeft in dit stadium nog geen kern en is zelden
of nooit zuiver rond. Een bepaalde grenslijn tegenover de
omgeving is dan niet aan te wijzen.

In het volgende stadium kenmerkt, de plaque zich door
haar omschreven grenzen, dan-bezit zij een plaquering, die
meestal vrij zuiver rond is en uit fijne en grovere argentino-
phile draadjes schijnt te bestaan. Een plaquekern is stecdi

aan te wijzen en gelijkt soms heel veel op een veranderde
zenuwcel vooral in minder sterk aangetaste hersendeelen,
In de meer verwoeste gedeelten is de plaque in al haar on-
derdeelen erg zwart bij zilverkleuring en is de kern een
structuurloos zwart lichaampje, terwijl deze in betrekkelijk
intacte windingen vaak de meer geelbruine kleur heeft aan-
genomen, die ook de gezonde zenuwcellen vertoonen.

In het oudste stadium heeft de plaque de diffuse vorm,
zooals die in de litteratuur o.a. door Tumbelaka nauwkeurig
beschreven is. De plaque documenteert zich dan als een slecht
te begrenzen vlek, waarin het weefsel een grootere affiniteit
heeft tot zilver, dan de omgeving. Gevormde elementen van
welken aard ook, zijn er bij deze zilverkleuring niet in te
vinden. Tenslotte verdwijnt het verschil van affiniteit voor
zilver tusschen de plaque en het omgevende weefsel nage-
noeg geheel, de hersenschors wordt in enkele lagen geheel
en al argentophiel en het verschil tusschen plaque en omgeving
houdt op te bestaan. Zoo stel ik me voor, dat het beeld
van diffuse argentinophilie, zooals de oppervlakkige lagen
van de cortex der frontale windingen dat te zien geven^
ontstaan is.

Omtrent den aard van het proces, dat aanleiding geeft
tot het ontstaan van plaques heb ik mij geen oordeel kunnen
vormen.

Ook Tumbelaka noemt in zijn proefschrift de drie vormen
van plaques, die hier beschreven zijn. De circumscripte noemt
hij als zoodanig, maar ziet daarnaast diffuse plaques, waarbij
hij, hoewel niet scherp, twee typen onderscheidt. Bij geen van
beiden is het mogelijk, de verschillende onderdeelen, plaquekern,
ring en hof te onderscheiden, maar de eene soort kenschetst
hij door te zeggen, dat er vrij groote elementen in voor
komen, terwijl de andere soort groot en onregelmatig van
vorm is eri minder argentinophiel dan de circumscripte plaques.

We herkennen uit deze beschrijving gemakkelijk in de
eerstgenoemde soort de jonge plaque, terwijl de andere juist
de alleroudste vertegenwoordigt.

Het ontstaan van de oudere vorm uit de jongere, kan
men zich op de volgende maaier voorstellen. Op een bepaalde
plaats in de hersenschors, wellicht in een zenuwcel, ontstaan
argentinophile weefselelementen, die vrij spoedig, misschien
door gliacellen, van de omgeving afgegrensd worden, waar-
door de circumscripte plaque ontstaat uit de jongste plaque,
die nog geen scherpe grenzen had. Later gaan de elementen,
die bijgedragen hebben tot de vorming en de begrenzing
der plaque, ten gronde en verspreidt zich de argentinophile
stof over de omgeving. Daardoor ontstaat de werkelijk fzeer
diffuse plaque, de plaque in haar laatste stadium, die be-
grijpelijkerwijze grooter is dan de circumscripte en onregel-
matige vormen hebben kan.

Uit de rangschikking der plaques op de beschreven wijze
naar de verschillende stadia van ontwikkeling, kunnen we
tevens afleiden, dat in dit geval de ziekte voortschreed van
de oppervlakkige naar de diepere schorslagen.

De jongste vormen van plaques toch, komen nagenoeg
alle voor in de diepste lagen der centrale windingen; in de
oppervlakkige lagen zien we al verschillende plaques is het
oudste stadium van ontwikkeling, terwijl ins.de ertusschen
gelegen lagen de circumscripte plaques de overhand hebben.
In de occipitale hersenen, vinden we de circumscripte plaques
in de diepste schorslagen overheerschen, de diffuse, die
de oudste vorm vertegenwoordigen, zijn in grooten getale in
de meer oppervlakkige lagen te vinden, terwijl de plaque in
haar jongste vorm niet meer aanwezig is.

In de allermeest gedegenereerde gyri tenslotte, komt zelfs
de circumscripte plaque nauwelijks meer voor, we vinden er
slechts enkele en wel in de allerdiepste lagen der schors op
de grens van schors en merg.

We vinden dus voor alle der hier meer in het bijzonder
beschreven hersenwindingen de regel, dat de plaques in de
diepste cellagen der schors steeds in een jonger stadium
verkeeren, dan die in de meer oppervlakkige lagen.

SAMENVATTING DER CONCLUSIES.

Aan het einde van dit onderzoek kunnen dus de volgende
regels opgesteld worden:

a. Bi) de ontwikkeling der seniele plaque kunnen drie
stadia onderscheiden worden; ,

Ie. Een stadium, waarin de plaque bestaat uit een aantal
vrij grove argentinophile elementen, die onregelmatig door
elkander liggen en geen grenslijn tegen de omgeving onder-
scheiden laat.

2e. Een stadium, waarin de plaque scherp omschreven is
en bestaat uit een plaquekern, een plaquehof en een plaquering.

3e. Een stadium, waarin de plaque geen grove argentinophile
elementen meer bevat, maar bestaat uit een dicht net van
argentinophile draadjes, dat geleidelijk zonder grenzen over-
gaat in het omgevende weefsel.

b. Het proces, dat aan de plaquevorming ten grondslag
ligt, schrijdt voort van de oppervlakkigste schorslagen naar
de diepere.

LITERATUUR

1. ALFORD. An Analysis of H cases of senile dementia,
showing neither atrophie nor arterio-sclerotic cerebral
changes at autopsy. Journal of nervous and mental
disease. 1917.

2. ALTMANN. Ueber die umschriebene Gehirnatrophie
des späteren Alters. Zeitschrift für die gesamte Neuro-
logie und Psychiatrie, 1923.

3. BOUMAN en BOK. Senile Plaques im Corpus striatum
Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie
1915. Bd. 85.

4. COWES. Der gliöse Anteil der senilen Plaques. Zeit-
schrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie
1915. Bd. 29.

5. FRETS en DONKERSLOOT. Dementia senilis en de
ziekte van Alzheimer. Nederlandsch tijdschrift voor ge-
neeskunde. 1923, 2de helft.

6. HAUPTMANN. Die Levaditi-Färbung, eine spedfische
Darstellungsmethode der „senilen Plaques." Zeitschrift
für die gesamte Neurologie und Psychiatrie. 1912. Bd. 9.

7. JACOB. Extrapyramidelle Bewegungsstörungen.

8. KRAEPELIN. Psychiatrie. 8te Auflage.

9. LUA. Zur Kasuistik der Alzheimerschen Krankheit. Zeit-
schrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie.
1920. Bd. 55.

10. OKSALA. Ein Beitrage zur Kenntnis der präsenilen
Psychosen. Zeitschrift für die gesamte neurologie und
Psychiatrie. 1923. Bd. 81.

11. PICK. Senile Hirnatrophie als Grundlage von Herd-
erscheinungen. Wiener klinische Wochenschrift 1901.

12. PICK. Die umschriebene senile Hirnatrophie als Gegen-

stand klinischer und anatomischer Forschung. Arbeiten
aus der deutschen psychiatrischen Universitäts-KUnik in
Prag.

13. PICK. Zur Symptomatologie des. atrophischen Hinter-
hauptslappens. Ibidem.

14. OKSALA. Ein Beitrage zur Kenntnis der präsenilen
Psychosen. Zeitschrift für die gesamte Neurologie und
Psychiatrie. 1923. Bd. 81.

15. REDLICH. Senile Epilepsie. Beziehung zur senilen
Demenz und Alzheimerschen Krankheit. Allgemeine
Zeitschrift für Psychiatrie. 1920-\'21.

16. REINHOLD. Ueber presbyophrene Sprachstörungen.
Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie.
1922. Bd. 76.

17. SPIELMEYER. Histopathologic des Nervensystems.

18. STEIF. Beitrage zur histopathologic der senilen Demenz,
mit besonderer Berücksichtigung der extrapyramidalen
Bewegungsstörungen. Zeitschrift für die gesamte Neuro-
logie und Psychiatrie. 1924. Bd. 90.

19. TUMBELAKA. Ziekte van Redlich-Alzheimer,

20. UYEMATSU. On the pathology of senile psychosis.
Journal of nervous and mental disease. 1923.

Voor de verdere literatuur zie men de literatuuropgave in
het proefschrift van Tumbelaka, hier genoemd onder No. 19.

Fig. 1. Foto van de rechter hemispheer met het cerebellum
en de hersenstam, de lijnen geven de snederichting der drie
in fig. 7, 8 en 9 afgebeelde praeparaten aan. Aan de groote
hersenen is de atrophie van de frontale, temporale en occi-
pitale windingen duidelijk te zien, benevens de relatieve wel-
stand der centrale windingen. De fossa Sylvii gaapt sterk,
zoodat het eiland te zien is, alle groeven zijn sterk verwijd.
Aan cerebellum en hersenstam is op deze foto niets abnorms
te zien.

Fig. 2. Deze laat de linker kant zien van het cerebrum,
waarvoor vrijwel dezelfde opmerkingen kunnen gelden, als
voor de eerste figuur.

Fig. 3. De circulus arteriosus, die geen grove degeneratie-
verschijnselen vertoont, verwijdingen of vernauwingen, athero-
mateuse plekken zijn er niet aan te vinden.

Fig. 4 is, evenals de twee volgende, ontleend aan de film,
die van patiente gemaakt is. Hier is te zien, dat patiente
een bos sleutels, die zij in de hand houdt, niet meer loslaten
wil, hetgeen voor een aandoening der voorhoofdshersenen
pleiten zou.

Fig. 5 stelt het oogenblik voor, waarop patiente de kaars
uitblaast, nadat haar dit eenige malen is voorgedaan.

Fig. 6. Hier kan men zien, dat patiente, ofschoon ze
volmaakt dement was, toch in haar mimische uitingen niet
gestoord was, haar gezichtsuitdrukking zou doen denken, dat
zij de situatie volkomen begreep.

Fig. 7 is een foto van snede no. 285 der serie en is in de
tekst uitvoerig beschreven, evenals de figuren 8 en 9, die
respectievelijk de sneden 200 en 133 afbeelden.

Fig. 10 demonstreert de toestand der centrale windingen,
in de oppervlakkigste cellagen der schors zien we enkele
circumscripte plaques en enkele diffuse, in de diepste cellagen
echter komen deze beide vormen niet meer voor, daar zijn
slechts plaques, die in het jongste stadium verkeeren. Bij A
ligt de circumscripte plaque in de oppervlakkige laag, bij B
liggen eenige jonge plaques.

Fig. 11 is een foto van een zilverimpregnatiepraeparaat
van een occipitale winding, die duidelijk toont, dat de cir-
cumscripte en de diffuse plaques ook in de diepere en diepste
cellagen voorkomen, terwijl de jongste stadia der plaques in
\'t geheel niet meer aanwezig zijn.

Fig. 12 is een dergelijke afbeelding van de eerste frontale
winding, waarop te zien is, dat er in de oppervlakkige lagen
geen plaques voorkomen, terwijl er in de allerdiepste cellagen
nog enkele te onderscheiden zijn. Van architectoniek is niets
meer te bespeuren, circumscripte plaques komen slechts op
de grens van schors en merg voor.

Fig. 13 werd met de immersielens V12 opgenomen van
een normale frontale winding, die met zilver geïmpregneerd
was. Men ziet hierin normale zenuwcellen met hunne uitloopers.

Fig. 14 is een dergelijke afbeelding van de eerste frontale
winding van de patiente, waarop te zien is, dat er van nor-
male zenuwcellen geen sprake meer is en dat alles veranderd
is in een verzameling van Alzheimersche krakelingen en
dunne argentinophiele draadjes.

STELLINGEN.

L De microscopische veranderingen, die in de hersenen
gevonden worden, zijn bij lijders aan Dementia senilis
niet in wezen verschillend van die, welke men vindt bij
lijders aan de ziekte van Alzheimer.

2. Het woord „Schizophrenie" geeft niet een ziekte, doch
slechts een syndroom aan.

3. Voor de perceptie van standen van het lichaam in de
ruimte, speelt het diepe gevoel een grootere rol dan
het vestibulaire orgaan.

4. Bij het stereoscopisch zien speelt de verwachting van
hetgeen men zien zal een groote rol.

5. In de kliniek verkieze men de titratie van het maagsap
boven de bepaUng der waterstofionenconcentratie.

6. De diagnose „formes frustes van Morbus Basedowi"
wordt over het algemeen te lichtvaardig gesteld.

7. Hortega\'s meening, dat de phagocyten van het centrale
zenuwstelsel alleen door de mesoglia geleverd worden,
moet als te eenzijdig worden beschouwd.

8. Bij een ulcus ventricuh, dat niet aan den pylorus gelegen
is, is de jejunostomie de aangewezen operatie.

9. De afwezigheid van dyspnoe op groote hoogte verklare
men uit het feit, dat hier zuurstofgebrek in het bloed
niet samengaat met koolzuurovermaat.

10. Een eventueele scheiding van de psychiatrie en neurolo-
gie is niet in het belang van de psychiatrie.

r.\' v\' •

1,■ .

•• • .

m

Fig. 6.

Fig. 7.

^ ; ■■ \' - \' • \'m \'TV-

f.- -, \' .

; \' ,v ■ \' . • ..

Fig. 11.

- , \' \' ^ \'ï-\'\' A ti\'i.

t*.

r

^^ y

If, >> ^ia

* Th

K\' ƒ ^ \' ^ r,

Äf