PATHOLOaiSCH-ANATOMISCH EN
EXPERIMENTEEL ONDERZOEK OVER
DEN BOUW EN DE ONTWIKKELINÜVAN
ECTOPISCH UTERUS-SLIJMVLIES-
WEEFSEL (ENDOMETRIOSE) =—

J. W. HINGST

bibliotheek der
rijksuniversiteit
UTRECHT.

A. :

-.V-V-,- .■.-viv :

Iis,;. V-.. ■ • -

■

• « i

\'i ;

- . V r Vi\',«\' - .

tV

•V.

PATHOLOGISCH-ANATOMISCH EN EXPERIMENTEEL
ONDERZOEK OVER DEN BOUW EN DE ONTWIKKELING
VAN ECTOPISCH UTERUS-SLIJMVLIES-WEEFSEL
(ENDOMETRIOSE)

mm

f y:

7

m

V

r-

IX^Tr-^

tï

\'isr ^^

Vf ^ ^ ft

••f.,

4

PATHOLOGISCH-ANATOMISCH EN EXPERIMENTEEL
ONDERZOEK OVER DEN BOUW EN DE ONTWIKKELING
VAN ECTOPISCH UTERÜS-SLIJMVLIES-WEEFSEL
(ENDOMETRIOSE)

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD
VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-
UNIVERSITEIT TE UTRECHT. OP GEZAG VAN DEN
RECTOR MAGNIFICUS DR. A. NOORDTZIJ. HOOG-
LEERAAR IN DE FACULTEIT DER GODGELEERD-
HEID. VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN
OP DINSDAG 16 NOVEMBER 1926. DES NAMIDDAGS
4 UUR. DOOR JAN WENDELINUS HINGST, ARTS.
GEBOREN TE BERGUM

P. DEN BOER

SENATUS VETERANORUM TYPOGRAPHUS ET LIBRORUM EDITOR
UTRECHT MCMXXVI

bibliotheek der
rijksuniversiteit
UTRECHT.

O Ml

ira

W-\' _____ __________________

-V

AAN MIJNE OUDERS
AAN MIJNE VROUW

Gaarne grijp ik deze gelegenheid aan om U, Hoogleeraren
der Medische en Philosophische Faculteit, mijn dank te be-
tuigen voor het van U genoten onderwijs.

Het was mij een voorrecht, Hooggeleerde de Josselin de
Jong, Hooggeachte Promotor, een onderwerp te mogen be-
werken, waaraan Gijzelf reeds vele jaren Uw aandacht
wijddet. Uw groote belangstelling voor dit vraagstuk alsmede
Uwe uitgebreide ervaring en kennis op dit gebied waren mij
steeds tot grooten steun.

Zeer stel ik het op prijs. Hooggeleerde Hijmans van den
Bergh, dat de voltooiing van dit proefschrift niet het afscheid
van de Academie met zich meebrengt. Van harte hoop ik,
dat de ervaring, die mij thans onder Uwe leiding ten deel valt,
naderhand aan mijne patiënten ten goede mag komen.

U, Hooggeleerde de Snoo, breng ik gaarne mijn dank voor
de welwillendheid, waarmede Gij mij de beschikking gaaft over
de rijk-voorziene bibliotheek van de Rijkskweekschool voor
Vroedvrouwen te Rotterdam,

Het beëindigen van dit proefschrift sluit tevens een peri-
ode af. Zeer Ervaren van Rijssel, waarop ik steeds met
dankbaarheid zal blijven terugzien. In de twee jaren, dat ik
op Uw laboratorium werkzaam was, hebben Uw kritische
geest en Uw helder oordeel mijn volle belangstelling gewekt
voor de Algemeene Pathologie en de Pathologische Ana-
tomie,

De goede verstandhouding, die bestond tusschen allen, die
op het laboratorium samenwerkten, doet mij de aangenaam-
ste herinneringen aan dezen tijd behouden.

Zeergeleerde Vos, voor Uwe groote behulpzaamheid ben

ik U zeer erkentelijk. Voor een groot deel hebt Gij mi, uit
Uwen rijken voorraad het materiaal verschaft dat mi, het
voltooien van dit proefschrift mogelijk maakte. Voor dureiid
mocht ik bij het verzamelen van praeparaten op Uw hulp
rekenen en geen moeite was U te veel om mij de noodige
gegevens te verschaffen. Mijn hartelijken dank daarvoor!

Evenzeer ben ik U, Zeergeleerde ten Berge, dank schuldig
voor Uwe hulp, mij verleend bij het bewerken der proef-
dieren. , , , , •• ^

Allen, die mij verder bij mijn taak behulpzaam zijn ge-
weest, betuig ik mijn hartelijken dank.

HOOFDSTUK I.

Inleiding.

Het slijmvlies van de baarmoeder is een weefsel, dat tusschen
de puberteit en de menopauze voortdurend aan veranderingen
onderhevig is, veranderingen zoowel van progressieven als
regressieven aard. Nog zonder te doelen op de taak, die het
tijdens de zwangerschap heeft te vervullen, en den anato-
mischen bouw, dien het daarbij aaimeemt, wijzen we op den
cirkelgang van gebeurtenissen, die bij de vrouw op geslachts-
rijpen leeftijd plaats vindt. Het slijmvlies, dat zich gereed
maakt om het bevruchte ei te ontvangen, wordt, zoo de be-
vruchting uitblijft, grootendeels weer afgestooten. Uit de resten
bouwt zich in enkele dagen tijds een nieuw weefsel op, dat
in zeer korten tijd wederom de geschiktheid heeft om het
bevruchte ei te nestelen. Kortom het baarmoederslijmvlies
heeft een regeneratie-vermogen, zooals geen ander weefsel bij
de volwassen vrouw meer bezit. Slechts de tumorcel en de
embryonale cel zijn wat dit vermogen tot voortwoekeren be-
treft met het endometrium gelijk te stellen.

Het is reeds sedert geruimen tijd bekend, dat dit endo-
metrium, dat in normale omstandigheden aan de binnenzijde
van baarmoeder en eileiders in voortdurende actie verkeert,
soms op geheel andere plaatsen wordt aangetroffen, waar het
actief voortwoekert en gezwellen van meerdere of mindere
uitgebreidheid vormt. De studie van deze woekeringen heeft
ons in de laatste drie decenniën een groot aantal gevallen
gegeven en gaandeweg werd het mogelijk om zich een voor-
stelling te vormen omtrent de gedragslijn dezer tumoren in
het algemeen. Hunne makroskopische en mikroskopische bouw,
hun wijze van groei, de uitbreiding, die ze kunnen krijgen,

de plaatsen, waar ze zich voordoen, de leeftijdsveranderingen
die ze ondergaan zijn alle factoren, die eerst in de latere jaren
op de jmste waarde zijn geschat. En naarmate men meer van
deze afwijkingen zag en de eigenschappen beter bekend
werden, veranderden de theorieën, die men zich over den aard
en de ontstaanswijze opbouwde.

Naast een bespreking van den bouw en de eigenschappen
dezer woekeringen is het vooral de beschouwing van deze
theorieën, die ons in dit proefschrift zal bezig houden.

De heterotope epitheelwoekeringen, die den bouw van het
uterusslijmvlies hebben en die gedurende de laatste dertig
jaren onder zeer verschillende benamingen zijn beschreven,
werden aanvankelijk voor een zeldzame afwijking gehouden.
De talrijke publicaties, die in den lateren tijd zijn verschenen,
geven eerder aan, dat deze afwijking, zoo dan niet frequent,
toch lang niet zeldzaam is. De uitgebreide literatuur over dit
onderwerp stelt ons in staat om in het kort die eigenschappen
te noemen, die aan de tumoren haar eigenaardig karakter
verleenen en hun een bijzondere plaats geven in de rij der
gezwellen. Allereerst verdient vermelding, dat deze hetero-
topieën alleen bij het vrouwelijk geslacht te vinden zijn; er
wordt geen enkel geval bij een man beschreven. Hoewel men
aanvankelijk meende, dat alleen de geslachtsrijpe vrouw, die
het climacterium nadert, deze afwijking zou vertoonen, is in
later tijd gebleken, dat vele vrouwen tusschen 30 en 40 jaar
er aan leden en dat de gevallen bij vrouwen tusschen 20 en
30 jaar niet tot de zeldzaamheden behooren. Door 50 wille-
keurige gevallen uit de literatuur naar de leeftijd te rang-
schikken kregen we de volgende tabel:

Leeftijd; 20—30 j, 30—40 j, boven 40 jaar. Totaal,

Aantal gevallen: lo\' 19 21 50.

De plaats, waar de tumoren voorkomen is niet alleen de
wand van den uterus of de tubae Fallopii, doch vrijwel alle
organen van het kleine bekken kunnen de zetel zijn. Het
meest volledig overzicht gaf hiervan Sir Thomas Gullen (6), die

in zijn „Distribution of adenomyomas containing uterus
mucosa" de volgende tien plaatsen opnoemt:

1. Corpus uteri.

2. Septiun rectovaginal e.

3. Tuba en rudimentaire uterushoorn.

4. lig, rotundum.

5. ovarium.

6. lig. ovarii proprium.

7. Lig. sacro-uterinum.

8. flexura sigmoidea,

9. JM. rectus abdominis,
10. navel.

Nieuwere literatuur kan hieraan nog toevoegen vooreerst
den blaaswand (Rosthom, Brakemann, Schindler) (45), terwijl
de localisatie „flexura sigmoidea" kan worden uitgebreid tot
„darmwand", daar er één geval van endometriose van den
dunnen darm bekend is (de Josselin de Jong) (15) en tevens
een aantal gevallen, waar de appendix de zetel was. Ter aan-
vulling van den „M. rectus abdominis" moet worden opge-
merkt, dat Gullen hier op het oog heeft de woekeringen, die
na laparotomieën zich na korteren of längeren tijd in het lit-
teeken ontwikkelen. In 14 gevallen hiervan, opgesomd door
Lauche (26), is er merkwaardigerwijze acht maal fixatie van
de baarmoeder aan den voorsten buikwand in het spel.

In den uteruswand zelf kan de afwijking óf centraal gezeteld
zijn, d. w. z. onder het slijmvlies en in direct verband ermede,
öf peripheer onder de serosa.

Ook ziet men, dat de uteruswand van het slijmvlies tot dc
peritoneale bekleeding doorwoekerd is met klierbuisjes van
den bouw van het endometrium.

Het makroskopisch aspect der woekeringen is drieërlei:

Vooreerst kan de afwijldng zich als een omschreven gezwel
voordoen.

In de tweede plaats kan men een diffuse woekering vinden,
die zonder scherpe grenzen zich in verschillende richtingen
heeft uitgebreid.

Ten derde vindt men cysteuse ruimten, gevuld met een
donkerbruine chocoladekleurige bloedmassa, die wegens haar
aspect als chocolade- oi teercysten beschreven worden.

Is de aandoening in den uteruswand gezeteld, dan is de

spierwand gewoonlijk in sterke mate verdikt. , , . ,

Bij de peritoneale woekeringen ontbreken makroskopisch
zichtbare ontstekingsverschijnselen vrijwel nooit. Bijna steeds
is er sprake van uitgebreide adhaesies tusschen de getroffen
organen, adhaesies, die ook hare klinische zijde met missen.

Bij mikroskopische beschouwing wordt men allereerst ge-
troffen door den bouw van de klierbuisjes en van het stroma
der tumoren. Waar de aandoening ook gezeteld moge zijn,
overal vinden we den typischen bouw van het uterusslijmvlies
terug. We vinden buisjes met eenlagig hoog epitheel, dat geen
submucosa bezit, doch onmiddellijk rust op een celrijk weefsel,
het zoogenaamde cytogene weefsel. Ontbreekt dit cytogene
weefsel, dan is het epitheel direct op de gladde spiervezels
éeleéen. De klierbuisjes zijn dikwijls grillig vertakt en ver-
wijden zich tot grootere en kleinere cysten. Het epitheel is
dan wisselend van hoogte, in de cysteuse ruimten kan het
soms zoo laag zijn, dat het van endotheel nauwe ijks is te
onderscheiden. In sommige gevallen is het epitheel van tril-

haren voorzien. ,,, , j

Het cytogene weefsel, dat hier als dikke kussens om de

klierbuisjes is aangelegd, daar tot een dimne laag is geredu-
ceerd, ontbreekt op andere plaatsen geheel. Waar het ont-
breekt is het epitheel gewoonlijk laag; waar het voorhanden

is, is meestal fraai hoog epitheel te zien.

De cysteuse ruimten bevatten vaak bloedresten; ze zijn dan
als kleine, makroskopisch nauwelijks waarneembare chocolade-
cysten op te vatten. De mucosa is hier soms gedeeltelijk afge-
stooten. De wand der chocoladecysten vertoont verder eenige
bijzonderheden, die wij in een der volgende hoofdstukken

nader onder de oogen willen zien.

Niet steeds treffen wij glad spierweefsel aan; bij de endo-
metriomen van den uterus, dc tuba cn den darm ontbreekt

het natuurlijk nooit. Vrijwel steeds is in deze gevallen de
spierlaag zeer sterk verdikt. Het is dan nog de vraag, of men
met een hypertrophie van de muscularis te maken heeft of met
spierweefsel eigen aan den tumor. Bij gevallen van darmendo-
metriose is dit dan ook door verschillende onderzoekers ver-
schillend geduid.

Wij vonden in de literatuur 20 endometriomen van den
navel, waarbij 12 maal wel glad spierweefsel werd aange-
troffen, 6 maal niet, terwijl het bij twee gevallen niet uit-
drukkelijk vermeld staat, In 9 gevallen van litteeken-endo-
metriomen werd 4 maal wel glad spierweefsel aangetroffen,
4 maal ontbreekt het en eenmaal wordt er geen melding van
gemaakt. In 6 gevallen van heterotopieën gezeteld in lies of
lig, rotundum worden eenmaal gladde spiervezels gevonden
en 2 maal niet, In de drie overige gevallen vinden wij alleen
elastische vezels vermeld, die men van het lig. rotundum
afleidt.

In het ovarium is het optreden van glad spierweefsel even-
eens zeer wisselend. Behalve de genoemde weefselelementen
bezitten de woekeringen een stroma van bindweefsel, waarin
dikwijls klcincellige infiltratcn en bloeduitstortingen zijn waar
te nemen.

De wijze van groei der tumoren heeft ook iets zeer karak-
teristieks, Vrijwel alle onderzoekers leggen den nadruk op het
infiltreerend karakter. Het zijn vooral de endometriomen van
den darmwand, die daarvan fraaie voorbeelden geven. Men
ziet daar, hoe de klierbuisjes de longitudinale en de circulaire
spierlaag doorwoekeren cn zich uitstreklcen tot de submucosa
en de muscularis mucosae, In het geval, door R, Meyer (31)
in 1908 beschreven, treden de klierbuisjes zelfs met het darm-
lumen in verbinding, wat Meyer toen aanleiding gaf de
woekering te beschouwen als uitgaande van het darmslijmvHes,
Nu eens ziet men het cytogene weefsel vooruitdringen tusschen
de spiervezels, dan weer zijn het de klierbuisjes, die de spier-
bundels uiteendringen en er zich tusschen vertakken naar alle
richtingen. Op deze wijze is een typische infiltreerende groei

te zien. In den allerlaatsten tijd vinden we er uitdrukkelijk
melding van gemaakt, dat het endometrium tot in lymphklieren
en in lymphvaten is te volgen; er is echter nooit sprake van
vernieling van het endotheel en voortwoekeren in het vat.
Wel zijn er onderzoekers, die aan de hand van hun praepa-
raten wijzen op destructies van weefselelementen, vnl. spier-
vezels en collagene fibrillen van het bindweefsel. Wij willen
hierop echter nader uitvoeriger terugkomen. Nergens vinden
wij melding gemaakt van het aanvreten van bloedvaten of het
binnendringen in zenuwscheeden, In anatomisch opzicht staan
deze tumoren dus eenigszins op de grens van goedaardige en

kwaadaardige gezwellen.

Na de algemeene anatomische eigenschappen aldus te
hebben geschetst, lijkt het ons doelmatig uit de vele bena-
mingen een keuze te doen. De meest voorkomende zijn:
Adenomyoma, adenomyosis, adenomyositis, fibroadenomatosis,
adenosis endometrioides, endometrioma, endometriosis.

De uitgang -itis lijkt ons allereerst verwerpelijk; met een
woekering hebben we hier te doen, niet met een ontsteking.
De secundaire ontstekingsverschijnselen mogen geen aanleiding
zijn de afwijking met de ontstekingsuitgang „-itis" te benoemen.
A fortiori zijn om dezelfde reden namen als peritonitis adeno-
ides te verwerpen. De naam adenomyoom, resp. adenomyosis
vereischt de aanwezigheid van glad spierweefsel, aan welken
eisch, zooals we gezien hebben, niet steeds voldaan wordt.
Bovendien is hij ons inziens niet voldoende typeerend. Deze
benaming kan even goed gebruikt worden voor de adeno-
myomen, die aan maag en duodenum beschreven worden en
die van geheel anderen aard zijn als de hetcrotopieen van den
bouw van het uterusslijmvlies. Het is vooral om deze reden
dat wij aan den naam endometrioma den voorkeur geven. In
zijn voorlaatste verhandeling over het onderwerp stelt de
Josselin de Jong een eenvoudige wijze van benoemen voor.

De begrensde tumoren noemt hij endometrioma en de diffuus
groeiende woekering endometriosis. De endonietriomen van
den uteruswand, die met het slijmvlies in verbinding staan.

worden endometrioma (resp, endometriosis) simplex (of in-
terna) geheeten; de andere endometrioma (-osis) peritoneale
(-Iis) (of externa).

Het is niet alleen de gelijkheid in bouw, die den naam endo-
metrioma burgerrecht geeft, in even sterke mate doet dit de
gelijkheid in fimctie.

Deze is tweeërlei. Vooreerst neemt het slijmvlies der tumoren
deel aan den menstrueelen cyclus. Het fraaist is dit waar-
genomen aan zeer oppervlakkig gelegen litteeken- of navel-
endometriomen, die men tijdens de menses zag opzwellen en
waarvan de holten zich met bloed vulden. Ook zeer merk-
waardig was deze menstrueele bloeding bij patiënten, waarbij
de uterus was weggenomen, b,v, wegens uitgebreide endo-
metriosis van den achterwand, doch waarbij de endometriosis
door het slijmvlies van de vagina was gegroeid en aldaar
deelnam aan de menstruatie,

In de tweede plaats verraadt het endometrioom zijn ver-
wantschap met het uterusslijmvlies, door tijdens de zwanger-
schap decidua te vormen, In aansluiting aan de reeds genoemde
benamingen koos de Josselin de Jong (19) hiervoor den naam
endometriosis decidualis.

Een enkel woord over de frequentie moge deze inleidende
opmerkingen afsluiten.

Betrouwbare statistische gegevens over de endometriosen
bestaan er niet. Het schijnt wel, dat de afwijking het meest
in de ovariën te vinden is, Sampson (43) trof bij 170 operaties,
verricht bij vrouwen tusschen 30 en 50 jaar oud, 37 maal
chocoladecysten in de Ovarien aan, hetgeen hem tot de gevolg-
trekking leidt, dat behalve myoma uteri de endometriosc de
meest frequente gynaecologische afwijking is bij de vrouw op
geslachtsrijpen leeftijd. De Snoo (19) vond in 89 gevallen, waar
de uterus en de adnexa waren geëxtirpeerd, 13 maal makros-
kopisch waarneembare chocoladecysten. Daar deze overigens
zeer belangwekkende bevindingen niet door mikroskopisch
onderzoek werden gecontroleerd, kunnen ze ons niet den
juisten indruk geven omtrent de frequentie der endometriosen.

HOOFDSTUK IL
Literatuuroverzicht.

In het laatste decennium der vorige eeuw en in de eerste
jaren onzer eeuw stonden de onderzoekingen en de opvattingen
van von Recklinghausen in het middelpunt van het vraagstuk.
Deze was de eerste, die in verschillende monografieën een uit-
gebreid onderzoek over de endometriomen bekend maakte en
daarin een meening over de ontstaanswijze ontwikkelde, die
vele jaren grootenaanhang had, In een werk (39), getiteld: „Die
Adenomyomen und Cystadenomyomen des Uterus- und Tuben-
wandung" geeft hij een beschrijving van 34 gevallen van endo-
metriosen. Zijn zeer nauwkeurige beschrijving der tumoren
stemt in vele opzichten overeen met wat latere onderzoekers
vonden, in enkele wijkt ze ervan af. Von Recklinghausen kiest
den naam adenomyomen, daar volgens hem de tumoren steeds
zijn opgebouwd uit klierbuisjes en glad spierweefsel. In den
uterus treft hij de afwijking hoofdzakelijk in den achterwand
aan, dikwijls tot aan den fundus toe. In de meeste gevallen
was de ligging intraparietaal. De groei wordt ons door von
Recklinghausen beschreven als min of meer infiltreerend. Naar
het makroskopisch beeld onderscheidt hij:

1, harde adenomyomen, waarin het spierweefsel op den
voorgrond staat,

2, Cystische adenomyomen, waarin reeds makroskopisch de
cysten waarneembaar zijn.

3, weeke adenomyomen, waarin het klierweefsel \'reeds
makroskopisch als kleine eilandjes waarneembaar is.

4, Zeer weeke adenomyomen, die v. R, teleangiektatisch,
zelfs angiomateus noemt.

De fijnere structuur wordt ons door dezen onderzoeker als
volgt beschreven:

a. De klierelementen zijn nu eens fijnere kanaaltjes, dan
weer wijdere buizen, In de eerste is het epitheel hoog
en soms met trilharen bezet; in de cysteuse buizen is
het epitheel laag,

b. Celrijk bindweefsel, het zoogenaamde cytogene weefsel,
is soms als een breede kraag rondom de klierbuisjes te
zien. Soms echter, vooral bij de cysten, ontbreekt het
geheel,

c. In de buisjes bevindt zich soms een geel pigment; v. R,
spreekt dan van Pigmentkörper,

d. Op sommige plaatsen ziet v. R, het epitheel vormen aan-
nemen, die hij met den naam Pseudoglomeruli bestempelt.

Het is daarom wenschelijk iets langer stil te staan bij deze
uitvoerige beschrijving, die v. R, geeft, omdat hij daarmede de
juistheid van zijn zienswijze tracht te bewijzen, als hij be-
weert, dat de adenomyomen hun oorsprong danken aan resten
van de oemier. Deze opvatting verdedigt hij op twee gronden.

Vooreerst wordt de oemier aangelegd in een gebied, dat
zeer dicht is gelegen bij uterus, tuba of ovarium.

Ten tweede zou het adenomyoom in zijn bouw onmiskenbaar
de resten van den oernieraanleg vertoonen. Zoo nam von
Recklinghausen waar, dat een aantal evenwijdig verloopende
klierbuisjes in een ampulla-vormig hoofdkanaal uitmondden.
Aan de zijkanaaltjes vond hij drieërlei gedeelten:

a. een cyste-vormige eindkolf, waaruit

b. een met kubisch epitheel bekleed secretie-buisje ont-
springt.

c. een verzamel-buisje met hoog cylinder-epitheel bekleed.

Wij mogen hierbij echter niet uit het oog verliezen, dat von

Recklinghausen deze „kamvormige bouw" alleen in geval I
van zijn serie van 34 gevallen waarnam. Niet alle endometri-
osen wil deze schrijver aan de oemier ontleenen; de adeno-
myomen, vlak onder het slijmvlies van de baarmoeder gelegen
en ermede in verband staande, denkt hij zich uit het endo-
metritmi ontstaan.

Het is vooreerst wegens topografische bezwaren, dat anderen
niet met deze zienswijze meegaan. Volgens hen is niet de oer-
nier zelf de moederbodem, daar de aanleg van dit orgaan niet
tot in de lies zou reiken. Zij beschouwen daarom de uitvoer-
gang van de oemier, de Wolffsche of Gärtnersche gang als het
weefsel, waarvan de endometriomen uitgaan, Breus schrijft in
1894 een verhandeling over Epithel führende Cystenbildung in
Uterusmyomen (58), Hierin zijn afbeeldingen en beschrijvingen
te vinden van cysteuse endometriomen van den uteruswand.
Merkwaardigerwijze werd reeds deze onderzoeker getroffen
door de gelijkenis van het bloed uit deze cysten met chocolade
(dickliches schokoladebraunes Sekret), waaraan in de nieuwere
tijd de chocolade-cysten hun naam ontleenen, Breus vindt
deze cysten aldus gerangschikt, dat ze tezamen het verloop
van de Gärtnersche gang reproduceeren, zooals deze door
Rieder voor het eerst in den uteruswand van vrouwen werd
beschreven. Ook Breus maakt een uitzondering voor de sub-
muqueuse endometriosen, die hij door afsnoering van uterus-
klieren verklaart.

Tegenover deze theorie zijn vele anderen van meening, dat
de oorsprong moet gezocht worden in ontwikkelingsstoornissen
van de Müllersche gangen daar zij zich het volkomen op uterus-
slijmvlies gelijkend epitheel niet uit een ander weefsel ont-
staan kimnen denken. Voor hen maakt zich Ribbert (40) tot
tolk, waar hij in zijn „Geschwulstlehre" deze afwijkingen als
„versprengte Kiemen" beschouwt. Hij neemt aan dat het spier-
weefsel in de histogenese een even groote rol speelt als het
epitheel, vandaar, dat hij de naam adenomyomen goedkeurt.
Deze „versprengte Kiemen" zijn volgens hem niet slechts
eilandjes embryonaal epitheel, dat op lateren leeftijd zich tot

een gezwel ontwikkelt, doch kiemanomalieën van slijmvlies
met spierweefsel,

In een geheel andere richting zoekt Robert Meyer (31) aan-
vankelijk de oplossing. Hij verwerpt het ontstaan van „ver-
sprengte Kiemen" in de foetale periode doch neemt een post-
foetaal biimengroeien van epitheel in den uleruswand aan. Als
oorzaak hiervoor zou steeds een of andere ontsteking gelden.
Als voorbeeld stelt hij een salpingitis, waarbij de abscessen
naar het lumen van de tuba kvmnen doorbreken. Daarbij ziet
men soms, dat de hierdoor ontstane holten van het lumen uit
met woekerend epitheel worden bekleed. Bij de door hem
waargenomen endometriomen ontbraken infiltraten om de
klierbuizen vrijwel nooit. Volgens Meyer nu breken tijdens
het leven af en toe kleine infiltraatjes of abscesjes naar het
lumen van uterus of tuba door en daarna woekert secundair
het epitheel in den wand naar binnen. Terecht noemt Meyer
het een voordeel, dat op deze wijze ook de heterope endo-
metriosen verklaart kunnen worden. Daar zoowel Freund als
Meyer bij foeten op de achtervlakte van den uteiiis dikwijls
hoog epitheel aantroffen, acht Meyer het in het geheel niet
ongerijmd, dat de serosa-bekleeding van den uterus onder
invloed van een ontsteking klierbuisjes met hoog epitheel kan
geven, In een zeer uitgebreide literatuur bespreekt Meyer tal
van endometriosen van baarmoeder en eileiders en daarbij
tevens een van den dikken darm. Daar wij op dit laatste geval
in een volgend hoofdstuk uitvoeriger willen terug komen vol-
staan we op deze plaats met de aanhaling, dat Meyer endo-
metriumbuisje met de darmmucose in verbinding zag treden;
hij kwam hierdoor tot de slotsom, dat na een ontstekingoproccs
de tumor van het darmlumen uit door den darmwand was
gegroeid.

Von Franqué is ook geneigd aan de ontsteking een groote
rol toe te kennen en wel op grond van waarnemingen bij
salpingitides. Hij vond bij genezen tuberculeuse salpingitis en
ook bij chronisch niet specifieke ontsteking van den eileider
adenomyomen van de tuba. Meestal bevonden zich de tumoren

op den overgang van tuba in uterus; de wand van de tuba was
gewoonlijk aanzienlijk verdikt; dit deed von Franqué den naam
salpyngitis isthmica nodosa kiezen; men spreekt ook van
„Tubenwinkel-adenomyomen",

Ook Hueter (14) sluit zich bij de ontstekingstheorie aan en
spreekt zelfs van peritonitis adenoides, waar hij de endo-
metriosen op verschillende plaatsen van den tractus diges-
torius ontmoet. Het essentieele in deze gevallen, n,l. het
woekeren van het endometrium door den spierwand, aarzelt
hij aan ontsteking alleen toe te schrijven,

Tobler (52), die wel is waar van adenomyometritis en adeno-
myositis rectovaginalis spreekt, wil toch aan de ontsteking geen
overheerschende rol toekennen. Hij beschouwt de woekeringen
inderdaad als tumoren. Volgens hem zou er steeds een ont-
steking moeten zijn, zooals een pelveo-peritonitis voor de peri-
toneale endometriosen en een slijmvlieskatarrh voor die van
uterus en tuba, die den prikkel tot den groei geeft. Hij denkt
zich de endometriosen onder invloed hiervan uit de serosa,
respectievelijk de uterusmucosa ontstaan. Bij een endometri-
oom van het colon sigmoideum nam hij een samenhang waar
tusschen het serosa-endotheel en de klierbuisjes,

R, Meyer nam dus voor de subsereuse adenomyomen van
den uterus aan, dat hier de serosa onder invloed van een ont-
steking in den uteruswand binnengroeit. Ook Hueter neemt
voor zijn darmendometriosen de serosa als uitgangspunt der
tumoren aan.

De Josselin de Jong (15, 17) deelt in twee afzonderlijke
monografieën twee gevallen van endometriosen mede; een is in
den wand van den dunnen darm gezeteld, terwijl de andere in
het colon sigmoideum wordt aangetroffen. Voor beide aandoe-
ningen neemt hij het serosa-epitheel als moederbodem aan,
doch hij teekent stellig verzet aan tegen een primaire rol, die
de ontsteking hierbij zou spelen. Dat het proces van de serosa
uit den darmwand doorwoekert, wordt wel bewezen door het
feit, dat de wijdste klierbuizen en cysten in de serosa en de
subserosa zijn gelegen, terwijl de jongere klierbuisjes zich in

de spierlagen van den darm bevinden en zelfs tot in de mus-
cularis mucosae zijn doorgedrongen. Bij de beschrijving van
twee gevallen van endometriose (gezeteld in appendix en colon
sigmoideum) ontkent Hueter, dat men met een gezwel heeft
te doen, waaraan zoowel epitheel als spiervezels deelnemen.
Hij acht de veranderingen alle het gevolg van een ontsteking,
In antwoord hierop wijst de Josselin de Jong (16) nogmaals na-
drukkelijk op het beeld, dat de endometriose van den dunnen
darm zoowel makroskopisch als mikroskopisch te zien gaf.
Verschijnselen van ontsteking waren er alleen aan den buiten-
kemt van den darm en wel als vergroeiingen en intrekkingen
van de serosa. Op de plaats van de diepste intrekking van het
buikvlies was een slip van het net met den darm vergroeid.
Indien nu ontsteking de hoofdrol speelde, zou men de ver-
schijnselen ervan daar moeten aantreffen, waar dc verande-
ringen het jongst zijn, dus in de omgeving der klierbuisjes, die
een eindweegs in de spierlaag van den darm zijn doorge-
drongen. Op deze plaats nu is in de doorsneden geen spoor
van ontsteking waar te nemen; de afwijking draagt er onmis-
kenbaar de eigenschappen van actieve weefselwoekering.

Dat ook inderdaad het spierweefsel actief mecwoekert, bleek
aan de Josselin de Jong duidelijk; hij trof zoowel om de groote
als om de kleine groepen van klierbuisjes een mantel van
gladde spiervezels aan. Aan den omtrek dezer vaak circulair
gerangschikte vezels zag hij op verschillende plaatsen dc spier-
cellen van den tumor in verbinding treden met die van den
darmwand.

Busse opperde nog de mogelijkheid, dat een gezwel als dit
een metastase zou zijn van een maligne tumor, die bij dc ope-
ratie niet ontdekt was. Deze zienswijze was gemakkelijk te
weerleggen, daar in het onderhavige geval noch bij dc operatic
in 1912, noch bij kort daarop volgend gynaecologisch onder-
zoek iets van een elders gezetelde tumor is gebleken, In 1917
werd een ovariaalcyste verwijderd, een zoogenaamde choco-
ladecystc, waarin men naderhand endometrium aantrof, doch
ook toen ontbraken alle sporen van een kwaadaardig gezwel.

In 1923 geeft Lauche (26) ons een overzicht van de endo-
metriosen van darm, laparotomie-litteekens, navel en lies, tot
dusver in de literatuur bekend, en zelf voegt hij daaraan eenige
nieuwe gevallen toe. Dit overzicht bevat 5 darm-endometrio-
men, waaronder een van Lauche zelf; de andere zijn door R,
Meyer, de Josselin de Jong en Hueter beschreven. De schrijver
deelt dan verder 4 endometriomen van litteekens in den buik-
wand mede en haalt daarbij 10 uit de literatuur aan, beschreven
door: R, Meyer, Amos, Klages, Amann, von Franqué, Fraas,
Gullen, Mahle en MacCarty,

In den navel treft Lauche tweemaal een endometrioom aan;
uit de literatuur noemt hij gevallen van Wullstein, Mintz,
Green, Gianettasio, von Noorden, Ehrlich, Goddard, Zitron-
blatt, Barker, Waegeler, Ribbert, Lindau, Gullen, Mathias,
Ten slotte beschrijft Lauche twee endometriomen van de lies.

Het is nu allereerst de localisatie der tumoren, die Lauche
tot aanhanger der serosa-theorie maakt. Hij wijst er namelijk
op, dat waar de heterotopieën van den bouw van het uterus-
slijmvlies ook gezeteld mogen zijn, steeds bevindt zich op die
plaats Peritoneum. In den navel is het de rest van de physio-
logische navelbreuk uit het embryonale tijdperk van den
mensch, terwijl in de lies de processus vaginalis peritonei zich
bevindt. Terecht wijst Lauche in deze bewijsvoering op het
onschatbare voordeel, dat hierbij een gemeenschappelijke af-
stamming voor al deze tumoren is gevonden. Terwijl Lauche
niet aarzelt het epitheliale deel der endometriosen van het
serosa-epitheel af te leiden, baart het cytogene weefsel hem
meer moeite. Hij toont eerst aan, dat het geen granulatie-
weefsel is, zooals sommigen meenen. Immers aan de eischen
hiervoor voldoet het in het geheel niet. Nergens neemt men
jonge capillairlissen, fibroblasten of exsudaatcellen waar, even-
ziet men in oudere gevallen overgang van het cytogene weefsel
in „Narbenbildung", Lauche komt tot de conclusie, dat het
bindweefsel is, eigen aan den tumor, afkomstig van het perito-
neale bindweefsel. Hij acht het mogelijk, dat dit bindweefsel

onder invloed van hormonen uit het ovarium tot cytogeen
weefsel wordt,

Grooter moeilijkheden nog rijzen bij de vraag hoe men de
aanwezigheid van het gladde spierweefsel wil duiden. Bij de
endometriosen van den darm rekent Lauche het spierweefsel
tot den darmwand; het zou eenvoudig de hypertrophisehe
spierwand van den darm zijn. Bij litteekenendometriomen zou
het de uterusspier zijn, die in het litteeken is geimplanteerd
en daarna in den tumor tot woekering over is gegaan. Het
optreden van spiervezels in de tumoren van navel en lies wordt
op de volgende wijze verklaard: bij de ontwikkeling van een
tumor speelt de epitheliale kiem de grootste rol; deze diffe-
rentieert zich het eerst en later neemt het mesenchym den erbij
behoorenden vorm aan (Fischl). Het serosa-epitheel zou zich
hier eerst dus tot endometrium differentieeïen en daarna zou
het bindweefsel de beschreven veranderingen gaan vertoonen.

Bij de ontwikkeling van de endometriomen zou volgens
Lauche de interne secretie van het ovarium een groote rol
spelen. Hij eindigt zijn overzicht met de opmerking, dal de
aandoening opvallend veel voorkomt bij vrouwen met men-
struatie-bezwaren en bij gehuwde vrouwen, die kinderloos zijn
gebleven. Even roert hij het denkbeeld aan, dat er hier sprake
zou zijn van een minderwaardig endometrium, zoodat de

tumoren bij wijze van compensatie zouden optreden, _ In

hoofdzaak sluit R, Meyer (33) zich bij deze beschouwing van
Lauche aan, doch in één opzicht is hij een andere meening
toegedaan. Volgens Meyer moet men de endometriomen in lit-
teekens niet verklaren uit transplantatie van uterusmucosa; er
zijn immers gevallen beschreven, waar in het geheel niet aan
het endometrium gemanipuleerd is, b,v. waar in het litteeken
van een appendectomie een endometrioom is opgetreden. Ook
bij deze localisatie neemt Meyer aan, dat het peritoneum de
moederbodem is.

Van de Amerikaansche onderzoekers, die hun aandacht aan
de endometriomen hebben gewijd, moet in de eerste plaats
Cullen genoemd worden. Van 1894 af heeft de afwijking zijn

volle belangstelling. Het gevolg is dan ook, dat Gullen in staat
was een zeer groote reeks van gevallen te publiceeren. Dit
groote aantal stelt hem in staat een vrijwel volledig overzicht
te geven van de plaatsen, waar de afwijking kan voorkomen.
Hiervan was reeds in de inleiding sprake. Belangwekkend zijn
ook die gevallen, waarmede Gullen (7) aantoont, welk een uit-
gebreidheid het proces kan hebben; we willen in het kort iwee
noemen; ,

L Uterus met multipele myomen; adenomyomen van den
voorsten uteruswand, zeer vast met de blaas vergroeid;
diffuse adenomyose van den achtersten uteruswand; ge-
steeld subsereus adenomyoom van den achterwand van
de baarmoeder.

II. Multipele uterusmyomen; diffuse adenomyosis van den
voorwand en den achterwand van den uterus; gesteeld
subperitoneaal adenomyoom van den achterwand van
den uterus, die het cavum Douglasii opvult,

In uitgebreidheid worden deze gevallen alleen overtroffen
door een endometriosis, door Semmelink en de Josselin
de Jong (47) in 1905 medegedeeld; zij vonden:

a. een groote kogelvormige cysteuse tumor op den linker
uterushoorn, die bij mikroskopisch onderzoek een endo-
metrioom bleek te zijn.

b. Endometriose van de achtervlakte van den uterus, tevens
woekerend in beide ovariën en in het rechter lig. latum.

c. endometrioom in het rechter lig. rotundum.

d. Twee polypen in de uterusholle.

e. kogelmyoom op den uterus.

Bij de bespreking van de endometriosen van het septum
recto-vaginale wijst Gullen (6) op verschijnselen, die voor den
klinicus van groot belang zijn. Deze endometriosen, die zich
soms als kleine knobbeltjes voordoen, ontwikkelen zich in
andere gevallen tot diffuus voortwoekerende tumoren. Door
inklemming van zenuwen nam Gullen neuralgieën waar; ver-

schillende malen zag hij hydronephrosen ontstaan, doordat de
ureteren werden afgeklemd. Voortwoekeren in de scheede of
in het rectum zijn evenmin zeldzaamheden bij de endometri-
osen van het septum recto-vaginale. Zeer merkwaardig is dan
het deelnemen aan de menstruatie.

Van geheel anderen kant wordt het vraagstuk der endo-
metriosen door den Amerikaanschen onderzoeker Sampson
(41, 42) belicht, die de volgende voorstelling geeft. Door de be-
lemmeringen van verschillenden aard kan het menstruatiebloed
niet op de gewone wijze afvloeien, doch moet zich door de
tubae Fallopii een uitweg zoeken. De belemmering kan zijn een
retroflexio uteri of wel myomen of polypen van den uterus. Met
het menstruatiebloed komen op deze wijze stukjes afgestooten
endometrium in de buikholte. Door de anatomische verhou-
dingen eenerzijds en ten tweede door de zwaartekracht zijn er
twee plaatsen waar deze partikeltjes zich bij voorkeur zullen
nestelen, namelijk de laterale zijde van het ovarium en het
cavum Douglasii, Het endometrium woekert op deze plaatsen
gelijk een tumor voort en breidt zich zoowel aan de opper-
vlakte van het peritoneum als in de diepere weefsellagen uit.
Het behoudt daarbij de geschiktheid om elke maand aan den
menstrueelen cyclus deel te nemen; door de herhaalde bloed-
uitstortingen ontstaan de zoogenaamde chocolade-cysten. Een
gewoon verschijnsel zou het verder zijn, dat zulk een cyste
tijdens de menses barst, zoodat de inhoud zich over de naburige
organen kan verspreiden. Op deze wijze is dan verklaard, hoe
het mogelijk is dat de endometriosen zich op de meest ver-
schillende plaatsen van het peritoneum kunnen bevinden.

Hoe men over deze verklaring ook wil denken, belangrijk
blijft het feit, dat Sampson de chocolade-cysten als endo-
metrium-woekeringen heeft herkend. De endometriosis ovarii,
hoewel reeds lang bekend, is door deze ontdekking van Samp-
son in den laatsten tijd zeer op den voorgrond getreden, zoo-
dat het ons wenschelijk voorkomt op deze plaats een kort
literatuur overzicht ervan te geven.

In 1899 beschreef Russell een geval van adenomyosis ovarii;

hij vond bij mikroskopisch onderzoek cysteuse ruimten, gevuld
met bloedresten.

Von Babo vond in 1900 een ovarium dat endometrium be-
vatte; deze afwijking was tot aan den hilus ovarii te vervolgen;
deze laatste omstandigheid deed schrijver ertoe besluiten de
oemier als moederbodem te beschouwen.

In een zeer uitgebreide endometriose, die we hierboven
reeds noemden, troffen Semmelink en de Josselin de Jong
het utemsslijmvlies ook in het ovarium aan; ook zij neigden er
destijds (1905) toe over, deze afwijking met de oernier in

verband te brengen.

Piek beschrijft in 1905 4 gevallen van adenoma endometri-
oides ovarii; de cysteuse, met bloed gevulde ruimten vergelijkt
deze onderzoeker met een haematometra, te meer, daar hij
van meening is, dat dit bloed tijdens de menses wordt uit-
gestort, Hij vermeldt tevens in zijn publicatie, dat hij het kiem-
epitheel op verschillende plaatsen in de schors van het ovarium
zag binnendringen.

De Snoo (50) vermeldt 4 gevallen van groote ovariaal-bloe-
dingen, waarbij in de omgeving van het ovarium haematocele-
vorming optrad. Een zeer nauwkeurig histologisch onderzoek
der Ovarien sloot zwangerschap of bloeding in een corpus lu-
teum uit. De ovariën bevatten kleinere en grootere bloedcysten.

M. L, Muller (36) bestrijdt de afleiding van de Gemierresten
of Müllersche gangen voor de adenosis ovarii; zijns inziens is
het coeloom-epitheel als de moederbodem te beschouwen.

Van Heerde (13) deelt in hare dissertatie een geval mede van
endometriosis ovarii, waar het ovarium tevens glad spierweefsel
bevat, zoodat men er van endometriomyoma ovarii mag spreken.

Zeer belangwekkend is de monografie, waarin Sampson (43)
zijn standpunt over de endometriosis ovarii uiteenzet; tot titel
kiest hij: The life history of ovarian haematomes (hemorrhagic
cysts) of endometrial (Mullerian) type.

Het zijn de bevindingen bij 23 Ovarien met bloedcysten, die
hem tot het volgende inzicht deden komen: De endometriosis
kan in het ovarium aan de oppervlakte gezeteld zijn of dieper

in het orgaan. De oppervlakkig gelegen cyste zwelt bij elke
menstruatie op en barst; wordt hierbij al het epitheel afge-
stooten, dan verdwijnt de cyste zonder spoor; blijft er slijm-
vlies over, dan herhaalt zich het proces. Uit klierbuisjes,
dieper in het ovarium genesteld, ontwikkelen zich de diep
gelegen chocolade-cysten. Deze kunnen zich nu op drieërlei
wijze gedragen:

1, De cyste bereikt het oppervlak en barst.

2, De cyste groeit zoo langzaam, dat ze het oppervlak niet
bereikt; na de menopauze gaat zij regressieve verande-
ringen vertoonen,

3, Tijdens de menstruatie wordt al het slijmvlies afgestooten
en de inhoud van de cyste wordt geresorbeerd.

De wand van een chocolade-cyste vertoont naast versehe
bloedingen gewoonlijk uitgebreide afzetting van bloedpigment,
dat grootendeels wordt opgenomen door een soort makro-
phagen, door Sampson „endothelial leukocyts" genoemd.

We worden in deze publicatie verder door eenige krasse
uitspraken getroffen, waaraan echter de bewijsvoering ont-
breekt; zoo zegt Sampson:

Komt het endometrium op de oppervlakte van het ovarium,
dan is het resultaat bij vrouwen beneden 30 jaar een ovariaal-
cystoom, bij vrouwen tusschen 30 jaar en de menopauze een
endometriose en bij vrouwen na de menopauze een carcinoom.

Hoewel deze zienswijze van Sampson over het algemeen in
Europa weinig instemming vindt, zijn er enkele onderzoekers
geneigd, om in enkele gevallen het ontstaan der endometriosen
door transplantatie tc verklaren. Zoo noemt Lauche (28) het,
wat de peritoneale endometriosen aangaat, een voordeel, dat
men niet een metaplasie van serosaepitheel tot endometrium
behoeft aan te nemen.

Voor de extra-peritoneale heterotopieën in navel en lies ziet
Lauche geheel van de transplantatie-theorie af. Voor deze
tumoren laat hij de serosa-theorie gelden en hij eindigt zijn
betoog: „So möchte ich als wichtigstes betonen, dasz es falsch
ist, alle endometrioiden Wucherungen auf dieselbe Weise er-

klären zu wollen". Anatomisch zijn zij gelijk doch aetiologisch
verschillen zij. Naar de aetiologie verdeelt Lauche (29) de
afwijkingen dan in:

Regeneratieve, hyperplasiogene, metaplastische, transplanta-
tieve, dysontogenetische en blastomateuse.

Een onderzoeker, die eveneens verschil in aetiologie aan-
neemt, doch niet de zienswijze van Sampson deelt, is Lahm.
Deze herleidt:

Van de oemier: voor een deel de endometriosen van het
ovarium, van het lig, ovarii proprium en van het lig, rotundum.
Van de Wolff sehe gang: de uterus cysten bij de cervix uteri
gelegen.

Van het uterus- en tuba-slijmvlies: de endometriosis sim-
plex, de endometriosis rectovaginalis en de salpyngitis isth-
mica nodosa,

Yan het peritoneum: voor een deel de endometriosen van
het ovarium; de subsereuse uterus-endometriosen, de lit-
teeken-endometriosen en de elders in het peritoneum gelocali-
seerde heterotopieën,

Menge en Schindler (45) nemen, evenals von Oettingen (37)
wel aan, dat na het barsten van chocolade-cysten endometri-
osen op het peritoneum kimnen ontstaan, echter niet, dat de
endometriosis ovarii haar ontstaan aan retrograde menstruatie
te danken heeft.

Reeds eenige malen kwam in dit hoofdstuk ter sprake, dat
de endometriosen betrokken zijn in den menstrueelen kring-
loop. Ook tijdens de zwangerschap vertoonen zij veranderingen,
die typisch zijn voor het slijmvlies van den uterus; zij blijken
dan in staat decidua te vormen. Zoo beschrijft Amos bij een
gravida een endometrioom van den buikwand, waarin hij
decidua aantreft. Gullen vindt daarna decidua-cellen in een
endometriose van de tuba Fallopii en Sampson treft het in een
ovaritun aan, waarin zich tevens een chocolade-cyste bevindt,
Hoe een uitgebreide endometriose tijdens de zwangerschap in
haar geheel de deciduale reactie kan vertoonen, blijkt eerst dui-
delijk uit de gevallen van de Josselin de Jong en de Snoo (19).

Dezen vonden aan de inwendige geslachtsorganen van een
barende de volgende afwijkingen: Op den achterwand van den
uterus bevond zich een oneffen hobbelige massa, die er eenigs-
zins als granulatieweefsel uitzag. Rondom de adnexae waren
vele adhaesies. Bij mikroskopisch onderzoek vond men:

1. Op den achterwand van den uterus onder de serosa
decidua-velden, hetzij direct onder de serosa, hetzij dieper
gelegen. Overal was tusschen de spiercellen de decidua zicht-
baar, zonder dat er van destructie sprake was, In de decidua-
velden zijn klierbuisjes gelegen, meerendeels met vrij laag
epitheel bekleed.

2. In de ovariën bevinden zich eveneens uitgebreide velden
van deciduacellen,

3. Op den voorkant van den uterus is geen decidua aan-
wezig; wel is dit het geval in het linker lig. latum en linker
lig, rotundum. Ook in den wand der tubae wordt het aan-
getroffen.

4. Waar de achterwand van den uterus oneffen en hobbelig
is, meet deze op doorsnee ongeveer 3,2 cM. Onder de serosa
ligt hier een uitgebreide deciduale endometriose, waarin vele
klierbuisjes; ook hier is het epitheel laag, zoodat een beeld
te zien is, dat groote overeenkomst vertoont met het uterus-
slijmvlies bij extra-uterine graviditeit,

In dit geval is dus een zeer uitgebreide deciduale reactie in
de genitaliën aanwezig, waarin zich op verschillende plaatsen
endometrium bevindt. Met de uterus-mucosa is nergens eenige
samenhang. In het vermogen van de serosa, om decidua te
vormen, zien de schrijvers een steun voor de theorie, die de
endometriosen van het serosa-epitheel afleidt. Evenals men
buiten de zwangerschap soms een zeer uitgebreide endo-
metriose vindt (vergelijk het geval van Semmelink en de Josse-
lin de Jong) zoo treft men tijdens de zwangerschap dc deci-
duale veranderingen in dc woekeringen aan. Dat deze ook
minder groote uitbreiding kunnen hebben, evenals de gewone
endometriosen, toonen twee andere gevallen:

Op den achterwand van een puerperalen uterus was een

deciduale endometriose ter dikte van V2 cM,, terwijl in het
rechter ovarium een bloedcyste aanwezig was.

Bij een anderen uterus, die tijdens den partus was ver-
wijderd, werd in den wand onder het verdikte linker lig,
rotundum decidua gevonden, waarin enkele klierlumina waren,
zonder duidelijke epitheliale bekleeding. Hier was dus de aan-
doening op den voor- en zijwand van den uterus, hetgeen met
Sampson\'s theorie niet in overeenstemming is.

De Josselin de Jong neemt aan, dat bij vrouwen met min
of meer uitgebreide endometriose, het peritoneum, dat de in-
wendige geslachtsorganen en de organen van het kleine bekken
bekleedt, nog potentie\'s van het coeloom-epitheel bevatte. Hier-
door behoudt de serosa het vermogen om weefsel van het type
der gangen van Müller te vormen. Schrijver bestrijdt dan ook de
meening van Lauche, dat er bij het ontstaan der endometriosen
zooveel verschillende factoren in het spel zijn; hij verlangt
voor deze overal gelijkgebouwde weefselwoekering een zelfde
histogenetische verklaring.

Om zich een indruk te geven, inhoeverre zich decidua in
ovariën en uterus-serosa van zwangeren ontwikkelt, onder-
zochten zij 10 maal de ovariën van gravidae; hierin werd 5 maal
decidua gevonden, In de serosa van 10 uteri troffen zij geen
decidua aan.

De Snoo beschrijft daarna de klinische zijde. Wat de endo-
metriosen van het ovarium betreft, deze manifesteeren zich
alleen door de menstrueele bloeding. Bij het stellen der
diagnose moet men steeds de interstitieele bloedingen en die
in folHkels of corpora lutea kunnen elimineeren. Alleen de
aanwezigheid van endometrium is beslissend voor de diagnose;
bovendien is de Snoo van meening, dat ook de typische choco-
ladekleur een diagnosticum is, daar men deze alleen in choco-
ladecysten en in haematometra of haematokolpos vindt. Bij
89 gevallen, waar totaalexstirpatie der genitalien was geschied,
trof schrijver 13 maal chocolade-cysten aan. Indien de bloed-
cysten tijdens de menses ontstaan, zou men deze in beperkte,
althans sterk verminderde mate bij gravidae mogen vinden en

dit stemt inderdaad met schrijvers bevinden overeen. In 53
ovaria van vrouwen, die ä terme waren vond de Snoo eenmaal
een erwtgroote en eenmaal een boongroote chocolade-cyste.
En bij de zeer frequente deciduale reactie vindt men vrijwel
nooit bloedcysten.

De leeftijd, waarop de endometriosen voorkomen is volgens
schrijver steeds te hoog geschat. Velen zijner patienten hadden
den leeftijd van 30 jaar nog niet bereikt. Zoo had hij eenmaal
een patiente van 21, een van 22, een van 24, twee van 25,
twee van 27 en een van 33 jaar oud.

De differentieele diagnose biedt vaak groote moeilijkheden;
schrijver is van oordeel, dat vele bloedingen, waarbij men in
het curettement geen abortusresten vindt, en waarbij men geen
andere aanknoopingspunten heeft, uit endometriosen van het
ovarium afkomstig zijn.

De endometriosen van den uteruswand hebben minder groote
klinische beteekenis. Schrijver is geneigd, aan te nemen, dat
diffuse deciduale endometriose aanleiding zou kunnen geven
tot spontane uterusruptuur.

Wat de endometriomen aangaat, de Snoo kent aan de sub-
muqueuse grooter klinisch belang toe wegens de profuse
metrorrhagieen, die er de gevolgen van zijn.

Overige stoornissen worden door druk op naburige organen
veroorzaakt. Cullen wees hier reeds uitgebreid op,

Halban (12) is geneigd de in de buikholte verbreide peritone-
ale endometriosen als metastasen van een maligne tumor op te
vatten; hij spreekt dan ook van „Hysteroadenosis metastatica".
De primaire tumor zou dan een endometriosis interna van de
baarmoeder zijn. De basale laag van het endometrium woekert
volgens zijn opvattingen in lymphspleten naar binnen. Het
resultaat is dan niet alleen een endometriosis van den uterus-
wand, maar bovendien vindt men de tumoren terug op ver-
schillende plaatsen van het peritoneum. Vroeger had Hart
reeds in deze richting gewezen, toen hij bij een bejaarde vrouw,
bij wie elf jaren te voren de baarmoeder was verwijderd,
tumoren vond onder de pleura van de bovenkwab van de linker

long, die hij op het histologisch beeld als adenomyomen duidde.

In lateren tijd hebben R, Meyer en Kitai (35) een nauwkeurige
studie gemaakt van de wijze van groei der endometriosen.
Ook zij wijzen op eenige overeenkomst met het boosaardige
gezwel. Zoo zijn zij van oordeel, dat de heterotopieën van den
bouw van het uterusslijmvlies niet alleen infiltreerend groeien,
doch dat bij het voortwoekeren bovendien verschillende weef-
sels te gronde gaan, te weten: spiervezels, bindweefselfibrillen
en zelfs elastieke vezels. Het zou vooral het cytogene weefsel
zijn, waarvan deze vernielende kracht tdtgaat. Bovendien troffen
deze onderzoekers eenige malen endometrium in een lymphvat
aan. Zij zijn echter niet de eersten die deze waarneming deden.
Tobler (52) beschrijft het bij een geval van endometriose van
het colon sigmoideum; Sampson (42) geeft een mikrophotogram
waar te zien is, hoe endometrium in een nauwe spleet is ge-
legen, die met laag endotheel bekleed is.

Meyer en Kitai nu nemen aan, dat endometrium alleen in
lymphspleten kan geraken, doordat het den wand voor zich
uitstulpt en dan in den vorm van een polyp in het vat te zien is.
Zij namen nooit waar, dat de vaatwand werd doorwoekerd en
dat de klierbuisjes verder groeiden in het lymphvat. Deze
bevindingen doen hen dan ook de zienswijze van Halban
bestrijden.

Schiller (44), die sommige gevallen van endometriose volgens
de implantatie-theorie verklaart en andere van het serosa-epi-
theel afleidt, bepleit bovendien de mogelijkheid, dat het endo-
theel der lymphvaten in staat is deze woekeringen te geven.

In de deciduale endometriose, beschreven door de Josselin
de Jong en de Snoo, acht hij de klierbuizen met laag epitheel
ontstaan uit lymphendotheel. De ectopische decidua zou in
zulk een geval dan ook niet identiek zijn met werkelijke deci-
dua. Dit blijkt O. a. uit het ontbreken van de z.g, klieren van
Opitz. Onlangs weerlegde de Josselin de Jong (18) deze kritiek
in Virchow\'s Archiv, door beschrijvingen en afbeeldingen te
geven van ectopische endometriosis decidualis bij een 36-jarige
vrouw, die tengevolge van loslating der placenta overleed, en

van de decidua uterina, die zich bij een extra-uterine gravidi-
teit had ontwikkeld. Beide vertoonen een zeer groote overeen-
komst, Dat de klieren van Opitz niet, of vrijwel niet, voorkomen
in ectopische deciduosis, acht de Josselin dc Jong een natuur-
lijk verschijnsel. Deze klieren hebben immers de taak het
uterusslijmvlies na het wegvallen der decidua weder op te
bouwen; dit laatste is bij ectopische decidua overbodig.

Walz (56) spreekt in een onlangs verschenen publicatie van
een doolhof der meeningen; hijzelf is de serosa-theoric toe-
gedaan en neemt aan, dat in de serosa op verschillende
plaatsen bipotente cellen van het coeloom-epithecl zijn over-
gebleven; deze ontwikkelen zich öf tot serosa-epitheel óf tot
endometriiun.

HOOFDSTUK HL
Dc afleiding van de oemier en van de Wolfïschc gang.

Von Recklinghausen staafde zijn theorie van de ontwikke-
ling der endometriosen uit oernierresten met bewijzen van

tweeërlei aard:

In de eerste plaats zouden de tumoren door hun eigen-
aardigen kamvorm en door de aanwezigheid van zoogenaamde
„pseudo-glomeruli" in bouw op de embryonale oemier gelijken,
" In de tweede plaats zou het gebied, waarin de oemier zich
bij het menschelijk embryo ontwikkelt, een zoo nauwen samen-
hang vertoonen met de organen, waaruit zich de vrouwelijke
inwendige genitaliën ontwikkelen, dat het voor de hand ligt,
het epitheliale bestanddeel der endometriosen van oemier-

resten af te leiden.

Zij, die de zienswijze van von Recklinghausen bestrijden,
vallen hem op beide punten aan. Aangaande het eerste punt
merkt Ribbert (40) in zijn „Geschwulstlehre" op, dat noch de
kamvorm, noch de pseudo-glomemli ook maar eenigermate
specifiek zouden zijn, In vele fibro-adenomen zag Ribbert een
grootere klierbuis, waarin kleinere evenwijdig aan elkaar uit-
monden en hij verduidelijkt dit met een illustratie. De pseudo-
glomemli zouden volgens dezen onderzoeker toevallige instul-
pingen zijn, die ook in andere tumoren waargenomen worden.
Ook Robert Meyer (32) bestrijdt stellig de gelijkenis van het
endometrioom en de embryonale oernier. Hij wijst er op, dat er
bij de endometriosen, die hij waamam nooit eenige sprake was
van een „organ-ahnliche Bau", doch dat zij den algemeenen
bouw van fibro- of myo-epithelionien hebben. Meyer acht het
bovendien zeer weinig logisch te verwachten, dat een tumor

afgeleid van een orgaan, dat bij het embryo segmentaal is
aangelegd, dezen bouw in het latere leven nog zou vertoonen.
De mechanische factoren, die den groei van een tumor bepalen
zijn zoo vele, dat het behoud van een orgaanstructuur niet
goed denkbaar is. Even goed zou men kunnen verwachten,
zegt Meyer, dat een osteoom van de wervelkolom nog de
structuur van wervels en tusschenwervelschijven zoude ver-
toonen.

Ook het gebied van de oemier vindt Meyer niet in overeen-
stemming met de plaatsen, waar de tumoren gevonden worden.
Daar de Wolffsche gang lateraal van de oernier verloopt en
daardoor de oemierkanaaltjes aan de van uterus en tubae
afgewende zijde er in uitmonden, vindt Meyer het niet waar-
schijnlijk, dat epitheelresten van de oernier in den wand van
de baarmoeder of van de eileiders gevonden zullen worden.

Slechts bij uitzondering acht hij dit mogelijk; zoo is hij ge-
neigd het fibro-epithelioom, door hem in een uterushoom aan-
getroffen, van oemierresten te herleiden. Volgens Meyer strekt
de onderste pool van de oemier zich slechts even caudaal van
de metanephros uit en reikt niet verder dan ongeveer het
derde lumbaalsegment. Zoo acht hij hel dan ook uitgesloten,
dat endometriomen van de lies ook maar eenige verwantschap
met de oemier hebben. Al beschrijft nu Chevassu een tumor
van de lies, waarin zich een glomerulus bevindt, Meyer is niet
te overtuigen, dat deze van de oernier afkomstig is. Hij zoekt
de aanwezigheid van zulk een glomerulus op andere wijze te
verklaren. Drieërlei moederbodem noemt hij ervoor: vooreerst
het blasteem van de metanephros, ten tweede dat van de
ureter, terwijl hij het ten slotte mogelijk acht, dat weefsel
tusschen meso- en metanephros gelegen (wat hij „Zwischen-
blasteem" noemt) zulke glomeruli kan geven.

Voor de adenosis ovarii, de endometriosen van de eierstok,
verwerpt Muller de oemiergenese, daar zich volgens hem aan
de oppervlakte van het ovarium geen oemierresten voordoen.

Wanneer wij nu Bromann\'s „Lehrbuch der normale und ab-
normale Entwicklungsgeschichte des Menschen" raadplegen (3),

dan zien wij, dat zich in het einde der derde embryonale week
(embryonen van 3 mM.) in den achterwand der buikholte ter
weerszijden van het dorsale mesenterium twee plooien ver-
heffen, waarin zich dc oemier ontwikkelt. Lateraal van deze
zwellingen treedt de oemiergang op. In het einde der eerste
maand, bij foeü van ongeveer 8 mM, bereikt de oemier zijn
grootste ontplooiing. Van het hart af strekt hij zich over 14
lichaamsscgmentcn uit. In een duidelijke geschematiseerde af-
beelding in Kollmann\'s „Handatlas der Entwicklungsgeschichte
des Menschen" (59) zien wij hoe op dat tijdstip het orgaan
zich tot bijna in de lies uitstrekt. Thans begint dc involutie.
waarbij eerst craniale segmenten verdwijnen, daarna ook cau-
dalc. Het middengedeelte blijft over, waarvan het craniale deel
met de geslachtsklier in verbinding treedt. Bij dc vrouw heeft
nu verder een zeer sterke involutie van deze embryonale
organen plaats. Het gedeelte van de oemier, dat met dc
geslachtsklier in verbinding was getreden (en bij den man tot
epidydimis wordt) vinden wij bij dc vrouw als een klein
gereduceerd orgaan in dc onmiddellijke nabijheid van het
ovarium, waar het in dc mesosalpinx is gelegen. Waldeycr gaf
het den naam: cpoophoron. Van het caudalc gedeelte van den
oemier (bij den man paradydimis) worden in het lig, latum,
dicht bij de tuba enkele resten gevonden, paroophoron gc-
heeten, Dc Wolffsche gang werd door Gärtner terug gevonden
in den uteruswand van het rund, waar zij als een nauwe met
epitheel bekleedc buis verloopt. Ook in mcnschelijkc uteri
wordt deze gang een enkele maal aangetroffen; zij verloopt
aan weerszijden van het lumen, tot voorbij dc cervix uteri.

In dc gevallen van endometriosen, beschreven in dc litera-
tuur, werd nooit eenige melding gemaakt van scgmentalc bouw
of glomeruli; ook in dc door ons waargenomen tumoren hebben
wij deze steeds gemist. Bovendien komt ons dc onderstelling,
dat tumoren van een segmentaal gebouwd orgaan dezen bouw
zouden behouden, ongerijmd voor.

Om door louter topografische overwegingen zich tot een
gevolgtrekking te laten leiden, lijkt ons niet gemakkelijk. De

ontwikkelingsgeschiedenis leert ons, dat er een tijd in het intra-
uterine leven is, waarop de oemier een groote plaats in het
caudale gedeelte van het embryo inneemt. Waar er nu resten
of embryonale kiemen van zulk een orgaan kunnen blijven
liggen, niemand zal het met zekerheid durven zeggen. In elk
geval is het zeker, dat in de onmiddellijke nabijheid van de
eierstok zich nog oemier resten bevinden.

Zoo verloopt ook de oerniergang door den uteruswand; een
nauwere betrekking kan men zich moeilijk denken. Waar dus
zoowel uterus als ovarium in nauwe anatomische betrekking
staan met resten van Wolffsche gang en Wolffsch lichaam,
lijkt het ons niet logisch louter anatomische gronden aan te
voeren ter bestrijding der oemiergenese. Integendeel, eerder
vallen wij Robert Meyer bij, als hij bij een fibro-epithelioom
van een uterushoom de afkomst van oemierresten overweegt.
Bovendien vermeldt Meyer (30) een endometrioom van het lin-
ker lig, ovarii proprium, waardoor dit laatste in een 9 cM. lange
vingerdikke streng is veranderd, die verloopt van de onderste
pool van het linker ovarium tot aan den uteruswand, waarin
de tumor zich verliest. De tumor bevat kleine cysteuse ruimten,
die met een roestbruinen inhoud gevuld zijn. In het mesovarium
bevinden zich kleine ruimten bekleed met epitheel. Dichter
naar den uterus toe wordt het bindweefsel meer en meer door
spierweefsel vervangen, dat vele klierbuisjes bevat, omgeven
door celrijk stroma. In de buisjes is het epitheel hoog en in
de cysten is het laag. In dit geval neemt R. Meyer de oernier
als moederbodem aan, daar het epoophoron in het mesovarium
is gelegen,

Sitzenfrey (48) beschrijft twee dergelijke gevallen: in het
eerste is er een hazelnootgroote zwelling in het linker lig. ovarii
proprium, dat bovendien verdikt is. Ook hier zijn kleinere klier-
buizen aanwezig en grootere cysten, die met een bruinroode
massa gevuld zijn.

Het tweede geval is een vuistgroot endometrioom van het
rechter lig. ovarii proprium. Wij hebben deze drie gevallen
uitvoeriger genoemd, omdat het ons voorkomt dat bij deze

localisatie argumenten op anatomischen grondslag tegen de

oemier-theorie komen te vervallen.

Er is echter een andere reden, waarom wij de oermergenese

minder waarschijnlijk achten:

Vooreerst verklaart de oemier-theorie niet, waarom de endo-
metriosen niet bij den man voorkomen.

Verder hebben de tumoren een mikroskopischen bouw, üie
volkomen op het epitheel der Müllersche buizen gelijkt.

En ten slotte zijn het vooral de functioneele eigenschappen
der tumoren, te weten de deelneming aan de menstruaüe en
het vormen van decidua in de graviditeit, die ons doen omzien
naar een meer voor de hand liggende verklaring voor de af-
komst der endometriosen.

HOOFDSTUK IV.

De implantalic-thcoric van Sampson.

Zoo de zienswijze van Sampson over het ontstaan der endo-
metriosen niet algemeen bijval heeft gevonden, men kan haar
niet ontzeggen, dat ze voor velen een verrassing is geweest.
R, Meyer noemt haar zeer terecht „verführerisch".

Ons inziens ligt het verleidelijke in de betrekkelijk eenvou-
dige voorstelling. Terwijl de aanhangers van de oemiertheorie
zich veel moeite geven om met behulp der embryologie hun
zienswijze te verdedigen en terwijl zij, die de endometriosen
van den coeloom-wand willen afleiden, een sluimerende
potentie van dit weefsel moeten aannemen, zegt Sampson
kortweg:

„Tubal and uterine epithelium may at times escape into
the peritoneal cavity through the fimbriated end of the tube.
It lodges where such material would be likely to fall, especi-
ally on the lateral surface of the ovary and in the cul de sac.
the distribution corresponding to the distribution of pus esca-
ping from the tube in salpingitis". Op deze plaatsen ontwikkelt
zich het epithelium tot endometriosen; in het ovarium kunnen
dan de bekende chocolade-cysten optreden, die, indien ze
barsten, opnieuw een uitzaaiing van tumoren in de buikholte
ten gevolge hebben. Als oorzaak voor het terugvloeien van het
menstruatie-bloed, zou men polypen of myomen of wel een
retroflexio uteri vinden. — Deze korte herhaling uit het litera-
tuur-overzicht moge tot inleiding van dit hoofdstuk dienen-

De vragen, die wij ons bij de beoordeeling van de implan-
tatie-theorie hebben te stellen zijn in hoofdzaak tweeërlei-

I. Is het waarschijnlijk, dat endometrium, met het menstru-

atie-bloed uit de tubae stroomende, zich op het buikviies
nestelt en daar door actieve woekering uitgebreide tumoren
vormt?

II, Welke rol speelt het ovarium bij de uitbreiding der
tumoren?

Deze beide hoofdpunten kunnen wij in een aantal afzonder-
lijke vragen splitsen, die wij aan de hand van gevallen uit de
literatuiu: en van eigen onderzoek willen trachten te beant-
woorden.

Achtereenvolgens willen wij de volgende punten bespreken:

а. Wordt de zoogenaamde retrograde menstnxatie (het af-
vloeien van bloed door de tubae) waargenomen?

б, Welke zijn de bestanddeelen van menstruatiebloed;
welken indruk maakt het epitheel dat men er eventueel
in vindt?

c. In hoeverre slaagt in dierproeven de implantatie van
uterusmucosa op het peritoneum?

d. Worden bij patienten met endometriosen dikwijls be-
lemmeringen gevonden voor het normale afvloeien van
het menstruatiebloed (polypen, myomen, retroflexie) ?

e. Zijn de Ovarien bij een endometriose van eenige uit-
breiding dikwijls in het proces betrokken?

f. Is het in zulke gevallen mogelijk eenig verband te leggen
tusschen de endometriosen van het ovarium en die van
het peritoneum?

g. Hoe zijn de endometriosen in navel en lies te verklaren?

h. Zijn er subsereuse endometriosen bekend op plaatsen,
die zeer weinig toegankelijk zijn voor menstruatie-bloed?

a. Wordt de retrograde menstruatie waargenomen?

Het wil ons voorkomen dat bloed zeer goed onder bepaalde
omstandigheden uit de eileiders kan vloeien; een volgende
waarneming bevestigt dit: Bij een 42-jarigc vrouw, die in het
najaar van 1925 op de chirurgische af deeling van het zieken-
huis aan den Coolsingel te Rotterdam werd geopereerd wegens
heftige metrprrhagieën, trof men in het kleine bekken een ge-

ringe hoeveelheid bloed aan; dit bleek uit de tuba afkomstig
te zijn. Drukte men op de baarmoeder of op de tuba, dan kwam
er uit het ostium abdominale bloed te voorschijn.

Eveneens achten wij het mogelijk, dat met het bloed kleine
weefselpartikeltjes kimnen meegevoerd worden; er zijn trou-
wens verschillende mededeelingen bekend, waar in het lumen
van den eileider weefselstukjes worden gevonden. Zoo vond
Sampson in drie gevallen van carcinoma corporis uteri in de
tuba tumorcellen gelegen. Bovendien zag dezelfde onder-
zoeker in 14 gevallen, waar de tubae na curettage ter onder-
zoek kwamen, acht maal daarin bloed en endometrium.

Sitzenfrey, Werner en Schottmüller deelen elk een geval
mede van carcinoma corporis uteri, waarbij zij in het lumen
van de tuba tumorcellen aantroffen.

Albrecht wijst er echter op, dat na corpuscarcinoom een
carcinoommetastase in het ovarium of een carcinomatosis peri-
tonei door hem nooit werden waargenomen.

Ook Lahm (25) vond endometrium in het lumen van den
eileider. In zijn geval werd een 48-jarige vrouw geopereerd
wegens een uterus, die in retroflexie gefixeerd was. De uterus
en een tuba waren geheel door adhaesies omgeven. De tuba
werd geexstirpeerd; het bleek, dat in het lumen twee tamelijk
groote stukken uterusslijmvlies aanwezig waren.

Op grond van deze bevindingen nemen wij aan, dat in het
lumen der tubae bloed en stukjes weefsel kunnen geraken, die
onder bepaalde omstandigheden uit het ostium abdominale in
de buikholte terecht komen. Of dit nu echter tijdens de menses
zal geschieden is nog zeer de vraag. Als wij op de onder-
zoekingen van Guthmann (11) afgaan, moet het ons zeer
twijfelachtig voorkomen. Voor een geheel ander doel, namelijk
om de doorgankelijkheid van de tubae te bepalen, ging Guth-
man na, welken druk hij noodig had om lucht door de tubae
te blazen. Hoewel er in de buikholte een negatieve druk
heerscht van ongeveer 5 cM. water, verhinderen de plooien van
de eileiders het zuigen van slijm en bloed naar de buikholte. In
gewone omstandigheden moest Guthmann een druk van 50—70

mM kwik aanwenden om koolzuur door de eileiders m de
buikholte te brengen. Bij abortus, tijdens het puerpenim en
tijdens de menstruatie was het hem volkomen onmogelijk om
dit gas door de eileiders te blazen.

Guthmann vermoedt, dat in deze omstandigheden een ge-
ringe hyperaemie den isthmus tubae afsluit en zoo de buik-
holte tegen terugloopende uterusinhoud beveiligt. Hij dmdt
dit aan met den naam „Selbstschutz",

b. Wat zijn de bestanddeelen van menstruatie-bloed; wel-
ken indruk maakt het epitheel?

Om deze vraag te kunnen beantwoorden zijn wij op de vol-
gende wijze te werk gegaan: .... * j

Bij een 10-tal vrouwen werd, zoodra de menstruatie intrad,
een glazen buis, ter wijdte van een reageerbuis, in de vagina
gebracht en na eenige uren verwijderd. Het menstruatiebloed
van den eersten of tweeden dag, op deze wijze verkregen,
werd in formol gehard en op dezelfde wijze als een curette-
ment behandeld; het werd n,l, in celloïdine ingesloten en er
werden coupes vervaardigd, die we met haematoxylme en
eosine kleurden. De uitkomsten waren de volgende:

I. (9614), Vrouw, 22 jaar, ongehuwd. ..

Het blijkt, dat de opgevangen vloeistof hoofdzakelijk uit
bloed bestaat; hierbij is een roze gekleurde, vezelige stof, die
den indruk maakt fibrine te zijn, in welks mazen leucocyten
en lymphocyten gelegen zijn. Er is een plaats, waar tegen het
bloed een klein lapje slijmvlies is gelegen, waarin klierbmsjes
zijn te zien. Cytogeen weefsel is hier niet aanwezig; de cellen
van het epitheel zijn niet fraai gekleurd, doch zijn gezwo len,
de celgrenzen zijn zeer onscherp en het protoplasma is kor-
relig Er liggen naast deze klierbuisjes nog enkele korte strengen
epitheelcellen; door bloeding is de structuur der bmsjes
vervaagd,

II- (9611). . . . ♦

Dit bloed, afkomstig van een 14-jarig meisje, bevat naast

fibrine met leucocyten eenige necrotische weefselresten, waarin
van een bepaalden vorm niets meer is overgebleven.

III. (9347).

In dit geval vinden we in de mikroskopische praeparaten
alleen sterk doorbloede weefselresten, waarin geen spoor van
uterusslijmvlies meer is te herkennen.

IV. (9440).

In het bloed zijn enkele kleine groepjes van cellen gelegen
met lichtblauw gekleurd, gezwollen protoplasma. Over den
aard van deze cellen is niets met zekerheid te zeggen,

V.

Ook in dit bloed is nergens iets van endometrium te zien.
Het bevat wel een groot aantal eigenaardige platte endotheel-
achtige cellen.

VI.

Van deze 33-jarige vrouw vingen wij bloed van den Istcn
en den 2dcn dag der menstruatie afzonderlijk op. De praepa-
raten vertoonden eenige duidelijke verschilpunten. In de vloei-
stof, den eersten dag verkregen, bevindt zich hoofdzakelijk
wat nekrotisch weefsel, zonder eenige structuur. Hierin be-
vinden zich kleine infiltraten van lymphocyten.

De praeparaten van den tweeden dag vertoonen een sterke
doorbloeding. Het is bijna alleen bloed, wat er te zien is; de
weefselresten staan hierbij op den achtergrond. Endometrium
is ook in dit geval niet aanwezig,

VII. R. 3900-\'26.

Van deze 29-jarige vrouw werd wederom het bloed van
twee dagen onderzocht. De praeparaten van den eersten dag
vertoonen alleen bloed, zonder sporen van ander weefsel. In
de andere coupe\'s zijn kleine partikeltjes fibrine met leuco-
cyten te zien. Er is geen spoor van endometrium.

VUL R, 1821-26. , ^

Het menstruatie-bloed van deze 27-jarige vrouw bevat roze
geSeurde fibrineresten. waarin enkele leucocyten. Klierbuisjes

ontbreken geheel.

De praeparaten vertoonen slechts bloed en kleine tibrine-
stolsels, waarin zich leucocyten bevinden.

fn dezf praeparaten van het bloed, dat als menstr^tie-
bloêd ter onderdek kwam, lag te midden van groote bloed-
llTels goed behouden endometrium, met hooge cellen en veel
ÏÏ ijk stoma. Dit slijmvlies is in vrij rttoe hoeveelheid
wezig. Het bleek bij navragen echter, dat er ker met behulp
der curette nog wat slijmvlies was verwijderd.

Gaarne hadden wij deze reeks met een aantal gevallen-^t-
gebreid, doch bij het onderzoek stuitte men af en toe op
Sheden, hit is te begrijpen, dat er slechts
in aanmerking kwamen, die geen bezwaren maaWen tegen i
onderzoek en die overigens gezond waren, zooals b.v. her

stellenden van een operatie. . . . In

De uitslag van het onderzoek is echter me tw.,lelachbg. In

1 geval, (I), zijn in de praeparaten nog weelselresten te zjen

2 als utemsslijmvlies zijn te herkennen Het ep.theel z et er

tdegenereerd uit; de cellen zijn gezwollen, het

Lrelig en de kernen slecht gekleurd. In 4 gevallen (II, Hl,

zijn wel sporen van weefsel f

resten hebben geen bepaalden bouw meer. n de gevallen V,
Vlb Vil VIII en IX troffen wij slechts bloed en hbnnesto seis
ai\' Scherp hiertegenover staat geval X, waar m het bloed
u erurslijmvlies is te zien, zoodat het beeld van een nor-
maal curettement zich voordoet. Zooals we opmerkten:
:: inderdaad de curette ter hulp genomen^ Dat weite -
resten, zooals ik die in menstruatiebloed vond, nog m staat

zijn om overgeplant te worden en daarna tot gezwellen uit te
groeien komt mij zeer onwaarschijnlijk voor. Als men weet,
hoe moeilijk het is, gezond versch weefsel te inplanteeren, dan
moet men wel aannemen, dat implantatie van een dergelijke
nekrotische massa vrijwel tot de onmogelijkheden behoort. Het
lijkt ons dan ook een van de sterkste argumenten tegen de
inplantatietheorie van Sampson, Evenmin vallen wij Wijsen-
beek bij, als hij van oordeel is, dat er bij de menstruatie alleen
versehe stukken slijmvlies worden afgestooten,

c. In hoeverre slaagt in dierproeven de implantatie van
uterusmucosa op het peritoneum?

Jacobson bracht uterusslijmvlies in de buikholte van het
konijn. Uit zijn beschrijvingen zou men moeten opmaken, dat
er zich in één geval in de omgeving van de milt een woekering
had ontwikkeld, die de bouw van een endometriose vertoonde.

Katz en Szenes (20) deelen mede, hoe zij bij konijnen van 7
tot 9 maanden oud een uterushoorn openden, spleten en
stukjes endometrium in de buik brachten. Zij droegen daarbij
zorg, dat vooral de omgeving der Ovarien en het Cavum Dou-
glasii goed met het uterusslijmvlies in aanraking kwamen. De
dieren werden 132 en 140 dagen na de operatie gedood. Op het
peritoneum werden in beide gevallen vele dunwandige cysten
gevonden, waarvan de grootte varieerde van speldeknop- tot
pruimgrootte. Een tweede reeks proeven namen deze onder-
zoekers met dieren, die vooraf gecastreerd werden, 31 dagen
na de castratie werd wederom endometrium in fijne partikel-
tjes op de serosa der buikholte gebracht. Ook hier vond men
naderhand cysten en papillaire woekeringen. Zoo werd b,v.
in de omgeving der linker tuba een dunwandige cyste ter
grootte van een pruim gevonden. Bij andere castraten werd
de operatie op dezelfde wijze uitgevoerd, doch deze dieren
kregen ovariaalextract toegevoegd. Ook bij deze groep ont-
wikkelden zich cysten.

Het lijkt ons noodzakelijk er hier met nadruk op te wijzen,
dat wij niet geheel overtuigd zijn, dat deze onderzoekers in-

derdaad actieve woekeringen van den bouw van het uterus-
slijmvlies hebben verkregen. Humxe afbeeldingen vertoonen
dcirsneden door cysten, die een zeer laag epitheel dragen.
Bovendien zijn er woekeringen van papillairen bouw. die
deenszins op endometriumwoekeringen gelijken.

Zelf waren wij in de gelegenheid eenige konijnen op overeen-
komstige wijze te behandelen.

E^n\'volwassen geslachtsrijp vrouwelijk konijn, werd op
9 Juli 1926 geopereerd. De uterushooms werden ^opend en
met een zeer kleine curette werd uterusslijmvlies afgeschraapt.
Dit werd daarna op het peritoneum gebracht en wel: op de
achterzijde van de uterushooms, op de ovariën en op de duime
darmen. De buik werd hierop weer gesloten en de genezmg

verliep ongestoord, , ,. , i i ^

140 dagen na de operatie werd het konijn door nekslag

gedood. De ligging der buikingewanden bleek de normale te
zijn; het buikvlies was glanzend en vochtig en noch op den
utems, noch op de ovariën of de darmen werd eenige af-
wijking van de normale serosa bekleeding gevonden.

eveneens\'een volwassen geslachtsrijp vrouweUjk konijn
werd op 15 Sept. 1925 geopereerd. De linker utemshoom werd
gespleten; om dit ruim te kunnen doen, werd de hnker tuba
gereseceerd. Met een curette werd van het slijmvlies wat af-
Lkrabd. Daar wij zekerheid wilden hebben, dat er slijmvlies
lerd verwijderd, vingen wij het curettement op een voorweip-
glas in water op. Bij het bezichtigen van dit praeparaat viel
ons op, dat het curetement in hoofdzaak uit bloed bestond; er
waren slecht enkele kleine celgroepen te zien. Wi, besloten
daarom den uterushoom iets verder te splijten om daama
stukjes endometrium uit te knippen. Deze stukjes werden met
de schaar weer fijner verdeeld en verspreid op de serosa van
uterus, ovariën en darmen.

De btiik werd gesloten en het konijn genas spoedig. Op
24 December 1925, 100 dagen na de operatie werd het konijn
gedood. In de buikholte werd geen vocht aangetroffen, de
buikingewanden vertoonden geen liggingsafwijkingen en de
serosa der darmen was glanzend, In het kleine bekken wer-
den echter op het peritoneum van uterus en adnexa ver-
anderingen gevonden, zoodat deze organen werden uitge-
nomen en in formaline gefixeerd.

Aan het uiteinde van den linker uterushoorn, waar de tuba
is verwijderd, bevindt zich een cyste met een dunnen gladden
wand. Deze cyste heeft de grootte van een kleine knikker.
Links van de vagina is op de achtervlakte van het lig, latum
een tumor te zien, die de grootte van een erwt heeft. Over
deze tumor verloopt niet de glanzende serosa, doch het
oppervlak is dof.

In het linker lig, latum bevindt zich een kleine schijfvormige
verhevenheid,

Tusschen den rechter uterushoom en het rechter ovarium
liggen in het lig, latum kleine oneffenheden. Op het rechter
ovarium zijn een viertal speldeknopgroote witte puntjes zicht-
baar. Van al deze veranderingen worden mikroskopische
praeparaten vervaardigd; hierbij blijkt, dat zoowel de cyste
aan het einde van den linker uterushoom als de erwtgroote
tumor in het linker lig^ latum heldere vloeistof bevatten.

Van de eerstgenoemde cyste worden op sommige plaatsen
seriesneden gemaakt, die met haematoxyline en eosine ge-
kleurd worden. De wand van de cyste blijkt uit bindweef-
sel te bestaan; aan den binnenkant is de cyste bekleed met
eenlagige epitheel, dat tamelijk laag is. Op sommige plaatsen
heeft het epitheel losgelaten van de onderlaag. Daar, waar
de cyste met den uterushoom was verbonden, zijn nog enkele
slijmvliesplooien van de tuba zichtbaar, die hoog epitheel
dragen. In een der coupe\'s is te zien, dat de cyste hiermede
in verbinding staat, daar het epitheel van de tuba in dat der
cyste overgaat.

De erwtgroote tumor in het linker lig. latum is een kleine

cyste met iets dikkeren wand dan de vorige. De wand be-
staat uit bindweefsel en ook deze cyste is met eenlagig ku-
bisch epitheel bekleed, dat trilharen draagt. Onder deze
cyste, d.w.z. dieper in het lig. latum zijn een tweetal ver-
takte klierbuisjes te zien. Van een dezer heeft het epitheel
losgelaten en is daardoor niet goed meer te beoordeelen. De
andere draagt daarentegen fraai hoog epitheel in een enkele
laag, In het omgevende bindweefsel zijn geen bijzonderheden
te zien. Er bevindt zich bovendien in den wand van de cyste
nog een lange klierbuis, die van kubisch epitheel is voorzien.

De schijfvormige tumor uit het linker lig. latum blijkt
slechts uit normaal vetweefsel te bestaan.

Het ovarium bevat follikels in verschülende stadiën van
rijpheid en vertoont verder geen afwijkingen.

Van de oneffenheden, die tusschen rechter uterushoom en
rechter ovarium zijn gelegen, worden op verschillende plaat-
sen mikroskopische doorsneden gemaakt. Hierin treffen wij
vooreerst dwarse doorsneden van de tuba aan. Daarnaast is
een grootere cyste aanwezig, met een zeer dunnen wand en
zeer laag epitheel. Deze cyste is omgeven door een vrij groot
aantal kleinere cysten, die met zeer laag epitheel bekleed zijn.

Konijn III, ,

werd

op 27 Januari 1926 geopereerd. Na opemng der
uterushooms werden stukjes slijmvlies weggeknipt, en op
de ingewanden van het kleine bekken en op de darmen
verspreid. De buik werd gesloten en een spoedige genezing
volgde.

Als het konijn op 5 Mei, dus ongeveer 100 dagen na de ope-
ratie wordt geopend, zijn er slechts zeer weinig veranderingen
aan de buikorganen te zien. De ligging is normaal, de serosa
is glanzend; alleen zijn op den rechter uterushoom een drietal
kleine knobbeltjes te zien, grooter dan een speldeknop, doch
kleiner dan een erwt; deze knobbeltjes hebben een witte kleur.
Op deze plaatsen worden doorsneden gemaakt Ter plaatse
van het eerste knobbeltje is een normale uteruswand te zien,

waaraan men een buitenste longitudinale en een binnenste
circulaire verloopende spierlaag ziet. Op een plaats is er een
verbreeding van het subsereus gelegen bindweefsel te zien. Er
is op deze plaats geen bekleeding met serosaepitheel, doch er
is hier kalk afgezet op den uteruswand. In de subserosa be-
staat losmazig bindweefsel met enkele kleine Infiltraten. Dit
gedeelte is rijk aan capillairen, waardoor het den indruk
maakt jong granulatieweefsel te zijn, In enkele coupes zijn
een of twee klierbuisjes te zien met gezwollen epitheel, dat de
kleurstoffen niet goed heeft aangenomen. Er is nergens cyto-
geenweefsel aanwezig.

Het tweede witte tumortje blijkt een bindweefselhaard te
zijn, vlak onder het buikvlies gelegen. Hieraan zijn geen
verdere bijzonderheden te onderscheiden.

Het derde knobbeltje heeft een langwerpigen vorm. Ook dit
ligt aan de oppervlakte. Het is niet met serosaepitheel bekleed
en bestaat uit bindweefsel met geringe Infiltraten erin.

Op 11 Mei 1926 werden wederom 3 konijnen op de reeds
vermelde wijze behandeld; een der uterushooms werd ge-
opend en met een schaar werd een stuk van het slijmvlies
weggeknipt, dat in kleine stukjes werd verdeeld over de
achterzijde van baarmoeder en eileiders, over den dunnen
darm en het colon en den achtersten buikwand.

Deze konijnen werden eenigen tijd na elkaar onderzocht,
n.1, op 24 Juli, 3 Aug. en 13 Aug., dat is resp. ± 70, 80 en
90 dagen na de behandeling.

Konijn IV.

Na het openen van de buikholte treffen wij op verschillende
plaatsen kleine witte gezwellen aan, waarvan de meeste hard
en korrelig aanvoelen. De gezwellen liggen aan de oppervlakte
van den uterus, van het colon en op den musculus iliopsoas.
Van elk dezer plaatsen worden knobbeltjes mikroskopisch\'
onderzocht.

1, Op den musculus iliopsoas zijn sterk geinfiltreerde
weefselstukjes vastgegroeid, die kleine kalkconcrementen
bevatten. Er is van endometriumweefsel geen spoor meer
te zien.

2, Een der tumoren op den darm blijkt daaraan met een
steel verbonden te zijn. Het gezwel zelf bestaat uit
granulatieweefsel met groote infiltraten van polynueleaire
leucocyten en met eenige sterk gevulde capillairen. Het
centrum is necrotisch weefsel, waarin de leucocyten van
drie kanten binnendringen,

3, Op den uteruswand wordt een kleine bindweefselhaard
gevonden, waarschijnlijk van ouderen datum. Verschijn-
selen van ontsteking zijn hieraan niet waar te nemen.

Konijn V,

Aan de buikorganen en aan het buikvlies zijn geen makros-
kopische afwijkingen te zien; de serosa is glanzend en er zijn
geen vergroeiingen. Tuba en uterushoorns worden nog nader
onderzocht, doch het mikroskopisch onderzoek geeft geen
verdere bijzonderheden.

Konijn VI.

De eenige afwijking, die bij dit konijn in de buikholte wordt
aangetroffen is een vaste vergroeiing tusschen de linker tuba
en een lis van den dunnen darm. Daar het praeparaat is in-
gedroogd zijn de coupe\'s niet zoo goed als wel gewenscht was.
Er is niettemin duidelijk te zien, dat de darmwand slechts
door bindweefsel is verbonden met den spierwand der tuba;
in deze verbinding is niets van woekering zichtbaar; evenmin
zijn er resten van uterusslijmvlies aanwezig.

De resultaten bij deze 6 proefdieren verkregen, stemmen in
hoofdzaak volkomen overeen, In geen der gevallen hebben we
een oogenblik kunnen denken, dat er een actieve woekering
was opgetreden, In het eerste en in het vijfde geval waren er
in het geheel geen waarneembare veranderingen. Bij konijn

III en IV vonden wij de resten van het in de buikholte ge-
brachte uterusslijmvlies terug; het bevond zich in den vorm
van kalkkorrels en nekrotisch weefsel aan de oppervlakte van
darm, uterus en musculus iliopsoas. Op sommige plaatsen is
er duidelijk reactie van het omringende weefsel te zien, zooals
vele jonge capillairen en leucocyteninfiltraten, die het doode
weefsel binnendringen. Dit alles wijst op nekrose en dayop
volgende organisatie, en zeker niet op een progressieve
woekering.

Bij konijn nr. II troffen we op de serosa enkele dunwandige
cysten aan, die een bekleeding van éénlagig epitheel hebben.
Een cyste staat met het lumen der tuba in verbinding en men
ziet het epitheel van den eileider overgaan in de cellen, die
de cyste bekleeden. Het is duidelijk, dat de cyste eigenlijk
een uitbochting is van de tuba. Het ontstaan is ons niet geheel
duidelijk; misschien is de ligatuur, waarmede de tuba bij de
operatie was afgebonden, er de oorzaak van.

Een tweede kleine cyste, op het ligamentum latum gelegen,
had eveneens een bekleeding met kubisch epitheel, dat tril-
haren draagt. Het is mogelijk, dat er hier slijmvlies van de
tuba op de achterzijde van het ligamentum latum is geïmplan-
teerd; in ieder geval is het epitheel niet verder gewoekerd. Het
vormen van een tamelijk wijde cysteuse holte wijst eerder op
een regressieve verandering.

De weefselspleten, die in de omgeving van het ovarium
werden gevonden, hadden geen overeenkomst met utenisklier-
buisjes. Het meest gelijken zij nog op wijde lymphvaten.

De beteekenis, die wij aan deze bevindingen hechten ten
opzichte van de implantatietheorie zetten wij in een volgend
hoofdstuk uiteen,

d. Worden bij patiënten met endometriosen dikwijls belem-
meringen gevonden voor het normale afvloeien van het
menstruatiebloed (polypen, myomen, retroflexie) ?
Het is niet goed mogelijk om aan de hand van een aantal
gevallen van endometriose, in de literatuur vermeld, deze

vraag te beantwoorden, In vele gevallen immers krijgt de
patholoog-anatoom, die het geval publiceert, slechts een ova-
rium, een gedeelte van den dikken darm of een appendix in
handen, zonder dat hij daarbij iets over den uterus te weten
komt. Het gaat dus niet aan om uit de publicaties, waar wel
een volledige beschrijving van den uterus wordt gegeven,
gevolgtrekkingen omtrent de frequentie van myomen, polypen
of retro-flexies bij endometriosen te maken, Intusschen is het
niet moeilijk om in de literatuur gevallen te vinden, waar
inderdaad dergelijke afwijkingen gevonden zijn, vooral, waar
het myomen van den uteruswand geldt. Zoo herinneren wij
op deze plaats in het kort aan de mededeelingen van Gullen,
die wij reeds in ons tweede hoofdstuk vermeldden. Deze trof
tweemaal bij een myomateusen uterus een diffuse endometriose
van den voorwand en den achterwand van den uterus aan,
In het geval van uitgebreide endometriose, beschreven door
Semmelink en de Josselin de Jong, droeg de baarmoeder een
kogelmyoom en bovendien bevonden zich in het lumen van

dit orgaan een tweetal polypen,

In het geval van darm-endometriose van Lauche werd bij
de operatie tevens een uterus myomatosus verwijderd. Het-
zelfde is te zeggen van de patiente waarbij Suzuki in de appen-
dix een endometrioom aantrof.

Liggingsveranderingen van de baarmoeder worden eveneens
dikwijls genoemd. Vaak is de uterus door adhaesies met een
der adnexa verbonden en op deze wijze van links naar rechts
verplaatst, soms is er sprake van vergroeiingen die den uterus
naar achteren verplaatsen,

Polypen, die een belemmering zouden kunnen zijn, vonden
wij nooit vermeld; in het geval van Semmelink en de Josselin
de Jong zijn er twee kleine polypen aanwezig. Nu lijkt het
ons echter zeer twijfelachtig of al deze afwijkingen, die
door Sampson in sommige gevallen voor de primaire oorzaak
van de endometriose worden gehouden (immers zij hebben de
retrograde menstruatie ten gevolge), inderdaad als zoodanig te
beschouwen zijn. In het algemeen genomen zal een afwijking,

die het menstruatie-bloed belet op de gewone wijze af te
vloeien, haematometra ten gevolge hebben. Dit is een afwijking
die iedere gynaecoloog bij herhalmg in zijn practijk ontmoet.
Indien nu werkelijk de ophooping van menstruatie-bloed een
naar bmten treden uit de tubae en een zich daarna ontwikke-
lende endometriose ten gevolge zou hebben, dan zou men bij
endometriosis peritonealis af en toe haematometra mogen ver-
wachten, al was het alleen maar in de anamnese. Hiervan is
ons echter geen enkel geval bekend. Wij zijn dan ook eerder
geneigd om de myomen als een afwijking te beschouwen, die
zich naast de endometriosen heeft ontwikkeld, zonder er mee
in oorzakelijk verband te staan.

Evenmin kennen wij den liggingsveranderingen van de baar-
moeder een primaire rol toe bij de ontwiklceling der endo-
metriosen; het komt ons voor, dat men beter doet ze in vele
gevallen eerder als een gevolg te beschouwen,

Immers bij vele peritoneale endometriosen treffen wij secun-
daire ontsteking aan, die aanleiding geeft tot vergroeiingen in
het kleine bekken. Zoo heeft de endometriose van den achter-
wand van de baarmoeder of van het septum rectovaginale zeer
zeker invloed op de ligging van den uterus, als het tot secun-
daire ontsteking en vormen van vergroeiingen komt; ook bij
endometriosen der ovarien vinden wij deze liggingsafwijkingen
dikwijls, vooral als er groote chocoladecysten gevormd zijn,

e. Zijn dc ovarien bij een endometriose van eenige uitbrei-
ding dikwijls in het proces betrokken?

f. Is het in zulke gevallen mogelijk cenig verband te leggen
tusschen de endometriosen van het ovarium en die van
het peritoneum?

Aan dc hand van twaalf endometriosen van den darm-
tractus bespreekt Sampson (41) deze vragen; zijne belang-
wekkende bevindingen willen wij hier in het kort mede
deelcn, om deze tevens te vergelijken met de andere ge-
vallen van darmendometriosen, ons uit de literatuur bekend
en met twee gevallen, die wij zelf waarnamen. Van dc twaalf

endometriosen, die Sampson beschrijft, waren er acht in het
colon sigmoideum of in het rectum gezeteld, terwijl vier van
de appendix uitgingen. In twee der gevallen bestond tevens
endometriose van den dunnen darm. Bij de endometriosen
van colon sigmoideum of rectum trof Sampson 6 maal een
chocolade-cyste van het linker ovarium aan. In alle vier ge-
vallen van appendix-endometriose bevatte het rechter ova-
rium een chocolade-cyste. In één geval (Sampson duidt niet
nader aan welk) was van te voren een chocolade-cyste ver-
wijderd. Het is wel duidelijk, dat deze bevindingen zeer goed
passen in het kader van de implantatie-theorie. Niet alleen
immers, kan men, indien men deze theorie is toegedaan, bijna
in ieder geval de endometriose van het ovarium aansprakelijk
stellen voor de afwijkingen, gevonden in den tractus intesti-
nalis, doch bovendien is er een treffende overeenkomst van

plaats, . .

Wanneer wij nagaan hoe de andere endometriosen zich m

dit opzicht gedragen dan dienen wij te bedenken, dat de
onderzoekers, die hun gevallen meedeelden, voordat Samp-
son aan zijn theorie het licht gaf, niet steeds aan het ovarium
hun speciale aandacht wijdden. Zoo is het mogelijk, dat daar,
waar men kortweg van een cysteus ovarium spreekt, of van
„een ontstoken adnexum met vele adhaesies" een endometn-
ose niet nader is onderzocht.

Het eerste geval van darm-endometriose, vermeld in de
literatuur, is in 1908 door R, Meyer (31) beschreven als adeno-
myosis uitgaande van het darmslijmvlies. De patiente was een
vrouw van 45 jaar, die eenigen tijd aan verschijnselen van
darmstenose leed. Bij de operatie vond men, dat het colon
sigmoideum over een afstand van ongeveer U/2 c,M. sterk
vernauwd was. De serosa was verdikt en vertoonde diepe in-
snoeringen; hierdoor was er een eenigszins polypvormige tu-
mor in het darmlumen ingestulpt. De beschrijving, die Meyer
geeft over het mikroskopisch beeld, laten ons over den aard
van den tumor niet in twijfel. Hij nam klierbuisjes waar, door
celrijk weefsel omgeven. Waar dit laatste ontbrak, was het

epitheel laag, terwijl er hooge epitheelcellen aanwezig waren
op plaatsen, waar het cytogeen weefsel rijkelijk voorhanden
was. Op een plaats nam Meyer samenhang waar tusschen de
endometriumklieren en het slijmvlies van den darm. Er worden
aan de inwendige geslachtsorganen geen afwijkingen be-
schreven.

In 1913 deelt de Josselin de Jong (15) een tweede geval mede:
Een vrouw van 35 jaar heeft verschijnselen, die op een toe-
nemende darmstenose wijzen. Gedurende 1/2 jaar is de men-
struatie zeer pijnlijk. Bij de operatic wordt een ileumlis van
34 cM, lengte verwijderd. Hierop bevinden zich in de serosa
een vijftal witachtige kleine knobbeltjes; distaal zijn nog twee
diepe intrekkingen te zien, waar het darmlumen slechts een
potlood laat passeeren. De serosa is verdikt en samengetroklcen,
waardoor de darmwand wordt ingestulpt. Aan het slijmvlies
van den darm worden geen afwijkingen gevonden. De spier-
wand van den darm is sterk verdikt.

Bij mikroskopisch onderzoek zijn ook hier de typische uterus-
klieren te zien, door cytogeen weefsel omgeven. Om sommige
klierbuisjes zijn spierbundels circulair gerangschikt, die hier
en daar met de spiervezels van den darm in verbinding staan.
Tusschen de spierbimdels liggen eilandjes cytogeen weefsel,
waarin de klierbuisjes ontbreken. Er zijn bovendien wijdere
cysten aanwezig, die met laag epitheel bekleed zijn en waarin
zich oud bloed bevindt. Indertijd, in 1913, werden de inwen-
dige geslachtsorganen normaal bevonden. Vijf jaren later werd
er echter een groote intraligamentair gelegen ovariaalcyste
verwijderd, met eenen chocolade-kleurigen inhoud; de tuba
was met dezen tumor vergroeid. Toen de tumor naderhand
werd onderzocht, bleek hij cysten te bevatten, waarvan de
wand groote overeenkomst vertoonde met de beschrijving, die
Sampson geeft van den wand van zijne „chocolade-cysten".
Nog overtuigender echter was de aanwezigheid van klierbuisjes,
omgeven door cytogeen weefsel; deze gaven zekerheid, dat
deze ovariaaltumor endometriose bevatte.

Hueter deelt twee gevallen mede: Bij een 38-jarige vrouw,

die eenigen tijd pijn tijdens de menses gevoelt, wordt met een
ontstoken adnexum een groote cyste van de rechter eierstok
verwijderd. Bovendien neemt de chirurg een verdikte appen-
dix weg. Het blijkt dat voornamelijk de spierwand der appen-
dix is verdikt.

Bij mikroskopisch onderzoek ziet Hueter zoowel in de curcu-
laire als in de longitudinale musculatuur klierbuisjes, die door
cytogeen weefsel zijn omgeven. Het epitheel is wisselend van
hoogte, al naar mate het celrijke stroma meer of minder sterk
ontwikkeld is. Wij hebben hier dus een geval van endometriose
van de appendix, waarbij er bovendien grove afwijkingen in
het rechter ovarium zijn; deze laatste zijn echter niet nader
onderzocht

Het tweede geval van Hueter betreft een ongehuwde vrouw,
34 jaar oud, die aan hardnekkige obstipatie lijdt en langzamer-
hand ileus-verschijnselen gaat vertoonen. De geslachtsorganen
zijn bij deze vrouw volkomen normaal. In het colon sigmoi-
deum bevindt zich een gezwel, dat met de omgeving in het
geheel niet is vergroeid. De darmwand heeft daar ter plaatse
een dikte van 1 cM. Ook hier is het slijmvlies van den darm
geheel intact De serosa is sterk verdikt. Er worden klierbuisjes
met cytogeen weefsel aangetroffen en tevens cysteuse holten
met zeer laag epitheel. In den wand van deze ruimten zijn
kleine bloeduitstortingen en pigmentresten le zien. De endo-
metriose breidt zich in dit geval ook weer uit over de serosa
en de geheele dikte van den spierwand.

Bij een vrouw van 43 jaar, gehuwd, doch kinderloos, trof
de Josselin de Jong (17) een endometriose van hel colon sigmoi-
deum aan. Deze vrouw had sinds 4 weken buikpijn en thans
komen er ileusverschijnselen bij. In het sigmoid bevindt zich
een tumor van de grootte van een mandarijn en in het linker
ovarium een follikel-cyste. Het slijmvlies van den darm ulce-
reert niet en is goed verschuifbaar over den daaronder liggen-
den vasten tumor, die in het darmlumen is ingestulpl. De tumor
bevindt zich onder de serosa en in den spierwand; deze laatste
is zeer veel dikker dan in normale omstandigheden. Bij

mikroskopisch onderzoek vallen vooreerst de uterusklieren op,
begrensd door een celrijk stroma; dit laatste is niet overal aan-
wezig, Tusschen de spiervezels zijn eilandjes cytogeen weefsel
te zien, die geen klierbuisjes bevatten. Ook zijn er enkele
grootere cysten, bekleed met laag epitheel. Op een drietal
plaatsen doorbreekt het endometrium de muscularis mucosae
zonder echter in verbinding te treden met de mucosa van het
colon.

Bij een 26-jarige vrouw, die aan darmspasmen en aan
dysmenorrhoe leed en daarbij bloed in de ontlasting had, vond
Gullen een cysteusen tumor van het septum recto-vaginale,
waarin hij endometrium aantrof. Ook in het distale gedeelte
van het colon sigmoideum bevond zich in den wand van dit
darmgedeelte een endometrioom. Er worden geen afwijkingen
aan de inwendige geslachtsorganen vermeld.

Het volgende geval van darm-endometriose wordt door
Lauche (26) beschreven:

Een 37-jarige vrouw, wier huwelijk kinderloos was gebleven,
had eenige weken last van kolieken, die zij voornamelijk links
in de buik voelde, en die tijdens de menstruatie in hevigheid
toenamen. Bij de operatie werd vooreerst een myomateuse
uterus verwijderd. Men vond verder het colon sigmoideum vrij
en bewegelijk in het cavum Douglasii liggen: in den wand van
dit gedeelte van den darm trof men een tumor aan, niet veel
grooter dan een kersepit.

Na de reseclie bleek, dat ter plaatse van den tumor\'de
serosa een diepe intrekking vertoonde; hierdoor puilde de
tumor in het lumen van den darm uit. Het slijmvlies van den
darm zag er goed uit en was verschuifbaar over het gezwel.
De serosa, doch in hoofdzaak de circulaire spierlaag zijn sterk
verdikt. De submucosa is verbreed en bevat kleine cysten,
waarin zich een bruine vloeistof bevindt. Tusschen dc spier-
bundels verloopen talrijke klierbuisjes, waarvan het epithelium
rust op cytogeen weefsel; vele hiervan monden in dc cysteuse
holten uit. Dc cysten der submucosa staan met elkaar in ver-
binding; in den wand van deze holten is bloedpigment aan-
wezig.

De myomen van den uterus bevatten geen epitheel; de ova-

riën vertoonen geen afwijkingen,

Tobler (52) beschrijft een geval, waar zich in het linker ova-
rium een vuistgroote cyste bevindt De linker tuba is met het
colon sigmoideum vergroeid, terwijl de wand van dit gedeelte
van den darm is verdikt. De serosa-bekleeding van den darm
ontbreekt op deze plaats. De spierwand is sterk verdikt; in de
subserosa cn in de muscularis worden klierbuisjes met cyto-
geen weefsel gevonden; deze doorbreken de muscularis muco-
sae op geen enkele plaats. Behalve de nauwe vertakte kher-
buisjes zijn er wijdere cysten met laag epitheel. Een dezer
cysten vond Tobler in een lymphvat gelegen.

Een tweede geval van een endometrioom van de appendix
beschrijft Petitpierre (38), bij een vrouw van 45 jaar.

Ook deze vrouw gevoelde pijn tijdens de menstruatie, Bij
de laparotomie werd een appendix verwijderd, die aan het
uiteinde een tumor droeg van de grootte van een noot. De
tumor was vast van consistentie, hobbelig van oppervlakte en
wit van kleur. De appendix was ontstoken; tusschen de beide
spierlagen en vooral in de longitudinale musculatuur zijn de
typische klierbuisjes van den bouw van het uterusslijmvhes te
zien In den spierwand der appendix bevinden zich kleine
bloedingen en uitgezette capillairen. Met het slijmvlies van
den darm treden de klierbuisjes niet in verbinding.

Wederom was de appendix de zetel in het geval van

Suzuki (51):

Een vrouw van 48 jaar, die in haar huwelijk nooit zwanger
was geweest, had geruimen tijd last van hevige obstipatie. Er
werd een uterus myomatosus geamputeerd, die door adhacsies
met den wand van het kleine bekken was vergroeid. Vooral
aan de voorzijde van den uterus bestonden zeer vaste ver-
groeiingen. Dc appendix heeft een gladde serosa-bekleeding
zonder adhaesies; de top ervan is verdikt en heeft ten naaste
bij den vorm en de grootte van een hazelnoot. Het blijkt op
doorsnee dat vooral de circulaire spierlaag verdikt is; het
mikroskopisch beeld toont klierbuizen, die in strengen de mus-

culatuur doorbreken. De tusschenstof is zeer celrijk en groeit
op sommige plaatsen tot eilanden aan; vaak ontbreken op die
plaatsen de klierbuisjes. De uterus is met de rechter adnexa
vergroeid en in het rechter lig, latum bevindt zich een kippenei-
groote tumor. In het rechter ovarium treft Suzviki een glad-
wandige follikelcyste aan met sereusen inhoud. Het linker
ovarium is normaal.

Gross (10) vindt een endometrioom van het colon sigmoideum
bij een vrouw van 62 jaar, waarin hij eenige bijzonderheden
opmerkt, die hij aan het klimakteriuni toeschrijft, doch die wij
op deze plaats niet verder bespreken.

De uterus en de ovariën zijn bij deze vrouw geheel normaal;
tusschen de inwendige geslachtsorganen en die darm bestaan
geen vergroeiingen. Op het colon zijn enkele kleine knobbeltjes
te zien; de spierwand is verdikt en het darmslijmvlies is intact.
Bij mikroskopisch onderzoek valt op, dat de klierbuisjes in
rijen achter elkaar door de geheele spierwand gewoekerd zijn.
Bovendien zijn er cysten aanwezig.

Wij kunnen aan deze reeks gevallen twee nieuwe toevoegen;
een ervan is gezeteld in het colon sigmoideum, terwijl het
tweede van de appendix uitgaat.

Eigen geval no, I,

Een 35-jangc gehuwde vrouw had sinds 4 maanden tijdens dc men-
struatie een aanhoudende pijn in dc bovenbuik. Voor cn na dc mcnscs
bestond deze pijn niet. Gedurende dc mcnscs had patiënte nooit ccn
enkele maal ontlasting; deze bleef zelfs wel ncht dagen weg, hoewel
er in dien tijd wel flatus afgingen, Dc vrouw braakte ccn enkele maal.
Deze klachten verergerden den laatsten tijd; na dc laatste men-
struatie was dc pijn niet meer geweken, Dc maandstonde trad steeds
geregeld in, behalve den laatsten keer, toen zij ccn week later dan
gewoonlijk was, In de ontlasting was onlangs door den huismedicus bloed
aangetroffen, doch geen slijm of etter, — Bij het onderzoek van de
patiënte wordt hel volgende gevonden: Dc buik is opgezet cn door den
buikwand heen is peristaltick zichtbaar; dc buik beweegt goed bij dc
ademhaling. Er zijn luide darmgcruischen waarneembaar. Do baarmoeder
ligt in sterke antcflcxic cn is eenigszins naar links verschoven, — Bij do
operatic blijkt, dat dc darmlisscn sterk opgezet zijn, In het colon sigmoi-
deum bevindt zich ccn scirrheuse tumor, die zich over een afstand van

ruim 2 cM. uitstrekt. Er wordt een fistula stercoraUs aangelegd. - Bi,
de tweede operatie blijkt, dat dc tumor zeer vast is vergroeid met de
blaas, den uterus en het linker ovarium. Het kost zeer veel moeite deze
vergroeiingen los te maken, hetgeen deels stomp, deels met behulp van
het mes geschiedt. Het linker ovarium wordt hierbij geexstirpeerd. Daarna
wordt dat gedeelte van het colon sigmoideum, waann zich de tumor
bevindt, gereseceerd. Patiente wordt na verloop van ruim ^

genezen ontslagen. - Het stuk eolon. dat gereseceerd werd. is ongeveer
Io cM. lang en vertoont in het midden een diepe dwarse msnoenng. De
erosa is op deze plaats diep ingetrokken en draagt bovendien een
knobbelde. Lt de gr\'ootte van een erwt heeft. In den darmwand bevind
Ih hier ;en vaste tumor, die het lumen vrijwel geheel afsluit. Na het
doorsnijden van den tumor is te zien. dat de serosa, doeh vooral de

muscularis in sterke mate verdikt zijn. u . U deze

De tumor heeft een ietwat vezeligen bouw en het valt «P- ^at ^eze
vezels van de insnoering en het tumortje in de serosa uit radiair in dc
rhtfng van de serosa verloopen. Met het bloote oog z jn er verdc. in
het gezwel geen bijzonderheden te zien. Het darmsli,mvlies is goed
verschuifbaar over den tumor en vertoont geen zweren,

Bi mikroskopisch onderzoek zien wij. dat het knobbeltje in de serosa
voornamelijk uit bindweefsel bestaat. Hierin bevinden zich eenige tamelijk
lumina. die met laag epitheel zijn bekleed Het eP\'theel .s door
Ten dun laagje celrijk stroma van het omringende bindweefsel gescheiden,
n een weefselspleet, die van de serosa uit in de nchting van de mucos
verloopt zijn. op een rij gerangschikt, kleine kherbuis,es gelegen H
Io ïLl van deL buisjes is ongeveer kubisch, om de bms,cs hgt zeer
weinig cytogeen weefsll. Het endometrium is alleen in den spierwand
reTegen- nergens is het door de submucosa gewoekerd, en evenmintreden
fe kirerbuisles van den tumor in verbinding met het darmslijinvlies.

Bloeduitstortingen zijn er niet te zien. -..„„„„^n. a^

Het linker ovarium en de linker tuba zi,n te zamen uilgenomen; dc
tuba loopt over het ovarium heen cn vertoont geen alw.kmgen. Het
ovariI heeH de grooUc van een kievitsei. Aan de ac terz.de bcvmden
zich vele adhaesies. doch overigens is de oppervlakte glad. OP
btkt dat de laterale helH van den eierstok uil een dunwandige cyste
Te taat die met een breiachtigen chocolade-kleurigen inhoud is gevuld.
De Mediale h^Ht wordt voor het grootste gedeeUe ook door een cys eusc
holte ingenomen. De wand hiervan is echter bijna % cM. dik. Uok m
de e ToUc bevindt zich dezelfde breiigc chocolade-kleunge massa
Op tw e plaatsen worden uit de wand stukken genomen voor mikros.

onderzoek; een stuk is afkomstig uit den wand tusschen do
kopisch onderzoek ^^^^^^ ^^^^ ^^^^^ ^^^^^^^ ^^

ged Jtfvan^l ovarium nabij den hilus. In het eerste stuk valt

ons vooreerst een insluiping op, die van de oppervlakte van het ovarium
naar binnen gaat. Deze is met een vrij laag epitheel bekleed, dat on-
middellijk aan bindweefsel grenst.

Er is geen cytogeen weefsel onder het epitheel te zien; er zijn geen
bloedingen, evenmin is er in het stroma bloedpigment afgezet. Dieper
in den wand zijn twee buisjes gelegen met kubisch epitheel bekleed; dit
laatste rust op een dikke laag cytogeen weefsel. Bovendien zijn in dit
gedeelte van den eierstok een viertal grillig vertakte lumina te zien die
een zeer laag epitheel hebben; zij zijn door een dikken mantel van bind-
weefsel omgeven. Het tweede stuk, dicht bij den hilus ovarü gelegen,
bestaat hoofdzakelijk uit bindweefsel. Aan het eene einde ligt een
grootere cysteuse ruimte, langwerpig van vorm. Deze is bekleed met hoog
epitheel en aan een zijde is zij begrensd door zeer celrijk stroma, het
cytogene weefsel. Hierin bevinden zich in een der doorsneden drie klier-
buisjes met een fraai hoog epitheel. In de serie zijn zij een eindweegs te
vervolgen totdat zij ten slotte in een grootere wijdere klierbuis uitmonden,
die eveneens in cytogeen weefsel is gelegen en die hetzelfde hooge
epitheel draagt. Aan de andere zijde grenst de eerstgenoemde groote
cyste niet direct aan het stroma van den eierstok, doch is ervan gescheiden
door een laag groote bruinachtig gekleurde eenkernige cellen. In deze
laag bevinden zich op sommige plaatsen kleine bloedingen.

Wij twijfelen niet of wij hebben hier een endometrioom
van het colon sigmoideum voor ons, waarbij tevens uterus
slijmvlies in het ovarium wordt aangetroffen. Reeds bij ma-
kroskopische beschouwing wees de chocolodae-cyste in deze
richting en het mikroskopisch onderzoek bevestigde ons
vermoeden.

Eigen geval no. II. Door de welwillendheid van Dr, Maasland
en Dr. Vos te Den Haag waren wij in de gelegenheid een
tweede geval van endometriose van den darmtractus waar te
nemen en wel een endometriose, die in den wand van de
appendix vermiformis haar uitgangspunt had. Daar ook hier
de woekering niet alleen tot de appendix beperkt was, doch
ook in de naaste omgeving werd aangetroffen, is zij het ver-
melden dubbel waard. Juist de geringe uitbreiding der afwij-
king maakt het mogelijk zich in dit geval een denkbeeld te
vormen over het uitgangspunt en de verdere ontwikkeling van
het gezwel.

Een ongehuwde vrouw, 22 jaar oud, werd Jn Maart 1926 in hel Roodc

Kruis Ziekenhuis te den Haag opgenomen met klachten, die op een
chronische appendicitis zouden wijzen. Zij had namelijk twee jaren ge-
leden een aanval gehad van pijn rechts in dc buik, ongeveer ter hoogte
van den navel. Deze pijn straalde naar den rug uit, niet echter naar de
lies. Patiënte heeft niet geel gezien; zij voelde zich tijdens den aanval
misselijk en heeft gebraakt. De ontlasting was traag; een enkele keer
was de urineloozing pijnlijk. Het is niet bekend of er temperatuur-ver-
hooging is geweest, — Drie maanden geleden heeft patiente een derge-
lijke aanval doorgemaakt. Ook den dag voor de operatie gevoelde zij
pijn. Vroeger was zij steeds gezond; de menses waren ongeregeld, kwamen
gewoonlijk om de 14 dagen, terwijl zij in dien tusschentijd ook vaak
bloed verloor.

Bij onderzoek vindt men een vrouw, die geen zieken indruk maakt.
De buik beweegt goed bij ademhaUng en is niet opgezet; er is geen zicht-
bare peristaltiek. Het punt van MacBurney is gevoelig bij druk; er is
op deze plek echter geen reflectorische spierspanning. Bij vaginaal
onderzoek vindt men een achterovergekantelde baarmoeder, die iets
naar links is afgeweken. Het rechter ovarium is kastanje-groot en pijnlijk
bij druk. Aan het linker ovarium vindt men geen afwijkingen. Bij de
operatie wordt een appendix gevonden, die naar achteren is omgeslagen.
Er bestaan vergroeiingen tusschen de appendix, den achterkant van het
rechter lig, latum, het rechter ovarium en den achterwand van den
uterus. Het kost vrij veel moeite om de appendix uit deze vergroeiingen
los te maken. Daar het rechter ovarium een groote cyste bevat, wordt
het grootendeels verwijderd, een klein gedeelte blijft gespaard. Het
linker ovarium blijkt enkele kleine cysten te bevatten.

De appendix is 6 cM. lang en heeft de dikte van een potlood. Doordat
de appendix in het midden iets verder dan rechthoekig is omgebogen,
heeft zij de vorm van een haak gekregen. Aan den top is een verdikking
gezeten, wit van kleur en iets grooter dan een erwt. Aan de oppervlakte
van deze verdikking bevinden zich vele adhaesies. Ook het proximale
deel van de appendix draagt vele adhaesies. Op het gedeelte, dat het
dichtst bij het intestinum coecum is gelegen bevinden zich een drietal
kleine witte knobbeltjes, die de grootte van een speldeknop hebben. Het
middelste gedeelte, waar de genoemde afknikking is, heeft een oneffen
oppervlakte. Met de appendix is een stuk mesenteriolum mede uitge-
nomen, dat zeer vetrijk is. Bij het doorsnijden van de erwtgroote tumor
aan den top, is op de sneevlakte zeer goed tc zien, dat het lumen van
de appendix niet in het midden is gelegen, doch naar de zijde van het
mesenteriolum is gedrongen. Aan den anderen kant is een massieve witte
tumor gezeteld, waarin met het bloote oog geen nadere bijzonderheden
zijn tc zien.

Van dezen tumor worden serie-sneden vervaardigd; tevens worden er

seriesneden gemaakt van het middengedeelte met de oneffen oppervlakte
en van de witte knobbeltjes, die het meest proximaal zijn gelegen.

In de eerste serie-eoupe\'s (het dichtst bij den top gelegen) is van den
bouw van de appendix nog niets te zien; het weefselstukje bestaat uit
gladde spiervezels, die in verschillende richting verloopen; op een plaats
is dit weefsel sterk doorbloed. Op deze plaats is de structuur van de
vezels niet meer goed waar te nemen; de kernen zijn gezwollen en de
meeste vezels zijn gedegenereerd, zoodat men alleen niet scherp be-
grensde resten te zien krijgt.

Er bevinden zich aan de oppervlakte van het weefselstukje op twee
plaatsen klierbuisjes. Deze zijn alle middelmatig wijd; het epitheel is
hoog en draagt geen trilharen; de kernen kleuren zich goed. De om-
geving van deze klierbuisjes is op de beide plaatsen verschillend. Op de
eene plaats is het stroma zeer sterk doorbloed, zoodat de klierbuisjes
eigenlijk midden in versch uitgestort bloed zijn gelegen. De elders gelegen
klierbuisjes zijn door een celrijk stroma omgeven, waarvan de kernen
een spoelvorm hebben en donkerblauw gekleurd zijn; een submucosa
ontbreekt. Een klein aantal klierbuisjes is dieper in het weefselstukje te
zien; zoo zijn op verschillende plaatsen drie of vier alleen liggende buisjes
aanwezig, alle door celrijk stroma omgeven; zij hebben een iets nauwer
lumen dan de oppervlakkig gelegen buisjes. Dit mikroskopisch beeld laat
geen twijfel over of wij met klierbuisjes van den bouw van het endo-
metrium te maken hebben,

In de volgende doorsneden breidt een der oppervlakkige haarden zich
aanmerkelijk uit en dringt daarbij dieper in het weefsel door. Er is dan
een grootere vertakte cysteuse holte, die met klierbuisjes in de omgeving
in verbinding staat. De eene zijde dezer cyste grenst aan spierweefsel
cn het epitheel is er laag. Dc andere zijde, die waar dc klierbuisjes zijn
gelegen, rust op ccn dikke laag cytogccn weefsel; het epitheel is hier
hoog en draagt geen trilharen, In enkele coupe\'s is een geleidelijke over-
gang van laag tot hoog epitheel te zien (fig 1).

Langzamerhand krijgt het wccfselstuk ccn nagenoeg ronden vorm; ook
in het verloop van dc spiervezels komt eenige teekening; ccn longitudi-
nale spierlaag is duidelijk zichtbaar; minder is dit het geval met de
circulaire. Ongeveer in het midden is het spierweefsel onderbroken door
een plaats, waar behalve vetweefsel ecnig losmazig bindweefsel aan-
wezig is; hierin zijn kleine infiltraten te zien. Er zijn aan dc oppervlakte
twee endometrium-haardcn; de eene is zeer oppervlakkig gelegen, geheel
buiten de spiervezels; de buisjes zijn door een dikke laag cytogccn
Weefsel omgeven, Dc andere haard is in het spierweefsel binnenge-
drongen; in dc omgeving der buisjes is slechts zeer weinig cytogeen
weefsel aanwezig; sommige buisjes ontberen het geheel.

In no, 116 der serie wordt dc bouw van dc appendix duidelijk; de

circulaire en de longitudinale spierlagen zijn goed te onderscheiden; de
eerstgenoemde endometrium-haard is aan de oppervlakte in adhaesies
gelegen; de tweede heeft zich in de longitudinale spiermantel uitgebreid.

In no. 129 wordt het slijmvlies van de appendix voor het eerst waar-
genomen.

Na no, 146 ontbreken een 50-tal coupe\'s; no, 207 geeft daarna het vol-
gende beeld. De spierwand van de appendix is aan de zijde, die van het
mesenteriolum is afgewend, zeer sterk verdikt. Het lumen van de appen-
dix is hierdoor niet alleen geheel excentrisch (dicht bij het mesenterio-
lum) gelegen, doch is bovendien van vorm veranderd; het is namelijk
niet rond, doch heeft ongeveer de vorm van een boon gekregen. Het
darmslijmvlies cn het lymphoide weefsel zien er normaal uit. Rondom de
lymphfollikels ziet men zeer duidelijk de circulaire spiermantel verloopen.
Aan de eene zijde heeft deze de gewone dikte, doch aan den anderen
kant is deze zeker tienmaal zoo dik als normaal. Aan dezen kant is geen
duidelijke grens tusschen de circulaire en de longitudinale musculatuur
te zien, doch men krijgt den indruk, dat het voornamelijk de eerste is
die aan deze sterke hypertrophie onderhevig is. Men ziet namelijk bijna
alle spiervezels in concentrische bogen om hel lumen der appendix ver-
loopen, In deze verdikte spierlaag heeft de endometriose een tamelijk
groote uitgebreidheid gekregen. Allereerst vallen, vlak onder de serosa
in de spierlaag gelegen, twee buisjes op, die hoog epitheel dragen, dal
niet van trilharen is voorzien; de buisjes hebben een langgerekte vorm;
aan de uiteinden liggen eenige cellen met spoelvormige kernen; overigens
grenst het epitheel onmiddellijk aan de spiervezels. Dieper in den spier-
wand liggen een groot aantal kleinere en grootere cysten, van kubisch
epitheel voorzien, dat niet door celrijk stroma is omgeven. De cysten
hebben nagenoeg ronden of ovalen vorm, In de meeste ligt cenig nekro-
tisch weefsel; de andere hebben geen inhoud, Dc spiervezels rondom dc
buisjes vertoonen geen veranderingen; zoo zijn er geen bloeduitstortingen
te zien en er is geen pigment in afgezet.

Er bevindt zich in deze doorsnede bovendien een vrij uitgebreide haard,
waar vele typische cndometrium-buisjes zijn te zien, zonder dat zich op
deze plaats cysten bevinden. Wij vinden hier rijkelijk vertakte klier-
buisjes met hoog epitheel, omgeven door cytogeen weefsel, In sommip
coupe\'s is le zien, dal deze haard den vorm heeft van een smalle wig,
die van dc oppervlakte uil met dc punt de spierlaag binnendringt. Aan
de punt zijn enkele geïsoleerde buisjes gelegen, die niet door celrijk
stroma zijn vergezeld. Vervolgt men dc serie, dan is le zien, hoe deze
haard gaandeweg hare verbinding met hel oppervlak verliest; zij is dan
alleen in de buitenste laag van de circulaire spierwand gelegen; aan den
eenen kant ontbreekt het cytogene weefsel cn aan de andere zijde is het
rijkelijk voorhanden. Hiermede gaat dc hoogte van hel epitheel weer

geheel parallel; een der buisjes vertoont daardoor een eigenaardig beeld:
aan de eene zijde is de bekleeding niet anders dan een laag platte endo-
theel ceUen, terwijl aan den tegenover liggenden kant fraai hoog epitheel
is te zien. Men zou op deze wijze den indruk kunnen krijgen, dat er hier
in een lymphspleet endometrium is gedrongen; de geleidelijke overgang
van hoog in laag epitheel, zonder eenige onderbreking, maakt echter

deze aanname niet waarschijnlijk.

Op deze hoogte (coupe\'s nos, 301—308) zijn er in de doorsneden klier-
buisjes te zien, die zich tegen lymphvaten hebben aangelegd. Het epitheel
der buisjes is hoog en goed gekleurd; aan den eenen kant is fraai te zien
dat het lymphendotheel zonder onderbreking tegen het klierepitheel is
gelegen. Aan den anderen kant zijn dc klierbuisjes door cytogeen weefsel
omgeven. Het endometrioide weefsel is op deze plaats niet in het lumen
van het lymphvat ingestulpt, (Zie fig. 2),

Over een vrij groote uitgestrektheid blijft dit beeld in de serie; lang-
zamerhand verdwijnen dc endometriumbuisjes uit de coupe\'s; men ziet
dan een appendix met een zeer sterk verdikten spierwand,

In het laatste gedeelte onzer serie treffen wij nog de volgende bijzon-
derheden aan: Voordat dc endometriose geheel uit dc doorsneden ver-
dwijnt, treffen wij in coupe 394 vlak onder dc serosa een drietal klier-
buisjes aan, die aan de zijde der muscularis door cclrijk stroma worden
omgeven. Dit stroma is hier in een dikke laag aanwezig cn zendt in den
spierwand uitloopers naar binnen. Men zou hier uit op kunnen maken
dat het cytogene weefsel het eerst in de omgeving binnenwockert, Dc
vorige scric-coupe\'s (381-392) leeren ons echter, dat het cytogene
weefsel, dat er als uitlooper der woekering uitziet, in werkelijkheid slechts
andere \'klierbuisjes, in de voorafgaande coupe\'s gelegen, omringt; het is
dus in dit geval niet ccn weefsel, dat op zich zelf, zonder klierbuisjes

te bevatten, voortwoekert.

Het hooger gelegen gedeelte van de serie bevat geen endometrium meer.
Het middelste deel van de appendix, waarvan de wand vele oneffen-
heden vertoonde heeft ccn normaal slijmvlies, dal in het midden is ge-
legen; de spierwand is nog tamelijk dik; in beide spieriagcn zijn klem-
cclligc infiltratcn te zien. Er is geen fraaie serosa bekleeding, doch aan
de oppervlakte bevindt zich bindweefsel, waarin kleine infiltraten en vele
bloedingen aanwezig zijn. Slechts op enkele plaatsen is iets van serosa-
beklccding overgebleven. Het bovenste gedeelte van de appendix ver-
toont geen enkele bijzonderheid; de spierlaag is niet dikker, dan bij ccn
normale appendix. Er zijn geen infiltratcn of bloedingen tc zien. Dc witte
knobbeltjes blijken kleine verdikkingen van dc longitudinale spicrmantcl
te zijn.

Het in formaline geharde ovarium is iets kleiner dan een kastanje en
heeft ongeveer een ovalen vorm. Voor het grootste deel bestaat het uit

een cyste met een zeer dunnen, vliezigen wand en voor een klein deel
heeft het een massieven wand. De wand der cyste is geheel glad; het
massieve gedeelte vertoont aan de oppervlakte enkele vergroeiingen.
Op een plaats ziet men een klein rood knobbeltje aan de oppervlakte,
dat slechts enkele vierkante mM, groot is; hier worden van het ovarium
mikroskopische doorsneden gemaakt. Deze doorsneden worden aan de
eene zijde begrensd door de groote cyste; hier zijn geen bijzonderheden
tc zien. De cyste heeft n.1, geen epitheliale bekleeding en de wand be-
staat uit het gewone stroma van den eierstok, In het stroma ovarii be-
vinden zich verder twee corpora albicantia en een corpus rubrum; hoven-
dien valt een kleine ronde cyste op, met kubische cellen bekleed; in den
wand hiervan zijn kleine bloeduitstortingen te zien. Op een plaats ziet
men nog de resten van een cumulus oophorus. wat deze cyste wel tot
een follikel-cyste stempelt. Het bijzondere is echter een kleine scherp
omschreven haard (de doorsnede van het kleine roode knobbeltje), ge-
heel aan de oppervlakte van het ovarium gelegen. Hier ziet men eenige
klierbuisjes met schaarsche vertakkingen het stroma van de eierstok over
een geringe uitgestrektheid binnendringen. De buisjes dragen fraai hoog
epitheel; een submucosa is er niet doch het epitheel rust op een stroma
van spoelvormige cellen, dat zeer sterk doorbloed is. Dit bloed ziet er
versch uit, het heeft een geclrose kleur cn dc bloedlichaampjes zijn
duidelijk apart te onderscheiden. De serosa-bekleeding van het ovarium
is op een enkele plaats goed te zien, op andere plaatsen is er geen
spoor van overgebleven. Een overgang van serosa-cpitheel in klier-epi-
thecl is niet aanwezig.

Het lijdt geen twijfel of ook hier hebben wij een endo-
metriose voor ons, die over een zeer geringen afstand zich in
het ovarium heeft ontwikkeld. De eierstok vertoont geen
andere sporen ervan dan deze kleine haard, er zijn verder
geen cysteuse holten of chocolade-cyste aanwezig.

De versehe bloeduitstortingen in het stroma en aan de
oppervlakte behoeven niet van de laatste menstruatie af-
komstig te zijn, doch zijn waarschijnlijk het gevolg van ver-
breken der vergroeiingen bij de operatie.

Dit geval is om verschillende redenen het vermelden
waard. Vooreerst is de patiente slechts 22 jaren oud, waar-
uit wederom blijkt, dat de endometriose niet aan de laatste
jaren voor de menopauze is gebonden. Ten tweede heeft de
tumor een geringe uitbreiding; misschien is dit te danken
aan den jongen leeftijd van de lijderes. De endometriose heeft

de grootste uitbreiding verkregen in den spierwand van de
appendix, en wel op een doorsnede die enkele m,M. van den
top verwijderd is. Hier vinden wij een kolossale Hyper-
trophie van het gladde spierweefsel; hier treffen wij verder
wijdere jCysteuse uitbochtingen aan met laag tot kubisch
epitheel, rijk vertakte buisjes met hoog epitheel en veel cel-
rijk stroma, die alle op vele plaatsen met elkaar samen-
hangen. Verschillende vertakkingen strekken zich tot onder
de serosa uit, waar enkele zeer oppervlakkig zijn gelegen;
de serosa-bekleeding van de appendix ontbreekt daar. Van
het slijmvlies der appendix worden zij steeds door het lym-
phoide apparaat gescheiden gehouden.

In de serie is gemakkelijk te volgen, dat de endometriose
naar boven gaandeweg vermindert, tot zij eindelijk geheel,
ophoudt. Eveneens is dit het geval, als men de serie naar
den top vervolgt; hier gaat het gezwel zich ten slotte be-
perken tot een tweetal oppervlakkig gelegen haarden.

De eene, geheel aan den top gelegen, is het spiegelbeeld
van de endometriose, die wij aan de oppervlakte van het
ovarium aantroffen. In beide vinden wij versch uitgestort
bloed en een aantal jonge klierbuisjes met hoog epitheel.
Het is duidelijk, dat deze endometriose van appendbc en
rechter ovarium tot die groep behoort, die Sampson gaarne
als een bewijs voor de implantatie-theorie laat gelden. Te
zamen met de andere gevallen, waar de endometriose van
den darmwand met die van het ovarium samengaat, willen
wij hieronder nagaan, hoever deze bewijskracht gaat, en of
er nog andere mogelijkheden zijn.

Daartoe willen wij eerst de hier opgesomde gevallen tot
een tabel rangschikken om hen met die van Sampson te
kunnen vergelijken.

ovarium.

Wij zouden deze gevallen in drie groepen kunnen indeden
en wel op de volgende wijze:

I. Drie gevallen, waar in een der ovarien endometrium

gevonden werd.
II.. Vier gevallen, waar wel een cysteuse tumor in het

ovarium wordt aangetroffen, doch waar geen endome-
triose vermeld wordt.
III. Zes gevallen, waar de inwendige genitaliën normaal
bevonden worden.

Doelmatiger lijkt ons echter de volgende indeeling:

A. Drie gevallen waar de ovariën nauwkeurig op de aan-
wezigheid van endometriose zijn doorzocht.

B. Tien gevallen, waar dit niet het geval is geweest.

Wij meenen dat eigenlijk alleen groep A vergeleken kan
worden met het materiaal van Sampson, daar deze onder-
zoeker m al de gevallen van darm-endometriose tevens de
ovariën aan een nauwkeurig onderzoek onderwierp. De ge-
vallen van groep A, waartoe wij willen rekenen het endo-
metrioom van het ileum van de Josselin de Jong en onze
eigen gevallen (colon sigmoideum en appendix) stemmen in
zooverre overeen met Sampson\'s bevindingen, dat ook hier
naast de endometriosis van den tractus intestinalis tevens in
een der ovariën dezelfde afwijking wordt aangetroffen. Voor
onze eigen gevallen geldt dit zelfs voor de localisatie van
de endometriosis ovarii, daar deze bij de aandoening van het
colon links en bij de endometriose van de appendix rechts
was gezeteld. Er zijn echter bij deze drie gevallen van groep
A eenige belangrijke punten, waarop wij uitvoeriger in
willen gaan, daar zij ons zullen leiden tot een andere inter-
pretatie van onze bevindingen dan Sampson.

Ons insziens zijn deze drie gevallen geen onomstootbare
bewijzen voor dc theorie van Sampson. Op het eerste ge-
zicht moge men geneigd zijn dc eenvoudige verklaring van
Sampson aan te nemen in dergelijke gevallen; bij nadere be-
schouwing zijn er echter vcrschcidcnc punten tc vinden, die
m een andere richting wijzen. Nemen wij vooreerst het ge-
val van de Josselin dc Jong, Hier werd bij een 35-jarige vrouw
een gedeelte van den dunnen darm verwijderd, waarin door
^noemden onderzoeker endometriose werd aangetroffen.
Op dit tijdstip werden aan dc inwendige geslachtsorganen

geen afwijkingen gezien. 5 jaar later wordt bij deze vrouw
een ovarium weggenomen waarin naast een chocolade-cyste
een geringe niet uitgebreide endometriose werd gevonden.
Het is hier dus uitgesloten dat de endometriose zich heeft
ontwikkeld door uitzaaiing van een endometriose van het
ovarium uit. Dan zou men moeten aannemen, dat bij deze
vrouw tweemaal in haar leven een retograde menstruatie
een endometriose ten gevolge heeft gehad. Deze verklarmg
is niet de meest voor de hand liggende, te meer, daar men
aan den uterus geen enkele afwijking vond, die het bloed
belemmerde af te vloeien langs den natuurlijken weg. Even-
min is het goed denkbaar, dat de endometriose in het ova-
rium is ontstaan door uitzaaiing van uterusslijmvlies van den
dunnen darm uit; immers aan de oppervlakte van den darm
zag men alleen intrekkingen en vergroeüngen zonder dat er
een spoor van chocolade-cyste of een versche bloeduitstor-
ting was. Reeds de ligging van den darmlis (midden in het ab-
domen), op grooten afstand van ovariën en tubae, pleit sterk
tegen een implantatie van uterusslijmvlies. Veel ongedwonge-
ner is de opvatting, dat bij deze vrouw het coeloom-epitheel
op verschillende plaatsen nog in staat was veranderingen te
ondergaan, waardoor zich eerst een endometriose van het
ileum ontwikkelde en daarna de afwijking in het ovarmm

optrad. ,

In ons geval van endometriose van het colon sigmoideum

en het linker ovarium is er niets, wat tegen de opvatting van
Sampson pleit. Wij hebben hier een ovarium, waarin een
groote chocolade-cyste reeds bij makroskopisch beschouwmg
opviel en waar het mikroskopisch beeld endometrium-buis)es
te zien gaf. In het colon is eveneens een endometriose van
eenige uitgebreidheid. Eierstok en dikke darm waren vast
vergroeid. Men zou zich dus kunnen vocrstellen, dat de af-
wijking eerst in den eierstok is opgetreden en dat tijdens een
menstruatie stukjes slijmvlies op het colon zijn terecht ge-
komen, die den wand zijn binnengewoekerd en er zich in ver-
breid hebben; de bloedingen tijdens de menses zouden ten

slotte tot vergroeiing aanleiding geven, maar ook een andere
opvatting is mogelijk. Men kan n,l. aannemen, dat de pri-
maire tumor in het ovarium zit en door de bloedingen een
reactie van het buikvlies opwekt, waardoor plaatselijk een
ontsteking ontstaat, waarvan het gevolg de vergroeiingen zijn,

In dit stadium zouden dan de klierbuisjes lut het ovarium
de adhaesies kunnen binnenwoekeren en op deze wijze den
wand van den darm bereiken. Een implantatie behoeft men
dan niet aan te nemen. Daar nu de woekeringen in het ova-
rium en in den darm beide reeds van ouderen datum bleken
en ook de vergroeiingen reeds langer bestaan moeten hebben,
kan dit geval ons niet nader inlichten omtrent den juisten
toedracht. Waar de afwijking het eerst is opgetreden en hoe
zij zich heeft uitgebreid, blijft hier verborgen.

Hierin geeft het derde geval, de endometriose van appen-
dix en rechter ovarium een beter inzicht. Hier blijkt duide-
lijk, dat de woekering uitgaat van den wand van de appendix
vermiforis. Immers, hier heeft zij de grootste uitbreiding en
hier treden reeds veranderingen op, zooals cyste-vorming.
Elders, in het ovarium, vinden wij slechts een zeer kleine
oppervlakkige haard, die alleen jonge klierbuisjes vertoont.
Deze haard was door adhaesies verbonden met den top der
appendix, waar een dergelijke haard aanwezig was. Dc ap-
pendix is dus de primaire zetel, door bloedingen hebben zich
adhaesies gevormd met uterus, rechter ovarium cn rechter lig.
latum; in deze vergroeiingen is het endometrium binnen-
gegroeid, zoodat wij het als een kleine omschreven haard in
Het stroma ovarii terug vinden.

Nog vollediger zou ons inzicht in dit geval geworden zijn
indien ook de wand der baarmoeder cn het lig. iatum ter
onderzoek waren gekomen.

Men zou nu kunnen tegenwerpen: waarom is de haard in
het ovarium niet door uitzaaiing van de appendix uit ont-
staan en hebben zich daarna pas de adhaesies gevormd?
Hiertegen pleit, dat de vergroeiingen zeer vast cn van oude-
ren datum waren, terwijl de haard in het ovarium nog zeer

jong moet zijn: getuige de geringe uitbreiding en de goede

toestand van het epitheel.

Wij mogen hier dus zeker niet met Sampson beweren, dat
de eierstok de „intermediary host" is geweest van een endo-
metriose, die zich naderhand in dc appendix heeft uitgebreid.
Integendeel, de endometriose heeft zich in de appendix ont-
wikkeld en heeft daarbij bloeduitstortingen veroorzaakt aan
de oppervlakte: hieruit zijn vergroeiingen ontstaan met de
naburige organen en in deze vergroeiingen heeft zich het ge-
zwel verder uitgebreid. Zonder nog direct onomstootbare be-
wijzen te geven voor de coeloom-wand-theorie, geven deze
drie gevallen duidelijk weer dat een andere verklaring beter
met dc feiten strookt, dan de eenvoudige en schijnbaar alles
verklarende implantatie-theorie.

Eigen geval III, Dat de tumor zich door adhaesies kan uit-
breiden, is in het volgende geval niet geheel uitgesloten, al is
een andere opvatting waarschijnlijker.

Dc organen, die hier dc zetel van dc woekering waren, zijn
uterus, linker ovarium en linker ligamentum rotundum. Deze
endometriose heeft echter het nadeel van de meeste andere:
zij had zich reeds tc ver uitgebreid, toen zij zich klinisch
kenbaar maakte en daardoor rijzen er moeilijkheden, wan-
neer wij den oorsprong en de ontwikkeling van het gezwel
trachten na te gaan.

Het preparaat is afkomstig van ccn 50-jarigc gehuwde vrouw, van wier
ziektegeschiedenis ons niets bekend is. Bij haar werden dc inwendige
geslachtsorganen in hun geheel verwijderd, cn hieraan zijn dc volgende
bijzonderheden tc zien: Hel preparaat bestaat uit dc baarmoeder dc ci-
leiders en dc eierstokken {zie fig. 5 cn 5a). Do eerste heeft ccn belang-
rijke vormverandering ondergaan, doordat er In den linker zijwand ccn
groot rond gezwel bestaat, dat slechts weinig kleiner is dan een kokos-
noot cn dat cr makroskopisch uitziet als ccn myoom. Zeer vast vergroeid
met dit gezwel is het linker ovarium, dat iets grooter is dan ccn kievitsei
cn voor het grootste deel uit ccn cyste bestaat. Dc linker eileider ziet cr
normaal uit, In het linker ligamentum rotundum bevindt zich op ongeveer
2% cM, van den linker tubahock verwijderd ccn ietwat ovale tumor, ter
grootte van,een amandel. Het rechter ovarium is veranderd in een groote,

dunwandige cyste, bijna een kinderhoofd groot. De rechter eileider ver-
toont geen bijzonderheden. De serosa van de baarmoeder en van het
gezwel in het ligamentum rotundum is volkomen glad.

Bij het doorsnijden van baarmoeder en linker ovarium, zien we, dat
beide zeer vast zijn vergroeid. De cyste van het ovarium is een typische
bloedcyste, die een bruinen, chocoladekleurigen inhoud heeft. Het ge-
zwel in den uteruswand neemt dezen in van de serosa tot het slijm-
vlies toe; makroskopisch zijn er geen bijzonderheden in te zien. Er
worden preparaten vervaardigd van het baarmoedergezwel en van het
gezwel dat zich in het linker ligamentum rotundum bevindt. De tumor
van den uteruswand blijkt een endometriose te zijn, die zich van de ver-
groeiing met het ovarium tot aan het slijmvlies uitstrekt en met het
slijmvlies in verband staat. Ook het gezwel van het ligamentum rotundum
is een endometriose. In het linker ovarium bevindt zich naast de choco-
ladecyste verder geen endometrium.

Om dit geval te verklaren, dienen we goed te overzien,
welke afwijkingen er bestaan. Vooreerst is er een vrij scherp
omschreven endometrioom, in den uteruswand (linker zij-
wand van de baarmoeder) gelegen. Het strekt zich hier uit
van het slijmvlies tot de serosabekleeding en op die plaats is
er een vaste vergroeiing met het linker ovarium, waarin een
chocoladecyste wordt aangetroffen. Geheel vrij hiervan is er
nog een endometrioom van het linker ligamentum rotimdum,
Wanneer wij aannemen, dat er zich op drie plaatsen, onaf-
hankelijk van elkaar, een gezwel heeft ontwikkeld, dan ver-
gete men niet, dat het gezwel zich in den uteruswand juist
daar voordoet, waar het ovarium er mede vergroeid is. Het
verband tusschen deze twee organen is zoo vast en de con-
tinuïteit der gezwellen is zoo opvallend, dat men op het
eerste gezicht geneigd is, hier een gezwel aan te nemen, dat
zich van het eene orgaan uit in het andere heeft verbreid.
Hiernaast is bovendien dan nog een gezwel in den linker
ronden band opgetreden.

De aanwezigheid van zulk een tweede externe endometri-
osis (in den ronden band) doet het nog het waarschijnlijkst
voorkomen, dat we hier naast een interne endometriosis van
de baarmoeder op twee plaatsen een heterotopic aantroffen.
De eene is in den ronden band gelegen, de andere heeft het

linker ovarium ingenomen. Naderhand is de vaste vergroeiing
tusschen den baarmoederwand en de linker eierstok opge-
treden.

g. Hoe zijn de endometriomen in navel en lies volgens de
implantatie-theorie te verklaren?

Daar het ten eenen male is uitgesloten, dat op deze plaat-
sen, die buiten de peritoneale ruimte zijn gelegen, endometri-
um geïmplanteerd wordt, zijn de aanhangers der implantatie-
leer genoodzaakt, naar een andere verklaring om te zien.
Zoo is men dan wel geneigd deze tumoren als lymphogeen
verbreide metastasen op te vatten van een endometriosis
ovarii. Er zijn echter verschillende redenen, waarom deze
verklaring ons niet kan bevredigen. Reeds in het literatuur-
overzicht wezen wij op enkele bevindingen, waar men uterus-
slijmvlies in een lymphvat zou hebben aangetroffen. R, Meyer
betoogt nadrukkelijk, dat het endometrium in zulke gevallen
niet het endotheel van de lymphvaten vernielt, doch het
voor zich uitstulpt. Het wil ons voorkomen, dat men zeer
voorzichtig moet zijn met het duiden van dergelijke bevin-
dingen. Gesteld, dat er inderdaad gevallen bestaan, waar het
endometrium als een polyp in een lymphvat is ingestulpt,
hoe gemakkelijk zal men dan niet enkele coupe\'s verder het
endometrium, los in het vat kunnen zien liggen; en hoe
gaarne zal op zulk een beeld niet een gevolgtrekking worden
gebouwd, die voorziet in de leemte van een theorie.

In hoeverre echter in het algemeen het endometrium der
heterotopieën in verbinding kan treden met lymphvaten, is
een punt, dat niet kritisch genoeg beschouwd kan worden.
Zeer zeker bestaan er fraaie afbeeldingen (vooral in het werk
van Sampson) waarop men uterusmucosa ziet liggen in een
ruimte, die met zeer laag endotheel is bekleed. Hiertegen-
over staat echter, dat wij in de heterotope woekeringen, die
wij zelf onderzochten^ herhaaldelijk een dergelijk beeld ont-
moet hebben, doch waaraan wij een andere beteekenis hech-
ten. In de spiermantel van een appendix b.v. zagen wij een
langwerpige spleetvormige ruimte, die aan de eene zijde

met zeer laag epitheel was bekleed en waarin van den
anderen kant endometrium met hoog epitheel en veel cyto-
geen weefsel ingestulpt was. Ons inziens hebben wij hier met
een cysteuse ruimte te maken van endometrioiden aar*d,
waarvan de bekleeding aan den eenen kant het karakter van
endotheel heeft aangenomen, zooals men meestal ziet op
plaatsen, waar het celrijke stroma ontbreekt.

Zonder de mogelijkheid te willen uitsluiten, dat metastases
van gezwellen aan eierstok of baarmoeder zich in den navel
of in de lies ontwikkelen, achten wij een dergelijke wijze van
verbreiding zeer ongewoon.

Wij hebben getracht ons een indruk te vormen van de
metastaseering van maligne tumoren van de eierstok. In de ob-
ductie-verslagen van het Pathologisch laboratorium van het
Gemeente Ziekenhuis aan den Coolsingel te Rotterdam trof-
fen wij in het tijdvak van 1906—1925 5 gevallen aan, waar in
een der ovariën zich primair een carcinoom had ontwikkeld.
Zeer in het.kort willen wij deze vermelden:

I, Sectie No. 121—1918: Bij een vrouw van 61 jaar werd in
een der ovariën een adenocarcinoom gevonden, dat een
zeer verbreide uitzaaiing op het buikvlies ten gevolge
had gehad. Overigens bevonden zich in het lijk geen
metastases.

II. Sectie No. 1—1922: 70-jarige vrouw; in het linker
ovarium bevindt zich een groote tumor, die bij mikros-
kopisch onderzoek adeno-carcinoom blijkt te zijn. Be-
halve carcinosis peritonei zijn er in de lever vele metas-
tases,

III. Sectie No. 235—1922: In het rechter ovarium van een
40-jarige vrouw bevond zich een appelgroote tumor,
een adeno-carcinoom. Ook hier was er een uitgebreide
carcinosis peritonei; in de milt hadden zich twee metas-
tases ontwikkeld, die op doorsnee de grootte van een
kwartje hadden.

IV. Sectie No. 60—1923: Vrouw van 52 jaar oud. Vroeger

was hier het rechter ovarium verwijderd, dat Ca soli-
dum bleek te bevatten. Thans heeft er zich recidief ont-
wikkeld; in den wand van rectum en vagina bevond zich
tumorweefsel, dat eveneens den bouw van carcinoma
solidum had; overigens waren er in het lijk geen metas-
tasen te vinden.
V. Sectie No, 207—1924: Vrouw, 64 jaar. Carcinoma soli-
dum scirrhosum ovarii sinistri. Thrombosis venae sacra-
lis, embolia in arteria pulmonali; mors subita. Geen
metastasen.

Het eenige wat wij uit deze korte rubriek mogen afleiden,
is dat men over het algemeen uitzaaiing over het buikvlies
mag verwachten bij het kwaadaardige gezwel van de eier-
ctok; geen dezer gevallen vertoont de metastase-vorming in
navel of lies.

h. Bevinden zich endometriosen op plaatsen, die wel met
peritoneum zijn bekleed doch waarvan het zeer on-
waarschijnlijk is dat zij met menstruatie-bloed in aan-
raking komen?

Vooraf dienen wij te vermelden, dat Sampson plaatsen
noemt, waar het bloed, als het tijdens de menstruatie uit dc
tubae vloeit, bij voorkeur terecht komt. Naast den lateralen
rand van het ovarium zijn dit: de achtervlakte van den uterus
en de ligamenta lata, de Hgamenta ovarii propria, het cavum
Douglasii cn de naastbijliggende darmlissen. Op deze plaatsen
treft men de endometriosen inderdaad in de meeste gevallen
aan. Nu vinden wij in de nieuwer literatuur enkele gevallen
vermeld, die zoo gelegen zijn, dat zij voor bloed, dat afvloeit
uit de eileiders, niet zeer toegankelijk zijn. Wij hebben hier
het oog op de endometriosen, die in den blaaswand zijn ge-
woekerd,

Cullen beschreef een uterus myomatosus met een diffuse
endometriosis van den achtersten uteruswand, waarbij tevens
een gesteeld subperitoneaal endometrioom aanwezig was. In

dezen uterus bevond zich in den voorwand een endometrioom,
dat met den blaaswand zeer vast is vergroeid.

Wij vmden hier dus eigenlijk niet de beschrijving van een
endometriosis van den blaaswand, daar deze secundair mett
den tumor van den uterus is vergroeid,

Rosthorn en Lauche hebben in praecervicaal bindweefsel
endometriose aangetroffen; Brakemann deed een korte mede-
deeling over endometrium-weefsel, door hen in den blaas-
wand gevonden.

Sampson beschreef kleine knobbeltjes in de excavatio
vesico-uterina, die bij mikroskopisch onderzoek uterusslijm-
vlies bevatten.

Daarna komt Bruno Schindler (45) met een uitvoerige be-
schrijving. Deze vindt in een uterus myomatosus een uitgebreide
endometriosis, onder de serosa-bekleeding gelegen, die op
blaas en rectum ©vergrijpt. Hier bevinden zich bovendien in
beide ovariën kleine bloeduitstortingen; bij mikroskopisch
onderzoek bevatten beide ovariën kleine bloeduitstortingen,
terwijl het histologisch onderzoek uterusslijmvlies in de eier-
stokken deed vinden. Ook in het lig. proprium van het linker
ovarium en in de ligg. rotunda is dit aanwezig.

Wil men dit geval volgens de tlieorie van Sampson ver-
klaren, dan zou men aldus kunnen redenecren: Het menstru-
atie-bloed heeft zich op de ovariën en op de achtervlakte van
de baarmoeder genesteld en heeft daar aanleiding gegeven
tot de vorming van endometriosis. Het heeft zich toen niet
alleen uitgebreid naar de ligg. rotunda, het linker lig. ovarii
proprium en het rectum, maar is ook door den uteruswand
heen gewoekerd, totdat het ten slotte aan de voorzijde met de
blaas in aanraking is gekomen. Zoodoende ontgaat men de
Hïoeilijkheid, het contact van menstruatie-bloed met den
achterwand van de blaas te moeten verklaren. Een dergelijke
redeneering kan echter niet gelden voor een geval, dat wij
zelf waarnamen, aangezien de endometriose van de blaas
hier de eenige afwijking was. Wij danken dit praeparaat aan
Dr. Deddes le Rotterdam, die zoo vriendelijk was hel aan ons

af te staan ter bewerking in dit proefschrift. Het betreft het
volgende:

Eigen geval IV,

Bij een vrouw van 42 jaar, gehuwd, doch kinderloos, bestaan sinds
2 k 3 jaren klachten over pijnlijke urineloozing tijdens de menses. Reeds
voor het optreden van de maandstonde wordt de mictie pijnlijk, na de
menses wordt dit gaandeweg beter, in dien zin, dat de vrouw elke maand
eigenlijk maar ruim een week geheel vrij van klachten is. Bij vagmaal
onderzoek wordt in het voorste gewelf van de scheede een vaste tumor
gevoeld, die de grootte van een stuiter heeft. Betasting van dit gezwel is
pijnlijk. Het cytoskopisch beeld geeft de volgende bijzonderheden te zien:

Het slijmvlies van de blaas is roze van kleur; de rechter ureter-opening
is goed zichtbaar. De linker ureter-opening is niet te zien, daar zij door
een plooi aan het oog onttrokken is. Met het operatie-cystoscoop werd
van deze plooi een oppervlakkig weefselstukje afgekrabt. Bij histologisch
onderzoek blijkt dit te bestaan uit bindweefsel met kleine infiltraten
van polynucleaire leukocyten. De urine is helder, doch bevat enkele
leukocyten, Patiente wordt gedurende eenigen tijd met blaasspoeiingen
behandeld, waarna de urine geen leukocyten meer bevat. De klachten
bleven echter, zoodat men tot operatic besloot, Dc chirurg koos aan-
vankelijk den vaginalen weg ter verwijdering van den tumor. Toen echter
dc portio vaginalis uteri was aangehaakt cn naar beneden werd getrokken,
bleek, dat de tumor niet volgde; er bestond dus geen verbinding met
den uterus of den voorsten vaginaalwand. Daarop werd er laparotomie
verricht. De baarmoeder werd achterover getrokken, de blaas werd naar
voren geschoven en het peritoneum werd gekliefd. Vlak onder do serosa-
bekleeding trof men ccn tumor in den blaaswand aan; dezen tumor kon
men voor ccn deel uitpeilen, cn gedeeltelijk moest het gezwel met het
mes worden uitgesneden, zoodat ccn klein gedcalte van den blaaswand
werd geresececrd. Er bestond geen vergroeiing met uterus of vagina.
Aan deze organen waren ook geen andere afwijkingen tc zien, Dc ova-
riën vertoonden evenmin veranderingen.

Het gcrcseceerdc gedeelte van den blaaswand met den lumnr heeft
de grootte en ook ongeveer den vorm van ccn dobbelsteen. Er is
geen scherpe grens te zien tusschen tumor cn gezond weefsel. Bij histo-
logisch onderzoek blijkt het gcëxcidccrdc stuk hoofdzakelijk uit glad
spierweefsel te bestaan. Aan een zijde van het pracparaat verloopen dc
spiervezels eenigszins evenwijdig aan elkaar; naar den anderen kant
verspreiden zij zich waaiervormig cn krijgen daarbij een meer onregel-
matig verloop, Tusschen de spiervezels bevinden zich uitgebreide
bloedingen; hiernaast zijn er kleine infiltraten aanwezig, Dc bloedvaten
zijn wijd cn sterk gevuld, Tc midden van deze spicrvczcU valt in dc

eerste plaats een wijde cysteuse holte op, die nagenoeg rond is, doch in
verschillende richtingen kleine uitloopers uitzendt. De wand van deze
holte is voor het grootste gedeelte met kubisch epitheel bekleed; voor
een ander deel mist zij alle bekleeding. De wand bestaat verder uit
bindweefsel, waarin kleine Infiltraten en uitgebreide bloedingen zich
bevinden. Op geringen afstand van de cyste is in het omringende bind-
weefsel veel bloedpigment afgezet. Er bevinden zich tusschen de spier-
vezels uitgebreide gebieden van een stroma, dat zeer rijk is aan cellen
met groote donker gekleurde kernen (het zoogenaamde cytogene weefsel).
Hierin liggen vele grootere en kleinere grillig vertakte klierbuisjes met
hoog epitheel. Al deze buisjes liggen met hun lengterichting in het ver-
loop van de spierbundels. Er zijn enkele klierbuisjes, die alleen aan een
zijde aan cytogeen weefsel grenzen; het epitheel is dan aan die zijde hoog,
terwijl het overigens laag is, In de meeste klierbuisjes bevinden zich
bloedresten, Dc vertakkingen zijn zeer uitgebreid cn vele buisjes hangen
samen. Ook in de nabijheid der grootere cysten zijn enkele buisjes, doch
een samenhang met de cyste is niet le zien, In een gedeelte van de
doorsnede zijn enkele zeer nauwe klierbuisjes met kubisch epitheel; de
bekleeding met cytogeen weefsel ontbreekt hier. Deze buisjes zijn als
zeer fijne vertakkingen tusschen de spiervezels te vervolgen, cn maken
den indruk jonge uitloopers te zijn. Hier en daar zijn er eilandjes van
cytogeen weefsel, waarin klierbuisjes ontbreken.

Er zijn bovendien nog eenige cysteuse ruimten gevuld met bloed cn
met een sterk doorbloeden wand; op sommige plaatsen draagt deze wand
een zeer laag epitheel. — Van het epitheel van de blaas is in dc praepa-
raten niets le zien.

Wij hebben hier dus een endometrioom van den blaaswand,
dat op geenerlci wijze in verbinding staal met den wand van
de baarmoeder; het is derhalve uitgesloten, dat er een endo-
metriosis van den uterus in het spel is, die op de blaas is over-
gegaan. Op de serosa van het kleine bekken cn van dc zich
daarin bevindende organen was niets van endometriose te
zien. Er zijn geen adhaesies tusschen uteruswand en blaas-
wand en het peritoneum, dat den tumor bedekte, had een
gladde oppervlakte. Vlak onder dc serosa was het gezwel
gelegen, op een plaats, die voor menstruatie-bloed zeker niet
bijzonder toegankelijk is. Voor het ontstaan van dezen gc-
isolecrden tumor op deze plaats geeft dc implantatie-theorie
ons insziens geen bevredigende verklaring. Veel eerder zijn
wij in zulk een geval geneigd op deze plaats een potentie van

het embryonale coeloomweefsel aan te nemen, die wellicht
daarbij door het ovariimi beïnvloed, tot een gezwel is uit-
gegroeid.

Ongeveer dezelfde verhoudingen troffen wij bij een tweede
endometriosis van den blaaswand aan, waarvan.wij hieronder
de beschrijving geven:

Eigen geval V.

Bij een 47-jarige ongehuwde vrouw, wier eenige klachten in heftige
metrorrhagieën bestonden werd een uterus myomatosus verwijderd, tege-
lijk met de adnexa. Bij de operatie werd de chirurg getroffen door een
knobbetje van de grootte van een hazelnoot, dat in den blaaswand even
onder de serosa was gelegen. Het knobbeltje stond met den uterus in
geenerlei verbinding. Ook dit tumortje werd verwijderd. Bij mikroskopisch
onderzoek biedt het de volgende bijzonderheden:

Het weefselstukje bestaat uit glad spierweefsel, waarvan de vezels
Daar verschillende richtingen verloopen. Aan den rand is geen serosa-
bekleeding, Er zijn vele uitgezette cysteuse ruimten, waarvan de wand is
bekleed met eenlagig laag epitheel, dat op vele plaatsen heeft losge-
laten, De cysten staan veelal met elkaar in verbinding en in de serie
kan men vervolgen, hoe sommige zich tot een wijde cyste vereenigen,
In deze holten is een nekrotische weefselmassa gelegen. De wand der
cysten bevat geen cytogeen weefsel; wel zijn er hier en daar kleine
bloedingen. Hiernaast zijn er vele nauwe klierbuisjes, die door hun fraai
hoog epitheel, het ontbreken van een submucosa cn het voorhanden zijn
van cytogeen weefsel als endomelrium gemakkelijk zijn tc herkennen.
Sommige buisjes liggen als strengen te midden der spiervezels, die zij
uiteengedrongen hebben. Uit een grootere cyste is een uitlooper tc ver-
volgen, die zich in een richting uitstrekt en vertakkingen geeft van klier-
buisjes met hoog epitheel cn veel cytogeen weefsel. Aan dc peripheric
van deze haard zijn er enkele klierbuisjes vooruitgeschoven in het spier-
weefsel, die niet van cytogeen weefsel zijn vergezeld. Zeer opvallend is
dc sterke spicrwoekering; overal zijn de buisjes door brecdc strooken
van spierfibrillen omgeven.

Het rechter ovarium, dat dc grootte van een kippenei heeft, beslaat
hoofdzakelijk uit een groote chocoladc-cystc met ccn dikken fibrcuscn
wand; deze wand vertoont vele oneffenheden cn adhaesies, Dc rechter
eileider is met dc eierstok vergroeid. Het mikroskopisch onderzoek geeft
het volgende tc zien: de wand der cyste is sterk doorbloed; op enkele
plaatsen is ccn bekleeding van eenlagig hoog epitheel nog aanwezig,
Cclrijk stroma is niet zichtbaar, In twee der doorsneden is een enkele
wijde klierbuis aanwezig, die Iioog epitheel draagt, doch niet door cclrijk

stroma is omringd. Het is dus nog twijfelachtig of wij hier met endo-
metriosis ovarii te doen hebben; er zijn kenmerken, die er eenigszins
voor pleiten, doch volkomen bewezen achten wij dit niet.

Dit tweede geval vertoont in de meeste opzichten groote
overeenkomst met het eerste. Beide gezwellen bevinden zich
in den blaaswand, op geringen afstand onder de serosa en
zijn scherp omschreven knobbeltjes; beide bevinden zich op
een plaats, waar het bloed, dat uit het uiteinde der tubae
stroomt, niet spoedig terecht zal komen; in beide gevallen is
er aan het buikvlies, dat de plaats van het gezwel bekleedt
niets bijzonders op te merken. Door deze laatste eigenschap-
pen passen deze gevallen niet in het kader der implantatie-
theorie.

Wij willen thans de resultaten van ons onderzoek, dat een
antwoord moet geven op de vragen, in het begin van dit
hoofdstuk gesteld, samen vatten. In de eerste plaats lijkt het
ons zeer wel mogelijk, dat bloed en kleine weefselstukjes door
het lumen van de tuba in de buikholte geraken. De literatuur
vermeldt eenige gevallen, waar óf tumorweefsel óf endome-
trium in de tuba werd gevonden cn zelf namen wij ccn geval
waar, waar bloed bij druk op den fundus uteri door de tuba
naar builen stroomde. Wij dienen er hierbij dc nadruk op tc
vestigen, dat wij hier een patiënte voor ons hadden, die aan
heftige metrorrhagieën leed cn tijdens dc operatic niet men-
strueerde. Dc merkwaardige bevindingen van Guthmann
leeren, dat tijdens de menstruatie dc verhoudingen veranderd
zijn in dien zin, dat dc eileiders vrijwel geheel ondoorgankc-
Hjk zijn geworden. Het lijkt ons gewettigd te veronderstellen,
dat door hyperaemie van het sterk geplooide slijmvlies der
tubae de buikholte op natuurlijke wijze wordt beveiligd tegen
den inhoud van de baarmoeder tijdens de menstruatie.

Het onderzoek van menstruatie-bloed brengt ons nog ver-
der af van de implantatie-theorie. In het bloed van een 9-lal
vrouwen troffen wij slechts bij uitzondering enkele resten van
het slijmvlies aan; overigens vonden wij slechts bloed, fibrine

en detritus. Dat deze bestanddeelen in staat zouden zijn tot
actieven groei, komt ons zeer onwaarschijnlijk voor.

In deze richting spreken ook de dierproeven, In de geringe
verandering die met het bloote oog op het buikvlies der ko-
nijnen zichtbaar waren, troffen wij nooit jonge celwoekeringen
aan. Indien er nog al resten van endometrium zichtbaar
waren, dan waren dit enkele klierbuisjes, gelegen in een
weefsel, rijk aan bindweefsel en jonge capillairen. Wij leiden
hieruit af, dat het overige endometrium reeds was geresor-
beerd, zoodat wij in plaats van nieuwvorming slechts regres-
sieve veranderingen te zien kregen.

De overige factoren, door Sampson genoemd: de belem-
meringen voor het afvloeien van het menstruatie-bloed, het
feit dat dikwijls de eierstok in het proces is betrokken en dat
wel juist aan denzelfden kant, waar elders een peritoneale
endometriose is genesteld, dit alles kan door ons beaamd
worden uit hetgeen wij zelf hebben waargenomen. Wij duiden
deze bevindingen echter in een anderen zin. Hierboven be-
spraken wij reeds de verschillende belemmeringen: de my-
omen, dc polypen en de liggingsveranderingen van de baar-
moeder. Wat de polypen aangaat: er is ons slechts het geval
van Semmelink en de Josselin de Jong bekend, waar deze
gevonden werden.. Des te vaker vinden wij melding gemaakt
van myomen en liggingsveranderingen, en wij willen het op
deze plaats nog eens herhalen: deze beide afwijkingen be-
hoeven niet de oorzaak tc zijn voor het ontstaan der endo-
metriosen. De myomen van den uterus gaan zoo vaak samen
met endometriosis simplex of subsereusc endometriose van
de baarmoeder, dat wij deze afwijkingen uit cenzelfden oor-
zaak, misschien een ontwikkelingsfout ontstaan achten.

Dc liggingsveranderingen, die evenmin zeldzaam zijn, be-
schouwen wij in vele gevallen als ccn gevolg der hctcrotopc
tumoren, hetzij veroorzaakt door een chocolade-cyste in ccn
der adnexae, hetzij door adhaesies, die zich bij een endome-
triose van het cavum Douglasi of het septum rccto-vaginalc
hebben ontwikkeld.

De ovarien zijn inderdaad vaak in het proces betrokken,
zoo ook in onze beide gevallen van endometriosis van den
tractus intestinalis. Waar het colon sigmoideum de zetel der
aandoening is, troffen wij in het linker ovarium uterus slijm-
vlies aan en bij de endometriosis van de appendix, was de
heterotopic in het rcchtcr ovarium tc vinden, In dit laatste
geval kimncn wij met zekerheid aannemen, dat de appendix
dc primaire afwijking bevatte: hier bestond de grootste uit-
breiding van het gezwel, hier waren de oudere cysten met
laag epitheel te vinden. Tusschen appendix cn rcchtcr ova-
rium bestonden zeer vaste vergroeiingen en in den eierstok
was er slechts één enkel zeer oppervlakkig gelegen endo-
metrium haardje gelegen, dat uit nauwe klierelementen met
jong epitheel bestond, Dc versche bloedingen in de tusschen-
stof wezen er op, dat bij de operatie op deze plaats adhaesies
waren verscheurd. Wij vatten deze bevinding aldus op: De
endometriosis van dc appendix heeft bij een menstruecle
bloeding in dc omgeving bloed uitgestort. Er is hier een ont-
stekingsreactie opgetreden en door vcrkicvingcn, later ver-
groeiingen, zijn allengs appendix cn ovarium vast vergroeid.
De tumor is door deze adhaesies gewoekerd en heeft zoo de
buitenste laag van het ovarium bereikt; bij dc operatie zijn
de vergroeiingen verscheurd, zoodat wij aan dc oppervlakte
van het ovarium ccn kleinen haard vinden, die nog tc kort be-
staat, om dieper in het stroma ovarii tc zijn doorgedrongen.

Over den groei van het endometrioom van den endeldarm
kunnen wij ccn minder vaste voorstelling geven. Hier lag hel
ovarium eveneens in vergroeiingen gehuld; het was onder
meer ook met den darmwand vast vergroeid, doch wij missen
een volkomen nauwkeurige beschrijving over dc ligging der
organen van het kleine bekken bij dc operatie cn verder
hebben geen aanknoopingspunt, waaraan wij kunnen bcoor-
deelcn, welke aandoening de oudste is, die van het ovarium
of die van den darm. Dc uitgebreide vergroeiingen tusschen
ovarium cn darm pleiten zeker niet tegen dc zoocven ge-

noemde voorstelling, dat de endometriose zich door de ad-
haesies verbreidt.

Op andere wijze verklaren wij het samengaan van endo-
metriose van het ovariimi en van den blaaswand. Hier ligt de
omschreven timior vlak onder de serosa, die den achterwand
van de blaas bekleedt en aan de serosa waren geen af-
wijkingen te zien. Er was geen ontstekingsreactie, er waren
geen vergroeiingen, doch de tumor had zich onder het peri-
toneum ontwikkeld. Wij hebben hier te doen met het gelijk-
tijdig optreden van endometriosen op verschillende plaatsen
van het vrouwelijk bekken, zooals wij dat zoo dikwijls zien.
De implantatie-theorie lijkt ons ook voor dit geval ongerijmd:
immers er zou dan endometrium geïmplanteerd zijn op een
plek, die zeer weinig toegankelijk is voor bloed, dat uit de
tubae stroomt en er zou zich een tumor onder de serosa ont-
wikkeld moeten hebben, zonder dat de serosa zelf eenige
verandering vertoont.

Wanneer wij hierbij nog bedenken, dat de implantatie-
theorie ons geen antwoord kan geven op de vraag, hoe de
heterotopiën in navel en lies zijn ontstaan, dan zijn het zoowel
al deze punten op zich zelf als te zamen genomen, die ons de
zienswijze van Sampson doen verwerpen.

HOOFDSTUK V.,
De aileiding van het coeloom-weefsel,

In den tijd, dat men alleen de endometriosen in den wand
van de baarmoeder of de eileiders of in de onmiddellijke na-
bijheid daarvan (septum recto-vaginale, lig. ovarii proprium)
kende, vond de theorie, die deze tumoren afleidde van de resten
van een embryonaal orgaan, hetzij de oemier of de oernier-
gang, weinig tegenkanting, In den loop der jaren leerde men
echter endometriosen kennen, gezeteld in den dikken darm,
in den dunnen darm, aan de appendix, in den navel, in
de lies en in de litteekens van den buikwand en al deze be-
vindingen hadden tengevolge, dat men een embryologische af-
leiding van een orgaan te beperkt achtte, In dit stadium zijn
dan ook de meest uiteenloopende weefsels als moederbodem
der heterotopieën aangezien.

Daar R, Meyer in zijn endometriose van het colon sigmoideum
de klierbuisjes van den tumor in verbinding ziet treden met
het darmslijmvlies, beschouwt hij dit laatste als uitgangspunt
van het gezwel.

Later heeft hij deze opvatting teruggenomen, toen de
ectopische endometrium-ontwikkcling meer en meer bekend
werd.

De Josselin de Jong nam bij een endometrioom van het
iieum waar, dat de klierbuisjes van de serosa uit het ileum
indringen, en kent dus aan het buikvUes de eigenschap toe
deze tumoren te kunnen vormen, iets wat in dien tijd alleen
^erd aangenomen voor dc serosa van den uterus, waar het
subsereuse adenomyomen van dc baarmoeder betrof.

Om de endometriomen van den navel te verklaren zijn

achtereenvolgens alle organen, die er een rol gespeeld hebben,
als moederbodem genoemd; zoo werden niet slechts de urachus
en de dooiergang, maar ook de zweetklieren van de huid in
het vraagstuk betrokken. Nauwkeuriger waarnemingen hebben
echter spoedig de onjuistheid hiervan aan het licht gebracht.
Uit de zweetklieren kunnen zich wel is waar adenomen ont-
wikkelen, hydro-adenomen of Syringomen geheeten, doch
deze hebben niet de typische kenmerken van het endometrioom
en moeten er scherp van onderscheiden worden.

Cullen geeft in zijn „Embryology, Anatomy and disaeses of
the Umbilicus" een duidelijke illustratie van den wand van
een dooiergang-cyste. Hierop is goed te zien, dat de klier-
buisjes eenlagig hoog epitheel bezitten, waarin zich fraaie
bekercellen bevinden, zoodat er een groote overeenkomst is
met het slijmvlies van den darm. Van cytogeen weefsel is
niets te zien. Deze dooiergang-cysten wijken in dit opzicht
ook van de endometriosen af, dat zij bij den man zijn aan-
getroffen.

Het is vooral de verdienste van Lauche geweest om te
trachten de endometriosen, waar zij zich ook voordoen, uit
een gezichtspunt te beschouwen, In zijn samenvattend over-
zicht, dat in 1923 verscheen, wijst hij op de volkomen over-
eenstemming in mikroskopischen bouw dezer gezwellen, al
worden zij op zeer uiteenloopende plaatsen aangetroffen.
Geen uitvoerige beschrijving kan dit beter duidelijk maken
dan een viertal mikrophotogrammen, die Lauche op bidz, 366
en 367 van Virchow\'s Archiv Bd 243 afbeeldt en die be-
trekking hebben op endometriomen uit darmwand, navel, lies
en litteeken van den buikwand. In alle vier zien wij nauwe
vertakte klierlumina, omgeven door cytogeen weefsel en in
alle vier komen cysten voor, aan de eene zijde rustend op
een dikke laag cytogeen weefsel, aan den anderen kant door
bindweefsel begrensd. De gelijkheid is zoo volkomen, dat alle
vier praeparaten uit denzelfden tumor afkomstig kunnen zijn,
of liever: dc vier praeparaten zouden aan één endomctriosis
van den uterus-wand ontleend kunnen zijn.

Lauche leidde hieruit af, dat een dergelijke eenheid van
bouw op eenzelfde ontstaanswijze wijst. Het gemeenschap-
pelijke in alle endometriosen is, zoo zegt Lauche, is, dat zij
zich alleen ontwikkelen op plaatsen, waar het peritoneum
verloopt. Terwijl dit voor de heterotopieën van de buikholte
zonder meer duidelijk is, verklaart hij de gezwellen in den
navel en de lies, door te wijzen op de zoogenaamde physiolo-
gische navelbreuk en den processus vaginalis peritonei. Hoewel
Lauche zelf in lateren tijd van dit standpunt is afgeweken,
achten vrijwel allen, die zich met de studie dezer tumoren
hebben bezig gehouden, het een groot voordeel van de serosa-
theorie, dat zij verband weet te leggen tusschen gelijk-
gebouwde gezwellen van een zoo uiteenloopende localisatie.
Volgens deze theorie moet men zich voorstellen, dat in het
buikvlies nog potentie\'s van het embryonale coeloom-weefsel
aanwezig zijn, die deels door onbekende invloeden, deels onder
invloeden van het ovarium nu eens decidua, dan weer endo-
metriose kunnen doen ontstaan.

Nu is een dergelijke theorie, die de aanwezigheid van
potentie uit het embryonale tijdperk veronderstelt, niet ge-
makkelijk door proeven of waarnemingen te bewijzen. Toch
zijn er enkele punten te noemen, die er een grooteren graad
van waarschijnlijkheid aan kunnen geven. Zoo is in de eerste
plaats na tc gaan, of cr waarnemingen bekend zijn, waarin
men het epitheel der endometriosen, dat van de serosa wordt
afgeleid, in verbinding zag met het serosa-epitheel; in zulk
een geval zou als het ware dc plaats zijn aan tc geven, waar
dc tumor zich uit het buikvlies heeft ontwikkeld.

In dc tweede plaats verdienen op deze plaats die gevallen
dc aandacht, waar men endometriose der inwendige geslachts-
organen vindt naast andere afwijkingen, zooals nyomcn der
baarmoeder en cysten in dc ovariën. Men krijgt daarbij den
mdruk ccn minderwaardig gcnitaal-apparaat aan tc treffen,
yat eerder op een ontwikkelingsfout wijst, dan op stoornissen
m den zin der implantatie theorie.

Ten slotte kan men dc hctcrotopiën vergelijken met dc

vorming van ectopische decidua tijdens de zwangerschap.

Wat het eerste punt betreft, het in verbinding treden van
serosa met endometrium, hierbij moet worden opgemerkt, ^t
het niet dikwijls gegeven zal zijn dit waar te neme^ De
endometriosen die ons onder oogen komen, zijn die, welke of
klinische verschijnselen hebben gegeven, of, indien zij dit met
gedaan hebben, toevallige bevindingen bij een operaüe of
obductie zijn. In beide gevallen hebben wij dan met een tumor
van een zekere uitbreiding, dus van een zekeren ouderdom te
maken. En in deze omstandigheden vindt men zoovele secun-
daire veranderingen in de organen, zooals infiltraten, bloe-
digen en adhaesies aan de oppervlakte, dat een fraaie be-
kleeding met serosa epitheel niet niet meer aanwezig is. Wij
vinden in de literatuur dan ook maar tweemaal gewag
gemaakt van een geval, waar een dergelijke samenhang werd
aangetroffen. Één waarneming is van Tobler, die bij een
endometriose van den dikken darm in enkele serie-coupes het
serosa-epitheel in endometrium zag overgaan. Een tweede
waarneming, van De Josselin de Jong afkomstig, wordt door
een photografie verduidelijkt. Het betreft een endometriosis
decidualis bij een 36-jarige II para, die aan de gevolgen van
loslating der placenta kwam te overlijden. Een der afbeel-
dingen vertoont de doorsnee door het ovarium.

Men ziet het lage serosa epitheel overgaan in kubisch klier-
epitheel, dat in het stroma binnendringt. Dit laatste bestaat

uit deciduacellen, „ , , . j nr •

In Henke und Lubarsch\' Handbuch der Pathologie, deel V is

V Gierke (60) van meening, dat dit geen overtuigend bewijs is,
want dat ook geïmplanteerde weefselstukjes met de serosa m
verbinding kunnen treden; ons wil het daarentegen voor-
komen, dat dc bevindingen van Tobler en De Josselin de Jong

van zeer groot belang zijn, • j »

Wanneer in een mikroskopisch praeparaat te zien is, dat
het serosa-epitheel zonder onderbreking overgaat in uterus-
slijmvlies. dan kan men dit ons inziens alleen zoo duiden, dat
het endometrium is ontstaan uit het serosa-epitheel. Indien

een implantatie mogelijk was, dan kunnen wij hierbij allerlei
bijkomende veranderingen verwachten, zooals te gronde gaan
van serosa-epitheel, infiltratie van het oppervlakkige weefsel
en vormen van adhaesies aan de oppervlakte van het buik-
vlies; het lijkt ons daarbij uitgesloten, dat serosa-epitheel
geleidelijk in endometrium zal overgaan.

In de endometriosen, die ons onder de oogen kwamen
hebben wij getracht een dergelijke samenhang te vinden. De
meeste praeparaten leenden zich hiertoe niet zeer goed; bij
een endometriose van eenige uitgebreidheid vonden wij vrij-
wel nimmer een fraaie serosa bekleeding; door bloedingen of
ontsteking waren er steeds groote defecten. Het meest kwam
voor dit onderzoek nog in aanmerking een ovarium, waarin
aan de oppervlakte over een kleine uitgestrektheid zich een
endometriose had ontwikkeld.

De beschrijving daarvan volge hier:

Eigen geval VI.

Mcj. N,, oud 37 jaar, ccn gehuwde vrouw, doch kinderloos had reeds
een jaar vage klachten van pijn in de onderbuik. In November 1925
kreeg zij plotseling aanvallen van heftige pijn rechts in dc onder-
buik; de pijn straalde uit naar het rechter bovenbeen; tijdens dc aan-
vallen heeft patiënte gebraakt. Somtijds was urine-loozing pijnlijk. De
menstruatie was steeds geregeld. Wij vonden in dc ziektegeschiedenis
niet vermeld of de klachten van dc patiente tijdens dc menses toenamen.
Er wordt tot operatic besloten; hierbij werd vooreerst een myomatcuse
uterus geamputeerd tc zamen met het rechter adnexum; het rechter ovarium
zit in vergroeiingen zeer vnst. Men vermoedt met een „ontstekingstumor"
tc doen te hebben, zoodat aan den patholoog-anatoom wordt gevraagd
of in dit ovarium specifieke veranderingen te vinden zijn.

Het ovarium heeft dc volgende afmetingen: lengte 2% cM., breedte
2 cM. en dikte ruim 1 cM. Dc oppervlakte verloont ccnigo oneffenheden
cn draagt op sommige plaatsen adhaesies, hoewel een groot gedeelte ccn
glad effen oppervlak heeft. Op doorsnee zijn ccn drietal holten tc zien,
rond van vorm cn gevuld met ccn donkerbruin gcklcurdcn inhoud.
Het mikroskopisch beeld geeft de volgende bijzonderheden tc zien:
Voor een groot deel is dc oppervlakte van het ovarium met laag epi-
theel bekleed; dit ontbreekt echter hier en daar. Onder het epitheel zijn
vele klcincelligc infiltraten en kleine bloeduilstorlingcn tc zien. Een
beklceding met epitheel ontbreekt geheel aan het eene uiteinde van

het praeparaat; hier ziet men, zeer oppervlakkig gelegen, een groot aantal
klierlumina en cysteuse ruimten, die zeer grillig vertakt zijn en veelal
onderling samenhangen. Men herkent hier onmiddellijk de endometriose
aan het hooge epitheel en het celrijke stroma. Dit laatste is onregelmatig
verdeeld: sommige buisjes liggen in een dikke laag cytogeen weefsel,
terwijl andere het missen. De cysten bezitten hoog epitheel, dat over het
algemeen op cytogeen weefsel rust. Dicht bij de oppervlakte is het
cytogene weefsel sterk doorbloed, In de seriecoupe\'s is goed tc zien, dat
van de oppervlakte uit eenige buisjes in het stroma dringen en daar
wijde vertakkingen geven; tevens is het duidelijk, dat enkele nauwe klier-
lumina overgaan in wijde cysten. Afgezien van deze endometriose, die
zich aan het eene uiteinde bevindt, bevat het ovarium drie groote cysten.
Een ervan grenst onmiddellijk aan de endometriose en is met eenlagig
laag epitheel bekleed; in den wand zijn bloedingen tc zien,

Dc tweede cyste is een groote met bloed gevulde holte, die alle be-
kleeding mist.

De derde cyste is vlak onder de oppervlakte gelegen; de wand ervan
is vrij sterk doorbloed. Op enkele plaatsen is nog iets van eenlagig
epitheel te zien, met hooge cellen, die op een dunne laag cytogeen
weefsel zijn gelegen.

Daar wij hier een ovarium hebben waarin op een zeer om-
schreven plek, vlak onder de oppervlakte gelegen, zich een
endometriose heeft ontwikkeld, dringt zich allicht de vraag
op: is er ergens een overgang van serosa-epitheel tot endo-
metrium te vinden? Nu zien wij in tal van praeparaten de
klierbuisjes vlak onder het oppervlak gelegen en vele zien wij
aan de oppervlakte uitmonden.

Waar echter de endometriose het dichtst het oppervlak
nadert, treffen wij een doorbloed stroma aan en van de serosa-
bekleeding is niets meer aanwezig. Juist door de herhaalde
bloeduitstortingen tijdens de menses kunnen wij ons denken,
dat er ontstekingsreactie in het nabijgelegen peritoneum op-
treedt; hierdoor komen er vergroeiingen tot stand. Worden
deze tijdens de operatie met geweld verscheurd, dan is het
geen wonder, dat op deze plaatsen de serosa-bekleeding niet
meer behouden is gebleven. Inplaats daarvan ziet men ad-
haesies en uitgebreide versehe bloedingen in het stroma,
zooals dan ook het geval is bij onze endometriose van den eier-
stok. Heeft men zoo dus niet het directe bewijs, dat het

endometrium stamt van de serosa, toch zijn er enkele bij-
zonderheden, die er sterk voor pleiten. In de eerste coupe\'s
van de serie is er een klierbuis te zien, die met de oppervlakte
samenhangt; deze dringt het stroma binnen en vertakt zich in
drie klierlumina, die zich alle weer uitbreiden in het stroma
ovarü. Van een der vertakkingen is het duidelijk, dat de
buisjes samenhang vertoonen met de cysteuse ruimten. Deze
wijze van groei pleit er ons inziens voor, dat de tumor zich
aan de oppervlakte van het ovarium heeft gevormd en zich
gaandeweg in de diepere lagen heeft ingedrongen. En een
epitheliale tumor, die van de oppervlakte van den eierstok af-
komstig is, kan al weinig anders dan het serosa epitheel, dat
het ovarium bekleedt, tot moederbodem hebben.

Reeds in een vorig hoofdstuk merkten wij op, dat de
endometriosen dikwijls worden aangetroffen in uteri, die
bovendien andere afwijkingen vertoonen, zooals myomen, Bij
beschouwing van een uterus myomatosus, waaruit overal in
den wand en onder het serosa-epitheel grootere cn kleinere
gezwellen uitsteken, dringt zich wel allereerst dc gedachte op,
dat men hier met een stoornis in de ontwikkeling te doen
heeft. Vindt men dan naast dc myomen nog dc endometriosis,
hetzij diffuus, hetzij als omschreven haarden, dan ligt het voor
dc hand om aan tc nemen, dat deze afwijkingen tc zamcn op
een ontwikkelingsfout berusten. Tc meer is dit het geval, wan-
neer alle mogelijke andere actiologischc factoren, zooals im-
plantatie cn ontsteking, niet zijn aan tc wijzen. Wij hebben
in eenige gevallen nagegaan hoe de ligging der endometriosis
uteri was ten opzichte van dc serosa en het slijmvlies, hoe
het buikvHcs cr uitzag, cn welke andere afwijkingen in uterus
of ovarien bestonden.

Eigen geval VII. Ten eerste vonden wij ccn endometriose
externa uteri, bij ccn 43-jarige vrouw, waarvan wij de beschrij-
ving hier laten volgen:

Bij deze ongehuwde vrouw was vroeger de rcchtcr tuba cn hel rcchtcr
ovarium weggenomen; thans, in Juni 1926 werd dc uterus cn het linker
"dncxum verwijderd, I

In den voorwand van de baarmoeder bevindt zich een rond subsereus
gelegen kogelmyoom van de grootte van een sinaasappel; de baarmoeder
zelf is groot en heeft een dikken spierwand. Het linker overium is iets
kleiner dan een kievitsei. De serosa-bekleeding van uterus en myoom is
volkomen glad. Bovenop het kogel-myoom bevindt zich een vlakke ver-
hevenheid; ook hier vertoont het buikvlies geen enkele afwijking. Op
deze plaats wordt er een doorsnee gemaakt; het blijkt dan vooreerst,
dat het myoom een eigenaardigen gyreusen bouw heeft; de kleme ver-
hevenheid is verder scherp van het gyreuse myoom gescheiden (zie fig. 6),
Een tweede snede wordt door den fundus uteri aangelegd; men ziet hier
een dikken spierwand. waarin naast elkander vier vrij scherp omschreven
haarden zijn gelegen, die vrijwel rond zijn cn een middellijn van tot
1 cM, hebben; zij staan met het slijmvlies in verband, doch zijn ruim

3 mM, van de serosa verwijderd (zie fig, 6a),

Het ovarium bevat een drietal cysten, met chocolade-kleunge bloed-
resten gevuld. Het mikroskopisch onderzoek geeft de volgende bijzonder-

\\ ^ De subsereuse tumor op het kogelmyoom-, In dc coupe\'s is behalve
dit gezwel ook de rand van het gyreuse myoom zichtbaar, zoodat hel
praeparaat uit twee gedeelten bestaat. Het myoom vertoont behalve
enkele plekjes met hyaline degeneratie geen bijzonderheden. Er is zeer
duidelijk een fibrcuse kapsel te onderscheiden, die den subsereusen tumor
volkomen gescheiden houdt van het myoom. De eerste is dus aan de eene
zijde door het buikvlies en aan de andere zijde door den kapsel van het
kogelmyoom begrensd. Deze tumor is een fraai voorbeeld van een endo-
metrioom. waarvan het alle eigenaardigheden geeft tc zien. Vooreerst
treedt spierwoekering zeer op den voorgrond; alle groepen van klier-
buisjes zijn door dikke spiermantels omgeven. De klierbuisjes hetzij
nauw, hetzij wijder cn cysteus. zijn rijkelijk vertakt en zijn alle door
celrijk stroma omringd, dat de bekende spoelvormigc donker gekleurde
kernen bezit van het stroma van endometrium Dit celrijke stroma be-
vindt zich op verschillende plaatsen tusschen dc spiervezels, -o^cr dat
het klierbuisjes beval. Hel epitheel zelf is het beste Ie beoordeelen m
de wijdere cysten, waar het hoog is en op een dikke cytogeen wcefs
rust; het blijkt hier van trilharen te zijn voorzien zie fig, 3 . Vlak onder
de erosa zijn er in hel praeparaat geen klierbuisjes; wel geven twee
groote haarden uitloopers naar die zijde af. doch deze bereiken het

°Tr Het Ovarium vertoont een corpus rubrum cn een kleine follikel-
cvsle De wand der bloedcysten vertoont geen typische kenmerken. Aan
de oppervlakte van hel ovarium en iets dieper in het stroma gelegen z.jn
i^ee kleine klierbuisjes met vrij hoog epitheel. Fraai cytogccn weefsel

bezitten zij echter niet, zoodat men ze niet met zekerheid tot de endo-
metriosen mag rekenen.

III, De vier ronde haarden, die in den fundus uteri liggen en van het
slijmvlies tot even onder de serosa reiken, blijken eveneens endometriosen
te zijn en stemmen in bouw volkomen overeen. Men ziet er hoog, goed
behouden epitheel, zoowel in de buisjes als in de wijdere cysten, Cytogeen
weefsel is overal in ruime mate aanwezig, al is het dan niet zoo sterk
ontwikkeld als in het subsereuse endometrioom. Alle vier geven een
goeden indruk van de infiltreerende groei. Slechts op enkele plaatsen zijn
hier duidelijk trilharen te zien.

Dit geval is daarom het vermelden waard, omdat het de
implantatie-theorie zeer onwaarschijnlijk doet voorkomen en
in het voordeel der coeloom-wand-theorie spreekt. Wij laten
het ovariimi buiten beschouwing omdat wij niet volkomen
zeker zijn omtrent den aard der afwijking daarin,

In den fundus uteri hebben zich vier endometriomen ont-
wikkeld, die den wand vrijwel in de geheele breedte in be-
slag nemen en tamelijk scherp omschreven zijn. In den voor-
wand van de baarmoeder bevindt zich een groot gyreus myoom
en aan de oppervlakte daarvan is onder het buikvlies een
kleine endometrium haard gelegen. Het belangrijkste is wel,
dat er ondanks al deze afwijkingen aan de serosa geen enkele
bijzonderheid opvalt.

Het buikvHes i& overal glad en effen en vertoont nergens
intrekkingen, adhaesies, bloedingen of oneffenheden. Dit
laatste zou, indien het ontstaan der endometriosen aan een
implantatie te danken was, niet goed mogelijk zijn. Men zou
dan aan dc oppervlakte van den uterus toch allicht over-
blijfselen moeten vinden. Veel beter worden deze bevindingen
verklaard, als wij aannemen, dat er in deze uterus op ver-
schillende plaatsen potenties sluimerden, die op 5 plaatsen
een endometriose cn op een plaats ccn myoom ten gevolge
hebben gehad.

Eigen geval VIII. Door de welwillendheid van Dr. van Bouw-
dijk Bastiaanse te Rotterdam kregen wij in een tweede geval
de in him geheel weggenomen inwendige geslachtsorganen

eener vrouw ter onderzoek, waarin wij een eigenaardig samen-
gaan van afwijkingen aantroffen. De uterus was vergroot en
bevatte een uitgebreide endometriosis; ook de ovariën ver-
toonden groote veranderingen;

Een vrouw van 49 jaar had sinds eenigen tijd gemerkt, dat haar buik
dikker werd; zij wendde zich tot een gynaecoloog met de vraag of bij
haar misschien zwangerschap was opgetreden. Zij had geen subjectieve
klachten had niet gevloeid en gevoelde nergens pijn; de laatste men-
struatie was in begin October 1925 geweest (thans was het begin Februari
1926); de menses waren voor dien tijd reeds vaker te laat gekomen. In
haar huwelijk had zij 8 kinderen gekregen; de laatste partus had m April

1923 plaats gehad.

Bij inwendig onderzoek vond men in het kleine bekken een groote
tumor, die met den bekkenwand was vergroeid; er werd tot operatie be-
sloten. Men vond hierbij tamelijk veel helder vocht in de buik; het
rechter ovarium was in een cyste veranderd, die bijna 1H maal zoo groot
als een kinderhoofd was; deze cyste was zeer vast vergroeid met den
dikken darm, den wand van het cavum Douglasii en de baarmoeder, Dc
vergroeiingen konden slechts met zeer veel moeite losgemaakt worden,
In het linker ovarium bevond zich een kleinere cyste. Daar men voor een
carcinoom vreesde, werd er tot supra-cervicalc amputatie van den uterus
met cxstirpatie van de beide adnexa besloten.

Het in formol geharde pracparaat bestaat uit de supracervicaal geam-
puteerde baarmoeder, die de grootte en den vorm van een groote smaas-
appel heeft. De wand is regelmatig verdikt en meet op doorsnee overal
bijna 3 cM. Op den achterkant van de baarmoeder zijn adhaesies tc zien
cn even boven het amputatievlak is de achterwand oneffen en blauwrood
van kleur. Op doorsnee zijn in het myometrium met het bloote oog geen

afwijkingen waarneembaar, ....

Op de plaats van het rechter ovarium bevindt zich een tumor, die iets
grooter is dan een mansvuist, Dc rechter eileider loopt over den tumor
heen. Bij insnijden blijkt, dat dc tumor uit twee verschillende gedeelten
bestaat. Het achterste, grootste deel is een dunwandige cystadenoom; dc
voorste helft heeft ccn dikken wand, die met den uteruswand zeer vast
is vergroeid, In dit gedeelte ziet men op doorsnee een viertal holten,
waarvan de grootste met een donkerbruine stof is gevuld.

Dc linker tuba is normaal. Dicht bij het ostium abdominale bevindt zich
ccn boongroote dunwandige cyste, die met helder vocht is gevuld.

Het linker ovarium heeft dc grootte van een kievitsei. Aan dc opper-
vlakte zijn eenige adhacsies te zien, voornamelijk achter den hilus ovarii.
Op doorsnee blijkt het eenige cysten tc bevatten; enkele zijn gevuld met
gestold bloed.

Van de volgende plaatsen worden mikroskopische praeparaten ver-
vaardigd:

1. Van den achterwand van den uterus.

2. Van den fundus uteri.

3. Van den voorwand van den uterus.

4. Van de oneffenheden van den achterwand van den uterus,

5. Van de vergroeiing van den uterus en den tumor van het rechter
ovarium.

6. Van den wand van de groote cyste van het rechter ovarium.

7. Van het dikkere gedeelte van den wand van deze ovariaaltumor,

8. Van den wand van de grootste chocolade-cyste van het linker ova-
rium,

9. Van de kleinere cysten van het linker ovarium.

10. Van het massieve gedeelte van het linker ovarium.

1. Het praeparaat vertoont den uteruswand van slijmvlies tot perito-
neale bekleeding. Het slijmvlies is tamelijk smal; de klierbuisjes zijn
weinig gewonden. De grens tusschen mucosa en uterusspier is scherp.
Verdeelt men het myometrium in 4 gelijke deelen en noemt men
deze van de mucosa af geteld: a, b, c en d, dan blijkt de spierwand
in a, b cn d geen afwijkingen te vertoonen, In c echter vindt men
een groot aantal cysten, die alle tamelijk hoog epitheel dragen.
Onder het epitheel ligt glad spierweefsel; slechts op enkele plaatsen
is iets van celrijk stroma aanwezig. Behalve deze cysten zijn er een
aantal klierbuisjes, die hoog epitheel dragen; ook deze zijn slechts
door een dunne laag cytogeen weefsel omringd, terwijl dit laatste
op verschillende plaatsen geheel ontbreekt. De cysten hebben geen
inhoud; van sommige heeft het epitheel gedeeltelijk losgelaten;
andere missen ten deele een bekleeding.

Dicht onder dc serosa zijn bovendien enkele klierbuisjes met zeer
nauw lumen te zien, die door ccn dikken mantel van cytogeen
weefsel zijn omringd.

2. De uteruswand is van mucosa tot serosa getroffen. Op dezelfde
plaats als in 1. bevinden zich in het myometrium kleinere cn
grootere cysteuse ruimten, die met kubisch epitheel bekleed zijn,
In een dezer cysten is een nckrotischc inhoud zichtbaar. In een der
praeparaten is dicht onder de serosa een drietal nauwe klierlumina
te zien, waarvan het epitheel niet goed meer te beoordeelcn is.

3. De voorwand der baarmoeder is niet over de geheele breedte ge-
troffen, daar dc serosa-bckiccding ontbreekt; op dezelfde hoogte
als in 1 cn 2 bevinden zich in het myometrium dergelijke cysten en
klierbuisjes. Het uterusslijmvlies is smal cn is scherp afgegrensd
tegen het myometrium.

4, Ter plaatse van de oneffenheden op de achtervlakte van den uterus
missen wij in de praeparaten een fraaie serosa-bekleedingj andere
bijzonderheden zijn er echter niet te zien. Op den achterwand be-
vinden zich adhaesies; in de oppervlakkige lagen zijn kleine infil-
traten aanwezig,

5, Dc vergroeiing van baarmoeder en cystadenoom:

De baarmoeder en het gezwel zijn zoo vast vergroeid, dat men een
grens tusschen beide niet kan waarnemen. De tumor van het ova-
rium blijkt een adenoma te zijn; sommige klierbuisjes zijn voort-
gewoekerd naar den kant van den uterus. Geheel aan de andere
zijde van het praeparaat zijn in de uterusspier dezelfde epitheel-
dragende cysten te zien, als sub 1, 2 en 3 beschreven zijn.
Zeer opmerkelijk is het verschil in bouw der tumoren,
Dc klierbuisjes van het adenoom dragen kubisch epitheel, om-
geven door een subserosa; de buisjes vertakken zich weinig en
hebben een zeer langgercktcn vorm. Er zijn in het lumen vele papil-
laire instulpingen en cystenvorming ontbreekt geheel. De cysten van
de endometriose zijn met kubisch epitheel bekleed, dat op de meeste
plaatsen door een dun laagje cytogeen weefsel is omgeven.

6, De dunne wand van het adenoom bestaat uit bindweefsel, waarin
enkele klcincelligc infiltraten zijn gelegen. De buitenzijde heeft een
serosa-bekleeding; aan den binnenkant bevindt zich een vrij hoog
epitheel, dat op vele plaatsen te zamen met het bindweefselstroma
papillaire woekeringen vormt,

7, De massieve wand van den tumor der rechter eierstok vertoont een
eigenaardig beeld, In de eerste plaats zijn er klierbuisjes te zien
van den bouw van het uterusslijmvlies, die over een vrij groote
uitgestrektheid in het stroma ovarii voortgewoekerd zijn.
Hiernaast vindt men een gezwel bestaande uit klierbuisjes met een
stroma van bindweefsel, dat op het eerste gezicht er zeer verdacht
uitziet en doet vermoeden, dat men met een adenocarcinoom heeft
te doen. Het stroma is echter overal nog vrij goed tc zien cn vooral
met behulp van praeparaten die volgens van Gicson zijn gekleurd
ziet men dat er geen woekering in de tusschenstof is opgetreden.
Het epitheel der klierwoekeringcn is hoog; de buisjes hebben vaak
ietwat grillige vormen en zijn door zeer weinig stroma van elkaar
gescheiden. Deze tumor heeft volkomen het beeld van een adenoom,
zooals dat in den wand der baarmoeder wordt gevonden, waar het
van het uterusslijmvlies wordt afgeleid, In dit geval dankt het
adenoom naar alle waarschijnlijkheid zijn ontstaan aan het endo-
metrium, dat zich in ruime mate in den eierstok heeft uitgebreid.

8, De wand van de chocolade-cyste van het linker ovarium bestaat
uit bindweefsel, waarin geen bloeduitstortingen zijn tc zien; er zijn

wel eenige kleincellige infiltraten. Hier en daar draagt de wand een
bekleeding van kubisch epitheel.

9. De kleinere cysten van het linker ovarium blijken alle een dunnen
wand te bezitten; deze is met middelmatig hoog epitheel bekleed.
Op een plaats zijn tusschen deze cysten een aantal rijk vertakte
klierlumina met hoog epitheel gelegen; er is hier veel celrijk stroma
rondom de buisjes, In het stroma zijn bloeduitstortingen.

10, Het massieve gedeelte van het linker ovarium: aan de eene zijde
van het praeparaat is de rand van de groote chocolade-cyste zicht-
baar, kenbaar aan dezelfde epitheelbekleeding, die in dc praeparaten
van 8 zichtbaar was. Er zijn verder een aantal ronde cysteuse
ruimten zichtbaar, die laag epitheel dragen en wier wand uit bind-
weefsel bestaat. Hiernaast bevat het praeparaat enkele klierbuizen
met zeer laag epitheel. Een endometriose is op deze plaats niet
zichtbaar.

Bij deze patiente vonden wij dus in de inwendige geslachts-
organen de volgende bijzonderheden: In den vergrooten uterus
bevindt zich een uitgebreide endometriose; ook in het linker
ovarium is endometrium te vinden; hier is het tot de vorming
van een chocoladecyste gekomen, In het rechter ovarium heeft
zich naast de endometriose een groot adenoom ontwikkeld,
dat met den uterus vast vergroeid is. Allereerst valt hier op,
dat de endometriose niet tot een plaats is beperkt; immers
naast den uterus is ook het ovarium eraan onderhevig. Verder
is uit de beschouwing van de praeparaten van den uterus-
endometriose duidelijk, dat het proces overal op eenigen af-
stand onder de serosa is gelegen. Verdeelt men het myometrium
in vier gelijke deelen, van het slijmvlies af a, b, c cn d ge-
heeten, dan is c dc zetel van dc afwijking; deze strekt zich\'
noch naar het slijmvlies, noch naar het peritoneum uit. Slechts
op enkele plaatsen zijn vlak onder de serosa enkele klier-
buisjes gelegen, die niet met de woekering in het myometrium
in verband staan.

Eigen geval IX. Ook in een volgend geval troffen wij ccn
endometriose van den uteruswand aan met chocoladecysten in
de ovariën. Ook hier is de serosa-bekleeding der baarmoeder

zoo volkomen glad en normaal, dat er geen sprake kan zijn
van implantatie.

Patiënte is een vrouw van 32 jaar, bij wie de inwendige geslachts-
organen werden verwijderd. De baarmoeder is groot, de spierwand dik,
de serosa is glad. Door een aantal myoomknobbels heeft de baar-
moeder een grilligen vorm. Op doorsnede zijn met het bloote oog geen
bijzonderheden te zien. Bij mikroskopisch onderzoek blijkt echter,
dat dicht onder de serosa haarden van endometrium zijn gelegen, duide-
lijk te herkennen aan het hooge epitheel, dat op celrijk stroma rust. De
klierbuisjes zijn weder op typische wijze door spierbundels omhuld. De
ovariën zien er zeer eigenaardig uit. Zij hebben beide ongeveer de grootte
van een kievitsei. Het rechter ovarium bestaat uit twee bloedcysten met
een chocoladekleurigen inhoud; deze cysten hebben de grootte van een
knikker. Er bestaat hierbij nog een kleine cyste. Er is nog een klein
gedeelte van het ovarium dat er normaal uitziet.

Het linker ovarium wordt ingenomen door drie naast elkaar gelegen
chocoladecysten, die een dikken bindweefselwand bezitten. Van ovariaal-
stroma is op deze plaats niets meer over. De mikroskopische praeparaten
van den wand der chocoladecyste uit beide ovariën hebben onderling
groote overeenkomst. De wand der cysten mist grootendeels alle epitheel-
bekleeding; op enkele plaatsen is nog wat kubisch epitheel behouden.
Goed is hier de laag pigmentcellen overal te zien. De cysten zijn om-
geven door een laag van blazige cellen, die met bruin pigment zijn op-
gevuld, Het stroma ovarii en de follikels zijn totaal verwoest; endo-
metriumhaarden zijn er evenmin. Er worden bovendien coupe\'s vervaar-
vaardigd van het massieve gedeelte van het rechter ovarium. Hierin ver-
loopen enkele vertakte klierbuisjes, die in hun wand cytogeenweefsel
hebben; het epitheel is niet fraai te zien cn niet zeer hoog. Bij deze
vrouw treedt de endometriose zoowel in dc ovariën als in dc baarmoeder
op. De woekering heeft zich in de eierstokken zoo gedragen, dat er vrij-
wel niets meer van normaal eierstokweefsel behouden is gebleven. Doch
ook van het gezwel zelf zijn slechts de resten over; de herhaalde bloe-
dingen in de cysten en het omliggend stroma hebben slechts zeer enkele
buisjes gespaard. De endomctriosis uteri externa maakt ook hier niet den
indruk door implantatie te zijn ontstaan. Het buikvlies is overal glad cn
glanzend, waar het de woekeringen bedekt.

Bovendien treffen we geheel oppervlakkig in de baarmoeder
in nog enkele andere gevallen endometriosis aan, zonder dat
de serosa ook maar eenigszins veranderd was:

Eigen geval X,

Zoo onderzochten wij de inwendige genitaliën van ccn vrouw, van

wier ziektegeschiedenis ons verder niets bekend is, dan dat zij wegens
verdenking op carcinoom werd geopereerd. De uterus cn de adncxa
waren sterk vergroeid met de omgeving, In beide ovariën werd inder-
daad adenocarcinoom gevonden en de baarmoeder droeg in den fun-
dus een vuistgroot myoom. Terwijl de oppervlakte der baarmoeder ruw
en oneffen was door vele vergroeiingen, had dit myoom een gladde serosa-
bekleeding, waaronder op een plaats een chocoladecyste blauwachtig
doorschemerde. Bij mikroskopisch onderzoek troffen wij in de omgeving
dezer chocoladecyste klierbuisjes met cytogeenweefsel aan. Er was hier
dus een kleine, subsereuse endometriumhaard aan de oppervlakte van
het myoom, zonder dat de serosa eenige verandering toonde.

Eigen geval XI.

Iets dergelijks was het geval bij een 45-jarige vrouw, bij wie een
uterus myomatosus werd verwijderd. Deze uterus had zeer grillige vormen
gekregen door talrijke myoomknobbels; in den fundus zat een zeer groot
gezwel. Het peritoneum, dat baarmoeder en gcïwcllen bekleedde, was
overal glad en glanzend. Bij mikroskopisch onderzoek vonden wij aan de
oppervlakte van het grootste, in den fundus gelegen myoom, een ietwat
diffuse, subsereuse endometriose.

Het is bekend dat de endometriosis simplex uteri zeer uit-
gebreide afmetingen kan aannemen en zich door den geheelen
uteruswand tot aan de serosa kan uitstrekken; hiernaast komt
het voor, dat er zeer kleine interne endometriosen zijn, niet
grooter dan enkele vierkante mM, in doorsnede. Als zeer
groote bijzonderheid kwam ons een endometriosis interna
onder oogen, die zich niet in het myometrium had verbreid,
doch die als een polyp in de baarmoederholte uitstak (zie
fig. no. 7).

Eigen geval XII.

Bij ccn 48-jarigc, ongehuwde vrouw, die aan metrorrhagiën had
geleden, trof men bij vaginaal onderzoek een tamelijk groote polyp
aan, die eenigszins bolvormig was en die voor ccn klein segment uit
het ostium externum cervicis te voorschijn kwam. Bij betasting vond
men ccn gcstecldcn tumor, die links aan den achterwand der baarmoeder
vastzat. Het geharde praeparaat is glad van oppervlakte, wit van kleur
en meet in dc drie afmetingen: 5 cM. lang, 4 cM. breed, 3 cM, dik. Er
is duidelijk een steel aan te zien van enkele mM, lengte. Op doorsnede
ziet men een drietal kleine chocoladecysten cn ccn klein aantal zeer

kleine cysten, alle met bruinen inhoud gevuld. Duidelijk ziet men om
sommige holten vezels circulair verloopen. Mikroskopisch is een fraai
endometrioom te zien; het klierepitheel is goed ontwikkeld; er is weinig
celrijk stroma om de klierbuisjes. Er zijn wijde cysteuse holten met hoog
epitheel. Uit de praeparaten, die volgens van Gieson zijn gekleurd, blijkt,
dat een groot deel van den tumor door spiervezels wordt ingenomen,
die overal de klierbuisjes omgeven.

Deze korte reeks van endometriosen resp,: endometriomen
of endometriomyomen der baarmoeder toont reeds goed hoe
deze gezwellen overal in den uterus gezeteld kimnen zijn;
we hebben ze als subsereuse knobbels beschreven, als intra-
murale woekeringen, als gezwellen uitgaande van het slijm-
vlies en ten slotte als een polyp, In dit opzicht verschillen zij
niet van myomen.

Ten slotte is aan de orde een zeer belangrijk verschijnsel:
de deciduale reactie van het peritoneum. Het is reeds geruimen
tijd bekend, dat tijdens de zwangerschap de deciduale veran-
dering soms ook buiten de baarmoeder wordt aangetroffen.
Het is wel gebleken, dat dit op zeer ruime schaal het geval
kan zijn. Zoo heeft men de decidua-cellen aangetroffen, niet
alleen in den wand der eileiders, doch tevens op de ovariën,
in het cavum Douglasii en vrijwel overal in het peritoneum,
zelfs tot aan het middenrif toe. Op deze plaatsen vond men
de decidua als kleine knobbeltjes of in groote plaques,

R, Meyer weet het ontstaan ervan oorspronkelijk aan een
ontstekingsreactie, terwijl Schmorl het als een physiologisch
gebeuren tijdens de graviditeit ziet.

Zeer interessant zijn de proefnemingen van Unterberger (54)
over dit onderwerp en de gevolgtrekkingen, die hij hieruit
afleidt zijn niet minder belangwekkend. Hij deed zijne experi-
menten naar aanleiding van onderzoekingen van Loeb, Deze
laatste sneed bij zwangere caviae den uteruswand door en
hoopte op deze wijze een extra-uterine graviditeit te krijgen.
Deze trad niet op, maar wel nam hij op de sneevlakte decidua-
vorming waar. Unterberger nam als proefdier het konijn. Hij
sneed den uteruswand niet door, omdat dan de mogelijkheid

niet is uitgesloten, dat de decidua van binnen naar buiten
groeit. Hij maakte oppervlakkige verwondingen op het buik-
vlies, dat de baarmoeder bedekt en werden de konijnen
zwanger, dan nam hij op deze plaatsen decidua-vorming waar.
Ontsteking was hierbij zijns inziens uitgesloten. Hij stelt zich
nu de zaak aldus voor: Tijdens de zwangerschap rijst de steeds
grooter wordende uterus uit het kleine bekken omhoog, waarbij
rekkingen optreden in het sub-peritoneale bindweefsel van
uterus, cavxmi Douglasii en naburige organen, op dezelfde wijze
als er striae ontstaan in den buikwand. Op deze kleine ver-
wondingen reageert het bindweefsel met de vorming van
decidua.

De Josselin de Jong en de Snoo houden de vorming van
ectopische decidua en het optreden van peritoneale endo-
metriosen voor analoge processen; om zich een indruk te vor-
men over de frequentie van ectopische decidua onderzochten
zij een aantal uteri en ovariën, afkomstig van puerperae,

In 10 uteri troffen zij onder de serosa geen decidua-
cellen aan,

In de ovariën vonden zij het echter in 6 van de 10 gevallen
wel. Zij troffen de decidua gewoonlijk in kleine celgroepen
aan, dicht onder de oppervlakte van het ovarium of dieper
gelegen, steeds door het stroma van het ovarium omgeven.

In 5 van de 6 gevallen werden er tevens klierbuisjes met
kubisch epitheel in het deciduale weefsel gevonden.

Zelf onderzochten wij gedeelten van den achterwand van
10 puerperale uteri, die wegens uterus-ruptuur of placenta
praevia waren verwijderd. In 9 gevallen troffen wij geen
bijzonderheden aan, doch in een praeparaat waren onder de
serosa kleine groepen decidua-cellen aanwezig. De serosa
Hep ononderbroken over dit gedeelte heen en was met lage
epitheelcellen bedekt.

In de ovariën troffen wij eveneens in vele gevallen decidua-
cellen aan:

I. Het ovarium heeft de grootte van een boon; de opper-
vlakte is glad. In de mikroskopische praeparaten blijkt

dat het ovarium overal met laag epitheel is bekleed.
In een der coupe\'s zijn dicht onder de oppervlakte
twee vertakte klierbuisjes gelegen met een tamelijk wijd
lumen. Deze btiisjes dragen hoog epitheel en zijn door
bindweefsel omgeven. Er is hier geen decidua of cyto-
geen weefsel te zien. Dicht bij deze bviisjes ligt een
zestal zeer nauwe lumina, bekleed met hoog epitheel en
omgeven door bindweefsel. In een der andere coupe\'s
ligt een klein klierbuisje onder de serosa. Nergens is
in de doorsneden iets van decidua te zien.

II. Het ovarium is iets grooter dan een bruine boon; de
oppervlakte vertoont geen bijzonderheden. Op sommige
plaatsen is het met vrij hoog epitheel bekleed, voor een
groot deel is deze bekleeding in de praeparaten niet
aanwezig. Hier en daar zijn er insluipingen van het
oppervlakkige epitheel die eenigszins in het stroma ver-
loopen, Decidua is niet aanwezig.

III. Het ovarium heeft de grootte van een amandel; het is
overal met laag epitheel bedekt; dicht onder de opper-
vlakte bevindt zich een holte; in den wand hiervan zijn
groote cellen te zien, met bleek gekleurde ronde kernen,
die er als typische decidua-cellen uitzien. Deze cel-
groepen zijn zeer beperkt en slechts in een enkele coupe
te zien,

IV. Aan dit ovarium is in geen der praeparaten iets van
een bekleeding met serosa-epitheel te zien. Het bevat
enkele grillig vertakte ruimten bekleed met zeer laag
epitheel. De wand hiervan wordt door bindweefsel ge-
vormd, Er is geen decidua,

V. Het ovarium heeft de grootte van een amandel; het
bekleedende epitheel is zeer laag. Vlak onder de serosa
liggen aan het eene uiteinde twee kleine celgroepen van
decidua-cellen. Dichter bij den hilus ovarii is een uit-
gebreid veld van decidua-cellen tc zien; deze liggen
dieper in het stroma van de eierstok.

VI. Het ovarium, iets grooter dan een amandel, heeft een

gladde oppervlakte en is met laag epitheel bekleed.
In alle coupe\'s zijn dicht bij den hilus vlak onder de
serosa gelegen twee eilandjes van decidua-cellen te
zien. In een der andere coupe s bevindt zich aan het
laterale uiteinde, onmiddellijk onder het vlakke serosa
epitheel gelegen, een langwerpige celgroep. bestaande
uit decidua-cellen. Hierin bevinden zich twee klier-
buizen; een ervan is vertakt en van kubisch epitheel
voorzien, de andere draagt laag epitheel. Er is geen
cytogeen weefsel aanwezig; de klierbuizen grenzen
overal aan decidua-cellen.

VIL Op dit ovarium bevindt zich kubisch epitheel, In een
coupe zijn twee kleine ovale verhevenheden, lichter ge-
kleurd dan het overige weefsel en reeds met het bloote
oog waarneembaar. Zij zijn met hoog epitheel bedekt en
bestaan uit decidua-cellen. In het ovarium zijn verder
groote velden van decidua-cellen te zien, alle dieper
onder de serosa gelegen,
VIIL Dit ovarium blijkt aan de laterale pool met een laagje
georganiseerde fibrine bedekt te zijn. Daaronder zijn
cysteuse ruimten, waarvan de wand uit bindweefsel be-
staat; zij missen een epitheliale bekleeding. Aan de
oppervlakte vlak onder het lage serosa epitheel liggen
kleine groepjes decidua-cellen, In het stroma liggen
bovendien groote decidua-velden.

IX, Op de doorsneden van dit ovarium zijn geen bijzonder-
heden te zien.

X. Dit orgaan heeft een bekleeding met lage cellen; er is
geen decidua aanwezig.

In deze 10 gevallen hebben wij dus 5 maal decidua reactie
in den eierstok waargenomen.

We laten wederom een samenvatting volgen van onze bevin-
dingen in dit hoofdstuk. Het bevat onder meer de beschrijving
van 6 gevallen waar de endometriose dicht onder het buik-
vlies is gelegen. In geen dezer gevallen was een beeld te zien.

dat met de bevindingen van Tobler overeenkomt, n.1. den
geleidelijken overgang van het serosa-epitheel in het hooge
epitheel van het endometrium. Evenmin troffen wij iets der-
gelijks aan in de endometriosen, die wij in het hoofdstuk over
de implantatietheorie beschreven. We noemden reeds de oor-
zaken van de zeldzaamheid van een dergelijk verschijnsel:
het endometrium, dat geheel oppervlakkig is gelegen, onder-
gaat de maandelijkschc veranderingen van baarmoederslijm-
vlies, Hierbij treden bloeduitstortingen op, die ontstekings-
reacties en vergroeiingen geven, zoodat er geen fraaie serosa-
bekleeding behouden blijft. De zeer oppervlakkige liggmg van

het endometrium zagen wij:

a. in de appendix en in het ovarium, dat er bij behoort;

b. in een ovarium, dat bovendien enkele kleine chocolade-
cysten bevat.

In de overige gevallen lag het endometrium op een geringen
afstand onder de serosa, dikwijls door een spiermantel ervan
gescheiden. Bij de zeer oppervlakkige ligging nu, valt aan de
appendix en het er bij behoorende ovarium op: de uitgebreide
bloeduitstorting in het stroma en verder de vergroeiingen aan
de oppervlakte dezer organen. De eerste achten wij veroor-
zaakt door het verbreken der adhaesies bij de operatie, en de
vergroeiingen danken haar ontstaan aan dc oude menstrueele
bloedingen in het gezwel. Beide hebben ten gevolge, dat van
serosaepitheel weinig meer is te zien, om van een geleidelijken
overgang van dit laatste in endometrium maar niet te spreken.
Er bestaan echter wel eenige aanwijzingen, dat het gezwel van
de oppervlakte uit het orgaan is binnengedrongen. In het ova-
rium, waarin een kleine oppervlakkige haard aan de eene
pool een geringe uitbreiding heeft gekregen, was in de serie-
coupe\'s goed zichtbaar hoe het grootste gedeelte van den tumor
uit vertakkingen van één buisje was ontstaan, dat van de
oppervlakte uit naar binnen drong. Dit klierbuis je zond in drie
richtingen zijtakken uit; een dezer vertakkingen splitste zich
wederom in een groot aantal nauwere en wijdere klierbuisjes,
Ook in de appendix wees een der grootste haarden in deze

richting; deze haard was eenigszins wigvormig en drong met
de pvmt den spierwand van de appendix binnen. Dicht aan
de oppervlakte was er een groote cyste, waarvan het epitheel
wisselend was van hoogte; naar een zijde zond deze cyste
nauwere buisjes met fraai hoog epitheel af naar de diepere
weefsellagen.

In de andere subsereuse endometriosen, zooals die van de
blaas, die van den geheelen uteruswand en twee kleine ge-
zwellen aan de oppervlakte van myomateuse uteri vonden wij
geen aanwijzingen voor afleiding van serosa-epitheel; de
buisjes lagen alle onder de serosa en aan deze laatste waren
geen veranderingen te zien; het serosaepitheel was laag en er
waren geen klierbuisjes, die aan de oppervlakte uitmondden.
In den uterus, waarvan de geheele wand was doorwoekerd met
endometriose, lag deze op vrij grooten afstand onder de opper-
vlakte, zonder dat in tal van doorsneden, op de meest ver-
schillende plaatsen genomen, verband met het oppervlak kon
worden aangetoond. In deze gevallen was er echter ook geen
samenhang met het slijmvlies der baarmoeder.

Het zijn deze laatste gevallen, die er ons van overtuigd
hebben, dat de ectopische endometriose niet zoo zeer aan
de serosa is gebonden, doch dat ook in diepere weefsellagen
potentie\'s kunnen zijn overgebleven, die tot deze gezwellen
aanleiding kunnen geven.

Zoo zouden wij dan drieërlei endometriosen moeten onder-
scheiden:

1. die van het slijmvlies der baarmoeder zijn af te leiden;

2. die van serosaepitheel afkomstig zijn;

3. die uit diepere weefsellagen zich ontwikkelen.

Tot de laatste groep behooren dan onze endometriomen uit
de blaas en den uterus, waarbij bovendien in een der ovariën
een adenoom was opgetreden.

Een enkel woord over de ectopische decidua sluit zich
hierbij aan. Op twee punten stemmen de beide weefselveran-
deringen overeen en dat is vooral hare afhankelijkheid van

t • :

de funcüe van den eierstok. Deze moet voor het ontstaan der
decidua aansprakelijk worden gesteld, doch ook voor de ont-
wikkeling der endometriosen en de veranderingen, die er in
plaats vinden. Ten tweede heeft de ectopisclie decidua nog
een beteekenis voor de beschouwing der endometriose, n.1. de
uitbreiding ver buiten uterus en ovariën. Zoowel de decidua-
vorming als de endometriose wijzen erop, dat er in het steim-
weefsel van uterus, ovariën en overige organen van het kleine
bekken veranderingen kunnen optreden, die wij in normale
omstandigheden gewoon zijn alleen aan de slijmvliesbekleeding
der baarmoeder te vinden. Bij de deciduavorming twijfelt
niemand of deze cellen ontstaan ter plaatse; wil men dus de
endometriosen verklaren, dan behoeft men geenszins over te
gaan tot hypothesen als: implantatie van uterusslijmvlies of
metastaseering van primaire uterusgezwellen. Beter doet men
een vergelijking te maken tusschen de twee afwijkingen en dus
ook de endometriose ter plaatse ontstaan te denken. Onmid-
dellijk hierop volgt dan de vraag: waaruit spruiten deze ge-
zwellen? We noemen bij de beschrijving onzer praeparaten
enkele punten, die het ontstaan uit weefsel met bijzondere
potenties aannemelijk maken, We troffen de endometriosen
aan in uteri, die ook andere misvormingen vertoonden; m
enkele gevallen waren daarbij de ovariën veranderd; in een
geval was het ligamentum rotundum de zetel van een endo-
metrioom, Dc gezwellen hadden mcerendecls een zeer geringe
uitbreiding cn bevonden zich aan den omtrek van groote
myoomen als kleine woekeringen van het uterusslijmvlies. Een
groote bijzonderheid is wel de polyp, die een typisch „adeno-
myoom" is.

Het gelijktijdig aanwezig zijn van de gezwellen, zonder dat
er sprake kan zijn van metastaseering of implantatie, wijst op
ontwikkelingsstoornissen of liever op overgebleven potentie s.
Geen wonder is het, dat dergelijke potcntic\'s op verschillende
plaatsen van het genitaal kanaal aanwezig zijn, We worden
zoo tot de onderstelling geleid, dat er van het coeloomwcefsel
potentic\'s zijn overgebleven, in de serosa gelegen, of dieper m

het weefsel genesteld, die in staat zijn uit te groeien tot ge-
zwellen. De leeftijd der vrouwen, die aan de afwijking lijden,
cn dc typische veranderingen, die dc gezwellen tijdens de
maandstonde cn de zwangerschap vertoonen, dwingen ons aan
tc nemen, dat de eierstok op de ontwikkeling der tumoren een
grooten invloed uitoefent.

HOOFDSTUK VI.

Beschouwingen.

In vrijwel alle geschriften over heterope endometriose
ontwikkeling vindt men naast een verhandeling over den
fijneren bouw dezer woekeringen, die men met den alge-
meenen naam van heterotope endometriosen kan samen-
vatten, de vraag naar de herkomst ervan behandeld. Zoolang
een theorie over de ontstaanswijze algemeenen aanhang
heeft, is het gedeelte, waarin de histologie wordt behandeld
de hoofdzaak en de histogenese wordt slechts even aan-
geroerd.

Is het vertrouwen in zulk een theorie geschokt, dan treft
men bij alle schrijvers uitvoerige verhandelingen aan over
de mogelijke herkomst dezer eigenaardige woekeringen,

resp. gezwellen.

Dit was het geval, toen de oemier-afstamming werd ver-
dreven door de theorie, die de endometriosen van het
coeloom-weefsel afleidde. Thans ziet men hetzelfde ver-
schijnsel, nu Sampson de bestaande meeningen door een
nieuwe implantatie-leer tracht omver te werpen. De stand
van het vraagstuk is tegenwoordig deze:

Door histologisch onderzoek van de tallooze gevallen van
ectopische endometriose,die er bekend zijn, heeft men een
vrijwel eenstemmig oordeel verkregen omtrent den bouw
der gezwellen. Het zijn slechts enkele punten, die hier niet
geheel opgehelderd zijn. De twee groote vragen zijn nog
steeds:

1) Verder zal ik kortweg van „endometriosen" spreken en daarmede,
tenzij uitdrukkelijk anders is vermeld, ectopische endometriosen bedoelen.

Uit welke weefsels ontstaan deze woekeringen? Onder welke
invloeden heeft dit plaats?

In dit proefschrift hebben wij ons in hoofdzaak met deze
vragen beziggehouden en getracht ons dienaangaande een oor-
deel te vormen o, a, uit het onderzoek van een aantal endo-
metriosen. Wij willen hier echter tevens onze bevindingen over
de histologie der gezwellen samenvatten. De klinische zijde
van het vraagstuk laten wij buiten bespreking, omdat wij hier-
over te weinig gegevens hadden en het ons te ver zou voeren.

In het eerste hoofdstuk deden wij reeds een keus uit de tal-
rijke benamingen en gaven de voorkeur aan: endometriosis,
resp. endometrioom. Kortheidshalve spraken wij in dit proef-
schrift bij het aanduiden der woekeringen gewoonlijk over
endometriosen, zonder daarbij een fijner onderscheid in de
benaming te maken. Op deze plaats komen wij dan ook uit-
voeriger terug op de indeeling der woekeringen naar haren
vorm en bouw.

Heeft de afwijking den vorm van een omschreven tumor,
dan spreke men van endometrioom; indien ook spiervezels aan
den bouw van het gezwel deelnemen, dan is de naam endo-
metriomyoom beter gekozen.

Als men met een diffuse woekering te doen heeft, waaraan
noch makroskopisch, noch mikroskopisch een scherpe begren-
zing is te geven, dan verdient de benaming „endometriosis"
de voorkeur, die wederom in gevallen, waar glad spierweefsel
voorkomt tot endometriomyosis kan worden uitgebreid,

Is de baarmoeder de zetel der afwijking, dan kan deze of
van het slijmvlies uitgaan, of er is geen samenhang tusschen
het slijmvlies en de woekering te vinden, In het eerste geval
spreekt men van endometriosis (-oma, -myoma) simplex of
interna en in het andere geval is er een endometriosis (-oma,
-myoma) externa of peritonealis.

Doordat er in de woekeringen herhaaldelijk bloedingen op-
treden, die met het tijdstip der menstruatie samenvallen,
treden er eigenaardige veranderingen op, die men hoofdzakelijk
waarneemt bij de endometriosis ovarii. Wij bedoelen hier het

optreden van cysten met een bruinachtigen inhoud, de zooge-
naamde bloed-, teer- of chocolade-cysten.

Een tweede verandering is die, welke de zwangerschap be-
geleidt, n,l, de verandering van het stroma tot decidua-cellen,
In deze gevallen, door Amos, Gullen, Sampson en in grooteré
uitgebreidheid door de Josselin de Jong en de Snoo beschre-
ven, spreken deze laatste van endometriosis decidualis. Wij
hebben hier een volledig ontwikkelde decidua, waarin klier-
lumina tusschen de typische ovale groote decidua-cellen zijn
gelegen. Hiernaast kennen wij de groepen van ectopisch ge-
legen decidua-cellen, zonder dat er van klierbuisjes sprake is.

Wat nu de algemeene eigenschappen en den bouw der endo-
metriosen betreft, dit alles stemt in onze gevallen in vrijwel
alle opzichten overeen met wat anderen hierover mededeelden.
Wij willen dit op deze plaats in het kort herhalen, zooals wij
in de inleiding de algemeeene eigenschappen hebben opgesomd.

Van een twaalftal vrouwen, bij wie een endometriose werd
aangetroffen, was ons de leeftijd bekend, Gerangschild naar
den leeftijd der draagsters waren de gezwellen op deze wijze
verdeeld:

Beneden 20 jaar, 20-30 j. 30-40 j, 40-50 j. Ouder dan 50 j,
0 13 6 2

Het blijkt wel, dat de leeftijd kort vóór de menopauze het
grootste aantal gevallen oplevert en dat vrouwen, jonger dan
30 jaar weinig van de afwijking hebben te lijden. Hiermede is
nog niet gezegd, dat de gezwellen op jeugdigen leeftijd niet
dikwijls aanwezig zijn. Het is zeer goed mogelijk dat de uit-
breiding nog zoo gering is, dat er geen ziekteverschijnselen het
gevolg van zijn. De endometriose der appendix was van een
jonge vrouw (22 j.) afkomstig; het is zeer wel mogelijk, dat hier
de localisatie spoedig tot klinische verschijnselen aanleiding
gaf. Bij een 32-jarige vrouw vonden wij een uitgebreide endo-
metriose van de baarmoeder; in een der ovariën werd met
moeite nog een enkele rest van endometrium gevonden; beide
ovariën waren geheel verwoest door bloedingen, zoodat zij uit

aan elkander grenzende chocolade-cysten bestonden. Hieruit
mag men afleiden, dat de afwijking ook in dit geval reeds
eenigen tijd bestaan heeft. Dat de endometriosen eerst bij een
grootere uitbreiding klinische verschijnselen geven, blijkt
duidelijk uit de praeparaten, die men ter onderzoek krijgt.
Slechts de tumor uit de appendix en een der gezwellen van
den blaaswand maken hierop een uitzondering.

De plaatsen, waar wij de woekeringen aantroffen, worden
voor een groot deel dikwijls als zetel der afwijking genoemd;
hiernaast zagen wij enkele endometriosen van een zeldzame
localisatie, zooals de blaaswand en de polyp in de baarmoeder.

14 gevaflen vonden wij op de volgende wijze verspreid:

Uteruswand en ovariën: 3 gevallen.

Uteruswand alleen: 3 ,,

Polyp van de baarmoeder: 1 geval.

Ovariën alleen: 1 n
Colon sigmoideum en linker ovarium: 1 „

Appendix en rechter ovarium: 1 „

Blaaswand: 2 gevallen.

Navel: 1 geval.

Litteeken: 1 m

Van deze laatste twee geven wij wegens gebrek aan nadere
gegevens geen verdere beschrijving.

Het mikroskopisch beeld was gewoonlijk zeer typisch.

Wij kregen fraai hoog klier-epitheel te t&ien, dat geen
submucosa heeft doch door een celrijk stroma van cellen met
groote spoelvormige kernen begrensd wordt. Dikwijls waren
er cysteuse holten aanwezig; het epitheel was soms wisselend
van karakter: bij ontbreken van celrijk stroma werden de
cellen plat; een mikrophotogram geeft hiervan een duidelijk
beeld (zie fig. 1.). In twee gevallen zagen wij zeer fraai tril-
haar-epitheel.

Het spierweefsel vonden wij in bijna alle gevallen zeer
sterk ontwikkeld. Het myometrium, dat endometriose be-

vatte, had steeds een dikte, die den normalen uteruswand
verre overtrof. De appendix en de dikke darm vertoonden
beide ter paatse van het gezwel een kolossale verdikking
van den spierwand. De polyp van de baarmoeder bestond
voor een zeer groot deel uit glad spierweefsel. De beide
blaasendometriomen waren in een sterk hypertrophischen
blaaswand gelegen, en ook de gezwellen van den navel en
het litteeken bevatten klierbuisjes, die rijkelijk door spier-
vezels waren omgeven. Alleen in het ovarium hebben wij
geen spierweefsel gevonden en ook uit de litteratuur blijkt
wel, dat het hierin betrekkelijk zelden voorkomt. Het is wel
eigenaardig dat in dit origaan juist de chocolade-cysten bij
voorkeur optreden; eene verklaring hiervoor weten wij niet
te geven.

Evenmin is met zekerheid te zeggen, of het spierweefsel een
nieuwvorming is, of wel uit het reeds bestaande spierweefsel
door hyperplasie is ontstaan.

Dikwijls zagen wij klierbuisjes fraai hoog epitheel te midden
van spierweefsel liggen zonder begeleiding van celrijk stroma.
Eveneens troffen wij meermalen celrijk stroma aan tusschen
de spierfibrillen vooruitgeschoven, terwijl klierepitheel ontbrak.

Indien dergelijke bevindingen aan den rand van een endo-
metriose voorkomen, mag men besluiten hier uitloopers van de
weokering voor zich te hebben. Men vraagt zich dan af: welk
bestanddeel groeit het eerst uit: het klier-epitheel of het cel-
rijke stroma? Vindt men, zooals wij in een der subsereuse
endometriomen de klierbuisjes met hoog epitheel aan den rand
van een haard vooruitgeschoven in het omgevende spier-
weefsel, dan moet men wel aannemen, dat het epitheel alleen
in staat is verder te woekeren. Dit mag men niet zonder meer
aaimemen voor het celrijke stroma, dat geïsoleerd ligt. Hier
is het immers steeds mogelijk, dat men den rand van een
endometrium-haard heeft aangesneden, waarbij wel het om-
gevende cytogene weefsel in de coupe is gevallen, doch het
klierepitheel nog niet. Men kan slechts met serie-coupe\'s uit-
maken of dit het geval is. Inderdaad troffen wij in de serie

der appendix eilandjes van cytogeen weefsel aan, doch in
aansluiting hieraan vonden wij klierbuisjes. Wij maken hieruit
op, dat het het epitheel is, dat zich het eerst een weg baant en
dat er door secimdaire veranderingen cytogeen weefsel om de
buisjes komt te liggen. Waarin deze secundaire veranderingen
bestaan, kan men slechts gissen.

Alle praeparaten, die wij van onze gevallen onder de oogen
kregen, gaven een goed beeld van den infiltreerenden groei;
men zag overal de klierbuisjes tusschen de spiervezels en de
bindweefsel-fibrillen dringen; in een geval woekert het gezwel
door vergroeiingen tusschen twee organen. Omschreven tu-
moren zagen wij aan het lig, rotundum, den navel, het liteeken
en bij een klein subsereus endometrioom. De andere gezwellen
hadden geen scherpe grens tegen de omgeving, ook niet de
blaas-endometriomen, al maakten deze mikroskopisch ook den
indruk van omschreven knobbels.

Dat er destructie op kan treden, moeten wij op gezag van
anderen aannemen; zoo lezen wij bij R, Meyer en Kitai, dat
bindweefsel-fibrillen en spiervezels vernield kunnen worden.
Waar in de gevallen van Cullen het endometrium door het
epitheel der vagma woekert, is er eigenlijk ook van destructie
sprake; eenzelfde geval vinden wij in de Nederlandsche
literatuur bij Boerma, In onze gevallen hebben wij geen de-
structie van weefsel aangetroffen. Noch het slijmvlies van het
colon, noch dat van de appendix worden door het gezwel aan-
getast, Het te gronde gaan van het weefsel van den eierstok
valt niet onder dit begrip, daar hier het weefsel niet door
tumorcellen, doch door bloeduitstortingen vernield wordt.
Het binnendringen van lymphvaten na vernieling van het
endotheel hebben wij nimmer gezien. Wij betwijfelen het dan
ook sterk of endometrium in een lymphvat kan geraken. In de
appendix-tumor vonden wij op enkele plaatsen \'t endometrium
grenzen aan lymphvaten. Het endotheel was fraai te zien en
lag tegen het hooge klierepitheel aan. Dat er hier een ver-
binding tusschen beide weefsels was opgetreden, daarvan was
geen sprake. Een foto licht dit verder toe (zie afb. 2).

Zooals wij vroeger reeds opmerkten, troffen wij enkele malen
een beeld aan, dat den indruk zou kunnen wekken, dat
endometrium in een lymphspleet was geraakt. Wij hebben hier
de spleetvormige cysteuse ruimten op het oog, met laag epitheel
bekleed, dat niet op cytogeen weefsel rust, doch waarvan een
gedeelte van den wand fraai hoog epitheel draagt, (Zie afbeel-
ding no, 1], Slechts weinig kennis der endometriosen is ver-
eischt om in te zien, dat er hier cysteuse ruimten van den
tumor en geen lymphspleten in het spel zijn.

Het is duidelijk, dat de endometriosen zich niet schematisch
onder laten brengen in een bepaalden groep der blastomen.
Eensdeels hebben zij overeenkomst met goedaardige gezwellen.
Zij bestaan immers uit typisch weefsel, zij vormen geen metas-
tasen. Zij missen echter de scherpe begrenzing. Met de kwaad-
aardige gezwellen hebben zij de infiltreerendc groei gemeen;
Zij hebben evenwel een geringe neiging tot destructie.

De chocolade-cysten vonden wij eenige malen in het ovarium,
terwijl er tegelijkertijd een duidelijke endometriose van de
eierstok bestond. Dikwijls waren deze cysten met kubisch
epitheel bekleed, soms echter was deze bekleeding niet meer
aanwezig. De laag pigmentrijke cellen werden door ons in
meer dan een geval gezien. Wat de „endothelial leukocyts
van Sampson precies zijn, is ons niet geheel duidelijk. Als dit
de gezwollen met pigment gevulde pellen zijn, dan troffen wij

ze meermalen aan.

Wat beteekenen de chocolade-cysten nu voor de diagno-
stiek? Daar er bloedingen van verschillenden aard in de
eierstok voorkomen, mag men uit aanwezigheid van een bloed-
cyste in het ovarium niet tot de diagnose: chocolade-cysten
van endometrioiden oorsprong besluiten. Er worden steeds
bloedingen in follikels, in corpora lutea of in het stroma ovarü
genoemd; hiernaast vonden wij nog een bloedcyste, die naar
alle waarschijnlijkheid door een adeno-carcinoom werd ver-
oorzaakt. Wij betwijfelen het echter ook of het mikroskopisch
beeld van den wand van een bloed-cyste ons steeds zekerheid
kan geven over de diagnose; wat men te zien krijgt zijn immers

de resten van oude bloeduitstortingen. Slechts dan heeft men
zekerheid, als men in den wand van de chocolade-cyste klier-
buisjes van den bouw van het uterusslijmvlies, al of niet met
cytogeen weefsel aantreft. Tweemaal zagen wij een subsereuse
endometriose (in den uterus en in den blaaswand), waarbij de
ovariën chocolade-cysten bevatten, zonder dat het ons gelukte
om klierbuisjes in de eierstok te vinden. De diagnose: endome-
triosis ovarii is in zulke gevallen wel zeer waarschijnlijk, doch
niet strikt bewezen.

De theorieën over het ontstaan der endometriosen zijn,
zooals de meeste verklaringen over de herkomst van ge-
zwellen, veronderstellingen van grootere of minder groote
waarschijnlijkheid. Het is moeilijk, soms zelfs geheel ondoenlijk
om strikte bewijzen aan te voeren voor of tegen een bepaalde
zienswijze. De theorieën, waarmede wij in het literatuur-
overzicht kennis maakten waren de volgende:

a. De afleiding van oernier of oemiergangen (von Rech-
linghausen, Breus).

b. De afleiding van het epitheel der Müllersche gangen,
(Kossmann).

c. Ontsteking als primaire factor. (Meyer, Hueter, Tobler).

d. Afleiding van het coeloom-weefsel (Dc Josselin de Jong,
thans ook Meyer, eertijds Lauche).

e. De implantatie-theorie van Sampson, (gedeeltelijk ook
door Lauche gehuldigd).

f. De hystero-adenosis metastatica van Halban.

g. Dc latere opvatting van Lauche, waarbij hij de ontwik-
keling der gezwellen op vcrschillcridc oorzaken terug-
voert en dus een veelvuldige ontstaanswijze aanneemt.

h. Dc afleiding van het endothecl der lymphvaten.

Dc eenige zienswijze, die zich ons inziens voor een proef-
ondervindelijk onderzoek eenigszins laat leenen, is dc im-
plantatie-theorie van Sampson. Hier moet immers aan een

aantal vereischten worden voldaan, wil er sprake van zijn, dat
overblijfselen van uterusslijmvlies in de buikholte tot gezwellen
uitgroeien. Deze vereischten hebben wij in hoofdstuk IV achter-
eenvolgens behandeld, en op deze plaats willen wij nagaan
welke waarde onze bevindingen hebben voor de beoordeeling
der implantatie-theorie. De feiten, die door ons onderzoek ter
onzer keimis kwamen, zijn geen van alle bewijzend voor de
implantatie-theorie; de meeste pleiten er lijnrecht tegen.

Van het grootste belang achten wij in dezen de bevindingen
in menstruatie-bloed. De vraag, of dit inderdaad door de tubae
in de buikholte kan geraken, kunnen wij niet naar eigen onder-
zoekingen beantwoorden, deze ligt meer op het gebied van den
klinicus. Hoewel de onderzoekingen van Guthmann het niet
waarschijnlijk maken, willen wij het niet geheel uitgesloten
achten. Wel hebben wij ons een oordeel kunnen vormen over
de vraag, of de weefselresten, die bij de menstruatie worden
afgestooten, nog tumoren kunnen geven. Onze bevindingen
dwingen ons deze vraag beslist ontkennend te beantwoorden.
Het is wel in de allereerste plaats dit punt, dat ons geen aan-
hanger maakt van de zienswijze van Sampson, Wanneer men
weet, welke moeilijkheden er te overwinnen zijn bij de chirur-
gische plastiek, om gezonde weefsels over te planten, dan kan
men het als uitgesloten beschouwen, dat weefselresten, die
nauwelijks meer als endometrium te herkennen zijn, voor
voortwoekeren in aanmerking komen.

De proeven, bij konijnen genomen, pleiten niet ten gimste
der implantatie-theorie, doch wij zouden deze uitkomsten niet
zonder meer tegen Sampson willen aanvoeren. Men zou als
volgt kunnen redeneeren:

„Waar gezond versch uterusslijmvlies bij het konijn reeds
niet tot woekering is gekomen op de serosa, daar zal het nog
minder het geval zijn met slijmvlies-resten van de menstruatie
afkomstig,"

Wij willen echter niet een volkomen analogie treldcen
tusschen deze operatieve behandeling bij het konijn en de
retrograde menstruatie en implantatie van Sampson. Met een

dierproef is een patliologisch gebeuren bij den mensch nu
eenmaal niet na te bootsen en het zou kunnen zijn, dat er bij
de vrouw onbekende factoren zouden meewerken, die wij bij
onze proefnemingen over het hoofd zien. Deze zijn dan ook
meer gedaan om een vergelijking te kunnen maken met de
uitkomsten van Katz en Szenes,

Deze laatsten geven wel aan, een aantal cysten op het buik-
vlies gevonden te hebben, doch hunne afbeeldingen geven
cysten met laag epitheel en papillaire woekeringen weer, niet
echter een endometriose, In één geval namen wij zelf ook
cysten waar, die zeker niet met actieve woekeringen op een
lijn zijn te stellen, daar zij alleen regressieve veranderingen
vertoonden. Overigens zagen wij slechts degeneratie van het
ingebrachte weefsel en daarop volgende pathologische organi-
satie, Wij besluiten uit deze waarnemingen, dat met dier-
proeven geen uitkomsten zijn te verlcrijgen, die de implantatie-
theorie aan waarschijnlijkheid doen winnen.

Vervolgens gingen wij bij eenige endometriosen na, hoe het
stond met enkele factoren, waarop Sampson den nadruk legt,
namelijk: afwijkingen, die den afvoer van menstruatie-bloed
verhinderen, zoodat het door de tubae een uitweg zoekt. In
een twaalftal gevallen gingen wij na of er sprake was van
myomen of liggingsveranderingen: hier troffen wij 5 maal een
myomateusen uterus aan en eenmaal eene verplaatsing van den
uterus naar links.

Eenmaal waren er geen afwijkingen aan de baarmoeder te
vinden, In 5 gevallen wordt er niets over vermeld, doch in een
der gevallen hebben wij alle redenen om aan te nemen, dat de
baarmoeder is verplaatst ten gevolge van een groote tumor in
het rechter ovarium. Wij schrijven aan deze afwijking
niet de rol toe, die Sampson er aan toekent. De liggings-
veranderinen van de baarmoeder zijn ons inziens veelal het
gevolg van een peritoneale endometriose, die tot bloedingen
en vergroeiingen aanleiding gaf; een andere oorzaak ervoor is:
het vormen van groote chocolade-cysten in de ovariën, waar-
door de baarmoeder verdrongen wordt. De myomen achten wij

een tegelijkertijd optredende afwijking in het genitaalapparaat,
zonder hen aansprakelijk te willen stellen voor belemmering
in den afvoer van het menstruatie-bloed.

Dat de ovariën dikwijls de zetel der heterotopieën zijn, hierin
stemmen wij met Sampson overeen. In twaalf gevallen troffen
wij 6 maal endometriosis ovarii aan; in één geval was de af-
wijking in het ovarium de eenige; in 5 gevallen was deze
gecombineerd met een elders gelegen endometriose (colon,
appendix, uterus). In 4 gevallen van endometriose (uterus,
blaas) was er in de ovariën geen afwijkingen te vinden, terwijl
het in twee gevallen twijfelachtig was; in deze laatste gevallen
bevatten de ovariën namelijk wel chocolade-cysten, doch het
gelukte ons niet typische endometriose te vinden.

De verklaring, dien wij aan dit gelijktijdig optreden van de
heterotopie geven, is niet dezelfde als die van Sampson. Wij
bespraken in hoofdstuk IV reeds uitvoerig, dat er bij onze
endometriose van het colon sigmoideum geen beslissing is te
nemen over de wijze van groei en uitbreiding; daarvoor had
het proces te lang geduurd en de secundaire veranderingen
(bloedingen, ontstekingen) hadden het beeld zeer vervaagd.
Bij de heterotopie in den dunnen darm, door De Josselin de
Jong beschreven, zijn wij van meening, dat het ovarium niet
de rol van „intermediary host" heeft kunnen spelen, daar de
afwijking ten tijde van de eerste operatie nog niet bestond.

Bij onze appendix-endometriose sluiten wij de implantatie-
theorie eveneens uit, daar hier de oppervlakkige beperkte
endometriosis zich in het ovarium secundair door adhaesies

heeft genesteld. , ,

Er blijven dan nog over de drie gevallen van endometriosis
uteri externa, waarbij de ovariën chocolade-cysten en endome-
trium bevatten. Bij al deze praeparaten is de serosa der baar-
moeder glad en glanzend en er is nergens een spoor van
adhaesies of oneffenheden te zien. Dit noopt ons ook in deze
gevallen de implantatie-theorie te verwerpen.

Ten slotte namen wij in den wand der urineblaas gezwellen
van den bouw van het baarmoederslijmvlies waar, die zoo-

danig zijn gelegen, dat men moeilijk kan aannemen, dat
menstruatie-bloed uit de tubae zich er zou nestelen.

Daarbij komt nog, dat het peritoneum, dat het gezwel be-
kleedde, in geen van beide gevallen een afwijking vertoonde.

Op de volgende drie punten hebben wij dus onze be-
vindingen met Sampson\'s beschrijvingen vergeleken:

1, Het gelijktijdig aanwezig zijn van endometriosis externa
en myomata uteri,

2, Het gelijktijdig aanwezig zijn van endometriosis externa
en liggingsveranderingen der baarmoeder.

3, Het gelijktijdig aanwezig zijn van endometriosis externa
en endometriosis ovarii.

Wij moeten inderdaad toestemmen, dat de waarnemingen
van Sampson met de onze in deze opzichten eenige overeen-
stemming vertoonen. De uitleg, dien wij er aan geven, wijkt
evenwel in alle opzichten geheel van Sampson\'s zienswijze af.

Een groot bezwaar tegen zijn theorie is verder de onmoge-
lijkheid om een verklaring tc geven voor de heterotopieën in
navel en lies; als metastasen kunnen deze geenszins beschouwd
worden. Wij komen hierop nog terug en volstaan er hier ter
plaatse mede met er op te wijzen, dat navel en lies geen ge-
bieden zijn, waarheen de gezwellen van baarmoeder en eierstok
bij voorkeur hunne metastasen zenden.

Bij de bespreking der andere theorieën kan men zich minder
door proefondervindelijke uitkomsten dan wel door beschou-
wingen van algemeenen aard laten leiden.

De oemier-theorie heeft thans alleen nog historische waarde.
In hoofdstuk III noemden wij reeds onze bezwaren ertegen.
Deze waren niet zoozeer gegrondvest op anatomische verhou-
dingen, als wel op de volgende overweging: De bouw en de
functie der endometriosen komt met het uterusslijmvlies over-
een; de tumoren worden niet bij het mannelijk geslacht ge-
vonden.

Om de bezwaren tegen de ontstekingstheorie hier uitvoerig

uiteen te zetten, achten wij volkomen overbodig. Indertijd heeft
de Josselin de Jong in meer dan een verhandeling de onjuist-
heid ervan in het licht gesteld. R. Meyer, die oorspronkelijk de
ontsteking een primaire rol toekende, is van zienswijze ver-
anderd, zoodat thans niemand meer ontsteking als oorzaak
beschouwt.

De hystero-adenosis metastatica van Halban achten wij geen
gelukkig denkbeeld. Vooreerst reeds omdat men, zoo er metas-
tasen konden optreden, deze ook in andere gedeelten van het
lichaam zou moeten aantreffen, zooals in de retroperitoneale
lymphklieren en in de lever. Hiervan is geen sprake. Verder
achten wij de verspreiding langs de lymphwegen allerminst
bewezen. In enkele gevallen troffen wij klierbuisjes in de nabij-
heid van lymphbanen aan, zonder dat het endometrium naar
binnen woekerde. Wij zagen tevens beelden, die een oogenblik
zouden doen vermoeden, dat endometrium in een lymphspleet
was gelegen, doch bij nader inzien had men hier steeds met
grillig gevormde cysteuse ruimten van den tumor te maken.

In alle praeparaten zag men een duidelijk verschil tusschen
de lymphvaten en de klierbuisjes van het gezwel.

Dat de heterotopieën uit lymphendotheel ontstaan, zooals
Schiller aanneemt, kunnen wij evenmin beamen. In geen der
coupe\'s konden wij hiervoor aanknoopingspunten vinden.

Zoo zagen wij in enkele doorsneden van de appendix (eigen
geval no. 2) een zeer opvallend verschil tusschen de lymph-
vaten en de vlak er aan grenzende klierbuisjes, die den bouw
van het baarmoederslijmvlies vertoonen (zie figuur 2), Lymph-
endotheel en ectopisch endometrium zijn geheel verschillende
weefsels en in alle mikroskopische praeparaten van endometri-
osen was het steeds gemaldcelijk beide vormelementen van
elkaar te onderscheiden. Evenmin gaat het aan onï, zooals
Schiller doet, de klierlumina van een ectopische deciduose
van het endotheel der lymphvaten af te leiden. Aan de hand
van afbeeldingen en beschrijvingen van een externe endo-
metriosis decidualis en van een decidua behoorende bij een
extra-uterine graviditeit komt de Josselin de Jong dan ook

tegen deze beweringen van Schiller op, zooals wij in ons
literatuur-overzicht reeds uitvoeriger vermeld hebben.

De afleiding van het klierepitheel der buizen van Müller

heeft tweeërlei bezwaren.

Ten eerste ontwikkelen de heterotopieën zich in een gebied,
dat veel uitgebreider is dan dat. waarin de buizen van Müller
ontstaan,

In de tweede plaats bevinden zich bij den man eveneens
embryonale resten der buizen van Müller; hier treden echter

nimmer deze woekeringen op, . , .

De afleiding van het coeloom-weefsel heeft het groote voor-
deel. dat men alle localisaties der woekeringen ermede kan
verklaren. Geen der andere theorieën is hiertoe in staat.

Uit het oorspronkelijke coeloom-weefsel ontwikkelen zich
immers zoowel het peritoneum als de buizen van Müller. Waar
nu de heterotopie ook genesteld moge zijn. in den wand der
baarmoeder (centraal of peripheer). in den darmwand, in den
navel, in een litteeken of in de lies, overal vindt men, of kan
men vinden, de resten van coeloom-weefsel. Hoe is nu echter
het ontstaan der woekeringen te denken? Wij hebben hier een
afwijking, die alleen voorkomt bij de vrouw, tusschen de
puberteit en de menopauze. Niets ligt meer voor de hand dan
aan de werkzaamheid van den eierstok een overwegenden in-
vloed op de ontwikkeling toe tc schrijven. Wat ten slotte de
oorzaak is van deze woekeringen, waarom deze zich wel bij
de eene vrouw ontwikkelen en niet bij de andere, blijft voor
ons verborgen. De voorstelling, die wij er na de bcstudeermg
van dit vraagstuk over hebben gevormd is deze:

Het peritoneale weefsel kan krachtens zijn afstamming uit
het coeloom-epitheel bij het vrouwelijk geslacht in enkele ge-
bieden de potentie behouden, om, onder invloed van de hor-
monen van de eierstok, veranderingen te ondergaan, die leiden
tot de ontwikkeling van elementen van het systeem der bmzen
van Müller, de physiologische derivaten van het coeloomepi-
thcel. Die veranderingen zijn in algemeenen zin samen te
vatten onder het begrip: endometriose of endometriomyose.

De verschillende vormen, waaronder deze woekeringen zich
voordoen en de wijze, waarop wij deze uit het coeloomweefsel
afleiden, meen ik met het onderstaande schema te kunnen
verduidelijken:

COELOOMWAND

peritoneum peritoneaalwecfsel met potenties

van coeloomweefsel

Hieruit kan zich, onder invloed van hormonen
van het ovarium, ontwikkelen

l

volledige endometriose

endometriosis, endometrioom, endometriomyosis en dometriomyoom.

buiten dc zwangerschap kunnen zich
hieruit: „chocolade cysten" ontwikkelen i

i

I

onvolledige endometriose
(b.v. alleen cytogeen weefsel
of onvolledig functionecrend,
dus niet mcnstruecrend
endometrioid weefsel

ectopische deciduacelle»

Gewoonlijk leiden de aanhangers der coeloom-wand-theorie
de endometriosen van het serosa-epitheel af. Uit waarnemingen
aan eenige endometriosen verricht, hebben wij ons afgevraagd,
of de potenties ook niet aan het weefsel daaronder zijn ge-
bonden. Wij troffen in een baarmoeder een uitgebreide endo-
metriose aan, die zich op eenigen afstand van de serosa in het
myometriimi had ontwikkeld. Er was geen verbinding met de
serosa en evenmin met het slijmvlies. Bij dc endometriomen
van dc blaas waren de gezwellen op geringen afstand onder
de serosa gelegen, terwijl deze laatste volkomen gaaf en glad
was. Bij ccn 4-tal subsereuse endometriosen van de baar-
moeder zagen wij steeds een glad en glanzend peritoneum, dat,
zooals de chirurg in een der gevallen vermeldt, goed over dc
tumorknobbcls verschuifbaar was.

De gezwellen waren in deze gevallen steeds op geringen
afstand onder de serosa gelegen. Zoodoende zijn wij geneigd
aan te nemen, dat de potentie niet alleen aan de oppervlakte
der serosa is gevonden, doch ook in de diepere lagen ervan
kan gelegen zijn. Waar wij van het kiemepitheel van de eier-
stok weten, dat het in het stroma binnengroeit, behoeft een
overeenkomstig gebeuren bij het coeloom-epitheel op andere
plaatsen niet te bevreemden.

Wij sluiten hier onze beschouwingen af met een enkel woord
over de laatste opvattingen van Lauche. Deze wil van een
gemeenschappelijke afleiding niet meer weten, doch is geneigd
voor sommige heterotopieën een implantatie aan te nemen,
terwijl hij voor andere aan zijne vroegere opvattingen vast-
houdt, Het wil ons voorkomen, dat hij hiermede het toch al
moeilijke vraagstuk noodeloos ingewikkeld maakt. Waar hij
de tumoren naar hunne ontstaanswijze indeelt in: hyperplasio-
gene, regeneratieve, metaplastische, transplantatieve, blasto-
mateuse en dysontogenetische, kunnen wij hem moeilijk volgen.
De Josselin de Jong roert dit punt in een zijner laatste publi-
caties op de volgende wijze aan:

„Demgegenüber lehnen wir 3 (metaplastische) und 4 (trans-
plantatieve) ab tmd was die hyperplasiogene, dysontogeneti-
sche und blastomatöse Gruppen betriff, möchten wir bemerken,
dasz diese Unterscheidung keine zutreffende ist. Hyperplas-
tische so wohl wie dysontogenetische Wucherungen können in
Blastome übergehen; an einem Blastom, vor allem nicht, wenn
es ein Blastom ist von so deutlich ausgesprochenen organoiden
Charakter wie in diesen Fällen, ist es nicht ab zu lesen, ob es
aus einer hyperplasie oder einer dysontogenetischen Wuche-
rung entstanden ist oder von vornherein als Blastom sich ent-
wickelt hat. Für ein regeneratorisches Prinzip liegt bei den
ektopischen peritonealen endometriosen kein Grund vor."

Met deze korte bewoordingen is de ondoelmatigheid cn de
onzekerheid van Lauche\'s nieuwe indeeling voldoende geken-
schetst.

Onze opvatting over de heterotopieën van den bouw van het

uterusslijmvlies kumien wij na het voorafgaande in deze punten
samenvatten:

1. De heterotopieën van den bouw van het uterusslijmvlies
kimnen zich voordoen als:

Endometriosen, endometriomen, endometriomyosen, endo-
metriomyomen, chocolade-cysten, endometriosis decidu-
alis,

2. De woekeringen komen alleen voor bij het vrouwelijke
geslacht. Zij worden veelvuldig aangetroffen,

3. Men treft de afwijking alleen aan tusschen de puberteit
en de menopauze; vóór de puberteit komen zij nooit voor,
na de menopauze gaan zij weder terug. De invloed van
het ovarium is dus onmiskenbaar.

4. De woekeringen groeien infiltreerend; als er adhaesies
tusschen organen zijn gevormd, kunnen zij zich hierdoor
van het eene orgaan op het andere verbreiden.

5. Het klier-epitheel groeit bij het verder woekeren het
eerst in de omgeving binnen, daarna treden de andere

bestanddeelen op.

6. Soms is het epitheel van trilharen voorzien, waardoor het
grootere gelijkenis vertoont met het epitheel der eileiders.

7. Bij endometriosen is verbreiding langs de lyphwegen of
de bloedbaan nooit waargenomen,

8. Er komen in het ovarium dikwijls resten van oude bloe-
dingen voor, die aan andere oorzaken dan aan endo-
metriosis te danken zijn.

9. De aanwezigheid van bloed- of chocolade-cysten in het
ovarium is dus op zichzelf niet met zekerheid het bewijs
dat deze uit ectopisch endometriumweefsel ontstaan zijn.
Alleen het gelijktijdig aanwezig zijn van klierbuisjes met
cytogeen weefsel van den bouw van het uterusslijmvlies

geeft zekerheid,

10. De implantatie-theorie van Sampson, zoowel als het be-
grip „hystero-adenosis metastatica" van Halban zijn te
verwerpen,

11. De meening van Schiller dat de klieren der endometri-

osen zich uit lymphvaten ontwikkelen, wordt nóch door
histologisch onderzoek van anderen, noch door dat van
mijn gevallen, gesteund.

De functioneele overeenkomst met normaal endometrium
is hiermede ook in tegenspraak,

12, De theorie, die het ectopisch endometriumweefsel in zijn
verschillende vormen uit het coeloomweefsel afleidt,
strookt het best met de feiten; zij is in staat alle tot nu
toe bekende waarnemingen onder één verklaringsbeginsel
samen te vatten. Daaronder verstaan wij, dat het weefsel,
dat van het coeloom-weefsel afstamt, een potentie heeft
behouden om onder invloed van ovariaalwerkzaamheid
volledig endometrium, onvolledig endometrium, een vol-
ledige decidua met klierelementen of alleen groepen
decidua-cellen te vormen,

13, De potentie is niet alleen aan het oppervlakkige serosa-
epitheel gebonden, doch moet eveneens worden toege-
kend aan dieper gelegen weefsellagen der serosa.

14, Eene indeeling der woekeringen naar hare aetiologie
(Lauche) berust vooralsnog niet op voldcoende weten-
schappelijke bewijzen,

15, Maligne ontaarding is, voorzoover onze ervaringen
reiken, zeer zeldzaam.

16, Het gebonden zijn dezer woekeringen aan een bepaalde
levensperiode der vrouw, hare verdwijning na de meno-
pauze, hare afhankelijkheid van den hormonalen invloed
van het ovarium, haar veelzijdig morphologisch aspect,
haar infiltreerende groeiwijze zonder boosaardige weefsel-
vernieling en daarbij het ontbreken van metastaseering:
dit alles maakt, dat men ze niet zonder meer in het
systeem der blastomen kan inlasschen, maar dat zij onder
de progrediënte weefselwoekeringen een afzonderlijke
plaats in de pathologie innemen,

17, De kennis dezer nieuwvormingen, harer anatomische en
klinische bijzonderheden, is van groot gewicht voor den
gynaecoloog, daar dit van beslissenden invloed is op
zijn handelen.

GERAADPLEEGDE LITERATUUR.

1, Ascherin: Adenomyosis uteri gravidi, Archiv f, Gynaec. 120—
1923.

2, N. J, A. F. B O c r m a ; Myoadenoom van het bekken-bindweefsel
met doorbraak naar de scheede, Ned. Tijdschr. v, Geneesk. 1925,
2de helft No, 15, blz, 1689.

3, Bromann: Normale und abnormale Entwicklungsgeschichte des
Menschen,

4, Cullen: Adenomyoma of the uterus, 1908,

5, - Adenomyoma of the round ligament and incarcerated omen-
tum in an inguinal hernia, together forming one tumor. Surgery, gyne-
cology, obstetrics. Maart 1926, Bldz, 258—260.

6, - The Distribution of Adenomyomas containing Uterus-mucosa.

Archiv of Surg. Sept, 1920, Vol. I, bldz. 215—283,

7, - Three Cases of Subperitoneal pedunculated Adenomyoma.

Archiv of Surg, Mei 1921, Vol, II, bldz, 443—454,

8, Dietrich: Zur adenomyombildung in Bauchnarben. Archiv f.
Gyn, 120—1923.

9, Geller: Uber Drüsengewebe in der Kaiserschnittnarbe der Gebär-
mutter, Zeitschr. f. Geburtsh. und Gynaec. LXXXVIII—1925,

10. Gross: Endometrioide Heterotopie am Colon sigmoideum im Sta-
dium klimakterischen Rückbildung. Frankf, Zcitschr, f. Path, Bd.
XXVIII-H, 2-1925.

11. Guthmann: Eine neue Methode zur operationslosen Prüfung der
Eileiter-durchgängigkcit (Pertubation). Monatschr. f. Geburtsh. und
Gynaec. 59.-H. 1-2,-1922.

12. Halban; Hystero-adenosis metastatica, Zcntr,bl, f. Gyn. 1925-No. 7,
pag. 387.

13, van Heerde: Dc sogenaamde adcnomiomcn van dc ovarië, Inaug.
Dissert, 1923, Amsterdam,

14, Hueter: Uber cntzündlichc Drüsenartige ncubildungcn; des Peri-
toneums, (Peritonitis adenoides), Frankf, Zeitschr. f. Path, 21-1918,

15, dc Josselin dc Jong: Subseröse Adenomyomatosc des Dünn-
darms. Virch, Axch, 211-1913,

16, -Zur Frage der Subscröscn Adenomyomatosis des Dünndarm«.

Frankf, Zeitschr. f. Path. 22 Bd.-H. 3.

17. - Zur Kenntnis der peritonealen Adenomatöse resp. adenomyo-
matosc des Darms, Virch, Arch, 250-1924,

18. de Josselin de Jong: Zur Frage der Endometriosis resp, Dezi-
duosis externa (peritonealis), Virch, Arch, Bd, 262,

19. de Josselin de Jong und de Snoo: Uber die Endometriose
des weiblichen Genitalapparates, (Ein Beitrage zur Kenntnis der
heterotopen Wucherungen vom Bau der Uterusschleimhaut), Virch,
Arch. 257-3 H,-bIdz, 23,

20. Katz und Szenes: Untersuchungen über die Verplanzung des
Endometriums in die Peritoneal-höhle beim Kaninchen, Zeitschr. f,
Geburtsh. 44-1924; tevens (met afbeeldingen): Zeitschr, f, Geb, und
Gyn. XC-41-bldz, 74.

21. Kitai: Beitrage zur Anatomie und Genese der endometranen Adeno-
myosis (Adenomyosis uteri interna). Arch, f. Gyn, Bd, 124.-H, 1,-1925,

22. _ Uber Adenomyohyperplasie (Adenomyosis) uteri externa und

Teerzysten des Ovariums, Arch, f. Gyn, Bd, 126. H, 2j3.

23. _ Uber einen Fall von Adenomyosis corporis uteri aus dem

heteropen Epithel eines mit dem Ulerus verwachsenen Pseudo-
mucin-cystoms. Arch. f. Gyn. Bd. 126. H, 2/3,

24. Lahm: Zur adenomyosis des weiblichen Gcnilalapparles, Zeitschr.
f. Geburtsh, und Gynacc, LXXXV-2-1922,

25. - Schleimhautdurchwanderung durch die Tuben, Zentr.bl, f.

Allg, Path, und Path. An. Bd. XXXVI. No. 213,

26. Lauche: Die cxtra-gcnitalcn heterotopen Epilhelwucherungen vom
Bau der Uterusschleimhaut. Virch, Arch. No. 243.

27. - Die heterotopicn dos orts-gehörigen Epithels im Bereich des

Verdauungskanals. Virch. Arch. Bd. 252, bldz, 39.

28. - Die Bedeutung der heterotopen Epithelwucherungen vom Bau

der Uterusschleimhaut für die Gynaecologie und ihre neue Erklärung
durch Auto-iroplanlation von Endometrium bei menstruation in die
Bauchhöhlc. (Sampson), Zenlr.bl, f. Gyn. 1924.

29. - Zur Frage der Entstehung der heterotopen Wucherungen vom

Bau der Uterusschleimhaut. Zentr.bl. f, Palh, Anat. 15 Mrl. 1925.

30. R. M e y e r : Fibro-adenoma lig, ovarii proprii. Zeitschr. f. Geb. und
Gyn. 48-1903.

31. - Uber cntzündlichc hclerolope Epilhelwucherungen im weib-
lichen Genitalgebied und über eine bis in die Wurzel des Mesocolon
ausgedehnte benigne Wucherung des Darmepilhels. Vircli. Arch,
195-1909.

32. -- Zur Frage der Urnicrcn-gencse von Adenomyomen. Zenlr.bl.

f, Gynacc. No. 15-1923.

33. - Zur Frage der heterotopen Epilhelwucherungen insbesondere

des Pcritoncalcpilhcls und in den Ovarien. Virch, Arch, 250-1924.

34. - Krilischc Bemerkungen zur Halban\'s „Hyslcro-adcnosis mctas-

latica". Zcntr.bL f, Gynacc, No. 38-1925.

35 R Meyer und Kitai: Beitrage zur Lehre von der Ato-y^
^d adeno-fibrosis der Weiblichen Geschlechtsorgane. Verh. der Deut-

sehe Path. Ges. Zwantigste Tagung. 1925.
36. M L. Muller: Adenosis Ovarii. Ned. Tijdschr. v. VerL en Gyn. 28.

3, V 0 " u\'s- u=d Lieden, Ul«r di, helerotopeo Ep " -
Ljen Bau der U.er-sschUimhaut im Ovanun. u=dj,re
h„4n .u d» Teer, oder ChocoUde.cy.len, Arch. I. Gyn. Bd. 122

38 P\'e UI p i c r r e : De quelques ca, d\'hiteolopies epithéUales de carac

3, trn\'ri^llntTKarr::\'Die Adeno.yo.e und C.Udenonvyo.
me der Uterus- und Tubenwandung. 1896,

Hcn.orrha,ic cysu o, Ihe ovary, ^eir
imrorUnceLd especially their relation to pelvic adenoma, of ende
Ztuype (Aden\'omyon.a) of the U.^s Rectova^rnal septum, s.«.

43, ÜL_ The me history of ovarian ï-»\'»^\'\'^
endometrial (Miillerian) type. Am. Joum o Obst, and G^. Oc 922-

44. Schiller: Zur Fraje des cctopischeii endomelrium., Archiv

45 SchTnd\'ur%ur\'Vra4. der Adcnomyosis der Weiblichen Genital-
Ljanen bes: des Eierstocks, zugleich über die cndometno.dc Fehl-

4, rcrvfarzI:rc";;-Endome.ria. Tissue in the Ovary. Am.

4, 1 u "r. »".riTn d e ^»n „ bc«,^ .. K..

L irAdenomyomen des WeibUchen Ger^italapparatcs. MonaUchr.

4, ATen^myrde. rechten U,am. ovaHi proprium.

4, des UUrus auf den Mast-

SO. rd;rro:OvÏt:t?roe!fn^1;. Nei Tiidschr. v. Gen. 1,22.

51 sL\'uki: Uber endometrioide, Adenom,om und endometrioide ado-
Lmatose de, Wurmlortsatie,. Virch. Arch. 250-1924.

52 Tobler-. Uber Tumorarli«c entzündliche uleru.-drü..n-5hnhcho
Wuch\'e^nsen des Peritoneal-epithel, am Colon .iämo^deum. (Peri-
tonitis adenoides Hueteri). Frankf. Zeitschr. f. Path. 29-543 1923.

53 Tobler: Uber Tumorartige entzündliehe uterus-drüsen-ähnliehe
Wucherungen in laparotomie-narben \'

Wucherungen im Nabel. Frankf. Zeitschr. f. Path. 29-558-1923.

54. Untrbtrger: Experimentelle ^^^^^^^^ ^^ ^^^^^^^
Decidua. Monatschr. !. Geb. und Gyn. Bd 55. H. 2/3-1921.

55. Vogt: Uber die Verschleppung von GeschÄter^^ der
Uteruskorperhöhlc durch die Tuben. Zeitschr f. Geb. ^^^^^

56 Walz: Zur Frage der Entstehung der heterotopen Wucherungen
Tom Bau der Uterusschleimhaut. Zentr.bl. !. Path. An. und Allg. Path.

57 wVs\'crbVek: Een eüeider. gedeeltelijk bekleed met baarmoeder-
\' slijmvlies. Ned. Tijdschr. v. Gen. 3 Apr. 1926.

58 B eus: Epithel-führende Cystenbildung in Uterusmyomen 1894

W Kollmann: Handatlas der Entwicklungsgeschichte des Menschen.
60\' Vcierke in Henkc und Lubarsch\' Handbuch der Pathologie. Teil V.

INHOUD.

, Bldz.

I \'

HOOFDSTUK 1. Inleiding....................1 ^

HOOFDSTUK II. Literatuuroverzicht............8

HOOFDSTUK IIL De afleiding van de oemier en de

Wolffsche gang........26

HOOFDSTUK IV. De implantatie-theorie van Sampson 31

HOOFDSTUK V. De afleiding van het coeloomweefsel 77

HOOFDSTUK VI. Beschouwingen........100

GERAADPLEEGDE LITERATUUR.......118

STELLINGEN.

I

De klinicus beschouwe de heterotope woekeringen van den
bouw van het uterus-slijmvlies als goedaardig,

II

De betrekkelijke onvruchtbaarheid van vrouwen, lijdende
aan endometriose, moet in een deel der gevallen worden toe-
geschreven aan verwoesting van het eierstok-weefsel door de
chocolade-cysten.

III

Men mag dc z.g. hongerpijnen als „reflex-symptoom" bij
verschillende ziekte-toestanden verwachten. •

IV

In het klinische ziektebeeld „nephrose" neemt de nier een
ondergeschikte plaats in.

V

Indien er bij ccn operatie voor verschijnselen, die op ccn
zweer in maag of duodenum wijzen, aan deze organen geen
tastbare afwijkingen worden gevonden, dan heeft dc jejuno-
siomic den voorkeur boven eiken anderen ingreep.

VI

De onderzoekingen van von Volkmann bevestigen dc ver-
onderstelling vnn Rarnnyi, di\\t hel binocuhirc 7.icn tol 8ti\\nd

komt in de area striata der fissura calcarina.

VII

Kamfer heeft een directe werking op het vasomotorisch
centrum.

VIII

Artikel 21 van het Melkbesluit dient in dezen zin te worden
uitgebreid, dat. behalve lijders aan febris typhoidea, ook
bacillen-dragers worden uitgesloten van de behandelmg en
verkoop van melk. .

IX

Behandeling van psoriasis met Röntgen-stralen verdient
vooral dan aanbeveling, als een medikamenteuse behandelmg
dreigt te schaden.

X

Vroegtijdig toedienen van levertraan kan het optreden van
rhachiüs bij de zuigeling niet verhinderen.

XI

Gedeeltelijke schadeloosstelling van ongevalslcUcls bij
ziektetoestanden in den zin van art. 91 der Zwilserschc On-
gevallenwet, verdient voorloopig nog geen aanbevelmg.

XII

De uitdrukking „versterkende middelen" behoort uil het
spraakgebruik tc verdwijnen.

m

v\'. ^ y "f»\'

■ ----- —^^^ ........

\'V ""

s

m

__ -i rriiiiiMw -

Cysteuse ruimte, afiioiiislig van dc endometriosis der appendix (eigen

\'^^^De\' cyste\'is aan dc eene zijde met hoog eenlagig epitheel bekleed, dat
op ccn goed ontwikkeld cylogcen weefsel rust.

Dc andere zijde draagt laag cpilhccl. dat vrijwel den vorm van endo-
thecl vertoont; het celrijke stroma ontbreekt daar in den wand.

Dc geleidelijke overgang van dc hooge kiicrcpitheiicn tol \'»cl jage
epitheel is goed tc zien. Vergrooting 135 X-

Fig. 2.

In den circulairen spicrmantel der appendix (eigen geval r.o. 2) bevindt
zich een kleine endomctrium-haard. die aan een zijde tegen ccn lymphva
is öelcgcn Het lymphcndothecl grenst onmiddellijk aa^n het khcrcpilheel
en vertoont geen onderbrekingen door destructie. Evenmin treden de
beide wccfsclclementen met elkander in verbinding. Het ccirijkc stroma
is slechts weinig ontwikkeld. Vergrooting 124 X-

Klierbuis uil ccn cndomctriomyoma exlcrnum uteri, bekleed incl Iril-
haren-dragend epitheel (eigen geval ro. 7).

Vergrooting 119 X-

Fig, 4.

Endomelriomyoma cxlernum uleri (eigen geval no, 7), Hel klierepilhccl
groeit infillrcerend in hel naburige spierweefsel.

Vergrooting 50 X-

Fig. 5a.

Afbeelding van hel praeparaat, beschreven onder eigen geval no. 3.
Linker ovarium cn de uterus zijn in ccn frontaalvlak doorgesneden en
worden van den voorkant gezien. In het linker ovarium bevindt zich ccn
chocoladccystc, die vast met den slcrk verdikten baarmoederwand is
vergroeid. Deze laatste bevat ccn uitgebreide endometriomyosis simplex,
waarin kleine chocoladecysten zichtbaar zijn. Het rechter ovarium b-jstaal
uil ccn dunwandig cystoma.

\'/i van dc ware groollc.

Hetzelfde praeparaat als 5a van dc achlcrzijdc gezien Boven dc rechter
tuKik is\'^hct\'cndomctriomyoma van het

Fig. 6a.

Afbeelding van eigen geval no, 7 (voorzijde). De uterus is in een frontaal-
vlak doorgesneden,

Boven-op het gyreuse kogelmyoom, dat in den voorwand der baar-
moeder was gelegen, is ccn kleine verhevenheid zichlbaar, die door ccn

kapsel van het myoom is gescheiden. Het bleek ccn endometriomyoma
exlernum uleri le zijn, waarvan dc klierbuisjes trilhaar epitheel dragen
(zie ook fig, 3),
In hel linker ovarium bevinden zich chocoiadecystcn,

K van dc ware grootte.

Fig, 66,

Hetzelfde praeparaat von den achlcrkanl gezien. Ook hier ic dc ulcrui
in ccn fronlaal v ak doorgctncdcn.

in den lundu» uleri bevinden 7.ich ccn vicrlnl lamclijk »chcrp «>"\'•
ichrcvcn knobbelt, die alle ccn fraaie cndomclrlomyoii« vertoonen.

y^ van dc ware grootte

stcc! van hct gezwel. groollc.

. , _ i

■ 1

r-

.- ? ■ „.•■i. \'vi

V, \'

■ : i\' \'«C*^» 1. \'

• v\' ; V. :

. C ■ .- ft* , " \' l- \'\' -■■ - , -

TAv

• • ^ ■ .te. \' iT-i

V

ajS- N V

• .IS T ,• I-.

m.

I <

\'\' \'I-

{Vi

■

m

•>\' /

■ .

■tiiï, • --CV-VT i.

S:\'.

v^f\'

r

\'■\'■•a\'V\'

.f

■ ■■ -IS.^

t.

jr A;