AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT. OP GEZAG
VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS Dr. A. NOORDTZIJ,
HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER GODGELEERD-
HEID. VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT. IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN
OP 12 OCTOBER 1926, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR, DOOR

Het is mij een aangename taak, U, Hoogleeraren dec Geneeskundige en Nataur-
philosophische Faculteiten mijn dank te betuigen voor het van U genoten onderwifi.

U Hooggeleerden VAN DEN BROEK, ben ik zeer erkentelijk, dat Gij aan
mijn verzoek als mijn promotor op te treden, hebt willen voldoen.

De jaren, dat ik het voorrecht had Uw assistent te zijn, hebben mij zeer veel
geleerd. Mijn vorming tot Verloskundige en Vrouwenarts heb ik aan U te danken.
In mijn verder leven zullen Uw opvattingen over de plicht, die men als medicus
tegenover zijn medemenschen op zich neemt, voor mij een richtsnoer voor mijn
denken en handelen vormen.

Ten zeerste speet het mij dat, waar dit proefschrift nog onder Uw leiding ont-
staan is. Uw aftreden het U onmogelijk maakte mijn promotor te zijn.

Groote dankbaarheid koester ik ook tegenover U. Hooggeleerde LAMÊRIS.
Reeds in mijn studententijd wist Gij door Uw bezielend onderwijs de liefde voor
de chirurgie bij mij wakker te roepen. In later jaren kwam ik onder de bekoring
Uwer technische en diagnostische gaven. Ten allen tijde stond Uw kliniek gastvr^
voor mij open.

Gij ZeerGeleerde VAN SEVENTER hebt mijn eerste schreden op het pad
der operatieve chirurgie geleid. Hoe vaak denk ik terug aan den vruchtbaren tijd
van mijn assistentschap in het Burger-Ziekenhuis te Amsterdam doorgebracht. Uw
vriendschappelijken omgang heb ik steeds zeer gewaardeerd.

ZeerGeleerde REMIJNSE. ieder die U kent weet wat het beteekent, dagelijks
met U de chirurgie beoefend te hebben. Al Uw oud-assistenten beseffen de waarde
van hetgeen Gij hun voor hun later leven meegaaft. De eenvoud, waarmede Gij
Uw werk verricht, heeft mij steeds getroffen.

ktnii^MiV H»* yirty. ^ in-yh,- itt^t.n -StM .ti^Vk »»tr«-*^,
•nV.AécÀ.iitj^\'iaiiA* wnÄin-i\'wAlk v^ \' «Vtni nif.

Af en toe leidt een zwangerschap tot het ontstaan van een
eigenaardig product, mola hydatidosa genaamd, waarbij de chorion-
vlokken van het geheele ei-oppervlak of een gedeelte daarvan
veranderd zijn in een massa grootere en kleinere blaasjes, die door
steeltjes onderling samenhangen, terwijl de hoofdstammen ook weer
meer of minder duidelijk met elkaar verbonden zijn. „Het geheel
maakt den indruk van een druiventros." Soms vindt men nog een
amnionholte en een meer of minder goed ontwikkelden foetus;
vaak echter ontbreken deze.

Een dergelijk mola-ei is meestal in de baarmoeder gezeteld,
hoewel er ook eenige gevallen beschreven zijn, waar de el-neste-
ling daar buiten heeft plaats gehad (ei-leider). (1)

Na afloop der mola-zwangerschap, in zeldzame gevallen ook
tijdens deze, kan het tot de ontwikkeling van één der kwaadaar-
digste gezwelsoorten komen, die er bestaan, het chorionepithelioma
malignum. Dit gezwel ontwikkelt zich wel is waar af en toe ook
na een miskraam, buitenbaarmoederlijke zwangerschap of normale
bevalling; in de helft der gevallen vindt men echter de mola in
de anamnese.

In verband met de gevallen van mola hydatidosa, mola de-
struens en chorionepithelioma malignum, die van 1899 tot en met
1925 in de Utrechtsche Kliniek en Polikliniek werden waarge-
nomen, zal nu in dit proefschrift besproken worden, hoe zich in
den loop der jaren, de inzichten der verschillende onderzoekers

N.B. Dc tusschcQ haakjes geplaatste cijfers verwijzen naar de litteratuuropgaven.

\') Bovendien zal een geval van chorionepithelioma malignum na viermaal her-
\'laalde mola-zwangerschap worden meegedeeld, dat in Juni 1926 werd waargenomen.
(Zie blz. 160.)

over deze afwijkingen hebben gevormd en gewijzigd, en op
welke wijze onze kennis van de histologie, pathologische anatomie,
symptomatologie en therapie zich heeft vermeerderd, zonder dat
men er, zooals wel duidelijk zal blijken, in geslaagd is, alle moei-
lijkheden op te lossen en tot een geheel bevredigend inzicht in
de Pathogenese en aetiologie van de mola en het chorionepitheli-
oom te geraken.

Het is ons bij de studie van het vraagstuk gebleken, dat de
symptomatologie van deze afwijkingen vrijwel vaststaat en dat
in het algemeen niet veel nieuws op dit gebied meer toegevoegd
of in de toekomst verwacht kan worden.

Niettegenstaande ijverige onderzoekingen zijn echter talrijke
tekortkomingen in onze kennis blijven bestaan, o.a. waar het be-
treft het stellen der prognose in een bepaald geval van mola
hydatidosa of mola destruens, met het oog op al of niet later op-
treden van een chorionepithelioom.

De moeilijkheden, die zich hierbij voordoen, zijn hierom zoo
groot, omdat gevallen bekend zijn, waar na een molazwangerschap
tumoren optraden, die men moet opvatten als chorionepitheliomen
en die nochtans zonder therapie, vaak niettegenstaande metastasen-
vorming, genazen.

Niet alleen de klinische verschijnselen, maar ook het microsco-
pisch beeld van het gezwel laten ons bij de beoordeeling van den
aard van het chorionepithelioom. op het oogenblik althans, in
den steek.

Geen wonder dus dat men. waar deze beide wegen onvoldoende
gebleken zijn, tot een oplossing trachtte te komen langs biologischen
weg. Zooals bij zoovele onderwerpen der geneeskunde, past ons
echter voorloopig bij de beoordeeling van het wezen en de oorzaak
van de mola en het chorionepithelioma een groote bescheidenheid.

Als slot dezer inleiding is een korte uiteenzetting van de be-
teekenis van het woord „mola" wellicht op zijn plaats.

Reeds in het Grieksch bestaat het woord „fivXïf\', hetgeen mis-
geboorte en molensteen kan beteekenen.

Men redeneerde gewoonlijk als volgt: een vrouw, die van een
„HvXri" zwanger is. heeft een gevoel van zwaarte in den buik.
alsof er zich een molensteen in bevindt (Vossius, Aetius).

Anderen (Tegner) (2) daarentegen, brengen het woord f^vkt] in
verband met het Grieksche a/ißkaxco. Na eenige philologische
redeneeringen, waarover ik mij wel hoed een oordeel uit te spreken,
zegt Tegner X „Aller sekundären Anhängsel entkleidet, bestand also
der griechische Stamm, der eine Fehlgeburt tun bedeutet, aus den
Konsonanten m und I mit einem unfesten Vokal dazwischen. Die
Verknüpfung mit dem Substantivum /nvlrj is also leicht".

Het Latijnsche woord „mola" beteekende oorspronkelijk molen-
steen. Dat men het ook in den zin van mola hydatidosa is gaan
gebruiken, is misschien op de volgende wijze te verklaren.

Met een mola (molensteen) werd het meel gemalen, dus ook het
offermeel. Via offerdier, dat geofferd werd aan de goden, verkreeg
het woord een bovennatuurlijke beteekenis en werd gebruikt, o.a.
als naam voor het eigenaardige zwangerschapsproduct, de mola
hydatidosa, die voor dat men den aard hiervan leerde kennen,
als iets bovenmenschelijks werd beschouwd. Ook andere misvor-
mingen bestempelde men met den naam „mola".

Sinds Aetius van Amida, die aan het hof van Justinianus leefde
en daar het hooge ambt van „comes obsequii" bekleedde, in het
begin der zesde eeuw voor het eerst een mola hydatidosa beschreef,
heeft deze ei-degeneratie zich steeds in een zekere belangstelling
der onderzoekers mogen verheugen, zonder dat echter ook in den
tegenwoordigen tijd alle vraagstukken, die zich aan het onderzoeken
van dit abnormale zwangerschapsproduct aanknoopen, tot een op-
lossing zijn gekomen. Wel meent Kossmann (76), dat ook Hippo\'
crates of als men wil, zijn niet veel oudere tijdgenoot Diodes van
Carystos reeds de myxomateuse degeneratie van de vlokken als
oorzaak van den abortus kende, doch de documenten zijn niet zoo
zeker als die van Aetius van Amida.

Het manuscript van Aetius: „IIeqi löqwmcoai^o pf]rqaa" bevindt
zich in de Koninklijke Bibliotheek te Berlijn. Bij Kossmann kan
men er een reproductie van nalezen.

Aetius sprak van hydatiden: „Em de xo>v vdandaa hyco dij xaia
/MXQüiO èoixovaao xvoxeaiv èv xj] vaxega èxovacov". Zijn beschrijving
klopt geheel met die van een mola; zijn verdere beschouwingen
betreffende de symptomatologie zijn in zooverre van niet zooveel
belang, omdat men in die tijden niet hetzelfde verstond onder
mola als tegenwoordig en verschillende ongelijksoortige afwijkingen
(o.a. hydrometra, missed labour) onder het begrip „mola" onder-
bracht.

Essen-Möller (51) noemt verder als één der oudste auteurs op
het gebied van molazwangerschap Moschion, die een verhandeling
schreef „Heqi zcoy yvvaixsicov Tia&cov\'. Hij voegt er echter aan toe,
dat men uit diens mededeeling niet geheel zeker kan opmaken, of
er een uterusmyoom of een mola bedoeld wordt, en men zal
moeten toegeven, dat de volgende zin uit een Latijnsche vertaling
van het werk allerminst in staat is hier zekerheid te brengen:
„morbus mola dictus induratio est uteri a praegressa inflammatione
a qua totum abdomen ita distenditur ut praegnans mulier esse
videatur".

Verder zou Aretaeus Cappadox, een beroemd Grieksch arts uit
den Keizertijd, de blaasmola hebben waargenomen.

Schenck a Grafenberg, van wien men langen tijd gemeend heeft,
dat hij de eerste was, die in zijn ^ Observationes medicae rariores,
Frankfurt 1565" de mola beschreef en die sprak van „mola aquea",
heeft er zelf in werkelijkheid geen gezien, doch noemt de volgende
mededeelingen, waarvan het wel is waar moeilijk valt zeker te be-
oordeelen, of in alle gevallen wel molae in \'t spel waren: die van
Rhasis, Jacobus, Marcellus Donatus, Dodonaeus, Erastus, Jacobus
Oethaeus, Cardamis, Femel, Hieronymus Faber, Alexander Bene-
dictus, Joubertus, Cordaeus en Vesalius.

Deze laatste schrijft: „Uteri toto ambitu, et membrana exteriore,
magis tamen in sinistra parte, vesiculae erant maiores quaedam,
aliae minores, humore viscido pituitoso et albicante plenae, qui
vitrum liquefactum prae se ferebat."

In het midden van de 16e eeuw (1564) beschrijft Christopher
a Vega, Professor in Alcala, in Spanje, ondubbelzinnig een mola,
die 12 pond woog, en voegt er in zijn verhandeling „de hydrope
uteri" beschouwingen aan toe over haar ontstaan en symptomen.
Wij lezen bij hem over een patiënte, genaamd Leonora Sanctaren:
„Ex humorum defluxu et seminis in uterum delapsu vesicae intra
uterum generantur, quae viscido humore aut aqua implentur; atque
existimant feminae esse conceptum, nam venter intumescit et menses
retinentur. Accedit dolor, murmurium, vigiliae et insomnia terribiiia,
quandoque etiam febricula, corporis graviditas et spirandi difflcultas.
Omnia sane haec symptomata patiebatur Leonora Sanctaren, quam
vidistis sex integris mensibus laborasse atque constantissime con-
tendebat se in utero gestare foetum vivum, quam moveri dicebat.

At vero remediis adhibitis sexto mense excrevit ab utero varia et
admiratione digna, quae in pelvi magna suscepit obstetrix, supra
Septuaginta vesicas membranosas ac membranis haerentes, aqua
pallida plenas.castaneaequantitatis: Septem vero frusta membranis
involuta coloris carnis lienis, quorum quaedam medietatem lienis
humani aequebant, quaedam paulo minora, aqua vero multa erupit
et tota mola libras Romanas duodecim appendebat".

In 1605 beschreef Valletiola, hoogleeraar in Turijn, in zijn
„Doctoris medici observationum medicinalium Lib. VI" twee duide-
lijke gevallen. Dat ook hij reeds ervoer, dat de vrouw in ernstig
gevaar kan komen, blijkt uit zijn volgende woorden.

„Muiier vero gravibus cum symptomatis frustum id membranosum
eiecit, nempe vomitu. nausea, crebris animi. defectionibus. febre.
delirio. convulsionibusque quibus motibus et uteri strangulatu. Tan-
dem vero congruis remediis adhibitis. pleni Dei beneficio conualuit."

..Loysona. Roveroini Arelatensis filia. viro nupta. florenti aetate
et \'optimo corporis habitu praedita cum uterum gestare se existi-
maret, suppressis mensibus. nausea, vomitu. anorexia et caeteris
accidentibus. quae praegnantibus evenire solent. affecta post sex
aut octo gestationis menses magnes obortis doloribus ingens, peperit
membranaceum globum totum aquosis bullis, instar ovorum piscium,
refertum. Erant autem bullae rotundae. tumidae. pellucidae, diluta
sanie plena foetida atque per omnem membranam qua integebantur
disseminatae tanta quidem copia atque numero, ut comprehendi
posse nullo pacto viderentur."

Valleriola geloofde, dat het sperma van den man óf niet in den
uterus heeft kunnen binnendringen óf dat het ..matricis nimia lubri-
citate" weer is weggeloopen. zoodat het vrouwelijk zaad alleen
tot een dergelijk product als een mola uitgroeide, een voorstelling,
die ook reeds Hippocrates had en die langen tijd opgeld deed.

Als therapie gaf Valleriola linimenten en dranken en liet de
vrouwen een „lapis aetites" (adelaarsteen, soort amulet) aan het

Eenige jaren vóór Valleriola beschreef Ludovicus Mercatus, de
eerste lijfarts van Philips II en III van Spanje, eveneens een mola in zijn
werk „De mulierum affcctionibus earumque curatione Venetiis 1597."

Nic. Tütpius geeft in 1641 zijn „observationes medicae" uit,
waarin hij ook twee gevallen van mola beschrijft. Bij hem vindt
men voor het eerst vermeld, dat bij de genoemde vrouwen later
een normale partus plaats had „ac si nihil vitii inde mansisset vulvae".

In het geschrift „Miy.QoefioTQa(pia" geeft Crooke in 1651 zijn
meening weer over het ontstaan der mola hydatidosa en zoekt
de oorzaak in den uterus, die voor de ontvangenis te vochtig of
te droog, te koud of te warm kan zijn.

Regnier de Graaf (Opera Omnia 1677) stelde onderden indruk
van zijn ontdekking van den follikel, welken hij voor het ei hield,
ook dezen verantwoordelijk voor het ontstaan der molae. „Has hyda-
tides, illas ova esse iudicavimus". Op eenigszins losse gronden
schept hij de later bekend geworden ovulaire theorie der mola.

Gedurende het tijdperk, dat nu besproken is, gold bijna algemeen,
dat de mola niet in oorzakelijk verband met de zwangerschap be-
hoefde te staan, maar dat ook virgines molae ter wereld konden brengen.

Daarom is te meer merkwaardig hetgeen Lamzweerde in zijn
„Historia naturalis molarum uteri" (1685) meedeelt: „Virgines non
possunt concipere vel generale molam sine copula maris. Vidua
non potest concipere molam virtute mariti defuncti, relicta in utero,
sine novi maris auxilio."

Nog in het jaar 1868 geloofde Thomas More Madden aan het
ontstaan van molae bij „unmarried women whose chastity was
impeachable". Ook Bock (3) heeft een mola bij een meisje van 12V3
jaar waargenomen . . . dans des conditions que toute supposition
d\' origine conceptionelle doit être absolument écartee. Hij wijst er
met nadruk op, dat zijn patientje . . . absolument vierge" was. Een
dergelijke meening was Hodgson (4) toegedaan, die schreef, dat
het niet zeker is: „that conception is absolutely necessary as a
condition for having moles". Mogelijk zijn dit teratomen geweest,
waarop wij nog nader terugkomen. (Zie bldz. 62).

Een paar jaren na de mededeelingen van Lamzweerde in 1691,
komt Rnysch met zijn geschrift: „Observationes anatomo-chirurgicae
Centuria Amstelodami", waarin hij het molavraagstuk een grooten
stap vooruit brengt. Wel schijnt Vallisnieri, die in 1690 een brief
hierover aan Malpighi schreef, volgens Kossman ook reeds gedacht
te hebben, dat de mola zijn oorsprong kan nemen van een de
placenta analoog orgaan of van de placenta zelf (o pure valla stezza

placenta) en vindt men in het antwoord van Malpighî aan Vallisnieri
een beschrijving van een ei zonder foetus met molavorming, maar
Ruysch\'s publicatie beteekent den eigenlijken mijlpaal in het mola-
onderzoek.

Hij schrijft: „Eiusmodi mutationes placentae in hydatides mul-
todies vidi et quid esset rei tam diu anceps haesi donec mihi videre
contigit placentam ex parte sanam, ex parte in hydatides degenera-
tam. Haec hydatides nil aliud esse mihi videntur quam minutissimae
glandulae placentae in hydatides dégénérés ; qui affectus in hepate,
renibus et aliis glandulosis partibus satis est familiaris."

Ruysch geeft twee fraaie afbeeldingen, één van een totale, één
van een partieele mola.

Onder de Fransche onderzoekers der 17e en 18e eeuw, die zich
met de molae hydatidosae bezig hielden, moeten o.a. worden
genoemd: Dionis (5). Deze schrijver geeft ook de therapie aan;
hij wil n.1. den baarmoedermond insmeren met boter, om op deze
wijze de mola gelegenheid te geven gemakkelijk naar buiten te komen.

In 1759 verschijnt van Puzos (6) een geschrift, waarin verscheidene
mededeelingen over mola hydatidosa te vinden zijn; de venasectie,
geliefd als deze kunstbewerking toen tertijde was, wordt bij de
behandeling der mola hydatidosa aangeraden. Hier vindt men ook
vermeld het manueel verwijderen van de mola, hoewel dit volgens
Puzos niet altijd even gemakkelijk gaat. Portal geeft, zooals Esseri"
Möller mededeelt, een meesterlijke beschrijving van de mola hy-
datidosa. Men leest er : „avec mon doigt j\'en tiray de la grosseur
d\'une noix; mes les douleurs redoublent, je tiray de ce corps
étrange une grande portion toute pleine de fibres, et d\'une nature
ressemblant à une grappe de fruits de groseiller blanc, c\'est à dire,
une quantité considérable de larmes blanches, comme des crystaux
ou petites vessies pleines d\'eau claire. Je tirois, de cette manière
tantost charnue, tantost fibreuse comme si c\'étoit du fray de grenouille".

In het in 1781 verschenen werk van 5auc/e/ocque (7) rangschikt
deze Fransche obstetricus de mola onder de fausses grossesses:
„La môle et le faux germe nous paroissent la même chose dans
leur principe et nous ne voyons pas pourquoi des accoucheurs
les ont distingués".

Hij beschrijft de mola hydatidosa als volgt: „La môle ne parôit
pas toujours de la même nature---- elle est quelquefois toute

parenchymateuse comme le placenta, et d\'autres fois, formée d\'un
amas de petites vessies remplies d\'eau et attachées à une substance
assez semblable à la première, qui leur sert de base et par laquelle
elles tiennent à la matrice".

Verderop laat hij volgen : „Ces masses acquièrent quelquefois tant
de volume qu\'elles rempliraient un très grand bocal.

Nous avons secouru des femmes, qui les avaient portées jusqu\' à
l\'epoque du septième mois de la grossesse, et d\'autres jusqu\'au
troisième seulement.

Baudeîocque wil therapeutisch de spontane uitdrijving van de mola
afwachten", quand la femme ne perd peu de sang ; mais l\'accoucheur
doit l\'extraire, lorsque la perte est abondante".

Roederer, die zijn werk: „Elementa artis obstetriciae" iets eerder
uitgeeft (1766), spreekt, waar hij de mola hydatidosa bedoelt, van
„mola vesicularis".

Ook V. Halter (8) geeft een zeer gedetailleerde beschrijving: „lis
petiolis adhaerebant vesiculae albae, ita sibi innexae, ut ipse finis
unius petioli alteram vesiculam, et ita porro produceret. Ultimus
denique cujusque petioli finis vesiculae similis fuit. Ex una vesicula
propendunt aliae numerosae, divisis et subdivisis petiolis." Men
ziet: nauwkeuriger beschrijving is haast onmogelijk!

Hij is het met Ruysch eens, wat de genese betreft: „vasa sunt
quaecumque in vesiculas dégénérant", schrijft hij.

De grootste Engelsche obstetricus van dit besproken tijdvak,
Smellie, levert zonder in te gaan op de genese, eveneens eenige
beschrijvingen van molae. Ook Barton (9) heeft de afwijking zelf
waargenomen.

Morgagni (10) gaat wat dieper in op de vraag, wanneer de mola-
vorming begint, of de verandering van de placenta optreedt, als
de vrucht is uitgestooten, of dat men de molablaasvorming reeds
eerder moet aannemen. Langzaam ziet men als \'t ware dus, dat
de kennis van de mola wordt opgebouwd en voltooid. Morgagni
zelf heeft slechts 3 gevallen waargenomen. Hij is ook de eerste,
die, tegen Aristoteles in, beweerde, dat de mola ook bij dieren
moest voorkomen op grond van een waarneming bij een onder
krampen gestorven zwangere teef. Wij lezen: „de uterushoorns
waren hic illic magis, minusque protuberantia, quamvis non ita in
distinctas cellulas usquam dilatata ut in praegnantibus jam ab aliquo

tempore canibus videre consuevimus." Op de plaatsen, waar de
grootere uitbochtingen van buiten te zien waren, was binnenin een
„humor crassus mucosus, ex viridi albus, ut pus referret, inodorus,
nullum foetus inchoamentum ostendens. Hunc autem humorem
complectebatur mollis quaedam rubensque substantia, in qua vesiculae
se prodebant aqua plenae, aliae alia magnitudine, sed parvae
omnes, nee plurimae".

Morgagni haalt dan nog de waarnemingen van blaasmola aan
bij koeien van Vallisnieri.

Aan het eind der 18e eeuw verschijnt het werk van Gregorini(l 1)
waarin men de oudere litteratuur over de mola uitvoerig besproken
vindt en zijn hart kan ophalen aan fraaie teekeningen.

Om de namen der oudere auteurs aan de vergetelheid te ont-
rukken, mogen hier uit het werk van Gregorini nog genoemd
worden: Hoffmann, Stalpaart van der Wijl, Muralto, die alle drie
molae hydatidosae waarnamen en fraai beschreven.

Aardig om te lezen is de beschrijving, die Schelhasius geeft van
den indruk, dien de geboorte van een mola op buitenstaanders
maakt. Hij zegt, dat deze „tremulo motu conspicua, adstantibus
terrorem injecit".

Het is dan ook eigenlijk niet te verwonderen, dat men bij het
aanschouwen van dit zwangerschapsproduct vroeger aan boven-
natuurlijke invloeden dacht!

Gregorini\'s werk is hierom zoo belangrijk, omdat men er voor
\'t eerst leest over een chorionepithelioom; de beschrijving van een
geval door Mec^e/waargenomen nl. laat hieromtrent geen twijfel over.

Zijn waarneming betrof een „nobilis huius loei matrona", die ruim
7 maanden zwanger was. Zij leed aan „nauseam nempe, vomitum
matutinum, faciem pallidam, palpebrarum livorem, mensium eman-
sionem etc."

Wat het gedrag van den uterus betreft.....maior esset abdo-
minis ambitus uterinus, quam qui in provecta adeo graviditatis
period© esse solet, minusve tumens."

aliquot cum exiguo sanguinis profluvio, dilatato sensim orificio uteri,
simul et una vice expulsa fuit elegans mola hydatica."

buikholte, klaarblijkelijk een met de mola in verband staanden
malignen tumor. Het sectieverslag luidt als één van chorionepithe-
lioom met metastasen.

Behalve deze mededeeling is die van een ander door hem be-
schreven geval van belang, omdat er voor het eerst ingesproken
wordt over cysteuze ovaria, klaarblijkelijk de later beter bekend
geworden luteinecysten. Deze vrouw stierf en Gregorini vond de
ovaria zeker 20 maal vergroot met een oneffen oppervlak, met
een soort lymphe, die door den verdunden wand heenschemerde,
gevuld, zoodat ze bijna op hydatiden geleken.

Ook de symptomatologie, zooals Gregorini deze beschreef is
karakteristiek: buitengewone moeheid, weinig eetlust, oedemen,
een te snelle groei van den uterus, geen kindsbewegingen.

Volgens hem worden de meeste molae in de derde zwanger-
schapsmaand uitgestooten. Wat de genese betreft merkt hij op:
«ex placenta vero praeprimis ipsa oriuntur hydatides".

De molablaasjes kunnen óf „ex glandulis placentae" hun oor-
sprong hebben, zooals Malpighi, Boerhave en Ruysch aannamen,
óf ze kunnen als verwijde lymphvaten der placenta opgevat worden,
zooals Fabcicius, Bidloo, Pohlius en Astruc deden. Als derde
mogelijkheid, die Gregorini het meest waarschijnlijk voorkomt, zou
de blaasmola kunnen ontstaan door ccn ziekelijke verwijding der
bloedvaten met uittreden van het ziekelijk veranderde bloed. Hij
meent, dat de mededeelingen van Ruysch en Malier hem hierin
steunen.

Hoe men over het werk van Gregorini ook denken moge, het
beteekende een belangrijken vooruitgang in het molavraagstuk.
Sprengel vond, dat Gregorini zooveel licht op de zaak had ge-
worpen, dat „ognuno potrassi oramai procurare una bastante
conoscenza di esso morbo".

In 1800 komt Wrisberg (12) met het eerste experimentecle
onderzoek der mola hydatidosa. Hij verrichtte dit in 1787 bijeen
vrouw, bij wie hij 14 uren na de geboorte van een kind den
uterus manueel leegmaakte. Hij vond een groote menigte blazen en
spoot nu in de navelarteriën een gekleurde massa. Wrisberg schrijft:
..Colorata iniectionis congrua materia per arteriam umbilicalem im-
pulsa ob corruptionem placentam perfecte penetrare non potuit;
id tamen praestitit ut vasorum truncos nonnullos patefaceret. ex

quorum dilatione vesiculae enatac erant, plurimos hydatidum pe-
dunculos intactos reliquit" Hij schijnt dus hierna in eenige blazen
kleurstof te hebben gevonden. In de meeste blazen drong de vloei-
stof echter niet binnen „ob corruptionem placentae", zooals Wris-
berg zegt.

Wormen konden immers in het menschelijk lichaam blaasachtige
afwijkingen te voorschijn roepen, waarom zou de uterus hier een
uitzondering maken. Bremser (13) meende, dat de molablazen „pseudo
helminthen" waren.

Dat Bremser van pseuc/ohelminthen sprak, komt door zijn be-
scheidenheid en zelfkritiek. Hij schrijft nl. : Ich verlange indes nicht,
dasz man sie auf meine Authorität hin künftig zu den Eingeweide-
würmern zählen soll.

Ich habe daher auch nur ein kleines Theilchen dieser Traubenmole
auf der Titelvignette unter den Pseudohelminthen abbilden lassen".

„D\'ailleurs s\'il croîrt des hydatides dans les entrailles, pourquoi
n\'en croîrtrait il pas aussi dans l\'utérus, où d\'autres vers ont si
souvent pris naissance" lezen we bij Percy. (H)

Madame Boivin (15) zegt, dat Laennec het eerst deze zienswijze heeft
voorgestaan, Percy schrijft: „Les hydatides sont de véritables ani-
maux, sont des vers d\'une espèce particulière" en haalt het in onze
oogen thans zeer twijfelachtige geval aan, waar een jonge abdes,
aan wier deugd niet te twijfelen viel, van een mola beviel.

Bij Madame Boivin vinden wij een lezing, waaruit zou blijken,
dat Percy ook de ovula Nabothi als oorzaak der molavorming aanzag.

de la môle vésiculaire à ces petits corps glandiformes si bien dé-
crits par Morgagni et que l\'on rencontre dans le col de l\'utérus,
chez les filles comme chez les femmes : disposition anormale du col
de ce viscère, que nous avons signalée ailleurs, et qui était désignée
auparavant sous le nom d\'oeufs de Naboth."

In 1822 spreekt Cloquet (16) van „acephalocystis racemosa",
waarmede hij de mola hydatidosa bedoelt. Hij somt in zijn werkje
„Faune des médecins" alle kenteekenen op, waardoor deze soort
worm zich van andere acephalocysten (Laennec) onderscheidt.

Het zoo juist vermelde boekske van „Madame veuve Boivin,
Maîtresse Sage-Femme, surveillante en chef de la Maison royale

de Santé de Paris; gratifiée de la médaille d\'or du Mérite civil
de Prusse; Auteur de plusieurs Ouvrages. Inventeur de divers
instruments relatifs aux Accouchements et aux Maladies particu-
lières aux femmes", zooals zij zich zelf noemt, verscheen in 1827;
hierin komt voor \'t eerst de meening voor, dat de oorsprong van
de mola in de eivliezen gezocht moet worden. Hetzelfde jaar ver-
kondigde ook Velpeau (17) zijn opvattingen over de mola, waarin
hij een degeneratie van de chorionvlokken als het belangrijkste ziet.
Madame Boivin verwart in haar betoog echter zonder eenigen twijfel
echinococcuscysten met molablazen. De blaasjes zouden volgens
haar afgeleid moeten worden van de lymphvaten. die zich uitzetten
en tot blaasjes worden; een opvatting, die men ook bij Osiancfer (18)
kan vinden. Verder kan men in haar geschrift lezen van gevallen
van foetus en mola naast elkaar, waarbij zij opmerkt, dat dit
het gevolg zou kunnen zijn ..de la déstruction d\'un ou de plusieurs
germes dont l\'un serait entièrement dégénéré, et l\'autre d\'une manière
incomplète". Aan de mogelijkheid van tweelingzwangerschap denkt
zij niet.

Wel vinden we bij haar opmerkingen over de later zoo zeer
besproken ovarium-veranderingen bij mola: ..Chez de jeunes filles
intactes, chez plusieurs femmes mortes enceintes, chez d\'autres
récemment accouchées, les ovaires étaient remplis de vésicules hy-

apperçue pendant tout le temps, que la femme est apte à conçevoir
et le coït fécondant n\'avoir pour résultat que le développement
d\'un corps informe ou analogue au produit, qui fait le sujet de
ce mémoire."

Het volgende door haar beschreven geval kan wel niet anders
dan een mola destruens geweest zijn: „Les hydatides étaient en si grand
nombre et présentaient un tel volume, que l\'utérus extrêmement
aminci, s\'est rompu et que la femme mourut dans des douleurs atroces.

De prognose der mola is volgens Madame Boivin: ..sinon tou-
jours funeste souvent trés fâcheuse"; dc behandeling wil zij zoo
conservatief mogelijk toegepast zien.

Wanneer men het kleine boekje van Mad. Boivin leest, komt
men onder de bekoring harer opmerkingsgaven en de voor haar
t^jd goede inzichten in dit vraagstuk en zou men zeggen, dat haar
talrijke titels niet onverdiend vermeld staan.

Terwijl in 1835 door Velpeau (21) als denkbeeld reeds aange-
geven wordt, dat de molablaasjes niets uit te staan hebben met de
bloedvaten, komt in 1849 Cayla (22) met zijn beroemd geworden
proefschrift, waarin hij de opvattingen van Robin weergeeft. Het
belangrijkste punt uit deze dissertatie is, dat hij, hoewel een paar
andere onderzoekers eveneens tot een dergelijke meening waren
gekomen, voor het eerst duidelijk aangeeft, dat de molablaasjes
van de chorionvlokken afstammen. De wijze, waarop hij hiertoe
kwam is bewonderenswaardig.

Hij ging n.1. van de meening uit, dat men, om verder te komen,
verplicht was eerst de normale vlokken te bestudeer en.

Hetzelfde geschiedde later bij de bestudeering van het chorion-
epithelioom, een gezwelsoort, waarvan men het wezen pas begon
te begrijpen, nadat het vraagstuk der normale placentatie beter
onder de oogen was gezien.

Aan tegenstand heeft het natuurlijk niet ontbroken en met name
Glage (23) geloofde eerst niet, dat de blaasjes van de placenta
uitgaan; in den 16en druk van zijn atlas is hij echter bekeerd en
meent ook. dat de molablaasjes uit de villi der placenta zijn ontstaan.

Sir James Simpson (24) beweert, dat hij reeds in 1844 den
oorsprong van de blaasjes in de villi zocht: ..The alleyed hydatids
were, no doubt, merely the enlarged villi of the chorion. So far.
the affection was a kind of malformation from arrest of develop-
ment, the villi of the chorion remaining of their early embryonic
type, and continuing to increase and grow, under this retained
type of structure. But the cells of the villi, constituting the hyda-
tiding placenta, appeared at the same time to be generally broken
up in their internal tissues and distender by a morbid accumulation
of fluid. So that we have disease added to malformation; and
dropsy coexisting with the hypertrophied state of these structures.
It would be difficult to decide, whether the dropsy stood in relation
of cause or effect to the malformation; or whether both were not
the effects of some common cause."

Ook Hewitt (25) heeft een goede opvatting gehad van den
oorsprong der blaasjes uit de vlokken.

H.Müller (19) en Meckel en Gierse (20) spraken van een phy-
siologische hypertrophie der chorionvlokken. met secundaire oedeem-
vorming tengevolge van gestoorde placentatie.

Zonder deze auteurs te kort te doen, kunnen wc toch de
mededeeling van Cayla en Robin als een mijlpaal in het mola-
vraagstuk beschouwen.

Virchow (26) houdt zich ook met de mola hydatidosa bezig en
spreekt van een „myxoma villorum chorii" en brengt de mola
onder de gezwellen thuis. Hij zoekt de oorzaak bij de moeder..:
»in eiter von der Uterusfläche oder von dem mütterlichen Blute
direkt übertragenen Reizung", (deciduale theorie).

In 1867 vinden wij de tweede mededeeling over een mola
destruens n.1. van Volkman (27).

Bloch (28) geeft twee jaar later een monographie uit, waarin
de toenmalige kennis over de mola hydatidosa beschreven wordt.

Storch (29) volgt in 1878, met een kritische behandeling van het
vraagstuk, waarin hij stelling neemt tegen Virchow\'s opvatting van
het myxoma chorii. Hij houdt de mola voor een hyperplasie van
het chorionbindweefsel, met secundaire cysteuze ontaarding. De
oorzaak moet men zoeken in invloeden, die van het ovarium, tuba
of het sperma op het ei worden geoefend, voordat het in den
uterus terecht komt.

Duchamp (30) blijft echter de theorie van Virchow trouw en geeft
het volgende overzicht der toenmaals heerschende gezichtspunten.

De theorie van Virchow verliest dan terrein, men komt er van
^^rug; zoo meenen Köster en Rumpler (31) dat men als oorzaak van
de blaasjesvorming ccn transsudatie heeft aan te nemen en geen
®yxooravorming. Zij nemen op grond van later nog te noemen
onderzoekingen van Gscheidlen, die geen mucine of slechts zeer
in de grootere blazen kon aantoonen, een circulatiestoornls
\'O de vlokken als oorzaak voor de oedeemvorming aan.

Maslowsky (32) denkt hierbij ook aan stuwing, omdat hij in ccn
oor hem waargenomen geval ccn vernauwing van de navelvcna
^ond t.g.v. wandverdikking.

1895, wanneer Marchand (33) zijn belangrijke mededeeling doe::
„Uber den Bau der Blasenmole".

Marchand heeft zijn onderzoekingen verricht aan een blaasmcla,
die nog in den uterus zat, waardoor hij de verhouding van de
mola tot het uterusslijmvhes goed kon nagaan. De mola vulde den
geheelen uterus op.

Hij vond, dat alleen de kleinere blaasjes het karakteristieke
fibrillaire stroma bezaten, terwijl in de grootere de grondstof min
of meer afgestorven en vervloeid was.

Het epithelium bestond uit twee lagen, de cellaag van Langhans
en het syncytium. Beide cellagen vertoonden zoowel teekenen
van proliferatie als degeneratie.

Tevens merkte Marchand op, dat er een levendige proliferatie
van epitheliumcellen plaats vond, die van de oppervlakte af,
diep in de decidua binnendrongen. Deze cellen vormden ten deele
een dikke, cellige laag op de oppervlakte van de serotina, ten
deelc kon men waarnemen, dat ze als min of meer geïsoleerde
celelementen in de serotina indrongen, waar ze zich zoowel in vaten
als tusschen spierbundels inwerkten.

Deze cellen leidde Marchand af van het epithelium der vlokken:
reeds hij vond het moeilijk uit te maken, of de cellaag van Lang-
hans of het syncytium in sterker mate meedeed.

Hetzelfde proces, dat in de normale zwangerschap kon worden
opgemerkt, zag men volgens Marchand bij de mola in grootere
mate optreden.

Van de theorie van Virchow gelooft hij niet veel: hij beschouwde
de vlokken als het resultaat van een zekere grillige woekering met
hydropische zwelling, waarna ten slotte necrose optreedt.

Wat de oorsprong der mola betreft meent Marchand, dat de
eieren, waarin vroegtijdig een totale molavorming optreedt, primair
ziek zijn: echter is het niet uitgesloten volgens hem, dat bij par-
tieele molavorming aan een andere oorzaak moet worden gedacht.

In \'t zelfde jaar. waarin Marchand onze kennis met zijn mede-
deeling verrijkte, leverde L Friinkcl (34) belangrijk werk over de
histologie der mola. Hierna komen de publicaties los en talloos zijn
de mededeelingen die nu over het vraagstuk volgen.

In 1903 verscheen o.a. van Briqucl ..Tumeurs de placenta et
tumeurs placentaires", waar we een mooi overzicht krijgen van

Van belang zijn verder de onderzoekingen van Durante (35),
waarin hij twee typen van molae onderscheidt: ten eerste één met
grootere blaasjes en weinig syncytium, ten tweede één met kleinere
blaasjes en veel syncytium. De eerste soort, die volgens hem ver-
moedelijk uit de tweede ontstaat, is goedaardiger dan de tweede;
een opvatting, die gebleken is niet juist te zijn.

Ook Neumann, (36) probeerde op grond van het histologische
beeld een onderscheid in goedaardige en kwaadaardige molae te
maken en wel door het opsporen van zekere celsoorten in het
vlokkenstroma. Deze cellen leidde hij af van het syncytium. Ze
zouden een tceken van boosaardigheid der mola zijn. Als tweede
criterium vond hij het abnormale doorwoekeren van de, van de
Langhansche cellaag afstammende cellen, dóór \'t syncytium heen.
Komen de besproken cellen, die naar Neumann genoemd zijn voor,
dan raadt hij aan den uterus te exstirpeeren.

De opvatting van Neumann over het bestaan van twee soorten
molae, één die wel, en één, die niet door chorionepithelioom ge-
volgd kan worden, heeft veel tegenspraak ondervonden, hoewel
®en wel een biologisch verschil toegaf. Zijn onderzoek betrof
twee gevallen van chorionepithelioom en één van mola destruens.
Tusschen een goedaardige en een kwaadaardige mola werd ook
onderscheid gemaakt, o.a. door Piek (38), Findley, Larrier en Brin-
deau, Intusschen kon Piek een later goedaardig gebleken geval
van mola onderzoeken, waar zoowel guirlandenachtige woekeringen
van het foetale ektoderm, als ook een sterke doorgroeiing van het
vlokkenstroma met cellen, die van het syncytium afkomstig waren,
hestonden.

Het laatste werd eveneens door Ruge (39) en Langhans aange-
toond bij goedaardige molae. Ook Scgall (41). Poten (42) en
^assmer zijn het met Neumann niet eens.

Gottschalk en Voigt (43) hielden een in het oog vallende ver-
grooting van de kernen van het syncytium, tot reuzencellen toe,
sterken chromatine-rijkdom voor een teeken van maligniteit.

Ruge kende in dit verband beteekenis toe aan dc aanwezigheid
Van syncytiale zwerfcellen in dc muscularis.

Pels Leusden (44), Marchand, Ulesko-Stroganoiva (45) e.a. zagen
^it echter ook bij normale zwangerschap.

Het veelvuldige en diepe doorvreten in den uteruswand geeft
nog niet den doorslag, evenmin de atypische woekering van het
syncytium in den vorm van zeer groote en breedgesteelde uit-
steeksels, zooals Durante beschreef.

Er ontbreekt ons, zooals wij later nog nader zullen zien, een
zeker criterium om microscopisch uit te maken, in welken zin wij
de prognose van de mola moeten stellen {Marchand, Seitz, Schlagen-
haufcr en vele anderen).

Aichel (46) leverde, wat de experimenteele zijde van het mola-
vraagstuk betreft, in 1901 eenige nieuwe gezichtspunten. Hij nam
zijn proeven op honden. Na den rand der placenta te hebben
opgezocht, werd deze van buiten af onder instulpen van den uterus-
wand, met de vingers omgrepen en met een klem over een grooter
of kleiner oppervlak gekwetst.

In 7 van de 13 gevallen kreeg hij blaasmolavorming, terwijl in
6 gevallen een haematoom met loslating van de placenta optrad.

De proeven van Aichel zijn als steun voor de deciduale theorie
der mola gebruikt.

In hetzelfde jaar lezen wij bij Mc Kcnna (47), dat de syphilis
als oorzaak van de molavorming moet worden aangezien, een op-
vatting, die reeds door Tardi[ (48) verdedigd was en ook tegen-
woordig nog aanhangers heeft.

Hart (49) brengt in 1902 de mola in verband met een hypo-
functie van de glandula thyreoidea. Hij schrijft: „My suggestion
is, that at the moment of the non-development of the embryo,
before the thyreoid develops (fifth week), we get the chorionic
tissues unaffected bij thyreoid secretion, and thus remaining an
undifferentiated tissue. Its syncytium and Langhans layer thus retain
their destructive activity, break through the fibrin layer, as Mar-
chand has shown, and may in special cases, when not cast off,
destroy markedly the decidua serotina. and even penetrate the
uterine wall".

Keiffer (50) meende op grond van 4 waarnemingen, dat de mola
hydatidosa ontstond onder invloed van zekere medicamenten, die
gedurende de zwangerschap gebruikt werden, en wel hoofdzakelijk
emmenagoga; elixir de Garus, viburnum, salicylas natdcus, piscldla.

safranum. Ons lijkt het toe, dat in deze gevallen pogingen zijn
aangewend, met deze middelen de zwangerschap af te breken, en
dat er van één of anderen invloed daarvan op de molavorming
geen sprake is geweest.

Na de mededeelingen van Marchand, heeft men zich ook toe-
gelegd op de bestudeering van de veranderingen in het ovarium
en de betrekkingen, die er bestaan tusschen de mola hydatidosa,
mola destruens en chorionepithelioma malignum onderling en ten
opzichte van genoemde ovariumafwijkingen.

In 1912 verschijnt de groote monographie van Essen-Möller (51),
over de mola hydatidosa, een prachtig stuk werk, waarin met groote
nauwgezetheid de oudere litteratuur besproken en aan de eigen
waargenomen gevallen getoetst wordt. Wij komen op deze publi-
catie nog herhaaldelijk terug.

In 1913 levert H. v. Gromadzki (52) een bijdrage, waarin in het
hijzonder de Pathogenese wordt behandeld. Over zijn opvattingen
rooeten wij later nog spreken. (Zie hoofdstuk V.)

Op klinisch gebied van de mola volgen dissertaties van Gies (53),
Waarin hij over 30 gevallen mededeeling doet, van Kropiwnicki (54)
en van Brücke. (55)

Veel nieuws hebben deze drie publicaties niet gebracht. Men leest
er het een en ander over bij de bewerking van onze eigen gevallen.
Ook spreken wij later nog over de publicatie van Lahm (56),
Waarin hij, na Essen-Möller s monographie, het beste kritische
overzicht geeft over de mola hydatidosa. met litteratuur van
1913—1923 en eigen opvattingen.

Om tot een vruchtbare uiteenzetting der Pathogenese en aetio-
ogie van de mola te komen, zooals men zich deze in den loop
jaren heeft voorgesteld, moeten wij op de histologie en patho-
°g>sche anatomie van het zwangerschapsproduct, de mola, en van
e ovariumveranderingen, nader ingaan.

Tevens zullen wij het verband tusschen de mola hydatidosa,
•^ola destruens en het chorionepithelioma malignum nader In het
moeten vatten.

Onderzoekt men een mola hydatidosa microscopisch, dan ziet
men, dat de vlokken, waar deze tot blaasjes zijn geworden, zeer
arm aan celelementen zijn; deze celelementen zijn door het oedeem
ver uitéén komen te liggen, hebben een stervormige gedaante en
staan slechts door zeer fijne uitloopers. welke een wijdmazig net
vormen, met elkaar in verbinding.

In het centrum vindt men in de grootere blazen een holte, die
bij het gefixeerde materiaal met gestolde massa\'s is opgevuld. Deze
holte gaat geleidelijk in de omgeving over of is min of meer
scherp begrensd door cellen, die als endotheliumcellen van vroegere
vaten zijn op te vatten. Hinselmann beschouwt ze, zooals wij nog
zullen zien, van een andere zijde.

De oppervlakte van de vlokken bezit een woekerend epithelium
dat echter niet overal even sterk ontwikkeld is. De cellen van
Langhans vormen vaak samenhangende gedeelten, die als halve
maantjes, zooals Seitz zegt. op de vlokken zitten.

Het bekleedende syncytium ziet er zeer onregelmatig uit; vaak
ziet men er talrijke vacuolen in. terwijl sterk in het oog valt hoe
het syncytium in de decidua en zelfs tot in de uterusspier dringt.
Zijn de blaasjes klein, dan kan men duidelijk den fibrillairen bouw
van het stroma waarnemen. Worden ze grooter, dan verandert
dit. De fibrillen liggen verder uiteen en ten slotte wordt het geheele
stroma vervloeid, zoodat het er structuurloos uitziet. In het centrum
vindt men dan nog slechts stukken van fibrillairen of korreligcn
bouw: ten slotte ziet men in het geheel geen structuur meer.

Deze vervloeiing schijnt in het centrum te beginnen. Tegelijk
gaat hiermede gepaard, dat langzamerhand de klcurreactic op

mucine met thlonine steeds zwakker wordt. Dit komt overeen met
wat Gscheidkn in 1874 gevonden heeft, n.1. dat de kleinere
blaasjes mucine-rijker zijn dan de grootere. Todyo (57) bevestigde
deze waarneming, terwijl ook Lahm (56) en Essen-Möller (51)
onderschrijven, dat de kleinere blaasjes meer mucine bevatten.
Deze beide onderzoekers vonden de mucinehoeveelheid in het
centrum het grootst, in tegenstelling met v. Franquê (58) en Bellini
(59), die, op grond van hun kleurreacties op mucine, tot de meening
kwamen, dat de cellaag van Langhans het mucine levert; zij
vonden n.1. de mucinekleuring het sterkst vlak onder genoemde
cellaag, terwijl zij naar het midden toe afnam. Zij gebruikten echter
als kleurmiddelen azijnzuur, haematoxyline en methyleenblauw, terwijl
Essen-Möller en Lahm met thionine en mucinekarmijn kleurden.
Schoorel (60) merkt m.i. terecht op, dat men bij een periphere
mucineproductie moest verwachten, dat het stroma van de peripheric
oaar het centrum werd gedrongen, hetgeen men eigenlijk nooit
vindt. Wij raken hier echter een punt aan van zeer veel gewicht,
^at beter verderop nader besproken kan worden, in verband met
Pathogenese der mola. De vloeistof uit de molablaasjes bevat
intusschen niet zooveel mucine als Virchow aannam. Het grootste
^eel is behalve water, albumine. (Heller en Gscheidlen vonden
^612 % albumine en 0.294 % mucine; Essen-Möller 0.37 % mucine.)
c samenstelling lijkt het meest op die van een transsudaat.

^ij komen nu tot de bespreking van een soort cellen, waarvan
reeds in het historisch overzicht gewag maakten, de cellen van
eumann of liever zooals Knikcnberg voorstelde van Chaletzky-

Hoewel er in het werkje van Eva Chaletzky (61) geen afbeeldingen
van de cellen staan, heeft Langhans, onder wiens leiding het proef-
schrift bewerkt werd, in 1901 uitdrukkelijk verklaard, dat C/ia/cftitf/
1891 inderdaad de later (1897) door Neumann beschreven en
"aar hem genoemde cellen heeft bedoeld.

" den laatsten tijd is er over deze cellen een fraai overzicht
öe^ven door ten Berge (62).

^^ cumann leidde ze af van syncytiale elementen. Essen-Möller
voorzichtig en onthoudt zich van een uitspraak, omdat hij nooit

overgangen van syncytiumcellen in genoemde celsoort zag. Hij
vond deze cellen slechts in twee zijner gevallen.

Zij komen echter volgens ten Berge in nagenoeg alle molae
voor, het meest in de grootere, dus meest ontaarde vlokken, zijn
er evenwel niet karakteristiek voor, daar men ze ook in normale
placentae kan vinden, maar dan alleen in die vlokken, die deel-
nemen aan de vorming van een infarct of die een gethromboseerd
bloedvat bezitten.

Ten Berge vond, dat de kern der „x-cellen" zooals hij ze noemt,
groote overeenkomst vertoont met die van bindweefselcellen.

Hij vond ook overblijfselen van bloedvaten in de vlokken en
hierin, naast roode bloedcellen en detritus, dergelijke cellen van
Neumann, die niet anders zijn dan endotheliumcellen, die van den
wand hebben losgelaten. Het zijn, volgens dezen schrijver, ver-
anderde bindweefsel- en veranderde endotheliumcellen; bij donker-
veldbelichting kon hij den samenhang met bindweefselcellen waar-
nemen in preparaten, die verkregen waren door gebruik te maken
van de gelatine-vriesmethode van Heringa en ten Berge (63).
Persoonlijk heb ik mij door beschouwing der preparaten van
ten Berge kunnen overtuigen van bovenstaande genese der cellen.
Hinselmann (64) heeft zich eveneens ter verklaring van het ontstaan
der mola ernstig met de studie dezer celsoort bezig gehouden. Hij
vond ze in de molavlokken in groepen bij elkaar liggen; ook zag
hij ze als een band vlak aan de grens van de centrale vloeistofholte
der vlok of meer verspreid, zelfs afgezonderd liggen, maar zooals
hij zegt: „Sie haben alle das gemeinsam, dasz sie in dem Gewebe
liegen, das den zentralen Flüssigkeitsraum unmittelbar umgibt".

Deze celophoopingen zijn volgens Hinselmann niets anders dan
een bijzondere vorm der vroeger door Neumann beschreven cellen.
Hij zegt op pag. 319: „lm Grenzgewebe des Stromas der blasigen
Zotten gegen den zentralen Flüssigkeitsraum hin gibt es Stellen
wo Zellen besonders zahlreich und besonders voluminös sind. Sie
liegen auszerdem so zueinander, als wenn ein genetischer Zusammen-
hang bestände. Es gibt also herd- und bandförmige Zellhypertrophien
und- plasien". Op grond van zijn preparaten komt Hinselmann
tot de conclusie, dat deze cellen niet afkomstig zijn van syncytium,
maar van het stroma van de vlok, dus van bindweefselcellen.

toonen {Neumann, Essen-Möller en ten Berge slaagden hier niet
m) en zegt: „daszes sich um einen proliferativen Vorgang handelt,
ist danach nicht zu bezweifeln".

Het zou nog mogelijk kunnen zijn, zegt Hinselmann, dat de cellen
afkomstig waren van de cellaag van Langhans, omdat men hier
ook mitosen vindt, maar bij gebrek aan aanknoopingspunten ver-
werpt hij deze veronderstelling.

Hij meent dat zijn afleiding van het bindweefsel geheel overeen
komt met de opvatting van Marchand, die beweerde, dat „die
durchsichtigen hellen Zeilen im Stroma normaler oder pathologischer

Weisz (67) kon aantoonen, dat de cellen van Hofbauer (65) even-
eens gehypertrophieerde bindweefselcellen zijn en op één lijn mogen
worden gesteld met de cellen van Neumann. Hier kan worden
opgemerkt, dat de titel, waaronder Hofbauer zijn waarnemingen
^zer celsoort beschreef, niet juist is, aangezien reeds in 1899 de
Hollander Laverge (66) de cellen beschreef.

Hinselmann meent, dat „die Kenntnis der Proliferationsvorgänge
Jö der Umwandung des zentralen Flüssigkeitsraumes unmittel-
baren Einflusz auf die Theorie der Blasenmole hat". Hij gelooft
OU ook niet meer aan hetgeen Gottschalk (68) meende; deze be-
schouwde de cellen als resten van endothelium en meende, dat het
verwijde vaten waren. Toch meenen velen, cn wij sluiten ons hierbij
aan, dat men molablaasjes heeft, waar de centrale holte begrensd
wordt door een soort entheliumzoom. die zoo duidelijk is, dat men
aan de vaatnatuur niet kan twijfelen.

Ook Lahm is deze meening toegedaan; hij vond in dergelijke
olaasjes geen mucine. Deze schrijver is verder niet zoo zeker over
de herkomst der cellen van Neumann en Hofbauer en houdt de cellen
van Hofbauer in tegenstelling met Weisz, Hinselmann. ten Berge e.a.
voor foetale bloedelementen.

De cellen van Neumann leidt hij van het stromabindweefsel af,
ooidat hij de onmiddellijke verbinding met het syncytium niet kon
ewijzen;van een hypertrophische of zelfs hyperplastische genese
de cellen van Neumann uit het bindweefsel gelooft hij niets
^inselmann doet dit. zooals gezegd, wel cn daarom doet het
vreemd aan. als hij beweert, dat Marchand er eender over dacht.

Marchand n.1., was van meening dat het gedegenereerde cellen
waren, terwijl het voor Hinselmann cellen zijn, die in ontwikke-
ling verkeeren. Dezelfde bedenking voert ook Lahm aan.

Als criterium van goedaardigheid of boosaardigheid der mola
hebben de cellen van Neumann afgedaan. De opvatting van
Neumann. dat men er iets aan zou hebben voor de prognose, is
onjuist gebleken.

Tot goed begrip van zaken, vooral omdat er in den lateren tijd
zoozeer de nadruk op is gelegd, als zijnde van beteekenis voor
de Pathogenese der raola hydatidosa, moeten wij den toestand der
bloedvaten van de vlokken nader bespreken.

Een tijdlang heeft men gemeend, dat in de molablaasjes vaten
niet te vinden waren, daar de vlokcapillairen te gronde zouden
zijn gegaan; zelfs meende Seitz (72) in 1916 nog, dat „eine ganz
auffällige Erscheinung ist, das völlige Fehlen von Blutgefäszen
innerhalb der Bläschen und ihrer Verbindungsfäden".

Marchand heeft er in 1895 op gewezen, dat men wel degelijk
overblijfselen en kleine vaten in de vlokken kan terug vinden.
Zelfs in 1881 beschreef Rumler reeds vaten in de blaasstelen,
hetzelfde deed Storch in 1878. Ook Essen-Möller, Lahm, Gott-
scha//(71) en vele anderen hebben deze bevindingen tot vaststaande
feiten gemaakt. Ze komen voor in de stelen en in de blaasjes, zij
het dan ook meestal niet meer in ongerepten toestand.

Hinselmann (70) heeft de kwestie der vlokkenvaten bij mola
nog eens opnieuw bestudeerd, te zamen met zijn leerling Hi7/e-
brand (69). Door scricdoorsneden te maken konden ze uitmaken,
dat bij jongere molae tot aan de vierde maand vaten aanwezig
zijn, dat deze echter „spärlich, diskontinuierlich und „paradox",
d.h. in jüngeren Abschnitten weiter als in älteren entwickelt sind".

In zijn preparaten vond hij de blazen zeer vaatarm, terwijl dc
stelen vaak nog beter door vaten verzorgd waren; deze vaten
staan niet met elkaar in verbinding „(Diskontinuität").

Hillebrand vond het stroma der stelen vast en dicht; de weinige
in de stelen gevonden vaten stonden niet in verbinding met het
circuleerende bloed en bevatten slechts dettltusmassa\'s. 19% ^^^
stelen waren zonder cpitheliumbcklceding. Bij -5 van 132 onder\'

zochte stelen viel een sterke woekering van het epithelium hoofd-
zakelijk syncytium in het oog, doch overigens konden geen
verschillen tusschen het epithelium der stelen en blazen worden
aangetoond.

Wanneer men aanneemt, dat de vlokkenvaten in het begin der
tweede zwangerschapsmaand optreden (Happe) (73), volgens Bonnet
zelfs op den 18en dag na de bevruchting, en bij normale vlokken
reeds korten tijd later „kontinuierlich" gevonden worden, dan moet
men volgens Hinselmann bij de mola hydatidosa in den regel een
„hochgradige Verlangsamung in der Entwickelung der Gefäsze"
aannemen.

Hinselmann noemt ook nog de gevallen, waar een zeer sterke
vaatontwikkeling in de molablaasjes ontstaat, waar Essen-Möller
van fibroangiomateuze woekeringen sprak, beelden die ook door
anderen gezien zijn o.a. door Lahm (56), en meent, dat misschien
bij langer voortduren der molazwangerschap de in de vroege
maanden gebrekkige vaatontwikkeling zich verder kan ontplooien,
zoodat er een ander beeld ontstaat. Maar, zegt Hinsclmann, „dasz
die Diskontinuität bei längerer Tragzeit ganz verschwindet, muszte
erst an lange getragenen lebensfrische fixierten molen bewiesen
werden." Deze bewijzen heeft hij echter niet.

Lahm gelooft, dat het een ander type van mola hydatidosa is,
n-l- één waar mechanische invloeden bij het ontstaan een rol spelen
in tegenstelling met den anderen gewonen vorm, waar ontwikkelings
stoornissen in het spel zijn, naast endocrine- en andere stoornissen.

Dc bevindingen van Esscn-Möllcr (51) betrelTcn twee gevallen
van mola hydatidosa (No. 8 en 21), waar hij den naam, „fibroangioma
villorum chorii" voorstelt, aangezien hij hier een zeer sterke woekering
van het stroma vond, waaraan ook bloedvaten meedoen, zonder dat
^r een verweeking en doordrenking vnn het stroma valt waar te
nemen. Het epithelium bleef op den achtergrond en bedekte slechts
een dunne Inag de vlokken. Het is volgens Esscn-Möllcr
^uidelijk een formatie In het binnenste der vlokken: hij denkt
"ier aan bloedvaten, omdat er niets bekend is over lymphvaten in
molawecfsel. Weliswaar kon hij geen b!ocdHchaampjc3 in de met
^Endothelium bckleede spleten en uitbochtingen waarnemen.

^«cn-Mö//cr vond deze sterke vaatontwikkeling in vlokken
vooral in preparaten vangcdisseminccrde molavorming in de placenta.

Hij schrijft: „Der ganze Befund ist sehr eigentümlich und ich habe
nicht gesehen, dasz früher ein Vorkommen so mächtiger Gefäsze
in blasendegenerierten Zotten beobachtet worden ist."

Het gelijkt dus op een verschil in eigenschappen tusschen totale
en partieele molavorming, waaruit misschien kan volgen, dat men
de mola hydatidosa niet in \'t algemeen door één theorie moet trachten
te verklaren. Immers het is wel merkwaardig, dat, voor een groot
deel, juist het voorkomen van de partieele mola de oorzaak is
van de moeilijkheden om de molavorming door één theorie te
verklaren.

Keiler (74) bevestigde de onderzoekingen van Hinselmann. Hij
heeft 7 gevallen van molazwangerschap onderzocht en gevonden,
dat in de meeste gevallen in de mola vaten afwezig waren. Terwijl
in een normale vlok van de vierde week af vaataanleg en van de
tweede maand af, duidelijk bloedvaten te herkennen zijn, vindt men
bij een mola van dezen leeftijd weinig hiervan. Bonnet meent, zooals
wij zagen, dat op den 18en dag bloedvaten in de vlok optreden.
Bij oudere molae vond hij, dat de vaten in een jonger ontwikkelings-
stadium waren, dan overeenkwam met den duur der zwangerschap.
Op de beteekenis van den toestand der bloedvaten in molavlokken
komen wij nog uitvoerig terug bij de bespreking der Pathogenese
der mola hydatidosa.

Wat de epitheliumbedekking der vlokken betreft, schreef Mar-
chand na wiens mededeelingen eigenlijk weinig nieuws hierover
meer is ter kennis gebracht: „An feinen Schnitten unterscheidet
man zunächst überall, wo das Epithel noch gut erhalten ist, aufs
deutlichtste zwei Schichten, eine innere aus helleren Zellen, mit
mehr oder weniger deudich abgegrenzten Zellkörpern von rund-
licher, kubischer oder unregelmässiger, nicht selten abgeflachter
Form, und eine äussere von dunklerer Beschaffenheit, sehr wech-
selnder Dicke, ohne irgend welche Zellgrenzen."

Het is echter soms zeer moeilijk, ja onmogelijk, de cellaag van
Langhans scherp te onderscheiden van het syncytium.

Ook Essen-Möller is het niet steeds gelukt een duidelijk onder-
scheid tusschen de twee lagen te zien. Wel meent deze laatste
auteur te hebben waargenomen, dat de cellaag van Langhans soms
de éénige bekleeding van de blaasjes is, dat er syncytium ontbrak,
een waarneming, die door andere onderzoekers gesteund wordt

(o.a. Seitz). De veranderingen van het syncytium geeft Marchand
als volgt wccr * ff Zunächst wechselt die Dicke der Schicht in sehr
hohem Grade, von einer dünner Lage mit einfachen platten, neben
einander liegenden Kernen, bis zu dicken, unregelmässigen, sehr
verschieden gestaltigen vielkernigen Knospen, welche nicht selten
als freie runde Klumpen in der Nachbarschaft der Zotten liegen. Diese
vielkernigen Massen sind sehr viel stärker entwickelt als im nor-
malen Zustand, zuweilen findet sich eine ganze Reihe halbkugeliger
Vorsprünge dicht nebeneinander. Das Protoplasma ist mehr oder
weniger feinkörnig, etwas dunkler gefärbt, häufig sehr deutlich fein
vakuolär oder netzförmig, namentlich in den dickeren Anschwellungen.

Gewöhnhch beschränkt sich die vakuoläre Beschaffenheit des
Protoplasmas auf den äusseren kernfreien Teil, der dann ausserdem
noch durch einen schmalen homogenen Streifen begrenzt wird:

An der Oberfläche findet sich überall da, wo die Schicht einiger-
massen gut erhalten ist, der auch unter normalen Verhältnissen
mehrfach erwähnte Saum aus feinen Härchen, oft in der regel-

veränderten Stellen im ganzen das normale Verhalten, sind etwas
heller als die der Zellschicht, meist länglich-rund mit deutlichen
Kernkörperchen, im ganzen von ziemlich gleicher Grösze 10—13/t
lang; 3,5—5/x breit.

Dies ändert sich freilich sehr an Stellen, wo stärkere degene-
rative Prozesse und Wucherungsvorgänge eingetreten sind. Unter
den ersteren ist die eigentümliche „fibrinöse" Umwandlung des im
Absterben begriffenen Synzytiums zu erwähnen, welche an allen
Stellen vorkommt, aber ganz besonders in der kompakten Schicht
der Placenta verbreitet ist. Hier sind die Zottenmassen, wie er-
wähnt in der Regel miteinander verklebt und zwar hauptsächlich
durch homogene oder mehr klumpige, balkenförmige Massen, welche
alle Ubergänge zu dem noch wohlerhaltenen Synzytium erkennen
lassen. Dazwischen sind häufig Massen von roten Blutkörperchen
eingeschlossen.

Die erste Veränderung des Synzytiums, welche dem Absterben
vorausgeht, oder richtiger, das erste Zeichen des Absterbens dar-
stellt, scheint in dem Auftreten kleiner scharfrandiger und heller
Vakuolen zu bestehen, welche mit Gieson eine ziemlich intensiv
gelbliche Farbe annehmen, so dass sie bei schwacher Ver-

Die Vakuolen gehen offenbar aus den kleinen Hohlräumen des
lebenden Protoplasmas hervor, sie werden aber durch die Gerinnung
des Zwischensubstanz viel schärfer und deutlicher begrenzt. Dagegen
hebt sich der Rand als dunklere homogene Schicht ab. Die Kerne
sind unregelmässig gestaltet, zackig, oft ganz verblässt, aber noch
erkennbar; schhesslich sind sie verschwunden, die ganze Substanz
enthält eine immer homogenere Beschaffenheit, indem auch die
hellen Vakuolen undeutlicher werden.

Die Protoplasmamassen verschmelzen miteinander und mit dem
dazwischenliegenden, aus roten Blutkörperchen und fädig geronnenem
Fibrin, Zelltrümmern verschiedener Art bestehendem Material.
Darin treten zahlreiche Leukozyten auf, welche zum Teil eben-
falls im Zerfall begriffen sind. Die Zotten, welche in den Massen
eingebettet sind, zeigen stets vorgeschrittene Degeneration, Quel-
lung, Schwund der zelligen Bestandteile, schliesslich auch der Fa-
sern bis zur vollständigen Verflüssigung im Innern.

Eine andere sehr auffällige Veränderung besteht in dem Auftreten
sehr zahlreicher grosser heller Vakuolen, welche an vielen Stellen
das ganze Synzytium in eine sehr dicke, vollständig waben-oder
netzförmige Schicht umwandeln.

Man findet solche Stellen häufig zwischen den freiliegenden und
verklebten Zotten, am allerstärksten ausgebildet aber an der Ober-
fläche der Serotina und oft in inniger Verbindung mit dieser. Die
Vakuolen bilden scharf begrenzte, kreisförmige Hohlräume, ähnlich
den normalerweise vorkommenden, sie werden aber viel grösser
und zahlreicher.

Das Protoplasma wird dazwischen bis zu ganz schmalen, linien-
förmigen Säumen und Leisten verdünnt, die Kerne werden in ganz
unregelmässige Weise auseinander gedrängt, hier und da liegen
sie einzeln in den Knotenpunkten, an anderen Stellen sind sie in
dichten Haufen gelagert.

Man kann mit vollem Recht von einer „hydropische Degeneration"
des Synzytiums reden, welches dadurch vollständig die Beschaffen-
heit einer groszblasigen Schaumes erhält.

Die Kerne zeigen an solchen Stellen nicht selten ebenfalls be-
trächtliche Veränderungen, ganz besonders sehr unregelmässige
Gestalt und Grösze. Neben gut erhaltenen Kernen der gewöhnlichen

Zoo krijgt men dus een beeld, zooals wij dit meestal bij de mola
hydatidosa vinden n.1. een woekering van het epithelium en een
zich passief gedragen van het stroma.

Sinds Marchand is er niet veel nieuws aan dit gebied van het
molaonderzoek toegevoegd, totdat Penkert (77) met een mededeeling
kwam, die van veel belang moet worden genoemd. Hij deelt de
geschiedenis van een patiënte mede, die twee maanden zwanger
zijnde, wegens heftige buikpijn in de kliniek werd opgenomen. Men
vond twee groote ovariumtumoren en verwijderde bij de laparo-
tomie behalve deze twee gezwellen tevens den uterus, waarin een
normale foetus aanwezig was. Het bleken twee groote luteinecysten
te zijn, terwijl het zwangerschapsproduct eerst voor een normaal
ei werd aangezien. Later merkte men eenige doorschijnende blaasjes
op één bepaalde plaats in de placenta op; het overige gedeelte
was geheel normaal. Het bleken molablaasjes te zijn, waarbij geen
Woekering van het epithelium viel waar te nemen; het syncytium en de
cellaag van Langhans waren geheel normaal. Daarentegen zag men
vlak onder de cellaag van Langhans een blaasachtige zwelling der
vlok. Penkert schrijft: „Kleine kugelige Bläschen füllen die Peripherie
der Zotten zunächst aus; man kann sehen wie zuerst vereinzelt, dann
m immer gröszerer Zahl diese kleinsten Bläschen in der Zotte
auftreten und ihr dadurch das Aussehen von extrahiertem Fett-
gewebe geben. Um die kleinsten Gefäsze der Zotten ist das Binde-
gewebe in den Anfangsstadien noch ohne Aufquellung angeordnet,
wird aber bei den vorgeschritteneren Stadien der Aufquellung dann
öiehr und mehr auseinander gedrängt bis schlieszlich die Zotten nicht
®ehr das Aussehen von Fettgewebe zeigen sondern infolge der

Het geval is belangrijk, omdat het een beginstadium van een
Partieele molavorming weergeeft en reeds gecombineerd was met
twee luteinecysten der ovaria.

Ook zou het geval eenigszins voor Hinsclmann\'s opvatting over
de secretie van het bedekkende epithelium pleiten. Het zal ons bij
ae beschouwingen over de Pathogenese nog uitvoerig bezighouden.

chorionepithelia de hun van huis uit toekomende aggressieve en
proliferatieve eigenschappen ontplooien. Meestal gaat deze woeke-
ring in den moederlijken voedingsbodem niet zoo heel ver, maar
toch kon door vele onderzoekers, o.a. Marchand, Pels-Leusden.
Kworostansky. Wovmsev. Schickele (79). R. Meyer (78), Schiller (80)
worden aangetoond, dat nagenoeg in iedere zwangerschap enkele
vlokken van de overige placenta in de bovenste slijmvlieslagen af-
gezonderd liggen en dat er in verschillende tijden der zwanger-
schap een verschillend sterke invasie van choriale epitheliumcellen
plaats heeft. Deze invasie gaat in het slijmvlies en dringt vaak tot
diep in de musculatuur van den uterus in.

Vooral is deze sterk, wanneer de decidua ontbreekt of slecht
ontwikkeld is; de bloedingen door usuur van de tuba bij een extrau-
terine zwangerschap en de placenta accreta praevia of increta zijn
er om te bewijzen, hoe de toestand van den moederbodem van
invloed is op het gedrag van het zich ontwikkelende ei.

Wordt het zwangerschapsproduct uitgestooten, dan verdwijnen de
choriale cellen weer binnen 2 of 3 weken, behalve wanneer er
vlokken zijn achtergebleven; in dat geval kunnen zij zich nog wel
eens wat langer staande houden.

R. Meyer (78) bewees aan seriecoupes, dat deze chorionepi-
theliale elementen niet door ..Wanderung" (men noemde ze n.1.
syncytiale zwerfcellen) in de uterusspier komen, maar dat deze
cellen als celzuilen moeten worden opgevat, die van afgesnoerde
of diep in de moederlijke bloedbaan indringende vlokken afstammen
en zich door celvermeerdering van deze centra uit in de spierin-
terstitien en langs de vaten verspreiden en door de laag van Nitabuch
heenbreken. Daar ze zich bij hun verder doordringen vaak aan ge-
praeformeerde spleten en ruimten houden, kunnen het geen cellen
van deciduale reactie zijn, daar hierbij een dergelijke willekeurige
rangschikking niet aan te nemen zou zijn.

Behalve deze eigenschappen bezitten de chorionepithelia nog een
andere. Ze kunnen door hun aggressief optreden in de bloedbaan
geraken, hun verband met het ei verliezen, doordat ze losraken
en met den bloedstroom versleept worden, zooals men bij maligne
tumoren ziet: de z.g. vlokkendeportatie van Veit (82). Veit nam
aan, dat men hier met een passief proces te doen had. omdat de
chorionepithelia of vlokken zich in gepraeformeerde ruimten tusschen

de endotheliumcellen der vaten legden en nu losraakten en ver-
sleept werden; de meesten denken echter meer aan een actief in
de vaten woekeren van de cellen.

De choriale invasie wordt door Veit als een „versleping" in
minimale capillairen en weefselspleten beschouwd.

Schmorl (81) heeft het eerst op deze emboli van „placentaire
reuzencellen" zooals hij ze noemde, in de longen gewezen. Hij
meende, dat ze alleen bij eclampsie voorkwamen.

Lubarsch (75) kon hem in zijn opvattingen steunen. Echter bleek
later, dat men de embolisch versleepte vlokken ook onafhankelijk
van eclampsie in de longen kon aantreffen.

Kortgeleden deelde Hinselmann mede, dat deze versleepte reuzen-
cellen niet altijd foetaal zijn, maar dat ook moederlijke reuzencellen
versleept worden. Hij schrijft: „Der gröszte Teil der subplacen-
taren Riesenzellen ist der Ausdruck der Proliferation von Schleim-
haut und Muskulatur, wie ich neuerdings im Halban und Seitz
mehrfach dargelegt habe. Es werden also auch materne Riesenzellen
verschleppt". Wat hun beteekenis voor de pathologie is, weet
hij niet.

Veit nam aan, dat de cellen alleen bij blaasmola en extrauterine-
graviditeit van de eiperipherie losraakten, maar niet in normale
omstandigheden. Ook deze opvatting is weerlegd o.a. door Koss-
mann (76).

Meestal gaan deze cellen na de scheiding van haar moederbodem
na korteren of längeren tijd te gronde en verliezen haar woekerend,
aggressief, histolytisch karakter. Soms ook gaan ze zich gedragen
als een maligne nieuwvorming. Ook nu kan het lichaam nog over-
winnaar blijven; in vele gevallen komt het tot een allerkwaad-
aardigste gezwelsoort, het chorionepithelioma malignum.

Van het grootste belang voor de studie van de mola zijn de
preparaten geweest, waar men de verhoudingen van de mola hy-
datidosa, mola destruens en chorionepitheUoma malignum tot den
uteruswand in situ heeft kunnen nagaan. Marchand was destijds
reeds zoo gelukkig aan dergelijke preparaten zijn belangrijke ont-
dekkingen te doen.

Verdere mededeelingen op dit gebied deden o.a. Dunger (83,)
SolowyKryskowsky (84), M. B. Schmidt (85).

Op de grens, waar het molaweefsel met het moederlijke terrein
in contact komt, kan men de nu eens sterker dan zwakker
ontwikkelde, hier en daar ontbrekende fibrinelaag vinden, die naar
Nitabüch genoemd is. Daar tegenaan en gedeeltelijk er doorheen
dringend, vindt men de molavlokken.

De oppervlakkige laag, de z.g. „zellige Schicht" van Marchand
aan den kant van de mola bevat talrijke cellen, die een mengsel
zijn van cellen van Langhans en syncytium. Men ziet hierbij, hoe
het vlokkenepithelium de decidua tracht te bereiken, door uitloopers
te vormen, en de fibrinestreep van Nitabuch hier en daar door-
breekt. Het maakt den indruk, alsof deze fibrinestreep een soort
barrière voorstelt, waardoorheen zoowel de cellen van Langhans
als syncytiumcellen, die niet altijd gemakkelijk uit elkaar te houden
zijn, trachten heen te woekeren.

De choriale invasie is bij de mola veel intensiver dan bij de
gewone zwangerschap, zij gaat tot diep in het slijmvlies en de
baarmoederspier. Intusschen behoeft dit laatste niet de regel te zijn
zooals Frankl (86) aantoonde. Ook Essen-Möller heeft in zijn
preparaten in veel mindere mate dan Marchand een woekering
van chorionepitheliale elementen in de decidua en uterusmusculatuur
gezien. Het omgekeerde, sterke woekering bij een normale zwanger-
schap is ook waargenomen.

R.Meyer meent, dat wat de beteekenis der choriale invasie
betreft, zoolang men vlokkenresten d.w.z. vlokkenbindweefsel vindt,
de aanwezigheid van choriale epithelium-cellen zelfs diep in de
musculatuur niets te zeggen heeft, evenmin als het doorbreken in
de vaten.

De choriale invasie kan nog weken lang na de uitstooting van
de mola worden gevonden (o.a. Rage).

Op bladzijde 25 bespraken wij reeds de pogingen, die Neu-
fnann in het werk stelde, om uit de aanwezigheid van de naar
hem genoemde cellen tot maligniteit van de mola te besluiten,
pogingen, die op niets uitliepen, daar ze door andere bevindingen
Weerlegd zijn. Deze cellen komen n.1. bij nagenoeg alle molae voor.

Wij onderschrijven de uitspraak van Curtis en Oui (87) „La
présence ou l\'absence de cellules de Neumann n\'a aucune signifi-
cation au point de vue prognostic."

Ook de meening van Gottschalk en Voigt (43), die de malig-
niteit trachtten te herkennen aan sterkere vergrooting van de
kernen van het syncytium en aan het chromatine gehalte waarde
hechtten moest worden herzien.

Ruge (39) hield de aanwezigheid van syncytiale zwerfcellen in
de muscularis voor een teeken van boosaardigheid, doch vond o.i.
terecht bestrijders van deze opvatting in Pels Leusden. Marchand,
SchickeÏe (90). Risel (89) e.a.

Durante en Paquy (88) meenden, dat twee punten van belang
Waren voor de prognose van de mola 1\' „la profondeur de la
Greffe placentaire", 2\' „la défense que peut lui opposer la caduque".
De tweede factor zou het belangrijkste zijn.

Schmauch (91) was van meening, dat de maligniteit van een
des te waarschijnlijker is, naarmate de cellaag van Langhans
®eer woekert; talrijk zijn echter de gevallen, waar later de boos-
aardigheid bleek en waar het syncytium overwegend sterk aan-
wezig was. (Solowy, Gottschall e.a.)

het feit, dat men histologisch zou kunnen uitmaken of een mola
hydatidosa later door een chorionepithelioom gevolgd wordt of
niet; zij beschouwen elke mola microscopisch als kwaadaardig. Dit
laatste lijkt ons een te sterke uitspraak, het klinisch beloop van
vele gevallen leert ook anders.

Men heeft geen ongelijk, als men het gedrag van de blaasmola-
vlokken ten opzichte van den moederbodem als iets, dat veel op
een kwaadaardig proces gelijkt, beschouwt, maar ten slotte heeft
elk bevrucht ei min of meer boosaardige eigenschappen. Zoo
redeneerend zou een zwangerschap als een maligne tumor moeten
worden beschouwd, hetgeen met de waarheid in strijd is.

Men kan wel als vaststaand aannemen, dat het niet mogelijk is
gebleken, op het microscopische preparaat van een mola tot even-
tueele goed- of kwaadaardigheid te besluiten. Het verdere beloop
moet dit uitmaken.

Volgens R. Meyer e.a. zou misschien eenige waarde kunnen
worden toegekend aan thrombosen, haemorrhagieën, necrosen,
periphere verbreiding in compacte massa\'s zonder bindweefselachtige
tusschenstof en sterke leucocyteninfiltraties in de omgeving, terwijl
het vooral bedenkelijk schijnt, wanneer vlokken zeer diep in den
spierwand ingroeien met vernietiging der spiervezels, wanneer er
zeer veel groote syncytiale cellen en samenhangende epithelium-
massa\'s diep tusschen de spierbundels te vinden zijn. Hij voegt er
echter bij, dat niet in alle gevallen het beeld zoo typisch is, dat
een bepaald oordeel over den aard der woekering mogelijk is.

Het beoordeelen van de uitersten is meestal niet zoo moeilijk,
hoewel men zich hierin nog kan vergissen, omdat microscopisch
zeker goedaardig lijkende vlokken versleept kunnen worden en dan
eerst maligne gaan woekeren {Schmorl. Piek e.a.).

De grootste moeilijkheden bereiden ons juist de tusschenvormen.
Bovendien hangt van den weerstand, dien het moederlijk organisme
biedt, zoo niet alles, dan toch zeer veel af. Hoe deze werkt en
hoe deze te kort kan schieten en wat de oorzaak van het gaan
woekeren van het epithelium der vlokken is. zijn duistere zaken.

Essen-Moller wil spreken van „mola hydatidosa met klinische
maligniteit". Hij rekent hiertoe:

3\' gevallen van z.g. metastaseerende mola, waar de blazen ver-
sleept worden en op nieuwe plaatsen gaan woekeren.

In haar oorsprong is de mola destruens eigenlijk eenzelfde vor-
ming als de mola hydatidosa.

De mola hydatidosa toch, heeft ook destrueerende eigenschappen;
meestal dringen de blaasjes echter niet ver door de decidua in de
musculatuur in en beperkt dit proces zich tot de oppervlakkige lagen.
Het kan echter wel eens moeilijk zijn, precies de grens tusschen
beide soorten te trekken, temeer omdat deze soort mola zich histo-
logisch in het geheel niet anders voordoet dan de mola hydatidosa
behalve een sterker woekering der molavlokken.

Van een mola destruens gaan wij praktisch eerst spreken, wanneer
de molablaasjes door usuur tot diep in den uteruswand en diens
vaten (vaatarrosie) indringen, wanneer de geheele uteruswand ver-
nield wordt, eventueel tot op het peritoneum toe, ja zelfs hierdoor-
heen, of wanneer de uitbreiding doorloopt tot in de parametria,
waar de cellen hetzij metastatisch, hetzij door aanééngesloten groei
in sterk verwijde aderen geraken [Amreich (93), Engstcöm (117),
Kaufmann] en zelfs den ureter kunnen vernauwen [Amann (24)].

Het aanvreten van vaten kan gepaard gaan met zeer sterke
bloedingen, die naar het cavum uteri toe kunnen plaats hebben,
zooals door y. Franqué (58) cn Jarotzky-Waldeyer (100) beschreven
werd, en waar de vrouwen niettegenstaande tamponnade dood-
bloedden; of het bloed kan zich uitstorten in de buikholte [Wil-
ton (95), Koenig. Engström, Ouvry (96). Moth (97). Lord (98)], een
dergelijk proces dus, dat wij door normale vlokken, bij de usuur
van den wand der tuba, bij tubairzwangerschap, zien optreden.

Waldo (99) kon zijn patiënte redden door snel uterusexstirpatie
te verrichten. Op de perforatieopening zat een slip van het omentum,
die de vrouw tot zooverre had beschermd.

Schilling (101) beschrijft een 50-jarige patiënte, die tijdens het
onderzoek plotseling stierf. De sectie bracht een mola destruens te
voorschijn, die den uteruswand bijna had doorvreten. Vermoedelijk

heeft het onderzoek de uterusruptuur bespoedigd ; deze zou weldra
vanzelf zijn ontstaan.

Merkwaardig is ook het geval van Cleland, Burton en Wigg (102).
Hier werd bij een 1 P-jarig meisje door obductie ± 1 L. bloed in
den buik gevonden, dat uit een kleine opening van het ligamentum
latum kwam, tusschen tuba en ovarium. Het linker parametrium en
ligamentum latum waren door een blaasmola uitgezet, die tot aan
den zijkant van den uterus reikte en die zich van de tuba uit, vlak
bij den uterus, scheen ontwikkeld te hebben. In de longen werden
infarcten gevonden, klaarblijkelijk door vlokkenembolie. Er werd
nergens chorionepithelioomweefsel waargenomen.

Destrueerende molae zijn door velen beschreven en in het
historisch overzicht maakten wij er reeds gewag van, hoewel men
vooral met de oudere mededeelingen, toen onze kennis van de
mola en het chorionepithelioom nog veel geringer waren dan tegen-
woordig, voorzichtig moet zijn. Om een voorbeeld te noemen:

Bij het onderzoek naar het al of niet goedaardig zijn van een
mola hebben zeer velen het geval van Marchand (103) als een
prototype van een goedaardige mola beschouwd en dit preparaat
als punt van uitgang genomen. Voigt (43) is één der eersten ge-
weest, die meende, dat hier reeds overgangen naar het destrueerende
type aanwezig waren en o.i. terecht. Ook Curtis en Oui meenen,
dat hier een mola destruens aanwezig is en spreken van een „forme
ulcéreuse superficielle de la môle destructrice". Aan den anderen
kant behoort het geval van Solowy (84), als mola destruens be-
schreven, meer thuis bij de chorionepitheliomen.

Volkmann (104) is intusschen wel één der eersten geweest, die
een mola destruens waarnam.

Krieger (l 05), Pestalozza ( 106), Pauline Gottschall{71 ), Fratkine {107),
Herz (108), Neumann (109), Westphalen (110), Hammerschlag (111).
R. Meyer (112), Pick (38), Poten- Vassmer (113), Dunger (83), Monod,
Chabry en Macaigne (114), Kaufmann (115), Oui (87), Essen-
Möller {5\\), Koenig-Huguenin (116), Engström (117), H. R. Schmidt
(118), M.B.Schmidt (119), De Snoo (350).

Het aanwezig zijn van de vlokken van een destrueerende mola
in het myometrium moet volgens M. B. Schmidt in sommige ge-

vallen verklaard worden door een te diepe, primaire nesteling van
het geheele ei, zoodat het zich onder lamellaire afsplitsing van de
binnenste spierlaag van den uterus interstitieel ontwikkelt en slechts
ten deele of in het geheel niet in het cavum uteri uitsteekt (ge-
vallen van Volkmann (104), Krieger, Pestalozza. Dunger) of door
een normale nesteling in het slijmvlies met een sterke groeienergie
der vlokken, zooals in de qevaWen door Jarotzky^Waldeijer, Poten-
^assmer, Neumann en M. B. Schmidt beschreven.

Het op pagina 43 genoemde geval van Amreich (93) betreft een
in de uterus-spier ingewoekerde mola destruens, met woekering
in de aderen van den uterus, metastasenvorming in het rechter
parametrium en doorbraak van de metastase door de beide bladen
van het ligamentum latum. De intraperitoneale bloeding, die het
gevolg van het doorwoekeren van de metastase was, leidde de
onderzoekers ertoe de vrouw onder de diagnose gebarsten buiten-
oaarmoederlijke zwangerschap te opereeren. De patiënte genas.

Curtis en Oui (87), die een uitgebreide studie over de mola
destruens in het licht gaven, maken de volgende indeeling. die op
anatomische basis berust.

|n een groot aantal gevallen van mola destruens is de conti-
nuïteit van de massa bewaard gebleven. Er zijn echter ook destru-
eerende molae beschreven, waar geheele molavlokken langs de
aten versleept werden, zoodat men dan secundair molavorming of
^ventueel chorionepithelioomvorming ziet, hetzij in de buurt van
en uterus (labia, vulva, vagina, parametrium) hetzij meer op afstand
\'\'ongen, lever, hersenen, milt. etc).

Dat ook uit versleepte, microscopisch ..benigne" vlokken werkelijk
\'Maligne tumoren kunnen ontstaan, hebben Piek en Schmorl be-
lezen. De laatste auteur doet mededeeling over een primair chorion-

epithelioma malignum der vagina, dat zich 18 weken na een normalen
partus ontwikkelde. Ook Marchand zegt, dat versleepte vlokken
hun maligniteit eerst op de nieuwe plaats kunnen verwerven.

Het hchaam wordt de cellen, die bij de mola hydatidosa ver-
sleept worden, gewoonlijk de baas, daar ze volgens Danger door
„Bindegewebsumwandlung" hun eigenschappen verliezen. Ze gaan
echter niet altijd te gronde. Ze kunnen n.1. ook verder woekeren
en blaasmola-achtige tumoren te voorschijn roepen, of het komt
tot de vorming van een chorionepithelioom, wanneer de chorion-
epithelia zonder verband met het bindweefsel op eigen gelegenheid
gaan woekeren. Deze gevallen van molametastaseering moet men
dus scheiden van de chorionepitheliomen. De laatste groeien zooals
R. Meyer zegt „cytotyp", de eerste „organotyp". Bij de eerste
vindt men het gewoekerde vlokkenepithelium in samenhang met
de hydropische vlokken.

Het aantal waarnemingen van molametastasen is in den loop
der jaren reeds aanzienlijk geworden.

Zoo vonden Apfelstedt en Aschoff (120) bij een vrouw. 1 week
na spontane uitdrijving van een mola in een kippenei-groote holte
van het linker labium bij de vagina, een mola van ± 20 blaasjes
van speldenknop- tot kersenpitgrootte. Bij het verwijderen van
deze molatros trad een heftige veneuze bloeding op. De vrouw
ging aan infectie te gronde en bij de obductie vond men, dat de
holte waarin de molablazen gevonden waren, met aderen in direkte
verbinding stond. Bovendien waren er metastatische tumoren in
longen en milt en evenzoo een tumor in den uterus. Apfelstedt
geloofde, dat de maligne degeneratie van de chorionvlokken het
primaire was, waarbij de verandering tot blaasmola eerst secundair
optrad. Aschoff daarentegen meende, dat er in den uterus een
destrueerende blaasmola aanwezig was, waarvanuit de metastasen
optraden hetgeen o.i. de beste verklaring is.

Ook Piek beschreef een dergelijk geval en exstirpeerde uit de
vagina een knobbeltje, waarin een groep van gedeeltelijk blaasachtige
chorionvlokken met gewoekerd syncytium aanwezig was: deze
vormden het centrum van thrombi; twee dagen later werd de mola
geboren, het bleek een gewone mola hydatidosa te zijn. Evenzoo
zag Neumann een molametastase in den voorwand van de vagina
in welks centrum resten van chorionvlokken zaten en waaromheen

hoofdzakelijk syncytiale elementen gewoekerd waren. In een vena
van den uteruswand werd in dit geval een niet meer goed ge-
conserveerde chorionvlok gevonden. Het gewoekerde epithelium
van deze vlok had den vaatwand doorbroken en was in de mus-
culatuur gedrongen. De patiënte is hersteld, evenals in het geval
van Piek.

Poten-Vassmer vonden een erwtgroote metastase in de vagina,
terwijl de mola nog in utero was; vier weken, nadat deze ver-
wijderd was, moest een op dezelfde plaats ontstane tweede metastase
Verwijderd worden. Ook deze vrouw genas.

Heinricius (121) deelt een geval mede van vaginale metastase,
Waarbij de mola in den geëxstirpeerden uterus vrij van iedere
®aligniteit werd gevonden.

Ook het geval van Schickele (90) behoort hier thuis. Het betrof
een 19-jarig meisje met een goedaardige mola in den uterus, die
tot aan den navel reikte, luteinecysten van beide ovaria en een
oietastase in den vaginaalwand. Totaalexstirpatie van uterus en
oietastase bracht genezing. Deze metastase had het beeld vaneen
typisch chorionepithelioma malignum.

Een patiënte van Bouivdijk-Bastiaanse (122) vertoonde bij een
Oog in den uterus zittende, later goedaardig gebleken mola hydati-
dosa een mandarijngroote metastase in de vagina, die een con-
Qlomeraat van molablaasjes bleek te zijn, waarvan een tros zich
Voortzette in een sterk verwijde vena, die naar den uterus liep.
^adat deze tros verwijderd was, trad een sterke bloeding op. die
door omsteking tot staan werd gebracht. De metastase. niet ma-
^ne. zooals later bleek, werd geëxstirpeerd evenals de uterus,
daarna werd patiënte nabestraald. Zij is genezen.

Engström (117) beschrijft een geval, waar na verwijdering van een
Oïola destruens (totaalexstirpatie van den uterus) een vaginale metastase
°otstond, zonder vlokkenstroma, hetgeen door seriecoupes werd
Vastgesteld, maar met alle teekenen van de destrueerende en
Ojaligne epitheliumwoekering, waarbij veel bloed en fibrine, een
^horionepithelioma malignum dus. Exstirpatie van den knobbel
®"^acht genezing.

Uit de beschrijving van de gevallen, waar het tot metastaseering
\'j molazwangerschap kwam in de vulva, vagina, labia en het liga-
o^entum latum. blijkt dus wel. dat men aan deze locale metastatische

haarden geen zekeren steun heeft om over een verder opgaande
metastaseering te beslissen.

Verder is de vraag, wanneer wij nog van metastasen bij een
mola hydatidosa of mola destruens mogen spreken en wanneer wij
reeds in het gebied van het chorionepithelioma malignum komen,
niet in alle gevallen even gemakkelijk te beantwoorden. ^

Chorionepithelioom uit te sluiten, als er molavlokken in den
tumor aanwezig zijn, gaat niet op, omdat het chorionepithelium op
een bepaalde plaats best zelfstandig zonder verband met het vlokken-
bindweefsel kan gaan woekeren. Dit zijn dus de overgangsvormen,
die gedeeltelijk tot de mola, gedeeltelijk tot het chorionepithelioom
zijn te rekenen en die men wel kwaadaardige molae noemt. Men
kan hier de gevolgtrekking uit maken, dat er eigenlijk geen scherpe
scheidingen bestaan tusschen mola hydatidosa, mola destruens en
chorionepithelioma malignum. Dit wil niet zeggen, dat men hierom
de mola hydatidosa ook reeds als een malignen tumor moet op-
vatten, evenmin als de mola destruens. Al heeft ook de mola destruens
in sterkere mate, wat men op kleiner schaal bij de mola hydatidosa
vindt, n.1. boosaardige eigenschappen; dit boosaardige proces kan
vergeleken worden met het usureerend indringen van niet ver-
anderde chorionvlokken bij gevallen van placenta accreta of increta
en bij tubairzwangerschap. Bij de zuivere mola destruens volgen
de groeiende vlokken gepraeformeerde vaten en zien we geen
woekering van het epithelium, zonder dat het vlokkenstroma volgt.
Er zijn zelfs onderzoekers zooals R. Meyer (123), die bij mola destruens
van een „blasige Placenta accreta" spreken. Wij lezen bij hem: „Die
Zotten selber sind teils verflüszigt, teils hyalin degeneriert. Das
Epithel derselben geht in maligne Wucherung über, destruiert die
Gefäszwand und die Umgebung. Es ist das ein mäsziger Grad des
Tiefenwachstums der Blasenzotten, das man „destruierende Blasen-
mole" nennt. Eine solche besteht jedoch in keinem Falle in dem
Sinne, dasz das Stroma destruierend vorwächst. Die Zotten bleiben
vielmehr stets in den Gefäszen, nicht anders als wie bei der ge-
wöhnlichen Placenta accreta. Nur ausnahmsweise wird die blasen-
zottige Placenta accreta von Chorionepithelioma malignum begleitet,
aber immer nur cytotyp, das heiszt ohne stroma. Auch bei diesen
bösartigen accreten Blasenmolen ist das Stroma nur in den Gefäsz-
zotten sichtbar, niemals beteiligt es sich „histiotyp" als Stroma der

bösartigen Epithelwucherung; vielmehr ist diese der alleinige de-
struierende Teil. Deshalb ist anzunehmen, dasz auch innerhalb der
Gefäszräume zuerst Zotten vorgedrungen sind, deren Epithel später
bösartig zu wucheren begann, nicht aber, dasz der bösartigen Chorion-
epithelwucherung innerhalb der Gefäsze das Zottenstroma nachfolgte.
Das histiotype Chorionepitheliom ist noch nie erwiesen. Die be-
kannten Fälle sind Fälle von placenta hydatiformis intravasculare
(accreta) meist ohne, zuweilen mit Chorionepithelioma malignum
der gewöhnlichen cytotypen Form verbunden".

De metastasen bij de mola hydatidosa en mola destruens zijn
door het nauwe verband, dat er tusschen de molablazen en de
bloedvaten bestaat, te verklaren.

Een echte maligniteit der mola destruens, een kwaadaardige mola
dus in den werkelijken zin des woords, kan eerst worden aange-
nomen. wanneer er tevens een maligne woekering van het chorion-
epithelium zonder verband met het vlokkenbindweefsel bestaat, hetzij
in den hoofdtumor, hetzij in de metastasen. Dan hebben wij den
overgang tot het chorionepithelioma malignum (gevallen van Neu-
mann en Vb/gf); sommigen spreken hier van kwaadaardige mola".
(Amann (94), Schmidt e.a.) Wat tenslotte de naaste oorzaak van de
woekering der chorionepithelia is. is niet zeker bekend. Wij noemen
O-a. een primaire vermindering in het weerstandsvermogen van het
moederlijk organisme, maar stellen de verdere bespreking hierover uit
tot het hoofdstuk ..Aetiologie van het Chorionepithelioma malignum".

Samenvattend kan worden gezegd, dat het moeilijk uit te maken
is. of men de kwaadaardige mola als een tusschenstadium tusschen
mola en chorionepithelioom. dus als een reeds in ontwikkeling ver-
keerenden malignen tumor moet opvatten, of dat het een bijzondere
vorm van de mola hydatidosa is. die door zijn bouw en het aan-
wezig zijn van gezwelkiemen in \'t myometrium tot een malignen
tumor kan worden. Neumann en Voigt houden het bij de eerst-
genoemde opvatting. M.B.Schmidt (119) bestrijdt deze. omdat
hij niet bewezen acht. ..dasz der reguläre Verlauf solcher Fälle die

aan. in hoeverre het chorionepithelium onafhankelijk van zijn
stroma verder kan bestaan en verder kan woekeren. Bij de ge-
vallen van Voigt en Neumann was het niettegenstaande den langen
tijd. die tusschen de verwijdering van de mola en de exstirpatie van

den uterus verliep, niet tot een ontwikkeling van de infiltreerende
chorionepithelia, tot een tumor gekomen.

Aan den anderen kant werden in\'het geval van Engström na
verwijdering van een mola destruens (uterusexstirpatie) vaginale
metastasen gezien, die geheel het beeld van een chorionepithelioma
malignum gaven, zoodat het ons inziens het beste, is, aan te nemen,
dat er vloeiende overgangen bestaan tusschen mola hydatidosa,
mola destruens, kwaadaardige mola en het chorionepithelioma
malignum. Hoewel er bij alle boosaardige eigenschappen bestaan,
is het gewenscht, eerst van maligniteit te gaan spreken, wanneer
het chorionepithelium zelfstandig gaat woekeren zonder stroma.

Êén der ernstigste gevolgen, die een molazwangerschap voor een
vrouw kan hebben, is de ontwikkeling van een bepaalde gezwel-
soort, die wij sinds Marchand algemeen met den naam „chorion-
epithelioma mahgnum" bestempelen (de Snoo spreekt van tropho-
blastoom).

Deze gezwellen, meestal uiterst kwaadaardig, kunnen zich echter
ook na of bij een, al of niet voldragen, normale zwangerschap
ontwikkelen, waarbij het zwangerschapsproduct zich zoowel extra-
als intrauterien kan bevinden (chorionepithelioom na tubair- of
eierstokzwangerschap).

In 1913 konden Proust en Bender (124) 13 gevallen van primair
chorionepithelioom van de tuba verzamelen: Huguier en Lorrain (125)
deelden een 14« geval mede. Het 15* werd door Thaler (126) in
1919 vertoond, terwijl Solomons en Smith (127) in 1923 het
aantal waargenomen gevallen op 16 brachten. Ten slotte deelde
ook Weibel (128) een geval mede.

Primaire ovariale chorionepitheliomen werden beschreven door
Kleinhans (129), Iwase (130), Fairbairn (131), Seitz 032), Ky-
noch (133), Sunde (134) en Goudal (138).

Sommigen o.a. Hitschmann en Christofoletti (135), Veit (136)
loochenen het voorkomen van chorionepithelioom na een normale
zwangerschap; de laatste neemt aan, dat de molablaasjes in de
placenta dan over het hoofd zijn gezien.

In het jaar 1899 werd deze tevoren (o.a. door Chiari in 1877)
wel reeds waargenomen, maar niet begrepen gezwelsoort als een

afzonderlijk ziektebeeld herkend. In dat jaar vestigde Sänger de
aandacht op hetgeen hij het deciduosarcoma of deciduoma malignum
noemde. Sänger vermeldt, dat het geheele baarmoederslijmvlies
intact was. Dit laat zich volgens Kouwer (137) moeilijk rijmen met
hetgeen wij thans van het deciduoma malignum weten. Carl Ruge
meent zelfs, dat het geval van Sänger waarschijnlijk niets anders
dan een sarcoom geweest is. Intusschen schijnt Sänger toch een
voorgevoel van het bestaan van een merkwaardige nieuwvorming
gehad te hebben.

Door de onderzoekingen van Marchand en Fränkel werd de
epitheliale natuur van den tumor vastgesteld en de naam veranderd
in ..chorionepithelioma malignum".

Talrijk zijn de onderzoekingen geweest, zoowel op klinisch als
op histologisch en patholoog-anatomisch gebied, die over dit onder-
werp verricht zijn, en hoewel men, zooals Kouwer opmerkt, vooral
ook door de bestudeering van de vroegste ontwikkeling van het ei
en de placentatie, een groote schrede heeft gedaan in de richting,
van een oplossing van de problemen, die zich bij deze gezwelsoort
voordoen, zijn er toch nog vele moeilijkheden overgebleven en
tast men, vooral waar het de Pathogenese en aetiologie betreft, in
vele opzichten nog in het duister. Men mag als vrijwel vaststaand
aannemen, dat het chorionepithelioma malignum ten nauwste samen-
hangt met zwangerschap. Wel zijn ook bij den man chorionepithelioom-
achtige tumoren beschreven (Schlagenhaufer). doch deze kunnen
zooals nog zal worden betoogd, niet op één lijn worden gesteld
met de gezwelsoort, die ons thans bezighoudt.

In het algemeen is de tijd, die tusschen de zwangerschap en
het ontwikkelen van het chorionepithelioom verloopt, niet grooter
^n een paar maanden.

Het lijkt mij toe. dat de gevallen, die beschreven zijn, waarby
^t interval vele jaren zou bedragen, geen van alle bewijzend zijn.
^et name bestaat bij alle de mogelijkheid, dat het chorionepithelioom
atkomstig was van een latere zwangerschap. Volledigheidshalve
borden genoemde waarnemingen vermeld.

Möllemann (139) nam op 52-jarigen leeftijd een chorionepithe-
oom waar bij een vrouw, waar 4 jaar te voren een mola was
Uitgedreven. In het geval van Mac Cann verliepen er 9 jaren;
olano (140) spreekt van 2 tot 13 jaren; p. Reinecke (141) beschreef

een geval, waar het jaar duurde, Nore-Josserand (142) één,
waar het 2 jaren duurde voordat het tot ontwikkeling van een
chorionepithelioom kwam.

Palfauf zou een dergelijken tumor 22 en Polosson 31 jaar na
den laatsten partus hebben waargenomen! Verder schreef Fleckenstein
(143) over dit onderwerp.

Kort geleden deelde Hecmanides (144) een geval mede, dat in
het kort hierop neerkomt: molazwangerschap; na ruim één jaar
normale bevalling van een levend voldragen kind en normale
placenta en 5 maanden hierna de eerste verschijnselen van een
chorionepithelioma malignum, waaraan de patiënte overleed.

Wanneer men het geval opvat, zooals de schrijver, en het
chorionepithelioom afleidt van de mola, dan is het een unicum in
de litteratuur; absolute bewijzen hiervoor geeft hij m.i. niet, al is
het bewijs, dat de tumor na den normalen partus ontstond, even-
eens moeilijk te leveren. Waarschijnlijker lijkt dit mij wel. Het blijft
intusschen een zeldzame waarneming.

Sinds de onderzoekingen van Marchand twijfelt tegenwoordig
niemand meer aan de herkomst van het syncytium en de cellaag
van Langhans, die een integreerend bestanddeel van het chorion-
epithelioom zijn; deze twee celsoorten zijn foetaal. Voor het syn-
cytium is dit ook afdoende bewezen door dc fraaie onderzoekingen
van C. V. Tusschenbroek over ovariaalzwangerschap.

Marchand onderscheidde twee vormen van het chorionepithelioom,
den typischen en den atypischen.

Bij den typischen vond hij het karakter van het chorionepitheUum
uit den eersten tijd der zwangerschap weinig of in het geheel niet
veranderd; uitgebreide syncytiale massa\'s in den vorm van on-
regelmatige. veelkernige, vertakte balken, vereenigd met meer of
minder sterk ontwikkelde polyedrische, helgekleurde, glycogeen-
houdende cellen van Langhans, die vaak vele mitosen vertoonen.

Atypisch noemde hij die gevallen, waarbij het chorionepithelium
zijn normale rangschikking verloren heeft en als geïsoleerde cellen,
onregelmatig van vorm, vaak voorzien van reusachtige kernen en
er uitziende als reuzencellen, optreedt.

Deze cellen herinneren aan syncytium en aan choriale zwerfcellen.
Temidden van deze cellen kunnen echter ook cellen van het type
van Langhans voorkomen.

De typische vormen worden langs de bloedbaan versleept, de
atypische verbreiden zich diffuus infiltreerend in de uterusspier; de
eerste soort komt het vaakst, de tweede minder dikwijls voor.

Intusschen kan nu reeds worden opgemerkt, dat een zoo strenge
scheiding als Matchand wilde, niet goed is door te voeren. Er zijn
vele gevallen beschreven, waar in denzelfden tumor beide soorten
vereenigd waren (o.a. Neumann) (145).

Bij den atypischen vorm heeft men in overdreven mate en in het
groot hetgeen op kleiner schaal bij iedere zwangerschap optreedt
en als „choriale invasie" bekend staat. Ook in de normale zwanger-
schap ziet men inwoekeren van vlokken in geopende uterine venae en
een doorwoekering van de bovenste slijmvlieslagen en de opper-
vlakkige spierbundels met foetale cellen; ook versleping van vlokken
en losgeraakt vlokkenepithelium in de longen, maar de woekering
is beperkt en de versleepte cellen gaan meestal gauw te gronde.

Bij het maligne chorionepithelioom komt het tot een uitgebreide
doorwoekering van den wand van den uterus door een excessieve
celwoekering en tot talrijke ingroeiïngen in de aderen. De cellen
van den tumor woekeren, als ze versleept worden, ook zelfstandig
verder. De betrekking, die het chorionepithelioom tot de venae
heeft is zeer intiem, vandaar de snelle haematogene verbreiding
en het doorbloede uiterlijk van de tumormassa\'s, die er vaak uitzien
als een mengsel van versehe cn oude thrombi.

De chorionepitheliumcellen leggen zich vaak buiten om de venae
heen cn breken dan naar binnen door; andere vcnae zijn vaak
geheel gevuld met tumorcellen, die in het vat inwoekcrden. Daarbij
komt het tot thrombose, bloederige infiltratie in de omgeving met
fibrineneerslagen en necrose van het weefsel; stuwing in verdere
adergroepen, waardoor men het eigenaardig roodgemarmerde uiterlijk
van de tumoren krijgt.

Behalve de epitheliale cellen (cellaag van Langhans en syncytium).
komt er naast bloed, fibrine en necrotische haarden in de chorion-
epitheliomen, soms ook chorionbindweefsel voor, hetzij van mola-
blazen hetzij van normale vlokken afkomstig.

Dergelijke gevallen zijn wel is waar zeldzaam, maar waargenomen
door Gottschall (71). Schmidt, Neumann, Frankl {S6), Hitschmann
en Cristofolctti cn Schweitzer, Gebhard en Veit, terwijl ze ook in
onze reeks voorkomen. R. Meyer meent, zooals wij bij bespreking

der mola destruens opmerkten, dat het bestaan van histiotype
chorionepitheliomen niet bewezen is en dat het gevallen van pla-
centa hydatiformis intravascularis accreta zijn, met chorionepithelioma
malignum van den gewonen cytotypen vorm verbonden. Zoo zou
dan b.v. het geval van Schweitzer (146) moeten worden opgevat,
die mededeelt dat 7V2 week na de uitstooting van een blaasmola
macroscopisch en microscopisch in de venae van den uteruswand
en in het parametrium dicht bij den uterus nog tot blazen gede-
genereerde chorionvlokken aanwezig waren en wel gelijktijdig met
een zeker chorionepithelioma malignum.

Het chorionbindweefsel heeft een tijdlang van zich doen spreken,
doordat er bepaalde cellen in voorkomen, die volgens Neumann
de maligniteit van de vlok zouden bewijzen; men is echter hiervan
teruggekomen.

Het bindweefsel blijft bij het ware chorionepithelioma malignum
op den achtergrond staan, de hoofdbestanddeelen zijn de cellaag
van Langhans en \'t syncytium en bloed.

Nu eens overweegt de cellaag van Langhans dan de andere cel-
soort, terwijl men ook gevallen kent, waar ze kris en kras door
elkaar liggen. H. W. Freund, L. Fränkel, Butz (147) en Krebs (148)
beschreven gevallen, waar alleen syncytium aanwezig was. Risel
twijfelt aan de juistheid van deze waarneming, evenals de meeste
auteurs.

Omgekeerd zou volgens Veit in zeer zeldzame gevallen het syn-
cytium ontbreken [o.a. in één der gevallen van Apfelstedt en
Aschoff {\\20)]. De metastasen van het chorionepithelioma malignum
kunnen langs den veneuzen weg retrograad in de vagina, vulva,
urethra (Mathias) (149), labia, lever en longen terechtkomen.

Er bestaan n.1. verbindingen tusschen de uterine, vaginale en
haemorrhoidale venae. Zoo kan een stuk tumor in een vaginale
of haemorrhoidale vena belanden. In de eerste blijft het liggen en
groeit verder; uit de tweede wordt het verder versleept en kan
via de poortader in de lever geraken. Van de longen uit kunnen de
tumordeeltjes óf door een open foramen ovale óf door de long-
capillairen in de groote circulatie komen en zich zoo in alle organen:
lever, hersenen, milt, ruggemerg [(Kedvierski (150)], nieren (Gott-
schalk) (68) etc. verder ontwikkelen.

men vindt er echter zoo goed als nooit bindweefsel in, voorzoover
het longmetastasen en metastasen verderop in het lichaam betreft,
terwijl in de paravaginal venae het voorkomen hiervan meermalen
beschreven is.

In het bindweefsel in de omgeving van de metastasen kan men
ook de voor de z.g. choriale invasie van R, Meyer karakteristieke
cellen vinden. De metastasen hebben weer het aggressieve karakter
ten opzichte van de bloedvaten, zoodat bloedingen tengevolge
daarvan schering en inslag zijn.

In aansluiting aan hetgeen reeds werd opgemerkt op bladzijde 51,
zijn ook gevallen beschreven met langen latentietijd van metastasen
van chorionepitheliomen. Ook hierop moet eenige kritiek worden
uitgeoefend, daar de bewijzen geenszins overtuigend zijn. Korit-
sc/ioner (151) vermeldt een geval van chorionepithelioommetastasen
na een, vóór 22 jaar na een gewonen partus opgetreden primairen
tumor van den uterus. Polano (152) deelt o.a. de geschiedenis van
een vrouw mede, waar de latentietijd van de metastasen 10 jaar
bedroeg. Dergelijke bijdragen leverden Vineberg (153), Outer-
bridge (154) e.a.

De kortste tijd, waarna een chorionepithelioom na een baring
herkend is, bedraagt 43 dagen (Fink) (155). Dit geval had men
zelfs kunnen herkennen na 20 dagen. Eén onzer gevallen van
chorionepithelioom na mola, No. XVIII (zie pag. 155), werd ook
zeer vroegtijdig herkend (na 32 dagen). Uterusexstirpatie redde
de vrouw. Zij is blijvend genezen.

Er zijn gevallen medegedeeld, waarbij zich een chorionepithe-
lioma malignum ontwikkelde in de vagina, ligamentum latum of
ook extragenitaal, b.v. in de longen, lever, zonder dat op de
plaats van de primaire nesteling van het ei iets van een primairen
tumor te zien was. Dit zijn de z.g. ectopische maligne chorion-
epitheliomen, die naar Dunger genoemd zijn.

De vorming van deze ectopische chorionepitheliomen geschiedt
door versleping; het versleepte materiaal gaat woekeren (o.a.
^agy) (156).

Het eerste dergelijke geval is door Schmorl (157) bekend ge-
maakt, waar het chorionepithelioom zich in de vagina ontwikkelde,
18 weken na een normalen partus. Later beschreven Fiedler (158) en
Lindfors (159) eenzelfde geval. Ook na een eenvoudigen abortus zijn

de ectopische chorionepitheliomen waargenomen, o.a. door Piek (160),
Schlagenhaufer (161), Holzapfel (162), Bergeret Evenzoo na een
tubairzwangerschap (Vassmer), na een goedaardige mola [Piek,
Neumann (163), Schickele (164), Poten-Vassmer {165), Fischer{166)].
zonder tumorvorming in de tuba of uterus. Zimmermann (167) doet
mededeeling van een ectopisch chorionepithelioma mahgnum van
de vagina na destrueerende mola hydatidosa. De vaginale uterus-
exstirpatie en excisie van de twee vaginale tumoren brachten
genezing.

Meestal ontstaan de ectopische chorionepitheliomen na de zwanger-
schap. Soms ook worden ze gedurende de zwangerschap waarge-
nomen. Walthard {\\68) deed n.1. een waarneming, waar in de tweede
helft der zwangerschap (8e maand) zonder primairen tumor in den
uterus een vaginale tumor en multiple metastatische chorionepithelio-
men door celversleping tot stand kwamen, niettegenstaande een
microscopisch onderzoek van placenta en uterus niets pathologisch
opleverde. Er was een levend kind geboren. De vrouw stierf. De
opvatting van de ectopische chorionepitheliomen, dat de moeder-
tumor gezeteld zou zijn in de placenta, deze bij den partus uitge-
stooten zou worden, maar de reeds aanwezige dochtertumoren
verder zouden groeien, is door dit geval weerlegd. Deze opvatting
wordt verdedigd door Schmorl, Schlagenhaufer, Dunger en Veit
Het geval van Walthard wordt door Veit echter zoo beschouwd,
dat er wel een partieele molavorming in het spel kan zijn geweest
en dat juist alles wat blaasmola was in de placenta, in de parava-
ginale vena versleept werd en daar ging woekeren.

Anderen, o.a. Hörmann (180) en Nagy (181), vinden het geval
een bewijs voor de opvatting van Marchand, die het voor moge-
lijk houdt, dat de versleepte epitheliumfragmenten van een oor-
spronkelijk normale placenta eerst op de plaats, waar later de
metastasen gevonden worden, maligne eigenschappen kunnen krijgen.

Behalve door Walthard, werden nog gevallen van chorion-
epithelioom gedurende de zwangerschap beschreven door Kelly en
Workman (169), Johanna Schmidt (170) en Gustafsson (171),

Vooral het laatste geval is van waarde, omdat het het meest
zekere van de 4 tot nog toe beschrevene is. De uterus was hier
als een uterus gravidus van 3 ä 4 maanden. Er bevond zich in de

gave eiholte een 4 c.M. lange, versche foetus. Onder het amnion
zaten vele knobbels, die chorionepithelioma malignum bleken te
zijn. In weerwil van uterusexstirpatie stierf de vrouw. Er werden
bij de sectie multiple metastasen gevonden, vooral in de longen.
Het geval van /. Schmidt komt vrij dicht bij dat van Gustafsson.

Hoewel dus vaststaat, dat het chorionepithelioma malignum zich
ook gedurende de zwangerschap kan ontwikkelen, ontstaat het
gewoonlijk eerst, wanneer het zwangerschapsproduct geheel of ge-
deeltelijk is uitgestooten.

Wat de localisatie van de ectopische chorionepitheliomen betreft,
heeft Gurewitsch (172) er één beschreven in de lever, in aansluiting
aan een normale zwangerschap, terwijl Klotz (173) en Risel ze in
het ovarium waarnamen.

Kaafmann zag een ectopisch chorionepithelioom bij een 25-jarige
vrouw, die vóór 5 maanden voor de tweede maal a terme had
gebaard. Er werd een vergrooten, maar verder onveranderden
uterus gevonden en talrijke bonte longtumoren, met inwoekeren in
de venae, talrijke ronde bloedroode haarden in de hersenen (dc
patiënte had krampaanvallen, verlammingen van de extremiteiten
en van de spraak en was bewusteloos) infarcten van de milt en
nieren met tumorproppen in de arteriën.

Een dergelijk geval nam Eichhorn (174) waar, terwijl ook Sunde
(175) een geval mededeelde, waar het ectopische chorionepithe-
lioom zich, naar de klinische symptomen te oordeelen, primair in de
hersenen had ontwikkeld.

Verder zijn ectopische chorionepitheliomen in het ligamentum latum
beschreven door E. Engelhorn {176), Bergeret et Moulongiiet {177),
Lecène (178) en Frank (179). In het geval van Engelhorn ging
het klaarblijkelijk uit van een mola hydatidosa in den uterus;
zekerheid hieromtrent had men echter niet, omdat de verwijderde
massa\'s zonder onderzoek weggeworpen zijn. De vrouw werd ge-
opereerd onder de diagnose tubaire abortus met een peritubair
haematoom en genas na verwijdering van de rechter adnexa. Zij
bleef althans twee jaar recidiefvrij. Het geval is door Lahm als
een chorionepithelioma malignum beschouwd. De toedracht is volgens
Engelhorn zóó geweest, dat de vlokken van de blaasmola, hetzij
metastatisch hetzij door aaneengesloten groei in het ligamentum
latum terecht kwamen en daar verder gegroeid zijn en ten slotte

maligne ontaard. Men zou volgens Engelhorn hier van een maligne
mola kunnen spreken, maar o.i. is dit reeds een overgang tot het
chorionepithelioma malignum. Omdat echter niet zeker is, dat er
in den uterus een mola gezeten heeft, meent R. Meyer. dat men
het geval als een extrauterine graviditeit moet beschouwen, waar-
bij men ook een sterke choriale invasie kan aantreffen. Een uit-
spraak hierin lijkt ons moeilijk; wel moet men er bij een localisatie

Het is uitermate moeilijk gebleken zelfs wanneer men micros-
copische bewijzen had met een chorionepithelioma malignum te
doen te hebben, de prognose in een gegeven geval te stellen.

Heimann (182) heeft op grond van 6 gevallen van de kliniek
te Breslau beweerd, dat een overwegen van syncytiale massa\'s
voor een sterkere maligniteit van den tumor zou pleiten. Dit lijkt
mij te gewaagd. R. Meyer zegt terecht, dat de maligniteit niet
van het optreden van den één of anderen celvorm afhangt, maar
door de locale, de chemisch-physische en biologische weefselweer-
standen bepaald wordt.

Het feit. dat twee der gevallen van Heimann een sterk over-
wegen van het syncytium in het microscopische beeld vertoonden
en hoogst kwaadaardig verhepen. terwijl bij de andere de hoeveel-
heid syncytium gering was en er hoofdzakelijk cellen van Langhans
te vinden waren, welke gevallen na uterusexstirpatie vrij van
recidieven bleven, zegt niet zoo veel.

Tot dit zelfde besluit kwam 5c/itx;ar2er( 183). die op een dergelijk
criterium geen oordeel wil vellen over de maligniteit. Wij moeten
in dit verband de z.g. spontane genezingen van chorionepithelioma
malignum aan een bespreking onderwerpen, gevallen waar de
diagnose microscopisch vaststond en waar zonder therapie of bij
slechts palliatieve behandeUng genezing optrad.

Als verklaring voor dergelijke verrassende genezingen wordt
opgegeven, dat het ingesloten zijn van den tumor in bloedstolsels
de tumoruitbreiding tot staan brengt. De cellen sluiten zich van
zuurstof af en graven haar eigen graf. Ook het gebrek aan eigen
vaten en de herstelde weerkracht van het omgevende weefsel als
bewijs van de afweerkracht van het organisme worden als oor-
zaken aangevoerd. Spontane genezingen zijn beschreven door:
Marchand-Everke, Noble, Kolomenkin, Burger, Fleischmann {190).

Hörmann, Kaufmann, Dunger en Langhans, Risel, Labhardt (189),
Michel (188), Polosson en Violet, Edge {1&5), Hicks {\\&6). Swayne
(187). Het geval van O.v.Küttner (184) is tevens merkwaardig
door de localisatie van de metastase, die in de musculatuur in de
buurt van het sacrum zat. Er was een blaasmola, vermoedelijk een
destrueerende, voorafgegaan. De metastase werd met den scherpen
lepel uitgekrabd, de vrouw is genezen.

Het grootste deel der niet geopereerde chorionepitheliomen zijn
echter ongunstig verloopen.

De spontane genezingen zijn de oorzaak geweest, dat men onder-
scheid ging maken tusschen het „benigne" en „maligne" chorion-
epithelioom en waar het macroscopisch beeld bij beiden hetzelfde
was, trachtte men door microscopisch onderzoek verder te komen.
Wij bespraken reeds de opvatting van Heimann.

Ook de meening van Neumann, door het voorkomen van be-
paalde naar hem genoemde cellen tot maligniteit te kunnen besluiten,
is, zooals reeds gezegd werd, weerlegd. Hetzelfde moet worden
gezegd van de opvatting van v. Franqué (192), die geloofde, dat
de spontaangenezing wel bij den atypischen, niet bij den typischen
vorm voorkomt. Kaufmann beweerde zelfs het omgekeerde!

Van Ve/ifs (191) heeft een uitgebreide necrobiose bij de klinisch
benigne gevallen verantwoordelijk willen maken; hij kwam tot deze
opvatting, omdat hij in deze benigne gevallen een verminderde
vitaliteit van de cellen van langhans vond (weinig of ontbrekende
mitosen in de cellaag van Langhans). Reeds Hörmann heeft met
recht gezegd, dat het macroscopisch beeld der nekrobiose tot het
essentieele van het chorionepithelioom behoort. Ook Schickele. Al-
brecht, Risel e.a. kwamen tegen de theorie van v. Velits op.

Hörmann voert verder ook de zuiver syncytiale gevallen van
Krebs en Butz (niet door iedereen aangenomen, zie pag. 54) aan,
die doodelijk verliepen, zoodat men uit het ontbreken van de cellen
van Langhans niet tot benigniteit mag besluiten; omgekeerd be-
wijst het optreden van de cellen van Langhans in compakte con-
alomeraten met zeer veel mitosen de maligniteit niet, zooals een
dergelijk gunstig verloopen geval van Hörmann leerde.

Zoo kan men een absoluut zeker oordeel over de maligniteit
van een chorionepithelioom eigenlijk eerst na afloop van de ziekte
Vellen. (Marchand, Aschoff. Risel, Hörmann.)

Wanneer wij ons nu afvragen, hoe de microscopische diagnose
in viva, dus meestal aan een curettement, moet worden gesteld dan
kunnen wfj opmerken, dat men alleen dan zekerheid over het be-
staan van een chorionepithelioma malignum heeft, wanneer er
duidelijk syncytiale elementen en cellen van Langhans in gesloten
massa\'s aanwezig zijn. Bovendien moeten deze massa\'s, zonder een
uitsluitende vlokkenbekleeding te vormen, het hoofdbestanddeel uit-
maken en compakte celmassa\'s vormen.

Het zekerst is de diagnose dus, als wij, door uitgebreide samen-
hangende celwoekeringen (niet slechts, wat in iedere zwangerschap
voorkomt, van enkele of, als er retentie van placentaweefsel is,
van vele choriale cellen) doorgroeide, vernietigde musculatuur of
met polymorphe celmassa\'s gevulde vaten in het preparaat vinden.

Het tegelijkertijd voorkomen van bloedingen, necrosen, thrombi
en sterke leucocyten-infiltratie is zeer verdacht. Enkele plaatsen van
de vlokkenbekleeding met nog zoo levendige celwoekeringen be-
wijzen echter niets voor boosaardigheid. Brindeau stelt voor het
preparaat met Joodgummi te kleuren en voor het geval, dat er een
positieve reactie op glycogeen in het epithelium is, den uterus als

Ten Berge meent, dat bij het zoeken naar chorionepitheliumcellen
in het slijmvlies van den uterus, kleuring op vet. het vinden van
deze cellen vergemakkelijkt.

Durante en Vaquy zochten een differentiaaldiagnosticum in het
gedrag der decidua: woekerden de vlokken excessief, dan werd de
decidua door een defensieve, kleincellige infiltratie meer en meer ver-
dikt. Hoe sterker deze reactie, des te gunstiger stelden zij de prognose.

De onderzoekingen van R. Meijer over de choriale celinvasie,
(een proces, dat het karakter van maligniteit schijnt te hebben,
maar, op zichzelf niet kwaadaardig, ook bij gevallen van uitge-
sproken maligniteit voorkomt), leerden, dat men aan dit criterium
voor de beoordeeling in een bepaald geval niet zoo heel veel heeft,
zoolang men vlokkenresten vindt, zelfs al gaan de chorionepithelium-
cellen tot diep in de musculatuur.

Hij zegt: „Der Befund von Placentarretention legt in der Dia-
gnose malignes Chorionepitheliom die gröszte Reserve auf". Om-
gekeerd is het ontbreken van vlokken geen zeker bewijs voor dc
maligniteit (Albrecht),

Wanneer men echter in een curettement bij het beeld der choriale
celinvasie necrosen, thrombosen en leucocyteninfiltraties vindt en
deze chorionepithelia b.v. 3 a 4 weken na den partus of abortus
gevonden worden, moet men het, als tenminste placentaresten ont-
breken. wel voor zeer verdacht houden; een zeker oordeel over
de prognose kan dan echter nog niet met zekerheid worden geveld.

Men bedenke bovendien, dat naast onschuldige chorion-epitheliale
proliferatie om aanwezige vlokkentesten, hetzij normale hetzij mola-
vlokken. ook reeds echt chorionepithelioom op een andere plaats

Het criterium van R. Mcyec laat dus bij grens- en overgangs-
gevallen in den steek.

Wanneer men nu in aanmerking neemt, dat na abortus, bij achter-
gebleven placenta (placentair poliep) en na uitstooting van een mola
het epithelium der achtergebleven vlokken nog eenigen tijd een zoo
sterke proliferatie kan vertoonen, en ook de doordrenking van de
decidua en de oppervlakkige spierlagcn met choriale celelcmcnten
in vele gevallen een hoogen graad kan bereiken, dat verder de
overgangen tusschen deze verschillende toestanden tot het echte
chorionepithelioma malignum niet scherp maar geleidelijk kunnen
zijn. wanneer men verder bedenkt, dat men klinisch in alle ge-
vallen een subinvolutio uteri en bloedingen kan vinden, dan blijkt
wel. hoe moeilijk het is hier de juiste diagnose te stellen!

Ongetwijfeld zullen er dan ook gevallen zijn geopereerd als
chorionepithelioma malignum. die het niet waren; van dit stand-
punt bekeken zou men tegenover sommige spontane genezingen
wat sceptisch moeten staan.

Niet alleen het microscoop, ook het klinische beeld laat ons vaak
in den steek, vooral als men de diagnose vroegtijdig wil stellen.

Klinisch onverdachte gevallen kunnen onder long- en hcrsen-
symptomen snel tot den dood voeren, terwijl omgekeerd de ernstigste
klinische verschijnselen, voortdurende bloedingen, koude rillingen,
koorts, zware anaemie en kachexie. recidiveerend optreden van de
nieuwvorming in den uterus, zoowel als het optreden van metastasen
nog spontaan kunnen verdwijnen (o.a. geval van Hörmann).

epithelioma malignum eerst dan zeker bewezen is. wanneer buiten
den uterus en de paravaginale venae, dus op plaatsen, die voorbij
de eerste plaats der versleping liggen, zich door nieuwen groei der
chorionepithelia metastasen vormen, is door de door Risel (193),
Hörmann, Edge e.a. waargenomen spontane genezing van long-
metastasen weerlegd.

Ten slotte dienen nog enkele woorden gezegd te worden over
de z.g. chorionepithelioomvorming bij den man [o.a. v. Rijssel (372)].
In een aantal teratomen van den testikel [zeldzamer van het ovarium
(Piek)] vindt men bij microscopisch onderzoek chorionepithelioom-
achtige woekeringen, deels typisch van uiterlijk d.w.z. met cellen
van Langhans en syncytium, deels niet zoo typisch, doch slechts
hier en daar syncytium vertoonend; en verder soms ook blaas-
mola-achtige vormsels.

Schlagenhaufer leidt deze chorionepitheliomen af van foetaal
vlokkenepithelium en heeft ook de blaasmola-achtige vormsels als
echte blaasmolavorming beschouwd.

De meeste auteurs o.a. Risel, Klotz willen de besproken woeke-
ringen in teratomen niet met het maligne chorionepithelioom van
de zwangere vrouw indentificeeren en meenen. dat ze van de
ectodermale componente van een teratoom afkomstig zijn. Ook de
beschreven blaasmola-achtige beelden zouden geen echte molablaasjes
zijn. doch de intravasculaire gezwelspruiten gelijken er slechts op.
(Vergelijk ook de z.g. Kleinsche (349) tumoren, papillaire ovarium-
cystomen, die microscopisch en macroscopisch zeer veel op de
blaasmola gelijken).

De meest gangbare opvatting is, dat men de chorionepithelioom-
achtige tumoren in testikels en ovaria opvat als te zijn teratomen;
gewoonlijk vindt men representanten van de drie kiembladen. Is
dit niet het geval, dan kan men zich volgens Piek voorstellen,
dat in een oorspronkelijk driebladig teratoom het chorionepitheli-
oom-achtige bestanddeel de overige min of meer overwoekerde.
Zoo zou men de z.g. geheel zuivere chorionepitheliomen van
Fink, Scott-Longcope. Frank, Zenoni. Reckendorf e.a. kunnen
verklaren.

Hiervoor pleit verder de waarneming van Kaufmann (369) bij
een chorionepithelioom van den testikel, hetgeen hij eerst hield
voor een geheel zuiver geval. Later bleken de drie kiembladen

Ook Hartmann en Peyron (370) vonden naast het chorionepi-
thelioomachtige weefsel ook altijd ander weefsel van een teratoom.

Intusschen kunnen de chorionepithelioomachtige tumoren zeer
sterk gelijken op het echte chorionepithelioom.

In het zooeven genoemde geval van Kaufmann ontbrak zelfs
de fijne haarzoom op het syncytium niet.

De Josselin de Jong (371) meent, dat op de chorionepitheliomen
noch de naam sarcoom, noch die van carcinoom past. Ze behooren
tot de embryomen en kunnen dan voor de draagsters zijn:

b. voor drager en draagster beide een met inclusio foetalis gelijk-
staand gezwel. Ze staan dan tot den drager of draagster in de
betrekking van een broertje of zusje.

De eerste schrijver, door wien men het voorkomen van de later
bekend geworden luteinecysten bij molagraviditeit vermeld vindt,
is, zooals vroeger reeds werd opgemerkt, Gregorini geweest.

Later maakt ook Madame Boivin er gewag van, terwijl deze
combinatie eveneens reeds Marchand had getroffen.

Stockei (194) heeft echter voor het eerst aangetoond, dat ovarium-
cysten bij molazwangerschap zich van alle andere hierdoor onder-
scheiden, dat ze in haar wand een gelen band van luteinecellen
hebben; bovendien bestaat er een sterke uitzaaiing van luteine-
cellen en een oedemateuze doordrenking van het stroma.

Stockei meent, dat de cysten uit atretrische foUikels ontstaan.
De grootte ervan varieert van een walnoot tot een manshoofd.

Birnbaum (195), Krukenberg (196) en Wallart (197) vonden in
vele gevallen slechts kersenpitgroote cysten.

De tumoren zien er vaak als een gelobde nier uit; op doorsnede
zijn de soliede gedeelten oedemateus; men vindt ze gewoonlijk in
beide ovaria.

Bij Lahm (56) lezen wij: „Derartige Tumoren sind bisher „nur"
bei Blasenmole und Chorionepitheliom beschrieben worden und
sind offenbar für diese Zustände charakteristisch".

Zij onderscheiden zich dus in een paar opzichten van een ander
soort luteinecysten, die men kan aantreffen b.v. bij adnex-ontste-
kingen en normale zwangerschap en zooals er o.a. beschreven zijn
door Engelhard (199). en wel door de multiloculariteit, door het

ontbreken van een epitheliumlaag en ook door het feit, dat de
luteinecellen, zooals gezegd, niet tot de cysten beperkt zijn maar
ook in het stroma der ovaria voorkomen.

Nog kort geleden beschreven Levy (200), 5o/a/(200),Lé/iërores(200)
en H. Vignes (200) het voorkomen van luteinecysten bij normale
zwangerschap.

De meeste onderzoekers o.a. Stockei, Pick en Jaffé (201) verklaren
het ontstaan van deze verspreide luteinecellen door het ingroeien
van bindweefsel en vaten, hetgeen men ook kan waarnemen bij
gewone corpora lutea en luteinecysten zonder molazwangerschap.
Het oedeem van het stroma vergemakkelijkt dit proces. Piek sprak
van degeneratio polycystica luteinalis van het ovarium. Over de
herkomst van den luteinezoom heerscht nog geen eenstemmigheid.
Stockei, Jaffé, Seitz en Penkert gelooven, dat men den oorsprong
moet zoeken in de theca interna en dat ten hoogste een klein ge-
deelte van de granulosalaag aan de luteinecystenvorming mededoet.
De ovariumveranderingen (atresieën) gedurende de normale zwanger-
schap zouden hiervoor spreken.

De grens tusschen theca externa en luteinezoom is evenwel zeer
scherp. Bovendien bestaat er een sterke vascularisatie van de ruimte
daartusschen en ontbreekt het vet nagenoeg in de luteinecellen.
Ook de grootte dezer cellen en de manier waarop ze weder ver-
dwijnen, die geheel gelijkt op het proces, dat een corpus luteum
doormaakt (Santi) (202) doet denken, dat ze afkomstig zijn van
de granulosacellen.

R. Meyer (203) schrijft daarom, dat de luteinezoomen geen
thecaluteine- maar granulosaluteinezoomen zijn. „Der Stimulans
zur luteinösen Umbildung ist wahrscheinlich in dem tumorartig
Wuchernden und daher abwegig funktionierenden Trophoblast
(Blasenmole) zu sehen". Ook meent hij, dat de in een normale
Zwangerschap aanwezige remming van de rijping van verscheidene
follikels en vorming van corpora lutea bij de mola hydatidosa ver-
dwenen is; het komt tot een uitgroeien van talrijke follikels, die
zich in cysten veranderen met prolifereerende en rijpe luteine-
zoomen.

Lahm (56) heeft bovendien kunnen bewijzen, dat groote deelen
van de granulosa zich rechtstreeks in luteineweefsel kunnen ver-
anderen.

Von Pick stelde nu, op grond van het gelijktijdig voorkomen
van de luteinecysten en molazwangerschap een theorie op, waarin
hij de groote hoeveelheid luteineweefsel als een prikkel beschouwde
voor de chorioncellen, waardoor deze gingen woekeren.

Jaffé zegt b.v. „Da der Einflusz des Corpus luteum auf die
Insertion des Eies (innere Sekretion des Corpus luteum, Hypothese
von Born, L. Fränkel) tatsächlich experimentel sicher gestellt ist:
da ferner der Vorgang der Insertion durch Trophoblasttätigkeit
bewirkt wird und für die Blasenmole ein abnormes Verhalten des
Trophoblasts betreffs der ProUferation und Funktion desselben die
Regel ist. so begründet sich die Anschauung, dasz durch die über-
mäszige Produktion von Luteingewebe eine übermaszige bzw. ab-
norme Trophoblastreaktion und dadurch eine Degeneration des
Chorion zur Blasenmole bewirkt wird".

Gevallen waarbij eerst de luteinecysten werden waargenomen
en later de mola ontstond, zijn niet bekend. Ook het spontane
verdwijnen der cysten na uitdrijving der mola pleit tegen de ziens-
wijze van deze auteurs.

Aan tegenstanders van Piek heeft het niet ontbroken en m.i.
terecht. Danger. Stockei, Gottschalk, Hammerschlag e.a. meenen,
dat de ovariumveranderingen bij de mola secundair zijn.

Santi neemt evenals Seitz aan, dat de mola een stof kan eli-
mineeren. die de luteinecellen aandrijft tot cystenvorming. Na ver-
wijdering van de mola kan deze stof nog een tijd in de circulatie
blijven, en zoo verklaart hij. dat in een door hem waargenomen
geval, luteinecysten. die zich na uitstooting van de mola zeer snel
hadden gevormd, op den 29en dag in het puerperium weer ver-
dwenen waren en later weer bleken te zijn teruggekeerd. Hoe
lang die stoffen in het bloed kunnen blijven, is niet precies te
zeggen, merkwaardig is in dit opzicht zeker, dat Runge-Schmorl {209)
een geval waarnamen, waar 2 jaar na de uitdrijving van de mola
nog luteinecysten in beide ovaria aanwezig waren. Ook Gouil-
had (206) vond, dat de cysten niet altijd na de uitstooting van

Zij. die de leer van Piek en Jaffé bestrijden, halen de onder-
zoekingen van Risei Seitz, Wallart en Pinto aan. die bij een nor-

male zwangerschap in de ovaria een overeenkomstige verandering,
een reactieve luteinecellenwoekering konden aantoonen, zooals bij
de mola, doch in niet zoo sterken graad. Voor sommigen is de
overmatige woekering van de chorionepitheliale elementen, na wier
verdwijnen ook de ovariumveranderingen teruggaan, de primaire
oorzaak van de luteinecysten. Hoe verklaart men dan echter het
geval van Penkert, waar geen woekering van epitheliumcellen aan-
wezig was en toch twee groote luteinecysten. Verder is de rede-
neering van Car/ Rage (207), die de leer van Piek bestrijdt, juist,
wanneer hij zegt, dat de vorming van luteinecellen, die reeds vóór
de zwangerschap kan bestaan cn een mola veroorzaken zou, bij
verder voortbestaan tot steeds nieuwe molazwangerschappen aan-
leiding zou geven; hiermede in tegenspraak is het feit, dat vrouwen
na een molazwangerschap met dergelijke luteinehoudende ovaria
weer opnieuw normaal zwanger worden, (Matthes. Gouilloud,
Schickele, onze waarnemingen) en geen „broedmachines" van molae
worden.

Neemt men echter aan, dat de luteinecellenwoekering eerst ge-
durende de zwangerschap ontstaat, dan zou het zeker reeds te laat
zijn voor de luteinecellen om nog invloed op de vorming van een
mola te oefenen.

Bovendien zou men bij partieele molavorming tot een eigenaardige
en m.i. niet goed te begrijpen circumscript inwerkenden luteine-
invloed zijn toevlucht moeten nemen!

Hetzelfde geldt, wanneer men de gevallen van tweelingzwanger-
schap beschouwt, waar het ééne ei zich normaal ontwikkelde en
het andere tot een mola degenereerde. De zonderlinge, onvolledige
Waarneming van Polano (208), die na exstirpatie van de luteine-
cysten een mola zag verdwijnen, hetgeen een steun voor de theorie
van Piek en Jaffe zou kunnen zijn, staat alleen in de litteratuur
en wordt vrijwel door iedereen in twijfel getrokken. (Bij de correctie
lees ik een recente verhandeling van K. Herold (368), waarin deze
naar aanleiding van een waargenomen, doch geheel verkeerd ge-
ïnterpreteerd geval, partij kiest voor Polano).

Birnbaum sluit reeds een compromis, wanneer hij zegt, dat men
zich deze vorming van een mola naast een gezond kind moet
denken als den invloed van de luteinewoekering op een primair
ziek ei.

Overigens is de frequentie van de luteinecysten na mola toch
feiSüjk niet z66 groot als men zich wel eens voorstelt; wt^gen
ze lang niet in alle gevallen, hoewel er altijd terdege opgelet is^
Men vraagt zich zelfs af. of hier wel een onderling verband m
het spel is en of niet veeleer naar een derden factor gezocht moet
worSn. waarvan beide afwijkingen afhankelijk z^n {o.a. Pen/eer^
Seitz). Men kan hier. zooals Penkert doet. aan een stoornis m het
entcrine systeem denken, waardoor de moeilijkheden echter geens-
L zijn opgelost, omdat men van den aard dezer stoornis met
Tet lerheid weet. Reeds Berry Hart heeft, zooals in hoofdstuk I
werd opgemerkt, aan een thyreoidfunctie gedacht.

Penkert drukt zich als volgt uit: „Es bleibt meiner Ansicht
nach nur die Vermutung bestehen, dasz ein bei der Schwanger-
schaft vielleicht infolge ungenügenden Z"sammenstimmens samthch«
endokriner Drüsen gebildeter chemischer Sto^. vieU-cht jrgend m
Hormon, das eine mal nur auf das Ei in schädlichem Smne em-
wirken und zur Bildung einer Blasenmole oder weiterhm zum
Chorioepitheliom führen, oder das andere mal emen «chadhto
das Gleichgewicht störenden Einflusz auf die Ovarien im engeren
Sinne auf die atretischen Follikel ausüben und die Hyperreactio
luteinalis mit Luteincystenbildung veranlassen und davon eine
sekundäre Schädigung des Eies erfolgen kann, oder dasz schhesz-
lieh drittens durch den angenommenen Stoff von vornherein beide
^ Ei und Eierstock ^ in mehr oder weniger gleicher Intensität

Op grond van het geval dat Range^Schmorl (209) waarnamen,
waar 2 jaar na de uitdrijving van de mola nog luteinecysten m

dasz beide Veränderungen durch ein hypothetisches Hormon an-
geregt und das eine oder andere Produkt mehr oder weniger lange
Zeit als Folge eines Reizzustandes fortleben kann."

Williams, die op dit punt. evenals Penkert, aan hypothetische
stoffen denkt, meende, dat mola hydatidosa en woekering der
luteinecellen het gevolg zijn van biochemische veranderingen m
het bloed door toxinen of infectie veroorzaakt.

verdwijnen kunnen na de uitstooting van de mola, iets dat met
het oog op de in te stellen therapie van groot belang is. Dit
spontane verdwijnen wijst meer op een reactieve hyperplasie der
luteinecellen dan op een ware tumorvorming; het is een krachtig
bewijs voor het secundaire karakter van de veranderingen der
ovaria bij de molazwangerschap (o.a. ook Essen-Möller).

Hier kan ook de meening worden weergegeven van Cottalorda (210),
die met Pouget en Guérin Valmale aanneemt, dat het corpus luteum
graviditatis een intern secretorisch tegenwicht tegen de vrucht
vormt. De blaasmola vertoont nu een zeer sterke interne secretie,
zoodat het in het ovarium als tegenwicht tot een overmatige pro-
ductie van het corpus luteum komt en dit het karakter van een
nieuwvorming, door vorming van luteinecysten aanneemt.

Blijven de cysten na het verdwijnen van de mola bestaan, dan
is er volgens deze schrijvers een mola destruens of chorionepithe-
lioom in het spel, een opvatting, die niet geheel in overeenstemming
met onze waarnemingen is, zooals nog nader zal worden aangetoond.

Van der Hoeven wijst er op, dat, terwijl wij van normale
trophoblast-woekering tot kwaadaardig chorionepithelioma alle
trapsgewijze verschillen waarnemen, wij, als het ware evenwijdig
hiermede, ook trapsgewijze verschillen kunnen waarnemen in de
ovariumafwijkingen bij normale zwangerschap, mola en chorion-
epithelioom. Hij neemt een invloed van de groeiende trophoblast
op eierstokstroma en de follikels aan, zooals zeer velen doen, en
ziet het essentieele verschil in den sterkeren groei der vlokepithelia
bij mola tegenover een normale zwangerschap.

Jerie (211) zoekt den invloed van de mola op de luteinecellen
in de sterke zwangerschapshyperaemie en het oedeem der genitalia
bij mola.

Van Dongen (212) vindt dit een uitnemende verklaring, omdat
l^U bij zijn patiënten opmerkte, dat de luteinecysten juist voor-
kwamen in die gevallen, waarin een snelle groei en abnormaal
sterke uitzetting van de baarmoeder werden gevonden, dus daar,
Waar een sterke hyperaemie bestond.

Het aantal veronderstellingen omtrent de oorzaak en de wijze
van ontstaan der mola is zeer groot en ook nu is nog geen
eenstemmigheid verkregen en schijnt het bijna niet mogelijk de
mola hydatidosa van één gezichtspunt uit te verklaren.

In het historisch overzicht bespraken wij reeds eenige meeningen,
waarop wij niet verder behoeven terug te komen, daar deze door
onze huidige kennis achterhaald en onjuist zijn bevonden. De altijd
geciteerde Chlorose en anaemie als praedisponecrend moment voor
de molavorming moet o.i. zoo verklaard worden, dat vele gevallen,
die als Chlorose beschreven zijn, geen echte Chlorose waren, omdat
ze niet voldeden aan de criteria, die voor dit ziektebeeld gelden,
maar gevallen betroffen waar een anaemie bestond. Deze anaemie
nu Is een symptoom van de molazwangerschap, dat men door
bloedverlies of door toxisch werkende invloeden moet verklaren.

Aan lues schrijven wij op grond van ons eigen materiaal (zie
blz. 102 en 107), niet dien invloed toe, die volgens sommigen ook
heden nog voor de molavorming wordt aangenomen. Wat de ne-
phritis betreft willen wij ons oordcel opschorten totdat wij onze
gevallen besproken hebben. Voorloopig zij meegedeeld, dat wij de
nierafwijkingen bij molazwangerschap als secundair beschouwen.
Aanvankelijk hebben twee theorieën elkaar het terrein betwist, de
deciduale en de ovulaire theorie.

De deciduale theorie van Virchow. die de mola hydatidosa ccn
myxoma chorii noemde, omvatte het aannemen van een ontstekings-
achtigen toestand van de utcrusmucosa, een endometritis dus, die
een irritatievcn invloed op de chorionvlokken uitoefende en tot

de vorming der molablaasjes leidde. De leer van het myxoma chorii
is intusschen door het werk van Marchand, Ségall, Durante en
zooveel andere onderzoekers omvergeworpen.

De ovulaire theorie, waaraan de naam van Marchand is ver-
bonden, neemt een primaire ziekelijke verandering van hei ei aan.

Toen Stöckel (194) de luteinecysten der ovaria bij de mola-
zwangerschap beschreef, heeft, zooals wij reeds opmerkten, een groote
groep onderzoekers (o.a. Piek, Jaffé) hier een causaal verband
aangenomen in dien zin, dat men aan de „degeneratio polycystica
luteinalis" van de ovaria de vorming van de mola moest toeschrijven.
Wij hebben reeds in het vorige hoofdstuk onze bedenkingen tegen
deze opvatting geuit en beschouwen ze als secundair of als op
één lijn staande met de mola en samen afhankelijk van een derden
factor.

Deze laatste zienswijze betreft een theorie, die o.a. door Pen-
kert (198) wordt aangehangen, dat men de oorzaak van de mola
noch in het ei, noch in de decidua, noch in het ovarium heeft te
zoeken, maar dat de zwangerschap als zoodanig omstandigheden
schept, waartegen noch het ovarium, noch het ei zijn opgewasschen.

Penkert neemt een hormoonachtig zwangerschapsvergift aan, dat
ontstaan zou, doordat de klieren met interne secretie niet genoeg
of abnormaal zouden functioneeren.

De aanhangers der ovulaire theorie komen met een krachtig ar-
gument n.1. met de waarnemingen, waar bij een tweelingzwanger-
schap naast de mola een min of meer ontwikkeld normaal kind
geboren werd. Mad. Boivin. Davis (213), Storch (214), Turazza (215),
Gans (216). Falgowsky {2\\7). A. Vogels {2\\S), L. D. Eerland (219)
beschreven gevallen waar het kind zelfs voldragen was. Hier valt
Wel niets anders aan te nemen dan een primair ziek ei, hoewel
de auteurs der deciduale theorie opmerken, dat het endometrium
niet gelijkmatig ziek behoeft te zijn. Wil men de theorie, waarin
een algemeen werkende invloed wordt aangenomen, verdedigen,
dan moet men in deze gevallen toch een zekere voorbeschiktheid
van het eene ei aannemen, zoodat er onder dien algemeenen in-
vloed een mola uit ontstaat.

Uit deze overweging vervallen dus als oorzaak, lues en ne-
phritis. Een dergelijke tweelingzwangerschap, waarin naast een
normaal kind een mola tot ontwikkeling komt, schijnt mij kwalijk

in overeenstemming te brengen met de pas genoemde beweringen
van Penkert en Williams (zie bladzijde 68). Waarom ontsnapt
het ééne ei wel, het andere niet aan een dergelijke invloed ? Mijns
inziens kan men deze theorie niet blijven verdedigen, zonder een
zekere voorbeschiktheid van het ei voorop te stellen.

De gevallen van partieele molavorming laten zich door de ovu-
laire theorie alleen dan verklaren, als men zich voorstelt, dat het
zieke ei slechts in zooverre ziek is, dat het tot een partieele af-
wijking in de vlokken komt; overigens dezelfde moeilijkheid, die
men heeft om gevallen van partieelen reuzengroei te verklaren.

Anderen o.a. Essen-Möller, Waldeyer-Jarotzky (100), Storch (214)
vinden juist de partieele molavorming uitermate geschikt om te be-
wijzen, dat locale invloeden in den zin van plaatselijk veranderde
decidua in het spel zijn.

Veit, Schorrel en Freund vonden bij microscopisch onderzoek
der decidua bij molazwangerschap niet alleen in de decidua sero-
tina, maar ook in de decidua vera sterke kleincellige infiltratie. Zij
meenen dit het best te kunnen verklaren door een primaire ver-
andering van het endometrium aan te nemen. Ook van der Hoeven
zag degeneratiehaarden in de reflexa en serotina. Dergelijke af-
wijkingen moeten echter als secundair aan de mola worden opgevat.

Ook de gevallen van habitueele molageboorte zijn voor de
deciduale theorie gebruikt. Essen-Möller, die een geval beschrijft
van een 18 maal herhaalde molazwangerschap, meent, dat men
dit niet kan verklaren, door maar aan te nemen, dat 18 maal
achteréén een ziek ei den eierstok heeft verlaten. Veeleer meent
hij hier een ziek endometrium als oorzaak te moeten aannemen.
Mijns inziens pleit het feit, dat meestal later na een molazwanger-
schap weer normale zwangerschappen volgen, veel meer tegen de
deciduale theorie dan het toch veel zeldzamer voorkomen van her-
haalde mola ervoor; het geval van Essen-Möller staat bovendien
zelfs alleen in de litteratuur. Overigens verwijs ik naar pag. 103
waar men deze kwestie in verband met de door ons waargenomen
gevallen verder besproken vindt.

De reeds vroeger medegedeelde proeven van Aichel zijn voorts
moeilijk voor de beantwoording van het vraagstuk te gebruiken,
daar ze ten eerste vrij grof zijn en ten tweede maar niet zoo
zonder meer op den mensch mogen worden overgedragen.

Men moet bij het toetsen der waarde van de twee theorieën
niet vergeten, dat de; proliferatie van vlokkenepithelia op den voor-
grond staat; de veranderingen in het moederlijk lichaam schijnen
mij toe meer secundair te zijn.

Immers wanneer de slijmvliesveranderingen van den uterus de
oorzaak waren van de ontwikkeling der mola uit het zich nes-
stelende ei, dan zou men ongetwijfeld de mola in veel grooter
frequentie moeten aantreffen; en al mag het waar zijn, dat de
echte endometritis in het algemeen zeldzaam is, veel zeldzamer dan
men vóór de onderzoekingen van Hitschmann en Adler aannam,
toch blijven er nog een groot aantal vrouwen over met een ziek
uterusslijmvlies, die toch niet allen een mola hydatidosa ter wereld
brengen als zij zwanger worden.

Ons eigen materiaal levert ons geen steunpunten in die richting
de oplossing van het vraagstuk der molavorming te zoeken.

Essen-Möller zoekt de stoornis der decidua in een thrombose of
arteriosclerose, waardoor de voeding van het betreffende slijmvlies-
gedeelte verminderd of opgeheven wordt. Hij tracht op deze wijze,
zooals opgemerkt, de habitueele mola en de molae bij lueticae en
nephriticae te verklaren, waarmede hij echter niet wil zeggen, dat
de nephritis niet ook secundair aan de mola kan zijn.

De partieele molavorming moet volgens dezen auteur ook zoo
verklaard worden (beperkt vaatgebied met circulatiestoornis).

Bij Durante, die als oorzaak van de blaasjesvorming een succes-
sief verdwijnen van de vlokkencapillairen aannam, lezen wij dat
hij in de decidua geen thrombosen vond. en wanneer hij ze al zag.
betrof het: „des villosités, n\'ayant pas subi 1 evolution molaire et
en voie de sclérose". Durante denkt meer uan toxische invloeden,
^ie een „endocapillarite" veroorzaken, met ten slotte obliteratic van
^c capillairen. De vlok neemt door haar cellige bedekking verder
osmotisch substanties uit het moederlijke bloed in zich op (voorop-
Qesteld natuurlijk, dat de moederlijke circulatie functioneert) en
zwelt op, daar een absorptie naar den foetus door de vaatobstructie
onmogelijk is. De overvoede syncytiale bekleeding woekert niet

die mate als met het groeien van de vlok overeenkomt, maar
veel sterker. In zijn tweede werk noemt Durante (35) de mola daar-
een „adénome villeux". Ook Daels (220) leverde dergelijke
beschouwingen.

Essen-Möller komt met bedenkingen tegen deze opvattingen en
kan zich niet goed begrijpen, hoe de toxische stoffen het syncytium
passeeren, zonder dit te beschadigen en eerst dan op de capillairen
den invloed uitoefenen, die tot een endocapillitis voert.

Bovendien zijn hiermede in strijd de reeds aangehaalde microsco-
pische beelden, waar men bij reeds bestaand oedeem van het stroma en
veranderingen van de epithelium-bedekkingen. persisteerende capil-
lairen in de vlokken heeft waargenomen (Essen-Möller. Lahm, e.a.).

Verder komt natuurlijk de moeilijkheid, met deze opvatting van
Durante. partieele molavorming in een normale placenta te ver-
klaren. daar het ..toxische gift" toch in het moederlijke bloed
circuleert en overal in de placenta moet terecht komen.

Penkert (198) staat met zijn bovenaangehaalde beweringen niet
alleen. Ook Lahm\'s voorsteUing van de aetiologie der mola: ..be-
wegt sich ganz in der Richtung der Penkertschen Ueberlegungen\'\\
Pathogenetisch gaat volgens hem de molavorming van de vrucht
uit. waarbij obliteratie van de allantoisvaten en andere anomalieën
een rol spelen. Hij onderscheidt gevallen, waarbij het ei reeds van
het ovarium af zijn minderwaardigheid meebrengt als primaire en
gaat hij voort: ..könnte mir denken, dasz es auch sekundäre Frucht-
schädigungen gibt (exogener Natur) nach denen eine Molenbildung
eintritt". Hij haalt hier de experimenten van Aichel aan. hetgeen
o.i. niet een sterk bewijs is.

..Primäre (ovarielle-ovuläre) Disposition zur Molenbildung wird
meines Erachtens durch Konstitutionelle und erworbene Minder-
wertigkeiten des Organismus geschaffen."

Misschien spelen infantilismus. een groot aantal zwangerschappen
achtereen, of een hoogere leeftijd een rol?

De dispositie tot primaire molavorming zou niet al te zeldzaam
zijn. zegt Lahm, daar hij aan abortiefeieren zeer vaak molaver-
anderingen zag en deze als oorzaak voor het tot stand komen van

Hij onderscheidt dus gevallen van mola hydatidosa. waar ont-
wikkelingsfouten. endocrine en andere stoornissen een rol spelen

Voor de volgende bewering: ..Aus einem hochgradigen Placenta-
oedem. wie es bei foetalen Zirculationstörungen auftreten kann, musz

meines Erachtens auch eine Blasenmole, vielleicht nur eine partielle
entstehen können" geeft Lahm echter geen enkel zeker bewijs, al
zegt hij ook, dat zijn gevallen en die van Essen-Möller er voor
pleiten, evenals het geval van Watanahe {22\\) waar een hydropisch
levend kind in de 8e maand geboren werd bij de mola hydatidosa.

In een geval van sterk placenta-oedeem, dat wij gelegenheid
hadden microscopisch te onderzoeken, werd nergens iets gevonden,
dat op molavorming der vlokken geleek.

In de laatste jaren is er door verschillende onderzoekers op ge-
wezen, dat misschien in een ontwikkelingsstoornis van de vascu-
larisatie der vlok de oorzaak van de vorming der molablaasjes te
zoeken zou zijn.

In 1914 heeft Schottländer (222) het eerst gedacht aan een
ontwikkelingsanomalie der vlokkenvaten.

Hij schrijft n.1.: „Es dünkt mich nicht ausgeschloszen, dasz die
Blasenmolenbildung mitunter statt auf deciduale oder ovarielle Er-
krankung auf eine primäre Entwickelungsanomalie des Gefäszsys-
tems im Bereich des Eies zurückzuführen ist", terwijl een jaar
tevoren H. v. Gromadzki (52) reeds de volgende verklaring gaf:

„Aus irgend welchem Grunde hört die Zirkulation im Placentar
ev. Allantois Kreisläufe auf. (Tod der Frucht, Thrombose der Nabel-
oder Placentargefäsze). Die Kapillaren der Zotten, welche vom
Foetus aus ernährt werden, gehen zu gründe, woraus resultiert,
dasz die Zellen der Bekleidungsschichten. welche die Nährstoffe
aus dem mütterlichem Blute weiter aufnehmen, dieselben für sich
allein verwerten. So wird der normale Stoffaustausch zwischen dem
mütterlichem Blute und dem Foetus ev. Embryo in einen Stoff-
austausch zwischen dem mütterlichen Blute und den Eihäuten ver-
wandelt. Die Zellen der Bekleidungsschichten fangen dann Infolge
einer Ueberernährung an zu wuchern, was in manchen Fällen sehr
beträchtlich sein kann. Das Zotteninnere wird dagegen oedematös.
fängt an Flüssigkeit aufzunehmen, was die Zotten beträchtlich ver-
gröszert. und erliegt allmählich einer Verflüssigungsnekrose". Ook
de partieele molavorming verklaart Gromadzki op de hierboven
vermelde wijze.

Intusschen vond hij in zijn preparaten het vocht altijd in het
centrum der blaasjes liggen.

In 1916 deelde Nijhoff (223) voorloopig zijn inzichten mede,
waarbij hij denkt, dat men de oorzaak van de blaasmola heeft te
zoeken in een stoornis van den normalen ontwikkelingsgang van
het bevruchte ei en wel op het oogenblik, dat embryonale bloed-
vaten in het trophoblast indringen en daarmede de chorionvlok
maken tot een orgaan van het embryo.

Nijhoff\'s beschouwingen luidden op pag. 204: „Wat zal er nu
gebeuren, wanneer om de één of andere reden en op de één of
andere wijze de chorionvlok of liever de chorionvlok in spe, niet
van het embryo uit met vaten wordt voorzien, dus niet wordt
gemaakt tot een orgaan van het embryo? Zij zal zich dan anders,
d.w.z. op abnormale wijze verder ontwikkelen of geheel te gronde
gaan. Het laatste zal misschien dikwijls geschieden, maar kan natuur-
lijk niet worden geconstateerd; van het eerste schijnt mij de veran-
dering der chorionvlok in spe in een molablaas het prototype te zijn."

Nu merkt Nijhoff zelf op, dat het vinden van vaatrudimenten
in grootere blazen en vaatkluwens in kleinere een ernstig bezwaar
zou kunnen opleveren om de molablaas als een mislukte, verwilderde
chorionvlok in spe op te vatten, indien men deze vaatrudimenten
en vaatkluwens werkelijk als embryonale vaten moest opvatten.

„Niet alleen bij het kippenembryo", gaat hij verder, „ontwikkelen
zich in de area vasculosa, die de area pellucida omgeeft, onafhan-
kelijk van het embryo, bloedvaten met uit angiothelia ontstane
haematoblasten en kernhoudende erythrocyten, maar ook bij zoog-
dieren moet men in den tijd, dat de bloedvaten ontstaan, onder-
scheid maken tusschen entoembryonale bloedvaten van het em-
bryonale lichaam en de exoembryonale vaten van de eivliezen.
Beide ontstaan onafhankelijk van elkander en vereenigen zich
eerst later tot de vaten van den embryonalen bloedsomloop (Bonnet).
Dit is door Hubrecht en Rcsink, van Beneden e.a. aangetoond."

De vaatrudimenten zouden dan geen teloorgegane embryonale
maar op physiologische wijze verdwijnende exoembryonale vaten
zijn; de vaatkluwens daarentegen zouden ongedwongen kunnen
worden beschouwd als exoembryonale vaten, die door het uit-
blijven van de embryonale vascularisatie zich niet kunnen ver-
eenigen met de entoembryonale vaten, daardoor onder andere
ontwikkelings- en voedingsverhoudingen komen en nu op patho-
logische wijze gaan groeien en zich ontwikkelen.

Het niet gevasculariseerd worden der chorionvlokken in spe kan
volgens Nijhoff evengoed het geheele chorion als een gedeelte
daarvan, geheele vlokkenstammen als enkele vlokkentakjes treffen,
wanneer men maar bedenkt, dat de oorzaak kan zijn zoowel een
defect in de ontwikkeling van de entoembryonale vaten als „iets"
in het trophoblast of het praeembryonale mesoderm, alsmede een
plaatselijk „iets", b.v. een chemische afwijking, die maakt, dat de
chorionvlok in spe de aansluiting met de embryonale vaten mist.
Zoo kan men in een normale placenta molablaasjes vinden.

Het is ons na deze beschouwingen van NyTio/f echter niet duide-
lijk, hoe dergelijke vlokken, die met hun vaatsysteem de centrale
aansluiting missen, tot molablaasjes met stelen worden.

Hierover geeft Nijhoff\'s opvatting geen uitsluitsel, ook al haalt
hij er de proeven van Carrell e.a. bij, die zagen, dat bij kweeking
van verschillende weefsels ten slotte jonge embryonale cellen ont-
staan, die niet meer het karakter van het weefsel hebben, waar-
uit ze ontstaan zijn.

In 1917 heeft Nijhoff zijn opvattingen laten vastleggen in een
dissertatie van /. W. Napjus (224), terwijl hij zijn theorie in 1924
nog eens nader uiteenzet en tot de volgende slotsom komt:

„Wanneer geen navelstrengvaten in de chorionvlok indringen
of wanneer de aansluiting gemist wordt tusschen de exoembryonale
vaten van het mesoblast en de ento-embryonale vaten van den
navelstreng, ontstaat niet een definitieve chorionvlok in optima
forma, maar een molablaas."

Nijhoff spreekt van de molablaas als van een retentiecyste,
die ontstaat doordat de secreta van het groeiende en secerneerende
trophoblast voor zoover die naar \'t stroma van de vlok worden
afgescheiden, niet kunnen worden afgevoerd. „De vorming van
blaasmola kan dus beginnen den ISden dag (Bonnet) na de
bevruchting. Zij kan zoowel op den dood van het embryo volgen,
als daarvan de oorzaak zijn.

Want er zijn verschillende mogelijkheden ; is n.1. een gebrekkige
vorming der bloedvaten in het embryo de oorzaak van het niet
indringen van embryonale bloedvaten in de primitieve vlokken,
•^an sterft de embryonale aanleg, nog voordat er een embryo of
amnionholte gevormd is af en moet de blaasmola, als ze ontstaat,
^en „móle pleine" worden zonder embryo.

Dringen de bloedvaten van het embryo slechts in een zeer klein
gedeelte der chorionvlokken, dan kan de vrucht zich tot een be-
paalde, meestal geringe hoogte ontwikkelen, sterft dan t.g.v. on-
voldoende voeding af. Er is een amnion, maar of niets, óf slechts
weinig, dat overbleef van het embryo m.a.w. de „môle creuse,
non embryonnée."

Dringen de bloedvaten van het embryo in een iets grooter deel
van de primitieve chorionvlokken, dan ontwikkelt zich het embryo
verder, de „móle creuse embryonnée". Dit is dus eigenlijk ook een
partieele molavorming, maar zal soms imponeeren als een totale,
doordat men de goed gevasculeerde vlokken over het hoofd ziet.
Wanneer tenslotte een klein gedeelte van vlokken niet gevascu-
leerd wordt, heeft men de partieele mola in optima forma met
een vrucht, die overeenkomt met den duur der zwangerschap.

De verschillen, die er bestaan in het al of niet verder door-
dringen door de decidua tot ver in de uterusspier bij verschillende
molae, wil Nijhoff toeschrijven aan verschillen in het endometrium
en niet aan een meer goedaardig of een meer kwaadaardig tropho-
blast, rekening houdende met het feit, dat blaasmolae, en vooral
grootere molae zoo dikwijls gevonden worden bij meerbarige
oudere vrouwen van 40—50-jarigen leeftijd. Hij neemt een geringer
weerstandsvermogen van het baarmoederslij m vlies aan.

De toestand van het baarmoederslijmvlies speelt volgens Nijhoff
geen groote rol bij het ontstaan der mola, wel echter hangt er
veel van af hoe de mola zich verder gedraagt.

De mola behoort als ontwikkelingsstoornis tot die afwijkingen,
die ontstaan omdat niet naar elkaar toe is gegroeid en niet met
elkaar is vereenigd, wat samen verbonden voor een bepaalde
functie noodig is, m.a.w. dat ontbroken heeft wat in 1913 door
Ariens Kappers voor het centrale zenuwstelsel genoemd is neuro-
bio-taxis en onlangs door Wood Jones (225) met den naam „cyto-
clesis" bestempeld werd.

Hoewel er veel aantrekkelijks in de theorie van Nijhoff zit houdt
men dezelfde moeilijkheid als waarop de theorie van Hinselmann (226)
vasdoopt.

Hinselmann is n.1. ook één dergenen, die zich den laatsten
tijd met de pathogenese der mola bezighoudt en een paar jaar ge-
leden mededeelingen deed, waarin hij eveneens de oorzaak van

de vorming der molablaasjes zoekt in een ontwikkelingsanomalie
van het vaatsysteem der vlokken.

Ter verklaring veronderstelt hij, dat het vlokkenepithelium vloei-
stof secerneert naar het binnenste der vlok en dat deze strooming
nog doorgaat als er van binnen de vlok uit reeds een zekere
tegendruk bestaat. Dit is echter nooit bewezen en een zuivere
veronderstelling!

Er komt bij, dat een dergelijk proces bij een normale zwanger-
schap slechts plaats heeft, vóór dat de vlok gevasculariseerd is,
daarna niet meer. Bij een dergelijke secretie van het epithelium
zou men bovendien in de preparaten aan de peripherie van de
blaasjes vocht verwachten en hetgeen er van stroma over is naar
het midden zien gedrongen, hetgeen niet klopt met hetgeen men
meestal vindt. Men denkt sinds Gottschalk (68) toch algemeen, dat
het oedeem zich van het centrum der blaasjes uit ontwikkelt.

Slechts twee bevindingen zijn er, die misschien zouden wijzen in
de richting van een epitheliumsecretie n.1. die van v. Franqué (58),
die wij reeds bespraken bij de kwestie der mucineproductie en die
van Penkert (198).

Het geval van Penkert, waarin hij het eerst in de peripherie
van de vlokken, dicht onder het epithelium de doordrenking met
vocht van het vlokkenstroma zag optreden, werd reeds uitvoerig
besproken. Lahm. die de theorie van Hinselmann eveneens kritiseert
zonder het goede, dat zijn onderzoekingen hadden, uit het oog te
verliezen, komt nagenoeg tot dezelfde bedenkingen als wij. Omdat
het geval van Penkert een zeer jong stadium was, moet men het
als argument vóór Hinselmann niet geheel wegcijferen.

Verder rijst de vraag, hoe het komt, dat het oedeem zóó plaatselijk
ontstaat, dat er blaasjes en stelen ontstaan.

Hinselmann neemt hiervoor zijn toevlucht tot het aannemen van
de mogelijkheid, dat he\\ epithelium op de stelen niet zou secerneeren;
bij de andere mogelijkheid, die hij oppert, haalt hij oorzaak en ge-
volg door elkaar, n.1. waar hij meent, dat het vocht rechtstreeks
naar oedemateuse plekken gaat, waar het welkom is, terwijl het bind-
weefsel in de stelen sclerotisch is en geen vocht zou opnemen. Om de
tweede mogelijkheid te redden zou men dus plaatselijke verschillen
in den aard van het stroma moeten aannemen in dien zin, dat de
ééne soort bij voorkeur wel, de andere geen vocht opneemt;

Al tracht men nu het ontstaan van de blaasmola te verklaren
door een stoornis in de vaatontwikkeling der vlok, dan blijft nog
over de oorzaak van deze stoornis op te sporen.
Hier begeven wij ons op een zeer wankel gebied.
Van Rooy stelt volgens Remmelts (227) de volgende hypothese
op: uitgaande van het feit, dat men vaak luteinecysten bij mola
ziet en deze afwijking waarschijnlijk nog meer voorkomt dan be-
schreven is, omdat het ook kleine cysten kunnen zijn. die men
niet voelt, kan men aannemen, dat er een ziek ei en een ziek
corpus luteum bestaat. Dit samengaan verklaart men het een-
voudigst door aan te nemen: een zieken follikel waaruit beide
afkomstig zijn. Hoe komt nu de follikel ziek?

Van Rooy acht het mogelijk, dat vooral bij oudere meerbaren-
den met eierstokken, dicht bezet met corpora albicantia, de voedings-
toestand van een follikel lijdt.

Het komt mij voor, dat deze theorie zeer weinig verklaart.
Zoo houdt zij geen rekening met het voorkomen van normale
zwangerschappen na een mola, met het feit, dat ook primiparae
van een mola zwanger kunnen zijn. zonder dat er eenig aan-
knoopingspunt is voor een ziekte van het ovarium, wanneer men
zich tenminste niet wil begeven in het rijk der hypothesen van
niet voelbare veranderingen van de ovaria.

Bovendien kon in de gevallen, waar men ovaria bij molazwanger-
schap microscopisch kon onderzoeken, worden vastgesteld, dat lang
niet altijd afwijkingen aanwezig waren.

Uit alles wat wij over de Pathogenese en aetiologie meedeelden,
blijkt wel zonneklaar, dat wij nog ver van een volledig inzicht

Weliswaar hebben zich. dank zij het onderzoek in vele rich-
tingen, een massa histologische, pathologisch-anatomische en
klinische feiten opgestapeld, maar deze alle in één systeem te
passen, dat de mola verklaart, schijnt niet goed mogelijk; er zijn
zelfs onderzoekers zooals wij zagen, die voor verschillende molae
een verschillende aetiologie aannemen.

Het belangrijkste, dat in de laatste jaren bekend is geworden,
betreft de opvatting van de mola als een ontwikkelingsstoornis in
de vascularisatie van de vlok (Schottländer, Nijhoff, Hinselmann).

Wanneer waarnemingen als het thans vrijwel alleen staande
geval van Penkert zich vermeerderen en de stelen der molablaasjes
nader zullen zijn bestudeerd, kan een beter inzicht worden voorspeld.

Voorloopig sluit ik mij aan bij hen, die in het zieke ei de oorzaak
van de mola zoeken; de vraag op welke wijze men zich de vorming
van de vlokken tot molablaasjes moet denken, is thans nog niet
te beantwoorden. De genoemde hypothese van een ontwikkelings-
stoornis in de vascularisatie der vlokken heeft voor mij een groote
bekoring, maar verklaart niet alles. De veranderingen der ovaria
schijnen mij secundair toe. Ik zou mij kunnen voorstellen, dat het
corpus luteum, dat bij de van huis uit tot ziekelijke afwijkingen
gepraedisponeerde eicel behoort, ziek is, zoodat dit corpus luteum
graviditatis niet, zooals het normale, de andere follikels in den
eierstok tot stilstand in hun ontwikkeling dwingt, maar deze tot
cysten laat uitgroeien, en dus de kleincystische degeneratie van
de ovaria doet ontstaan.

Of uit de cysten nu atretische follikels of granulosaluteinecysten
ontstaan hangt mogelijkerwijze van den graad der remming af.
Het primair zieke ei blijft onder den invloed van het zieke corpus
luteum of wel een stoornis in de samenwerking der klieren met
interne secretie werkt op de reeds zieke eicel, zoodat men een
molavorming krijgt, terwijl gelijktijdig de ovaria verder groeien tot
multiloculaire luteinecysten. Na de uitdrijving van de mola herstelt
zich het evenwicht en gaan ook de luteinecysten na korteren of
längeren tijd terug. Klaarblijkelijk is de beschreven werking niet
altijd zoo sterk aanwezig, daar niet in alle gevallen bij mola, luteine-
cysten ontstaan. Dat deze laatsten nog na de uitstooting der mola
kunnen blijven bestaan kan men verklaren door het blijven door-
werken van het zieke corpus luteum of van een langduriger ge-
stoord evenwicht in het endocrine systeem. Bij gevallen van mola
bij tweelingzwangerschap met een gezond kind zou men kunnen
denken, dat het gezonde corpus luteum moet samenwerken met
het zieke. Het is dan denkbaar, dat er geen luteinecysten ontstaan,
zooals in een door ons waargenomen geval (zie bladzijde HO). Bij
de overige analoge gevallen uit de litteratuur is dit niet meer na
te gaan.

Ik ben mij wel bewust, dat ik mij bij deze laatste beschouwingen
ook aan hypotheses waag, die nog allerminst waar zijn gebleken.

Hoewel weldra blijken zal. dat ook op dit punt veel onbekend
is. kan vooropgesteld worden, dat zwangerschap een conditio
sine qua non is voor het ontstaan van het chorionepithelioma
malignum.

Matchand ziet de oorzaak van de maligniteit der chorionepithelia.
in de, deze cellen eigen, maar door veranderde voedingsomstandig-
heden verhoogde, embryonale neiging tot woekeren, te zamen met
de voor haar tevens karakteristieke „chemotaktische prikkelbaarheid".
Schlagenhaufer meent, dat het weefsel waaruit de tumor ontstaat,
des te meer neiging tot woekeren vertoont, naarmate het stadium
van ontwikkehng, waarin de kwaadaardige ontaarding begint,

Anderen nemen als oorzaak voor het gaan woekeren der chorion-
epithelia een verminderden weerstand van het moederlijke organisme
aan. Is het evenwicht, dat in de normale zwangerschap tusschen
moederlijke en foetale cellen bestaat, verbroken, dan kunnen de
foetale cellen sterk gaan woekeren. Herstelt de moederlijke weer-
stand zich, dan kan het blaasmola- of chorionepithelioomcellen-
complex latent blijven of zelfs te gronde gaan. Dit zijn de ge-
vallen van de goedaardige, goedaardig metastaseerende blaasmola
en van het goedaardige chorionepithelioom. die spontaan genezen.

Vermindert de weerstand van de moeder, dan kunnen de kwaad-
aardige chorionepitheliomen ontstaan. Hiermede in overeenstemming
zou zijn het feit, dat het microscopisch onderzoek bij het stellen
van de prognose geen uitsluitsel geeft. Het zijn klaarblijkelijk
biologische factoren, die in het spel zijn.

In dit opzicht dienen de voorbereidende onderzoekingen van
Graefenberg (228) vermeld te worden en die van Frankl (229).

Frankl meende n.1. in 3 gevallen het feit te kunnen vasdeggen,
dat het serum van vrouwen, die aan chorionepithelioom leden
foetale cellen (placenta) in vitro niet tot oplossing kon brengen,
hetgeen met serum van gezonde vrouwen wel geschiedde. Ook
kon het eerstgenoemde serum carcinoomcellen niet vernietigen.
Hij gelooft, dat bij spontane genezingen van chorionepithelioom
het bloed deze eigenschap in hooge mate terugkrijgt, (hoe?), zoodat
het chorionepithelioomweefsel wordt opgelost. Zimmermann (230)
vond echter bij een geval, waar hij de proeven herhaalde, onzekere
uitkomsten en heeft o.i. terecht vele bezwaren tegen de beteekenis
van dergelijke proefnemingen in vitro.

In het geval van chorionepithelioma malignum van Zimmerman,
was de reactie van Abderhalden negatief.

Williamson en Noon (231) vonden daarentegen bij een chorion-
epithelioma malignum, dat tot den dood leidde, deze reactie positief en
willen er waarde aan hechten voor de diagnose van chorionepithe-
lioma malignum na mola hydatidosa.

De uitkomsten der reactie van Abderhalden zijn ons en velen
anderen echter zoo onzeker gebleken, dat men er als criterium
niet veel beteekenis aan mag toekennen.

Hoewel men dus in het algemeen geen stellige experimenteele
bewijzen heeft, zou men zich kunnen voorstellen, dat een vermin-
derde weerstand van de moeder tegenover de foetale invasie de
oorzaak van het zich ontwikkelen van het chorionepithelioom zou
kunnen zijn. Of het nu algemeen in het serum aanwezige afweer-
stoffen zijn of dat het een meer locale biologische weefselreactie is,
is onzeker.

Ook Polano brengt het verschil in gedrag der gevallen van
chorionepithelioma malignum terug op verschillend chemische ver-
houding van het moederlijke organisme tegen het indringen van
foetale elementen.

B, Nyström (232) acht het feit, dat het chorionepithelioom zoo
vaak na het 40\' jaar optreedt, dus op een tijd, waarin kort voor
het climacterium een „Umstimmung" van het geheele endocrine
systeem optreedt, voor de aetiologie van het chorionepithelioom
van beteekenis. Hij raadt daarom aan, bij gevallen van chorion-

epithelioom goed op de klieren met interne secretie te letten. Het
voorkomen van chorionepitheliomen op jeugdigen leeftijd maakt, dat
ook deze zienswijze niet in staat is een volledige verklaring te

Hinselmann (233) gelooft: „dasz die Möglichkeit zur Entstehung
eines Chorionepithelioms dann gegeben ist. wenn lebenskräftige
Teile des Chorions von ihrem Mutterboden losgelöst werden. Wird
ein Epithelkomplex oder eine Zelle verschleppt, ganz gleich ob
auszerhalb des Nidationsortes oder in ihm, ja. findet ein solcher
Chorionbröckel in situ nach der Abtrennung noch zusagende Lebens-
bedingungen, kann sich ein Chorionepitheliom entwickeln."

Dat het chorionepithelioom zoo vaak na mola gezien wordt
(50 o/o der chorionepitheliomen ontstaan na mola), zou zijn ver-
klaring hierin vinden, dat de cellen hier dieper in de aderen zetelen
dan bij normale zwangerschap, omdat de vlokken tengevolge van
de steelvorming eerder afbreken en omdat de epitheliumcomplexen
uitgebreider zijn. Met deze drie beschouwingen van Hinselmann
kunnen wij meegaan: niet echter, waar hij beweert, dat een curettage
bij mola van invloed is op het ontstaan van een chorionepithelioom:
immers ook enkele onzer gevallen, waar de mola met de hand
verwijderd werd. werden door chorionepithelioom gevolgd.

Hinselmann noemt de chorionepithelioomvorming een „Des-
organisationskrankheit". De organisatie en regulatie door het bind-
weefsel ontbreekt er n.1., zoodat de losgeraakte levenskrachtige

Hij meent dat alles op de „Aussät" aankomt en dat deze samen-
valt met het ledigen van den uterus en slechts zelden hiervóór
plaats heeft. Dit nu is in strijd met de leer van Schmorl-Veit.
waarmede toch algemeen wordt aangenomen, dat gedurende de
geheele zwangerschap chorionepithelia in de moederlijke bloedbaan
geraken: bovendien zij hier nog eens herinnerd aan het voorkomen
van chorionepithelioom bij ongestoorde zwangerschap (gevallen
van Walthard. Kelly en Workman. J. Schmidt en Gustafsson. zie
pag. 56), waar de tumor reeds bestond vóór de ontlediging van
den uterus. Hinselmann steunt zijn bewering op het voorkomen
van subplacentaire reuzencellen. die hij als moederlijke cellen opvat.
Wij bespraken deze cellen reeds bij de histologie der mola.

blijft trots den grooten arbeid, die er reeds verricht is om tot een
goed inzicht te komen, nog duister. Veel is nog hypothetisch. Het
heeft o.i. weinig zin een nieuwe hypothese aan het groote aantal,
dat er reeds bestaat toe te voegen.

De chorionepithelia schijnen op een bepaald oogenblik op de
één of andere wijze een bijzondere vitaliteit te krijgen, mogelijk
ook hebben zij deze reeds van huis uit, doch worden op de één
of andere manier door het moederlijk organisme in toom gehouden
om, wanneer dit in zijn beschermende functie te kort schiet, aan-
leiding te geven, tot een gezwelvorming. Het is mogelijk, dat men
misschien met de studie der fijnere celpathologie en biochemie in
de toekomst verder zal komen om het vraagstuk op te lossen.

Voorloopig heeft het chorionepithelioma malignum met andere
maligne tumoren gemeen, dat over de oorzaak slechts gegist kan
worden I

Bevat anamnestische cn bij onderzoek waargenomen gegevens, wijze van be-
handeling en resultaten, die bereikt werden bij het materiaal, dat aan dit proefschrift
ten grondslag ligt. (62 gevallen van mola hydatidosa 2 gevallen van mola
destruens en 10 gevallen van chorionepithelioma malignum} van deze laatste
zijn er 2 uit de particuliere praktijk van Professor Kouwer), benevens een verslag
van het na-onderzoek onzer patiënten.

De ziektegevallen, die in dit hoofdstuk aan een bespreking zullen
worden onderworpen, werden waargenomen in de Utrechtsche
Kliniek en Polikliniek gedurende de jaren 1899 tot en met 1925.
(Uit 1926 is één geval van chorionepithelioma mahgnum beschreven).

Gemakshalve zijn de ziektegeschiedenissen met Romeinsche cijfers
genummerd (zie lijst van het materiaal).

Aangaande de frequentie der molazwangerschap vindt men in
de litteratuur zeer uiteenloopende opgaven, die voor een gedeelte
te verklaren zijn, door den aard van het materiaal, dat aan de ge-
gevens ten grondslag ligt.

Brindeau, van der Hoeven, Guillet en Remmelts geven op 1 :2000,
Treub 1:1000, Edgar 1:3750, Donskoj (234) 1:4058, Lahm 1:1000,
Seitz 1 :500, van Dongen cn Krcmer (235) 1 :250, Williamson
1 : 2400, K. Mayer 1:310, Brücke (236) 1 : 1780. Engel (237) 1:800.

Hieronder bevonden zich 11 gevallen van partieele molavorming n.1. Toe. \'22
No. 63: Toe.\'11 No. 142; Toe.\'21 No. 188; Toe.\'18 No. 113; V,P,\'18 No. 743
V.P. \'24 No. 920; V.P. \'24 No. 1159; V.P. \'10 No. 668; V.P, \'10 No. 1057; V.P. \'19
No. 697; Toe. \'17 No. 120.

Ménu (238) 1:8000, Sunde 1 :2697, Madame Boivin 1 : 20000,
terwijl Pozzi op meer dan 6000 bevallingen geen enkele mola
waarnam.

Wanneer wij onze poliklinische gevallen nagaan dan blijkt de
frequentie te zijn 35 : 47083. dus 1 11345.

Dit cijfer geeft een juisteren indruk dan wanneer ook de klinische
patiënten medegerekend worden, omdat de kliniek niet den ge-
wonen toestand weergeeft. Tellen wij deze groep ook mede dan
komen wij op 64 : 56117 of 11876»

56117 zwangerschappen (abortus, extrau-
terinezwangerschap. molae. normale zwangerschap)].

Wanneer wij de 2 gevallen van het chorionepithelioma post
partum en post abortum buiten beschouwing laten doch de her-
halingen van de molazwangerschap meetellen, dan vinden wij bij
onze 64 gevallen van molazwangerschap als leeftijd opgegeven:

15—20 jaar: 4 gevallen = 6.2%
21-30 „ 26 „ = 40.6 0/o
31-40 „ 17 „ =26.6%
41-50 „ 17 „ =26,6%

Bovendien is in onze verzameling een mola hydatidosa aan-
wezig, die Prof. Kouwer (137) ten geschenke heeft gekregen van
een medicus, die een 55-jarige vrouw na 19 voorafgegane zwanger-
schappen 5 jaren na haar laatste kind van een mola verloste.

In de litteratuur vindt men omtrent den leeftijd, waarop de mola-
zwangerschap wordt waargenomen, verschillende uitspraken.

jonger dan 20 jaar 2 gevallen = 4 %
21-30 „ 19 „ = 38 7o
31-40 „ 18 „ =36%
41-50 „ 9 „ = 18%
ouder dan 50 „ 2 „ = %

Thüringen. die 50 gevallen van mola hydatidosa uit de kliniek
te Leipzig voor zijn proefschrift gebruikte, vond:

Van Dongen (212) publiceerde 19 gevallen van mola hydatidosa,
waarvan de jongste patiënte 16 jaar was. Het was een zwak, klein,
anaemisch, ongehuwd meisje, v. Dongen komt het niet onmogelijk
voor, dat in een dergelijk geval en ook bij de mola van de vrouwen
op hoogeren leeftijd een gebrekkige levenskracht van het el be-
staat, waardoor de mola-ontwikkeling zou kunnen worden be-
gunstigd.

Ook op zeer jeugdigen leeftijd is de mola beschreven. Molitor
deelt een geval mede bij een 9-jarig meisje met menstruatio praecox.

Essen-Möller (statistiek samengesteld uit afzonderlijk gepubli-
ceerde gevallen; de vroegere statistieken zijn dus niet meege-
rekend) vermeldt in dit verband:

Hij komt op grond van deze resultaten tot de meening, dat de
gewone opvatting van het relatief vaker voorkomen van mola-
zwangerschap op ouderen leeftijd, op een dwaling berust en vindt,
dat de blaasmola tusschen de 21 en 30 jaar haar grootste frequentie
heeft. Ook Ménu vond „aucune raison d\'affirmer l\'influence prédis-
posante de l\'âge avancé". Wanneer wij de percentages berekenen
zooals Essen-Möller het doet, zijn zijn uitkomsten ongeveer gelijk
aan de onze en zou men ook uit onze statistiek mogen opmaken,
dat de leeftijd van 21—30 jaar de grootste kansen op een mola-
Qraviditeit biedt. Deze wijze van berekenen is echter niet Juist en
leidt tot foutieve resultaten. Om een beter inzicht te krijgen hebben
wij van een zeer groot aantal vrouwen uit de Verloskundige
Polikliniek en Kliniek nagegaan, hoe het met den leeftijd en het
aantal zwangerschappen in het algemeen stond.

De onderstaande tabellen hebben betrekking op 15424 patiënten
n.1. uit de Verloskundige Kliniek 5570 0\'aargangen 1903—1920) en
uit de Verloskundige PoHkHniek 9854 (jaargangen 1913. 1919, 1920,
1921 en 1922).

Wanneer wij de verhouding berekenen, op het geheele aantal
klinisch waargenomen gravidae, n.1. 9034 (1899-1926) dan vinden
we (vermenigvuldigingsfactor 1.62) het volgende:

Berekenen wij, hoe de verhouding wordt op het geheele aantal
poliklinisch waargenomen gravidae (47083; 1899—1926) dan vinden
Wij als vermenigvuldigingsfactor -4,77 en krijgen de onderstaande

Wanneer wij nu deze getallen rangschikken op dc wijze, zooals
de volgende twee tabellen doen zien, dan vindt men:

Op deze wijze hebben wij het absolute bewijs geleverd, dat een
vrouw op hooger leeftijd wel degelijk meer kans heeft op een
molazwangerschap dan daarvoor.

Bezien wij dc tabel IV, dan blijkt deze kans voor een vrouw
na bet 40¹ jaar zelfs ongeveer 4 maal zoo groot te zijn, terwijl
deze kans nog zeer veel malen grooter is, wanneer dc zwangerschap
na het 45\' jaar optreedt. Hier heeft één van dc 32 vrouwen kans
dat deze zwangerschap in een mola eindigt (zie tabel III).

De meening \\anEssen-Möller. Ménu, Williamson {25\\), Brodhead
änd Kassebohm (252) e.a. is ons dus gebleken onjuist te zijn.

In onze reeks komen 11 patiënten voor, waar de molazwangerschap
op ouderen leeftijd optrad, n.1.:

Zonder veel moeite werd de diagnose gesteld van de volgende
No.\'s: Toe. \'11 No. 142: Toe. \'16 No. 147: Toe. \'22 No. 349;
Toe. \'15 No. 44; V.P. \'16 No. 120: Toe. \'16 No. 449: Toe. \'20
No. 559: Toe.\'23 No. 227.

De volgende drie ziektegeschiedenissen zijn daarentegen belang-
rijk voor de diagnostiek en leveren een bijdrage tot de moeilijkheden
bij het stellen der diagnose molazwangerschap op ouderen leeftijd.

®ct stukken, zonder pijn. Na Dcccmbcr om de 8—10 dagen, enkele druppels bloed
ycriorcn. 25/2 \'16 flinke bloeding. Daarna nog een paor keer gebloed; voor
\' laatst van 13/3 op H/3. De laatste weken voortdurend Iets gevloeid.

17/3 \'16 wordt in de kliniek gevonden: geen nnaemie; boven de symphysis Is
"^cn zeer bewegelijke tumor te voelen, reikend tot even onder den novcl. De tumor
schijnt te verdwijnen In \'t kleine bekken. Portio onverdacht. Ost. ext. voor 1
^\'ngcrtop toegankelijk. Corpus uteri als een uterus gravldus van 16 weken. Uterus
^cr weck. De linker uterushoom Is wat meer uitgezet dan de rechter. R. ovarium
normaal. 1. niets gevoeld. Zwangerschap 7

diagnose: weeke tumor van den uterus, dlc door een groeve verdeeld wordt In
2 deelen. zoodat men kan twijfelen of de «nc helft misschien het corpus uteri cn
dc andere helft een tumor Is. Men zou dan op grond van de weekheid moeten
iianncmcn, dot er zwangerschap In \'t spel Is. Mogelijk wel (50 J.). waarschijnlijk
Anamnese pielt er niet voor. Snelle operatie aangewezen, daar de tumor
^arschilnlljk boosaardig Is en de bloedingen ernstig iljn.

20/3 Laparotomie. De klnderhoofdgroote tumor, die zichtbaar wordt, gelijkt treffend
op een zwangeren uterus. De bovenbesproken groeve Is geen echte, maar
^ordt bij betasting van het wecke orgaan zeer gemakkelijk tol stand gebracht. Het
"\'oct wel een zwangere uterus zIJn. Geen foetus voelbaar. Daar de vrouw reeds
Qedurende 3 maanden herhaaldelijk en vaak ernstig bloedt, valt op het behoud van
cl niet tc rekenen. Daar het dus toch tot een abortus moet komen, kan men

dien ook thans operatief door openen van den uterus tot stand brengen. Door den
uterus laagsgewijs te splijten zal men zich een indruk van den inhoud kunnen ver-
schaffen. Het ware zelfs niet ondenkbaar, dat een mola aanwezig is.

Fundus uteri ingesneden. Er puilt weldra een molamassa naar buiten. Deze wordt
grootendeels in den uterus teruggeschoven. Uterus met hechtingen gesloten. Nu
uterusexstirpatie (ovaria gespaard), daar 1« de vrouw oud is, 2« de aard van de
mola mag worden betwijfeld.

Beloop ongestoord. 7/4 Mammae secemeeren flink, nadat te voren steeds was
waargenomen, dat er geen zogsecretie was.

Microscopisch onderzoek van den uteruswand: midden in den spierwand ziet
men een veld syncytiumweefsel, schuimig, door betrekkelijk weinig bloedingen om-
geven. Geen necrose van het spierweefsel. Verderop ziet men in een wijde spleet
(lymphespleet?) een groote klomp syncytium met oud bloed, als een thrombus liggen.

Ook hier en daar diffuse infiltratie van den spierwand met syncytiumcellen; geen
chorion epithelioom. Naonderzoek Juni \'25: Alles goed. Geen klachten»

No. XLIV. 46 jaar. XV p. Heeft 13 kinderen gehad. Laatste zwangerschap,
2 jaar geleden, eindigde in ccn mola. 10/3 \'17 opgenomen. Heeft amenorrhoe sinds
eind Dec. Is 27/2 gaan vloeien, ongeregeld en ongelijk. Zij dacht niet zwanger te
zijn. Urine alb , Braakt sinds eind Februari hevig; oedemen ontbreken. Op de
Gynaecologische Polikliniek wordt dan een cysteusen tumor, reikend tot den navel,
gevonden; deze tumor hangt innig samen met de portio. Cysteus myoom? Bij
Inkomst 10/3 \'17: Mammae geen zog, geen zwangerschapsteekencn. Uterus gravidus(?)
ter grootte van ± 24 w. Geen harttonen te hooren; geen foetus voelbaar; vrouw
voelt geen leven. Portio onverdacht, wat week. Geen ring van Hegar. Wecke met
de portio één geheel vormende tumor. Bloedt bij onderzoek. Diagnose:

óf: A dreigende abortus en wel mola, in weerwil van het ontbreken van on-
twijfelbare zwangerschapsteekencn. omdat: 1« de weekheid van den uterus voor
een mola pleit, 2« na een amenorrhoe van 2 maanden de omvang van den uterus
met een zwangerschapsduur van 24 weken overeenkomt, cn 3« de vrouw reeds
meer dan twee maanden vloeit. Blaasjes zijn evenwel nog niet naar buiten gekomen.

óf B Sarcoma uteri. Hiervoor pleit het ontbreken van zwangerschapsteekencn,
ertegen echter de grootte van het corpus uteri. Het is niet wel aannemelijk, dat in
twee maanden een sarcoma corporis zou groeien tot een uterus gravidus van 24 w.

óf C Myoom. Hiertegen pleit het late optreden van de ineens zoo heftige bloeding.
A is \'t meest waarschijnlijke. 12/3 2 laminariastiften tamponnade der schecde.
Mola weldra geboren; de rest met de hand. in narcose, uit den uterus verwijderd.
De uteruswand bleek hierbij overal normaal van consistentie en dikte te zijn, ovaria
normaal. Vervolgens worden de uterus cn de vagina met vioformgaas getamponncerd.
Beloop ongestoord, 26/3 ontslagen uit de kliniek.

Reeds \'s avonds 20/3 thuis een heftige bloeding : voortdurend doorgevloeid tot
28/4. Toen weder opgenomen in de kliniek, Is anaemisch. Uterus kloek, in anteversie-
flexie, corpus breed en slap, merkwaardig plat; ovaria normaal. Geen oneffenheden
op \'t corpus uteri.

Curettage: vrij veel weefsel verwijderd. Men krijgt den indruk, dat zich rechts
i/d, fundus een uitpuiling bevindt. In ieder geval kan hier dieper met de curettc

worden ingedrongen (I—2 cM.) en de gevoelsindruk is hier ook anders. Het lijkt
of \'t weefsel er zachter is. Veel van het afgekrabde weefsel is doorbloed.
Beloop hierna goed.

Curettement: grootendeels bloed; daar, waar \'t slijmvlies getroffen is zijn de
klieren gekronkeld, enkele verwijd cn geinvaginecrd, doch verder geen bijzonderheden.
Foetale elementen nergens te vinden. Vrij veel spierweefsel in één der preparaten.
Nergens chorionepithelioom of mola destruens.
Naonderzoek. April \'25. Inwendig alles goed.

No. XLV. 47 jaar. XIV p. 12 kinderen; laatste kind 1914. 1 abortus in 1917.
4w»

Menses altijd —tamelijk veel. Laatste menscs eind Oct. \'22. Sindsdien niet gc-
4d,

vloeid tot enkele dagen na 21/11. 21/11 ging zij met buikpijn naar bed; de pijn
Was plotseling hevig, ook braakte zij. Enkele dagen erna begon zij te vloeien.
Daarna steeds bloed verloren, 6 X een hevig bloedverlies. Dc pijn in den onder-
buik zit vooral links. Deze is eenige malen in aanvallen teruggekomen. Zij moest
daarbij braken.

\'22 31/12 geen anaemie, voelt zich ziek, temperatuur 38.5. Flanken tympanitisch.
Demping 3 vingers boven de symphysis aan weerskanten tot halverwege het lig.
van Poupart; het abdomen is soepel, gevoelig, vooral van den navel af tot be-
neden. Men voelt daar een vasten weerstand, reikend tot ± 1 vinger beneden
den navel. Dc begrenzing aan den bovenkant is tamelijk scherp; aan dc zijkanten
deze meer vaag. Inw: portio ver naar achteren, uterus niet afzonderlijk te betasten.
I^e uitwendig gevoelde massa, die op \'t voorste gewelf ligt is matig vast van
consistentie, vaag begrensd, grootte van 2 vuisten, vrij gevoelig. Cavum Douglasi
Vrij. Diagnose: extrauterine zwangerschap met hacmatocelc anteuterina.

8/1 \'23. T. geleidelijk gedaald. Was gisteren 37.7. Heeft geregeld wat gevloeid,
laatste dagen coagula. Heeft minder pijn. Urine: Alb. . 9/1 Pat. vloeit telkens; T.36.7.
Er u^ordt spontaan een groote mola uitgestooten. Uterus met de hand leeggemaakt.
(De grens tusschen spierwand cn molamassa schijnt vaag.) Hierna uterus en vagina
Qctamponneerd. Na afloop vrij sterk nnacmisch; kleine frequente pols.

13/1 Uterus kloek, vuistgroot, antcflexie, nog week. Patiënte krijgt secalc per os.
Naast den uterus niets te voelen door buikspnnning. Patiënte is vermagerd.

18/1 Uterus nog een weinig vergroot. Ovaria onduidelijk: geen cysten, geen
®anguls aan den vinger. Het uiterlijk van patiënte Is weinig bevredigend: zij is
\'"ager geworden. Het geheel wekt eenigen achterdocht. 24/1 Vloeit niet. Ziet cr
®\'«ht uit. Hnemoglobincgchaltc 37.
29/1 Vulva cn vagina normaal. Uterus klein, ovarin normaal.
\'3/2 Inwendig alles goed. Geen metastasen. Ziet cr nog slecht uit.
9/3 Uiterlijk vrij goed. Uterus cn ndncxn goed.
Gewicht 26/1 68.5 K.G.; 13/2 72.7 K.G. Vertrekt in goeden toestand.
Separaat: Dc molablazen vertoonen geen bijzonderheden, in dc nccrotische cn
9cinf51trccrde decidua liggen echter elementen, die bestaan uit groepen cellen van
"ghans cn op andere plaatsen uit ophoopingen van cellen, die haar oorsprong
het syncytium vinden. Zc liggen daar oogcnschijnlijk los van dc moloblazen cn
flclljken volkomen op elementen van het chorionepithelioom.

Ziet er zeer goed uit. blozend en dik; klachten van naderend climacterium. Vagina
geen afw. Cervix en portio onverdacht: uterus normaal van grootte, in antcflexic-
vcrsicgoed beweeglijk, niet pijnlijk bij druk; gelijk van oppervlak. Nergens dolor.
Adnexa niet te voelen. Geen groote infiltratcn of tumoren te voelen. Komt over
1 a 2 maanden terug.

Dit laatste geval van verkeerde diagnose staat intusschen niet
alleen; in de litteratuur vond ik een dergelijke vergissing begaan
door Bcégouin en Andérodias (242).

Gevallen van molazwangerschap op hoogen leeftijd zijn in de
litteratuur eenige malen beschreven; met dat al blijven het waar
men alleen de vrouwen van 50 jaar en ouder rekent, uit den aard

Stoppel (243) beschrijft 5 gevallen uit de litteratuur. Alle vrouwen
waren ouder dan 50 jaar. Hij voegt er één geval uit de Vrouwen-
kliniek te Kiel aan toe. dat een vrouw betrof van 53 jaar. waar
per laparotomia uterusexstirpatie verricht werd. Het symptoom van
de incongruentie tusschen grootte van den uterus en duur der zwanger-
schap ontbrak.

De diagnose was in alle zes gevallen myoma uteri.
Walther (244) beschrijft de geschiedenis van een 53-jarige IV para.
wier laatste kind 10 jaar geleden geboren werd. Het was een vol-
ledige mola. Hij voegt er 2 andere gevallen bij van vroegere schrijvers.

Gies (245) vond onder zijn patiënten, die uit de kliniek van
Menge beschreven werden drie. die ouder waren dan 50 jaar.
Frey (246) beschreef een moladraagster van 51 Va jaar.
Thüringen (247) kwam op 50 molae der kliniek te Leipzig ec
één tegen, die aan een vrouw van 51 jaar behoorde.

Remmelts (249) opereerde een vrouw uit de Amsterdamsche
Vrouwenkliniek, die bijna 51 jaar oud was, waar hij de diagnose
op een week myoom had gesteld; eerst na de operatie bleek, dat
de uterus een mola bevatte.

Firket (250) deed een waarneming van molazwangerschap bij
een vrouw van 52 jaar.

Men kan uit de medegedeelde gevallen de leering trekken ook
aan een molazwangerschap te denken, wanneer men bij vrouwen
op ouderen leeftijd een uterustumor waarneemt. Blijft de diagnose,
niettegenstaande men op zijn hoede is, onzeker, dan kan een in-
snijding in den tumor tijdens de laparotomie de onzekerheid op-
heffen en kan men verder pro re nata handelen.

Deze gedragslijn hebben wij in het zoo juist beschreven geval
No. XL gevolgd. Doordat men een mola niet vermoedde, zijn de
meeste gevallen geopereerd onder de diagnose myoma of sarcoma
uteri. [Stoppel, Remmelts, Fraipont (253), Rühle (254) e.a.]

Hierover kunnen wij bij onze mola-patiënten het volgende ver-
melden. Bij zes patiënten trad een herhaling van de molazwanger-
schap op, zoodat het verstandig is deze buiten beschouwing te laten.

Wij houden dan 55 patiënten over, bij wie een mola hydatidosa
of mola destruens werd waargenomen.

LVII 1\' 3\' en 4* zwangerschap: mola, 2\'zw.sch.: normaal kind.
VII 1\'. 2S 3\' zw.sch.: norm. kind, 4\' abortus. 5\' en 6\' zw. sch.:

Over het aantal der vroegere zwangerschappen bij mola hy-
datidosa heb ik in de litteratuur het volgende vermeld gevonden:

Essen-Möller heeft in zijn monographie over de mola 138 ge-
vallen. die nog niet gepubliceerd waren, wat betreft de leeftijds-
bezetting en het aantal voorafgegane zwangerschappen onderzocht

Hij komt tot de verkeerde conclusie, dat de oudere opvattingen
betreffende het frequenter zijn der mola met het toenemen van de
leeftijden het toenemen van het aantal zwangerschappen niet juist
zijn. Wanneer wij onze gevallen als Essen-Möller groepeeren.
vinden wij. wanneer wij ook de herhaalde molagraviditeiten elk
op zich zelf rekenen vrijwel hetzelfde. Men bezie slechts vorenstaande

conclusies van Essen-Möller gewezen; de molazwangerschap neemt
met het toenemen der jaren wel toe. zooals tabel V ondubbel-
zinnig weergeeft.

Groepeeren wij onze patiënten, wat het aantal voorafgegane
zwangerschappen betreft, zooals bovenstaande tabel aangeeft en

houden wij in dit opzicht rekening met het totale aantal gegevens
van het materiaal, waarop de molae voorkomen, dan blijkt, dat
wij een weinig regelmatige kromme (I) krijgen; men kan er echter
wel uit lezen, dat met het toenemen van het aantal zwangerschappen

t^e kans op molazwangerschap toeneemt. Hiermede is de opvatting
Van Esscn-Möllcr weerlegd.

^•B. Wanneer men alle I cn multiparae optelt, verkrijgt men niet
\'t getal 56117, omdat slechts 15424 werkelijk geteld en de
rest naar rato berekend is. Zie ook de opmerking op blad-
zijde 91.

B Wat den samenhang tusschen molazwangerschap cn
voorafgegane miskramen betreft, hebben wij waargenomen (onder
uitsluiting van de gevallen van herhaalde molazwangerschap. die
men onder dat hoofdstuk kan vinden), dat een vrij groot percentage

onzer patiënten te voren één of meerdere miskramen had doorge-
maakt, te weten:

Reactie v. Wasserman en S. G.
I—VII part. VIII ab. IX mola.
I-III part. IV ab. V mola VI mola.
I—VII part. VIII ab. IX mola.
I ab. II mola III ab. IV mola V mola VI mola.

Wasserman en S. G. —
I-XIII part. XIV-XVIII ab. XIX mola.
I-IX part. X part. sp. praem. XI part. sp. praem.

part. XI mola.
I-XI part. XII- XIV ab. XV mola.
I-XII part. XIII ab. XIV mola.
I part. II-V ab. VI en VII part. VIII mola.
1 en II part. III ab. IV mola.
I—III part. IV ab. V tweeling waarvan één mola.

Wasserman en S. G. —
I part. II ab. III mola.
I—III part. IV ab. V mola.
I en II ab, III en IV part. V mola.

20 van de 61 patiënten hebben dus één of meer abortus gehad
vóór de molazwangerschap = 32.8 %.

Deze vrouwen waren in toto 176 maal zwanger; van deze
zwangerschappen eindigden er 64 in abortus (mola inbegrepen),
dus 36%. terwijl wij in ons V.P. materiaal standvastig vinden,
dat er in 10% van alle zwangerschappen abortus optreedt, een
in het oog springend verschil!

Bij Kehrer vinden wij vermeld, dat 31 % van zijn patiënten
tevoren hadden geaborteerd, een percentage dus, dat nagenoeg
met het onze overeenkomt.

Uit het bovenstaande overzicht (blz. 102) ziet men eveneens, dat
zeer veel kinderrijke moeders tenslotte een mola ter wereld brachten.
Remmelts meent, dat men den indruk krijgt alsof de vrouwen als

Veel meer dan een omschrijving onzer onkunde op dit punt
vind ik een dergelijke uitspraak niet; een verklaring voor het
voorkomen van molae bij jongere vrouwen wordt er niet door
gegeven.

Het zich herhalen van de molazwangerschap bij dezelfde vrouw
wordt af en toe waargenomen. In de litteratuur komt men er ver-
schillende gevallen van tegen. Zoo heb ik de volgende schrijvers
over dit onderwerp vermeld gevonden:

Bloch (239), Hassc (268). Essen-Moller, Osborn Ashlcy (270).
V. Winckel (260), ScJwhl, Mayer, Depaiil (265), Fritsch (266), Monns
(269), Garnmeïhoff {255). Zikiwund (256). Muggia (257), Sunde (258).
Warmann (262), Schröder (263). Williarnson (264). Lemaire (261),
Priech en Leyden (259).

Bij de meesten vinden wij opgegeven, dat de mola zich 2 of 3
maal herhaalde. Fcitsch vermeldt een zich viermaal herhalende
molazwangerschap. Tusschen de derde en de vierde was zijn patiënte
gecuretteerd. Dezelfde man verwekte bij een andere vrouw een
normaal kind, zoodat men geneigd zou zijn, een dergelijk geval
beschouwend, alleen aan een moederlijken factor te denken. Lemaire
heeft een vrouw behandeld, die in 8 jaar tijds 6 molae kreeg. Zij
was 32 jaar. Dc eerste mola kreeg zij in 1902; de overige in de

volgende acht jaren; abortus kwamen niet voor. Muggia (257)
deelt een geval mee van zevenmaal herhaalde mola. de laatste keer
met eclampsie. Het geval van Mayer (267) is. wanneer men er
tenminste geloof aan hecht, merkwaardig, omdat het hier een vrouw
betrof, die elf maal een mola hydatidosa ter wereld bracht en wel
telkens tegelijk met een normaal gevormde vrucht, die 5—7 maanden
oud was. Ik heb het artikel intusschen niet zelf kunnen bemachtigen
doch het geval gerefereerd gevonden bij Essen-Möller evenals dat
van Baeckström. Sunde (258) vond een herhaling van mola-
zwangerschap op 122 gevallen, die 5 jaar geobserveerd zijn, slechts
tweemaal. Essen-Möller deelt een geval mede van Dr. Baeckström.
in Carlskrona gedemonstreerd, waar de vrouw 18 maal een mola
ter wereld bracht. Deze patiënte bracht op 27-jarigen leeftijd haar
eerste kind ter wereld, voldragen en levend, daarna volgde een
abortus van vier maanden en daarna kwamen de 18 molae. die
bij elke volgende zwangerschap kleiner waren en ook vroeger
werden uitgestooten; het laatste wisselde van 4 tot 2 maanden.
Bij de laatste molazwangerschap was zij 36 jaar.

Hiervan zijn er in de Integrale Overzichten der Verloskundige-
Kliniek en Polikliniek der Rijks-Universiteit te Utrecht reeds 3
gepubliceerd door Professor Kouwer. n.1.:

V.P. 1905 No. 286. II para; 28 jaar. Mola uitgestooten na een
zwangerschap van 5 maanden. Den vorigen keer molazwangerschap,
die na 6 maanden eindigt. Beide keeren albuminurie. die geneest.

Toe.\'07 No. 50. XII para; 41 jaar. Na 10 voldragen kinderen
bracht deze patiënte in 1906 (Toe. No. 19) een mola ter wereld
en thans in 1907 wederom. Over de moeilijkheden, die het geval
bij de diagnose opleverde spreken wij nog (pag. 134).

Toe. 1908 No. 226. IV p. 31 jaar. I molazwangerschap, II mola-
zwangerschap (albuminurie), III abortus. Dezen keer wordt voor
de derde maal een mola hydatidosa geboren.

Bij twee patiënten eindigde de zwangerschap tweemaal in een
mola hydatidosa, n.1.:

Toe.\'17 (131) cn Toe. \'21 (91), terwijl bij dc derde patiënte tot
vier maal toe een blaasmola werd uitgedreven.

Met deze laatste patiënte maakten wij kennis in 1917 (V.P. No. 2022).
Zij was toen 24 jaar en secundipara. De eerste zwangerschap was
geëindigd in een abortus van twee maanden. Ditmaal bracht zij
21/12 1917 een volledige mola hydatidosa ter wereld. Hierna is
zij wat blijven vloeien, zoodat aan de mogelijkheid van maligniteit
werd gedacht, omdat de uterus week bleef en vergroot was.

10 Januari 1918 is zij gecuretteerd; het weefsel was goedaardig.
In het beloop werden geen luteinecysten ontdekt.

Dan volgt in begin 1919 een abortus (V.P. 1919 No. 499) en
op 8 November van hetzelfde jaar (V.P. 1567 No. 1919) de derde
volledige mola. Wassermann en Sachs-Gcorgi —.

4 September 1923 bevalt zij voor de vierde maal van een mola
(V.P.\'23 No. 1122 = Toe.\'23 No. 335).

In de laatste vier zwangerschappen was er steeds albumen in de
urine aan te toonen; bij de vierde molazwangerschap albumen met
veel cylinders. Ook braakte ze meer dan normaal gedurende de
laatste drie zwangerschappen.

Geen enkele maal is het ons gelukt bij deze vrouw gedurende
of na de zwangerschap luteinecysten der ovaria te ontdekken.

In 1926 werd zij weder opgenomen, omdat er zich een chorion-
epithelioma malignum met metastasenvorming in de vagina ont-
wikkeld had. Men leze haar geschiedenis verder op bladzijde 160,
onder het hoofdstuk: Chorionepithelioma malignum.

Wij namen dus in 4 gevallen twee maal een herhaling der mola-
zwangerschap waar, in 1 geval driemaal en in 1 geval viermaal.

Berekenen wij dit op het totale aantal gevallen van mola dan
vinden wij, onder uitsluiting van de primiparac (deze kunnen nl.
nog niet voor herhaling in aanmerking komen), dat in 7i.5%c/cr
ü<^valkn dc herhaling optrad (n.1. 6 van dc 52 patiënten).

Als oorzaak voor de herhaling een endometritis of ziek uterus-
slijmvlies aan te nemen, gaat voor onze gevallen niet op, daar er
\'n dat opzicht geen aanknoopingspunten in de anamnese te vinden
2\'jn. Het meest waarschijnlijke is, gelijk wij in Hoofdstuk V reeds
bespraken, als wij ons voorstellen, dat het ovarium, voor het hier

besproken ziektebeeld gepraedisponeerde eieren aflevert, zooals wij
ook een zich herhalen van tweelingzwangerschap bij dezelfde
vrouw waarnemen en zooals er gevallen zijn, waar door de vrouw
telkens een misvormde vrucht ter wereld wordt gebracht (habitueel
ter wereld brengen van hydrocephali, anencephali etc.).

Ook in het geval Toe. \'07 No. 50. waar de twee molazwanger-
schappen optraden, nadat 10 normale kinderen waren ter wereld
gebracht en waarbij de vrouw intusschen 41 jaar was geworden,
vinden wij in de anamnese geen teekenen van een ziek of minder-
waardig uterusslijmvlies.

Dit zij vermeld, omdat de aanhangers der deciduale theorie ge-
neigd zijn de herhaling van de mola in dergelijke gevallen aan een
slechte uterusmucosa toe te schrijven,

Het aantal is te gering om er gevolgtrekkingen uit te maken,
temeer, omdat de verslagen uit de Verloskundige Polikliniek in dit
opzicht vaak te kort schieten, zoodat wij alleen de gevallen, die
in de kliniek zijn geobserveerd, zouden mogen beschouwen. Men
krijgt dan echter te kleine getallenreeksen voor een percentage-
berekening.

Dorland en Gerson vonden de menstruatie-stoornissen bij 25 /o
hunner patiënten. Remmelts deelt van 44 moladraagsters het vol-
gende mede:

Over het al of niet bestaan van uteruscatarrhen geven de ziekte-
geschiedenissen geen duidelijk inzicht. Wel staat af en toe vermeld,
dat de patiënte leed aan fluor albus, doch alleen op dit symp-
toom een endometritis aan tc nemen is niet geoorloofd.

Onze waarnemingen geven ons verder geen steun, aan lues als
aetiologisch moment voor de mola hydatidosa veel waarde te
hechten. Weliswaar werd lang niet in elk geval de reacüe van
Wasserman en Sachs-Geotgi bepaald. Er zijn echter eenige
sprekende voorbeelden, zooals men op pag. 102 kan zien. waar
de mola zich zelfs herhaalde en waar de reacties negatief uitvielen,
terwijl er ook verder geen aanknoopingspunten voor lues te vinden
waren. Daarom doet het vreemd aan, wanneer men in de discussie,
die zich ontspon na mededeeling van het geval Firket (zie pag. 97)
leest, dat Henrotay de volgende meening verkondigt: „Les Was-
sermann-Hecht, que j\'ai fait faire après expulsion de môle hyda-
tiforme, m\'ont montré, qu\'il s\'agit généralement de syphilis".

Keiffer sloot zich bij Henrotay aan. In het historisch overzicht
hebben wij reeds opgemerkt, dat Tardif het eerst van de lues als
aetiologisch moment melding maakt, terwijl in 1902 Mc Kcnna
eveneens voor deze aetiologie der mola een lans brak.

Wij zullen niet. zooals dit in leerboeken terecht gebruikelijk is.
een overzicht geven over de verschijnselen, die men bij mola-
zwangerschap kan waarnemen, maar achtereenvolgens elk ver-
schijnsel afzonderlijk bespreken en nagaan, welke opvattingen
erover in de litteratuur zijn vastgelegd, deze toetsend aan onze
eigen ervaringen.

Onder de bezwaren, die men in de litteratuur vermeld vindt als
te zijn karakteristiek voor een molazwangerschap. behoort het
braken. In hoeverre men dit als een teeken eener zwangerschaps-
intoxicatie mag opvatten, zullen wij in \'t midden laten. Ook al
neemt men een dergelijke verklaring voor het gewone zwanger-
schapsbraken of het pernicieus braken van zwangeren aan. in de
meerderheid van de gevallen zal men den psychischen factor, die

Intusschen heerscht over het al of niet voorkomen van het on-
aangename symptoom geen éénstemmigheid. Kehrer b.v. zag het
bij molazwangerschap niet vaker en ernstiger dan bij normale.

ich sagen kann, dasz dies Erbrechen zu den schwersten Formen
von Hyperemesis zu rechnen sei", schrijft hij.

Vooral van Fransche zijde wordt er echter de nadruk op ge-
legd, dat het braken en de molazwangerschap iets met elkaar uit
te staan hebben. Blanchard (271) b.v. zegt, dat het braken bij
mola is: „tout autre chose que l\'elFet du hasard". De aanwezig-
heid ervan is voor dezen schrijver soms wel eens de aanleiding
geweest aan molazwangerschap te denken.

Domond (272) zag in 19 van de 127 gevallen van mola niette
stillen braken, hetgeen 15 % beteekent. Hetzelfde percentage
vonden Pinatelle (274) en Pinard (273) (n.1. 19 van 127 vrouwen
met een mola vertoonden dit symptoom). Domond houdt het braken
bij molazwangerschap voor een teeken van intoxicatie; dezelfde
opvatting hierover heeft Ménu.

Pinatelle heeft een geval beleefd, waar de braakneigingen op-
hielden met een stilstand in groei der mola. Hij meende daarom,
dat de mola niet als een ziekte van de placenta schadelijk werkte,
maar: ..d\'une façon mécanique par la distension plus rapide et
plus considérable de l\'utérus qu\'elle détermine". Hiertegenover
staan echter vele gevallen, waar men van braken niets bemerkt,
niettegenstaande de uterus zeer snel groeit, b.v. in geval 11 van
Essen-Möller.

Bij Roubaudi (275) lezen wij over: ..vomissements incoercibles,
qui ont mis dans certains cas sur la voie du diagnostic".

Roubaudi heeft waarnemingen van onstilbaar braken verzameld
van Bué, Conty. Tuefferd. Guéniot, Puech, Lander, Ouvry en
Gérard-Marchand. Vooral het geval van Conty, een medicus uit
Vic-sur Aisne, heeft indruk op Roubaudi gemaakt. Men leest
hierover:

„Enfin, nous signalerons l\'observation si intéressante de grossesse
molaire du docteur Conty, dans laquelle seuls les vomissements
incoercibles auraient pu faire porter le diagnostic de môle, au
milieu d\'une symptomatologie si obscure et qui eurent une si funeste
influence sur l\'évolution de la maladie, comme on le voit dans
son observation." Drie medici miskenden den toestand en de mola
werd eerst bij de autopsie gevonden.

singulièrement hâté, sinon même causé à eux seuls le dénouement
fatal" lezen wij als zijn opvatting..

Dorland en Gerson (276) namen het braken in 50 % der ge-
vallen waar. Van Dongen geeft op 37.5 In verband met het-
geen wij zelf in onze reeks waarnamen, kunnen wij met instemming
de woorden van Essen-Möller herhalen . .. „dasz das Erbrechen
zwar in einzeln Fällen von Blasenmole einen ungewöhnlich schweren
Grad erreichen kann und vielleicht in solchen Fällen den Verdacht
einer Blasenmole erregen oder unterstützen kann, aber dasz das
Erbrechen bei Blasenmole im groszen und ganzen bezüglich der
Frequenz, sich wie bei normaler Schwangerschaft verhält."

Het braken, dat wij waarnamen in bepaalde gevallen, was in
\'t algemeen wel wat erger dan in een normale zwangerschap doch
niet verontrustend, slechts in één enkel geval (Toe. \'07 No. 146)
zóó, dat men het „pernicieus" zou mogen noemen. Geen enkele
maal moesten er ernstige maatregelen voor genomen worden, in
den vorm van provocatio abortus behalve dan bij de boven vermelde
patiënte Toe. \'07 No. 146, waar echter, zooals men verderop kan
lezen, nog een andere reden tot de onderbreking der zwangerschap
bestond.

No. V; VII; XII; XVIII; XIX; XX; XXI; XXXVII; XXXVIII;
XLIl; XLIV; XLVI; XLVII; XLVIII; LVIII;LVII; LV; LVI
dus in 18 van de 64 = 28% van alle gevallen van molazwanger-
schap. Als een zeer ernstig verschijnsel hebben wij het slechts in
één geval Toe. \'07 No. 146 ontmoet, zooals wij reeds opmerkten,
hetgeen een percentage van 1.5 % beteekent. De historia morbi
van deze vrouw luidde: Prot. No. LVI.

V para. 27 jaar, I cn II abortus, III cn IV à terme. De laatste bevalling had ruim
een half jaar geleden plaats: het kind werd drie maanden gezoogd. Dc eerste
menstruatie daarna kwam 24 April, daarop eerst 4 Juni de tweede cn van dit
oogenblik af, meende de vrouw zwanger te zijn. Zij begon 2 Aug, te braken, veel
meer dan anders, cn na den 16cn voortdurend, waardoor ze mager werd cn een
frcquenten polsslag kreeg. Den 18cn Aug. verloor zij een weinig bloed : toen stond
de uterus reeds ter hoogte van den navel. Den 22en Aug. werd gevonden: geen
eiwit In dc urine, uterus zich telkens samentrekkend, even boven den navel, pijn-
lijk bij aanraking links onder; geen fluctuccrendcn of dóbberenden Inhoud, geen
"■ing van Hcgar. Daar dc uterus In leder geval te groot was, moest mede In ver-
band met het voor deze vrouw zeker ongewoon veel braken, aan een abnormale

toestand van het ei worden gedacht, óf mola hydatidosa óf acaaf hydramnion.
misschien met tweelingen, óf eenvoudige loslating van het ei met intrauterine
bloeding. Ofschoon de hyperemesis gravidarum op zich zelf hier nog met een
reden zou zijn geweest, de zwangerschap af te breken (geen albuminuric, geen
verhoogde temperatuur, polsfrequentie wisselend van 120 tot 124), wanneer men
overigens een normaal ei had mogen aannemen, gaf juist [de groote waarschijnlijk-
heid, dat het ei niet normaal was, hier den doorslag voor het besluit, dit te ver-
wijderen. Met behulp van laminariastiften werd de cervix zoover opgerekt, dat op
27 Aug. de mola verwijderd kon worden. Patiënte verbeterde hierna snel.

27 September: Uterus nog vergroot. Cyste kleiner geworden, als een kippenei.
Linker ovarium kloek, vermoedelijk niet cysteus. In \'t verdere beloop isdeluteme-
cyste verdwenen.

Bij deze vrouw bleek later een mola destruens in het spel te zijn geweest. Ue
verdere bespreking van dit geval stellen wij uit tot het hoofdstuk over mola
destruens (pag. 145).

Wanneer wij b.v. bij Brindeaa (277) lezen: „Les vomissements,
qui sont fréquents au début de la grossesse normale, prennent id
un caractère d\'intensité remarquable. lis affectent soayenf la forme
des vomissements incoercibles [Budin, Bué, Boissard. Laiirentie (278),
Voron et Banssillon (279) e.a.]" kunnen wij het wat onze patiënten
betreft met het woord „souvent" niet eens zijn. Professor Kouiver (280)
schreef dan ook reeds in 1907: de echte, levensgevaarlijke hypere-
mesis gravidarum, waarvan men vooral in de Fransche litteratuur
zooveel gevallen vindt beschreven, moet in Nederland wel zeer
zeldzaam zijn. indien ik bedenk, dat ik in mijn geheele leven slechts
één geval gezien heb. waarin ik. niet eens uitsluitend om deze reden,
de zwangerschap heb afgebroken (n.1. Toe. \'07 No. 146). terwijl ik
in alle andere gevallen heb kunnen volstaan met een behandelings-
wijze. die alleen op de psyche invloed uitoefende. Deze behande-
lingswijze bestond n.1. in het voorschrijven van broomnatrium met
de stellige verzekering, dat dit middel in twee dagen zou helpen,
of in de bedreiging, dat de patiënte naar een ziekenhuis zou moeten
worden vervoerd tot het opwekken van abortus, indien niet binnen
twee dagen verbetering werd verkregen door de voorgeschreven
medicijn, ofwel door de patiënte op te nemen in een ziekenhuis.
Zoo heb ik tot heden alle gevallen, waarin ik in consult was ge-
roepen om den abortus op te wekken, zien genezen met behoud
der zwangerschap. Ik leid daaruit af. dat men inderdaad toch eerst

deze therapie met alle gestrengheid behoort toe te passen, voordat
men overgaat tot de zoo ingrijpende vernietiging der zwangerschap.
Ook in de volgende jaren tot 1925 zag Professor Kouwer het zeer
ernstige zwangerschapsbraken waarvoor abortus zou moeten worden
opgewekt zeer zelden. Deze kunstbewerking behoefde tot 1926
slechts tweemaal plaats te hebben.

Ook de nicrafwijkingcn bij de molazwangerschap hebben reeds
vroeg de aandacht der onderzoekers tot zich getrokken. Zoo vinden
wij reeds bij Leyden. die belangrijk werk verricht heeft in verband
met het vraagstuk der zwangerschapsnier, het voorkomen van
albuminurie bij mola beschreven. Hij deelt een geval mede, waar
de molazwangerschap zich bij dezelfde vrouw herhaalde. Bij de
tweede molazwangerschap bestond er toen zij 3 maanden zwanger
Was een sterke hydrops en albuminurie met hyaline en korrelcylinders
en erythrocyten. Toen de mola was uitgestooten, verdwenen deze
verschijnselen en bleef de urine goed. Daar de vrouw bij de eerste
mola geen hydrops had gehad, nam Leyden aan, dat de nierbe-
schadiging het gevolg van de mola was of dat ze beiden afhankelijk
Waren van een derde oorzaak.

Men leest verder in de litteratuur vaak, dat nierbeschadigingen
Werden waargenomen.

Domond (272) vond bij 30 van dc 127 mola patiënten albuminurie
= 23.8 doch meent, dat dit percentage hooger moet zijn, omdat
ÏQ 94 gevallen van de 127 de urine niet was onderzocht!

Dorland en Gerson namen in 19 7o albuminurie en oedemen
Waar. Oavry (96) in 60 «/o- Schiihl (282) in 10.6%. Dat deze
cijfers zoo uit elkaar loopen, is het gevolg van de kleine statistiek
Van Ouvry (3 van de 5 gevallen).

Kehrer (283) vond in 30% n.1. in 15 van dc 50 gevallen oedemen
der onderste extremiteiten.

E. Schmiedigen (281) vermeldt, dat de nephropathie in 10—20%
der gevallen bij mola hydatidosa voorkomt.

Hij deelt een geval mede, waar bij een mola hydatidosa reeds
m de 2c zwangerschapsmaand duidelijke praeeclamptische verschijn-
selen optraden, die na verwijderen van de mola weder verdwenen.

De symptomen waren hoofdpijn, braken, albuminurie. verhoogde
bloeddruk, vermeerdering der reststikstof. schitteren voor de oogen
en oedemen.

Thüringen (247) ontdekte bij 20 % van zijn molagevallen albumi-
nurie. Het cijfer, dat van Dongen opgeeft, 43.75 % is vermoedelijk
het gevolg van de kleine reeks.

Wij kunnen het volgende bijdragen:
Albuminurie met cylinders: No. XVII; XXI; XXII; XXVIII;
9 gevallen XLVIII; XLIX: LIX: XIV; L.

(albumen 87oo): XXII (albumen
27oo); XLI (albumen zwak );
VIII (geen albumen, vitium cor-
dis in decompensatie); XXIII
(geen albumen, vergroot hart
met klachten over kortademig-
heid cn gauw moe zijn).

Over de grootte vanden bloeddruk kunnen wij helaas weinig mcde-
deelen. daar deze eerst in de laatste jaren in de kliniek wordt gemeten;
in gevallen van molazwangerschap heeft men het meestal vergeten.

Eén van de redenen is zeker geweest, dat wij in onze serie geen
enkel geval kunnen vermelden, waar het tot praeeclamptische of
eclamptische verschijnselen gekomen is, een complicatie, die welis-
waar verscheidene malen in de litteratuur beschreven is doch buiten-
gewoon zeldzaam mag worden genoemd.

De urineafwijkingen bij molazwangerschap moet men opvatten
als de uiting van een zwangerschapsintoxicatie. Toch bestaat cr
wel verschil tusschen de albuminurie, die men bij een normale

zwangerschap waarneemt, en die bij molazwangerschap. Immers,
gewoonlijk treedt de eerste pas in de latere maanden der zwanger-
schap op, terwijl de tweede reeds in een vroeg stadium, gewoonlijk
in de eerste maanden wordt waargenomen. Het is moeilijk uit te
maken, of men in dc gevallen, waar de nierbeschadiging optreedt,
niet tenslotte het beeld der praeeclampsie of eclampsie zou hebben
gekregen, indien dergelijke vrouwen met mola, niet gewoonlijk na
eenige maanden aborteerden. Dat het echter reeds in een vroeg
stadium van dc molazwangerschap tot het uitbreken van eclampsie
kan komen bewijzen de gevallen van Meye (284), Chadwick (285),
Craigin (286), Dnlac (287), Falk (288), Raineri (289), Olshausen (290),
Malichecq {291), Hitschmann (292), Kroemer{293), /?ossi-Doria (294),
Sitzcnfrey (295), Dienst {296), Gross{297), Vineberg (298), Frey (299),
Hinselmann (300), Lahm{30\\), Muggia {257). Jonas {302), Domond,
Eisenreich und Schmincke (303), de Snoo. Van welken aard het
vergift is, dat bij molazwangerschap op de nieren schadelijk werkt,
is niet nader bekend.

Wanneer dc uterusinhoud is uitgestooten of verwijderd, ver-
dwijnen de nierafwijkingen weder, een bewijs voor het secundaire
karakter ervan.

Hiermede is niet gezegd, dat niet in sommige gevallen nierbe-
schadigingen overblijven cn een chronische nephritis ontstaat, omdat
de nieren klaarblijkelijk te vccl geleden hebben. Dit ziet men echter
na normale zwangerschappen ook gebeuren.

Op de beteekenis, die de gevallen van molazwangerschap zonder
foetus hebben voor het vraagstuk van dc aetiologie der eclampsie
kan hier niet nader worden ingegaan.

Er zijn enkele gevallen van molazwangerschap beschreven, waar
de vrouwen er min of meer cachectisch uitzagen o.a. door Essen-
^öller. Livadas (338) e.a.

Ook in onze reeks komt een dergelijk geval voor n.1. No. L,
Waarvan men op pagina 127 een uitgebreide beschrijving vindt.

Het merkwaardige bij deze vrouw was de in het oog springende
onimekeer in den verontrustenden toestand, toen de mola was
uitgedreven. Het eigenaardige anaemische uiterlijk verbeterde snel,
terwijl patiënte weer in gewicht toenam.

Overigens namen wij geen bijzonderheden in den algemeenen
toestand bij onze moladraagsters waar.

Onze opgaven over het al of niet voorkomen van molablaasjes
in het bloed, dat de patiënten verloren zijn onvolledig. Wel vindt
men het in een paar ziektegeschiedenissen opgegeven, doch in vele
andere schijnt er niet naar gevraagd te zijn en schijnt het geen
rol bij het stellen der diagnose te hebben gespeeld.

Met positieve zekerheid is dit laatste slechts geschied in 7 ge-
vallen (n.1. V.P. 1906 No. 361; V.P. 1908 No. 763; V.P. 1925
No. 1540; Toe. \'16 No. 465; Toe. \'18 No. 33; Toe. \'17 No. 260 en
Toe. \'16 No. 147).

Essen-Möller nam het slechts bij enkele patiënten waar en Netzel
beweerde reeds in 1874, dat het symptoom voor de vroege dia-
gnose van de mola weinig beteekenis bezit.

Is het symptoom echter aanwezig, dan is het natuurlijk van de
grootste waarde en heft allen nog bestaanden twijfel op.

Wanneer de molazwangerschap gedurende korteren of längeren
tijd bestaan heeft, treden gewoonlijk bloedingen op; meestal komt
het bloed per vaginam naar buiten; er zijn n.1. zeer sporadische
gevallen beschreven, waar de mola den uteruswand doorvrat en
de bloeding hoofdzakelijk in de buikholte plaats vond.

Wij zullen nu het tijdstip nagaan, waarop gedurende de mola-
zwangerschap het eerste bloedverlies optrad bij onze patiënten.

I* maand in 6 gevallen = 9.7 «/o.
II« „ .. 12 .. =19.3%.
III« 18 „ =28.1%.

Hoewel de getallenreeks klein is en wij ons wel bewust zijn,
dat dit feit van invloed op onze uitkomsten kan zijn, is uit deze
opsomming te zien, dat in de meeste gevallen de bloeding reeds
in de eerste drie maanden optrad na het uitblijven der menstruatie.

Essen-Möller berekende uit zijn statistiek tezamen met die van
Ménu. dat het grootste aantal beginnende bloedingen in de tweede
zwangerschapsmaand viel, n.1. 42.3 Ook hij vond, dat de bloeding
het vaakst in de eerste drie maanden voor het eerst optrad.

Er zijn intusschen gevallen beschreven, die zonder bloeding ver-
loopen zijn; deze zijn echter buitengewoon zeldzaam en moeten
als uitzonderingen beschouwd worden.

Bloch deelt b.v. twee gevallen mede, waar de eerste bloeding
eerst bij de geboorte van de mola optrad en wel resp. na 11 en
14 maanden amenorrhoe.

J.St. G. Wilson (304) bericht over een „Hydatiformmoleassociated
with amenorrhoea for nine months". De grootte van den uterus
kwam in dit geval overeen met die van een uterus gravidus van
16 weken. Toen er in 4 weken geen verandering in den toestand
was gekomen, werd de abortus opgewekt en werd er zonder veel
bloeding een mola uitgestooten, die geheel met decidua bedekt was.
In de amnionholte was een foetus van 12 mM. aanwezig. Men
kan dit geval dus als een retentie van een mola beschouwen.

Ook in onze reeks komt een dergelijk geval voor, waar de eerste
bloeding eerst in de 8* maand optrad, n.1. No. LXII.

In dit geval van Bell kwam de grootte van den uterus overéén
met een zwangerschap van 12 weken, hoewel de vrouw 11 maanden
aoienorrhoisch was.

Het preparaat was een combinatie van mola hydatidosa en mola
varicosa, een zeldzame combinatie, die nog onlangs ook door van
dongen (306) werd beschreven. In het algemeen kan men echter
^^QOen, dat de eerste bloeding vroeg in de molazwangerschap
Optreedt. Gewoonlijk herhalen de bloedingen zich in het verdere
beloop enkele malen of vaker, afgewisseld door tijden zonder
bloedverlies, die ook weer verschillend groot kunnen zijn en zelfs
fleheel kunnen ontbreken.

Uit onze reeks is in 43 gevallen bekend, hoeveel tijd er precies ver-
liep tusschen het eerste bloedverlies en de geboorte van de mola.
Wanneer wij hierbij het gemiddelde berekenen dan vinden wij, dat
Gemiddeld 42 dagen na het eerste bloedverlies de mola geboren iverd.

Rekenen wij de 5 uitzonderingsgevallen, waar het van 107—202
dagen duurde, niet mede, dan komen wij op gemiddeld 29 dagen.
Tellen wij bovendien de 9 gevallen waar het andere uiterste
geschiedde n.1. uitdrijving van de mola na 0—7 dagen niet mede.
dan vinden wij gemiddeld ± 37 dagen.

Het vroegtijdig optreden van de bloedingen gedurende de mola-
zwangerschap behoeft, zooals ook uit enkele onzer ervaringen blijkt,
niet de vroegtijdige geboorte van de mola tengevolge tc hebben.

Het bloedverlies kan langen tijd doorgaan eer de mola wordt
uitgestooten. De anatomische verhouding van de mola ten opzichte
van den uteruswand kan de verklaring hiervoor zijn.

Wanneer wij de gevallen van molazwangerschap, waar later
een chorionepithelioom optrad, nazien op het punt: „begin der
bloeding", dan blijkt (zie tabel No. VI) er geen duidelijk verschil aan-
wezig te zijn ten opzichte van de benigne molae. m.a.w. voor het
vroegtijdig optreden der eerste bloeding in die gevallen, waarin later
een chorionepithelioom volgt, zooals Essen-Möller aanneemt (pag. 69
zijner monographie). vinden wij in onze waarnemingen geen steun.

No. Sutuj

XXXV

XXXVI

XXXVII

XXXVIII
XL \')
XLl
XLIII
XLIV
XLV

XLVI
XLVII
XLVIII

XII

XIII

XVI

XVII

XIV
L

LII1)

LIII i)

LIV

LVII

LVlii

LXI

LXII

LXIII

LXIV \')

LXV

LXVI

XV,„

XLII
LVI

XXI

XXXIX

Kehrer vond. dat de mola hydatidosa in verreweg de meeste
gevallen in de 4e of 5e maand eindigde; Labadie-Lagrave en
Legueu (307) zagen, dat het reeds in de 3\' maand geschiedde.

Essen-Möller, die ook de statistiek van Bloch meerekent, is van
meening, dat de blaasmola relatief vaak ook in latere zwangerschaps-
maanden geboren wordt. Hij had onder zijn gevallen verschillende,
die overdragen schenen en geeft de volgende cijfers (Bloch mee-
gerekend).

Dergelijke gevallen van langen duur der molazwangerschap zijn
in de litteratuur meer te vinden. Het geval van Gaifami (308) spant
de kroon met 17 maanden. Deze auteur geeft tevens een overzicht
van alle tot dat tijdstip bekende dergelijke overdragen molae (o.a.
Hallauer. Kamann, Colorni. Hiess {30% Imhoff(310). Frankl. Halban.
Ferguson. Giffard. Micholitsch. Gelli, Guicciardi).

Thüringen geeft den tijd der uitdrijving van de mola voor zijn
gevallen (50) als volgt op: /fe/ircr vond in dit opzicht:

Onze eigen reeks leert het volgende: in 60 gevallen kan worden
medegedeeld, wanneer de mola werd uitgedreven (hierbij rekenen
wij de zwangerschap 9 maanden te duren).

Het vaakst werd de mola volgens onze ervaringen uitgestooten
in dc 4* maand der zwangerschap.

Zeer vaak zijn gevallen van molazwangerschap beschreven, waar
een onevenredigheid tusschen den duur der amenorrhoe cn de

grootte van den uterus bestond, in dien zin, dat de uterus grooter
was dan men verwachten zou. Even vaak is echter het symptoom
onbruikbaar geweest voor het stellen der diagnose, omdat het ontbrak!

Wanneer het aanwezig is, kan het op twee manieren ontstaan zijn,
óf door een uitgebreide molavorming, dus door de blaasjes op zich-
zelf, óf door bloedingen in den uterus, gelijk ook zonder mola bij
loslaten van de placenta.

Brindeau, Briquel, Essen-Möllet, Kouwer e.a. deelden gevallen
mee, waarin de tweede wijze van grooter worden geen twijfel
overhet. Het bloed wordt gedeeltelijk in den uterus teruggehouden;
loopt er een gedeelte van naar buiten, dan vermindert het volumen
van den uterus, ook vóór dat de mola is uitgedreven.

Ouvry deelt o.a. een geval mede, waar de uterus na een bloeding
(per vaginam) kleiner werd om na een dag weder grooter te worden.
Ook Hirtzmann (geciteerd bij Essen-Möller) heeft een dergelijk
geval gezien.

Dat echter ook de molablaasjesvorming op zichzelf in sommige
gevallen de oorzaak kan zijn van het feit, dat de uterus grooter
wordt dan met den duur der amenorrhoe overeenkomt, blijkt, wanneer
men de mola van alle bloed ontdoet. Het geheele volumen is dan
somtijds te groot voor den tijd der zwangerschap.

Zooals gezegd, is het verschijnsel lang niet constant en gevallen
waar de uterus kleiner was of waar diens grootte overeenkwam
met de amenorrhoe, zijn bekend.

Migliaressi (313) vond in Tl gevallen van de 45 de grootte van
den uterus overeenkomend met den duur der amenorrhoe of zelfs
kleiner. Slechts in 13 gevallen was de uterus grooter. (De schrijver,
een leerling van Pinard, heeft bij de berekening aangenomen, dat
de uterus in de 4\' maand den navel bereikt cn in de 5* gepas-
seerd heeft.)

Essen-Möller deelt 14 gevallen mede; in 8 hiervan was de uterus
grooter, in 3 van normale grootte en in 3 gevallen kleiner dan
normaal. De beide uitersten waren bij dezen schrijver: één geval,
waar de uterus aan \'t einde van de 2\' maand het epigastrium be-
reikte, en één geval, waar de uterus in de 10* maand de grootte
had van een uterus gravidus van 5 maanden.

De groei van den uterus kan verschillend snel optreden. Soms
verdubbelt de uterus zijn grootte in één week. (Brindeau).

Jagot (312) hecht veel waarde aan het symptoom en meent zelfs een
maat te kunnen aangeven, n.1. deze: de groei bij mola hydatidosa is
driemaal zoo snel als bij een normale zwangerschap. Regel is dit
echter niet, zooals het geval 16 van Essen-Möller en de mede-
deeling van Tuefferd (311) (uterus op 1 Februari ter grootte van
een uterus gravidus van 14 weken en een maand later als een
uterus gravidus ä terme) bewijzen.

Lahm schrijft dat: „das Symptom der abnormen Grösze durchaus
nicht die Regel ohne Ausnahme, ja nicht einmal ein sehr charak-
teristisches Symptom der Molenschwangerschaft ist".

Ook Gies (53) hecht niet veel waarde aan het symptoom in
Zooverre, dat het ontbreken ervan niet veel zegt.

Williams schrijft: „The uterus enlarges much more rapidly than
usual, so that its size does not correspond to the supposed duration
of pregnancy. This was formerly believed to represent a general
rule, but the tabulations of Briggs and Essen-Möller show, that
in many instances the uterus is smaller than would be expected.

Voron et Givet (315) beschrijven b.v. een geval van mola, waar
in de 7\' maand de grootte van den uterus nauwelijks die van een
uterus gravidus van 5 maanden was, en in de 2 maanden dat zij
het geval waarnamen, groeide de uterus niet.

Hij is van meening, dat de te sterke uitzetting van de baar-
moeder slechts in enkele gevallen door bloedstolsels verklaard mag
Worden. Meestal is het mola-ei in de gevallen van discongruentie
Werkelijk grooter dan een evenoud normaal ei.

Hij hecht groote waarde aan het symptoom, wanneer het aan-
wezig is; het ontbreken ervan pleit niet tegen mola.

Hij vond bij de eerste 4 een groote hoeveelheid bloed in den
uterus en meent, dat hierdoor de grootte verklaard wordt.

In onze reeks hebben wij, wat de grootte van den uterus in
verband met den duur der amenorrhoe betreft, het volgende waar-
genomen:

12 gevallen moeten buiten beschouwing blijven, omdat wij de
patiënten eerst zagen, toen reeds een grooter of kleiner stuk van
de mola geboren was: [gevallen No. VII, VIII, XXIV. XXIX.
XXXI, XXXII. XXXIV. XXXV. LXIV (tweelingzwangerschap
mola): LIV en LUI niet te gebruiken, daar hier de mola thuis

Het symptoom: „uterus grooter dan met den duur der zwanger-
schap overeenkomt", zagen wij dus slechts in 21 van de 52 ge-
vallen optreden = 40.3%.

Het feit, dat men den uterus kleiner vindt, moet men verklaren
door het afgestorven zijn van de mola, zonder dat het tot uit-
drijving ervan is gekomen.

Sub A: VI. XI. XV. XVII. XIX, XX. XXI. XXII. XXIII. XXXVl.
XXXVIII. XLI. XLIV. XLVI. XLVII. XLVIII. XIV. L.
LV, LVI. LVII.
Sub B: LXIII. LXI, LX, LIX. XLIII. XXVIII. XXV. XXVI. IX.
III. XLIX.

Sub C: I, IV. V, X. XII, XIII. XVI. XVIII. XXVII. XXX.
XXXIII. XXXVII. XL. XLII. XLV. LI. LH. LVIH-
LXII. LXV.

Het bovenstaande samenvattend, kan men. wanneer de uterus
grooter is dan met den duur der amenorrhoe overeenkomt, ni«^\'

voordeel hiervan gebruik maken om de diagnose molazwangerschap
te stellen. Het ontbreken ervan sluit de mola echter niet uit.

Bij hydramnion of tweelingzwangerschap is de uterus ook grooter
dan men zou verwachten. Meestal is hier echter duidelijke fluc-
tuatie en is de uteruswand sterker gespannen. Een uterus, die een
mola herbergt, voelt meer pastens aan; v. Dongen heeft intusschen
twee gevallen waargenomen, waar door den snellen groei van de
mola, de uteruswand sterk gespannen was, hetgeen de diagnose
niet gemakkelijker maakte!

8. Tcmperatuursverhooging voor, tijdens of na dc uitstooting
der mola hydatidosa.

Van Dongen vond in de helft zijner gevallen tcmperatuursver-
hooging als teekenen van infectie. Deze schijnt bij molazwanger-
schap vaker voor te komen dan bij normale. Het zou één der
hoofdgevaren zijn waaraan een moladraagster is blootgesteld. Eén
van Remmelts\' patiënten stierf aan sepsis, bij een andere moest
eenige weken na de verwijdering der mola laparotomie verricht
Worden, waarbij een veretterde eierstok werd weggenomen. Slechts
17 van zijn 44 patiënten hadden een kraambed zonder koorts.

In het stagneerende, oude bloed in den uterus tusschen dc
molablazen cn in de cervix of vagina kunnen zich gemakkelijk
ziektekiemen ontwikkelen en haar invloed op de vaak anaemisch
geworden patiënten doen gelden.

Slechts 58 gevallen zijn te vermelden, omdat van sommige
Vrouwen dc temperatuurlijst niet geheel is ingevuld (Verloskundige

Wanneer wij. zooals in de Utrechtsche kliniek gebruikelijk is,
37.5 (oksel) als grens aannemen, verliep dc mola dus:

afebriel in 28 gevallen; febriel in 30 gevallen, een verhouding,
zooals wij deze ook bij onze kraamvrouwen in het algemeen vinden,
m.a.w. uit onze ziektegeschiedenissen is niet af te leiden, dat mola-
draagsters er zooveel slechter aan toe zijn, wat haar kansen op
infectie betreft, dan normale gravidae.

Luteinecysten werden waargenomen in de volgende gevallen:
No. LVI, LIII, I. XV, XVII, XXI, XXIII, L.

II p. 23 jaar. Zonder de menstruatie na de geboorte van het eerste kind tc hebben
zien terugkeeren nam patiënte op grond van braken aan, dat zij weder vier maanden
zwanger was. Zij aborteerde een maand, voordat zij in de kliniek werd opgenomen.
Het zwangerschapsproduct was een typische mola hydatidosa.

Omdat zij een weinig bleef vloeien, vroeg zij ons om raad. Deze bloeding had
niet veel te beteekenen cn hield spoedig van zelf op. Dc uterus was niet vergroot.
Beiderzijds vonden wij een slappe ovariumcyste, de eene ter grootte van een
sinaasappel, de andere van een flink kippenei. Beide waren zoo beweeglijk, dat zij.
door den dunnen buikwand heen. gemakkelijk vertoond en in dc hand gegeven
konden worden aan dc omstanders.

Zes weken daarna waren beide cysten spoorloos verdwenen. Ook in een vol-
gende zwangerschap bleven dc ovaria normaal.

Het bewijs is natuurlijk niet zeker te leveren, of wij hier met echte luteinecysten
of met follikelcysten te maken hebben gehad, maar de voorafgegane molazwanger-
schap doet het meest aan de eerste denken.

De geschiedenis van deze patiënte, waar zich na een molazwangerschap een
lutcinecyste van het rechter ovarium ter grootte van een ganzenei ontwikkelde,
die ook weder spoorloos verdween, kan men lezen onder het hoofdstuk „Braken
bij molazwangerschap". pag. 109.

34 Jaar, VIII para. Het jongste kind is 15 jaar, Albuminurie met cylindcrs.
16/2 ovaria normaal. Er werd aanvankelijk onder de diagnose „dreigende abortus 7
mola?" afgewacht, totdat laatstgenoemde diagnose vrijwel zeker werd. omdat 15/3
links een sinaasappclgroote cysteuze tumor van het ovarium gevoeld werd.

Op 20 Maart is de uterus even groot als toen patiënte werd opgenomen, n.1. als
een uterus gravidus van 24 weken. Dc vrouw heeft gedurende haar geheele
verblijf in de kliniek steeds wat bruinachtig vocht verloren, waarin nooit blaasjes
konden worden bespeurd.

20 Maart wordt besloten de baring op gang te brengen, waarna 23 Maart de
mola wordt uitgestooten.

Het merkwaardige is in dit geval dus geweest, dat de luteine-
cysten zich reeds ontwikkeld hebben vóór de uitdrijving der mola,
hetgeen meestal niet geschiedt.

Intusschen staat ook dit geval niet alleen:
R. Schroder (316) o.a. deelde een dergelijk geval mede.

Het betrof een 30-larige secundipara, waar een zwangere, manshoofdgroote uterus
gevoeld werd, zonder dat een kind kon worden ontdekt en bovendien twee ovarium-
tumoren bestonden. Ongeveer 8 dagen na haar binnenkomst in dc kliniek traden
toenemende buikbezwaren op, zoodat men diagnoseerde: „zwangerschap met inge-
klemde ovariumtumor". Bij de laparotomie werd de grootste cyste, die een multi-
loculalre luteinecyste bleek te zijn, geheel weggenomen, terwijl van de linker een
oogenschijnlijk gezond stukje ovarium kon worden achtergelaten.

Eerst nu rees het vermoeden van een molazwangerschap, hetgeen dan ook 24 uur
later waarheid bleek te zijn, daar de mola grootendeels spontaan werd uitgestooten.
^loop verder ongestoord.

Het symptoom van dc sterkere vergrooting van den uterus ten opzichte van den
duur der amenorrhoe bestond hier niet. Toch had men door de aanwezigheid der
twee ovariumtumoren reeds eerder aan een mola moeten denken. Microscopisch
bleken de tumoren typische luteinecysten te zijn.

Bij inkomst (12 Oct. \'15) in de kliniek braakte patiënte: zij had hoofdpijn.
Oedemen, S\'/oo albumen en cylinders.

Tijdens het onderzoek contraheert dc uterus, die tot den navel reikt, zich. Boven
\'^ct rechter ligament van Poupart is een tumor, die samenhangt met den voor den
uterus gehouden tumor in de mediaanlijn.

^^\'j beweging van den tumor beweegt dc cervix medé. Mijoom? Uterus bicocnis?
^ola lutcinccystc ?

Er zal regelmatig gecontroleerd worden, of de omvang van den uterus toeneemt,
^n^vang van den buik 5 cM. onder den navel is 80 cM. De uterus gaat zich krachtig
•»«ncntrekken. Het blijkt te zijn een uterus met brecdcn fundus, min of meer een
uterus bicornis. Temperatuur is goed.

uterus wordt verder met de hand geledigd. Men vindt den rechterhoom van den
uterus wat plomp (intramuraal myoom? intramurale metastase?)

Bij haar vertrek 4/11 \'15 ligt de uterus in anteflexie, is nog wat groot. Linker
ovarium is kloek, het rechter wat minder groot. Van den beschreven tumor rechts
van den uterus is niets te ontdekken. Urine is normaal. 21 Januari 1916 op de
Gynaecologische Polikliniek gekomen, wegens onregelmatige en overvloedige menses.
Pat. zou 5 weken achtereen een metrorrhagie gehad hebben. De uterus ligt in ante-
versie, is wat onregelmatig verdikt aan den rechter hoorn. Er is daar een kleine,
stuitergroote tumor voelbaar. Links een klein kippeneigroote cyste te voelen, rechts
niet duidelijk, maar vermoedelijk ook een cyste (iets kleiner dan een kippenei.)

4/3 1916 vindt men in de Gynaecologische Kliniek: uterus matig vergroot.
Rechter ovarium normaal. Linker cysteus, weinig vergroot. Rechts een tumor in
of tegen den uteruswand. De op het onderzoek volgende curettage levert weinig
weefsel op; bloedt vrij sterk.

7/3 1916, Uterusexstirpatie (éénvoudige totaalexstirpatie). Linker ovarium duivenei-
groot, multiloculair cysteus. Rechter ovarium normaal. De uterus heeft P/j maalde
normale grootte. Op de plaats, waar de tumor gevoeld is, bevindt zich een 1 Vj cM.

Na IVj uur relaparotomie wegens inwendige bloeding. In de buurt van den
spcrmaticabundel bevindt zich een flink retroperitoneaal hacmatoom. Hier is een
bloedende vena, die onderbonden wordt. Patiënte herstelt. Bij vertrek alles goed.
Geen metastasen. De vrouw maakt het in 1925 nog goed.

26-jarige III para met oedemen van beide becncn. Urine is normaal. Laatste
menses eind Octobcr 1910. Zij begint 26 Januari 1911 te vloeien tot haar op-
neming op 11 Februari toe. Men vindt den uterus ter grootte van ccn uterus
gravidus van 26 weken. Diagnose: mola.

28 Februari: Uterus matig vergroot In anteflexlc. Links ccn kinderhoofd groote
cysteuze tumor, rechts als een vrouwcnvulst. Dc cysten zijn beweeglijk. Diagnose i
luteinecysten.

17 Maart. Linker tumor kleiner, reikt nu tot bovenrand van den navel, Dc rechter
Is veel grooter geworden.

Geleidelijk zijn de tumoren geheel verdwenen totdat ten slotte de ovaria geheel
normaal waren bl) betasting.

21-jarige I para. Laatste menses 8/5 \'23. Sinds Augustus \'23 vloeit patiënte
haast voortdurend. Op 8/9 wordt gevonden: cenlg bloedverlies. Uterus ruim cc0

handbreedte boven de symphysis. 27/9 Uterus in grootte overeenkomend met den
duur der zwangerschap, geen kindsbewegingen, geen harttonen, geen ballottement.
Diagnose: Ovum mortuum. 30/9 en 3/10 weder gevloeid. Daarom opgenomen
in de kliniek.

27/10 wordt de mola spontaan uitgedreven onder vrij veel bloedverlies; krachtige
weeën. De temperatuur was plotseling gestegen tot 38.7, toen dc uitdrijving begon.
Parametria en adnexa geen afwijkingen. Onder narcose wordt de uterus manueel
leeggemaakt. Men voelt in den achterwand ter hoogte van de cervix nog een dikke
wecfsclmassa, waardoor deze wand in zijn geheel verdikt aanvoelt; het is ruw
weefsel. De verdikking zet zich een eind in het corpus uteri voort. Met de stompe
curette wordt er een stukje afgekrabd, voor microscopisch onderzoek. Uterus en
vagina worden met superol gespoeld. Geen tamponnade wegens koorts.

30/10. Inwendig: twijfel of cr iets voorbij het ostium internum een klein tumortjc
te voelen is. Door \'t onderzoek ontstaat geen bloeding.

Het microscopisch beeld doet in sterke mate aan chorionepithelioma malignum
denken, maar laat toch nog twijfel over.

4/1 \'24. Links en rechts luteinecysten (1. als een duivenei, r. als een kippenei).

25/1 \'24. Cysten verdwenen. Uterus klein in antcflexie. Niet meer gevloeid. Geen
Wachten. Neemt toe in gewicht (van 54.5 op 58 K.G.).

48-Jarige XIX para. Laatste menscs einde Januari 1916. Gaat 21 Mrt. vloeien.
Men vindt in het uitgestooten bloed molablaasjes. Lichte anaemie. Uterus gravidus
van 12 weken, in antcflexie. Cervix voor 1 vinger toegankelijk. Parametria cn
adnexa zonder afwijkingen. Temperatuur 38.5. De utcrusholtc laat zich thuis goed
\'eegmaken, alleen is de uteruswand rechts in den fundus reer dun; hier is dc wand
ruw, welke ruwheid niet van den wand is los te maken. Men krijgt niet den indruk,
dat zich in den wand een tumor bevindt. Sccale. Patiënte wordt 30/3, den 5en dag
van het kraambed, wegens bloedverlies opgenomen in de kliniek. Men vindt den
uterus tweemaal zoo groot als normaal, in rctrovcrsicflcxic; rechts in den fundus
2lt een wecfsclmassa, die nog vastzit. Met moeite wordt dit stukje (kippenei groot)
•nanueel verwijderd. Hierna niet meer gevloeid. Dc parametria cn adnexa worcn normaal.

Bi) haar vertrek 10/4 waren beide ovaria cysteus, ter grootte van ccn walnoot,
\'^ct rechter ovarium goed beweeglijk, het linker niet, schijnt geadhacrecrd. Dc
uterus Is van normale grootte cn ligt in lichte retrovcrsic.

In 1925 (21 April) hebben wij patiënte nog eens teruggezien. Er waren geen
afwijkingen aan dc gcslachtsdcclcn te ontdekken.

Hoewel in dc Integrale Overzichten, wat betreft deze vrouw, niets vermeld staat
over luteinecysten der ovaria, kunnen het, wanneer men dc geschiedenis leest, wel
®\'ets anders geweest zijn.

reeds 3 weken lang dagelijks vloeit. Laatste menses 21 Juli. Sedert 14 dagen zwelling
van handen en voeten, slechte eetlust. Zij braakt reeds gedurende zes weken en
gevoelt zich van het begin der zwangerschap af zeer onpleizierig. Aan hart en
longen geen afwijking, behalve een zeer versterkte hartswerking.

Fundus uteri één vingerbreedte boven den navel — d.w.z, dat de uterus te groot
is, daar patiënte 21 Juli het laatst heeft gemenstrueerd. Er is geen foetus te voelen.
Urine 1170 cc in 24 uren, S. G. 1023. 3%» eiwit, veel cylinders.
5 December: Fundus oculi normaal.

16 December. Urine 1600-1200. S.G. 1013-1015. Eiwit 3-9%o- Algemeene
toestand gaat meer en meer achteruit. Zij vermagert als een phthysica. Ziet er
min of meer cachectisch uit.

D. VIII. T was vorige dagen éénmaal 37.7°, anders normaal, thans 38,4» na een
rilling. Buik pijnlijk. Lochia rieken. Faeces dun, slijmerig.
D. XII. Lochia purulent. Irrigatie van de vagina.

Portio week, geopend. Uterus groot, breed. slap. Tegen zijn voorvlakte een be-
weeglijken tumor (biljartbal) met platten steel aan den uterus verbonden, ligt links.
Rechts een evengroote tumor met iets langer steel aan den uterus verbonden.
Consistentie soliede met weekere plekken.

D. XVII. T. 37.9. Pijn vooral rechts, waar de tumor iets grooter is geworden.
Straalt uit in \'t rechter been. \'s Avonds 39».

D. XVIII, Uterusgrootte als een citroen. Urine alb. —
D. XXV. Tumores ut ante.

D. XL. Ontslagen. Aanmerkelijk in lichaamsgewicht toegenomen.
D. XLIV. Uterus nog wat grooter dan normaal. Tumores ter grootte van een
kippenei. Ten slotte geheel verdwenen.

Na de uitdrijving van het zieke ei is hier dus een snelle verbetering opgetreden,
die alleen vertraagd is geworden door de infectie, die patiënte ten slotte overwon.

Over de frequentie der luteinecysten bij molazwangerschap loopen
de opgaven nogal uiteen:

Runge zag in 172 gevallen van mola 8 maal luteinecysten op-
treden, Findley (319) in 8 gevallen van de 210 en Thüringen in
5 van de 50. Daarentegen vermeldt Cottalorda (317) als percen-
tage 59% (op 63 molae), Gordon (318) 80 7o. Grat;cs 50%.
Kroemer 59 O/o-

Remmelts nam de cysten waar bij 6 van zijn 44 patiënten, van
Dongenihi] 6 van de 16 patiënten.

Hoe moet men nu het verschil tusschen het door ons gevonden
percentage (1272%). ^n dat van onderzoekers als Cottalorda, Gordon

en Graves verklaren? Misschien door aan te nemen, dat juist ge-
vallen zijn verzameld, die gepubliceerd zijn met het oog op het
voorkomen van luteinecysten. Wanneer men, zooals wij gedaan
hebben, een aantal molagevallen onderzoekt gedurende een aaneen-
gesloten reeks van 25 jaren waargenomen, blijkt de frequentie der
luteinecysten niet zoo heel groot.

Ons inziens is het ongeoorloofd terwille van een op te bouwen
theorie, te beweren, dat de luteinecysten frequenter in aantal zijn,
maar dat ze aan het onderzoek ontgaan, doordat ze zoo klein zijn.
Er zijn immers gevallen bekend, waar bij het klinisch onderzoek
geen luteinecysten werden gevonden en de ovaria ook bij de ob-
ductie normaal bleken te zijn.

In dit verband kunnen de woorden van Zweifel worden herhaald:
„Tatsachen beweisen und keine Theorien bauen".

A. Frühinsholz, Hoch en G. Michel (320) hebben den indruk ge-
kregen, dat de cysten zich bij voorkeur ontwikkelen in die gevallen,
waar later chorionepithelioom volgt.

Zij deelen een geval mede, waar na de uitstooting van de mola
uit het sterk groeien der cysten de aanwezigheid van een chorion-
epithelioom werd aangenomen, hetgeen bij operatie juist bleek te
zijn. Ook anderen redeneeren zoo, o.a. O. Fohr en E.Kratzeisen(32l).

Deze auteurs schrijven: „daar na de digitale verwijdering van
een totale blaasmola de beiderzijds gevonden luteinecysten aan
grootte toenamen, er een subinvolutio uteri bestond, het halskanaal
openbleef en de anaemie niettegenstaande arsenicum erger werd,
werd de uterus met de adnexa vier weken na de uitdrijving der
mola verwijderd. Het bleek inderdaad een chorionepithelioom te zijn".

Ook Bar en Cottalorda raden aan, wanneer men naast een mola
hydatidosa eierstokcysten vindt, totale uterusexstirpatie te verrichten,
vooral wanneer na uitstooting van de mola de cysten grooter worden
of langer dan een maand blijven bestaan.

Op grond van onze ervaringen moeten wij tegen deze opvatting
opkomen en haar als te radicaal verwerpen. Ook de meening van
Remmelts. die hij op blz. 2599 (1924 Nov., Nederlandsch Tijd-
schrift van Geneeskunde) verkondigt: „Zijn er naast de baar-
moeder eierstokgezwellen te voelen, die na ondediging van de baar-
moeder niet genezen of zelfs groeien, dan is totaalexstirpatie geraden,
daar chorionepithelioma nu wel zoo goed als zeker is", deelen wij

Merkwaardig toch is. dat Runge-Schmorl een geval van mola
waarnamen, waar 2 jaar na de uitdrijving nog luteinecysten der
ovaria aanwezig waren. Dit laat zich moeilijk rijmen met boven-
gemelde indicatie.

Onze ziektegeschiedenis No. I is eveneens een steun voor onze
opvatting; hier bestonden luteinecysten en was het microscopisch
beeld van het curettement zeer verdacht, maar liet toch nog twijfel
over. Wij hebben de vrouw niet geopereerd, zij is hersteld. Evenmin
pleit No. L, waar de cysten groeiden na de mola en zeer lang bleven
bestaan, voor de opvatting van Bar c.s. Verder kunnen wy op-
merken, dat van de vijf gevallen van chorionepithelioma malignum
na mola bij 4 patiënten de ovaria geheel normaal waren, terwijl
bij No. XLII in het rechter ovarium een solitaire duivenei-groote
cyste aanwezig was. die bij microscopisch onderzoek geen aan-
knoopingspunten gaf deze als een luteinecyste op te vatten. Slechts
bij één patiënte n.1. geval a (particulier Professor Kouwer). een
chorionepithelioma malignum post molam. werden typische luteine-
cysten gevonden. Bij de andere particuUere patiënte ontbraken zij.

Tenslotte werden luteinecysten. die weer verdwenen, waargenomen
in geval No. LVI; later toen er een mola destruens was ontstaan,
waren ze echter niet teruggekeerd; in het geval XXI. waar later
een mola destruens ontstond, waren de luteinecysten eveneens ge-
slonken en was alleen het hnkerovarium nog duivenei-groot, cysteus.

Ook de Snoo (322) heeft een geval van mola destruens waar-
genomen, waar aanvankelijk na de mola luteinecysten onstaan waren;
toen later wegens mola destruens uterusexstirpatie moest worden
verricht, waren de ovaria normaal.

Tenslotte zij herinnerd aan ons geval No. XVII (pag. 124), waar
reeds vóór de uitdrijving der mola luteinecysten aanwezig waren.
Het schijnt mij toe. dat een dergelijk geval voor onderzoekers als
Cottalorda, Bar, Fohr etc. wel zeer bedenkelijk zou zijn geweest.
Het bewijs voor de juistheid van een conservatief standpunt werd
door het verdere beloop geleverd. De vrouw genas na de uit-
drijving der mola en is goed gebleven.

de luteinecellen in het ovarium en de groeikracht der chorionepi-
thelia, hebben wij nagegaan, in hoeverre er een samen/zan^ (beter
samengang) was te ontdekken tusschen luteinecysten eenerzijds en
syncytiale woekeringen, die sterker dan normaal waren, anderzijds.

In 5 van de 21 gevallen vindt men de twee verschijnselen dus
naast elkaar. Het schijnt mij te gewaagd, hieruit een besluit te
trekken, zooals Bar, Cottalorda, Remmelts e.a. willen.

Samenvattend kan men zeggen, dat aan de luteinecysten eenige
Waarde moet worden toegekend voor de diagnostiek, voor zoover
het gevallen betreft, waar de cysten reeds ontstaan vóór de mola
is uitgedreven.

Levert in dergelijke omstandigheden de diagnose mola moeilijk-
heden op, dan kan het vinden van ovariumcystomen als een be-
langrijk differentiaal diagnosticum worden beschouwd.

Verder zullen wij, wanneer na een molazwangerschap ovarium-
cysten ontstaan, aan luteinecysten denken. De behandeling hiervan
dient conservatief te zijn, tenzij verschijnselen van steeldraaiing of
iets dergelijks een indicatie vormen tot operatief ingrijpen. Waarde
toekennen aan de luteinecysten om in twijfelachtige gevallen tot
een al of niet bestaand chorionepithelioom te besluiten, is voorbarig
en niet in overeenstemming met de feiten.

Hiermede is natuurlijk niet het voorkomen van luteinecysten
ook bij chorionepithelioma malignum bestreden.

Het is ons niet altijd mogelijk geweest, de diagnose molazwanger-
schap juist te stellen. Zooals men verderop zal kunnen zien, waren
er vaak redenen aanwezig, waardoor dit niet gelukte.

Intusschen blijven gevallen van foutieve diagnoses steeds leerzaam;
dit is dan ook dc reden, waarom wij hierop iets dieper zullen ingaan.

In het geheel is in 28 gevallen de diagnose mola niet gesteld,
doch één der volgende afwijkingen aangenomen.
Rubriek

IX. Acuut hydramnion bij tweelingen? Intrauterine bloeding?
Mola hydatidosa? LVI.

In 5 gevallen hebben wij gemeend, dat er zich een OVUM
MORTUUM in den uterus bevond, terwijl ten slotte een mola-
zwangerschap bleek te bestaan.

27 September: Geen kindsbewegingen, geen ballottement, uterus in grootte over-
eenkomend met den duur der zwangerschap. De assistent der polikliniek vermoedt
een ovum mortaam,

16 October: Opgenomen in de kliniek. Uterus als een uterus gravidus van 20
weken, contractiel, zeer week van consistentie.

27 October: Mola spontaan uitgestooten, uterus verder met den vinger leegge-
maakt, onder narcose. Men voelt aan den achterwand ter hoogte van de cervix
nog een dikke weefselmassa, waardoor deze wand in zijn geheel verdikt aanvoelt.
Ruw weefsel.

De verdikking zet zich een eindje in het corpus uteri voort. Met de stompe
abortuscurette wordt een stukje afgekrabd. Uterus en vagina met superol gespoeld.
Secale. De uterus wordt niet getamponneerd, daar er kort voordat de mola werd
uitgedreven 38.7® koorts bestond. Beloop ongestoord. In \'t verder beloop ontstaan
luteinecysten der ovaria. {Zie pag. 126). Microscopisch onderzoek: Twijfelachtig
chorionepithelioom. Besloten af te wachten. 25/1 \'24: Alles goed. Komt in gewicht
toe. Blijvend genezen.

Epicrise: Hier waren niet veel symptomen, die aan een mola
deden denken. De sterke weekheid ziet men ook wel bij normale
zwangere uteri.
Geval No, III.

IV para. 25 jaar. Menstruatie steeds normaal. Laatste menses eind Maart 1923.
Sinds Juni vloeide patiënte eerst een week lang en is daarna 1 maand vrij geweest.
In Juli begon het opnieuw, doch hield weer op om kort er na weer te beginnen
en te duren tot 28 Augustus. Eenigen tijd hierna weer gaan vloeien tot nu toe;
is éénmaal gecollabeerd. Urine goed. Wasserman en Sachs Georgi negatief.

6 September. Uterus gravidus van 16 weken, week van consistentie. Diagnose:
Ovum mortuum.

Therapie: Heete douches. 12 September wordt een mola uitgedreven. Cavum
uteri nagevoeld en nog enkele stukjes molaweefsel verwijderd. Tamponnade. Volgenden
dag wordt de tampon verwijderd. Beloop verder ongestoord.

Epicrise: Ook hier is de diagnose mola niet te stellen geweest,
daar de verschijnselen allerminst in deze richting wezen.

II para. 26 jaar. Menses normaal, laatste Juli 1920. Paüënte is Januari 1921
gaan vloeien. De medicus vond den uterus te klein voor den duur der zwanger-
schap. Laatste weken wat weeachtige pijn, niet gevloeid.

26 April wordt het geheele ei spontaan uitgestooten. Het schijnt tenminste een
half jaar afgestorven in utero te hebben gelegen en blijkt een mola disseminata te zijn.

Epicrise: De diagnose mola kon eerst gemaakt worden na de
uitdrijving van het ei. Het geval is een voorbeeld van molaretentie.
Geval No, XLIII.

Toen patiënte meende 3 maanden zwanger te zijn, heeft ze gedurende een paar
maanden licht rood vocht verloren. Op de Gynaecologische Polikliniek wordt 29 Nov.
1916 een zwangere uterus van 6 weken gevonden. Ovum mortuum.

Hier wordt gevonden: uterus gravidus van ± 2 maanden, in retroflexie, reponibcl,
week, In den rechter kant een vastere kern dan links. Ovaria normaal. Ovum
mortuum. Cervix met laminariastiften gerekt. Curettage: groote brokken eiresten
met hier en daar molablaasjes worden verwijderd. Op den tweeden dag post
operationem koorts, 39.6°, zonder dat hiervoor een oorzaak wordt gevonden.
Verdere beloop ongestoord.

Epicrise: Niemand zal beweren, dat de diagnose mola hier voor
de hand lag.
Geval No. LV.

Deze ziektegeschiedenis is reeds weergegeven in het Integraal-
overzicht 1907—1908 der Verloskundige Kliniek en Polikliniek te
Utrecht.

Na tien voldragen kinderen bracht deze patiënte in 1906 een blaasmola ter
wereld en thans in 1907 wederom.

De vrouw meende drie maanden zwanger te zijn, gevoelde zich al dien tijd slap\'
cn ellendig en braakte de laatste twee maanden veel: veel pijn in den bulk.

De grootte van den zwangeren uterus beantwoordde niet aan haar opgaven:
zij was als die eener vijfmaandszwangerschap. Daar cr een dobberende foetus in
tc voelen was, verwierpen wij de diagnose: mola als onwaarschijnlijk. Harttonen
waren nu. noch later, te hooren. Herhaald onderzoek versterkte die opvatting

telkens weer. Na vier weken was de uterus gegroeid en stond nu twee vinger-
breedten boven den navel: de foetus was altijd in het bovenste deel der baar-
moeder te voelen. Tijdens haar verbüjf in de kliniek ging de vrouw in vijf weken
tijds merkbaar achteruit, voornamelijk wel omdat zij voortdurend bloed verloor,
zij het dan ook in kleine hoeveelheid. Dit bloed was nu eens oud. dan weder vers^.

Wij waren er wel zoo goed als zeker van, schrijft Professor Kouwer. dat het
benedenste gedeelte der baarmoeder de placenta met stolsels bevatte en het bovenste
gedeelte den foetus: de „groei" der baarmoeder berustte alleen op ophooping van
bloedstolsels. Het scheen ons daarom noodig den abortus te bespoedigen: wij
reikten dit doel met laminariastiften. Deze wekten goede weeën op en maakten den
uterus flink toegankelijk. De vingers brachten echter geen foetus voor den dag,
maar alleen stolsels en een fraaie blaasmola. De uterus werd geheel leeggemaakt
en getamponneerd. Secale: ongestoorde genezing. Eierstokken niet vergroot. Geen

Het feit, dat de uterus grooter was. dan met de berekening der
vrouw overeenkwam, moge een reden zijn aan molazwangerschap
te denken, maar is natuurlijk lang niet voldoende voor de diagnose.
Voelt men. bij herhaald onderzoek, geen foetus, zelfs bij Hink ver-
grooten uterus, dan wordt het vermoeden versterkt — maar als
men de vrucht wel voelt - dan is het omgekeerde het geval: een
foetus in een mola-ei is toch een hooge zeldzaamheid. Maar -
ook dat voelen van den dobberenden foetus is bedriegelijk 1 Wij
hebben waarschijnlijk telkens en telkens weer. één der oude. vaste
stolsels in den uterus heen en weer geschud. Gelukkig hebben wij
ons zeiven niet wijs gemaakt, dat wij foetale harttonen hoorden!

Tot deze groep behooren gevallen, waar nagenoeg bij alle de
verschijnselen voor een molazwangerschap niet typisch waren en
een mola niet deden vermoeden en waarbij eerst na de uitdrijving
van het ei de molavorming (vaak slechts partieel) bleek te bestaan.

Bij deze vier patiënten was het zwangerschapsproduct reeds geheel
of gedeeltelijk uitgestooten. toen onze hulp werd ingeroepen. Het
betrof bij allen een partieele molavorming. Het cavum uteri werd
op de gewone wijze, als bij de abortusbehandeling, met den vinger
leeggemaakt. Het beloop liet niets te wenschen over. Bij de patiënten

No. rV en XXV werd gehandeld, alsof een gewone abortus in
\'tspel was; er was geen enkel aanknoopingspunt om aan een mola-
vorming te denken. Deze bleek eerst te bestaan en dan nog wel
partieel, toen de met de hand verwijderde eiresten bekeken werden.

46-jarige VIII para. Menses steeds geregeld om de 4 weken, 5 dagen durend.
Laatste menstruatie Januari 1911 (1 week overtijd). Deze menstruatie? was zeer
profuus met stukken. De medicus dacht aan een abortus; hierna was patiënte 3
weken vrij, doch ging toen weer vloeien en sedert begin Maart vloeide zij voort-
durend. De vrouw kreeg druppels, hetgeen weinig hielp. Daar zij vermagerde en
bleek werd, werd zij opgenomen.

Uterus tot 3 vingers onder den naveli geen tumoren der adnexa. Het cavum
uteri is vrij klein bij onderzoek, in verhouding tot de grootte van den uterus, dus
een dikke wand; de cervix was n.1. voor 1 vinger toegangelijk. Aan den binnen-
wand van den uterus vond men een enkele oneffenheid. Men kreeg niet den indruk,
dat nog een ei aanwezig was. Bij het afgekrabde weefsel (de bewerking ging met
veel bloedverlies gepaard) vond men molablazen, enkele ter grootte van een wal-
noot, Het microscopisch onderzoek leverde een eigenaardig beeld op, wat de
molablazen betreft. Het beloop was goed. Patiënte genas.

Microscopisch: Echt blaasje; het stroma is door het centraal opgehoopte vocht
naar de peripherie gedrongen en vormt dus een wand uit evenwijdig geplaatste
bindweefselcellen. Het vocht in het preparaat is gecoaguleerd. Op een enkele plaats
is er een „blaar", een kleine holte in den wand aan den buitenkant alleen door
epithelium, aan den binnenkant door stroma begrensd. Dit is dus lang niet het
gewone beeld bij mola.

20-jarige I para. Patiënte beweert half December 1917 de laatste menses gehad
te hebben.

Eind Dec, ging zij vloeien tot 23 Januari 1918 toe. Zij verloor stukken, voelde
zich ziek en had koorts. De medicus diagnostiseerde: abortus incompletus,

Bi) het onderzoek in de kliniek werd 4 Maart gevonden:
korte weeke portio; uterus in sterke anteversie-flexie, een beetje tc groot, breed,
in voorachterwaartschc richting verdikt. Een ring van Hcgar. Adnexa goed.

4 Maart: curettage. Vrij hevige bloeding. Cavum uteri cn vagina getamponncerd.
Beloop verder goed.

Carettement; Hydroplsch uitgezette vlokken, zooals bij mola; enkele nog om-
geven door haar epitheliale bekleeding, die op verschillende plaatsen tot klompen
van groote cellen zijn uitgegroeid, met reuzen kernen van verschillende gedaante en
kleurbaarheid. Bloedvaten zijn niet doorwoekerd (zoo goed als niet aanwezig).
Geen chorionepithelioma malignum. Beloop verder ongestoord.

32-jarige IV para. Laatste menses 11 October 1915. In de zwangerschap veel
hoofdpijn en gebraakt.

8 December voor \'t eerst gevloeid. Op 25 Jan. 1916 wegens vloeien naar de
Gyn. Polikliniek. Diagnose: abortus imminens. 7 April: matige Huxus. Uterus week,
tot 2 vingers onder den navel reikend. Geen ballottement, geen foetale harttonen.
Ostium externum uteri dicht.

Inwendig: cervix voor twee vingers toegankelijk. Uit het ostium externum hangt
molaweefsel.

Hoewel het het beste zou zijn deze mola spontaan te doen geboren worden,
wordt besloten den uterus manueel te ledigen, met \'t oog op het bloedverlies. Dit
geschiedt. Hierna tamponnade en secale. Den volgenden dag wordt de tampon
verwijderd. Vóórdat dc mola verwijderd werd, was de temperatuur 38.7, doch
bij betasting was nergens pijnlijkheid in den buik. Den volgenden dag en ook
tijdens het verdere beloop steeds normale temperatuur. Patiënte werd genezen
ontslagen.

30-jarlge I para. Laatste menses half Aug, 1922. 4 December voor het eerst gevloeid.

18 Dec. Weer flink gevloeid. Lichte anaemie. De uterus staat halverwege navel-
symphysls. Ostium externum gesloten. Diagnose: abortus imminens. Bedrust.

31/12. Weer gevloeid. Uterus staat tot aan den navel, is niet bijzonder hard
of week. Geen harttonen. Cervix gesloten. Urine normaal.

7/1 1923. Temperatuur 37.5. Vloeit weer met weeën. Matige anaemie. Ostium
externum en internum voor 1 vinger toegankelijk. Iets gevoeld, dat voor een coa-
Qulum werd gehouden. Daar patiënte ophoudt met vloeien en de toestand goed is,
vertrekt de praktikant weer.

8 uur later wordt onder matig bloedverlies en weeën een mola gedeeltelijk spontaan
geboren. Er is dan 4 cM. ontsluiting. Nergens pijnlijkheid. Temperatuur 37.8.
Pols 120. Uit de cervix hangt een tros molablazen. Onder narcose wordt de uterus
verder leeggemaakt. De cervix was ballonvormig uitgezet en geheel met mola-
weefsel gevuld. Daarna uterus en vagina getamponneerd. Deze tampon wordt na
24 uur verwijderd. Temperatuur is dan 37.4. Beloop verder ongestoord. Geen
luteinecysten der ovaria ontstaan.

43-jarigc VI para. Laatste menses September 1920. In de derde maand van deze
Zwangerschap begon patiënte te vloeien met weeën. Zij had reeds veel last van
braken. De medicus constateerde een zwangerschap van drie maanden en tampon-
neerde n.b. driemaal in de weck de vagina met glycerinetampons,

28 Januari 1921 trad een hevige vloeiing op met sterke weeën, zoodat 29 Jan.
de mola thuis spontaan werd uitgedreven. Eerst toen werd onze hulp ingeroepen

cn werd de uterus verder geheel geledigd (manueel). In \'t verdere beloop is zij
ongeregeld gaan vloeien, niet in groote hoeveelheid. Er is 28 Februari een curettage
in de kliniek verricht. Nergens was in \'t curettement iets van molaweefsel of
chorionepithelioma malignum te ontdekken. Het beloop was verder ongestoord.

Een 30-jarige III para gaat, na de laatste menses in Februari te hebben gehad,
na een amenorrhoe van 6 weken in begin April vloeien.

Sindsdien bestaat er onregelmatig bloedverlies, vooral de laatste 9 weken. Er
zijn wel velletjes bij, maar geen blaasjes. 29 Augustus krijgt patiënte weeën cn
vloeit sterk. De fundus uteri staat 1 vingerbreedte boven den navel. De V.P.
wordt gewaarschuwd en men stelt de diagnose: placenta praevia en tamponncert.

Bij binnenkomst in de kliniek is de tampon doorbloed en wordt verwijderd. Er
achter komt een groote mola voor den dag. Manueel wordt het cavum uteri verder
leeggemaakt, gespoeld met H,0, en een vioformgaastampon in uterus en vagina
gestopt. Het beloop is verder ongestoord.

In den loop van de zwangerschap had patiënte niet veel gebraakt. De urine
was steeds goed en oedemen ontbraken.

Epicrise: Men miste hier de tegenstelling tusschen de grootte
van den uterus en den duur van de amenorrhoe: heeft klaarblijke-
lijk niet aan een mola gedacht en zich bij \'t inwendig onderzoek
vergist. Bloedstolsels kunnen het inwendig onderzoek echter wel
bemoeilijkt hebben.

37.Jarlge IV para. Urine alb. . Esbach. 27oo. Sediment bevat vrij veel cylinders:
vrij sterke oedemen. Patiënte heeft niet abnormaal gebraakt. Eind Februari heeft
zij het laatst de menstruatie gehad. Eind April begint het eerste bloedverlies; 10
Juni vloeit zij veel met wecachtige pijnen in den buik. 20 Juni weer veel gevloeid.
Na dezen dag zou de buik snel in omvang zijn toegenomen, 24 juni weer gevloeid
en naar de kliniek gebracht.

Zij Is matig anaemisch. Er is een uterus gravidus van 32 weken, zeer contracticl,
pijnlijk bij betasüng, doch tusschen dc weeën in. zeer week. Rug rechts7 7

Geen harttonen te hooren. Geen ballottement te voelen. Diagnose: placenta
praevia? Inwendig onderzoek: wecke portio, öf een stuit óf een wecke schedel.

25 Juni gaat patiënte heftig vloeien. De portio is verstreken. Het halskanaal
voor 1 vinger toegankelijk, Tamponnade.

Nu wordt getracht, met de bedoeling bij placenta praevia een metrcurynter in tc
brengen, de vliezen met een korentang te breken, waarbij molaweefsel voor den dag
komt. De cervix is ruim voor 1 vinger toegankelijk. De vrouw vloeit bijna niet.
Hierna wordt met de korentang de mola in stukjes verwijderd en met dc abortus-

curette de uterus nagekrabd, waarna met den vinger de uterus wordt nagevoeld.
Uterus en vagina hierna met vioformgaas getamponneerd. De tampon wordt na
24 uur verwijderd. Beloop verder ongestoord. Geen luteinecysten der ovaria.

Epicrise: Wanneer men deze ziektegeschiedenis beschouwt, is
het onbegrijpelijk, dat de gedachte aan een mola niet eerder is
opgekomen. Immers men vond op 24 Juni een uterus gravidus van
32 weken bij een amenorrhoe sinds einde Februari, zelfs met de
mededeeling van de patiënte, dat de omvang van den buik sinds
20 Juni zeer sterk was toegenomen (bloedingen in de mola). Verder
waren er geen harttonen te hooren, was er geen ballottement voel-
baar. Kortom, zoo ooit, dan had hier de diagnose gesteld kunnen zijn.

32-Jarige VIII para. Laatste menscs eind Mei 1921. Patiënte gaat 1 December
vloeien. 3 December wordt gevonden, dat de fundus uteri ter navelhoogte staat:
de uterus Is week, er zijn geen harttonen te hooren en er Is geen vrucht te voelen.
Inwendig 5—6 cM. ontsluiting.

Uit het ostlum externum hangt een kegelvormig lichaam. De assistent vermoedt
een foetus maceratus en laat afwachten. Onder gering bloedverlies wordt snel dc
30—40 cM. lange mola spontaan geboren. Manueel wordt dc uterus verder leeg-
gemaakt en getamponneerd met vioformgaas. Het beloop was ongestoord.

Epicrise: Veel aanknoopingspunten om hier vóór het inwendig
onderzoek aan een molazwangerschap te denken, bestonden hier
niet en zelfs het inwendig onderzoek moest den praktikant op een
dwaalspoor leiden, wanneer men bedenkt, dat de mola een eigen-
aardigen vorm had. Het gedeelte, dat door het ostium heen stak,
kwam wat den gevoelsindruk betreft, overeen met den schedel
van een foetus maceratus, blaasjes waren daar niet te voelen.
Deze zaten n.1. als een groote pruik aan den anderen kant.
SUB V. Geval No. XXXIX. Zie beschrijving onder het hoofd-
stuk „Chorionepithelioma malignum", blz. 152.
SUB VI. Geval No. XL. Zie beschrijving op pag. 93.
SUB VII. Geval No. XLV. Zie beschrijving op pag. 95.
SUB VIII. Geval No. LXIV.

De geschiedenis van deze patiënte heb ik uitvoerig beschreven
in het Nederlandsch Tijdschrift voor Verloskunde en Gynaecologie,
1925 (219). Zij luidt in het kort als volgt:

35-jarige V para. 2e zwangerschap gemelli, 4e abortus. Laatste menses 4/9 \'24.
Patiënte is in Februari \'25 gaan vloeien, hetgeen weer ophield; nooit blaasjes
verloren.

11 Juni \'25. Baring in stuitligging, Mauriceau. Levend kind (vrouwelijk) 48 cM.
lang, 3000 gram. 15 minuten later wordt de placenta geboren. Het blijkt mij nu, dat
er naast de placenta van het kind een mola-ei aanwezig is. De schijf, die het
mola-ei voorstelt, heeft de dikte van een goed ontwikkelde placenta, ziet er uit
als een geelwitte massa, die bestaat uit een zeer groote menigte grootere en kleinere
blaasjes, en die door strengen en balken en een fibrineuze massa tot één geheel is
samengetrokken.

Rondom het mola-ei zit een veilige weefselplaat, die hier en daar met kalk be-
dekt is. Op één plaats, waar de koek gebroken is en enkele bedekkende vellen
verwijderd zijn, ziet men fraaie molablazen, waarvan de grootste den omvang heeft
van een kers. De mola-koek bedekt dakpansgewijze een klein stuk van den rand
van de gezonde placenta, maar kan er gemakkelijk van worden losgemaakt. De
van den rand der placenta afgaande eivliezen laten het mola-ei geheel vrij; dc
vaten van de normale placenta loopen niet tot in het mola-ei over. Reeds macros-
copisch ziet men, dat men met twee placentae te maken heeft. Microscopisch zijn
molamassa en normale placenta scherp gescheiden, nergens is een overgang te
bespeuren.

Het kraambed verliep ongestoord. Er hebben zich geen luteinecysten ontwikkeld.
Patiënte is later weer normaal zwanger geworden. In Juli 1926 bestaat een zwanger-
schap van 32 weken; één kind in stuitligging. Urine goed.

Het behoeft geen betoog, dat de diagnose hier onmogelijk te
voren gesteld kon worden.

Bij de verklaring van de aetiologie vervalt in dit geval de in-
vloed van den vader. Onze patiënte is n.1. voor de tweede maal
gehuwd.

Bij haar eerste echtgenoot kreeg zij: I een normaal kind; II een
tweeling (twee meisjes); III een goed kind en IV een abortus.
Haar tweede man had bij zijn eerste vrouw drie gezonde kinderen;
bij onze patiënte liep de eerste door hem verwekte zwangerschap
uit op een tweeling, waarvan het eene ei tot een mola degenerereerde
en het tweede tot een voldragen normaal kind uitgroeide.

Ook in het geval van Fritsch kreeg de echtgenoot van een
vrouw, die vier malen achteréén een mola baarde, bij een andere
vrouw normale kinderen.

De Snoo (350) merkt op, dat wanneer die vrouw door een anderen
man normaal zwanger was geworden, de deciduale theorie vrijwel
den genadestoot zou hebben gekregen.
SUB IX. Geval No. LVI. Men leze de beschrijving op blz. 109.

19-jarige II para. Patiënte was sinds\'t laatst van Maart zwanger, toen zij ongeveer
19 Juli na een kermisnacht begon te vloeien. Dit duurde voort tot 19 Augustus.
Het was eerst niet veel, doch 19/8 zeer sterk. Zij is niet anaemisch. Uterus reikt
op 19/8 tot even boven den navel, wisselt van consistentie en is zoo contractiel,
dat geen vrucht gevoeld wordt. Geen harttonen. Men voelt de vrucht ballotteeren
bij het inwendig onderzoek. Cervix is gesloten. Sterke albuminurie met cylinders.
Melkdieet.

23 Aug. Geen bloedverlies. Nog geen harttonen te hooren. Albuminurie I I\'
Diurese ± 1000 gram.

25 Aug. Diurese gemiddeld 1300 gr. Vandaag vloeit patiente meer. Geen harttonen.

29 Aug. De diurese wordt steeds minder, nu reeds in de 24 uur minder dan een
liter. Patiënte kan niet tot drinken worden gebracht.

31 Aug. Diurese in 24 uur 400 gram. Om haar aan het zweten te brengen, wordt
zij in een nat laken gewikkeld en tusschen dekens met kruiken gelegd. Zij zweet
nu sterk en krijgt flinke weeën. Bij onderzoek blijkt de cervix verstreken, het
ostium voor twee vingers toegankelijk en daaruit komt een deel van een mola te
voorschijn. Na een paar weeën wordt deze voor het grootste deel spontaan
uitgestooten. De rest wordt manueel verwijderd.

Van het oogenblik af, dat dc mola was uitgedreven ging de algemeene toestand
snel vooruit. Reeds 4 September was er geen albumen meer in dc urine aan te toonen.

Epicrise: Dc dobberende foetus is vermoedelijk een coagulum
geweest. Ook in de gevallen van mola, waar men bij het uitwendig
onderzoek meende een foetus te laten ballotteeren, werd vermoedelijk
een coagulum heen en weer geschud.

48-jarigc XV para (II partus daarna 3 abortus). Laatste menses Mei\'16. Vloeit
nu sinds begin September 1916 na een amenorrhoe van 4 mnd. De bulk is dikker
dan overeenkomt met een zwangerschap van 4 maanden. Nooit blaasjes gezien.
Sterk oedema cruris. Albumen -f.

17/10 1916. Bulk opgezet. Vermoedelijk geen vrij vocht. Er is een cyste te voelen
reikend tot 2 vingers boven den umbilicus. Uit cervix een poliepje; het ostium stant
wijd open. Dc uterus is niet afzonderlijk te voelen. Mammae sccerneeren. Diagnose:
mola ? ovariumcyste ? cysteus myoom 1 \'s Avonds vertoont de tumor duidelijke
contracties. 20/10. Blijft lederen dag iets vloeien, geen blaasjes. Geen ballottement
op te wekken. Dc diagnose mola wordt meer en meer waarschijnlijk. 23/10. Op
Röntgenphoto geen foetus zichtbaar. Hedenavond vloeit patiënte weer. 23/10.
\'sAvonds laat wordt onder weeën spontaan een mola geboren. De uterus wordt
manueel geledigd en getamponneerd. Hierna secale per os. Temperatuur stijgt tot
40.8. 24/10. Tampon, waarop nog enkele stukjes molaweefsel zaten, verwijderd.
T. 38«. Algemeen goed. 25/10. T.39.\'\'2. 26/10. Stinkende lochia. T. nog iets ver-
hoogd. Albumen negatief. 2/11. Uterus nog wat groot. Ovaria normaal. 4/11. Ontslagen.

mola zeer waarschijnlijk (discongruentie tusschen grootte van den
uterus en duur van de amenorrhoe, bloedverlies, zwangerschaps-
teekenen n.1. zogsecretie, oedemen, nierafwijkingen, geen ballotte-
ment op te wekken). Het voelen van contracties van den tumor
pleitte sterk voor zwangerschap.

Op de Röntgenphoto waren geen schaduwen van een kinderlijk
skelet zichtbaar. De diagnose: zwangerschap in een uterus myoma-
tosus verviel hierdoor.

N.B. Over de ligging der ligamenta rotunda, die van belang
kan zijn bij de differentieele diagnostiek tusschen uterustumor of
ovariumcyste zwijgt de geschiedenis.

Bij het stellen der prognose eener blaasmola heeft men in de
eerste plaats in het oog te vatten, dat bloeding, infectie en een
eventueel doorgroeien van den uteruswand (mola destruens) met
de gevaren van verbloeding naar de buikholte toe als gevolg,
hiervoor van belang zijn en in de tweede plaats te bedenken, dat na
het gelukkig doorstaan van deze gevaren er later een nog grooter
kan ontstaan in den vorm van het chorionepithelioma malignum.

Wanneer wij de frequentie van deze gezwelsoort na mola-
zwangerschap nagaan, dan blijkt, dat in 8 van onze 72 gevallen
van mola hydatidosa, later chorionepithelioom is waargenomen,
hetgeen een percentage van 11 % beteekent.

Sunde (175) heeft uit de klinieken Upsala, Stockholm en Chris-
tiania 122 gevallen van mola hydatidosa verzameld, die 5 jaar
geobserveerd zijn. Hierbij werd later zesmaal chorionepithelioom
waargenomen, dus in 5 % der gevallen.

Ik reken hier de 2 particuliere patiënten van Prof. Kouwer mede cn neem in
aanmerking, dat één vrouw 4, één 3 en vier vrouwen 2 molae baarden. In 1926
zijn tot Oct, 3 molae waargenomen, waarvan 1 door chor, cpith. gevolgd werd.
De frequentie is dus wanneer wij deze gevallen meerekenen 9 (7 2 uit 1926) : 75
(72 3 uit 1926) = 12 O/o.

Van Dongen zag op 15 molae (observatietijd 7 jaar tot 3 mnd.)
geen geval van chorionepithelioom.

Vermoedelijk zijn de verschillende percentages weder het gevolg
van het feit, dat er veel gevallen gepubliceerd worden, waarbij na een
mola een chorionepithelioom werd waargenomen, terwijl gevallen,
waar de molazwangerschap zonder verdere complicaties ten einde
kwam, niet de moeite waard zijn geacht om te worden meege-
deeld. Zoo krijgt men eenzijdige statistieken. Het getal, dat voor
onze reeks geldt, 11 %, komt het meest overeen met hetgeen ge-
vonden werd door Schweitzer. Hitschmann. Cottalorda, de Sénarclen.
Pestalozza en Remmelts.

Het gevaar voor infectie, dat moladraagsters zouden loopen werd
reeds op pag. 123 besproken; op grond van het onderzoek onzer
gevallen zijn wij tot de conclusie gekomen dat dit niet grooter is
dan voor iedere zwangere.

Geen enkele onzer mola-patiënten is verbloed; dit behoeft bij
een doeltreffende behandeling niet voor te komen.

Bij het stellen van de prognose van een mola is de kwestie van
latere zwangerschappen van groot belang.

Mola gravi- diteit in:	Naondet\' zoek 1925 en 1926
1915	goed
1922
1915
1915
1912
1911
1918
1918
1919
1922
1922
1917
1921
1917
1916
1914
1914
1917
1923
1916
1922	Ij.
1916	goed
1916	„
1920
1917
1917	„
1922	„
1918
1919
1923
1923	t
1901	?
1905	V)
1906	goed
1906
1907
1907	M
1907
1908	7
1908	V)
1910	goed
1910	„
1924	„
1924	„
1925
1925	„
1925	„
1908	t

1) Hltm« to 1926 chorionepithelioma malignum; uterutexstlrpaUe. Eenige maanden Utei geitorven.

Wanneer wij de gevallen van herhaalde molazwangerschap, de
gevallen, waar de uterus werd verwijderd en de sterfgevallen niet
meerekenen, benevens 3 vrouwen, van wie het verdere lot ons on-
bekend is gebleven, buiten beschouwing laten, blijven 42 gevallen
over, die wij kunnen gebruiken, om na te gaan, wanneer en hoe
vaak na de mola, zwangerschap is gevolgd.

Men moet hierbij echter bedenken, dat er onder deze 42 vrouwen
6 voorkomen, die op het oogenblik der molageboorte 45 jaar of
ouder waren, zoodat de kans, dat zij nog zwanger zouden worden,
klein is te noemen.

Bovendien bevinden zich onder genoemd aantal 5 vrouwen, waar
de mola in 1924 of later ter wereld werd gebracht. Er trad na
de mola op (zie tabel VII):

Bij 4 van deze 27 vrouwen kwam het slechts tot één of meer
abortus, terwijl bij 23 vrouwen één of meer levende kinderen ge-
boren werden. Enkele van deze 23 maakten tevens een miskraam
door. (7)

In het geheel kwam het bij 42 vrouwen na de molazwangerschap
tot 62 zwangerschappen, waarvan er 14 in een abortus eindigden.
Degenen, die nog het standpunt durven verdedigen na elke mola-
zwangerschap den uterus te verwijderen, mogen tegenover derge-
lijke feiten wel tot bezinning komen!

In onze reeks zijn twee gevallen voorgekomen, waar men van een
mola destruens mag spreken.

Het eerste, No. LVI, hebben wij reeds gedeeltelijk beschreven
onder het hoofdstuk „Braken bij molazwangerschap" (pag. 109).
Patiënte vertrok oogenschijnlijk genezen, na de mola ter wereld te
hebben gebracht, naar huis.

Zl) menstrueerde vervolgens van 4—19 October niet te erg, maar toch tc lang-
durig. Algemeen Is patiënte dikker geworden cn ziet cr niet anaemisch uit. Inwendig:
uterus in anteflexie, iets te groot. Rechter ovarium flink, maar geen tumor. Linker
ovarium ieti grooter. Geen pijn. Hcete douches. Zij menstrueert van begin Nov.—

15 Nov., daarna van 11-24 Dec. Ertusschen in verloor patiënte geen bloed. Is
wat vermagerd.

23/1. Uterus ter grootte van een kinderhoofd. Hart en longen goed. Vagina
geen afwijkingen. Vermagering is toegenomen.

Samenvattend kan men dus zeggen, dat sedert September 1907, na de verwijdering
van een zeer snel groeiende mola, de algemeene toestand spoedig verbeterd is en
dat een luteinecyste spoedig tot de norm is teruggekeerd. De menstruatie is wat
onregelmatig en wat te profuus geweest, de pauzen waren echter vrij vanbloed-
verlies.

Den elfden Januari wordt een uterustumor gevonden (groote cocosnoot), die
dus ten hoogste sedert eind October zich moet hebben ontwikkeld, ja, daar door
den behandelenden medicus thuis half December geen vergrooting van belang kon
worden waargenomen, dateert de eigenlijke groei van voor ten hoogste 6 weken.
De tumor zelf is week, als een zwangere uterus, gelijkmatig rond en schijnt voor-
namelijk den voorwand van den uterus te doen uitpuilen. Voor de diagnose
komen dus in aanmerking:

1. Sarcoom: een zoo snel groeiend uterussarcoom zou echter vrij zeker wel
meer aanhoudende bloedingen hebben gegeven.

2. Chorionepithelioma malignum: ook hier zou men dan echter meer aan-
houdende en nog heviger bloedingen verwachten, terwijl bij een dergelijken
omvang, metastasen verwacht mochten worden.

3. Een ßbromgoom. dat door degeneratie (bloedingen, verweeking) snel in
omvang is toegenomen. Het blijft dan echter vreemd, dat het oorspronkelijke
fibroom dan te voren niet ontdekt is. daar het toch zeker niet al te klein
van omvang moet zijn geweest.

Daar zwangerschap niet met volstrekte zekerheid kan worden uitgesloten, wordt
11 Januari besloten nog 14 dagen te wachten; een opnieuw optredende „menstruatie"
maakt die zwangerschap echter dan toch al uiterst onwaarschijnlijk. De groote
waarschijnlijkheid van een malignen tumor geeft den doorslag tot de laparotomie.

25/1 Laparotomie. Uterus heeft de grootte van 3 vuisten, is bekleed met een
gladde serosa, die overal vaatuitzettingen vertoont.

De zwelling is gelijkmatig, zoodat bij nauwkeurige betasting een gezwel in den
utemswand niet te herkennen is. De uterus Is verder week, kneedbaar, typisch als
in zwangerschap, maar een foetus is niet te voelen. Ook contraheert hij zich niet.

Wanneer anamnese en vooral persoonlijke langdurige observatie hier ontbroken
hadden, zou hoogstwaarschijnlijk de tumor als uterus gravidus met rust zijn gelaten
Nu echter werd, nadat de buikholte goed was afgestopt, een lange, diepe insnijding
gemaakt, sagittaal over den achterwand en den fundus uteri.

Hierdoor werd een intraparietale holte geopend, waaruit typische mola hydatidosa
naar bulten welde. Tevens was het cavum uteri geopend, met een zwart coagulum
gevuld. De Ingebrachte vinger gaf de zekerheid, dat de mola in den uteruswand zat.

kunnen worden gebracht; mogelijk is ook, dat cr nog meer molanesten In den
wand bestonden. Daarom uterusexstirpatie met behoud der ovaria. Beloop verder
ongestoord. Patiënte is thans nog in leven.

Preparaat: Uterus is H cM. lang, 8 cM. breed en 7 cM. dik, In den achter-
wand bevindt zich een holte, waar de vuistgroote molamassa zit. De buiten-
wand wordt gevormd door een laag musculatuur ter dikte van één cM. De binnenkant
alleen door uterusslijmvlies. Er is nog een tweede molahaard, ter grootte van een
knikker, die met een pruikje in het cavum doorgebroken is. Het uterusslijmvlies is
normaal, ten hoogste in den fundus wat [hypertrophisch. De geheele uteruswand
is dik en schijnt hypertrophisch te zijn.

Microscopisch. De molamassa, uit den uteruswand, onderscheidt zich door dc
grootte van dc blaasjes van de primaire mola: bij deze waren de blaasjes zeer
klein, bij de secundaire zeer groot.

Terwijl microscopisch de primaire mola het gewone beeld geeft, ziet men aan
dc secundaire een duidelijke vermeerdering der syncytiale elementen. Deze komen
geheel overeen met de verspreid tusschen de spierbundels van den uteruswand
liggende reuzeccllen. Nergens zijn haemorrhagieën te vinden, die tot de karakteris-
tieke verschijnselen behooren bij het chorionepithelioom. Diagnose: mola destruens.

Volgens de indeeling van Curtis en Oui (zie blz. 45) behoort
dit geval tot de „forme pénétrante plus ou moins étendue, è foyers
multiples".

Wij hebben ons na afloop afgevraagd, of reeds in het micros-
copische preparaat van het eerst uitgedreven gedeelte van de mola
te zien was, dat zich later een meer destrueerende mola zou ont-
wikkelen. Dit was stellig niet het geval.

Het tweede geval van mola destruens No. XXI werd reeds uit-
voerig beschreven op blz. 125 in verband met de luteinecysten, die
erbij werden waargenomen.

Het onderzoek van de op 20 Oct. 1915 geboren mola, leverde macroscopisch
niets bijzonders op.

Microscopisch: Preparaat 1: Gewone beeld van de mola hydatidosa. Preparaat 21
(macroscopisch meer massief gedeelte) vertoont grootendeels ook weder hydropische
vlokken, verder veldjes van dcclduaccllcn, sommige nccrotisch.

Er zijn ook enkele syncytiale woekeringen, doch nergens sterk. Samengevat
niet verontrustend beeld van ccn mola hydatidosa.

Dc currcttage, die op 4 Maart 1916 verricht werd, omdat de vrouw onregcl-
maUg bleef vloeien, bracht het volgende aan het licht.

Preparaat 3: Hoewel niet zeer talrijk, hier en daar velden syncytium, die ge-
deeltelijk in necrotische spiermassa\'s zijn ingewoekcrd, soms als strengen tc ver-
volgen. Verder min of meer goed bewaarde vlokken met dikke syncytiumbcklccding.
Na eenige weifeling wordt maligniteit aangenomen, waarbij zich ook Professor
Spronck aansluit. 7 Maart. Uterusexstirpatie. De uterus heeft P/i maal de nor-

male grootte. Op de plaats, waar de tumor gevoeld is, bevindt zich een mola
destruens l\'/i cM. in middellijn.

Ook in dit geval was de prognose dus op het preparaat van
de eerste mola niet te stellen. Of men het geval wil rekenen tot de
mola destruens of dat men het reeds een overgang tot het chorion-
epithelioma malignum wil noemen, een maligne mola, is eigenlijk
een woordenkwestie. De overgangen zijn vloeiend. Metastasen zijn

De aanhoudende bloedingen tezamen met het verdachte preparaat
gaven den doorslag tot het verrichten van de laparotomie.

In een vorig hoofdstuk zijn reeds hier en daar de symptomen,
waartoe het chorionepithelioom aanleiding geeft, besproken.

Het heeft weinig zin, hier een uitgebreide symptomalogie te
geven, daar deze in de handboeken kan worden gevonden. Van
meer belang schijnt het mij toe de ziektegeschiedenissen te laten
volgen van de door ons waargenomen gevallen.

De bloeding uit den uterus is een telkens terugkeerend verschijnsel,
dat vaak het eerst de aandacht op de ernstige afwijking vestigt.
Toch zijn er ook gevallen beschreven, waar het chorionepithelioom
bedrieglijkerwijze zonder bloeding is ontstaan, totdat het tot een
uterusperforatie en intraperitoneale bloeding of verbloeding kwam
o.a. door Marcello Sbrozzi (323), Engelhorn (324), Outerbridge (325),
Hyde (326), E. Sachs (327), Nagelsbach (328). In onze reeks namen
wij een dergelijk beloop niet waar.

In het geval van Hyde werd de diagnose op gebarsten extrau-
terine zwangerschap gesteld. Het blijven intusschen uitzonderings-
gevallen. Er zijn echter onderzoekers, die het gewenscht vinden,
iedere vrouw eenigen tijd na molazwangerschap te curetteeren, om
dergelijke symptoomlooze gevallen van chorionepithelioom te ont-
maskeren. Mij lijkt dit een overdreven pessimisme!

Voor de differentiaaldiagnose tegenover het cervixcarcinoom moet
men bedenken, dat er ook reeds chorionepitheliomen beschreven
zijn, die de cervix vernietigden [Huguier et Lorrain (329), Stern-
berg (330) e.a.]. In het algemeen treedt dc bloeding naar het

cavum uteri toe op. Door het agressieve karakter van den
tumor is echter een doorvreten naar andere plaatsen met bloeding
als gevolg, niet te verwonderen.

Zoo beschreef Lufcer (331) een chorionepithelioom, dat het rechter
scheedegewelf doorvrat en patiënte deed verbloeden. Verder kunnen
placenta-poliepen een dergelijk klinisch beeld geven als het chorion-
epithelioom. Zijn er geen metastasen op de typische plaatsen aan-
wezig, dan kunnen zelfs na onderzoek van het microscopisch preparaat
van den poliep moeilijkheden bij het beoordeelen van het ziekte-
beeld rijzen, zooals wij reeds gezien hebben. In gevallen van twijfel
zijn sommigen geneigd het verdere beloop aan te zien. Anderen
zijn radicaler in hun opvattingen. Het vroegtijdig stellen van de
diagnose is echter voor de prognose van uitermate groot belang.

Teacher (332) schrijft: „The initial difficulty, upon which too
much emphasis can scarcely be laid, is that of diagnosis, and it
is clear, that mistakes are unavoidable; but in view of the moderate
mortality of hysterectomy in favourable cases and the extreme
danger of the tumor if untreated, it is better that a few uteri be
removed and found not to contain tumors, than that operation
should be delayed in the hope of obtaining absolute certainty of
diagnosis until it is too late".

In het algemeen komt het chorionepithelioom op zoodanigen leeftijd
voor, dat de vrouw tevoren reeds gelegenheid gehad heeft één of
meer kinderen te baren. Bij een jonge vrouw zal men misschien
eerder geneigd zijn, wat langer af te wachten, om haar de kans
te geven haar uterus te behouden.

Von Franqué, Gräfe. Littauer, Thaler. Tschamer e.a. beschreven
gevallen, waar het curettement een chorionepithelioma malignum
aan het licht bracht, maar de later geëxstirpeerde uterus geheel
gezond was; men neemt aan, dat dit zeer jeugdige stadia van chorion-
epitheliomen geweest zijn. Een zekere mate van scepticisme tegen-
over genoemde mededeelingen is gewenscht. Het is uitermate moeilijk,
de diagnose van beginnend chorionepithelioma te stellen, het klinische
beloop is hierbij van zeer groote beteekenis.

Schweitzer wachtte in een geval van chorionepithelioma malignum
bij een jonge vrouw (32 jaar) na het curetteeren af, of misschien

een spontane genezing op zou treden, doch was door het bloed-
verlies gedwongen den uterus te exstirpeeren. In den uterus was
nog een chorionepithelioom aanwezig naast in den spierwand in-
gedrongen molablazen. In het algemeen kan men zeggen, dat wanneer
ernstige twijfel bestaat over het al of niet aanwezig zijn van een
chorionepithelioom (microscopisch onderzoek) de klinische ver-
schijnselen den doorslag moeten geven. Uit het microscopisch pre-
paraat te beslissen tot een zoogenaamd benigne of maligne chorion-
epithelioom is onmogelijk!

Natuurlijk moet men het conservatieve standpunt niet overdrijven
en de observatie niet te lang voortzetten.

Wij hebben ons bij de overweging van den ernst van het geval
door bovenstaande inzichten laten leiden, en zooals de geschiedenissen
leeren, met succes. De aan- of afwezigheid van luteinecysten heeft
bij het stellen van onze indicatie, zooals op blz. 130 besproken is,
geen invloed gehad. Het komt mij voor. dat slechts in één geval
eerder geopereerd had kunnen worden n.1. No. XXXIX, al is hier-
mede niet gezegd, dat de afloop beter zou zijn geweest. Het was
een chorionepithelioma malignum post partum (zie blz. 152).

Aan den anderen kant staat het groote voordeel, dat wij in enkele
gevallen, waar twijfel bestond over den aard van het curettement,
niet overhaast te werk zijn gegaan, maar ons tot nauwkeurig ob-
serveeren van de patiënte hebben bepaald. Het microscopische
beeld liet n.1. twijfel over bij de gevallen No. I en XLV. Bij beide
vrouwen is niet geopereerd, doch afgewacht; zij zijn blijvend ge-
nezen en in het bezit gebleven van haar uterus, een niet onbe-
langrijk voordeel!

No. I was een 21-jarige primipara. haar geschiedenis vindt men
beschreven op pag. 126.

Dergelijke gevallen zijn van groot belang en bewijzen, dat men
de veiligheid van zijn patiënten kan waarborgen, zonder het uiterst
radicale standpunt van Teacher. Munro Kerr etc. in te nemen.

Een door mij verzamelde statistiek van Teacher. Polosson et
Violet (335), Hitschmann en Cristofoletti, Sunde en Pierce (334).
omvat 1026 gevallen van chorionepithelioom. Hiervan waren et
490 na mola, 243 na een partus ä terme en 303 na abortus (ex-

Seitz geeft in dit verband op: na mola 40 %, na normale zwanger-
schap 25 na abortus 30 % en na extrauterinezwangerschap 2-3%.

Op ongeveer 50000 normale zwangerschappen (1899—1926)
hebben wij slechts één geval waargenomen van chorionepithelioma
malignum na de geboorte van een voldragen kind (No. XXXIX).

Eveneens slechts één geval post abortum (No. LXVI), terwijl
in ± 11 % der gevallen na molazwangerschap later chorionepithelioom
volgde. Er blijkt dus uit. dat men, wanneer er een mola in de
anamnese is, elk bloedverlies, dat in aansluiting hieraan optreedt
als zeer verdacht moet beschouwen. Een proefcurettage is dan vol-
strekt aangewezen. In een groot aantal gevallen krijgt men hiermede
materiaal in handen, dat goedaardig zal blijken te zijn; een bepaald
aantal patiënten zal geopereerd moeten worden op grond van het be-
staan van een ondubbelzinnig chorionepithelioom of mola destruens
terwijl de beslissing in sommige gevallen zeer moeilijk zal blijken te zijn.

Nauwkeurig onderzoeken van het microscopisch preparaat te
zamen met een nauwkeurige klinische observatie zal in deze ge-
gevallen van twijfel klaarheid brengen en de juiste behandeling
doen instellen. Sommige gevallen verloopen echter zoo snel, dat alle
therapie, hoe vroeg ook ingesteld, faalt (zie o.a. geval LXVI). Nu
volgen de ziektegeschiedenissen van onze patiënten.

Een bepaalde leeftijd, waarop het chorionepithelioom het vaakst
voorkomt, is niet op te geven. Ze komen uit den aard der zaak

bij jongeren en ouderen voor. Teac/ier berekende voor zijn 189 ge-
vdlen den gemiddelden leeftijd op 33 jaar. Wij vonden in onze
kleine reeks als gemiddelde 37 jaar.

A. E. Giles (336) beschreef een chorionepithehoom bij een vrouw
van 50 jaar. De datum van de laatste zwangerschap kon niet
worden bepaald, daar de vrouw vóór 3 maanden nog cohabiteerde.
De laatste bekende zwangerschap was 10 jaar geleden.

De uterus was vergroot, als in de 4e zwangerschapsmaand, maar
hard als een fibroom. Van binnen geleek het op een nccrotisch
myoom. Microscopisch onderzoek hief allen twijfel op. Er werd
niets van een foetus gezien.

De multiparae overwegen in onze reeks, hetgeen overeenkomt
met door anderen opgedane ervaringen.

42 J.VI p. (6 0). Partus 26/6\'15. Na een ongestoord kraambed gaat patiënte
15/7 vloeien met groote stukken. 20/8 zeer veel.

Zij werd in de kliniek opgenomen. Is anaemisch. Inw.: uterus niim toegankelijk,
vuistgroot, in\'tlumcn is Iets, dat met den vinger is af te pellen. Placcntairpoliep ?
21/8 Beproefd wordt manueel den poliep te verwijderen. Deze blijkt met ccn dunne
basis aan den uteruswand vast tc zitten. Gedeeltelijk manueel, gedeeltelijk met dc
curettc uit linker fundushock verwijderd. Uterus slap; bloedt sterk. Uterustamponnadc.
Na de curettage eii manueele verwijdering T. 40°,2,

7/9 Microscopisch preparaat: bevat vele velden van dcclduaccllcn. Ook cellen
van Langhans en syncytiale elementen. Hier cn daar zijn aanduidingen van kllcr-
buizen. Op vele plaatsen Is een groote hoeveelheid polynuclealrc Icucocytcn. Op
2 plaatsen zijn groote stukken maligne chorionepithelioom. Ook dc typische bloe-
dingen ontbreken niet.

Men voelt den uterus klein, In anteflexie, wat naar achteren verplaaUt. 2xcr
beweeglijk. Glad van oppervlakte. Longen goed bij onderzoek. Hoest niet.

8/9. Aangezien er geen spoor van bloed meer komt, de uterus klein cn glad
van oppervlakte is, zeker niet den Indruk maakt nls;>f er na \'t curetteeren Iets in
zijn holte gegroeid Is, blijft het uit klinisch oogpunt g )orloofd nog wat te wachten
met de uterusexstlrpaUe. Mocht de bloeding binnen korten UJd wel beginnen, dan
den uterus exstirpeeren.

15/9. Vagina geen metastasen, uterus normale grootte, Iets te breed, Adnexa goed.

21/9. Uterusexstirpatie (Werthelm). De uterus heeft de grootte van een mannen-
vuist, week. Oeen metastasen zichtbaar. Ovaria normaal, gespaard.

5/10. Plotseling hevige bloeding bi) de ontlasting. In de vagina een kippenei-
groote weeke tumor. Patiënte Is anaemisch.

20/11. Weer bloeding uit de vagina. Geperforeerde metastase in voorwand der
vagina.

4/12. Pijn In rechterlles. Daar Is een vage tumor voelbaar. Oedeem In rechterbeen.
Thrombose!

25/12. Exitus, nadat de vrouw de laatste dagen veel hoestte (geen bloed of
fluimen opgegeven).

Obductie: Metastasen In longen, vagina cn hersenen (versehe, doorbloede en
oude). Geen metastasen in hart, lever, milt en nieren.

Linker cn rechter vena femoralis vlak boven Hg. van Poupart. kolossaal verdikt
door een grooten thrombus. Rectum vrij. Ovaria normaal. Uterus flinke vuist-
groot; In het lumen puilt een tumor uit, ter grootte van een stuiter; clrcumscrlpt
tot diep In den uteruswand. Het lumen Is gevuld met coagula. Het bloed is af-
komstig van den tumor. Normale tubae.

Microscopisch. In uteruswand uitgebreide woekering van syncytlumweefscl: chorion-
epithelioom.

Inderdaad zou het raadzaam zijn geweest, in dit geval eerder
te opereeren. Eind Aug. werd echter, terecht, aan een placentairen
poliep, niet aan een chorionepithelioom gedacht. Wel vond men
daarna bij microscopisch onderzoek weefsel, dat als chorionepithe-
lioom moest worden beschouwd, maar de herinnering aan vroegere
waarnemingen, die ernstigen twijfel overlieten, gevoegd bij de groote
zeldzaamheid der nieuwvorming na de geboorte van een vol-
dragen kind, onderhield den twijfel in die mate, dat de beslissing
nog werd opgeschort. Eerst H dagen na de studie van het micros-
copisch preparaat werd de operatie verricht — achteraf beschouwd
dus 14 dagen later dan goed was.

V para, 35 jaar. Na vier normale bevallingen kreeg de vrouw In October 1907
een abortus van 3 maanden, waarbij zij veel bloed verloor, en waarna de bloeding

nog drie weken voortging. Daarna was zij goed en menstrueerde voor het eerst
weder eind December: 3 Februari nieuwe bloeding, maar deze bleef doorgaan tot
aan haar komst in de kliniek, 25 Maart 1908. Tc voren. 16 Maart, had zij de
gynaecologische polikliniek bezocht, waar gevonden werd: uterus wat vergroot,
als een mandarijn, vaster dan bij zwangerschap, geen duidelijke ring van Hegar.
Voorwand van corpus uteri ietwat onregelmatig. Er bleef twijfel bestaan, of deze
toestand nog het gevolg was van den abortus in Oct., of wel dat zij in Januari
opnieuw zwanger was geworden en thans wederom dreigde te aborteeren: negen
dagen later gaf zij gevolg aan den raad in de kliniek te komen.

Toestand 26 Maart: Lichte cyanose. pols 136, temperatuur 40°. Hart: op alle
ostia systolische geruischen. Longen: aan voorzijde wat gedempt, overal vochtige
reutelgeruischen. Uterus bolrond, wat vergroot, wisselend van vastheid, iets, dat
op den ring van Hegar lijkt: bloedige afscheiding zonder geur.

De diagnose luidt nu: dreigende abortus. De temperatuursverhooging vermoedelijk
alleen van de longen afhankelijk,

Dc temperatuur bleef schommelen tusschen 40° en 36°.2: de longverschijnselen
werden niet minder en ten slotte werd de afscheiding uit de scheede kwalijkriekend.
Daarom oordeelden wij het noodig, het ei uit den uterus tc verwijderen. Toen dit
geschieden zou, wachtte ons een verrassing:

2 April: in den achtersten schecdewand zit een klein, hard gezwelletje, zoo groot
als een erwt, met het slijmvlies vergroeid, vlak achter de commissura posterior. Iets
hoogerop. vindt men er nog een paar, ter grootte van een rijstkorrel. Deze ge-
zwelletjes waren zeker in de laatste dagen ontstaan en brachten ons daarom op
het vermoeden, chorionepithelioom voor ons te hebben. Daarom werd een der ge-
zwclletjcs geëxstirpcerd cn den uterus door lamlnarla voorbereid voor opruiming.
Dit geschiedde den volgenden dag. nadat inmiddels het microscopUch onderzoek
dc diagnose reeds boven allen twijfel verheven had. Ook dc massa, die met de
curette uit den uterus werd gelepeld, gaf hetzelfde microscopisch beeld.

Microscopisch beeld (metastase). De bolronde tumor is aan dc oppervlakte be-
kleed met normaal vaginaal epithelium. Het weefsel zelf Is zeer bloedrijk: er zijn
zeer veel gevulde vaten, cn ook bloeding in het tusschenwecfecl. Om dc vaten
liggen groote cellen met één onregelmatige kern. nergens zijn reuzecellen tc vinden.
Ook woekeren de groote cellen niet door den vaatwand heen. Het aantal van
deze cellen neemt toe naar de basis van den tumor. Het zijn duidelijk chorionepithelia,
Curettemenf. Naast plaatsen van ongeveer normale mucosa ziet men groote velden
syncytiaal weefsel, dat verspreid ligt in normaal utcrusweefscl. terwijl de omgeving
sterk doorbloed is.

De prognose moet dus ook wel volstrekt ongunstig worden gesteld. Maar — er
zijn voldoende waarnemingen bekend, die dc mogelijkheid in het licht stellen, dat
zelfs longmetastasen van dit gezwel nog kunnen genezen (wanneer men de longvcr-
schljnselcn in ons geval als metastasen opvatte, zooals ook later de sectie bewees).
Besloten wordt den uterus cn dc vagina tc exstirpeeren onder lumbale anaesthesie.
hetgeen op 8 April geschiedt, langs vaginalen weg. Er bleek hierbij, dat het neo-
plasma in een paar dagen enorme vorderingen had gemaakt. Men vond nu een drietal
knobbeltjes in de vagina terwijl rondom den introïtus vaginae een reeks nieuwe
doorbloede knobbeU is ontstaan.

Bi) de sectie werden beide longen doorzaaid gevonden met kleine knd)belt|cs. die
het microscopisch beeld van chorionepithelioom gaven. In de lever werd er slechts
een enkel gevonden, in milt en nieren geen. daarentegen wel in het bekken-
celweefsel.

Utam: Mandarijngroot en week als bij zwangerschap. Er zit een tumor-
massa in den voorwand, week en sterk doorbloed. Een uit den tumor gesneden
stukje vertoont, sterk doorbloed, op vele plaatsen necrotisch weefsel: hierin liggen
velden van groote éénkemige cellen (Langhans) en syncytium. Verder zijn er
vele kleincellige Infiltraten. In het Gieson-preparaat blijkt het grondweefsel uit
spier- en bindweefsel te bestaan.

Epicrise: De diagnose is door ons te laat gesteld, wat in dit geval
voor de patiënte niet van beteekenis was. daar het een maand te
voren voor redding reeds te laat was.

IV para. 32 jaar. Laatste menses eind Mei "15. Dacht 22/11 \'15. 5 maanden
zwanger te zijn. 4 weken geleden gaan vloeien, zonder blaasjes. Opgenomen
24/11 \'15: Uterus reikt tot aan den navel, gelljkmaUg week, geen harttonen te
hooren. geen foetus te voelen; men krijgt wel den indruk, dat er In den uterui
een inhoud schommelt. Patiënte voelt geen leven.

23/12. OsUum externum voor 2 vingers toegankelijk. Men komt op molaweef-
sel. Metreurynter ingebracht, waarna weldra, nadat de metreurynter is uitgedreven,
de mola geboren wordt. Uterus manueel verder leeggemaakt; vloformgaastampon-
nade. Tampon na 24 uur verwijderd. Secale. Beloop ongestoord. 15/1 \'16 Ovaria
normaal. Uterus goed geïnvolveerd. 21/1 \'16 Vertrek.

Microscopisch onderzoek. Mola: Nergens woekering van het syncytium of cel-
laag van Langhans. Goedaardig.

7/2 \'16. Patiënte gaat vloeien. 13/2 en 21/2 hevige fluxus met collaps. Medicus
tamponneert vagina cn zendt patiënte naar dc kliniek. Hier wordt 22/2 oevonden:
zeer anaemische vrouw: in uterusholte een weeke massa aan den achterwand:
tumor ? coagula 7

Uterus IV, maal normale grootte. Parametria soepel. Ovaria klein. Cervix voor
één vinger toegankelijk. Curettage: zeer veel weefsel, doorbloede stukken. Zeer
verdacht aspect.

Curettement: groote velden syncytlumweefscl. groote donker gekleurde ker-
nen in egale protoplasmaklompen. die er hier en daar schuimig uitzien. Het
aanwezige uterusslijmvlles bevat klieren met normaal epithelium: chorionepithe-
lioma malignum.

Uterusexstirpatie. Uterus IJ^ maal normale grootte. Ovaria normaal.
Linker vena spermatica zeer dik, geen thrombose te zien. Linker ovarium gespaard.
Beloop gestoord door thrombophlebitis van de vena femoralis. 3/5 \'16 Vertrek.
Alles goed.

Preparaat: R. ovarium normaal; in den fundus van den uterus een knikker-
groote tumor. In den voorwand nog een blauwachtig weefsel, iets kleiner dan de
doorgesneden tumor. Er zijn in den tumor enkele molablaasjes aanwezig.
Microscopisch: Chorionepithelioom van den uteruswand. Uteruswand normaal met
hier en daar kleine veldjes gewoekerd syncytium. Het treft ons, dat deze syncy-
tiale woekeringen zoo gering in aantal zijn; geen strengen syncytium, die diep in
den wand zijn doorgegroeid.

bloeding 22 Maart \'23 10/5 mola verwijderd (curette?), daarna thrombose 1. been.
18.6 weder bloeding, niet buitensporig veel. Bloeding blijft. 13/7 \'23 wordt pat.
naar Utrecht gezonden. Niet anaemisch; uterus vergroot, ongeveer 2 maal nor-
maal. Curettage: zeer veel weefsel, waarin vele, kleine molablaasjes. In fundus, met
curette, een tumor gevoeld, en nu treedt hieruit ccn aanzienlijke bloeding op.
Tamponnade.

Microscopisch onderzoek: molablaasjes met sterk woekerend syncytium. Typisch
chorionepithelioom.

15/17. Laparotomie. Exstirpatie van den uterus cn van cyste rechter ovarium,
waarin geen elerstokweefsel wordt gezien. Daarna rescctie van het cystcusc
linker ovarium: vrij groot stuk ovarium wordt gespaard. Cysten met helder vocht.
Ongestoorde genezing.

Preparaat. Uterus als van een 3 mnd. zwangere. Cyste 114 vuist. Bovenste dcci
corp. ut. doorwoekerd door een tumor, waarin nog molablaasjes zijn tc zien.
Tumor neemt hier en daar meer dan 1/3 van de wanddikte In, vertocht ccn
krater (curettel) Nog één kleinere metastase (Ch.-Eplth.) In fundus.

Cyste: Ziet er uit als een luteinecyste, haast geen ovarlumweefsel. Microsco-
pisch onderzoek bevestigt dat.

Febr. \'25. Best. Zelden congesties; orgasmus cn libido beter dan vóór de
operatic. Ook heden, einde Sept. \'26 is de gezondheid nog uitstekend.

Mevrouw S..J..C-M. 32 j. 7 jaar getrouwd, eerst steriel door psychische
impotentie van echtgenoot. Van Nov. \'17—3 Jan. \'18 gebloed. Door Dr. X. mola
verwijderd met curette. Bloeding blijft weg tot 3 Maart \'18. In dien tijd „massage
voor sUjve, gezwollen beenen". 3 Maart ernstige bloeding. 9 Maart wederom,
metrorrhagie tot 26 Maart, als wanneer tamponnade noodig wordt geoordeeld
Sedert 29 Maart verhoogde temp.

1 April door anderen gynaecoloog onderzocht: uterus wat vergroot, geen oor-
zaak voor de koorts, misschien een enkele rhonchus. Pat. was toen reeds kort-

9 April \'18. In Diaconessenhuis gekomen. Bleek, kortademig, enkele rhonchus.
Tampon doorgebloed, massa\'s stolsels, uterus vergroot, wijd open. Tumortjc in
voorwand vagina. Dadelijk curettage: massa\'s weefsel: duidelijk chorionepkhelioom,
waarin nog mola-blaasjes: duidelijk een metastasc in voorwand vagina. ¹)
17/4. Temp. hoog gebleven. Meer rhonchi, hevige hoofdpijn.
24/4. Toenemende anaemie. Veel hoofdpijn. Longen vol rhonchi. Bloeding vrij
veel. Uterus gegroeid tot bij navel.
29/4. Exitus letalis. Geen sectie.

Microsc. Chorionepithelioom; vooral woekering van het syncytium. Langhans-
cellen regelmatig gegroepeerd.

VI para. 33 jaar. Laatste menscs eind Januari \'23. Patiënte gaat 24/4 voor het
eerst vloeien. Dit duurt 1 maand achteréén.

17/5 wordt thuis een mola geboren. Eén stuk kon dc medicus niet verwijderen.
Wordt 19/5 opgenomen in dc kliniek. Zij vloeit niet tot haar vertrek hieruit. 7/6.
Op 4/6 werd dc uterus nog iets vergroot gevonden, in anteversie; ovaria normaal.
Cavum Douglasi leeg. Er is een buitengewoon pijnlijk punt in het achterste
gewelf. Dit punt zit ergens in den wand van het rectum. Slingeren van den uterus
is niet pijnlijk. 7/6. Vertrekt patiënte. De therapie bestond uit secalegebruik. 13/6.
Hevige bloeding per vaginam. 14/6. Wederom opgenomen.

Patiënte is anaemisch. Uterus sterke antcflexie. ± maal normale grootte.
Rechter adncxum goed. Linker eveneens, consistentie van den uterus redelijk vast.
In dc vagina geen tumoren. Diagnose: vermoedelijk chorionepithelioom.

16/6. Curettage: veel verdacht weefsel; aan den achterkant schijnt in het
cavum uteri een oneffenheid te zitten. Curettement: enkele stukken uterusmucosa
vertoonen bijna geen veranderingen, zijn alleen wat dikker dan normaal. Ze
bevatten kernrijke en uitgezette klieren. Andere stukken zijn in decidua veranderd
met zwangerschapsklicren en waarbij het stroma groote syncytiale cellen bevat.
In dc buurt der vlokken (molablazen) bevinden zich cclgrocpcn. die geheel het
beeld leveren van chorionepithelioom. Cellen met groote, donkere, ongelijkvormigc
kernen, waarnaast weer ccn verzameling cellen met kleine kernen (ccllcn van
Langhans). Verder groote klompen protoplasma met talrijke kernen en vacuolen-
vorming.

19/6. Uterusexstirpatie: ncrgers metastasen te zien. Ovaria normaal. Beloop
licht gestoord (tot 38"). 17/7. Vertrek. Is in gewicht aangekomen: geen
metastasen.

Macroscopisch: uterus groot, op doorsnede is de spier bleek; hoog in den nchtcr-

1 De uitgebreide metastasen o.a. in dc longen geven het recht dc patiënte
jds inoperabel tc beschouwen.

wand een weinig verheven tumor ter grootte van een rijksdaalder. In het centrum
een bijna in zijn geheel promineerende tumor, doorbloed, hazehiootgroot. Op
den achterwand is geen doorwoekering zichtbaar.

XIII para. 45 jaar. Laatste menses 3/5 \'22. Pat. gaat 3/7 vloeien tot 18/8 toe.
wisselend in hoeveelheid. Zij braakt sindt 3 weken af en toe. Geen leven
gevoeld. Er is een tumor, tot bovenrand van den navel reikend, tamelijk week.
contractie!. Geen harttonen. Geen foetale bewegingen. Halskanaal voor 1 vinger
toegankelijk. Diagnose: mola. 19/8. Mola gedeelteUjk spontaan geboren, gedeelte-
lijk manueel verwijderd. Vioformgaastamponnade van den uterus. Beloop goed.

Vertrek 9/9. Microscopisch beeld van de mola: syncytium op enkele plaatsen
met flinke spruiten, doch hierin kan men geen vingerwijzing zien voor den nade-
renden malignen tumor.

Heeft kort na haar vertrek pijn gekregen in de linker bil. uitstralend langs den
buitenkant van het bovenbeen. Af en toe zulk een pijnaanval.

Onderzoek: uterus kloek, geen oneffenheden te voelen; rechter ovarium nor-
maal. linker misschien iets grooter. Bruinachtig secreet aan den onderzoekenden
vinger.

Microscopisch: naast normaal slijmvlies, dat doorbloed is en bloedstolsels,
bevinden zich klompen van cellen met veel protoplasma en groote. donker-
gekleurde kernen, wisselend van gedaante. Daarnaast cellen van Langhans. Op
enkele plaatsen zijn in de spier enkele cellen met groote. donkere kernen aan-
wezig. Vorming van vacuolen heeft plaats. In een ander preparaat zijn nog
molavlokken te zien. waarvan hier en daar de buitenbekleedselen den bouw van
het chorionepithelioom aannemen.

Preparaat: Uterus maal normale grootte. Op doorsnede overal gaaf met
uitzondering van den linker bovenhoek, waar een ulcus zichtbaar is, ter grootte
van een kwartje op een verheven bodem. Dit ulcus is een onderdeel van een
tumor ter grootte van een kleine hazelnoot, die in zijn kern tamelijk veel bloed-
uitstortingen vertoont.

Microscopisch. Stukje tumor: rondom necrotisch en doorbloed weefsel liggen
de cellen met reusachtige kernen in het spierweefsel, dat hier en daar geïnfiltreerd
is, verspreid. Op een enkele plaats een verzameling celletjes, die meer doen denken

V para. 45 jaar. Menses steeds geregeld. Laatste menses 25/12 \'22. Patiënte
is 10/5 -23 voor het eerst gaan vloeien. Zij roept eerst 17/5 wegens bloeding
de hulp der V. P. in. Bloedverlies was 17/5 gering. Ostium uteri gesloten, weeke
uterus ter grootte van een uterus gravidus van 16 weken. Temperatuur normaal.

18/5 Vrij hevig bloedverlies. De assistent vindt in den achterwand van dc
vagiia een pruimgrooten harden tumor, die zich gemakkelijk laat verschuiven
ten opzichte van dc onderlaag. Cervix cn vagina getamponneerd. Opgenomen in

normale grootte, matig vast. Ostium gesloten. In den achterwand van de vagina
een chorionepithelioom metastase (knikkergroot). die reeds bijna geperforeerd is.
•s Middags hevige bloeding; patiënte wordt getamponneerd. \'s Avonds staat de
uterus tot 2 vingers boven den navel, buik soepel, geen demping in de flanken.
Tampon bloedt, wanneer zij \'s nachts weer een heftige bloeding krijgt, door.

23/5. Uterusexstirpatie. Vaginale metastase tevens geëxstirpeerd. Ovaria nor-
maal. gespaard. Toestand verder snel achteruitgaande.

ptlpaÏÏ^^No. I. tumor In vagina: duidelijk chorioncpithelloomweefsel, No. II.
uterus ter grootte van een uterus gravidus van 3 maanden. Cavum uteri geheel
vrij behalve de fundus. Hier zit in den wand een tumor, die dc grootte heeft
van\' een mandarijn cn die submuqueus blijft, het slijmvlies voor zich uit dringt en
voorzoover zichtbaar is. dit nergens doorboort. De doorbraak moet echter wel
ergens hebben plaats gehad, getuige de bloedingen. De tumor heeft een gemar-
merd voorkomen; lichte en donkerbruine plekken wisselen elkaar af; in het
meest fundaalwaarts gelegen gedeelte van den tumor fraaie molablazen. Waar de
tumor zit is de wand veel dunner dan elders. Een neiging van doorbraak is
nergens te zien. In den achterwand, vlak bij den beschreven tumor, nog een
klein knobbeltje, dat ook blauw doorschemerde en ook stellig tumorwccfsel is.
Verder in dc achtcrlip nog een boongroote metastase.

Microscopisch: Groote velden woekerend syncyUum; cellen van Langhans
slechts hier cn daar aanwezig; hacmorrhagieën cn nccroscn In het weefsel; hier

Obductie: Vele metastasen in longen, lever cn vagina (4). Geen enkele in dc
nieren, milt. peritoneum cn hersenen. In beide ovaria een corpus luteum. overigens
normaal. Vele vaten in het kleine bekken en plexus spermaticus zijn gethrombo-
seerd. hoofdzakelijk door tumorweefsel.

Augustus. Toen gaan vloeien, geregeld door met coagula cn pijn in den buik;
braakte veel gedurende Augustus en begin September; geen oedemen; urine goed.
Werd vrij anaemisch. 4jl0 \'20 opgenomen in de kliniek.

Nadat de diagnose eerst geschommeld had tusschen zeer snel groeiend myoom
en mola staat 6/10 \'20 vast, dat er een mola in \'t spel is.

20/11. Curettage. Microscopisch onderzoek: Niet het typische beeld van het
chorionepithelioom; wel zijn alom groote cellen met reuzekernen te zien, doch
woekering van cellen van Langhans wordt nergens gevonden. Veel bloed. Infiltra-
tie met kleine cellen. Verdacht is het aanwezig zijn van stukken van den spier-
wand, waarin bloeding heeft plaats gehad en waarin zich ook de groote syncy-
tiumklompen bevinden.

23/11. Uterusexstirpatie: uterus 2 X maal normale grootte. In het rechter
ovarium duiveneigroote cyste. Veiligheidshalve wordt het rechter ovarium mee-
genomen. Het linker is normaal. Beloop ongestoord. Metastasen waren te voren
niet aangetoond en zijn later ook niet waargenomen. Patiënte komt in gewicht aan.

De cyste van het rechter ovarium bleek microscopisch geen luteinecyste tc
zijn, nergens luteinecellen.

Preparaat: macroscopisch is bij doorsnijden van den uterus te zien, dat het
tumorweefsel in den uteruswand dringt, zich verradend door bloedingen.

Microscopisch: cellen met reusachtige kernen dringen diep in het fibromuscu-
laire weefsel binnen, vaak alleen, ook in groepen. Op ccn plaats is een dikke
klomp van deze syncytiumcellen aanwezig, duidelijk maligne chorionepithelioom.
Dc cellen woekeren bloedvaten binnen en veroorzaken bloedingen.

Deze vrouw werd reeds besproken op bladzijde 105 in verband met het feit,
dat de molazwangerschap zich bij haar viermaal herhaalde. Dc vierde mola
baarde zij in 1923. In 1925 werd bij het naonderzoek door mij niets verdachts
gevonden en was patiënte volkomen gezond, menstrueerde om de 4 weken, 3
dagen lang met weinig bloedverlies. In April 1926 kwam de menstruatie precies
op tijd. Evenzoo in Mei doch nu duurde ze 3 weken achtereen, veel meer dan
anders doch zonder coagula; van blaasjes merkte zij niets, hoewel zij er in verband
met de voorgeschiedenis op gelet heeft. Pijn had de vrouw niet. Dc huisdokter
meende, dat zij niet zwanger was en gaf secalepillcn, waarna het bloedverlies
ophield. Na een pauze van 3 weken begon het echter weer en duurde voort tot
19 Juni. Zij vloeide op dezen dag zeer veel en riep de hulp der Verloskundige
Polikliniek in. Door een misverstand zag ik patiënte eerst 20 Juni cn hoorde
van haar, dat zij zelf niet meende zwanger te zijn; zij was n.1. niet misselijk,
bod geen stekende borsten kortom voelde zich niet, zooals de vorige keeren.

toen zlj zwanger was. Patiënte hoestte niet, gaf geen bloederige fluimen op;
vond wel dat zij vermagerd was. Defaecatic cn miotic waren normaal.

De algemeene toestand is redelijk. Aan het hart geen afwijkingen. Longen:
aan de voorzijde rechts boven verscherpt exspirium, links bij den oksel rhonchi.
Aan de achterzijde links ter hoogte van de spina scapulae af en toe rhonclii.
Uit de mammae is zog te drukken (dit was bij het naonderzoek in 1925 niet het
geval). Pols 96. Temperatuur 37.5. Geen oedemen. Urine: albumen spoor;
enkele cylinders; glucose en urobiline negatief.

Het abdomen is soepel; lever, milt en nieren zijn niet vergroot. In de vulva
geen tumoren zichtbaar. Op den voorwand van de vagina is een ulccreerende
tumor aanwezig, die den vaginaalwand min of meer ondermijnd heeft. Het
ulccreerende oppervlak heeft de grootte van een cent. Overigens geen metastasen
zichtbaar. Dc uterus is van tweemaal normale grootte, ligt in anteflcxic-versic.
Beide ovaria niet cysteus. Cervix onverdacht, gesloten. Aan den onderzoekenden
vinger zit bloed. Met de diagnose: chorionepithelioma malignum wordt patiënte
22 Juni opgenomen. In de kliniek wordt hetzelfde gevonden cn wordt dc vaginale
metastase onder locale anaesthesie voor onderzoek uitgesneden. Er bestond hierbij
geen sterke bloeding, zooals men dit vaak ziet.

Microscopisch onderzoek: chorionepithelioma malignum. 26 Juni; uterusexstir-
patie onder lumbale anaesthesie waarbij in de buikholte nergens mctastn.scn zijn
gezien. Links is de ureter opgezocht, omdat op een gegeven oogenblik eenige
vrees opkwam, dat deze gekwetst was; dit bleek niet zoo tc zijn. De beide ovaria
zijn meegenomen; een brccde vaginale manchet werd geëxstirpeerd.

Het beloop is gestoord door een aanvankelijk hardnekkige cystitis, die echter
ten slotte onder de gebruikelijke behandeling geneest. Dc temperatuur blijft echter
.steeds subfebriel. 27 Juli: rechts achter onder crcpitccrcnde rhonchi en evciuoo,
doch in mindere mate, Hnks achter. De vrouw hoest nagenoeg niet cn geeft
niets op. Dc vagina, In spcculo bekeken, Is volkomen normaal.

19 Augustus: Bij onderzoek blijkt, dat er zich nagenoeg op dezelfde plaats
waar de eerste vaginale metastase i.s uitgesneden een nieuwe heeft gevormd van
ongeveer dezelfde grootte; het gczwcllotjc .schemert blauwrood door cn vertoont
geen ulceratie. Het uiterlijk is typisch voor chorionepithelioom. Onder locale
anaesthesie wordt dc metastase opnieuw weggenomen. Bij doorsnijden ervan
ziet men dc karakteristieke bloedingen in het weefsel.

Microscopisch onderzoek: chorionepithelioma malignum. 20 Augustus. Tempe-
ratuur gisteravond 38.2, Vandaag 37.8. 26 Augustus. Temperatuur schommelt
tusschen 37.2 en 37.6. De algemeene toestand is goed.

Dc uterus heeft de grootte van een uterus gravidus van 8 weken. Aan dc
voorvlakte is de tumor op het punt van perforccrcn (waarschijnlijk metastase).
De ovaria zijn zeer groot, ongeveer als een flinke gcconfijtc vijg. Ze zijn zeer
rijk aan follikels in alle stadia. Het rechter ovarium geeft op doorsnede tenminste
4 corpora lutea te zien. met ongewoon veel luteineweefsel. Het corpus uteri
wordt voorzichtig aan den voorkant gekliefd. De uteruswand is tenminste 3 c.M.
dik, In het cavum bevindt zich Ie een tamor op ccn brccde basis polypcus uit-

stekend ter grootte van een kievietsci, (aan den voorwand ingeplant), die op
doorsnede een eigenaardig beeld vertoont.

De hoofdtint is namelijk licht-okerachtig, met hier en daar een lichter gekleurd
veld; men ziet echter op deze doorsnede nergens de donkerroode vlekken, die
voor het chorionepithelioom zoo typisch zijn. Zijn vrije vlakte is dan ook bekleed
met een dikke laag fibrine van lichtbruine kleur.

Een tweede tumor bevindt zich lager in den uterus en aan den achterwand. Hij
heeft de grootte van een kleine kastanje, is bedekt met een dun laagje, dat wel
fibrine schijnt te zijn. Daardoorheen schemert een donkerder wand, die een
fluctueerenden inhoud insluit en wat wel een ei zou kunnen zijn. Dit wordt
voorloopig niet ingesneden. Later onderzoek leerde, dat ook deze tumor massief
was; een chorionepithelioom-knobbel met oud bloed en fibrine bedekt.

Een derde tumor bevindt zich in den rechter uterushoek, is wat kleiner dan dc
tweede, doch vertoont overigens hetzelfde beeld. De portio vaginalis is geheel
gaaf; de vaginale manchet eveneens.

Vaginale metastase (21 Juni uitgesneden): Cellen van Langhans cn syncy-
tiumcellen woekeren vaak iedere groep voor zich, doch ook door elkaar heen.
Op een enkele plaats is een bloedvat opgevuld met de tumorelementen. De cellcn
van Langhans zijn in de meerderheid, vormen meer aaneengesloten massa\'s, terwijl
de syncytiumcellen vaak onregelmatige protoplasmaklompen vormen van wis-
selende gedaante met sterke neiging tot vorming van vacuolen; de kernen zijn rijk
aan chromatine en dikwijls ziet men solitaire kernen in het vaginale weefsel. Er
bestaat geen sterke bloeding zooals men dit vaak ziet.
Vaginale metastasc (19 Augustus uitgesneden).

Men ziet hetzelfde beeld als zoo juist beschreven werd voor de eerst waarge-
nomen metastase in de vagina. De bloeding is hier echter wat sterker.

De 3 tumoren in den uterus vertoonen microscopisch het typische beeld van een
chorionepithelioma malignum. De cellaag van Langhans en het syncytium woeke-
ren beide, nu eens apart, dan door elkaar heen. In het algemeen overwegen eerst-
genoemde cellen; het is opmerkelijk, dat er zoo weinig bloeduitstorting is. Dc 3
tumoren zijn bedekt met een laag oude fibrine. Hier en daar is een vat getroffen
vol met tumorweefsel. Dc cellen woekeren de musculatuur van den uterus binnen;
op deze plaatsen ziet men kleincclligc infiltratcn. Een doorsnede op een plaats
tusschen de knobbels vertoont een normalen uteruswand.

Bij onderzoek zijn geen luteinecysten gevonden. Aan dc opmerkelijk talrijke
corpora lutea, die zich in dit ovarium bevinden, is niets afwijkends tc ontdekken.

Epicrise: Bij de beoordeeling van dit geval doen zich verschil-
lende moeilijkheden voor. In de eerste plaats reeds rijst de vraag,
of dit chorionepithelioom samenhangt met de laatste mola in 1923.
De waarschijnlijkheid is wel zeer groot; volkomen zekerheid, dat er
geen nieuwe zwangerschap in \'t spel is geweest, bestaat er echter

niet. Wanneer wij de eerste wijze van ontstaan aannemen, moeten de
cellen, die later tot woekering en metastaseering zijn geraakt van
1923 tot 1926 latent gebleven zijn. In 1925 was niets aanwezig, dat
op de naderende gebeurtenis wees. De uterus was van normale
grootte, de menses kwamen geheel normaal en in de vagina was
niets bijzonders te ontdekken. Uit de mammae kon geen druppel zog
worden gedrukt.

Nu, in 1926, was er wel zogsecretie aanwezig; daarentegen dacht
de vrouw zelf, dat zij niet zwanger was; zij gevoelde zich geheel
anders dan in vroegere zwangerschappen. Een zekere tegenstrijdig-
heid dus. Mogelijk, dat het woekerende syncytium een prikkel op
het mammaparenchym uitoefende?

Hoewel ik er wel toe overhel, het chorionepithelioom als een
naspel van de vierde mola te beschouwen, kan ik hiervoor niet ge-
heel afdoende bewijzen aanvoeren.

Een andere moeilijkheid is het verklaren van de longverschijn-
selen bij deze vrouw. Vroeger is bij haar tot tweemaal toe een ampu-
tatie cruris verricht (2e maal amputatie van den stomp) wegens
tuberculose. Bestaat er nu een tuberculeus proces in de longen?
Tuberkelbacillen zijn nooit aangetoond. Zijn de longafwijkingen het
omineuze teeken van een uitgebreide metastaseering? Een Röntgen-
photo der borstkas is niet gemaakt.

Gezien de nog goede algemeene toestand en de tijd reeds ver-
loopen na de operatie, is dit bijna niet aan te nemen. Men is vaak
geneigd het ernstigste te denken, wanneer een vrouw met een
chorionepithelioom over de longen gaat klagen. In vele gevallen ook
terecht! Hoe voorzichtig men echter ook hier moet zijn. bewijst de
waarneming, die wij nog onlangs deden bij een andere patiente met
chorionepithelioma malignum. (Toe. 1926 No. 302). Bij deze
vrouw deden kortademigheid en het opgeven van bloederige fluimen
ons het ergste vreezen.

In verband met haar voorgeschiedenis, waarover in de aantee-
keningen der kliniek te vinden is. dat zij in 1914 en 1918 een
infiltrant in de rechter longtop had. twijfelen wij tusschen een op-
vlamming van het oude tuberculeuze proces en metastaseering van

\') Uitvoerige beschrijving hiervan volgt in het Nederlandsch Tijdschrift voor
Verloskunde en Gynaecologie.

het chorionepithelioom. De vrouw is aan infectie gestorven en de
obductie leerde, dat het eerste het geval is geweest. In de longen
werden geen gezwelmetastasen gevonden.

Dergelijke gevallen zijn een steun voor onze opvatting, dat men
toch niet al te terughoudend moet zijn met een radicale operatie,
wanneer er longverschijnselen aanwezig zijn. Volkomen zekerheid,
dat deze het gevolg van metastasen zijn, heeft men n.1. niet.

Het bestudceren van de preparaten van de meeste onzer gevallen
v;in mola hydatidosa bracht geen nieuwe vondsten aan het licht; zij
vertoonden het beeld zooals dat voor de mola beschreven is in
Hoofdstuk II.

Waar het microscopische preparaat geen aanleiding tot bijzon-
dere opmerkingen maakte, is dc beschrijving ervan in de korte
uittreksels van de ziektegeschiedenissen achterwege gelaten.

Het is ons verder in geen enkel geval mogen gelukken aan een
mola. die gevolgd werd door mola destruens of chorionepithelioom.
afwijkingen te ontdekken, die ons in staat hadden kunnen stellen
de prognose van het geval tc stellen, vóórdat de maligne tumor zich
ontwikkeld had. (Zie b.v. No. LVI blz. 109 en 145, No. XXI blz. 125
en 147, No. XVIII blz. 155 en No. XIX blz. 158).

Het is, zooals men heeft kunnen lezen, af cn toe voorgekomen,
dat patiënten na een molazwangerschap in mindere of sterkere mate
bleven vloeien; in deze gevallen is gecuretteerd.

Soms gaf het microscopisch beeld van het curettement onmid-
dellijk uitsluitsel, of een mola destruens of chorionepithelioom in het
spel was. Het heeft geen zin hier nogmaals een beschrijving van
deze preparaten te geven, daar men deze in de weergegeven ziekte-
geschiedenissen kan vinden. Evenmin loont het de moeite de prepa-
raten uitvoerig te beschrijven, waar zeker geen maligniteit aanwezig

») Helaas Is ook deze vrouw korten tijd later (H Octobcr) overleden. Dc obductie

bracht uitgebreide metastasen in longen, lever, nieren en darm aan het licht. Haar
volledige ziektegeschiedenis znl door mij worden medegedeeld in het Ncdcrland-sch
Tijdschrift voor Verloskunde ca Gynaecologie.

was. doch waar het onregelmatige bloedverlies na de mola moest
worden toegeschreven aan een hypertrophia mucosae uteri of waar
in \'t geheel geen afwijking werd gevonden. Deze patiënten her-
stelden allen en bleven gezond.

Van grooter belang zijn juist de twijfelachtige microscopische
beelden, omdat hierbij de beslissing van de in te stellen behandeling
zoo moeilijk is. In dit opzicht zijn de preparaten van de gevallen
No. I en XXI het vermelden waard. (Zie blz. 125, 133 en 147).

Ten slotte zal ook nog besproken worden het microscopisch
preparaat van de mola, die in geval No. XLV werd uitgedreven,
omdat hier ook moeilijkheden bij de beoordeeling ervan gerezen zijn.

Een volledige beschrijving van het preparaat kunnen wij thans
helaas niet meer geven. Er zijn indertijd uitsluitend preparaten ge-
maakt volgens de gelatinevriesmethode van Heringa en Ten Berge,
maar het materiaal is verder niet bewaard. Deze gelatinepreparaten
zijn geheel verkleurd, zoodat slechts kan worden meegedeeld, het-
geen in de ziektegeschiedenis vermeld staat. n.1. dat het microsco-
pisch beeld zeer sterk aan chorionepithelioma malignum deed
denken, maar toch nog eenigen twijfel overliet.

Hoewel niet zeer talrijk hier en daar velden van syncytium. die
gedeeltelijk in nccrotische spiermassa\'s zijn ingewoekerd. soms als
heele strengen tc vervolgen. Verder min of meer goed geconser-
veerde molavlokken met dikke syncytiumbekleeding.

De molablazen vertoonen geen bijzonderheden. In de nccrotische
en geïnfiltreerde decidua liggen echter elementen, die bestaan uit
groepen van cellcn van Langhans en op andere plaatsen uit ophoo-
pingen van cellen, die hun oorsprong in het syncytium vinden. Zc
hggen daar oogcnschijnlijk los van de molablazen en gelijken
Volkomen op elementen van het chorionepithelioom.

Voordat wij de therapie der molazwangerschap beschrijven, zooals
deze zich in den loop der tijden ontwikkeld heeft, zullen wij een

overzicht geven van de behandeling, die bü onze patiënten werd
Teetaantal gevallen, waar de diagnose „™la" vaststond^ waren

MeUzien dat bij 6 vrouwen tengevolge van een oufeve of
J re i: nose niet\'verder werd afgewacht Hieron er z,)n er
Tee waar bovendien het bloedverlies tot handelen noopte.

taXonnade van cervix en vagina, laminaria
catheters, metreurynters of heete douches getracht zooveel ontslu.
Ung t verkrijgen dat dit kon geschieden. In den regel werd d
ITanueele methode verkozen, slechts in enkele gevallen .s van dc

reeds zoover ontsloten, dat dadelijk tot verwijdering van de m
kon worden overgegaan.

a. Tengevolge van een foutieve of onzekere diagnose.
Hiertoe behooren de gevallen No. III. XLIII. X. XXII. XXl en

D. AFWACHTENDE THERAPIE BIJ MISKENDE MOLA.
Ook hier werd de uterus na afloop nagevoeld en resten mola-
weefsel verwijderd. Tvi\\;

De overige gevallen Nos. LXl. IV. XXIV. LXII. LXlll. lia.
LX en LI betreffen allen patiënten, waar onze hulp eerst na het
uitdrijven van den geheelen of van een gedeelte van den uterus-
inhoud werd ingeroepen, zoodat de diagnose mola vaststond.

Bij al deze vrouwen werd dc uterusholte nagevoeld cn hetgeen
er zich nog in bevond verwijderd (Groep F).

Bij dc door ons ingestelde actieve therapie, voordat «n gcdec ie
der mola geboren was. hebben wij op dc reeds beschreven indicaties
op de volgende wijze ons doel trachten te bereiken om den uterus
toegankelijk te maken:

Soms moest een combinatie van één der hierboven genoemde
middelen worden toegepast.

Het eenige geval van mola hydatidosa, waarbij uterusexstirpatie
is verricht en dat een plaats vond in Groep A, is No. XL. Het werd
reeds uitvoerig beschreven op bladzijde 93.

De diagnose was onzeker, terwijl de vrouw voortdurend vfoeide;
omdat een snelgroeiende kwaadaardige tumor van den uterus niet
kon worden uitgesloten, werd laparotomie verricht. Bij geopenden
buik bracht de insnijding van den uterus de mola aan het licht. Deze
te verwijderen en den utcruswond weer te hechten werd niet raad-
zaam geoordeeld, omdat de goedaardigheid van de mola werd be-
twijfeld.

In de gevallen No. XXXVH, LXV, XLVII, XXVIII, XXXVI,
XXVII en XV was zooveel ontsluiting aanwezig, toen wij dc
behandeling op ons namen, dat de mola manueel kon worden ver-
wijderd.

In geval No. LXV vloeide de vrouw niet. maar is dc mola toch
dadelijk verwijderd ,.om bloedverlies tc voorkomen". De ontsluiting
bodroeg 2 c.M. en dc fundus uteri reikte tot ccn vingerbreedte boven
den navel. Het is een uitzondering op onze gewoonlijk gevolgde
gedragslijn. Hetzelfde moet worden gezegd van geval No. XXII.
dat reeds beschreven werd op blz. 138.

Geval No. LVI waar de hyperemesis o.a. den doorslag gaf voor
het verwijderen van het mola-ci, leest men op blz. 109.

In de gevallen, waar de actieve therapie werd toegepast, nadat
reeds een grooter of kleiner gedeelte der mola geboren was (rubriek
B) heeft deze bij alle patiënten bestaan in het met dc hand verwij-
deren van de mola.

IX p. 39 jaar. Laatatc menses eind Januari \'14. Ze verliest sinds 2 maanden
een weinig bloed n.1. sinds 16/3. 30/5 wordt het bloedverlies grooter cn zIJn
enkele blaasjes uitgestooten. Inwendig: uterus ter grootte van een uterus gravldu-i
van 4 maanden, rond, weck. 0.itium cxtcrnum ia geopend. Linker ovarium

kloek, schijnt niet cysteus. Rechter niet gevoeld. Diagnose: mola. waarvan een
deel is uitgestooten.

Daar de vrouw niet vloeit en het grootste deel van het ei nog in utero aan-
wezig is. wordt besloten af tc wachten. 31/5 wordt weder een stuk mola uitge-
stooten. De uterus is nu afgeplat. Nu worden nog enkele stukjes decidua cn
molablaasjes manueel verwijderd. Hierna heeft patiënte niet racer gevloeid.

Als voorbeelden van Groep E, waar ernstig bloedverlies ons
noodzaakte de afwachtende houding te laten varen, mogen de ge-
schiedenissen van No. XLVI en XI volgen.

Deze patiënte kwam reeds ter sprake in het hoofdstuk ..Herhaalde
(4 X) molazwangerschap".

Hier was de vrouw 25 jaar. III p. Laatste menscs 25/5 \'18. 7/8 verliest zlJ voor
het eerst bloed. 8/8 niet anaemisch. T. Uterus in nntcvcrslc. cervix niet
"Week. ostlum cxtemum dicht. Uterus ruim sinaasappclgroot. Adnexa goed.
H/8. In de afgeloopen dagen steeds Iets gevloeid; moet veel braken; geen
oedemen; urine alb. -f; uterus gravidus van 22 weken (incongruentie tusschen
duur der amenorrhoe cn utcrusgroottc dus), geen ballottement. geen hnrttonen.
OsUum externum voor ccn vingertop toegankelijk. Diagnose: mola.

Besloten onder bedrust. melk cn pap (wegens nlb. cn braken) de toestand nog
even aan tc zien.

Uterus tot 1 vinger onder den navel reikend. Pat. klaagt over pijn in den linker
lendcnstrcek. uitstralend naar dc blaas. (Urine alb. -1- . sediment veel leucocytcn
en erythrocytcn: pycloncplititls). Inwendig; portio voor 1 vinger toegankelijk;
"len komt op moluwccfscl.

Besloten dc geboorte zooveel mogelijk spontaan af tc wachten. BiJ elke wee
«en straaltje bloed.

Tegen den avond wordt de anaemie erger cn dc pols kleiner, daarom wordt
de utcmsholtc manueel leeggemaakt cn crnn getamponneerd. Dc temperatuur
\'^\'eef normaal sinds den volgenden dag. Beloop verder ongestoord.

Dit is dezelfde patiënte aU No. XLVI. ZIJ was hier II p. Dc eerste zwanger-
^hap eindigde in een abortus. Lnatate mcnac» half Augustus \'17. ZIJ komt 16/11
\'17 op de Gynaecologische Polikliniek wegens bloedverlies. Uterus grnvldui tot
öan den navel, geen harttoocn, geen foetus voelbaar, geen ballottement Cervix
dicht. Vloeit wat. Dlngnose: mola?

30/11. Status quo. Urine goed. H/12. Uterus gravidus tot nan den navel, con-
\'«■actlel. geen ballottement. Urine goed. 21/12 gaat patll-nlc vloeien met weejn.

asiUtcnt der polikliniek vindt reeds blftasjes en deddualappen geboren. De
cervix ii klokvormig uitgezet en voor 1 vinger toegonkeÜJk. Uterus een pwir
vingerbreedten boven de «yrophyiU met den fundui. Manueel wordt de utenu-

holte geledigd. Hierbq wordt men er door getroffen, dat de uteruswand rechts
voor boven dunner is dan eider«. Erna uterustamponnade. Op den tampon zitten,
nadat deze 24 uur later verwijderd is, nog blaasjes.

De vrouw blijft dan vloeien. De uterus wordt week, wat grooter dan normaal,
In antellexie liggend gevonden. Adnexa goed. 10/1 \'18 Curettage: cavum uteri
groot; niet veel weefsel verwijderd.

Mier. Het stromaweefsel is normaal; hier en daar plekjes minder goed gekleurd
(beginnende necrose) deciduaweefsel. De klieren zijn niet vergroot in aantal en
niet verwijd. Niets van een chorionepithelioom.

Van de 14 gevallen, die tezamen de groepen C en D vormen,
moest in niet minder dan 12 gevallen een kleinere of grootere hoe-
veelheid molaweefsel uit den uterus worden verwijderd, nadat de
mola spontaan was uitgestooten.

Slechts bij de Nos. IX en L werd de geheele mola uitgedreven.
Geval No. IX is beschreven op bladz. 134, terwijl men de historia
morbi van No. L in het hoofdstuk over „Luteine-cysten bij mola-
zwangerschap" vindt.

Onder de 8 gevallen van groep F, waar de uterus, doordat onze
hulp niet dadelijk werd ingeroepen, in de gelegenheid was zijn
inhoud spontaan uit te drijven, konden wij slechts in 1 geval, No.
LIX, waarnemen, dat deze poging gelukt was. In de overige 7 ge-
vallen moesten nog resten uit den uteriis worden verwijderd,
hetgeen geschiedde.

43-)arige VIII para. De vrouw heeft einde Augustus 1909 voor het laatst
gemenstrueerd. De eerste 4 maanden, die nu volgden, dacht zij zwanger te zijn,
er bestond een amenorrhoe en zij braakte. Daarna had zlJ 3 maanden lang onge-
regeld gevloeid. Dit hield weer op. Op 15 Mei is zij plotseling een groot stuk
kwijtgeraakt, dat een complete abortus bleek te zijn van ± 3—4 maanden met
beginnende molavorming Men vond in de V. P.: uterus iets vergroot, in anteversie-
flexie. Parametria en adnexa goed. Slechts een enkele vlok wordt nog verwijderd.
De urine bevatte albumen en enkele cyUnders. Beloop verder goed.

Wij komen dus tot de conclusie, dat de mola slechts in 3 van de
22 gevallen in zijn geheel en spontaan is uitgedreven.

Essen-Möller vond, dat van 19 zijner gevallen, waar de mola in
haar geheel geboren werd, slechts in 4 gevallen een spontane uit-
drijving plaats vond. Bij 10 van deze 19 vrouwen heeft hij een

Migliaressi geeft een overzicht over 45 gevallen, waar slechts in
12 de molae, in toto. ter wereld werden gebracht en in 31 gevallen

Ménu meent zelfs, dat een totale uitdrijving slechts bij zeer jeug-
dige molae voorkomt.

Kehrer vond in 68 % zijner gevallen een spontane geboorte van
de mola. Een dergelijk hoog percentage hebben wij niet waarge-
nomen. In verreweg de meeste gevallen moesten nog grootere of
kleinere resten molaweefsel uit den uterus worden verwijderd, zoo-
als ook trouwens begrijpelijk is. wanneer men de vaak innige ver-
binding van de mola met den uteruswand in het oog vat.

Wij zijn, om den uterus te ledigen, gewoonlijk te werk gegaan
volgens de manueele methode. Slechts een enkele maal is van de
groote stompe abortuscurette gebruik gemaakt. (Zie blz. 182).

Er heeft zich een vrij groote strijd ontsponnen over het gebruik
der curette tegenover de manueele wijze van handelen.

Bué (345) is een voorstander van den scherpen lepel. Blanchard
van de scherpe curette. behalve wanneer hij een mola destruens ver-
moedt. Labadie-Lagrave en Lcgucii meenen. dat de uterus-perforatie,
die intusschen vaker is voorgekomen bij het gebruik van een of ander
instrument dan van de vingers, onschadelijk is. als men aseptisch te
werk gaat.

Op grond van vele overwegingen, die indertijd bij de polemiek
over de abortus-behandeling, die zich in het Nederlandsch Tijdschrift
voor Geneeskunde heeft afgespeeld, naar aanleiding van de mede-
deelingen van Van Dongen (346) over zijn abortus-gevallen, nog-
maals door Prof. Kouiver (347) zijn besproken, achten wij het ge-
bruik van de curette en a fortiori van de scherpe curette niet geoor-
loofd bij de verwijdering van een mola hydatidosa. Vooral bij de
grootere uteri. met den bij molazwangerschap zoo weeken en vaak
dunnen uteruswand. is den kans op perforatie zeker niet gering. Ik
laat nog daar het feit. dat men met de hand veel beter dan met de
curette zal kunnen nagaan of de uterus geheel ledig is. De enkele
molablaasjes. die blijven zitten, vindt men op den tampon terug,
waarmede wij. contraindicaties uitgezonderd, gewend zijn na mola-
zwangerschap den uterus te tamponneeren, eventueel gecombineerd
met het toedienen van een secalepreparaat.

Wanneer Van Dongen, die de curettage (ook met de scherpe
curette) bij de behandeling van de mola verdedigt, in zijn mede-
deeling over „mola hydatidosa" zegt „dat deze manueele behande-
ling dan in narcose zou moeten geschieden", kunnen wij opmerken,
dat wij bij deze kunstbewerking bedwelming in slechts één enkel
geval (XLIV) hebben noodig gehad, zoodat zijn argument van het
uitsparen van een narcose bij een vaak zeer anaemische vrouw
grootendeels vervalt.

En verder, men weet van te voren niet, hoever de mola reeds in
de uterusspier gewoekerd is. De kans, dat men bij het curetteeren
molaweefsel achterlaat, als men tenminste niet een zeer groot gevaar
wil loopen door den wand van den uterus heen te krabben, bestaat
evengoed als bij de manueele verwijdering.

Er komt bij, dat toch bekend is, dat stukken molaweefsel door
de aderen reeds verder dóór den uteruswand zijn doorgedrongen.
Bezit de mola kwaadaardige eigenschappen in dien zin, dat later een
mahgne-ontaarding volgt of bestaat er een mola-destruens, dan
achterhaalt men dit gedeporteerde gedeelte niet, door den uterus-
wand met de curette „geheel schoon gekrabd" te hebben.

Beziet men in microscopische preparaten de innige verbinding
tusschen molaweefsel en uteruswand, dan kan een absoluut door-
voeren van een behandeling, die den uteruswand geheel van mola-
weefsel tracht te ontdoen, op zijn minst genomen niet anders
gepaard gaan, dan met een diepgrijpende verwoesting van de
uterusspier, die ook later bedenkelijke gevolgen kan hebben
(amenorrhoe, sterihteit etc.).

„Bei der manchmal beträchtlichen Reduktion der Muskulatur
hüte man sich, bei der digitalen \'Ausräumung allzu energisch zuzu-
fassen; insbesondere ist die Curette unter allen Umständen zu ver-
meiden: Perforationen des Uterus sind wiederholt vorgekommen."

In dcnzelfden zin schrijft Seitz (348) ook later nog: „Um eine
Durchstoszung der häufig stark verdünnten Uteruswand zu ver-
meiden, soll die Ausräumung der Mole womöglich digital vorge-
nommen werden. Gelingt die völlige Ausräumung der Mole auf
diese Weise nicht, so ist der Abortlöffel oder die stumpfe Curette
mit ganz besonderer Vorsicht zu gebrauchen; lieber lasse man einige

Brücke daarentegen verdedigt de curettage, die grondig, doch
voorzichtig dient te geschieden; Van Dongen voegt er als beper-
king in zijn artikel aan toe, dat als voorwaarde gesteld moet
worden, dat de curette uitsluitend in ervaren handen behoort cn dc
verwijdering van een mola zoo eenigszins mogelijk in een ziekenhuis

Pinard en Out verwerpen de curette en noemen het een „instru-
ment aveugle"; zij geven de voorkeur aan de vingers.

Ouvry is er een voorstander van en beschouwt dc curette als
„l\'instrument de choix". Hij vervolgt zijn betoog aldus: „Mais la
curette, dira-t-on, va perforer l\'utérus; cette complication ne peut
avoir que des conséquences heureuses, car elle indique une paroi
envahie par les éléments du syncytium et force le chirurgien à
pratiquer sur le champ une hysterectomie". Geen ongeluk zoo groot
of er is ccn gelukje bij! Niet geheel onmogelijk is het. dat den aan-
hangers van de methode, om zoo grondig mogelijk met curette of
scherpen lepel de mola tc verwijderen, voor oogen zweeft, hierdoor
dc kans op een zich later ontwikkelenden malignen tumor kleiner
tc maken. Behalve dc reeds opgenoemde bezwaren van een derge-
lijke behandeling meen ik, dat men ook door een dergelijke grondige
verwijdering der mola het chorionepithelioom of de mola destruens
niet voorkomt. Ik kom hier nog nader op terug. (Zie blz. 178).

Wanneer wij na deze beschouwingen nagaan, welke wijzen vnn
behandeling men in den loop der tijden voor dc molazwangerschap
heeft opgesteld, dan blijkt, dat de oudere obstetrici in het algemeen
tot een afwachtende therapie geneigd waren.

Zoo lieten b.v. Baudetocque, Madame Boivin. Bloch. Depaul.
Scanzoni. Spiegclberg. Tarnier en Hubert de mola zooveel mogelijk

Gedeeltelijk zal dit tc verklaren zijn. doordat zij intrauterine
manipulaties in het algemeen zoo vaak door doodclijkcn afloop
zagen gevolgd.

Cabaret (351) schreef in 1842 ..l\'accoucheur qui oserait tenter
d\'arracher la môle hydntidique. adopterait un procédé meurtrier. On

ne pourrait saisir la masse qu\'après de longues souffrances et des
déchirement« affreux, sans parler des conséquences funestes que
l\'arrachement seul entraînerait par lui-même".

Nadat men de mola beter is gaan begrijpen, gevallen waarnam,
waar de patiënten verbloedden, niet alleen bij den destrueerenden
vorm, maar ook bij de gewone mola hydatidosa {Schweitzer) en het
chorionepithelioma malignum zijn slachtoffers eischte onder de
vrouwen, die een molazwangerschap hadden doorgemaakt, is er een
strooming gekomen om meer actief op te treden. Zooals overal in
de geneeskunde is men ook hierbij over zijn doel heengeschoten en
zijn er onderzoekers geweest, die zoozeer van de maligniteit van
de mola overtuigd waren, dat ze het niet verwijderen van den
uterus, waarin de mola gezeteld was, zelfs als een kunstfout be-
schouwden [Solowy (84), Schmidt en Marti-Pastor (352).]

Men is verbaasd, hoe sommigen zich door de ongemotiveerde,
overdreven vrees voor het chorionepithelioom na mola hebben laten
meeslepen en een behandelingswijze aanprezen, waardoor de uterus
in veel gevallen noodeloos werd opgeofferd.

Allerwege is de hysterectomie voor mola hydatidosa aanbevolen
[o.a. Ferguson (353), Chr. Martin (354), Favell (355), Sauvage
(356), Fothergill (357).] Zoo deelde E. A. Schumann (358) nog
kort geleden (1922) drie dergelijke gevallen mede, omdat hij ge-
looft, dat deze therapie veel beter resultaten geeft, dan de meer
behoudende.

Deze schrijver wil bij iedere mola hydatidosa den uterus door
laparotomie openen en onder controle van het oog leegmaken, de
uteruswond met joodtinctuur besmeren en hechten. Is de mola
echter diep in den wand ingedrongen of vertoonen zich daarbij de
kleine verdachte haemorrhagieën in de musculatuur, dan moet men
tot uterusexstirpatie overgaan.

Bij de blaasmola de blinde curettage en tamponnade te verrichten
behoort, volgens hem, tot een vroegere periode der gynaecologie!

Gordon (359) waarschuwt tegen een te groot pessimisme, wat dc
frequentie van het chorionepithelioom na mola betreft, cn breekt een
lans voor de manueelc verwijdering van de mola.

de uterusexstirpatie als een uitzonderingsoperatie toegepast zien.
terwijl Sunde eveneens een (Jergelijke meening is toegedaan en de
agressieve behandeling van \'Solowy c.s. bestrijdt. Hetzelfde doen

In enkele gevallen heeft men zich genoodzaakt gezien, den uterus
dadelijk te exstirpeeren bij nog gesloten cervix; hier was de heftige
bloeding de indicatie {Schweitzer, de Snoo).

Freund (361) verwijderde in 3 gevallen, waar hij wegens hevige
bloedingen bij rigiditeit van de cervix moest ingrijpen, de mola door
een sectio caesarea. Het waren allen oudere vrouwen.

Schweitzer, die in het algemeen een exspectatieve therapie ver-
kiest en 34 % van zijn 57 waargenomen molae spontaan zag uitge-
dreven worden onder gelijktijdig toedienen van secale of pituglandol.
meent, dat men alleen zoo kan handelen, wanneer de bloedingen
niet te lang duren of te ernstig zijn. Hij wil het liefst manueel (dc
instrumentale behandeling verwerpt hij. omdat men in het geval,
dat men met een mola destruens te maken heeft, hetgeen van tc
voren niet is uit te sluiten, tc veel gevaar loopt den uterus te perfo-
reeren) de mola verwijderen. Is de toestand van de cervix hiervoor
een hindernis en moet men. volgens Schweitzer, door de anaemie
zoo spoedig mogelijk een einde aan dc baring maken, dan is de
uterusexstirpatie aangewezen, wanneer men de tamponnade niet
meer durft toepassen.

Hij heeft 2 patiënten zoo behandeld, doch haar ook op deze wijze
niet meer kunnen redden. Beide vrouwen zijn verbloed; bij de tweede
mocht ook een bloedtransfusie niet baten.

Dit geval is tevens een voorbeeld, dat een vrouw, ook bij een
mola hydatidosa zonder destrueerend karakter, kan doodbloeden,
zooals te voren reeds Runge, v. Jaschke-Pankow e.a. beschreven.

Het betrof een uterus, die. hoewel de vrouw pas 5 maanden
zwanger was. tot aan den ribbenloop reikte.

Behalve de genoemde klassieke sectio caesarea, heeft men ook de
vaginale uitgevoerd, om daarna manueel of met instrumenten de
mola te verwijderen.

Vinebcrg (362) is een warm voorstander van deze wijze van
opereeren op grond van eigen ervaring. Hij prijst vooral de manueele
methode aan om den uterus te ledigen.

nale sectio caesarea) as the routine procedure in all cases of hydatid
molar pregnancy" moeten wij uit dezelfde overwegingen, die wij voor
de klassieke keizersnede zoo juist uiteen hebben gezet, verwerpen.

Samenvattend kennen wij aan de sectio caesarea en de uterus-
exstirpatie bij de behandehng van de molazwangerschap een uiterst
bescheiden plaats toe; voor de uitvoering.ervan moet een zeer strenge
indicatie bestaan. Houdt men zich hieraan, dan blijft het een uitzon-
deringsoperatie.

In onze reeks komt iij slechts éénmaal voor (No. XL). De indi-
catie was hier bovendien niet eens de molazwangerschap als zoo-
danig. Wij voelden ons genoodzaakt bij den ernstigen twijfel, die er
in dit geval bestond over het al of niet aanwezig zijn van een snel
groeienden uterustumor, tot de laparotomie over te gaan. De uterus
werd ingesneden en de mola kwam aan het licht. Omdat de aard
van de mola betwijfeld werd, geschiedde er uterusexstirpatie. (Zie
verslag No. XL (blz. 93).

Gevallen van dreigende verbloeding bij stugheid van de cervix
(Freund, Schweitzer, etc.) werden door ons niet waargenomen. Dat
men in deze omstandigheden een sectio caesarea of uterusexstirpatie
overweegt, lijkt mij vanzelfsprekend toe. Men bedenke echter wel,
dat dit een zware ingreep is voor dergelijke patiënten. Ook bij pla-
centa praevia geven juist de uitgeblocde vrouwen groote moeilijk-
heden bij de keuze van de therapie; de keizersnede of uterus-
exstirpatie zijn ook hier niet altijd meer in staat den slechten afloop
af te wenden.

Wij zijn thans gekomen tot de bespreking van dc vraag, wanneer
men de molazwangerschap moet gaan ..behandelen" d.w.z. wanneer
men den uterus van de mola moet ontdoen.

Een groote groep van geneeskundigen is geneigd een rechtstreeks
agressief standpunt in te nemen; zeer velen verwerpen echter deze
wijze van handelen. Het laatste standpunt lijkt ons het meest tc
verkiezen.

Brindeau schrijft: „Quand la môle est diagnostiquée, il faut immé-
diatement provoquer l\'avortement."

„Malheureusement," zcgt hij echter, „le plus souvent le diagnostic
n\'est pas posé et l\'on est appelé au moment de l\'expulsion".

Ook in Von Winckel\'s Handbuch der Geburtshülfe vindt men als
de mecning van Seitz vermeld: „Ist die Diagnose Blasenmole einmal

gesichert, so ist unter allen Umständen für ihre alsbaldige Entlee-
rung zu sorgen."

Van Dongen meent, dat wanneer is vastgesteld, dat de patiënte
een mola herbergt, deze niet langer in den uterus mag blijven, terwijl
Remmelts de ontlediging van den uterus, als de diagnose vaststaat,
een gebiedenden eisch vindt.

Btïndeau geeft de Fransche meening weer: .Migliaressi, Pinard,
Oui (363), Ouury e.a. se montrent nettement interventionnistes".

Ouvry zegt b.v. „la présence d\'une môle dans la cavité utérine
nécessite une évacuation complète et rapide."

In de gevallen, waar de diagnose niet zeker is, wil Pinard zich
aan de volgende indicatie houden: „Chez toute femme enceinte, qui
perd du sang, si le pouls dépasse cent pulsations, il faut vider l\'uté-
rus, quel que soit l\'âge de la grossesse", lezen wij bij Ménu (364).
Door welke overwegingen worden nu de voorstanders van een der-
gelijk actief optreden geleid?

Het kan zijn, dat de vrees voor het bloedverlies, voor intoxicatie-
verschijnselen, voor infectie en voor het chorionepithelioma malig-
num, de molametastasen of de mola destruens hun standpunt bepaalt.

Wat het bloedverlies betreft, dit kan natuurlijk zoo ernstig worden,
dat het een verder afwachtende houding verbiedt en tot ingrijpen
noodzaakt.

Dat intoxicatieverschijnselen (braken, albuminurie etc.) zoo vaak
aanleiding zouden geven, de molazwangerschap af tc breken,
zien wij, op grond van onze eigen ervaringen, niet goed in. Slechts
in 1 geval werd de hypcremesis zoo ernstig, dat dc uterus moest
worden geledigd. (No. LVI).

Het gevaar voor infectie bestaat natuurlijk bij de uitdrijving van
de mola ook, doch is niet grooter dan bij een normale baring (zie
blz. 123). Het aantal gestoorde kraambedden is bij beide hetzelfde.
Het grootste gevaar zien degenen, die agressief te werk gaan, in
het zich ontwikkelen van een mola destruens of chorionepithelioom.

Wij vonden, dat in ± 11 % der gevallen na mola later chorione-
pithelioom volgt. Men krijgt den indruk, dat men dit percentage
gewoonlijk verwart met het beruchte cijfer van ± 50 %. Deze 50 %
heeft echter betrekking op het feit, dat van alle chorionepitheliomen
de helft optreedt na molazwangerschap, hetgeen heel iets anders is.

inderdaad minder chorionepitheliomen volgden, dan wanneer de
geboorte van de mola zooveel mogelijk werd afgewacht, dan stond
het vraagstuk anders.

Hiervan bespeuren wij echter niets. In onze reeks komen niet meer
chorionepitheliomen voor dan bij vele andere doorloopende" reeksen
uit één kliniek, hoewel gestreefd is naar een afwachtende therapie.
Men kan zich zelfs de vraag voorleggen, of het al of niet ledigen
van den uterus, hetzij men er dadelijk, nadat men meent met een
molazwangerschap te doen te hebben, mede begint, hetzij men meer
conservatief te werk gaat en eerst ingrijpt, als er een indicatie
(bloedverlies b.v.) komt. wel invloed heeft op de vorming van een
chorionepithelioom. en of het niet veel aannemelijker is. dat de mola-
blazen de neiging tot vorming van den malignen tumor reeds van huis
huis uit bezitten. Dat men deze eigenschap door het microscopisch
onderzoek van de mola niet kan ontdekken, kan aan onze gebrekkige
kennis gelegen zijn. Men denke ook aan hetgeen in hoofdstuk VI
over de biologische factoren, die in het spel kunnen zijn, gezegd is.

Er komt echter nog iets anders bij. Wij hebben hier op het oog
het stellen der diagnose ,,mola".

Wanneer men meer tot een agressief optreden tegen de mola-
zwangerschap geneigd is, kan dit eerst plaats vinden, wanneer de
diagnose mola vaststaat. Dit nu is lang niet altijd het geval. Ver-
schillende moeilijkheden, die zich bij de diagnostiek voordoen, wer-
den reeds besproken.

Men moet zich eenigen tijd gunnen om de diagnose te stellen-
Gesteld, dat men hierin op grond van het klinisch onderzoek, even-
tueel met behulp van een Röntgenphotographie, slaagt, verdient het
dan, wanneer er geen bloedverlies bestaat, aanbeveling den uterus
van zijn inhoud te ontdoen?

Mijns inziens niet, tenzij ernstige intoxicatieverschijnselen ons
hiertoe zouden noodzaken. De vrees voor een grootere kans op
chorionepithelioom is, zooals wij bespraken, eenigszins uit de lucht
gegrepen.

Gewoonlijk schaft de natuur zelf raad en kondigen bloeding«"
uit den uterus aan, dat deze zich gereed gaat maken zijn inhoud
uit te stooten.

Ook nu behoeft men nog niet tot agressieve maatregelen over tc
gaan. tenzij het bloedverlies tc sterk wordt.

Is de cervix nog nagenoeg gesloten, dan heeft men aan een
stevige tamponnade van cervix en vagina een zeer goed hulpmiddel
om de bloeding tot staan te brengen en weeën op te wekken. Men
kan zoodoende beleven, dat na eenigen tijd de tampon, hetzij wel
of niet geheel doorbloed, uitgedreven wordt, gevolgd door de ge-
heele mola (b.v. geval No. X) of althans met zooveel ontsluiting
als gevolg, dat dan, indien de bloeding er toe noodzaakt, aan het
verwijderen van den uterusinhoud geen hindernissen meer in den
weg staan.

Anderen, b.v. Athill (365), meenen, dat hcete vaginale douches
een uitstekend middel zijn om de bloedingen te laten ophouden,
weeën op tc wekken en de mola te doen uitdrijven. Wij pasten deze
therapie ook in twee gevallen toe en hadden bij één patiënte succes.

Dc plaats, die dc sectio cacsarea cn uterusexstirpatie toekomt bij
de behandeling van dergelijke gevallen van ernstige bloeding en niet
ontsloten cervix, werd reeds besproken; deze is niet groot.

In de meeste gevallen roepen de patiënten eerst de hulp van den
geneesheer in, wanneer zij door bloedverlies af algemeene verschijn-
selen worden opgeschrikt.

In het eerste geval is de baring vaak reeds begonnen, zijn cr reeds
molablaasjes uitgestooten, waardoor aan de diagnose niet kan
worden getwijfeld, en is dc cervix zoover toegankelijk, dat men,
wanneer het bloedverlies ons hiertoe noodzaakt, zonder moeite de
molamassa naar buiten kan brengen.

Men ga hiertoe echter niet over, wanneer dc ontsluiting nog ge-
ring is. Doet men dit wel, dan stuit men, wanneer dc manueele
methode van verwijderen wordt toegepast, op moeilijkheden. Bij
eenigszins grootcren uterus zijn dc vingers tc kort om dc kunstbe-
werking tot ccn goed einde tc brengen.

Men zou dan genoodzaakt zijn met abortustangen, korentangen,
cn curcttcs aan het werk tc gaan; hierbij bestaat veel meer gevaar
voor perforatie van den uterus dan bij dc manueele methode. Boven
heb ik dc voordeden, die het werken met dc vingers heeft boven
het gebruik van dc curettc, reeds in het licht gesteld.

In het algemeen hebben wij ons door deze overwegingen laten
leiden, al is cr om nfct geheel begrijpelijke redenen in een enkel
geval van afgeweken cn bij geringe ontsluiting, zonder dat bloed-

verlies er toe noodzaakte, tot de instrumenteele therapie overge-
gaan. (No. XXII.)

Schweitzer raadt aan, te trachten door krachtige expressie, wan-
neer tenminste de ontsluiting groot genoeg en ingrijpen noodig is,
de mola in toto te doen geboren worden; een handelwijze, die waar-
schijnlijk velen met ons af en toe zullen hebben toegepast, doch niet
altijd met goed gevolg.

H. Becker (366) pleitte kort geleden nog eens voor een dergelijke
methode, naar aanleiding van twee gevallen, die hij zoo behandeld
had. Hij zet zijn inwendige hand of twee vingers om de cervix,
terwijl de uitwendige hand het corpus uteri omgrijpt en tracht leeg
te drukken.

In enkele gevallen hebben wij van een metreurynter gebruik ge-
maakt om den uterus toegankelijk te maken, teneinde met de vingers
de mola te verwijderen.

Steeds is er, ook wanneer het scheen, dat de mola spontaan, in
haar geheel, was uitgestooten, nagevoeld, of het cavum uteri wer-
kelijk ledig was. Wij houden dit voor een gebiedenden plicht.

Thans rest ons nog enkele woorden te zeggen over de tamponnade
van den uterus na verwijdering van de mola en over het curetteeren
bij uterusbloedingen na molazwangerschap.

Ten slotte zullen de gevallen, waar uterusexstirpatie is verricht,
worden besproken cn de behandelingswijze van de luteinecysten
der ovaria na molazwangerschap worden meegedeeld.

In het algemeen werd, nadat de uterus van zijn molainhoud ont-
daan was. uterustamponnade verricht, met de bedoeling den uterus
tot krachtige contractie\'s aan te zetten. Op deze wijze konden, wan-
neer de tampon na 24 uur werd verwijderd, de molablaasjes, die nog
in den uterus waren achtergebleven, tegelijk met den tampon, naar
buiten worden gebracht. Dit laaatste gelukte hiermede verscheidene
malen.

Driemaal is getamponneerd niettegenstaande er tcmperatuurs-
verhooging bestond (No. XXXVII. XXXVIII en LXV). Redenen,
waarom hier van de gewoonte werd afgeweken, staan in de geschie-
denissen niet opgegeven.

Het is verscheidene malen voorgekomen, dat de patiënten na
een molazwangerschap in mindere of sterkere mate bleven vloeien;
wij hebben in die gevallen gecuretteerd om eventueel een mola de-
struens of chorionepithelioma malignum op het spoor te komen.

Deze curettage bracht een mola destruens aan het licht in geval
No. XXI. In ons tweede geval van mola destruens is niet gecuret-
teerd (men leze deze interessante geschiedenis onder de hoofdstuk-
ken. ..Mola destruens" cn ..Luteinecysten na mola". Op blz. 125
cn 147).

Een chorionepithelioma malignum werd door het beschouwen van
het curettement duidelijk in de gevallen No. XVIII. XIX. II. XLII.

In het vijfde geval van chorionepithelioma na molazwangerschap
No. XLIX is niet gecuretteerd. Hier was de diagnose reeds dadelijk
duidelijk door de vaginale metastasen en noopte het hevige bloed-
verlies tot een snelle verwijdering van den uterus. (Zie Hoofdstuk
Chorionepithelioma malignum blz. 159).

Ook heeft de curettage de maligniteit aan het licht gebracht in
de gevallen No. XXXIX (chorionepithelioma malignum post par-
fum) cn No. LXVI (chorionepithelioma malignum post abortum).

Verder hebben wij dc curette moeten gebruiken in dc volgende
gevallen: No. IV; XLIV; XI; VII; LXIV en LIII.

Bij No. IV bestond dc indicatie in het blijven vloeien na de ma-
nueelc verwijdering van ccn mola disseminata; bij No. LIII is op
dezelfde indicatie gccurcttecrd wegens vloeien na mola hydatidosa.

No. XLIV is uitvoerig beschreven onder het hoofdstuk: ..Mola-
zwangerschap op ouderen leeftijd" (blz. 94).

No. XI is de patiënte, waar de molazwangerschap zich in het ge-
heel viermaal herhaalde. Men leest haar geschiedenis op blz. 105
en 160.

Deze patiënte is nu 43 jaar, VI para, en brengt haar tweede mola ter wereld, 29 Jan.
1921 wordt deze thuis spontaan uitgestooten en de uterusholte manueel leeg-
gemaakt. In de vier weken, hierop volgende, vloeit de vrouw tweemaal iets en
éénmaal hevig, de laatste keer op 24 Februari. 28 Februari: Opneming in de
kliniek. Men vindt: vagina geen bijzonderheden, uterus kloek in anteversie, ovaria
normaal. Proc[curcttage: Veel bloed, geen blaasjes. Microscopisch: geen mola-
weefsel, geen chorionepithelioom; deciduarcsten. Beloop verder ongestoord.

No. LXIV betreft het geval van molazwangerschap naast een
normaal levend kind (tweeling) en is onder dat hoofdstuk beschre-
ven (blz. 139 en HO). Ook hier was het curettement goedaardig.

Ten slotte is gecuretteerd in de gevallen No. XII, XLIII en XXII.
Slechts deze drie gevallen komen in aanmerking bij de beoordeeling
of wij consequent de manueele verwijdering van de mola hebben
doorgevoerd.

No. XII werd gecuretteerd onder de diagnose abortus incomple-
tus: de diagnose bleek onjuist tc zijn geweest, het was een mola,
terwijl bij No. XLIII (beschreven onder \'t hoofdstuk „foutieve diag-
noses") onder de diagnose: ovum mortuum, na oprekken van de
cervix met dilatatoria van Hegar, eveneens van de curettc gebruik
gemaakt is om den uterus te ledigen.

Zoo blijft alleen No. XXII, dat wij onder hetzelfde hoofdstuk als
No. XII reeds uitvoerig meedeelden, over. Hier is een wijze van
behandelen gevolgd, die wij tegenwoordig niet meer zouden verdedi-
gen. Bij zeer weinig ontsluiting gebruikte men, hoewel bloedverlies
niet tot spoed noopte, korentang cn stompe curcttc om de mola naar
buiten te halen. De uterus is daarna met den vinger nog nagevoeld.

Exstirpatio uteri
(mola hydatidosa, mola destruens, chorionepithelioma malignum)

particuliere gevallen van Professor Kouwer meegerekend). Deze
geschiedde in de meerderheid der gevallen per laparotomiam, slechts
in twee gevallen vaginaal (No. LXVI: chorionepithelioma post
abortum en XLIX: chorionepithelioma post molam hydatidosam).

De overige 8 uterusexstirpaties betreffen twee vrouwen met een
mola destruens (No. XXI en LVI); vier lijdende aan een chorion-
epithelioom na mola (No. II. XVIII, XIX en LXVII); één waar zich
het chorionepithelioom post partum ontwikkelde (XXXIX) en één
vrouw (No, XL), waar een mola hydatidosa bestond. Dit laatste
geval, in meer dan één opzicht belangrijk, werd reeds uitvoerig ver-
meld onder het hoofdstuk: ..Mola op ouderen leeftijd." (blz. 93).

Van deze 10 patiënten zijn er 4 gestorven (No. LXVII, LXVI.
XXXIX en XLIX); dc overigen zijn heden nog in leven.

Sunde vindt b.v. de vaginale verwijdering de beste. Een verwij-
dering van de lymphklieren vindt hij niet noodzakelijk, omdat zelfs
in vergevorderde gevallen chorionepithelioomweefsel in de lymph-
klieren niet is gevonden.

Mimro Kerr opereert zoowel vaginaal als abdominaal maar ver-
werpt de totale cxstirpatie volgens Wcrthcim: hij verricht een een-
voudige totale cxstirpatie om dezelfde reden als Sandc. (3 van zijn 8
gevallen werden vaginaal, dc andere abdominaal geopereerd).

Mij lijkt het het verstandigst toe. in den regel abdominaal tc
opereeren. omdat men gewoonlijk het operatieterrein dan beter
overziet.

Overigens zal men in elk geval afzonderlijk dc voor- en nadeden
der verschillende methoden tegenover elkander hebben af te wegen
en zal b.v. sterke vetzucht of een slechte algemeene toestand der
patiënte dc vaginale wijze van opereeren doen kiezen.

Naast de operatieve therapie van het chorionepithelioma malig-
num. bestaande in uterusexstirpatie cn uitsnijden van metastasen.
wordt tegenwoordig ook van dc stralenbehandeling gebruik gemaakt.
(Röntgen. Radium) juist bij zóó boosaardige gezwellen met nog
weinig gedifferentieerde cellen, kon het schijnen alsof men hiervan

terecht opmerkt. Zijn er dus ergens latente metastasen, dan faalt de
behandeling. Ditzelfde geldt echter ook voor het mes.

Döderlein vindt de bestraling beter, omdat men niet zooveel trekt
en manipuleert aan de genitalia en weefselproppen losmaakt.

Ook Hitschmann en Cristofolctti (135) beweerden reeds, dat de
bewegingen van den uterus bij de exstirpatie de metastaseering zou-
den begunstigen.

Gunstige resultaten met bestraling werden bereikt door N au jok,
(340), Jung, Gal e.a. terwijl Klein, Schauta (341) en Schmidt hun
patiënten aan verdere metastaseering van den tumor verloren.

Ook de patiënte van Hörmann (342), die hij met mesothorium
behandelde, stierf aan metastasen.

Het komt mij voor dat het, vooropgesteld dat het chorionepithe-
lioom nog operabel is, de voorkeur verdient te opereeren. Misschien
ook nog in een enkel geval, waar de vrees voor longmetastasen reeds
bestaat. Voor de behandehng met Radium of Röntgenstralen wordt
op deze wijze slechts een kleine plaats ingeruimd. Of men hiermede
in inoperabele gevallen met metastasen door het lichaam, iets be-
reikt, lijkt mij zeer twijfelachtig toe. Men kan het echter in ieder
geval probeeren, daar dan van een operatief ingrijpen weinig heil
meer is te verwachten.

Zooals in vorige hoofdstukken (zie hoofdstuk IV en V) gebleken
is, beschouwen wij de luteinecysten bij molazwangerschap als van
secundairen aard te zijn. Ze zijn zonder eenigen twijfel goedaardig
van karakter, en verdwijnen vanzelf weder, wanneer de mola uit den
uterus is verwijderd. Deze waarneming hebben wij meer dan
eens gedaan, zoodat ook ons een operatieve verwijdering van derge-
lijke ovariumcysten als niet te verdedigen voorkomt.

Nog altijd getuigt de litteratuur van een al te groot aantal genees-
kundigen, aan wie het gedrag dezer cysten, ook al hebben zij een
behoorlijke grootte gekregen, onbekend schijnt te zijn gebleven en
die hierdoor noodeloos de eierstokken opofferen.

Wel zijn er enkele indicaties tot verwijderen ervan bekend, die te
yerdedigen zijn. Treden er n.1. verschijnselen van incarceratie of
steeldraaiing van de cysten op, dan is operatieve hulp aangewezen.

In onze reeks zijn wij nooit voor deze complicatie geplaatst geweest.
Anderen daarentegen wel. Zoo moest Stcaszmann (343) wegens
incarceratieverschijnselen opereeren. Hij kon een stuk ovarium
sparen, zoodat de vrouw later weder normaal menstrueerde.

Lehman (344) en Penkert deelden gevallen mede, waar de belang-
rijke bezwaren, die de vrouwen hadden hun tot verwijdering van de
luteinecysten noodzaakten.

Wistermark nam een geval waar, waar steeltorsie van de cysten
oorzaak werd van de verwijdering.

Het standpunt van Bar, Cottalorda, Frühinsholz e.a., behalve dc
cysten ook den uterus tc verwijderen uit vrees voor chorionepithe-
lioom, hebben wij reeds in ccn vroeger hoofdstuk (pag. 129)
bestreden.

Hoewel wij dus van meening zijn, dat de vrees voor de ovarium-
cysten, die na een molazwangerschap kunnen ontstaan, ongegrond
is, mogen wij een conservatieve behandeling slechts dan doorzetten,
als dc patiënten onder controle blijven. Men moet n.1. rekening hou-
den met de mogelijkheid, dat er de toevallige coincidentic zou kun-
nen bestaan van kwaadaardige ovariumcysten.

Er is door Pförringer en Schalier (367) een geval beschreven,
waarbij naast de multiple luteinecysten ook maligne plekken in de
ovaria werden gevonden. Dat hier werkelijk carcinoom in het spel is
geweest, wordt door sommigen (o. a. Herold) betwijfeld. De mede-
deeling staat geheel alleen in de litteratuur; de waarde die men er
aan moet hechten lijkt mij gering, temeer omdat zoovclcn zich na
1899 ernstig met de bcstudecring van de luteinecysten hebben bezig-
gehouden en nooit een maligne ontaarding in dergelijke cysten meer
hebben medegedeeld.

Elke molapatiënte moet men desalniettemin gedurende längeren
tijd in het oog houden, zoowel wat betreft het optreden van abnormale
uterusblocdingcn als het gedrag van mogelijkerwijze waargenomen
ovariumcystcn. Door zoo tc handelen wordt dc veiligheid van deze
vrouwen het best gewaarborgd.

In onze reeks komen 6 sterfgevallen voor, waarvan echter slechts
drie in verband staan met de molazwangerschap. Eén patiënte is n.1.
overleden ten gevolge van een chorionepithelioom na een partus ä
terme (No. XXXIX), één vrouw stierf door de ontwikkeling van
een chorionepithelioom na een abortus, terwijl het derde sterfgeval
een patiënte uit de particuliere praktijk van Professor Kouwer be-
treft No. b), een geval dat gedurende eenigen tijd thuis miskend,
inoperabel onder zijn behandeling kwam. Ook geval No. XLIX
betreft een vrouw, waar zich een chorionepithelioom na een mola
ontwikkelde; hetzelfde geldt voor No. LXVII (ch. epith. na 4 maal
herhaalde mola), terwijl er ten slotte slechts één patiënte (No. VIII)
overleed na de geboorte van de mola, zonder dat zich een kwaad-
aardig gezwel had ontwikkeld.

Dc vrouw had een Vitium cordis, waarvan zij reeds in de vijfde zwangerschap
veel last had. Ook in de zesde zwangerschap gaf het haar veel bezwaren. Toen
bestonden er ook albuminurie en bronchopneumonie. De baring begon tc vroeg,
het kind werd In stuitligging geboren. De zevende baring moest door keering
en uithaling worden beëindigd wegens dwarsligging. De achtste zwangerschap
eindigde in abortus.

Deze zwangerschap dateerde van Juni 1916. De laatste menses waren einde
Juni verschenen. 28 Octobcr ging zij vloeien, de medicus schreef secale voor.
3 November werd het bloedverlies ernstig. De praktikant vond reeds enkele
stolsels en molablazen geboren. Dc vrouw was zeer anaemisch, had oedemen
van handen cn bcenen en een kleinen frcquenten pols. Urine normaal. De
assistent ging dadelijk over tot ledigen van den uterus met de hand. Uterustam-
ponnade.

Den vierden dag van het kraambed werd de vrouw zeer benauwd en vond de
assistent, dat zij er zeer slecht uitzag, met kleinen frcquenten onregelmatlgen
pols, sterke oedemen en ascites. Opneming in de kliniek. Alle teekenen van een
ernstig hartgcbrek. Diagnose van den Internist: cndocarditls? stenosis aortac?
Insufficientia aortac? Bovendien hooge temperatuur tot 39°. Aan dc geslachts-
organen geen bijzonderheden. Digitalis. Verdere verpleging In de Interne KHnlek
van waar dc vrouw tegen advies vertrok en thuis spoedig stierf.

Hoewel men mag betwijfelen of deze treurige afloop wel in ver-
band mag worden gebracht met de voorafgaande molazwangerschap
en niet evengoed zou kunnen zijn gevolgd na een normale zwanger-
schap. willen wij het meetellen als geval van slechten afloop na
molazwangerschap. Zoodat van 63 patiënten (hieronder is één

patiënte begrepen, die 4 molae baarde, zij heeft later een chorion-
epithelioom gekregen), die een mola hydatidosa of mola destruens
ter wereld brachten, er 4 gestorven zijn = 6.3 %.
Geen enkele onzer molapatiënten is verbloed.
Schweitzer heeft op 57 gevallen van mola hydatidosa (50 hiervan
zijn door Thüringen in zijn dissertatie bewerkt) 6 sterfgevallen te
betreuren, 3 aan verbloeding, 2 aan sepsis en 1 aan beide oorzaken
(d.w.z. zeer sterk bloedverlies met infectie) = 10 % mortaliteit.

Twee der vrouwen, die verbloed zijn, zijn behandeld met uterus-
exstirpatie. zonder dat het mocht gelukken haar hierdoor in het
leven te houden; in beide gevallen waren het molae hydatidosae.

Schweitzer zegt in dit verband: ..Wie diese Fälle zeigen bedarf es
zum Verblutungstod keineswegs eines destruierenden Charakters

Overigens vindt men in de litteratuur de mortaliteit zeer verschil-
lend aangegeven; juist de ernstige gevallen worden eerder gepubli-
ceerd, degene, die goed afloopen. worden niet vermeld, omdat zij

Cormontagne schat de mortaliteit op 15 evenals Ménu (26
dooden op 174 molae). Hirtzmann geeft op 13 %. Dorland en
Gerson 18 %. Williamson zelfs 20-30 %. Treub 13 %. Polosson
en Violet 13 %. Remmelts berekent voor zijn reeks van 44 mola-
gevallen een onmiddellijke sterfte van ± 2 % (1 op 44). De volle-
dige sterfte was 4 op 44 = 9 %. Drie patiënten zijn n.1. na jaren
overleden aan ziekten, die niet in verband met de mola stonden:
placenta praevia, tuberculosis pulmonum, morbus Brightil. Wanneer
men ook de sterfgevallen aan chorionepithelioom na mola meetelt,
zooals wij voor onze reeks deden, wordt de sterfte in de Amsterdam-
sche kliniek (Remmelts) grooter dan 2 %, n.1. 13.6 % (6 van de 44
vrouwen).

De eerstgenoemde hooge percentages, die klaarblijkelijk verza-
melingen betreffen van zeer ernstige gevallen, geven een tc somber
beeld. Bovendien is de mortaliteitsberekcning bij alle auteurs niet

De kansen op een goeden afloop worden veel slechter, wanneer
zich na een mola chorionepithelioma malignum ontwikkelt. Treedt
deze complicatie na een abortus, extrauterine zwangerschap of
partus ä terme op, dan zijn deze kansen nog slechter. Volgens
Cope cn Kettle (337) genazen slechts 3 van de 15 tubaire chorion-
epitheliomen.

De moeilijkheden, die zich bij de diagnostiek van deze afwijkingen
voordoen, verklaren dezen slechten afloop eenigermate: bij bloe-
dingen uit den uterus na een mola denkt men ook eerder aan de
mogelijkheid van chorionepithelioom. Aan zichzelf overgelaten, ver-
loopt het chorionepithelioom in de groote meerderheid der gevallen
doodelijk. Vroeger was men zelfs zoo pessimistisch, dat men alle
therapie als nutteloos beschouwde. Al is het sterftecijfer nog hoog,
toch zijn in den loop der jaren reeds aanzienlijke successen bereikt.

Van de 10 patiënten met chorionepithelioom, die door ons werden
waargenomen zijn er 5 overleden = 50 % mortaliteit. Vatten wij
alleen de chorionepitheliomen na mola in het oog dan is de mor-
taliteit 3:8 = 37,5 %.

Deze cijfers zijn wat hooger dan van Briquel. n.1. 31,5 % cn
Polosson en Violet, die 32.8 % opgeven. Cottalorda vermeldt 54 %.

Munro Kerr had een minder gunstige persoonlijke ervaring; hij
verloor 5 van de 8 vrouwen.

Sunde (339) levert een statistiek van 38 gevallen; hiervan waren
20 vrouwen inoperabel; van de 18 operable gevallen stierven niet-
tegenstaande de operatie 34 %.

Van de 12 vrouwen, die genazen, hadden 11 het chorionepithe-
lioom na een mola en slechts 1 na een abortus gekregen.

Samenvattend kan worden gezegd, dat de mortaliteit van deze
gezwelsoort ook na operatieve maatregelen nog zeer hoog is ge-
bleven.

Teacher meent, dat wanneer na 6 maanden geen recidief is op-
getreden, de vrouw vrij zeker is genezen; na 1 jaar wordt deze kans
zeer groot en na 2 jaar kan men van blijvende genezing spreken.
Ik krijg den indruk, dat het lot dezer patiënten, hetzij naar de goede
of slechte richting, reeds binnen het jaar beslist is.

Patiënten, die geopereerd zijn voor chorionepithelioma malignum,
ten getale van 6 (No. II, XLII, XVIII, XIX. geval a van Prof.
Kouwer en LXVII) bleken bij het na-onderzoek voor zoover het de
eerste 5 genoemde betreft volmaakt gezond.

In geval No. LXVII trad de dood door metastasen 2^^ maand na
de operatie op. Verder kon niets bijzonders ontdekt worden bij de
twee gevallen van mola destruens (No. XXI en LVI). Het eerste
geval is sinds 1916; het tweede sedert 1907 geobserveerd.

De overige patiënten, die een mola hydatidosa doormaakten, be-
vinden zich thans in goeden toestand behoudens sommigen, die
echter klachten hebben, die met de molazwangerschap niets uit-
staande hebben (longtuberculose, enteritis, enteroptose, etc. etc.).
Het grootste deel dezer patiënten kon aan een persoonlijk onder-
zoek onderworpen worden, terwijl eenige geneesheeren zoo vrien-
delijk geweest zijn, in gevallen waar de patiënte verhinderd was zelf
te verschijnen, mij de noodige inlichtingen per brief te verstrekken.

Een gering aantal (6) kon niet worden achterhaald, hoofdzakelijk
uit vroeger jaren; allerlei omstandigheden bemoeilijkten de opsporing
(vroeger in tuchthuisschool, dienstboden etc.). Wat de. na de
molazwangerschap doorgemaakte zwangerschappen betreft, zij naar
ccn vorig hoofdstuk verwezen. (Zie blz. 145 en tabel VII).

I. De frequentie der molazwangerschap bedraagt voor onze
reeks 1 : 876; rekent men alleen de poliklinische gevallen,
waardoor men een juister plaatselijk beeld krijgt, dan is
deze 1 : 1345.

II. Tot het 40e levensjaar meen ik, dat de kans, dat een
zwangerschap tot een mola leidt, voor alle leeftijden gelijk
is; erna wordt deze nagenoeg viermaal zoo groot, terwijl na
het 45e levensjaar één op 32 vrouwen de kans loopt, indien
zij zwanger wordt, een mola ter wereld te brengen.

IV. 32.8 % onzer patiënten hadden te voren één of meer abor-
tus doorgemaakt.

V. De vrouwen uit onze reeks waren in toto 176 maal zwanger;
van deze zwangerschappen eindigden 36 % in abortus
(mola inbegrepen), terwijl wij in ons poliklinisch verlos-
kundig materiaal standvastig vinden, dat er in 10 % van
alle zwangerschappen abortus optreedt. Een in het oog
springend verschil!

VI. Een hcrhnh\'ng van dc mola in volgende zwangerschappen
trad in 11.5 % der gevallen op; bij één patiënte zagen wij
dit viermaal geschieden. Zij is de eenige bij wie zich na her-
haalde molazwangerschap ccn chorionepithelioma malignuin
ontwikkeld heeft.

bij 28 % van de patiënten; zeer ernstig was het slechts bij
één patiënte; bij deze vrouw werd o.a. op dezen gfo"
abortus opgewekt. Bij dc overigen verdween het onaanflc

VIII. Albuminurie als uiting van een intoxicatie bij molazwanger-
schap vonden wij in 32.8%.

IX. Menstruatiestoornissen als uiting van een ziek baarmoeder-
slijmvlies kwamen in de anamnese bij 3 patiënten voor.

X. Aan lues, als aetiologisch moment voor de mola hydatidosa
hechten wij op grond van onze waarnemingen geen waarde.

XI. Slechts in 7 gevallen staat in de ziektegeschiedenissen op-
geteekend, dat er molablaasjes in het uitgestooten bloed
aanwezig waren.

De diagnose stond hierdoor dadelijk vast. In het algemeen
kan men absolute waarde voor de diagnostiek aan dit ver-
schijnsel toekennen, indien het aanwezig is; het ontbreken
ervan sluit de mola niet uit.

XII. Hetzelfde kan gezegd worden van het symptoom: uterus
grooter dan met den duur der amenorrhoe overeenkomt.
Wij vonden het in 40.3 % der gevallen aanwezig cn moeten
het toeschrijven aan intrauterine bloedingen naast een van
huis uit grooter ei.

Wanneer dc uterus kleiner is dan de duur der amenorrhoe
zou doen verwachten, berust dit op een afgestorven zijn
der mola.

XIII. Het eerste bloedverlies in de molazwangerschap trad het
vaakst op in dc derde zwangerschapsmaand. Er werd geen
verband waargenomen tusschen het tijdstip van eerste
bloedverlies cn later volgend chorionepithelioma malignum.

XIV. Voor onze gevallen bleek de mola gemiddeld 42 dagen na
het begin van het eerste bloedverlies tc worden uitgedravcn;
meestal eindigde dc molazwangerschap in dc 4de of 5de
maand.

XV. Voor het grootere infecticgcvaar bij mola hydatidosa heb-
ben wij aanknoopingspunten niet kunnen vinden. In het

puerperium werd bij 30 vnn dc 58 gevallen koorts waarge-
nomen boven 37.5° (oksel).

XVI. In 12.50/0 werden luteinecystcn der ovaria waargenomen:
één geval was merkwaardig, omdat dc cysten zich rccds
ontwikkelden gedurende dc molazwangerschap cn nog vóór
dc uitdrijving van dc mola konden worden ontdekt.

Voor zoover het niet gevallen betrof, waar voor chorion-
epithelioom of mola destruens geopereerd werd, kon de
behandeling der cysten conservatief zijn; ze verdwenen
spontaan weer.

Aan de luteinecysten moet dus eenige waarde worden
- toegekend voor de diagnostiek der molazwangerschap, voor
• zoover het gevallen betreft waar de cysten reeds ontstaan
voor de uitdrijving der mola.

Ontstaan na een molazwangerschap ovariumcysten, dan
dient men aan luteinecysten te denken.

Waarde toekennen aan de aanwezigheid hiervan om in
gevallen van twijfel tot het al of niet bestaan van ccn cho-
rionepithelioom te besluiten, is voorbarig en niet in overeen-
stemming met hetgeen men waarneemt. Hiermede is natuur-
lijk niet het voorkomen van luteinecysten ook bij chorion-
epithelioma malignum bestreden.

XVII. Het onderzoek der gevallen, waar moeilijkheden bestonden
om een juiste diagnose te stellen. levert een bijdrage tot dc
differentieele diagnostiek der mola.

XVIII. In ± 11 % der gevallen trad na molazwangerschap later
chononepithelioma\'J/nalignum op. Er werden n.1. 10 geval-
len van chorionepithelioma malignum waargenomen, waar-
van 8 na een mola hydatidosa, 1 na abortus cn 1 na ccn
normalen partus. (Hieronder bevinden zich twee vrouwen
uit de particuliere praktijk van Professor Kouwer met ccn
chorionepithelioom na molazwangerschap.)

Dc mortaliteit van deze 10 patiënten, van wie er 8 werden
geopereerd, bedraagt 50 %; 5 zijn n.1. na de operatie thans
nog in leven. Voor dc chorionepitheliomen na mola is dc
mortaliteit 3:8 = 37.5 %.

XIX. In onze reeks vindt men 2 gevallen van mola dcstnict^^\'
terwijl bij 11 vrouwen ccn partieele molavorming werd
genomen. Tevens behandelden wij één vrouw met mola ny^
datidosa bij twcelingzwangerschap met ccn levend voldra-
gen kind.

XX. Het na-onderzoek onzer patiënten leerde, dat het b>j
vrouwen, die voor de berekening eener latere zwangers^

in aanmerking komen, tot 62 zwangerschappen kwam, waar-
van er 14 in een abortus eindigden.

Vijf van de 10 vrouwen met chorionepithelioma malignum
zijn nog in leven (observatietijd 2, 2V9. 3, 5 en 9 jaar).

De 2 patiënten met mola destruens verheugen zich nog
steeds in een goede gezondheid (geobserveerd sinds 1907
en 1916).

De overige patiënten, die een mola hydatidosa ter wereld
brachten, bevinden zich thans in goeden toestand, behou-
dens sommigen, die echter klachten hebben, die met de
doorgemaakte molazwangerschap niets uitstaande hebben.
(Van 6 patiënten waren geen inlichtingen tc verkrijgen.)

Deze resultaten toonen aan. hoe verderfelijk dc raad van
sommigen is. om prophylactisch na elke molazvfangerschap
den uterus te verwijderen.

XXI. Bij de behandeling van de molazwangerschap verdient de
manueele methode ontegenzeggelijk de voorkeur boven het
gebruik der curette.

XXIII. Er is geen reden om. zoodra dc mola herkend Is, onmid-
dellijk tot ledigen van den uterus over te gaan. tenzij hier
een dringende indicatie voor bestaat (bloedverlies, intoxi-
caticverschijnselcn).

XXIV. Blijft ccn vrouw na een doorgemaakte molazwangerschap
vloeien, dan is ccn proefcurcttagc dringend noodzakelijk om
ccn zich ontwikkelend chorionepithelioma malignum of ccn
mola destruens niet over het hoofd tc zien.

XXV. In onze reeks komen 6 sterfgevallen voor; één chorion-
epithelioom post partum (± 3 maanden na dc operatic): één
chorionepithelioom na mola (3 weken na dc operatic), één
chorionepithelioom na mola, waar dc diagnose thuis mis-
kend is (particulier), één chorionepithelioom na abortus (4
dagen na dc operatie) cn één chorionepithelioom na vier-
maal herhaalde mola (2^ niannd na dc operatic), terwijl
één vrouw vermoedelijk door ccn hnrtgcbrck na ccn mola-

Van 63 patiënten, dc 2 pnrticulicrc van Prof. Kouwer
meegerekend, die een mola hydatidosa of mola destruens

herbergden (hieronder bevindt zich o.a. één patiënte, die vier
molae baarde), zijn er dus 4 gestorven (6,3 %).

XXVI. Tot nu toe is geen enkele theorie nog in staat de aetiologie
en Pathogenese van de mola hydatidosa te verklaren.

Voorloopig sluit ik mij aan bij hen, die in het zieke ei
de oorzaak van de mola zoeken; de vraag, op welke wijze
men zich de vorming van de vlokken tot molablaasjes moet
denken, is thans nog niet te beantwoorden. De meermalen
genoemde hypothese van een ontwikkelingsstoornis in de
vascularisatie der vlokken heeft voor mij een groote beko-
ring, maar verklaart niet alles.

Ik zou mij kunnen voorstellen, dat het corpus luteum, dat
bij de van huis uit tot ziekelijke afwijkingen gepraedispo-
neerde ei-cel behoort, ziek is, zoodat dit corpus luteum
graviditatis niet, zooals het normale, de andere follikels in
den eierstok tot stilstand in hun ontwikkeling dwingt, maar
deze tot cysten laat uitgroeien, en dus de kleincystische
degeneratie van de ovaria doet ontstaan.

Of uit de cysten nu atretische follikels of granulosa-
luteine cysten ontstaan, hangt mogelijkerwijze van den
graad der remming af. Het primair zieke ei met zijn gebrek-
kige vaatontwikkeling blijft onder den invloed van het zieke
corpus luteum of wel een stoornis in de samenwerking der
klieren met interne secretie werkt op de reeds zieke ei-cel.
zoodat men een molavorming krijgt, terwijl gelijktijdig de
ovaria verder groeien tot multiloculaire luteinecysten. Na
de uitdrijving van de mola herstelt zich het evenwicht en
gaan ook de luteinecysten na korteren of längeren tijd terug-
Klaarbh\'jkelijk is de beschreven werking niet altijd zoo sterk
aanwezig, daar niet in alle gevallen bij mola luteinecysten
ontstaan. Dat deze laatsten nog na de uitstooting der mola
kunnen blijven bestaan, kan men verklaren door het blijven
doorwerken van het zieke corpus luteum of van een lanfl\'
duriger gestoord evenwicht in het endocrine systeem.

Alles verklaren cn geheel bevredigen doet ook deze opvat-
ting niet: zij heeft dit gemeen met vele anderen, die wij bc\'
spraken.

V.P.\'17 (972) Toe.\'17 (260)
V.P.\'16 (463) Toe.\'16 (H7)
Toe.\'21 (355)
Toe.\'17 (79)

Toe.\'15 (422) G.K.M6 (37)
Toe. .22 (349) G.K.\'22 (171)
Toe.\'23 (227) = G.K.\'23 (161)

III

VII

VIII

XXI

XXII

XXIII

XXIV

XXV

XXVI

XXVII

XXVIII

XXIX

XXX

XXXI

XXXII

XXXIII

XXXIV

XXXV

XXXVI

XXXVII

XXXVIII

XXXIX
XL
XLI
XLII
XLIII
XLIV
XLV

XLVI\')

XII

XIII

XVI

XVII

XVIII

XIX
XLIX

2
3

10
11
12

20
21
22

N.B. Bov«ndi«n 2 patllnten uit de partlculltre pracUjk van Prof. Kouwer (No. a en 6).

14. Percy. Mémoires sur les hydatides utérines et sur le part hydatlque. Journ.

sowie über das Schleimgewebe. Verhandlungen der med. phys. Gcsellsch.
z. Würzburg. Bd. II 1850.

41. Segall. Contribution à l\'étude histologique dc la môle hydatiforme et du

Degeneration der epithelialen Elemente, etc. Zeitschr. f. G. u. G. Bd 36
en Virchow\'s Archiv. Bd 142,

74. Keller. Contribution à la génèsc dc la môle hydatiforme. Gyn. et Obst. 1924

99. Waldo. Americ. Joum. of Obst, and Gyn. 1910 II p. 45A
100. JarotzkyWaldcycr. Virchow\'s Archiv. XLIV 1868.

117. Engström. Mitt. aus der Gyn. klinik des Prof. Otto Engström, Bd. X hft. 2

150. Kcdvierski. Gaz. lek. Warszew. 1912 No. 39. Gcrcf. Centr. Bl. f. Gyn. 1912.

177. Bcrgerct et Moulonguct. Chorio-éplthöllomc prlmiUf du hgamcnt large. Gyn.

179. Frank. Americ. Journ. of Obst, and diseases of women a. children LXXIV p. 372.

ovaires simulant une haematocèlc avec cyste de l\'ovaire (medegedeeld
in: Soc. d\'Obst. et de Gyn. de Paris. 1914).

250. Pirket. Bulletin de la Société Belge de Gyn. et d\' Obst. 1925 tome I No. 4

278. Laurentie. Môle hydatiforme et vomissements incoercibles. Bull, dc la Soc.

303. Eisenreich and Schmincke. Gerefer. bij F. Ebeler. lieber Früheclampsie. Z.

with description of a case in which the mole was retained for ten
months. Joum. of Obst. a. Gyn. of the Brit. Emp. 31 1924.

313. Migliaressi. Dégénérescence dc Villasités Chorialcs. Thèse de Paris 1894.

320. A. Frühinsholz. Hoch cn Michcl. La triade môle, chorto»<pithéllomc, kystes

323. Marcello Sbrozzi. Un casso di corlocpitelioma con perfonirionc dcll\' utero.

Clin. Ostr. Jrg. 26 1924. Gerefer. in Jahresberichte über die gesamte
Gyn. 12/12 1924.

pitheliorn and simulating ruptured ectopic. Amer. Joum, of Obst. u.
Gyn. vol. 71 p. 976.

336. Gües. Section of Obst. a. Gyn, of the Royal Soc. of Med. zitting 4/10 1914.

338. Livadas. Môle hydatiforme et dégénérescence kystique des ovaires. Thèse

Gynaecol, scandinav. Bd. I 1921. gerefer. in Monatschr. f. Geb, u. Gyn.
1921 p. 133.

bij Trcbcr in Z, f. Geb. u. Gyn, Bd, LXXX, Uber das traubcnförmigc
Ovarialcystom,

consideration of the relative frequency of each. Surg., Gyn. a. Obst. Bd-
36 1923.

367. Ptörringec en Schaller. Hegar\'s Beitr. z. Geb. u. Gyn. 1899. Bd. 2 p. 91..

370. Hartmann en Peyron. Placentomes et choriomes du testicule. Bull, dc I\' acc.

de med. de Paris. 1919. 22 en Centr. Bl. f. algem. Path. u. Path. Anat.
1921. 9. p. 251.

VII Bevat anamnestische en bij onderzoek waargenomen
gegevens, wijze van behandeling en resultaten, die be-
reikt werden bij de patiënten, die in dit proefschrift
worden besproken (62 gevallen van mola hydatidosa.
2 gevallen van mola destruens en 10 van chorion-
epithelioma malignum), benevens een verslag van het
naonderzoek dezer vrouwen..............................86

8. Tcmperatuursverhooging vóór, tijdens en na de uitstooting
der mola.................

M. Chorionepithelioma malignum (10 gevallen). .
N. Microscopisch onderzoek van molae en curcttementen
O. Therapie bij molazwangerschap en chorionepithelioma malignum

(in onze gevallen toegepaste behandeling; voor- en nadeden der
actieve en afwachtende behandeling; manueelc methode of curet-
tage ! uterustamponnade na verwijdering van dc mola; curettages
na uitdrijving van de mola; curettages bij molazwangerschap.

1. Het onderzoek der orgaanbewegingen in de buikholte volgens
de venstermethode van Katsch en Borchers verdient de voor-
keur boven alle andere methoden.

2. De invloed van een tangverlossing op de latere geestelijke en
lichamelijke eigenschappen van het kind wordt over het al-
gemeen zeer sterk overschat.

3. De ndHtn ff pericolitis membranacea" (Jackson) is onjuist; de
onder dezen naam beschreven membranen zijn resten van
het diverticulum epiploicum dextrum Halleri of van de plica
parieto-reno-colica. Door ontsteking, scleroseering en schrom-
pehng kunnen zij klinische beteekenis krijgen.

4. Röntgenbestraling is te veroordeelen als behandelingsmethode
van puberteitsbloedingen.

5. Het symptoom „schouderpijn" heeft bij de buitenbaarmoederlijke
zwangerschap diagnostische beteekenis.

6. De vrees voor een minderwaardig litteeken in den uterus bij
de klassieke keizersnede is ongegrond, mits men de wonde in
het corpus uteri zorgvuldig hecht.

7. Voor het epileeren bij hypertrichosis faciei verdient de dia-
thermiemethode de voorkeur boven alle andere wijzen van
behandeling.

8. De tetrachloorkoolstofkuur bij de behandeling van ankylosto-
miasis beginne men met kleine giften (1 ä 2 c.c.), vooral bij
zwaar besmette lijders. Een herhaling van de kuur geschiede
niet binnen den tijd van één maand.

9. De therapie van het ulcus ventriculi tc laten beheerschen door
dc vrees voor een later zich ontwikkelend carcinoom is niet
te verdedigen.

11. De als chorionepitheliomen beschreven tumoren der testikels
mogen niet op één lijn worden gesteld met de chorionepithe-
liomen der zwangere vrouw: eerstgenoemde gezwellen behooren
tot de teratomen.

13. De septic tanc is in de tropen het meest aanbevelenswaardige
middel voor het onschadelijk maken der faecalien.

H. Craniotabes mist klinische beteekenis en staat niet in verband
inet rachitis.

15. Het voorkomen van melanine in de urine wijst niet met zeker-
heid, zooals gewoonlijk beweerd wordt op de aanwezigheid
van een melanosarcoom.

17. Wettelijke regeling van het uitoefenen der geneeskunst als
specialist is dringend gewenscht.

Leeftijdsgroep	<15 jaar	15-20 jaar	21-25 jaar	26-30 jaar	31-35 jaar	36-40 Jaar	41-45 Jaar	46-50 jaar	> 50 jaar
Aantal zw.sch. V.P.		1946	10647	12765	10352	7676	3463	224	10
Aantal zw.sch. Kliniek	11	1631	2911	1795	1236	995	419	36
Totaal	11	3577	13558	14560	11588	8671	3882	260	10
Aantal molae	0	4	9	17	11	6	9	8	0
FrequenUe		1 :894	1:1506	1 :856	1:1053	1:1445	1 :431	1 :32

Leeftijdsgroep	15-20 jaar	21-30 jaar	31—40 jaar	41-50 jaar
Aantal zw.sch. (V.P. en Kliniek)	3577	28118	20259	4142
Aantïil molae	4	26	17	17
Frequentie	1 :894	1 : 1081	1:1192	1(243

Para . . .	I	II	III	IV	V	VI	VII	VIII	IX
Totaal . • .	12315	9353	7055	5283	4107	3524	3049	2486	2089
Mola (52). .	9	7	4	7	6	4	1	7	7
Frequentie. .	1:1368	1:1336	1:1763	1 :754	1:684	1:881	1:3049	1:355	1:298

Para . . .	X	XI	XII	XIII	XIV	XV	XVI	XVII	XVIII
Totaal . . .	1701	1284	1135	792	439	336	228	134	135
Mola (11). .	1	2	2	1	3	2	-	—	—
FrequenUe. .	1:1701	1:642	1:567	1:792	1 :146	1:168	—	-	—

Para . . •	XIX	XX	XXI	XXII	XXIII	XXIV
Totaal . . .	81	43	26	7	5	2
Mola (1) . ■	1	—	—	—	—	—
Frequentie. .	1:81	—	—	—	-	-

Wanneer het eerste bloed- = verlies?	xe maand der zwanger- schap	Geboorte van de mola	Ti)d die ver- liep tusschen le bloeding en geboorre v.d. mola	Duur der mola- zwanger- schap	UitJtootlng in de ze maand 3)
30/4	3e	7/5	7d	68d	3e
begin Febr.	2e	5/4		lOld	4e
8/12	2e	13/4	126d	184d	7e
4/12	4c	7/1	34d	144d	5e
begin Jan.	le	20/3		94d	4c
begin Sept.	eind 4c	23/10		262d	5e
19/8	eind 3e	27/2	202cf	9e
27/2	2e	12/3	13d		3c
23/11	le	9/1	47d		3e
Jan.	6c	26/4			9c
begin April	2c	29/8		196d	7c
16/11	eind 3e	21/12	35d	196d	7c
7/8	3c	15/8	8d	82d	3c
10/10	3c	8/11	29d		4c
20/6	2e	5/9	77d		4c
eind Dec.	2e	16/1		62d	3c
eind Dec.	le	4/3		78d	3c
half April	3c	18/6			5c
21/3	2c	25/3	4d		2c
30 April	Ic	28/7	89d	120d	5c begin
7/2	eind 5c	23/3	44d	204d	7c
19 Juli	4c	31/8	43d		5c
11/11	4c	21/12	40d	147d	5c
1/1	5c	15/2	45d		6c
begin Dcc.	7	23/3
5/2	7	6/2	29d
midden Oct.	begin 3c	22/12		129d	5c
25/3	4e	3/5	39d	136d	5e
9/7	4c	6/11	119d	213d	8e
laatste Mrt.	3c	20/6			6e
eind Dcc.	4c	17/5			9c
25/7	3e	5/8	lid		3c
8/6	4e	19/6	lid		4c
3/8	8e	3/8	Od	250d	9c
4/10	eind 5c	11/2	md	287d	9c
Febr.	5e	11/6		280d	9c
begin Juni	2e	20/10		203d	7c
mal. p. abort.
10/5	5c
3/7	begin 3c	19/8	47dl		108d	4c
1/11	6c	23/12	52d			7c
24/4	3e	17/5	23d			4e
begin Aug.	begin 3c	1/11			5c
16/8	3c	27/8	lldu,	79d	3t
4/8	2e	20/10	42d/ \'	119d	4c
malign.p. part.

In	le mnd.	2 maal	= 40/0	0%
r»	2e	it	1	fl	= 2%	40/0
»•	3e	>•	15	l>	= 300/o	16%
M	4e	>1	19	>t	= 38 0/0	320/0
n	5c	>1	7	M	= 140/0	26%
tt	6c	tt	4	fl	= s%	16%
M	7c	H	1	>t	= 20/0	. 2%
M	Sc	M	0	r»	= 0%	0%
M	9c	rt	0	tt	= OO/o	0%
n	10c	ft	0	ft	= OO/o	4%

Para	<15	15-20	21-25	26-30	31-35	36-40	41-45	46-50	Aantal
I II III	7	912	1112	379	114	67	16	1	2608
	84	433	217	102	38	15		889
	6	159	159	80	31	7	1	442
IV y		3	55	113	82	45	9	208
		25	96	86	40	14		261
VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX			7	65	64	56	23	2	217
		6	36	69	76	17	3	207
		1	22	48	56	22	2	151
		1	7	34	43	11	1	97
		4	29	32	16	2	81
			5	19	26	25	2	77
			1	13	30	21	2	67
				9	23	19	2	53
			1 1	6 2 3 2	20 11 11 7 2	11 11 6 6 6 2	3 2 1	38 28 20 15 10 3
XX							1		1 1
XXI						1
XXII
XXIII					1				1
XXIV
XXV
Aantal	7	7005	1796	1105	763	613	255	23

	15-20).	21-25 J.	26-30).	31-35).	36-40).	41-45),	46-50).	Aantal
I gravida	3	3	3	-	-	-	—	9
11	1	3	3	—	-	-	-	7
"I	—	1	3	—	-	—	—	4
IV		1	2	3	1	-	—	7
V		1	2	1	1	1	-	6
VI		—	2	1	-	1	—	4
Vil ..		—	—	1	—	-	—	1
VIII ..	—	—	1	2	—	2	2	7
	—	—	1	2	3	—	1	7
X	—	—	—	—	-	1	-	1
			—	—	1	I	-	2
..			_	1	—	1		2
XIII ..			—	—	—	1	—	1
XIV „				—	—	1	2	3
XV „		_	—	—	—	—	2	2
XIX ..	—	—	—	—	-	-	1	I
Aantal	4	9	17	11	6	9	8	64

No. Statui	Laatste mcnsei	Wanotcrhet eente bloed- = verlies?	xe maand r deriwanger- •chap	Geboorte van de mola	Tl\|d die ver- liep tuuchen le bloeding cn geboorte v.d. mola	Duur der mola- zwanger- ■chap	Uuttooüng In de xc maand t)
I	8/5	8/9	eind 4e	27/10	49d	172d	6c
III	eind Maart	Juni	3e	12/9			5c
IV	Sept.	1 Nov.	2e	1/1	62d		4e
V	1 Dec.	7/1	begin 2e	24/4	107d	145d	5e
VI	eind Oct.	eind Nov.	eind Ie	28/2			4e
VII	begin Sept.	eind Nov.	3e	29/1			4e
VIII	eind ]unl	26/10	eind 4e	3/11	8d		5e
XXII	eind Febr.	eind April	eind 2e	25/6			4c
XXIII	eind Oct.	26/1	eind 3e	17/2	22d		4c
XXIV	10/3	9/6	begin 4e	13/6	4d	95d	4e
XXV	half Dec.	10/5	5e	22/5	12d	157d	6c
XXVI	1/1	24/5	5e	30/5	6d	150d	6e begin
XXVII	8/5	23/9	5c	20/10	27d	165d	6c
XXVIII	9/4	15/7	4e	22/7	7d	104d	4e
XXIX	31/3	3/4	le	4/4	ld		7c
XXX	eind Mel	1/12	eind 6e	3/12	2d
XXXI	28/3	14/8	5c	18/8	4d	H3d	5c
XXXII	Sept.	1/1	3c	23/1	22d		4e
XXXIII	elnd Jan.	16/3	2c	31/5	76d	173d	4c
XXXIV	20/1	23/4	4c	23/7	90d	6c

No.
I . . . .	ja	ja	(chorionepithelioom ? ? ?)
II ... .	neen	II	(chorionepithelioom)
XXI .. .	ja	II	(mola destruens)
XXIII . .	fl	ff
XV . . .	II	neen
XVII. . .	fl	ff
XLII . . .	neen	ja	(chorionepithelioom)
XXXIII . .	ff	ff
XLI . . .		ff
XLIII. . .	fl	ff
XLV. . .	II	ff
XX . . .	II	ff
a (particulier)	ja	II	(chorionepithelioom)
b	neen	II	ff
XXXIX . .	II	II	ff
XLIX . .	If	II	ft
LXVI . .	II	II	ff
LVI . . .	ja	ff	(later mola destruens)
XVIII . .	neen	■f	(chorionepithelioom)
XIX .. .		ff	ff
LIII . . .	ja	?	(preparaat verloren gegaan)
L . . . .	f*	?
LXVII . .	neen	ja	(chorionepithelioom)

	P 2			Mola	Naonder-
No.	5 € ►3 s.		Mola op leeftijd vnn: jaar	gravi- dileit in:	zoek 1923 cn 1926
I	1	0	21 jaar ...........	1923	goed
II	0	0	uterusexstirpatie (ch. epith.). 33 jaar	1923
III	0	1	25 jaar............	1922	i.
IV	0	2		1922	„
V	0	0		1911
VI	2	0		1912	„
VII	0	0	43 ,. , herhaalde mola ....	1921	t
VIII	t	__		1916
IX	3	0		1921	goed
X	0	0	30..............	1920	„
XI			24 , herhaalde mola ....	1917	„
XII	_	_	geen gegevens kunnen krijgen . . 22 jaar............	1918	7
XIII	2	0	1917	goed
XIV	__	^	geen gegevens kunnen krijgen . .	1901	?
XV	0	0	48..............	1916	goed
XVI	2	0	34.............	1921	M
XVII	3	1	34.............	1917	«

No.	a 3 Ä t; « (0 J O-	Si s 4> t- 31	Mola op leeftijd van: jaar
XVIII	0	0	uterusexstirpatie (ch.epith.) . . .
XIX	0	0
XX	0	0
XXI	0	0	uterusexstirpatie (mola destruens)
XXII	1	0	37 jaar............
XXIII	4	0
XXIV	3	1
XXV	5	0	20..............
XXVI	0	1	30..............
XXVII	1	0
XXVIII	0	2
XXIX	0	0
XXX	1	0
XXXI	3	1
XXXII	0	0
XXXIII	1	1
XXXIV	0	0
XXXV	2	0	34 ..............
XXXVI	0	0	43..............
XXXVII	2	1
XXXVIII	1	0
XXXIX	t	^	42 „ , chorioneplth. p. partum .
XL	0	0	50 „ , uterusexstirpatie . . .
XLI	0	0	48..............
XLII	0	0	uterus exstirpatic (ch.epith.) . .
XLIII	2	0	27 jaar............
XLIV	0	0	46 „ , herhaalde mola ....
XLV	0	0	47..............
XLVI	__	—.
XLVII		—
XLVIII			.. \') . . ... . .
XLIX	0	0	uterus exstirpatic (ch. epith.) . .
L	^	^	24 jaar............
LI	0	0	28 „ , herhaalde mola ....
LII	0	0	40...........
LIII	3	2	23..............
LIV	4	1	29..............
LV	0	0	41 ... herhaalde mola . . . .
LVI	0	0	uterus exstirpatic (mola destruens)
LVII	^	—	31 jaar, herhaalde mola . . . .
LVIII	1	0	29..............
LIX	0	0
LX	2	0
LXI	1	0
LXII	0	0
LXIII	0	0
LXIV	0	0
LXV	0	0	27..............
LXVI	t	—	uterus exstirp, (ch. epith, p. abort.)

Geval No.	Para	Leeftijd	Na	Afloop
XXXIX.......	VI	42 jaar	partus
LXVl........	V	35	abortus
II..........	VI	33	mola	goed
XVIII........	IV	32 ..
XLII........	IX	48 ..
XLIX........	V	45 „		t
XIX.........	XIIl	45 .,		goed
a , ,	I	26
b. . . \' \'	I	32 ..
LXVII........	VI	33 ,.		voorl. goed

2.	Laminariastiften ...•••	. / .. . 1 ..
3.
4.		j ..
5.	Hcctc vaginaal douches . • •	l .. . 1 ..
6.	Cervix met den vinger opgerekt.

No.	Pat.	Materiaal:	No.Ziektege- schiedenit
	46	Toe.\'01 (118)	XIV
	47	Toe.\'01 (171)	L
	48	V.P. \'05 (286)	LI
	49	V.P.\'06 (361) = Toe.\'06 (19)	LII
B*	50	Toe.\'06 (55) Toe.\'07 (12)	LIII
§	51	Toe. \'07 (12)	LIV
S \'	52	Toe. \'07 (50)	LV
S	53	Toe. \'07 (146)	LVI
54	Toe. \'08 (226)	LVII
	55	V.P. \'08 (763)	LVllI
	56	V.P. \'10 (668)	LIX
	.57	V.P.\'10 (1057)	LX
	58	V.P. \'24 (920)	LXI
	59	V.P.\'24 (1159)	LXII
	60	V.P. \'25 (229)	LXIII
	61	V.P. \'25 (889)	LXIV
	62	V.P.\'25 (1540)	LXV
	63	Toe. \'08 (77)	LXVI

Para	<15	15-20	21-25	26-30	31-35	36-40	41-45	46-50	> 50	Aantal
I		307	853	394	108	31	3			1696
II		89	725	584	193	63	5			1659
III		12	392	566	251	93	14	1		1329
IV			181	441	293	97	24	1		1037
V			62	310	269	114	33	1		789
VI			11	184	283	152	33	2		665
VII			2	107	241	161	57	1		569
VIII			2	49	171	189	57	2		470
IX				22	148	166	69			405
X			1	8	77	165	76	2		329
XI				4	49	107	75	8		243
XII				I	24	97	85	8		215
XIII					9	69	64	6		148
XIV					6	32	39	2		79
XV					1	32	27	1		61
XVI						18	18	5		41
XVII					1	6	14	2		23
XVIII						6	15	2	2	25
XIX						5	10	1		16
XX						3	5	1		9
XXI						3	I	1		5
XXII							1			1
XXIII							1			1
XXIV
Aantal		408	2228	2670	2164	1609	726	47	2