; ï

Î!> \'•fil\'/\' ■

—I

I

UNIVERSITEITSBIBLIOTHEEK UTRECHT

3969 3563

HISTOLOGISenrÖNDERZOEK OVE
DEN BOUW DER GALCAPILLAIREN
BIJ DEN MENSCH TEVENS IN
VERBAND MET DE FUNCTIE
DER LEVERCELLEN :-

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD
VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-
UNIVERSITEIT TE UTRECHT OP GEZAG VAN DEN
RECTOR-MAGNIFICUS Dr. A. NOORDTZIJ, HOOG-
LEERAAR IN DE FACULTEIT DER GODGELEERDHEID,
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVER-
SITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT
DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP 10 MEI 1927
DES NAMIDDAGS TEN 4 URE

DOOR

ALBERT JAN MARINUS HOLMER

ARTS, GEBOREN TE ALMELO

FIRMA ADOLFS & PENNINK — ENSCHEDE — 1927

BtBLIO ■ lli^

RIJKSUNIVCu^.i run\'

U T R fi C ri T.

•■. ■/

MK

AAN MIJN VROUW.
AAN MIJN OUDERS,

■•iSE-

. - f ; .

V ( \'

■te

Bij het indienen van dit proefschrift is het mij een behoefte mijn
dank te betuigen aan U HOOGLEERAREN EN DOCENTEN VAN
DE GENEESKUNDIGE EN PHILOSOPHISCHE FACULTEITEN
DER UTRECHTSCHE HOOGESCHOOL voor hetgeen ik van U
heb mogen leeren,

In eerbied herdenk ik PROF, C, A. PEKELHARING, die in mij
den lust tot wetenschappelijk onderzoek wist op te wekken,

HOOGGELEERDE DE JOSSELIN DE JONG, hooggeachte pro-
motor, het is zeer begrijpelijk dat bij deze gelegenheid mijn gedachten
in de eerste plaats naar U uitgaan.

Reeds in mijn studententijd genoot ik het voorrecht in Uw mooi
laboratorium werkzaam te mogen zijn. Later als assistent vond ik
ruimschoots gelegenheid de opgewektheid te bewonderen, waarmee
Gij voortdurend Uw werk verrichtte en het onze leidde. Bovendien
hebt Gij steeds een warme belangstelling betoond in mijn persoon
en in mijn toekomst. De vele uren, die ik met U, ook na mijn
assistentschap, achter den mikroskoop heb doorgebracht waren voor
mij evenzoovele uren van leering en steeds zal ik U hiervoor dank-
baar zijn.

Zeer veel van hetgeen ik ben dank ik U HOOGGELEERDE
KOU WER! De jaren, gedurende welke ik Uw assistent was,
zullen steeds tot de mooiste van mijn leven blijven behooren. Uw
toewijding voor de patiënten, Uw liefde voor Uw vak en de kritische
wijze waarop Gij de wetenschap beoefent, hebben altijd een diepen
indruk op mij gemaakt en zullen mij een richtsnoer blijven bij mijn
handelen. De manier waarop Gij de indicatie weet te vinden tot
de te volgen behandelingswijze bracht mij steeds in bewondering.

HOOGGELEERDE DE SNOO, U ben ik zeer erkentelijk voor
den korten tijd dat ik onder Uw leiding heb kunnen gebruik maken
van Uw groote ervaring,

ZEER GELEERDE ENGELHARD en MULLER, dankbaar gedenk
ik de leerzame uren met U op het laboratorium en in de kliniek
doorgebracht, waarin steeds op de meest prettige wijze, soms zeer
belangrijke vraagstukken werden besproken.

ZEER GELEERDE NIEUWENHUIJSE, weest ervan overtuigd, dat
ik Uw opbouwende kritiek en de bereidwilligheid, waarmee Gij
steeds, ondanks Uw drukke werkzaamheden, gelegenheid wist te
vinden mij wat van Uw groote kennis af te staan op prijs weet
te stellen.

Tenslotte dank ik mijn mede-assistenten aan het pathologisch
instituut en aan de rijksklinieken voor den vriendschappelijken en

leerrijken omgang.

Ik zal hier geen namen noemen, doch meen een uitzondering te
moeten maken voor mijn vriend F, PETERS, dien ik thans openlijk
mijn dank breng voor de vele jaren van gezamenlijk werken.

INHOUD.

KORTE INLEIDING.

In de laatste jaren is de functie van de lever en van de galwegen
herhaaldelijk het onderwerp geweest van uitgebreide onderzoekin-
gen en heeft ook de ontleedkunde van de groote galwegen meer-
malen de aandacht der onderzoekers getrokken.

Op scheikundig gebied vooral zijn vorderingen gem\'aakt, die
wetenschappelijke en praktische winsten bleken te zijn. Voor een
groot gedeelte betroffen deze de intermediaire stofwisseling in de
lever, maar ook het vraagstuk der galvorming bleef steeds aan tal
van onderzoekingen onderworpen.

Toen, door het lezen van eenige geschriften over deze aangelegen-
heden mijn belangstelling voor verschillende vraagstukken der
leverwerking was gewekt, kwam de lust in mij op een nauwkeurig
onderzoek in te stellen naar de verhoudingen van de fijnste galwegen
ten opzichte van levercellen en bloedvaten onder normale en patho-
logische omstandigheden, in de verwachting, dat dit morphologisch
onderzoek in de een of andere richting steun zou kunnen geven aan
de opvattingen over de werking van de levercellen als afscheidende
kliercellen.

Een dergelijk onderzoek is ook reeds door anderen gedaan, maar
ik heb mij afgevraagd of het niet mogelijk zou zijn, door wijziging
der kleurmethode, een verfijnde werkwijze te verkrijgen met behulp
waarvan een stap voorwaarts gedaan zou kunnen worden.

Ik stel mij voor na een korte beschrijving van de anatomie der
lever, gevolgd door een samenvattend overzicht der literatuur, te
trachten op de volgende vragen een antwoord te geven;

Welke is de bouw der galcapillairen en hoe is de embryonale
ontwikkeling van deze bij den mensch?

Welke zijn de verhoudingen tusschen galcapillairen, levercellen
en bloedhaarvaten?

Wat is daaruit af te leiden ten aanzien van de galafscheiding
in de lever?

Hoe gedragen zich de galcapillairen bij verschillende vormen van
icterus?

Welke besluiten volgen uit dit onderzoek omtrent de functie der
levercellen en het ontstaan van geelzucht?

IL

ANATOMISCH GEDEELTE.

De lever vertoont bij oppervlakkige beschouwing een zeer een-
tonigen bouw. Zij vormt een massief orgaan, geheel verschillend in
vorm, grootte, kleur en vastheid van de overige klieren uit ons
lichaam.

Ofschoon het in het algemeen niet juist is vérstrekkende gevolg-
trekkingen te maken uit de grootte van een bepaald orgaan, toch
dringt zich bij het bezichtigen van de lever onwillekeurig de gedachte
aan ons op, dat wij hier wel met een zeer voornaam lichaamsdeel
te doen hebben. En terecht. — Tallooze dierproeven hebben be-
wezen dat het verwijderen of uitschakelen van de lever steeds den
dood tengevolge heeft, meestal binnen korten tijd.

Bij nader toezien bemerken wij dat de lever is opgebouwd uit
tallooze kleine weefsellapjes, die dicht opeen gepakt zijn, meestal
onregelmatige vijf- of zeshoeken vormen met een doorsnede van
hoogstens enkele millimeters. Deze veelhoeken zijn de doorsneden
van prisma\'s, die slechts weinig meer lang dan breed zijn en lobuli
hepatis genoemd worden,

In het centrum der lobuli loopt een aderlijk vat, vena centralis
genaamd. Deze vaten vloeien samen, vormen dan kleine aderen,
die venae sublobulares genoemd worden; deze op haar beurt vloeien
weer samen tot grootere adertakken, die tenslotte de drie of vier
venae hepaticae vormen, welke uitmonden in de onderste holle
lichaamsader, juist voordat deze door het foramen venae cavae
van het m,iddenrif gaat.

Daar waar de Vv, centrales overgaan in de Vv. sublobularcs
hangen de lobuli hepatis breed samen, KRETZ, RIBBERT e.a. Hieruit
volgt dat het onjuist is deze levercelmantels met den naam van
leveracini te bestempelen, want afzonderlijke kwabjes ziet men in
dc lever niet. Toch wordt het woord „leveracinus" zooveel gebruikt,
dat het niet gemakkelijk zal zijn dit uit de literatuur te verdrijven.
Ook ik zal in het vervolg herhaaldelijk spreken over „acinus" of

„levereilandje" en daarmee bedoelen, de groep van levercelbalkjes,
die, meestal radiair gerangschikt, als een mantel het centrale haar-
vat omgeven.

De leveracinus wordt verdeeld in 2 of 3 gedeelten, te weten: een
centraal en peripheer gedeelte of een centrale, intermediaire en
periphere zone. Rationeel is deze indeeling allerminst, want
eventueele scheidingslijnen zijn nergens waarneembaar en voor de
normale anatomie als zoodanig is deze verdeeling van den acinus:
niet noodig.

In de ziektekundige ontleedkunde bleek een onderverdeeling der
levercelmantels echter noodzakelijk, aangezien er ziekelijke toestan-
den bestaan, waarbij voornamelijk de binnenste, middelste, of
buitenste laag van het levereilandje is betrokken.

In het buitenste gedeelte van de acini, somtijds den indruk
wekkend, buiten tegen de eilandjes aan te liggen, vindt men fijne
bloedvaten, die de kleinste takjes zijn van de poortader, Tusschen
Vena centralis en deze fijnste poortadertakjes vindt men in iederen
acinus een buitengewoon groot aantal capillaire verbindingen, die
de veelhoeken straalsgewijs doorsnijden en ook onderling vele
anastomosen vertoonen. Zóó fijn is deze vaatverdeeling, dat tus-
schen twee van deze capillairen slechts een dubbele rij levercellen
gelegen is, zoodat iedere levercel aan een dergelijk fijn bloedvat
komt te liggen en wel met een vrij groote oppervlakte er aan grenst.
Deze bouw is een afspiegeling van de intensieve stofwisseling en
dus van het belang der levercellen.

Tevens zijn hiermede vaatverhoudingen geschapen, zooals wij die
in geen enkele andere klier van het menschelijk lichaam zien.
Waar in alle andere klieren een slagader voor den aanvoer van
het bloed zorgt, vinden wij hier een groote ader, die het bloed uit
maag, darm, alvleeschklier en milt verzamelt en naar de lever
brejigt en die zich binnen de lever vertakt, zooals wij dat van
slagaders gewend zijn. Tenslotte komt het bloed via de hierboven
beschreven haarvaten in de venae centrales, die uitmonden in de
venae sublobulares, welke de venae hepaticae vormen.

Omgeven door een beetje bindweefsel zal men verder aan den
buitenkant der levereilandjes hier en daar 3 lumina bemerken,
waarvan het eene een slagadertje blijkt te zijn, — dit is een takje
van de arteria hepatica, — het tweede een veneus vat en wel een

takje van dc poortader, terwijl het derde bekleed is met cilinder-
epithelium en een fijn galbuisje blijkt te zijn. Van deze drie buizen
is de poortadertak verweg de wijdste.

De arteria hepatica vertakt zich hoofdzakelijk evenals de grootere
takken van de vena portae en omspint de grovere en fijnere galbuizen
om tenslotte zich in haarvaten op te lossen. De haarvaten gaan voor
het grooste gedeelte over in veneuze capillairen en venae vóór zij in
takken van de poortader uitmonden, zoodat er bijna geen slagaderlijk
bloed in het capillair gebied van de poortader komt.

Deze zijn dc inwendige wortels van het poortaderstelsel. Wel
vormen de takjes van de A. hepatica in de uitloopers van de
leverkapsel capillaire vertakkingen, die zich weer vereenigen tot
kleine venae, die haar bloed in de kleinere en kleinste takjes der
vena portae ontlasten.

De bloedhaarvaten in de lever zijn tamelijk wijd. Zij bezitten niet
een bekleeding met lage platte endotheliumcellen zooals wij dat
elders in het lichaam gewend zijn te zien. Op talrijke plaatsen ziet
men in het lumer der bloedhaarvaten cellen uitpuilen, die een of
twee kernen bevatten en die een nu eens stervormig vertakt dan
weer bolrond protoplasmalichaam hebben. Deze cellen zijn door
middel van meer of minder dikke protoplasmadraden aan de lever-
cellen bevestigd en zij zijn in staat amoeboïde bewegingen te maken,
zoodat zij zich binnen een bepaald gebied, aangegeven door dc
bevestigingen hierboven genoemd, kunnen bewegen.

Deze cellen, door VON KUPFFER het eerst beschreven en
sindsdien naar hem genoemd, bezitten de eigenschap verschillende
lichamen als bacteriën, beschadigde bloedlichaampjes, vetdroppels,
ingespoten stoffen enz., in zich op te nemen.

Later zullen wij dc stercellen van VON KUPFFER beschouwen
als een onderdeel van het reticulo-endotheliale stelsel en zullen wij
tevens dieper moeten ingaan op de phagocytaire eigenschappen en
eventueele specifieke functies van de cellen van dit reticulo-
endotheliale systeem.

Aanvankelijk beschreef VON KUPFFER (1876) de stercellen als
liggend buiten de bloedhaarvaten in de levereilandjes. Later (1899)
beschouwde hij deze cellen als integreerende bestanddeelen der
bloedcapillairwanden. Deze meening is thans algemeen. De cellen
van VON KUPFFER moeten beschouwd worden als de endothelium-

cellen der bloedhaarvaten in de lever en hangen onderling en met
de levercellen samen.

Velen beschouwen de cellen van VON KUPFFER zelfs als de
elementen van een syncytiaal weefsel.

Het is buitengewoon moeilijk een juiste voorstelling te verkrijgen
omtrent den bouw der lever. Zooals we hierboven gezien hebben
bevat de lever een uitgebreid vertakt vaatnet,

DE JOSSELIN DE JONG wijst er in zijn referaat over de lever-
cirrhose op het Natuur- en Geneeskundig Congres in 1909 nadruk-
kelijk op, dat van een streng doorgevoerden* acineuzen bouw van
de lever geen sprake kan zijn. Hij denkt zich alle ruimten die het
capillairnet openlaat opgevuld met levercellen. Deze liggen als
balkjes, bestaande uit twee rijen van cellen, tusschen de haarvaten.
Zij vormen het leverparenchym.

De levercelbalkjes omgeven als breede mantels de kleine venae
centralesf zij hangen onderling samen, evenals de tusschen hen
liggende haarvaten. Ofschoon zij eenigszins geslingerd van vorm
zijn, en, vooral aan den omtrek der mantels, in vele richtingen
verloopen, hebben zij toch een min of meer radiaire rangschikking
ten opzichte der venae centrales; het duidelijkst is deze om de
centraalader zelve. De fijnste vertakkingen der capsula glissoni
hangen bij den nsensch onderling niet samen, zoodat de acini niet
door een bindweefselwal omgeven zijn, maar ook zijdelings breed
samenhangen. Bij het varken is om de levereilandjes een duidelijke
bindweefselband zichtbaar.

Tot nu toe hebben we de lever uitsluitend bekeken van de bloed-
vaten uit. De lever is echter een orgaan dat vele functies verricht.
Zoo houdt zij zich ook bezig met het bereiden, althans uitscheiden,
van een vloeistof, die van het grootste belang is voor de vertering
der vetten en die door een buizenstelsel naar den twaalfvingerigen
darm wordt gebracht: de gak

Een gedeelte dezer buizen is bekleed met een laag van hooge
cilinderepitheliumcellen; dit zijn de grootere galbuizen. De aller-
fijnste galwegen bevinden zich echter tusschen de levercellen. Men
noemt deze galcapillairen of ook wel intralobulaire galbuizen.

Ook ten opzichte van deze fijne afvoerbuizen van het kliersecreet
verhouden de levercellen zich anders dan men het gewoon is t»
zien bij de meeste klieren. De galcapillair wordt niet omgeven door

verschillende cellen, maar loopt tusschen slechts twee levercellen
in. De klierbuisjes zijn dus eigenlijk vervangen door een stelsel
van celstrengen; tusschen de cellen ligt een fijne spleet, waardoor
het secretieproduct wordt afgevoerd. Men moet zich echter niet
voorstellen, dat deze spleten zeer breed zijn; dan zou het zijn alsof
de levercel aan vele zijden omspoeld werd door gal. Wel kennen
we dergelijke toestanden, maar zij zijn allesbehalve physiologisch!

SABOURIN, overtuigd van het gekunstelde van het hierboven
gegeven schema van den bouw der lever, beschouwde als centrum
van een levereilandje niet de vena centralis maar de galbuis. De
hoekpunten van het eilandje worden dan gevormd door de venae
centrales.

Een dergelijk levereilandje noemde hij lobulus portolilianus.
Echter ook deze verdeeling is kunstmatig en beantwoordt niet
geheel aan den werkelijken bouw van de lever.

Het is evenwel gemakkelijker bij de beschrijving van histologische
veranderingen de vena centralis als centrum van het levereilandje
te beschouwen. Dit zal ik in het vervolg dan ook doen,

NOëL heeft in de laatste jaren een aantal onderzoekingen ge-
publiceerd, waardoor hij is gekomen tot het onderscheiden van zones
m de levereilandjes van verschillende werkzaamheid. Hij gaat hierbij
uit van den toestand der mitochondria,
NOëL onderscheidt nu:

a. een centrale zone, waarin de cellen zich in een toestand van
voortdurende rust bevinden. Hij stelt zich voor, dat deze cellen
m geval van nood kunnen invallen, maar onder gewone om-
standigheden niet functioneeren en wijst op de overeenkomst
met de zona glomerulosa van de bijnierschors, waarvan de cellen
onder normale omstandigheden ook niet zouden werken;

b. een periportale zone van voortdurende werkzaamheid;

c- een tusschen a en b gelegen zone van wisselende werkzaamheid,
al naar gelang de maaltijd korteren of längeren tijd van te
voren genuttigd is.
Het leverbalkje werkt dus volgens NOëL\' intensiever \'aan de
Peripherie dan in de richting van het centrum.

NOcL onderzocht de levers van muizen, die uitsluitend met spek,
en van andere muizen, die slechts met suiker of uitsluitend met
eiwit gevoed waren, en altijd vond hij de grootste opstapeling van

vet resp, glycogeen of eiwit in de peripheric en de geringste in de
centrale zone van de levereilandjes.

Aangezien de beteekenis der mitochondria voor de functie van
de cel nog steeds zeer twijfelachtig is, durf ik mij geen oordeel
te vormen omtrent de waarde van deze beschouwingen van NOëL.

In normale omstandigheden is het, alsof de levercellen aan elkaar
vastgekleefd liggen. Op enkele plaatsen vindt men hier en daar
een kleine groeve in de cel. De naburige cellen hebben een der-
gelijke groeve op de overeenkomstige plaats. Deze kleme groeven
in de levercellen vormen de galcapillairen.

Reeds in 1895 kwam R. DE JOSSELIN DE JONG in zijn proef-
schrift over cirrhosis hepatis tot het besluit, dat de laatste ver-
takkingen der galwegen tusschen de levercellen geen eigen wand
bezitten.

Door de bestudeering van versche dierenlevers, waarvan de
galwegen waren opgespoten met een oplossing van Berlijnsch blauw
in water of door het vullen van hun lumina met een neerslag van
zilver volgens GOLGI, kwam hij tot de overtuiging, dat de gal-
capillairen, die aan alle zijden door levercellen worden omgeven,
van deze levercellen, door een modificatie van de buitenste laag
van het protoplasma, een scherpe grens ontvangen.

Een populaire voorstelling van de verhoudingen van de galcapil-
lairen krijgt men, door de leverccllen te beschouwen als kubische
pakjes onder kruisband, waarbij de galcapillairen dan in de plaats
van de touwtjes van den kruisband komen.

De aard van dit proefschrift brengt mee, dat hierop later zal
worden teruggekomen en dieper ingegaan.

De galcapillairen monden aan de periphcrie der levercelbalkjes
op talrijke plaatsen uit in de ductus interlobares, die een eigen
wand hebben, terwijl, zooals uit het bovenstaande blijkt, de wand
der galcapillairen gevormd wordt door de levercellen. De wand
der ductus interlobares bestaat uit een enkele laag van platte
epitheliumcellen, zittend op een basale membraan. Deze galbuizen
komen samen en vormen dan wijdere buizen. Tevens wordt het
epithelium geleidelijk hooger. De grootere galbuizen zijn bekleed
I met een laag van hooge epitheliumcellen, gezeteld op een basale
membraan. Verder bestaan de buizen uit circulaire lagen van
vezelig bindweefsel, waarin talrijke elastieke draden loopen. In het

epithelium der buizen vindt men hier en daar reeds bekercellen. In
de grootste galbuizen (ductus hepaticus, ductus cysticus en ductus
choledochus) vindt men deze bekercellen eveneens en zelfs instul-
pingen in de binnenbekleeding der buizen, die geheel met slijmcellen
zijn bekleed.

De wand van de groote galbuizen bestaat uit bindweefsel met
veel elastieke vezels en glad spierweefsel in een overlangsche en
dwarse laag. Er bestaat een lamina propria en een zeer flink
ontwikkelde adventitia.

De lymphevaten van de lever vormen een netwerk in de kapsel;
verder zijn er lymphevaten in het interlobulaire weefsel.

Over het bestaan van lymphespleten in de levercelbalkjes, zoo-
genaamde pericapillaire lymphespleten is, sinds de beschrijving van
MAC. GILLAVRY (1864), veel strijd geweest.

Daar deze perivasculaire ruimten een belangrijke rol spelen bij
het tot stand komen van den stuwingsicterus, zal ik op deze zaak
later uitvoerig dienen terug te komen.

De lever bevat vele zenuwen. De meeste hiervan zijn secretie-
zenuwen, afkomstig van den Nervus sympathicus. Men vindt in het
interlobulaire bindweefsel zenuwvlechten met hier cn daar een
gangliencel. Hiervan gaan fijne zenuwdraadjes in de leverbalkjes
binnen om als klierzenuwtjes te eindigen.

IIL

OVERZICHT DER LITERATUUR.

Het onderzoek naar het ontstaan van de geelzucht of liever het
onderzoek naar het ontstaan van de verschillende soorten van
geelzucht heeft steeds de aandacht en werkkracht van velen tot
zich getrokken en in den laatsten tijd is de belangstelling voor
de vraagstukken en moeilijkheden, die zich bij deze onderzoekingen
opwerpen, niet verflauwd. Integendeel, Voortdurend wordt ijverig
doorgewerkt en, zooals het veelal gaat, het voorloopige resultaat is,
dat de verschillende opvattingen steeds scherper tegenover elkaar
komen te staan.

Ik zal trachten hieronder een overzicht te geven van de onder-
zoekingen, die op dit gebied zijn verricht en een bespreking van
de meeningen der verschillende schrijvers omtrent den fijneren
bouw van de lever in normalen toestand en bij icterus. Tot slot
zal ik dan de meer moderne theoriën, waaronder ook die van het
ontstaan van icterus buiten de lever om, bespreken.

Het ligt in den aard van dit proefschrift te beginnen bij de eerste
onderzoekers, die de fijnste afvoerkanaaltjes der gal in de lever
hebben waargenomen.

Ik ben er mij volkomen van bewust, dat mijn overzicht zeer
gebrekkig zal zijn.

Reeds in 1859 was het BUDGE gelukt, door opspuiten van den
ductus choledochus uit, de fijnste vertakkingen der galbuizen in de
lever zichtbaar te maken. Hij zag deze fijnste uitloopertjes tusschen
de levercellen verdwijnen.

Aanvankelijk was men er niet zeker van, met een bestaand
buizenstelsel te doen te hebben en achtte men het niet uitgesloten,
dat bij het opspuiten door kleine scheurtjes gekleurde vloeistof
tusschen de levercellen geraakt zou zijn. Het regelmatig verloop
van de vertakkingen trok echter de aandacht,

ANDREJEVIC kwam op grond van injectieproeven tot de over-
tuiging, dat de galcapillairen aan alle kanten van de levercellen

te vinden zijn, behalve aan dien, waarmede de cel tegen het
bloedhaarvat aan ligt.

Hij achtte het niet aannemelijk met „kunstproducten" te doen te
hebben en hij vermoedde zelfs, dat de opgespoten galcapillairen,
fijne buisjes zouden zijn voorzien van een eigen wand.

Onze landgenoot MAC GILLAVRY deed een ontdekking, die van
poot belang bleek voor het begrijpen van het ontstaan van den
icterus. Immers gewapend met de kennis van de anatomie der
galcapillairen, zooals ANDREJEVIC die had gegeven, was het niet
gemakkelijk een voorstelling te krijgen omtrent de wijze waarop
de gal van deze fijnste buisjes in het bloed terecht komt.

Op grond van hetgeen hij vond bij geïnjiciëerde levers, kwam
MAC GILLAVRY tot de slotsom, dat de bloedhaarvaten in de lever
omgeven zijn door lymphespleten. Zoowel bij opspuiten van de
lever van de grootere lymphevaten als van de galwegen uit zag
hl) dat de gekleurde lijm om de bloedhaarvaten kwam te liggen,

MAC GILLAVRY kende deze lymphecapillairen geen eigen wand
toe; deze wand zou gevormd worden door levercellen, bloedvaten-
dotheha en soms door den wand ^ran fijne galbuizen,

MAC GILLAVRY stelde zich voor dat de icterus tot stand komt,
doordat de gal van de galcapillairen doorbreekt tot in de beschreven
perivasculaire lymphespleten, vandaar in den ductus thoracicus en
zóó in het bloed terecht komt.

Een zelfde voorstelling heeft men nog heden ten dage omtrent
het tot stand komen van de stuwingsgeelzucht,

HERING (1866) onderzocht de lever van verschillende dieren.
Bij den kikvorsch vond hij een lever, die den bouw vertoonde van
een tubuleuze klier; het orgaan bleek opgebouwd uit talrijke buisjes,
bekleed met epitheliumcellen, die in het midden een lumen
vrijlieten.

Bij den hond en verschillende andere zoogdieren vond hij een
groot aantal galcapillairen, die slechts door twee cellen werden
begrensd, maar toch ook nog enkele met drie levercellen eromheen,
Bi, het konijn echter zag hij, evenals bij den mensch, slechts gal-
capillairen, die tusschen de aanrakingsvlakken liepen van twee
levercellen,

rnrfvRv""\'!!\'"\'.\' MAC

UILLAVKY b., diens fnjectieproeven opgevulde, perivasculaire

ruimten lymphespleten zouden zijn, die dus reeds van te voren
zouden hebben bestaan.

Hij dacht, dat deze spleten door vochtverlies zouden ontstaan en
dus de uitdrukking zouden zijn van een schrompelingsproces tijdens
het harden.

Ook ontkende HERING, dat de galcapillairen een eigen wand
zouden hebben. Hoogstens wilde hij den wand der galcapillairen
beschouwen als een plaatselijke verdichting van het protoplasma
der levercellen.

Hij zag, dat de fijnere galwegen op sommige plaatsen, zonder
dat een vernauwing van het lumen optrad, overgingen in levercel-
balkjes, waarbij soms de laatste galbuisepitheliumcel duidelijk te
onderscheiden was van de eerste levercel. Zoo nu en dan waren
echter ook enkele cellen te vinden, waarvan men niet met zekerheid
zeggen kon, of men met levercellen dan wel met galbuisepithelia
te doen had.

Ook A. P. FOKKER (1864) en later B, TROUW (1893) ontkenden
het bestaan van een eigen wand der galcapillairen,

EBERTH beschouwde de wanden der galcapillairen als een voort-
zetting van de cuticula van de galbuisepithelia. De galcapillair van
den mensch zou het homologon zijn van het klierlumen uit de
kikvorschlever.

Het had reeds vroeg de aandacht getrokken van verschillende
onderzoekers, dat men bij injectieproeven herhaaldelijk van de inge-
spoten vloeistof terugvond in de levercellen zelf. De lijmmassa was
daar dan in den vorm van zeer fijne, soms ook van grovere droppeltjes
zichtbaar,

ASP was geneigd aan te nemen dat deze intracellulaire kleurstof-
droppeltjes bij de injectieproeven een weg volgden, die van te voren
zou zijn aangegeven. Er zouden zeer fijne intracellulaire uitloopers
van de galcapillairen bestaan,

HERING en PFEIFFER zagen bij hun injectieproeven ook de
lijmmassa de levercellen binnendringen en wel eerst in de omgeving
der kernen als fijne droppeltjes. Daarna vulde een grootere droppel
de geheele cel op; tenslotte werd deze droppel zóó groot, dat de
wanden der cel gingen uitpuilen,

HERING hield deze bevindingen echter voor bedriegelijk, daar
hij meende, ze te moeten toeschrijven aan het optreden van extra-
vasaten bij de ODspuiting van de galwegen uit.

Ook FRITSCH was van meening, dat het optreden van injectie-
massa in de levercellen te wijten was aan scheurtjes in den wand
der galcapillairen, veroorzaakt door een te hoogen druk bij het
opspuiten.

Hij keerde zich vooral tegen VON KUPFFER en PFEIFFER, die
zelfs spraken van secretievacuolen in de levercellen, die het begin
van het afvoerend stelsel der gal zouden voorstellen en die men
bij de mjectieproeven te zien zou krijgen, als de kleurstof de lever-
cellen binnendringt.

Ook NAUWERCK was van meening, dat in de levercellen een
capillairstelsel bestaat, dat samenhangt met de galcapillairen. Hij
zag bi, het opspuiten van het galafvoerend systeem kleurstof de
levercellen binnendringen. Hierbij zag hij figuren ontstaan, die hem
deden vermoeden, dat de kleurstof door reeds bestaande kanaaltjes

LL rt ^^ secretievacuolen, zooals zij

werden beschreven door VON KUPFFER en PFEIFFER zouden

een onderdeel, misschien zelfs het begin van dit buizenstelsel zijn.

za. NAHWPPrr^?\'" ^^ hepaticae uit

zag NAUWERCK kleurstof de levercellen binnendringen. Ook

hiervoor nam hij het bestaan van een buizenstelsel aan, dat zou
dienen tot afvoer van glycogeen.

Als de levercel niet goed werkte, waardoor het tweeledig secretie-
vermogen leed, dan zou deze stoornis volgens NAUWERCK een
zuiver mechanische zijn. Overgaan van den inhoud van het eene
intracellulaire buizenstelsel in het andere zou dan gemakkelijk kun-
nen voorkomen.

Op deze wijze zou dus gal in het bloed kunnen komen,

J. F, FRASER en E. H, FRASER zagen bij hun injectieproeven,
die zij verrichtten op de lever van kikvorschen, zelfs van de
gekleurde lijmmassa in de celkerveh terechtkomen. Overigens zagen
zij dezelfde figuren ontstaan als door NAUWERCK beschreven
werden bij zijn proeven op menschelijke levers

Ook BROWICZ „a. h.. bestaan van inlra-hepatocellulaire

T. \' r secretievacuolen van VON

üUl\'H\'t.K als dwars doorgesneden buisjes

BROWICZ seloofde, dat de haemoglobine van hel bloed uil „p.
genomen werd i„ de levercellen en hierin gevoerd werd naar de
celkernen, waar de omzetting in ga,kleurstof zou plaats hebben

Voor dit vervoer naar de celkern zou een buizenstelsel noodig zijn,
evenals voor den afvoer der galkleurstof,

WIJSS kwam voor het eerst op de gedachte, voor de oplossing
van het vraagstuk der intracellulaire galcapillairen gebruik te maken
van levers, die door de natuur zijn opgespoten, dus van levers van
menschen, lijdende aan stuwingsicterus. Hij vond de galcapillairen
op sommige plaatsen uitgezet. Hij hield dat, wat hij zag, echter voor
uitstulpingen van intercellulaire galcapillairen.

Ook NAUWERCK onderzocht levers van icterische menschen.
Zoo vond hij in de lever van een lijder aan hypertrophische lever-
cirrhose met sterke geelzucht, na kleuring met saffranine van de,
in de vloeistof van FLEMMING gefixeerde praeparaten, een vrij
stevig netwerk in de cellen, vooral in de omgeving van de kern,
NAUWERCK vermoedde, mede op grond van zijn hierboven ver-
meide injectieproeven, dat er bij langdurige galstuwing andere
afvoerwegen voor de gal zouden bestaan dan de resorptie der gal
uit de fijne galwegen in de lymphespleten en zóó in de bloedvaten,
POPOFF zag na het onderbinden van den ductus choledochus bij
honden, dat, indien de operatie eenige weken geleden was, de gal-
capillairen gevuld waren met galpigment, talrijke uitzettingen ver-
toonden en de cellen binnendrongen tot dicht bij, ja soms zelfs
tot in de kernen.

Om het belang der perivasculaire lympheruimten te toetsen,
onderbond HARLEY bij honden zoowel den ductus thoracicus als
den ductus choledochus. Van tien op die wijze behandelde dieren
stierven er negen binnen enkele dagen. Bij de sectie werden ver-
schijnselen van peritonitis gevonden en enkele malen een ruptuur
van den ductus choledochus boven de plaats van afbinden. De
andere hond kreeg den twaalfden dag post-operationem geelzucht
van de sclerae en spoedig ook van de huid. Bij de lijkopening,
die den twintigsten dag post-operationem werd verricht, werden
collateralen gevonden in de buurt van de onderbindingsplaats van
den ductus thoracicus. Bovendien nam HARLEY waar, dat de
galbuizen flink verwijd, en de levercellen geschrompeld waren, en
dat de galcapillairen zich tot breede spleten verwijd hadden. Ook
vond hij de samenstelling der gal veranderd na het afbinden van
den ductus choledochus. Het gehalte aan vet en mucine werd

grooter ten opzichte van dat aan galzure zouten. De totale hoe-
veelheid afgescheiden gal verminderde.

Hij achtte het uitgesloten, dat bij zijn hond van te voren collaterale
lymphewegen bij den ductus thoracicus aanwezig waren, want in
dat geval zou de geelzucht veel sneller, volgens KUFFERATH zelfs
reeds na twee of drie uren, opgetreden zijn,
VON FREY stelde zich op ongeveer hetzelfde standpunt.
Volgens hem zou de geelzucht tot stand komen door verwijding
van galbuisjes met als gevolg overgaan der gal door de zoo ontstane
spleten in de perivasculaire lympheruimten. Ook dacht hij dat er
icterus zou kunnen ontstaan door opheffing van het verband tusschen
de levercellen, waarbij deze omspoeld zouden worden door gal en

""TvfmT^ft^ lymphespleten om de bloedvaten zou geraken,

SZUBINSKI legde nogmaals den nadruk op het, scherp gescheiden
van elkaar, in de levercel aanwezig zijn van twee kanalenstelsels,
waarvan het eene voor de gal, het andere voor het glycogeen zou
dienen De glycogeenkanaaltjes zouden vlakbij, misschien zelfs in
de celkern beginnen en in vrij grooten getale door het protoplasma
heen, onder veelvuldig kronkelen, naar de bloedcapillairen loopen.
De mtracellulaire galbuisjes zouden steviger zijn. Onder omstandig-
heden zouden zij zich tot vacuolen laten verwijden. Ze zouden in
verbinding staan met de secretievacuolen van VON KUPFFER en
PFEIFFER en tevens met de intercellulaire galcapillairen,

SZUBINSKI (1899) kon niet geloven dat de geelzucht zou tot
stand komen, doordat de galcapillairen doorbreken in de perivascu-
laire lympheruimten of in de bloedvaten.
Hij stelde zich het ontstaan van den icterus als volgt voor:
Treedt door een of ander pathologisch proces stuwing op in het
afvoersysteem van de gal, dan stuwt de gal dadelijk in alle afvoer-
kanalen tot in de levercellen toe.

Hier gaat de afscheiding der gal echter door,
SZUBINSKI neemt aan dat de lymphevaten in de lever overal
de fijnste vertakkingen van Vena portae en Vena hepatica volgen,
zoodat de levercellen tegen een lymphcspleet aanliggen. Ja zelfs
het bestaan van uitloopers van deze lymphevaten, die den lever-
celwand instulpen acht hij niet uitgesloten I

Bij de galstuwing nu zal de gal, die nog door de levercel wordt
gemaakt, door de lymphevaten geresorbeerd worden. Een gedeelte

van de gal zal, onder den invloed van den secretiedruk in de
galcapillairen gekomen, .deze doen uitzetten. Eveneens worden
groote galwegen en galblaas uitgezet. Tenslotte wordt de stuwing
zóó groot, dat zij terugwerkt en zich voortzet tot in de levercel.
Dit treedt eerst ongeveer zestien uren na het afsluiten van den
afvoer der gal op.

Nu worden de levercellen door drukking van binnen en buiten
in de voeding en in de functie belemmerd. De gevolgen hiervan
zijn o.a. degeneratie der levercellen en veranderde samenstelling
der gal. Door de beschadiging van het protoplasma kan de gal nu
via het glycogeensysteem in de bloedvaten komen, met als gevolg
het optreden van geelzucht. Tenslotte gaat het geheele glycogeen-
stelsel in de cellen ten gronde. Er blijft nog slechts over de celkern
met eromheen galconcrementen, die afgietsels zouden kunnen zijn
van het intracellulaire galcapillair systeem.

Dat bij de degeneratie van de levercellen nooit een stuwing in
het glycogeen buisjesstelsel voorkomt, is te verklaren, doordat de
bloedstroom, als een zuigpomp werkend, dit stelsel voortdurend
ontlast. Tevens zou deze zuigende werking van den bloedstroom de
verklaring moeten geven voor het feit, dat het nimmer gelukt is het
bestaan van een tweede capillair systeem in de levercel overtuigend
aan te toonen,

F. P, MALL (1901) zag bij het opspuiten van de lever van den
ductus hepaticus uit, dat de injectievloeistof de galwegen verliet
aan de peripherie der lobuli om daarna te komen in de ruimten
om de bloedcapillairen. Deze ruimten staan aan de peripherie van
de lobuli in onmiddellijke verbinding met de interlobulaire lymphe-
kanalen.

Veelal zag hij tevens de injectievloeistof in de bloedcapillairen
geraken,

MALL meent, dat de wanden van de bloedhaarvaten in de lever
zeer poreus zijn en bestaan uit een dichte laag van reticulaire
fibrillen, waarop de cellen van VON KUPFFER liggen, en die als
een zeef zou werken. De lymphe, die in groote hoeveelheid de lever
verlaat, een hoeveelheid, die, volgens MALL, grooter is dan die van
welk orgaan ook, stamt direct uit het bloed. Hiervoor pleit, dat de
lymphe van de lever bijna even rijk aan eiwit is als het bloedserum.
Hij spoot de lever op vanuit de vena portae met een blauwe

vloeistof met fijne roode bolletjes (karmijn?) en zag, indien de
injectie onder geringen druk plaats vond, de lymphewegen in enkele
minuten gevuld met de blauwe vloeistof, terwijl de roode bolletjes
m de bloedhaarvaten waren achtergebleven.

KöLLIKER kleurde de galcapillairen met behulp van de methode
van GOLGI. Hierdoor gelukte het hem aan te toonen dat de
kherlumina in de lever van den kikvorsch niet de fijnste uiteinden
van het afvoerend stelsel der gal zijn, maar dat er nog takjes te
vinden zijn tusschen de kliercellen.

Volgens KöLLIKER zou het onderscheid tusschen het galcapillair-
systeem van de lagere gewervelde dieren en de zoogdieren verklaard
worden door den meer eenvoudigen bouw van de lever der eersten,
waarbi, de tubuleuze klieren veel duidelijker zijn. De galcapillairen in
ae lever der lagere gewervelde dieren vertoonden een veel minder
UI gebreid vlechtwerk dan die in de lever der zoogdieren. De ver-
takkingen der galcapillairen werden door KöLLIKER nooit aan-
getroffen aan die zijde van de levercel. welke naar het bloedhaarvat
gekeerd was. Steeds vond hij gal- en bloedcapillair gescheiden door
een levercel. Zooals reeds opgemerkt ontkende HERING het bestaan
van een eigen wand der galcapillairen. HARLEY en VON FREY
onderschreven deze meening, terwijl POSZKE en FLEISCHL het
bestaan van een eigen wand betoogden en LEGROS zelfs zoo ver

ging te beweren, dat de galcapillairen ook eigen endotheliumcellen
zouden bezitten.

KRAUSE kleurde leverweefsel volgens BIONDI-HEIDENHAIN
na fixeeren in sublimaat, of ook wel volgens HEIDENHAIN na
harden in sublimaat en beitsen met ijzerammoniakaluin, en zag dat
de wand der galcapillair zich als een duidelijke membraan aftee-
kende ten opzichte van de leverceir een teekening vertoonend van
talrijke fijnere en grovere strepen, die schenen samen te hangen
met draden in het protoplasma der levercellen.

Het spreekt vanzelf, dat men, na dergelijke ingrijpende handelingen
verricht te hebben als een zóó ingewikkelde fixatie en kleurwijze
meebrengen, geen te vèr strekkende gevolgtrekkingen mag maken
\'TrTv^T ^JuZ^^ structuren van het celprotoplasma.

PEKELHARING schreef in zijn „Voordrachten over Weefselleer"
waarschuwend: „Hoe fraai en duidelijk onze met den mikrotoom
gemaakte doorsneden van enkele duizendste deelen van een milli-

meter dikte, met alle kleuren van den regenboog versierd, er ook
mogen uitzien, men dient altijd te bedenken dat langs andere wegen
moet worden nagegaan of die sierlijke beelden inderdaad wel
beantwoorden aan hetgeen het levende weefsel kenmerkt, dan wel
misschien hun oorsprong vinden in veranderingen tengevolge van
de ingewikkelde behandeling die de praeparaten ondergaan hebben;
veranderingen, waarvan de uitkomsten veelal, met schromelijke
miskenning van de hoogere beteekenis der kunst, „kunstproducten"

genoemd worden."

Van belang voor de vraag over het al of niet bestaan van een
eigen wand der galcapillairen achtte KRAUSE zijn waarneming, dat
zich van de in het leverbalkje loopende galcapillair zijtakken af-
splitsen, die blind eindigen tusschen de levercellen. Van deze
zijtakken, evenals van de in de as van het levercelbalkje loopende
capillair zag hij knotsvormige uitloópers de levercellen binnendringen,
soms zelfs zóó ver, dat ze de celkern bereikten,

HEIDENHAIN merkte op, dat er spoedig een „blauwzucht"
optreedt als men indigo-zwavelzure natron onder een druk, die
voldoende is voor een levendige resorptie, in de galwegen spuit.
Men ziet het zout dan wel in de interlobulaire buisjes, maar niet
in de galcapillairen van de levercelbalkjes. Hieruit trok HEIDEN-
HAIN de conclusie, dat de secretie intralobulair voortgaat, terwijl de
resorptie slechts interlobulair plaats grijpt: dus de gal zou filtreeren
door den wand der interlobulaire galbuizen en zóó in de perivasculaire
lympheruimten en van daar in de groote lymphevaten komen,

BROWICZ fixeerde leverweefsels in 2 % formaline en kleurde
volgens VAN GIESON of met eosine-haematoxyline,

In het laatste geval zag hij de galcapillairen door de eosine sterker
rood gekleurd dan het protoplSsma der levercellen.

Dat BROWICZ herhaaldelijk celgrenzen voor galcapillairen heeft
aangezien is gemakkelijk te bewijzen door praeparaten, waarin de
galcapillairen door middel van de methode van EPPINGER of mijn
werkwijze gekleurd zijn, na te kleuren met eosine. Men ziet dan
de galcapillairen op een bepaalde plek eindigen. Van hieruit loopt
evenwel een roode lijn in het verlengde van de galcapillair tot aan
het bloedhaarvat.

Hierdoor is tevens de foutieve meening van BROWICZ, dat de

galcapillairen voortdurend in nauwe verbinding met de bloedvaten
zouden staan, verklaard.

Bovendien was het levermateriaal, dat door BROWICZ voor zijn

onderzoekingen werd gekozen, grootendeels afkomstig van lijders

aan chronischen stuwingsicterus. Hierbij vindt men steeds wijde

galcapillairen, veelal met plaatselijke zeer sterke uitzettingen, alsof

er meertjes gevormd zijn. Deze verwijding van het lumen der gal-

capillairen is niet het eenige dat opvalt. Ook in de lengterichting

heeft de volumenvergrooting van het buizenstelsel gevolgen gehad

en op talrijke plaatsen ziet men dan ook in dergelijke levers, dat

de galcapillairen zijn „uitgegroeid" tot in de perivasculaire lymphe-
ruimten.

Bij een normde lever dacht BROWICZ zich de galcapillairen

Z\'T. netvormig

erZ"; "" gedeelte d

celgrenzen geweest zijn,

BROWICZ, die een zeer scherpzinnig onderzoeker was, meende
mt de teekening der levercelkernen en uit het veelvuldig voorkomen
van gepigmenteerde korrels in deze kernen te mogen besluiten, dat
de levercelkern als de eigenlijke fabriek van gal beschouwd moest
worden. Door kanaaltjes in het protoplasma, die in verbinding
zouden staan met de bloedvaten en die tot in de kern zouden reiken,
zou voor de voeding en voor den aanvoer van moederstoffen voor
deze galbereiding gezorgd worden. Door dergelijke kanaaltjes zou
tevens de afvoer van de gevormde gal tot in de intercellulaire gal-
capillairen tot stand komen.

Evenals NAUWERCK en FüTTERER vond BROWICZ soms in
icterische menschelijke levers afgietsels in galpigmenten van de
intracellulaire galkanaaltjes, die tot vlak bij of in de kern zouden
reiken. HEINZ vond de intracellulaire secretiekanalen in de lever
van het konijn.

Evenals HERING ontkent ook BROWICZ het bestaan van een
perivasculaire lympheruimte.

DISSE daarentegen beweerde, dat in de lever om de vaten
lymphespleten gelegen zouden zijn, waarvan de wanden zouden
bestaan uit collageen weefsel,

In 1902 deed EPPINGER zi.n arlikel „ver het onderhoek „aar
den bouw der galcapillairen bij den mensch, verricht met behulp

van zijn nieuwe kleurmethode, het licht zien. Hierin gaf hij een
ahtwoord op vele strijdvragen; een antwoord, dat berustte op
nauwkeurig onderzoek en critische bestudeering der verkregen
resultaten,

In de eerste plaats onderzocht hij de vraag, of de galcapillairen
een eigen wand hebben,

Evenals R, KRAUSE voor de lever van kikvorschen aantoonde,
zag EPPINGER in de lever van den mensch, dat de dunne cuticula-
zoom van de epitheliumcellen der interlobulaire galbuisjes direct
overgaat in den wand der galcapillairen. De cuticula wordt hierbij
duidelijk dikker.

Een bekleeding met cellen naar de zijde van het lumen kon hij
echter nergens aantoonen.

Hij nam aan, dat de levercellen, die overal elders aan de opper-
vlakte een ectoplasma zouden hebben, dat weinig verschilt van
het endoplasma en waardoor de celgrenzen slechts als zeer dunne
lijnen in het gekleurde praeparaat te zien zijn, op de plaatsen, waar
de galcapillair de levercel indeukt, een cuticulabandje zouden
bezitten. Hieruit volgt, dat men van een wand der galcapillairen
zou kunnen spreken maar tevens dat de zelfstandigheid van dien
wand niet zou bestaan.

Volgens EPPINGER hebben de galcapillairen dus geen eigen wand.
Terwijl BROWICZ ook galcapillairen beschreef, die tusschen
levercel en bloedvat liepen, verklaarde EPPINGER nadrukkelijk,
ondanks langdurig zoeken in talrijke praeparaten nooit een gal-
capillair gezien te hebben, die aan den naar het bloedvat toegekeer-
den kant der levercel liep.

Als intracellulaire galcapillairen beschreef EPPINGER zijtakjes
van de intercellulaire galcapillairen, die de levercellen binnendringen,
daarbij den celwand voor zich uitduwend. Soms zag hij deze takjes
tot zeer dicht in de nabijheid der levercelkern komen.

Het kostte EPPINGER veel moeite zich een juist inzicht te
verschaffen omtrent de wijze waarop de interlobulaire galbuisjes
overgaan in de galcapillairen.

Na lang zoeken vond hij, dat het epithelium van de galbuizen lager
wordt, naarmate het de plaats nadert, waar zij zich vertakken in
galcapillairen. De cellen worden kubisch, maar het lumen wordt niet
vernauwd. Bovendien nemen de cellen bij het kleuringsproces een

donkerder tint aan. De vorm en grootte der kernen vertoonen geen
veranderingen van eenige beteekenis. Weldra splitst de interlobulaire
galbuis zich nu, meestal in den vorm van eeny, in twee, slechts
zelden in meer, galcapillairen. Op de splitsingsplaats wordt het
lumen wat verwijd. Er lijkt daar een klein meertje gevormd te zijn.
Het epithelium van het galbuisje rijt zich aan de levercellen van
het balkje. Soms gaat dit laatste zóó geleidelijk, dat men niet kan
uitmaken, of een bepaalde cel nog tot de bekleeding van het gal-
buisje behoort, dan wel reeds als levercel beschouwd moet worden.
Meestal is de overgang echter duidelijk zichtbaar.

Wat betreft het bestaan der perivasculaire lymphespleten in
de lever, gaven de praeparaten van EPPINGER geen bewijzende
uitkomsten. Wel zag hij herhaaldelijk vrije ruimten om de bloed-
haarvaten, maar de mogelijkheid, dat men hier te doen had met
schrompelingsverschijnselen, was niet geheel uit te sluiten.

n overeenstemming met vele andere onderzoekers was EPPINGER
ec er geneigd, het bestaan van deze lympheruimten aan te nemen,

Z rfrT\'^^ de uiteenzettingen van VON EBNER

en KöLLIKER in hun handboek der Weefselleer.

Met behulp van zijn methode stelde EPPINGER nu een onderzoek
m naar de verhoudingen der galcapillairen bij icterus, met de bedoe-
ling een bijdrage te leveren ot de leer van de pathogenesis der
geelzucht.

Evenals HARLEY en VON FREY hadden ook KRAUSE, LIEBER-
MEISTER en PICK het ontstaan van den icterus bestudeerd aan
levers van lijders aan geelzucht en door de uitkomsten van proeven,
op dieren genomen. Zij stelden hieromtrent verschillende theorieën op.

LIEBERMEISTER poogde den stuwingsicterus te verklaren door
een beschadiging der levercellen door druk aan te nemen, waardoor
deze cellen gedeeltelijk ten gronde zouden gaan. De gal zou dan
van de capillairen in de, door hem als bestaand aangenomen, lymphe-
spleten om de bloedhaarvaten geraken en van daar tenslotte via
den ductus thoracicus in het bloed komen.

Ik vond reeds gelegenheid te vermelden, dat HARLEY bij zijn
proefnemingen op honden de levercellen tengevolge van galstuwing
UI een wijken en atrophiëeren zag, waardoor de tusschen deze
cellen liggende galcapillairen verscheurd werden en de gal in de
eveneens geopende, perivasculaire lymphespleten terecht kwam. \'

MINKOWSKI had getracht, het ontstaan van den icterus zonder
duidelijk aantoonbare oorzaak te verklaren, door een stoornis in de
functie der levercellen aan te nemen,

PICK werkte deze gedachte verder uit. Hij dacht, dat het kon
voorkomen, dat de levercellen, die door het inwerken van infectieus-
toxische of chemische stoffen of zelfs door een schadelijke werking
van zenuwen geleden hadden, de gal niet slechts naar de zijde der
galcapillairen zouden uitscheiden, maar ook naar de zijde der
lymphespleten. Deze soort van icterus noemde hij p a r a c h o 1 i e,
LIEBERMEISTER, die eveneens een dergelijke soort van icterus
mogelijk achtte, sprak van akathektischen icterus.

De meeningen van NAUWERCK en SZUBINSKI omtrent het
onmiddellijk overgaan van gal uit de intracellulaire galcapillairen
in het glycogeen-kanaaltjesstelsel werden reeds vermeld,

BROWICZ, die een groot gedeelte van zijn leven aan de studie
der geelzucht en de microscopische anatomie der gezonde en zieke
lever gewijd heeft, was overtuigd van het bestaan van een dubbel
stelsel van kanalen in de levercel. Zooals gezegd, beweerde hij,
dat de levercellen onmiddellijk tegen de bloedvaten aanliggen en
dat perivasculaire lymphespleten in de lever niet bestaan.

Ook ontkende hij de mogelijkheid van een stuwing en terugloopen
der gal na vernauwing of afsluiting van de groote galwegen. Hij
dacht, dat na de afsluiting der groote galwegen na korteren of
längeren tijd minder gal door de lever zou worden afgescheiden.
Deze kleinere hoeveelheid zou binnen de acini in den bloedsomloop
komen, terwijl een groot gedeelte der levercellen geen gal meer
zou maken.

Deze geringe werkzaamheid der levercellen, die niet slechts tot
den aanmaak van gal beperkt zou blijven, zou veel meer den
oorzaak van den dood vormen dan de cholaemie.

Aanvankelijk na het afsluiten van den afvoer der gal zouden de
ductus hepaticus en ductus choledochus uitgezet worden en hierdoor
zouden de binnen de lever gelegen aderen in mindere of meerdere
mate dichtgedrukt uitzetten. Ook galblaas en ductus cysticus zouden
wijder worden.

Als gevolg van de optredende passieve veneuez hyperacmie
zouden vele erythrocyten vernietigd worden. Hierdoor zou veel
haen^oglobine vrij komen en dit zou door de levercellen worden

opgenomen en worden omgezet tot galkleurstof. Het teveel aan
galkleurstof zou in de galcapillair worden uitgescheiden en van
hieruit zou de gal door scheuren van de wanden van gal- en
bloedcapillairen door diffusie of via de kanaaltjes van het glycogeen-
stelsel in het bloed terecht komen.

De abnormaal sterke vorming van gal zou dus het ontstaan van
geelzucht tengevolge kunnen hebben.

HEIDENHAIN en later HERRING en SIMPSON gingen de
maximale secretiedruk der gal na, die kan worden bereikt bij af-
sluiten van den ductus choledochus.

Zij vonden, dat bij het konijn deze druk 200—300 m.M, gal be-
draagt, bij den hond ongeveer 300 m.M. en bij de kat 300—370 m.M.
Na het afsluiten van den ductus choledochus steeg de spanning
aanvankelijk snel om in de buurt van het maximum slechts zeer
fangzaam te stijgen. Na den dood daalde de spanning waaronder
de gal stond, snel tot ongeveer 100 m.M. gal en daarna zeer
geleidelijk.

De hoogte van den galsecrctiedruk is volgens HEIDENHAIN dan
bereikt, als de hoeveelheid gal, die in een zeker tijdsverloop wordt
wordt voortgebracht, even groot is als de hoeveelheid, die in dat
tijdsverloop weer wordt geabsorbeerd,

FüTTERER, die evenals BROWICZ zijn onderzoekingen verrichtte
aan praeparaten gekleurd met eosine en haematoxyline, ontkende,
dat de intracellulaire galcapillairen tot in de kernen der Icvercellen
zouden reiken. Bovendien zag hij deze „intraprotoplasmatische"
galcapillairen slechts bij galstuwing en hij geloofde, dat het optreden
van deze met gal gevulde kanaaltjes in de cellen onvermijdelijk den
dood van de betreffende cellen meebracht.

Het zwaartepunt van het vraagstuk omtrent het ontstaan der
geelzucht lag dus daarin, dat moest worden uitgemaakt, of de gal
direct in het bloed overgaat, dan wel, na eerst een meer of minder
langen weg door lymphevaten te hebben afgelegd,

EPPINGER was zoo gelukkig, eenige gevallen van zuiver mecha-
nischen stuwingsicterus met behulp van zijn methode te kunnen
onderzoeken. Tevens maakte hij ter vergelijking gebruik van de
gewone kleur-methodes.

Bij iemand van 29 jaren was een ulcus rotundum chronicum van
de regio pylorica ventriculi uitgesneden. Hierbij werd de ductus

choledochus, twee centimeters beneden de plaats, waar de ductus
hepaticus erin uitmondt, afgesneden en onderbonden. Bovendien
werden de ductus cysticus en de arteria gastroduodenalis in de
ligatuur gevat, terwijl de vena portae en arteria hepatica vrij bleven.
Na 48 uren stierf de patient, nadat 12 uren te voren icterus was
opgetreden en tevens galkleurstoffen in de urine waren verschenen.
Bij de lijkopening bleek, dat de groote galwegen geheel afgesloten
werd. De lever was eenigszins vergroot, geel gekleurd en wat
brokkelig. Er werden geen teekenen van buikvliesontsteking ge-
vonden, Bij het microscopisch onderzoek van de lever bleken het
interlobulaire bindweefsel en de bloedhaarvaten geen veranderingen
te vertoonen. Zeker bestond geen hyperaemie. In de levercellen
in het midden der acini zag hij een geringe ophooping van een
korrelig pigment, terwijl de levercellen op sommige plaatsen aan
den rand der acini wat uiteengedrongen schenen. Het pigment was
bruingeel gekleurd, maar werd door de behandeling bij de methode
van EPPINGER, evenals bij die volgens HEIDENHAIN, zwart; het
werd door EPPINGER beschouwd als een voorstadium bij de vorming
der galkleurstof.

Het meest opvallend was echter het beeld dat de galcapillairen
boden. Deze waren duidelijk wijder dan gewoonlijk het geval is en
bovendien waren zij van plaatselijke uitzettingen voorzien, die aan
variqueuze uitzettingen deden denken. Ook de intracellulaire gal-
capillairen waren verwijd. Tenslotte waren de galcapillairen tusschen
de levercellen ook langer gev/orden cn op verschillende plaatsen
puilden zij in de perivasculaire lymphespleten uit, waarbij zij
dichotoom vertakt leken of knotsvormige verdikkingen vertoonden.
Op vele plaatsen bleken deze uitpuilende galcapillairen gescheurd,
waarbij de gal dus om dc bloedhaarvaten werd uitgestort.

Hier en daar scheen het, dat dc galcapillair in de gehcele lengte
tot aan de capillair, die in de as van het levcrbalkje loopt, open-
gescheurd was. Ja zelfs werden er plekken gevonden, waar deze
verscheuringen op zoo grooten schaal opgetreden waren, dat dc
levercellen eigenlijk omspoeld werden door gal cn tot bijna vormlooze
doode protoplasmaklompjes geworden waren.

Verder onderzocht EPPINGER twee gevallen van zuiver mechani-
sche galstuwing, die langer bestaan had,

In het eene had een carcinoom van de papilla Vatcri zoowel den

ductus Wirsungianus als den ductus cholodochus afgesloten. Door
een bloeding door scheuren van een tak van de arteria lienalis was
de dood ingetreden.

In het andere geval bestond reeds gedurende 6 maanden sterke
geelzucht. De oorzaak hiervan was een schrompelend gezwel van
kankerachtigen aard van den ductus choledochus, waardoor tevens
de poortader zeer sterk vernauwd was,

In beide gevallen werden in de lever geen kankerzaailingen
gevonden.

In beide levers zag EPPINGER de uitpuilende, de gebarsten en
de opengescheurde galcapillairen.

Op vele plaatsen werden de levercellen uit hun onderling verband
gerukt en los van elkaar liggend aangetroffen, een toestand die
door BROWICZ reeds werd beschreven onder den naam: „dissociatie
der levercellen."

In grooten getale werden necroseplekken gevonden, die soms zoo
groot waren, dat het scheen alsof een geheele acinus was vernietigd.
Te midden van deze doode celmassa\'s zag EPPINGER veelal groote
galklompen liggen.

Van een bindweefselwoekering, die zou moeten wijzen op het
ontstaan van een biliaire levercirrhose, vond hij echter zelfs geen
spoor en hij kwam dan ook tot het besluit, dat de zuiver mechanische
stuwingsicterus, zelfs als hij maandenlang zou bestaan, geen aanleiding
zou geven tot het zich ontwikkelen van een cirrhose. maar slechts
tot het optreden van een atrophic van levercellen, die EPPINGER
icterus-atrophie wenschte te noemen. Van regeneratieverschijnselen
kon hij niets vinden.

Hiermede was het ontstaan van den icterus, die optreedt na de
afsluiting der groote galwegen, op bevredigende en overtuigende
wijze verklaard.

Er blijven echter eenige soorten van geelzucht over, waarvan de
pathogenesis ook opgehelderd diende te worden. Ik bedoel den
icterus catarrhalis, den gastrisch-toxischen icterus en de geelzucht
der pasgeborenen, terwijl ook de voor het eerst door MINKOWSKI
beschreven icterus haemolyticus de aandacht van velen vroeg

Tenslotte moest ook een verklaring gegeven worden, waarom en
op welke w,,ze sommige lijders aan levercirrhose geelzucht krijgen,

terwijl bij andere de icterus niet of eerst op het einde van het leven
optreedt.

Gedurende langen tijd heeft men stelselmatig bij de lijkopening
van een lijder aan geelzucht gezocht naar een afsluiting van de
afvoerkanalen der gal, hetzij in den ductus choledochus, hetzij in
de meer centraal gelegen galwegen. Vond men de verwachte
afsluiting niet, dan zocht men het optreden van den icterus te
verklaren door aan te nemen, dat er een krampachtige toestand
van de spieren der galbuizen, of een oedeem of inflammatoir proces
in het slijmvlies der galbuizen had bestaan, waardoor het lumen
vernauwd of verdwenen was en waarvan de aanwezigheid na den
dood niet meer was aan te toonen.

Hoe veelvuldig de goedaardige vormen van geelzucht, bekend of
liever beschreven onder den naam van icterus catarrhalis of icterus
simplex, ook voorkomen, toch is het zeer zeldzaam dat men in de
gelegenheid komt, de lever van dergelijke personen mikroskopisch
te onderzoeken.

Sedert RUDOLF VIRCHOW werd algemeen aangenomen, dat de
icterus catarrhalis veroorzaakt werd door het optreden van een
slijmprop in het benedenste gedeelte van den ductus choledochus,
welke een stuwing van gal zou teweegbrengen.

Een mededeeling van EPPINGER steunde deze opvatting omtrent
het optreden van geelzucht door plotselinge afsluiting der groote
galwegen. Bij de lijkopening van een zelfmoordenaar met icterus
catarrhalis vond hij den ductus choledochus dicht bij de uitmondings-
plaats in den twaalfvingerigen darm afgesloten door een massa
lymphoïde weefsel.

Daartegenover staan echter een groot aantal onderzoekingen van
gevallen van icterus, waarbij geen afsluiting der galwegen werd
aangetroffen. Het bleek, dat de geelzucht sterk geweest kon zijn,
en tevens een faeces ontkleurd, terwijl de groote extra- en intra-
hepatische galwegen volkomen doorgankelijk waren.

Een gedeelte van deze gevallen trad op als icterus infectiosus.

Vooral van Fransche zijde werd de aandacht hierop gevestigd,
zooals door WIDAL en ABRAMI; RICHET Jr.; QUENU en
JOLTRAIN en anderen.

In 1886 had AD. WEIL een mededeeling gedaan: „Ueber eine
eigentümliche, mit Miltztumor, Ikterus und Nephritis einhergehende

akute Infektionskrankheit", die hij als een zelfstandige ziekte
wenschte te beschouwen. Hij wees op de punten van overeenkomst
van de door hem beschreven ziekte met het beeld van de Egyptische
ziekte, dat als typhus biliosus in 1852 door GRIESINGER was
gegeven.

Het zou mij te veel doen afdwalen, als ik hier de verschijnselen
van de ziekte van WEIL, die hoofdzakelijk jonge mannen aantast,
en meestal des zomers optreedt, alle zou opnoemen.

Aanvankelijk was men van oordeel, het optreden van geelzucht
bij deze ziekte te moeten toeschrijven aan een ontsteking van en
om de fijnere galwegen.

In 1910 verdedigde ABRAMI de opvatting, dat men de oorzaak
van den Icterus veel meer in de aanwezigheid van een hepatitis dan
van een Cholangitis moet zoeken; deze laatste ontbreekt vaak. Eerst
tijdens den grooten oorlog is men erin geslaagd, den verwekker
van de ziekte van WEIL te vinden.

UHLENHUTH en FROMME beschreven in 1915 de spirochaeta
icterogenes, die ook reeds door HUEBENER en REITER was gezien.
Onafhankelijk van deze onderzoekers vonden INADA, IDO, HOKI
en KANEKO hetzelfde micro-organisme, dat zij spirochaeta ictero-
haemorrhagica doopten. Entingsproevcn op caviae en apen gaven
positieve resultaten.

Bij de lijkopeningen van lijders aan de ziekte van WEIL viel het
steeds op, dat de afwijkingen, die aan de lever gevonden werden,
zoo gering waren. PICK, BEITZKE en LEPEHNE, die in de
gelegenheid waren, vele gevallen te onderzoeken, wezen hier na-
drukkelijk op. Aan de galwegen vond men geen veranderingen.
Ook de besmette en ziek geworden caviae vertoonden geen ver-
nauwingen van de galwegen. Ductus hepaticus, cysticus en
choledochus bleken volmaakt doorgankelijk, de fijne galbuizen
evenzeer. De gal was dun vloeibaar.

Soms vindt men een vette lever, meestal is er weinig vet in de
Icvercellen en veel vet in de stercellen van VON KUPFFER, De
kernen zijn soms gezwollen, vaak ziet men dissociatie van levercellen
en oedeem; in die gevallen is de perivascuiaire lymphespleet fraai
zien. Meestal ziet men een vrij sterke regeneratie van levercellen:
treden kerndeelings-figuren op en ook ziet men wel, dat op
syncylium gelijkende reuzencellen gevormd zijn.

In de milt zag LEPEHNE, ofschoon zij noch gezwollen, noch week
was, de cellen van het reticulo-endotheliale apparaat in volle
werking. Erythrocyten werden in grooten getale langs den weg
der phagocytose vernietigd. In andere gevallen werden talrijke
necroseplekken van meer of minder aanzienlijke grootte in de lever
beschreven.

Deze gevallen wijzen in de richting van een verband tusschen
den morbus Weili en de acute gele leveratrophie, terwijl de
waarnemingen van LEPEHNE in de richting van een verwantschap
met den icterus haemolyticus zouden wijzen.

Het gevolg van talrijke dergelijke waarnemingen en ervaringen
was, dat men langzamerhand in de gevallen van icterus niet meer
uitsluitend de oorzaak zocht in een afsluiting van het afvoerend
stelsel der gal, maar dat men zich meer bewust ging op dc hoogte
stellen van den toestand der levercellen.

De ziekte, waarbij de beschadiging der levercellen buiten allen
twijfel het sterkst op treedt is wel dc acute gele leveratrophie,
waarvan ROKITANSKI en FRERICHS voor het eerst duidelijke
beschrijvingen gaven. De lever is hierbij kleiner geworden, voelt
week cn slap aan. De leverkapsel is gerimpeld, vormt als het ware
een te wijd kleed voor het geschrompelde orgaan.

Op doorsnede is dc lever meestal geel als oker cn van dc
sneevlakte laat zich gemakkelijk een brei van cellen afschrapen.

Niet steeds is dc lever overal even sterk aangetast; soms ziet
men rood en geel gemarmerde levers, vooral in subacuut vcrloopende
gevallen. De roode kleur wordt veroorzaakt door een sterk gevuld
zijn de bloedhaarvaten, waartusschen dc balkjes van levercellen
geheel of bijna zijn verdwenen. De resten van het te gronde gegane
leverweefsel worden grootendeels via dc lymphewegen cn dc gal-
wegen afgevoerd.

Hart en nieren zijn veelal vettig gedegenereerd. Dc milt is meestal
slap, week en gezwollen.

Bij het mikroskopisch onderzoek herkent men aanvankelijk
nauwelijks den bouw van de lever, In groote stukken is al het
leverparenchym verdwenen tot op enkele kruimels na. Er is slechts
een geraamte van bindweefsel over, waarin polynucleaire leukocytcn
liggen. Daar, waar levercellen zijn overgebleven, ziet men, dat deze

allerlei veranderingen van degeneratieven aard vertoonen, van de
lichtste graden van troebele zwelling tot algeheele vervetting. Tevens
ziet men echter, dat het organisme zich niet onbetuigd gelaten heeft
m pogingen, om zoo goed mogelijk te voorzien in het zoo plotseling
geleden zwaar verlies.

Men ziet in de buurt van de poortadertakjes epitheliale celstrengcn
het verwoeste gebied binnendringen. Deze strengen komen overeen
met de woekeringen van galbuisjes, die men bij levercirrhoses ziet;
alleen bij de acute gele leveratrophie zijn de cellen grooter en de
buisjes grover. Tevens ziet men massieve strengen van cellen, die
gelijken op levercellenbalkjes en beschouwd worden, resten hiervan
te zijn, of, als er geen kenmerken van degeneratie aan te vinden
zijn, ook wel worden opgevat als nieuw gevormde balkjes van lever-
cellen.

Het is wel duidelijk, dat bij deze ziekte de aandoening der
leverccllen maximaal is en het baart geen verwondering, dat men
hierbij geelzucht ziet optreden, terwijl de afvoerbuizen der gal
doorgankelijk gebleven zijn.

Men ziet het ontstaan van den icterus in het microscopisch beeld,
waar men de galkleurstof in amorphen of kristallijnen toestand in
het weefsel ziet liggen, met vetdroppcls, kristallen van Icucine en
tyrosine, eiwitkorrcltjes enz. te midden van detritus, op de plaats
waar kort te voren de levcrcellcn waren.

Bij de gevallen, die tot obductie komen, zijn uit den aard der
zaak de pogingen van het lichaam, om tot herstel van de aan de
lever geleden schade te komen, niet met gunstigen uitslag bekroond.
Toch zijn duidelijk dergelijke rcgcneraticpogingcn te herkennen en
bij de eenigszins slepend vcrloopcnde gevallen ziet men deze be-
grijpelijkerwijs duidelijker, daar hierbij aan het lichaam een längeren
tijd werd toegestaan, om de pogingen tot herstel te verrichten.

Bij den icterus haemorrhagicus (WEIL) vindt men, zooals hierboven
reeds werd besproken, veelal slechts geringe afwijkingen aan de

Zn\'/:7 r, veranderingen op den voorgrond

Men z.t dan de levercellen vergroot ,de kernen eveneens, terwij
er talrijke kerndeelingen te zien zijn \'

def f Hypertrophie en hyperplasie

der levercellen de anatomische teekenen van een verhoogdl werktg

der lever. Hierdoor wenschen zij den icterus gravis, die door infectie
met de spirochaeta icterogenes optreedt, te verklaren. De geelzucht
hierbij zou dus in wezen geheel verschillend zijn van die, welke
optreedt bij de acute gele leverathrophie. Immers, hierbij wordt de
icterus veroorzaakt door de sterke vernieling van leverweefsel,
waarbij de gal uitgestort wordt in lymphespleten enz.

Ofschoon ik niet in de gelegenheid ben geweest, zelfstandig onder-
zoek te verrichten van levers van menschen, gestorven aan de ziekte
van WEIL, toch meen ik erop te mogen wijzen, dat een gevolg-
trekking, zooals GARNIER en REILLY uit de door hen waargenomen
veranderingen meenen te mogen maken, geenszins gewettigd is.

Steeds blijft het gevaarlijk, uit het anatomische beeld gevolgtrek-
kingen te maken omtrent de voldoende werking van een orgaan,
maar zeker bestaat dat gevaar hier, waar men cellen ziet, die, zooals
GARNIER en REILLY zelf verklaren, hen doen denken aan „des
éléments néoplasiques", en die volgens WIDAL en ABRAMI schijnen
terug te keeren tot den embryonalen toestand, iets waarop later
ook door BEITZKE werd gewezen.

Het gaat niet aan dergelijke cellen, alléén omdat zij vergroot zijn,
op één lijn te stellen met gehypertrophiëerde levercellen.

Bij andere soorten van icterus gravis infectiosus ziet men afwij-
kingen, die in meerdere of mindere mate verschillen van die, welke
voor de ziekte van WEIL zijn beschreven.

Zoo ziet men bij lijders, gestorven aan gele koorts, — een ziekte,
die, zooals bekend is, wordt overgebracht door de stegomyia calopus
en wordt veroorzaakt door de Leptospira icteroides Noguchii, en
die vooral in centraal Amerika endemisch heerscht (aanleg van het
Panamakanaal) —, dat in de lever de vettige degeneratie op den
voorgrond staat. Deze vervetting der levercellen ziet men vooral in
het centrum en aan de randen der acini, terwijl in de zona intermedia
een uitgebreid versterf van levercellen is waar te nemen. Verder
ziet men, vooral bij streptococcen-infecties, veelal een dissociatie
der levercellen optreden, waardoor de galcapillairen geopend en
tot verdwijnen gebracht worden met als gevolg een uitstorting van
de gal in de ontstane spleten, vanwaar de lymphestroom haar in
den bloedsomloop brengt.
Reeds in 1909 vestigde DE JOSSELIN DE JONG de aandacht op

deze bevindingen en wees hij op het belang ervan voor het ontstaan
van de geelzucht in dergelijke gevallen,

EPPINGER schreef het ontstaan van den Icterus bij verschillende
toxische ziekten toe aan het scheuren van intra-acineuze galbuisjes
tengevolge van galstuwing achter „galthrombi", die het kanaaltje
zouden afsluiten. Deze galthrombi zouden de galkleurstof bevatten
m een moeilijk oplosbaren vorm en dus het gevolg zijn van een
pathologische galvorming door de zieke levercellen.

Over de samenstelling en de consistentie van deze galthrombi,
die een voorname rol gespeeld hebben bij de verklaring van het
wezen der geelzucht, kon EPPINGER geen voldoende inlichtingen
verstrekken.

Men zag in de waarnemingen van EPPINGER een anatomische
basis voor de theorie van STADELMANN over icterus door hyper-
cholie.

De galthrombi van EPPINGER zijn het onderwerp van talrijke
onderzoekingen geweest en de pogingen, om het ontstaan en het
wezen van deze vormsels te verklaren, hebben er veel toe bijgedragen
het tot stand komen van den icterus onder verschillende omstandig-
heden te verklaren.

Voor ik echter deze onderzoekingen ga bespreken, dien ik nader
in te gaan op de werking van verschillende organen uit het lichaam
bij den afbraak van het bloed, waarbij begrijpelijkerwijze de afbraak
der roode bloedlichaampjes vooral onze aandacht vraagt.

Reeds lang werd aan de milt, die in vele opzichten een raadsel-
achtig orgaan bleef, een groote beteekenis toegekend bij den afbraak
van het bloed. Het optreden van miltvergrooting bij bloedziekten
wees ook in die richting. Dat de milt niet het eenige orgaan is met
hot vermogen tot vernielen van bloedlichaampjes, bleek wel uit
het feit, dat wegnemen van de milt zonder veel schadelijke gevolgen
verdragen werd.

Ook waren er feiten bekend geworden, die wezen op een nauw
samenhangen van milt- en leverfunctie.

Bij ziekelijke leververanderingen, bijv. levercirrhose, werden veelal
ook belangrijke afwijkingen aan de milt gevonden. De miltvergrooting
d.e hoofdzakelijk het gevolg is van een hyperplasie van pulpaweefsel.
IS wel een der voornaamste hiervan.

In 1894 had BANTI een ziektebeeld beschreven, dat vooral bij
jongelieden en volwassenen voorkomt, en waarbij na een periode,
waarin slechts een miltvergrooting en een soms zeer sterke anaemie
zijn te vinden, een stadium optreedt, waarin de lever wat vergroot
gevonden wordt en waarin vaak een geringe geelzucht wordt
opgemerkt. Tenslotte ontwikkelt zich een levercirrhose met ver-
kleining van de lever en optreden van ascites gepaard gaande,
evenwel zonder dat een sterke icterus optradt en die na eenigen
tijd, meestal binnen een jaar, tot den dood voert. Ook hierbij werd
dus het verband tusschen lever en milt aangetroffen, doch de
aandoening van de milt werd hierbij voor de primaire aangezien.

Voor een nauwkeurige beschrijving der kliniek en pathologische
anatomie van den Morbus Banti, verwijs ik naar het proefschrift
van J. KRULL: „Over den Morbus Banti". Utrecht 1914, dat onder
de leiding van mijn promotor is ontstaan.

In 1900 deed MINKOWSKI op het „Kongress fur innere Medizin"
in Wiesbaden een mededeeling over een familie met een erfelijke,
chronische geelzucht.

BETTMANN publiceerde spoedig hierna een geval van aangeboren
icterus met aanvallen van haemoglobinurie,

MINKOWSKI was van meening, dat, vermoedelijk door een
veranderde milt, een eigenaardige afwijkende omzetting van de
bloedkleurstof zou plaats vinden en deze zou de aanleiding zijn tot
de gele verkleuring der weefsels.

BETTMANN dacht, dat het bloed in dit geval gemakkelijker zijn
haemoglobine in het bloedplasma zou doen overgaan, met als gevolg
een icterus door overproductie van gal; een icterus pleiochromicus
dus.

Voor de verklaring van dezen vorm van geelzucht is vooral door
Fransche onderzoekers belangrijk werk verricht; in de eerste plaats
dient hier CHAUFFARD genoemd. WIDAL en REVAUT wilden
de geelzucht in dergelijke gevallen toeschrijven aan een aangeboren
minderwaardigheid van de levercellen, die zou leiden tot een
overdreven galvorming als teeken van degeneratie.

Deze verklaring is wel merkwaardig: een verhoogde werkzaamheid
tengevolge van degeneratie mist ieder analogon in de pathologische
physiologic,

CHAUFFARD deed de belangrijke ontdekking, dat bij lijders aan

deze ziekte de erythrocyten veel minder weerstand boden tegenover
keukenzoutoplossingen van afnemend gehalte dan de erythrocyten
van gewone personen.

Dezen verminderden weerstand, dien hij „fragilité globulaire"
noemde, stelde hij aansprakelijk voor de geelzucht en de miltzwelling,
die gewoonlijk bij lijders aan deze ziekte gevonden wordt,

GILBERT vond in het bloedserum van gezonde personen ook
bilirubine aanwezig, zij het dan ook in geringe hoeveelheden.

Hij stelde nu het voorkomen van allerlei overgangsvormen vast,
die hij in vier groote groepen trachtte in te deelen:

lo, formp pure;

2o, forme spléno-mégalique;

3o, forme hépato-mégalique;

4o. forme spléno-hépato-mégalique.

De urine bleef bij al deze vormen vrij van galkleurstoffen cn
öalzure zouten, terwijl de lever op de gewone wijze haar werkzaam-
heden bij de stofwisseling bleef vervullen. Wel kwamen er in de
anamnese van dc personen uit de laatste 3 groepen veelal aan-
wijzingen voor van leveraandoeningen bij familieleden.

GILBERT stelde zich voor, dat de galkleurstof in het bloedserum
komt, doordat dc levercel niet slechts gal afscheidt naar de
galcapillairen toe, maar tevens een individueel wisselende hoeveel-
heid gal of . galkleurstof naar dc zijde van het bloedhaarvat zou
doorlaten.

RIBBERT onderzocht in 1904 het lot van intraveneus ingespoten
karmijn. Hij vond, dat behalve nier- cn levercellen vooral sommige
van het bindweefsel afkomstige cellen het karmijn vastleggen.

Hij vond de kleurstof terug in de cellen van VON KUPFFER, dc
tusschenccllcn van den testikel, dc endotheliumcellcn van de milt,\'van
het beenmerg en van de lympheklieren, verder in dc endothelium-
cellen van de blocdhaarvaten, in de endotheliumcellcn van de
bijnieren en in de reticulairc elementen van den thymus. Andere
cellen zooals de endotheliumcellcn der grootere bloedvaten, namen
geen kleurstof in zich op.

Weldra bleek dat de stofwisseling van verschillende lipoiden
vooral van het cholestearine, aan de bovengenoemde cellen geb den
was, althans voor een belangrijk gedeelte.

In 1886 had WYSOKOWICZ in het laboratorium van FLÜGGE
reeds waargenomen, dat bij proefdieren ingespoten bacteriën werden
opgenomen in bepaalde cellen in lever en milt. Hij gaf daarbij een
fraaie en duidelijke beschrijving der cellen van VON KUPFFER en
wijst nadrukkelijk op de phagocyteerende werking van deze cellen.

Ook PONFICK heeft zelfs in 1869 reeds iets dergelijks gevonden,
maar zijn beschrijving was minder uitvoerig en hij heeft het gevondene
niet zoo goed herkend.

LANDAU en ASCHOFF noemden deze cellen tezamen het reticulo-
endotheliale stofwisselingsapparaat en vatten hierin samen de
endothelium- en reticulumcellen van de milt, der noduli lymphatici,
van het beenmerg, de endothelia der capillairen van de bijnieren
en de stercellen van VON KUPFFER in de lever.

Zij vestigen er de aandacht op dat de clasmatocyten van RANVIER,
de adventitiacellen van MARCHAND, de polyblasten van MAXI-
MOW, in het algemeen dus de makrophagen van het bindweefsel,
in een zeer nauw verband hiermee staan.

GOLDMANN was de eerste, die wees op het groote belang van
het reticulo-endotheliale systeem voor de inwendige stofwisseling.
Bovendien is het zeer werkzaam tegenover bacteriën en hun
vergiften en op de inwerking van deze reageert het lichaam met
een toezending en woekering van cellen, die tot het reticulo-
endotheliale stelsel gerekend moeten worden, bijv. epitheloïde cellen
bij tuberkels (histiocyten), exsudaatcellen bij gelatineuze pneumonie
(gedeeltelijk zwerfhistiocyten), typhuscellen (eveneens zwerfcellen).
Ook de lepromen schijnen uit histiocyten opgebouwd.

BIELINK en ISAAK toonden aan, dat de cellen van het reticulo-
endotheliale systeem haemolysinen vormen. Vooral zou dit het geval
zijn in de milt. Nadat de cellen van dit systeem „gevuld * waren
met colloïde metaalzouten, werd de vorming van haemolysinen
geringer.

Dat in de milt verschillende elementen van het bloed, zooals
erythrocyten, leukocyten en bloedplaatjes, worden vernield, is
algemeen bekend.

Men ziet deze afbraak in het mikroskopische beeld echter slechts
bij ziekelijke afwijkingen. Een physiologische afbraak van bloed
door cellen van het reticulo-endotheliale stelsel is niet bewezen.

M. B. SCHMIDT en U. STRASSER toonden aan, dat er bijzondere

betrekkingen bestaan van de reticulo-endothelia tot ijzer- en
lipoidstofwisseling.

Men moet wel aannemen, dat bilirubine in het lichaam gevormd
wordt uit haemoglobine.

Komt het reticulo-endotheliale systeem in aanmerking als fabriek
van galkleurstof onder normale of ziekelijke omstandigheden?

Sinds de onderzoekingen van MINKOWSKI en NAUNYN heeft
men slechts een hepatogenen icterus erkend. Eigenlijk wordt dan
een hepatocellulaire icterus bedoeld.

Deze onderzoekers vergiftigden ganzen met arseenwaterstof, nadat
zij eerst bij deze dieren de lever verwijderd hadden. Zij zagen geen
of slechts een zeer geringen icterus optreden, terwijl de contróle-
dieren een duidelijke geelzucht kregen.

MINKOWSKI dacht zich de geelzucht, wanneer geen belemme-
ring van den afvoer der gal bestond, te ontstaan, doordat de levercel
de gal, inplaats van uitsluitend naar de galcapillairen, ook in de
perivascuiaire lympheruimte zou afscheiden. Dit zou bijv. bij de
familiaire geelzucht het geval zijn.

ASCHOFF is van meening, dat MINKOWSKI en NAUNYN de
sterke ijzer- en kleurstofafzetting in de stercellen, die men bij niet
vóórbehandelde ganzen, die met arseenwaterstof vergiftigd zijn, ziet
optreden, hebben onderschat. Zij hebben zijns inziens niet voldoende
rekening gehouden met hel feit, dat vogels slechts weinig milt- en
beenmergweefsel hebben ten opzichte van de hoeveelheid stercellen
in de lever.

En deze geringe na lever-verwijdering overblijvende hoeveelheid
zou niet voldoende zijn om een duidelijken icterus te geven.

MINKOWSKI en NAUNYN hebben echter de vorming van
galkleurstof in de cellen van VON KUPFFER gezien en beschreven.
Tot op heden zijn deze waarnemingen en die over de vorming van
haematoïdine in bloeduitstortingen de eenigste positieve morpholo-
gische aanwijzingen, dat de haemoglobine de moederstof der gal-
kleurstof is.

In den laatsten tijd heeft HEINRICHSDORFF evenwel andere
waarnemingen gepubliceerd, waarop ik later zal terugkomen. Tevens
hebben verschillende praeparaten mij den stelligen indruk gegeven
dat m de levercellen eveneens een omzetting van haemoglobine in
bilirubine plaats vindt.

De aanwezigheid van een grootere hoeveelheid ijzer in de lever-
cellen dan in de cellen van VON KUPFFER mag, zooals ASCHOFF
terecht opmerkt, niet als een klemmend bewijs voor de verwerking
van haemoglobine in de levercellen gelden. Immers dit ijzer zou
uit het bloed opgenomen kunnen zijn.

Volgens ASCHOFF is het eenige besluit, dat men uit de proeven
van MINKOWSKI en NAUNYN mag trekken, dat ganzen zonder
lever bij vergiftiging met arseenwaterstof geen of slechts een geringe
geelzucht krijgen. Bij het vergiftigen van gewone ganzen met As H3
ziet men een geweldige woekering en afstooting van de cellen van
VON KUPFFER optreden, zoo zelfs, dat er in de longvaten soms
embolische verstoppingen ontstaan door samenklonteren van deze
losgelaten cellen.

Ook kunnen deze cellen in het stroomende bloed opgelost worden,
waardoor galkleurstoffen vrij komen, In het vaatsysteem ontstaat
dus in deze gevallen galkleurstof,

HIJMANS VAN DEN BERGH en SNAPPER wezen op het feit,
dat in het bloedserum van normale personen steeds bilirubine is
aan te toonen. Dat dit feit bij het verklaren van het wezen der
geelzucht niet uit het oog mag worden verloren behoeft geen nader
betoog!

Met behulp van een methode, die ik hieronder in korte trekken
zal weergeven, werden deze belangrijke onderzoekingen, die dc
aantrekkelijke verdienste hebben, het vraagstuk omtrent de patho-
genesis van den icterus van een andere dan dc morphologische zijde
te hebben behandeld, verricht.

De op aanwezigheid van bilirubine tc onderzoeken vloeistof (bloed
of exsudaat) wordt van eiwit bevrijd met behulp van een vloeistof,
die tevens een goed oplosmiddel is voor galkleurstof, In den regel
wordt hiervoor dan aceton of alcohol. 96 % gebruikt. Indien in het
bloedserum veel bilirubine aanwezig is, wat te vermoeden is bij een
donkere kleur van het serum, moet het gevormde neerslag nog
worden uitgewasschen, althans bij het verrichten van kwantitatieve
bepalingen. Door toevoeging van het diazobenzolsulfonzuur van
EHRLICH aan het filtraat, ontstaat een roode kleur, die door
bilirubine wordt veroorzaakt.

Ook andere reacties op galkleurstoffen, bijv, die van GMELIN
kunnen worden verricht.

Met behulp van deze methode toonden HIJMANS VAN DEN
BERGH en SNAPPER aan, dat in oude bloeduitstortingen een
gehalte aan bilirubine gevonden wordt, dat grooter is dan dat van
versch bloed van dezelfde persoon.

Bij personen, waarbij wegens anaemia perniciosa progressiva de
milt verwijderd werd, vonden de beide onderzoekers in het bloed
uit dc milt een hooger bilirubinegehalte dan in het bloed, uit een
vingertop genomen.

Zij besluiten hieruit, dat de zieke milt in vele gevallen een plaats
is van belangrijke bloedoplossing cn van een aanzienlijke anhepa-
tische galklcurstofvorming,

LEPEHNE trachtte de cellen van het reticulo-endotheliale systeem
door middel van collargol buiten werking tc stellen.

Na vergiftiging met As H3 zag hij dan geen of slechts een zeer
geringen icterus optreden.

Volgens ASCHOFF speelt het reticulo-endotheliale stelsel een
voorname rol bij het tot stand komen van de experimenteele
toxische geelzucht. Of evenwel ook onder normale omstandigheden
hierin, dan wel voornamelijk of uitsluitend in dc levercellen dc
galkleurstof wordt bereid, blijft voorloopig nog een open vraag, In
ieder geval bestrijdt ASCHOFF heftig de opvatting dal de levercel
noodzakelijk is voor het ontstaan van ictcrus. Volgens hem is door
niemand ooit het bewijs geleverd van het hcpatoccllulaire ontslaan
van galkleurstof bij icterus haemolylicus en het zou zelfs niet
waarschijnlijk gemaakt zijn, dat onder normale omstandigheden dc
levcrccllcn het bilirubine vormen.

Omtrent dc plaats, waar normaliter dc galkleurstof wordt bereid,
werpt ASCHOFF dc volgende mogelijkheden op:

a, dc milt neemt de roodc bloedlichaampjes op, verleert deze
en geeft dc blocdklcurstof weer af;

b, dc erythrocyten worden in het bloed opgelost. Uit het
vrijgekomen hacmoglobinc en uit de splitsingsproduclcn hier-
van wordt door dc levcrccllcn galkleurstof gemaakt (indirecte
hepalocellulairc galklcurstofvorming) of
de roode bloedlichaampjes worden door de levercellen opge-
nomen en verteerd; dc omgezette blocdklcurstof wordt als
bilirubine uitgescheiden (directe hcpatoccllulaire galkleurstof.
vorming).

In deze gevallen is de lever het orgaan, waar de galkleurstof
wordt gevormd.

Even goed denkbaar is het, dat de erythrocyten in het bloed
of in de cellen van het reticulo-endotheliale systeem worden
opgelost en dat de vrijgekomen bloedkleurstof niet in de
levercellen maar

d, in het stroomende bloed of

e, in de cellen van het reticulo-endotheliale stelsel tot bilirubine
wordt veranderd.

In deze laatste gevallen zou de galkleurstof dan door de lever
slechts worden uitgescheiden. De lever zou dan in dit opzicht een
werking hebben, gelijkwaardig aan die van de nieren, die ook stoffen,
bijv. ureum, urinezuur en urobiline, uitscheiden, die elders zijn
gevormd. Cholestearine wordt zeker niet in de lever gevormd en
bevindt zich toch in de gal. Voor de galzuren wordt de lever echter
wel als fabriek aangezien.

Ook als men aanneemt, dat de vorming van galkleurstof buiten
de levercellen plaats grijpt, moet men de mogelijkheid van ver-
schillende soorten van geelzucht toegeven. Er zijn dan bestaanbaar:

lo. Een productieve icterus (dynamische icterus van HIJMANS
VAN DEN BERGH), Een voorbeeld hiervan is de icterus haemolyticus
familiaris. Er wordt zooveel bilirubine gemaakt, dat de Icvcrccllcn
niet alles kunnen uitscheiden. Er ontstaat een overschrijden van de
drempelwaarde van het bilirubine in het bloedserum, deze is gelegen
bij een kleurstofgehalte van ongeveer 1 : 60000, met als gevolg het

optreden van geelzucht,

2o, R e t e n t i e i c t e r u s. Hierbij wordt een gewone hoeveel-
heid galkleurstof gemaakt, maar de beschadigde leverccllen kunnen
deze galkleurstof niet of slechts onvoldoende uitscheiden.

Sommige soorten van toxische geelzucht zouden dezen vorm
vertoonen.

3o. Resorptie icterus (zuiver mechanische icterus volgens
HIJMANS VAN DEN BERGH), De op gewone wijze en in gewone
hoeveelheid door de reticulo-endotheliale cellen gevormde gal kan
door afsluiting der groote galwegen niet afvloeien en komt nu door
het barsten van galcapillairen in de perivasculaire lympheruimten

en zóó in het bloed.
HIJMANS VAN DEN BERGH wijst nog op het feit, dat het

bilirubine van de versehe gal niet op dezelfde wijze reageert als
het in het laboratorium gemaakte,chemisch zuivere bilirubine,
wanneer men op beide de diazo-proef van EHRLICH verricht.

Terwijl het bilirubine uit de gal onmiddellijk de reactie geeft,
waardoor een roode kleur ontstaat (directe reactie van HIJMANS
VAN DEN BERGH), is voor het chemisch zuivere bilirubine de
toevoeging noodig van een of andere stof, en wel: methyl- of aethyl-
alcohol, een oplossing van natronloog, een oplossing van een der
galzuren of een zwak zuur, bijv. citroenzuur.

HIJMANS VAN DEN BERGH denkt, dat het bilirubine uit de
gal een eenigszins andere samenstelling heeft dan het chemisch
zuivere bilirubine. Hij denkt hierbij vooral aan het optreden van
intramoleculaire atoomverschuivingen. De invloed der galzuren ver-
werpt hij, omdat de zeer sterk verdunde gal toch de directe reactie
geeft, terwijl aan het chemisch zuivere bilirubine een vrij sterke
concentratie van galzure zouten moet worden toegevoegd om "de
directe reactie te krijgen.

Deze verschillen in reactie bleken van groot belang te zijn voor
de kliniek.

Bij een mechanischen icterus trad de directe reactie snel, d.w.z.
binnen een halve minuut, op.

Bij patiënten, die niet aan mechanische geelzucht leden, maar bij
wie het bilirubinegehalte van het bloed verhoogd was, trad de
reactie eerst op na 2, 3, 4 of nog meer minuten en de reactie liep
dan slechts langzaam af.

Als men de reactie herhaalde onder toevoegen van alcohol, dan
verliep de reactie oogenblikkelijk snel en maximaal. (Indirecte reactie
van HIJMANS VAN DEN BERGH.)

Het bloedserum van patiënten met anaemia perniciosa, paroxysmale
haemoglobinurie, en dc haemorrhagische punctievloeistoffen gaven
nooit de directe reactie.

Bij patiënten met leverstuwing door hartinsufficiëntie was aan-
vankelijk de directe reactie negatief, later, als de lever echter veel

geleden had en er een flinke geelzucht was opgetreden, werd de
directe reactie positief.

bu,ten dc levercelk„ om werd verdedigd door Äezaßhebbende
mannen al. ASCHOFF en vele anderen, nin .och door lalriike

onderzoekers bedenkingen geopperd, die voor een gedeelte op
waarnemingen berusten, en di^e zeer zeker een bespreking verdienen.

BIELING en ISAAK toonden aan, dat de aanwezigheid van de
milt met noodig is voor het ontstaan van icterus. Als de vergifti-
ging met As Hs voldoende lang geduurd had, zagen zij bij muizen
en caviae steeds geelzucht optreden.

Zelfs bij dieren, waarbij de cellen van VON KUPFFER opgevuld
waren met ijzer en waarbij van te voren de milt was verwijderd,
zagen zij geelzucht optreden, na injectie van haemolytisch werkend
immuunserum. De levercellen vertoonden dan echter ernstige
beleedigingen.

ROSENTHAL trachtte de gewone vorming van galkleurstof te
doen verminderen door het reticulo-endotheliale systeem, door
middel van opvullen met collargol, buiten werking te stellen. Hij
slaagde hierin evenwel niet.

ASCHOFF veronderstelt, dat de cellen van het reticulo-endo-
thehale stelsel door de genoemde onderzoekers niet voldoende
uitgeschakeld zijn geworden. Misschien zijn deze cellen niet door
opvullen met één stof geheel buiten werking te stellen. Ook zou
het volgens hem mogelijk zijn, dat de proefdieren voldoende fer-
menten tot het vormen van bilirubine in het bloed hadden, zoodat
het uitschakelen van de reticulo-endothelia niet tot zijn recht kwam.

LUBARSCH wijst erop, dat slechts te midden van oude, afgestor-
ven bloedmassa\'s haematoïdine gevonden wordt. Overal waar levend
weefsel in aanraking komt met bloed, dat buiten de vaten is getreden,
wordt haemosiderine gevormd.

Haemosiderine zegt niets anders dan ijzerhoudend pigment, uit
het bloed afkomstig. Wat uit de kleurstofcomponent van het
haemoglobine wordt, is niet bekend.

Kristallographisch is haematoïdine identiek met bilirubine. Het
is evenwel niet zeker dat zulks in chemisch opzicht ook het geval is.

Tenslotte wijst LUBARSCH erop, dat metastases van primaire
levercelcarcinomen gal vormen, evenals de lever doet.

FISCHLER wijdt in zijn werk „Physiologie und Pathologie der
Leber" vele bladzijden aan de bespreking der galkleurstof en haar
vorming in het organisme.

Hij wijst daarin op de enorme neiging der stercellen van VON
KUPFFER tot het in zich opnemen van de meest uiteenloopende

stoffen: vet, ijzer, bloedlichaampjes, kruimels van vernielde cellen,
bacteriën, kleurstoffen, kortom alles, wat onder normale omstan-
digheden in het bloed circuleert, en bijna alles, wat er onder ziekelijke
omstandigheden in kan voorkomen, wordt door de cellen van VON
KUPFFER opgenomen.

Hij herinnert eraan, dat de lever het eenige orgaan is met een
afzonderlijk afvoerend stelsel voor gal, terwijl reticulo-endothelia
door het geheele lichaam verspreid zijn. Verder wijst hij erop, dat
verwijdering van de lever geen ophooping van bilirubine in het bloed
tengevolge heeft, ofschoon er buiten de cellen van VON KUPFFER
reticulo-endotheliale cellen in voldoende hoeveelheid overblijven.

Ofschoon FISCHLER grooten eerbied heeft voor de mooie onder-
rent\'^H T DEN BERGH en zijn leerlingen,

Welke m\':; T mag trekken, to;

welke men heden ten dage neigt.

der^^-^Ük-\'l^,\'.\'"" der leverzellenspezifischen Funktion

Ich d die eine extrahepatische Bilirubinbildung

du ch den Reticulo-Endothel-apparat dartun. Sie scheinen auch

DFN U"^"^"-hungscrgebnisscn von HIJMANS VAN

UEN BERGH nicht gerecht zu werden. Das is aber nicht der Fall,
wie so ort gezeigt werden solle. Was haben diese Untersuchungen
tatsächlich ergeben? Doch nur, dasz mittels der Diazoreaktion sich
normal und m pathologischen Fällen im Êlutscrum Stoffe nachweisen
lassen, welche diazotieren, und dasz das Bilirubin besonders leicht
diazotiert.

Sie haben ferner nachgewiesen, dasz eine extrahepatische Bilirubin-
bildung vorkommen kann, aber nicht notwendigerweise vorzukommen
braucht. Sie zeigen ferner, dasz sich das nur unter ganz bestimmten
pathologischen Verhältnissen ereignet, so z.B. im Rückenmarkskanal
bei Blutaustritt in die Cerebrospinalflüssigkeit nach den Unter

VAN DEN BERGH selbst. Das ist aber meines Erachtens etwas
len musz, was m. E. etwas ganz anderes bedeutet

als die nicht zu bezweifelnde Fähigkeit gewisser anderer Gewebe,
dies unter ganz bestimmten Bedingungen tun zu können. Man hat
bis jetzt kein Recht anzunehmen, dasz die Endothelien der Leber,
die Kupfferschen Sternzellen, andere Eigenschaften haben, als die
Endothelien in anderen Organen, Ihre Aufnahmetätigkeit für Hämo-
globin, ja auch für rote Blutkörperchen ist schon sehr lange bekannt,
aber auch die Tatsache, dasz sie mit derselben Leichtigkeit andere
Stoffe aufnehmen. Eine spezifische Differenzierung der Kupfferschen
Sternzellen wäre erst noch nachzuweisen, ehe man ihnen die
auschlaggebende Fähigkeit einer isolierten und stetigen Bilirubin-
bildung zuschreibt und die Fähigkeit der Leberparenchymzelle dabei
nahezu für belanglos erklärt. Gegen eine solche Auffassung glaube
ich schon aus Gründen über das Gesetz der organspezifischen
Funktionen Stellung nehmen zu müssen.

In den Nieren sind auch Endothelzellen, wenn sie ach nicht so
schön sind, wie in der Leber, Kein Mensch behauptet aber, dasz
der Harn von den Endothelzellen argesondert würde und doch sehen
wir unter den Bedingungen der Glomerulonephritis eine Abschuppung
des Endothelapparates der Glomeruli, die den Endothelabstoszungen
in der Leben unter pathologischen Verhältnissen mindestens gleich-
wertig sind.

Freilich hinkt auch dieser Vergleich etwas, wie jeder Vergleich,
Erinnert man sich noch dazu, dasz das Endothel überall mesenchy-
maler Abkunft ist, dasz aber nur vom Epithel spezifische Funktionen
bekannt sind, so glaube ich, dasz man auch an der Leberspczifischen
Funktion der Bilirubinbildung festhalten müssen wird, dasz also die
Bilirubinbildung eine notwendige Funktion der Leberzellc ist, eine
Vorstellung, die sich für die Endothelzelle oder den ganzen reticulo-
endothelialen Apparat aber nicht in gleicher Weise stützen lassen
wird. Müssen und Können sind zwei ganz verscheidene Dinge, Die
Leberzellc aber m u s z Bilirubin bilden, der Reticulo-Endothel Ap-
parat kann es offenbar unter ganz besonderen und wohl stets
krankhaften Bedingungen,"

In den laatsten tijd heeft HEINRICHSDORFF een onderzoek naar
de histogenese van den icterus ingesteld, waarbij hij uitging van
de bestudeering der galthrombi van EPPINGER,

Hij vindt verschillende morphologische, mikrochemische en physi-

sehe kenmerken aan deze galproppen, waaruit blijkt, dat zij in vele
opzichten overeenkomen met de roode bloedlichaampjes en hij meent
zóó histologisch het bewijs geleverd te hebben, dat de galkleurstoffen
afkomstig zijn van haemoglobine, iets dat in de physiologie reeds
lang bekend was.

De galthrombi bestaan niet uit ingedikte gal. Zij bevatten
lichaampjes, die veranderde erythrocyten moeten zijn en die moeten
worden aangezien als een tusschentrap bij de pathologische galvor-
ming, want in normale gevallen krijgt men deze lichaampjes niet te
zien.

Bij duiven, die met arseenwaterstof vergiftigd zijn, kan men
waarnemen, dat in de leverhaarvaten cellen aanwezig zijn, die roode
bloedlichaampjes bevatten, die in verschillend sterke mate gekleurd
zijn, van prachtig rood tot kleurloos.

HEINRICHSDORFF heeft in deze cellen met zekerheid nooit
vorming van bilirubine gezien, terwijl LöWIT zulks bij den kikvorsch
wel heeft waargenomen.

De kleurlooze lichaampjes heeft HEINRICHSDORFF bij icterische
menschen wel gezien en ook wel zonder het bestaan van geelzucht.
Deze lichaampjes geven de reactie van LORRAIN—SMITH.

WEGELIN meent dat deze lichaampjes niet van erythrocyten
afkomstig zijn, omdat ze in het geheel geen haemoglobine meer
bevatten. Zij zouden dit echter verloren kunnen hebben.

Meestal ziet men deze kleurlooze lichaampjes echter bij den
nienschelijken icterus niet. Het is de vraag of de overgang van
haemoglobine in galkleurstof wel steeds gaat via een kleurlooze
tusschenstof. HEINRICHSDORFF neemt aan, dat de toestand en
de functie der levercellen den doorslag geven bij het optreden van
de verschillende beelden.

Indien men de galHchaampjes als afkomstig van erythrocyten wil
beschouwen, dan moet men in geval van icterus het binnendringen
van roode bloedlichaampjes in de lever kunnen zien. Volgens
HEINRICHSDORFF is dit ook inderdaad het geval. Hij ziet het
zelfs in gevallen, waar geen geelzucht bestaat, doch het bilirubine-
gehalte van het bloed gestegen is.

Men kan zich ook voorstellen, dat de levercellen wel de
galkleurstof doorlaten, maar niet toegankelijk zijn voor roode
bloedlichaampjes.

Volgens HEINRICHSDORFF ontstaat de geelzucht steeds door
een ziekelijke doorlaatbaarheid der levercellen. De doorlaatbaarheid
der lever voor erythrocyten is hiervoor een histologische indicator.

Al ziet men intrahepatocellulaire erythrocyten zonder icterus en
icterus zonder in de levercellen gelegen roode bloedlichaampjes,
toch behoeft deze theorie daarom niet gewijzigd te worden.

In zijn studie over de haemochromatosis staat ROESLE op
nagenoeg hetzelfde standpunt: de erythrocyten worden door de
werking der levercellen afgebroken en een ijzerhoudend pigment
blijft over,

BROWICZ dacht zich de normale galvorming op analoge wijze
onder indringen van roode bloedlichaampjes in de levercellen.
Hiervan is evenwel niets te zien.

Bij het beschouwen van levers van met arseenwaterstof vergif-
tigde dieren komt HEINRICHSDORFF tot de overtuiging, dat er
zoowel levercellen zijn als cellen van VON KUPFFER, die roode
bloedlichaampjes en afbraakproducten hiervan bevatten. Aanvan-
kelijk kunnen zij door den kenmerkenden vorm der cellen en der
kernen worden herkend, maar als de cellen veel erythrocyten of
brokjes daarvan bevatten, gaan zij zoodanig op elkaar gelijken, dat
het niet meer mogelijk is van een bepaalde cel te zeggen, of zij
behoort tot het reticulo-endotheliale stelsel, danwel tot het lever-
parenchym, Men kan dan spreken van erythrophagen, HEINRICHS-
DORFF meent, dat de erythrocyten niet door phagocytosis in de
levercellen terecht komen, maar dat een verhoogde doorlaatbaarheid
van het protoplasma der levercellen hiervoor verantwoordelijk
gesteld moet worden. Men zou hier dus tc doen hebben met een
passieve eigenschap van de levercellen.

LEPEHNE denkt, dat alle erythrophagen bchoorcn tot het
reticulo-endotheliale systeem.

Bovendien zag HEINRICHSDORFF bij duiven cn bij katten na
vergiftigen met toluyleendiamine in de lever donkere cellen optreden,
die een anderen vorm vertoonden dan de overige levercellen cn die
het begin schenen te vormen van galcapillairen. Hij stelde zich voor,
dat deze cellen een gewichtige functie zouden vervullen bij den
aanmaak der gal en noemde hen cholepoëtische cellen.

Na inspuiten van toluyleendiamine of van haemolytisch serum
bij honden vonden BANTI en WEIL meer opgelost haemoglobine in

het bloedserum uit de vena lienalis dan in dat uit een peripheer vat.
Daar de erythrocyten van den hond echter zeer kwetsbaar zijn,
moet men met het maken van gevolgtrekkingen in deze gevallen
zeer voorzichtig zijn. BANTI vond in het bloed van konijnen onder
dergelijke omstandigheden geen haemoglobine in het serum opgelost.
De erythrocyten van het konijn zijn veel taaier dan die van den hond.

Een toestand, die ook van groot belang is gebleken bij de studie
over de vorming der gal en het ontstaan van geelzucht, is de
icterus neonatorum. Zoo noemt men de geelzucht, die men veelal
bij pasgeborenen ziet optreden aan het einde van den eersten of
in den loop van den tweeden of derden levensdag. Slechts zelden
ziet men deze geelzucht later optreden. De gele kleur wordt het
eerst gezien in het aangezicht, doch weldra zijn ook romp en lede-
maten geel gekleurd. Ook de slijmvliezen en de conjuctiva sclerae
zijn geel. Na twee of drie dagen is de icterus het sterkst; daarna
neemt hij geleidelijk af en is in den regel na een weck tot tien
dagen verdwenen.

Een enkele maal gebeurt het dat de icterus neonatorum langer
blijft bestaan, tot vier weken toe.

Duurt de geelzucht echter nog langer, dan vermoedt men met
reden, niet meer met een geval van gewonen icterus neonatorum
te doen te hebben.

Evenals er schommelingen bestaan in den duur, zoo vindt men
deze ook in de sterkte van de geelzucht.

De faeces van kinderen met icterus neonatorum onderscheiden
zich niet van die van andere zuigelingen.

In de urnie zijn slechts met behulp van gevoelige reacties gal-
kleurstoffcn aan te toonen. Wel bevinden zich een hoeveelheid
onopgeloste galklcurstoffen in de „masses jaunes", die verder bestaan
uil epitheliumcellen en slijm-

Lever en milt zijn niet vergroot.

Over de veelvuldigheid van het voorkomen van icterus neonatorum
geven de verschillende statistieken zeer uiteenloopcndc cijfers. Eén
der verklaringen hiervoor is, dat de, onderling sterk wisselende,
kleurzin der verschillende waarnemers de diagnose doet stellen.
Al kan men niet geheel en al staat maken op de gegeven percentages,
zooveel is toch wel zeker, dat de geelzucht der pasgeborenen zóó
veelvuldig voorkomt, dat dit alleen reeds het vermoeden wettigt.

met het gevolg van een physiologische gebeurtenis te doen te hebben.

De kinderen met icterus neonatorum gedragen zich niet als zieke
kinderen. Alleen in gevallen van sterke geelzucht ziet men nog al
eens een sterkere neiging tot slapen en een geringer reageeren op
uitwendige prikkels.

Om het ontstaan van de geelzucht der pasgeborenen te verklaren
heeft men in den loop der tijden vele theorieën ontwikkeld, die men
kan onderscheiden in mechanische, hepatogene, haematogene en
haemo-hepatogene.

De mechanische theorie is de oudste en werd in 1883 door
QUINCKE opgesteld, QUINCKE neemt aan, dat uit het in den darm
aanwezige meconium galkleurstoffen geresorbeerd worden; doordat
de ductus venosus Arantii de eerste dagen na de geboorte nog
niet gesloten is, komt van deze geresorbeerde galkleurstof tenminste
een gedeelte in den bloedsomloop, zonder door de lever gegaan te
zijn.

Dat de icterus niet reeds bij de geboorte aanwezig is verklaart
hij hierdoor, dat eerst na de geboorte deze resorptie van galkleur-
stoffen uit den darm in belangrijke mate zou optreden. Tevens zou
de lever na de geboorte veel meer gal gaan voortbrengen,

QUINCKE neemt aan, dat de geelzucht eerst optreedt als de in
het bloed aanwezige hoeveelheid galkleurstof een bepaalden drempel
overschrijdt. Zooals we zien, komt de theorie van QUINCKE hierin
overeen met de meest moderne opvattingen over de pathogenesis
van den icterus.

Langzamerhand zijn er evenwel bedenkingen gerezen tegen zijn,
reeds door haar eenvoud, aantrekkelijke voorstellingswijze,

KNöPFELMACHER vestigt de aandacht op het feit, dat de
galkleurstof slechts oplosbaar is in een alkalische omgeving, terwijl
meconium zuur reageert, Resorptie van bilirubine is onder dergelijke
omstandigheden dus niet zeer waarschijnlijk,

IJLPPO wijst erop, dat niet gereduceerde galkleurstof nooit uit
den darm wordt geresorbeerd; bovendien vindt men in het bloed
van den nconatus nooit bilivcrdine, dat in zeer groote hoeveelheden
in meconium voorkomt. Ook heeft men betwijfeld of, in de eerste
dagen van het buitenbaarmoederlijke leven nog wel een bloedstroom
van eenige beteekenis door den ductus Arantii gaat. Een grond
voor deze twijfel vindt men o,a, in het feit, waarop HEYNEMANN

wijst, dat de obliteratie van den ductus venosus Arantii begint aan
de zijde van de poortader.

In 1909 stelde C. HASSE een andere mechanische theorie op.
Volgens deze treedt bij pasgeborenen tijdens de inademing door de
verplaatsing van het middenrif een belemmering van den afvoer van
gal en bloed aan de porta hepatis op, met als gevolg geelzucht. De
icterus neonaterum zou dus een gewone stuwingsicterus zijn.

Inderdaad vindt men bij pasgeborenen een geringe vernauwing
van de leverpoort. In de komende dagen verdwijnt deze vernauwing,
voor een niet gering gedeelte door de vulling van de maag, waardoor
de lobus quadratus naar voren en beneden gedrongen en de lobus
caudatus Spigeli naar boven en naar achteren verplaatst wordt.

Daar men echter bij een nauwkeurig onderzoek in de lever geen
teekenen van galstuwing vindt en daar de faeces nimmer ontkleurd
zijn, kan men met deze theorie ter verklaring van het ontstaan van
den icterus neonatorum niet tevreden zijn,

OPITZ heeft een tijdlang de opvatting verdedigd, dat de icterus
neonatorum een stuwingsicterus zou zijn, veroorzaakt door een
catarrhale ontsteking van het slijmvlies van den twaalfvingerigen
darm en van den ductus choledochus.

Reeds STADELMANN verklaarde: „Man kennt wohl eine anhepa-
togene Bildung von Gallenpigment, aber nur einen hepatogenen
Ikterus,"

PICK neemt aan, dat de geelzucht der pasgeborenen een paracho-
lische icterus is. Hij gelooft, dat de flora, die zich in de eerste dagen
van het zelfstandige leven in den darm ontwikkelt, de cellen van
de lever beschadigt, terwijl tevens door de enterale voeding hooge
eischen aan het secretievermogen van dc lever worden gesteld. De
zieke levercellen zullen nu niet slechts gal naar de galcapillairen
afscheiden, maar ook naar dc perivascuiaire lymphespleten, met als

gevolg het optreden van icterus.

ABRAMOW en KNöPFELMACHER ontwikkelden theorieën, die
zeer dicht bij elkaar komen. Het voornaamste van hun gedachten-
gang is het volgende: Aangezien aan dc lever van den pasgeborene
met geelzucht geen teekenen van galstuwing gevonden worden, moet
de oorzaak van den icterus neonatorum schuilen in een onvermogen
der jonge levercellen tot een voldoende uitscheiding der gal. Daal-
de bloedvaten goed gevuld zijn. is er materiaal tot vorming van gal

in voldoende hoeveelheid aanwezig. De uitscheidingsdruk zou niet
voldoende zijn, KNöPFELMACHER wees erop, dat dc viscositeit
van de gal bij doodgeboren kinderen verhoogd is ten opzichte van
die van volwassenen en van kinderen.

Aan den anderen kant is ook aangetoond, dat bij en spoedig na
de geboorte de galsecretie verhoogd is. Nu stelde KNöPFELMACHER
zich voor, dat de nieuw gevormde gal, door de taaie gal, die zich
reeds in de galbuisjes bevindt, niet voldoende kan afvloeien en
dan van de levercellen in den bloedsomloop terecht komt. De
secretiedruk is dus volgens hem niet voldoende om de met taaie
gal gevulde galcapillairen door te spoelen.

Het gevolg is dan een icterus per diapesin (MINKOWSKI) of
akathektische icterus (LIEBERMEISTER),

HESS deed proeven met den duodenum-catheter en hierbij gelukte
het hem niet, gedurende de eerste 12 uren gal te bemachtigen, zoodat
ook hij een wanverhouding tusschen galsecretie en uitscheidingsdruk
aannam ter verklaring van den icterus neonatorum,

CZERNY en UNGER beschouwen als oorzaak een beschadiging
der levercellen door een infectie van den darm uitgaande.

UNGER gaat zelfs zoover te beweren, dat de geelzucht bij pas-
geborenen veel minder zou voorkomen als men de kraamkamer zoo
arm mogelijk aan kiemen maakt.

De icterus neonatorum zou dus een lichte graad van septische
geelzucht zijn. Indien dit werkelijk zoo ware, dan zou men de
oorzaak van deze infectie toch veel meer in micro-organismen, uit
de vagina der moeder stammend, moeten zoeken, dan elders in de
kraamkamer. Waar bovendien andere verschijnselen van een infec-
tieziekte geheel ontbreken, daar behoeft deze opvatting verder geen
bespreking.

De haematogcne theorieën tellen in den laatstcn tijd weinig
aanhangers meer. Men neemt hierbij aan, dat door haemolyse dc
kleurstof der roode bloedlichaampjes vrij komt en in het circulee-
rende bloed wordt omgezet in galkleurstoffen.

CHAUFFARD en NEUMANN waren deze meening toegedaan.
LEURET gelooft niet dat de geelzucht der neonati veroorzaakt
wordt door bilirubine. Hij stelt zich voor, dat tengevolge van dc
afkoeling na de geboorte een haemoglobinaemie optreedt. In de
weefsels wordt uit dit vrij gekomen haemoglobine een gele kleurstof

gevormd, die hij plasmochroom noemt en die volgens hem dezen
icterus zou veroorzaken.

Deze haemoglobinaemie is echter, behalve door LEURET, door
niemand gevonden. De kleurstof, die de gele huidskleur veroorzaakt
is daarentegen door velen als bilirubine herkend, zoodat deze theorie
voor de verklaring der geelzucht niet in aanmerking komt.

Vele onderzoekers hebben bij icterische pasgeborenen een „fragilité
globulaire" gevonden, (LEURET, CHRISTOFF, BAR, VORRON en
anderen).

Men heeft dit wel willen toeschrijven aan het in grooten getale
in het stroomende bloed komen van te jonge erythrocyten, iets wat
vooral bij icterische neonati zou plaats vinden.

Latere onderzoekers kregen andere resultaten, KNöPFELMACHER
en MENSI en hier te lande GORTER en HANNEMA vinden geen
verminderd weerstandsvermogen tegenover oplossing van de roode
bloedlichaampjes. En BODO SLINGENBERG, die hierover een zeer
nauwkeurig en uitgebreid onderzoek heeft ingesteld, komt tot de
volgende besluiten:

In de meerderheid der gevallen is het weerstandsvermogen der
roode bloedlichaampjes tegenover hypotonische keukenzoutoplossin-
gen bij de geboorte even groot als bij volwassenen.

Bij de geboorte bestaat geen verschil in weerstandsvermogen tus-
schen kinderen, die wel of geen geelzucht zullen krijgen.

Gedurende de eerste dagen na de geboorte neemt het weerstands-
vermogen bij alle kinderen toe; gemiddeld is het den derden of
vierden dag het sterkst en neemt daarna weer af. Tegen den lOden
dag wordt meestal een bestendige waarde bereikt, die grooter is
dan die van het weerstandsvermogen der roode bloedlichaampjes

van den volwassene.

De toeneming van het weerstandsvermogen is het sterkst bij
neonati met geelzucht en is volgens SLINGENBERG het gevolg van
het overgaan van gal in het bloed, dat bij alle neonati plaats vindt,
maar niet bij allen in even sterke mate.

De icterus neonatorum is dus volgens hem van hepatogenen
oorsprong.

De haemato-hepatogene theorieën ontkennen den belangrijken
factor niet, die gevormd wordt door de lever bij het tot stand komen
van den icterus neonatorum, maar ruimen tevens een plaats in voor

de veranderingen in het bloed, waardoor een vermeerderde aanvoer
van moederstof van het bilirubine ontstaat,

HOFMEIER merkte op, dat kinderen, waarvan de navelstreng laat
werd afgebonden, voorbeschikt zijn tot het krijgen van icterus. Hij
neemt aan, dat in de eerste dagen na de geboorte een sterke ver-
nietiging van roode bloedlichaampjes plaats vindt. Deze verklaart hij
door den onvoldoenden toevoer van voedsel in de eerste dagen.
Hierdoor komt een tekort aan eiwit, dat, zooals VOIT aantoonde,
in de eerste plaats wordt aangevuld uit eiwitstoffen, die zich in den
bloedsomloop bevinden; dus uit serumeiwit en bloedlichaampjes.

Deze bevindingen van HOFMEIER werden gesteund door onder-
zoekingen van HEIMANN en van W, SCHMITZ. Zij zagen, dat het
haemoglobinegchalte van het bloed, het soortgelijk gewicht en het
erythrocytengetal, die steeds in het begin van het zelfstandige leven
wat dalen, bij geelzuchtige zuigelingen sterker en sneller afnemen,
naarmate de graad van icterus sterker was.

Om het ontstaan der geelzucht te verklaren, moet men echter bij
deze theorie eveneens een onvoldoende werking van de lever aan-
nemen, die zoodanig is, dat de levercellen uit de in groote hoeveel-
heden aangevoerde grondstoffen wel bilirubine weten te maken,
maar niet bij machte zijn, deze geheel en al naar de galcapillairen
uit te scheiden, zoodat een gedeelte naar de perivasculaire lymphe-
ruimten wordt afgescheiden, om van hier in het circuleercnde bloed
te geraken.

De aanhangers van het extrahepatocellulaire ontstaan der gal-
kleurstof kunnen zich natuurlijk voorstellen, dat dc cellen van het
reticulo-endotheliale „apparaat" in voldoende mate zorgen voor de
vorming van bilirubine, maar dat de zwakke levercellen nog niet
in staat zijn ,alles uit het bloed te filtreeren en weer in de gal-
capillairen uit te scheiden, zoodat een overschot in het bloed
aanwezig blijft,

IJLPPö onderzocht het verschil in gehalte aan galkleurstoffen
van het bloed van icterische cn niet ictcrische pasgeborenen. Tevens
bepaalde hij het galkleurstofgehalte van faeces en urine, IJLPPö
maakte hierbij gebruik van een werkwijze, die het hem mogelijk
maakte, alle galkleurstof uit te trekken en tevens van een spectro-
photo-metrische methode, die hem quantitaticf aanwijzingen gaf
omtrent de aanwezigheid van bilirubine en bilivcrdine.

Tijdens het intrauterine leven wordt volgens IJLPPö weinig
galkleurstof bereid (± 33 m.Gr.), terwijl in de eerste dertien dagen
na de geboorte met de faeces en de urine 120 tot 160 m.Gr, gal-
kleurstof wordt uitgescheiden. Hiervan wordt verreweg de grootste
hoeveelheid met de faeces uitgescheiden, In de urine komt bij
niet-icterische zuigelingen slechts één duizendste, bij icterische
hoogstens 5 a 10 duizendsten van deze hoeveelheid.

De sterkte van de geelzucht en de totale hoeveelheid uitgescheiden
galkleurstof staan niet met elkaar in een onmiddellijk verband; hieruit
besluit IJLPPö, dat de icterus neonatorum een hepatogene icterus
moet zijn.

Bij de bepaling van het bilirubinegehalte van het bloed van neonati
vond hij, dat het bloed van het kind steeds een hooger gehalte aan
bilirubine bezit dan dat der moeder. In de eerste levensdagen zag
hij het galkleurstofgehalte van het bloed nog stijgen. Deze stijging
was onafhankelijk van den duur der baring en hield drie tot tien
dagen aan.

De kinderen, waarbij in het bloed, uit dc navelstreng genomen,
een hoog galkleurstofgehalte gevonden werd, kregen alle icterus.

Als het bilirubinegehalte van het bloed een zekere drempelwaarde
overschrijdt, dan krijgt het kind geelzucht.

Te vroeg geboren kinderen vertoonen in het bloed een hooger
gehalte aan bilirubine en een langere periode van stijging (6 tot 10
dagen).

Waarop berust nu dit voorhanden zijn van galkleurstoffen in het
bloed in het algemeen en de ophooping in het bloed der pas-
geborenen in het bijzonder?

KEHRER en IJLPPö hebben bewezen, dat de menschelijke

placenta geen galkleurstoffen doorlaat.

Het haematogene ontstaan van de galkleurstoffen is niet bewezen,
althans niet in het stroomende bloed (wel in bloeduitstortingen).

De theorie van QUINCKE neemt IJLPPö niet aan, omdat hij nooit
biliverdine, dat in groote hoeveelheden in het meconium aanwezig
is, heeft kunnen aantoonen in het bloed uit de navelstrengader.

Dus blijft er slechts over, aan te nemen, dat de lever van den
pasgeborene meer galkleurstof doorlaat dan die van den volwassene.

Op het einde van het embryonale leven en nog meer m het
tijdperk van de baring vindt volgens FJLPPÖ een sterke secretie

van de lever plaats. De absolute hoeveelheid galkleurstof, die in
de tijdseenheid virordt gemaakt, stijgt. Een gedeelte hiervan komt
in den bloedsomloop en de hoeveelheid bilirubine in het bloed gaat
nu ook stijgen met als gevolg het al of niet optreden van geelzucht.

De lever zal trachten, het bilirubinegehalte van het bloed te doen
dalen, maar vóór haar dit gelukt, verloopen eenige dagen en veelal
is in dien tijd de drempelwaarde van het bilirubinegehalte van het
bloed overschreden en daarmee de icterus neonatorum ontstaan.

Volgens IJLPPö is de geelzucht der pasgeborenen dus het gevolg
van een physiologische insufficientie van de lever in de eerste dagen
van het zelfstandige leven.

HIJMANS VAN DEN BERGH en VAN WESTRIENEN vonden
reeds in 1911 dat het serum van bloed uit de navelstreng steeds
veel intensiever geel gekleurd was dan het bloedserum der moeder.
Individueel wisselde de intensiteit ook, ofschoon niet zeer sterk.
Dikwijls was het serum van een pasgeborene zonder icterus even
geel als dat van een kind met icterus neonatorum. Er was echter
één opmerkelijk verschil: zoolang de zuigeling geen icterus vertoonde,
was de reactie van GMELIN in het bloedserum steeds negatief, doch
zoodra er geelzucht was opgetreden, viel de reactie van GMELIN
in het bloedserum positief uit, ofschoon de gele kleur van het serum
niet duidelijker geworden was. Slechts in één geval zagen zij in
het navelstrengbloed reeds een zeer lichte positieve reactie. Het
betreffende kind zag reeds den eersten dag geel.

HIJMANS VAN DEN BERGH en VAN WESTRIENEN achtten
het niet onaannemelijk, dat bij alle kinderen gedurende dc eerste
levensdagen, misschien ook reeds op het einde van het foetale leven,
een sterkere haemolyse zou plaats vinden dan later het geval is,
maar dat voor het ontstaan van den icterus neonatorum nog een
nieuwe factor, van hcpatogenen aard, noodig zou zijn,

ADA HIRSCH kwam, gebruik makende van de methode van
HIJMANS VAN DEN BERGH, in 1913, onafhankelijk van IJLPPö
tot ongeveer dezelfde resultaten. Zij spreekt van een „physiologische
Ikterusbereitschaft" van den neonatus, waarmee zij wil zeggen, dat
de graad van bilirubinaemie van den pasgeborene eenigszins wijst
op een voorbeschikt zijn tot het krijgen van icterus,

HEYNEMANN wijst erop, dat de lever van den neonatus niet
slechts in de galuitscheiding achterblijft bij de wat oudere lever.

Ook laevulose wordt in de lever van den pasgeborene niet zoo
goed geassimileerd als in die van oudere zuigelingen en bovendien
zou dit duidelijker zijn bij de pasgeborenen, die icterus hebben of
krijgen, dan bij andere, die ervan verschoond blijven.

Bij dieren is van de aanwezigheid van een icterus neonatorum
niet zeer veel bekend,

In het bloed van ongeboren en van pasgeboren honden bevindt
zich een zeer kleine hoeveelheid bilirubine, In de eerste 3 a 4 dagen
van het zelfstandige leven neemt deze hoeveelheid wat toe, In het
bloed van volwassen honden wordt echter geen bilirubine gevonden.
Bij de geit is het ongeveer evenzoo, misschien nog iets duidelijker.

Bij deze dieren is dus een geringe, maar toch waarneembare aanleg
tot het krijgen van icterus neonatorum aanwezig.

Wolf, varken, luipaard en hert vertoonen, evenals verschillende
andere dieren, geen icterus neonatorum.

Bij het paard ziet men echter in dit opzicht een merkwaardige
overeenkomst met den mcnsch.

Beide hebben een physiologische bilirubinacmie, terwijl ook bij
beide een icterus neonatorum voorkomt.

Zelfs is bij het paard het voorkomen van een familiairen icterus

gravis neonatorum waargenomen.

Voor den onderzoeker ligt hier nog een groot arbeidsveld braak.

TECHNISCH GEDEELTE.

Het is niet mijn bedoeling, hier een volledig overzicht te geven
van de verschillende manieren, waarop men in den loop der tijden
heeft getracht, de verhoudingen der fijnste galwegen ten opzichte
van levercellen, bloedvaten en lymphespleten, in normale, maar
vooral ook in pathologische gevallen, te bestudeeren.
Aanvankelijk werkte men met injectie-proeven.
Men vulde de galbuisjes met een gelatineoplossing of dunne lijm,
waaraan een kleurstof was toegevoegd, bijv, karmijn of Berlijnsch
blauw, door opspuiting van den ductus choledochus uit. Men deed
dit onder een betrekkelijk lagen druk om de omstandigheden, waar-
onder de proef genomen werd, niet al tc zeer te laten verschillen
van die, welke in de natuur worden aangetroffen,

In 1859 vervaardigde BUDKE en spoedig volgde ANDREJEVIC
hem na, met behulp van deze werkwijze fraaie praeparaten, waarbij
de fijnste vertakkingen der galwegen werden zichtbaar gemaakt.
Uit eigen ervaring weet ik, hoe groot en hoe talrijk de moeilijk-
heden zijn, waarmee men heeft tc kampen bij het vervaardigen van
deze injccticpraeparatcn en dan krijgt men grooten eerbied voor
het geduld en de vaardigheid van deze oude onderzoekers,

WYSS was de eerste, die op het denkbeeld kwam, gebruik te
maken van opspuitingen der galwegen, die de natuur gemaakt heeft.
Hij onderzocht de levers van menschen met geelzucht tengevolge
van een afsluiting van den ductus choledochus,

POPOFF trachtte dezen toestand der lever in het experiment na
tc bootsen, door bij honden den ductus choledochus tc onderbinden,
BROWICZ, die een zeer diepgaande studie van de lever gemaakt
heeft, en die zeker gerekend moet worden tot de meest verdien-
stelijke onderzoeekrs op dit terrein, fixeerde het leverweefsel in
2 % formol en kleurde volgens de methode van VAN GIESON of
met eosine en haematoxyline. Door sterk met eosine tc kleuren
zag hij de galcapillairen sterker rood gekleurd dan het protoplasma.

Dat BROWICZ herhaaldelijk celgrenzen voor galcapillairen heeft
aangezien, zal ik later kunnen bewijzen.

Het is opmerkelijk, dat bij het onderzoek van de galcapillairen
zoo veelvuldig gebruik gemaakt is van neurologische methodes.

KöLLIKER werkte met de methode van GOLGI. Voor deze
impregnatie met zilver heeft men echter zoodanig dikke coupes
noodig, dat men hiermee niet veel verder komen kon bij het
bestudeeren der verhoudingen van de galcapillairen ten opzichte
van hun omgeving. Ook wordt men bij deze methode gehinderd
door het veelvuldig optreden van neerslagen. Bovendien geeft deze
werkwijze allerminst zekere resultaten.

Ook de methode, door BöHM aangegeven en die een modificatie
van de chroom-zilvcrimprcgnatie volgens GOLGI is, geeft niet steeds
betrouwbare resultaten.

Ofschoon ik de meeste dezer methodes tot het zichtbaar maken
der galcapillaria zelf heb toegepast, zal ik hiervan geen afbeeldingen
geven. Voor hen, die nimmer een GOLGI-pracparaat der lever
zagen, verwijs ik naar het proefschrift van T. STEENHUIS:
Experimenteel en kritisch onderzoek over de gevolgen van poort-
aderafsluiting — Groningen 1911, waarin een fraaie afbeelding
voorkomt, naar een dergelijk praeparaat gemaakt. Zeer mooi ziet
men daar de, wat plomp lijkende galcapillairen. Ook de zijtakjes
ervan zijn goed zichtbaar; men kan echter niet zeggen, of dit intra-
of intercellulaire uitloopers zijn, want de celgrenzen worden met
deze methode niet zichtbaar gemaakt. Wel zijn dc kernen der

levercellen goed te zien.

KRAUSE kleurde leverstukjes na fixatie in sublimaat volgens
BIONDI-HEIDENHAIN of ook wel volgens HEIDENHAIN na fixeercn
in sublimaat en beitsen met % ijzerammoniakaluin. Echter ook
deze werkwijzen hebben het nadeel, dat dc verkregen resultaten zoo
buitengewoon weinig constant zijn, ofschoon cr soms zeer fraaie
kleuringen der galcapillairen mee verkregen worden, zooals ik zelf

ook wel heb bereikt.

HEINZ trachtte de galcapillairen te kleuren met saffranme en
daar, waar deze gevuld waren met gal, gelukte het hem vrij goed,
ze rood te kleuren, evenals de celkernen, maar dc met gevulde
galcapillairen werden niet of zeer onvoldoende zichtbaar gemaakt.

Alles wachtte op een betrouwbare methode, waarmee het mo^e-

lijk zou zijn onder alle omstandigheden de galcapillairen te kleuren,
terwijl tevens het omgevende weefsel zoodanig gekleurd moest zijn
of worden, dat de onderlinge verhoudingen voldoende te beoordeelen
zouden zijn.

Reeds in 1895 had WEIGERT aan het slot van zijn artikel in
den feestbundel voor de artsenvereeniging te Frankfurt a, M,
„Beiträge zur Kenntnis der menschlichen Neuroglia" de opmerking
gemaakt, dat volgens zijn werkwijze ook galcapillairen zichtbaar
gemaakt konden worden. De resultaten met deze methode van
kleuren waren, althans voor de menschelijke lever, weinig bevre-
digend te noemen.

De groote verbetering kwam, toen H, EPPINGER in 1902 een
nieuwe methode bekend maakte, waarmee het mogelijk was, naast
een fraaie kernkleuring een zeer duidelijke kleuring der galcapillairen
te verkrijgen, zooals bleek uit talrijke teekeningen, die aan zijn
artikel waren toegevoegd,

SCARPATETTI publiceerde in 1897 in het Neurologische Cen-
tralblatt no, 7 een nieuwe „Elective Färbemethode am in Formol
geharteten Centralnervensysteem", Deze methode bleek een wijzi-
ging van de kleuring volgens WEIGERT-VASALE,

Deze kleuring volgens SCARPATETTI nu werd door EPPINGER,
die toen nog candidaat in de medicijnen was, onder leiding en in
het instituut van zijn vader te Graz, toegepast op verschillende
organen, In de lever vond hij hiermede, zooals overal elders, een
zeer mooie kernkleuring, maar tevens nog figuren tusschen de
levercellen in, die een groote overeenkomst vertoonden met de
figuren, die men gewend is te zien bij het kleuren der galcapillairen
volgens de methode van KRAUSE-HEIDENHAIN of volgens die
van GOLGI-BöHM, EPPINGER bracht eenige wijzigingen in de
oorspronkelijke methode aan en ging als volgt te werk:

Een stukje lever wordt gehard in 10% formaline gedurende
5 ä 10 dagen naar gelang van de grootte van het stukje.

Hierna wordt het zonder afspoelen gebracht in de neurogliabcits
van WEIGERT, waarin het weefsel 10 dagen blijft liggen bij kamer-
temperatuur of 5 dagen bij een temperatuur van 37° Celsius,
Het recept van de neurogliabcits volgens WEIGERT luidt:
2.5 Gr, chroomaluin worden opgelost in 100 c,M,\' water; de oplossing
wordt tot het kookpunt verwarmd. Dan wordt dc vlam verwijderd

en men voegt 5 c.M.® ijsazijn en 5 Gr, tot poeder gewreven azijnzuur
koperoxyde toe, onder voortdurend omroeren. Dan laat men de
oplossing, vóór haar te gebruiken, gedurende minstens één week
staan.

Als de weefselstukjes uit de neurogliabeits komen, worden zij in
water gespoeld en daarna via alcohol en aether in celloïdine
ingesloten. De celloïdinecoupes worden in een 1 % „waterige"
haematoxyline-oplossing gebracht.

Ook hierbij is het van groot voordeel, te werken met een versch
bereide oplossing, terwijl bij het maken ervan erop gelet moet
worden, dat de haematoxyline in heet water wordt opgelost. Het
verschil in kleuringstijd tusschen de oude en de versch bereide
haematoxyline-oplossing is zeer groot. Terwijl de eerste in enkele
minuten reeds een goede uitkomst geeft, is voor de laatste een
tijd van 24 uren noodig.

Nadat de coupes uit de haematoxyline-oplossing komen, worden
zij gedurende 5 minuten in een geconcentreerde oplossing van koper-
acetaat, in gedestilleerd water, dat in de koude verzadigd is, ge-
dompeld, Daarna worden zij gedurende 1 a 2 dagen in gedestilleerd
water gehouden. Tenslotte worden zij gedifferentieerd in de
volgende oplossing, die reeds door WEIGERT werd aangegeven:
Fcrricyaankalium 2,5
Borax 2
Aqua 300

cn die vóór het gebruik met 4 ä 8 deelcn water wordt verdund.

Nadat de differentiatie voldoende geworden is, worden de coupes
gedurende enkele minuten in gedestilleerd water flink gespoeld.
Daarna worden zij gedurende enkele minuten in een verzadigde
oplossing van carbonas lithicus in water gedompeld, meestal zoo
lang, tot dc tot nu toe bruin gekleurde celloïdine helder geworden is.
Dan weer spoelen in water en dan via alcohol cn xylol of oleum
origani in canadabalscm insluiten,

De moeilijkheid der methode wordt gevormd door het differentiëe-
ren. Na het behandelen met de koperacetaat-oplossing zien de
coupes cr als verkoold uit. Zij zijn dan zeer broos en moeten dus
voorzichtig behandeld worden. Hiervoor worden glazen haakjes

gebruikt, met behulp waarvan de coupes tijdens het differentiëeren
voortdurend heen en weer bewogen worden.

Het is niet te zeggen, op welk oogenblik de gewenschte graad
van ontkleuring bereik is; voor iedere lever moet dit opnieuw be-
paald worden, terwijl men tevens de dikte der coupes in aanmerking
nemen moet.

Het behoeft geen betoog, dat ook hierbij, evenals bij talrijke andere
werkwijzen, geoefendheid en ervaring voorname factoren zijn.

Algemeen was men met deze methode volgens EPPINGER tevre-
den, al voelde men het als een groot nadeel, dat de methode zeer
veel tijd vergde. Voordat het praeparaat bekeken kon worden,
moest het 3 a 4 weken in bewerking geweest zijn. Men zocht
dan ook naar een vluggere methode,

VANCE beschreef een werkwijze, waarmede eveneens zeer goede
uitkomsten verkregen werden en die „slechts" ruim twee weken tijd
kostte, In het kort komt zijn methode op het volgende neer:

Stukjes lever worden gefixeerd gedurende eenige dagen in gelijke
deelen 10 % formaline-oplossing en vloeistof van ZENKER zonder
azijnzuur of in 10 % formaline-oplossing
5 % sublimaat-oplossing
Na harden in alcohol en via aether insluiten in celloïdine. De
celloïdine-coupes worden gebracht in een 5 % oplossing van jodium
in alcohol 96 % gedurende 5 a 10 minuten. Daarna worden zij uit-
gewasschen in alcohol, om het teveel aan jodium te verwijderen.
Dan wordt gekleurd in de phosphorwolfraamzure haemotoxyline
volgens MALLORY gedurende 12 tot 24 uren. Onmiddellijk hierna
wordt gedurende korten tijd gespoeld in alcohol 96 %, waarna de
coupes via carbolxylol of oleum origani in canadabalsem worden

ingesloten.

Ook kan men stukjes lever, die in formaline gehard zijn. gebruiken,
mits men die vóór de behandeling met jodiumtinctuur brengt in een
verzadigde oplossing van sublimaat in water, waarin men dc stukjes
15 tot 30 minuten houdt.

Volgens W, SCHULTZE kan men dc galcapillairen kleuren in
ijscoupes van in formol geharde levers, Dc coupes worden dan
gedurende 30 minuten gelegd in een „waterige" oplossing van phos-
phormolybdeenzuur 1 : 100, daarna gespoeld in water en dan even

gedompeld in een 1 % oplossing van paraphenyleendiamine in water.
Dan afspoelen in water en via alcohol en xylol in canadabalsem
brengen.

Door behandeling volgens deze methode worden ook de celgrenzen
en kitmassa gekleurd.

Behalve deze laatste methode, die uitgevoerd wordt op ijscoupes,
zijn al de tot dusver beschreven werkwijzen slechts toe te passen
op celloïdine-coupes.

Velen mëenen, dat de weefsels bij insluiting in celloïdine beter
in onderling verband bewaard blijven, terwijl bij insluiting in paraffine
er meer kans zou zijn op het optreden van weefselschrompeling.

De paraffine-praeparaten zijn echter zooveel sneller te maken en
zijn zooveel eenvoudiger in behandeling, dat reeds sinds jaren de
strijd om den voorrang tusschen deze twee insluitingsmethoden in
het voordeel der paraffine is beslist, althans overal daar, waar een
groot aantal onderzoekingen moet worden verricht. Een aantal
weefsels, bijv. beenweefsel en schildklierweefsel, worden echter bij
voorkeur in celloïdinecoupcs onderzocht.

Bovendien zijn talrijke werkwijzen aangegeven om de schrom-
peling zoo gering mogelijk te doen zijn, zooals in den laatsten tijd
de methode van PETERFI.

Een ander groot voordeel der paraffine-praeparaten is, dat er
gemakkelijk coupes ter dikte van 5 mikra of nog minder van ge-
sneden kunnen worden, terwijl de dikte der celloïdineschijfjes meestal
op .10 Mikra gerekend moet worden.

Daardoor zijn celloïdine-praeparaten minder geschikt voor micros-
copisch onderzoek onder zeer sterke vergrooting, bijv. met OUe-
immersie.

De tijd, die noodig is voor het insluiten van een weefsel in
celloïdine, moet op minstens 10 dagen geschat worden, terwijl een
paraffine-praeparaat in tweemaal 24 uren of nog eerder klaar is
om gesneden te worden.

Dat dc methode voor het kleuren der galcapillairen, zooals deze
is aangegeven door EPPINGER. dc voornaamste methode is gebleven
voor het onderzoeken van de fijnste intracellulaire galwegen, komt
dan ook in de eerste plaats door het ontbreken van een even

betrouwbare werkwijze voor het zichtbaar maken der galcapillairen
in leverweefsel, ingesloten in paraffine.

Uitgaande van het denkbeeld, dat het mogelijk moet zijn, gal-
capillairen aan te toonen in paraffinecoupes van in formol gefixeerde
levers en wetende, dat vele kleurmethodes, die voor het kleuren
van deze capillairen gebruikt worden, eigenlijk neurologische
methodes zijn, kwam ik op de gedachte een vrijwel in vergetelheid
geraakte eenvoudige methode tot kleuring van zenuwmergscheeden
te onderzoeken op haar bruikbaarheid voor mijn doel.

Het was de methode van STOELTZNER.

In 1906 deed STOELTZNER in de „Zeitschrift für Wissenschaft-
liche Mikroskopie" een mededeeling over „Eine einfache Methode
der Markscheidcnfärbung" die ik wegens haar belang voor mijn
onderzoek hier in haar geheel zal herhalen;

„Gelegentlich färbetechnischer Untersuchungen, die ich zu anderen
Zwecken angestellt habe, bin ich auf eine Methode der Markschei-
denfärbung aufmerksam geworden, die ich wegen ihrer Einfachkeit

kurz mitteilen möchte.

Im Prinzip ist die Methode den Weigert\'schen Methoden ähnlich,
insofern als es sich auch bei ihr um die Erzeugung eines Hämatoxy-
linlackes im Präparat, mit nachfolgender Differenzierung durch
Oxydation, handelt. Der hauptsächliche Unterschied besteht darin,
dasz nicht, wie dort, der Chrom- und der Kupfcrlack, sondern der

Eisenlack benutzt wird.

Die Methode gestaltet sich folgendermaszen;

Das in Formalin fixierte und in Celloidin eingebettete Objekt
wird im Schnitt 5 Minuten lang in den offizinellen Liquor ferri
sesquichlorati gebeizt. Nach Auswaschen in destilliertem Wasser
kommt der Schnitt auf mindestens 10 Minuten in eine 0.5 prozentige
wässerige Hämatoxylinlösung; längeres Verweilen in der Farbe ist

dem Endresultat günstig.

Nach genügender Färbung wird der nunmehr tiefschwarze Schnitt
wiederum in destilliertem Wasser ausgewaschen und sodann
entweder in Weigerts Ferrizyankali-Boraxlösung oder aber in der
als Beize benutzten Lösung von Eiscnchlorid differenziert. Letztere
kann zum Differenzieren ohne Nachteil auf das 10 fache verdünnt
werden."

De eerste proeven spoorden tot verder onderzoek aan en na het
aanbrengen van eenige wijzigingen gelukte het mij, steeds praepa-
raten te verkrijgen, die bij mikroskopisch onderzoek een beeld
vertoonden, dat in alle opzichten de vergelijking met ieder praepa-
raat, volgens de methode van EPPINGER behandeld, glansrijk kon
doorstaan.

De door mij aanbevolen methode is de volgende:

De stukjes lever worden gefixeerd in formaline 10 % of formaline
20 %, of in formaline 10%, waaraan per Liter 9 gram keukenzout
is toegevoegd. Dit harden duurt in den regel 24 uren, evenals voor
ieder gewoon praeparaat, maar door fixeeren bij hoogere tempera-
tuur kan het proces belangrijk bekort worden. Het komt er dus op
neer, dat ieder in formol gehard praeparaat voor de kleurmethode
gebruikt kan worden.

Op de gewone wijze worden de stukjes dan in paraffine of celloï-
dine ingesloten.

De paraffinecoupes worden, nadat zij via toluol en alcohol in
water gebracht zijn, gedurende 3 a 5 minuten in liquor stypticus
gehouden. Een langer verblijf hierin schaadt niet, doch heeft ook
geen voordeden, daar het ijzerchloride in den aangegeven tijd in
voldoende mate in het weefsel getrokken is.

Hierna wordt de coupe in water gespoeld, tot zij weer kleurloos
is geworden. Dit spoelen mag niet te lang worden voortgezet, daar
dan méér dan het overtollige ijzcrchloridc zou worden weggespoeld.

Vervolgens wordt de coupe gebracht in een oplossing van haema-
toxyline in gedestilleerd water.

Een oude oplossing is hiervoor te verkiezen boven een versehe.

Ik gebruik steeds een 1 % oplossing, die bereid wordt, door de
haematoxylinc in heet water op te lossen, dus zonder gebruik te
maken van alcohol. Als de oplossing vcrsch is, doe ik er wat van
de oude oplossing doorheen; noodig is dit echter niet, wel bekort
het de kleuring met enkele minuten. Deze 1 % oplossing van
haematoxylinc, die fraai bruin van kleur is, wordt onmiddellijk voor
het gebruik met een gelijke hoeveelheid gedestilleerd water verdund.
Voor het kleuren van een coupe zijn slechts enkele c.M,® vloeistof
noodig. Men kan eenige malen dezelfde haematoxyline-oplossing

gebruiken.

Het kleuren der coupe duurt 5 ä tien minuten; een langer kleuren-

heeft echter geen nadeelen.

Na de behandeling met haematoxyline wordt de coupe even in
water gespoeld om daarna te worden gedifferentiëerd in een sterk
verdunde oplossing van ijzerchloride in water.
Hierin ligt het zwaartepunt der kleurmethode!

De oplossing kies ik zoo, dat zij een zeer lichtgele kleur heeft,

ongeveer zooals die van citroensap.

Tijdens het differentiëeren wordt de coupe langzaam heen en
weer bewogen, waarbij men telkens zwarte wolkjes ervan ziet
afkomen Af en toe wordt de coupe uit de vloeistof genomen en
de kleur ervan beoordeeld tegen het licht of nog beter tegen een

witten achtergrond.

Men kan eventueel microscopisch het in water ingesloten praepa-

raat beoordeelen op den graad van differentiatie, maar mi) is dit

niet bevallen, , , , , ^ x

Reeds na het maken van enkele praeparaten gelukt het, met

het ongewapende oog den juisten graad van ontkleuring te schatten;

bovendien gaan de zwarte wolkjes dan ook veel trager af. Ingeval

de ontkleuring te sterk mocht zijn, kan men het praeparaat weer

in liquor stypticus brengen en de bewerking opnieuw verrichten.

Het is van voordeel, vóór het verrichten van een galcapillairen-

kleuring eerst een praeparaat, dat op de gewone wijze, bijv met

haematoxyline-eosine of WEIGERT\'s haematoxyline-mengsel van

VAN GIESON gekleurd is, te bekijken.

Een coupe van een cirrhotische lever met zeer veel bindweefsel
en slechts hier en daar wat leverweefsel zal gedifferentiëerd worden
totdat het geheele praeparaat, met het bloote oog bezien zeer bleek
geworden is. terwijl een coupe van een hypertropisch plek,e uit
dezelfde lever zeer veel donkerder grijs zal moeten bh,ven, om een
goed beeld der galcapillairen te zien te geven.

Als de differentiatie voldoende is, wordt de coupe even in water
rfespoeld. De coupe heeft nu een vuilgrijze kleur.

Dan wordt zij gedompeld in een verzadigde «Pj^^^^^
lithicus in water tot de kleur staalblauw geworden is Een angdung
verblijf in deze vloeistof heeft wel eens tot gevolg, dat het weefs
loslaat van het dekglaasje. Laat men het praeparaat echter slechts
gedurende de enkele seconden, die noodig zijn tot het omslaan der

grijze kleur in de mooie staalblauwe, in deze oplossing, dan heeft
men van het loslaten van het weefsel nimmer last.

Nu wordt de coupe gebracht in water. Hierin blijft zij enkele
minuten. Daarna wordt de coupe op de gewone wijze via alcohol
en xylol in canadabalsem ingesloten.

Het gebruik van aqua destillata heeft, mits het leidingwater niet
teveel ijzer bevat, geen bepaalde voordeelen.

Als ik den loop van het proces in punten samenvat krijg ik het
volgende schema:

Parafine coupes:

1. Toluol

2. Alcohol absolutus

3. Alcohol 96 %

4. Water .....................

5. Liquor stypticus 3 a 5 min.

6. In water spoelen tot kleur-
loos

7. Va % „waterige" haematoxy-
line 5 a 10 min.

8. In water spoelen

9. Differentieeren in verdunde
oplossing van ijzcrchloride in
water

10. In water spoelen

11. Verzadigde opl. v. Carbonas
lithicus enkele sec.

12. In water spoelen

13. Alcohol 96 %

14. Alcohol absolutus...........

15. Carbolxylol

16. Xylol

17. Canadabalsem

1; 2; 3; vervallen

.. .water

\\J

4—13 als bij
paraffine coupes
Gedurende 9
enz. moet de
coupe in bewe-
ging gehouden
worden met be-
hulp van een
gebogen glazen
naald.

14. Vervalt

15—17 als bij
paraffine
coupes

De op deze wijze gekleurde praeparaten zijn onbeperkt houdbaar.
Ik heb eenige praeparaten gedurende bijna drie jaren aan het dag-
licht blootgesteld, zonder dat de kleur waarneembaar veranderd is.

Het voordeel van mijn methode ten opzichte van die van EPPIN-
GER is in de eerste plaats gelegen in het feit, dat iedere willekeurige
paraffine- of celloïdinecoupe van de lever, mits het weefsel niet in
alcohol is gefixeerd, gebruikt kan worden, zoodat iedere voorbehan-
dling van het leverweefsel vervalt. Het is gemakkelijk in te zien,
welk een groot voordeel het is, dat onmiddellijk, nadat de behoefte
aan een galcapillairkleuring zich doet gevoelen, aan deze behoefte
kan worden voldaan,

Is men aangewezen op de methode van EPPINGER, dan moet
men zijn ongeduld drie a vier weken bedwingen!

Tijdens het kleuren is men vrijwel onafhankelijk van den tijd:
een te langdurig verblijf in een der vloeistoffen schaadt niet, alleen
is tijdens het differentiëeren voorzichtigheid geboden, maar dit duurt
slechts enkele minuten, gedurende welke de coupe in beweging ge-
houden wordt. De geheele kleuring duurt niet langer dan een half uur.
Een ander voordeel ligt hierin, dat de paraffinecoupes gewoonlijk
dunner zijn dan de coupes van in celloïdine ingesloten praeparaten.
Hierdoor is het beter mogelijk, de praeparaten door een sterk ver-
grootend lenzenstelsel, bijv, olieïmmersie, te bekijken, waardoor de
fijnste détails bestudeerd kunnen worden.

Verder is er een zeer belangrijk verschil in uiterlijk tusschen de
praeparaten, volgens de methode EPPINGER en die volgens dc
nieuwe methode vervaardigd, aanwezig,

In de EPPINGER-praeparaten zien de galcapillairen er meestal
uit als zwarte takjes, al of niet voorzien van dwarstakjes.
Slechts enkele malen ziet men duidelijke buizen,
In de praepraaten, volgens de nieuwe methode behandeld, ziet
men daarentegen steeds dc wanden der galcapillairen duidelijk en in
alle bijzonderheden. Dit is van groot belang bij de studie van dc
verhoudingen tusschen levercellen en galcapillairen.

Men bezie hiervoor de afbeeldingen, die, met uitzondering van
fig. 6, alle vervaardigd zijn naar praeparaten, behandeld volgens dc
nieuwe methode.

Tenslotte viel het EPPINGER reeds op dat dc kleuring der
galcapillairen in stukjes versch Icverweefsel, onmiddellijk post-
mortem gefixeerd, niet of slechts gebrekkig gelukte.

Hij schreef dit toe aan de andere structuur van deze levend of
nagenoeg levend gefixeerde levercellen, waarbij het protoplasma

grover gekorreld is en daardoor wat troebel lijkt. Hij gaf dan ook
den raad, het leverweefsel te laten besterven, alvorens het in de
hardingsvloeistof te brengen.

Ook gelukte het hem niet, de galcapillairen te kleuren in levers
met troebele zwelling of degeneratieve vetinfiltratie. En mocht de
kleuring in dergelijke levers hier en daar eens gelukken, dan was
zij toch steeds zeer gebrekkig.

Ik was in de gelegenheid verschillende malen zeer versch gefixeerd
leverweefsel met behulp van de nieuwe methode te onderzoeken,
waarbij zeer goede resultaten werden verkregen.

Men zal inzien, dat dergelijke zeer versche praeparaten voor de
studie van de fijnste anatomische verhoudingen van groot belang
zijn en dat juist zij het zijn, die ons zoo mogelijk zullen moeten
inlichten omtrent de gebeurtenissen, die zich bij de normale of
pathologische galsecretie, in de lever afspelen.

Ik zal dan ook later op eenige bijzonderheden van deze praepa-
raten kunnen wijzen.

Ik moet er den nadruk op leggen, dat het fixeeren van het
levcrweefsel in formaline geen noodzakelijk vereischte is voor het
gelukken van deze kleurmethode.

Sublimaatharding geeft ook zeer mooie beelden, mits men de
weefselstukjes vóór het brengen in alcohol goed in water uitgespoeld
heeft. Ook verdient het aanbeveling, bij het fixeeren in sublimaat
dunne Icverschijfjes te nemen.

Ook fixeeren in de vloeistoffen van ORTH en van MüLLER geeft
goede resultaten, alleen zij men er op bedacht, dat hierbij de coupes
gemakkelijker van het dekglas losraken, zoodat het gebruik van de
verzadigde oplossing van lithiumcarbonaat hierbij niet aan te bevelen
is en men beter doet, gebruik te maken van een 1 : 10 verdunde

oplossing. j

Ook in levcrweefsel, dat door koken in formaline gefixeerd was,

gelukte het mij, met mijn methode galcapillairen te kleuren.

Bij uitsluitend harden in alcohol of aceton krijgt men echter geen

bruikbare prabparaten. Wel zijn de galcapillairen eenigszms z.cht-

baar, maar zóó wazig, dat men deze fixeeringsvloe.stoffen beshst

ontraden moet, , , ,

Het is mij niet mogen gelukken, een juist inzicht te verkr,gen

omtrent de scheikundige processen, welke plaats vinden bij de
galcapillair-kleuringen in het algemeen en die, welke zich afspelen
bij de nieuwe methode in het bijzonder.

Daar deze methode een kleuring met ijzerhaematoxyline is, dien
ik een kleine uiteenzetting te geven over het wezen van een
dergelijke kleuring,

Haematoxyline is geen kleurstof; de oplossing van haematoxyli-
num purissimum in alcohol is volkomen kleurloos. Ook de
oplossing is aanvankelijk kleurloos. Weldra begint deze echter rood
te worden, ook als de flesch geheel gevuld en luchtdicht gesloten is,
HEIDENHAIN gelooft, dat deze roodkleuring in de eerste plaats
afhankelijk is van het in de oplossing overgaan van alkalisilicaten
uit het glas. Want het is bekend, dat alkalimetalen met haematoxyline
roodgekleurde verbindingen geven.

Alcohol neemt de silicaten niet op en de alcoholische haematoxy-
line oplossing blijft veel langer kleurloos dan de waterige oplossing.
Ook door oxydatie ontstaan uit haematoxyline roodgekleurde ver-
bindingen, Het haemateïne geeft oplossingen, die dadelijk reeds rood
gekleurd zijn.

Histologische kleurstoffen ontstaan uit haematoxyline en uit
haemateïne slechts, doordat zij met metalen chemische verbindingen
aangaan en wel zou het haematoxyline volgens verschillende schei-
kundigen phenoleigenschappen bezitten, zoodat het H-atoom van de
O H-groep hierbij vervangen wordt door metaal,

PAUL MAYER beweert, dat steeds het haematoxyline eerst moet
worden omgezet tot haemateïne, vóór het een dergelijke verbinding
met metalen kan aangaan,

HEIDENHAIN gelooft dit niet, want de versehe heamatoxylinc-
oplossing geeft, evenals de oplossing van haemateïne, door toevoegen
van een oplossing van een ijzcrzout een zwart neerslag, dat geheel
lijkt op de kleurstof, die bekend staat als ijzerhaematoxyline.

Het eigenaardige is evenwel, dat de kleuring van het weefsel met
ijzerhaematoxyline, dat zonder de aanwezigheid van haemateïne in
de oplossing gemaakt is, veel minder goed gelukt.

Hieruit volgt, dat de kleuring met ijzerhaematoxyline geen een-
voudige impregnatie-methode is.

Als het weefsel bij het beitsen gedrenkt werd met metaal, cn als
bij de daaropvolgende kleuring door het, in de coupes aanwezige

metaal het haematoxyline uit de oplossing werd neergeslagen, dan
moest het onverschillig zijn, of men met versehe dan wel met oude
d.w.z. haemateïne-bevattende haematoxyline-oplossing zou werken.

Daar dit echter zeer zeker niet het geval is, moet men het verschil
in de histologisch zichtbare eindresultaten verklaren door een
verschil in de voorafgegane chemische processen.

Bij het beitsen ontstaan vermoedelijk ijzeralbuminaten in de coupe.
Dit chemisch gebonden ijzer vormt bij de kleuring de kleurstof. Zoo
zou door het gebruik van een meerwaardig metaal de kleurstof aan
het weefsel worden gebonden.

Ook WEIGERT (1895) ontwikkelt dergelijke voorstellingen omtrent
de kleuring met verbindingen van haematoxyline met zouten van
metalen van hoogere chemische valentie.

De goede invloed van fixeeren met sublimaat op het kleuren van
weefsel met ijzerhaematoxyline tracht HEIDENHAIN te verklaren,
door aan te nemen, dat bij de harding groote hoeveelheden Hg.
chemisch in het weefsel worden gebonden.

Er worden kwik-eiwitverbindingcn gevormd. Het tweewaardige
kwikzilver is nu in staat met de eene valentie het eiwit van het
weefsel en met de andere valentie de kleurstof te grijpen.

In tegenstelling met Aluminium(aluin)- en Vanadiumhaematoxyline,
die gemakkelijk in oplossing blijven, is ijzerhaematoxyline in water
niet oplosbaar.

Met alkalische zouten kan men prachtige blauwe oplossingen van
ijzerhaematoxyline krijgen; deze oplossingen kleuren echter geen
weefsels.

Waar men dus nog zoo weinig op de hoogte is van de betrekkelijk
eenvoudige chemische reacties, die plaats vinden bij het ontstaan
van de metaal-haematoxylineverbindingen, daar zal het geen ver-
wondering baren te vernemen, dat ik geen zuivere voorstelling kan
geven van het wezen der nieuwe kleurmethode.

De moeilijkheden, die zich bij een verklaring der processen voor-
doen. begrijpt men eerst recht, als men in aanmerking neemt dat
er in de gal ook stoffen aanwezig zijn. waarvan de chemische bouw
niet voldoende bekend is. zooals bijvoorbeeld met het mucme het

^\'ooV\'is er nog veel te weinig bekend omtrent de v-anderingen
die de elementen van het protoplasma der cellen en de hierboven

genoemde stoffen bij het fixeeren der weefsels in formol, alcohol enz.
ondergaan.

Men zal dus inzien, dat op de vraag: „op welke stoffen wordt
gereageerd?" niet met een eenvoudig antwoord kan worden volstaan.
Naast galzure zouten: taurocholaten en glycocholaten, en gal-
kleurstoffen: bilirubine, biliverdine en soms urobiline en urobilino-
geen, bevinden zich nog vele stoffen in de gal, bijv, cholestearine,
lecithine, vetten en mucine.

Op welke van deze stoffen wordt nu gereageerd?
Het meest voor de hand ligt, dat gereageerd wordt op een der
galkleurstoffen, vooral als men in aanmerking neemt, dat de roode
bloedlichaampjes intensief gekleurd worden.

De scheikundige verwantschap tusschen haemoglobine en biliru-
bine kan niet worden geloochend, maar de wijze waarop uit de roode
bloedkleurstof de galkleurstof gevormd wordt, is nog niet bekend.

Evenwel bevatten zoowel de erythrocyten als de gal lipoiden. En
van sommige reagentia op lipoïden is het bekend, dat zij ook in staat
zijn galcapillairen te kleuren, zooals bijv. bij de methode van LOR-
RAIN-SMITH, die in ijscoupes wordt uitgevoerd en die ik op blz, 79
heb beschreven.

De chemische verwantschap van cholestearine en galzure zouten
is vooral door de onderzoekingen van WIELAND cn WINDAUS
aangetoond, zoodat ook de cholaten aan het tot stand komen der
kleuring zouden kunnen meewerken.

Zooals hierboven is opgemerkt, is de alcoholfixatie voor mijn
kleurmethode af te raden. De galzure zouten lossen gemakkelijk
in alcohol op. Ook bilirubine is, ofschoon minder gemakkelijk, in
alcohol oplosbaar.

Indien uitsluitend dc galzure zouten de kleurreactic gaven, dan
zouden bij het fixeeren van leverweefsel in alcohol in het geheel
geen galcapillairen gekleurd moeten worden. Er is echter een, zij
het ook weinig fraaie, kleuring zichtbaar.

Bij het insluiten in paraffine worden eventueel in het weefsel
aanwezige lipoïden steeds opgelost en uitgetrokken.

Het is dus het meest waarschijnlijk, dat bij het kleuringsproces
gereageerd wordt op galkleurstoffen, dus voornamelijk op bilirubine.
Het bilirubine wordt dan door de behandeling met formaline of
sublimaat gebracht in een vorm, waarin het niet oplosbaar is in
alcohol

Het onderzoek der galcapillairen zou niet volledig genoemd kunnen
worden als ik hier niet wees op den weg, dien HEINRICHSDORFF
is ingeslagen bij zijn studie over de histogenesis van den icterus.
Zooals ik reeds in het overzicht der literatuur vermeldde, ging hij na,
hoe en waaruit de galthrombi, die in de lever van lijders aan geel-
zucht zoo dikwijls worden aangetroffen, opgebouwd zijn.

Een groot gedeelte van de onderzoekingen werd verricht met
preaparaten, behandeld volgens de methode van ELLERMANN, die
ik hier in korte trekken beschrijf:

Fixatie 10 deelen Formaline op 100 deelen vloeistof van ZENKER
zonder azijnzuur. Paraffinecoupes. Paraffine verwijderen.

Kleuren, 1. 1 % alcoh. cosine oplossing 5 c.M.s 5 droppels
neutrale formol____ 15 minuten

2. afspoelen in aquae dcst. bij 45° C.....2 a 4

minuten

3. Opl. van MAY-GRüNWALD 1 c.M.» 2 c.M.»

aqua dest.....30 minuten

4. Aqua destil.....5 min,

5. Alcohol absolutus .... 2 a 4 minuten.

De coupes moeten na deze behandeling nog
duidelijk blauw zijn. Hoogstens mag het rood
er iets doorschemeren.

6. Xylol

7. Canadabalsem.

De Icvcrcclbalkjes zijn thans lichtblauw, dc kernen donkerblauw
gekleurd, terwijl de roode bloedlichaampjes helder rood zijn. Even-
tueel aanwezige galthrombi worden ook mooi rood gekleurd.

Deze roodklcuring bleek te berusten op een verandering, die dc
galthrombi ondergaan bij de behandeling der coupes met joodalcohol,
ingesteld om de, bij de fixatie ontstane, sublimaatneerslagen te doen
verdwijnen. Aan het ongekleurde praeparaat bleek, dat de gal-
thrombi in de grootere galbuisjes van den gelen vorm in den groenen
en die in de galcapillairen van den groenen vorm in den klcurloozen
toestand overgingen na bchandling van het praeparaat met jood-

alcohol. . ,

Deze laatste thrombi worden door behandeling met cosmc fraai

rood gekleurd. , , , „

Omtrent den aard der galthrombi is niet veel bekend geworden.

Aanvankelijk sloot men zich aan bij EPPINGER, die zich voorstelde,
dat zij zouden bestaan uit ingedikte gal,

LANG, BRAUER en anderen toonden aan, dat zich in de gal van
leverlijders eiwitstoffen bevonden, die in normale gal afwezig zijn.
Volgens AFANASSIEW bestaan de galthrombi, die hij galcylin-
ders noemt, uit slijm, leukocyten, vettig gedegenereerde epithelia
van de galbuizen, vetdroppeltjes en talrijke grootere en kleinere
droppeltjes of korreltjes.

Het behoeft geen betoog, dat onder dit onderzoek slechts produc-
ten vallen, die aangetroffen werden in grootere galbuizen bij
experimenteele vergiftigingen (toluyleendiamine).

Voor het onderzoek der intracapillaire galthrombi was een
methode noodig, waardoor men in staat gesteld werd deze gal-
propjes van de galkleurstof te bevrijden.

Het bleek, dat waterstofperoxyde voor dit doel te gebruiken was.
Nadat zij van kleurstof bevrijd zijn, geven de galthrombi nog de
volgende reacties:

a. Gramkleuring: de galproppen zijn Grampositief, Dit is een
reactie op eiwitstoffen. Fibrine bijv, geeft de reactie ook. Vol-
gens DEUSSEN zijn het de nuclcoproteiden, die de reactie geven.
Aangezien van een dradige structuur der galthrombi nooit wat
blijkt, kunnen wij niet aannemen, dat er fibrine in aanwezig is.
Door zuren worden de galthrombi opgelost. Wij moeten wel
aannemen, dat de galthrombi eiwitstoffen bevatten,

b, Lipoïdreactics, Deze vallen in galthrombi positief uit, bijv. met
de reactie van LORRAIN-SMITH-DIETRICH, Het lipoïd is
niet dubbelbrekend en is zoo goed als onoplosbaar in alcohol
en alcohol-aether Aa,

Meestal worden reacties op lipoiden in de histologie uitgevoerd
in ijscoupes. Gebruikmakende van de juist vermelde geringe op-
losbaarheid, kan men bij het onderzoek der galthrombi met
voordeel gebruik maken van paraffinccoupes. De gewone lipoiden
worden dan door oplossing verwijderd.

Het lijkt mij weinig waarschijnlijk dat de kleuring volgens LOR-
RAIN-SMITH-DIETRICH zou veroorzaakt worden door lipoiden.
Immers vele lipoiden zijn dubbelbrekend en alle zijn oplosbaar in
alcohol absolutus aether Aa, Terwijl deze lipoïden deze beide
eigenschappen zouden missen.

Vermoedelijk wordt bij deze kleuring nog op andere stoffen dan
lipoïden gereageerd.

De lever wordt gefixeerd in formaline, in paraffine ingesloten en
de coupes gedurende twee maal 24 uur in de broedstoof in een
verzadigde oplossing van haematoxyline in water gehouden. Kort
afspoelen in water en daarna 5 à 24 uren in de oplossing van
KULTSCHITZKY, eveneens in de broedstoof. Deze oplossing be-
staat uit 50 % alcohol, waarin kaliumbichromaat en kopersulfaat tot
verzadigens toe zijn opgelost. Vóór het gebruik worden op 100 c.M.»
oplossing 5 à 6 droppels ijsazijn toegevoegd.

De duur der kleuring hangt af van den ouderdom der alcoholische
voorraadsoplossing.

Hierna wordt voorzichtig gedifferentiëerd in WEIGERT\'s borax-
ferricyaankalium-mengsel, dat 4 à 6 malen verdund wordt, onder
voortdurende controle onder den mikroskoop tot de levercelbalkjes
gelijkmatig geel geworden zijn en de kernen der levercellen niet
meer zwart, maar nog slechts met bruine lijntjes geteekend lijken.

De roode bloedlichaampjes zijn dan, evenals de galthrombi en de
kleurlooze lichaampjes, die hierboven worden besproken, zwart
gekleurd.

Sommige cellen in de lever zijn geheel zwart. Soms ziet men een
bijzonder mooie kleuring der galcapillairen.

De geheel zwart gekleurde cellen bevatten in het protoplasma
vermoedelijk gal, die gereed is om uitgestootcn te worden. Zij komen
overeen met de cellen, die in het met cosine-haematoxyline ge-
kleurde praeparaat als intensief roodgekleurde cellen te zien zijn.

In praeparaten van levers, die primair in alcohol gefixeerd werden,
valt dc reactie van LORRAIN-SMITH-DIETRICH negatief uit.

Dit alles pleit ervoor, dat wij hier te doen hebben met een elect.eve

kleuring van deze cellen en van de galthrombi.

Het is natuurlijk ook mogelijk, dat deze cellen niet galkleurstof.

maar haemoglobine bevatten in het protoplasma.

Bij deze methode wordt niet gereageerd op de kleurstof, maar op

het substraat, in casu het lipoïd.

Na vergiftiging met arseenwaterstof of toluyleendiamme zag
HEINRICHSDORFF deze donkere cellen in de levers van duiven
en katten in groote hoeveelheid. Tevens meende hij te zien, dat zi,
de oorsprongsplaatsen der galcapillairen vormden. De cellen loopen

spits toe en schijnen zich voort te zetten in de galcapillairen, zonder
dat aan den celwand ergens een voortzetting der galcapillairen kan
worden opgemerkt.

Reeds PFLüGER wees erop, dat de galcapillairen beginnen bij
uitloopers van levercellen, die direct hun secreet in deze buisjes
uitstorten.

Ook LöWIT beeldde dergelijke cellen af met vrij lange uitloopers,
die hij vond in de pluis-praeparaten, welke hij vervaardigde van
de lever van den kikvorsch, en hij beschouwde deze cellen als
levercellen.

HEINRICHSDORFF noemt deze cellen dan ook cholepoëtische
cellen.

Zonder de publicatie van HEINRICHSDORFF over deze cellen
te kennen, was het mij in de volgens mijn methode vervaardigde
praeparaten opgevallen, dat in de menschelijke lever cellen voor-
komen, die de aandacht trekken door haar donkere kleur en door
een eigenaardigen bouw, die in vele opzichten afwijkt van den
klassieken bouw der levercellen. Zij hebben een puntigen vorm en
gelijken wel eenigszins op vliegers. Zij liggen in het verband der
levercelbalkjes en moeten dus onvoorwaardelijk gerekend worden
te behooren tot de levercellen.

In het met haematoxyline-eosine behandelde praeparaat zijn deze
cellen donkerrood gekleurd. Van degeneratieverschijnselen kan aan
deze cellen niets worden waargenomen. De cellen bevatten nu eens
één, dan weer twee kernen. Het voorkomen van twee kernen schijnt
niet meer of minder veelvuldig in deze cellen voor te komen dan
in de andere levercellen.

Het bleek mij bij een daarop gericht onderzoek, dat er in dc
levers, die spoedig na den dood konden worden gefixeerd, een veel
grooter aantal van deze donkere cellen aanwezig was dan in be-
storven levers, terwijl in stukjes lever, die operatief verwijderd en
onmiddellijk gefixeerd waren, een zeer groote hoeveelheid van deze
cellen te vinden was.

Bij de beschrijving van mijn praeparaten zal ik gelegenheid vinden
hierop uitvoerig in tc gaan; vooral zal ik daarbij de aandacht vestigen
op de buitengewoon interessante verhoudingen, die deze cellen
hebben ten opzichte van de galcapillairen,

Voorloopig volsta ik er mee tc verwijzen naar de afbeeldingen
7, 8 en 9.

ONTWIKKELINGSGESCHIEDENIS. — BESCHRIJVING DER
LEVER VAN MENSCHELIJKE EMBRYO\'S VAN VER-
SCHILLENDEN LEEFTIJD EN VAN DEN
PASGEBORENE. _ ICTERUS NEONATORUM.

Het behoeft ongetwijfeld geen betoog, dat een grondige kennis
van de ontwikkelingsgeschiedenis noodzakelijk is voor het verkrijgen
van een juiste voorstelling omtrent den bouw van een bepaald
orgaan. Maar, zoo mogelijk, nog meer noodig is deze kennis voor
het verwerven van een helder inzicht omtrent het ontstaan van
verschillende ziekelijke afwijkingen, en wel niet slechts van aan-
geboren ziekelijke toestanden, maar ook van talrijke verworven
ziekelijke afwijkingen zooals pathologische nieuwvormingen, ont-
stekingen en dergelijke.

Deze zijn dan ook de redenen, welke mij ertoe brachten dc
ontwikkeling van het fijnere galafvoerende stelsel bij menschelijke
vruchten van verschillenden leeftijd te bestudeeren.

Al spoedig bleek mij, dat ik voor mijn onderzoek noodig had zeer
versche jonge foetus, PROF, KOUWER stelde mij welwillend in
de gelegenheid, het benoodigde onderzoekmateriaal te putten uit de
verzameling versche abortus-eieren, welke wekelijks wordt uitge-
breid, niet het minst door de ongewilde samenwerking van verlos-
kundige polikliniek met de opwekkers van abortus criminalis, in
zooverre, dat gene het werk heeft te voltooien, dat door deze met
zooveel resultaat is begonnen.

Deze vruchten werden door mijn mede-assistenten of door mij zelf
steeds zoo spoedig mogelijk gefixeerd in formaline. Een gedeelte
ervan werd in picrinezuur gehard en, ofschoon ook dit materiaal
wel bruikbaar bleek voor het onderzoek met mijn galcapillairkleuring,
toch heb ik later steeds de formolfixatie toegepast.

Allereerst moge hier volgen een kort ontwikkelingsgeschiedenis
van de menschelijke lever.
Bij het embryo van 2.5 m.M„ dat 13 a 14 oerscgmenten telt, vindt

men een verdikking van het entoderm, juist craniaalwaarts van den
darmnavel. Dit is de eerste aanleg van de lever en hij is te her-
kennen aan de sterke kleurbaarheid cn grootere hoogte van de
epitheliumcellen van den darm daar ter plaatse. Men noemt dezen
aanleg wel het leverveld van LUDWIG.

Van het bovenste gedeelte van deze verdikking, dat men pars
hepatica noemt, groeien weldra epitheliale strengen in het omgevende
mesenchym uit. Dit gaat zóó snel. dat de lever bij een embryo
van 3 m.M. (30 oersegmenten) reeds een orgaan van belangrijke
grootte is. De celstrengen, die van dit leverveld uit in de omgeving
uitgroeien, volgen hierbij de bloedvaten van het mesenchym. Weldra
wordt een epitheliale plaat gevormd, die een transversalen stand
heeft en die met de beide laterale uiteinden de Venae omphalo-
mesentericae in den vorm van een boog omvat.

Aan het benedenste gedeelte van de verdikking, dat pars cystica
genoemd wordt, kan men spoedig een aanleg van de galblaas en
van de groote galwegen onderscheiden.

Reeds bijna onmiddellijk is de rechter kwab van den aanleg der
lever grooter dan de linker kwab. Bovendien ligt de aanleg van
de linkerkwab vrij van het mesenterium, terwijl de rechterkwab zich
grootendeels in het mesenchym van het mesenterium ontwikkelt.

De Vena umbilicalis sinistra verbindt zich in het begin der vierde
embryonaalweek met de levervaten en zorgt dan voor de voeding
van de lever. De Vena umbilicalis verbindt zich dan met den aan-
leg der poortader. Hierdoor wordt verklaard, dat de rechterkwab
nu niet minder bloed krijgt en den voorspong in grootte blijft
behouden.

De centra van sterksten groei in dc lever zijn op verschillende

tijdstippen geheel andere.

Het epitheliale leverweefsel groeit in bijna al het omgevende

mesenchym.

Tenslotte scheidt de lever de buikholte van de borstholte.

Het gevolg van den sterken embryonalen groei is, dat de lever
zeer sterk van vorm wisselt tijdens de verschillende stadia van
ontwikkeling.

Langzamerhand worden de verschillende kwabben van de lever
ook duidelijker. Van de kleinere kwabben is de lobus caudatus Spigeli

het eerst te herkennen. Deze begrenst den aanleg der bursa omentalis
naar boven toe.

Relatief laat wordt de lobus quadratus gedifferentiëerd.
De Vena umbilicalis, die erdoor begrensd wordt, loopt aanvankelijk,
tenminste tot de derde maand, in de diepte van de lever en komt
eerst daarna oppervlakkig te liggen, doordat bedekkend leverweefsel
atrophisch wordt.

Soms bestaat bij de geboorte nog een bedekking van de vena
umbilicalis door leverweefsel: de pons-hepatis.

De galblaas, die eveneens tegen den lobus quadratus aanligt, is
in de vierde embryonaalweek nog geheel verscholen in het mesen-
chym van het mesenterium ventrale.

In het begin van de derde maand wordt de galblaas door de nu
sterk groeiende lever omgroeid en zóó geheel door leverweefsel
in^sloten. Soms vindt men een dergelijke verborgen galblaas nog
bij foetus van vijf maanden.

In het algemeen echter wordt de galblaas aan het einde van de
derde maand weer aan den onderkant der lever zichtbaar.

De lever schijnt het sterkst te groeien in de eerste helft van de
derde maand der embryonale ontwikkeling. Dan groeit zij vooral in
caudale richting, waar de meeste plaatsruimte beschikbaar is, en
komt dan zelfs tot in het bekken te reiken. In het midden kan de
lever zich echter door dc physiologische navelbreuk niet voldoende
uitbreiden. Hier ontstaat een diepe inham.

Nadat dc navelbreuk is opgeheven, doordat de darm zich in de
buikholte heeft teruggetrokken, vergroot de lever zich nog slechts
gedurende korten tijd ongestoord.

In het begin van dc vierde maand begint zij gal af te scheiden,
Wat tot gevolg heeft het ontstaan van meconium in den darm.

Wij zien van dit oogenblik af een sterken groei van dc darmen
optreden. De buikwand schijnt niet zoo snel te kunnen meegroeien
®n zóó ontstaat er een wanverhouding tusschen buik en ingewanden
\'\'^et als gevolg een verhoogden intra-abdominalcn druk.

De lever is bijzonder gevoelig voor druk en op verschillende
plaatsen treedt nu een drukatrophie op.

In de tweede helft van het embryonale leven wordt de lever
absoluut kleiner. Dc relatieve volumenvermindering in dezen tijd is
\'Jus zeer aanzienlijk. Het is vooral de rechterkwab, die zich verkleint.

Bij foetus van 20 c.M. zijn beide kwabben ongeveer even groot.

Zooals. gezegd, wordt de entodermale leveraanleg, het leverveld
van LUDWIG, spoedig verdeeld in een craniaal gedeelte, waaruit
het leverparenchym gevormd wordt, en een caudaal gedeelte, waaruit
het epitheel en de klieren van het slijmvlies van galblaas en groote

galwegen ontstaan.

Aanvankelijk is de pars-hepatica een massief klompje van epithe-
liumcellen, maar weldra wordt dit, doordat de cellen in het
omgevende mesenchym uitspruiten, verdeeld in een aantal celbalken.
Deze balkjes loopen met de takken van de beide Venae Omphalo-
mesentericae mee. Aan het einde van de vierde embryonaalweek
krijgen deze balkjes een lumen.

Door voortdurend uitspruiten van het epithelium, of door indringen
en fijner vertakken van mesenchym, worden deze epitheelbuizen in
een aantal fijnere balkjes van levcrcellcn opgelost. De rangschikking
van deze secundaire levercelbalkjes is aanvankelijk zeer onregel-
matig. Ook de loop der vaten is een geheel andere dan die der
definitieve levervaten. De takken van den aanleg der Vena hepatica
loopen namelijk aanvankelijk in het craniale gedeelte, die van den
aanleg der Vena portae in het caudale gedeelte van de lever.

Later grijpen de gebieden van deze beide vaten steeds meer in
elkaar. Hierbij verdeelen de takken van de Vena portae, die steeds
bindweefsel van de leverkapsel mee voeren, het leverparenchym in
de zoogenaamde primaire levereilandjes. Deze zijn grooter dan de
definitieve; zij bevatten elk eenige takken van de Vena hepatica en
tusschen deze onregelmatig gelegen levercelbalkjes. De vcrdeeling
in de definitieve levereilandjes, dc „acini", vindt voor het grootste
gedeelte eerst na de geboorte plaats, en wel, doordat spruiten van
mesenchym met nieuwe takjes van de poortader erin dc primaire
levereilandjes binnendringen en deze in zooveel acini verdeelen, als
er takjes van dc Vena hepatica in aanwezig zijn. Deze takjes der
Vena hepatica komen in het midden der acini te liggen en worden

Venae centrales genoemd.

Om deze venae centrales nu rangschikken dc levercelbalkjes zich
min of meer radiair. Op enkele plaatsen in dc lever is deze radiaire
rangschikking der levercelbalkjes reeds te herkennen in dc zesde
maand der embryonale ontwikkeling.

De eerste levercelbalken, waarin een lumen optreedt, loopen met

de poortadertakken mee en vormen later de grootere intrahepatische
uitvoerbuizen der gal.

Over het ontstaan der galbuizen, zoowel die binnen als buiten
de lever gelegen, heerscht op vele punten nog verschil van meening.

Veelal wordt aangenomen dat de galbuizen, evenals dat van de
uitvoerbuisjes der nieren bekend is, van buitenaf de lever binnen-
dringen en daarna aansluiting krijgen met leverbalkjes.

Het missen van een dergelijke aansluiting zou tot cystevorming
aanleiding geven, evenals zulks wordt aangenomen ter verklaring
van het ontstaan der congenitale cystenieren.

De embryonale galcapillairen ontstaan, doordat het lumen van de
galbuizen zich voorzet tot in de leverbalkjes en zij zijn hierdoor
merkwaardig, dat zij zich op dwarse doorsneden geheel gedragen
als de secretiecapillairen in andere klieren, doordat zij namelijk
begrensd worden door tenminste 3 of 4 cellen, terwijl, zooals hier-
boven reeds werd beschreven, de definitieve galcapillairen slechts
door twee levercellen worden begrensd.

Er werden twee embryo\'s onderzocht van 10 en van 11 m.M.,
waarvan de eerste afkomstig was van een in een eileider gezetelde
zwangerschap, die aanleiding gegeven had tot het optreden van een
hevige bloeding in de buikholte, waarvoor een onmiddellijke operatie
noodzakelijk was. Het ei bevond zich nog gedeeltelijk in de tuba en
werd onmiddellijk in formol gefixeerd.

Het andere embryo was afkomstig van een vrouw, die abortus
criminalis had laten opwekken, omdat dc menstruatie bijna 14 dagen
te lang was uitgebleven en waarbij wegens sterk bloedverlies het
losliggende ei door mij uit dc baarmoeder werd verwijderd en

onmiddellijk in formol gehard.

Beide praeparaten vertoonen een groote gelijkenis. In het zeer
losmazigc mcsenchym ziet men een vrij compacte massa van cel-
balkjes, die omspoeld worden door bloed. In dit stadium der ont-
wikkeling zijn alle roode bloedlichaampjes in het bezit van een kern.

De celbalkjcs zijn niet van denzelfden regclmatigen vorm als die
van dc lever van den volwassen mensch; eigenlijk gelijken zij daar
niet of slechts zeer weinig op. Het meest komen zij overeen met dc
eigenaardige Icvcrcclbalkjcs, die wij te zien krijgen in dc levers van
aan congenitale syphilis lijdende neonati. Hierbij ziet men de balkjes
omgeven door een bindweefsel met veel lymphocytcn cn plasma-

cellen geïnfiltreerd. Bij deze jonge vruchten ziet men de onregel-
matige, nu eens zeer smalle, dan weer wat breedere balkjes omgeven
door een vochtrijk en zeer losmazig embryonaal bindweefsel.

Op sommige plaatsen ziet men, dat de cellen in buisvorm om een
lumen gerangschikt zijn. Op dwarse doorsnede doen deze buisjes
eenigszins denken aan die, welke men in de alvleeschklier te zien
kan krijgen,

In de praeparaten, die met de galcapillair-methode zijn gekleurd,
ziet men deze rangschikking om een centrale opening nog beter.
Van op galcapillairen gelijkende vormsels wordt evenwel nergens
iets gezien,

In de coupes ziet men verschillende andere organen als hart,
oernier, darm en wervels aangelegd, waarvan ik hier begrijpelijker-
wijze geen bespreking zal geven.

De lever van een foetus van 22 m.M, lengte, eveneens afkomstig
van een opgewekte miskraam, vertoont een nog onregelmatiger
beeld dan de voorgaande levers. Het orgaan is niet alleen absoluut,
doch ook relatief grooter dan dat van de vruchten van 1 c.M.

Er is een flinke bloedrijkdom; alle elementen van het bloed zijn
kernhoudend. De levercellen bevatten alle een bruin pigment, dat
in vrij grove korrels door de geheele cel verspreid ligt. Bij het
kleuren op galcapillairen worden deze korrels niet zwart, doch
blijven zij haar bruine kleur behouden.

Dit pigment maakt geheel den indruk van een product te zijn, dat
is ontstaan bij de fixatie met formol en dat gewoonlijk wordt aan-
geduid met den naam van formolpigment. Het geeft dan ook geen
ijzerreactie met ferrocyaankalium en zoutzuur.

In de leverbalkjes, die ook hier nog sterk herinneren aan die,
welke men te zien krijgt in de lever van een aan lues congenita
gestorven neonatus, ziet men hier en daar lumina, die begrensd
zijn door een donker gekleurd lijntje. , Met de galcapillairen, zooals
wij die in de volwassen lever te zien krijgen, zijn deze lumina echter
slechts moeilijk te vergelijken. Veel meer overeenkomst vertoonen
zij met de kanaaltjes, die men ziet in de tot kleine galbuisjes ge*
worden leverbalkjes, die bij de levercirrhose te midden van het
woekerende bindweefsel worden aangetroffen. Zij vertoonen ook
dergelijke vernauwingen en verwijdingen als men steeds ziet in het
lumen van deze fijne galbuisjes, terwijl de gewone galcapillairen door

een wat stugger vliesje bekleed schijnen, althans een buisje vormen
van veel meer standvastigen vorm en dikte.

Waar men zich moet voorstellen, dat uit deze celbalkjes later de
definitieve leverbalkjes gevormd worden, wordt men geneigd de
opvatting van MAC CALLUM te deelen omtrent het ontstaan van
levercelbalkjes uit gewoekerde galbuisjes bij de levercirrhose. Bij
de bespreking der levercirrhose zal men evenwel kunnen opmerken,
dat ik zijn opvatting hieromtrent niet kan deelen en integendeel van
meening ben, dat bij deze ziekte de „woekering" van galbuisjes
afhankelijk is van een atrophie van levercelbalkjes door druk van
omgevend, woekerend bindweefsel.

De levers van eenige foetus van 4 c.M. lengte vertoonen bij het
bekijken onder zwakke vergrooting een zeer onregclmatigen bouw.
De lever is in dit stadium der ontwikkeling reeds een orgaan van
beteekenis en vult de buikholte voor een groot gedeelte op.

Bij mikroskopisch onderzoek ziet men dat de lever bestaat uit
een netwerk van onderling samenhangende celklompjes en celbalkjes,
een soort van sponsachtig weefsel vormend, waartusschen groote
holten, die met bloed zijn gevuld. Deze holten zijn, althans voor
een groot gedeelte, bekleed met cellen, die als endotheliumcellen zijn
te herkennen en die soms in de holten uitsteken, zooals de cellen
van VON KUPFFER zulks doen in dc lever van den volwassen mensch
en men krijgt den stelligen indruk, dat in dit tijdperk der ontwikke-
ling reeds een volledige bekleeding der bloedlacunen met endothe-
liumcellen aanwezig is.

In de levers van embryo\'s van 1 en 2 c.M. is, dit zij nadrukkelijk
vermeld, van een dergelijke bekleeding der bloedsinus nog niets te
bespeuren.

Op de plaatsen, waar dc levercellen nog naakt tegen dc bloed-
holten schijnen te liggen, vindt men zeer fijne vezels in die holten
„fladderen"; kennelijk dezelfde fijne vezels, die men elders als be-
kleeding der levercellen ziet uitgespannen tusschen de kernen van
de endotheliumcellen. Men krijgt dus den indruk, hier te doen te
hebben met dc nadeelige gevolgen van de fixatie van het weefsel of
van het insluiten in paraffine, in den regel kortweg met den naam
iiSchrompeling" bestempeld.

Hier en daar ziet men vertakte, \'op spinnen gelijkende cellen van
VON KUPFFER zeer ver in de bloedsinus uitsteken.

De roode bloedlichaampjes zijn kernhoudend-

Tusschen de leverceHen, die nu eens in lichter dan weer in
donkerder gekleurde klompjes bijeenliggen, ziet men in de op gal-
capillairen gekleurde praeparaten weinig van spleten of fijne
kanaaltjes. Men ziet enkele vormsels, die geheel den indruk maken,
galcapillairen te zijn, al zien zij er ook wat plomp en „onhandig"
uit, maar, zooals gezegd, slechts op zeer enkele plaatsen is dit het
geval.

Op andere plaatsen ziet men wel een duidelijk lumen, doch de
cellen zijn daar afgeplat en de membraan, die het lumen omsluit,
kleurt zich slechts zwak als een uiterst fijn lijntje. Men krijgt den
indruk, dat men hier te doen heeft met den aanleg van interlobulaire
galbuisjes.

De lever van een vrucht van ruim 5 c,M, levert een nog onregel-
matiger beeld op. Een bouw in balkjes is eigenlijk niet te herkennen;
Men ziet meer of minder breede banden van epitheliumcellen op de
meest verschillende wijzen samenhangen, waarbij holten worden
gevormd, die, evenals wij dat bij de vorige lever zagen, bekleed zijn
met endotheliumcellen, welke in meerdere of mindere mate uitpuilen
in deze met bloed gevulde holten,

In de levercelklompen en -banden ziet men talrijke kerndeelings-
figuren .en de geheele bouw wijst op een zeer sterken groei.

Merkwaardig is, dat men in de op galcapillairen gekleurde praepa-
raten thans plotseling een groot aantal vormsels ziet, die in zeer vele
opzichten overeenkomen met de galcapillairen in de lever van den
volwassene of van het kind. Zeer zeker dienen deze dan ook met
elkaar gelijk gesteld te worden.

Deze galcapillairen zijn wat breeder dan die van de volwassen
lever en ook zijn de uitstulpingen ervan wat plomper. Men kan niet
beoordeelen, of deze uitstulpingen tusschen de cellen of in de cellen
dringen, want celgrenzen zijn slechts op enkele plekken zichtbaar.
Het grootste gedeelte van het Icverwcefsel maakt den indruk van
uit een syncytium te bestaan. De galcapillairen zijn wat minder
constant van breedte dan die van de normale lever van den
volwassene.

Waar het afvoerend stelsel van de gal in dezen tijd plotseling zoo

volledig wordt gevormd, dringt zich de vraag aan ons op, of reeds
thans productie van gal plaats vindt.

Wel zeggen de embryologen, dat de lever eerst in het begin van
de derde maand der ontwikkeling begint met het afscheiden van
gal naar den darm, maar toch leek het mij waarschijnlijk, dat zij
reeds nu begint met de vorming van bilirubine.

Om dit na te gaan nam ik de lever van een niet gefixeerden foetus
van bijna 6 c.M., een kleinere versche vrucht stond niet te mijner
beschikking, en wreef deze in een mortier fijn. De verkregen weef-
selpap trok ik uit met alcohol 96 % en aceton, daarna werden er
eenige droppels natronloog aan toegevoegd. Vervolgens werd het
papje gefiltreerd en \'t filtraat met zoutzure alcohol juist zuur gemaakt.
Na toevoegen van 1 droppel natriumnitriet ontstond een groen-
blauwe kleur, waarmee de aanwezigheid van bilirubine was aange-
toond, althans zeer waarschijnlijk gemaakt.

Er werd van een drietal foetus van ongeveer 6 c.M. lengte de
lever onderzocht en het beeld, dat hierbij gevonden werd, kwam
steeds op het volgende neer:

Het eerste, dat bij het bezichtigen van de lever in dit tijdperk der
ontwikkeling opvalt, is de buitengewoon sterke onregelmatigheid van
bouw, een onregelmatigheid, die slechts wordt geëvenaard door die,
welke wij zien bij het carcinoom, van levercellen uitgegaan.
Ook worden talrijke kerndeelingsfigurcn gezien.
Het besluit, dat dc lever in sterke cclwoekering verkeert en blijk-
baar in deze periode zeer snel groeit, is dan ook alleszins gerecht-
vaardigd. Dit komt overeen met dc waarnemingen der embryologen,
waaruit blijkt, dat de lever in het begin van de derde maand der
ontwikkeling zeer snel toeneemt in grootte en dan tot in het kleme

bekken komt te reiken.

De celdeeling schijnt niet overal gelijken tred tc houden met de
kerndeeling, zoodat men op vele plaatsen strooken weefsel te zien
krijgt, waarin geen cclgrenzen-zijn waar te nemen; dus een weetsel,
dat den indruk maakt van een syncytium tc zijn. Ook dit ziet men
veelal in den kanker, van levercellen uitgegaan.

De klompjes levercellen zijn massiever geworden en dc samenhang
onderling inniger. Er zijn celbalken gevormd. In tegenstelling met
de definitieve levercelbalkjes, die slechts uit één dubbele nj van
cellen bestaan, wordt een gedeelte van deze levercelbalkjes ge-

vormd door zuilen, waarvan op doorsnede blijkt, dat zij bestaan uit
5 a 6 celrijen, gerangschikt om een centraal lumen, zooals wij dat
zien bij tubuleuze klieren.

Een ander gedeelte der levercelbalkjes blijkt echter te bestaan
uit een dubbele rij levercellen, waarin een galcapillair loopt op juist
dezelfde wijze als wij dat zien in de lever van den volwassene. Aan
iederen kant is zoo \'n levercelbalkje begrensd door een bloedvat.
Door den loop van een dergelijke galcapillair te volgen, blijkt duide-
lijk, dat zij slechts door twee levercellen is begrensd.

Wij moeten hierin wel vormsels zien, die op één lijn gesteld dienen
te worden met de definitieve galcapillairen, terwijl in de buisjes, die
op tubuleuze klieren gelijken, volgens mijn meening de aanleg gezien
moet worden van de interlobulaire galbuizen.

Ook te midden van de klompen op syncytium gelijkend leverweef-
sel ziet men door de nieuwe methode galcapillairen fraai gekleurd.

De galcapillairen zijn wat plomper en onregelmatiger van vorm
dan de definitieve en vertoonen steeds kleine knobbelige verbree-
dingen.

Het is zeer belangwekkend, dat wij aan deze galcapillairen op
verschillende afstanden een duidelijk, loodrecht op de lengterichting
der capillair geplaatst, grenslijntje zien. Deze grenslijntjes aan de
galcapillairen zijn zelfs duidelijker dan die, welke men in de lever
van den volwassene te zien krijgt, (Zie blz. 179 e.v.)

Op sommige plaatsen ziet men in het embryonale bindweefsel
buizen liggen, die bekleed zijn met een laag van bijna platte epithe-
liumcellen en die de grootere of kleinere galbuizen van de jonge
lever moeten zijn.

Op een enkele plaats ziet men een in de lengte getroffen lever-
balkje uitloopen in een dergelijke met lage cellen bekleede en door
bindweefsel omgeven buis.

Men krijgt daar den indruk, dat het leverbalkje, als het door
bindweefsel wordt omsloten, gaat veranderen in een galbuisje op
dezelfde wijze als dit geschiedt bij de levercirrhose. Het is echter
steeds zeer gevaarlijk een besluit omtrent de richting, waarin een
proces zich beweegt, te trekken uit een toestandsbeeld en er zou
een uitgebreid histologisch onderzoek van jeugdige embryonale
levers vereischt zijn, om deze veronderstelling naar waarde tc
schatten.

Op enkele plaatsen worden levercellen gezien, die bij de kleuring
op galcapillairen donkerder zijn gebleven dan de overige levercellen
en die van een uitlooper voorzien zijn, die zich voortzet in een gal-
capillair en soms ziet men duidelijk, dat een dergelijke cel in open
verbinding staat met de galcapillair.

Gesteund door mijn waarneming, dat in het extract van de lever
van een foetus van bijna 6 c.M. galkleurstoffen aangetoond kunnen
worden, meen ik te mogen beweren, hier te doen te hebben met
levercellen, die bezig zijn, haar product in de galcapillair uit te
scheiden.

Ik zal later herhaaldelijk de aandacht kunnen vestigen op het
vinden van dergelijke donkere levercellen met enge verhoudingen
tot de galcapillairen in praeparaten van versch gefixeerde levers.

Ook in deze embryonale levers zijn de cellen van VON KUPFFER
duidelijk zichtbaar, maar nergens vind ik deze door de ijzerhaema-
toxyline zwart of donker gekleurd; integendeel, zij zijn overal
opmerkelijk bleek.

In de lever van een vrucht van 7 c.M. is in de rangschikking der
levercellen veel meer orde gekomen; blijkbaar is het tijdperk van
den sterkstcn groei voorbij cn wordt thans meer zorg besteed aan
het volmaken van het gevormde. Wel nemen de bloedvaten nog een
zeer belangrijke plaats in, maar ten opzichte van hetgeen wij zagen
in de vorige praeparaten is dc relatieve vermeerdering van lever-
cellen, die in platen of balken van twee ccllagen gerangschikt zijn,
niet te miskennen. De bloedvaten zijn als zoodanig cn niet als
bloedsinus aanwezig. Dc roode bloedlichaampjes zijn alle nog kern-
houdend, Dc endotheliumbekleeding van de bloedvaten is fraai cn
duidelijk ziet men de cellen van VON KUPFFER. die veelal als fuiken
in de bloedhaarvaten uitgespannen liggen, In enkele van deze cellen
van VON KUPFFER vindt men een erythroblast, die een zeer

zwakke kcrnkicuring vertoont.

Verder ziet men voor het eerst duidelijke haarden van bloedvor-
mende cellen, In dc lever van foetus van 6 c.M, zag ik hiervan enkele

aanduidingen.

Van een rangschikking der levercelbalkjes straalsgewijs om een
centraal gelegen ader is nergens iets tc zien, zoodat ook van een
acineuzen bouw nog geen sprake kan zijn.

Bij de kleuring volgens de nieuwe methode ziet men overal een
galcapillair in de levercelbalkjes loopen en soms ziet men ook, dat
deze zich, tusschen de levercellen, in de richting van de bloed-
haarvaten een eindje uitstrekt.

De galcapillairen vertoonen bijna overal in de lengterichting loo-
pende lijnen, die aan ribben doen denken.

Inderdaad ziet men zoo nu en dan op dwarse doorsnede dat de
galcapillair niet rond is, maar een ruitvorm heeft. Op de plaatsen
der celgrenzen ziet men tevens, dat deze aan de galcapillairen waar-
neembaar zijn als loodrecht op de lengterichting staande fijne, maar
duidelijke lijntjes. De galcapillair vertoont dus duidelijk een seg-
mentalen, ccllulairen opbouw.

Hier en daar ziet men verder uitstulpingen van de galcapillairen,
die levercellen binnendringen en tot dicht bij haar kernen reiken.

Tenslotte ziet men hier op veel grooter schaal dan in de levers van
foetus van 6 c.M, lengte donker gekleurde levercellen, die een of
meer spitse hoeken vertoonen en die met een dergelijke hoek uit-
monden in een galcapillair.

In fig. 4 heb ik een dergelijke levercel afgebeeld, die zonder den
minsten twijfel in open verbinding staat met de galcapillair. Gezien
haar duidelijke ligging in het verband van het levercelbalkje zal
niemand aarzelen, deze cel te herkennen als een levercel, temeer
waar een der wanden van de cel ook nog een andere galcapillair
draagt.

Men heeH hier dus een histologische aanwijzing, dat de lever op de helU
van de derde maand der embryonale ontwikkeling reeds gal vormt.

In de lever van een foetus van 11 c.M. lengte vindt men, dat er
nog meer regelmaat in bouw en rangschikking der levercelbalkjes
gekomen is. Toch ziet men nog nergens een straalsgewijze rang-
schikking om een centrale ader.

De levercelbalkjes hangen onderling nog op vele plaatsen en breed
samen. Het grootste gedeelte der balkjes bestaat uit een dubbele
rij van cellen. Het tusschenliggcndc vaatnet bestaat uit vrij nauwe
haarvaten met een duidelijke endotheliumbekleeding en met zeer
vele haarden van bloedvorming.

De galcapillairen vormen een enorm vertakt, onderling samen-

hangend vlechtwerk. In ieder leverbalkje vindt men een mooie

galcapillair. ,

De galcapillairen zijn nog steeds wat plomper dan die m de lever
van den volwassen mensch; men ziet er den cellulairen opbouw
duidelijk aan, zooals ik dat beschreven heb bij de voorgaande lever
Sterke uitbochtingen worden aan de galcapillairen niet gezien, wel
vindt men uitstulpingen, die de levercellen binnendringen.

Het leverweefsel heeft niet meer het uiterlijk van een syncytium;
overal ziet men, vooral in de praeparaten, die volgens de nieuwe
methode behandeld zijn, duidelijke celgrenzen.

Ook in deze lever vindt men donkere cellen met uitloopers, die
de karakteristieke verhoudingen tot de galcapillairen vertoonen en
die wij wederom beschouwen als levercellen waarin de galafscheidmg
in vollen gang is.

De lever van een vrucht van 15.5 c.M. lengte, dus van ongeveer
4 maanden ouderdom, vertoont op een enkele plaats een rangschik-
king der balkjes om een centraal aderlijk bloedvat.

De levercellen vertoonen eigenlijk geen verschillen ten opzichte

van die van de vorige lever. ,

Het net der galcapillairen is zeer dicht. De ga capillairen zi,n
plomper dan die van de vorige lever; men krijgt den mdruk, dat
hier een zekere mate van galstuwing heeft bestaan, ^

daar ziet men, dat de galcapillairen boomtakvormige uitlooper
dragen. Ook ziet men verschillende ongeveer tot de kernen reikende
uitstulpingen de cellen binnendringen en van de intercellulaire takjes

bereiken sommige dc bloedhaarvaten.

Het is de vraag, of wij hier wel te doen hebben met een geheel

normalen toestand van de lever. „horfncvtosc

In de cellen van VON KUPFFER vindt ^en

van erythroblasten, waarvan de kernen z.ch slecht kleuren.
In het bloed ziet men reeds eenige erythrocyten.
Ook in de lever van een foetus van 18 c.M^ lengte vind ik de

levercellen nog steeds wat onvolledig gerangschikt

De lever is nog niet geheel massief, maar bestaat nog

min of meer sponsachtig weefsel. ^^Ikjes om een

Van een acineuzen bouw of een rangschikkmg van
centraal gelegen ader. kan ik hier niets vinden.

Integendeel, de bouw is nog wat onregelmatiger geworden en
men ziet weer stukken op syncytium gelijkend weefsel, waarin veel
kernen gevonden worden en waarin men ook eenige kerndeelings-
figuren aantreft.

Het lijkt dus, dat de lever weer in een tijdperk van sterken groei
verkeert. Wetende, dat de centra van groei in de lever op ver-
schillende tijdstippen geheel verschillende zijn, heb ik, om mij te
overtuigen, ook nog een ander gedeelte der lever onderzocht en
ook hierin syncytiale strooken met vele kernen en met mitosen
aangetroffen. De galcapillairen zijn zeer goed zichtbaar gemaakt en
vertoonen talrijke plaatselijke verwijdingen en uitstulpingen. Ook
hier zijn ribben en dwarse celgrenzen aan de galcapillairen te
herkennen.

Er is een vrij groot aantal levercellen met twee kernen, iets
wat mij in geen der vorige levers is opgevallen.

In de bloedvaten ziet men reeds vrij veel kernlooze roode bloed-
lichaampjes en een tamelijk groot aantal haarden van bloedvorming.

Het is mij niet gelukt, een versehe vrucht van ongeveer 25 c,M.
lengte voor mijn onderzoek te verkrijgen en dus kan ik geen be-
schrijving geven van de lever van een foetus van 5 maanden
oudeidom,

In de lever van een vrucht van 32 c.M, lengte, overeenkomend met
een ouderdom van ruim 6 maanden, ziet men, dat het orgaan veel
massiever is geworden.

Er is een dicht netwerk van levercelbalkjes met vrij nauwe
bloedvaten ertusschen, waarin fraaie bloedvormingshaarden te zien
zijn. De bloedvaten zijn geheel gevuld met bloed; de roode bloed-
lichaampjes zijn bijna alle kernloos.

De levercelbalkjes zijn op enkele plaatsen straalsgewijs gerang-
schikt om een centrale ader. Meestal is dit echter niet het geval.

De galcapillairen, ofschoon nog steeds wat wijder dan in de lever
van den volwassene, zijn toch veel minder plomp en zijn meer
cylindrisch geworden. Van ribben wordt aan deze galcapillairen
niets gezien, wel ziet men soms nog een aanduiding van dwarse
streepjes op de plaatsen der celgrenzen, doch ook dit is veel minder
duidelijk dan in de levers van foetus van 11 en 7 c,M.

Thans kom ik tot de beschrijving van een lever van een te vroeg

geboren vrucht, die eenige dagen heeft geleefd,

S 8/1924, afkomstig van een kind van het vrouwelijk geslacht,
wegende 1700 Gr. en met een lengte van 42 c.M, Na twee dagen
in de couveuse geleefd te hebben, stierf het plotseling onder stuipen.
De huid was icterisch, evenals het bindvlies der oogen.

De lijkopening vond 9 uren post mortem plaats.

De lever woog 110 Gr., was zeer bloedrijk. Na insnijden liep zooveel bloed
af, dat het orgaan nog slechts 80 Gr. bleek te wegen.

Behoudens urinezuurinfarcten werden aan de nieren geen afwijkingen

gevonden,

Dc milt woog 15 Gram cn zag er gewoon uit.

Bij mikroskopisch onderzoek valt onmiddellijk de sterke bloed-
stuwing op. Alle haarvaten van de lever zijn tot berstens toe
gevuld met bloed. Bijna alle roode bloedlichaampjes zijn erythro-
cyten, men vindt er slechts een enkele kernhoudende onder.

De elementen van het periportale bindweefsel zijn goed te onder-

\'\'opte" e plaatsen ziet men een acineuzen bouw. op andere plaatsen
ontbreekt deze en zijn de levcrbalkjes schijnbaar ordeloos door elkaar
geworpen. De bloedvaten hebben dunne wanden, de cellen van VÜN
KUPFFER zijn echte sterccllen en vertoonen zeer dunne uitloopers,

waarmede zij tegen de levercellen aanliggen. . nit

Men ziet een door de levercellen verspreid korrelig pigment. Drt
pigment geeft geen ijzerreactie cn kleurt zich bji h^t ^oePassen d^^
Luwe galcapillairmethode niet zwart. Vermoedelijk heeft men hier

te doen met formolpigment. . ,, ,

In de lever worden talrijke schuimige levcrccllcn gezien, die den

indruk maken, glycogeen bevat te hebben.

Aangezien de lever in formol werd gefixeerd, kon helaas een

glycogeenkleuring niet meer worden verricht.

Er zijn slechts zeer weinig haarden van bloedvorming t --
krijgt den indruk, dat deze zijn weggespoeld door den
nu, door het sluiten van den ductus venosus Arantii na dc geboorte.

veel meer bloed door de lever gedreven is.

Dc galcapillairen zijn nauw. men ziet «P ^

verwijdingen, maar van een galstuwing zal men zeker

spreken.

De levercelbalkjes bestaan vrijwel overal uit een dubbele rij van
cellen, die duidelijk ten opzichte van elkaar zijn begrensd. Van
syncytiale strooken is niets meer te bekennen.

Aan de galcapillairen ziet men wel inter- en intracellulaire uit-
stulpingen, maar deze dringen nergens bijzonder ver door.

Men ziet donkere levercellen, die in zeer nauwe verhouding staan
tot de galcapillairen.

Het geheele beeld wijst op een sterke werkzaamheid der lever-
cellen in de richting van galafscheiding, terwijl in de cellen van
VON KUPFFER een betrekkelijke rust schijnt te hecrschen.

Voor onze beschouwingen omtrent het ontstaan van den icterus
neonatorum heeft deze waarneming een zeker belang,

S 105/1924, afkomstig van een kind van het vrouwelijk geslacht,
dat met behulp van dc tang ter wereld gekomen was, waarbij een
breuk van het linker rotsbeen en slaapbeen ontstaan was, 6 dagen
na de geboorte overleed de zuigeling onder verschijnselen van
bloeding in de schedelholte. Terwijl in de hersenen geen bloedingen
gevonden werden, bleek aan den linkerkant een vrij groote subdurale
bloeding te bestaan,

Dc lijkopening werd 33 uren na den dood verricht,

In de onderkwab der linker long werd een pneumonische haard gevonden.

De linker nier en linker ureter ontbreken geheel. Ook in den driehoek van
LIEUTAUD wordt van de linker ureter niets gevonden.

De rechter nier is van flinke afmetingen, maar vertoont, behoudens een
urinezuurinfarct, geen afwijkingen.

Aan lever, milt en andere organen worden geen bijzonderheden gezien.

De lever woog 130 Gr,; dc milt 10 Gr.

Het kind vertoonde geen geelzucht.

Bij het mikroskopisch onderzoek van de lever ziet men onmiddel-
lijk, dat de bloedvormingshaarden, die in de lever van den pas-
geborene zoo opvallen, hier nagenoeg ontbreken. De bloedvaten
van de lever zijn sterk gevuld; de cellen van VON KUPFFER zijn
gemakkelijk te herkennen.

Men vindt er een tamelijk groot aantal goed en minder goed
gekleurde roode bloedlichaampjes in. Ook in dc levcrcellcn vindt
men op enkele plaatsen een crythrocyt.

In de praeparaten, die op galcapillairen gekleurd zijn, ziet men

deze roode bloedlichaampjes, die zwart gekleurd zijn, zeer duidelijk.

De galcapillairen zijn mooi zichtbaar gemaakt. Het zijn eenigszins
onregelmatig gevormde buisjes, die echter nergens knobbelige ver-
dikkingen vertoonen. Ook zijn er niet zeer veel intracellulaire
uitstulpingen. Galthrombi worden niet gevonden, van eenigen ande-
ren inhoud der galcapillairen wordt ook niets bemerkt.

Donkere levercellen met haar eigenaardige verbindingen met de
galcapillairen ziet men niet.

Ook trof ik deze niet aan in de lever van een mannelijk kind
van 9 dagen, dat aan een ontsteking der fijnste luchtwegen met het
omringende longweefsel was bezweken.

Het kind had icterus,

S 326/1923.

Lijkopening 41 uren post mortem.

Dc longen zijn bloedrijk en niet goed ontplooid. Er zijn eenige vastere
plekken in te voelen.

De lever is groot, voelt vast aan, weegt 200 Gr. en was op doorsnede
bronskleurig.

De milt is donker en vertoont geen bijzonderheden.

Ook in deze lever vindt men bij het mikroskopisch onderzoek een
vrij sterke phagocytose in de cellcn van VON KUPFFER, terwijl
men tevens, maar nu in grooter aantal, erythrocyten vindt, die
kennelijk in de levercellen gelegen zijn.

In de volgens de nieuwe methode gekleurde praeparaten vindt
men de galcapillairen leeg. Het zijn fijne buisjes, die nog niet een
dergelijken regelmatigen cylindcrvorm hebben als die in de lever
van den volwassene. Dc wand ervan is aangeduid als een sierlijk
dun zwart lijntje. Men kan er soms duidelijk ribben aan zien en op
dwarse doorsnede hebben verschillende capillairen een ruitvorm.
Ook loodrecht op de lengterichting ziet men aan dc capillairen veelal
de celgrenzen aangegeven als dwarse streepjes.

Haarden van blocdvorming worden bijna niet aangetroffen.

beschrijving van levers met veranderingen
van regressieven aard.

Het onderzoeken van gedegenereerde levers leert ons vóór alles
het onverbrekelijk verband kennen, dat bestaat tusschen levercel
en galcapillair.

Wij zijn hierbij in de gelegenheid, beschadigingen van verschillen-
den graad en haar invloed op cellen en galcapillairen na te gaan.
Bij allerlei, maar vooral bij met koorts gepaard gaande ziekten, ziet
men dat de levercellen worden aangetast. Terwijl de protoplasma-
veranderingen van den lichtsten graad, zooals wij die zien bij troebele
zwelling en geringe vettige degeneratie, waarschijnlijk weer kunnen
verdwijnen, is dit met die bij de zwaarste dcgeneraties zeker niet
het geval; hier moet men zich veelal afvragen, hoe het mogelijk
geweest is, dat een zoo grondige vernieling van bijna alle levercellen
is opgetreden.

Als men aanneemt, dat de wanden der galcapillairen deel uit-
maken van de levercelmembraan, dus te beschouwen zijn als ver-
dichtingen van het protoplasma der levercellen, dan wordt het
duidelijk, dat bij ziekten van dat protoplasma ook de galcapillair-
wanden moeten lijden. Mocht men evenwel van meening zijn, dat
de galcapillairen zelfstandige vormsels zijn, dan zou een dergelijke

waarneming verwondering baren.

Een mooi voorbeeld van troebele zwelling vond ik in dc praepa-
raten van S 261/1923, afkomstig van een kind van 5 jaar, overleden

aan kinkhoest. , , j

Bij het mikroskopisch onderzoek blijkt, dat dc grenzen tusschen dc

levercellen onduidelijk zijn. De Icvcrcellen zijn gezwollen, zi, kleuren

zich minder sterk met eosine dan gewoonlijk en ook dc kleuring der

kernen is minder intensief dan wij gewoonlijk tc zien krijgen.

Ook bij de kleuring op galcapillairen behouden de levercellen

slechts weinig kleurstof. De galcapillairen zijn wel tc zien. maar het

valt op, dat de wanden zooveel minder scherp en duidelijk gcteckcnd

zijn dan bij normale levers het geval is. Eerst als wij de praeparaten
bekijken met behulp van het olieïmmersiesysteem kan men eenige
bijzonderheden te zien krijgen. Het is duidelijk, dat de beschadiging
van het protoplasma der levercellen niet zonder invloed is gebleven
op den wand der galcapillairen. De galcapillairen zijn door de
gezwollen cellen eenigszins vernauwd, evenals de bloedhaarvaten,
maar bovenal valt op het gebrek aan teekening, aan détails der
wanden.

Er werden een achttal levers met meer of minder sterke degene-
ratieve vervetting onderzocht. Nu eens was dc vervetting peripor-
taal, dan weer centraal of pericentraal het sterkst opgetreden.

Steeds waren in die gedeelten der leverbalkjes, welke weinig aan-
getast waren, de galcapillairen goed te zien, zonder dat er afwijkin-
gen van eenige beteekenis aan vielen waar te nemen, In de gedeelten
echter, die vettig gedegenereerd waren, was de toestand eenigszins
anders. Hier werden de galcapillairen niet gevonden of zij waren,
zooals meestal het geval was, tusschen de, door een grooten vet-
droppel uitgezette cellen nog juist te zien, omgeven door een zeer
smal, tegen den wand der cel aangedrukt liggend strookje proto-
plasma.

Het heeft geen zin, al deze levers te beschrijven en ik zal mij
daarom beperken tot één willekeurig uitgekozen geval.

S 186/1921. Het betreft het lijk van een jongen man van 23 jaar,
overleden aan tuberculosis pulmonum, pleurae, laryngis et intcstino-
rum. Bovendien bestonden er een pyopneumothorax sinistrum en
een pericarditis serofibrinosa.

Dc lijkopening geschiedde 19 uren na den dood. Er bestond geen icterus.
De lever bleek groot te zijn; dc linkerkwab woog 290, dc rechterkwab 1250 Gr.,
terwijl dc man zeer vermagerd was. Dc kapsel van dc lever was glad, dc
J<lcur bleekgeel.

Op doorsnede vertoonde dc lever het uiterlijk van een boterlever met
stuwing (notemuskaattcckening). Dc galblaas bevatte geen stccnen, het slijm-
vlies ervan droeg dc gewone netvormige plooitjes.

Bij het mikroskopisch onderzoek moet men aanvankelijk even
zoeken. vóór men ervan overtuigd is, met een lever te doen te
hebben. Hier en daar ziet men nog groepjes van weinig beschadigde
levcrcellcn; geheel onbeschadigde zal men echter niet dan met veel
moeite kunnen vinden.

Er is hier niet meer te zeggen, welk gedeelte der levereilandjes
oorspronkelijk werd aangetast. Door het geheele praeparaat ziet
men dat de levercellen voorzien zijn van grootere en kleinere vet-
droppels. Een ijscoupe van de lever, gekleurd met Sudan III of
vetponceau volgens HERXHEIMER is geheel en bijna gelijkmatig

rood gekleurd.

In de praeparaten, behandeld volgens de nieuwe kleurmethode.
ziet men de galcapillairen op talrijke plaatsen tusschen matig vervette
levercellen liggen, maar ook tusschen levercellen, die tot groote vet-
bollen geworden zijn, ziet men vaak nog een nagenoeg onveranderde
galcapillair loopen. Bij nauweurig toezien vindt men dan m den regel
nog wel een uiterst dun bandje protoplasma aan den capillairwand

HeTbehocft geen uitdrukkelijke vermelding, dat dergelijke bijzon-
derheden slechts aan het licht komen bij het onderzoek onder sterkste
vergrooting, dus met het olieïmmersiesysteem.

Men krijgt den indruk, dat de galcapillairen gelegenheid gevonden
hebben, over een kleinen afstand uit te wijken voor de opgetreden
vetdroppels, want nergens ziet men verwijding der galcapillairen als

teeken van elders opgetreden vernauwing.

De galcapillairwanden worden dus slechts zichtbaar als de bochtig
uitgezette protoplasmawandjes, die de vetdroppels en bollen om-
sluiten. Zie fig, 5, , , , j j ♦
In de galcapillairen ziet men geen gal en het vermoeden, dat een

dergelijke lever niet veel gal zal produceeren, lijkt alleszins gewettigd.
Op sommige plaatsen zijn de sterk met vet opgevulde levercellen

gebarsten of op andere wijze te gronde gegaan.

Als gevolg hiervan zijn dc galcapillairen geopend, zoodat zi, nu
vrij in het interstitiëele weefsel eindigen, waarmee verhoudingen
geschapen zijn, die voldoende zijn om het optreden van een icterus

te verklaren. . i ^ j x

Inderdaad ziet men af en toe bij menschen met een sterk gedcge-

nereerde lever een lichten icterus optreden.

Een lever van iemand, overleden aan phosphorvergiftiging, nog
stammend uit de oude verzameling van het Pathologisch Instituut en
waarvan het verslag der lijkopening niet was terug te vinden, ver-
toont een sterke vettige degeneratie, die diffuus door de geheele
lever verspreid is.

Bovendien worden talrijke haarden van versterf van levercellen
gevonden, die meestal pericentraal, soms in de intermediaire zone
gelegen zijn, doch niet periportaal worden aangetroffen.

Terwijl men in deze necrosehaarden, waar de levercellen ver-
anderd zijn in kruimels, waaraan geen structuur is te herkennen,
van galcapillairen geen spoor kan terugvinden, worden in de gedeel-
ten, die slechts vettige degeneratie vertoonen, op talrijke plaatsen
galcapillairen gezien, die vrij wijd lijken en tusschen, langs en over
levercellen loopen met kleinere of grootere vetdroppels in het
protoplasma. Op plaatsen, waar de levercellen wat uit elkaar
geweken zijn, ziet men deze galcapillairen vrij eindigen in de op deze
wijze vergroote perivascuiaire lymphespleet. Evenzoo ziet men, dat
de galcapillairen vrij eindigen naar de necrosehaarden toe. Te midden
van de kruimige celresten vindt men galdroppels liggen. Het
optreden van een icterus in dergelijke gevallen wordt door de
histologische verhoudingen dan ook wel aannemelijk gemaakt.

Het volgende geval van S 197/1923 is afkomstig van een manne-
lijken dronkaard, die op 55-jarigen leeftijd is gestorven tijdens een
hittegolf.

De klinische diagnose luidde „warmtedood".

Bij dc lijkopening, die 11 uren post mortem plaats vond, werd in dc rechter
lenskcm der herscnien ccn verweckingshaard gevonden van ongeveer 2 c.M.
lengte en 1 cJ^. breedte en reikend van den nucleus caudatus tot dicht onder
den bodem van den rechter zij-vcntrikel. Verder werden aan dc inwendige
organen geen afwijkingen van beteekenis gevonden. De longen waren
bloedrijk en oedematcus en hadden eenige vergroeiingen met borstwand en
diaphragma. Dc milt had een gerimpelde kapsel, op doorsnede ^^cck zij
weck en bloedrijk. De lever was bleekgeel en vertoonde een weinig duidelijke
teckening. Het weefsel puilde iets uit op de snccvlaklc, doch was niet zeer
broos. In dc galblaas bevonden zich geen stccncn of andere bijzonderheden.

Bij mikroskopisch onderzoek blijkt ook in deze lever een sterke
vettige degeneratie van het parenchym aanwezig.

Op vele plaatsen ziet men, dat het protoplasma der levercellen
is vervangen door een grooten vetdroppel. Veelal zijn de wanden
der levercellen dan nog intact, maar herhaaldelijk ziet men, dat de
wanden gebarsten zijn. Daar, waar de levercellen vrij goed behouden
zijn, ziet men in het protoplasma ervan toch meestal wel één of meer
kleinere of grootere vetdroppels aanwezig. Tenslotte vertoont de

lever ook nog een vrij sterke dissociatie der cellen, lerwijl het opvalt,
dat het periportale bindweefsel niet alleen wat vermeerderd is, maar
bovendien geïnfiltreerd blijkt te zijn door kleine cellen.

Terwijl men door kleuren van ijscoupes met haematoxyline en
vetponceau volgens HERXHEIMER eerst recht een goed oordeel
krijgt over den enormen rijkdom aan vet van deze lever, zijn het
juist de praeparaten, die op galcapillairen gekleurd zijn, welke ons
in staat stellen het overgebleven gedeelte van het leverweefsel te
bestudeeren. Het valt nu op, dat overal, waar de levercellen niet
al te ver uit elkaar geweken zijn, de galcapillairen of de resten ervan
duidelijk zichtbaar zijn. Zelfs tusschen levercellen, die tot groote
vetvacuolen geworden zijn, vindt men een nagenoeg onveranderde
galcapillair.

Op afbeelding 5 kan men zien, dat men zelfs op plaatsen, waar de
levercellen uitgeweken zijn, de galcapillairen nog kan herkennen
aan de donkere begrenzing van de levercellen. Als echte galcapil-
lairen hebben zij dan opgehouden te bestaan, Tusschen de levercellen
bevinden zich nu spleten van wisselende breedte, die reiken tot de
lympheruimte om de bloedhaarvaten. Als de spleten zeer wijd
geworden, de levercellen dus ver uiteengeweken zijn, verdwijnt de
donkere zoom langs de levercellen en herinnert niets meer aan de
oorspronkelijk aanwezige galcapillair.

Nergens ziet men, dat de galcapillair blijft bestaan, terwijl dc

levercellen uiteenwijken.

Ditzelfde betoogde DE JOSSELIN DE JONG reeds in 1909 bij
gevallen van dissociatie van levercellen,

Praeparaten als van deze lever bewijzen dc absolute afhankelijk-
heid der galcapillair van de levercellen. Het bestaan van galcapillairen
zonder levercellen wordt nergens waargenomen.

Weliswaar gelukt het soms, in het gekleurde praeparaat, door
drukking op het dekglas uit te oefenen, een stukje galcapillair ter
lengte van eenige mikra te isoleeren, maar men mag daaruit geen
enkele gevolgtrekking maken, daar men in dergelijke gevallen immers
werkt met weefsel, dat door behandeling met fixatie- cn kleurings-
vloeistoffen terdege veranderd is. Bovendien kwetst men op deze
wijze de cellen en zullen dus protoplasma cn celwand van elkaar

gedrukt kunnen worden.

In levers met amyloide degeneratie, waarvan ik er ook eenige

onderzocht, worden geen belangrijke bijzonderheden aan de gal-
capillairen, die meestal zeer goed gekleurd zijn, gevonden. Het
aantal intracellulaire uitstulpingen der galcapillairen lijkt wat grooter
dan wij in normale levers te zien krijgen. De levercelbalkjes zijn
smaller, gedrukt als zij lijken tusschen de breede banden van amyloid,
die tusschen celbalken en bloedhaarvaten zijn afgezet. Bij de kleuring
neemt het amyloid bijna geen kleurstof op.

De nieuwe methode, uitgevoerd op paraffinepraeparaten, stelt ons
beter dan eenige andere werkwijze in de gelegenheid, het lot der
galcapillairen bij de verschillende vormen en graden van regressieve
verandering van levercellen na te gaan.

Gevallen van acute gele leveratrophie komen gelukkig niet veel-
vuldig voor en ik was niet in de gelegenheid dc lijkopening van een
lijder aan deze ziekte te verrichten of bij te wonen. Daarom nam ik
mijn toevlucht tot het bewerken van eenige praeparaten van een
lever uit de oude verzameling van praktikumpraeparaten van het

Pathologisch Instituut,

Het verslag der lijkopening kon ik helaas niet vinden.
Men vindt een enorme verwoesting van leverweefsel: groote velden
in het praeparaat laten weinig meer zien dan een kruimige massa
van celrestcn, te midden waarvan men galdroppels en allerlei kris-
tallen en kernbrokjes vindt uitgestort. Het is zeer begrijpelijk, dat
door de groote verwoestingen, die in deze lever hebben plaats
gevonden, de afvoer der gal belemmerd geworden is.

Aan den anderen kant ziet men ook duidelijke pogingen van de
zijde der leverccllen om te komen tot een herstel of vervangmg van

het verloren gcgane parenchym, , .n j

Men vindt hier en daar groote leverccllen, die bij de verschillende

klcurmethodes veel kleurstof in zich opnemen. Ook onder deze cel en

zijn er, die, onder invloed van het schadelijke agens, ten proo, vallen

aan de degeneratie. Men ziet alle graden van vettige degeneratie:

van de kleinste vetdroppeltjes tot de geheele vervetting en vacuoli-

secring van het protoplasma. •„„•„ut

Ook ■„ de salcupillairpraeparaten kriigt men ""
om,rem den treurigen toestand van deze . O\'"" \',

levercellen zijn bliiven bestaan, ziet men zeer

lairen. Over het algemeen zijn deze secretiespleten verwed e„ ,
vertoonen talriike intra- en intercellulaire vertakkmgen. Deze

laatste stralen soms waaiervormig uit. Op vele plaatsen eindigen
de galcapillairen vrij naar de verwoeste gebieden.
Ook in en om de bloedvaten vindt men galdroppels.
Tenslotte zien wij in de levercellen nog ronde, zwart gekleurde
lichaampjes, die de grootte hebben van erythrocyten en bij nauw-
keurige beschouwing ook wel voor roode bloedlichaampjes gehouden
moeten worden, In de met haematoxyline-eosine gekleurde praepa-
raten ziet men, dat deze bolletjes alle kleurschakeeringen tusschen
helder rood en bijna kleurloos kunnen vertoonen. Zij komen geheel
overeen met de beelden, die HEINRICHSDORFF bij de erythrophagie
door levercellen heeft beschreven.

Éénmaal vond ik een lever met afwijkingen, die eenigszins, hoewel
slechts vaag, herinnerden aan de leververanderingen, die men te
zien krijgt bij de acute gele leveratrophie, n.l,

S 247/1923, Het betreft dc lever van een man van 50 jaren, die
behandeld werd wegens vage buikklachten en bij wien bij het onder-
zoek met den rectoscoop onbemerkt de wand van het rectum werd
doorboord. De man, die van te voren een subicterische huidskleur
had, stierf na eenige dagen aan peritonitis,

Dc lijkopening vond 7 uren na den dood plaats.

Het bleek, dat er etterige, gedeeltelijk zelfs faecale peritonitis aanwezig
was, die het sterkst was in het kleine bekken. Hier werd aan dc achterzijde
van het rectum de perforatie-opening gevonden.

Het meest belangwekkende beeld bood echter dc lever.
Deze was groot; de linker kwab woog 250 Gr., terwijl dc rechter kwab
1600 Gr. woog. Aan de achterzijde cn naar links was dc lever bleek, het
andere gedeelte van de lever was rood tot groen verkleurd. Het bicckc
gedeelte hield plotseling met een gekartelde lijn op cn was verheven ten

opzichte van het donkere gedeelte.

Op doorsnede vertoonde het blecke deel het uiterlijk van een botcrlcver,
terwijl het donkere deel op een stuwingsvctlever geleek, In het bleckc
gedeelte zag men enkele knobbels, die wit waren, boven de snccvlaktc uit-
puilden en in grootte wisselden tusschen een erwt cn een hazelnoot. Volgens
dc teckening die zij droegen, leken deze knobbels ook uit leverweefsel tc
bestaan. Verder vond men nog talrijke witte haardjes ter grootte van een

speldcknop of iets grooter.

Tenslotte dient nog vermeld, dat in deze lever enkele roode knobbeltjes
voorkwamen, die rond waren cn leken op blocdvaat-gczwellctjes,

. Bij het mikroskopisch onderzoek blijken er in deze lever ingrij-
pende veranderingen te hebben plaats gevonden.

In de roode gedeelten vindt men een sterke stuwing in de bloed-
haarvaten en op enkele plaatsen zelfs bloeduitstortingen, terwijl
verder de levercellen in groote velden vervet of necrotisch geworden
zijn.

Men ziel zeer duidelijk, dat de levercellen aan de peripherie der
levereilandjes gelegen, veel minder geleden hebben dan de meer naar
binnen gelegen cellen. Verder ziet men gedeelten in de praeparaten,
waar de levercellen grooter geworden zijn. Tevens is in deze
gedeelten de regelmatige bouw van de lever verbroken in dien zm,
dat de celbalken niet meer alle straalvormig om een centraal gelegen
bloedvat gerangschikt zijn, maar dat ook een rangschikking in
onderling evenwijdig of nagenoeg evenwijdig loopende rijen heeft
plaats gevonden. Dat deze hypertrophie en hyperplasie van lever-
cellen een poging tot herstel is van den laatsten tijd, wordt zeer
waarschijnlijk gemaakt door het vinden van eenige kerndeelings-

figuren in de beschreven plekken,

In het meest zieke gedeelte der levereilandjes vindt men, — naast
enkele leukocyten, - galdroppels en korrelig bruin pigment te midden
van celkruimcls en cellen, waaraan nog ternauwernood eemge kleu-
ring der kernen is waar te nemen. Dat men in deze gedeelten van
een kleuring der galcapillairen niet veel vindt, zal niemand sterk
verwonderen. Veel meer valt het op, dat men, bij het bekijken onder
de sterkste vergrooting nog zooveel van de galcapillairen m de
blijkbaar zeer zieke levcrgedeelten kan te weten komen.

De bleeke gedeelten, die bij het onderzoek met het bloote oog
deden vermoeden, dal hier een sterke vettige degeneratie zou be-
staan, blijken thans in een veel beteren staat te verkeeren dan dc
roode gedeelten. Wel zijn hier cellen aanwezig die jet-

vacuolen bevatten en zelfs zeer veel cellen met kleme vetdropp lt,es
maar toch is deze toestand niet zoo. dat van een ware vetlever kan

worden gesproken. , , • l.x

Nocrosc van Icvcrcellcn «ordl hier niol Ècz,=n,
duideliik, dal dc ccllen van de periportale zone ook h. r mmdcr

fieleden hebben dan die van de ccnlralc en „ de

In belde Jedcelten van dc lever, in de bleeke zoow 1 als
roode, ziel men een di^ocla.le der cellen "P ^^^^ ^^^

Hlcrbli »orden saleaplUalren gelijk maken,

waarbij dus verboudinäen geschapen worden, d.c hel mot

dat de gal in het interstiëele weefsel en in de perivasculaire lymphe-
ruimten gestort wordt en vandaar in den bloedsomloop geraakt.

De bij de mikroskopische beschrijving vermelde roode knobbeltjes,
blijken caverneuze haemangiomata te zijn.

Tenslotte komen wij tot het bezichtigen der witte knobbeltjes, die
in de lever zichtbaar waren. Deze blijken te bestaan uit zeer groote
levercellen, die meer in onderling vrijwel evenwijdige rijen gerang-
schikt zijn dan in stralen om een centrale ader. Ook deze hyper-
trophische gedeelten, die niet van het omgevende leverweefsel door
een laag van bindweefsel zijn gescheiden, vertoonen regressieve ver-
anderingen als troebele zwelling en beginnende vettige degeneratie,

In de cellen van VON KUPFFER vinden wij in alle praeparaten
een matige activiteit. Terwijl in de buurt der verwoeste levercellen
de reticulo-endothelia galdroppels en kruimels bevatten, die zeer
waarschijnlijk afkomstig zijn van uiteengevallen levercellen, ziet men
elders een matige phagocytose van roode bloedlichaampjes. Nergens
zijn de cellen van VON KUPFFER sterk opgezwollen.

In de galcapillairen ziet men nergens galproppen; wel blijken de
kleine galbuizen in meerdere of mindere mate gevuld met gal. De
galcapillairen zijn niet uitgezet, maar wel zijn er meer intracellulaire
uitstulpingen dan wij gewoonlijk te zien krijgen.

Om de galcapillairen ziet men in de levercellen wat bruin, korrelig
pigments, dat niet ijzerhoudend is. Ook zien wij op sommige plekken
in de lever veel galbereidende cellen, terwijl in de zeer zieke gedeel-
ten van iets dergelijks niets gevonden wordt.

Het meest waarschijnlijk lijkt mij dat wij in dit geval tc doen
hebben met een soort van acute of subacute leveratrophie, die in
haar beginstadium betrapt is, doordat de dood is ingetreden tenge-
volge van perforatieperitonitis, iets wat met het oorspronkelijk
lijden niet in aetiologisch verband staat.

In de lever van de zwangere vrouw vindt men meermalen ver-
anderingen van degeneraticven aard. Vooral is dit het geval bij
vrouwen, die aan zwangerschapsvergiftigingen (bijv. eclampsie, vroeg-
tijdige loslating der placenta) zijn bezweken.

Uit overwegingen van praktischen aard zal ik de leververanderin-
gen tijdens de graviditeit verderop tezamen behandelen. (Zie blz. 138.)

Ofschoon niet in een direct verband staande met de Icvercel-

degeneralies, meen ik hier toch enkele opmerkingen te kunnen
maken over de postmortale veranderingen, die men aan de lever
kan zien optreden.

Terwijl verschillende organen als maag, darm, galblaas en nieren
reeds zeer snel na den dood sterk veranderd worden, waarbij vooral
de epitheliumcellen te gronde gaan, blijft de lever veel langer in een
behoorlijken staat. Dat evenwel bij het besterven van dc lever toch
groote wijzigingen plaats vinden, mocht ik reeds bespreken. Hetgeen
men in de meeste handboeken der ontleedkunde vindt afgebeeld
betreft praeparaten van de bestorven lever,

Hoe lang blijft deze goede toestand der lever na den dood be-
waard? Dit zal afhangen van verschillende omstandigheden, o.a, van
lichaamstemperatuur, temperatuur der omgeving en lijkflora. Over
het algemeen kan men zeggen, dat des zomers de lever van iemand,
aan sepsis of peritonitis overleden, het eerst rottingsverschijnselen
zal vertoonen,

In den heeten zomer van 1923 zag ik herhaaldelijk dergelijke levers,
waarin met gas gevulde blazen waren ontstaan, die het orgaan een
sponsachtig uiterlijk gaven. Bij het mikroskopisch onderzoek van
deze schuimlevers, waarvan S 254/1923 en S 199/1923 fraaie voor-
beelden zijn, vindt men in dc rottingsblazen, die voor een groot
gedeelte in het intcrstiticele weefsel gezeten zijn, veel bactericn, Dc
levercelbalken zijn verdrongen en vele levercellen zijn duidelijk
afgeplat. Overal ziet men echter, dat de galcapillairen goed gekleurd
zijn. Men kan geen enkelen invloed van de drukking, die ongetwijfeld
door middel van het Icverwcefsel op de galcapillairen moet zijn

uitgeoefend, waarnemen,

Ook i„ de lever van een man, die ongeveer 3 weken Ie water

gelegen had, vond ik nog een duidelijke kleunng van cel en en

Lrnen. De betreffende lever was een alcohol-vetlever met germge

vorens HERXHOMER, ge^
bineerd met haematoxylinekleuring, gaf nog zeer moo.e beelden
In de praparaten, die op galcapillairen gekleurd werden was va.

ga.eapi„airen slechts op enkele plekken ^

orgaan leverde hiervoor evenwel ook niet dijz

praparaten.

VIL

levers met ziekelijke verandering van
hoofdzakelijk progressieven aard:
primair levercellencarcinoom.

Steeds is de studie der kwaadaardige gezwellen van belang
geweest voor de kennis van de anatomie en physiologie van een
bepaald orgaan. Zeer duidelijk blijkt dit wel uit het bestudeeren
van gevallen van levercellencarcinoom.

Hierbij valt op, dat naast de overeenkomsten en verschillen in
bouw, die bestaan tusschen het gezwel en de normale lever, tevens
functioneele verwantschap tusschen beide bestaat.

Ofschoon in de blocdhaarvaten, die, evenals in de lever, zeer dicht
tegen de parenchymcellen aanliggen en daarvan niet door een strook
van bindweefsel gescheiden worden, geen cellen van VON KUPFFER
te herkennen zijn, ziet men toch veelal een levendige galsccretie in
de tumorcellen.

Op talrijke plaatsen ziet men de cellen van het gezwel haar inhoud
uitstorten in de, in vele opzichten atypische, galcapillairen. Ook
vindt dit plaats in gedeelten der massieve strengen, die ver verwijderd
zijn van een bloedvat,

SIEGENBEEK VAN HEUKELOM heeft een groote studie gepu-
bliceerd over het adenocarcinoom van de lever met cirrhose.

Hij geeft hierin een duidelijke beschrijving van eenige kankers,
uitgegaan van de levercellen en hij wijst erop, dat het bij het
mikroskopisch onderzoek soms zeer moeilijk is, uit te maken, of
men in een bepaald geval te doen heeft met een levercel dan wel
met een kankercel.

De verschillen in kleurbaarheid en vooral de structuur der kernen
wijzen dan vaak den weg. Hij stelt zich voor, dal de levercellen op
vele plaatsen tegelijkertijd kwaadaardig degenereeren; een anaplasie
der levercellen dus.

Dit proces zou door veranderingen aan dc celkernen worden
ingeleid.

Volgens SIEGENBEEK VAN HEUKELOM zou de levercirrhose

reeds van te voren bestaan hebben,

In zijn duidelijke, mooie teekeningen beeldt hij slechts lage endo-
theelcellen in de bloedhaarvaten af en geen cellen, die gelijken op
dc door VON KUPFFER beschreven stercellen.

Tenslotte zij nog vermeld, dat hij ook eenige cellen afbeeldt, die
donkerder gekleurd zijn dan de overige cellen van het gezwel en
duidelijk puntig van vorm zijn. Van een samenhangen van deze cellen
met de galcapillairen blijkt uit zijn teekeningen echter mets^

Door RIBBERT wordt de veronderstelling van SIEGENBEEK V A^J
HEUKELOM. die in den laatstcn tijd door VON BOKAY en GOLD-
ZIEHER weer wordt gesteund, heftig bestreden, ^

In zijn ..Geschwulstlehre" cn „Das Karzinom des Menschen geeft
hij afbeeldingen, die inderdaad zeer duidelijke grenzen aangeven
tusschen levercellen en carcinoomcellen, maar een groo nadeel
ervan is, dat zij zonder uitzondering alle schematisch of „half -

^ta:::";ijn de teekeningen van SIEGENBEEK VAN HEU
KELOM met groote zorg en pijnlijke nauwkeurigheid weergegeven

plekjes uit zijn praeparaten. _

Over het ontstaan en den groei van het Icvercellencarcmoom zegt

RIBBERT het volgende: , . . Aio

„Das Wachtsum, der malignen Adenome erfolgt emerseits m die

Gefäsze hinein, andererseits gegen das Lebergewebe.

Es geht nur aus sich heraus vor sich, niemals so, dasz angrenzende

Lcbcrzellcn zu Tumorelcmcntcn werden.

Allerdings kommen häufig tauschende \' ptlEHER

chen u.a. SIEGENBEEK VAN HEUKELOM (zuletz
und VON BOKAY) veranlaszt haben, die Umwandlung von Leber

zeilen zu Adenombestandtcilcn anzunehmen, bedeutet.

Die Genese der malignen A^i-omc wird ain bes en so^gede^^^^.

dasz die Tumoren nichts ^ndc^Vdt zur zTrrhosc führrenden
Lebergcwebcbczirkc. die meist durch ^^ ^ ^ Z,3am-

Entzündungen. seltener als Hyperpla-

menhang getrennt wurden und bei an dem

Sien betrachtet zu werden pflegen. Aus Grund^- ^
fertigen Tumor nicht mehr feststellen ^ Jstum

ausgeschaltete Bezirk, in das den Tumor kennzeichncna

und wuchert früher oder später in die zuführenden Pfortaderäste
hinein und in ihnen immer weiter.

Geht dieses Wachstum sehr früh vor sich, bevor der primäre
Knoten grosz geworden war, so kann es vorkommen, dasz er von
den früh auftretenden sekundären Geschwülsten sich in seiner Grösze
wenig unterscheidet. Dann kann man oft nicht mehr feststellen,
welcher der primäre Tumor war. In anderen Fällen aber imponiert er
durch seinen Umfang und ist dadurch als solcher kenntlich,"

Ik ben in de gelegenheid geweest een viertal levercellen-carcino-
men te onderzoeken,

Eén hiervan vertoont het beeld, zooals RIBBERT dit beschriift bij
den groei van het gezwel in het bloedvaatstelsel van de lever. Het
geheele poortadersysteem is opgevuld door een thrombusmassa, die
wit is en hier en daar bloederige plekken vertoont.

Men vergeve mij, dat ik hier het woord thrombus gebruik voor iets
dat zeker niet ontstaan is uit bestanddeelen van het bloed, maar
aangezien het voorkomen van deze opvulling der vaten zoo sterk
aan den thrombus doet denken geloof ik, zonder verwarring te stich-
ten, dit woord hier te kunnen gebruiken.

Het betreft een man van 58 jaren, die 45 uren post mortem werd onderzocht,
(S 235/1923,) De huid is sterk icterisch. De oppervlakte van dc lever is
hobbelig, bedekt met knobbeltjes ter grootte van een druivepit, terwijl aan
den rechterkant een paar tumorknobbels zichtbaar zijn, verschillend van
grootte; de grootste hiervan heeft dc grootte van een sinaasappel. Aan dc
porta hepatis is een tumormassa als een vuist, terwijl de lever op doorsnede
eveneens talrijke tumoren vertoont, die gedeeltelijk in de groote vaten ge-
groeid blijken. Op doorsnede blijkt de lever in veldjes verdeeld tc zijn, die
groenachtig tot bruingeel van kleur zijn. De vena portac is gevuld met een
massa, die gedeeltelijk wit, gedeeltelijk bloederig is. Het gewicht van de
lever bedraagt 200 Gram,

I>e milt weegt 300 Gr,, is niet week, vertoont hyaloscrositis en op door-
snede het beeld van cirrhosis lienis,

Mikroskopisch onderzoek: Bij zwakke vergrooting ziet men in alle
thrombi een solieden, massieven celgroei van het type van een
mergkanker: men ziet een woekering van dicht aaneengesloten epi-
theliale elementen van allerlei vorm met goed gekleurde celkernen,
terwijl het geheel doorsneden wordt door een fijn netwerk van bind-
weefselstrookjes en een nog fijnere adering van blocdhaarvaten.

Er is aan den eenen kant overeenkomst en aan den anderen kant
groot verschil in de verhoudingen van de cellen van dezen lever-
kanker ten opzichte van de bloedcapillairen en die der cellen van
de normale lever tot de bloedhaarvaten.

De overeenkomst is, dat in de grootere thrombi de rangschikking
der kankercellen om kleine aders op sommige plaatsen herinnert
aan die in de normale levers om de venae centrales.
Er zijn echter ook belangrijke verschillen te zien.
Vooreerst ontbreekt de regelmaat van bouw, die de normale lever
kenmerkt, hier ten eenenmale. Hier geen balkjes van een dubbele
rij van levercellen aan weerszijden begrensd door een bloedcapillair,
doch in de plaats daarvan een overmaat van cellen, bijna zonder
rangschikking bijeenliggend en met slechts weinig bloedhaarvaten
ertusschen. De bloedhaarvaten zijn dun van wand en hebben vol-
strekt niet de netvormige onderlinge verbindingen, die wij gewend
zijn te zien in de levcracini. Tenslotte zijn deze bloedhaarvaten
bekleed met platte, lage endotheliumcellen en worden nergens groo-
tere cellen gezien, die op functioneerende cellen van VON KUPFFER
gelijken.

Er is dus een vrij zwakke poging tot nabootsing van den bouw
der lever waar te nemen, in zooverre, dat er
lo, een gedeeltelijke straalsgewijze bouw om venae en
2o, dunwandige bloedvaatjes, die onmiddellijk tegen de tumorcellen

aan liggen

gevonden worden, ,

Maar cr komen ook belangrijke verschilpunten aan het licht, zooals

lo. het ontbreken van een regelmatigen acineuzen bouw;
2o, het ontbreken van een rangschikking van het kankerweefse
ten opzichte van bindwccfselstrookcn, zooals wi, die m de lever
kennen van de acini ten opzichte van dc uitloopers van de

Capsula Glissoni; ,, j x Aor,

30. een wanvcrhoudinê van cpilhdium Icöe-vcr ■»/\' "

.in van ccn overmaat van tumorccllcn tegenover een mmderhe.d

van bloedhaarvaten; ,, .

40. een sterke onregelmatigheid van dc epithchumccllen en haar

GaarwTnu over tot het onderzoek naar dc galcapillairen, waar-

voor wij de praeparaten onder sterke vergrooting (olieïmmersiesys-
teem) moeten bekijken.

Zoowel in praeparaten, behandeld met de methode van EPPINGER
als in die, volgens de nieuwe werkwijze behandeld, worden duidelijke
galcapillairen in alle carcinomateuze thrombi gevonden. Zij wijken
echter in vele opzichten af van de galcapillairen, zooals wij die in
normale levers zien.

De bijzondere vormen, die wij in dezen kanker aantreffen, geven
steun aan de opvatting betreffende den onverbrekelijken samenhang
van galcapillair met levercel.

Geheel in overeenkomst met den onregelmatigen celbouw en de
onregelmatige ontwikkeling der kankercellen, is ook de aanwezig-
heid der galcapillairen slechts tot allerlei verschillende plaatsen
beperkt en vinden wij niet het zoo fraai samenhangend netwerk der
normaal in het midden der levercelbalkjes loopende galcapillairen.
De galcapillairen zijn meestal kort, wat plomp en wisselend van
wijdte. Nergens worden gevonden de lange, zich vertakkende of
samenhangende galcapillairen der normale lever. Sommige galcapil-
lairen eindigen plomp tusschen een paar levercellen; andere storten
zich uit in een klein meertje ,dat doet denken aan een cysterna.

Bovendien moet ik de aandacht vestigen op twee punten, die van
belang zijn voor het betoog van dit proefschrift.

In de eerste plaats vind ik zelfs aan deze korte plompe galcapil-
lairen, op de plaatsen der celgrenzen kleine verdikkingen, die drie-
hoekig of puntvormig zijn cn die volkomen overeenstemmen met
dergelijke beelden van de galcapillairen op dc grenzen van twee
levercellen in de normale lever. Ten tweede vind ik ook hier
meermalen cellen, die donker gekleurd zijn cn die zich onmiddellijk
voortzetten in een galcapillair, volkomen op dezelfde wijze als ik dit
eenige malen heb beschreven en ook heb afgebeeld als bewijs van
den samenhang van levercel en galcapillair.

Hier en daar is de rangschikking der kankercellen min of meer
straalsgewijs om een centrum, waarin dan een lumen zichtbaar is,
terwijl men bij een eenigszins scheeve of tangentiale snede dan een
trosvormige rangschikking der carcinoomccllen om een onregel-
matig wijde galcapillair kan zien. Op talrijke andere plaatsen is dc
structuur zoo onregelmatig, dat zij aan alle geordende beschrijving
ontsnapt. Men ziet slechts ordeloos gegroepeerde epitheelmassa\'s

van velerlei vorm, doorsneden door fijne bindweefselbundeltjes of
bloedhaarvaten.

Zelfs in deze onregelmatige gedeelten is een duidelijke vorming
van galcapillairen zichtbaar, maar deze is dan ook overeenkomstig
de sterke polymorphic der cellen en haar wanordelijke rangschikking
buitengewoon grillig. Korte, stompe, met galgevulde kanaaltjes,
plompe, veelhoekige, min of meer vertakte figuren, dan weer eens
wat duidelijker lijnvormige begrenzing der wanden, dit alles tracht
een denkbeeld te geven, zoowel van den onregelmatigen vorm der
galcapillairen als van haar innigen samenhang met den onregelma-
tigen vorm der cellen en de wisselende vulling met gal.

Het tweede geval, S 3082, betreft de lever van een 48-jarigen man,
die met de klinische diagnose „Carcinoma ventriculi met metastases
in lever en peritonaeum, met ascites", ter scctietafel kwam. Er kon
alleen opening van den buik plaats vinden. Deze had 15-10-1908
plaats. Er is niet opgegeven, hoeveel uren na den dood deze schou-
wing is verricht. Ook omtrent het al of niet aanwezig zijn van
icterus vond ik in het verslag, dat ik nu laat volgen, niets vermeld,

In dc buikholte bevinden zich ongeveer 4 Liter vloeistof, die donkerrood
gekleurd is cn er bijna uitziet als bloed. De lever is groot en hobbelig en
met witte knobbels bedekt. Tusschen deze knobbels is de lever licht korrelig.
Op doorsnede blijkt de geheele linker leverkwab te zijn ingenomen door een
grijswitte kankermassa, terwijl in de rechter leverkwab talrijke grootere cn
kleinere metastases voorkomen. Aan dc maag worden geen afwijkingen ge-
vonden. Ductus choledochus, galblaas, milt, paukreas met ductus Wirsun-
gianus zijn evenals nieren, bijnieren, prostata cn blaas gewoon. Het gcwicn:
der lever staat niet vermeld.

Bij hel mikroskopisch onderzoek blijkt, dat men hier te doen heeft
met een vrij regelmatig gebouwd carcinoom, uitgegaan van levercel-
len en dat zeer goed zou kumicn worden bestempeld met den naam
van adenoma malignum hepatis. Dc lever vertoont bui en het
fiezwel duidelijk ci.rhotische veranderingen. Dc bmdwecfselwoe-
keringen vindt men vooral om dc levcreilandjcs, die h.cr en daar
duidelijke teekcnen van verbouwing dragen. Bovendien is er een
flinke galstuwing. Op vele plekken in het gezwel ziel men een
rangschikking der ccllen om een centraal lumen. Het gezwel i
opgebouwd uit balken van cellen, die voor een
wijdig aan elkaar gerangschikt zijn. zooals DE JOSSELIN DE JONG

heeft beschreven en afgebeeld in zijn proefschrift (blz, 34 en
fig, III) bij verschillende gevallen van cirrhose hepatis, waar hij de
levercelbalkjes, in plaats van radiair om een centrale ader ge-
rangschikt te zijn, evenwijdig aan elkaar zag loopen, zeer breed en
hypertrophisch en met een breede basis loodrecht staande op een
strook vermeerderd periportaal bindweefsel, die de scheiding vormde
tusschen twee acini. De cellen van deze zuilen waren zeer groot,
vooral in de buurt van het periportale bindweefsel, terwijl de kernen
er onregelmatig in verspreid lagen,

SIEGENBEEK VAN HEUKELOM zag deze rangschikking in zuilen
in twee van de drie door hem beschreven gevallen van primair
adenocarcinoom van de lever met cirrhose.

De carcinoomcellen kan men in ons geval overal duidelijk onder-
scheiden van de levercellen. Zij bevatten door het protoplasma
verspreid kleinere en grootere droppels, die bij de gewone kleuring
met haematoxyline en eosine rood, maar bij de kleuring op galcapil-
lairen donker tot bijna zwart gekleurd worden. Deze droppels
bereiken soms de grootte van twee roode bloedlichaampjes. Of wij
hier te doen hebben met een tusschenstadium in de pathologische
galvorming?

Soms ziet men een gewoon leverbalkje plotseling eindigen, terwijl
in dezelfde richting een balkje van kankercellen zich voortzet. Of
wij hier te doen hebben met anaplasie van levercellen in kanker-
cellen dan wel met een tegen elkaar aangroeien van carcinoom en
leverbalkje, kan niet zoo maar worden uitgemaakt en valt eigenlijk
buiten het verband van dit proefschrift, zoodat hierop niet nader
wordt ingegaan.

Genoeg zij te vermelden, dat de bouw van dit gezwel van lever-
cellen een woesten indruk maakt. Er is een groot verschil
in kleurbaarheid van de onderscheidene cellcn en kernen, terwijl
ook vorm en grootte der kankercellen aan sterke schommelingen zijn
blootgesteld.

Toch zijn op talrijke plaatsen galcapillairen tc zien, die een zeer
onregelmatig beloop hebben en waarbij men op vele plekken cyster-
nae ziet. Ook hier wisselen plompe, korte en stervormig vertakte
galcapillairen elkander af. Vele galcapillairen zijn zeer wijd,

In de lever buiten den tumor ziet men een duidelijke galstuwing,
terwijl er tevens een vrij sterke cirrhose aanwezig blijkt. De bmd-

weefselwoekering, die vooral om de acini is gelocaliseerd, heeft
verschillende levereilandjes in meerdere of mindere mate misvormd.
Vele galcapillairen zijn uitgezet en in een gedeelte hiervan ziet men
groote galproppen (galthrombi volgens EPPINGER),

Het derde geval betreft de lever van een man van 50 jaren, die
10-12-1923, 41 uren na den dood, werd onderzocht,

S 319/1923, De man vertoonde een sterke geelzucht. Er werd
gevonden een cirrhosis hepatis met carcinoom. Dit laatste had
metastases in de borstvliezen, de longen en het middenrif gegeven.
Omtrent lever en milt werd het volgende in het obductie-verslag

aangeteekend:

Het gewicht van de rechter leverkwab bedraagt 3000 Gr., dat van de
linker kwab 500 Gr, De lever is dus zwaar, zij is gelijkmatig vergroo ,
behalve aan den achterkant van de rechter kwab, waar een groote tumor z.t.
Deze is wit «n vertoont roode plekken, veroorzaakt door het optreden van
bloedingen in het gezwel. Op doorsnede blijken eenige groote necrotische

plekken in het gezwel aanwezig tc zijn,

Dc oppervlakte der lever is hobbelig; de leverrand is stomp De lever
voelt in haar geheel vast aan; de snecvlaktc blijkt glad tc zijn, bleek en ver-

toont een gemarmerde teekening,

In de lever zitten vrij veel geelwitte knobbels van verschillende grootte met
een aantal fijne bloedvaten eromheen. De linker kwab vertoont op doorsnede
het beeld van een diffuze cirrhose met veel minder ^^^^^

rechter kwab aanwezig blijkt, In beide leverkwabben vindt men gethrombo

scerdc aders, vermoedelijk opgevuld door
blaas worden geen veranderingen gevonden, Dc

een geringe sclerose, voelt vast aan cn Iaat geen duidelijke teekening der
follikcls zien,

Mikroskopisch onderzoek, De lever bliikl
kankerweefsel. Men vindl lumorplekjes van ^lechls enkele cel en
naas, ma.ig groole en zeer groote metastases. Zeer vele aders

blijken volgegrocid met carcinoom, , , rtpniimcn

De „«tfe^n het weefsel is «ikthot:::"

tijd, die tusschen hel intreden van den " ""

verloopen, Vermoedelijk moet dit aan den invio
toegeschreven. Men ziet zeer vele l^-\'^deehngen. ^^ ^^^

De lever vertoont op de plaatsen, waar zi, nog wem g
kanker is beschadigd, het beeld van een cirrhose. waarbij het
weefsel vooral om de levereilandjes gewoekerd is.

Het gezwel is een mergkanker van zeer onregelmatigen bouw.
Zoowel de kleurbaarheid als de vorm en de grootte der cellen zijn
aan belangrijke schommelingen onderworpen. Vorm, grootte en
structuur der kernen loopen ook zeer sterk uiteen. Het groote
aantal kerndeelingen werd reeds vermeld. Het is merkwaardig, dat
dit gezwel geruimen tijd is aangezien voor een kanker, uitgegaan
van de galbuizen. Toch blijkt deze opvatting bij nadere beschouwing
niet houdbaar. Door het behandelen van praeparaten volgens de
nieuwe methode kunnen op overtuigende wijze galcapillairen te
midden van tumormassa\'s in de bloedvaten worden aangetoond.

Ook worden zelfs intracellulaire uitstulpingen der galcapillairen in
het gezwel gezien. Het is mij niet gelukt, deze uitstulpingen van
galcapillairen, die de cellen binnendringen in de andere gevallen
waar te nemen en ik meen, dat dit tot op heden bij het levercellen-
carcinoom ook niet vaak het geval geweest zal zijn bij andere
onderzoekers.

Weliswaar zegt RIBBERT in zijn Geschwulstlehre: „Endlich kom-
men Tumorzellen zur Beobachtung, die wie Leberzellen bei Ikterus
mit einem feinen galleerfülten intraplotoplasmatischen Netzwerk
feinster Kanälchen versehen sind", maar de betreffende afbeelding
(Fig, 487), waarnaar hij verwijst, laat wel intercellulaire vertakkinkjes
der galcapillair zien, doch geen uitloopertjes, die de cellen binnen-
dringen,

HOOGLAND, die onlangs in zijn proefschrift een uitgebreide studie
heeft gegeven over het primaire levercarcinoom bij de dieren, ver-
meldt ook niet, intraprotoplasmatische galcapillairen bij den kanker,
uitgegaan van levercellen, gezien te hebben. Ook geven zijn afbeel-
dingen geen aanwijzing in deze richting.

Een merkwaardig beeld in één der praeparaten wordt gegeven
door een tumorcel, die veel grooter is dan dc omringende cellen, zoo
zelfs, dat men van een reuzencel zou kunnen spreken, cn waarvan de
kern bezig is te deelen. Fraai ziet men de galcapillair in de nauwste
betrekking tot deze cel, die hiermede met volkomen zekerheid tot
een, zij het ook ziekelijk zeer veranderde, Icvercel gestempeld wordt.

In Fig, 6 kan men een afbeelding van deze interessante cel vinden.

De galcapillairen van den tumor zijn zeer onregelmatig, in zooverre
het betreft haar ligging tusschen de levercellen en haar vorm. Talrijke

bochten en uitstulpingen worden gezien, terwijl de intracellulaire
takjes kort en plomp zijn.

Zeer scherp steken de oorspronkelijke galcapillairen, die overal
daar gezien worden, waar nog leverweefsel is overgebleven, ook al
is dit soms door drukking zeer sterk atrophisch geworden, af tegen
de galcapillairen van den kanker.

Dat de vorm der galcapillairen in vele opzichten afwijkt van dien,
welke wij gewoonlijk zien, baart geen verwondering, als wij de zeer
sterke atypie der tumorcellen in aanmerking nemen. Terwijl deze
cellen op enkele plaatsen in op balkjes gelijkende rijen gerangschikt
zijn, vindt men verder bijna overal een dergelijken chaos van cellen,
dat van eenige rangschikking eigenlijk geen sprake kan zijn.

Het stroma, dat in zeer geringe hoeveelheid aanwezig is, ligt op de
meeste plaatsen ordeloos door het gezwel verspreid. Op vele plek-
ken ziet men meer of minder groote haarden van weefselversterf,

In deze haarden vindt men dan soms pigmentkorrcls of droppels,
die bruin gekleurd zijn en die door de kleuring op galcapillairen
zwart worden. Het is zeer waarschijnlijk, dat wij hier te doen
hebben met gal, die gevormd is door de kankercellen. Ook in de
cellen van het gezwel ziet men bruin- resp, zwartgekleurde korrelt,es
die geen ijzerreactie (Bcrlijnsch-blauwreactic) vertoonen

Dit alles verschaft ons de zekerheid, dat we hier te doen hebben
met een mergkanker, uitgegaan van levercellen, die
sterke onregelmatigheid van bouw toch ook functioneel het karakte
der levercellen behouden heelt, in zooverre, dat een product wordt
vervaardigd, dat groote overeenkomst heeft met gal.

Deze gevallen van primair icvercellencarcmoom ^

volledig ontbreken van endotheliumcellen in de vaten, ^

gelijkef op de stercellen van VON KUP FER.

nooit bewezen zou zijn. ^e

Immers, vooral in de praeparaten ^an S 235-1923 maa

overige gevallen, zien wij deze galvorming door

in de\\fnkerproppen in de bloedvaten, ^^ ^ ^

volbracht worden, dat het volgens mi,n ^eemng ge ^.^kzaamheid
aan te nemen, dat hier door de kankercellen een

verricht wordt, die een integreerende bezigheid is van het weefsel
waaruit het gezwel is ontstaan.

Tenslotte vond ik in de verzameling der praktikumpraepraaten van
het Pathologisch Instituut nog een geval van primair levercellen-
carcinoom P 42-710, waarvan het mij niet mocht gelukken, het
verslag der lijkopening op te sporen. Dat hierdoor veel van het
belangwekkende verloren gaat, is duidelijk.

Ik moet hier dus volstaan met een korte beschrijving der mikros-
kopische praeparaten.

Het valt onmiddellijk op, dat dit gezwel den meest regclmatigen
bouw van de vier beschreven gevallen vertoont. De rangschikking
der tumorcellen is in balken, In het centrum van deze balken loopt
een galcapillair. Op vele plaatsen ziet men een rosetachtige rang-
schikking om een lumen. Op talrijke plaatsen ziet men, dat lang-
gerekte levercellen uitmonden in galcapillairen. Ook ziet men hier
en daar necrose in het gezwel. Evenals in de voorafgaande gevallen
ziet men ook hier geen spoor van op cellen van VON KUPFFER
gelijkende endotheliumcellen in de haarvaten van het stroma van
het gezwel.

Desondanks wijzen de verschijnselen op een levendige vorming
van gal in en door de cellen van den kanker.

VUL

levers met veranderingen van progressieven en
regressieven aard:
levercirrhose bij den volwassene. - morbus bantl
levercirrhose bij het kind.

Het bestudeeren van de levercirrhose is voor ons van zoo integree-
rend belang, omdat men hierbij steeds naast elkaar ziet de resultaten
van verschillende processen, die in de lever hebben plaats gehad.
Men vindt hier altijd naast elkander ondergang en herstel van lever-
weefsel. Hierdoor ontstaan veranderingen van vorm, die in het
mikroskopisch beeld zoodaig blijken te ^at met jecht van een

verbouwing van de lever (Leberumbau van KRETZ) gesproken kan

" DE JOSSELIN DE JONG (1909 wijst erop. dat de verhouding van

weefselondergang tot weefselaanmaak een der voornaams e fact en
vormt in het beloop van een cirrhose: dc bouw van de lever, haar
Lnct de verschijnselen cn de duur van het proces hangen v r
namelijk daarvan af. Hoe sterker de vicarieerende groei, hoe gunstige

- r d! ^elfstandige vor.se„. ^n „

zeker in gevallen van te^^ stelsel

having van deze fijnste vertakkingen van het g ^^^^

moeten vinden, onafhankelijk van e ^^

laatste te gronde gegaan zi,n, ^^^ j, gezien cn ook mijn

Aangezien door niemand ooit ƒ J\' j^^en, hiervoor niet
oracDaratcn. onder dc sterkste vcrgroouni, .

een sterk

ook .aar dc aanwiizinS ficvcn me n h-

aröumcnl aan Ic voeren lo. het

lijkheid van de galeapHIair ten opz.chte der

Ten aanzien van den icterus is de f

bij levercirrhose zoo loonend, omdat de pathoÉ
hierbij zoo verschillend is.

Immers men kan hierbij zien optreden,

a. Ondergang van levercellen, waardoor deze uiteenvallen en tal-
rijke galcapillairen geopend worden, waarvan de inhoud tenslotte
in den bloedsomloop komt;

b. Belemmering van den afvoer der gal door een obstructie der
fijnere galwegen, bijvoorbeeld door angiocholitis, door druk van
woekerend bindweefsel, of door druk van hypertrophisch lever-
weefsel;

c. Slecht functioneeren der leverccllen door vergiftiging, met als
gevolg het afscheiden van een abnormale gal, die in de galcapil-
lairen aanleiding geeft tot de vorming van galproppen (thrombi
van EPPINGER) met secundaire stuwing in de galcapillaria,

In het algemeen kan men hier spreken van kakocholie (De
JOSSELIN DE JONG),
Terwijl het ontstaan der galthrombi veelal wordt toegeschreven
aan een pleiochromie, waarbij de gal dikker zou worden, donker van
kleur, taai en zeer rijk aan galklcurstoffen, zooals wij in het dier-
experiment zien na vergiftiging met toluyleendiamine of arseenwater-
stof, wees DE JOSSELIN DE JONG erop, dat ook de polycholie een
rol zou kunnen spelen, indien hierbij aanmaak en afvoer van gal geen
gelijken tred houden,

In 1908 nam hij een geval waar van een sterk icterischen man met
zeer groote, glad aanvoelende lever en groote milt, waarbij een
cholecystostomie werd gemaakt. De ontlasting van den lijder was
ontkleurd, terwijl hij zeer donkere urine loosde, In de galwegen
waren geen steenen te voelen. De geelzucht bestond sedert 5
maanden,

In den loop der twee weken, die patiënt post operationcm nog
leefde, stroomden dagelijks hoeveelheden gal af, die schommelden
tusschen 3900 c,M,» en 1400 c,M,»

Volledige lijkschouwing kon niet worden verricht. Toch gelukte
het, een stukje lever te bemachtigen en bij het mikroskopisch onder-
zoek bleek, dat er een diffuze levercirrhose bestond met matig veel
bindweefsel, veel nieuwgevormde galbuisjes en veel Infiltraten, vooral
om de fijne galbuisjes. De galcapillairen van de centrale en inter-
mediaire zones waren zeer wijd en tot berstens toe met gal gevuld,
terwijl de interlobulaire galwegen niet waren uitgezet.
De galfistel deed de gal gemakkelijk afvloeien; de periportale zone

raakte haar gal vrij goed kwijt, maar de galproductie was blijkbaar
zóó groot, dat de meer centraal gelegen gedeelten deze niet vol-
doende konden afvoeren en de galcapillairen raakten zoodoende
overvuld met gal.

De uitmuntende toestand, waarin de levercellen zich nog bleken
te bevinden, wees erop, dat hun functie tot op het laatst toe goed
geweest was.

Het is een opmerkelijk feit, dat vele lijders aan levercirrhose eerst
op het einde van hun leven geelzucht krijgen.

Gedurende de geheele ziekte hebben zich in de lever veranderin-
gen afgespeeld in den zin der verbouwing volgens KRETZ, Deze
kunnen dus niet de verklaring geven voor het plotseling optreden van
icterus. Veel meer voor de hand ligt, aan te nemen, dat de lever,
die zich gedurende de geheele ziekte heeft verdedigd tegen het
schadelijke agens, waarvan wij helaas den aard meestal niet vol-
doende kennen, tenslotte geen voldoenden weerstand meer kan
bieden aan de vergiftiging, met als gevolg het optreden van geel-
zucht door kakocholie of zelfs door dissociatie van levercellen; in
ieder geval dus het optreden van een icterus door degeneratie van
levercellen.

Men heeft getracht een pathologisch-anatomische indeeling der
levercirrhoses te geven, steunend op de grootte van lever en milt
en het al of niet aanwezig zijn van ascites en icterus,
In grove trekken wcnschtc men zoo te onderscheiden:
lo. De atrophische levercirrhose (LAcNNEC), gepaard gaande met
ascites, zonder icterus cn waarbij de lever klein is, Mikrosko-
pisch zou hier een periportale bindweefselwockering bestaan,
2o, De hypertropische levercirrhose (HANOT) met vergrootc lever,
zonder ascites en met icterus. Hierbij zou een interacineuze
bindweefselwockering plaats vinden, die van het periportale
weefsel uitgaande, wel de levereilandjes zou misvormen, maar
de levercellen, cn hier werd steeds nadrukkelijk op gewezen.

niet zou beschadigen.
Tenslotte werd dan nog een plaats ingeruimd aan
3o. Dc biliairc levercirrhose met sterken icterus en zonder ascites
en meestal ook zonder miltvergrooting, veroorzaakt door een
afsluiting of vernauwing van dc grootere galwegen,
In zijn dissertatie (1895) toonde DE JOSSELIN DE JONG aan.
dat een dergelijke indecling geen recht van bestaan heett.

Of een lever bij cirrhose vergroot of verkleind zal zijn, hangt af
van zooveel factoren, dat het niet wenschelijk kan zijn aan bepaalde
klinische verschijnselen, zooals ascites en icterus, een vaste voorstel-
ling van een atropische of hypertrophische lever te verbinden.

Zeer terecht maakt hij de opmerking, dat de vergrooting van het
orgaan zeer goed gepaard kan gaan met een atrophie van het paren-
chym.

Langzamerhand is men algemeen de juistheid van deze beschou-
wingen gaan inzien. Veel heeft hiertoe bijgedragen het mooie werk
van KRETZ, dat den eerbied afdwingt van een ieder, die zich
bezighoudt met de studie der levercirrhose.

Terwijl SIEGENBEEK VAN HEUKELOM en DE JOSSELIN DE
JONG de bindweefselwoekering als de primaire oorzaak beschouw-
den, afhankelijk van een „sclerogeen" moment, dat op de lever
inwerken zou, denkt KRETZ (1900) zich de cirrhose als een proces,
gekenmerkt door een primaire necrose van levercellen, die in aan-
vallen en haardsgewijze optreedt en tot gevolg heeft een regeneratieve
woekering van nog in goeden staat verkeerende parenchymresten.

Deze woekering heeft tot doel het verloren evenwicht te herstellen
en heeft vooral daar plaats, waar de levercellen goed van slagaderlijk

bloed worden voorzien.

Als de levercellen te gronde gaan, blijft het bindweefsel over.
Gaat nieuwgevormd leverweefsel te gronde, dan ziet men in het
overgebleven bindweefsel veel arterieele capillairen met veel elas-
tieke draden, terwijl het bindweefselgeraamte van de oorspronke-
lijke levereilandjes geen elastieke draden bevat. Een eigenlijke
bindweefselwoekering vindt volgens KRETZ bij de levercirrhose
niet plaats.

Het zou mij te ver voeren, hier een bespreking te geven over het
ontstaan en het wezen der levercirrhose. Genoeg zij. hier tc verwijzen
naar de uitgebreide buitenlandsche literatuur, naar het werk van
mijn leermeester en naar de dissertatie van J. A. VAN HASSELT:
Kritisch onderzoek naar aanleiding der beschouwingen van KRETZ

over Cirrhosis hepatis.

Hieronder zal ik een beschrijving laten volgen van een aantal
levercirrhoses, die ik op verschillende plaatsen met de nieuwe kleur-
methode heb onderzocht.

Privé 31/1923, Het betreft de lever van een man van 41 jaren,
die op straat plotseling was ineengezakt en na een bewusteloosheid
van 8 uren was gestorven.

De buik bevatte 11 Liter ascites vloeistof. Het gewicht der lever bedroeg
2380 Gr„ terwijl de milt 470 Gr, woog. De lijkopening geschiedde elders.
Het afwezig zijn van icterus is wel waarschijnlijk, doch werd niet uitdrukke-
lijk vermeld.

Bij makroskopische beschouwing valt het hobbelige oppervlak van de lever
onmiddellijk op. Ook is de linker kwab vergroot ten opzichte van dc rechter,
Groote stukken wit bindweefsel steken op verschillende doorsneden duidelijk
af ten opzichte van de grijsbruin gekleurde plekken van leverparenchym. Op
vele plaatsen zijn knobbeltjes van leverweefsel, die in grootte schommelen
tusschen die van een erwt cn van een knikker, te midden van het bindweefsel
gelegen. Deze knobbeltjes worden onmiddellijk herkend als plekken van com-
pensatoir-hypcrtrophisch leverweefsel.

Bij het doorsnijden van de lever wordt een knarsend geluid vernomen.
De oorzaak van den dood wordt niet gevonden.

Vermoedelijk heeft een Apoplexia cercbi een einde aan het leven gemaakt,
doch aangezien er geen schcdclopening heeft plaats gevonden kan dit ver-
moeden niet worden bevestigd,

Mikroskopisch onderzoek. Hierbij dienen wij een onderscheid te
maken tusschen datgene, wat wij zien in dc gedeelten, waar een
overmaat van bindweefsel aanwezig is en hetgeen wij vinden op de
plaatsen waar een sterke regeneratie bestaat, zooals vooral in de

hypertrophische knobbeltjes,

In dc groote velden van bindweefsel zien wij een buitengewoon
sterke woekering van kleine galbuizen. Zóó sterk is deze wockermg,
dat zich meermalen dc gedachte aan ons opdringt dat wij hier te
doen hebben met een maligne adcnoom op den bodem van een
pseudo-adenoomvorming van galbuisjes. Bij nadere beschouwing
blijkt de bouw hiervoor echter tc regelmatig. Op verschillende
plaatsen zien wij, dat aan de periphcrie der levereilandjes levercel-
balkjes veranderd worden, althans continu overgaan. f

Ook zien wij herhaaldelijk een ophooping van dergelijke galbuisjes
omgeven door een dikken haag van bindweefsel ^^^^^
levereilandje is veranderd in een eilandje van galbuisjes Verder z^
in het bindweefsel hier en daar ophoopingen van k^eme don^r
gekleurde cellen te zien. die den indruk maken van plekjes lymphoide
Weefsel.

Bij het bezichtigen van praeparaten, die gekleurd zijn op galcapil-
lairen, valt het op, dat men het lumen der galbuisjes wel begrensd
ziet door een zeer zwak gekleurd fijn lijntje, maar nergens kan men
iets zien, dat herinnert aan de begrenzing, die wij gewend zijn te zien
in de galcapillairen. Daar, waar men de balkjes van levercellen ziet
overgaan in galbuisjes, is tevens het eindigen der galcapillairen, met
haar duidelijk zichtbaar gemaakte wanden, waar te nemen. Zeer
interessant zijn de beelden, die men te zien krijgt aan den rand van
een levereilandje, waar de levercellen van een balkje, dat evenwijdig
loopt aan het omgevende bindweefsel, aan de eene zijde veranderd
zijn in galbuiscellen, terwijl aan den anderen kant nog fraaie lever-
cellen aanwezig zijn.

De galspleet, die tusschen deze twee celrijen aangetroffen wordt,
gedraagt zich naar de zijde der levercellen toe geheel als een gal-
capillair, terwijl naar de andere zijde de duidelijke, als geteekend
lijkende, begrenzing verdwenen is en men dezelfde fijne, zwak-
gekleurde lijn ziet als in de fijne galbuisjes.

Tenslotte wordt onze aandacht nog getrokken door het zien van
velden in het praeparaat, waar in het bindweefsel een groot aantal
zwart gekleurde, gekronkelde draden loopen, die wel beschouwd
moeten worden als elastieke vezels, die, zooals bekend is, zich door
ijzerhaematoxyline laten aantoonen.

Als wij nu overgaan tot het beschouwen van de hypertrophische
knobbeltjes, dan zien wij hier in de eerste plaats, dat de levercellen
veel grooter zijn dan wij gewend zijn te zien. Bovendien blijkt, dat
deze cellen bij de gewone kleuring met haematoxyline-eosine veel
kleurstof opnemen.

De rangschikking der levercellen is óf radiair om een centraal
lumen óf, wat meer voorkomt, in onderling evenwijdig of nagenoeg
evenwijdig loopende rijen. Men ziet geen groepeering der levercel-
balkjes om een vena centralis, (Zie fig, 12.)

In de praeparaten, die op galcapillairen zijn gekleurd, ziet men
overal zeer duidelijke inter- en intracellulaire galcapillairen, die hier
en daar matig uitgezet zijn cn vrij veel cysterna-achtigc verwijdingen
vertoonen. De begrenzing van deze meertjes wordt gevormd door
de wanden der levercellen, die als donkere bandjes zichtbaar zijn.
Op verschillende plaatsen ziet men, dat de galcapillairen uitmonden
in dergelijke meertjes.

Overal zijn zoowel de galcapillairen als de cysternae en de gal-
buisjes leeg; nergens wordt iets als een galprop gezien. De intra-
cellulaire uitstulpingen der galcapillairen dringen nergens de lever-
cellen zeer diep binnen. In de levercellen ziet men nergens galdroppels
of pigmentkruimels. Slechts op een enkele plaats ziet men, dat de
galcapillair zoover tusschen de levercellen is voortgedrongen, dat zij
de perivasculaire lympheruimte bereikt.

Gaan wij nu over tot het beschouwen van het leverweefsel op
andere plekken, dan zien wij overal in de levercelbakjes een zeer
fraai geteekende galcapillair met veel vertakkingen, die zoowel in
als tusschen de levercellen dringen.

Al zijn de galcapillairen veelal wat uitgezet, soms zelfs knobbelig
verdikt, toch vindt men nergens galproppen of anderen inhoud.

Evenals in dc met haematoxyline-eosine cn volgens WEIGERT-
VAN GIESON gekleurde praeparaten valt ook hier de sterke ver-
bouwing van de lever in den zin van KRETZ op. In vele acini ziet
met de „vena centralis" uitmiddelpuntig of zelfs geheel aan den kant
liggen; een enkele maal zien wij zelfs in het bindweefsel in dc
onmiddellijk nabijheid van een sterk misvormd eilandje een adertje,
dat wij, bij het ontbreken van een dergelijk vaatje in het bedoelde
eilandje, als de vroegere vena centralis mcenen te moeten beschouwen.

Ook volgens EPPINGER op galcapillairen gekleurde praeparaten
geven zeer duidelijke beelden. Zij Icenen zich cchtcr, wegens hun
grootere dikte, slechts zeer weinig voor het onderzoek met het
olieïmmcrsiesystccm en juist dit is van zoo groot belang voor een
juiste studie der galcapillairen cn haar verhoudingen ten opzichte van
levercellen en bloedhaarvaten.

S 166/1924. Lover van een n-annelijken ^"»\'\'f
sinds .iin 17dc iaar .0 4 12 borrels per dafi gedronken heett Smds
6 maanden was hij ziek, terwijl hij voor ongeveer dr.e maanden

geelzucht gekregen heeft. o^w^e nn

De klinisehe diagnose luidde, cirrhosis hepafs met asctes en

icterus. Bronchopneumonia duplex.

Dc lijkopening heeft 11 uren na den dood P\'«^\' ^il dc buikholte

Er blijkt een dubbelzijdige bronchopneumome t bc t n ^^^^^^

worden eenige liters gccl-roodc vloeistof geschept. JJc

geel; de oppervlakte vertoont een geringe korreling. De lever voelt vast aan.
Bij doorsnijden hoort men een knarsend geluid. Er blijkt door de geheele
lever een diffuze bindweelselvermeerdering te bestaan. De lever weegt 1500
Gram, Aan de galblaas worden geen bijzonderheden gezien. De milt is
groot en voelt vast aan. De kapsel is wat verdikt. Op doorsnede blijkt de
milt bloedrijk te zijn en veel bindweefsel te bevatten. Gewicht der milt 530 Gr.

Bij het mikroskopisch onderzoek ziet men dadelijk, dat er een
zeer sterke verbouwing van de lever heeft plaats gevonden. Men
treft naast elkaar aan plekken met sterken ondergang van levercellen
en andere plekken, waar het leverweefsel een compensatoire woeke-
ring vertoont. De bindweefselwoekering beslaat niet dergelijke groote
velden als in de praeparaten van het vorige geval gezien werd, maar
is zeer diffuus. Zij wordt zoowel intra-acineus als perilobulair aan-
getroffen, In het bindweefsel ziet men vrij veel bloedvaten en een
bescheiden aantal kleine galbuisjes, die waarschijnlijk afkomstig zijn
van beschadigde levercelbalkjes. Ook ziet men in deze lever geen
infiltraten of ophoopingen van lymphoïd weefsel van eenige betee-
kenis, Daarentegen is de ondergang van leverweefsel, zoowel van
het oude als van het nieuwgevormde uit groote cellcn bestaande,
zeer belangrijk, In het leverweefsel vindt men een bruingeel pigment
in kleine korrels afgezet. Ook in het bindweefsel ziet men dit korrelig
pigment op vele plaatsen aanwezig, zóó de plekken aanwijzend, waar
vroeger levercellen geweest zijn.

Tenslotte is er nog iets, dat in deze lever bijna onmiddellijk opvalt.
Het is de vrij sterke degeneratieve vetinfiltratie, die door de geheele
lever weliswaar wordt aangetroffen, doch op sommige plaatsen dui-
delijker is uitgesproken dan elders.

De kleuring der galcapillairen doet zien, dat er talrijke onder zijn,
die, tusschen de levercellen gelegen, tot de bloedhaarvaten zijn
doorgedrongen. Ook bevindt zich in vele galcapillairen een duide-
lijke inhoud,

Galproppen worden evenwel niet gezien.

Ook in de gedeelten der lever, die een sterke vettige degeneratie
vertoonen, ziet men duidelijke galcapillairen.

Overal, dus ook in deze gedeelten, zijn de galcapillairen wijder
dan gewoonlijk; zij vertoonen kronkels cn hebben op vrij grooten
schaal vertakkingen, die de levercellen binnendringen.

Het volgende geval betreft een vrouw van 73 jaren, die stierf aan

een carcinoma pankreatos, dat in de maag was doorgebroken, zonder
de groote galwegen gedrukt te hebben.

S 268/1923, In de urine bevond zich tijdens de ziekte veel
urobiline, er bestond geen icterus; de vrouw vertoonde een sterke
bleekzucht. Het bloedserum was niet op het gehalte aan bilirubine
onderzocht.

Behalve het gezwel van de alvleeschklier, dat zich vooral naar
de maag had uitgebreid en hierin was doorgebroken, werden enkele
metastases gevonden. Deze bevonden zich in de lever.

Er bestond geen peritonitis .

De lever, die bij makroskopische beschouwing behalve de vermelde
metastases en een chronische stuwing, geen bijzonderheden bood,
levert bij het mikroskopisch onderzoek een merkwaardig beeld.

De blocdhaarvaten, die door de stuwing voor een gedeelte zijn
uitgezet, bevatten opmerkelijk veel leukocyten. Maar ook zijn er
leukocyten buiten de vaten te vinden, vooral in het periportale bmd-
weefsel. Er is dus een lichte ontsteking in de lever.

Verder vindt men op verschillende plaatsen vettige degeneratie en
dissociatie van dc levercellen, terwijl elders een vrij sterk verval
van deze is waar te nemen. Op deze plaatsen van sterkste degene-
ratie ziet men in de levcrccllcn groote galdroppels liggen; de ccllen
van VON KUPFFER zijn daar ter plaatse groot cn bevatten ook veel
galdroppels. Dc kernen van de sterccllen, - die hier dezen naam
niet meer verdienen, want zij zijn tot groote blazige cellen geworden,
- zijn door dc galmassa\'s niet meer tc vinden. Op andere plaatsen
vertoonen dc cellen van VON KUPFFER niet veel bijzonderheden.

Tegenover deze teekenen van verval staan ook duidchjke ver-
schijnselen van herstel. Men ziet verschillende ^^ ƒ
levercellen grooter zijn dan normaal cn waar dc rangsch.kkmg der
celbalkjes niet meer straalsgewijs om een centraal vat >s, maar veel
meer in nagenoeg evenwijdig loopende richting. Op -^ele pl at -
ziet men fraai, dat een Icvereilandic aan ^^^ ^n
regressieve veranderingen vertoont, terwijl aan de andere z,dc een

regeneratieve woekering plaats heeft. riet

Ook l„ dc praeparaten, die op
men deze cirrhose van de lever «er du.deh k mtSedr

steeds valt ook nu weer op, dat het in deze ^n tn

zoo merkwaardiÈ Soed gelukt, dc levercellen te onderscheiden

de cellen van VON KUPFFER, Het protoplasma van deze laatste
cellen neemt in tegenstelling met dat van de levercellen bijna geen
ijzer-haematoxyline in zich op, terwijl de zich er in bevindende gal-
droppels intensief worden gekleurd,

In de plekken van regeneratie vindt men enkele donkere lever-
cellen, die, wegens haar karakteristieke verhoudingen tot de gal-
capillen en haar eigenaadrigen vorm, herkend worden als chole-
poëtische cellen. Zie Fig, 9,

De galcapillairen zelf zijn gedeeltelijk gewoon van wijdte, gedeel-
telijk uitgezet. Hier en daar ziet men, dat de galcapillairen den
perivasculairen lympheweg bereiken; op de meeste plaatsen is dit
echter niet het geval. Men ziet ook niet een buitengewoon groot
aantal intracellulaire uitstulpingen, Galthrombi worden nergens
gezien. Op de plekken, waar de leverccllen uiteengeweken zijn, ziet
men de galcapillairen als zoodanig verdwijnen.
Privé 77/1924,

De praeparaten, die ik thans zal gaan beschrijven, zijn niet slechts
belangrijk als afkomstig van een levercirrhose, maar verdienen ook
onze bijzondere aandacht als praeparaten van zeer vcrsch gefixeerd
leverweefsel. Zij zijn namelijk afkomstig van een operatie, verricht
op een vrouw van 50 jaren, die een sterke adipositas had en reeds
jarenlang lijdende was aan telkens opnieuw optredende galsteen-
kolieken, De galblaas was verdikt en bevatte een vijftigtal steenen.
Zij was sterk vergroeid met de omgeving, In de lever werd een
harde plek gevoeld, die vrij scherp begrensd leek en voor onderzoek
werd uitgesneden.

Bij het bekijken van dc praeparaten blijkt, dat men met een vrij
sterke levercirrhose heeft te doen. Of deze door de geheele lever
zich bevindt, dan wel slechts in de gevoelde plek aanwezig is, kan
niet worden uitgemaakt, maar dit laatste lijkt niet zeer waarschijnlijk.
De centrale aders zijn bijna nergens meer tc vinden; de lever-
eilandjes zijn sterk vervormd, zóó sterk zelfs is de verbouwing van dc
lever, dat de vena portae, de arteria hepatica cn het galbuisje soms
in het centrum van een eilandje liggen. Er is een uitgebreide bind-
weefsclwoekering waar te nemen; in dit bindweefsel ziet men talrijke
kleine galbuisjes, vermoedelijk afkomstig van veranderde leverccllen.
Ook ziet men een sterke infiltratie van het bindweefsel met
lymphocyten.

Van hypertrophie en hyperplasie van leverweefsel wordt in deze
praeparaten niet veel gevonden.

De galcapillairpraeparaten geven een zeer duidelijk beeld van de
fijnste secretiekanalen tusschen de levercellen, ondanks het feit,
dat de grove korreling van het protoplasma van deze cellen, een
gevolg van het levenswarm fixeeren, het beeld een beetje vertroebelt.
Terwijl men hierdoor bij het onderzoeken met een middelmatig ver-
grootend lenzenstelsel wordt gehinderd, verdwijnt dit bezwaar bij het
beschouwen van het weefsel met het olieimmersiesystecm. Men beziet
dan zonder bezwaar de fijnste bijzonderheden van de galcapillairen,
zooals men dit eveneens kan doen met versch gefixeerde konijnen-
levers.

Zooals bekend, leent de methode van EPPINGER zich niet of
slechts gebrekkig tot het onderzoeken van praeparaten, afkomstig

van versch gefixeerd Icverweefsel.

Behalve de min of meer schuimige structuur van het protoplasma
valt het op, dat men een aantal cellen ziet, die donkerder zijn dan
de overige cellen en die puntvormig toeloopen naar een galcapillair,
die nagenoeg in dezelfde richting loopt. Wij herkennen deze als

levercellen, die bezig zijn gal te vormen.

Een zeer sterke cirrhose trof ik aan in dc lever afkomstig van
S 208/1908 (Rotterdam), waarvan ik gelegenheid had eenige praepa-
raten te maken. Het betreft de lever van een man van 68 jaren
die jarenlang pijnen had en sukkelend was. Sinds een half jaar leed
hij aan nierontsteking; hij had geruimen tijd geelzucht en buikwater-
zucht. Dc lever was vergroot, maar het gewicht vond ik met
opgegeven. Bij de lijkopening werd een cirrhotische lever gevonden.

die tevens een carcinoom bevatte.

Bij mikroskopisch onderzoek bleek dit een
.e z „, opgebouwd ui. fialbuizen. Als zoodanig vraag, da fi zwe
minder onL aandach. en ik zal mij dan ook bepalen lo. he. be-
schrijven van de overige veranderingen aan deze \'^er.

He val. onmiddellijk op, da. hier wel zeer "^"\'«■„tn

van he. leverweelsel hebben plaa.s gevonden. Over ö =
is de onderlinge samenhang der -"cellen opgeheve , d ke „kleu_^
ring is minder duidelijk en hier en daar z e. men ecni
weetselverslert. Er is veel bindweefsel, waarvan men

zeggen, dat het perilobair gerangschikt is, want men ziet ook in de
levereilandjes zeer veel bindweefsel.

Het is eigenlijk niet eens goed vol te houden, hier van lever-
eilandjes te spreken; immers de onregelmatige strooken parenchym,
die nog bestaan en die tallooze malen door bindweefsel worden
versnipperd, mogen op dezen naam geen aanspraak maken. De
woekering van leverweefsel, die heeft plaats gehad om het verloren
gegane te vervangen, is ook zeer onregelmatig geweest. Men ziet
zeer groote levercellen, die allerhande vormen hebben en doen
denken aan phagocyten of amoeben, die gefixeerd werden, terwijl
zij zich voortbewogen. In het met haematoxyline en eosine gekleurde
praeparaat heeft men zelfs eenigen tegenzin, dergelijke veelvormige
cellen als levercellen te bestempelen. In het galcapillair-praeparaat
worden wij hiertoe wel gedwongen, want men ziet thans de gal-
capillairen tusschen deze cellen liggen en uitstulpingen ervan naar
binnen gaan. Op talrijke plaatsen ziet met de galcapillairen wijd
open staan naar de zijde van bloedvaten of bindweefsel, of aan de
randen der necroseplekken. Ook ziet men, dat bij de dissociatie der
levercellen de galcapillairen in open verbinding geraken met de
perivascuiaire lympheruimte van MAC GILLAVRY. In dc lever-
cellen en in het bindweefsel ziet men een bruin pigment, dat bij de
kleuring op galcapillairen zwart wordt. Ook ziet met in een groot
gedeelte der levercellen kleinere of grootere vetdroppels. Gal-
thrombi worden evenwel niet gezien. Een gedeelte der levercellen
is veel donkerder dan de rest. Vooral in de hypertrophische plekken
vindt men deze donkere cellen.

Waar het uiterlijk van de levercellen, met name dc homogene
bouw van haar protoplasma, het vermoeden voedsel geeft dat de
fixatie, die blijkens de slechte kleuring der kernen in dc met haema-
toxyline-eosine behandelde praeparaten ook niet zoo bijzonder fraai
geweest is, eerst geruimen tijd na den dood van het individu heeft
plaats gevonden en de levercellen dus, althans voor een gedeelte,
gelegenheid gehad hebben, de loopende werkzaamheden af te maken
vóór ook zij tot rust gedwongen werden, verdient het aantreffen van
galbereidende levercellen in dit geval wel bijzondere aandacht. Het
lijkt mij niet onwaarschijnlijk, dat wij hierin een aanwijzing moeten
vinden van een tijdens het leven bestaan hebbende polycholie,

ofschoon het bewijs hiervan door deze bevinding allerminst geleverd
wordt.

In veel grooter hoeveelheid vindt men deze donkere levercellen in
de praeparaten van P. 42-405, een lever, die sinds vele jaren op het
practicum in het Pathologisch Instituut te Utrecht gebruikt wordt
als voorbeeld van een cirrhose biliaris. Het verslag der lijkopening
was niet te vinden. Afgaande op de diagnose: „biliaire levercirrhose"
kunnen wij veilig aannemen, dat de lijder icterisch geweest is,
In zal volstaan met een korte beschrijving van de praeparaten,
In de coupes, die met hacmatoxyline-eosine gekleurd zijn, ziet
men, vooral in de periportale zones, een granulatieweefsel, dat de
levereilandjes verdringt en verdrukt en op vele plaatsen ook in meer
of minder breede strooken tusschen de levercelbalkjes en dus in dc
acini voortwoekert. Het leverweefsel is op vele plekken atrophisch
geworden, op andere plaatsen is evenwel een zeer duidelijke rcgene-
Lie tc zien In de levercellen, in dc cellen van VON KUPFFER en
in het interstitiëele weefsel ziet men galpigment, althans een geel-
bruin pigment, dat geen ijzerreactie geeft.

Bij het bezichtigen van de op galcapillairen gekleurde praeparaten
valt in de eerste plaats op, dat de lever, vooral in de hypertrophische
gedeelten, maar in mindere mate toch ook elders, donkere cellen
bevat, die steeds in het verband der levercelbalkjes blijken e liggen
en die onregelmatiger van vorm zijn dan de overige leverccllen Men
ziet dat er vele cellen onder zijn, die den vorm van een vlieger
bezitten en steeds is dan te zien, dat één der punten een
enkele maal zelfs twee der punten, uitkomt in een ^alcapilla r. ^e
verhouding tusschen galcapillair cn donkere levercel is dan het best
te vergelijken met die tusschen schacht en spits van een speer.

De cellen van VON KUPFFER bevatten zeer veel gak De ga^
capillairen zijn over het algemeen wijd en men ziet dat ^ - «
plaatsen kleine meertjes gevormd worden, waarin ^e ß -p^J^^
uitmonden. Ook ziet men herhaaldelijk, dat ^ " ^

interstitiëele weefsel uitmonden of dat zij de perivasculaire lymphe

spleet bereiken. . die alle

Er werden nog een zestal cirr^otischc leve^^^^^^^^^^^^
beelden gaven, in sommige opzichten wat meer, m a
gelijkend op de hierboven beschrevene praeparaten en
ook niet afzonderlijk zal beschrijven.

Ik kan echter niet nalaten, hier nog de beschrijving te laten volgen
van eenige levers, die van groot belang bleken voor mijn onderzoek
en het betoog van dit proefschrift,

Praeparaat T 161/1924, Stukje lever van een jongen man, ver-
v/ijderd bij gelegenheid van een miltexstirpatie. Klinische diagnose:
Morbus Banti, De patiënt had een geringe geelzucht.

Het leverweefsel, dat wat harder aanvoelde dan normaal, werd
onmiddellijk na dc verwijdering gefixeerd in formaline-keukenzout.
Onderzoek met eigen kleurmethode. Verder werden praeparaten
gekleurd met haematoxyline-eosine, volgens WEIGERT-VAN GIE-
SON en volgens UNNA PAPPENHEIM met methylgroen-pyro-
nine. Het valt onmiddellijk op, dat de fixatie buitengewoon goed is.
Van schrompeling is nergens iets te bespeuren. Het is opmerkelijk,
dat de lever er geheel anders uitziet dan wij gewoonlijk in het
praeparaat van het uit het lijk genomen orgaan te zien krijgen.
Tegenover het eenigszins eentonige beeld, waaraan wij gewend zijn,
hebben wij hier voor ons het beeld van een orgaan in volle actie.
Althans dit is de eerste gedachte, die zich aan ons opdringt bij het
waarnemen van een lever met zóó talrijke en groote afwisselingen
in kleur, vorm en structuur van kernen en cellen.

De galcapillairen zijn op vele plaatsen sterk uitgezet en dc
grenzen ervan zijn overal als met een fraaie lijn geteekend. Ook ziet
men een vermeerdering van het periportale bindweefsel en een
infiltratie hiervan met lymphocyten, plasmacellen en leukocyten.

Op sommige plaatsen dringt het bindweefsel ook in dc lever-
eilandjes binnen. Er zijn dus duidelijke verschijnselen van lever-
cirrhose.

Bij het bekijken van de praeparaten bij zwakke vergrooting vallen
een groot aantal donkere cellen op, die ook in vorm eenigszins ver-
schillen van de andere levercellen. Bij het bezichtigen met de olie-
immersie blijkt overtuigend, dat wij hier te doen hebben met lever-
cellen: zij liggen in het verband van de levcrbalkjes. Zij hebben
echter een zeer donker gekleurd protoplasma cn vertoonen uitstul-
pingen of uitloopers, meestal slechts één, soms twee. De uitstulping
vindt steeds plaats in de richting naar dc galcapillair toe. Sommige
cellen staan door middel van deze uitstulping in open verbinding
met de galcapillair. Een dergelijke cel vindt men afgebeeld in Fig. 7.

Andere daarentegen reiken juist tot de galeapillair, maar er .s een
membraan te zien, die een scheiding tusschen beide vormt.

De ccllen, die in open verbinding staan mei de galcapillair, zi,n
óf donker - en ook de inhoud van dc galcapillair in de nab.,he.d
van die cel is dan donker gekleurd _ 6( lichter gekleurd. In het
laatste geval ziet men dan. soms nog, dat de inhoud van de gal-
capillair in dc buurt van dc betreffende cel donker gekleurd .s. In
beide gevallen zijn de overblijfselen van de cc membraan d, du
ook dc begrenzing van dc galcapillair gevormd heeft als klep e
aan beide zijden van dc galcapillair te zien. De Icvcrcel .s bl.,kbaar
bezig haar inhoud of een gedeelte daarvan te storten m de gaU
capillair. Dc lichter gekleurde cellcn hebben d.t f

terwijl die donkere cellen, welke reeds uitslulpmgen maar

waarvan dc celmembraan nog intact is, spoed.g haar «n

gedeelte daarvan in dc galcapillair schijnen te zullen u.tstc^rten.

Kennelijk hebben wij hier te doen met verschUlende staia m de
secretie der levercellen en aangezien de verandermgen, d.e w.,

mctzich gedeeltelijk voltrekken in hel ^ f

cel dal grenst aan de galcapillair, ligt hel voor dc hand aan e
Temen dl wij hier te doen hebben met verschillende phasen der

^tt^kllT tefl M. UWIT reeds in .38, —

beschreven, die één of meer kleine fJJ^ag y lan "
sommige cellen, die hij zeker als Icverecllen „

uitloopers en beeldde deze af. Hij kon »"^JppuGER

dc waargenomen Ztn vermoed,

in 1869 cn KOLATSCHEWbKY m dc literatuur

Sindsdien is over dergelijke n^^ mededeelt,

niet veel meer te vmden, tot HblWKi^ Icvercellen tc hebben

bij duiven na vergiftiging met arseenwaterstof leverc

zien overgaan in galcapillairen,

„on nisdeboren kinderen met
Terwijl de bezichtiging van »-ers v n P s eb ^^^^

Congenitaal luctischc cirrhose voor ^^^^ komen, is het

weinig nieuwe bijzonderheden aan e afkomstig van een

tegendeel het geval met de lever van ^ ^^

kind van 4% maand, dat ccn matigen ictcr ^^^^ geelzucht

Bij het kind werd eerst 4 à 5 weken voor

bemerkt. Het was toen drie maanden oud. De icterus was licht
en wisselend. De ontlasting was nu eens wit en bevatte dan geen
bilirubine, urobiline of urobilinogeen, dan weer was zij gekleurd. De
urine bevatte soms veel, soms weinig galkleurstof. De voeding van
het kind heeft uitsluitend bestaan in borstvoeding, In het bloed
werd de reactie van HIJMANS VAN DEN BERGH verricht. De
directe reactie was negatief, ook was er geen vertraagde reactie;
de indirecte viel daarentegen sterk positief uit. Het weerstands-
vermogen der erythrocyten tegenover hypotonische keukenzoutoplos-
singen bleek verminderd. Uit de prikwonde van het bloedonderzoek
bloedde het kind hevig. Een injectie van Coaguleen had geen
resultaat. Met watten gedrenkt in liquor stypticus werd tenslotte
de bloeding gestelpt. Er traden huidbloedingen en onderhuidsche
bloeduitstortingen op. Na eenige dagen herhaalde zich de bloeding
uit de prikwonde. Het kind stierf eenige dagen later,

In de familie-anamnese worden geen aanknoopingspunten gevon-
den voor de verdenking op lues,

27 uren na den dood vond de lijkopening plaats.

Er werden bloedingen gevonden in de huid, de longen, het voorste mediasti-
num, in het pericardium en het pankreas. Verder een flink onderhuidsch
haematoom in de rechter knieholte. De longen bleken niet vergroeid. Er
bestond geen pneumonie. Het hart was gewoon, behalve enkele subepicardiale
bloedingen. De milt woog 30 Gram, was dus wat vergroot, had een gladde
oppervlakte en voelde vrij vast aan. Op doorsnede zag men vrij groote,
onduidelijke follikels. De pulpa was niet verweekt. De groote galwegen
waren goed doorgankelijk. Bij de porta hepatis bevonden zich twee gezwollen
en wat geel verkleurde klieren, In de galblaas bevonden zich in de donkere,
taaie gal enkele kleine steentjes, donker van kleur, vrij zacht en op doorsnede
eveneens donker. De wand van de galblaas zag er gewoon uit. Bij het
doorsnijden knarste de lever, Dc sneevlaktc zag geel cn gevlekt. Gewicht
der lever 320 Gr, De kraakbeengrenzen der ribben waren vrij scherp; cr was
een sterke verkalking aanwezig.

Door PROF, RINGER werden de galstecntjcs onderzocht. Deze
bleken te bestaan uit wat cholcsterine met Calciumphosphaat cn
Calciumbilirubinaat, bijeen gehouden door een beetje mucine.

Bij het mikroskopisch onderzoek van dc lever blijkt, dat hel
bindweefsel om de takjes van de poortader is vermeerderd en vrij
sterk is geïnfiltreerd met leukocytcn en lymphocytcn. Tevens zien
wij een belangrijke woekering van galbuisjes. Weliswaar is dc bind-

wcefselwoekering voornamelijk periportaal gezeteld, maar toch zijn
er ook duidelijke teekenen van een diffuze cirrhose. De leveredandjes
zijn op vele plekken in het praeparaat zoodanig veranderd, dat de
oorspronkelijk centraal gelegen aders aan den rand van de eilandj^es
zijn komen te liggen. Ook ziet men hier en daar een acmus. waar-
in geen vena centralis is te vinden. Op vele plaatsen ziet men de
levercelbalkjes in nagenoeg evenwijdig loopende rijen „

Een groot aantal levercellen schijnt door het bindweefsel samen-
gedrukt en atrophisch geworden. Herhaaldelijk zien wi,. dat een
Lrgelijk samengedrukt levercelbalkje zich in het bmdweefsel hand-
haaft als een galbuisje. Op enkele plaatsen ziet ^^^ ^

van een leverbalkje, dat in zijn lengterichting

het woekerende bindweefsel, aan weerszijden der galcapillair sterk
nirkaar verschillen. Aan de naar het bindweefsel gekeer e zi

=e teere lijntje, dat wij s^s in de

Zeer sterk krijgt ^ tl^CHAm de kleine

de beweringen van MAC CALLum cn
galbuizen in het woekerende bindweefsel ontsta n uit
Ln dc. door dat bindweefsel omhulde -erce ba k e.

Men vindt in deze lever een zeer «tcrke re ^ J ^^^^

chym, zooals de jeugdige ^-"\'^V\'rcel en algemeen verspreid

verwachten. Deze proliferatie van ,roote cellen

door het orgaan; overal ziet men Er is een

naast plekjes, waar ^c ieverccll. ^^^^^^^^^^ ,,,,,

duidelijke galstuwing door de fiehcc e ^^

het stroma min of meer oedematcus • ^^^^^^ ^^^

van VON KUPFFER fraai blocdhaarvaten uit en zijn

duidelijke kernen; dc cc cn pm - ^^^^^^^ ^^^ ^^^^ ^^
soms bolvormig opgezwollen, tcrwiji ,

minder grooten galdroppel bevatten. bijzonderheden van de

In de galcapillairpracparaten vanen ^^ ^^^^ ^^^^

stercellen nog meer op. Ook thans jcze lever heeft

van de enorme verbouwing, die m ^^^ proliferatie

plaats gevonden en men komt tot dc o

en de druk van bindweefsel en van leverweefsel op vele plaatsen
den afvoer der gal belemmerd moeten hebben. Aan de galcapillairen
ziet men duidelijk de teekenen van galstuwing. Zij zijn fraai zicht-
baar. Op vele plaatsen zijn zij uitgezet en sterk met gal gevuld,
terwijl zij op andere plaatsen een gewone dikte hebben. Er zijn veel
intracellulaire uitloopers. Ook ziet men vele, op meertjes gelijkende
verwijdingen, waar de galcapillairen van het omringende gebied in
uitmonden. Op vele plaatsen ziet men ook groote galdroppels om-
geven door levercellen, die er kransvormig om gerangschikt zijn. Vele
galcapillairen bereiken de perivasculaire lympheruimte en ook ziet
men herhaaldelijk, dat galdroppels opgenomen worden in cellen van
VON KUPFFER en zóó in de bloedbaan terecht komen.

Het verspreid voorkomen van galdroppels in groepjes bij elkaar
wijst op talrijke plaatselijke galstuwingen. Ook ziet men een aantal
donkere cellen door de lever verspreid liggen; men treft deze het
meest aan in de hypertrophische plekken.

Interessant is deze lever vooral door het feit, dat zich hier enorme
veranderingen van degeneratieven en regeneratieven aard hebben
afgespeeld in zeer korten tijd, terwijl de resultaten hiervan toch in
vele opzichten overeenkomen, althans een groote gelijkenis vertoo-
nen, met hetgeen wij te zien krijgen in levers van volwassenen, die
geleden hebben aan een zeer slepend verloopende levercirrhose.
Immers, indien de ziekte onmiddellijk na de geboorte is begonnen
of zelfs als zij reeds tijdens het intra-uterine leven mocht hebben
bestaan, dan nog moet het geheele proces zich in den loop van
enkele maanden hebben afgespeeld. Waar de klinische verschijn-
selen eerst 5 weken voor den dood optraden, is het meest waar-
schijnlijk, dat de ziekte slechst enkele maanden geduurd heeft.

De milt bevat, zooals bij mikroskopisch onderzoek blijkt, duidelijk
te veel jong celrijk bindweefsel.

Zeer kort zal ik hier tot slot nog vermelden het onderzoek der
lever van een vrouw van 38 jaren, die aan talrijke metastases na
een primair in het linker oog, gezeteld melanosarcoom was te gronde
gegaan. De vrouw was zeer icterisch.

De lijkopening geschiedde 10 uren na het intreden van den dood.
Hierbij werd het volgende gevonden; In de linker oogkas bevindt zich een
recidief van het oorspronkelijk gezwel, dat voor jaar verwijderd werd,

De lever is monsterachtig groot, weegt ruim 10 K.G, en neemt vrijwel den
geheelen buik in beslag. Zij reikt bijna tot den schaamboog. De leverrand is
stomp. De lever voelt vast aan, is geel en rood gemarmerd. Scherp steken
vele zwarte en grijze stervormige en ronde metastases hiertegen af. Enkele
van deze zaailingen zijn geheel wit.

Bij het mikroskopisch onderzoek zal ik mij bepalen tot een ge-
deelte van de lever, waarin geen melanosarcoomweefsel aanwezig
is. Dan zien wij onmiddellijk, dat wij hier een bindweefselwoekering
aantreffen, die zoowel om de levereilandjes als tusschen de levercel-
balkjes aanwezig is. Er heerscht een zeer sterke verbouwing; bijna
nergens vindt men een ader in het midden van een eilandje. De
levercelbalkjes vertoonen ook geen radiaire rangschikking, maar zijn
over groote gedeelten van het praeparaat geordend in nagenoeg
evenwijdige loopende rijen. Er heerscht een zeer sterke galstuwing.
De galcapillairen zijn op sommige plaatsen reusachtig verbreed en
geheel gevuld met een massa, die bij de kleuring zwart geworden is.
\'Zeer fr^ai ziet men, dat deze massa zich bij de behandeling der
praeparaten eenigszins teruggetrokken heeft ten opzichte van den
galcapillairwand, waardoor tusschen beide een wit bandje is uit-
gespaard.

Een groot aantal levercellen treft men aan, buisvormig om een
lumen gerangschikt.

In de cellen van VON KUPFFER ziet men talrijke galthrombi,
\'die waarschijnlijk opgenomen zijn op de wijze als ik het op blz, 166
heb beschreven cn in Fig, 11 heb afgebeeld.

De onregelmatigheid van het weefsel is zoo groot, dat men eigen-
lijk van een geordenden leverbouw niet meer kan spreken.

Met de methode van HEIDENHAIN gelukte het mij in deze lever
een zeer goede kleuring van de galcapillairen en haar inhoud te
verkrijgen.

DE LEVER TIJDENS DE ZWANGERSCHAP.

LEVERVERANDERINGEN
BIJ ZWANGERSCHAPSVERGIFTIGINGEN.

Het is zeer merkwaardig en het heeft reeds sinds lang de aandacht
der onderzoekers getrokken, dat men bij vrouwen, die tijdens de
zwangerschap, de baring of het kraambed komen te overlijden, zoo
dikwijls sterke veranderingen aan de lever waarneemt. Reeds vele
jaren verdiept men zich in het opsporen van mogelijke betrekkingen
tusschen lever en vrouwelijke genitalia.

Over de zeer interessante reactie van de lever tijdens de men-
struatie, waarop FRERICHS reeds wees en die soms uiting vindt in
een zwelling van het orgaan en het optreden van icterus, zal ik niet
verder uitweiden.

Om tot goede uitkomsten te geraken, is het in onze wetenschap
noodzakelijk, dat klinische waarneming in den meest uitgebreiden
zin gepaard gaat en zoo mogelijk in overeenstemming gebracht wordt
met hetgeen anatomisch en histologisch onderzoek ons leeren.

Onder hen, die de physiologie der zwangere vrouw tot het terrein
van hun onderzoek gemaakt hebben, heerscht verdeeldheid over het
al of niet gegrond zijn van het aannemen eener stoornis in de functie
van de lever der gravida.

De eene partij acht de glucosurie, die men soms in de zwanger-
schap ziet optreden, van renalen oorsprong, terwijl de andere partij
haar beschouwt als een verschijnsel van gestoorde stofwisseling der
koolhydraten, die zij in de lever localiseert.

Ook over de veranderingen van de lever ten opzichte van de
stofwisseling der gal zijn de meeningen verdeeld.

LEPEHNE en SüSSTRUNK vonden een verhoogd gehalte aan
bilirubine in het bloed van zwangeren.

Eén der werkzaamheden van de lever wordt gevormd door het
opvangen en weer als bilirubine naar de galwegen uitscheiden van
uit den darm geresorbeerde urobiline.

In dit opzicht heeft het verhoogde gehalte aan urobiline in de
urine van zwangeren belang. Door de mededeeling van MERLETTI,
dat in de laatste drie maanden van de graviditeit het gehalte aan
urobiline van de urine verdriedubbeld is, wordt een beschadiging
van de lever waarschijnlijk gemaakt,

BRULé wijst in zijn boek: „Recherches récentes sur les ictères"
op het veelvuldig voorkomen van een retentie van galzure zouten
in de zwangerschap. Hij zegt hiervan: „On peut attribuer à des
lésions toxiques du foie les rétentions biliaires que nous avons
pu déceler fréquemment chez les femmes enceintes. Nous avons très
souvent trouvé des sels biliaires en notable quantité; ces rétentions
biliaires sont d\'autant plus accentuées et plus fréquentes que la
grossesse est plus avancée; près du terme, les sels biliaires sont
presque toujours abondants dans les urines; ils disparaissent rapide-
ment après r accouchement,"

VIGNES zegt in zijn „Physiologie obstétricale normale et patho-
logique": „Pendant la gestation certaines fonctions du foie maternel
sont plus intenses et d\'autres sont un peu modifiées par rapport à
ce qu\'elles sont en dehors de la gestation, La fonction hémolytique
et la fonction biligénique, qui lui est liée, sont beaucoup plus actives
qu\'en dehors de la gestation. Les sucres et les acides aminés fran-
chissent plus volontiers la barrière hépatique qu\'en dehors de la
gestation, du fait des appels du foetus. L\' uréogénèse est à peu près
normale. Enfin étant donnés les besoins énergétiques de la croissance
foetale, il ya un très actif remaniement des graisses et une grande
intensité des combustions, si bien que 1\' organisme est un peu encom-
bré des produits intermédiaires de ces combustons, ce qui se traduit
par un très léger degré d\'acidosc et, par corollaire, d\'ammoniurie.

Tels sont les caractères de 1\' activité hépatique au cours d\'une
gestation normale, avec un foie antérieurement sain."

Niettegenstaande al deze waarnemingen zijn er toch talrijke clinici,
ik noem slechts HELLMUTH en van den laatsten tijd ECKELT, die
het bestaan van een dergelijke leverbeschadiging verwerpen.

Van pathologisch-anatomische zijde is het vraagstuk der zwanger-
schapslever voor het eerst door Fransche onderzoekers, later, meer
uitgebreid, door HOFBAUER (1907) behandeld. HOFBAUER nam
aan, dat zekere veranderingen bijna steeds in de lever van zwange-
ren voorkomen. Vooral zou men hierbij vinden vetinfiltratie, gering

gehalte aan glycogeen in de centrale zone der eilandjes, galstuwing
met verwijding der galcapillairen, vooral in de centrale gedeelten
der acini en tenslotte stuwing in de venae centrales en de aanvoe-
rende bloedhaarvaten.

SCHICKELE en HEINRICHSDORFF trekken het specifiek voor-
komen van deze veranderingen ten zeerste in twijfel.

Hoe het zij; of de sterkere werkzaamheid, welke de lever der
zwangere vrouw moet ontwikkelen, steeds waarneembare verande-
ringen ten gevolge zal hebben, dan wel onder normale omstandig-
heden niet anatomisch zal kunnen worden aangetoond, het wordt wel
begrijpelijk, dat bij toestanden van ziekte de onder overbelasting
werkende lever der zwangere vrouw ernstiger veranderingen zal
vertoonen dan die der niet zwangere.

Ik was in de gelegenheid eenige levers te onderzoeken afkomstig
van vrouwen, die bezweken waren aan de ernstigste zwangerschaps-
vergiftiging, de eclampsie. Het zou teveel buiten de lijn van dit
proefschrift gaan, indien ik zou trachten hier dieper door te dringen
in het wezen van deze vreeselijke, verraderlijke ziekte en ik zal hier
dus volstaan met een beschrijving van enkele gevallen.

S 276/1923. Lever van een vrouw van 34 jaar, overleden aan
eclampsia gravidarum.

Deze vrouw kreeg 3 weken vóór het uitbreken der eclampsie
oedemen aan de beenen, ook werd het aangezicht dikker. In de
urine bevonden zich vrij veel cylinders en veel eiwit. Haar werden
melkdieet en bedrust aangeraden ;zij hield zich evenwel aan geen
van beide.

27-X krijgt zij \'s avonds 10 uur een gevoel van benauwdheid.
28-X, 3 u. v.m. krijgt ze een sluip. In den tijd van 2% uur kreeg
zij 4 aanvallen. Zij wordt naar de kliniek vervoerd, waar zij in een
zeer slechten toestand aankomt en één uur later overlijdt, zonder
meer aanvallen gehad te hebben.

\'Z)e lijkopening vond ruim 4 uren na het intreden van den dood plaats.

Hierbij werd het volgende gevonden; Geen icterus. Een zeer gering
oedeem aan de beenen, Dc hersenen zijn zwaar, wegen 1400 Gr, In dc linker
hersenhelft zit een bloeduitstorting, die een groot gedeelte van linker Icnskcm
«4 linker capsula interna heeft verwoest en die in de linkerzijkamer is
doorgebroken en tevens den derden en vooral den vierden ventrikel heeft
opgevuld met bloed. De darmserosa is glanzend en glad; dc mammae zien

er op doorsnede vleeschachiig uit en bevatten veel zog. Longen zonder
afwijkingen. Er is in het vetweefsel van het mediastinum een duidelijk»
thymusrest te vinden. Het hart is slap cn van gewone grootte. Er zijn enkele
bloedingen onder het epicard en zeer uitgebreide onder het endocard. De
lever is groot, weegt 2300 Gr. Bijna de geheele dorsale oppervlakte van de
rechter kwab is bedekt met bloeduitstortingen. Onder de serosa van de
linkerkwab bevinden zich veel minder bloedingen. Het leverweefsel is geel,
stopverfkleurig en doorspekt met bloeduitstortingen. De leverrand is stomp.
De lobus quadratus Spigeli is geheel rood aan de oppervlakte, In de galblaas
bevinden zich twee kleine cholesterine-kalksteentjes.

Beide nieren zijn troebel gezwollen en springen uit de kapsel. De milt
is niet vergroot, weegt 110 Gr,, is vrij week, zeer donker, vochtig cn glad
van oppervlakte.

De uterus is groot cn bevat een kind in achterhoofdsligging, dat 2100 Gr.
weegt en 45 c.M. lang is.

De placenta zit in het baarmoederlichaam aan dc achterzijde.

Het rechter ovarium bevat een corpus lutcum. Dc linker eierstok ziet er
zeer gewoon uit.

Mikroskopisch onderzoek. Onmiddellijk springen dc enorme
bloedingshaarden, die door de geheele lever verspreid liggen, in het
oog. Temidden van deze bloedingen vindt men resten van verwoeste
levercellen. De slagaderlijke bloedhaarvaten zijn zeer wijd en sterk
gevuld met bloed. In dc capillairen en in de takjes der poortader
ziet men draderige massa\'s zitten, die gedeeltelijk den indruk maken
van de vaten tc verstoppen. Bij de gewone kleuring met haema-
toxyline-eosine kleuren de meeste van deze thrombi zich blauw-
paars. In de randgcdeeltcn der Icvereilandjes ziet men bovendien
nog haarden van verval van levercellen. In de gedeelten, waar het
leverweefsel geheel verwoest is, vindt men te midden van het
netwerk van bindweefsel, dat is blijven bestaan, de kruimelige over-
blijfselen der levercellen verspreid liggen. In de levercellen ziet men
op vele plaatsen een bruingeel pigment in korreligcn vorm aanwezig.
Dit pigment kleurt zich zwart bij het uitvoeren der galcapillair-
kleuring. ,

De galcapillairen zijn overal zeer fraai zichtbaar Zi, blijken op
vele plaatsen wat verwijd; het aantal uitstulpingen, die de levercel-
len binnendringen, is groot. Ook de lengte van de galcapillairen,
tusschen de levercellen in de richting der bloedhaarvaten loopende
is grooter geworden en op eenige plaatsen ziet men zeer Iraai, dat

de perivasculaire lympheruimten, die hier duidelijk zichtbaar zijn,
bereikt worden,

In de lever zijn talrijke cellen te zien, die, in het verband der
celbalkjes gelegen, van uitloopers voorzien zijn, welke in meer of
minder nauwe verbinding staan met de galcapillairen.

Op verschillende plaatsen ziet men, dat de donkergekleurde inhoud
van dergelijke cellen door een opening, die in den wand van den
uitlooper is ontstaan, wordt uitgestort in de galcapillair.

De levercellen, welke gelegen zijn te midden der bloedingen, zijn
donker gekleurd. Zij hebben duidelijke galcapillairen, maar schijnen
de door haar gemaakte gal niet meer te hebben kunnen afscheiden.

Men zou verwachten, dat hier, bij het herstellen der vrouw, een
flinke geelzucht zou moeten optreden. Waar dit in den regel na
eclampsie niet plaats vindt, moet men voor dergelijke gevallen van
doorstane zwangerschapsstuipen een beschadiging der lever op meer
bescheiden schaal aannemen.

Het volgende geval, S 59/1926, is afkomstig van een vrouw van
29 jaren, die onmiddellijk na een spontane vroeggeboorte, waarbij
een dood kind ter wereld kwam, stuipen kreeg. Vroeger was zij
drie malen spontaan bevallen en eenmaal had zij een miskraam gehad.
Snel achter elkaar kreeg zij 14 eclamptische aanvallen. De bloeds-
druk bedroeg 200 m,M, kwik. De temperatuur steeg tot 41,°3,

Zij werd behandeld volgens de „Dublin"-methode, Het glucose-
gehalte van het bloed was verhoogd (174 m.Gr, per 100 c,M,»)
evenals het gehalte aan Calcium (14 m.Gr. per 100 c,M,»), Zij stierf
ongeveer 8 uren na het begin der stuipen,

Dc lijkopening vond 16 uren na het intreden van den dood plaats.
Hierbij werd gevonden; Geen icterus. Geen oedemen. In de hersenen geen
afwijkingen, met name geen bloedingen. Darmserosa glanzend.

Uit de borsten komt vrij veel zog. Longen geen bijzonderheden. Er is
vrij veel thymuswcefscl. In het hartczakje bevinden zich een paar eetlepels
rood gekleurd vocht. Het hart is zoo groot als een vuist. Onder het cndocard
van de linkerkamer een uitgebreide versehe bloeduitstorting, die ook op de
papillair spieren is overgegaan. Het Foramcn Winslowi is geopend. Onder
dc serosa van de galblaas, van het colon transvcrsum cn in het lig. Suspen-
sorium hepatis bevinden zich kleine bloedingen, Dc lever weegt 1800 Gr, en
heeft zoowel aan de onderzijde als aan den bovenkant talrijke, vlak bij
elkaar gelegen bloedingen, die scherp afsteken tegen de gele oppervlakte
van dc lever. Dc lever is gezwollen en heeft een stompen rand. Op door-

snede hetzelfde beeld. De lever is vrij bloedrijk, vertoont weinig teekening
en\' veel bloeduitstortingen. De galblaas bevat geen steenen, Dc milt weegt
170 Gr,, is donkerrood en voelt vast aan. De nieren wegen ieder 150 Gr,, zijn
dus vrij groot, dc kapsels laten goed los, Dc bast is breed, Uretcren niet
uitgezet. De puerperale uterus en de adnexa vertoonen niet veel bijzonder-
heden, In den rechter eierstok bevindt zich een echt corpus luteum.

Bij het mikroskopisch onderzoek blijken de nier-epithelia een
sterke troebele zwelling te vertoonen,

Dc levcrcellcn blijken in een veel minder goeden toestand te
verkeeren dan die van het voorgaande geval.

Men ziet ook hier, dat in de arteriëele capillairen en in de takjes
van de poortader zich dradige massa\'s bevinden, die uit fibrine
opgebouwd schijnen te zijn.

Verder treft ons het groote aantal bloedingen, die men door dc
praeparaten verspreid vindt, terwijl er tevens talrijke plekken zijn,
waar versterf van leverweefsel heeft plaats gehad. In de met hacma-
toxyline-eosine gekleurde praeparaten ziet men te midden van de
levercelresten korrelig bruin pigment liggen. Deze korrels geven na
behandeling met ferrocyaankalium cn zoutzzuur geen aanleiding tot
de vorming van Berlijnsch blauw. Er is dus eenige reden aan tc
nemen, dat zij zullen bestaan uit gal, te meer, daar zij bij het uit-
voeren der kleuring op galcapillairen zwart worden.

Dc endotheliumcellen van dc bloedhaarvaten zijn vrij groot cn in
vele ervan ziet men vacuolen, vermoedelijk veroorzaakt door vet-
droppcls. Een kleuring op lipoïden werd evenwel niet verricht.

Tenslotte ziet men, dat hier, in tegenstelling met hetgeen gezien
werd in de praeparaten van het vorige geval, op sommige plaatsen
de leverccllen duidelijk uiteenwijken, zoodat de perivasculaire
lympheruimten in open verbinding komen met dc galcapillair. Hier
cn daar is deze dissociatie zelfs zoo ver gevorderd, dat men geen
galcapillair meer kan onderscheiden. Toch is in verreweg het
grootste gedeelte der praeparaten het verband der Icvcrcclbalkjes

duidelijk gespaard gebleven.

Aan dc galcapillairen zijn weinig belangrijke bijzonderheden te
ontdekken. Daar, waar de levcrcellcn erg uiteengeweken zijn, kan
men van geen galcapillairen spreken, terwijl zij overal elders zeer
duidelijk te zien zijn. Het aantal intracellulaire uitstulpingen is vn,

groot en de intercellulaire capillairen bereiken op enkele plaatsen
de bloedhaarvaten. Galthrombi worden nergens gevonden.

In de necrosehaarden vindt men te midden der resten van lever-
cellen nimmer fragmenten van galcapillairen: bij het kruimelig uit-
eenvallen der cellen wordt het protoplasma zoodanig veranderd, dat
van den galcapillairwand, die slechts gevormd wordt door een ver-
dichting van het protoplasma aan den buitenkant der levercel, niets
overblijft.

Het heeft geen zin, hieronder nog een bespreking te geven van
de praeparaten van drie andere gevallen van aan eclampsia gravi-
darum of puerperalis overleden vrouwen.

De afwijkingen, die hierbij gevonden werden, komen in meer of
minder sterke mate overeen met die, welke hierboven zijn beschreven.

Ofschoon in vele opzichten zoowel het klinische beeld als de
bevindingen bij het onderzoek na den dood punten van overeen-
komst toonen tusschen de eclampsia gravidarum of puerperalis
eenerzijds en de gevallen van vroegtijdige loslating der op de normale
plaats ingeplante moederkoek, zooals die van Fransche zijde o.a, door
PINARD en VARNIER, COUVELAIRE, en DEMELIN zijn beschre-
ven onder den naam „apoplexie utéro-placentaire", anderzijds, — ik
wijs hierbij slechts op het bij beide ziekte voorkomen van verhoog-
den blocdsdruk, eiwithoudende urine, en de groote neiging tot het
optreden van subsereuze bloedingen, — waren toch de veranderingen
die ik in dc lever aantrof van een vrouw, overleden aan een dergelijke
loslating der placenta met teekenen van zwangerschapsvergiftiging,
zóó zeer afwijkend van die, welke ik steeds in dc levers van aan
eclampsie te gronde gegane vrouwen aantrof, dat ik meen, hier een
meer uitgebreide beschrijving van dit geval te moeten geven, te meer
waar ook de praeparaten van deze lever van groot belang zijn bij
het aantoonen der nauwe betrekkingen, die tusschen Icvcrcellen cn
galcapillairen bestaan.

Het betreft S 65/1926, afkomstig van een vrouw van 36 jaar, die
voor de tweede maal zwanger was. In 1922 eindigde dc eerste
zwangerschap, waarin zij een sterke albuminurie had, in een vroeg-
geboorte met dood kind.

In deze zwangerschap had de vrouw een zeer hoogen blocdsdruk
en slechts een spoortje eiwit in de urine. Onder behandeling met
bedrust en melkdieet daalde de bloedsdruk aanvankelijk van 200 op

165 om daarna weer te stijgen,\' zelfs tot 220 m.M. Ineens kreeg de
vrouw hevige buikpijn en traden de verschijnselen van loslating der
placenta op. Zij werd naar de kliniek vervoerd, waar weldra de
keizersnede werd verricht. De uterus vertoonde het beeld der
apoplexie utéro-placentaire. De geheele baarmoederwand was
doorbloed. Bij het openen der buikholte werd wat bloederig vocht
in den buik aangetroffen. Onder het peritonaeum parietale ziet men
ook bloedingen. Ondanks de sterke doorbloeding van haar wand
trok de baarmoeder zich na verwijdering van het doode kind en van
de losliggende nageboorte, toch goed samen en liet het spierweefsel
zich behoorlijk met draadhechtingen vereenigen.

Aanvankelijk was de toestand na het ingrijpen wat verbeterd,,
spoedig verergerde hij evenwel cn ondanks verschillende maat-
regelen stierf de vrouw na enkele uren.

19% uren hierna werd dc lijkopening verricht.

Hierbij werd gevonden: Geen geelzucht. Aan dc onderbeenen geringe
oedemen. Longen geen afwijkingen. Darmserosa glanzend en glad. Hart van
gewone grootte. Geen bloedingen onder het epicard, doch in het hart, vooral
in dc linker kamer, ziet men uitgebreide subcndocardialc bloedingen van den
onderrand der aortakleppen cn dc pars mcmbranacea van het septum ventri-
culorum tot aan dc punt van het hart toe. Deze bloeding in dc linkerkamcr
is het evenbeeld van die, welke wij bij het vorige geval S 59/1926 zagen.

Dc lever lijkt op een cclampsiclevcr, echter zonder de bloedingen. Zij is
vaalgrijs van kleur, ook op doorsnede heeft zij een bleekgrijze stopvcrfklcur.
Dc consistentie is als die van boter. De lever weegt 1500 Gr.

Dc milt weegt 150 Gr. cn is zeer weck cn pappig, zij heeft het uiterlijk

van ccn sepsis-milt. ............

De nieren zijn vrij groot. Dc kapsels laten gemakkelijk los. Zi, zi,n grijs-
bleck en vrijwel zonder teckening, al is de scheiding tusschen schors cn merg

^\'ie\'Tetlrvrn \'t Cavum Douglasi is bedekt met Vntn\'d

kingen. Ook aan den achterkant van de baarmoeder cn f " ^^^^^^

vindt men, evenals op de eierstokken en op de serosa van de flexura s.gmoi-

dca. van deze vlokkige bekleeding. . j j- „„

,De baarmoeder is groot en voelt slap aan; zij heeft ongeveer in dc mc^an-

lijn een chirurgische wonde cn bevat vele ■^^»«^^"\'^\'""jr.ehad
heeft haar inplanting op den achterwand der baarmoeder gehad.

Het mikroskopisch onderzoek doet in de eerste plaats zien een
zeer sterke dissociatie der levercellen. In groote gebieden ziet men
de levercellen afzonderlijk liggen. Van een bouw m celbalkjes is

dan niets meer te herkennen. Men kan te midden der cellen stukjes
periportaal bindweefsel met galbuisjes, slagadertjes en takjes der
poortader herkennen en op sommige plaatsen gelukt het eveneens,
centrale aders terug te vinden, doch in de zoozeer veranderde ge-
bieden gaat dit steeds met groote moeite gepaard en veelal slaagt
men hierin slechts, door het praeparaat met de grootste zorgvuldig-
heid te bezien,

In de met de nieuwe methode behandelde praeparaten krijgt men
daar, waar de levercellen sterk uiteengeweken zijn, van galcapillai-
ren niets te zien. Soms ziet men aan den rand der afzonderlijk ge-
legen levercellen nog een meer of minder donker gekleurd bandje,
dat het vermoeden doet rijzen, dat men hier te doen heeft met het
overblijfsel van den wand van de galcapillair.

Waar de levercellen, al is het ook voor een zeer klein gedeelte,
nog aanwezig zijn, ziet men steeds de galcapillair duidelijk gekleurd
en nagenoeg onveranderd. Merkwaardig is, dat men hier zoo duide-
lijk in de overgebleven galcapillairen den cellulairen opbouw kan
zien. Het is, alsof de dreigende dissociatie, het naderend uiteenvallen
der levercellen, reeds wordt aangekondigd door het optreden van
groefjes in de wanden der galcapillairen.

Op verschillende plaatsen ziet men, zoowel in de lengte getroffen,
als dwars doorgesneden galcapillairen gespleten worden, doordat de
levercellen gaan uiteenwijken, waarbij dan weldra alle kenmerkende
eigenschappen der galcapillairen verdwenen zijn en waarmede
wederom aangetoond wordt, dat de galcapillair staat cn valt met het
onderling verband der levercellen.

De milt vertoont een sterke oedcmateuze zwelling der pulpa.

In de hartspier ziet men een uitelkaarvallen der spiercellen met
sterke vermindering der dwarsstreping, zoodat de cellen weinig
teckening vertoonen en tevens vezelig geworden zijn.

In de nieren vindt men een sterke troebele zwelling cn op vele
plaatsen zelfs een necrosc van de epitheliumcellen, die de gewonden
nierbuisjes der eerste orde opbouwen cn in mindere mate van die,
welke de buisjes der tweede orde vormen.

In de praeparaten van de lever van S 181/1923, afkomstig van een
vrouw, die in de achtste maand der zwangerschap kwam te over-
lijden en waarbij de lijkopening reeds 2% uren na den dood ge-

schiedde, vind ik duidelijke verschijnselen van een sterke werk-
zaamheid der levercellen.

Bij de lijkopening werd het volgende gevonden:

Het hart is groot en weegt 650 Gr, Aan de aortakleppen en aan dc kleppen
der mitralis bevinden zich eenige wratten en zweren,

In de onderkwab der rechter long bestaat een croupeuze pneumonie in het
stadium der grijze hepatisatie,

In de linker nier wordt een anaeamisch infarct aangetroffen.
De lever is groot, weegt 2800 Gr,, vertoont stuwingsteekening cn een lichte
troebele zwelling.

De milt weegt 550 Gr,, is verdeeld in twee kwabben. Zij is zeer bloedrijk.
De pulpa laat zich gemakkelijk afschrapen. Er is geen follikelteekcning te zien,
In dc groote baarmoeder bevindt zich een vrucht van het vrouwelijk geslacht
in hoofdligging. Het gewicht ervan bedraagt 2100 Gr,, de lengte 45 c,M. De
nageboorte is aan den achterwand van het baarmocdcrlichaam vastgehecht.

Bij mikroskopisch onderzoek vindt men in de nieren een glomeru-
lonephritis met een geringe ontsteking om de vaatkluwens, Dc
infiltraten bestaan bijna uitsluitend uit leukocyten, In de gewonden
buisjes der eerste orde cn ook, ofschoon in mindere mate, in die der
tweede orde, wordt een mooie staafjeszoom aan de epitheliumcellen
gezien. Dit is ongetwijfeld te danken aan het spoedig na den dood
fixeeren van het weefsel,

In de lever ziet men een zeer geringe troebele zwelling, die evenwel
niet door het geheele praeparaat aanwezig is. Op enkele plaatsen
vindt men een geringe degeneratieve vetinfiltratie.

Dc cellen van VON KUPFFER zijn vrij groot cn in vele ervan
treft men roode bloedlichaampjes aan, die zich meer of minder goed
laten kleuren met cosine. Een aantal van dergelijke, erythrocyten
bevattende, rcticulo-cndothelialc ccllcn ziet men vrij in dc bloed-

haarvaten liggen. , , ,

Voorts ziet men in deze blocdcapillaircn vrij veel leukocyten cn

plasmacellen. . , ., , i j u

In de praeparaten, die volgens dc nieuwe methode z.jn behandeld,

krijgt men een tamelijk bont beeld te zien, geheel vcrsch.llcnd van

dat, hetwelk men verkrijgt in praeparaten van levers, d.c eerst

langen tijd na het intreden van den dood gefixeerd werden Men

vindt donkere cellen in alle schakeeringen, van bi,na zwar tot licht-

grijsblauw. Een aantal van deze ccllcn verschilt duidelijk m vorm

ten opzichte van de andere cellen. Zij worden meer puntig van
vorm, krijgen een gedaante, die op doorsnede eenigszins herinnert
aan die van een vlieger. De galcapillair zet zich aan de punt van
de cel voort als de staart aan den vlieger.

Onder deze cellen worden er een aantal gevonden, die in open
verbinding staan met de galcapillair en meer dan eens ziet men dat
de inhoud van de levercel wordt uitgestort in het secretiekanaaltje.

Ook in deze praeparaten valt het op, dat de cellen van VON
KUPFFER, — die hier den naam van stercellen eigenlijk niet ver-
dienen, want het zijn halve-maan-vormige, soms zelfs bijna bolvor-
mige groote cellen geworden, — zoo goed te onderscheiden zijn
van de levercellen. Waar deze laatste steeds grijsblauw, soms bijna
zwart gekleurd zijn, heeft het protoplasma der cellen van VON
KUPFFER nagenoeg geen kleurstof opgenomen en maakt daardoor
een eenigszins glasachtigen indruk. De roode bloedlichaampjes, die
erin opgenomen zijn, zijn geheel zwart geworden,

In Fig, 8 kan men een afbeelding van een plekje uit deze lever
vinden. Zeer fraai ziet men daar een levercel uitmonden in een
galcapillair.

Als men de praeparaten van deze lever vergelijkt met die van een
lever, die eerst geruimen tijd na den dood van het individu gefixeerd
kon worden, en waar de cellen nog gelegenheid gehad hebben, de
loopende werkzaamheden af te doen, vóór zij, o,a, door zuurstofgebrek,
tot de eeuwige rust gedwongen werden, dan wordt men eerst recht
overtuigd van het groote beJung voor de fijne ziektekundige ontleed-
kunde gelegen in het onderzoek van versch, zoo mogelijk levenswarm
weefsel.

Ik ben er van overtuigd, dat de oplossing van menig belangrijk
vraagstuk in onze wetenschap dichter benaderd zou worden, indien
de lijkopeningen sneller na hel intreden van den dood konden
plaatsvinden.

Voor dc vraagstukken, dc lever betreffende, is dit zeer zeker
het geval.

Het volgende geval, S 213/1923, is afkosmtig van een 26-jarige
vrouw, die, terwijl zij zeven maanden zwanger was, overleed aan
een sepsis pneumococcica bij endocarditis recurrens.

Bij de lijkopening, die 12 uren na het intreden van den dood plaats vond,
werd het volgende aangetroffen:

Zwak gele huidskleur. In een der groote takken van de linker longslagader

bevindt zich een thrombus.

Op de kleppen van de mitralis bevinden zich wratjes; op de andere harte-

kleppen niet.

De milt is groot, slap en week; zij weegt 230 Gr. De pulpa laat zich zeer
gemakkelijk afschrapen: splcnitis septica.

De nieren zijn troebel gezwollen; van beide is het bekken tamelijk sterk
uitgezet en voorzien van flinke vaatinjectie.

De galblaas bevat enkele zeer kleine steentjes.

De lever is groot, vochtig, niet zeer bloedrijk cn wat grijsbruin gekleurd.
Gewicht 1900 Gr, Van leverteekening is niet veel te zien.

De baarmoeder is groot en bevat een kind van het vrouwelijk geslacht ter
lengte van 36 cJ^. In het Cavum Douglasi cn op dc eierstokken worden
kleine deciduale woekeringen gezien. De nageboorte heeft zich in den baar-
moederbodem vastgehecht.

Bij het mikroskopisch onderzoek blijkt een wratje van de valvula
mitralis te bestaan uit een verdikking van de klep met erop vast-
zittend een thrombus, waarin vele coccen. Uit een stukje van de
wrat werden door collega KOOIJ pneumococccn in reincultuur ge-
kweekt. De dierproeven vielen alle positief uit.

In dc nieren vindt men talrijke abscesjes en infiltraten.

In de lever ziet men een beeld, dat wel zeer verschilt van datgene,
hetwelk men in de vorige lever tc aanschouwen kreeg.

Over groote uitgestrektheden is hier de gewone bouw van dc
levcreilandjcs verdwenen cn vervangen door een toestand, waarbi,
iedere levercel afzonderlijk is komen tc liggen. Van galcapillairen
is daar dan ook niets meer te herkennen. Overal, ^aar njen
levcrbalkjes kan onderscheiden, worden echter onmiddell^k ook
weer dc galcapillairen als duidelijk gekleurde en scherp belande
kanaaltjes gezien. Het is eigenaardig, dat men onder dc uit elkaar
geweken levercellen er zoovele ziet, waarvan het protoplasma zeer
donker gekleurd is. Men krijgt hier onwillekeurig
deze cellen de gevormde galkleurstof niet meer hebben kunnen
loozen Aan de kernen van dc gcdissociöcrde cellen zijn duidelijke
agressieve veranderingen waarneemhaar.^^ o^^^^^^
opgeblazen en bleek, andere zien er gesenromp
appels uit.

Men kan niet zeggen, dat de levercellen van één bepaald gedeelte
van een eilandje uiteengeweken zijn. Veeleer krijgt men den indruk,
dat het proces zich in groote haarden afspeelt, In de minder be-
schadigde gedeelten wordt van een verschil in kleuring der lever-
cellen onderling niet veel gevonden, ook de vorm dezer cellen is
vrijwel dezelfde.

Het wekt geen bevreemding, dat bij een dergelijken toestand van
de lever geelzucht optreedt.

Tenslotte dient nog vermeld, dat ook hier de cellen van het
reticulo-endotheliale stelsel groot zijn en dat vele ervan erythro-
cyten bevatten.

BESCHRIJVING DER LEVER BIJ VERSCHILLENDE
„BLOEDZIEKTEN".

Ik was in de gelegenheid een viertal levers te onderzoeken van
personen, overleden aan anaemia perniciosa progressiva.
S 251/1923, man van 50 jaar.

De lijkopening vond 3% uren na het intreden van den dood plaats.
\'Hierbij werd gevonden: Huidskleur zeer bleek cn duidelijk geel. Ook de
conjunctiva sclerae is geel.

Behalve een klein verkalkt tuberculeus haardje worden in dc longen geen
afwijkingen aangetroffen. Ook aan het hart geen bijzonderheden. Wel valt
dc buitengewoon sterke bleekheid van alle organen op. Het bloed is lichtrood,
Dc milt is vergroot; het gewicht bedraagt 400 Gr. De gerimpelde kapsel wijst
er op, dat dc miltzwclling nog sterker geweest is. Ook de lever is groot;
dc oppervlakte ervan is glad. De Hnkerkwab weegt 500 Gr., dc rechter 1750 Gr.
De kleur van de lever is roestbruin. Op doorsnede is de Icverteckcning wat
wazig cn troebel, met hier cn daar kleine gele haardjes. Een schijf der lever
wordt na het begieten met zwavelammoniumoplossing na korten tijd geheel
zwart gekleurd door de groote hoeveelheid ijzer, die blijkbaar in het weefsel

aanwezig is. , . i i. xa

Langs dc aorta abdominalis vindt men eenige gezwollen lympheklicrcn; é6n

hiervan, ter grootte van ccn walnoot, bevat enkele gele haarden.

Aan dc nieren worden, behalve de bleekheid cn een geringe troebele

zwelling, geen afwijkingen gevonden.

Bij het mikroskopisch onderzoek van dc lympheklicrcn langs de
aorta abdominalis blijkt, dat wij hier tc doen hebben met ccn ver-
kazende tuberculose. Met behulp van de kleurmethode volgens
ZIEHL-NEELSEN worden tuberkelbacillen gevonden.

In de milt treft men ccn merkwaardige vergrooting cn verhooging
aan van de endolhcliumcellcn. die de bloedsinus bekleeden. B„
oppervlakkige beschouwing krijgt men den indruk, te doen tc hebben
met klierbuisjes. In dc pulpaoellen ziet men op grooten schaal

phagocytosc van roode bloedlichaampjes.

Van de lever worden stukjes in formol en andere stukjes m alcohol

absolutus gefixeerd.

Het valt onmiddellijk op, dat door het orgaan verspreid een groot
aantal levercellen liggen met een schuimige structuur. In de zona
centralis worden deze cellen nog het minst aangetroffen,

In de praeparaten van weefsel, gefixeerd in alcohol absolutus,
wordt de kleuring volgens VAN BEST uitgevoerd, waarbij blijkt, dat
deze schuimige levercellen veel glycogeen bevatten, In het midden
der levercelbalkjes is een bruin pigment in den vorm van fijne
korreltjes aanwezig. Het sterkst is dit wel in de periportale zones
het geval.

Met ferrocyaankalium en zoutzuur geven deze korrels de Ber-
lijnsch-blauwreactie. De cellen aan de peripherie van de levereilandjes
worden hierbij zelfs grootendeels blauw gekleurd.

Verder vindt men in de zona periportalis van sommige acini een
klein necroseplekje met eromheen de vorming van wat granulatie-
weefsel, Deze plekjes hebben niet het typische uiterlijk van miliaire
tuberkels, maar na uitvoering van de kleuring volgens ZIEHL-
NEELSEN worden in enkele ervan een paar, door carbolfuchsine
rood gekleurde, slanke, flauw gebogen, fijne staafjes aangetroffen,
die dus wel als tuberkelbacillen moeten worden beschouwd.

Terwijl in de praeparaten, die in alcohol absolutus zijn gefixeerd
na uitvoering der kleuring op galcapillairen niet meer dan flauwe
beelden van deze secretiekanaaltjes verkregen worden, ziet men in
de praeparaten van in formol gehard weefsel zeer fraai geteekende
galcapillairen, waaraan alle bijzonderheden nauwkeurig kunnen
worden waargenomen.

Misschien ten overvloede wil ik hier er nogmaals op wijzen, dat
een onderzoek op galcapillairen, volgens mijn meening, slechts ddn
met vrucht kan plaats vinden, wanneer men daarbij gebruik maakt
van het olieïmmersiesysteem. Hiertoe stellen ons de dunne coupes
van in paraffine ingesloten Icverweefsel altijd in staat.

Zonder dit steeds uitdrukkelijk te vermelden heb ik mijn studie
van de fijnste sccretiekanalen tusschen en in de levercellen altijd op
deze wijze verricht.

Om de galcapillairen ziet men het ijzerhoudende pigment afgezet.
Dit pigment heeft zijn bruine kleur behouden. Men ziet een aantal
uitstulpingen de levercellen binnendringen, dat niet grooter is dan
wij gewend zijn te zien. Ook worden nergens galproppen in dc
capillairen aangetroffen, In de buurt der tuberkcltjcs eindigen dc

galcapillairen plotseling vrij in het granulaticweefsel, daar waar het
leverbalkje ophoudt te bestaan.

De cellen van VON KUPFFER zijn vrij groot en bevatten roode
bloedlichaampjes en bruin, ijzerhoudend pigment.

Tenslotte wordt ook in deze lever onze aandacht getrokken door
een tamelijk groot aantal cellen, die reeds na kleuring der praepa-
raten met haematoxyline-eosine opvallen door haar intensieve
roodheid en die ook in de op galcapillairen gekleurde praeparaten
donkerder zijn gebleven dan de overige levercellen. Zij vertoonen
een eenigszins van dien der overige levercellen afwijkenden vorm en
hebben nauwe betrekkingen tot de galcapillairen. Er worden echter
geen levercellen gezien, die door middel van spitse hoeken in open
verbinding staan met de galcapillairen.

Het is duidelijk, dat wij deze donkere cellen wederom beschouwen
als cholepoëtische cellen. Onder de glycogeen bevattende levercellen
worden er geen aangetroffen, die deze eigenaardige verhoudingen ten
opzichte van de galcapillairen vertoonen.

Het tweede geval, S 297/1923, is afkomstig van een man van 26
jaren, waarbij de lijkopening 9 uren na het intreden van den dood
werd verricht en die een geringen icterus had.

Hierbij werd gevonden: Alle inwendige organen zeer bleek. Onder het
endocard, pcricard, picura cn slijmvlies van het nicrbckkcn zijn streep- en
vlckvormigc bloedingen aanwezig.

De lever heeft ccn gladde oppervlakte en is grijsbruin en bleek; de linker
kwab weegt 450, de rechter kwab 1800 Gr, Op doorsnede worden duidelijke
eilandjes gezien. Na begieten met ccn oplossing van zwavclammonium wordt
hel leverweefsel zwart door vorming van zwavclijzer, In dc galblaas be-
vinden zich geen steencn,

Dc milt is groot, zij weegt 260 Gr. De kapsel is glad. Op doorsnede
duidelijke follikcls. Ofschoon de milt week aanvoelt, komt cr bij afschrapen
weinig pulpa mee. Ook het millwcefscl vertoont ccn sterke ijzerrcactic.

In de linker long wordt een oude verkalkte tuberculeuze haard gevonden.
Evenzoo in ccn vergroote bronchialc lymphcklicr. Er is wat longoedeem. De
beide longen zijn roestbruin, doch de reactie met zwavclammonium valt
negatief uit.

In dc darmen worden eenige oude tuberculeuze zweren gevonden.

Bij het mikroskopisch onderzoek vindt men in deze lever veel
minder glycogeen dan in dc vorige. Ook hier vindt men een sterke

siderosïs en is het ijzerhoudende pigment vooral om de galcapillairen
afgezet.

Van necroseplekjes wordt hier niets gevonden.

De lever is duidelijk oedematcus, waardoor de perivasculaire
lympheruimten fraai zichtbaar geworden zijn als banden, die ruim
half zoo breed zijn als de bloedhaarvaten. De cellen van VON
KUPFFER zijn hierdoor buitengewoon mooi zichtbaar geworden en
puilen zoowel in de lymphesplect als in het bloedvatlumen uit. Men
ziet dat vele ervan erythrocyten bevatten en in de meeste is ook een
roestbruin pigment aanwezig, dat ijzerreactie geeft.

Op sommige plaatsen ziet men een degeneratieve vetinfiltratie, op
andere eenige dissociatie van levercellen.

Aan de galcapillairen, die van ongeveer gewone wijdte zijn, vindt
men hier en daar een sterkere kronkeling dan men gemeenlijk te
zien krijgt. Het aantal uitstulpingen, dat de levercellen binnendringt,
lijkt wat vergroot. Evenwel wordt nergens gezien, dat intercellulaire
galcapillairen de perivasculaire lympheruimten bereiken.

De praeparaten van twee andere gevallen van progressieve perni-
cieuze anaemie, S 230/1923 en S 108/1923, leveren geen nieuwe
gezichtspunten op.

Bij alle gevallen blijkt het duidelijk verschil in resultaat na toe-
passing der nieuwe kleurmethode tusschen leverweefsel, gefixeerd
in alcohol absolutus en dat, gehard in formol.

Terwijl in de praeparaten van in formol gehard weefsel steeds de
galcapillairen door de geheele coupe heen gelijkelijk zeer duidelijk,
als met een zwart lijntje geteekend, kunnen worden zichtbaar
gemaakt, vindt men na fixatie in alcohol slechts de schimmen der
secretiekanaaltjes met moeite terug, weinig duidelijker dan men het
in een sterk met eosine gekleurd haematoxyline-eosine praeparaat
te zien krijgt.

Om met de nieuwe methode een behoorlijke kleuring der galcapil-
lairen mogelijk te maken, moet de lever dan ook voldoen aan den
eisch van niet in alcohol gehard te zijn!

Er werden eenige levers onderzocht van personen, lijdende aan
leukaemie,

S 57/1924, man van 23 jaar, overleden aan acute myeloblasten-
leukaemie.

\\

. De man is slechts 4 ä 5 weken ziek geweest met verschijnselen
van hooge temperatuur (tot 39.°4) en anacmie.

Het haemoglobinegehalte was laag, eerst 50 %, later 30 %.

Weinig erythrocyten, eerst 3,000,000 later 1,340,000,

Veel witte bliedlochaampjes, tot 382.000, vooral myeloblastcn. De
laatste dagen kreeg hij sterke haematurie, In den mond waren
scorbutachtige veranderingen en ook had de patiënt huidbloedingen.

iBij dc lijkopening, die 18 uren na het intreden van den dood werd verricht,
werden deze laatste veranderingen ook waargenomen.

Subsereuze bloedingen waren in grooten getale aanwezig.

Hart gewoon; longen luchthoudend, wat geel van tint. Ook het net en het
rctroperitoneale vetweefsel waren geel van tint.

Lever groot, linker kwab 580 Gr., rechter kwab 2070 Gr. De vergrooting
was gelijkmatig. Op doorsnede bleek de lever blocdarm, bruin, glanzend cn
vochtig, met een fijne grijze marmering.

Uit de galblaas stroomde gele gal. Er waren geen galstccnen.

Dc milt was groot, woog 610 Gr. cn voelde vrij vast aan. Op doorsnede
bleek zij weinig bloedrijk, bruin-grijs-rood met talrijke lichte vlekjes gelijkelijk
door het weefsel verspreid, soms in trosjes bij elkaar liggend.

De nieren waren groot en zagen er spekkig uit.

In het trigonum Licutaudi van de blaas bevond zich een bloemkoolachtige
bloederige tumor van ongeveer 8X10 c.M., die, zooals later bleek, gevormd
was door een groote bloeduitstorting onder het slijmvlies.

Het beenmerg van ribben, borstbeen en dijbeen was week, dik cn zeer rood.

Mikroskopisch onderzoek: Overal tusschen de Icvcrcclbalkjes in
vindt men, in en om dc bloedhaarvaten gelegen, groote éénkcrnige
cellen, die als myeloblastcn cn myelocyten worden herkend. Ook
zijn er een aantal eosinophile cellen bij. Het kost eenige moeite
om te midden van deze, eigenlijk in het beenmerg thuis behoorende
cellen de cellen van VON KUPFFER te vinden. Wanneer dit evenwel
is geschied, ziet men, dat vele ervan roode bloedlichaampjes in zich
opgenomen hebben. In de levcrcellcn worden geen erythrocyten
aangetroffen.

Ook in het periportale bindweefsel vindt men veel witte bloed-
cellen. In de centrale gedeelten der levereilandjes worden er de
minste van aangetroffen.

In de praeparaten, die gekleurd zijn op galcapillairen, vindt men
deze zeer mooi zichtbaar gemaakt. Zij vertoonen geen sterke ver-
wijdingen, noch zijn zij gevuld met galdroppels of -proppen, maar

wel is duidelijk, dat het aantal uitstulpingen ervan, die de levercellen
binnendringen, vergroot is. Ook treft men in de meeste levercellen
een fijnkorrelig pigment aan, dat geel van kleur is en geen ijzer-
reactie vertoont. Op de plaatsen, waar 4 of 5 galcapillairen samen-
komen, ziet men soms een kleine cysterna gevormd,

S 62/1924, afkomstig van een jongen van 11 jaren, die in het
ziekenhuis kwam wegens sterke anaemie zonder haemorrhagische
diathese. Het haemoglobinegehalte, volgens SAHLI bepaald, bedroeg
9 %, het aantal erythrocyten 400,000 terwijl er 10,500 leukocytcn
aanwezig waren. Er werden myeloblasten in het bloed aangetroffen.
Ook bestond er anisocytose. Kernhoudende roode bloedlichaampjes
werden evenwel niet gevonden.

Het haemoglobinegehalte steeg in de volgende dagen vrij snel, dank
zij een verrichte bloedtransfusie en arsenicumtoediening. Na bijna
3 weken was het 47 % met 2,600.000 erythrocyten en 12,400 witte

bloedlichaampjes.

Daarna ging de toestand weer achteruit en na een maand bezweek

het kind.

De lijkopening werd 31 uren na den dood verricht en leverde het volgende op:
Geen icterus. Aan het hart mooie tijgerteekcning door vettige degeneratie.
Longen wat oedemateus.

Milt groot en vast, weegt 260 Gr, Op doorsnede talrijke grootere cn kleinere
blcekc vlekken. Slechts in de donkere gedeelten van de milt zijn follikels
zichtbaar.

De lever weegt 1300 Gr., zij is dus groot. De kleur is zeer bleek, stopverf-
achtig, Op doorsnede bleek en gezwollen.

In beide nieren vindt men bloedingen onder dc kapsel cn onder het slijm-
vlies van het pyelum.

In het opstijgende gedecHe van den dikken darm wordt een groote bloeding

onder het slijmvlies aangctroffcn-

Bij het mikroskopisch onderzoek blijkt dat in en om dc bloed-
haarvaten in de levereilandjes een ophooping van beenmergcellen
aanwezig is. De meeste van deze cellen zijn myelocytcn, maar cr
zijn ook myeloblasten onder, terwijl ook vrij veel leukocytcn aan-
wezig zijn. Eosinophile cellen worden echter bijna niet gezien.

De levercellen zien er over het algemeen vrij goed uit. In het
periportale weefsel vindt men ook een doorspekking met beenmerg-
cellen.

In de praeparaten, die volgens de nieuwe methode zijn behandeld,
ziet men, dat de galcapillairen op zeer duidelijke wijze zijn zichtbaar
gemaakt, zoodat alle details ervan goed kunnen worden nagegaan,

In Fig, 10 kan men een afbeelding vinden van een plekje uit een
der praeparaten van deze lever, behandeld met de nieuwe methode.

Het valt ons onmiddellijk op, dat de galcapillairen niet alleen
wijder zijn dan gewoonlijk, maar dat zij bovendien een zoodanig
groot aantal, de cellen binnendringende en dan soms tot dicht bij
haar kernen reikende uitstulpingen bezitten, als wij bijna nooit te
zien kregen. De intercellulaire zijtakjes der galcapillairen zijn ver-
lengd en hier en daar bereiken deze de perivasculaire lympheruimten,
waarin, zooals ik hierboven reeds vermeldde, talrijke beenmergcellen
gelegen zijn. Hier zijn dus toestanden geschapen, die voldoende zijn
om een verhoogd gehalte van het bloed aan bilirubine of zelfs het
optreden van geelzucht te verklaren. Nog op een andere wijze vindt
men in deze lever iets dergelijks mogelijk gemaakt.

Op talrijke plaatsen zijn namelijk de levercellen uiteengeweken,
zoodat dc galcapillairen worden geopend. Zeer goed tc zien is het,
hoe aanvankelijk dc wand der geopende galcapillair nog als een
zwart bandje langs de levercel is te herkennen, Is dc uitcenwijking
echter iets verder voortgeschreden, dan is er van dc vroeger daar
ter plaatse aanwezige galcapillair niets meer te bespeuren. Ook
hiervan is in Fig. 10 een en ander te zien.

In de verzameling van praeparaten, ten gebruike bij het prakti-
kum, nog stammende uit den tijd van PROF, SPRONCK, trof ik
een praeparaat aan van een lever bij chronische mycloïdc leukaemie,
waarvan ik helaas geen verslag der lijkopening kon opsporen.

Ook hierin vind ik bij mikroskopisch onderzoek, dat dc galcapil-
lairen verwijd zijn, ofschoon niet zoo sterk als in het vorige geval, en
een sterk gckronkclden loop vertoonen met talrijke intracellulaire
uitloopers.

Tevens worden plekken gezien, waar het leverweefsel dissociatie
vertoont. Tegelijkertijd verdwijnen dan daar ter plaatse de galcapil-
lairen.

Van eenige andere gevallen van mycloïdc leukaemie vertoont dc
lever afwijkingen, die steeds in meerdere of mindere mate met het
hierboven beschrevene overeenkomen.
S 63/1923 en S 31/1923.

Ook in de lever van personen, overleden aan lymphatische leukae-
mie, worden steeds kenmerkende afwijkingen gevonden, die een
bespreking zeker waard zijn.

Een mooi geval trof ik in S 36/1924, afkomstig van een vrouw van
29 jaar, bij wie aanvankelijk de klinische diagnose „lymphadenosis
aleukaemia" werd gesteld, maar waarbij in het verloop der ziekte
spoedig het bloedbeeld dat van een lymphatische leukaemie werd.

Bij de lijkopening, die 6% uren na het intreden van den dood geschiedde,
werd gevonden::

Sterk vermagerd vrouwenlijk met overal vergroote lympheklieren.

Het beenmerg van ribben en borstbeen is zeer breed en rood.

De milt is groot, weegt 590 Gr,; de kapsel ervan is gerimpeld. Op door-
snede is het weefsel lichtrood, de follikels zijn gezwollen, de pulpa laat zich
vrij gemakkelijk afschrapen.

De lever weegt 2700 Gr,, is dus groot. Zij is bleek en heeft eenige bloedink-
jes onder de kapsel. De oppervlakte is glad. Op doorsnede blijkt de lever
doorzaaid met witte vlekjes, die zich houden aan de vertakkingen der
poortadcr.

De nieren zijn groot en vertoonen op doorsnede witte strepen.

Baarmoeder cn eierstokken laten voor het bloote oog geen afwijkingen zien.

Ook in den buik bevinden zich groote klierpakkctten. Een gedeelte hiervan
bevindt zich achter het buikvlies en vernauwt de acrta abdominalis zelfs.

Bij de beschrijving der praeparaten zal ik mij bepalen tot die van
de lever, ofschoon ook de praeparaten, die gemaakt werden van
nieren, milt, lympheklieren, hart, middenrif, baarmoeder en eierstok-
ken beelden vertoonen, die uitlokken tot het houden van een uit-
voerige bespreking.

Als men het met haematoxyline-eosine gekleurde praeparaat tegen
het licht of tegen een witten achtergrond houdt cn met het bloote
oog bekijkt, ziet men, dat de coupe rood en blauw gemarmerd is. Gaat
men hierna over tot het bezichtigen onder den mikroskoop, dan
bemerkt men, dat de blauwe marmering veroorzaakt wordt door
breede strooken van een weefsel, bijna uitsluitend uit kleine ronde
cellcn (met ronde kernen cn zeer weinig protoplasma) en een zeer
dun netwerk van bindwcefseldraden bestaand. Deze strooken blijken
de sterk verdikte uitloopers van de kapsel van GLISSON te zijn. Zij
omsluiten de levereilandjes en men behoeft niet eens zoo héél
nauwkeurig toe te zien om te bemerken, dat deze eilandjes hiervan
schade ondervinden. Aan den rand der acini ziet men duidelijk,

dat levercelbalkjes door druk smaller worden. Hier en daar ziet
men een gedeelte van een eilandje afgesnoerd, terwijl men op andere
plaatsen den indruk krijgt, dat een geheel levereilandje bezig is te
gronde te gaan. Daar ziet men dan een aantal levercellen straals-
gewijze gerangschikt om een centrale ader, terwijl het geheel over-
eenkomt in grootte met de zona centralis van een gezonden lever-
acinus.

Verder ziet men nog een opvallende eigenaardigheid. Temidden
van deze groote massa van kleine ronde cellen vindt men vrij veel
buisjes, met epitheel bekleed, die onmiddellijk herkend worden als
dezelfde buisjes, die met steeds in het woekerende bindweefsel van
de cirrhotische lever aantreft en dan met den naam van „woekering
van kleine galbuisjes" aanduidt,

In de praeparaten, die op galcapillairen gekleurd werden, kan ik
deze buisjes beter bestudeeren. Het gelukt nu, verschillende plaatsen
op te sporen, waar men een levercelbalkje, dat op de gewone wijze
ligt in een acinus, aan den rand van den acinus ziet overgaan in een
dergelijk galbuisje, dat geheel omsloten is door lymphatisch weefsel,
terwijl het ernaast gelegen levercelbalkje zich als zoodanig nog
gehandhaafd heeft, al zijn de cellen ervan ook wel wat kleiner en
platter geworden. Tevens is er dan een kenmerkend verschil in
uiterlijk van de membranen, die de wanden van de lumina vormen.
Terwijl in dc nog als Icvcrcclbalkjes herkende vormsels ccn fraaie
galcapillair gezien wordt, treft men in de nieuw gevormde galbuisjes
slechts ccn zeer fijn en nauwlijks gekleurd lijntje aan, dat het lumen
begrenst.

Aan de galcapillairen van dc nog intacte Icvcrcclbalkjes worden
geen belangrijke bijzonderheden gezien. Zij vertoonen hier en daar
geringe verwijdingen cn dc intercellulaire uitstulpingen bereiken
op enkele plaatsen dc perivasculaire lympheruimte. Het aantal de
cellen binnendringende uitstulpingen is niet vergroot. Nergens wordt
een inhoud der galcapillairen in den vorm van galproppen of -drop-

pels waargenomen.

In de cellen van VON KUPFFER vindt men enkele roode bloed-
lichaampjes, maar phagocytosc op groote schaal schijnt niet plaats
gevonden te hebben. Men ziet in dc sterccllen ook slechts wemig

ijzerhoudend pigment.

Ten slotte dient vermeld, dat ook hier in het verband der balkjes

liggende levercellen worden aangetroffen, die donkerder van kleur
gebleven zijn dan de overige levercellen en die met uitloopers, in de
richting der galcapillair wijzende, voorzien zijn. Eenige van deze
cellen worden zelfs aangetroffen in een toestand, waarbij een open
verbinding tusschen uitlooper en galcapillair kan worden aangetoond
en soms ziet men in de galcapillair een gedeelte van den inhoud der
levercel overgaan.

Het volgende geval van lymphatische leukaemie is afkomstig van
een jongen van 2 jaren, die slechts korten tijd is ziek geweest en die
geen icterus vertoonde.

Bij de lijkopening werden nagenoeg alle organen dik, wit, spekkig geïnfil-
treerd aangetroffen. Zij werd 18 uren na het intreden van den dood verricht.

De lever woog 500 Gr,, was troebel, grijsbleek en wat gevlekt.

De milt woog 60 Gr,, voelde vast aan en bleek op doorsnede roestbruin
gekleurd.

Bij het mikroskopisch onderzoek ziet men, dat in de milt de
follikels slecht begrensd zijn. De geheele milt blijkt doorzaaid te zijn
met kleine cellen, die weinig protoplasma bezitten en voorzien zijn
van ronde kernen, In de cellen van het reticulo-endotheliale stelsel
ziet men een levendige phagocytose van roode bloedlichaampjes, In
de lever valt onmiddellijk de sterke infiltratie van het bindweefsel
rondom de takken en takjes der poortader op, waardoor dc lever-
cellen in grooten getale zijn verdrongen en verwoest. De cellen in
het periportale bindweefsel zijn klein en onregelmatig van vorm; cr
is weinig protoplasma. Haar kernen zijn deels rond, deels onregel-
matig gelobd, In vele cellen ziet men alleen kcrnbrokkcn,

In het protoplasma van deze cellen worden geen korrels gevonden,
In de celhoopjes ziet men enkele eosinophile cellen, terwijl ook een
enkele mestcel te vinden is.

De celhoopjes zijn onregelmatig van vorm cn niet scherp begrensd;
de cellen vindt men ook in dc levereilandjes cn wel voornamelijk in
de bloedhaarvaten.

Men ziet hier hetzelfde, wat ik in de vorige lever (S 36/1924) heb
beschreven: een aantal Icverbalkjcs, die door de celmassa\'s ingesloten
worden, handhaaft zich als galbuisjes, geheel overeenkomstig hetgeen
wij bij levercirrhose tc zien krijgen.

Het duidelijkst zien wij dit wederom in de praeparaten, die op
galcapillairen gekleurd werden.

Aan de galcapillairen ziet men kleine verwijdingen. Het verloop
is wat meer gekronkeld dan wij gewoonlijk te zien krijgen en op
vele plaatsen ziet men anastomosen. Er zijn vele uitstulpingen te
zien, die de levercellen binnendringen. Van galthrombi en galproppen
wordt niets gevonden. Ook worden in deze lever geen donkere
cellen aangetroffen.

De levercellen vertoonen op sommige plaatsen wel een geringe
degeneratieve vetinfiltratie, maar zien er overigens goed uit.

Ik was ook in de gelegenheid, lever en milt te onderzoeken van
een geval van aangeboren haemolytischen icterus, S 52/1922, meisje
van drie dagen. Klinische diagnose: icterus neonatorum gravis door
onbekende oorzaak,

Pathologisch-anatomischc diagnose: icterus haemolyticus conge-
nitus.

Bij dc lijkopening, die 39 uren na het intreden van den dood werd verricht,
werd gevonden:

In alle kwabben der longen bevinden zich bloedingen. Ook zijn er darm-
bloedingen aanwezig. Er bestaat een sterke geelzucht, deze werd 5 uren na
dc geboorte ontdekt. Het kind werd bij kunstlicht geboren; de mogelijkheid,
dat het reeds toen icterisch was, is niet uitgesloten, In de urine werden geen
galkleurstoffen gevonden. Eenmaal had het kind een darmbloeding.

In de hersenen worden geen bloedingen gevonden. Wel zijn de groote
stamkcmen geel van kleur.

Geen thrombose van dc navelstrcngvatcn, Dc galblaas bevat een bijna onge-
kleurde vloeistof. De groote galwegen zijn doorgankelijk. Alle weefsels
zijn geel gekleurd.

De lever is niet meer geel dan de overige organen, heeft een gladde
oppervlakte, weegt 190 Gr. cn is matig bloedrijk; op doorsnede vertoont zij

een geringe marmcrteckening,

pe milt is groot, voelt vrij vast aan cn weegt 30 Gr. De follikcls ervan

zijn niet of nauwelijks zichtbaar.

Bij mikroskopisch onderzoek van dc milt valt de buitengewoon
groote werkzaamheid van de pulpacellcn op. In deze cellen vindt
men roode bloedlichaampjes opgenomen, soms in één enkele cel
3 of 4, Er is geen vermeerdering van bindweefsel te zien. Door
de geheele milt verspreid ligt een bruin pigment, dat fijnkorrelig is
en de Bcrlijnsch-blauw-rcactic geeft.

In de lever ziet men in de cellen van VON KUPFFER eveneens
een levendige phagocytose van roode bloedlichaampjes, al is deze
ook duidelijk geringer dan die in de cellen der miltpulpa. Ook in de
levercellen worden op vele plaatsen erythrocyten aangetroffen, In
de bloedhaarvaten worden nog duidelijke haarden van blocdvorming
gezien.

De galcapillairen zijn op vele plaatsen uitgezet al vertoonen zij
niet de knotsvormige verdikkingen, die wij bij den stuwingsicterus te
zien krijgen. Een groot aantal der galcapillairen is gevuld met drop-
pels, die bij de toepassing der nieuwe kleurmethode zwart geworden
zijn. Fraai ziet men, dat steeds tusschen den galdroppel en den wand
der galcapillair een smal wit bandje is uitgespaard, iets wat ver-
moedelijk aan wateronttrekking, dus aan schrompeling bij de be-
handeling, moet worden toegeschreven. Ook celloïdine-praeparaten
vertoonen dit, zoowel met de nieuwe kleuring als met die volgens
EPPINGER, Achter deze droppels vindt men hier en daar de
galcapillairen uitgezet en ziet men soms, dat de intercellulaire uit-
stulpingen de perivascuiaire lympheruimte bereiken,

In deze lever vindt men dus veranderingen, die het optreden van
geelzucht verklaarbaar maken.

Er rijst dus eenigen twijfel of we hier wel met een haemolytischcn
icterus althans met een uitsluitend haemolytischcn icterus te doen
hebben.

Ofschoon niet eigenlijk tot de bloedziekten behoorcnd, meen ik
goed te doen, in aansluiting aan het bovenstaande melding te maken
van den uitslag van het onderzoek van de lever van twee kinderen,
die aan kolendampvergiftiging, waardoor een toestand van sterke
haemolyse ontstaan was, zijn bezweken.

Bij dc lijkschouwing viel dc hcldcrroodc kleur der lijkenvlekken onmiddel-
lijk op. Bij spektroskopisch onderzoek werden dc strepen van mcthacmo-
globinc gevonden. Ook andere reacties hierop vielen positief uit (PROF.
BAART DE LA FAILLE).

De praeparaten van beide levers, Gcr. Sect. 134/1923 cn 135/1923,
resp. van een jongen van 5 en een meisje van 3 jaar, gelijken zoozeer
op elkaar, dat ik kan volstaan met één beschrijving.

Er blijkt bij mikroskopisch onderzoek een gering oedeem van de
lever te bestaan. In de cellen van VON KUPFFER, die zeer duide-

lijk tc zien zijn, vindt men een aantal roode bloedlichaampjes aan-
wezig. Ook in de leverccllen vindt men erythrocyten opgenomen.
Bij de kleuring met hacmatoxyline-eosine zijn deze nu eens helder-
rood, dan weer bijna kleurloos en zij vertoonen alle kleurschomme-
lingen hiertusschen. Men krijgt den stelligen indruk, dat de roode
bloedlichaampjes te midden van het protoplasma der levercellen
gelegen zijn.

In de praeparaten, die gekleurd zijn op galcapillairen, ziet men
deze kanaaltjes zonder eenige afwijking in dc leverbalkjes loopen.
Zij zijn duidelijk gekleurd en alle bijzonderheden ervan zijn goed
waar te nemen, In dc levercellen ziet men nu op talrijke plaatsen
ronde of bijna ronde lichaampjes liggen, die zwart of donker grijs
gekleurd zijn en niet onderscheiden kunnen worden van de erythro-
cyten in de bloedvaten en bloedhaarvaten.