PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN
GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT
OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS,
Dr. A. NOORDTZIJ, HOOGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER GODGELEERDHEID, VOLGENS
BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSI-
TEIT, TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDI-
GEN OP DINSDAG 21 JUNI 1927,
DES NAMIDDAGS 4 UUR

Bij het beëindigen van mijn proefschrift maak ik gaarne
gebruik van de gelegenheid, dank te brengen aan Hoogleer ar en
en Docenten der Technische Hoogeschool te Delft en van de
Universiteiten te Utrecht en Groningen, die tot mijne weten-
schappelijke ontwikkeling hebben bijgedragen.

Hooggeleerde Aldershoff, ik betuig U mijn hartelijken dank
voor Uwe bereidwilligheid om als mijn promotor op te willen
treden. De verschillende besprekingen, waartoe Gij, ondanks
Uwe drukke werkzaamheden, ten allen tijde bereid waart,
zullen mij steeds in aangename herinnering blijven.

Zeergeleerde Herderschee, de tijd, waarin ik onder Uwe
leiding heb mogen werken, is op mijn klinische ontwikkeling
van grooten invloed geweest. Uw voortdurende, bemoedigende
belangstelling en de ruime mate, waarin Gij mij in de gelegen-
heid hebt gesteld, mijn onderwerp te bewerken, waren mij tot
grooten steun.

Zeer geachte collega Roeloffs, U ben ik veel dank ver-
schuldigd wegens het medebewerken van de statistiek, die
menig uur van Uwen tijd gevergd heeft.

Zeer geachte Mejuffrouw Hugenholtz, Uwe persoonlijke
bereiding van vele der benoodigde entstoffen nam mij veel werk
uit handen; ik heb Uwe betrouwbare hulp op hoogen prijs gesteld.

Ten slotte wil ik niet nalaten, dank te brengen aan alle
leidende personen en medici van verschillende inrichtingen,
die mij zoo welwillend hun medewerking hebben verleend om
het materiaal voor dit proefschrift te verzamelen.

Onderzoekingen van de laatste jaren, aanvankelijk verricht
door Duitsche, later voornamelijk door Amerikaansche en
Engelsche onderzoekers, hebben den stoot gegeven tot de
moderne prophylactische en therapeutische maatregelen bij
roodvonk. In het kort berusten deze op de volgende onder-
zoekingen.

Reeds in 1875 toonde L ö f f 1 e r bij roodvonklijders Strep-
tococcen aan. Moser en Pirquet^) vonden, dat een
streptococcus haemolyticus, gekweekt uit het bloed van rood-
vonkpatienten, geagglutineerd werd door serum van roodvonk-
lijders; bij paarden kon met den streptococcus immuniteit
worden opgewekt, waarna het serum dezer dieren therapeutisch
werkzaam bleek te zijn. Streptococcen van anderen oorsprong
hadden deze eigenschappen niet of in zeer geringe mate.

Gabritschewsky®) toonde aan, dat de immuniteit tegen
de toxinen was gericht, terwijl hij, evenals andere onderzoekers,
de Streptococcen zelden in het bloed der patienten vond.

van streptococcus haemolyticus uit de keel van roodvonk-
lijders en toonden aan, dat deze scrologisch te onderscheiden
waren van haemolytische Streptococcen van anderen oorsprong,
terwijl zij onderling grootendeels serologisch homogeen waren.

Onafhankelijk van hen vonden Tunnicliff en Gor-
don®.». hetzelfde. Het bleek, dat de streptococcus haemoly-
ticus bijna steeds aangetroffen werd in de keel van roodvonk-

patienten. Zoo konden D o c h e z, Franklin enStevens^
dezen in 87.5% van de onderzochte gevallen aantoonen. B i r k -
h a u g ") vond hem in 97 % van 500 gevallen. Zij verdwenen om-
streeks den lOden dag geheel van tonsillen enz.

Daarentegen vermelden Fr ie de.mann en Deichert"),
dat de cultuur van streptococcus haemolyticus uit de keel van
roodvonklijders in de 6e week in 100% van de gevallen nog
gelukte (50 patienten). Zij schrijven dit echter toe aan het verblijf
in een omgeving, die voortdurend met Streptococcen besmet is.
Inderdaad konden zij dit micro-organisme in de lucht en op
voorwerpen in de omgeving der patienten aantoonen.

Ook Vas") deed dit; hij plaatste open Petri-schalen met
bloed-agar op verschillende tijden op verschillende plaatsen in
ziekenzalen. De schalen in de roodvonkzalen vertoonden bijna
steeds de karakteristieke cultures van streptococcus haemoly-
ticus, die in andere zalen niet.

Reich en Teichmanngingen de infectiositeit der
patienten na door ze te laten hoesten tegen bloed-agarplaten.
Zoodoende vonden zij in de Ie en 2e week meer dan 60 %
positief uitvallende cultures. Daarna nam het aantal positieve
gevallen, zoowel als het aantal kolonies per plaat, snel af. Doch
in gevallen, waarin de cultuur op deze wijze negatief was,
vonden zij door uitstrijken van de tonsillen wel Streptococcen.

Dochez"-") verwekte een „roodvonkachtige" ziekte bij
caviae door inoculatie van deze Streptococcen in subcutaan
weefsel; hij immuniseerde er paarden mede, die daarna een
serum leverden, dat antitoxisch werkzaam was.

Blak e, Trask en Lynch") toonden aan, dat de werking
van dit serum geheel overeenkomstig was aan die van serum,
gewonnen van roodvonkreconvalescenten; met name gaf het het

extinctie-phenomeen van Schultz-Charlton") (verblee-
king van versch scarlatina-exantheem door intracutane inspuiting
van het serum) en had therapeutische werking.
• Door het echtpaar Dick werd scarlatina verwekt bij per-
sonen, die zich vrijwillig leenden tot een infectie in de keel met
streptococcus haemolyticus scarlatinae "), terwijl zij aan-
toonden, dat bacterievrije cultuurfiltraten van dezen streptococcus
een toxine bevatten, dat bij personen, die vatbaar werden geacht
voor roodvonk of in het begin van de ziekte zijn, een locale
reactie verwekt bij intracutane injectie („D i c k-t e s t"). De
reactie bleef uit bij personen, die roodvonk hadden gehad en
geacht werden immuun te zijn; eveneens bij hen, die met het
serum van roodvonkreconvalescenten of van geïmmuniseerde
paarden waren ingespoten.

Voor paarden is het micro-organisme eveneens pathogeen,
blijkens het optreden van locale zwelling, temperatuursverhoo-
ging en verlies van eetlust na de toxine-inspuiting.

Door menging in vitro van toxine en antitoxisch serum werd
een mengsel verkregen, dat geen „Dick-test" opwekte.

Door M a i r") werd in het licht dezer onderzoekingen op
den voorgrond gesteld, dat de verbleekings-reactie van
Schuit z-C h a r 110 n tot stand komt, doordat het serum
toxine bindt en de vaatparalyseerende werking daarvan opheft.

In latere jaren zijn van verschillende zijden deze waarnemin-
gen nog bevestigd. Zoo deden Kirkbride en Wheeler ")
Uitgebreide proeven met het streptococcen-toxine en zochten o.a,
naar proefdieren, die, evenals menschen, bij intracutane toxine-
injectie een locale huidreactie geven. Zij vonden daarvoor alleen
de g e i t geschikt.

de reactie van Dick bij roodvonk, komen hun waarnemingen
overeen met die van Dick, Zingher e,a.

Van Fransche zijde vindt men o.a. een beschouwing van
Z o e 11 e r in de Presse Médicale . Hij refereert een artikel,
waaruit blijkt, dat na Gabritschewsky in Rusland, P o-
lotevkova met gunstig gevolg immunisatie-proeven deed met
het roodvonk-streptococcentoxine. Hij vermeldt ook gunstige
resultaten van Lindsay, Rice en Seiinger, en noemt de
proeven van N i c o 11 e.

Nicolle, Conseit en Durand®®) zochten n.l. langen
tijd naar een verondersteld filtrabel roodvonkvirus, om daar-
mede dieren te infecteeren; het gelukte hun echter niet. Toen zij
hun aandacht vestigden op den streptococcus haemolyticus,
konden zij met dit micro-organisme, gekweekt van tonsillen van
scarlatina-lijders, infectie met roodvonk bewerkstelligen, zoowel
bij dieren als bij proefpersonen.

In de Presse Médicale van 1926 ") vindt men nog dergelijke
proeven van Mironesko en Targov vermeld, die met
succes bekroond werden.

Uit een verslag in The Lancet^\'\') van een voordracht, ge-
houden door 0\'B r i e n, blijkt, dat deze op grond der specifieke
reacties het verband tusschen streptococcus haemolyticus en
roodvonk zeker acht. Hij zegt, dat het moeilijk is, juiste ken-
merken te vinden voor dit micro-organisme; de beste is de agglu-
tinatieproef. De verschillen, gevonden tusschen stammen, die van
diverse gevallen afkomstig zijn, wijzen volgens hem niet op
verschillende streptococcen-soorten; alle geven ook eenzelfde
toxine.

In Duitschland verklaarden Friedemann en Dei-
chert"), dat zij den streptococcus haemolyticus voor den ver-
wekker van roodvonk houden. De infectie heeft volgens hen
plaats door verstuiving uit mond en neus, terwijl huidschilfers

niet infectieus zijn. Bij 50 patiënten vonden zij in 49 gevallen de
schilfers steriel. Zij toonden den streptococcus verder aan in
purulente afscheidingen en op voorwerpen in de omgeving van
roodvonkpatiênten. Experimenteel gelukte de infectie van een
proefpersoon met den streptococcus. Zij meenden waargenomen
te hebben, dat bij roodvonklijders de streptococcus
haemolyticus overging in den streptococcus
V i r i d a n s. Inderdaad gelukte het hun in vitro, haemolytische
Streptococcen in „groene" te doen overgaan en omgekeerd.

Over de therapeutische resultaten van het serum is men niet
onverdeeld gunstig gestemd. Zoo vermelden, blijkens een refe-
raat uit de Société des Hôpitaux de Paris^^], Debré, Lamy
en Z O e 11 e r minder goede ervaringen met het serum. Deze
schrijven zij echter toe aan fouten bij de bereiding en gebrek
aan een goede titratie-methode. In den laatsten tijd zou echter
meer succes bereikt zijn. Z o e 11 e r vermeldt 2 gevallen, die
gunstig reageerden op het serum.

B i r k h a u g ") bevestigt de goede resultaten, die 0\'B rien
omtrent de serumtoediening had vermeld.

Door de D i c k\'s werden naast elkaar tamelijk ernstige
en ernstige patiënten met en zonder serum behandeld. De duur
van de ziekteverschijnselen en het optreden van complicaties
vallen ten gunste van behandelden uit, althans wanneer vroeg-
tijdig het scrum wordt ingespoten.

Blak e en T r a s k deden hetzelfde en komen eveneens
tot de conclusie, dat het exantheem in het algemeen snel ver-
dwijnt, de toxische verschijnselen snel afnemen, de temperatuur
critisch daalt en de complicaties minder in aantal en hevigheid
Zijn, Op reeds bestaande complicaties werd geen invloed van de
serum-inspuiting waargenomen.
Friedemann nam bij toediening van het gezuiverde serum

der Behriné-Werke „eklatanten Heilerfolg" waar, echter ook
alleen bij inspuiting op den len of 2den ziektedag.

Münk en de Kor te zagen bij vroegtijdig inspuiten
eenige opmerkelijk snelle temperatuurdalingen en snel ver-
dwijnen van het exantheem, doch daarnaast gevallen, die minder
goed reageerden of waar, na de aanvankelijke verbetering, de
verschijnselen weder toenamen. De moeilijkheid, om een oordeel
te vellen over de waarde van het serum, achten zij nog vergroot
te worden door de dikwijls ernstige serumziekte, die op de in-
spuiting volgt.

Dat men ook in Holland niet stilgezeten heeft en zich met
kracht op dit belangwekkende vraagstuk heeft geworpen, blijkt
o.a, uit eenige publicaties van A1 d e r s h o f f "), waarvan de
eerste reeds in 1924 verscheen. Hierin wordt een overzicht ge-
geven van de eerste bruikbare resultaten op het gebied van
diagnose, therapie en prophylaxe, verkregen met Amerikaansch
en Engelsch toxine en het daarmede bereide serum. In 1925
volgen mededeelingen\'\'«) over in het Rijks Serologisch Instituut
door hemzelf bereide toxines en sera.

Bij den toenmaligen stand der onderzoekingen kwam A1-
d e r s h O f f tot de conclusies, dat de Dick-test het stellen
van de diagnose roodvonk aanmerkelijk bevordert en een middel
aan de hand doet om de vatbaarheid aan te toonen; dat het
antitoxisch serum bij vroegtijdig inspuiten therapeutische resul-
taten oplevert en dat de actieve en passieve immunisatie tijdens
ernstige epidemieën van roodvonk beproefd dient te worden.

Omtrent een groot deel der voornoemde onderzoekingen vindt
men verder overzichtelijke en critische beschouwingen in de dis-
sertatie van d e K o r t e "), nog verrijkt met eigen waarnemingen
van de schrijfster.

Ook door Rademakcr®") werden de resultaten van een
onderzoek gepubliceerd, waarop in hoofdstuk II teruggekomen
wordt.

Terwijl de genoemde onderzoekingen sterk pleiten vóór de
specificiteit van den streptococcus haemolyticus scarlatinae, zijn
enkele waarnemingen gedaan, die daartegen ernstige beden-
kingen brengen.

Zoo werden door Z i n g h e r ") dezelfde serologische reacties
verkregen met eenige streptococcenstammen, gekweekt uit
andere bron dan scarlatinalijders; evenzoo door Williams,
Hussey en Banzhof").

Bielicz") uit twijfel aan de specificiteit van het Dick-
t O X i n e op grond van neutralisatie der toxinen van haemoly-
tische Streptococcen van geheel anderen oorsprong, door rood-
vonkreconvalescentenserum.

O k e 11") acht de opvatting, dat de streptococcus haemoly-
ticus scarlatinae de verwekker is van roodvonk, een voldoende
werkhypothese, doch de afwijkingen in de specifieke reacties zijn
nog talrijk.

Birkhaug vermeldt terzelfder plaatse, dat Streptococcen
van niet-scarlatineuzen oorsprong eveneens geagglutineerd
werden door serum met antistoffen tegen roodvonk.

Merkwaardig is, dat op het voorbeeld van di Cristina,
Caronia en Sindoni door verschillende Italianen een
diplococcus is gekweekt, uit slijmvliezen en huidschilfers van
roodvonkpatienten, waarmede eveneens specifiek immunologische
reacties werden verkregen. Door Selma Meyer werden
echter weer dezelfde micro-organismen gekweekt uit andere
bronnen.

De vraag naar de specificiteit van eenig organisme komt in
een eigenaardig licht door proeven van Cantacouzène en
B O n c i n, vermeld in de Presse Médicale van 1926. Zij kweekten

Streptococcen van niet-scarlatineuzen oorsprong, die niet ge-
agglutineerd werden door anti-roodvonkserum. Na voortkweeken
dezer stammen in contact met gefiltreerd materiaal van rood-
vonklijders (keelslijm en urine) bleken zij wel agglutinabel te

Deze waarnemingen werden bevestigd door Martin en
L a f a i 11 e, blijkens hun mededeelingen in de Société de Bio-
logie^\']. Doch niet alleen bij Streptococcen werden deze eigen-
schappen door hen aangetoond; hetzelfde bleek het geval te zijn
met staphylococcen en typhusbacillen!

Uit het voorgaande blijkt wel, dat een strikt bewijs voor de
specificiteit van den streptococcus haemolyticus scarlatinae niet
geleverd is. Het zou van belang zijn te weten, of de specifieke
eigenschappen, die M a r t i n en L a f a i 11 e bij de genoemde
micro-organismen vonden, uitgebreid kunnen worden tot meer-
dere serologische reacties. Dit zou er op kunnen wijzen, dat
naast de streptococcus, die ongetwijfeld een rol
speelt bij de roodvonkinfectie, een tweede factor
vereischt wordt om de ziekte roodvonk te verwekken, een ver-
onderstelling, die door H e r de r s ch ê e in een artikel over
„Roodvonk na waterpokken en brandwonden" reeds geuit
werd. Nader onderzoek zou dan moeten uitmaken, of deze factor
gelegen is in de tijdelijke gesteldheid van het individu, dat aan
de besmetting is blootgesteld, of wel in een reeds eerder ver-
ondersteld filtrabel virus").

In het licht van de moderne opvattingen der bacteriologie is
het echter nog de vraag, of men met het zoeken naar stand-
vastige specifieke eigenschappen van een roodvonkvirus op den
goeden weg is. Reeds werden de proeven van Friedemann
en Deichert") genoemd, waaruit blijkt, dat streptococcus
haemolyticus en streptococcus viridans in elkander kunnen over-

gaan. In verband hiermede is een artikel van H a d 1 e y over
„Microbic dissociation" ook van belang. Hij schrijft:

„For the past three decades there has been an ever increasing
mass of evidence pointing to the instability of bacterial species".
De daaromtrent in gang zijnde onderzoekingen „will soon be
found to possess unlooked-for significance in its bearing on
several important problems relating to bacterial variations and
„mutation", serologic reactions, virulence, immunology and
serum-therapy".

De onderzoekingen hebben aangetoond, dat er in hooge mate
instabiliteit bestaat voor bacteriënculturen, die aan wisselende
invloeden van het milieu worden blootgesteld. De veranderingen
strekken zich niet alleen uit tot het morphologische, doch ook
tot serologischè cn immunologische eigenschappen.

Men heeft bij vele bacteriën een drietal vormen waargenomen,
die als S-, R- en O-antigeen gekarakteriseerd worden. Bij ver-
schillende infecties neemt men de aanwezigheid van twee vormen
aan (bijv. W e i 1 - F e 1 i x: bac. proteus IX). Duidelijk heeft men
verschil in immuniseerende eigenschappen kunnen vaststellen
tusschen S-, R- en O-vormen van verschillende bacteriën.
C o w a n deed dit bijv. voor streptococcen.

Er zijn filtrabele stadia aangetoond voor soorten, die ge-
woonlijk niet filtrabel zijn. Zoo vond A1 m q u i s t, dat door
bac. typhosus door Berkefeld-kaarsen filtreerbare korrels worden
gevormd, die op agar groeien en waarmede door inspuiting bij
konijnen serum was te verkrijgen, dat niet alleen deze korrels,
doch ook de oorspronkelijke cultuur agglutineerde, terwijl dit
serum eveneens immuniseerende eigenschappen had tegen de
oorspronkelijke cultuur.«)

a) Door Aldcrshoff wordt aan dit vraagstuk een beschouwing ge-
wijd in een artikel over serumbehandeling en actieve onvattjaarmaking J.

Een belangrijk punt in deze waarnemingen vindt H a d 1 e y,
dat zulke vormen met behulp van geschikte cultuur-methodes
kunstmatig gekweekt kunnen worden. Hij komt tot de opvatting,
dat waarschijnlijk alle bacteriën zich niet eenvoudig door deeling
vermenigvuldigen, doch veronderstelt naast de vegetatieve voort-
planting een sexueele, zooals Hort reeds aannam voor bac.
typhosus. Deze verschillende ontwikkelingsstadia maken deel uit
van een cyclische ontwikkeling in den zin van E n d e r 1 e i n\'s
„Cyclogonie". waarin een filtrabel virus een plaats kan vinden.

Deze opvattingen zijn inderdaad in staat, verschillende tegen-
strijdige waarnemingen omtrent de specificiteit van den strepto-
coccus haemolyticus scarlatinae bij roodvonk te verklaren. Waar
de resultaten op het gebied van de immunisatie nog niet geheel
bevredigend zijn, zou het van belang zijn te zoeken naar een
vorm van den streptococcus, die in sterkere mate immuniseerende
eigenschappen heeft dan de tot nog toe gebruikte culturen.
Wellicht ware iets te bereiken door gebruik te maken van de
ervaring van Martin en Lafaille"), dat toevoeging van
„scarlatina-materiaal" aan den voedingsbodem specifieke eigen-
schappen verleent aan de gekweekte micro-organismen.

Intusschen kan men niet zeggen, dat de theorie van Dick
c.s. niets opgeleverd heeft. Integendeel hebben de pogingen van
den laatsten tijd op \'t gebied van actieve en passieve onvatbaar-
making met behulp van streptococcen-toxine en anti-strepto-
coccen-serum resultaten opgeleverd, die ernstig aansporen om op
den ingeslagen weg voort te gaan.

Gunstige resultaten werden reeds op de voorgaande bladzijden
genoemd. Over de wijze van actieve immunisatie en
de daarbij in acht te nemen maatregelen, vindt men o,a, een
artikel van Joh an in de Klinische Wochenschrift

In ons land zijn door Aldershoff en medewerkers reeds
immunisaties verricht bij groepen van kinderen, welke hier eene
nadere beschouwing mogen ondergaan.

In de eerste plaats vindt men in het Ned. Tijdschrift voor
Geneeskunde eene mededeeling omtrent eene immunisatie op
kleine schaal in eene inrichting voor zwakzinnigen, van Münk
en d e K O r t e en H u 1 s h o f f P O 1 en M u n k De vat-
baarheid der aan infectie blootgestelden werd beoordeeld naar
het positief of negatief reageeren bij intracutane inspuiting van
streptococcen-toxine (reactie van Dick),

Van 11 positief reageerende jongens werden er 5 wel en 6 niet
ingespoten met stijgende doses streptococcen-toxine van het
Rijks Serologisch Instituut,

Tijdens de immunisatie verkregen 3 jongens, blijkens het
negatief worden van de aanvankelijk positieve D i c k-reactie,
kunstmatige onvatbaarheid, Intusschen bleek, dat van de 6
andere, niet-geïmmuniseerde jongens er 5 terzelfder tijd een
negatieve reactie hadden gekregen. Blijkbaar werd door hen
natuurlijke onvatbaarheid verkregen, zonder dat bij hen een
duidelijk roodvonk-ziektebeeld optrad. De immunisatie der
anderen werd niet voortgezet.

Er zijn door andere onderzoekers eveneens gevallen waarge-
nomen van het verkrijgen van immuniteit door personen, die in
eene besmette omgeving verkeerden, doch zelf niet ziek waren
geweest.

Blijkens een verslag van de Ned. Vereen, v. Kindergenees-
kunde ") paste mevrouw vanDorp de immunisatie toe in het
Zeehospitium te Katwijk, waar roodvonk was uitgebroken. Zij
behandelde daartoe 90 kinderen en 27 volwassenen, die een
positieve reactie van Dick hadden, eveneens met inspuiting van
streptococcen-toxine van het R. S. I. Belangrijke bezwaren
Werden bij de gevolgde methode niet ondervonden.

Na 3H week werd de reactie van Dick weder bepaald en
gevonden, dat 68 % der behandelden reeds eene negatieve
reactie hadden verkregen; bij 16 % was het resultaat twijfel-
achtig; 16 % hield eene positieve reactie, doch in vele dezer ge-
vallen was zij verzwakt.

A1 d e r s h o f f geeft als geschikte hoeveelheden toxine, voor
de onvatbaarmaking in te spuiten, het volgende op, waarbij de
sterkte is uitgedrukT in eenheden, die hij verkreeg door bij gei-
ten de kleinste hoeveelheid toxine te bepalen, die nog juist eene
huidreactie geeft bij injectie („g eiten-test-dosi s").
Voor kinderen beneden 6 jaar . • • 200-300-600 eenh.
Voor kinderen van 6-12 jaar . . • 300-450-900 eenh.

De jongste onderzoekingen in Amerika, verricht door Too-
mey, Fullerton en Kishman") gaven het volgende
resultaat:

Van 649 volwassen personen, met een positieve D i c k-t e s t,
die geïmmuniseerd werden door middel van drie inspuitingen,
bleken er 632 een negatieve reactie gekregen te hebben 8 tot 35

3 kregen eerst na herhaling van de geheelc reeks van 3 in-
jecties eene negatieve reactie;

personeel, die een positieve Dick-test hadden, allen scar-
latina kregen «); daarentegen kreeg van 20 geïmmuniseerden
niet één de ziekte-

Als initiale dosis voor de immunisatie gebruikten zij aanvan-
kelijk 650 „skin-doses". Daar echter in vele gevallen te sterke
locale reacties optraden, hebben zij deze dosis verminderd tot
500 „skin-doses" (bepaald bij menschen).

In de eerste plaats is geen geheel zeker middel bekend om
aan te toonen, of iemand al dan niet vatbaar is voor rood-
vonk (zie conclusies hoofdstuk II). De reactie van Dick geeft
eene belangrijke aanwijzing; er zijn echter gevallen van rood-
vonk waargenomen bij personen, die eene negatieve reactie
hadden, zooals blijkt uit mededeelingen van H e r d e r s c h ê e "),
Johan"), Toomey, Braun en Hal per in"); en uit de
recidieven bij personen met negatieve Dick-test, vermeld op
blz. 29.

Doch de voornaamste moeilijkheid is gelegen in de dosee-
ring van het toxine. Het is immers bij het aanmerkelijk verschil
in vatbaarheid te verwachten, dat eene dosis, die door den een
zonder bezwaren wordt verdragen, bij een ander belangrijke
toxische verschijnselen kan verwekken.

Aan den anderen kant zijn misschien voor immunisatie van
meer-vatbare personen ook grootere hoeveelheden toxine noodig.

Joh an") beveelt aan, de sterkte van de Dick-test in
aanmerking te nemen; bij sterker positieve reactie moet men
meer toxine inspuiten.

a) Dit is wel wat vrccmdl Zoowel in het Wilhelmina-Gasthuis ^s elders
neemt men steeds waar, dat velen met een positieve reactie van Dick, on-
danks de expositie, toch geen roodvonk krijgen.

sterkte van het toxine te bepalen, niet gevonden.
De eenheden, waarin deze wordt uitgedrukt, berusten op de
reactie van D i c k, uitgevoerd bij menschen of dieren. Dat aldus
een vaste maatstaf niet te verkrijgen is, zal men toegeven, als
men overweegt, dat de beoordeeling van het resultaat der in-
jecties onderhevig is aan de persoonlijke appreciatie van den
waarnemer; bovendien zal in hoofdstuk II blijken, dat indivi-
dueele factoren van de proefpersonen van zoo grooten invloed
zijn, dat de aldus verkregen eenheden weinig exacte waarde
hebben. Bij geiten zijn, volgens de ervaringen van prof.
A1 d e r s h o f f, wel iets gunstiger resultaten te verkrijgen dan
bij menschen.

In verband met de aanbeveling van J o h a n, om bij sterkere
reactie van D i c k meer toxine in te spuiten, zij nog opgemerkt,
dat men voorzichtig dient te zijn bij personen, die eene zeer
sterke reactie vertoonen. Volgens de ervaring op de Afdeeling
Infectieziekten van het Wilhelmina-Gasthuis wordt hierdoor
geenszins aangegeven, dat deze personen in hooge mate vat-
baar zouden zijn voor roodvonk. Integendeel werd waarge-
nomen, dat twee artsen der afdeeling, die bij herhaling zeer
sterke reacties vertoonden op de gewone huid-dosis, ondanks het
feit dat zij dagelijks in contact kwamen met roodvonk-patienten,
de ziekte nooit kregen. Een van hen kreeg een reeks injecties ter
immunisatie; daarna bleef echter de groote gevoeligheid voor het
toxine bestaan. Het bloedserum van beiden bezat geen verblee-

Dezelfde waarneming werd gedaan door Toomey c.s., die
vermelden, dat enkele personen met zeer sterke huidreactie,
ondanks herhaalde immunisatie, een even sterk positieve D i c k-
test hielden. Toch kreeg geen hunner scarlatina, hoewel zij
daarmede voortdurend in aanraking waren.

Personen, die diphtherie doorgemaakt hebben of die jarenlang
diphtherie-lijders hebben verpleegd, reageeren soms sterk op de
intracutane inspuiting van diphtherie-toxine. Wordt de reactie na
korten tijd herhaald, dan vindt men haar negatief.

Blijkbaar waren deze personen gesensibiliseerd voor het
toxine. Aldershoff veronderstelt nu bij hen eene latente
(„cellulaire" of „histogene") immuniteit, waarbij geen vrije anti-
stoffen in de lichaamsvochten aanwezig zijn. De geringe prikkel
van het ingespoten toxine geeft nu opnieuw aanleidig tot de vor-
ming van vrij antitoxine.

Terwijl Dick een parallel trok tusschen de reactie van
Schick bij diphtheric en de streptococcen-toxine-reactie bij
roodvonk, bleek langzamerhand, dat deze niet geheel door te
voeren is. Dit vraagstuk hangt ten nauwste samen met de vraag
naar de specificiteit van den streptococcus haemolyticus scar-
latinosum.

Terwijl voor de diphtheric-bacil het bewijs van specificiteit als
voldongen feit wordt aangenomen, is dit blijkens het voorgaande
hoofdstuk nog de vraag voor den streptoccus bij scarlatina.

Zooals door de Kor te wordt opgemerkt, zijn de resul-
taten van de verrichte inspuitingen voor een deel afhankelijk van
de sterkte (hoeveelheid) der gebruikte toxines.

Blijkens mijn eigen ervaringen bij ruim 800 gezonde kinderen,
in wier anamnese van roodvonk niets bleek, kan ik dit volkomen
bevestigen. Zooals in hoofdstuk III nader wordt aangetoond,
vindt men eene geleidelijke stijging van het aantal posi-
tieve reacties bij toenemende sterkte van het toxine.

Het was dan ook juist een vraagstuk, dat de kliniek moest
oplossen, een zoodanige doseering te vinden, dat de resultaten
zoo gunstig mogelijk zouden worden.

Door Herderschee werd deze in het Wilhelmina-Gast-
huis te Amsterdam voor toxine 22 van het Rijks Serologisch
Instituut bepaald op eene verdunning 1 : 1000, waarvan 0,2 cc
wordt ingespoten.

Over de resultaten zijn reeds meerdere publicaties verschenen,
die onderling vrijwel overeenstemmen.

Zingher gaf voor eene reeks injecties 93 % „kloppende"
waarnemingen, Rosen enKorobicinia vonden in 82 %
der gevallen eene positieve reactie in \'t begin; in 97,5 % eene
negatieve na afloop der ziekte.

De Korte®®) vond tot den 4en dag een belangrijk grooter
aantal afwijkingen; bij reconvalescenten kwamen op 41 gevallen
4 positieve reacties voor.

O k e 11") geeft op, dat hij op 120 reconvaeslcenten 18 %
positieve reacties vond.

Rademakervond, dat bij slechts 4^ % van zijn rood-
vonkpatienten de reactie op den duur positief bleef; deed hij de
reactie op den 15en dag, dan vond hij echter 25 % af-
wijkingen!

Hij vermeldt bovendien 43 negatieve reacties binnen de eerste
4 ziektedagen op 194 gevallen, d.i. 22 %.

Toomey, Braun en Halperin") vermelden bij onder-
zoek hunner patienten na 8—15 dagen in 87,7 % der gevallen
een negatieve Dick-test; na 30 dagen in 93

Het omvangrijk materiaal van het Wilhelmina-Gasthuis bood
eene gunstige gelegenheid, statistische gegevens te verzamelen
omtrent de waarde der verschillende z.g. specifieke reacties op
zichzelf en in verband met elkander.

Sinds 1924 worden op de afdeeling Infectieziekten regelmatig
reacties van Dick en van Schuit z-C h a r 11 o n verricht
door Herderschee.

Nadat aanvankelijk met verschillende toxines in verschillende
verdunningen werd gewerkt, is ten slotte regelmatig doorgegaan
met de verdunning 1 : 1000 van het toxine 22, bereid in het

Alle Patienten, verdacht van roodvonk, worden bij opname
intracutaan ingespoten met 0,2 cc van dit verdunde toxine. Daar
het groote meerendeel der patienten binnen 4 dagen na het begin
der ziekte worden binnengebracht, kan bij hen in \'t algemeen eene
positieve reactie verwacht worden. De D i c k-t e s t wordt na 3

Naast deze reactie wordt eene controle-reactie gedaan met
toxine, dat minstens 2 uur op 100° C. verhit is, waardoor het
toxine wordt vernietigd en nagegaan kan worden, of de vloeistof
eene reactie geeft, die niet afhankelijk is van het toxine zelf,
doch van andere daarin aanwezige stoffen, afkomstig uit den
voedingsbodem«). Aanvankelijk werd de vloeistof slechts één
uur verhit, doch later bleek, dat men pas na 2 uur verwarmen
zeker kan zijn, dat al het toxine is vernietigd.

Verder wordt bij voldoend duidelijk exantheem eene ver-
bleekingsreactie gedaan met reconvalescenten-serum van be-
proefde werking, terwijl in twijfelachtige gevallen dikwijls het
serum van den patiënt bij opname en in het reconvalescenten-
tijdperk op verbleekend vermogen — dus op de aanwezigheid
van anti-stoffen — wordt onderzocht.

Ik verzamelde gegevens over de jaren 1925 en 1926, in het
geheel 1201 gevallen, waarvan 1125 de diagnose roodvonk
kregen.

De reacties worden positief gerekend, indien ze duidelijk en
minstens 1 c,M. in diameter zijn. Gewoonlijk treedt een inten-
sief roode vlek op met een middellijn van enkele c.M, Ze worden
vierentwintig uur na de injectie afgelezen. Alleen die reacties

a) Door Rademaker kon weliswaar geen huidreactie opgewekt
worden met het materiaal van voedingsbodems, doch door het afsterven van
micro-organismen kunnen proteïnen ontstaan, die eveneens aanleiding geven
tot overgevoeligheidsreacties.

werden in aanmerking genomen, waarbij de controle-reactie met
verhit toxine negatief was.

Beschouwt men het totaal aantal reacties bij \'t begin der ziekte
(binnen vier dagen na de eerste ziekteverschijnselen) op zich
zelf, dan ziet men, dat er in 86 % der gevallen eene posi-
tieve reactie werd gevonden.

(Achteraf bleek mij, dat van de 14 % negatieven ongeveer een
tiende gedeelte vrij laat opgenomen werd, d.w.z. iets later dan
op den vierden ziektedag.)

Niet in al deze gevallen was echter de reactie in \'t begin posi-
tief en na 3 weken negatief. In hun samenhang beschouwd vindt
"len in 75 % der gevallen eene positieve reactie van den
aanvang, later negatief worden; dus er komen op dezen regel
25 % uitzonderingen voor.

Het aantal reacties, dat in den aanvang positief was en
later zoo bleef, bedraagt 10,5 % van het geheel. Deze pa-
tienten zouden dus volgens de theorie geen of weinig antitoxische
immuniteit verkregen hebben. Belangrijk is het, dat bij
een tiental van deze patienten met zekerheid
een tweede maal roodvonk is vastgesteld (zie
bladz. 29).

Verder valt nog op te merken, dat in een groot aantal van
deze gevallen de reactie, zoo niet negatief, dan toch zwakker
werd dan in \'t begin.

Volgens de tabel vertoonden 12 % der patienten in \'t b e g i n
eene negatieve reactie, die negatief bleef. Blijkbaar wer-
den door hen dus reeds vroeg antistoffen verkregen.

Er blijft nu eene rubriek over, die eenige moeilijkheden op-
levert, Het zijn de patienten, die in \'t b e g i n eene negatieve
reactie vertoonden en na afloop der ziekte eene positieve!
Het aantal bedraagt 2,5 %. Hoe deze te rijmen met de theorie?
Eene bevredigende verklaring is moeilijk te vinden. Men zou
kunnen opmerken, dat eene wisseling in immuniteit bij gezonden
dikwijls wordt waargenomen, m,a,w, dat dezelfde personen, op
verschillende tijdstippen onderzocht, soms eene negatieve, soms
eene positieve reactie hebben. Bij deze groep roodvonkpatienten
zou dus in \'t begin eenige immuniteit hebben bestaan, doch blijk-
baar niet voldoende om de infectie te weerstaan; ondanks de
ziekte nam nu "de vatbaarheid niet af, doch toe a).

Wellicht kan men den toestand na de ziekte opvatten als een
,,negatieve phase" in de immuniteit, d.w.z. door de ziekte werd
de matige hoeveelheid antitoxinen geheel opgebruikt, terwijl
nieuwe afweerstoffen nog niet verkregen werden.

a) Deze redencering is in zooverre aanvechtbaar, dat men blijkbaar
„positieve Dick-lest" niet identiek mag stellen met „vatbaarheid", zooals
\'blijkt uit de onvatbaarheid van personen met zeer sterke huidreacties
(bldz, 14) en uit de conclusies op bldz. 30.

Dat een enkele maal een technische fout gemaakt kan
zijn, die den uitslag beïnvloed heeft, is ook niet geheel uit te
sluiten.

Hoewel de tegenstanders deze afwijkingen zouden kunnen
aanvoeren tegen de theorie, geloof ik, dat het geringe aantal
van weinig invloed behoeft te zijn op de conclusies, die uit deze
statistiek getrokken zullen worden.

In tabel I vindt men nog een aantal reacties vermeld bij per-
sonen, die de diagnose roodvonk niet kregen; voor het meeren-
deel waren dit patienten, die duidelijk aan eene andere ziekte
leden (o.a. morbilli, rubeola, kwikexantheem) of waar het ge-
heele verloop met alle reacties tegen roodvonk pleitte. Voor een
ander gedeelte bleef de diagnose twijfelachtig.

In geen dezer gevallen werd waargenomen dat eene aanvan-
kelijk positieve reactie van Dick later negatief werd.

Op 55 zieken, die zeker géén roodvonk hadden, was
en bleef de reactie negatief in 25 gevallen; dat zijn volgens
de theorie degenen, die onvatbaar waren en bleven; in 27 geval-
len was en bleef de reactie positief: dezen waren vatbaar
en verkregen ook geen immuniteit — wat in overeenstemming is
met de theorie.

Ook hierbij waren eenige gevallen (3), waar de aanvankelijk
negatieve reactie later positief werd. In verband met de waar-
neming, dat ook bij gezonden de vatbaarheidsgraad blijkt te
wisselen, behoeft dit geen verwondering te wekken.

De rubriek twijfelachtig bevat op 21 waarnemingen 10
I,vatbaren" en 9 „onvatbaren", terwijl bij 2 patienten de reactie
aanvankelijk negatief was en later positief. Het is wel bijna
zeker te noemen, dat zij géén roodvonk doormaakten en zij zijn
als zoodanig over één kam te scheren met de patienten uit de
"Vorige rubriek.

Zooals werd opgemerkt, werden pseudo-reactics in
de statistiek niet medegeteld. Dat zijn de gevallen, waarin met
verhit toxine eene positieve controle-reactie werd verkregen.
Op 1245 gevallen, die werden nagegaan, was dit 129 maal het
geval, d, i, 9,7 %, Dit is een vrij groot aantal, doch hier is de
indrtik ongetwijfeld te ongunstig. In den tijd, waarin deze re-
acties werden verricht, werd nog gewerkt met toxine, die slechts
gedurende 1 uur verhit waren, terwijl later is gebleken, dat men
eerst na 2 uur verhitten zeker kan zijn, dat geen onontleed
toxine meer aanwezig is.

In de literatuur kan men vinden, dat bij kinderen eene
pseudoreactie zelden voorkomt.

Zoo vonden K i r k b r i d e en Wheeler^") bij kinderen
3% pseudo-reacties; bij volwassen laboratorium-personeel traden
22^ positieve controle-reacties op!

Toomey, Braun en H alp erin\'®) vermelden 6,1%
positieve reacties met toxine, dat gedurende één uur verhit was.

Volgens mijn eigen ervaring bij gezonde kinderen komt de
invloed van den duur der verhitting duidelijk naar voren. Met
het korter verhit toxine vond ik 15 % positieve controle-reacties;
met het gedurende 2 uur verhitte toxine 5 %. Dit percentage is
dus nog vrij groot, zoodat het weglaten van de con-
trole-reactie niet geoorloofd geacht kan worden.

De verbleekingsreactie van Schultz-Charlton wordt
in het Wilhelmina-Gasthuis regelmatig verricht bij alle patienten
met scarlatiniform exantheem. Daartoe wordt gebruik gemaakt
van serum van roodvonkreconvalescenten, dat vier weken na \'t
begin der ziekte wordt gewonnen en waarvan Yi cc. intra-

cutaan wordt ingespoten . Niet steeds heeft dit sterk verblee-
kend vermogen; uit den aard der zaak vallen deze sera voor
verder gebruik af.

Toch valt ook bij sera, die in vele gevallen duidelijke wer-
king vertoonden, een vrij groot verschil in verbleekend vermo-
gen op bij inspuiting bij verschillende individuen, zoodat over \'t
geheel genomen een vrij groot aantal reacties negatief uitvalt,
terwijl de overige sterk wisselen in intensiteit.

Blijkens de statistiek was op 697 gevallen van roodvonk met
duidelijk exantheem de reactie 555 maal positief en 142
maal negatief, d. i. respectievelijk 80 % en 20 % (zie tab. II).

Heeft men eenmaal een beproefd serum, dan zijn ongetwijfeld
gunstiger resultaten te verkrijgen. Ik vond in de ziektegeschie-
denissen soms eene reeks negatieve reacties bij patienten, die
ongeveer terzelfder tijd waren ingekomen. Blijkbaar was hier
gebruik gemaakt van een minder werkzaam serum, dat dan ook
werd vervangen, zoodra men een beter ter beschikking had.

In 30 gevallen, die voor roodvonk binnenkwamen en exan-
theem vertoonden, doch blijkens het verder verloop geen
roodvonk hebben gehad of duidelijk aan eene andere ziekte
leden, werd steeds eene negatieve verbleekingsreactie
gevonden.

a) Er wordt bij voorkeur van homoloog serum gebruik gemaakt ora het
opwekken van anaphylaxie te voorkomen.

Behalve door de Dick-test wordt dus de aanwezigheid
van antistoffen tegen roodvonk aangetoond door het vermogen
van het bloedserum om een versch scarlatina-exantheem te doen
verbleeken.

In verband met de reeds vermelde waarneming, dat een be-
trekkelijk groot aantal exanthemen door een werkzaam serum
toch niet verbleekt wordt, wordt steeds een zoo groot mogelijk
aantal reacties bij verschillende patienten verricht.

Volgens de theorie verwacht men van het serum van rood-
vonklijders binnen de eerste 4 dagen, die toch als regel nog geen
afweerstoffen hebben verkregen, eene negatieve reactie.

Tabel III geeft het totaal aantal positieve en negatieve reac-
ties, wanneer venapunctie werd gedaan binnen de eerste 4 ziekte-
dagen; eveneens wanneer dit geschiedde na 3 weken.

Uit de getallen ziet men, dat in de meerderheid der gevallen
de reactie in \'t begin inderdaad negatief was, na 3 weken
positief.

Tabel IV geeft het verloop der reactie, wanneer zoowel in \'t
begin als na 3 weken de reacties verricht werden.

Hieruit blijkt, dat in de meerderheid der gevallen eene aan-
vankelijk negatieve reactie positief werd.

Verbleekend vermogen van serum van patiënten, bij wie
venapunctie werd gedaan binnen 4 dagen en na 3 weken.

Evenals dit bij de Dick-test het geval was, zijn er waar-
nemingen, die aantconen, dat soms geen onvatbaarheid werd
verkregen (de negatieve reactie bleef negatief), terwijl andere
malen binnen de eerste 4 dagen reeds antistoffen aanwezig
bleken te zijn.

Ook hier ten slotte eenige minder goed te verklaren gevallen:
het aanvankelijk aanwezig verbleekend vermogen was na de
ziekte verdwenen. Hier mogen dezelfde opmerkingen bij ge-
plaatst worden als ik bij de bespreking van de reactie van
Dick maakte; alleen zijn technische fouten hier wel uit te
sluiten.

Nooit werd met serum van patienten, die gcenroodvonk
hadden, een omslag van eene negatieve reactie in eene positieve
waargenomen; in 8 gevallen was en bleef de reactie negatief,
in 3 was en bleef zij positief; in de eerste gevallen had men
dus te maken met vatbaren, die niet besmet werden; in de
tweede reeks met onvatbaren. Ook hier bij een paar patienten
de waarneming, dat eene positieve reactie negatief werd, wat

weer de wisselvalligheid van de immuniteit bij niet-roodvonk-
lijders bevestigt.

Wij zien uit deze tabel, dat de waarnemingen grofweg in
overeenstemming zijn met de theorie; doch de uitkomsten zijn
hier veel ongunstiger dan in de tabel betreffende de D i c k -
test. Het kleine aantal waarnemingen laat echter het trekken
van vergaande conclusiën niet toe.

Eene afzonderlijke beschouwing moge nog gewijd worden aan
de verbleekingsreactie in verband met de
reactie van Dick.

Indien de immuniteit in de huid en in het bloed gelijktijdig
optreedt, kan men bij gelijke gevoeligheid der reacties verwach-
ten, dat eene positieve verbleekingsreactie met
\'t serum van de patiënt gepaard gaat met een negatieve
Dick-test, en omgekeerd een neg. V, R. met een p o s. D. -1.

Ik vond, dat van 58 negatieve V. R.\'s er 54 gepaard gingen
met een positieve D.-t,, 4 met een negatieve D.-t.

Van 66 pos. V. R.\'s gingen er 42 gepaard met neg, D.-t,, 24
met pos. D.-t. (Van deze pos, D.-t. waren vele zwakke
reacties.)

Hieruit blijkt, dat de verbleekingsreactie met het serum van
de patiënt eerder in staat is de aanwezigheid van antistoffen aan
te toonen dan de Dick-test.

Mag men hieruit de slotsom trekken, dat in het (stroomende)
bloed eerder immuniteit optreedt dan in de huid? Dit is zonder
meer niet het geval. Men kan de verklaring evengoed daarin
zoeken, dat de D,-t. eene minder gevoelige reactie is dan de
V. R,, als veronderstellen dat de hoeveelheid toxine, voor de
D,-t. ingespoten, nog te groot is.

Mogelijk pleit deze waarneming tegen de opvatting, dat de
huid eene belangrijke rol zou spelen als immuniseerend orgaan.

Het op typische wijze vervellen na roodvonk is een klassiek
symptoom. Toch wordt ook dit niet steeds aangetroffen. Ik ging
van 1180 patienten, die voor roodvonk binnenkwamen, na of zij
al dan niet vervelden. Rekent men ook bij hen, die slechts kleine
velletjes rondom de nagels vertoonen, het verschijnsel positief,
dan is het resultaat zooals tabel V aantoont.

De uitzonderingen zijn niet talrijk. Op 1109 roodvonkpatienten
61 niet verveld, d, i. ± 6 %.

Het is wel opmerkelijk, dat van de 61 patienten, die niet ver-
velden, een aantal van 22 na 3 weken eene positieve reactie van
Dick bleek te hebben; in twee gevallen trad een recidief op.
Men zou geneigd zijn, op grond van deze waarnemingen te
besluiten, dat men hier niet te doen heeft gehad met roodvonk,
In al deze gevallen was echter het klinische verloop typisch:
acuut begin met hooge temperatuur, duidelijk scarlatiniform
exantheem, dat door reconvalescentenserum werd verbleekt;
spontane huidbloedingen; positieve urobilinereactie in de urine;
bij sommigen bovendien een typisch bloedbeeld.

Misschien heeft men hier te maken met lichte gevallen van
roodvonk, waarbij de intoxicatie niet voldoende sterk was om
de huid tot vervelling te brengen; in vele gevallen ook te gering
om voldoende onvatbaarheid te verleenen.

Dat een individueele factor in het spel zou zijn, die de huid
voor vervelling niet vatbaar maakt, wordt daarentegen waar-
schijnlijk in \'t geval van een patient, die twee malen duidelijk
roodvonk doormaakte en beide malen niet vervelde.

Bij 5 patienten met scarlatiniform exantheem, die geen rood-
vonk hadden, werd vervelling niet waargenomen, evenmin bij
19 patienten, bij wie de diagnose twijfelachtig was.

Van 14 gevallen, waarin een d u i d e 1 ij k recidief of eene re-
infectie werd vastgesteld, ging ik de verschillende reacties na.
In tabel VI zijn de gegevens verzameld.

Voor elke patiënt werden bij eerste en tweede ziekte de
reacties en symptomen, voor zoover die werden vermeld, als
volgt aangegeven:

V.R.ex. = verbleekingsreactie van Schultz — Chariten,
verricht met roodvonkreconvalescentenseriun, in \'t ex-
antheem van patiënt.
D.-t. I = Dick-test binnen 4 dagen, aangeduid in
3 sterkten: zw. = zwak;

I = gewone reactie (bldz. 18);
II = sterker dan gewoon,
D.-t. II = idem na 3 weken,

V.R. SI = V. R. met \'t serum van pat,, binnen 4 dagen ver-
richt bij scarlatinapatienten.
V,R. SII = idem na 3 weken.

Blijkens het staatje bleef in 9 van de 14 gevallen de D.-t. na
3 weken positief: er zou dus geen of weinig immuniteit verkregen
zijn, In twee dezer gevallen werd de V.R. met \'t serum van den
patiënt, 3 weken na \'t begin verricht, positief bevonden. Hieruit
blijkt weer, dat deze reactie in staat is, eene geringe hoeveel-
heid antistoffen aan te toonen, die te klein is om eene negatieve
reactie van Dick te geven; in deze gevallen ook te klein om
tegen eene nieuwe infectie te beschutten (zie ook bldz. 20).

Zou men uit deze waarnemingen willen afleiden, dat blijkbaar
het toxine, waarmee de Dick-test wordt verricht, te sterk is,
dan zijn hiertegen de drie gevallen aan te voeren, waarbij on-
danks negatieve Dick-test een recidief optrad.

In het meerendeel der recidieven werd de aanvankelijk posi-
tieve D.-t. later negatief.

Eén patiënt hield ook na de tweede ziekte een positieve
reactie; hij was blijkbaar niet in staat, onvatbaar te worden;
3 patienten hadden 3 weken na \'t begin van het recidief nog
eene zwak positieve reactie.

In 6 van de 14 gevallen vervelde de patiënt beide malen. Van
de anderen vervelden sommigen de eerste maal niet, anderen
de tweede maal niet. Men moet wel bijna aannemen, dat hier
lichte scarlatina werd doorgemaakt.

Uit de opgemaakte statistiek blijkt, dat er een vrij groot aantal
uitzonderingen voorkomt (25 %) op den regel, dat bij roodvonk
aanvankelijk een positieve reactie van Dick optreedt, die na
afloop der ziekte negatief wordt. In 14 % der gevallen hadden
roodvonklijders in de eerste ziektedagen eene negatieve reactie.

Men kan dus niet zonder meer zeggen: wanneer men bij een
individu eene positieve reactie van Dick vindt, is hij vatbaar
voor roodvonk, of bij eene negatieve reactie onvatbaar.

Zooals op bldz. 13 werd vermeld, ziet men ook wel roodvonk
optreden bij menschen, die vóór het uitbreken der ziekte negatief
reageerden.

De Dick-test ist derhalve niet voldoende betrouwbaar, om
bij een bepaald individu vatbaarheid voor roodvonk vast te
stellen.

Wil men tijdens epidemieën b,v. de bevolking van kinder-
tehuizen tegen de ziekte beschutten, dan gaat men alléén veilig
uit, door allen, zoowel positief als negatief reageerenden,
kunstmatige onvatbaarheid te bezorgen.

Voor massa-onderzoek is de reactie echter bruikbaar; zoo b.v.
om bij bepaalde groepen van de samenleving de vatbaarheid te
vergelijken, of om na epidemieën de „Durchseuchung" der be-
volking na te gaan.

Voor de diagnose in het begin der ziekte kan men er geen
absolute waarde aan toekennen, doch we mogen de reactie
aanvaarden als een aanwinst, die ons naast andere symptomen
het stellen van de diagnose roodvonk vergemakkelijkt.

Als symptoom kan men er ongeveer dezelfde waarde aan
toekennen als aan de andere symptomen, die ons ten dienste
staan: angina, vomitus, exantheem, frambozentong, bloedbeeld,
die ons alle op hun beurt wel eens in den steek laten. Bovendien
heeft de reactie het voordeel, eenvoudig te zijn in uitvoering en
beoordeel ing.

In verband met het reeds eerder opgemerkte (zie bldz. 16) is
het vanzelfsprekend, dat van eene geschikte verdunning van het
toxine (b.v. 1 : 1000 van toxine 22 van het R.S.I.) gebruik ge-
maakt dient te worden. Bovendien moet het verrichten van eene
controle-reactie met gedurende 2 uur verhit toxine als eisch ge-
steld worden.

De verbleekingsreactie met serum van de patiënt is blijkbaar
gevoeliger dan de voorgaande, doch practisch minder goed
bruikbaar wegens de noodzakelijkheid van venapunctie en serum-
bereiding, terwijl alleen in groote ziekenhuizen een voldoend
aantal versehe roodvonkexanthemen ter beschikking is om het
verbleekend vermogen na te gaan. Voor de practijk vervalt zij
dus geheel.

richt met roodvonk-reconvalescentenserum of serum antiscarla-
tinosum equinum, is in zooverre bruikbaar, dat eene positieve
reactie met vrijwel 100 % zekerheid aantoont, dat men met rood-
vonk te maken heeft; eene negatieve reactie sluit echter rood-
vonk niet uit. Bovendien laat de reactie ons juist in vele moei-
lijke gevallen in den steek, n.1. wanneer er geen of weinig exan-
theem is.

Ten slotte moge er nog op gewezen worden, dat het van
belang is, dat voor de diagnose de reacties zoo vroeg mogelijk
worden verricht, omdat dan de meeste kans op een betrouwbaar
resultaat bestaat.

Zooals in de voorafgaande hoofdstukken is gebleken, is het
kennen van de sterkte van roodvonktoxine van groot belang;
eenerzij ds met het oog op het diagnostisch gebruik, waarbij men
over een toxine van geschikte sterkte dient te beschikken; ander-
zijds om in staat te zijn, bij de actieve immunisatie eene juiste
doseering toe te passen.

In het algemeen leveren cultures van denzelfden stam van
Streptococcus haemolyticus, op denzelfden voedingsbodem ge-
kweekt, een toxine van ongeveer gelijke sterkte. Het toxine-
produceerend vermogen van stammen van verschillenden oor-
sprong is echter verschillend.

De sterkte van onverdund toxine blijft bij lage temperatuur
langen tijd constant. Omtrent de verdunningen vindt men echter
opgegeven dat, evenals dit het geval is met het diphthcrietoxine,
ontleding binnen korten tijd optreedt; het roodvonktoxine is een
weinig stabieler.

Dezelfde ervaring heb ik bij mijne proefnemingen opgedaan.
Door prof. A 1 d e r s h o f f wordt bij het verstrekte toxine van
het Rijks Serologisch Instituut opgegeven, dat men eene ver-
dunning 1 : 1000 niet langer betrouwbaar kan achten dan ruim
een week.

De sterktebepaling geschiedt op dezelfde wijze als de
reactie van Dick: intracutane inspuiting van verdund toxine
bij mensch of dier. Zooals wij reeds zagen, werden weinig dieren
daartoe geschikt bevonden; bruikbare resultaten werden alleen
bij geiten verkregen.

hoeveelheid toxine zoekt, die nog juist eene duidelijke huid-
reactie geeft van minstens 1 c.M. doorsnede, waartoe men steeds
sterker verdunningen van toxine met physiologische oplossing
inspuit. Men berekent dan, hoeveel der aldus verkregen „skin-
do s e s" in 1 c.M\', onverdund toxine aanwezig zijn.

Het is gebleken, dat de menschenhuid gevoeliger is voor het
toxine dan de huid van geiten, en wel is er eene vrij constante
verhouding tusschen de gevonden waarden: de „geiten-huid-
dosis" is ongeveer viermaal zoo groot als de proef dosis bij men-
schen.

Dick voerde als „s t a n d a r d s k i n - d o s e" de reactie in,
die met eene zekere verdunning van een bepaald toxine, dat in
zijn bezit is, wordt verkregen. Andere toxines worden hierop
„gesteld", door de verdunning te bepalen, waarin zij eene even
groote huidreactie opwekken als het standaardtoxine.

De waarde van deze methode meende ik reeds in twijfel te
moeten trekken op grond van de waarneming, dat bij het in-
spuiten van verschillende (sterke) verdunningen van eenzelfde
toxine weinig verschil optrad in de afmetingen der vlekjes,
terwijl eventueele verschillen niet steeds met het verschil in
concentratie klopten. Wel vond ik bij groote concentratie-
verschillen, naast het verschil in intensiteit der roodheid, merk-
bare verschillen in grootte. Om een beter oordeel te krijgen ver-
richtte ik de volgende proef.

Een aantal kinderen kreeg inspuitingen van twee toxines, num-
mers 25 en 29 van het R,S,I., waarvan ik op de wijze, zooals
hierna beschreven zal worden, de sterkte in verhouding tot
elkander heb bepaald; daarbij is gebleken dat toxine 29 ruim
2,5 maal zoo sterk is als no. 25.

Men zou verwachten, dat tox. 29 1 :1000 eene sterkere reactie
verwekt dan tox, 25 1 :1000; verder, dat de 2,5 maal zoo sterk
verdunde oplossing van toxine 29 fl: 2500) ongeveer dezelfde
reactie geeft als tox, 25 1 :1000.

Ter vergelijking nam ik de grootste en kleinste afmetingen der
meestal ovale vlekjes in c.M, op, waarvan het resultaat in tabel
VII is neergelegd.

Afmetingen der huidreacties op inspuiting van verschillende
hoeveelheden toxine.

Men ziet daaruit, dat de gemiddelde afmetingen voor
toxine 29 1 : 1000 niet grooter, zelfs iets kleiner waren dan
die voor tox. 25 1 : 1000.

Bij de proefpersonen afzonderlijk beschouwd, was echter de
reactie dan voor het eene toxine grooter, dan weer voor het
andere!

De reactie op het 2,5 maal zoo sterk verdunde tox. 29 was
regelmatig kleiner dan die op tox. 25 1 : 1000.

Zoo waren ook de vlekjes voor de verdunning 1 : 5000 van
tox. 25 gemiddeld kleiner dan de voorgaande; een enkele maal
echter ook grooter.

In de intensiteit der roodheid was voor al deze reacties geen
duidelijk verschil waar te nemen.

Toxines, die blijkens de kleinste dosis, die nog reactie geeft,
aanmerkelijk verschil in sterkte bezitten, gedragen zich dus in de
verdunning, die gebruikelijk is voor de Dick-test, niet over-
eenkomstig de aldus bepaalde sterkte. Ook komen voor verschil-
lende toxines in verdunningen, die gemiddeld eene ongeveer
gelijke reactie verwekken, op onregelmatige wijze verschillen tot
uiting.

Neemt men de gemiddelden van een aantal re-
acties op inspuitingen van vrij ver uiteenliggende verdunningen
van eenzelfde toxine, dan vindt men wèl duidelijk verschillen.

Derhalve is de „s t a n d a r d s k i n-d o s e" eene weinig bruik-
bare eenheid, om de sterkte van toxines uit te drukken

Van een aantal toxines, mij welwillend afgestaan door prof.
Aldershoff, bepaalde ik de kleinste dosis, die bij menschen
een reactie geeft, waarvan de doorsnede minstens 1 c.M, be-
draagt. Aanvankelijk zocht ik daarvoor het „materiaal" onder
de reconvalescenten op de afdeeling infectieziekten van het
Wilhelmina-Gasthuis, die nooit aan roodvonk geleden hadden.
Al spoedig bleek hun aantal verre van toereikend te zijn, zoodat
ik mijn toevlucht zocht in verschillende inrichtingen in en buiten
Amsterdam, waar kinderen in voldoend aantal en onder goed
toezicht bijeen waren.

De individueele verschillen in de reactie bleken n.1. groot te
zijn, wat vooral uitkwam, wanneer de grenswaarden werden
bereikt. Daardoor werd ik gedwongen met gemiddelden te
werken, waartoe ik voor elke proef ongeveer 10 waarnemingen

verlangde. Volwassenen bleken meerendeels onvatbaar te zijn,
althans een negatieve Dick-test te hebben, terwijl van kin-
deren gemiddeld de helft negatief reageerde. Daarom werd voor
elke proef een groep van 20 kinderen ingespoten.

De verdunningen werden telkens denzelfden dag of een dag te-
voren versch bereid; de reactie werd uitgevoerd door inspuiting
van 0.2 c.M.^ in de huid van den onderarm en 24 uur later be-
oordeeld.

De vatbaarheid werd nagegaan door injectie van een stan-
daard-toxine (0,2 c.M.® toxine 22 R,S,I, 1 : 1000), terwijl een
controle-reactie werd verricht met gedurende 2 uren verhit
toxine, om pseudo-reactie uit te sluiten,

In den regel kreeg elk kind 4 inspuitingen tegelijkertijd en
wel naast de 2 laatstgenoemde nog 2 van het te onderzoeken
toxine. Daar mij van de sterkte der toxines weinig bekend was,
werd eerst eene oriêntèerende bepaling gedaan met vrij ver uit-
eenleggende verdunningen. Om al te heftige reacties te voor-
komen, deed ik van de toxines, die als „sterk" werden opge-
geven, eerst proefinjecties in de eigen huid.

De proeven toonden alras aan, dat het vinden van scherpe
grenzen uitgesloten is; het aantal positieve reacties nam bij toe-
nemende verdunning g e 1 e i d e 1 ij k af — wat bij de zeer ver-
schillende mate van vatbaarheid van verschillende personen
eigenlijk geen verwondering behoeft te wekken. Het best wordt
dit aangetoond door tabel VIII, waarin voor een aantal toxines
naast elke verdunning het aantal positieve en negatieve reacties
vermeld staat.

Alleen die reacties werden meegeteld, die gepaard gingen met
een positieve reactie van het standaard-toxine en een negatieve
controle-reactie met verhit toxine. Eene vlek van geringe inten-
siteit, doch ter grootte van minstens I c.M., werd positief
gerekend.

Wil men nu de sterkte dezer toxines opgeven in „skin-doses",
dan zou men b,v. moeten zeggen: toxine 23 bevat per c,M.\'
300,000 tot 350,000 eenheden; toxine 33 per c,M,\'\' 100.000 tot

150,000 eenheden. Dan heeft men echter nog vrij willekeurig de
grens aangenomen tusschen de waarden, die ik door accolades
vereenigde.

Hieruit volgt, dat van een ,, skin-dose" van een toxine eigenlijk
geen sprake kan zijn. Wel laten de bepalingen eene vrij grove
vergelijking toe tusschen de verschillende toxines, die op deze
wijze worden bepaald. Zoo kan men zeggen, dat toxine 23 onge-
veer driemaal zoo sterk is als toxine 33.

Voor het zevental onderzochte toxines berekende ik de waar-
den, die in tabel IX zijn opgegeven, waarbij de grenswaarden
werden aangenomen zooals voor tox. 23 en 33 is geschied, d.w.z.
tusschen die verdunningen, waartusschen het grootste aantal
reacties van positief negatief werd.

Neemt men in aanmerking, dat een groot aantal gezonde men-
schen, die geen roodvonk doorgemaakt hebben, ingespoten moet
worden om dit weinig bevredigende resultaat te bereiken, dan
kan men gerust zeggen, dat de methode onbruikbaar is.

Daar bij geiten zeker geen slechter uitkomsten worden ver-
kregen, terwijl men met minder bezwaar bij eenzelfde individu
een groot aantal verdunningen tegelijkertijd kan inspuiten, leenen
deze zich beter voor de proeven. Men dient echter rekening te
houden met de mogelijkheid, dat door herhaalde inspuiting van
kleine hoeveelheden toxine een zekere mate van immuniteit
wordt opgewekt, waardoor de gevonden waarden kleiner zullen
worden. Eenzelfde dier worde dus niet meer dan éénmaal voor
de proeven gebruikt.

Het moet dan ook als juist gezien worden beschouwd, dat bij
de sterktebepaling van roodvonk-toxine door het Rijks Serolo-
gisch Instituut geen gebruik is gemaakt van de Amerikaansche
„skin-test-dosis", maar de titreering op geiten als maatstaf is
genomen.

De kleine ingreep werd, behalve door enkele overgevoelige
kinderen, zonder verzet ondergaan. Noemenswaardige bezwaren
werden er nooit door ondervonden, hoogstens ontstond af en toe
eene meer uitgebreide zwelling en roodheid, meestal gepaard
met matige jeuk, nooit met pijn.

Merkwaardig was de reactie van een jongen van 9 jaar, bij
wien de D i c k-t e s t na inspuiting van 0,2 cc, toxine 22 1 : 1000
gewoon positief was, bij negatieve controle-reactie, Na ongeveer
een week werd hij mij toegestuurd om zijn arm te laten zien, die
rood en gezwollen was sinds den vorigen dag. Toen ik hem korten
tijd daarna weer zag, was de reactie geheel verdwenen. Op eene
nieuwe injectie van hetzelfde toxine, op eene andere plaats in de
huid, reageerde hij n e g a t i e f.

Eene goede verklaring heb ik voor dit verschijnsel niet kunnen
vinden. Wellicht verkeerde de jongen in een allergischen toe-

stand, waardoor hij op de toediening van de geringe dosis toxine
antwoordde met eene krachtige productie van antistoffen, waarna
hij negatief reageerde. Waarom trad de heftige reactie echter
niet kort na de inspuiting op, doch eerst na een week?

Merkv/aardig was ook, dat eene gewone reactie bij een
meisje, dat diphtherie doorgemaakt had, na een paar weken op-
vlamde in de oude sterkte. Nu is eene opvlamming van de
Dick-test meermalen gemeld bij personen, die in het aan-
vangsstadium van roodvonk waren (Rademaker; Toomey
c.s.). Ook wij namen op de roodvonk-afdeeling een dergelijk
geval waar:

Zuster X. werd 10 Dec. „ge-Dickt" en kreeg eene reactie ter
grootte van een dubbeltje. Zij kreeg 30 Jan. d.o.v. scarlatina; de
reactie werd nu weer positief, ter grootte van een gulden. De op-
nieuw verrichte reactie van Dick was nu negatief.

Bij bovengenoemd kind was roodvonk-besmetting uitgesloten;
zij vertoonde ook niet de minste verschijnselen daarvan. De re-
actie ging gepaard met eenige temperatuursverhooging; er
heerschte influenza op de zaal.

Men moet uit deze waarneming wel besluiten, dat het weder
opvlammen van de „Dick-test" geen specifieke reactie behoeft te
zijn.

Wellicht was het heftig opvlammen der reactie bij onzen
negenjarigen jongen ook te danken aan een of andere infectie.

Op bldz. 5 werden reeds eenige beschouwingen gewijd aan
het antitoxisch paardeserum.

Terwijl de meeste schrijvers therapeutische werking aan dit
serum toekennen, zijn de bewijzen in den vorm van vergelijkende
waarnemingen bij wèl en niet behandelden nog schaarsch (Dick;
Blake; I.e.). Meestal vindt men mededeelingen als: een „gun-
stige invloed"; snelle temperatuurdaling met snel verdwijnen
van het exantheem en subjectief beter gevoelen; en over weinig
complicaties. ;

De groote wisselvalligheid in het gedrag van het virus der
meeste infectieziekten in verschillende epidemieën, en in de vat-
baarheid der individuen, maakt het al moeilijk, eensluidende ge-
gevens te verzamelen over therapeutische maatregelen. In ons
geval verschaffen bovendien de waarnemingen, in denzelfden tijd
verricht, weinig gegevens, die ons houvast geven. Wanneer
mag men spreken van „snelle" temperatuurdaling, van „weinig"
complicaties? Hier kan alleen een uitgebreide statistiek over met
serum behandelde roodvonkgevallen en onbehandelde, het ant-
woord geven.

Als regel vindt men een roodvonkpatient, die met hooge tem-
peratuur en fel exantheem binnenkomt, twee of drie dagen later
haast als een normaal mensch op de zaal terug! Het exantheem
is verdwenen, de temperatuur is gedaald, de patiënt voelt zich
weinig of niet ziek. Complicaties werden de laatste jaren, op de
afdeeling Infectieziekten van het Wilhelmina-Gasthuis, weinig

Herderschee") vermeldt over het tijdvak 1914—1923 op
6962 roodvonkgevallen 500 maal otitis media en 173 maal ne-
phritis; dus voor deze meest gevreesde complicaties respectie-
velijk 7,2 % en bijna 2,5 %. Beide complicaties kwamen tegelij-
kertijd voor bij 33 patienten, dat is minder dan 0,5 %.

Tengevolge van nephritis stierf géén der patienten; 3 gevallen
verliepen doodelijk na middenoor-aandoeningen,

Eene statistiek over niet-behandelde gevallen vindt men ook
meegedeeld door Toomey en Dolch").

Het aantal werkelijk ernstige gevallen van roodvonk, die in
aanmerking kwamen voor serumbehandeling, was tijdens een
jaar verblijf op bovengenoemde afdeeling te gering om mij een
grondig oordeel te verschaffen omtrent de waarde van het anti-
roodvonkserum. Meer dan een „indruk" kan ik dus niet geven.

Vergelijk ik de fraaie curven, die sommige schrijvers geven
van enkele met serum behandelde gevallen, dan zijn de ver-
schillen met de temperatuurkrommen van onbehandelden niet
zoo „eclatant" als men dat wel doet voorkomen.

Hoewel de temperatuur niet alléén den toestand be-
paalt, geeft het verloop daarvan toch een indruk van het verloop
der ziekte.

Ter vergelijking reproduceerde ik een aantal curven van pa-
tienten, die behandeld werden met roodvonk-reconvalescenten-
serum en met antitoxisch paardeserum; en van een aantal voor
de vuist gekozen onbehandelde patienten.

Van de laatsten, 35 in getal, maakte ik drie gemiddelde
krommen op, na ze geschift te hebben in drie hoofdtypen: die
welke 3 dagen na binnenkomst een blijvend normale temperatuur
kregen; dezulken bij wie dit na 5 dagen het geval was; en
eindelijk die met langduriger koortsperiode (fig. A.).

Voor de gewone, milde roodvonkgevallen ontstaat dan de
curve met de getrokken lijn. Zooals men ziet, daalt de tempe-
ratuur met enkele groote sprongen blijvend onder 37°.5.

Onder de samenstellende krommen kan men er vinden, die
,,critische" daling vertoonen, soms binnen vierentwintig uur.
Daar zijn de figuren 1—3 voorbeelden van.

Het verloop der beide andere typen, dus die met tempera-
tuursverhooging gedurende 5 of meer dagen, blijkt uit de ge-
streepte en gestippelde lijnen van fig. A.

De beschouwing der figuren 1—3 maant wel tot voorzichtigheid
bij het toeschrijven van critische temperatuurdalingen, in be-
paalde gevallen, aan de werking van het toegediende serum!

Wenden wij ons nu, met deze wetenschap gewapend, tot de
met serum behandelde patienten. Uit den aard der zaak kwamen
alleen die patienten daarvoor in aanmerking, wier toestand zorg-
wekkend was te noemen, d.w.z. met temperatuur boven 40°, ge-
stoord bewustzijn; kortom het sterk toxisch beeld. Deze be-
perking wordt, wat het reconvalescentenserum betreft, opgelegd
wegens de beperkte beschikbaarheid daarvan ; bij het paarde-
serum doet de steeds vrij heftige serumziektc terugschrikken
voor het gebruik, indien de toestand dit niet gebiedend eischt.

Bij 5 patienten nu, die werden behandeld met intramusculaire
inspuiting van meestal 60 cc roodvonk-reconvales-
centenserum, waarvan de werkzaamheid door de verblee-
kingsreactie was vastgesteld, werd in twee gevallen gunstige
werking aangenomen. De drie anderen vertoonden geen verschil
met de onbehandelde gevallen. Wellicht mag men verwachten,
dat zonder de serumbehandeling een minder gunstig verloop zou
hebben plaats gevonden — te bewijzen valt dat natuurlijk niet,

a) Dat ook dc behandeling met reconvalesccntenscrum bezwaren kan
opleveren, blijkt uit een artikel van B o d e die gevallen van s h o c k
vermeldt na intravcneuse inspuiting van dit scrum. Voor een deel
was dit afkomstig van personen, die tevoren met paardescrum waren behan-
dcldj in andere gevallen echter hadden de gevers geenerlei serumbehandeling
ondergaan.

Figuur 4 geeft de temperatuurkromme weer van een patientje,
dat eene merkwaardige verbetering ondervond van de inspuiting
van 50 cc reconvalescentenserum, op den vijfden dag na in-
komst. (De serumtoediening is overal aangeduid door s.) Het
was een teer gebouwd meisje van vijf jaar, dat een fel exantheem
vertoonde; dit gaf spoedig aanleiding tot zeer sterke schub-
vormige vervelling over het geheele lichaam. De toestand van
het kind was, na eenige dagen van hooge koorts, verontrustend.
Den dag na serumtoediening, was de temperatuur critisch ge-
daald tot normaal en steeg niet meer boven 38°,

Een negental patienten werd behandeld met serum anti-
scarlatinosum equinum, van de B e h r i n g-W e r k e.
Aanvankelijk werd, volgens de aanbeveling, 25 cc ingespoten;
later 50 cc, om zeker te zijn dat eventueel falen niet toege-
schreven behoefde te worden aan eene te kleine dosis.

Vijf der patienten vertoonden weinig of geen invloed van de
therapie. Als voorbeeld diene de curve van fig. 5.

In vier gevallen werd eene scherpe daling der temperatuur
waargenomen; twee der krommen vindt men weergegeven in figg.
6 en 7. Beide kregen eenmaal 50 cc serum,

No. 8 kreeg 25 cc serum; de temperatuur daalde critisch tot
37°, doch steeg daarna nog boven 39°.

In één geval hebben wij gemeend, aan het serum een belangrijk
succes te mogen toeschrijven.

In een landverhuizershotel te Amsterdam, waar vele Poolschc
families bijeen waren, brak roodvonk uit. Verscheidene kinderen
werden op onze afdeeling binnengebracht; blijkbaar was hun
weerstand tegenover de ziekte zeer gering: de een na den ander
succombeerde, hoewel de epidemie te dien tijde onder de Am-
sterdamsche bevolking geen slachtoffers maakte.

Een der laatst binnengebrachte kinderen kreeg nu onmiddellijk
40 cc serum antiscarlatinosum equinum van

het R.S.I., welke gift den volgenden dag werd herhaald. Het
kind had een gewoon, mild verloop van scarlatina en werd na
vijf weken genezen ontslagen.

Maakt men nu de balans op van onze waarnemingen, dan kan
men zeggen, dat niet steeds, maar in verschillende gevallen wèl
een gunstige invloed werd uitgeoefend op het ziekteverloop
door reconvalescentenserum en door antitoxisch paardeserum.

Bij het kleine aantal waarnemingen is dit niet in getallen of
curven uit te drukken; ondanks teleurstellende gevallen is de
voorloopige indruk niet ongunstig. Ook mogen wij op den duur
betere resultaten verwachten, daar ongetwijfeld de serum-
bereiding nog voor verbetering vatbaar is.

In ernstige gevallen van roodvonk is dus de toepassing van het
serum sterk aan te hevelen, temeer waar andere therapeutische
middelen, als b.v. salvarsan, ten eenen male gefaald hebben.

In de gevallen, die na aanvankelijke daling eene hernieuwde
stijging der temperatuur opleverden, zooals die ook door M u n k
en de Korte®") zijn vermeld, is eene herhaling der serum-
injectie den volgenden dag gewenscht. Was dit in de bedoelde
gevallen geschied, dan zou waarschijnlijk een sneller wijken
der ziekteverschijnselen bereikt zijn geworden; zelfs is het moge-
lijk dat in een geval, als in fig. 5 werd weergegeven, de tempera-
tuurdaling dan voortgang zou hebben gevonden.

Afgezien van de mogelijke aspecifieke werking door het eiwit-
gehalte, is voor eene juiste toepassing van het serum de do-
se e r i n g van groot belang. Daarvoor is eene bepaling van het
gehalte aan antitoxinen noodig.

Door Dick is aanvankelijk deze bepaling verricht, door
serum in verschillende verdunningen te mengen met eene be-
paalde hoeveelheid roodvonktoxine en dit mengsel intracutaan

in te spuiten bij voor roodvonk vatbare individuen. Zoolang er
overmaat toxine is, zal het mengsel de reactie van Dick kunnen
geven; eene negatieve reactie duidt erop, dat al het toxine ge-
neutraliseerd is. Op deze wijze is dus na te gaan, hoeveel een-
heden toxine door 1 cc van het serum geneutraliseerd kunnen
worden.

Bij deze methode is men van dezelfde factoren afhankelijk, die
bij de Dick-test van invloed zijn en die bij de bespreking van
de sterktebepaling van toxines ter sprake kwamen.

B 1 a k e geeft de voorkeur aan eene waardebepaling door
middel van de verbleekingsreactie: hij bepaalt de kleinste hoe-
veelheid serum, die nog in staat is een versch roodvonk-
exantheem tot verbleeking te brengen. Daartoe spuit hij steeds
sterker verdunningen van serum met physiologische oplossing
in de huid in. Dat ook hierbij individueele factoren van invloed
zijn, werd op bldz. 23 reeds opgemerkt.

Ten slotte heeft men getracht, de reactie van R a m o n, zooals
die voor de titratie van het diphtherieserum gebruikelijk is, op het
roodvonkserum toe te passen. De reactie bestaat in het optreden
van een vlokkig neerslag, wanneer in vitro bij diphtherie-
antitoxinp zooveel diphtherietoxine wordt gevoegd, dat zij elkaar
juist neutraliseeren.

Volgens mededeeling van O k e 11 ") heeft de methode voor
roodvonkserum geen waarde; Tul lock acht de reactie echter
voor modificatie vatbaar en acht betere resultaten mogelijk,
indien men rekening houdt met de ionen-reacties.

Door prof. Aldershoff is de methode in onderzoek ge-
nomen en in zekere mate bruikbaar bevonden. Nadere mede-
deelingen daaromtrent dienen afgewacht te worden.

Van een aantal sera ging ik het gehalte aan antistoffen tegen
roodvonk na door middel van mengsels van serum met toxine.

Aanvankelijk voegde ik daartoe bij het onverdunde serum
verschillende hoeveelheden van eenzelfde toxine (No, 22 R.S.I.)
in toenemende verdunning. Deze methode heb ik na eenige
ervaring verlaten, eenerzijds omdat zij onpractische uitkomsten
opleverde, die tot moeilijke omrekening aanleiding gaven; verder
uit de overweging, dat op deze wijze met zeer uiteenloopende
concentraties van toxine werd gewerkt, wat op zichzelf ver-
schillen in de huidreacties veroorzaakt. Ten slotte waren ook
zulke sterke concentraties noodig, dat van een geringe overmaat
toxine heftige reacties te vreezen waren.

Later ging ik als volgt te werk: steeds werd met toxine in
dezelfde concentratie gewerkt, waartoe eene hoeveelheid toxine
22 R.S.L in de verdunning 1 : 100 werd gemengd met eenzelfde
hoeveelheid serum in verschillende verdunning met physiolo-
gische zoutoplossing.

Zoo ontstond dus een mengsel, waarin de verdunning van het
toxine 1 : 200 bedraagt. Gezien de ervaring, dat het toxine
1 : 1000 eene scherpe, intensieve reactie geeft, terwijl met toxine
1 : 25.000 nog duidelijk waarneembare reacties werden ver-
kregen, kan verwacht worden, dat reeds eene kleine overmaat
toxine 1 : 200 de aanwezigheid van ongebonden toxine in het
mengsel zal aantoonen.

Een dag tevoren bereidde ik versehe verdunningen van toxine
en serum en voegde ze bijeen in steriele ampullen; deze werden
gedurende 8 uren in de broedstoof bij 37° geplaatst, om de
binding toxine-antitoxine tot stand te doen komen. Van het aldus
bereide mengsel spoot ik bij een twintigtal gezonde kinderen,
die geen roodvonk in de anamnese hadden, nauwkeurig 0,2 cc
intracutaan in, zooals dit bij de bepaling van de minimale huid-
dosis der toxinen beschreven is. Ook hier werd de vatbaarheid

beoordeeld aan de hand van eene controle-reactie met toxine 22
1 :1000 en werden pseudo-reacties uitgesloten door eene proef-
in jectie van hetzelfde toxine, nadat het gedurende 2 uren verhit
was. Als regel kreeg elk kind, behalve deze controle-reacties,
inspuitingen van twee der toxine-serum-mengsels.

Zooals uit de straks nader te bespreken proeven zal blijken,
is de uitslag weinig bevredigend geweest. Van een twaalftal
sera, die op deze wijze werden beproefd, kreeg ik slechts in drie
gevallen uitkomsten, die voor eene grove onderlinge vergelijking
konden dienen. Wij zagen bij de sterktebepaling der toxines het
bezwaar optreden, dat door de verschillende vatbaarheid der
proefpersonen geleidelijke overgangen van positieve naar
negatieve reacties optraden; het deed zich hier evenzeer gelden.

Daarnaast traden nog andere moeilijkheden op, die het ver-
krijgen van bruikbare uitkomsten onmogelijk maakten. Voor
sommige sera n.l. waren zelfs deze geleidelijke overgangen niet
waar te nemen of hadden deze tusschen zoo wijd uiteenliggende
verdunningen plaats, dat ze practisch van geenerlei waarde
waren.

Absoluut onmogelijk is de bepaling voor die sera, wier pri-
maire toxiciteit zoo groot is, dat zij zelf eene huidreactie
geven. Deze eigenschap, die in \'t bizonder aan het roodvonk-
serum toekomt, is reeds van meerdere zijden vermeld. Vooral
het geconcentreerde serum, waarvan men het gehalte aan anti-
toxinen heeft opgedreven, bezit haar in hooge mate. Men heeft
dan ook ijverig gezocht naar eene methode om het serum te
zuiveren van de stoffen, die de giftigheid veroorzaken en ver-
wijderde daartoe verschillende eiwitten door uitzouten en door
electrosmose. Inderdaad is men daardoor erin geslaagd de toxi-
citeit weg te nemen; op grond van klinische ervaringen heeft men
echter den indruk gekregen, dat dit gezuiverde serum minder
werkzaam is dan het ongezuiverde. De mogelijkheid bestaat, dat

Het is daarom te betreuren, dat eene analytische vergelijking
dezer sera volgens de boven beschreven methode faalt.

In de hoop, dat de sterktemeting door middel van de verblee-
kingsreactie betere resultaten zou opleveren, heb ik voor eenige
geconcentreerde sera deze reactie beproefd; het is gebleken, dat
de primaire giftigheid hier evenzeer een bezwaar oplevert.

Van een tweetal gezuiverde sera, mij door het Rijks
Serologisch Instituut verstrekt, kon het verbleekend vermogen
evenwel bepaald worden. De methode levert intusschen geen
betere resultaten op dan de voorgaande. Op het feit, dat vele
roodvonkexanthemen door werkzaam serum niet verbleekt
worden, werd op bldz. 23 reeds gewezen. Eene groote reeks
waarnemingen is dus vereischt. Heeft men deze verricht, dan
staat men wederom voor de vraag: waar moet dc grenswaarde
aangenomen worden?

Beschouwen wij nu de uitkomsten der proeven. In tabel X
vindt men voor eenige sera, in de eerste kolom vermeld, in de
tweede kolom de verdunningen, waarin ze in gelijke hoeveelheid
werden gemengd met toxine 22 1 :1000. Daarnaast zijn de aan-
tallen positieve en negatieve reacties opgegeven voor elk
mengsel toxine-antitoxine. In de laatste kolom ten slotte de ge-
tallen die aangeven, hoeveel cc toxine 22 1 : 1000 (d.i. de gebrui-
kelijke „skin-test-dosis") door 1 cc serum worden geneutrali-
seerd. Evenals bij de bepaling van de minimale huiddosis der
toxines is geschied, werden de grenswaarden aangenomen
tusschen die verdunningen, waartusschen het grootste aantal
reacties van negatief positief werd.

Titratie van anti-roodvonkserum door middel van menging
van toxine en antitoxine.

loopendc waarden gevonden. No. 1 is een der oudste ongezui-
verde, niet geconcentreerde sera van het Rijks Serologisch In-
stituut. Het gehalte aan antitoxine was niet groot (60—80 een-
heden), maar overtrof toch dat van een roodvonkreconvalescen-
tenserum, dat eene goede verbleekingsreactie gaf (20—^30 een-
heden) ; dit is als no. 7 in de tabel opgenomen. De vergelijking is
in zooverre niet zuiver, als hier de bepaling is geschied met ver-
schillende verdunningen van toxine 22 (zie boven), n.l. 1 : 10 en
1 : 100. De gevonden waarden werden omgerekend op die voor
toxine 22 1:100.

No. 2 is een geconcentreerd, gezuiverd Duitsch serum van de
B e h r i n g-W e r k e. Het gehalte aan antitoxinen is aanzienlijk:
1 cc serum neutraliseert 2500—3000 eenheden.

Nos. 3 cn 4 zijn electrosmotisch gezuiverde sera van het R.S.I.;
het eene „E" bevat alleen de euglobuline-fractie van het
serum-eiwit; het andere „P" slechts p s e u d o-g 1 o b u 1 i n e.

Voor het laatste kon geen grenswaarde gevonden worden; het
eerste leverde een twijfelachtige grens op tusschen de verdun-
ningen I : 40 en 1 : 50, waaruit een antitoxine-gehalte zou volgen
ter waarde van 400 a 500 eenheden per cc.

In verband met deze uitkomst is de vraag gewettigd, of het
roodvonk-antitoxine, evenals het diphtherie-antitoxine, gebonden
is aan de pseudoglobulinefractie of wel aan de euglobulinefractie.
Onze uitkomst zou meer voor het laatste pleiten.

Nos. 5 en 6 zijn eveneens oudere, natuurlijke sera van het
R.S.I. Hiervoor zijn de gevonden waarden deels zoo onregel-
matig wisselend, dat er geen waardebepaling op gebaseerd kon
worden.

Ten slotte ging ik nog het antitoxisch vermogen na van
normaal paardeserum. Gemengd met toxine 22 1:1000,
verkreeg ik met onverdund serum eenige zwak positieve, met
éénmaal verdund serum een aantal d u i d e I ij k positieve

Een viertal ongezuiverde, deels geconcentreerde sera, waar-
van een van Amerikaanschen oorsprong, bleek sterk primair
toxisch te zijn.

Verdere proefnemingen in deze richting heb ik gestaakt —
niet alleen om de weinig bemoedigende uitkomsten en omdat het
steeds moeilijker werd, geschikte proefpersonen te vinden (het
is eenigszins te begrijpen, dat men in sommige inrichtingen den
„prikdokter" liever zag gaan dan komen!), doch ook om het vol-
gende.

Toen ik een groep kinderen voor de tweede maal de proef deed
ondergaan, ontstonden bij meerderen van hen vrij sterke huid-
reacties (roodheid en zwelling), die ik als anaphylactische ver-
schijnselen ten opzichte van het paardeserum heb geïnterpreteerd.
Dezelfde verschijnselen nam ik n.1. waar bij kinderen, die her-
steld waren van diphtherie en met serum behandeld waren. Bij
hen waren de reacties heftiger; velen vertoonden rondom de

Van belang is in dit verband de waarneming, dat eene zuster
der afdeeling Infectieziekten, die roodvonk kreeg en bij wie de
verbleekingsreactie werd gedaan met cc serum anti-scarlati-
nosum equinum, na negen dagen terzelfder plaatse een fel roode,
jeukende vlek in de huid kreeg — wat men wel als een plaat-
selijk verschijnsel van „serumziekte" zal mogen beschouwen.

Dat kleine hoeveelheden serum anaphylactisch kunnen maken,
blijkt ook uit de mededeeling van H o o k e r dat personen, die
tegen diphtherie geënt waren met een mengsel van toxine en
antitoxine, na de enting voor het gebruikte serum gesensibiliseerd
bleken te zijn.

Op grond van deze waarnemingen heb ik gemeend, van verdere
experimenten met serum-inspuitingen te moeten afzien.

Ter bepaling van de minimale hoeveelheid, die nog de verblee-
kings-reacÜe geeft, heb ik serum in toenemende verdunning in-
gespoten bij roodvonkpatienten, met een duidelijk, versch exan-
theem, Er werden intracutane injecties van nauwkeurig H cc
gegeven; door inspuiting van scrum van bekende werkzaamheid
werd steeds eene controle-reactie verricht. De reacties werden

na vierentwintig uur afgelezen. Eene zwakke reactie werd positief
gerekend; negatieve reacties werden alleen meegeteld, als de
controle-reactie positief was.

In tabel XI worden naast de kolommen, die het serum en de
verdunning daarvan aangeven, weder de aantallen positieve en
negatieve reacties aangetroffen; in de laatste kolom vindt men
het aantal eenheden per cc onverdund serum, uitgedrukt in dc
minimale verbleekingsdosis.

De g e 1 e i d e I ij k e afname van het aantal positieve reacties
maakt eene scherpe bepaling van deze dosis ook hier welhaast
onmogelijk. Moet men als minimale dosis nu die aannemen, welke
aanwezig is in de sterkste verdunning, die nog juist een enkele
maal verbleeking gaf? Mijns inziens is dit niet het geval; de
uitslag der reactie is te wisselend, om aan een enkele positieve
onder meerdere negatieve veel waarde te kunnen hechten.

Ik nam hier, evenals dat bij de geleidelijk omslaande reacties
met toxines geschiedde, de grenswaarde aan waar het grootste
aantal reacties van positief negatief wordt. Op deze wijze werden
voor serum R.S.I.-P 1500—1750 eenheden per cc gevonden, voor
serum R.S.I.-E 1000 a 1500.

Voor nauwkeuriger bepaling zou het noodig zijn, van serum
R.S.I.-9-XVIII nog eenige waarden tusschen de verdunning 1 : 100
en 1 : 1000 te zoeken.

Vergelijkt men deze methode met die der menging van anti-
toxine en toxine, dan komt men tot dc slotsom, dat zij elkaar in
onnauwkeurigheid niet veel toegeven! Uit practisch oogpunt zou
de methode met de verbleekingsreactie te verkiezen zijn wegens
de eenvoudige bewerking; daartegenover staat dat men de be-
schikking dient te hebben over een groot aantal versche exan-
themen. Men verzamele liefst ook een grooter aantal waar-
nemingen dan door mij geschiedde.

Ten slotte zou nog uitgemaakt dienen te worden, in hoeverre
het verbleekend vermogen parallel loopt aan het gehalte aan
antitoxinen, wat zou kunnen blijken uit eene vergelijking der
waarden door deze en door voornoemde methode gevonden.
Helaas heeft juist voor deze sera de mengingsmethode niets
opgeleverd.

De algemeen tot uiting gekomen klacht, dat de gebruikelijke
methodes van waardebepaling van toxine en serum geen bevre-
digend resultaat opleveren, meen ik door voorgaande proeven
voldoende onderstreept te hebben.

Het groote gebrek dezer methode is gelegen in de onstandvas-
tigheid der factoren, waarmee men moet werken. Kon men mensch
en dier als proefobjecten uitschakelen, dan had men daarmee de
meest veranderlijke factoren terzijde gesteld. Men zal dus zijn
hoop moeten vestigen op eene betrouwbare reactie in
vitro, die men dan in de richting van de reeds genoemde
reacties van R a m o n heeft te zoeken. Eene grondige bestudee-
ring van deze reactie is voor de roodvonHbestrijding thans een
der belangrijkste problemen.

Zooals uit de voorgaande hoofdstukken is op te maken, zijn
reeds belangrijke resultaten opgeleverd door het onderzoek naar
den streptococcus haemolyticus als verwekker van roodvonk; de
daarop gebaseerde prophylaxe en therapie bieden goede vooruit-
zichten voor de vermindering van morbiditeit en mortaliteit.

Er blijft intusschen nog veel te verbeteren, voornamelijk aan
de bereiding van antitoxisch serum en aan de standaardizeering
van toxine en serum.

De voortvarendheid der onderzoekers, vooral in Amerika,
heeft de oplossing van het vraagstuk aanmerkelijk bevorderd. De
nuchtere beschouwing van de opgemaakte statistiek over toxine-
en serumreacties; de herhaling van enkele sterktebepalingen en de
daarbij opgedane ervaringen stemmen ons echter tot voorzichtig-
heid in het voetstoots aannemen van hunne resultaten. Hunne
mededeelingen over het aantal toegediende eenheden van
toxine voor de actieve immunisatie en van serum voor de therapie
verliezen veel van hun waarde, wanneer men ziet, hoe weinig
exact de sterktebepalingen zijn.

De streptococcus haemolyticus is, naast de vatbaarheid der
individuen, een noodzakelijke, doch waarschijnlijk niet de eenige
factor om de ziekte roodvonk te verwekken.

Het toxine van bij roodvonklijders gevonden haemolytische
streptococcen verleent bij inspuiting onvatbaarheid voor rood-
vonk — wanneer men althans mag aannemen dat een negatieve

Dick-test onvatbaarheid voor roodvonk beduidt. Voor een
beslissend oordeel dient men den uitslag af te wachten van
epidemiologische gegevens in omgevingen, waar tegen roodvonk
geënt is.

De reactie van Dick, berustend op intracutane inspuiting
van dit toxine in geschikte verdunning, geeft een indruk
omtrent de vatbaaiheid voor roodvonk; het betrekkelijk groote
aantal uitzonderingen maaTct haar evenwel voor individueele
beoordceling niet geheel betrouwbaar; voor groepreactie is zij
zeer geschikt.

Verricht men in de eerste dagen der ziekte deze reactie, dan
heeft men daarin een eenvoudig middel om de diagnose te ver-
gemakkelijken. Men kenne er evenwel slechts betrekkelijke
waarde aan toe in samenhang met andere symptomen.

Het antitoxisch serum, door inspuiting van het streptococcen-
toxine bij paarden verkregen, is, naast het reconvalescenten-
serum, tot nog toe het eenige middel dat, zij het ook allesbehalve
volkomen, therapeutisch effect geeft bij roodvonk.

De verbleeking van het exantheem, door dit serum of door
roodvonk-reconvalescentenserum bij intracutane inspuiting be-
werkstelligd, duidt met zekerheid op roodvonk; het uitblijven der
reactie sluit roodvonk niet uit. Met het oog op het verwekken van
anaphylaxie verrichte men de reactie bij voorkeur met homoloog
serum, dus met reconvalescentenserum.

De verbleekingsreactie, met serum van herstellende roodvonk-
lijders verricht in een versch scarlatina-exantheem, is eerder in
staat de aanwezigheid van antistoffen tegen roodvonk in dit
serum aan te toonen dan de reactie van Dick.

De actieve immunisatie is aan te bevelen voor volwassen per-
sonen met positieve Dick-test en alle kinderen, die in aan-
raking komen met roodvonk-patienten. Ten tijde van epidemieën
immuniseere men alle blootgestelde kinderen.

Men geven roodvonk-paticnten met een sterk toxisch ziekte-
beeld een flinke dosis antitoxisch serum; déze worde zoo noodig
den volgenden dag herhaald.

Berlin, Klin. Woch. .
J. Am, Med. Assoc, .
Bull. John Hopk. Hosp.
J. Exp, Med. .
Proc. Soc. Exp. Biol, and

J. of Immunol. .
J. Am. Med. Assoc. .
Boston Med. Surg. Assoc.
N.-York State J. of Med.
Transact. Ass. Am, Phys,
id..

1902—15—1086

1905—15—3

1907-44-^56

1920l_74—1600

1920-Jl—173

1922—36—575

1923/24—21—39

1920-74-41386

1922-^1-^73

1921-1-632
1926-47
1923/24—21—184
1924-82—542

1924—82—712
1918—17—328

1923-81—1166

1924-82—301
1923/24—21—293

1923-2—1390

1925-2—712

1926-XI—6

1925—84—803
1925—15—659

1925—15 Dec.

1924-^9—141

1925--40—7

1926-96—1055

1926—55—872

1927—14-215

1924-11—780

1925-1—2237

1925-11-2694
Diss. Leiden 1926

1926-11—1290

1927—16—521
1926—98—159
1924—29—569
1926—114—31
1924—IX—7
1924—11—1694

Kort overzicht over de onderzoekingen naar de
specificiteit van streptococcus haemolyticus scar-
latinosum; toxine-reacties; anti-roodvonkserum en

I. De actieve immunisatie tegen roodvonk is aangewezen
voor alle personen, die aan besmetting blootgesteld^worden.

IL In ernstige gevallen van roodvonk geve men zoo vroeg
mogelijk een flinke dosis antitoxisch serum; zoo noodig
moet dit den volgenden dag herhaald worden,

IV. Bij typhuspatienten, die peritoneale prikkelingsverschijn-
seien in de ileo-coecaalstreek vertoonen — a fortiori bij
uitgesproken verschijnselen van peritonitis — moet o n -
m i d d e 11 ij k worden overgegaan tot proef-laparotomie;
eventueel reeds geperforeerde en met perforatie dreigende
darmzweren moeten overhecht worden,

V. In verband met waargenomen verschijnselen van anaphy-
laxie na immunisatie met mengsels van diphtherie-toxine
en antitoxisch paardeserum is het gewenscht, het paarde-
serum te vervangen door homoloog serum of serum van
andere dieren.

VI. Vindt men bij eene multipara eene schouderligging bij ge-
ringe ontsluiting, die slechts langzaam toeneemt, terwijl
de vliezen gebroken zijn, dan verrichte men oprekking van
het ostium, gevolgd door extractie.

VIL Poliomyelitis anterior acuta behandele men, nadat de
koorts geweken is, met Röntgenbestraling van het aange-
taste deel van het ruggemerg.

VUL Het bouwen van afzonderlijke ziekenhuizen voor infectie-
ziekten is niet aan te bevelen, tenzij men in de onmiddel-
lijke nabijheid kan beschikken over eene voortdurend in
bedrijf zijnde chirurgische afdeeling.

IX. Het schrijven van artikelen over pathologie en therapie in
dagbladen en niet-vakkundige tijdschriften is in het nadeel
van patient en geneeskundige.

X. Bij de tegenwoordige ver doorgevoerde specialisatie van
de geneeskunde is het eischen van stellingen op alle voor-
name gebieden van dit vak, aan het einde van een genees-
kundig proefschrift, niet vol te houden.



ii\'	•• î*\'-\'- \' t V
	.i.-.i \'.\'M\'\' ■

		... ■

Dick-test.		bij roodvonk	geen rood- vonk	twijfel- achtig
Aard der reacties		aantal	%
tot 4den ziektendag .....	970 155	86
	14

na 3 weken —.......		973	86.5
		152	13.5
tot 4den dag -}-, na 3 weken	—	8^6	75	0	0
" pp pp pp ip pp		124	10.5	27	10
\'p pp pp f pp pp pp	—	127	12	25	9
" •» pp 1 pp pp pp		28	2.5	3	2
contrólereactie -}-........	129	9.7

	25 —1 :1000	29 —1 :1000	29 —1 :2500	29 —1 :5000
Pat. 1	3.5 X2.25	3.5 X2.75	3 Xl.25	2.25 X 2
2	3.5 Xl.50	3 X2	3 X2	2.25X1.75
3	3 X 2.25	2.5 X2.5	2 X2	1.25X2
4	2.25X2	2.75 X 2	1.50 X 1.75	1.75X1.50
.. 5	2.50X2.25	2 X2	2 Xl.75	1.50X1.25
„ 6	2 Xl.75	1.75X1.75	1.50X1.50	1 Xl.50
Gemiddelde	2.8 X2	2.58X2.16	2.16 X 1.75	1.66X1.66

Tox.	verdunning	pos.	neg.	Tox.	verdunning	pos.	neg.
22	1 : 7.000	10	0	29	1 :	20.000	14	0
	1 :12.000	6	2		1 :	40.000	12	2
	1 :20.000	8	1		1 :	50.000	3	3
	1 : 25.000	8	1		1 :	60.000	1	5
	1 :30.000	3	7		1 :	70.000	2	6
	1 : 40.000	0	10		1 :	100.000	0	8
	1 :60.000	0	6

				33	1 1	1.000 10.000	8 9	0 2
28a	1 : 5.000	10	0
	1 : 7.500	8	2		1	20.000	7	\'i
	1 : 10.000	4	4		1	30.000	1	7)
	1 : 15.000 1 :25.000	2	6 r		1	50.000	0	8
	1	O
	1 :30.000	0	10	25	1	: 10.000	8	1
					1 1	; 15.000 : 20.000	8 2	2
23	1 :10.000	7	0		5
	1 :20.000	7	0		1	: 25.000	0	7
	1 :30.000	6	1		1	: 30.000	0	12
	I : 40.000	6	1		1	: 40.000	1	15
	1 :60.000	4	7 1
	\\
	1 :70.000	4	lO	27	1	: 25.000	7	2
	1 :80.000	0	17		1 1 1	: 35.000 : 40.000 : 45.000	8 4 4	1 9 9

Toxine	Grenswaarde tusschen verdunningen	Aantal eenheden per cm\'
22	1 : 25.000	en	1	30.000	125.000	k	150.000
23	1 :60.000	en	1	70.000	300.000	a	350.000
25	1 : 15.000	en	1	20.000	75.000	A	100.000
27	1 :35.000	en	1	40.000	175.000	h	200.000
28a	1 : 10.000	en	1	15.000	50.000	a	75.000
29	1 :50.000	en	1	60.000	250.000	a	300.000
33	1 :20.000	en	1	30.000	100.000	i	150.000

		—	totaal
venapunctie binnen 4 dagen . .	u	31	45
„ na 5 weken ....	15	6	21

	verveld	nïet-verveld	totaal
	1048	61	1109
géén roodvonk..........	0	52	52
	0	19	19

Serum	verdun- ning		—	aantal een- heden per cc.
cquin.-antiscarlat. R. S. I. - P. (pseudoglobulinefractie)	1 : 60 1 : 100	5 7	1 1
	1 : 250	3	1
	1 : 500	7	3
	1 : 750 1 : 875	5 0	5 7	j 1500-1750
	1 :1000	0	7
equin.-antiscarlat. R. S. I. - E. (euglobulinefractie)	1 : 250 1 : 500 1 : 750	6 6 1	0 0 5	!; 1000—1500
	1 :1000	1	5
equin.-antiscarlat. R. S. I. - 9-XVIII	1 : 10 1: 100 1 : 1000	9 6 3	1 4 7	1 (200—2000)
	1 : 2000	1	7
	1 : 5000	0	9
	1 :1000C	1 0	9

\' A- \' -f\' • • .


■ - y• ;•\' ^
		■ v-fMm ■ sSÄt


4-0

39
	\\
38	\\	A	A
			\\
				X

36

	S
		A

39

38			i

37				✓

36