PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN
DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE
GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSI-
TEIT TE UTRECHT. OP GEZAG VAN
DEN RECTOR-MAGNIFICUS MR. J. PH.
SUYLING, HOOGLEERAAR IN DE FACUL-
TEIT DER RECHTSGELEERDHEID. VOL-
GENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE
TE VERDEDIGEN OP DINSDAG 27 APRIL
1926, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR, DOOR
HERMANNUS WIERINGA,
ARTS.

Bij het voltooien vstn dit proefschrift is hef mij een aari"
gename taak, LI HOOGLEERAREN en DOCENTEN
der geneeskundige Faculteit te Utrecht, mijn oprechten dank
te betuigen voor het van U genoten onderwijs.

U, Hooggeleerde HIJMANS VAN DEN BERGH.
Hooggeachte Promotor, ben ik in velerlei opzicht grooten
dank verschuldigd.

Een zeer groot voorrecht acht ik het als Uw assistent
werkzaam te zijn. Door Uw scherpen blik weet gij menig"
maal nieuw licht te werpen op de vraagstukken in de kliniek,
zonder dat U toch ooit nalaat te wijzen op de toewijding,
waartoe de medicus aan zijn patiënt verplicht is.

Zeer stel ik het op prijs, dat ik een deel van mijn studie\'
jaren als Uw particulier\'-assistent heb mogen doorbrengen.

Voor Uw raadgevingen en Uw hulp bij het tot stand
komen van dit proefschrift blijf ik U zeer erkentelijk,

Met dankbaarheid herdenk ik Prof C. A. PEKELHARING,
die mij het eerst tot wetenschappelijk onderzoek aanspoorde.

Veel heb ik geleerd, ZeerGeleerde FABIUS, gedurende
de maanden, dat ik in het Gemeente-Ziekenhuis te Arnhem
werkzaam geweest ben, ik betuig U daarvoor mijn dank.

Jegens U, ZeerGeleerde VAN DER PLAATS, voel ik
mij zeer verplicht voor de hulp, die gij mij, waar het noodig
was, geschonken hebt.

Ook U, Mijnheer DE WIT, dank ik voor de moeite,
welke U zich voor mij gegeven hebt.

Tenslotte een woord van dank aan allen, die mij op
eenigerlei wijze bij het tot stand komen van dit proefschrift
behulpzaam zijn geweest.

Bij de klinische beschrijvingen van den icterus legt men
gewoonlijk den nadruk op die verschijnselen, die met de
kleurstoffen van de gal in verband staan: men wijst op de
tint van de huid, op het voorkomen van bilirubine in het bloed
en in de urine, op het ontkleurd zijn van de ontlasting.

Door de mededeelingen van Fransche schrijvers over den
gedissocieerden icterus werd de laatste jaren meer dan men
gewoon was te doen de aandacht gevestigd op het belang
der andere galbestanddeelen en wel voornamelijk op dat van
de galzure zouten.

Trouwens in de tweede helft van de negentiende eeuw
hadden deze stoffen reeds de belangstelling van de klinici
opgewekt. Men meende toen in het al of niet vinden van
galzure zouten in de urine een gewichtig gegeven te hebben
omtrent den aard van een icterus. Vond men behalve gal-
kleurstoffen ook nog galzure zouten in de urine, dan nam
men aan, dat deze icterus door resorptie van gal uit de gal-
wegen ontstaan was.

Bevatte de urine galkleurstoffen maar geen galzure zouten,
dan meende men daaruit af te kunnen leiden dat deze kleur-
stoffen niet uit de gal afkomstig waren.

In dat geval stelde men zich voor, dat ze door omzetting
van haemoglobinc in de bloedbaan ontstaan waren.

Vooral L e y d e n bracht door zijn nauwkeurige beschrij-
ving van eenige gevallen deze aetiologische indeeling in
een icterus door resorptie en een haematogenen vorm op den
voorgrond.

Deze twee soorten van icterus zouden niet alleen door het
al of niet voorkomen van galzure zouten in de urine maar
ook in andere opzichten van elkaar verschillen.

Bij den haematogenen icterus zou de sterke gele tint van
de huid een tegenstelling vormen met het lage galkleurstof-
gehalte van de urine. De ontlasting zou niet ontkleurd zijn;
bij de autopsie trof men dan ook geen verstopping van de

N a u n y n^) vond bij eenige gevallen van icterus, die den
indruk maakten tot het haematogene type te behooren, een
groote hoeveelheid galzure zouten in de urine.

De van zijne bevindingen afwijkende resultaten van L e y-
den weet hij aan diens methode om galzure zouten aan te
toonen. Hij achtte het bestaan van een haematogenen icterus
niet bewezen.

Stadelmann^) hield iederen icterus voor een resorp-
tie-icterus. Toch werd er door verscheidene onderzoekers,
o.a. door S a 1 k o w s k i») op gewezen, dat men in sommige
icterus-gevallen groote moeite heeft de galzure zouten in de

Ook Stadelmann moest toegeven, dat er in sommige
gevallen bijna geen galzure zouten in de urine te vinden
waren, maar gaf hier een andere verklaring voor dan L e y-
d e n. Hij had honden met een galfistel vergiftigd met phos-
phor of met toluyleendiamine. Er trad een sterke icterus op,
die geruimen tijd bleef bestaan. Slechts enkele dagen werden
èn galkleurstoffen èn galzure zouten in de urine aangetroffen,
daarna vond hij alleen galkleurstoffen.

Deze verandering in de urine schreef hij toe aan een wijzi-
ging van de samenstelling der geresorbeerde gal, die dan ook

Gal met veel kleurstoffen en met weinig galzure zouten
zag hij bij zijn proeven met galfistel-honden zeer dikwijls b.v.
ook bij den icterus, die optrad na haemoglobine-injecties en
na vergiftiging met arseenwaterstof.

Zelfs hongeren deed de galzuuruitscheiding al sterk dalen,
terwijl het bilirubinegehalte van de gal ongeveer constant
bleef. Waar bij het experiment zoo vaak een laag galzuur-
gehalte van de gal aangetroffen werd, achtte hij het zeer
waarschijnlijk, dat het niet vinden van galzure zouten in de
icterusurine in de kliniek op dat verschijnsel berustte.

De resorptie van de gal werd volgens Stadelmann
steeds veroorzaakt door een afsluiting der galwegen. Hier-
door zou de gal gestuwd worden en tengevolge van den door
deze stuwing veroorzaakten druk zouden er communicaties
ontstaan tusschen de galwegen en de lymph- en bloedbanen.

Moeilijk bleef dc verklaring van den icterus, wanneer er
geen obstructie der galwegen gevonden werd. In zulke ge-
vallen dacht hij zich een afsluiting van de galcapillairen door
een catarrhale ontsteking van den wand en door de zwelling
van dc omgevende levercellen.

Bij levercirrhosen, waarbij men eveneens geen duidelijke
obstructie vond, zouden de galcapillairen dichtgedrukt wor-
den door de bindweefselwoekering in de omgeving.

Bij zijn dierexperimenten vond hij dikwijls een zeer taaie
gal. Hij meende dat deze taaiheid op zichzelf reeds voldoende
was om een zoo sterke belemmering van den galafvoer te
geven, dat er een stuwing ontstond.

Toch vond deze theorie van Stadelmann geen alge-
meene instemming. Zoo vond P i c k eenige malen de ver-
hoogde taaiheid van de gal eerst na het optreden van den
icterus: hier kan dus moeilijk de taaiheid de stuwing veroor-
zaakt hebben.

In zulke gevallen, waarbij geen duidelijke stuwingsoorzaak
te vinden was. trachtte men de stuwingstheorie toch nog te
handhaven op grond van de onderzoekingen van E p p i n-
ger^). Deze had bemerkt, dat er in de galcapillairen vaak
thrombi te vinden zijn. die volgens hem een verwijding en
zelfs een verscheuring van de galwegen veroorzaken konden.

Herhalingen van deze onderzoekingen hebben echter voor
E p p i n g e r\'s veronderstellingen geen steun gegeven. Men
meent hier met een postmortaal verschijnsel te doen te hebben.

Men ging de stoornis verder zoeken en wel in de lever-
ccllen zelf. L i e b e r m e i s t e r-) en M i n k o w s k i^) had-
den het eerst veronderstellingen in die richting geuit. Zij
meenden, dat wanneer de levercellcn beschadigd v/aren, deze
niet meer in staat zouden zijn de diffusie van de gal naar de
bloed- en lymphbancn te beletten.

Ook van Fransche zijde, o.a. door Abrami^) werd er
op gewezen, dat men vaak icterus vindt zonder afsluiting
der galwegen en zonder angiocholitfs, zoodat men ook daar
meer aandacht ging schenken aan de beschadiging van het

Deze verschillende theoriën hadden allen dit punt gemeen,
dat ze icterus steeds toeschreven aan een resorptie van gal.

In 1907 had Chauffard echter enkele gevallen gepu-
bliceerd, waarbij het allen schijn had, dat de icterus inderdaad
als een haematogene moest worden beschouwd.

Het was hem bij zijn zoo beroemd geworden onderzoek ge-
bleken, dat sommige patiënten met een congenitalen icterus
erythrocyten hebben, die veel minder bestand zijn tegen ver-
dunde zoutoplossingen dan normale bloedlichaampjes. Het
lag voor de hand te veronderstellen, dat er bij deze gevallen

3) Minkowski: Zeitschrift f. Klin. Medisia 1904.
■4) Abrami: Thèse de Paris 1910.

in het hchaam een pathologische afbraak der erythrocyten
plaats vindt. Door deze destructie achtte C h a u f f a r d zoo-
wel de anaemie, die men bij deze patienten vindt, als ook de
vorming van een vermeerderde hoeveelheid galkleurstoffen
verklaard. De ontlasting was niet ontkleurd en de urine be-
vatte geen galzure zouten, alles scheen erop te wijzen, dat
de gal normaal in den darm vloeide. Verschillende onder-
zoekers o.a. W i d a 1 en B r u 1 é, namen dan ook aan, dat
dc lever hier normaal functionneerde en de icterus haemato-

Daarmee in overeenstemming is hct feit, dat de ondasting
in typische gevallen niet minder, maar zelfs nog meer kleur-
stoffen dan normaal bevat, het is duidelijk dat de lever dus
voor dc galkleurstoffen zelfs in een toestand van hyperfunc-
tie verkeert.

Toch meenden anderen, waartoe ook Chauffard^)
cn G i 1 b e r t behoorden, dat dc bloedafbraak alleen onvol-
doende was om den icterus te verklaren. Ze wijzen op ver-
schillende anacmiën, b.v. de pernicieuze, waarbij men toch
een zeer sterke bloedafbraak mag aannemen, maar dc icterus
dikwijls niet van belang is. V^il er bij een vermeerderde vor-
ming van galkleurstoffen icterus ontstaan dan moet er boven-
dien een leverstoornis zijn, b.v. een angiocholitis en vorming
van taaie gal of wel een diffusie van de gal naar dc bloed-
en lymphbanen door dc zieke levercellen heen.

Het ligt niet in mijn bedoeling de geschiedenis van den strijd
over het ontstaan van den icterus, die in de laatste jaren,
dank zij dc resultaten van verschillende onderzoekers, ten
voordeele van een splitsing in twee vormen geëindigd is,
verder te schetsen.

Zeker is het, dat, al mag er over het ontstaan van den
haemolytischcn icterus een verschil van meening omtrent
het al of niet meedoen van de lever bestaan hebben, deze

functiestoornis in de typische gevallen toch nooit 200 sterk
is, dat er geen gal meer in den darm vloeit.

Wat het pigmentgehalte van de gal betreft, wordt dit op
de eenvoudigste wijze daardoor bewezen, dat de ontlasting
bij deze ziekelijke toestanden niet ontkleurd is. Om ook na
te gaan of de galzuren in den darm komen, heeft men een
eenvoudige methode aangegeven. Deze bestaat hierin, dat
men de haemoconiën opzoekt, de vetdruppeltjes, die na een
vetrijken maaltijd in het bloed worden aangetroffen.

Volgens B r u 1 è^) zouden deze druppeltjes alleen in
het bloed verschijnen wanneer de vetresorptie bevorderd
wordt door de aanwezigheid van galzure zouten in den darm.
Bij den haemolytischen icterus zouden deze druppeltjes steeds
te vinden zijn, bij afsluiting van de galwegen zouden ze ont-
breken.

Bij dat onderzoek troffen Brulé en Lemierre geval-
len van stuwingsicterus aan, waarbij de ontlasting ontkleurd
was, maar er toch talrijke haemoconiën in het bloed te zien
waren. Ze meenden hieruit te mogen opmaken, dat er nu geen
galkleurstoffen, maar wel galzuren in den darm uitgeschei-
den werden, een toestand dus, waarbij galkleurstoffen en
galzuren zich ten opzichte van de uitscheiding naar het darm-
kanaal verschillend gedroegen.

Deze „rétention biliaire dissociée" schreven ze daaraan toe,
dat de levercellen, slechts in één deel van hun functie (de
galkleurstofuitscheiding) beschadigd zouden zijn.

Ongeveer tegelijkertijd had L y o n C a ë n\'^) bij zijn dier-
proeven eveneens een dissociatie der galbestanddeelen
meenen te vinden.

Brulé: Recherches sur les Ictères 1922.
2) Lyon Caën: Thèse de Paris 1910. Journal dc phys. et de path,
gén. 1910.

komen was, dat de urine bij een verlaagde oppervlaktespan-
ning bijna steeds galzure zouten bevat, vergiftigde hij hon-
den door phosphorinjecties. De oppervlaktespanning der
urine daalde daarna sterk, maar er trad geen gele kleur van
de huid op en hij vond geen galkleurstoffen in de urine. In
deze urine zouden dus galzure zouten zonder galkleurstoffen
voorkomen.

Brulé en Lemierre noemden dit eveneens een ge-
dissocieerden icterus. in dit geval echter met retentie van de
galzuren en niet van de galkleurstoffen.

Dezen vorm van icterus kwamen Lemierre en Abra-
m i^) eenigen tijd later ook in de kliniek tegen. In de urine
van een patiënt, die herstellende was van een catarrhalen
icterus. vonden ze geen abnormale galkleurstoffen meer, ter-
wijl er volgens den uitslag van de reactie van Hay (bloem
van zwavel wordt op de urine gestrooid, zakt deze naar be-
neden dan is de reactie positief) nog wel galzuren in waren.
Het bloed vertoonde op dat oogenblik nog geen haemoconiën.
Deze toestand hield eenige dagen aan. waarna de reactie van
Hay negatief werd en er weer haemoconiën te zien waren.
Aan het einde van dezen icterus zou er dus nog wel een func-
tiestoornis van de lever voor de galzure zouten maar niet
meer voor de galkleurstoffen bestaan hebben.

Daarna publiceerden Lemierre en Abram i. Brault
en Garban. Croissant^) Faugeron^)enBru-
1 é®) nog verscheidene analoge gevallen. Ook in de Duitsche
litteratuur zijn eenige mededeelingen over gedissocieerden
icterus verschenen.

Zoo vond R e t z 1 a f f^) bij een van zijn patiënten biliru-
bine, maar geen galzure zouten in de urine. Eenige dagen la-
ter, met het toenemen van den icterus, kon hij ook galzure

zouten in de urine aantoonen. Hij schreef dit ziekteverloop
toe aan een in het begin gedissocieerden, later volledig ge-
worden icterus. Nu ging men ook trachten experimenteel een
gedissocieerden icterus op te wekken.

Het gelukte L e m i e r r e en B r u 1 é bij honden een ge-
dissocieerden icterus te doen ontstaan, door hun een hepato-
toxisch serum in te spuiten. De proefdieren kregen dan gal-
kleurstoffen in de urine, zonder dat er met de reactie van
Hay galzure zouten in aan te toonen waren. Het in-
geven van een groote hoeveelheid picrinezuur had hetzelfde
resultaat (Brulé, Javillier en Baeckeroo t.^)

Het is duidelijk dat het begrip gedissocieerde icterus, waar-
bij alleen galkleurstoffen geretineerd worden en het begrip
haemolytische icterus elkaar niet dekken.

Het is waar, dat bij beiden de lever de galzure zouten nor-
maal in den darm zou afscheiden, zoodat deze stoffen zich
niet in het bloed ophoopen en daarom ook niet in de urine
te vinden zijn. Eveneens hebben ze gemeen, dat een vermeer-
dering der galkleurstoffen in het bloed bestaat.

De oorzaak van deze galkleurstofophooping is echter ver-
schillend: bij dezen vorm van gedissocieerden icterus zijn het
de levercellen, die de galkleurstoffen onvoldoende uit het
bloed verwijderen, bij den haemolytischen icterus bestaat er
een vermeerderde productie van galkleurstoffen. In de ty-
pische gevallen is het klinisch beeld dan ook zeer verschillend:
bij den haemolytischen icterus verraadt zich de verhoogde
bloeddestructie door den verminderden weerstand der ery-
throcyten, de semivitale korreling en de anaemie; bij den ge-
dissocieerden icterus ontbreken deze afwijkingen, maar is
daarentegen de ontlasting ontkleurd.

Begrijpelijkerwijze heeft men tegen Brulé aangevoerd
dat een deel van de gevallen, door hem als gedissocieerden

icterus beschreven, niet anders dan een vorm van haemoly-
tischen icterus zijn. Wel ontkent Brulé dat. omdat hier
de verminderde weerstand tegen zoutoplossingen niet gevon-
den werd, maar dit argument is niet steekhoudend. Immers
staat het tegenwoordig wel vast, dat bij den haemolytischen
icterus een verminderde weerstand wel degelijk ontbreken
kan, zelfs als men erythrocyten gebruikt die tevoren met
physiologisch water gewasschen zijn. In zulke gevallen toch
wijst het geheele ziektebeeld erop. dat men met een haemo-
lytischen icterus te doen heeft. Of deze gevallen toch nog
zullen moeten onderscheiden worden van die met verminder-
den weerstand zal eerst de toekomst kunnen leeren.

Ik heb me tot taak gesteld na te gaan of er inderdaad een
icterus bestaat van het type, dat Brulé beschrijft.

Daarvoor was allereerst noodig de reacties te bestudeeren
waarmee hij zijne onderzoekingen verricht heeft. Vooral de
methoden om de galzure zouten aan te toonen, worden zeer
verschillend beoordeeld, zoodat ik begonnen ben die aan een
onderzoek te onderwerpen.

Deze proef werd in 1886 door Mathew Hay als een
reactie op galzure zouten beschreven. Ze schijnt echter op
den achtergrond geraakt te zijn, totdat Frenkel en Clu-
2 e t*) er nieuwe onderzoekingen over publiceerden, haar ont-
dekking bij vergissing aan den klinicus Haycraft toe-
schrijvend.

De reactie wordt als volgt uitgevoerd: bloem van zwavel
wordt voorzichtig op urine of op een andere te onderzoeken
vloeistof gestrooid. Na eenigen tijd gaat men na of er zwa-
veldeeltjes op den bodem van het glas liggen, is dit laatste
het geval, dan wordt de reactie als positief beschouwd, zijn
er geen zwaveldeeltjes gezonken, dan is ze negatief.

Frenkel en Cluzet brachten dit zinken der zwavel-
korrels in verband met de spanning, die aan de oppervlakte
van een vloeistof heerscht. Ze bemerkten dat het zakken
van de deeltjes alleen plaats heeft, wanneer deze spanning
kleiner is dan een bepaald bedrag (plm. 50 dynes).

Van de drie zwavelpraeparaten, die ze probeerden, sulfur
praecipitatum, sulfur depuratum en sulfur sublimatum. werd
met de laatste soort de beste resultaten verkregen.

In de urine zijn het de organische stoffen, die de opper-
vlaktespanning verlagen. Frenkel en Cluzet veronder-
stelden, dat de galzuren bij die oppervlaktespanning-ver-
laging een zeer groote rol spelen, maar achtten het toch
waarschijnlijk, dat ook andere — onbekende — stoffen een
dergelijke verlaging konden geven.

de reactie van H a y bezighielden deden opmerken, dat, wan-
neer een urine eenigen tijd gestaan heeft, dc reactie van
positief soms negatief wordt. Het bleek hun. dat dit ver-
schijnsel met bacterieële omzettingen, die in de urine plaats
vinden, samenhing, want na toevoeging van een antisepti-
cum bleef de reactie constant.

Ook vonden Chauffard en Gouraud dat de reactie
vaak twijfelachtig was. In zulke gevallen zagen ze eerst geen
bezinken der zwaveldeeltjes. maar na een uur. soms zelfs
pas na twintig uur rustig laten staan van de vloeistof bleek
er toch nog wat zwavel op den bodem van het glas te liggen.
Om nu dit bezwaar op te heffen, namen ze een bepaalden
reactietijd aan: ze beschouwden reacties, waarbij na vijf
minuten nog geen neerslag ontstaan was, als negatief.

Niettegenstaande ze op deze wijze slechts met een duidelijk
bezinken der zwavelkorreltjes rekening hielden bleek de ge-
voeligheid van de reactie toch nog zeer groot: bij een oplos-
sing van natriumglycocholaat van 1:10000 a 50000 in urine
kon de uitslag nog positief genoemd worden.

Lyon Caën^) deed een onderzoek naar dc stoffen in
de urine, die de oppervlaktespanning verlagen en een posi-
tieve reactie van H a y geven. Hij vond. dat de meeste urine-
bestanddeelen weinig invloed op de oppervlaktespanning uit-
oefenen, maar dat behalve door de galzure zouten ook door
bloed of peptonen een sterke verlaging en een positieve
reactie van H a y konden optreden. \'

Brulé^) daarentegen.besluit op grond van zijn onder-
zoekingen. dat de galzure zouten practisch de eenige stoffen
zijn, die de reactie positief kunnen doen uitvallen. De pepton-
nrine zou naar zijn meening zeer zelden voorkomen, zoodat
ze practisch niet in aanmerking komt. Bovendien vond hij in
de door hem onderzochte gevallen van peptonurie, behalve

de peptonen ook nog galzure zouten in de urine, zoodat hij
toch aan deze laatste stoffen den positieven uitslag van de
reactie van H a y toe zou willen schrijven.

Hij geeft toe, dat de reactie niet geheel specifiek is. Door
somtaige medicamenten als oleum santali, copahu, cubebe
en terpentijn zou de reactie positief kunnen uitvallen en de
oppervlaktespanning sterk verlaagd worden.

Kan men echter het gebruik van deze medicamenten uit-
sluiten, dan zou een positieve uitslag van de reactie van H a y
met zekerheid op aanwezigheid van galzure zouten in de
urine wijzen.

Brulé raadt aan, de urine vóór het onderzoek te filtree-
ren, waarschijnlijk, om op die wijze de regen van zwavelkor-
reltjes beter zichtbaar te maken.

H. Müller Jr.^) onderzocht alle bekende urinebestand-
deelen op hun vermogen, om een positieve reactie van H a y
te geven.

Hij kwam bij zijn onderzoek tot de opvatting, dat alleen
galzure zouten en groote hoeveelheden aminozuren daarvoor
in aanmerking komen.

Door welke van die tv/ee stoffen de positieve reactie nu
veroorzaakt wordt, was volgens\' Müller van weinig be-
lang. Immers, ook een vermeerdering der aminozuren in dc
urine wijst dikwijls op een leverstoornis.

L e p e h n c-) veranderde de opstelling van de proef
eenigszins. Hij goot de urine in een petrischaaltje en liet van
een geringe hoogte een mespunt bloem van zwavel er op
vallen. Er wordt nu niet zoo zeer op het bezinken der zwa-
veldceltjes als wel op een ander verschijnsel, dat met het zin-
ken der zwaveldceltjcs gepaard gaat, gelet, n.l. op het zich
uitspreiden van een laagje korreltjes om de zwavelmassa
heen, het ontstaan der z.g. „Randschleier". De reactie werd

als positief beschouwd, wanneer na vijf minuten deze
Randschleier zich gevormd had.

Bij eenige urines ontstond de Randschleier pas na 10 of
zelfs na 20 minuten, dit beschouwde hij dan echter niet meer
als een positieve reactie.

Lepehne trachtte zelfs deze proef quantitatief te ge-
bruiken, door de urine zoolang te verdunnen, totdat de re-
actie nog juist positief uitviel. Door het verdunningsgetal
meende hij een indruk te kunnen krijgen van de hoeveelheid
galzuren, die in de urine aanwezig waren, al moest hij ook
toegeven, dat de waarde van de cijfers, aldus verkregen, niet
zeer groot was. Bij menschen met een gezonde lever vond hij
de reactie steeds negatief. Hij hield de reactie voor zeer ge-
voelig in tegenstelling met Borchardt^). die weinig
waarde aan de proef hechtte. Deze laatste constateerde
eenige malen, dat bij het teruggaan van een icterus de reactie
negatief werd, ofschoon de oppervlaktespanning nog ver-
laagd was; kleine hoeveelheden galzure zouten zouden er
dus niet mede aangetoond kunnen worden.

Simon^) kwam weer tot geheel andere resultaten. Hij
kreeg zelfs bij gezonde menschen zeer dikwijls een positieve
reactie. De uitslag van de reactie wisselde van dag tot dag.
Ook maakte het een groot verschil, of de urine oud of
versch was. Zijn conclusie is dan ook, dat men weinig aan
de uitkomsten van de reactie van Hay heeft.

Zelfs op grond van een negatieven uitslag durft hij een
leverstoornis niet uit te sluiten.

Uit dit litteratuur overzicht blijkt, dat men over het alge-
meen een groote waarde aan de reactie van Hay toekent,
voor het opsporen der galzure zouten in de urine. De meesten
achten een positieven uitslag bewijzend voor de aanwezig-
heid van galzure zouten in de urine en stellen de reactie van

Het bepalen van de oppervlaktespanning der urine ge-
schiedt op verschillende wijzen.

Dc meeste onderzoekers gebruiken een stalagmometer.
Dit toestel, door T r a u b e ingevoerd, bestaat uit een gla-
zen reservoir, waarin tot eén bepaald merk de te onderzoeken
vloeistof opgezogen wordt. Druppelsgewijze stroomt door
een zeer nauwe opening de inhoud er weer uit, dit uitstroomen
gaat zoo langzaam dat men de druppels, die van een horizon-
taal geslepen verbreeding van het uitstroomingsbuisje afval-
len, gemakkelijk tellen kan.

Nu is het gewicht van een druppel, die zich aan de horizon-
tale verbreeding vormt, evenredig met de oppervlaktespan-
ning van de vloeistof en met den omtrek van het vlak, waar
de druppel aan hangt (wet van T a t e

Gebruikt men steeds denzelfden stalagmometer, dan is het
druppelgewicht dus alleen afhankelijk van de oppervlakte-
spanning en is men in staat de oppervlaktespanning van
verschillende vloeistoffen onderling te vergelijken.

Bij het onderzoek van urine vond men het in het algemeen
eenvoudiger niet de spanning zelf te berekenen, maar de ver-
houding van de oppervlaktespanning der urine tot die van
water aan te geven, waarbij men voor water een waarde 1000
aannam.

Deze relatieve oppervlaktespanning vindt men dus door
het quotiënt der druppelgewichten van urine en van water
te bepalen en dit getal dan met 1000 te vermenigvuldigen.

Wanneer men nu steeds uitgaat van eenzelfde hoeveelheid
vloeistof, is het nog eenvoudiger het aantal druppels te tellen.
IJvIen vindt dan de relatieve oppervlaktespanning volgens de
formule:

relatieve oppervlaktespanning - ^-.a^tai druppels na vulling met urine
X soortelijk gewicht der urine X 1000.

De reeds eerder vermelde Frenkcl en Cluzet^)
bepaalden de oppervlaktespanning uit de stijghoogte van de
vloeistof in een capillaire buis.

Ignatowski^) maakte gebruik van den capillair-
manometer van C z a p e . Dit toestel berust op den druk,
die noodig is om lucht door een capillaire buis, die met het
ondereinde in de te onderzoeken vloeistof gedompeld is, te
blazen. Deze blaasdruk is nu een maatstaf voor de grootte
der oppervlaktespanning.

Brinkman en van Da m") en later Tominaga®)
pasten de methode der adhaesieringen toe. Ze bestaat uit het
meten van de kracht, waarmee een platinaringetje aan een

Het is niet hetzelfde op welke wijze men de bepaling der
oppervlaktespanning uitvoert. Het maakt bij een oplossing
een verschil of het vloeistofoppervlak nog versch is, of dat
het reeds eenigen tijd bestaan heeft, daar de oppervlaktespan-
ning dalen zal totdat de ophooping van oppervlaktespanning-
verlagende stoffen in het oppervlak een maximum bereikt
heeft.Vooral bij colloïdale oplossingen, zooals urine, zal door
de tragere moleculairbewegingen en de geringere concentratie
van de stoffen, die de oppervlaktespanning verlagen, een zeer
merkbaren tijd hiervoor vereischt worden. Nu bepaalt men
bij sommige methoden b.v. de adhaesiering. de spanning in
een oppervlak, dat reeds geruimen tijd bestaan heeft, bij an-

3) Ueber eine Methode z. dir. Bestimmung d. Oberfl. sp. der Plas-
mahaut von Pfianzencellen. Jena 1911.

dere methoden zooals de stalagmometer is dit oppervlak nog
tamelijk versch. Bij de laatste methode kan men dus voor de
oppervlaktespanning hoogere waarden verwachten dan bij
de eerste.

T o m i n a g a, die dit punt uitvoerig onderzocht heeft,
meent, dat het wel een uur duurt, eer er een verder constant
blijvende oppervlaktespanning bereikt is. Maar niet alleen
zijn de getallen, die gevonden worden, bij de verschillende
methoden verschillend, ook is het niet duidelijk, welke waarde
men aan die getallen moet toekennen. Immers normale urine
heeft reeds een oppervlaktespanning, lager dan water en de
overgang van normale- tot icterusurine is zeer geleidelijk.

Dc stof, tengevolge waarvan de oppervlaktespanning van
normale urine lager is dan dic van water, is niet bekend.

Volgens Lyon Caën^) wijst een oppervlaktespanning
der urine < 900 bij afwezigheid van haemoglobinuric of pep-
tonurie op galzure zouten. Hij bemerkte reeds den sterken
invloed, die de aanwezigheid van keukenzout op de opper-
vlaktespanning uitoefent. De toevoeging hiervan aan een op-
lossing van galzure zouten of aan urine maakte de opper-
vlaktespanning nog lager dan ze reeds was.

Dc betrekking tusschen het keukenzoutgehalte der urine
en de oppervlaktespanning werd door D o u m c r\'^) in een
formule vastgelegd. Hij trachtte, rekening houdend met de
daghoeveelheid, het keukenzoutgehalte, den zuurgraad en de
oppervlaktespanning der urine, een waarde tc vinden, die,
naar hij meende, in verband stond met de leverfunctie. Want
ook de uitscheiding der andere, onbekende stoffen in dc urine,
dic dc oppervlaktespanning verlagen, zoo redeneerde hij, zou
afhankelijk zijn van den toestand, waarin dit orgaan ver-
keerde.

n a r d^) dat zelfs een oppervlaktespanning < 85Ö al voor de
aanwezigheid van galzure zouten in de urine pleitte. Zc
bepaalden de oppervlaktespanning bij een groot aantal zieken
en vonden bij 34 van hun patienten een oppervlaktespanning
lager dan die waarde. Van deze 34 patienten hadden er 31
een leveraandoening.

Van Duitsche zijde werden vooral urines van patiënten
zonder icterus onderzocht. Men vond hierbij vooral bij nier-
aandoeningen, bij pyelitis en bij zwangerschap een verlaging
der oppervlaktespanning.

N i c o 1 a ï^) trof een verlaging der oppervlaktespanning
aan bij allerlei ziekten, waarbij toxisch weefselverval bestaat.

In het algemeen schijnt men, zooals uit de gepubliceerde
onderzoekingen blijkt, van oordeel te zijn, dat een sterk ver-
laagde oppervlaktespanning op de aanwezigheid van galzure
zouten wijst.

Bij de uitvoering van de reactie van Hay bracht ik de tc.
onderzoeken vloeistof gewoonlijk in een buisje met platten
bodem en verticale wanden; dit beviel mij beter dan de voot
de reactie van Hay door andere onderzoekers aanbevolen
puntglazen, daar men bij deze vaak last heeft van het spiege-
len van het glas, waardoor de zwavelregen niet zoo gemak-
kelijk te zien is. Overigens zijn de resultaten hetzelfde. Daar-
na wordt een mespunt zwavel voorzichtig op de vloeistof
gestrooid en het glaasje zoodanig tegen een donkeren achter-
grond geplaatst, dat de zinkende zwaveldeeltjes als lichtende
puntjes zichtbaar zijn.

Men laat het buisje rustig staan en zorgt dat het niet ge-
schud wordt, want schokken alleen kunnen reeds het bezinken
van de zwavel tengevolge hebben.

Het bleek mij, dat, wanneer men de proef met water uit-
voert, er geen deeltjes meer naar beneden zakken, nadat de

vloeistof tot rust gekomen is en dat er daarna ook geen
duidelijke uitbreiding van de zwavel op het oppervlak te zien
is. Hierbij is het onverschillig welk zwavelpraeparaat men
gebruikt.

Vervolgens trachtte ik verband te vinden tusschen den
uitslag van de reactie van Hay (bij sulfur sublimatum) en
de grootte der oppervlaktespanning. De oppervlaktespanning
bepaalde ik stalagmometrisch, voor water de waarde 1000
aannemend, terwijl ik enkele bepalingen bovendien nog con-
troleerde met het toestel van C z a p e k.

Uit deze getallen blijkt, dat het positief worden der reactie
van Hay niet alleen samenhangt met de oppervlaktespan-
ning. Immers, ofschoon de reactie, zooals Frenkel en
Cluzet reeds vonden, wel steeds positief uitvalt bij zeer
lage oppervlaktespanningen, kan men toch niet een bepaalde
waarde aanwijzen, waarbij de reactie van Hay van positief
negatief wordt. Bij oplossingen van galzuren vindt men b.v.
al positieve reacties bij spanningen grooter dan 900, terwijl
daarentegen bij verdunden alcohol de spanning kleiner dan
760 moet zijn eer de zwavelregen ontstaat.

De reactie verloopt niet steeds op dezelfde wijze. Doet men
b.v. de proef met chloroform, dan valt alle zwavel direct
door de oppervlakte heen, er blijft geen korreltje drijven. Bij
urine daarentegen zinkt nooit al de zwavel. Wanneer de re-

actie positief is, vormt zich dadelijk een gladde zoom om de
zwavel heen. die bij microscopisch onderzoek uit een enkele
laag van korreltjes blijkt te bestaan. De regen komt uit de
massa, niet uit den zoom. Het bezinken houdt op. zoodra er
nog slechts een vlies van één laag korrels over is.

Wanneer de reactie slechts zwak positief is. ziet men na
eenigen tijd, b.v. 5 minuten, de zwavelregen ophouden. Een
klein schokje is dan voldoende om het bezinken der zwavel-
deeltjes weer voor een geruimen tijd op gang te brengen.

Is de reactie negatief, zooals bij gedestilleerd water, dan
zullen er misschien bij een stoot enkele deeltjes vallen, maar
tot een gedurende eenigen tijd doorgaan van den zwavel-
regen komt het niet. De deeltjes, die men door schudden heeft
doen zinken, gaan weer drijven, zoodra ze maar even met
de lucht in aanraking worden gebracht.

Dit verschillend gedrag der zwaveldeeltjes bij een positie-
ven of negatieven uitslag der reactie van H a y. trachtte ik
te verklaren door de verhouding van de drie oppervlakte-
spanningen, die hier in aanmerking komen, namelijk die tus-
schen de lucht en de vloeistof, die tusschen de lucht en de
zwavel en die tusschen de zwavel en de vloeistof.

De vloeistofrand, de lijn. waar de drie phasen lucht, zwavel
en vloeistof samenkomen, zal zich over het zwaveloppervlak
verplaatsen overeenkomstig de onderlinge verhoudingen der
drie spanningen.

Ie. De oppervlaktespanning tusschen zwavel en lucht is
grooter dan de som der beide andere spanningen. Dan zal de
vloeistofrand zich verplaatsen in de richting van de grootste
spanning en dat is hier die tusschen de zwavel en de lucht.

Het zwaveldeeltje zal dus geheel bevochtigd worden en
steeds zinken, behalve natuurlijk wanneer het soortelijk ge-
wicht van de vloeistof hooger is dan dat van de zwavel.

2e. De oppervlaktespanning tusschen zwavel en vloeistof
is grooter dan de som der beide andere spanningen. Het

grensvlak zwavel-vloeistof zal dan zoo klein mogelijk wor-
den; het deeltje wordt dus niet bevochtigd en blijft drijven,
wanneer ten minste het gewicht ervan niet grooter is dan dat
van de verplaatste vloeistof. Dit is het geval bij water. Ont-
staat er een punt van samenkomst, zooals geschiedt bij in aan-
raking brengen van de gezonken deeltjes met de lucht, dan
zal het water zich van de oppervlakte terugtrekken en gaat
het korreltje dus weer drijven.

Het zwavelkorreltje wordt dan gedeeltelijk bevochtigd.
De vloeistofoppervlakte vormt met de zwaveloppervlakte een
z.g. grenshoek, die zoo groot is, dat de algebraische som van
de krachten, die evenwijdig aan dc zwaveloppervlakte loopen
nul is. Komt het korreltje zóó op de vloeistofoppervlakte te-
recht, dat deze toestand ontstaat, dan kan het, gedeeltelijk
ondergedompeld, blijven drijven.

De zwavelkorreltjes zullen in den hollen meniscus van het
buisje, dat we bij ons onderzoek gebruiken, naar elkaar
toedrijven, zoodat een vrij glad samenhangend laagje ontstaat,
de z.g. „Randschleier". van de positieve reactie van Hay.
Deze „Randschleier" bestaat dus uit deeltjes, die in evenwicht
tusschen de verschillende spanningen liggen, dus niet meer
verder bevochtigd worden en niet meer zullen zinken.

De zwavelregen, die bij een positieve reactie van Hay
ontstaat, moet dus nog een andere oorzaak hebben. Zooals
opgemerkt is, komen de vallende deeltjes uit het zwavel-
hoopje zelf. De korreltjes zullen niet zakken, voordat ze ge-
heel met vloeistof bedekt zijn. Men vraagt zich af. waarom,
wanneer de vrij drijvende deeltjes niet geheel bevochtigd
worden, dit wel geschiedt bij de korreltjes van de massa. De
zwavelkorrels. die zich in het zwavelhoopje zelf bevinden,
zijn hier geheel omgeven door capillaire spleten. Deze sple-
ten bevatten lucht, die verdrongen moet worden door vloei-
stof, eer de aangrenzende deeltjes zullen zinken.

Wanneer nu x het zwaveloppervlak is, dat bij een kleine
verplaatsing van de vloeistof in de spleet bedekt wordt, y
de grootteverandering van hct vloeistofoppervlak daarbij,
dan zal de vloeistof in de spleet opgezogen worden, wanneer
bij die beweging arbeid vrijkomt, dus wanneer:

Het v/ordt hierdoor duidelijk, dat de vorm der spleten
-een grooten invloed hebben zal. Immers, wanneer de spleten
zich verwijden, zooals in den Randschleier het geval is, zal
y een positieve waarde hebben. Het eerste deel van de ver-
gelijking is dan groot en het indringen van de vloeistof kan
dus moeilijk plaats vinden.

Bij nauwer worden van de ruimte (als in het hoopje zwa-
( vel) is y negatief: het eerste deel van dc vergelijking zal dus
klein worden cn de vloeistof gemakkelijk binnendringen.

Zoo is verklaarbaar, dat de zwavelregen voornamelijk uit
de zwavelmassa komt. Niet alle spleten zullen de vloeistof
even gemakkelijk toelaten, daardoor vallen de deeltjes niet
en bloc, zooals in de chloroform, maar ontstaat er slechts een
meer of minder dichte zwavelregen.

Een positieve reactie van H a y bij een slechts weinig
verlaagde oppervlaktespanning wordt door deze beschouwing
begrijpelijk. Immers, niet alleen dc spanning op het grensvlak
lucht-vloeistof, maar ook die in het vlak zwavel-vloeistof
speelt een rol. Er zijn echter geen methoden bekend, om deze
laatste spanning tc meten; wel meent men dat ze bij adsorptie
van opgeloste stoffen verlaagd wordt.

De vraag rijst nu, of de stoffen, die in geringe concentratie
de reactie van H a y al positief doen uitvallen, misschien
-Sterk geadsorbeerd worden door de zwavel.

Inderdaad gelukte het mij dit voor een oplossing van gal-
zure zouten als volgt aan te toonen:

Van een 1% natriumglycocholaat oplossing bracht ik in
ieder van twee literkolven 1 c. c., daarna werden beide kol-
ven met water bijgevuld tot een liter. Aan één der beide kol-
ven voegde ik een paar gram sulfur praecipitatum toe. De
kolven werden goed geschud en nadat de zwavel weer be-
zonken was werd de boven de zwavel staande vloeistof voor-
zichtig afgeschonken. De achtergebleven zwavel werd met
zoo weinig mogelijk vloeistof in een porseleinen schaaltje
gebracht en gewogen. Daarna droogde ik de zwavel in het
-schaaltje op het waterbad en woog opnieuw. Het verschil
tusschen beide wegingen gaf nu ongeveer de hoeveelheid
vloeistof aan, die zch nog tusschen de zwaveldeeltjes bevon-
den had. De gedroogde zwavel werd geëxtraheerd met al-
cohol, waarna het extract gefiltreerd en tot droog ingedampt
werd. Hierop werd nu de reactie van Pettenkofer ver-
richt.

Ter vergelijking voerde ik tevens een reactie van
Pettenkofer uit op het residu van een hoeveelheid
van de natriumglycocholaatoplossing uit de andere kolf,
die even groot was, als de hoeveelheid vloeistof, die zich tus-
schen de zwaveldeeltjes bevonden had.

De reactie was bij het zwavelresidu vrij sterk positief,
maar viel bij het andere residu negatief uit. Ofschoon het
eerste dus van evenveel natriumglycocholaatoplossing af-
komstig was als het tweede, bevatte het toch veel meer gal-
zuur. Dit galzuur moet dus wel aan de zwavel geadsorbeerd
zijn geweest en er later weer door den alcohol aan onttrokken
zijn.

De gevoeligheid van de reactie van Hay voor galzure
zouten vond ik zeer groot. Er bestaat echter geen overeen-
stemming bij de verschillende onderzoekers omtrent dc
concentratie, waarbij de reactie positief wordt.

Bij een oplossing van natriumglycocholaat in water van 1
op 5000, in urine van 1 op 10.000 of zelfs van l.op 50.000
konden C h a u f f a r d en G o u r a u d^) nog een positieve

L y O n C a ë n^) kon tot een verdunning van 1 op 4000 in
gedestilleerd water gaan eer de reactie negatief werd.

M ü 11 e r^) vond bij gebruik van sulfur sublimatum de re-
actie reeds zwak positief bij concentraties van 1 op 40.00U

L e p e h n e^) meende, dat de hoogst mogelijke verdunning
van galzuren in water, waarbij de reactie van H a y nog juist
positief uitvalt, een oplossing van 1 op 4000 is. Bij urine zou
die verhouding kunnen dalen tot 1 op 15000.

Bij mijn eigen proeven kon ik de sulfur praecipitatum, die
tot mijn beschikking stond, niet benutten, daar die bij iedere
urine een positieve reactie gaf.

De sulfur sublimatum gaf verschillende uitkomsten al naar
de gebruikte urine, maar meestal waren concentraties van 1
op 20.000 a 1 op 100.000 natriumglycocholaat of taurocho-
laat wel voldoende, om de reactie zwak positief te doen wor-
den.

Bij oplossingen in water vond ik den overgang van een
positieve in een negatieve reactie van H a y zeer geleidelijk.

Na 12 uur blijkt er in de laatste buisjes bij beide nog een
gering bezinksel op den bodem te liggen, het meest bij dat
met sulfur praecipitatum.

Om echter bij zulke hooge verdunningen in urine nog een
positieve reactie te verkrijgen, bleek het mij, dat het nood-
zakelijk was, vlak voor het opstrooien van de zwavel te fil-
treeren.

Herhaaldelijk vond ik bij icterus-urines, waarin ik chemisch
groote hoeveelheden galzure zouten aan kon toonen, dat vóór
de filtratie de reactie negatief of slechts zwak positief was:
niet alleen het naar beneden vallen van de zwaveldeeltjes,
maar ook de vorming van een Randschleier bleef dan uit.
Een versch gefiltreerde portie van diezelfde urine gaf daaren-
tegen de reactie zeer duidelijk. Bij urines, die de eigenaardig-
heid vertoonden van vóór het filtreeren geen reactie van
Ha y te geven, maar daarna wel, vond ik bovendien nog de
volgende eigenschap: schudde men het filtraat, dat dus een
positieve reactie gaf, flink, dan werd de reactie weer negatief.
Door opnieuw filtreeren kon men haar dan weer positief
maken.

Merkwaardig is, dat de remming van de reactie eveneens
op te heffen was door de urine in een mortier met filtreer-
papier te wrijven. Op de zoo behandelde troebele urine ont-
staat een duidelijke Randschleier en op den bodem vindt
men na eenigen tijd een bezinksel van zwavelkorreltjes. Dit
verschijnsel kan ik me niet anders verklaren, dan door aan
te nemen, dat er aan de oppervlakte van die urine stoffen ont-
staan, die de reactie van Hay belemmeren. Deze lichamen
zijn weer weg te nemen, door de urine in aanraking te bren-
gen met filtreerpapier. Het filtreerpapier verliest, na het con-
tact met de urine, de eigenschap om die stoffen vast te hou-
den, want bij voor de tweede maal gebruiken van hetzelfde
filter gelukt het niet de remming op te heffen.

Zooals ik reeds vroeger vermeld heb, bestaat er geen
overeenstemming omtrent de gevoeligheid der drie zwavel-
soorten, die voor de reactie van H a y in gebruik zijn.

Zoo geven b.v. FrenkelenCluzet^) aan sulfur subli-
matum de voorkeur, terwijl anderen zooals L e p e h n e^) en
Beyers®) sulfur depuratum verkiezen.

Het bleek mij dat de sulfur praecipitatum. bij iedere urine
een positieven uitslag gaf, terwijl ik geen verschil kon vinden
tusschen de gevoeligheid van sulfur depuratum en die van
sulfur sublimatum.

Bij microscopisch onderzoek van de drie zwavelsoorten
vond ik, dat ze allen bestonden uit een mengsel van grovere
en fijnere zwavelkorreltjes, die een onregelmatige opper-
vlakte bezaten. Het eenige verschil was, dat de korreltjes
van de sulfur praecipitatum gemiddeld veel kleiner waren,
dan die van de twee andere soorten zwavel.

Dat deze korrelgrootte den uitslag der reactie zou beïn-
vloeden, kan men zich zeer goed voorstellen: het opstijgen
van de vloeistof in de korte spleten, die zich tusschen de
kleinere korrels bevinden, zal veel sneller gaan dan in de
lange, smalle capillairen, zooals er voorkomen tusschen de
platte schollen, die ik vooral bij sulfur depuratum en subli-
matum vond. Immers, niet alleen dat een klein zwaveldeeltje
sneller geheel door vloeistof omgeven zal zijn dan een groot,
maar ook de diffusie van de opgeloste stoffen (die door hun
verplaatsing naar de grenslagen de oppervlaktespanning be-
ïnvloeden) zal in de korte spleten sneller gaan dan in de
lange. Door dit sneller gevuld worden van de spleten, zal de
uitslag van dc reactie duidelijker worden.

Ik trachtte den invloed van de korrelgrootte aan te toonen,
door mijn sulfur sublimatum lang in een mortier fijn te wrij-
ven. Het gelukte me op die wijze een praeparaat te verkrijgen

van ongeveer dezelfde korrelgrootte als sulfur praecipitatum;
de gevoeligheid hiervan bleek inderdaad ongeveer even
groot te zijn, als die van deze zwavelsoort.

Deze proef bevirijst dus den invloed der korrelgrootte van
de zwavel op den uitslag der reactie.

De geringe overeenstemming, die men in de litteratuur om-
trent de gevoeligheid van de reactie van Hay aantreft,
wordt hierdoor verklaard: men heeft waarschijnlijk praepara-
ten van verschillende korrelgrootte in handen gehad.

Bij zeer fijne korreling is de reactie bij iedere urine positief.
Ontstaat deze positieve reactie nu, omdat er in iedere urine
spoortjes galzure zouten voorkomen, of zijn het andere stof-
fen, die de zwaveldeeltjes doen bezinken?

Het uitvoerigst onderzocht H. M ü 11 e r Jr.^) deze laatste
vraag. Hij vond, zooals reeds vermeld is, dat behalve de gal-
zuren alleen aminozuren de reactie positief kunnen doen
uitvallen en hechtte daarom een groote waarde aan den
uitslag van de reactie van Hay.

Een bezwaar tegen Müller\'s conclusie vind ik, dat de be-
standdeelen, die de oppervlaktespanning der normale urine
veroorzaken, nog niet bekend zijn, terwijl men juist daaronder
zou verwachten de stoffen te vinden, die een positieve reactie
geven.

Bovendien bemerkte ik, dat zijn uitkomsten niet geheel
juist zijn: zeepen kunnen, in urine opgelost, reeds in hoeveel-
heden van 0,01 a 0,001 Voo de reactie van Hay positief
maken. Het is gewenscht vlak vóór de proef de urine nog
te filtreeren.

MörnerenHybbinette^) toonden in normale urine
een geringe hoeveelheid zeepen aan. die zij schatten op on-
geveer 0,002°/oo.

■ Waar nu de concentratie aan zeepen van de normale urine
reeds zoo dicht bij de hoeveelheid staat, die men toe moet
voegen om daarin een positieve reactie van H a y te krijgen,
acht ik het zeer waarschijnlijk, dat de physiologisch voor-
komende hoeveelheid zeepen meewerkt tot den uitslag van de

Het positief uitvallen der reactie van H a y geeft dus geen
zekerheid omtrent het voorkomen van de galzure zouten m
de urine. Controle van de reactie door andere methoden is
noodig.

De reactie van Pettenkofer berust hierop, dat men
bij een waterige oplossing van galzure zouten eerst wat riet-
suiker en daarna druppelsgewijze geconcentreerd zwavelzuur
voegt. Er treedt dan weldra een purpervioletkleuring van de
vloeistof op.

Een bezwaar tegen deze reactie is, dat er vele stoffen zijn,
die met geconcentreerd zwavelzuur — al of niet na toevoe-
ging van rietsuiker — een roode of violette tint geven.
Daarom trachtte men de reactie zoo te wijzigen, dat ze meer
specifiek voor galzure zouten werd.

N e u k o m m^) voerde de reactie op de volgende wijze uit:
een druppel van de te onderzoeken vloeistof werd met een
druppel verdund zwavelzuur (1 op 5) en een spoortje riet-
suiker op een porceleinen schaaltje zacht verwarmd. Er ont-
stond bij aanwezigheid van galzure zouten een violette kleur.
Hij kon op deze manier nog de aanwezigheid van 0.06 mgr.
galzure zouten aantoonen.

Bij het toepassen van deze methode bemerkte B i s c h o f f-),
dat de reactie, volgens de modificatie van N e u k o m m
uitgevoerd, veel specifieker was; er trad nu geen roode kleur
meer op door eiwit, oliezuur, vet en cholesterine, stoffen, die
met de oorspronkelijke reactie van P e 11 e nk o f e r dit v/el
vertoonden.

D r e c h s e P) gebruikte phosphorzuur in plaats van zwa-
velzuur. Deze wijziging heeft het voordeel, dat er niet zoo
licht door verkolen van de rietsuiker een bruine tint optreedt.

2) Zeitschr. für ration. Med. Ille Reihe Bd. XXI.
Journ. für pract. Chem. Bd. 24, Bd. 27.

Mylius^) en Udranszky-) vervingen de rietsuiker
door furfurol. Zoo veranderd zou de reactie even gevoelig
blijven, zonder gevaar voor verkleuringen tengevolge van de
verkoling der rietsuiker. Het is echter noodig slechts weinig
furfurol toe te voegen, daar deze stof alleen al met zwavel-
zuur een roodbruine tint geeft, welke bij grootere concen-
tratie hinderend kan worden.

Von Udranszky wees er echter op, dat de reactie niet
zoo specifiek voor galzuren is als zijn voorgangers wel meen-
den. Niet alleen, dat hij een lange lijst opstelde van stoffen,
die met zwavelzuur, al of niet na toevoeging van furfurol, een
roodviolettc kleur gaven, maar zelfs bij het vinden van een
absorptieband in het groen, zooals men aantreft bij het spec-
troscopisch onderzoek van de kleur, dic galzuren bij de
reactie van Petten kofer aannemen, achtte hij de moge-
lijkheid van vergissingen niet buitengesloten.

Volgens dezen onderzoeker komt het op hetzelfde neer of
men rietsuiker of furfurol gebruikt, omdat er bij de reactie
toch eerst uit dc rietsuiker furfurol zou ontstaan, zoodat die
stof dus in beide gevallen de reactie zou geven.

Daarentegen deed Bardachzi^) opmerken, dat het
echter niet hetzelfde is of men de reactie van Petten-
kofer met furfurol of rietsuiker uitvoert, want vergelijkt
men dc roode kleur, dic bij de beide reacties ontstaat, met den
spectrocoop, dan blijkt dat dc twee vloeistoffen niet denzelf-
den absorptieband hebben.

Een meer specifieke modificatie van de reactie van P e t-
t e n k O f e r gaf M e i 11 è r e^) aan: na uitvoeren van de
reactie met verdund zwavelzuur (80%) en een paar druppels

10% waterige furfuroloplossing, voegde hij een vierde van
het volume aan aceton toe en daarna nog alcohol. Dit mengsel
verwarmde hij ongeveer één minuut in een waterbad van 60°.
Bij aanwezigheid van galzuren nam het mengsel een blauwe
kleur aan en het spectroscopisch onderzoek liet drie ab-
sorptiebanden zien en wel één in het groen, die weldra ver-
dween, één op de grens van het geel en het groen en één in
het geel.

De genoemde wijzigingen vond ik niet allen even gevoelig.
Het gevoeligst — tenminste bij spectroscopische controle —
bleek de reactie met furfurol en zwavelzuur te zijn. Er ont-
staat bij een zoodanig uitgevoerde reactie van Petten-
k o f e r reeds bij zeer geringe hoeveelheden galzuren een
sterke absorptieband bij A = 520 à 525 beginnend en zich
uitbreidend tot even voorbij A = 500.

De reactie van Pettenkofer met rietsuiker is wel heel
gevoelig, maar een bezwaar ervan is, dat de duidelijkste
absorptieband (maximum bij A = ± 530) lang niet zoo sterk
is en ook minder scherp begrensd wordt, dat die welke ont-
staat wanneer we de reactie van Pettenkofer met fur-
furol uitvoeren.

De roode kleur is bij de reactie met rietsuiker intensiever,
dan bij die met furfurol, maar daar er vele stoffen zijn, die
met zwavelzuur een dergelijke roode verkleuring geven, is
dit kenmerk van minder waarde dan de absorptieband.

Het bleek mij, dat men bij een positieve reactie van Pet-
tenkofer toch nog niet steeds tot de aanwezigheid van
galzure zouten in de urine besluiten mag, daar zeepen en cho-
lesterine, stoffen die vaak samen met de galzure zouten voor-
komen en moeilijk aan hen te scheiden zijn, zeer licht ver-
warring kunnen geven. De volgende proeven maken dit dui-
delijk.

Lost men enkele korreltjes galzuur op in geconcentreerd
zwavelzuur, dan ontstaat er een lichtrose gekleurde vloeistof,
die een sterke groene fluorescentie vertoont. Er is een wazige

absorptieband van;. = i: 500 tot ?. = ± 475. Toevoeging
van furfurol maakt in dit geval geen verschil. Men krijgt dus
geen typische reactie van Pettenkofer. Hieruit blijkt
hoezeer de concentratie van het zwavelzuur van belang is
voor het verloop van de reactie.

Ook de fluorescentie, die hier optreedt, is niet karakteris-
tiek voor galzuren, want zeepen geven onder deze omstan-
digheden hetzelfde verschijnsel, al is dit dan ook niet zoo
duidelijk als bij de galzuren. De kleur, die bij zeepen ontstaat
is bruinrood en er is geen absorptieband te zien.

Gebruikt men verdund zwavelzuur, dan reageeren galzure
zouten, nadat men furfurol heeft toegevoegd, bij verwarmen
op een waterbad van 60°, met een prachtige roode kleur.
Vooral bij een concentratie van =h 50%M verloopt de reactie
zeer snel. Er ontstaat een sterke absorptieband van A = ±:
525 tot X = ± 500.

Zeepen geven met 80% zwavelzuur en een paar druppels
1 % furfurol een sterke kleur met een absorptieband van k =
dt 540 tot X = ±515, waar zich rechts een wazige schaduw
bij aansluit.

Gebruikt men bij zeepen ±50% zwavelzuur, dan ontstaat
er na lang verwarmen op het waterbad van 60° een bruin-
roode tint. In den spectroscoop ziet men een wazige absorp-
tieband van = =t 525 tot ^ — dr 500, die dus zeer ge-
makkeUjk verwarring zou kunnen geven met den absorptie-
band der galzuren onder dezelfde omstandigheden..

Voegt men aan een alcoholische oplossing van cholesterine
een druppel van een 1 % furfurol oplossing toe en brengt men
daar, onder afkoeling, geconcentreerd zwavelzuur bij, dan
ontstaat er een intensief rood gekleurde vloeistof, waarvan de
absorptieband spectroscopisch moeilijk te onderscheiden is
van den band, die de galzuren bij deze proef vertoonen.

Hiermede wordt bedoeld ócn volume Qcconcentrcerd zwavelzuur
op één volume water.

Het is door al deze proeven dus wel duidelijk geworden,
dat men zich, bij het uitvoeren van de reactie van Petten-
kofer, aan een bepaald voorschrift moet houden, wil de
uitslag eenige waarde hebben.

Goede resultaten verkreeg ik bij de wijziging van de reac-
tie van Pettenkofer volgens M e i 1 lè r e. De duidelijkste
band is hier vrij scherp begrensd en ligt onmiddellijk links
naast de D lijn, ongeveer van ^ = ± 605 tot A — ± 580,
\' ■ Zegg^ en cholesterine geven deze reactie niet.

Het is mij\'Bijlnijn~pröeven geBIëkenTdat ïTet bijna onmoge-
lijk is, om de galzuren uit de urine zoo te zuiveren, dat er na
de toevoeging van zwavelzuur,geen bruine verkleuringen
meer optreden tengevolge van verontreinigingen. De rechter-
helft van het spectrum wordt hierdoor verduisterd; een band
die, zooals bij de reactie van M e i 11 è r e in de linker spec-
trumhelft optreedt, blijft dus goed te zien, terwijl het waar-
nemen van banden in het groen zeer bemoeilijkt zou worden.

Wanneer men hiermede rekening houdt, is deze reactie
voor urine veel bruikbaarder dan de reactie van Petten-
kofer met 50% zwavelzuur en I % furfurol.

Galzuren komen in te geringe hoeveelheid in de urine voor,
om direct met de reactie van Pettenkofer aangetoond
te kunnen worden.

Iedere urine geeft met geconcentreerd zwavelzuur alleen ai
een violette kleur. Het beste is dit te zien, wanneer men er een
laag schuim op schudt cn daar eenige druppels zwavelzuur
doorheen laat vallen. Waar de druppels het schuim aange-
raakt hebben, ziet men een violette tint optreden. Deze
violette kleur wordt niet veroorzaakt door galzuren, want bij
een in acht nemen van de juiste concentratie van het zwavel-
zuur, gelukt het niet een voor galzuren typischen absorptie-
band te verkrijgen.

Men moet dus trachten de galzuren, zoo min mogelijk ver-
ontreinigd, uit de urine af te scheiden.

De oudste methode daartoe is door Frerichs en
S t a e d e 1 e r^) aangegeven. Zij berust op de eigenschap
van de loodzouten der galzuren om alleen in kokenden alco-
hol op te lossen. Met loodazijn en ammoniak laat men in de
urine een neerslag ontstaan, dit wordt op een filter verzameld
en daarna uitgewasschen, gedroogd en met kokenden alcohol
geëxtraheerd. De loodzouten, die zich in dit laatste extract
bevinden, worden ontleed met natriumcarbonaat. Het neer-
slag van loodcarbonaat, dat dan ontstaat, wordt door fil-
treeren verwijderd en uit de alcoholische oplossing slaat men
de galzure zouten met aether neer.

H ö n e-) toonde de fouten van dit procédé aan. Door
sterke basen als natriumcarbonaat wordt een deel van de
galzuren ontleed, het neerslaan met loodazijn geschiedt zeer
onvolledig, de extractie met alcohol gaat met groote verliezen
gepaard.

Dragendorff^) trachtte de galzuren in betrekkelijk
zuiveren toestand af te scheiden door de aangezuurde urine
uit te schudden met chloroform. Een groot deel van de gal-
zuren verzamelt zich dan daarin.

Meillère^) volgde eerst dezelfde methode als Dra-
ge n d o r f f, maar hij vond later een beter procédé. De urine
wordt eerst aangezuurd met ijsazijn, daarna wordt hieraan
ammoniumsulfaat toegevoegd: door dit zout slaan de galzu-
ren zeer volledig neer^).

Ook door adsorptie aan dierlijke kool kan men de galzuren
uit de urine winnen. Het bleek mij. dat deze adsorptie vooral
bij sterk aangezuurde urine zeer volledig plaats vindt.

Voor het verwijderen van de verontreinigingen, die, zoo-
als mij bleek, bij al deze methoden niet geheel van de galzuren
gescheiden worden, gebruikt men meestal dierlijke kool. Dit

poeder neemt de verontreinigende kleurstoffen zelfs al uit de
alcoholische oplossing weg. Een bezwaar ervan is echter,
dat een deel van de galzuren eveneens geadsorbeerd wordt,
zoodat de reactie aanmerkelijk in gevoeligheid inboet.

De verbetering, die men tracht te bereiken door het reini-
gen van het extract met de dierlijke kool, valt dan ook erg
tegen ten gevolge van deze onberekenbare verliezen.

Ik trachtte daarom steeds zoo mogelijk het ontkleuren tc
vermijden. Wanneer men van niet te veel urine uitgaat, blij-
ken bij het gebruik van de volgens M e i 11 è r e gewijzigde
reactie van P e 11 en k o f e r, de verontreinigingen meestal
niet te storen.

Wat het verzamelen der galzuren uit de urine betreft,
daartoe bleek mij de methode met ammoniumsulfaat het ge-
schikst. Men heeft hierbij veel minder verlies van galzuren,
dan wanneer men neerslaat met loodazijn of uitschudt met
chloroform.

Wanneer ik van groote hoeveelheden urine uitging en
daarna toch in ontkleuren moest vervallen, trachtte ik ook
wel de galzuren uit de urine te winnen door adsorptie aan
dierlijke kool.

Bij het vinden van galzure zouten in de urine, rijst de
vraag, of die vondst een pathologische beteekenis heeft.

Ter beantwoording dezer vraag is een onderzoek van de
urine van gezonde menschen allereerst noodzakelijk,

N a u n y n^) vond een positieve reactie van Petten-
kofer in het extract van eenige liters normale urine.

Om meer zekerheid tè verkrijgen, dan de reactie van
Pettenkofer alleen kon geven, verwerkte H ö n e®) 100
liter urine, teneinde daaruit galzure zouten te isoleeren. Het
gelukte hem uit die hoeveelheid eindelijk 0,2 gr. kristallijn
cholaat te verkrijgen, maar hij schatte het verlies aanzienlijk
en daarom het totale bedrag veel hooger, wel 0,7 a 0,8 gr.

Dat de kristallen, die hij in handen had, inderdaad galzure
zouten waren, achtte hij door de volgende eigenschappen
bewezen.

2e. De zelfstandigheid gaf een duidelijke reactie van
Pettenkofer (volgens de modificatie van N é u-
k o m m).

4e. In een alcoholische oplossing der kristallen ontstond
een neerslag door aether. \'

Daarentegen kon H o p p e-S e y 1 e r®) met zijn eigen
methode in normale urine geen galzure zouten aantoonen.
Maar de door hem aangegeven werkwijze gaat dan ook.

Tot eenzelfde resultaat kwam von Udranszky^). Hij
gebruikte eveneens de methode van Hoppe-Seyler en
zag toen bij het uitvoeren van de reactie van Pettenkofer
wel een roode verkleuring optreden, maar de typische banden
in het spectrum ontbraken daarbij.

Uit dit korte overzicht blijkt wel, dat de verschillende on-
derzoekers. die zich met dit vraagstuk bezig gehouden heb-
ben, niet met elkaar overeenstemmen ten opzichte van de
vraag of normale urine galzure zouten bevat. Daarom heb
ik getracht mij een eigen meening te vormen.

Allereerst onderzocht ik nu hiertoe een groote hoeveelheid
urine van twee gezonde menschen, van beiden ongeveer
10 liter.

Bij deze proeven maakte ik gebruik van de adsorptie der
galzure zouten aan dierlijke kool.

Aan de daghoeveelheid urine werd telkens ongeveer 10 gr.
dierlijke kool in poedervorm toegevoegd en daarna zooveel
zoutzuur, dat de reactie flink zuur was (de zuur toevoeging
had plaats, omdat, zooals ik reeds vermeld heb, galzure zou-
ten in zure oplossing veel sterker door dierlijke kool geadsor-
beerd worden, dan bij neutrale of alcalische reactie).

Ik liet het mengsel, terwijl ik het zoo nu en dan omschudde,
eenigen tijd staan en filtreerde het daarna. Het praecipitaat
werd eenmaal op het filter met water uitgewasschen. daarna
gedroogd. De neerslagen werden hierna van de filters ver-
zameld en met alcohol geëxtraheerd. Dit alcoholische extract
was sterk gekleurd. Om ten minste een deel van de veront-
reinigingen kwijt te raken, werd het geschud met 10 gr.
dierlijke kool. Het nu veel minder gekleurde fikraat werd
tot droog ingedampt. Om de galzure zouten hieruit af te zon-
•deren. werd het residu in een geringe hoeveelheid water
met wat ammoniak opgelost, waarna basisch loodacetaat

werd toegevoegd. Er ontstond toen een neerslag, dat de gal-
zure zouten (als loodverbinding) moest bevatten. Dit neer-
slag werd verzameld en eenige malen met kokenden alcohol
geëxtraheerd. Hierdoor werden de galzuren weer uit het
neerslag opgelost. Aan deze alcoholische oplossing werd
zoolang natriumcarbonaat toegevoegd, totdat er geen neer-
slag van loodcarbonaat meer ontstond. Het neerslag werd
afgefiltreerd en de heldere oplossing waar zich dus de cho-
laten in moesten bevinden, werd tot droog ingedampt en het
residu weer in 1 cc alcohol opgelost. Na toevoeging van
6 cc aether, ontstond in deze oplossing een neerslag. Daar
galzure zouten bijna onoplosbaar zijn in een mengsel van
alcohol en aether, moesten ze in dit praecipitaat te vinden
zijn.

Het bleek nu, dat dit neerslag de reactie van Petten-
k O f e r en al haar latere wijzigingen gaf. In de alcoholisch-
aetherische oplossing, die overbleef, was de reactie daaren-
tegen twijfelachtig. _

Ook wanneer ik\'de galzure zouten met ammoniumsulfaat
trachtte neer te slaan, kreeg ik ongeveer hetzelfde resultaat.
Ik loste bij deze proef in 200 cc urine 130 gr. ammoniumsul-
faat op en voegde er daarna 2 cc ijsazijn aan toe. Nadat de
kristallen waren opgelost, liet ik het mengsel 24 uur staan.
Het neerslag, dat nu in de urine ontstond, moest dus de gal-
zuren bevatten. Daarna werd dit afgefiltreerd, het filter
eenmaal met een verzadigde waterige ammoniumsulfaatop-
lossing uitgewasschen en toen gedroogd. Het filter werd
tweemaal met warmen alcohol geëxtraheerd en het extract
werd tot droog ingedampt. Het residu werd opgelost in ver-
dunden ammoniak en verder behandeld als de ammoniakale
oplossing bij de vorige proef.

Het neerslag, dat tenslotte na de toevoeging van den aether
ontstond, gaf een zeer fraaie reactie van Pettenkofer
met den typischen band in het spectrum, terwijl de reactie
in de alcoholisch-aetherische oplossing, evenals bij de beide

De hoeveelheid galzuren was te klein, om de wijziging
der reactie van Pettenkofer volgens M e i 11 è r e te
kunnen toepassen.

Behalve deze drie urines van gezonde personen onder-
zocht ik 18 urines van patienten, die wegens allerlei klachten
■ ter observatie in onze kliniek opgenomen waren, doch bij
wie geenerlei aanknoopingspunten voor een aandoening der
galwegen of van de lever gevonden waren.

Van elk dezer patiënten, nam ik 1 a 2 liter urine en ver-
zamelde daaruit de galzure zouten door toevoeging van
dierlijke kool, zooals ik dat reeds beschreven heb.

De volgende tabel geeft een overzicht over de resultaten,
die ik bij dit onderzoek verkreeg.

functlonecle buikklachten
ulcus ventriculi
functlonecle klachten
hyperaciditeit
morbus Basedowi
functioneele klachten
achylia gastrica
functioneele klachten
functioneele klachten
functioneclc klachten
nephritis chronica
asthma bronchiale
ulcus ventriculi (?)
nephrolithiasis
tuberculosis Inclplens
migraine
scierodermie
insufficicntia mitralis

Sm.

V. Me.

De.

Le.

Ba.

dc J.

Gu.

Da.

v. E.

Gr.

He.

Me.

Fe.

Gi.

Ro.

V. Ve.

Ro.

V. Ve.

Bij 12 van deze 18 onderzochte urines was de reactie van
M e i 11 è r e duidelijk; bij 4 zwak, terwijl bij 2 de uitslag twij-
felachtig was.

Op grond van deze bevindingen meen ik het voorkomen
van galzure zouten in normale urines hopgst waarschijnlijk
te mogen noemen. Indien dit zoo is, heeft echter het vinden
van galzure zouten in de urine niet meer die groote beteeke-
nis, die men er wel aan toe heeft willen schrijven: het bewijs
van een stoornis der galzuurafscheiding.

Wil een onderzoek naar deze bestanddeelen waarde heb-
ben, dan zal men over een methode moeten beschikken, die
een indruk geeft van de hoeveelheid der galzure zouten, die
in de urine voorkomt. Pogingen om een in chemischen zin
quantitatieve methode te vinden stuitten allen af op het ver-
lies aan galzuren dat bij de afscheiding plaats vindt, of op
den storenden invloed, door andere stoffen uitgeoefend.
Zoowel methoden berustend op de rechtsdraaing van het
polarisatievlak der galzure zouten, als ook proeven om door
de verlaging der oppervlaktespanning een indruk van de aan-
wezige galzuren te verkrijgen, mislukten daardoor.

Dit is ook het bezwaar van de methode die door H e r z-
feld en Haemmerli^) beschreven is. Zij trachtten zich
een denkbeeld te vormen van de hoeveelheid galzure zouten
in de urine (of in een extract ervan)door deze zoolang te ver-
dunnen, totdat er bij de reactie van Pettenkofer met
phosphorzuur en een overmaat furfurol geen groene kleur
meer ontstond. Ontkleurt men nu de urine niet van te voren,
dan is de groene tint pas bij grootere hoeveelheden galzure
zouten te zien, neemt men de kleurende bestanddeelen weg
met dierlijke kool, dan gaat er een deel van de galzuren ver-
loren. Deze methode is dus al evenmin quantitatief te noemen,

Niet lang geleden publiceerden Schmidt en IVIerrilP)
een voor urine geschikt gemaakte wijziging van het pro-

cédé, hetwelk Foster en Hoope r^) voor gal toepasten.
Schmidt en Merrill maken evenals M e i 11 è r e ge-
bruik van de eigenschap van galzure zouten, om door am-
monium- of magnesiumsulfaat te worden neergeslagen. In
het zoo ontstane praecipitaat bepalen ze dan eenmaal de
aminozuren (volgens van S 1 y k e) vóór het koken met na-
tronloog en daarna nog eens.

Na het koken met natronloog vinden ze een grootere hoe-
veelheid aminozuren, dan er voor; dit verschil berust op het
tengevolge van de ontleding der galzuren vrijgekomen gly-
cocol en taurine en is dus een maat voor de hoeveelheid gal-
zure zouten, die zich in het praecipitaat bevinden.

Er zijn twee bezwaren aan deze laatste methode verbon-
den. Ten eerste bepaalt mén aldus alleen die galzure zouten,
die bij koken met natronloog aminozuren afsplitsen, terwijl
het toch bekend is, dat er ook ongepaarde galzuren in de
urine kunnen voorkomen.

Ten tweede kan men zich denken, dat bij de ontleding
ook uit andere stoffen in de urine aminozuren vrijkomen.
Schmidt en Merrill onderzochten wel eens waar reeds
of hippuurzuur op deze wijze storen kan en dit bleek niet het
geval te zijn, maar toch moet de mogelijkheid, dat er ook an-
dere aminozuurcomplexen in de urine voorkomen, die door
koken met natronloog ontleed worden, vooral bij een lever-
stoornis, niet over het hoofd gezien worden. Daarom heb ik
mij voorloopig gehouden aan de reactie van Pettenkofer
volgens de modificatie van M e i 11 ê r e. Deze heeft boven
die van Herzfeld en Haemmerli het voordeel, dat
ontkleuren meestal niet noodig is, omdat de absorptieband,
zooals reeds vermeld is, in dat gedeelte van het spectrum ligt,
dat door de gekleurde verontreinigingen weinig verduisterd
wordt.

om mij toch eenigszins een denkbeeld te vormen van de hoe-
veelheid galzure zouten, die in de urine aanwezig was,
voerde ik haar op de volgende wijze uit.

Aan 100 cc urine werd 60 gr. ammonium sulfaat cn 1 cc
ijsazijn toegevoegd. Nadat de kristallen waren opgelost, liet
ik dit mengsel 24 uur staan. Hct praecipitaat, dat zich vormde,
werd op een filter verzameld en gedroogd, waarna praeci-
pitaat en filter tweemaal met kokenden alcohol geëxtraheerd
werden. Deze alcoholische extracten werden opnieuw gefil-
treerd en bijeengevoegd.

Op dit extract, of een gedeelte ervan, werd nu, na droging,
de reactie van Pettenkofer met de wijziging volgens
M e i 11 è r e uitgevoerd, steeds op dezelfde wijze: oplossen
van het residu in 2 cc zwavelzuur van 80%, toevoeging van
een druppel verzadigde waterige furfuroloplossing, mengen,
daarna 0,5 cc aceton toevoegen; weer mengen en ten slotte
aanvullen met alcohol van 96% tot 10 cc en weer mengen.
Daarna werd nog 10 minuten in hct waterbad van 60° ver-
warmd. De vloeistof neemt dan een blauwe tint aan en bij
spectroscopisch onderzoek valt de absorptieband in het spec-
trum van ongeveer 610 tot 580 op.

Verkreeg ik in een urine op deze manier een positieve reac-,
tic, dan herhaalde ik haar telkens met een geringere hoeveel-
heid extract, totdat de band nog juist even te zien was. Zoo
trachtte ik een indruk te krijgen van de hoeveelheid galzuren,

Steeds werden dezelfde lichtbron en dezelfde spectroscoop
gebruikt. De vloeistof werd altijd bij een zelfde laagdikte
bekeken, terwijl herhaaldelijk gecontroleerd werd, door dc
reactie met een versch bereide oplossing van natriumglyco-

1 mgr. natriumglycocholaat gaf bij mijn opstelling nog
ccn uiterst zwakken absorptieband te zien, bij een laagdikte

Voegde ik 1 mgr. natriumglycocholaat aan 50 cc van een
urine toe, die in die hoeveelheid de reactie nog niet gaf en
voerde ik daarna de reactie weer uit, dan ontstond er een
even waarneembare band.

De hoeveelheid galzuren, die bij het extraheeren verloren
gaat, is dus betrekkelijk gering.

Nu vond ik bij mijn onderzoek van normale urines vaak
reeds bij het extraheeren van 100 cc, soms zelfs van 50 cc,
een even zichtbaren band. Dit zou dus wijzen op een hoeveel-
heid galzuren van omstreeks 10 mgr. per liter.

Dikwijls was er echter ook in het extract van 200 cc nog
geen band te bespeuren. Bij icterus trof ik gewoonlijk een
sterke vermeerdering der hoeveelheid galzure zouten in de
urine aan. Uitgaande van het extract van 10 cc, soms zelfs
al van dat van 5 cc urine, was de absorptieband in het spec-
trum nog duidelijk te zien.

DE WAARDE VAN DE OPPERVLAKTESPANNING
EN DE REACTIE VAN HAY BIJ HET KLINISCH
ONDERZOEK.

Daar het bepalen van de oppervlaktespanning of het uit-
voeren van de reactie van Hay veel eenvoudiger is, dan op
chemische wijze de galzure zouten in de urine op te sporen,
is het klinisch van belang in hoeverre men aan de uitkomsten
van de twee eerste methoden waarde mag hechten.

Het bleek mij. dat men slechts met groote voorzichtigheid
van de uitkomsten der oppervlaktespanningsbepaling en der
reactie van Hay gebruik kan maken. Bij een verlaging der
oppervlaktespanning, waarbij dan de reactie van Hay soms
positief, soms negatief was, vond ik herhaaldelijk chemisch
een gewone hoeveelheid galzure zouten in die urine. Eenige
voorbeelden daarvan geeft de volgende tabel.

in 50 cc band
in 50 cc band
in 50 cc band
in 50 cc band
in 50 cc band
in 50 cc band
in 100 cc band

Het is dus niet waar, dat men alleen op grond van de op-
pervlaktespanning zich een oordeel :zou kunnen vormen,
omtrent de hoeveelheid galzure zouten in de urine; ofschoon

een verlaging van de oppervlaktespanning dikwijls wijst op
een vermeerdering van galzure zouten, gaat dit volstrekt niet
in alle gevallen op.

Omgekeerd kunnen de galzuren licht vermeerderd zijn,
zonder dat er een bijzonder lage oppervlaktespanning be-
staat. Dus ook het ontbreken van een duidelijke verlaging
der oppervlaktespanning geeft geen uitsluitsel. Zoo vond
ik b.v.:

Wat de reactie van Hay betreft, herhaaldelijk vond ik
deze positief, zonder dat de galzure zouten in de urine ver-
meerderd waren, terwijl bij negatieve reactie er soms toch
een lichte Vermeerdering der galzure zouten bleek te bestaan.

Ook D o u m e r kwam onlangs door vergelijken van
de reactie van Hay met de methode van M e i 11 è r e tot de
conclusie, dat een positieve zwavelproef geenszins een ver-
meerdering der galzure zouten bewijst.

Bij een patiënte met icterus was de reactie van Hay in
de urine negatief, terwijl er ook volgens de methode van
M e i 11 è r e geen vermeerdering der galzure zouten te vin-
den was. Ik ging nu na hoeveel natriumglycocholaat hier
toegevoegd moest worden eer de zwavelregen ontstond,
waarbij ik het volgende vond.
Toevoeging van natrium-:
glycocholaat tot een con-
centratie van 1 : 40.000 reactie van Hay —,

In dit geval had men dus, vertrouwende op de zwavelproef.
een hoeveelheid galzuren van dr 100 mgr. per liter over het

De urine van deze patiënte reageerde sterk alcalisch ten
gevolge van het gebruik van Karlsbader zout. Waarschijn-
lijk is deze omstandigheid in dit geval wel de oorzaak van
dc ongevoeligheid der reactie van H a y geweest. Ik merkte
dit verschijnsel ten minste meerdere malen op als de urine
alcalisch was.

Aangezien bij icterus zeer vaak alcalicn toegediend wor-
den, vermoed ik. dat ook dit een van de redenen is, waardoor
sommige klinici de reactie van Hay zoo weinig gevoelig
vinden.

Ook kan ik mij voorstellen, dat de reactie van Hay, na
het instellen van alcali-therapie, van positief negatief wordt,
wat den indruk van een gedissocieerden icterus kan geven.

Waren dc galzure zouten in de urine sterk vermeerderd
(geschat volgens de methode van M e i 11 è r e), dan vond
ik wel steeds zoowel dc oppervlaktespanning verlaagd als de

Al mogen dus in vele gevallen de bepaling der oppervlakte-
spanning en de reactie van Hay een juisten indruk over de
galzure zouten in de urine geven, toch zijn deze methoden
niet bruikbaar om er met zekerheid een al of niet vermeer-
derd zijn mee vast te stellen.

Nadat ik de waarde van de verschillende methoden ora
galzure zouten in de urine aan te toonen had vastgesteld,
trachtte ik mij een inzicht te vormen omtrent het voorkomen
van den gedissocieerden icterus.

Daartoe heb ik bij eenige patienten met icterus de aan-
wezigheid van de galkleurstoffen en de galzure zouten
onderzocht.

Ik heb mij tot deze beide bestanddeelen der gal beperkt
en niet nagegaan, in hoeverre er ook stoornissen in de andere
leverfuncties bij voorkomen.

Er werd in de urine naar bilirubine gezocht volgens de
methode van Huppert-Salkowski cn volledigheids-
halve ook naar urobiline met het reagens van Schlesin-
ger.

Het bilirubinegehalte van het bloedserum werd bepaald
volgens de methode van H ij mans van den Bergh.

Om de uitscheiding der galkleurstoffen in den darm na te
gaan, werd de ontlasting op urobiline onderzocKt. Dit ge-
schiedde door een deel der faeces in een mortier te vermen-
gen met het reagens van Schlesinger en in het fikraat
van die massa naar de groene fluorescentie en den typischen
absorptieband in het spectrum te zoeken (zoo noodig na toe-
voeging van een druppeltje 1% alcoholische oplossing van
jodium).

De kleur van de ontlasting bleek mij van weinig betee-
kenis. Herhaaldelijk vond ik geheel ontkleurde faeces, die
toch groote hoeveelheden urobiline (als urobilinogeen) be-
vatten. Trouwens, ook anderen b.v. Steensma^), wezen

reeds op de onjuistheid van de in de litteratuur zeer ver-
spreide meening, dat men het urobilinegehalte der ontlasting,
naar de kleur mag beoordeelen.

Bij het onderzoek der urine werden de galzure zouten
steeds bepaald in een deel van de geheele dagportie, onge-
veer volgens de reactie van Pettenkofer naar de wij-
ziging van Meillère. zooals ik dat reeds eerder aan-
gegeven heb.

Meestal trachtte ik ook na te gaan, of er galzure zouten
in den darm uitgescheiden werden, door het bloed op haemo-
coniën te onderzoeken.

De methode is vrij eenvoudig. De patiënt krijgt een proef-
ontbijt, bestaande uit brood met ± 30 gr. boter cn na één a
twee uur bekijkt men, bij donkerveldbelichting. een drup-
peltje bloed, dat men tot een dunne laag heeft laten uitvloeien
tusschen voorwerp- en dekglas.

Naast de erythrocyten ziet men dan de hacmoconiën als
bewegende lichtende stippen. Volgens Brulé zouden deze
lichaampjes alleen in het bloed verschijnen bij aanwezigheid
van galzure zouten in den darm.

Het bleek mij echter, dat dc stoornis in de galzuursecretie
al zeer sterk moet zijn. willen de hacmoconiën ontbreken,
terwijl aan den anderen kant het niet vinden van hacmoco-
niën nog niet met zekerheid de afwezigheid van galzure zou-
ten in den darm schijnt te bewijzen. Zoo vond L e v i n g e r
eenige gevallen, waarbij het aantal hacmoconiën zeer gering
was. zonder dat er aan een stoornis der galsccretie gedacht
kon worden.

Het schatten van hun-aantal vond ik zeer bezwaarlijk,
omdat de hoeveelheid hacmoconiën, dic men ziet, o.a. in

hooge mate afhankelijk is van • de lichtsterkte die men ge-
bruikt en van de dikte van het laagje bloed tusschen voor-
werp- en dekglas.

Daarom beperkte ik mij, evenals de Fransche onderzoe-
kers. tot het constateeren van zeer duidelijke afwijkingen.

Patiente is sedert ongeveer 8 weken geel en heeft
daarbij jeuk. Deze zou vrij plotseling begonnen zijn.
De laatste anderhalve week bestaat er een pijnlijkheid
onder den rechter ribbenboog. De eetlust is wat ver-
minderd; patiente is niet duidelijk vermagerd.

Zij is sterk icterisch, niet anaemisch. er zijn op ver-
schillende plaatsen bloeduitstortingen zichtbaar. De
lever is te voelen en reikt tot ongeveer 4 vingerbreedten
onder den ribbenboog, daaronder is een weerstand te
palpeeren, waarschijnlijk de sterk gespannen galblaas.

De benzidine reactie in de faeces is wisselend, nu
eens positief, dan weer negatief. De reactie van
Wasserman is negatief.

De toestand blijft een maand dezelfde, daarna wordt
tot chirurgisch ingrijpen besloten. Bij operatie wordt
een tumor van de papilla Vateri gevonden, die den
dtictus choledochus afsloot.

Van de gegevens, die in dit verband van belang zijn,
kenschetsen de volgende wel den toestand:

urob.: even te zien.
reactie v. Meillère: in 10 cc
band duidelijk,
reactie van Hay: -f-.
opp. sp.: 710.
haemoconiën: bijna afwezig.

urob.: even te zien.
reactie v, Meillère: in 10 cc
band duidelijk,
reactie van Hay: -f-.
opp. sp.: 730.

bilir. gehalte: 30, directe
reactie prompt,
bilir.: .
urob.: een spoortje,
reactie v. Meillère: in 10 cc
band duidelijk,
reactie van Hay:
opp. sp.: 720.
bijna afwezig,
spoortjes urobiline.
bilir. gehalte: 50, directe
reactie prompt,
bilir.: 4-.
urob.: een spoortje,
reactie v. Meillère: in 10 cc
band duidelijk,
reactie van Hay:
opp. sp.: 700.
bilir.: -f- .
urob.: een spoortje,
reactie v. Meillère: in 10 cc
band duidelijk,
reactie van Hay:
opp. sp.: 710.
Wij zien hier dus voor ons een evenwijdig loopen
der stoornissen in de uitscheiding van galzure zouten
en galkleurstoffen: beide komen in groote hoeveelheid
in de urine voor, beide ontbreken waarschijnlijk groo-

tendeels in den darm. zooals blijkt uit het geringe aantal
haemoconiën en het lage urobilinegehalte der faeces.

Sedert 3 maanden gevoelt de patiënt zich mat en
spoedig moe. Het is de omgeving opgevallen, dat hij
een gelige tint kreeg. Patiënt is sterk vermagerd. De
laatste weken heeft hij hevigen jeuk. Pijnen zijn er niet.

Bij opname in de kliniek blijkt hij duidelijk icterisch.
De lever is gemakkelijk té palpeeren, er onder is een
ronde zwelling te voelen, die wat pijnlijk is en den in-
druk maakt van een galblaas.

De temperatuur is verhoogd, er is herpes labialis.
De reactie van Wasserman in het bloedserum
is negatief.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 10 cc
band duidelijk,
reactie van Hay:
opp. sp.: 760.
faeces: urob. aanwezig,
haemoconiën: 2 uur na 30 gr. boter

De diagnose kan niet dadelijk gesteld worden.
In den loop der volgende weken gaan de verschijn-
selen geleidelijk terug. De temperatuur wordt normaal,
de jeuk en de icterus verdwijnen.
15-10-\'24 urine: bilir.:

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 20 cc
band zwak.
reactie van Hay: zwak
opp. sp.: 860.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band vrij sterk,
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 870.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band vrij sterk,
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 900.

bilir. gehalte: 3,2, directe
reactie prompt
bilir.: een spoortje,
urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
band vrij sterk,
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 860.

I7-I0-\'24 bloedserum:

urine:

21-10-\'24 bloedserum:

urine:

30-10-\'24 bloedserum:

urine:

3-11-\'24 bloedserum:

urine:

10-Il-\'24 bloedserum:

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
band aanwezig,
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 860.
bilir. gehalte: 1,6, directe
reactie prompt.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
twijfelachtig, in 50 cc dui-
delijk,
reactie van Hay: —.
opp. sp. 870.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
band twijfelachtig,
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 840.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
band duidelijk,
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 880.

Begin December verschijnt er echter opnieuw biliru-
bine in de urine. Ook dc galzuren nemen toe en ge-

bilir.: spoortje,
urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
band twijfelachtig,
reactie van Hay: zwak -{-.
opp. sp.: 810.
bilir gehalte: 3, directe
reactie prompt,
bilir.: spoortje,
urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
band twijfelachtig,
reactie van Hay: -f-.
opp. sp.: 830.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
band sterk, in 10 cc band
twijfelachtig,
reactie van Hay: -f.
opp. sp.: 780.
talrijk.

8-12-\'24 bloedserum:

urine:

15-12-\'24 bloedserum:

urine:

De toestand veranderde daarna weinig, zoowel wat
de galkleurstoffen. als wat de galzure zouten betreft.
Daarom schijnt het mij overbodig waarnemingen van
die periode te vermelden.

band duidelijk,
reactie van Hay:
opp. sp.: 730.
faeces: spoortjes urobiline.
haemoconiën: slechts enkele te zien.

Den laatsten tijd bleek er constant bloed in dc faeces
te zijn, hetgeen in den beginne ontbrak.

De mogelijkheid van afsluiting van den ductus chole-
dochus door een tumor wordt thans vermoed en er
wordt tot operatie besloten.

Wij vinden dus in dit geval in het algemeen een
parallellisme tusschen bilirubine en galzuren.

Patient is eenige dagen geleden vrij plotseling ziek
geworden. De temperatuur was snel tot 40° gestegen.
De man heeft herhaaldelijk koude rillingen en klaagt
over pijn in de linkerkuit en den rechterpols.

Hij is cyanotisch en eenigszins dyspnoisch. In de
longen worden geen duidelijke afwijkingen gevonden.
Kuit en pols zijn gezwollen, rood en pijnlijk, wanneer
men er op drukt.

Den ochtend na de opname in de kliniek heeft zich
icterus ontwikkeld. De lever blijkt vergroot te zijn bij
tasten en bij percussie. Uit het bloed worden haemo-
lytische streptococcen gekweekt.

urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
twijfelachtige band.
reactie van Hay: twijfel-

De obductie bevestigt de diagnose: sepsis uitgaande
van een thrombose in de linkerkuit.

De lever is sterk vergroot en toont troebele zwelling.
De galwegen zijn volkomen doorgankelijk. De gal uit
de galblaas bevat zoowel bilirubine als galzuren.

Wij vinden hier dus. dat in korten tijd een sterke
retentie van het bilirubine ontstaan is. terwijl de gal-
zure zouten in de urine niet duidelijk vermeerderd zijn.
Men zou in dit geval dus van een gedissocieerden
icterus kunnen spreken.

Sedert veertien dagen heeft patiente, met tusschen-
poozen van eenige dagen, pijn in den buik, die naar
boven en naar den rug trekt. Ze braakte er een enkele
maal bij. Ze heeft er niet geel bij gezien. De pijn hangt
niet samen met den maaltijd, noch met dc ontlasting of

Den eersten dag. dat ze in het ziekenhuis ligt. is pa-
tiënte niet icterisch, doch den volgenden morgen
(25-ll-\'24) is zij duidelijk geel. Het chemisch onderzoek
van bloed en urine geeft dan de volgende resultaten:
25-11-\'24 bloedserum: bilir. gehalte: 4.7, directe

urob.: sterk vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
band zwak.
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 870.
haemoconiën: talrijk.

Het spierverzet vermindert in den loop van den dag.
De diagnose wordt gesteld op cholelithiasis.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band. —.
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 920.

urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band —.
Reactie van Hay: —.
opp. sp.: 910.

Tijdens een aanval van galsteenen is er dus een
retentie geweest, zoowel van bilirubine als van galzure-
zouten. Er was hier een volledig parallel loopen van
beide stoornissen.

Ware men uitsluitend op de reactie van H a y en
de oppervlaktespanning afgegaan, dan had men hier
een gedissocieerden icterus kunnen veronderstellen.

maanden is de geelzucht het eerst opgemerkt, sedert
dien toegenomen, naar patient meent wisselend in inten-
siteit. Hij heeft geen jeuk, is niet vermagerd en heeft
geen klachten.

Bij opname in het ziekenhuis bestaat er een sterke
icterus. Op den rug is een laat secundair luetisch
exanthema te zien. De lever is even te voelen.

De reactie van Wassermann is negatief. In de
ontlasting, die geregeld onderzocht wordt, valt de ben-
zidine reactie steeds positief uit.

bilir.: -f 4-.
urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band zwak.
reactie van Hay: -f.
opp. sp.: 760.
urob.: duidelijk aanwezig,
bilir.: -F -f.

urob.: misschien iets ver-
meerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band zwak -f-, in 25 cc
band —.

reactie van Hay: zwak -f•
opp. sp.: 800.
bilir.: -f .
urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
band —.

reactie v. Meillère: in 50 cc
band —.
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 800.
bilir.: .
urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc

De resistentie van de gewasschen en de ongewas-
schen erythrocyten is iets verhoogd.

urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band twijfelachtig,
reactie van Hay: -f.
opp. sp.: 770.
bilir: gehalte: 32, directe
reactie prompt.

urob.:. aanwezig,
reactie v. Meillère: in 25 cc
band zwak -f-.
reactie van Hay:
opp. sp.: 760.
haemoconiën: aanwezig, maar ongetwij-
feld verminderd.

Daar de diagnose niet geheel vast staat, wordt proef-
laparotomie aangeraden. Patiënt heeft echter bezwaar
tegen een operatie en gaat naar huis.

In dit geval bestaat er dus een sterke retentie van
galkleurstoffen. terwijl de galzuren in het begin niet dui-
delijk worden teruggehouden (de vermeerdering der
galzuren in de urine is niet met zekerheid aan te toonen
en er zijn zeer veel haemoconiën).

. koorts, braakte en bloedde telkens uit haar neus. Bo-
vendien klaagde ze over ergen jeuk.

Wanneer het meisje in het ziekenhuis komt. is haar
kleur duidelijk icterisch. De temperatuur is wat ver-
hoogd. De lever is palpabel en reikt tot ongeveer drie
vingerbreedten onder den ribbenboog, de milt is even
te voelen. Overigens worden er bij het onderzoek geen
afwijkingen gevonden.

urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 20 cc
band sterk •
reactie van Hay:
opp. sp.: 770.
faeces: ontkleurd, maar bevatten
toch urobiline.

urob.: sterk Vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band twijfelachtig,
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 920.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 100 cc
band —.
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 940.
haemoconiën: talrijk.

In dit geval loopen de retenties van bilirubine en gal-
zure zouten dus ongeveer evenwijdig.

Hij heeft reeds twee jaar tijden, dat hij een verve-
lende pijn in de rechterzijde voelt, die hem bij zijn werk
bemoeilijkt. De vorige maand begon hij bovendien
koorts te krijgen, zijn voeten werden dik en patiënt
vermagerde. De eetlust verminderde sterk.

Bij opneming in het ziekenhuis is patiënt licht icte-
risch. Hij is iets dyspnoisch. De temperatuur is iets ver-
hoogd. Er zijn geen oedemen. De lever is vergroot en
hard, het oppervlak ervan is effen en de rand lijkt vrij
scherp. Er is een sterk vergroote milt te voelen. Vocht

kan men niet met zekerheid in den buik aantoonen.
De reactie van Wassermann is 2.
De vitale korreling is niet vermeerderd, er bestaat
geen anaemie.

urob.: sterk vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band twijfelachtig,
reactie van Hay: -]-.
opp. sp.: 810.
veel urobiline.
bilir.: —.

Ten opzichte van de galzure zouten is er dus geen
duidelijke afwijking. Wat de galkleurstoffen betreft, er
verschijnt wel is waar geen bilirubine in de urine, maar
de bilirubinespiegel in het bloed is flink verhoogd.

Deze vrouw, wier geschiedenis reeds elders is be-
schreven, is bij iedere zwangerschap ongeveer de
derde maand geel geworden. Ze gevoelt zich dan moe
en heeft ergen last van jeuk. De urine wordt donker,
terwijl de ontlasting dan tevens licht van kleur wordt.

De lever reikt tot een vingerbreedte onder den rib-
benboog, is niet hard en heeft een scherpen rand. De
buik is nergens pijnlijk, wanneer men er op drukt.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
band -}-.
reactie van Hay: -{-.
opp. sp.: 830.
faeces: ontkleurd, maar bevatten
toch veel urobiline.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
band sterk -f-.
reactie van Hay: -f-.
opp. sp.: 800.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
band .
reactie van Hay: •
opp sp.: 750.
9-7-\'23 begint de partus praematurus.
Het kraambed verloopt normaal.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
band duidelijk,
reactie van Hay:
opp. sp.: 720.

urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 100 cc
band zwak -{-.
reactie van Hay: zwak
opp. sp.: 900.

band zwak
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 900.
De retentie van bilirubine en van galzure zouten ver-
loopen in dit geval dus ongeveer evenwijdig.

Voor 5 maanden begon hij geel te zien en jeuk te
krijgen. Hij gevoelde zich echter niet ziek, zoodat hii
aan het werk bleef. Volgens zijn zeggen is de icterus
geleidelijk toegenomen.

Behalve de gele tint van de huid worden er geen
afwijkingen aan patient gevonden.
De ontlasting bevat geen bloed.

urob.: sterk vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band zwak -}-.
reactie van Hay: -f-.
opp. sp.: 800
haemoconiën: talrijk.
ll-12-\'24 urine: bilir.: een spoortje.

band zwak
reactie van Hay: zwak
opp. sp.: 820. v>
l-l-\'25 bloedserum: bilir. gehalte: 3,3, indirecte

urob.: iets vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band zwak -j-
reactie van Hay: zwak
opp. sp.: 820.
6-l-\'25 bloedserum: bilir. gehalte: 2,4, directe

band zwak
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 850,
Patiënt gaat daarna naar huis. De diagnose luidt:
waarschijnlijk catarrhale icterus.

Er is hier een lichte retentie van bilirubine, terwijl
die van galzure zouten niet aangetoond kan worden.
Misschien zou men hier van een geringe dissociatie
kunnen spreken.

Patient is voor ruim twee maanden geel geworden.
Hij heeft geen jeuk gehad cn geen buikpijn, zijn eenige

klacht was toen misselijkheid. Zijn dokter hield het
voor een catarrhalen icterus. Na een maand was de
geelzucht verdwenen, om na ongeveer een week weer
langzamerhand terug te komen. Voor drie dagen heeft
patiënt bij zijn ziekte bovendien nog roodvonk ge-
kregen.

Bij inkomst is er een duidelijk en typisch exanthema
te zien en patiënt is sterk icterisch. De temperatuur is
ongeveer 40°, de lever reikt tot 3 vingerbreedten onder
den ribbenboog, is niet hard, de milt is hard en vergroot.

Er ontwikkelt zich snel een dubbelzijdige pneumonie.
Den volgenden dag succombeert patiënt. Bij de ob-
ductie blijkt de lever vergroot; er bestaat geen duidelijke
cirrhose, ofschoon er misschien wel wat veel bindweef-
sel in is, In de galwegen bevindt zich een slijmerige
vloeistof, die ongekleurd is en waarin ik geen galzure
zouten kon aantoonen. De milt is vergroot en bevat vrij
veel bindweefsel.

Er is dus ook hier weer een evenwijdig loopen van
de retentie van bilirubine en galzuren.

Hij heeft sedert ruim een jaar aanvalsgewijze pijn
onder den rechter ribbenboog, die naar boven uitstraalt.
De duur ervan is zeer verschillend, van een half uur tot
tien uur toe. Bij deze aanvallen heeft patiënt wel eens

geel gezien. De ontlasting zag dan erg licht en de urine
was donker. Hij heeft er wel eens bij gebraakt. De
laatste acht weken kwamen de aanvallen bijna dagelijks.
Voor 10 jaar heeft hij niersteenen gehad.

Bij opname ziet patiënt icterisch. De temperatuur
is 39°. De lever is te voelen, de rand is week en rond.
Er is geen galblaas te voelen.

urob.: misschien iets ver-
meerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band twijfelachtig,
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 920.
talrijk.

band —.
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 910.
Er wordt tijdens het verblijf in het ziekenhuis geen
steen in de ontlasting gevonden. De diagnose wordt
gesteld op cholelithiasis.

In dit geval bestaat dus in het begin een retentie zoo-
wel van bilirubine als van galzure zouten. De bilirubine-
spiegel blijft bij het herstel van den aanval nog wat ver-
hoogd, terwijl de galzure zouten in de urine niet dui-
delijk meer vermeerderd zijn. Ik geloof echter niet, dat,
zoolang de methoden van de galzuurbepalingen zoo on-
nauwkeurig zijn, aan dergelijke kleine verschillen
waarde toegekend mag worden.

Zij heeft de laatste 4 maanden ongeveer zes aanval-
len van hevige pijn rechts onder den ribbenboog gehad.
Daarbij braakte zij herhaaldelijk. Bovendien klaagt zc
nog over een voortdurende pijn op dezelfde plaats.
Doorloopend heeft zij last van jeuk.

Bij opname ziet patiente er iets icterisch uit. Er is wat
koorts. Het doet haar pijn, wanneer men op de galblaas-
streek drukt.

urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band twijfelachtig,
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 870.
< 31-10-\'24 urine: bilir.: —.

urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band aanwezig,
reactie van Hay: zwak -f-
opp. sp.: 830.

urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 20 cc
band duidelijk,
reactie van Hay: -{-.
opp.isp,: 800.
Den volgenden dag wordt cr \'s-morgens bloed af-
genomen voor het onderzoek, waarbij ik de volgende

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band aanwezig,
reactie van Hay: zwak -f-.
opp. sp.: 810.
In den loop van den dag zakt de pijn weer af,

urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 100 cc
band twijfelachtig,
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 950.

urob.: sterk vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
zeer sterke band.
reactie van Hay: zwak
opp. sp.: 860.
haemoconiën: aanwezig.

urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band —.
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 960.
De diagnose wordt gesteld op galsteenen en er wordt
haar operatie aangeraden.

22-9-\'23 ontwikkelt zich plotseling icterus. Patiënt
gevoelt zich overigens goed. /
* urine: bihr.: -f-

urob.: iets vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band . in 25 cc band —.
reactie van Hay: •
opp. sp.: 910.

urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 100 cc
band •
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 900.

Bij operatie bleek er een ulcus penetrans in het pancreas
te bestaan, wat den icterus verklaarde.

Bij opname is patiënt erg icterisch. Hij heeft geen
koorts. De lever is wat pijnlijk, wanneer men er op drukt
en reikt tot 1 a 2 vingerbreedten onder den ribbenboog.

De reactie van Wassermann is negatief.
17-ll-\'23 bloedserum: bilir. gehalte: 60, directe

band zwak
reactie van Hay:
opp. sp.: 750.
bevatten urobiline.
slechts enkele aanwezig,
bilir. gehalte: 40, directe
reactie prompt.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 10 cc
band al sterk,
reactie van Hay: -[-•
opp. sp.: 810.
faeces: ontkleurd, maar bevatten
vrij veel urobiline.
haemoconiën: niet talrijk.
De icterus neemt steeds af.
28-Il-\'23 urine: bilir.: een spoortje.

reactie van Hay: zwak -j-.
opp. sp.: 810.
faeces: urobiline als normaal,
haemoconiën: talrijk.
l-12-\'23 urine: bilir.: een spoortje.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band zwak .
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 880.

urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band zwak -f.
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 850.

Patiënt zou voor tien maanden een pleuritis gekregen
hebben. Hij heeft daarvoor voortdurend rust moeten
houden en is nu nog zeer kortademig. Hij hoest wemig
meer. Zoo nu en dan zou hij wat geel gezien hebben.

Bij zijn komst in het ziekenhuis is patiënt zeer cy-
anotisch en dyspnoisch. bovendien iets icterisch. De
temperatuur is niet verhoogd, aan de longen blijkt onder,
beiderzijds, maar vooral rechts, een demping te bestaan,
die op een verdikking van de pleurabladen berust. Er
is een duidelijke aderteekening op den buik. De lever
is sterk vergroot, hard en wat hobbelig van oppervlakte.

urob.: sterk verineerderd.
reactie v. Meillère: in 50 cc
band -f-.
reactie van Hay: -f-.
opp. sp.: 710.
urob.: aanwezig,
aanweziq.

urob.: sterk vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band -{-\'
reactie van Hay: -f-.
opp. sp.: 730.

urob.: sterk vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band zwak -{-.
reactie van Hay: -f-
opp. sp.: 790.

urob.: sterk vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 100 cc
band zeer zwak
reactie van Hay: zwak -j-.
opp. sp.: 840.

Eenigen tijd later vertrekt patiënt, nog dyspnoisch.
Hij heeft nog sterke urobilinurie.

Misschien heeft hier een geringe dissociatie bestaan:
de bilirubinespiegel in het "blöcd Was~waPverhoogd,
terwijl de galzure zouten in de urine niet duidelijk ver-
meerderd waren.

Patiënte kreeg twee maanden geleden influenza. Une
weken daarna zag ze geel. Ze weet niet of de ontlasting

Sinds de influenza heeft ze nu eens verstoppmg, dan
weer diarrhee. Een paar maal heeft ze gebraakt, ze
krijgt telkens pijn boven in den buik. die niet uitstraalt
en niet met den maaltijd samenhangt.
Ze is den laatsten tijd niet vermagerd.
Bij opname heeft patiente nog een gelige tint. Druk-
ken op het epigastrum doet haar pijn. de linker lever-
kwab kan men even voelen, de milt is met palpabel.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band twijfelachtig,
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 880.
faeces: urobiline\'\'
haemoconiën: 2 uur na 30 gr. boter talrijk.
De weerstand van de gewasschen bloedlichaampjes

Zeer langzamerhand ging de icterus terug en ver-
dween de gevoeligheid in het bovenste deel van den
buik. Duidelijke aanvallen van pijn traden met op.
l-4-\'25 spoortje,

urob.: sterk vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band twijfelachtig,
reactie van Hay: —.

band zwak
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 850.
20-4-\'25 urine: bilir.: een zeer gering

spoortje,
urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
band —, in 50 cc band
twijfelachtig,
reactie van Hay: —.
opp. sp : 920.

urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band —.
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 910.

Er is dus tijdens haar verblijf in het ziekenhuis een
lichte retentie der galkleurstoffen geweest; het terug-
houden der galzure zouten was daarbij twijfelachtig.

Patient heeft sinds drie jaar last van zijn maag. In
het begin gingen deze klachten over wanneer hij maar
dieet hield, maar de laatste maanden helpt dat ook niet
meer.

Uit het onderzoek blijkt, dat zijn bezwaren op een
carcinoma ventriculi berusten. Het bilirubinegehalte

Nadat hij eenige dagen in het ziekenhuis gelegen
heeft, ontstaat er plotseling een icterus. die snel in

reactie van Hay: -f.
opp. sp.: 740.
Langzamerhand komt er vocht in den buik. Patiënt
gevoelt zich echter vrij goed en gaat naar huis.

We vinden in dit geval een evenwijdig loopen van
de retenties van galkleurstoffen en galzure zouten.

gauw moe en heeft hevigen jeuk. zoodat hij bijna niet
slapen kan. Deze verschijnselen zijn den laatsten tijd
toegenomen en zijn omgeving vindt, dat hij geel ziet.
Hij is niet magerder geworden. Zijn eetlust is vrij goed.
De ontlasting is de laatste dagen vaak licht van kleur
en zijn urine ziet erg donker.

Bij inkomst in het ziekenhuis heeft hij een vrij sterk
icterische kleur. Over het geheele lichaam zijn krab-
cffecten te zien. Het bovenste deel van den buik doet
pijn. wanneer er op gedrukt wordt, de lever is daar dui-
delijk te voelen en reikt tot ongeveer drie vingerbreed-
ten onder den rechter ribbenboog. Ook de linker lever-
kwab is wat vergroot. De milt kan men nog even voelen.

De ontlasting bevat na dieet geen bloed, de reactie
van W assermann in het bloedserum is negatief.

urob.: niet vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 10 cc
band zwak -j-.
reactie van Hay: -f-.
opp. sp.: 700.
haemoconiën: sterk verminderd,
faeces: urob.: sterk -f-.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band —. in 25 cc band
twijfelachtig.
« reactie van Hay -}-.

bilir. gehalte: 2.5. directe
reactie prompt,
bilir.: een spoortje,
urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc

band zwak
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 860.
Patient heeft nog steeds wat jeuk. Als oorzaak hie^
van wordt een prurigo aangenomen, die reeds voor z.jn

Daarna verlaat hij het ziekenhuis.
Wij vinden hier dus een evenwijdig loopen der stoor-
nissen van galkleurstoffen en van galzure zouten.

Patient is al een paar maanden gauw moe en kort-
ademig. Geleidelijk is dit toegenomen, zoodat hij de
laatste maand te bed moest blijven. Zijn eetlust ,s slecht.
Acht dagen geleden begon hij geel te zien en kreeg hi,
jeuk. Zijn beenen zijn langzamerhand dikker geworden.

Bij aankomst in de kliniek ziet patient sterk ictensch.
Overal zijn krabeffecten zichtbaar. Vooral aan de
beenen ziet men onderhuidsche bloedingen. Patient is
zeer kortademig. De beenen zijn oedemateus. De tempe-

ratuur is 38° a 39°. Het hart is sterk vergroot en er zijn
geruischen aan te hooren. De lever doet pijn, wanneer
men er op drukt en is vergroot. De milt is duidelijk te
voelen. Er bestaat een anaemie. Het ureum gehalte van
het bloedserum is verhoogd, de urine bevat eiwit.

urob.: vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band twijfelachtig,
reactie van Hay -}-.
opp. sp.: 800.
faeces: urobiline aanwezig.

urob.: sterk vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band —.
reactie van Hay -f-.
opp. sp.: 770.

urob.: sterk vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band twijfelachtig,
reactie van Hay -(-•
opp. sp.: 780.
haemoconiën: talrijk.

Daarna nemen de oedemen sterk toe en gaat dc toe-
stand achteruit. De diurese vermindert.

urob.: sterk vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band niet te zien wegens

de donkere kleur van het
extract, in 25 cc band -r-
reactie van Hay
opp. sp.: 740.

Eenige dagen later overlijdt patient. Bij de obductie
wordt de diagnose, septische endocarditis met stuwings-
lever. bevestigd. Er blijkt een typische notemuskaat-

We vinden in dit geval een retentie der galkleurstof-
fen zonder dat de galzure zouten in de urine dutdehjk
vermeerderd zijn. Men zou hier dus een dissociatie
moeten aannemen.

Hij heeft een jaar of acht aanvallen van een drukken-
de pijn boven in den buik. Gedurende deze aanvallen
voelt patiënt zich erg moe en hij meent, dat zijn huid-
kleur dan ook donkerder wordt. Maar ook in de perio-
den zonder pijn heeft hij een donkerder tint dan de
meeste menschen. Zijn urine is altijd bruin, zijn ontlas-
ting is soms wat licht van kleur.

Twee jaar geleden is patient voor deze pijnen geope-
reerd. Men meende toen. dat hij galsteenen had. Bij de
operatie werd echter niets gevonden en hij behield zijn
klachten.

Patient ziet er geelbruin uit. Zijn lever en milt zijn
sterk vergroot en verhard. De urine bevat veel uro-
biline en veel bilirubine. In den buik is een spoortje

reactie v. Meillère: in 10 cc
band twijfelachtig,
reactie van Hay: -}-• •
opp. sp.: 780.
faeces: urobiline aanwezig.
10-2-\'26 urine: bilir.: .

urob.: sterk vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
band in 10 cc band —.
reactie van Hay: -f-.
opp. sp.: 790.
vrij talrijk,
vrij talrijk,
bilir.: . .
urob.: sterk vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 25 cc
band in 10 cc zwak -}-.
reactie van Hay:
opp. sp.: 740.

urob.: sterk vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 10 cc
band twijfelachtig,
reactie van Hay: -{-•
opp. sp.: 790.
Er bestaat dus hier zoowel voor galkleurstoffen als
voor galzure zouten een duidelijke retentie.

Bij enkele van deze patienten bemerken wc dus feen dis-
sociatie, want, terwijl gewoonlijk bij intensievcn icterus een
zoo sterke retentie der galzure zouten ontstaat, dat bij het
uitgaan van het extract van 10 cc urine al een duidelijke
band in hèt spectrum tc zien is, kon ik bij geval 3, 5 en 19

in het extract van 50 cc urine nauwelijks galzure zouten aan-
toonen. , , ^ ,.
In deze gevallen bestaat er dus een uitsluitende retentie

Bij de patiënten 7, 9. 15 en 16 ontbreekt eveneens de ver-
meerdering der galzure zouten in de urine. Het bilirubmege-
halte van het bloed is hier echter niet in zoo sterke mate ver-
hoogd als bij de eerstgenoemden. De dissociatie is dus met
zoo uitgesproken, zoodat ik. in verband met de groote on-
nauwkeurigheid van de schatting der galzure zouten deze
gevallen niet als bewijs voor het bestaan van een gedisso-
cieerden icterus zou durven laten gelden.

Een retentie der galzure zouten alleen heb ik. zooals ui
mijn waarnemingen blijkt, niet bemerkt. Het geringe aantal
van de door mij onderzochte gevallen in aanmerking geno-
men, kan dit toevallig zijn. vooral, wanneer men bedenkt,
dat volgens B r u 1 é de retentie van galzure zouten zonder
retentie van galkleurstoffen veel zeldzamer is dan die van de

Wat nu deze uitsluitende retentie van de kleurstoffen be-
treft. het bestaan daarvan is eigenlijk reeds lang bekend.
Ongetwijfeld behoort hiertoe een deel van die gevallen, die
vroeger haematogene icterus genoemd werden.

De huid en de conjunctivae waren op een zekeren dag geel.
de urine gaf duidelijk de reactie van G m c 11 n. de lever

Na vier dagen overleed de zieke.
Bij de obductie bleek de lever doorzaaid met abcessen. De
galblaas en het duodenum bevatten gal. de faeces waren met

ï) Brulé. Recherches sur les Ictères 1922.
2) Leydcn. Beiträge zur Pathologie des Icterus 1866.

Door Leyden werden 500 cc urine op galzure zouten
onderzocht. Het gelukte hem echter niet deze in het extract
daarvan met de volgens N e u k o m m gewijzigde reactie
van Pettenkofer aan te toonen.

Thans zouden wij hier dus een onvolledige retentie van
galkleurstoffen zonder duidelijke retentie van galzure zouten
willen aannemen. Want. moge wegens het gebrekkige der
methode niet bewezen zijn. zooals N a u n y n reeds betoogde,
dat er geen galzure zouten in die urine voorkwamen, het
feit blijft bestaan, dat L e y d e n met een procédé, waarmede
hij anders bij icterus een positief resultaat placht te verkrij-
gen, ze hier niet aan kon toonen.

L e y d e n beschouwde dit geval, juist wegens het ont-
breken der galzure zouten in de urine, als een typisch voor-
beeld van een haematogenen icterus.

Ook Stadelmann^) heeft toegegeven, dat bij sommige
vormen van icterus de galzure zouten in de urine niet duide-
lijk vermeerderd zijn, al bestreed hij de theorie, dat deze ic-
terusvormen haematogeen zouden zijn.

Zooals ik reeds in de inleiding vermeld heb, vond ook
Salkowski\'^) dergelijke gevallen, die hij. niettegenstaan-
de het ontbreken der galzure zouten in de urine, toch tot den
resorptie-icterus meende te moeten rekenen.

De mededeehngen van de laatste jaren over het niet ver-
meerderd zijn van galzure zouten in de urine van icterus-pa-
tienten steunen vooral op de reactie van Hay. Hier valt
tegen in te brengen, wat wij vroeger (bladz. 44) deden op-
merken: een geringe vermeerdering van galzure zouten kan,
als men uitsluitend de reactie van Hay volgt, over het hoofd
gezien worden, en de reactie van Hay kan positief uitvallen,
terwijl uit den uitslag van de reactie van Meillère blijkt,
dat de galzure zouten in de urine toch niet vermeerderd zijn.

De onderzoekingen, waarbij alleen de reactie van Hay
gebruikt is. zijn dus mijns inziens van weinig waarde.

R e t z 1 a f f^) onderzocht de urine van zijn icterus-patien-
ten niet alleen met de reactie van Hay. maar hij bepaalde

Hij vond bij een catarrhalen icterus. dat ^e ""ne veel
bilirubine bevatte, maar de oppervlaktespanning 923 bedroeg
en de reactie van H a y negatief was.

Bij een dergelijke hooge oppervlaktespanning is een ve -
meerderde hoeveelheid galzure zouten ^ urme onwaar-
schijnlijk. Daarom zou ik evenals Retzlaff hier een re-
tentie der galkleurstoffen alleen willen aannemen.

In een tweede geval was de «PP^f f
930 en de reactie van H a y negatief, ofschoon er een sterke

bilirubinurie bestond. Ook hier zou ik het ontbreken van
een vermeerdering der galzure zouten in de urine tijden, den
icterus willen aannemen.

Wat de beteekenis der haemoconiën betreft, naar ik meen
is een lichte retentie der galzure zouten op die w.jze met te
vinden: ik kon in meerdere gevallen, dat ik een reten e aan
moest nemen wegens de groote hoeveelheid sf ^^^ ^^
de urine, geen duidelijke verandering van hun aantal

"mnneer men bij een icterus haemoconiën in het bloed
vindt, acht ik het dus niet geoorloofd om op grond daarvan
al te besluiten, dat deze icterus gedissocieerd is

Die waarnemingen van de Fransche
alleen gelet wordt op den uitslag van de reactie van H a y
en het voorkomen van haemoconiën in het ^loed acht ^
dus niet bewijzend voor het bestaan van een retentie der

Bilirubinurie zonder vermeerdering der galzure zouten
irZcitschr. für d. ges. exp. Med. Bd. 34.

in de urine komt dus, zooals uit mijn eigen onderzoekingen
en dit korte overzicht blijkt, ongetwijfeld voor.

Een typisch voorbeeld van een dissociatie met retentie der
galzure zouten alleen is volgens Brulé door L e m i è r r e
en A b r a m i beschreven.

Deze patient kreeg begin November 1911 icterus. De ont-
lasting was ontkleurd, de urine bevatte galkleurstoffen en
gaf een duidelijke reactie van Hay.

Er was een geringe temperatuurverhooging, de lever en
de milt waren niet vergroot. De diagnose werd op catarrha-
len icterus gesteld.

6 December kreeg de ontlasting weer een donkerder kleur
en was de icterus aanzienlijk verminderd.

7, 8 en 12 December bevatte de urine geen bilirubine of
urobiline meer, de reactie van Hay bleef echter positief.

Als bezwaren moet men tegen conclusies uit deze — en
dergelijke —waarnemingen opperen:

le. dat een positieve reactie van Hay geenszins een ver-
meerdering van galzure zouten in de urine beteekent.
2e. dat het ontbreken van de haemoconiën nog niet met zeker-
heid de afwezigheid van galzure zouten in den darm
bewijst. (Lev ing er).
3e. dat het ontbreken van bilirubine en urobiline in de urine
volstrekt niet een retentie der galkleurstoffen uitsluit.

Vooral dit laatste punt heeft critiek van verschillende
zijden uitgelokt. Het staat in nauwen samenhang met de the-
orieën over de urobilinurie, een hoofdstuk der Pathologie, dat
nog steeds een indruk van verwardheid geeft.

Dat Brulé op grond van het ontbreken van een urobili-
nurie een retentie van galkleurstoffen uitsluit, staat in ver-

band met zijn speciale opvatting over dat vraagstuk. Hi)
neemt een soort histogene urobiline-theorie aan: urobilinune
beteekent voor hem, dat er veel urobiline in de weefsels^ont-
staat, een gevolg van een teveel aan bilirubine in het bloed.
Hij meent zelfs, dat de vermeerderde urobiline-uitscheiding
in de urine een gevoeliger aanwijzing is voor een galpigment-
retentie dan het bilirubinegehalte van het bloedserum. Want
bij een geringe retentie zouden de weefsels het bilirubine zoo
snel in urobiline kunnen omzetten, dat men geen duidelijke
vermeerdering van bilirubine in het bloed vindt. Hij acht
daarom bij het ontbreken van urobilinurie het bepalen der
galkleurstoffen in het bloedserum onnoodig.

Brul é zal echter daar. waar men naast de vermeeraenng
der galzure zouten in de urine een urobilinurie. maar geen
verhoogd bilirubinegehalte van het bloed vindt, geen dis-
sociatie kunnen aannemen.

Heel anders voor hen, die de enterogene urobilinetheone
zijn toegedaan. Zij zullen bij het vinden van urobilinurie
zonder hyperbilirubinaemie, gedwongen zijn een aanzienlijke
uitscheiding van galkleurstoffen door de lever aan te nemen.
Voor hen wijst de urobilinurie. bij afwezigheid van hyper-
bilirubinaemie, allerminst op retentie van galpigment en zij
zouden dus, wanneer er daarnaast een vermeerdermg der
galzure zouten in de urine bestond, tot een dissociatie moeten

De aanhangers der enterohepatogene urobilinetheone zul-
len op gronfi van de hoeveelheid urobiline in de urme zich
niet durven uitspreken omtrent het al of niet bestaan van een
retentie van bilirubine. Zij zullen dus in ieder geval een be-
paling van het bilirubinegehalte van het bloedserum eischen.

Afgezien van het urobilinevraagstuk is ook uit een ander
gezichtspunt onderzoek van het bloedserum op galkleurstof-
fen gewenscht. H o o v e r en B 1 a n k e n h o r n later ook

Mac N e e^) wezen er met nadruk op, dat de drempelwaarde
van de nier voor pigmenten en voor galzure zouten op ver-
schillende hoogte kan liggen, zoodat men de galzure zoiiten
in de urine vindt en de pigmenten niet, ofschoon er voor
beide stoffen een retentie bestaat.

Een ander bezwaar tegen de opvatting van B r u 1 é, dat
men volstaan kan met op urobilinurie en bilirubinurie te let-
ten, rees van Fransche zijde. Chabrol en BénardJ\')
meenden, dat het ontbreken van bilirubine en urobiline in de
urine niet voldoende is om tot de afwezigheid van galkleur-
stoffen daarin te mogen besluiten:men zou in dat geval eerst
nog moeten vaststellen, dat de sterk gekleurde urine niet
nog andere bilirubinederivaten bevat. Op. die wijze zou dus
het bestaan van ecn uitsluitende retentie der galzure zouten,
zelfs al was de bilirubinespiegel in het bloed niet verhoogd,
nog twijfelachtig zijn.

Ook wordt door B r u 1 é een proef van Lyon C a ë n\')
aangehaald als voorbeeld van een uitsluitende retentie der
galzure zouten. Lyon Caën spoot een hond intramusculair
phosphorolie in. De eerste twee injecties hadden geen resul-
taat, na de derde injectie daalde de oppervlaktespanning
der urine, zonder dat er bilirubine of urobiline in optrad.
B r u 1 é acht het bestaan van een uitsluitende retentie der
galzure zouten in dit geval bewezen. Maar ook hier geldt
het bezwaar, dat een verlaging der oppervlaktespanning vol-
strekt nog niet een vermeerdering der galzure zouten in de
urine bewijst.

Persoonlijk heb ik, zooals ik reeds mededeelde, geen uit-
sluitende retentie van galzure zouten aangetroffen. Voor-
loopig acht ik het bestaan van een zoodanige retentie dus
nog niet aangetoond.

1) Quart. Joum. of Med. Vol. 16. 1923.
=) Chabrol en Bénard. Les Ictères 1921.
=) Thèse de Paris 1910.

Eenigszins afzonderlijk staan de waarnemingen van H o o-
ver en Blankenhor n^). Dezen onderzochten behalve
de urine ook het bloedserum op galzure zouten. Voor het on-
derzoek der urine gebruikten ze de reactie van Hay. voor
dat van het bloedserum een wijziging van de reactie van
Pettenkofer. Bilirubine werd in de urine aangetoond
met de reactie van H a m m a r s t e n, in het bloedserum met

In de meeste gevallen vonden ze een evenwijdig loopen
van de stoornissen voor galkleurstoffen en voor galzure

galwegen, bilirubine in het serum en de urine aan. zonder
dat zij met de door hen gebruikte methoden daarin tevens
galzure zouten konden aantoonen. In één geval, bij een chro-
nische interstitieele hepatitis, duurde deze dissociatie zelts
zeer lang.

Bij twee patienten met pernicieuze anaemie en bij twee met
loodvergiftiging vonden Hoover en Blankenborn
galzure zouten in het serum, terwijl bilirubine zoowel m het
serum als in de urine ontbrak en ook de reactie van Hay
in de urine negatief uitviel. We zouden hier volgens hen
een icterus-dissociatie in het bloed hebben, die niet m de

Deze vondsten van Hoover en Blankenborn zijn
echter niet van andere zijden bevestigd. Bovendien is naar
mijn meening de reactie van G m e 1 i n niet zeer geschikt
tot het opsporen van kleine hoeveelheden bilirubine m het
serum, zoodat het mogelijk is, dat zij een geringe hyperbih-
rubinaemie over het hoofd gezien hebben.

Of nu de reactie van P e 11 e nk o f e r in het bloedserum.
zooals Hoover en Blankenhorn die uitvoerden, de
noodzakelijke betrouwbaarheid bezit, zoowel wat de posi-

tieve als wat de negatieve uitkomsten betreft, blijkt uit hun
onderzoekingen niet duidelijk.

Alleenstaande waarnemingen, als b.v. het zeer dikwijls
vinden van galzure zouten in het bloed bij pernicieuze anae-
mie en bij loodvergiftiging, deden mij een herhaling dezer
onderzoekingen zeer van belang voorkomen.

Volgens hun voorschrift dialyseerde ik het bloedserum
door een collodiummembraan. Het collodiumzakje werd in
alcohol van 50% gehangen, het zoo verkregen dialysaat
werd ingedampt en hierop werd de reactie van Petten-
kofer met zwavelzuur en furfurol verricht.

Het gelukte mij niet, met deze methode, galzure zouten in
het bloedserum van icteruspatienten aan te toonen. Daar ik
meende, dat dit misschien aan een onvoldoende doorlaat-
baarheid van het filter kon liggen, paste ik" ter controle de
methode van Gilbert, Chabrol en Benard^) toe.
Deze wordt als volgt uitgevoerd. Aan 2 cc bloedserum wordt
20 cc alcohol van 96% toegevoegd. Men verwarmt op het
waterbad totdat de vloeistof kookt en filtreert daarna. Het
fikraat wordt \'tot droog ingedampt en het residu weer opge-
lost in 5 cc zwavelzuur van 50% (1 volume zwavelzuur op
1 volume water). Er ontstaat een troebele vloeistof, die door
centrifugeeren helder gemaakt moet worden. Dan voegt
men twee druppels furfuroloplossing van 1% toe en ver-
warmt gedurende vijf minuten in een waterbad van 60°. Ver-
volgens zoekt men met den spectroscoop naar den karakte-
ristieken band.

Op deze wijze gelukte het mij in vele gevallen een typische
reactie van Pettenkofer te verkrijgen.

In sommige gevallen ontstaan er bij verwarmen van het
residu met zwavelzuur alleen, dus zonder toevoeging van fur-
furol, al schaduwen in de buurt van den galzuurband. Deze
mag men natuurlijk niet toeschrijven aan galzure zouten. Om

fouten te vermijden is het daarom noodig ernaast ter controle
een bepaling zonder furfurol uit te voeren.

Misschien zijn deze schaduwen afkomstig van galkleur-
stoffen in het serum, want plaatst men gedurende vijf minuten
een spoortje zuivere bilirubine, opgelost in zwavelzuur van
50%. op het waterbad van 60°, dan is in den spectroscoop,
behalve de strepen van cholecyanine in het rood en het geel.
een absorptie rechts van A = 525 a 510 te zien.

Ook trof ik eenige malen reeds vóór het verwarmen met
zwavelzuur een band rechts van Jl = 510 aan. die mij deed
denken aan den urobilineband. Bij een patiënt met peritonitis
tuberculosa was deze band al zichtbaar, wanneer ik uitging
van 2 cc serum. Door toevoeging van furfurol en verwarmen
veranderde het spectroscopische beeld niet.

Dat het ontstaan van dezen band aan bilirubine moest
toegeschreven worden, was niet erg waarschijnlijk, daar het
bilirubinegehalte van het bloed slechts weinig verhoogd was
(1. 2). Wel kon ik in dat serum een groote hoeveelheid uro-
biline aantoonen. door 2 cc ervan teschudden met 4 cc van
het reagens van S c h 1 e s i n g e r en dit mengsel een nacht
te laten staan. Dc bovenstaande vloeistof fluoresceerde daar-
na vrij sterk en in den spectroscoop was de urobilineband
te zien. Ik vermeed daarbij om, zooals men bij urine gewoon
is. jodium toe te voegen, want, naar Barrenscheenen
Weltmann^) opmerkten, kunnen hierdoor fluorescee-
rende oxydatieproducten van het bilirubine ontstaan, die men
dan ten onrechte voor urobiline zou houden.

Dat in dit geval de band in het zwavelzuur van urobiline
afkomstig was. lijkt mij dus wel waarschijnlijk.

Al deze absorpties zouden dus, wanneer men de controle
naliet, aan galzure zouten toegeschreven kunnen worden.

Het lijkt mij niet overbodig te herhalen, wat ik reeds bij
de algemeene bespreking der reactie van P e 11 e n k o f e r

opmerkte: het is niet voldoende het optreden van ecn roode
verkleuring en een absorptieband in het groen te constatee-
ren. maar men moet nauwkeurig letten op de plaats van den
band en op de concentratie van het gebruikte zwavelzuur,
wil men eenige waarde aan den uitslag van de reactie mogen
hechten.

Onder het in acht nemen van al deze voorzorgen gelukte
het mij in vele gevallen een duidelijke reactie van P e 11 e n-
k O f e r in het serum te verkrijgen.

Ook trachtte ik mij eenige malen grootere zekerheid te
verschaffen dan de reactie van P e 11 e n k o f e r alleen kan
geven, door de galzuren af te scheiden. Daartoe ging ik uit
van een grootere hoeveelheid serum; het tot droog ingedamp-
te alcoholische filtraat hiervan loste ik op in 1 cc absoluten
alcohol. Daarna werd 5 cc aether toegevoegd, waardoor
zich een neerslag afscheidde. Ook dit praecipitaat gaE de
reactie van Pettenkofer, een gegeven, dat mijn ver-
moeden in het serum inderdaad met galzure zouten te doen

De uitslag van de reactie van M e i 11 è r e was zwak po-
sitief, hetgeen in verband met de geringe hoeveelheden, die
in het serum voorkomen, wel te verwachten was.

De icterusgevallen. waarbij ik de reactie van Petten-
kofer in het bloedserum naging, heb ik een tabel (zie

Hierbij is de reactie van P e 11 e n k o f e r in het bloedse-
rum dus bijna steeds positief. Ter controle verrichtte ik bo-
vendien een onderzoek op het bloedserum van drie gezonde
menschen en drie patiënten zonder een aandoening van lever
of galwegen n.1. een patiënt met chronische nephritis. een met
chronische nephritis en uraemie en een met peritonitis tuber-
culosa. De reactie was in deze gevallen steeds negatief, ook
al ging ik van grootere hoeveelheden, b.v. 10 cc serum uit.

Bo.
SI.

Ara.

V. B.

Mo.

V. d. Gc.

d. Ko.
V, d. Ve.

V. Ip.

Vc.
de Kr.

-•24
-\'24
-\'24
-•24
-\'24
-•24

-\'24
-\'24
-•24
-•24
-•25
-\'25
-\'25
-\'25
-\'23
-\'24
-\'25
-\'25
-•25
-\'26

9—2-
19—2-
in 10 cc band sterk
in 50 cc band twijfelachtig
in 50 cc band zwak
in 50 cc band twijfelachtig
in 50 cc band
in 25 cc band —
in 50 cc band —
in 10 cc band

15.9
1.8

4.1
1.3
2.75

4,3
7.0

8.2
4.0
2,9
3.2
2.0
1,8

1,6

1.4

3.0
3,9

4.1
3,8

6.5

5.6
31

3.1
1,5
7.0
2.5
14,4

in 50 cc band zwak -J-
in 25 cc band twijfelachtig
in 50 cc band
In 25 cc band -f-
in 25 cc band
in 50 cc band 4"
In 25 cc band —
in 25 cc band twijfelachtig
in 25 cc band -f-
in 25 cc band twijfelachtig
in 25 cc band sterk
In 25 cc band sterk -j-
in 20 cc band sterk 4-
in 25 cc band sterk -{-
la 25 cc band sterk -f
in 10 cc band -f
in 50 cc band zwak 4-
In 50 cc band zwak 4"
in 50 cc band zwak 4-
in 50 cc band zwak -f
in 50 cc band twijfelachtig

Volgens Croftan^) bevat het normale bloed spoortjes
galzure zouten. Deze zouden zich niet in het serum maar in de
leucocyten bevinden.

Ik ging nu na of er bij icterus, behalve in het serum, mis-
schien in de bloedlichaampjes grootere hoeveelheden aanwe-
zig waren. Daartoe ving ik van een patient met icterus een
deel van het bloed op in de tienvoudige hoeveelheid alcohol.
Een tweede portie bloed werd niet in alcohol opgevangen.
Nu voerde ik naast elkaar uit de reactie van Pettenkofer
op 1 cc van het in alcohol opgevangen bloed en op 1 cc van
het uit de tweede portie verkregen serum. De reactie viel in
het eerste geval ongeveer half zoo sterk uit als in het
tweede, waaruit volgt, dat de bloedlichaampjes bij icterus
geen zeer belangrijke hoeveelheden galzure zouten bevatten.
Er bestaat dus mijns inziens voorloopig geen reden om de re-
actie op het bloed inplaats van op het bloedserum te ver-
richten.

Bij een patient met nephritis gelukte het mij niet in 5 cc in
alcohol opgevangen bloed galzuren aan te toonen. C r o f t a n
ging echter van veel grootere hoeveelheden bloed uit, van
100 cc a 1 liter, zoodat mijn negatieve resultaten met zijn
waarnemingen nog niet in strijd zijn.

In verband met de bevindingen van Hoover en Blan-
ke n h o r n bij pernicieuse anaemie onderzocht ik ook in
eenige gevallen van die ziekte het bloedserum op galzure
zouten.

Bij de acht patienten, bij wie ik dit naging, kon ik geen gal-
zure zouten aantoonen, ook al ging ik uit van grootere hoe-
veelheden serum dan gewoonlijk, n.1. van 4 a 14 cc.

Het scheen mij belangrijk toe in dit onderzoek ook een pa-
tient met een haemolytischen icterus op te nemen. De hierbij
verkregen waarnemingen waren als volgt.

vertraagd,
reactie van Pettenkofer: in
10 cc is geen typische
band zichtbaar, wel wa-
zige absorpties op de
plaats van den band. die
echter in de contrôle
even sterk zijn.
urine: bilir.: —.

urob. sterk vermeerderd,
reactie v. Meillère: in 50 cc
band —.
reactie van Hay: —.
opp. sp.: 870
haemoconiën: in grooten getale aanwezig,
faeces: veel urobiline.

Ook bij hepatogenen icterus werden zoo nu en dan geen
galzure zouten in het bloed gevonden. Het duidelijkst is dit
te zien bij patient de Kr. op 19-1-\'25. Daar bestond een be-
langrijke icterus tengevolge van een gezwel aan de papilla
Vateri (het bilirubinegehalte van het serum bedroeg 6.5)
Toch bevatte dit serum geen galzure zouten, ofschoon deze
eenige dagen geleden, toen de icterus veel minder was. duide-
lijk aanwezig waren. Bovendien was er in de urine van dien
dag een vrij groote hoeveelheid galzure zouten. Ik kan mij
dit niet anders verklaren, dan door aan te nemen, dat het gal-
zuurgehalte van het bloed zeer snel wisselen kan. Ontneemt
men het bloed nu juist op een oogenblik, dat het minder gal-
zure zouten bevat dan gemiddeld in den loop van dien dag.
dan kan er schijnbaar een niet evenwijdig loopen der galzure
zouten in het serum en in de urine ontstaan.

. Op dezelfde wijze zou men ook die gevallen kunnen ver-
klaren. waarbij galzure zouten in het serum gevonden wer-

Ik trachtte een steun voor deze veronderstelling te verkrij-
gen door de verschillende porties urine, in den loop van den
dag geloosd, afzonderlijk te onderzoeken.

Bij patiënt van lp., die leed aan een hypertrophische
cirrhose, was in het bloedserum de reactie van Petten-
kofer positief, maar in de urine van den geheelen dag bij
uitgaan van 50 cc de reactie van Meillère negatief.

Wanneer ik de verschillende porties urine afzonderlijk
onderzocht, kreeg ik de volgende resultaten:

Er bestaat dus ongetwijfeld een wisseling in de uitgeschei-
den hoeveelheid galzure zouten. Deze is echter niet in staat
om de verschillen in galzuurgehalte tusschen bloed en urine
geheel te verklaren. Want een deel ervan blijft ook nog.
wanneer men het bloed vergelijkt met urine, die ongeveer
tegelijkertijd uitgescheiden is, b.v,:

R e 12 1 a f f oppert naar aanleiding van de onderzoekin-
gen van Hoover en Blankenhorn ter verklaring van

verschillen tusschen het galzuurgehahe van bloed en urine
de mogelijkheid, dat de galzure zouten, evenals het bili-
rubine, in een zoodanigen vorm in het bloed zouden kunnen
voorkomen, dat ze niet door de nieren uitgescTieiden worden.

Ook zou men zich kunnen denken, dat de galzure zouten,
niet in de urine komen tengevolge van een beschadiging der,
nieren. Dit laatste geldt vooral voor een van mijn gevallen
van gedissocieerden icterus (geval 19). In de urine was
hierbij nooit een vermeerderde hoeveelheid galzure zouten
aan te toonen, in het serum was de reactie van Petten-
kofer echter tot mijn verrassing zoo sterk, dat ik reeds bij
een laag van 0.5 c.M. dikte de band duidelijk zien kon. Het
ureumgehalte van hct bloedserum was hier verhoogd, zoodat
er ongetwijfeld een stoornis van de nierfunctie bestond.

Hct is dus mogelijk, dat het merkwaardige verschil tusschen
bloed en urine hier veroorzaakt wordt door dc nieraandoc-
ning.

Welke van deze mogelijkheden de oplossing vormt, is met
dit geringe aantal waarnemingen niet uit te maken. In ieder
geval is zeker, dat men bij de verklaring van den gedisso-
cieerden icterus met het bestaan van een verschil in galzuur-
gehahe tusschen bloed en urine rekening te houden heeft.

In het zooevcn genoemde geval moet de dissociatie ten
minste daaraan toegeschreven worden.

BESCHOUWINGEN OVER DE OORZAAK DER DIS-
SOCIATIE VAN GALZURE ZOUTEN EN GALKLEUR-
STOFFEN,

Nemen wij aan. dat bilirubinurie zonder vermeerdering der
galzure zouten in de urine voorkomt, moet dan de oorzaak
hiervan gezocht worden in een éénzijdige secretiestoornis
van de levercellen?

Deze laatste veronderstelling zou dan alleen geoorloofd
zijn, wanneer vast stond:

Ie. dat de vorming van bilirubine en galzure zouten uitslui-
tend buiten de lever plaats vindt. Immers ontstaat een
van beide stoffen in dat orgaan, dan zou men bij een
leverstoornis behalve een verandering in de uitscheiding
daarvan er ook een in de vorming kunnen verwachten,
die alleen al de dissociatie zou kunnen verklaren.
2e. dat de ziekte, die den icterus teweegbrengt, op zichzelf
niet reeds een veranderde productie hetzij van galkleur-
stoffen hetzij van galzure zouten tengevolge heeft,
3e. dat beide stoffen steeds in gelijke mate door de nieren

worden uitgescheiden.
4e. dat beide stoffen niet op andere wijze dan langs lever
of nieren de bloedbaan kunnen verlaten.

Ad. 1. Wat de herkomst van de galzure zouten betreft,
deze is niet geheel zeker.

Het onderzoek van dit vraagstuk wordt zeer belemmerd
door het feit, dat kleine hoeveelheden galzure zouten zoo
bezwaarlijk met zekerheid aan te toonen zijn.

Daar men tot dusver galzure zouten in normale omstandig-
heden alleen in de lever, in de gal en den darminhoud aan-

Deze theorie vindt steun in verschillende proeven. Zoo
vonden Joh. Muller, Kunde cn Molcschott
bij kikvorschen geen ophooping van galzuren in het bloed
na leverexstirpatic, al overleefden de dieren dc operatie ook
21 dagen. Deze zuren werden door Köbncr, wanneer hij
de lever intact liet, maar den ductus cholcdochus afbond,
wel in het bloed aangetroffen. •

Minkowski cn Naunyn kregen dezelfde resul-
taten. Wanneer ze bij ganzen een totale leverexstirpatic uit-
voerden, vonden ze daarna geen galzuren in de urine noch
in het bloed. Bonden ze alleen den ductus cholcdochus af,
dan traden deze hierin wel op.

Vormden dc galzuren zich buiten de lever en diende dat
orgaan alleen tot uitscheiding, dan had er na de leverexstir-
patic eveneens een retentie der galzuren moeten gevonden
worden.

Een bezwaar om de conclusies uit dergelijke proeven op
den mensch toe tc passen is, dat kikvorschen en vogels in
hun physiologie aanzienlijk van den mensch afwijken. In de
laatste jaren is het echter aan Mann, Bollman en
Magath^) ook bij honden gelukt leverexstirpatic uit tc
voeren.

Onlangs\'\') deelde Mann mede, dat hij een positieve reac-
tie van Pettenkofer verkregen heeft in het dialysaat
van het serum van honden, bij wie verscheidene uren te
voren de lever weggenomen was. Vóór de operatie was dc
reactie negatief geweest. Er wordt echter niet bij vermeld.

3) Proc of the Am. Phys. Soc. 1923.
Am. Journal of Phys. Vol. 69, 1924.
Am. Journal of Phys. Vol. 74. 1925.

hoe de reactie hier verricht is, zoodat ik nog geen conclusies
uit zijn mededeehng zou durven trekken.

Anthen, Kallmeyer, Klein en Hofman n^)
trachtten door proeven in vitro het ontstaan van galzuren
in de lever aan te toonen. Zij vermengden hiertoe brij van
kalfs- of runderlever met serum of met een haemoglobine-
oplossing en vonden dat deze emulsie na eenigen tijd meer
galzuren bevatte dan bij het begin van de proef.

Kallmeyer bepaalde de hoeveelheid der galzuren door
weging van het neerslag, dat in het alcoholisch extract van
de brij na toevoeging van aether ontstond. Dit neerslag gaf
een positieve reactie van Pettenkofer. Ook vonden
de onderzoekers uit Dorpat, dat de aanwezigheid van
glycogeen of glycose voor de vorming van galzuren in dit
experiment noodzakelijk is.

Het intact zijn van de levercellen is daarentegen geen ver-
eischte. Het bleek namelijk Klein, dat de met glas gewreven
levercellen niet minder galzuren vormden dan brij die niet
aldus behandeld was.

Op grond van deze proeven is het dus zeer waarschijnlijk,
dat de galzuren in de lever gevormd worden, terwijl men
voorloopig geen reden heeft ook nog op andere plaatsen
de vorming dezer zuren aan te nemen.

Nadat de galzuren door de lever zijn gevormd en met de
gal in den darm zijn uitgestort, worden zij voor een deel
weder in het bloed opgenomen, van waaruit zij dan door de
lever opnieuw worden uitgescheiden.

Het bestaan van dezen kringloop, het eerst vermoed door
B i a n c h i is door Stadelmann bewezen. Deze laatste
gebruikte voor zijn proeven honden bij wie een galfistel

Liet hij deze dieren de gal. die uit dc fistel vloeide op-
likken, dan bevatte de in de daarop volgende uren uitgeschei-
den gal veel meer galzuren dan in de perioden, waarin hun
het likken door een muilkorf geheel belet werd.

Gaf hij zijn dieren gal door een maagslang, dan viel er
een sterke vermeerdering van de galzuurafscheiding uit de
fistel waar te nemen en wel vooral van dat galzuur. dat in de
ingebrachte gal voorkwam. De vermeerdering liep ongeveer
evenwijdig met de toegediende hoeveelheid. ,

E. Neubauer^) vond. dat bij konijnen met een galfistel
het inbrengen van verschillende galzuren in de maag de gal-

Wertheimer^) bracht bij een hond in chloraalnarcose
varkensgal in het duodenum. Reeds tien a twintig minuten
daarna, kon hij in de gal. die uit den ductus choledochus
stroomde, glycocholzuur aantoonen. een galzuur. dat in nor-
male hondegal slechts in geringe hoeveelheden voorkomt.

De proeven van S t a d e 1 m a n n werden herhaald door
F O s t e r. H O O p e r, W h i p p 1 e zij kwamen tot onge-
veer dezelfde resultaten. Alleen konden zij. wanneer de die-
ren hun eigen gal oplikten, geen duidelijke verhooging van
de secretie aantoonen. Toedienen van galzuren gaf echter

Naar ik meen. bewijzen deze proeven opname van gal-
zuren uit den darm in het bloed en uitscheiding ervan door
de lever en derhalve dat de kringloop, waarvan hier sprake
is. bestaat. Op welke wijze dc galzuren eindelijk weer aan
dien kringloop onttrokken worden, is nog niet zeker. Een
zeer kleine hoeveelheid wordt door de nieren uitgescheiden,
een deel zal wel door bacterieele omzettingen in den darm

verdwijnen. Misschien worden er ook nog galzuren in het
lichaam omgezet; zoo deelt Abelous^) mede, dat toevoe-
ging van galzuren aan miltpulpa een sterke verhooging van
de cholesterine-productie door deze cellen ten gevolge heeft.
Hij is van meening, dat galzuren gebruikt zouden worden
bij den opbouw van die stof.

Wij kunnen in het midden laten, of de conclusie van
A b e 1 O u s met de werkelijkheid in overeenstemming is.
Zeker is de kringloop en daaruit volgt dat allerlei factoren,
die met de vorming of de uitscheiding in de lever niets te
maken hebben, invloed moeten uitoefenen op het komen
van galzuren in de urine.

Niet minder ingewikkeld is het vraagstuk van de vorming
en uitscheiding van het bilirubine. Over weinig onderwer-
pen is in den laatsten tijd zooveel geschreven als over deze
problemen.

Het schijnt mij niet noodig hiervan in dit proefschrift een
overzicht te geven. Samenvattingen op dit gebied zijn de
laatste jaren herhaaldelijk verschenen. Alleen zij erop ge-
wezen, dat het ontstaan van bilirubine in niet onaanzienlijke
hoeveelheden buiten de lever thans wel als vaststaande mag
worden aangenomen, niettegenstaande de vrij heftige be-
strijding, die deze opvatting eenige jaren geleden heeft ge-
vonden.

Terwijl reeds tal van onderzoekers op grond van klinisch-
experimenteele waarnemingen het feit met zekerheid hadden
vastgesteld, hebben de zooeven reeds genoemde leverexstir-
paties bij honden van MannenMagath een nieuw bewijs
gebracht. De resultaten dezer Amerikaansche schrijvers zijn
van verschillende zijden bevestigd, zoo ook in ons laborato-
rium bij de honden, welken M i c h a ë 1, prosector van de
chirurgische kliniek alhier, de lever had weggenomen.

Bij de proeven in vitro met levercellen van de Dorpatsche
onderzoekers, ontstond wel een pigment; dit bleek echter

In ieder geval mag dus een vorming van bilirubine buiten
de lever met zekerheid worden aangenomen.

De vraag ligt nu voor de hand of er voor galkleurstoffen
en hiermede bedoel ik het bilirubine, ook een cyclus entero-

Naunyn^) bracht bij één konijn varkensgal en bij twee
andere een alcalische bilirubine-oplossing in den \'dunnen
darm. De urine der drie proefdieren bevatte bilirubine; deze
kleurstof zou dus uit den darm opgenomen zijn.

Retzlaff^) vond bij menschen. dat na opwekking van
den reflex van M e 11 z e r. S t e p p en L y o n, of na het
ingieten van 20Ö cc ossegal in het duodenum door de duo-
denaalsonde het bilirubinegehalte van het bloed steeg. Op
grond hiervan besloot ook hij tot de resorptie van die kleur-
stof uit den darm.

Proeven waarvan de uitslag tot dezelfde conclusies leidden,
zijn nog-gedaan door M e y e r en H e i n e 11/"). „

Niettemin schijnt het mij toe. dat deze betrekkelijk weinige
proeven nog niet een resorptie uit het darmkanaal hebben
aangetoond.

Ofschoon het vraagstuk van de vorming van het biliru-
bine en van de galzuren dus slechts ten deele opgelost is.
schijnt het toch wel vrij zeker, dat in ieder geval één dier
stoffen, het galzuur, in de lever gevormd wordt. Derhalve
moet men zich bij het vinden van bilirubine in de urine zon-

1) Arch. f. Anat. u. Physol. 1868.
\'-) Zeitschr. f. d. ges. exp. Med. 34.
3) Dtsch. Arch, f. klin. Med. 142.

der dat er galzure zouten naast voorkomen, afvragen of deze
zoogenaamde dissociatie niet berust op een stoornis van de
galzuuryorming tengevolge van de leveraandoening.

Een steun voor deze opvatting vinden we in de proeven
van Stadelmann. die ik reeds in de inleiding van dit
proefschrift beschreven! heb. Deze onderzoeker bemerkte
immers, dat na vergiftigingen de gal slechts weinig galzure
zouten bevat, terwijl deze ook in de urine niet vermeerderd
zijn. Deze feiten zijn alleen te verklaren door aan te nemen,
dat bij deze vergiftigingen de vorming der galzuren geleden
had. Ook de proeven van Neubauer^) wijzen in dezelfde
richting. Konijnen met een galfistel werden vergiftigd met
phosphor. De galzuur-afscheiding verminderde daarna sterk.
Na een intraveneuze injectie van galzure zouten nam de
hoeveelheid galzuren, die uit de fistel vloeiden, echter sterk
toe. Dit bewijst, gelijk Neubauer terecht opmerkt, dat
ten gevolge van de vergiftiging niet de uitscheiding doch de
vorming der galzure zouten geleden had.

Ad. 2. Een tweede mogelijkheid, volgens welke men zich
het ontstaan eener uitsluitende retentie van galkleurstoffen
kan denken, is deze. dat er behalve de leverstoornis ook nog
een verhooging van de bilirubine-vorming bestaat, met ande-
re woorden, dat er naast den mechanischen icterus een hae-
molytische icterus optreedt.

Deze combinatie is Volstrekt niet ongewoon. Dezelfde
oorzaak bijv. lues. vergiftiging, kan beide vormen van icterus
teweeg brengen. In de galsteenen. die bij een echten conge-
nitalen haemolytischen icterus een verstopping der galwegen
kunnen veroorzaken, heeft men een verder voorbeeld.

Men stelle zich nu geval No. 3 voor. (zie bladz. 54). Bij de-
zen patiënt met sepsis treedt plotseling een sterke icterus op.
Deze icterus zal ongetwijfeld moeten worden toegeschreven

aan een verstopping der galcapillairen en resorptie van biliru-
bine in het bloed. De intensiteit van den icterus zal echter
afhangen van de hoeveelheid galkleurstoffen. die moet wor-
den afgescheiden en dus ook van de hoeveelheid bloed, die
vernield wordt. Wanneer er, zooals in dit geval mag veron-
dersteld worden, een zeer sterke destructie plaats vindt, zal
er gal geresorbeerd worden, rijk aan kleurstoffen. Ofschoon
dus de verstopping der capillairen weinig volledig is (bij de
obductie blijkt de galblaas nog galkleurstoffen en galzure
zouten te bevatten), zal niettemin de urine veel galkleurstof-
fen bevatten. Het is geheel niet verwonderlijk dat evenwel
in deze omstandigheden slechts weinig galzuren in het bloed
geresorbeerd worden en we hier dus een bilirubinurie zonder
een duidelijke vermeerdering der galzuren in de urine vinden.

Ad. 3. Wat nu het derde punt betreft, dat wc in het begin
van dit hoofdstuk aanstipten, de uitscheiding van galzuren
en van bilirubine door de nieren geschiedt geenzins in gelijke
mate.

Men neemt aan dat er voor galzure zouten geen drempel-
waarde bestaat, al zouden de uitkomsten die ik bij mijn waar-
nemingen omtrent het galzuurgehalte van het bloed verkreeg
misschien in een deel der gevallen tot het veronderstellen van
zulk een drempel moeten leiden. Dat dit belangrijk is in ver-
band met een dissociatie, bewijst geval 19.

Voor het bilirubine is steeds een drempelwaarde aanwezig,
die bovendien nog afhankelijk is van den vorm. waarin deze
kleurstof in het bloed voorkomt; bilirubine. dat de diazore-
actie zonder alcoholtoevoeging prompt geeft, wordt bij een

gehalte van het bloedserum van ongeveer ^^^^^^^ in
ruime hoeveelheid in de urine\'^uitgescheiden. valt de reactie
zoo negatief uit of verloopt ze langzaam, dan vindt men de
drempelwaarde voor biHrubine veel hooger.

schil in drempelwaarde tusschen galkleurstoffen,en galzure
zouten" tengevolge zal hebben, dat bij een teruggaan van den
icterus de galzure zouten veel sneller door de nieren uitge-
scheld^ zullen worden, dan de galkleurstoffen, zoodat slechts
deze laatsten in vermeerderde hoeveelheid in het bloed over-
blijven. Op dezen renalen factor berusten volgens hun mee-
ning een groot aantal van de dissociaties die men in de kli-
niek aantreft.

Ad. 4 Eindelijk, zooals we reeds opmerkten, worden de
galzure zouten misschien in de milt omgezet. Veranderingen
van dit proces zouden ongetwijfeld den galzuurspiegel van
het bloed kunnen beïnvloeden en op die wijze misschien tot
een dissociatie leiden.

L^Ätrn a^ en de bepaling der oppervlate-
„ V,n de urine zijn onvoldoende om ons een oordeel
LTrrr.:» oXn. h\'er gehaUe aan «azuren der .„^^
2e Er komen in de urine van gezonde menschen geringe

nrS^il\'^en :orm van icterus, waarbij de
zoLn-in de urine niet vermeerderd zijn en d,e toch n.et het

Ik ben tot de opvatting gekomen, dat deze icterus met
zooals Brulé meent, veroorzaakt moe. worden door een
éïïzl^ige secretiestoornis der levercel, maar zijn verklar,ng
vindt in een of meer der volgende factoren:
a een verminderde productie van galzuren.

t Terslhillen in de uitscheiding door de nieren tusschen
galzuren en bilirubine.

blz.

28
35

43
46

98
107

Wanneer bij een lijder aan endocarditis lenta de reactie
van Wasserman in het bloedserum positief uitvalt, wijst dit
nog niet op lues.

Bij de therapie der dementia paralytica bekleedt de malaria-
infectie de eerste plaats.

Bij cholecystitis acuta is operatie a chaud aan te bevelen,
mits men zoo vroeg mogelijk ingrijpt en in ieder geval niet
later dan een week na het begin van den aanval.

De melkzuurvorming bij carcinoma ventriculi moet niet
toegeschreven worden aan de „lange bacillen", maar aan een
ferment dat door de carcinoma-cellen geleverd wordt.

De encephalitis, die men soms ziet optreden na een vac-
cinatie, wordt niet veroorzaakt door het voor de enting ge-
bruikte vaccine zelf, maar moet toegeschreven worden aan
een activeering door de vaccinatie van een reeds aanwezig
encephalitis-virus.

	BLOEDSERUM	URINE
Am. Mo.	band zwak bij een laag van 0.5 cM. band zwak bij een laag van 3 cM.	in 50 cc in 10 cc	band zwak band even te zien

	-------------1----	opp.	reactie
naam	diagnose	sp.	van hay
He.	scarlatina	780
Bo.	scarlatina	810	-f
v. Me.	carc. hepatis.	820
Be.	pernic. anaemic	800	—
Nl.	paroxysm, haemoglobinurie	750	—
Bc.	sepsis	730
We.	normaal	800

T^dstlp van dc urine- loozing	reactie van Hay	opp. sp.	opp. sp. van de urine na verdunning tot 70 cc per uur	band bij de reactie van Melllirc b^ uitgaan van de hoeveelheid urine van één uur
6.30 uur (\'s avonds)	_	790
10.30 uur		760	870	-
3.30 uur	Sterk -f-	740	910	_
7 uur	zwak-f	780	900	twijfelachtig
12 uur (\'s middag.s)		800	900	zwak
2 uur	sterk	810	820
7 uur	— ,	780	920	zwak



	T\'