■te.\' ■ . .

HISTOLOGISCH EN PROEFONDERVINDELIJK ONDER-
ZOEK OVER HET ANEURYSMA DISSECANS DER AORTA.

Histologisch en proefondervindelijk
onderzoek over het Aneurysma
Dissecans der aorta.

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN
DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE
UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
Div b. j. H. oving, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT
DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE, VOLGENS BE-
SLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT, TEGEN
DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER GENEES-
KUNDE TE VERDEDIGEN OP 26 JUNI 1928, DES NA-
MIDDAGS TEN 3 URE,

i 1 ■ T ■ ■

fe\'.l:nbsp;vr. -

Gaarne en dankbaar grijp ik deze gelegenheid aan om U, Hoog-
leeraren en Docenten van de Geneeskundige en Philosophische
Faculteiten der Utrechtsche Hoogeschool, mijne erkentelijkheid te
betuigen, voor al wat gij tot mijne kennis en vorming hebt bijge-
dragen;

Hooggeleerde de Josselin de Jong, U wil ik in de allereerste
plaats mijn welgemeenden dank brengen voor datgene, wat ik van
U door het voortdurende, persoonlijke contact met U, heb mogen
ontvangen.

Steeds heb ik bewonderd Uw activeerende opgewektheid, waar-
mede gij het interesse wist aantewakkeren voor dat, wat dor en
droog scheen.

Voor U was niets dor. Uwe uitgebreide ervaring gepaard aan
Uwe gezonde phantasie, deden in werkelijkheid het doode leven.

Het enthousiasme waarmede gij steeds het meest gewone pre-
paraat wist te bekijken, leidde er toe, dat ook inderdaad niets aan

De welgemeende belangstelling, die gij steeds hadt voor mijn per-
soon, stemt mij tot oprechte dankbaarheid.

U, Zeergeleerde Dr. van Herwerden dank ik voor de onder-
richting, die ik van U heb mogen ontvangen en waarbij Uwe
groote toewijding zonder grenzen scheen.

Gij hebt bij mij de eerste grondslagen voor het histologisch
onderzoek gelegd, waarvan het groote belang mij steeds duidelijker
werd bij de bestudeering van het pathologische.

Zeergeleerde Nieuwenhuyse, ik breng U mijn dank voor den
oprechten en prettigen omgang, dien ik met U mocht hebben. Steeds
heeft Uwe groote, onbaatzuchtige bereidvaardigheid mij getroffen.
Ook de belangstelling, die gij in mijn werk stelde, weet ik te waar-
deeren.

Uwe critiek, die even helder is als rechtvaardig, was toch steeds
bemoedigend en opwekkend.

Mijn hartelijken dank ook aan mijn mede-assistenten Beins en
Hoffmann, die steeds door hun vriendschappelijken en prettigen
omgang het laboratoriumleven aangenaam wisten te maken.

De teckeningen en tabellen, als ook de in deze dissertatie voor-
komende mikrofoto\'s, zijn door de zorgzame hand van den heer
von Kreyfelt tot stand gekomen, waarvoor ik hem hiermede mijn
welgemeenden dank betuig.

18
23

31
34
38
42

In den loop van het jaar 1926 kwam een zeer bijzonder geval
van Aneurysma Dissecans ter sectie.

Kort daarop bood zich de gelegenheid aan, een twjeede geval
van Ruptura Aortae te onderzoeken, terwijl een paar jaar geleden
ook een paar voorbeelden van verscheuring van den aortawand
met bloeduitstorting tusschen de rokken van de media in het
Pathologisch Instituut te Utrecht ter autopsie kwamen.

Op aansporing van Prof. de Josselin de Jong heb ik mij daarop
in een nauwkeurig onderzoek van deze gevallen begeven en in
het bijzonder van die, welke in den loop van dit jaar gedurende
mijn assistentschap in het Pathologisch-Instituut werden waar-
genomen.

Bij dit onderzoek bleek mij steeds meer, dat de meeningen over
het mechanisme aangaande het ontstaan van een A. D, nog niet
tot een gelijkluidende conclusie hebben geleid.

Het leek mij dus aantrekkelijk, deels door een zuiver Patholo-
gisch-Anatomisch, deels door een proefondervindelijk onderzoek,
te trachten, het mijne bijtedragen tot de kennis van dit weliswaar
niet dagelijks voorkomende, maar toch zeer bijzondere mechanisme.
Zoo ben ik er toe gekomen, dit onderwerp in een proefschrift te
bewerken.

Daar het geheele proces zich afspeelt in den wand van de aorta,
en de samensteUing hiervan in normale en ziekelijke omstandig-
heden de beslisserhie factor voor alles is, komt het mij wenschelijk
voor, te beginnen met een beschrijving van den aortawand in
haar normalen bouw en samenstelling.

Voor de aorta vinden wij, als bij andere groote bloedvaten, dat
zij is opgebouwd uit drie lagen, die meer of minder duidelijk van
elkaar zijn te onderscheiden, en gemeenlijk als intima, media en
adventitia worden aangeduid.

Aan de binnenzijde ligt het endotheel, zooals het in alle vaten
gevonden wordt. Men beschrijft deze cellen als volkomen gelijkend

op de endotheliën van andere bloedvaten, en men voegt er echter
aan toe, dat de cellen wat kleiner en korter zijn.

Onder het endotheel ligt een laag, door Thoma: elastisch-mus-
culaire laag genoemd, die dan bij den neonatus zou bestaan uit een
enkel laagje spiercellen, omvlochten door elastische vezels. Grün-
stein meent, dat de elastische vezels in deze subendotheliaal gele-
gen laag eerst later optreden (2). Met het toenemen van den
leeftijd vermeerderen de vezels en cellen in deze subendotheliale
laag, zoodat. terwijl bij den neonatus een dikte van 7 u gevonden

Het is deze laag, die in de pathologie van de arteriosclerose een
zoo groote rol speelt.

De media of middelste zóne heeft een uitgesproken laagsgewijzen
bouw, ontstaan door de concentrische rangschikking van een aan-
tal elastische lamellen; de dikte van de media wisselt tusschen
0.7—1.2 m.m. Vlak onder de intima wordt een sterkere elastische
plaat, de elastica interna, gevonden daaronder een zeer dun
laagje bindweefsel, dat fijnere, in allerlei richting verloopende,
elastische vezeltjes bevat, en enkele circulair gerangschikte, gladde
spierfibrillen. Dan volgt weer een grovere, elastische lamel weer
door eenzelfde laagje van een volgende lamel gescheiden.

Zoo worden bij den neonatus ongeveer een 40 lamellen geteld,
en 50—70 bij een volwassene.

De elementen, die dit elastische systeem opbouwen, zijn werke-
lijk plaatvormig en als zoodanig te prepareeren. Zij zijn onder
elkaar door talrijke fijne, elastische vezeltjes verbonden, zoodat de
geïsoleerde lamel een beeld geeft, alsof ze met mos was bedekt.

Opvallend zijn de tallooze openingen van allerlei vorm, die deze
membranen doorboren. De openingen in de buitenste lamellen zijn
grooter, zoodat de buitenste membranen een meer netvormige
structuur hebben.

Daar, waar de tunica media overgaat in de tunica adventitia
worden steeds enkele longitudinaal verloopende spiervezels ge-
zien, die echter geen afzonderlijke laag vormen; dichter bij de split-
sing echter treedt deze, laag meer op den voorgrond. De adventitia
bevat, vlak tegen de media liggend, voornamelijk longitudinaal

verloopende, elastische vezels, terwijl meer peripheer de elastische
vezels der adventitia in hoofdzaak circulair verloopen.

Het geheele elastische vezelsysteem van de adventitia is in een
bindweefsellaag gelegen, die met grovere en fijnere uitloopers in
het losmazige, vethoudende bindweefsel van de omgeving over-
gaat.

De adventitia is de draagster van de vasa vasorum, die voor
de voeding van den wand moeten zorgen. Zij dringen in de media
in radiare richting tot op de grens ongeveer van het middelste en
buitenste derde deel van de media; dan zouden zij rechthoekig
ombuigen en parallel aan deze grenslijn gaan verloopen. (v. Plot-
nikow) (3),

Er zijn onderzoekers, die meenen, dat de vasa vasorum nog
dieper indringen. Zoo vindt Manchot (4) vaten tot in de 2/3 bui-
tenste medialagen. Het is echter ook hier zeer moeilijk een scherpe
grens te trekken, te meer, daar het zeker is, dat bij sommige ziekten
van den wand deze vaatjes zelfs tot in de intima kunnen reiken.

Wij hebben dus gezien, dat in den aortawand twee onderschei-
den elementen deelnamen aan den opbouw van het geheel: het
collagene bindweefsel met zijn sterk ontwikkelde, elastische lamel-
len en het gladde spierweefsel.

De aorta behoort tot het z.g. elastische vaattype en niet alleen
deze naam, maar ook het op elastine gekleurde preparaat zelf
geeft werkelijk den indruk, dat het elastische w;eefsel verre over-
heerscht.

Toch moeten wij het musculeuze element niet onderschatten,
wat zoo gemakkelijk gebeurt, omdat in gewone hamatoxylinepre-
paraten van de spierfibrillen nauwelijks iets optemerken is.

In Giesonpreparaten krijgt men echter een beter inzicht over
de verbreiding van het spierweefsel.

Allereerst mag ten overvloede worden opgemerkt, dat ook in de
aorta wel degelijk glad spierweefsel aanwezig is; want ook dit is
betwijfeld. De vertakte elementen, die hiervoor worden aangezien,
hebben een staafvormige kern; bij de kleuring volgens van Gieson
onderscheiden zij zich niet van andere gladde spiervezels en nemen
dezelfde kleur aan als elders. Zij lijken geheel op en gaan gelei-
delijk over in de spiervezels in den wand van de grootere arteriën.

De contractiliteit van deze vezels in de aorta is weliswaar
betwijfeld geworden, maar, waar elke arterie van dezelfde vezels
met uitgesproken samentrekbaarheid omvlochten is. lijkt het mij
toe, dat het te veel gevergd is, om van elke vezel te willen bewijzen,
dat zij inderdaad het vermogen tot samentrekking bezit.

Men had gevonden, dat de allereerste rekkingen van aortae
andere getallen geven als de daarop volgende, en von Reuterwall
heeft dit toegeschreven aan de rigor van de gladde spieren, die
eerst overwonnen moest worden (8),

Het is dus een feit, dat bij een geheel uitgenomen aorta de
invloed van het gladde spierweefsel nog aantoonbaar is.

De samentrekking van vaten van het elastische type mag blijken
uit wat Grünberg vond, dat n.1. bij gelijke, geringe intima-verande-
ringen in de carotis en de art. femoralis de contracties van de
carotis sterker waren,

Hwiliwitzkaja (86) schrijft ook aan de spierelementen in de
aorta een grootere beteekenis toe en hij geeft aan, hoe de versehe
lijken-aorta wel degelijk contraheert onder invloed van adrenaline
of inductiestroom.

Combineert men nu de resultaten met verschillende kleurmetho-
den verkregen, dan krijgt men den indruk, dat er een zeer gelijk-
waardige verdeeling is van elastisch weefsel en van het spier- en
collagene weefsel.

Het spierweefsel breng ik meer naar voren, omdat het mij is
opgevallen, dat er in de literatuur van het A.D. zelden of nooit
veel aandacht aan besteed is; men schrijft daarbij over den wand
van de aorta, alsof deze een en al een passieve rol speelt.

Bij de vaten van het z.g. musculeuze type wordt een grootere
waarde aan den tonus van de gladde spieren gehecht en het kan
haast niet anders, want deze musculeuze elementen zijn het over-
heerschende bestanddeel van den wand.

In de aorta, waar een meer gelijkmatige verdeeling van de spier-
en bindweefselelementen gevonden wordt, is de rol, die \'t muscu-
leuze bestanddeel van den vaatwand spelen zal, uiteraard be-
scheidener.

De innige vervlechting van glad spierweefsel en elastisch weef-
sel, die als regel overal gevonden wordt (5), is ook in de aorta
misschien mede een oorzaak, waardoor het aantal van de spier-
vezels onderschat zal worden.

Immers zullen deze vertakte elementen nauwelijks opvallen in
het zoo geliefkoosde elastica-preparaat, waarin de markante teeke-
ning van de elastische vezels in het heele beeld overheerscht.

In de aorta nu wordt de bulbus bij eiken hartslag opgespoten,
de wand Wordt gerekt en met den wand de gladde spiervezels.
Dat deze zich hierbij geheel passief zouden gedragen, is ondenk-
baar: van de andere zijde is een rhythmisch samentrekken syn-
chroon met de opspuiting van de aorta door de polsgolf evenmin
van gladde spiervezels te verwachten. De meest eenvoudige func-
tie, die bij deze gladde spieren vermoed mag worden, is wel een
voortdurende wisseling van den tonus in verband met de evenzoo
steeds wisselende hartsactie.

Het collagene bindweefsel in den aortawand wordt tusschen de
elastische lamellen als zeer fijne vezeltjes gevonden, die zich in
het Gieson-preparaat fraai als scherp begrensde, roode lijntjes
afteekenen.

In de adventitia is het krachtiger ontwikkeld, zoodat bij ge-
noemde kleuring de adventitia sterk rood gekleurd is door de dicht
opeenliggende vezels.

Het elastisch weefsel doorvlecht op de meest innige wijze den
geheelen aortawand, zooals boven reeHs in korte trekken werd
aangegeven. Over de eigenschappen van deze vezels is in den
laatsten tijd veel verwarring ontstaan en wel vooral, doordat het
woord elasticiteit op allerlei verschillende begrippen is toegepast.

Volgens Lorentz worden de woorden elasticiteit of veerkracht
gebezigd om de krachten aanteduiden, die een lichaam uitoefent
wanneer het, na van vorm of grootte veranderd te zijn, tot den
oorspronkelijken toestand tracht terug te keeren.

Sternberg (7) n.1. heeft een nauwkeurig onderzoek gedaan, over
de elastische vezels in de huid.

Hij onderzocht 150 verschillende gevallen, waarbij de huid bij
onderzoek met het bloote oog normaal was, en toen vond hij in

85 gevallen veranderingen in het elastische weefsel als: samen-
balling, verbrokkeling en dergelijke.

Hjij voegt hier aan toe, dat, als de elastische vezels werkelijk
nu de rol spelen, om zoo snel mogelijk na vormverandering de
huid in den normalen vorm terug te brengen, dan zou in deze
gevallen makroskopisch toch ook wel iets waarneembaar geweest
zijn.

Naar Riehl wordt de elasticiteit van de huid bepaald door de
rangschikking van de bindweefselbundels. De rekbaarheid van
deze is vrij groot, terwijl die van de elastische vezels geringer
zou zijn.

In een vergelijking van de huid met een stuk gummiband spelen,
naar Riehl, de bindweefselvezels de rol van gummidraden, terwijl
de zijde- of katoenvezels vergelijkbaar zouden zijn met de elas-
tische draden; waarvan de beteekenis dan is, dat deze een over-
rekking van het collagene bindweefsel moeten voorkomen.

Kyrie, in zijn werk over de biologie van de huid, drukt hetzelfde
nog sterker uit, en vergelijkt de elastische vezels met het ijzerdraad
in de betonconstructies.

Triepel heeft door physisch onderzoek aangetoond, dat de uit-
rekbaarheid van het collagene weefsel veel grooter is, terwijl de
weerstand tegen breken of scheuren weer grooter is bij de elas-
tische vezels.

Zoo heeft Htjrtl gewezen op het voorkomen van elastisch weef-
sel in membranen, die nimmer uiting zouden kunnen geven aan
hun eventueele elasticiteit in den zin van rekking, zooals b.v. de
dura mater.

Hyrtl meende echter, dat de elastische vezels even elastisch
moesten zijn als het tusschengelege n weefsel, want anders zouden
verscheuringen niet te vermijden zijn.

Ranke (8) nu is deze opvattingen gaan overbrengen op het elas-
tisch weefsel van de arteriën en ziet in de geslingerde lamellen
van den arteriewand de dragers van den elastischen weerstand,
doch vergelijkt deze lagen nu niet met gummi, maar met staal, dat
door toenemen of afnemen van de golvingen in de platen als een
veerend element den wand zou versterken.

Door een nauwkeurig onderzoek van Petersen, Redenz, Edgar
Wöhlisch en Réné du Mesnil de Rochemont is gebleken, dat die
opvatting onhoudbaar schijnt (12 a en b).

Redenz heeft uit het ligamentum nuchae elastische vezels geïso-
leerd, en deze onder den microscoop door middel van fijne haakjes
aan de uiteinden gegrepen en gerekt. Het bleek hem nu, dat de
elastische vezel in hooge mate rekbaar was en zelfs na belangrijke
rekkingen tot de oorspronkelijke lengte terugkeerde.

Het overtuigende onderzoek van Redenz is met fraaie, ondub-
belzinnige afbeeldingen en met photographieën van de geïsoleerde
vezels geïllustreerd.

Het z.g. „gelbes Bindegewebequot; zou dus zijn naam van elastisch
weefsel rnet eere mogen behouden.

Ziekelijke veranderingen in den wand zullen dus steeds bestu-
deerd kunnen worden aan de hand van deze drie systemen, waar-
door in bepaalde gevallen de beteekenis van elk van deze weef-
sels beter op den voorgrond kan treden.

■ ■ ^ ^nbsp;.\'■•■■■\'\'à IC- y^ülii^d ■tsia^^tjor\'rin.nbsp;• .

De oorsprong van den naam wordt gewoonlijk toegeschreven
aan Laënnec (13); Peacock geeft echter aan, dat in 180;2 de
Franschman Mattnoir de uitdrukking „Anevrisme Dissequantquot;
reeds bezigde.

Ik geloof niet, dat Laënnec het eerst den naam lanceerde, want
in het geval, dat hij zelve beschrijft, gebruikt hij dezen naam op
een wijze, waaruit blijkt, dat hij de uitdrukking „Anevrisme disse-
quantquot; als bekend onderstelt (14).

Zooals vele namen in de medische terminologie is ook deze naam
strikt genomen niet juist, doch hij heeft zijn eerbiedwaardig burger-
recht, wat steeds blijkt zich zelve te handhaven.

Men heeft ook wel gesproken van ,,anomaalquot; aneurysma, even-
zoo van ,,interstitieelquot; aneurysma; deze namen worden echter in
de literatuur zelden gebruikt, misschien wel, omdat ze zoo weinig
typeerend zijn.

In de uitdrukking van Maunoir vinden wij weer, dat in een
enkel woord de ,.pointequot; op den voorgrond wordt gebracht, zooals
vooral de Franschman dat kan.

Het A. D. behoort tot de z.g. ruptuur aneurysmen (Thoma 15)
waarbij een bloeduitstorting tusschen de lagen van den vaatwand
ontstaat, en wel zoodanig, dat de vaatrokken over een grootere
of kleinere uitgestrektheid door de bloeduitstorting uiteen gewoeld
worden.

h^et bloed komt uit het lumen van het vat zelf en er is dus een
opening of scheur in den binnenwand, die communiceert met den
bloedzak.

Uit het bovengezegde blijkt dus, dat de naam A. D. onjuist is,
en in strijd met een erkende definitie van het begrip Aneurysma:

gische, durch Veränderung der Wand bedingte Erweiterung des
Arterienlumens, die mit dem Blutstrom wenigstens zeitweise in
offener Verbindung stehtquot; (16).

Het A. D. is dus eigenlijk een haematoom in den vaatwand,
een z.g. intramuraal-haematoom.

Het gebeurt nu als regel-, dat de bloedzak barst, en het hangt
er nu maar van af, of dit naar buiten dan wel naar binnen plaats
heeft.

Bij het scheuren naar buiten is de dood het directe gevolg; bij
het doorbreken echter naar het aortalumen kan de circulatie her-
steld worden. Men heeft in dit geval wel gesproken van een „echtquot;
A. D., zonder evenwel ooit het niet doorgebroken A. D. den naam
,,valschquot; te hebben toegevoegd.

Bostcöm heeft in 1886 dergelijke gevallen voor het eerst in hun
waren aard herkend en beschreven (17).

Er kan zoo van een soort genezing gesproken worden en de
patiënten kunnen nog jaren ongestoord leven. In deze gevallen is
het zeer merkwaardig, dat de wand van het door splijting ontstane
nieuwe lumen geheel gaat gelijken op den normalen wand; er komt
een endotheelbekleeding, en hieronder een laag, die analogen bouw
heeft als de intima van het oorspronkelijke vat. Zelfs pathologische
veranderingen in den zin van arteriosclerose zijn in die nieuwge-
vormde lagen waargenomen (18),

Is eenmaal de secundaire perforatie van den bloedzak in den
wand naar het lumen toe ruim tot stand gekomen, dan blijkt, dat
de adventitia in staat is, weerstand te blijven bieden. Zoo is dan
ook, voor zoover ik heb kunnen nagaan, geen een geval bekend
van dien aard, waarbij daarna nog een perforatie naar buiten
optrad.

Hoe moeilijk het is, om het begrip van dezen misleidenden vorm
van aortaverdubbeling tot haar waren aard terug te brengen, zoo-
als Boström inderdaad gedaan heeft, moge hieruit blijken, dat
niemand minder dan de bekende Vrolik (19) een dergelijk geval
beschreven heeft als een ontwikkelingsstoornis met dubbele aorta.

Bouillaud is bij het onderzoek van een genezen A, D, zoover
gegaan, dat hij reeds een theorie had opgesteld, om dat, wat hij
gevonden had, langs embryologischen weg te verklaren.

In het door Bouillaud (13) waargenomen preparaat was de
nieuwe, door splijting ontstane buis zeer sterk arteriosclerotisch

aangedaan, terwijl de oorspronkelijke aortawand slechts geringe
veranderingen vertoonde.

In den loop der jaren zijn talrijke gevallen in de meest uiteen-
loopende variaties beschreven.

Professor de Josselin de Jong heeft zelf verscheidene gevallen
geseceerd in het ziekenhuis te Rotterdam; ook te Utrecht werden
in het tijdsverloop van een jaar twee gevallen waargenomen.

Het laatste van deze twee gevallen (waarneming II) werd eigen-
lijk eerst als zoodanig herkend, doordat speciaal de aandacht op
de mogelijkheid van een A. D. was ingesteld. Hiermede bedoel ik
te zeggen, dat zooals altijd ook bij deze afwijking zeer gemakkelijk
een geval over \'t hoofd zal worden gezien en dat het derhalve
meer zal voorkomen, als in \'t algemeen wordt vermoed.

Kellynack (38) vond op 4593 obducties 32 maal een aorta-
aneurysma, slechts één van deze was een A. D.

Wat het geslacht betreft, is de aortaruptuur en ook het Aneu-
rysma Dissecans het meest voorgekomen bij mannen.

Diat het trauma, dat de man zooveel malen meer treft, hier zijn
invloed doet gelden, is wel niet te betwijfelen. Op 40 gevallen,
die ik hierop naging, vond ik 28 mannen en 12 vrouwen.

Richter heeft er op gewezen, hoe vaak de aortaruptuur en ook
het A. D. voorkomt juist bij de arbeidende klasse, en hij meent
dan ook, dat het een specifieke ziekte is van dien stand, waarin
juist het trauma en de krachtsinspanning zoo herhaald zich voor-
doen (20).

Daar voor elk A. D. een ruptuur een eerste vereischte is, moet
er eenig verband zijn tusschen de scheurvorming en het A. D.

De verscheuring van de aorta, hetzij totaal, hetzij gedeeltelijk,
is haast op eiken leeftijd waargenomen en voor het A. D. geldt
hetzelfde.

Verscheuring van enkele elastische lamellen, vooral van de
elastica interna, is zelfs waargenomen bij den neonatus (Hil-
bert) (21).

Oppenheimer beschreef een aortaverscheuring bij een 9\'-jarig
meisje. Rokitansky bij een 8-jarigen knaap. Strümpell haalt een
geval aan van een spontaan ruptuur bij een gezonden, 25-
jarigen man (22). (Er was echter op de plaats van de ruptuur een
kleine uitbochting, zoodat deze waarneming eenige bedenking uit-
lokt). Juist op den leeftijd van 20—30 jaar is de ruptuur niet zoo
frequent. Als maat voor de elasticiteit van een aorta kan tot op
zekere hoogte de graad van verkorting dienen, die de aorta, na
uitgenomen te zijn, vertoont. Het bleek nu aan Tendeloo, dat deze
verkorting op ongeveer 20-jarigen leeftijd den hoogsten graad be-
reikt, om van dan af tot het 60ste levensjaar geleidelijk aftenemen,
totdat zij tenslotte negatief wordt (23).

In hoeverre dit in verband is te brengen met* het zeldzame voor-
komen van ruptuur in die jaren, durf ik niet uitmaken; dat het
echter eenige beteekenis heeft, lijkt mij niet onwaarschijnlijk, te
meer, waar wij in het eigen onderzoek een aanknoopingspunt in
deze richting vinden.

In den leeftijd van 30—40 jaar komt de ruptuur vrij veel voor.
Onder 38 door Schlipp (24) verzamelde rupturen vindt hij 10 ge-
vallen in dien ouderdom. Op 50—60-jarigen leeftijd zijn de scheu-
ren weer niet zoo frequent, terwijl na het 70ste er weer een toe-
name is waartenemen.

Deze verdeeling van de scheuren over verschillende leeftijden
pleit er voor, dat de aetiologie niet dezelfde zal zijn.

Bij de gevallen onder de 40 jaar zal de lues in den vorm van de
mesaortitis zeer zeker een rol spelen, terwijl op ouderen leeftijd
de arteriosclerose zijn invloed kan laten gelden.

Wat het A. D. aangaat, vindt Paecock op 100 gevallen van
A. D. 40 gevallen na het 60ste jaar, terwijl hij opmerkt, dat het
voor het 30ste jaar betrekkelijk zelden is.

Het A. D. is echter ook op 14-jarigen (Liliënfeld) en 15-jarigen
(Huebsmann) leeftijd waargenomen. Het geval, dat Wasastjerna
beschreef bij een 13-jarigen jongen, zullen wij nog nader bespre-
ken.

Ernst verzamelde uit de literatuur 20 gevallen, en vindt op die
20 gevallen 17 maal een leeftijd van ongeveer 62 jaar. Slechts

drie maal noteert hij een jongeren leeftijd (resp. 20 jaar, 29 jaar
en 33 jaar) (20).

Bij het doorwerken van de literatuur krijgt men zelf ook den
indruk,\'dat op ouderen leeftijd het A. D. frequenter is, en wel zoo-
danig, dat onwillekeurig elk geval op jongeren leeftijd de aandacht
meer prikkelt. Zelf heb ik daarom 40 mededeelingen over A. D.
hierop nagegaan en vind 28 maal een leeftijd boven de 50 jaar
met een gemiddelden ouderdom van 63 jaar.

Boström kan in den leeftijd echter geen disponeerend moment
vinden, want, zegt hij, het is op eiken leeftijd beschreven; toch
blijkt het, dat op ouderen leeftijd de frequentie grooter is; een
zekere invloed van den ouderdom is dus niet te loochenen.

Voor het ontstaan van een A. D. is dus allereerst een scheur
noodig in de binnenste vaatwandlagen.

De plaats van die scheur, is, zooals te verwachten, zeer wis-
selend, maar toch is er een zekere voorliefde voor bepaalde ge-
bieden.

Allereerst worden de meeste rupturen in het begin van de aorta
of in den aortaboog gevonden.

De typische, als ik mag zeggen, de meest klassieke plaats, is
dicht of kort boven de semilunair kleppen, en meest wat meer
aan de achterzijde (25).

Fischer, die zelf vijf gevallen beschreef, vond bij alle vijf de
scheur in den aanvang van de aorta ascendens (26).

Ook daar worden nu de meeste mediarupturen gevonden, zonder
dat zich nu direct een A. D. ontwikkeld heeft.

Men heeft deze lievelingsplaats trachten te verklaren door de
mindere dikte van den wand, die de aorta bij zijn aanvang ver-
toont en wel vooral ook aan de achterzijde. (Husscnct. (27)¹)

1nbsp; Het dunner zijn van de arteriën aan een zijde wordt in verband gebracht
met de ligging op of nabij een becnige onderlaag. Ook de aorta van het paard
zou aan de zijde van de wervelkolom dunner van wand zijn. (28) Bij de aorta
van den mensch is mij dit niet opgevallen, integendeel, meermalen was de achter-
wand iets dikker. Voor de aorta-ascendens echter kan de invloed van een
beenige onderlaag in geen geval gelden.

Het veelvuldig voorkomen van de scheur vlak boven (vinger^
breed b.v.) de kleppen, heeft men in verband willen brengen met
het herhaalde terugstooten van de bloedgolf op de gesloten semi-
lunairkleppen tijdens de diastole. ^

Deze stooten zouden dan als rukken worden overgebracht op
de nabijgelegen media, die dan toch al onder groote spanning staat,

Babes heeft meerdere malen in aortae, waarin slechts twee
kleppen waren, mediascheuren nabij de kleppen gevonden. Ribbert
ziet in deze anomahe een oorzaak voor insufficienties en harts-
hypertrophie. De blijkbare overbelasting van die kleppen en de
hartshypertrophie zullen beide het ontstaan van een mediascheur
kunnen bevorderen; zoodat dus veel voor bovengenoemde opvat-
ting pleit.

Rindfleisch heeft naar aanleiding van een door hem waarge-
nomen geval een andere opvatting gemotiveerd, die wij nog nader
zullen bespreken.

De aorta-ascendens is wat wijder dan de arcus en de volgende
deelen van de hoofdslagader.

Von Möller heeft er nu op gewezen, dat bij gelijken druk en
gelijke wanddikte wijdere buizen eerder barsten dan nauwere en
zoo wil hij hierin een moment zien, dat er toe bijdraagt, om juist
daar zooveel scheuren te doen ontstaan. (29)

Liittich deelt een geval mee van A. D. bij een 36-jarige vrouw
met sterke hartshypertrophie, waar de scheur gevonden werd in
een spoelvormige verwijding van de ascendens. (30)

Na de localisatie in de A. ascendens is het meest veelvuldig de
scheur in den arcus. Ook aan deze scheuren heeft von Möller zijn
aandacht gewijd en hij kwam tot de conclusie, dat hier de centrifu-
gaal-kracht van de bloedmassa een rol moet spelen. Inderdaad
vindt men nu nooit scheuren aan de concave zijde van den boog,
zoodat deze meening hierdoor aanmerkelijk gesteund wordt.

Verder is een plaats van voorkeur dat gedeehe van de aorta,
waar het ligamentum arteriosum afgaat. Wiedersheim heeft dit
in verband gebracht met de opvatting, dat hier de ductusrest den
wand ter plaatse tot een locus minoris resistentiae maakt.

Schilling geeft aan, dat van 46 bekende gevallen 24 maal de
scheur dicht boven de kleppen was, bij 12 ongeveer ter hoogte
van het ligamentum arteriosum en de overige 12 scheuren elders
gelocaliseerd waren. (31)

Oppenheim verbond aorta\'s, waaraan alle zijtakken afgeklemd
waren, met de Münchener waterleiding, waarop een druk van
4.5 atmosfeer staat, het water stroomde in door het ostium arterio-
sum van de L. ventrikel; de aortae scheurden dan op de typische
plaats vlak boven de kleppen, maar tevens ontstond herhaald een
ruptuur nabij de insertie van-de streng van Botalli. (32)

Met medewerking van een physicus heeft Oppenheim nu allerlei
rupturen nauwkeuriger onderzocht en zij kwamen tot het resultaat,
dat de plaats van de scheur bepaald wordt door de plaats van de
grootste wandspanning, waar tevens de druk het hoogst was en
de elastische uitrekking het sterkst.

Naar aanleiding van de scheuren ter plaatse van het ligamen-
tum-arteriosorum raag opgemerkt worden, dat daar ter plaatse de
aorta onder normale omstandigheden nauwer wordt. Die meening
van Wiedersheim in deze gaven wij boven reeds weer.

Men heeft de z.g. enge aorta wel beschuldigd eerder te barsten\'
dan een gewone aorta.

Allereerst mag worden opgemerkt, dat de uitrekbaarheid van
de enge aorta meest grooter is dan van een andere normaal wijde
aorta, zoodat bij gelijken bloeddruk de diameter van de z.g. enge
aorta normaal genoemd mag worden. Israëlsohn heeft door on-
derzoekingen dit bevestigd, en het is dus zeer de vraag, of men
datgene, wat men bij de sectie vindt, zonder meer direct maar
over mag brengen op het gedrag van de aorta tijdens het
leven. (24)¹)

Wij merkten reeds op, dat het-gebleken is, dat nauwere vaten
in het algemeen hoogeren druk kunnen verdragen en het wordt
dan ook zeer in twijfel getrokken, of inderdaad de enge aorta een
ruptuur begunstigt.

Bij een dergelijke enge aorta heb ik na afbinding van de groote
vaten den druk opgevoerd tot 1500 m.m. Hg., zonder dat er scheu-
ring optrad.

Er zijn talrijke oorzaken aangegeven, die een ruptuur op een
bepaalde plaats zouden bevorderen.

1nbsp; Het is zeer goed mogelijilt;. dat de rigor van het gladde spierweefsel aanspra-
kelijk gesteld- moet worden voor menige z.g. en^e aorta.

Zoo zouden verwijdingen van de aorta het ontstaan van een
ruptuur begunstigen. Dit is in zooverre niet vreemd, dat een patho-
logische verwijdering en uitzetting, zooals die, vooral in de bulbus-
aortae, herhaaldelijk wordt waargenomen, er immers op wijst, dat
de herhaalde rekkingen van den wand tot een zekere overrekking
gevoerd hebben, zoodat de oorspronkelijke doorsnede vergroot is.

Het is nu begrijpelijk, dat elke nieuwe rekking, die nog volgt,
dichter tot de elasticiteitsgrens van den wand zal naderen, temeer,
daar de elasticiteitsgrens van den wand zelve juist in die gevallen
door sterker, of minder sterk uitgesproken wandveranderingen,
ook gedaald is en dus eerder zal worden overschreden.

De uitslagen van den aortawand, die zonder schade kunnen ge-
schieden in samenspel met de drukveranderingen, zijn dus in de
uitgezette gebieden geringer geworden.

Er kan dus nu eerder een bloeddruk komen, waarbij de elastici-
teitsgrens wordt overschreden, en het gevolg zal een ruptuur van
den wand zijn.

Voor het ontstaan van aorta-scheuren bij krachtsinspanningen
heeft de Haas de volgende verklaring gegeven:

De buikspieren zijn bij sommige inspanningen zeer actief; ver-
slappen nu deze buikspieren, dan zakt het diaphragma en daar-
mede het hart plotseling naar beneden, waardoor de elasticiteits-
grens van de aorta wordt overschreden. (33)

Het is duidelijk, dat de plaats van de scheur bij deze ontstaans-
wijze boven het diaphragma zal-moeten liggen.

Van een geval van aorta-verscheuring na trauma, dat de Josselin
de Jong in 1923 in het „Nederlandsch Tijdschrift voor Genees-
kunde beschreef (34) (zie hoofdstuk II), waarbij een werkman
plotseling een hevigen stoot in den rug kreeg door een leng hout
werd door een bekend physicus de volgende verklaring gegeven\'
Het hart hangt aan den vaatsteel in de thorax, zooals een klepel
in de klok.

Bij den hevigen stoot in den rug, waardoor de thorax met een
ruk schoksgewijze naar voren verplaatst werd, bleef het hart door
traagheid achter, zoodat hierdoor de kromming van den tijdens de
systole rigide opgespoten aortaboog plotseling zeer toenam en
vooral aan de achterzijde, waardoor de scheur optrad

De ruptuur zat dan inderdaad ook in dit geval aan de achter-
zijde van de aorta,

Deze verklaring is aardig en origineel, reden, waarom ik niet
achterwege wilde laten, haar mede te deelen.

Bovendien is het bekend, dat het hart een vrij groote bewege-
lijkheid bezit aan den vaatsteel en dat reeds bij gewone verande-
ringen van houding het hart ook van ligging verandert; het is
daarom in het geheel niet vreemd, dat bij grof geweld een veel
grootere verplaatsing tot stand zou komen.

Von Möller heeft gemeend, dat de afgangsplaatsen van de
kleine vaten bijzonder voor scheuring voorbeschikt zouden zijn.

Hij baseerde deze meening op mechanische gronden. Een feit is
het echter, dat hier praktisch niets van blijkt. Bovendien zeiden
wij .reeds, dat het sclerotische gebied zelve als regel niet scheurt;
de sclerose nu localiseert zich bij voorkeur om den oorsprong van
die kleinere arteriën.

Daarenboven lijkt mij een plaats, waar een vat afgaat, juist
meer gevrijwaard voor scheuring, omdat elk vat voor zijn naaste
omgeving als het ware functionneert als een veiligheidsklep, waar-
door de bloeddrukstijging locaal voor een deel snel gecompenseerd
kan worden.

De rupturen van de aorta zijn, zooals te verwachten is, op nog
vele andere plaatsen aangetroffen. Volgens Borst worden soms
zeer talrijke intimascheuren in de aorta-descendens aangetroffen.

Zoo gauw als het grove trauma medespeelt, kan men zich haast
wel elke lesie van den wand indenken.

Bij verongelukte vliegers zijn herhaald multiple scheuren in den
aortawand gevonden, zonder dat er van een typische localisatie
gesproken kon worden.

De bloedmassa zou in de richting van den val tegen den aorta-
wand aanslaan op het moment, dat het lichaam op den grond stort;
de kinetische energie van het bloed zou dus door den aortawand
voor een deel gestuit worden, waarbij deze barst.

Naar Anders is ook de phase van de hartsactie op het moment
van stuiting van den val van beteekenis. (32)

Geisler vindt in 84 door hem verzamelde gevallen van A. D.
de plaats van de scheur als volgt: (35)

1 X aan de andere zijde van den boog.
1 X aan den oorsprong van I. costale V.
1 X aan den oorsprong van Art. Oesophag. II.

2nbsp;X 1—3 c.M. onder de art. subclavia sinistra.
1 X in het centrale deel van den boog.

Wat de richting van de scheur betreft, zijn bijna alle schrijvers
het er over eens, dat zij in de meeste gevallen dwars verloopt
dus loodrecht op de lengterichting van het vat.

Voor de scheuren vlak boven de kleppen is dit iets, wat zich
zeer goed laat rijmen met de veronderstelling, dat door de semi-

lunair-kleppen bij elke diastole ruksgewijze aan de media zou
worden getrokken. Het is immers duidelijk, dat, als dit eenige
beteekenis heeft, de scheur dan ook in dwarse richting moet ver-
loopen.

Kaufmann maakt in zijn „Handbuch der Unfall Medizinquot; ver-
schil tusschen scheuren, ontstaan door overrekking, en scheuren,
ontstaan door barsting. Van de eerste zegt hij, dat zij gewoonlijk
dwars verloopen, terwijl de tweede soort in de lengterichting zou
ontstaan; hij voegt er dan aan toe, dat de barstingsrupturen ont-
staan bij een geweld, dat de borstkas samendrukt, terwijl gelijk-
tijdig de aorta-descendens vernauwd of geheel dicht gedrukt
wordt. (39)

Er zijn meermalen rupturen beschreven van afwijkenden vorm,
als sikkelvormig, stervormig of kommavormig.

Dat een kleine, in de nabijheid liggende afwijking, b.v. een
sclerotische plaque, door veranderde spanningsverhoudingen de
verloopsrichting van een scheur zal kunnen wijzigen, ligt voor
de hand.

Juist in het genoemde voorbeeld is dan ook meermalen waar-
genomen, dat de dwarse scheur boogvormig om den rand van een
arteriosclerotische verdikking heen liep.

Fütterer beschreef een scheur vlak boven de semilunair-kleppen
met lossplijting van een reep media en intima in de richting van
het ostium, waardoor een soort valsche klep was ontstaan, (40)

Ook de uitgebreidheid van de ruptuur vinden wij in allerlei
schakeeringen en mogelijkheden van het kleinste gaatje tot de
groote circulaire, of spiraalvormig verloopende scheuren.

De gevallen, die beschreven zijn (het moge op \'t eerste gehoor
zeer vreemd klinken) zonder scheur, kunnen op tweeërlei wijze
worden verklaard: n.l. de oorspronkelijke ruptuur is gesloten, en
het is begrijpelijk, dat in een eenigszins sclerotische aorta er geen
sprake van is, de plaats dan met het bloote oog terug te vinden.

De andere mogelijkheid is deze, dat er inderdaad ook nimmer
een ruptuur geweest is, m.a.w. dat dus het haematoom direct ter
plaatse in den wand ontstaan is uit de vasa vasorum. Het is duide-
lijk, dat in die gevallen de naam A. D. in geen enkel opzicht meer
te rechtvaardigen is.

Een dergelijk gebeuren is door Kritkenberg beschreven in een
arterie van de schildklier; hij zelve ook leidt in dit geval de bloe-

ding af uit de vasa vasi en hij wil deze waarneming beschouwen
als een zeer speciale vorm van het A. D. (41)

Babes en Minorescu vonden een analoog geval, tenminste waf
de plaats en de oorsprong van het haematoom aangaat, in de milt-
arterie. (42)

Dat er hier in deze gevallen geen sprake meer is van een A. D.,
mag niet uit het oog verloren\' worden. Dat echter dergelijke bloe-
dingen in den wand het ontstaan van een A. D. zouden kunnen
bevorderen, is natuurlijk niet uitgesloten,

Wat de diepte van de scheur aangaat, is gebleken, dat een
oppervlakkige en soms zelfs een diepe mediaruptuur zeer vele ma-
len met tot gevolgen leidt.

D;e beschreven rupturen bij het A. D. gaan in de meeste gevallen
tot diep in de media.

Dc laag, waarin als regel het bloed zich inperst, is de media
zelve en wel met een buitengewoon opvallende voorkeur in de
buitenste lagen van de media.

Peacock. die 80 gevallen hierop naging, vond 73 maal, dat de
splijting in deze laag had plaats gehad.

Direct ligt het voor de hand, of krijgt men de neiging om aan-
tenemen, dat hier dan een meer splijtbare laag zou zijn.

Men heeft nu inderdaad gevallen gezien, die hiervoor schenen
te pleiten. In de groote meerderheid echter is er microscopisch
niets waartenemen, wat op een voorbeschikking voor splijtbaar-
heid gelijkt.

Kaufmann onderscheidt een zakvormig circumscript en een cylin-
drisch diffuus A. D. (43)

Het acute ontstaat plotseling over groote lengte, terwijl het
subacute A. D. zich als het ware meer geleidelijk tusschen de vaat-
wandlagen inwoelt.

De genezen vorm, en wel in dien zin, dat deze ,,genezingquot; door
perforatie naar het oorspronkelijke lumen tot stand kwam, is tevo-
ren reeds genoegzaam beschreven.

Gevallen, die genezen door thrombose en organisatie, schijnen
zeer zelden voor te komen; meestal volgt de doodelijke perforatie
reeds op een andere plaats, terwijl het oude haematoom nog slechts
door weinig ontwikkelde granulaties omgeven is.

Als uitersten zijn waargenomen kleine, locale loswoelingen van
de media, die nauwelijks met den naam A. D. kunnen betiteld
worden, tot splijtingen, die zich over het geheele systeem van de
groote, arteriëele vaten uitstrekten, zoodat vanaf de carotiden tot
de poptitiae de medialagen door het bloed waren gescheiden. De
A. D. in het abdominale deel hebben meest geringe uitbreiding.

Rindfleisch was nog de meening toegedaan, dat een A. D. van
de aorta thoracica zich nimmer tot in de aorta abdominalis kon
uitbreiden.

Boström heeft er op gewezen, dat het soms schijnt, alsof het
bloed niet tusschen de buitenste medialagen is ingedrongen, door-
dat in de directe nabijheid van de scheur de laag van splijting
soms dieper, soms oppervlakkiger ligt. Men moet dus, om dat na-
tegaan, ook midden in het Aneurysma den wand onderzoeken en
dan blijkt in de overgroote meerderheid, dat de buitenste media-
lagen zijn losgescheurd.

Als regel heeft de splijting van den wand plaats van uit de
ruptuur naar de peripherie. Slechts enkele malen is ook een splij-
ting en bloedonderwoeling waargenomen over grooteren afstand
naar het hart toe.

Men zou dit aldus kunnen verklaren: doordat elke nieuwe bloed-
golf de eventueele bloedinpersing in het centrale deel van den
wand telkens wegmasseert, terwijl het distale deel, dat met zijn
opening naar de golf is toegekeerd, telken male wordt opgespoten;
zooals dus een zeil den wind vangt, zoo vangt hier de rand van
de ruptuur het bloed. Dat deze verklaring werkelijk goede gronden
heeft, zal bij het eigen onderzoek blijken.

Von Möller nam een geval waar, waarin voornamelijk in cen-
trale richting de wandlagen gespleten waren.

Hij verklaarde dit, door aan te nemen, dat de oorspronkelijke
scheur genezen zou zijn, terwijl dus de nu aanwezige opening
slechts de scheur van de secundaire perforatie voorstelde

Die gevallen zou men echter ook kunnen verklaren door
vorm en gaping van de scheur, in verband met het feit, dat na
elke systole een terugslag van de bloedmassa plaats heeft

De verklaring van von Maller heeft echter haar bestaansrecht,
vooral, mdien het oudere gevallen geldt.

Bij de splijting kunnen de afgaande arteriën, met name de inter--
costales en de vaten voor de ingewanden, afscheuren of mede dis--
seceeren.

Zoo is ook de losscheuring van de mesenteriaalvaten en van de
nierarterie voorgekomen.

Reitter heeft een geval beschreven bij een man van 57 jaar, die
een paraplegie van de beenen had en later ook zijn urine en faeces
liet loopen. Bij de lijkopening werd tot aller verrassing een A D
gevonden met afscheuring van talrijke intercostaal-arteries. waar-
door blijkbaar de circulatie in het ruggemerg zoo aanzienlijk gele-
den had. (45)

Door het loswoelen over groote lengte, terwijl er tegelijk een
circulaire ruptuur was, is het voorgekomen, dat door inversie van
den binnensten cylinder de groote vaten aan den hals werden
atgesloten. zoodat plotseling de dood volgde. (Chiari). (37)

Fast vond by een 42-jarigen mijnwerker een A. D. van de abdo-
minale aorta De oedemen van de beenen. die voor de excitus op-
traden. bracht hij in verband met een compressie van de vena-cava
mterior door den aneurysma-zak. (46)

De aortascheur, die totaal is, heeft natuurlijk onmiddellijk den
dood tengevolge; dit gebeurt dan ook ongeveer in de helft van de
gevallen van aortaruptuur.

In de andere helft van de gevallen is er een kortere of langere
tijd, waarin de ruptuur wordt overleefd; onder deze gevallen nu
juist wordt het A. D. het meest gevonden.

Door terug-perforatie in het oorspronkelijlce aortalumen of door
thrombose kan de dreigende doorbraak van de adventitia voorko-
men worden, en zoo kan van genezing gesproken worden.

Busse beschrijft een z.g. genezen geval bij een vrouw, die na het
ontstaan van haar A. D. nog vier zwangerschappen tot een goed
einde bracht. (37)

In de meeste gevallen van A. D. echter wordt een slechts korto
overlevingsduur genoteerd, van enkele uren tot enkele dagen.

Het komt ook voor, dat soms na vele maanden eerst de dood
volgt, maar dan heeft er meest een nieuwe bloeduitstorting tus-
schen de lagen plaats gehad, die dan naar buiten doorgebroken is,
terwijl de oude scheur is gesloten.

Is eenmaal een A. D. ontstaan, dan zijn er twee mogelijkheden:
allereerst de genezing door thrombose -en granulatie, die tenslotte
tot organisatie kunnen voeren, en vervolgens de perforatie.

Hoe die perforatie nu plaats heeft, daarvan hangt alles af; zoo-
wel de perforatie naar borst- of buikholte, als die naar het aorta-
lumen zelve komt voor; en het is begrijpelijk, dat, terwijl de tweede
wijze van doorbraak tot genezing kan strekken, de eerste als regel
direct door den dood gevolgd wordt.

Martin heeft eens waargenomen, dat bij een dreigende door-
braak naar het hartezakje de serieuze vliezen van de omgeving met
de bedreigde plaats vergroeiden, zooals bij processen in de buik-
holte het immer op zijn post zijnde omentum pleegt te doen. (27)
De doorbraak naar buiten toe vindt het meest plaats naar het
hartezakje, wat wel direct in verband is te brengen met het veel-
vuldig voorkomen van het A. D. in de opstijgende aorta.

Bovendien is de bloeddruk in het begin van de aorta hooger dan
in de lager gelegen deelen van de lichaamsslagader.

Doorbraak naar pleuraholte, peritoneum, oesophagus, medias-
tium en bronchi zijn evenzoo waargenomen.

Wat de perforatie naar het aortalumen zelf aangaat, valt het
op, dat dit herhaald plaats heeft dicht bij de splitsing in de Iliacae.

schrift voor Geneeskundequot; op het merkwaardige hiervan gewezen
en heeft toen in verband hiermede deze overgangsplaats micros-
copisch onderzocht en een verklaring voor dat feit gegeven. (34)

Hij zag, hoe bij de bifurcatie de dikke aortawand vrij plotseling
overging in den veel dunnereA wand der genoemde arteriën
vooral de verdunning van de media is opvallend.

Komt het A. D., al voortwoelende, in den aortawand aan bij een
der arteriae II. communis, dan vindt het daar een veel dunneren
wand, dus veel minder weefsel voor den opbouw van zijn eigen
wand. Zoo ergens, dan zal dus hier gemakkelijk een nieuwe door-
braak kunnen plaats hebben en er is tevens kansquot;, dat deze, zich
uitstrekkende over de halve breedte der arteriën, niet zeer klein is.

Deze waarneming aangaande den overgang van de aorta in de
Iliacae heb ik aan eigen preparaten kunnen bevestigen.

Wat de verschijnselen aangaat, die men heeft waargenomen bij
het A. D., komen deze overeen met die van andere ruptuur-aneu-
rysmen, waarbij de patiënt eenigen tijd nog in het leven is gebleven..

Allereerst een plotseling-hevige, stekende pijn, die in den rug
précordiaal of in het epigastrium gelocahseerd kan zijn. gepaard
met een hevig, onuitsprekelijk angstgevoel.

Bleekheid van het gezicht, collaps en soms braken of hëmoptoë
worden waargenomen.

Chauvel heeft persoonlijk tweemaal bij zijn patiënten de klinische
verschijnselen geobserveerd, die door een door obductie beves-
tigde aortaruptuur werden veroorzaakt. (27)

Iets, wat nog zeer merkwaardig is, is het subjectieve gevoel van
den patiënt zelve, die, soms zonder eenig anatomisch begrip te
hebben, zelf de diagnose stelt.

Holmes deelt een geval van A. D. mede bij een jongen man,
die bij het roeien plotseling in elkaar zonk met den uitroep: „Mir
ist, aJsob mir inwendig ein Blutgefäsz zerplatzt istquot;, (31)

Een ander, niet minder interessant geval betreft niemand anders
dan den grooten chirurg Wilhelm Roser, die tijdens een wandeling
plotseling hevige pijn voelde ter plaatse van de achterste diaphrag-
ma-insertie; hij diagnostiseerde bij zich zelve toen een aortarup-
tuur. (39)

zelfs; twee maanden later stierf hij aan een hersenbloeding, en de
sectie bevestigde zijn diagnose: aortaruptuur.

Ten slotte wil ik hier nog even opmerken, dat bij die gevallen
met secundaire perforatie, waarbij de patiënt bleef leven, herhaal-
delijk afwijkingen en verschijnselen zijn waargenomen, die men
met de gewijzigde verhoudingen in de lichaamsslagader in verband
heeft willen brengen.

Boström heeft dan ook bij zijn z.g. genezen gevallen meermalen
bronchitis, emphyseem en nierlijden gevonden en hij is overtuigd,
dat deze ziekten bij die patiënten niet als toevalligheden mogen
worden opgevat.

Naast deze khnisch-anatomische ervaringen staat het proefon-
dervindelijk onderzoek, dat betrekkelijk weinig omvattend is.

Peacock heeft het eerst het ontstaan van een A. D. nagebootst
bij de lijkenaorta, waarbij hij zijn doel trachtte te bereiken, door
het vat onder druk te brengen.

Deze proeven werden verricht met behulp van een groote spuit,
na afbinding van alle afgaande vaten. Het gelukte niet aortae tot
barsting te brengen, zoolang de media intact was. Na het maken
echter van een media lesie kon de splijting van den wand door
drukverhooging worden bewerkt.

Ook Boström heeft tweemaal deze proef herhaald met de aorta
van een door een ongeval overleden man van middelbaren leeftijd.
Ook hij heeft echter geen nadere bepaling gedaan van de hoogte
van den druk op het moment van splijting.

Dat bij konijntjes na herhaalde adrenaline-injecties het A. D, is
waargenomen, zal in een der volgende hoofdstukken nog nader
worden besproken.

Het A. D. is een afwijking, die bij zijn ontstaan als eersten stap
een ruptuur vereischt, en wel een ruptuur van de inwendige vaat-
lagen.

Voor het ontstaan van een breuk in die lagen is het duidelijk,
dat drie momenten een groote rol kunnen spelen, en wel allereerst
het oude, steeds weer beschuldigde trauma, verder de bloeddruk
en ten slotte een eventueel ziek-zijn van den vaatwand.

Evenzoo is het niet onaannemelijk, dat het aandeel van elk van
deze drie factoren in ieder speciaal geval zal moeten wisselen, waar-
bij ieder der drie genoemde momenten als hoofdoorzaak of als
bijkomstigheid een rol zal kunnen spelen.

Deze drie factoren nu doorvlechten en omsluiten de geheele
literatuur over het A. D.

Onderzoekers met de grootste ervaring en scherp inzicht, als
Boström en Flockemann, kwamen tot conclusies, die lijnrecht tegen-
over elkander stonden.

Ik vlei mij dus niet met de hoop, dit vraagstuk geheel tot oplos-
sing te brengen, maar het huis wordt gebouwd uit vele steenen en
zoo hoop ik ook iets te mogen bijdragen.

Laten wij beginnen met de bespreking van de drie genoemde
momenten, en wij zullen dan aanvangen met het trauma, om achter-
eenvolgens den bloeddruk en het vaatlijden te behandelen.

Boström is bij zijn uitgebreid onderzoek van een groot materiaal
tot een conclusie gekomen, die hij formuleert als:

Hij wil een samenhang met een lijden van den vaatwand niet
aanvaarden, want, zoo zegt hij:

„Bei der Häufigkeit der Gefässerkrankungen müssten viel mehr
Fälle von A. D. vorkommen, wenn zwischen beiden ein aetiologi-
scher Zusammenhang bestände.quot;

Bovendien waren in zijn gevallen de meeste aorta\'s niet of onbe-
teekenend veranderd.

Boström spreekt over de veelvuldigheid van het vaatlijden, die
geenszins evenwijdig loopt aan het voorkomen van het A. D.

Het is mijns inziens verkeerd, om over het vaatlijden te spreken,
zonder daarbij direct voor oogen te hebben, dat talrijke verschil-
lende processen hieronder worden samengevat.

Dat de ziekten van den vaatwand dezen in het algemeen zullen
verzwakken, ligt wel voor de hand, maar evenzeer is het begrijpe-
lijk, dat soms juist door het lijden een mechanisch grootere weer-
stand van de weefsels kan ontstaan.

Het litteekenweefsel b.v. is vast, ofschoon het op den duur sterk
uitgerekt kan worden, kan verslappen met al de gevolgen van dien,
toch is het tot scheuren weinig geneir,d.

H^it A. D. nu ontstaat door een splijting, die zeer zeker in vele
gevallen plotseling over groote lengte tot stand komt in een wand

Wij zullen nu in een volgend hoofdstuk nagaan, of een splijting
in een normale aorta-media moeilijk te bereiken is.

Een ding is zeker, dat, indien er ziekten van den wand zijn, die
deze splijting bevorderen, er ook andere te verwachten zijn, die

Het splijten gaat juist in de typische gevallen, die zoozeer de
aandacht trekken, over een betrekkelijk groote lengte. Men mag
een zekere homogeniteit in een der lagen wel verwachten.

Daarom zullen die processen, die in den wand door ontstekingen
litteekenweefsel doen ontstaan, die splijtbaarheid niet bevorderen.

Temeer, daar die haardjes met vermeerdering van bindweefsel
ontstaan om en bij de vasa vasorum, die juist in die omstandigheden
in den regel nog verder doordringen dan in de gezonde aorta en als
worteltjes diep in de media grijpend, den samenhang van het geheel
als een vlechtwerk versterken.

Zoo zal de lues, en vooral de oudere lues, niet begunstigend zijn
voor het ontstaan van een A. D., terwijl toch het gewone aneurys-
ma een van de meest bekende naweeën van de lues is.

Zekere gevallen van A. D, op luetischen bodem zijn zeer zeker
zeldzaam; bij de bespreking van de veranderingen in den wand
komen wij op dit punt nader terug.

Toch wil ik hier even aanhalen, dat ook de Josselin de Jong
in zijn artikel over het A, D. sprekend van de lues zegt: „In dit
verband verdient het de aandacht, dat de luetisch aangedane aorta
zelden of nooit scheurt.quot; (34)

Om dus een direct verband te willen leggen tusschen „Gefasser-
krankungenquot; en A. D. zonder meer, is niet gerechtvaardigd.

Boström zegt verder, dat in zijn gevallen de meeste aortae niet
of onbeteekenend zijn veranderd.

Dit nu is een meermalen vastgesteld feit, n.1, dat juist de aortae,
die scheuren, zeer dikwijls een gladden en gaven wand hadden.

Dat nu deze aortae verder geheel gezond zijn, is daarmee na-
tuurlijk niet bewezen¹) en het geeft te denken, dat Coleman bij de
80 door Peacock verzamelde gevallen slechts tweemaal een nor-
male aorta vond, (29)

Iets, wat echter meer gewicht in de schaal legt, is de waarneming,
dat er inderdaad gevallen van A, D. bekend zijn, zonder dat ook
maar eenige aanduiding van een uitwendig geweld kon worden
gevonden of vermoed.

Men kan hiertegen al direct inbrengen, dat het trauma misschien
zeer gering is geweest, maar waar ook bij jonge personen het A. D.
zonder aanduiding van eenig uitwendig geweld gevonden werd,
wordt het toch moeilijk, om aan zulk een onopgemerkt trauma
alleen dergelijke diepgrijpende, ja doodelijke veranderingen in den
vaatwand toeteschrijven.

Het is natuurlijk duidelijk, dat het trauma altijd min of meer een
rol zal moeten spelen bij alle ziekelijke afwijkingen, waarbij bar-
sting of scheuring van eenige beteekenis kan zijn; als „occasiequot; zal
het bij geschikte dispositie natuurlijk den doorslag kunnen geven
zonder zelf de directe oorzaak te zijn.

Na het bovenstaande is het wel zeker, dat het uitwendige trauma
zonder meer ontoereikend is, om het ontstaan van een A. D. in
alle gevallen te verklaren.

Het tweede geval, dat de Josselin de Jong in het bovengenoemde
artikel (34) mededeelde, mag als een typisch voorbeeld van A, D.
na trauma gelden; reden, waarom ik het hier even citeer.

Dit geval betreft een werkman van 60 jaar, die op zekeren dag
een partij hout met kracht tegen den rug krijgt en daardoor wordt
neergeslagen. Na enkele minuten is hij dood.

Het volgende werd gevonden:
• Als gevolg van den slag tegen den rug: een paar vrij aanzien-

1nbsp; Thoma heeft gemeend een angiomalacie te kunnen aantoonen door phy-
sisch onderzoek, waarbij het microscopisch beeld geen afwijkingen geeft. (63)

Een vrij aanzienlijke arteriosclerose van het opstijgende deel van
den aortaboog, een haakvormige scheur in de aorta, even beneden
de omslagplooi van het laterale in het viscerale blad van het hart-
zakje. Deze scheur geeft toegang tot een bloeduitstorting in den
wand van de aorta, die zich voortzet in een zeer lange intraparie-
tale bloeding van den aortawand, m.a.w. in een aneurysma disse-
cans dat zich over de geheele aorta uitstrekt tot even voorbij
de splitsing der aorta in de arteriae iliacae communes.

Er is een doorbraak door \'de adventitia naar het hartezakje, en
dit bevatte een halve liter donkerrood, dun, vloeibaar bloed met en-
kele stolsels. Dit geval toont tevens zeer fraai het snelle ontstaan van
een A. D.

In dit geval ook wordt een sterk uitgesproken arteriosclerose
gevonden. In hoeverre deze in direct verband te brengen is met
het A. D;., zullen wij bij de wandverandering bespreken.

Als een apart soort inwendig trauma zou ik nog willen noemen
het trekken aan de adventitia door de z.g. Vinculae Aortae. waarop
Rindfleisch gewezen heeft aan de hand van een zeer demonstratief
geval. (48)

Op wat ouderen leeftijd wordt het pericard tusschen aorta en
pulmonalis (misschien door de voortdurende massage) wat wijder,
gaat verdikken, en vooral bij hypertrophische harten is deze peri-
cardzóne dan soms als een vast. fibreus, haast litteekenachtig weef-
sel waartenemen.

Dit nu tot een soort van ligament geworden weefsel verbindt
dus de aorta met de pulmonalis „fast klammerartig von der Ober-
fläche des einen Gefäszes nach der Oberfläche des anderen Ge-
fäszes hinübergreifend.quot;

Microscopisch is dit weefsel soms zoo vast, dat het het beste
met sclera weefsel te vergelijken is.

Door de opspuiting nu van den aortaboog bij elke systole wijkt
deze naar R. en boven uit, terwijl hij aan de binnenzijde door het
ligament gefixeerd wordt.

Deze éénzijdige fixatie aan de zijde van de pulmonaUs geeft
natuurlijk ongunstige en onregelmatige trekkingsverhoudingen,
waardoor ter plaatse, of even er voorbij, het ontstaan van een
ruptuur zou begunstigd worden.nbsp;,

Het is begrijpelijk, dat deze verklaring van Rindfleisch, ook al
moge zij in zijn geval juist zijn. voor geen generalisatie vatbaar is.

Dat het trekken aan de adventitia van beteekenis moet zijn. zal
bij het eigen onderzoek duidelijk worden.

Om bij elk A. D. het trauma op den voorgrond te stellen, gelukt
met. zelfs ook niet is het mogelijk, om steeds een krachtsinspan-
nmg of een bloeddrukstijging uit de anamnese te distilleeren.

Schutt heeft 5 gevallen van aortaruptuur verzameld, die bij jonge
menschen zijn voorgekomen en wel geheel spontane verscheu-
ringen. (49)

Het merkwaardige in deze gevallen, waar dus de aortaruptuur
zonder eenige uitwendige oorzaak optrad, is nu. dat alle vijf de
gevallen typische voorbeelden waren van het A. D.

Lijkt het reeds a priori te beperkt, om zonder meer één oorzaak
te beschuldigen, zoo is het na een vijftal dergelijke typische geval-
len niet meer te rechtvaardigen het A. D. alleen aan het trauma
te wijten.

De gevallen, die Chiari en Wasastjerna beschreven in aanslui-
ting met schaatsenrijden, worden in verband gebracht met de plot-
selmge. ruksgewijze uitgevoerde beweging, waarmede het bovenlijf
naar achter wordt gebracht, om het bedreigde evenwicht te her-
stellen. (29)

Bij deze overstrekking van de wervelkolom zou de aorta, aan
de convexe zijde verloopend. zóó gerekt kunnen worden, dat een
verscheuring van de media het gevolg is. terwijl de bloeddruk-
stijging van de krachtsinspanning op het juiste moment daar is om
de splijting inteleiden.

Gezien de groote rekbaarheid van een niet sterk veranderde
aorta, is het zeer de vraag, of deze zuiver mechanische verklaring
voor dergelijke gevallen toereikend is.

Dat bij deze overstrekking ook aan de aorta kan worden ge-
trokken door de verbindingen van de halsorganen met de aorta,
is niet direct te verwerpen. De z.g. ..Tirquot; bij het bekende symp-
toom van Oliver Cardarelli bij patiënten met een aorta-aneurysma
kan misschien de mogelijkheid hiervan aantoonen.

Meer waarde kan aan deze overweging gehecht worden, als wij
weten, dat zelfs bij een thorax Piriformis met een laagstaand mid-
denrif en een z.g. „Tropfenherzquot; dit symptoom, of althans een aan-
duiding van dit symptoom, voorkomen kan. (Pel).

Trouwens in de normale, topographische verhoudingen kan
reeds steun voor deze opvatting gevonden worden.

Volledigheidshalve wil ik hier nog aan toevoegen, dat, behou-
dens allerlei uitwendige traumata, men ook zijn aandacht heeft ge-
schonken aan de lesie van den aortawand, die veroorzaakt kan
worden door een inwendig trauma, als ik het zoo mag noemen.

Nadat Ponfick zijn theorie over de embolische aneurysmata pu-
bliceerde (50), heeft men ook hierin een verklaring willen zoeken

Door aanprikking van den wand van een meegesleurd, scherp,
verkalkt deeltje zou de media-lesie tot stand komen en hierop zou

De embolische aneurysmata komen echter vnl. voor in de kleinere
arteriën; hun vorm is zeer afwijkend van dien van het A. D. en
voor het bovenstaande is dan ook geen een gefundeerde waar-
neming aantehalen; ook Ponfick zelf vermeldt niets hiervan.

Nobis wijst er op (52), hoe bij plotselinge verstopping van een
grooten aortatak, tengevolge van de drukverhooging door circu-
latiebelemmering een A. D. kan ontstaan.

I^eze ontstaanswijze van een A. D. zou evenzoo met een zeker
recht de toevoeging „embolischquot; kunnen dragen, al zal zulk een
ontstaanswijze wel tot de uiterste „rariteitenquot; behooren.

Daar het trauma in tallooze gevallen van A. D. ontbreekt is dit
reeds voldoende om intezien dat het trauma zonder meer niet
de laatste oorzaak van het A. D. kan zijn.

Was Boström de voorvechter voor het trauma, de theorie, waarin
op de bloeddrukstijging de nadruk wordt gelegd, heeft vele vol-
gelingen.

BiitaÏ\'lTquot; ^1^^-7-fhankeliike begrippen te handhaven.
By haast elk trauma zal ö£ door de emotie, öf door het spierver-

De teleobgie heeft haar gevaarlijke zijde en geldt steeds als zeer
onwetenschappelijk; toch zal zij groote voordeelen opleveren aL
men zich slechts niet blindelings door haar laat leiden doch haa
gebruikt als een soort wegwijzer, om haar aan het proefonderviquot;
deiijk onderzoek te toetsen.

Het is geen wet in de natuur, dat een organisme in zich zelve
zijn plotselingen ondergang draagt.

Het gezonde bloedsomloopsysteem in het gezonde lichaam zal
bi; aequate prikkels zich zelve nimmer tot barsten brengen

kel^nttquot; f\' quot; minderwaardige aanleg is. een ontwik-
kelingsstoornis of wat dan ook, maar dit valt dan reeds direct bui-
ten de wetten van het normale.

Het doet vreemd aan. dat Oppenheim, die wilde aantoonen dat
een normale aorta door drukstijging betrekkelijk gemakkelijk barst
hiervoor een proef aanhaalt, waarbij het hem gelukte een Lrmale

De carotis van een hond weerstond zonder barsting een druk
van 2 atmosfeer gedurende 15 minuten. Eerst bij een druk van
4 atmosfeer barstte de carotis. (53)

3 atmosfeer. De gummislangen, die ik bezigde, barstten doch de
aorta verdroeg zonder verdere gevolgen dezen druk

Grebaut en Qainquaut vonden, dat de carotis van een kind eerst
bij een druk van 7-11 atmosfeer barstte. (27) Dat zulke druk-
kmgen ooit in vivo zouden voorkomen, is niet denkbaar.

ruptuur bij een gezonden man van 25 jaar met een schijn-
baar gezonden aortawand; alleen was er een kleine uitbochting ter
plaatse van de scheur. S. wilde hierin een aangeboren afwijking
zien.

Dit voorbeeld is echter niet zonder kritiek gebleven en Manchot,
die dit geval nog eens bespreekt, vindt het veel waarschijnlijker
om deze uitbochting aantezien voor een beginnend aneurysma. (4)

Wasastjecna beschreef een A. D. bij een 13-jarigen, gezonden
jongen, dat bij het schaatsenrijden was ontstaan. (29)

Was de aortawand bij dezen jongen gezond, toch was er een
anomalie, die ook dit geval weer onbruikbaar maakt om als voor-
beeld te dienen van ruptuur van een gezonde aorta; er was n.1.
een congenitale insnoering even na den afgang van de arteria
subclavia sinistra.

Deze waarneming van Wasastjerna echter vestigt wel zeer de
aandacht op de bloeddrukverhooging, alsook op het feit, dat, waar
de wand zelve gezond was, toch in dien wand een A. D. is opge-
treden. Hpt trauma, dat, zooals boven uiteengezet, niet geheel is
te verwaarloozen, compliceert ook dit geval.

Men heeft nu inderdaad aortaverscheuringen zien ontstaan bij
allerlei toestanden, waarbij een bloeddrukverhooging zeer zeker
een rol heeft moeten spelen.

Zoo bij emoties, schrik, toorn, hoesten, persen (partus, defecatie).
krachtsinspanningen, het aantal van deze gevallen is werkelijk zeer
groot en vooral die gevallen, ontstaan zonder eenig direct uitwen-
dig geweld, maken eenigen indruk.

Een gezonde vrouw van 50 jaar, die zonder eenig hartlijden
was, stierf plotseling, toen zij vernam, dat haar zoon, die zij reeds
lang dood waande, nog leefde. Bij de lijkschouwing werd een A. D.
gevonden met doorbraak in het hartzakje.

Bovendien werd in deze aorta vlak boven de kleppen een onge-
veer 3 c.M. lange, oude, genezen intima-media-scheur gevonden.

Wel een bewijs dus, dat het ook voorkomt, dat de diepste media-
ruptuur nog niet noodzakelijk tot aneurysma voert en evenmin tot
A. D.

Het geval van Posner is in de literatuur wel aangehaald als:
,,Ruptura Aortae durch psygischen Affect.quot;

phere vaten, te zamen met de ziekelijke veranderingen van den
aortawand, die bij de obductie gevonden werd, kunnen een derge-
lijk gebeuren begrijpelijk maken.

Een geval, hiermede ongeveer op één lijn te stellen, is dat van
een jongen, pas gehuwden man, die tijdens coïtus plotseling ver-
rast werd door het binnentreden van zijn schoonmoeder. (43)

Schilling deelt een waarneming van Flockeman mede, waarbij
een 26-jange man tijdens een hevige woordenwisseling colla-
beerde en stierf. Bij de lijkopening werd een versch A. D. ge-
vonden. (31)

In gevallen als deze twee laatstgenoemden is het trauma en de
ziekte van den vaatwand niet aanwezig. Hier zou dus alleen de
plotseling enorm-hooge bloeddruk oorzaak zijn.

Bezien wij nu nog eens de bovengenoemde getallen, die de druk-
kingen weergeven, die een lijkenaorta, een carotis van een kind en
een carotis van een hond weerstonden, dan aarzelen we toch om
aantenemen, dat werkelijk in deze gevallen die ontzettend hooge
drukkingen bereikt worden. Bovendien ontstond bij genoemde
proeven geen A. D., maar barstte de aorta geheel.

Stellen wij hiernaast die gevallen, waarin alle omstandigheden
gunstig schijnen voor het ontstaan van een A. D. (totale media-
ruptuur en hoogen bloeddruk), dan krijgt men den indruk, dat nog
andere factoren een rol spelen.

Zoo heeft Ernst een geval beschreven van een man van 37 jaar,
die leed aan chronische nephritis en stierf aan uraemie. (37)

Hfet hart was hypertrophisch en in den afdalenden aortaboog
vond hij een ringvormige, vier en een halve c.M. lange scheur,
waar ter plaatse zoowel de intima als de geheele media geruptu-
reerd waren; de adventitia was intact en er was geen spoor van
splijting.

Waarom bleef bij dit fraaie experimentum naturae de splijting
achterwege? Hingen de lagen te innig samen, of werd de media,
door den bloeddruk overwonnen en uitgerekt, zelve tegen de ad-
ventitia aangeperst, om zoo overal zijn krachtigen, gelijkmatigen
steun te ondervinden?

In dit verband mag ik even de proeven van Zahn aanhalen,
die bij een onderzoek over het herstel van de intima, na verwon-
ding van deze, vond, dat bij konijntjes door omsnoering van de
carotiden met een zijden draad de geheele intima en 2/3 van de

De splijting kwam zelfs niet tot stand, als hij peripheer een blij-
vende ligatuur aanlegde, zoodat de bloedgolf telkens met een stoot
werd opgevangen. Zelf heb ik deze proef herhaald. Wij zullen
onze bevindingen bij het eigen onderzoek mededeelen.

Dergelijke intima-mediarupturen worden ook bij de opgehan-
genen in de carotiden gevonden. (Simon) (55).

Later zou bij personen, die toen hun dood niet vonden, zich
soms een carotis-aneurysma ter plaatse ontwikkelen. Van een A. D.
heb ik in dit verband niets kunnen vinden.

In deze gevallen scheen alles toch het ontstaan van een A. D.
te bevorderen, terwijl hiervan niets werd waargenomen.

Dit alles wijst op een begünstigenden factor, in den vaatwand
zelf gelegen, waarvan het al dan niet aanwezig zijn den doorslag
kan geven voor het ontstaan van een A. D.

Nemen wij in aanmerking, dat de bloeduitstorting bij het A. D.
in den vaatwand zelve plaats heeft in een ruimte, ontstaan als het
ware door losscheuring van het actieve bestanddeel van den wand
van het passieve, dan valt het vooral op, waarom nu juist die
scheiding nagenoeg steeds op die zóne plaats grijpt.

Kauffmann noteert een geval van dezen aard bij een jonge. 33-
jarige vrouw, die tijdens een partus na of onder een wee plotseling
een hevige dyspnoe kreeg en dilirium cordis.

Ook Busse beschreef een geval van aortaruptuur tijdens partus
bij een 38-jarige vrouw.

Ook het persen bij de defecatie is een „occasiequot; gebleken te
zijn voor het ontstaan van een A. D.

De mededeeling van Ewald, dat bij een patiënt tijdens het
sondeeren van de maag plotseling excitus intrad, terwijl bij de
sectie een A. D. werd gevonden, moet wel opgevat worden in
dien zin, dat de emotie en de persbewegingen de bloeddrukstijging
deden ontstaan, waardoor de ruptuur optrad; temeer daar een verder
geen bijzondere verhoudingen waren tusschen oe\'soph\'agus en
aorta. Ewald zelve verklaart deze waarneming dan ook op een
dergelijke wijze. (13)

De waarnemingen over aortaruptuur, ontstaan bij hevige
krachtsinspanningen, zijn wel de talrijkste van alle.

Bardenheuer heeft uitvoerig het gebeuren bij krachtsinspannin-
gen nagegaan. (56)

Bij hevige spanning ademt men diep en daarna wordt de stem-
spleet gesloten, (waarvan men zich met den keelspiegel zou kunnen
overtuigen), dan volgt een sterke aanspanning van de spieren, die
de uitademing versterken en zoo wordt de in inspiratiestand zijnde
thorax als het ware krachtig gefixeerd, waardoor de ter plaatse
vasthechtende spieren een vaster steun krijgen.\'

Hierdoor nu wordt het bloed door de onder grooten druk staande
longenlucht uit de longen naar het hart gedreven, waardoor de
bloeddruk in de groote circulatie toeneemt.

Tevens wordt de veneuze afvoer naar het hart tegengewerkt:
voegt men hierbij bovendien nog de bloeddrukstijging door het
samendrukken van capillairen in de spieren bij zwaren spierarbeid,
dan is het duidelijk, dat deze drie factoren te zamen een aanmer-
kelijke bloeddrukstijging zullen teweegbrengen.

Busse, die steeds weer de mogelijkheid naar voren brengt, dat
ook de meest gezonde aorta door krachtsinspanning barsten kan,
beschrijft een aortaruptuur bij een 38-jarigen, krachtigen
arbeider, die in den omgang met 2 onstuimige paarden aan de ge-
volgen van een aortaruptuur stierf. (37)

Terecht is tegen dit geval ingebracht, dat hier zeer zeker de
mogelijkheid van een directe trekking aan den aortaboog door de
groote armvaten niet is uitgesloten, (de man werd door de steige-
rende paarden aan een arm omhoog gerukt), zoodat deze waar-
neming eenige bedenking tegen heeft.

De ervaren Pel heeft eens op klinische gronden een A. D. ver-
moed, wat ik hier even weergeef ter demonstratie van de krachts-
inspanning:

Een nog jeugdig arts, die, in sterk gebogen houding,
onder inspanning van al zijn krachten, een zeer zware kraamvrouw
uit een laaggeleg en bedstede verbedde, werd plotseling door een

Trots telkens weer herhaald onderzoek, zelfs van de meest be-
voegden, kon nimmer eenige objectieve afwijking worden bespeurd.

Ongeveer twee jaar na het excessive-effort-musculaire volgde
onverwacht de exitus door ruptuur van een aorta-aneurysma; van
vroegere lues was niets bekend. (57)

Dat bij de krachtsinspanning, die tot het uiterste gaat, een aorta-
scheur kan optreden, schijnt wel sterk gesteund te worden door
dat, wat men bij paarden hieromtrent heeft waargenomen.

Wie eenigszins bekend is met de paardensport, weet, welke
hooge eischen gesteld worden aan het renpaard; in alle opzichten
moet het dier normaal en „radquot; zijn; de verzorging en training ge-
schiedt met het meeste overleg. Het paard, dat op de rennen uit-
komt, is als regel dus kerngezond, en nu is het een bekend feit,
dat juist bij de uiterste inspannigen van een ren soms plots een
paard neerstort, terwijl bij de sectie een aortaruptuur gevonden
wordt. 1)

Dr. Thomassen deelde mij uit eigen ervaring een geval mede uit
zijn veterinairen tijd, dat hij bij een boerentrekpaard waarnam.

Op een warmen zomermiddag werd hij geroepen om sectie te
doen op een paard, dat voor den ploeg plotseling in elkaar gezakt
en gestorven was.

Hij vond het hartezakje vol bloed en in den aortastam, op de
plaats van de omslagplooi van het pericardium, een dwarse scheur
met vrij regelmatige randen.

Ook hier is de plaats van scheuring weer dicht boven de kleppen
gelegen, en is de doorbraak naar het pericard tot stand gekomen.

Ook de dwarse scheur versterkt de analogie met de gevallen,
die bij den mensch zijn waargenomen.

In de aorta van het paard is het gladde spierweefsel bijzonder sterk ont-
wikkeld.

Als de hooge bloeddruk een rol speelt, dan zal zich dit ook hierin
moeten uiten, dat bij allerlei pathologische toestanden met ver-
hoogden bloeddruk, de aortaruptuur, of liever het A. D., voor-
gekomen is.

Dit is nu inderdaad het geval, en talrijke malen is dan ook een
hypertrophie van de L. ventrikel bij het A. D. beschreven als
gevolg van chronische nephritis, Hypertensie of zonder bekende
oorzaak. (58)

Wegelin heeft een A. D. beschreven in de schildklier-arterie bij
eklampsie, en hij wil dit verklaren door necrosen in de media, die
dan op een lijn gesteld kunnen worden met de bekende levernecro-
sen bij deze ziekte. (41)

Een geval van A. D. bij epilepsie, ontstaan echter buiten een
aanval, is voorgekomen; ook is tijdens een epileptischen aanval
hartruptuur gezien. (27) Het is echter zeer waarschijnlijk dat dit
A. D. tijdens de aanval is ontstaan, terwijl de perforatie eerst later
tot stand kwam, waardoor de diagnose eerst werd gesteld.

Dat de bloeddruk een factor moet zijn, was te verwachten; dat
hij een aneurysma D. echter verklaart zonder meer, kan ik niet
inzien.

Hiervoor moet men mijns inziens een verandering in den vaat-
wand en wel een verandering in de samenwerking van de adven-
titia en de media aannemen. Deze kan dan van voorbijgaanden,
functioneelen, of van blijvenden, anatomischen aard zijn.

Zooals vanzelf spreekt, zijn tegelijk met het A. D. talrijke ver-
anderingen in den vaatwand waargenomen.

Zoowel veranderingen in de intima, media als adventitia kwa-
men voor op allerlei wijzen en in allerlei combinaties.

De groote moeilijkheid is het nu, om uittezoeken, in hoeverre
een bepaalde, ziekelijke verandering werkelijk samenhangt met of

Hiertegenover staan de gevallen, waarin de wand makrosko-
pisch geheel normaal scheen.

Tsjermak heeft in de oudere literatuur eigenlijk het eerst de aan-
dacht op een ziekte van den vaatwand gevestigd. (44)

Nobis meent, dat bij elk A. D. een afwijking van den vaatwand
aanwezig is; alle andere factoren wil hij slechts als uitlokkende

Rokitansky onderscheidde die gevallen, waarbij als eenige afwij-
king een opvallend dunne en teere vaatwand wordt gevonden van
diegenen, waarbij een ziekteproces den wand voor een ruptuur had

Hoe moeilijk het ook blijkt, om deze indeeling doortevoeren
toch heeft het zijn waarde, dat hierdoor ook de aandacht gevestigd
wordt op de aangeboren, dunwandige aorta.

Het is een bekend feit. dat de dikte van de media, die toch zeker
wel van beteekenis moet zijn bij het ontstaan van een ruptuur, in
normale gevallen reeds aanzienlijk wisselen kan.

Nemen wij een uiterste, waarbij dus deze laag ongeveer de halve
dikte heeft van een normaal ontwikkelde media, dan zal bij gelij-
ken welstand van de weefsels het duidelijk zijn, dat een ruptuur
in deze dunne media eerder zal optreden en ook eerder totaal
zal zijn.

Even heb ik dit wat uitgesponnen, daar in een van de gevallen,
door de Josselin de Jong waargenomen, het direct opvalt, dat de
aortawand zeer dun is, terwijl verder geen veranderingen van
ingrijpenden aard worden gevonden.

Dat de wandveranderingen een rol spelen, is niet te betwijfelen,
als men weet. dat in de 60 gevallen van A. D. door Peacock ver-
zameld. Coleman slechts tweemaal een gezonde aorta vond.

Van de wandziekteri is nu allereerst door velen de quot;arteriosclerose
beschuldigd.

Talrijk zijn de aanhangers van deze meening en het is een feit,
dat zij, die met ernst een oorzaak willen zien, in de arteriosclerose
bijna allen zelve een of meerdere gevallen beschreven, waarin de
arteriosclerose meer dan duidelijk was.

Fischer, die ook de arteriosclerose verdenkt, voegt er echter zelf
aan toe, dat er meermalen gevallen zijn, waarbij geen „Endarte-
ritisquot; gevonden wordt. (26)

Ernst ziet in de arteriosclerose een aanleiding, terwijl Lifranc
meent, dat de arteriosclerose toch in den regel later optreedt dan

Durno heeft een geval beschreven van A. D. in de arterio-pul-
monalis; er was een duidelijke Hypertrophie van de R. ventrikel,
die op een hoogeren bloeddruk zou kunnen wijzen, terwijl er gelijk-
tijdig dilatatie en een zeer sterke arteriosclerose van de art. pul-
monalis gevonden werd. (59).

Flockemann is weinig geneigd om in de arteriosclerose een ver-
klaring te zien, en zooals boven uiteengezet, hecht ook Boström
geen groote waarde aan de pathologische veranderingen in den
wand zelf.

Dat de scheur juist zoo herhaald buiten de sclerotische plaatsen
ontstaat, is niet onopgemerkt gebleven.

R. Virchow demonstreerde in de ,,Berliner Medizinische Gesell-
schaftquot; eens een preparaat van een A. D. bij een aan phthysis
overleden individu. De aorta was zeer sterk arteriosclerotisch,
doch juist ter plaatse van de scheur was niets van de ziekte van
de intima te bespeuren. (13)

Het lijkt mij niet vreemd, dat de scheur steeds de arteriosclero-
tische plekken spaart, om in het meer gezonde, gladde deel van den
wand te ontstaan.

De sclerose-plaque is vast, hard, en heeft een weinig vervorm-
baar, plaatvormig lichaam, dat zóó een geheel vormt, dat het, inge-
lascht in de soepele aorta, slechts bewegen kan, dank zij de rek-
baarheid van de omgeving: zoo ongeveer als een metalen plaatje,
dat vastgemaakt is in een gummiband.

De media onder deze intima-verharding kan zeer atrophisch
worden, zoodat het gladde spierweefsel ter plaatse verdwijnt.

De spiervezels in de nog gezonde gedeelten zullen het tekort aan
vezels in de zieke gedeelten moeten compenseeren.

De voorstelling van Thoma, dat het beeld van de arteriosclero-
tische aorta in vivo zóó zoude zijn, dat de plaques naar buiten
zouden uitpuilen en niet naar binnen, zooals wij dat in het lijken-
preparaat waarnemen, lijkt mij zeer aannemelijk.

De harde platen met hun dunne, atrophische onderlaag kunnen
niet meer meedoen aan het spel van rekkingen en samentrekkin-
gen. dat elke bloedgolf vergezelt. De tusschengelegen wandpar-
tijen moeten voor hen inspringen en aan deze worden nu functio-
neel hoogere eischen gesteld, waardoor de mogelijkheid om tekort-
teschieten steeds grooter wordt, m.a.w. de sclerotische plaque is
buiten spel, terwijl de nabijgelegen gebieden hierdoor aan de hoog-
ste functioneele eischen moeten beantwoorden.

Het is nu inderdaad een ervaringsfeit, dat de ruptuur wel steeds
in de gladde en vrij gave gedeelten van den wand gevonden wordt.

Men vindt nu hier en daar opgegeven, dat het bloed indrmgt
in den krater, die bij het atheromateuze ulcus ontstaat en van daar-
uit de splijting van den wand bewerkt.

Welnu, dan zouden wij dus juist bij de ergste vormen van athe-
room met sterk verval en diepe ulcera de aortaruptuur kunnen ver-
wachten.

Dit nu is geenszins het geval; de aortaruptuur of het A. D. is
betrekkelijk zeldzaam, terwijl de verwoeste, ulcereerende atheroom-
aorta een ieder van nabij bekend is.

Wat het atheromateuse ulcus aangaat, mag allereerst opgemerkt
worden, dat het meestal niet zoo heel diep ingevreten is. als het op
het eerste gezicht lijkt, want, voordat de dikke, plateauvormige
intimawoekeringen met hun opgeworpen wallen tot in of tot nabij
de media vervallen en aangevreten zijn, kan een zeer diepe krater
ontstaan, terwijl de media dus nog niet bereikt is.

Dan nog zou het bloed eerder kans hebben, om in de randen en
hoeken van het ulcus ingeperst te worden en zoo de intima loste-
woelen, dan om een splijting van de medialagen te bewerken,
zooals die bij het A. D. als regel wordt gevonden; temeer, daar
juist in die gevallen de media zelve door infiltraat en bindweefsel-
vorming veranderd is.

Prof. de Josselin de Jong vermeldt een geval, waar iets dergelijks
zeer fraai is waartenemen. terwijl de splijting toch niet is voort-
geschreden. (Zie geval V).

Ook Kauffmann zag een breede scheur in de intima bij een jon-
gen man van 18 jaar en toch was er geen A. D. ontstaan.

Was de bloeddruk te laag? Trad er te snel thrombose op? Of
werd de intima door den bloeddruk zelve tegen de krachtige media
geperst, waardoor een verder loswoelen onmogelijk werd? Het
laatste lijkt mij verreweg het waarschijnlijkste en hierin meen ik,
dat juist het groote verschil gezocht moet worden met de bloed-
uitstorting in de diepere lagen.

Proefondervindelijk is het aneurysma dissecans enkele malen
waargenomen bij konijntjes, die met herhaalde adrenaline-injecties
werden behandeld, juist om den invloed van de adrenaline op de
arteriosclerose na te gaan. (60)

De wandveranderingen zijn hier allereerst niet geheel identiek
met die van de arteriosclerose, zooals die bij den mensch wordt aan-
getroffen. (61)

Er ontstaan haardvormige media-necrosen, verbrokkeling van
het elast. weefsel en ten slotte een mesaortitis met necrosen, Infil-
traten en vaatnieuwvormingen. (62)

Wij hebben hier dus een afwijkenden vorm van arteriosclerose
met een telkenmale weer herhaalde bloeddrukstijging.

Dit proces verdient dan ook eerder den naam van arterio-necrose;
dat ook hier een A. D. al eens voorkomt, kan niets vreemds
hebben, zooals, naar wij hopen, uit de volgende hoofdstukken dui-
delijk zal worden.

Na het boven besprokene zou ik aan de arteriosclerose, in ver-
band met de aortaruptuur en het A. D., een zekere waarde willen
toekennen, al blijkt de arteriosclerose alléén niet voldoende om
een A. D. te verklaren.

Bovendien meen ik, dat de hooge eischen, die aan de z,g. ge-
zonde en compenseerende gedeelten van den vaatwand worden
gesteld, een belangrijk moment vormen ter verklaring voor het
ontstaan van een ruptuur.

Een tweede vaatlijden, dat zoo af en toe met de spontane aorta-
ruptuur of het A. D. in verband wordt gebracht, is de lues.

Dat zekere gevallen, waarbij de verscheuring direct in verband
gebracht mag worden met de lues, zeldzaam moeten zijn, kan hier-
uit blijken, dat ik geen absoluut vaststaand geval heb kunnen vinden.

De perforaties van aneurysmata. ontstaan op luetischen bodem,
vallen hier natuurlijk buiten onze beschouwing.

De meeste schrijvers, die verband v/illen leggen met de lues,
doen dat dan ook op de bekende wijze, waarop de lues bij elk niet
opgehelderd geval verdacht wordt gemaakt.

Ernst von Krukenberg heeft een op de mesaortitis-luetica-pro-
ductiva gelijkend proces met bloedingen uit de vasa vasorum
beschreven als afwijking, die voorbeschikte voor het ontstaan van
een A. D.

Een dergelijk geval van bloedingen uit de vasa vasorum in den
wand van een schildklierarterie stelt hij hiermede op een lijn.

De lues echter blijft geheel onbewezen en ook de Levaditi-prepa-
raten geven geen uitkomst. Er zijn dus geen voldoende aanknoo-
pingspunten, zoodat het bij een vermoeden blijft.

Ook Cornil en Ranvier geven in hun handboek een afbeelding
van een A. D. van de basilair-afterie en zij voegen er aan toe:
„de nature vraisemblablement syphilitique.quot; (64)

Het bekende geval, door Thomas Oliver in de „Lancetquot; beschre-
ven, waarbij hij mededeelt, dat het A. D. zich hier uitstrekte van
den aortaboog tot de a.a. iliacae terwijl de groote arteriën neiging tot
splijting vertoonden, wil hij in verband brengen met de lues. (65)

Inderdaad had deze 55-jarige neger, waarover het handelt,
negen jaar geleden lues gehad, maar het lijkt mij hier in \'t geheel
niet bewezen, dat die lues de oorzaak van het Aneurysma was.

Het geval vertoont eenige overeenkomst met het derde geval,
dat de Josselin de /ong\' beschreef. (34)

Evenals bij genoemden neger was ook hier een jaar geleden on-
geveer. een aanval voorafgegaan van hevige pijn in de borst en
dyspnoe. Ook hier was de leeftijd van den man ± 55 jaar; ook
deze man had lues gehad en dé reactie van Wasserman was posi-
tief.

Het verschil is, dat hier naast elkaar voorkwamen een oud en
een pas ontstaan aneurysma dissecans, terwijl in het geval van
Thomas Oliver een zeer uitgebreid versch A. D. gevonden werd.
en in de groote arteriën de wand zeer splijtbaar bleek te zijn. ter-
wijl ook daar bloeduitstortingen gevonden werden.

gesproken arteriosclerose, echter geen duidehjke teekenen van een
aortitis-luetica bespeuren.

Het komt dus hier duidehjk uit, dat de lues in dit geval, dat als
pendant kan dienen van het geval van Thomas Oliver, niet in
direct verband is te brengen met het A. D.

De oudere aorta-lues zal zeer zeker voor het A. D. niet begun-
stigend zijn, zooals wij tevoren reeds opmerkten.

In dit verband past zeer goed, wat mej. Leemhuis in haar proef-
schrift dienaangaande opmerkte: „Dat we de wandlagen moeilijk
van elkaar kunnen trekken, ontstaat daardoor, dat bindweefsel-
strengen van uit de adventitia eerst de media doorwerken en zich
daarna samenvlechten met het bindweefsel van de intima, waar-
door de vaatwand tenslotte uit niet te scheiden lagen bestaat.quot; (66)

Wij merkten reeds op, dat een zekere homogeniteit van een der
lagen bij de splijting, zooals die bij het A. D. tot stand komt, wel
te verwachten is.

Ook hier meen ik, dat de lues-aorta geen aanknoopingspunten
geeft. Mej. Leemhuis, sprekend over den wand, zegt o.a.:

,,De prachtige, anders zoo regelmatige media ziet er tenslotte
zeer wanordelijk uit, zoodat de cellen er in als „door elkaar geharkt
liggen.quot;

Al deze gevallen dus blijken niet in staat, om met eenige zeker-
heid de lues te beschuldigen.

Bovendien zijn de ervaringen aangaande de ruptuur van de
aneurysma-vrije luetische aorta geheel andere.

„Het verdient de aandacht, dat de luetisch aangedane aorta
zelden of nooit scheurt. Onder een vrij groot aantal gevallen in
Rotterdam zag ik nooit een ruptuur.

Ik voor mij schrijf dat daaraan toe, dat de aorta met mesaortitis-
luetica in het algemeen veel minder verkalking vertoont dan de
arteriosclerotische aorta, dat de wand ervan dik is, vooral ook
de adventitia, en zeer rijk aan dikvezelig bindweefsel.quot;

In het A. D., door Oliver beschreven, is een van de meest typi-
sche feiten juist de waarneming, dat het proces, dat de splijting
zou hebben voorbereid, zich zoo duidelijk aantoonbaar voortzet in
de vertakkingen van de aorta.

Bij de luetische aortitis is het nu juist zeer kenmerkend, dat de
veranderingen hierbij zich niet voortzetten op de afgaande vaten.

Als bij de jonge, luetische aortitis een granulatieweefsel optreedt
met bloedingen en necrosen. dan mag men bij het zien van zulk
granulatieweefsel bij een A. D. aan de lues denken, meer met
want tot op heden is er geen nauwkeurige, absoluut vaststaande

Daarenboven vinden wij hier in het algemeen de groote moei-
lijkheid. die bestaat in de vraag: is het hämorrhagische granulatie-
weefsel primair of secundair?

Tsjermak, een der eersten, die de wandveranderingen aanspra-
kelijk wilde stellen voor het A. D., beschrijft een geval met peri-
carditis en arteritis met infiltraat en granulatiehaartjes in de media
en adventitia. Hij zelf laat echter in het midden of dit granulatie-
weefsel primair of secundair is.

]usti in zijn artikel over „Kriegsaneurysmenquot; wijst er nog eens
uitdrukkelijk op. hoe het haemoglobine van de bloedkleurstof vnl.
wordt omgezet in hämosiderin en hoe dit in cel en van het bind-
weefsel gephagociteerd als een krachtigen prikkel werkt, waardoor

Bij rheumatische infecties zijn meestal de oudere gevallen be-
schreven, waarin reeds litteekenvorming was opgetreden.

Een acuut geval is door A. Pappenheimer medegedeeld, waarbij
hij in de adventitia en de tweederde buitenste laag van de media
infiltratie vond en zwelling van de endotheliën van de vasa vaso-

Hij voegt er aan toe, dat de collagene vezels in de media gezwol-
len zijn en meer eosine opnemen.

Ik haal dit geval aan. ómdat, ofschoon het eenige gelijkenis kan
hebben in het microscopische beeld met de luetische aorta, het er

Dat dergelijke acute processen het ontstaan van een media-
scheur zullen begunstigen, lijkt niet vreemd. Vooral indien, zooals
in het geval van Pappenheimer vermeld is. de collagene vezels
reeds afwijkingen in zwelling en kleuring vertoonen. (68)

Ook zijn gevallen beschreven van acute, gonorrhoische ontste-
king, die in niets zich onderscheidden van andere acute processen

in den vaatwand (69). Dat al deze processen een ruptuur kunnen
begunstigen, ligt voor de hand; dat zij de splijting van den wand
zullen bevorderen, is niet uit te sluiten.

Babes heeft twee gevallen beschreven, waarin een gedeeltelijke
loswoeling van de adventitia had plaats gehad door hamorrhagieën
uit de vasa vasorum, als gevolg van een streptococcen-infectie. Het
is duidelijk, dat, indien in zulk een aorta een mediaruptuur ontstaat,
dan de splijting van de lagen geheel is voorbereid.

In een andere waarneming werd een gumma gevonden in de
adventitia aan de concave zijde van den aortaboog; nadat secun-
daire infectie met diplococcen was opgetreden, ontstond er een
klein locaal A. D.

Het zijn nu Babes en Minorescu geweest, die, naar aanleiding
van een door hen waargenomen A. D., een pleidooi hebben ge-
houden voor een z.g. disseceerende Arteritis. (42).

Zij beschrijven een geval bij een oudere vrouw van 51 jaar, die
wordt opgenomen voor pijnen in het epigastrium, melaena en hä-
matemesis. Den tweeden dag na opneming sterft zij tijdens de-
fecatie.

Er wordt een A. D. gevonden, en het blijkt, dat overal de aorta
en de groote vaten een opvallend groote splijtbaarheid vertoonen.

„Am auffallendsten war die eigentümliche Beschaffenheit der
Aorta und der groszen Arteriën, indem die Wand dieser Gefäsze
nicht nur im Bereiche des Aneurysma, sondern auch in weiterer
Entfernung von demselben sich selbstständig oder bei leichter
Berührung in zwei Schichten spaltet. Diese Spaltung folgt auch
nach Härtung.quot; (Zoodat het zeer moeilijk is om ongescheurde
preparaten te krijgen).

Microscopisch vinden zij in de media, daar, waar het proces
schijnbaar nog in den beginne is (in de carotiden), tusschen de
spierlagen een meer homogeen, als het ware oedemateus weefsel,
waarin op plaatsen, die op lymphespleten gelijken, ophoopingen
van vergroote endotheliën en lymphocyten gevonden worden; te-
vens zijn er kleinere hèmorrhagieën uit de vasa vasorum.

Op andere plaatsen domineeren de celwoekeringen, en hier en
daar worden ook polynucleairen aangetroffen.

Hoe meer zij het ar^eurysma naderen, des te meer nemen het
granulatieweefsel en de kleine hamorrhagieën toe totdat ten laat.
ste de verschillende lagen door bloederige granulaties van e

\'\'Se Hoedfngen gaan nu overheerschen en ten slotte weten zij
voor het geheel geen beter woord te vinden dan ..eine Art hä-
morrhagisches Oedemquot;. Er is een sterke vergrooting en vermeerde-
ring van bindweefselcellen, en een betrekelijk geringe hoeveelheid
leucocyten. Verder treden groote. violet gekleurde, spoelvormige
cellen op; zij konden in hun geval geen micro-organisme aantoonen.

Op die plaatsen van de spleten zien zij bij sterker vergrootmg
een verscheuring van de elastische lamellen, terwijl ter plaatse
groote. mononucleaire elementen en kleine hämorrhagieen optre-
den. die te zamen deze spleten typeeren.

In de aorta, ter plaatse, waar de wand dan nog niet door bloed
gespleten zou zijn, bevindt zich in de media een meer of minder
Lkkige, wat donkerblauwe verkleuring, terwijl de tusschengele-
qen elastische lamellen onveranderd schijnen.

De blauwe massa\'s liggen eerst in de spiercellen en vormen ten-
slotte compacte lagen. Men vindt er amorphe kalkafzettingen in.
doch geen vet. Op andere plaatsen is er een zoodanige ophooping.
dat zij het vermoeden uiten, dat daar de blauwe massa\'s in lymphe-

In het kort samengevat gaan zij dus uit van een geval van A D.
bij een 51-jarige vrouw, waarbij veranderingen worden gevonden
in den aortawand, bestaande uit granulatieweefsel, dat zich ook
daar bevindt, waar de meer massale bloeduitstorting van het

Hieraan worden enkele andere waarnemingen toegevoegd, die
eenigszins op het voorgaande lijken, doch ook door deze onder-
zoekers zelve als van anderen aard en oorsprong worden beoor-
deeld.nbsp;\'nbsp;;nbsp;\'I \'1

In aansluiting hieraan zou ik nu allereerst willen opmerken dat
aan dit geval zeer zeker een hevig trauma is vooraf gegaan, want

„Die Muskulatur ist besonders in der Gegend der rechten 7
Rippe stark mit Blut infiltriert. Die Blutinfiltration verbreitet sich

nach oben zwischen den Intercostaal Muskeln und nach unten auf
die Abdonimal Muskulatur; dieselbe ist braunrot, trocken.quot;

Ook de hämatemesis en de melana wijzen op het trauma. Naar
de bloeduitstorting te oordeelen was deze waarschijnlijk verscheidene
dagen oud.

De patiënte is den tweeden dag, dat zij in het ziekenhuis was, bij
de defecatie gesuccombeerd.

Niets ligt er nu meer voor de hand, dan de veronderstelling, dat
patiënte binnen is gekomen met een A. D., dat bij het trauma is
ontstaan.

De pijnen in het epigastrium, de melana en de hämatemesis zijn,
zooals in het voorgaande hoofdstuk besproken is, herhaalde malen
bij het A. D. waargenomen.

De adventitia van de aorta en van de grootere vaten is tot op
grooten afstand van het aneurysma verdikt, roodbruin en hämor-
rhagisch geïnfiltreerd.

Inderdaad zou dit kunnen wijzen op een primaire, hämorrha-
gische ontsteking, waarbij de verdikking door bindweefselvermeer-
dering en de roodbruine kleur door de in phagocyten opgehoopte
hämosiderinen kan worden verklaard.

Een andere verklaring ligt ook hier wederom voor de hand, n.1.
het A. D. heeft bij zijn ontstaan een veel grootere uitbreiding ge-
had, doch is op hetzelfde moment, dat de bloeddruk, die bij het
trauma zoo aanmerkelijk gestegen is, weer tot de norm daalde,
weer teruggegaan, doordat de adventitiacylinder zich weer tegen de
media heeft aangelegd en zoo het bloed weer heeft weggeperst;
dat dit inderdaad zeer goed mogelijk is, zal uit een volgend hoofd-
stuk blijken.

Alleen ter plaatse van de scheur, waar de adventitia als het
ware overrekt is geworden, is nog wat bloed blijven zitten, wat
bij de sectie nog niet geheel geresorbeerd was en het A. D. als
zoodanig kenbaar maakte.

De aorta was dus over grooten afstand gespleten en in die
spleet zijn enkele resten van bloed en fibrine achtergebleven ter-
wijl uit de doorscheurde vasa vasorum als het ware een capillaire
bloeding heeft plaats gehad.

Dit bloed nu is gestold; er is granulatieweefsel gekomen, dat
weer op weg was om den gescheiden samenhang te herstellen. De

vrijgekomen bloedkleurstof is als hämosiderinen in de phagocyten
opgenomen en heeft zoodoende den onstekingsprikkel gevormd,
waardoor er bindweefseltoename en verdikking van de adventitia

De roodbruine kleur van de adventitia is nu ook begnjpel^k
geworden. De blauwe kleur in de hämatoxyline-preparaten van de
media hangt dan samen met de gevolgen van de voedingsstoornis
van de cellen, evenals de verkalking ter plaatse.

Bovendien mag ik hier opmerken, dat het granulatieweefsel met
zijn mononucleairen. met zijn groote, violette, ovale cellen en be-
trekkelijk weinig polynucleaire leucocyten, zooals het m het ge-
noemde onderzoek beschreven is, zeer overeenkomt met het weef-
sel, zooals dat in ons eerste geval, waar de granulaties secundair
zijn, gevonden is. Ook de bloedinkjes en het oedemateuse m dit
gebied met zulk een slechte circulatie hebben niets vreemds. ^^

In het groote onderzoek van Justi over „Kriegsaneurysmen is
bij herhaling een beschrijving van granulatieweefsel gegeven, dat
groote overeenkomst met het boven beschreven granulatieweetsel

De mijocarditis^chronica^perifasiculads, die in het hart gevon-
den wordt, is een zeer duidelijk chronisch proces. In hoeverre dit
in verband mag gebracht worden met de veranderingen in den
aortawand, lijkt mij in elk geval zeer moeilijk te beoordeelen.

Deze z.g. disecceerende arteriitis heeft de charme van het onbe-
kende. Waar het nu echter zonder eenige verwrongen theorie tot
het bekende kan worden teruggebracht, lijkt mij dit volkomen juist,
temeer, daar een andere beschouwingswijze zijn bezwaren heeft.

Bovendien is het bewijs, dat de geringe afwijkingen in de carotis
het beginstadium van het proces voorstellen, in het geheel niet
geleverd.

Die zeer gemakkelijke splijtbaarheid van den wand, die haast
plaats heeft zonder aanraking, „sich selbständig oder bei leichter
Berührung in zwei Schichten spaltetquot;, is niet verklaarbaar door
het aannemen van een jong granulatieweefsel zonder meer. en
zeker niet door een ouder granulatieweefsel, waarvan de samen-
hang toch wel grooter zou zijn.

De samenhang van het granulatieweefsel scheen in elk prepa-
raat verbroken, doch het ligt veel meer voor de hand. dat die
samenhang inderdaad niet of nauwelijks bestond.

Met wiskundige zekerheid bewijzen, dat de aortitis, door deze
onderzoekers waargenomen, secundair is, kan ik niet, maar waar
zij op andere wijze zoo eenvoudig verklaard kan worden, moet
ik hun onderstellingen toch ten zeerste betwijfelen.

De opmerking aan het eind van het artikel, dat het wel niet
denkbaar is, dat een vrij normale aortawand zou splijten, kan
evenmin stand houden, zooals uit een volgend hoofdstuk zal blijken.

Buiten deze afwijkingen van den wand, die min of meer als een
apart ziektebeeld kunnen worden afgebakend, heeft men ook an-
dere beschreven, die niet direct een zoo typeerend geheel vormen.

Dat Rokitansky wees op den dunnen wand, werd reeds opge-
merkt. Iets, wat hiermee vermoedelijk parallel zal gaan, is het
volgende:

Bay heeft n.l. in een geval vermindering gevonden van het aantal
elastische lamellen. In plaats van 65—70 lagen vond hij er in zijn
geval 45—50. Vooral in de buitenste lagen was er vermindering.
Volgens Bay zouden in den ouderdom de slingering van de elas-
tische lamellen geringer worden, waardoor dus direct de elasti-
citeit van de lamellen zelf den stoot van de bloedgolf moet opvan-
gen en waarbij de kans op ruptuur dus vergroot is. Hij meent nu,
dat juist, doordat ook op hoogeren leeftijd de bloeddruk meestal
lager is, hierdoor de kans op scheuring weer daalt. (24)

Talrijke onderzoekers meenen, dat aan de arteriosclerose een
stadium van verzwakking van het elastische weefsel voorafgaat,
waardoor ruptuur zou worden begunstigd. De beoordeeling van

uit het microscopische preparaat niet mogelijk, ook niet in het
elasticapreparaat.

,,Le tissu élastique dégénère, ses lessions sont très complexes.
Elles sont surtout caractérisées par la disparition de la régularité
de ses fibres, l\'âparition des granulations le long de leur trajet et
la présence de nombreuses coupures ou cassures. Il semble ne pas
avoir la même valeur chez tout le monde, car avec des aspects
anatomiques semblables, il est des tuniques moyennes qui se lais-
sent détendre ou rompre, alors que d\'autres résitent.quot; (63).

Ook Unna wijst er uitdrukkelijk op, dat een elastische vezel mi-
croscopisch een geheel normaal beeld kan geven, terwyl hij toch

Zoo beschreef hij stukken van elastisch weefsel, reeds m reus-
cellen gephagocyteerd, die zich toch geheel normaal kleurden.

Wolthe meent, dat bij ontstekingen de elastische vezels zich zeer
goed houden. Zij zouden zelfs krachtig regenereeren. zoodat er ten

Obermnller daarentegen wijst er op. hoe juist door ontste-
kingen het elastisch weefsel snel te gronde gaat. Door leucocyten
uiteengedreven, zou het in een schollige degeneratie vernietigd

Ook meent hij. dat het op den duur niet bestand is tegen aan-
houdende rekking of druk. Ter plaatse, waarin de vagina een te
groot pessarium reeds langen tijd gelegen had. waren de elastische
vezels geheel verdwenen, terwijl zij elders door den geheelen
vaginaalwand intact aanwezig waren.

Onderzoekingen van Hilbert hebben uitgewezen, dat onderbre-
kingen in de elastische membranen en vezels herhaald te vmden
zijn bij de hypertrophie van de L ventrikel; bij een nader onderdek
vond hij deze echter ook bij normale hartsontwikkehng. Ook
Recklinghausen. Eppinger en Manchet leggen den nadruk op een
relatief te sterke belasting met verscheuring van elastisch weefsel;
zij meenen. dat de Infiltraten dan secundair zouden zijn.

Shede merkt op, dat, als in een ontstoken wand een ruptuur
optreedt, deze veel sneller dan anders zich weer zal sluiten. Het
aanwezige granulatieweefsel staat als het ware klaar om het defect
weer te vullen.

Men heeft bij A. D. ook veranderingen waargenomen in het col-
lagene bindweefsel tusschen de medialamellen als zwelling, en ge-
wijzigde kleurbaarheid; dit is in zooverre van beteekenis, omdat
het duidelijk is. dat het collagene bindweefsel, dat eigenlijk de
grondsubstantie is.\'waarin de lagen zijn ingebed, bij degeneratie
niet meer zoo grooten weerstand zal kunnen bieden aan een splij-
ting van die lagen.

ring van elastische lamellen eerst mogelijk is, als het collagene
weefsel reeds bezweken is. (Lubarsch-Ostertag).

Ook atrophie van spierweefsel is natuurlijk waargenomen in de
vele arteriosclerotische aortae, waarin een A. D. was ontstaan.

Jenner vond in een zijner preparaten een lichte vervetting, niet
alleen van de intima, doch ook van de media. De Gieson-prepara-
ten gaven een geheel normaal beeld; in de elastica-preparaten was
de vlechting van de vezels losser, terwijl er minder elastische vezels
waren, die bovendien nog voor een deel dunner waren dan
normaal.

Om bij al deze bevindingen elke verandering op juiste waarde
te schatten, lijkt mij zeer moeilijk, temeer, daar juist bij zulke afv/ij-
kingen theoretische overwegingen zoo licht misleidend zijn.

In den loop van dit jaar (17 Maart 1927) werd in ^^ Gv^
logische afdeehng van de Rijksklinieken opgenomen me,. s.. oud

\'\'ri^et alleen volledigheidshalve laat ik hier een verkort uittreksel
uit de ziektegeschiedenis volgen, doch ook, omdat er mogeh;k een
aanknoopingspunt te vinden is. waardoor een beter hcht geworpen
kan worden op het onderzoek post-mortem.

25 iaar aeleden is patiënte geopereerd en is iets weggenomen van 9 pond.
LaÄand is toen de Lk weer dikker
in den buik. Patiënte voelde zich verder goed. Vroegere ziekten, geene.

De laatste dagen heeft zij last van pijn in den heelen buik en fn den r«,;
patiënte was misselijk.

tquot;: erlut°36l°Rcsp.;a.lnbsp;28 pe, n,.nu„.. cos.aal. E. ,a =e. .Uh.o, .«ensch.

Het abdomen is enorm opgezet en staat onder groote spanning.
Diagnose: ovariaalcyste met vergroeiingen.

Vlak voor het eind van de operatie trad ademstilstand op. die door kunstma-
lige ademhaling werd overwonnen.

Den eersten dag komt patiënte door. den tweeden dag is de algemeene toe-
stand goed te noemen.nbsp;. , . i- •
Den derden dag raakt patiënte plotseling buiten kennis, de ademhalmg is

De volgende dagen gaan voorbij zonder veel opmerkelijks, patiënte gaat
echter langzaam achteruit.

Den negenden dag. Temperatuur 38.4, pols 144.
Veel ronchi, patiënte hoest weinig op.
Den tienden dag succombeert patiënte.

De obductie werd verricht op 4 April door Prof. de Josselin de Jong. Patho-
logisch Instituut Proctol 98/1927.

klein, oud vrouwtje, talrijke bruine vlekjes aan de handen. Voedingstoestand
vrij goed, mammae vlak. Geen icterus, geen oedeemen, livores aan de rugzijde.
Op de onderbeenen uitgebreide litteekens met korsten bedekt.
Slappe buikwand, tusschen maagstreek en symphysis een 25 c.M. lang, goed
gesloten litteeken. Vlak boven de symphysis is een klein wondje in de mediaan-
lijn (draineeropening).

In den buikwand onder de huid boven de symphysis bevindt zich een holte,
waarin een klein beetje sereus vocht; hierin bevindt zich een tampon. Deze holte
is gedraineerd en communiceert met het openinge^e in de huid boven de
symphysis.

Het coecum ligt los aan een lang mesenterium, waarin de appendix ligt.
Boven den bekkeningang is een met het peritoneum vergroeide darmlis. Hier-
onder ligt een holte extra peritoneal, die zich bevindt in het gebied van den
bekkeningang en van het kleine bekken.

De wand bestaat uit bloederig gekleurd bindweefsel. Deze holte ligt omsloten
deels door peritoneum, deels door bekkenbindweefsel (operatieholte). Het net is
met den wand van deze holte vergroeid, evenzoo met het litteeken in den
buikwand.

De L. pleuraholte bevat een geringe hoeveelheid lichtroode vloeistof.
De R. pleuraholte wat meer, ± 150 c.c.

Pharynx, Oesophagus, Larynx en Trachea geen bijzonderheden.
Hilusklieren: sterk gepigmenteerd, niet verkaasd, geen t.b.c.
Schildklier: niet vergroot, integendeel klein.

Vorm. grootte en oppervlakte geen bijzonderheden, (relatief groot gewicht
300 gram).

In L. boezem en L. kamer, donkere, weeke. roode stolsels
Tricuspidaal. pulmonaal, mitraal en aortakleppen zijn zonder afwijkmgen.
Het Foramen ovale is gesloten.
Arteriae coronariae geen bijzonderheden.
Hartspier op doorsnede geen bijzonderheden.

Boven- en middenkwab emphysemateus. Het achterste deel van de bovenkwab
en onderkwab zijn vast, blijven op tafel staan.

In de onderkwab is een zeer sterk oedeem en overal komt bij druk etter uit
de bronchi.

Lever: er is een vergroeiing van dc lever met het diaphragma. aan de lever-
hilus geen bijzonderheden.

In de galblaas is bronsgroene gal. geen steenen.
De lever is slap, op doorsnede geen afwijkingen.

R. nier: enkele kleine, sagokorrelgrootte cysten onder het oppervlak, verder glad.
Bijnieren: geen afwijkingen.

Inw. Genitaliën: Boven de fomix-vaginae een kleine uterusstomp (uterus bij
operatie mede verwijderd). Het operatieterrein ziet er overigens goed uit.

Even na den overgang in de arcus-aorta bevindt zich in den
binnenwand van de aorta een in dwarse richting verhopende
scheur in de intima en door de media ter lengte van 2.5 c.M. (Z,ie

^ Qe Idventitia is over een afstand van ongeveer 20 c.M van de
overige lagen losgewoeld door een bloeduitstorting, die reeds groo-
tendeels gethromboseerd is.

De aorta vertoont een sterke arteriosclerose. die in de richting
van de bifurcatie toeneemt. (Zie Foto I. A en B).

Hart 300 gram.
L. long 600 „
R. long 1000
Milt 220 „
L. nier 50 »
R. nier 170

Bij de microscopische bestudeering van de preparaten mag het
bijgegeven schema dienst doen ter oriëntatie.

Van de opstijgende en afdalende aorta zijn 10 verschillende
plaatsen onderzocht en wel zoodanig gekozen, dat het mogelijk is.
om hieruit met een zeker recht de geheele aorta te kunnen beoor-

Bovendien is onderzocht de arteria-anonyma. zoodat in het ge-
heel 12 series, elk van 10 a 15 preparaten, zijn nagegaan.

De weefselstukjes zijn voor het grootste deel in celloidine inge-
sloten. De verschillende coupes volgen elkaar in serie op, terwijl
er geen coupes zijn uitgevallen. Preparaat 1 en 3 is met haematoxy-

line, preparaat 2 met Weigerts elastica-kleuring en preparaat 4 met
de Gieson-methode behandeld (enz. geldt ook voor de volgende
coupes).

Preparaat I stelt voor een dwarse doorsnede van de aorta-
thoracica, even voorbij de scheur.nbsp;«

Macroscopisch heeft de doorgesneden aorta eenigszins een
zegelringvorm (zie schema III, fig. D), doordat vnl. aan de achter-
zijde en opzij, zich een deels gethromboseerde, deels gestolde bloed-
massa bevindt tusschen de buitenste lagen van de media. Deze
bloeduitstorting heeft den vorm van een halve maan en juist aan de
twee uiteinden is het fraai te zien, hoe deze bloedonderwoeling
zich wigvormig tusschen de lagen in heeft gedrongen. (Zie foto 11).

De geheele aorta-omtrek ter plaatse meet ongeveer 6.5 c.M.,
terwijl bij het bezien van het preparaat met het bloote oog de los-
woeling van de lagen over een afstand van 3.5 c.M. van den
omtrek zich uitstrekt.

De sclerose en verdikking van de intima is reeds met het bloote
oog in het preparaat waartenemen. Vooral aan de achterzijde is
een plaats, waar zij zeer opvalt. Het blijkt bij nader onderzoek, dat
wij daar in het gebied zijn van de uittredingsplaats van een der
arteriae-intercostales. Een speldeknop groot lymphekliertje ter
plaatse in de vaatschede markeert eenigszins dit punt. Er is nog
geen atheroomvorming van beteekenis.

Het blijkt n.1., dat de buitenste lagen van de resteerende media
geheel kernloos zijn, zoodat zij zich afteekenen als een egaal-

Deze kernlooze, necrotische laag heeft in zijn breedste plaats
ongeveer de helft van de geheele mediadikte, terwijl de breedte
naar den rand van het aneurysma toe steeds meer afneemt.

Slechts een klein stukje van de media, ter lengte van ongeveer
7 m.m., is vrij van deze necrose.

Het blijkt nu, dat overal ter plaatse van de necrotische media-
zone aan deze een bloeduitstorting in de buitenste medialagen
beantwoordt en de bloedonderwoeling dus veel verder reikt, dan
oorspronkelijk werd vermoed.

Aan de uiterste grenzen wordt eigenlijk alleen maar een granu-
latieweefsel aangetroffen in de buitenste medialagen, terwijl bloed
als zoodanig d^ar zeer op den achtergrond treedt.

D,it granulatieweefsel wordt in de richting van het haematoom
steeds breeder, de roode componente van het bloed treedt steeds
meer op den voorgrond en ten slotte gaat het over in den intra-
muralen bloedzak, waarvan de wanden weer met hetzelfde granu-
latieweefsel bekleed zijn.

Een nauwkeuriger beschrijving van dit weefsel geven wij liever
aan de hand van een parafine preparaat,

De adventitia is, zooals boven reeds gezegd, over een grooten
afstand van de media losgescheurd, terwijl de buitenste media-
lamellen mede zijn losgespleten.

Het fraaie van Gieson-preparaat weet veel van het boven reeds
medegedeelte krachtig te accentueeren.

De verdikking en de bindweefseltoename in de intima is nu veel
duidelijker waartenemen; ook de necrosezöne en het granulatie-
weefsel teekent zich scherp af,

In het gebied, waar de splijting niet is totstandgekomen, zien
we, dat de media ter plaatse vrij is van de necrose- en granulatie-
streep, terwijl blijkt, dat het spierweefsel een geelbruine tint aan het
preparaat geeft.

Inderdaad, bij de beschouwing van het Gieson-preparaat krijgt
men den indruk, dat het gladde spierweefsel in vrij groote hoeveel-
heid aanwezig is.

De adventitia ter plaatse is scherp geteekend donkerrood, terwijl
ook daar de infiltratie, evenals in de media, niet zoo uitgesproken
is als elders.

Meer in de richting van het haematoom gaande, ziet men de
vlechting van de adventitia losser worden; door het granulatie-

weefsel is zij als het ware succulenter geworden, en zijn de vezels
uit elkander gedreven.

In de op elastische vezels gekleurde preparaten brengt het beeld
iets zeer onverwachts, n.l. blijkt, dat bij deze kleuring zoo goed
als niets van de necrosezöne is waartenemen; alle vezels kleuren
zich even fraai, en ze laten niets vermoeden, wat op ernstige ver-

In deze elasticapreparaten is de verhouding tot de art inter-
costahs, die wij reeds noemden, beter nategaan. Het blijkt, dat
deze arterie dan niet alleen gerekt is. doch werkelijk nabij de uit-
treding gedeeltelijk is doorgescheurd, terwijl de adventitia mm of
meer is afgestroopt.

Zeer fraai is in deze preparaten ook waartenemen. hoe de
splijting in de allerbuitenste medialagen heeft plaats gehad; vooral
daar. waar de scheiding der lagen niet tot verdringing heeft geleid
en waar de spleet in het elastische weefsel door licht getingeerde
granulaties wordt gevuld, is het beeld overduidelijk. Foto IV A
en foto IV B geven een vergelijking van eenzelfde coupe met ver-
schillende kleuring. In foto IV B zien wij de haematoxylinekleuring:
de granulaties op de plaats van splijting zijn donker gekleurd. In
het elastica-preparaat (foto IV A) is de plaats van splijting fraai
gemarkeerd.

In ongekleurde preparaten zien wij. dat ter plaatse van en in de
nabijheid van het granulatieweefsel bruin pigment gevonden wordt.
Het blijkt, dat dit pigment voor een groot deel in cellen is gepha-
gocyteerd. terwijl een ander deel als kristallen, die geheel den
vorm hebben van hamatinekristallen, vrij tusschen de granulaties

Bij het bekijken van de coupes met de polarisatie-microscoop
blijkt, dat de adventitia zeer sterk lichtbrekend is; wij vinden ook
in \'normale aortae, dat de lichtbreking van de adventitia verre
die van de media overtreft.

korrelige pigment, zoodat ter plaatse van het granulatieweefsel
een blauwe kleur wordt gevonden. De eenige waarde van deze
reactie in ons geval is de sterkte van de reactie en het feit, dat
zij vnl. gevonden wordt in het granulatieweefsel; immers bij elke
arteriosclerose van eenige beteekenis wordt in de aorta wel een
positieve ijzerreactie gevonden. (Ssolojew) (74).

Met deze kleuringen is het niet gelukt een micro-organisme te
vinden. Verder leerden deze preparaten niets nieuws.

Of de zeer wisselende verdeeling van de kleurstof in deze pre-
paraten eenig verband hield met de aanwezigheid van een z.g.
chromotrope grondstof (75), heb ik niet kunnen uitmaken.

Bij het onderzoek van het granulatieweefsel in parafine coupes,
is het volgende gevonden:

De groote meerderheid van de cellen bestaat uit spoelvormige
celletjes; sommige nemen zeer duidelijk deel aan de vorming van
fijne cappillairen; blijkbaar zijn dit dus fibro- en angioblasten, zooals
zij in elk granulatieweefsel worden gevonden.

Buiten de talrijke phagocyten, met pigment beladen, vinden we
vrij veel lymphocyten, soms tot groepjes vereenigd, doch zeer
weinig polynucleairen.

In de preparaten, volgens Pappenheim Unna gekleurd, worden
ook plasmacellen gevonden. Deze zijn echter slechts in gering
aantal aanwezig.

In de gewöne hämatoxyline-preparaten worden enkele wat groo-
tere, langwerpige cellen waargenomen met een iets violet gekleurd
protoplasma en een ovale, langwerpige kern.

Verder zijn ook reeds in de celloidine-preparaten enkele cellen
te onderscheiden, die rond en kleurloos zijn en zeer doen denken
aan de Xanthoomcellen, zooals die bij velerlei ontstekingen wor-
den gevonden.

In het donkerveld\'beeld vermoedde ik een verschil te zullen zien
in de medialagen. Dlit bleek echter niet het geval te zijn, terwijl de
doorzoeking van andere plaatsen evenmin iets leerde.

Het microscopisch onderzoek van de preparaten IIA, IIB en III
levert geen nieuwe gezichtspunten op.

■\'quot;Dl\'ltherosclerose is wat sterker uitgesproken en in de intima-
haarden zijn duidelijk lacunen te zien, waarm de cholestearme-

\'rheTg\'rriatieweetsel vinden wij hier en daar donker^
plekjes, dl door lymphocyten-ophoopingen worden veroorzaakt.

In preparaten van III en IV is de rand van de scheur getroffen.
De kernlooze mediaz6ne is ter plaatse nog breeder. de scheurrand
is niet bijzonder gerafeld en vertoont wein.g kernkleurmg. Het
getrrombiseerde bloed bedt de scheuruiteinden ak het ware ^rg-
vuldig in. De int.ma ter plaa.se is sterk verd,kt. Vooral het We,-
gert-preparaat geeft een fraai overzicht, reden waarom ,k bervan
een foto reproduceer. (Zie foto V).

In de preparaten van IV, en wel vooral in de op elastische
vezels gekleurde coupes, is bijzonder goed waartenemen dat de
vorming van het haematoom in twee etappen heeft plaats gehad.

Niet alleen het onderscheid in kleur van de bloeduitstortingen,
(de buitenste, oudere, is meer uitgeloogd), doch vooral de afge-
spleten elastische lamellen, die als fijne, langgerekte brokstukjes
de oudere bloeduitstorting van de nieuwere scheiden, demonstree-
ren dit duidelijk.

De langwerpige brokstukjes en rafeltjes van elastisch weefsel,
die nabij de splijting overal gevonden worden, versterken aanzien-
lijk den indruk, dat het primaire een vaneenrijten. een scheuren
is geweest, terwijl de granulaties secundair zijn.

Herhaald reeds hebben wij gewezen op de infiltraten in de me-
dia. die schijnbaar onafhankelijk van de granulaties, die de plaats

In een der eerste preparaten van IV werd nu een kolommetje
granulatieweefsel gevonden, dat de media totaal doorgroeide en
ook zelfs de geheele intima, zoodat het in direct contact met den
bloedstroom in de aorta moet zijn geweest. Ongelukkigerwijze is in
de later gemaakte seriecoupes iets dergelijks niet meer terugte-
vinden, zoodat ik slechts een Giesonpreparaat hiervan bezit.

Of deze granulatieprop primair is, of eerst ontstaan is in aan-
.sluiting aan een ruptuur, kan ik niet zeggen. Het eerste lijkt mij

verreweg het waarschijnhjkste, gezien de geringe uitbreiding en
den vorm van de granulatie.

In serie V is de coupe zoodanig gelegd, dat ook een van de
semilulairkleppen over zijn geheele lengte werd getroffen.

De aortawand is vlak boven de klep zeer dun en vertoont een
vrij sterk gevlochten structuur; er is geen infiltraat van eenige
beteekenis, en de elastische lamellen zijn nergens noemenswaard
onderbroken.

De vervlechting van het elastische weefsel is zeer uitgesproken,
zoodat een concentrische bouw van de lagen niet is waartenemen.

De aortaklep zelf vertoont duidelijke sclerose, maar toch zoo-
danig, dat, de leeftijd in acht genomen, deze klep als normaal mag
worden beschouwd.

In de preparaten van groep IV is in een coupe de aorta en de
pumonalis getroffen. De pulmonalis vertoont geen afwijkingen van
beteekenis. In de aorta zijn de vasa vasi sterk ontwikkeld en, ver-
gezeld van kleine infiltraatjes, dringen zij door tot diep in de media.

Het elastica-preparaat vertoont geen grove onderbrekingen; wel
zijn er hier en daar kleine uitsparingen om de vasa vasorum waar-
tenemen.

In de tweede reeks coupes van VI, nog iets verder van het hart
verwijderd genomen, is alleen de aorta getroffen.

Het beeld is als boven reeds beschreven, echter is in deze preoa-
raten de onderbreking van het elastische weefsel meer gemarkeerd.

In de preparaten groep VI en VIII blijkt het, dat wij ons weer
bevinden in het gebied van het A. D., zoodat het dus opvalt, dat
de bloedonderlooping zich veel verder uitstrekt, dan eerst vermoed
werd.

In Serie IX hebben wij een dwarse coupe gemaakt, even boven
den afgang van de mesenteriaal-vaten. Blijkbaar is hier de laatste
uitlooper van de splijting getroffen, want in beide uiteinden van

De veranderingen van de intima zijn duidehjk en er is een uit-
gesproken sclerose.

De necrose in de media, zooals wij die elders vonden, is uiterst
gering; vermoedelijk zijn bij deze geringe uitbreiding in den uiter-
sten hoek van het haematoom niet alle vasa vasorum doorscheurd,
zoodat een ischämische medianecrose daar niet is opgetreden.

In de preparaten, ter hoogte van X genomen, blijkt de sclerose
zeer gering te zijn. De vasa vasorum zijn als spleten sterk ontwik-
keld, doch er is geen infiltraat van eenige beteekenis.

Het Weigert-preparaat laat fraai het negatief zien van de vasa
vasorum. Grove onderbreking van lamellen en infiltratie is echter

De preparaten van de arteria-anonyma vertoonen een duidelijke
sclerose van de intima. De media is vrijwel intact, doch vertoont
vooral aan de peripherie streepvormige infiltraten, die ook over-
gaan op de adventitia.

Het blijkt nu, dat juist in die zóne. waar deze infiltraten gelegen
zijn. de arteriosclerose het sterkst ontwikkeld is. zoodat een samen-
hang met de arterioscleroseplaats vermoed mag worden. Redenen,
om hierin luetische infiltraten te zien. bestaan niet. trouwens het
elastica-preparaat geeft een fraaie teekening van ongeschonden
lamellen.

In het op elastische vezels gekleurde preparaat valt zeer duide-
lijk op de verdichting van de buitenste lagen van het elastisch
weefsel, zooals die ook normaal in de carotis wordt gevonden.

Het microscopisch onderzoek van de hartspier (L. ventrikel) heeft
het volgende geleerd:

Allereerst is er een duidelijke, bruine atrophie van de hartspier;
de pigmentophoopingen aan de polen van de kernen zijn zeer
fraai te zien. Vervolgens valt direct op de buitengewoon sterk
uitgesproken fragmentatie.

Hier en daar is misschien wat vermeerdering van bindweefsel,
wat vooral in het Gieson-preparaat duidelijk is.

Op sommige plaatsen worden in lymphespleten kleine, bolvor-
mige, uit gerangschikte kristalletjes bestaande vormsels waarge-
nomen. In hoeverre dit mogelijk kunstproducten kunnen zijn, durf
ik niet uitmaken.

Het betreft een man van 45 jaar, waarvan de klinische diagnose
was „Tabes Dorsalisquot;. Bij de lijkschouwing, op 23 Mei \'27, ver-
richt door Dr. Nieuwenhuyse, prosector v/. Path. Instituut, wordt
het volgende genoteerd:

Gewone lichaamsbouw, voedingstoestand normaal, rigor niet aanwezig
(72 u. post tn.), groene verkleuring van de buikhuid.

Het middenrif staat b.z. onderrand Costa IV, de longen vallen matig samen,
beide .longen zijn vergroeid met den thorax-wand.

Het hart is groot, vooral de L. kamer; het weegt 540 gram. Het is slap,
R. kamer en V. k. geen bijzonderheden.

De aortakleppen zijn iets geschrompeld. De hartspier vertoont een lichte
tijgering.

De nieren zijn betrekkelijk klein (L. 100 — R. 90 gr.), de kapsel laat echter
vrij goed los, het parenchym is wat atrophisch.

De aorta is*^ vrij slap en vertoont een iets zakvormige uitpuihng
boven de arteria-coeliaca. Van de binnenzijde uit bezien, is er een
vierkant of meer ruitvormig defect in de aorta-wand, dat beant-
woordt aan een duivenei-groote uitpuiling aan de buitenzijde van
de aorta.

Het uitgebochte gedeelte van den wand is met thrombotische
massa\'s opgevuld (zie figuur II). Er is verder een matige arte-

Op doorsnede wordt direct het inzicht in het preparaat veel dui-
delijker en het blijkt nu bij nauwkeurig toezien, dat er een ruptuur
van de media is. waarvan de beide uiteihden omgekruld zijn naar
buiten, dus van het lumen van de aorta af.

De adventitia schijnt over zeer geringen afstand van de media
losgescheurd, terwijl, zooals uit het microscopisch onderzoek zal
blijken, nog resten van de buitenste medialamellen aan de losge-
scheurde adventitia zijn blijven hangen.

De ruimte tusschen de uitgebochte adventitia en de resten van
de randen van de mediaruptuur wordt door trombotische massa s

Hämatoxyline-, Gieson- en elasticapreparaten, genomen uit het
gebied van de ruptuur en zijn naaste omgeving. Verder uit de aorta-
thoracica en even boven de bifurcatie.

De coupes zijn in de lengterichting van de aorta door het aneu-
rysma gelegd. Wij vinden bij beschouwing van het elastica-prepa-
raat met het bloote oog, het volgende:

Er is een totale mediaruptuur, waarvan de scheurranden. zoowel
proximaal als distaal. naar de adventitia zijn omgekruld, (a)

De beide ruptuuruiteinden laten een meer dan twee c.M. lang
hiaat open. Dit hiaat en een zich craniaalwaarts uitstrekkende los-
scheuring van de allerbuitenste medialagen over de lengte van meer
dan anderhalve c.M. zijn met thrombotische massa\'s opgevuld, die
zich ook over een geringen afstand (een halven c.M.) onder den
caudalen scheurrand uitstrekken.

Bij nader onderzoek van Hämatoxyline-. Gieson- en elastica-
preparaten. blijkt het volgende:

die echter naar den rand van de scheur gaande, toeneemt. In het
distale stuk is de arteriosclerose nog sterker; er is echter geen
atheroomvorming van beteekenis.

In de media vinden wij ook hier weer, voor zoover zij is losge-
woeld, een necrose van de resteerende, buitenste lagen, die direct
ophoudt op de plaats, waar het adventitiëele bindweefsel weer voor
de voeding van de losgescheurde laag kan zorgen.

De media vertoont geen infiltraten en ook de distale, kleinere
losscheuring vertoont hetzelfde aspect.

Het elastische weefsel vertoont geen onderbrekingen en is ook
in de necrosezóne fraai gekleurd.

Wij meenden hier iets merkwaardigs te moeten zien in het feit,
dat de loswoeling der allerbuitenste medialagen distaalwaarts, dus
in de richting van den bloedstroom, over geringeren afstand had
plaats gehad, dan de proximaalwaarts zich uitbreidende splijting.

Niet gering is daarom onze verrassing, nU wij zien, dat er een
afwijking is in den bouw van de buitenste vaatlagen, die zich in
caudale richting uitstrekt.

Wij zien n.1., dat zich ter plaatse een weefsel bevindt met tal-
rijke wijde, dunne vaten met infiltraten en pigmentophoopingen.

Het vermoeden, dat direct oprees bij het zien van dit oudere
granulatieweefsel, n.1. dat wij hier de resten zagen van een vroegere
lossplijting, die thans door granulatieweefsel geheel gevuld was,
kon direct bevestiging vinden in het elastica-preparaat.

Daar zien wij aan de eene zijde weer de typische, rafelachtige
mediazóne met grootere en kleinere brokjes van losgescheurde ve-
zels, terwijl wij aan de andere zijde van het granulatieweefsel nog
enkele zeer smalle resten van de vroeger afgespleten lamellen kun-
nen terugvinden.

Wij hebben hier dus zeer duidelijk een door granulatievorming
ten deele genezen aneurysma dissecans. Het pigment is dan afkom-
stig van bloedderivaten. Het geeft ten deele een positieve ijzer-
reactie,nbsp;quot;n ;

Daar deze waarneming afkomstig is van een patiënt die aan
Tabes leed, heb ik van de aorta-thoracica nog enkele preparaten

onderzocht, om een eventueele aortitis-luetica niet over het hoofd
te zien. Wij vinden hiervan echter geen spoor.

In de preparaten op vet gekleurd wordt een geringe vervetting
van de intima gevonden, terwijl de media geen positieve vetreactie
geeft.

In de hamatoxyhne-preparaten vak verder op de infiltratie van
de adventitia, ter plaatse van het aneurysma zelve.
De adventitia is daar ook verdikt.

In de Gieson-preparaten zien wij, dat het granulatie-weefsel
reeds sterk rood gekleurd is, zoodat ook hieruit tot een grooteren
ouderdom van dat weefsel wel mag worden besloten.

Ook zien wij in deze preparaten, hoe vlak in de nabijheid van
de aorta spierweefsel wordt gevonden.

Deze waarneming, en de twee nog volgende, dank ik aan Prof.
de Josselin de Jong, die zoo welwillend was, om mij inzage te geven
in de obductieverslagen door hem zelf opgemaakt, terwijl hij mij
ook de microscopische preparaten van deze gevallen ter hand heeft
gesteld.

Bij een gerechtelijke sectie, op 30 April 1908, waarbij het gold
de doodsoorzaak vast te stellen van een vrouw van 51-jarigen
leeftijd, werd het volgende gevonden.

Bij de uitwendige schouwing worden reeds duidehjke teekenen van na den
dood ontstane veranderingen waargenomen. (Lijkopening 50 u. post mortem).
Er is nergens eenig teeken van uitwendig geweld te bespeuren.

Bij het wegprepareeren van het borstbeen stroomt een groote hoeveelheid bloed
naar buiten, die afkomstig blijkt te zijn uit het hartezakje, dat bij deze manipulatie
is aangesneden.

Het hartezakje is ad maximum met donkerrood bloed en enkele stolsels gevuld.
Borstorganen:

De L. long is een weinig vergroeid, is overal luchthoudend; er is geen spoor
van bloedaspiratie. De R. long is geheel vrij en vertoont verder hetzelfde beeld
als L

Het hartezakje zelve bevat zeer veel bloed, terwijl het prae- en het extra-peri-
cardiale vetweefsel bloederig is doorloopen, evenzoo het mediastinale bindweefsel.
De wand zelve is glad en mist alle teekenen van ontsteking.

De R. kamer is normaal van wand en is niet hypertrophisch, de kleppen
van het R. hart zijn intact.

De L. kamer is zeer gedilateerd en zeer hypertrophisch, de wand is 2 c.M.
dik. De papillairspieren zijn machtig ontwikkeld.

De spier is bleek en grijsrood van kleur, de papillairspieren zijn wat gevlekt
op doorsnede.

Ook de kleppen van het L. hart zijn intact; noch in de kamer, noch.in de voor-
kamer wordt een thrombus aangetroffen.

De kleppen der aorta zijn niet verdikt en normaal van vorm. In
de buurt der kleppen zijn eenige witte vlekken in den wand zicht-
baar.

Bovendien is even boven de lijn der kleppen een eenigszins on-
regelmatig getande, dwarse scheur in de intima en de media aan-
wezig. (Zie schema III ruptuurlijn I).

Deze ruptuur verloopt eenigszins spiraalvormig en circulair; zij
begint achteraan, ongeveer een en een kwart c.M. boven de grens-
lijn der valvulae-semilunares (bij a) en loopt wat naar rechts, zich
nu naar voren ombuigend om aan den L. kant ongeveer anderhalve
c.M. boven die grenslijn te eindigen even onder het beginpunt a
(bijb).

Voorts is er een kleine, ongeveer anderhalve c.M. lange ruptuur,
liggend ongeveer een c.M. boven de eerste, en daaraan evenwijdig.
(Zie zelfde schema ruptuurlijn II).

Gelijk gezegd, is de groote ruptuur onregelmatig getand en dit
wel, doordat aan beide zijden stukjes der intima aan de randen
flodderen, welke correspondeeren met defecten aan den anderen
kant.

Door deze beide scheuren komt men in een holte, welke gelegen
is tusschen media en adventitia van de aorta.

Deze holte loopt niet cylindrisch om de aorta, doch is tusschen
beide genoemde aortarokken alleen aanwezig over ruim de helft
van den omtrek, zoodat achter de holte niet aanwezig is en daar de
aortarokken normaal tegen elkaar liggen.

langs de arteria carotis-sinistra. In deze holte zijn geen thrombi te
vinden, doch alleen vloeibaar bloed, deels is zij ook leeg.

Deze ruptuur der adventitia beantwoordt in richting ongeveer
aan die van de groote ruptuur der intima en media.

Lever, milt, pancreas, bijnieren brengen geen bijzonderheden. Alle deze organen
echter vertoonen reeds duidelijke teekenen van rotting.

L. nier. De kapsel laat goed los, het stroma is diffuus rood; de teekening is
verloren gegaan. Aan een der takken van de gebifurceerde arteria—renalis zit een
witte, knikkervormige, leerachtige zak, vrij hard, doch indeukbaar. De holte van
dezen zak communiceert met de arterie. Het lichaam — een aneurysma — heeft
de grootte van een meikers.

De R. nier vertoont geen afwijkingen aan de vaten, terwijl verder het beeld
geheel overeenkomt met dat van de L.

Halsorganen geen bijzonderheden; met name is in de trachea geen bloed aan-
getroffen.

a. Allereerst wordt onderzocht een stukje van den wand van
de ruptuur der aorta. (I)

De intima is een weinig dikker dan normaal en bevat onder het
oppervlak een aantal kleine leucocyteninfiltraten.

De media is zeer dun; ongeveer een derde van het normale, en
bevat veel minder elastische vezels dan verwacht mag worden.

Deze liggen ook niet zoo regelmatig als gewoonlijk. Hier en daar
zijn in de intima bleeke plaatsen, waar het weefsel als het ware
door vocht is uiteengedreven (oedeem). Er is dus een zeer zwakke

media met weinig elastische vezels en een zieke, ontstoken intima
(endarteriitis).

b. De media is over meer dan de helft van den omtrek ge-
scheurd en de twee scheurvlakken zijn door een groote bloedzuil

De naar elkaar toegekeerde scheurvlakten zijn oneffen en z.en er
uit als die van gescheurde oppervlakken, met kleine, rafelende
vezeltjes. Van een endotheelbekleeding is geen spoor waartenemen.
Er is dus een loswoeling der rokken van de media.
Nergens is iets van thrombusvorming te zien. De wand is hier
zoover de beoordeeling mogelijk is, gezond; met name. er is geen ot
althans zeer weinig verdikking van de intima.

Een zeer dunnen aortawand met weinig ontwikkelde media.
Er is geen teeken van uitwendig geweld te bespeuren.
De ziekelijke veranderingen in den aortawand zelve beperken
zich, voor zoover nategaan, tot de intima, terwijl de verdere wand-
lagen geen speciale afwijkingen vertoonen, behoudens de zeer
dunne media.

In hoofdstuk V bij de beschouwingen zal deze interessante waar-
neming uitvoeriger besproken worden, wat betreft haar verklaring.

Het betreft hier een geneeskundig onderzoek voor de R. V. B.
bij een man van 36 jaar. die in leven gistverwerker was te Rotter-
dam.

Ongeveer een half jaar geleden is de man van een ladder geval-
len. waarbij de borstkas (sternum) gekneusd werd en een bloeding
van het R. bovenooglid ontstond.

Het lijk is van een kleinen, maar goed gespierden man.
In den mond is wat rood gekleurde vloeistof.

Nergens zijn op het lijk verwondingen, litteekens of andere directe
wijderde gevolgen van mechanisch geweld waartenemen.
Verder geen bijzonderheden van eenige beteekenis.

D. L. long is gehe.1 van d=„ bors.»ani van de R. long is de onderkwab
lateraal een weinig vergroeid. Beide longen ludilhoudend.

Het hartezakje wordt opengeknipt en bll|kl een groote hoeveelheid donkere,
zwquot;«^: stiels donkerr\'ood vloeibaar bloed te bevatten tot een gezamen-

BMtc: in de buikholte zijn meerdere vergroeiingen. In de maag Is wal
aPP-x. coecu. en rectum vertoonen geen blizon-

De L nier is vrij groot, dik, zeer bloedrijk, zwartrood van kleur; het orgaan
is gÏd enlat zeer gemakkelijk uit zijn kapsel los. De bast ziet donkerpaars van

De aorta-abdominalis is van binnen glad van oppervlak met
eenige zeer kleine, witte vlekjes; er zijn geen arteriosclerotische
veranderingen in te zien. Ook de periphere slagaderen zijn vrij van
arteriosclerose.

Het pericardium-parictale is geheel gaaf. Het oppervlak der
beide kamers is eveneens intact; ook dat van de R. voorkamer.

Nadat het bloed voorzichtig met een waterstraaltje is wegge-
spoeld, blijkt bij nader onderzoek, dat aan de achterzijde van de

aorta, op de plaats, waar deze tusschen beide aurikels der voor-
kamers uit de L. kamer naar boven stijgt, een welving is, die blij-
kens de donkerroode verkleuring van het weefsel, het gevolg is,
(althans stellig gedeeltelijk), van een bloeduitstorting.

Daar de aorta aan de voorzijde geheel intact en vrij van eenige
bloeduitstorting blijkt te zijn, wordt vanuit de linker kamer voor-
zichtig tusschen de L. en R. halvemaanvormige klep de aorta openr
geknipt.

Terwijl de L. en R. halvemaanvormige klep normaal van grootte
en aspect zijn en ook de arteriae-coronariae geheel intact blijken
te zijn, is de achterste semilunairklep sterk gespannen, dun en vrij
groot en bevindt zich vlak daarachter en boven een uitzetting van
de aorta, die groot genoeg is om een flinke noot te kunnen her-
bergen. (Zie fig. 111.)

Deze uitzetting puilt uit naar achter tusschen de aurikels en ver-
der tusschen de bladen van het voorste gedeelte van het septum-
atriorum en is in de R. voorkamer zichtbaar als een halve-bolvormige
prominentie, vlak voor de fossa-ovalis, en in de L. voorkamer als
een halve-bolvormige welving boven den aortatip van de mitralis.

Het oppervlak van de binnenvlakte van de aorta is oneffen, de
intima is n.1. gescheurd en de scheurwanden zijn uitelkaar geweken
op de wijze, als bijgaande figuur aangeeft.

Naar L. toe zet de scheur zich onder een lap der intima in de
diepte voort en voert naar een bloeduitstorting in de rokken van
de aorta tusschen de bladen van het voorste gedeelte van het
septum-atriorum.

Aan den buitenkant is op de bovenvlakte van het uitgezette deel
van de aorta, dicht bij de L. aurikel, even boven de grenslijn van
de aorta ascendens en de craniëele zijde van de beide voorkamers,
een kleine, onregelmatige opening, die toegang geeft tot den hoven-
genoemden bloedzak, en op deze wijze de aorta doet communicee-
ren met den pericardiaalzak.

Behoudens de genoemde scheur is de intima van de aorta intact
en vrij van arteriosclerose.

den door de scheur, vlak boven en evenwijdig aan de m ertiehjn
der halvemaanvormige kleppen van de aorta. (Zie hg. IVJ

Hierdoor worden de verhoudingen nog duidelijker zichtbaar, ge-
lijk bijgaande figuur duidelijk demonstreert; men ziet daarop, hoe
de achLste. halvemaanvormige aortaklep sterk uitgezet is; dat de
aortawand gescheurd is; dat daardoor een bloeduitstortmg m en
om den aortawand heeft plaats gehad en hoe tengevolge hiervan
in beide voorkamers een welving tot stand is gekomen.

Het microscopisch onderzoek van de aorta ter hoogte en m de
omgeving van de scheur leert het volgende:

De intima is nergens verdikt. Men kan zien. dat het weefsel ten
weerskanten van de scheur eenigszins onregelmatig van oppervlak
en wat gerafeld is. maar er zijn geen ontstekingsverschijnselen

Hier en daar. vooral in de omgeving van de bloedmassa, die tus-
schen de rokken der aorta wordt aangetroffen, is het weefsel wat

naar binnen en kan men daar ter plaatse kleine, omschreven bloed-
uitstortingen met verspreide lymphccytenhoopjes aantreffen.

In de bloedmassa kan men ongeveer overal duidelijk de roode
bloedlichaampjes onderscheiden.

Kort samengevat is dus bij den overledene gevonden: een scheur
in den binnenwand van de aorta, een uitzetting van het boven en
achter de achterste semilunairklep gelegen deel van den aortawand,
een bloeduitstorting in de rokken van de aorta en in het voorste
deel van het septum-atriorum en tenslotte een doorbraak van deze

De plaats van de scheur is bij uitnemendheid die. waarin de aorta,
ten gevolge van een hevig, stomp geweld (in casu van een lad-
der)\' tegen de voor- of achterzijde van de thorax, een scheur m
den aortawand optreedt.

In het onderhavige geval heeft de bloeduitstorting zich beperkt
tot de onmiddellijke omgeving van de scheur; waarschijnlijk, omdat
de scheur min of meer klepvormig was, en dus door de aandringen-
de bloedzuil min of meer werd gedrukt; ook zal de goede toestand
der gezonde, elastische weefsels aan een uitbreiding van de bloed-
uitstorting wel eenigen weerstand geboden hebben.

Dit verklaart, hoe het komt, dat de getroffene in de eerste dagen
van het ongeval wel pijn ter hoogte van het hart gevoelde, maar
na een veertien dagen van rust, het werk weder heeft kunnen her-
vatten en schijnbaar weer gezond was.

De wand van de aorta, ter plaatse van de scheur, was minder
resistent geworden dan het overige deel en is door den bloeddruk
allengs uitgezet. Hierdoor is een klein aneurysma gevormd.

Naar mate dit aneurysma toenam, ging de scheur meer en meer
gapen, werd de bloeduitstorting in de rokken der aorta grooter,
en is ten slotte de dunne wand van het epicard even boven de
aurikels gebarsten, waardoor een plotselinge bloeduitstorting in het
hartezakje ontstond.

Deze heeft tot stilstand van het hart en dus tot den dood van den
getroffene geleid.

Dit geval, dat ook te Rotterdam ter sectie is gekomen voor de
R. V. B. heeft ook een trauma in de anamnese.

Het betreft een man van 73 jaar, die ongeveer een halve maand
geleden door een grof, mechanisch letsel getroffen is.

Na dit ongeval is de patiënt ernstig ziek geworden en is in het
Diaconessenhuis te Utrecht geopereerd.

Bij het openen van den buik werden direct meerdere diepliggen-
de, min of meer verscholen abcessen aangetroffen, echter geen gas
en geen faecaliën.

Bij de uitwendige beschouwing zijn aan de rechter thorax- en buikhelft geen
resten van uitwendig, mechanisch geweld zichtbaar,

mediane deel naar voren en naar buiten uitsteekt ten «P-htejan het laterale.
Het overeenkomstig gebied van de L. thoraxhelft .s volkomen gaaf.

Langs de voorvlakte van het kraakbeen van de 8ste rib. beginnende IH c-M.
vanaf gentmL uitstekende punt. is een ± 5 c.M. lange, bloederige weefsel-

In de buikholte zijn talrijke verklevingen van het net en de darmlussen onder-
ling. terwijl de draineerende tampons in hun locetten worden temggevonden.

Er is een deels fibrineus. deels faecaal-etterig exsudaat dat de serosa der
vefschiHende deelen in het onderste deel van de buikholte bedekt en omspoelt.

De 8ste. 9de en 10de rib rechts vertoonen een dwarse fractuur zonder bloe-
ding op de fractuurvlakten.

De beide longen liggen vrij van den borstwand. De bovenkwabben zijn wat
emphyseemateus. de onderkwabben broos en vochtnjk.

De kleppen zijn alle intact. De hartspier is bruin, intact en matig van dikte.
Het hart weegt 26 gram.

Hieraan worden geen afwijkingen gevonden, die voor ons in het onderhavige
geval van eenige beteekenis kunnen zijn.

De oppervlakte van de nieren is glad. op doorsnede geen afwijkingen. De
nieren zijn wat troebel, grijsrood van kleur, bleek.

Het gewicht van de R. nier is 125 gram, van de L. nier 140 gram.
Het weefsel van den R. ureter is wat bloedig doorloopen.

Vlak boven de bifurcatio-aorta bevindt zich op de intima een
roodzwarte, halvemaanvormige vlek.

Het lijkt, of er een gebogen intimadefect of -scheur is met de,
concaviteit caudaalwaarts.

Dit intimaspleetje loopt dwars, is anderhalve c.M. lang en er
vertoont zich daar een versch, grijsrood thrombusje. (Zie fig. V.)

Bij inknippen in sagitale richting midden door het scheurtje blijkt
de intima wat verdikt; er is in den wand atheroombrij over een af-
stand van een a twee c.M. proximaalwaarts. In den aortawand is
een bloedophooping zichtbaar, zoodat dit het beeld geeft van een
klein A. D., waarvan de communicatie met het lumen caudaalwaarts,
de doorlooping van het aortaweefsel cranieelwaarts is gericht. (Zie
figuur.)

In het weeke celweefsel, dat juist dat gebied van de aorta omgeeft
en dat ongeveer beantwoordt aan den derden en vierden lende-
wervel en de tusschenhggende bandschijf, is vooral over de L. helft
van de wervelzuil het weefsel vuilblauw en groenzwart verkleurd.

Microscopisch onderzoek der buikaorta terplaatse van de scheur
in het lumbale gedeelte:

De aortawand is hier ziek, d.w^z. de media vertoont verkalkte
en kleine, necrotische haartjes; de intima is zeer verdikt en onregel-
matig van dikte.

De intima is in het gebied van de scheur losgeraakt van de media
en de ontstane ruimte is deels gevuld met bloed, deels aan den rand
van de scheur met een verschen, rooden thrombus. Om de uittre-
dingsplaats van de dichtstbijgelegen proximale art. lumbalis zijn een
paar kleine, versche bloeduitstortingen in het weefsel van den aorta-
wand.

Er is hier dus een grof, met groote kracht inwerkend trauma in
het spel, wat blijkt uit de multiple ribfracturen.

Verder wijst de bloeduitstorting in het weefsel om het onderste
gedeelte van den buikaorta erop, dat ook diep in de buikholte weeke
deelen getroffen zijn.

hoogte als de peri-aortale bloeduitstorting, is wel aan de inwerking
van hetzelfde grof-mechanisch geweld toeteschrijven.

Immers: de scheur was versch, vrij oppervlakkig, beantwoordde
\' in plaats aan het gebied, waar het van rechts inwerkend, mecha-
nisch geweld de voorzijde van de wervelkolom en de aldaar zich
bevindende weeke deelen (aorta lumbalis) kan hebben getroffen.

Het buikvhes is bij dit ongeval tevens zoodanig getroffen, dat zich
daarin een ontstekingsproces ontwikkeld heeft.

Het meest typeerende van het A. D. is niet de scheuring, doch
de splijting van den wand.

Die splijting vooral juist, omdat zij niet zoo direct te begrijpen
of te verklaren is, is eigenlijk datgene geweest, wat mij het meest
tot het onderzoek heeft aangelokt.

Het meest voor de hand liggend was de vraag, of een splijting
van een normale aorta-media moeilijk te bewerken was.

Om de splijting geheel willekeurig tot stand te brengen, heb ik
\\oen getracht, om een uitgeknipt, vierkant stukje aorta tusschen
twee houten blokjes vasttekleven, zoodanig, dat eenerzijds de
intima, anderzijds de media aan het hout was vastgeplakt.

Aan het eene blokje werd met een slaphangende ketting een
zwaar stukje ijzer bevestigd, terwijl het andere blokje tusschen een
groote klem gefixeerd was.

Door nu plotseling het ijzer te laten vallen, hoopte ik den samen-
hang der weefsels te kunnen scheiden, doch steeds bleek de kleef-
stof, die ik gebruikte, niet opgewassen te zijn tegen dit geweld,
zoodat ik een anderen weg moest zoeken.

Bij het A. D., dat de eerste aanleiding werd tot dit onderzoek,
viel het op, hoe betrekkelijk gemakkelijk de eenmaal gespleten
wand verder gespleten kon worden, eenvoudig door lichte trekking
aan de adventitia.

Daarom heb ik toen getracht op dezelfde wijze, n.1. door met de
nagels van duim en wijsvinger een stukje adventitia vast te pakken,
dit nu van de media los te scheuren.

Het bleek, dat dit zeer gemakkelijk en zonder veel weerstand ge-
lukte. De zoo losgemaakte adventitia was telkenmale zoo dun, dat
zij doorschijnend was.

Over grooten afstand kon ik nu heele reepen adventitia van de
media scheiden, terwijl bij microscopisch onderzoek bleek, dat de
splijting had plaats gehad in de buitenste medialamellen.

Vooreerst wil ik er even op wijzen, dat de waarde van rekkings-
proeven aan aortae op een dergelijke wijze, dus door belasting met

Zooals Zwaardemaker opmerkt, zijn zij wel van belang om de
eigenschappen van den wand beter te leeren kennen, verder met.

Hier nu wordt vergelijkenderwijze nagegaan: de rekking en den
weerstand van twee verschillende lagen van een en denzelfden

Dit leverde immers de kans op. om tot eenig resultaat te komen
aangaande het A. D., want daar nu juist komt het verschillende
gedrag van die twee lagen zoo duidelijk tot uiting.

Uit de te onderzoeken aortae werden uit de voorzijde van het
borstgedeelte reepjes geknipt ter lengte van 10 c.M. en met een

zoodat dus de media en de adventitia van elkaar gescheiden werden
Het is reeds gebleken, dat die scheiding van samenhang meestal
plaats heeft in de buitenste twee derde van de media, zoodat dus de
adventitia niet geheel vrij van mediaweefsel is; dit is een voor ons
doel gunstige factor, waardoor het volgende onderzoek in waarde
stijgt.

Wij hebben nu deze gespleten aortareepen. (die wij voortaan
zullen noemen naar de weefselstructuur, waaruit zij vnl. bestaan,
dus: Adventitia (A) en media (M). gerekt met behulp van een
zeer eenvoudig toestelletje, zooals in Schema II B is afgebeeld.

In een rechtopstaand raampje van ongeveer 20 c.M. breedte en
40 c.M. hoogte loopt, dicht nabij de bovenzijde, een koperen staafje
(S). waaraan twee waschgoedknijpers (KI) zijn bevestigd en wel
zoodanig, dat het staafje door hun assen gaat.

In den eenen knijper wordt nu de adventitiareep vastgeklemd,
terwijl in den anderen knijper de mediareep wordt gefixeerd.

Nu wordt, zoowel aan het uiteinde van den adventitiareep, als
aan het einde van den mediareep een andere waschknijper (KII)
gehangen, terwijl door de as van ieder dezer onderste knijpers een
gebogen staafje wordt gestoken, waaraan een schaaltje (sch) is
bevestigd, dat de gewichten dragen moet, die bij de rekkingen zullen
worden gebruikt.

In deze tabel vinden wij opgeteekend de resultaten, loopende over
een onderzoek van den aortawand aan 17 onderscheidene aortae
en wel met behulp van de eenvoudige proefopstelling, hierboven
reeds medegedeeld en afgebeeld in Fig. II B.

De cijfers, vervat in de eerste kolom, zijn eenvoudige volgnum-
mers ter verduidelijking van het overzicht.

In de tweede kolom is aangegeven het nummer van de sectie,
zooals dat is vastgelegd in de protocollen van het Pathologisch
Instituut.

In de derde kolom vinden wij aangeteekend: geslacht en leeftijd;
de gevallen zijn op een zoodanige wijze gerangschikt, dat wij, in
de tabel, van boven naar ondergaande, den leeftijd steeds zien toe-
nemen.

In de vierde kolom is de doodsoorzaak genoteerd, terwijl kolom
V den graad van de arteriosclerose aangeeft (door middel van
kruisjes).

Wij zien, dat de meest uiteenloopende diagnoses in kolom IV
zijn aangeteekend; ook een geval van Suicide, No. 6 sectie 204,
komt in deze reeks voor.

In kolom V, waar door kruisjes de graad van de arteriosclerose,
(zooals zij in het onderzochte reepje uit de aorta-thoracica. zich
voordeed), is aangegeven, is het zeer demonstratief, dat de meer-
derheid der kruisjes juist in de hoogere leeftijden worden gevonden.

Kolom IV eindelijk geeft aan de verhoudingen van de dikte van
media en adventitia; de intima is hierbij opzettelijk buiten beschou-
wing gelaten. Variaties in de dikte van den wand worden v.nl. be-
paald door de wisselende dikte van de media.

waarvan elke kolom in tweëen gedeeld is; terwijl boven het eerste
deel een M(edia) staat geschreven, staat boven elk tweede deel
van zulk een kolom A(dventitia).

Onder deze letters volgt nu, in horizontale richting gaande, een
reeks van getallen, opklimmende van 10 tot 500, die aangeven het
gewicht in grammen, dat de rekking veroorzaakte.

In de eerste van deze acht cijferkolommen is als rekkend gewicht
aangeteekend de zwaarte van de klem plus het gewicht van het
schaaltje, waarin de gewichten geplaatst werden.

De getallen nu van elke kolom geven aan de toename in lengte,
gemeten in millimeters. Nemen wij b.v. No. 1 S 163 als voorbeeld.

In dit eerste geval is de uitrekking, door het gewicht van schaal-
tje en klem veroorzaakt, niet genoteerd.

Bij een belasting van 10 gr. vinden wij, dat de media 2 m.m. in
lengte toeneemt, en de adventitia 3 m.m.

Bij 20 gr. belasting zien wij, dat de totale lengte-toename zoowel
van media als van adventitia 4 m.m. bedraagt, enz.

Wij komen nu bij het nagaan van de cijfers in Tabel I, tot de
volgende resultaten:

(1)nbsp;Bij zeer geringe belasting ondergaat de adventitia een
verlenging, die steeds veel aanzienlijker blijkt te zijn dan die van de
media bij het zelfde gewicht.

Voor deze afwijkende verlenging kan direct het anatomisch sub-
straat gevonden worden, deze verlenging blijkt te berusten op het
feit, dat de adventitia bij de aorta, die niet onder druk staat, als
een wijde, geplooide mantel de overige lagen bedekt. Het verstrij-
ken van plooien kan deze lengtetoename verklaren.

(2)nbsp;Bij sterkere belastingen, van 500 gr. b.v., blijkt de adven-
titia steeds meer uitgerekt te worden dan de media, wat bij gerin-
ger gewicht niet steeds het geval is.

(3)nbsp;Ofschoon de adventitiareep soms doorschijnend dun is,
blijkt zij aan verscheuring veel grooter weerstand te bieden dan dc
veel dikkere media.

riet grootste gewicht, dat de mediareep draagt, is 1200, het
kleinste 500 gr. (120 in een arterioscl. plaats).

Het grootste gewicht, dat de adventitiareep draagt, is 2100, het
kleinste 800 gr.

Vooral punt 2 en 3 zijn van groot belang, omdat zij juist in ver-
band met het A. D. een beter inzicht kunnen geven in de ont-
staanswijze.

Van alle 17 aortae heb ik microscopische preparaten gemaakt,
zoodat in alle gevallen de plaats van splijting microscopisch is ge-
controleerd.

Om beter de verhouding van bindweefsel en elastisch weefsel
nategaan, zijn ook van alle coupes Gieson- en elastica-kleuringen
gedaan.

Ofschoon ik oorspronkelijk meende, dat uit deze vergelijkender-
wijs opgestelde metingen nog meer conclusies zouden getrokken
kunnen worden, is dit niet mogelijk.

Zoo had ik bij de rekking van de media bij een bepaalde belas-
ting een plotselinge, vrij groote^ lengtetoeneming verwacht, die
zich niet alleen zou kunnen laten verklaren door uitrekking zonder
meer.

Dit moment echter, waarop de elastische lamellen dan gestrekt
zouden worden, kan ik niet uit deze tabel afleiden.

Vervolgens meende ik, dat het zoo mogelijk zou zijn, om
voor elke aorta bij een bepaalde, gelijke belasting een moment te
vinden ,waarop de rekking van media en adventitia gelijk zouden
zijn; dit zou dan overeenkomen met een rekking, zooals die bij den
gemiddelden bloeddruk te verwachten is.

Immers de rol, die de adventitia speelt als steun voor de media,
wordt bij toenemenden druk steeds belangrijker.

De media wordt als het ware tegen de adventitia aangedrukt,
en eerst, als ook de adventitia geheel gespannen is, gaat zij ten
volle weerstand bieden aan de verdere uitrekking van de media.

Wij zullen zien, dat het aandrukken van de media tegen de ad-
ventitia een zeer groote beteekenis heeft in verband met het ont-
staan van een A. D.

Dat deze laatste twee vermoedens in de tabel geen bevestiging
kunnen vinden, laat hun mogelijkheid toch nog niet geheel uit-
sluiten.

oorzaak en den min of meer sterken graad van arteriosclerose, is
het materiaal al te heterogeen.

Allereerst, dat de dikte van den aortawand aanzienlijk wisselt op
eiken leeftijd (de reepen zijn genomen uit de aorta-thoracica aan
de voorzijde).

Het blijkt uit de microscopische preparaten, dat de dikte van
de adventitia hierbij geen rol van beteekenis speelt, doch dat het
de wisselende dikte van de media is, die deze groote variaties ver-
klaart.

Vervolgens valt het zeer op, dat de aorta van S 198 de eenige
is, die bijna het geheele vakje vult en dus zeer dik is van media; het
trekt dan bijzonder de aandacht, dat dit nu juist een geval is van
Hypertensie.

Zeer duidelijk blijkt, dat de splijting van de media heeft plaats
gehad in bijna alle gevallen nabij de buitenste lamellen.

Nu eenmaal de mogelijkheid van splijting van de media op de
haast „typischquot; te noemen plaatsen gebleken was, lag het voor de
hand, om te trachten de kracht te meten, die noodig was, om die
splijting tot stand te brengen.

Hiervoor nu heb ik de scheuring van de media in de reepen van
1 c.M. breedte, die ik eerst met de hand deed, bewerkt, door den-
zelfden trek te laten uitoefenen door gewichten, nadat eerst met
de hand de splijting van den wand was ingeleid. Zoo bleek een
gewicht, van de orde van 50—100 gram gemiddeld, in staat te
zijn, de verdere splijting van deze reepjes te bewerken. (Zie Vdc
kolom van Tabel II). De invloed van een al dan niet gevorderde
arteriosclerose is in deze getallen niet duidelijk merkbaar.

In de Vde kolom van Tabel II zijn de gewichten genoteerd, die
de splijting teweeggebracht.

Daar echter deze kracht op geen wijze direct is omterekenen
in de kracht, of liever in den druk, die een vloeistof zou noodig
hebben om hetzelfde tot stand te brengen, ben ik cr toe gekomen
o;n een raampje te maken, waardoor het mogelijk was, stukken van

den aortawand door waterdruk te splijten. (Zie Schema II A, het
raampje is aangegeven met R).

Het raampje bestond uit twee vierkante plankjes van triplexhout,
waarin in het midden van het eene een vierkant gat was gemaakt
van 3 bij 3 c.M.

Doordat in beide plankjes een gleufje gesneden was, was het
mogelijk, om een platte, holle stift door het gootje intebrengen
tusschen de twee plankjes.

Nu werd een stuk aorta van minstens 4 bij 4 c.M. tusschen de
plankjes gelegd, nadat eerst even over geringen afstand de adven-
titia was losgescheurd.

In het zakje, door die losscheuring ontstaan, werd dan de uit-
stroomopening van de platte stift gebracht en nu werden de plank-
jes op elkaar vastgeschroefd, waardoor het geheele systeem werd
afgesloten, zoodat nu water, onder druk, tusschen media en adven-
titia kon loopen, indien de kraan P. werd opengedraaid.

Het stuk aorta was zóó gelegd, dat de adventitiazijde vrij lag in
de opening van het bovenste plankje. Den allereersten keer werd
met een spuit water in een rechtopstaande, glazen buis geperst, die
door een slangetje in verbinding stond met de stift, die in het zakje
tusschen media en adventitia mondde.

Het zakje, gevormd door het reeds gespleten deel, ging bol
staan, verder niets; de splijting ging met name niets verder.

Den eersten keer deed ik het in de kamer en werd de waterdruk
opgevoerd tot 285 c.M., doch daar er niets van splijting was waar
te nemen, werd de proef buiten voortgezet.

Bij 3 m. waterdruk trad nu plotseling de splijting (di 220
m.m. Hg) op, zoodat de adventitia in zijn geheel bombeerde. In
kolom VI van Tabel II zijn de resultaten van deze waarneming
genoteerd onder No. 2.

Er was nu een mooie gelegenheid, om den druk nategaan, die
de adventitia zou kunnen dragen.

Daar in het laboratorium toen geen voldoende kwik voorradig
was, moest wel met waterdruk gewerkt worden, wat het voordeel
had, zeer demonstratief te zijn.

Steeds werd ^nu water bijgeperst, de buizen werden langer ge-
maakt, reikten ten slotte tot het dak van het laboratorium, doch
de adventitia barstte niet.

De adventitia was steenhard, glad gespannen en doorschijnend,
doch bood weerstand aan een waterzuil van ongeveer 12 M. dus

bijna 1 M. Hg. druk. Het hooger opvoeren van den druk lukte
hier niet, daar de verbindingen van de slangen losschoten.

De volgende bepalingen heb ik toen gedaan met behulp van
water, dat ik door een pomp onder druk bracht, terwijl door middel
van een kwikzuil direct de kwikdruk kon worden gemeten.

De pomp heb ik later door den druk van de waterleiding ver-
vangen, wat veel eenvoudiger bleek. In het schema is zeer gemak-
kelijk een overzicht over deze eenvoudige proefopstelling te krijgen.
(Zie Schema II A.)

De middelste hals (2) van deze flesch staat door middel van
een T buis eenerzijdsch in verbinding met de waterkraan K., ander-
zijdsch met de pomp P. Door middel van K. of P. is het dus mogelijk
om den druk in de flesch optevoeren.

Aan hals (1) is door middel van een gummislang G een mano-
meter Ma. verbonden, waardoor het mogelijk is om den druk in de
flesch F. te meten.

Door hals (3) loopt een glazen buis B., die het mogelijk maakt
om den vloeistofdruk, dien men ontwikkeld heeft, te laten inv/erken
op het stuk aorta, dat in het raampje R., gemonteerd is, of, indien
de kraan P. gesloten is en de kraan Q. is geopend, dezen water-
druk over te brengen op een stuk aorta, dat door de flesch Fl. is
omsloten.

In tabel II krijgen wij dus een overzicht allereerst van de belas-
ting, die noodig is om de aorta-reepen te splijten; hierop volgen
de metingen, die aangeven, bij welken vloeistofdruk de lagen van
elkaar gescheiden werden, en tenslotte wordt aangegeven, aan
welken druk de adventitia in staat was weerstand te bieden.

Het gemiddelde gewicht, dat de reepen vaneenscheurt, blijkt
tusschen 50 en 100 gr. te wisselen.

De splijting door vloeistofdruk wordt aangegeven door een getal,
dat gemiddeld tusschen 10 en 20 m.m. Hg. ligt, wat zeer buiten
alle verwachting was, omdat deze druk onder het niveau van den
normalen bloeddruk hgt.

Wat den druk aangaat, dien de adventitia weerstaat, moet opge-
merkt worden, dat het daarbij in de meeste gevallen niet gelukt is

deze tot barsting te brengen, om de eenvoudige reden, dat bij deze
hooge drukkingen zoo gemakkelijk lekkages optraden, waardoor
de druk niet hooger kon worden opgevoerd.

Tweemaal trad barsting op bij 700 m.m. Hg., dat is een druk
dus, die vele malen den normalen bloeddruk overtreft. Bij de ad-
ventitia, afkomstig van den man, die zelfmoord pleegde, is deze
barsting opgetreden juist op een zeer dunne plaats van de adventitia,
doordat ik bij het vrijprepareeren den wand ter plaatse even had
aangesneden.

Bovendien werd tweemaal een druk van 1500 m.m. Hg. bereikt,
waarbij de adventitia niet barstte.

Eenmaal werd bij een druk van 2000 m.m. Hg. de adventitia tot
barsting gebracht.

Kortom, de waarneming, dat dit onaanzienlijke weefsellaagje in
staat is zulken aanzienlijken druk te weerstaan, is overduidelijk.

Ook is het nu dus zeer goed te begrijpen, dat bij een totale
mediaruptuur de adventitia zeer zeker in staat zal blijken, om weer-
stand te bieden aan den normalen of zelfs aan den verhoogden
bloeddruk.

Wat echter nu zeer vreemd schijnt, is het feit, dat, waar die
totale mediarupturen geen zeldzaamheid gebleken zijn. toch het
A. D. wel zeldzaam is.

Immers de splijting van den wand konden wij bereiken met een
druk, die onder het niveau van den normalen bloeddruk ligt.

Hier nu juist blijkt de beteekenis van de samenwerking van media
en adventitia, waarop wij boven reeds zinspeelden.

Bij de splijting van den wand zonder meer in het raampje R.,
hebben wij buiten beschouwing gelaten de spanning, die in die
wandlagen zelf heerscht.

Bij de onder druk staande aorta wordt de media door dezen
druk opgerekt. Is deze rekking gering, dan zal dc adventitia weinig
tegen-druk op de media uitoefenen, omdat de media zelve den
dngt;k al voldoende weerstaat.

Men zou, om een grove vergelijking te maken, den druk van deze
wandlagen op elkaar kunnen vergelijken met den druk die een ge-
vulde binnenband op den stevigen buitenband uitoefent.

Hoe hooger de druk wordt, des te meer zal ook de adventitia
mede dezen druk gaan dragen, zoodat bij hoogere drukkingen de
steun, die de media van de adventitia ontvangt, steeds grooter
wordt.

Ook de kracht, waarmede nu de adventitia en de media tegen
elkaar geperst worden, neemt derhalve steeds toe.

Wij zullen dus bij hoogen druk in de aorta een grootere kracht
noodig hebben om de lagen vaneentesplijten.

Om het ontstaan van een A. D. na te bootsen hebben wij stuk-
ken van de aorta-thoracica genomen. Deze werden nu afgesloten
ter plaatse van de uittreding van de mesenteriaalvaten.

Na afbinding nu van alle afgaande artt. intercostales werd met
den vingernagel een dwars verloopende, totale media-lesie ge-
maakt, ¹) waarop in het bovenste, thoracale deel, na den afgang
van de groote halsvaten, een wijde canule werd ingebracht.

Daarop werden deze aortae onder druk gezet, die nu geleidelijk
werd opgevoerd. (Zie Schema HA, aorta in Fl.).

Ter plaatse van de media-lesie, waar deze gelukt was, d.w.z.
totaal bleek te zijn, kon een spleetvormig, doorschijnend plekje in
den wand gezien worden, waar ter plaatse de adventitia iets tent-
vormig uitpuilde.

Daar wij bij de eerste waarnemingen de aorta met door O. I. ge-
kleurd water gevuld hadden, zag men dan ter plaatse van de uit-
puiling een zwarte streep, die beantwoordde aan het defect in de
media.

De voor de hand liggende gevolgen bij het barsten van een aorta
met zulk een inhoud bleven niet uit, reden, waarom wij ons ten-
slotte met helder water behielpen, ofschoon dan het heele gebeuren
veel minder demonstratief was waartenemen.

Ook in de microscopische preparaten bleek de teekening van de
scheur fraai gemarkeerd door den O.I. inkt. (Zie fig. VI.)

Macroscopisch was de splijting van den wand met den O.I. inkt
mooi te zien, omdat dan plotseling bij de splijting de inkt als een
zwarte massa onder de adventitia schoot, waardoor precies de vorm
en de uitgebreidheid van de wandsplijting kon worden nagegaan.

1nbsp; Dc wijsvinder werd in dc aorta gebracht met gebogen top tegen den
wand. terwijl aan de buitenzijde dc duim dc adventitia steunde. Door dc nagel
op en neer tc bewegen, werd de media doorsneden cn over ccn kleine lengte los-
gewoeld. Het verschil in consistentie van adventitia cn media is reden waarom
de adventitia dan steeds gaaf blijft.

Hier echter bracht het zijn voordeel mede, omdat meermalen
de lek juist aan een der einden van de aorta optrad, waarbij in de
aorta dan een strooming ontstond, terwijl op hetzelfde moment
de splijting optrad in de richting van den stroom.

De splijting bleek nu in beide richtingen, zoowel naar boven
als naar onder, even gemakkelijk plaatstegrijpen.

Om de strooming in de aorta meer in de hand te hebben, heb-
ben wij toen aan een der uiteinden in de afsluiting een kraan O
ingezet, waardoor de strooming niet meer zoo uitsluitend van \'t
toeval afhankelijk was.

Onderstaande tabel (tabel III) geeft een overzicht van deze
waarnemingen en metingen.

In kolom VII geven de of — teekens aan, of de splijting wel of
niet gelukt is, terwijl onder elk van deze teekens is genoteerd, bij
welken druk de splijting optrad, of tot welke hoogte de druk werd
opgevoerd.

De cijfers achter kolom VII geven de diameters aan, gemeten in
m.m. bij de verschillende drukkingen, die werden aangewend.

Van beteekenis is ook het feit, dat telkenmale, nadat bij hooge-
ren druk de splijting was opgetreden, direct na afname van den
druk tot een niveau, dat ongeveer beantwoordde aan den normalen
bloeddruk, dc adventitia zich weer tegen de media aanlegde, zoodat
slechts een smalle spleet overbleef.

Met andere woorden kan dus hieruit blijken, dat de uitbreiding
van elk Aneurysma Dissecans als regel grooter is geweest, dan uit
de waarneming met het bloote oog mag worden vermoed. Die weer
aaneensluitende lagen laten nu tusschen zich een als het ware vir-
tueele spleet, die snel met granulatieweefsel zal worden gevuld.
Ook in de gevallen, die wij zelve hierop onderzochten, hebben wij
dit granulatieweefsel, dat zich in de buitenste medialagen tot
op grooten afstand van de bloeduitstorting uitstrekte, gevonden.

Het bleek, dat in die gevallen, waar het niet lukte een splij-
ting tot stand te brengen, de media-lesie niet totaal was.

Een ander belangrijk feit is dit, dat, terv,\'ijl een hooge druk zon-
der splijting verdragen werd. bij een plotselinge ruksgewijze
opvoering van den druk, de splijting plaats greep bij een lagere
spanning dan die, welke tevoren geleidelijk was bereikt.

Bij deze rekkingen van den aortawand bij verschillenden druk
blijkt, dat een aanmerkelijke vergrooting van den diameter plaats
heeft bij een overgang van ± 10 op 60 m.m. Hg., terwijl bij hoo-
gere drukken de toeneming van de doorsnede veel geleidelijker
aangroeit.

Reeds hebree Mocns heeft dit bij zijn onderzoek over de pols-
golf waargenomen en drukt dit dan uit door te zeggen, dat bij
hoogere drukking de elasticiteit van den vaatwand toeneemt.

Nauwkeuriger zijn deze metingen nog te verrichten, door nu
niet de vergrooting van den diameter, doch de volumevermeerde-
ring van het stuk aorta te meten.

Dit kan zeer eenvoudig geschieden, door de aorta in een gesloten
met water gevuld systeem optehangen, waarbij dan elke volume-
verandering kan worden afgelezen, door de stijging óf daling na-
tegaan van een waterkolom van bekenden diameter, die door de
uitzetting van de aorta verplaatst wordt.

Om constante waarden bij deze metingen te krijgen, moet men
eerst eenige malen den druk opvoeren, om de rigor van de gladde
musculatuur uitteschakelen. Rcuterwall heeft hiervoor den naam
quot;Akkoraodationquot; gebezigd.

Ofschoon bij het maken van een kunstmatig A. D. reeds ge-
bleken is, dat de adventitia een uiterst grooten weerstand geeft,
en dat de spijlting wordt tegengegaan, doordat de media steun en
aansluiting vindt van de adventitia, heb ik getracht om voor deze
waarneming\' ook in vivo bevestiging te vinden.

Daar nu uit een onderzoek van Zahn gebleken is, dat men ex-
perimenteel een lesie van de media kan maken, door omsnoering
van het bloedvat met een scherpen draad, heb ik dit als uitgangs-
punt genomen.

In verband hiermede en naar aanleiding van een waarneming
van Prof. de Josselin de Jong, waarbij een revolverkogel de hart-
spier doorboorde, terwijl het pericard zelve ongedeerd bleek, heb ik

een reep pericard van 1 c.M. breedte van een gezond individu ge-
nomen (geval van suïcide), om hiervan de sterkte eens te verge-
lijken met de adventitia, omdat wij immers bij de mediadoorsnoering
volgens Zahn iets dergelijks als het bovenmedegedeelde waar-
nemen.

De pericardreep was veel dikker dan in het algemeen de los-
gescheurde adventitia; zij droeg echter een gewicht van 7000 gr.;
toen eerst scheurde de reep.

Bij het histologisch onderzoek kwam de bouw zeer overeen met
dien van de adventitia, n.1. een vrij vast gevlochten, collageen bind-
weefsel met ertusschen elastische vezels.

Zooals dus de kogel het pericard ongeschonden liet, en het hart
doorboorde, zoo ook zien wij hier, hoe de scherpe draad de adven-
titia intact laat, terwijl de veel brozere media doorscheurd wordt.

Bij een flink, volwassen konijn werden beide carotiden blootge-
gelegd; de R. carotis wordt gesnoerd met een scherpen, zijden
draad, die daarna direct wordt losgemaakt. Er komt nu even bij het
losknippen een kleine, spoelvormige bloedopspuiting, die echter snel
verdwijnt.

De L, carotissnoering gelukt niet, daar bij het losknippen bloeding
optreedt; tenslotte wordt het bloedvat dubbel afgebonden.

Om nu den bloeddruk te doen stijgen, wordt in de R, oorvene
adrenaline geïnjiceerd 1/000 6 druppels. Na enkele seconden zwelt
de R. carotis aan van lucifer- tot bijna griffeldikte, kronkelt zich,
en pulseert krachtig. Dit duurt eenige minuten, de ademhaling ver-
andert, het oor wordt bleek, doch er komt geen aneurysma.

Aan de R. Femoralis wordt evenzoo gesnoerd en tevens een
periphere ligatuur aangelegd; er is echter niets van aneurysmavor-
ming te zien.

Bij het microscopisch onderzoek van de carotis wordt gevonden,
dat dit vat zeer overeenkomt in bouw met de aorta van het dier en
dat het tot het elastische type moet worden gerekend.

Er blijkt een totale mediadoorsnoering te zijn, terwijl er een
bloedonderlooping is van het adventitiëele en periadventitiëele weef-
sel; er is echter geen splijting van den wand tot stand gekomen.

De media-lesie nu was hier totaal; de bloeddruk was verhoogd
en toch zien wij hier geen A, D. ontstaan.

Wij meenen, dat dit geheel hier verklaard mag worden, doordar
de media gezond was en in staat bleek, de oprekking door
den bloeddruk geheel te kunnen volgen, zoodat de aandringing
tegen de adventitia bij toenemenden druk steeds grooter kon wor-
den; dit komt ook geheel overeen met de sterke uitzetting van het
vat na de adrenaline injectie.

Ook het gladde spierweefsel van de carotis heeft zich blijkbaar,
gezien de sterke uitzetting van het vat, niet samengetrokken.

Bij het microscopisch onderzoek bleek tevens, dat er een throm-
bose was opgetreden, die de plaats der scheur dekte.

Het is duidelijk, dat hierdoor het einde der waarneming van
zijn waarde verliest.

Een begin van splijting is te zien aan het periphere deel van
de media-lesie; terwijl het centrale stuk vrij glad is afgesneden,
is aan het periphere stuk iets waartenemen, wat men moet duiden
als het begin van een loswoeling.

Bij het bezien van deze foto krijgt men den indruk, dat de
thrombus een verdere splijting tegengaat.

Zeker is het in alle geval, dat in het begin van de proef een
carotis met totaal doorsnoerde media in staat bleek, weerstand te
bieden aan een verhoogden bloeddruk, terwijl een duidelijke splij-
ting niet kon worden waargenomen.

Daar bij deze proef bij het konijntje de carotis en aorta sterk
zwollen, dus blijkbaar door de adrenaline zelve niet tot contractie
werden gebracht, heb ik op eenigszins andere wijze een samentrek-
king van de aorta trachten aantetoonen.

Neemt men de versehe, levende aorta van een varken, dan is
deze rigide en stijf. Legt men ringetjes van zulk een aorta in physio-
logisch water op lichaamstemperatuur en voegt men respectievelijk
adrenaline, of chloroform toe, dan is door eiken willekeurigen bui-
tenstaander zeer duidelijk een verschil in stijfheid tusschen deze
beide ringetjes te voelen, ofschoon de grootte van belde nagenoeg
hetzelfde blijft.

De samentrekking van de gladde spieren is blijkbaar niet in staat,
om het ringetje zichtbaar kleiner te maken, daar de elasticiteit van de
aorta reeds een samentrekking doet ontstaan van gelijke grootte als

Om de samentrekking van deze vezels dus beter te demonstree-
ren, heb ik de aorta van een pas gedood varken *) in physiologisch
water van lichaamstemperatuur opgevangen, vervolgens alle af-
gaande arteriën afgebonden en daarna een stuk van 10 c.M. onder
druk gebracht van 100 m.m. Hg.

Na toevoeging van adrenaline van 1/1000, waarmede de adven-
titia gepenseeld werd, trad na eenige minuten heel langzaam een
volumevermindering in van maximaal 3 c.c., m.a.w, de aorta had
zich tegen deze drukking in, vrij aanzienlijk samengetrokken.

Wij willen in dit hoofdstuk nagaan, wat ons de hiervoor mee-
gedeelde gevallen en de resultaten van het eigen onderzoek leeren.

Voor het overzicht moge een korte aanhaling van elk geval
direct aan de bespreking van de bijzonderheden voorafgaan.

In onze eerste waarneming zien wij dus, hoe bij een oude vrouw
van 75 jaar een A. D. wordt gevonden, uitgaande van een dwarse
media-ruptuur, even na den overgang in de arcus-aortae.

In de anamnese vinden wij aangegeven, dat er in de laatste
dagen voor de operatie van het groote ovariaalcystoom, klachten
waren over pijn in den geheelen buik en in den rug, terwijl patiënte
misselijk was.

De vraag staat nu open, of misschien reeds toen niet een A. D.
was ontstaan; temeer, daar het haematoom duidelijk door twee
verschillende bloedingen was gevormd. Van een trauma vinden wij
niets vermeld; wel echter is met groote duidelijkheid opgegeven,
hoe sterk het abdomen was opgezet en ook, dat de spanning van
den buikwand zeer groot was.

Ongetwijfeld is door deze groote cyste de circulatie aanzienlijk
belemmerd en als wij de hooge spanning in aanmerking nemen,
dan zal het niet vreemd zijn, als wij veronderstellen, dat zelfs de
buikaorta zelve gedrukt is geworden.

Deze druk op de buikaorta zal de uitzetting, die bij elke polsgolf
optreedt, zoo niet verhinderd, dan toch tegengegaan hebben, zoodat
het duidelijk is, dat de meer proximaal gelegen gedeelten overbelast
zijn geworden.

Een hooge bloeddruk in de borstaorta mag om die reden dus
wel worden aangenomen.

Dat ook inderdaad de bloeddruk aan den hoogen kant was, blijkt
tevens uit het klinisch onderzoek.

De aorta zelf vertoonde een duidelijke arteriosclerose; de infil-
traten, die bij het microscopisch onderzoek gevonden zijn, geven
geen recht, om hierin een uiting te zien van een luetische aandoe-
ning, daar juist ter plaatse, waar de lues bij voorkeur zetelt, de
infiltratie uiterst gering is, of geheel ontbreekt.

Bovendien is de leeftijd van patiënte nu niet juist die, waarin de
aortitis-luetica bij voorkeur wordt waargenomen.

Wat het haematoom aangaat, is het duidelijk, dat het zich uit
twee bloeduitstortingen samenstelt. Om nu precies te bepalen, wan-
neer deze bloeduitstortingen plaats hadden, is onmogelijk.

Met eenige waarschijnlijkheid mogen wij veronderstellen, dat
de oudste en meest uitgeloogde bloeding mede den oorsprong van
de klachten verklaarde, waardoor de aanleiding ontstond voor
patiënte, om zich te laten onderzoeken.

Bij het nagaan van het ziekteverloop valt het op, hoe den derden
dag patiënte plotseling buiten kennis geraakt met oppervlakkige
en rochelende ademhaling. Het lijkt ons niet onwaarschijnlijk, dat
op dat moment de tweede bloeduitstorting heeft plaats gehad; te-
meer, daar er geen grond is om aantenemen, dat deze bloeding
eerst in de agone is totstandgekomen, daar het aspect van het
bloed een grooteren ouderdom doet vermoeden. Het plotseling ver-
liezen van bewustzijn, gepaard met de oppervlakkige, rochelende
ademhaling, is ook bij aortarupturen meermalen waargenomen.

Iets wat in ons eerste geval nog bijzonder opvalt, is, dat de
bloeduitstorting zich verder uitbreidt, dan oorspronkelijk vermoed
was, terwijl ter plaatse van de uiterste uitloopers alleen een granu-
latieweefsel gevonden wordt, dat wel zonder eenigen twijfel als
secundair te beschouwen is (80).

Verder valt het op, hoe de bloeding tusschen de wandlagen reikt
tot aan den oorsprong van de mesenteriaalvaten, m.a.w. halt maakt
daar, v/aar de buikaorta aanvangt. Of wij hierin een toevalligheid
moeten zien, of een bepaald mechanisme, dat hier een rol speelt,
weet ik niet, maar het is in dit verband wel merkwaardig,
dat von Rindfleisch de meening heeft uitgesproken, dat een A. D.
van de borstaorta nooit door zou gaan tot in de buikaorta.

Dat de meening van von Rindfleisch onhoudbaar is, behoeft wel
niet gezegd te worden; maar, waar iemand van een dergelijke er-
varing tot de bovenstaande meening komt, zullen zeker wel gronden
aanwezig zijn, waarop die opvatting gebaseerd werd.

Waar de aorta het diaphragma passeert, bhjft de samenstelhng
van de wandlagen volkomen dezelfde; in de naaste omgeving echter
omgrijpen de pijlers van het diaphragma het aorta-hiaat. Het is nu
zeer goed denkbaar, dat een abnorm. sterke contractie van deze
spieren de aorta eenigszins snoert, waardoor de adventitia krach-
tiger tegen de media wordt aangedrongen.

In ons geval zal de buitengewoon hooge spanning, die in de
buikholte aanwezig was voor de operatie, ook de adventitia van de
abdominale aorta met een zekere kracht tegen de media hebben
aangedrongen, waardoor een splijting der lagen in het buikgedeelte
van de aorta mogelijkerwijze werd voorkomen.

Het microscopisch onderzoek toont nog eens duidelijk aan, hoe
resistent het elastische weefsel is en tevens, hoe het onmogelijk
is, om uit de Weigert-preparaten eenig oordeel te vellen over den
toestand, waarin zich de elastische vezels bevinden.

Verder valt op de typische necrose-zóne, die zich overal daar
bevindt, waar de medialagen gespleten zijn; daar, waar de splijting
van den wand ophoudt, zien wij evenzoo de necrose-zóne verdwij-
nen. Hoe buitengewoon fraai dc elastische elementen in de necroti-
sche zóne behouden zijn, is ter plaatse reeds medegedeeld. Wij
meenen dus op goede gronden te kunnen aannemen, dat deze
necrose, ten gevolge van afscheuring van de voedende vasa vaso-
rum, is ontstaan.

Daar het echter blijkt, dat die medialagen, die in normale om-
standigheden vrij zijn van bloedvaatjes, m.a.w. de medialagen.
die direct onder de intima liggen, overal hun kleuring hebben be-
houden, staat het wel vast, dat die binnenste medialagen voldoende
gevoed kunnen worden direct vanuit de bloedbaan. (81).

Men zou dus een lymphestroom in de media kunnen verwachten,
waarbij de lymphe door dc openingen in de lamellen kon circuleeren
en waarbij de herhaalde drukwisselingen de stuwkracht zouden zijn.

Ik heb getracht om hiervan iets te vinden, door n.1. stukken aorta
met O.I. inkt te vullen en dan na herhaalde drukwisselingen, over-
eenkomend met de physiologische drukkingen, nategaan, of tus-
schen de lamellen deeltjes van den O.I. inkt konden worden
gevonden.

Het is mij echter niet gelukt, om hiervan iets te bespeuren, of-
schoon de drukwisselingen langer dan een half uur waren
voortgezet.

In een onderzoek van Glasunow (82), waarbij hij aortae door-
spoelt met trypaanblauw, geeft ook hij aan, dat de rol van de
bloeddrukwisselingen voor het indringen van de kleurstof niet van
beteekenis is.

Een feit is het, dat de losgescheurde mediareep, die onder de
intima ligt, in leven blijft; hoe en op welke wijze de voedende
lymphe indringt, is niet duidelijk. Want ook als wij den O.I. inkt
van den eerst losgescheurden kant af wilden laten indringen, kre-
gen wij geen resultaat.

Wat bij het microscopisch onderzoek van de hartspier vooral
opviel, was de sterke fragmentatie van het myocard; om hieruit
iets te besluiten, is wel niet mogelijk. (83)

Kort saamgevat zien wij dus in geval I een A. D., dat ontstaan
is in een duidelijk arteriosclerotische aorta, waarin een verhoogde
bloeddruk heerschte; een trauma is niet bekend.

Hier wordt bij een 45-jarigen man, lijdende aan tabes dorsalis,
als toevallige vondst een klein omschreven A. D. gevonden vlak
boven den afgang van de mesenteriaalvaten.

Het merkwaardige van deze waarneming is het feit, dat dit A. D.
een andere uitbreiding had, dan oorspronkelijk werd vermoed.
Immers het maakte geheel den indruk, of de loswoeling in distale
richting over veel geringeren afstand had plaats gegrepen, dan de
loswoeling van de lagen in proximale richting; iets, wat op het
eerste oog zeer bevreemdde.

Bij het microscopisch onderzoek bleek echter direct, dat deze
opvatting onjuist was, want er werd distaal een oud granulatie-
weefsel gevonden, dat de buitenste medialagen ver uiteendrong
en dat zonder twijfel moest worden opgevat als een rest van de
georganiseerde bloeduitstorting.

Ook in dit geval is van een trauma niets bekend; wat echter
direct zeer de aandacht trekt, is het groote hart. Vooral het L. hart
is uitermate krachtig ontwikkeld en de spierwand meet 2—3 c.M.;
dat hier in deze\'aorta een hooge bloeddruk geheerscht moet hebben,
is wel zeer waarschijnlijk.

Daar de man een tabeslijder was, werden enkele stukjes van de
aorta-ascendens microscopisch onderzocht; doch voor een aortitis-
luetica waren geen aanknoopingspunten.

Wat nu door dit geval zeer fraai naar voren wordt gebracht, is
de mogelijkheid van genezing niet door terugperforatie-, doch door
granulatievorming.

Ook in dit geval was de uitbreiding weer grooter dan oorspron-
kelijk werd vermoed.

Wij hebben hier dus, kort samengevat, een A. D. in een aorta met
geringe arteriosclerose. Het hart was hypertrophisch en een trauma
is niet bekend.

Hier moest de doodsoorzaak vastgesteld worden van een 51-jarige
vrouw; van uitwendig geweld was geen teeken te bespeuren, een
trauma is niet bekend.

Van beteekenis is hier wederom het feit, dat het hart sterk ver-
groot is; het weegt 620 gr. en vooral de L. kamer is hypertrophisch.

Als meest opvallende afwijking bij het microscopisch onderzoek
wordt gevonden, dat de media zeer dun is; zij meet ongeveer een
derde van het normale en bevat veel minder elastische vezels, dan
verwacht mag worden. Behoudens een geringe intimaverdikking is
de wand van de aorta vrij van eenige ziekelijke verandering.

Voor het ontstaan van een A. D. is werkelijk de diepte van de
ontstane mediaruptuur van het grootste belang, zooals vooral dui-
delijk is gebleken bij het proefondervindelijk onderzoek.

Dit geval nu kan zijn verklaring vinden in de zeer dunne media;
immers, wanneer in zulk een media een ruptuur ontstaat, is deze
ruptuur uit den aard der raak reeds bij betrekkelijk geringe diepte
totaal.

Het hypertrophische hart zal aansprakelijk gesteld mogen worden
voor een hoogen bloeddruk.

Het herhaald voorkomen van intima-mediarupturen staat buiten
twijfel, wat daarvan ook de aanleidende oorzaak moge zijn.

Is nu zulk een ruptuur van betrekkelijk geringe diepte tot stand
gekomen in een aorta, als boven omschreven, dan is zulk een rup-
tuur, ofschoon in elke andere aorta oppervlakkig, hier direct diep

te noemen en daardoor wordt de druk van de bloedmassa geheel
door de adventitia gedragen. Er behoeft nu slechts een bloeddruk
bereikt te worden, hoog genoeg om de lagen vaneentesplijten,
om een A. D. te laten ontstaan.

Dat deze druk nu werkelijk niet zoo onbereikbaar hoog kan liggen
blijkt wel uit het eigen onderzoek.

Waar wij hier bovendien een sterke hartshypertrophie hebben,
mogen wij alle omstandigheden haast wel ideaal noemen voor het

In deze waarneming zien wij dus een A. D., ontstaan in een zeer
dunwandige aorta; terwijl van trauma niets bekend is, is het be-
staan van een hoogen bloeddruk niet van de hand te wijzen.

De vaatwand zelve vertoont, behoudens een geringe arterios-
clerose, geen microscopisch waarneembare veranderingen van eenige
beteekenis.

In dit geval is een hevig trauma in de anamnese, n.l. dat onge-
veer een half jaar geleden patiënt van een ladder is gevallen.

Kort samengevat is dus bij den 36-jarigen overledene gevonden:
een scheur in den binnenwand van de aorta, een uitzetting van
het boven en achter de achterste semilunairklep gelegen deel van
den aortawand, een bloeduitstorting in de rokken van de aorta en
in het voorste deel van het septum-atriorum en tenslotte een door-
braak van deze bloeduitstorting in het hartezakje.

De plaats van de scheur is bij uitnemendheid die, waar ten-
gevolge van een hevig stompgeweld, (in casu val van een
ladder), tegen de voor- of achterzijde van de thorax een scheur
in den aortawand optreedt. In het onderhavige geval heeft de
bloeduitstorting zich beperkt tot de onmiddellijke omgeving van de
scheur; waarschijnlijk, omdat de scheur klepvormig was en dus
door de aandringende bloedzuil min of meer werd gesloten. Ook
zal de goede toestand der gezonde weefsels aan een uitbreiding
van de bloeduitstorting wel eenigen weerstand geboden hebben;
temeer, daar er ook geen reden is, om een blijvenden, hoogen
bloeddruk aantenemen, waardoor steeds eerder de mogelijkheid
dreigt van een zoodanige toename van druk, dat splijting optreedt.

in de eerste dagen van het ongeval wel pijn ter hoogte van het hart
gevoelde, maar na een veertien dagen van rust het werk weder
heeft kunnen hervatten en schijnbaar weder gezond was.

Het herstel toch was slechts schijnbaar; de wand van de aorta,
ter plaatse van de scheur, was minder resistent geworden dan het
overige deel en is door den bloeddruk allengs uitgezet. Hierdoor is
een klein aneurysma gevormd.

Naarmate dit aneurysma toenam, ging de scheur meer en meer
gapen, werd de bloeduitstorting in de rokken der aorta grooter en
grooter, en is tenslotte de dunne wand van het epicard even boven
de aurikels\'gebarsten, waardoor een plotselinge bloeduitstorting in
het hartezakje ontstond.

Deze heeft tot stilstand van het hart en dus tot den dood van
den getroffene geleid.

Bij het ontstaan van dit A. D. speelt dus het trauma ongetwijfeld
een groote rol. Er is niet één reden, om een blijvenden, hoogen
bloeddruk aansprakelijk te stellen, terwijl de wand van de aorta
zelve gezond is.

In deze vijfde waarneming is een zeer grof trauma in het spel
geweest, wat o.m. uit de multiple ribfracturen en tevens uit de
bloeduitstorting in het weefsel om het onderste gedeelte van de
buikaorta blijkt.

Het hart is niet vergroot en er is geen reden om een hoogen
bloeddruk aantenemen.

Ofschoon in deze laatste waarneming ook een lossplijting van
de aortalagen is tot stand gekomen, zij het ook slechts over zeer
geringe lengte, meenen wij toch, dat dit geval niet direct op één
lijn is te stellen met de vorige.

Allereerst is de plaats van splijting afwijkend van die, gevonden
bij alle andere gevallen, terwijl tevens de uitbreiding uiterst gering
is. Bovendien heeft de bloedonderwoehng in proximale richting
plaats gehad, terwijl distaal de lagen niet zijn losgewoeld.

Vermoedelijk is door het trauma in het wat atheromateuze gebied
een intimaruptuur ontstaan, terwijl haast op hetzelfde moment door
de plotselinge dichtdrukking ter plaatse de bloedgolf is terugge-
slagen. zoodat het proximale deel van de scheur is losgewoeld en
nu als een bombeerende klep het bloed opving. Hierna is de cir-

culatie ongestoord doorgegaan, waarop de klepvormige intima-
losscheuring wat vlakker is geworden en zoodoende minder uit-
puilde.

De buiten de circulatiej gebrachte bloedmassa in deze spleet
is nu gethromboseerd en hiermede is, wat wij waarnemen, vol-
doende verklaard. Dat de splijting niet verder gegaan is, mag
hierop berusten, dat de media geheel intact is, zoodat een ge-
legenheid tot uitpuiling van de adventitia niet bestond. Door den
bloeddruk is nu de betrekkelijk dunne intima tegen de resistente,
niet meegaande media aangedrukt geworden.

In dit laatste geval vinden wij, kort samengevat, een uiterst
hevig trauma, een duidelijke arteriosclerose, terwijl er niet één aan-
knoopingspunt is, om een blijvend hoogen bloeddruk aantenemen.

Wij zien dus, dat in deze 5 gevallen van A. D. drie malen in de
voorgeschiedenis niets van een trauma te vinden is; het valt ^echter
op, dat juist in deze drie gevallen het hart hypertropisch is en wel
vnl. de L. ventrikel; dat in deze aorta een hooge bloeddruk ge-
heerscht heeft, is wel niet van de hand te wijzen.

In de laatste twee gevallen vinden wij een duidelijk trauma, ter-
wijl in beide waarnemingen het hart gewoon van grootte is.

Het eigen onderzoek heeft geleerd, dat een willekeurige aorta
met groot gemak een uiterst hoogen druk dragen kan.

De adventitia met slechts de buitenste medialagen bood meerma-
len weerstand aan een druk van 1500, ja zelfs van 2000 m.m. Hg,
Het is gebleken, dat, om een splijting van den wand tot stand
te brengen, nadat eenmaal een mediaruptuur is gemaakt, de druk
niet zoo hoog behoeft te worden opgevoerd.

Bij een spanning van 500 è 700 m.m. Hg. trad splijting op. Het
mag nu niet uit het oog verloren worden, dat bij deze waarnemingen
de druk betrekkelijk geleidelijk werd opgevoerd. Ook dan, wanneer
getracht werd dit ruksgewijze te doen, dan nog werd de schok zeer
sterk gebroken door de balanceerende kwikzuil en de rekbare gum-
mislangen, die als het ware als een idiale veerinrichting den stoot
opvingen.

In een aorta, waarin een hooge bloeddruk heerscht, is die groote
veerkracht van een rekbaren wand bij plotselinge drukwijzigingen

niet aanwezig. Wij zagen immers, hoe daar juist, naarmate de
inhoudsdruk grooter is, de rekkingselasticiteit afneemt en dus dan
de aorta zich sterker dan ooit tegen volumenveranderingen verzet.

Dat het vooral de media is, die deze uitzetting tegengaat, mag
hieruit blijken, dat direct, op het oogenblik van splijting, de dia-
meter van den aortacylinder aanzienlijk grooter wordt.

Bij een plotselinge belemmering nu van den afvoer van het bloed
uit de aorta, juist op het hoogtepunt van een systole, is het denk-
baar, dat abnorm. hooge drukkingen kunnen ontstaan, vooral ook,
omdat de rekbaarheid van den vaatwand dan reeds het uiterste
nadert.

De samentrekking van het L. hart stuwt met groote kracht het
bloed in de aorta; deze zet zich nagenoeg evenredig uit, doch niet
geheel overeenkomstig de druktoename, want de uitrekbaarheid
van den wand neemt naar verhouding snel af.

Het meest markant wordt dit gedemonstreerd door de waar-
neming, genoteerd in tabel van S. 214. Wij zien hier, dat de dia-
meter van de aorta bij een drukwisseling van 150 op 500 m.m. Hg.,
dus een verschil van 350 m.m. Hg., nauwelijks verandert.

Welnu, komt er in zulk een aorta een belemmering in den af-
vloed van het bloed, dan zal de inhoud van die aorta slechts mini-
maal kunnen toenemen, m.a.w. de druk zal op zoo\'n moment aan-
merkelijk moeten stijgen en juist, doordat het volume nagenoeg
constant blijft, zal de drukstijging met een schok optreden, indien
ook de oorzaak van de afvloedbelemmering plotseling is.

Dat het plotselinge, als het ware schoksgewijze totstandkomen
van de drukstijging zeer groote beteekenis heeft, is uit het proef-
ondervindelijk onderzoek gebleken.

Een hevige schrik, een trauma, zullen een dergelijke dnikstijging
kunnen veroorzaken en waar reeds een hooge bloeddruk aanwezig
is, zal de kans op zulk een gebeuren uiteraard nog grooter zijn.

Uit de rekkingen van media en adventita afzonderlijk is geble-
ken, hoe bij zwaardere belastingen de adventitia zich steeds tot
grooter lengte liet uitrekken, dan de media.

Verder is gebleken, hoe de media steeds eerder doorbrak. Ook
wanneer wij den geheelen aortawand rekten, ontstonden eerst een
of meerdere intimarupturen; dan pas, bij grootere krachtsaanwen-
ding kwamen mediascheuren; en de adventitia hield stand.

De eerste vraag is nu, bij welken druk het mogelijk is om een
medinruptuur te laten ontstaan.

Het is ons niet gelukt, om door drukverhooging een mediarup-
tuur te veroorzaken. De drukkingen, waarbij dit als regel gelukt
en waarbij dan de geheele aorta barst, liggen boven de 2000 m.m.
Hg. Het is vooral Oppenheim geweest, die dergelijke krachtproeven
gedaan heeft.

Voor het ontstaan van een diepe mediaruptuur zal het duidelijk
zijn, dat zoowel een hooge bloeddruk, als ook een trauma of een
eventueel zrek zijn van den vaatwand van invloed zal moeten zijn.
Een soepele, rekbare media zal den bloeddruk dragen, hierin ten
volle gesteund door de taaie adventitia, zoodat het vat aan de
hoogste drukkingen weerstand zal kunnen bieden.

Bij een stuggen, brozen binnenwand van een vat zal, reeds voor-
dat de adventitia haar uiterst sterken steun verleent, een scheur
op kunnen treden in de media. Valt dan plotseling de uitbarstende
vloeistofmassa met een slag op de taaie adventitia, dan zal, indien
deze dat weerstaat, een A. D. optreden.

Nu juist gevoelen wij, hoe moeilijk het vraagstuk wordt, wanneer
wij een factor naar voren brengen, die tot nu toe steeds zooveel
mogelijk op den achtergrond is gebleven, n.1.: welke de rol is van
het gladde spierweefsel in de aorta en of het eventueel eenige
beteekenis zou kunnen hebben bij het ontstaan van een aorta-
ruptuur.

Waar wij in het geheele lichaam en in heel de natuur steeds
weer vinden een wonderlijk spel van compensaties, mogen wij ze
inderdaad zoeken daar, waar zij te verwachten zijn en mogen wij
de mogelijkheid van zulke wisselwerkingen niet uit het oog verlie-
zen. Indien er twee organen zijn, waar een innige betrekking in de
samenwerking reeds uit zuiver anatomisch en mechanisch oogpunt
te verwachten is, dan is het zeer zeker het hart en de aorta.

Het is bekend, hoe onder allerlei invloeden de hartsactie zich
wijzigen kan, hoe zelfs het hart bij sterke inspanningen acuut groo-
ter of kleiner kan worden. (84) Het is dan ook haast niet denkbaar,
dat de aorta, als een passieve buis, zonder eenige wisselwerking
zou blijven t.o.z. van het orgaan, waarmee het functioneel en ana-
tomisch één geheel is.

Wij hebben dus het verstandelijke recht om nategaan, of zoo
een wisselwerking mogelijk is en vervolgens, of zij inderdaad
bestaat,

Dat deze wisselwerking mogelijk is, staat buiten allen twijfel,
daar de aanwezigheid van glad spierweefsel in de aorta is aan-
getoond.

De meest eenvoudige functie, die aan dat spierweefsel kan wor-
den toegeschreven, is, dat het een zekeren tonus onderhoudt.

Dat deze tonus wisselen zal onder invloed van een veranderde
hartsactie, hgt voor de hand.

In verband hiermede wil ik toch, in betrekking tot het A. D.,
een mogelijkheid naar voren brengen, die zeer zeker in het oog
moet worden gehouden.

Het is bekend, hoe moeilijk het is, om een gladde en gave aorta
die geen teeken van arteriosclerose vertoont, tot barsting te
brengen.

Toch komt het nu voor, dat juist dergelijke gladde aortae bij het
A. D. gevonden worden.

Bovendien zijn diepe mediarupturen herhaald waargenomen, zon-
der dat een A. D. ontstond; ook bij de proeven van Zahn bij
konijntjes, evenals in ons geval van carotisligatuur bij een konijntje,
ontstond geen A. D., ofschoon de mediaruptuur hier totaal was.
De gezonde, soepele media werd blijkbaar met zoodanige kracht
tegen de adventitia gedrukt, dat hierdoor splijting voorkomen werd.
Dat inderdaad dit aandrukken van de media tegen de adventitia
van groote beteekenis is, heeft het proefondervindelijk onderzoek
geleerd.

In dergelijke gevallen nu van A. D., waarbij de geheele aorta
gaaf en gezond is, zou ik nu de veronderstelling willen opwerpen,
of hier in de gladde spieren niet de laatste oorzaak voor het
ontstaan van een A. D. gezocht moet worden.

Immers het A. D. is op alle leeftijden en onder allerlei omstan-
digheden waargenomen. Het valt op, dat wij herhaaldelijk als
aanleidende oorzaak vinden het trauma en de krachtsinspanning,
terwijl in tallooze gevallen hypertrophie van de L. ventrikel werd
gevonden.

Kortom, telkens en telkens weer vinden wij bij voldoende nauw-
keurig onderzoek, dat er in de anamnese een moment wordt ge-
vonden, dat wijst op een voortdurenden of voorbijgaanden hoogen
bloeddruk.

Wij zagen verder, dat de aorta in vitro tegen de hoogste druk-
kingen bestand blijkt te zijn. Dat zij bij die enorm hooge span-

ningen, waarbij zij blijkt te barsten, steeds geheel scheurt en dat
er geen A. D. ontstaat.

Bij het nagebootste A. D„ waarbij dus eerst een totale media-
ruptuur gemaakt werd, zagen wij hoe vooral de schoksgewijze
drukverhooging oorzaak was van splijting; het maakt hier den
indruk, dat bij zulke drukverhoogingen de traagheid van de dikke
media t.o.z. van de dunne adventitia een rol speelt.

Bij het microscopisch onderzoek van den wand worden geen
veranderingen gevonden, die het ontstaan nader zouden kunnen
verklaren.

Bovendien vonden wij, dat de media in de gevulde aorta met
een zekere kracht tegen de sterke, taaie adventitia gedrongen wordt,
zoodat de kans op splijting van den wand hierdoor als \'t ware
geringer wordt, naarmate de druk in de aorta toeneemt en de
media krachtiger tegen de adventitia geperst wordt.

De meest eenvoudige functie, die wij de gladde spieren moeten
toeschrijven is wel deze, dat hun tonus in verband met de wisse-
lende hartsactie steeds zal wisselen.

Het is bekend hoe de tonuswisseling van de gladde spier steeds
geleidelijk verloopt, evenals de contracties van gladde spieren
steeds traag en langzaam verloopen.

De hartsactie in het normale leven wisselt voortdurend en met
deze de bloeddruk. Bij een plotselinge druksverhooging, die als
het ware schoksgewijze tot stand komt, zal de vereischte tonusver-
andering in de gladde spieren te laat komen en de media zal plot-
seling een hoogen druk moeten verdragen zonder voldoende aan-
passing. De media zal op zoon moment als het ware alleen den
bloeddruk weerstaan en de ondersteunende druk van de adventitia
cylinder zal minimaal zijn. *)

Dat onder zulke omstandigheden de media zal scheuren is geen
gewaagde veronderstelling, waar wij weten, hoe betrekkelijk^ ge-
rinqen weerstand de media zelve heeft.

Als nu de tot barstens gespannen media scheurt, wordt de uit-
brekende bloedmassa opgevangen door de sterk rekbare, elas-
tische adventitia, die nu juist van de starre spastische media ge-
makkelijk kan worden losgescheurd.

*) De mogelijkheid, dat de spiervezels in de media, evenals de spierelementen
in de periphere vaten, zich actief zouden verkorten, laten wij hierbij zelfs nog
buiten beschouwing.

toont, mag zijn verklaring niet vinden in een toename van de
splijtbaarheid van den wand, zooals uit het proefondervindelijk
onderzoek is gebleken. Echter in verband met het bovenstaande
laat het zich zeer goed verklaren, vooral daar, zooals bekend, de
scheur als regel in de gezonde gedeelten ligt, waar\' de spierelemen-
ten nog geheel in goeden toestand zijn.

Dat men zelden of nooit een A. D. gevonden heeft in geheel
rigide aortae, waar de arteriosclerose tot het uiterste is ontwik-
keld, wordt nu ook minder vreemd daar hier het spierweefsel geen
rol van beteekenis meer spelen kan.

Dat de scheur zoo herhaald in het allereerste begin van de
aorta gevonden wordt, behoeft geen verwondering te baren, daar
juist daar de hoogste bloeddruk heerscht en de wand dus het
eerste daar tot het uiterste wordt beproefd.

Het trauma, de bloeddrukstijging of de wandveranderingen
zonder meer kunnen het ontstaan van een A. D. niet verklaren.

In het gemis aan samenwerking van de vaatwandlagen, juist,
omdat zij onvoorbereid een plotselingen, hoogen bloeddruk moeten
weerstaan, zal de laatste oorzaak gezocht moeten worden voor
het totstandkomen van een A. D.

Wij komen nu op grond van het heele voorgaande onderzoek
tot de volgende conclusies:

2.nbsp;Is deze eenmaal onstaan, dan kan splijting van den wand
optreden, doordat de media onvoldoende steun ontvangt van de
adventitia, hetzij doordat de media te broos is, hetzij door con-
tractie van den mediacylinder zelf.

4.nbsp;De scheiding van samenhang op de typische plaats treedt op,
doordat de adventitia van de media wordt losgescheurd; de buiten-
ste medialagen worden mede losgereten, omdat de vasa vasorum de
buitenste medialagen geheel doorvlechten.

6.nbsp;Een schoksgewijze drukverhooging begunstigt zeer het ont-
staan van een A. D.

2.nbsp;a.nbsp;Uebcr den Bau der gröszeren menschlichen Arterien in verschiedenen

12.nbsp;a. Untersuchungen über die elastischen Fasern, von Ernst Redenz. Zicgl.

b. Uebcr das mechanische Verhalten der elastischen Fasern und deren Ver-
wendung in der Konstruktion, von Hans Petersen. Zlegl. Beltr. b.d. 76.

13.nbsp;a. Zur Casuistik des Aneurysma Dissecans und der einfachen Aorta Ruptur,

17.nbsp;a. Das geheilte Aneurysma Dissecans, von E. Bostroem. D. Arch, für klin.

25.nbsp;a. Beitrüge zur Entstehung der Aorten-Rupturen cn typischer Stelle, von

27.nbsp;a. Note sur la rupture sponfanée de l\'aorte, par M. Hussenet 1899. Arch.

29.nbsp;a. Beiiräge zur Aetiologie, Verlauf und Heilung des Aneurysma Dissecans

31.nbsp;a. Ueber Aneurysma der i4or^a, Fritz Schilling. Frankf. Zeitschr. für Pa-

33.nbsp;a. Spontaan scheuren van dc lichaamsslagader, van Rijssel. Ned. Tijdschr.

34.nbsp;a. Aneurysma Dissecans, door Prof. Dr. R. de Josselin de Jong. Ned. Tijd-

40.nbsp;a. Ueber einen Aortenriss mit Bildung einer Falschen Klappe. Dr. G. Füt-

42.nbsp;a. Ueber disscciei\'ende Arteriitis und Aneurysma Dissecans, von Prof. Dr.

logie der Blutzirkulation im Rückenmark, K. Reittcr. D. Arch, für
klin. Med. 1916.

b. Zur Symptomatologie und pathologischen Anatomie des Aneurysma
Dissecans. Dr. K. Freistadt. Virch. Arch. 237.

47.nbsp;a. Ueber die Elasticität der Arterien und die Angiomalacie. von R. Thoma.

E. Rindfleisch. Virch. Arch. 1313.
b. Ueber klammerartige Verbindungen zwischen Aorta und Pulmonal-
Arterie, (Vincula Aortae), Dr. E. Rindfleisch. Virchow\'s Archif. 96.

53.nbsp;a. Lieber die Bedeutung der Traumatischen Verletzungen von Arterien für

61.nbsp;a. Arteriosclerose door Adrenaline, Proefschrift N. Waterman. Leiden 1907.

62.nbsp;a. Experimentelle und Histologische Studien über Arteriencrkrankung nach

Adrenalininjektionen, Dr. W. Erb. Arch, für Experimentelle Patho-
logie und Pharmakologie.

65.nbsp;a. Dissecting Aneurysm o[ the thoracic and abdominal Aarta, the inominate

68.nbsp;n. A case of Rheumatic aortitis with early Lesions in the media. Alwin M.

tion of an Aneurysm, by Arvis Lindau. Acta Pathologica et Mikro-
biologlca Scandinavica.

71.nbsp;a. Beiträge zur Kenntnis des elastischen Gewebes in der Gebärmutter und

75.nbsp;a. Experimentelle Untersuchungen über die chromotrope Grundsubstanz der

gen an doppelt unterbundenen Cefäszen. von W. Derewenko. Ziegl.
Beitr. 48/1900.

83.nbsp;a. Zur Entstehung der Fragmentatio Myocardii, Dr. H. Willer. V.A. b.d. 261.

mit dem pathologisch-anatomischen Veränderungen ihrer Wandungen,
Dr. F. W. Grünberg. V.A. b.d. 256.

l oto I A.
Voorzijde.

Kolo I It.
Achterzijde.

:M : media met kernhoiidonde zoiio ni, on nocrose zono in.,.
S: plaats van splijting mot grantilalioweefsol.
A: adventitia.

O
v.- O

ra p
■a „

•? 3

y •iz^-\'

.ôfoeo/wj
om c/e OLortoc.

■y

- - - .rJ
_nbsp;r

L Het trauma of een hooge bloeddruk begunstigen het ontstaan
van een Aneurysma Dissecans. Het al dan niet samenwerken van
media en adventitia echter speelt de hoofdrol.

2.nbsp;De meening van Thoma, dat n.l. in de arteriosclerotische
aorta in vivo de wand ter plaatse van de plaques naar buiten zoude
uitpuilen, heeft goede gronden.

3.nbsp;De elastische lamellen in de wanden van de groote arteriën
zijn in vivo gestrekt.

6.nbsp;De sectio cesario op de cervix met het dwars openen van den
buik is te verkiezen boven de klassieke sectio.

7.nbsp;Het is noodzakelijk dat de gerechtelijke schouwing slechts
gedaan wordt door een ervaren, terzake deskundigen patholoog-
anatoom.

8.nbsp;Het stelsel waarbij het pathologisch-anatomisch onderzoek
niet door den clinicus wordt verricht, komt zoowel de pathologische-
anatomie, alsook de kliniek ten goede.

9.nbsp;Er zijn goede gronden voor het aannemen van een congeni-
talen oorsprong van de echte erosies aan de portio vaginalis uteri.

10. Dementia paralytica en Tabes zijn nerveuze lues, veroorzaakt
door spirochaeten met bijzondere eigenschappen.

ftîb flRv Mfisqo ziBvrb jî^xl Js^l-ma 3!;^ oris^^s oilaairsCili \'\'.d
.oh^sanbsp;•n^ïtMiwy

	.gt;\',■•■ t.-quot;\' ::

nè	AS	GeséacM leeßyd.	D/a^nose.	Grctotof van Qrter/o ^c/^fose.	Zgt;/Àte ¥.0^. aontanand 2û xye/\'opoot. De ac/- yenutiai/s ctearcee/\'lt;y-
					ûe mea/za, /s Iv/t^e/a tamp;iDe	ûc^tvicht van À fem en SChaoL^tfe
	S/éJ.	l/zrcPyy.	■Japtischa, Gnb/ocaz-o/ias.	0		1	1 1
	S/sv.	l/r/âjr.	P/eur/\'ù\'s.	0	\' ]	i	û . S.
1		l/rJcjgt;.	A^c/tes nepAross.	0				-1- /o. 1IS
4-,		l/rJlJr	Pen\'ton/tis. .. . pCeur/t/S, per/cafa//t/s.	0		j
S	ßjss.	/IMjr	Tyonephross	0	; 1	Squot;
6	ßjü^.	liMjA	Su/\'c/afe	0	1 1	z	iô
y	SJOÛ		C.a ^/jaryn^/s.	0		T-p--- : î • 1	^	/ô
lt;9.	Sjqû.	i/r. ^âj/\'.	yer^sFiMfO^.	0		Î\|		/à
9	ßm.		/faf/yne yra/?ufoo/7?.	X	il	i. \'	^
/û.		/l.ôûjn	/^aan^ ca/\'c.	X	il
//.	SJà/.	/iMJr.	22/ocj3Gtlt;ss	AXXX			1	â	Z
\\ji.		l/r.ój/r.	DJûcJie^e^	XXX		■-1==-	û	s
/i.	^.201. ■	MJâjr.	Looo/yeryijt/c^/a^.	X		:	1	û	z
M.	os	y^éÛ/r.	ßpopfex/e.	XXÄX		E	û	JS
/S	y/gs.	/lySj/\'.				il	^	f
/à.		Ji.yàjP.	/het//rgt;o/7/e /?a. prost. eclom/e	0		K------	/	6
if.		ifrâ^jA	- scierose.	xxxxx			û	Z

				Aj. i A	/V.\'A —1--	/V.IA S\'r*n^in os H
l\\0.		zoo	JSO	zo,o.	SO		JS^fJsZt/i //fyw, H aew/c/iteé m
---!--		/Ó ;//	//1 //	J/ Vv			Soo /SCO
â /O	û \\/S	/ . /6	1	J i	/	Z3	/ÛOO 1 ^^oo —1-
ZS^Ô^		Jô 1	4\'û ; ^^	-lr-1-	\\ .só -1-
a I//	/J 1 //	/lt;P \'/îT			1	SûÛ 1 -/àoo 1
/3 zi	y S- ; Zf	Zf ô\'/	IS vVZ	zy	JZ \\SJ	joûo \' yjlûo
/o ,//			2ô 1 Zf.	23 \\ZZ	1 1		soo 1SOOO
s ;//■	Ó	w	/	/â : / ƒ	/z \\Z/	1 1	1 I^ÛO \\ \'i/OO. -1-
9 i//	jz	/s ; z^	/(9 \\ ZJ	2/	1 1	Soo 1 /VOO 1
â	/		f 1/	f : 9	1	1 1 -h-	1 Soo 1 -/ÛOO 1
l	J	1		/û :	/Ó	1 /OOO
3 iy	4		s \' if 1		1	1 1	soo 1
	J	//	^ i/^	/ j/^		/Z 2S -1-	1 S^-tooo. 1 ^Oûo. -1-
1 \' y \\à	f	lt;s		/û \'	// \' //	/J ,//	fSÛ. \\//ûo. 1
Z /à	J	//	s ;	à ZI	/ \\Z3	/û \\zlt;f	fûû \\cPûû
	6	S		S ; ^	y\\y		/û \\/â- --1-	1 1
cT	/ô	à		/	// \\/s	a z^	1 1	Sûû 1/OOO 1
ô		/ 1 à		1		1 -	/Oûû.

		M:	JT	JT	JT
	Seot/e /yo	Ses/ac^/ lesj\'/^a\'.		^ew/chiquot;	JS^F^t/ng Qfoor vfoe/stojof a^ruA.	Aoo^ste o^/\'oA.
i.	isé.	Vn iP¥/r	Arlèno sc/erojse.	ZSquot; C/7 fPo
z	rsy.	y^jjl/r	Pcrilonéjia. . PCeur/CtS. ^er/Caj-a\'/tii.		J/1.(/fiO)2Z/rjmt1g.	Tot/Z JlwaierafruA C^^eyozrd. ^OOmm./i^.
J	fóZ.		{Pa prosf. ecio/7?/e		d ..	Boerst éy \'/oo /ig.
«	/Óó.		SsptióC/jcs e/7o/ocar(y/ //i.	/ZS- gr	ZS. «	Opgevoero^ tot SOO Hy.
f	igo	l/rvéjr.	/ts/ik/7 cA O//e. ys/\'só\'AA/hy.	35 ƒ/:	9- .
ó		/rJO.J.ï.	/7ep/}rose.	fO ƒ/:
y	igs.	f^.\'/s/r.	/fypertens/e	f5 gr.
ip	zoo	n.^/jn	Ca. P/gt;a.ryn^/\'^.	foo gn		0/»gevolt;2ro[ tot ^OO //g.
	zo/.	/téd. yr.		6o gr.
iO	xm.		So/c/o/e.	gs gjT		Boerst /oo /iy.
11	Zos.	Vróé/fT	/^pojs/ex/\'e.			3oirst ^jf 2000 Hg.
u.	zoi	fl.Ó^.fr.	D/cn/gt;e\'/Gs.			Op^eyoCro: tot /ZOO //g.
//		y^ó/jA		/oo gr.
f^.	i//	VrJiSjr,	CjOl . /7oL/T7m et lt;s.			Op^evoerc^ tot /500 Hg.
/f	lYZ.	/Ufj.	/^Ot/iuns j •\'^rocnu/oa/n.		Zl .	Opgevoerd/tot /^o/f^
/é.	Z1S.	Vn65jr	Ta-rCL fi^itcuiX			0/gt;geyoerc/ tot /foo/lg.
		^.Jsr-	^(mofforr^.			0/gt;^eyoerc/tot /SOO //^

i ïsC ö •5 S ¥ J	1 1			1 1	1 1
c!gt; V. à T

1
		w	\'1
	3 Ô		1
	Ni		•N
1

					«s
	f fr	B 2 1	li 1	» ?	^ o
	3 4		s, a	(j	V. lt;3. sl;
i	. v Il	5 r H	\'s		t	?
lt;5) S	(iJ .is	J		■fj	1 ïgt; P

•sj	?
	V	Ni