HET ROODVONKVRAAGSTUK IN
VERBAND MET EEN POGING TOT
GELIJKTIJDIGE ONVATBAARMAKING
TEGEN ROODVONK EN DIPHTHERIE
MET EEN GEMENGDE ENTSTOF

• ; .. ! . . V»-«; i -, ..• ■•\'• "
; -y.y ■ . -■. V- . • A.V ■ - • • .

HET ROODYONKVRAAGSTUK IN VERBAND MET EEN POGING
TOT GELIJKTIJDIGE ONVATBAARMAKING TEGEN ROODVONK
EN DIPHTHERIE MET EEN GEMENGDE ENTSTOF

HET ROODVONKVRAAGSTUK IN VERBAND MET EEN POGING
TOT GELIJKTIJDIGE ONVATBAARMAKING TEGEN ROOD-
VONK EN DIPHTHERIE MET EEN GEMENGDE ENTSTOF

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD
VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VAN
DEN RECTOR MAGNIFICUS Dr. B. J. H. OVINK, HOOG-
LEERAAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJS-
BEGEERTE. VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT
DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE
VERDEDIGEN OP DINSDAG 20 SEPTEMBER 1927.
DES NAMIDDAGS TE 4 UUR.

Alhoewel reeds meer dan twee lustra zijn verloopen
sedert ik de Utrechtsche Hoogeschool verliet, biedt het ver-
schijnen van dit proefschrift mij alsnog een welkome gelegen-
heid U Hoogleeraren, Lectoren en Privaatdocenten van dc
Medische en Wis- en Natuurkimdige Faculteit, mijn harte-
lijken dank te brengen voor de wetenschappelijke opleiding,
die ik van U mocht ontvangen.

Met eerbiedige hulde herdenk ik mijne leermeesters, die
reeds uit dit leven zijn weggenomen, en met dankbaarheid
blijf ik vervuld jegens hen, die om andere redenen van de
Utrechtsche Hoogeschool zijn heen gegaan.

Hooggeleerde Aldershoff, Hooggeachte Promotor, het
was mij een groot voorrecht U te mogen leeren kennen. De
moeilijkheden, die U als promotor wachtten, doordat de
promovendus zich op grootcren afstand van Uw werkkring
en Universiteit bevond, wist Gij met een dergelijke blijmoedig-
heid tc overwinnen, dat door Uw voorbeeld dc bezwaren, aan
het bewerken van een proefschrift te midden van ccn drukken
geneeskundigen werkkring verbonden, voor mij zeer aanmer-
kelijk werden verlicht. Voor Uw wctenschappclijkcn cn vriend-
schappelijken steun blijf ik U in hooge mate erkentelijk.

ZcerGclecrdc Tcrburgh en Hulshof! Pol, ik ben
U beiden dank verschuldigd voor dc wijze, waarop Gij met
groote belangstelling mijne onderzoekingen hebt gevolgd cn
voor dc inlichtingen, die Gij mij vanwege het Staatstoezicht
op dc Volksgezondheid hebt verstrekt.

Hoofdstuk III. Verbleekingsverschijnsel . . .
Hoofdstuk IV. De huidreactie volgens Dick .
Hoofdstuk V. Actieve en passieve immuniseering

Diphtherie en Roodvonk behooren nog steeds tengevolge van
hun veelvuldig voorkomen tot de meest ernstige kinderziekten.
De absolute sterfte aan deze beide infectieziekten is voor
kinderen onder de tien jaar ook in ons land nog zeer aan-
merkelijk, al moge dan de letaliteit, dank zij het goedaardig
karakter, vooral van het roodvonk, slechts klein zijn.

Maar het is niet alleen het directe gevaar, dat deze ziekten
gevreesd maakt, maar vooral dc complicaties cn naziekten, die
er uit kunnen voortspruiten. De postdiphtheritische verlam-
mingen zijn ons maar al te goed bekend, maar vooral de vele
nier- en hartziekten op lateren leeftijd kunnen dikwijls wor-
den teruggebracht tot een roodvonk in de jeugd, een bewijs
leverend voor de vernielende werking van het roodvonk-
vergift gedurende het acute tijdperk der ziekte. Ook wil ik
de aandacht vestigen op dc talrijke ooraandoeningen, die
hiervan het gevolg zijn, dikwijls leidende tot chronische oor-
ctteringen en in sommige gevallen tot geheele of gedeeltelijke
doofheid.

bacil de discussie omtrent de verwekkers dezer ziekte ge-
sloten. Betreffende Roodvonk verkeert men echter nog niet
in dit eindstadium, al gaan vele waarnemingen in analoge
richting en wil men toch den Streptococcus haemolyticus scar-
latinosus, die in de meeste versehe gevallen van roodvonk in
de keel der lijders kan worden aangetoond, als de eigenlijke
verwekker van roodvonk brandmerken.

Terwijl in vroegere tijden deze ziekten slechts sympto-
matisch werden behandeld, werd later in 1894 door Beh-
ring een serum bereid, dat tegengift bevatte tegen het gift,
dat door den diphtheriebacil wordt uitgescheiden, een anti-
toxisch serum, dus, dat ook wij, zij het in verbeterde uitgave,
nog steeds gebruiken om passieve immuniteit bij onze diph-
therie-patienten te verkrijgen.

Roodvonk echter bleef gedurende längeren tijd in een vol-
slagen therapeutisch nihilisme en ook nu nog heeft de pas-
sieve antitoxische serumbehandeling bij roodvonk geen
groote triomfen te vermelden.

Zoodra door een geneesheer een dezer ziekten als zoodanig
is herkend, wordt de plaatselijke autoriteit verwittigd, een
plakkaat aangebracht op het perceel, waar zich de lijder be-
vindt, en de inwonende kinderen worden vanaf dien datum
van de scholen geweerd en vormen aldus een grooten over-
last voor de moeder, die reeds voldoende zorgen heeft met
haar zieke kind, terwijl de aanwezigheid dier gezonde kinde-
ren evenmin bevorderlijk werkt op de rust van den zieke.

Behalve deze bezwaren brengt het kenmerken van den
huisgevel met een dergelijk opschrift groote economische na-
deden met zich.

Wanneer de ouders van den lijder een zaak drijven, zullen
na het aanbrengen van het besmettelijke-ziekte-kenmerk

vele menschen dezen winkel mijden, waaruit financieele na-
deelen gedurende längeren tijd voortspruiten. Het behoeft
dan ook geen verwondering, dat reeds om deze louter mate-
rieele redenen de menschen meestal spoedig geneigd zijn aan
den zachten drang der medici te voldoen om hunne aange-
taste kinderen naar een barak te verwijzen, terwijl toch de
voornaamste reden, waarom men tot isolatie dient over te
gaan, n.1. het besmettingsgevaar voor de omgeving — alsdan
nog slechts nauwelijks is overwogen.

Dientengevolge liggen in de groote steden in de barakken
dan ook steeds diphtherie- en roodvonklijders, terwijl bij
grootere of zelfs reeds bij kleinere epidemiën spoedig een
tekort aan bedden ontstaat in dergelijke barakken.

Dat door Directeuren van ziekenhuizen alsdan reikhalzend
wordt uitgezien naar een vermindering van toevoer van rood-
vonklijders, behoeft geen betoog, terwijl dikwijls in deze ge-
vallen wordt overgegaan tot het inrichten van noodbarakken,
zooals scholen of dergelijke lokalen.

Het behoeft dus geen verwondering tc wekken, dat door het
Staatstoezicht op de Volksgezondheid wordt gestreefd naar
een vermindering van de morbiditeit en dat het dit doel o.a.
tracht tc bereiken door actieve onvatbaarmaking, zoowel tegen
diphtherie als roodvonk.

Op welke wijze deze onvatbaarmaking door vele onder-
zoekers is uitgewerkt en verricht, zal in chronologische volg-
orde worden nagegaan, om ten slotte mee tc deelen, op welke
wijze wij getracht hebben onvatbaarheid te verkrijgen zoowel
voor roodvonk als voor diphtherie door behandeling met een
gemengde entstof, waardoor dus die bezwaren, aan de af-
zonderlijke entingen verbonden, tot op dc helft zouden kun-
nen worden verminderd.

Sedert de invoering van dc reactie van Schick bij diphtherie
en die van Dick bij roodvonk hebben wij eenig inzicht ge-
kregen in de vatbaarheid voor diphtherie en roodvonk. Wel
is waar geven deze reacties niet steeds aan, dat bij een posi-
tieven uitslag de persoon beslist vatbaar is voor een op
natuurlijke wijze verkregen betreffende ziekte, maar zij
geven te verstaan, dat de betrokken personen een onvol-
doende hoeveelheid vrij antitoxine in hun lichaam hebben,
om de kleine hoeveelheid toxine, die hen wordt ingespoten
te neutraliseeren. Door het gemis nu van deze antitoxine
neemt men aan, dat zij eerder aan de gevolgen van een even-
tueele besmetting met diphtherie of roodvonk ten prooi
kunnen vallen, alhoewel bewezen is, dat ook positief rea-
geerende personen, wanneer zij met diphtherie- of roodvonk-
\' smetstof in aanraking komen, nog niet deze ziekten be-
hoeven te krijgen; dat hiervoor nog andere factoren, en wel
in het bijzonder plaatselijke onvatbaarheid, moeten mede-

werken, blijkt uit een geval, beschreven door Z i n g h e r l),
waar een geneesheer, die langen tijd roodvonkpatienten be-
handelde, zonder zelf deze ziekte te krijgen, later, over-
gaande naar de diphtheriebarakken, diphtherie en 2 dagen
later ook roodvonk kreeg. Men verklaart dit aldus: dat al-
hoewel er geen algemeene immuniteit bestaat, er plaatselijk
in het normale neus-keel-slijmvlies wel voldoende vk^eer-
stand is, om het individu te beschermen, maar zoodra dit
gezonde slijmvlies op een of andere wijze wordt beschadigd,
b.v. door een andere infectie of door een eenvoudig trauma,
deze weerstand te loor gaat en de infectiekiemen kunnen
binnendringen.

De Schick-, zoowel als de Dick-reactie worden beide op
dezelfde wijze uitgevoerd. Men spuit cen bepaalde hoeveel-
heid van de betrokken toxines in de huid van de buigzijde
van den onderarm. Men neemt hiervoor een zeer fijne naald
met een record spuitje van 1 cc. in tienden verdeeld en wan-
neer nu op de plaats van inspuiting een wit blaasje ontstaat,
kan men aannemen, dat de injectie gelukt is. Niet altijd is
deze ingreep zoo eenvoudig.

Bij jeugdige kinderen met zeer dunne huid gebeurt het wel
eens, dat men te diep steekt, vooral daar deze personen zich
ook het minst gemakkelijk laten helpen en door hun tegen-
stribbelen de ingreep bemoeilijken. Heeft men het geluk
slechts dc epidermis cn het corium te treffen, dan is dc in-
greep vrijwel pijnloos cn wordt slechts de spanning door de
vochthoeveelheid als cen lichte prikkeling gevoeld.

Sommige onderzoekers zijn ook dc meening toegedaan,
dat de meerdere of mindere roodheid bij den positieven uit-

slag moet worden toegeschreven aan de meerdere of mindere
diepte waarop de vloeistof in de huid is terecht gekomen,
zoodat ook aan de intensievere kleur geen grootere waarde
wordt gehecht met betrekking tot het sterker positief zijn
der reactie. Bij het aflezen der reactie dient hierop dus min-
der te worden gelet en moet eerder de graad van uitgebreid-
heid der kleur voor de waardeering der reactie gelden.

De uitslag van de Schick- en van de Dicktest dient op ver-
schillende tijden te worden afgelezen. Daar wij de kinderen
slechts zoo weinig mogelijk wenschen lastig te vallen, werden
in de meeste gevallen door ons geen controle-reacties met
verwarmde toxines verricht. Voor de Schick-reactie was dit
trouwens geheel overbodig, wanneer men deze slechts Iaat,
b.v, 4 of 5 X 24 uur, na de injectie afleest. De Dick-reactie
werd steeds 24 uur na de inspuiting afgelezen, daar dit later
niet goed mogelijk is, wegens het spoedig verdwijnen der
verschijnselen.

Het geheel verschillend verloop der beide reacties deed vele
onderzoekers naar een verklaring van de werking der toxines
in de huid zoeken.

Z i n g h e r verklaart de Dick-reactie d.w.z. de roodvonk-
toxinewerking aldus: hij ziet in het snel verschijnen met zijn
spoedige maximumsterkte, alsook in het spoedig verdwijnen
der symptomen slechts een inwerking van het toxine op de
bloedcapillairen der huid en ook werkelijk ziet men meestal
na eenige dagen geen spoor meer van de eens zoo krachtig
te voorschijn getreden reactie.

Het plaatselijk effect van het diphtherietoxinc echter bij
de positieve Schick verklaart hij door een inwerking op de
epidermiscellen zelf en minder op de capillairen, vandaar het
langer blijven bestaan der verschijnselen en het optreden

van een duidelijke pigmentatie, die gedurende längeren tijd
zichtbaar kan blijven; ook treedt hierbij niet zelden een
duidelijke afschilfering van de opperhuid op, een soort ver-
velling dus, die wij ook in vele gevallen zien optreden na de
Dick-reactie, doch pas 6—7 dagen later, nadat wij reeds lang
den uitslag dezer proef bepaald hebben cn dan meestal
slechts bij de sterk positieve gevallen.

Voor de waardeering der reacties lieten wij niet geheel
dezelfde regels gelden, als door de Amerikaansche onder-
zoekers wordt aangegeven. Een roode hof, kleiner dan 1 cM.
in diameter werd door hen als negatief beschouwd, doch cen
grootere uitgebreidheid dan 1 c.M, werd als positief ge-
noteerd, terwijl slechts naar de uitgestrektheid der ver-
kleuring geoordeeld werd, of men met een sterk, minder
sterk of zwak positieve reactie te doen had.

Wij echter beschouwden slechts als negatief degenen, die
totaal geen reactie vertoonden, ierwijl zij, die slechts eenige
roodheid gaven bij de positieve klasse werden ingedeeld,
terwijl wij deze voorzagen van een vraagtecken. Dc meer
duidelijk positieven deelden wij ook in naar de grootte der
kleuruitgebreidheid.

In vele plaatsen in ons land is reeds cen actieve onvatbaar-
making voor diphtherie en roodvonk afzonderlijk beproefd.
Voor diphtherie strekt zich de ervaring reeds over eenige
jaren uit, terwijl voor roodvonk pas in het laatste jaar po-
gingen zijn aangewend.

Voor wetenschappelijk onderzoek is het wenschclijk voor-
af mot de Schick- cn de Dick-rcactic dc al of niet vatbaarheid
van het individu te bepalen, waarna bij dc vatbaren slechts
wordt overgegaan tot immunisatie; wanneer echter later een
algemeene onvatbaarmaking voor het geheele land zal wor-

den ingevoerd, lijkt het practisch wenschelijk om de vraag
van al of niet vatbaarheid buiten geding te laten en liever
ieder individu te enten, want ten eerste wordt de ingreep
met alle onaangenaamheden hieraan verbonden aanmerkelijk
bekort en ten tweede wordt dan ook niet al te groote waarde
gehecht aan den negatieven uitslag der Dick- of Schicktest,
omdat deze eenvoudig niet zijn uitgevoerd. Het is immers
reeds eenige malen voorgekomen — zij het ook bij uitzonde-
ring — dat personen met een negatieve Schick- of Dicktest
toch later nog diphtherie of roodvonk kregen. Ook dit kleine
percentage wordt bij het nalaten der vóórreactie geëlimineerd.

Daar wij echter hier op het oog hadden de vraag te be-
antwoorden, of werkelijk een actieve immunisatie onvatbaar-
heid zou brengen, was de vóórreactie evenals de controle-
reactie na de behandeling strikt noodzakelijk, te meer, daar
wij een tweeledig doel in één bewerking wenschten te ver-
krijgen; een behandeling, welke tot nu toe in ons land nog
niet werd beproefd en waaromtrent dus hier nog geen er-
varingen konden worden meegedeeld. In het buitenland
evenwel is reeds een poging in deze richting gedaan, zooals
wij pas, nadat wij onze immunisatie waren aangevangen, be-
merkten.

J. Parlane KinIoch2) te Aberdeen nam in 1925—
1926 dergelijke proeven met een gecombineerd Diphtherie-
toxoïde en streptococcentoxine. Ook hij was hiertoe ge-
komen door de overweging, dat eventueel een magsa-immu-
nisatie, zoowel tegen roodvonk als diphtherie, noodzakelijk
zou blijken te zijn. Hij vreesde een mindere deelname bij
achtereenvolgende immunisatiepogingen en trachtte dus tot
een gelijktijdige ontvatbaarmaking te geraken.

neerd mengsel niet giftig was, ook niet, wanneer het eenige
weken reeds was gemengd.

Verder zag 0\'B r i e n, dat het immuniseerend vermogen
van diphtherietoxoïde door deze menging niet veel aan kracht
had ingeboet. Na een bepaalde hoeveelheid van beide toxi-
nes te hebben genomen, nam K i n 1 o c h proeven op 6 vrij-
willigers, die allen Dick- en Schick-positief waren cn zag na
4 injecties allen voor beide reacties negatief worden. Ook
de reacties bij de gecombineerde immunisatie waren niet
sterker, wat betreft roodheid, infiltraat en algemeen onwel
bevinden, dan bij enkelvoudige immunisatie.

Daarna ging hij kinderen onder de 6 jaar op deze wijze im-
muniseeren, en liet hierbij de Dick- en de Schiktest na, daar
kinderen onder dezen leeftijd toch meestal positief reageeren.
Ook hij beveelt aan, daar jonge kinderen het minst ge-
voelig zijn voor de vreemde proteïnen, reeds op éénjarigen
leeftijd tot immunisatie over te gaan.

In 1925—1926 heeft hij aldus 524 kinderen behandeld, maar
is niet overgegaan tot de contróle-reactic, vanwege den on-
wil van vele moeders. Hij hoopt deze reactie echter tc doen,
zoodra deze kinderen naar school gaan op 5-jarigen leeftijd.

Daarna ging hij over tot gecombineerde immunisatie bij
schoolkinderen; deze zijn gevoeliger voor deze combinatie
dan éénjarigen cn ook werd hierbij een vóórreactie gedaan
volgens Schick cn Dick. Bij 1305 kinderen, die voor beide
reacties positief waren, werd gecombineerde immunisatie
verricht, 151 kinderen werden na 3 maanden weder onder-
zocht met het volgende resultaat:
121 of 80 % Dick negatief;
16 of 11 % zwak Dick positief cn
14 of 9% Dick positief;

Statistische gegevens knnnen natuurlijk pas over eenige
jaren verzameld worden, om te zien, of deze wijze van im-
munisatie de morbiditeit dezer ziekten heeft verminderd,
Voorloopig kan hij slechts het volgende melden:

6 van de 1305 kinderen kregen roodvonk binnen één jaar
en wel 1 kind 2 maanden, 2 kinderen 6 maanden en 1 kind
elf maanden na de enting,

2 van de 1305 kinderen kregen diphtherie en wel één kind
3 maanden en 1 kind elf maanden na de enting.

Onze wijze van handelen was aldus: Eerst werden bij een
aantal schoolkinderen van 4—10 jaar, beide huidreacties uit-
gevoerd en naargelang van den uitslag de kinderen onder-
verdeeld in verschillende groepen, te weten:

Natuurlijk waren de uitslagen voor die groepen niet alle
gelijk. Men kreeg, zooals begrijpelijk, kinderen met sterke
en met zwakke reacties, in verschillende combinaties. Voor
ons echter waren hier vooral van belang de kinderen uit de
4o groep, te weten zij, die beide reacties positief hadden,
terwijl hieronder werden gebracht allen, die zoowel sterk
als middelmatig als zwak positief reageerden voor één of
beide reacties in verschillende schakeering, doch steeds voor

beide nog positief. De kinderen, die slechts voor één van
beide ziekten vatbaar waren, werden echter ook met de-
zelfde vloeistoffen behandeld, zoodat hierbij ook kon worden
nagegaan de immuniseerende werking van de dubbele ent-
stof ten opzichte van één ziekte.

Voor onvatbaarmaking werd bij deze kinderen een meng-
sel bestaande uit T. A. U. (toxine-antitoxine Utrecht) en
roodvonktoxine in de gewenschte hoeveelheden in 3 ver-
schillende entingen, telkens met één week tusschenruimte
subcutaan ingespoten in den bovenarm, ongeveer ter plaatse
van de aanhechting van den musculus deltoïdeus; dit mengsel
werd door Prof. Aldershoff met den naam van „Diro"
(cfzphtherie-roodvonk) begiftigd en werd mij verstrekt in drie
verschillende soorten, te weten Diro I, Diro II en Diro III,
naargelang van den leeftijd der kinderen: beneden de 6 jaar
Diro I; 6—12 jaar Diro II en boven de 12 jaar Diro III, Van
al deze mengsels werd bij eerste injectie Mj cc. gegeven en
zoo vervolgens % cc. en IV^ cc.

Door ons werd, aangezien wij slechts te maken hadden
met kinderen van beneden 12 jaar slechts gebruik gemaakt
van Diro I en Diro II.

Dat men bij iedere enting gebruik moet maken van 3 ver-
schillende fleschjes naar den leeftijd der kinderen, vormt een
bezwaar in de praktijk.

Het zou de voorkeur verdienen dergelijke mengsels samen
tc stellen dat voor iedere enting eenzelfde fleschje kan wor-
den gebruikt en kinderen van verschillende leeftijd daarvan
verschillende hoeveelheden krijgen.

Naar wij vernemen is tegenwoordig een dergelijke wijzi-
ging aangebracht dat nu Diro I is bestemd voor de eerste
enting, Diro II voor de tweede en Diro III voor de derde.

Hierbij nu moest nauwkeurig worden nagegaan, hoe de
personen op deze inspuitingen reageerden. De tot dusver
door anderen verkregen evaring bij de immunisatie met
T. A, U. was zeer bevredigend. De personen, hiermede be-
handeld ondervonden weinig of geen bezwaren, soms werd
een lichte temperatuursverhooging waargenomen met wat
lusteloosheid of moeheid, welke bezwaren toch steeds bin-
nen de 24 uren verdwenen waren. Bij de roodvonk-immuni-
satie zag men echter reeds iets of wat ernstiger verschijnse-
len optreden, ja bij zeer gevoelige personen trad zelfs misse-
lijkheid en braken op en nam men de doseering iets grooter,
dan traden zelfs verschijnselen van een licht roodvonk op.
Toch werden bij voorzichtige toepassing van de toxine-
hoevcclhedcn meestal slechts bij de eerste inspuitingen
eenige bezwaren ondervonden, terwijl de volgende inspui-
tingen zonder eenige reactie goed werden verdragen.

Hoe nu de kinderen zouden reageeren op dit mengsel, hoe
zij het inbrengen van twee verschillende toxines tegelijkertijd
zouden verdragen, was een eerste vraag, waarop wij het ant-
woord moesten afwachten en hoe verder de immunisatie zou
verloopen, hocvelc bij deze enkelvoudige dubbelingrcep on-
vatbaar wären geworden, was de tweede vraag, die wij
slechts konden beantwoorden door een herhaling van de
Schick- en Dicktest, nu als contrólereactie.

Betreffende de eerste vraag, zou men toch kunnen ver-
wachten, dat de reactie bij eerste inspuiting met dit mengsel
grooter zou zijn, dan bij een afzonderlijke immunisatie voor
roodvonk en diphtherie; immers twee vergiften van twee
verschillende infectieziekten worden het individu tegelijker-
tijd ingebracht. Wij weten immers bij ervaring, hoezeer een
menginfectie van diphtherie met roodvonk wordt gevreesd
en hoe dikwijls de ernst van het ziekteverloop hierdoor
vrordt vermeerderd en de letaliteit dezer combinatie aan-
merkelijk grooter is; uit de door Prof. Aldershoff genomen
proeven op dieren, was reeds gebleken, dat de werking van
de gemengde entstof ook in groote doses niet sterker was
dan die van elke entstof afzonderlijk, zoodat mocht worden
verwacht dat dit ook bij den mensch, het geval zou zijn. Maar
ook betreffende de tweede vraag, of de menging der ent-
stoffen eenigen invloed zou hebben op het al of niet gunstig
verloop der immunisatie, of de toxines op elkander zouden
inwerken, hetzij ter versterking, hetzij ter verzwakking van
hun immuniseerend karakter, waren wij vol spanning om-
trent het antwoord, dat de uitslag der contrólercacties hierop
zou geven.

L O e f f 1 er publiceerde in 1884 zijne ontdekking van den
diphtheriebacil waarop in 1889 de ontdekking van het diph-
therietoxine door Roux en Yersin volgde. Sindsdien
hebben talrijke onderzoekers dit kunnen bevesügen, waarop
voortbouwend men later tot de antitoxische serumtoedieningen
(Behring) kwam, terwijl men nu met de actieve immuni-
satie reeds de beste resultaten bereikt.

Wij zullen daarom noch de aetiologie der diphtherie, noch
hare behandeling met serum, noch de actieve onvatbaar-
making met T. A, U. hier verder ter sprake brengen, daar
hieromtrent reeds gedurende längeren tijd ervaringen be-
kend zijn, maar zullen slechts de nieuwe onderzoekingen be-
treffende roodvonk nagaan.

Wanneer men de literatuur hieromtrent van de laatste
jaren bestudeert, treft vooal het werk der Amerikanen, die
op dit punt geen moeite gespaard hebben om de aeUologie
van roodvonk tot klaarheid te brengen. Ook de scherpe
kritiek van R. P O 11 i t z e r 3) kan ons niet aan het wankelen
brengen, hoewel hij de bevindingen van de Italianen als de

eenige juiste aanneemt en de onderzoeking der Dicks als
niets bewijzend verwerpt. Wij komen later hierop terug.

De specifieke angina wel is waar voor beide ziekten zeer
verschillend, maar vrijwel steeds aanwezig, zoowel bij rood-
vonk als diphtherie, treft ons in de eerste plaats. Het ligt dus
voor de hand om aan te nemen, dat hier de oorsprong der
beide ziekten is te zoeken, dat van hieruit zich de ziekten
uitbreiden, hetgeen wij bij diphtherie dan ook dikwijls waar-
nemen door een voortzetting der membraanvorming, zoowel
naar het wecke verhemelte, als naar het neusslijmvlies en
naar beneden in den larynx.

Bij roodvonk valt ons die plaatselijke uitbreiding minder
op, al zien wij toch ook bij zwaardere gevallen een sterke
roodheid met enantheem zich voortzetten tot in den mond
en in de nasopharynx.

Het is echter niet deze grove duidelijk zichtbare analogie,
die ons het meest opvalt, maar veeleer het ziektebeeld, wat
zich in aansluiting aan beide angina\'s ontwikkelt.

De getroffenen worden bij beide ziekten ernstig ziek, naast
de plaatselijke ontstaan bij beide ziekten algemeene ver-
schijnselen. In dc keel heeft zich dus cen agens gevormd, dat
in het lichaam wordt opgenomen; cen vergif, dat den patiënt
heftig ziek maakt. Voor diphtherie nu werd dit gif zeer
spoedig als specifiek gekenmerkt, terwijl voor roodvonk dit
nu pas sedert eenige jaren door de D i c k s is vastgesteld.

Het echtpaar Gladys en George D i c k 4) hebben getracht
de verwekkers van roodvonk te identificeeren. Zij waren in
staat bij 100 roodvonklijders de Streptococcus haemolyticus

scarlatinosus in het keelslijm aan te toonen. Echter waren
deze Streptococcen onderling verschillend ten opzichte van
hunne fermentatieve werking. 16 hiervan konden manniet ver-
gisten en 84 niet. Reeds in 1923 was het hun gelukt met een
stam, die manniet vergistte, in rein cultuur roodvonk te ver-
wekken en in 1924 gelukte hun dit ook met een stam, die
manniet niet vergistte. Hierna meenden zij aan de eischen van
Koch voldaan te hebben en namen den streptococcus haemo-
lyticus scarlatinosus als de eigenlijke verwekker van roodvonk
aan, nadat zij echter eerst nog deze beperking er aan toe-
voegden, dat de streptococcus misschien wel met een niet
herkend organisme gepaard ging.

Door andere onderzoekers was ook reeds gewezen op de
specifieke eigenschappen van den streptococcus haem, scar-
lat. o.a. door het agglutinatievermogen van een sera ver-
kregen door dieren met roodvonkstreptococcen in te spuiten.
Wel is waar werden niet altijd even duidelijke uitkomsten
verkregen. De D i c k s 5) echter trachten ook deze weinige
niet positieve uitkomsten te verklaren door agglutinatie-
proeven, die zij zelf deden. Zij immuniseerden schapen met
de twee, wat de manniet-vergisting betreft, verschillende
stammen. Het serum van het schaap, dat ingespoten was met
den streptococcenstam die manniet vergistte, agglutineerde
zijn betreffenden streptococ, maar had geen resultaat bij het
ander organisme, dat manniet niet vergistte en omgekeerd.
Maar behalve door agglutinatie werd de specifiteit van de
strcpt, haem. scarlat. op andere wijzen bevestigd.

Reeds in 1905 bereidde Gabritschewsky een vaccin
van bouilloncultuur van een strcpt. haem. geïsoleerd van
roodvonklijders. Deze culturen waren verwarmd op 60° en
geconserveerd met 0,5 % carbol. Drie subcutane injecties van

dit vaccin werden gegeven, waarbij hij lichte gevallen van
roodvonk zag ontstaan en een actieve immunisatie werd be-
werkstelligd.

Terwijl Gabritschewsky zijne uitkomsten toeschreef
aan een bacterieele werking, verklaarde G1. Dick in 1924,
dat deze uitkomsten waarschijnlijk toch wel niet op bacterie-
werking hebben berust, doch dat zij het gevolg waren van
het toxine, dat in het vaccin van Gabritschewsky
cianwezig was. Immers had hij de cultuur slechts tot 60° ver-
warmd, terwijl wij toch tegenwoordig weten, dat het roodvonk-
toxine zeer thermoresistent is en pas na eenige uren aan een
temp. van 100\' blootgesteld te zijn geweest, onwerkzaam
wordt.

Ook Dochez en Sherman 6) hebben omstreeks 1923—
1924 proeven genomen om de specificiteit van de strept. haem.
aan te toonen. In hunne „Studies conceming the significance
of strept. haem. in scarlet Fever" verhalen zij, dat J o c h-
mann de strept. h. niet in staat verklaarde roodvonk op tc
wekken, daar deze streptococcen zich zoo verscheiden mani-
festeerden bij allerlei ziekten en bovendien de strept. haem.
in eenige zwaar verloopende gevallen van roodvonk niet was
aangetoond.

Maar in 1919 werd door Bliss, Tunnicliff, Gordon,
Stevens en Dochez gevonden, dat de strept. haem. uit
de keel van roodvonklijders een speciaal type vormde, dat
gemakkelijk was te onderscheiden van de strept. haem. bij
andere soorten van angina etc. Bovendien werd hetzelfde
type gevonden bij wondroodvonk, brandwondroodvonk cn
kraambedroodvonk, alsook in dc melk bij een melkroodvonk-
epidemie. Bovendien werd deze strept. haem. in 100 % der
roodvonkgevallen aangetoond, waarmede dc waarde der be-

Het gelukte hun verder, na vele mislukkingen bij Guinee-
sche biggen een soort roodvonk te verwekken. Zij zagen na
subcutane inspuiting van de strept. haem. bij deze diertjes
koorts, leucocytose, gewichtsverlies, op den 2en en 3cn dag
een voorbijgaand erytheem en op den 8en tot 12en dag huid-
sthilfering, vooral onder de pootjes, optreden. Daarna halen
zij dc resultaten der Dicks aan, wie het gelukte experimen-
teel roodvonk op te wekken.

Ook andere onderzoekers kwamen tot dezelfde resultaten
betreffende de specificiteit van den strept, haem. scarlat.,
hetzij door agglutinatieproeven, hetzij door immunisatie.

Het meest bewijzend echter blijven de proeven der
Dicks. In 1923 wisten zij een reincultuur te verkrijgen van
een strept, haem., die zij gekweekt hadden uit den etter
van een zwerenden vinger van een verpleegster, die rood-
vonk had gekregen, nadat zij roodvonk had verpleegd. Met
deze cultuur werden 5 proefpersonen besmet door hunne
tcnsillen hiermede te besmeren, 3 werden niet ziek, de 4c
kreeg koorts en keelpijn en de 5c kreeg niet alleen koorts
en een angina, maar vertoonde een typisch roodvonkexan-
theem met een enantheem op het palatum molle en 10 dagen
later een echte desquamatie.

Nu gingen zij na, of het virus filtreerbaar was, de strcpto-
coccencrituren werden door een Berkefeldkaars gefiltreerd
en met dit filtraat werden wederom 5 personen geënt. Alle
5 personen bleven gezond, Eenige weken later werden deze
laatste 5 personen met een ongefiltreerde cultuur besmet en
nu zagen zij drie personen hiervan ziek worden, waarvan 2
slechts licht, ziek werden, doch één na 3 dagen een licht

exantheem vertoonde met aansluitende vervelling. Deze
resultaten werden verkregen met een Streptococcus haem.
die zuurvorming gaf uit manniet.

Zij waren nu ook in staat in 1924 experimenteel roodvonk
op te wekken met een stam van de strept. haem,, die manniet
niet vergistte, waarbij zij op dezelfde wijze te werk gingen,
als hierboven beschreven.

De D i c k s namen nu de strept. haem. scarlat. als de speci-
fieke verwekker van roodvonk aan, doch moesten hun
meening, dat het vermogen om manniet te vergisten, aan den
verwekker eigen is, laten vallen,

In de richting van specificiteit van den strept. haem. scar.
wijst ook het feit, dat de aanwezigheid van den strept. haem.
scar. bij roodvonk steeds door vele onderzoekers, ook die van
den laatsten tijd wordt bevestigd.

Birkhaug 7) vond hem in 97 % zijner onderzochte ge-
vallen (500), Fricdcmann en Dei eher 8) in 100%;
terwijl dc eerste onderzoeker meende, dat na den lOcn dag
dc Streptococcen van dc tonsillen waren verdwenen, konden
de laatste onderzoekers nog in de 6c week lut de keel van
50 roodvonklijdcrs de Streptococcen kwcckcn en meenden zij,
dat dit het gevolg was van het verblijf in dc besmette om-
geving, Zij staafden hunne mcening door deze bactcrien aan
tc toonen in dc lucht der ziekenzalen en op dc daar aanwezige
voorwerpen.

V a s s 9) bewees door middel van open Petrischalen, ge-
vuld met blocdagar, dat de schalen op roodvonkzalen over-
wegend de strept. haem. scar. vertoonden en de schalen op
andere ziekenzalen niet,

JohanlO), Reich en Teichmann H) lieten patiën-
ten tegen bloedagarplaten hoesten en konden daarna in dc

meeste gevallen karakteristieke haem, strept. culturen
kweeken. Lijders, die reeds eenige weken ziek waren, ver-
toonden minder besmettelijkheid, doch ook bij hen kon de
strept. nog worden aangetoond door afstrijking der tonsillen,
ook wanneer zij door hoesten tegen de agar niet positief
bleken te zijn.

Wij hebben reeds vermeld, dat de Dicks hun strepto-
coccenculturen door een Berkefeldkaars filtreerden en hier-
mede trachtten experimenteel roodvonk op te wekken, hetgeen
hun echter niet gelukte. Toch hebben zij met dit filtraat ge-
wichtige uitkomsten verkregen en wisten hierin een toxine
aan te toonen, dat zij specifiek noemden voor den strept. haem.
scarl. Ditzelfde filtraat werd in geschikte verdunning door hen
gebruikt bij de huidreacties, de zoogenaamde Dicktest en
bovendien werd het aangewend voor de actieve onvatbaar-
making.

Daar de Streptococcus haemolyticus bij roodvonkpatienten
meestal niet in het bloed wordt aangetroffen, maar steeds in
de keel, meenden dc Dicks hierin een bewijs te zien, dat
het voornamelijk toxine is, dat in het bloed voorkomt bij de
roodvonklijders en dus het exantheem, alsook alle andere
symptomen der eerste ziektedagen niet ontstaan door directe
werking van de strectococcen, maar veeleer door een oplos-
baar toxine, dat door die streptococcen reeds in de keel
wordt afgescheiden. Ook bij hunne immunisecringsproeven
was gebleken, dat de reacties na de inspuitingen van boven-
genoemd filtraat spoedig na dc injectie optraden en de klach-
ten cn verschijnselen daaraan verbonden snel verdwenen,
hetgeen ook wijst in de richting van een oplosbaar toxine en

minder in die van een filtrabel virus. Ook blijft hun filtraat
langer werkzaam bij verhitting dan gewoonlijk met bacteriën
het geval is. Pas bij verhitting gedurende eenige uren op 100®
wordt het onwerkzaam, zooals reeds bij de proeven van
Gabritschewsky 12) werd opgemerkt. De volgende proef
bracht hen ook tot deze conclusie.

Een toxinefiltraat van roodvonkstreptococcen werd ver-
dund 1 : 500 met steriele physiologische keukenzoutoplossing,
1 cc. hiervan werd vermengd met 1 cc. zoutoplossing en een
ander 1 cc. met 1 cc. roodvonkreconvalescentenserum; dit
laatste mengsel werd gedurende één uur bebroed; daarna
werden met beide mengsels huidreacties gedaan bij per-
sonen, die op de Dicktest positief reageerden. Hiervoor werd
cen hoeveelheid van 0,1 cc. van ieder mengsel gebruikt. Het
mengsel van filtraat met zoutoplossing reageerde dan posi-
tief, doch het mengsel van filtraat met reconvalescenten-
serum viel negatief uit.

Uit deze proeven trokken zij het besluit, dat het betref-
fende organisme in staat was cen toxine te produceeren, dat
geneutraliseerd wordt door roodvonkreconvalescentenserum,
hetgeen dus antitoxine moet bevatten cn dat dit organisme
dus een roodvonkstreptococ moet zijn.

Bij deze proeven bleek verder, dat serum, dat betrekkelijk
weinig antitoxine bevatte, het toxine, dat het tijdelijk neu-
traliseerde soms na 24 uur weer losliet, zoodat de reactie
met het filtraatserummengsel, die gedurende 24 uur negatief
was, b.v. 48 uur later toch nog positief werd.

Niet alleen verkregen zij deze uitkomsten met reconvales-
centcnserum, maar bovendien met serum van personen, die
eerst met het filtraat waren ingespoten, dus actief waren
geïmmuniseerd.

T r a s k and B 1 a k e 13) namen zeer interessante proeven
om aan te toonen, dat in het bloed van roodvonklijders een
toxische substantie aanwezig was en konden ook in de urine
van sommige roodvonklijders een dergelijke toxische stof
aantoonen. Zij gingen hierbij als volgt te werk:

Hoeveelheden veneus bloed werden verzameld van patien-
ten, die acuut roodvonk hadden. Het serum hiervan werd
verkregen na stolling door centrifugeeren en afzuiging en
daarna bewaard in de ijskast zonder conserveermiddelen.
Hoeveelheden urine werden gefiltreerd door Berkefeld-
filters en op dezelfde wijze bewaard. Alles werd deugdelijk
onderzocht op steriliteit.

Nu werden huidreacties verricht bij 2 groepen vrijwilligers
om de aanwezigheid van toxine in het serum en de urine
aan te toonen. De eerste groep werd verondersteld gevoelig
te zijn voor roodvonk, daar bij deze personen was vastge-
steld, dat hun bloedserum niet in staat was de verbleekings-
reactie van Schultz en Charlton (waarover later) in een
roodvonkexantheem te voorschijn te roepen. De tweede
groep bestond uit personen, wier serum dit wel vermocht.

Wanneer een bepaald monster urine of serum bij inspui-
ting in de huid een positieve reactie gaf, werd de specifiteit
der reactie gecontroleerd door een neutralisatieproef met
een serum, dat de eigenschap had verbleeking op te wekken.
Men spoot dan bij een bekend gevoelig persoon intracutaan
twee gelijke hoeveelheden van het te onderzoeken monster
— een vermengd met menschelijk serum, dat geen ver-
blecking gaf en het andere vermengd met menschelijke
serum, dat wel het verbleekingsverschijnsel gaf —, in. De
mengsels waren verwarmd in een waterbad op 37° C. ge-
durende 30 minuten. In enkele gevallen deden zij deze zelfde

controleproeven ook met normaal paardensermn en met
D O c h e z\'s roodvonkantistreptococeenserum (inplaats van
met menschelijk verbleekingsserum).

De proefpersonen, die getest waren, werden dagelijks na-
gekeken en de reacties werden beoordeeld naar hun vorm,
duur, intensiteit van roodheid, infiltratie, pigmentatie en des-
quamatie.

Reeds de voorloopige proeven, die men nu nam, waren
bewijzend, dat in het bloed van roodvonklijders toxine aan-
wezig is, Zij namen serum A van een zwaar geval van rood-
vonk op den 3cn dag der ziekte en serum B van denzelfden
lijder op den 21en dag der reconvalescentie. Men kon nu met
serum A sterke huidreacties verkrijgen bij 2 personen op
den rechterarm ingespoten, doch niet bij één persoon, die
ongevoelig was voor roodvonk (zooals met het blanching
phenomenon van zijn serum was vastgesteld). Serum B gaf
bij geen van de 2 personen, eenige reactie te zien op den
linkerarm.

Bij een 2c proef echter was men niet zoo gelukkig. Nu nam
men serum A van een roodvonklijder op den 5cn dag van de
ziekte en serum B op den 2cn dag der reconvalescentie. Het
resultaat was negatief bij alle 5 proefpersonen, waarvan 2
gevoeligen en 3 ongevoeligen. Deze 2c proef is echter niets
bewijzend, daar het blocdserum A te laat is genomen van
den roodvonklijder, op den 5cn dag der ziekte immers kun-
nen reeds voldoende antitoxinehoeveelheden aanwezig zijn,
zooals trouwens reeds nu algemeen wordt aangenomen en
zooals ook blijkt uit dc Dicktest gedaan bij roodvonklijders
op den 5cn dag van ziekzijn, waarbij reeds meer dan 50 %
een negatieve Dickreactie geven.

der ernstige roodvonkgevallen, in 11 gevallen een toxische
stof in het bloedserum aan te toonen op dezelfde wijze als
boven omschreven, doch in de 6 overige gevallen niet. De
sera van de 11 positieve gevallen, d.w.z. de sera, waarin een
toxine was aangetoond, konden zij neutraliseeren door na
menging te verwannen met sera van personen, die de eigen-
schap hadden roodvonkexantheen te verbleeken. Zij zagen,
aldus te werk gaande, dat de toxische substantie geheel of
gedeeltelijk werd geneutraliseerd en dus geen of weinig
reactie gaf bij intracutane injectie. In 3 van de 11 gevallen
zag men geen complete neutralisatie, doch zooals de schrij-
vers zelf opmerken, behoeft dit geen verwondering te wek-
ken, daar het mengsel twee onbekende wisselende groot-
heden bevatte, te weten: de toxinehoeveelheid van het
serum van den roodvonklijder en de antitoxinehoeveelheid
van het neutraliseerende serum.

Daarna namen ze dezelfde proeven met het paarden-
roodvonkserum van D o c h e z; intusschen moest nu gezocht
worden naar personen, die ongevoelig waren voor paarden-
serum om de huidreacties te kunnen doen. Men incubeerde
nu roodvonkserum met normaal paardenserum en met rood-
vonkantistreptococcenserum van D o c h e z en men zag, dat
dit laatste totaal neutraliseerde en dit mengsel geen reactie
gaf bij intracutane injectie op den arm van een proefpersoon,
terwijl het mengsel met normaal paardenserum dit wel deed.
Bovendien werd hierbij opgemerkt, dat het serum van
D O c h e z een specifiek roodvonkantitoxine bevatte van
hooge waarde.

Nog werd door hen in urine van eenige roodvonklijders een
toxische stof aangetoond op dezelfde wijze als boven reeds
herhaaldelijk is beschreven met in achtnemen van de moge-

Deze toxische stof was gelijk aan die, welke in het bloed
van roodvonkpatienten werd aangetroffen.

Zij wisten verder aan te toonen bij een kind van 6 jaar, dat
roodvonktoxine in het bloed aanwezig was van den 2cii tot
den 5en dag en in de urine van den 3en tot den 6en dag.

Williams, Hussey en Banzhafl4) bevestigden de
resultaten der Dicks betreffende de toxinevorming van
de strept. haem, scar. Zij zeggen verder, dat hun filtraat het
sterkst is na 2 dagen kweek, waarna het toxine in giftigheid
aanmerkelijk afneemt. Zij konden met reconvalescentenserum
wel het filtraat van de s. haem. scarl. neutraliseeren, maar
niet een toxinefiltraat op dezelfde wijze verkregen van de
Staph. pyogenes of B. coli, noch een toxinefiltraat van een
strept, haem van endocarditis afkomstig, wel echter een
toxinefiltraat van cen strept, die bij een wondinfectie werd
geïsoleerd; doch deze streptococ bleek door agglutinatie-
proeven van roodvonk afkomstig te zijn.

Terwijl oorspronkelijk geen dierproeven konden worden
genomen met toxine, daar de gebruikelijke laboratorium-
dicren hierop niet reageerden, hebben K i r k b r i d c and
W h e e 1 e r 15) in 1926 geschikte proefobjecten gevonden in
jonge geitjes. Voor dien immers was men steeds aangewezen
op het doen van huidreacties bij menschen. Dc reacties waren
het best waar te nemen bij flinke jonge geitjes van 75 tot
100 pond met zachte witte huid, Dc reacties werden ver-
richt op de flanken en den buik. Deze werden onthaard met
cen bariumsulfict-zetmcel praeparaat, hetgeen betere resul-
taten gaf dan scheren doordat het minder irritatie gaf van
de huid. Dc toxineinjectics werden verricht met 0,2 cc. op-

lossing en evenals bij den mensch intracutaan. Zij werden
afgelezen 18—24 uur later, wanneer de reactie zijn maximum
had bereikt. De resultaten waren gelijk aan die, bij menschen
waargenomen. Zij varieerden in sterkte naar gelang der
sterkte van de oplossing en de individueele gevoeligheid van
de geit; van lichtroode areas van 1,5—2 c.M. in diameter met
weinig of geen zwelling, tot breede roode areas van 4—5 cM.
in diameter met aanmerkelijke zwelling. Zij verdwenen bin-
nen 48_72 uur en zelden zag men eenige pigmentatie daarna.

Op deze wijze konden zij de sterkte van de toxines in ver-
schillende oplossingen nagaan en verkregen aldus een vrij
nauwkeurige sterktebepaling der toxines. Bovendien werd
door hen de toxinevorming van verschillende stammen van
haemolytische Streptococcen van roodvonk onderzocht, doch
ook werd door hen vastgesteld, hetgeen destijds door de Dicks
niet was erkend, dat ook Streptococcen van andere ziekten
toxines produceerden, die een werkelijke huidreactie gaven.

Bij hunne verdere onderzoekingen namen zij 16) wederom
proeven met verschillende stammen van de strept. haem, van
verschillenden oorsprong (roodvonk e.a. ziekten), wederom
door middel van huidreacties om aldus te trachten te komen
tot één specifieke groep van de strept. haem. scariat. Bij
geiten werden geen groote verschillen, noch qualitatief, noch
quantitatief waargenomen bij de intracutane toxineinspuiting
van roodvonk- en niet-roodvonkstreptococcen.

Ook Anna Williams, Rosenow en anderen von-
den, dat de strept, van andere infecties dan roodvonk, dik-
wijls toxinen produceerden, gelijk aan die van den strept.
haem. scari. en zagen verschillende reacties bij verschillende
individuen. Van 109 roodvonkstammen produceerden 90.82 %
een echt toxine en 9.18 % niet. Van 111 stammen, niet van

roodvonk afkomstig, produceerden 68.47 % een echt werk-
zaam toxine en 31.53 % niet.

Toch zien wij hieruit een aanmerkelijk grooter toxine-
vormend vermogen bij de roodvonkstammen dan bij de andere
streptococcen.

Ook door ons werd op verzoek van Prof. Aldershoff bij
een aantal kinderen de huidreactie nagegaan met strept. to-
xine, niet van roodvonk afkomstig.

Deze reactie is geheel anders en veel minder uitgesproken
en vertoont in het geheel niet die typische, omschreven area,
noch die diepe roodheid, die men bij de Dicktest waarneemt.

Om eenigszins een beeld te krijgen van de werking van
streptococcentoxine na intracutane inspuiting, werd door
ons de volgende proef verricht:

30 kinderen, die een sterk positieve Dickreactie hadden
(area ± 5 c.M.) en 30 kinderen met een zuiver negatieve
Dickreactie werden hiervoor uitgekozen.

Bij al deze kinderen werd nu 0,2 cc. van een verdunning
0.1 % van een filtraat van een niet van roodvonk afkomstige
strcptococcenkweek, in den rechter-onderarm ingespoten,
terwijl wij in den linkerarm eenzelfde hoeveelheid van het
verwarmde toxine inspoten.

Wij gingen nu na, of 1" een huidreactie optrad; 2c cn zoo
ja, of er verschil in reactie op het streptococcentoxine be-
stond tusschen de kinderen met een positieve cn die met
een negatieve Dickreactie.

Ten eerste bleek, dat bij geen van beide groepen van kin-
deren sprake was van een eigenlijke huidreactie, zooals wij
die zien optreden bij een positieve Dickreactie. Geen enkele

maal was een area grooter dan IV2 a I c.M. aanwezig, zelfs
was van een eigenlijke area geen sprake; ook de huidver-
kleuring was geheel anders en geleek eerder op de rood-
heid van een licht ontstekingsproces (omgeving van een
acnepuistje) dan van een scherpe scharlakenroode huid-
verkleuring.

Ten tweede was er weinig verschil in aantal positieve
reacties tusschen de 2 verschillende groepen van kinderen

Bij 30 Dick-positieven noteerden wij 11 positieve toxine-
reacües, bij de 30 Dick-negatieve kinderen merkten wij

Het is begrijpelijk, dat bij een dergelijke, weinig uit-
gesproken huidreactie als die, welke ons streptococcen-
toxine gaf, subjectieve waardeering een buitengewone rol
speelde. Ook het verwarmde toxine gaf soms een soort
pseudoreactie te zien, die zelfs nu en dan de niet verwarmde
toxinereactie in sterkte overtrof.

Wie eenmaal vele roodvonktoxinereacties heeft uitgevoerd,
valt het sterk op, dat van eenige uitgesproken huidreactie
met andere streptococcentoxines, tenminste met die, welke
ons ten dienste stonden, geen sprake is, zoodat men daarna
destemeer dc werkelijk specifieke huidreactie, die in vele
gevallen met het roodvonktoxine optreedt, leert waardeercn.

Ook is opmerkelijk, dat de 30 sterke Dick-positieve
kinderen geen uitgesproken voorkeur vertoonden en niet
veel gevoeliger waren voor het streptococcentoxine dan dc
30 Dick-negatieve kinderen.

Alhoewel dan door de proeven der bovengenoemde onder-
zoekers is komen vast te staan, dat ook andere dan van

roodvonk afkomstige haem. strept. in staat zijn in vele ge-
vallen een toxine te produceeren, werd toch tegelijkertijd
hiermede bevestigd, dat de strept, haem. scarl, in de meeste
gevallen, 90.82 %, een echt toxine vormt, en dus het meest
geregeld het vermogen tot toxinevorming bezit.

Verschillende onderzoekers zijn dan ook geneigd de strept,
haem. als zoodanig niet specifiek te noemen als roodvonk-
verwekker, maar slechts deze bacterie als specifiek te be-
schouwen, wanneer hij een sterk toxinevormend vermogen
heeft verkregen.

Iedere strept. haem. zou aldus tot een strept, haem. scarlat,
kunnen worden, wanneer de omstandigheden hem slechts
gunstig zijn en hij op een of andere, nog onbekende wijze een
sterker toxinevormend vermogen verkrijgt, zoodat de strept.
haem. scarlat. als de meest giftige van alle haem. strept. moet
beschouwd worden.

Een verder bewijs voor de toxinevorming is het vermogen,
van het toxine om antitoxine in het lichaam van mensch en
dier tc produceeren.

Reeds Dochcz en S herman in 1924 trachtten een
roodvonkantitoxine te verkrijgen door inspuiting van strepto-
coccenculturcn, doch, daar zij geen antibactericcl serum
wenschten te bereiden, spoten zij deze streptoc. niet direct
bij het paard in, doch in agar-agar, dat zij in kleine hoeveel-
heden vloeibaar in dc halsspieren van het paard inspoten. In
dc gestolde agar entten zij de levende streptococccn, in de
hoop, dat deze streptoc. slechts ter plaatse in de agar zouden
blijven groeien cn alleen hun toxine in het bloed van het

paard zou diffundeeren; echter kregen de paarden abcessen
en moeilijk te genezen zweren op de plaats van inspuiting.
Toch gaf het serum van deze dieren goede therapeutische
resultaten bij roodvonk.

Reeds in 1902 had M o s e r 17) een antistreptococcenserum
bereid door een paard met levende Streptococcen in te spuiten.
Het therapeutisch succes, dat ook hiermede bereikt was,
meenen de D i c k s echter wederom op rekening van een anti-
toxinewerking te moeten schrijven. Immers, zoo zeggen zij,
evenals bij de proeven van Gabritschewsky bevatten
de bouillonculturen van Moser het specifiek toxine, waardoor
dus vanzelf ook antitoxine in het bloedserum werd gevormd.

Dat het serum van M o s e r groote overeenkomst vertoont
met het moderne roodvonkserum, blijkt uit de onderzoekingen
van R, Kraus 18), nog met orgineel serum van Moser in-
gesteld.

De D i c k s 19) bereidden een zuiver antitoxisch serum door
onderhuidsche inspuiting bij paarden van twee cultuurfiltraten
van roodvonk strept. en wel van die stammen, die experimen-
teel bij menschen roodvonk hadden verwekt; met dit serum
werden eveneens goede therapeutische resultaten bereikt.
Bovendien toonden zij de antitoxinen in dit serum aan, door
de neutraliseerende werking, die het had op toxine, hetgeen
zij dan door middel van huidreacties op menschen bewezen,
nadat zij eerst hadden vastgesteld, dat normaal\'paardenscrum
deze neutraliseerende werking totaal miste. Zij kwamen
hierbij tot de conclusie, evenals andere onderzoekers, o.a.
H. Park, dat het gegeven moet worden in voldoende hoe-
veelheid en zoo spoedig mogelijk.

„De Dicks spreken van een therapeutische dosis, d, w. z.
een hoeveelheid antitoxine, voldoende om 20 X de hoeveel-
heid toxine te neutraliseeren, d, w, z. de hoeveelheid toxine,
die noodig is om de karakteristieke symptomen van roodvonk
bij volwassenen op te wekken. Dat is een hoeveelheid, gelijk
aan 1000 huidtestdoses, dus 20 X 1000 huidtestdoses noemen
zij een therapeutische dosis,"

Met deze therapeutische dosis bereikte Park in de meeste
gevallen verrassende resultaten. Hij meende dat het waar-
schijnlijk meestal de complicaties voorkomt. Het is niet bruik-
baar, als het exantheem reeds verdwenen is en heeft geen
effect bij later opgetreden complicaties. In matige en lichte
gevallen moet het intramusculair gegeven worden, bij zware
en toxische gevallen zoo mogelijk intraveneus.

Meestal is één flinke (?) dosis voldoende, maar soms moet
een 2e of 3c hoeveelheid worden gegeven binnen 12 of 24 uur.
Gezuiverde sera zijn tc prefereeren, daar zij veel minder
frequent serumziekte geven en in die gevallen, dat toch
scrumreactie optreedt, zijn de bezwaren veel minder heftig.
Aldershoff 21) heeft ernstige redenen om tc vermoeden,
dat de antitoxischc werking van op de gebruikelijke wijze
door uitzouten gezuiverd roodvonkscrum bij die van niet-
gezuiverd natuurlijk serum achterstaat.

Door een in 1925 terzake gehouden conferentie te Washing-
ton, werd als eenheid ingevoerd, die hoeveelheid antitoxine
die 100 skintestdoses neutraliseert. Een hoeveelheid serum
bevattend 1500—5000 eenheden is waarschijnlijk in de meeste
gevallen voldoende; zware gevallen moeten echter 20.000 anti-
toxine eenheden hebben. De skintestdosis zelf wordt door
de D i c k s aldus geformuleerd: dc kleinste hoeveelheid toxine,
die bij een vatbaar persoon nog juist na 24 uur een positieve

reactie geeft, die niet binnen 24 uur verdwijnt en grooter is
dan 1 cM. in doorsnee. Als vatbaar persoon werd aangenomen
een roodvonklijder in de eerste dagen der ziekte, immers deze
persoon kan toch zeker wel als vatbaar worden beschouwd,
anders zou hij vermoedlijk niet zijn aangetast door scarlatina;
echter hebben latere onderzoekers aangetoond, dat toch ook
in de eerste dagen sommige roodvonklijders een negatieve
Dick hebben. Ook wij hebben dit bij een absoluut zeker geval
van roodvonk eenmaal ktmnen vaststellen.

Het is duidelijk, dat een dergelijke eenheid, berustend op
een niet constante reactie, zooals een skintest, waar verschil-
lende bekende en onbekende factoren, individueele gevoelig-
heden etc. van invloed zijn, zeer veranderlijk moet wezen,
hetgeen dan ook blijkt uit de proeven van verschillende onder-
zoekers, welke niet geheel overeenstemmen.

Dat men dus steeds tracht een meer stabiele eenheidsmaat
tc verkrijgen, behoeft geen verwondering te wekken,

Het spreekt van zelf, dat, terwijl hier slechts punten zijn
aangegeven, die sterk pleiten voor de opvattingen der D i c k s,
voor een objectief bezien van het roodvonkvraagstuk eveneens
moeten worden beschouwd de onderzoekingen van anderen,
die lijnrecht in tegenspraak zijn met wat door de Dicks
als zeker en vaststaand is aangenomen voor dc specifiteit van
de strept. hacm. scarlat. en het specifieke toxine daarvan.

Italianen, zooals Di. Cristina cn later Caronia cn
Sindoni hebben een micro-organisme gekweekt uit het
bloed, het beenmerg en het cerebrospinaal vocht van rood-

vonklijders, en konden deze microbe steeds kweeken bij alle
roodvonklijders gedurende de eerste dagen, wanneer het
exantheem nog aanwezig was. Het gelukte hun niet dit orga-
nisme te kweeken in latere stadia der ziekte en evenmin
konden zij deze kiem bij andere ziekten terugvinden. Gefil-
treerd door een Berkefeldfilter kon uit het filtraat de kiem
opnieuw worden gekweeld. Bij intraveneuse inspuiting van de
culturen zagen zij bij konijnen dezelfde verschijnselen ont-
staan als na injectie van bloed, afkomstig van beginnende
roodvonkgevallen, bestaande uit gewichtsverlies, roodheid
van huid en slijmvliezen, huidafschilfering en soms ook dood
der proefdieren; uit de organen dezer dieren was hetzelfde
micro-organisme wederom te kweeken. Ook wisten zij ex-
perimenteel hiermede roodvonk te verwekken, wel is waar
niet bij gezonde menschen, zooals de Dicks hebben ver-
richt, maar bij zieke kinderen en wel mazelenreconvalcs-
centen. Zij spoten dan 1, 2 of 3 X 2 cc. van versche culturen,
die verschillende passages hadden ondergaan, subcutaan in.
Men voelt hier duidelijk het kunstmatige van deze bewerking,
geheel anders als bij het experimenteel roodvonk der Dicks,
waar cen reine cultuur van de strept. haem. scar. op dc ton-
sillen werd uitgestreken,

S i n d O n i wist dit micro-organisme ook uit de huidschil-
fers van scarlatinapatienten te kwecken en gaf aldus cen
wetenschappelijke verklaring van de besmettelijkheid der
huidschilfers.

Wij hechten tegenwoordig geen groote waarde meer aan
de mogelijkheid van besmetting door huidschilfers, al moet
toch steeds in het oog worden gehouden, dat de huidschilfers
op zich zelf primair niet besmettelijk, zeer gemakkelijk kun-
nen geïnfecteerd zijn door cxcretieproductcn van den rood-

vonklijder en dat vooral de groote lappen van de vingers
afkomstig, meestal bevuild zijn door neus- of mondslijm,
vooral bij kinderen.

Ook H. D e i c h e r 21) spreekt met klem van het onver-
mogen der huidschilfers om roodvonk over te brengen; ook
niet uit de urine van roodvonklijders, zelfs niet van lijders
aan roodvonknephritis kon hij ooit haemolytische Strepto-
coccen kweeken.

Ook andere Italiaansche onderzoekers, zooals N a s s o,
Auricchio en Pratelli konden slechts de onderzoe-
kingen van hunne landgenooten bevestigen en R, P o 11 i t-
z e r 3) geeft in de Presse Médicale een scherpe kritiek op
het werk der Amerikanen,

Hij neemt de specifiteit van de strept, haem, voor roodvonk
niet aan, maar kent hem slechts een gewichtige rol toe naast
het specifieke agens, hetzij door symbiose de ontwikkeling
van het agens bevorderend of als oorzaak der complicaties.

Terwijl hij de specifiteit van de strept. haem, scarl. ontkent,
kan het ons niet verwonderen, dat hij de biologische reactie
tusschen de haem. strept, en het serum van roodvonk even-
eens niet bewezen acht. Hij ontkent dat de proefondervinde-
lijke infecties door middel van streptococcenculturen bewij-
zend gelukt zijn; ook de onderzoekingen van de Amerikanen
met\'betrekking tot de toxinevorming van de strept, haem, scar,
alsmede alle andere onderzoekingen der Dicks worden als
niets bewijzend afgewezen, terwijl hijzelf aanneemt, dat de
microbe van Di. Cristina, Caronia en Sindoni de
specifieke verwekker van roodvonk is, waarbij zich dikwijls
de strept. haem. scarl. voegt, die deze ziekte verergert en de
complicaties veroorzaakt.

verminderd door het feit dat later door Selma Meijer e. a.
ook bij allerlei andere infectieziekten dan roodvonk eveneens
dezelfde micro-organismen van Di. Cristina konden wor-
den gekweekt.

Dat er afwijkingen in de specifieke reacties ook door andere
onderzoekers zijn waargenomen, hebben wij reeds achtereen-
volgens medegedeeld, zoodat een strikt bewijs voor de speci-
fiteit van den Streptococcus haem, scarlat, nog niet geleverd
is. Maar zou dit bewijs ook wel te leveren zijn door serolo-
gische reacties?

Nieuwe mededeelingen van bacteriologen verhalen van
overgangen van den eenen stam in een anderen,

Friedemann en Deicher22) meenden de Strepto-
coccus haem, in den strept. viridans bij roodvonklijders te zien
overgaan en ook in vitro gelukte hen dit en omgekeerd,

Pacteriënculturen kunnen door aan verschillende invloeden
te worden blootgesteld, niet alleen hunne biologische maar
ook hun morphologische eigenschappen sterk wijzigen, waar-
door uit filtreerbare-, blijkbaar niet filtreerbare vormen ont-
staan, Men kan zich zelfs afvragen of zoowel Dick als de
Italiaansche onderzoekers niet hebben gewerkt met dezelfde
kiem in zeer verschillenden vorm.

Hierover echter meer te zeggen zou slechts leiden tot
allerlei niet voldoende gefundeerde beschouwingen.

Reeds eenige malen hebben wij de woorden „verbleekings-
verschijnsel" „blanching phenomenon" „Auslöschphanomen"
etc. genoemd bij de beschrijving der proeven van verschil-
lende onderzoekers, zonder nochtans hier nader op ingegaan
te zijn. Wij willen nu trachten te beschrijven, wat hieronder
wordt verstaan en hoe de beteekenis van dit verschijnsel
■wordt verklaard en uitgelegd.

Schultz en Charlton23) beschrijven het voor het
eerst in 1918 aldus: „Indien men in de huid van een rood-
vonklijder met een flink exantheem 1 cc. serum van een
normaal{?) persoon inspuit, of men neemt 1 cc. roodvonk-
reconvalescentenserum, dan ziet men na eenigen tijd, ter
plaatse van injectie een karakteristieke verandering op-
treden. Dit begint ongeveer 6 uur later en bestaat uit een
totale verbleeking van het exantheem over een uitgestrekt-
heid van verschillende c.M. in diameter. De bleeke area is
gewoonlijk rond of ovaal van vorm, terwijl de rand als regel
weinig onregelmatig is. Daar ter plaatse ook zijn de ^ge-
zwollen follikels, die meestal bij een uitgesproken exantheem

aanwezig zijn, verdwenen. Op eenigen afstand bezien, is de
rand van de bleeke schijf in het algemeen scherp aangegeven.
In één geval zagen wij rondom de bleeke zone een vrij uit-
gesproken hyperaemische lijn. De kleur van de bleeke plek
is die van de normale huid. De duur van het verschijnsel valt
samen met den duur van het exantheem zelve, soms blijft
het verschillende dagen zichtbaar."

Schultz en Charlton vonden, dat men deze reactie
kon verkrijgen in de meeste gevallen van roodvonk bij een
goed ontwikkeld exantheem. In een serie van 46 gevallen
hadden zij 40 positieve uitslagen, 5 twijfelachtige en 1 nega-
tieve, maar bij verdere proeven geven zij toe, meer nega-
tieve reacties te hebben verkregen. Zij zeggen niet, welk
serum zij gebruikten bij deze proeven, maar merken op, dat
zij qualitatief geen verschil konden ontdekken tusschen het
verbleekingsvermogen van roodvonkreconvalescentenserum
en dat van normale personen. Wel verkregen zij geen resul-
taten met serum van personen uit het acute stadium van
ziek zijn. Nu namen zij proeven met verschillende sera, ge-
nomen van verschillende patiënten op verschillende dagen
van de ziekte en zagen nu, dat de sera op den 14cn en vol-
gende dagen pas de eigenschap van verbleeking verkregen,
Zij kwamen tot dc volgende slotsom. Het serum van den
roodvonkreconvalescent herkrijgt zijn verloren eigenschap
om cen exantheem te verbleeken, tusschen den 14cn en den
19cn dag zijner ziekte; zoodat zij meenden, dat hun reactie
een normale eigenschap was van het menschelijk scrum,
dat tijdelijk deze eigenschap verloor gedurende het
acute stadium van roodvonk en wederom herkreeg bij re-
convalescentie.

aangetoond. Deze zegt, dat aan het verschijnsel, zooals
boven beschreven, niet veel is toe te voegen, behalve het
volgende: In die gevallen, wanneer spoedig een sterke ver-
velling optreedt, blijft de verbleekte area soms gedurende
meer dan een week zichtbaar, doordat zij sterk van de om-
ringende huid afsteekt door de totale afwezigheid van des-
quamatie. Ook S c h u 11 z merkte dit later op en verklaarde
dit feit aldus: de verbleekte plek is een normaal stuk huid
geworden, immers ook de gezwollen papillen (zoo zij er te
voren waren) zijn verdwenen, evenals het exantheem.

M air nu zegt verder, dat hij den indruk niet kan weer-
staan, dat de seruminjectie het geheele ziekteverloop, wat
betreft de huid, heeft onderdrukt en ziet hierin de werking

De verbleekingsreactie wordt dus beter verklaard door de
opvatting, dat wij daarbij te maken hebben met de werking
van een in het bloed van roodvonklijders na den 14en dag
der ziekte, van herstellende en van vele normale d.w.z. op
natuuriijke wijze onvatbaar geworden personen, aanwezig
antitoxine. dat het exantheem - een gevolg van de rood-
vonktoxinewerking - door neutraliseering van het toxine
kan doen verdwijnen. Juist in het feit dat Schulz en Charlton
niet hebben ingezien dat normale personen, meestal tegen
roodvonk immuun geworden zijn. schuilt de bron van hun

Ook Mair nam nu proeven met serum van roodvonk-recon-
valescenten en zag in de meeste gevallen het extinctic-
phenomeen optreden; in één geval zag hij echter geen ver-
bleeking ontstaan; het betrof een zeer zwaar geval van
roodvonk en hij verklaarde nu het negatieve resultaat aldus:
dat in het gebruikte serum onvoldoende antitoxine aanwezig

was, om de groote hoeveelheid toxine, die vermoedelijk bij
dit ernstig geval aanwezig was te neutraliseeren.

Ook Wolisch en Mickulicz Radecki zagen bij
zware gevallen met doodelijken afloop geen verbleeking
optreden.

Het was aan M a i r opgevallen, dat hetzelfde serum bij
verschillende roodvonklijders zeer verschillend werkte, wat
betreft den graad en de uitbreiding der verbleeking, evenals
verschillende sera bij denzelfden roodvonklijder. Dat kan ook
geen verwondering wekken, daar alles afhankelijk is van de
verhouding der hoeveelheden toxine en antitoxine. Hij zegt
verder, dat in de 4e week der ziekte het serum de sterkste
verbleeking geeft; alsdan heeft het dus waarschijnlijk zijn
grootste antitoxinegehalte.

Meer bewijzend voor de opvatting van toxine-antitoxine-
neutralisatie bij het verbleekingsverschijnsel is wel het feit,
zooals Blak e, Trask en Lynch 25) waarnamen, dat het
paardenserum van Dochez, evenals het antitoxischc scrum
van de Dicks, het vermogen tot verblecken heeft, terwijl
normaal paardenserum, evenals van elk ander dier, dit ver-
bleekend vermogen totaal mist. Bovendien het feit, dat ver-
bleekende menschensera, evenals ook antitoxischc paarden-
sera, het verbleckend vermogen niet ontvouwen bij exan-
themcn, andere dan van roodvonk, b.v. erysipelas, wijzen

Sindsdien is het verbleekingsverschijnsel een diagnosticum
geworden bij roodvonk en wordt het in vele ziekenhuizen
regelmatig gebruikt bij alle rondvonkcxanthemen, ook dc niet-
twijfelachtigc. Voor dc praktijk is het voor den medicus on-
bruikbaar; deze heeft niet altijd geschikt reconvalescenten-
serum en evenmin goede cxanthcmen tot zijn beschikking.

Volgens V a n D a m 26) is de verbleekingsreactie gevoeliger
dan die volgens Dick. Volgens hem kan de verbleekings-
reactie een geringere hoeveelheid anti-stoffen aantoonen
dan een Dickreactie m.a.w. men kan in sommige gevallen
reeds een extinctie verkrijgen met serum van een patiënt,
die nog een positieven Dick heeft.

Wij deden uit den aard der zaak geen verbleekingsreacties
bij roodvonkpatienten, daar wij — een immunisatie-methode
op het oog hebbend — slechts proeven namen bij gezonde
personen. Wij meenen dan ook voldoende hierover te hebben
medegedeeld en gaan nu over tot de beschrijving van de
Dickreactie, haar wezen en beteekenis.

De huidreactie van Dick werd verscheidene jaren na de
reactie van Schick ingevoerd en werd des te vlijtiger toe-
gepast, naarmate de ervaringen met de Schick-reactie ver-
kregen, bekend werden.

Bij de reactie van Schick weten wij, dat een negatieve
reactie na intracutane inspuiting van ^bo d-l-m. dat is deel
van de doodelijke dosis voor een cavia van 250 gr., ongeveer
beantwoordt aan een antitoxinegchalte van tenminste A.E.
per cc. bloed. Is wel antitoxine aanwezig, maar tot een gehalte
lager dan ^J^q A. E. per c.c. bloed, dan kan de reactie van
Schick wel positief zijn, doch zwakker, zonder dat dit een
volslagen gemis aan antitoxine beteekent. Wel is het waar-
schijnlijk, dat een dergelijk laag antitoxineghalte tegen de
ziekte onvoldoende beschermt en dus vrijwel gelijkstaat met
vatbaarheid voor diphtherie 27),

In 1916 deden de Dicks voor het eerst een huidreactie;
zij gebruikten toen nog niet het specifieke toxinefiltraat, maar

kweekten uit keelslijm van roodvonklijders bacteriën en
spoten deze intracutaan in bij roodvonklijders in de eerste
dagen van hun ziekte. Zij verkregen dan een roodheid óp de
plaats der enting; dit was dus hun eerste poging om tot een
specifieke huidreactie voor roodvonk te komen.

In 1924 verhalen zij 28), hoe slechts 2 van de 10 proef-
personen, die geënt waren met ongefiltreerde culturen van den
strept haem, scarlat, roodvonk hadden gekregen en schrijven
dit toe aan onvatbaarheid van de overige 8 voor roodvonk. Het
baart dus geen verwondering, dat zij teneinde goede gevolg-
trekkingen te kunnen maken een middel noodig hadden om
vatbare personen van onvatbare te onderscheiden. Dit bereik-
ten zij met himne huidractie.

Voor de huidreactie werd nu een filtraat gebruikt, het
Berkefeldfiltraat van dezelfde cultuur, waarmede roodvonk
was opgewekt. Dit filtraat, zooals boven beschreven, had geen
proefondervindelijk roodvonk kunnen geven. Zij kregen nu na
intracutane inspuiting van dit filtraat sterkere ontstekings-
reacties bij personen, die nooit roodvonk hadden gehad dan
bij die, welke wel roodvonk hadden gehad. Zij spoten in een
0,1 c.M^ eener duizendvoudige verdunning en zagen dan een
scherp omschreven roodheid ontstaan. Deze positieve reactie
begint, ongeveer 4—6 uur na de enting, als een klein rood
erytheem en is 18—36 uur na de enting het grootst, na 48 urn-
is het enteffect steeds verdwenen, terwijl na 7—10 dagen soms
een lichte huidschilfering optreedt. De uitgebreidheid van de
roodheid is, zooals reeds boven beschreven, zeer wisselend, van
1—7 c.M. en het is naar de uitgebreidheid, dat men den meer-
deren of minderen graad van positiviteit beoordeelt. De reactie
dient niet later te worden afgelezen dan 24 uur na injectie.

hunner reactie. Zij brachten n.1. een positieve reactie van
Dick tot verdwijnen door inspuiting van reconvalescenten-
serum. De plaatselijke toxinehoeveelheid werd dan totaal ge-
neutraliseerd door het antitoxine van het serum, een plaatse-
lijke verbleekingsreactie dus, waimeer men de roodheid van
de positieve reactie gelijk stelt aan het exantheem van den
roodvonklijder. Een verder bewijs voor de specifiteit hunner
reactie leverden zij door verpleegsters, die een positieve Dick-
reactie hadden, te behandelen met een gift van 10 cc. recon-
valescentenserum. Zij vertoonden dan daarna, opnieuw getest,
een negatieve Dickreactie. Een andere verpleegster, die een
zeer sterke Dickreactie vertoonde, werd na 3 herhaalde giften
reconvalescentenserum, steeds minder sterk positief en einde-
lijk negatief. Dergelijke waarnemingen heeft men ook destijds
gezien met de reactie van Schick: het ingespoten antitoxine-
(serum) neutraliseert het ingespoten, of nog in te spuiten
toxine.

Ook mengden zij het filtraat, voordat het werd ingespoten,
met roodvonkreconvalescentenserum en zagen dan bij per-
sonen, met dit mengsel ingespoten, een positieve Dick in een
negatieve veranderen.

Dat de huidreactie van Dick dus wel degelijk een specifieke
reactie is, wordt hierdoor voldoende aangetoond. Bij huiuie
proefnemingen op personen geven zij aan, dat 41,6 zonder
roodvonkanamnese, een positieve of sterk positieve huid-
reactie vertoonen, dat echter menschen met roodvonkanam-
nese een negatieve of slechts een zwak positieve reactie
hebben en dat bij roodvonkconvalescenten die reactie zon-
der uitzonderingf?) negatief uitvalt.

Dat zij deze fraaie resxiltaten zonder uitzondering verkregen
in tegenstelling met andere onderzoekers, die hunne mede-

deelingen proefondervindelijk controleerden, is hierdoor te
verklaren, dat de D i c k s bij de bereiding van hun toxine-
filtraat gezocht hebben naar een speciale verdunning, die juist
deze resultaten gaf. Afwijkende resultaten kunnen dan ook
verklaard worden uit quantitatieve en qualitatieve verschillen
van het toxme. Wij weten immers ook, dat personen met een
zoogenaamde negatieve Dick, toch ook positief kunnen rea-
geeren op een toxine-injectie, wanneer wij slechts een grootere
hoeveelheid toxine inspuiten, terwijl omgekeerd op voldoende
toxine positief reageerende personen dc reactie niet vertoonen,
indien wij slechts de hoeveelheid ingespoten toxine vermin-
deren.

Ch. Branch en F, Gill, Edwards, 29) beschrijven
301 gevallen van verrichte Dickreacties met 40 % positieve
uitkomst en houden de Dicktest voor een streng specifieke
reactie,

Z i n g h e r 30) komt bij zijne proefnemingen met de Dick-
test ongeveer tot dezelfde uitkomsten als de Dicks,

O k e 11 en P a r i s h 31) gebruikten voor himne Dicktest-
proeven een toxine van de Dochezstam, ook met de toxinen
der stammen van Dick, van Park alsook van stammen,
die zijzelf in Londen hadden gekweekt, verkregen zij vrij-
wel dezelfde uitkomsten. Zij merkten op, dat het roodvonk-
toxine veel sterker thermoresistent is dan diphtherietoxinc,
Roodvonktoxine scheen hun toe geen weefselnecrose te
geven, hetgeen bij diphtherietoxinc wel voorkomt. Ook zij
zagen de vasodilatatorische werking op de capillairen, zoo-
als ook Zing her, als boven vermeld, beschreef.

Bij hunne proeven op normale menschen (95 medische stu-
denten) kregen zij een abnormaal hooge positieve uitkomst,
74%,

Bij een. groep van 120 reconvalescenten hebben zij nog 18 %
positieve Dickreacties, dus wel in tegenstelling met de oor-
spronkelijke mededeeling van de Dicks, die bij reconvalescen-
ten steeds een negatieve reactie zagen.

Hunne conclusies zijn dan ook niet geheel in overeenstem-
ming met die der Dicks. Zij geven echter toe, dat himne ge-
tallen zeer klein zijn, in vergelijking tot de breedc groepen
van menschen, die in Amerika zijn getest en zeggen, dat over
het geheel genomen, hunne ervaring met de test toch overeen-
komt met die van de Dicks, Zingher e. a.

In 1925 brengen de Dicks 32) nieuwe bewijzen voor de
specifiteit huimer reactie. 388 verpleegsters en andere per-
sonen, die een negatieve reactie hadden en die gedurende min-
stens 6 weken aan roodvonkbesmetting hadden blootgestaan,
kregen geen van allen roodvonk. Doch 9 personen met een
positieve Dick eveneens aan roodvonkbesmetting blootgesteld,
kregen allen roodvonk,

Zingher 33), die uitgebreide onderzoekingen deed met de
reactie van Schick ging op dezelfde manier te werk bij het
nagaan van de Dicktest en vergeleek deze beide reacties onder-
ling, waarbij hij analoge uitkomsten verkreeg. Ook de percents-
gewijze gevoeligheid was ongeveer gelijk; ook met betrekking
tot den leeftijd zag hij, dat oudere meer negatieve reacties
vertoonden dan jongere personen.

Zuigelingen vertoonden tot aan de 6c levensmaand dezelfde
reactie als hunne moeders. De antilichamen der moeders met
negatieve Dick zijn dus blijkbaar door de placenta op het kind
overgegaan en bij de zuigelingen tot ongeveer de 6e tot 9c
maand aanwezig gebleven. Daarna verliezen zij deze stoffen
en krijgen dan een positieve skintest.

met positieve Dick, geen extinctiephenomeen kon opwekken
in een roodvonkexantheem. Bij roodvonklijders, de Dickreactie
nagaande, vond hij, dat deze reactie gewoonlijk positief is
gedurende de eerste twee dagen van roodvonk, minder positief
wordt tegen het einde der eerste 7 dagen en negatief tegen het
einde van 10—15 dagen, wanneer de antitoxische eigenschap-
pen begirmen te verschijnen in het serum van den patiënt; dit
alles kon worden aangetoond door het extinctiephenomeen en
door de eigenschap van de patientensera om het toxine te
neutraliseeren. Deze laatste methode vindt hij een fijnere be-
paling dan door middel van de verbleekingsreactie, welke hij
een ruwe methode noemt. Deze hangt van te veel factoren af,
zooals het karakter van het exantheem en zijn bestaansduur
vóór de seruminjectie, de accuraatheid van de intradermale
injectie enz. 1). Hij vindt de verbleekingsreactie slechts
waardevol om aan te toonen, of een verdacht exantheem rood-
vonk is of niet, vooral wanneer de reactie gedaan wordt in de
eerste dagen der ziekte. Ook Schultz immers had aange-
toond, dat een verbleekingsreactie niet meer is op te wekken
in een exantheem, dat reeds 4 dagen bestaat.

H e 11 e r 34) stelde vast bij 20 pasgeboren kinderen, dat
deze steeds een negatieve Dick vertoonden onafhankelijk
van de resultaten van het onderzoek der moeders, bij wie
overigens de reactie slechts in 2 gevallen positief was. Ook
H a i n i s s vond dezelfde resultaten bij 42 pasgeborenen. Zij
zeggen, dat pasgeborenen immuun zijn tegen roodvonk en
stelden dit vast met het extinctiephenomeen, hetgeen zij
voor een streng specifieke reactie houden; verder vond

1) O. L is dit laatste argument weinig steekhoudend, immers
accuratesse dient in acht genomen te worden bij de Dicktest,

Heller evenals andere Hongaarsche onderzoekers B o k a y,
Vass en Hainiss, dat de grootste kans voor roodvonk-
infectie ligt tusschen het 2© en het 5e jaar.

Terwijl dus op den regel," door de Dicks betreffende hunne
reactie aangegeven, reeds menige uitzondering bleek te bestaan,
kwamen latere onderzoekers o. a, eenige Nederlanders deze
uitzonderingen nog vermeerderen.

Bij roodvonklijders in de eerste dagen van exantheem (1—4
dagen) vond Rademaker 35) over 194 gevallen, 43 met
een negatieve Dicktest en van D a m 26), het materiaal van
Herderschee nagaande, vond op 1125 gevallen 155 nega-
tief, d.i. 14 %.

Ook reconvalescenten bleken niet altijd negatief tfó zijn
geworden, evenmin zij, die vroeger roodvonk hadden door-
gemaakt. Van Dam noemt 10.5 % uitzonderingen (van 1125
gevallen 124), die in den aanvang der ziekte positief, later zoo
bleven. Eigenaardig ook, dat bij 10 van deze 124 later nog
voor de tweede maal roodvonk optrad, geheel overeenkomend
met onze tegenwoordige opvattingen: dat deze recidivisten
onvoldoende antitoxine in het bloed zouden verkregen hebben.

Evenals bij de reactie van Schick werd ook bij de reactie
van Dick tegelijkertijd een contróleinspuiting met een verhit
toxine verricht; immers wenscht men alleen de werking van
het toxine op de huid na te gaan en niet den invloed van
andere stoffen, die met het toxine tegelijkertijd worden inge-
spoten en de zoogenaamde pseudoreacties verwekken.

Het roodvonktoxine is, zooals wij reeds gezien hebben, goed
tegen hitte bestand; de Dicks meenden, dat koken van de
toxine-oplossing gedm-ende 1 uur voldoende zou zijn het ver-
gift te vernietigen. Nu echter weten wij, dat pas na 2 uur koken
het zijn toxische eigenschappen verliest. Men kan een nog

zekerder toxine-vrije substantie verkrijgen door aan dit ge-
kookte toxine-filtraat nog wat reconvalescentenserum toe te
voegen. Het antitoxine, hierin aanwezig, bindt dan de mogelijk
overgebleven toxineresten en daar wij menschenserum hier-
voor gebruiken, behoeven wij geen plaatselijke serumreactie
te vreezen. Bij kinderen onder de 6 jaar behoeft men geen
controle-reactie te doen, daar deze nog weinig of niet gevoelig
zijn voor vreemde proteïnen.

Wanneer spreekt men nu van een positieve reactie van
Dick, wanneer men beide reacties, te weten met onverwarmd
en met verwarmd toxine tegelijkertijd uitvoert?

Wanneer op de plaats, waar het onverwarmde toxine is in-
gespoten, een roode vlek verschijnt, terwijl de huid op de
plaats, waar het verwarmde toxine is ingespoten, geen veran-
dering optreedt, spreekt men van een positieve Dick,

Een negatieve reactie vertoont geen veranderingen op beide
injectieplaatsen. Bovendien kuimen gecombineerde reacties
optreden, d, w, z, dat op beide inspuitingsplaatsen roodheid
ontstaat en wel gecombineerd positief indien de reactie op het
onverhitte toxine sterker is dan op het verhitte, en gecombi-
neerd negatief indien beide reacties even sterk zijn,

Hoe wijzelf de positieve reacties waardeerden, hebben wij
reeds op een andere plaats aangegeven, evenals de beteekenis
der reactie.

De afwezigheid van immuniteit na verschillende strepto-
cocceninfecties, zelfs die met de strept, haem,, is altijd een
sterk argument geweest tegen het aannemen van dit orga-
nisme als de specifieke verwekker van roodvonk. Door het
afscheiden en identificeeren van een toxine, dat door de
roodvonkstreptoc. wordt geleverd, is ons begrip omtrent
roodvonk en de immuniteit, die erop volgt, evenwel aan-
merkelijk veranderd. Wij beschouwen nu de ziekte als een
plaatselijke infectie van de slijmvliezen van den nasopharynx

slijmvliezen door deze bacteriën een oplosbaar toxine wordt
geproduceerd, dat, in het bloed opgenomen, den prikkel geeft
tot antitoxinevorming. De overeenkomst met diphtherie is
dus groot, maar verschilt er toch van; want alhoewel het
toxine prikkelt tot vorming van een antitoxische immuniteit
in bijna alle gevallen, heeft de strept, haem, veel meer nei-
ging dan de diphtheriebacil om het lichaam binnen te dringen
getuige de klier-, oor- en gewrichtsontstekingen waaruit de

streptococ is gekweekt. Dat immuniteit bij roodvonk meer
antitoxisch dan anti-bacterieel is, blijkt ook uit het feit, dat
patienten, die hersteld zijn van roodvonk, of direct óf in
volgende jaren toch besmet kunnen worden met de speci-
fieke roodvonkverwekkers, maar dan niet meer de karakte-
ristieke klinische symptomen van roodvonk vertoonen,
namelijk: het exantheem en de huidschilfering maar slechts
een angina. Dergelijke specifieke angina\'s zien wij ook wel
optreden bij hen, die natuurlijk-immuum zijn tegen roodvonk»
getuige een negatieve Dickreactie.

De eerste pogingen om met het toxinefiltraat van hunne
streptococcenstammen een actieve onvatbaarheid te ver-
krijgen, werden wederom door de Dicks36) beproefd in
1924, Een 9-jarig meisje met een positieve Dicktest kree^

1 % toxine-oplossing. Zij kreeg na eenige uren ter plaatse
roodheid en zwelling zonder algemeene reactie. 4 dagen later
gaven zij dit kind 10 X zooveel en wel 0.1 cc. van een onver-
dund filtraat. Hierop volgde na eenige uren, braken, 4 uur
later koorts en een licht roodvonkexantheem op romp en
ledematen, dat bijna 2 X 24 uur bleef bestaan en in de
week na de enting ontstond een lichte huidschilfering aan
de handen. Wanneer wij dus de reactie van Dick mede reke-
nen, werd aan dit kind toegediend 1 100 1000 skintest-
doses, Nu bleek 32 dagen later, dat de reactie van Dick
negatief was geworden, bovendien bleek het blocdserum van
dit meisje het vermogen te hebben verkregen van een exan-
theem bij een roodvonklijder plaatselijk te kunnen ver-
blecken.

Bij hun verdere proefnemingen vonden de Dicks 37) dat.
na inspuiting met roodvonktoxine personen, die vooraf een

positieve reactie vertoonden, daarna negatief werden en wat
nog meer zegt, aan besmettingsgevaar konden worden bloot-
gesteld, zonder roodvonk te krijgen. Zij immuniseerden 52
personen met positieve Dickreactie, die daarna aan rood-
vonkbesmetting werden blootgesteld, evenals 63 negatief
regaeerende personen. Deze 115 personen werden geen van
allen ziek.

Reeds vroeger hebben wij opgemerkt, bij de bespreking
van de huidreactie, dat het roodvonktoxine geen necrose
van de weefsels geeft, hetgeen bij diphtherietoxine wel op-
treedt. Bij diphtherie-immunisatie wordt dan ook niet het
toxine als zoodanig gebruikt, doch neemt men, zooals be-
kend, het toxine-antitoxine mengsel of anatoxine ook wel
toxoïde genoemd. Het roodvonktoxine echter kan onver-
anderd voor onvatbaarmaking worden gebruikt, maar boven-
dien staat het nog niet vast of roodvonktoxine wel in een
atoxische doch wel immuniseerende vorm is om te zetten.

De D i c k s toonden verder aan, dat hoe meer toxine werd
toegediend, hoemeer entingen werden verricht, destemeer
de betrokken personen onvatbaar werden en geven hiervoor
den volgenden staat:

Opmerkelijk is het verschijnsel, dat zij met 7000—8000
skintestdoses minder goede resultaten bereikten dan met
5000—6000 skintestdoses, doch de volgende betere resultaten
in deze reeks bij stijgende toxinedoses doet aan dit verschijn-
sel niet veel waarde hechten. De Dicks zeggen, dat 3 op-
eenvolgende inspuitingen resp. van 500—1500 en een derde
veel grootere gift de beste resultaten geven.

Andere onderzoekers, zooals Park, Schroder en
Williams komen tot dezelfde uitkomsten, waarbij blijkt,
dat men tot een zeer hoog percentage personen kan immuun
maken, wanneer men slechts groote hoeveelheden toxine in
stijgende doses blijft inspuiten.

Wat bij onze tegenwoordige inzichten geen verwondering
meer kan wekken, blijkt, evenals voor diphtherie reeds be-
kend was, ook bij roodvonkimmunisatie te bestaan, n,l., dat
zwak positief reageerende personen sneller werden geïm-
muniseerd dan die met een sterke positieve reactie. Jongere
kinderen zijn eveneens moeilijker onvatbaar te maken dan
oudere. Deze laatsten hebben weer zooveel langer gelegen-
heid gehad het natuurlijk immunisatieproces door te maken.

Ook hier te lande zijn reeds immunisaties beproefd, even-
als dat voor dipththerie al gedurende jaren wordt toegepast,
Aldershoff, Munk, de Korte, Hu Ishoff Pol,
Mevr, vanDorp, Doyer hebben op kleinere of grootere
schaal toxineinjecties toegediend. Naarmate de standardi-
satie van het toxine meer nauwkeurig kan geschieden door
de invoeringen van de geiten-test-dosis (Aldershoff)
ziet men geen of weinig bezwaren ontstaan bij de inspui-
tingen,

De geitendosis is ongeveer gelijk aan 5 menschen skintest-
doses, zoodat om een vergelijking te kunnen maken met de
Amerikaansche doseering, deze getallen met 5 moeten worden
vermenigvuldigd. Hier ten lande ontvangen dus kinderen be-
neden de 6 jaar in het geheel ± 5500 menschen skintest-
doses;

Wij zouden in onze verhandelingen over roodvonk niet
geheel volledig zijn, wanneer wij niet een enkel woord wijdden
aan het antitoxische serum, dat tegenwoordig met goede
resultaten wordt toegepast, zoo zelfs, dat sommige onder-
zoekers de actieve immuniseering niet noodig achten, daar
de passieve immuniseering — mits tijdig toegepast — zulke
schoone resultaten geeft. Wij hebben op dit punt geen er-
varing mede te deelen, daar wij ons met dezen tak van
onderzoek niet hebben beziggehouden.

Zooals reeds in onze verhandeling, betreffende de specifi-
teit van het roodvonktoxine werd opgemerkt, bereidden
Dochez en Shermanf>) een paardenserum, waarmede
therapeutische successen werden bereikt. Ook de D i c k s 19)

verkregen een werkzaam serum van een paard, dat met
toxinefiltraat was ingespoten. Reeds in 1924 werd in het
Rijks-serologisch Instituut een dergelijke methode gevolgd
om een antitoxisch paardenserum te verkrijgen, waarmede
o.a, in de klniiek van Prof. Gorter te Leiden bij ernstig
roodvonk, onderhuids ingespoten, een sterke daling der tem-
peratuur bereikt werd; later zagen d e K o r t e en M u n k 38),
mits vroegtijdig toegediend, eveneens goede resultaten met
het serum van het R, S. I. Wat betreft de complicaties zagen
zij evenals Park geen resultaten.

Ook Heller34) bereikte met het serum van Dick,
Dochez en Park en Davis verrassende successen.

Kraus 18) en Zikowsky42) zagen zoowel bij voor-
behoedende als therapeutische toepassing van het scrum
van Moser schitterende gevolgen.

Een bezwaar van seruminjectie is de groote kans op serum-
ziekte en de sterke reactie, die op de plaats van injectie dik-
wijls optreedt,

Mc, C 1 ean 39) gebruikt het antitoxisch roodvonkserum als
prophylacticiun bij kinderen, wanneer op een der zalen in het
ziekenhuis zich een roodvonkgeval voordoet. Hij tracht daar-
door de quarantaine van 12 dagen te kunnen ontgaan, waar-
door minder stagnatie optreedt in het bedrijf en de gewone
gang van opname en ontslag der patienten doorgaat. Hierbij
gaat hij als volgt te werk: Wanneer zich een geval van rood-
vonk voordoet, een gebeurtenis, die ieder medicus aan een
ziekenhuis verbonden, nu en dan meemaakt, wordt de lijder
onmiddellijk naar de barakken gezonden, terwijl de overige
zaal-patienten worden getest. Den Dick-positieven nu wor-
den den volgenden dag intramusculair 5 cc. antitoxisch rood-
vonkserum toegediend cn zij worden den volgenden dag op-

nieuw getest; wanneer nu nog eenigen een positieve of een
twijfelachtig positieve reactie geven, worden zij wederom
met een nieuwe dosis serum behandeld, 25 zalen, ieder van
20—30 patienten werden aldus door hem behandeld en
slechts op één dezer zalen kwam een tweede geval van rood-
vonk voor bij die patienten, die aan roodvonkinfectie hadden
blootgestaan. En ook dit ééne geval schrijft hij nog toe aan
een onvoldoende serumtoediening in den tijd, dat de ijking
van het serum nog zeer onvoldoende was. Later kregen nog
2 verpleegsters roodvonk, die echter geen seruminjecties
hadden gehad. Daar verpleegsters steeds blootstaan aan
roodvonkinfectie, lijkt het hem beter deze niet passief,
tijdelijk immuum te maken, maar liever actief te immuni-
seeren. Geen der passief geïmmuniseerde kinderen kreeg
echter roodvonk, ook al waren zij met deze 2 verpleegsters
in contact geweest. Hij zag slechts weinig serumreacties en
schrijft dit toe aan het feit, dat kinderen veel minder ge-
voelig zijn voor vreemde eiwitten dan volwassenen.

Wadsworth, Kirkbride en Wheeler40) geven
een methode aan tot standaardiseering van het antitoxisch
serum. Zij gebruiken ook hiervoor geiten, zooals reeds werd
gezegd bij de toxineproeven. Zij ondervonden nu echter groote
moeilijkheden, doordat ook bij deze dieren meerdere of min-
dere gevoeligheid bestond voor het paardenserum; toch bleken
er steeds voldoende bruikbare proefgeiten verkrijgbaar te zijn.
Zij namen nu echter, in tegenstelling met vroeger, oudere witte
geiten van 2—4 jaar. Deze hebben het voordeel beter te rea-
geeren en men kan meer reacties tegelijkertijd doen, wegens
de meerdere beschikbare huidoppervlakte. Zij geven verder
den raad deze proefdieren niet te houden in de buurt van de
paardenstallen, daar het niet onmogelijk is, dat contact tus-

schen deze dieren een overgevoeligheid van paardenproteïnen
bij de geiten geeft.

Men vergeleek dan de huidreacties, die ontstonden na
injectie van de te ijken sera met die van een standaardserum,
dat 200 eenheden per cc, bevatte, terwijl 1 antitoxineeenheid
100 skintestdoses voor den mensch neutraliseert. Bovendien
werden tegelijkertijd controle-injecties gedaan met mengsels
van het standaardserum en standaard-toxine en injecties met
verwarmd en onverwarmd standaard-toxine en met niet-geënte
bouillon en met gewoon paardenserum.

Van Dam 26), die het gebruik van serum sterk aanbeveelt
in ernstige gevallen van roodvonk, trachtte ook tot een dosee-
ring van het antitoxine in verschillende roodvonksera te ge-
raken, doch stuitte daarbij op groote bezwaren. Hij nam zijn
proeven bij kinderen. Gelijksoortige proeven heeft hij ook uit-
gevoerd voor toxinebepalingen. Hierbij bevestigde hij de
meening van Prof. Aldershoff, dat van een „skindosis" van
een toxine eigenlijk geen sprake kan zijn en dat deze methode
slechts grove vergelijkingen mogelijk maakt. Hij komt dan ook
tot het besluit, dat de methode met geiten gemakkelijker is
en zeker geen slechter uitkomsten geeft.

Zeer zeker is juist, wat hij hierbij opmerkt, dat door de
inspiuting van kleine hoeveelheden toxine ook bij deze dieren
een zekeren graad van immuniteit bereikt wordt.

Door ons werden bij 568 personen van verschillenden
leeftijd en beider geslacht de reactie van Dick verricht.
Hierbij verkregen wij een positieven uitslag van 41.49 %. Dit
percentage, dat sterk overeenkomt met dat van Ameri-
kaansche onderzoekers, werd op de volgende wijze verkregen.

Bij 119 personen in Bergen op Zoom kregen wij 59 met
een positieven uitslag = 49,58 %; bij 449 schoolkinderen uit
Oosterhout, voorriamelijk uit de minder goed gesitueerde
bevolking 175 = 38,97 % positieve Dickreacties. Wij zien
dus hier een buitengewoon verschil in vatbaarheid tusschen
een aantal personen uit twee verschillende gemeenten
± 46 K.M, van elkander gelegen. Toch behoorden ook velen
der 119 personen uit Bergen op Zoom tot dezelfde bevol-
kingsklasse en leeftijd, als die in Oosterhout. Dit verschil kan
zeker niet het gevolg zijn van de wijze van uitvoering der

reactie, immers te Bergen op Zoom verrichtten wij bij de
meesten tegelijkertijd een contrólereactie, in Oosterhout
echter niet om redenen, boven omschreven. In Oosterhout
zou dus nog de mogelijkheid hebben bestaan van een ver-
hooging van de positieve uitkomst door eventueele bijtelling
van eenige pseudo-reacties. Evenmin kan het verschil ge-
legen zijn in een eventueel ouder toxine, dat wij voor
Oosterhout als teststof gebruikt hebben; integendeel, daar
wij in Oosterhout steeds en masse entten, was de stof, daarbij
gebruikt, steeds verscher dan in Bergen op Zoom, alwaar wij
de reactie meer over verschillende dagen verspreid uit-
voerden.

Deze percentages zijn zuiverder te beoordeelen, wanneer
wij een leeftijdssplitsing maken en slechts van de geënte
personen uit Bergen op Zoom die kinderen nemen, welke in
ouderdom overeenkomen met die uit Oosterhout. Van de
119 Bergsche menschen waren er 28 ouder dan 13 jaar, de
overigen waren van 1/4 tot en met 12 jaar. Daar wij echter
in Oosterhout slechts entingen verrichtten op kinderen
ouder dan 4 jaar, moeten wij ook in Bergen op Zoom uit-
sluitend deze beschouwen en de kinderen jonger dan 4 jaar,
uitschakelen. Dit waren er 18, zoodat voor vergelijking
slechts in aanmerking komen 73 kinderen uit Bergen op
Zoom, waarvan er 36 positief reageerden voor de reactie
van Dick of 49.31 %. Zeer zeker leent zich het kleine getal
Bergen op Zoomsche kinderen minder tot een vergelijking
met het grootere getal uit Oosterhout, doch het verschil
38.97 % en 49.31 % is toch zeer sprekend, waarbij duidelijk
een grootere vatbaarheid van de Bergenopzoomsche be-
volking voor roodvonk aan den dag treedt. Epidemiologisch
ware het dus belangwekkend na te gaan, of in dc laatste

6 jaar ook ter plaatse een grootere morbiditeit dezer ziekte
heeft bestaan, waarom wij het Staatstoezicht op de Volks-
gezondheid verzochten, ons te willen melden, of hare be-
vindingen in overeenstemming zijn te brengen met de door
ons hierboven genoemde veronderstelling, afgeleid uit de
positieve Dickreacties.

Voorgekomen roodvonkgevallen ïn de gemeenten Bergen op Zoom en
Oosterbout gedurende de jaren 1921 tjm 1926.

Terwijl dus in Bergen op Zoom in 6 jaar tijds 90 gevallen
werden aangegeven met een morbiditeit van 44.6 zien
wij in Oosterhout 75 gevallen optreden = 51.7 °/oooi uitsluitend
in de jaren 1925—\'26. Juist in die jaren dus heeft het volkje,
dat door ons onderzocht werd, een groote kans geloopen langs

natuurlijken weg onvatbaar te worden, waardoor het verschil
in den uitslag der Dick-reactie goed verklaarbaar is.

Dat de Bergenopzoomsche bevolking in de natuurlijke on-
vatbaarwording nog niet zoover is gevorderd, blijkt ook uit het
feit, dat zich in 1927 daar nog ettelijke gevallen voordeden,
terwijl Oosterhout met zijn weinige gevallen in 1927 zijn be-
trekkelijke immuniteit reeds aardig demonstreert.

Bij vergelijking der positieve Dicks tusschen Bergen op
Zoom en Oosterhout moet hier nadrukkelijk worden op-
gemerkt, dat wij hierbij slechts de werkelijk uitgesproken
positieve reacties hebben vergeleken, zooals die door dè
Amerikanen, als ook door Hollandsche onderzoekers als
de Korte, Rademaker35) e,a, worden gewaardeerd.
Twijfelachtige of zoogenaamde ± reacties werden bij deze
vergelijking voor beide plaatsen buiten beschouwing gelaten,

Hoe klein deze cijfers ook zijn, wat betreft het aantal
onderzochte personen, men ziet toch weer duidelijk, hetgeen
trouwens door andere onderzoekers reeds meermalen is op-
gemerkt, dat de vatbaarheid voor roodvonk afneemt met den

leeftijd, zoodat wij de grootste vatbaarheid vinden bij
kinderen van O—3 jaar. Onder de 3 negatieve reacties van
de 18 onderzochte kinderen behoorden de beide kinderen,
jonger dan 6 maanden; ook dit pleit wederom voor de on-
vatbaarheid van kinderen onder het half jaar, een feit, dat
door vele onderzoekers, zooals reeds vermeld, is waar-
genomen.

Onder de 119 personen waren 8 personen, die roodvonk
hadden gehad, hetzij voor längeren of korteren tijd. Deze
reageerden allen negatief. Een roodvonkreconvalescent werd
onderzocht op den 20en dag der reconvalescentie en rea-
geerde negatief en de Dicktest bij een jongeling van 17 jaar
op den Icn dag van een uitgesproken roodvonkexantheem
viel ook negatief uit, hetgeen wij vroeger reeds mededeelden.

Bij onze immuniseering te Oosterhout echter leek het ons
meer practisch de methode van D o y e r 41) te volgen, zoo-
als hij die beschrijft voor de Reactie van Schick, waarbij de
negatieve reacties worden beschouwd als maatstaf gevend,
terwijl dan als negatief werden geboekt die reacties, waarbij
op de plek der inspuiting niets te zien was.

Een moeilijkheid bij de waardeering der reactie vormen
nog die inspuitingen, waarbij een bloedvaatje wordt getroffen
en dus een kleine hoeveelheid bloed in het huidweefsel wordt
uitgestort. Door een kleine kunstgreep zijn deze verkleuringen
later gemakkelijk te onderscheiden van twijfelachtig posi-
tieve reacties. Men behoeft dan slechts de betrokken plek
een weinig te spannen; is de verkleuring het gevolg van
capillaire verwijding dan verbleekt die plaats; is echter de
verkleuring een gevolg van bloed-extravasaat dan blijft de
roodheid bestaan, zoodat deze roodheid niet kan gelden
voor de waardeering der huidreacties.

Hieronder volgt een staat, welke aangeeft het aantal voor
roodvonk onderzochte kinderen te Oosterhout vóór de
immunisajtie, terwijl wij hierbij de reacties volgens Schick
vermelden, die tegelijkertijd werden uitgevoerd.

Buitengewoon in het oog springend is het groote aantal
negatieve tutslagen, zoowel voor de Reactie volgens Schick
als die volgens Dick. Wij kunnen hiervoor geen andere ver-
klaring vinden, dan deze, — welke ook door Doyer voor
Uitgeest wordt aangenomen — dat in Oosterhout de laatste
jaren steeds veelvuldig roodvonk en diphtherie voorkwam,
zoodat aldaar een natuurlijke immunisatie zich gaandeweg
voltrekt.

Terwijl wij juist Oosterhout hebben uitgekozen om een
begin te maken met een nieuwe wijze van immuniseering,
daar juist dit plaatsje berucht is om zijn veelvuldige diph-
therie-gevallen, hebben wij bovendien aldaar nog die scholen
uitgekozen, die slechts bezocht werden door kinderen,
welke voornamelijk woonachtig z^jn in dat gedeelte van
Oosterhout, waar tot nu toe steeds de meeste ziekte geval-

len van deze beide infecties voorkwamen. Het behoeft ons
dus niet te verwonderen, dat juist deze kinderen de meeste
kansen hebben gehad om op een of andere wijze steeds met
roodvonk en vooral diphtherie in contact te zijn geweest.
Bovendien werd de reactie slechts verricht bij oudere kin-
deren. Jongeren dan 4 jaar waren op die scholen niet aan-
wezig, een 2de factor dus, waarom het negatieve cijfer een
kans tot stijging had.

Opmerkelijk is ook het feit, dat zoowel voor de jongens
als de meisjes het aantal negatieve Schick reacties aanmer-
kelijk grooter is dan het aantal negatieve Dick reacties.

In tegenstelling met D o y e r vonden wij bij de meisjes
meer negatieve reacties dan bij de jongens. De uitspraak: dat
de immunisatie voor diphtherie langs natuurlijken weg bij
jongens gemakkelijker tot stand komt dan bij meisjes, kun-
nen wij dus niet bevestigen; echter gaan zijn onderzoekingen
over een veel grooter aantal kinderen.

Wij hebben geen verklaring voor deze tegengestelde uit-
komst kunnen vinden, maar zooals later zal blijken, pleiten
de met de onvatbaarmaking tegen diphtherie verkregen

resultaten evenzeer er voor, dat meisjes ook langs kunst-
matigen weg gemakkeijker zijn te immuniseeren dan jongens.

Aantal voorgekomen gevallen van Diphtherie te Oosterhoat,
gedurende de jaren 1921 tjm 1926.

Wij zien in Oosterhout de diphtherie het karakter aan-
nemen van een epidemie; reeds in 1925 vermeerderden de
aangiften, in 1926 bereikten zij reeds het getal 37 en in
21 weken van 1927 hebben wij reeds 40 diphtheriegevallen
te boeken, terwijl ons door de plaatselijke collega\'s is mede-
gedeeld, dat zich nog ook in deze uithoek der gemeente
Oosterhout steeds nieuwe diphtheriegevallen voordoen. Hoe
dit te rijmen met ons groot aantal negatieve Schicks, dat wij
bereikten op de „Zandheuvelscholen"? Wanneer de kinde-
ren dezer scholen een goed beeld gaven van de immuniteit
tegen diphtherie van de Oosterhoutsche jeugd, zouden nu

toch minder diphtheriegevallen moeten optreden! Ver-
moedelijk moet worden aangenomen, dat onder de vele
natuurlijk geimmuniseerden een aantal bacillendragers aan-
wezig zijn, die van de nog niet natuurlijk immunen, de in-
fectiekans aanmerkelijk verhoogen. Dat dit mogelijk is blijkt
O. a. uit het feit: dat de Zandheuvelscholen in 1926 nog de
meeste ziektegevallen leverden en dat deze buurt voor de
gemeente reeds langen tijd als de haard der besmetting
werd beschouwd.

Bij de reacties was verder komen vast te staan, dat
61 jongens en 47 meisjes een positieve of twijfelachtige
reactie hadden, zoowel voor de Dick als voor de Schick test.
De overige kinderen waren slechts voor een van beide
reacties positief of twijfelachtig positief.

Nadat de eerste controleproeven waren verricht, werd
direct tot immunisatie overgegaan. 169 jongens en 156 meisjes
werden op 13 Mei voor het eerst ingespoten met 1/2 cc. Diro
I of II, naargelang den leeftijd. De inspuitingen werden ver-
richt subcutaan in den bovenarm,

Eenigszins eigenaardig deed het aan te moeten vernemen,
dat de allereerste jongen, die werd ingespoten, des namiddags
13 Mei ongesteld werd en denzelfden avond nog naar de
diphtheriebarak werd verwezen. Deze jongen had een nega-
tieve Dick en een positieve Schickreaotie vertoond. Dergelijke
waarnemingen zijn ook reeds in de literatuur vermeld.

Bovendien was één jongen reeds afwezig op 13 Mei, daar
hij diphtherie had gekregen; ook deze vertoonde een positieve
Schickrcactie en verder zagen wij 2 meisjes na de eerste in-
spuiting niet meer terug, daar ook zij diphtherie hadden ge-

kregen. Ook deze twee waren Schick positief, waarvan een
met een zeer sterke area van 5 c.M. Wij leggen er den na-
druk op, dat geen kind met een negatieve Schick diphtherie
heeft gekregen.

Bij 152 jongens en 129 meisjes waren wij in staat de ge-
heele immimisatie te volvoeren, die achtereenvolgens plaats
had op 13, 19 en 30 Mei. Bij 7 jongens en 7 meisjes konden
wij slechts de eerste injectie geven en bij 10 jongens en 20
meisjes twee injecties. De reacties, die na deze inspuitingen
optraden, verliepen zeer mild en werden o.a. na de eerste
injectie door collega Hulshoff Pol mede gecontroleerd;
slechts weinig kinderen vertoonden een infiltraat of roodheid
en bij één 12-jarig meisje, dat absent was en dat wij thuis
bezochten, daar zij ziek te bed lag, was niet met zekerheid
te zeggen, dat dit het gevolg was geweest van de eerste in-
enting. Wel had dit kind een min of meer gezwollen arm ver-
toont 24 uur na de injectie.

Ook wij kregen den indruk, dat de alleszins geringe be-
zwaren nog het minst voorkwamen bij jonge kinderen.

Nadat op 30 Mei de derde en laatste inspuiting met Diro
was gegeven, werd juist 6 weken later de controle-reactie
verricht, waarbij Prof. Aldershoff tegenwoordig was. Weder-
om werden geen huidreacties gedaan met verwarmd toxine,
uit humanitaire overwegingen; dit achterwege laten geeft
echter aanleiding tot moeilijkheden. Op het standpunt staande,
den kinderen zooveel mogelijk noodeloos geprik te sparen,
moet toch als gebiedende eisch een uitzondering gemaakt
worden voor de controle-reactie van Dick. Bij het eerste
onderzoek op vatbaarheid, dus vóór men tot actieve onvat-
baarmaking voor roodvonk overgaat, kan de inspuiting met

verwarmd toxine worden nagelaten, want 1°. jonge kinderen
zijn weinig gevoelig voor vreemde proteïnen en 2o, de weinige
positieve pseudo-reacties die men, aldus te werk gaande, voor
echte reacties houdt, hebben geen anderen invloed, dan dat
men eenige kinderen ent, die niet meer voor de onvatbaar-
making in aaiunerking komen, omdat zij reeds onvatbaar zijn.
Maar door de eerste huidreactie en de opeenvolgende in-
spuitingen van het roodvonktoxine worden allen, ook de
jongere Idnderen eenigermate gesensibiliseerd voor vreemde
Proteinen, zoodat bij de controle-reactie na roodvonk-immxmi-
satie het absoluut noodzakelijk is, dat tevens de reactie wordt
gedaan met verwarmd toxine. Immers deed zich bij ons het
merkwaardige feit voor, dat 20 kinderen, die bij het vóór-
onderzoek een negatieve Dick hadden, bij de controleproef,
positief reageerden. Twee dagen later hebben wij bij deze
20 kinderen een ^controle-reactie met verwarmd toxine verricht
en nu zagen wij, dat al deze 20 kinderen een duidelijke
pseudoreactie vertoonden. Uit deze waarneming valt tevens
duidelijk af te leiden, dat onze resultaten bij de controle-
reactie verkregen, niet geheel juist zijn en dat voor een deel,
positieve reacties zijn geboekt, die later negatief zouden zijn
gebleken, zoo wij tevens met verwarmd toxine op vatbaarheid
hadden onderzocht.

Voor een gedeelte mogen wij dus ook hieraan de minder
bevredigende uitkomsten toeschrijven, die wij ten opzichte
van de onvatbaarmaking voor roodvonk bereikten.

Maar bovendien moet worden opgemerkt, dat zoowel bij de
beoordeeling der vatbaarheid als van de met de enting ver-
kregen resiilta\'ten een bijzonder strengen maatstaf is aan-
gelegd; als voorbeeld daarvan kunnen dienen de onderstaande
gevallen. ■ i\' j

enz. Het spreekt van zelf: dat wij zonder aan de juistheid
iets te kort te doen, wij de Nos. 160, 299 en 357 tot de ge-
slaagden hadden kunnen rekenen. Wij noemen hier slechts
eenige gevallen om een beeld te geven van de beoordeeling
der resultaten.

Hieronder wordt in tabel IV aangegeven, de resultaten, die
wij met Diro verkregen, betreffende de onvatbaarmaking voor

roodvonk, nagegaan met de controle-reactie van Dick, Hierbij
hebben wij alleen die kinderen in de tabel opgenomen, welke
allen, zoowel vóór als na onderzocht zijn met de huidreactie,
terwijl wij hier niet in aanmerking namen, hoeveel Diro-
injecties ieder kind had gekregen.

118 jongens<38 zwakker pos. geworden = 32,20 %S
[ 48 positief gebleven = 40,69 %

Dus 59.31 % van %et aantal geimmuniseerde jongens onder-
ging een meerderen of minderen gunstigen invloed van de
gemengde entstof, wat betreft de onvatbaarheid voor rood-
vonk, nagegaan met de huidreactie van Dick.

[37 negatief geworden = 38,54 %) 5520 %
96 meisjes<16 zwakker pos. geworden = 16.66 %)
[ 43 positief gebleven = 44,80 %

zoodat slechts 55.20 % der meisjes een meerderen of minderen
gunstigen invloed van Diro ondergingen.

Tabel IV hebben wij tevens ingedeeld naar den leeftijd
der kinderen, waarbij duidelijk blijkt, dat de minst goede
resultaten werden bereikt in de bewaarscholen bij de kin-
deren van ± 5 jaar.

Verder moet in het oog worden gehouden, dat van de
48 jongens, die eenzelfde huidreactie vertoonden na immu-
nisatie als daarvóór, 4 slechts 2 injecties hebben gehad.

Van de 38 jongens, die in reactiesterkte verminderden,
hadden ook 4 jongens slechts 2 injecties gehad. Het lijdt

geen twijfel, of deze laatste 4 jongens zouden bij een derde
injectie tot de negatief reageerenden hebben behoord.

Van de 43 meisjes, die positief reageerend waren gebleven,
hadden 5 slechts 2 injecties gehad. Een meisje was in reactie
verminderd, welk kind ook slechts 2 inspuitingen had ver-
kregen. Daarentegen waren ook 2 meisjes negatief geworden,
die slechts 2 injecties hadden gehad.

Wanneer wij dit alles bij de berekening onzer eindresultaten
m aanmerking hadden genomen dan zouden onze uitkomsten
nog een aanmerkelijk beter percentage aanwijzen

De resultaten bij de meisjes verkregen, 38.54 % negatief
geworden, komen sterk overeen met de uitkomsten van
GugeIot43), die bij een vaccinatie met het tegenwoordig
veel gebruikte roodvonktoxine, door het Rijksserologisch
Instituut bereid, bij 18 personen 7 negatief wist te verkrijgen
= 38.88 %.

De resultaten van Doyer en anderen verkregen bij een
immunisatie alleen met roodvonktoxine te Velsen en Nieuwer-
Amstel zijn iets gunstiger. De juiste getallen staan ons echter
niet ten dienste.

Toch blijkt duidelijk uit deze proefnemingen, dat het immu-
niseerend vermogen van de gemengde entstof door de menging
van de twee verschillende toxines (roodvonktoxine en T.A.U.)
betreffende de onvatbaarmaking voor roodvonk niet veel min-
dere resultaten oplevert dan de immunisatie met roodvonk-
toxine alleen, al schijnt het, dat de gemengde entstof iets van
zijn immuniseerend vermogen, watt betreft roodvonk, heeft
ingeboet.

Wij willen nu onze resultaten mededeelen, die wij met de
gemengde entstof verkregen, beb-effende de onvatbaarmaking
voor Diphtherie en daarna onze eindbeschouwingen houden.

Tabel V geeft in absolute cijfers weer, hetgeen bereikt werd
met de immunisatiepoging met Diro, ten opzichte van de on-
vatbaarmaking tegen diphtherie en gecontroleerd door de
reactie van Schick.

In percenten uitgedrukt verkregen wij dus bij 100 jongens,
die een positieve vóór-reactie hadden volgens Schick:
38 jongens, die negatief werden = 3S % )
26, die minder positief werden = 26 % ^ ^^ ^
36, die positief bleven — 36 %

De meisjes gaven echter veel meer bevredigende resultaten
te zien. Van de 76 meisjes, die een positieve vóór-reactie
hadden volgens Shick, werden:

en 10 bleven positief reageeren = 13,16 %
Dat bij de meisjes in zooveel grooter aantal onvatbaarheid

optrad dan bij de jongens, is wel buitengewoon merkwaardig
en geeft aanleiding tot een nadere beschouwing van dit eigen-
aardig verschijnsel.

Dezelfde gemengde entstof werd steeds op denzelfden dag
ingespoten, zoowel bij de jongens als bij de meisjes, terwijl
ook de controle-na-reactie evenals de aflezing hiervan op
dezelfde tijdstippen geschiedde; alleen de vóór-reactie van
Schick is niet op denzelfden dag verricht, doch deze reactie
werd met een even versche teststof uitgevoerd. Het is niet
aannemelijk, dat hierin cen verschil in uitkomst is gelegen.
Wij wezen er reeds op bij de bespreking der resultaten van
de vóór-reactie van Schick, dat de meisjes een veel grootere
negatieve uitkomst vertoonden dan de jongens- 63,80 % Schick
negatief tegenover 52.94 % en schreven deze resultaten toe
aan een gemakkelijker immuun worden tegen diphtherie langs
natuurlijken weg door de meisjes. Hier zien wij dus, dat ook
langs kunstmatigen weg de onvatbaarheid voor meisjes eerder
is bereikt dan voor jongens.

Reeds eerder hebben wij de veronderstelling geuit, dat onder
de natuurlijk geimmuniseerden nog bacillendragers zouden
voorkomen, die de infectiekans voor de anderen aanmerkelijk
verhoogen.

Bij een onderzoek, dat wij met de welwillende medewerking
van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid en de daad-
werkelijke hulp van het Centraal Laboratorium op onze kin-
deren hebben kunnen instellen, bleken na de immunisatie nog
9 kinderen bacillendrager te zijn, van welke 8 de vóór-Schick-
reactie hadden ondergaan. Van deze 8 kinderen waren 3 posi-
tief, waarvan één sterk, de andere 5 hadden een negatieve
Schick reactie; d. i. 62.5 %, al zijn de getallen wat klein om
in percenten uit te drukken.

Hieruit blijkt dus, dat bij de bacillendragende kinderen te
Oosterhout geen verschil in de reactie van Schick met die bij
de overige kinderen aldaar werd gevonden. Wel is waar is
echter het percentage der negatief reageerende kinderen te
Oosterhout, jongens 52,94 %, meisjes 63.80 % (zie tabel Hl)
aanmerkelijk boven het gemiddelde der normale bevolking,
Aldershoff 44) vond 36%,TenBokkel Huinink 45)
27,9 % etc.

De resultaten echter, die wij met Diro verkregen ten op-
zichte van immunisatie tegen Diphtherie, zijn echter niet
alleszins bevredigend, juist omdat tegenwoordig met de
enkelvoudige entstof (T. A. U.) zulke goede uitkomsten wor-
den verkregen.

Terwijl dus ten opzichte van roodvonkimmunisatie de uit-
komsten niet al te zeer verschillen in vergelijking tot de
resultaten met de enkelvoudige roodvonktoxine verkregen,
zien wij hier een opvallend minder succesvol eindresultaat
tegenover de uitkomsten met T. A. U.

Het immuniseerend vermogen van de gemengde entstof
heeft dus blijkbaar ingeboet met betrekking tot de onvat-
baarmakende werking tegen diphtherie. De resultaten zijn
echter niet zóó ontmoedigend, dat men hierom de proef-
nemingen met een gemengde entstof zou moeten ter zijde
leggen; integendeel blijkt uit het hierboven vermelde, dat
ook met een gemengde entstof resultaten zijn te bereiken,
Er moet gezocht worden naar een middel om de onderlinge
ongunstige beïnvloeding der beide entstoffen op te heffen
of tot een minimum te beperken.

Of hierbij de waterstofionenconcentratie een belangrijke
rol speelt, zal wel het eerst onder het oog moeten worden

gezien. Beide toxines immers hebben een zeer verschillend
Ph. Het is bekend, dat de antigeeneigenschappen van T, A,
aanmerkelijk verminderen, zoodra de waterstofionencon-
centratie van het mengsel een te hooge of te lage waarde
verkrijgt. Voor T. A. U. van het R. S. Instituut is de meest
geschikte Ph = 7,5, Voor roodvonktoxine is de Ph aanmer-
kelijk lager: namelijk 6,5 dus zuur; hier is dus reeds mis-
schien een aannemelijke verklaring te vinden voor onze
minder goede uitkomsten ten opzichte van de onvatbaar-
makende werking tegen diphtherie met het mengsel Diro.
Of deze bezwaren zijn op te heffen, is een vraag, die naar
wij weten, reeds bij het Rijks Serologisch Instituut in
studie is.

Bij de vóór-reactie van Dick en Schick bleken 61 jongens
en 47 meisjes voor beide reacties meer of minder positief te
zijn. Wij willen hier de resultaten vermelden, die wij ten
opzichte van deze kinderen bereikten. 59 jongens kwamen ter
controle, evenals 41 meisjes.

Tabel VI geeft het resultaat. Hierbij dient te worden op-
gemerkt, dat zij, die in de vorige tabellen als verminderd
positief zijn aangemerkt, hier als positief gebleven staan
geboekt, de beoordeeling was dus nog strenger.

Juist voor die kinderen, voor wie deze gemengde entstof
de meeste waarde had, bereikten wij dus slechts in 11 % een
volkomen gunstig resultaat. Het spreekt van zelf, dat dit per-
centage nooit zal kunnen worden opgevoerd tot dezelfde
hoogte als dat van de kinderen, die voor één van de beide
ziekten afzonderlijk onvatbaar te maken zijn. De kansen om
hetzij na roodvonk- hetzij na diphtherieënting nog vatbaar
te blijven, hoopen zich in deze groep op. Toch zal zeer zeker
bij een verbetering der entstof, waardoor de wederkeerig
schadelijke invloed zal zijn opgeheven, ook dit percentage
aanmerkelijk kunnen stijgen.

Wij dienen ook nog andere mogelijke factoren te over-
wegen, om een verklaring te vinden voor onze minder goede
uitkomsten in vergelijking met die van enkelvoudige ent-
stoffen.

De reactie, die na inspuiting met Diro optrad, was zeer
gering. Reeds bij de opeenvolgende inspuitingen stelden wij
ons de vraag, of bij dergelijke geringe reacties wel goede
uitkomsten verkregen zouden worden. Wel is waar is niet
altijd verband kunnen worden gelegd tusschen de sterkte
der reactie en verkregen immuniteit, maar toch is men ge-
neigd dit verband aan te nemen.

De geringe reactie die wij na mspuitingen met Diro heb-
ben gekregen, geeft echter een tweede mogelijkheid om de
gemengde entstof in zijn immuniseerend vermogen op te
voeren. Waar de verzwakkende invloed, die beide vaccins
blijkbaar ten opzichte van elkander ondergaan, zich ook
uitspreekt in een geringere reactie, kunnen de hoeveelheden
T. A. U., zoowel als van roodvonktoxine misschien zonder
schade eenigermate worden opgevoerd. Zelfs bij de enkele
kinderen, bij wie duidelijke roodheid op de plaats van inspui-

ting zichtbaar was, was deze locale reactie toch nog veel
geringer dan die, welke na het gebruik van enkelvoudige
entstoffen optreedt. Dat echter voorzichtigheid bij deze
wijze van handelen geboden is, behoeft geen betoog.

Een andere verklaring voor onze minder gunstige uit-
komsten kan misschien nog gezocht worden in het feit, dat
onze kinderen in zeer bijzondere omstandigheden hebben
verkeerd. Wij hebben reeds vermeld, dat een roodvonk epi-
demie in 1925 in Oosterhout heeft geheerscht en dat in 1926
en 1927 zeer veel diphtherie jiust daar ter plaatse in de
gemeente voorkwam, waar de Zandheuvelschool is gelegen.

Kunnen nu onder onze volgens Schick en Dick positief rea-
geerende kinderen niet vele refractair zijn? Wij vermeldden
immers reeds, dat er betrekkelijk weinig positief reageerende
kinderen waren. Bestaat dus niet de mogelijkheid, dat vele
dezer kinderen als verstokte zondaren moeten worden be-
schouwd, waarvoor een bekeering (in dit geval immunisatie)
moeilijk wordt?

En ten laatste ontbrak ons de gelegenheid om na te gaan,
of onder onze geimmuniseerden positief blijvenden, niet velen
cellulair of histogeen immuun waren geworden, zooals
A 1 d e r s h O f f 44) dit beschrijft voor diphtherie.

Hoe het ook zij, onze proefnemingen met een gemengde
entstof ter verkrijging van immuniteit tegen diphtherie en
roodvonk zijn wel van dien aard, dat verdere pogingen in
deze richting zeker moeten worden aangewend.

Het is onze vaste overtuiging, dat na deze eerste proeven
spoedig met verbeterde entstof gunstiger resultaten zullen
worden bereikt,

Hiertoe een weinig te hebben bijgedragen, zal voor ons
een blijvende voldoening zijn.

1, De reactie van Dick, berustend op intracutane inspuiting
van roodvonktoxine, is een specifieke reactie. Dit valt te
meer op in vergelijking met inspuitingen van andere strep-
tococcentoxines in dezelfde verdunning en in dezelfde
hoeveelheid in de huid, waarbij niet of nauwelijks eenige
reactie optreedt,

2, Bij een wetenschappelijke immuniseeringspoging met
roodvonktoxine kan bij de vóórreactie van Dick de in-
spuiting met verwarmd toxine worden nagelaten; bij de
nareactie is echter een contrólereactie met verwarmd
toxine dringend noodzakelijk,

3, Uit onze proefnemingen met Diro blijkt, dat immuniteit
zoowel tegen diphtherie als roodvonk tegelijkertijd is te
verkrijgen door inspuitingen met een gemengde entstof.
Het is hoogstwaarschijnlijk, dat na eenige nog aan te
brengen verbeteringen in deze gemengde entstof hier-
mede goede resultaten zullen worden bereikt.

2. J, Parlane Kinloch. Report by the Med, off. of Health City
of Aberdeen, 1925, blz, 26.

4. Gl, and G, Dick. Joum. of the Am, Med. Assoc. 1924. Vol. 82,
No. 4, blz, 301,

6. Dochez and S herman. Proceedings of the Soc. for Exp. Biol.
and Medic, 1923—24, Vol. XXI, blz, 184.

14, Williams, Hussey and Banz haf. Proc. of the Soc, for Exp,
Biol, and Med, 1923—24. Vol. XXI, blz. 291,

15, Kirkbride and Wheel er, The Youmal of Immunolog, 1926,
Vol, XI. No. 6, blz. 477,

19. Cl, cn G, Dick, Journ, of the Am, Med, Ass. 1924, Vol, 82, No, 11,
blz, 1246,

20. H, Park. City of New York, Depart of Health, MontL BuIL Aug.
1925, Vol. XVI. No. 6, blz. 82.

25. B1 a k e, T r a s k and Lynch. The Joum. of the Am, Med. Ass.
1924, Vol. 82. No. 9, blz. 712.

28. Gladys en G. Dick, The Joum, of the Am, Med, Ass. 1924.
Vol. 82. No. 4, blz. 265.

29. Ch, Br anc h en F, Gill Edwards, The Joum, of the Ara,
Med, Ass. 1924. Vol. 82. No. 16, blz. 1260,

33. Zingher. Proc. of the Soc. for Exp. BioL and Med. 1923—24.
Vol. XXI, blz. 293.

40. Wadsworth, Kirkbride and W h e c I e r. Joum. of the
A, M. A. 1926. Vol. 87. No, 9, blz. 623.

Immunisatie, zoowel tegen roodvonk als diphtherie, dient
door de Overheid te worden bevorderd.

Magnesiumsulfaatbehandeling bij tetanus is slechts symp-
tomatisch en niet ongevaarlijk.

Kunstmatig vroegbreken der vliezen, is bij vele barenden
zeer aanbevelenswaardig.

Bij stuitligging, zal in de laatste maand van zwangerschap
een ernstige poging worden beproefd tot verkrijging van een
hopfdligging.

In weerwil, dat psychische en physieke vermoeidheid
elkaar wederkeerig ongunstig beïnvloeden, geeft een ern-
stige schaakpartij, ook den geestelijk en lichamelijk ver-
moeiden schaakliefhebber, waar genot en ontspanning.

Ten onrechte schrijft C1 o e 11 a het gewennen aan Asg O3
toe, aan een toenemende vermindering van doorlaatbaarheid
van het darmstelsel voor dit vergif,

Het is niet juist „hypertensie" bij iemand vast te stellen,
alvorens eenige malen en wel op verschillende dagen de
bloedsdruk bepaald te hebben.

Niet alleen in kleinere plaatsen, maar vooral ook op het
platteland is de aanstelling van een schoolarts dringend
noodzakelijk.

Hoe schoon het streven ook moge zijn van onze Vereeni-
gingen voor kinderuitzending; de vacantiekolonies bereiken
niet die blijvende resultaten, welke men voor de kinderen
hiervan zou verwachten.

Aantal ingespoten „skintest doses"	Reactie van Dick negatief in °/o	Reactie van Dick nog positief in
van 100- 1000	0	100
1000- 2000	14,3	83,7
3000- 4000	41,9	58,1
5000— 6000	66,0	34,0
7000- 8000	59,6	40,4
9000-10000	72,7	27,3
10000-12500	21,8	8,2

Onderzocht	NegaUef	Positief	Twijfel- achtig	Negatief	Positief	Twijfel- achtig
Jongens 221	95	97	29	117	92	12
Meisjes 228	114	78	36	141	75	12
Totaal 449	209	175	65	258	167	24

Onderzocht	Dick negatief in °/o	Schick negatief in °/o
221 jongens	42.98 %	52.94 O/o
228 meisjes	50.- o/o	63.80 %

		Vóór Reactie	Immuni-	Na	reactie	Beoordeeling
		Dick	Schick	satie	Dick Schick
R P.	160	.—	?	I. ILIII		— ?	verminderd voor Schick
B. B.	197		?	1. II. III	?	?	geen resultaat
J. V. d. H. 250			I, II. III		?	verminderd voor Schick
M. V.	268			I. II. III			verminderd voor beiden
K. V. W.	299	—	7	I. II. III	—		verminderd voor Schick
J. V. W.	357	—		i.ii.ni	—		verminderd voor Schick

	Aan- tal	NA	IMMUNISATIE		Aan- tal	NA	IMMUNISATIE
Leeftijd	negat. gewor- den	vermind. in reac. sterkte	pos. geble- ven	Leeftijd	negat. gewor-	vermind. in reac.	pos. geble-
10-12]. 8-10 j. 7- 8 j. 6- 7 j. 5- 6i.	13 23 23 29 12	7 10 4 11 6	2 5 13 3 3	4 8 6 15 3	10-12). 8—10]. 7- 8]. 6- 7i. 5- 6j.	4 9 13 28 22	2 6 7 19 13	1 0 5 8 5	1 3 1 1 4
Totaal .	100	38	26	36	Totaal .	76	47	19	10

	I	II	III	IV	Totaal	I	II	III	IV	Totaal
1921			4	^	4		—	—		0
1922	1		3	4	8	--	—	-	-	0
1923	^	1	1	1	3	—	—	—	—	0
1924	1	5	12	6	24	—	—	—	—	0
1925	2	2	3	3	10	—	--	7	42	49
1226	1	3	13	24	41	16	7	3	-	26
Totaal	5	11	36	38	90	16	7	10	42	75
1927	14	17	(over 9 weken)	5	2	(over 9 weken)

	Aan- tal	NA :	IMMUNISATIE		Aan- tal	NA IMMUNISATIE
Leeftijd	negat. gewor- den	vermind. in reac, sterkte	pos. geble- ven	Leefüjd	negat. gewor- den	vermind. in reac. sterkte	pos, geble- ven
10-12).	22	7	7	8	10—12),	16	10	1	5
lOj.	24	7	10	7	8-10).	20	13	2	5
7- 8i.	28	8	10	10	7- 8i.	20	6	4	10
6- 7j.	30	9	9	12	6- 7i.	20	4	7	9
5- 6j.	14	1	2	11	5- 6)-.	20	4	2	14
Totaal .	118	32	38	48	Totaal .	96	37	16	43

Kinderen vóór- reactie Dick en Schick pos.	Dick én Schick bij na-reactie pos. gebleven	Dick én Schick bij na-reactie neg. geworden	Dick pos. Schick neg.	Dick neg. Schick pos.
Jongens 59	27	6	17	9
Meisjes 41	10	5	22	4
Totaal 100	37	11	39	13









	: ■ ; \'



; ; • ■■ V\'Jr\'v;:


■ï^iiSi:		li: