EN ENKELE PROEVEN OVER DE ENTSTOF VAN
CALMETTE EN GUÉRIN TER VOORBEHOEDENDE
ONVATBAARMAKING TEGEN DE TUBERCULOSE

PROEFSCHRIFT EN STELLINGEN TER VERKRIJ.
GING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE
GENEESKUNDE, AAN DE RIJKS^UNIVERSITEIT TE
UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN RECTOR.MAGNI.
FICUS DR. J. PH. SUYLING, HOOGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER RECHTSGELEERDHEID, VOLGENS BE.
SLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN
DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER GENEES.
KUNDE TE VERDEDIGEN OP DINSDAG 11 MEI 1926,

Tjit proefschrift moge beginnen met een woord van waardeering
voor het aandeel, dat velen aan en buiten de Utrechtsche
Universiteit tot mijn wetenschappelijke en practische, geneeskundige
en maatschappelijke vorming hebben bijgedragen.
De dagelijksche omgang met U hooggeleerde Aldershoff, hoog-
geachte promotor, in studeervertrek en laboratorium van \'s Rijks
Serologisch Instituut was voor mijn ontwikkeUng van grooter
beteekenis, dan de arbeid, die U mij toevertrouwde. Ik zag U van
\'s morgens vroeg tot \'s avonds laat de wetenschap aan de praktijk
en de praktijk aan de wetenschap toetsen en beschouw het als een
voorrecht er getuige van geweest te zijn hoe beide schier dagelijks
in het belang der volksgezondheid groeiden.
De voortdurende belangstelling en voorlichting, die ik van U,
ïjeergeleerde Pondman bij mijn arbeid ondervonden heb en ont-
vangen mocht 20U ik daarnevens niet gaarne onvermeld laten.
Voor het aandeel, dat Gij, zeer geachte Frenkel in mijn onderzoek
wildet nemen door U met de sectie der proefdieren en het his-
tologisch onderzoek te belasten ben ik U bijzonderen dank ver-
schuldigd.

Dit proefschrift draag ik in dankbare liefde en genegenheid op
aan mijn vrouw en mijn ouders.

L\'oeuvre initiale de VvIllemin et la découverte de Robert Koch
sont les bases scientifiques de nos connaissances actuelles
sur rinfection tuberculeuse. Je ne m\'étends pas davantage sur
leur histoire, car tout ce que contiennent les chapitres qui vont
suivre n\'en est que le développement grandiose et harmonieux".
Aldus besloot Calmette ^ de inleiding tot zijn standaardwerk over
de tuberculose. Wie zich echter rekenschap geeft van de beteekenis
van Koch 2 als grootmeester der „Deutsche Tuberkuloseforschung",
is geneigd découverte" door het meervoud te vervangen.

Ten minste drievoudig toch is met betrekking tot de ,,bases
scientifiques de nos connaissances actuelles sur l\'infection tuber-
culeuse" de verdienste van Koch\'s genialiteit geweest:
a. de ontdekking van den verwekker der tuberculose ^ (1882) ;
Ô. de ontdekking van het zg. „Phenomeen van Koch"^ (1891);
c. de ontdekking van het tuberculine ® (1891).
Het denkbeeld, dat de tuberculose een specifieke aandoening
zou zijn, was ook in de dagen van Koch niet nieuw. Maar zonder
„la découverte de Koch" zou er toch van het „oeuvre initiale de
Villemin"^" op den duur weinig overgebleven zijn.
Ook het denkbeeld bij tuberculose te trachten met behulp van uit
het ziekelijke proces afkomstige producten een onvatbaarmakende
werking uit te oefenen kon zich eerst recht na de ontdekking van
den verwekker der gevreesde ziekte ontplooien.
Koch zag dit alles vooruit, toen hij zijn eerste publicatie ^ over de
aetiologie der tuberculose aldus besloot: „Wenn sich die Ueber-
Zeugung dasz die Tuberkulose eine exquisite Infektionskrankheit
ist, unter den Aerzten Bahn gebrochen haben wird, dann werden die
Fragen nach der Zweckmaeszigsten Bekaempfung der Tuberkulose
gewisz einer Diskussion unterzogen werden und sich von selbst
entwickeln". Alleen „von selbst" is die ontwikkeling niet voort-
geschreden. Wel heeft het reeds spoedig niet ontbroken aan weten-

schappelijke werkers, die langs sero- of vaccinotherapeutischen
weg er naar streefden een genezende resp. een voorbehoedende
werking uit te oefenen (Cavagnis 1886, Richet en Héricourt 1888,
Grancher en Hipp Martin 1890), maar toch is de veronderstelling
gewettigd, dat zonder de ontdekking van het tuberculine en het
phenomeen van Koch de blijvende vruchten dier proeven gering
geweest zouden zijn.

Ook de praktische beteekenis van het vraagstuk der „reïnfectie"
(surinfection) was weliswaar reeds vóór Koch door Marfan ^ (1886)
gepeild, toen hij aldus zijn kijk daarop formuleerde: „On ne constate
presque jamais de tuberculose puhnonaire, tout au moins de tuber-
culose pulmonaire évidente et en évolution, chez des sujets qui,
pendant l\'enfance, ont été atteints d\'écrouelles (adénite tuberculeuse
suppurée du cou) et qui en ont guéri complètement avant l\'âge
de 15 ans, cette guérison ayant eu lieu avant qu\'aucun autre foyer
de tuberculose ait été appréciable" (loi de Marfan).
Maar het was een Koch beschoren in zijn „phenomeen" de basis
te leggen, waarop jaren later anderen (en met name Calmette)
zóó zouden voortbouwen, dat voor de tuberculosebestrijding een
nieuw „stelsel" ontworpen worden kon. Dat Koch zelf de waarde
en de beteekenis van deze vondst niet begrepen of voorzien heeft
doet aan zijn verdienste in deze niet af. Het tuberculine-vraagstuk
vervulde bovendien zóózeer zijn geheele gedachtenwereld, dat hij
zelfs aan andere hulpmiddelen in zijn plan de campagne geen
behoefte gevoelde. Kenmerkend voor deze mentaliteit is de
volgende slotzin van Koch\'s reeks tuberculine-opstellen® (1897):
„Etwas Besseres läszt sich in diesen Art nicht darstellen, und was
überhaupt mit Tuberkelkulturen zu erreichen ist, das musz mit
diesen Präparaten zu erreichen sein".

Of de drie decenniën, die sedert voorbijgegaan zijn, deze belofte
vervuld hebben is een vraag, die buiten het bestek van deze ver-
handeling ligt.

entstof van Calmette en Guérin. Vandaar dat ik hier van den
heroischen wetenschappelijken arbeid van Robert Koch slechts als
uitgangspunt voor de onderzoekingen van Calmette ééne bladzijde
naar voren brengen en in het middelpunt der belangstelling plaatsen
mag, n.1. de beschrijving van het z.g. phenomeen van Koch.

Robert Koch\' beschrijft dit phenomeen aldus:
,,Wenn man ein gesundes Meerschweinchen mit einer Reinkultur
,,von Tuberkelbazillen impft, dann verklebt in der Regel die
„Impfwunde und scheint in den ersten Tagen zu verheilen; erst
«im Laufe von 10—14 Tagen entsteht ein hartes Knötchen, welches
«bald aufbricht, .und bis zum Tode des Tieres eine ulcerierende
«Stelle bildet. Aber ganz anders verhält es sich, wenn ein bereits
«tuberkulös erkranktes Meerschweinchen geimpft wird.
«Am besten eignen sich hierzu Tiere, welche 4—6 Wochen vorher
«erfolgreich geimpft wurden. Bei einem solchen Tier verklebt die
«kleine Impfwunde auch anfangs, aber es bildet sich kein Knötchen,
„sondern schon am nächsten oder zweiten Tage tritt eine eigentüm-
„liche Veränderung an der Impfstelle ein. Dieselbe wird hart und
«nimmt eine dunklere Färbung an, und zwar beschränkt sich dies
«nicht allein auf die Impfstelle selbst, sondern breitet sich auf die
«Umgebung bis zu einem Durchmesser von 0.5—1 cm aus. An den
«nächsten Tagen stellt sich dann immer deutlicher heraus, dass
«die so veränderte Haut nekrotisch ist, sie wird schliesslich abge-
«stoszen, und es bleibt dann eine flache Ukeration zurück, welche
«gewöhnlich schnell und dauerend heilt, ohne dass die Lymph-
«drüsen infiziert werden. Die verimpften Tuberkelbazillen wirken
„also ganz anders auf die Haut eines gesunden, als auf diejenige
«eines tuberkulösen Meerschweinchens. Diese auffallende Wirkung
«kommt nun aber nicht etwa ausschliesslich den lebenden Tuberkel-
«bazillen zu, sondern findet sich ebenso bei den abgetöteten^
«ganz gleich ob man sie, wie ich es anfangs versuchte, durch niedrige
«Temperaturen von längerer Dauer, oder durch Siede-hitze, oder
«durch gewisse Chemikalien zum Absterben gebracht hat.

„Nachdem diese eigentümliche Tatsache gefunden war, habe ich
„sie nach allen Richtungen hin weiter verfolgt, und es ergab sich dann
„weiter, dass abgetötete Reinkulturen von Tuberkelbazillen, nach-
„dem sie verrieben und im Wasser aufgeschwemmt sind, bei gesunden
„Meerschweinchen in gröszer Menge unter die Haut gespritzt werden
„können, ohne dasz etwas anderes als eine lokale Eiterung entsteht.
„Tuberkulöse Meerschweinchen werden dagegen schon durch die
„Injektion von sehr geringen Mengen solcher aufgeschwemmten
„Kulturen getötet, und zwar je nach der angewendeten Dosis
„innerhalb von 6—48 Stunden.

„Eine Dosis, welche eben nicht mehr ausreicht, um das Tier zu
„töten, kann eine ausgedehnte Nekrose der Haut im Bereich der
„Injektionsstelle bewirken. Wird die Aufschwemmung nun aber
„noch weiter verdünnt, so dasz sie kaum sichtbar getrübt ist, dann
„bleiben die Tiere am Leben, und es tritt, wenn die Injektionen mit
„ein- bis zweitätigen Pausen fortgesetzt werden, bald eine merkliche
„Besserung im Zustande ein; die ulzerierende Impf wunde
„verkleinert sich und vernarbt schUeszlich, was ohne eine derartige
„Behandlung niemals der Fall ist; die geschwollenen Lymphdrüsen
„verkleinern sich, der Ernährungszustand wird besser, und der
„Krankheitsprocesz kommt, wenn er nicht bereits zu weit vorge-
„schritten ist, und das Tier an Entkräftung zugrunde geht, zum
^Stillstand.

.Damit war die Grundlage für ein Heilverfahren gegen Tuberkulose
.gegeben. Der praktischen Anwendung solcher Aufschwemmungen
,von abgetöteten Tuberkelbazillen stellte sich aber der Umstand
„entgegen, dasz an den Injektionsstellen die Tuberkelbazillen nicht
etwa resorbiert werden oder in anderer Weise verschwinden
„sondern unverändert lange Zeit liegen bleiben und kleinere oder
„groszere Eiterherde erzeugen.

„Das was bei diesen Verfahren heilend auf den tuberkulösen
„Prozesz wirkt muszte also eine lösliche Substanz sein,
„welche..." en dan borduurt Koch verder op het tuberculine-
stramien voort, wat ik hier niet wil doen.
Gok over het „Phenomeen" slechts enkele opmerkingen.

а, de succesvolle strijd van het tuberculeuse or-
ganisme tegen herhaalde infectie door uitstooting
eener volgende dosis smetstof.

б. de eventueele therapeutische waarde van her-
haalde reïnfectie in minimale dosis op een tuber-
culeus proces.

Deze verschijnselen hebben, ondanks het feit, dat van vele onder-
zoekers na Koch eigenlijk niemand in de reproductie van het
tweede verschijnsel geslaagd is, nog niets van hun belangrijkheid
ingeboet. Zij nemen onder de grondslagen van de proefonder-
vmdelijke onderzoekingen van Calmette en zijne medewerkers
één zóó voorname plaats in, dat zij in een verhandeling aan die
onderzoekingen gewijd zeker verdienen in het middelpunt der
belangstelling geplaatst te worden.

Het werd mij bij de kritische analyse der literatuur trouwens meer
en meer duidelijk, dat deze grondslagen niet alleen het sterke
punt maar ook het zwakke punt vormden van de geheele B.-C.-G.-
vaccinatie. Het zwakke in zooverre, dat de jongste beschouwingen
van Calmette — door miskenning der waarde van de tuberculine-
reactie eenerzijds en door het toekennen van een te volstrekte
waarde aan het uitstootingsmechanisme anderzijds — in niet geringe
mate zelf de grondslagen, waarop hij zijn „prémunition contre
la tuberculose" opgebouwd had, ondermijnd hebben.
In het overzicht van de vragen, die naar aanleiding van de literatuur
rijzen, is er naar gestreefd een en ander duidelijk te doen uitkomen.
Dienovereenkomstig heb ik mijn orienteerende proeven in hoofdzaak
beperkt tot nadere bestudeering van het verloop van plaatselijke
reactie en tuberculinereactie in onderling verband en tot een zoo
zorgvuldig mogelijke analyse van het —door reïnfectie met virulente
en avirulente bacillen bij met B.-C.-G.-vaccin geënte dieren gere-
produceerde — Phenomeen van Koch.

Deze beperking was te meer geboden daar de kritische literatuur-
studie, zooak in een der volgende hoofdstukken blijken zal, een zeer
groote en chaotische massa vragen bracht, die het noodzakelijk
maakte een keus te doen.

Aan een overzicht dier vragen moge thans eerst een korte uiteen-
zetting van de vóórgeschiedenis van het B,-C.-G.-vaccin en van
nadere bijzonderheden over de tot dusverre bereikte resultaten
bij toepassing op proefdieren en zuigelingen voorafgaan.

Adiscovery is not an event but a proces". — Deze algemeene
opmerking van de Redactie van de Lancet over het wezen
van ontdekkingen op geneeskundig terrein geldt wel in bijzondere
mate van Calmette\'s entstof. Want meer dan iets anders treffen
bij de bestudeering der over 20 jaargangen van de Annales de
ITnstitut Pasteur verdeelde publicaties van Calmette en zijn
medewerkers de „lijnen van geleidelijkheid", waarlangs hun denk-
beelden zich ontwikkeld hebben. Voor een juiste waardeering van
de beteekenis van Calmette\'s arbeid is een studie van die lijnen
onmisbaar. Een kort overzicht van die studie moge hier volgen.
Zij het eenigszins schematisch, gemakshalve verdient het aanbeveling
in de ontwikkelingsgang van Calmette\'s denkbeelden en onder-
Zoekingen drie perioden te onderscheiden.

I De eerste periode is gekenmerkt door de verwoede strijd,
die Calmette — samen met Guérin — gevoerd heeft vóór de
erkenning van de „origine intestinale de la tuberculose pulmonaire".
Het was Behring, die bij verschillende gelegenheden (in 1903 en
1904) de stelling verdedigd had, dat de tuberculeuse besmetting
bij voorkeur gedurende de jeugd langs intestinalen weg plaats had.
Weinigen bleken dat met hem eens te zijn en met name Fraenkel
en Baginsky^i protesteerden met klem van redenen. Calmette ^^
besloot zich te wijden aan de oplossing van dit vraagstuk door
proefondervindelijk onderzoek: „l\'Expérimentation seule pouvait
trancher la différend". Als eerste proef besmette hij de borstklier
van een zoogende geit met het doel de jonge geitjes langs intestinalen
weg te infecteeren. Inderdaad werden bij deze dieren verkazende
haarden van adenitis mesenterica en secundaire longverwikkelingen
gevonden. Calmetteverzette zich ondertusschen tegen de gevolg-
trekking van von Behring, dat bij volwassenen de tuberculose
beschouwd moet worden als de „évolution tardive" van een intesti-

nale jeugdbesmetting, omdat hij meende, dat de intestinale be-
smetting bij den volwassene nog gemakkelijker zon optreden dan
bij het kind, terwijl bovendien bij den volwassene vaak reïnfectie
van den darm zou voorkomen als gevolg van het inslikken van
bacillenhoudend sputum. Uit dienzelfden tijd zijn verschillende
publicaties van medewerkers van Calmette afkomstig, die ook een
lans braken voor de intestinale origine der tuberculeuse besmetting.
O. a. kwam Vallée^i tot de gevolgtrekking „Que des divers modes
d\'infection, l\'ingestion est celui qui réalise le plus sûrement et le plus
vite la tuberculisation des ganglions annexes du poumon."
Calmette en Guérin ^^ hebben toen hun proeven herhaald met
runderen. Zij dienden aan kalveren en volwassen dieren een suspensie
van tuberkelbacillen door den mond toe en onderzochten na zeker
tijdsverloop de mesenteriale klieren. Deze klieren bleken bij jonge
dieren de binnengedrongen kiemen gemakkelijker onschadelijk
te maken (resp. gedurende langer tijd generalisatie te voorkomen)
dan bij volwassen dieren.

Een andere vondst opende nieuwe verschieten : de longafwijkingen,
ontstaan na één enkel „repas infectant", genazen gemakkelijk;
reïnfectie echter had spoedig generalisatie tengevolge.
„Une seule infection — zoo roepen zij uit — est donc curable
et plusieurs infections répétées ne le sont plus .... Cette con-
statation est extrêmement importante .... Il resuite que nous
serons naturellement conduits à orienter nos recherches vers l\'obten-
tion de l\'immunité vaccinale contre la tuberculose en introduisant
dans le système lymphatique de l\'organisme par les voies normales
d\'infection, c\'est à dire par le tube digestif des bacilles tuberculeux
atténués, modifiés ou privés de virulence^\', i)

1) Vallée en Rossignol en ook Römer kwamen bij toetsing van de desbetref-
fende onderzoekingen van Calmette later tot hetzelfde resultaat.

«origine intestinale de la tuberculose pulmonaire\'\'
een nieuw stadium gewijd aan de studie van de „vaccinatien
par la voie digestive\'\\ u Daarbij kwam de beteekenis
der virulentie van de gebruikte tuberkelbacillen voor de betrokken
proeven steeds meer naar voren. Virulentie (en dosis) bleken in
elk bijzonder geval te bepalen of na de infectie genezing of gene-
ralisatie optrad.

Bij toediening van een flinke dosis — 10 mgr. — virulente bacillen
aan cavia\'s door de sonde bleken de ingewanden ongerept te blijven.
Toch sterven de meeste dieren na 15 ä 30 tot 50 dagen aan gegenera-
liseerde tuberculose. Alle na 30 dagen gestorven dieren hadden ook
tuberkels in de longen en andere tuberculeuse afwijkingen (orchitis,
arthritis). Op grond van deze proeven veronderstelden de schrijvers,
dat reeds binnen 10 dagen van uit den darm de infectie zich over
het geheele lymphatisch systeem verspreidt.
Tegenover deze zeer constante resultaten bij infectie door toediening
van een bacterie-suspensie door den mond stelden die, waarbij
tuberkelbacillen aan het voedsel der dieren werden toegevoegd,
te leur. Zelfs doses van 50 mgr. werden door sommige proefdieren
bij toediening met het voedsel verdragen (van 12 aldus besmette
dieren stierven er slechts 3 na 45 ä 72 dagen). Steeds weer werden
de beste en meest constante resultaten bereikt bij besmetting
per os met een fijne en stabiele suspensie van tuberkelbacillen.

Om op den weg der vaccinatie nu verder te komen werden een groot
aantal proeven genomen (342 cavia\'s) om de virulentie der bacillen
te beperken op overeenkomstige of andere wijze dan tot dien tijd
m de literatuur beschreven was (Kromprecher Cantacuzène^«).
Van de diverse physisch-chemische middelen bleek 10 dagen
maceratie bij 37° in zoutwater (10 %) resp. in iodium en verhitting
gedurende 10 minuten het best te bevallen. Calmette en Guérin
komen ten minste tot de gevolgtrekking, dat door inenting van
cavia\'s met op deze wijze voorbehandelde bacillen „une r é s i s t a n c e
marquée ä 1\'infection virulente" verkregen wordt.

Deze proeven werden bij een 15-tal runderen herhaald. De gevolg-
trekking was: „chez les bovidés jeunes ou adultes (et il en est
probablement ainsi dans Tespèce humaine) la gravité des in-
fections tuberculeuses dépend du nombre des microbes absorbés,
de l\'adaptation de ceux-ci à l\'organisme infecté (autrement dit de
leur virulence) et de la fréquence des contaminations". De duur der
aldus verwekte onvatbaarheid bleek — uit den aard der zaak bij
een zoo beperkt materiaal — niet vast te stellen te zijn. Zij werd
op minstens 8 maanden geschat.

Reeds toen werd als „question de capitale importance" de vraag
naar voren gebracht: blijven er bij deze inentingspogingen levende
en virulente bacillen in de verschillende kliergroepen achter?
Bij onderzoek bleek, dat de bacillen bij de onvatbaar geworden dieren
niet verder gekomen waren dan de ganglia mesenterica; althans
vonden Calmette en Guérin alleen daar enkele bacillen terug.

Aanvankelijk\'^ slaagden zij niet met hun stalinfectieproeven: de
controledieren bleven ook leven, de uitkomsten der tuberculine-
reacties wisselden. Ondertusschen groeide, toen bij enkele koeien
8] maanden na de inenting met „verzwakte bacillen" een „résistance
manifeste" tegen intraveneuse inspuiting van volvirulente bacillen
bleek te bestaan, de overtuiging, dat onvatbaarmaking mogelijk was
en een „résistance très marquée" resp. „très grande" ver-
kregen was .... of kón worden.

Belangrijk is het feit, dat de ter toetsing van de onvatbaarheid
intraveneus ingespoten bacillen weliswaar niet in staat bleken
tuberkels te verwekken, zoolang als de „immunité partielle" duurde,
echter wel bleven leven, zonder hun tegenwoordigheid te ver-
raden, zelfs zonder een positieve tuberculinereactie te geven. Maar
vroeg of laat konden ze zich weer gaan vermenigvuldigen en een
gegeneraliseerd proces geven. Op dezen grond veronderstellen de
schrijvers ^^ dat ook intraveneuse vaccinatie mogelijk is, maar de
aldus ingespoten bacillen „peuvent rester inoffensifs pour l\'organisme
pendant de longs mois et n\'y développer aucune lésion tuberaileuse,

mais ranimai qui les porte ne s\'en débarrasse pas, et sous les
influences diverses capables, soit de triompher d\'une immunité
antérieurement acquise, soit de diminuer la résistance normale du
sujet, ils sont susceptibles d\'engendrer tout à coup des désordres
plus ou moins graves".

Op grond hiervan achtten zij het begrijpelijk, waarom de inenting
van voN Behring (1902) steeds een kortdurende schijnbare onvat-
baarheid geeft en geen echte (pas véritable), omdat de bacillen „au
heu d\'être résorbés restent en état de vie latente". Daartegenover
zou bij toediening van tuberkelbacillen in fijne suspensie door den
mond wel resorptie optreden; zij zouden in de kHeren volkomen
vernietigd worden (détruits en totalité). De conclusie was ditmaal

Cette résorption totale des bacilles confère incontestablement
aux bovidés un état d\'immunité relative". Deze onvatbaarheid
werd voorloopig nog beoordeeld naar de wijze, waarop de dieren
op intraveneuse infectie reageerden (niet geënte dieren krijgen
na zoodanige inspuiting eerst koorts na 10 à 12 dagen, geënte na
36 uur à 4 dagen: klachten als hoest zijn dan meer uitgesproken
naarmate de resistentie grooter is).

s\'agit donc bien ici — aldus Calmette en Guérin — d\'une
réaction spéciale à l\'organisme d\'animaux, qui ont acquis un certain
degré d\'immunité et sont devenus capables d\'empêcher les bacilles
introduits dans leur circulation sanguine de créer dans leurs tissus
des lésions tuberculeuses."

Zoo kwamen de schrijvers weer te land bij het reeds vroeger door
hen bestudeerde „Phénomène de Koch" en veronderstellen in het
voorbijgaan, dat het mogelijk zal zijn „par un mécanisme identique",
ook den mensch „une résistance marquée" tegen de tuberculeuse
mfectie te verschaffen. Zij herinneren aan het feit, dat reeds Marfan »
indertijd gewezen heeft op de zeldzaamheid, waarmede kinderen
met genezen halsklierverzwering, oud-lijders aan lupus, in één
woord bezitters van een omschreven, doch genezen, tuberculeuse
haard elders, later longtuberculose krijgen.
Tot op zekere hoogte — zoo merken zij ten slotte opi\'> — wettigt
deze uitslag de therapeutische inentingen van Klemperer, Mara-

gliano e. a. Mââr: „une telle méthode thérapeutique est assurément
condamnable. Elle Test d\'autant plus que nous possédons dans la
tuberculine un moyen aussi efficace et moins dangereux permettant
d\'atteindre le même but."

III En daarmede nemen wij afscheid van dit stadium, dat reeds
lang achter ons ligt en komen wij tot eenderdeperiodeinCALMETTE\'s
onderzoekingen en gedachtenwereld : die van het B.-C.-G.-vaccin
(Bilié-CALMETTE-GuÉRIN Óf Bacille-CALMETTE-GuÉRIN).
De immunisatie per os toch had Calmette op het denkbeeld
gebracht het onderzoek naar het lot der in het maagdarmkanaal
gebrachte tuberkelbacillen ook uit te strekken tot de faeces. Daarbij
bleek reeds spoedig, dat de tuberkelbacillen, die in de faeces gevonden
werden, onmiskenbare veranderingen hadden ondergaan, met name
wat hunne virulentie betrof. Calmette veronderstelde, dat de
werking van de gal in het maagdarmkanaal hier een belangrijke
rol speelde en bracht het studieterrein van den darm over naar het
laboratorium: „l\'étude des modifications subies par le bacille
tuberculeux de culture dans son passage à travers le tube digestif,
nous a conduit à étudier l\'influence des cultures successives de ce
bacille sur pomme de terre cuite dans la bile de boeuf glycerinée à
5 p. 100" Met het doel, zooals hij het elders ^^ uitdrukt, de „modi-
fier héréditairement la constitution physico-chimique du bacille".
Na de eerste passage (8 Jan. 1908) bleek de virulentie verhoogd, na
volgende passages was verlaging der virulentie steeds meer onmis-
kenbaar. Na de 42ste passage liet Calmette zich aanvankelijk
verleiden te veronderstellen, dat aan de daling der virulentie een
einde gekomen was („sa virulence semble d\'être immobilisé").
De stam was niet virulent meer voor de cavia, noch voor de koe,
maar nog wel voor het paard. Runderen konden zoo ver gebracht
worden, dat ze per maand 200 mgr. van deze bacillen intraveneus
verdroegen. Van de 14 aldus behandelde dieren stierven er 9, bij

De voedingsbodem was dus sterk alcalisch en rijk aan lipoiden (Cholesterine
0,4 à 0,8 per 1000, lecithine en neutrale zeepen 0,7 à 3,2 per 1000).

geen dezer werden tuberculeuse afwijkingen gevonden: wel bevatten
de organen levende tuberkelbacillen, van een virulentie, die grooter
was voor cavia\'s dan de oorspronkelijk ingespoten bacillen. Eerst
na de 230e passage (5 Jan. 1921), zoo zegt hij elders ^^ was avirulentie
voor dieren bereikt. Sedert werd zij verder op gewone aardappel-
glycerine-bodem overgezet. De bacillen zijn minder droog („plus
onctueux"). De tuberculineproductie, die in tegenwoordigheid
van gal scheen te ontbreken, keerde direct terug, zij gedroeg zich
als tuberculine van virulente stammen Dierpassage gaf den
stam zijn virulentie niet terug.

De enkele agglutinatie-proeven door Calmette tusschentijds
pnomen met bloedserum van, „gehypervaccineerde" dieren laat
ik hier verder buiten beschouwing, zoo ook de mislukte proeven
om met dit serum passief te immuniseeren i®.

Belangrijk waren de zich hierbij aansluitende onderzoekingen
naar de verwijdering van de op een of andere wijze (toediening
per os, intraveneus of subcutaan) in het lichaam der proefdieren
gebrachte tuberkelbacillen. De intraveneus ingespoten bacillen
verdwenen sneller uit het lichaam dan die onder de huid gebracht
werden. Deze uitscheiding bleek, zooals reeds door anderen aan-
genomen was, gedeeltelijk den weg van lever-galwegen-darm-
ontlasting te kiezen.

Dit vermogen tuberkelbacillen via lever-galwegen-darmkanaal met
de ontlasting uit het organisme te verwijderen bleken behalve
tuberculeuse en gezonde dieren ook de gevaccineerde dieren te
bezitten. Calmette i« veronderstelt, dat deze wijze van onschadelijk
maken van tuberkelbacillen van groote beteekenis is voor de vat-
baarheids- en onvatbaarheidsverhoudingen ten aanzien van de
tuberculose en stelt zich de vraag: „si ce phénomène n\'était point
en relation étroite avec leur aptitude à résister aux réinfections."
Dieper ingaan kan ik hier niet op deze belangwekkende zijde van
Calmette\'s onderzoekingen. Slechts wil ik zijn gevolgtrekking ver-
meldende: „la plus OU moins grande résistance conférée au bovidés

a l\'égard de la tuberculose par Temploi des diverses méthodes
de vaccination préconisées depuis Behring paraît être sous la
dépendance de la plus ou moins grande aptitude acquise par l\'or-
ganisme des animaux d\'éliminer les bacilles tbc. en nature avec
les déchets cellulaires par la voie hépatico-intestinale. Tant que
cette aptitude persiste — et elle peut être plus ou moins fugace — les
bacilles tuberculeux se comportent, à l\'égard des organismes résistants,
non comne des parasites actifs, susceptible de provoquer des réactions
de défense (lésions folliculaires) mais comme de simples corps
étrangers inoffensifs, que les émonctoires naturels, de ces corps
étranger évacuent à l\'extérieur"«

Hoe dit zij, deze publicaties deden den strijd over de „origine
intestinale" weer oplaaien De overtuiging van Calmette " bleek
in dit opzicht eer gesterkt dan geschokt. In de nu eerstvolgende
jaren vroeg ondertusschen een oogenblik de uitscheiding van
tuberkelbacillen door de lever en de aanwezigheid in de ontlasting
de algeheele belangstelling van Calmette en Guérin, i®-1®- niet
het minst vanwege het belang, dat deze verhoudingen hadden
voor de prophylaxe. Daarnevens werden de proeven met het
B.-C.-G.-vaccin voortgezet en dat om tweeërlei reden:
a. omdat de verwijdering van levende, uit een entstof afkomstige,
bacillen met de ontlasting het gebruik als zoodanig van virulente
bacillen (zooals Behring, Koch en anderen dat gedaan hadden)
ongewenscht, wijl gevaarlijk, maakte; de inenting maakt immers
in dat geval de dieren tot besmettelijke „smetstofdragers";

omdat de indruk verkregen was, dat bij enting met de levende,
doch avirulente, B.-C.-G.-stam een belangrijke mate van onvat-
baarheid verkregen werd, zoolang de bacillen nog in het lichaam
der dieren circuleerden of aanwezig waren.
Ook bij de hervatting van de onderzoekingen na den oorlog ging
de belangstelling der onderzoekers nog in deze richting. Calmette
en Guérin ^ konden toen meedeelen, dat zij bacteriologisch onder-
zoek van den inhoud der galblaas verricht hadden bij konijnen,
die 24 uur—7 dagen na intraveneuse inspuiting van tuberkel-
bacillen gedood waren. Inspuiting van den inhoud der galblaas van

deze konijnen bij cavia\'s leverde in een aantal gevallen positief
resultaat. Nog overtuigender waren overeenkomstige onderzoekin-
gen bij dieren met kunstmatigen galfistel.

Toen gingen zij over tot een meer systematisch en uitgebreid
onderzoek naar de voorbehoedende waarde van de inenting met den
B.-C.-G.-stam bij kleinere en grootere proefdieren, zoowel ten
aanzien van kunstmatige als van natuurlijke besmetting.
Reeds voor den oorlog hadden Calmette en Guérin een proef
met een tiental Bretonsche vaarsen genomen. Deze proefdieren
waren 9 à 10 maanden oud en vrij van tbc. Daarvan werden er 6
intraveneus geënt met 20 mgr. B.-C.-G.-vaccin (70e passage).
Deze werden met 4 contrôledieren geplaatst in één besmette stal.
Na één jaar hadden alle gevaccineerden een negatieve tuberculine-
reactie en alle contrôle\'s een positieve. Twee dieren kregen 3 maal
het vaccin, één 2 maal en 3 éénmaal. De drie, die meerdere malen
gevaccineerd waren, bleven gezond tot den dag, dat de Duitschers ze
requireerden, met dit resultaat dat „il fut procédé clandestinement
à l\'abatage", waarbij ze gezond bleken. Van de andere drie had er
één geen afwijkingen en waren er 2 wel gezond, maar vertoonden
toch enkele longtuberkels en tuberculeuse klieren. (Verondersteld
werd, dat ze tusschen 18 en 24 maanden besmet waren). Hoewel
het aantal proefdieren klein was trokken de schrijvers toch de
volgende conclusie:

»inoculation à dose convenable confère une tolérance qui se
manifeste non seulement vis-à-vis de l\'inoculation expérimentale
d épreuve, mais aussi à l\'égard de la contamination par cohabitation
étroite dans les étables infectées. Cette tolerance liée, croyons
nous, à la présence des bacilles avirulentes dans l\'organisme n\'excède
pas 18 mois, après une unique vaccination, mais elle peut être
entretenue par les révaccinations effectuées chaque année et qui
sont par elle même inoffensives."

Na den oorlog herhaalden Calmette met medewerking van Boquet
en Nègre deze proeven aanvankelijk op kleine laboratoriumproef-

dieren — ditmaal met B.-C.-G.-bacillen van de 200ste-235ste
passage. In verband met het feit, dat ik mij bij mijn proefondervin-
delijk onderzoek beperkte tot proeven op cavia\'s, deel ik hier de resul-
taten van de proeven van Calmette en zijn medewerkers 22. 23. 24
op deze dieren iets uitvoeriger mede.

Proeven op cavia\'s: onderhuidscheinspuiting van 0,5 a 1 mgr.
B.-C.-G. verwekte geen absces of klierzwelling, alleen een klein
knobbeltje, dat na 2 è 3 weken verdween en niet vergezeld ging van
klierzwelling der betrokken lies. Onderhuidsche inspuiting van 5 è 10
mgr. B.-C.-G. gaf een sterkere locale reactie: oedeem gevolgd door
abscesvorming met doorbraak na 10 ^ 12 dagen. De alsdan ontstaande
„chancre" ettert 2 k4 weken en geneest dan. De regionaire klieren
zijn in dat geval gezwollen, maar van generalisatie is nooit sprake.
Ook intra-peritoneale en intra-cardiale toediening van kleine hoe-
veelheden (1—10 mgr.) worden uitstekend verdragen. (Geen tuberkel-
vorming in borst- en buikorganen, zelden algemeene doch in 10 dagen
voorbijgaande klierzwelling.) Bij zeer groote dosis (25—100 mgr.)
intracardiaal vindt men de kiemen in alle organen, meestal opge-
sloten in macrophagen. Ook bij toediening van 80—100 mgr. per
os (sonde) treedt na 3 weken algemeene klierzwelling op.
De tuberculinereactie (0,1 tuberculin brute) bleek na 3 weken
positief.

Tweede toediening van tbc-bacillen: bij reïnfectie met virulente
tuberkelbacillen treedt het Phenomeen van Koch op; met B.-C.-G.
oedeem, gevolgd door abscesvorming en resorptie zonder doorbraak.
Althans wanneer men slechts 0,5 mgr. B.-C.-G. geeft, na toediening
van 1 mgr, breekt het absces wel door en duurt het een week è4of 5
vóórdat het absces genezen is. Intracardiale herinenting met 1 k 2
mgr. binnen 30 dagen gaat goed, maar indien men het na 60 k 75
dagen doet sterft de helft der dieren snel (na 6 ^48 uur), evenals dat
bij peracute tuberculine -intoxicatie het geval is. Bij sectie vindt
men dan geen specifieke afwijkingen.

blijkt de onvatbaarheid slechts betrekkelijk te zijn. Het eenige wat men
zeggen kan is, dat de voorafgaande inenting met B.-C.-G.-bacillen
de generalisatie van het tuberculeuse proces een tijd lang tegenhoudt.

Dit blijkt het duidelijkst bij infectie door indruppeling van een
emulsie van virulente bacillen in de conjunctivaalzak, een methode
„dont les résultats sont d\'une rémarquable constance et qui corres-
pond le mieux aux conditions de Tinfection naturelle" (Calmette).
De gebruikelijke dosis was één druppel van een suspensie, die
10 mgr. virulente bacillen per cc. bevat. Het oog vertoont daarna
geen plaatselijke reactie, toch treedt een voortschrijdende tuberculose
op. (Eerst van de halsklieren, daarna van de borst- en buikorganen,
de dood treedt soms na 50 k 65 dagen op). Elders geeft Calmette
andere cijfers: halsklierzwelling na 4 è 5 weken (groot), generalisatie
na 2,5 ^ 3 maanden. Al deze cijfers hebben betrekking op intra-
oculaire infectie van normale cavia\'s met virulente tuberkelbacillen.
Bij voorafgaande inenting met voldoende dosis B.-C.-G.-bacillen
zouden de halsklieren na toediening van virulente bacillen eerst
na 3,5 maand gezwollen zijn (klein.) De relatieve voorbehoedende
waarde dezer B.-C.-G.-vaccinatie was echter in hooge mate afhankelijk
van de dosis toegediende B.-C.-G.-bacillen. Calmette deelt ergens
mee, dat de voorbehoedende waarde van een intraperitoneale resp.
subcutane inenting van 5 è 10 mgr. B.-C.-G.-bacillen onvoldoende
was. Interessant waren de resultaten van een proef, waarbij 10 X 2
mgr. B.-C.-G. (om de 2 dagen) was toegediend, intra-oculaire infectie
met virulente bacillen 35 ^ 40 dagen later verwekte slechts hals-
klierzwelling, terwijl generalisatie pas tegen het eind der 5e maand
optrad. Daarentegen zag hij van inenting door indruppeling van
de B.-C.-G.-bacillensuspensie in de conjunctivaalzak geen resultaat,
hoewel ze wel geabsorbeerd werden (3^4 weken na dato waren
ze nog te vinden in de halsklieren). De beste resultaten gaven de
intracardiale B.-C.-G.-inspuitingen (2^5 mgr.); besmetting door
indruppeling in de bindvlieszak van een virulente tuberkelbacillen-

halskliergroepen gedurende 3—5 maanden aanleiding; eerst daarna
trad generalisatie van het proces op. (Elders spreekt hij echter
weer van een tegrondegaan in 4 à 5 maanden). Herhaling van
de intracardiale B.-C.-G.-inspuiting elke 3 of 4 weken verdroeg
bijna geen enkele cavia (directe dood of binnen 24 uur).
Ook bij toetsing der door subcutane (20 mgr.) en intraveneuse (5 mgr.)
vaccinatie met B.-C.-G.-bacillen verwekte onvatbaarheid door
subcutane resp. intraveneuse toediening van virulente tuberkel-
bacillen bleek de betrekkelijkheid der B.-C.-G.-vaccinatie bij cavia\'s.
De geënten waren ook tegen een dosis van 0,01 en 0,001 mgr. bovine
tuberkelbacillen van middelmatige virulentie niet bestand, hoewel
de strijd dan lang duurde en de na den dood gevonden afwijkingen
een zeer bijzonder karakter droegen : „II apparait évident que l\'in-
fection tuberculeuse évolue d\'une manière toute différente chez les
cobayes préventivement traités par l\'infection intracardiaque de
bacilles biliés que chez les témoins".

En elders spreekt Calmette van : „lésions de résistance circonscrite
et à marche lente." Calmette voegt er echter dadelijk, als het ware
om zich zelf en anderen gerust te stellen, aan toe: bij een dergelijke
proef is echter van natuurlijke verhoudingen geen sprake en die
moet men om een indruk van de doeltreffendheid te krijgen toch
nabootsen. Dat is ook de reden, waarom hij voor de besmetting met
virulente tuberkelbacillen aan indruppeling van een suspensie in
de bindvlieszak de voorkeur geeft; zooals men boven gezien heeft
met beter, zij het al evenzeer betrekkelijk, resultaat.

De veronderstelling van Calmette, dat het maagdarmkanaal — ook
bij de cavia — de meest voorkomende besmettingsweg bij tbc is,
deed hem besluiten ook langs dezen weg vaccinatie- en besmettings-
proeven te nemen. Toediening van de bacillensuspensie per sonde (of
pipet) heeft het bezwaar, dat mogelijk kleine laesies in den slokdarm
worden gemaakt, vermenging met de voeding is ook mogelijk. Een
dosis van twee of driemaal 0,02 à 0,05 virulente bacillen met 24 uur
tusschenruimten is meestal voldoende om infectie te weeg te brengen

al duurt het lang (tot 6 maanden toe) en schijnen er enkele te ont-
snappen. Deze onregelmatigheid wordt ook bij toediening van hoogere
dosis waai^enomen en „gênent rexpérimentation". Zij is trouwens
in overeenstemming met de reeds eerder door Calmette beschreven
resultaten van overeenkomstige infectieproeven bij runderen.
Bij jonge dieren bleek dit bezwaar in mindere mate te bestaan,
omdat het darmkanaal daar — aldus de verondersteUing van
Calmette — doorgankelijker is. Daarom namen de schrijvers
proeven met 36 cavia\'s van 8 à 30 dagen oud en gaven die per os
6 X 10 resp. 4 X 20 mgr. B.-C.-G. met 24 uur tusschenruimte.
Drie maanden later kregen de dieren 2x5 mgr. virulente bovine
bacillen, ook met 24 uur tusschenruimte en ook per os. De 6 controles
stierven na 36—100 dagen aan gegeneraliseerde tuberculose. Hierbij
valt op, dat onder de doodsoorzaken der contrôledieren niet van
bijkomende ziekten wordt gerept, terwijl dat bij de geënte dieren
wel het geval is. Van de gevaccineerden stierf:
1 na 30 dagen (geen tbc., pasteurellose) ;

II na 70—84 dagen (pasteurellose; „avec adénites mésenteriques
et quelques petits tubercules sur la rate, trois d\'entre eux ont de
rares tubercules pulmonaires translucides";

12 na 110—130 dagen, waarvan 6 alleen „adénite mésenterique,
4 een paar kleine tuberkels in de milt, 2 uitgebreide tuberculeuse
veranderingen van longen en milt;

De conclusie luidt: „II est donc évident, que l\'ingestion préalable
de bacilles vaccins a permis aux jeunes cobayes de résister longtemps
(pour quelques-uns pendant plus de six mois) à l\'infection artificielle
d\'épreuve réalisée dans des conditions d\'exceptionelle gravité,

Il est très probable que, d cette infection d\'épreuve avait été
\'plus discrète la pluspart des cobayes auraient résistés bien davantage."
Tenslotte zij vermeld, dat Calmette bij zijn proeven op cavia\'s
met niet geringe moeilijkheden te kampen had, met name van wege
het heerschen van pasteurellose en andere besmettelijke marmotten-
ziekten o.a. de „tuberculose zoogléique de Malassez et Vignal".
(pseudo-tuberculosis rodentium).

Om een indruk te geven van den omvang van zijn entingsproeven
zij nog vermeld, dat hij 181 cavia\'s entte: intracardiaal (26); id. plus
subcutaan (25), id. plus intraperitoneaal (20); intraperitoneaal (11),
subcutaan (68), indruppeling in de bindvlieszak (5), controles (27).
Gecombineerde entingen op meer dan één plaats had geen voordeel.
Voor het overige zijn de resultaten reeds boven medegedeeld.

Proeven op konijnen: bij subcutane inspuiting van 1—5 mgr.
B.-C.-G.-bacillen traden overeenkomstige verschijnselen op als
boven bij de cavia\'s beschreven. Tegen intraveneuse inspuiting
dezer bacillen bleek het konijn gevoeliger dan de cavia: reeds bij
een dosis van 20 mgr. treden soms pneumonische haarden op, „dont
la masse hepatisée est bourrée de bacilles" : de dieren stierven na
2 of 3 weken. Soms werd echter wel 100 mgr. verdragen zonder
schade.

Proefreeksl:ll konijnen van 2000 à 3500 gram kregen 20 à 30
mgr. B.-C.-G. intraveneus en 35 à 70 dagen later 0,01 virulente
bacillen. De beide controles stierven na 58—65 dagen aan tuber-
culose.

Van de ingeënten stierven er:
2 na 91 resp. 170 dagen (geen tbc., pasteurellose);
2 na 124 resp. 195 dagen (pasteurellose, enkele longtuberkels,
maar milt en lever gezond);

2 na 128 resp. 136 dagen (enkele „lésions discrètes de tbc. puim.");
1 na 240 dagen (pseudo-pneumococceninfectie, enkele tuberkels
in de long).

De pasteurellose zou het weerstandsvermogen verminderen resp.
doen verdwijnen. Elders wordt het omgekeerde verondersteld nl.,
dat de inenting de dieren vatbaarder maakt voor bijkomende infectie.
De B.-C.-G.-bacillen werden teruggevonden na intraveneuse in-
spuiting vooral in lever, milt en longen 10 à 20 dagen na de inenting,
minder in beenmerg en lymphklieren, nooit in de nier. Na 20 dagen
niet meer in lever en beenmerg, verdwijnen ook elders geleidelijk;
na 60e dag niets meer te vinden, terwijl de tuberculineproef nog
2 maanden positief blijft. Bij een konijn bepaalde Calmette het
gehalte aan antistoffen na inspuiting van 50 mgr. B.-C.-G.intra-
veneus. De wijze waarop en de eenheid wordt niet vermeld. Als
resultaat geeft hij op: 13e dag (5 eenheden), 24e dag (200), 39e dag
(300), 54e dag (100), 76e dag (20) 95e dag (0). Het verdwijnen der
tegenstoffen bewijst nog niet, dat alle bacillen verdwenen zijn, want
een tuberculine-inspuiting (0,04) geeft dan nog een karakteristieke
temperatuur-stijging en een terugkeer van een 100-tal eenheden
immuniteit gedurende ongeveer een maand.

Tien maal 2 mgr. B.-C.-G.-subcutaan had niet hetzelfde resultaat
als 20 mgr. ineens.

Proefreeks 2: Vervolgens^^ werden overeenkomstige proeven
als met pasgeboren cavia\'s (zie boven) genomen met 12 jonge
konijnen van 15 tot 21 dagen oud. Deze kregen op over-
eenkomstige wijze 10 X 20 mgr. per sonde en 3 mnd. later 2 X 10
mgr. virulente bovine tbc.-bacillen, 3 controles.
Controle 1, gedood 70ste dag „adénite mésentérique" enkele
„granulations à centre caséeux sur l\'intestin grêle"
Contrôle 2, gedood 120ste dag „adén. més. volumineuse et tuber-
cules desséminés à la surface des deux poumons."
Contrôle 3, gedood 130ste dag „adén. més., talrijke tuberkels
op het ileum, groote verkaasde haard op de rechter long en enkele
tuberkels op de linker.
Van de gevaccineerden :

6 gedood op den 130sten dag in goede gezondheid („trèsbon
état"); daarvan 2 „adén. més. scléreuse moins prononcée que chez les
témoins et quelques rares granulations sur l\'intestin grêle; 3 id. met

bovendien een kleine tuberkel op de long. No. 6 enkele kleine
tuberkels (volume d\'un grain de millet) op beide longen.
6 gedood op 180ste dag (6 mnd.) Alle „adén. més. scléreuse",
drie bovendien „quelques rares tubercules sur les poumons".

De slotconclusie van de schrijvers ^^ op grond van hun boven mee-
gedeelde proeven op cavia\'s en konijnen is : „L\'absorption — répétée
plusieurs fois — de bacilles biliés par la voie buccale est donc
susceptible de conférer aux jeunes cobayes et aux jeunes lapins
une résistance considérable aux infections massives artificielles
réalisées par la même voie. Il est probable que cette résistance
serait encore plus nettement accusée vis-à-vis des infections
naturelles, mais la preuve en est difficile à faire avec des petits
animaux de laboratoire qui se contaminent rarement, même par
contact prolongé dans les cages, et chez lesquels l\'immunité acquise
est de courte durée vis-à-vis de la plupart des virus."
(Daarom verzocht Calmette aan Wilbert om proeven op apen
te nemen onder natuurlijke verhoudingen. Zie blz. 27).

Proeven op runderen. Thans nog enkele bijzonderheden
over een paar reeksen van proeven op runderen voorzoover die
voor de beoordeeling van de slotconclusies van Calmette en
Guérin van belang zijn en boven nog niet zijn medegedeeld. Deze
zijn ontleend aan het samenvattende overzicht, dat Calmette en
Guérin ^^ Mei 1924 gepubliceerd hebben, toen zij zoover waren,
dat zij hun B.-C.-G.-vaccin voor practische toepassing bij dieren
ter voorbehoedende onvatbaarmaking tegen de tuberculose geschikt,
en den tijd om daartoe op groote schaal over te gaan rijp, achtten.
Allereerst zij hier de bijzondere aandacht gevraagd voor de mede-
deelingen van Calmette en zijn medewerkers over het verloop
der tuberculinereactie bij hun proefdieren. Treffend was de snelheid
waarmede de dieren na intraveneuse inspuiting ophielden op
tuberculine te reageeren na intraveneuse B.-C.-G.-vaccinatie,

terwijl ze nog lang (tot max. 18 maanden) volkomen onvatbaar
zouden zijn voor virulente bacillen. Dit werd wel toegeschreven
aan het aanwezig blijven der bacillen, maar hoe die aanwezigheid
te rijmen viel met de negatieve tuberculinereactie pogen zij niet
nader te verklaren.

Vergelijkende proeven over het verloop der tuberculinereactie na
inenting met B.-C.-G.-bacillen intraveneus en subcutaan hadden
de volgende resultaten bij 16 Bretonsche vaarsen:

Dus behielden de dieren na onderhuidsche inspuiting van B.-C.-G.-
vaccin het vermogen om positief op tuberculine te reageeren veel
langer dan bij intraveneuse enting. Toegeschreven wordt door
Calmette en Guérin een en ander (zonder nadere bijzonder-
heden mede te deelen over het lot dezer 16 dieren bij infectieproeven)
aan „la vie symbiotique des bacilles tuberculeux avec les éléments
cellulaires, non fixes, mais fixés". Deze definitie is wel merkwaardig
in verband met de overeenkomst, die zij vertoont met de omschrijving,
die Calmette ^ elders geeft van een tuberkel als „un complexe
cellulaire formé par la symbiose de bacilles tuberculeux avec les
éléments constituant la cellule géante, comme le lichen est le produit
de la symbiose d\'une algue et d\'un champion". Daarbij houde men
in het oog, dat bij de B.-C.-G.-vaccinatie geen tuberkels zouden
worden gevormd, maar wel reuzencellen zouden worden gevonden.

tuberculinereactie een teeken van onvatbaarheid?
Hoe dit zij, Calmette beschouwde in dit stadium van zijn proeven
de positieve tuberculinereactie niet als een teeken van infectie maar
van onvatbaarheid in dien zin, dat er ergens in het organisme een
actieve of latente, versche of oude haard met levende bacillen,
waar die „symbiose" plaats heeft, moet bestaan. De vraag hoe een
negatieve tuberculinereactie vereenigbaar is met een zekere mate
van onvatbaarheid in den hierbedoelden zin, wordt nergens be-
antwoord.

Proeven op runderen: bij subcutane inspuiting van 2,5 mgr.
B.-C.-G.-bacillen geen locale reactie, terwijl de tuberculinereactie
ook negatief blijft; bij een dosis van 50—100 mgr. B.-C.-G. treedt
wel een „lésion locale" op. Deze heeft geen neiging tot doorbraak
en verdwijnt langzaam. Wel treedt soms fluctuatie op. Bij aspiratie
van den inhoud in een dergelijk geval bleek deze uit een opales-
ceerende vloeistof te bestaan, die geen leucocyten bevatte, maar
wel vele korrelige bacillen, die onvolkomen kleurbaar waren volgens
ziehl. Kweekproeven en entproeven met deze vloeistof vielen
negatief uit, de bacillen waren niet dood, maar zouden zoo gede-
genereerd zijn, dat ze hun vitaliteit toch hadden verloren.
Enkele proeven van Calmette om nategaan of virulente bacillen
onder overeenkomstige verhoudingen, d.w.z. onttrokken aan de
directe inwerking der leucocyten, ook degeneratie („dégradation")
ondergingen, vielen bij de gebezigde proefopstelling (opsluiting in
billes de pierre ponce) negatief uit. Vervolgens deelen zij de resul-
taten mede van een proefreeks, waarbij 12 Bretonsche vaarsen met
50—100 mgr. B.-C.-G. onder de huid werden geënt. De locale
reactie was na 24 uur noot- tot kippeneigroot en werd spoedig
harder en bewegelijker. Bij enkele dieren trad een directe of vertraagde
(15e è 18e dag) algemeene reactie op in den vorm van temperatuurs-
verhooging. Deze wordt door de schrijvers vergeleken met die na
intraveneuse inspuiting optredende: „elle résulte sans doute d\'une
septicémie bacillaire consecutive au passage d\'un plus ou moins

grand nombre de corps microbien dans la circulation sanguine".
Van geregeld verrichten eener subcutane tuberculinereactie werd
afgezien ten einde „pas modifier leur état de résistance ou de
sensibilisation". De intracutane tuberculinereactie bleek bij deze
runderen net zoolang positief als de locale reactie er nog was (6—12
maanden) .Ter toetsing der onvatbaarheidsgraad werd 5 mgr. virulente
bacillen (van een stam waarvan 0,004 een cavia in 90 dagen doodde)
intraveneus ingespoten bij de geënte en bij de contrôle-dieren.
Bij de contrôle-dieren trad eerst na 13 à 15 dagen temperatuurs-
verhooging op; zij stierven na 30 à 45 dagen aan „granulie pul-
monaire massieve". De geënte dieren kregen direct hooge koorts
(max. 9 à 12 uur, meestal spoedig verdwenen). Ook bij de geënte
dieren met negatieve tuberculinereactie trad deze temperatuurs-
verhooging op, die volgens de schrijvers zeker „de nature tuber-
culinique" is. (Zij treedt niet op bij dieren bij wie men enkele
dagen te voren tuberculine had ingespoten). Terwijl alle contrôle-
dieren tuberculeus werden, bleek van de geënten er slechts één
virulente bacillen te herbergen, toen hij aan strongylose te gronde
ging. Toch viel de entproef met fijngewreven bronchiale klieren,
afkomstig van sommige andere geënte dieren en verricht bij
cavia\'s, positief uit. Eén dier was „au délai limite de sa tolérance
vis-à-vis des germes virulents, bien que sa résistance soit encore
suffisant pour l\'empêcher de contracter une forme de tuberculose
granulique aique". Soms bleef de tolerantie nog 2 à 3 maanden
behouden nadat de locale reactie verdwenen was.

Op grond van het feit, dat bij intraveneuse toediening^ van het
vaccin „bacilles virulents surajoutés" 12—18 maanden na de
vaccinatie nog levend en virulent kunnen zijn in de bronchiale
klieren, terwijl ze na subcutane inenting dat na 12 maanden niet
meer waren, komt Calmette tot de gevolgtrekking, dat de onderhuid-
sche inenting van een flinke dosis B.-C.-G. de dieren „donne une
plus grande aptitude à éliminer les bacilles virulents surajoutés"
en dus doeltreffender en practischer zou zijn.

Hier blijkt dus de op de veronderstelde „origine intestinale"
der tuberculose gegronde voorkeur voor „prémunition par la voie
digestive" weer ongemerkt plaats te hebben gemaakt voor de
onderhuidsche toediening van de entstof. Hieruit blijkt tevens
een andere eigenaardigheid met betrekking tusschen infectie met
avirulente en reïnfectie met virulente kiemen, waaraan in het
volgende hoofdstuk nadere kritische beschouwingen zullen worden
gewijd.

Aldus belichtten Calmette en Guérin in Mei 1924 hun „principes
d\'une nouvelle prophylaxie de la tuberculose bovine", en wezen als
het essentieele wezen van de werking van het vaccin het tot stand
komen van „une symbiose initiale vaccinante" aan in dien zin,
dat de tuberkelbacillen als „une véritable saprophyt" samenleefden
met de cellen van het organisme. Als een voordeel van dit vaccin
boven alle andere levende bacillen-bevattende entstoffen wezen
zij nog eens uitdrukkelijk op de ongevaarlijkheid van het middel,
ook als met de melk de bacillen eventueel uitgescheiden werden.
Bevestigend beantwoordden zij de gestelde vraag „Dans une exploi-
tation infectée de tuberculose, sans changer quoi que ce soit au
mode d\'existence ni à l\'habitat des animaux, sans modifier les
méthodes usuelles d\'élevage des jeunes, est il possible, par le
jeu normal des naissances, en vaccinant les nouveau-nés dans les
quinze premiers jours de leur vie, et en les révaccinant chaque
année, de purger de tuberculose cette exploitation dans un délai
de cinq ans?"

Reeds begin 1921 waren proeven op runderen in het beneden
Seine departement met medewerking der autoriteiten genomen,
sedert dien in tallooze andere departementen. ^^

De schrijvers vergelijken het tot op zekere hoogte autonome complex, dat daarbij
ontstaat, de „celluie bacillisée", met een lichen ontstaan door symbiose van een
alg en een champion.

Richet en Héricouet, Behring, Robert Koch en Schütz, Theobald Smith,
Mac-Fadyan, Vallée, Webb cn Williams, Raw e. a. Hun vaccin bestond wel uit ver-
zwakte tuberkelbacillen, raaar deze hadden hun virulentie niet volkomen verloren.

PROEVEN OP APEN DOOR WILBERT TE KINDIA
Proeven op apen. Op verzoek van Calmette heeft Wilbert
in de ter zijner beschikking staande apenkolonie van het Instituut
Pasteur te Kindia (Fransch Guinea) proeven op betrekkelijk groote
schaal genomen. Deze kolonie bestond uit anthropoïde apen (chim-
panzees : troglodytes niger en tsego) en pithecus-apen (cercopithecus
patas et callitriches : papio babouin, cercocebus fuliginosus et
collaris). Allen verdroegen bij onderhuidsche inspuiting doses
tot 100 mgr.: een weinig oedeem om de inspuitingsplaats verdween
spoedig en maakte na enkele dagen plaats voor een blijvend en niet
pijnlijk knobbeltje (induration persistante et indolore). Een gift van
50 mgr. subcutaan gaf in het geheel geen plaatselijke reactie. Vijf
giften van 50 mgr. achtereenvolgens met telkens twee dagen tusschen-
ruimte inwendig toegediend werden uitstekend verdragen, zonder
ingewands- of eenige andere stoornis. De dieren waren van ver-
schillenden leeftijd. Voor de definitieve proeven werd deels van
één gift van 50 mgr. onder de huid, deels van 5 giften van 50 mgr.
om de 2 dagen inwendig gebruik gemaakt. Homogenisatie der emulsie
werd bewerkstelligd door schudden in kolf met glazen kogeltjes.
Het voeren geschiedde na vermenging met bananenmoes en andere
vruchten. Ter controle werden een virulente bovine en humane
stam gebruikt, waarvan bij onderzoek 0,00001 mgr. (± 400 bacillen)
onder de huid resp. 2 X 0,001 mgr. (± 40.000 bacillen) inwendig
met 2 dagen tusschenruimte voldoende was gebleken om alle
proefdieren te besmetten; zij stierven dan aan tuberculose na 3
tot 6 maanden. Door verhooging van de dosis tot 0.1 onder de huid
of 3 X 10 mgr. met 2 dagen tusschenruimte door den mond kon de
duur der ziekte bekort worden tot 4 à 6 weken. Zelfs tegen dergelijke
geweldige hoeveelheden virulente bacillen bleken enkele apen door
B.-C.-G.-vaccinatie beschermd te kunnen worden. Twee apen
kregen bijv. 14 maanden, nadat ze 5 mgr. B.-C.-G. onder de huid
ontvangen hadden en al dien tijd samengeleefd hadden met kunst-
matig besmette apen en contrôledieren, die alle aan tbc. ge-
storven zijn een inspuiting van resp. 1 en0.1 mgr. virulente humane
resp. bovine tuberkelbacillen. Na 7 maanden waren beide nog gezond,

terwijl de beide niet met B,-C.-G.-gevaccineerde controledieren
binnen een maand na toediening van dezelfde gift virulente bacillen
onder verschijnselen van miliaire tuberculose te gronde gingen.
Met zoo groote giften virulente bacillen werden slechts enkele
proeven genomen, omdat „cette prémunition des singes contre des
doses massives de bacilles virulents est une acrobatie expérimentale
qui ne présente qu\'un intérêt limité",

Om natuurlijker verhoudingen te bestudeeren werden vervolgens
uit eenzelfde kooi met vele apen enkele met B.-C.-G. gevaccineerd,
andere kunstmatig met virulente bacillen besmet, de rest onbe-
handeld gelaten, om zoodoende een indruk te krijgen van de
„„prémunition en quelque sorte „familiale"". Deze proef begon
Februari 1924. Het resultaat was als volgt:

De bovine en humane stam bleken even virulent. De controledieren
stierven na 2 mnd. (1), 3 mnd. (6), 4—5 mnd. (12), na 9 mnd. (1).

De vraag, die zich opdringt in verband met het zoo groot aantal
gestorvenen van de gevaccineerden ten gevolge van andere oorzaken

\') dysenterie. daarvan 3 malaria, 3 peritonitis acuta, 1 porocephalose, 2 pasteu-
rellose, 1 bacillaire dysenterie, 1 hersenbloeding. \') na 8 dagen. na 16 dagen.

dan tuberculose (11 van de 19) terwijl er van de 40 geïnfecteerden
en controledieren samen slechts 2 aan andere oorzaken dan tubercu-
lose gestorven zijn is, of bij een deel dier 38, vooral bij de zeer vroeg
overledenen, behalve de tuberculose geen andere doodsoorzaken
mede een rol gespeeld hebben. Dit doet ondertusschen niets af aan
de gevolgtrekkingen van den schrijver: 1. B.-C.-G.-vaccinatie door
den mond of onder de huid blijkt tot een gift van 100 mgr. toe
onschadelijk voor chimpanzees en pithecusapen; zij veroorzaakt
nooit tuberculeuse afwijkingen (lésions tuberculeuses) en slechts
een lichte en voorbijgaande zwelling der lymphklieren. 2. Chim-
panzees en pithecusapen van eiken leeftijd kunnen onder de ver-
houdingen, waaronder onze proeven genomen worden, gemakkelijk
beschermd worden—hetzij door een enkele onderhuidsche B.-C.-G.-
inspuiting van 50 mgr., hetzij door 5 inwendige giften (elk van 50
mgr. verdeeld over 8 tot 10 dagen) — tegen de tuberculeuse be-
smetting, waaraan men ze blootstelt door ze aan een innige en aan-
houdende samenleving met kunstmatig besmette en besmettelijke
chimpanzees en pithecusapen te onderwerpen. 3. De zoo verleende
onvatbaarheid duurt langer dan een jaar en kan worden verlengd
door een nieuwe toediening van B.-C.-G.-vaccin onder de huid
of door den mond. Aan beide is geenerlei nadeel verbonden.
Zeer noode mist nien bij de bestudeering van de zeer belangwek-
kende resultaten dezer proeven op apen gegevens over het verloop
der tubercuHne-reactie en over de wijze, waarop de dieren op
revaccinatie reageerden, met name in verband met het phenomeen
van Koch.

Deze leemte was voor mij mede in het licht van de gevolgtrekkingen,
die zich na de kritische bestudeering van de geheele literatuur
(zie volgend hoofdstuk) opdrongen, aanleiding mijn orienteerende
proeven in hoofdzaak te beperken tot het verloop van de tuber-
culinereactie in verband met de locale reactie en tot de bestudeering
van alle verschijnselen, die met het phenomeen van Koch bij re-
infectie van met B.-C.-G.-bacillen geënte dieren met virulente
bacillen resp. met B.-C.-G.-bacillen, verband houden.

In de interne kliniek kan twijfel kennis beteekenen." Dit aphorisme
van SoER geldt voor alle klinische en alle laboratoriumarbeid,
zeker niet het minste met betrekking tot tuberculoselijders en
tuberculose. Twee andere aphorismen van denzelfden schrijver
verdienen hier in dit verband vermelding : „Wie meent de tuber-
culose te verstaan, omdat hij tuberkelbacillen kan kleuren, vergist
zich" en „De praemature tuberculine-therapie van Koch heeft
veel kwaad gesticht, physisch en psychisch".

Drie redenen waren er voor mij, dit hoofdstuk op deze wijze in
te leiden: le het bewustzijn van de ontzaglijke verantwoordelijkheid
die drukt — althans drukken moet — op een ieder, die den tijd
rijp acht voor een groote campagne tegen een groote plaag met een
nieuw en geweldig wapen; 2e de overtuiging, dat Calmette—evenals
Koch—de waarde van zijn wapen, en de rijpheid van zijn methode
voor toepassing op groote schaal overschat heeft; 3e de indruk,
dat Calmette in meer dan één opzicht de schijn voor het wezen
aangezien heeft, absoluut zag wat niet meer dan betrekkelijk
was, en alle twijfel wegsuggereerde met „als.... dan" en „il est
probable, évident, incontestable". Zijn Fransche men-
taliteit verraadt zich ook in zijn tallooze epitheta ornantia, waarin
menige dichterlijke climax terug te vinden is: marquée, très
marquée, considérable, tres grande, op plaatsen waar minder tempe-
ramentvolle rassen zich zouden hebben beperkt tot „relative".
Daarmede wil ik geenszins zeggen, dat Calmette niet objectief en
zakelijk of strikt eerlijk en wetenschappelijk zijn proeven en de
resultaten daarvan te boek gesteld en gepubliceerd heeft. Integendeel:
juist omdat hij dat deed treft den buitenstaander te meer de afstand,
die er is tusschen die resultaten en zijn gevolgtrekkingen. Ook wil
ik niet ontkennen, dat hij zich veel moeite en inspanning getroost
heeft om de onschadelijkheid en doehreffendheid van zijn entstof

aan vele proefdieren en menschenkinderen te toetsen, maar ook
bij de gevolgtrekkingen, die uit de daarbij bereikte resultaten
getrokken worden, valt het den kritischen beschouwer moeilijk
de vraag bevestigend te beantwoorden of hij voor zich, afgaande
op de gegevens die de literatuur ter zijner beschikking stelt, bereid
is de verantwoordelijkheid van proeven op menschen zonder meer
te aanvaarden.

Nadere mededeelingen uit de literatuur zullen een en ander nog
nader illustreeren. Verder verwijs ik voor de kritische analyse
van de beschouwingen, die Calmette^^ wijdt aan de resultaten
zijner proeven op mensch en dier, naar het volgende hoofdstuk.
Hier moge voorloopig volstaan worden met een kort overzicht zijner
proefnemingen op zuigelingen (zijn proeven op dieren vormden
een onderwerp van studie in een vorig hoofdstuk),

„En juillet 1921 un premier nourrisson, fatalement voué à l\'in-
fection tuberculeuse en raison de sa cohabitation inévitable avec
une grand\'mère phtisique, ingéra à trois réprises, les troisième,
cinquième et septième jours qui suivirent sa naissance 2 milli-
grammes de B,-C.-G, chaque fois (au total 6 milligrammes ou
240 millions de bacilles). Aucun incident ne s\'ensuivit: Cet enfant,
bien qu\'élevé en milieu bacillifère s\'est développé normalement.
Il est actuellement en parfaite santé.""

De aanleiding tot deze proefneming was, dat Dr, Weill-Hallé
aanbood de proef te nemen „sur des enfants hospitalisés dans sa
crèche et nés à la Maternité de l\'hôpital de la Charité." Deze proeven
op kinderen dateeren dus van vóór het beschreven proefondervin-
delijk onderzoek door Wilbert op apen verricht (1923 en 1924).
Spoedig nam het aantal proeven op kinderen toe en tevens ook de
dosis: „La parfaite tolérance que manifestait l\'intestin des enfants
même nés avant terme pour le B.-C.-G., nous incita à augmenter
rapidement la dose qui fut portée à 1 centigramme pour chaque
ingestion, soit, pour chaque enfant, 3 centigrammes, c\'est-à-dire
au total 1 milliard 200 millions de bacilles",

Het vraagstuk der doseering en der toedieningswijze zal in een
volgend hoofdstuk nog nader onder de oogen gezien worden.
Van 217 in 1922 geënte kinderen waren, voor zoover bekend,
tot Juni 1925 15 overleden, „aucun ne relève d\'une affection
presumée tuberculeuse" (waarop deze veronderstelling steunt
wordt niet medegedeeld, resultaten van eventueele secties worden
niet vermeld). Van die 217 werden 94 kinderen na-onderzocht
(hoe lang na de inenting is niet vermeld), alle waren in goede ge-
zondheid, hoewel meerdere in voortdurend contact met een tuber-
culeuse moeder geleefd hadden. Calmette roemt deze „waar-
nemingen" als „véritables expériences de laboratoire."
Van 1 Juli 1924—1 Jan. 1926 werden 5183 zuigeHngen geënt in
geheel Frankrijk. De belangstelling, waarmede de publicatie van
Calmette over zijn inenting en de daarmede bij een paar kinderen
volgens hem bereikte resultaten in de Presse médicale in Juli 1924
werden ontvangen, had n.1. tengevolge, dat hij spoedig (Presse
médicale 27 Aug. 1924) zijn B.-C.-G.-stam ter beschikking zijner
Fransche collega\'s stelde en ook stammen voor proefnemingen
aan de groote buitenlandsche laboratoria afstond (o.a. aan prof.
Aldershoff, ten behoeve van het Rijks Serologisch Instituut),
zonder vooralsnog een algemeen gebruik in de algemeene praktijk aan
te raden of in de hand te werken. Alleen voor het verkrijgen van
voldoende vergelijkbaar materiaal werd proefneming op groote
schaal door Calmette aanbevolen en dan alleen op kinderen van
tuberculeuse ouders, resp. levend in zwaar besmet milieu. Het
Instituut Pasteur organiseerde de bereiding van het vaccin voor
Frankrijk. Het vaccin mag slechts versch gebruikt worden (eerste
10 dagen na de aflevering). Calmette stelde daarbij op den voorgrond,
dat zijn inenting het tuberculosevraagstuk niet zonder meer oplost.
Ondertusschen zou een rationeele toepassing het ziekte- en sterfte-
cijfer naar zijn meening belangrijk kunnen doen dalen, niet alleen
bij jonge kinderen maar ook bij recruten van donkere rassen, die
voor oefeningsdoeleinden overgebracht worden naar Europa.
Calmette ging daarbij uit van de veronderstelling, dat jeugd-
besmetting en besmetting via het maagdarmkanaal regel zou zijn

en inenting door toediening van het vaccin door den mond aan-
beveling zou verdienen.

10 milligram vochtig gewogen bacillen, gesuspendeerd in 1 cc.
van een oplossing van 40 gram glycerine en 10 gram glucose in
1000 gram gedestilleerd water. De stam moet elke 20—25 dagen
overgeënt worden, terwijl men telken male door inspuiting van 10
mgr. bacillen onder de huid van de dij van twee cavia\'s de af-
wezigheid van virulentie en „propriété tuberculigène" toetsen^
moet (er mag zich dan wel een koud absces vormen, maar geen
klierzwelling noch „tuberculisation").

De dichtgesmolten ampul of het fleschje met het vaccin moet
binnen 10 dagen gebruikt worden. De gebruikelijke dosis voor
zuigelingen is 3 X 1 ampul om de 2 dagen, in een lepeltje met
een weinig melk. Een of twee doses zouden niet voldoende zijn
om het beoogde doel te bereiken.

De resultaten der inenting bij de bovengenoemde 5183 van 1 Juli
1924—1 Jan. 1926 in Frankrijk geënte kinderen^\' zullen in een volgend
hoofdstuk besproken worden. Hier zij medegedeeld, dat slechts
gegevens over 1317 van hen ten dienste staan, waarvan 564 tusschen
1 Juli en 31 Dec. 1924 geënt werden en 753 tusschen 1 Jan. en
1 Juli 1925; van 586 was bekend, dat ze in contact met een „bacil-
lifère" leefden. Van de 107 kinderen, die beneden den leeftijd
van 6—18 maanden overleden, zou volgens het doodsbriefje slechts

11 maal sprake zijn van „maladie presumée tuberculeuse". Over
een totale sterfte van 7,2 «/o en een sterfte aan „vermoedelijk tuber-
culose" van 0,7 % is Calmette zeer enthousiast in vergelijking
tot de vermoedelijke tuberculosesterfte in zwaar besmet milieu
(zie verder blz. 53). Sedert zijn ook massa\'s inlandsche kinderen
in de Fransche Koloniën (Senegal, Madagascar, Teneriffe, Indochina,
Annam, China) ingeënt, terwijl men ook in andere landen (België,
Italië, Polen, Roemenië, Rusland, Zweden, Tsjechoslowakije, Zwit-
serland, Argentinië, Urugay en Brazilië) met overeenkomstige

proefnemingen bezig zou zijn. Overal „sans incident, sans diffi-
cultés". Over de resultaten, met betrekking tot ziekte- en sterfte-
cijfer en over den uitslag van het pathologisch-anatomisch onder-
Zoek van overleden kinderen wordt niets medegedeeld.
Ten slotte wordt vermeld, dat in Indochina en Senegal ook over-
gegaan is tot enting van „sujets adolescents ou adultes", een methode,
die Calmette „plus délicate" noemt, omdat daar de tuberculose
vrij algemeen verspreid is. Twee negatieve tuberculine-reacties
met 8 dagen tusschenruimte werden daar als criterium gesteld.

Op Madagascar werd aanvankelijk het vaccin subcutaan toegediend
in één enkele dosis van 3,5 mgr. (achter den schouder). Alle 141
aldus geënte jonge inboorlingen kregen na 2 à 3 weken een klein
koudabsces, dat niet pijnlijk was en door de meesten niet opgemerkt
werd. Daarvoor zat het dan ook op den rug! Die abscessen door
punctie geledigd, genazen „sans aucune suite fâcheuse". Iets derge-
lijks heeft men in Indochina en Senegal niet gezien (of daar ook
onderhuidsche vaccinatie plaats vond wordt niet vermeld). Toch
werd om die abscessen te vermijden — „bien qu\'on doive se
demander s\'ils n\'exercent pas une protection plus durable" — ver-
der de perorale methode toegepast (3 X 10 mgr.).
In Frankrijk heeft men in Juni 1925 een groote vergelijkende proef
opgezet met 807 Senegaleesche tirailleurs met negatieve tuber-
culinereactie; 490 kregen het vaccin (3 X 10 mgr.), 317 niet,
„L\'autorité militaire nous renseignera sur leur état de santé à
l\'expiration de leur service qu\'ils accomplissent dans les garnisons
du métropole mélangés à d\'autres effectifs". Uitvoerig patholo-
gisch-anatomisch onderzoek van aile event, overledenen zou dunkt
mij meer waarde hebben. Ondertusschen beschouwt Calmette proe-
ven op volwassenen slechts bij uitzondering toelaatbaar, en alleen
ten aanzien van „les sujets reconnus probablement (non sûrement)
indemnés par deux tuberculinations successives". Een dergelijke
proef raadt hij overal af, waar de tuberculose verspreid is en waar de
enting „ne peut être utile et inoffensive que chez les nouveau-nés".

Wat de vermoedelijke duur der onvatbaarheid en de behoefte aan
revaccinatie betreft, stelt Calmette in zijn jongste samenvattend
overzicht" deze — op grond van zijn proeven op koeien — op 15
à 18 maanden ten aanzien van proefondervindelijke virulente in-
fectie, en „mogelijk veel langer" ten aanzien van natuurlijke be-
smetting: „nous n\'en savons rien\'% Maar wel weten we — aldus
Calmette — dat we zonder incident, elk jaar de enting herhalen
kunnen, en dat die revaccinaties niet alleen bij koeien maar ook
bij anthropoide apen ,>renforcent Tétat d\'immunité". Op grond van
die proeven op apen vraagt Calmette^\' zich tenslotte af, of het niet
verstandig is en grooter voordeelen zou hebben ook bij de kinderen
aan het einde van het le en 3e levensjaar de vaccinatie te herhalen
met een voldoende hoeveelheid B.-C.-G. „pour qu\'alors même
que la capacité d\'absorption de l\'intestin pour les corps microbiens
est très réduite on puisse espérer qu\'un certain nombre de ceux-ci
pénètrent avec le chyle dans la circulation lymphatique et se
dispersent dans le système ganglionnaire."

niet ingenomen heeft ten aanzien van alle vragen, die de door
hem verzamelde feiten, gegevens en beschouwingen doen rijzen.
In een volgend hoofdstuk zal ik de gelegenheid hebben dit nader
uiteen te zetten.

It has been a misfortune to clinical medecine that the laboratory
worker has been allowed to dominate the field of research."
Wanneer ik dit overzicht begin met het bovenstaande citaat
uit het inleidende opstel van Sir James Mackenzie, gewijd aan
„The future of medecine" in „The Oxford medicine by various
authors", dan heeft dat een bijzondere reden, n.1. deze, dat het mij
in het algemeen nuttig voorkomt, dat de laboratorium-onderzoeker
zich rekenschap geeft van de betrekkelijkheid der waarde van
welhaast alle proeven op dieren voor de studie van de verhoudingen
bij den mensch. Dit geldt wel in zeer bijzondere mate op het terrein
der (prophylactische en therapeutische inenting tegen) tuberculose,
waarvan Knud Faber verleden herfst op het Noorsch Congres
voor interne geneeskunde nog getuigde: „Das ist eine Welt, in der
trotz allem noch grosze ungeklärte und rätselhafte Landgebiete
vorhanden sind, die auf ihre Entdecker warten".
Het gevaar is al vele malen niet denkbeeldig gebleken, dat candidaat-
ontdekkers van het beloofde land der overwinning van de „witte
pest" te vroeg hun vlag geplant hebben op datgene, wat zij voor
het begin van den vasten wal aanzagen, terwijl later bleek, dat ze
geen grond onder de voeten hadden gehad.

Bovendien deed het bewustzijn, dat de beschikbare middelen mij
slechts in staat stelden een zeer klein gedeelte van Calmette\'s jaren-
langen arbeid te toetsen, mij te meer realiseeren, dat mijn literatuur-
studie en proefondervindelijk onderzoek slechts dan eenige waarde
zou hebben, als zij iets bijdroegen tot het scherp stellen van de vele
oude en nieuwe problemen, waarop Calmette en zijn medewerkers
een antwoord gezocht (of niet gezocht) en gevonden (of meenen
gevonden te) hebben. Daarbij heb ik mij voorloopig zoo streng
mogelijk beperkt tot de vraagstukken, die met de inenting met het
B.-C.-G.-vaccin in direct verband staan en de niet minder belangrijke
aangrenzende terreinen — met name van tuberculinologischen en
serologischen aard — zooveel mogelijk onaangeroerd gelaten.

het wezen der immuniseerende werking
Op de eerste vraag: Hoe moet men zich het wezen der
immuniseerende werking van het B.-C.-G.-vaccin
voorstellen? kan ik dan ook slechts even ingaan.
Vermeld werd reeds de veronderstelling van Calmette, dat hier
van een „symbiose" tusschen ziektekiem en cellen van het
organisme sprake zou zijn. Ook wie deze veronderstelling als „werk-
hypothese" waardeert, miskent daarin bezwaarlijk een zeker specula-
tief element. Hoe dit zij, de bestudeering der literatuur heeft mij
niet de behoefte duidelijk gemaakt aan een zóó phantastische voor-
stelling van het wezen der vaccinotherapeutische werking van de
betrokken entstof. Ook kan ik met Calmette de vraag niet anders
dan ontkennend beantwoorden of er eenige reden bestaat om bij
infectie van het organisme met avirulente B.-C.-G.-bacillèn wel,
maar bij het besmetten met virulente bacillen geen „symbiose"
te veronderstellen. In beide omstandigheden toch zien we de twee
meest karakteristieke besmettings- resp. overgevoeligheids- en (of)
onvatbaarheidsverschijnselen optreden, die we vooralsnog kennen:
a. het optreden van een positieve reactie bij toediening van tuber-
culine en h. het verschijnen van „onvatbaarheidsstoffen", met
name voorzoover de complementbindingsreactie ons het recht
geeft daarover te oordeelen.

Het eenige karakteristieke verschil tusschen infectie met virulente
tuberkelbacillen en avirulente B.-C.-G.-bacillen is, dat bij de eerste
het optredende locale proces min of meer naar generalisatie neigt,
terwijl het na besmetting met B.-C.-G.-bacillen optredende locale
proces geen neiging tot generalisatie vertoont. Nu kan men wel
opmerken, zooals Boquet en Nègre^s doen, dat avirulente bacillen
geen „lésion tuberculeuse" verwekken, maar dat is in zooverre
een kwestie van woorden, dat de na inenting met B.-C.-G.-bacillen
onder de huid optredende locale abscesvorming zich toch van de
na infectie met een virulente stam optredende plaatselijke ver-
schijnselen slechts door het uitblijven van generalisatie onderscheidt.

De virulente stam in kwestie heeft onder bijzondere kuituurver-
houdingen zeer g e 1 e i d e 1 ij k zijn vermogen om tot een gegenera-
liseerd proces aanleiding te geven verloren. Dat zij — opnieuw
gebracht onder, wat wij voor normale kuituurverhoudingen van
tuberkelbacillen houden, maar die dat toch in werkelijkheid aller-
minst zijn — hun virulentie vooralsnog niet teruggekregen hebben,
doet daaraan niets af. Ook de algemeene reacties, die na intraveneuse
inspuiting van virulente resp. avirulente bacillen optreden, ver-
toonen geen karakteristieke verschillen.

Vooralsnog kan doel en wezen der B.-C.-G.-vaccinatie moeilijk
anders gezien worden dan als het te weeg brengen van een streng
gelocaliseerd en (verondersteld) onschuldig tuberculeus proces
met als direct gevolg het optreden van de twee karakteristieke ver-
schijnselen van (betrekkelijke) onvatbaarheid tegen een naar genera-
lisatie neigend tuberculeus proces, karakteristieke verschijnselen
die vermoedelijk terecht door Boquet en Nègre^® scherp uiteen-
gehouden worden: „Immunité et hypersensibilité sont.... deux
états distincts et indépendants des organismes infectés par le
bacille de Koch" (resp. met den B.-C.-G.-bacil). Inderdaad zijn er
gegevens die er op wijzen, dat immuniteit en hypersensibiliteit
geen gelijken tred houden. Zoowel bij virulente als bij avirulente
infectie kan men in dit opzicht verschillende verhoudingen waar-
nemen. Ook bij verschillende soorten proefdieren en bij den
mensch zijn verschillen onmiskenbaar. Maar dat verandert niets
aan de juistheid van de bovenstaande beschouwing over het niet
kwalitatieve maar slechts kwantitatieve verschil tusschen virulente
en avirulente infectie. Zelfs hebben de infecties met virulente resp.
avirulente tuberkelbacillen deze eigenschap gemeen, dat de hyper-
sensibiliteit geen maatstaf is voor de (on)vatbaarheidsverhoudingen.
Over het ware wezen van beide — immuniteit en hypersensibiliteit —
tasten we trouwens nog in het duister. Ondertusschen vallen zooals

gezegd deze zijden van het onderhavige vraagstuk buiten het kader
van deze verhandeling.

Ik zal dan ook niet ingaan op het betoog van Calmette, dat de
verwekte onvatbaarheid „ware onvatbaarheid" is. Calmette spreekt
in dit verband van „résistance aux réinfections" en vergelijkt de
verhoudingen bij tuberculose met de vaccinaties met „virus-vaccins"
bij andere ziekten met dit verschil, dat de immuniteit hier gebonden
is aan „Ia persistance de germes vaccinants dans les organes lym-
phatiques du sujet immun". Is die „persistance" voldoende? Volgens
Calmette\'s theorie zou er een „parasitisme des bacilles avec les
cellules" noodig zijn. Elders spreekt hij van de behoefte van ten-
minste één enkele „reuzencel".

Al deze veronderstellingen en min of meer phantastische en plastische
voorstellingen doen nieuwe vragen rijzen, maar dragen niet bij tot
juistere belichting van de immuniteitsverhoudingen bij tuberculose
in het algemeen en bij de B.-C.-G.-enting in het bijzonder. De
behoefte aan en het nut van de nieuwe door Sergent, Parrot en
Danatier voorgestelde term ,,prémunition" is mij dan ook niet
duidelijk geworden.

Even actueel en urgent als moeilijk, is het antwoord op de tweede
te stellen vraag: Is toediening van het B.-C.-G.-vaccin
voor mensch en dier onschadelijk? Het antwoord op
deze vraag heeft wat de proeven op kleine en groote schaal op
dieren betreft, in hoofdzaak materieele beteekenis. Ten opzichte
van de toepassing op den mensch staan hoogere belangen op het
spel. Hier gaat het om de moreele verdedigbaarheid resp. toelaat-
baarheid. Toch zou ik willen volstaan met deze geheele vraag uit-
sluitend van menschelijk standpunt te bezien, omdat het al even
onwaarschijnlijk is, dat de entstof wel gevaarlijk voor dieren, maar
ongevaarlijk voor den mensch zou zijn als dat het omgekeerde het
geval zou zijn. Het verband tusschen vee- en volksgezondheid is
op het terrein der tuberculose zóó innig, dat men als geneesheer
volstaan kan met dit vraagstuk uitsluitend uit laatstgenoemd oogpunt

te bezien. Zoo kan deze vraag worden teruggebracht tot de volgende:
f,ls het uitgesloten, dat de B.-C.-G.-bacil in —
resp. buiten — het menschelijk organisme zijn
oorspronkelijke virulentie geheel of gedeeltelijk
terugkrijgt."

Wanneer wij de verzekering van Calmette^«, dat „la méthode de
prémunition des nouveau nés par le vaccin B.-C.-G. contre Tin-
fection tuberculeuse est sûrement inoffensive" aldus
mterpreteeren, dat hij vooralsnog bij zijn proeven op dieren en
menschenkinderen en in vitro geen verschijnsel heeft waarge-
nomen, dat op terugkeer der virulentie wees, dan is daarmede
voorloopig alles gezegd. Maar de vraag is daarmee nog niet beant-
woord. Calmette toetst de toelaatbaarheid der proefneming op
den mensch aan dierproeven. Dat reeds op zich zelf is een zwak
punt in zijn betoog, want de virulentie van den tuberkelbacil voor
diverse diersoorten beslist geenszins over de verhoudingen in het
menschelijk lichaam. Het bewijs, dat Calmette er in geslaagd is „de
modifier héréditairement la constitution physicochimique
du bacille" is dan ook niet geleverd. Systematische proeven,
om te trachten door passage via verschillende dieren resp.
bijzondere voedingsbodems de virulentie te verhoogen, zijn niet
genomen. Afgezien nog van het zeer geleidelijk verlies aan virulentie
geeft het feit te denken, dat de gedeeltelijk avirulent geworden
bacillen aanvankelijk door inenting bij een kalf een verhoogde
virulentie voor cavia\'s bleken verworven te hebben. Ook hier
blijkt — al was het maar eenmaal — dat virulentie geen constante
eigenschap is en aan schommelingen in tweeërlei richting
onderhevig is.

Daarop heeft trouwens nog onlangs o.a. Jacobsthal gewezen. De
Redactie van de Journal of the American Medical Association
blijkt er evenzoo over te denken. In een hoofdartikel dd. 27 Febr.

1926 laat zij zich in aansluiting aan een overzicht van de proeven
van Calmette en die van Webb en Selter aldus uit:
„But it is not surprising that so few of the many who have advocated
inoculation in cattle have felt it justifiable to risk the experiment
in children. The occasional generalised disease from supposed
avirulent inoculation in animals only shows that some of the factors
are still unknown. Strains of tubercle bacilli of the same type vary
greatly in virulence, and animals react different to the same dose
of the same strain. Obviously, we still need much study of these
factors before many men will feel safe in attempting to replace an
undeniably uncontrolled yet somehow usually efficient vaccination
to which man has involuntarely submitted since he first became
gregarious. In the meantime, the practical effect of the vaccinations
now on record will be observed with the scientific interest merited
by attempts to control one of the most serious diseases that afflict
mankind."

Hoe juist deze opmerkingen zijn blijkt wel overtuigend uit de on-
miskenbaar nadeelige gevolgen, die Calmette zelf heeft waar-
genomen van intraveneuse inenting van nog niet eens bijzonder
groote hoeveelheden B.-C.-G.-bacillen bij verschillende proefdieren.
Bij konijnen toch verwekte een dosis van 20 mgr. intraveneus
doodelijk verloopende pneumonische haarden en ook bij andere
proefdieren werden soms overeenkomstige verschijnselen van „sep-
ticémie bacillaire", zooals Calmette het noemt, waargenomen. Bij
kalveren treedt na intraveneuse inspuiting van 100 mgr. „une maladie
générale d\'allure typhique" op, die spontaan na 15 à 20 dagen
genezen zou.

De waarde van de verzekering van Calmette^^ dat de per os aan
zuigelingen toegediende bacillen „entraîne ni accident d\'aucune
sorte, ni réaction fébrile, ni trouble physiologique quelconque"
kan al evenmin anders dan als „betrekkelijk" gewaardeerd worden.
Het zwaartepunt ligt hier niet bij de „accidents" en de „reaction
fébrile", die men niet binnen een zóó kort tijdsverloop na de toe-

diening mag verwachten, dat men ze met recht aan de vaccinatie
kan toeschrijven resp. dat men met recht kan opkomen tegen de
bewering, dat ze daaraan niet mogen worden toegeschreven.
Voor de bewering, dat geen „trouble physiologique quelconque"
optreedt echter is geen voldoende bewijsgrond aangevoerd. Theo-
retisch is die bewering ook niet verdedigbaar: wij moeten aannemen
dat de binnengebrachte levende kiemen — voor zoover ze geresor-
beerd worden — het physiologisch en immunobiologisch evenwicht
in cellenweefsels en organen (waarover nog zoo weinig met zeker-
heid bekend is) verstoren, althans veranderen, zij het in een voorals-
nog gewenschte richting. Maar Calmette heeft niet door secties
van uit anderen hoofde kort of lang na de toediening per os over-
leden zuigelingen aangetoond, dat geen zwelHng van mesenteriale
en mediastinale klieren optreedt en evenmin, dat het plaatselijk
proces, dat bij inspuiting in de huid ontstaat zijn analogon niet
vindt in microscopische haarden in organen als lever en milt. Een
degelijk systematisch onderzoek mocht zeker niet ontbreken sedert
Calmette zelf in enkele der bovengenoemde gevallen schadelijke
gevolgen van B.-C.-G.-vaccinatie bij dieren heeft waargenomen.

Trouwens ook de waarschuwing van Calmette tegen het verrichten
van tuberculinereacties bij geënte zuigelingen, omdat deze mogelijk
kunnen „activer une infection occulte" geeft te denken. Maar nog
een andere uiting van Calmette" zelf vraagt in dit verband onze
bijzondere aandacht. N.1. de ook bij zijn proeven op konijnen en
verder ook bij die op andere proefdieren vermelde veronderstelling,
dat bijkomstige infectie uit andere hoofde (pasteurellose, pseudo-
tuberculosis rodentium) het weerstandsvermogen der geënte dieren
voor virulente tuberculeuse infectie zou verminderen, zelfs doen
verdwijnen. Nog ernstiger is de ook van Calmette afkomstige
omgekeerde veronderstelling, dat de B.-C.-G.-inenting de dieren
mogelijk vatbaarder maakt voor bijkomend infecties uit anderen
hoofde. De mogelijkheid, dat overeenkomstige verhoudingen ook
bij den mensch bestaan kan niet ontkend, ook al kan het vooralsnog

moeilijk bewezen worden. Hoe dit zij, het bewijs, dat bij zuigelingen
geen „trouble physiologique quelconque" optreedt in dien zin, dat
geen (deels gewenschte, maar deels ook minder gewenschte) ver-
anderingen in het immunobiologisch evenwicht optreden, is zeker
niet geleverd en zoo lang dat niet het geval is, mag men niet zeggen,
dat de onschadelijkheid vast staat. De vraag of het consekwent
was de zuigelingen per os en niet subcutaan te enten rijst ook in
dit verband. Theoretisch toch had Calmette de voorkeur voor de
intestinale inoculatie, gebaseerd op de veronderstelling der intesti-
nale origine der tuberculose, reeds laten varen. Bij proefdieren
althans bleek de voorbehoedende waarde van subcutane enting die
van de perorale te overtreffen.

Waarom heeft Calmette geen proeven genomen met subcutane
enting bij kinderen? Was het soms, omdat hem het feit gebleken
was, dat zuigelingen slechts minimale hoeveelheden onder de huid
verdragen, en bij inspuiting van grootere hoeveelheden direct
abscesvorming en uitstooting van een belangrijk deel der kiemen
plaats vindt? Niemand zal beweren, dat een dergelijk absces, al
was het alleen maar met het oog op de kans voor secundaire infectie,
geenerlei gevaren met zich brengt. Zoo is ook evenmin het bewijs
geleverd, dat perorale vaccinatie niet gedurende langer of korter
tijd met verminderd weerstandsvermogen gepaard gaat. (Gezwegen
van de kans op het optreden van algemeene klierzwellingen).

Erkend dient ondertusschen te worden, dat Calmette bij de doseering
voor zuigelingen eene bijzondere voorzichtigheid in acht neemt.
Bij de daaraan te wijden beschouwingen zal de groote wanverhouding
blijken, die er bestaat tusschen de aan mensch en proefdier toege-
diende hoeveelheid entstof. Maar wanneer mijn nader te verdedigen
veronderstelling juist blijkt, dat het bewijs voor de doeltreffendheid
der aan zuigelingen toegediende dosis geenszins geleverd is, dan
komt toch vroeg of laat de vraag aan de orde of hoogere doseering

toelaatbaar is. Het feit dat Calmette bij een klein aantal kinderen
van de 10-voudige thans toegepaste dosis geenerlei nadeelige
gevolgen heeft gezien mag geenszins als bewijs van de onschade-
lijkheid gelden. De gronden voor deze meening zijn boven uit-
eengezet.

Daar komt nog iets anders bij. Uit het jongste samenvattende
overzicht van Calmette blijkt, dat hij in tweeërlei opzicht is gaan
tornen aan het axioma, dat prophylactische toepassing van het
B.-C.-G.-vaccin slechts bruikbaar èn slechts ongevaarlijk was bij
toediening aan ongerepte individuen en dus bij voorkeur uitsluitend
aan zuigelingen behoort te worden toegediend gedurende de eerste
dagen van het leven. Thans brengt Calmette ter verdediging van
enkele mislukkingen een argument naar voren, dat echter in werke-
lijkheid het niet-denkbeeldig zijn der gevaren van de inenting
bij zuigelingen ongedacht onderstreept.

Dat argument is de veronderstelling, dat intra-uterine tuber-
culeuse besmetting niet alleen mogelijk is maar is vooi^ekomen.
Calmette neemt n.1. het bestaan van filtrabele tuberkelbacilvormen
(Vaudremer, Valtis), die transplacentair een dergelijke besmetting
zouden bewerkstelligen, aan. B.-C.-G.-enting van een dergelijke
tuberculeus besmette zuigeling kan niet anders dan als een ge-
vaarlijk experiment worden beschouwd.

Anderzijds is Calmette ook overgegaan tot vaccinatie van „adultes
ou adolescents" van zwarte rassen. Hierbij dient nog afzonderlijk
vermeld dat: Ie. men bij 141 jonge inboorlingen van Madagascar
ook de subcutane enting beproefd heeft. De dosis van 3,5 mgr. gaf
„aucune réaction immediate, locale ou génerale".... maar wel
na 2 a 3 weken een klein koud absces, dat niet pijnlijk was en na
lediging door punctie genas. Om dat absces te vermijden werd van
de subcutane enting afgezien, hoewel de mogelijkheid verondersteld
werd, dat deze methode een „protection plus durable" geeft als

3 X 10 mgr. per os. Dat geeft te denken, zoo ook het feit dat na
3 X 10 mgr. per os zelden of nooit een positieve tuberculinereactie
optreedt en na enkele milligrammen subcutaan meestal wel; 2e. dat
Calmette daarna^^ mededeelt, dat „La preuve que ce bacille.... a
héréditairement perdu ses propriétés tuberculigènes et sa virulence
nous est fournie par ce fait que, par réinoculations successives aux
divers animaux de laboratoire.... nous n\'avons jamais réussi à
lui restituer ses qualités initiales. Mêmes les germes qui ont séjourné
pendant une année dans le tissu cellulaire du fanon des jeunes
bovins et qui sont restés vivants, sont demeurés avirulents pour
le cobaye. On peut en consequence admettre qu\'il n\'y a pas à
redouter, sans l\'intervention d\'artifices de laboratoire, leur retour
à la virulence, ni la réapparition de leur fonction tuberculigène."
Calmette veronderstelt dus blijkbaar zelf, dat „intervention d\'arti-
fices de laboratoire" wel in staat zouden kunnen zijn N. B. heri-
ditaire veranderingen ongedaan te maken. Ik voor mij sla de ver-
mogens der Natuur in al haar samengesteldheid altijd nog hooger aan
dan de kunstige proeven in vitro et vivo. Bevredigend kan ik voor-
alsnog de geruststellende verklaringen van Calmette niet vinden,
te minder sedert Jacobsthal e. a. het bestaan van alle virulentiegra-
den en overgangen bij tuberkelbacillen aannemelijk gemaakt hebben.

De derde cardinale kwestie kan het best worden weergegeven door
de vraag: Welke waarde heeft het B.-C.-G.-vaccin, met
name ter voorbehoedende onvatbaarmaking tegen
de tuberculose? Deze vraag moet afzonderlijk beantwoord
worden voor de verschillende diersoorten en voor den mensch.
Vooraf een korte beschouwing over de te gebruiken waardemeter,
m.a.w. een poging tot beantwoording der vraag: waaraan moet
de waarde in casu worden getoetst? Theoretisch bezien is in het
algemeen gesproken ten aanzien van het voorkomen van een be-
smettelijke ziekte tweeërlei toetssteen mogelijk: voorkomen moet
worden óf infectie überhaupt óf een gegenerahseerd proces. Practisch
bezien en zich beperkend tot de tuberculose kan slechts de eisch,

dat een methode ter voorbehoedende onvatbaarmaking infectie
voorkomt, gesteld worden. Het is een teleurstelling te zien hoe
Calmette nóch ten aanzien van zijn proefdieren, nóch ten aanzien
van zijn proeven op zuigelingen de consequentie van dezen eisch
in vollen omvang aanvaard heeft.

Maar alvorens daarover in bijzonderheden te treden nog twee
vragen: hoe beoordeelt men bij geënte menschen en dieren of in-
fectie met virulente bacillen niet heeft plaats gehad, resp. geen
gegeneraliseerd proces is opgetreden.

Wat infectie betreft heeft men jaren lang vrij algemeen de
tuberculinereactie aanvaard als indicator. Calmette heeft daarvan
bij zijn proeven met B.-C.-G.-enting om drie redenen moeten afzien:

а, Calmette beschouwt een positieve tuberculinereactie niet als
een bewijs van infectie maar van opgetreden onvatbaarheid,

б. Calmette acht de tuberculinereactie niet onschuldig (zie daar-
over uitvoeriger blz. 64).

c. Calmette wijst er op, dat de B.-C.-G.-enting vaak evenzeer als
de virulente tuberkelbacil een positieve tuberculinereactie veroor-
zaakt die niet van elkander te onderscheiden zijn. Trouwens ook
de na virulente en avirulente infectie optredende complementbinding
is identiek. Met de bestudeering daarvan heeft Calmette zich
nauwelijks opgehouden (zie ook blz. 66).

De stelling van Boquet en Nègre, dat hypersensibiliteit en im-
muniteit onafhankelijk van elkander zijn, laat ik hier verder buiten
beschouwing (zie blz. 38).

Het gevolg is geweest, dat Calmette de doeltreffendheid der enting
toetst door mensch en dier bloot te stellen aan natuurlijke of kunst-
matige infectie en dan de waarde der enting beoordeelt naar het
al of niet optreden van verschijnselen (en dood tengevolge) van
tuberculose.

Bij proeven op dieren kan men zich door uitgebreid pathologisch-
anatomisch onderzoek post mortem altijd nog overtuigen van den
toestand op een gegeven oogenblik. Bij den mensch is men gehouden

den natuurlijken dood af te wachten. Het is een teleurstelling in
de opstellen van Calmette over de resultaten van de enting bij
zuigelingen tevergeefs naar sectieprotocollen te zoeken.

In plaats daarvan heeft hij zich tot een klein uitstapje op statistisch
gebied laten verleiden, blijkbaar zonder bevoegde medisch-statistische
medewerking (zie blz. 53). Topley^) heeft niet ten onrechte in zijn
Milroy-lecture 1926 gewezen op de behoefte aan samenwerking
op epidemiologisch terrein tusschen medicus-hygienist en statisticus:
„it is only by such close cooperation that results of value are likely
to be obtained. It is not enough that the statistician should analyse
the results obtained by the bacteriologist. He must take a full
share in designing the experiments and in following their course.
Similarly the results of biometrical analysis must be carefully
considered in the light of the bacteriological findings and fresh
experiments must be planned to elucidate particular questions
which such analysis has left unansv/ered." Topley komt terecht tot
de conclusie, dat „at the present moment the best hope of elucidating
the main (epidemiological) questions.... is to combine the experi-
mental and statistical methods, by developing an experimental
biometry of epidemic desease in which the bacteriological and
immunological factors shall not be so complex and so little suscept-
ible to control, as to defy analysis, while the numerical data shall
not be to slight as to preclude the application of statistical methods
of inquiry."

Thans de resultaten der proeven op dieren! Alvorens daarvan een
korte samenvatting te geven één algemeene opmerking. Bij de
beoordeeling van het weerstandsvermogen van z.g. onvatbaar
gemaakte dieren kunnen wij tweeërlei maatstaf aanleggen: Ie. de
resistentie ten aanzien van kunstmatige massale besmetting; 2e. de

resistentie ten aanzien van natuurlijke besmetting onder meer of
minder normale verhoudingen. Het voordeel van de eerste methode
is, dat men de doseering der besmetting veel meer in zijn hand heeft,
het voordeel van de tweede, dat men min of meer natuurlijke ver-
houdingen in de menschelijke samenleving nabootst en zich dan
met eenig recht suggereeren kan, dat de gevonden resultaten ook
toepasselijk zijn op de verhoudingen bij den mensch.
Een nadeel van de laatste methode is, behalve dit gevaar voor auto-
suggestie, dat de proef veel langer duurt en zoodoende de nadeelige
gevolgen van bijkomende natuurlijke infecties van anderen aard
een veel grooter storenden invloed op de proef doen gelden.

Hoe dit ook zij, en hoe men de proef ook neemt, het is goed zich
rekenschap te geven bij de beoordeeling van dierproeven van
tweeërlei: a. van de betrekkelijke waarde van alle dierproeven voor
menschelijke verhoudingen; b, van de afhankelijkheid van besmet-
ting en onvatbaarheid van de dosis smetstof èn dus van de
betrekkelijkheid van beide.

Calmette blijkt telkens weer zóó onder de bekoring geweest te
zijn van de „vaccinatio magna immunisans" met als bereikbaar
ideaal de volstrekte onvatbaarheid, dat hij geen open oog voor de
juistheid van bovenstaande beschouwingen had en het noodig vond
aan elk feit, dat op een betrekkelijkheid der waarde wees, de suggestie
toe te voegen, dat de verhoudingen waaronder de proef genomen werd
ook abnormaal waren: „il est probable...dat deze mentaliteit
aan een objectieve waardeering der resultaten van eigen proeven
min of meer in den weg stond. Dit moet in hooge mate betreurd
worden in verband met de overigens onmiskenbare verdiensten
van zijn arbeid.

Een kort overzicht van de resultaten van Calmette\'s dierproeven
kan daarin bestaan, dat tegenover elkander gesteld worden „maximale
entstofdosis" d. w. z. de dosis B.-C.-G., die een vermoedelijk
„maximale onvatbaarheidsgraad" gaf en de „maximale smetstof-
dosis" d.w.z. de dosis virulente bacillen, waartegen de aldus geënte

dieren juist wel of juist niet bestand waren na een zeker tijdsverloop.
Deze situatie kenmerkt reeds zonder meer de betrekkelijkheid
der onvatbaarheid. Kon het ook anders?

Bij konijnen „beschut" 25 à 30 mgr. intraveneus „afdoende"
(protège efficacement) tegen een voor de controles in 50 à 65 dagen
doodelijke tuberculeuse infectie met een dosis 0,001 mgr. virulente
bovine tuberkelbacillen. Mââr^^ : „la résistance ainsi conférée fléchit
à partir du sixième mois et, des lors, les bacilles d\'épreuve demeurés
dans l\'organisme sont susceptibles de créer deslésions, généralement
bien supportées et bénignes, rarement extensives, et mortelles
à plus ou moins longue échéance." Dat wil dus zeggen, dat de
B.-C.-G.-enting hier niet beschut tegen inf ectie in den ruimeren
zin des woords, maar gedurende zekeren tijd tegen het optreden
van een gegeneraliseerd proces. En dat zelfs bij een dosis virulente
bacillen van één duizendste deel van een milligram. Het konijn
verdraagt wel een grootere dosis B.-C.-G. intraveneus (tot 100
mgr.), maar de beschermende waarde daarvan is niet grooter dan
van een dosis van 30 mgr. Hoe weinig er bij het konijn te bereiken
valt, blijkt ook wel uit het feit, dat de waarde van subcutane enting
twijfelachtig is of ontbreekt.

Jonge konijnen van 15 à 20 dagen kan men daarentegen met een
dosis van 5 à 10 maal 20 mgr. B.-C.-G. per os op achtereenvolgende
dagen betrekkelijk beschutten tegen een infectie met 1 mgr. virulente
bacillen drie maanden later door den mond : b e t r e k k e 1 ij k, omdat
de geënten de contrôledieren wel lang overleven, maar toch
steeds „des lésions très discrètes" vertoonen. Ook hier dus geen
bescherming tegen infectie maar tegen generalisatie.

Wat de cavia betreft, wijst Calmette" zelf op de bijzondere be-
zwaren aan de „prémunition" verbonden, omdat ze zoo buitenge-
woon gevoelig zijn èn voor de tuberculeuse infectie èn voor andere
infecties, die „manifestement sont aggravées par les inoculations de

bacilles de Koch virulents ou atténués." Het weerstandsvermogen
der op nader te beschrijven wijze gevaccineerde dieren kan worden
getoetst 2 à 4 maanden later door indruppeling in het oog van
een druppel met 1 mgr. virulente bacillen of door toediening door
den mond van 1 mgr. virulente bacillen. Calmette noemt hier wel
de resultaten „trés satisfaisant", maar deze uiting van tevredenheid
maakt een eenigszins platonischen indruk als men ziet, dat ook bij
de cavia een maand of zes na de enting — dus 2 à 4 maanden na
de infectieproef — „la prémunition commence à s\'évanouir, et les
bacilles d\'épreuve restés dans l\'organisme récupèrent alors leur
pouvoir infectant." Uit deze woordenkeus moet men opmaken,
dat Calmette veronderstelt, dat de aanwezigheid der virulente
bacillen in het lichaam die eerste 2 à 4 maanden geen „lésion
tuberculeuse" gaf. De gronden voor deze, niet zeer waarschijnlijke,
veronderstelling ontbreken.

Uit de met voldoende uitvoerigheid op blz. 27 e. v. medegedeelde
resultaten der proeven van Calmette en zijn medewerkers op apen
en kalveren blijkt, dat ook daar de „efficacité" niet volstrekt maar
slechts betrekkelijk is, dat ook daar de „lésion tuberculeuse discrète"
(en soms ook minder „discrète") niet ontbreekt en het niet moeilijk
valt een zóó hooge dosis virulente tuberkelbacillen toe te dienen,
dat infectie en een vroeg of laat gegeneraliseerd proces optreedt.
Ondertusschen behoort de reeks proeven van Wilbert op apen
tot de meest gunstige, en wat de betrekkelijke waarde der enting
betreft, meest overtuigende reeks proefnemingen, die ik bij mijn
studie van de geheele B.-C.-G.-literatuur ontmoet heb. Een dergelijke
proef op apen heeft uit den aard der zaak ook daarom bijzondere
waarde, omdat we met reden veronderstellen mogen, dat de kans
bij aap en mensch overeenkomstige besmettings- en onvatbaarheids-
verhoudingen te vinden het grootst is.Bij vergelijking vande B.-C.-G.
dosis treft ook hier (zie verder blz. 61) een groote wanverhouding.
De apen van Wilbert kregen n.1. een 8—15 maal grootere dosis
vaccin dan zuigelingen en volwassen inboorlingen. Ook dat geeft
in verband met de uitkomsten van tuberculinereactie en comple-
mentbinding bij de geënte zuigelingen (zie blz. 62) te denken.

het oorspronkelijke standpunt van calmette (1922)
Ondertusschen wil ik niet ontkennen, dat er een tijd geweest is,
dat Calmette deze zaken in hun ware verhoudingen zag.
Als bewijs daarvoor kan ik niet beter doen dan de slotsom over-
nemen, waartoe hij in den tweeden druk van zijn standaardwerk^ in
1922 verschenen (blz. 610) kwam; „Bien entendu, Tusage de ce
vaccin ne peut prétendre à aucun autre résultat que de placer les
animaux dans les mêmes conditions que celles présentées vis-à-vis
des surinfections par des sujets déjà tuberculeux. Le seul bénéfice —
assurément non négligeable — qu\'il peut être susceptible de leur
procurer, est de les préserver des formes de tuberculose, qui, par
l\'extension progressive de leurs lésions, par l\'amaigrissement et
la cachexie qui en résultent, portent préjudice aux intérêts
économiques des éleveurs et à la santé publique".
Zelfs de mogelijkheid eener „vaccinatio magna immunisans" werd
toen niet verondersteld — en terecht.

De bovengegeven kritische beschouwingen over de sedert door
Calmette en zijn medewerkers gewekte verwachtingen, dat het toch
mogelijk zou zijn hooger te grijpen en het ideaal der voorbehoedende
onvatbaarmaking ter voorkoming van virulente infectie resp. re-
infectie te bereiken, toonen overtuigend naar het mij voorkomt de
juistheid van het standpunt van 1922 en de irrealiteit van het
later geschapen fata morgana.

Alvorens deze beschouwingen over de onvatbaarmakende werking
van B.-C.-G.-vaccin op proefdieren te eindigen, verdient nog één
opmerking de aandacht. En wel deze, dat het feitelijk onvereenigbaar
is met het verschijnsel van Koch, dat bij met virulente bacillen
gereïnfecteerde dieren, die vooraf door B.-C.-G.-vaccinatie (be-
trekkelijk) onvatbaar waren gemaakt, deze virulente bacillen aan-
wezig blijven — ook zonder het verwekken van een „lésion
tuberculeuse" — en in staat zijn den kop op te steken tegen den
tijd, dat de „prémunition commence à s\'évanouir". Hier benaderen
we een van de meest duistere punten in het geheele vraagstuk,

want hoe meer men zich in deze verhoudingen verdiept, des te meer
wordt men het spoor bijster. Reeds eerder (bij blz. 14) werd terloops
de vraag gesteld of en in hoeverre de vergelijking van de uitscheiding
met de ontlasting (van uit het bloed via lever-galgangen in
den darm terechtgekomen) tuberkelbacillen eenerzijds met het
Phenomeen van Koch verdedigbaar is en anderzijds niet in strijd
is met de veronderstelde „origine intestinale" der tuberculose.
Ook als men met mij geneigd is het verschijnsel van Koch voorloopig
uitsluitend in zijn oorspronkelijken vorm als cutaan phenomeen te
waardeeren en de generalisatie van Calmette met betrekking tot
dit verschijnsel ontoelaatbaar acht, geeft een poging tot verklaring
van de veronderstelling van Calmette, dat bij geënte dieren toch
virulente bacillen nog latent voortleven kunnen, nog groote moei-
lijkheden. En dat zoowel als men met Calmette aanneemt, dat die
virulente bacillen geen lésion tuberculeuse (zelfs geen lésion tuber-
culeuse discrète) verwekken als wanneer men dat onwaarschijnlijk
acht. Verwekken n.l. de „bacilles surajoutés" wel een „lésion
tuberculeuse", dan moet deze zich ook door een positieve tubercu-
linereactie en andere onvatbaarheidsverschijnselen manifesteeren,
m. a. w. „surinfection" verhoogt — of verlaagt — het weerstands-
vermogen, bouwt of sloopt de immuniteit. Tertium non datur.
Verwekt echter de „infection surajoutée" geen „lésion tuberculeuse"
— en wordt dus wel infectie in engeren zin voorkomen — dan is het
onbegrijpelijk hoe het mogelijk is, dat deze „corps étrangers" niet
uit het organisme verwijderd worden op dezelfde wijze en langs
dezelfde wegen als de bacillen der entstof.
Voorloopig wijst alles er op, dat infectie in dien zin niet voorkomen
wordt — dus dat de onvatbaarmakende werking van de entstof
onvoldoende is om het beoogde doel te bereiken. Niet enkele maar
vele „lésions tuberculeuses" (min of meer „discrète") treden op:
het weerstandsvermogen wordt niet op slag, maar geleidelijk steeds
meer ondermijnd, onafhankelijk van de vraag of het verder lang of
kort duurt voor de avirulente bacillen der entstof verwijderd zijn.
De eenige waarde, die de entstof dan zou hebben is een vertragende
invloed op het ontstaan van een gegeneraliseerd proces. Op deze

tuberculose is dan ook zonder meer toepasselijk deze omschrijving,
die Calmette^ geeft van het verloop van het tuberculeuse proces
na herhaalde virulente infectie: „Les tuberculoses de réinfection
prennent toujours une allure de maladies chroniques".

Tenslotte is er echter nog een ander theoretisch bezwaar tegen de
B.-C.-G.-vaccinatie denkbaar: de kans op een verhoogde reactie
bij reïnfectie met virulente bacillen in den vorm van het Phenomeen
van Koch. Calmette^ schrijft n.1. zelf in zijn boek (blz. 533):
„plusieurs infections pulmonaires par inhalation, rapprochées, sont
infiniment moins dangereuses qu\'une seule, ce qui indique que les
processus défensifs s\'établissent très vite, de telle sorte que l\'or-
ganisme se trouve en mesure d\'éliminer presque immédiatement, par
ses voies normales d\'excrétion, comme des corps étrangers, tout ou
partie des bacilles de surinfection. Mais si les surinfections ne sur-
viennent qu\'assez tardivement après la pénétration des premiers
germes infectieux, le phénomène de Koch se produit; les efforts
d\'expulsion sont plus violents, restent localisés à l\'endroit même
où les bacilles de surinfection sont déposés. Il en résulte de volu-
mineuses lésions nécrotiques et des destructions cellulaires beaucoup
plus étendues." M. a. w. herhaalde reïnfectie met korte tusschen-
poozen is minder gevaarlijk dan een enkele infectie, maar aan
reïnfectie met groote tusschenpoozen zijn bijzondere gevaren
verbonden. Het zijn die bijzondere gevaren, die de
B.-C.-G.-enting — in theorie althans en zeker maar in een klein
percentage der geënte kinderen, maar dat verandert aan het feit
zelf niets — niet bezweert maar schept! —

Thans de resultaten der proeven op zuigelingen. Ik laat daarbij
buiten beschouwing het gering aantal gegevens, dat Calmette
over zijn eerste proefentingen gegeven heeft, en bepaal mij tot
zijn statistiek over 1 Va jaar: 1 JuU 1924 tot 1 Januari 1926. Gedurende

dien tijd zijn in Frankrijk i) 5183 zuigelingen geënt. Slechts 1317
„ont pu être individuellement contrôlés", dat wil niet zeggen, dat
Calmette of zijn medewerkers deze kinderen na-onderzocht hebben,
maar dat de behandelende artsen een vragenlijstje ingevuld hebben
met slechts deze gegevens: „état de santé actuel; si la croissance
a été normale; si Tenfant est ou a été en contact avec des bacillifères;
si l\'enfant est mort, quelle a été la cause du décès."
De observatietijd dier 1317 kinderen varieerde tusschen 6 maanden
en 18 maanden. 1 Januari 1926 waren er nog 1210 van in leven,
zoodat er 107 overleden waren. Van 586 was opgegeven, dat ze
„en contact avec des bacillifères" waren .... of geweest waren,
van de overige was dat niet opgegeven.
Van de 107 overledenen hadden de behandelende artsen bij 96
een andere doodsoorzaak dan tuberculose ingevuld, bij 11 „(ver-
moedelijke) tuberculose".

Het zijn deze cijfers, die Calmette^\' voldoende acht om zich
een oordeel, en wel een gunstig oordeel, te vormen over de
waarde van de B.-C.-G.-enting: „il est donc possible de se rendre
compte des effets protecteurs de la prémunition pendant la première
année de leur existence, en comparant leur mortalité par tuberculose
avec celle des enfants de zéro à un an non vaccinés."

De waarde van deze cijfers en beschouwingen is aan verschillende
bedenkingen onderhevig: I. De sterfte van x kinderen
binnen 6—18 maanden is niet vergelijkbaar met de
sterfte van y kinderen beneden 12 maanden.
Calmette komt op grond van de diagnoses der behandelende
medici tot een sterfte van 7,2 % voor „décès par maladies diverses
non tuberculeuses" en 0,7 % voor „décès par maladies présumées
tuberculeuses". Op blz. 58 vindt men de tabel der diverse doods-

1) Ook de weinige cijfers over de entingen buiten Frankrijk laat ik achterwege,
omdat dienaangaande geen gegevens over de resultaten medegedeeld worden.

oorzaken; de „décès par maladies présumées tuberculeuses" waren
zuigelingen van een paar maanden „décédés avec des signes apparents
de méningite, dont la nature tuberculeuse n\'a pu être précisée
qu\'une seule fois par ponction lombaire. Nous croyons néanmoins
devoir les compter tous au passif de la méthode....".

Dit citaat komt mij reeds voldoende voor om de volgende
opmerking te wettigen: II. Calmette aanvaardt ten on-
rechte zonder kritiek de diagnoses der behan-
delende medici.

Ik meen te kunnen volstaan met deze aanhaling van Armand
Guillon en Georges Guilhaud^): „L\'absence de valeur des
statistiques officielles pour la détermination des causes de décès
s\'accuse spécialement en ce qui concerne la tuberculose....".
„Aux motifs habituels d\'erreur viennent, en effet, s\'ajouter ici la
méconnaissance souvent volontaire du diagnostic et le fait que
beaucoup de décès imputables en réalité à une infection tuber-
culeuse sont inscrits sous d\'autres rubriques (débilité congénitale,
bronchites, broncho-pneumonies, méningite, etc.)".
Wanneer Calmette nu nog de gegevens der behandelende artsen
in hun niet volstrekte, maar betrekkelijke, waarde erkend en
geplaatst had tegenover de tot op zekere hoogte vergelijkbare —
evenzeer betrekkelijke — gegevens der gewone kindersterfte-
statistiek, kon men hem geen verwijt van inconsequentie maken.

Ondertusschen geven de statistische beschouwingen aanleiding tot
de beide volgende opmerkingen: III. Calmette aanvaardt ten
onrechte zonder kritiek de schrikbarende cijfers,
die enkele klinici op grond van onderzoekingen
in kinderziekenhuizen en crèches hebben gegeven

Médecine Sociale (Chap. II La protection des enfants du premier âge) in Traité
de pathologie médicale et de thérapeutique appliquée van Sergent, Ribadeau—
Dumas en Babonneix, Tome XXXIII.

IV. Calmette vergelijkt ten onrechte de doodsoor-
Zakenlijst der behandelende artsen met de geheel
onvergelijkbare becijferingen der genoemde klinici.
De statistieken der genoemde klinici (Landouzy, Comby, Ham-
burger, Schlossmann, Winkler, Katholicky, Medin) vertoonden
een gemiddelde tuberculosesterfte van 19,8 % gedurende het eerste
levensjaar. Daar dient bij vermeld te worden, dat de cijfers varieerden
tusschen 6,8 en 31,4 % en dat Calmette het gemiddelde, niet zooals
het behoorde, verkregen heeft door het totaal aantal sterfgevallen
van alle schrijvers te vergelijken met het totaal aantal overledenen,
maar door de sterftepercentages der 8 schrijvers op te tellen en door
acht te deelen.

De vraag welke waarde deze cijfers hebben kan hier onbeantwoord
blijven. Zoo ook de vraag welke criteria de schrijvers gesteld
hebben aan de doodsoorzaak „tuberculose". In vele gevallen is
dit ongetwijfeld het vinden bij de sectie van „lésions tuberculeuses"
geweest. Om nog nadere gegevens over de Fransche verhoudingen
te krijgen richtte Calmette bovendien een rondschrijven tot de
directeuren der 80 departementale consultatiebureaux. De vraag
hoeveel kinderen van tuberculeuse moeders geboren in 1922, binnen
1 jaar overleden waren aan „des affections présumées tuberculeuses"
resp. hoeveel dier moeders 1 Jan. 1925 nog leefden werd beantwoord
met 24 resp. 46 %. De Office d\'Hygiène Sociale de la Seine gaf voor
de sterfte der zuigelingen van tuberculeuse ouders nog een hooger
gemiddeld percentage n.1. 32,6 %. Over TOeuvre Grancher heeft
Léon Bernard met zijn medewerkers verleden jaar als gemiddelde
sterfte gedurende het Ie levensjaar der zuigelingen van tuberculeuse
ouders bij plaatsing direct na de geboorte in families ten plattenlande
7,6 %, ander 80 % opgegeven. En zoo geeft Calmette nog een
aantal andere niet nader te controleeren cijfers van anderen zonder
vermelding der criteria, waarop de opgave der doodsoorzaak berustte
en komt dan tot een gemiddelde sterfte van 25 % gedurende het
eerste levensjaar van „enfants nés de mères tuberculeuses ou élevés,

dans un foyer familial contaminé". Daarbij wordt nog opgemerkt, dat
van meer dan de helft der geënte kinderen niet bekend was of de
moeder tuberculeus was resp. of er „bacillifères" in de omgeving waren.
Om zijn cijfers ondertusschen niet te flatteeren veronderstelt
Calmette een oogenblik, dat alle 11 overledenen „presumée
tuberculeuse" behoorden tot de groep dergenen van wie de be-
handelende artsen wel hadden opgegeven, dat er tuberculeuse
contacten waren, en komt dan tot een percentage van 1,8 %.

Deze becijferingen stellen hem dan in staat „d\'évaluer le bénéfice
que l\'on peut attendre de la vaccination préventive" en triomfantelijk
tot de gevolgtrekking te komen, dat van de 25 % die anders „zeker"
overleden zouden zijn er 25—1,8 = 23,2 % gered zijn of ^ =
93 % — minstens.

Het is nauwelijks noodig de volstrekte onwaarde dezer cijfers en
de onaanvaardbaarheid der gevolgtrekking uiteen te zetten. Slechts
enkele gegevens en beschouwingen nog. Allereerst bedenke men,
dat over het milieu, waaruit de kinderen afkomstig zijn al even weinig
bekend is als over de resultaten van het toezicht op de algemeene
hygienische omstandigheden te hunnen huize.
De ervaring leert ondertusschen, dat de officieele tuberculosesterfte
en de zuigelingensterfte een vrijwel evenwijdige kromme geven.
De overweging dat beide innig gemengd zijn doet dat ook a priori
waarschijnlijk achten en aannemelijk maken.

Daarom heb ik eens de lijst bestudeerd der doodsoorzaken van de
96 kinderen, waarvan de behandelende geneeskundigen een andere
diagnose dan tuberculose hadden ingevuld en deze lijst vergeleken
met de — toch op geheel overeenkomstige wijze tot stand gekomen —
officieele statistiek der doodsoorzaken gedurende het eerste levens-
jaar voor de stad Parijs gedurende de jaren 1914 en 1922. Deze
cijfers zijn ontleend aan „Médecine Sociale" (Deel XXXHI van

de Traité de pathologie médicale et de thérapeutique appliquée
van Emile Sergent, Ribadeau—Dumas en Babonneix). Zie tabel
hieronder. De Fransche nomenclatuur werd door mij behouden.

Débilité, faiblesse congénitale et
vices de conformation.....
Diarrhée et entérite .....

(Broncho)pneumonie, congestion et
apoplexie pulmonaire, bronchite .
Coqueluche ........

21,8
1,7

3,7

3,2

3,7
1

1,5
10,3

17,9
2,1

3.7

3,5

2,9
2,5
1,5

8.8

2(?)

9(?)
1

Sprekend is de vrijwel gelijkmatige verdeeling van de sterf-
gevallen bij beide groepen over de verschillende door de geneeskun-
digen ingevulde doodsoorzaken. De boven gesignaleerde „absence
de valeur des statistiques officielles pour la détermination des causes
de décès" maakt nadere ontleding dezer cijfers wel overbodig.

Ik volsta slechts met de gevolgtrekking, dat Calmette\'s cijfers
over de sterfteverhoudingen bij geënte en niet-geënte kinderen
ons in geenend eele in staat stellen ons een oordeel over, of zelfs
ook maar een indruk te vormen van, de waarde der inenting.

Daar komt nog de volgende opmerking bij: V. Sterftecijfers
vormen geen betrouwbare waardemeter voor de
beoordeeling der voorbehoedende onvatbaarmaking
van een entstof als B.-C.-G, Het doel toch der inenting van
zuigelingen met de betrokken entstof is niet in de eerste plaats te
voorkomen, dat de kinderen niet gedurende het eerste jaar sterven
(aan tuberculose), maar dat ze een zóó hoog weerstandsvermogen
tegen den bacil van Koch krijgen, dat ze niet geïnfecteerd
worden in dien zin, dat geen levende en kwaadaardige tuberkelbacillen
vasten voet krijgen. Dat is niet hetzelfde en bemoeilijkt het weten-
schappelijk onderzoek naar de waarde van de entstof nog in hooge
mate: niet de sterfte moet de toetssteen zijn maar het weerstands-
vermogen tegen infectie. Reeds om deze reden hebben de cijfers
van Calmette weinig waarde: theoretisch toch is het heel goed
mogelijk, dat de entstof niet de infectie voorkomt maar voorloopig
wel de generalisatie van (en den dood door) het optredende tuber-
culeuse proces. Iets dergelijks ziet men trouwens bij verschillende
dierproeven.

Eenige waarde kan slechts worden gehecht aan de resultaten van
een uitvoerig pathologisch-anatomisch onderzoek van een zeer groot
aantal zuigelingen en kinderen, die korter of langer tijd na de in-
enting overleden zijn, welke resultaten dan vergeleken moeten worden
met de resultaten van een overeenkomstig onderzoek van een groot
aantal niet-geënte kinderen, die overigens onder zooveel mogelijk
overeenkomstige verhoudingen geleefd hebben. Tot zoolang moet
ik mijn gevolgtrekking hierboven onverminderd handhaven.

hoedende onvatbaarmaking bij mensch en dier
noodig en welke toedieningswijze verdient de
voorkeur? is ook niet van actualiteit en belang ontbloot. De
gegevens en beschouwingen, die Calmette dienaangaande meedeelt,
maken een eenigszins verwarrenden indruk. En dat ook weer van
wege het reeds eerder bij de bespreking der resultaten der „pré-
munition" gesignaleerde feit (zie blz. 48), dat besmetting en onvat-
baarheid relatieve grootheden zijn. Bij proeven op dieren is dus een
wedloop mogelijk tusschen dosis vaccin en dosis later ter toetsing
der onvatbaarheid toe te dienen smetstof, met dien verstande, dat
beide aan een maximum gebonden zijn, mogelijk omdat een over-
maat van toegediende bacillen — virulent en avirulent — niet wordt
geresorbeerd resp. snel wordt uitgescheiden. Bij proeven op menschen
is er aan de vaccindosis een grens door het „primum estnilnocere".
De toedieningswijze wordt bij beide beheerscht door het optreden
van abscesvorming bij subcutane toediening van grootere dosis
vaccin en door de snelheid van resorptie en uitscheiding bij in-
traveneuse, intracardiale en perorale toediening.... en door het
criterium, dat men stelt ter beoordeeling van de mate der optredende
onvatbaarheid. Als men, zooals Calmette, aan de tuberculinereactie
geen waarde hecht resp. deze ongewenscht acht en over de com-
plementbindingsreactie zwijgt, dan ontaardt de vaccinatie tot grove
empirie, vooral als men de controle van uitvoerig pathologisch-
anatomisch onderzoek ontbeert en zich vleit met de hoop langs
statistischen weg de waarde van zijn proeven te kunnen bewijzen.

Het antwoord op de vraag, welke dosis B.-C.-G.-bacillen noodig
is ter voorbehoedende onvatbaarmaking van dieren hangt dus af
van de vraag op welke wijze, resp. met welke dosis virulente bacillen
en langs welken weg men de optredende mate van betrekkelijke
onvatbaarheid toetsen wil. Dat blijkt overtuigend uit de door Cal-
mette medegedeelde gegevens. Bij de bespreking der resultaten
(zie blz. 49) is er reeds op gewezen, dat per slot van rekening de
virulente bacil in zoover den wedloop steeds wint, dat „maximale

besmetting" steeds „op maximale onvatbaarmaking" de overhand
heeft. Het antv^^oord op de vraag, welke dosis B.-C.-G.-bacillen is
noodig ter voorbehoedende onvatbaarmaking van zuigelingen is —
ondanks Calmette — in het huidige stadium van het onderzoek
niet te geven. Abscesvorming stelt aan subcutane toediening zeer
enge grenzen (enkele milligrammen), over de resultaten bij perorale
toediening\' van 3 X 10 mgr staat ons geen enkel betrouwbaar
gegeven ten dienste, over de onschadelijkheid van grootere doses
al evenmin. „La réponse à cette question ne pourra être fourni que
dans un avenir lointain", had Calmette ook hier kunnen of moeten
zeggen, of nog beter „nous n\'en savons rien".
Ondertusschen geef ik hier een kleine tabel van de door Calmette
het laatst gebruikte en aanbevolen dosis voor immuniseering langs
de verschillende wegen.

WANVERHOUDINGEN OP HET GEBIED DER DOSEERING
Bij bestudeering van deze overzichtstabel treft allereerst de wan-
verhouding, die er bestaat, tusschen de dosis voor proefdieren en
voor den mensch, tusschen die voor kleine en voor groote proef-

dieren en tusschen die voor pasgeboren zuigelingen en voor „adoles-
cents et adultes noirs". Deze wanverhouding is te treffender als
men bedenkt, dat bij de volwassen proefpersonen 3,5 mgr. niet
zonder abscesvorming verdragen wordt (bij de zuigeling schijnt
bij een dosis boven 1 mgr. reeds een absces op te treden); bij beide
zou een positieve tuberculinereactie optreden, terwijl de tubercu-
linereactie na 3 X 10 mgr. per os practisch steeds negatief is. Bij
konijnen wordt de tuberculinereactie na intraveneuse en subcutane
toediening in de opgegeven hoeveelheid positief, terwijl na perorale
toediening de reactie negatief blijft, terwijl toch wel weer — volgens
Calmette — „des anticorps tuberculeux décelables par la réaction
de Bürdet—Gengou" optreden. Geënte kalveren reageeren zéér
verschillend op tuberculine. Volwassen cavia\'s subcutaan geënt
reageeren spoedig positief, jonge cavia\'s per os geënt — alle in de
opgegeven dosis — óók, maar later (15 dagen na de subcutane
enting bij volwassen cavia\'s, 30—40 dagen na enting per os bij pas-
geboren cavia\'s).

Voorloopig ontbreekt nog orde en regelmaat in deze verhoudingen.
Deze zullen vermoedelijk niet worden gevonden, tenzij men de
beschikking krijgt over een middel om zich een objectief oordeel
— liefst in den vorm van een kwantitatieve maat voor de onvatbaarheid
opgewekt door de verschillende entingen — te verschaffen. Of en in
hoeverre vorderingen op het gebied der complementbindings-
reactie in deze leemte zullen kunnen voorzien is een vraag, die hier
onbeantwoord moet blijven.

Het wankelst is vooralsnog de basis bij de proeven op zuigelingen
en volwassenen op grond van de daarvoor medegedeelde over-
wegingen.

Ten vervolge op de beschouwingen op blz. 46 zij hier de vraag
gesteld: Welke beteekenis heeft een positieve resp.
negatieve tuberculinereactie bij met B.-C.-G.-entstof
behandelde kinderen? resp. Welken invloed heeft de
B.-C.-G.-vaccinatie op de tuberculinereactie? Deze

vraag laat vooralsnog al evenmin een bevredigend antwoord toe.
Calmette^ heeft bij een zeer beperkt aantal met B.-C.-G. geënte
kinderen de tuberculinereactie (cutaan of intracutaan) verricht.
In zijn publicaties vond ik slechts deze mededeeling, dat van 53
zuigelingen er na 3 maanden 47 (88,7 %) een negatieve reactie
bleken te hebben. Van de overige 6 (11,3 %) waren er 3 in contact
met „tuberkelbacillendragers", van de 47 negatieve hadden er
5 een tuberculeuse vader of moeder. Calmette laat in het midden
of de positieve tuberculinereactie van die zes aan de B.-C.-G.-
enting of aan virulente tuberculeuse infectie moet worden toe-
geschreven. Elders deelt hij mede, dat gemiddeld slechts 6 %
der geënte kinderen een positieve tuberculinereactie heeft en ook
wisselende reacties optreden („tantót allernativement positives et
négatives à quelques semaines d\'intervalle chez le même sujet).
In zijn jongste samenvattende publicatie gaat Calmette^^ nog een
stapje verder en ontkent hij niet alleen, dat de tuberculinereactie
bij zuigelingen waarde heeft voor de beoordeeling van „les effets
de l\'ingestion du B.-C.-G. au point de vue de 1\'obtention de l\'immu-
nité", maar acht het verrichten van deze reactie zelfs ongewenscht,
omdat hij den indruk heeft, dat die schadelijk is. Hij heeft namelijk
den indruk gekregen dat die reactie kon „activer une infection
occulte". (Zie in dit verband ook de uitkomsten van mijn
orienteerende proeven op blz. 82). Trouwens ook bij de proeven
op runderen met B.-C.-G.-vaccinatie vermeldt Calmette zeer
wisselende uitkomsten van de verrichte tuberculinereactie te
hebben waargenomen en den indruk te hebben gekregen dat
ook de intracutane tuberculinereactie „n\'est pas inoffensive pour
les animaux prémunis par le B.-C.-G. et les sensibilise
vis-à-vis des infections virulentes artificiellement réalisées ou
accidentelles".

Ondertusschen zegt Calmette^\' uitdrukkelijk „nous pensons que
la réaction tuberculinique devient positive tant qu\'il existe
du parasitisme des bacilles avec les cellules" en
elders in hetzelfde samenvattende opstel „11 est d\'ailleurs évident

que, vis-à-vis de la prémunition contre la tuberculose, la tuberculine
n\'a aucune valeur diagnostique, puisque tout sujet qui hé-
berge en quantité suffisante dans ses organes
lymphatiques des bacilles virulents ou atténués,
vivants ou morts, pourvue que ceux-ci aient déterminé la
formation d\'une ou plusieurs cellules géantes, fournit une
réaction tuberculinique positive tant que ces
lésions persistent dans l\'organisme".
De conclusie van Calmette is nu wel, dat „devant la prémunition
par le B.-C.-G., ou devant tout autre méthode prophylactique
utilisant des germes vivants, modifiés ou atténués, l\'emploi de la
tuberculine comme moyen de diagnostic doit être délibérément
écarté". Maar daarmede is hij niet ontslagen van de plicht twee
voorloopig niet te rijmen feiten te verklaren: n.1. dat Û, 90 % der
met B.-C.-G. gevaccineerde kinderen een negatieve tuberculine-
reactie heeft en dat ô. alle personen met een voldoende hoeveelheid
B.-C.-G.-bacillen in hun „organes lymphatique" (en ten minste één
reuzencel) een positieve tuberculinereactie verondersteld worden
te hebben.

BIJ NEGATIEVE TUBERCULINE- EN COMPLEMENTBINDINGS-
REACTIE TOCH VERHOOGD WEERSTANDSVERMOGEN TEGEN
TUBERCULOSE?

Scherp gesteld wordt alzoo de vraag: Op welke gronden
mag men aannemen, dat er bij, met B.-C.-G. geënte,
kinderen met negatieve tuberculinereactie (en nega-
tieve complementbindingsreactie) toch een waardeerbare
mate van verhoogd weerstandsvermogen tegen
infectie met virulente tuberkelbacillen bestaat?
Het is een teleurstelling te ervaren, dat Calmette geen (bevredigend)
antwoord op deze cardinale vraag geeft.

Het eenige, wat hij in deze richting meedeelt, is : „Quand la réaction
tuberculinique est négative on ne trouve des lésions folliculaires
ni dans les ganglions ni dans aucun viscère abdominal ou thoracique,
bien qu\'il y existe souvent des bacilles inclus dans les cellules
lymphatiques". (Waar blijft dan de „symbiose").

Ik kan na mijn beschouwingen op blz. 41 voktaan met er op te
wijzen, dat dit geen feit is, maar een veronderstelling; een
veronderstelling, die tevens door het „souvent" verzwakt en van zijn
laatste waarde beroofd wordt. Dat deze opmerking maar een veron-
derstelling is vloeit hier uit voort, dat zij betrekking heeftop
„enfants prémunis" en Calmette uit den aard der zaak niet in de
gelegenheid was follikels en ganglia, viscera en cellulae lymphaticae
dezer kinderen te onderzoeken, voor zoover ze in het leven bleven.
Voor zoover ze gestorven zijn, blijkt dat óók niet geschied te zijn. —
Deze veronderstelling is dus een m.i. onjuiste toepassing van
enkele vondsten bij dierproeven op verhoudingen bij zuigelingen.
Ten slotte wil ik nog wijzen op de inconsequentie van Calmette,
waar hij per slot van rekening bij de vaccinatie van „sujets adoles-
cents OU adultes" in Indochina en Madagascar „où la tuberculose est
assez communément répandue" toch weer waarde blijkt te hechten
aan een voorafgaand onderzoek naar de tuberculinereactie: „elle ne
peut être tentée qu\'après deux épreuves négatives à la tuberculine
(cuti-réaction) à huit jours d\'intervalle". Maar daarover heb ik het
reeds gehad bij de bestudeering der desbetreffende resultaten.

De beteekenis der tuberculinereactie en het wezen der tuberculine-
werking zijn twee vraagstukken op zichzelf, die in al hun samen-
gesteldheid en omvang noodzakelijk buiten het kader van deze ver-
handeling moeten blijven. Slechts zij nog herinnerd aan de beschou-
wingen van Boquet en Nègre^® over de onafhankelijkheid van „im-
munité et hypersensibilité" (zie blz. 38)^». Selter^^ is tot geheel over-
eenkomstige gevolgtrekkingen gekomen op grond van jarenlang voort-
gezette proeven op cavia\'s: „Wir können demnach die Tuberkulin-
empfindlichkeit nur als eine Nebenerscheinung ansehen, die mit
der Tuberkuloseimmunität nicht verwechselt werden darf", maar
hij voegt er aan toe „Sie ist bei Menschen und Tieren außerordent-
lich wichtig, da ihr Auftreten nun nach einer Infektion anzeigt
ob die Infektion wirklich angegangen ist. Da eine tuberkulöse
Infektion.... eine Tuberkuloseimmunität mit sich bringt, kann das

Auftreten der Tuberkulinempfindlichkeit beweisend für den Erfolg
solcher Immunisierungsmethoden sein, die sich der Infektion
bedienen. Aber niemals wird man aus einer Tuberkulinempfind-
lichkeit, die ohne ein Infektion entstanden ist, ohne weiteres der
Schluß ziehen dürfen, dasz damit das empfindliche Individuum
auch immun geworden sei." Eiders zegt Selter^^ „Das Ziel einer
Tuberkuloseschutzimpfung muß demnach die Herbeiführung
einer latenten Tuberkelbazillen-infektion sein" en veroordeelt
dan de methode van Calmette: „Hält man an den Standpunkt
fest, daß die Erzeugung von tuberkulösem Gewebe und
Tuberkulinempfindlichkeit notwendige Voraussetsung für
eine wirksame Tuberkuloseimmunität ist, so kann man die Kinder-
versuche Calmettes nicht als erfolgreich ansehen". Ik zal de verlei-
ding weerstaan om in aansluiting hieraan de proeven te bespreken
van Selter en anderen om met virulente tuberkelbacillen dieren
en zelfs kinderen te enten. De bovenstaande beschouwingen en
citaten zijn voldoende om een indruk te geven van de chaotische
verhoudingen op het desbetreffende gebied,
Voorloopig dringt zich de slotsom op, dat, als men met Calmette een
oogenblik aanneemt, dat een positieve tuberculinereactie het bestaan
van verhoogden weerstand tegen herhaalde infectie (en dus immu-
niteit) aannemelijk maakt, men dan ook consequent moet zijn en in
het feit, dat de meeste met B.-C.-G. behandelde kinderen een nega-
tieve tuberkulinereactie vertoonden een aanwijzing moet zien,
dat in die gevallen de immuniseerende werking van het B.-C.-G.-
vaccin aan gerechten twijfel onderhevig is. De theorie der symbiose
is niet voldoende gefundeerd om de bovenstaande nog altijd gel-
dende opvatting over den aard der tuberculinereacties te niet te doen.

De vraag: „Is het niet mogelijk zich een oordeel te
vormen van de mate der na B.-C.-G.-enting optreden-
de onvatbaarheid door toepassing van de kwantita-
tieve complementbindingsreactie?" doet ons een andere
leemte in Calmette\'s onderzoek vinden.

Bij zorgvuldige bestudeering der B.-C.-G.-literatuur is mij niet veel
van belangstelling van Calmette voor deze zijde van zijn onderzoek
gebleken. Slechts tweemaal maakt hij in het geheel melding van
de complementbindingsreactie:

а. bij de bespreking van zijn proeven op konijnen wordt vermeld
hoe hij éénmaal het verloop der kwantitatieve complementbindings-
reactie registreerde (zie blz. 21) en toen ook een gebrek aan con-
gruentie tusschen complementbindings- en tuberculinereactie
waarnam.

б. in zijn samenvattend overzicht, waarin hij meedeelt, dat de
door intraveneuse en subcutane inenting „beschutte" konijnen
wel op tuberculine reageeren na 15 dagen, terwijl de door den mond
gevaccineerde dat niet doen „quoique leur sérum renferme, comme
celui des premiers, des anticorps tuberculeux décelables par la
réaction de Bordet-Gengou". Of deze conclusie op de verhoudin-
gen bij het ééne onder a. vermelde konijn berust blijkt niet nader.
Door Nederlanders is aan deze zijde van het B,-C,-G,-vraagstuk
reeds meer belangstelling en studie gewijd naar het mij voorkomt,
Hartgerink®^ heeft n,l, in de kliniek van Gorter te Leiden ten
behoeve van zijn proeven over de aanwezigheid van complement-
bindende antistoffen in het bloed van besmette en zieke kinderen
en proefdieren ook bij één zuigeling en bij een aantal konijnen
B,-C,-G,-vaccin ingespoten. Aan de gezonde zuigeling werd 2 mgr,
onder de huid toegediend. Na 3 maanden toen de locale reactie
zich reeds lang ontwikkeld had en de reactie van von Pirquet
al 2 maanden positief was, trad een zwak positieve bindingsreactie
op, (Het antigeen, dat ditmaal gebruikt werd, wordt niet vermeld).
Deze reactie werd na eenige weken weer negatief en bleef dit verder
ook. Door proeven op een aantal konijnen werd vervolgens een
antwoord gezocht op de vraag: a. welke tijd verloopt tusschen het
begin eener tuberculeuse infectie en het optreden van antistoffen?
ö. welken invloed hebben B.-C.-G.-inspuitingen op het optreden
van antistoffen bij gezonde dieren? Beide vragen werden bestudeerd
aan een 8-tal konijnen en een jonge bok.

bedroeg voor de tuberculeuse dieren ruim 6V2 week, voordeB.-C.-G.-
dieren bijna 4 weken. De meeste tuberculeuse dieren stierven
vrij snel. De B.-C.-G.-dieren konden op een enkele uitzondering
na, die door een onbekende oorzaak stierven (bij sectie werd geen
spoor van tuberculose gevonden), langer vervolgd worden. Bij alle
is de complementbindingsreactie zwakker geworden, bij de meesten
na korter of langer tijd negatief. De schrijver meent, dat de mindere
of meerdere vorming van antistoffen samenhangt met de aanwezig-
heid van een kleiner of grooter aantal tuberkelbacillen in het
organisme, zonder dat uit hun optreden een conclusie valt te trek-
ken over het meerdere of mindere weerstandsvermogen tegen
infectie. Nadere onderzoekingen verdienen hier zeker aanbeveling.

Ondertusschen blijft het zeer de vraag of onderzoek in deze rich-
ting veel resultaten belooft; ook aan de rijpheid van de verschillende
complementbindingsreacties ten opzichte der tuberculose is gereede
twijfel gerechtvaardigd. Wanneer het juist blijkt, dat de tuberculine-
reactie en de complementbinding geheel onafhankelijk van elkander
zijn dan verhoogt dit beider betrekkelijke waarde niet. Achille
Urbain*" geeft na uitvoerige studie de navolgende zeer positieve
en weinig hoopgevende gevolgtrekkingen: „II n\'y a donc aucune
corrélation entre la présence et l\'intensité de la cuti-réaction d\'une
part et la présence et l\'abondance des anticorps d\'autre part (blz. 84).
Des nourrissons nés de mères tuberculeuses peuvent, tout en ayant
une cuti-réaction négative, présenter une réaction de fixation
positive durant les premières semaines de leur existence (ces anti-
corps hérités de la mère disparaissent rapidement)." En verder:
„La présence de ces anticorps dans le sang du nouveau-né ne coïncide
ni avec une réaction tuberculinique positive, ni avec la présence de
lésions tuberculeuses macroscopiques ou histologiques décélables
à l\'autopsie."

— Certains malades, atteints de lésions osseuses ou cutanées, réa-
gissent fortement à la tuberculine alors qu\'il ne présentent pas
de sensibilisatrices dans leurs sérum. Si cette réaction tuberculinique

était due à l\'union de la tuberculine avec une antituberculine, il
serait invraisemblable de constater que chez les malades où cette
réaction est accusée, les anticorps ne puissent être mis en évidence."
Tenslotte: „S\'il est admis que dans un certain nombre de cas, chez
les malades gravement atteints, la disparation des anticorps est
d\'un prognostic grave, il est établi que leur abondance dans un
sérum ne correspond pas à un état d\'immunité ou de résistance à
l\'infection."

Voorloopig kan men dus zonder overdrijving zeggen, dat de comple-
mentbindingsreactie ons in beide richtingen in den steek laat en zij
vooralsnog voor de beoordeeling van de immuniteitsverhoudingen
bij mensch en dier geenerlei volstrekte waarde heeft. Toch moet
de waarde niet miskend worden van een systematisch onderzoek
naar de betrekkelijke waarde dezer reactie en de verhouding tot de
uitkomsten van de tuberculinereacties. Want indien de veronderstel-
ling van Calmette, dat de tuberculinereacties voor de beoordeeling
der immuniteitsverhoudingen na B.-C.-G.-vaccinatie geenerlei
waarde hebben, juist blijkt, en ook de complementbinding ons
geenerlei maatstaf geeft, dan blijft er, zooals gezegd, gedachtig aan
het „experientia fallax" voor de beoordeeling dier waarde niets
over dan grove empirie. Met de voorafgaande beschouwingen is
wel duidelijk gebleken hoe groote gevaren voor (zelf)misleiding
hier dan dreigen.

De vraag: Hoe snel treedt verhoogd weerstandsver-
mogen tegen tuberculeuse infectie na B.-C.-G.-
enting op en hoe lang duurt deze? sluit zich nauw bij
de vorige vraag aan. Bij de beantwoording ontmoeten we dezelfde
moeilijkheden. Allereerst wat betreft de waarde der tuberculine-
reactie en van het kwantitatief onderzoek naar de aanwezigheid
van complementbindende antistoffen. Waar Calmette aan beide
niet veel waarde blijkt te hechten en blijkbaar „slechts aan de
vruchten den boom wil kennen" komt een en ander volkomen
op losse schroeven te staan.

Calmette schrijft nu wel mislukkingen toe aan een massieve infectie
nà de enting, maar vóórdat de immuniteit een voldoend peil bereikt
heeft. Maar dat is geen bevredigende oplossing. Dat de immuniteit
niet onmiddellijk optreedt spreekt vanzelf, maar over de vraag „hoe
lang het dan wel duurt" laat Calmette ons in het duister. Bij de
dieren zou het „plusieurs semaines" zijn (te oordeelen o.a. naar
de te veroordeelen tuberculinereactie), bij zuigelingen „un délai
plus OU moins long".

Erkend moet worden, dat Calmette er in zijn jongste samen-
vattende publicatie^\'\' — maar toen ook pas voor het eerst — den
nadruk op legt, dat de geënte zuigelingen even zorgvuldig voor
besmetting, vooral gedurende de eerste weken en maanden,
moeten worden behoed als de niet-geënte. Zelfs gaat hij zoover
het Oeuvre Grancher aan te bevelen: „S\'il existe des mères ou
des familles inéducables, ou vivant dans des conditions d\'insa-
lubrité auxquelles il est impossible de remédier, il conviendra de
séparer l\'enfant et de le confier aux oeuvres de placement familial".

En als ten slotte ondanks de voorbehoedende enting tegen de
tuberculose en alle denkbare en ondenkbare voorzorgen het kind
toch tuberculeus sterft.... dan oppert Calmette" nog de „sup-
position" (die we op blz. 44 e. v. in een ander verband reeds ver-
meld hebben) „qu\'il s\'agit peut-être, dans de tels cas, de lésions
tuberculeuses développées ante natum et provoquées par le passage
à travers le placenta de ces éléments virulents filtrables qu\'aves
J. Valtis nous avons mis en évidence... „II paraît très probable
que cette contamination in utero, sans lésion placentaire visible,
se produit quelquefois dans l\'espèce humaine, et aussi dans
l\'espèce bovine....

„Si exceptionellement que puisse se réaliser cette transmission
intra-utérine des germes suberculeux il suffit qu\'elle existe dans

quelques cas et qu\'elle intervienne avant l\'accouchement de mères
gravement atteintes de tuberculose, pour que nons devions abandon-
ner l\'espoir d\'empêcher leur progéniture d\'être fatalement condamnée.
„Si ces accidents expliquent peut-être quelques-uns des échecs
de la vaccination préventive, ils ne prouvent rien contre l\'efficacité
de celle-ci qui paraît indiscutablement affirmée par les faits que
nous avons rapportés." — En toch.... —
Wat verder den duur der onvatbaarheid betreft, daarover zijn op
blz. 35 reeds eenige gegevens en beschouwingen van Calmette
medegedeeld. Ik zou kunnen volstaan met zijn opmerkingen:
„Nous n\'en savons rien" resp. „La réponse ne pourra être
fournie que dans un avenir lointain". Desondanks meent Calmette,
dat op grond van zijn proeven op kinderen reeds „dès maintenant
on est en droit de penser que, chez l\'enfant prémuni dès sa
naisance, l\'immunité, traduite par la résistance aux réinfections,
dure plus de trois années, ainsi que paraissent le démontrer
nos essais de vaccinations de 1922, précédemment rapportés".
Na de voorafgaande kritische beschouwingen over de gegevens en
gevolgtrekkingen van Calmette zal duidelijk zijn, waarom ik in
dit verband ontkennen moet „het recht om te denken", dat
reeds thans wel een antwoord op de vraag kan worden gegeven
hoe lang de eventueele immuniteit duurt.

Tenslotte mag de vraag: Heeft de B.-C.-G.-enting behalve
voorbehoedende ook genezende waarde? hier naar
het mij voorkomt niet ongesteld en onbeantwoord blijven. En dat
ondanks het feit, dat Calmette uitdrukkelijk als voorwaarde der
toediening de eisch stelt, dat de te enten menschen en dieren ongerept
en met besmet — en dus pas geboren — zijn. Bij tuberculeuse dieren
zou n.1. na toediening van de gewone dosis entstof het „Phenomeen
van Koch" optreden d. w. z. zouden de bacillen uitgestooten worden.
Goed beschouwd is dit slechts het halve phenomeen van Koch.
Zooals in de inleiding kort naar voren gebracht wordt heeft Koch
uitdrukkelijk op de therapeutische waarde gewezen van een zóó

geringe dosis (virulente) tuberkelbacillen, dat de gewone „uitstoo-
ting" niet optreedt.

Ook in deze richting verdient de B.-C.-G.-entstof nader bestudeerd
te worden. En dat nog om een andere reden, die ik slechts noemen
wil, maar waarop ik niet ingaan kan: hoe langer hoe meer ontzinkt
den klinicus als waardevol hulpmiddel bij de beoordeeling van het
al of niet aanwezig zijn van infectie èn de tuberculinereactie èn
het onderzoek naar de aanwezigheid van zuur- en alcohol-vaste
bacillen. Mogelijk kan de complementbindingsreactie hier eenigen
steun geven, maar zeker niet genoeg om bij pas geboren kinderen
te kunnen beoordeelen of werkelijk van geen infectie in den meest
strikten zin des woords sprake is. Dit is van te grooten belang,
omdat ook Calmette uitzonderingen toestaat op den eisch, dat
alleen zuigelingen mogen worden geënt, o. a. wil hij de ongerepte
koloniale recruten deze kunstbewerking laten ondergaan. Eén stap
verder en men komt tot de gevolgtrekking, dat B.-C.-G.-enting
van alle personen met negatieve tuberculinereactie toelaatbaar, zoo
niet gewettigd, is. Maar deze gevolgtrekking wordt door Calmette
blijkbaar alleen voor de gekleurde rassen aanvaard (zie blz. 34).

Nadere proeven in deze richting zullen onmiskenbaar noodzakelijk
zijn en tevens mogelijk een antwoord kunnen geven op de zich
hier bij aansluitende vraag: Is het werkelijk niet mogelijk,
vroeger met virulente tuberkelbacillen besmette
kinderen en volwassenen met B.-C.-G.-bacillen te
vaccineeren?

Calmette brengt die onmogelijkheid telkens weer naar voren op
grond van het „Phenomeen van Koch", maar dit samengestelde
verschijnsel wettigt, zooals gezegd, de genoemde gevolgtrekking
geenszins. Dat is eenerzijds een kwestie van dosis en anderzijds
van de bestaande besmettings- en onvatbaarheidsverhoudingen
bij de desbetreffende individuen. Daarmede wil ik niet zeggen, dat
de vrees van Calmette^\' niet gerechtvaardigd is dat „Toute vacci-
nation tentée sur des sujets (adolescents ou adultes en milieu aussi

profondément et anciennement infecté que le sont nos villes et
même nos campagnes européennes et américaines) avec des bacilles
vivants risque de provoquer des phénomènes d\'intolérance (phéno-
mène de Koch) vis-à-vis de ce nouvel apport de germes, ceux-ci
fussent-ils prèsque dépourvues de virulence, et ces phénomènes
seraient susceptibles de se traduire par une caséification et par
une fonte rapide des lésions tuberculeuses préexistantes, avec
tous les aléas d\'une décharge brutale de germes virulents dans la
circulation lymphatique ou sanguine". De betrekkelijke vi\'aarde
van deze beschouwingen is echter duidelijk voor wie bedenkt, dat
dezelfde bezwaren gelden tegen de tuberculinetherapie met grootere
doses (en evenzeer tegen het vaccineeren van zuigelingen als de
veronderstelling van Calmette en anderen juist blijkt, dat soms
intrauterine infectie plaats heeft). Calmette zelf blijkt trouwens bij
herhaaldelijk negatieve tuberculinereactie de immunisatie bij vol-
wassenen (inboorlingen) wel verantwoord te achten. Het is mij niet
duidelijk geworden waarom zij in Europa niet verantwoord zou
zijn, vooral niet omdat de pessimistische periode, waarin men overal
besmetting en besmette individuen zag en aan een positieve tuber-
culinereactie een al evenzeer te volstrekte waarde toekende als aan
het vinden bij de sectie van (oude) „lésions tuberculeuses" thans wel
plaats gemaakt heeft voor een optimistischer tijdperk. Bestudeering
van het tweede gedeelte van net Phenomeen van Koch, n.1. de
therapeutische waarde van minimale reinfectie, zal zeker niet mogen
worden verzuimd door hen, die meer licht over het vraagstuk der
besmettings- en onvatbaarheidsverhoudingen bij tuberailose zullen
willen werpen.

Je me suis attaché surtout ä faire oeuvre de biologiste et d\'ex-
périmentateur" — ziedaar eenige treffende woorden uit de
voorrede van Calmette\'s meermalen genoemd standaardwerk.
Deze woorden zijn voor mij bij mijn literatuurstudie en orientee-
rende proeven een aansporing geweest en een waarschuwing
tevens. Een aansporing tot nauwkeurigen, objectieven en kritischen
proefondervindelijken arbeid ter toetsing van enkele vondsten
van Calmette en ter beantwoording van zoo vele vragen, die deze
vondsten deden rijzen. Een waarschuwing om zoo mogelijk de
fout te vermijden mij te laten verleiden tot eenige gevolgtrekking,
die in het biologisch en proefondervindelijk onderzoek haar strikt
en exact bewijs niet vond.

Uitgangspunt bij mijn orienteerende proeven was de overweging,
dat tot toepassing van het B.-C.-G.-vaccin bij den mensch niet
behoorde te worden overgegaan alvorens bij toetsing van de proeven
door Calmette op dieren verricht èn de onschadelijkheid èn de
werkzaamheid overtuigend gebleken was. Voor zoodanige toetsing
ware een proef op groote schaal met kalveren en menschapen het
ideaal geweest. Daar de middelen en de gelegenheid mij daartoe
ontbraken koos ik als klassiek proefdier de cavia.
In verband met de zeer groote reeks vragen, die bij de bestudeering
der literatuur rezen en de bijzondere bezwaren, die spoedig aan
proeven op cavia\'s verbonden bleken, besloot ik mij naast de in het
vorige hoofdstuk neergelegde kritische literatuurstudie te beperken
tot een bescheiden reeks orienteerende proeven gewijd aan enkele
fundamenteele eigenschappen van het B.-C.-G.-vaccin, zooals
zich die bij de cavia openbaren, en wel in het bijzonder met de
vraag hoe de verhouding bij de tuberculinereactie, alzoo de
allergische toestand was.

Alvorens een overzicht van die proeven en de daarbij gevonden
resultaten te geven zij medegedeeld, dat in volle mate de juistheid
ervaren werd van deze opmerking van Calmette, dat proeven op
cavia\'s moeilijk zijn, speciaal vanwege de vatbaarheid dezer dieren
voor diverse bijkomstige infecties. Calmette noemde als zoodanig
pseudotuberculose en pasteurellose. Meer dan de helft
van mijn proefdieren zijn daarentegen aan diplococceninfectie
(zich uitende als sepsis), acute en meer sleepende pneumonien en
last not least aan leverbotziekte te gronde gegaan. Merkwaardig
was de verscheidenheid van verwikkelingen, waartoe deze laatste,
overigens zeer zeldzaam bij cavia\'s optredende infectie — die in dit
geval werd toegeschreven aan het feit, dat de cavia\'s een tijdlang
waren gevoed met gras afkomstig uit een weide, waarop lever-
botzieke schapen hadden geweid — aanleiding gaf bij een betrek-
kelijk beperkt aantal proefdieren. Vele vertoonden een chronische
distomatosis hepatis. De meeste levende leverbotten werden in de
galblaas gevonden (1—5). Zij schemerden vaak reeds door den
wand van de vergroote galblaas door. In de meeste gevallen waren
dan ook de galgangen zóó wijd, dat de distoma er hun weg in konden
vinden. Menig distomum werd bij nader onderzoek uit dergelijke
verwijde galgangen opgediept. Toch bedroeg het aantal volwassen
exemplaren zelden meer dan 5 per cavia. Onderzocht men den
darminhoud of schraapte men een leverdoorsnede van een dergelijke
distomateuse cavia met het scalpel dan ontbraken slechts zelden
bij microscopisch onderzoek van het schraapsel de typische eieren
(vaak vele per gezichtsveld). Ook werden bij diverse cavia\'s oude
distomateuse necrotische en groen gekleurde haarden in de lever,
gevonden. Soms viel reeds direct de bleeke — gekookt uitziende —
kleur der hepatitis parasitaria op. Als curiosa en tevens ter illu-
stratie van den ernst, die in dit geval de distomatosis had — èn voor
de dieren èn voor de proeven —enkele bijzondere sectieverslagen:
ernstige gevallen van leverbotziekte
Cavia 28: Vergroeiing lever-pancreas-maagwand met absces-

vorming; meerdere adhaesies omsluiten een tusschen lever en maag
gelegen necrotische massa, die met gal geimbibeerd is. De hepatitis
parasitaria maakt, hoewel er geen levende leverbotten gevonden
worden, de distomatosis als oorzaak van de doorbraak waarschijn-
lijk; mik normaal, geen pneumonie. Gedurende de 3 maanden,
dat het dier geobserveerd was, was het gewicht vrijwel op peil
gebleven. Daarna plotselinge inzinking van 475 tot 325 gram in
één week. Enkele dagen later gestorven.

Cavia 45. Sterke ascites, fibrinehoudende vloeistof. Compressie
van alle ingewanden tot een klein convoluut. Darm vergroeid met
lever, in de galblaas 3 volwassen distoma. Het sleepende karakter
wees op verband met de bestaande hepatitis parasitaria.
Cavia 58. Vrij vocht en maaginhoud in de buikholte, maag sterk
gecontraheerd, gat 4 millimeter diameter, rand weinig geinfiltreerd.
In de sterk verwijde ductus choledochus 2 leverbotten, in het duode-
eveneens tv/ee. Hepatitis parasitaria. In dit geval werd perforatie
van een leverbot door de maagwand vermoed in verband met het
perforeerend vermogen van deze parasieten in het volgende geval.
Cavia 64. De borstholte is met coagula gevuld, de longen zijn
gecomprimeerd. Na verwijdering der coagula vindt men een levende
leverbot tegen de wand van de borstholte. Weinig twijfel was er
dus mogelijk of vanuit de distomateuse lever had zich een der onge-
noode gasten een weg gebaand naar de borstholte. Aanvreting van
bloedvaten had daarbij overvloedige bloeding verwekt met snel
doodelijk verloop.

Alle proefdieren werden éénmaal per week gewogen. Voor het begin
der proef werd bij alle een intracutane tuberculinereactie (TR) ver-
richt met 0,1 cc van een mengsel van één deel Alt-tuberkulin met 4
deelen physiologisch zoutsolutie. Deze en navolgende tuberculine-
reacties werden den 2en en de 4en dag afgelezen en de resultaten
genoteerd op de kaart van elk dier. Op deze kaarten was het signa-
lement der beesten (vanboven gezien) gekleurd in beeld gebracht ten
einde verwisseling te voorkomen. De dieren waren in 6 groepen van

20 in aangrenzende hokken van 1 M. X 1 M. in venvarmde ruimte
ondergebracht, kregen alle hetzelfde voedsel (eerst gras, later hooi en
mangel\\?ortelen) ; de onderlaag werd geregeld gereinigd en het hooi
geregeld verwisseld. Zichtbaar zieke dieren werden direct geïsoleerd.
Voor de vaccinatie werd de in het Rijks Serologisch Instituut aan-
wezige B.-C.-G.-stam gebruikt, die elke 20—25 dagen werd over-
gezet en behoorlijk groeide. De homogeniteit van de suspensie
van het gebruikte vaccin werd bevorderd door de afgewogen hoeveel-
heid bacillen krachtig in een agaatmortier met een druppel physio-
logische zoutoplossing te wrijven en eerst later de afgemeten hoeveel-
heid verdunningsvloeistof toe te voegen.

Alle B.-C.-G.-entproeven zijn genomen met dezelfde dosis vaccin:
0,2 cc van een suspensie, die 25 mgr. B.-C.-G.-bacillen per cc bevatte.
De ingespoten hoeveelheid B.-C.-G.-bacillen bedroeg dus steeds
5 mgr. Ais entplaats werd de huid van de buik gekozen ; de entwijze
was steeds subcutaan (slechts een paar maal werd bij vergissing te
diep gespoten en kwam het vaccin subfasciaal terecht, zonder dat
dit aan het resultaat iets bleek te veranderen).
Voor de kleine reeks besmettingsproeven werd een virulente humane
stam gebruikt. Als besmettingsweg werd in hoofdzaak de indruppe-
ling van een homogene suspensie in de bindvlieszak van het oog,
zooals door Calmette en Grysez beschreven en door eerstgenoemde
aanbevolen, gekozen. Ter toetsing der virulentie werden een paar
contrôledieren subcutaan en intrap er itoneaal ingespoten met 1 mgr.
dezer bacillen. De suspensie voor indruppeling in de bindvlieszak
bevatte per cc 10 mgr. virulente bacillen. Tenslotte werden de reïn-
fectieproeven, teneinde het Phenomeen van Koch te verwekken,
verricht door inspuiting subcutaan van een suspensie van B.-C.-G.-
bacillen resp. virulente tuberkelbacillen van 10 mgr. per cc, waarvan
0,1 cc v/erd ingespoten, dus 1 mgr.

tuberculinereactie werd 22 October 1925 op de boven vermelde
wijze 5 mgr. B.-C.-G. ingespoten. Het onmiddellijke doel was het
verloop der plaatselijke reactie en de eventueel optredende tuber-
culinereactie nader te bestudeeren. Het middellijk doel was deze
dieren eventueel later aan besmettingsproeven te onderwerpen.
De lage dosis werd gekozen in verband met de overweging, dat bij
stijgende doseering de kans op abscesvorming en uitstooting van
een niet nader te controleeren gedeelte toenam i). Van die 59
konden 40 voldoenden tijd geobserveerd worden. Over de algemeene
gezondheidstoestand is het moeilijk een betrouwbare indruk te
krijgen en te geven. Intercurrente ziekten, infecties ontstaan na
verwondingen opgeloopen door vechtpartijen, vertroebelden het
beeld. Ik zie er dan ook van af de gewichtskromme van alle dieren
hier weer te geven en volsta met de vermelding, dat terwijl de in het
leven blijvende jongen van enkele proefdieren zich zéér voorspoedig
en regelmatig — in hetzelfde hok — ontwikkelden de meeste
geënte dieren weinig groeiden, onverschillig of ze bij het begin der
proef een aanvangsgewicht van 400, van 600 of van 800 gram hadden
(alleen de zwangere cavia\'s maakten daarop uit den aard der zaak een
uitzondering). Over het algemeen waren de beesten wel levendig.
Temperatuurmetingen werden niet verricht.

Een overzicht van het verloop der plaatselijke reactie en der tuberculi-
nereactie op de 40 cavia\'s in kwestie biedt Plaat I en II (zie blz. 79 en 81).
Ter toelichting diene, dat boven elke reeks der door een verticale
lijn verbonden teekens het nummer der betrokken cavia staat.
De bedoelde teekens geven schematisch den toestand der locale
reactie weer op de links aangegeven data. Een nadere verklaring
dezer schematische teekens vindt men op blz. 80 fig. 1. Deze reeks
teekens wordt 2 maal onderbroken door een dubbel stel grootere

Over de overwegingen, die deze geringe dosis ook voor latere besmettingsproe-
ven niet ongeschikt deden achten, zie men bij proefreeks III.

en wogen bij navolgende wekelijksche weging:
150, 190, 200, 250, 275, 325, 360, 400, 450 gr.
160, 200, 225, 275, 310, 350, 400, 440, 475 gr.

teekens: de schematische afbeeldingen van de resultaten der 22
Nov. en 29 Dec, 1925 verrichte intracutane tuberculinereacties
(afgelezen den 2en en 4en dag).
Een nadere verklaring dier teekens
vindt men eveneens op fig. 1
hiernaast.

dan vallen daarop de navolgende
bijzonderheden te onderkennen.
Op Plaat I zijn onder A naast
elkander geplaatst 9 cavia\'s (No. 6

verdwijnende reactie
na doorbraak

verdwijnende reactie
zonder doorbraak

verdwenen reactie

TR en KOCH
ZweUing zonder cocarde

zwelhng met cocarde
resp. beginnende
necrose

zwelling met necrose
resp. beginnende
ulceratie

necrose resp. ulcus

circumscripte niet door-
gebroken reactie

doorgebroken reactie

verdwenen reactie

gestorven

Figuur 1

tot en met 54), die eenzelfde ka-
rakteristiek verloop van de plaat-
selijke reactie vertoonen: één week
na de inenting vindt men een
regelmatig rond knobbeltje (27/X),
een week later (3/XI) is dat knob-
beitje doorgebroken, nog een week ^
later (10/XI) bijna verdwenen en
een maand na de vaccinatie O
(17/XI) is ter plaatse niets meer
te vinden i). Weinige dagen later Cf
vertoonen alle niettemin een dui-
delijke positieve tuberculinereac-
tie: zes van de negen vertoonden f
reeds den tweeden dag een dui-
delijke cocarde, alle negen vertoon-
den den 4en dag een duidelijke necrose, die in ulceratie overging.
Groep B plaat I bestaat uit 4 cavia\'s wier plaatselijke reacties dit
gemeen hebben, dat ze ook na vier weken volstrekt verdwenen zijn,
maar zonder doorbraak. — TR II is ook nu duidelijk positief.

Groep C plaat I bestaat uit drie cavia\'s zonder plaatselijke reactie —
met positieve TRIL

Groep D plaat I gedraagt zich als groep B plaat L Over het verschil
zie bij de beschrijving van groep plaat IL
Op plaat II is een verdeeling van drie groepen aangebracht. Hier
zijn deze groepen van meer heterogene samenstelling.
Groep A plaat II onderscheidt zich daarin van bijna alle cavia\'s op
plaat I afgebeeld, dat de plaatselijke reactie na 4 weken, dus ten
tijde van TR II, nog aanwezig was. Dit is bij 18 van de 22 op plaat
II in beeld gebrachte locale reacties trouwens het geval, terwijl
slechts 2 van de 18 op plaat I afgebeelde nog een spoor van locale
reactie hadden toen TR II verricht werd. Dit verschil tusschen plaat I
en plaat II gaat vergezeld van een ander daarmede, naar men met
reden veronderstellen mag, nauw verwant verschil: een over het
algemeen veel sterker positieve TR II. Slechts zelden ontbrak op den
2en dag een duidelijke cocarde, vaak was reeds necrose opgetreden.

De eerste cavia (No. 55) van groep A plaat II vertoont bovendien
iets (bijzonders), dat men bij alle cavia\'s van groep B en ook bij enkele
van groep C terugvindt: n.1. dat de intensiteit der locale reactie
na de intracutane tuberculinereactie sterker geworden is. in een
aantal gevallen was de locale reactie 17/XI reeds verdwenen (No. 13,4,
van groep B, No. 17 en 52 van groep C, alle Plaat II) en 24/XI
weer meer of minder duidelijk opnieuw aanwezig, in andere zijn de
verschillen iets minder groot. Onmiskenbaar is ondertusschen
in een zeer groot aantal gevallen (bijna 50 %) de reactiveerende
invloed, dien de tuberculinereactie uitoefent op de locale reactie
ontstaan na B.-C.-G.-vaccinatie.

Voor het overige verschillen de deelgenooten van groep B plaat II in
de wijze waarop en het tijdsverloop waarna de locale reactie van TR II
verdwijnt; sommige breken secundair door (No. 59, 14, 45, 25, 18,
32), andere worden langzamerhand minder. De meeste (11 van de 12)
waren einde December geheel of ongeveer geheel verdwenen.

Groep C plaat II vertoont twee andere bijzonderheden: behalve
de genoemde reactiveerende werking van de TR: a, de lange duur
der locale reactie (5 van de 7 hadden er einde December, dus 10
weken na de vaccinatie> nog een).

6. de bijzonder heftige wijze, waarop de drie laatste cavia\'s van deze
groep (No. 47, 56 en 58) op tuberculine reageerden: dit waren
Zwangere cavia\'s. Dit verschijnsel keerde telkens terug, en werd ook
zooals men zien zal bij het Phenomeen van Koch waargenomen.

Van alle 14 nog levende cavia\'s van Plaat I was einde December
de locale reactie reeds lang — minstens 4 weken — verdwenen:
toch vertoonde slechts één (No. 10) een practisch negatieve TR i),
bovendien nog een paar (No. 12 en 28 bijv.) een twijfelachtige
reactie (wel oedeem maar geen cocarde, geen necrose, geen ulceratie).
Mooi positief was de TR slechts enkele malen (No. 54, bijv.). Een
ander beeld geven de verhoudingen op Plaat II. Daarop komt maar
een enkele twijfelachtige TR III voor. De cavia\'s, die hun locale
reactie nog niet of pas zeer kort hadden verloren, vertoonden zelfs
een flink positieve TR, het sterkste ditmaal weer de drie zwangere
wijfjes. Ook na TR III was de reactiveerende invloed van de tuber-
culineinspuiting op de bijna (en soms geheel) verdwenen plaatselijke
reactie onmiskenbaar (mooie voorbeelden zijn No. 59, 37, 33).
Als bijzonderheid zij het feit aangewezen, dat bij No. 59 nog 14
dagen later een tweede doorbraak der plaatselijke reactie naar
buiten optrad.

Een andere kleine bijzonderheid vertoonen No. 13 en 4 (groep B
Plaat II), waarbij — evenals bij groep A Plaat I — de locale reactie
reeds vóór TR II (na doorbraak) geheel verdwenen was, maar waarbij
toch reactiveering optrad. Ook het na doorbraak zoo lang positief

Dit dier is echter een week later gestorven, zoodat deze negatieve TR zijn
verklaring in inanitie kan vinden.

blijven der TR wijst bovendien op het achterblijven na uitstooting
van een zeker deel van het vaccin.

Bij een aantal dezer cavia\'s, die niet voor besmettingsproeven of voor
het verschijnsel van Koch werden gebruikt en afgezonderd waren
gehouden, werd begin Maart 1926 nog voor de vierde maal intra-
cutaan tuberculine ingespoten op de gewone wijze. Dat was dus
5 maanden na de vaccinatie met B.-C.-G.-vaccin en3 tot 4 maanden
nadat de locale reactie der B.-C.-G.-vaccinatie spontaan of na door-
braak verdwenen was. Op figuur 2 vindt men een vergelijkend

TR II

aa 1 mnd.

TR in

na 2 mnd.

overzicht afgebeeld der Ile, Ille en IVe TR, beide 2en en 4en dag
afgelezen, (Hoe het met de locale reactie dezer dieren gegaan was
kan men onder het desbetreffende nummer op Plaat I en II zien).
Terwijl een even groot aantal ongerepte controledieren, die met
dit 5-tal reeds eenige weken hetzelfde hok gedeeld hadden, alle een
negatieve tuberculinereactie hadden, was die bij ons 5-tal duidelijk
positief — bij de eenige zwangere, die er bij was weer bijzonder
sterk (No. 56). Vergelijkt men TR II, III en IV — tuberculine-
reacties dus resp. 1, 2 en 5 maanden na de inenting met 5 mgr,
B.-C.-G.-vaccin verricht — dan blijkt, dat de TR in den loop
dier maanden weliswaar minder geworden is, maar niet veel.

Door bijzondere omstandigheden was ik ook nog in staat de tuber-
culinereactie te verrichten bij een 9-tal cavia\'s, die reeds 17 Dec.
1924 in het Rijks Serologisch Instituut 40 mgr. B.-C.-G. subcutaan
gekregen hadden (meestal begin Januari doorgebroken).
Figuur 3 geeft een beeld van de Sept, 1925 en Maart 1926 verrichte
intracutane tuberculinereacties, dus resp. 9 en 15 mnd. na dato en
gemiddeld 8 resp. 14 maanden na verdwijning der locale reactie.

Uit de figuur blijkt dat de TR na 9 maanden steeds duidelijk positief
Was (alleen den 2en dag afgelezen), bij 7 van de 9 was de cocarde-
vorming duidelijk. De TR na 15 maanden was nog niet volmaakt
negatief bij de helft en nog zwak positief bij de rest.

Al deze gegevens maken het zonder meer wel duidelijk, dat er nog
vele maanden, nadat de locale reactie — hetzij na doorbraak hetzij
spontaan — verdwenen is, nog B.-C.-G.-bacillen in het organisme
van het dier aanwezig zijn — althans verschijnselen van hypersen-
sibiliteit waar te nemen vallen. Dit is voor mij aanleiding om niet
Zonder meer Calmette gelijk te geven, waar deze thans ten slotte
de tuberculinereactie zonder vorm van proces over boord wil
werpen en evenmin, waar hij het bestaan van verhoogd weerstands-
vermogen na B.-C.-G.-vaccinatie ook bij steeds negatieve tuber-
culinereactie aannemelijk acht. Nadere systematische studie op
groote schaal bij verschillende proefdieren, verschillende doseering
en toedieningswijze en verschillende toetsing van immuniteits-
en sensibiliteitsverhoudingen kunnen mogelijk tot verdieping van
ons inzicht in deze ingewikkelde verhoudingen leiden en moeten

zeker onmisbaar geacht worden voor men het recht heeft een
definitief oordeel terzake te vellen.

Ook aan het al of niet optreden van klierzwellingen, speciaal van de
regionaire liesklieren, werd de noodige aandacht besteed. Bij de
gebruikte dosis van 5 mgr. zou volgens Calmette geen klierzwelling
(van eenige beteekenis) mogen optreden. Kleine verschillen zijn
echter moeilijk in maat en getal vast te leggen. Bovendien gaf ik
mij rekenschap van het feit, dat regionaire klierzwelling optredende
(bij proefdieren geënt met B.-C.-G.-vaccin) nadat de locale
reactie was doorgebroken een gereede verklaring kon vinden in
een veronderstelde lichte secundaire infectie. Verder kon men
anderzijds het niet optreden van regionaire klierzwelling na doorbraak
als bovenbedoeld ook weer toeschrijven aan de uitstooting uit het
organisme van een belangrijk deel der ingespoten B.-C.-G.-bacillen.
Voor de beoordeeling hadden dus practisch alleen waarde dieren,
waarbij regionaire klierzwelling optrad, vóórdat de locale reactie
doorbrak maar ook in die gevallen kon men nog (als oorzaak van
de doorbraak) een lichte secundaire infectie veronderstellen. Ik
zocht dus naar dieren, waarbij de locale reactie in het geheel
niet of althans eerst vele weken na het optreden der regionaire
klierzwellingen doorbrak. Dit aantal dieren was onder het materiaal,
dat ter mijner beschikking stond, slechts zeer sporadisch aanwezig.
Bij de meeste hunner trad inderdaad lichte — meestal voorbijgaande

verkazingen werden nooit waargenomen, wel werden bij verschillende
dieren, die het slachtoffer van intercurrente aandoeningen werden
bij onderzoek tuberkelbacillen in de regionaire klieren gevonden,
maar zonder tuberkuleuse veranderingen, (zie alleen blz. 93),

Proefreeks II. Bij 16 cavia\'s met volstrekt negatieve intracutane
tuberculinereactie werd 8 Januari 1926 op de bovenvermelde wijze

5 mgr. B.-C.-G. subcutaan ingespoten. Het onmiddellijk doel was
een indruk te krijgen van de snelheid, waarmede een positieve TR
optrad en daarna het verschijnsel van Koch te reproduceeren,
deels door revaccinatie met B.-C.-G.-vaccin, deels door reïnfectie met
virulente tuberkelbacillen. Door samenloop van omstandigheden kon
TR n niet den Men maar pas den 17en dag worden verricht. Plaat KI
en IV geven van de gevonden verhoudingen een overzicht. De inten-
siteit der TR II wisselde ditmaal zeer; bij alle was ze positief, bij een
aantal echter zeer licht (No. 96, 81, 97, 93, 87). Een sterk-positieve
TR vertoonde slechts een viertal cavia\'s (No. 98, 95, 85 en 88),
waarvan weer drie zwanger. Deze hadden een duidelijke necrose en
ulcusvorming. Het gedrag van de locale reactie kan men op Plaat III
en IV ook verder bestudeeren. Tot bijzondere op- of aanmer-
kingen geeft deze studie geen aanleiding. Alleen werd ditmaal
geen duidelijke reactiveerende invloed der TR op de locale reactie
waargenomen, mogelijk omdat bij alle dieren de locale reactie nog
niet aan het verminderen of verdwijnen maar maximaal ontwik-
keld was toen de TR verricht werd.

REPRODUCTIE VAN HET PHENOMEEN VAN KOCH EN NADERE
TOELICHTING TOT PLAAT III EN IV

Veertien dagen later, bijna een maand na de toediening der eerste
dosis B.-C.-G.-vaccin, terwijl de locale reactie bij bijna alle dieren
nog aanwezig was (behalve bij No. 82), werd tot reproductie van het
Phenomeen van Koch overgegaan. Daartoe werd aan 8 cavia\'s sub-
cutaan 1 mgr. B.-C.-G.-bacillen toegediend (0,1 cc van een suspensie
van 10 mgr. per cc) en aan de 8 andere eveneens subcutaan 1 mgr.
virulente humane tuberkelbacillen. De optredende reactie werd den
2en, 4en en 7en dag nagezien en op de kaart der betrokken dieren in
beeld gebracht, vervolgens elke week bij het wegen bestudeerd. De
resultaten zijn eveneens op Plaat III en IV schematisch weergegeven.
De beide teekens tusschen 2/2 en 9/2 geven de verhoudingen op den
2en en 4en dag weer, verder daaronder die van den 7en, Hen, 21 en
enz. dag. Daarnaast is de reeks der afbeeldingen van het verloop
der oorspronkelijke plaatselijke reactie voortgezet. Vergelijkt men

de optredende verschijnselen bij de 16 proefdieren dan valt allereerst
te vermelden, dat alle positief gereageerd hebben in dien zin,
dat een reactie optrad, die den indruk maakte van een sterke TR.
Bij een gemiddelden omvang van het oedeem van TR II van de
grootte van een dubbeltje of kwartje trad thans een zwelling op
ter grootte van een 2V2-cent-stuk of gulden. Sommige dieren ver-
toonden bovendien reeds op den 2en dag een duidelijke cocarde (bijv.
94, 86, 98, 95, 85 en 88 — waarvan de laatste drie zwanger waren).

bij andere was die cocarde minder duidelijk (No. 81, 91, 99 bijv.)
of ontbrak die geheel (No, 90, 96, 87, 82). Den vierden dag was de
zwelling bijna altijd kleiner geworden, maar de eventueele cocarde
grooter: duidelijke necrose. Den 7en dag was meestal de necrotische
massa al afgestooten en een duidelijk ulcus opgetreden.
Het scherprandige, diepe tot op de spieren reikende, ulcus ter grootte
van een kwartje (maar ovaler) bij de zwangere cavia No. 85 viel
bijzonder op: de geheele huid was er als het ware met een scherpe

stans uitgeslagen; ook dit ulcus is vlot genezen in 4 weken.
Voorzoover geen necrose opgetreden was en zich geen ulcus ge-
vormd had gedroeg de optredende reactie zich als de oorspronkelijke
locale reactie: zij werd weeker en brak door, meestal 14 dagen na
de inspuiting der bacillen (bijv. No. 96, 81, 99, 82), soms reeds
eerder (No. 83, 87), slechts eenmaal pas een week later (No. 91).
De doorbraak werd niet altijd gevolgd door ulceratie (No. 91,
No. 99). Altijd trad voorspoedige genezing van de ulceratie op,
zoodat 5 weken na de inspuiting der bacillen van de 11 toen nog
levende cavia\'s, slechts één (No. 91) nog een duidelijk ulcus had,
één nog een korst (No. 99) vertoonde en bij twee (No. 96, 95)
nog een knobbeltje, dat er uitzag als dat van een gewone locale
reactie na eerste vaccinatie, aanwezig was. Zonder doorbraak ver-
dween de reactie afkomstig van de reïnfectie slechts bij één proefdier
(No. 90). Hier zou men dus van een mislukking van de reproductie
van het phenomeen van Koch kunnen spreken.

Drieërlei waarneming maakt de vergelijkende studie van Plaat Hl
en IV voorts mogelijk:

a. de vrijwel volkomen overeenkomst tusschen de intensiteit van
TRII en ,,Koch", een overeenkomst, die ook a priori te verwachten
was. Het verschijnsel van Koch met 1 mgr. bacillen vertoonde
14 dagen na TR II niet veel anders dan het beeld van een sterke
TR, een vrijwel getrouwe reproductie met als eenig verschil: grooter
intensiteit.

h. de vrijwel volkomen overeenkomst tusschen het Phenomeen
van Koch verwekt door reïnfectie met B.-C.-G.-bacillen (Plaat III)
als met virulente bacillen (Plaat IV), en dat nog wel bij gelijke
doseering. De intensiteit van „Koch" was ook naar verhouding
bij de virulente reïnfectie niet grooter, de genezingsduur van het
ulcus niet langer. Het eenige verschil maakte de bij virulente re-
infectie optredende vrij sterke zwelling van de liesklieren (en vaak
ook van de andere klieren). Over het verdere verloop zie beneden,
c. het ontbreken ook na reïnfectie van verschijnselen, die op acti-
veering van de oorspronkelijke plaatselijke reactie na de eerste

B.-C.-G.-vaccinatie wezen. Trouwens was 8 weken na de eerste
B.-C.-G.-vaccinatie bij alle 11 toen nog levende cavia\'s, de locale
reactie van die vaccinatie afkomstig, geheel verdwenen.

Ter controle der virulentie van de voor reïnfectie gebruikte humane
stam werd 9 Jan. 1926 bij 3 cavia\'s 1 mgr. dezer bacillen ingespoten,
waarvan 1 intraperitoneaal, en 2 subcutaan. Bij de eerstgenoemde
werden reeds een week later lichte verschijnselen van algemeene
klierzwelling gevonden, die echter niet toenamen; 2 Maart ging het
dier onder verschijnselen van algemeene tuberculose te gronde
(talrijke tuberkels in lever, milt, algemeene kliertbc., secundaire
pneumonie). Van de beide subcutaan met 1 mgr. virulente bacillen
geïnfecteerde dieren stierf de één 3 Maart, bij de sectie werden
een aantal tuberkels in de milt en in de borstbeenklieren gevonden
(directe doodsoorzaak pneumonie). De ander bleef leven tot 1
April en stierf toen aan algemeene tuberculose. Ook uit het ver-
dere lot der met deze virulente bacillen ter reproductie van het
phenomeen van Koch gereinfecteerd B.-C.-G.-cavia\'s blijkt (zie
beneden) dat deze virulentie niets te wenschen overliet

KLIERZWELLINGEN NA REPRODUCTIE VAN HET PHENOMEEN VAN
KOCH MET B.-C.-G.- EN VIRULENTE BACILLEN

Wat de klierzwellingen bij deze proefreeksen betreft zij het navolgende
vermeld. Zooals reeds opgemerkt werd vertoonden de met B.-C.-G.
opnieuw ingeente dieren in dit opzicht een uitgesproken verschil
met de met virulente bacillen gereïnfecteerde dieren.
Bij de met B.-C.-G. gereïnfecteerde dieren was de regionaire klier-
zwelling als gevolg der le infectie nog nauwelijks of niet aanwezig,
toen tot reproductie van het Phenomeen van Koch werd over-
gegaan. Daarna trad na 8 tot 14 dagen, voorzoover ze nog geen
duidelijke regionaire klierzwelling hadden, een zoodanige klier-
zwelling op, vrijwel onafhankelijk van de vraag of de door de reïnfectie
met 1 mgr. B.-C.-G.-bacillen verwekte locale reactie al neiging tot
doorbraak vertoonde of niet. Bij een paar dieren was de zwelling

vrij aanzienlijk (pakketten met afzonderlijke kliertjes ter grootte
van een erwt), bij enkele was een algemeene klierzwelling onmis-
kenbaar. Met name waren in dat geval de okselklieren gezwollen.
Bij alle was de regionaire (en algemeene) Idierzwelling van voorbij-
gaanden aard. Tegen den tijd, dat de door reproductie van het
Phenomeen van Koch opgetreden reactie geheel verdwenen was,
was ook van de klierzwellingen niets meer te vinden.
Bij de met 1 mgr. virulente bacillen gereïnfecteerde dieren daaren-
tegen werd ongeveer 14 dagen na dato een geheel ander beeld
waargenomen. Alle hadden sterk gezwollen regionaire liesklieren:
pakketten van erwt- tot boon-grootte, terwijl bij alle ook de oksel-
en halsklieren reeds min of meer gezwollen waren. Deze algemeene
klierzwelling ging de volgende weken niet terug, maar nam de
eerste 14 dagen nog toe aan intensiteit, om daarna vrijwel constant
te blijven, bij enkele was vanaf een maand na dato een lichte terug-
gang der klierzwelling bemerkbaar. Zes weken na de reproductie
van het Phenomeen van Koch, toen zoowel dat phenomeen als
de oorspronkelijke locale reactie verdwenen was, werd voor
zoover de proefdieren niet reeds aan intercurrente ziekte waren te
gronde gegaan, opnieuw de intracutane tuberculinereactie verricht.
Op Plaat III en IV zijn wederom de resultaten in beeld gebracht.
Alle 5 nog levende met 1 mgr. B.-C.-G. gereïnfecteerde dieren
(Plaat III) vertoonden een flinke reactie, het meest No. 98, die ook
op TR II en Koch bijzonder sterk gereageerd had, het minst
No. 81, die ook op TR II en Koch weinig gereageerd had. De lichte
reactie van No. 91 zegt weinig, omdat het dier een paar dagen later
stierf. Opvallend is alleen de sterke reactie van No. 96, die op TR II
en Koch aanvankelijk zoo weinig gereageerd had. Alle 4 nog levende
met 1 mgr. virulente bacillen gereïnfecteerde dieren (Plaat IV)
vertoonden een zéér sterke reactie, onafhankelijk of ze vroeger een
lichte of een sterke TR en Koch vertoond hadden. Het meest
reageerden No. 87. Deze was echter een paar dagen later dood.
De veronderstelling lag toen reeds voor de hand dat deze dieren
reeds over den grens der generalisatie heen waren.

HET VERDERE LOT DER MET B.-C.-G.- EN VIRULENTE BACILLEN
GEREÏNFECTEERDE CAVIA\'S

Het verdere verloop werd niet lang afgewacht; 8 April werden de
toen nog levende proefdieren met behulp van chloroform afgemaakt
en direct zorgvuldig geseceerd. Dit aantal bedroeg toen 4 met
B.-C.-G. gereïnfecteerde dieren en 3 met virulente bacillen gereïn-
fecteerde dieren. Bovendien was er van beide groepen nog een dier
een week te voren aan een bijkomstige intercurrente aandoening
gestorven, waarvan ik hier tevens het resultaat der sectie meedeel.
Met B.-C.-G. gereïnfecteerde dieren;
No. 96 gezond, geen verschijnselen van tbc.
No, 91 overleden aan purulente pneumonie en dito pletiritis,
distomatosis hepatis, geen tuberculeuse veranderingen.
No. 81 chronische adhaesieve pleuritis, een geweldige, duivenei-
groote tumor tusschen lever en maag — met beide vergroeid —
blijkt een afgekapseld distomateus proces te zijn, met nog enkele
levende distoma er in. Geen tuberculeuse veranderingen.
No. 86 gezond, geenerlei afwijkingen, geen tbc.

No. 98. Het peritoneum is vooral daar waar de oppervlakte aan
wrijving is blootgesteld, bezaaid met kleine speldeknopvormige
knobbeltjes, ook op de lever zijn kleine miliaire haardjes, de milt is
gezwollen en bevat kleine haardjes. Bij nader onderzoek blijkt zich
aan het peritoneum ter hoogte der inspuitingsplaats een gele haard
ter grootte van een dubbeltje te bevinden. Van een en ander werd
overvloedig materiaal voor nader histologisch onderzoek gecon-
serveerd.

Daarbij bleek, dat we hier met onmiskenbare tuberkels te doen had-
den; reuzencellen en epithelioïden ontbraken evenmin als verschijn-
selen van verkazing. Hiernevens vindt men een reproductie van
enkele microphoto\'s van de desbetreffende praeparaten vervaardigd
door de heer H. J. M. Hoogland in het pathologisch-anatomisch
instituut der Veeartsenijkundige faculteit (prof. Schornagel).

De figuren 2, 4 en 5 zijn afkomstig van praeparaten gekleurd
met haematoxyHne-eosine; fig 3 is afkomstig van een praeparaat
gekleurd volgens Ziehl—Neelsen. De overzichts-photo\'s 1 en 2
zijn genomen met lens AA (Zeiss), terwijl de vergrooting 35 x
bedraagt. Photo No 3 is genomen met de olie-immersie Apochromat
1,5 mm Apert. 130 (Zeiss), waarmede in dit geval een vergrooting
van 1380 x bereikt werd.

De photo\'s No. 4 en 5 zijn genomen met de olie-immersie-lens
1/7 (Zeiss); vergrooting 250 x.

Figuur 1 geeft een overzichtsbeeld van de afwijkingen in een stukje
van het peritoneum parietale. De geheele ruimte tusschen de
serosa (boven) en den buikwand (beneden) is opgevuld met een
groot aantal grootere en kleinere, bij deze vergrooting niet van
typische tuberkels te onderscheiden, massa\'s. De groote „conglo-
meraattuberkel" links vertoont in het midden regressieve ver-
anderingen in den zin van verkazing. De nog grootere „conglomeraat-
tuberkel" rechts daaraan grenzend vertoont voor de eene helft
het zelfde aspect als de vorige, voor de andere helft „verweeking"
(blijkt in dit geval te zijn een massale opeenhooping van polymorph-
kernige leucocyten). Voor de fijnere celbouw der tuberkels
zie figuur 4.

F i g u u r 2 geeft een overzichtsbeeld van de afwijkingen in een stukje
van het peritoneum hepatis. Terwijl in de lever zelve geene tuberkels
worden gevonden, is toch de peritoneale bekleeding van de lever
evenals het peritoneum parietale bezaaid met „tuberkels" in bijna
alle stadia van ontwikkeling en regressie. Ook hier rijkt deze tuber-
culeuse massa van af de serosa (boven) tot aan het oppervlak van
de lever (beneden).

Ook in dit praeparaat is een verweekte plek van denzelfden aard
als in het vorige duidelijk te herkennen. Ook hier haarden, die
bij deze vergrooting er als verkaasd uitzien.
Figuur 3 vertoont een opeenhooping van zuurvaste bacillen, zooals
die op tal van plaatsen in het peritoneum parietale gevonden wordt.
In het volgens Ziehl—Neelsen gekleurde praeparaat vallen

dergelijke opeenhoopingen reeds bij kleine vergrooting op als
roode vlekjes, Bovendien zijn in de naaste omgeving vele typische
en atypische epithelioïde cellen aanwezig. In de massa zelve zijn
bij deze sterke vergrooting (± 1380) talrijke tuberkelbacillen te
differentièeren. Ook kan men nog een enkele wazige kern van een
epithelioïde cel onderscheiden.

Drieërlei veronderstelling is ter verklaring van deze opeenhoopingen
van tuberkelbacillen in het peritoneum mogelijk: a. óf de enkele
bacillen, overal binnengedrongen, zijn ter plaatse uitgegroeid tot
geheele kolonies (vorming van een „zoogloea", die zich door zuur-
vastheid onderscheidt van die bij pseudotuberculose); 6. óf de
bacillen-massa\'s in kwestie zijn afkomstig van een onvoldoende
geëmulsioneerde entstof en fungeeren dus direct als vreemde
lichamen", c. óf de^e opeenhoopingen danken hun ontstaan aan de
phagocyten, die in verband met de geringe virulentie der bacillen
met bijzondere activiteit hun werking konden uitoefenen, maar
toch ten slotte te gronde gegaan zijn. De eerste veronderstelling
is de meest waarschijnlijke. De tweede is onvoorwaardelijk uit
te sluiten, Ie omdat de entstof wel zorgvuldig geëmulsioneerd
werd, 2e omdat, zoo men al ter plaatse der inspuiting (subcutaan
tot subperitoneaal) van een onvoldoende geëmulsioneerd vaccin
het optreden van dergelijke massa\'s verwachten mag, het niet
mogelijk is, dat zij bij intraperitoneale inspuiting tot een diffuse
tuberkelvorming over het geheele peritoneum aanleiding
geven.

Figuur 4 geeft bij sterke vergrooting (250 X) een beeld van de
celverhoudingen in en om den op de overzichtsphoto (fig. 1 links)
reeds gereproduceerden grooten „conglomeraat-tuberkel". Naast
elkaar ziet men hier de in die tuberkel opgetreden regressieve
veranderingen (vooral in het rechter boven-quadrant) en een strook
met zeer fraaie en deels ook typische epithelioïde cellen (vooral
in het linker beneden-quadrant).

spreid tusschen de epithelioïde cellen door. Een typische reuzencel
volgens Langhans viel toevallig in dit praeparaat niet in het
gezichtsveld. In de nabijheid waren er echter meerdere aanwezig.
Figuur 5 ten slotte geeft bij sterke vergrooting (250 X) een beeld
van de celverhoudingen in en om een der kleinere in de milt ge-
vonden tuberkels.

In dit praeparaat valt even onder het midden de aanwezigheid
van een zeer groote, zeer fraaie reuzencel op van het type van
Langhans.

Daarnevens zijn enkele typische en meerdere atypische epithelioïde
cellen, gezwegen van een bijzonder groot aantal polynucleaire
leucocyten, aanwezig. Het atypische karakter van vele epithelioïde
cellen was daarin gelegen, dat zij zich nog te sterk met haematoxyline-
eosine kleurden. Blijkbaar was de vitaliteit dezer cellen nog niet
in een dergelijke mate beschadigd als men dat bij de epithelioïde
cellen in door virulente tuberkel-bacillen verwekte tuberkels
gewoon is te zien.

Er is nauwelijks twijfel mogelijk of deze naar
generalisatie neigende tuberculosis peritonei is
door den B.-C.-G.-bacil verwekt. In de eerste plaats is
een dergelijk in het peritoneum gelocaliseerd (doch door virulente
tuberkelbacillen verwekt) proces, dat veel overeenkomst vertoont met
de verhoudingen, die men bij „parelzieke" runderen vindt, bij cavia\'s
ten eenenmale onbekend. Ook de tuberculeuse procesjes vertoonen
zekere — zij het geringe — afwijkingen van den norm. In theorie
is weliswaar in dit geval secundaire infectie met virulente bacillen
niet uit te sluiten. In hetzelfde hok werden n.l. dieren geherbergd
bij wie het Phenomeen van Koch met virulehte bacillen gerepro-
duceerd was. Die samenleving dateerde echter van 9 Febr., terwijl
alle dieren 8 April werden afgemaakt. De subcutaan met virulente
bacillen behandelde waren toen reeds op het punt om aan gegenera-
liseerde tbc. te sterven. Dit blijkbaar, met B.-C.-G. toevallig intra-
peritoneaal besmette dier had, indien de bacillen virulent waren,
reeds lang het slachtoffer moeten worden. Ondertusschen was
8 April de gewichtskromme nog niet dalende.

NOG TWEE GEVALLEN VAN TUBERCULOSIS PERITONEI DOOR B.-C.-G.
Hoe dit echter ook zij, eenige twijfel aan de waarde van dit eene
geval 20u mogelijk blijven, indien niet de heer Frenkel (hoofd
van de Veterinaire Afdeeling van het Centraal Laboratorium voor
de Volksgezondheid) bij het op verzoek van het Rijks Serologisch
Instituut verrichte pathologisch-anatomische onderzoek van eenige
na B.-C.-G.-vaccinatie in het Instituut gestorven cavia\'s twee
geheel overeenkomstige gevallen te boek gesteld had^). Deze
vondsten stammen uit den tijd toen het Rijks Serologisch Instituut
met haar proefnemingen met B.-C.-G.-vaccinatie begon (Nov.
1924). In dien tijd werd niet met virulente tuberkelbacillen gewerkt,
secundairebesmettingwas dus uitgesloten. Ook toen waren de cavia\'s
van te voren aan een intracutane tubercuUneproef onderworpen.
No. 1 stierf 6 weken na de B.-C.-G.-vaccinatie, die subcutaan in
de navelstreek verricht was. Ter plaatse van de injectie bleek een
boongroot abscesachtig gezwel aanwezig te zijn, waarvan de wanden
verkaasd waren. De omgevende buikmusculatuur was met kleine
tuberkels geïnfiltreerd. Bij opening van de buikhohe bleek het proces
Zich per continuitatem op de serosa voort te zetten, zoowel peri-
toneum parietale als viscerale was aangedaan. Omentum, mesente-
rium, en de serosa van lever en milt bevatten talrijke miliaire
tuberkels welke deels nog geheel hyalien waren, deels reeds centrale
regressie vertoonden. Uitstrijkpraeparaten van de infectieplaats,
gekleurd volgens Ziehl—Neelsen brachten talrijke gekorrelde
tuberkelbacillen aan het licht. Bij het histologisch onderzoek van
de tuberculeuse processen vond men verhoudingen, die bijna geheel
met die bij gewone tuberkels plegen gevonden te worden, overeen-
kwamen. De tuberkels waren opgebouwd uit epithelioïde en reuzen-
cellen. Een eigenaardig verschil ten aanzien van de verhoudingen
bij gewone tuberkels was de groote massa bacillen, die in het volgens
Ziehl—Neelsen gekleurde praeparaat reeds bij kleine vergrooting
Zichtbaar waren (een beeld herinnerend aan de „tuberculose zoo-

») Aan prof. Aldershoff en den heer Frei^kel ben ik bijzonderen dank verschul-
digd voor de toestemming melding te maken van deze bijzondere cn sprekende
gevallen. De desbetreffende microscopische praeparaten stonden nog ten dienste.

gleïque\'O* Ook in de epithelioïde cellen en in de reuzencellen waren
onmiskenbaar groote hoeveelheden tuberkelbacillen aanwezig. Een
cavia, subcutaan geënt met een weinig van dit tuberculeuse materiaal
bleef echter gezond,

No. 2, die op dezelfde wijze besmet was met B.-C,-G,, vertoonde
ook een locale haard in den vorm van een absces met verkaasden
wand. Ook hier was een uitbreiding in de buikholte onmiskenbaar.
Deze had aanleiding gegeven tot vergroeiing van darmlissen onder-
ling en met den buikwand. Een en ander had het ontstaan van één
onontwarbaar kluwen van darmen ten gevolge gehad, met ondubbel-
zinnig tuberculeus weefsel ertusschen. In dit geval was ook de
sereuse bekleeding van het diaphragma niet vrij van tuberkels.
Enting van materiaal van dit dier bij een gezonde cavia gaf evenzeer
negatief resultaat.

GEVOLGTREKKINGEN MET BETREKKING TOT DE ONSCHADELIJK-
HEID VAN HET B.-C.-G.-VACCIN

Ik kan mij hier — aangezien dit buiten het bestek van deze ver-
handeling valt — niet verliezen in de bespreking van oude en nieuwe
(vergelijkende) pathologisch-anatomische strijdvragen, met name
over de herkomst der karakteristieke bestanddeelen van tuberkels
(reuzencellen, epithelioïde cellen), en over de overeenkomst en het
verschil tusschen de specifieke en aspecifieke (o. a. door vreemde
lichamen verwekte) ontstekingsreactie o. a. van het peritoneum.
De bestudeering van de bij Plaat V gereproduceerde microphoto\'s
van peritoneum en milt van cavia 98, die uitsluitend met B.-C.-G.-
bacillen behandeld is, doet in dit verband meer dan een vraag rijzen,
die ik hier ongenoemd en onbeantwoord laten moet. Maar hoe
dit zijt onmiskenbaar is de aanwezigheid op die photo\'s van meerdere
typische epithelioïde cellen en reuzencellen volgens Langhans.
Onmiskenbaar is evenzeer de aanwezigheid van regressieve ver-
anderingen. Onmiskenbaar is in één woord de aanwezigheid van
tuberkels in den zin van — zij het atypische — „Ié si ons
tube reu leus es". Tuberkels en tuberculeuse veranderingen, die
hun verklaring noch in een virulente tuberculeuse infectie, noch

in een infectie met volstrekt avirulente tuberkelbacillen, noch in een
aspecifieke reactie op de niet aannemelijke aanwezigheid van
vreemde lichamen kunnen vinden. Tuberkels en tuberkuleuse
veranderingen, die het vermoeden wettigen, dat de B.-C.-G.-stam
bij tijd en wijle en onder bepaalde bijzondere omstandigheden tuber-
culigene eigenschappen bezit, waarvan ik mij bepalen wil
tot deze slotsom, dat zij den bacil en het vaccin
in kwestie niet stempelen tot onvoorwaardelijk
onschadelijk voor de er mee ter voorbehoedende
onvatbaarmaking behandelde proefdieren en zui-
gelingen.

Billijkheidshalve voeg ik daaraan de opmerking toe, dat mogelijk
de intraperitoneale besmetting — in verband met de veronderstelde
bijzondere rol, die het reticulo-endotheUale systeem bij de tuber-
culose speelt — in de genoemde gevallen wel in bijzondere mate het
optreden van de beschreven „lésions tuberculeuses" bevorderde. Het
uitblijven van nadeelige gevolgen na de inspuiting van „tuberculeus"
materiaal afkomstig van de bedoelde proefdieren bij gezonde cavia\'s
is dan ook niet zonder meer onverklaarbaar. Maar dit verandert
niets aan de juistheid der boven naar voren gebrachte slotsom.

NADER ONDERZOEK NAAR DEN ERNST VAN HET RISICO VERBON-
DEN AAN B.-C.-G.-VACCINATIE NOODZAKELIJK

Slechts één tegenwerping zou men nog kunnen maken; „de gesigna-
leerde gevallen, waarin nadeelige gevolgen der B.-C.-G.-vaccinatie
waargenomen worden, vormen (hooge) uitzonderingen — die slechts
den regel der onschadelijkheid bevestigen. Aux grands maux des
grandes rémèdes. Tegenover 93 % „geredden" vallen enkele tiende-
gedeelten van percenten slachtoffers weg."

Bij voorbaat wil ik tegen deze mogelijke bedenking stelling nemen.
Allereerst, omdat uit niets gebleken is, dat het hier uitzonderingen
geldt. Bovendien wordt de toediening van een niet onschadelijk
middel slechts toelaatbaar als deskundige en leek voldoende over
de mogelijk nadeelige gevolgen zijn ingelicht en bereid gebleken

het risico te aanvaarden. Voorloopig wil ik hier volstaan met de
gevolgtrekking, dat nader onderzoek naar den ernst en de beteekenis
van dit risico in het huidige stadium volstrekt noodzakelijk is,
alvorens proefnemingen op groote schaal bij kinderen verantwoord
kunnen worden geacht. Toegegeven moet worden, dat Calmette "
in de bijlagen van zijn jongste samenvattende overzicht (gewijd aan
„Technique des cultures de B.-C.-G. Milieux d\'élection. Prépara-
tion et conservation des émulsions vaccinales") een „note impor-
tante" heeft toegevoegd. Deze „note importante" waarvan reeds
terloops op blz. 33 is melding gemaakt, ontbrak in alle vorige publi-
caties, zoo ook in de wenken, die bij het beschikbaar stellen van den
stam voor de buitenlandsche serologische instituten verstrekt zijn.
Zij schrijft voor, dat bij het „overzetten" van den B.-C.-G.-stam —
elke 25—^30 dagen — 5 mgr. moet worden ingespoten onder de
huid van de dij van twee cavia\'s „qu\'on gardera en observation
pendant quatre ou cinq mois au moins, pour vérifier la non-
virulence et l\'absence de propriété tuberculig ène.
Cette inoculation peut déterminer la formation d\'un petit abscès
froid, qui, vidé spontanément ou par ponction, guérit aussitôt
sans s\'ulcérer et ne s\'accompagne jamais d\'engorgement des gan-
glions de l\'aine correspondants, ni de tuberculisation de l\'animal.
S\'il arrivait que les caractères de la culture parus-
sent modifiés, il faudrait cesser de l\'utiliser pour
la préparation des émulsions vaccinales."

is de door calmette aanbevolen controle op „virulence"
en „propriété tuberculigène" voldoende?

De vraag of deze controle op „virulence" en „propriété tuberculi-
gène" voldoende, is moet onvoorwaardelijk, ontkennend beant-
woord worden in het Hcht van mijn boven weergegeven vondsten
en beschouwingen. Bovendien stempelt het feit, dat de door Cal-
mette aangegeven methode de ev. ongeschiktheid van den gebruikten
stam eerst vele maanden na dato doet blijken dezen reeds tot onge-
schikt voor toepassing ten aanzien van een entstof voor menschelijk
gebruik. In ieder geval ware in plaats van de subcutane toetsing
de intraperitoneale te overwegen.

de theoretische en practische beteekenis dezer vondsten.
Het is niet gemakkelijk de theoretische en practische beteekenis
dezer vondsten onder woorden te brengen. Een definitief oordeel
daarover is trouwens niet mogelijk in het huidige stadium der
toetsing van Calmette\'s onderzoekingen. Voorloopig zou ik mij
willen beperken tot de vaststelling van het feit, dat deze vondsten -
ook als zij slechts betrekking hebben op uitzondermgsgevallen,
die hun oorsprong vinden in bijzondere voorloopig met nader
bekende omstandigheden - zeer ernstigen twijfel wettigen aan de
juistheid van Calmette\'s bewering, dat de B.-C.-G.-bacil eens en
voorgoed zijn tubercuUgene eigenschappen verloren heeft. Deze
vondsten maken voorts systematisch onderzoek op groote schaal
bij verschillende proefdieren naar de virulentie van den B.-C.-G.-
stam onder verschillende omstandigheden en bij verschillende toe-
dieningswijze en dosis volstrekt noodzakelijk alvorens in ons land
de stam voor toepassing op mensch en dier verder wordt vnj

Diagnose: beginnende gegeneraliseerde tbc.
No. 82, eenzijdige pleuritis fibrinosa, liesklier-tbc., haardjes in
de milt, een enkel klein haardje in de lever, longtuberculose.
Diagnose: beginnende gegeneraliseerde tbc.
No. 95, tuberculose van oksel-, lies- en halsklieren, enkele uitgespro-
ken kleine haardjes in de lever, meerdere in de long, vele in de milt.

Zwangerschap, in de eene hoorn 2 vruchtjes van 12 mm. Distomatosis.
Diagnose: beginnende gegeneraliseerde tbc.

Deze uitkomst vestigt wel in bijzondere mate de aandacht op
één eigenschap van het „uitstootings-mechanisme", zooals we dat
in het „Phenomeen van Koch" belichaamd zien, n.1. haar be-
trekkelijkheid. Slechts een deel dei bij reïnfectie (surinfection)
ingebrachte virulente — of avirulente — tuberkelbacillen verlaat bij
doorbraak van de plaatselijke reactie het lichaam. De veronderstel-
ling, dat dat deel te grooter zal zijn naargelang de „resistentie"
van het organisme grooter is, heeft wel iets aantrekkelijks, maar
mag geenszins zonder meer aanvaard worden. Overigens blijkt
ook hier weer, dat die z.g. „resistentie" van het natuurlijk geïnfec-
teerde of kunstmatig gevaccineerde organisme geen infectie
(resp. reïnfectie) voorkomen kan, maar alleen in meerdere of mindere
mate het zijne kan bijdragen tot een meer sleepend verloop en het
voorkomen van generalisatie van het onvermijdelijk proces. In
het voorbijgaan zij hier nog de vraag gesteld — zonder haar te be-
antwoorden — of en in hoeverre de vergelijking van de uitscheiding
van tuberkelbacillen door den darm met het Phenomeen van
Koch verdedigbaar óf in strijd is met de veronderstelling, dat
de „origine intestinale" het vraagstuk der tuberculeuse besmetting
beheerscht.

De betrekkelijkheid van het uitstootingsmechanisme maakt ook
de bezwaren van Calmette tegen vaccinatie van niet volkomen en
met zekerheid ongerepte kinderen en personen gedeeltelijk denk-
beeldig. Gedeeltelijk denkbeeldig, voorzoover die betrekkelijkheid
aannemelijk maakt, dat wel degelijk een deel van een ev. toege-
diend vaccin ook in het lichaam van niet geheel ongerepte
individuen zal achterblijven en daar zijn veronderstelde gunstige
werking zal kunnen uitoefenen. Bij het — ook door Calmette
niet onvermeld gelaten — bezwaar, dat vaccinatie van reeds be-
smette individuen tot activeering van het bestaande proces zou
kunnen aanleiding geven, werd reeds in een vorig hoofdstuk
stilgestaan.

PROEFREEKS IIL BESMETTINGSPROEVEN BIJ GEVACCINEERDE CAVIA\'S
Proefreeks IIL Van de 40 cavia\'s van proefreeks I, die voldoenden

tijd aeobserveerd waren en verschillende verhoudingen ten aanzien
van het verloop der locale reactie en van de TR vertoonden, werden
er 18 Januari 1926 20 afgezonderd voor besmettingsproeven, en
daaraan 10 controles toegevoegd, zoodat twee reeksen van 15
(10 geënte en 5 controles) ieder in een afzonderlijk hok ver-
kregen werden. De besmetting had plaats volgens de door Calmette
en Grysez beschreven methode door indruppeling in de bindvheszak
van het oog van een suspensie virulente humane tuberke bacillen,
die 10 mgr. bacillen per cc. bevatte. In het Hnker oog van alle proef-
dieren, dus zoowel van de geënte als van de controles, werd met een
Pasteür\'s pipet 1 druppel dezer suspensie gebracht.
Ook ditmaal was de genius epidemicus mij niet geheel gunstig
gezind, want de meerderheid der proefdieren ging vroeg of laat
aan bijkomende infectie uit anderen hoofde te gronde, gedeeltelijk
te vroeg om een antwoord op de vraag, of de geënte een grooter
weerstandsvermogen , tegen tuberculose hadden dan de met geente,
mogelijk te maken. Toch leverde ook deze proef nog wel eenig
resultaat op.

In de eerste plaats trad bij alle besmette dieren, voorzoover zij in
leven bleven, na 3-4 weken een duidelijke en in de volgende weken
steeds sterker wordende zwelling der halsklieren op. Aanvankelijk
was de zwelling linkszijdig (indruppeling in het linker oog!) en
waren slechts enkele klieren gezwollen (de grootte was die van een
erwtje), spoedig nam het aantal gezwollen klieren toe, waren meestal
ook de rechts gelegen halsklieren even sterk aangedaan en werd de
grootte der afzonderlijke klieren steeds aanzienlijker (de grootte werd
die van een bruine boon, tot die van een musschenei toe). Bij sommige
dieren was ten slotte de hals omgeven door een krans van klier-
pakketten, die reeds met het oog zichtbaar waren. Enkele dieren,

bij wie aanvankelijk de pakketvorming eenzijdig was, hielden dien-
tengevolge den kop scheef.

Het verschil tusschen de met B.-C.-G. voorbehandelde dieren en
de controledieren was juist in tegenovergestelden zin als door
Calmette aangegeven: niet bij de controledieren waren de klieren
grooter, maar bij demetB.-G.-G.gevaccineerde.Daartegenoverstond,
dat de oksel- en lieskheren bij de gevaccineerden gemiddeld veel
minder — en minder spoedig — gezwollen waren, dan die van de con-
troledieren. Dit wees op een neiging tot localisatie van het tubercu-
leuse proces bij de met B.-C.-G. voorbehandelde dieren. Wat de
besmetting betreft bleek ondertusschen geenerlei verschil te bestaan.

OP DEN DUUR GEGENERALISEERDE TUBERCULOSE BIJ ALLE NA
VACCINATIE MET B.-C.-G. INTRAOCULAIR BESMETTE CAVIA\'S

De tabel hieronder geeft een overzicht van het verdere verloop.
Daarin zijn de gevallen van gegeneraliseerde tuberculose met een

f aangegeven. De cijfers en verschillen tusschen beide groepen
?ijn te klein om aan een nadere analyse van de in deze tabel neer-
gelegde gegevens te wettigen. Slechts zij er op gewezen, dat het
eerste dier, dat door het bezit van tuberkeltjes in milt en lever gene-
ralisatie van het proces verried — toen het uit anderen hoofde stierf

— een met B.-C.-G.-vaccin gevaccineerd dier was. Ondertusschen
was gemiddeld de generalisatie na 8—11 weken bij de contrôle-
dieren verder voortgeschreden dan bij de na 10—12 weken overleden
of afgemaakte gevaccineerde dieren. Bij de 4 gestorven contrôle-
dieren mocht reeds bij 2 à 3 gegeneraliseerde tuberculose (plus
terminale pneumonie) als de doodsoorzaak beschouwd worden;
bij de 2 / gestorven gevaccineerde dieren was de generalisatie —
te oordeelen naar aantal en uitbreiding der lever-, milt- en longhaarden

Nagegaan werd nog of er ev. ook eenigen invloed te bespeuren was
van het langer of korter tijd na de vaccinatie met B.-C.-G.-bacillen
aanwezig blijven van de optredende locale reactie. Bij de 8 na
9_11 weken overleden resp. afgemaakte geënte dieren waren er
2 zonder gegeneraliseerde tbc.: dat waren juist de beide dieren
die geen locale reactie vertoond hadden, bij de andere 6, die alle
vrijwel precies hetzelfde stadium der generalisatie van hun tuber-
culeus proces vertoonden, was de locale reactie afkomstig van de
B.-C.-G.-vaccinatie resp. 5, 6, 8, 9, 12 en 15 weken aanwezig ge-
bleven, van eenigen invloed bleek dus niets.

De verklaring voor het ongerept blijven dier 2 genoemde cavia\'s
zonder locale reactie moet ik schuldig blijven. Mogelijk is dit louter
toeval. Mogelijk moeten ook deze beide gevallen op de creditzijde
der vaccinatie geschreven worden, aangezien in deze gevallen geen
directe uitstooting van een belangrijk deel van het vaccin door
abscedeering heeft plaats gehad. Erg waarschijnlijk is deze mogelijk-
heid echter niet, in verband met het verloop der tuberculinereactie
in deze gevallen — wanneer men tenminste aan die reactie eenige
waarde hecht.

Thans moet ik de aandacht vragen voor een ander verschijnsel,
dat lijnrecht in strijd is met de opgaven van Calmette. Deze had
n.L medegedeeld, dat de oogen der cavia\'s, die door indruppeling
van een suspensie van virulente t.b.c.-bacillen in de bindvlieszak
besmet worden, ongerept blijven; de bacillen zouden zonder schade
aan te richten geresorbeerd worden en hun weg vinden naar de
regionaire lymphklieren. Ik vond echter, dat van de 9 geënte en
5 contrôledieren, die na 8 weken nog in leven waren, de cornea van
het linker oog bij 7 geënte en 4 contrôledieren reeds geheel troebel
was of bezig was troebel te worden. Als voorlooper werd bij vele
reeds 5—7 weken na de infectie een etterige coniunctivitis waar-
genomen. Ten slotte werd de lidspleet kleiner (schrompeling).
Enkele dezer oogen werden bij de sectie eruit genomen en voor
nader histologisch onderzoek geconserveerd. Daarbij bleek, dat de
diagnose tuberculosis coniunctivae met secundair leucoom moest
worden gesteld. In de coniunctiva werden n.1. talrijke verkazende
miliaire tuberkels gevonden. In de cornea zelve werden geen tuber-
culeuse veranderingen aangetroffen. Ook in het inwendige der oogen
werden geene tuberculeuse veranderingen aangetroffen (met name
geen tuberculeuse iritis).

Eenige positieve of negatieve conclusie wil ik voorloopig uit deze
besmettingsproeven niet trekken. En dat om tweeërlei reden.
Ten eerste was het aantal proefdieren, dat voor deze orienteerende
proef gebruikt werd, veel te klein om aan het resultaat beslissende
waarde toe te kennen.

Ten tweede hebben de proefdieren slechts één maal een dosis
entstof gehad van 5 mgr., een hoeveelheid, waarvan Calmette zelf
heeft medegedeeld, dat hij ze onvoldoende bevonden had.
Dat die hoeveelheid toch gekozen werd houdt verband met de
overweging, dat zonder nader onderzoek niet mocht worden aan-
genomen, dat er van een tienmaal grootere dosis bij enkelvoudige

resp. herhaalde inspuiting veel meer in het lichaam der dieren
achterbleef. Een tweede overweging was, dat voor vergelijking
tusschen de resultaten der proeven op cavia\'s en zuigelingen een-
zelfs afgezien van het lichaamsgewicht - tienvoudige dosis bi,
cavia\'s geen enkele veronderstelling wettigde over den gang van
zaken bij een zuigeling, die slechts een tiende deel van de

Manche Lücke ergänzt, auch einzelne neu hinzugekommen" —
was in 1884 de „Gesammteindruck" van Robert Koch®
ten aanzien van de literatuur met betrekking tot de ontdekking
van den tuberkelbacil. Achteraf bezien getuigt deze uiting van meer
optimisme dan de feiten en vondsten zelve rechtvaardigden. Men
mag echter veronderstellen, dat Robert Koch zelf, toen hij een
kwart eeuw later het tijdelijke met het eeuwige verwisselde, er
anders over dacht.

De toetsing van Calmette\'s vondsten aan de uitkomsten van
eigen proefondervindelijk onderzoek en van beide aan Calmette\'s
beschouwingen over het wezen der tuberculose en de waarde van
zijn entstof ter voorbehoedende onvatbaarmaking tegen deze ziekte
kan mij niet anders dan tot bescheidenheid stemmen. De slotsom
zou gevoegelijk, met een variant op de bovenaangehaalde gevleugelde
woorden van Robert Koch, kunnen luiden, dat we slechts mogen
spreken van „het vullen van een enkele leemte in onze kennis en
het rijzen van vele nieuwe vragen". Want verward en verwarrend
is en blijft — en wordt steeds meer — de indruk, die de studie
van de immuniteits- en vaccinatieverhoudingen op het gebied der
tuberculose achterlaat op dengene, die zich aan deze studie wijdt.
Dat geldt zoowel van het wezen van de tuberculine als van de
werking der tuberculine, en vooral ook van de waarde van oudere
en nieuwere entstoffen.

Reeds lange jaren is gestreefd naar het vinden van een entstof,
in staat om onvatbaarheid tegen de tuberculose teweeg te brengen.
En dat natuurlijk zonder nadeelige gevolgen en verwikkelingen.
Tuberculinesoorten, bacillaire extracten, gedoode bacillen (Mara-
GLiANo) zijn voor dit doel gebruikt. Steeds is mislukking en teleur-
stelling het resultaat geweest. Alle verzwakte levende entstoffen, hoe
ook behandeld (met iood, chloor, fluornatrium, ureum, glycerine,
zeep, bestraling), bleken het lichaam te sensibiliseeren voor re-
infectie en het daartegen niet te beschermen. Ook de proeven met

de „schildpadtuberkelbacillen-entstof\' van Friedmann zijn op niets
uitgeloopen. De proefnemingen met het z.g. antialpha-vaccm van
Jaime Ferran van Barcelona zijn nog niet afgeloopen. Deze
berusten op tal van merkwaardige veronderstellingen o. a. dat zuur-
vaste en niet zuurvaste tbc-bacillen als het ware sprongvanaties
(mutations brusques) van den bacil van Koch zouden vertoonen.
Daarmede zou onvatbaarmaking tegen de infectie mogelijk zijn
in dien zin, dat e.v. van buitenaf binnengedrongen virulente bacillen
zich niet verder ontwikkelen, zonder evenwel hun vermogen om zelf
kwaad te doen te verhezen. De algemeene indruk over deze proef-
nemingen en gevolgtrekkingen is niet bepaald gunstig.
Ondertusschen zijn er nieuwe geleerden en nieuwe stroomingen
gekomen, die slechts ten gevolge kunnen hebben, dat de verwarring
nog toeneemt. Ik doel hierbij niet op de door M0llgaard en zijn
medewerkers aanvankelijk gepropageerde therapia magna sterilisans
en het fata morgana van een doeltreffend anti-tuberculose-semm.
Ik doel hierbij op de gevolgtrekkingen, die mannen als Valtis,
Vaudremer en anderen getrokken hebben uit hun en anderer onder-
Zoekingen over de veronderstelde filtreerbaarheid van den tuberkel-
bacil en over het eventueele voorkomen van „niet-zuur- en-alcohol-
vaste" tuberkelbacillen. Ook de nieuwere gezichtspunten van
Jacobsthal e.a. over het virulentievraagstuk openen nieuwe verge-
zichten. Geen vergezichten echter, die vooralsnog meerdere orde
beloven, maar vergrooting van den chaos voorspellen.

Aan het einde gekomen van mijn kritische studie van de onder-
zoekingen en beschouwingen van Calmette en van de beschreven
resultaten van eigen orienteerende proeven, dringt zich de over-
tuiging aan mij op, dat ook Calmette\'s levenswerk vooralsnog niet
heeft bijgedragen tot schepping van meerdere orde. Het is niet
gemakkelijk ter staving van die overtuiging het gansche feiten-
materiaal, dat Calmette en zijn medewerkers in 25 jaar verzameld,
bewerkt en verwerkt hebben, in weinige bladzijden kritisch te over-
zien. Een uitvoerig overzicht der vragen, die bij de bestudeering
J. Ferran, Les mutations bacillaires. Institut Ferran, Barcelona.

dezer literatuur rijzen, vormt den grondslag dezer verhandeling.
Daarnaar zij voor bijzonderheden verwezen.
Samenvattend zij hier slechts gewezen op de zwakheid van drie
theoretische grondslagen van Calmette\'s arbeid: a. de „origine
intestinale" van de tuberculose, &. de theoretische voordeelen der
„prémunition" langs den weg van het maagdarmkanaal, c. het
wezen der immuniteitsverhoudingen als „symbiose". „Ware onvat-
baarheid" omschrijft Calmette ergens als „refractair-stadium ten
opzichte van de tuberculose als ziekte" en vergelijkt dan de ver-
houdingen bij zijn vaccinatie met die bij de inenting tegen pokken
en hondsdolheid. De mankheid dezer vergelijking is zonder meer
duidelijk, al was het alleen maar in verband met het tot dusverre
onopgeloste vraagstuk der aetiologie dier ziekten.
Ook de grondslag van Calmette\'s vaccinatie, n.1. dat inenting
alleen mogelijk is bij individuen vrij van elke voorafgaande infectie,
omdat anders het verschijnsel van Koch zou optreden en het vaccin
zou worden uitgestooten, is wankel. Wankel om tweeërlei reden: a.
omdat mijn orienteerende proeven aannemelijk gemaakt hebben, dat
deze uitstooting slechts gedeeltelijk is en afhankelijk van de dosis,
ft. omdat vroeg of laat — al naar de dosis, de toedieningsweg en de
omstandigheden — ook het ongerepte organisme een belangrijk
deel van het vaccin uitstoot.

De bijna volkomen overeenkomst in intensiteit tusschen de intracu-
tane tuberculinereactie en het verschijnsel van Koch (zoowel bij reïn-
fectie met B.-C.-G.-bacillen als met virulente bacillen na B.-C.-G.-
vaccinatie) maakt wel de veronderstelling aannemelijk, dat Calmette
gelijk heeft als hij in theorie waarde hecht aan zijn vaccinatie-
methode, maar niet wanneer hij de tuberculinereactie overboord
werpt. Daarmede ondermijnt Calmette weer geheel de theoretische
basis van zijn jarenlange onderzoekingen en zijn stelling, dat een
positieve tuberculinereactie geen bewijs is van infectie maar van
immuniteit. De beantwoording van de vraag, waarom Calmette
de tuberculinereactie niet langer in zijn stelsel gebruiken kan,
doet ons tot de zwakste plaats in de geheele literatuur komen, n.1.:
de poging van Calmette om aannemelijk te maken, dat mensch

en dier met negatieve tuberculinereactie na inenting toch onvatbaar
is tegen reïnfectie. De grove empirie schommelt hier tusschen
kunstmatige en dus onnatuurlijke besmettingsproeven met groote,
goed te doseeren, hoeveelheden smetstof — waartegen geen immu-
niteit bestand is — en natuurlijke, maar niet nader te doseeren,
besmetting, zóózeer afhankelijk van vele niet nader te beheerschen om-
standigheden, dat zij eventueel slechts eenige bewijskracht ondeenen
kan aan deskundig statistisch onderzoek. Het scheepke vol van
Calmette\'s geniale veronderstellingen is op beide rotsen gestrand:
de proeven op dieren op de betrekkelijkheid der onvatbaarheid m
dien zin, dat men steeds, mits men genoeg virulente bacillen toedient,
die immuniteit overwinnen kan; de proeven op zuigelingen op een
volstrekt ondeugdelijk gebleken groepeering van cijfers, waaraan
geenerlei bewijskracht mag worden toegekend.
Ondertusschen hebben mijne orienteerende proeven opnieuw de
aandacht gevestigd op den eventueelen invloed van de tuberculine-
reactie (ook bij intracutane uitvoering) op de vaccinatie. Dat de waar-
genomen reactiveering van de locale reactie zonder meer nadeelig
is voor de eventueel optredende immuniteit is een veronderstelling,
die zonder nader onderzoek niet gerechtvaardigd is. Met evenveel
recht zou men het tegenovergestelde kunnen beweren.
Wat tenslotte de onschadelijkheid en doelmatigheid van de toediening
van B.-C.-G.-vaccin aan zuigelingen, langs welken weg dan ook,
betreft, Calmette is, waar de statistische grondslagen van zijn
desbetreffende beschouwingen ondeugdelijk zijn, in gebreke ge-
bleven beide of een van beide aannemelijk te maken. Daarmede
staat en valt tenslotte de toelaatbaarheid der vrije toepassing op
groote schaal van Calmette\'s b.-C.-G.-vaccin in de praktijk.
Kritische toetsing der dierproeven van Calmette op groote schaal
zal daaraan vooraf moeten gaan. Systematisch onderzoek naar de
virulentie-schommelingen bij tuberkelbacillen (in het algemeen en
bij B.-C.-G. in hef bijzonder) en naar de verhouding tusschen
immuniteit (resp. het phenomeen van Koch) en hypersensibiliteit
(resp. de tuberculinereactie) zullen daaraan niet mogen ontbreken.
Zoodanig onderzoek zal mogelijk kunnen voorzien in de leemte, die

de thans ontbrekende of wankele grondslagen pijnlijk doen gevoelen,
te meer waar de uitkomst van mijn proeven mede ernstigen twijfel
wettigt aan de bewering van Calmette, dat de B.-C.-G.-stam
eens en voor goed haar tuberculigene eigenschappen verloren heeft.

Alles tezamengenomen hebben dus noch de theoretische beschou-
wingen van Calmette, noch de tot dusverre door hem en zijn mede-
werkers gepubliceerde resultaten van proeven bij dieren en zuige-
lingen aannemelijk gemaakt, dat de B.-C.-G.-vaccinatie van zuige-
lingen op de door Calmette aanbevolen wijze en met de door
hem aangegeven hoeveelheid vaccin bijdraagt tot de voorbehoe-
dende onvatbaarmaking tegen de tuberculose.
Deze vooralsnog negatieve en afwijzende slotsom sluit natuurlijk de
mogelijkheid niet uit, dat bij nader proefondervindelijk onderzoek
op groote schaal op verschillende dieren en — zoodra men ev,
meent de verantwoordelijkheid daarvoor te mogen dragen — ook op
zuigelingen (resp, ev, volwassenen) blijken zal, dat — voorzoover
scherp-kritische, statistische analyse ons het recht geeft ten deze een
aan zekerheid grenzende mate van waarschijnlijkheid aanwezig te
achten — zij toch minder denkbeeldig is als zij mij op grond van
mijn kritische literatuurstudie en orienteerende proeven voorkomt.
Maar ook dan zullen deze ev, gunstige resultaten vooralsnog in de
ons thans ter beschikking staande theoretische beschouwingen van
Calmette hun verklaring niet kunnen vinden. Aan de verdiensten
van Calmette op het gebied van het proefondervindelijk tuber-
culose-onderzoek zal een zoodanige ev.gang van zaken in de toekomst
even weinig afbreuk doen als dat mijne verhandeling beoogt te doen.
Bovendien is het slechts in overeenstemming met de beperktheid
van al ons kennen en kunnen, dat zoo menigmaal de toediening van
geneesmiddelen en de toepassing van geneeswijzen — waarbij
de resultaten van een meer of minder grove empirie ons aan een
zekere waarde ter behandeling of voorkoming van ziekte heeft doen
gelooven — een exacten, ;theoretisch-wetenschappelijken grondslag
mist. Vooral de tuberculose heeft en houdt in dit opzicht haar
reputatie van ondoorgrondelijkheid.

U ^ALMETTE, A., Tlnfection baciUaire et la tuberculose
chez rhomme et chez les animaux, 2e edit. Masson
et Cie, 1922.

2. Koch, R., Gesammelte Werke von —; unter Mitwirkung
von prof. dr. G. Gaffky und prof. dr. E. Pfuld heraus-
gegeben von prof. dr. J. Schwalbe, Leipzig, 1912.

3. —, Die Aetiologie der Tuberculose, BerlinerKlinische
Wochenschrift, 1882 No. 15 (Nach einem in der Physio-
logischen Gesellschaft zu Berlin am 24 März 1882 gehaltenen
Vortrage.) Ges. Werke, I 428—445.

4. —, Kritische Besprechung der gegen die Bedeutung der
Tuberkelbazillen gerichteten PubUkationen, Deutsche Me-
dizinische Wochenschrift, 1883 No. 10 (Ges. Werke I,
454—456).

5. —, Die Aetiologie der Tuberkulose. Mitteilungen aus den
Kaiserlichen Gesundheitsamte 1884. Bd. II (Ges. Werke, I,
467—565).

Das Verhältnis zwischen Menschen- und Rindertuber-
kulose. (Internationales Tuberkulose-kongresz, Washington
1908). Berliner Klinische Wochenschrift, 1908.
(Ges. Werke I, 624—635).

7. Fortsetzung der Mitteilungen ueber ein Heilmittel gegen
Tuberkulose, Deutsche Medezinische Wochen-
schrift, 1891 No. 3. (Ges. Werke, I blz. 669—672).

8. —, Ueber neue Tuberkulinpraeparate, Deutsche Me-
dizinische Wochenschrift, 1897 No. 14, Ges.
Werke I, 683.

11, Calmette, A., Guérin, C., Origine intestinale de la tuberculose
pulmonaire, Annales de l\'Institut Pasteur, 1905
T. XIX blz. 601—618.

12. Calmette, A., Guérin, C., Origine intestinale de la tuberculose
pulmonaire et mécanisme de l\'infection tuberculeuse (deuxième
mémoire). Annales de l\'Institut Pasteur, 1906 T.
XX blz. 353—363.

13. —, — en Breton, M., Contribution à l\'étude de la tuberculose
expérimentale du cobaye (infection et essais de vaccination
par la voie digestive). Annales de l\'Institut Pasteur,
1907 T. XXI No. 6, blz. 401^16.

14. —, —, Contribution à l\'étude de la vaccination des bovidés
contre la tuberculose par les voies digestives. Annales de
l\'Institut Pasteur, 1907 T, XXI No. 7, blz. 525—532.

15. —, —, Nouvelle contribution à l\'étude de la vaccination des
bovidés contre la tuberculose. Annales de l\'Institut
Pasteur, 1908 T. XXII, No. 9, blz. 689—703.

16. —, —, Recherches expérimentales sur la défense de l\'organisme
contre l\'infection tuberculeuse (sérothérapie, immunité). An-
nales de l\'Institut Pasteur, 1911 T. XXV, blz,
625—641.

17. —, —, Note à propos du mémoire de M. Chaussé, Annales
de l\'Institut Pasteur, 1911 T. XXVNo.9,blz.642—646.

18. —, —, Nouvelles recherches expérimentales sur la vaccination
des bovidés contre la tuberculose et sur le sort des bacilles
tuberculeux dans l\'organisme des vaccinés, Annales de
l\'Institut Pasteur, 1913 T. XXVII No. 2 blz. 162—169.

19. —, —, Contribution à l\'étude de l\'immunité anti-tuberculeuse
chez les bovidés, Annales de l\'Institut Pasteur,
1914 T. XXVIII, No. 4, blz. 329—337.

20. —, Sur l\'excrétion des bacilles tuberculeux par l\'intestin
et par les voies biliaires (Mémoire publié à l\'occasion du jubilé
de E. Metschnikoff), Annales de l\'Institut Pasteur,
1919 T. XXXIII No. 2, blz. 60—67.

21. —, —, Nouvelles récherches expérimentales sur la vaccina-
tion des bovidés contre la tuberculose, Annales de l\'In-
stitut Pasteur, 1920 T. XXXIV No. 9, blz. 553—560.

22» Calmette, A., Boquet, A, Nègre, L., Contribution à l\'étude
du bacille tuberculeux bilié. Annales de l\'Institut
Pasteur, 1921 T. XXXV No, 9, blz. 561—570.

23. —, —, —, Essais de vaccination du lapin et du cobaye contre
l\'infection tuberculeuse. Annales de l\'Institut Pasteur
1922 T. XXXVI No. 9, blz. 625—631.

24. —, —, —, Essais de vaccination contre l\'infection tuberculeuse
par voie buccale chez les petits animaux de laboratoire,
Annales de l\'Ins titut Pasteur, 1924 T. XXXVIII
No. 5, blz. 399-404.

25, —, Guérin, C., Vaccination des bovidés contre la tuberculose
et méthode nouvelle de prophylaxie de la tuberculose bovine,
Aniiales de l\'Institut Pasteur, 1924 T. XXXV
No. 5, blz. 371—398.

26, Boquet, A. en Nègre, L., Sur l\'hypersensibilité aux tubercu-
lines et aux bacilles de Koch dans la tuberculose expérimentale,
Annales de l\'Institut Pasteur 1926. T, XL No. 1,
blz. 11—40.

27. Calmette, A., Guérin, C., Nègre, L., Boquet, A., Prémunition
des nouveau-nés contre la tuberculose par le vaccin B. C. G.
(1921 à 1926), Annales de l\'Institut Pasteur, 1926
T. XL No. 2, blz. 89—133.

28, Calmette, A., Guérin, C. en Weil-Hallé (avec la collabora-
tion de Boquet, A., Nègre, L., Wilbert, Léger, M. et Turpin
„Essais d\'immunisation contre l\'infection tuberculeuse, La
Presse Médicale, 2 Juli 1924, blz. 553—554, gevolgd door :

29, een zakelijke mededeeling van Calmette over de verkrijgbaar-
stelling van het B. C. G.-vacin door het Institut Pasteur:
La Presse Médicale, 1924 27 Aug. 1924 omslag.

30. Calmette, A., Guérin, C., Nègre, L., Boquet, A., (avec la
collaboration de m, m. B. Weill-Hallé, Wilbert et Turpin,
Résultats des essais de prémunition des nouveau-nés contre
la tuberculose par le vaccin B.C.G. 1921 à 1926, Presse
Médicale 24 Febr. 1926. No. 16.. blz, 241,

31 ♦ Vallée, M. H., De la genèse des lésions pulmonaires dans
la tuberculose. Annales de Tlnstitut Pasteur, 1905.
T. XIX, bh. 619—624.

32. Vansteenberghe, P. en Grysez, Sur l\'origine intestinale de
l\'anthracosepulmonaire,Annales de l\'Institut Pasteur,
1905. T. XIX, blz. 786—792.

33. Kromprecher, E., Recherches sur le traitement des animaux
tuberculeux par la méthode de Landerer et sur la virulence
des bacilles tuberculeux. Annales de l\'Institut Pasteur,
1900 XIV. No. 11, blz. 723—749.

34. Cantacuzène, j.. Recherches sur la maladie expérimentale
provoquée par l\'inoculation de bacilles tuberculeux dégraissés.
Annales de l\'Institut Pasteur, 1905. XIX, blz.
699—714.

35* Chaussé, P., La tuberculose thoracique du boeuf n\'est pas
d\'origine digestive. Annales de l\'Institut Pasteur,
1911. T. XXV. No. 7, blz. 518—539.

36. Wildert, J., Expériences de vaccination des singes contre
la tuberculose par le B.C.G., Annales de l\'Institut
Pasteur, 1925. T. XXXIX. No. 8, blz. 641—651.

37* Selter, h.. Bedeutet TuberkulinempfindUchkeit Tuberkulose-
schutz?, Deutsche Medizinische Wochenschrift
1925. No. 23, blz. 933—935.

38. Selter, H., Versuche zur Tuberkulose-schutsimpfung des
Menschen, Deutsche Medizinische Wochenschrift,
1925. No. 29, blz. 1181—1184.

39. Hartgerink, J. W., De Komplementbindingsreactie bij
kindertuberculose. Academisch proefschrift. Leiden
1925.

40* Urbain, Achille, La réaction de fixation dans la tuberculose
(Préface de Besredka) Masson et Cie. Ed. 1925.

De drievoudige ontdekking van Robert Koch (1); De wet van Mak.
fan (2); Het z.g. Phenomeen van Koch (3); Eigenlijk twee phenomenaie
verschijnselen (5).

De vóórgeschiedenis van het B.-C.-G.-vaccin en de toepas-
sing op proefdieren.................

«ple Ml„fedie(8); De vac.,n..,on pa la vo^^
indruppeling in de bindvlieszak van het =

1924(26); Proeven op apen door Wilbert te ninoiav /.
doodsoorzaken dan tbc. bij de geënte apen (28).

Betrekkelijkheid van onze kennis (30); Overzicht proeven op zmge.
SnS ; Gebm -ting met abcesvor.

Overzicht der vragen, die bij de bestudeering der literatuur
njzen...............

Het wezen der iuimuniseerende -"^ing (37); Wat is een
tuberculeuse"? (37); Immuniteit en hypersensib.liteit(38). ^
lijkheid voor mensch en dier(39): Erfelykheid van virule^

Sectie (42); Nadeelen der subcutane enting (43); Voorzichtige do^e
ring van Calmette (43); Vaccinatie van volwassen mboorimgen (44),
VoLbehoedende waarde bij mensch endier(45); Detuberculmereactie
een onbruikbare toetssteen (46); Een statistisch uitstapje (4^. Kesul.
aten voorbehoededde enting der proefdieren (47); Betrekkelijke waarde
van alle dierproeven (48); Maximale entstof, en smetstofd^
ren (49); Het aanwezig blijven van virulente bacillen (49); Het oor.

spronkelijke standpunt van Calmette in 1922 (51); Een duister punt (51);
De kans op verhoogde reactie bij reinfectie (53); Resultaten der proe?
ven op zuigelingen (53); Bezwaren tegen de gevolgtrekkingen van
Calmette uit zijn onvergelijkbare cijfers over de sterfte bij geënte
en niet geënte kinderen (54); Onvoldoende kritiek op de doodsoor«
zaken (55); Andere onvergelijkbare en weinig kritische gegevens (55);
De berekening der 93% „geredden" van Calmette (57); Vergelijking
met de Parijsche kindersterfte verdeeld naar de doodsoorzaken (57);
De sterfte overigens geen maatstaf voor de voorbehoedende waarde (59);
Dosis en toedieningswijze (59); Wedloop tusschen besmetting en on«
vatbaarmaking (60); Wanverhoudingen op het gebied der doseering (61);
Tuberculinereactie en B.=C.5G.=vaccinatie (62); Bij negatieve tubercu«
lines en complementbindingsreactie toch verhoogd weerstandsvermo«
gen tegen tuberculose? (64); Stemmen over immuniteit en hypersensis
biliteit (65); De waarde der complementbindingsreactie (66); Pessimist
tische beschouwingen van Fransche zijde (68); Snelheid van optreden
en duur der onvatbaarheid 69); Geënte zuigelingen moeten ook zorgs
vuldig tegen infectie beschut worden (70); Poging tot verklaring van
mislukkingen (70); Heeft de B.«C,-G.«enting ook genezende waarde (71);
Vaccinatie van volwassenen met B.äC.»G. (78).

Proefondervindelijk onderzoek naar enkele eigenschappen van
het B.-C.-G.-vaccin ..................74

Doelstelling bij den opzet der proeven (75); Vatbaarheid der geënte
dieren voor bijkomende infectieziekten (75); Ernstige gevallen van
leverbotziekte (75); Proefopstelling en controle der dieren (76) ;Dosee-
ring van het B.«C.«G.svaccin (77); Proefreeks I. Verloop van plaatse-
lijke reactie en tuberculinereactie (77); Toelichting tot plaat I en II (80);
Reactiveerende werking der tuberculinereactie op de locale reactie (82);
Heftige tuberculinereactie bij zwangere cavia\'s (83); Verder verloop
der tuberculincreactie (83); Tuberculinereactie na 5 maanden (84);
Tuberculinereactie na 9—15 maanden (85; Duur tuberculincreactie
en locale reactie (85); Regionaire klierzwelling na B.sC.-G\'svaccinatie
(86); Proefreeks II. Verloop van tuberculinereactie en het Phenomeen
van Koch (86); Reproductie van het Phenomeen van Koch. Nadere
toelichting tot plaat III en IV(87); Controle van de virulentie der
gebruikte humane stam (91); KUerzwellingen na reproductie van het
phenomeen van Koch met B-sC-^G. en virulente bacillen (91); Het
verdere lot der met B.»C.-G. en virulente bacillen gereinfecteerde
cavia\'s (93): Een geval van tuberculosis peritonei generalis door
B.-C.-G. (93); Toelichting tot plaat V (microphoto\'s) (94); Nog twee
gevallen van tuberculosis peritonei door B.sC.^G. (97); Gevolgtrek«
king met betrekking tot de onschadelijkheid van het B.»C.=>G.-vac»
ein (98); Nader onderzoek naar den ernst van het risico verbonden
aan B.fC.sG.svaccinatie noodzakelijk (99); Is de door Calmette aan«
bevolen controle op „virulence" en „propriété tuberculigène voldoende?
(100); De theoretische cn practische beteekenis dezer vondsten (101);
Sectieverslagen der met virulente bacillen gereinfecteerde B.«C.-G.-

cavia\'s (101); De betrekkelijkheid van de waarde van het phenomeen
van Koch (102); Proefreeks III. Besmettingsproeven bij gevaccineerde
Lvia\'s(103); Voortschrijdende halskliertuberculose bij alle intraoculair
belmette cavia\'s (103); Op den duur gegeneraliseerde tubm^ose by
alle cavia\'s (104); De vatbaarheid voor besmetting en de duur der
locale reactie (105); Troebel worden van door indruppeling m de
bindvlieszak besmette oogen (106); Slotsom uit de besmettmgsproe-

1. Calmette heeft niet aannemelijk gemaakt, dat het door toe-
diening van een dosis van 3x10 mgr. B.-C.-G.-vaccin door
den mond mogelijk is zuigelingen voorbehoedend onvatbaar
te maken tegen de tuberculose.

2. Bij de rattenbestrijding in en om de woningen moet het
gebruik van bacterie-culturen ontoelaatbaar geacht worden.

3. De gemiddelde arbeidsongeschiktheid van land- en tuinbouw-
arbeiders na verlies van een oog en met normale visus op het
andere gaat een percentage van 10 niet te boven.

4. Ter bestrijding van de te Utrecht inheemsche schildklier-
vergrooting verdient het aanbeveling het ioodgehalte van
het water der Utrechtsche waterleiding van gemiddeld 2 y
op 25 7 per Liter te brengen.

5. Rechterlijke machtiging tot dwangverpleging van een ziels-
zieke worde slechts verleend op grond van de deskundige
verklaring van een specialist op het gebied van zenuw- en
zielsziekten en na observatie gedurende voldoenden tijd in
een daartoe geschikte bijzondere inrichting, kliniek of open
afdeeling.

6. Bij ernstige menorrhagien en metrorrhagien verzuime men
niet ook een proef met melkclysmata te nemen.

7. Na iedere narcose met aether of chloroform bevordere men
den terugkeer tot het bewustzijn door toediening van het
koolzuur-zuurstofmengsel van Henderson en Haggard. Gedu-
rende elke narcose zij dit mengsel bij de hand om bij event.

hart- en ademstilstand, ter ondersteuning der kunstmatige
ademhaling te worden toegepast.

8. Bij kinkhoest verdient de vaccinbehandeling de voorkeur en
den voorrang boven alle andere geneesmiddelen en ge-
neeswijzen.

9. De wijze, waarop de Neo-Malthusiaansche Bond propaganda
maakt voor kunstmatige geboortebeperking is medisch, ethisch
en maatschappelijk verwerpelijk. ^

10. De uitkomst van de reactie van Wassermann bij bloedonder-
zoek van personen, die geen klinische verschijnselen van lues
vertoonen, heeft geenerlei waarde.

11. Het dragen van beenwindsels en hooge, stijve, gesloten kraag
is een ernstig gevaar voor de gezondheid en marschvaardig-
heid van den troep.

b.-c.-g.-inenting	intraveneus	subcutaan
TUBERCtïLINE-REACTIE NA	2 MAANDEN	6 MAANDEN	2 MAANDEN	6 MAANDEN
positief ....	3	0	8	5
negatief ....	4	8	0	0
plus-minus . . .	1	0	0	3
Totaal ....	8	8	8	8

Soort apen	Behandeling	rt	Overleden aan	Ö e HH
	t.b.c.	andere oorzaken
Chimpanzees		gevaccineerd geïnfecteerd onbesmette controles	3 5 7	5 4	31)	3
	totaal.....	15	9	3	3
Pithecus-apen		gevaccineerd geïnfecteerd onbesmette controles	19 20 20	19 19	112) P)	8
	totaal . . . . .	59	38	13	8

PROEFOBJECT	Bij toediening (doses in milligrammen)
subcutaan	per os	intraveneus intra-cardiaal
ä a> li 4) •o Mh &> o Wl	Cavia (volwassen) .... Pasgeboren cavia..... Konijn (volwassen). . . . Pasgeboren konijnen . . . Pasgeboren kalveren . . . Apen (Wilbert).....	2 X 50 mgr. na 2 maanden ongeschikt 50 h 100 mgr. 50 mgr.	ongeschikt 10 X 10 415 mgr. 5 è 10 X 20 mgr. 5 X 50 mgr. om de 2 dagen	5 à 10 mgr. intracadical 25 à 30 mgr.
c3 <u	Pasgeboren zuigelingen. .	_	3 X 10 mgr.	_
j3			om de 2 dagen
o Vi	„Adolescents et adultes
O ie-*	noirs" .........	3,5 mgr.	3 X 10 mgr.	—
S		(verlaten)	om de 2 dagen

	»V.			8
	O «		0	u;
.T-O-	_o—	—O-	—0—	-0-r

No. 6 1925 "/xj iy) ^^/XJ	46	30 \'è\'	34
^/xn 1926	• O *	{) *«.»^
\'»/in	{		■ " :
"/III i\')	O	(* )	(V)

OVEBT.KnEN
0—1	week
1—2	weken
2—3	>t
3-4	»
4—5
5—6	»
6—7	»
7—8	»
8—9	»
9—10	ft
10—11	»,