VIJFHONDERD WAARNEMINGEN UIT
DE RIJKS-KWEEKSCHOOL VOOR
VROEDVROUWEN TE ROTTERDAM.

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT
TE UTRECHT OP GEZAG VAN DEN .RECTOR MAGNIFICUS
MR. J. PH. SUYLING, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER
RECHTSGELEERDHEID, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT
DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP
DINSDAG 20 APRIL 1926, DES NAMIDDAGS 4 UUR, DOOR

Bij het voltooien van mijn proefschrift neem iic de gelegenheid
gaarne te baat U, Hoogieeraren der medische en philosophische
faculteiten van de Utrechtsche Hoogeschool, te bedanken voor
het onderwijs, dat ik van U heb ontvangen.

In \'t bijzonder breng ik U, Hooggeleerde Kouwer, Hooggeachte
promotor, dank voor de hulp en belangstelling, die ik bij de
bewerking van dit proefschrift van U heb ondervonden. Gij hebt
bi] mij de liefde voor Uw vak wakker geroepen; Uwe toewijding
voor Uwe patienten en Uw zelfkritiek hebben mij telkens weer
getroffen.

Dat ik U, geleerde de Snoo, als leermeester heb gehad, zal ik
steeds met groote dankbaarheid gedenken. In de twee jaren, dat
Ik in de Rotterdamsche Kraaminrichting als Uw assistent mocht
werkzaam zijn, zijt gij mij tot voorbeeld geweest door Uw groote
werkkracht. Uw helder inzicht, Uw nauwgezet onderzoek. Ook
U ben ik zeer erkentelijk voor de hulp, mij geboden bij de samen-
stelling van dit proefschrift.

Ten slotte nog een woord van dank aan U, Zeergeleerde
Burgerhout voor de gastvrijheid, dic ik in het Ziekenhuis aan
den Coolsingel heb genoten en vooral ook aan U, geleerde Remijnse,
voor de wijze, waarop gij mijn kennis op het gebied der heelkunde
hebt verrijkt.

Hoofdstuk xi.
Hoofdstuk xii.
Hoofdstuk xiii.
Hoofdstuk xiv.
Hoofdstuk xv.
Hoofdstuk xvi.

Algemeene beschouwingen over het onder-
ste uterussegment in verband met de voor-
liggende nageboorte. Verdeeling in cor-
poreele en cervicale placenta praevia.
Algemeen overzicht. Indeeling in centrale
laterale en marginale placenta praevia.

Voorkomen bij eerst- en meerbaringen.
Vergelijking tusschen leeftijd en aanta
doorgemaakte zwangerschappen. . .

E. Uithaling by onvoldoende ontsluiting, al
of niet voorafgegaan door keering . .

blz.
1

12
16
23
25

28
30
35
39

42
44

62
54

71
75

79
81
84
99
123
134
150
153
166

De placenta praevia behoort nog altijd tot de ernstigste com-
plicaties van zwangerschap en baring. Tal van moeders worden
daarvan nog steeds het slachtoffer, hetzij door verbloeding, hetzij
ten gevolge van infectie; veel grooter nog is het aantal der
kinderen, die ten gevolge van het voorliggen der nageboorte
sterven. Steeds is men dan ook nog zoekende naar eene behan-
delingswijze, die voor beiden, zoowel voor moeder als kind, goede
resultaten geeft. Wel koesteren sommigen groote verwachtingen
van de keizersnede, doch anderen zijn dienaangaande minder
hoopvol gestemd. Evenals in alle klinische vraagstukken zal ook
hier de ervaring uitspraak moeten doen en zij zal daartoe eerst
in staat zijn, wanneer nauwkeurige gegevens verzameld zijn ovcr
lange reeksen van gevallen, afkomstig uit klinieken met eene
duidelijke voorkeur voor eene actieve, dat wil zeggen snijdende
behandelingswijze, om deze dan te vergelijken met de uitkomsten
van klinieken, waar deze wijze van verlossing weinig of niet
wordt toegepast.

Sedert de tegenwoordige dlrecleur, K. de Snoo, de leiding
heeft der Rotterdamsche Kraaminrichting, dat is sinds 1 Januari
1907, is aan eene tamelijk streng conservatieve behandeling der
placenta praevia vastgehouden en dus leent het in dien tijd op-
gestapelde materiaal zich zeer wei voor vergelijking met dat van
klinieken, waar een meer actief standpunt wordt ingenomen.

Daarom heb ik gemeend, dat het de moeite waard zou zijn.
van dat materiaal eene nauwkeurige studie te maken; hlervoo^
heb ik eene onafgebrokene reeks van 500 gevallen genomen,
waarvan het laatste voorkwam op 8 April 1922.

Behalve met de behandelingswijze, heb ik mij tevens bezig
gehouden met al die omstandigheden, zooals leeftijd, aantal door-
gemaakte zwangerschappen, enz., die voor de vraag naar de
oorzaken der omliggende nageboorte van belang zijn en deze in
afzonderlijke hoofdstukken besproken, terwijl ik ook aan het
kraambed volle aandacht heb gewijd.

Op deze wijze hoop ik er in geslaagd te zijn van eene lange
reeks van gevallen een tamelijk volledig overzicht te geven, dat
er mogelijkerwijze toe kan bijdragen onze inzichten in het vraag-
stuk der voorliggende nageboorte te verruimen.

Algemeene beschouwingen over het onderste uterusseg-
ment in verband met de voorliggende nageboorte.
Verdeeling in corporeele en cervicale placenta praevia.

Aan de baarmoeder worden in het laatste gedeelte der zwanger-
schap onderscheiden drie gedeelten, namelijk het corpus, het
onderste uterussegment en de cervix. De contractiering vormt de
grens tusschen corpus en onderste uterussegment.

Het laatste ontstaat volgens sommigen uit den zoogenaamden
„isthmus", dit is het ongeveer 1 c.M. lange gedeelte der cervix,
dat aan het corpus uteri grenst. Anderen zeggen, zonder het
begrip isthmus in te voeren, dat het onderste uterussegment
ontstaat uit de cervix, terwijl weer anderen (Kouwer) de meening
Zijn toegedaan, dat het onderste uterussegment ontstaat gedeeltelijk
Uit de cervix, gedeeltelijk uit het corpus. Is bij de placenta
praevia de nageboorte gezeteld alleen op den wand van het
corpus uteri, dan spreekt men van eene corporeele placenta
praevia. Daar men algemeen als grens tusschen corpus en onderste

uterussegment den contractiering aanneemt, Is dus scherp bepaald
wat men te verstaan heeft onder eene corporeele placenta praevia!

Bij inplanting onder de grens tusschen corpus en onderste
uterussegment is de overeenstemming, vooral wat namen betreft
minder groot. Zij, die aan het begrip isthmus vasthouden, noemen
J»e gevallen, waarbij de placenta onder den contractiering is
npplant (dus op het onderste uterussegment, dat ontstaan is
uit den isthmus) placenta praevia isthmica. In de enkele gevallen,
aat de placenta nog lager zit, spreekt men dan van placenta

Zij, die het begrip isthmus niet aanhangen, spreken dus ook
met van eene placenta praevia isthmica, maar in alle gevallen,
waarbij de placenta onder den contractiering is ingeplant, van
eene placenta praevia cervicalis.

in eene eigenlijke cervix en eenen isthmus, in hoeverre eerst-
genoemde indeeling practische beteekenis heeft, dan is het voor
de beantwoording van deze vraag voldoende er op te wijzen,
dat het principieele verschil tusschen den boven den contractie-
ring gelegen spierwand en het daaronder gelegen gedeelte is,
dat het eerstgenoemde zich bij eene wee samentrekt, het laatst-
genoemde gedeelte daarentegen wordt uitgerekt en aan tonus
verliest. Het is dus een functioneel verschil.

Dit verschil blijkt het duidelijkst onmiddellijk na eene normale
baring, wanneer het goed samengetrokken baarmoederlichaam
zich scherp afgrenst van het slappe, samengevallen, gemakkelijk
ontplooibare daaronder gelegen gedeelte. Gedurende de barmg,
als de baarmoeder nog inhoud heeft, is dit niet zoo duidelijk te
voelen daar dan door den inhoud de wand wordt gespannen
gehouden. Van een verschil tusschen bovengenoemde twee ge-
deelten (isthmus en cervix) is daarbij niets te bespeuren. De
beteekenis bij placenta praevia van den verslappingstoestand van
het onderste gedeelte der baarmoeder is nu juist gelegen m het
gebrek aan tonus, waardoor in de eerste plaats het natuurlijke
mechanisme van loslaten van de placenta ontbreekt, en m de
tweede plaats van eene bloedstelping, zooals we die in het zich
samentrekkend corpus kennen, geen sprake is.

De gevallen van placenta praevia isthmica en placenta praevia
cervicalis zijn dus hierin volkomen gelijk; daarom wordt in de
Rotterdamsche Vroedvrouwenschool volstaan met een onderscheid
te maken tusschen eene inplanting der nageboorte op het corpus,
dus boven den contractiering en (althans ten deele) daar beneden.

In dit proefschrift worden dus bedoeld met placenta praevia
cervicalis alle gevallen, waarbij een gedeelte der placenta inge-
plant is beneden den contractiering, waaronder dus ook de ge-
vallen, die door anderen placenta praevia isthmica zouden zijn

Tot goed begrip van hetgeen bij placenta praevia geschiedt,
wil ik in het kort den gang van zaken uiteenzetten, zooals ik
mij dien ten opzichte van de vorming van het onderste uterus-
segment voorstel, aangenomen dat het corpus uteri spiercellen
bevat, die zich actief samentrekken, terwijl de spiercellen der
cervix daarbij passief blijven.

Het onderste uterussegment wordt gevormd, doordat door de
samentrekkingen van het corpus uteri de passieve spiervezels der
cervix naar boven worden verplaatst. Daardoor komen de spier-
cellen, die op een gegeven oogenblik den inwendigen mond
omgeven, na een bepaald aantal samentrekkingen van het baar-
moederlichaam op een zekeren afstand daarvan verwijderd te
liggen. Het thans tot inwendig einde van het halskanaal geworden
gebied wordt nu omsloten door spiervezels, die oorspronkelijk
het halskanaal op eene plaats tusschen in- en uitwendigen mond
omgaven.

Het donkere gedeelte stelt het passieve cervixspierweefsel voor,
het witte gedeelte is corpusspier.

Het onderste uterussegment, van contractiering (a) tot inwendige
opening van het halskanaal, is in A nog niet gevormd, reikt in
B van a tot ö, in C van a tot c, in D van a tot d. Reeds ge-
durende de zwangerschap, waarschijnlijk voornamelijk in de latere
maanden, heeft door de zwangerschapscontracties de vorming
van het onderste uterussegment plaats. Daardoor wordt het ver-
klaarbaar, dat dc cervix tijdens de geheele zwangerschap in lengte
gelijk blijft, hoewel de spiervezelen, evenals die van het corpus,
in lengte en misschien ook in aantal, toenemen; ongeveer evenveel
spierweefsel als er door groei bijkomt, wordt naar boven ver-
Plaatst en vormt hct onderste uterussegment. Figuur A geeft dat

oogenblik gedurende de zwangerschap weer, waarop het onderste
uterussegment nog niet is gevormd; we onderscheiden hier dus
slechts corpus en cervix. Figuur B geeft het einde der zwanger-
schap met een flink gevormd onderste uterussegment. Alleen de
spiervezels nemen aan bovengenoemde langzame verplaatsing deel;
de slijmvlieslaag (s) blijft op haar plaats, vastgehouden door de
hechtvlokken, waarmede ze met het chorion der onderste eipool
is verbonden. ,

Tijdens de baring gaat bovengenoemd proces in versterkte en
versnelde mate door, waardoor de cervix kleiner en kleiner en
het halskanaal korter en korter wordt, terwijl het onderste uterus-
segment in lengte toeneemt (fig. C en D); tevens wordt het
halskanaal hierbij geopend.

Bij deze snelle verplaatsing der spiervezelen wordt de onderste
eipool, bestaande uit vliezen, van den wand losgescheurd, zoodat
ook de slijmvlieslaag mede naar boven wordt verplaatst, (indien
de vliezen breken, worden deze met den wand mede opgetrokken).

Wat gebeurt er nu bij de voorliggende nageboorte, wanneer
de onderste eipool niet uit vliezen, maar uit placentaweefsel be-
staat? En waarin is het verschil tusschen corporeele en cervicale
placenta praevia gelegen?

Wanneer de hechtvlokken der nageboorte niet diep zijn inge-
drongen, kunnen de spiervezelen van het corpus zich op de
gewone wijze naar boven verplaatsen en kunnen ook die der
cervix naar boven worden getrokken, zoodat dus op het einde
der zwangerschap een toestand ontstaat als in figuur B is aange-
geven, met dien verstande, dat de onderste eipool uit placenta-
weefsel bestaat (fig. E).

Daar hierbij het gedeelte van den uteruswand, waarop de
placenta gezeteld is, uit cervixspiervezelen bestaat, noemen we
dit eene cervicale placenta praevia.

Zijn de hechtvlokken echter wat dieper, in den spierwand,
doorgedrongen, dan zullen alleen de buitenste lagen der cervix-
spiervezelen naar boven kunnen worden verplaatst, terwijl de
binnenste lagen op hun plaatst worden gehouden; we krijgen
dan tegen het einde der zwangerschap een verhouding, als in
figuur F is weergegeven; dit zijn de gevallen van corporeele
placenta praevia. Dat de verplaatsing der cervixspiervezelen in
dergelijke gevallen soms in mindere mate zal plaats vinden dan
gewoonlijk, is begrijpelijk; de cervix moet dan aan het einde der
zwangerschap langer zijn dan in normale gevallen; inderdaad
treft men zoo nu en dan een extra lange cervix aan. Dat men
deze lange cervix niet vaker aantreft, komt daardoor, dat het
eerste inwendige onderzoek pas plaats vindt, nadat er bloeding
is opgetreden; deze bloeding wordt veroorzaakt door het los-
scheuren van de nageboorte van den uteruswand, waarna de
spierwand niet meer wordt vastgehouden door de hechtvlokken
en zich naar boven kan verplaatsen, waardoor de cervix weer
korter wordt. De contractiering valt bij de corporeele placenta
praevia aan het einde der zwangerschap nog steeds samen met
den inwendigen mond van het halskanaal. Het onderste uterus-
segment is slechts onvolledig gevormd, het omgeeft als een dun
uitloopend gedeelte het onderste gedeelte van het corpus. Eerst
wanneer de nageboorte van den wand wordt losgetrokken, hetgeen
pas tijdens de baring in belangrijke mate plaats vindt, kan de
laag corpusspierweefsel (nu met het slijmvlies) zich naar boven
verplaatsen; deze laag actieve spiervezels verplaatst zich sneller
naar boven dan de meer naar buiten gelegen cervix spiervezels
worden opgetrokken, zoodat aan het einde van het ontsluitings-
tijdperk de gewone scherpe scheiding tusschen corpus- en cervix-
spiervezelen weer aanwezig zal zijn.

Wanneer de verbinding tusschen placenta cn uteruswand zoo
stevig is, dat ze zeer moeilijk wordt verscheurd, dan worden
ook nog tijdens dc baring de buitenste lagen der cervix naar
boven verplaatst, terwijl de binnenste door de placenta worden
vastgehouden; dit zijn dus gevallen van corporeele placenta
praevia, waarbij de hechtvlokken der nageboorte diep in den
uteruswand zijn doorgedrongen. Er kan dan een toestand ontstaan
3ls in figuur G is aangegeven: de uitwendige opening van het

halskanaal is reeds flink geopend, terwijl de inwendige mond
nog is gesloten. De onderste eipool, die bij placenta praevia door
de nageboorte wordt gevormd, is door een dun uitgetrokken
weefsellaagje bedekt. Dit weefsellaagje, dat dus uit een dun
spierlaagje decidua vlokken bestaat, wordt „spoor" genoemd.
Ditzelfde geschiedt een enkele maal ook, wanneer de onderste
eipool uit vliezen bestaat, die een buitengewoon stevige ver-
binding hebben aangegaan met den uteruswand. De baring komt
dan niet recht op gang, d.w.z. de inwendige mond blijft gesloten;
men krijgt dan een toestand, die bekend is als „verkleving" van
den inwendigen mond.

Het hangt van de sterkte van de vergroeiing van de placenta
met den uteruswand en tevens van de kracht der baarmoeder-
samentrekkingen af, of de losscheuring van de placenta vroegtijdig
zal geschieden of niet. Geschiedt de verscheuring vrij gemakkelijk
dan ontstaat reeds vrij vroeg in de zwangerschap bloedverlies.
Is de verbinding echter zeer stevig, dan kan het gebeuren, dat
zelfs flinke contracties niet in staat zijn deze op te heffen; in
dergelijke gevallen, waarbij dan eene zeer sterk uitgesproken
spoor ontstaat (Fig. G), kan het ostium externum reeds ver ge-
opend zijn, terwijl het ostium internum nog is gesloten; de eerste
bloeding treedt dan pas aan het einde van het ontsluitingstijdperk op.

Schuift men in een dergelijk geval met den vinger de placenta
van die dunne weefsellaag los, zoodat deze kan worden opge-
trokken, dan verkrijgt men ineens eene ruime ontsluiting van
7 of 8 cM., zoodat spoedig de uithaling van het kind kan volgen.

De vorming van eene spoor, waarop pas sedert 1913 de aan-
dacht werd gevestigd, staat in 31 van onze 500 ziektegeschiede-
nissen opgeteekend en wel in 21 gevallen van centrale, 9 van
laterale en 1 van marginale placenta praevia. Soms zal de placenta
slechts een gedeelte van den uteruswand vasthouden, terwijl op
andere plaatsen de verscheuring wel plaats vindt: in dergelijke
gevallen zal dc spoor dus slechts aan één kant gevormd worden.

de ontsluitingsopening wordt dan onregelmatig van vorm en zal
sterk naar voren, terzijde of achteren worden aangetroffen. Een
dergelijk geval (no. 368, 1918 St. 768) is door de Snoo uit-
voerig beschreven in het Nederl. Tijdschr. voor Geneeskunde
1920 no. 21.

Waarin is nu het belangrijke verschil tusschen corporeele en
cervicale placenta praevia te zoeken? Bij den corporeelen vorm
(fig. F) wordt de wand der vaten, die naar de placenta voeren,
omgeven door actieve corpusspiervezelen, welke de bloeding, die
na het loslaten der placenta (zoowel voor, als gedurende en na
de baring) optreedt, doen ophouden. Bij den cervicalen vorm
echter (figuur E), worden de vaten door passieve cervixspier-
vezelen omgeven, welke zich niet samentrekken, zoodat de nage-
boorte moeilijk van den wand wordt losgemaakt; ligt ze los, dan is
eene ernstige bloeding te vreezen. Het is nu ook duidelijk, hoe
het komt, dat soms na het flink losschuiven der nageboorte van
den wand, de bestaande bloeding ophoudt, hetgeen herhaaldelijk
is waargenomen; wanneer men dit doet bij een geval van corporeele
placenta praevia, dan kunnen de (corpus) spiervezelen, niet meer
tegengehouden door de aanhechting der nageboorte, zich samen-
trekken en de bloeding doen ophouden.

Is bij een geval van corporeele placenta praevia het kind ge-
boren, dan zijn de verhoudingen niet anders dan na eene normale
bevalling; zoowel het losmaken der nageboorte van den wand
als de bloedstelping post partum geschiedt op de gewone wijze:
eene nabloeding is niet in sterker mate te vreezen, dan na
iedere gewone baring.

Anders is het echter, wanneer de spierwand ter plaatse van
de aanhechting der nageboorte uit cervixspiervezelen bestaat
(figuur E); hier zal in het nageboortetijdperk de nageboorte
moeilijker van den wand losgemaakt worden en zal eene ernstige
bloeding post partum te vreezen zijn: dit is de zoogenaamde
bloeding uit het onderste uterussegment, waaraan bij de be-
schouwing der aan verbloeding overleden moeders de noodige
aandacht is gewijd. Dat niet alle vrouwen met cervicale placenta
praevia verbloeden, is daarin gelegen, dat de vaten dikwijls
hoogerop door corpusspiervezelen worden omgeven, welke de
bloeding tot staan brengen.

Het verschil tusschen den corporeelen en den cervicalen vorm
kan men dus in \'tkort aldus samenvatten:

1°. de mogelijkheid van eerst laat optredende bloeding
tijdens de baring (spoorvorming).

2°. minder-normaal verloop van het nageboortetijdperk
(vaker manueele verwijdering noodzakelijk).

3°. groote kans op nabloeding uit openstaande vaten in
het onderste uterussegment door ontbreken van samen-
trekking der cervixspiervezelen.

Voor de gevallen, die door andere schrijvers gewoonlijk cervicale
placenta praevia worden genoemd, dat zijn de zeer zeldzame ge-
vallen, waarbij de innesteling van het ei waarschijnlijk in het
halskanaal geschiedt, in welke gevallen de portio als een groote
tumor in de vagina uitpuilt, zou de naam portioplacenta kunnen
worden gebruikt.

Hoe kan men nu durante partu uitmaken, of men met een
geval van corporeele of cervicale placenta praevia te doen heeft,
of de nageboorte al of niet op het onderste uterussegment be-
vestigd is, of is geweest? (in het laatste geval heeft zij reeds
losgelaten van den wand).

Om dit uit te maken, moe men bij het inwendig onderzoek
eene contractie afwachten, waarbij de contractlering, de grens
tusschen het zich contraheerende corpus en het verslappende
onderste uterussegment, meer of minder duidelijk is te voelen.
Daarvoor moet men met de halve hand onderzoeken, daar men
anders den contractiering vaak niet bereiken kan. Voelt men dus
eene duidelijke contractiering, hetgeen niet altijd het geval is,
dan kan men uitmaken of de aanhechtingsplaats der nageboorte
zich ook beneden deze grens voortzet, of wij dus te doen hebben
met een geval van cervicale placenta praevia.

Het behoeft geen verwondering te wekken, dat de differentiaal-
diagnose tusschen corporeele en cervicale placenta praevia soms
moeilijk of in \'t geheel niet is te stellen.

Gaan we onze 500 gevallen na, dan vinden we slechts 202
maal opgeteekend of we met eene corporeele dan wel met eene
cervicale inplanting te doen hadden. Ten eerste werd in de
Rotterdamsche Vroedvrouwenschool pas sedert ongeveer 1913 op
dit onderscheid gelet, ten tweede was de diagnose in vele ge-
vallen niet te stellen en ten derde is er in vele gevallen van
laterale en marginale placenta praevia, die vlot verliepen, geen
moeite voor gedaan om na te gaan, of men met den eenen, dan
wel met den anderen vorm had te doen; dit laatste is uit onder-
staand lijstje duidelijk te zien; bij de marginale gevallen is er
bij 129 van de 140 gevallen niets omtrent opgeschreven.

Ten slotte zij er nog op gewezen, dat bij een geval van centrale
placenta praevia de nageboorte het-onderstc uterussegment geheel
kan vrijlaten of slechts voor een zeer klein deel kan bedekken,
terwijl in vele gevallen van laterale placenta praevia een flinke
lap placenta op het onderste uterussegment zit.

Het practische belang van het onderscheid tusschen corporeele
cn cervicale placenta praevia is, zooals boven reeds is uiteen-
gezet vooral daarin gelegen, dat bij den corporeelcn vorm geenc
nabloeding is te vreezen, althans niet meer dan na eene normale
baring; immers het gedeelte der baarmoederwand, waarop de
nageboorte heeft gezeten, behoort tot het corpus en zal zich
goed kunnen samentrekken; bij den cervlcalen vorm echter kan
eene ernstige nabloeding ontstaan uit de plaats, waarop de placenta
gezeteld was. Niet het meer of minder centraal gelegen zijn der
nageboorte, geeft in de eerste plaats het gevaar aan bij placenta
praevia, maar wel of en in hoever men te doen heeft met een
geval van cervicale placenta praevia.

Algemeen overzicht. IndeeUng in centrale, laterale en
marginale placenta praevia.

Zooals in het vorige hoofdstuk reeds is aangestipt, werden van
1 Januari 1907 tot en met 8 April 1922 in de Rotterdamsche
Vroedvrouwenschool 500 vrouwen met voorliggende nageboorte
opgenomen.

123 gevallen van placenta praevia centralis,
237 gevallen van placenta praevia lateralis,
140 gevallen van placenta praevia marginalis,
waarbij alleen dan van placenta praevia centralis wordt gesproken,
wanneer bij 4 c.M. ontsluiting de geheele ontsluitingsopening
nog bedekt is met placentaweefsel. Onder marginale placenta
praevia zijn die gevallen gerekend, waarbij de rand der placenta,
onverschillig bij welke ontsluiting, juist tot aan of even over den
rand der ontsluitingsopening reikte. De gevallen van „lage inplan-
ting" der placenta blijven hier buiten beschouwing. Het zijn de
overgangsvormen naar de voorliggende nageboorte, waarbij de
hoogerop tastende vinger den rand der placenta soms nog juist
kan bereiken; ook deze gevallen geven vaak aanleiding tot
bloeding voor of tijdens de baring, maar in klinische beteekenis
zijn ze niet op ééne lijn te stellen met de bovenbedoelde ware
gevallen van voorliggende nageboorte.

Het hangt af van het tijdstip van het eerste inwendig onder-
zoek, onder welke groep een bepaald geval zal worden gerang-
schikt. Het kan toch voorkomen, dat bij het eerste inwendig
onderzoek bij 5 c.M. ontsluiting de ontsluitingsopening voor de
helft met placentaweefsel is bedekt, zoodat men spreekt van
laterale placenta praevia, terwijl eenigen tijd later, wanneer de
ontsluiting tot bijvoorbeeld 8 c.M. is gevorderd, de placcntarand
nog juist even aan den rand der ontsluitingsopening is te voelen,
doordat de placenta, nadat de vliezen zijn gebroken, met den

zich naar boven verplaatsenden uteruswand is meegetrokken;
men zegt nu: de placenta is „opgetrokken"; en men zou het
geval een marginale placenta praevia noemen, indien men dezen
toestand bij het eerste inwendig onderzoek had gevonden. Zoo
kan eene oorspronkelijk laterale placenta praevia tot eene mar-
ginale zijn geworden en eene marginale tot eene „lage inplanting"
en aldus niet meer onder voorliggende nageboorte worden gerekend.

Ongetwijfeld zal de bovengenoemde opvatting, van hetgeen
onder centrale placenta praevia verstaan wordt, niet door iedereen
worden gedeeld; sommigen zullen bijvoorbeeld slechts dan van
placenta praevia centralis spreken, wanneer bij volkomen ont-
sluiting niets of bijna niets anders dan placentaweefsel is te
voelen. De meeste schrijvers echter geven óf geene óf eene zeer
vage omschrijving van hetgeen zij onder placenta praevia centralis
verstaan. Bij het meerendeel van onze gevallen zal ook bij vol-
komen ontsluiting de geheele of bijna de geheele ontsluitings-
opening door placentaweefsel worden ingenomen; slechts enkele
gevallen, waaronder dat van de spontaan bevallen vrouw met
placenta praevia centralis, dat beschreven is op blz. —, zouden
door anderen onder de laterale zijn gerekend. Waren er immers
meer van deze gevallen, dan zouden wij een veel grooter per-
centage centrale placentae praeviae moeten hebben dan andere
schrijvers, hetgeen volgens onderstaand lijstje geenszins het geval is:

Tegenover onze cijfers van centrale 24.6 °/o, laterale 47.4
en marginale 28 geven anderen:

Contrale	Laterale	Marginalo
26.0 °/o	59.0 °/o	14.3 °/o
18.5 „	64.3 „	17.1 „
37.6 „	53.2 „	9.2 ,
40.0 „	56.0 „	4.0 ,
21.0 „	77.0 .	2.0 ,
23.8 „	61.5 „	15.2 ,
34.9 „	43.7 ,	21.4 „
18.4 „	64.5 „	17.1 ,
50.5 „	49.5 °/o
35.0 ,	65.0 „
25.0 „	75.0 „
18.4 „	36.0 ,	45.6 „

waaruit wij dus zien, dat niet ons aantal centrale placentae praeviae
aan den lioogen kant is, maar wel het percentage marginale.

Dat bovenstaande cijfers zoo sterk uiteenloopen, is zeker mede
daaraan toe te schrijven, dat niet alle schrijvers hetzelfde onder-
scheid maken tusschen de verschillende soorten van placenta
praevia.

Verdeelen wij onze gevallen over tijdvakken van telkens vier
jaren, dan krijgen wij de volgende uitkomsten:

1907 t/m. 1910 122 36 = 29.5°/o 64 = 52.5°/o 22=18.0°/o
1911 t/m. 1914 125 31 =24.8 „ 60 = 48.0 , 34 = 27.2 „
1915 t/m. 1918 115 28 = 24.3 „ 53 = 46.1 „ 34 = 29.6 „
1919 t/m. Apr.\'22 138 28 = 20.3 „ 60 = 43.5 „ 50 = 36.2 „

Uit deze cijfers blijkt, dat er eene percentsgewijze stijging
bestaat van het aantal gevallen van marginale placenta praevia
tegenover eene daling bij de laterale en centrale placenta praevia.
Dit komt echter niet, doordat de voorliggende nageboorte de
laatste jaren in minder ernstigen graad zou voorkomen, maar
vindt zijne oorzaak in het feit, dat de verloskundigen (artsen en
vroedvrouwen) uit Rotterdam en omstreken meer en meer ertoe
zijn overgegaan om patiënten, bij wie in het laatste gedeelte der
zwangerschap bloeding optreedt, zonder inwendig onderzoek (met
het oog op infectie, zie hoofdstuk XIII) naar de Kraaminrichting
te verwijzen, zoodat ook de vrouwen met eene minder ernstige
placenta praevia, die vroeger thuis bevielen, tegenwoordig aan
het klinische materiaal worden toegevoegd. Dit blijkt ook uit de
cijfers: hoewel het laatste tijdvak korter is dan de drie andere,
bevat dit het grootste aantal gevallen, welke stijging voor verreweg
het grootste gedeelte op rekening komt van de marginale placenta
praevia. Ware het aantal der marginale gevallen in het 4e tijdvak
inplaats van 50 slechts 34, evenals in het 2e en 3e tijdvak, dan
zouden de verhoudlngscijfers voor het 4e tijdvak zijn: centrale
22.90/0, laterale 49.2 °/o en marginale 27.9 °/o, welke cijfers
weinig verschillen met die van het 2e en 3e tijdvak. Alleen in

het Ie tijdvak blijft het percentage centrale placentae praeviae wat
hoog tegenover dat der marginale.

Eene tweede oorzaak van de stijging van het aantal lichtere
gevallen in de laatste groep is daarin te vinden, dat de placenta,
doordat de patiënten op een later tijdstip dan vroeger gebruikelijk
was, voor het eerst inwendig werden onderzocht, vaak was
„opgetrokken" en dat dus eene verschuiving plaats had naar
de marginale gevallen.

Aan deze oorzaken is het mede toe te schrijven, dat wij in
vergelijking met andere schrijvers een zoo groot percentage vinden
van marginale placenta praevia (28%), welk cijfer alleen in de
statistiek van Bürger u. Graf wordt overtroffen, (en zelfs belangrijk,
het is 45 °/o) maar in alle overige vaak zelfs lang niet wordt
bereikt. Dat dit hooge cijfer hoofdzakeljjk onstaat ten koste van
het aantal laterale gevallen, blijkt tevens uit bovenstaande lijst:
ons percentage laterale gevallen 47.4 % is lager dan dat der
meeste andere schrijvers.

Men zou kunnen aanvoeren, dat door de stijging van het aantal
gevallen van marginale placenta praevia ten gevolge van het
zonder inwendig onderzoek toezenden van vrouwen met bloed-
verlies in de laatste zwangerschapsmaanden, het percentage der
centrale gevallen wordt verminderd. Wanneer men echter het
aantal gevallen van marginale inplanting op de helft terugbrengt
van 140 tot 70, dan wordt de verhouding op 430 gevallen aldus,
dat het aantal centrale gevallen 123 is, tegenover 237 laterale en
70 marginale; percentsgewijze uitgedrukt dus 28.6°/o centrale,
55.10/0 laterale en 16.3 °/o marginale. Nu komt dus het aantal
marginale placentae praeviae overeen met dat van andere schrijvers
(zie bovenstaand lijstje); het percentage centrale gevallen is met
28.6 °/o zeker niet hoog te noemen.

Over het ontstaan der placenta praevia heerschen verschillende
opvattingen. Dat deze afwijking meer voorkomt bij vrouwen, die
reeds vele zwangerschappen hebben doorgemaakt, wordt door
iedereen aangenomen, en is ook voor ons materiaal in hoofdstuk V
duidelijk aangetoond.

Als oorzaak hiervan vermeldt Treub in zijn leerboek, dat
„de grootere ruimte der uterusholte bij multiparae en de bij haar
niet zeldzame slijmvlieshypertrophie, de deels hypertrophische,
deels atrophische toestand van het slijmvlies in den myomateuzen
uterus het begrijpelijk maken, dat het ovulum eerst veel lager
dan gewoonlijk in het slijmvlies blijft hangen".

Deze redeneering geeft heel weinig voldoening; immers, een
zich inplantend eitje is zoo geweldig klein, dat het geen invloed
zal ondervinden van een grootere of kleinere wijdte van de
uterusholte of van een meer of minder hypertrophisch of atro-
phisch slijmvlies.

Aannemelijker lijkt het mij te veronderstellen, dat de innesteling
van het ei plaats heeft een bepaald aantal dagen na de be-
vruchting, op welk oogenblik het bevruchte ei zich in een bepaald
stadium, b.v. het morulastadium zal bevinden.

Op dit oogenblik zal het ei zich gaan innestelen, onverschillig
waar het zich bevindt, in de tuba, boven of onder in den uterus,
mogelijk zelf op het ovarium of op het Peritoneum in de vrije
buikholte; nestelt het eitje zich op eene voor zijne ontwikkeling
ongunstige plaats, b.v. op het ovarium of in de tuba, dan zal op een
gegeven oogenblik, misschien reeds enkele uren, vaak ook pas
dagen of weken later, eene stoornis in den normalen gang van
zaken optreden. Maar dit blijve hier verder buiten beschouwing.

Wanneer wij de lengte der tuba (8-20 cm.) vergelijken met
de lengte van de uterusholte (± 4 cm.), dan is het duidelijk, dat
een bevrucht eitje op het oogenblik, dat het zich zal gaan in-

nestelen, zich ongeveer even vaak bevinden zal in de onderste
als in de bovenste baarmoederhelft.

Wanneer we dus aannemen, dat in een bepaald aantal ge-
vallen de innesteling van het ei plaats heeft in de onderste
uterushelft, dan is er geen reden om te veronderstellen, dat dit
bij multiparae vaker zal geschieden dan bij primiparae.

Waarom ontstaat nu bij de multipara vaker een placenta
praevia, dan bij de primipara? Om een antwoord op deze vraag
te kunnen geven, moeten we nagaan hoe en waar de placenta
zich ontwikkelt.

Bij een ei van twee maanden is het geheele ei gelijkmatig met
chorionvlokken bezet, die, als zij alle bleven bestaan, eene placenta
zouden vormen, welke de geheele uterusoppervlakte zou beslaan.

Een gedeelte der vlokken echter gaat te gronde, terwijl zich
op een bepaalde plaats de vlokken sterker ontwikkelen, zoodat
eene placenta ontstaat, welke slechts een gedeelte van den
baarmoederwand bedekt. De ontwikkeling der vlokken zal het
sterkst zijn op die plaatsen, waar den vlokken de beste voedings-
bodem wordt geboden, terwijl op andere plaatsen de vlokken tc
gronde zullen gaan. Wanneer de omstandigheden naar alle kanten
even gunstig zijn, zooals bij inplanting in de bovenste baar-
moederhelft, zullen wij een regelmatig gevormde nageboorte krijgen.

Is dit niet het geval, b.v. als het ei zich laag in den uterus
heeft ingeplant, dan zullen de vlokken In de buurt van den
inwendigen mond atrophieeren, terwijl ze hoogerop blijven bestaan,
zoodat er een placenta ontstaat, die asymmetrisch van vorm is.
Toch zullen de vlokken de buurt van den inwendigen mond
nog vrij laten.

Anders is het, wanneer we met een minderwaardig baarmoeder-
slijmvlies te doen hebben; dan zullen de vlokken over een grooter
oppervlak moeten blijven bestaan, omdat ze zich op bepaalde
plaatsen niet zoo sterk kunnen ontwikkelen als bij een normaal
slijmvlies; nu ontstaat dus een groote dunne placenta, onregelmatig
van vorm.

Heeft bij een dergelijk minderwaardig slijmvlies de innesteling
van het el hoogerop plaats, dan kan nog de buurt van den
inwendigen mond vrijblijven van placentaweefsel en ontstaat niet
eene voorliggende nageboorte. Nestelt het ei zich echter onder

in de baarmoeder, dan is er kans, dat de groote dunne placenta
den inwendigen mond geheel of gedeeltelijk zal bedekken, zoodat

Al heeft nu de innesteling van het ei bij de primipara
evenvaak in het onderste baarmoedergedeelte plaats als bij de
multipara en zullen in \'t begin de vlokken bij beide den inwen-
digen mond bedekken, dan is er bij de primipara meer kans,
dat deze vlokken zullen atrophieeren, omdat de qualiteit der
mucosa hoogerop beter is en dus voldoende voeding kan
geven om de vlokken in de buurt van den inwendigen mond
overbodig te maken, dan bij de multipara. De qualiteit van het
baarmoederslijmvlies moet dus verantwoordelijk worden gesteld
voor het ontstaan der voorliggende nageboorte en dus alle
factoren, die invloed uitoefenen op deze qualiteit, waarvoor dus,
behalve verscheidene doorstane zwangerschappen, ook andere
omstandigheden in aanmerking komen, b.v. ontstekingsprocessen,

De opvatting, dat bij placenta praevia de inplanting van het
ei meestal in de onderste baarmoederhelft plaats vindt, wordt
gesteund door de waarnemingen, dat 1° de vliesscheur zeer vaak
dicht in de buurt van de navelstrenginsertie wordt gevonden en
2° zeer vaak een voorliggende of uitgezakte navelstreng wordt
aangetroffen (zie blz.126). Slechts in enkele gevallen staat opge-
teekend, dat zich de vliesscheur juist ver van de navelstrenginsertie
af bevond.

Doordat de vlokken in vele gevallen van placenta praevia niet
rondom gelijkelijk zullen atrophieeren, maar aan den eenen kant
sterk, aan den anderen kant in \'t geheel niet, zullen we ten eerste
onregelmatig gevormde placentae krijgen en ten tweede zal de
navelstrenginplanting veel vaker op den rand of in de buurt van
den rand der placenta plaats hebben.

Inderdaad staat omtrent den vorm der nageboorte herhaaldelijk
opgeteekend, dat zij groot, dun en sterk gelobd Is. Wat betreft
de inplantingsplaats der nav.elstreng, werd van de 424 gevallen,
waarbij de plaats der insertie staat opgegeven, 89 maai een
centrale, 241 maal een laterale, 71 maal een marginale en niet
minder dan 23 maal een velamenteuse inplanting gevonden,
percentsgewijze resp. 21 °/o, 56.8 o/o, 16.8 °/o en 5.4 °/o. Verge-

lijken we deze cijfers en ook die welke Engelhard bij placenta
praevia vond, met degene, welke in de handboeken van. Von
Winckel en van Döderlein staan opgegeven omtrent de inplanting
bij normalen zetel der placenta:

bij normalen! Döderlein") 20% 75.00% 5.00°/o
zetel der Von Winckel\'2) 20 % 65.50 °/o U.50 % 0.57%
placenta andere schrijvers 0.6—1 %

bij placenta j Engelhard^) 30% 46.25% 16.25% 7.50%
praevia ) eigen materiaal 21 % 56.80 % 16.80 % 5.40%

Daar omtrent het begrip centrale of laterale inplanting in
vele gevallen nog verschil van meening zal bestaan en de één
nog een centrale inplanting zal noemen, wat de ander reeds een
laterale noemt, is het misschien beter deze twee groepen samen
te nemen als „inplanting binnen den rand der placenta". Terwijl
hiervoor de getallen bij normalen zetel der placenta dus 85 ä 95%
bedragen, zijn die bij placenta praevia slechts 76 a 78 %, terwijl
de marginale en velamenteuse inplanting, vooral de laatste, bij
de placenta praevia veel vaker voorkomen.

Gaan we de oorzaken na, die het baarmoederslijmvlies minder-
waardig kunnen hebben gemaakt, nl. herhaalde zwangerschappen,
ontstekingen, myoomvorming, curettage, dan vinden we wat
betreft de herhaalde zwangerschappen in hoofdstuk V duidelijk
aangetoond, dat de kans op placenta praevia toeneemt met het
aantal zwangerschappen (zie aldaar).

In hoofdstuk VI is berekend, dat de gemiddelde leeftijd van
onze vrouwen met placenta praevia was 33,45 jaar met 6.7
zwangerschappen, cijfers dus, die bovengenoemde opvatting
steunen. Sommige schrijvers meenen, dat vooral snel op elkaar
volgende zwangerschappen de kans op placenta praevia vergrooten.
Hiervoor pleit eenigszins de mededeeling van Treub^®), die bij
100 willekeurig uit de kliniek gekozen vrouwen van 33 jaar, die
geen placenta praevia hadden, een gemiddeld aantal kinderen
van 4.8 vond, een getal dus, dat duidelijk kleiner is dan bij de
vrouwen met placenta praevia.

Over het voorkomen van vroegere ontstekingen van het baar-
moederslijmvlies zijn de gegevens zeer onvolledig, terwijl het

myoom slechts in één geval is te vinden; hier was zelfs sectio
caesarea noodzalcelijk wegens een cervixmyoom, niet wegens de
placenta praevia, die slechts een marginale was (zie blz.84 ).

Van 20 vrouwen staat opgeteekend, dat zij een curettage hadden
ondergaan (twee waren zelfs tweemaal en één driemaal gecuret-
teerd;, hetgeen op zichzelf geen groot aantal is; belangrijk is
echter het feit, dat in niet minder dan 14 van deze 20 gevallen
de placenta praevia onmiddellijk na de curettage volgde, d.w.z.
zonder dat andere zwangerschappen ertusschen zijn opgetreden;
één vrouw kreeg eerst nog een abortus, een andere bracht eerst
nog twee voldragen kinderen ter wereld, waarbij echter beide
malen de nageboorte manueel moest worden verwijderd, beide
dus gevallen, waar het slijmvlies als niet geheel normaal kan
worden opgevat. Van de overige vier gevallen staat niet genoteerd,
wanneer precies de curettage had plaats gehad.

Dat de curettage door haar beschadiging van het baarmoeder-
slijmvlies voor de vrouw belangrijke nadeelige gevolgen kan
hebben, mag hieruit toch zeker worden besloten. Men zij dus
voorzichtig met het stellen der indicatie voor dezen ingreep en
voere hem, indien noodig. met de grootste voorzichtigheid uit.

Behalve deze oorzaken voor het ontstaan van een minder-
waardig slijmvlies, vinden we in de anamnese nog meermalen
gegevens omtrent vorige zwangerschappen en baringen vermeld,
die op de aanwezigheid ervan wijzen. Gaan we deze gegevens
na bij de 457 gevallen, die overblijven, wanneer we van de 500
de 39 Primiparae aftrekken plus 4 gevallen, waarbij omtrent
voorafgaande zwangerschappen geen aanteekeningen aanwezig
waren, dan vinden we in 210 van deze 457 gevallen geen bij-
zonderheden in verband met een abnormaal slijmvlies.

In 201 gevallen trad tevoren abortus op, waarvan in 51 tweemaal,
31 driemaal, 9 viermaal, 2 vijfmaal, 4 zesmaal en 2 zevenmaal.
Van deze 201 gevallen eindigde bij 62 de laatste zwangerschap
in abortus, bij 14 zelfs de laatste 2, bij 5 de laatste 3 en bij 1
de laatste 4.

Bij 17 vrouwen deed zich reeds van te voren placenta praevia
voor, waarvan bij 10 in de naast voorgaande zwangerschap; van
de overige kreeg één vrouw thuis eerst nog drie miskramen en
een vermoedelijke placenta praevia. Deze laatste vrouw heeft dus

naar alle waarschijnlijkheid driemaal een placenta praevia door-
gemaakt. Met zekerheid waargenomen in de kliniek is echter
geen enkel geval, waar bij één en dezelfde vrouw driemaal een
voorliggende nageboorte optrad.

Verder zij nog vermeld, dat een tweetal vrouwen later (resp.
eind 1922 en in 1923) nogmaals een placenta praevia kregen,
beide zonder andere zwangerschappen ertusschen, zoodat we dus
in \'t geheel 19 vrouwen hebben, die zeker tweemaal een voor-
liggende nageboorte hadden. Dat er vermoedelijk meer zijn,
bewijst het feit, dat nog 11 maal een bloeding in \'t laatst van
een vorige zwangerschap en tijdens een vorige baring in de
anamnese is te vinden.

Een ander bewijs voor de minder goede hoedanigheid van het
slijmvlies is te zien in het feit, dat bij 16 vrouwen vroeger een
manueele verwijdering der nageboorte noodzakelijk was, bij drie
vrouwen zelfs tweemaal, bij twee driemaal en bij één viermaal.

Dc opvatting, dat het een minderwaardigheid van het bnar-
moederslijmvlles is, die de placenta praevia doet ontstaan, wordt
gesteund door dc waarneming, dat ccn groote placenta op zich
zelf geen aanleiding geeft tot ontstaan van een voorliggende
nageboorte, zoolang dezc een normaal slijmvlies aantreft. De
meervoudige zwangerschap b.v., die wel als aetlologlsch moment
genoemd wordt wegens de grootte der nageboorte of nageboorten,
komt niet In vermeerderde mate voor, slechts zes maal op de
500 gevallen, dus 1.2 °/o (vijf maal tweelingen en een tnaal
drielingen), ccn getal, dat ook door anderen wordt gevonden u.l.

Bürger u. Graf«) 8 op 342 = 2.30 %
Strassmann4 op 132 = 1.70 °/o
Engelhard^) 1 op 102 = 1.00 °/o

0ns cijfer van 1.2o/o is gelijk aan de cijfers, die Williams")
geeft in zijn leerboek: Wappaeus vond in een verzamelstatistiek
1.170/0 bij 20.000.000 baringen en G. Veit 1.12 o/q bij 13.000.000
baringen, beide voor tweelingen.

De leeftijd der vrouwen wisselde tusschen 16 en \'48 jaar.
Onderstaande tabel geeft een volledig overzicht:

Men ziet Iiieruit, dat bijna 70 °/o der vrouwen ouder zijn dan
30 jaar en 13,8 % ouder dan 40 jaar.

Pohl \') geeft voor dit laatste getal 12,85 dus bijna evenveel.
Als jongste in leeftijd geeft Doranth\'®) een 17-iarige, als oudste
een vrouw van 55 jaar.

Om de cijfers van de verschillende leeftijdsgroepen goed met
elkaar te kunnen vergelijken, zou men onze getallen moeten
toetsen aan die, welke de absolute verhouding tusschen 17, 18,
19, 20-jarigen enz. weergeven. In ieder geval is uit bovenstaande
getallen wel te zien, dat de placenta praevia meer op ouderen
leeftijd voorkomt; dit is daaruit te verklaren, dat de kans op
voorliggende nageboorte toeneemt met het aantal zwangerschappen,
hetgeen in het volgende hoofdstuk duidelijk aan het licht komt.

der pariteit zijn alle vorige zwangerschappen
welke met eene miskraam eindigden.

Uit deze cijfers blijkt, dat er van de 500 gevallen slechts 7.8 %
Primiparae tegen 92.2 °/o multiparae zijn, waaronder 54.4 °/o, die
meer dan vijf (Engelhard 60%) en zelfs 19°/o, die meer dan
tien zwangerschappen doormaakten (Engelhard 21 %).

Andere schrijvers vonden van 6—15°/o primiparae, n.1. Fritsch
6°/o, Engelhard<) 7°/o, Pohl\') en Füth8%.Jüdellen Frigyesi\')

10»/o, Doranth\'®) en Bürger-Graf») ruim ll°/o, Schweitzer«)
12%, Zweifel\'^) 14 7o en Schoenwald^o) en Müller\'») 15 7o.

Om een juisteren indruk te krijgen van de verhoudingscijfers
tusschen Ip-, IIp-, IIIp- enz. moet men tevens de absolute verhou-
dingscijfers tusschen deze groepen in rekening brengen.

VI . 678= 22°lo, „ n « 23=3.337o
meerdanVI ^ 1214= 3.9%; „ „ „ 67 = 5.51 °/o

waarvan de laatste lijst een duidelijken indruk geeft over de
toenemende stijging van het aantal gevallen van placenta praevia
in verband met de pariteit.

Daar ik niet heb kunnen nagaan, op hoeveel barenden mijne
500 vrouwen met placenta praevia zijn voorgekomen en hoe
daarbij de verhouding tusschen de verschillende pariteiten was,
heb ik mij bij mijne berekening tevreden moeten stellen met
andere gegevens.

De absolute verhoudingen tusschen Ip-, IIp-, IIIp- enz. heb ik
berekend uit het totaal aantal aangegeven kinderen te Amsterdam
(1918—1920), welke cijfers met die van Rotterdam wel niet veel
zullen verschillen.

IP-12461 = 31.8 7o
IIP- 9204 = 23.5 7o
iiip- 5564 = 14.2 76
IVP- 3646 = 9.3 7o
VP- 2525 = 6.4 7o
VIP- 1689 = 4.3 7o
meer dan VIp- 4119 = 10.5 7o

tabel in rekening bij onze percentages in \'t begin van dit hoofd-
stuk dan krijgen we de volgende lijst

IP- 7.8 : 31.8 = 0.25
IIP-10.2 : 23.5 = 0.44
IUP- 11.6 : 14.2 = 0.82
IVP- 8.6 : 9.3 = 0.92
VP- 7.4 : 6.4 = 1.16
VIP- 8.0 : 4.3 = 1.86
meer dan VIP-46.4 : 10.5 = 4.42
waarbij de laatste kolom de absolute verhoudingscijfers weer-
geeft tusschen het aantal voorliggende nageboorten bij 1p-, IIp-,
iiip- enz.

Volgens deze cijfers is de kans op placenta praevia bij de VI
para = ruim 7 maal zoo groot als bij de 1p-

Uit de eerste tabel in dit hoofdstuk zien wij tevens, dat het
percentage centrale placentae praevia tegenover dat der marginale
ietwat toeneemt met het aantal zwangerschappen, hoewel niet in
sterke mate, terwijl het percentage laterale placentae praeviae
ongeveer gelijk blijft.

I -VIP- 21.7 «/o 48.1 •/. 30.2 °/o = 100 "/o (268 gevallen)
VIIP--XXIP- 28.0 »/o 46.6 "/o 25.4 "/o = 100 °/o (232 gevallen)
Pohl\') vond iets dergelijks, hij vergeleek de primiparae met
de multlparae; ook Strassman vindt bij eene dergelijke ver-
gelijking ongeveer hetzelfde:

iP. MP- IP- MP- IP- MP-
centr. 6.7 »/o 93.3 «/„ 4.9 °/o 95.1 °/o 14»/o 86 »/o
later. 8.3 °/o 91.7 °/o 6.7 °/o 93.3 V» 16»/o 84»/.
marg. 10.0®/. 90.0 "/o 12.8Vo 87.2-/0 17 "/o 83°/.
De uitkomsten in dit hoofdstuk toonen dus aan, dat de kans
op placenta praevia stijgt met het aantal zwangerschappen, terwijl
ook de kans op ernstiger gevallen, hoewel in geringe mate,
toeneemt.

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de verhouding
tusschen pariteit en leeftijd der patiënten, waarbij de verdeeling
in centrale, laterale en marginale placenta praevia is weggelaten.

Als gemiddelden leeftijd berekenen we hieruit 33.45 jaar, als
gemiddeld aantal zwangerschappen 6.7. Strassman vond bij 77
vrouwen met placenta praevia uit de Berlijnsche polikliniek 33
jaar en 6.38 zwangerschappen en Treub bij 120 vrouwen uit de
Amsterdamsche vrouwenkliniek 33 jaar en 6.5 zwangerschappen,
cijfers dus, die een merkwaardige overeenstemming vertoonen
met de onze.

dus, dat 259 kinderen of 51,8 »/o voldragen waren,
onder voldragen verstaan 38 weken of ouder; van
de onvoldragen kinderen waren er 222 levensvatbaar (28 tot en
met 37 weken) d.i. 44,4 »/o en slechts 19 of 3,8 7o niet levens-
vatbaar. Eigenlijk waren er 507 kinderen, omdat onder 500 gevallen
5 maal tweelingen en eenmaal drielingen voorkwamen, maar
daar het in dit hoofdstuk gaat om den zwangerschapsduur, zijn
deze als enkelvoudige zwangerschap in deze tabel opgenomen.

waarbij dan als grens van voldragenheid wordt aangenomen
2900 gram, door anderen 3000 gram ; de grens tusschen immature
en praemature kinderen wordt genomen bij b.v. 1600 gram.

Dat de bepaling van het aantal zwangerschapsweken dikwijls
op moeilijkheden stuit, is zeker; de verdeeling naar het gewicht
is echter ook vrij willekeurig; de ondergrens van praemature
kinderen is bij 1600 gram zeker te hoog genomen en bij het
maken van gevolgtrekkingen zullen de fouten zeker niet minder
zijn dan bij onze indeeling. De bepaling van den zwangerschaps-
duur geschiedt in de Kraaminrichting in verband met anamnese,
lengte, gewicht en gedragingen van het kind, waarbij vooral veel
waarde wordt gehecht aan de lengte. Er zullen zeker wel eens
kinderen als te oud en andere als te jong worden opgeteekend.
Het aantal fouten, in beide richtingen gemaakt zal elkaar op het
groote aantal wel opheflen. Waar dus in dit proefschrift steeds
de indeeling geschiedt naar het aantal zwangerschapsweken,
heb ik in dit hoofdstuk ter vergelijking met deze indeeling en
ook ter vergelijking met cijfers van anderen tevens eene indeeling
gemaakt naar het kindergewicht, waarbij als ondergrens van
voldragenheid 2900 gram wordt genomen. Vergelijken we deze
cijfers met die, welke verkregen zijn met de indeeling naar het
aantal zwangerschapsweken, dan zien we eene groote overeen-
komst. Daar in 12 ziektegeschiedenissen het kindergewicht niet
staat opgeteekend, gaat deze lijst over 488 gevallen.
Indeeling naar: a. aantal weken:

voldragen: meer dan 38 weken 51,8 "/o;
praematuur: van 28 t/m. 37 weken 44,4 °/o;
immatuur: minder dan 28 weken 3,8 "/o;
b. kindergewicht:

voldragen: meer dan 2900 gram 48,0 ®/o;
praematuur: van 1600 tol 2900 gram 42,6
immatuur: minder dan 1600 gram 9,4 °/o.
Terwijl het percentage der voldragen cn praemature kinderen
ongeveer gelijk is, althans In dezelfde verhouding verschilt, is
het percentage Immature kinderen bij de indeeling naar het
klndcrgewicht (sub b.) grooter, hetgeen daaraan Is toe te schrijven,
dat de grens van 1600 gram voor immature kinderen te hoog
is genomen.

Om te bewijzen, dat er van de kinderen beneden 1600 gram
nog vele in leven blijven, heb ik nagegaan, wat er van eene
opeenvolgende reeks van 104 couveuse kinderen beneden 1600 gram
(eigenlijk wogen er 8 precies 1600 gram) in de Rotterdamsche
Kraaminrichting is terechtgekomen.

Van deze 104 kinderen stierven er 40 binnen tweemaal 24 uur
en nog 20 daarna, waarvan vier pas na längeren tijd (resp. 4,
4, 5 en 8V2 maand). De overige 44, d.i. dus 42,3 °lo werden
levend en in goeden toestand ontslagen,"een getal dus, waarmee
zeker rekening moet worden gehouden.

Gaan we na, hoe de verdeeling van deze 104 couveuse kinderen
is, ten eerste volgens het gewicht en ten tweede volgens het
aantal weken, dan krijgen we de volgende lijstjes :

II. Indeeling van dezelfde couveuse kinderen naar het aantal
zwangerschapsweken:

Deze tabelletjes doen dus zien, dat de verdeeling der kinderen
naar het aantal zwangerschapsweken een beter inzicht geeft
omtrent de levenskansen van het kind, dan de indeeling volgens
het lichaamsgewicht.
Vergelijken we onzen cijfers van de zwangerschapsduur met

die van anderen, welke door Hitschmann") in zijn boek over
„die Therapie der Placenta praevia" worden gegeven:

dan zien we, dat onze cijfers hiermede vrijwel overeenkomen,
ook met die van Engelhard, die 45®/o. 41 <"0 en 14% bij eene
indeeling naar het kindergewicht met 3000 gram en 1600 gram
als grensgetallen vindt. Wij vinden met dezelfde grensgetallen
43.7 "lo, 46.9 «/o en 9.4

Gaan we na, hoe de verhouding is van de leeftijden der
kinderen bij de drie soorten van placenta praevia, dan zien we,
dat deze bij de drie groepen ongeveer gelijk is, m.a.w., dat eene
vrouw met centrale placenta praevia een bijna even groote kans
heeft hare zwangerschap ten einde te brengen als eene met
laterale of marginale placenta praevia.

123 centrale 62 = 50.4\'Vo 57 = 46.3% 4 = 3.3%
237 laterale 121=51.0% 105 = 45.2% 11=4.6%
140 marginale _76 = 54.3% _^ = 42.8% _4_=2.9%
500 samen 259 = 51.8% 222 = 44.4% 19=3.8%
We zien dus eene geringe stijging van de voldragen kinderen
bij de marginale tegenover de centrale placenta praevia cn eene
even groote daling van de praemature kinderen.

Deelen we de kinderen in, niet naar het aantal zwangerschaps-
weken, maar naar het gewicht, dan krijgen we veel onregel-
matiger cijfers:

Engelhard vindt (op 100 gevallen) voor de centrale placenta
praevia 30.0°/o voldrag., 42.8Vopraemat. en 19.0»/oinimat.envoor
de laterale 50.67o voldrag., 37.6\'\'/opraemat. en 11.6°/o immatuur,
dus grootere verschillen, maar zijn materiaal is kleiner.

Onze cijfers, op dezelfde wijze ingedeeld, zouden zijn: voor
de centrale placenta praevia resp. 42.9 «/«, 52.1 "/o en 5 en voor
de laterale placenta praevia resp. 41.1 °/o, 46.3 7o en 12.6\'\'/o, dus
meer voldragen kinderen bi] de centrale dan bij de laterale 1

De regelmatige cijfers bij de indeeling naar het aantal weken
lijken mij juister.

Samengevat kunnen we dus besluiten, dal ruim de helft der
zwangerschappen bij placenta praevia het normale einde bereikt,
terwijl het aantal niet levensvatbare kinderen gering is; dat verder
het aantal voldragen kinderen bi] de centrale placenta praevia iets
kleiner is dan bi] de laterale, en bi] de laterale weer iets kleiner
dan bij de marginale, maar dat deze verschillen zeer gering zijn.

Dat bij de gevallen van voorliggende nageboorte een groot
aantal abnormale liggingen van het kind voorkomt is te verwachten.
De vorm van de eiholte toch wordt door de laag ingeplante
nageboorte vrij sterk veranderd, terwijl de inplanting op de
normale plaatsen bijna geene vormverandering daarvan teweeg
brengt. Bovendien wordt de onderste pool van het ei door de
aanwezigheid der placenta praevia breeder, daardoor wordt ook
de onderste uteruspool breeder en kan niet gemakkelijk In den
bekkeningang indalen, zoodat de fixatie van eene eenmaal bestaande
hoofdllgging uitblijft.

Onderstaande cijfers geven een overzicht van de verschillende
liggingen van het kind, waarbij de afgeweken hoofd- en stuit-
ligglngen onder de dwarsliggingen zijn gerekend, daar zij als
afwijking van de (normale) lengteligging zijn te beschouwen.
Zij zijn bij de dwarsliggingen tusschen haakjes aangegeven,
waarbij telkens het eerste getal de afgeweken hoofdliggingen, het
tweede de afgeweken stuitllggingen beduidt. De twee- en drie-
lingen, te zamen 13 kinderen zijn niet meegerekend, daar eene
meervoudige zwangerschap op zichzelf reeds aanleiding kan geven
tot liggingsafwijkingen; verder is van 7 kinderen de ligging niet
opgegeven In de ziektegeschiedenis, zoodat de tabel gaat over
487 kinderen.

Vergelijken we de verschillende soorten van placenta praevia
met elkaar, dan zien wij, dat hoe meer de placenta voorligt en
hoe sterker dus haar invloed is op de vormverandering der eiholte,
men des te meer dwarsliggingen vindt; n.1. bij de marginale
slechts 9.4% dwarsliggingen, bij de laterale 17.6 % en bij de
centrale niet minder dan 35.9 °/o. Dat de lengteligging door de
laagingeplante placenta wordt veranderd in dwarsligging en niet
de hoofdligging in stuitligging wordt aangetoond doordat het aantal
stuitliggingen bij de drie soorten ongeveer gelijk is. n.1. 9 4 %
12% en 10.2%.

Wanneer wij de stuitliggingen bij de onvoldragen kinderen
uitschakelen (onder de 36e week is het voorkomen van stuitligging
immers geen abnormaal verschijnsel) en alleen de voldragen
kinderen beschouwen, dan vinden wij, dat het aantal stuitliggingen
hierbij niet noemenswaard is verhoogd:

hoofdl. 36 = 60.0% 96 = 79.4«/, 69 90.8 »/o 201 = 73.2 7«
stultl. 5= 8.3 7» 9= 7.4«/» 1= 1.3 «/o IB = B.B\'/o
dwarsl. 19(8,0) = 31.7% 16(8,0)= 18.2 »/o 6(1,1)= 7.9 «/o 41(7.1)= 16.0%

We zien dus dat er van de 257 voldragen kinderen slechts 15
in stuitligging liggen d. i. 5.8 7o of vrijwel het normale aantal
(de normale verhouding is 95 "/o hoofdliggingen, 4 7o stuitliggcn
en 1 7o dwarsliggen); ook wanneer de afgeweken liggingen niet
bij de dwarsliggingen worden gerekend, maar bij de lengteliggingen,
dan zou het aantal stuitliggingen in deze groep van voldragen
kinderen slechts met één worden vermeerderd en op 16 komen
of 6 7o.

Terwijl op het aantal stuitliggingen dus door het voorliggen
der nageboorte geen of geen noemenswaarde invloed wordt
uitgeoefend, zien wij eene groote toeneming van het aantal
dwarsliggingen n.1. 16 7o tegen 1 7o bij normale inplanting der
placenta.

Waar deze bevindingen volgens de theorie der accomodatie
alleszins te verklaren zijn, zooals in het begin van dit hoofdstuk
is opgemerkt en niet volgens de theorie der gravitatie, zoo vinden
wij hier dus wederom een steun voor de eerstgenoemde theorie,
welke trouwens tegenwoordig door de meeste verloskundigen
wel wordt aangenomen, hoewel de gravitatietheorie nog steeds
hare aanhangers heeft.

Wij hebben in het vorige hoofdstuk, waarin wij de liggings-
afwijkingen der vrucht hebben besproken, geen aandacht besteed
aan andere factoren, die, doordat zij ook invloed uitoefenen op
de ligging van het kind, wijziging in de cijfers zouden kunnen
brengen en dus ook voor de gevolgtrekkingen in het vorige
hoofdstuk van beteekenis zouden kunnen zijn.

Het is niet van belang, hier te vermelden, dat er onder de
vrouwen eene epileptica voorkwam, eene andere met eene pleuritis
en weer eene andere met een vitium cordis, daar deze aan-
doeningen geen directen samenhang vertoonen met het vraagstuk
der voorliggende nageboorte, hoewel men natuurlijk de bevalling
van eene vrouw, die behalve eene placenta praevia tevens een
hartgebrek heeft, met des te meer angst te gemoet zal zien,
zoowel wegens hare algemeene minderwaardigheid als met het
oog op te geven narcose.

Wat echter van groot belang is, is het feit, dat onder de 500
vrouwen met voorliggende nageboorte er zeer talrijke waren met
eene afwijking van het bekken, welke afwijking zoowel op eene
te ondernemen kunstverlossing als ook op de ligging van het
kind haar invloed kan doen gelden.

59 plat vernauwde rachitische bekkens (waaronder 8 die tevens
algemeen vernauwd waren).

98 bekkens, waarvan niets staat opgeteekend, maar die ver-
moedelijk voor verreweg het grootste gedeelte normaal zullen zijn
geweest, daar ze geen stoornis bij de baring hebben teweeggebracht.

Van de bekkens zijn er 60 = 12 «/o (59 platte en 1 osteomalacisch
bekken), die we nader zullen beschouwen wegens hun Invloed
op de ligging van het kind; de algemeen vernauwde komen hier

niet zoozeer voor in aanmerking. Deze 60 bekkens komen ge-
lijkelijk verdeeld voor bij de centrale, laterale en marginale
placenta praevia n.1. 15 op 123, 27 op 237 en 18 op 140, of
12,2 °/o, 11,4 °/o en 12,8 °/o.

De plat vernauvirde bekkens kunnen we naar den graad der
vernauwing als volgt indeelen:

conj. vera 7.5—8.5 cM. 13
, 8.6-9.5 „ 30
„ « >9.5 „ 10,
terwijl bij 6 de conj. vera niet staat opgeteekend.

Het osteomalacisch bekken, dat eene conjugata vera had van
minder dan 8, gaf aanleiding tot het doen van sectio caesarea,
hoewel de placenta praevia slechts eene marginale was (zie blz.83).

Nog zij vermeld, dat de conjugata vera in de meeste gevallen
berekend werd uit de conjugata diagonalis en slechts enkele
malen eene meting volgens Bylicki plaats vond.

Gaan wij nu na, hoe de ligging der kinderen was bij de 60
vrouwen met plat vernauwden bekkeningang en vergelijken we
deze cijfers met het totale aantal, zoowel voor alle kinderen, als
voor de voldragene afzonderlijk:

Totaal aantal kinderen 487
hoofdl. 341 = 70.0 »/o
stuitl. 50=10.2%
dwarsl. 96 = 19.8%

We zien hieruit dus, dat er bij de platte belclcens eene ver-
meerdering van het aantal dwarsliggingen is ten icoste van het
aantal hoofdliggingen, terwijl het aantal stuitliggingen niet noemens-
waard is veranderd.

De rubrieken ,overige", dat zijn dus de overgebleven gevallen,
wanneer wij de vrouwen met platvernauwde bekkens uitschakelen,
vertoonen echter (door het relatief kleine aantal platte bekkens
en den dus geringen invloed hiervan) een zoo groote overeen-
komst met de totaalgetallen, dat wij de lijsten in het vorige
hoofdstuk, hoewel daar de invloed van de platte bekkens buiten
beschouwing is gelaten, niet behoeven te wijzigen.

Vermelden wij nog een geval van eene marginale placenta
praevia, dat gecompliceerd werd door een myoom, waardoor zoowel
invloed werd geoefend op de ligging van het kind (dwarsligging),
alsook keizersnede noodzakelijk bleek te zijn, mede door sterke
rekking van het onderste uterussegment (zie blz.84), dan hebben
wij hiermede de gevallen opgenoemd, welke door eene voor
placenta praevia belangrijke aandoening werden verwikkeld;
tenslotte zij nog vermeld de voorliggende en uitgezakte navelstreng,
welke in niet minder dan 9% der gevallen voorkwam en op
bladzijde 126 uitvoerig wordt besproken.

Doordat de 500 gevallen zich voordeden in een tijdsverloop
van 15 jaren, is het begrijpelijk, dat in dien tijd vele methoden
van behandeling zijn beproefd, daar er steeds werd gezocht naar
de manier, waarop èn voor de moeder èn voor het kind de beste
uitkomsten te verkrijgen zouden zijn. We kunnen, naar de wijze
van behandeling, de volgende indeeling maken:

Uithaling bij onvolkomen ontsluiting, al of niet voor-
afgegaan door keering. i..
Vaginale keizersnede.

De gevallen der eerste twee groepen kwamen over de verschillen-
de jaren ongeveer gelijkmatig verdeeld voor; de behandelingswijze
was hierbij niet aan keuze onderhevig; wanneer zonder eenige
behandeling of met alleen de vliezen te breken kon worden
volstaan, werd natuurlijk geene andere kunstbewerking uitgevoerd.
Behalve in de 26 gevallen van groep B werd nog meermalen
getracht de bloeding door het breken der vliezen te beteugelen;
wanneer de bloeding doorging, moesten echter andere maatregelen
worden genomen, waardoor de patlenten onder eene der andere
groepen kwamen te vallen.

aantal
gevallen
166	A.
26	B.
63	C.
47	D.
35	E.
15	F.
7	G.
3	H.
135	I.

sluitend lichte gevallen van placenta praevia voor. in groep C
zijn die vrouwen samengevat, waarbij zonder voorafgaande Icunst-
bewerking voldoende ontsluiting werd verkregen om het kind,
zonder de cervix in gevaar te brengen, te extraheeren.

In sommige gevallen was het voldoende, de „spoor" los te
maken om volkomen of bijna volkomen ontsluiting te verkrijgen,
welke handelwijze in hoofdstuk I is besproken. Het nalaten van
eenige andere kunstbewerking was meestal gedwongen, omdat
de gelegenheid ertoe ontbrak, daar de patienten zoolang werden
thuisgehouden, dat ze met practisch volkomen ontsluiting binnen-
kwamen ; slechts in enkele gevallen werd een ingreep nagelaten,
hoewel de vrouw tijdig in de kliniek was; het geringe bloed-
verlies wettigde dan eene afwachtende houding; dit zijn vooral
die patienten, waarbij sterke spoorvorming plaats had. Vele
vrouwen uit groep C zouden, wanneer zij eerder naar de kliniek
waren vervoerd, reeds in het ontsluitingstijdperk zijn behandeld
en daardoor onder eene der groepen D tot en met I zijn gevallen.

Deze groepen D tot en met I bevatten de patienten, waarbij bij
onvoldoende ontsluiting wegens het bloedverlies werd ingegrepen.
In den loop der jaren werden daarvoor verschillende methodes
gebezigd; vroeger werd de cervix dikwijls gewelddadig opgerekt,
waarbij hetzij door oprekking met de hand (sub D), hetzij met
het op dc stuit gekeerde kind (sub E), eene min of meer snelle
ontplooiing der cervix werd tot stand gebracht. Daar bij deze
methoden dikwijls cervixscheuren ontstonden en deze juist op de
gevaarlijkste plaatsen, n.1. aan de beide zijkanten der cervix voor-
kwamen, werd overgegaan tot de vaginale keizersnede (sub F),
waarbij men hoopte, de gevaarlijke plaatsen te vermijden, door de
de snede aan de voorzijde te maken in de mediaanlljn. Daar
echter ook deze operatie te veel gevaren met zich bracht, werd
meer en meer overgegaan tot behandelingswijzen, waarbij de
cervix door de weeënwerkdadigheid (dus op natuurlijke wijze)
werd ontsloten, terwijl daarbij óf de stuit van het kind (Braxton
Hicks, sub G) óf de metreurynter (sub I) werd gebruikt om
de bloeding tegen te gaan en tevens de cervix te prikkelen, om
weeün op te wekken. In de latere jaren kwam daarbij in vele
andere klinieken de abdominale keizersnede, welke beoogt de
ontplooiing der cervix en de daarbij optredende bloeding, ook

post partum, geheel te ontgaan; deze methode werd wegens
placenta praevia in de kraaminrichting voor April 1922 slechts
éénmaal toegepast, n.l. in 1917; de beide malen, dat zij tevoren
werd verricht, was niet het voorliggen der nageboorte de reden
tot de operatie.

Onderstaand lijstje geeft een overzicht van de groepen D tot
en met I, verdeeld over 4 tijdvakken van 4 jaren, waaruit is te
zien, hoe langzamerhand de behandelingswijzen D, E en F, welke
te groote gevaren medebrachten voor de moeder, werden verlaten
ten behoeve der metreuryse (I)

Oprek- Uithaling Vaginale Baxton Abdomi- Metreu-
kingmet bijonvolk. Keizer- Hicks naleKei- ryse

Hierbij dient echter te worden opgemerkt, dat de metreuryse
in de latere jaren soms prophylacttsch werd toegepast, d. w. z.
dat in enkele gevallen van laterale placenta praevia, zoodra de
ontsluiting het toeliet, een metreurynter werd ingebracht en niet,
zooals te voren, eerst werd afgewacht, of er bloeding optrad en
of deze bloeding door het breken der vliezen tot staan was te
brengen. Het spreekt vanzelf, dat door deze wijze van handelen
wei eens een metreurynter zal zijn ingebracht in gevallen, waarbij
de baring na het breken der vliezen spontaan zou zijn verloopen;
de patienten werden nu echter niet blootgesteld aan de kans op
een ernstige bloeding gedurende de baring.

Tot deze groep behooren natuurlijk over het algemeen de lichte
gevallen van voorliggende nageboorte, waarbij de -bloeding zoo
gering was, dat daartegen geen maatregelen behoefden te worden
genomen, n.1. 108 gevallen van marginale en 57 gevallen van
laterale placenta praevia.

Merkwaardigerwijze behoefde ook één geval van centrale
placenta praevia geen behandeling:

No. 61 (1908 St. 448). 81 j. Vp- ä terrae, komt, nadat ze reeds
eene week lang thuis telkens wat gevloeid heeft, in partu binnen.
Pols 130. Kind in hoofdligging, dood. Bij inwendig onderzoek
8 tot 9 cM. ontsluiting, overal placenta weefsel; rechta de vliezen
juist te bereiken. De onderste eipool puilt in de vagina uit. Do
vliezen worden gebroken, waarna de placenta door het hoofd op
zijde wordt gedrukt Er wordt eene niet-kloppende navelstrenglis
gevoeld. Na enkele weeën wordt het 3040 gram zware, doode
kind spontaan geboren in achterhoofdsligging. De losliggende
placenta wordt door trekken aan de navelstreng geboren cn daarna
de uterua prophylactisch getamponneerd, daar patiente zoer anae-
misch is. Beloop ongestoord. Ilad men hier de vliezen niet
gebroken, dan zou er kans op zijn geweest, dat bet ei in toto,
met de placenta vooruit, zou zyn uitgedreven.

Waar we in dit hoofdstuk de vrouwen nagaan, welke zonder behan-
deling zijn bevallen, daar wil dat zeggen, dat er geene behandelings-
wijze is ingesteld in verband met de voorliggende nageboorte;
wel is er acht maal eene uitgangstang aangelegd (Nos. 146, 155,
173, 347, 349, 364, 445 en 461), maar deze had niets te maken
met de bloeding en de indicatie er toe werd dan ook niet gesteld
om de bloeding te stelpen, maar om andere redenen, welke hier-
onder volgen: driemaal wegens slechte kinderlijke harttonen
(Nos. 349, 445 en 461), waarbij steeds een levend kind werd ter
wereld gebracht; de laatste beide vrouwen hiervan waren primi-
parae, terwijl No. 349 een X-para was met een plat vernauwd
rachitisch bekken met eene conjugata vera van 8.25 c.M., waarbij
in de 36e week de baring door middel van een condoomcatheter
werd opgewekt en toevallig eene placenta praevia marginalis
bleek te bestaan. Bij de Nos. 173, 347 en 364 was de ingreep
noodzakelijk wegens den door eene opgetreden infectie slechten
algemeenen toestand der vrouw; de beide laatste moeders stierven
(zie Nos. 173 en 347 overleden moeders); No. 173 was eene
Primipara, bij welke het doode kind werd geperforeerd om eene
Inscheuring van den bilnaad te voorkomen. Er blijven dus over
de Nos. 146 en 155; de eerste was eene primipara, waarbij het
hoofd zichtbaar was, doch wegens verkeerden splldraai niet

verder kwam. Daarom werd het achterhoofd van het doode kind
met de tang naar voren gedraaid en daarna het hoofd geperfo-
reerd om eene inscheuring van den bilnaad te voorkomen (zie
overleden vrouwen No. 146). No. 155 was eene XIV-para, die
niet bij machte was het groote kind van 5050 gram, dat gedurende
de baring was gestorven, uit te drijven, zoodat ten slotte de tang
werd aangelegd.

Van deze groep van 166 vrouwen zijn er 12 overleden, d. i.
7.2 °/o (Nos. 89, 136, 140, 146, 150, 189, 281, 315, 347, 364,
379 en 413). Hiervan zijn er twee verbloed, beide aan atonische
nabloeding; van deze vrouwen had de eene al veel bloed van
te voren verloren. Niet minder dan negen vrouwen stierven aan
infectie, terwijl er ééne aan verschillende oorzaken te zamen
overleed.

No. 146 (1911 Stat. 323) is eene 23-jarige I para & terme met
eene laterale placenta praevia; zij wordt op 5 September 4 uur
v.m. opgenomen, nadat zij eene week te voren voor \'teerst een
paar stolsels is kwijtgeraakt en \'s nachts opnieuw eene flinke
bloeding heeft gehad. Bij opneming is do algemeeno toestand
vrij goed, alleen is patiente wat bleek. Het kind ligt in hoofd-
liggingj leeft. De cervix is nog niet geheel verstreken, 2 cM.
ontsluiting. De partus verloopt spontaan. 7.80 uur v.m. breken
de vliezen. Daarna flinke bloeding. Het kind blijkt dood te zijn.
Telkens gering bloedverlies; patiente gaat er slecht uitzien. Om
5.30 uur n.m. wordt besloten de baring te becindigen, daar het
achterhoofd naar achteren blijft staan. Dit wordt mot do tang
naar voren gedraaid, hot hoofd geperforeerd om eene ruptuur
tegen te gaan. Bij do ontwikkeling der schouders ontstaat echter
toch eene totale ruptuur. Kindergewicht 4000 gram. Uit de scheur
in het perinaeum geene bloeding. Placenta manueel verwijderd
zonder bloedverlies. Tijdens de hechting van het perinaeum ont-
staat eene bloeding uit den atonischen uterus, die tamponnado
noodzakelijk maakt. Intusschen collaps. Ondanks kampher injecties
en Bubcutane infusie weldra exitus. Geen obductie. De doods-
oorzaak moet hier gezocht worden in het bloedverlies, dat patiente
in het ontsluitingstydperk en daarToor geleden had, waardoor zy
reeds in eenen slechten algemeenen toestand waa gekomen (praevia

No. 413. (1920 Stat. 497); 38-jarige Xn para ä terrae met
plac. praevia lateralis. Plat vernauwd rachitisch bekken. Conj.
diag. 10.1 cM.; afloop vorige zwangerschappen: vijfmaal spontaan
ä terme bevallen, zesmaal abortus (waarvan de laatste drie).

Opneming 28 Juni. nadat patients gedurende zeven weken zoo
nu en dan gering bloedverlies heeft gehad.

Kind in hoofdligging. Staande cervix; placenta praevia lateralis,
er is matig bloedverlies. Gedurende eenige dagen blijft de toestand
onveranderd. Den 4den Juli 6.80 uur v.m. breken de vliezen
bij 5 cM. ontsluiting, de placenta is opgetrokken. Om 7.80 uur
v.m. ia het hoofd zichtbaar, om 8.10 uur wordt het levende kind
van 4000 gr. geboren. Na 20 minuten wordt de losliggende
placenta uitgedrukt.

Daarna blijft de uterus slap, telkens gering bloedverlies, Socale
injecties. Kampher. Subcutane infusie.

Eerst te 9,15 uur wordt wegens voortdurend bloedverlies tot
tamponnade overgegaan; tydens de voorbereiding treedt nog een
hevige bloeding op. Om 9.45 uur exitus.

Obductie: algemeene anaemie. Uterus groot en slap. Onderste
uterussegment gaaf. Geen scheuren. Deze patiento is dus verbloed
door atonie; ze is te laat getamponeerd.

Aan infectie gestorven zijn de No.\'s 89, 136, 150, 189, 281,
315, 347, 364 en 379.

No. 89. (1909 Stat. 416); 27-jarigo III para, 28 weken zwanger.
Na bloeding gedurende byna do geheele zwangerschap opneming in
partu met placenta praevia marginalis. Kind is dood. Temperatuur
bü opneming 38,1*. Spontane bevalling, \'s avonds 39,0®. Op den
derden dag uterusirrigatie wegens stinkende lochia. Exitus op
den 4den dag aan sepsis. Geen obductie.

No. 186. (1911 Stat. 108). 82-jarigo VIT para i termo. Opneming
8 dagen ante partum met plao. praevia lateralis. Thuis inwendig
onderzocht. Vóór de bevalling reeds 88,8°, durante partu 40,8,
Spontane baring. Kind door de infectie gestorven, weegt 8000
gram. Bloeding in het nageboorte tydperk, daarom do placenta
verwijderd volgens Credé, achtergebleven stuk losgepeld van het
onderste uterussegment. Flinke nabloeding. Tamponnade; kleine
frequente pols. Kampher. Subcutane infusie. Zeer gering bloed-
verlies. Buik opgezet. Exitus 8 uren post partum. Obductie:
geen sterke anaemie. Doodsoorzaak: infectie.

No. 150. (1911 Stat. 368) 81-jarige III para, 85 weken zwanger,
wordt in partu opgenomen met plac. praevia marginalis. Tempe-
ratuur 39,0®. Dag tevoren thuis onderzocht.

In de eerste helft der zwangerschap had zij eenige malen
gevloeid en zou volgens haar huisdokter eene ontsteking van den
linker eierstok hebben gehad. Gedurende de laatste drie maanden
gevoelde zij zich dikwijls ziek en had hooge koorts.

Spontane partus, levend kind van 2880 gram. Volgende dag
temperatuur 41,2°, patiente maakt een septischen indruk.
Den derden dag wordt in \'t verloop van het linker lieskanaal
een zwelling bemerkt, die afhankelijk blijkt te zijn van in de
diepte gelegen gethromboseerde vaten. De temperatuur gaat den
6en dag dalen en is den lOen dag bijna normaal. Daarna echter
weer onregelmatige stijgingen tot 89,0°, ontwikkeling van eene
linkszijdige phlegmasia alba dolens. Den 17en dag wordt een absces
in de linker lies geincideerd; in de etter worden Streptococcen
gevonden. Intusschen krijgt patiente haemorrhagische nephritis en
myocarditis. Snelle weeke pols, 130—150. Op den SOen dag treedt
eene koude rilling op en den Blen overlydt patiente. De laatste
dagen gaf zij bloederige sputen op. Den 22en dag was ook rechta-
zijdig phlegmasia alba dolens opgetreden.

Bij de obductie worden in beide venae iiiacae externae thrombi
gevonden; die aan den linkerkant zet zich in de V. femoralis voort
tot een handbreedte onder het ligament van Poupart. Ook de vena
pudende externa links is getbromboseerd, deze leidt naar het absces.

Deze thrombus bevat eenige speldeknopgroote verweekte plekjes.
De beide Vv. hypogastricae zyn vry. Hart en nieren vertoonen
macroscopisch geen afwijkingen. In de rechter long zijn twee
handpalmgroots haemorrhagische infarcten, in de linkerlong een
klein infarct. Bovendien een infarct in de 500 gram zware, weeke
milt. De lever ia groot, 1,950 K.Q., vettig ontaard.

No. 189 (1913 Stat. 86); 32 j. IVp- 85 weken zwanger. Op-
neming 8 dagen a. p. met plac. praevia lateralis. Herhaald onderzoek.
Spontane partus, levend kind van 2440 gr. In nageboorte-t^dperk
sterke bloeding, waarom de placenta manueel wordt verwijderd.
Uteruflirrigatie. Temp. d. p. 38,9°.

No. 281 (1916 Stat, 86); 18 j. Ip- h terme. Opneming 9 dagen
a. p. met plac. praevia lateralis. Herhaald onderzoek. Spontane

partus. 4 dagen en 1 dag a. p. lichte temp. verh.; kind d. p.
gestorven, gew. 3020 gram, stinkt. 2e dag \'s avonds 39,B°, koude
rilling, ook volgende dag. Zwarte stinkende afscheiding. Be dag
injectie van atreptoeoceen vaccin. 7e dag Exitua aan sepsis. Geen
obductie.

No. 315 (1917 Stat. 188); 37 j. XIVp- 34 weken, vorige
zwangerschap ook placenta praevia.

Opneming 26 Maart na 2 dagen wat bloed te hebben verloren.
Herhaald onderzoek. 6 April breken de vliezen. Kind in stuit-
ligging. 7 April 38,0®. 8 April kind spontaan geboren, 2150 gram,
na 2\'/i uur overleden. Temp. p. p. 38,5.

Onregelmatige temperatuur, 6e en llo dag koude rillingen,
19e dag ontstaat een kraambeen, 22e dag long-embolieën. Er
ontwikkelt zich eene heftige pyaemie, waarbij patiënte 32 maal
eene koude rilling te doorstaan krijgt. De dood trfledt in 85 dngon
post partum. De obductie vertoont septische lever en milt, en
vocht in hot pericard. In beide longen abseessen door verettoring
van longinfarcten ontstaan. Thromhose der Vv. femorales.

No. 347 (1918 Stat. 221); 46 j. XUIp- k terme. Ia 8 maal ge-
curetteerd na abortus provocatus, is toen ziek geweest met koudo
rillingen. Patiento wordt nu op 4 April in partu opgenomen, on-
middellyk na de eerste bloeding. ledoron dag heeft inwendig
onderzoek plaats. Nadat tympania utori is ontstaan en koudo
rillingon zjjn opgetreden wordt op 9 April de baring beëindigd
wegons weeënzwakte door middel van eene uitgangstang. Het
doode kind weegt 3250 gram. Do vliozeu waron reeds 57 uren
ante partum gebroken.

Vyf kwartier post partum sterft do vrouw. Geon obductie. Dezo
patiente en ook no. 34G (zie blz. Uü) zyn op do zwangorenafdeeiing
verpleegd goweeat in de buurt van oono zwangere met sterk
etterende condylomata. No. 846 stierf ook aan infeotio.

No. 304 (1919 Stat. 63); 26 j. Vp- i\\ tormo. Patiente had
tweemaal een abortus, waarvoor zo ia gecurottoerd.

Opneming 31 Januari na inwendig onderzoek thuis. Plnconta
praevia latoralis. Patiento geraakt in partu, krygt na een paar
dagon verhooging. Op 5 Februari is de temperatuur 39,2, patiento
is zwaar ziek, cyanotiecb, algomeene toestand is zoo slecht dat ceno
uitgangstang wordt aangelegd. Het doodo kind van 8070gram stinkt.

ante partum opgenomen. Wordt herhaalde malen inwendig onder-
zocht. Het doode kind van 3870 gram wordt spontaan geboren.
Den eersten dag van het kraambed krijgt patiente eene koude
rilling met 39,8\'. Er ontwikkelt zich eene hooge continua. Patiente
overlijdt den Ben dag aan sepsis. Geen obductie.

Ten slotte No. 140 welke aan verschillende oorzaken tezamen
bezweek, namelijk eene reeds door ziekte zeer verzwakte vrouw,
welke eene matige nabloeding den genadeslag gaf.

No. 140. (1911 Stat. 251); 39 jaar IXp- k terme met algemeen
vernauwd bekken, vorige zwangerschap ook placenta praevia (No.
64: .manueele dilatatie, versie en extractie, levend kind van
4050 gr.) Patiente is reeds drie maanden onder behandeling van
haar dokter wegens hoofdpijn en braken, gepaard gaande met
temperatuursverhooging. Ze komt in partu binnen en bevalt
spontaan zonder noemenswaard bloedverlies van een levend kind
van 8770 gr.; er bestond een marginale placenta praevia. Daar
in \'t nageboortetijdperk een sterke bloeding optreedt, wordt de
placenta met den handgreep van Crede uitgedrukt. Wegens stin-
kenden inhoud uterusirrigatio, daarna wegens atonische nabloeding
tweemaal ;tamponado. Ondanks excitantia en subcutane infusie
exitus 2 uur p. p. Geen obductie.

De 166 vrouwen uit deze groep brachten 169 kinderen ter
wereld; de Nos. 17, 184 en 275 hadden tweelingen. Wij zullen
deze kinderen naar het aantal weken verdeelen in vier groepen
n.1. le. voldragen kinderen (38 weken en ouder), 2e goed
levensvatbare onvoldragen kinderen (35 tot en met 37 weken),
3e. minder goed en nauwelijks levensvatbare kinderen (28 tot en
met 34 weken) en 4e. immature kinderen (minder dan 28 weken).

We zien dus, dat van de 169 kinderen er 116 levend (d.w.z.
levend ontslagen) zijn, 20 waren reeds dood voor de baring, 19
stierven durante partu en 14 postpartum. Onder de laatste groep
zijn er niet minder dan 12, welke onder de 34 weken waren en
dus gestorven zijn aan gebrek aan levenskracht. Van dc kinderen
van 35 weken en ouder zijn er 102 levend van de 128 of wan-
ntcT Wij gemaccTceTOle \\ue\\\\sche Wnüeren niet meerekenen
102 van de 126 of 80.9 o/o, hetgeen bij deze mlt\\der ernstige
gevallen van voorliggende nageboorte ook te verwachten is. Van
de doode kinderen zijn er eenige aan Infectie der moeder over-
leden (zie Nos. 136, 281, 347, 364, 379 aan infectie overleden
vrouwen). Van de 32 kinderen, wier levenskansen wegens onvol-

dragenheid gering waren (die van 28—34 weken), zijn er slechts
14 in leven gebleven.

Samengevat zijn er dus van de 166 vrouwen, die bevielen
zonder ingreep tegen de bloeding, 12 overleden en van de 169
kinderen zijn er 116 in leven gebleven, terwijl er 20 voor den
partus, 19 tijdens de bevalling en 14 er na zijn gestorven.

Houden we de forcipaal verloste vrouwen gescheiden, dan
krijgen we de volgende cijfers:

{spontaan bevallen 158, waarvan dood 9= 7.2 °/o
forcipaal verlost 8, waarvan dood 3 = 37.5%
Hierbij dient in aanmerking te worden genomen, dat bij een
der forcipaal verloste vrouwen de tang werd aangelegd wegens
den slechten algemeenen toestand der moeder (No. 364).
Voor de kinderen vinden we de volgende cijfers:

Totaal 169, waarvan levend 116 en dood 53
( spontaan 161, waarvan levend 113 en dood 48
daarvan | forcipaal 8, waarvan levend 3 en dood 5
Alle 5 doode kinderen, die met de tang werden geëxtraheerd,
waren reeds dood, toen de tang werd aangelegd.

Ook deze groep bevat lichte gevallen van voorliggende nage-
boorte, waarbij het breken der vliezen voldoende was om de
bloeding tegen te gaan. Doordat de vliezen werden gebroken,
werd voorkomen, dat de placenta tijdens de baarmoedersamen-
trekkingen meer en meer van den wand werd losgescheurd; zij
kon zich met den wand mede verplaatsen.

Natuurlijk werden in veel meer dan deze 26 gevallen de vliezen
gebroken, maar in vele moest wegens doorgaan der bloeding
tot metreuryse of keering worden overgegaan, zoodat deze gevallen
onder eene andere groep vielen.

Ook in deze groep was, evenals in de vorige, in enkele
gevallen als toevallige bijomstandigheid eene uitgangstang noodig
geheel buiten de eigenlijke placenta praevia om, n.l. bij de No.\'s
231, 238, 359 en 399, en wel om de volgende redenen:

Tweemaal wegens slechte kinderlijke harttonen: No. 238:
1914 II Stat. 184 pl. pr. lat. VIIp- a terme, kind dood. No. 399:
1920 Stat. 253 pl. pr. lat. Ip- 36 weken, kind na 1 uur overleden,
woog 2620 gram; hierbij werden na het breken der vliezen een
uitgezakte arm en navelstreng teruggebracht.

Het aanleggen der tang heeft dus helaas in geen van beide
gevallen het leven van het kind kunnen redden.

Meer voldoening gaf de tangextractie in de twee andere ge-
vallen, waar zij noodig bleek wegens de anaemie der moeder:
beide vrouwen bleven in leven, terwijl ook de kinderen het er
goed afbrachten:

No. 231 (1914 1 Stat. 38); plac. pr. marg. 34 jaar IIIp- a terme
levend kind 3240 gr. No. 359 (1918 Stat. 545): pl. pr. marg. 30
jaar VIp- a terme, levend kind 3450 gr.

Bij de laatste vrouw bleef de bloeding doorgaan, ondanks het
feit, dat het hoofd was ingedaald.

Van de 21 kinderen van 35 weken en ouder zijn er dus 16
levend ontslagen, dat is 76.2 "/o, bijna gelijk dus aan het percentage
in het vorige hoofdstuk. Van de 5 overige stierf er één post
partum (zie no. 399, uitgangstang; hier heeft de teruggebrachte
navelstreng vermoedelijk toch te veel in de klem gezeten).

Samengevat is er dus van de 26 vrouwen uit deze groep geen
enkele overleden, terwijl van de 26 kinderen er 17 levend zijn
ontslagen; 4 waren dood ante partum, 3 stierven durante partu
en 2 post partum.

Deze groep bevat die gevallen, waarbij zonder bijzondere
kunstbewerking in het ontsluitingstijdperk volkomen of bijna
volkomen ontsluiting was ontstaan, zoodat tot extractie van het
kind kon worden overgegaan, zonder de cervix in gevaar te
brengen. Het eenige, wat in sommige gevallen met sterke spoor-
vorming werd gedaan, was het losmaken der spoor, waarna de
ontsluiting vaak sterk toenam of zelfs ineens volkomen werd. De
verhouding der gevallen uit deze groep, verdeeld over de centrale,
laterale en marginale gevallen, is ongeveer normaal. Er kwamen
nl. voor 15 gevallen van centrale, 34 van laterale en 14 van
marginale placenta praevia, of 23.8, 53.9 en 22.3 «/o. De
verhoudingsgetallen van alle 500 gevallen zijn 24.6, 47.4 en
28\'/o. In verhouding kwamen dus in deze groep evenveel lichte,
als ernstige gevallen voor. Een zeker aantal was weliswaar van te
voren opgenomen fvan 1 dag tot 8 weken voor den partus), maar
hierbij behoefde wegens de geringe bloeding in het ontsluitings-
tijdperk niet te worden ingegrepen; de meeste echter werden zoo

lang thuis gehouden dat ze, hoewel vaak met flinke anaemie,
reeds volkomen ontsluiting hadden bij opneming in de kliniek;
bij vele dezer laatste groep zou, wanneer zij eerder waren opge-
nomen, reeds in het ontsluitingstijdperk zijn ingegrepen.

Wanneer wij de patiënten uit deze groep naar den graad der
anaemie verdeelen in goed, matig, anaemisch en zeer anaemisch
en ze tevens gescheiden houden, naarmate ze van te voren of
durante partu zijn opgenomen, dan krijgen we het volgende lijstje:

Zooals te verwachten is, vinden we de ernstigste gevallen
hoofdzakelijk bij die vrouwen, die lang werden thuisgehouden.

Hieronder allereerst de ziektegeschiedenissen van een vijftal
vrouwen, die hoewel binnengebracht in zeer zorgelijken toestand
hare anaemie te boven kwamen;

No. 27 (1907 Stat. 424) XIp- van 88 j. Vorige bevallingen
epontann, eenmaal abortus. Wordt i terme durante partu in de
kliniek gebracht. Drie weken to voren geringe bloeding. Dag voor
opneming opnieuw bloeding, huisdokter tamponneerde driemaal,
daar do tampon telkens doorbloedde. Na do lautste tamponnade
wordt patiente naar de kliniek vervoerd. Zo is bü opneming zeer
bleek, geeollabeord, voelt koud aau. Pols 140. Geen bloeding.
Dood kind.

Ër bestaat eene placenta praevia centralis; 8 cM. ontsluiting.
Aan do achterzijde worden, terwyl met de hand hoog wordt opgegaan
tusschen placenta en uteruswand, de vliezeu bereikt; deio worden
gebroken. Versie en extractie van het doode kind van 4000 gram.
Placenta manueel verwijderd. Geen corvixscheur. Prophylactisch
uterustamponnade.

Eenige dagen ziet patiento nog zeer bleek, wasbleek. Er ont-
wikkelt zich links een kraambeen.

Patiente wordt 6 weken post partum ontslagen.
No. 46 (1908 Stat. 218); XVIIIp- van 89 j. 34 weken zwanger.

Vorige bevallingen spontaan, driemaal abortus. Reeds twee maanden
ante partum bloeding, welke zich meermalen herhaalde.

Patiente wenschte zich echter niet te laten opnemen, \'s Nachts
te voren eene ernstige bloeding, zoodat opneming nood-
zakelijk is; ze is dan zeer bleek, uitgebloed. Pols nauwelijks
voelbaar. Kind dood, in hoofdligging. Placenta praevia centralis,
6 ä 7 cM. ontsluiting. Met de hand wordt tusschen placenta en
uteruswand doorgedrongen totdat de vliezen worden bereikt,
welke worden gebroken; na het losmaken van de placenta, die
een spoor beeft gevormd, wordt de ontsluiting bijna volkomen.
Versie en extractie van het doode kind, dat 2140 gram weegt.
De grootendeels losliggende placenta wordt met de hand ver-
wijderd, Prophylactiach utorustamponnade.

Gedurende den ingreep 1 L. zoutoplossing subcutaan en kampher»
injectie. "Warmte en excitantia worden toegevoerd. Pols blü\'ft nog
lang slap en frequent, tevens onregelmatig. Patiente herstelt zich
langzaam van hare anaemie.

No. 279 (1916 Stat. 44); XIXp- van 44 j., 33 weken zwanger.
Patiente wordt, na twee dagen flink te hebben gevloeid, opgenomen,
lijj binnenkomst is zg bleek, koud, zy reageert nauwelyks. Zo
maakt den indruk stervende te zyn, de pols is niet te voelen.
Hot kind is dood. £r bestaat eene placenta praevia lateralis, do
ontsluiting ia vrywel volkomen. Nadat patiente wat uit haar
oollapstoeutand is bygekomea, wordt hot dwarsliggende kind ge-
extraheerd; bet is dood, weegt 1660 grum. Do placenta is niet
bevestigd op het onderste uterussegment, er bestaat dus eene
placenta praevia corporis. Dc na de extractie loaliggonde placenta
volgt onmiddellyk.

Kraambed ongestoord. Patiento herstelt zich snol en kan reeds
na drie weken worden ontalogen.

Patiente beeft voor de opneming reeds zoo hevig gevlooid, dat
ze een paar maal collabcerde. Bg cpnoming in ze zeer bleek, spoedig
treedt opnieuw een collaps in. Hoven do symphyais ryn zóó
duidelyk kleine deelen te voelen, dat aanvankelyk aan uterus-
ruptuur wordt gedacht. Nadat zo is bggekomen uit haar collap»,
wordt besloten in te grypen.

Er is 7 cM. ontsluiting, placenta praevia centralis. De placenta
is nergens bevestigd op het onderste uterussegment, er bestaat
eene placenta praevia corporis met spoorvorming. De placenta
wordt los geschoven, tot de vliezen worden bereikt; er is dan
nagenoeg volkomen aansluiting. Het kind wordt door keering en
uithaling geboren, het kan worden bijgebracht uit zijn asph3 xie;
\'t weegt 2820 gram. De placenta wordt manueel verwijderd.

Op den dag van opneming een zóó hevige bloeding, dat men
haar byna niet durfde vervoeren. By opneming is ze bleek, ge-
collabeerd. De pols is nauwelyks voelbaar, frequent, onregelmatig;
kind dood; 7 cM. ontsluiting, placenta praevia contraliscervicalis
mot spoorvorming. Do placenta wordt links achter losgemaakt
van don uteruBwand, waardoor do ontsluiting volkomen wordt.
Daarna versie cn oxtractio van het doodo kind van 87B0 gram.

In geen van deze vijf gevallen trad een nabloeding op, aan
welke omstandigheid het waarschijnlijk is toe te schrijven, dat
de vrouwen hare sterke anaemie te boven kwamen. In vier der
gevallen bestond eene corporeele placenta praevia cn hier was
eene nabloeding uit den aard der zaak niet te verwachten.

Het merkwaardige Is, dat van deze groep, die toch vele ernstige
gevallen beval (zie boven), slechts éénc vrouw is overleden, cn
wel tengevolge van eene alonlschc nabloeding. Het is de volgende
patiënte:

Ongehuwde 28-jarigo In- 24 wokon iwangor, met pluccnta
praevia contralis. Patioote heelt twoo dagen voor do opueming
voor het eentt blood verloren (hoogtitwaarachyoiyk na oen poging
tot provocAtio partus. Drio uren voor do opneming heeft ze
weer govloeid, nadat zo godurondo 12 uren pyn heeft gevoeld.
Patienio wordt op 6 Mitart ora h«lf óén voormiddag opgenomen.

anaemisch. Pols 110, temperatuur iets verhoogd. Kind is dood,
ligging niet te bepalen. Nadat eene stinkende tampon uit de
vagina is verwijderd, wordt 8 cM. ontsluiting gevonden, de geheele
ontsluitingsopening bedekt met placentaweefsel. Door druk op
den fundus uteri komt de placenta dieper en daar er geen bloeding
is, wordt verwacht dat het ei in toto zal worden uitgedreven.
Een half uur later blijkt echter bij hernieuwd onderzoek dat er
eene schouderligging bestaat, Daarom wordt in narcose keering
en uithaling verricht, nadat langs de placenta omhoog is gegaan
en een voetje is gepakt. De nageboorte komt mee met het kind,
dat pas dood is en 940 gram weegt. Wegens sterke atonisehe
nabloeding is uterustamponade noodig. Eene bilnaadscheur wordt
met 4 hechtingen gesloten waarbij alle steekkanalen bloeden.

Om 5 uur v.m. wordt de doorbloede tampon wegens voortdu-
rend bloedverlies verwijderd en na heete uterusirrigatie een nieuwe
ingebracht.

De uterusspier blyft echter slap, de tampon bloedt weer door.
Ondanks eubcutane iufusie, adrenalineinjectie in de uterusspier
en aortacompressie volgons Momburg treedt de dood om 7.1B uur
v.m. in, dus 6 uur post partum. Deze patiënt verbloedde aan
atonie. Geen obductie.

Dat de kans op op infectie-dood bij de patienten uit deze groep
gering is, vindt in hoofdstuk XIII eene verklaring; juist aan deze groep
van patienten is daar bijzondere aandacht gewijd. In dat hoofdstuk
is aangetoond, dat de kans op ernstige infectie toeneemt bij die
vrouwen, waarbij meer dan tweemaal 24 uur verloopt tusschen
het eerste inwendig onderzoek en de bevalling; daar bij vele
vrouwen uit deze groep de baring vrij snel verloopt, zoodat er
meestal weinig tijd verloopt tusschen het eerste inwendige onder-
zoek en de bevalling, is het begrijpelijk, dat er slechts zeer weinig
zieken onder zijn (5 van de 62), waarvan er geen enkele overleed.

De vraag, waarom er slechts eene aan verbloeding is bezweken,
is moeilijker te beantwoorden.

Gaan we bovenstaand lijstje na, dan zien we, dat er 9 vrouwen
anaemisch en 10 vrouwen zeer anaemisch waren bij opneming; we
hebben hier dus niet te doen met uitsluitend lichte gevallen van
placenta praevia. Van deze 19 vrouwen kwamen 17 met voldoende
ontsluiting binnen om het kind onmiddellijk tc extraheeren, zoodat

geen maatregelen tegen verder bloedverlies in het ontsluitings-
tijdperk behoefden te worden genomen, in welk geval zij bij eene
andere groep zouden zijn gekomen; verder twee vrouwen, die,
hoewel zij twee dagen en één dag voor de baring werden opge-
nomen, zonder verdere bloeding volkomen ontsluiting bereikten.

In deze groep komen dus een aantal bleeke vrouwen voor, bij
welke, doordat zij pas Iaat werden ingestuurd, geen therapie
tegen de bloeding in het ontsluitingstijdperk kon worden ingesteld.
Dat onder deze groep de sterfte zoo gering is, dat er slechts
ééne verbloedde en wel aan atonische nabloeding, is merkwaardig.

Het bewijst, dat het beter is, dat het ontsluitingstijdperk zonder
eenigen ingreep verloopt, waarschijnlijk omdat dan geene wonden
aan de cervix worden toegebracht. Moet men de bloeding in het
ontsluitingstijdperk bestrijden, dan passé men er op, de cervix
zoo weinig mogelijk te beschadigen.

De 63 moeders uit deze groep kregen 66 kinderen; No. 255
kreeg een tweeling en No. 235 een drieling:

No. 2S5 (19U II Stat. 13). XIIIp- van 34 jaar.
Patiente ia steeds spontaan bevallen, had tweemaal tweelingen.
In deze zwangerschap had zo voel bezwaren: zo braakte veel,
ging er slecht uitzien, had pijn in don buik, dio overmatig was
opgezet. In de 27o en 29e week had zü gof\'n« bloedvorlios. Als
zo 33 wekon zwanger is hoeft zo oen sterke bloeding, na reeds
eenige dagen woeen to hebben gehad; zo wordt dadelyk opgenomen
met cenokleinofrcquento pols van 120. Pntionto is zwak on magor,
heeft geen oedemen. Do urino bovat 1 "/.o eiwit. Do buik is sterk
opgezet. Er zü" grooto on vele kloine doelen U> voelen;
harttonen worden niot met zekerheid gehoord U\\j inwendig
onderzoek blijkt hot bekken normaal; do cervix is zoor week, het
ostium oxtornum wydor dan hot ost. internum, dat 4 oM. geopend
is on geheel bedekt mot placenta weofsol. Kr bestaat goen bloe-
ding. Drio on eon half uur lator ia de toestand onveranderd, alleen

is do inwondigo mond O cM. gcopund. Wegons te verwachten
bloeding wordt nu ingegrepen. Do placenUi, die, doordat zy byna
nergens van den »iteruawand heeft losgolaten, dus het opengaan
van don inwondigon mond verhindert (do uteruswand welft «poor-
vormig over hot holskanaal hoon), wordt mot don vinger losgo-
achoven, waardoor dadelijk zoo goed ula volkomen ontflluitiug wordt

verkregen. Nu wordt de placenta verder losgeschoven, zoodat
hoogerop de vliezen worden bereikt, welke worden gebroken,
waarop zich bruinrood vruchtwater ontlast. Eerst wordt nu een
gemacereerd kind van 2470 gram geextraheerd, nadat in den eizak
een groot massief lichaam is gevoeld. Dit blijkt, als weer wordt
ingegaan, een monstrum te zijn, een dikke plompe romp met dikke
misvormde beenen. Boven het monstrum blijkt nog een derde
vrucht aanwezig te zijn, die nu eerst wordt geextraheerd. Dit
kind leeft, weegt 2000 gram. Daar de placenta de ontwikkeling
van het monstrum verhinderd, wordt die nu eerst met de hand
verwijderd. Daarna wordt de acardiacus, terwijl de oedemateuse
beenen in de vagina worden geleid, door expressie geboren. De
dikke beenen staan in sterken valgusstand. Er bestaat een navel-
strengbreuk, die bijna alle darmen bevat. Hierboven ligt het
ectopische hart. Het hoofd en de bovenste ledematen ontbreken.
Een foto van het monstrum is te vinden in het Ned. Tijdschr.
voor Verloskunde en Gynaecologie 1914, aflevering 1, blz. 60.

a.) monstrom; b. gemaceroerdo oeneiïgo twoellng van monstrum; c. go-
maceroord (laos); d. anencophaloa.

Onder deze kinderen kwam een gemacereerde anencephalus
voor van 36 weken; verder een luetiscli gemacereerd kind van
33 weken en een monstrum van 33 weken (zie liierboven onder
drieling); ook de eeneiige tweeling van liet monstrum was ge-
macereerd, de laatste drie komen dus in de groep, die we niet

Van de 43 kinderen van 35 weken en ouder zijn er 30 levend
of beter, wanneer we den anencephalus niet meetellen 30 van

Het percentage voor de groepen A cn B (spontaan cn vliezen
breken) is resp. 80°/„ cn 76.2 "/o, zoodat in deze groep een
ietwat grootere kindersterfte is waar tc nemen; wanneer we echter
in \'toog houden, dat in deze groep van dc 66 gevallen er 15
zijn van centrale placenta praevia, terwijl in de beide groepen
A cn B te samen dit aantal slechts was 1 op 192 (166 26),
dan is die grootere kindersterfte alleszins begrijpelijk. Vergeleken
met de groepen, waarbij reeds tijdens het ontsluitingstijdperk
werd ingegrepen, is de sterfte gunstig te noemen:

Kindersterfte (van de voldragen en vrij goed levensvatbare
kinderen, 35 weken en ouder)

Het overzicht over deze groep vrouwen, 63 in getal, geeft
slechts ééne doode moeder, terwijl van de 66 kinderen er 34
levend zijn ontslagen; 18 waren dood voor de bevalling, 8 stierven
tijdens de bevalling en 6 erna.

Onder de tot nu toe besproken groepen A, B en C vallen die
vrouwen, waarbij de wijze van behandeling van zelf was aange-
wezen ; niemand toch zal in de lichte gevallen van voorliggende
nageboorte iets anders doen dan op zijn hoogst de vliezen breken;
ook zal geen enkele verloskundige, wanneer (zooals in groep C)
volkomen of practisch volkomen ontsluiting is bereikt, eenigen
anderen ingreep toepassen dan de uithaling van het kind langs
den natuurlijken weg.

Anders is het echter gesteld met de vrouwen, die vallen onder
de groepen D tot en met I; hierbij was wegens het bloedverlies
eenigerlei ingreep tot bloedstelping noodzakelijk en daar voor
werden in den loop der jaren verschillende methoden gebezigd,
welke wij hieronder een voor een zullen bespreken.

D. Oprekking der cervix met de hand, gevolgd door uithaling
van het kind. 47 gevallen.

Deze methode werd vooral in vroegere jaren toegepast, na 1911
in veel geringere mate; in de oorlogsjaren ziet men weer eene
stijging van het aantal op deze wijze behandelde gevallen, daar
toen de metreurynters van zeer slechte hoedanigheid waren en
soms onmiddellijk na het inbrengen barstten, waarop dan vaak
tot uithaling van het kind, na manueele verwijding van den baar-

moedermond, werd overgegaan. Na 1919 is de metliode sleclits
viermaal toegepast; een goed overzicht geeft de tabel op blz. 44

In dit hoofdstuk zijn dus bijeengenomen de gevallen, waarbij
van geringe ontsluiting af de cervix werd opgerekt volgens de
methode van Bonnaire en die, waarbij eene oprekking met de
vuist plaats had van 6 tot 7 cM. af, alvorens tot extractie over
te gaan.

De kans op beschadiging van de cervix uteri was dus in de
laatste groep veel geringer dan in de eerste.

Van de 47 vrouwen hadden er 20 eene centrale placenta praevia,
26 eene laterale, terwijl slechts ééne marginale placenta praevia
in deze groep voorkwam; dus bijna alle ernstiger gevallen van
voorliggende nageboorte.

De meeste kinderen werden na de manueele dilatatie der cervix
op den voet gekeerd en uitgehaald, óf, als zij in stuitligging lagen,
geextraheerd aan den voet.

In twee gevallen van laterale placenta praevia werd het kind
na verwijding van de cervix met de tang geextraheerd (Nos. 26
en 127). Eveneens in een geval van centrale placenta praevia,
nadat de placenta op zijde was geduwd (No. 36).

In 25 gevallen werd met de kunstbewerking begonnen bij 5
cM. of minder, in 16 gevallen bij meer dan 5 cM., terwijl in 6
gevallen de graad der ontsluiting, waarbij werd ingegrepen, niet
nauwkeurig staat opgegeven.

Van de 47 vrouwen zijn er 6 overleden; hiervan zijn er 4
verbloed, waarvan ééne aan uterusruptuur, welke optrad, terwijl
op de spontane geboorte van het kind werd gewacht; twee vrouwen
zijn overleden aan infectie.

De verbloede moeders zijn de Nos. 20, 175 en 325, alle drie
centrale placentae praeviae; het geval van uterusruptuur is No.
71, eene laterale placenta praevia.

Vorige kinderen: I perforatie, II, III, IV, VU, VIII, on IX
allo dood na vorsio en extractie, V forcipaal lovend, VI spontaan

Jevend, X forcipaal dood. In de Xle tot en met XlVe zwanger-
schap werd vroeggeboorte opgewekt, waarbij het 11e en 12e kind
dood en het 13e en 14e levend ter wereld kwamen, de laatste
twee 1800 en 1650 gram zwaar; het laatste kind stierf na 8
maanden. Deze vrouw kwam 25 October in de kliniek met het ver-
zoek, opnieuw vroeggeboorte op te wekken. Bij inwendig onder-
zoek blijkt echter eene centrale placenta praevia te bestaan.
Besloten wordt het begin der baring, dat waarschijnlijk te vroeg
zal zijn, af te wachten om dan sectio caesarea te doen, als vermoed
kan worden, dat het hoofd op dat tijdstip het bekken niet meer
zal passeeren. Op 30 October begint de baring reeds met eene
zeer hevige bloeding, welke onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk
maakt: oprekking van 4 cM. af volgens Bonnaire, daarna keering
en uithaling, waarbij het hoofd niet dan na zeer krachtige tractie
en met eene schedelfractuur, het vernauwde bekken passeert. Het
doode kind weegt 2000 gram. Verwijdering der losliggende
nageboorte. In den achterwand der cervix een matig diepe, niet
bloedende scheur. Wegens atonie uterustamponnade; exitus l\'/i
uur post partum. Obductie: Zeer slappe, atonische baarmoederspier.
Placentairinsertie bijna geheel op het o. u. s.

No. 176 ( 1912 Stat. 384) 44 jaar XIIp- k terme met placenta
praevia centralis en hydramnion. Vorige baringen spontaan.

7 Oct. wordt patiente in partu opgenomen, na twee maanden
tevoren voor het eerst te hebben gevloeid, welke bloeding zich
drie dagen voor de opneming herhaalde.

De algemeene toestand bij binnenkomst is vrij goed, patiento
is niet anaemisch, de pols is goed gevuld. Kind in hoofdligging.
Er is 6 cM. ontsluiting, placenta praevia contralis, placenta in-
geplant op het onderste uterussegment. By 6 i 7 cM. wordt
wegens hernieuwde bloeding keering en uithaling gedaan, nadat
eerst de placenta is losgemaakt en daarna de cervix met de vuist
is opgerekt. Bij het breken dor vliezen loopt zeer veel vruchtwater
af. Het levende kind weegt 8180 gram; het heeft by het afhalen
der armpjes een humerusfractuur gekregen.

Dadelijk post partum wordt de placenta spontaan uitgedreven;
daarna treedt een collaps op (9.80 uur n.m.), de pols is niet te
voelen. Na kampherinjectie wordt de pols weer voelbaar. Als do
uterusspier verslapt, wordt een secale-injectie gegeven. De bloeding
herhaalt zich. Bij bezichtiging der cervix blykt er aan don achter-
kant eene niet bloedende cervixscheur te bestaan. De bloeding.

die niet hevig, maar wel voortdurend is, komt waarschijnlijk uit
de insertieplaats der nageboorte. Tamponnade van uterus en
vagina. Atonie van de baarmoederspier.

Subcutane infusie. Na 15 min. wordt de doorgebloede tampon
verwijderd. Adrenaline-injectie in do uterusspier. Aortacompressie
volgens Momburg. Exitus. Geen obductie.

No. 325 (1917 Stat. 486) 29 j. IIlP- van 82 weken met placenta
praevia centralis.

Of patiente na de tweede zwangersohap, die in een abortus
eindigde, is gecuretteerd, is niet zeker na te gaan.

Op 16 Augustus wordt patiente in goeden algemeenen toestand
opgenomen, nadat ze 3 dagen te voren voor \'t eerst wat bloed
heeft verloren, hetgeen zich op don dag der opneming herhaalde.
Temperatuur 37,3°. 18 Augustns geraakt patiente in partu met
gering bloedverlies. Van 3 uur n.m. af weeën. Om 8 uur n.m. is
er 5 tot 6 cM. ontsluiting; do placenta is ingeplant op de cervix.
Alserom 11.30 uur n.m. meer bloedverlies komt, wordt bü 6 oM.
ontsluiting een metrouryntor ingebracht, die ochter defect is; een
andere evenzoo. Dozo poging moet dus worden opgegeven; daar
er intusschen oen vrij hevige bloeding is opgetreden, wordt do
cervix voorzichtig mot do vuist opgerekt, daarna de vliezen ge-
broken on het kind gemakkelijk gekeerd en uitgehaald tot aan
hot hoofd, dat door do onvoldoend geopende cervix wordt tegen-
gehouden. Het kind van 1680 gram kan niet worden bygebracht.
De nageboorte, die grootendeels losligt, wordt onmiddelijk met
de hand verwijderd. Do bloeding, die tydens do verlossing hovig
was, is nu gering. Do cervix sohünt onbeschadigd, geen scheuren,
wel ruw aan de binnenoppcrvlakto. De uterusspier is hard.
Daarom geen tamponnade. Socale.

Als 15 minuten later oen hevige bloeding optreedt metcollaps-
verBchjjnsolen, wordt de cervix nogmaals bezichtigd. Nu worden
eenige kloine scheurtjes ontdekt, dio niet blooden. Daarom tam-
ponnade. Pols klein. Kamphor. Onderhuidscho inspuiting van
physiologische keukenzoutoplossing. Nu verslapt helaas de uterus,
de tampon bloedt door, de toestand wordt slechter. Na verwijdering
van don doorgobloedon tampon worden eon tweetal nu bloedende
cervixschourtjea gehecht. Patiente blijft echter vloeion. Nogmaals
tamponnado. Digaleen, kampher. Autotransfusie. Momburg.

Ondanks alles oxitus ruim 2 uur post partum. Dus verbloeding
door bloedverlies durante partu cervixscheuren -f- atonie, waarvan
do cervixachouron als hoofdoorzaak moeten worden beschouwd.

No. 71 (1909 Stat. 129) 33 j. IVp- ä terme met placenta praevia
lateralis. De eerste baring werd forcipaal beëindigd, de beide
anderen liepen spontaan af, alleen had na de laatste bevalling
eene nabloeding plaats ; daarna trad een gestoord kraambed op
met tot slot eene curettage in het ziekenhuis.

Nadat 6 weken tevoren de eerste geringe bloeding plaats vond,
welke zich 5 weken later herhaalde, wordt ze op 7 April \'s avonds
opgenomen wegens hernieuwde bloeding.

De algemeene toestand is goed. Het kind ligt dwars. Er bestaat
eene placenta praevia lateralis. Geen weeën. Nadat op 8 en 10
April weer bloedingen zijn opgetreden wordt \'s avonds om 9 uur
op 10 April besloten om in te grijpen. Het halskanaal van de nog
vrij lange cervix laat 2 vingers door; de cervix wordt opgerekt
volgens Bonnaire tot 4 ä 5 cM. ontsluiting zonder bloeding. Het
chorion is gebroken het amnion wordt zoover mogelijk losgeschoyen.
Nu wordt afgewacht, daar er goede weeën zijn en geen bloeding.
Eene poging om het kind in lengteligging te brengen mislukt
door te weinig vruchtwater; ook later onder narcose. Bij lengte-
ligging wordt eene spontane baring verwacht. Om 4 uur \'s morgens
breekt het amnion, eene geringe hoeveelheid meconiumhoudend
vruchtwater loopt af; 5 tot 6 cM. ontsluiting, in de vagina een
voetje met eene kloppende navelstrenglis. Geen bloeding. Alge-
meene toestand goed. Om half vyf klaagt de vrouw plotseling
over hevige pijn in den buik, ze wordt angstig, bleek, kleine pols;
geen harttonen. Geringe uitwendige bloeding.

Lanks naast de linea alba vertoont zich eene welving. Er is
een uterusruptuur ontstaan.

Beide voetjes zyn in do vulva, het doodo kind van 8940 gram
wordt gemakkelyk geextraheerd en daarna de placenta met de

Door den behandelenden assistent wordt een gynaecoloog in
consult geroepen, die uterus en vagina tamponneert, waorna een
comprimeerond verband tegen de vulva wordt gelegd.

Bü de obductie blykt zich pl.m. 2"i L. bloed in de buikholte to
bevinden. Rechts eene groote scheur in den uterus van vagina tot
fundus uteri. Het rechter ligamentum latum is ontplooid, het achterste
blad is opgelicht, zoodat de ureter tot vlakbü de nier vrü ligt. In
dezen peritoneaalzak is eene groote scheur. Do tam|K>n houdt de
wondranden van den uterus uit elkaar! De placenta heeft links

op het onderste uterussegment gezeten. De doodsoorzaak is dus
de uterusruptuur geweest, die ontstaan is door de afgeweken
stuitligging met zeer weinig vruchtwater. Mogelijk heeft de op-
rekking met de hand volgens Bonnaire een scheur in de cervix
doen ontstaan, die later verder is gegaan en den dood der vrouw
ten gevolge heeft gehad.

Het droevige beloop bij deze patiente toont aan, dat ook de
incomplete uterusruptuur, die door sommigen ten onrechte voor
veel minder gevaarlijk dan de complete wordt gehouden, zeer
ernstige gevolgen kan hebben.
De aan Infectie gestorven vrouwen zijn de Nos 65 en 76.

No. 66 (1909 Stat. 39); 39 j. XII para, 34 weken zwanger,
met centrale placenta praevia. Twee weken ante partum eerste
bloeding. Komt zeer anaemisch in de kliniek, zoodat dadelyk
moet worden ingegrepen. Oprekken volgens Bonnaire van 4 tot
7 cM., daarna keering en uithaling van een levend kind van
2000 gram, dat 12 uur later overlydt. Tijdens de operatie kampher
en subcutane infusie. Cervixscheur, die niet bloedt. Tamponnade.
Uij opneming van patiente, die thuis vyf dagen te voren was
onderzocht, was de temperatuur 38,6®. Dadelyk ontwikkelt zich
een pyaemie met koude rillingen. Patiente wordt behandeld met
Spronck\'s serum. Don 6en dag post partum wordt links naast
den uterus een klein infiltraat gevoeld, dat den 16en dag grooter
is geworden. Daar abscedeering vermoed wordt, wordt colpotomie
gedaan, waarby echter geen etter te voorschyn komt. Steeds
koude rillingen en hoogo temperatuur; 88e dag post partum
exitus. Obductie : In \'t linker parametrium gethromboseorde venae,
uitgaande van do scheur in de cervix; eene ervan bevat eenen
veretterden thrombus. Do otter bevat don staphylococcus pyogenes
albus. Links geen thrombi.

No. 76 (1909 Stat. 198); 87 j. X gravida van 37 woken met
placenta praevia lateralis. Patiente is thuis eonige malen onder-
zocht, wordt twee dagen ante partum opgenomen; de temperatuur
is dan normaal, maar stygt reeds voor do bevolling tot 38,7®,
terwyl zich tympania uteri ontwikkelt. Daarom wordt de baring
beëindigd door eerst de cervix op to rekken tot 8 cM. ontsluiting,
waarna het aan infectie gestorven kind van 8800 gram door
keering en uithaling wordt verwydord. Do placenta moet volgens
Crede worden uitgedrukt. Links eene niet bloedende cervixscheur.
Uterustamponnade na irrigatie (ook do eiholte was na de geboorte

van het kind geirrigeerd). Onregelmatige temperatuur, van den
4en dag post partum af treden koude rillingen op. Serum-
injectie. Stinkende lochia. Links een infiltraat in \'t parametrium.
Exitus op den 22en dag aan pyaemie. Geen obductie.
Verder verdient nog bijzondere beschouwing No. 283, eene
vrouw, bij welke bij de manueele verwijdering der nageboorte
de uteruswand werd doorboord;

Plat vernauwd rachitisch bekken. Conj. vera 9,75. Alle partus
spontaan, bij den eersten manueele verwijdering der placenta.

Op 26 Februari opneming na \'t eerste bloedverlies. 13 Maart
partus, van 5 cM. af wordt, nadat de placenta is losgemaakt, de
cervix met de vuist opgerekt. Bij het verder losmaken der placenta
om de vliezen te bereiken, wordt de cervixwand doorboord en
komt de vinger in het parametrium of in de buikholte terecht.
Nadat de placenta voldoende is losgeschoven en de vliezen zijn
bereikt, wordt het lovende kind van 3500 gram door keering en
uithaling geboren en de losliggende placenta uit de vagina ver-
wijderd. De uterus contraheert zich goed. Er blijkt eeno scheur
te zijn, waardoor drie tot vier vingers in het linker parametrium
zgn te brengen. Uterus on parametrium worden getamponneerd.
Als anderhalf uur later een plas bloed uit de vagina stroomt,
wordt met de mogelijkheid rekening gehouden, dat de incomplete
ruptuur compleet is geworden en tot laparotomie besloten, welke
in narcose wordt uitgevoerd. Er blijkt zich geen bloed in de
buikholte te bevinden, in het linker parametrium is een matig uit-
gebreid haomatoom. De buik wordt zonder verderen ingreep gesloten,
Na drie dagen wordt de tampon verwijderd. Patiento maakt een
gestoord kraambed door; links naast de baarmoeder ontstaat oon
infiltraat in het parametrium ; ook de buikwond is wat geïnfecteerd.
Patiente geneest echter vry snel en verlaat den 2Ben dag do
kliniek met eene scheur links in de cervix en ontstekingsresten
in het linker parametrium.

Dit baringsverslag geeft aanleiding tot twee opmerkingen: 1°
zal bij een compleet geworden uterusruptuur het bloed in de
buikholte stroomen en niet naar buiten komen, zoodat de gevolg-
trekking, dat de incomplete uterusruptuur compleet zou zijn
geworden, onjuist was, hetgeen bij de laparotomie dan ook bleek.
2° rijst de vraag, of het niet beter zou zijn geweest, toen de buik

toch eenmaal open was, de baarmoeder te verwijderen, mede met
het oog op de gevaren van eene volgende zwangerschap. Dit is
echter achteraf moeilijk te beoordeelen, daar het zeer wel mogelijk
is geweest, dat op dat oogenblik de ingreep zoo klein mogelijk
moest zijn.

Bij deze 47 gevallen trad, zooals bij deze manier van snelle
oprekking der cervix wel te verwachten is, niet minder dan 20
maal eene cervixscheur op, terwijl eenmaal een gemaakt knipje
verder inscheurde. De knipjes, die gegeven werden aan de voor-
of achterzijde, om te voorkomen dat de cervix aan een der zij-
kanten in het vaatrijke weefsel zou inscheuren, zijn echter niet
zonder gevaar 1

Bovendien werd nog in drie gevallen de cervix ingeknipt vóór
de extractie van het kind. In 9 van de 21 boven aangegeven
gevallen werd de scheur gehecht; in de andere gevallen was óf
de hechting niet noodzakelijk, daar de scheur niet bloedde óf
werd deze pas bij de obductie gevonden. We mogen dan ook
gerust aannemen dat het getal 21 een minimum aangeeft: er zullen
zeker nog wel eenige niet of weinig bloedende scheuren aan de
aandacht zijn ontsnapt.

Allereerst, evenals in de vorige groepen, een volledig overzicht
volgens de gebruikte indeeling:

Van de 47 kinderen dus 24 voldragen, 12 van 35—37 weken,
11 van 28—34 weken en geen enkele immatuur.

Een van de voldragen kinderen stierf ten gevolge van uterus-
ruptuur (zie overleden moeders) en één van 35 weken post partum
ten gevolge van een halswervelfractuur, welke ontstond bij de
extractie door een sterk vernauwd bekken. Rekenen we deze twee
niet mee, daar de dood dezer kinderen niet afhankelijk was van
de voorliggende nageboorte, dan hebben wij dus 36 — 2 = 34
kinderen van 35 weken en ouder. Hiervan leefden er 26 of
74.3%, een getal dat met dat uit de vorige groepen vrij wel
overeenkomt (voor de groepen A, B en C vonden we resp.
80%, 76.2 °/o en 71.4%). Samengevat zien wij dus, dat er
van de 47 vrouwen uit deze groep 6 zijn overleden (3 aan ver-
bloeding, 1 aan uterusruptuur en 2 aan infectie), terwijl van de
47 kinderen er 29 levend zijn ontslagen; 3 waren voor de baring
reeds dood, 13 stierven durante partu en 2 post partum. Niet
minder dan 21 maal trad eene cervixscheur op.

E. Uithaling bij onvolkomen ontsluiting, al of niet voorafgegaan
door keering. 35 gevallen.

In deze groep worden die gevallen besproken, waarbij bij
onvoldoende ontsluiting het kind werd geextraheerd, dus de
cervix in korten tijd werd opgerekt door aan een afgehaald been
van het kind te trekken. Wanneer het kind niet in stuitligging
lag, moest natuurlijk aan de extractie de keering voorafgaan,
meestal volgens de methode van Braxton Hicks; een enkele maal
was de ontsluitingsopening groot genoeg om de geheele hand
door te laten, zoodat inwendige keering kon worden verricht.
Ook deze methode werd, evenals de vorige, meer in vroegere
jaren toegepast, zooals de tabel op bladzijde 44 aangeeft; na
1914 slechts viermaal. Zij werd meer en meer vervangen door
de metreuryse. Ook in deze groep vinden we de ernstiger ge-
vallen van voorliggende nageboorte n.1. 20 centrale en 26 laterale
en slechts één geval van marginale placenta praevia.

In 18 gevallen werd ingegrepen bij 5 cM. of minder, in 17
gevallen bij meer dan 5 cM. ontsluiting.

Van de 35 vrouwen zijn er 4 overleden, waarvan drie aan
verbloeding, alle drie gevallen van centrale placenta praevia; de
vierde, een laterale placenta praevia, aan narcose bloedverlies
tezamen.

No. 41 (1908 Stat. 162) 8B j. Xp- i\\ tormo mot placonta praevia
centralis. Vorige baringen alle spontaan, 2 X stuitligging, 2 foetus
macerati, 1 abortus.

Voor 2\'/i maand 1 X gevlooid. Daarna B Moi opnieuw,
vry hevig. 8 Mei wederom, na tamponnade vorvoor naar do
Kraaminrichting; 10.30 n.m. opneming. 9 Mei 6 uur v.m. hevige
bloeding, waardoor do tampon naar buiten spoelt. Collaps. Er ia 4 cM.
ontsluiting met verstrokon cervix. Ingrüpon noodtakoiyk. Geen
harttonen. De placenta wordt losgoschovon van den wand, waarna
do ontsluiting zoover toeneemt, dat do hand kan passooron. Een
voetje van het dwars gelegen kind wordt afgehaald. Zonder
bloedverlies wordt het kind gemakkelyk tot aan hot hoofd go-

extraheerd, dit wordt door de cervix tegengehouden. Geen pulsaties
in de navelstreng, het kind maakt echter ademhalingsbewegingen ;
daarom wordt het geëxtraheerd met gelijktijdige expressie.\'t Kind
is echter dood, weegt 3040 gram. De placenta, die in de vagina
ligt, wordt verwijderd en uterus en vagina worden getamponneerd.
Patiente is zeer anaemisch, de pols redelijk.

Na 10 min. is de tampon doorgebloed, er wordt een compri-
meerend vulvairverband aangelegd, ook een drukverband op den
buik om den uterus naar beneden te drukken.

Geen eervixscbeuren. Geen obductie.
• Verbloeding vermoedelijk uit het o. u. s.

No. 109 (1910 Stat. 200) 37 j. Xp van 30 weken met placenta
praevia centralis. Vorige baringen spontaan. Opneming 4 Juni.

31 Mei eerste bloeding, die zich de volgende dagen herhaalde,
\'s Nachts voor opneming sterke bloeding; patiente komt zeer
anaemisch binnen. Temperatuur 38,1°, kind dood. In de vagina
stinkende stolsels; 6 cM. ontsluiting, geen vliezen te voelen;
overal placentaweefsel. Wegens de sterke anaemie is ingrijpen
noodzakelijk, om te trachten verder bloedverlies te voorkomen.
Keering, langzame extractie; de cervix houdt het hoofd tegen,
eindelyk passeert het, zonder dat scheuren ontstaan, om 10,80 uur
v.m. De placenta wordt manueel verwijderd. Prophylactisch
tamponnade. Subcutane infusie.

No. 242 (1914 Stat. 322) 82 j. Xp- i terme met placenta praevia
centralis. Opneming 16 September. Sedert 3 weken bloedverlies;
op 18 en 16 September hevig.

By opneming zeer anaemisch, lippen bleek. Temperatuur normaal.
Voortdurend iets bloedverlies. Patiente ia in partu. Afgeweken
hoofdligging. Levend kind. Verstreken cervix, 4 tot B cM. ont-
sluiting ; placenta, praevia centralis. Steeds iets bloedverlies;
8,30 uur v.m., dit ia 8 uur na opneming, 7 cM. ontsluiting. Er
komen stolsels naar buiten. Ilarttonen onregelmatig. Placenta is
niet bevestigd op het onderste uterussegment.

Narcose; placenta losgeschoven; versie gemakkelyk, extractie
moeilyk, geschiedt langzaam. Eerst wordt de achterste arm afge-

haald, daarna van den voorsten een achterste gemaakt en deze
afgehaald. Het hoofd volgt door middel van-expressie gemakkelijk.
Kind van 3750 gram, is asphyctisch, komt niet bij.

Patiente is zeer bleek. Onmiddellijk na de extractie sterke
bloeding, daarom wordt onmiddellijk de placenta uitgedrukt,
waarna de uterus hard blijft. Het ingescheurde perinaeum wordt
gehecht. Daarna wordt de pols minder; kampher, infusie, pols
wordt weer voelbaar. Uterus verslapt, geringe bloeding. Tamponnade.
Toestand zorgelijk. Adrenaline-injectle in de uterusspier. Dyspnoe ;
10,80 v.m. exitus. Geen obductie.

Doodsoorzaak: praeviabloeding. Het bloedverties ante partum
was zoo aanzienlijk, dat patiente reeds zeer bleek in de kliniek
kwam. Dit bloedverlies thuis mag dus als hoofdoorzaak van den
dood der vrouw beschouwd worden. De bloeding in do kliniek
was matig, alleen in het nageboortetijdperk eene korte hevige
bloeding, welke onmiddellijk na het verwijderen der nageboorte
stond. Zonder obductie is iedere gevolgtrekking natuurlyk wat
gewaagd.

No. IGl (1912 stat. 102) 42 j. VIIlP- ü termo mot placenta
praevia lateralis. Vorige baringen: 2 X tangextractie, overige
spontaan, waarvan 1 X stuitligging; 1 X abortus.

Opneming 14 Maart. Temperatuur 37.7® rectaal. Eerste bloeding
13 Maart; heden na onderzoek der vroedvrouw opnieuw.

lly opneming niet anaemisch. Kleine tampon uit de vagina
verwyderd. Kind in hoofdligging. Storko hangbuik. Sluitlaken
aangelegd.

8,80 uur n.m. Vlieeen worden gebroken, helder vruchtwater;
daarna geen bloeding moor.

10 uur n.m, 8 cM. ontaiuiting. Voorste wandbeonsligging ; geheelo
kind boven don contractiering, geen neiging tot diepet komen.
Harttonen langzaam.

Narcose: koering gomakkelyk, stuit van het zeer groote kind
wordt tegengehouden door de onvoldoend geopende cervix.

Extractie langzaam. Voorste heup blyft haken op de symphysis,
daarom ook tweede been afgehaald. EJerat achterste arm, daarna
van den voorsten een nohterste arm gemaakt, hoofd geeft moeite;
perforatie wordt overwogen, tenslotte volgt bet hoofd na 5 minuten.

Daarna matige bloeding. Patiente wordt te bed gelegd. De
algemeene toestand gaat achterait.

De placenta, die nog in utero is, wordt manueel verwijderd,
zit zeer vast. Patiente sterft even later. Geen obductie.

Het bloedverlies was matig; de narcose moet in hoofdzaak
verantwoordelijk worden gesteld voor den dood der vrouw.

Ook in deze groep, zooals te verwachten is, vrij veel cervix-
scheuren, n.1. in 8 van de 35 gevallen of in 22.9 Ook in
deze groep zijn natuurlijk verscheidene scheuren over \'t hoofd
gezien. Het aantal waargenomen scheuren is echter maar half
zoo groot als in de vorige groep, waar het 21 van de 47 of
44.7% bedraagt.

Van de 35 kinderen dus 12 voldragen, 8 van 35—37 weken;
13 van 28—34 weken en 2 immatuur.

Van de 20 kinderen van 35 weken en ouder werden er slechts
9 levend ontslagen of 45%, dus een getal, dat aanmerkelijk
kleiner is dan het overeenkomstige uit de vorige groepen (70 a
80 °/o). Niet minder dan 9 van de genoemde 20 kinderen stierven
durante partu, welk groot aantal moet geweten worden aan de
methode, daar het kind hierbij in de meeste gevallen zal gaan aspiree-
ren. Ook zal de navelstreng bij deze wijze van uithaling op een
gegeven moment in de knel komen, terwijl wegens den onvol-
doend ontsloten baarmoedermond de passage van schouder en
hoofd niet snel genoeg kan gaan, zoodat deze dichtdrukking der
navelstreng te lang duurt en het kind overlijdt.

Samengevat zijn er dus 4 vrouwen overleden van de 35 en
slechts 13 kinderen levend ontslagen van de 35, terwijl er 5 vóór
de geboorte stierven, 15 durante partu en 2 post partum. Zeven
maal werd een cervixscheur ontdekt.

Deze methode werd, zooals de lijst op bladzijde 44 doet zien,
vooral toegepast in de jaren 1909 tot en met 1913 bij ernstige gevallen
van voorliggende nageboorte. Alle 16 vrouwen hadden eene centrale
placenta praevia. Men kwam tot deze operatie, omdat bij de
bestaande methoden (Bonnaire en uithaling bij onvoldoende ont-
sluiting) vaak scheuren ontstonden aan den zijkant der cervix,
waar de vaten loopen. Bij de vaginale keizersnede maakte men
de incisie in de mediaanlijn en hoopte daardoor bloedverlies te
voorkomen. Toch werd, nadat in 1915 en in 1916 nog twee

gevallen v^rerden behandeld op deze wijze met als resultaat twee
verbloede moeders, ook deze methode geheel verlaten.

Inderdaad brengt deze methode groote gevaren met zich mede.
Men knipt hier eene cervix in, welke, in tegenstelling met normale
gevallen, vaak zeer bloedrijk is door de lage inplanting der nage-
boorte. Wanneer de gemaakte wond verder inscheurt bij de extractie
van het kind, hetgeen meermalen voorkomt, dan is deze hoogerop
gaande scheur juist bij de placenta praevia zeer gevaarlijk wegens
den bloedrijkdom van den uteruswand. Waar wij bij de behan-
deling der vrouwen met voorliggende nageboorte er op uit zijn
cervixscheuren te vermijden, zoowel met het oog op verbloeding
als op infectie, daar is het begrijpelijk dat deze gevaarlijke
methode, ook elders, langzamerhand geheel is verlaten.

Van de 16 vrouwen zijn er niet minder dan vier overleden:
twee aan verbloeding (de Nos. 252 en 288) en evenveel aan
infectie (de Nos. 120 en 152).

No. 252 (1915 Stat. 146) 40 j. XIIp- h terme met placenta
praevia centralia. Vorige baringen spontaan; 2 x abortus, daarna
curettage.

Opneming 26 Februari na sterke bloeding, nadat 4 weken en
2 dagen voor opneming ook bloedverlies had plaats gehad.Bij op-
neming algemeene toestand goed; temperatuur normaal. Geen
bloeding.

Dwarsligging. Staande cervix. Placenta praevia centralis, de
placenta overal ingeplant op het o. u. s.

Klassieke keizersnede wordt overwogen, maar verworpen met
het oog op het feit, dat de placenta op de cervix zit en daarvan
per laparotomiam moeilijk kan worden losgemaakt.

De operatie gaat vlot, zonder veel bloeding. Do van te voren
losgeschoven placenta volgt na het levende kind, dat 3000 gram
weegt, en door middel van keering en uithaling wordt verwijderd.
De uterus is daarna hard; geen bloeding.

Tijdens de moeilyke hechting der cervix verslapt de baarmoeder
en treedt eene aanzienlijke bloeding op, zóó zelfs, dat tamponnade

noodzakelijk is. De cervixwond bloedt niet. Nadat de cervix is
gehecht, wordt de doorbloede tampon verwijderd. Nadat de uterus
zich daarna telkens verslapt en geregeld wat bloedverlies plaats
vindt, wordt wegens toenemende anaemie en achteruitgang van
den algemeenen toestand ruim l\'/j uur post partum opnieuw ge-
tamponneerd. Tevens secale. Keukenzout infusie; 2 uur post
partum collaps. Tampon bloedt door. Momburg. Nogmaals infusie.
Ondanks alles 2", uur post partum exitus.

Bij de obductie wordt eene bloeduitstorting gevonden subperi-
toneaal aan de voorzijde van den uterus, tegen de blaas. De
uterusspier is slap. De wond in de cervix is goed gehecht. In bet
o u. 8. op de insertieplaats der nageboorte groote openstaande vaten.

De oorzaak der verbloeding moet dus gezocht worden in deze
openstaande vaten in het o. u. s.

No. 288 (1916 Stat. 212) 88 j. VI gr. a terme met placenta
praevia centralis. Eerste vier baringen spontaan, daarna abortus,
waarna patiente is gecuretteerd.

Opneming 14 April, nadat sedert eind Februari nu en dan
wat bloedverlies heeft plaats gehad. By opneming ziet patiente er
vry good uit, de pols is goed gevuld. Temperatuur normaal.
Zwakke, zenuwachtige vrouw. Kind in dwarsligging. Halskanaal
laat twee vingers door.

26 April. lederen dag wat bloedverlies, hedenavond flinke
bloeding. 28 April komon or onkelo stolsels.

29 April weer stolsels \'b middags om 4 uur. Halskanaal 5 cM.
lang, ostium oxtornum S oM. goopond ; inwondig do contractiering
tydens eene contractie duidelyk to voelen. O. u. s. gehool vrij van
placentaweefsel, ook van hot ondorsto gedoolto van hot corpus
heeft de placenta losgelaten (vandaar hot voortdurende geringe
bloedverlies). 7.80 n.m. Flinke bloeding, daarom besloten tot
vaginale s. c. buiton narcoso. Operatie vlot. Lovend kind van
8300 gram, alleen do stuit gooft wat moeite bij do extractie.

B\\i het heohton der soheur is de bovenste wondhoek niet to
bereiken en kan dus niot worden gehecht. Er is geringe bloeding.
Als do vrouw blyft vlooien, wordt nagevoeld hoever do schour
zioh uitstrekt; deze blykt zich zydolings voort to zotten tot in
hot rechter parametrium. In doze richting wordt oon tampon gelogd.

Het verdere verslag ontbreekt. Alleen staat aangegeven, dat
wegens hernieuwde bloeding laparotomio werd gedaan on do
uterus geBxtirpeerd, waarna patiente echter overleed.

die ontstaan is als voortzetting van de incisie in de cervix, ge-
maakt bij de vaginale keizersnede.

No. 120 (1910 Stat. 375) 42 j. XIXp- ä terme. Van de laatste
5 zwangerschappen tweemaal placenta praevia (waarvan ééne
onzeker) en driemaal abortus.

Patiento wordt met centrale placenta praevia in partu opge-
nomen met matige anaemie. Bij 3 cM. ontsluiting vaginale s. c.
zonder bloedverlies. Het kind van 2350 gram sterft na een half uur.
De placenta wordt manueel verwijderd; tweemaal tamponnade
wegens atonie. De temperatuur was voor den partus reeds 38.6;
de placenta stinkt, gelijk ook de ingebrachte tampon, als deze na
twee dagen verwijderd wordt

Uterusirrigatie met waterstofperoxyde. De hechtingen in de
cervix worden verwijderd om de stinkende lochia beter te laten
afvloeien.

Van den 4en dag post partum af treden koude rillingen op;
op den 7en dag wordt een infiltraat in het rechter parametrium
gevonden. Daarnaast treden embolieën op; patiente hoest; een
pleuritis ontwikkelt zich in aansluiting aan do infarcten.

No. 152 (1911 Stat. 412) 41 j. VIIIp- ä terme met placenta
praevia centralis. Plat vernauwd rachitisch bekken, conj. vera 9 cM.;
vorige baringen 3 x spontaan, één forcipaal, 3 abortus.

Patiente is bij binnenkomst zeer anaemisch. Na wat te z\\jn
bijgekomen wordt bij 3 cM. ontsluiting vaginale keizersnede
gedaan. Operatie vlot, zonder bloedverlies.

Bij de extractie wordt het nakomende hoofd door den ver-
nauwc\'en ingang tegengehouden; het kind, 8570 gram zwaar,
sterft aan een subduraal haomatoom, ontstaan tengevolge van
schedelfractuur. Placenta manueel verwijderd. Tamponnade wegens
atonie. Hechting der cervixwond. Patiente is zeer anaemisch; ziek.
Patiente braakt; enteroclyse. Buik is pytilijk. Temperatuur licht
verhoogd. Twee dagen post partum exitus.

Het resultaat voor de kinderen was in deze groep zeer gunstig,
zooals wel te verwachten is. De operatie werd immers steeds
uitgevoerd op een oogenblik dat het kind nog in goeden alge-

meenen toestand was. Van de 16 kinderen zijn er dan ook slechts
drie gestorven, n.l. één tijdens de verlossing en twee erna, waar-
onder nog gerekend is het kind, dat tengevolge van eene schedel-
fractuur overleed (zie boven, overleden moeders No. 152).

Van de kinderen van 35 weken en ouder dus 12 levend van
de 15, of, als we het aan schedelfraktuur overleden kind niet
meetellen, daar dit niet stierf ten gevolge van de placenta praevia,
12 van de 14 of 85.7%, een getal, dat hooger is, dan het over-
eenkomstige der andere groepen (in de groepen A tot en met D
70 k 80%, in groep E 45%).

Samengevat dus een groot aantal doode moeders (4 van de 16)
en een groot aantal levende kinderen (13 van de 16); een methode
dus, gunstig voor het kind, ongunstig voor de moeder.

Deze methode, die als behandelingsmethode der placenta praevia
overal in de wereld veel wordt toegepast, heeft, wanneer men
het leven van het kind terzijde stelt, groote voordeelen.

Nadat de keering bij meestal geringe ontsluiting heeft plaats
gehad, wordt een been afgehaald, hetzij door een in de placenta
gemaakt gat, hetzij langs de placenta (in de kraaminrichting volgens
de laatstgenoemde methode), en de baring verder aan zichzelf
overgelaten. De oprekking der cervix geschiedt spontaan, lang-
zaam en regelmatig, terwijl de heup van het afgehaalde been
bloedverlies tegengaat cn tevens tot weeën prikkelt. Men moet
de verleiding kunnen weerstaan aan het afgehaalde been te gaan
trekken; in dat geval toch brengt men de cervix ernstig in gevaar
cn gaat het voordeel der methode verloren. De gevallen waarin
na de keering volgens Braxton Hicks extractie van het kind is

gevolgd, hetgeen 30 maal voorkwam, zijn in groep E (uithaling bij
onvoldoende ontsluiting) ondergebracht, zoodat voor deze groep
slechts de zuivere gevallen van Braxton Hicks, 7 in getal, over-
blijven, 2 centrale en 5 laterale ; cervixscheuren zijn begrijpelijker-
wijze niet te vermelden.

No. 337 (1918 Stat. 51). 34 j. VIII gr. van 34 weken met
placenta praevia lateralis.

19 Januari opneming. Een week tevoren eerste bloeding,
herhaalde malen onderzocht. Levend kind in dwarsligging.

21 Januari stijgt de temperatuur tot 38,5°, volgende dagen
steeds verhooging tot 38,7" toe.

Op 24 Januari is er 5 cM. ontsluiting ; been afgehaald, stuit
volgt onmiddellijk. Het hoofd van het inmiddels overleden kind
wordt tegengehouden door de cervix, passeert eerst later spontaan.

Dadelijk ontwikkelt zich eene ernstige sepsis met diarrhee,
patiente is onrustig, angstig. Excitantia.

Absces in het linkorparametrium, dat door een guldengroote
opening met de uterusholte is verbonden. Uterusslümvlies bedekt
met een stinkend beslag.

Het resultaat dezer methode is voor de kinderen al zeer be-
droevend, n.i. alle zeven dood.

Ook in andere klinieken vindt men bij deze wijze van verlossing
een groot percentage doode kinderen. Men moet hierbij echter
wel in het oog houden, dat juist hiervoor die gevallen, worden
uitgekozen, waarbij óf het kind al dood is, óf waarbij men er
weinig of geen rekening mee heeft te houden wegens de geringe
levensvatbaarheid. Zoo ook hier: twee kinderen waren reeds dood
toen men tot den ingreep overging, en van de vijf overige waren
er drie nauwelijks levensvatbaar (van deze stierven er twee tijdens
de baring en één erna). Slechts de twee overige kinderen kunnen
op rekening van de methode worden gesteld; n.1. een voldragen
kind van 4000 gram en een van 37 weken met een gewicht van
2640 gram.

Samengevat hebben we dus bij deze methode één doode moeder
en geen enkel levend kind. De getallen zijn echter te klein om
daaruit belangrijke gevolgtrekkingen te maken.

Eigenlijk is deze methode slechts éénmaal toegepast wegens
placentapraevia, n.1. in 1917, en hoewel ten slotte zoowel moeder
als kind het leven er af brachten, heeft dat van de moeder aan
een zijden draadje gehangen en deze eerste poging gaf een zoo

weinig bevredigend resultaat, dat de Iceizersnede, iioewel van
vele zijden aangeprezen, in de Rotterdamsche kraaminrichting
voorloopig had afgedaan. Eerst in de 2e helft van 1922 en in
1923 is de methode weer een paar maal toegepast, nu gelukkig
zonder ernstige verwikkelingen; maar deze vrouwen vallen buiten
onze reeks.

No. 327 (1917 Stat. 546), 44 jaar Xp- ä terme met placenta
praevia centralis. Normaal bekken. De vorige baringen leverden
slechts 2 levende kinderen op, beide voldragen. Drie maal werd
een onvoldragen kind dood geboren; één onvoldragen kind stierf
na de geboorte, zoo ook onvoldragen gemelli; verder kreeg pat.
een voldragen dood kind en een abortus.

Nadat patiente op 13 September voor het eerst gevloeid heeft,
waarbij zij door de vroedvrouw éénmaal inwendig werd onderzocht,
wordt ze op 15 September wegens hernieuwde bloeding opgenomen.
Bij binnenkomst wordt eene staande cervix gevonden, die gemak-
kelijk een vinger doorlaat, welke boven den inwendigen mond
overal de placenta voelt, die rondom van 1 cM. boven het ostium
internum af vastzit.

Drie dagen later is de toestand onveranderd, ofschoon patiente
zoo nu en dan wat vloeit. Aangezien temperatuur en pols volkomen
normaal zijn, het kind voldragen, levend is en de patiente in
goeden toestand, wordt dit geval als uitgezocht voor de keizer-
snede beschouwd en deze dus uitgevoerd, en wel do cervicale
sectio caesarea.

Na opening der buikholte wordt de baarmoeder in do mediaan-
lijn geopend, waarby de placenta wordt getrofien, en het lovende
kind geextraheerd. Do placenta wordt met de hand verwyderd,
waarbij zij zeer vast blykt te zitten en niet dan met de
grootste moeite kan worden losgemaakt. Daarbij moet een
spoorvormig uitgetrokken slymvlioslaagje tusschen do nagels
worden afgeknepen, hetwelk later microscopisch wordt onderzocht.
Intusschen is patiente vrij sterk anaemisch geworden; de baar-
moeder wordt gehecht on de buik gesloten. Olschoon de baar-
moeder goed is samengetrokken, ontstaat een nabloeding, die
echter niet zoo ernstig is, dat tot tamponnade moot worden over-
gegaan. liet kraambed is zeer ernstig gestoord. Heeds denzelfden
avond stijgt de temperatuur tot 39°. Den tweeden dag komt
een stinkend stolsel te voorschyn en al spoedig ontwikkelt zich

eene ernstige endometritis met verschijnselen van peritonitis.
Bovendien ontstaat een absces in den buikwand; de geheele wond
gaat open en vertoont een uitgebreid necrotisch beslag; tot over-
maat van ramp treedt den twaalfden dag nog een longembolie op.
Ondanks dit alles komt patiente haar infectie te boven en wordt
zij na 7 weken, nadat de buikwand intusschen secundair is gehecht)
genezen ontslagen-

De oorzaak der infectie blijkt uit het microscopisch onderzoek
van de met de placenta verwijderde spoor. Deze bestaat uit een
dun slijmvlieslaagje, waarmede talrijke gescleroseerde vlokken zijn
vergroeid en waarin zich een sterke leucocyteninfiltratie bevindt,
een ontstekingsproces dus. Blijkbaar is de wond, ontstaan door
het loslaten van een deel der aanhechting van de placenta, gein-
fecteerd en zijn van deze geïnfecteerde wond uit de bacteriën
uitgezaaid op het peritonaoum en in den buikwand.

In twee andere gevallen, belde van marginale placenta praevia,
werd de keizersnede verricht om andere redenen, in \'t eene geval
wegens ernstige bekkenvernauwing, in \'t andere wegens een cervix-
myoom met een sterke rekking van het o. u. s. bij dwarsliggend
kind; beide malen was de slechts met een zeer klein gedeelte
voorliggende nageboorte een toevallige bij-omstandigheid, die
geen invloed uitoefende op de indicatie tot keizersnede.
Het zijn de Nos 49 en 182.

No. 49. (1908 Stat. 262). 35 jaar IVp- i\\ terme mot placenta
praevia marginalis.

Plat vernauwd osteomalacisch bekken, conj. vera <8. Vorige
baringen: I Kunstverlossing, dood kind; II en III kunstmatige vroeg-
geboorte in 36o en 84o week; beide malen infectie durante partu,
beide kinderen in utero aan infectie overleden. Na den eersten
partus is een veaico-voginalo fistol opgetrodon, welke operatief is
gesloten.

Pat. heeft colpitis en vulvitis, wolko met irrigaties veel zyn
verbeterd. Echter bestaat nog steeds fluor albus. 15 Juli beginnende
weeën. 18 Juli sterker, \'s middags loopt by 5 cM. ontsluiting het
vruchtwater af dat meconiumhoudend is. Klein randje placenta
te voelen. Spontane baring is niet te verwachten. Daarom vervoer
naar \'t Diaconessenhuis *) voor sectio caesarea, klassieke methode,
kind leeft, 3700 gram. Patiente is daarna ernstig ziek geweest
met peritonitis. Draadetteringon van do buikwond. Langzame
genezing.

In 1911 werd bij deze patiente de operatie volgens Porro gedaan
wegens de osteomalacie.

No. 182 (1912 Stat. 405). 40 jaar IIIp- ä terme met placenta
praevia marginalis. Normaal bekken.

Vorige baringen: I stuitligging, dood; II forcipaal levend.
Bij de laatste baring bemoeilijkt een tumor de verlossing. Ook
nu weder; vergeefs werd thuis getracht het kind te extraheeren.

Bij binnenkomst verliest patiente nogal wat bloed. Kind in schou-
derligging met sterke rekking van het o. u. s.; 8 cM. ontsluiting,
in den achterwand der cervix een myoomknobbel.

Keering is wegens dreigende uterusruptuur te gevaarlijk, boven-
dien zit het myoom in den weg. Daarom vervoer naar Eudokia *)
voor keizersnede. Cervicale S. C., waarbij de placenta, die voorligt,
wordt geraakt. Levend kind van 4000 gram. Links voor een sub-
peritoneaal haematoon, door druk van het hoofd. Placenta manueel
verwijderd. Myoom kan niet worden geënucleëerd.

*) In de oude Kraaminrichting (vóór 1914) kon geen laparotomie worden
verricht.

Deze twee gevallen zijn volledigheidshalve vermeld; zij hebben
echter in verband met de placenta praevia en hare behandeling
geen verdere beteekenis.

Ten slotte de groote groep der gevallen van metreuryse, die
als behandelingsmethode het eerst in 1910 werd toegepast en
langzamerhand alle andere heeft verdrongen, zooals op de tabel
op bladzijde 44 is te zien.

De metreurynter werd in den regel extraovulair Ingebracht,
slechts In een tweetal gevallen intraovulalr. Bij de gevallen van
laterale placenta praevia werd hij steeds gelegd naar den kant
van de vliezen, welke bij de vulling dus werden teruggeduwd.
Bij de centrale placenta praevia werd de nageboorte met den
vinger een eindweegs losgeschoven van den uteruswand, om daarna
den metreurynter In te brengen en te vullen, waarbij de placenta
dus zoover los kwam te liggen, dat er plaats genoeg was voor
den gevulden metreurynter. In sommige gevallen werd de ballon
met de hand gespannen gehouden, In andere gevallen geheel
zonder belasting aan zijn lot overgelaten, om alleen wanneer er

toch nog bloeding Icwam, door lichte trelcicing aan den metreu-
rynter het bloedverlies tegen te gaan.

Na de uitdrijving van den gevulden metreurynter werd in de
meeste gevallen onmiddellijk overgegaan tot uithaling van het
kind, in verreweg de meeste gevallen door middel van versie en
extractie; door extractie, wanneer het kind in stuitligging was
gelegen; in één geval werd het kind met de tang geextraheerd.
In 6 gevallen (5 laterale en 1 marginale) volgde eene spontane
uitdrijving van het kind, nadat met den ballon voldoende ontslui-
ting was verkregen.

De uithaling van het kind geschiedde gewoonlijk langs, en niet
door de placenta, ook in gevallen van centrale placenta praevia.
Hier werd, nadat de metreurynter was uitgedreven, de nageboorte
met de hand losgeschoven tot hier of daar de vliezen werden
bereikt; dan werd, nadat deze waren gebroken, een voet gepakt
en keering en uithaling verricht, waarbij de dan soms geheel
losliggende nageboorte tezamen met het kind, een enkele maal
zelfs vóór het kind uit, naar buiten kwam.

In deze groep kwamen 54 gevallen van centrale, 77 gevallen
van laterale en 6 gevallen van marginale placenta praevia voor.

Niet minder dan 18 gestorven moeders zijn te betreuren, waar-
van 10 zijn verbloed en 8 ten gevolge van infectie zijn overleden.

Allereerst eene bespreking van de verbloede vrouwen, waarvan
er 6 een centrale, 3 een laterale en 1 een marginale placenta
praevia hadden.

No. 196 (1918 Stat. 99). 40 jaar XVIIP- van87 wekon mot placonta
praevia centralis. Vorige zwangerschappen: 11 X spontaan iV termo,
5 X abortus.

Opneming 18 Maart, nadat \'s morgens voor hot eerst bloeding
is opgetreden, welke zich herhaalde; na tamponnade vervoer naar
de kliniek, waar de vrouw zeer anaemisch, met kleinen pols,
wordt binnen gebracht.

Eind in afgeweken hoofdligging, dood. Halskannal laat 2 vingors
door cervix gedeeltelyk verstreken. De placenta zit gedeeltelyk
op het O. u s.

20 Maart. Sedert opneming geene bloeding, de algemeene toestand
is vrij slecht, patiënte is kortademig, braakt nu en dan.

21 Maart. Geen verbetering in den toestand, patiënte is zeer
anaemisch, pols 140. Temperatuur is opgeloopen tot 38.5 (was bij
opneming normaal).

"Wegens geringe bloeding moet worden ingegrepen, daar patiënte
niet veel bloed meer kan verliezen.

Buiten narcose wordt, na irrigatie der vagina, de placenta onder
vrij veel bloedverlies losgeschoven en een metreurynter ingebracht.
Er worden geen contracties waargenomen; toch is er na drie
kwartier volkomen ontsluiting en wordt de metreurynter uitge-
dreven, waarna zonder bloedverlies het gemacereerde kind van
3000 gram wordt gekeerd en uitgehaald. De placenta, die aan de
voorzijde zeer vast op het onderste uterussegment zit, wordt met
moeite manueel verwgderd; daarna na uterusirrigatie, prophy-
lactische tamponnade van uterus en vagina.

De algemeene toestand p.o. is redelijk, patiënte is rustig, pols
klein en frequent. Subcutane infusie.

Een uur post partum collaps, ondanks harden uterus is de
tampon doorbloed, wordt verwijderd.

Doodsoorzaak is hoofdzakelijk aan het sterke bloedverlies thuis,
waardoor patiënte in slechte conditie binnenkwam, te wyten.

No. 245. (1914 II Stat. 894). 32 jaar VIIP- i terme met pla-
centa praevia centralis.

13 October eerste bloeding (vier weken ante partum), vry veel,
waarna onmiddellijk opneming. Algemeene toestand vry goed;
wel wat bleek. Halskanaal laat twee vingers door. \'s Avonds weer
ainke bloeding, welke zich niet herhaalt voor 8 on 9 November.

10 November 2 uur v. m. hevige bloeding; sterke anaemie.
Cervix verstreken, 4 cM. ontsluiting; placenta zit nergens op
het O. u. s.

Metreuryse, na \'/, uur ballon uitgedreven. Placenta losgeschoven,
versie en extractie van een levend kind van 3500 gram.

Onmiddellijk p.p. collaps. Psychisch? Luchtembolie? Pols redelijk.
Uterus hard. Geen cervixscheuren, geen bloeding. Prophylactisch
uterustamponnade. Pat. is zeer onrustig.

Bij lichten druk op den fundus spoelt de doorbloede tampon naar
buiten. Opnieuw tamponnade. Pols onvoelbaar. Subcutane infusie.
Exitus 1 uur post partum.

No. 287 (1918 Stat. 210) 48 jaar XIIIp- i terme met placenta
praevia lateralis. 9 normale baringen ä terme, 3 x abortus.
Opneming 14 April na \'s morgens voor \'t eerst gevloeid te hebben
komt pat. getamponneerd in de kliniek. Tampon doorgebloed.
Pat. is bleek, slijmvliezen bleek, pols frequent, klein kind in
stuitligging; wordt in hoofdligging gebracht. Placenta praevia
lateralis, portio wat verkort, 10 uur v.m. geringe blooding, do
placenta is niet bevestigd op het o. u. s. 12.30 uur n.m. bjj 4
cM. ontsluiting metreuryse; na 10 min. metreurynter uitgedreven
bij 8 cM. ontsluiting; versie gemakkelyk, stuit wordt by do e.xtractie
door de cervix tegengehouden, hoofd ondervindt sterken weerstand,
kind van 2940 gram kan uit diepo a8ph>\'xio niet worden byge-
bracht. De placenta ligt in do vulva.

Uterus is hard. Geen bloeding. Na 10 min. (1 uur n.m.) nog
geen bloeding; pat. wordt to bed gelogd, bleek, pols redeljjk. 2
uur collaps. Groot stolsel komt naar buiten. By bezichtiging blykt
eene scheur to bestaan links tot in hot parametrium, bloedt niot.
Een paar hechtingen worden gelogd.Tamponin parametrium,uterus on
vagina. Tydens het hechten bloeding uit den uterus, niot uit de Bohour.

Obductie: In buikholte hoogerop goen bloed, alloon wat in het
kleine bokken. Do tampon bevindt zich in het cavum Douglasii,
or bestaat dus eon ruptura uteri complota. Links in de cervix eene
scheur tot aan den contractiering. Linker paramotriuin godoeltelyk
ontplooid, in het achterblad van hot lig. latum oon schour (is do
cervixBoheur ontstaan door do tamponnado ? óf door do extractie
by niet geheel volkomen ontsluiting?)

Doodsoorzaak: verbloeding, vermoedelyk niot uit do scheur,
maar uit do insertioplaata der placenta op bet o. u. s. (Dit ver-
meldt hot baringsvorslag. Toch is do scheur to belangrijk, om
deze niet mede verantwoordelijk to stollen.)

No. 291 (1916 Stat. 270). 31 jaar VHP- a terme met placenta
praevia centralis. Licht plat vernauwd rachitisch bekken; C. V.
9.25. Eerste vijf baringen spontaan k terme, daarna een abortus.

Onmiddellijk na de eerste (hevige) bloeding opneming. Pat. is
in partu. Algemeene toestand best. Halskanaal laat juist 2 vingers
door, placenta praevia centralis. Kind uitwendig van hoofdligging
in stuitligging gebracht.

5.30 uur n.m. nadat nu en dan gering bloedverlies is opgetreden,
krijgt patiënte plotseling hevige bloeding. Links ligt een lap
placenta los, 3 tot 4 cM. ontsluiting; metreurynter wordt inge-
bracht. Patiënte is bleek\'

8 uur metreurynter na 2 Vj uur uitgedreven. Levend kind van
3260 gram gemakkelijk geextraheerd. Daarna de placenta manueel
verwijderd; sterke bloeding, ondanks goed samengetrokken baar-
moederspier. Kleine cervixscheur links, welke de sterke bloeding
niet verklaart. Bloed komt uit atonisehe o. u. s. Tampon inge-
bracht, welke dadelijk geheel is doorbloed. Cervix boven den scheur
met ligatuur omsnoerd,waarna de bloeding staat. Secale. Infusie. Pat.
is zeer anaemisch, echter rustig. 9.16 uur, uterus verslapt telkens,
pola bijna onvoelbaar. Pat. wordt onrustig. Er komt weer bloed
naar buiten. Ligatuur heeft losgelaten. Opnieuw tamponnade, na
verwijdering van den doorbloeden tampon. Kampher. Infusie.
Toestand slecht. 10 uur Exitus letalis.

No. 321 (1917 Stat. 411.) 20 jaar IIp-, 36 weken zwanger met
placenta praevia centralis; vorige baring: spontaan op tjjd.

Opneming 13 Juli. In do zwangerschap vry veel gebraakt, last
van hoofdpijn. Voor 8 weken bloeding; sindsdieu bedrust, nu en
dan wat bloedverlies, \'sAvonds voor opneming hevige bloeding;
hedenmiddag (dag van opneming) opnieuw. Na tamponnade vervoer
naar kliniek; thuis heeft patiënte veel bloed verloren, \'s middags
ifl ze zelfs gecollabeerd.

8 uur n m. Bij opneming anaemisch. Klaagt over hoofdpijn,
braakt, kleine regelmatige pols.

Kind is dood. Hoofdligging. Doorbloede tampon verwijderd.
Stolsels in de vagina, 4 cM. ontaiuiting. Metreurynter ingebracht,
die een uur later wordt uitgedreven. Geringe bloeding. Versie
en gemakkelijke extractie van het doode kind van 2680 gram.
Placenta ligt grootendeols los, wordt manueel verwijderd. Geen
bloedbg, uterus goed gecontraheerd, patiënte zeer anaemisch.

Uterus normaal. Placenta heeft op het o. u. s. gezeten. Tampon
vult de uterusholte goed op.

Patiente had eerder moeten worden opgenomen, maar wilde
hiertoe niet overgaab, ondanks den raad van den huisdokter.

No. 822. (1917 Stat. 416). 83 jaar VIIp- ^ terme met placenta
praevia lateralis. Vorige baringen: B spontaan k terme, \'t laatst
een abortus van 2 mnd.

Gedurende de geheele zwangerschap nu en dan wat bloedverlies
waarvoor ze zelfs een tijdlang in het ziekenhuis opgenomen is
geweest. Hedenavond plotseling hevige bloeding, potiente colla-
beerdo on braakte.

Bü opneming vrg sterk anaemisch. Pat. klaagt over vermoeid-
heid en dorst. Pols week, 126. Zwangerschap van 86 weken,
kind in hoofdligging, leeft. Ulcus cruris rechts. Staande cervix,
\'s Middags na opneming treedt een collaps op.

11 Aug. Sedert opneming geen bloedverlies. Pat. nog steeds
zeer anaemisch, pols 90—110. Oedeem linkerbeen, thrombose der
V. femoralis.

14 Aug. Bloeding. Stolsels. Flinke plas blood, Algemeene
toestand slecht. Koud zweet. Temp, steeds normaal. Cervix 2
oM. lang, laat 2 vingers door. 1.30 uur n.m. metrouryso. Bloeding
staat. Toestand bedenkelyk, onrust.

2 uur, metreurynter uitgedreven. Versio en extractie. Kind
dood, 8580 gram. Placenta, dio grootondeels los ligt, met de hand
verwijderd, Socale. Kampher. Uterustamponnade. Aortacomprossie.

Doodsoorzaak: praeviabloeding (bloedverlies gedurende do ge-
hoelo zwangerschap).

Obductie: Uterus groot en slap. Vliezen in utoro aonwezig.
Linker parametrium stug, vast. Poriphlobitifl. Thromboao van do
V. hypogaatrica en V. femoralis en V. iliaoa tot aan de V. cava

inferior, van den uterus af beginnend. In uteruswand macrosco-
pisch geen thrombi. Langs de wervelkolom en groote vaten
talrijke gezwollen klieren. Thrombus los in V, femoralis en een
deel der V. iliaca interna. In de buurt van de splitsing in interna
en externa zit de thrombus vast; hier is ook periphlebitis.

No. 369 a919 Stat. 201), 43 jaar XVIIIp- ä terme met placenta
praevia marginalis,

Tevoren: 14 spontane baringen, 3 X abortus, laatste abortus
voor 2 jaar, waarna pat. is gecuretteerd.

Opneming 10 April, nadat 4 weken te voren en opnieuw 3
weken tevoren gering bloedverlies heeft plaats gehad.

Bij opneming is de algemeene toestand vrij goed. Geen bloeding.
Hoofdligging, Staande cervix.

20 April 12.10 uur n.m. Tot nu toe iederen dag wat bloed-
verlies. Heden sterke bloeding. Algemeene toestand vrij goed.

Nadat de stugge vliezen wat zijn losgemaakt, laat de cervix
twee vingers door. De nageboorte zit links vast op het onderste
uterussegment, wordt met moeite losgemaakt. De oppervlakte
voelt ruw aan. Even daarna bloeding, die voortduurt. Metreu-
rynter ingebracht, waarna bloeding bijna geheel staat.

2 uur n.m. metreurynter uitgedreven, erachter veel bloed en
coagula. Zoo goed als volkomen ontsluiting, links een lapje placenta
van 8 cM. breedte. Vliezen strak over het hoofd. Voorliggende,
niet kloppende navelstreng. Versie en gemakkelijde extractie van
een dood kind van 2630 gram.

Na eenigen tijd opnieuw bloeding. De placenta wordt met den hand-
greep van Credë voor de helft geboren, de rest zit vast op den baar-
moederwand, wordt met de hand losgepeld. Daarna prophylactische
tamponnade. Navelstrenginsertie laag, vlak by de vliesscheur.

Na de verwydering der placenta is pat. gecollabeerd. Geen pols
te voelen. Infusie. Kampher. Corpus uteri is goed gecontraheerd.
Doorbloede tampon wordt verwijderd. Flinke plas bloed komt na.

De sterke bloedophooping achter den metreurynter pleit tegen
de extraovulaire inbrenging. Dit verschynsel doet zich echter
hoogst zelden voor.

No. 393 (1920 Stat. 111) 40 jaar Xn«"--, 37 weken, met placenU
praevia lateralis.

Vorige baringen: eerste 9 normaal, daarna 3 maal lage inplan-
ting der nageboorte.

10 Febr. opneming, vier weken te voren eerste bloeding. Bed-
rust. Heden opnieuw bloedverlies, daarom opneming in uitsteken-
den algemeenen toestand. Levend kind. Geen bloeding. Geen
inwendig onderzoek.

Hoofdligging. 3 cM. ontsluiting. Placenta praevia lateralis, die
links vast zit op het o. u. s.

Na een half uur metreurynter uitgedreven, flinke bloeding.
Keering gemakkelijk, extractie wordt bemoeiljjkt door onvoldoende
ontsloten cervix. Kind diep asphyctisch, komt niet bij, gewicht
onbekend.

Placenta manueel verwyderd. Daarop flinke bloeding uit cervix-
scheuren, links en rechts; worden gehecht. Bloeding gaat door.

Atonie. Tamponnade. Tampon bloedt door. Patiente zeer
anaemisch, daarom vaginale uterusoxtirpatie buiten narcose.
Exitus even na de operatie.

Cervix vertoont een paar groote scheuren en bovendien oen
aantal kleine scheurtjes.

Doodsoorzaak: verbloeding uit cervixscheuren, ontstaan door
uithaling by onvoldoende ontsluiting.

6 Deo. opneming, nadat 2 dagen to voron do oorsto bloeding
ia opgetreden; het bloedvorlios is \'snachts hovig geweest.

4.80 uur v.m. By opneming licht anaemisch. Pols 96. Levend
kind in hoofdligging.

7.30 uur v.m. Hevige bloeding. Pols klein, 118. Pat. onrustig.
Goen harttonon meer to hooron. Verstreken cervix, 4 cM. ont-
sluiting. Placenta niot ingoplant op o. u. s. Metreurynter inge-
bracht, die na een kwartier by volkomen ontsluiting wordt uitge-
dreven. Gemakkelyko keoring, moeilyke uithaling wegens don
vernauwden bokkoningang. Afhalen dor armen gaat mooilyk,

Na twee minuten wordt de losliggende placenta uitgedrukt. Geen
bloeding. Secale.

Even daarna bloeding, ofschoon de uterus goed blijft samen-
getrokken. Infusie. Kampher.

Patiënte blijft vloeien, daarom tamponnade. Nogmaals infusie.
Collaps. Aortacompressie.

De placenta heeft op het o. u. s. gezeten, op de insectieplaats
zijn openstaande vaten te zien. Dus verbloeding uit o. u. s.

Heeft 8 voldragen kinderen gehad en viermaal abortus, \'t laatst
een voldragen kind.

Patiente, die lijdende is aan t. b. c.pulmonum, heeft in de
zwangerschap een paar maal een haemoptoë gehad, \'t laatst een
maand voor opneming, welke 12 Maart plaats heeft.

Sedert 10 weken heeft patiënte het bed moeten houden, de
laatste twee weken was ze nu en dan op. By opneming ziet ze
er bleek en zwak uit, pols is vry goed gevuld, 84. Temperatuur
37.2. Er bestaat oedeem van beenen en buitenwand.

Levend kind. Geen bloeding. Geen inwendig onderzoek. (De
eerste bloeding trad \'s middags voor de opneming op).

13 Maart 6.30 uur v.m. Nadat patiente \'s nachts een paar
stelseltjes is kwytgeraakt, heeft ze nu een vry hevige bloeding,
(echter minder dan Vi L.). Ze is zeer anaemisch, pols nauwelyks
voelbaar. 4 cM. ontsluiting. Dadelyk metreuryse. Geen bloeding
meer. Intusschen collabeert patiente, is zeer onrustig. Ze is
stervende. Er wordt nog een poging gedaan het kind te redden,
daarom wordt bij 5 i 6 cM. ontsluiting de gevulde metreurynter
met geweld door de cervix getrokken, die van voren inscheurt.
Snelle versie en extractie door do placenta heen. Het kind van
2700 gram is echter reeds dood.

Zeer anaemisch lijk; wordt geopend, zonder dat een druppel
bloed te voorschijn komt.

Placenta nog in utero aanwezig. Onderste uterussegment gaaf
en glad. Alleen aan de voorzyde in de cervix een scheur (gemaakt

om het kind een kana te geven). Beide longbovenkwabben be-
vatten oude genezen en versehe tuberculeuze procesaen. Long-
hilusklieren sterk vergroot en verhard. In linkertop een pneumo-
nische haard, bevat etter.

Deze patiënte is dus verbloed, hoewel ze nauwelijks een halven
liter bloed verloor. De zeer slechte algemeene toestand, ontstaan
door haar longproces met bovendien de pas doorstane bloed-
spuwingen, maakten ook een normale baring voor deze vrouw
gevaarlijk.

Drie vrouwen stierven dus aan praeviabloeding, d.w.z. ten
gevolge van langdurig bloedverlies reeds voor den partijs, waarbij
eene geringe bloeding durante partu den doorslag gaf: dit zijn
de nos. 196, 321 en 322. Eene stierf aan atonische nabloeding
(no. 245) en eene ten gevolge van cervixscheuren (no. 393).
Vier vrouwen (de nos. 287, 291, 369 en 480) verbloedden uit
openstaande vaten van de insertieplaats der nageboorte op het
onderste uterussegment, waarvan de eerste bovendien nog een
groote cervixscheur had. De laatste (no. 498) stierf reeds na een
geringe bloeding, die echter voor deze zeer zwakke vrouw te
veel was.

De volgende 8 vrouwen stierven ten gevolge van infectie:
(nos. 111, 205, 240, 280, 346, 418, 433 en 454), het waren twee
gevallen van centrale, vijf van laterale en een van marginale

No. 111 (1910 Stat. 241). 86 jaar XIIIp- h. termo met placenta
praevia lateralis.

Patiënte wordt B dagen anto partum na de eerste bloeding
opgenomen, na thuis inwendig te zyn onderzocht, BJj 4 oM. ont-
sluiting wordt oen metreurynter ingebracht, die echter by onvol-
komen ontsluiting wordt uitgedreven.

Dadolyk post partum temperatuursstyging mot sterk stinkende
lochia. Den 16en dag wordt by do zwaar zieke, anaemischo vrouw
in het rechter parametrium en halve appolgroot infdtraat tegen
den bekkenwand gevonden. In de cervix rechts oeen diepe, links
oen matig diepe scheur. Don 21en dag treedt eene koude rilling
op met een temperatuur van 40,8®, den 2Ben dag ontwikkelt zich
rechta oen phlegmasia alba dolens; den SGen dag wordt ook het

linkerbeen dik. De daarop volgende dagen neiging tot daling der
temperatuur, die omstreeks den iBen dag nagenoeg normaal is.
Eetlust is beter en patiente knapt op. De pols blijft echter snel.
Het oedeem aan de beenen is nagenoeg verdwenen, alleen de
billen en het bovenste gedeelte der dijen, zoomede het onderste ge-
deelte van den rug vertoonen sterkezwelling. Op den 48en dag weer
eene koude rilling, die zich herhaalt. Het bovengenoemde infiltraat
is intusschen zoo goed als verdwenen; beiderzijds tusschen vagina
en bekkenwand gethromboseerde vaten. Toestand gaat achteruit.
55e dag exitus.

Obductie: Thrombose van het geheele aderstelsel onder het
middenrif. Verweekte thrombi in \'t rechter parametrium, in de
V. iliaca en V. femoralis rechts, eveneens in de V. cava. Het proces
begint rechts van eene cervixscheur af. In den etter staphylococcen.

No. 206 (1913 Stat. 261) 32 jaar VIIIp- k terme met placenta
praevia lateralis. Wegens bloeding bij 4 cM. ontsluiting metreuryse,
bij onvolkomen ontsluiting versie en extractie. Dood kind van
3450 gram. Geen nabloeding.

Eerste acht dagen een paar maal 38,1*, 11e dag temperatuur
verhoogd tot 38,7°. 12e dag longembolie: pijn in zijde, bloederige
sputa. 20e dag plotseling benauwd; collaps, 13 uur later exitus.

Obductie : infiltraat in beide parametria. Rechts daarvan afgaande
een thrombose tot in de V. bypogastrica. In linker art. pulmonalis
een embolus (zie 12o dag), de linkerlong is buiten functie. Van
dezen embolus af thrombose tot in de rechter art. pulmonalis.

No. 240 (1914 n 214) 32 jaar IV gr. van 36 weken met placenta
praevia centralis. Opneming 10 dagen a. p. na inwendig onderzoek.
By 4 cM. ontsluiting metreuryse in narcose (chloroform, adem-
halingstilstand). V. en E. Kind 2850 gram, niet by te brengen.
Patiente zeer anaemisch.

Ie dag hooge temperatuur tot 40,8°. Uterus pynlyk. Patiente
maakt septischen indruk.

No. 280 (1916 Stat. 62) 89 jaar XVHp. 34 weken zwanger met
placenta praevia lateralis. Opneming 16 dagen ante partum. Geregeld
gering bloedverlies. Herhaalde malen inwendig onderzocht. 4 dagen
ante partum 38,1°, 8 dagen a. p. 39,8; lichte angina. 2 dagen «. p,
loopt het vruchtwater af. Steeds hooge temperatuur. Tympania uteri.

Metreuryse. Extractie levend kind van 1880 gram, dat stinkt.
Credé. Uterus-irrigatie.

Zwaar ziek met onregelmatige temperatuurskromme; metastatische
pneumonie. Rechtszijdige parametritis. Parotitis dextra. Strepto-
coccenvaccin ingespoten.

No. 346 (1918 Stat. 214) 22 jaar IIIp- 36 weken zwanger met
placenta praevia lateralis. I en II abortus.

2 April opneming. Herhaalde malen inwendig onderzoek. 8 en
9 April temperatuur verhoogd tot 38,5». 12 April Tympania uteri.
Metreuryse. In narcose V. en E. Lovend kind 25(X) gram. Cervix-
scheur gehecht. P. p. druppelclysma. Exitantia. Steeds hoogo
temperatuur. 7e dag koude rilling. 11e dag Exitus aan sepsis,
nadat bewusteloosheid is ingetreden,

Obductie: Groezelig beslag in uterus. Thrombose der bekkon-
venae. Thrombophlebitis purulenta links. Mil tabscessen. Endocarditis.

Deze patiente is evenals no. 347, welke ook aan infectie over-
leed (zie onder A.), op de zwangerenafdeeling verpleegd geweest
to zamen met eene vrouw, die etterende condylomata had.

No. 418 (1920 Stat. 619) 28 jaar HIP- k termo met placenta
praevia lateralis. 2 dagen ante partum thuis onderzocht, Motreuryso.
V. en E., kind dood, 8450 gram. Cervixscheur, ontstaan doordat
aan den metreunynter is getrokken, zoodat binnen hot uur, van
4 oM. af, volkomen ontsluiting bereikt werd.

Dadelyk post partum temporatuursvorhooging tot 38.9 mot
stinkende lochia. Vaginale irrigaties.

Obductie: Uterus groot, mucosa mot grauw beslag bedekt.
Vaten in linker parametrium bevatten vorettordo thrombi,

No, 433 (1920 Stat. 931). 80 jaar VlIInf- van 33 weken mot
placenta praevia marginalis.

Bloedverlies sedert oon maand; tweo dagon ante partum in-
wondig onderzocht, patiënte krygt koudo rillingen mot 89 2°,
daarom motrouryse on versie on oxtraotio. Kind stinkt, na 1 dag
overleden, 2700 gram.

Uterus irrigatie. Eerste 2 dagon afobriel, daarna weer hoogo
temporatuur met koudo rillingen,

No. 454 (1921 Stat. 318). 35 jaar IIIp- è. terme met placenta
praevia centralia.

Metreuryse. Versie en extractie. Levend kind 2750 gram. Cervix-
scheur gehecht. Placentaresten met de hand verwijderd. Tampon-
nade, Mogelijk nog placentaresten achter gebleven,

7e tot 15e dag lichte temperatuurs verhooging, 15e dag long-
embolie, daarna hooge temperatuur met purulente afscheiding. Na
21e dag geringe verhooging, van 32e dag af koortsvrij.

Van deze acht vrouwen, die zijn overleden aan infectie, is de
onmiddellijke doodsoorzaak bij twee te zoeken in een embolus
uitgaande van thrombi der bekkenvenae welke ontstaan zijn ten-
gevolge van thrombophebitis van den geinfecteerden uteruswand
uitgaande. Bij de eene vrouw (No. 205) gaf de embolus, welke
door verstopping der linker art. pulmonalis de linker long buiten
functie stelde, nog niet direct aanleiding tot den dood, maar trad
deze eerst op, nadat eene van dezen embolus uitgaande thrombose
ook de rechter art. pulmonalis afsloot. Bij de andere vrouw
(No. 454) was de temperatuur reeds 5 dagen weer normaal, toen de
doodelijke embolus van de gethromboseerde bekkenvenae uit optrad.

In niet minder dan 22 gevallen werd eene cervixscheur ontdekt,
welke in de helft der gevallen werd gehecht. De bij No. 498
gemaakte scheur is daarbij niet meegerekend, daar deze willens
en wetens gemaakt werd om te trachten bij de stervende moeder
het kind nog levend te voorschijn te brengen.

Dat dit aantal zoo groot is, komt voor een gedeelte daardoor,
dat in den oorlogstijd vaak slecht materiaal werd geleverd, waar-
door de metreurynters lekten en daardoor bij onvolkomen ontsluiting
werden uitgedreven, zoodat het gevaar voor cervixscheuren grooter
was bij de opvolgende extractie van het kind.

De 136 moeders hadden 137 kinderen, daar één vrouw twee-
lingen ter wereld bracht.

De indeeling, zooals die ook In vorige groepen geschiedde,
geeft het volgende overzicht:

Van de 137 kinderen zijn er dus 55 levend ontslagen; 18 waren
reeds dood ante partum, 42 stierven tijdens de bevalling en 22
erna. Twee kinderen waren gemacereerd, één door lues, één
door nepliritis. Rekenen we het wegens nephritis der moeder
doode kind niet mede, dan hebben we 106 kinderen van 35 weken
en ouder. Hiervan zijn levend ontslagen 52 of 49.1 °/o, een getal
dat slechts weinig hooger is dan het overeenkomstige van groep
E (uithaling bij onvoldoende ontsluiting), waar het 45 °/o bedroeg.

Samengevat zijn er dus van de 136 vrouwen 18 overleden,
waarvan 10 zijn verbloed en 8 tengevolge van infectie zijn
gestorven; 22 maal ontstond eene cervixscheur.

Van de 137 kinderen werden er 55 levend ontslagen; 18 waren
dood voor den partus, 42 stierven durante partu en 22 post partum.

Na in dit hoofdstuk de behandeling volgens de verschillende
methoden te hebben besproken, zullen we in de volgende twee
hoofdstukken de resultaten ervan voor moeders en voor kinderen
vergelijken en samenvatten, om daarna eenige hoofdstukken te
wijden aan nageboortetijdperk, kraambed, narcose en andere nog
niet besproken onderwerpen.

Resultaat voor de moeders.
Van de 500 vrouwen zijn er 47 overleden of 9.4%. Beginnen
we met een volledige lijst te geven van de gestorven vrouwen,
ingedeeld naar de wijze van behandeling. We krijgen dan drie
groepen, n.1. de verbloede vrouwen, de aan infectie overledene
en zij, die aan andere oorzaken zijn gestorven,
c. beteekent centrale, /. laterale en m. marginale placenta praevia.

aantal Wijze van behandeleng.
166 A. Geene behandeling. .
26 B. Vliezen breken . . .
63 C. Kunstv. bij vold. ontsl.
47 D. Oprekking met de hand.
35 E. Uithaling bij onvol-
doende ontsluiting. .
16 F. Vaginale keizersnede .
7 G. Braxton Hicks . . .
3 H. Abd. keizersnede . .
136 I. Metreuryse . . . .

Bovendien stierf ééne vrouw onverlost; deze kwam stervende
binnen en overleed, voordat eenige behandeling was ingesteld:
No. 90 (1909 Stat. 418) 42 jaar XIIp- d tormo mot placenta
praevia centralis. Wordt, nadat zo reeds 14 dagen lang heeft
gevlooid, per rjjtuig naar do kliniek vervoerd. Gedurende bot
vervoer, dat 2 uur duurt, vorliest zo veel blood on komt stervende
binnen met 3 cM. ontsluiting. Hot kind is dood. Eon half uur na
opnoming overljjdt patiente,

Wanneer we deze vrouw, welke bij een iets langer durend
vervoer onderweg zou zijn overleden, niet meetellen, dan hebben
we van 499 gevallen 46 dooden of 9.2 7o en wel verdeeld over
de verschillende bovengenoemde doodsoorzaken 4.2,4.4 en 0.6 °/o.

Vergelijken we hierbij de cijfers die Hitschmann") geeft in
een groote verzamelstatistiek van materiaal van ongeveer 40
schrijvers en ook de getallen uit de Groningsche vrouwenkliniek®):

dan zien we, dat de totale sterfte in de Rotterdamsche kraam-
inrichting ietwat hooger is dan bi] bovengenoemde schrijvers en
dat dit hoogere cijfer op rekening moetworden gebracht van de aan
infectie gestorven vrouwen; voor de verbloede moeders is ons
cijfer aan den lagen kant.

Vergelijking der gestorven vrouwen bij centrale, laterale
en marginale p. p.
Gaan we na, hoe de verhouding is bij de indeeling naar de
drie vormen van placenta praevia, centrale, laterale en marginale,
dan zien we het volgende:
Van de 122 vrouwen met centrale p. p. stierven 20= 16.4%
„ „ 237 „ „ laterale p. p. „ 19= 8.0%
„ „140 „ „ marginale p. p. „ 6= 4.3%
Zooals te verwachten is vinden we de grootste sterfte bi] de
ernstigste gevallen, n.1. bij den centralen vorm, terwijl de marginale
vorm het laagste sterftecijfer heeft.

Dit sterfteverschil tusschen centrale, laterale en marginale p. p.
is uitsluitend te wijten aan het aantal der aan verbloeding over-
leden moeders; infectie en andere oorzaken geven voor de drie
groepen ongeveer gelijke cijfers:

Verbloed: van de 122 vrouwen met centrale p. p. 15 = 12.3%
„„ 237 , , laterale p. p. 5 = 2.1 %
„ , 140 , „ marginale p. p. 1= 0.7%
Hitschmann ") geeft voor de centrale 13 % en voor de laterale 3 %.

Overleden aan infectie:
van de 122 — 15 = 107 vrouwen met centrale p. p. 5 = 4.7%
„ „ 237 — 5 = 232 „ „ laterale p. p. 12 = 5.2%
^ „ 140 — 1 = 139 , „ marginale p.p. 5 = 3.6 7o

Wanneer we de sterfgevallen vergelijken naar de wijze van
behandeling, dan nemen we daartoe de groepen A en B tezamen,
daar hierbij óf in \'t geheel geene behandeling werd toegepast óf
alleen de vliezen werden gebroken om de bloeding tegen te gaan.
Verder laten we de kleine groep H der sectio caesarea buiten
beschouwing, daar twee der drie keizersneden werden uitgevoerd
wegens andere indicatie dan placenta praevia en er dus slechts
één geval ter vergelijking zou overblijven.

We kunnen dan een indeeling maken in lichte en ernstigere
gevallen. Tot de lichte gevallen behooren de vrouwen, die
spontaan bevielen (A) en die waarbij het breken der vliezen
voldoende was om de bloeding tegen te gaan (B); en verder
een gedeelte van groep C, vrouwen waarbij zonder belangrijke
bloeding volkomen ontsluiting werd verkregen, zoodat onmiddellijk
tot extractie van het kind kon worden overgegaan; we zullen
deze lichtere gevallen uit groep C samenvatten onder C,; de
zwaardere gevallen uit groep C, dat zijn vrouwen, waarbij
weliswaar zonder ingreep volkomen ontsluiting werd verkregen,
maar waarbij dit ten koste ging van een belangrijk bloedverlies
zijn onder Cj samengebracht.

Groep C levert dus een aantal lichte gevallen (C,) en een
aantal ernstiger gevallen (Ca).

De rest der ernstige gevallen wordt geleverd door de groepen
D tot en met I, waarbij reeds In het ontsluitingstijdperk op de
een of andere manier moest worden Ingegrepen om al te veel
bloedverlies tegen te gaan. Deze groepen D tot en met I kunnen
we in twee gedeelten verdeelen; n.1. de gevallen onder D, E
en F, waarbij eerst snelle oprekking der cervix, óf met de hand,
óf met het kind plaats vond, of instrumenteele verwijding van
de cervix werd verricht (vaginale keizersnede); en tegenover deze
gevallen met snelle verwijding van den baarmoedermond met
haar groote kans op cervixscheuren staan de groepen G en I,

waarbij de opreklcing langzaam geschiedde en de kans op be-
schadiging van de cervix gering was; bij deze laatste groepen
kunnen we de gevallen onder C2 voegen.

Geven we nu eerst drie tabellen, waarvan de eerste alle ge-
storven vrouwen bevat, de tweede alleen de verbloede moeders
en de derde de aan infectie overledene; allereerst verdeeld in
lichte en ernstiger gevallen en de laatste weer in twee groepen,
de eene met geringe en de andere met grootere kans op be-
schadiging der cervix.

D Oprekking met de hand . 43 2 4.6°/»
E Uithaling bij onvold. ontsl. 31 — —
P Vaginale keizersnede... 14 2 14,8 °/o

•) Onder d» gevallen van metreuryse komt voor No. 498, een vrouw die
wegens t.b. c. pulmonum (haemoptoë) zoo verzwakt binnenkwam, dat ze
na de eerste (geringe) bloeding overleed (zie blz. 92); deze vrouw zou bij
iedere andere behandeling ook z\\jn gestorven.

Beschouwen we de eerste der bovenstaande tabellen, die van
het totaal aantal gestorven moeders, dan zien we, dat bij de
ernstiger gevallen de sterfte bijna 2Vi maal zoo groot is als bij
de lichte. Verder, dat bij de lichte gevallen de grootste sterfte
voorkomt bij de gevallen met geen of minimalen ingreep, terwijl
groep C, geen dooden bevat. In de volgende tabellen vinden we
dat dit sterfteverschil tusschen (A B) en C, In hoofdzaak ge-
legen is bij de aan infectie gestorven vrouwen, het percentage
verbloede moeders is ook bi] de groepen (A B) zeer gering.

Gaan we de ernstiger gevallen in de totaaltabel na, dan zien
we geen belangrijke verschillen tusschen de groepen D, E, O
en I; de vaginale keizersnede heeft een duidelijk hooger sterfte-
cijfer, terwijl dat van groep Cj opmerkelijk laag is. Dat lage
cijfsris, wat betreft den infectiedood, te verklaren (zie hoofdstuk
Xin), maar wat betreft den verbloedingsdood is het zeer merk-
waardig. De vergelijking tusschen de groepen D, E en F aan den
eenen kant en G, I en C2 aan den anderen kant, dus tusschen
twee groepen van methoden, waarbij de cervix grooter of geringer
gevaar voor Inscheuren loopt, geeft een gering verschil ten gunste
van de groepen O, I en Cj, welk verschil echter geheel op
rekening komt van de bijzonder gunstige cijfers der groep C3.

Nemen we van de ernstige gevallen alleen de verbloede vrouwen,
dan loopen ook hierbij de cijfers weinig uiteen; alleen een wat

hooger sterftecijfer bij de vaginale keizersnede, welke groep echter
slechts een klein aantal gevallen bevat en verder een merkwaardig
laag cijfer voor de groep C2; van de overige groepen is het
cijfer voor de meteuryse eigenlijk het gunstigst, als men twee
feiten in aanmerking neemt: 1°. dat de genoemde vrouw met de
tuberculosis pulmanum eigenlijk niet moet worden meegerekend
en dus het sterfteprocent 6.6 wordt; en 2°. dat de meteuryse in
haar toepassing veel eenvoudiger is dan de andere methoden,
hetgeen moge blijken uit de omstandigheid, dat in bijna de helft
der gevallen hierbij een der assistenten de kunstbewerking ver-
richtte, terwijl deze in de andere groepen bijna steeds door den
chef der kliniek, Dr. de Snoo, werd gedaan:

De groep G (Braxton Hicks) telt weliswaar geen verbloede
vrouwen, maar is te klein (slechts 7 gevallen) om voor gevolg-
trekkingen in aanmerking te komen.

Wanneer we dus bedenken, dat de metreuryse van de kunst-
bewerkingen de eenvoudigste is, dan is deze, mede gezien het
vrij lage sterftecijfer aan verbloeding het meest aan te bevelen.
Wanneer echter zonder hulp in het ontsluitingstijdperk volkomen
ontsluiting kan worden verkregen, zijn de resultaten nog beter.
De laatste jaren werd de metreuryse soms prophylactisch toege-
past, d. w. z. zoodra de ontsluiting het toeliet, werd metreurynter
Ingebracht, ook al had op dat oogenblik geen bloedverlies plaats.

Gezien de gunstige cijfers in groep Ca is de vraag echter
gewettigd, of het niet beter is wat te wachten met de metreuryse
om te trachten zonder ingreep volkomen ontsluiting te krijgen
en alleen, wanneer de bloeding het noodzakelijk maakt, een
metreurynter in te brengen. De methode van Braxton Hicks worde
alleen toegepast, wanneer het kind reeds dood is of nauwelijks
levensvatbaar.

eenstemming met den ernst der gevallen, d. w. z. geringere sterfte
bij de lichte dan bij de zwaardere gevallen, zoo is in de tabel
der aan infectie overleden moeders geen regelmaat te ontdekken;
hier geen groot verschil tusschen de lichte en de ernstige
gevallen: terwijl de verhouding bij de verbloede vrouwen 0.9:7.2
is, bedraagt ze hierbij 4.0 : 5.2 (zie de tabellen). Voor de groepen
A en B, gevallen dus, geheel zonder of met zeer geringen ingreep,
bedraagt de sterfte aan infectie 4.76 een getal, nog iets hooger
dan het totaal sterftepercentage aan infectie = 4.66%. In
twee vrij groote groepen (C en E) komen geen sterfgevallen
voor, de grootste sterfte bij de (echter kleine) groepen F en G.
Eenige regelmaat is niet te bekennen; geen grootere sterfte aan
infectie bij ernstiger gevallen; wat wèl van invloed is op den
ernst der infectie, wordt in hoofdstuk XIII besproken.

Samengevat hebben we dus gezien, dat bij de vergelijking
tusschen centrale, laterale en marginale placenta praevia de cen-
trale de grootste sterfte heeft; dat dit grootere cijfer op rekening
komt van de sterfte aan verbloeding, terwijl de sterfgevallen aan
infectie bij centrale, laterale en marginale placenta praevia niet
heel veel verschillen met het grootste percentage bij de laterale
placenta praevia.

Verder, dat de sterfte aan verbloeding 0.9 % is bij de lichte
en 7.1 % bij de ernstige gevallen, waarbij de behandelingswijzen
ongeveer gelijke resultaten opleveren met een wat hooger cijfer
voor de vaginale keizersnede en een laag cijfer voor die gevallen,
waar geen ingreep in het ontslultingstijdperk werd gedaan,

Vervolgens, dat de sterftecijfers aan infectie weinig regelmaat
vertoonen, dat weliswaar het cijfer voor de ernstige gevallen
grooter is dan voor de lichte, maar dat b.v. de groep der zonder
behandeling bevallen vrouwen (A -f B) een even groote sterfte aan
infectie heeft als de groep der oprekking met de hand en een niet
veel kleinere dan de metreurysegroep; dat verder de groepen C
en E in \'t geheel geen sterfgevallen aan infectie hebben; dat dus
de ernst der optredende infectie niet gelijken tred houdt met den
ernst van het geval en de grootte van den verloskundigen ingreep.

Vermelden we nog, dat de drie vrouwen, die aan andere
oorzaken dan verbloeding of infectie zijn gestorven, buiten be-
schouwing worden gelaten bij de vergelijking der verschillende

behandelingswijzen. Immers, de patiente met uterusruptuur komt
althans gedeeltelijk op rekening van de bestaande dwarsligging
met zeer weinig vruchtwater, hoewel de oprekking met de hand
mogelijk tot het ontstaan ervan heeft bijgedragen.

De vrouw, die spontaan beviel en ondanks gering bloedverlies
overleed ten gevolge van algemeene lichaamszwakte, waarin zij
door eene infectieziekte was gekomen, komt zeker niet op rekening
van de eene of andere methode; zij zou door geen andere wijze
van behandeling zijn gered. Het derde geval, eene patiente, die
hoofdzakelijk tengevolge van de narcose overleed, komt in aan-
merking voor nadere beschouwing, maar dan niet zoozeer in
verband met de behandelingswijze, als wel met de vraag of het
gewenscht is, de toch al door bloedverlies verzwakte vrouwen
met placenta praevia in narcose te brengen (zie hierover hoofd-
stuk XIV).

We kunnen vier manieren opsommen, welke ieder afzonderlijk
of te zamen aanleiding hebben gegeven tot den verbloedingsdood.

Vóór het jaar 1911 werd er in de Rotterdamsche Kraaminrich-
ting nog niet zoozeer aandacht geschonken aan de bloeding uit
openstaande vaten in het onderste uterussegment; eene optredende
nabloeding werd toen steeds aan atonie van het corpus uteri
toegeschreven.

Oeven we allereerst een lijstje naar den aard der bloeding en
de wijze van behandeling, waarbij we No. 498, de bij de meteu-
ryse besproken vrouw met longtuberculose, die na de eerste
kleine bloeding stierf, bulten beschouwing laten.

Wijze van hehandding. Nummer. Aard der verbloeding.
A. Qeen behandeling: 146 praeviabloeding atonie.

41 0. u. s. (?) (geen cervixscheur).
109 praeviabloeding.
242 praeviabloeding.
252 0. u. s.
288 cervixscheur.
196 praeviabloeding.
245 atonie.

(c.) beteekent: niet bloedende, niet gehechte scheur,
o.u.s. beteekent: onderste uterussegment.

1°. Praeviabloeding; hieronder zijn die vrouwen te rekenen,
die in de zwangerschap of in het ontsluitingstijdperk reeds zooveel
bloed verloren hebben, dat eene geringe bloeding durante partu
of post partum voldoende is om den dood te doen intreden.
Sommige van deze vrouwen, die sinds weken lederen dag wat
bloed ziin kwijt geraakt, komen in oogenschijnlijk vrij goeden
toestand binnen, wel wat anaemisch, maar met goed gevulden,
niet frequenten pols; het organisme heeft zich blijkbaar aangepast
aan de bestaande bloedeloosheid; dan komt de partus, waarbij

zij niet meer in staat zijn nog meer bloedverlies te doorstaan;
zelfs eene geringe bloeding tijdens of na de baring komen zij
niet meer te boven en eigenlijk tegen verwachting sterven zij bij
een bloedverlies van nog geen halven liter.

We moeten dus zorgen, dat de praeviabloeding zoo gering
mogelijk is, opdat de patiente nog wat te verliezen heeft bij een
eventueele post partum optredende bloeding door een der andere
oorzaken (2°, 3® of 4°). Daarvoor is het noodzakelijk, dat iedere
vrouw met voorliggende nageboorte onmiddellijk na de eerste
bloeding, naar eene kliniek wordt vervoerd. Veel te vaak nog
wordt door de(n) behandelende(n) verloskundige gewacht tot een
tweede of derde bloeding is opgetreden. Ook vrouwen met
laterale en marginale placenta praevia verliezen soms meer bloed
dan men oorspronkelijk zou verwachten en kunnen op een ge-
geven oogenblik actief ingrijpen noodzakelijk maken. Wanneer
men iedere vrouw met placenta praevia onmiddellijk na de eerste
bloeding naar de kliniek vervoerd, kan de klinicus geregeld het
bloedverlies nagaan en zoo noodig maatregelen ter bestrijding
nemen. Hij komt dan niet voor de onaangename verrassing te
staan, dat eene oogenschijnlijk in vrij goeden toestand verkeerende
vrouw na geringe bloeding in de kliniek (tijdens of na de baring)
overlijdt. Bovendien wordt de noodzakelijke bedrust in de kliniek
beter gehouden dan thuis.

De praeviabloeding is een noodzakelijk kwaad, dat ieder geval
van voorliggende nageboorte uit den aard der zaak meebrengt.
Al is het een feit, dat bijna alle vrouwen met placenta praevia
pas na den partus sterven (alleen no. 90 Is on verlost gestorven
en no. 498 \\s stervende verlost, waie anders zeker ook duian\\e
partu overleden), toch moet men het bloedverlies te voren naar
waarde weten te schatten en zorgen, dat de patiënten tijdens en
na de baring nog wat bloed te verliezen hebben.

Voor het tegengaan van deze bloeding bij geringe ontsluiting
komt thuis eigenlijk alleen de tamponnade van cervix en vagina
in aanmerking; daar deze echter meestal niet lege artis kan ge-
geschieden, is het beter, dat ze thuis heelemaal wordt nagelaten.
Oi ze in de kliniek, waar ze althans met de grootste aseptische
voorzorgen kan geschieden, veel nut heeft, is de vraag.

losschuiven en de bloeding verergeren. Men krijgt bovendien
geen goeden indruk van de hoeveelheid bloed, die verloren wordt,
doordat het door de tampon wordt opgenomen.

In de Kraaminrichting is om deze redenen reeds sedert vele
jaren van iedere tamponnade ante partum afgezien. We kunnen
hier dus alvast de wenschelijkheid uitspreken, dat eene vrouw
met placenta praevia onmiddellijk na de eerste bloeding naar
eene kliniek worde vervoerd, zonder tamponnade en liefst ook
zonder inwendig onderzoek (zie hierover hoofdstuk XIII).

Dat de laatste aan praeviabloeding gestorven patiente (no. 322)
in 1917 valt, wijst erop, dat artsen en vroedvrouwen in de laatste
jaren van het nut van genoemden stelregel zijn doordrongen.

In \'t geheel zijn vijf vrouwen aan praeviabloeding bezweken,
4 met centrale en 1 met laterale placenta praevia, die alle in
zeer anaemischen toestand in de kliniek werden opgenomen,
waaruit blijkt, dat ze te lang waren thuis gehouden¹). Dit blijkt
ook daaruit, dat bij vier van de vijf vrouwen de eerste bloeding
reeds eenige dagen of weken tevoren was opgetreden, n.1. 8
weken, 4 weken, 4 dagen en 3 dagen. De vijfde vrouw (no. 196)
werd weliswaar op denzelfden dag, dat de eerste bloeding optrad,
opgenomen, echter niet, dan nadat de bloeding zich herhaald
had. Bij de eerste vier gevallen kon onmiddellijk worden inge-
grepen, de laatstgenoemde vrouw vloeide bij binnenkomst niet
en daarom werd afgewacht in de hoop, dat de vrouw zich van
haar anaemie wat zou herstellen. Dit geschiedde echter niet; toen
drie dagen later eene geringe bloeding optrad, werd de vrouw
door metreuryse en daarop volgende versie en extractie van het
gtmaceteeiAii tóViA xowAw veidw V5\\oed\\ei\\\\cs veT\\os\\ en pTop\\\\y-
factfsch getamponneerd. Desondanks stferf patfente 2 uur
post partum.

Alle vijf kinderen werden dood geboren, vier ervan waren
reeds dood bij opneming.

Drie vrouwen werden door middel der metreuryse verlost
(no. 196, 321 en 322), twee door uithaling bij onvoldoende ont-
sluiting (no. 109 en 242).

1 Hierbij moet worden opgemerkt, dat een der vrouwen (no. 321) togen
advies van den huisdokter thuis wilde blijven.

Dit zijn vrouwen, die post partum verbloeden uit openstaande
vaten in liet o. u. s., ter plaatse van de insertie der nageboorte,
wegens onvoldoende contractiliteit van het onderste uterussegment.

Na de geboorte van het kind, wanneer de uterusspier zich
retraheert en contraheert, wordt de bloedstoevoer naar de bekken-
organen dadelijk veel minder, hetgeen men b.v. goed kan zien
bij de hebosteotomie; na het doorzagen van het schaambeen heeft
soms een hevige bloeding plaats uit de beschadigde corpora
cavernosa; niet zoodra is het kind geextraheerd, of deze bloeding
houdt als bij tooverslag op.

Behalve door dezen verminderden bloedstoevoer wordt de
bloeding uit het o. u. s. bestreden, doordat de spiervezels van
het corpus grootere takken van de arteria uterina, die verder
naar het o. u. s. gaan, dichtdrukken. Een goede tonus van het
corpus Is ook voor het tegengaan van de bloeding uit het o. u. s.
noodzakelijk; vandaar ook, dat lang niet alle vrouwen, bij welke
de insertie der nageboorte op het onderste uterussegment plaats
heeft, verbloeden. Dat gedeelte der bloeding, dat hierdoor niet
tot staan komt, moet door stolselvorming worden tegengegaan.

Dat deze bloeding uit het o. u. s. door den behandelenden
geneesheer zeer gevreesd wordt, spreekt vanzelf, daar hij er vrijwel
machteloos tegenover staat; langzaam maar zeker gaat de bloeding
door, het is niet één flinke bloeding, maar een voortdurend gering
bloedverlies, dat echter meer te vreezen Is dan menige hevige
bloeding uit eene cervixscheur.

Een paar maal Is het In de Rotterdamsche kraaminrichting aan
de Snoo gelukt de bloedende plaatsen te omsteken, maar hier-
voor Is niet alleen een groote technische ervaring noodig. maar
moeten ook de omstandigheden medewerken; wanneer de placenta
namelijk aan de voorzijde heeft gezeten Is het onmogelijk de
bloedende plekken door omsteking te bedwingen.

Hiervan heeft de Snoo een geval beschreven In zijn stukje
«De kliniek der placenta praevia

deze zwaagerechap verliep zonder stoornissen, totdat er 23 Decem-
ber, a terme, eenige bloeding ontstond, zonder dat patiente nog
meende in partu te zijn. Zij zag er goed uit, pols en temperatuur
waren normaal. De zwangere baarmoeder waa lang en smal, stak
vóór den ribbeboog uit en trok zich herhaaldelijk samen. Het kind
leefde, lag in stuitligging met den rug links, zijn gewicht werd
geschat op ongeveer 3 K G.

Uit de vagina werd een kleine tampon verwijderd. Met 2 vingers
onderzoekende bleek, dat de portio vaginalis sterk naar voren
stond en het ostium externum 4 cM. was geopend. Do voorlip
was geheel verstreken, maar de achterlip nog dik on vrij stug.
Het halskanaal binnendringende kwamen de vingers in een spleet-
vormig halskanaal, dat den eivormig opgezetten achterwand der
cervix halvemaansgewijze omgaf. Deze opzetting begon 1 cM.
bovon het ostium uteri externum en verloor zich in de hoogte.
Het ostium internum was niet te bereiken, hot slymvlios van hot
halskanaal voelde normaal aan. Geen bloeding. De consistentie
van hot gezwel waa half week, olostisch; het geheel maakte den
indruk van een myoom van den achterkant der cervix, waardoor
do ontplooiing van don achterwand bomoeilykt en do geheele
portio naar voren verplaatst was.

Hot ondorzook mot do gehoclo band loorde eohtor andors.
Hooger in do corvix opdringende, bleek, dat de aohtorwand op
ongeveer 10 cM. van hot ostium oxtornum plotseling in oon
scherpen stuggen rand oindigdo, torw\\jl zich daar bovon de pla-
centa bevond. Zoover do vingers konden reiken, bleek dozo los
van dou voorwand der baarmoeder, die do onmiddell(jko voort-
zetting van den voorwand van hot halskanaal vormde. De scherpe
rand, wolko aich naar voren in don voorwand verloor, waa dus
het ostium internum. Terwyl do placenta vóór los was, bleek
ry achter, zoowol rochts als links, zoover dio rand reikte, tot aan
het ostium internum too, stovig vast to zitton. Ik moondo op
grond daarvan de diagnose to mooten stollon op placonta praevia
corvicalia mot zoor sterko spooryorming, hetgeen inderdaad het
geval bleek to zyn, toen ik de placenta, van don rand van don
inwendigen mond af, ging losmaken. Nadat daarmede eenmaal een
begin waa gemaakt, niet zonder dat do spoor oen eindweega
inscheurde, ging dat verder gomakkelyk, zonder bolangryko
bloeding. Do apoor trok zich terug, do placonta word geheel uit
de zakvorinige ruimte losgemaakt, tot don contractiering toe,
waarna — binnen enkele oogenblikken dua — de geheelo cervix

was verdwenen en het ostium externum meer dan 6 cM. geopend.
Dit werd met de vuist nog gemakkelijk wat opgerekt, daar het
nauwelijks eenigen weerstand bood, waarop de placenta van den
voorkant van de baarmoeder werd losgemaakt, totdat de vliezen
werden bereikt. Deze werden gebroken, een voet afgehaald en
het kind dadelijk zonder eenige moeite geextraheerd. Het schreeuwde
spoedig, woog 2.860 K.G.

Onmiddellijk na de geboorte van het kind ontstond een sterke
bloeding. De placenta bleek voor nog een klein gedeelte aan het
onderste baarmoedersegment vast te zitten, waarvan zij met groote
moeite werd afgepeld. Na de verwijdering der placenta was de
baarmoeder goed samengetrokken, maar patiente bleef zeer sterk
vloeien. De cervix werd daarom aangehaakt, waarby bleek, dat
zich rechts achter in de cervix een klein scheurtje bevond, dat
echter niet bloedde. De bloedende plek bleek hooger te zitten
en wel in den achterwand van de cervix, waar do placenta was
losgepeld. Daar zagen wij het bloed uitgutsen. Die plek werd
met een paar catgutnaden omstoken, waarna de bloeding geheel
stond, zoodat geen tamponnade of andere maatregelen meer noodig
waren, ofschoon patiente intusschen sterk anaemisch geworden was.

Het kraambed was de eerste dagon gestoord door lichte tem-
peratuursverhooging, doch patiente kon na 14 dagen met baar
kind worden ontalagen."

Behalve deze omstekingsmelhode, welke alleen in bepaalde
gevallen in aanmerking komt, hebben wij als bestrijdingsmiddel
de tamponnade, waarbij de tampon, nadat eerst het corpus uteri
is opgevuld, nauwkeurig overal tegen den cervixwand moet
worden aangelegd, waardoor men hoopt een stolsel te doen
ontstaan, dat de bloeding verder tegengaat; natuurlijk moet daarna
ook de vagina met een tampon stevig worden opgevuld.

Helaas echter ziet men vaak de bloeding doorgaan, zoodat de
tampon na een tijdje doorbloedt en het bloed met een dun straaltje
naar buiten komt.

Daar de bloeding hier door stolselvorming tot staan moet komen,
moet niet te gauw worden overgegaan tot vervanging van den
doorbloeden tampon door een nieuwen; soms is het beter een
drukverband tegen de vulva aan te leggen of nog beter den
tampon met de vuist aan te drukken.

extirpatie toegepast, hetzij vaginaal, hetzij per laparotomiam.
Begrijpelijkerwijze komt men hiermede bijna altijd te laat, daar
men natuurlijk tot op het laatste oogenblik blijft hopen, dat dc
bloeding door de toenemende anaemie en de daling van den
bloedsdruk spontaan zal ophouden. Gaat men al te vroeg tot
verwijdering van den uterus over, dan worden ongetwijfeld vele
uteri onnoodig geextirpeerd, terwijl de ingreep op zichzelf
natuurlijk ook gevaar voor de moeder medebrengt.

Vijf vrouwen zijn verbloed uit het onderste uterussegment:
nos. 41, 252, 291, 369 en 480. No. 41 kwam weliswaar in 1908
voor, toen aan deze wijze van verbloeding nog niet zoo zeer
aandacht werd besteed, maar uit het verslag blijkt, dat deze vrouw
hier moet worden ondergebracht: ondanks een goed gecontraheerd
corpus en de afwezigheid van cervixscheuren, bleef er een voort-
durend gering bloedverlies bestaan.

Bovendien speelde bij de nos. 175 en 287 de bloeding uit het
0. u. s. mede een rol bij de verbloeding. Drie der vrouwen werden
door metreuryse verlost (nos. 291, 369 en 480), ééne door
vaginale keizersnede (no. 252) en ééne door uithaling bi] onvol-
doende ontsluiting (no. 41).

Van de vijf vrouwen hadden er vier een centrale en ééne een
marginale placenta praevia, welk laatste geval aantoont, dat ook
in een oogenschijnlijk licht geval van placenta praevia de vrouw
kan verbloeden uit de gevreesde openstaande vaten In het o.u.s.
Een ander voorbeeld hiervan Is een geval, dat niet In deze serie
van 500 gevallen Is opgenomen, maar later In de Kraaminrichting
is voorgekomen: een vrouw met marginale placenta praevia beviel
spontaan, het geval Het zich niet onrustbarend aanzien; de
bloeding bleef na de geboorte van het kind echter doorgaan en
nadat de nageboorte manueel was verwijderd, verbloedde de
vrouw ondanks tamponnade uit het zich niet voldoende contra-
heerende onderste uterussegment.

Twee der vijf kinderen werden levend geboren, drie stierven
durante partu, waarvan een tengevolge van eene voorliggende
navelstreng.

3°. Atonie van het corpus uteri, zooals die na Iedere normale
baring ook. kan voorkomen. Het feit, dat wij in de gevallen van

voorliggende nageboorte dikwijls te maken hebben met vrouwen,
die reeds een groot aantal zwangerschappen hebben doorgemaakt
en bij welke een zeker gedeelte der spierbundels door bind-
weefsel is vervangen, waardoor de vaatlumina onvoldoende
worden dichtgedrukt, vermeerdert de kans op atonische nabloeding.

Tot de vier vrouwen, die aan atonie zijn verbloed, (de nos.
20, 99, 245 en 413), behooren eene primipara en drie multiparae
(VIIP, XIIP cn XVP). Bij twee andere komt de atonie mede in
aanmerking: no. 146 (Ip) overleed aan praeviabloeding atonie,
no. 175 (XllP) aan bloeding uit het onderste uterussegment
atonie. Van no. 413 kan worden opgemerkt, dat deze patiente
eerder had moeten worden getamponneerd (zie blz. 47).

Behalve bij deze gestorven vrouwen, kwam de atonie van het
corpus bij de vrouwen met voorliggende nageboorte in vele
andere gevallen voor. In het geheel staat ze bij 49 van de 500
gevallen opgeteekend, d.i. dus in 10 Moet er, behalve aan
bovengenoemde oorzaak, misschien ook gedacht worden aan
eene beschadiging van het zenuwapparaat, den plexus, die zich
in het cervixgedeelte van den uterus bevindt en die door de in
den wand ingegroeide chorionvlokken kan worden beschadigd?
Het feit, dat bij de centrale placenta praevia de atonie veel vaker
wordt waargenomen dan bij de laterale en marginale, zou daarop
kunnen wijzen; bij de centrale placenta praevia is de kans op
beschadiging toch het grootst.

Ziehier de vergelijking tusschen de atonie bij centrale, laterale
en marginale placenta praevia:

centrale 20 van de 123 = 16.3 o/o
laterale 19 van de 237= 8.0%
marginale 10 van de 140= 7.1%

Van de vier aan atonie gestorven vrouwen hadden drie een
centrale en één een laterale placenta praevia. Twee kinderen
leefden, één was niet levensvatbaar en één stierf aan een wand-
beenfractuur, ontstaan door den vernauwden bekkeningang.

Van de twee vrouwen, bij welke de atonie mede verantwoordelijk
was voor den dood der moeder (nos. 146 en 175), had ééne eene
centrale en ééne eene laterale placenta praevia; bij no. 146 stierf
het kind durante partu, no. 175 kreeg een levend kind.

n.1. wrijven van den uterus, toediening van baarmoedersamentreic-
Icende middelen (secale, pituitrine); vroeger werden oolc adrenaline-
injecties in de uterusspier toegepast. Blijft de spier atonisch, dan moet
uterustamponnade worden overgegaan. Gaat de bloeding dan nog
tot door, dan blijft als eenig redmiddel de uterusextirpatie over.
Tevens Ican men aortacompressie volgens Momburg of autotrans-
fusie toepassen; bloedtransfusie, welke in dergelijke gevallen zeer
aanbevelenswaardig is, werd in de Kraaminrichting nooit gedaan.

Tamponnade post partum.
Dat de tamponnade van uterus en vagina vaak noodig was,
blijkt wel hieruit, dat zij in \'t geheel niet minder dan 107 maal
werd toegepast, dat is dus in 21.4%. Daarvan werd ze S9 maal
prophylactisch toegepast, dat wil dus zeggen, bij reeds zeer
anaemische vrouwen onmiddellijk post partum om verder bloed-
verlies te voorkomen, zonder dat de bloeding het direct nood-
zakelijk maakte. Van de overige 68 gevallen geschiedde zij 37
maal wegens atonie en 12 maal wegens bloeding uit het o. u. s.;
in de overige 19 gevallen staat de indicatie niet opgegeven; deze
laatste gevallen komen voornamelijk voor in de jaren 1907—\'11, toen
op de bloeding uit het o.u.s. nog niet zoo zeer werd gelet: er
werd getamponneerd, omdat de bloeding ondanks goed ge-
contraheerd corpus uteri toch doorging. Verreweg het grootste
aantal tamponnades kwam voor bij de centrale placenta praevia,
slechts enkele bij de marginale placenta praevia:

123 bij centrale p.p. 20 19 9 10 58 47.1°/o
237 bij laterale p.p. 19 16 2 8 45 19.0%

Samen 39 37 12 19 107
Bij de centrale placenta praevia werd de tamponnade dus
toegepast in 58 van de 123 gevallen of 47.1 o/q, bij de laterale
in 45 van de 237 gevallen of 19 0% en bij de marginale
slechts in 4 van de 140 gevallen of 2.9%. Bij de gevallen
onder „onbekend" zal de tamponnade meestal wel hebben plaats

gehad wegens bloeding uit openstaande vaten in het o. u. s.
Bespreken we tenslotte de vierde verbloedingsoorzaak, nl.:

4°. Cervixscheuren: de kans op verbloeding uit eene cervix-
scheur is bij placenta praevia niet gering. Dikwijls toch komt
men in de verleiding bij onvoldoende ontsluiting het kind te
extraheeren, waarbij de ter plaatse van de insertie der nageboorte
aanwezige bloedrijkdom en broosheid van het weefsel de kans
op het ontstaan van één of meer scheuren zeer groot maken;
eene eenmaal ontstane scheur zal bovendien sterker bloeden.
Maar ook bij volkomen ontsluiting is de kans op beschadiging
van het cervixweefsel veel grooter dan bij normale inplanting
der nageboorte, vooral bij extractie aan één voet, zooals die
gewoonlijk wordt uitgevoerd; de andere bil van het kind kan
gemakkelijk op den bekkenrand blijven hangen en het weefsel
ter plaatse kneuzen of doen scheuren, vooral waar dit hier zoo
broos is. Het verdient daarom aanbeveling, beide voeten af te
halen na de uitdrijving van den metreurynter, deze heeft immers
het baringskanaal reeds flink opgerekt en de voordeelen der
extractie aan één voet doen vervallen.

De eenige therapie voor eene cervixscheur is eene nauwkeurige
hechting ervan, ook wanneer zij schijnbaar niet bloedt. Bij het
aanhaken en naar beneden trekken der cervix ter inspectie kan
men immers de aanvoerende vaten afknikken, zoodat men eene
niet bloedende cervixscheur te zien krijgt, die, wanneer men den
uterus laat terugveeren, opnieuw gaat bloeden.

Veel en veel beter echter is het, te zorgen, dat er geen cervix-
scheuren ontstaan. Soms toch ziet men bi] de obductie talrijke
kleine scheurtjes, die ondanks hunne geringe uitgebreidheid tot
sterke bjoeding aanleiding kunnen geven wegens den grooten
bloedrijkdom van het weefsel. Men Is er bi] de voorliggende
nageboorte dan ook steeds op uit geweest, methoden te bedenken,
waarbij de ontplooiing van de cervix zoo langzaam en regelmatig
mogelijk geschiedt, om de zoo gevreesde scheuren te voorkomen;
om die reden is het, dat men vrij algemeen Is afgestapt van de
oude methode der oprekking met de hand. De methode van
Braxton Hicks, toegepast volgens haar oorspronkelijke bedoeling,
d. w. z. dat men na de keering en afhaling van één been dc

uitdrijving van het kind aan de natuur overlaat, doet de cervix
langzaam en regelmatig ontplooien en beperkt de kans op cervix-
scheuren tot een minimum; men offert het kind daardoor echter
vrij zeker op. Wanneer het kind leeft, kan men zich meestal
niet bedwingen aan het afgehaalde beentje te gaan trekken, zoodat
men overgaat tot uithaling bij onvoldoende ontsluiting met groote
kans op inscheuring der cervix; deze methode (die van Braxton
Hicks) beware men dan ook voor die gevallen, waarbij men met
een dood of niet levensvatbaar kind te doen heeft. Om dezelfde
reden moet men ook eenen ingebrachten metreurynter onbelast
laten; bij geringe tractie ontstaat misschien een klein cervixscheurtje
met soms geringe bloeding naar buiten; om deze tegen te gaan
trekt men wat harder aan den metreurynter, waardoor het scheurtje
grooter wordt en de bloeding toeneemt; zoo geraakt men in een
circulus vitiosus.

Drie vrouwen zijn tengevolge van eene cervixscheur overleden,
n.l. de Nos 288, 325 en 393, twee gevallen van centrale en één
van laterale placenta praevia; bij No. 287 was een cervixscheur
mede verantwoordelijk, tezamen met bloeding uit het o. u. s.
No. 393 werd door metreuryse verlost, No. 325 door oprekking
met de hand en No. 288 door vaginale keizersnede. Bij twee
der patienten stierf het kind durante partu, slechts ééne (No. 288)
had een levend kind.

Dit betrekkelijk kleine getal van drie (resp. vier) dooden aan
cervixscheur zou oppervlakkig doen denken, dat de beteekenis
ervan niet te hoog behoeft te worden aangeslagen. Men zou dan
echter een groote vergissing begaan; men moet namelijk niet uit
het oog verliezen dat dit gevallen zijn, waar min of meer duide-
lijk de dood aan de bloeding uit een scheur is te wijten; welis-
waar wordt bij No. 287 (zie blz. 87) hoofdzakelijk een andere
oorzaak genoemd, maar waar een zoo groote scheur bestaat bij
een bloedende vrouw moet deze toch wel mede als oorzaak van
de bloeding worden aangenomen. Behalve bij deze vier gevallen
zullen echter veel vaker kleine scheurtjes, die bij vaginaal onder-
zoek of in speculo niet te voelen of te zien waren, oorzaak zijn
geweest van het doorgaan der bloeding, zooals dit zoo vaak post
partum voorkwam. En ook al wil men aan de bloeding uit
cervixscheuren niet een al te groote waarde toekennen, een

bepaald percentage der verbloede vrouwen heeft toch den dood
hieraan te danken; en wanneer we nu bedenken, dat de kans op
bloeding door atonie en die uit openstaande vaten in het o. u. s.
bij alle vaginale verlossingsmethoden gelijk is, dat we deze ver-
bloedingsoorzaken dus door verandering van behandelingsmethode
niet kunnen verminderen, daar moet dus al onze aandacht gewijd
zijn aan de bloeding uit cervixscheuren, daar we, door deze tot
een minimum terug te brengen invloed kunnen uitoefenen op het
sterftecijfer aan verbloeding bij placenta praevia.

Geven we allereerst een overzicht der ontstane cervixscheuren
bij de verschillende verlossingswijzen:

Allereerst zij opgemerkt dat No. 498 onder metreuryse niet is
meegerekend, daar bij deze vrouw, die stervende was, de cervix-
scheur is gemaakt om nog te trachten het kind te redden. Verder
is de groep der vaginale keizersnede niet in het lijstje opgenomen,
hoewel bij deze methode ook de gemaakte incisie verder kan
scheuren, zooals bij No. 288, waar de scheur den dood der moeder
ten gevolge had.

Dat bij de groepen A, B en C geen cervixscheuren zijn ontstaan,
is begrijpelijk. Van de overige steken de groepen G en I gunstig
af bij de groepen D en E. Toch is ook bij de metreuryse (I)
het aantal cervixscheuren nog vrij groot; dit vindt zijn oorzaak
echter niet in de methode zelf, maar in een onjuiste toepassing.
Wanneer een te kleine metreurynter wordt gebruikt of een die
lekt (in den oorlogstijd 1), beantwoordt hij niet aan zijn doel n.1.
om met een minimaal bloedverlies volkomen ontsluiting te ver-
krijgen; wanneer dan na het uitdrijven van den metreurynter bij
onvoldoende ontsluiting wordt overgegaan tot dc uithaling van

het kind dan kan eene daarbij ontstane cervixscheur eigenlijk
niet op rekening der methode worden gesteld.

Gaan we de 22 gevallen van cervixscheur bij metreuryse na,
dan blijkt, dat in niet minder dan 13 van deze 22 gevallen de
metreurynter bij onvoldoende ontsluiting werd uitgedreven en dus
niet aan zijn eisch beantwoordde. En van deze 13 vrouwen stierven
er drie (nos. 287, 291 en 393). Van twee hiervan, 287 en 393
staat als doodsoorzaak de cervixscheur genoteerd. Bij no. 291
werd eene niet bloedende cervixscheur gevonden, welke niet
werd gehecht; de verbloeding werd toegeschreven aan open-
staande vaten in het o. u. s.

Nu is het, zooals boven reeds is besproken, een gewaagde
oiderneming, eene cervixscheur die bij aanhaken der cervix niet
bloedt, ongehecht te laten. Toch is dit, zooals uit bovenstaand
lijstje duidelijk is te zien, bij meer dan de helft der cervixscheuren
gebeurd. Wanneer we dan ook bij de aan andere oorzaken dan
cervixscheur verbloede moeders vinden opgeteekend, dat eene
niet bloedende scheur werd gevonden, die niet werd gehecht,
zooals bij de nos. 20, 175 en 291 het geval is, dan komt bij ons
de vraag op, of toch deze scheur, na de inspectie der cervix
door aanhaking, bij het loslaten niet weer is gaan bloeden.

Bovenstaande beschouwing doet in elk geval zien, dat bi] de
metreuryse met behoorlijk materiaal het sterftecijfer aan verbloeding
nog kan worden verlaagd. Waar het toch al aan den lagen kant
is, (wanneer we no. 498 niet meerekenen, is het 9 op de 135
of 6.6 °/o) komen we dus tot dc gevolgtrekking, dat de metreuryse
en de methode van Braxton Hicks voor de moeder de beste
resultaten zullen geven ♦). Wanneer we ook het resultaat voor
de kinderen hebben nagegaan, zullen we deze wijzen van ver-
lossing tegenover elkaar plaatsen.

Volledigheidshalve moeten we in dit hoofdstuk nog twee
doodsoorzaken vermelden, welke onder onze 500 gevallen niet
voorkomen, nl. de luchtembolie en de bloeding in het nageboorte-
tijdperk. De luchtembolie, die kan optreden bij het manueel
verwijderen der nageboorte, is een zeldzaam voorkomend iets;
dat zij in de Kraaminrichting nooit bi] placenta praevia werd

waargenomen, is hiervoor het bewijs, daar er toch herhaalde
malen tot manueele verwijdering moest worden overgegaan. Ver-
bloeding in het nageboortetijdperk mag bij een goede behandeling
niet voorkomen; zoodra er belangrijke bloeding in dit tijdperk
optreedt, moet de placenta onmiddellijk met de hand worden
verwijderd. Dat het nageboortetijdperk wel vaak moeilijkheden
gaf wordt in onderstaand lijstje duidelijk aangetoond;

Bovendien moest nog 2 maal na de toepassing van den hand-
greep van Crede een achtergebleven stukje placenta met de hand
worden verwijderd.

Rekenen we de gevallen van sectio caesarea niet mee, dan
zien we dus, dat bij de centrale placenta praevia de manueele
verwijdering plaats had In 41 van de 123 gevallen of 33.3%;
bij de laterale In 50 van 237 of 21.1 °/o; bij de marginale slechts
in 5 van de 140 gevallen of 3.6%. Hierbij dient echter te worden
opgemerkt, dat de manueele verwijdering meermalen prophy-
lactisch geschiedde, om bij de toch al zeer anaemische vroawen
Ieder verder bloedverlies te vermijden. In vele gevallen gaf de
manueele verwijdering groote moeite en werd de placenta in
stukken losgepeld van het onderste uterussegment, waarmede de
vergroeiing vaak zeer Innig bleek te zijn. Eenmaal werd daarbij
zelfs de uteruswand doorboord.

Waar het losmaken der placenta van het samengevallen o.u.s.
post partum vaak zoo groote moeilijkheden geeft, Is het aan te
raden, vóór de extractie van het kind de nageboorte van den
wand los te schuiven; het o.u.s. Is dan niet samengevallen en

dus gaat het losmaken gemakkelijker. De losliggende placenta
komt dan vaak met het kind mee, een enkele maal zelfs voor
het kind uit. Deze methode werd regelmatig met succes toege-
past. Wanneer men de uithaling van het kind onmiddellijk laat
volgen, ondervindt dit er geen schade van.

Dat de sterftekans aan infectie niet van de wijze van behande-
ling afhangt, is reeds eerder besproken en zal in hoofdstuk XIII
nader worden uiteengezet.

Alvorens dit hoofdstuk te eindigen, zullen wij nog de vraag
stellen, of er door de verandering van behandelingsmethode
werkelijk een gunstiger sterftecijfer aan verbloeding is verkregen.
We laten daarbij de gevallen der groepen A, B en C buiten
beschouwing, daar hierbij de wijze van handelen In den loop der
jaren niet is gewijzigd. Het gaat hier om de ernstige gevallen
van voorliggende nageboorte, weergegeven in onderstaand lijstje,
waarbij het geval van keizersnede is weggelaten:

De tusschen haakjes geplaatste cijfers geven het aantal ver-
bloede vrouwen aan.

We zien hieruit, dat meer en meer tot metreuryse Is overgegaan,
zoodat in het laatste tijdvak bijna alle gevallen met deze methode
werden behandeld. Het percentage verbloede vrouwen was in
dit tijdvak het laagst, namelijk 3 op de 67 of 4,5 »/o. Het tijdvak
1915—\'18 wordt zooals de lijst aangeeft door de twee ongelukkige
sterfgevallen bij vaginale keizersnede wel wat verzwaard, rekenen
we deze twee niet mee, dan Is het percentage toch nog 5 op
55 = 9.1 \'lo. Dat dit getal zoo hoog is, moet worden toege-
schreven aan de slechte hoedanigheid der metreurynters in den
oorlogstijd, waarvan dc nadeden in het hoofdstuk der behandeling
met den metreurynter zijn besproken.

bovengenoemde getallen niet. Daarbij moet echter v/orden opge-
merkt, dat de metreuryse technisch de eenvoudigste der uitge-
voerde behandelingswijzen is. Nemen we dit in aanmerking dan
is het cijfer in het laatste tijdvalc vrij goed te noemen; hierin
toch werd de kunstbewerking ongeveer even vaak door een der
assistenten als door den directeur der kliniek verricht, terwijl in
het eerste tijdvak, dat ook een laag sterftecijfer heeft, bijna alle
kunstbewerkingen door den chef zelve werden gedaan.

In het hoofdstuk, waarin wij de verschillende wijzen van
behandeling hebben besproken, zijn ook de resultaten voor de
kinderen reeds opgenoemd, waarbij de gevallen van centrale,
laterale en marginale placenta praevia in afzonderlijke groepen
zijn gehouden. Nemen we hier nogmaals ter vergelijking de
totaalcijfers over, dus zonder de indeeling in centrale, laterale en
marginale placenta praevia.

De tusschen haakjes geplaatste getallen, geven het aantal der
kinderen aan, die aan andere oorzaken dan placenta praevia zijn
gestorven. Zoo waren er vóór den partus reeds 13 gestorven
nl. 8 aan lues, 2 wegens nephritis der moeder; verder een
anencephalus, een monstrum en de eeneiige tweelingbroeder
van dit monstrum; alle deze kinderen waren gemarcereerd.

Drie kinderen stierven durante partu aan andere oorzaken:
één tengevolge van uterusruptuur (onder C) één aan omstrenge-
ling der dunne navelstreng, terwijl in het derde geval, een groot
kind van 5050 gram, te laat een uitgangstang werd aangelegd;
deze beide laatste kinderen behooren onder groep A, beide
gevallen van marginale placenta praevia. Van de post partum
gestorven kinderen kan de dood in 2 gevallen aan de bekken-
vernauwing worden geweten, een dier kinderen stierf tengevolge
van eene wervelfractuur, de andere aan een schedelfractuur, in
beide gevallen bij de extractie door den nauwen bekkeningang
ontstaan (1 onder groep D, 35—37 weken, 1 onder groep F);
verder stierf een kind 6 dagen post partum aan pneumonie (groep
D 28—34 weken) en een kind 2 dagen na de geboorte aan de
gevolgen van een gaatje in den dunnen darm, dat hoogstwaar-
schijnlijk is ontstaan bij de kunstmatige ademhaling volgens
Schultze.

In \'t geheel zijn er dus 20 kinderen overleden aan oorzaken,
die geheel buiten de placenta praevia vallen, waarvan 6 voldragen,
3 van 35-37 weken, 10 van 28—34 weken en 1 Immatuur.

Van de overige doode kinderen hangt de doodsoorzaak min of
meer samen met het voorliggen der nageboorte. Verreweg de
meeste stierven óf door onvoldoende voeding, doordat een te groot
deel der placenta buiten functie werd gesteld 6f wegens den

slechten algemeenen toestand der moeder; verder stierf een aantal
aan infectie der moeder, terwijl van een zestal een uitgezakte
navelstreng staat opgegeven als doodsoorzaak.

Daar de voorliggende nageboorte de kans op infectie sterk
verhoogt, zooals we in het volgende hoofdstuk zullen zien en
daar ook de uitgezakte of voorliggende navelstreng wegens het
groote aantal abnormale liggingen van het kind en wegens de
lage inplanting der placenta herhaaldelijk voorkomt, wordt in
deze gevallen de dood van het kind indirect door de placenta
praevia veroorzaakt.

Als bewijs, dat de infectie der moeder een groot gevaar oplevert
voor het kinderleven, moge het feit dienen, dat de 22 aan infectie
gestorven moeders slechts 8 levende kinderen ter wereld brachten,
terwijl er van de 14 doode zeker 7 zijn gestorven aan de bestaande
infectie; het waren alle voldragen kinderen waarvan er 5 behoor-
den tot groep A, de groep der spontane bevalling zonder eenigen
ingreep.

Ook bij de niet overleden geïnfecteerde vrouwen is de dood
van het kind soms aan Infectie te wijten geweest; wat de
uitgezakte navelstreng betreft, zien we uit het onderstaande lijstje,
dat eene uitgezakte of voorliggende navelstreng 45 maal werd
waargenomen, dat Is In Q»/» der gevallen, hetgeen bij de lage
inplanting der nageboorte (en dus ook vaak van de navelstreng)
begrijpelijk is.

Verhoudingsgewijze komen de meeste voor bij de dwarsllggingen
de verhouding tusschen hoofd-, stuit en dwarsliggingen Is volgens
hoofdstuk 8 Immers 70:10:20, hetgeen voor 45 gevallen zou
geven 31.5, 4.5 en 9.

De tusschen haakjes geplaatste getallen geven het aantal doode
kinderen weer; het bedraagt 27 van de 45 of 60%. In 6 van

deze 27 gevallen staat als doodsoorzaak de uitgezakte navelstreng
aangegeven. De totaalsterfte bij onze 500 gevallen bedraagt
44.9%, dat zou voor 45 gevallen dus zijn 20 kinderen. We
kunnen dus den dood van 7 kinderen (theoretisch) stellen op
rekening van de uitgezakte navelstreng, hetgeen met iiet aange-
geven getal van 6 vrijwel overeenkomt.

Wanneer we bovenstaand lijstje van de gevallen van uitgezakte
navelstreng nader beschouwen, dan zien we, dat niet alleen de
liggingsafwijking van het kind de oorzaak is, daar er toch 25
van de 45 bij hoofdliggingen voorkomen.

Hierbij is de oorzaak dus gelegen in het niet indalen van den
schedel tengevolge van het voorliggen der nageboorte, en tevens
in de vaak lage inplanting der navelstreng bij placenta praevia.

Verder zien we, dat bij de centrale placenta praevia slechts
viermaal eene voorliggende navelstreng werd geconstateerd,
verhoudingsgewijze dus In veel mindere mate dan bij de laterale
en marginale gevallen, terwijl men bi] de centrale juist het grootste
aantal zou verwachten, wegens de vaak zeer lage Inplanting der
navelstreng.

De verklaring hiervan Is te zoeken In de omstandigheid, dat
de metreurynter als regel extraovulair werd Ingebracht, ook bi]
de centrale placenta praevia, en niet door de placenta heen in
de eiholte werd gelegd. Op deze wijze bleef een eventueel
voorliggende navelstreng onopgemerkt; wanneer de metreurynter
werd uitgedreven, werd langs de placenta heen het kind uitge-
haald, zonder daarbij erop te letten, waar de navelstreng zich
bevond. Ongetwijfeld zijn op deze wijze een aantal voorliggende
navelstrengen aan de aandacht ontsnapt, vooral bi] de centrale
placenta praevia, waar men bl] het Inwendig onderzoek vaak
niet kan nagaan, wat het voorliggend deel Is en zeker niet door
de placenta heen kan voelen, of een navelstrenglls voorligt.

Het Intact laten der eiholte bij de extraovulaire metreuryse
heeft dus voor het kind het groote voordeel, dat een eventueel
voorliggende navelstreng bij het Inbrengen van den metreurynter
niet uitzakt en gedrukt wordt, zooals dit bij de IntraovulaIre wijze
kan geschieden.

Na deze beschouwing over de oorzaak van den dood der kinderen
zullen wij de resultaten nader bespreken. Daarvoor zullen we de

sterftecijfers bij de verschillende methoden van verlossing verge-
iijlten en wel op vier manieren:
1°. sterftecijfers van alle kinderen.

sterftecijfers van de kinderen van 35 weken en ouder,
sterftecijfers als sub 1°, onder aftrek van de aan andere
oorzaken dan placenta praevia gestorven kinderen,
sterftecijfers als sub 2°, onder gelijke aftrek.

Wij zien dus, dat voor onderlinge vergelijking alle vier lijsten
bruikbaar zijn, de onderlinge verhouding is ongeveer dezelfde.
Vergelijking met cijfers uit andere klinieken is daarom moeilijk,
omdat ieder zijn cijfers op een andere manier schift. Toch heb
ik ernaast geplaatst de cijfers, die Van der Hoeven geeft als
gemiddelden uit verschillende buitenlandsche statistieken.

Wij zien dus, dat de algemeene kindersterfte 44.9®/« bedraagt,
een getal dat lager is dan in de meeste andere klinieken. Het
sterftecijfer bedraagt voor de kinderen ouder dan 34 weken, welke
dus eene behoorlijke levensvatbaarheid hebben 33.8«/., voor de vol-
dragen kinderen 32 »/„. Telt men de aan andere oorzaken gestorven
kinderen niet mee, dan is het sterftecijfer boven 34 weken 32.1®/».
Hieruit volgt dus, dat de sterftekans voor de kinderen van de
35e week af niet meer toeneemt.

De groepen A en B, waarbij geen bijzondere ingreep tegen de
bloeding behoefde te worden toegepast, vertoonen een sterftecijfer,
dat hooger is dan men zou verwachten, daar het immers, wat de

bloeding betreft, alle Ilciite gevallen van placenta praevia zijn.
In deze groep behooren echter de meeste aan infectie gestorven
kinderen thuis en vergrooten hier het sterftecijfer meer dan in de
andere groepen.

Nemen we voor vergelijking de vierde lijst, daar deze de
zuiverste cijfers geeft met het oog op de voorliggende nageboorte,
dan vinden we voor groep C een matig hoog sterftepercentage.
Daar we bij deze gevallen echter geen keuze hebben in de wijze
van verlossing evenmin als in de groepen A en B, kan op dit
cijfer geen invloed worden uitgeoefend en hebben we het te
nemen, zooals het is. Omtrent de groepen A en B kan alleen
nog worden opgemerkt, dat het aantal aan infectie gestorven
kinderen kan worden verminderd door het eerste inwendig onder-
zoek zoo lang mogelijk uit te stellen (zie later).

Belangrijker is het, na te gaan, hoe de sterftecijfers zich in de
andere groepen verhouden. Van de verlossingsmethoden zijn in
het vorige hoofdstuk de oprekking met de hand, de metreuryse
en de methode van Braxton Hicks gebleken de beste resultaten
voor de moeders te geven. Toch is de eerste dezer verlossings-
wijzen verlaten met het oog op de groote kans op cervixscheuren
en de daaraan verbonden nadeelen.

Uit de bovenstaande lijsten is te zien, dat de vaginale keizer-
snede het laagste sterftecijfer geeft en dat daarop volgt het
oprekken met de hand.

Begrijpelijk, als men bedenkt, dat bij beide methoden de cervix
kunstmatig wordt opgerekt, zonder dat daarbij het kind wordt
aangeraakt; pas als er voldoende ontsluiting Is verkregen, wordt
het uitgehaald. Anders is het gesteld bij de methoden E \'en 0;
hierbij wordt het kind gebruikt als bloedstelpend middel, In
groep E zelfs als dilatatorium. Daar bij de methode van Braxton
Hicks de levenskansen voor het kind minder groot zijn, spreekt
het van zelf, dat men hierdoor juist de gevallen met doode of niet
levensvatbare kinderen gebruikt; vandaar de zeer hooge sterfte.
Dat die hier 100 »/o is, moeten we aan het kleine aantal gevallen
uit deze groep toeschrijven; een hoog sterftecijfer voor de kin-
deren geeft deze methode echter steeds.

Hieronder nog eens een vergelijkend overzicht van de methoden
D tot en met I (de ernstiger gevallen van placenta praevia) met
de resultaten zoowel voor de moeders (wat de verbloedingskans
betreft) als voor de kinderen. Voor de laatste nemen we de cijfers
uit de vierde rij, dus van 35 weken en onder, waarbij de aan
andere oorzaken dan placenta praevia gestorven kinderen niet
zijn meegeteld:

De eerste dezer methoden, de oprekking met de hand, geeft
volgens de cijfers dezer tabel goede resultaten zoowel voor
moeder als kind. Rekenen we de kleine groep G eens even niet
mede, dan zijn de resultaten voor de moeder zelfs de beste, met
die uit groep I.

Het sterftecijfer der moeders wordt van 6.4 op 8.5% gebracht,
wanneer we het geval van uterusruptuur meetellen; hoewel het
niet met zekerheid is uit te maken, welke de oorzaak van het
ontstaan der ruptuur is geweest en deze gedeeltelijk op rekening
van de bestaande dwarsligging met weinig vruchtwater is te
stellen, kan toch zeer wel bij de dilatatie volgens Bonnaire een
klein scheurtje zijn ontstaan, dat later verder is gescheurd: de
bi] de obductie gevonden scheur liep immers van de vagina af
tot hoog in den fundus. Al nemen we dus 8.5 Vo als moeder-
sterfte, dan is dit toch maar weinig meer dan bi] de metreuryse.
Toch is die wijze van behandeling, ondanks het vri] lage sterfte-
cijfer der kinderen, geheel verlaten, wegens het groote gevaar
voor cervixscheuren. Bi] de vergelijking der cijfers mag niet uit
het oog worden verloren, dat de kunstbewerking in groep D steeds
door bekwame handen werd verricht (in bijna alle gevallen door
den directeur zelve), terwijl in groep I (metreuryse) in de helft
der gevallen een der assistenten als verloskundige optrad. Dit
doet de schaal naar den kant der metreuryse doorslaan, mede

omdat deze methode nog voor verbetering vatbaar is, zooals
tevoren is uiteengezet, waardoor het sterftecijfer van 6.6% nog
wel kan worden verlaagd.

Dezelfde opmerking als hierboven voor de oprekking met de
hand geldt ook voor de uithaling bij onvoldoende ontsluiting.
Zonder deze steekt deze methode echter toch reeds ietwat on-
gunstig af bij de metreuryse.

Groep F, de vaginale keizersnede, geeft wel is waar goede
resultaten voor de kinderen, maar zij is voor de moeder te ge-
vaarlijk en dus zeer terecht als behandelingswijze verlaten.

De methode van Braxton Hicks Cgroep O) geeft volgens de
tabel de beste resultaten voor de moeders en de slechtste voor
de kinderen; 0% is echter te laag en 100% te hoog; het
zeer kleine aantal is hiervan de schuld. In werkelijkheid verschilt
de sterfte der moeders niet veel van die bij de metreuryse.

6.5 7.8

6.2 6.3
3.5 3.2

8.5 5.3

8.0 3.7

Zooals wij zien loopen de cijfers voor de moeders bij metreuryse
en Braxton Hicks niet veel uiteen, alleen Weischer en Hofmeier
geven betere cijfers voor de methode van Braxton Hicks. De
resultaten voor de kinderen zijn echter bij de meeste schrijvers
veel ongunstiger bij Braxton Hicks:

Kindersterfte.

Metrearyw Brwton Uicki
Schweitzer.......... 12.2 68.8

Welscher......................46,8 81.7

fwelfel......................35.0 78.0

Van der Hoeven (verzamelstatlstlek). . 45.0 73.0

"o\'^^eler......................53*8 59*3

Hoewel deze cijfers op zichzelf weinig waarde hebben, wanneer
niet staat aangegeven, hoe zij zijn verkregen, of er bijvoorbeeld
besnoeiingen in zijn aangebracht, is de verhouding tusschen de
twee methoden wel van waarde; we zien hieruit, dat de methode
van Braxton Hicks een veel grootere kindersterfte geeft, dan de
metreuryse; hierbij moet men echter niet vergeten, dat eerstge-
noemde behandelingswijze juist vaak wordt toegepast, wanneer
het kind dood of niet levensvatbaar is; maar ook zonder dat is
het zeer begrijpelijk, dat de methode van Braxton Hicks veel
meer doode kinderen zal geven dan de metreuryse.

Daar op den infectiekans geen invloed wordt uitgeoefend door
de behandelingswijze, zooals wij in het volgende hoofdstuk zullen
aantoonen en deze dus buiten beschouwing kan blijven bij de
keuze tusschen de verschillende methoden, kunnen we op grond
van het bovenstaande aannemen, dat de methode van Braxton
Hicks en de metreuryse voor de behandeling der ernstige gevallen
de beste resultaten geven, althans van de vaginale behandelings-
wijzen; de sectio caesarea, die in de Kraaminrichting voor April
1922 slechts eenmaal werd toegepast, bespreken we later. De
methode van Braxton Hicks worde gebruikt, wanneer het kind
dood of niet of nauwelijks levensvatbaar is. Is het kind ouder
dan 34 weken, dan gebruike men den metreurynter.

Wij kunnen nu nog de vraag opwerpen of daarbij de metreu-
rynter intra- of extraovulair moet worden ingebracht.

De extraovulaire metreuryse, welke in de vroedvrouwenschool
in den regel werd toegepast, is gemakkelijker en gaat sneller;
bovendien heeft zij het voordeel, dat de vochtblaas intact blijft
en de keering naderhand gemakkelijker en sneller kan geschieden;
verder heeft de navelstreng, wanneer zij voorligt, een veel grootere
kans om niet te worden gedrukt. Een nadeel der methode is,
dat bij de centrale placenta praevia een vrij groot gedeelte der
nageboorte komt los te liggen; bij de laterale placenta praevia is
dit niet het geval, wanneer men den metreurynter naar den kant
der vliezen inbrengt; deze worden bij de vulling teruggeduwd,
zonder dat de nageboorte verder wordt losgeschoven.

Als voordeel der intraovulalre methode wordt opgegeven, dat
hierbij de nageboorte tegen de bloedende plaatsen wordt aange-
drukt en hierdoor eene betere bloedstelping wordt verkregen dan

wanneer, zooals bij de evtraovulaire metreuryse, de gummiballon
de bloeding moet tegengaan. Dit lijkt theoretiscli juist; wij zien
echter hoogst zelden, dat na de extraovulaire inbrenging van den
metreurynter de bloeding doorgaat; is het wel het geval, dan is het
bloedverlies uitermate gering. Bij de intraovulaire methode wordt
een evengroot gedeelte der nageboorte buiten werking gesteld
als bij de extraovulaire metreuryse; bij de laatste komt weliswaar
een stuk placenta los te liggen, maar in dit zelfde stuk wordt
bij de tweede methode de circulatie door den gevulden ballon
zoo belemmerd, dat het evenmin functioneert. Een nadeel der
extraovulaire methode zou verder zijn, dat de bloeding achter
den metreurynter doorgaat en zich bloed ophoopt tusschen de
placenta en den metreurynter, dat dan na de uitdrijving hiervan
naar buiten zou komen; in werkelijkheid zien we dit echter hoogst
zeiden.

Dat bij de intraovulaire inbrenging de kans op infectie geringer
is dan bij de extraovulaire moet hier zeker nog worden ter sprake
gebracht, hoewel we in het volgende hoofdstuk zullen zien, dat
de wijze van verlossing niet in de eerste plaats de infectiekans
bepaalt.

Alles bijeengenomen lijkt mij de extraovulaire toepassing ver-
kieslijker, vooral daar zij gemakkelijker en sneller is toe te passen
dan de intraovulaire en voor het kind minder gevaar oplevert,
daar de eiholte ongeopend blijft.

Dat het aantal gevallen van gestoord kraambed groot is bij de
voorliggende nageboorte wordt door drie omstandigheden alge-
meen verklaard:

2°, De anaemie der vrouw, waardoor zij minder weerstand
kan bieden aan eventueel aanwezige infectlekiemen.

3°. Het feit, dat men bij het Inwendig onderzoek de insertie-
plaats der placenta belast.

Voordat we nagaan, welke rol ieder der bovengenoemde om-
standigheden speelt bij de Infectie, geven we allereerst een
overzicht van het kraambed. Daarbij hebben we weer gescheiden
gehouden de gevallen van centrale, laterale en marginale placenta
praevia. Naar den ernst der Infectie is een indeeling gemaakt In
verschillende groepen: ongestoord kraambed hebben we dat
genoemd, waarbij de temperatuur, 4 maal daags rectaal opgenomen,
steeds onder de 38,0° C. is gebleven; de volgende groep bevat
de gevallen met temperatuursverhooging van 38,0° tot en met
38,4°, de daarop volgende van 38,5° tot en met 38,9°, dan een
groep, waarbij de temperatuur ten hoogste driemaal de 39,0°
overschreed, vervolgens patlenten, die eenigen tijd temperatuurs-
verhooging hadden zonder ziekzijn en tenslotte de groep der
zieken, de ernstige kraambed-infecties dus, waarbij het getal
tusschen haakjes het aantal vrouwen aangeeft, dat aan de opge-
treden infectie is gestorven.

Het overzicht gaat over 471 kraamvrouwen, daar allereerst de
25 durante partu gestorven vrouwen geen kraambed hadden en
verder de lijsten bij enkele patlenten ontbraken, o.a. bij de twee
gevallen gevallen van sectio caesarea, die bulten de kraam-
inrichting werden geopereerd.

Wanneer we deze cijfers beschouwen, dan zien we, dat slechts
ruim een vierde deel der vrouwen een ongestoord kraambed
doormaakte; bij een even groot gedeelte was het kraambed licht-
gestoord. Het aantal vrouwen, dat ziek is geweest, bedraagt
17.0%, terwijl 4.7% van de 471 bovengenoemde vrouwen aan
infectie overleed. In de vroegere hoofdstukken is wel 4.4%
opgegeven, dit getal is berekend op het totaal van 500.

Vergelijken we de centrale, laterale en marginale gevallen met
elkaar, dan zien we het grootste aantal malen een ongestoord
kraambed bij de marginale placenta praevia, terwijl het aantal
zieken bij de centrale placenta praevia het grootst Is. Het sterfte-
cijfer is het grootst bij de laterale placenta praevia.

De sterftegevallen, waarvan men een verkorte geschiedenis in
het hoofdstuk der wijze van verlossing vinden kan, waren het
gevolg van algemeene Infectie, uitgaande van den geinfecteerden
uterusinhoud en omgeving. Een patlente overleed tengevolge van
een embolus, welke losliet uit de gethromboseerde vena iliaca.

eene andere vrouw overleefde de embolie, maar in aansluiting
aan den embolus in de linker arteria pulmonalis zette zich een
thrombus af en toen deze aangroeiende thrombus ook de rechter
arteria pulmonalis afsloot, stierf ze (No. 205, zie blz. 94).

Behalve de 22 gestorven vrouwen zijn er 58, die eene ernstige
infectie te boven kwamen. Hiervan hadden 22 endometritis; 36
parametritis of salpingitis, waarvan enkele met pelveoperitonitis.
Zes vrouwen overleefden een hiervan uitgaande ernstige alge-
meene infectie (pyaemie). In 14 gevallen schreed de thrombose
van het geïnfecteerde gebied af zoover voort, dat een phlegmasia
alba dolens optrad. Verder trad bij een der vrouwen in het
kraambed eene bloeding op van een veretterde vena uit, terwijl
eene andere moest worden gecuretteerd, omdat een achter gebleven
stuk placenta, dat de bron der opgetreden infectie was, aanleiding
gaf tot belangrijk bloedverlies.

V^anneer we nu de in het begin van dit hoofdstuk genoemde
oorzaken voor het optreden der infectie nagaan, dan vindt het
vermoeden, dat de vele intra uterine ingrepen mede oorzaak zijn
van het ontstaan der kraambedinfectie eenigszins steun in het
feit, dat het aantal zieken bij de gevallen van centrale placenta
praevia grooter is dan bij de marginale, terwijl bij de laatste het
vaakst een ongestoord kraambed voorkomt.

Beschouwen we echter het aantal zieken en dooden (want hier
gaat het ten slotte om), in verband met de wijze van behandeling,
dan zien we, dat de invloed van den intranterinen ingreep wel
eenigszins merkbaar is, maar lang niet in die mate, als men zou
verwachten. Wanneer we de verschillende behandelingswijzen in
drie groepen samen nemen, n.1. 1°. geen intrauterinen ingreep,
2°. intrauterinen ingreep met vermijding van cervixscheuren,
3°. intrauterinen ingreep met groote kans op beschadiging der
cervix, dan zien we alleen voor de laatste groep een duidelijk
hooger ziekencijfer, welk cijfer nog voor \'t grootste gedeelte op
rekening komt van de vaginale keizersnede, waarbij belangrijke
wonden worden gemaakt.

Vergelijken we op dezelfde wijze alleen de sterfgevallen, dan
vinden we in \'t geheel geen verschil tusschen de drie

voldoende ontsluiting
126 I. Metreuryse ....
7 G. Braxton Hicks . . .
43 D. Oprekk. met de hand
31 E. Uithaling bij onvol-
doende ontsluiting. .
14 F. Vaginale keizersnede

Moeders, overleden aan kraambedinfectie,
in verband met de wijze van verlossing.

7 G. Braxton Hicks ....
43 D. Oprekking met de hand .
31 E. Uithalingb.onvoldoendeontsluiting 0= 0.0 »/o

We kunnen hieruit dus besluiten, dat er wat het aantal zieken
betreft wel eenige invloed aan den intrauterinen Ingreep is toe te
kennen, hetgeen ook heel begrijpelijk is, maar dat de invloed
toch eigenlijk alleen goed merkbaar is bij de gevallen, waar de
cervix wordt ingescheurd. Daar de cervixscheuren de moeder reeds
in sterke mate aan den verbloedingsdood blootstellen, vermijde men
ze dus ook met het oog op vergroot infectiegevaar, daar In deze
wonden de Inoculatle van infectlekiemen gemakkelijk geschiedt.

Vergelijken we de aan infectie gestorven moeders, dan is het bij
de zieken aanwezige verschil niet terug te vinden: de sterfte bij de
bovengenoemde drie groepen van methoden is hierbij even groot. ♦)

•) Hitschmonn komt In zyn boekje: „Die Therapie der Placenta praevia" tot
dezelfde conclusie: ook h« wpt op hot gevaar voor Infectie bü placenta
praevia, hoewel z^n mortallteitacyfers nog belangryk lager z^n dan de onze,
terwijl hij ook geen verachil vlndtbydo verschillende behandelingsmethoden.

Nemen we de behandelingsmethoden niet groepsgewijze, maar
ieder afzonderlijlc, dan zien we bij de zieleen, behalve de hooge
cijfers voor de vaginale keizersnede en de methode van Braxton
Hicks, welke groepen beide echter slechts een gering aantal ge-
vallen bevatten, een buitengewoon laag cijfer voor de kunst-
verlossing bij voldoende ontsluiting (C), terwijl overigens de
getallen weinig uiteenloopen.

Bij de sterfgevallen zijn ook de getallen voor G en F de grootste
terwijl hierbij C zelfs geen enkel sterfgeval bevat. Ook de gevallen
van uithaling bij onvoldoende ontsluiting (E) geven geen dooden, hoe-
wel het ziektecijfer hierbij niet lager is, dan bij de andere methoden.

Wat de tweede omstandigheid, de anaemie der vrouw, betreft,
hiervan kan alleen worden gezegd, dat een eenmaal aanwezige
infectiehaard door eene anaemische vrouw minder goed bestreden
kan worden, dan door eene vrouw, die niet verzwakt is door
sterk bloedverlies. Getallen, om dit te bewijzen, zijn moeilijk te
geven, daar men weliswaar voor den graad der anaemie een
zekeren maatstaf heeft in het haemoglobinegehalte, maar de ernst
der infectie niet in cijfers is uit te drukken.

We komen dan aan het gevaar, dat het inwendig onderzoek
voor eene vrouw met voorliggende nageboorte oplevert, daar
men hierbij met den vinger kiemen, die in de vagina aanwezig
zijn, brengt op de plaats, waar de nageboorte zit, om nog niet
te spreken van de ziekteverwekkers, die van buiten af door arts
of vroedvrouw kunnen worden ingebracht. De infectiemogelijkheid
is ook aanwezig bij normale bevallingen, maar bij placenta praevia
vinden de kiemen een veel beteren voedingsbodem en wordt de
kans op Infectie door de omstandigheden begunstigd.

De manueele verwijdering der nageboorte wordt terecht zooveel
mogelijk vermeden, omdat we vreezen met onze vingers de
bacterien te brengen in de gunstige omstandighedenj welke de
aanhechtingsplaats der nageboorte biedt. Nog gevaarlijker is het
inwendig onderzoek bij voorliggende nageboorte, daar hierbij de
ingebrachte bacteriën ter plaatse blijven, terwijl zij bij de ver-
wijdering der nageboorte met de hand, gedeeltelijk weer mede
naar buiten komen.

Evenzeer als een verloskundige aarzelt overgaan tot de ver-
wijdering der placenta met de hand, zoolang niet alle andere

middelen zijn beproefd, zoo moet liij, zelfs in nog sterltere mate,
het inwendig onderzoelc bij gevallen van voorliggende nageboorte
nalaten, tenzij bij dringende noodzaltelijkheid. Hieruit volgt, dat
eene vrouw met placenta praevia zoo mogelijk zonder inwendig
onderzoek naar de kliniek moet worden verwezen.

Nu kan men hiertegen aanvoeren, dat men, alvorens eene
vrouw met voorliggende nageboorte weg te zenden, toch allereerst
de diagnose moet stellen en dat deze pas met zekerheid is te
stellen na het inwendig onderzoek, waarbij men de placenta
heeft gevoeld.

Met zekerheid, ja, maar met waarschijnlijkheid, zelfs met zeer
groote waarschijnlijkheid is de diagnose ook wel te stellen zónder
inwendig onderzoek. Wanneer eene vrouw gaat vloeien in het
laatste gedeelte der zwangerschap en wanneer men daarbij het
kind in de dwarsligging vindt en het hoofd niet boven den
bekkeningang is te brengen, of wanneer het, erboven gebracht,
voor de symphysis uitpuilt en neiging vertoont af te wijken, dan
kan daaruit worden opgemaakt, dat er in den bekkeningang iets
in den weg zit en wat kan dit bij eene vloeiende vrouw anders
zijn, dan eene voorliggende nageboorte? En al is dit alles niet
duidelijk na te gaan, al is de diagnose dus niet met eenige
waarschijnlijkheid te stellen, wat is er dan tegen om eene vrouw
die in de laatste maanden der graviditeit bloed verliest, zonder
diagnose naar een kliniek te vervoeren?

Meestal zal toch in die gevallen eene placenta praevia bestaan,
hoewel de bloeding ook door andere oorzaken kan ontstaan. De
meeste leerboeken geven aan, dat een bloeding in de laatste
maanden der zwangerschap in 80 tot 95 % berust op eene voor-
liggende nageboorte.

Dit getal is echter onjuist; de fout schuilt waarschijnlijk daarin,
dat vele vrouwen, bij welke de bloeding niet van placenta praevia
afhankelijk was, thuis bevielen. In Rotterdam werden de laatste
jaren zeer vele vrouwen, die bloedverlies hadden aan het einde
der zwangerschap, zonder inwendig onderzoek naar de kraam-
inrichting verwezen, zoodat uit deze gevallen juistere gegevens
zijn te krijgen. In de jaren 1920 en 1921 werden in het geheel
in de vroedvrouwenschool niet minder dan 168 vrouwen wegens
bloeding tegen het einde der zwangerschap opgenomen. Rekenen

we hiervan 15 vrouwen, die reeds in de 5e of 6e maand werden
opgenomen, nadat de bloeding in de 3e of 4e maand was begonnen,
niet mee, dan blijven er 153 vrouwen over, bij welke de bloeding
optrad in de laatste zwangerschapsmaanden. Van deze 153 hadden
95 een voorliggende nageboorte, d. i. dus 62 «/o, een getal, dat
vrij wat lager is, dan gewoonlijk wordt opgegeven.

15 maal placenta circumvallata,
6 maal hydrorrhoea amniotica,
3 maal lage inplanting der placenta,

3 maal normale baring,beginnendemetwat rijkelijk bloedverlies,
5 maal bleef de oorzaak der bloeding onbekend,

terme voorkwam, de oorzaak,
1 maal sterke nierbloeding, waarbij groote coagula per urethram
ontlast werden, in combinatie met graviditeit.

Bovendien werd eene vrouw wegens „placenta praevia" opge-
nomen, bij welke de buiktumor niet een zwangere baarmoeder,
maar een groote ovariumcyste bleek te zijn.

Behalve door bovengenoemde oorzaken kan de bloeding ook nog
voortkomen uit een gebarsten varix (ze is dan zeer sterk) of uit
den rand der normaal ingeplante placenta (bloeding uit randsinus).

Het bovenstaande lijstje doet zien, dat in den regel ook dan,
wanneer geen placenta praevia de oorzaak der bloeding is, de
klinische behandeling voor de patlente wenschelijk of noodzakelijk
is. Wanneer dus iedere vrouw, die in de laatste maanden der
zwangerschap gaat vloeien, naar een kliniek wordt vervoerd, dan
heeft dit vervoer slechts een hoogst enkele maal onnoodig plaats.

Bedenken we verder, dat door het onderzoek per rectum zeer
gemakkelijk is uit te maken of het bekken leeg is of niet en we
bij een flink ingedaald voorliggend deel zeker niet met een voor-
liggende nageboorte te doen hebben, dan kunnen we door het
rectale onderzoek het aantal onnoodig vervoerde patienten nog
wat verkleinen.

Dat trouwens het inwendig onderzoelc door vergissingen niet
altijd tot de juiste diagnose leidt, wordt bewezen door het feit,
dat wel eens een stolsel of een gemacereerde schedel voor
placentaweefsel werd aangezien.

Daar de infectie bij de sterfte aan placenta praevia van groot
belang is, spreekt het van zelf, dat men er naar gezocht heeft,
welke factoren hierbij van invloed zijn. Sommigen hebben ver-
ondersteld, dat er eenig verband moest worden gezocht tusschen
het optreden der eerste bloeding en den ernst der infectie, waarbij
men van het standpunt uitging, dat in de vagina ingebrachte
bacterien, welke daar gewoonlijk na eenige dagen door het
vaginaalsecreet zijn te gronde gegaan, langs een uit de cervix in
de vagina uitpuilend stolsel het inwendige van den uterus zouden
bereiken. Anderen meenden, dat het aantal malen, dat inwendig
werd onderzocht, van invloed zou zijn op den ernst der infectie
en deze beperkten dus het aantal inwendige onderzoekingen. In
de Rotterdamsche Kraaminrichting werd in de laatste jaren door
Dr. de Snoo verband gezocht tusschen het eerste inwendig
onderzoek en het tijdstip der baring; het bleek, dat wanneer de
vrouw meer dan tweemaal 24 uur n? het eerste inwendig onder-
zoek (waarbij met den vinger de placenta werd bereikt) beviel,
de kans op een ernstige infectie toenam. Men kan zich dit zoo
indenken, dat ingebrachte bacterien een zekeren tijd noodig
hebben om zich te vermenigvuldigen tot een aantal, dat gevaar
oplevert. Treedt de baring weldra op, en geschiedt deze zonder
verwondingen ter plaatse waar de bacterien zijn genesteld, dan
worden de omstandigheden voor de verwijdering der ontstoken
weefsels gunstig en wordt het ontstoken uterusslijmvlles afgestooten
en met de lochla verwijderd. Laat de baring echter langer op
zich wachten, dan zijn de bacterien niet alleen grooter In aantal,
maar zijn ook dieper doorgedrongen in de uterusweefsels, zoodat
de reiniging, die onmiddellijk na de baring een aanvang neemt,
te laat komt. Er Is dan reeds eene diepere Infiltratie opgetreden,
en van daaruit gaat de infectie verder¹).

1 Een voorbeeld van een dergelyk inflltraat Is gevonden b^ het geval van
•ectlo c«B«arca; «1« bit. 88.

onderzoek (het brengen van bacterien op de aanhechtingsplaats
der nageboorte) en de baring moet verloopen om de kans op
infectie te doen toenemen, dan vinden we daarvoor twee etmalen.
Om dit na te gaan, hebben we slechts 426 gevallen kunnen
gebruiken, daar van een aantal niet staat opgegeven, wanneer
precies het eerste inwendig onderzoek plaats had.

a aantal uren tusschen
3 s eerste inwendig on- .
g f derzoek en het tgd-
" S; stip der bevalling

Bij de 11 patienten, die in \'t geheel niet inwendig zijn onder-
zocht, werd de diagnose gesteld op het rectale onderzoek, op de
klinische verschijnselen en de bevindingen aan de nageboorte.

Er bestaat een duidelijk verschil wat het percentage ziekenen
dooden betreft tusschen de vrouwen, die binnen tweemaal 24 uur
na het eerste inwendig onderzoek zijn bevallen en die, bij welke
meer dan twee etmalen daartusschen verliep. Bij de laatste
groep trad twee en een half maal zoo vaak eene ernstige infectie
op, terwijl het verschil bij de gestorven vrouwen nog grooter was.

De enkele malen, dat het eerste onderzoek langer dan 8 dagen
ante partum plaats had, is dit niet meegerekend, daar hierbij
meestal de cervix gesloten werd gevonden en dus niet in den
uterus werd doorgedrongen, zoodat de insertieplaats der nageboorte
niet werd aangeraakt; in de ziektegeschiedenis staat dit meerdere
malen uitdrukkelijk vermeld.

Er zijn ongetwijfeld nog andere factoren in het spel, waarvan
weinig bekend Is, bij voorbeeld de virulentie der bacteriën en de
weerstand, dien de vrouw kan bieden, maar dat aan het tijdstip
van het eerste inwendig onderzoek eene bepaalde invloed moet

worden toegekend, is uit bovenstaande cijfers duidelijk af te lezen.
Om deze bewering te steunen, iieb ik nagegaan of werkelijk de
in de laatste jaren (sedert 1920) toegepaste wijze van handelen,
waarbij zoowel doktoren als vroedvrouwen er meer en meer toe
overgaan de wegens bloeding van placenta praevia verdachte
gevallen zonder inwendig onderzoek naar de kraaminrichting te
verwijzen, gunstiger resultaten werden bereikt.

Vooral in de laatste jaren is het resultaat zeer goed:
In 1920: infectiesterfte 2 op 46 = 4.3 ®/o
1921: „ 1 op 48 = 2.1 7«

Dat deze daling der cijfers aan infectiesterfte niet aan bloot
toeval Is toe te sctirijven, moge nog nader blijken uit het feit, dat
ook In de laatste jaren dit lage sterftecijfer Is bestendigd; van
1 januari 1920\'tot 1 januari 1925 zijn opgenomen 206 gevallen
van voorliggende nageboorte; van deze vrouwen zijn er slechts
6 gestorven aan infectie, dat Is dus 2.9 Vo»

Van de vrouwen met lichte gevallen van placenta praevia
(groep A), welke zonder Ingreep tegen de bloeding bevielen, en
waarbij dus de dood der moeder dubbel te betreuren valt, is
sedert het midden van 1919 tot April 1922 geen enkele overleden
van de 49, terwijl er van de 117, die vóór dat tijdstip zonder
therapie bevielen, niet minder dan 9 aan Infectie zijn gestorven.

Wij kunnen deze gunstige reeks nog uitbreiden 1 Januari 1925,
zoodat ze dus loopt over ruim 5 jaren. In die 5 jaren Is slechts
ééne vrouw, welke zonder eenigen Ingreep beviel, aan Infectie
overleden en dit ongelukkige geval steunt In alle opzichten onze
opvatting:

Eene Vil«""- k terme wordt op 80 Juli 1922 \'s morgens in de
Kraaminrichting opgenomen, na thuis door den huisdokter inweadig
te lijn ondertocht; deze voelde daarby plocentaweefsel.

Op 3 Augustus is de temperatuur, die bij opneming normaal
was, \'s morgens 38»0, \'s avonds SS^ö.

In den nacht van 3 op 4 Augustus krijgt patiente eene koude
rilling met 4lo3; pols 160. Patiente is ziek, braakt. Om 6 uur
\'s morgens wordt, zonder dat noemenswaard bloedverlies is opge-
treden, spontaan een dood kind van 8000 gram geboren.

Bij dit, wat de bloeding betreft, zeer lichte geval van placenta
praevia, is de dood te wijten aan het inwendig onderzoek thuis,
waarbij patiente werd geïnfecteerd. Deze infectie openbaarde zich
3 dagen later door stijging der temperatuur tot 38°5; er ont-
wikkelde zich eene heftige sepsis, waaraan patiente vijf uren na
hare spontane bevalling overleed.

Ook uit dit oogpunt is het dus van belang, dat eene vrouw
met placenta praevia of met vermoeden erop zonder inwendig
onderzoek naar eene kliniek worde vervoerd. Heeft eenmaal het
inwendig onderzoek plaats gehad, dan is het, met het oog op
het infectiegevaar voor de vrouw gunstig, wanneer de baring
binnen twee etmalen afloopt.

Bespreken we tenslotte de tamponnade, welke door vele schrijvers
wordt veroordeeld, met het oog op infectiegevaar en die des-
wegen ook in de Rotterdamsche Kraaminrichting sedert vele jaren
niet meer wordt toegepast, mede omdat de bloedstelping, waarvoor
zij moet dienen, meestal zeer onvoldoende is.

Dat de tamponnade op zichzelf eenen ongunstigen invloed
uitoefent wat de infectiekans betreft, blijkt uit onze cijfers geenszins.
Deze zijn echter zeer onvolledig, daar in de baringsverslagen
niet systematisch is opgeteekend of de patienten al dan niet ante
partum zijn getamponneerd. Daar echter de tamponnade sedert
lang als niet wenschelijk werd beschouwd, cn eene elders inge-
brachte tampon steeds met nadruk werd vermeld, mag worden
aangenomen, dat in het meerendeel der gevallen, waar niets
omtrent de tamponnade staat vermeld, deze ook niet had plaats
gehad. In \'t geheel staat de tamponnade opgeteekend in 89 ge-
vallen, namelijk 30 maal bij centrale, 47 maal bij laterale en 12

maal bij marginale placenta praevia. Wanneer we de durante
partu gestorven vrouwen weglaten, daar deze geen kraambed
hebben, worden deze cijfers 26, 44 en 12. Voor de vrouwen,
waaromtrent van tamponnade niets staat opgegeven, zijn deze
deze cijfers 81, 185 en 123. Gaan we het aantal zieke patienten
na voor deze beide groepen, dan vinden we de volgende cijfers.

centrale pl. pr. 107 26 6 23.1 % 81 17 21.0%
laterale pl. pr. 229 44 4 9.1 7o 185 39 21.1%
marginale pl. pr. _12 _1_ 8.3 °/o 123 13 10.6\'>/o

Wij zien hieruit, dat het aantal zieken bij de getamponneerde
patienten percentsgewijze alleen bij de centrale placenta praevia
Iets hooger is, bij de laterale en marginale is het lager, bij de
laterale zelfs belangrijk. Hierbij moet nog worden vermeld, dat
bij de eenige zieke getamponneerde vrouw met marginale placenta
praevia de tampon bestond uit een door haar zelf ingebracht
sponsje, dat dienen moest om de bloeding tegen te gaan (1),
zoodat de groep van de zieken bij de getamponneerde vrouwen
eigenlijk nog met een moet worden verminderd.

Nemen we de aan Infectie gestorven vrouwen, dan blijkt, dat
er van de 22 slechts ééne enkele was getamponneerd, zoodat
hierbij de verhoudingsgetallen zijn:

Eéne doode op 82 getamponneerde vrouwen = 1.2%.
21 dooden op 389 niet getamponneerde vrouwen = 5.4 %,
zoodat al mogen uit deze cijfers geen al te sterke gevolgtrekkingen
worden gemaakt, van eenig nadeel der tamponnade niets is te
bespeuren.

Dit is, wanneer we het voorafgaande in aanmerking nemen,
echter ook niet te verwachten. Het juist gunstige resultaat bij de
getamponneerde vrouwen is waarschijnlijk daaraan toe te schrijven,
dat de vrouwen, die getamponneerd werden, meestal korten tijd
later zijn bevallen, hetzij dat door de tamponnade de baring op
gang kwam, hetzij dat de tampon werd ingebracht, omdat de

baring begon en daardoor een sterkere bloeding optrad. Vergelijken
we het aantal zieken bij de getamponneerde vrouwen naar het
tijdstip van het eerste inwendig onderzoek, zooals dat tevoren voor

tegenover elkaar zijn gesteld de vrouwen, die binnen 2 x 24 uur
na het eerste inwendig onderzoek zijn bevallen en die waarbij
daartusschen meer dan 2 x 24 uur verliep. Bij 9 vrouwen staat
het tijdstip van het eerste inwendig onderzoek niet nauwkeurig
opgeschreven, zoodat deze bij de vergelijking niet kunnen worden
gebruikt; onder deze zijn drie dooden.

aantal

aantal	ziek	in %
49	4	8.2 o/o
24	4	16.7 7»

Bevallen binnen 2 x 24 uur na
het eerste inwendig onderzoek
Bevallen langer dan 2 x 24 uur
na het eerste inwendig onderzoek

De ééne aan infectie overleden vrouw van de ante partum
getamponeerde behoort tot de groep, waarbij het eerste inwendig
onderzoek langer dan 2 x 24 uur voor de bevalling plaatsvond.

Hoewel bovengenoemde cijfers wegens niet geheel volledige
gegevens niet bewijzend zijn, mogen we toch als waarschijnlijk
aannemen, dat de tamponnade op zich zelf onschadelijk is voor
de infectie, maar dat het tijdstip der tamponnade in verband met
het uur van de bevalling belangrijk is.

Ook Hitschmann ") is de meening toegedaan, dat eene lege
artis uitgevoerde tamponnade ante partum het infectiegevaar met
verhoogt. Hij schrijft het vaak hooge sterftecijfer niet aan de
methode zelf toe, maar aan de wijze van toepassing; hij schrijft:
,bei placenta praevia bildet sie in der Hand des wenjg erfahre-
nen Geburtshelfers und Hebamme eine wahre Gefahr".

Daar de tamponnade in de practijk meestal ondoelmatig wordt
uitgevoerd, is het beter haar, als het eenigszins mogelijk is, na
te laten, daar men nooit weet. hoe lang na dezen ingreep de
vrouw zal bevallen, is men er voldoende zeker van, dat de baring
binnen korten tijd zal plaats hebben, dan kan ze in bepaalde
gevallen haar nut hebben, mits door bekwame handen uitgevoerd.

Dat de tamponnade op zichzelf geen duidelijken invloed heeft
op de infectiekans wordt aangetoond door de zeer uiteenloopende
meeningen, die verschillende schrijvers aan de beteekenis ervan
toekennen. Reinhardt geeft 4.3 % mortaliteit aan sepsis bij
getamponneerde (115 gevallen) tegenover slechts 0.7 7o bij niet-
getamponneerde vrouwen (160 gevallen); Oeppert") echter, die
bij eene serie van 200 gevallen geen enkele doode aan infectie
zag, acht de tamponnade onschuldig; hij haalt nog 11 getampon-
neerde patienten van Zweifel en eveneens 11 van Schweitzer
aan, waarbij het kraambed in 7 en 10 gevallen koortsvrij verliep.

Ik wil dit hoofdstuk niet beeindigen, alvorens er op gewezen
te hebben, dat de infectiesterfte bij vrouwen met voorliggende
nageboorte in de Rotterdamsche Kraaminrichting met meer dan
4»/o ruim dubbel zoo hoog is als het getal, dat door vele andere
klinieken wordt gegeven (minder dan 2 %). Zonder hiervoor eene
verklaring te kunnen geven, wil ik er toch op wijzen, dat deze
groote sterfte zeker niet het gevolg is van onvoldoende desinfectie,
daar het sterftecijfer aan infectie in het algemeen zeer gunstig is
te noemen; men oordeele: van de 6842 vrouwen, die van April
1914 (toen de nieuwe Vroedvrouwenschool in gebruik werd ge-
nomen) tot 1 januari 1925 bevielen, zijn in \'t geheel slechts 42
vrouwen aan infectie overleden, dat is 6 pro mille; voorwaar
een laag cijfer.

Verdeelen we deze 6842 vrouwen in twee groepen, de eerste
bevattende de patienten met voorliggende nageboorte, de tweede
alle andere vrouwen tezamen, dan krijgen we de volgende cijfers:

Wij zien dus, dat het sterftecijfer van de tweede groep slechts
4 pro mille bedraagt 1

Wanneer men nu weet, dat het pathologisch materiaal In de
Kraaminrichting, waarheen bijna alle vrouwen met bemoeilijkte
baringen uit de lagere klassen van Rotterdam en omstreken
worden gebracht buitengewoon groot is en wanneer men tevens
weet, dat herhaaldelijk geïnfecteerde barenden (o.a. met tympania
uteri) worden binnengebracht, dan kan men begrijpen, dat de

desinfectie in de Rotterdamsclie Vroedvrouwenschool aan redelijke
eischen voldoet en men moeilijk de groote mortaliteit aan infectie
bij placenta praevia kan toeschrijven aan onvoldoende ontsmetting.

Volledigheidshalve zij hier vermeld, hoe deze plaats vindt: de
reiniging der patienten bestaat, behalve in een algemeen bad, in
het wasschen der uitwendige schaamdeelen met water en zeep
en het afknippen der schaamharen. Bij kunstverlossingen worden
vulva en omgeving geschoren; bij patienten met placenta praevia
geschiedt dit laatste dadelijk bij binnenkomst.

De verloskamer- en verpleegzaaldiensten worden streng ge-
scheiden gehouden, zoowel wat leerling-vroedvrouwen als ver-
pleegsters betreft. ^

Komt eene barende geïnfecteerd binnen, dan wordt zij verlost
in eene afzonderlijke verloskamer en na de bevalling gebracht
naar eene aparte zaal voor zieke kraamvrouwen, waar zij door
afzonderlijke verpleegkrachten wordt verpleegd.

Wenschelijker nog ware een geheel afzonderlijk gebouw voor
geïnfecteerde patienten met eigen personeel.

Om terug te komen op de vrouwen met voorliggende nageboorte:
hierbij wordt het inwendig onderzoek zooveel mogelijk beperkt
en zoo lang mogelijk uitgesteld.

Vóór het inwendig onderzoek wordt de vulva met sublimaat-
watten afgeveegd. Spoelingen der scheede hebben in \'t algemeen
niet plaats, ook niet bij placenta praevia; alleen wanneer eene
sterke afscheiding plaats heeft, worden ze wel verricht.

Wanneer we tenslotte nog vermelden, dat vrouwen post partum
niet in de Kraaminrichting worden opgenomen om niet onnoodig
infectiekiemen naar binnen te halen, dan zal het den lezer
duidelijk zijn, dat alle maatregelen zijn gericht op „non-infectie",
op de voorkoming van infectie, door de barende verwijderd te
houden van ieder besmettingsgevaar.

In de Rotterdamsche Kraaminrichting wordt de toepassing der
narcose in gevallen van placenta praevia zooveel mogelijk ver-
meden uit het oogpunt, dat de vrouwen dikwijls al zoo verzwakt
zijn door het sterke bloedverlies, dat eene vergiftiging met eenig

Slechts 42 van de 500 vrouwen zijn in narcose gebracht, van
welke drie wegens keizersnede en ééne wegens laparotomie post

Gaan we na, of de narcose werkelijk eenigen schadelijken
invloed heeft uitgeoefend, dan kunnen we daarvoor alleen de
ernstiger gevallen van placenta praevia gebruiken en hierbij de
genarcotiseerde en niet-genarcotiseerde gevallen tegenover elkaar
stellen. Ook de gevallen van groep C (kunstverlossing bij vol-
doende ontsluiting) zijn bruikbaar. Het geval van uterusruptuur
(No. 71, blz. 66) is hierbij niet meegerekend.

C 62 KuDstv. by vold. ontsl. 12
D 46 Oprekking metdehand 4
E 35 Uith. bij onvold. ontsl. 2
F 16 Vaginale keizersnede 11
I 136 Metreuryse .... 7

Het aantal gevallen van verbloeding is bi] de genarcotiseerde
en niet- genarcotiseerde vrouwen vrijwel gelijk, nl. 5.5 7o en
6.9 7». Bi] de aan infectie gestorven moeders zijn deze getallen
13.9 7« en 2.7 7», dus een veel grootere infectiesterfte bij de
genarcotiseerde, dan bij de niet- genarcotiseerde vrouwen.

Gaan we het aantal zieken op dezelfde wijze na, dan krijgen
we de volgende cijfers:

Ook bij de zieken dus een grooter percentage bij de genar-
cotiseerde patienten.

Ten slotte brengen we in herinnering, dat ééne der vrouwen,
bij wie uithaling bij onvoldoende ontsluiting werd gedaan,
hoofdzakelijk tengevolge der narcose overleed (no. 161 blz. 73).

Wij zien dus, dat het aantal verbloedingen bij de genarcotiseerde
vrouwen niet grooter is dan bij de niet-genarcotiseerde, dat de
narcose echter een nadeeligen invloed uitoefent op het aantal
zieke en aan infectie gestorven moeders.

De weerstand, dien de vrouw aan de infectiekiemen kan bieden,
wordt blijkbaar door het toedienen van een narcoticum verzwakt,
hetgeen zeer begrijpelijk is, wanneer men bedenkt, dat de witte
bloedcellen door de gebruikelijke narcosemiddelen (chloroform,
chlooraethyl, aether) worden beschadigd.

jammer is het, dat wij maar een zoo klein aantal genarcotiseerde
vrouwen kunnen stellen tegenover een veel grooter aantal niet
genarcotiseerde, waardoor bovengenoemde redeneering aan bewijs-
kracht verliest.

Men zou nog kunnen aanvoeren, dat de narcosegevallen juist
de ernstigste patienten zijn geweest.

Dat dit niet zoo is, blijkt uit hel feit, dat van de 36 genar-
cotiseerde vrouwen er 23 vallen onder de eerste 250 nummers
en slechts 13 onder de tweede 250 en wanneer we de primiparae
niet meetellen, waarbij de narcose eerder zal zijn toegediend,
worden deze getallen 21 en 9. Worden ook de gevallen met
bekkenvernauwing eraf getrokken, dan krijgen we 17 en 8.

Het is niet aan te nemen, dat onder de eerste 250 gevallen
tweemaal zooveel zeer ernstige gevallen zouden voorkomen als
onder de tweede 250. Wel is deze daling te verklaren uit de

neiging in lateren tijd om de narcose zooveel mogelijk na te
laten. Ook de toestand onmiddellijk post partum toont aan, dat
niet alleen zeer ernstige patienten zijn genarcotiseerd; slechts
16 maal is opgeteekend, dat de patienten post partum anaemisch
of zeer anaemisch waren, 13 maal dat de toestand goed of best
was; in de overige gevallen was de toestand post partum matig.

Wij hebben gezien, dat in den loop der jaren verschillende
behandelingswijzen bij de vrouwen met voorliggende nageboorte
zijn toegepast in de Rotterdamsche Kraaminrichting; alleen de
abdominale keizersnede maakt hierop eene uitzondering; na in
1917 eenmaal te zijn beproefd (men vindt dit geval op blz. 82
uitvoerig beschreven), werd deze methode onmiddellijk weer
verlaten wegens den zorgwekkenden toestand, waarin de vrouw
na de operatie heeft verkeerd. Pas in 1922, na de sluiting van
onze reeks van 500 gevallen, is de keizersnede opnieuw een paar
maal verricht. Dat er groote meeningsverschillen bestaan over
de toepassing der keizersnede bij placenta praevia, weet ieder.
Tegenover sterke voorstanders, die de keizersnede in alle ernstiger
gevallen van placenta praevia willen gebruiken, staan even sterke
tegenstanders, die zich uitsluitend houden aan de vaginale wijze
van verlossing, met name de metreuryse en de methode van
Braxton Hicks. De lichte gevallen worden door bijna iedereen
conservatief behandeld, ten hoogste worden daarbij de vliezen
gebroken; slechts zelden wordt de keizersnede ook bij de mar-
ginale placenta praevia toegepast. Behalve deze uitersten bestaat
er een vrij groote groote groep van verloskundigen, die de keizer-
snede willen behouden voor bijzondere gevallen, waarbij ieder
zijn indicatie weer anders stelt.

De voorstanders der keizersnede voeren verschillende argumenten
aan. Velen doen de operatie om de rekking van het onderste
baarmoedersegment te vermijden en op deze wijze de zoo ge-
vreesde nabloedingen uit het zich slecht contraheerende o. u. s.
tegen te gaan; zij willen dus het geheele ontsluitingstijdperk
uitschakelen en de keizersnede doen bij gesloten of nauwelijks
geopende cervix.

Anderen verrichten de sectio caesarea om cervixscheuren te
voorkomen. Weer anderen voeren aan, dat de langzame loslating
der placenta in het ontsluitingstijdperk met het daarmee gepaard

gaande bloedverlies het best wordt vermeden door de vroegtijdig
uitgevoerde keizersnede. Weer anderen doen de operatie niet
zoozeer voor de moeder, maar leggen den nadruk op de betere
levenskansen voor het kind. Bovendien wordt als voordeel ge-
noemd, dat, indien de bloeding te hevig wordt en moeilijk is te
beheerschen, onmiddellijk tot uterus-extirpatie kan worden over-
gegaan. Het is dus begrijpelijk, dat de indicatie tot de operatie
ook zeer verschillend is. Sommigen willen de keizersnede alleen
toepassen, wanneer de cervix nog niet of nauwelijks is geopend,
daar bij meer ontsluiting de rekking van het onderste uterus-
segment toch reeds heeft plaats gehad; anderen doen ook bij
meer ontsluiting nog keizersnede. Sommigen verrichten de operatie
alleen bij centrale placenta praevia, terwijl anderen ze ook bij
laterale en marginale gevallen willen toepassen. Weer anderen
doen alleen keizersnede, wanneer de cervix stug is; of alleen bij
primiparae, waarbij het ontsluitingstijdperk langer duurt en de
kans op veel bloedverlies grooter is. Een gedeelte stelt als eisch
een levend kind, anderen doen de operatie alleen ter wille van
de moeder en bekommeren zich er dus niet om of het kind levend
of dood, levensvatbaar of niet is. Weer anderen doen de operatie
alleen, als er eene complicatie b.v. bekkenvernauwing, bestaat.
De meesten stellen als eisch, dat de vrouw in goeden algemeenen
toestand moet zijn, dat wil zeggen nog niet te veel bloed heeft
verloren; enkelen willen dc methode ook of juist toepassen bij
zeer anaemische vrouwen.

Een gedeelte opereert alleen in z.g. „reine" gevallen, anderen
zijn niet bang voor infectie, en bevelen dan de cervicale extra-
peritoneale methode aan. Sommigen verstaan onder ,rcln", dat
de vrouw bulten de kliniek nog niet Inwendig is onderzocht,
anderen dat de temperatuur en pols bij binnenkomst normaal
zijn; weer anderen opereeren nog, als de vrouw van te vorenis
getamponeerd, althans door deskundigen, terwijl de meesten in
een tamponnade ante partum een contraindicatie zien voor de
operatie. Men ziet: zooveel hoofden, zooveel zinnen.

Niet alleen omtrent de indicatie bestaat verschil van meening,
maar ook over de wijze van uitvoering der operatie, klassiek of
cervlcaal.

aan, daar deze sneller zou gaan en desnoods onder locale
anaesthesie kan geschieden, terwijl tevens de snede niet in het
kwetsbare cervixweefsel valt. Anderen kiezen de cervicale snede
om juist de aanhechtingsplaats der placenta goed in zicht te krijgen
en desnoods de bloedende plekken te kunnen omsteken.

De tegenstanders der sectio caesarea voeren aan, dat men, door
vroeg te opereeren, in plaats van de bloeding uit het gerekte
O. u. s., eene atonische nabloeding heeft te vreezen, wanneer de
baring nog niet goed op gang is, en dat men dus het eene
gevaar voor het andere in de plaats brengt. Verder beweren ze,
dat in de meeste gevallen niet de bloedingen ante partum en
durante partu het meeste gewicht in de schaal leggen, maar juist
het bloedverlies post partum en dat men dit door de sectio
caesarea niet voorkomt, tenzij tevens uterusextirpatie wordt gedaan.
Gaat men hiertoe echter te gauw over, dan worden er vele
baarmoeders onnoodig verwijderd, hetgeen weer andere, groote
bezwaren met zich brengt. Verder weet men natuurlijk nooit van
te voren, hoe sterk de bloeding zal zijn, eene laterale of marginale
placenta praevia heeft soms meer bloedverlies dan menig geval
van centrale placenta praevia; gaat men er toe over, bij alle
gevallen keizersnede te doen, dan zal het risico, dat de operatie
op zichzelf meebrengt, zich doen gelden en zullen er vrouwen
sterven, die misschien spontaan hadden kunnen bevallen zonder

Verder voeren de tegenstanders aan, dat aan het leven van het
kind niet te veel waarde moet worden gehecht, daar toch een groot
gedeelte der kinderen onvoldragen is en bovendien de voorliggende
nageboorte hoofdzakelijk bij multlparae voorkomt, die reeds in het
bezit van eenige levende kinderen zijn; vervolgens zeggen zij, dat
wanneer men alleen vrouwen met goeden algemeenen toestand
opereert, deze ook bij de vaginale verlossingsmethoden de beste
kansen zouden hebben. Juist de bij binnenkomst zeer anaemische
patienten worden gevreesd en deze zijn ook door de keizersnede niet
te redden. Verder weet men nooit van te voren, of eene vrouw is
geïnfecteerd of niet; verreweg de meesten zijn toch ten minste
eenmaal inwendig onderzocht bij binnenkomst; eene beginnende
infectie behoeft zich niet dadelijk door temperatuursverhooging
te openbaren. Bestaat er infectie, dan is het risico voor de vrouw

Gaan we de voor- en nadeelen der keizersnede na, dan schijnen
vele der voordeelen, die de voorstanders der methode opnoemen,
op het eerste gezicht zeer aannemelijk. Wanneer we echter de
bezwaren der tegenstanders goed onder de oogen zien, dan blijken
deze vaak zeer gegrond.

De eisch b.v., dat voor keizersnede alleen die vrouwen in
aanmerking komen, die nog niet veel bloed hebben verloren, is
een zwak punt. Deze patiënten hebben ook bij de vaginale
methoden de beste kansen; het gaat juist om de anaemische
vrouwen. De mededeelingen, door de voorstanders der keizersnede
in verschillende tijdschriften gedaan, geven vaak den indruk, dat
men juist de gunstige gevallen voor de keizersnede heeft uitge-
zocht; er zijn echter ook mededeelingen, waar de operatie bij
zeer anaemische patlenten werd toegepast, dan echter vaak zonder
succes en het slechte resultaat wordt dan geweten aan den
slechten toestand, waarin de patiente reeds verkeerde, „die bij
een der vaginale methoden ook zou zijn gestorven". Dit laatste
nu Is moeilijk te zeggen, even moeilijk als het is te beweren,
dat eene bij metreuryse verloren vrouw ook door de keizersnede
wel niet gered zou zijn geworden.

Het groote euvel, waaraan vrijwel alle publicaties, zoowel van
vóór- als tegenstanders der keizersnede, mank gaan is de on-
volledigheid der mededeelingen.

Men deelt of alleen een zeker aantal gevallen van keizersnede
bij placenta praevia mede of men stelt tegenover elkaar de
gevallen van keizersnede en die der andere methoden gedurende
eenzelfde tijdvak en vergelijkt de resultaten. Wanneer dan echter
voor de keizersnede vooral de minder anaemische vrouwen zijn
genomen, behoeft het geen verwondering te baren, dat de verge-
lijking ten gunste der sectio caesarea uitvalt. Bewijzend voor den
gunstigen Invloed, dien de toepassing der keizersnede met zich
brengt, zijn alleen die mededeelingen, waarin twee tijdperken uit
dezelfde kliniek, het eene met, het andere zonder toepassing der
keizersnede tegenover elkaar worden gesteld. Nu Is het materiaal
der Groningsche kliniek in 1923 door Bouwer In een dissertatie
bewerkt van 1907 af en hierbij kunnen twee dergelijke tijdperken

tegenover elkaar worden gesteld, nl. vóór 1 jan. 1917, toen de
keizersnede slechts een paar maal is toegepast (nl. 4 maal op
110 gevallen) en na 1 Jan. 1917, toen de sectio caesarea ge-
regeld in de ernstige gevallen van voorliggende nageboorte werd
verricht (30 maal op 100 gevallen).

Stellen we nu eerst tegenover elkaar de gevallen van keizersnede
en die van alle andere methoden samen.

Totaal .... 210 16 = 7.6 «/o 102 op 219 = 46.60/0
keizersnede . . 34 2 = 5 9»/o 6 op 34=17.7»/„
andere methoden 176 14 = 8.0 »/o 96 op 185 = 51.9 "/<.

Deze vergelijking valt dus gunstig uit voor de keizersnede,
vooral als we bedenken, dat bij de tweede groep ook alle
lichte gevallen zijn opgenomen. Tellen we b.v. de vrouwen, die
spontaan bevielen of bij wie alleen de vliezen werden gebroken,
niet mede, dan wordt het sterftecijfer der moeders 13 van de
137 = 9.5 "/o, hetgeen duidelijk hooger is dan de 5.9 °/o der
keizersnede. Bij de kinderen is het verschil veel grooter. Vermelden
we nog, dat de 2 na keizersnede overleden vrouwen beide aan
infectie stierven, dat er dus van de 34 vrouwen, die door keizersnede
zijn verlost, geen enkele is verbloed.

We zouden, gezien de boven weergegeven resultaten, dus ver-
wachten, dat het sterftecijfer na 1 Jan. 1917, toen de keizersnede
geregeld werd verricht, zoowel voor moeders als kinderen aan-
zienlijk zou zijn gedaald. Stellen we nu de gevallen van voor
1 Jan. 1917 en die erna tegenover elkaar, dan krijgen we de
volgende uitkomst.

1907-1 Jan. 1917 110 8=7.3°/o 59 op 117 = 50.4°/o
na 1 Jan. 1917. . 100 8 = 8.0°/o 43 op 102 = 42.7»/o

In tegenstelling met hetgeen werd verwacht, zien we dus, dat
de moedersterfte in het geheel niet, de kindersterfte slechts met
7.7 ®/o is gedaald, sedert de keizersnede geregeld werd toegepast 1
Een der conclusies van Bouwer: „Leeft het kind niet, dan kan
men terwille van de moeder nog overwegen de keizersnede te
doen", is mijn inziens dan ook niet juist.

- Uit het bovenstaande blijkt in elk geval zeer duidelijk, hoe
voorzichtig men moet zijn met de beoordeeling van publicaties,
waarin eenvoudig de gevallen van keizersnede en die der andere
methoden met elkaar worden vergelijken.

De merkwaardige uitkomst der bovenvermelde cijfers is alleen
zoo te verklaren, dat juist de gunstige gevallen voor sectio
caesarea zijn gebruikt, welke gevallen bij een der vaginale
methoden (metreuryse of Braxton Hicks) waarschijnlijk ook gunstig
zouden zijn verloopen.

Wanneer wij onze eigen gevallen beschouwen in verband met
de keizersnede, dan kunnen wij\' de vraag stellen: welke der
gestorven vrouwen ware door de sectio caesarea misschien te
redden geweest? Nu is een dergelijke beschouwing achteraf altijd
heel moeilijk, maar het is toch nuttig, deze vraag onder de
oogen te zien.

Er zijn in totaal 47 vrouwen overleden. Daarvan blijft allereerst
de bij binnenkomst succombeerende patiente, die onverlost stierf,
buiten beschouwing.

Ook deze gevallen behoeven wij niet te bespreken in verband
met de keizersnede. Wanneer er eenmaal infectie bestaat, is de
vaginale weg de veiligste voor de vrouw.

Het eenige wat in dit verband vóór de keizersnede zou kunnen
worden aangevoerd is, dat bij vroegtijdig uitgevoerde keizer-
snede de inwendige manipulaties vermeden worden. We hebben
echter gezien, dat op den ernst der infectie door de inwendige
ingrepen, geen of geen noemenswaardige invloed wordt geoefend,
zoodat dit argument ter zijde kan worden gesteld. Het eenige
voordeel, dat de keizersnede met het oog op infectie heeft, is het
voorkomen van cervixscheuren, welke een ruimen toegang geven
aan de infectiekiemen.

Over het algemeen echter is het risico voor de vrouw, wanneer
er eene beginnende infectie is (en dit weet men bijna nooit van
te voren, daar de patienten bij binnenkomst vaak een normale
temperatuur hebben, terwijl er toch eene beginnende infectie
bestaat), veel grooter bij de keizersnede, dan bij de vaginale
methoden, zoodat wij gevoegelijk de aan infectie gestorven moeders
buiten bespreking kunnen laten.

Misschien zouden er enkelen door de keizersnede zijn gered,
daartegenover zouden echter bij geregelde toepassing der sectio
caesarea zeker anderen door infectie zijn gestorven, die nu in
leven zijn gebleven, zoodat de toepassing der keizersnede zeker
geen daling der sterfte aan infectie zou hebben teweeggebracht.

Resten ons dus 24 vrouwen, van welke er 21 aan verbloeding
stierven en drie aan andere oorzaken.

No. 140 (zie blz. 50) was een reeds door ziekte zeer verzwakte
vrouw met placenta praevia marginalis, die spontaan beviel van
een levend kind. Deze vrouw overleed aan een matige nabloeding.

No. 161 (zie blz. 73) overleed hoofdzakelijk tengevolge van
de narcose; het bloedverlies was gering; ook deze vrouw zou
bij keizersnede dus zijn gestorven.

No. 71 (zie blz. 66) stierf aan uterusruptuur. Hier was geen
reden om keizersnede te doen, er werd een spontane baring
verwacht.

Blijven over de 21 vrouwen, waarvan No. 498 (zie blz. 92)
onmiddellijk afvalt, daar bij deze door herhaalde longbloedingen
verzwakte vrouw niemand keizersnede zou hebben aangedurfd.

Van de overblijvende 20 vrouwen stierven er 5 tengevolge der
praeviabloeding, d. w. z. het bloedverlies vóór den partus. Deze
vrouwen kwamen (behalve No. 196 misschien) reeds in een der-
gelijken staat van anaemie binnen, dat de keizersnede een te groot
risico zou opgeleverd hebben. No. 196 kwam geïnfecteerd binnen,
de temperatuur steeg ante partum reeds tot 38.5°.

No. 109 (zie blz. 72) centrale placenta praevia, 30 weken zwanger.
Bij binnenkomst zeer bleek; klein dood kind; 6 cM. ontsluiting.
Keizersnede zou patiente vrij zeker niet gered hebben.

No. 196 (zie blz. 85) centrale placenta praevia, 37 weken
zwanger. Temp. ante partum reeds 38.5, kind dood bij opneming,
slappe vrouw. S. C. zou hier bij opneming misschien de vrouw
van den verbloedingsdood gered hebben (met uterusextirpatie),
de infectie zou zij dan ook nog hebben moeten overwinnen.

Keizersnede zou hier het kind hebben gered, de vrouw echter
hoogstwaarschijnlijk niet.

No. 321 (zie blz. 88) Werd (door eigen onwil) te laat opge-
nomen met reeds dood kind. S. C. zou haar kansen waarschijn-
lijk niet hebben verbeterd.

No. 322 (zie blz. 89) Laterale placenta praevia. Bij binnen-
komst was de toestand reeds zeer slecht. Keizersnede zou zeker
geen beter resultaat hebben gegeven.

Men ziet: geen enkele dezer vrouwen kwam ernstig in aan-
merking voor de keizersnede. Vier der vrouwen waren reeds
zeer anaemisch bij opneming; alleen No. 196 had sterk bloed-
verlies in de kliniek, maar deze vrouw bleek geïnfecteerd. Bij
drie der vrouwen was het kind reeds dood bij opneming.

Gaan we nu de aan atonie gestorven vrouwen na, dan meen
ik, dat wij voor haar ook niet veel heil hadden kunnen verwach-
ten van de keizersnede, tenzij ook uterisextirpatie ware gedaan;
de atonische nabloeding treedt echter meestal wat later op, na
de sluiting van den buik.

Hier zou, vooral ook wegens de vrij sterke bekkenvernauwing,
de sectio caesarea zeer op haar plaats zijn geweest. Het was dan
ook de bedoeling de operatie te doen, alleen hoopte men door
rust de zwangerschap nog wat te rekken. Toen trad plotseling
een zoo hevige bloeding op, dat onmiddellijk moest worden
ingegrepen; op dat moment zou de sectio caesarea wellicht beter
resultaat hebben gegeven.

No. 99 (zie blz. 57) Ip- 24 weken zwanger. Vermoedelijk
partus criminaliter provocatus. Geïnfecteerd opgenomen met stin-
kenden tampon in de vagina; dood kind. Bij opneming reeds 8
cM. ontsluiting. Keizersnede zou hier door niemand zijn gedaan.

Ook deze patiente zou door de keizersnede niet zijn gered
tenzij tevens uterusextirpatie zou zijn gedaan, waarvoor eigenlijk
geen reden ware geweest. Pas later trad eene nabloeding op.

Van deze patiente Ican nog worden opgemerict, dat onmiddellijk
post partum een collaps optrad, zoodat mogelijk nog een andere
oorzaak dan de atonisehe nabloeding den dood mede veroorzaakte.

Dood door atonisehe nabloeding. Werd te laat getamponneerd.
S. C. kwam hier zeker niet aanmerking.

Ook bij het volgende geval, waarbij de vrouw overleed aan
bloeding uit het o. u. s. atonie, zou de keizersnede zeker
geen verbetering hebben gebracht.

Opneming met 6 tot 7 cM. ontsluiting en sterke bloeding, die
onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk maakte.

Het kind werd levend geboren, maar de moeder verbloedde
aan atonie uit het corpus cu uit openstaande vaten in het o. u. s.,
welke bloedingen door keizersnede niet zouden zijn voorkomen.
Bovendien bestond er reeds 6 tot 7 cM. ontsluiting bij opneming,
zoodat er geen rede was voor keizersnede.

Bespreken we nu de gevallen van verbloeding uit het onderste
uterussegment, welke bloedingen door middel der keizersnede in
bepaalde gevallen kunnen worden bedwongen, wanneer men de
bloedende plekken in zicht krijgt en kan omsteken.

Volgende dag spoelde de tampon naarbuiten bij 4 cM. ontsluiting.
Verlossing vlot. Tamponnade post partum; tampon bloedde door.

Hier had S. C. kunnen gedaan worden onmiddellijk na opneming,
toen patiente echter nog niet in partu was. Toen er 4 cM. ont-
sluiting was, werd patiente te anaemisch geacht voor keizersnede.

S. C. bij opneming was gevaarlijk wegens nog niet begonnen
baring. Bovendien was patiente getamponneerd. Een bij uitstek
gunstig geval voor keizersnede was dit zeker niet.

Bij opneming in goeden toestand, met placenta praevia ccrvicalls,
placenta vastzittend op het o. u. s. Abdominale keizersnede
wordt overwogen, maar nagelaten met het oog op \'t moeten
losmaken der placenta van het o. u. s.

cervicale keizersnede, waarbij men eventueel de bloedende plek-
ken liad kunnen omsteken.

De klassieke methode, die toen gebruikelijk was, werd verworpen,
juist omdat de placenta op het onderste uterussegment was ingeplant.

Na geboorte van het levende kind en manueele verwijdering
der placenta, verbloedde patiente uit het onderste uterussegment.
Zij kwam in goeden toestand binnen. Sectio caesarea ware hier
dus zeker op haar plaats geweest, mits men ook de bloedende
plekken had kunnen omsteken.

Bij deze marginale placenta praevia zou wel niemand keizer-
snede hebben gedaan. Alleen uterusextirpatie vóór de verwijdering
der placenta zou patiente hebben kunnen redden.

No. 480 (zie blz. 91) ä terme, centrale placenta praevia met
plat vernauwd bekken. Opgenomen met lichte anaemie.

Bij deze patiente zou, mede met het oog op de bekkenvernau-
wing keizersnede zeer nuttig zijn geweest; met omsteking der
bloedende plekken in het o. u. s. of uterusextirpatie.

Van deze groep kwamen dus een drietal vrouwen (Nos. 252,
291 en 480) ernstig in aanmerking voor de keizersnede;

Rest ons nog de bespreking van de vier patienten, welke uit
cervixscheuren zijn verbloed; dit wordt toch zeker door de keizer-
snede vermeden;

Metreurynter wordt bij onvolkomen ontsluiting uitgedreven en
daarna het kind, hoewel de stuit reeds werd tegengehouden door
de cervix, geextraheerd. Beter ware het geweest, alleen een been
af te halen; nu ontstond er een scheur in de cervix en lieten
zoowel moeder als kind het leven. Een voor keizersnede bijzon-
der aangewezen geval was dit niet: slechts een laterale placenta
praevia en bovendien getamponneerd.

De dood van deze vrouw Is te wijten aan de (in 1917) zoo
slechte metreurynters, welke extractie bij onvolkomen ontsluiting
noodzakelijk maakten na oprekking der cervix met de vuist.

Indicatie voor S. C. bestond hier bijna niet wegens de weinig
gevorderde zwangerschap. Bij de eerste hevige bloeding was er
dadelijk 4 cM. ontsluiting en metreuryse aangewezen.

Deze vrouw zou door keizersnede wel zijn gered, toch zullen
niet velen bij een laterale placenta praevia de keizersnede uitvoeren.

Van deze vier gevallen hadden er dus twee (No. 288 en No.
393) door keizersnede kunnen worden gered.

Er blijft nu nog één geval ter bespreking over, n.l. No. 146,
welke vrouw overleed aan praeviabloeding -j- atonie. Ook dit
geval ware zeer geschikt geweest voor de abdominale keizersnede:
IP- k terme met laterale placenta praevia, levend groot kind. Kwam
bleek binnen met nauwelijks ontsloten cervix.

De toestand maakte wegens de bloeding ingrijpen echter niet nood-
zakelijk; toen de baring wat lang duurde, werd, daar er een ver-
keerde spildraai was opgetreden, een uitgangstang aangelegd, en
zelfs, om een ruptuur te voorkomen, het doode kind geperforeerd.

Achteraf bekeken ware hier de keizersnede goed geweest, bij
laterale placenta praevia zullen velen de operatie echter niet te
gauw doen.

Als resultaat van deze beschouwing, waarbij natuurlijk in het
oog moet worden gehouden, dat het een beschouwing achteraf
is, zien we dus, dat in het geheel zes gevallen geschikt waren
geweest voor de uitvoering der keizersnede n.l. de Nos. 20, 252,
291,480,288 en 393. Bij No. 20 had de operatie dan nog moeten
geschieden bij een vrouw, die niet in partu was cn bovendien
slechts 34 weken zwanger.

Bij No. 252 is de klassieke keizersnede overwogen, doch ver-
worpen, de cervicale ware in dit geval echter zeer geschikt
geweest. Wanneer men dan ook tot de operatie besluit, voere
men de cervicale methode uit; wel is waar valt de snede dan
in het bloedrijke cervixweefsel, maar men kan de eventueel
bloedende plekken in het o. u. s. goed zien cn de gevaarlijke
bloeding door omsteking bestrijden, hetgeen bij de klassieke
keizersnede niet mogelijk Is. Door de operatie kan men dus

tegen twee der verbloedingsgevaren te velde trekken, n.l, tegen
de bloeding uit de openstaande vaten in het onderste uterus-
segment en tegen de bloeding uit cervixscheuren, die men door

Wanneer we aannemen, dat de genoemde zes vrouwen alle in
leven waren gebleven, dan was de sterfte dus gedaald van 46
op 40 of van 9.2 op 8%, voorwaar slechts een geringe daling;
en dit nog in het gunstigste geval, dat werkelijk alle zes ge-
noemde vrouwen door de keizersnede waren gered.

Daartegenover staat dan nog de zeer groote waarschijnlijkheid,
dat men, bij meer geregelde toepassing der operatie, ook
vrouwen verliest, die, per vaginam verlost, in leven zouden zijn
gebleven.

Het is mijns inziens dan ook nog een open vraag of op het
sterftecijfer bij placenta praevia door de keizersnede een gunstige
invloed kan worden uitgeoefend. Zoowel de beschouwing der
gevallen uit de Groningsche kliniek, als die van deze 500 ge-
vallen uit de Rotterdamsche Kraaminrichting, geven geen aanwijzing
in deze richting, althans niet wat het lot van de moeder
aangaat.

Wat de kindersterfte betreft, hiervoor is uit hét Groningsche
materiaal een daling van bijna 8 °/o af te lezen.

Al zou ik dus niet een lans willen breken voor de toepassing
der keizersnede in het algemeen, toch meen ik, dat in bepaalde
gevallen de keizersnede nuttig kan zijn bij de behandeling der

De sterfte aan infectie zal door de toepassing der sectio
caesarea niet ten gunste worden veranderd; de daarvoor van
belang zijnde factoren zijn in hoofdstuk Xlll besproken.

Nu geeft het op blz. 100 opgestelde lijstje voor de aan ver-
bloeding gestorven moeders de volgende cijfers: bij marginale
placenta praevia 0.7 °/o, bij laterale placenta praevia 2.1 7o, bij
centrale placenta praevia 12.3%. Hieruit is dadelijk af te lezen,
dat het sterftecijfer bij de gevallen van marginale en laterale
placenta praevia door de keizersnede niet kan worden gedrukt.
De operatie op zichzelf geeft alleen reeds een risico van 3.5 %

sterfte ¹). De keizersnede moet dus bij gevallen van marginale
en laterale placenta praevia zeker worden nagelaten en alleen
worden gebruikt bij centrale insertie der placenta. Ook hiervoor
moet men echter de verwachtingen niet al te hoog spannen en
de indicatie niet al te ruim stellen. Nuttig kan de toepassing
echter zijn, wanneer er tevens een bekkenvernauwing bestaat,
terwijl de bekkenvernauwing alleen de operatie niet zou wettigen.
Tevens kan men de operatie toepassen bij primiparae met centrale
placenta praevia, die bij binnenkomst nog niet te veel bloed
hebben verloren en waarbij de ontsluiting gering is, daar in dit
geval nog een aanzienlijk bloedverlies verwacht kan worden. Als
vereischte moet bovendien worden gesteld, dat de patienten niet
zijn geïnfecteerd. Verder houde men bij indicatie rekening met
de levenskansen van het kind, daar we gezien hebben, dat het
sterftecijfer der kinderen wel wat wordt verlaagd door de toe-
passing der keizersnede. Men verricht de operatie dus bij voorkeur
bij levende en goed levensvatbare kinderen.

1. ongeinfecteerde gevallen van centrale placenta praevia
waarbij tevens een bekkenvernauwing bestaat en het kind
leeft en goed levensvatbaar is.

2. ongeinfecteerde gevallen van centrale placenta praevia bij
primiparae met beginnende partus, wanneer het kind leeft

Hierbij moet worden opgemerkt, dat het stellen van de diagnose
centrale placenta praevia bij nauwelijks geopende cervix vaak

De laatste groep kan met sommige multiparae worden uitgebreid.
Men wachte zich echter voor te ruime indicatie en verrichte de
keizersnede niet bij laterale cn marginale placenta praevia en
ook niet, als het kind dood is.

1 In de 7e druk van Treub\'ß Leerboek dor Verloskunde, geeft van Rooy
nit een verzaraelstatlstiok van Lichtenstein: by 6B0 gevallen van lage
intraperiteonealo keizersnede 3.5 \'/o, b\\j 676 gevallen van extra p. k. s. 3.5

De sterfte aan placenta praevia is, zooals verwaclit Ican worden,
het grootst bij de centrale, kleiner bij de laterale en het kleinst
bij de marginale gevallen.

Dit verschil komt geheel op rekening van de sterfte aan ver-
bloeding. Het sterftecijfer aan infectie is bij de drie vormen van
placenta praevia ongeveer gelijk. De ernst der infectie houdt
niet gelijken tred met den ernst van den inwendigen ingreep.

Belangrijk is het tijdsverloop tusschen het eerste inwendig
onderzoek en het tijdstip der bevalling, is dit grooter dan twee
maal 24 uur, dan neemt de kans op eene ernstige infectie
belangrijk toe. Het is daarom wenschelijk, dat de bevalling plaats
heeft binnen twee maal 24 uur na het eerste inwendig onderzoek.
Daar men niet weet wanneer de vrouw zal bevallen, stelle men
het eerste inwendig onderzoek zoo lang mogelijk uit.

Het is voor den behandelenden geneesheer in de kliniek belang-
rijk te weten, hoeveel bloed de vrouw van te voren reeds heeft
verloren; daarom en om zoo noodig onmiddellijk te kunnen
ingrijpen is het wenschelijk de patienten onmiddellijk na de eerste
bloeding naar eene kliniek te vervoeren.

Hoewel de tamponnade ante partum op zichzelf niet schadelijk
is, late men ze in de practijk na, daar ze thuis moeilijk aseptisch
en lege artis is uit te voeren en men bovendien niet weet, hoeveel
tijd zal verloopen tusschen tamponnade en baring; is dit langer
dan twee maal 24 uur, dan wordt de kans op infectie vermeerderd.

Het is dus wensdielijk dat iedere patiente, die in de laatste drie
maanden der zwangerschap bloed verliest, onmiddellijk na de eerste
bloeding zonder inwendig onderzoek en zonder tamponnade naar
eene kliniek worde vervoerd. Het aantal onnoodig vervoerde
patienten is daarbij zeer gering en dit kleine nadeel weegt niet
op tegen de groote voordeelen, die aan deze manier van handelen
zijn verbonden.

De verlossing geschiede bij voorlceur langs den vaginalen weg
en wel door middel der metreuryse of volgens de methode van
Braxton Hicks. Bij de laatste methode trekke men niet aan het
op den voet gekeerde kind, doch late de uitdrijving geheel aan
de natuur over. Door te trekken brengt men het leven van de
moeder in groot gevaar, terwijl men de kansen voor het kind
niet noemenswaard verbetert. Men kieze voor de methode van
Braxton Hicks bij voorkeur die gevallen, waarbij het kind dood
is of niet of nauwelijks levensvatbaar. In alle andere gevallen
geschiede de behandeling met den metreurynter. De abdominale
keizersnede beperke men tot enkele daarvoor bijzonder aange-
wezen gevallen; men voere dan de cervicale sectio caesarea uit.
De operatie verrichte men niet bij ongecompliceerde gevallen
van laterale of marginale placenta praevia; evenmin bij centrale
gevallen, wanneer het kind dood of niet levensvatbaar is.

1. Placenta praevia centralis of lateralis, gecombineerd met
bekkenvernauwing, wanneer deze laatste alleen de keizersnede
niet zou wettigen; bovendien moet het kind levend en
levensvatbaar zijn en de patiente niet zijn geïnfecteerd.

2. Nauwelijks geopende cervix bij eene primiparae met levend
kind ä terme, bij wie centrale placenta praevia met vrij
groote zekerheid mag worden aangenomen en infectie kan
worden uitgesloten,

De kliniek der plac.praeviaNed.T.v.G. 1920121.
Leerboek der Verloskunde 5e druk.
Maandschr. v.Verl. en Vrouwenz. 1917 blz. 282.
Betracht, über 200 Fälle von Plac. praevia
Berl. KI. Woch. 1917 No. 46.

I. Bij voorliggende nageboorte passe men de keizersnede slechts
in uitzonderingsgevallen toe.

II. Bij kraambedinfectie verrichte men het inwendig onderzoek
niet dan op strenge aanwijzing.

III. De lachgasnarcose verdient in vele gevallen de voorkeur
boven andere bedwelmingswijzen.

IV. Bij de bestrijding der diphterie ente men de geheele bevol-
king onder het 15e levensjaar volgens de methode van Park
en Zingher.

V. De endocarditis lenta moet beschouwd worden als een der
symptomen van de sepsis lenta (eene aandoening van het
reticulo-endotheliale systeem).

VII. Verontreinigde wonden behandele men met excisie der
wondranden en primaire sluiting na infiltratie met een
geschikt antisepticum.

Vm. Bij het zoeken naar bacillendragers bij diphterie strijke men
ook de rhinopharynx uit.

IX. De resultaten, door een chemotherapeutlcum (o.a. sanocrysine)
in vitro verkregen wettigen slechts geringe hoop op goede
uitkomsten in vivo.

X. Het verdient aanbeveling, eenheid te brengen in het voor-
schrijven van spécialité\'s en orgaanpraeparaten.

XI. Verschillende metalen hebben de eigenschap in kleine hoe-
veelheden een kunstmatig doorstroomd kikvorschhart voor
kalium minder gevoelig te maken.

XII. De oorzaak der apoplectische bloeding moet gezocht worden
in uitgebreide degeneratieve veranderingen in den wand der
kleine hersenvaten.

	voldragen	praematuur	immatuur
Bürger	60 "/o	28 »/o	11.7%
J. Richter	42%	35%	23.0%
Nobel	33%	62%	5.0 °/o
Strassmann	39%	52%	18.0%
Arnold	57%	38%	4.7%
v. Winckel	57%	36%	12.0%
Gemiddeld	48%	40%	12.0%

36
Laterale placenta praevia.
voldr. 35- 37 28-34 <28
weken weken weken	Totaal
Hoofdl. 96 37 29 2	164	= 70.4 °/o
Stuitl. 9 6 8 5	28	= 12.0°/o
Dwarsl. 16(3,0) 7(1,1) 16(1,2) 2(1,0) 41(6,3)	= 17.6 °/o
121 50 53 9	233
Marginale placenta praevia.
voldr. 35—37 28—34 <28
weken wéken weken	Totaal
Hoofdl. 69 22 18 4	113	= 82.6 o/o
Stuitl. 12 8 0	11	= 8.0 «/o
Dwarsl. 6(1,1) 7(1,0) 0 0	13(2,1)	= 9.40/0
76 31 26 4	137
Samen.
voldr. 35—37 28—34 <28
weken weken weken	Toianl
Hoofdl. 201 72 62 6	341	= 70.0 o/o
Stuitl. 15 9 21 5	50	= 10.2 o/„
Dwarsl. 41 (7,1) 30(5,1) 21 (1,2) 4(1,1) 96(14,5)	= 19.8<\'/„
257 111 104 15	487
Wij vinden dus van de 487 kinderen er 341 in hoofdligging
(70.0»/.), 50 in stuitligging 00.2 °/o) en 96 in dwarsligging
(19.8°/»); onder de laatste groep zijn 14 afgeweken hoofdliggingen
en 5 afgeweken stuitliggingen.
Vergelijken we hiermede de cijfers van anderen, dan zien we
dat deze hiermede vrijwel overeenkomen:
aantal hoofdl.	Btoitl.	dwaral.
143 Beckmann") 70.6»/o	5.6 o/o	23.8 °/o
350 Bürger—Graf ») 69.2®/,	9.4 o/o	21.1 0/0
Doranth\'«) 62.0 »/o	14.0 "/o	24.0 »/o
Schmidt 71.0 °/o	8.5 »lo	20.0 "/o
Nordmann") 61.3 °/o	13.6°/o	25.0 "lo
Sonnenfeld 72.0 ®/o	4.0 o/o	24.0 o/o
212 Strassmann65.9 °/o	14.6"/,	19.3 o/o
1082 Müller 65.1 »/o	9.9 »/o	25.0 »/„
1148 Charpentier") 66.0 «/o	9.0 "lo	24.0 0/0
470 Pohl») 67.0o/o	11.5 «/o	21.5 "lo

verbloed c. lm. 2	infectie c. l. m, 5 4	andere oorz. c. l. m. 1
1 3	1 1	1
3 2	2 1	1
6*)3 1	2 5 1
15 5 1	5 12 5	2 1
21		3

No.358	1918StatNo.515	No.399	1920Stat No. 253	No.440	l92lStat.No.20
„ 359	1918 „	„ 545	„ 400	1920 „	„ 271	„ 441	1921	„ 72
„ 360	1918 „	„ 697	„ 401	1920 „	„ 274	M 442	1921	„ 74
„ 361	1918 „	„ 702	„ 402	1920 „	„ 278	M 443	1921	„ 82
M 362	1918 „	„ 768	„ 403	1920 „	„ 289	„ 444	1921	„140
„ 363	1919 „	„ 51	„ 404	1920 „	„ 294	„ 445	1921	„167
„ 364	1919 „	„ 63	„ 405	1920 „	„ 340	„ 446	1921	„168
„ 365	1919 „	„ 115	„ 406	1920	M 375	„ 447	1921	„194
„ 366	1919 „	„ 131	n 407	1920 „	„ 385	„ 448	1921	„196
,, 367	1919 „	„ 141	„ 408	1920 „	„ 412	„ 449	1921	„253
„ 368	1919 „	„ 143	,, 409	1920 „	„ 436	„ 450	1921	„288
„ 369	1919 „	,, 201	„ 410	1920 „	„ 451	„ 451	1921	„290
„ 370	1919 „	M 204	„ 411	1920 „	„ 453	„ 452	1921	„291
„ 371	1919 „	„ 212	„ 412	1920 „	„ 459	n 453	1921	„317
„ 372	1919 „	„ 214	„ 413	1920 „	„ 497	,, 454	1921	„318
„ 373	1919 „	„ 215	„ 414	1920 „	„ 548	„ 455	1921	„331
„ 374	1919 „	„ 244	„ 415	1920 „	„ 585	n 456	1921	„359
„ 375	1919 „	„ 272	„ 416	1920 „	„ 608	„ 457	1921	„368
„ 376	1919 „	„ 285	n 417	1920 „	„ 609	„ 458	1921	„372
„ 377	1919 „	„ 287	M 418	1920 „	„ 619	„ 459	1921	„375
„ 378	1919 „	„ 303	„ 419	1920 „	„ 630	„ 460	1921	„420
„ 379	1919 „	„ 309	„ 420	1920 „	„ 636	„ 461	1921	„499
„ 380	1919 „	n 331	„ 421	1920 „	„ 640	„ 462	1921	„500
„ 381	1919 „	„ 345	„ 422	1920 „	„ 662	„ 463	1921	„546
„ 382	1919 „	„ 420	„ 423	1920 „	M 708	n 464	1921	„568
„ 383	1919 „	„ 506	„ 424	1920 „	„ 709	M 465	1921	„583
„ 384	1919 „	„ 510	„ 425	1920 „	„ 768	„ 466	1921	„673a
„ 885	1919 „	„ 586	„ 426	1920 „	„ 800	„ 467	1921	„673
„ 386	1919 „	„ 627	„ 427	1920 „	M 811	„ 468	1921	„683
„ 387	1919 „	„ 701	„ 428	1920 „	„ 817	„ 469	1921	„698
„ 388	1919 „	„ 728	„ 429	1920 „	„ 820	„ 470	1921	„719
„ 389	1919 „	„ 734	„ 430	1920 „	„ 830	„ 471	1921	„804
„ 390	1919 „	„ 768	„ 431	1920 „	„ 842	.„ 472	1921	„820
„ 891	1920 „	„ 26	„ 432	1920 „	„ 923	„ 473	1921	„832
„ 392	1920 „	„ 65	M 433	1920 „	„ 931	n 474	1921	„891
„ 393	1920 „	„ 111	„ 434	1920 „	„ 938	„ 475	1921	„899
„ 394	1920 „	„ 120	M 435	1920 „	„ 943	„ 476	1921	„905
„ 395	1920 „	„ 128	„ 436	1920 „	„ 954	M 477	1921	„909
„ 896	1920 „	„ 141	437	1920 „	„ 969	„ 478	1921	„911
„ 897	1920 „	„ 177	„ 438	1920 „	„ 974	„ 479	1921	„920
„ 398	1920 „	192	„ 439	1921 „	„ 19	„ 480	1921	„929

No488	1922 Stat No.	22
„ 489	1922 „	u	30
„ 490	1922 „	5)	85
„ 491	1922 „	»	62
492	1922 „	m	87
„ 493	1929 „	m	96
„ 494	1922 „	)>	97

16 j.	—	—	1	1
17 j.	—	—	—	—
18 j.	—	3	—	3	16-20 j.: 10	2.0
19 j.	—	—	1	1
20 j.	1	—	4	5
21 j.	—	8	2	10
22 j.	1	3	3	7
23 [.	2	4	5	11	21 -25 j.: 52 =	10,4
24 j.	—	4	2	6
25 j.	3	10	5	18
26 j.	4	9	2	15
27 j.	—	7	10	17
28 j.	6	16	6	28	26-30 j.: 93 =	18,6
29 j.	4	12	2	18
30 j.	2	7	6	15
31 j.	14	12	8	34
32 j.	14	9	il	34
33 j.	6	10	7	23	31-35 j.: 140=«=	28,0
34 j.	7	9	5	21
35 j.	5	16	7	28
36 j.	6	12	10	28
37 j.	7	14	9	30
38 j.	8	13	4	25	36-40 j.: 136 =	27,2
39 j.	8	15	8	31
40 j.	5	11	6	22

41 j.	6	9	4	19
42 j.	5	4	3	12
43 j.	4	7	2	13
44 i.	2	5	3	10
45 j.	3	4	2	9
46 j.	—	1	2	3
47 j	—	1	—	1
48 j.	—	2	—	2

I-p	6	15	18	39 =		7.8 7o
II	7	29	15	51 =		10.2 o/o
III	13	24	21	58 =		11,6 7o
IV	11	23	9	43 =		8,6 7o
V	11	14	12	37 =		7,4 °/o
VI	10	24	6	40 =		8.0 %
VII	11	16	13	40
Vlll	6	21	9	36
IX	9	18	8	35
X	10	11	5	26
XI	6	6	6	18
XII	11	9	5	25
Xlll	2	11	3	16
XIV	4	4	4	12	f	232 = 46,
XV	2	2	1	5
XVI	—	2	—	2
XVII	1	4	2	7
XVIII	1	2	2	5
XIX	1	2	1	4
XX	—	—	_	- 1
XXI	1	—	—	1

jaar
16	1
17
18	3
19	1
20	2 3
21	6 2	1 1
22	2 2	2 1
23	3 4	4
24	3	2 1
25	5 5	2 2 1	3
26	2 4	5 2 2
27	3	7 1 4		1	1
28	2 1	7 5 4 4	2	2	1
29	15 4 11	2	2		2
30	1 1	1 3	5	2	2
31	1 2	6 6 4	5	4	2	2 2
32	2	4 4 3	3	8	3 3 11	2
33	1 3	1 3 1	3	1	1	6 1 1		1
34	1 3	4 1 2	3	2	2	1		1		1
35	1 2	3 2 2	2	1	4	3 2 2	1	3
36	1 1	2 3 1	2	4	8	2 1 2		1
37	2 1	3 1	2	2	2	3101	1		1
38	1	2 3 5	1	3	2	2 2	3		1
39	2	2	1	3	2	4 3	6	3	\'	1	3
40	1	1 2		1	1	1 2 4	5	1	2		1
41		1		1	2	3 4	2	1	3	1	1
42	1		1	1	2	l 1	1		2		1
43		1	2	1		2		1	2	1
44	1	1	1			2	2				1
45	1					1	2	1	1	1
46				1				1			1
47											1
48								2

41	weken	1
40	B	200	voldragen
39	n	12	259 = 51,8 °/o
38	n	46
37	n	36
36	t)	51
35	n	28
34	»	30	onvoldragen
33	n	16	levensvatbaar
32	B	17	(praematuur)
31	f»	6	222 = 44,4 "/o
30	1»	25
29	n	2
28	rt	n ,
27	n	4
26	n	7	onvoldragen
25	»	2	niet levensvatbaar
24	»	4	(immatuur)
22	n	1	19 = 3,8 °/o
18	n	1

	voldr.	35-37	28-3i	<28	Totaal
		weken	weken	weken
Hoofdl.	36	13	15	0	64	= 54.7 ->/,
Stuitl.	5	1	5	0	11	= 9.40/.
Dwarsl.	j9(3,0)	16(3,0)	5	J(O.l)	42(6,1)	= 35.9»/.
	60	30	25	2	117

	de hand	ontsl.	snede		zersnede
tijdvak aantal	D	E	F	G	H	I
1907 t/m \'10 61	22	21	7	4	1	6
1911 t/m \'14 58	9	10	7	1	1	30
1915 t/m \'18 58	12	3	2	1	1	39
1919t.Apr.\'22 67	4	1	0	1	0	61
	47	35	16	T	T	136

			dood
	levend	voor partus	dur. partu	post partum
voldragen	24	3	8	1 =	36
35—37 weken	7	0	2	1 =	10
28-34 weken	3	2	1	2 =	8
immatuur	0	4	0	1 =	5
	34	9	11	5 =	59
	Marginale placenta praevia.
			dood
	levend	voor partus	dur. partu	post partum
voldragen	55	3*)	3	0 =	61
35-37 weken	16	1	3	0 =	20
28-34 weken	11	4*)	2	7 =	24
immatuur	0	2	0	2 =	4
	82	10	8	9 =	109
Samen (centrale laterale marginale	pl. pr.)
			dood
	levend	voor partus	dur. partu	post partum
voldragen	79	7*)	11	1 ==	98
35—37 weken	23	1	5	1 =	30
28-34 weken	14	6*)	3	9 =	32
immatuur	0	6	0	3 =	9
	116	20	19	14 =	169

	levend	ante pari.	(/ur. partu	post partum
voldragen	7	0	3	0	=«	10
35—37 weken	2	. 1	0	1	=	4
28-34 weken	0	2*)	0	1	—	3
immatuur	0	1	0	0	=	1
	9	4	3	2	=	18
	marginale placenta praevia.
			dood
	levend	ante part.	dur. partu	post partum
voldragen	6	0	0	0	c=	6
35—37 weken	I	0	0	0	=	I
28-34 weken	1	0	0	0		1
immatuur	0	0	0	0	=	0
	8	0	0	0		8

	levend	ante part.	dnr. partu	jmt par tutu
voldragen	5	4	0	0	=	9
35—37 wk.	0	0	1	0	=	1
28-34 wk.	2		0	0	==	6
immatuur	0	1	0	0	=	1
	7	9	1	0	=	17
	laterale placenta praevia.
			. dood
	levend	ante part.	dur. partu	post j>artum
voldragen	11	1	1	1		14
35-37 wk.	2	2(d.)	I	0	=	5
28-34 wk.	2	5(c.)	3	4	=	14
immatuur	0	0	0	1	=	1
	15	8	5	6	—	34

192	12	7.2»/,
35	_	—
47	6	12.8»/,
35	4	11.8»/,
16	4	25.0»/,
7	1	14.3«/,
136	18	13.3»/,
28	1	8.6°/,

	Pohl
	Arnold
	Nagel
	Engelhard
	Bouwer
	Schweitzer
	Frigyesi
	Bürger u. Graf
«)	Weischer
	Hofmeier
")	Döderlein
	V. Winckel
,3)	Strassmann
	Strassmann
.5)	Sonnenfeld
	Doranth
	Füth
	Müller L.
,9)	Zweifel
20)	Schönwald
2.)	V. Jaschke
22)	Hitschmann
28)	Beckmann
	Nordmann
25)	Charpentier
26)	V. d. Hoeven
	Hofmeier
28)	Williams
29)	de Snoo
30)	Treub
3.)	V. d. Hoeven
32)	Geppert

	levend	anie pari.	dur. partu	post partum
voldragen	2	1	1	0	=	4
35—37 wk.	10	0	0	0	=	10
28-34 wk.	0	0	1	0	t=	1
immatuur	0	0	0	0	=	0
	12	1	2	0	=	15
		Samen.
			dood
	levend	ante pari.	dur. partu	post partum
voldragen	18	6	2	1		27
35—37 wk.	12	2(d.)	2	0	=	16
28-34 wk.	4	9 (a, b, c.) 4	4	=	21
immatuur	0	l	0	1		2
	34	18	8	6	=	66

voldragen	7	1	3	0	=. 11
35—37 weken	2	0	1	0	= 3
28—34 weken	1	0	4	1	= 6
immatuur	0	0	0	0	= 0
	10	1	8	1	== 20

	leveixd	ante partum	dur. partu	post partum
voldragen	0	0	0	0	=	0
35—37 weken	0	0	1	0	=	1
28—34 weken	0	0	1	0	=	1
immatuur	0	0	0	0	=	0
	0	0	2	0	=	2
	Laterale placenta praevia.
			dood
	levend	ante partum	dur partu.	post partum
voldragen	0	0	1	0	=	1
35-37 weken	0\'	1	0	0	=	1
28-34 weken	0	!♦)	1	1	=	3
immatuur	0	0	0	0	=	0
	0	2	2	1	=	5
		Samen
			dood
	levend	ante partum	dur. partu	post partum
voldragen	0	0	1	0	=	1
35—37 weken	0	1	1	0	=	2
28-34 weken	0	1*)	2	1	=	4

		totaal		aantal
Wijze van verlossing	aantal	aantal	in	niet
cervix-	"/o	gehechte
		scheuren	scheuren
A. B. Geen behand. en vl. br.	192	—	—	—
C. Kunstverl. bij void, ontsl.	63	—	—	—
D. Oprekking met de hand.	47	20	42.6 •/»	11
E. Uithaling bij onvold. ontsl.	35	8	22.9 "/o	5
G. Braxton Hicks ....	7	—	—	—
1. Metreuryse.....	135	22	16.7 "/o	11

	centrale	laterale	marginale	Totaal
ongestoord	68	155	124	347
verwijdering volgens Crede	8	28	6	42
verwijdering met de hand	42 ♦)	50	7**)	99
onbekend	3	4	3	10
placenta in utero achterge-
bleven (nos. 90 en 498)	2	—	—	2
	123	237	140	500
*) waarvan éénmaal by eectio	caesarea.
*♦) „ tweemaal „ „	»

	levend	anie partum	dur. partu	post partum
voldragen	7	2	3	— =	12
35—37 weken	2	—	6	— —	8
28—34 weken	4	3(1)	5	1 =	13
immatuur	—	—	1	1 =	2
	13	5	15	2 =	35
F.		Vaginale keizersnede.
			dood
	levend	ante partum	dur. partu	post partum
voldragen	6	—	1	2(1) =	9
35—37 weken	6	—	—	— =	6
28—34 weken	I	—	—	— =	1
immatuur	—	—	—	— =	—
	13	—	1	2 =	16
G.		Braxton Hicks.
			dood
	levend	ante partum	dur. pariu	post partum
voldragen	—	—	1	— =	1
35-37 weken	—	1	1	— =	2
28-34 weken	—	1(1)	2	1 =	4
immatuur	—	—	—	— =	—
•	—	2	4	1 =	7
I.		Metreuryse.
			dood
	levend	ante partum	dur. partu	post partum
voldragen	33	6	26	4 =	69
35—37 weken	19	5(1)	9	5 =	38
28—33 weken	3	4	7	11 =	25
immatuur	—	3(1)	—	2 =	5
	55	18	42	22 =	137

			dood
	levend,	ante partum	dur. partu	post partum
voldragen	174	23(2)	51(3)	8(1) =	256
35—37 weken	73	10(2)	26	8(1) =	117
28—34 weken	30	26(8)	27	28(2) =	111
immatuur	—	11(1)	1	7 =	19
	277	70	105	51 =	503

					paar
		onge-			maal	korten		over-
aantal		stoord 38	"-38.4\'\' 38.5«-38.9\' 39"	tijd t.v.	ziek	leden
107	centrale	17	25	24	9	9	23	(5)
229	laterale	52	62	41	21	10	43	(12)
135	marginale	57	38	16	9	1	14	(5)
471	totaal	126	125	81	39	20	80	(22)

daarvan f		daarvan f
aan	aan	geen	aan	aan
verbl.	infectie	narcose	verbl.	infectie
1	0	50	0	0
0	1	42	3	1
1	0	33	3	0
0	2	5	2	0
ü	2	129	10	6

		nar-	hiervan	geen	hiervan
		cose	ziek	narcose	ziek
c	62 kunstverl. bij void, ontsl.	12	0	50	B
D	46 oprekking met de hand .	4	2	42	6
E	35 uith. bij onvold. ontsl.	2	0	33	6
F	16 vaginale keizersnede . .	11	6	5	1
I	136 metreuryse......	7	3	129	21

	1 1907 Stat. No.	1	No. 38 1908 Stat. No. 136	No. 75 1909 Stat. No. 182
))	2 1907	m	11	13	II	39 1908	li	IJ	141	IJ	76 1909	IJ	IJ	198
))	3 1907	n	II	82	11	40 1908	11	II	145	u	77 1909	IJ	IJ	219
w	4 1907	n	•	83	n	41 1908	n	n	162		78 1909	IJ	IJ	223
n	5 1907	n	•I	96	II	42 1908	11	II	169	IJ	79 1909	IJ	IJ	227
n	6 1907	n	n	118	n	43 1908	11	IJ	175	II	80 1909	IJ	n	249
ri	7 1907	1)	IJ	125	n	44 1908	11	11	187	IJ	81 1909	.	II	270
1)	8 1907	n	n	133	IJ	45 1908	IJ	IJ	195	IJ	82 1909	11	11	276
»»	9 1907	n	II	135	n	46 1908	11	w	218	IJ	83 1909	11	IJ	278
)>	10 1907	n	II	150	n	47 1908	r>	n	225	11	84 1909	II	11	185
n	11 1907	»	11	151	n	48 1908	IJ	II	235	II	85 1909	II	I)	313
)l	12 1907	j»	II	164	IJ	49 1908	11	1»	252	II	86 1909	II	IJ	323
n	13 1907	n	»	211	>1	50 1908	II	«	279	11	87 1909	n	n	337
n	14 1907	u	w	274	11	51 1908	r»	IJ	287	11	88 1909	IJ	n	365
n	15 1907	n	II	276	II	52 1909	II	u	297	II	89 1909	IJ	IJ	416
»	16 1907	»	II	291	11	58 1908	II	n	299	11	90 1909	II	IJ	418
)»	17 1907	n	n	822	1»	54 1908	II	IJ	817	11	91 1909	IJ	IJ	419
n	18 1907	1)	11	837	r>	55 1908	n	n	837	11	92 1909	n	11	448
n	19 1907	II	n	838	11	56 1908	n	»	353	11	93 1910	IJ	II	6
»1	20 1907	»1	II	847	11	57 1908	11	n	858	11	94 1910	1	n	22
n	21 1907	11	II	352	t(	58 1008	II	II	398	11	95 1910	II	11	57
	22 1907	n	«	858	11	59 1908	II	11	415	II	96 1910	IJ	M	65
»	23 1907	it	II	881	JI	60 1908	11	IJ	445	II	97 1910	IJ	II	80
i>	24 1907	II	II	394	11	61 1908	»	IJ	448	n	98 1910	11	11	83
»1	25 1907	II	11	405	u	62 1908	11	II	465	II	99 1910	IJ	11	85
»1	26 1907	11	n	418	11	68 1909	11	IJ	7	n	100 1910	rj	n	86
«	27 1907		n	424	II	64 1909	n	II	31	II	101 1910	IJ	II	87
>1	28 1908	II	II	15	IJ	65 1909	n	IJ	39	u	102 1910	II	11	98
»1	29 1908	II	11	25	r	66 1909	11	1»	41	II	103 1910	n	IJ	112
M	80 1908	II	I»	32	w	67 1909	11	II	76	11	104 1910	II	II	120
H	31 1908	II	II	34	11	68 1909	11	11	84	n	105 1910	!•	II	140
n	32 1908	»1	II	66	11	69 1909	II	II	101	n	106 1910	II	11	149
»1	38 1908	t»	n	81	1\'	70 1909	II	11	119	II	107 1910	w	IJ	167
»1	34 1908	n	«	89	11	71 1909	IJ	IJ	129	IJ	108 1910	n	IJ	170
«	35 1908	II	II	117	11	72 1909	IJ	11	185	n	109 1910	11	II	200
f»	86 1908	11	n	126	«	78 1909	II	11	147	II	110 1910	IJ	n	226
n	87 1908	n	n	127	11	74 1909	w	IJ	160	IJ	111 1910	11	IJ	241

No.112	1910Stat.No. 250	No.l53	1911 Stat.No. 423	No. 194 1913Stat.No. 86
	113	1910	»	n	280	n	154	1911	n	n	433	n	195 1918	11	»>	92
?>	lU	1910	n	n	282	i>	155	1912	n	n	7	n	196 1913	n	n	99
j>	115	1910	n	t)	287	J»	156	1912	n	n	25	n	197 1913	n	11	140
)>	116	1910	n	V	289	n	157	1912	M	11	35	1	198 1913	n	11	194
n	117	1910	n	n	314	n	158	1912	m	n		7>	199 1913	11	n	204
	118	1910	n	n	344	n	159	1912	11	n		n	200 1913	n	»	216
n	119	1910	»	n	351	n	160	1912	n	n	97	n	201 1913	n	)»	220
n	120	1910	r>	n	375	■n	161	1912	11	»	102	n	202 1913	n	n	231
n	121	1910	»	n	407	11	162	1912	n	11	108	n	203 1913	n	n	242
n	122	1910	»	»	410	n	163	1912	n	n	129	n	204 1913	n	n	252
n	123	1911	»	n	10	11	164	1912	n	n	144	n	205 1918	n	V	261
n	124	1911	n	n	67	n	165	1912	11	11	147	n	206 1913	n	w	285
n	125	1911	n	n	73	n	166	1912	n	n	153	V	207 1913	n	w	292
V	126	1911	n	n	87	11	167	1912	n	n	166	n	208 1913	n	11	308
n	127	1911	1	n	103	11	168	1912	11	n	168	n	209 1913	n	»	346
n	128	1911	)>	n	107	n	169	1912	11	11	169	n	210 1913	n	n	856
n	129	1911	n	»	109	11	170	1912	n	n	172	n	211 1913	n	11	887
n	130	1911	n	»	114	»	171	1912	n	>1	232	11	212 1913	11	n	898
, n	131	1911	n		120	n	172	1912	n	n	244	11	213 1913	II	11	405
n	J32	1911	ji	»	126	n	173	1912	11	11	248	n	214 1913	II	n	412
»>	133	1911	n	H	146	n	174	1912	n	n	251	n	215 1913	n	n	428
n	134	1911	>1	n	159	n	175	1912	11	n	334	11	216 1913	n	11	429
n	135	1011	«	n	163	11	176	1912	n	n	841	n	217 1913	n	11	437
n	136	1911	n	n	168	n	177	1912	n	n	346	11	218 1918	M	n	489
I)	137	1911	n	»	173	11	178	1912	n	n	362	11	219 1913	w	m	461
n	138	1911	n	»	189	n	179	1912	11	w	876	11	220 1913	n	11	452
n	139	1911	n	»	221	n	180	1912	n	n	381	w	221 1913	»	n	456
n	140	1911	M	yt	251	11	181	1912	11	11	404		222 1913	II	n	480
»	141	1911	n	n	256	n	182	1912	w	11	405	r)	223 1913	11	II	483
M	142	1911	n	n	274	n	183	1912	n	n	416	W	224,1913	11	n	484
n	143	1911	n	T)	287	n	184	1912	»	n	447	n	225 1918	n	n	487
n	144	1911	m	n	306	11	185	1913	m	n	10	w	226 19141	n	n	1
n	145	1911	n	n	312	M	186	1913	11	M	15	M	227 1914	n	m	4
n	146	1911	)»	n	323	n	187	1913	w	n	18	n	228 1914	11	»»	12
n	147	1911	w	n	337	w	188	1913	11	n	27	n	229 1914	n	n	28
n	148	1911	»	m	8B8	n	189	1918	1,	n	36	n	280 1914	tf	n	24
n	149	1911	n	^	365	M	190	1918	11	w	49	ti	281 1914	»1	11	38
n	150	1911	n	n	368	n	191	1913	n	n	54	n	232 1914	»	11	53
n	151	1911	n	n	402	n	192	1913	11	n	61	11	238 1914	n	11	95
rt	152	1911	Tt	n	412	n	193	1918	n	n	78	n	234 1914 n„	n	12

No.235 1914lIStat.No.l3	No.276 1916Stat.No.	3	No.317 1917 Stat.No. 231
„ 236 1914	n	II	42	„ 277 1916	11	11	14	„ 318 1917		11	270
„ 237 1914	I)	II	117	„ 278 1916	r	)I	33	„ 319 1917	II	11	276
„ 238 1914	n	II	184	279 1916	n	n	44	„ 320 1917	it	II	359
„ 239 1914	\'î	11	196	„ 280 1916	II	II	62	„ 321 1917	11	n	411
„ 240 1914	)»	II	214	„ 281 1916	II	n	86	„ 322 1917	II	II	416
„ 241 1914	J)	n	219	„ 282 1916	11	II	93	„ 323 1917	I»	II	456
„ 242 1914	H	»	322	, 283 1916	n	n	117	„ 324 1917	II	n	457
„ 243 1914	)>	II	849	„ 284 1916	II	n	132	„ 325 1917	II	II	486
„ 244 1914	11	II	363	„ 285 1916	1»	II	183	„ 326 1917	II	II	536
„ 245 1914	H	II	394	„ 286 1916	n	n	196	„ 327 1917	II	II	646
„ 246 1914	«	n	500	„ 287 1916	n	n	210	„ 828 1917	II	II	563
„ 247 1914	n	r)	688	„ 288 1916	II	m	212	„ 329 1917	II	II	614
„ 248 1915	n	II	11	„ 289 1916	II	n	245	„ 330 1917	n	n	631
„ 249 1915	n	II	12	„ 290 1916	r>	n	249	„ 331 1917	n	II	684
„ 250 1915	n	11	88	„ 291 1916 ■	n	n	270	„ 332 1917	II	n	702
„ 251 1915	»	II	106	„ 292 1916	II	I»	282	„ 333 1917	II	11	719
„ 252 1915	v	II	141	„ 293 1916	n	m	334	„ 334 1917	II	n	722
„ 253 1915	w	1»	156	„ 294 1916	II	U	411	„ 336 1917	)i	11	845
„ 254 1915	»1	n	178	„ 295 1916	II	n	477	„ 336 1917	»	11	763
„ 255 1915		n	242	„ 296 1916	n	11	584	„ 337 1918	n	11	61
„ 256 1915	n	II	248	„ 297 1916	«1		558	„ 338 1918	»1	11	66
„ 257 1915	n	n	258	„ 298 1910	II	II	678	„ 839 1918	n	11	77
„ 258 1915	n	II	270	„ 299 1916	II	n	692	„ 840 1918	11	11	80
„ 259 1915	»	n	282	„ 300 1916	II	II	626	„ 341 1918	>1	II	95
„ 260 1915	n	II	286	„ 301 1916	II	11	668	342 1918	11	11	171
„ 261 1915	II	m	302	„ 802 1916	II	II	668	„ 348 1918	)»	II	172
„ 262 1915	1)	II	410	„ 303 1917	II	n	2	„ 844 1918	11	11	195
„ 263 1916	n	II	429	„ 304 1917	II	II	28	„ 346 1918	11	II	196
„ 264 1916	II	11	474	„ 305 1917	•	n	46	„ 346 1918	II	11	214
„ 26B 1916	n	II	479	„ 306 1917	<i	n	63	„ 347 1918	11	11	221
„ 266 1916	II	II	511	„ 807 1917	n	n	69	„ 848 1918	II	11	274
„ 267 1915	II	II	648	„ 308 1917	H	11	79	„ 349 1918	II	11	288
. 268 1915	11	•	656	„ 309 1917	n	II	82	„ 350 1918	11	11	289
„ 269 1916	«	11	670	„ 310 1917	n	11	98	„ 361 1918	II	II	811
„ 270 1916	II	rt	711	„ 811 1917	II	II	112	„ 362 1918	>1	11	382
„ 271 1915	n	II	735	„ 312 1917	•	II	148	„ 363 1918	11	11	340
„ 272 1916 „ 273 1915	n	II	736	„ 318 1917	II	II	168	„ 364 1918	M	II	860
n	n	741	„ 314 1917	II	II	176	„ 366 1918	II	II	387
„ 274 1915 „ 275 1916	II	II	772	„ 315 1917	M	II	188	„ 366 1918	II	11	462
n	II	780	„ 316 1917	I»	II	210	„ 367 1918	II	II	612