DE MELKBREUK

BORSTKLIER.

quot;\'A

DE MELKBEEÜK DER BORSTKLIER.

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT,

na magtiging van den bectob magnificus

J. L DOEDES,

GJ3W00N HOOGLBERAAR IN DE G O 1) ö E L B E H, D H BI U,

MET TOESTEMMING VAN DEN ACADEMISCHEN SENAAT

VOLGENS BESLUIT DEK GENEESKUNDIGE FACULTEIT,

ter vejikrijging van den graad van

DOCTOR IN DE GENEESKUNDE,

aan de hoogeschool te utrecht,

op Donderdag den 17 November 1864, te 1 ure,

IN HET OPENBAAE TE VERDEDIGEN

DOOB

THEODORE DENTZ,

geboren te Amsterdam.

gedrukt br w. j. de roevee kröbee.

AAN

M IJ N E OUDERS.

. •■.rn»\'

^v-i-\'A-\'- j\'

\'\' 4a a\' / ïfk\' ^ ^ ^nbsp;4 ^

^^ gt; .

Ékite

VOORREDE.

In de maand Mei jl. werd in de ziekenverpleging
alhier, door den Heelmeester Vorstman bij eene
vrouw eene mamma geamputeerd, die, om hare
enorme grootte, als een der curiosa in de chirurgie
beschouwd kan worden, en wier beschrijving mijn
hooggeachte leermeester, de Hoogleeraar Tilanus,
mij den raad gaf als onderwerp te bezigen, voor
mijn academisch proefschrift.

Door Uwe welwillendheid, waarde Heer Vorstman,
werd ik daartoe in de gelegenheid gesteld,- ontvang
hiervoor mijn\' welgemeenden dank, dien ik ook U
toebreng, geachten D^ Dusseau, voor de behulpzame

hand mij, bij het onderzoek van het praeparaat,
geleend.

En Gij, Professor Tilanus! Uwen naam behoef ik
slechts te noemen en een elk die U kent zal be-
grijpen, wat ik als Uw leerling, U te danken heb!
Moge Gij voor de wetenschap, die Gij zoo lief hebt,
voor de Uwen, voor ons allen, nog lange jaren ge-
spaard blijven!

Ook U, mijnen hooggeachten Promotor van Goud-
oever, mijn dank voor Uwe vriendelijkheid en heusch-
heid, mij bij het schrijven van dit proefschrift be-
wezen.

Ten slotte ook een woord van dank aan U, Hoog-
leeraren aan het Atheimeura en de Clinische School en
Leeraren aan het Gymnasium alhier, voor Uwe wijze
lessen, die ik steeds met belangstelling heb mogen
volgen. Mogt ik eenmaal de vruchten daarvan pluk-
ken, dan zal het met dankbare herinnering aan U
allen zijn!

INLEIDING.

Melkbreuk, galactocele, noemt men zoodanig een gezwel
dat door zog, of door een zijner bestanddeelen gevormd
Wordt, en wel of in de natuurlijke gangen der borst-
iflier of in het interstitiële weefsel. Bestaat zoodanig een
gezwel geruimen tijd, dan kan het daarin bevatte zog in
eene boterachtige of kaasachtige massa veranderen. Het ge-
zwel wordt hierdoor hard en vast bij de betasting; van daar
•lat Velpeau drie soorten van galactocele aanneemt:
De galactocele door infiltratie ontstaan;
In den vorm van enkelvoudige of multiple cyste;
In eene boterachtige of kaasachtige massa veranderd:
de vaste galactocele.

Meer rationeel komt mij de indeeling van Scanzoni
^oor, die slechts van de twee eerste soorten spreekt; we-
gens de meer gemakkelijke indeeling eventvel zal ik, in dit
geschrift, die van Velpeau behouden.

I\'at het gebrek zeldzaam voorkomt, bewijst dat er, voor
\'Zoover ik het heb kunnen opsporen, slechts 22 gevallen van

medegedeeld zijn. Scarpa is de eerste die er gewag van
maakt. Coopeb, Tokget, Siebold, Bauuier, Mooe, Lee,
Stanley en Lloyd namen er elk ééne waar, Dupütteen
en SouxH twee, Vei.peau drie en Scanzoni vijf. Birkeïï
beschrijft het praeparaat eener galactocele, waarbij evenwel
de ziektegeschiedenis ontbreekt.

Tot de eerste soort behooren één geval van Velpeau
en één van Scanzoni.

Tot de tweede die van Scaepa, Coopee,, Eorget, Bau-
rieu, Lloïd en Sooïh, één van Diipüyïren en vier van
Scanzoni; voorts de beschrijving door Birketï van een
praeparaat in het museum van Güy\'s hospitaal aanwezig.

Tot de derde soort eindelijk een van Dupuyïren en
twee van Velpeau.

Van de waarnemingen van Sieboi.d, Moor, Lee en
Stanley is het mij niet voldoende gebleken tot welke der
beide eerste soorten zij behooren.

Het eerste hoofdstuk zal ik aan de mededeeling dier waar-
nemingen wijden, in het tweede zal ik het alhier waarge-
nomen geval behandelen, om ten slotte in het derde eene
critische beschouwing te leveren over de melkbreuk der
borstklier in het algemeen en deze in het bijzonder.

EERSTE HOOFDSTUK.

I.

de galactocele doge infiltratie.

Velpe au \') is de eerste die ze iii het jaar 1838 waar-
nam. Het gold eene vrouw, vier-en-dertig jaren oud, die
voor vijftien maanden gekraamd en sedert zes weken haar
kind gespeend had. De regter borst had den dubbelen
omvang bereikt, was deegachtig bij het aanvoelen en pijnlijk.
De huid was normaal doch eenigzins meer glinsterende dan
die der regter zijde. Eene exploratief-punctie deed er eene
belangrijke hoeveelheid melk uitstroomen.

Binnen veertien dagen was de vrouw onder eene anti-
phlogistische behandeling hersteld

Het tweede geval van dien aard wordt ons door Scanzoni
medegedeeld. Het was bij eene zeven-en-twintig jarige moeder,

\') Traité des maladies du sein. p. 348. Paris, 1858.

2) Kiwisch von Rottekau, Klinische Vorträge. Fortgesetst von
Scanzoni. Bd. III. 1859.

die haar eerste kind na zeven weken door den dood ver-
loor en twee dagen later aan de linker borst een gezwel ter
grootte van een kippenei ontwaarde gepaard met hevige pij-
nen, die zich tot in den hnkerarm uitstrekten, en inten-
sive koortsaanvallen. In de meening dat hier een absces
zich vormde \'werd eerst een pleisterverband aangelegd, doch,
wegens de ondragelijke pijnen, later verwijderd en vervol-
gens gedurende drie dagen de borst gepapt. Hierna ver-
toonden zich vijf duidelijk begrensde, hazelnootgroote, bo-
ven de oppervlakte van het gezwel uitpuilende verheven-
heden, waarvan de meest fluctuerende geopend werd. Hierop
stroomde er ongeveer een theelepel roomachtige, geelgekleurde
melk uit. De sonde kon in alle rigtingen niet verder
dan J duim in de geopende holte gebragt worden, terwijl
men tusschen deze holte en de andere verhevenheden geene
verbinding ontdekte.

De overige vier fluctuerende plaatsen wilde lijderesse niet
laten openen, zoodat men met pappen voortging. Twee da-
gen lang stroomde er uit de gemaakte opening een dikke
geelgekleurde etter, waarin het microscoop nog tamelijk vele
melk- en colostrnmbollen aantoonde. Het gezwel nam hierbij
in omvang aanmerkelijk toe, zoodat het, den derden dag na
de operatie, de grootte van een china\'s appel bereikt had,
terwijl op de oppervlakte vier nieuwe, weinig fluctuerende
verhevenheden ontstaan waren. De grootste er van had de
grootte eener abrikoos.

Toen men nu, bij meer naauwkeurig onderzoek, het ge-
zwel wat sterker comprimeerde, verdwenen plotsehjk onder
den vingerdruk twee der aan de gemaakte wonde meest nabij
gelegene verhevenheden, terwijl uit de eerste, die te voren
slechts eene etterige vloeistof ontlastte, ongeveer ^ ons hel-
dere, dunne, blaauwachtig gekleurde melk uitstroomde. De
uitvloeijing der melk duurde met eenige korte tusschenpoo-
zen vier dagen voort; vier der verhevenheden verdwenen,
doch de grootste nam in omvang toe, de bedekkende huid
verdunde al meer en meer en, den negenden dag na de ope-
ratie, berstte zij, om eerst dunnen etter en later met den
etter vermengde melk te ontlasten. Het sonderen leerde dat
de eerst geopende holte met vier andere, doch niet met
de laatste in verbinding stond.

Nog veertien dagen werd met het pappen voortgegaan,
gedurende welken tijd afwisselend melk en etter werden
ontlast. Later werd het gezwel met emplastrum emolliens
bestreken en toen inspuitingen met eene oplossing van
nitras argenti herhaaldelijk aangewend, waarna de gemaakte
openingen zich allen^ sloten en de, de melkholten omrin-
gende, induratiën werden opgelost. Vijf weken na de op-
name werd de zieke hersteld ontslagen

1) Wat deze soort van galactocele ben-eft, merkt, mijns inziens, Vel-
PEAü zeer teregt op, dat de waarnemingen van dien aard meer te huis
behooreo onder die der zogovervulling (engorgement laiteux).

galactocele in den vorm van enkelvoudige of
multiple cysïe.

S

Van de tweede soort opent Scarpa \') de rij met eene
zeer belangrijke waarneming.

Eene twintig-jarige, stevige boerin bemerkte, tien dagen
na baar tweede kraambed dat overigens zeer voorspoedig
was afgeloopen, eene zwelling in de linker okselstreek, zon-
der eenige verschijnselen van koorts noch van pijn.

l^eze zwelling belette haar niet dat zij haar kind met
beide borsten zoog, zelfs meer met de linker dan de reg-
ter, in de hoop om zoo doende de zwelling te doen afne-
men. Het tegenovergestelde had evenwel plaats. Er kwam
al minder en minder melk uit den tepel, terwijl de zwel-
ling dagelijks toenam, zelfs zoo dat zij zich over de geheele
mamschijf uitstrekte, met dat gevolg dat er geen druppel
zog meer uitkwam en een omvang kreeg van 34 duimen,
terwijl zij bij zittende houding op de linker dij rustte.
Het gezwel was gespannen, de huid normaal met injectie
der onderhuidsche aderen. In de okselstreek, waar de zwel-
ling was begonnen, deed Scarpa eene punctie met den
trocart, waarop er eene hoeveelheid van tien pond zuivere

\') Bulletin general de the\'rapeutiqiie. T. XXVII, Paris 1844.

melk door de buis uitstroomde; de omvang der linker borst

overtrof hierna dien der regter zijde weinig meer. Door

opvolgende suppuratie sloot zich de holte en genas de
vrouw volkomen.

Twee jaren later werd zij weder zwanger, en kon haar
derde kind met beide borsten zogen, zonder recidive in de
linker borst,

Astlet Coopee. \') maakt melding van eene galactocele
bij eene negen-en-dertig jarige dame, die in de eerste maan-
den der zwangerschap een absces in de borst had gehad,
hetgeen later de zogsecretie toch niet belette. Toen zij het
gezwel een geheel jaar gedragen had, meldde zij zich bij
CoopEii aan, die door eene incisie eene hoeveelheid ontlastte
van zes onzen witachtig coagulum op eene geringe hoeveel-
heid serum drijvende. Drie dagen lang vloeide er melk uit
de gemaakte opening. Lijderesse schreef het gebrek toe aan
eenen stoot tegen de borst bekomen.

Ook Dupxiyïren behandelde eene vrouw die, zeven
maanden na hare bevalling, een gezwel in de regter borst
kreeg Het had de grootte van een kippenei, was hard,
beweeglijk, veerkrachtig en onder den tepel gelegen. De
bedekkende huid was normaal. De beroemde chirurg deed

\') The discases of the breast.

Bulletin general de the\'rapeutique.

eene ä L duim lange incisie en ontlastte zoo doende eene
roomachtige, gele, reukelooze vloeistof, waarin door het
chemisch onderzoek de bestanddeelen der melk erkend wer-
den. De cyste was ongelijk, de inwendige oppervlakte had
een granulerend voorkomen en was innig verbonden met
de aangrenzende weefsels. Suppuratie werd opgewekt en
de holte sloot zich.

De tot nog toe voorgekomene gevallen waren slechts
clinisch beschreven. De eerste naauwkeurige, anatomische
beschrijving zijn wij aan Toeget \') verschuldigd.

Hij nam ze waar in het // Hôpital Saint-Louis,quot; op de
kliniek van J obebt, bij eene negen-en-twintig jarige vrouw,
sedert zes jaren moeder van vier kinderen. Twee maanden
na hare laatste bevalling meldde zij zich in het zieken-
huis aan.

Na hare eerste bevalling kreeg zij eene hevige ontste-
king der regter borst, hetgeen haar het zogen belette. Van
dien tijd af had deze borst meer omvang dan de linker;
tusschen elke zwangerschap had er zogsecretie plaats en
dikwijls kwam er melk uit den tepel. Ofschoon onpijnlijk,
nam de regter borst na elke baring meer in omvang toe,
vooral aan het onderste gedeelte, om later weder af te ne-
men, ofschoon zij steeds omvangrijker bleef dan de linker.

Bulletin ge\'neral de Thérapeutique, 1844.

Bij de betasting voelde men betzelfde als bij de normale
^\'ler; alleen was het weefsel vaster en harder. Yan voren
aan de binnenzijde van het gezwel was er duidelijk jauc-
tuatie waarneembaar; van boven en van buiten was het
gevoel van fluctuatie duisterder. Het gezwel was voorts
ondoorschijnend en bij sterke drukking kwamen er groote,
^ikke melkdruppels uit den tepel. Eene exploratief-punc-
tie deed er ongeveer één glas heldere, gele melk uitstroo-
quot;len, waarna het gezwel kleiner werd.

JoBEKT exstirpeerde de cyste op de gewone wijze, (zij
^^erd door twee cirkelsneden omgeven;) een gedeelte van
klier, dat naauw met het gezwel verbonden was, vooral
^an de buitenzijde, werd mede weggenomen. Een twaalftal
ligaturen moesten de hevige haemorrhagie stillen. Op de
plaatsen waar het klierweefsel getroffen was, zag men dui-
\'iöiijk zog te voorschijn treden. Eene hevige suppuratie
\'belette de genezing per primam intentionem. Ook waren
aantal melkfistels zoovele oorzaken eener langzame
^icatrisatie. Binnen twee maanden werd de vrouw even-
wel genezen ontslagen, terwijl de zogsecretie in beide bor-
sten voortduurde.

By het anatomisch onderzoek bleek het dat, geheel en
afgescheiden van de groote galactocele, er nog twee melk-
^oudende cysten in het klierweefsel zelf aanwezig waren,
eene ter grootte van een duivenei, de andere van eene
hazelnoot; al deze cysteu liepen in eene melkhuis uit. De

inwendige oppervlakte der groote^ had het voorkomen der
serense cysten, wit van kleur met enkele gele plekken, ver-
oorzaakt door uitstorting van melk onder den inwendigen
rok. Op twee plaatsen, waar er in de diepte van den wand
kaasachtige massa\'s aanwezig waren, vertoonden zich, hier-
aan beantwoordende, twee ulcererende plekken. Een groot
aantal witte, onregelmatig gerangschikte strepen doorliepeii
den inwendigen wand; by naauwkeurig onderzoek bleken
deze melkhuizen te zijn. Eorget vervolgde ze tot in de
acini die, even als de buizen zelve, met zog waren op-
gevuld.

üe twee kleinere cysten vertoonden dezelfde anatomische
veranderingen.

Barbiek \') nam in het Hotel-Dien te Lyon eene ga-
lactocele waar, waarvan de mededeeling, vooral met het oog
op de behandeling, belangrijk is.

De vrouw had voor vier maanden gekraamd. Weinige
dagen na de conceptie bespeurde zij een klein gezwel aan
de binnenzijde der linker borst. Het nam gedurende de
zwangerschap in omvang toe, bereikte den omvang van een
kinderhoofd, veroorzaakte na de baring eenige pijn en rood-
heid, doch belette het zogen in geenen deele. Eene explo-
ratief-punctie toonde aan dat men met eene melkcyste te
doen had. Vijf honderd grammen melk werden ontlast en

1) Gazette des hôpitaux, 1850.

terstond hierna een mengsel van tinctura jodii en camphor-
spiritus (ää) geïnjicieerd. Ontsteking, die men beoogde
om de sluiting der holte te verkrijgen, volgde slechts
in zeer geringe mate Eene herhaalde inspuiting had geen
beter gevolg. Baeuier nam daarop zijne toevlugt tot eene
oplossing van nitras argenti (1: 50). Even weinig resul-
taat. Eindelijk werd besloten een seton in het gezwel te
leggen. Deze werd met nitr arg. fus. pulv. bestrooid en
beantwoordde beter aan de verwachting. Nadat eenige da-
gen eene niet onbelangrijke ontsteking was voorafgegaan,
ontlastte zich uit de verwijde opening eene ronde holle
massa met dikke wanden uit fibrine bestaande, waarschijn-
lijk door den invloed der prikkelende inspuitingen gesecer-
neerd. Op eene kleine zich cicatriserende plek na, werd
de vrouw zes weken later hersteld ontslagen. — Eene
naauwkeurige analyse van het zog toonde aan dat dit met
^e normale melk geheel en al identisch was.

Birkeïï \') schijnt zelf geen geval van melkbreuk te
hebben waargenomen. Hij geeft evenwel verslag van de
^ot op dien tijd bekend gemaakte. Daarbij zijn er twee
•ïoor South waargenomen en waarvan alleen gezegd
^ordt dat zij bij de incisie melk ontlastten. Voorts één

The diseases of the breast and their treatment. London 1850,
South\'s Chelius\' Surgery.

van Lloyd \'), bij eene vrouw, vijf-en-dertig jaren oud, die
onder het zogen een gezwel ontwaardde in de linker borst.
Twaalf maanden nadat zij het voor het eerst bemerkt had,
en in de derde maand barer zwangerschap, riep zij heel-
kundige hulp in.

In den beginne had haar het gezwel geen pijn ver-
oorzaakt, maar voor vijf maanden deelden de omringende
deelen in de zwelling mede en werd haar de borst pijnlijk.
Onder eene antiphlogistische behandeling nam de zwelling
af, doch bleef er een kleine tumor over, die geen geïndu-
reerd gedeelte van het klierweefsel scheen te zijn, doch voor
geene middelen wilde wijken, zoodat tot de exstirpatie be-
sloten werd. De operatie werd zeer goed verrigt, doch bin-
nen twee dagen volgde abortus en na vier dagen was lij-
deresse aan peritonitis bezweken. Het mamweefsel was
bijna intact gebleven. De cyste, ter grootte eener noot,
bevatte eene kaasachtige massa.

Sect. cadm. Peritonitis suppurativa. Acute pneumonie
der regter long.

In het Museum van Gxty\'s Hospital is een praepa-
raat aanwezig met de volgende beschrijving:

// Borst, weggenomen bij eene vrouw van middelbaren

1) Lancet XV. 394.
3) Birketï. Op. Cit.

leeftijd, wegens een gezwel dat eene kaasachtige massa be-
vatte, teweeggebragt door obstructie eener melkhuis. Het
klierweefsel schijnt normaal te zijn en met veel vet door-
zaaid. De buizen zijn verwijd. Een dun doorschijnend
vlies toont de grenzen der cyste aan, waarvan de inhoud
verwijderd is. Eene melkhuis, naar de cyste loopende, kan
niet worden opgespoord.

Scanzoni \') behandelde eene vrouw van drie-en-dertig
jaren die, acht dagen na het spenen van haar vijfde kind, dat
zij vijf maanden gezoogd had, hem consulteerde wegens een
gezwel dat plotselijk in de linker mamma ontstaan was en
binnen vier dagen de grootte had bereikt van eene mans-
vuist. Het gezwel zat aan de buitenzijde der borst, één
duim van den rand der areola verwijderd, was niet pijnlijk
bij betasting en toonde duidelijke fluctuatie onder de sterk
gespannen, niet roode huid. Bij zamendrukking der borst
ontlastte zich uit den tepel eene aanzienlijke hoeveelheid
dikke, geelgekleurde melk; de aangrenzende lymphvaten wa-
ren noch gezwollen, noch pijnlijk. Lijderesse was volko-
men apyretisch.

Na zich door middel eener exploratief-punctie overtuigd
te hebben, dat zich zuivere melk in de holte bevond, opende
8. den zak door eene duim lange incisie. De in gebragte

\') Kiwisch von Rotteeau, Op. cit.

vinger voelde overal eene volkomen gladde oppervlakte. Door
inspuiting met laauw-warm water werd de kolte van eene
ruime hoeveelheid geel gekleurde, kaasachtige vlokken gerei-
nigd en drie dagen later aangevangen met injectiën van
verdunde tinctura jodii, die gedurende zeven-en-twiutig da-
gen werden herhaald, waarna de wanden der holte geheel
en al tot elkander gekomen waren en de wonde bijna ge-
heel gesloten was. Na herhaalde cauterisatie met lapis in-
fernalis sloot ook de wonde, en was de vrouw, vijf weken
na het ontstaan van het gezwel, geheel hersteld.

SiEBOLD •), Moge ^), Lee en Stanley spreken
insgelijks van zoggezwellen die zij digt bij den oksel waar-
namen, waaruit zij bij drukking melkdruppels konden per-
sen, en die na de baring verdwenen.

\') Velpeaü, Op. cit.

Ibid.
a) Ibid.
*) Ibid.

III.

de vaste galactocele,

{Vaar de inhoud in eene hoterachüge of haasachtige
massa veranderd is.)

Dupuytren \') citeert het geval eener veertigjarige vronw
\'he een vrij omvangrijk gezwel aan eene der borsten had.

betasting behield het den vingerdruk. Ofschoon hem
de diagnose niet duidelijk was, deed hij eene incisie en
opende zoodoende den tumor, die eene cjste bleek te zijn
daarvan de inhoud physisch en chemisch geheel gelijk was
aan //adipocire.quot; — Meer is er van de waarneming niet

geboekt.

Uitvoeriger beschrijft Velpeau twee gevallen, die hij
^^ ȕe jaren 1837 en 1848 waarnam.

Het eerste gold eene vrouw, veertig jaren oud, overigens
gezond en die verscheidene kinderen gevoed had. Aan de
^®gter borst had zij een gezwel, ter omvang van twee vuis-
dat voor acht maanden, na de laatste lactatie, met voor-
afgaande geringe aanzwelling der borst was ontstaan. Het

\') Journal hebdomadaire. T. IV. p. 229. 1839.
^ Velpead, Op. cit.

was ongelijk, onpijnlijk, hard en pastens op het aanvoelen;
beweegbaar, zonder roodheid of eenige ontstekingsverschijn-
selen, ofschoon de huid zeer verdund was. Daar Velpeao
in deze massa noch de eigenschappen van scirrhus, noch van
het // tissu cérébriformequot;, noch der cysten, noch van eenige
andere bekende gezwellen of ontaardingen der mamma terug
kon vinden, kwam hij op het denkbeeld dat het misschien
zog kon wezen dat, in eene vaste en verharde massa ver-
anderd, het punt van uitgang was van het gebrek.

Alle middelen waren te voren te vergeefs beproefd. V.
herhaalde ze daarom niet, te meer omdat de vrouw de ex-
stirpatie dringend verlangde. Hij voldeed aan dit verlan-
gen, en nu leerde hem het nader onderzoek dat het gezwel
bestond uit een omhulsel, waar men het mamweefsel in her-
kende, doch uitgezet, afgeplat en mechanisch geheel veran-
derd, en voorts uit bindweefsel in den vorm van eene wijde
cyste, door bindweefsel-strook en en platen in kleinere hol-
ten verdeeld en haar het aanzien gevende van eenen zak
met groote vacnolen. Deze holte was geheel en al opgevuld
met boterachtige en kaasachtige massa\'s, geel van kleur,
vast, geene organische structuur vertoonende, die door den
vinger gemakkelijk konden worden verdeeld en in alle op-
zigten geheel en al geleken op kaas of ingedroogde boter.

Het microscopisch en chemisch onderzoek leerde dat deze
massa\'s geheel en al identisch waren met gecoaguleerde melk.
Aanvankelijk beloofde alles eene spoedige en radicale gene-

^iiig- De wond suppureerde matig en was binnen twin-
tig

dagen tot op | gecicatriseerd. Tien dagen later even-
wel begon, vóór de geheele genezing der wond, alhoewel
deze overal door gezonde weefsels was omgeven, het gezwel
te recidiveren, dat is te zeggen, eene massa, eene knoest,
geheel en al gelijk aan het reeds verwijderde, botte uit bo-
^en het likteeken, en later nog meer buitenwaarts aan
den kant van den regter oksel. Deze reproductie nam zoo
snel toe, dat binnen den tijd van vier maanden het gezwel
omvang had verkregen van een kinderhoofd en de
geheele klier innam. De verhevenheden, op sommige plaat-
sen met huid bedekt, op andere groote ulcererende plekken
aanbiedende, nu eens op // encephaloïde champignons,quot; dan
^eder op knoesten kaas gelijkende, zouden moeijelijk van
de tumores cerebriformes te onderscheiden zijn geweest, had-
den zij uigj; jjjgj. gjj (j^g^j, j^fiassa\'s daargesteld wezentlijk uit
^^as bestaande en gemakkelijk te herkennen en weg te ne-
quot;len. Ook leerde het microscopisch en chemisch onderzoek
^eder hetzelfde als te voren: niets anders dan gecoagu-
leerde melk. Sn toch werd de toestand der zieke van dag
tot dag bedenkelijker. Eene uitgebreide, ichoreuse suppu-
ratie volgde weldra; de meeste knoesten gingen in ulce-
^\'atie over, om daarop los te laten ; digestie-stoornissen, col-
^iquative diarrhoeën stelden zich in, en zes maanden na de
■Operatie maakte de dood aan alles een einde.

^^en tweede, door denzelfden chirurg waargenomen geval,

3

liep gelukkiger af. Het was bij eene vijf-en-twintig jarige
vrouw, blond, van eene lymphatische constitutie, mager
en zwak.

Haar vader was aan de cholera bezweken, hare moeder
was phthisica, haar broeder had klieren ouder de kaak.
Als kind had zij abscessen aan den hals gehad en op veer-
tienjarigen leeftijd voor het eerst gemenstrueerd. Sedert 2
jaren was zi] gehuwd, terwijl haar eenig kind negen maan-
den telde.

Voor veertien maanden bragt iemand haar met den elle-
boog een stoot toe tegen de linker borst, waarop zij even-
wel aanvankelijk geen acht sloeg, totdat zij, vier of vijf
maanden na de bevalling, onder den tepel een klein gezwel
bemerkte, dat langzaam in grootte toenam en haar van tijd
tot tijd hevige pijnen veroorzaakte.

Bij de opname in het ziekenhuis had het gezwel den
omvang eener noot bereikt en was vrij hard op het aan-
voelen. De huid zat er los over heen, was glad en nor-
maal van kleur. Pijnen in beide borsten beantwoordden
niet aan de plaats van het gezwel. De exstirpatie geschiedde,
en na eene maand was de zieke hersteld.

Het anatomisch onderzoek leerde dat het gezwel bestond
uit mamweefsel en cysten met dikke wanden. Bij de in-
cisie kwam er eene witte, weeke massa uit, op witte kaas
gelijkende. Het microscoop toonde er al de elementen van
melk en boter in en kristallen van margarinezuur. Ook

19

het chemisch onderzoek bevestigde de aanwezigheid van melk
eu boter. Op de inwendige oppervlakte waren, op de
grens der grootste cyste, vier of vijf afgeronde verheven-
heden met eenen lobulairen vorm, iets of wat op een eiken-
Wad gelijkende. Elk dezer uitwassen had ongeveer de
gi-ootte eener erwt; zij zaten op eene breede basis en lie-
Pen smaller uit. In een dezer uitgroeisels kon men eene
aelkbuis vervolgen. Bij de opening bevatten ook zij de-
zelfde boterachtige zelfstandigheid. Overigens bestonden de
wanden der cysten ait gezond mamweefsel met rijkelijke
bindweefselformatie.

TWEEDE HOOFDSTUK.

WAAB.neming eener melkbreuk in de ziekenverpt.e-
ging te amsterdam geamputeerd.

S..., 28 jaren oud, is van eene tengere middelmatige ge-
stalte, blondine; hare moeder is op een-en-veertig jarigen
leeftijd in het kraambed overleden; de vader leefde tot twee-
en-veertig jaren niet vrij van borstlijden. Onder hare zus-
ters zijn enkele lijdende aan slependen hoest.

Sedert tien jaren bespeurde zij meer omvang van de
hnker mamschijf, welke in de eerste zwangerschap, die ruim
twee jaren geleden geregeld afliep, snel toenam. Aan men-
struatiestoornissen had zij nooit geleden. Gedurende het
zogen met de regter borst werd de zwelling pynlijk, en
zoo lastig dat het kind na zes weken moest gespeend wor-
den. Aan de regterzijde van den tepel was toen eene harde
en vaste zwelling van lieverlede ontstaan. Eene ruime hoe-

veelheid melkachtig vocht stroomde na het spenen uit de
zieke borst, waarvan de zwelling toen afnam, terwijl de
pijnen verdwenen.

In de maand September 1863, omstreeks de helft der
tweede zwangerschap, nam de omvang weder toe en wendde
zich de vrouw tot den Hoogleeraar Tilanxjs. De zwelling
was toen gedeelelijk vast, gedeeltelijk fluctuerende, waardoor
het gebrek als een cysto-sarcoma werd aangezien. De ampu-
tatie, door de patiente verlangd en als noodzakelijk erkend,
werd tot na de bevalling uitgesteld. — In Maart 1864-
werd het tweede kind voorspoedig geboren; het zoog ge-
durende drie weken aan de regter borst, waaronder de om-
vang en zwaarte van de linker zód toenam, dat de last
ondragelijk werd. Na het spenen van het kind nam het
gezwel eenigzins af, terwijl de gezondheid ongestoord bleef,
op eene ligte catarrhale aandoening na (waarvoor zij zeer
vatbaar bleek te zijn), bij den overtogt van Terschelling,
hare woonplaats, naar hier bekomen, toen zij zes weken na
de tweede bevalling zich weder aanmeldde. De zogafschei-
ding hield echter nog in ruime mate aan, waarom de kunst-
bewerkmg nog eene maand werd verschoven. De omvang
der borst nam toen de geheele linkerhelft der borstkas in,
tot beneden de valsche ribben; de huid was glad en
gespannen, niet rood; de tepel normaal doch ingetrokken;
de minste aanraking vloeide er zog uit; er was slechts

eene duistere vocMgolving aanwezig; gedeeltelijk was de
zwelling vast; zij puilde ruim twee handen breed uit en
moest bij het gaan steeds door den linker arm gesteund
worden. Het gewigt was \'op den duur al meer en meer
ondragelijk geworden, zonder met veel pyn gepaard te gaan.
De regter borst was van gewonen omvang en leverde geen
zog meer.

Den 13 Junij 1864 werd de lang gewenschte amputa-
tie in de Yereeniging voor Ziekenverpleging alhier, door
den Heelmeester van dat gesticht, den heer Vorstmak, on-
dernomen. Nadat de lijderes in de chloroformnarcose was
gebragt, werd het gezwel aan de basis door eene cirkel-
snedc omgeven met voldoende sparing der bekleedselen, ter
dekking der wonde. Wegens den enormen omvang van
het gezwel werd beproefd door eene punctie het aanwezige
vocht eerst te ontlasten; ofschoon de bistouri tot aan het
heft werd ingestoken, kwam evenwel geen druppel vocht
te voorschijn. De afpelling der mamschijf van de borstspier
geschiedde thans in haar geheel en viel vrij ligt; drie spui-
tende slagaderen werden gebonden en daarna de wonde in
genoegzaam dwarsche rigting door tien zijden draadhech-
tingen vereenigd. Aan den buitenhoek bleef eene plaats van
ongeveer 2quot; □ vrij, die met spons gedekt werd.

De genezing der wonde had geregeld en wel grootendeels
per primam intentionem plaats. Reeds na de eerste week

waren al de hechtingen verwijderd, terwijl eene kleine holte,
Waar pus uit stroomde en die ontstaan was door het niet
aansluiten der huid op het onderliggend spierweefsel, ook na
Veertien dagen was genezen. Het vrij gebleven gedeelte aan
den bovenbuitenhoek nam in omvang af, vertoonde goede le-
vendige granulatiën en werd met lapis infernalis getoucheerd.

Wat den algemeenen gezondheidstoestand betreft, deze
was zeer voldoende. Ofschoon pat. gedurende de eerste
dagen na de operatie zeer verzwakt was en febriciteerde,
herstelde zij zich van lieverlede, zoodat zij vier weken na
de wegname van het gezwel, in krachten veel gewonnen
hebbende, hare huiselijke bezigheden weder kon verrigten.

beschrijving van het gezwel.

Het gezwel heeft, nadat het geopend en onderzocht, en
het bevatte vocht ontlast is, eene lengte-afmeting van 28
en eene breedte van 18 cm. De omtrek verschilt
^an 30 cm. tot 40 cm. Het gezwel bestaat uit twee vrij
scherp van elkander onderscheidene deelen: het bovenste

en zijdelingsche gedeelte vertoont zich omschreven, min of
meer knobbelig, in onmiddelijken zamenhang met het overige
gedeelte, doch niet daarin overgaande. Bij het microsco-
pisch onderzoek blijkt dat dit gedeelte niet overal van
dezelfde zamenstelling is, daar het nit een in verandering
verkeèrend mamweefsel bestaat; in de zachtere deelen ont-
dekt men, te midden eener overmatige bindweefsel-ontwik-
keling, de overblijfselen van het mamweefsel, bestaande in
kliertjes, die reeds in ontwikkeling schijnen achternit te
zijn gegaan, en talrijke melkhuizen in verschillenden graad
van ontwikkeling; vele zijn reeds verwijd, en enkele zeer
leerzame voorbeelden zijn er, die doen zien hoe de inhoud
van de melkbuis veranderd is in eene massa van groote
vetdruppels; hoe de buis zelve buikvormig uitgezet wordt
en dan kan scheuren en haren inhoud uitstorten, (zoo dit
niet het gevolg der praeparatie is). In het hardere gedeelte
is het mamweefsel geheel verdwenen en bestaat de knobbel
uit vast bindweefsel met moleculair vet geïnfiltreerd.

Het overige van het gezwel bestaat uit talrijke holten
van verschillende grootte die door wijdere of naauwere ope-
ningen met gladde randen in onderlinge gemeenschap staan.
De inwendige oppervlakte dezer holten is glad en bekleed
met epithelium, waardoor het vermoeden rijst dat zij ver-
wijde melkhuizen zijn. In den verschen toestand^waren
zij ook met een melkachtig vocht gevuld, dat, ter hoe-

veelheid van 80 med. onzen, bij de opening van het gezwel
was uitgevloeid. Het straks vermelde vermoeden wordt be-
vestigd door de waarneming dat men door middel van de
melkhuizen, in of in de nabijheid van den tepel gepraepareerd,
iD de genoemde holten dringen kan. De inwendige op-
pervlakte der holten is bezaaid met grootere of kleinere
Uitwassen, die zich böginuen te vertoonen als kleine, naau-
welijks boven de oppervlakte verhevene plekjes, die uit-
groeijende half bolvormig of conisch van gedaante worden
zich zeer spoedig aan hunne grondvlakte ingesnoerd
Vertoonen, zoodat zij reeds, ter grootte van eenen grooten
speldenknop, gesteelde gezwelletjes vormen.

De oppervlakte wordt daarbij insgelijks veranderd door
fijne spleten, verdeeld in langwerpige kwabjes die niet on-
gelijk zijn aan de oppervlakte der kleine hersenen.

voortgaande ontwikkeling wijken deze kwabjes meer
van elkander, worden rond en hoekig; de verdeelingen wor-
den menigvuldiger in grootere en kleinere afdeelingen, en
Zoo wordt een gezwel gevormd dat, aan eenen steel hangende,
eene bloemkoolvormige oppervlakte heeft en de holte ge-
deeltelijk opvult. Van deze grootere gezwellen zijn er twee
aanwezig, waarvan het eene gesteeld is, het andere op eene
Wede basis zit en zich als eene wrongvormige verheven-
heid met eene verdieping in liet midden voordoet. In den
steel van het eerstgenoemde zijn een of meer fijne kanalen

26

aanwezig, waarvan één uitgepraepareerd is en in eene holte
voert, binnen het gezwel aanwezig en gevuld met dezelfde
melkachtige vloeistof. Het fijnere microscopisch onderzoek
der gezwellen doet zien dat zij uit hier en daar zeer vast
vezelig bindweefsel bestaan, dat naar de oppervlakte zich
M\'aaijervormig uitspreidt en daar bedekt is met eene dikke
laag epitheliumcellen. In de diepte ontdekt men hier en
daar nog eenige overblijfselen van het klierweefsel.

Wat voorts het bevatte vocht betreft, dit leverde bij
microscopisch onderzoek de gewone bestanddeelen der melk :
melk- en colostrum-bollen met overvloedige vetdruppels.

VEEKLAEING- DEE PLAAT.

De hierbij gevoegde plaat is eene afbeelding van de
achterste naar den ninsculns pectoralis gekeerde vlakte der
geamputeerde mamschijf, nadat de daarin aanwezige melk
ontlast is, de holten geopend en hier en daar incisiën in
tet weefsel gemaakt zijn. Zij is op | der natuurlijke grootte
genomen.

Bij a ziet men de vrije huid (van achteren) die, daar
het praeparaat ter afbeelding is opgehangen, zich thans
gespannen voordoet.

^ is de opengesneden rand eener groote holte, (verwijde
iiielkbuis) die met de andere holten, e, g en nog meerde-
^■en, die evenwel hier niet te zien zijn, communiceert. Deze
holte h is voor het grootste gedeelte opgevuld met papillo-
^lateuse uitwassen, c; hier en daar zijn ook nog openingen
van inmondende melkbiiizen zigtbaar, o.
^ is gezond mamweefsel.

In de reeds genoemde holte e is het gezwel ƒ aanwezig,
aan eenen duidelijken steel s hangende. Ook bij g ziet
men een gezwel, doch in ontwikkeling verre ten achteren
bij ƒ.

Bij h is het mamweefsel geïndureerd, cirrhotisch, ook op
de doorsnede i. Eene verwijde melkbuis h is hier zigtbaar,
terwijl zich bij l een klein, zich pas ontwikkelend gezwel
vertoont.

f

DERDE HOOFDSTUK.

Wanneer eene secernerende borst door den een of an-
deren prikkel geïrriteerd, en buitendien het zog uit zijne
natuurlijke wegen verjaagd wordt, wanneer voorts door ob-
structie der uitvoerende kanalen de melk in de dieper ge-
degene wordt opgehoopt, dan zal een ieder gemakkelijk kun-
nen begrijpen wat hiervan het gevolg kan zijn: eene ejste,
waarvan de wanden door het mamweefsel zelf of door de
wanden der melkhuizen gevormd z^n: dus de galactocele.
De geringe voorraad praeparaten van zoodanig gebrek voor-
handen maakt het niet alleen moeijelijk eens voor al het
aetiologisch moment er van vast te stellen, maar zelfs in
het geval dat ons eene massa praeparaten ten dienste ston-
den, zouden wij dit niet kunnen doen, daar aan de ver-
schillende gevallen misschien geheel verschillende oorzaken
van ontstaan ten gronde kunnen liggen. — Dat ten eerste
de partus moet voorafgegaan zijn spreekt van zelf, doch nu
kan elk gezwel, dat op mechanische wijze op de melkbui»

aen drukking uitoefent, voor het zog een hiiiderpaal der

uitvloeijing worden.

Rokitansky \') zegt hierover het volgende: //Die Cys-
ten gehen aus Erweiterung der Acini oder der Milchgänge
hervor. Die Veranlassung hiezu geben stellenweise Um-
wegsamkeit der Milchgänge durch Druck, stellenweise Obli-
teration derselben, zuweilen an den grossen Milchgänge un-
zureichende Entleerung der Milch. Demnach beobachtet
man sie bei Geschwülsten in der Mamma, bei loburärer
Bindegewebshypertrophie, bei Atrophie, im Gefolge von
Entzündung. Die Erweiterung der Acini constituirt sich
zu Cysten, welche wohl gemeinhin die Grösse eines Hanf-
kornes, einer Erbse nicht übersteigen. Dagegen erreicht
jene der Milchgänge und zumal jene der Sinus zuweilen ,
einen monströsen Umfang. Der Milchgang erweitert sich
an der Stelle der stattgehabten grössten Anhäufung des Se-
cretes, zunächst vor dem seine Entleerung beeinträchti-
genden Hindernisse allmählig zu einem cystenartigen Sacke
wobei er sich von den in ihn einmündenden kleineren Gängen
durch Verziehung und Verödung ihrer Ostien abschliesst.
Diese Cysten enthalten Milch und stellen, wenn sie einen
der Milchbehälter betreifen und demnach eine nach aussen
protuberirende Geschwulst bilden, die sog. Galactocele dar, —

1) Pathologische Anatomie, Bd. III. s. 530. Wien, 1861.

oder eine iu käsigen Flocken, einen käsigen Beleg der In-
nenwand und ein molken artiges Fluiduin gesonderte Milch,
cet.quot;

De ectasie der melkhuizen is natuurlijk een der ontwik-
kelingstijdperken der galactocele. De meest aannemelijke
wijze van ontstaan van deze vinden wij bij Birkett \') en
Scanzoni

Ten eerste moeten wij opmerken dat de ectasie der melk-
buizen eene der meest veelvuldige ziekten is der vrouwe-
lijke borsten van de 87 door Scanzoni onderzochte
niainmae vond hij het 34 keer. Wanneer men namelijk met
eenige zorg de mamma van den daaronder liggenden mus-
eiilus pectoralis afpr aepareert, dan ziet men dikwijls op de
achtervlakte der klier eene groote menigte speldeknop- tot
erwtgroote blaasjes, die zich vrij gemakkelijk van het om-
gevende bindweefsel laten isoleren en dan dikwerf aan eenen
eenige strepen langen steel schijnen te hangen. Vervolgt
ttien zulk een steel dieper in het parenchyma der klier dan
^ •nbsp;treft meri hetzelfde weder aan en gewoonlijk in eene uit-

gestrektheid van 2 — 3 cub. duimen; hoe meer men even-
Wel de huid nadert, des te spaarzamer worden zij, terwijl

üp. cit.
Op, cit.

ScANzoNi;, Op. cit. — Klob, Pathologische Anatomie der weibli-
chen Sexualorgane. Wien, 1864.

het omringende weefsel of normaal of iets vaster is. De
blaasjes zelve zijn gewoonlijk geelachtig wit of groenachtig
van kleur, zeldzamer bleekrood of bruinzwart. Hunne wand
bestaat uit straf bindweefsel; inwendig is deze met epithe-
lium bekleed, geheel en al gelijk aan het epithelium der
ductus lactiferi. Hun inhoud bestaat uit eene slijmachtige,
roomachtige of meer kaasachtige massa die onder het mi-
croscoop talrijke vet- en collostrumbollen vertoont. De
holten der blaasjes hebben gewoonlijk met elkander gemeen-
schap, zoodat men, zonder veel moeits, een üjn varkenshaar
van het eene in het andere kan brengen.

Onderzoekt men nu de in de nabijheid gelegene melk-
buizeu, dan valt al dadelijk, althans op sommige plaatsen,
haar gekronkeld verloop en buitengewone wijdte in het oog.
Deze verwijding is of gelijkmatig of slechts met tusschen-
ruimten: rozenkransvormig. Bij doorsnede hebben deze melk-
kanalen alsdan groote overeenkomst met variceuse adereu.
De inhoud dezer buizen is dezelfde als die der blaasjes.

Alleen wanneer deze vorming van blaasjes, zeer nabij
de huid is gelegen, is zij

Wat nu het ontstaan dezer blaasjes betreft, geeft Biß-
KETï de volgende verklaring: Ten eerste heeft er in de
zogkanalen eene overvloedige secretie plaats en wordt, door
de eene of andere oorzaak, anomalie van den tepel, obstruc-
tie der kanalen, enz., de uitvloeijing van het zog belet;
het wordt teruggehouden, het vloeibare gedeelte wordt ge-

resorbeerd, terwijl de vaste bestanddeelen terugblijven om
eene min of meer vaste massa te vormen, die door prik-
keling van den wand der melkhuis oorzaak is van uit-
storting van een blasteem, waaruit gekernde cellen ontstaan
die in vezelen veranderen \').

ïe regt merkt hier Scanzoni op, dat eene overvloedige
zogsecretie niet als hoofdoorzaak der anomalie moet be-
schouwd worden. Ten eerste namelijk behoeft de ophooping
van het vocht slechts op enkele plaatsen te geschieden eu
dan, al is de afscheiding gering, zoodra de uitvloeijing be-
let wordt en de secretie voortgaat, moet er ophooping
van vocht plaats hebben. Neemt nu de ontaarding al meer
en meer toe, dan laat het zich gereedelijk verklaren, hoe
ze eindelijk dien belangrijken omvang kan verkrygen, als
zij in de door Scaepa en door mij medegedeelde gevallen
bereikt heeft.

Vergelijken wij de laatste met de overige waarnemingen,
dan zal al dadelijk in het oog vallen dat, terwijl bij al de
aangehaalde eerst na de bevalling van eene melkbreuk ge-
sproken wordt, hier reeds tien jaren te voren al meer om-
vang van de zieke borst bespeurd was. Dit laatste acht ik
evenwel juist zeer belangrijk voor de aetiologie. Houden
wij namelijk wel in het oog, dat de melkhuizen van den

1) birkett schreef dit in het jaar 1850. In 1864 zou hij dcnzelfdeu
zin misschien, doch met andere woorden gezegd iiebUen.

tepel af tot in het gezonde mamweefsel niet alleen, doch tot
in al de holten ■ konden vervolgd worden, dat dit niet alleen
met fijne haren, doch met dunne elastieke bougies kon ge-
schieden, dan kunnen wij voorwaar in vernaauwing of obli-
teratie dier kanalen geene oorzaak zoeken voor de enorme
uitzetting dier buizen. Ik geloof eerder dat in de twee
groote gezwellen, die aan eenen steel en vrij in de holten
hangen, en in het vastere, hardere weefsel der klier, het-
welk nagenoeg uit louter bindweefsel bestaat, het aetiolo-
gisch moment moet gezocht worden. Door de cirrhotische
ontaarding (als ik deze overmatige bindweefselontwikkeling
aldus mag noemen), worden de buizen verwijd, even als
de ectasie der bronchi ontstaat, en ontwikkelt zich nu in
zulk eene verwijde buis een kliergezwel (zoo als wij het
hier geloof ik gerustelijk mogen noemen); gaat het eigen
kberweefsel in hypertrophie over, dan moet zulk eene holte
nog meer worden uitgezet. Het ligt voor de hand dat
hier de zwangerschap niet voor noodig is; cirrhosis kan
immers of spontaan of na elke ontsteking ontstaan, en wat
de nieuwvorming van gezwellen betreft, — hoe dikwijls
komen die bij maagdelijke patienten voor! —

Treedt bij de bestaande ontaarding nu nog evenwel de
lactatie in, dan worden de bestaande holten nog meer ver-
wijd, daar de gesteldheid van den tepel, de enorme omvang
van het gezwel het aanleggen van het kind beletten; de
zogsecretie houdt inmiddels niet op, het vocht wordt al

meer en meer opgehoopt, de last wordt ondragelijk.......

even als wij het hier gezien hebben.

Als oorzaak van de in het tweede hoofdstak medege-
deelde melkbreuk, is dus te beschouwen: de cirrhose der
borstklier en het zamenstel der min of meer gehypertro-
phieerde deelen er van die uitgegroeid zijn in de holte
der verwijde melkhuizen, den wand dier melkhuizen voor
zich uitdrijvende.

Wat de behandeling betreft geloof ik dat, bij zulk eene
ontaarde borst, buiten de amputatie van eene radicale gene-
zing geene sprake kon zijn. In al de aangehaalde geval-
len schijnt er geene nieuwvorming bij in het spel te zgn
geweest, en was dus van prikkelende injectiën eenig nut te
wachten ; in ons geval daarentegen zouden deze ligt eene
voor de zieke noodlottige suppuratie hebben opgewekt.

«WPB

* »-XÄ-J . •

M

.iM

iî;.

1

\'■H

STELLINGEN.

I.

Albumiimrie, zonder nierontaarding, berust op veran-
dering van de eiwitachtige stoffen des bloeds.

II.

De uraemisclie verschijnselen bij nierziekten hangen niet
af van de opbooping van ammonia of ureum in het bloed.

III.

De vermoeidheid der spieren na inspanning is van de
ophooping der decompositieproducten afhankelijk.

IV.

Pepsine kan, als pharmaceutisclr praeparaat, in de ge-
neeskunde niet worden aangewend.

V.

De aanwending van den thermometer aan het ziekbed
is voornameUjk voor de voorspelling, minder voor de
diagnose van ziekten van gewigt.

VI.

De sphygmograaf moge voor de physiologie van groot
belang zijn, in de geneeskundige praktijk zijn daarvan
geen belangrijke resultaten te wachten.

VII.

De verklaring van den crepiterenden rhonchus bij pneu-
monie door WiNTEiCH .gegeven, is de beste.

VIII.

Bij erethische suppuratiën en bij chronischen catarrhus
van het systema uropoieticnm bewijst het inwendig gebruik
van sulphis sodae of magnesiae uitstekende diensten.

IX.

Er is slechts ééne syphilis.

X.

Het dualisme in de leer der chankers heeft voor de
praktijk geene waarde.

XI.

Ten onregte wordt de galactocele door sommigen eysto-
^arcoma genoemd.

XII.

Zwelling en pijn bij verscbe fracturen zijn geene tegen-
aanwijzingen voor het insluitend verband.

XIII.

Taxis in chioroformslaap en tijdige breuksnijding zijn
de eenige rationele hulpmiddelen bij beklemde breuken.

XIV.

Bij de kunstbewerking der breukbeklemming moet het
openen van den zak de regel, het niet openen de zeld-
zame uitzondering zijn.

XV.

Bi.) iieuralgiën aan het hoofd, hemicranie, tic-douloureux
enz. ligt de oorzaak gewoonlijk in ziekelijke gesteldheid
der tanden.

XVI.

De intermitterende typus bij tandpijnen heeft voor de
diagnose weinig\' waarde.

XVII.

Bij het opvullen van carieuse holten van tanden mag
het vulsel met de bloothggende pulpa niet in aanraking
komen.

XVIII.

Zogkoorts en kraamvrouwenkoorts staan in eene naauwe
betrekking tot elkander.

XIX.

Uit de plaats waar de harttoonen der vracht gehoord
worden is niet op te maken of het hoofd, dan wel het
bekkenuiteinde der vrucht voorligt.

XX.

Ter bestrijding van primaire weeënzwakte verdienen me-
chanische middelen die de baarmoeder prikkelen, de voor
keur boven inwendige.