Misc. doctr.
Qu. n^"® ^^

■m
•ïf^

•jfw

.\'i\'-i

I

i V

.■• t

I

OVER GEZWELLEN IN HET 006.

■ \'r /-y\'\'"-T\'-^\'.,: ■

y-r:.

■ / v

r

il

GEZWELLEN IN HEÏ OOG.

IGADEMKSGH PftOEFSCHftKFT,

OP GEZAG VAN DEN EECTOE MAGNIFICUS
Dr. H. C. MILLIES,

GEWOOM HOOGLKKRAAK IK DE FACULTEIT VAK BESFIEGELliKPE
WUSBEGEEBIE EK LETTEKEK ,

MET TOESTEMMING YAN DEN ACADEMISCHEN SENAAT

VOLGENS BESLUIT VAN DE GENEBSKUNJMGE ÏACULTEIT,

TER TEIIRRIJGING VAN DEN GRAAD VAN

nm mm

AAN DE HOOGESCHOOL TE UTIIECHT,
op Maandag den 26eii Maart, 1866, te 1 ure,

TK VEKDEDIGEK DOOR

HENDRIK OREVE,

Immer strebe zum Ganzen; und kannst du selber kein Ganzes
Werden, als dienendes Glied scLliess\' an ein Ganzes dich an.

SCHIIiLJSB.

L/

OVa

Si?

Slechts korten tijd stond mij ten dienste voor de vervaar-
diging van mijn proefschrift. De iceuze van een onderwerp
werd mij gemakkelijk gemaakt door de toestemming van
Prof. Donders en Dr. H. Snellen, om het beschreven ziekte-
geval waar te nemen en bij de operatie te adsisteren.

Ik breng Hun mijn\' hartelijken dank voor de gelegenheid,
mij gegeven, om onder Hunne leiding mijne studiën voort te
zetten, maar vooral voor den vriendschappelijken omgang, die
mijn deel werd gedurende mijn hierzijn.

G.

-^-COgOOc----

EUÊsm

In de classificatie der gezwellen heeft tot
den laatsten tijd groote verwarring geheerscht.
Bijna kan men zeggen, dat iedere autoriteit in de
pathologische anatomie eene verschillende heeft
opgesteld, en het noodzakelijk gevolg, vele bena-
mingen aan dezelfde soort en aan denzelfden naam
verschillende soorten te verbinden, is niet uitge-
bleven. Dit maakte de studie der gezwellen moeije-
lijk, terwijl de voordeelen van den strijd, uit een
klinisch oogpunt beschouwd, luttel waren.

ViRGHOw heeft, door oordeelkundige bearbeiding
van hetgeen zijne voorgangers geleverd hadden en
niet het minst door zijne eigen onderzoekingen,
het mogelijk gemaakt, dit belangrijk gedeelte der
pathologie te overzien. Het anatomisch-genetische

standpunt, waarop hij zich heeft geplaatst, en in
zijn klassiek werk: »Die krankhaften Ge-
schwülste", streng heeft toegepast, kan het
alleen mogelijk maken, dat wij vroeger of later
een dieper inzigt bekomen in de ontwikkeling en
den aard, en dus ook in de prognose en behan-
deling der tumores.

Vooral zijn streven, om het groote gebied, dat
e kanker inneemt, te verkleinen, is eene gewig-
tige schrede voorwaarts. Wel hebben reeds anderen
vóór hem gestreden tegen de synonyme opvatting
van kankerachtigheid en boosaardigheid; wel zegt
Duparcque spottenderwijze : »Le cancer est incu-
rable, parce qu\'on ne le guérit pas ordinairement;
on ne peut le guérir, puisqu\'il est incurable,
donc, quand on le guérit, c\'est qu\'il n\'existait pas;"
maar toch rekenen zij de bij uitstek kwaadaardige
gezwellen onder kanker, en wordt aan de andere
zijde alleen de waarschijnlijkheid gesteld van te-
ruggang bij zoogenaamden scirrhus of harden kan-
ker. \')

\') ScHEANï: Over de goed- en kwaadaardige gezwellen, 1850,
pag. 35i en vervolg, waar hij zegt, dat scirrhus boosaardiger
wordt door dat ■ de ontwikkeling van cellen eu groote kernen,
die voor de vezelvorming ongeschikt zijn, de overhand krijgt

Wij behoeven wel niet te zeggen, dat we daarom
de leer der gezwellen niet als een afgewerkt geheel
beschouwen; integendeel, Virchow\'s onderzoe-
kingen zijn nog onvolkomene, maar gewigtige
proeven.

Aan de meeste tumores van het oog, vroeger
bijna allen onder den naam van carcinoma door-
gaande , is door ViRGHOw eene eigen plaats aan-
gewezen. Geen twijfel, of naauwgezet onderzoek
in de door hem aangewezen rigting zal leiden tot
betere kennis van deze gewigtige aandoeningen,
en zoo al niet tot behoud van het oog, dan toch
tot eene meer rationele behandeling, die zooveel
doenlijk haar schadelijken invloed op het organisme
tracht te beletten.

Als bijdrage hiertoe achtte ik de beschrijving
van een ziektegeval met de nog nimmer te boek
gestelde opereerwijze niet onbelangrijk; en naar
aanleiding hiervan zal ik trachten de zienswijze
van virchow over intraoculaire tumores in hoofd-
zaak mede te deelen, tot leiddraad nemende zijn

en zoo overgaat in mergkanker; terwijl in zeldzame gevallen
ook hel omgekeerde kan plaats viuden, namelijk de vezelvorming
toenemen, terwijl de overige elementen verdwijnen.

werk over de Oncologie, om ze vervolgens na te
gaan van hunne klinische zijde.

Eene algemeene beschouwing van de hoofdpunten,
die zijns inziens den grond moeten leggen voor
eene goede systematiek, móge voorafgaan.

1. Pathologische anatomie.

Geene indeeling der gezwellen kan goed zijn,
waartoe niet geleid heeft de beschouwing van de
wijze waarop zij ontstaan, en van hunnen innerlijken
bouw. Voor het laatste moet men zich tot nog toe
vergenoegen met de anatomische zamensteUing;
noch hunne chemische, noch hunne physiologische
verhoudingen hebben tot heden voldoende feiten
aan te wijzen.

Om dit doel te bereiken, is eene vergelijking tus-
schen normale weefsels en het weefsel der gezwellen
noodzakelijk. En deze vergelijking toont aan, dat
dezelfde typus aan de vorming van beide ten gronde
ligt. Eigenlijk specifieke elementen bestaan niet
voor de gezwellen; steeds kan men in hethgchaam
analoga vinden.

Elke soort van gezwellen stemt dus in hoofdzaak

overeen met bekende typische vormingen in het
ligchaam. Het meest kenmerkend verschil onder-
hng bestaat daarin, dat weefsels, analoog met de
normale van het ligchaam, in den vorm van ge-
zwellen ontstaan, of te midden van plaatsen, die
dit weefsel in den normalen toestand bezitten, of
op plaatsen die in normalen toestand dit weefsel
niet bezitten: Homologie en Heterologie.

In \'t algemeen komt de eerste groep overeen
met de goedaardige, de tweede met de kwaadaar-
dige gezwellen, en wel zoo, dat bij de laatste ver-
schillende\' graden van kwaadaardigheid voorkomen,
even als er verschillende graden van heterologie
zijn. Daarom is niet elk heteroloog gezwel kwaad-
aardig, maar allen zijn suspect, en wel te meer,
hoe meer cellen en hoe meer vaten ze bezitten.

Deze principes nu zullen wij terugvinden in
de classificatie en begripsbepaUng der gezwellen ,
die in het oog kunnen voorkomen.

Grlioxuta.

Zoowel in het centraal als in het peripherisch
gedeelte van het zenuwstelsel bevindt zich eene
eigenaardige, interstitiële stof, die de zenuw-
elementen aan elkander verbindt en door Vir-
CHOW »neuroglia" genoemd is. Het is eene

weeke zelfstandigheid, gemakkelijk te verdeelen en
uiteen te drukken, en op vele plaatsen, b. v. in
den calamus scriptorius, uitermate fijn en bijna slijm-
achtig. Zij heeft hare hoogste ontwikkeling in
hersenen en ruggemerg, maar bevindt zich toch
ook, hoewel in meer vaste hoedanigheid, tus-
schen de primitief-vezelen der peripherische zenu-
wen,. waar zij door Robin den naam van »peri-
neurium" heeft gekregen.

Daar, waar neurogUa het meest karakteristiek
is, bestaat zij uit eene zeer weeke grondzelfstandig-
heid, die bij versch onderzoek onder het mikros-
koop een fijn korrehg aanzien heeft, en daarin
rondachtige, spoelvormige of vertakte celachtige
elementen op zekeren afstand van elkaar. Wordt
s^ij in alcohol of chroomzuur verhard, dan ver-
toonen zeer fijne doorsneden eene soort van fijn
netwerk, uit fibrillen bestaande, die elkander in
elke rigting kruisen; de daartusschen bevatte cel-
len barsten zeer gemakkelijk en stellen hare ker-
nen en fijnkorreligen inhoud vrij. Naar de opper-
vlakte der ventriculi verdwijnen de zenuwelementen
der centra meer en meer, de neuroglia wordt
compacter, neemt op vele plaatsen een duidelijk
fibrillair karakter aan , en de cellen worden meer

langwerpig. Dit weefsel, een overgang tot het
gewone bindweefsel, vormt het ependyma der her-
senholten en van het ruggemergkanaal.

Deze neurogha nu is vaak het uitgangspunt van
pathologische ontwikkeling, zoowel van de tusschen-
zelfstandigheid als van de cellen, en deze gezwellen
noemt Yirghow »gliomata". Primitief hebben deze
nieuwvormsels dezelfde geaardheid als het moe-
derweefsel, maar later ontwikkelen ze zich zelf-
standig verder, en kunnen óf de cellen, óf het
stroma, óf de vaten meer op den voorgrond treden.
Zij werden vroeger onder carcinoma of sarcoma
der hersenen gerekend.

Waarschijnlijk komen gliomata ook voor aan de
peripherische zenuwen, maar zeker, aan de ge-
hoorzenuw en in de retina. Ze ontwikkelen zich uit
het weeke bindweefsel der retina, en komen in hunne
zamenstelhng nagenoeg geheel overeen met de pas
beschrevene. Juist hier is echter de grens tusschen
sarcoma zeer moeijelijk te bepalen, en zeer zorg-
vuldige waarnemingen zijn er nog noodig, om in
het gebied der retina-gezwehen de ghomateuse af
te scheiden, wat misschien voor de prognose van
zeer veel gewigt zou zijn.

Wardrop heeft het eerst aangetoond, dat er

fungi van liet oog waren, zooals hij ze noemde,
welke, slechts van de retina uitgaande, de chorioi-
dea vrijlaten en eene bekervormige massa vormen,
die aan den eenen kant met den nervus opticus, aan
den anderen kant met de ora serrata zamenhangt,
terwijl het glasvocht te niet gaat. Na hem beeft
men langen tijd in de Ophthalmologie een onder-
scheid gemaakt tusschen fungus medullaris (sar-
coma medulläre, fungoïdes) uitgaande van de
^^etina, en kanker (cancer, scirrhus, carcinoma).
Enkelen beschouwden fungus als eene hyper-
trophie der zenuw. Sghweigger echter toonde het
eerst aan het ontstaan van een medullairen tumor
uit de korrellaag der retina door hyperplasie
Later beschreven ook H. Müller en Klebs hyper-
^rophiën der retina en chorioidea. En met Max
Schultze, behalve de eigenlijk bindweefselachtige
»Stützfasern", vooral de tusschenkorrellaag en zekere
bestanddeelen van de korrellagen als interstitiëel
weefsel aannemende, dat dezelfde beteekenis heelt
als de neuroglia der centraal-organen, noemt Vir-
ghow de gezwellen, die zich hieruit ontwikkelen,

\') Arciüv f. Oplitlmlra. von Arlt, Donders und v. Gräfe.
Vi, Abth, 2, pag. 324. Ibid, Bd. Vil, Abth. 2, pag. 46.

ook gliomata. Ze gaan uit van de buitenste, naar
de chorioidea toegekeerde lagen. In den regel
wordt niet de geheele retina te gelijk aangedaan,
maar gaat het gezwel van eene bepaalde plaats uit,
en groeit aan door woekering in zijn binnenste of
doordien er nieuwe gezwellen in de nabijheid ont-
staan. Daarom vertoont zich ook de doorsnede
kwabachtig, en zijn enkele deelen der retina dik-
ker, andere dunner.

Het kan voorkomen, dat de staafjes der retina nog
behouden zijn gebleven; later gaan ze te niet.
De membrana hmitans interna houdt zich zeer lang
staande, en de van haar uitgaande »Stützfasern"
worden zoo dik, dat ze het gezwel in eene reeks van
segmenten verdeelen. De hoofdmassa echter bestaat
uit enorme ophoopingen van kernen en cellen, de
eerste vaak gelijk aan de ronde, kleine, eenigszins
glinsterende kernen der korrellagen, vaak ook
grooter en meer korrelig. De cellen zijn ook klein,
in den regel rond, soms meer onregelmatig, met
fijne uitloopers voorzien; dikwijls in eenige rijen,
evenals in de normale retina; hier en daar langere
vezelcellen met een kort ligchaam en zeer lange
uitloopers. Weinig tusschenceistof, in verschen
toestand als eene amorphe, fijnkorrelige massa, na

verharding zich verloonende als een net, verder
vaten, gedeeltelijk zeer wijd en vooral talrijk na
perforatie van den bulbus, en woekering naar buiten.
In oudere gezwellen vindt men vet-en kalkmassas,
waarschijnlijk als begin van spontanen teruggang,
de eerste als korrel-cellen en vetbolletjes.

jVI e 1 au om ii,

als hyperplastische ontwikkeMng van de normale
pigmentcellen, aan chorioidea en iris voorkomende.
Met eenige zekerheid kent men slechts de aangebo-
ren melanomataZe komen vaker voor op de
eonjunctiva en sclera, vooral aan den cornea-rand.

Even als alle gezwellen, die hunne analoga vinden
m de bindweefsel-zelfstandigheid, kunnen ook glio-
Wata en melanomata het uitgangspunt worden van
eene verdere, meer zelfstandige ontwikkeling, in
enkele punten van het hoofdweefsel afwykende
(metaplasie). De cellen worden dan èn grooter èn
menigvuldiger. Hoe volmaakter dit geschiedt, zon-
der dat daarom echter de cellen den algemeenen
•^ypus verliezen van het weefsel, waaruit ze zich
hebben ontwikkeld, hoe meer het gezwel den naam

*) Archiv f. Ophth. Bd. YII, Abth. 2, pag. 35, waar yoN
GiiäPE een aangeboren melanoma iridis beschrijft,

verdient van sarcoma. Hieruit vloeit voort, dat
sarcoma in verscheidene onderafdeelingen moet
gesplitst worden \'), en dat hier in aanmerking
komen glio sar coma en melano sarcoma.

Grliosareoxii.a.

Zijn de kernen en cellen veel grooter dan de
normale elementen der korrellagen, grooter dan
gewone slijmbolletjes, bevatten de cellen meerdere
groote, zeer ontwikkelde kernen, of worden ze
spoelvormig, dan krijgt het gezwel het karakter
van sarcoma. Bij de zoogenaamde exophthalmia
fungosa, als cornea of sclera doorboord wordt,
zal dit wel in den regel het geval zijn. Meestal
zijn hier de cellen rond , en do doorgaans kleine
elementen vaak in zamenhangenderijen gegroepeerd,
waardoor dan een gestreept aanzien ontstaat. Dik-

\') ViKCHOw ondersclieidt: Sarcoma fibrosum, inucosum,
gliosum , melanotJcum , cartilaginosum cn osleoides.

Soms kan liet, zeer moeijelijk zijn, een sarcoma medulläre
met ronde cellen vau earcinoma Ie onderscheiden. Het. beslis-
sende criterium voor Virchow is liier de veriioudiug lot de
tusschencelstof: zoolang de cellen deze nog afscheiden, is het
geen carciiioma, want dit karakteriseert zich doordat zijne
cellen als zoodanig en zuiver blijven bestaan, en alleen in eene
meer innige verhouding staan lot elkander; derhalve alveolaire
bouw, en de alveoli gevuld met digt op elkaar gedrongen,
epitheloide cellen. VincHOW, 19e Vorlesung, pag. 201.

wijls is de celwand zoo teer, dat men in een
versch praeparaat slechts vrije kernen ziet, ge-
woonlijk met groote nucleoh. De celwand blijft
duidelijk, waar de inhoud in vetmetamorphose
overgegaan of door pigment gekleurd is; is dit niet
het geval, dan is verharding in alcohol, ac. chrom.
enz. noodig, en dan ziet men niet zelden twee of
meer kernen in eene cel. Ze zijn door een groo-
tere of kleinere hoeveelheid korrehge tusschen-
ceistof omgeven, die na verharding pas duidelijk
te voorschijn komt als een fijn netwerk.

M elanosar coiM a.

Vele der zoogenaamde melanotische gezwellen
zijn eigenlijk niets anders dan medullaire sarcomen,
waarin de cellen meer of minder pigment bevatten.
Dit wordt duidelijk bij die gezwellen, welke pig-
mentbevattende gedeeUen bezitten, terwijl in an-
dere deelen geen pigment is aan te toonen. Men
moet de kleuring, welke bij melanotische gezwellen
bestaat, wel onderscheiden van die door haeraor-
Hiagische infarcten, welke ook het uitgangspunt
van pigmentvorming worden door metamorphose
van het interstitiële extravasaat. Dit is niet het
geval bij melanose. Wordt het pigment door de
cellen gevormd of krijgen ze het van andere plaat-

2*

sen? — dit is onbekend. Zij kunnen barsten en haar
pigment vrijlaten, en er kan vetmetamorphose ont-
staan , zooals vaak midden in de melanosen van het
oog plaats heeft. Zij ontwikkelen zich, volgens
Yirchow\'s meening, gewoonlijk uit het pigment-
bevattend bindweefsel der chorioidea, zoodat de
epitheliumlaag over het gezwel heenloopt. Meestal
komt er spoedig innige adhaesie met de sclera,
zoodat men denken zou, dat het gezwel zich uit
de sclera had ontwikkeld.

Wat den fijneren bouw aangaat, soms is de tumor
bijna alleen uit spoelvormige cellen zamengesteld;
gewoonlijk worden ook ster- en netvormige cellen
aangetroffen, en vooral in de weekere deelen
ronde cellen. Allen hebben groote kernen en
kernligchaampjes. Ze zijn met pigment voorzien
op dezelfde wijze als de cellen der lamina fusca
en van het parenchyma der iris, een bruin, in
den beginne diffuus, later korrelig pigment. Tus-
schen de cellen ligt eene zeer fijne, onduidelijk
fibrillaire tusschenzelfstandigheid, hier en daar met
vaste vaatbalken of zenuwbundels; in de binnenste
gedeelten ontbreekt ze vaak geheel.

Melanose wordt het meest aan het oog waarge-
nomen. Eiselt berekende, dat onder 404 gevallen

zich 47 malen melanose primair in het oog had

ontwikkeld.

Ongekleurde sarcomata kunnen ook in de
chorioidea en iris voorkomen

In een zelfde gezwel echter kunnen eenige varië-
teiten te gelijk voorkomen. Enkele deelen kunnen
ghotisch, andere melanotisch, enz. zijn. Wordt er
geen tusschenceistof meer afgescheiden, en nemen de
cellen een epithelialen vorm aan, in alveoli besloten,
dan heeft zich ook carcinoma ontwikkeld. Zulke
gemengde vormen komen het meest bij melano-
sarcoma voor, echter ook bij gliosarcoma. Zoo
heeft bij sarcoma carcinomatos um \'t eene
gedeelte het karakter van sarcoma, een ander van
«carcinoma. Dit is herhaaldelijk door Virchow en
anderen bij intro-oculaire tumoren waargenomen

In het algemeen is verder het gezwel zooveel te
weeker, hoe rijker het is aan cellen. De cellenrijke
vormen hebben aanspraak op den naam van me-
d uil air, en men kan b.v. spreken van ghosarcoma

\') Arcliiv f. O. Bd. IV. Abth. 2. pag. 223. ld. Bd. Vll.

Abth. 2. pag. 38.

) Zie ViEciiow: Krankh. Gescjiw. Bd. 11. pag. 285.

medulläre. Meestal zijn bij den medullairen vorm de
cellen meer rond, ofschoon ze ook spoelvormig
kunnen zijn. Ook kan de grootte verschillend zijn;
echter behooren de kleincellige meer tot de glio-
sarcomen, de grootcellige tot de melanosarcomen.

De vaten kunnen zeer ontwikkeld zijn, en dan
past de naam van »teleangiectodes".

Omtrent de overige gezwellen, die in den bulbus
kunnen voorkomen, valt hier niet veel op te mer-
ken. Het kunnen zijn:

Osteomata,
uit beenweefsel bestaande, vooral op de vrije vlakte
der chorioidea voorkomende, en dan meest plat
van vorm. Ook in het glasvocht. Alleen in ge-
atrophiëerde oogen.

Grraniiloiiiata
Hun karakter is, dat ze geen stroma bezitten, geen
duurzaam weefsel vormen, maar dat hunne elemen-
ten transitoir zijn , dat bij hun uiteenvallen en te
niet gaan, verwecken en ulcereren de regel is.

Behalve de bij Virchow vermelde, zijn nog gevallen be-
schreven door Pagenstkciier in dc Klin. Mon. v. Zkhendek
1863, pag. 120.
-) Waartoe Virchow Gummata, Lupus en Lepra brengt.

Van deze vindt men in het oog de gummata,
gewoonlijk onder den naam van condylomata
der iris bekend. Behalve op de iris, komen ze ook
meestal als talrijke, witachtige knobbeltjes in de
chorioidea voor, die na resorptie eene geatrophiëerde
plek achterlaten.

Over twberlcels
in het oog spreekt VmcHOW niet. Evenwel worden
door Manz \') eenige gevallen van tuberkelvorming
in de binnenste lagen der chorioidea beschreven:
bij algemeene acute miliair-tuberculose. Ze hadden
volkomen dezelfde structuur als de andere, in
t ligchaam voorkomende tuberkels.

\') Arch. f. Ophth, Bd. IV. Abth, 2. pag. 120. Klin.
^lon. V. Zehendkk, 1863, pag. 450.

IL Klinische besciiouwiing.

Na de gegeven beschouwing van de histologische
structuur der gezwellen, die in het oog kunnen
voorkomen, is het duidelijk, dat uit een klinisch
oogpunt slechts de ónderscheiding van twee hoofd-
vormen in aanmerking komt, namelijk die zonder
pigment (gliomateus, sarcomateus of carcinomateus)
en de melanotische vormen (als melanoma, of
sarcoma en carcinoma melanoticum).

A. De niet melanotische vormen vertoonen
onderling geen verschillen in symptomen of verloop,
en eerst na de exstirpatie wordt hun histologisch
karakter duidelijk. Misschien zal in lateren tijd eene
onderscheiding in de diagnose mogelijk worden; tot
nu toe echter is dit niet het geval. En vergelijken
wij onze klinische kennis in deze met die van 50 jaren

geleden, dan moeten wij bekennen, dat er zeer
weinig vooruitgang te bespeuren is. Reeds in 1800
werd door Burns »spongoïd inflammation"
(zooals hij het noemde) van den oogbol met veel
naauwkeurigheid beschreven\'); hij maakte het eerst
opmerkzaam op het nagenoeg constante verloop,
lo de latere ophthalmologische handboeken vinden
wij wel verschil in meening omtrent de plaats van
ontstaan, of het gezwel al of niet den naam ver-
dient van carcinomateus, en naamsverwarring 2);
maar de schildering van het ziektebeeld stemt bij
de meesten vrij wel overeen, en komt op het
volgende neer:

Rij jonge kinderen wordt, terwijl zich al of niet
ontstekings-verschijnselen voordoen, de ontwikkeling
van een tumor in den fundus ocuH meestal het eerst
door de ouders waargenomen als een eigenaardige,
schitterende glans, die zich in het pupilvlak ver-
•-oont, en sedert Beer bekend is onder den naam

John Bcuns: Dissert, on inflammations. Glasgow 1800.
-) Als synoniem moeten beschouwd worden: Soft cancer ~
eeding cancer — Weeding fungus — carcinoma sanglant —
^igus haematodes — spongoïd inflammation — sarcoma me-
uilare — pulpy sarcom — fungus medullaris (iVJaunoir) —
carcjnome encéphaloïde oucérébriforme (Laënnec) — encéphaloïd
(Sichel).

»amaurotisch katteoog". Als men bij helder
daglicht in eene bepaalde rigting in het oog ziet, ver-
toont zich in de diepte van het oog een geelachtige of
amberkleurige, soms in het groene spelende reflex
als van een metalen spiegel, en v^\'el zooveel te
duidelijker, hoe meer men zich plaatst in de rigting
van de invallende lichtstralen.

Dit symptoom wordt in de oudere handboeken
bijna algemeen als pathognostisch voor tumor oculi
beschreven. Beer zelf had het niet als zoodanig
aangemerkt; hij beschrijft het als een bijzonderen
vorm van zwarte staar, zonder te spreken over
de ontaarding van het oog, en dacht dat absorptie
van pigment de oorzaak was Sedert von gnafe
echter gereleveerd heeft, dat niet de tumor, maar een-
voudig de naar voren gedrongene en gedegenereerde
retina de oorzaak is van het verschijnsel, heeft het veel
van zijne waarde verloren^). Hij heeft zelfs eenige

\')Beek: Lehre von den Augenkrankheiten, 1817, pag. 495,
2e deel.

ä) Zehendek zegt in zijn leerboek: Elke omschrevene, het
licht anders en sterker dan de overige fundus oculi, reflecte-
rende plaats, wanneer zij daarbij aan deze zijde van het achterste
brandpunt ligt, en eene gladde of glinsterende oppervlakte heeft,,
kan dezen reflex veroorzaken. Hij berust op het ontstaan van
een, al is het ook nog zoo onduidelijk, spiegelbeeld van de
lichtbron.

gevallen bekend gemaakt, waarbij het hem tot
dwahng had geleid\'); evenzoo Hulke, die, op dit
verschijnsel en de hevige pijn afgaande, een bulbus
exslirpeerde, welke bleek, volstrekt geen tumor te
bevatten, maar waarin totale solutio retinae, en
tusschen retina en lens eene laag geelachtig, door-
schijnend ziekelijk glasvocht gevonden werd
Zeer digte membranen in het glasvocht, zooals ze
zich b. v. na etteruitstorting ontwikkelen, reflec-
teren ook soms intensief geel, geven echter ge-
woonlijk een meer mat aanzien, dan eene vettig
gedegenereerde retina. Overigens wordt de reflex
gewijzigd door de hoedanigheid der retina: alzoo
komen alle mogelijke overgangen voor tusschen
eenvoudig witachtig aanzien (zooals bij Hydrops
sous-rétinienne) en den goudgelen glans
Ontegenzeggelijk heeft het symptoom echter zijne
i\'elative waarde, ook in die gevallen, welke ter
observatie komen als er reeds obscuratio lentis of
corneae is ontstaan, en waarbij de ouders aange-

\') Arch. f. Ophthalin. Bd. II., Abtli. 1, pag. 214.

Ophth, Hosp. Reports, 1860—61, pag. 27.5, Nog zijn
(Jergelijke gevallen aangehaald bij Mackenzie : Traité prat. d.
\'nal. de 1\'oeil, trad. par Warlomont, J857, T. 2, pag. 968.
V. gràpe; iü Archiv f. O, Bd. IV., Abth. 2, pag. 218.

ven, dat het oog voor korteren of längeren tijd
»gelicht had als het oog van een kat."»).

Beschouwt men het pupilvlak naauwkeurig, h. v.
bij focaal-verHchting, dan laten zich vaak op de
opaque massa vertakkingen van de retina-vaten
waarnemen; de oppervlakte is nu eens meer vlak,
dan weder concaaf, of ook convex, en veelal bultig.
Ze neemt soms het geheele pupilvlak, meestal
slechts een gedeelte in. Vooral de tumores, die
zich in de streek van het corpus ciliare ontwik-
kelen, kunnen op deze wijze gediagnosticeerd wor-
den. Enkele malen komen de lijders zoo vroeg
onder behandeling, dat het onderzoek met den oog-
spiegel opheldering kan geven. Zoo kon Sghweigger
een\' tumor, uit drie bulten bestaande, digt bij de
pupil gelegen, duidelijk onderkennen, terwijl het
voorste gedeelte der retina tot hare aanhech-
ting aan de ora serrata losgelaten had, en juist
achter de lens uitgespannen was. Zulk eene vroeg-
tijdige loslating verhindert echter gewoonlijk de
herkenning van het gezwel niet, daar de retina,
voor zoover ze niet in de massa van het gezwel

\') Sommige moeders zeggen er bij: »dat ze gedurende de
zwangersehap gescbrikt waren voor een kat, en daaraan al
Ijet kwaad was toe te schrijven."

verdwijnt, gewoonlijk dan nog doorschijnend is en
digt er voor ligt\'). Later 2), wanneer alleen de solutie
retinae, die bij eiken tumor in het oog voor-
^^omt, kan gediagnosticeerd worden, kan slechts de
spanning van den bulbus eene differentiëele diagnose
"hogelijk maken. Eenvoudige solutio retinae voert
tot weekheid van het oog en-atrophie; een tumor
®oet, door de ruimte, die hij inneemt, het glas-
vocht verdringen, en een noodzakelijk gevolg van
den weerstand, dien hij ondervindt, is vermeerdering
der mtra-oculaire drukking. Slechts enkele uitzon-
denngen hierop zijn bekend: v. GrSfe nam bij
een kind op beide oogen beginnende atrophic waar,
nadat amaurotisch katteoog en met bloedvaten
bedekte intumescentie was geconstateerd. Het ver-
bloeden op chorioiditis exsudativa of teruggang van
een goedaardigGhoma, dat hierdoor ontstond. werd
♦^oor het latere verloop, perforatie van de cornea
en woekering naar builen, gelogenstraft. Von GrSfe

\') Schweiggek: Voorlezingen enz., vertaald door Baum
pag. 115.

^ßäpe zegt in de Klin. Mon. v. Zehendee,
\' pag. 239: »Ich habe bei Kindern wiederholt Mark-
«schwamm der Netzhaut (durch den späteren Verlauf bestätigt)
»beobachtet, bei denen in den früheren Perioden eine Ver-
»mehrung des Consistenzgrades nicht bestand."

stelt zich voor, dat hier door den tumor, terwijl
hij den bulbus nog niet geheel opvulde, ontsteking
in het oog was opgewekt, die tot snelle vernie-
tiging van de intra-oculaire vloeistoffen had geleid,
en zoo tot voorbijgaand verminderd volumen. Hoe
dit zij, het leert, dat men bij beginnende atrophie
geen tumor mag uitsluiten

In deze periode zal verder, al naardat de lijder
vroeger of later onder behandeling komt, beperking
of geheel verlies van gezigtsvermogen bestaan. De
pupil is wijder geworden dan gewoonlijk en de iris
minder bewegelijk. Langzamerhand wordt de massa
in de diepte van het oog grooter, komt meer naar
voren en nadert eindelijk de achtervlakte van de
lens; de vaten der retina worden duidelijk zigt-
bnar; de glans in de pupil wordt duidelijker; de
lens en het waterachtig vocht beginnen troebel le
worden. Nu wordt de iris naar voren gedrongen en
verandert zij van kleur, de voorste oogkamer wordt
kleiner en kleiner, de lens nadert de cornea. De
pupil is nu ad maximum verwijd, er ontslaat he-
vige pijn, die in den beginne doorgaans geheel

1) Arch, f. OphUi. Bd. X, Abth. 1, pag. 177. Dergelijke
waarneming van van der hegge zijnen in boerhave,
Tijdschr. v. geueesk. eiiz., \'s liage, 1840.

en al ontbreekt, de kleine patient wordt onrustig
koortsig.

de tweede periode vinden wij al deze sym-
ptomen toegenomen, de iris wordt door de troebele
lens tegen de cornea gedrukt, de cornea is meer
convex geworden en heeft hare doorschijnendheid
verloren, de oogbol wordt grooter. Zijne opper-
vlakkige vaten zijn varikeus, het gedeelte van de
sclera onmiddellijk om de cornea is wankleurig,
vertoont soms ook een of meer bultige blaauwach-
^^ge uitzettingen. De oogleden worden gezwollen,
de conjunctiva geïnjicieerd, er komt tranenvloed.
De lens wordt dikwijls geheej of gedeeltelijk geab-
sorbeerd.

Thans wordt óf de sclera op de uitgezette plaat-
sen dunner, óf de cornea wordt meer en meer
ontstoken, er vormt zich enkele malen pus tusschen
de lamellae, of herhaaldelijk recidiverend hypopyon
en ulceratie, en zoo overgang in de derde periode,
"^et dooi\'braak van de woekerende massa door de
®clera of door de cornea. Meestal geschiedt het
door de cornea, of ook waar de cornea in de sclera
^^O\'gaat. Zyn er nog overblijfsels der lens, dan
^vorden deze ontlast. De pijn, die tot de doorbraak
^yna aanhoudend en onuitstaanbaar was, houdt

met de perforatie op, en er komt tijdelijk ver-
ligting.

Maar nu, door niets meer tegengehouden, wordt
de tumor spoedig grooter, soms met verbazende
snelheid. Er zijn gevallen beschreven, waarin hij
in korten tijd tot de kin reikte en het grootste
gedeelte van den mond bedekte. In den beginne is
hii witgeel, roodachtig of meer bruin, en vaak
ontstaan er bloedingen. Spoedig wordt de kleur
donkerder, de oppervlakte wordt bedekt met
eene dikke korst, die weldra loslaat en daardoor
aanleiding geeft tot bloeding. Eene nieuwe korst
vormt zich, de bloeding houdt op, en dit herhaalt
zich, tot er uitputting en dood volgt. Niet ahijd
vormt zich eene korst: er wordt dan eene stinkende,
ichoreuse stof afgescheiden, of een roodachtig,
waterig vocht, terwijl de minste beleediging hae-
morrhagie veroorzaakt. De oogleden wórden naar
buiten omgestulpt, en even als de wangen door
den scherpen etter geëxcoriëerd.

Enkele malen wordt de sclera bij de intrede
van den nervus opticus doorboord, en groeit de
tumor in de orbita, het oog voor zich uitdrijvend.
Dikwijls, echter, is het vet- en celweefsel in de orbita
reeds vóór de doorbraak verminderd, en zijn de

spieren lichtbruin en week geworden. Reeds spoe-
dig\' is de nerv. opticus aangedaan, en van hier kan
de ziekelijke verandering zich voortzetten naar de
basis cerebrii). Na de perforatie van het oog kun-
\'ïen de beenderen der orbita week, sponsachtig,
rood worden en hun zamenhang verhezen. Ook is
waargenomen, dat de klieren in de nabijheid gede-
genereerd werden, eveneens de beenderen van den
schedel, en er zijn secundaire afzettingen in de
ingewanden gevonden, vooral in de lever.

Zoo is altijd het verloop, wanneer de kunst niet
tusschenbeide treedt, al kunnen sommige sym-
ptomen ontbreken of min of meer gewijzigd zijn.
Enkele malen worden beide oogen aangedaan,
niaar steeds het eene later dan het andere, misschien
door voortplanting langs het chiasma. Soms blijft
^^et proces eenigen tijd stationnair, of gaat zeJfs
\'\'®rug, zoodat de orbita byna ledig is; maar daarna
8\'aat het weder in de eene of andere rigting verder.

duj,^ nemen liet omgekeerde aan: uitbreiding van de

\'\'S mater Jangs het neuriiemma van den nerv. opt. in het
^S- (Weiss: Die Augenheilkunde etc. 1837, pag. 146).

Von GRäFE, A. f. O. Bd. X, Abth. 2, pag. 216,
het 2 malen gezien van de 30. Ook anderen enkele
" eü. Schacekburg geeft verkeerdelijk aan, dat het regel

^\'Ou zijn; ^gjjjiij^ Qpi^ij^ jggQ^

Natuurlijk oefent het hevige lijden zijn invloed
uit op het geheele organisme: verlies van eetlust,
onrust, koorts, algemeene vermagering, en de dood
volgt óf door uitputting óf door hersen-aandoening,
en het schijnt wel, dat, hoe sterker zich de fungus
naar buiten ontwikkelt, hoe minder de ontaarding
naar de hersenen wordt voortgeleidEn al
bestaat de mogelijkheid, dat er meer goedaardige
vormen zijn, die als eenvoudige hyperplasie van
de korrellaag der retina, niet zelfstandig zich
verder ontwikkelen tot sarcoma of carcinoma, en
waarbij teruggang mogelijk is, tot heden is geen
goed geconstateerd geval bekend. Wat daaromtrent
in de hteratuur te vinden is, heeft het gebrek van
niet naauwkeurige beschrijving, van onvolkomene
observatie of van voorbijzien van traumatische
oorzaken. Onder de meest aannemelijke^) bevin-
den zich, volgens Virchow, misschien gliomata.

\') Cheliüs: Handb. der Augenh. 1839, Bd. II, pag. 494.
-) Het zou mij te ver voeren, ze hier in hun geheel mede
te deelen en te beoordeelen. Ik zal slechts aangeven, waar
de beste te vinden zijn: ïkavers; Synopsis, etc. pag. 203.
Latjkencjj: Treatise of the dis. of the eije, pag. 699. Wellek :
Krankh. des Auges, pag. 411 en 413. Vok Ammon in Hecker\'s
lit. Ann. d, ges. Heilk. 1839, Bd. Xlll, pag. 82. Von
Ammon: Klin. Darst. d. Krankh. d. raensehl. A. 1838, Taf.
XXl. Sichel: Icon. ophth. pag. 570. Mackenzie: Traité

Zeker is het, dat deze aandoening alleen bij
kinderen schijnt voor te komen, en wel beneden
12 jaren; het meest op vijf- en zesjarigen leef-
•^yd. Er zijn ook eenige gevallen waargenomen bij
kinderen, eenige maanden oud; Travers, Werd-
Muller en Sichel \') zagen het aangeboren. Goede
observaties, waar duidelijk sarcoma medulläre ge-
plat. des mal. de 1\'oeil, trad. p. Warl. et Test. pag. 367. De
meest waarschijnlijke schijnen mij die van PiiAëi, in het Journ.

ss Walther. Bd. XIV. pag.

■ le Obs. Meisje, één jaar oud, gezond, o.s. tranenvloed,
Photophobie, geen onlsteking, blind. Iris onbewegelijk, pupil
»iet verwijd, in de diepte eene bleekgele, in het groene spelende
ef uistering. Naar voren groeijen van eene afgeronde, stroo-
5®e massa. Ivis naar voren gedrongen, behield echter hare
male kleur. Uitwendige vaten varikeus, cornea troebel,
^-aphylomateus. Dit vertoonde zich opvolgend in een half jaar.
oen stilstand, na eenigen tijd teruggang, cornea vlak, atrophia
w. 2e Obs, Zesjarig, gezond meisje. Symptomen als
en hevige pijn ook in den omtrek. De tumor ont-
J^\'ikkelde zich op de plaats van aanhechting der iris, verdrong
van de proc. cil,, eu stak toen in den beginne, als een
glad, bleekgeel ligciiaampje, over den bovenrand der iris,
zijdelings in de voorste oogkamer. Iris schuins naar beneden
gedrongen , pupil den vorm van een boon. Gezigtsvermogen nog
"let verloren. In één jaar, van bet begin gerekend, ver-
■oonde zich de gladde, stroogele, ovale massa in en achter het
Pipilvlak, en blindheid. Stilstand, na een jaar langzamerhand \'
■"»■ophie. Lichlpercepiie gebleven.

\') Travers: Synopsis, etc. pag. 205 en 240. Wehdmüller:
-■^raet. Handb, der Augenli, 1849, pag. 206. Sichel: Icon.
pag. 570.

vonden was bij volwassenen, heb ik niet kunnen
vinden \').

Oorzakelijke momenten zijn niet bekend. Wel
wordt soms beleediging als oorzaak opgegeven,
wel zijn vele gevallen bij scrofuleuze kmderen
waargenomen, maar evenzeer zijn er vele opge-
teekend, waarin de gezondheid van het kind noch
van de ouders iets te wenschen overliet, dikwijls
zelfs opmerkelijk goed. Enkele malen waren heredi-
taire momenten duidelijk: Lerche^) zag het bij h
kinderen van dezelfde ouders; eveneens Sichel.

Wat de therapie aangaat, bijna alle schrijvers
zijn het er over eens, dat ze magteloos is; slechts
enkelen verwachten nog iets van eene inwendige
behandeling. Tyrrell heeft eenig vertrouwen op
een langdurige toediening van kwik; ten bewijze
beschrijft hij eenige gevallen vrij uitvoerig. In
\'t eerste geval had duidelijk tumor retinae

\') Ook de gevallen van Euete (in zijne Bildl. Darst. der
Krankh. des menschl. Auges, 9e Lief,, pag. 4) bij een 46jarig
en een 58jarig raan zijn te onvolledig beschreven, om ze als
Sarc. med. aan te nemen.

-) Leeche: Verra. Abh. von einer Gesellsch., etc., in St.
Petersburg, Ie Sam mi. No. 14, pag. 196 (geciteerd door
vikchow).

Tykkell: Diseases of the eye, 1840, pag. 165.

wenige maanden bestaan bij een\' knaap; de bulbus
^\'as nu de helft grooter dan normaal,\' en het or-
ganisme begon er reeds onder te lijden. Na 6
«laanden methodische toediening vanhydrarg. c.
e^eta, had de bulbus slechts V4 van zijne normale
grootte en was de lijder sterk geworden. Naar
hnis gezonden, werd spoedig de behandeling na-
gelaten, de fungus ontwikkelde zich weder, en een
jaar later stierf de lijder, fn \'t tweede geval, bij een
l^ind van 7 maanden, werd bij het nalaten van het
l^wik de tumor spoedig grooter; bij de toediening
bleef hij stationnair, en werd zelfs de uitgezette
l^nlbus tot de norma teruggebragt. Toen de be-
handeling ophield, volgde spoedig de dood. »1
have known several other cases in children, in
^hom the disease has subsided, and the globe has
become atrophised, under steady mercurial treat-
"lent," zegt hij iets later: \'t zou dan beter geweest
^yn, een van die gevallen te beschrijven.

Lawrence\') had het proces s\'/^ jaar gaande
gehouden bij een knaap van 6 jaren, door kwikbe-
handehng. Daarna één jaar geen kwik en dood:
^y de sectie bloeduitstorting in de hersenen, en
kleine knobbels in de retina,
c., pag. 709,

Weller \') heeft een geval opgeteekend van een
kind van één jaar, waar de tumor periodiek groeide,
en de lens in de voorste oogkamer drong, alwaar
ze geresorbeerd werd. Onder de toediening van
kwik en later aethiops antim.: atrophia bulbi.

SiCHEL heeft de altererende en denverende
behandeling beproefd. Herhaaldelijk bloedzuigers,
langen tijd mercuriaha in tusschenpoozen, zoodat
er geen salivatie ontstaat, antiplastica, resolventia,
purgantia en antiscrofulosa, vliegende vesicatoria
in den nek en achter de ooren, enz.: »tels sont les
moyens, qui ont parfaitement répondu à mon
espérance." Moet verscheidene malen atrophie
hebben gekregen, slechts in één geval later
recidief.

Al deze observaties verhezen veel van hare
waarde, wanneer men in aanmerking neemt, dat er
ook voorbijgaande atrophie zonder behandeling
kan ontstaan, en dat fouten in de diagnose zoo
moeijelijk zijn te vermijden. Ze pleiten hoogstens
voor den invloed der niercurialia, om het proces
in zijne gewoonlijk snelle ontwikkeling tegen te
houden.

\') L. c., pag. 413.
2) L. c., pag. 570.

Anderen hebben óf deze methoden van behan-
<iehng niet beproefd, óf de resultaten waren te
wemig bemoedigend om ze meê te deelen.

Er blijft dus niets anders over, dan het exstirpe-
ren van den oogbol en het ziekelijk aangedane
orbitaal-weefsel. Maar ook dit heeft weinige be-
vredigende resultaten gegeven. Bijna altijd ont-
staat er recidief in den nerv. opticus of in de an-
dere deelen der orbita, soms in het ooglid of in de
kheren in den omtrek\'). Deze treurige ervaring
hebben bijna alle chirurgen gemaakt," die exstirpaties
gedaan hebben. Zelfs meenen enkelen te hebben
opgemerkt, dat ze het proces, dat eenigen tijd
shumerend was gebleven, juist door het irritament
van de operatie en het wegnemen van den weer-
stand biedenden bulbus, in zijne ontwikkehng be-
vorderd en den dood verhaast hadden. Vandaar
de naam van »Noli me tangere" 2): zij raden

\') Bruch, Die Diagn. der bösart. Geschw. 1847, heeft eenige
operatieve gevallen verzameld , waarin steeds recidief of uit-
mding volgde. Het bleek hem, dat er was gekomen (pag.
^ 3): 8 malen recidief in de orbita, 5 malen aan den schedel,
malen in de hersenen, -i malen in \'t andere oog, 3 malen
"J de beenderen van \'t aangezigt, 4 malen in de lympha-
. leren in den omtrek, 1 maal in de glandula parotis, 1 maal
in de lever en de weivaatsklieren van de borst.

Alïred GeSfe, indeKlin.Monatsbl.fürAug.l863,pag.233.

daarom alle ingrijpende behandeling af. Maar liier-
voor ontbreekt nog het bewijs. En, nog daarge-
laten, dat het hevige lijden, door de drukking en
langzame vernietiging der ciliairzenuwen ont-
staande en spoedig voerende tot ondermijning van
het organisme, dikwijls eene dringende indicatie
«eeft, om den bulbus te verwijderen, moeten de
gevallen, waarin goede uitslag verkregen werd, al
zijn ze zeldzaam\'), niet aansporen, om ten minste
eene operatie te beproeven? Weegt de twijfelachtige
versnelhng van een proces, dat toch zeker binnen

1) Onder anderen Coopek: Diet. of Surg., citeert een geval
van Wishart, Ed. med. and surg. Journ., vol. XIX, pag. 51,
cn een van Panizza (Sul fungo raid., etc. 1826). Caron dü
villards: Guide prat., enz., citeert Lusardi (sur ie fong.
med. de 1\'oeil, 1831, pag. 16), die van de 20 exsürpaties 6 malen
slaagde. Dr. Donegana exstirpeerde een oog met wijde en
onbewegelijke pupil en gele vlek met vaten in \'t pupilvlak; er
werd eene glutineuze, geelachtige stof gevonden tusschen chor.
,en ret. Na 6 jaren geen recidief (Schraidt\'s Jahrb. Splb. I,
pag. 389). Dr. Hall exstirpeerde met gelukkig gevolg waar
de woekering reeds aanzienlijk was (Schm. Jahrb. XLII, pag.
83). lu de Klin. Mon. f. A. 1863, pag. U , wordt een geval ver-
meld, waarin na 10 maanden nog geen recidief was; de sarcoma-
structuur was met \'t mikroskoop onderzocht. Hegnoli (Schm.
Jahrb. Bd. XXIX, pag. 365) zegt, dat een knaap geheel
genas door de operatie, waar de woekering reeds in de orbita
had plaats gegrepen. Collins: On Gancer. 1864, pag. 64,
liéeft een oog zien wegnemen; na 2 jaren nog geen recidief.

Wel zijn deze gevallen niet met de vereischte zorg beschre-
ven , maar men kan ze toch niet geheel wegcijferen.

^<orten tijd een noodlottigen afloop zou hebben,
niet tegen de altijd mogelijke kans van slagen vol-
doende op ?

Ook de mogelijkheid van teruggang en atrophie
IS te gering om ons terug te houden. Het gevaar
van de operatie zelve is luttel: in zeer zeldzame
gevallen slechts kon een ongunstige afloop aan de
operatie geweten worden.

Be andere groep der gezwellen, die in het
oog gevonden worden en hun oorsprong nemen uit
de chorioidea, de melaiiotisciie vormen, komen,

tegensteUing van de pas beschrevene, op rijperen
leeftijd voor.

Melanose begint meestal met ontsteking van het
oog, pijn in het hoofd en gezigtsveldbeperking;
soms gaan langen tijd periodieke obscuraties, ciliair-
neurose of ontsteking vooraf, en ontwikkelt zich
bet ziekteproces zelf jaren later \'). Ook in oogen,
vroeger aan ontsteking hebben geleden en
«^rophisch zijn geworden of blind, kan zelfs na

\') Pkuscha: ilelaiiose des Aug. 1831, pag. 33. Sichel: Ic.
^l\'l^th. PI. Lix, fig. 7. Jiii,. ,, z. im, pag. 121.

20 jaren inelanose ontstaan met al hare gevolgen \').
De bulbus wordt hard, begint te zwellen, en de
sclera krijgt eene donkere livide kleur en wordt
bultig. Deze ciliair-neurose en staphyloraateuse
uitzetting der sclerotica komen niet voor bij een-
voudige solutio retinae. Verwarring met acuut
glaucoma is in het begin, als cornea en lens min
of meer troebel zijn, zeer gewoon^). Overigens
doen zich bijna dezelfde symptomen voor als bij
de zoo even beschrevene gezwellen. In de aller-
eerste periode kan men somtijds, op grond van
hetgeen het onderzoek met den oogspiegel doet
zien, het bestaan van ophgting en naar voren
dringen der retina en der chorioidea diagnosti-
ceren. Hetzeilde beeld, echter, geeft eenvoudige
loslating der chorioidea door ondergelegen exsu-
daat. Ook solutio retinae ontstaat later bij beide
ziektevormen en geeft dus geene opheldering. Wij
zijn hier beperkt tot het onderscheid in het
later verloop, daar bij solutio chorioideae irido-

\') Schmidt\'s Jahrb. Bd. X eu iX, pag. 333. Fkobelius
hl Journ. f. chir. u. Augenkr. van v. Wä.lther u. Ammon ,
Bd. XXXlll, pag. 30. Hulke in Ophth. Hosp. Rep. No. 3.
pag. 279.

Royal Lond. Ophth, Hosp. ßep. vol. V, Jan., pag, 88.

chorioiditis en atrophie ontstaan \')■ Dikwijls schijnt
leeds bij de vorming van het gezwel solutio retinae
haar te vergezellen. Schweigger vond bij sarcomata
chorioideae, die naauwelijks de grootte van een
•^rwt hadden, de retina reeds volkomen losgemaakt
met het weinige overgebleven glasvocht sterk
gecomprimeerd door de subretinale vloeistof, fs
zy niet troebel geworden, dan kan men somtijds
den tumor met zijne bruine of zwarte kleur her-
kennen.

Meestal wordt hier de sclera geperforeerd, er
^vordt een dunne, donker gekleurde ichor of een
dik, zwart vocht ontlast, en de zwarte massa
ontwikkelt zich naar buiten, door de ontstoken
conjunctiva bedekt. Zij heeft de consistentie van
hersenzelfstandigheid, en bevat doorgaans zoowel
ongekleurde als gekleurde gedeelten. Van tijd tot
^ijd worden er gedeelten afgestooten, zoodat de ware
"nelanotisehe tumor nimmer zulk eene aanzienlijke
gfootte bereikt.

Reeds voordat de vorm van den bulbus veran-
derd is, kunnen er pigment-afzettingen in den nerv.
•^Pt- plaats hebben; ook kunnen zich buiten op de

\') liebaeich im A. f. O. Bd. V. A. 2, pag. 260.

sclera spoedig melanotische knobbels vertoonen,
vooral rondom den nerv. opt., die dan protrusio
bulbi veroorzaken\').

Op de iris komen melanotische gezwellen voor
hetzij primair voor hetzij door voortplanting van de
chorioidea. Ze vertoonen zich meestal als knobbels ,
die door hun groei de voorste oogkamer opvullen of
naar achteren zich in het glasvocht uitbreiden. De
degeneratie strekt zich uit tot de processus cihares,
breekt door de sclera en woekert naar buiten^).

\') ViJiCHow zegt, dat liet mikroskopiscli onderzoek de pro-
gressieve ontaarding der sclerotioa-eleinenten iiier doorgaands
aantoont, lüe Vori., pag. 382.

2) Stellwaq von Carion, Lebrb. der prakt. Augenh., 1864,
pag. 543; door hem carcinoma melanot. genoemd, even als
die, welke zich uit de chorioidea ontwikkelen. Behalve dit car-
cinoma onderscheidt hij nog eene chorioiditis sarcomatosa, welke
twee vormen, wat de grovere path. anat. verhoudingen, de
symptomatologie en het verloop aangaat, zoo op elkander moe-
ten gelijken, dat eene zekere onderscheiding tusschen beide on-
mogelijk is, vóórdat de uitgang de kankerachtige of niet kan-
kerachtige natuur aan den dag brengt, pag. 543. Deze chorioi-
ditis sarcomatosa moet leiden tot de ontwikkeling van groote ge-
zwellen, niet ongelijk aan sarcomen, en welke gaarne
de bindweefsel-natuur aannemen. Bijna altijd neemt de
sclerotica deel aan \'t proces; soms zelfs wordt zij gererforeerd,
zoodat dan de tumor de orbita grootendeels kan opvullen. De
cellen bevatten uu eens pigment in zeer groote hoeveelheid,
dan weder niet, en liggen in eene fijn moleculaire of vezelachtige
tussclienzelfstandigheid. De woekering kan overgrijpcn op de
retina; zelfs in enkele gevallen is de retina alleen de bodem, en

Melanose blijft nimmer plaatselijk. Terwijl de
nabijgelegen klieren zelden worden aangedaan, ont-
staan er steeds secundaire aandoeningen in andere
oi^ganen, vooral in hersenen en lever; spontane
^^i\'uggang is zelden en dan nog niet met zekerheid

waargenomen \').

De duur van het proces is zeer verschillend, van
een jaar en langer

Wat den leeftijd betreft, ik heb geene beschrijving
^\'an een\' melanotischen tumor in het oog kunnen
binden bij individuen jonger dan 30 jaar

|^®^de.cliorioidea niet aangedaan, pag-, 194. Soms moet,en deze
zich ontwikkeien ten gevolge van dikwijls
recidiverende herpetische processen, meestal voorkomende bij kin-
ken; en altijd atrophieert de bulbus, of gaat hij met den
u«ior door verettering ten gronde.

dat^T^^ dus wel gelijk te hebben, wanneer hij zegt,

^ dit ziektebeeld, met de anatomische data en de 2 bijge-
Jjoegde teekeningen, pag. 219, moeten doen aannemen, dat
»er twee heterologe vormen met geweld bij elkander gebragf,
"yMArch. f. Ophtli., Bd. XI, Abth III, pag. 166).

) Misschien zijn daartoe te brengen een geval van von

o barstte en een vlokje van zwarte stof in de voorste

"gkamer ontlastte, die daar werd geabsorbeerd.
V In eeiie observatie van von gräfe. (A. f. O. Bd. X, Abt. I,
pag. 177) schijnt het proces 13 jaren noodig gehad te hebben
zijne ontwikkeling.
") De tumor bij Knapp (Klin. Mon. 1865, blz. 388) en bij

Vele schrijvers geven aan, dat onderbuiks-lijden
en het climacterische tijdperk grooten invloed zou-
den hebben op het ontstaan. Over voorafgegane
ontstekingsprocessen hebben wij reeds gesproken.

Omtrent de prognose en invloed van behandeling
wordt verschillend gedacht. Terwijl eenigen het
verhinderen van den schadelijken invloed op het
organisme voor onmogelijk houden, geven anderen
de uitwerking van therapie en operatie als veel gun-
stiger op dan bij retina-tumoren. Dit verschil schijnt
voor een goed deel te moeten toegeschreven worden
aan de meerdere of mindere waarde, die zij hechten
aan de mededeelingen omtrent goeden afloop. Waar is
het, dat deze het gebrek hebben van te korte ob-
servatie , en geen hebben wi] er gevonden, die ons
afdoende schijnt.

SiCHEL\') deelt een geval mede, waar bij eene

von GaaPf; (A. f. O. Bd. 11, AbHi. I, pag. 914) bij jonge
individuen scinjnen niet melanotisch te zijn geweest.

1) Je. ophth. pag. 534. Hij (en ook Collins: On cancer,
pag. 301) onderscheidt mélanose simple, uit enkel pigment-
houdende cellen bestaande, en mélanose compliquée,
waarin bovendien zoogen. kankercellen voorkomen, die de na-
burige weefsels aantasten. Bij den eersten vorm konden de
deelen alleen door de drukking lijden. En toch komt in een
zijner gevallen, waar geen kwestie was van kankercellen, na
de exstirpatie reeidief van encephaloide massa in de orbita!

37jarige dame solutio retinae en hevige hoofdpijn
voorkwam. Chloro-anaemische toestand. Na een
paar maanden en hevige Ophthalmie, wordt de voor-,
onderstelde tumor grooter; \'t andere oog begint
ook minder scherp te zien. Energieke behandeling:
yzer, emmenagoga, bloedzuigers aan de dijen in
het menstruatie-tijdperk (de menses waren sedert
^\'ïng zeldzaam en onregelmatig), inwrijvingen met
^ngt. hydr. c. opio om de oogen. De verontrus-
tende symptomen verdwenen, en 4 jaren later
bestond er verduistering der lens,, troebelheid van
de onderste helft der cornea, en beginnende atro-
Phie, zonder pijn.

Hij zegt verder, dat men in de eerste periode
kan hopen op atrophie door antiphlogistische,
denverende en resolverende behandeling.

Tyrrell (1. c. pag. 179) meent in een paar ge-
vallen atrophie verkregen te hebben door mercu-
rialia.

Zooals gezegd is, heerscht ook omtrent de
exstirpatie veel verschil van meening, afhankelijk
^an de meerdere of mindere toegevendheid, waar-
inede men de zoogen. gunstige gevallen beschouwt,
^e willen niet treden in eene ontleding van de
waarde van elk hunner: de eenige zekere conclusie,

die er uit te trekken valt, is het veel latere ont-
staan van recidief dan bij de retina-tumoren\').
.Deze geringere neiging tot spoedige infectie moet
dus meer hoop geven op goeden afloop bij tijdige
wegneming.

De operatie moet derhalve, zoo spoedig de aan-
doening geconstateerd of zelfs waarschijnlijk is,
beproefd worden. En hier moet wel degelijk in
aanmerking genomen worden, dat toch het oog
quoad visum in alle ziekten, die aanleiding zouden
kunnen geven tot verwisseling, verloren is, en het
geringe gevaar van de exstirpatie verre achterstaat
bij het gevaar van secundaire aandoeningen. Dat
het oog bij melanose primair aangedaan wordt,

■) Rosas: Lehre v. d. Aug. 1834, De operatie geeft veel
beter resultaten dan bij de andere fungi; zelfs 3 gevallen goed
afgeloopen. — Jükgken. Die Lehre v. d. Angenop. 1829,
pag. 876, bij één geval met goed gevolg geopereerd. — Beck:
Abbild, u. Krankh. 1835, pag. 33, een geval van blijvende
genezing, geeft nog eenige gelukkige exstirpatie aan door an-
deren. — Lawrence, 1. e., pag. 720, 3 gevallen, na 12 en 13
maanden nog geen recidief. — Von GKärE, A. f. O., Bd. X,
Abth. 1, pag. 177, weet zich geen geval te herinneren, waarin
na de zorgvuldigste wegneming de schijnbare genezing lauger
dan 4 jaren, duurde. — Waarnemingen vra Pembekton in
Schm. Jahrb., Bd. XCVJll, pag, 12: eenige malen duur van
het leven na de operatie tot 3 jaren toe. — Schm. Jahrb.
Bd. XLIV. pag. 72: Herstelling in een geval. enz. enz.

en door infectie, op welke wijze dan ook, aan-
J^\'ding geeft tot dergelijke processen in andere
organen, moet volgens de waarnemingen omtrent
et verloop als veel waarschijnlijker aangenomen
l^orden, dan dat eene algemeene cachexie bij voor-
beur zich zou locahseren in het oog en in elk

geval vroeger of later andere organen aantas-
ten zou.

^ Wegnemen dus van het oog is het eenige, dat
y beide vormen hoop kan geven op goed re-
sultaat, en wel te meer, hoe vroeger men daar-
toe overgaat: men besluite er dus toe, zoodra
^e tumor met eenige waarschynlijkheid kan ge-
diagnosticeerd worden. De methode van operatie
verschillend zijn naarmate men rekenen mag,
^^t de aandoening zich tot het oog zelf bepaalt,
^^ wel zich ook tot de omliggende deelen heeft
Uitgestrekt. Alleen in het eerste stadium zal men
^leh kunnen bepalen tot de eenvoudige enucleatie
het oog, waarbij de conjunctiva-zak, de ïe-
Jion\'sche kapsel en de spieren van het oog gespaard
^ ijven. Het ligt voor de hand, dat degeneratie der
^tina zich ligt langs den nervus opticus zal

4

voortzetten: het is dus aangewezen, den nervus
opticus zoover mogehjk naar achteren af te Imip-
pen.\') Hutchinson, hierop bedacht, onderzocht on-
middelUjk na de exstirpatie met het mikroskoop den
nervus opt., en de sneevlakte niet geheel onverdacht
vindende, zocht hij op staanden voet in de orbita
de zenuvvstomp weder op, en nam hij nog een zoo
groot mogehjk stuk weg.

Wanneer men vermoedt, dat de andere accessoire
deelen van het oog in het proces betrokken zijn,
moet de exstirpatie zich verder uitstrekken en de
orbita zooveel mogelijk geledigd worden; misschien
was het wel het voorzigtigste, dit altijd te doen.
Althans, de ongunstige afloop van bijna alle exstir-
patiën schijnt voor een goed deel daaraan Ie
moeten worden toegeschreven, dat ze niet vér

\') Interessant is in dit opzigt eene observatie van HoKNin
(in de Klin. Monatsblätter 1863, pag. 341), waar in den
nerv. opt. dezelfde kleine cellen gevonden werden, als in den
tumor retinae, tot ééne lijn van het foramen cribrosum; verder
was het afgesneden einde normaal. Jammer, dat het verder
verloop geen kritiek kon geven; na zes dagen stierf liet kind
onder algemeene convulsien aan meningitis met ettervorming.

Roy. Lond. Ophth. Hesp. Rep. vol. V. Jan. pag 88.
SOHKODDER v. d. Kolk drong er het eerst krachtig op aan,
om in het algemeen bij operatie van kanker steeds liet mikro-
skoop gereed te zetten en onmiddelijk de wondranden te on-
derzoeken. Ned. Lancet 1853, pag. 158.

ê^oeg werden uitgestrekt. Teregt zegt hierom-
rent Alfred gräfe, dat dan »die jetzt durch vielen
erzten in Misskredit gekommene Exstirpation
^Wieder in ihre aUen Rechte einrücken würde."

operatie werd reeds lang vóór de eenvoudige
enucleatie bewerkstelhgd. Bartisch verrigtte ze in
® eeuw; door latere operateurs zijn daarbij
^erschillendelepelvormige exstirpatoria uitgevonden,
altijd komt de operatie hierop neer: de
ooghdspleet wordt naar buiten zooveel mogelijk

^wyd; de oogleden worden met stompe haken
^^n. 11

het gehouden; de operateur neemt nu

oog met de tang van Museux, en trekt den
eelen inhoud der orbita daarmede zooveel mo-
S^hjk naar voren; met een regt scalpel of met
daartoe ingerigt exstirpatorium wordt nu langs
orbita-wand zoo diep mogelijk ingestoken; met
_^«g2ame zaagsneden wordt de geheele orbita-
JJI^oud losgemaakt; in de diepte wordt met een
^^opersche schaar de oogzenuw afgeknipt. Nadat
bloeden gestild is, wordt verder met pincet en
^ de traanklier en verder weefsel, dat is blijven
afzonderlijk weggenomen.

^ Kim. Mon. v. Zehêndee 1863, pag. 241.

Dit laatste maakt deze wijze van opereren niet
alleen tot eene zeer lang durende operatie; maar
ook zeer ligt zal het daarbij gebeuren, dat kleine
deelen, die later blijken niet onschuldig te zijn,
blijven zitten. Bij het omzien naar eene meer
volledige operatie lag het voor de hand, er aan te
denken, ook het periosteum van de orbita mede
te verwijderen. Daviöl schijnt de eerste geweest
te zijn, die hierop aandrong, omdat hij meende,
dat kanker zoo dikwijls zijne zitplaats had in het
periosteum. \') Na hem vinden we weinig hierover
vermeld; enkelen roeren ter loops het wegnemen
van ziekelijke gedeelten der periorbita aan.

De beste beschrijving van eene wijze van weg-
neming van periosteum vinden wij bij Collis®),
wiens oom, Maurice Gollis, naar zijne opgaaf,
reeds voor vele jaren het wegnemen der periorbita
bij mahgne gezwellen in praktijk bragt, en waar-
van hij zich herinnert, in één geval na 2 jaren nog
geen recidief te hebben waargenomen. Hij zegt:

»The surgeon enlarges the outer canthus by an
»incision of variable length. It must extend rather

1) Phil. Trans. London, vol. XLIX, part. 1. 1755. pag. 188.
M. H. CoLLis: On the diagnosis and treatment of can-
cer and the tumours analogous to it. London, 1864, pag. 67.

\'beyond the bony margin of the orbit; if the
»tumour is very large, the inner canthus may also
^^\'\'equire a similar but less extensive division;
»lacility in the later steps of the operation cannot
^be obtained unless these prehminary incisions give
sample room. Should the eyehd be diseased, and
»require removal, enlargement of the canthus may
^not be required. The knife in that case will run
the bony rim of the orbit down to the
»bone; in case the eyehds are lo be preserved,
^^they will be drawn out of the way, and the incl-
usion will then pass through the reflection of con-
»iunctiva down to the rim. The fibrous periosteum
»IS now to be detached from the bone; it is in
»this stage of the operation, that unnecessary delay
»generally occurs. The periosteum is closely ad-
^\'berent at the margins of the orbit, a little deeper
\'It is comparatively loose; hence the surgeon should
\'Hot delay by seeking to detach it at the margin,
\'but, passing in his knife as close as possible tq
\'the bone, he should push it carefully on until he
^^eels it enter free of resistance into the space
»between the periosteum and the roof of the orbit.
\'■This should be done cautiously, as the roof of the
\'orbit is thin; not that there is much danger of

»penetrating to tiie brain, for the frontal sinus pro-
itects it in front; but the point of the knife is apt
»to catch in the bone, and may be broken off. A.
»narrow and rather strong knife should be used —
»if possible, with a double edge. As. soon as the
»surgeon feels he has entered the cul-de-sac of the
»periosteum he may move his knife rapidly along
»the roof, cutting the attachments of the periosteum
»to the upper surface of the orbit, and making
»ample room \\for the insertion of the curved scis-
»sors, with which he is to snip through the nerves
»and muscles of the orbit and their fibrous sheaths.
»This done, he can draw out the eye, dividing the
»attachments of the periosteum on the lower and
»inner sides as they come on the stretch, with
curved scissors or knife." \').

\') De rarificevencle ostitis, opgevolgd door osteo-sclerose,
langs welken weg de genezing plaats heeft bij beenderen , van
periosteum ontbloot, en niet met exfoliatio insensibilis, zoo-
als men vroeger meende, is goed waargenomen en beschreven
door K. VoLKMAN.N\' in het Handb. der allg. n. spec. Chir.,
v. Pitha u. Billkgth, 1865 , 11, 2, pag. 254; »Die bloss-
»gelegte Knochenfläche wird zuerst fein rosenroth getüpfelt
»und gestrichelt, indem in den oberflächlichen Markräumen oder
»Haversischen Canälen, während sie sich auf Kosten des Kno-
»chengewebcs erweitern, jene bereits geschilderte Wucherung
»von rothen Markgranulationen geschieht; dann bricht das
»wuchernde Markgewebe an einzelnen Stellen mit kleinen,

l^eze operatie is, zooals Collis zelf zegt, vrLj
^^stig, vooral wanneer de oogleden gespaard moe-
ien blijven, wat toch meestal wel het geval zal zijn.

Te Berlijn had Dr. Snellen vernomen, dat de
exstirpatie van den geheelen inhoud der orbita, met
inbegrip van het periosteum , door Langenbegk was
^ei^figt, en wel met eene eigenaardige wijziging.
Langenbegk maakte eene insnyding om de oogleden,
Praepareerde de geheele periorbita los, sneed af
het foramen opticum en van de binnenzijde der
oogleden en reponeerde den huidlap. \') Op den
cursus over operatieve oogheelkunde van Dr. Snel-
len hadden we dikwijls gelegenheid gehad, deze

Bröthen Knöpfchen durch die bis zum Durchsichfigwerden ver-
\'^ante oberflächliche Knochenlamelie hindurch, die einzeln
^^^ nopfehen vergrössern sich, confluiren, und bald is die ganze,
Jivor entblösst gewesene Stelle von einer continuirlichen
»O?- \' Granulationen überzogen • oberflächliche granulirende
_ sktis. Ausnahmsweise können nun diese sonst ganz limitirt
\'übenden und rasch wieder vorübergehenden traumatischen
^^ nochenentzündungen excessiv werden, sich über weite Strecken
^ausbreiten, und die höchsten Grade der entzündlichen Er-
J^veiehung, ja sogar einen so vollständigen Seliwund der Kiio-

hervorbringen, dass förmliche Defecte entstehen,
^^^i^ater ontstaat: »Verknöcherung der entzündlich gewucher-
^ en Markmassen (restitutive Seierose)welk proces lang-
^•^"^erhand en vaak eerst na jaren ten einde loopt.

\') In het ziektegeval hierachter volgt eene meer uitvoerige

beschrijving.

operatie op het cadaver te verrigten en haar met
andere methoden te vergehjken. In \'t oogvallend
bleek telkens het voordeel dezer methode, hetgeen
bevestigd vi^erd, toen we gelegenheid hadden, op
de kliniek van het Gasthuis voor Ooglijders in vivo
ze te zien toepassen. Opmerkelijk is, dat wij haar
nergens vermeld hebben gevonden; ze is in geen
handboek opgenomen, en in geen tijdschrift vonden
weiets daaromtrent. Prof. Donders had de welwillend-
heid, hiernaar te Berlijn te informeren, en deelde
ons daarop mede, wat Prof. von gräfe hem hier-
omtrent meldde: »Hinsichthch der Periostexstirpation
»bei Orbitalgeschwülste, so dürfte Daviöl zuerst
»zu nennen sein. (Phil. Trans, etc.). Die weitere
»Historie dieses Gegenstandes habe ich nicht ver-
sfolgt. Langenbegk nahm 4 oder 5 mal in seinem
»Leben die gesammte Beinhaut der Orbita hinweg
»(einmal war ich Zeuge), wenn die Geschwulst-
»masse irgendwie mit denselben verwach-
»sen war. Dies letztere bildet seine Indication.
»Veröffenthcht had Er, seiner eignen Aussagen
»nach, über die Angelegenheit nichts; auch ist
»Ihm in geschiehthcher Beziehung nichts bekannt."

Ziektegeval.

Hel kindje W., een meisje van drie jaar, werd
den 19. Mei 1865 hel eersl voorgesleld op de oog-
heelkundige kliniek van het Gasthuis voor Ooglij-
ders. Het regteroog is naar buiten afgeweken, de
pupil is zeer wijd en vertoont eene witte cataract;
de voorste vaten van den oogbol zijn uitgezet. De
oogbol blijkt zeer hard te zijn: tensio -- T 3. Het
schijnt, dal er nog lichtperceptie bestaal; dit laat-
ste is intusschen niet met zekerheid uil temaken,
by hel 3jarig kind, dat door het onderzoek reeds
niet weinig beangstigd was. Hel hnkeroog blijkt
by onderzoek met den oogspiegel volkomen nor-
te zijn. Het uitwendig aanzien van het kind
levert niets bijzonders op; het is een welgevormd,
goed gevoed en vrolijk meisje. Het aanzien van

het oog levert zoo volmaakt het beeld van glauco-
ma perfectum, dat, indien wij een volwassen pa-
tient voor ons hadden gehad, we geen oogenblik
zouden geaarzeld hebben, de diagnosis vast te stellen
van glaucoma zonder eenige complicatie. Ook de
anamnesis duidde op een glaucomatous verloop.
Van tijd tot tijd was het oog rood geweest, er
waren aanvallen van hevige supraorbitaal-pijn. Het
oog was na eiken dergelijken aanval telkens bhnder
geworden. Daarenboven was het kind reeds voor
maanden onder observatie en behandeling van een
zeer geacht heelkundige geweest, die geene drei-
gende symptomen scheen te hebben waargenomen.
Intusschen doet de leeftijd van de kleine patiente
de diagnosis van primair glaucoma geheel onaan-
nemelijk toeschijnen. Tot heden is glaucoma niet
bij kinderen waargenomen; het jongste geval, dat
op de oogheelkundige kliniek te Utrecht is voor-
gekomen, was bij een jongeling van 19 jaar. Hoogst-
waarschijnlijk zijn hier dus de glaucomateuze ver-
schijnselen als secundair aan te merken, en het hgt
voor de hand, dat dan een intra-oculaire tumor als
de meest waarschijnlijke oorzaak daarvan moet
worden beschouwd.

Alvorens echter tot de exstirpatie over te gaan,

scheen het wenschehjk, de diagnose eerst nog met
meerdere zekerheid vast te stellen, te meer omdat
bij herhaald onderzoek het bestaan van lichtperceptie
waarschijnlijker werd. Het kind had den laatsten
nacht weder hevige aanvallen van glaucomateuze
pijn gehad; om deze verder te voorkomen, was het
elk geval geïndiceerd, eene iridectomie te verrig-
^en; er werd besloten, daarbij de weeke cataract
\'^^ar buiten te laten, ten einde dan met den oog-
sp\'egel den toestand van het inwendige oog te kun-
nen beoordeelen.

Onmiddellijk, denzelfden dag, dat de patient zich
aanmeldde, werd hiertoe overgegaan. Deze kleine
operatie leverde niets bijzonders: het kind wordt
Bechloroformiseerd, aan de bovenzijde van den cor-
nea-rand wordt met eene gebogen breede lans
®ene vrij groote cornea-wond gemaakt. Bij het
aanvatten en afknippen van de iris is de lenskapsel
•nevens geopend, en de vrij weeke cataract komt
\'®ngs den lepel van Davicl gemakkelijk en bijna
Volledig naar buiten; alleen aan den onderrand der
pupil blijft iets lens-reste zitten; overigens ver-
•■oont de pupil zich geheel zwart. Na eenige dagen
Wordt met den oogspiegel onderzocht: in geene
^^gUng wordt hchtreflex uit de diepte waarge-

nomen. Het glasvocht is overal ondoorschijnend,
met opvallend hcht zien we hgte troebelheid van
het pupilvlak door de nageblevene lens-reste. Glau-
comateuze pijnen zijn sedert de operatie niet voor-
gekomen, de tensie van het oog is veel minder.
De diagnose is wel niet zekerder geworden, maar
de prognose moet ongunstiger worden geacht, en
er wordt op aangedrongen, dat de patient onder
naauwkeurige observatie kome. Dit laatste blijkt
echter niet mogelijk, het kind wordt door hare
betrekkingen naar hare woonplaats medegenomen,
en we zien haar niet voor den 30. September,
dus eerst na 133 dagen, terug.

De ouders, bevreesd voor de grootere operatie ,
waarvan reeds gesproken was, hadden geaarzeld
terug le komen, te meer omdat na de iredeclomie
aanvankelijk alle glaucomateuze pijnen waren weg-
gebleven.

Thans wordt in het pupilvlak duidelijk de ge-
vreesde tumor waargenomen, die door de vroegere
iridectomie-wond communiceert met een gezwel
op de buitenvlakte van den bulbus (zie fig. 3, a),
door het bovenst ooghd bedekt. Onmiddellijk werd
overgegaan tot exstirpatie, bestaande in enucleatie
met wegneming van conjunctiva, Tenon\'sche kap-

en oogspieren aan de bovenzijde van het oog,
zoodat rondom den tumor buiten het oog vol-
doende weefsel wordt medegenomen. De nervus
opticus wordt zooveel mogelijk naar achteren af-
geknipt: het later verloop leerde echter niet vol-
\'^oende naar achteren. De genezing volgt regel-
"^»tig, het kind blijft gezond, nu en dan komt
patiënte zich vertoonen, en aanvankelijk schijnt
®en zich met eene goede uitkomst te mogen vleijen,
toen we het kind, na eene langere afwezigheid,
•^en 21 en December daaraanvolgende zagen terug-
\'^omen met eene door tumor geheel opgevulde
orbita. Tot vóór 14 dagen was daarvan niets te
\'bemerken geweest, volgens verhaal was nu het
toenemen van het gezwel zoo snel, dat door de
omstanders, in de laatste dagen, eiken dag de
^\'ormverandering was waar te nemen.

De orbita is gelijkmatig aangevuld; geen om-
schreven gezwel, maar aan alle zijden met den
orbita-wand vereenigd. Eenigszins volledige weg-
"atne zonder mede-losmaking van periosteum is
met denkbaar; ook schijnt de massa te breed,
O® die door verwijding van de ooghdspleet naar
^^iten te kunnen brengen. Toch blijken de oog-
leden en de huid overal bewegelijk, nergens tot

verdenking aanleiding gevende, zoodat liet alleszins
wenschelijk schijnt, deze ten minste voorloopig te
behouden.

Indien ooit, schijnt dus hier de Langenbeck\'sche
circumcisie met losmaking van het periosteum
aangewezen, en wordt tot deze operatie-methode
besloten.

Operatie.

Den Sisten December, \'s middags ten 2 ure, wordt
de operatie door Dr. Snellen verrigt. In eenige
minuten wordt diepe, zeer regelmatige chloroform-
narcose verkregen. Met eene scherpe bistouri met
ronde sneevlakte wordt de huidsnede in ééne snede
volvoerd, diep doordrukkende, zoodat het mes overal
onmiddellijk tot op den orbitaalrand doordringt. De
snede begint onder-binnen ongeveer lü ram. onder
de caruncula, en volgt nu den orbitaalrand naar bui-
ten en boven, voorts boven langs den wenkbraauw,
om te eindigen ingelijks ruim 10 mm. boven den
binnenooghoek; zie figuur 1. Betrekkelijk weinig
bloeding; alleen aan de buitenzijde spuit eene noe-
menswaardige arterie, die door den adsistent onmid-
dellijk wordt afgebonden. Met een klein beitelvormig
raspatorium wordt het periosteum aan den orbi-
taalrand losgemaakt. Het periosteum, aan den rand

sterk adhaerent, bhjkt verder naar achteren
^eer los verbonden te zijn, zoodat het met het
platte hecht van eene bistouri gemakkelijk van den
•^ogkuilswand wordt afgepeld. De losgemaakte in-
houd van de orbita vormt eene door het onbelee-
digde periosteum scherp omschrevene massa. Door
de grootte van het gezwel, komt weinig ruimte
tnsschen orbitaal-wand en tumor, niettegenstaande
deze met haken zooveel mogelijk naar voren wordt
getrokken. Met eenige moeite wordt een stevige
^ooper\'sche schaar in de diepte langs het gezwel
êebragt, ten einde dit zoo laag mogelijk af te
knippen. De kleine aanhechtingen aan de binnen-
^yde der orbita worden zonder moeite losge-
\'^aakt. De huidlap met deze losgemaakte massa
^^\'ordt nu naar binnen omgeslagen, en het kwaad-
aardige gezwel ligt geheel vrij voor ons, thans
gemakkelijk van de binnenvlakte der oogleden af
"-e pellen. De orbita-holte, daarnaast in hare geheele
diepte geledigd, met gladden beenigen wand, vult
^ich van uit de diepte met bloed, dat uit de arteria
ophthalmiea niet spuit, maar langzaam opwelt. Om
de bloeding te stuiten, wordt onmiddellijk een
sponsje diep in de orbita gebragt. Terwijl de
^dsistent zich hiermede bezig houdt, wordt door

den operateur het gezwel naauwkeurig van de
oogleden afgepraepareerd. De orbita wordt na het
ophouden der bloeding met een tal van kleine
wiekjes pluksel opgevuld en de huidlap door een
i2tal hechtingen weder in zijne plaats bevestigd.
De bloeding is niet belangrijk geweest. Het kind
ontwaakt op het juiste oogenbhk uit de chloroform-
narcose, in alleszins voldoenden toestand, \'s Avonds
vinden we haar tierig, en zij heeft met smaak soep
gegeten.

22 Dec. Het kind heeft goed geslapen en klaagt
alleen over gevoehgheid bij het kaauwen.

23 Dec. De naalden worden om den anderen
weggenomen. De huidwond blijkt overal per pri-
mam intentionem genezen te zijn. Alleen aan de
buitenzijde , ter plaatse waar een onderbindings-
draad was blijven hggen, bestaat een klein suppu-
rerend plekje.

24 Dec. De overige naden worden weggenomen;
de wond is geheel gesloten. Door de ooghdspleet
worden nu de wiekjes pluksel weggenomen. Dit
levert op zich zelf geen bezwaar op; intusschen
is het kind daarbij in hooge mate onrustig, en het
schijnt bijna ondoenlijk, deze wijze van verband
dadelijk te herhalen. De dotjes pluksel zijn met

^\'oed en pus doortrokken en hebben een onaan-
^enamen reuk, welke bij het losmaken van het
verband reeds op afstand wordt waargenomen. Ten
®inde te geraoet te komen aan de moeijelijkheid,
het inbrengen en uithalen van pluksel bij het
onrustige kind oplevert, werd op voorstel van Dr.
nellen de orbita in plaats daarvan opgevuld met
lang stuk fijne gutta-percha draineerbuis,
^^aarvan de beide uiteinden buiten de ooglidspleet
Uitsteken. Hierover komt eenig pluksel, dat, met
flanellen zwachtel bevestigd, door de moeder
telkens wordt ververscht. Deze wijze van opvullen
everde alle reden tot tevredenheid. De buis bleek
gemakkelijk in te brengen en uit te nemen, welke
behandeling geheel onpijnlijk was. De volgende
•^agen is de onaangename reuk niet verbeterd:
daarom wordt nu 2maal daags aqua chlorata met
een glazen spuitje door de ingebragte draineerbuis
^"gespoten. De huidwond geneest regelmatig, ech-
ter ontstaat er eene aanhechting van de huid aan
^en boven-orbitaalrand, waardoor het bovenste
ooglid eenigszins naar binnen getrokken wordt.

Het patientje ziet er thans iets fletser uit, de
tong is zeer beslagen, de pols snel: 140 slagen,
^e eetlust is minder. Behalve syrup. sennae

worden geene medicijnen gegeven; er wordt echter
aanbevolen, het kind telkens in de lucht te brengen.
Opmerkelijk was ook hier weder de gunstige in-
vloed van beweging in de open lucht\'). Onder de
aanwending van de aqua chlorata verdween de
slechte reuk. Het kind wordt dagelijks gezonder,
hare vroegere vrolijkheid is teruggekeerd en zij
vertrekt als genezen drie weken na de operatie.

Onze prognose is intusschen niet gunstiger, vooral
ten gevolge van het resultaat, dat het mikrosko-
pisch onderzoek van den tumor heeft opgeleverd.
Het gezwel is wel aan alle zijden scherp omschre-
ven, maar de sneevlakte van den nervus opticus
vertoont geene volkomen normale zenuw. Ook het
dieper gelegen deel van de zenuw, voor het mes
niet meer te bereiken, zal stellig gedegenereerd
zijn, en wij verwachten, dat eene intra-craniele
voortwoekering het einde zal wezen.

27 Jan. bezocht patiente ons weder. De alge-
meene toestand is gunstig. Bij het onderzoek met
. den vinger vindt men de orbita in alle rigtingen met

1) Dr. Snellen stelt, zeer op den voorgrond het nut van
beweging in de vrije lucht, na operatieve behandeling, waar
ettering dreigt. "Vooral na plastische operatien, zelfs na ca-
taract operatie, zag hij daarvan in het oog loopend effect.

zachte granulaties bedekt. Nergens blijkt, op het
\'Aanvoelen, van necrose; de etter, die afgescheiden
^^ordt, heeft geen reuk en is niet bloederig; in
^^ diepte wordt geen tumor waargenomen. Daar-
entegen bestaat aan de buitenzijde van het onder-
ooghd een omschreven gezwel, reeds sedert eenige
dagen door den vader waargenomen. Door het
°ogbd aan de binnenzijde met den vinger te steu-
nen, constateert men aan de buitenzijde eene ronde,
oirischrevene, naar binnen en buiten uitpuilende
elastische zwelling ter grootte van een knikker.

het aanvoelen verkrijgt men volkomen den
\'ndruk van ware fluctuatie. Mogelijkerwijze bestaat
bier abces door verzakten etter, mogelijk thans
reeds de gevreesde recidieve, op die plaats echter
het minste verwacht.

De huid is op den top der zwelling verkleurd en
gespannen. Eene kleine proefpunctie zal de dia-
gnose doen kennen; zij wordt verrigt: geen etter.

Van verder operatief ingrijpen wordt thans
afgezien. Uit de orbita zijn nu alle gevoelsze-
iiuwen weggenomen; zonder eenigen hinder te
Veroorzaken, kan het gezwel zich daar geruimen
^^Jd blijven ontwikkelen. 16 Maart 1.1. kregen wij
bet laatste narigt omtrent de patiente. Het gezwel

gaat langzaam voort, en heeft reeds de grootte van
een kindervuist bereikt. Tot heden is echter geen
oogenbhk over pijn geklaagd. Het arme kind heeft
intusschen in de laatste weken nog mazelen door-
gestaan; overigens blijft de algemeene toestand
voorloopig goed.

Wij kunnen dus, zoowel om den pathologisch-
anatomischen bouw als om het verloop, deze tumor
tot de exquisiet-kwaardaardige rekenen: hij kan
als type beschouwd worden van de intraoculaire
tumoren, zoo als ze zoo dikwijls bij kinderen
voorkomen.

De operatie naar Langenbegk mag hier al geene
genezing hebben gebragt, haar voordeel boven
andere is duidelijk gebleken. Reeds is opereren
in \'t algemeen aangewezen tot vermindering van
\'t lijden, dat de langzaam groeijende tumor door
drukking, en zelfs na de perforatie, misschien
door langzame degeneratie van de cihair-zenuwen,
te weeg brengt; maar wij gelooven, dat de be-
schrevene methode meer dan eenige andere hoop
geeft, om het proces met wortel en tak te vernie-

ti£)en f

\'\' l>ovendieii veel gemaidielijker

n stemt men in met Alfred gaäfe, dat »die

oen Umgebun-

w , Krankheitsheerdes befindlichen Gewebe
^^^^ «^hes wir bisher für gesund hielten, doch bereits
^ankt seien und grade durch die met den ope-
^^jven Eingriff verknüpfte Irritation einem um so
neueren Wucherungs-proces entgegen geführt
^^Jden, plausibel ist,"^) dan moet men de indi-
^ van Langenbegk voor zijne methode verder
^^Jtrekken, en ze reeds dadehjk toepassen, zoo-

^ de geënucleëerde bulbus gedegenereerd bliikt
te zijn.

ns rest nu nog den geëxstirpeerden bulbus en den
orbitae te beschrijven. Het heeft ons by
et onderzoek weder niet ontbroken aan de goede
^nlp van Prof. Donders.

(zie fig, 2), reeds eenige maanden in

sZTVn"""\'"" Chirur-

orbita, waarin na

^lURoxp ! opgetreden. (Git. in

^ Hoth en Phha, Clururgie, Bd. 1, pag. 295).

^ ivhu. Monatsblatt. v. Zehekdük, 1863, pag 241

alcohol bewaard, is voor bijna de helft opgevuld
met een\' grooteren tumor a, welke door eene dunne
massa schijnt zamen te hangen met den kleineren b.
De eerste heeft een min of meer kwabvormig aan-
zien en strekt zich uit van de intrede van den
nerv. opt. tot den rand der cornea. Bij de pupilla
nervi opt. doet hij zich voor als een vrij dikke
koord, even alsof de verdikte nerv. opt. zich
binnen in het oog voortzette, in plaats van de re-
tinale uitbreiding te vormen. Spoedig echter bree-
der wordende, krijgt het meer de gedaante van een
tumor, die in het midden van de doorsneêvlakte
een onregelmatig geplooide streng vertoont (a priori
zoude men zeggen, de zamengevallen retina), om
zich, bij den cornearand gekomen, zamen te drin-
gen en als het ware een weg te banen door de
wond, gemaakt bij de iridectomie. Buiten den bul-
bus gekomen, breidt hij zich weder uit, en vormt hij
een meer vlakken tumor c, die nagenoeg rond en
eenigszins ongelijk van oppervlakte is, i\'/acent. als
grootsten diameter heeft en de helft der cornea
bedekt.

De kleinere tumor h heeft een ovalen vorm en
bevindt zich op een kleinen afstand van den grootere.
Beide hebben hetzelfde grijswitachtige aanzien.

^^ße chorioidea is intact, ligt tegen de sclera, op
" ele plaatsen los. Cornea troebel, lens natuur-
Uk niet aanwezig.

Het mikroskopisch onderzoek leert, dat de tu-
inores m de retina hoofdzakelijk bestaan uit ronde
^ achtige ligchamen, eenigszins door korrehge stof
verder stroma-cellen met vezel-
^^ Ige verlengselen, waar de eerstgenoemde tegen
^^niggen; enkele groote geïsoleerde korrelcellen,
^ögeveer 0.025 mm. groot, met duidelijke kern;
^ e cellen en bloedügchaampjes. Een uit de zaam-
^evallen trechtervormige retina genomen praeparaat
i^etina-vaten met dezelfde celachtige Hg-
, "^en digt aanhangend, slechts door weinig
er van gescheiden, wier grootte ver-
^^It van 0.005 mm. tot 0.0125 mm.; even als
^e ovengenoemde, waaruit de massa hoofdzakelijk
^estaat, worden ze donker door behandehng met
^^ acet.; er zijn geen kernen in; ze moeten dus
eschouwd worden als kernen. Hier en daar zijn
^^ ineer hoekig. Ook vertoonen zich hier en daar

vezelen, veel gelijkende op iMüller\'sche ve-
zelen.

hef^^^\'^*^^ "Celkernen enz. worden aangetroffen in
gedeelte van den tumor , dat op den cornea-rand

naar buiten is gedrongen; bovendien nog heldere
bollen, die verdwijnen bij verwarming met soda.
De oppervlakte heeft eene membrana basilaris en
daarop eene laag groote platte epithelium-cellen
met groote kernen, waarvan vele zeer gezwollen
en ovaal. Onder die membr. basilaris terstond de
gewone kernen.

De tumor moet dus worden gehouden voor
Glio sar coma, van de retina uitgaande.

De later geëxstirpeerde tumor orhitae vertoonde
zich als een rondachtig, vierkant ligchaam, van
den vorm der orbita, weegt 21 wigtjes en heeft
als langste afmeting 27 mm.: ongeveer de grootte
van een duivenei. Het periosteum is rondom er mee
vergroeid. Uitwendig heeft hij een geelachtig, min
of meer lobulair voorkomen. In \'t midden doorgesne-
den, vertoont hij zich licht gekleurd, als grijze
hersenzelfstandigheid, is gelatineus maar toch co-
haerent, min of meer kvvabachtig. Bij verder onder-
zoek vertoont zich de nervus opticus als eene zeer
dikke koord, (6.2 mm. in diameter), kenbaar
door de begrenzing van het neurilemma, maar
op de doorsnede overigens bijna het aspect vertoo-
nend van het geheele gezwel, alleen iets bleeker.
Meer naar voren eindigt hij in \'t gezwel; \'t neu-

niemraa vormt daar eene kleine insnoering, van
waar de opticus zich in \'t algemeene gezwel
uitbreidt, of liever, het schijnt alsof van uit het
afgesneden einde van den nerv. opt. de nieuwe
woekering heeft plaats gegrepen en zich vervolgens
naar achteren uitbreidend, den n. opt. heeft omvat.
Wij isoleerden uit den n. opt. talrijke, evenwijdig
foopende zenuw-vezelen van een korrelig aan-
zien , hier en daar ingevreten, en meer aan de
paralelle rigting der vezelen van zekere breedte,
dan aan het karakteristieke aspect van zenuw-
vezelen te herkennen. Aan enkele was nog iets
van dubbele contouren te zien. Overigens bestaat
de inwendige massa uit dezelfde kernachtige lig-
chamen als het geheele gezwel, in \'t algemeen
echter iets kleiner. Op de meeste plaatsen ook
hggen zij als tegen elkander, hoogstens gescheiden
door eene korrelige stof, die wel als protoplasma
is te beschouwen; maar op enkele plaatsen zijn zij
als kernachtige ligchamen omsloten en als vastge-
legd in eene korrehge, half doorschijnende vaste
stof, die hier en daar vezelachtig wordt en het
eigenaardig aanzien heelt der radiaire vezelen van
het netvlies. Men ziet geene golfswijze buiging,
maar stijve, soms vertakte, met fijne aanhangsels

voorziene, soms kerndragende, ook wel knodsvor-
mig eindigende fibrillen. Op dwarse doorsneden,
die moeijelijk te nemen waren, liet zich de areolaire
bouw van het neurilemma niet meer onderscheiden,
hoezeer dit uitwendig karakteristiek gebleven was:
duidelijke golfswijze bindvezelen en talrijke elas-
tieke vezelen, die bij behandeling met soda duidelijk
te voorschijn traden; tusschen dit vezelachtig
weefsel hadden de kernen van het pseudoplasma
zich niet uitgebreid. De substantie der zenuw zelve
vertoonde, na behandehng met soda, waarhij de
gewone kernen verbleekten, talrijke grootere, ronde
of ovale ligchaampjes met ingevreten randen, van
een glanzig aanzien, als colloidbollen. De overige
massa van den tumor vertoonde, evenals het bulbus-
gezwel, eene enorme hoeveelheid celkernen met zeer
weinig, alleen op uitgepenseelde praeparaten goed
voor den dag komend stroma: derhalve sarcoma-
teuzen bouw.

A a n h a n g s e l.

ïer vergelijking\' meL den beschreven retinaal-
tumor, hebben wij een oog onderzocht met me-
lanotischen tumor, in de pathologisch-anatomische
verzameling van het Gasth. voor Ooglijders aanwe-
zig en in 1863 geëxstirpeerd door Dr. Snellen.

Het is afkomstig van een öOjarig man, oud
miütair, gezond, krachtig gebouwd. De linker
oogleden waren naar voren gedrongen door een\'
tumor ter grootte van een gewoon kippenei, be-
wegelijk in de orbita, maar vastzittend aan den
bulbus aan de bovenbuitenzijde, waardoor het oog
naar binnen gedrukt is. Het gezigtsvermogen was
geheel verloren. Geen ander hgchaamsdeel werd
lijdende gevonden, nergens gezwollen glandulae.
De exstirpatie geschiedde door verwijding der oog-

lidspleet naar buiten; de tumor werd met den
haak van Museux zooveel mogelijk naar buiten ge-
haald en met de bistouri, te gelijk met den bulbus,
verwijderd.

Na ruim een jaar is recidief ontstaan in de bo-
venkaak. De beenige orbitaalwand was zeer sterk
gezwollen. Hij werd hiervan elders gereseceerd.
Eenigen tijd later is hij aan herhaald recidief over-
leden.

Het onderzoek nu van dit praeparaat, waarbij
mijn vriend Dr. B. Rosow mij ter zijde stond, le-
verde het volgende op:

De ziekelijke woekering heeft zoowel binnen als
buiten het oog plaats gegrepen. Het oog vormt
een zamenhangend geheel met den extra-oculairen
tumor, wiens achterste V^ gedeelte tegen de 15
ram. lange opticusstomp aanligt. In fig. 3 geven
wij eene horizontale doorsnede. Daar, waar de
tumor zich bevindt in den bulbus, schijnt het, dat
de chorioidea losgelaten heeft van de sclera, over
de uitgestrektheid van a naar b, en zich de tumor
derhalve tusschen deze twee membranen bevindt;
maar nader onderzoek toont aan, dat hij zich uit
het stroma chorioideae heeft ontwikkeld, niet uit
de lamina elastica, die hij naar binnen verdron-

gen heeft; hierbij heeft hij wederstand ontmoet bij
waarschijnhjk afhangend van de vaste verbin-
ding van chorioidea met sclera op die plaats, al-
daar de vasa vorticosa uittreden. Op de door-
snede vertoont de tumor een sterk uitgedrukt
lobulair aanzien en is hij grof zwart gemarmerd.

^ij (I ziet men de plooijen der retina, welke bij
® nog aangehecht is, op de plaats der intrede van
den nerv. opt., maar door den tumor bij zijne ont-
wikkeling meer en meer werd losgemaakt en naar
bmnen gedrongen.

Hetzelfde aanzien heeft de extraoculaire tumor
le tamelijk vast vergroeid is met de sclera; ech-
ter vertoont de laatste geene met \'t bloote oog
^ig\'tbare veranderingen in zijne natuur, zoodat beide
l^nmores zich geheel geïsoleerd voordoen.

Bij eene verdere snede in een schuinschen me-
•"idiaan, wordt eene opening in de sclera gevon-
den, men kan zich voorstellen ± 3 mm. dieper lig-
gend dan het punt h in de figuur.

Hoor deze opening, welke i\'/^ mm. in diameter
^eeft, staan beide tumores met elkander in ver-
binding..

Bij omkeering van het praeparaat, vertoont zich,
de binnen- en benedenzijde van den bulbus, op

de buitenvlakte der sclera een kleine tumor,
mm. in diameter. Op een kleinen afstand daarvan,
meer naar achteren, treedt eene vena vorticosa in
de sclera, en Dr. Rosow, deze met zijne gewone
zorgvuldigheid in haar verloop vervolgend , vond ,
dat de plaats, waar dit vat binnen in de sclera
trad, juist op de hoogte van den extrabulbairen
tumor hgt (de vena loopt eerst een eind door de
sclera en was daar volkomen geatrophieerd). Deze
tumor hangt zamen met den intraoculairen , die der-
halve voor zijne perforatie de plaats van intrede eener
vena (als de zwakste plaats) gekozen heeft.

Nog een tweede kleine tumor wordt op de sclera
gevonden, door eene geperforeerde plek in zamen-
hang met den intraoculairen.

Wat het microscopisch onderzoek aangaat, de
hoofdmassa van den intra- en extra-oculairen tumor
bestaat uit digt naast elkaar liggende spoelvormige
cellen met eene kern en 2 of 3 uitloopers. Op
eenige plaatsen zijn deze cellen gevuld met zwart
fijnkorrehg pigment, in andere heeft het pigment
een geelbruine kleur en bestaat uit kogeltjes van
verschillende grootte.

Hier en daar worden cellen aangetroffen, welke
vetkorreltjes bevatten, ook zijn geheel vrije vet-

pigment-bolletjes aanwezig. Er zijn bijna geene
londe, ovale cellen zonder uitloopers; ook ont-
breekt een duidelijk alveolaire bouw; de fijnkor-
^ebge, troebele tusscbenzelfstandigheid wordt ook
slechts op enkele plekken gevonden.

In de voorste helft echter van den intra-oculai-
en tumor bevinden zich zeer dikke met elkander
communicerende bindweefsel-balken, en de aldus
feOVormde alveolaire holten waren gevuld met digt
tegen elkander aanhggende ronde en polygonale
cellen niet een groote kern en zeer duidelijk kern-
bgchaampje. Enkele van deze cellen hebben een
^eer korten uitlooper, die dikwijls vergroeid was
den balk.

Wy houden alzoo dezen tumor voor een gemengd
»ezwel: Sarco-carginoma melanotigüm.

s T E L L I N G E N.

Solutio retinae bij kinderen, zonder verwonding
*^nislaan, vordert onmiddelijk exslirpatio bulbi.

II.

Niet slechts bij kwaadaardigen tumor der orbita,
zelfs in \'t eerste stadium van intraoculah-en
•■lUïior, is totale exstirpatie, met inbegrip van
^ periosteum, verdedigbaar.

Uit een kliniscli oogpunt is de verdeeling der
gezwellen van het oog in melanotische en
niet melanotische alleen van waarde.

IV.

Bij gelijktijdig bestaan van intra- en extraocu-
lairen tumor is de zamenhang te zoeken langs
reeds bestaande wegen.

V.

De sympathische Ophthalmie bewijst den invloed
van zenuw-werkdadigheid op de voeding van \'t oog.

VI.

Bij elke verwonding in de regio ciliaris mag de
spoedige enucleatio bulbi niet verzuimd worden.

VII.

Trophische zenuwen zijn niets anders dan moto-
rische, die door hare peripherische eindiging eene
specifieke beteekenis voor de voeding erlangen.

onjuist is de uitspraak van Niemeijer (Specielle
ï\'athologie und Tlierapie, 1865, Bd. I, S. 208):
die erbliche Anlage zur Tuberculose
anbetrifft, darf man nicht annehmen, dass die
^mder eine Dyskrasie ererbt hätten."

IX.

Tot onderscheiding der retina-elementen in ner-
veuze en bindweefselachtige mist men de noodige
criteria.

X.

De toediening van calomel bij dysenterie i
heel te verwerpen.

XI.

De gegeven verklaringen van het wezen der
^cri-beri zijn niet aannemelijk.

XII. .

In levertraan werken slechts de vette ligchamen.

XIII.

Tot diagnose van sommige koorts-ziekten is
lliermometrie de conditio sine qua non.

XIV.

Bij de beschouwing van het korrehg oog-pigment
moeten eenige soorten onderscheiden worden.

XV.

Plaatsehjk-therapeutische geneesmiddelen tegen
kwaadaardige gezwellen mogen niet à priori ver-
worpen worden.

XVI.

De hooge temperatuur bij typheuze koortsen
moet niet beschouwd worden als causa mortis.

XVII.

Onjuist is de conclusie van Tardieu (Annales

a

d\'hygiène publique et de médecine légale, Octobre
185.5, No. 8, pag. 400): »La seule présence des

extravasations sanguines disséminées sous la plèvre
et sous le cuir chevelu, à quelque degré et en si
petit nombre que ce soit, suffit pour démontrer,
d\'une manière positive, que la suffocation est
bjen, en réahté, la cause de la mort."

XVIII.

De methode van Credé, ora de placenta te ver-
wijderen, kan het ontstaan van prolapsus uteri
bevorderen; in gewone gevallen late men daarom
de uitdrijving aan de werking der natuur zelve over.

XIX.

Naauwgezette vervulling zgner pligten is voor
den geneesheer niet denkbaar zonder volkomen
Zelfstandigheid in zijne betrekking.

wm

ta

\'g- a.

mm

........

\'\'\'"Äl,

! m\'A ■ ^ - ^ V■■. r^® \'