Onderzoekingen over den bouw
en de verrichtingen van het
extrahepatische galwegenstelsel
onder normale en ziekelijke
omstandigheden

Onderzoekingen pver den bouw
en de verrichtingen van het
extrahepatische galwegenstelsel
onder normale en ziekelijke
omstandigheden.

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN
DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE
UTRECHT OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS
DR. B. J. H. OVINK, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT
DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE, VOLGENS BESLUIT
VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT, TEGEN DE
BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE
TE VERDEDIGEN. OP DINSDAG, 5 JUNI 1928, DES NA-
MIDDAGS TE 4 UUR,

ONDERZOEKINGEN OVER DEN BOUW EN DE
VERRICHTINGEN VAN HET EXTRAHEPATISCHE
GALWEGENSTELSEL ONDER NORMALE EN
ZJEKELIJKE OMSTANDIGHEDEN.

Bij het voltooien van mijn proefschrift neem ik gaarne de
gelegenheid te baat U, Hoogleeraren, oud-Hoogleeraren en
overige docenten der medische en phylosophische faculteiten van
de Utrechtsche Hoogeschool te danken voor het onderwijs, dat
ik van U mocht genieten.

Hooggeleerde de Josselin de Jong, hooggeachte promotor, U
in de eerste plaats geldt mijn erkentelijkheid en dank, voor de
wijze, waarop U leiding hebt willen geven aan de bewerking
van dit proefschrift. Uw steun bij moeilijkheden, Uw opwekkend
woord bij tegenslag en teleurstelling, hebben er belangrijk toe
bijgedragen, dat dit werk tot een einde gekomen is.

Maar buiten dit ben ik U inzonderheid verplicht voor hetgeen
ik gedurende de twee jaren als Uw assistent aan het Patholo-
gisdi Instituut te Utrecht mocht leeren. Steeds zal ik dankbaar
blijven, dat de pathologische anatomie de grondslag is geweest
voor mijn klinische opleiding.

Hooggeleerde Laméris, ook U geldt mijn bijzondere dank.
U hebt mij in de gelegenheid gesteld dit proefschrift te voltooien,
hetgeen tijdens de dagelijksche, drukke werkzaamheden anders
niet gelukt zou zijn. Voor een deel mocht ik dit onderzoek in
Uwe kliniek verrichten, waarbij U mij steeds, waar ik dat vroeg,
Uw raad en voorlichting hebt willen geven.

Doch nog meer beschouw ik het als een voorrecht tot Uw
assistenten te behooren, van U mijn klinische opleiding te mogen
ontvangen, in Uwe school gevormd te mogen worden.

Allen, die mij bij de bewerking van dit proefschrift behulp-
zaam zijn geweest, wil ik op deze plaats mijn dank betuigen;
inzonderheid Mej. Peter, die gedurende vele maanden tijd noch
moeite heeft willen sparen aan het teekenen der mikroskopische
praeparaten.

Mijn mede-assistenten ben ik buitengewoon dankbaar voor de
vriendschappelijke samenwerking en de kameraadschappelijke
wijze, waarop zij mij gedurende eenigen tijd het werk in de
kliniek uit handen hebben genomen.

Ook de zusters en het personeel der kliniek dank ik voor hun
bereidwillige medewerking.

Ik wil hier niet eindigen zonder een woord te hebben gewijd
aan het Utrechtsch Studenten-Corps. In dankbaarheid gedenk
ik den tijd, dien ik daarin heb mogen doorbrengen, waarin voor
mij banden van blijvende vriendschap gesloten werden. Dat dit
Corps en zijn Senatus Veteranorum tot in lengte van dagen
mogen blijven bloeien!

De anatomie der normale extrahepatische galwegen
De histologie der normale extrahepatische galwegen

Beschouwingen over de physiologie der extrahepatische
galwegen onder normale omstandigheden ....

1
1

5
32

34
34
79
109

123
161

161

Aanvankelijk lag het in mijn bedoeling een onderzoek te ver-
richten naar de functie der extrahepatische galwegen. Lang-
zamerhand heeft dit onderzoek zich ook in andere richtingen
ontwikkeld als gevolg van het feit, dat de noodige kennis over
den bouw van deze organen uit de litteratuur niet voldoende
was te verkrijgen en ik mij die dus zelf diende te verschaffen.
Aan het onderzoek naar het functioneele moest voorafgaan de
studie van het anatomisch-histologische. Hieruit is dit proef-
schrift gegroeid, dat ten slotte slechts voor een gering deel aan
het proefondervindelijk onderzoek gewijd is.

De omvang van de stof en de beschikbare tijd maakten een af-
sluiten van het onderzoek wenschelijk, zoodat slechts een be-
trekkelijk klein aantal dieren (17 honden en 5 konijnen) voor dit
proefondervindelijk onderzoek gebruikt werden.

Er zijn in het menschelijk lichaam weinig organen, waarom-
trent de kennis zoo beperkt blijkt te zijn, vooral wat betreft de
functie, als dit het geval is met de groote galwegen. Een gevolg
van gebrek aan belangstelling en aan ernstige studie is dit niet
geheel. Wel moet toegegeven worden, dat de Physiologen zich
wemig voor dit onderwerp geïnteresseerd hebben; doch daar
staat tegenover ,dat vooral gedurende de laatste jaren uit de
verschillende klinieken talrijke onderzoekingen bekend gemaakt
zun, welke, hetzij klinisch of pathologisch-anatomisch, hetzij
langs experimenteelen weg, de kennis van bouw en verrichtin-
gen der galwegen trachtten te verruimen.

Niettegenstaande deze ernstige studie zijn de resultaten
slecnts zeer pover te noemen. Nog slechts weinig vaststaande
feiten zijn ons bekend; als gevolg daarvan is het aantal theo-

tengewone moeilijkheden, die aan de studie van de verrich-
tingen der galwegen in den weg staan. Verscholen achter den
ribbenboog, bedekt door lever en andere ingewanden, zijn deze
organen slechts bij geopende buikholte, dus onder geheel ab-
normale omstandigheden, voor directe bezichtiging toegankelijk
te maken. Het resultaat van deze bezichtiging is steeds even
onbevredigend, want, indien actieve bewegingen aan de galwe-
gen voorkomen, dan hebben deze zoo langzaam en met zoo
geringen uitslag plaats, en worden zij door de passieve bewe-
gingen bij de ademhaling zoo sterk beïnvloed, dat zelfs bij
nauwkeurige registratie waarnemingsfouten of verschillende
uitlegging der verkregen uitkomsten mogelijk zijn.

Bovendien schijnen juist de galwegen buitengewoon gevoeüg
te zijn voor kunstmatige, aan hen zelve, of aan de omliggende
organen toegebrachte veranderingen en daarop te reageeren met
abnormale wijze van functie. Met deze omstandigheid, welke
natuurlijk een bron voor vele fouten kan vormen, wordt dik-
wijls niet voldoende rekening gehouden.

Behalve bij de actieve bewegingen, spelen dezelfde factoren
ook bij de andere verrichtingen een rol, welke nu eens grootere,
dan weer minder groote beteekenis toegemeten dient te worden.

Ook de richting waarin het onderzoek zich bewoog, was niet
altijd de juiste. Te veel heeft men getracht de functie van de
galblaas alleen na te speuren en daarbij uit het oog verloren, dat
de galblaas slechts een kléin onderdeel vormt van het geheele
stelsel van galwegen, en dat een juiste beoordeeling der functie
van dit orgaan slechts in samenhang met de verrichtingen van
de overige deelen en van de lever mogelijk is. Het meer en
meer veld winnen van deze laatste opvatting meen ik als een
belangrijke winst van den laatsten tijd te mogen beschouwen.

Het zelfde verschijnsel kan men waarnemen bij het onderzoek
naar de histologie der galwegen. Vele en belangrijke onder-
zoekingen zijn verricht naar den bouw van de galblaas, zoodat
deze op het oogenblik goed bekend is. Omtrent de overige
galwegen echter is onze kennis niet alleen nog absoluut
onvoldoende, maar men vindt herhaaldelijk de meest tegen-
strijdige meeningen verdedigd. Om een voorbeeld te geven,
heerscht tot nu toe nog geen eenstemmigheid over het al dan
niet aanwezig zijn van de door Oddi beschreven sluitspier aan
het duodenale einde van den ductus choledochus.

Onjuiste voorstellingen omtrent de anatomie en de histologie
hebben weer aanleiding gegeven tot verkeerde beschouwingen
in verband met de verrichtingen der galwegen. Voor alles bleek
het mij dus noodzakelijk te zijn een nauwkeurig onderzoek te
verrichten naar de anatomie en de histologie dezer organen,
waarbij bijzondere aandacht aan de galbuizen gewijd diende
te worden.

Toch is het wel eenigszins begrijpelijk, dat de galblaas meer
dan de overige deelen der galwegen onderzocht werd.

De behoefte van de kliniek naar een dieper en juister inzicht
in de verrichtingen der galwegen heeft den krachtigen stoot ge-
pven tot het onderzoek, dat ook voor het grootste gedeelte door
in de kliniek werkzame onderzoekers is verricht. De vragen
nu, die beantwoord dienden te worden, hielden uit den aard der
zaak nauw verband met ziekelijke veranderingen der galwegen
en de behandeling daarvan. Daar nu de ziektekunde der galwe-
gen voor het allergrootste gedeelte bestaat uit de ziektekunde
van het galsteenlijden, dit lijden bijna steeds (zij het dan ook niet
uitsluitend) in de galblaas gezeteld is en ten slotte bij de heel-
kundige behandeling dit orgaan opgeofferd wordt, is het be-
grijpelijk, dat de aandacht zich daarop concentreerde en de gal-
buizen als afvoerkanalen zonder verdere beteekenis beschouwd
werden. Zooals ik reeds schreef is hierin verandering gekomen.

Wanneer ik nu toch als onderwerp voor dit proefschrift en-
kele vragen uitkoos, welke slechts betrekking hebben op de
extrahepatische galwegen, dan ben ik mij bewust, mij schuldig
te maken aan dezelfde fout.

Ongetwijfeld zou het juister zijn lever, galwegen, pankreas,
maag en duodenum, welke organen in functioneel opzicht de
innig samenwerkende onderdeelen van een geheel vormen,
slechts in samenhang met elkaar te bespreken.

De stof, die reeds zóó uitgebreid is, dat niet alle gedeelten
zoo uitvoerig onderzocht en behandeld konden worden als ik
wel gewild had, zou daardoor echter een dergelijk grooten
omvang krijgen, dat zij voor de bewerking van een proefschrift
ongeschikt werd.

Daarom heb ik mij beperkt tot enkele vragen betreffende de
extrahepatische galwegen.

De vragen, betreffende den bouw en de verrichtingen der
extrahepatische galwegen, vereischen een onderzoek, dat zich

uitstrekt in verschillende richtingen en behooren tot het gebied
der anatomie, der histologie, der physiologie, der patologische
anatomie, en der kliniek.

Gedurende de 2 jaren van mijn assistentschap in het Patholo-
gisch Instituut was ik ruimschoots in de gelegenheid een groot
materiaal voor onderzoek van de histologie en de anatomie
der groote galwegen te verzamelen; ik heb toen gemeend als
onderwerp voor dit proefschrift enkele vragen te moeten uit-
zoeken, waarbij de anatomie en de histologie onder normale
en onder pathologische omstandigheden kan dienen als basis
voor een voorstelling over de functie dezer organen. Daarop heb
ik tijdens mijn assistentschap in de Chirurgische Kliniek getracht
langs proefondervindelijken weg een steun te vinden voor mijn
opvattingen over de motorische functie der galwegen en heb
ik deze in enkele gevallen kunnen toetsen aan bij den mensch
verkregen, klinische gegevens.

Ten einde de beteekenis dezer vragen en hun onderling ver-
band duidelijk te doen worden, zal ik mij bij de bespreking van
de litteratuur niet steeds kunnen beperken tot datgene, wat
zich alleen met den bouw en de functie bezig houdt. Eerst na
deze bespreking zal ik de vragen opsommen, waarvan ik bij de
bewerking van dit proefschrift ben uitgegaan.

OVERZICHT DER LITERATUUR OVER BOUW EN
VERRICHTINGEN DER EXTRAHEPATISCHE
GALWEGEN.

Dit overzicht maakt allerminst aanspraak op volledigheid;
slechts de voornaamste en voor dit onderwep belangrijkste
geschriften zullen uit de zoo bijzonder omvangrijke literatuur
genoemd worden. Gemakshalve wil ik bij deze bespreking de
stof verdeelen over drie tijdvakken. Deze perioden zijn niet
gekenmerkt door bijzondere gebeurtenissen in de uitbreiding der
kennis van bouw of verrichtingen der galwegen; maar het zijn
de begrippen over de pathologie van het galsteenlijden en de
genese der galsteenen, die in de verschillende tijdvakken be-
heerscht worden door geheel uiteenloopende denkbeelden.

De vragen betreffende den bouw en de verrichtingen der
galwegen, die het onderwerp van onze besprekingen zullen zijn,
kwamen veelal voort uit het pathologisch-anatomische onder-
zoek bij de galsteenziekte; ik wil daarom de anatomische en
physiologische geschriften uit de literatuur behandelen aan de
hand van de resultaten van het pathologisch-anatomisch onder-
zoek en van de daaruit ontwikkelde denkbeelden over de
Pathogenese en pathologie der steenziekte.

Bij ieder tijdvak zullen daarom eerst de belangrijkste ge-
schriften over de pathologische anatomie vermeld worden; eerst
daarna volgt de bespreking over de anatomie en de Physiologie.

Dit loopt van het begin der wetenschappelijke beoefening der
geneeskunde tot ongeveer het midden der vorige eeuw.

Na de eerste, mededeelingen over het voorkomen van galstee-
nen omstreeks de 14de eeuw, wordt men langzamerhand bekend
m^ deze ziekte en de daardoor veroorzaakte verschijnselen.

berst aan het einde der 18de eeuw wordt de grove structuur
der galsteenen beter bekend.

Van de in dit eerste tijdvak verschenen geschriften heb Ik slechts enkele
in den oorspronkelijken tekst ter lezing kunnen verkrijgen; het hier medegedeelde
werd voor het grootste gedeelte geput uit de werken van Mulcur en Host.

theorieën over het ontstaan van galsteenen verdedigd, welke
hetzij in stagnatie van de gal (Fernelius), hetzij in chemische
processen (Thenard), of in stolling of kristallisatie uit veranderd
slijm (Voigtel), een verklaring zoeken voor dit proces.

Over de morphologic der galwegen heerscht groote onbe-
kendheid tot ongeveer het midden van de 17de eeuw.

Glisson beschrijft voor het eerst nauwkeurig den bouw van
lever en galwegen en vermeldt, dat galblaas en galbuizen zenu-
wen bezitten.

Diiverney ontdekt in 1708 den spierrok van de galblaas, en
Heister geeft kort daarna een zeer nauwkeurige en fraaie be-
schrijving van den bouw der galwegen, waarbij speciaal de hals
van de galblaas en de ductus cysticus nauwkeurig onderzocht
zijn.

Verschillende onderzoekers geven beschrijvingen van den gal-
blaaswand, waarbij Meyer voor het eerst mikroskopisch spier-
vezels aantoont.

Kölliker geeft een beschrijving van de verdeeling der spier-
elementen in den wand der galwegen.

Intusschen wordt ook de grove morphologic door het werk van
Criiveilhier, Hyrtl en Sappey beter bekend.

De opvattingen over de vorming van de gal waren in de 16de
en 17de eeuw zeer verschillend. Terwijl een aantal onderzoekers
de gal beschouwden als een product van de lever, waren er
andere, als Sylvius, Swammerdam, die een kringloop van de gal
beschreven: de gal zou ten deele in de lever, ten deele in de
galblaas gevormd worden, door ductus cysticus en hepaticus
naar de lever loopen en van hier door verbindingskanalen in de
galblaas terug komen, terwijl een deel door den ductus cholc-
dochus naar den darm zou gaan. Ten einde de juistheid van deze
theorie te toetsen werd door verschillende onderzoekers de gal-
blaas verwijderd, het eerst door Zambeccari, later door Mal-
pighi, Verheyn en Seeger. Niettegenstaande bewezen werd, dat
ook na venvijdering van de galblaas nog gal gevormd wordt,
kon de meening, dat dc gal een product van de lever is, slechts
langzaam veld winnen, doch ten slotte moest toch de theorie
van de kringloop der gal opgegeven worden,

Reeds zeer vroeg moet bij vivisecties het intermitteerend uit-
treden van de gal uit den ductus choledochus opgevallen zijn.
Hoffmann meende dit te moeten toeschrijven aan druk door de

maag. Boerhave en Malier dachten, dat het de ademhaUngsbe-
wegingen zouden zijn, die de gal naar de galblaas en in het duo-
denum drijven. Haller had de contractiliteit van den spierrok der
galwegen proefondervindelijk aangetoond (hetgeen door Glisson
en van Swieten reeds vermoed werd), doch meende, dat de
kracht daarvan te zwak zou zijn voor het uitdrijven van de gal.

Het tweede tijdvak neemt een aanvang met het verschijnen van
de nionographie van Meckel von Hemsbach in 1856: „Mikroge-
ologie. Uber die Concremente im thierischen Organismus.quot;

Deze periode valt samen met een tijd van grooten bloei van
verschillende takken der geneeskundige wetenschap.

Terwijl de kennis van de morphologie der groote galwegen
slechts langzaam vooruit gaat en omtrent de functie dezer or-
ganen weinig nieuws aan het licht komt, wordt de pathologische
anatomie, vooral van de galsteenziekte, nauwkeurig bekend en
kan veel bijgedragen worden tot een betere kennis van de aeti-
ologie en Pathogenese daarvan.

Meckel von Hemsbach ziet in de ontsteking der galwegen, de
„lithogene Katarrhquot;, samengaande met stagnatie van gal in de
galblaas, dc factoren die de galsteenen doen ontstaan uit ver-
bindingen van het gevormde, stagneerende slijm, met in de gal
aanwezige kalk, Cholesterine en pigment.

De door slijmvlieszwelling afgesloten ductus cysticus zou
zich, onder invloed van de hooger wordende spanning in de
galblaas, openen, waardoor het proces in heftigheid kan af-
nemen, om daarna opnieuw tc beginnen. Op deze wijze verklaart
hij het ontstaan van de verschillende lagen der gefacetteerde
steenen.

Op den duur zouden in de steenen weer veranderingen optre-
den, waardoor zicii uit de gelaagde steen de radiaire cholesteri-
nesteen zou kunnen ontwikkelen of door spontane oplossing van
de steen deze kan verdwijnen.

Alle galsteenen zouden dus van denzelfden oorsprong zijn en
hetzelfde proces zou aanleiding geven tot het vormen van de
kern cn de lagen.

Als een voortzetting van het werk van Meckel von Hemsbach
is de monographie van Nannyn te beschouwen: „Klinik der
Cholelithiasisquot;. De groote vooruitgang van de medische weten-
schappen, vooral de opkomst van de bacteriologie, maakten het
Naunyn mogelijk zijn theorieën op meer exacten bodem op te
bouwen.

/) Uit statistische onderzoekingen en klinische en pathologisch-
\' anatomische ervaringen meent hij te mogen besluiten, dat het
ontstaan van galsteenen buitengewoon bevorderd wordt door
alles, wat het afstroomen van de gal stoort of trager doet plaats
vinden ;alle factoren, die langs mechanischen weg den ductus
cysticus dichtdrukken of door trekken deze buis afknikken,
zouden daartoe behooren, b.v. zwangerschap, snoeren door on-
doelmatige kleeding, zwerfnier, onvoldoende diaphragmabewe-
ging, enz. Ook de door Charcot beschreven atrophie der spieren
van de galwegen op hoogeren leeftijd, zou tot hetzelfde gevolg
leiden. Zoo komt Naunyn tot de slotsom: „Die einzige sicher-
gestellte allgemeine Ursache für die Entstehung der Gallensteine
bleibt die Stauung der Galle.quot;

De stuwing alleen zou echter geen steenvorming geven, maar
oorzaak kunnen worden van het ontstaan van de steenvormende
ziekte der galwegen. Steunende op onderzoekingen van hem zelf
en van Gilbert en Girode, Charcot en Gombault, en anderen,
neemt hij aan, dat deze „lithogene Katarrhquot; een bacterieele
ontsteking is van het slijmvlies der galwegen. Het steenvormend
materiaal zou niet uit de lever, maar uit het slijmvlies der gal-
wegen stammen.

Bij de verdere ontwikkeling van den steen spelen volgens den
schrijver twee processen een rol: 1. groei door afzetting van
verschillende lagen tijdens hernieuwde opflikkeringen van dc
catarrh, 2. cholesterine-infiltratie van uit het centrum naar de
peripheric, waaruit zich de radiaire cholesterinesteen zou kun-
nen vormen. Ook hierin bestaat dus overeenstemming tusschen
Naunyn en Meckel von Hemsbach.

In 1909 verschijnt het derde belangrijke werk, de monogra-
phie van Aschoff en Backmeister: „Die Cholelithiasisquot;.

De in dien tusschentijd gemaakte, belangrijke vorderingen op
het gebied van histologie, chemie en bacteriologie zijn hierin ver-
werkt. Door de groote bloei van de galblaaschirurgie kregen de
patholoog-anatomen de beschikking over een zeer groot aantal

versehe praeparaten, die nog niet geleden hadden onder de, aan
de galwegen zoo vroeg optredende, postmortale veranderingen,
zoodat het mogelijk werd de fijnere veranderingen in den gal-
blaaswand bij de cholelithiasis te bestudeeren.

Een van de groote verdiensten van dit werk bestaat daarin,
dat verband gelegd wordt tusschen veranderingen van den wand
en van den inhoud der galblaas. Zoo wordt het duidelijk, dat er
een betrekking bestaat tusschen wandverandering en steen-
soort en dat de radiaire cholesterinesteen een geheel anderen
oorsprong moet hebben dan de overige concrementen. Deze bijna
uitsluitend solitair gevonden steenen zouden onafhankelijk van
ontsteking ontstaan.

Een noodzakelijke voorwaarde voor het ontstaan van alle
steenen blijft echter de galstuwing: „Die Notwendige und für
alle Gallensteinbildungen gemeinsame Ursache ist die Stauung.quot;

In tegenstelling met Naimyn meenen dc schrijvers, dat het
cholesterine niet uit het galblaasepitheel stamt, maar door de
lever met de gal wordt uitgescheiden; verschillende onderzoe-
kers (Kiisiimoto, Pribram cn anderen) hadden bovendien aange-
toond, dat het cholesterinegehaltc van dc gal wel degelijk af-
hankelijk is van de voeding.

Alle andere steenvormen zouden het product zijn van gelijk-
tijdige stuwing en infectie.

De galstuwing brengt volgens de schrijvers veranderingen aan
de galblaas te weeg, waarvan het pathologisch-anatomische sub-
straat, de „Stauungsgallenblascquot;, door een aantal typische
eigenschappen gekenmerkt is.

Als oorzaak van de stuwing worden weer talrijke omstandig-
heden genoemd, waarbij langs mechanischen weg de afvloeiing
uit de galblaas bemoeilijkt wordt: ondoelmatige kleeding, zwan-
gerschap, vergroeiingen, tumoren, onvoldoende middenrifadem-
haling, enz., enz. De atropine van de spieren der galwegen
(Charcop zou weinig beteekenis hebben. Bij de bespreking der
galstuwing zal hierop uitvoeriger teruggekomen worden.

In deze monographieën wordt dus de vorming van galsteenen ^
beschouwd als het gevolg van een plaatselijke stoornis in gal-
blaas en galbuizen. Echter wordt dit niet algemeen aangenomen: .
er zijn andere theorieën over de galsteenvorming, waarbij o.a.
in algemeene storingen van de stofwisseling de hoofdoorzaak
gezocht wordt. Het zou mij echter te ver voeren deze andere

theorieën alle te bespreken, die bovendien van geen groot belang
zijn voor het onderwerp, dat ons bezig houdt. Om dezelfde
redenen zal ik mij ook niet begeven in een kritiek op de theo-
rieën van Naimyii, Aschoff en Backmeister.

Evenmin zal ik een overzicht geven van het vele en belang-
rijke werk, dat op het gebied van de bacteriologie verricht is.

Gelijk ik boven reeds zeide, is het hoofddoel van mijn onder-
zoek de studie van de functie van galblaas en galwegen onder
normale en pathologische omstandigheden, voornamelijk op de
basis van normaal anatomische en pathologisch-anatomische ge-
gevens. Ik wend mij dus nu tot de bespreking van hetgeen op
dit gebied verricht is.

Het anatomische onderzoek der galwegen, dat voor een groot
deel in Frankrijk verricht werd, geeft langzamerhand een betere
kennis van den bouw dezer organen. Raynal, Gilbert en Partii-
tier, Mc. Connell, Beloii hebben in dit opzicht belangrijk werk
gedaan. Terrier en Daily deden een onderzoek over de kleppen
in den hals van de galblaas en in den ductus cysticus; Piiech,
Quém, Wiart, v. Büngner, Rage, Kunze, brachten meer klaarheid
in de onderlinge topographische verhoudingen van d. cysticus
tot d. hepaticus en van den d. choledochus tot de omgevende
organen, vooral het Pankreas.

Een onderzoek over de plooivormingen in het duodenum en
over de papilla Vateri met haar omgeving stamt van Stracker.

De vaatverzorging van lever en galwegen en de vele afwijkin-
gen van den norm, die men hier kan aantreffen, werden voorai
door het onderzoek van Budde, Vincens, Descomps, Gösset en
Desmarets, Da Silva Rio Branco, Beloii, nauwkeurig bekend,
terwijl het stelsel van lymphevaten onderzocht werd door
Deutsch, Bartels, Clermont, Franke.

Ook over de anomalieën der galwegen is langzamerhand een
omvangrijke litteratuur ontstaan, welke ten deele door Kon-
jetzny werd verzameld.

Over den bouw en de ontwikkeling van de abnormale ligamen-
taire verbindingen tusschen de galblaas eenerzijds, het colon en
het duodenum anderzijds, werden mededeelingen gedaan door
Tripier en Paviot, Ancel en Sencert, Buy, Garnier en Villemin,
en Konjetzny.

De belangrijke histologische onderzoekingen uit deze periode
hebben grooten invloed gehad op de pathologische anatomie.

Behalve Hendrickson en Sudler zijn het vooral Aschoff en Shi-
kinami geweest, die den bouw van de normale galblaas nauw-
keurig bekend gemaakt hebben; de verschillen tusschen het
slijmvlies van den fundus en het collum, de verdeeling van de
klieren, de lymphevaten en het elastische weefsel, werden be-
schreven, eveneens werd de beteekenis van de gangen van
Luschka naar waarde geschat. Over den bouw van de sympa-
tische gangliëncellen in den wand der galblaas heeft Dogiel een
onderzoek bekend gemaakt.

De histologie van de galbuizen is echter slechts zeer weinig
onderzocht, zoodat wij hierover dan ook nog onvoldoende zijn
ingelicht.

Oddi beschreef in 1887 de naar hem genoemde spier aan het
duodenale einde van den d. choledochus; Hendrickson en Helly
bevestigden de aanwezigheid daarvan en konden de kennis daar-
over uitbreiden.

Door Stracker. Broman, cn Rietz was de aandacht gevestigd
op een aantal dwars verloopende slijmvliesplooien in de pars
duodenalis ductus choledochi; Helly kon spiervezels in derge-
lijke plooien aantoonen.

Pilliet, Letiille en Nattan Larrier bestudeerden vorm, epitheel
en klieren van de ampulla Vateri.

Met betrekking tot de overige galbuizen zijn de mededeelingen
zeer schaars en ook in de leerboeken kan men hierover nauwe-
lijks iets vinden; sleclits in dat van Poirier en Charpy geeft
Souliê een wat uitgebreidere beschrijving.

De meening van Glisson en Heister, dat zich in den hals van
de galblaas een sluitspier zou bevinden, werd in 1837 door Mey-
er weer verworpen; Tobien beschreef echter weer een spierring
zonder tusschenliggend bindweefsel aan den overgang van de
galblaas in den ductus cysticus. Hendrickson toonde aan, dat
in de kleppen uit den galblaashals en uit liet aansluitende deel
van den ductus cysticus spierweefsel voorkomt; het beloop
hiervan en de verspreiding der spierelcmenten in den wand der
overige galwegen werd door Hendrickson eveneens beschreven.

Intusschen werden nu ook dc functies van lever cn galwegen
beter bekend. Vooral dc afscheiding van de gal door de lever
werd met behulp van de galblaasfistel bestudeerd( deze fistel
werd het eerst door Schwann in 1844 aangelegd).

voortdurend plaats vindt, dat echter de mate van deze secretie
afhankehjk is van de meest verschillende factoren: de digestie
(Bidder en Schmidt, Heidenhain), de soort van voeding, de door-
strooming van de lever met bloed, hetgeen onder meer weer
afhankelijk zou zijn van de werking der zenuwvezels, die de
takken van de leverarterie en van de poortader verzorgen (Hei-
denhain).

Volgens Henri en Portier en Falloise zou het door Bayliss en
Stming ontdekte secretine ook de leversecretie aanzetten

Bij het onderzoek naar den secretiedruk der lever kwam als
voornaamste feit naar voren, dat deze berust op een actieve
secretie der levercellen en niet op een filtratie uit de bloedbaan-
de waarden, welke door verschillende onderzoekers en voor
verschillende diersoorten gevonden werden, wisselen tusschen
115 en 321 m.m. water. Naar allen schijn zijn deze wisselingen
wel voor het grootste gedeelte toe te schrijven aan de alles be-
halve physiologische omstandigheden, (narcose, open buikholte)
waaronder deze proeven genomen werden (door Friedländer tn
Bartsch, Heidenhain, Herring en Simpson, enz.); de verschillen
voor de diersoorten zijn waarschijnlijk veel kleiner.

Freese heeft bij genarcotiseerde en gecurariseerde honden de
contractiekracht van de galblaas bepaald; bij prikkeling van den
galblaashals, van het periphere einde van den doorsneden sym-
paticus, zelfs van enkele dorsale zenuwwortels, kon soms druk-
verhooging in de galblaas waargenomen worden van 4 tot 26
m.m. water. Men zou hieruit kunnen besluiten, dat de contractie-
kracht van de galblaas wel bijzonder laag is; echter zijn ook hier
de omstandigheden zoo veranderd, dat men zeker niet de uit-
komsten van deze proeven als een maatstaf mag gebruiken voor
de contractiekracht van de galblaas onder normale omstan-
digheden.

Over de voortbeweging en uitscheiding van de gal naar den
darm bleven voorloopig nog dezelfde meeningen bestaan Sa-
mentrekkingen van den wand der galwegen, maar voornl druk
door omliggende organen bij de ademlialingsbewegingen en bij
het persen, druk door de gevulde maag op de galblaas, golden
als de voornaamste in aanmerking komende factoren voor de
voortbeweging van de gal, terwijl het uitstroomen in den darm
volgens Edwards nog bevorderd zou worden door verslapping
van den darmwand.

Eerst nadat Oddi een sluitspier aan het duodenale einde van
den d. choledochus beschreven had, werd het wel duidelijk, dat
andere processen het intermitteerend uitscheiden van de gal naar
den darm regelen. Dat aan deze sluitspier zeker eenige betee-
kenis toekomt, wist Oddi reeds te bewijzen; na het verwijderen
van de galblaas zag hij een uitzetting van de galbuizen optreden,
welke hij verklaarde uit de werking van deze sluitspier

Nu kwam ook de vraag naar de contractiliteit van de gal-
wegen meer naar voren. Reeds vroeger hadden Dittrich, Ger -
lach en Hertz, Cl. Bernard en anderen gemeend contracties van
de galwegen waargenomen te hebben, na deze op verschillende
wijzen geprikkeld te hebben. Anderen, waaronder Henle, konden
daarvan echter niets bespeuren.

Doyon paste voor het eerst de graphische methoden toe voor
het registreeren van de samentrekkingen der galwegen. Hij deed
zijn proeven aan gecurariseerde honden; door een kleine ope-
ning in den wand werd een rubber ballon in de galblaas gebracht
en deze met een watermanometer verbonden. De samentrek-
kingen van den sphincter Oddi werden op andere wijze onder-
zocht: in het periphere deel van den doorsneden d. choledochus
werd een canule bevestigd, waardoor vloeistof onder constanten
druk geleid werd. Uit de snelheid van doorstrooming werd de
mate van samentrekking of verslapping van de spier afgeleid.

Doyon kwam tot de slotsom, dat bij zoogdieren zeer langzame,
automatische en rhytmlsclie samentrekkingen aan de galwegen
plaats vinden. Hij meende, dat dc innervatie van den sphincter
Oddi een andere is, dan die van dc overige galwegen. Terwijl
bij prikkeling van de n.n. splanchnici samentrekking van galblaas
en sphincter Oddi optrad, zag hij bij prikkeling van de centrale
stomp van den n. vagus samentrekking van de galblaas en ver-
wijdmg van den sphincter optreden; prikkeling van het peri-
phere einde van den n. vagus had geen resultaat.

De schrijver meende, dat onder normale omstandigheden, bij
samentrekking van de galblaas, de sluitspier zich zou openen.

Ook door Bainbridge en Dale en door Okada werden met de-
zelfde methode samentrekkingen van de galblaas waargenomen,
die 1 tot 5 maal per minuut optraden; Okada deed zijn proeven
bij honden met blijvende galblaasfistel.

Bainbridge en Dale vonden echter bij prikkeling van den n.
sympathicus verslapping van de galblaas, bij prikkeling van den

n. vagus of van de periphere stomp daarvan, samentrekking
van dit orgaan; prikkeling van de centrale stomp had ook bij
hun proeven geen resultaat.

In tegenstelling met Doyon, die de n.n. splanchnici beschouwt
als de motorische zenuwen van de galblaas, meenden deze on-
derzoekers en-ook Langley, dat deze zenuwen juist de remmende
vezels zouden bevatten; Bainbridge en Dale, en Courtade en
Guyon zagen in de n.n. vagi de motorische zenuwen van de
galbla-as.

De onderzoekingen over de wijze, waarop en de voorwaarden,
waaronder de gal naar het duodenum wordt uitgescheiden, be-
gonnen met de beroemde proeven van Pawlow en diens leerlin-
gen. In 1898 beschreef Pawlow een methode om de papilla Va-
teri in de buikhuid te hechten, waardoor een directe bezichtiging
daarvan mogelijk werd.

Met deze methode, waarbij ongetwijfeld belangrijke stoornis-
sen in de zenuwverzorging en de functie van dit deel der gal-
wegen ontstaan, (waarmede door de onderzoekers niet voldoen-
de rekening gehouden werd), toonden Bruno, Klodnitzki, Bol-
dyreff aan, dat in tegenstelling met de oudere opvattingen,
in nüchteren toestand, bij niet aanwezig zijn van spijzen in de
maag, als regel geen gal uit den d. choledochus in den darm
komt. Periodisch heeft slechts iedere iM—2H uur een uit-
scheiding van kleine hoeveelheden plaats, een verschijnsel, dat
als „Leertätigkeitquot; bekend staat. De uitscheiding van de gal naar
liet duodenum hangt samen met de opneming van spijzen in het
maag-darmkanaal; zij begint korten tijd na de opneming van hei
voedsel en eindigt tegelijk met het ophouden van de maagdi-
gestie. Ook de psychische prikkel bij het zien en ruiken van
het voedsel, geeft reeds uitscheiding van een kleine hoeveelheid
gal. Bepaalde voedingsmiddelen, vooral de producten van de
eiwitverteering, zooals peptonen, en eiwit zelf, bovendien vet-
ten, bleken van uit den dunnen darm een prikkel te geven tot
galuitdrijving en de schrijvers namen aan, dat hieraan een
samentrekking van de galblaas ten grondslag ligt.

Van Hengel kon zich niet vereenigen met de opvattingen van
Pawlow en Bruno over de uitscheiding van de gal naar het duo-
denum, maar meende, dat de gal ook tusschen de digestieperi-
oden naar den darm zou afstroomen, zonder hierin gehinderd te
worden door den sphincter Oddi. Tot deze opvatting kwam hij

onder meer door de overweging, dat de capaciteit van de gal-
blaas te klein zou zijn, om de gal, welke tijdens het vasten ge-
vormd wordt, op te nemen. Echter had Hammarsten reeds aan-
getoond, dat galblaasgal 8—10 maal meer geconcentreerd is
dan het leverproduct, waardoor het dus waarschijnlijk werd, dat
in de galblaas een indikking plaats vindt. Het ingedikte karakter
van de galblaasgal beschreef ook Kemp reeds, terwijl Bidder en
Schmidt de resorptie van vloeistof uit de gal in de galblaas reeds
proefondervindelijk aantoonden. Hohhveg meende, dat de gal-
blaas door dit concentratievermogen de geheele, door de lever
geproduceerde hoeveelheid gal zou kunnen verzamelen.

De merkwaardige resultaten van de proeven van Oddi hadden
intusschen aanleiding gegeven tot herhaling daarvan; bijzondere
aanleiding hiertoe bestond, omdat daarmede ook het voor de
kliniek belangrijke vraagstuk over de veranderingen in den
bouw en de functie der galwegen na verwijdering der galblaas
onderzocht kon worden. Deze onderzoekingen zullen later uit-
voerig besproken worden.

Ten einde klaarheid te brengen in de functioneele gevolgen
van de wegneming der galblaas deden o.a. Rost, Klee cn Klüpfel
proeven op honden, waarbij een duodenumfistel volgens CoJm-
heim werd aangelegd. De resultaten van luunie onderzoekingen,
welke, wat betreft de normale verrichtingen, overeen komen
met die van Pawlow en diens leerlingen, zullen eveneens later
uitvoerig medegedeeld worc^en.

Toen de kennis van den bouw en de verrichtingen der gal-
wegen zich langzamerhand uitbreidde en daarbij de juistheid
van de algemeen geldende meeningen over de motorische func-
tie der galwegen hoe langer hoe meer oi) losse schroeven kwam
te staan, begon ook ernstige twijfel te rijzen over sommige,
vrijwel algemeen aangenomen, opvattingen met betrekking tot
het ontstaan van galsteenen. Met name werd het begrip van de
galstuwing allerminst duidelijker en het bleek wel, dat men hier
met een vraagstuk te doen had, dat veel minder eenvoudig
was, dan men meende.

De voorstelling, dat de galblaas een reservoir vormt, dat zich
door samentrekking van den spierrok van den inhoud ontdoet

en zoo de gal naar den darm drijft, kon vooral bij de chirurgen
weinig overtuigden aanhang meer vinden. Hun dagelijksche er-
varing tijdens buikoperaties, waarbij de galblaas steeds, ook ge-
durende de digestie, gevuld wordt gezien en nooit eenige sa-
mentrekking valt waar te nemen, stond daar lijnrecht tegenover.

Het is de onloochenbare verdienste van Berg geweest, duide-
lijk de noodzaak van een herziening van vele onzer opvattingen
in het licht gesteld te hebben.

In zijn geschriften deed hij een poging, aan de hand van be-
schouwingen over de functie der galwegen onder normale en
onder bepaalde abnormale omstandigheden, het vraagstuk der
galstuwing op te lossen. Zoo werd het zwaartepunt van de pro-
blemen der galstuwing verplaatst; het pathologisch-anatomische
probleem werd een pathologisch-physiologisch vraagstuk.

Berg heeft verder duidelijk doen uitkomen, dat de functie van
de galblaas beschouwd moet worden in samenhang met die der
andere galwegen, en een zeer nauw verband gelegd tusschen
de functie van galblaas, van de lever, van de galbuizen en van
den sphincter Oddi.

De geschriften van Berg zijn helaas in een dikwijls zeer moeilijk
te begrijpen stijl geschreven, waardoor een weergave niet ge-
makkelijk is. Het uitgangspunt van dit onderzoek vormde de
overtuiging van Berg, dat de hydrops van galblaas en galwe-
gen niet zou veroorzaakt worden door afsluiting en infectie,
maar uitsluitend het gevolg zou zijn van een versterking of ver-
zwakking van bepaalde factoren, die tot het normale functieme-
chanisme van deze organen behooren.

Op grond van een anatomisch onderzoek van een aantal, als
toevallige bevinding bij lijkopeningen verkregen galwegen,
worden 2 vormen van galwegenstuwing onderscheiden: de
„mucostasequot; en de „cholestasequot;. Naast deze eigenlijke
stuwingsvormen staat een derde groep, de rudimentaire
vormen van het extrahepatische galwegensysteem. Deze
3 groepen verschillen in de wijze van functie en vormen 3 func-
tietypen. De prima causa voor het verschil in functie schijnt
Berg te zoeken in bepaalde aangeboren topographisch-anato-
mische eigenschappen der galwegen.

Bij de bespreking van de galstuwing zal op de theorieën van
Berg uitvoeriger teruggekomen worden.

Naar aanleiding van deze studiën over de stuwingstoestanden
stelt Berg een theorie over de normale functie der galwegen op.
Belangrijke beteekenis wordt toegekend aan de z.g.n. ampulla
van den d. hepatocholedochus. Dit zou een, onder normale
omstandigheden voorkomende, ampullaire uitzetting van den
d. hepatocholedochus zijn, waarin Berg een tweede reservoir
in het extrahepatische galwegenstelsel ziet. De functie daarvan
zou onder normale omstandigheden bescheiden zijn, doch na
verwijdering van de galblaas zou dit deel als vicarieerend reser-
voir door zijn spierwand de ejaculatie van de gal naar het duo-
denum bewerken.

Een tweede belangrijke functie van de ampulla bestaat in het
regelen van den druk in de extrahepatische galwegen. De moge-
lijkheid hiertoe bestaat door de rijkelijke ontwikkeling van slijm-
afscheidende klieren in den wand. Berg meent nu, dat er een
wisselwerking plaats zou vinden tusschen de galsecretie door
de levercellen eenerzijds en de slijmsecretie in de hepaticus-
ampulla anderzijds. Wanneer buiten de digestie de sphincter
Oddi gesloten is, kan door vermeerderde slijmsecretie in de
ampulla een drukverhooging in het geheele galwegensysteem
optreden, tengevolge waarvan de leversecretie vermindert. In
een periodische, physiologische veriiooging van de secretie der
slijmklieren in den wand der groote galwegen, vooral van de
hepaticusampulla, ziet Berg het middel, dat de natuur gebruikt,
om de galsecretie tijdens de hongerperioden tijdelijk te remmen.

Eén van de voornaamste eigenschappen van de galblaas is
ae neiging om een bepaalde, middelmatige vulling te behouden
en nooit geheel ontledigd te worden.

De belangrijkste opdracht van de normale galblaas zou de
resorptie zijn. Naast de slijmsecretie in de hepaticusampulla zou

. ^^^ hulpfactor voor de regeling van den druk in de galwegen
zijn gedurende het hongeren.

De regelmatige samentrekkingen van de galblaas zorgen in
de eerste plaats voor een bevrijding van organische detritus
en voor een betere vermenging tusschen de secreten van de
lever en van de slijmvliezen. Volgens den schrijver zouden het
met de samentrekkingen van de galblaas zijn, die de gal stoots-
pwijze uit de papilla Vateri drijven. De ampulla van den d.
hepato-choledochus zorgt voor de ejaculatie, terwijl samentrek-
kingen der blaas de hoeveelheid en den druk van de vloeistof

vermeerderen, zoodat iedere ejaculatie met onverminderde
kracht een längeren duur kan behouden, en nieuwe ejaculaties in
korten tijd mogelijk worden.

Op het verbindingskanaal tusschen beide reservoirs rust de
belangrijke taak te zorgen voor een goed afgepasten weerstand
tegen den stroom in beide richtingen, bovendien voor een juiste
nivelleering van drukverschillen in beide reservoirs en voor een
goede vermenging of verdeeling van de secreten van lever en
slijmvliezen.

Over de vorming van galsteenen heeft Berg meeningen, die
geheel afwijken van de algemeen geldende; zij zou nauw samen-
hangen met de functiestoornis. Stuwing alleen zou de steenen
niet doen ontstaan en de infectie als oorzakelijk moment zet
hij geheel op zijde.

De studiën van Berg kunnen in zeer vele opzichten een strenge
kritiek niet weerstaan. Zijn theorieën over de functie der galwe-
gen missen in verschillend opzicht iederen redelijken grond en
steunen ten deele op onjuiste histologische voorstellingen. Toch
hebben deze geheel nieuwe en merkwaardige beschouwingen den
stoot gegeven tot veel nieuw onderzoek.

In aansluiting aan het werk van Berg ontstonden de onder-
zoekingen van Westphal. Deze maakte in 1923 een uitgebreid
experimenteel onderzoek bekend, verricht bij katten, konijnen
en caviae. Hij trachtte door directe waarneming bij open buik-
holte bewegingen der galwegen vast te stellen. De drukschom-
melingen in de galblaas werden door middel van een inge-
bonden stijgbuis geregistreerd; de tonuswisselingen van den
sphincter van Oddi onderzocht hij door middel van doorstroo-
mingsproeven zooals Doyon en Reach dit ook reeds eerder
deden. De invloed van de n.n. vagi en splanchnici werd onder-
zocht zoowel bij prikkeling door electrische stroomen, als na
inspuiting van verschillende medicamenten. Als resultaat van
deze onderzoekingen, die onder allerminst normale verhoudin-
gen werden verricht, kan het volgende vermeld worden:

In de galblaas hebben, synchroon met de ademhaling, druk-
schommelingen plaats. Behalve aan het duodenale einde van den
d. choledochus werden geen spontane samentrekkingen der gal-
wegen gezien. Bij doorstroomingsproeven van den d. choledo-
chus werden wisselingen in de snelheid van het wegstroomen
der vloeistof waargenomen, die den indruk gaven, dat hier rhyt-

mische tonuswisselingen van de sluitspier in het spel waren.
In het sphinctergebied werden spontane samentrekkingen om de
2 tot 4 minuten gezien.

Op grond van zijn experimenten en van een anatomisch on-
derzoek, onderscheidt hij twee deelen aan het spinhctergebied:
het proximale deel, de portio duodenalis choledochi, wordt ver-
geleken met het antrum pylori en zorgt door peristaltiek voor
het stootsgewijze uitdrijven van de gal uit den d. choledochus;
het distale gedeelte is de eigenlijke sphincterring, welke in de
papilla Vateri gelegen is, en vergeleken wordt met den pylorus
van de maag.

Afgezien van het feit, dat alle proeven bij geopende buikholte
werden gedaan en dat de waarneming van zoo subtiele verande-
ringen aan het sphinctergebied op de wijze zooals Westphal óii
deed, moeilijk zeer exact te noemen zijn, liggen de omstandig-
heden, waaronder de doorstroomingsproeven werden gedaan,
zoo ver van het normale, en kunnen zij door bijkomstige facto-
ren, als b.v. de darmeristaltiek, zoo sterk beinvloed worden, dat
deze experimenten weinig bewijzende kracht hebben.

Westphal meent dat de beide deelen van den sphincter van
Oddi een tegengestelde innervatie hebben: de portio duodenalis
wordt geprikkeld door den vagus, verlamd door den sympathi-
cus; de sphincterring wordt geprikkeld door den sympathicus,
verlamd door den vagus.

Lichte vagusprikkeling geeft samentrekking van de galblaas
met verwijding van het boven- en middendeel van den d. chole-
dochus en peristaltiek in het geheele gebied van den sphincter.

bterke vagusprikkeling geeft algemeene vermeerdering van
de contracties der galblaas met stijging van den druk daarin,
waarschijnlijk vernauwing van den galblaashals en het aanslui-
tende deel van den d. cysticus, dikwijls totale of partieele acli-
terste of voorste spasmen van de portio duodenalis choledochi,
waarbij de afvloeiing uit de papilla Vateri belemmerd is.

Sympathicusprikkeling bewerkt vermindering van den tonus
en remming van de bewegingen der galwegen met vermindering
van druk in de galblaas en verwijding van de portio duodenalis.
Dikwijls bhjft hierbij de afvloed uit de papilla belemmerd door
samentrekking van den sphincterring.

Vagusverlamming door atropine geeft ook verlaging van den
tonus der galblaas, remming van de peristaltiek en verwijding

van het sphinctergebied, waarbij dikwijls belemmering van de
afvloeiing door samentrekking zonder spasmus van den spier-
ring optreedt.

Bij prikkeling van de periphere vagusstomp wordt de prikkel-
baarheid van de galwegen sterk verhoogd door wegvallen van
de, in de n.n. vagi verloopende, remmende vezels.

Prikkeling van de centrale vagusstomp heeft geen directen
invloed op de galwegen.

Ook de resultaten van het onderzoek van Westphal verschil-
len dus met die van vroegere onderzoekers (Bainbridge en
Dale, Doyon). Nog steeds bestaat geen klaarheid over den in-
vloed, die de verschillende zenuwen, vooral bij de normale
functie, op de galwegen uitoefenen.

In zijn kritiek op dit onderzoek merkt Boogaart zeer terecht
op, dat hoewel geen spontane contractie\'s aan de galblaas wer-
den waargenomen, en bij de experimenten slechts uit het geringe
stijgen van den druk in de galblaas en het kleiner worden van
het orgaan, het bestaan van contractie\'s afgeleid werd, het wel
zeer verrassend is, dat Westphal toch tot het besluit komt, dat
de samentrekking der galblaas de motor voor de galexpulsie
is, in samenwerking met contractie\'s van het aansluitende deel
van den d. cysticus en van het geheele sphinctergebied van den
d. choledochus.

Hoewel een ontlediging van de galblaas niet werd waarge-
nomen, meent hij toch, dat ook de uitdrijving van de gal uit de
galwegen naar den darm veroorzaakt wordt door galblaascon-
tractie en een verhoogde peristaltische functie van het geheele
sphinctergebied, tengevolge van lichte vagusprikkeling.

Boogaart meent, dat men met meer recht uit de experimenten
van Westphal zou kunnen afleiden, dat zoowel de spontane sa-
mentrekkingen van de galblaas, als die, welke opgewekt worden
door prikkeling van den n. vagus, zoo zwak zijn, dat zij voor de
uitdrijving van de gal waarschijnlijk geen beteekenis hebben.
Hierin kan ik met hem meegaan, wanneer bedoeld wordt, dat
de samentrekkingen der galblaas niet de oorzaak zijn van het
stootsgewijze uitdrijven van de gal naar den darm.

Intusschen werden ook op ander gebied van de Physiologie
verschillende belangrijke onderzoekingen gedaan.

Rous en Mc. Master deden quantitatieve bepalingen in verband
met de resorbeerende functie van de galblaas.

Bij honden kan de Ie vergal tot meer dan 10 maal ingedikt
worden. De galblaas zou deze eigenschap in zoo sterke mate be-
zitten, dat alleen reeds de passage door dit orgaan bij een gal-
blaasfistel voldoende zou zijn om de levergal tot 3 maal in te
dikken. Lepehne vond bij menschelijke cadavers een 30-voudige
concentratie van de galblaasgal, tersvijl Schöndube waarnam,
dat de galblaasgal gemiddeld 60 maal, soms 90 maal de con-
centratie van de levergal heeft.

Harer, Margis en van Meter konden de resorptie van vloeistof
en ook van zouten langs de lymphebaan waarnemen; volgens an-
deren echter zou de resorptie hoofdzakelijk langs de bloedbaan
plaats vinden.

Op de resorptie van lipoiden door het galblaasepitheel ,hetgeen
reeds door Virchow, Aschoff en Policard beschreven werd, ves-
tigde o.a. Boyd weder de aandacht; welke beteekenis dit ver-
schijnsel heeft is echter nog onbekend. Ook andere stoffen, o.a.
galpigment, zouden geresorbeerd worden, echter slechts in zeer
geringe mate.

Naast de sterk resorbeerende functie bezit de galblaas zeker
ook secerneerende eigenschappen.

Birch en Spong bepaalden de hoeveelheid van het, door de
galblaas in 24 uur geleverde ,een mucineaclitig nucleoalbumlne
bevattende, secreet op ongeveer 20 cc.

Bepaalde stoffen kunnen ook door den galblaaswand afge-
scheiden worden; Mann toonde aan, dat „rose-bengalquot; na intra-
veneuse inspuiting, behalve door de lever, zeker ook door de
galblaas uitgescheiden wordt. Welke beteekenis aan deze uit-
scheidende functie gehecht moet worden en wat de eigen-
schappen van het normale secreet zijn, is nog niet bekend.

fschiyama meent uit den galblaaswand een cholineachtig hor-
moon afgescheiden te hebben, dat voor de, door hem waarge-
nomen, automatische bewegingen van de galblaasspier van be-
lang zou zijn, en deze bewegingen zou aanzetten.

Op het gebied der anatomie werden in tusschen onderzoe-
kingen gedaan door Eisendrath, PalUn, Flint, Moons, waarbij
hoofdzakelijk de topographische verhoudingen van den d. hepa-
ticus en den d. choledochus en van de art. cystica werden na-
gespeurd.

Duvd, Gatellier en Bêclêre, en Burchhardt en Muller onder-
zochten langs radiographischen weg de ligging van de galblaas.

terwijl o!a. Odermatt de intrahepatische variaties van \'de gal-
wegen beschreef.

Dat een nauwkeurig onderzoek der galbuizen zeer noodig was,
werd door Matsimo aangetoond. Bij een onderzoek van den
wand van den ductus choledochus bleek daarin zoo weinig spier-
weefsel aanwezig te zijn, dat dit bij een actieve uitdrijving van
de gal uit den d. choledochus zeker geen rol zou kunnen spelen.
Slechts in het sphinctergebied bleek zich een belangrijke mus-
culatuur te bevinden. De d. hepaticus werd niet onderzocht op
aanwezigheid van spierweefsel.

De vraag naar de bewegingen en de ontlediging van de gal-
blaas kwam wederom in het centrum der belangstelling, toen de
duodenumsondage en de cholecystographie als methoden van
klinisch onderzoek meer algemeen ingang vonden.

In 1909 beschreef EinJiorn, als resultaat van een reeks proef-
nemingen, een methode om duodenuminhoud op te vangen door
middel van een, door den mond ingebracht, dun buisje, dat aan
het einde een, van openingen voorziene, olijf draagt. De sinds
dien ingevoerde verschillende modeficatieën hebben aan het
principe van de methode niets veranderd.

Meltzer stelde, hoofdzakelijk op grond van de reeds genoemde
onderzoekingen van Doyon, de z.g.n. wet van de tegengestelde
innervatie van de galblaas en den sphincter van Oddi op. Bij
verslapping van den sphincter zou de galblaas zich samentrek-
ken en omgekeerd. In een oplossing van magnesiumsulfaat meen-
de hij een middel te bezitten, dat verslapping van den sphincter
met geliiktijdige galblaascontractie zou bewerken kunnen. Lyon
bevestigde de meening van Meltzer op grond van bij menschen
met de duodenumsonde verrichte proeven, en maakte de metho-
de geschikt voor klinisch gebruik. Door 50 tot 100 c.M^. van een
25 % oplossing van magnesiumsulfaat door de sonde in te spu\'~
ten, kon hij 3 soorten van gal opvangen:

1.nbsp;A gal, afkomstig uit den d. choledochus; deze stroomt
direct na de inspuiting af en is goudgeel gekleurd;

2.nbsp;B gal, donkerbruin tot zwart gekleurd; deze stroomt da-
delijk na de A gal af en zou uit de galblaas afkomstig zijn;

3.nbsp;C gal, licht citroengeel gekleurd; dit zou de versch door
de lever afgescheiden gal zijn en zij stroomt na de B gal af.

Deze door Meltzer en Lyon verkondigde theorieën werden niet
overal voetstoots aangenomen.

Ten sterkste werd betwijfeld, of de z.g.n. B gal wel afkomstig
is uit de galblaas.

Een uitvoerig overzicht van de reeds zeer uitgebreide littera-
tuur kan ik hier niet geven; daarvoor verwijs ik naar de ge-
schriften van Bronner, van Noothoven van Goor en van W. A.
en A. J. Boeketman.

Hier zij slechts vermeld, dat ook nu nog de onderzoekers in
twee kampen verdeeld zijn; verschillende van hen ontkennen,
ten deele op grond van proefondervindelijk onderzoek aan hon-
den, dat de galblaas zich bij de duodenumsondage, onder in-
vloed van het inbrengen van magnesiumsulfaat of Witte-pepton
in het duodenum, samentrekt en haar inhoud naar den darm
drijft (Einhorn, Crohn, Reiss, Radin, Bassler, Lacket en Lutz,
Friedenwald, Martindale, en Kearny, Johnson, Dunn en Connel,
Auster en Crohn).

Hiertegenover staan experimenteele waarnemingen van Stepp,
Düttmann, Pribram, Matsuo, Trommer en Hempel, en klinische
ervaringen van zeer vele onderzoekers, die sterk pleiten voor de
herkomst van de B gal uit de galblaas.

Hoewel voorloopig de physiologische basis van deze methode
van onderzoek nog geheel onvoldoende is, mag men toch op
grond van de in den laatsten tijd verkregen uitkomsten wel aan-
nemen, dat de als B gal verkregen vloeistof, althans in vele ge-
vallen, afkomstig is uit de galblaas. De juistheid van de z.g.n.
wet van Meitzer is echter twijfelachtig; ook de wijze waarop de
galblaasgal naar den darm wordt gebracht vormt nog een punt
van strijd.

Terwijl Stepp, Pribram, Matsuo duidelijk samentrekkingen
der galblaas konden waarnemen, ontkennen andere onderzoe-
kers met beslistheid het voorkomen van dergelijke bewegingen;
Johnson zag wel lichte samentrekkingen van de galblaas, maar
meende dat deze geen rol zouden spelen bij de galexcretie naar
het duodenum.

Bij al deze experimenten spelen echter talrijke factoren een
rol, die het bijzonder moeilijk maken de uitkomsten naar waarde
te schatten; de omstandigheden zijn zoo weinig physiologisch
(open buikholte, narcose) en bij het waarnemen van bewegin-
gen aan een orgaan, dat bij de proefdieren steeds meer of min-
der tusschen de leverkwabben verscholen ligt en bij de adem-
haling en de peristaltiek van omliggende organen mede kan

bewegen, kunnen waarnemingsfouten zoo gemakkelijk gemaakt
worden, dat men geen zeer hooge waarde aan proeven van dit
soort kan toemeten. Stepp heeft er bovendien op gewezen, dat
bij de duodenumsondage de omstandigheden ook zeker niet over-
één komen met de normale; reeds voordat eenige stof door de
sonde is ingespoten, wordt, buiten de digestie, gal uit den darm
opgevangen. De normaal gesloten sphincter schijnt zich dus te
openen, wellicht alleen reeds onder invloed van de aanwezig-
heid der sonde in het duodenum.

Dank zij de uitvinding van de cholecystographie door Graham
en Cole heeft men nu een middel om onder zoo veel mogelijk
physiologische omstandigheden de motiliteit van de galblaas te
bestudeeren. Bij deze methode wordt het natriumzout van phe-
noljodophtaleine door den mond of intraveneus toegediend, om
daarna met de gal uitgescheiden en in de galblaas geconcen-
treerd te worden, waardoor dit orgaan voor de Röntgenstralen
niet doorgankelijk wordt.

Volmaakt is echter deze methode ook niet; afgezien van het
feit, dat intraveneuse toediening niet ongevaarlijk schijnt te zijn
en dus de veel minder zekeren weg van de toediening door deil
mond gevolgd moet worden, is het alleen mogelijk de galblaas
meer of minder duidelijk zichtbaar te maken en- zijn de gal-
buizen niet te zien. De schaduw is ook niet zoo krachtig, dat men
bij doorlichting direct met de noodige zekerheid bewegingen
kan waarnemen. Deze methode heeft ons echter reeds een zeer
belangrijken stap vooruit gebracht, en waar de practische moge-
lijkheid daarvan bewezen is, mag men verwachten, dat bij ver-
betering der techniek de resultaten nog veel beter zullen worden.

Graham komt op grond van zijn proeven tot de opvatting, dat
de galblaas zich bij de ontlediging geheel passief gedraagt.
Copher toonde aan, dat bij een hond de galblaasschaduw steeds
aanwezig blijft, wanneer dagelijks jodeikon injecties gegeven
worden, niettegenstaande het dier op normale wijze gevoed
wordt. Daar men anders bij een hond eerst ettelijke uren na de
inspuiting van het jodiumpraeparaat een behoorlijke schaduw
van de galblaas kan krijgen, zou hieruit blijken, dat de galblaas
nooit door samentrekking haar geheelen inhoud uitdrijft. Graham
kon wel rhytmische, synchroon met de ademhaling optredende,
veranderingen in grootte van de galblaasschaduw waarnemen,
die hij meent, dat passief door de intra-abdominale drukschom-

melingen bij de respiratie tot stand komen. Behalve door dezen
factor zou de galblaasinhoud geheel passief uitgedreven wor-
den, doordat de galblaasspieren een bepaalden elastischen tonus
onderhouden, welke bij open gaan van den sphincter cn dalen van
den druk in den d. choledochus, de gal uit den d. cysticus doet
stroomen, totdat de druk in beide systemen weer gelijk is. Sluit
de papilla Vateri zich weer, dan loopt gal uit de lever in de
galblaas, en zoodoende wordt de inhoud van dit orgaan lang-
zaam uitgewasschen.

De resorptie door den galblaaswand zou bij het verdwijnen van
cie schaduw geen rol spelen, daar behalve water geen andere
Destanddeelen in belangrijke mate aan de gal onttrokken worden.

Voor deze opvatting trachtten Cole, Coplier en Kodama steun
te vinden door bij een hond, in plaats van de galblaas, een
rubber ballonnetje door een glazen buis in den d. cysticus te
bevestigen. Ten einde den invloed van de intra-abdominale druk-
schommelmgen uit te schakelen, werd de ballon in een celluloid
cylinder gevat. Na Inspuiten van jodeikon kon ook van deze
Kunstmatige galblaas een sciiaduw verkregen worden, welke op
üezelfde wijze als bij dc normale galblaas verdween, echter met
dit onderscheid, dat de schaduw minder intensief was en veel
längeren tijd noodig had om te verdwijnen.

sc eiding der gal zou volgens Graham sterk overschat zijn. Wel-
iswaar bestaat een functioneele weerstand aan het duodenale
st^P^quot; choledochus, die van belang is voor het terug-
^nbsp;^^nbsp;^^^^ Weerstand is

don J^lnT r^ Peristaltiek der darmen de excretie van
den galblaasinhoud bewerken.

is dan in den daïm. De drukverhooging in de galblaas zou door
druk van omliggende organen bij de inademing tot stand ko-
men, waarbij dan gal naar den darm gedreven wordt; bij de
uitademing wordt de druk in de galblaas weer lager en kan gal
in de galblaas aangezogen worden.

In tegenstelling met deze opvattingen, waarbij aan de gal-
blaas een passieve rol wordt toegekend, staat de meening, dat
de galblaas door actieve samentrekking van haar spierrok den
inhoud uitdrijft.

Proeven van Boyden, Kaznelson, Kalk en Schöndube, Adler,
toonden aan, dat de galblaasschaduw na een maaltijd van room
en eierdooier of na het inspuiten van pituitrine, adrenaline, ba-
riumchloride, en nog andere stoffen, in zeer korten tijd in grootte
afneemt, terwijl de dichtheid van de schaduw toeneemt, het-
geen een gevolg zou zijn van een actieve uitpersing.

Zooals uit het bovenstaande blijkt, kan men niet zeggen, dat
de cholecystographie de vraagstukken over de motiliteit van de
galwegen duidelijker gemaakt heeft. Er heerscht op het gebied
van de physiologie der galwegen een groote mate van tegen-
strijdigheid, waardoor een minder aangename verwarrmg is

Behalve de reeds medegedeelde opvattingen, waarbij de gal-
blaas wordt beschouwd als een soort reservoir, waarin de gal
wordt ingedikt, om bij de digestie door samentrekking van den
wand naar den darm gedreven te worden, of waarbij aan de re-
sorptie de voornaamste rol wordt toegekend, terwijl het orgaan
zich verder geheel passief zou gedragen, wordt door sommigen
de galblaas als een orgaan beschouwd, dat nog andere functio-

Werelius en Remijnse o.a. zien in de galblaas een orgaan, dat
den druk in de galwegen regelt. Door als een soort expansieve
kamer te werken, worden drukschommelingen genivelleerd; de
resorptie in het orgaan zou daarbij ook een rol spelen. Het feit
dat na verwijdering van de galblaas, door het wegvallen van het
drukregelend orgaan, een uitzetting van de galwegen optreedt,
wordt ten gunste van deze opvatting aangevoerd.

Door de niet onderbroken leversecretie stroomt de gal voort-
durend naar de groote galwegen; door de werking van den
sphincter heeft de excretie naar den darm afwisselend plaats.
De verandering van voortdurenden in intermitteerenden stroom
zou mogelijk gemaakt worden door de galblaas.
Billard en Cavalié meenden, dat in de galblaas de gal visqueuser
gemaakt wordt, waardoor de passage van de vloeistof door de
galbuizen geregeld wordt.

Detnel en Bnimmelkamp ten slotte, meenden op grond van hun
dierproeven, in de galblaas een orgaan te zien, dat zoowel de
leversecretie als de galexcretie regelt. Bij vulling en hooger
worden van de spanning in de galblaas, zou de leversecretie af-
nemen en de papilla Vateri zich openen; bij ontlediging van de
galblaas en dalen van de spanning zou de leversecretie toenemen
en de papilla Vateri zich sluiten. Zij beschouwen de galblaas als
een contractiel en elastisch hol orgaan, dat echter bij de uit-
drijving van de gal naar den darm niet medewerkt door uit-
drijven van den inhoud. Op dit onderzoek zal later uitvoeriger
teruggekomen worden.

Andere onderzoekers, waaronder Hutchinson, beschouwen de
galblaas als een rudimentair orgaan, dat geen functioneele be-
teekenis heeft.

Toen dit proefschrift reeds voor het grootste gedeelte be-
werkt was verscheen de monographie van Lütkens: „Aufbau und
i^unktion der extrahepatischen Gallenwegequot;.

nnap^nbsp;b\'^zondere belangstelling, omdat hieraan
nroPflofgrondslag liggen als aan mijn

^^ 8:alstuwing prijs gegeven. Steun voor de
vliZrt? / «Plattingen van Berg kon hij toen niet vinden;

van W/a/. De litteratuur over de galstuwing wordt later uit-
voeriger vermeld). Echter zouden nauwkeurige onderzoekingen
op het gebied van de histologie en de anatomie noodig zijn, om
de verschillende vragen tot oplossing te brengen; dit histolo-

Liitkens heeft allereerst aan de ^nd van een vrij groot ma-
teriaal een onderzoek gedaan over de morphologie der extrahe-
patische galwegen. Hierbij werd bijzondere aandacht besteed aan
de achterste pool der galblaas, het collum en den d. cysticus.

Op grond van den vorm, de slijmvliesteekening, het beloop
van de plooien, het opvallend verschil in postmortale verkleu-
ring tusschen galblaas en collum eenerzijds, d. cysticus, hepati-
cus eu choledochus anderszijds (waarvan de grens juist bij
den overgang van den hals in den d. cysticus ligt), ten slotte
op grond van liet gewoonlijk scherp bij de eerste collumklep ein-
digen van de verschijnselen van lipoidresorptie, wordt het col-
lum als een eigenaardig en zelfstandig deel van het extrahepa-
tisch galwegensysteem beschouwd.

Terwijl het kleppen bevattende deel van den d. cysticus in
lengte en bouw relatief constant is, valt een sterke variabiliteit
in de ontwikkeling van het collum en van het gladde deel van

Aan den bouw van den d. hepaticus en den d. choledochus
wordt minder aandacht besteed.

Bij het histologisch onderzoek wordt gewezen op het typische
verschil in bouw van het slijmvlies van de galblaas, dat met de
sterke ontwikkeling der plooien, de relatief dikke submucosa,
die een rijk net van bloed- en lymphevaten bezit, wijst op sterke
resorbeerende eigenschappen, en het slijmvlies van d. hepaticus
en choledochus, dat geen plooien heeft, een smalle submucosa
bezit, veel compacter gebouwd is, weinig bloed- en lymphevaten,
maar veel meer klieren bevat, zoodat hier de secerneerende
functie op den voorgrond zou treden.

Het collum en de d. cysticus, die deze beide deelen verbinden,
vormen in hun bouw een gelijkmatigen overgang cn ten deele
vermenging der beide tegenovergesteld gedifferentieerde soor-
ten van slijmvlies.

De rangschikking van spierelementeii vertoont in dit over-
gangssysteem ook bijzonderheden. De hoeveelheid is belangrijk
geringer, dan in de galblaas; terwijl in de galblaas de over-
iangsche en schuine bundels overwegen, nemen, hoe verder men
collum- en cysticuswaarts komt, de circulaire vezels tegenover
de lorigitüdinale toe.

zich in de overwegende meerderheid der gevallen een ophooping
van circulair verhopende spierelementen, waarvan de rang-
schikking en de hoeveelheid wel is waar sterk wisselen, maar die
ongetwijfeld als een sluitspier, een collum-cysticussphincter,
te beschouwen zou zijn.

De collum-cysticussphincter en de collummusculatuur zouden
een éénheid vormen tegenover de spierlaag van de eigenlijke
galblaas.

In den d. hepaticus werd slechts uiterst weinig spierweefsel
^vonden, waaraan geen functioneele beteekenis toegekend zou
kunnen worden.

De verdeeling van het elastische weefsel vertoont typi-
sche verschillen in de galblaas, het collum, den d. cysticus en
den d. hepatocholedochus, waarop bij mijn onderzoek nog te-
ruggekomen zal worden.

In de extrahepatische galwegen worden 3 soorten van klieren
beschreven; later zal ook hierop uitvoeriger teruggekomen
worden.

Met den leeftijd ondergaan de galwegen vormveranderingen,
welke ontstaan door hoofdzakelijk mechanische uitzetting van
de voortdurend belaste wandgedeelten, cn aan de galblaas tot
uiting komen in een verbreeding van de onderste pool en het
ontstaan van een, buiten den leverrand uitstekenden, fundus;
»\'in het infundibulum en het collum komt het, door de geringere
me?f T\' ^^^^ ininder sterke uitzetting. Terloops wordt ver-

id, dat de d. hepatocholedochus en dc d. cysticus bij oudere
zo^pnbsp;^vijder zijn, dan op middelbaren leeftijd,

naer dat echter belangrijke uitzettingen zouden voorkomen,
zooals men dit bij galstuwing ziet.

van nU^Tquot; Luschka worden ook opgevat als een product
vtZ^ h A ^®o^ouderdom. Histologisch gaan deze verande-
ringen nand m hand met een toeneming van het elastische weef-
sel m alle deelen der galwegen.

De spierwand van de galwegen atrophieert niet geregeld,
soms is ze ts een geringe hypertrophie waar te nemen.

weefsel, dat de galblaas aan de lever bevestigt, zoodat de boch-
ten van den galblaashals en den d. cysticus neigen tot verstrijken.

Door abnorm vaste of abnorm slappe verbinding kan variatie
van het normale type in beide richtingen optreden, welke zouden
berusten op algemeene, abnormale constitutietypen.

Lütkens stelt nu een theorie op over de mechanische functie
van de galwegen, welke geheel wordt gebouwd op de uitkomsten
van dit onderzoek, en bovendien nog steunt op een aantal pas-
sieve druk- en zuigproeven, en op proeven over kunstmatige,
passieve ontlediging van de galwegen.

De galblaas is een reservoir, waarin alle, door de lever ge-
secemeerde, gal tusschen twee ontledigingsphasen, door de
snelle indikking, opgenomen kan worden. Hierdoor wordt de
druk en de spanning in de galwegen ontlast. De spierrok van de
galblaas vormt de hoofdkracht voor de uitdrijving van de gal
naar den darm, waarbij de galblaas zich slechts gedeeltelijk ont-
ledigt. Door resorptie van verschillende bestanddeelen, en toe-
voeging van andere, wordt de, door de galblaas geleverde gal,
werkzamer voor de digestie.

Het indikkingssysteem wordt door den valvulairen d. cysticus
en den collum-cysticussphincter tegen het geleidingssyteem af-
gesloten. Is de afsluiting tijdens de vulling of de ontlediging der
galblaas opgeheven, dan dient het verbindingssysteem als ge-
leidend gangsysteem voor den galstroom in beide richtingen.
De eigenaardige bouw van dit verbindingssysteem bij menschen
en anthropoide apen en de daardoor bemoeilijkte ontlediging van
gal uit de galblaas, is een inrichting, om de minder beschut lig-
gende galblaas te beschermen tegen de mogelijkheid, dat zij
reeds door lichten druk van omliggende organen haar inhoud
verliest. Het collum is hierbij als een soort buffer tusschen gal-
blaas en ultvoergang gelegen.

Het slijmvlies van den galblaashals en den d. cysticus heeft
ten deele resorbeerende, ten deele secerneerende functie.

De d. hepato-choledochus is een ultvoerkanaal; het slijmvlies
heeft een secerneerende functie. De musculatuur werkt in den
zin van een uitdrijven der gal.

De sphincter Oddi bewerkt een afsluiting van de extrahepa-
tische galwegen naar den darm en werkt door de antrummuscu-
latuur bij de uitdrijving van de gal mede.

Er bestaan ingewikkelde zenuwinvloeden, die de werking van
de verschillende spiergroepen op een juiste wijze verzorgen.

indruk, dat hier te veel is getreden in speculatieve redeneerin-
gen, die wel is waar gedeeltelijk eenigen grond vinden in de uit-
komsten van het anatomische en histologische onderzoek, maar
die niet voldoende rekening houden met hetgeen ons langs
anderen weg bekend is over de functie der galwegen. De moto-
rische functie dezer organen is te éénzijdig en te mechanisch
belicht. Bovendien is zeer ernstige kritiek uit te oefenen op de
proeyen over de passieve ontlediging der galwegen en de wijze,
waarop de uitkomsten daarvan bij de beschouwingen over de
motorische functie toegepast worden.

De sinds 1926 verschenen monograpliieën over de genese en
pathologie van het galsteenlijden (Chaiiifanl, Rovsing, Chiray
^iPavel) kan ik hier stilzwijgend voorbij gaan; zij hebben geen
belang voor het onderwerp, dat ons bezig houdt.

De studie van de literatuur gaf in vele opzichten een goed
beeld van den bouw der galwegen. Daarnaast viel het echter op,
dat de mededeelingen op verschillende punten niet geheel met
elkaar overeenkomen en de kennis niet in alle deelen geheel
voldoende is; zoo zijn b.v. de mededeelingen over de histologie
van de galbuizen in sommig opzicht onderling tegenstrijdig en
bestaan over den vorm en de wijdte der galbuizen, de ouder-
domsveranderingen der galwegen, de verdeeling der elastische
weefselelementen in den wand der galwegen, onvoldoende ge-
gevens.

Het leek mij daarom nuttig, aan een vrij groot materiaal, de
anatomie en de histologie dezer organen nog eens te bestu-
deeren, waarbij eenerzijds een verband gezocht diende te worden
tusschen den bouw en de functie, anderzijds bijzondere aandacht
besteed moest worden aan bepaalde onderdeden, waarvan een
studie zeer wenschelijk was.

Dit onderzoek werd voor het grootste gedeelte in de jaren
1923 en 1924 verricht en was geheel afgesloten, toen de mono-
graphie van Lütkens verscheen. Het bleek mij, dat dit onder-
zoek voor een groot deel geheel overeen kwam met het mijne,
zoodat ik aanvankelijk het plan had, het onderzoek in deze
richting niet voort te zetten, en een publicatie achterwege
te laten.

Wanneer ik daartoe nu toch overga, dan gebeurt dat om
verschillende redenen. Ten eerste zijn de onderzoekingen onaf-
iiankelijk van elkaar tot stand gekomen. Bovendien wijken de
uitkomsten in verschillende opzichten van elkaar af, en werden
bepaalde onderdeden, b.v. de histologie van den d. choledochus,
door Lütkens niet, door mij wel onderzocht; ten slotte vormen
de studie van de anatomie en de histologie één geheel, dat de
basis is voor mijn verder onderzoek over de morphologie en de
physiologie der galwegen onder bepaalde pathologische om-
standigheden.

Bijzondere aandacht heb ik besteed aan de ouderdomsver-
anderingen, aan de verspreiding van het elastische weefsel in de
wanden der galwegen, aan den bouw van de spieren in het duo-
denale einde van den d. choledochus.

Voor de studie der morphologie onder bepaalde pathologische
omstandigheden werden in hoofdzaak onderzocht:

1°. galwegen, met steenen bevattende galblaas, waarbij geen
schrompeling is opgetreden, de gal vrijen toegang tot het or-
gaan heeft, en de functies daarvan, met name het vermogen om

2°. galwegen, waarbij de galblaas door schrompeling om
steenen, of door inklemming van een steen in den hals, als uit-
drijvend orgaan geheel buiten functie gesteld is.

4°. bovendien nog de galwegen bij enkele bijzondere, nader
te beschrijven gevallen.

ten slotte werd getracht, bij enkele proefdieren dezelfde
pathologische toestanden kunstmatig zoo veel mogelijk na te
üootsen, en werd onderzocht, of nu ook dezelfde veranderingen
aan de extraiiepatisclie galwegen optraden.

Aan de hand van dit onderzoek heb ik getracht op de vol-
gende vragen een antwoord te geven:
1. Wat leert de bouw van de norma/e galblaas en galbuizen

Materiaal. Voor lict bcstudeeren van de normale anatomie kon ik be-
schikken over 75 normale galwegen. Aan deze galwegen waren
geen ziekelijke veranderingen of resten daarvan te vinden, en
slechts bij een klein aantal vertoonden de lever of de maag af-
wijkingen, welke echter geen invloed uitoefenden op de anato-
mische en topographische verhoudingen der groote galwegen.

In dit materiaal zijn de geslachten ongeveer gelijkelijk ver-
tegenwoordigd; over de verschillende leeftijden is het als volgt
verdeeld:

Bij het onderzoek van deze praeparaten werden verschillende
methoden toegepast. In de meeste gevallen ging ik als volgt te
werk:

Bij het verrichten der buiksectie werden lever, maag, duode-
num en Pankreas in hun geheel en in onderling verband uit het
lijk genomen. Nadat de maag opengeknipt was, werd het geheele
praeparaat ter fixatie in een ruimen bak met 10 % formaline-
oplossing gelegd, waarbij de onderlinge verhoudingen der ver-
schillende organen, zooals die in het cadaver bestonden, zoo
nauwkeurig mogelijk hersteld werden.

Van een opspuiting met één of andere stollende massa heb ik
in het geheel geen gebruik gemaakt, daar een dergelijke behan-
clehng der praeparaten betrekkelijk weinig voordeden oplevert,
terwijl juist door dit opspuiten zeer gemakkelijk veranderingen
m de anatomie en de topographie kunnen ontstaan.

Na volledige fixatie werd met praepareeren begonnen. Daarbij
werden de topographische verhoudingen, vooral tusschen de
galwegen onderling en van deze tot de ßorta liepatis, liet pan-
Kreas en het duodenum, zorgvuldig gespaard.

in enkele gevallen was ik in de gelegenheid eenige uren voor
ae autopsie door een kleine buikopening een hoeveelheid forma-
quot;ne in het duodenum en in de buikholte te brengen, waardoor de
organen bij het verrichten van de lijkopening reeds eenigszins
lil onderling verband gefixeerd waren.

Vele malen heb ik ook de galwegen in het cadaver uitge-
praepareerd, ten einde een juist oordeel te verkrijgen omtrent
ue richting en de ligging der verschillende onderdeelen daarvan
UI een vergelijking te kunnen trekken tusschen de topogra-
I iiisclie verhoudingen aan het gefixeerde en die aan het niet
gefixeerde praeparaat.

gelegde h,quot;^ f^^ opengeknipte en plat
bepaln vnn \'nbsp;^^^^ verkozen boven het

nooit nanwl doorsnede, omdat deze laatste maat bij de buizen
nooit nauwkeurig verkregen kan worden.

wel in twee richtingen. Vooreerst neemt men een aantal wis-
selingen waar, welke onafhankelijk van den leeftijd optreden en
zoowel bij pasgeborenen als bij oude personen in even sterke
mate aanwezig zijn.

In de tweede plaats ziet men wisselingen, welke aan de ver-
schillende leeftijden gebonden, en daarvoor kenmerkend zijn.

Hiermede doel ik niet alleen op de verschillen tusschen de
galwegen van kinderen en die van volwassenen; juist in de
laatste groep treden geleidelijk met het stijgen der jaren aan-
merkelijke veranderingen op, die in de litteratuur tot nu toe
slechts weinig vermelding vonden. Hierdoor ben ik er toe ge-
komen mijn stof in twee gedeelten te splitsen. Het eerste deel
omvat een beschrijving van den bouw der extrahepatische gal-
wegen, zooals deze mij door mijn onderzoek bleek te zijn, waarbij
alleen die wisselingen, welke geen verband houden met den
leeftijd vermeld zullen worden. Daar, waar onvermijdelijk onder-
deden ter sprake gebracht moeten worden, die zich met den
leeftijd wijzigen, zullen de verhoudingen beschreven worden,
zooals deze bij personen van 20—25 jaar voorkomen.

De leeftijdsveranderingen zullen afzonderlijk en te zamen met
de veranderingen, die in den histologischen bouw optreden, be-
sproken worden.

Ten slotte volgen hier nog enkele opmerkingen over de be-
naming van de verschillende deelen der galwegen.

Ten einde de verwarring niet grooter te maken, zal ik het
schema volgen, dat Lütkens heeft aangegeven, en dat ten deele
ook steunt op de geschriften van Charpy, Berg en Aschoff.

4.nbsp;den ductus hepaticus communis, gewoonlijk kortheidshalve
d. hepaticus genoemd;

^ooals Uit de volgende mededeelingen zal blijken, is alleen de
Hals naar beide zijden scherp begrensd door de aanwezigheid
van cfi! naar klepjes. Mij vormt den overgan? tiissclicn de eigcn-
i\'jkc galblaas en den d. cysticus. De bodem wordt gevormd door
dc voorste, bij deii buikwand liggende, afgeronde pool. Terwijl
ue begrenzing van den fundus naar de voorzijde nauwkeurig
gepaald is, kan dit bij een peervormig orgaan, als dc galblaas,
naar de achterzijde niet het geval zijn.

Daar liet in bepaalde gevallen wenschlijk is een scherpe grens
deol rnbsp;voorste, niet met dc lever verbonden

denscherp begrensd gedeelte, dat aan
ac terkant begint op de plaats, waar liet Icvcrbed ophoudt,

Ik spreek dus alleen dan van een koepel, wanneer het voorste
gedeelte van de galblaas geen directe verbinding met de lever
bezit. Deze koepel kan zoowel aanwezig zijn bij galblazen, welke

voor een deel buiten de lever uitsteken, als bij organen, die ver
achter den leverrand teruggetrokken liggen; in het eerste geval
is de koepel dikwijls gelijk aan het buiten den leverrand uitste-
kende gedeelte, soms is hij echter grooter, doordat de koepel
reeds een eindweegs achter den rand begint.

Naar achteren volgt op den fundus het lichaam van de gal-
blaas, dat aan de achterzijde weer geleidelijk en zonder scherpe
grens overgaat in het zich trechtervormig vernauwende ge-
deelte, dat sinds de geschriften van Berg algemeen infundi-
bulum of trechter genoemd wordt. Dit laatste gedeelte ten slotte
is in bijna alle gevallen scherp begrensd naar den hals door de
z.g.n. eerste collumklep.

In den d. cysticus kan men het kleppen dragende deel, dc pars
valvularis, onderscheiden van het gladde gedeelte, de pars
glabra.

De plaats van vereeniging van den d. cysticus en den d. hepa-
ticus wordt wel kortheidshalve de hepato-cysticusconfluentie ge-
noemd.

Van den d. choledochus ten slotte, wordt het alleronderste
gedeelte, dat nauwe betrekkingen aangaat met den darinwand,
als pars duodenalis ductus clioledochi onderscheiden.

Bij de volgende besprekingen worden de galwegen-gedacht
zich in dien stand tc bevinden, welke zij in het lichaam van een
rechtop staand persoon innemen, zoodat vanzelf voor-, achter-,
boven-, onder- en zijkanten bepaald zijn.

Met distaal of einddeel worden die gedeelten bedoeld, welke
liet dichtste bij den darm gelegen zijn, met proxiniaal of begln-
dcel die, welke zich liet dichtste naar de lever of naar den fundus
van dc galblaas bevinden.

De galblaas is een meer of minder uitgerekt, peervormig or-
gaan, dat de grootste doorsnede heeft dicht bij den fundus. Meer
cylindrisclien vorm bezit zij bij volwassenen slechts bij uitzon-
dering, bij zeer jonge kinderen veelvuldigcr.

Bij 29 van de 75 gevallen vind ik een lichte kromming, die
bijna steeds concaaf is naar beneden (9), naar links (8), of naar
linksbeneden (8), terwijl een kromming naar rechts (1), of naar
boven (3, 1 naar links boven) zelden voorkomt. Dit is in tegen-
spraak met de uitkomsten van Raynal, die echter de galblazen

alleen in opgeblazen toestand onderzocht, waardoor zeker kunst-
producten ontstaan zijn.

De krommingen zijn gewoonlijk zeer flauw en ongeveer in het
midden van het galblaaslichaam gelegen; soms kan de hoek
tusschen beide gedeelten echter bijna 90° zijn (fig. 2 en 3).

In den hals bevinden zich als regel enkele bochten, waarvan Hals.
de richting in de litteratuur zeer verschillend wordt opgegeven
(litteratuur bij Heister, Halier, Hiischke, Piiecli, Criiveilhier,
Sappey, Terrier en Daily, Testiit, Charpy, Raynal en Aschoff).
De oorzaak voor deze verschillen bleek mij te liggen in de buiten-

ligt direct bij het begin, zoodat de lengteas van den hals een
wisselend grooten hoek vormt met de lengteas van de rest van
de galblaas; de tweede ligt meestal juist bij den overgang in den
d. cysticus, en heeft gewoonlijk de tegenovergestelde richting

als de eerste. De eerste bocht staat sinds de geschriften van
Berg in de litteratuur bekend onder den naam van treclitcr-lials-
knikking, de tweede onder dien van hals-cysticusknikking.

De buiging in dc trechtcr-lialsknikking heeft bijna steeds
plaats naar links, naar boven, of naar links boven; een andere
richting komt slechts zelden voor. Nevenstaand schenui geeft
een indruk van de veelvuldigheid der varieteiteii. Slechts in 8 %
der gevallen heeft de hals dezelfde richting als den trechter,
zonder daarmede eenigen hoek te vormen (fig. 4).

dezen hoek is sterk afiiankelijk van den vullingstoestand van
cle galblaas. Bij de vrijwel ledige galblaas staat de hals meestal
onuer stompen hoek op den trechter. Wordt het orgaan gevuld
ot oefent men een druk op den koepel uit, dan vergroot de
lechter zicii en schuift in de richting van den hilus naar boven
UI achteren waarbij dc hoek tusschen dit deel en den hals klei-
i^^r worjt. len slotte ligt, bij sterke uitzetting van den trechter,
I^.tnnbsp;aangevleid en loopt ongeveer in tegen-

deze richting als den trechter. Hoewel niet in alle gevallen
vet. v.^nbsp;wisselen, ziet men het boven besclire-

Behalve de richting: van de trechter-halsknil^king wisselt ook
de hoek, waaronder deze buiging plaats vindt. De grootte van

de hals-trechterhoek noodzakelijk scherper worden. Men ziet
dan tevens, dat de achterpool van de galblaas zich sterk uitzet,
waardoor de opening, die hals en trechter verbindt, naar één
van de zijwanden van den trechter verplaatst wordt (zie neven-
staande schematische teekeningen, fig. 5).

De plaats van de hals-cysticusknikking komt in de meeste
gevallen overéén met de plaats, waar deze beide deelen in el-
kaar overgaan; een enkele maal ligt de knikking iets meer
proximaal- of distaalwaarts. De richting van de knikking wordt
hoofdzakelijk beinvloed door de richting, welke de d. cysticus
bij den aanvang inslaat en kan verschillend zijn. Gewoonlijk
is zij naar links-achter en meer of minder sterk naar beneden
of boven gericht, slechts zelden in een andere richting.

In 2 van mijn gevallen beschrijft de hals een eigenaardige spi-
raalwinding, waardoor de vorm vergeleken kan worden met een
slakkenhuis.

Onder den naam van corpusknikking beschreef Berg bij hy-
dropischc galblazen een afknikking van het achterste gedeelte
van de galblaas naar beneden. De kromming ligt ongeveer op
de plaats, waar de galblaas het leverbed verlaat, en wordt ver-
oorzaakt door een scherp insnijdende peritonaeumplooi, ter
weerszijden waarvan beide, zakvormig uitgezette deelen van dc

Vier maal heb ik deze knikking waargenomen bij geheel nor-
male organen. Zij onderscheiden zich van de reeds beschreven
bochten door het plotselinge van de afbuiging en doordat aan de

biniieiizijdc van dc galblaas, aan de concave zijde van den knik,
^^H spoorvormige wandduplicatuur in het lumen uitpuilt, welke
B\'-\'hquot;^ quot;P^icffen van den knik niet verdwijnt (fig. 6).
1] de door mij waargenomen gevallen is van een pcritonacum-
P 01 geen sprake, eveinniii van een uitzetting van dc galblaas.

uvee van deze vier gevallen heeft dc knikking plaats naar
1 iKs cn ligt het distale, afgebogen stuk juist langs den voorsten

ontstekmg aanwezig zijn, bestaan niet, want ook bij histolo-
gisc.i onderzoek blijken deze galblazen volmaakt normaal te
zijn. IK nicen daarom, dat deze knikkingen en spoorvormingen
ais aangeboren afwijkingen opgevat moeten worden, die ontstaan
üooi stoormssen in den aanleg of dc ontwikkeling. Deze opvat-
tnig vindt steun in een geval, waar, bij een kind van 7 maandeii,
een corpusknikking werd gevonden, tezamen met verschillende

andere spoorvormingen in de galblaas. Opvallend is in dit geval
het ontbreken van een treehter-halsknikking (fig 7),

Men kan zich voorstellen, dat de neiging tot het vormen van
windingen en knikken niet beperkt is gebleven tot den d. cys-
ticus en den hals, maar zich ook uit aan de galblaas zelf. De
meest uitéénloopende buigingen, spoorvormingen en knikkingen
in de galblaas kunnen op deze wijze ontstaan, onafhankelijk van
een ziekelijk proces (zie b.v. fig. 7 en 8).

De fundusknikkingen heeft Berg eveneens bij hydropische Fundus-
galblazen beschreven. Het zijn meer of minder scherpe afbui-
gingen van het onder den leverrand uitstekende deel van den

koepel, tegen den leverrand als hypomochleon. De afknikking
von verschillende richtingen plaats vinden en de zoo ge-
doonbsp;^^^^^^nbsp;™ ^^ galblaas gescheiden

^ quot;itzettende galblaas, met den fundus, den voorsten buik-
nu Dereikt, hier in de uitzetting belemmerd wordt en nu, een

^ Deze fundusknikkingen komen in mijn materiaal van normale
gaiD azen 3 maal voor. Zij kunnen aanwezig zijn zonder dat de
galblaas nog onder den leverrand tevoorschijn komt en zelfs
□aar waar geen koepel aanwezig is (fig. 9). Men kan zich dus
moeilijk indenken, dat zij ontstaan op de wijze, zooals Berg dat
beschrijft. Ik meen, dat men deze knikkingen ook moet beschou-

wen als aangeboren afwijkingen; het feit, dat bij embryonen der-
gelijke knikkingen reeds voor kunnen komen, pleit wel zeer sterk
voor deze opvatting.

Andere aangeboren afwijkingen in dit gebied, de z.g.n. fundus-
adenomen kunnen hier buiten beschouwing blijven.
Afmetingen De afmetingen van de galblaas wisselen onder normale om-
van de gal- standigheden reeds sterk. Voor een deel is dit wel toe te schrij-
ven aan de verschillen in den vullingstoestand; dit verklaart de
wisselingen echter niet geheel. Men kan organen zien, die in
vorm volmaakt op elkaar gelijken, waarvan de wand, ook bij
histologisch onderzoek even sterk gerekt schijnt, maar waarbij
de afmetingen, niet alleen van het orgaan zelf, maar ook van het
leverbed, vrij belangrijk verschillen. Bij sterke vulling is ook de
maximale graad van uitzetting een verschillende. Op grond
hiervan moet men wel aannemen, dat de grootte van de galblaas
wisselt binnen vrij ruime grenzen, die niet nader zijn vast te
stellen, omdat men bij dit orgaan een vergelijkbaren vullings-
toestand niet met de noodige nauwkeurigheid kan bereiken.

De lengte van de galblaas werd gemeten vanaf het voorste
uiteinde van den fundus tot aan het meest naar achteren uit-
stekende punt van den hals. Bij het meten van de lengte van den
hals werden de krommingen en bochten van dit deel eerst ge-
strekt. De breedte en de hoogte werden in het wijdste gedeelte
gemeten.

Onder 54 galblazen van volwassenen vind ik op deze wijze
een gemiddelde lengte van 7.6 c.M., wisselend tusschen 4 en
13.5 c.M. Deze getallen zijn iets kleiner, dan gewoonlijk in dc
litteratuur vermeld wordt.

De breedte en hoogte van de galblaas zijn uit den aard der
zaak op verschillende plaatsen van het orgaan zeer wisselend,
waardoor deze maten slechts weinig belang hebben. Volledig-
heidshalve vermeld ik, dat voor de grootste breedte bij 54 vol-
wassenen waarden gevonden zijn, wisselend tusschen 1.8 en 5
C.M., met een gemiddelde van 3.2 c.M., voor de grootste hoogte
waarden van 1 tot 4 c.M., met een gemiddelde van 2.7 c.M.
Van den hals. Voor de lengte van den hals vind ik getallen wisselende tus-
schen 7 en 25 m.m. met een gemiddelde van 12 m.m., voor de
grootste doorsnede 5—12 m.m., gemiddeld 7 m.m. Ook deze
getallen zijn klein vergeleken met de in de litteratuur vastge-
legde cijfers; Charvy b.v. geeft voor de lengte van-den hals

15—30 m.m. op. De lengte werd door mij steeds gemeten aan den,
naast den trechter liggenden, korten wand van den hals, vanai
den top van de Ie halsklep tot aan de laatste halsklep; door den
tegenoverliggenden, veel längeren wand te meten hebben de
andere onderzoekers wellicht de grootere waarden verkregen

De lengteas van de galblaas loopt van links, achter en boven, pgg»ng dei-
naar rechts, voor en beneden.

Uit een aantal metingen, waarbij de afstand van den bodem
en van den hals tot een mediaan gelegen, sagittaal vlak genieten
werd, is mij duidelijk gebleken, dat, althans in normale gevallen,
de bodem verder van den mediaanlijn ligt dan de hals. Testiit

geeft juist het omgekeerde op, doch dezen toestand heb ik
geen enkele maal kunnen waarnemen.

De afwijking van de sagittale richting is in het eene geval
grooter dan in het andere, evenzoo de hoek, die de lengteas van
de galblaas met het transversale vlak maakt. Beide zijn ten deele
afhankelijk van den vorm en den stand der lever.
Verhoudingnbsp;verhouding van de galblaas tot den voorsten leverrand kan

blaasïot den zich ouder 3 vormen voordoen, welke Gilbert en Parturier zeer
voorsten typeerend genoemd hebben: „vésicules saillantes, vésicules af-
fleurantes, vésicules en retraitquot;. Tot den eerst genoemden vorm
behooren die gevallen, waar een vrijen, buiten den leverrand
uitstekenden koepel gevonden wordt; het is de bij volwassenen

(

vt; IS de koepel echter langer en houdt het leverbed op
Korten afstand van den leverrand op, terwijl het peritonaeum,
aatn er zoowel de bovenzijde van de galblaas, als de onderzijde
van üe lever bekleedt, een blinde uitbochting vormt, welke door

Te^tv \'fhepato-cystiquequot; genoemd werd, door
• „I angle hepato-cystiquequot;. In deze gevallen overdekt de

voorste leverrand dus een gedeelte van den koepel in den vorm
van een luifeltje (fig. n).

Bij de „vesicules affleurantesquot; ligt de bodem juist in het
niveau van den leverrand. Deze vorm komt in 13% van mijn

materiaal voor; op één uitzondering na bezitten alle gevallen
Wer een vrijen koepel, en is dus ook een recessus hepato-cys-

De vésicules en retraitquot; zijn die galblazen, welke achter den
leverrand verscholen liggen, en waar dus de fundus een eind-
vISs van dezen rand verwijderd is. Zij vormen 16.5 % van mun
TatLaal In de meeste gevallen heb ik een koepel kunnen vast-
zeilen (i^ 13), slechts bij een vijfde van die gevallen ,s deze

De voorste leverrand vertoont gewoonlijk ter plaatse van de
galblaas een vlakke insnijding, de incisura vesicae felleae; met
uitzondering van één geval, waar de fundus van de, ver terug-
getrokken galblaas, op grooten afstand van den leverrand ligt,
heb ik deze incisura bij volwassenen steeds kunnen vinden. Zij
zou ontstaan door atrophie van het leverparenchym ten gevolge
van den druk van den galblaasbodem eenerzijds, van den voor-
sten buikwand anderzijds. Vooruit loopende op hetgeen bij de
leeftijdsveranderingen medegedeeld zal worden, vermeld ik ter-
loops dat bij zeer jonge kinderen deze insnijding gewoonlijk

nog niet bestaat en zich eerst in den loop van den groei van het
individu ontwikkelt.

Het grootste gedeelte van de galblaas wordt bekleed door Bekleeding
het peritonaeum. Slechts aan de facies superior mist het orgaan StoSSum.
deze bekleeding gewoonlijk over een grooter oppervlak op de
plaats van de directe verbinding met de lever. De trechter en
de hals zijn meestal reeds niet meer direct verbonden met de
lever, maar door middel van een kort en breed mesenteriolum.

In vele gevallen, gewoonlijk die, waar een diepe fossa vesicae
felleae bestaat, overbrugt de serosa de galblaas, zonder aan de
zijkanten tusschen dit orgaan en de lever in te dringen. In andere
gevallen heeft dit wel plaats, en worden zoo doende aan beide
zijkanten wisselend diepe, blinde peritonaeumzakjes gevormd.
De diepte van deze uitbochtingen kan wisselen, en behoeft niet
aan beide zijden gelijk te zijn; vzijn zij zeer diep, dan ontstaan de
overgangen tot de galblazen, die een mesenteriolum bezitten.

Een mesenteriolum is bij 4 van mijn praeparaten aanwezig
en meet ter plaatse van het lichaam hoogstens 1 a 2 c.M.

Een andere anomalie van het peritonaeum in dit gebied kan Abnorme
men wel eens waarnemen in den vorm van het z.g.n. ligamentum \'SSngen
hepato-colicum. Het is een aanhangsel van het kleine net, dat zich
van de galblaas en de lever naar het duodenum en het colon
transversum uitbreidt. Het driehoekige of trapezoide blad, dat in
verschillende mate van ontwikkeling kan voorkomen, heeft 4
randen.

1.nbsp;een bovensten rand, welke zich naar links voortzet in het
lig. hepato-duodenale, op de plaats, waar dit in den sulcus trans-
versus eindigt. De bovenrand hecht zich achteréénvolgens vast
aan den hals, den trechter, het lichaam, en soms den bodem van
de galblaas. Bij geringe ontwikkeling strekt deze aanhechting
zich niet zoo ver uit, en kan b.v. alleen beperkt zijn tot den hals
cn een deel van den trechter.

2.nbsp;een linker rand, die zich voortzet in het lig. hepato-duo-
denale ter plaatse, waar onder normale omstandigheden de vrije
rand van dit ligament ligt.

3.nbsp;een ondersten rand, schuin loopend van links achter naar
rechts voor. Deze rand is vastgehecht aan het eerste gedeelte van
het duodenum en aan het colon transverum, dicht bij de flexura
coli hepatica. Bij geringere ontwikkeling strekt deze aanhechting
zich niet op het colon uit, doch is dan beperkt tot het duodenum.

4. een vrijen rechter rand, die zich uitstrekt vanaf de gal-
blaas tot aan het colon of het duodenum.

Bij volledige ontwikkeling is dit ligament een breed blad, dat
de opening van het for. Winslowi geheel bedekt; in andere ge-
vallen kan het slechts een kleine voortzetting van het lig. hepa-
to-duodenale naar rechts zijn, dat zich slechts van de galblaas
tot het duodenum uitstrekt. In het eerste geval wordt het ook
wel genoemd: lig. cystico-duodeno-colicum, in het tweede geval
lig, cystico-duodenicum.

In mijn materiaal komt deze anomalie in ruim 13 % der ge-
vallen voor, één maal in combinatie met een mesenteriolum van
de galblaas.

Over de anatomische beteekenis van dit ligament, dat reeds
in de eerste foetale maanden wordt aangelegd, zijn de meeningen
nog steeds gedeeld. Mijn materiaal leende zich er niet toe, dieper
op dit vraagstuk in te gaan i).

Bloedvaten. De galblaas wordt hoofdzakelijk van bloed voorzien door de
art. cystica. Deze ontstaat gewoonlijk als enkelvoudig vat uit
den rechter tak van de art. hepatica, loopt dan achter de gal-
wegen langs, overkruist den d. cysticus, om aan de linker zijde
van den hals in haar takken uitéén te vallen.

Het aantal variaties in dit vaatgebied is echter buitengewoon
groot, waarvan mijn materiaal ook een heele verzameling ver-
toont.

Een enkelvoudige art. cystica vind ik in 84 % der gevallen,
een dubbel vat in de overige 16 %.

De enkelvoudige art. cystica ontstaat in 80 % uit den tak van
de art. hepatica, welke bestemd is voor de rechter leverkwab,
ongeacht of deze tak normaal of abnormaal loopt; ih 2.7 % uit
de art. hepatica propria, in 1.3 % uit den stam van de art.
gastro-duodenalis.

Ook de dubbele artt. cysticae nemen haar oorsprong meestal
uit den tak van de art. hepatica voor de rechter leverkwab;
beide doen zij dit in 9.3 % der gevallen, In de overige 6.7 % ont-
staat de ééne arteria uit denzelfden tak van de art. hepatica, de
andere uit de art. gastro-duodenalis.

Tellen wij alle artt. cysticae uit mijn materiaal bijéén, dan zijn
dit er 87; 61 maal (70 %) ligt de oorsprong daarvan rechts van

1) Literatuur kan men vinden bij: Ancel en Sencert, Garniet en Villemin, Buy,
Raijnal. Henle. Luschka, Tripier en Paviof, Tcstut, Cohan. Jonncsco, Konjefzmj.

den d. hepato-choledochus. Deze gevallen komen overéén met
de korte artt. cysticae van Gösset en Desmarets.

In 25 gevallen (28.7 %) ligt de oorsprong links van den d.
hepato-choledochus, en moet de art. cystica deze buis kruisen,
waarbij het bloedvat bijna steeds voor de buis ligt (24 maai), en
slechts één maal daar achter. Deze gevallen komen overéén met
de lange artt. cysticae van Gösset en Desmarets.

Het beloop van de art. cystica is behalve uit chirurgisch oog-
punt, ook van belang in verband met de vraag, of abnorm gelegen
vaten aanleiding kunnen geven tot stuwing in het gebied der gal-
wögen, zooals dit één van de oorzaken van de congenitale hy-
dronephrose kan zijn. Op deze vraag zal later uitvoeriger inge-
gaan worden.

De art. cystica geeft tijdens haar loop eerst enkele kleine tak-
ken af, die bestemd zijn voor de lever en de galwegen (Faure,
Rio Branco) en verdeelt zich daarna in haar twee eindtakken.
Deze bifurcatie ligt gewoonlijk ter plaatse van de trechter-hals-
knikking; veel zeldzamer verdeelt het vat zich reeds eerder. Bij
de gevallen van dubbele artt. cysticae hebben wij eigenlijk te
maken met te vroege verdeeling van het vat; de eene art. komt
overéén met den linker tak, de andere met den rechter.

De takken van de art. cystica leggen zich altijd in de buurt van
de trechter-halsknikking tegen de galblaas aan en geven hier
ook reeds enkele twijgjes aan den hals af; de rechter tak valt
hoofdzakelijk aan de bovenzijde van de galblaas uitéén, de
linker langs de ondervlakte; deze eindvertakkingen kunnen nog
een aantal variaties vertoonen, waarop echter niet verder in-
gegaan zal worden. Dc rechter tak vooral, vormt nog anastomo-
sen met takjes van de art. hepatica, de rami cystico-hepatici
(Testnt). Verder dringen aan de facies superior perforeerende
takjes direct van dc lever in de galblaas (Charvy, Testut).

De venac worden onderscheiden in venae cysticae superfici-
ales en profundae. De eerste begeleiden de arteria en monden
in den rechter arm van den sinus portae uit; de laatste ontsprin-
gen van de bovenvlakte van de galblaas, dringen in de fossa
vesicae felleae en vormen een systeem van accessorische venae
portae iCharpy).

De galblaas is zeer rijk aan lymphevaten, het beloop daarvan
werd door mij niet onderzocht; voor nadere gegevens verwijs

Topogra- Ten slotte volgen nog enkele opmerkingen over de topogra-
verhoudingen van de galblaas ten opzichte van haar om-
geving. Het ligt niet in mijn bedoeling de geheele topographie
uitvoerig te bespreken; slechts enkele punten zullen behandeld
worden.

Door de bevestiging van de galblaas aan de lever, zijn de
ligging en de topographisclie verhoudingen van dit orgaan sterk
afhankelijk van de ligging en den vorm van de lever.

Wanneer wij door den romp een, aan de hoofdrichting van de
galblaas aangepaste, sagittale doorsnede leggen, dan zien wij,
dat de ondervlakte van de rechter leverkwab, waaraan de gal-
blaas bevestigd is, met den achtersten buikwand een hoek vormt,
welke zich naar de buikholte opent. Deze wigvormige ruimte,
waaraan Berg den naam van lever-hilushoek gegeven heeft, is
bij de verschillende individuen onderhevig aan een groot aantal
variaties, welke afhankelijk zijn van zeer veel factoren, die bin-
nen het gebied van het normale liggen, en nog veel meer van
factoren, welke tot het pathologische gerekend moeten worden.

Aan den lever-hilushoek onderscheidt Berg twee vlakken, n.1.
een bewegelijk levervlak en een onbewegelijk, achterste, hilus-
vlak. De galblaas is bevestigd aan het bewegelijke levervlak,
waardoor de variaties in den vorm van den lever-hilushoek zich
direct in de ligging van de galblaas doen gevoelen. Dergelijke
variaties komen tot stand b.v. bij iedere respiratie door de rota-
tiebeweging van de lever, bij meer of mindere bloedvulling van
de lever, bij zwelling van het orgaan door andere oorzaken, ten
slotte bij iedere verandering van lichaamshouding. Iedere factor,
welke een vergrooting van den lever-hilushoek tot stand brengt
veroorzaakt tegelijk een meer horizontale ligging van de gal-
blaas, in het omgekeerde geval nadert de richting van de gal-
blaas meer tot een verticale lijn.

Ook de hoek, dien de galblaas met het sagittale vlak vormt,
is ten deele afhankelijk van de ligging en den vorm van de lever.

Bij verplaatsing van de lever naar beneden en anteversie,
roteert de fundus naar beneden en naar mediaal, zoodat de hoek
tusschen de lengteas van de galblaas en het sagittale vlak kleiner
wordt; verplaatsing naar boven en retro versie van de lever ver-
oorzaakt een rotatie naar boven en naar buiten van den fundus
(Mc. Connell).

De verplaatsingen van de galblaas, die het gevolg zijn van al
deze factoren, doen zich dus aan den fundus in veel sterkere
mate gevoelen dan aan het collum, dat dicht bij den koepel van
den lever-hilushoek gelegen is. De groote wisseling in de topo-
graphische verhouding van den fundus tot den voorsten buik-
wand wordt daardoor zeer verklaarbaar. Door zeer sterke veran-
deringen in den vorm van de lever, welke niet meer tot het
normale gerekend kunnen worden (snoerkwab, hepar lobatum,
enz.), kan de galblaas soms enorm verplaatst worden, waardoor
dit orgaan bijv. tot in het bekken kan afdalen.

De fundus van de galblaas is gewoonlijk in aanraking met den
voorsten buikwand, de ondervlakte van het corpus met het colon
in de buurt van de flexura hepatica, terwijl meestal het infundi-
bulum en het collum tegen het bovenste, horizontale deel van het
duodenum aanliggen, dicht bij den overgang en het verticale
gedeelte.

De bevestigingswijze van de lever brengt met zich mede, dat
men zich moet voorstellen, dat dit orgaan hangt aan de onder-
vlakte van het diaphragma, aan de vaten, aan het lig. teres,
bovendien aangezogen wordt in de holte van het diaphragma en
tevens rust op een week, door ingewanden gevormd kussen,
(Corning).

De vorm van de galblaas wordt ten gevolge hiervan onder
meer beinvloed door den vullings- en spanningstoestand van de
ingewanden, in het bijzonder van colon en duodenum, welke in
directe aanraking met de galblaas zijn.

Vult men uit een kleine opening in den buikwand dc galblaas
in het cadaver met gesmolten paraffine, dan kan men aan het,
na de stolling van de paraffine uitgenomen orgaan, een afplatting
aan den bodem zien, veroorzaakt door den druk van den voor-
sten buikwand, terwijl het colon en het duodenum de galblaas
ieder afzonderlijk indeuken. (Rohde).

Daar de ligging van dc galblaas aan zoovele variaties onder-
lievig is en de veranderingen in de ligging ieder (wgeiiblik en
bij iedere adenihalingsbeweging optreden, bovendien hgging,
vullings- en spanningstoestand der ingewanden eveneens voort-
durend wisselen, is het wel duidelijk, dat ieder oogenblik kleine
veranderingen in den vorm en ligging van de galblaas zullen inwendig

bekende netteekening, welk netwerk gevormd wordt door een
zeer groot aantal fijne slijmvliesplooitjes. Zij laten onregelmatige
groefjes vrij, waarin men bij loupe vergrootingen weer fijnere
plooitjes ziet liggen.

Zelfs in zeer sterk uitgerekten toestand verstrijken de plooien
niet geheel. Zij worden wel veel lager, terwijl de mazen veel
wijder worden. In den hals ziet men de netteekening iets ondui-
delijker worden en zij maakt in het distale deel plaats voor een
meer korrelig oppervlak.

De holte van den hals wordt naar den trechter begrensd door
de z.g.n. eerste halsklep. Deze verheft zich als regel van den
rechter bovenwand en is geplaatst op de, naar de binnenzijde
uitpuilende, spoorvormige wandverdubbeling, die overéénkomt
met de hals-trechterknikking, welke spoor ook wel den naam van
promontorium draagt. In veel gevallen echter is deze klep op
korten afstand voor deze spoor aan de, naar den trechter ge-
keerde zijde vastgehecht. Deze klep heb ik steeds kunnen waar-
nemen; zij is halvemaanvormig, staat bijna altijd dwars op de
lengteas van den hals, zelden iets schuin. De lengte zoowel als
de\'hoogte wisselen vrij sterk; gewoonlijk is zij over een afstand,
die niet grooter is dan de helft van den omtrek van den hals,
vastgehecht. De hoogte wisselt bijzonder sterk, zoodat variaties
voorkomen tusschen kleine klepjes, die nauwelijks meer dan een
richeltje zijn, en groote, vliezige kleppen, die de helft of meer van
de opening van den hals kunnen bedekken.

Naar den d. cysticus wordt de hals eveneens door een klepje
begrensd, dat ook in de meerderheid der gevallen te vinden is.
(± 75 %), maar dat als regel veel minder hoog is dan de eerste
klep. Slechts zelden is zij geheel afwezig, doch wel is zij vrij
dikwijls slechts als aanduiding waar te nemen. Deze klep is
gewoonlijk ook dwars geplaatst en bevindt zich aan den boven-
wand van den hals, ongeveer ter plaatse van de hals-cysticus-
knikking. Tusschen deze twee kleppen vindt men in den hals
meestal nog één, zelden meer intermediaire kleppen. Zij zijn
weinig standvastig, slechts klein en hebben gewoonlijk een meer
schuine richting ten opzichte van de as van den hals. De kleppen
verheffen zich alle bijna steeds vrijwel loodrecht van de onder-
laag; soms wijken zij een weinig van deze richting af, zoodat
de vrije rand naar de galblaas gericht kan zijn.

slijmvlies overgaan, vallen hier echter gewoonlijk uitéén in twee
of meer kleine uitloopertjes, welke, licht divergeerend, langzaam
verdwijnen, en waardoor de kleppen soms onderling samen-
hangen. Als regel staan zij echter apart en hierin verschillen zij
van de kleppen van Heister in den d. cysticus.nbsp;^ \'

Tusschen de kleppen bevinden zich uithollingen, waarvan de
meest proximale soms een diepe uitbochting is, die door de
Franschen betiteld wordt met den naam van : Basinet de Broca.

Tusschen de galblaas en den d. hepaticus loopt de d. cysticus,
beginnende bij den hals van de galblaas en eindigende bij het
onderste einde van den d. hepaticus, op welke plaats uit de
vereeniging van beide buizen de d. choledochus ontstaat.

De lengte van deze buis (die gemeten werd vanaf de groeve, Afmetingen,
die haar scheidt van den hals, tot den onderrand van de spoor,
die tusschen d. cysticus en d. hepaticus gelegen is) wisselt bui-

tengewoon; bij 54 praeparaten van volwassenen vind ik wisse-
lingen tusschen 0.6 en 6.5 c.M., met een gemiddelde van 3.2 c.M.

De doorsnede is niet op alle plaatsen dezelfde. Verdeelt men
de buis volgens Beloii in 3 gelijke stukken, een begin-, midden-
en einddeel, dan blijkt het meest proximaal gelegen begindeel
het nauwste te zijn. De nauwste plaats ligt soms op de grens
van begin- en middendeel, in verschillende gevallen ook dichter
bij den galblaashals. Bij 13 galwegen van personen van 19 tot
30 jaar vind ik als gemiddelde doorsnede voor het begindeel
2.5 m.m., voor het middendeel 3 m.m., voor het einddeel 4 m.m.

De d. cysticus, die gewoonlijk in een flauw gebogen lijn den
d. hepaticus nadert, vertoont soms in haar begindeel eigen-
aardige bochten, zoodat zij spiraalsgewijze of kurketrekkervor-
mig gewonden, geslingerd, of zig-zagsgewijze kan loopen; in
andere gevallen weer loopt zij vanaf den hals tot aan den d.
hepaticus vrijwel geheel gestrekt (zie bijv. fig. 10, fig. 14, fig. 18).
De flauwe, naar beneden en links concave bocht in haar loop

maakt, dat het proximale en het distale deel in eenigszins ver-
schillende richting liggen.

De galblaashals en de d. cysticus vormen gewoonlijk een
scherpen hoek, die naar beneden en links open is; de grootte
daarvan wisselt sterk en is van vele factoren afhankelijk, o.a.
de ligging van den hals ten opzichte van den d. hepaticus, dc
ligging van de plaats, waar d. hepaticus en d. cysticus samen-
vloeien, de lengte van den d. cysticus, enz.

Vooral bij korten d.,cysticus en hooge ligging van dc ver-
eeniging van d. cysticus en d. hepaticus kan de eerst genoemde
buis dwars of zelfs in opstijgende lijn naar den d. hepaticus
loopen; het eerste komt in 8 %, het laatste in ruim 1 % van mijn
materiaal voor.

In de weinige gevallen, waar de d. hepaticus rechts in plaats
van links naast de galblaas in de porta hepatis ontstaat, is de
d. cysticus natuurlijk genoodzaakt naar rechts te loopen. Deze
variëteit heb ik in 5 van de 75 gevallen, dus ongeveer 6.6 % ge-
zien. (fig. 15).

Bij de vereeniging van d. cysticus en d. hepaticus kunnen zich Wijze van
in de onderlinge verhouding van beide buizen verschillende mo-
gelijkheden voordoen. Deze zijn eerst goed bekend geworden hepaticus.
door het onderzoek van Riige. Volgens het schema, dat deze
onderzoeker gegeven heeft, kunnen wij 3 typen onderscheiden:

2.nbsp;De buizen loopen over grooteren of kleineren afstand even-
wijdig (paralleltype).

3.nbsp;De d. cysticus slaat zich spiraalsgewijze om den d. hepaticus
heen (spiraaltype).

Tot liet eerste type behooren 28 van mijn 75 gevallen, dus
ruim 36 % (fig. 16). Deze, algemeen in de leerboeken beschreven
vorm, komt dus in minder dan de helft der gevallen voor; mijn
resultaten komen in dit opzicht geheel overéén met die der
andere onderzoekers.

De hoek tusschen de twee buizen en ook de plaats van de
monding van den d. cysticus, kunnen sterk wisselen; gewoonlijk
is de hoek scherp en\'naar boven open. In de enkele, boven ge-
noemde gevallen, kan een stompen, naar boven openenden hoek
aanwezig zijn.

De monding ligt gewoonlijk, n.1. 32 maal, aan de rechter zijde,
meestal juist rechts, soms ook een weinig naar voren of ach-
teren.

Eén maal ligt zij aan de voorzijde, nog één maal aan de achter-
zijde en 3 maal aan de linkerzijde. Bij deze laatst genoemde
gevallen, die Kunze tot een apart type rekent, heb ik den gal-
blaashals steeds eveneens aan de linker zijde van den d. hepa-
ticus gevonden (fig. 15).

Het tweede, paralleltype, komt ook in ruim 36 % der gevallen
voor (fig. 17); de d. cysticus bereikt den d. hepaticus een eind-
weegs boven de plaats, waar beide buizen samenvloeien en loo-
pen over korteren of längeren afstand evenwijdig aan elkaar,
cn gewoonlijk onderling stevig verbonden naar beneden. Het
evenwijdig loopende stuk is in 13 gevallen korter dan 2 c.M.,
in 15 langer, en bereikt in één geval zelfs een lengte van 5 c.M.

Bij dit type ligt de plaats van vereeniging meestal laag en
achter het duodenum, bij het vorige type hoog en boven den
bovenrand van dezen darm.

De gevallen van het tweede type geven bij uitwendige be-
schouwing dikwijls den indruk, of men te doen heeft met ge-
vallen van scherphoekige vereeniging der beide buizen. Knipt
men den d. hepaticus open, dan blijkt de plaats van vereeniging
een eindweegs lager te liggen, dan men verwachtte; beide bui-
zen zijn over het evenwijdig loopende gedeelte zoo nauw met
elkaar verbonden, dat men meende slechts met één buis te doen
te hebben. Wellicht is deze misleidende omstandigheid oorzaak,

dat in vele leerboeken de vereeniging van d. cysticus en d. he-
paticus onder meer of minder scherpen hoek als normaal wordt
opgegeven.nbsp;.

De monding van den d. cysticus ligt bij deze 28 gevallen 27
maal aan de rechter helft van den d. hepaticus, één maal aan de
linker zijde, in welk geval ook de galblaashals en de d. cysticus
links van den d. hepaticus gelegen zijn.

Het derde, spiraaltype, vind ik in 19 gevallen, dus bijna 28 %
(fig. 18, 19). Bij dit type legt de d. cysticus zich tegen den d. he-
paticus aan en slingert zich daar tevens omheen, in verrew^ de
meeste gevallen van de rechter zijde, achter de buis om, en
mondt aan de achter- of linkerzijde uit; 13 maal ligt de monding

aan de achterzijde en beschrijft de d. cysticus dus een kwart
spiraalwinding om den d. hepaticus, 6 maal ligt zij links achter
of links, waarbij dus een halven spiraaltoer bijna of geheel wordt
beschreven.

Bij verreweg de meeste gevallen is de spiraal rechts ge-
wonden, d.w.z. de d. cysticus loopt achter den d. hepaticus om;

slechts één maal is de spiraal links gewonden, waarbij de d.
cysticus dus van rechts, voor den d. hepaticus langs, naar de
linker zijde van die buis loopt.

Rietz vermoedt, dat dit zoo sterk overwegen van de rechts-
draaiing zou samenhangen met de, tijdens de embryonale ont-
wikkeling tot stand komende, plaatsverandering van het duode-
num en de gelijktijdige verschuiving van de choledochusmon-
dlng in den darm.

De mondingsplaats van den d. cysticus ligt evenals bij het
tweede type bijna steeds laag en achter den bovenrand van het
duodenum, n.1. bij 18 van de 19 gevallen.

In het geheel heb ik dus een lage uitmonding 47 maal (bijna
63%) gevonden, de hooge 28 maal (ruim 27%). Deze laatste
vorm, die in de leerboeken gewoonlijk als den normalen vorm
wordt aangegeven, is dus sterk in de minderheid.
Topogra- Over de topographlschc verhoudingen van den d. cysticus tot
phische ver- 2ijn omgcvlng lieb ik na het bovenstaande weinig meer mede te

De buis is opgenomen in een bindweefselblad, dat een ver-
breeding van het kleine net is, en een soort mesenterium vormt;
hij loopt langs den ondersten rand van dit blad.

De hoogte van het meso wisselt in de verschillende gevallen
vrij sterk. De d. cysticus vormt, daarin gelegen, één van de
zijden van den galwegendriehoek van Budde; de basis daarvan
wordt gevormd door de ondervlakte van de lever, de naar be-
neden gerichte top ligt bij de vereeniging van d. cysticus en d.
hepaticus, en deze beide buizen vormen de zijden. In de meeste
gevallen zijn begin- en eindpunt van den d. cysticus dicht bij
elkaar gelegen. De onderlinge verhouding van deze punten is
echter geenszins vastgelegd, want daar de buis een verbinding
vormt tusschen de, aan het bewegehjke levervlak bevestigde gal-
blaas en den, aan het onbewegelijke hilusvlak bevestigden d. he-
pato-choledochus, treden o.a. bij iedere verandering in den lever-
hilushoek ook wijzigingen in de plaats van het beginpunt van
den d. cysticus op.

Het meest distale deel van den d. cysticus is gewoonlijk in
directe aanraking met de vena portae.
Inwendig Aan de binnenzijde vertoont de d. cysticus een aantal meer
oppervaik. minder duidelijke slijmvliesplooien, die gezamenlijk bekend
staan onder den naam van valvula spiralis Heisteri.

Aan de opengeknipte buis vormen zij bij volwassenen een
buitengewoon onregelmatig stelsel van dwars of schuin loopende
kleppen, die door kleine, meer overlangs geplaatste plooitjes
onderling verbonden worden. De vrije rand van deze richels
wijst als regel een weinig naar het proximale einde van de buis,
zoodat dikwijls, echter niet bij alle klepjes, tusschen deze, en den
zijwand van de buis, doodloopende zakjes gevormd worden, die
zich in de richting van de galblaas openen.

Van een spiraalvorm is aan het opengeknipte praeparaat ge-
woonlijk niets te zien. Op grond van een onderzoek met de
corrosiemethode kwam Hyrtl tot de meening, dat de bij het em-
bryo aanwezige, spiraalvormige slijmvliesklep, bij volwassenen
ten deele verdwenen en afgeplat is, zoodat slechts segmenten
over zijn, die door nieuw ontwikkelde, kleine slijmvliesplooitjes
onderling verbonden worden. Aan het opengeknipte praeparaat
krijgt men wel zeer sterk den indruk, dat deze opvatting de
juiste is; op de Köntgenfotographieën, welke Lütkens afbeeldt,
van met een contrastmassa opgespoten galwegen, is toch, al-
thans in het proximale gedeelte van de buis, een spiraalvormige
kronkeling te zien. Men mag dus wel aannemen, dat bij behoor-
lijk ontwikkelde kleppen, deze aan het gevulde lumen van de
buis een spiraalvorm geven, zonder dat dit aan het geopende
praeparaat duidelijkr zichtbaar is.

De kleppen zijn altijd in het proximale, dicht bij den hals
gelegen gedeelte, het sterkst ontwikkeld. Slechts bij 17 van de
75 gevallen (ruim 22 %), zijn door de geheele buis, tot aan den
d. hepaticus, de kleppen goed ontwikkeld. Bij de overige is dit
slechts het geval dicht bij den hals en zijn in de, distaal gelegen,
pars glabra geen of alleen aanduidingen van vlakke richels aan-
wezig. In 2 gevallen (bijna 3 %) is in de geheele buis geen enkele
klep te vinden.

Bij loupe-onderzoek blijken op de kleppen van Heister zich
talrijke kleine slijmvliesplooitjes te verheffen van het type, als
in de galblaas voorkomt. Zij zijn echter veel kleiner, nemen
distaal in grootte en veelvuldigheid af. In de pars glabra zijn zij
zeer sporadisch aanwezig, maar ziet men daarentegen duidelijk
de uitvoergangen der klieren, welke in de pars valvularis door
de onregelmatigheden van het oppervlak aan het oog onttrokken
worden.

die men na openknippen van den d. hepaticus te zien krijgt,
opvallende wisselingen in vorm en grootte vertoont. Geen twee
gevallen zijn in dit opzicht gelijk aan elkaar; toch blijkt het mo-
gelijk te zijn naar den vorm enkele hoofdtypen te onderscheiden,
welke hetzij met een meer convergeerenden of met een meer
parallellen loop der buizen overéén komen. Berg heeft hierop
reeds de aandacht gevestigd, maar hij onderzocht niet meer dan

10 gevallen, waardoor hij slechts enkele van de vele mogelijk-
heden onder oogen gekregen heeft.

Bij een vereeniging der buizen onder een scherpen hoek ver-
toont de cysticusmonding zich in den vorm van een openstaande,
ronde (fig. 20a), dikwijls ook ovale put (fig. 20b), waarvan de
rand aan alle zijden scherp omlijnd is. In enkele gevallen is de
scherpe rand van de opening aan de voor-, of achterbeneden-

zijde verdwenen; vanaf liet slijmvlies van den d. choledochus
komt men op deze plaats dan geleidelijk in den d. cysticus. De
opening heeft dan den vorm van een halvemaan (fig. 20c).

Bij evenwijdig, of spiraalvormig loopende buizen is de opening
gewoonlijk meer lang gerekt, soms smal elliptisch; meestal voert
een wisselend lange, naar boven steeds dieper wordende goot
onder een dwars of schuin geplaatste, spoorvormige, tusschen
beide buizen gelegen slijmvliesplooi, in den d. cysticus. Slechts
één van de wanden van de goot is gewoonlijk over zijn geheele
lengte vrij stijl; de andere slechts in het bovenste gedeelte,
terwijl lager een vlakke glooiing van de diepte der goot naar
het choledochusslijmvlies voert (fig. 20d). In andere gevallen
zijn beide wanden over even groote lengte stijl (fig. 20e); dik-
wijls ook is de goot slechts een vlakke uitholling met zacht
glooiende randen, (fig. 20f).

De spoor tusschen beide buizen is soms uiterst dun en vliezig,
en kan in enkele gevallen een lengte van bijna één c.M. bereiken.
Zij bestaat in het onderste gedeelte uit de innig versmolten
wanden der buizen. Een tussclienscliot van 25 m.m. lengte, zoo-
als Piiech dit beschrijft, heb ik niet kunnen waarnemen; evenmin
iieb ik de spoor ooit zoo sterk ontwikkeld gezien, dat zij als een
klep de cysticusmonding zou kunnen afsluiten. Wel is in enkele
gevallen de opening -meer spleetvormig en de goot tot een kleine
uitholling gereduceerd, zoodat slechts een kleine opening vrij-
gelaten wordt (fig. 20g en 20h).\')

De verdeeling van de afvoerbuis der lever in d. hepaticus
en d. choledochus levert, door de sterke wisseling in de mon-
dingsplaats van den d. cysticus, moeilijkheden op bij de be-
schrijving. Ik zal daarom eerst van d. hepaticus en d. choledo-
chus afzonderlijk datgene beschrijven, dat zich daartoe leent, en
daarna, wat het overige betreft, den d. hepato-choledochus in
zijn geheel behandelen.

De d. hepaticus communis vormt zich gewoonlijk uil twee Wijzc van
ductus hepatici van de eerste orde, die zich onder een hoek van ontstaan uit

ï) Literatuur over den d. cysticus kan men verder nog vinden bij: Poiricr.
Testut en Jacob, Merkel Cunningham. Quain. Raynal Sappeij. Hijrtl Faiirc.
Heister, Pucch, Descomps, Clermont.

80 a 90° vereenigen. Slechts in weinige gevallen is deze hoek
kleiner of grooter.

De hoofdtakken komen in den sulcus transversüs te voor-
schijn en hier heeft ook in 88 % de vereeniging plaats. In bijna
7 % vormt de d. hepaticus communis zich reeds in het leverweef-
sel, in de overige 4 gevallen (ruim 5 %) heeft in tegenstelling
daarmede een late vereeniging plaats, n.1. meer dan 1 c.M. bene-
den den leverhilus. Onder 39 ziekelijk veranderde galwegen heb
ik deze laatste variëteit nog 4 maal gezien, zoodat op een mate-

Bij sleclits 2 van deze gevallen treden in den sulcus transver-
sus zooals gewoonlijk 2 galbuizen uit het leverparenchym naar
buiten. Bij de overige komen 3 buizen in den leverhilus te voor-
schijn, waarvan 2 zich op de gewone wijze in den sulcus trans-
versus vereenigen, de derde zich eerst later bij de aldus ge-
vormde buis voegt. (fig. 21). Vier maal komt de derde tak uit
de rechter leverkwab, twee maal uit de linker. Bovendien be-
vinden zich onder de 75 normale gevallen er nog 5, waar in den
leverhilus 3 in plaats van 2 takken naar buiten treden, doch alle
zich in den sulcus transversus tot den d. hepaticus vereeni-
gen. Een vereeniging uit meer dan 3 ductus liepatici van de
eerste orde heb ik niet waargenomen.

Bij late vereeniging van de hepaticustakken kan de d. cysticus
soms in één van deze takken uitmonden, zoodat een d. hepaticus
communis niet aanwezig is. In het geheel heb ik dat 2 maal ge-
zien; één maal mondt , de d. cysticus in den rechter tak uit, één
maal in den linker, (fig. 21). In het eerste geval bevat de gal-
blaas enkele steenen en Hgt de cysticusmonding 6.4 c.M. boven
de vereenigingsplaats der hepaticustakken (fig. 38, pag. 178); in
het tweede, overigens volkomen normale geval, ligt de monding
2 m.m. boven deze plaats. De laatste vorm nadert tot de, door
Riise en Kimtze beschreven variëteit, waarbij de d. cysticus en
dc hepaticustakken ongeveer op dezelfde plaats samenkomen.

Als gevolg van de zeer wisselende ligging der monding van Afmetingen,
den d. cysticus, wisselt de lengte van den d. hepaticus communis
buitengewoon sterk. Onder 54 normale galwegen van volwas-
senen wisselt deze tusschen O en 5.8 c.M., met een gemiddelde
van 3.3 c.M.

Bij 13 personen tusschen 19 en 30 jaar wisselt de wijdte, ge-
meten aan de opengeknipte en platgelegde buis, tusschen 7 cn
12 m.m., met een gemiddelde van 8.5 m.m. De grootste wijdte
wordt gewoonlijk dicht bij dc plaats van vereeniging van den
d. cysticus en den d. hepaticus gevonden, liooger op is de buis
gewoonlijk iets nauwer; sleclits zelden is het omgekeerde het
geval, of is de buis cylindrisch

ï.) Literatuur over deze buis is te vinden bij: Cnwcilhicr, Rage, Kuntzc. Pallin.
Viecordt Luschka, Cunningham, Raubcr-Kopsch, Charpy, Merkel, Morris, Tcstut,
Quain, Mc. Connel.

De d. choledochus is, wat vorm eii beloop betreft, de voortzet-
ting van den d. hepaticus. De lengte wisselt bij 54 volwassenen
tusschen 3 en 9.5 c.M., met een gemiddelde van 6.3 c.M.

Op de breedste plaats, gemeten aan de opengeknipte en plat-
gelegde buis, schommelt de wijdte in 13 gevallen van personen
van 19—30 jaar, tusschen 7 en 13 m.m. en is gemiddeld 9.6 m.m.

In verschillende leer- en handboeken wordt een pars supra-
duodenahs onderscheiden; daar deze echter, zooals uil het voor-
gaande blijkt, in de meeste gevallen niet aanwezig is, lijkt mij
deze onderscheiding niet wenschelijk.

De pars supra-pankreatica ligt geheel of gedeeltelijk achter
het duodenum, en strekt zich uit van den onderrand der spoor,
die d. cysticus en d. hepaticus scheidt, tot den bovenrand van het
pankreas. Het is wel duidelijk, dat de lengte daarvan zeer sterk
moet wisselen; deze schommelt bij volwassenen tusschen O cn
4.5 c.M., is gemiddeld 1.6 c.M. In 7 gevallen is geen pars supra-
pankreatica aanwezig.

De pars pankreatica omvat het gedeelte vanaf den bovenrand
van het pankreas, tot aan de plaats, waar de buis in den darm-
wand dringt. De gemiddelde lengte bedraagt bij 54 volwassenen
gemiddeld 3 c.M., met uitersten van 1.5 en 4.5 c.M.

Dc d. choledochus treedt in dit gedeelte in nauwe verbinding
met het pankreas. Onder mijn 75 gevallen loopt de buis 50 maal
(66.7 %) over de geheele pars pankreatica door een tunnel van
pankreasweefsel. Meestal is de laag klierweefsel aan de voorzijde
dikker dan aan de achterzijde. In 20 gevallen (26.7 %) ligt dc
buis in een wisselend diepe goot aan de achterzijde van den kop
van het pankreas. In deze gevallen is een klein gedeelte, direct
boven den darm, bijna altijd toch aan alle zijden door klier-
weefsel omgeven.

In 2 gevallen is de buis weliswaar in een dergelijke goot
gelegen, doch wordt aan de achterzijde overdekt door een laagje
pankreasweefsel, dat van één der wanden van dc goot zich over
de buis uitbreidt. Deze tong van pankreasweefsel laat zich altijd
gemakkelijk terugschuiven.

Slechts in 2 gevallen ligt de buis in een goot aan de voorzijde
van den kop van het pankreas (2.7 %).

In 1 geval (1.3 %) loopt de d. choledochus langs het pankreas
voorbij naar het duodenum en wordt eerst in het allerlaatste
stukje door de klier omgeven.

De getallen, welke in de litteratuur opgegeven worden voor
de veelvuldigheid van den toestand, waarbij de buis geheel door
het pankreas omsloten wordt, loopen nog al sterk uitéén (l^^yss,
Helly, Letiille en Nattan-Larrier, Wiart, v. Biingner, Riige,
Pallin); de mijne kwamen nog het meeste met die van Pallin
overéén.

De pars duodenalis is het gedeelte van den d. choledochus, s
dat schuin door den duodenumwand dringt, om aan den top van
de papilla Vateri met een kleine opening, dén porus papillaris, in
den darm uit te monden.

Onder 54 volwassenen wisselt de lengte tusschen 0.7 en 2
c.M., met een gemiddelde van 1.4 c.M.

In de meeste gevallen (76 %) wordt even voor het uiteinde een Vcriiouding
ampullaire uitzetting gevormd, de ampulla Vateri, waarin, be- J\'^paXcati-
lialve dc d. choledochus, ook de d. pankreaticus uitmondt. De cus.
monding van den d. choledochus ligt steeds het meest oraal-
waarts, die van den d. pankreaticus het meest caudaalwaarts.

De beide buizen loopen 14 maal (bijna 19%) tot aan den darm
geheel apart en monden vlak naast elkaar daarin uit; zij zijn
dan door een brug van slijmvlies gescheiden, welke gewoonlijk
slechts uiterst dun en vliezig is, slechts in enkele gevallen een
dikte van 1 a 2 m.m. bereikt. In geen enkel geval liggen de ope-
ningen verder uit elkaar. Bij 3 praeparaten monden de buizen
Avcliswaar gezamenlijk in den darm uit, doch zij zijn tot 1 a 2
m.m. voor de gemeenschappelijke monding gescheiden; in deze
gevallen is geen ampulla Vateri aanwezig.

Ten slotte vereenigen beide buizen zich slechts in 1 geval
(ruim 1 %) veel hooger, n.1. 1.9 c.M. boven den darm.

De wanden van het diverticulum Vateri zijn onder gewone
omstandigheden samengevallen en sterk geplooid, zoodat van
een holte weinig te zien is; wel is de buis hier iets wijder en
blijkt de wand zeer rekbaar te zijn. De lengte van het diverti-
culum Vateri wisselt tusschen 3 en 9 m.m.

De papilla Vateri heb ik steeds in de pars verticalis duodeni
gevonden, ongeveer cp de grens van achter- en mediale zijde,

slechts zelden aan de achtervlakte. De grootte van de papilla
wisselt sterk; soms is zij kegelvomiig en fraai ontwikkeld,
tot ruim 1 c.M. lang, in andere gevallen soms zoo klein, dat zij
nauwelijks te zien is. De ronde of ovale porus papillaris vond ik
onder normale omstandigheden steeds nauw, hoogstens 2 a
3 m.m. in grootste doorsnede

De lengte van den d. hepato-choledochus wisselt al even sterk
als die van de samenstellende deelen, en schommelt tusschen
7.5 en 15 c.M., terwijl het gemiddelde 9.8 c.M. bedraagt.
Wanneer men de bochten, die normaal in den d. hepato-

choledochus voorkomen, voorloopig buiten beschouwing laat,
dan blijkt, dat deze buis in haar vorm een groot aantal wisse-
lingen vertoont, welke men in enkele typen zou kunnen ver-
deelen.

Literatuur over den d. \'choledochus bij: Sappctj. Qucnu. Tcstuf, Rugc,
Kuntze, Pallin, Langenbach, Charpy, Mortis. Quain. Krause, Merkel, Lctullc
en Nattcn-Larrier, Htjrtl. Vautrin, Cruvcilhier. Wiarf, Beha, Mc. Connd, v.
Büngner, Clermont, Wi/ss, Hellij, Schirmet, Cl, Bernard, van dsn Brock, Bocke
en Barge,

In de meeste gevallen is de buis spoelvormig, (ruim 52 % van
63 onderzochte gevallen), waarbij liet wijdste gedeelte meestal
even beneden de monding van den d. cysticus ligt (fig. 22a),
of nog lager, ongeveer in het midden van den d. choledochus,
zelden hooger. In ruim 22 % der gevallen bestaat op 2 plaatsen
een spoelvormige aanzwelling (fig. 22b); dergelijke gevallen
heeft Hyrtl ook reeds afgebeeld. Bij 8 van deze 14 gevallen ligt
de bovenste spoelvormige zwelling in het gebied van den d.
hepaticus, de benedenste in het gebied van den d. choledochus;
4 maal is de benedenste zwelling grooter dan de bovenste, 2
maal is het omgekeerde het geval, en 2 maal zijn beide zwellingen
even groot. Bij de overige 6 gevallen liggen beide zwellingen
beneden de monding van den d. cysticus.

Slechts in ruim 3 % zijn 3, ongeveer even groote, spoelvor-
mige zwellingen aanwezig. De bovenste ligt in het gebied van
den d. hepaticus, de tweede ongeveer ter hoogte van de cys-
ticusmonding, de benedenste laag in den d. choledochus.

In 9.5 % der gevallen wordt de d. hepato-clioledochus van
boven naar beneden langzamerhand trechtervormig nauwer (fig.
22c); bij dezen vorm is dus het bovenste deel van den d. hepa-
ticus het wijdste en de d. cliolcdochus in zijn geheel nauwer dan
de vorige buis.

Een combinatie tusschen den trechter- cn spoelvorm is in
ruim 6 % der gevallen aanwezig. In het bovenste deel vernauwt
de buis zich naar beneden trechtervormig, doch lager, in het
gebied van den d. choledochus, heeft bovendien nog een spoel-
vormige aanzwelling plaats, waar in mijn gevallen tevens het
wijdste gedeelte gelegen is.

In 1 geval (1.5 %) is de geheele d. hepaticus cylindrisch, ter-
wijl de naar beneden zich daaraan aansluitende d. choledochus
trechtervormig nauwer wordt.

Bij 3 gevallen (bijna 5 %) is het grootste, bovenste gedeelte
van de buis cylindrisch, terwijl beneden een korte, spoelvormige
aanzwelling optreedt.

In het algemeen overlieerschen de spoelvorm en de dubbele
spoelvorm bij kinderen en jonge volwassenen, en ziet men dc
andere variaties eerst op lateren leeftijd.
•j Ter bestudeering van de richting van den d. hepato-chole- Richting,
dochus heb ik bij een 10-tal cadavers van volwassenen, dadelijk
na het openen van de buikholte, de galwegen in het kleine net

uitgepraepareerd tot aan den bovenrand van den kop van liet
pankreas; vervolgens werd door een kleine opening in den darm
de papilla Vateri opgezocht en ten slotte alle organen weer in
hun oorspronkelijke ligging teruggebracht. Nu werd van dc
volgende punten de afstand gemeten tot een sagittaal vlak, dat
door de mediaanlijn van het lichaam gedacht werd; het begin-
punt van den d. hepaticus in den leverlus; het punt van den
d. hepato-choledochus, dat aan den bovenrand van het duodenum
ligt; het punt, dat aan den bovenrand van het pankreas ligt; het
eindpunt van den d. choledochus in den porus papillaris.

afstand in m.m. tot het mediane sagittale vlak
geval no. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Beginpunt v. d. d. hepaticus 45 38 30 28 25 22 20 18 18 12
Bovenrand v. h. duodenum 28 36 20 19 22 20 16 17 12 11
Bovenrand v. h. pankreas 26 35 20 20 21 18 15 17 10 9
Porus papillarisnbsp;32 40 25 25 23 19 17 22 15 18

Uit bijgaand lijstje blijkt, dat bij 7 van deze gevallen het be-
ginpunt van den d. hepaticus verder van het mediane vlak ligt
dan de porus papillaris, waarbij de buis dus behalve van boven
naar beneden, van rechts naar links loopt. Bij de 3 overige is
het omgekeerde juist het geval.

Bovendien blijkt uit onderzoekingen van Beloii aan doorsneden
van bevroren cadavers, dat het beginpunt van den d. hepaticus
dichter bij den voorsten buikwand ligt, dan de papilla Vateri,
zoodat de geheele buis bovendien nog van voren naar achteren
gcricht is. Daar ik een dergelijk onderzoek niet kon verrichten,
staan mij hieromtrent geen gegevens ten dienste.

Bochten. De d. hcpato-clioledoclius beschrijft tijdens zijn looi) een meer
of minder regelmatigen boog, met de concaviteit naar rechts.
Hierdoor komt .gewoonlijk een punt\'van de buis, dat gelegen is
ter plaatse van den bovenrand van het pankreas, minder dikwijls-
ter plaatse van den bovenrand van het duodenum, het dichtste
bij het mediane vlak te liggen.

Tegelijkertijd beschrijft de buis gewoonlijk een lichten, naar
voren concaven boog. Men kan nu nog 2 gedeelten aan de buis
onderscheiden, een bovenste, tot aan het punt dat het dichtste
bij de mediaanlijn ligt, en een onderste. In mijn gevallen loopt
het bovenste gedeelte altijd van rechts boven naar links beneden
en tegelijk een weinig van voren naar achteren. In tegenstelHng
met het onderste stuk, bezit dit bovenste eenige bewegelijkheid

ten opzichte van het sagittale vlak. Volgens Mc. Connell zouden
zoowel retroversie van de lever, met verplaatsing van het orgaan
naar boven, als anteversie, met verplaatsing naar beneden, de
bocht in den d. hepato-choledochus verscherpen, door verplaat-
sing van den leverhilus.

Het onderste deel, dat door zijn ligging in, of direct tegen het
Pankreas uitstekend vastgelegd is, loopt van boven links naar
beneden rechts, is bovendien nog naar rechts concaaf gebogen;
in vele gevallen treedt in het onderste gedeelte bovendien nog
een flauwe, naar voren concave buiging op.

In de door mij onderzochte gevallen zijn de buigingen in den
d. hepato-choledochus steeds meer of minder regelmatig boog-
vormig, quot;zonder dat ergens een knikking waargenomen kan
worden.

Mc. Connell meent, dat een knik onder normale omstandig-
heden voorkomt cn veroorzaakt wordt door een vat, de „hooking
arteryquot;, dat zich op deze plaats om de buis heen slaat.

Ook in andere gevallen, waar geen nauwkeurige metingen
verricht werden, heb fk speciale aandacht aan dit onderdeel be-
steed, maar nooit een knik kunnen waarnemen (ook Pallin komt
tot deze slotsom).

De d. hepato-choledochus treedt in meer of minder nauwe Topo«ra-
topograpliische verhouding tot de art. hepatica en haar vertak- hoSngcT\'
kingen, de vena portac en een groot aantal lympheklieren,
bovendien tot den d. cysticus, liet duodenum en het pankreas,
welke verhoudingen reeds beschreven werden.

De anatomie van de art. hepatica en haar vertakkingen wisselt
buitengewoon sterk, zoodat een beschrijving van alle mogelijk-
heden, en ook van de vele door mij waargenomen variëteiten in
hare verhoudingen tot de groote galwegen, mij veel te ver zou
voeren. Nauwkeurige onderzoekingen hieromtrent werden ver-
richt door Budde, Dcscomps, Da Silva Rio Branco, Vincens,
Belou, Eiäcndratli, naar wier werken ik dan ook voor een uit-
voeriger besclirijving verwijs. Ik zal hier de meest voorkomende
variëteiten in hare verhouding tot den d. hepato-choledochus
kort behandelen en slechts op enkele punten, die meer bijzonder
belang hebben, wat nader ingaan.

De art. hepatica propria valt meestal, na een lengte van 1
ä 2 c.M. bereikt tc hebben, ter hoogte van de cysticusmonding
in hare twee eindtakken uitéén. De rechter tak loopt naar rechts

boven, kruist daarbij de v. portae aan de voorzijde, den d. hepa-
to-eholedoelius (gewoonlijk in het gebied van den d. hepaticus)
in 84 % der gevallen aan de achterzijde, in 12 % aan de voor-
zijde, terwijl in 4 % het vat geslingerd loopt, waarbij een slin-
ger voor de galbuis komt te liggen, terwijl het vat daarna de
buis toch aan de achterzijde kruist. De arteria komt hierna in
deji galwegendriehoek van Budde, geeft hier meestal de art.
cystica af, en dringt ten slotte, na in takken uitééngevallen te
zijn, in de lever.

De art. pankreatico-duodenalis superior dextra ontspringt uit
de art. gastro-duodenalis kort na den oorsprong van de laatste
uit de art. hepatica communis. In verreweg de meeste gevallen
kruist het eerst genoemde vat den d. choledochus aan de voor-
zijde, loopt een eindweegs langs den rechterwand van de gal-
buis, slingert zich daarna om de buis heen, en komt daardoor aan
de achterzijde van het pankreas, waar het tijdens den verderen
loop vertakkingen aan het pankreas en aan het duodenum af-
geeft. In de enkele gevallen, waar de art. gastro-duodenalis
den d. choledochus (aan de voorzijde) krjjist, ontspringt de art.
pankreatico-duodenalis sup. dextra ter rechter zijde van den
d. choledochus; overigens wordt de galbuis altijd gekruist door
het laatste vat, in verreweg de meeste gevallen aan de voor-
zijde.

Volgens Mc. Connell zou de art. gastro-duodenalis een vrij
dikken tak afgeven, welke naar achteren loopt, door den kop
van het pankreas dringt, den d. choledochus ter hoogte van de
bocht daarin bereikt en zich hier verdeelt in een tak, die om
de galbuis liecnbuigt, de „hooking arteryquot; (welke weer takjes
afgeeft aan den d. choledochus en het pankreas), en een anderen
tak, die lateraal naast de galbuis loopt en het duodenum bereikt.

Uit de beschrijving meen ik te moeten opmaken, dat hier het-
zelfde vat bedoeld wordt, dat Wiart onder den naam van art.
i)ankreatico-duodena]is superior dextra reeds eerder beschre-
ven heeft. Dit vat geeft ook in vele gevallen op de plaats, waar
het den d. choledochus kruist, enkele takjes voor de buis af, ^
waarvan sommige zich om de buis heen slaan. In de meeste
gevallen heb ik deze „hooking arteryquot; kunnen vinden; het is
slechts een zeer klein vaatje, dat soms dubbel aanwezig is.
Slechts zelden is het een iets dikker vaatje, dat echter in geen
van de door mij onderzochte gevallen een knik in den d. hepato-

choledochus veroorzaakt, zooals Mc. Connell dat beschrijft. De
d. choledochus zou op deze plaats door het vat gefixeerd worden,,
waardoor bij draaiingen en verplaatsingen van de lever de knik
nog duidelijker te voorscliijn zou komen. Hiervan heb ik niets
kunnen waarnemen.

Aan de binnenzijde vari den d. hepato-choledochus ziet men inwendig
een groot aantal kleine inzinkingen, lacunen (Hyrtl), ook wei oppervlak,
krypten genoemd. In den d. hepaticus zijn zij dikwijls, echter niet
altijd, in twee lateraal gelegen, overlangsche rijen gerangschikt;
in den d. choledochus liggen zij onregelmatig verspreid. Fijne
slijmvliesplooitjes zijn met het bloote oog niet te zien, bij loupe-
vergrooting echter ziet men enkele daarvan op groote afstanden
van elkaar liggen, zooals dit in de pars glabra d. cystici het ge-
val is.

Het slijmvlies van de portio duodenalis vertoont een geheel
ander beeld. De lacunen verdwijnen om hier plaats te maken
voor een ingewikkelde slijmvliesplooiing, welke in den vorm en
de mate van ontwikkeling zeer wisselend is.

Stracker onderscheidt 2 soorten van slijmvllesverheveiiheden,
n.1. de lijsten en de plooien.

De lijsten loopen hoofdzakelijk in de lengterichting der buis,
vloeien echter niet zelden tot een soort netwerk tezamen. Ik
meen, dat de groote rekbaarheid van de portio duodenalis, voor
een groot deel aan deze lijsten te danken is, die bij een uitrek-
king bijna alle verstrijken of zeer laag worden.

De plooien loopen meer of minder dwars en zien er zeer ver-
schillend uit; reeds Cl. Bernard schijnt ze gekend te hebben,
want hij geeft ze in een afbeelding weer. De naar het duodenum
gekeerde, vrije rand is dikwijls gekarteld, of gelijkt op franje.
De plooien zijn meestal laag, dik en onregelmatig, kunnen echter
soms dun en bandachtig zijn, waardoor zij eenige gelijkenis met
venenkleppen verkrijgen; tusschen beide typen bestaan talrijke
overgangen.

Broman, die bij enkele antarctische robbensoorten in den d.
hepato-pankreaticus een prachtig ontwikkeld stelsel van derge-
lijke kleppen vond, ziet in de gebrekkige ontwikkeling daarvan
bij menschen een reden voor het gemakkelijker indringen van
darminhoud in de galbuizen, en als gevolg daarvan, voor de
groote veelvuldigheid van ontstekingsprocessen in de mensche-
lijke galwegen.

Het is een sinds lang bekend feit, dat het nooit gelukt door
vullen van den darm vloeistof door de papilla Vateri in de gal-
wegen te doen treden; de darm barst, voordat eenige darm-
inhoud in de galwegen komt (Criiveilhier, Strucker).

Rietz schakelde den rigor van den sphincter uit, door een
„dilatation forcéequot;; het resultaat bleef echter hetzelfde.

Ik heb de proeven van Rietz herhaald en kon mij ervan over-
tuigen, dat nooit vloeistof in de galwegen terugstroomde, ook
niet in die gevallen, waar later bleek, dat de kleppen zoo gering
ontwikkeld waren, dat men ze nauwelijks kon zien. Een belang-
rijke rol zullen zij dus wel niet spelen bij het voorkomen van in-
treden van darminhoud in de papilla Vateri; de vorm en de
rangschikking van de kleppen rechtvaardigt veel meer de op-
vatting, dat deze, wanneer zij behoorlijk ontwikkeld zijn, evenals
de venenkleppen, een terugstroomen van de, in de portio duode-
nalis aanwezige gal naar hooger gelegen gedeelten van het gal-
wegenstelsel voorkomen of bemoeilijken.

Voor liet onderzoek naar de normale histologie der galwegen Materiaal,
werd uit het, van secties afkomstige, materiaal, dat ik reeds voor
het anatomische onderzoek gebruikte, een 30-tal galwegen uit-
gezocht. Zooveel mogelijk werden organen gebruikt, welke
korten tijd na den dood gefixeerd konden worden, zoodat post-
mortale veranderingen slechts in beperkte mate aanwezig waren.

Zooals bekend is, treden aan de extrahepatische galwegen
deze veranderingen buitengewoon snel op; reeds binnen een uur
na den dood zijn zij in geringe mate aan te toonen, na enkele
uren kleuren zich de kernen van het epithelium en van de sub-
epitheliale laag niet of zeer weinig meer. Bovendien laat het
epithelium reeds spoedig los van de onderlaag. Het gevolg hier-
van is, dat slechts enkele der galwegen geschikt zijn voor het
onderzoek van het epithelium.

Zij zijn ongeveer gelijkelijk over alle leeftijden verdeeld, van
den pasgeborene tot den leeftijd van 90 jaar.

Bovendien werden nog ongeveer 30 galblazen onderzocht, van
personen van verschillenden leeftijd, welke galblazen, hetzij bij-
zonder goed gefixeerd waren, of voor de fixatie open geknipt
en plat uitgespeld werden. In verschillende gevallen werden ook
enkele stukjes uit de galbuizen genomen; deze galwegen werden
niet verder systematisch onderzocht.

De fixatie had plaats in een 10 % oplossing van fornialine in
physiologische keukenzout-oplossing of in Kaiserlingsche oplos-
sing. Het materiaal werd verder als volgt bewerkt:

Uit de van de lever afgekeerde zijde der galblaas werd een
reep gesneden, van den leverrand tot aan den hals, en deze
reep in eenige, enkele centimeters lange, stukjes verdeeld. De
geheele hals, met den overgang in den d. cysticus en in de gal-
blaas werd zooveel mogelijk aanéén gehouden, of wanneer dit
technische moeilijkheden gaf, in tweeën verdeeld, ten einde den
wand op deze overgangsplaatsen goed te kunnen bestudeeren.

De d. cysticus, hepaticus cn choledochus werden in een groot
aantal stukjes verdeeld.

hun plaatsen in het anatomische praeparaat nauwkeurig aan-
geteekend waren, in bepaalde volgorde aan een draad geregen,
en in celloidine ingebed. Door eenige weefselstukjes in één blok
op te nemen, en dit blok op verschillende hoogten te snijden,
was het mogelijk de galbuizen op een zeer groot aantal plaatsen
op dwarse coupes te onderzoeken, terwijl het aantal praeparaten
niet al te groot werd. Ook overlangsche doorsneden der gal-
buizen werden onderzocht, echter van andere galwegen, dan uit
deze serie van 30.

De kleuring der coupes gebeurde met haematoxiline-eosine,
volgens v. Gieson, volgens Weigert op elastine, cn in sommige
gevallen met mucikarmijn.

Op deze wijze werden van de 30 galwegen rond 2000 micros-
copische praeparaten verkregen.

Lagen van Aan den wand van de galblaas kan men met Aschoff en S/;/-
5 lagen onderscheiden:

In het algemeen is bij de menschelijke galblaas de onder-
scheiding van deze lagen zeer gemakkelijk; slechts op enkele
plaatsen is geen duidelijk onderscheid tusschen de t. fibrosa
externa en de t. subserosa waar te nemen.

Pfuhl meent, dat deze indeeling uit histologisch oogpunt be-
schouwd onjuist is. De spierrok en het slijmvlies van de galblaas
zouden cigenHjk één laag vormen en het spierweefsel zou in
het slijmvlies ingeweven zijn; men zou den spierrok van de
galblaas, die de schrijver met Sudler fibromuscularis mucosae
noemt, met den muscularis mucosae van den darm moeten
vergelijken.

Hoewel iets voor deze opvatting te zeggen is, heb ik toch vast
gehouden aan de door Aschoff en Shikinami gegeven indeeling,
omdat deze nu eenmaal in de litteratuur burgerrecht verkregen
heeft en ook voor mijn doel zeer goed voldoet.

In den galblaashals en nog meer in den d. cysticus krijgt de
wand in zijn geheele samenstelling een ander voorkomen; de
grens tusschen de t. fibrosa externa en de t. subserosa blijft een

scherpe, tusschen dé t. fibrosa ext. en de t. muscularis wordt
deze echter minder scherp.

GewoonHjlc reeds in het begin van het collum, andere malen
iets dichter bij den overgang in den d. cysticus, wordt deze be-
grenzing moeilijker waar te nemen en vervloeien beide tot één
laag.

De t, subserosa wordt intusschen gevormd door het losmazige
bindweefsel, dat den d. cysticus omhult, het mesenteriolum
vormt en overgaat in het bindweefsel van de porta hepatis. Daar
de serosa hier over een groot deel van den omtrek ontbreekt, kan
men reeds hier, evenals bij den d. hepaticus en den d. chole-
dochus spreken van t. adventitia in plaats van t. subserosa.

Aan den d. cysticus, den d. hepaticus en den d. choledochus Lagen van
kan men dus onderscheiden:nbsp;^^J)

De onder 2 genoemde laag bezit in zeer wisselende mate
spierweefsel, op vele plaatsen ontbreekt het zelfs geheel, zoodat
deze naam niet in alle opzichten juist is.

De mucosa van de galblaas is gekenmerkt door de aanwezig-
heid van de welbekende plooien, die aan het mikroskopische
beeld een typisch uiterlijk geven. De vorm van de plooien is bij
wisselenden vullingstoestand der galblaas zeer verschillend;
bij geringe vulling zijn zij hoog en smal, staan dicht bij elkaar;
bij sterke vulling worden zij lager en iets plomper, terwijl de
tusschenliggende ruimten veel wijder zijn. In den hals zijn
de plooien lager en plomper dan in de eigenlijke galblaas en
laten slechts nauwe ruimten vrij.

Het epithelium van de galblaas bestaat uit zeer hooge, cylin- Epitheiium
drische cellen, welke aan de basale zijde een vrij groote, ovale der galblaas,
kern, met een fijn chromatinenetwerk, bevatten. In dit chronia-
tinenet liggen gewoonlijk 1 of 2 verdichtingen, welke op nucleoli
gelijken.

Zeer opvallend is het, dat hier en daar volkomen goed ge-
kleurde kernen veel meer naar het oppervlak van de cel liggen,
ongeveer op de helft van de hoogte daarvan, zonder dat aan deze
cel iets bijzonders valt op te merken, althans bij de gewone
kleuringen. Of wij hier te doen hebben met een bepaald functie-
stadium van de cel, of met kernen, die uitgestooten zullen

worden, heb ik niet kunnen uitmaken. Wel ziet men soms, nog
dichter bij het oppervlak van de cel, kernen met duidelijke ver-
schijnselen van degeneratie, die waarschijnlijk op weg! van
uitstooting zijn.

Het protoplasma van de epitheliumcellen der galblaas vertoont
in de, naar het lumen van de galblaas gekeerde zijde, een zeer
fijne korreling, die zich met mucikarmijn roodachtig kleurt.
Een cuticula kon ik evenmin als Aschoif waarnemen; de onregel-
matigheid van het oppervlak, die wel den indruk geeft, of men
met slecht gefixeerde ciliën te doen heeft, en die veroorzaakt
zou worden door fijne secreetdropjes, is steeds goed waar te
nemen. Het protoplasma aan de basale zijde van de kern is
dikvidjls veel lichter van kleur.

Naast deze cellen ziet men in wisselende hoeveelheid zeer
smalle cellen met dikwijls veel donkerder protoplasma en een
smalle, sterk chromatine houdende kern, een z.g.n. stiftkern.
Of deze kernen ook op weg van uitstooting zijn, zooals Asclioff
gelooft, meen ik te moeten betwijfelen; althans heb ik daarvoor
geen enkel bewijs kunnen vinden.

Als derde soort komen in kleine hoeveelheid, verspreid over
de geheele galblaas, echte bekercellen voor, die een massa be-
vatten kunnen, welke zich als slijm kleurt.

In sommige praeparaten van kindergalblazen zag ik tusschen
de epitheliumcellen kleine, donkere kernen, waarschijnlijk van
lymphocyten, die wellicht op weg waren naar het lumen van
de galblaas.

In den hals is het epithelium geheel gelijk aan dat uit de gal-
blaas zelf; bekercellen zijn soms in vrij groote hoeveelheid
aanwezig.

Epithelium Ook in de galbuizen bezit het epithelium in het algemeen de-
der galbuizen.zelfde eigenschappen: ook hier vindt men hooge, cylindrische
cellen, die dikwijls iets lager zijn, dan in de galblaas; een lichte
korreling van het naar het lumen gekeerde deel van het proto-
plasma, met dezelfde, zich met mucikarmijn roodachtig kleu-
rende secreetdropjes aan het oppervlak; een aan de basis ge-
legen ovale kern, die gewoonlijk donkerder en iets kleiner is dan
in de galblaasepitheliën. Stiftkernen en cellen met meer naar
het oppervlak der cel liggende kern ziet men ook, bekercellen
echter niet, behalve in de ampulla Vateri, waar zij in sterk
wisselende hoeveelheid aanwezig kunnen zijn.

In den d. pankreaticus bevindt zich laag cylindrisch epithelium
op den wand; aan den rand van de ampulla Vateri heeft een
geleidelijke overgang plaats in het galbuizenepithelium.

In de epitheliën van de galblaas kan men, in een niet zeer
groot aantal der gevallen, fijne korreltjes galpigment waar-
nemen, welke volgens Aschoff zouden wijzen op resorptie van
deze galbestanddeelen; zij zijn gewoonlijk slechts in groepjes
van cellen te zien. Dat deze resorptie tijdens het leven plaats
vindt, geloof ik ook wel te mogen aannemen, daar men de ver-
schijnselen daarvan ook in galblazen kan waarnemen, die onmid-
dellijk na heelkundige verwijdering gefixeerd werden. Dan is
het steeds slechts in zeer beperkte mate aanwezig; in galblazen
van lijken ziet men het soms veel meer, maar dan is niet uit te
sluiten, dat ten deele een postmortale imbibitie in het spel is.

Het bindweefsel van de mucosa vertoont een verschillenden Mucosa der
bouw in de galblaas en in de galbuizen, waarop Lütkens de fl^ibiaas.
aandacht heeft gevestigd.

In de galblaas is het een wisselend breede laag van bindweef-
sel, die men in een subepitlieliale laag en een dieper gelegen
tunica propria kan verdeelen. De subepitheliale laag, welke ook
de plooien vormt, is zeer los gebouwd, iets rijker aan bind-
weefselcellen, terwijl de diepere laag meer collageene vezels
bezit.

Ook in de normale galblaas ziet men, vooral subepitheliaal,
een sterk wisselend aantal groote cellen met kleine, donkere
kern en een sponsachtig of vacuolen bevattend protoplasma.
Deze cellen, die bij kleuring met sudan 3 lipoiden blijken te
bevatten, kunnen onder normale omstandigheden, in zoo groote
hoeveelheid aanwezig zijn, dat de geel gekleurde slijmvlies-
plooien knots- of kolfvormig zijn opgezet of soms polypen ont-
staan, die met een zeer dun steeltje aan de mucosa hangen.

Onder normale omstandigheden komen in de mucosa ook een
klein aantal lymphocyten voor.

In de mucosa bevindt zich, vooral in dc celrijke sub-epitheliale
laag, een rijk net van bloedcapillairen. Lymphevaten heb ik in
geringe hoeveelheid gezien; volgens Sudler, Aschoff en Lüt-
kens zijn zij in overvloed aanwezig.

In het collum vertoont de bouw van de mucosa weinig ver- Mucosa van
schillen met die uit de eigenlijke galblaas; de geheele laag is het coiium.
gewoonlijk iets dunner, terwijl de sub-epitheliale gedeelten in

de kleinere en plompere plooien minder celrijk zijn. De groote,
blazige, sponsachtige, lipoiden bevattende cellen kunnen in ge-
ringe hoeveelheid aanwezig zijn.

In de submucosa van het collum zijn steeds een wisselend
getal, echt slijm produceerende, klieren te vinden. Zij nemen ge-
woonlijk dichter bij den d. cysticus in grootte toe, en strekken
zich dan tot in den spierrok uit. Ook in de eigenlijke galblaas,
dicht bij den hals, kan men soms enkele van dergelijke klieren
waarnemen, terwijl zij slechts uiterst zelden in de overige deelen
van de galblaas voorkomen; in een overigens volkomen normaal
orgaan van een 81-jarigen man, heb ik in den fundus slijm-
klieren gevonden.

De bouw van de z.g.n. collumkleppen kan men vooral op over-
langsche doorsneden van den galblaashals goed bestudeercn.
Het zijn uitstulpingen van den wand; bij de groote kleppen is
dit zeer goed te zien en doen alle lagen van den wand aan de
uitstulping mede. In dit opzicht zijn zij geheel op één lijn te
stellen met de sporen, welke in het corpus cn den fundus enkele
malen voorkomen, ter plaatse der knikkingen, en die in het vori-
ge hoofdstuk vermeld werden. Slechts de rangschikking van de
spierelementen in de halskleppen is een andere dan in deze
sporen. Niet zelden ziet men in de basis van beide vormsels, in
de subserosa of adventitia, enkele vrij groote vaten loopen, welke
dezelfde richting hebben als de klep of spoor.

Ook in de kleinere kleppen van den galblaashals is de oor-
sprong uit de wanduitstulping nog te herkennen, maar dan doen
daaraan alleen de mucosa en de t. fibromuscularis mede, of,
bij de allerkleinste klepjes, slechts de mucosa, terwijl dc t. fibro-
muscularis niet meer dan een lichte welving vertoont. Dikwijls
liggen in de mucosa en tusscheo-de spierbundels, de lichamen
en uitvoergangen der slijmklieren; de groote kleppen bevatten
soms zeer veel klieren.
Mucosa van dcn d. cysticus is de mucosa anders gebouwd dan in de
den d. cysti-galblaas. Reeds in het collum zijn geringe veranderingen be-
schreven; het slijmvlies heeft echter in hoofdzaak nog dezelfde
samenstelling als in de galblaas. In den d. cysticus treedt snel
een verandering op: de mucosa wordt compacter, de subepithe-
liale laag wordt zeer dun, de tunica propria neemt in verhouding
tot deze laag sterk in dikte toe, in het slijmvlies zijn slechts
weinig bloed- en lymphevaten aanwezig.

.In de distale helft van den d. cysticus heeft het slijmvlies den-
zelfden bouw als in den d. hepato-choledochus.

Zoowel op overlangsche, als op dwarse doorsneden krijgt men
van het proximale deel van den d. cysticus, de pars valvularis,
zeer eigenaardige beelden. Dit is het gevolg van de aanwezig-
heid van de „kleppen van Heisterquot;, die als onregelmatige uit-
stulpingen op de meest verschillende wijzen getroffen worden.
In deze plooivormingen zijn behalve de mucosa, ook deelen van
de t. fibromuscularis opgenomen. Op deze ricliels verheffen zich
in de pars valvularis een groot aantal, in de pars glabra veel
minder, kleine, smalle slijmvliesplooitjes, als het ware overblijf-
sels van de plooien uit de galblaas.

In de muscosa van den d. cysticus liggen de uitvoergangen van
de, in aantal sterk wisselende, slijmvliesklieren, waarvan de
lichamen gewoonlijk in de diepere lagen van de t. fibromus-
cularis gelegen zijn.

In den d. hepaticus en den d. choledochus is van de slijmvlies- Mucosa van
])loüing zeer weinig overgebleven. Op een, gewoonhjk licht gol- ^^ d^^chSo-
vend oppervlak, verheffen zich enkele lage en smalle plooitjes, chus.
afgewisseld door inzinkingen op de plaats van de, meestal veel
talrijkere uitvoergangen der, in hoeveelheid wisselende, in dc
fibromuscularis gelegen klieren. De mucosa is dun en celarm,
heeft een slechts zeer smal, celrijk subepitheliaal laagje, is niet
duidelijk begrensd tegen de, nog veel meer compacte, celarme
en vezelrijke t. fibromuscularis. Vaten komen in de mucosa spo-
radisch voor.

In het sphinctergebied van den d. choledochus kan men weer
een veel sterkere plooiing van de mucosa waarnemen.

1.nbsp;Een brecde, lage plooiing van den wand, de lijsten van
Stracker. Deze plooiing is niet altijd even sterk uitgesproken;
het duidelijkste heb ik haar gezien bij galwegen met nauwe pars
duodenalis d. choledochi. Zij geeft sterk den indruk de rek-
baarheid van de buis zeer te bevorderen.

2.nbsp;Fijne en smalle, dikwijls vertakte slijmvliesplooitjes van
het type als zij voorkomen in het overige deel van den d. chole-
dochus; zij zijn gewoonlijk iets grooter en komen in de portio
duodenalis talrijker voor, zoowel op den wand als op de vol-
gende te noemen plooien.

Vateri (wanneer die aanwezig is), bevinden zich lange, smalle
slijmvliesplooien, die haar vrije randen naar den darm toekeeren.
Zij zijn in zeer wisselend aantal en zeer wisselende grootte
aanwezig, kunnen soms uit de opening van de papilla in den
darm reiken. Op dwarse doorsnede veroorzaken deze plooien
het soms zeer verwarrende beeld, dat een coupe uit dit gedeelte
van den d. choledochus kan bieden.

De mucosa wordt in de pars duodenalis gewoonlijk iets breeder.
vooral de celrijke subepitheliale laag, die ook de verschillende
plooivormingen opbouwt. Capillairen zijn hierin zeer wenig aan-
wezig.

Dat de verschillende bouw van het slijmvlies in de gal-
blaas en in de galbuizen wel verband moet houden met een
verschillende functie, ligt voor de hand. Liitkens vooral heeft
hierop den nadruk gelegd.

Het galblaasslijmvlies vertoont alle eigenschappen van een
lesorbeerend slijmvlies: het is dik, losmazig, rijk aan bloed- en
lymphevaten, de plooien veroorzaken een kolossale vergrooting
van het oppervlak en klieren zijn niet aanwezig. In de gal-
buizen bezit het slijmvlies geen eigenschappen, die de resorptie
begunstigen: het is dunner, veel compacter, bevat weinig vaten,
plooien van het type, als zij in de galblaas voorkomen zijn
klein en schaars, en de plooivormingen in den d. cysticus en de
ampulla Vateri hebben een geheel ander karakter. Door de
aanwezigheid van zeer veel klieren heeft dit slijmvlies echter
zeker een belangrijke secretorische functie. In den galblaashals
is de bouw zoo, dat zoowel resorbeerende, als secerneerende
functies aanwezig moeten zijn.
Klieren der Het aantal eii de grootte van de in de galbuizen voorkomende
galbuizen. klieren is aan vele variaties onderhevig. De drie door Liitkens
genoemde vormen hpb ik alle kunnen waarnemen.

De gewone alveolo-tubulaire galwegenklieren komen in wis-
selend aantal voor in den d. hepaticus, den d. choledochus, den
d. cysticus, den galblaashals, en soms in de galblaas zelf. De
cellen hiervan geven een duidelijke slijmreactie. In de galblaas
en het collum liggen zij ten deele in de mucosa, ten deele tus-
schen de spierbundels. In den d. cysticus, den d. hepaticus en
den d. choledochus bevinden zij zich in de buitenste lagen van
de t. fibromuscularis, soms zelfs even daar buiten, terwijl de
uitvoergangen in verschillende richting den wand doorboren.

In de pars duodenalis d. choledochi zij\'n deze klieren zeer tal-
rijk aanwezig, liggen tusschen de spierbundels en ten deele daar
buiten; de uitvoergangen zijn lang, dikwijls gewonden, en kun-
nen belangrijke uitzettingen vertoonen. Hooger in den d. chole-
dochus zijn de klieren kleiner en minder talrijk. Het midden en
de bovenste helft van deze buis zijn gewoonlijk arm daaraan;
in de buurt van de hepato-cysticusconfluentie neemt haar aantal
gewoonlijk weer toe, om in den d. cysticus vrij groot te
blijven, in den d. hepaticus meestal weer iets te ver-
minderen. Van een bepaalde regelmaat in de ligging is echter
nauwelijks te spreken, daar niet alleen het aantal, maar ook de
verdeeling over den wand buitengewoon wisselen.

In het bindweefsel van de porta hepatis komt een andere klier-
soort voor. Het zijn buitengewoon sterk gewonden, tubulaire
klieren, die bij jonge kinderen uit een enkelvoudige buis bestaan
en zeer veel op zweetklieren gelijken. Tijdens den groei van het
individu gaan de klieren zich sterker inéén rollen, en schijnen
zich zijtakken te ontwikkelen, die zich eveneens winden; zoo-
doende gaat de gelijkenis met zweetklieren eenigszins verloren.
Het epithelium van deze klieren is cubisch, kleurt zich soms met
mucikarmijn rood, in vele gevallen neemt men hierbij echter
slechts een zwakke roodachtige korreling waar, zooals dit aan
de epitheliën van de galblaas en galbuizen werd beschreven.

Aan het duodenale einde van den d. choledochus komt de
derde vorm van klieren voor. Dit zijn tubulaire klieren, die in
bouw buitengewoon op de klieren van Brunner van het duode-
num gelijken, en waarvan de cylindrische epitheliën geen slijni-
reactie geven. Zij komen in zeer wisselend aantal voor, zijn ge-
woonlijk, In ieder geval het veelvukligstc, te vinden in dc om-
geving van de ampulla Vateri, en nemen naar de lever toe snel
in aantal af. Ook deze klieren strekken zich tot een wisselende
diepte uit en liggen gewoonlijk tusschen de spierbundels ver-
spreid.

Letiille en Nattan-Larrier beschreven veranderingen in de
klieren van Lieberkühn en Brunner in de omgeving van de am-
pulla Vateri.

Grooter en wijder worden van de buizen der klieren van
Lieberkühn heb ik herhaaldelijk kunnen zien; het darmepithe-
lium is in deze praeparaten echter steeds zoo veranderd, dat ik
omtrent veranderingen daaraan niets kan mededeelen. Onregel-

matigheden aan de kUeren van Brunner, als holtevorming, en
onregelmatige vertakking daarvan, met lager worden van het
epithelium, is soms in geringe mate aanwezig.

Hoewel zij niet tot de klierelenienten behooren, kunnen hier
kort de gangen van Luschka genoemd worden.

Dit zijn buis- of spleetvormige instulpingen van het slijmvlies,
die in de bindweefselsepta der spieren binnen kunnen dringen en
in sommige gevallen tot de t. fibrosa externa of de t. subserosa
reiken. Zij zijn bekleed met het gewone galblaasepithelium waar-
onder zich een zeer dun laagje subepitheliaal bindweefsel bevindt.
De functioneele beteekenis van deze vormsels, die met klieren
niets te maken hebben, is nog niet geheel duidelijk. Bij pasge-
borenen heb ik ze evenmin als Aschoff bij het foetus, kunnen
vinden. Ook op volwassen leeftijd zijn zij slechts in beperkt aan-
tal aanwezig. Lütkens beschouwt deze gangen als het product
van ouderdomsectasie van de galblaas. Deze ectasie zou
dan wel reeds op zeer jongen leeftijd moeten optreden, want bij
kinderen kan men ze soms reeds aantreffen. Bovendien is mij
niet opgevallen, dat op hoogen leeftijd een belangrijke toe-
neming plaats vindt.

Het is een bekend feit, dat postmortale veranderingen aan de
extrahepatische galwegen door de inwerking van de gal bui-
tengewoon snel optreden, terwijl de cellen der intrahepatische
galbuizen, die evenzeer aan den invloed van de gal zijn bloot-
gesteld, eerst veel later en gelijk met het omgevende Jever-
weefsel haar kleurbaarheid verliezen. Dit verschil moet wel toe-
geschreven worden aan bijzondere eigenschappen van de gal,
welke zich in de extrahepatisclie galwegen bevindt, en die deze
gal krijgt, zoodra zij in het, buiten de lever gelegen deel der
galwegen belandt. Het ligt voor de hand het product van de
galwegenklieren hiervoor aansprakelijk te stellen. Ik kan mij
echter niet vereenigen met de opvatting van Lütkens, dat het
secreet van deze klieren op zich zelf de sterk verteerende
eigenschappen zou bezitten. Het feit, dat bij afsluiting van het
geheele stelsel der galwegen of deelen daarvan, met aanwezig-
heid van „witte galquot; (welke vloeistof beschouwd moet worden
het zuivere product dezer klieren te zijn) de kleurbaarheid van
de cellen der extrahepatische galwegen nog zeer langen tijd
behouden blijft, wijst er op, dat niet dit secreet alleen, ook niet
de levergal alleen, maar eerst de samenwerking van beide vloei-

stoffen een gal levert, die bijzonder sterk verteerende eigen-
schappen bezit. Treedt een acute ontsteking van de galwegen
op, dan blijft de kleurbaarheid der cellen weer opvallend lang
bestaan en worden blijkbaar de stoffen, die de gal de sterk ver-
teerende eigenschappen verleenen, vernietigd.

Het proces, dat door de inwerking van de gal in de extrahe-
patische galwegen plaats vindt, kan men goed nagaan, door b.v.
in galblaasgal stukjes van verschillende soorten weefsel te bren-
gen. Reeds na een half uur zijn duidelijk veranderingen te zien,
voornamelijk aan de kernen; het chromatinenetwerk valt uitéén,
van de kern blijft niets dan een schim over, terwijl aan den rand
van het nog niet, en het wel aangetaste deel in de weefselspleten
een fijnkorrelige, zich met het haematoxiline blauw kleurende
massa is te zien, welke blijkbaar bestaat uit de resten van het
chromatinenetwerk der kernen, welke nog niet geheel chemisch
gesplitst zijn.

Met den spierrok der galwegen hebben reeds verschillende Spicrcimcn-
onderzoekers zich bezig gehouden, o.a. Hendrickson, Helty, ygagquot;
Aschoff, Shikinami, Berg, Matsuno en Liitkens. Het bleek mij
echter toch, dat de in de litteratuur vastgelegde feiten niet geheel
voldoende zijn en dat een samenhangende bespreking van de
verspreiding der spierelementen in de gezamenlijke extrahe-
patische galwegen wenschelijk is.

De t. muscularis van de galblaas bestaat uit vrij breedc en
platte spierbundels, die op onregelmatige wijze in alle richtingen
verloopen, en door elkaar eenigszins dakpansgewijze te bedek-
ken, een spierrok vormen, die bij middelmatige vulling van het
orgaan geen onderbreking vertoont. Een verdeeling in lagen
is nergens duidelijk waar te nemen; de spierbundels zijn op
plexiforme wijze door elkaar geweven en worden van elkaar
gescheiden door tamelijk celarm bindweefsel, dat geleidelijk in
het bindweefsel van de mucosa overgaat. Breede bindwecfsel-
septa loopen meestal in eenigszins schuine richting door de
niusculatuur en bevatten de vaten voor verzorging van de mu-
cosa, die uit het net in de t. fibrosa externa stammen.

De begrenzing van de spierlaag naar de mucosa is een on-
regelmatige; hier en daar dringt het bindweefsel der mucosa
tusschen twee spierbundels iets dieper in, terwijl ook in de
normale galblaas bundels buiten de eigenlijke spierlaag, een
eindweegs in de mucosa, kunnen liggen en zich dan nog al eens
in de basis van een slijmvliesplooi bevinden.

De dikte van den spierrok is sterk afhankelijk van den vul-
lingstoestand van de galblaas. Wanneer het orgaan sterk uit-
gezet is, is de spierlaag veel dunner, terwijl de bundels zelf niet
veel platter zijn, dan bij middelmatige vulling. Door de tamelijk
groote hoeveelheid intermuseulair bindweefsel kunnen de bun-
dels ten opzichte van elkaar vrij sterk verschuiven en de eigen-
aardige plexiforme bouw maakt, dat de ontstane ruimte tusschen
twee in één vlak gelegen bundels, gedekt wordt door een dieper
of oppervlakkiger liggenden bundel. Slechts ter plaatse van de,
vaten voerende, breede intermusculaire septa, ontstaan dikwijls
onderbrekingen van de spierlaag. Bij zeer geringe vulling van
het orgaan wordt de spierrok belangrijk dikker, de bundels
schuiven over elkaar en krijgen ook een minder platten vorm.
Spierrok van Terwijl in de galblaas zelf de bouw van den spierrok uitge-
bet collum. sproken plexiform is, en een overwegen van een bepaalde rich-
ting van de bundels niet is waar te nemen, ziet men, dat in het
distale deel van het infundibulum, dicht bij het collum, de cir-
culaire bundels ten opzichte van de longitudinale en schuine meer
of minder duidelijk in aantal toenemen, zoodat zij gewoonlijk
bij den overgang in den hals de meerderheid vormen. Dikwijls
wordt hier reeds de spierrok dunner en worden de bundels
kleiner; regel is dit echter geenszins.

In den hals van de galblaas heeft dit als regel wel
plaats en krijgt de spierrok een bouw, welke afwijkt van die
in de eigenlijke galblaas. Zeer opvallend is dc buitengewone
variabiliteit daarvan. Gewoonlijk verandert het karakter, zoodra
de z.g.n. eerste collumklep gepasseerd is; de bundels worden
kleiner, de circulaire gaan, naar mate men zich van de galblaas
verwijdert, sterker overwegen ten opzichte van de longitudinale
en schuine, de geheele laag wordt dunner en het intermuscu-
laire bindweefsel neemt toe en wordt vezelrijker. In de distale
deelen van het collum bestaat gewoonlijk geen aanéénsluitende
spierrok meer.

In sommige gevallen zet de structuur van de galblaasspieren
zich nog over korten afstand in den hals voort, om eerst dan de
genoemde veranderingen te vertoonen.

Zelden ziet men een lichte toeneming van het spierweefsel in
den hals ten opzichte van het infundibulum.

In andere gevallen is een gering overwegen van de longitu-
dinale en schuine vezels te zien.

Een duidelijke verdeeling in lagen heb ik niet kunnen waar-
nemen; een enkele maal is wel eens plaatselijk een binnenste
laag van circulaire bundeltjes te zien, terwijl meer naar buiten
de longitudinale liggen, doch van een regelmaat is in dit opzicht
ook geen sprake. Wel ziet men herhaaldelijk buiten de eigen-
lijke spierlaag, soms in de t. adventitia, bundeltjes liggen, die
meestal longitudinaal loopen en soms opvallend dik zijn.

Soms reeds in den hals, maar gewoonlijk in de proxiniale
deelen van den d. cysticus, eindigt de spierlaag. Het kan zijn,
dat de hoofdzakelijk circulair verloopende bundeltjes deze rich-
ting tot het einde toe behouden, In ongeveer een kwart der ge-
vallen echter gaan, nadat aanvankelijk de circulaire bundeltjes
overwogen hebben, de longitudinale dit doen, en eindigt het
spierweefsel in den vorm van uitstralende, fijne, overlangsche
bimdeltjes.

Naast dit wisselende, algemeene aspect van de collummus-
culatuur, valt op verschillende plaatsen een bijzondere rang-
schikking op, en wel daar, waar de z.g.n. kleppen liggen.

Vooral bij de groote kleppen is goed te zien, dat, wanneer dc
spierlagen van den uitgestulpten wand aan dc basis versmolten
zijn, dc spierbundels nog meer overwegend in circulaire richting
loopen, dan in de rest van den collumwand. Zij vormen een
dichte opéénhooping in de basis van de klep, waarbij de grootste
bundels gewoonlijk in de diepste lagen liggen; naar mate men
den vrijen rand van de klep nadert, worden zij steeds kleiner
en komen verder uitéén tc liggen. Bij de groote kleppen kunnen
zoo dc bundeltjes tot dicht bij den vrijen rand liggen; in andere
gevallen blijft de hoofdmassa in de basale deelen van de klep,
zonder dat deze spierelcmenten in de hoogere gedeelten te zien
zijn. Daarnaast vindt men, althans in dc grootere kleppen,
enkele longitudale bundeltjes; deze zijn gewoonlijk sterk in de
minderheid. Het zijn fijne bundeltjes, die bijna rechthoekig in
de klep ombuigen en zich, terwijl zij uitéénvezelen, wisselend ver
naar den vrijen rand uitstrekken. Soms liggen zij oppervlak-
kiger dan de circulaire bundels, soms zijn zij daarmede ook ge-
mengd. In schuine richting loopende bundels ziet men in de
kleppen slechts zeer weinig.

In de kleinere kleppen is de toestand in beginsel dezelfde,
alleen is de hoeveelheid spierweefsel geringer, de bundels zijn
kleiner en bevinden zich gewoonlijk slechts in het basale derde

deel of alleen in de basis van de klep. Deze toestand is her-
haaldelijk ook te zien in de z.g.n. eerste klep, vooral wanneer
deze minder groot is.

Zelfs ter plaatse van nauwelijks zichtbare klepjes bevinden
zich lichte opéénhoopingen van de circulaire bundeltjes; hierin
hebben de spieren slechts bij uitzondering overlangsche richting.

Ook in de kleppen komt een buitengewone wisselvalligheid
in de hoeveeliieid en de richting der spierbundels naar voren.
Van het beschreven algemeene type ziet men vele gevallen af-
wijken. Soms is in de structuur van den spierrok in de geheele
klep nog duidelijk de opbouw uit twee, door uitstulping tegen
elkaar gelegde wanden te zien en komt het niet tot een duidelijke
versmelting. Wel zijn de bundels in de klep wat dikker en is
de rangschikking iets anders dan in den overigen collumwand.
In één van mijn gevallen is dit zeer duidelijk en liggen de
buitengewoon dikke, circulaire bundels tot dicht bij den top
van de klep. Deze kleppen komen in hun bouw eenigszins overéén
met de spoorvormige plooien, welke ter plaatse van de corpus-
en fundusknikkingen te vinden zijn.

In de eerste collumklep, de initiale klep, heb ik steeds spier-
weefsel kunnen vinden, dat in ongeveer 80 % der gevallen tot
over de helft der plooi zich uitstrekt. In de overige gevallen is
het in geringere mate aanwezig, soms zoo weinig, dat het deed
denken aan den bouw van een intermediaire klep, doch steeds
is een opéénhooping van de spierelcmenten te zien.

De intermediaire kleppen vertoonen wisselingen in de hoe-
veelheid spierweefsel, die gewoonlijk evenredig zijn aan haar
grootte.

Kangschik- Ter plaatsc van den overgang in den d. cysticus, dus daar,
Scïtc^aan^^^^ ïquot; ongcvccr 75 % der gevallen de terminale collumklep
den ovcrganggelegen is, heeft Lütkens een sphincter beschreven. Uit zijn
van collum inmededcclingen vermeld ik het volgende:

1.nbsp;Bijna steeds zou een relatieve en absolute toeneming van
de circulaire spierbundels naar den d. cysticus toe plaats vinden.

2.nbsp;Zeldzamer ziet men een geleidelijke afneming van de
geheele spiermassa van de infundibulum-collumgrens tot dicht
voor de collum-cysticusgrens, op welke plaats dan meestal weer
een toeneming der spierelcmenten te zien is. In de uitgesproken
gevallen kan men een spiervrij gedeelte dicht voor den collum-
cysticusknik waarnemen, ...

3.nbsp;Onafhankelijk van het feit, of een dergelijke vermindering
van spierelementen voorhanden is, is bijna steeds een uitge-
sproken opéénhooping van musculatuur aan den overgang van
het collum in den d. cysticus te zien. Deze opéénhooping komt
hoofdzakelijk in 4 vormen voor, tusschen welke alle denkbare
overgangen en combinaties gevonden worden:

a.nbsp;Als duidelijke, ringvormige ophooping, die, hetzij naar bin-
nen, hetzij naar buiten, scherp begrensd is en ver buiten het ni-
veau van de eigenlijke musculatuur ligt. Een dergelijke, naar
binnen uitspringende spierring kan in de terminale klep liggen.
Bij dit type vindt men meestal, dat de collumspieren slechts in
geringen graad naar distaal dunner worden.

b.nbsp;Als meer diffuse ophooping; dit vindt men gewoonlijk na
voorafgaand geheel verdwijnen van de musculatuur.

c.nbsp;Als meer strengvormige ophooping. Deze relatief com-
pacte, breede en vlakke, slechts zelden meer ronde bundel van
longitudinale spieren hecht in den, door collum en d. cysticus ge-
vormden, scherpen hoek, het meest distale deel van het collum
en het meest proximale deel van den d. cysticus aan elkaar.

d.nbsp;Als algemeene verdichting van de musculatuur in het dis-
tale collum en het begindeel van den d. cysticus, zonder dat
daarbij een bijzonderen vorm naar voren treedt. Het vorige
strengvormige type is gewoonlijk met dit type gecombineerd.

4.nbsp;De musculatuur houdt aan den d. cysticus des te eerder
en scherper begrensd op, naar mate de ophooping van spieren
aan de collum-cysticusgrens meer uitgesproken is.

5.nbsp;Soms, en vooral wanneer een ophooping van spieren in
het gebied van de collum-cysticusgrens niet is aan te toonen,
vindt een dergelijke samenvatting der spieren ook op andere
plaatsen van den hals plaats. Onder omstandigheden bevinden
zich ver in de buitenste lagen van den collumwand groote spier-
bundels, die zich door hun grootte duidelijk onderschelden van
de, relatief veelvuldig in de buitenste wandlagen voorkomende,
kleine spierbundeltjes.

Het is wel zeer verrassend, dat Lütkens, niettegenstaande hij
een buitengewone wisselvalligheid in de massa en de rangschik-
king der spieren in het distale deel van den galblaashals vindt,
en deze plaats in een aantal gevallen zelfs geheel vrij vindt van
spierweefsel, toch meent, dat men zich hier een, voor de functie
zeer belangrijke, sluitspier moet denken.

Gaan wj zijn mededeelingen na, dan blijkt, dat bij een aantal
gevallen, waarvan het percentage niet opgegeven wordt, een
ophooping van spieren aan de collum-cysticusgrens geheel af-
wezig is. Of dan op andere plaatsen in den hals verdichtingen
van spierweefsel te vinden zijn, speelt m.i. in deze questie geen
rol, want het gaat hier om de vraag, of de overgang van den
galblaashals in den d. cysticus in dit opzicht een bijzondere
plaats inneemt en of van een „sphincter van Liitkensquot; gespro-
ken mag worden. Overigens zijn ophoopingen van spierweefsel
in den hals niets bijzonders; men kan dit ter plaatse van iedere
grootere en kleinere klep zien.

Ook de gevallen, waarin strengvormige, overlangs loopende
bundels aan de collum-cysticusgrens te vinden zijn, moeten uit-
geschakeld worden, want aan overlangsche bundels, al zijn zij
nog zoo dik, kan men niet de functie van een sluitspier toe-
kennen.

Op grond van mijn onderzoek meen ik, dat ook hier niet van
een bijzondere rangschikking der spieren sprake is, die het
wettigen, dat deze spiergroep als aparten sphincter uit de ove-
rige halsmusculatuur gelicht wordt.

Nemen wij allereerst de gevallen, waarbij een laatste collum-
klep aanwezig is; deze gevallen vormen ongeveer 75 % van
mijn materiaal. Hier ziet men steeds ter plaatse van de klep
een rangschikking der spierbundels, die niet afwijkt van de
rangschikking in de overige kleppen. Ongetwijfeld kan in enkele
gevallen de hoeveelheid grooter zijn, dan in de intermediaire
kleppen, doch steeds blijft deze geringer dan in de eerste groote
halsklep en als regel is zelfs opvallend weinig spierweefsel
aanwezig.

Is de laatste halsklep minder groot, dan bestaat een toestand
als bij de kleine intermediaire kleppen, en er zijn geleidelijke
overgangen aanwezig naar die gevallen, waarin, bij nauwelijks
waarneembare klepvorming, nog geringe ophoopingen van cir-
culaire yezels te zien zijn. Onderbrekingen van de spierlaag even
voor de laatste klep komen herhaaldelijk voor; hierdoor wordt
echter aan het algemeene beginsel, dat in de kleppen tot uit-
drukking komt, n.1. van een ophooping van relatief veel spier-
weefsel in een betrekkelijk kleine ruimte, niets veranderd.

Want men ziet in deze gevallen, van de galblaas naar den d.
cysticus gaande, dat de spierlaag langzamerhand vermindert
onder vorming van plaatselijke verdichtingen in de kleppen;
nadat de spierlaag is geëindigd, treedt nu nog eens een laatste,
en dan bijna steeds zeer geringe, ophooping van spierelcmen-
ten op.

Een bijzondere rangschikking, welke afwijkt van die in de an-
dere kleppen, heb ik dus nooit kunnen waarnemen. De hoeveel-
heid spierweefsel is slechts zelden in het oog loopend meer, dan
in overeenkomstig groote kleppen en gewoonlijk zelfs opvallend
klein.

Uit mijn praeparaten blijkt ook niet, dat naast een relatieve,
ook een absolute toeneming van de circulaire spierbundels in
het distale deel van den galblaashals plaats vindt. Ik vind in-
tegendeel als regel, dat de totale spiermassa geringer is dan
in het proximale halsgedeelte.

Ten slotte blijven over die gevallen, waarin men een ophooping
van spierweefsels vindt, welke niet aan de naar het lumen ge-
keerde zijde van den spierrok uitpuilt, maar juist aan den daar-
aan tegenovergestelden kant. Lütkens heeft hiervan eenige
zeer uitgesproken gevallen afgebeeld. Een enkele maal zag ik
een dergeiijken toestand, maar de hoeveelheid spierweefsel is
daarbij niet zoo groot, als in de gevallen van Lütkens. Men ziet
een aantal, in verschillende richtingen schuin verloopende, bun-
dels in de buitenste lagen van de t. fibromuscularis liggen, welke
duidelijk samenhangen met de spierlaag van den galblaashals
en van den d. cysticus. De t. fibromuscularis is op deze plaats
iets dikker, een klep is echter niet aanwezig en men krijgt sterk
den indruk, dat hier een instulping inplaats van een uitstulping
van den wand heeft plaats gevonden. Lütkens meent met zeker-
heid de mogelijkheid te kunnen uitsluiten, dat de spierlaag in
deze gevallen gedeeltelijk tangentiaal getroffen is, en naar zijn
afbeeldingen te oordeelen is dit ook niet het geval.

Deze beelden heb ik slechts te zien gekregen in praeparaten,
die verkregen waren uit galblazen, welke in haar normalen
vorm, dus met de bochten in het halsgedeelte, gefixeerd waren.
De mogelijkheid, dat hier bundels ten deele tangentiaal ge-
troffen zijn kan ik niet uitsluiten.

Nadat ik den galblaashals met aansluitende deelen van den
trechter en den d. cysticus voor de fixatie open gesneden en uit-

Ook wanneer ik de eerst genoemde gevallen laat mee tellen
meen ik dezen vorm te moeten beschouwen als een zeldzaam
voorkomende variatie, wellicht als een anomalie.

Samenvattende kom ik dus tot de slotsom:
dat slechts in de minderheid der gevallen sprake is van een
duidelijke toeneming van het spierweefsel aan den overgang
van den galblaashals in den d. cysticus;
dat in de meeste gevallen slechts weinig spieren aanwezig zijn,
gerangschikt op een wijze, zooals dit in den hals op meerdere
plaatsen voorkomt;

dat in ongeveer 85 % der gevallen geen sprake is van een toe-
neming der spierbundels op deze plaats.

Dat dit alles zeker niet pleit ten gunste van de aanwezigheid
van een, voor de functie belangrijke sluitspier, is wel duidelijk.
Want een functioneel belangrijk onderdeel van een orgaan zal
zeker standvastiger gevormd worden.

Men doet beter den geheelen spierrok van den galblaashals
met die van de halskleppen als één geheel te beschouwen, welk
spierstelsel misschien voor een afsluiting van de galblaas zou
kunnen zorgen.

Spierelemcn- In den d. cystlcus is steeds slechts weinig spierweefsel te
ten^ van^^equot;vinden. Naarmate de hoeveelheid daarvan in het distale deel
. cysticus. ^^^ ^^^ galblaas grooter of kleiner is, zijn de spieren in het
begindeel van den d. cysticus ook meer of minder rijkelijk ont-
wikkeld. Steeds vormen zij een directe voortzetting van den
spierrok in den hals. De hoeveelheid bindweefsel tusschen de,
steeds kleiner wordende, spierbundeltjes groeit langzamerhand
aan en de bouw daarvan wordt compacter.

Soms reeds in het collum, gewoonhjk in de eerste gedeelten
van den d. cysticus, eindigt de spierrok, waarbij heel dikwijls
weer een geringe toeneming van de overlangsche bundeltjes
tegenover de circulaire valt waar te nemen, zoo, dat in sommige
gevallen deze zelfs kunnen overwegen.

De cysticuskleppen kunnen ook een geringe hoeveelheid spier-
weefsel bevatten, dat echter meer onregelmatig verspreid ligt,
zonder de typische rangschikking van de klepmusculatuur in
het collum te bezitten.

laag vormt, waarin het bindweefsel compact is en uit dikke
vezels bestaat, versmelt in den galblaashals geleidelijk met den
spierrok, naarmate deze laatste dunner wordt. Aanvankelijk
is nog een verschil in bouw te zien, doordat de binnenste, de
spieren bevattende laag uit fijnere, de buitenste laag uit veel
dikkere vezels bestaat. Ook dit verschil wordt in den d. cysticus
minder duidelijk.

Slechts bij zeer groote uitzondering zijn voorbij de helft van
den d. cysticus nog enkele zeer dunne, verstrooide bundeltjes
spierweefsel te vinden.

De t. fibromuscularis bestaat in het distale deel van den d.
cysticus, in den d. hepaticus en den d. choledochus uit een laag
vast bindweefsel, waarin de dikste vezels in de buitenste lagen
liggen, de vezels loopen in alle richtingen dooréén, liggen dik-
wijls in bundels tezamen. Naar de dunne mucosa bestaat geen
scherpe grens, de begrenzing naar de adventitia is iets nauw-
keuriger bepaald.

Deze laag bevat in de buitenste gedeelten de meeste klieren;
het bindweefsel ligt in den vorm van een mantel om de klieren
heen, ook wanneer deze buiten de t. fibromuscularis, in de
aansluitende deelen van de adventitia gelegen zijn.

De wand van den d. hepato-choledochus wordt voor het aller- Spicrdcmcn-
grootste gedeelte gevormd door de t. fibromuscularis. Evenals J^^hJJfJJho\'l
in den d. cysticus kan men een binnenste, breede, zeer compacte, choledochus.
uit dunnere vezels opgebouwde laag onderscheiden van een
buitenste, dunnere, iets lossere laag, diq uit dikke collageene
vezels is samengesteld.

De klieren liggen in de buitenste lagen van de t. fibromus-
cularis, soms geheel of gedeeltelijk in de adventitia en zijn
omgeven door een mantel van compact bindweefsel. In deze
buitenste lagen liggen ook de kleine bloedvaten, die hier een
rijk net vormen en soms vergezeld zijn door fijne zenuwbundels.
Zij geven kleine takken af, welke de t. fibromuscularis gewoon-
lijk in iets schuine richting doorboren, intusschen nog kleinere
zijtakjes afgeven, om in de mucosa te eindigen.

Ongeveer op de grens van de meer compacte en de lossere
laag van de t. fibromuscularis kan men spierbundeltjes aantref-
fen. De hoeveelheid spierweefsel wisselt buitengewoon sterk.

De d. hepaticus is steeds armer daaraan dan de d. choledo-
chus. In 67 % van mijn gevallen is deze eerstgenoemde buis ge-

heel vrij van spierweefsel. Bij de helft van de overige is het
nog zoo weinig aanwezig, dat men eerst na lang zoeken op
enkele plaatsen van den wand kleine bundeltjes ziet liggen.

De overige 16 % bezitten iets meer spierweefsel, dat nu reeds
bij geringe vergrooting te zien is. De bundeltjes liggen gewoon-
lijk in groepen verspreid over den wand en sluiten nergens
aanéén tot een samenhangende laag. Het overgroote meeren-
deel der bundeltjes heeft een overlangsche richting, slechts zeer
weinige loopen schuin of dwars. Zijn zij in den d. hepaticus aan-
wezig, dan is meestal een geringe toeneming naar den d. chole-
dochus waar te nemen. In 2 van 30 gevallen zijn, ter plaatse
van de samenkomst van de beide ductus hepaticl in de porta
liepatis, een aantal iets dikkere, circulaire bundels te zien, welke
meer naar den darm toe niet gevonden worden.

De d. choledochus is bijna altijd rijker voorzien van spier-
weefsel. De portio duodenalis met de spier van Oddi blijven
voorloopig buiten beschouwing.

Slechts in ongeveer 7 % der gevallen is het mij niet gelukt
spierweefsel in den d. choledochus aan te toonen. Bij ongeveer
18 % vindt men alleen in het alleronderste gedeelte van de buis,
dicht bij het duodenum, met moeite enkele fijne overlangsche
bundeltjes.

In de helft der gevallen, dus 50%, zijn in de onderste helft
van den d. choledochus iets meer spierbundels te zien, zoo, dat
zij reeds bij zwakke vergrooting in het oog vallen (fig. 6, plaat 2).
Bij slechts zeer enkele gevallen van deze groep bevindt zich ook
in den d. hepaticus spierweefsel; verreweg de meeste hebben
dit alleen in den d. choledochus, en wel in de onderste helft. Twee
maal vind ik dicht beneden de samenkomst van d. hepaticus
en d. cysticus enkele bundeltjes, naar distaal volgt daarop een
spiervrij gedeelte, daarna treden weer spieren op.

De bundels nemen in het onderste deel van den d. choledochus
bijna steeds naar distaal in dikte en aantal toe; slechts één
maal is de grootste hoeveelheid daarvan even onder het midden
van den d. choledochus opgehoopt.

Ook in deze gevallen is geen sprake van de aanwezigheid van
een samenhangende laag spierweefsel; hier en daar liggen in
den wand de bundeltjes in groepjes verspreid. Zij loopen vrijwel
uitsluitend overlangs, terwijl schuine en dwarse bundels slechts
bij uitzondering te zien zijn.

Bij de overige 25 % der gevallen is door den geheelen d. cho-
ledochus spierweefsel aanwezig en wel gewoonlijk ook meer dan
bij de gevallen uit de vorige groep; met uitzondering van slechts
één geval bezit ook de d. hepaticus spierweefsel. De hoeveelheid
en de dikte van de spierbundels neemt, ook bij deze groep, bijna
steeds distaalwaarts toe; slechts één maal is ongeveer in het
midden van den d. choledochus de grootste hoeveelheid spier-
weefsel te vinden.

Zelfs in de gevallen, waar het spierweefsel het sterkst ont-
wikkeld is, kan men nog moeilijk spreken van een samenhan-
gende spierlaag (fig. 7, plaat 2). De bundels liggen, evenals in
de andere gevallen, in kleinere en grootere groepen bijéén en
worden gescheiden door wisselend groote wandgedeelten, waar-
in geen spoor van spierweefsel te vinden is. De richting van de
bundels is weer bijna uitsluitend longitudinaal; zij zijn ook in
de meest uitgesproken gevallen nog klein en worden door veel
en compact bindweefsel gescheiden.

Uit de voorgaande beschrijving blijkt wel, hoe bijzonder wis-
selend de hoeveelheid spierweefsel in den d. hepato-choledo-
chus is. Wanneer men van eenige regelmaat wil spreken, dan
kan men dit hoogstens doen voor de toeneming van spierweef-
sel in de onderste gedeelten van de buis. De enkele gevallen
zonder spierweefsel gedragen zich echter weer niet volgens
dezen regel.

Een onderbreking van de spierlaag over korten afstand in het
bovenste gedeelte van den d. choledochus, zooals Matsimo dat
beschrijft, heb ik slechts in zeer enkele gevallen gevonden; zeker
vormt dit niet de meest voorkomende variëteit.

Zoodra de d. choledochus in den darmwand komt, ziet men bouw van d
de eerste nitloopers van de spier van Oddi. Deze leggen zich g^^J. ^an
tegen de buitenzijde van de t. fibromuscularis aan, en blijven
geheel gescheiden van de zoo juist beschreven bundels in den
v/and van de galbuis. De spieren van den d. hepato-choledo-
chus eenerzijds, de spier van Oddi anderzijds, vormen twee ge-
heel afzonderlijke groepen, die slechts uiterst weinig verbindin-
gen met elkaar aangaan.

Geheel anders is de verhouding tusschen de darmspier en de
spier van Oddi, Bij vergelijking van dwarse en overlangsche
coupes is duidelijk te zien, dat deze beide spiergroepen op vele
plaatsen zoo innig samenhangen, dat men de spier van Oddi wel

moet beschouwen als afkomstig uit de darmspier, waarbij de
eerste echter ook ten deele een zelfstandig karakter heeft ver-
kregen.

Wanneer men een serie steeds meer darmwaarts liggende
doorsneden door den d. choledochus bestudeert, dan ziet men
het eerst spierweefsel aan de buis optreden aan de, naar den
darmwand gekeerde zijde, nog een eindweegs voor dat de buis
in den darmwand dringt.

Iets verder naar beneden leggen zich ook tegen de andere
zijden bundels, zoodat weldra de buis omgeven is door een sa-
menhangenden koker van spierweefsel. De bundels loopen in
zeer verschillende richting om de buis. Ongeveer de helft
loopt dwars of schuin, de rest heeft een overlangsche richting,
(fig. la, plaat 1). Zij liggen ten deele vermengd met de circu-
laire bundels; steeds vindt men bovendien aan den lateralen en
medialen kant van de, naar den darm gekeerde zijde, een dich-
tere opéénhooping van dikke, longitudinale bundels, die iels dich-
ter bij den darm nog in grootte toenemen.

Tegelijkertijd met het optreden van spierbundels om den d.
choledochus gaat de darmspier eigenaardigheden vertoonen.
Zeer duidelijk is te zien, dat de bundels van de spier van Oddi
zich van de buitenste, overlangsche darmspierlaag afsplitsen,
zich om de galbuis heenslingeren, of in de lengterichting van dc
buis daar langs uitéén vezelen.

Niet zelden verandert de geheele vezelrichting van de over-
langsche darmspierlaag eenigszins in de omgeving van den
ductus choledochus, en een gedeelte van de bundels uit deze laag
splitst zich op onregelmatige wijze uitéén.

Op overlangsche doorsneden van de galbuis is het gedrag van
de darmmusculatuur bijzonder^goed te bestudeercn. Deze door-

yieVeiTen tevens loodrecht door den darmwand gaan. (zie fig.
23 en fig. 8, plaat 3).

De d. choledochus dringt in schuine richting door den darm-
wand heen, waarbij de darmspieren uitéén gesplitst worden.
Zoowel aan de bovenzijde, als aan de onderzijde, leggen deze
spieren zich over eenigen afstand tegen de galbuis aan; aan de
bovenzijde buigen zij hoofdzakelijk in de richting van de ampulla
Vateri om, aan de onderzijde in de richting van de lever. De
overlangsche en de dwarse spierlaag gedragen zich hierbij ver-
schillend.

De overlangsche laag wordt reeds op eenigen afstand van de
galblaas dunner, vormt soms weer een lichte aanzwelling op het
punt, waar zij de buis bereikt, en vezelt daarna met de
hoofdmassa van haar bundels in de richting van de papilla
Vateri uit. Op deze plaats ziet men talrijke verbindingen met den
spiermantel van den d. choledochus, welke naar distaal, maar
ook naar proximaal, op een afstand van 1 a 2 c.M. van den darm-
spier verwijderd, geleidelijk eindigt.

De circulaire laag vormt aan de bovenzijde van de buis een
belangrijke aanzwelling, eindigt dan vrij plotseling onder het
afgeven van een aantal vezeltjes aan de spier van Oddi.

Aan de onderzijde gedraagt de darmspier zich gewoonlijk iets
anders. De overlangsche laag eindigt dikwijls iets eerder dan de
dwarse. De dwarse laag legt zich, terwijl zij langzaam dunner
wordt, tegen de onderzijde van den d. pankreaticus cn den d.
choledochus aan cn strekt zich over eenigen afstand proxinuial-
waarts daarlangs uit. Mier bestaan verbindingen met den spier-
koker om het einde van den d. pankreaticus en den d. chole-
dochus. hl overeenstemming met de, op overlangsche doorsne-
den verkregen beelden, ziet men op dwarse doorsneden, dat dc
overlangsche darinspierlaag daar, waar dc galbuis tusschen de
spieren van den darmwand Indringt, zeer dun is. De dwarse
spierlaag vertoont even voor deze plaats een duidelijke verdik-
king, om aan de darmzijde van de buis vrij plotseling te eindigen,
terwijl aan de daaraan tegenover gestelde zijde deze laag ge-
leidelijker optreedt om langzamerhand aan te zwellen (fig. la,
2a, 3a, plaat 1). Zoo krijgt men den indruk, dat bijna overal
de samenhang in de darmspieren niet geheel onderbroken wordt,
en althans geen groot hiaat in deze laag van den darmwand
ontstaat. Slechts daar, waar de d. pankreaticus zich tegen den

d. choledochus aanlegt, voor de vereeniging daarmee, kan ook in
normale gevallen een opening in de darmspieren aanwezig zijn,
doordat nergens één van de lagen daarvan aan darm- of pan-
kreaszijde doorloopt (fig. 3a, plaat 1). Herhaaldelijk ziet men
igdvallen, waarbij op deze plaats eilandjes pankreasweefsel
zich, langs de gal- en pankreasbuis, door deze spieropening tot
in de submucosa van den darm uitstrekken.

De spiermantel van den d. choledochus is intusschen belang-
rijk dikker geworden en bereikt op eenigen afstand voor dc
ampulla Vateri zijn grootste uitbreiding. Ongeveer twee derde
van de bundels loopt dwars of bijna dwars, zonder echter een
geheel samenhangenden spierring te vormen. Zij worden afge-
wisseld door schuine en overlangsche bundels, die samen met
de vorige een gesloten mantel om de buis vormen. Aan de beide
zijkanten, tegen de darmspieren aan, liggen weer een aantal
zware, zuiver overlangs gerichte bundels (fig. 2a, plaat 1).

Nog iets verder distaal liggen de d. choledochus en d. pan-
kreaticus tegen elkaar, zonder zich nog vereenigd te hebben.
De dwarse darmspierlaag loopt als dunne band aan de, van den
darm afgekeerde zijde, onder de buizen door; een overlangsche
spierlaag is hier niet meer te zien, deze is blijkbaar geheel op-
gegaan in de spier van Oddi. De d. choledochus ligt steeds aan
de darmzijde van den d. pankreaticus en is altijd iets wijder dan
deze laatste. De d. choledochus is bijna altijd rond, de d. pan-
kreaticus dikwijls plat, maar kan soms ook een schuitvorm aan-
nemen, in de uitholling waarvan de d. choledochus gelegen is.

De spier van Oddi ligt op deze plaats om beide buizen heen,
zoodat de vorm van een 8 ontstaat (fig. 3a, plaat 1). Ongeveer
de helft van de bundels loopt hier in nagenoeg dwarse richting,
en zijn op onregelmatige wijze vermengd met schuine en over-
langsche bundels. Ook op deze plaats liggen aan beide zijkanten
van de buis, tegen de buitenzijde van den spierkoker aan, een
aantal krachtige, overlangsche bundels. De spiermassa tusschen
de beide buizen in bestaat uit circulaire bundels. Op overlang-
sche coupes ziet men dikwijls een duidelijke aanzwelling van
deze dwarse spiermassa aan het einde van het wigvormige sep-
tum tusschen beide buizen. Men krijgt sterk den indruk, dat deze
spierbundels, en die welke aan de bovenzijde van den d. chole-
dochus, aan het einde van de dwarse darmspierlaag in eenzelfde
soort ophooping aanwezig zijn, door hun samentrekking de af-

sluiting van de galbuis kunnen bewerken. Zij liggen niet geheel
op dezelfde hoogte tegen de buis, en vormen, zooals blijkt uit
dwarse doorsneden, geen ononderbroken spierring.

In het algemeen is de spierrok hier reeds iets dunner. De
spiermantel om den d. pankreaticus bezit in hoofdzaak dezelfde
bouw als die om den d. choledochus; hij is echter steeds
dunner en strekt zich niet zoo ver langs de buis naar proximaal
uit.

Nog iets verder distaal vereenigen de buizen zich gewoonlijk
tot de ampulla Vateri, welke in de submucosa van den darm ligt.

De dwarse laag van de darmspier krijgt langzamerhand haar
vroegere dikte terug en men ziet ook weer een dun overlangsch
laagje aan de buitenzijde daarvan optreden (fig. 4a, plaat II).

De ampulla Vateri is nog steeds omgeven door een mantel van
spierweefsel, welke weer dunner is en waarvan de bundels in
hoofdzaak longitudinaal loopen. Aan de, naar het lumen van
den darm gekeerde zijde, is deze mantel veel dunner, dan aan de
tegenovergestelde zijde; aan beide zijkanten liggen weer naast
de buis, tegen de darmspier aan, krachtige, longitudinale bundels.

Naar mate men het einde van de buis meer nadert, vezelen
de onderdeelen van de spier van Oddi uit als dunner wordende,
steeds verder uit elkaar liggende bundeltjes, welke gedeelte-
lijk verbindingen aangaan met dc muscularis nuicosae. Het
grootste gedeelte van de bundels loopt overlangs, dc dwarse
en schuine zijn in de minderheid, (fig. 5a, plaat II).

Wanneer de d. choledochus zich van de darmspier verwijderd
heeft, blijken niet alle bundels de galbuis gevolgd te zijn; een
gedeelte is achter gebleven tegen de darmspieren. De nuiscula-
tuur van den darm bestaat dan uit een nn\'ddelste dwarse laag.
aan den buitenkant waarvan zich de dunne overlangsche laag
bevindt, die haar oorspronkelijke dikte nog niet teruggekregen
heeft, terwijl tegen de binnenzijde op onregelmatige wijze een
aantal overlangsche en schuine bundeltjes gelegen zijn.

Tusschen de bundels van de spier van Oddi liggen een sterk
wisselend aantal klieren op onregelmatige wijze verspreid. Zij
liggen in breede bindweefselsepta of zijn geheel omgeven door de
spierbundels. De innige vermenging van klier- cn spierweefsel
is wel zeer opvallend; slechts in de prostata kan men ook nog
een dergeiijken bouw vinden.

gefixeerde praeparaten, enliele fijne spierbundeltjes zien loopen,
welige reeds eerder door Helly beschreven werden.

In de gevallen, waar de d. choledochus en de d. pankreaticus
gescheiden in den darm uitmonden, bezit de spiermantel om beide
buizen in hoofdzaak denzelfden bouw als in het zoo juist beschre-
ven geval. De spierlaag, die zich tusschen beide buizen bevindt,
wordt naar den darm geleidelijk dunner, terwijl de overlangsche
en schuine bundeltjes gaan overwegen. De spiermantel om den
d. choledochus is steeds belangrijk c\'kker en langer dan di\'3 om
den d, pankreaticus.

Tusschen de spierbundels\'ziet men hier en daar groepjes gang-
liencellen liggen. Regelmaat in de rangschikking daarvan heb
ik niet kunnen vaststellen. Zij zijn van hetzelfde type als de
gangliencellen uit de t. muscularis van den darm.

Op de zoo juist gegeven beschrijving van de spier van Oddi
komen een aantal variaties voor, die binnen betrekkelijk beperkte
grenzen liggen. De dikte en de uitbreiding van de geheele spier
is bij gezonde, jonge, volwassen personen slechts aan zeer ge-
ringe wisselingen onderhevig. Als zeer standvastig verschijnsel
vindt men het betrekkelijk groote aantal overlangsche vezels,
en de bundels van overlangsch spierweefsel aan belde zijkanten
van de buis.

Het ciasti- De hoeveelheid en de verspreiding van het elastische weefsel
schcnbsp;j^jj ^^ verschillende leeftijden groote wisselingen, zoodat

een beschrijving daarvan niet voor lederen leeftijd kan gelden.
Hetgeen hier over het elastische weefsel medegedeeld zal wor-
den, heeft betrekking op de galwegen van jeugdige, volwassen
personen, tusschen het 20ste cn 25ste jaar.
Elastischnbsp;dc galblaas is slechts uiterst weinig elastisch weefsel aan-

SbiaaVquot; \'\'^^^vezig. Alleen vlak onder de serosa ligt, in een dun laagje, een
dicht netwerk van fijne vezels, dat reeds bij zwakke vergrooting
in het oog springt. In de t. subserosa liggen slechts hier en daar
fijne vezeltjes verstrooid, iets talrijker in de omgeving van de
vaten.

De t. fibrosa externa bevat bij individuen van dezen leeftijd
ook zeer weinig elastisch weefsel, zoo weinig, dat zeker niet
overal een samenhangend netwerk gevormd wordt. Slechts daar,
waar deze laag vaten bevat, vormen de van den vaatwand uit-
stralende vezeltjes tot op eenigen afstand daarvan een zeer los
netwerk.

In den spierrok liggen sporadisch fijne vezels verspreid, bijna
uitsluitend intermusculair. In een aantal gevallen neemt het
elastische weefsel in de spiersepta aan de mucosazijde iets toe,
en van hier stralen de fijne vezeltjes in de mucosa uit, waar zij
in alle lagen ongeveer gelijk verdeeld, maar in zeer beperkte
mate voorkomen.

Slechts bij uitzondering bevindt zich in de spierbundels uit
den fundus en het corpus elastisch weefsel, dat als een zeer
fijn interfibrillair netwerk de spiervezels omspint. Gewoonlijk
ziet men dit in enkele verspreide, dicht onder de mucosa gele-
gen bundels; soms zijn enkele bundels, en vooral-die, welke
buiten de eigenlijke spierlaag een eindweegs in de mucosa lig-
gen, bijzonder rijk daaraan, en vallen daardoor bij elastinekleu-
ring onmiddellijk in het oog. In het infundibulum vindt men in
een aantal gevallen reeds veelvuldig spierbundels met interfi-
brillair elastisch weefsel; dit verschijnsel is regelmatig dicht voor
den overgang in den hals waar te nemen. Het zijn nu niet alleen
de bundels uit de oppervlakkige, dicht onder de mucosa liggende
lagen, maar ook de diepere bundels bevatten de, gewoonlijk zeer
fijne, vezels.

In het collum bevatten de spierbundels zonder uitzondering
interfibrillair elastisch weefsel, gewoonlijk in tamelijk groote
hoeveelheid, zoodat men In de, volgens Weigert gekleurde prae-
paraten, de spierbundels als donkere eilandjes ziet liggen. Het
internnisculairc bindweefsel bevat slechts enkele fijne vezeltjes,
die aan de grens van de adventitia, in de omgeving van de
vaatjes, gewoonlijk een weinig in hoeveelheid toenemen; de ad-
ventitia is zeer arm aan elastisch weefsel.

De mucosa van het collum is ook iets rijker aan elastische
vezels dan het slijmvlies van de galblaas, vooral in de distale
gedeelten van den hals. In den geheelen wand neemt de hoeveel-
heid elastisch weefsel toe, naar mate het spierweefsel afneemt.

Dicht onder het epithelium ligt een netwerk van fijne vezels,
dat naar de epitheliumzijde vrij scherp begrensd is tegen een
dun laagje bindweefsel, dat zeer weinig elastische vezels bevat,
naar buiten geleidelijk overgaat in de diepere lagen van den
wand, waar het elastische weefsel slechts schaars is.

In het proximale deel van den\'d. cysticus neemt het elastische Elastisch
weefsel, vooral in het subepitheliale netwerk, toe; de diepere
lagen blijven gewoonlijk even arm daaraan. Slechts bij uitzon- quot; ^^^

defing kan men 2 lagen waarnemen, zooals Liitkens dat be-
schrijft ; behalve het netwerk van fijne vezels in de mucosa, vindt
men in de buitenste lagen van de t. fibromuscularis een tweede
net van fijne en dikkere vezels, welke beide netten gescheiden
w^orden door een laag van de t. fibromuscularis, die de spieren
bevat, maar arm aan elastische vezels is.

In de kleppen van Heister is het elastische weefsel op precies
dezelfde wijze verdeeld.

Tegelijkertijd met het verdwijnen van de spieren in den d.
cysticus, breidt het netwerk van elastische vezels zich op de
binnenste lagen van de t. fibromuscularis uit. Subepitheliaal blijft
het net het dichtst en bestaat uit de fijne vezels; verder naar
buiten worden de mazen wijder, terwijl zich onder de dunne
vezels een aantal dikke gaan mengen. Op dezen leeftijd heeft
het netwerk zich nog niet op de buitenste lagen van de t. fibro-
muscularis uitgebreid en bevindt zich hier slechts weinig elas-
tisch weefsel.

De vezels loopen gewoonlijk zonder bepaalde regelmaat in
alle richtingen dooréén. De mededeeling van Liitkens, dat regel-
matig in het subepitheliale net de circulaire en schuine vezels
overwegen, in de buitenste lagen de longitudinale vezels, kan
ik op grond van mijn onderzoek niet steunen. Plaatselijk heb ik
dergelijke beelden wel eens waargenomen, maar op andere plaat-
sen zijn de verhoudingen juist omgekeerd en over het algemeen
is een bepaalde regelmaat in de richting der vezels niet waar
te nemen.

Hier en daar ziet men vlak onder het epithelium, vooral in de
slijmvliesplooitjes, opvallend dikke vezels liggen. Men vindt dit
bij volmaakt normale organen. Of aan de aanwezigheid van der-
gelijke vezels nog eenige^beteekenis moet toegekend worden,
is een open vraag.

Het bindweefsel, dat de klieren omgeeft, is uiterst arm aan
elastisch weefsel; in het volgens Weigert gekleurde praeparaat
kan men de ligging van de klieren dikwijls onmiddellijk her-
kennen aan de bleeke velden in het netwerk van elastische
vezels (fig. 9, plaat 3).
Elastischnbsp;^^^^ meest distale deel van den d. cysticus rangschikt het

werk van deze vezels, dat een fijn, subepitheliaal gelegen strook-
je bindweefsel vrijlaat, waarin slechts uiterst weinig, zeer fijne
elastische vezeltjes te vinden zijn. Dit netwerk neemt naar
buiten in dichtheid af, breidt zich over de mucosa en een deel
van de t. fibromuscularis uit, zoodat op dezen leeftijd ongeveer
de helft van deze laatst genoemde laag van het net voorzien is.
De vezels zijn dun en loopen in alle richtingen dooréén. In den
d. hepaticus bevinden zich, gewoonlijk in de buitenste lagen van
het net, iets dikkere vezels; zij liggen hier veel verder uitéén,
en een overwegen van vezels, die in een bepaalde richting loo-
pen, hetzij circulair, longitudinaal of schuin, valt niet waar
te nemen.

Naar mate men in den d. hepato-choledochus dichter bij den
darm komt, worden de vezels in het subepitheliale netwerk dik-
ker; aan de adventitiazijde liggen de vezels van dunner caliber,
en is het netwerk tevens minder dik. Hierdoor bestaat een ge-
ring verschil in den bouw van den d. hepaticus en den d. chole-
dochus, dat in de meeste gevallen wel is waar te nemen.

Herhaaldelijk vindt men in de dichtst onder het epithelium
gelegen lagen opvallend dikke elastische vezels in groepjes bij-
één, zeer dikwijls in de slijmvliesplooitjes, waar zij massieve op-
éénhoopingen kunnen vormen.

Ook in den d. choledochus is slechts ongeveer de binnenste
helft van den wand voorzien van dit netwerk van elastische ve-
zels. In de buitenste lagen van den wand is de toestand als in
den d. hepaticus. De mantel van bindweefsel om de klieren is,
evenals in den d. cysticus, zeer arm aan elastische vezels. De
spierbundels bevatten deze in zeer wisselende mate. Steeds heb
ik het er in kunnen vinden, in de meeste gevallen in vrij groote
hoeveelheid. In dit opzicht gedragen deze spieren zich precies
als de spierbundels uit den galblaaslials. Ik meen, dat het prin-
cipicelc onderscheid, dat Lütkens tusschen deze twee groepen
van spieren in dit opzicht maakt, op onvoldoenden grond steunt.

Wanneer de spier van Oddi bereikt is verdwijnt opvallend snel
dc hoofdmassa van het elastische weefsel, en wel het eerst in
de diepere lagen. Het netwerk wordt uitéén gesplitst, de dik-
wijls vrij dikke vezels liggen in de buitenste lagen van den
wand in groepjes bijéén, ten deele in het in ter musculaire bind-
weefsel. Het subepitheliale netwerk van elastisch weefsel wordt
smaller, de vezels in het algemeen fijner en er blijft een breede

strook onder het epithelium vrij van elastisch weefsel. De mu-
cosa bevat ten slotte slechts een uiterst fijn net van zeer dunne
vezels. Door de geheele spier van Oddi verspreid liggen hier
en daar in het intermusculaire bindweefsel dikkere elastische
vezels.

De spierbundels zelf bevatten in het algemeen slechts zeer
weinig en fijne interfibrillaire vezeltjes, in een hoeveelheid, die
niet verschilt van die in de darmspieren. Slechts enkele bundel-
tjes, met name de kleinere, aan het begin en het einde van de
spier van Oddi zijn iets rijker daaraan. De toestand gelijkt hier
zeer veel op die in den wand van het corpus en den fundus van
de galblaas; slechts een klein deel van de bundels bevat iets
meer interfibrillair elastisch weefsel, dan dit in gladde spieren
in het algemeen voor komt.

Hierin verschillen mijn uitkomsten met die van Lütkens. Hij
vindt in de spierbundels van den sphincter Oddi weinig inter-
fibrillair elastisch weefsel, maar toch duidelijk meer dan in de
spieren van de galblaas en den darmwand; hij meent dat zij
in dit opzicht op één lijn te stellen zijn met de spieren van hetgt;
collum. Deze opvatting kan ik op grond van mijn onderzoek
niet deelen.

De extrahepatische galwegen ondergaan met den leeftijd ge-
leidelijk veranderingen. Dit proces, dat reeds in de eerste levens-
jaren een aanvang neemt, blijft, ook nadat de volwassen leef-
tijd bereikt is, tot op hoogen ouderdom voortgaan. De zoo
veroorzaakte veranderingen komen aan de verschillende ondér-
deelen der galwegen op wisselende wijze tot uiting en zijn ook
niet in alle gevallen even sterk uitgesproken.

De veranderingen aan de galblaas gaan hand aan hand met Leefuidsver-
die, welke in de lever optreden.nbsp;der\'^\'Sbbas.

Reeds o.a. Jacqiiemet vestigde er de aandacht op, dat de lever
van pasgeborenen en jonge kinderen in haar vorm belangrijk
verschilt van die van volwassen personen. Op den afwijkenden
vorm van den linker leverkwab wil ik hier niet verder ingaan;
de rechter leverkwab echter vertoont een aantal eigenaardig-
heden, die verband houden met de ligging van de galblaas.

De bodem van dit orgaan ligt n.1. bij de oudere vrucht, den
pasgeborene en het jonge kind als regel op meer of minder groo-
ten afstand binnen den voorsten leverrand. Als gevolg daarvan
zijn rechter leverkwab en lobus quadratus verbonden door een
strook leverweefsel, welke voor de fossa vesicae felleae gelegen
is. De incisura vesicae felleae is in deze gevallen als regel niet
te vinden en slechts bij uitzondering even aangeduid. Onder 25
daarop onderzochte praeparaten van pasgeborenen vind ik de
galblaas 20 maal (80 %) geheel achter den leverrand verscholen,
waarbij de fundus zich 0.2 tot 1.4 c.M. binnen dezen rand be-
vindt. Bij 15 van deze gevallen is geen insnijding van den lever-
rand te vinden, bij de overige slechts in aanduiding aanwezig.
In 20 % der gevallen ligt de bodem juist in het niveau van den
leverrand en vertoont deze altijd een kleine insnijding, een
koepel is in deze gevallen slechts 6 maal (24 %) te vinden; als
regel is de galblaas tot aan den bodem met de lever verbonden.

Bij oudere kinderen wordt de afstand tusschen leverrand en
bodem steeds kleiner; de galblaas, en daarmede de fossa visicae
felleae, komen steeds dichter bij den leverrand te liggen, totdat
de bodem in het niveau van dezen rand geplaatst is en ten slotte
daar buiten uit steekt. Tegelijk hiermede ontstaat geleidelijk de
incisura vesicae felleae. Dit wordt toegeschreven aan atrophie
van het leverweefsel ten gevolge van den druk van de galblaas.

Inderdaad eindigt de leverrand in deze incisura bij volwassenen
dikwijls in een dun, atrophiseh of fibreus randje, dat zich over
korten afstand op de galblaas kan voortzetten en waarin men
bij histologisch onderzoek resten van galgangetjes kan vinden.
Het is ,echter wel opvallend, dat de incisura zich reeds begint te
ontwikkelen in een stadium, waarin de galblaas nog een eind-
weegs van den leverrand verwijderd is; wellicht spelen hierbij
dus nog andere factoren een rol en moet men zich voor-
stellen, dat de lever bij haar groei primair deze insnijding vormt.

Mede door het ontstaan van deze incisura gaat de galblaas
buiten den leverrand uitsteken. Of hiertoe tevens een relatief
snellen groei van de voorste pool der galblaas medewerkt, zooals
Virenque dit meent, is slechts met zekerheid te bewijzen, door
een groot aantal galblazen van kinderen van verschillende leef-
tijden met elkaar te vergelijken. Mijn materiaal is hiervoor helaas
te klein, zoodat ik niet met zekerheid tot een besluit kan komen;
ik heb echter den indruk gekregen, dat met het stijgen van den
leeftijd een koepel veelvuldiger voorkomt.

Bij volwassenen in ieder geval vindt men als regel een, buiten
den leverrand uitstekenden, koepel, zooals reeds eerder werd
medegedeeld. Gaat men na, hoe het op de verschillende leef-
tijden met de verhouding van de galblaas tot den voorsten lever-
rand gesteld is, dan blijken de „vésicules saillantesquot; op hoogeren
leeftijd belangrijk op de overige vormen te overwegen. Hoewel
mijn materiaal niet bijzonder groot is, krijgt men toch uit on-
derstaand lijstje een indruk van de veranderingen.

Vergelijkt men bij deze 38 „vésicules saillantesquot; de grootte
van den, buiten den leverrand uitstekenden koepel op de ver-
schillende leeftijden met elkaar en met de lengte van de geheele
galblaas, dan blijkt de koepel steeds grooter te worden, en wel
ten koste van de rest der galblaas. De lengte van de geheele
galblaas neemt slechts zeer weinig toe, zoodat een uitzetting
of groei van de voorste pool der galblaas na den volwassen
leeftijd weinig of niet voorkomt.

19—30 jaar
30—40 jaar
40—50 jaar
50-00 jaar
GO-70 jaar
\'0—80 jaar
80—90 jaar

7,G c.M.

7.3nbsp;c.M.
8,5 c.M.
8 c.M.
8.7 c.M.

8.4nbsp;c.M.
« c.M.

Dit verschijnsel moet wel toegeschreven worden aan de voort-
schrijdende atrophie van den voorsten leverrand, welke het
vroegste begint in de incisnra vesicae felleae, maar later ook
den geheelen rand aantast; dit blijkt nit de volgende waar-
nemingen:

2.nbsp;de afstand van den leverrand in de incisura vesicae felleae
tot den hilus wordt kleiner.

3.nbsp;bij het mikroskopisch onderzoek van den bovenwand van
den koepel kan men in deze gevallen een laagje bindweefsel vin-
den op den eigenlijken galblaaswand, waarin enkele galgangen
en atrophisch leverweefsel gelegen kunnen zijn.

Bij de gevallen van ouderdomsatrophie speelt de geheele ver-
kleining van het orgaan natuurlijk ook een rol bij de verkorting
van den afstand van den leverrand tot den leverhilus.

Met de bewering van Lütkens, dat de vorming van den koepel
liet gevolg is van ouderdomsectasie, kan ik niet instemmen.
Enkele malen zou men bij oude personen met zeer grooten
koepel, die soms 6 en meer c.M. lang kan zijn, kunnen aannemen,
dat de ectasie mede een rol speelt, wanneer daarbij de lengte
van de geheele galblaas eveneens belangrijk boven he.«: gemid-
delde is toegenomen. Gewoonlijk is dit echter niet het geval.

Deze galblazen met zeer langen koepel, die bij de Fransclien
bekend zijn onder den naam van „vésicules a fond ptoséquot; (Jali-
fier), vertoonen wel eens een vergrooting van de breedte van den
koepel, zoodat deze divertikelachtig uitgezet kan zijn; wanneer
dit verschijnsel aanwezig is duidt het er op, dat in deze ge-
vallen de koepel door ectasie uitgerekt is.

De vorm van de kindergalblaas is in het algemeen meer cy-
lindrisch; dikwijls ligt de smalste plaats ongeveer in het midden,
en zijn voorste en achterste pool iets wijder. Bij den volwassene

In curve A zijn alle gevallen afzonderlijk opgenomen; curve B is verkregen
door de gemiddelde waarden der verschillende leeftijdsgroepen te gebruiken.

is langzamerhand de peervorm ontstaan, die ook reeds na het
15de jaar bijna regelmatig voorkomt Het lijkt mij niet juist,
deze vormverandering ook te beschouwen als een gevolg van
uitrekking van den wand door den voortdurend daarop uitge-
oefenden druk, want reeds voordat de groei voleindigd is heeft
de galblaas haar definitieven vorm aangenomen.

Ook de galbuizen ondergaan met den leeftijd veranderingen. Leeftijdsver-
Zij komen in hoofdzaak tot uiting in de toenemende wijdte daar- jï^Sut
van. Zooals reeds eerder beschreven werd, bezit de d. hepato- zen.quot;
choledochus niet op alle plaatsen dezelfde wijdte en wisselt ook SoiSSs
de vorm in de verschillende gevallen vrij aanmerkelijk. Het jg °quot;
daarom moeihjk de wijdte der buizen op de verschillende leef-
tijden nauwkeurig met elkaar te vergelijken. Daar echter de
verschillen vrij opvallend zijn, heb ik besloten den ecnvoudigsten
weg te volgen en zal bij de volgende uitéénzettingen slechts één
maat gebruiken, n.1. die, welke aan de opengeknipte en plat
gelegde buis op de wijdste plaats gevonden wordt.

Waren van een bepaalden leeftijd meerdere gevallen aanwe-
zig, dan werd het gemiddelde van de verkregen getallen ge-
bruikt.

Wordt de verwijding van de buis in een curve vastgelegd
(fig. 24), dan ziet men daarin talrijke onregelmatigheden; voor
een deel zijn deze het gevolg van het feit, dat slechts één wil-
lekeurige maat voor de vergelijking gebruikt werd; het zou
zeker beter geweest zijn den inhoud van de buizen te vergelijken.
Voor een ander deel worden zij veroorzaakt door de vele wisse-
lingen die ook op dit gebied te vinden zijn, want al heeft als
regel de uitzetting plaats, er komen toch een aantal uitzonde-
ringen op dezen regel voor.

De toestand, zooals deze bij jeugdige volwassenen tusschen
19 en 30 jaar gevonden wordt, kan men als uitgangspunt be-
schouwen en de afmetingen van deze organen als standaard-
maat benutten.

De buis is in het geheel nauw en in de meeste gevallen is de
grootste maat van de opengeknipte en platgelegde buis niet
grooter dan 10 m.m. Slechts in weinige gevallen wordt op een
enkele plaats een iets grootere maat gevonden, doch op de
overige plaatsen is de buis steeds beneden deze afmeting.
Onder 13 gevallen van deze groep is de grootste maat:

Tusschen het 40ste en 50ste jaar blijven in de meeste ge-
vallen de maten tusschen dezelfde grenzen schommelen. Bij één
buis van een 48-jarige vrouw is reeds een belangrijk grootere
wijdte aanwezig (20 m.m.).

Tusschen het 50ste en 60ste jaar zijn de buizen nog wijder.
In één geval is echter een opvallend nauwe buis aanwezig, de
meest uitgesproken uitzondering op dezen regel. Het betreft een
buitengewoon lange buis, de langste uit mijn materiaal, van
14.8 c.M., die op twee plaatsen lichte spoelvormige aanzwellingen
vertoont, waarvan de onderste het wijdste is en opengeknipt en
platgelegd 7 m.m. meet.

Tusschen het 60ste en 70ste jaar schommelt de wijdte onge-
veer tusschen dezelfde maten; enkele buizen zijn nauwer, n.1.
één van een 69-jarigen man die slechts 11 m.m., en één van een
62-jarigen man, die slechts 13m.m. meet.

Tusschen het 70ste en 80ste jaar behooren alle buizen tot
de wijdere soort, hoewel toch nog schommelingen tusschen 14
en 23 m.m. voorkomen.

Ook tusschen het 80ste en 90ste jaar zijn de wisselingen
groot, doch ook hier behooren de buizen alle tot de wijde soort.

de bovenstaande cijfers mag besluiten, dat de d. hepato-chole-
dochus op hoogeren leeftijd geleidelijk wijder wordt. Reeds na
liet 30ste jaar is een langzame toeneming van de wijdte merk-
baar; .tusschen het 50ste en 60ste jaar heeft een snellere toe-
neming daarvan plaats, terwijl daarna de buizen nog maar

weinig, echter tot op hoogen leeftijd, wijder worden, (zie ter ver-
gelijking de figuren uit het vorige hoofdstuk en fig. 25 en 26).

Zooals reeds werd vermeld, komen uitzonderingen op dezen
regel voor, en wel naar beide richtingen. Zij blijven echter in de
minderheid en ook wanneer men het gemiddelde van alle ver-
kregen maten in de verschillende leeftijdsgroepen neemt, is een
duidelijk stijgen van de lijn in de curve waar te nemen (fig. 24).

Wat de vorm van den d. hepato-choledochus betreft, ziet men
weinig verschillen tusschen de leeftijden. Wellicht overheerschen
bij kinderen en jonge volwassen personen de spoelvorm en de
dubbele spoelvorm; op hoogeren leeftijd zetten niet alle deelen
in gelijke mate uit, zoodat men nog wel eens kan zien, dat de
d. choledochus, wanneer deze vast omsloten is door het pan-
kreasweefsel, veel nauwer is dan den d. hepaticus, hoewel toch
een verwijding heeft plaats gevonden.

leeftijd in de meeste gevallen een wijder worden van de buis
waarnemen; echter is dit verschijnsel niet zoo regelmatig als
bij den d. hepato-choledochus. In het algemeen verwijden die
buizen, waarin de kleppen van Heister het beste ontwikkeld zijn,
zich het minste, en steeds is de pars glabra sterker uitgezet dan
de pars valvularis; dicht voor de monding in den d. hepaticus
bevindt zich dikwijls een ampullaire uitzetting, die soms in

doorsnede 8 a 10 m.m. kan meten. Gewoonlijk gaat met de uit-
zetting van het distale deel van den d. cysticus een verwijding
van de monding gepaard. Terwijl deze opening bij jonge volwas-
senen niet breeder is dan ten hoogste 2 a 2.5 m.m., kan zij bij
oude personen tot 8 ä 9 m.m. in dwarse doorsnede meten. De
vorm van de ppening schijnt daarbij niet veel te veranderen,
althans werden op hoogeren leeftijd geen andere typen gevonden
dan de vroeger reeds beschrevene.

Mikroskopie De met den leeftijd samengaande histologische veranderingen
sehe verande-gpg|e„ ^ich in de galblaas hoofdzakelijk aan spieren en bindweef-
Se?we?fsei\'^sel af. Het epithelium en de klieren zullen hier buiten beschou-
in de gal- .^jjjg. kijven, omdat ik geen reeks voldoende fraai gefixeerde
praeparaten bezit, om deze veranderingen goed te kunnen be-
oordeelen.

De spierrok van zuigelingen en jonge kinderen bestaat uit
enkele lagen van dunne spierbundeltjes, die door een geringe
hoeveelheid intermusculair bindweefsel gescheiden worden. Met
den groei neemt de hoeveelheid spierweefsel absoluut en rela-
tief toe, bundels en vezels worden grooter. De beoordeeling van
de hoeveelheid van het spierweefsel in de galblaas is steeds zeer
^ moeilijk; immers, de dikte van den spierrok en van de bundels is
zeer sterk afhankelijk van den vullingstoestand der galblaas.

Ook wanneer rekening gehouden wordt met deze omstan-
digheid, heb ik den indruk, dat bij kinderen van 5 tot 15 jaar in
de door mij onderzochte gevallen de spierrok steeds sterk ont-
wikkeld is; de rangschikking van de spieren is dezelfde als bij
jonge kinderen en volwassenen.

Vanaf ongeveer het 18de tot het 50ste ä 60ste jaar bestaat de
toestand, zooals die in het vorige hoofdstuk werd beschreven,
zonder dat daarin duidelijke veranderingen optreden. Men neemt
geringe wisselingen in de dikte van den spierrok waar; de bun-
dels zijn bij matige vulling der galblaas eenigszins plat. Het inter-
musculaire weefsel neemt in sommige gevallen reeds een weinig
toe.

Na dezen leeftijd treedt gewoonlijk een verandering in den
spierrok op, en wel in verreweg de meeste gevallen een geringe
hypertrophie.

Rekening houdende met den verschillenden vullingstoestand
van de galblaas en de daarmede samengaande meerdere of min-
dere rekking van den wand, valt het op, dat de spierrok bij
deze oude menschen als regel een stevige laag vormt, waarin
slechts bij sterke vulling op verschillende plaatsen grootere
hiaten optreden, zooals dit ook bij jeugdige personen het geval
is. De spierbundels, die in de galblaas van jonge volwassenen
op dwarse doorsnede als regel plat ovaal zijn en bij sterkere rek-
king nog platter worden, hebben bij oude personen voor een deel
dezen vorm behouden, maar daaronder ziet men in wisselende
hoeveelheid bundels, die zelfs bij sterke vulling van de galblaas

weinig verschil tusschen breedte en hoogte vertoonen en waar-
van de vezels iets verdikt zijn. Vooral op grond van de
studie der pathoIogisOh veranderde galblazen meen ik, dat de
diktetoeneming één van de meest kenmerkende eigenschappen
van de hypertrophische spierbundels in de galblaas is. Zoo kan
het meerendeel van de spierbundels geringe graden van hyper-
trophie vertoonen, maar ook dikwijls ziet men ze naast volkomen
normale, platte bundels liggen. De hypertrophische bundels lig-
gen dikwijls in de dicht onder de mucosa gelegen lagen van den
sJpierrok.

In ongeveer 60 % der gevallen is na het 58ste ä 60ste jaar een
dergelijke geringe hypertrophie der spieren waar te nemen. Bij
de overige zijn deze verschijnselen niet aanwezig; gevallen met
uitgesproken spieratrophie heb ik echter niet waargenomen.
In hoeverre geringe atrophieën voorkomen, zooals Liitkens ver-
meldt, kan ik niet zeggen. Deze veranderingen zijn alleen te
herkennen aan een geringe verdunning van de bundels en ve-
zels, welke veranderingen in de galblaas wel zeer moeilijk te
beoordeelen zijn.

Het intermusculaire bindweefsel neemt op hoogen leeftijd niet
regelmatig toe. In zeldzame gevallen ziet men daarnaast een
geringe toeneming van het interfibrillaire bindweefsel. Dit ver-
schijnsel heeft in de galblaas van een 79-jarige vrouw zoo\'n
omvang aangenomen, dat men heele eilanden van bindweefsel,
vooral in de hypertrophische bundels aantreft.

De spierrok van den galblaashals en van den d. cysticus ver- in dc gal-
toont geen waarneembare veranderingen op hoogen leeftijd.

De vraag, of de bundeltjes in den d. hepaticus en in den d.
ölioledochus, voor zoo ver zij aanwezig zijn, op hoogeren leef-
tijd liypertrophieeren, kan ik niet met zekeriieid beantwoorden.
De hoeveelheid van deze bundeltjes wisselt sterk, zoowel bij
jonge als oude personen. Wel vind ik, dat bij kinderen opvallend
weinig spierweefsel aanwezig is, ook in de dicht bij den darm
Kriegen gedeelten van den d. choledochus. De gevallen met meer
dan de gemiddelde hoeveelheid spierweefsel daarentegen liggen
boven den 39-jarigen leeftijd. De wisselingen zijn echter zoo
Kroot, dat ik op dit, nog betrekkelijk kleine materiaal geen be-
slissing durf te nemen.

De spier van Oddi is bij zuigelingen in principe hetzelfde ge-
bouwd als bij volwassenen; evenals in de galblaas, zijn de spier-

bundels echter zeer dun en de geheele spier is slechts zwak
ontwikkeld. Ook hier neemt met den groei de dikte van de vezels
en van de bundels toe, zoo, dat op 5 a 7-jarigen leeftijd de spier
zich zoo ver ontwikkeld heeft, dat zij in verhouding tot de
darmspieren dezelfde dikte heeft als bij volwassenen.

Op hoogeren leeftijd komt het door de uitzetting van de gal-
buis, hoofdzakelijk in het boven den darm gelegen deel, tot een
uitééndringing van de uitloopers der spier van Oddi, wat ook
verder distaalwaarts, met de darmspieren het geval kan zijn.
De spier van Oddi vertoont op hoogen leeftijd zeker geen ver-
schijnselen van atroph\'e; in vele van mijn praeparaten krijg ik
in tegendeel den indruk van een geringe hypertrophie, waaraan
hoofdzakelijk de overlangsche bundels deelnemen. Uit den aard
der zaak is de mate van hypertrophie van deze spier, die in zoo
wisselenden graad doorspekt is met klierweefsel, moeihjk in cij-
fers uit te drukken. Sterkere graden van hypertrophie, zooals zij
onder pathologische omstandigheden kunnen voorkomen, zijn
hier echter niet aanwezig. Verschijnselen van degeneratie der
spieren heb ik evenmin gezien.
Veranderin- Naast de veranderingen aan het spierweefsel, treden veran-
gen aan het deringcn aan het bindweefsel op. Deze komen tot uiting in een,
bindweefsel. gg^^QQ^^jijj^ geringe, toeneming van de collageene vezels in de
mucosa van galblaas en galbuizen op hoogen leeftijd, in een
fibrose van de t. fibrosa externa en van de t. subserosa, en in
enkele .gevallen in een vermeerdering van het bindweefsel tus-
schen cn in de spierbundels van de galblaas. Bij de toeneming
van de wijdte wordt de wand van de galbuizen gewoonlijk iets
dunner, echter veelal niet naar evenredigheid van de toeneming
der wijdte, zoodat men wel moet aannemen, dat de dikte van de
t. fibromuscularis tijdens dit uitzettingsproces iets grooter wordt.
Vcrandcrin- De mecst in het oog \'springende leeftijdsveranderingen heb-
S^stis^chcnbsp;plaats aan het elastische weefsel.

wSseV Bij den pasgeborene bevat de galblaas in de vaten, en als fijn
laagje direct onder de serosa, een weinig elastisch weefsel. In
de t. fibromuscularis van de buizen is het in \'t geheel niet te
vinden, in de adventitia slechts sporadisch als uiterst fijne
vezeltjes.

Reeds gedurende het eerste levensjaar ontstaat in de gal-
buizen een uiterst fijn, wijdmazig net van zeer dunne vezels;
dit netwerk wordt het eerste zichtbaar in de mucosa, waarbij
een zeer dun, subepithehaal laagje vrijgelaten wordt.

In de t. fibrosa externa van de galblaas ziet men nu ook buiten
de vaten enkele vezels optreden.

Gedurende het tweede levensjaar neemt het elastische weefsel
weer toe; in de mucosa van de galblaas ontwikkelen zich enkele
vezels, het subsereus gelegen net wordt dichter en breeder. In
de spierbundels van den galblaashals ziet men nu reeds enkele
interfibrillaire elastische vezels Hggen. In de buizen is nu een
goed zichtbaar, submuceus netwerk van fijne vezels aanwezig.

Langzamerhand neemt nu het elastische weefsel toe, zoodat op
omstreeks het 7de jaar een toestand is bereikt, welke ongeveer
overeenkomt met die bij jeugdige volwassenen.

In den d. hepaticus en den d. choledochus wordt ongeveer een
derde tot de helft van de dikte van den wand ingenomen door een
fijnvezelig netwerk, dat, dicht onder het epithelium beginnend,
naar buiten langzamerhand vervloeit. De dikte van de vezels
neemt tot aan den volwassen leeftijd nog iets toe, de laag wordt
niet breeder.

Zijn in de galbuizen spierbundels aanwezig, dan dragen deze
ook fijne interfibrillaire vezels.

De toestand blijft nu ongeveer tot het 30ste jaar dezelfde
(zie fig. 10, plaat 3), daarna neemt het elastische weefsel in den
d. hepaticus en den d. choledochus, veel minder in den d. cys-
ticus, toe. Het submuceuse netwerk wordt dichter en de vezels
dikker, doch de laag zelf wordt aanvankelijk niet breeder.

In een aantal gevallen wordt nu het verschil tusschen den d.
choledochus en den d. hepaticus duidelijker waarneembaar. In
den d. hepaticus liggen nu op de meeste plaatsen de dunne
vezels dicht bij het lumen van de buis, de dikkere verder naar
buiten, in den d. choledochus is de toestand juist omgekeerd.
Deze rangschikking is echter zeker niet op alle plaatsen van den
wand tc zien en ook niet in alle gevallen even duidelijk.

In dezen zelfden tijd ziet men bij een aantal gevallen, ook in
de spierbundels van het lichaam en den bodem der galblaas in-
terfibrillalr elastisch weefsel optreden. Ongeveer na het 40ste
jaar kan in de mucosa en in de t. fibrosa externa het elastische
weefsel nog in geringe mate toenemen. Op nog hoogeren leeftijd
vertoont de galblaas als regel weinig of geen toeneming meer
van de elastische elementen; slechts in zeer enkele gevallen heeft
dit plaats en wel door den geheelen wand, ook in de spierbundels.

elementen. De vézels worden dikker en het netwerk gaat zich
over een grooter deel van de wanddikte uitbreiden, zoodat na het
60ste jaar de wand in de meeste gevallen geheel of bijna geheel
daardoor wordt ingenomen (zie fig. 11, plaat 3). In de dikte
van deze laag zijn plaatselijk groote verschillen. In de
buitenste lagen van de t. fibromuscularis liggen opvallend
dikke vezels, die zoowel overlangsche als dwarse richting
hebben. In het netwerk loopen veel meer overlangsche vezels
dan bij jonge volwassen personen; overigens is in de richting
en in de rangschikking van de vezels niet veel verandering ge-
komen. De dikte van de interfibrillaire vezels in de spierbundels
is gewoonlijk ook iets toegenomen.

Terwijl dus tegelijk met de uitzetting van de buizen het elas-
tische weefsel toeneemt, is geen duidelijke parallel te trekken
tusschen de mate van uitzetting en de hoeveelheid van het elas-
tische weefsel. Terloops zij hier opgemerkt, dat een uitzetting
van de intrahepatische galbuizen op hoogeren leeftijd, ook bij
histologisch onderzoek, door mij niet werd waargenomen.

In den d. cysticus treedt op dezelfde wijze een toeneming
van het elastische weefsel op; in het algemeen echter blijft de
lioeveellieid daarvan achter bij die in den d. hepato-choledochus.

In de portio duodenalis d. choledochi neemt op hoogeren leef-
tijd het elastische weefsel in de mucosa een weinig toe. De, in
het intcrmusculaire bindweefsel liggende, vezels worden veel
dikker, liggen onregelmatig verspreid en nemen in geringe mate
ook in hoeveelheid toe.

Interfibrillaire elastische vezels zijn zelfs op hoogen leeftijd
slechts In zeer kleine hpeveelheid aanwezig; in enkele gevallen,
bij zeer oude personen, heb ik een geringe toeneming daarvan
kunnen waarnemen.

BESCHOUWINGEN OVER DE PHYSIOLOGIE DER
EXTRAHEPATISCHE GALWEGEN ONDER
NORMALE OMSTANDIGHEDEN.

Bij de hier volgende beschouwingen over de Physiologie der
extrahepatische galwegen zal hoofdzakelijk sprake zijn van de
mechanische functie\'s, die de voortbeweging en de uitdrijving van
de gal bewerken. De andere physiologische eigenschappen, zoo-
wel de secretorische als de resorbeerende, kunnen daarvan
evenwel niet streng gescheiden worden; gezamenlijk vormen
zij een harmonisch geheel. Bij de bespreking van de mechanische
functie\'s zullen dus noodzakelijk ook andere onderdeelen der
Physiologie ter sprake gebracht moeten worden.

De mechanische functie\'s der galwegen en de motorische ver-
schijnselen, die zich daarbij moeten afspelen, liggen voor het
grootste gedeelte nog in het duister. De gewone methoden van
physiologisch onderzoek hebben slechts weinig licht in dit vraag-
stuk kunnen brengen, ten deele wel door het feit, dat zij onder
geheel abnormale en onphysiologische omstandigheden verricht
moeten worden. Slechts het onderzoek door middel van de cho-
lecystographic maakt hierop een uitzondering; langs dezen weg
zijn reeds belangrijke resultaten bereikt en voor de toekomst
mag men nog veel daarvan verwachten. Voorloopig echter zijn
de gegevens, die de Physiologie levert nog fragmentarisch en
onvoldoende om het geheel te belichten. Men kan zich vooralsnog
niet meer dan een voorstelling vormen van hetgeen bij de vul-
ling en de ontlediging der galwegen gebeurt. Deze voorstelling,
die bedoelt een werkhypothese te zijn, dient nu als basis te
hebben een aantal vaststaande feiten, welke voor een deel door
de kliniek en de experimenteele Physiologie geleverd kunnen
worden, nuun- die aangevuld en gesteund kunnen worden door
de morphologie.

Zonder dit vooruit te weten heb ik dus bijna denzelfden weg
bewandeld als Liitkens; onafhankelijk van hem ben ik tot in
vele deelen overeenstemmende opvattingen gekomen.nbsp;•

In tegenstelling met hem heb ik ook de resultaten van het
experimenteele onderzoek aan dieren in deze beschouwingen
verwerkt. Wanneer men daarbij maar met voldoende kritiek te
werk gaat, worden zeer waardevolle gegevens door deze metho-
de verkregen. Het bezwaar, dat de ligging en de vorm van de

galblaas eh galbuizen, vooral van het verbindingssysteem, bij
menschen en dieren zóó verschilt, dat een overbrengen van de
bij dieren verkregen resultaten op de verhoudingen bij den
mensch geen zin zou hebben, erken ik slechts ten deele. Bij de
gebruikte proefdieren (honden, katten, soms konijnen en caviae)
wisselt de bouw van galblaas en galbuizen in onderdeelen zeker,
in algemeene trekken bestaat echter toch voldoende overeen-
komst en met name de verdeeling van de spierelementen is
onderling zoo weinig verschillend, dat men wel moet aannemen,
dat de voornaamste functie\'s, vooral de mechanische, zoowel bij
den mensch als bij het proefdier overeenstemmen; in onder-
deelen mogen verschillen bestaan, de hoofdzaken zullen echter
in beginsel zeer sterk overéénkomen.

Morpholo- Welke gegevens levert nu de morphologie der normale galwe-
verband met de functie daarvan?
De lever bezit, evenals iedere andere klier, een aantal afvoer-
gangen, die zich vereenigen tot den d. hepato-choledochus. Deze
gladwandige buis zorgt voor de geleiding van de gal naar den
darm, en tevens voegen de klieren uit den wand haar producten
aan de gal toe. Door een zijbuis is dit systeem verbonden met
een hol orgaan, de galblaas, dat door zijn bouw bijzonder ge-
schikt bhjkt te zijn voor de resorptie, en waarin de gal, zooals
bekend is, belangrijk ingedikt wordt. Hierdoor is het mogelijk,
dat groote hoeveelheden van het leverproduct in de galblaas
opgenomen worden. De buis, die beide systemen, het geleidings-
en het indikkingssysteem, verbindt, dus galblaashals en d. cys-
ticus, vormt in den bouw van het slijmvlies een geleidelijken
overgang tusschen het secerneerende en het resorbeerende type.
De beteekenis van de klepvormingen in den galblaaslials en in
de pars valvularis d. cystici, kan m.i. geen andere zijn, dan het
vormen van een passiëven, mechanisclien weerstand voor den
stroom in beide richtingen, waardoor deze stroom verlangzaamd
wordt. De weerstand van de kleppen in den d. cysticus is onver-
anderlijk, de kleppen in den hals vormen een systeem, dat door
samentrekking of verslapping der zich daarin bevindende spieren
in staat is binnen bepaalde grenzen dezen weerstand te regelen.
Dat daarbij dé samentrekking of verslapping van den spierrok
in den hals actief zal medewerken, ligt voor de hand. Reden
om aan te nemen, dat een sluitspier aanwezig is aan den over-
gang van den hals in den d. cysticus, welke sluitspier nog een

tegengestelde innervatie zou bezitten als de overige galblaas-
spieren {Lütkens), bestaat op grond van de morphologie niet.

De galblaas is een contractiel hol orgaan; zij is voorzien van
een plexiform gerangschikten spierrok, welke in vergelijking tot
die van andere holle organen (urineblaas, maag) dun is. Is dus
de mogelijkheid gegeven voor de ontlediging van het orgaan,
toch is het a priori onwaarschijnlijk, dat deze uitdrijving met
kracht zal geschieden.

De samenstelling van den wand uit relatief los gebouwde la-
gen, waarin, behoudens dicht onder de serosa, uiterst weinig
elastisch weefsel aanwezig is, stempelt het tot een orgaan, dat
een belangrijke mate van rekbaarheid bezit, en dat in den spier-
rok het middel heeft om binnen ruime grenzen iederen ge-
wenschten graad van uitzetting aan te nemen, maar waarbij de
spierrok ook practisch het eenige middel is om overrekking te
voorkomen. Bij dit laatste wordt de spierrok ondersteund door
het subsereuse netwerk van elastisch weefsel, op een wijze, als
een net van touwwerk om een gummi-ballon een overrekking
daarvan voorkomt (Lütkens). Het elastische weefsel in de spier-
bundels van den galblaashals vormt blijkbaar een middel om
overrekking van deze, in verhouding tot de galblaasmuscula-
tuur dunne spieren te voorkomen, wanneer bij verhooging van
den druk in de galblaas de hals tot uitzetting neigt. Waarom dit
een bewijs zou zijn voor de tegengestelde innervatie van hals-
en galblaasspieren, zooals Lütkens meent, is mij niet recht dui-
delijk.

De bouw van de kleppen van Heister uit compact bindweefsel
en haar rijkdom aan elastisch weefsel, geven daaraan een zekere
mate van stugheid, waardoor zij niet als slappe plooien bij iedere
beweging van de vloeistof uitwijken. Hetzelfde geldt voor de
kleppen in den hals, welke bovendien in de gevallen, waar zij
zeer groot zijn, in de wijze waarop zij strak zijn uitgespannen,
een middel bezitten om haar vorm te bewaren.

Dat het elastische weefsel bovendien\' de rekbaarheid en de
elasticiteit van den wand verhoogt (Lütkens), is theoretisch zeer
wel mogelijk, maar bij de steeds relatief lage drukken, die in de
galwegen aanwezig zijn, zal deze eigenschap slechts in beperkte
mate van invloed zijn.

De enkele in den d. cysticus verstrooide spiervezels zijn te
beschouwen als de uitloopers van den spierrok der galblaas

en zijn als regel zoo gering ontwikkeld, dat een functioneele
beteekenis daaraan nauwelijks is toe te kennen. Voor zoo ver
zij in de proximale kleppen iets meer aanwezig zijn, zullen zij
evenals bij de kleppen uit den hals, medewerken aan het regelen
van den weerstand, die aan den galstroom geboden wordt.

Wat betreft de verdeeling van het elastische weefsel, komen
de pars glabra d. cystici en de d. hepatocholedochus ongeveer
overéén; het geeft aan deze buizen een zekere mate van stug-
heid en elasticiteit, waardoor weerstand verleend kan worden
aan den, weliswaar vrij lagen, maar voortdurend inwerkenden
druk van de gal.

De samenstelling van de spieren aan het duodenale einde van
den d. choledochus maakt het zeer waarschijnlijk, dat deze
spier, wellicht in samenwerking met de spieren van den darm en
met de bundeltjes uit den d. hepato-choledochus, in tweeërlei
richting werkzaam kan zijn:

le. Een hoeveelheid stevige, dwars gerangschikte bundels
is aanwezig, die, proximaal van de ampulla Vateri gelegen, reeds
alleen een afsluiting van de galbuis kunnen bewerken, maar
waarvan de werking ondersteund kan worden door de samen-
trekking van de darmspieren. Ongeveer op dezelfde hoogte be-
vindt zich ook om den d. pankreaticus een dunnere spiermantel.

2e. Het grootste gedeelte van de spier van Oddi bestaat uit
schuine en overlangsche bundels, zoodat de bouw een gelijkenis
vertoont met de om de urethra liggende spieren: uit morpholo-
gisch oogpunt is het waarschijnlijk, dat de spier van Oddi als
een ejaculatieapparaat beschouwd mag worden, dat, wellicht in
samenwerking met de spieren van den darmwand, den inhoud
van den d. choledochus kan uitdrijven.

Bij de samentrekking van deze spier zullen de tusschen haar
bundels gelegen klierjen uitgeknepen worden, waardoor de j-e-
cretiediuk dezer klieren ondersteund zal worden en haar pro-
duct tegelijk met de gal naar den darm gedreven wordt; de
gelijkenis met de prostata valt hier onmiddellijk in het oog.

Dat de hoofdzakelijk overlangs loopende, verspreide spierbun-
dels uit den wand van den d. hepato-choledochus, in de gevallen,
waar zij sterk of zelfs middelmatig ontwikkeld zijn, daartoe
kunnen medewerken door bij de verkorting van de buis een ge-
ringe, algemeene drukverhooging in de vloeistof te bewerken,
lijkt mij niet zonder meer uit te sluiten.

Een vergelijking met de nog veel kleinere m.m. arrectores pili,
welke toch het zoo duidelijk zichtbare effect als de cutis anse-
rina door hare samentrekking kunnen veroorzaken, is een be-
wijs, dat men voorzichtig moet zijn bij het beoordeelen van het
effect, dat kleine, maar allerminst atrophische spierbundeltjes
kunnen bewerken.

Toch is de hoeveelheid van dit spierweefsel wel zoo gering,
dat niet is aan te nemen, dat deze bundels door korte, krachtige
samentrekking de ejaculatie der gal zouden doen plaats vinden:
ook het feit, dat deze bundeltjes in de meeste gevallen afwezig
zijn, is een bewijs, dat zij geen bijzonder belangrijke functie ver-
vullen. Hiermede is ook aan de opvatting, die in het spoelvormig
verwijde gedeelte van den d. hepatocholedochus, den z.g.n. am-
pulla, een ejaculatieapparaat ziet, lederen grond ontnomen.

Bij een vergelijking van het galwegenstelsel met het man-
lijke geslachtsapparaat kan men, bij aanwezigheid van groote
verschillen wat betreft de verdeeling der spieren, toch een be-
langrijke overeenkomst tusschen beide systemen waarnemen,
waarop Berg reeds de aandacht gevestigd heeft. Beide bezit-
ten, zijdelings verbonden met het afvoerkanaal, een hol reser-
voir, dat in den wand een spierrok draagt. In tegenstelling met
den toestand bij de galwegen bezit de d. deferens een krachtige
muscularis. De d. deferens eindigt in de urethra, waar omheen
zich spieren bevinden, die als ejaculatieapparaat voor het sperma
en voor het secreet van de prostata dienen; de galwegen be-
zitten in de spier van Oddi een vormsel, dat daarmede te verge-
lijken is en waarin tevens, door de innige vermenging van spier-
en klierweefsel, een gelijkenis met de prostata is te bespeuren.

Hoe kan men zich nu, met deze morphologische gegevens als
basis, voorstellen, dat onder normale omstandigheden de mecha-
nische functie\'s der extrahepatische galwegen zich afspelen?

De gal wordt door de lever voortdurend en zonder onderbre-
king, echter in wisselende hoeveelheid afgescheiden, komt in de
afvoerbuizen, maar kan in nüchteren toestand door de samen-
trekking van de sluitspier aan het duodenale einde van den d. Uitscheiding
choledochus den darm niet bereiken.nbsp;van dc gal

voortdurend gesloten is, steunt behalve op de reeds oude waar-
nemingen tijdens de dierproef, dat buiten de digestie geen gal
uit de papilla Vateri stroomt, en de bevindingen van Kestner,
dat bij vastende dieren het duodenum leeg is, hoofdzakelijk op
de onderzoekingen van Pawlow en diens leerlingen, en van
Rost, Klee en Klüpfel.

Pawlow wist bij honden op een bepaalde wijze het duo-
denale einde van den d. choledochus met een stukje omgevenden
darmwand te isoleeren en in den buikwand te planten, zoodat het
uitstroomen van de gal direct voor het oog zichtbaar werd.
Rost, en onafhankelijk van hem Klee en Klüpfel, legden bij hon-
den een zijdelingsche duodenumfistel aan volgens een door Cohn-
heim aangegeven methode, tegenover de papilla Vateri en konden
nu de in den darm uitgescheiden gal door een metalen buis on-
middellijk opvangen. Volgens beide methoden kwam men tot het-
zelfde resultaat: buiten de digestie werd geen uitscheiding van
gal waargenomen, behoudens ééns in de iVi tot lYi uur, wanneer
kleine hoeveelheden gal worden uitgedreven. Dit verschijnsel,
dat als „Leertätigkeitquot;, d.w.z. werkzaamheid in nüchteren toe-
stand, bekend is, staat niet alleen, maar is een onderdeel van de
periodische, tusschentijdsche ontledigingen van maag, duode-
num en de daarbij behoorende klieren tijdens het vasten (Babkin).

De meeste onderzoekers meenen, dat wel geen reden bestaat
om aan te nemen, dat bij menschen in nüchteren toestand andere
regels zouden gelden. Er is echter wel eens twijfel gerezen aan
de juistheid van deze opvattingen. Haberland o.a. ontkent de
mogelijkheid, dat de papilla Vateri gesloten zou zijn tijdens
het vasten, op grond van de overweging, dat hongerkunstenaars
dan acholische faeces zouden moeten hebben, wat niet het
geval is. Dit bezwaar zou dan ook moeten gelden voor honden
met een duodenumfistel volgens Cohnheim. Bij een op derge-
lijke wijze behandelden hond, die tijdens het vasten geen gal
afscheidde, behoudens kleine hoeveelheden bij de „Leertätig-
keitquot;, kon ik, nadat het dier behalve water, gedurende 2 X 24
uur geen voedsel had gehad, in alle porties van de faeces gal-
bestanddeelen aantoonen. Blijkbaar is dus de kleine hoeveelheid
gal, die bij deze tusschentijdsche loozingen uitgedreven wordt,
voldoende om onder alle gevormde faeces gal bij te mengen.

Een tweede argument, dat wel aangevoerd wordt, is het feit,
dat men tijdens de duodenumsondage volgens Einhorn, nadat

de olijf in het duodenum gebracht is, in de meeste gevallen reeds
zonder het toedienen van eenige stof ter beweriïing van de gal-
uitscheiding, een gal bevattende vloeistof kan opvangen, die
volgens onderzoek van Stepp bijna geheel uit levergal bestaat.
De vraag rijst echter, of men hier wel met omstandigheden te
doen heeft, die te vergelijken zijn met den normalen toestand
tijdens het vasten. Men kan zich toch voorstellen, dat het vreem-
de lichaam, dat los in den darm ligt, hetzij door de aanwezig-
heid alleen, of door de opgewekte peristaltiek aanleiding geeft
tot het uitstroomen van de gal. Deze opvatting, die ook door
Stepp gehuldigd wordt, vindt steun o.a. in een mededeeling van
Medak en Pribram, welke onderzoekers, door de sonde langen
tijd, tot 24 uur, te laten liggen, bijna de geheele daghoeveelheid
aan levergal bij hun patiënten konden opvangen. Dat dit een
abnorme toestand is wordt wel bewezen door de resultaten van
de cholecystographie.

Bij deze methode wordt het in het lichaam gebrachte jodium-
of broomzout door de lever in zeer verdunde oplossing uitge-
scheiden. Eerst door de sterke indikking van de levergal in de
galblaas wordt een voldoende concentratie bereikt om op de
Köntgenplaat een schaduw te geven. De gal moet daarvoor haar
weg vinden naar de galblaas, hetgeen bij te gemakkelijk af-
stroomen naar den darm niet gebeurt. Slechts wanneer de pa-
tiënt na het toedienen van het jodium- of broompraeparaat vast,
is met voldoende zekerheid in normale gevallen een goed chole-
cystogram te verkrijgen. Deze ervaring maakt het wel duide-
lijk, dat de omstandigheden, waaronder Medak en Pribram werk-
ten, niet als normaal te beschouwen zijn en dat men dus deze
waarnemingen bij de duodenumsondage niet kan aanvoeren als
be\\vijs tegen de opvatting, dat bij den mensch in nüchteren toe-
stand de papilla Vateri gedurende den längsten tijd gesloten is.

De levergal dus, waaraan in den d. hepato-choledochus het Passief ge-
product van de klieren der galbuizen wordt toegevoegd, kan de ^^^ag van dc
galwegen niet verlaten en zal nu gedwongen worden door den
d. cysticus te vloeien.

Dat de overdruk in den d. hepato-choledochus aanleiding geeft
tot de vulling van de galblaas, wordt ook nog bewezen door de
omstandigheid, dat bij dieren de ledige galblaas zich niet vult,
wanneer men door de papilla Vateri een buisje in den d. chole-
dochus brengt en dus in de galbuis geen overdruk kan ontstaan

(Winkelstein, Whitaker). De galblaas gedraagt zich dus bij
haar vulling passief.

Door de sterke resorptie van vocht in de galblaas kan bij een
voortdurend matigen druk in den d. hepato-choledochus het
leverproduct zich in langzamen stroom naar de galblaas be-
geven. Tevens wordt door deze resorptie de druk in de galbuizen
beneden het peil van den secretiedruk der lever gehouden; in
den wisselenden contractietoestand van de galblaasspieren bezit
het lichaam een middel om den druk in de galwegen op een
bepaald, standvastig niveau te houden.
Secretiedruk Ovcr den sccretiedruk van de lever zijn ons mededeelingen
van de levcr.bekend O.a. van Heidenhain, Friedländer en Barisch en van
Herring en Simpson. De resultaten van een deel dezer onderzoe-
kingen zijn niet te gebruiken omdat daarbij de druk gemeten
werd in een stijgbuis, welke na onderbinding van den d. chole-
dochus in de galblaas werd bevestigd; hierdoor werd dus dc
resorbeerende en drukverlagende werking van de galblaas niet
uitgeschakeld met het gevolg dat te lage waarden werden ge-
vonden.

Welken invloed de aanwezigheid van de galblaas op den druk
in de galwegen uitoefent bij afsluiting van den d. choledochus,
werd door de proeven van Mc. Master en Elman bewezen. Bij
aanwezigheid van de galblaas blijft bij honden de druk gedu-
rende de eerste uren beneden 175 m.m. gal is gewoonlijk 100 tot
150 m.m. Is de galblaas verwijderd, dan stijgt de druk tot 300
m.m., bij welke hoogte plotseling de stijgende beweging in de
galkolom ophoudt. Is de secretie van de gal bijzonder sterk,
zooals dit tijdens de digestie van vleesch, of na het toedienen
van rundergal voorkomt, dan kan de toevoer zoo groot zijn,
dat de galblaas dezen door haar resorptie niet geheel kan ver-
werken, en kunnen, ook bij aanwezigheid van de galblaas, waar-
den verkregen worden, die overeenkomen met den waren secre-
tiedruk van de lever. Harms vond onder deze omstandigheden
bij honden waarden tusschen 253 en 325 m.m. water. De meeste
onderzoekers hebben echter met de resorptie in de galblaas geen

Herring en Simpson schakelden de galblaas uit door
den d. cysticus af te klemmen en vonden voor den secre-
tiedruk bij katten een gemiddelde van 304.4 m.m. gal, bij
honden een gemiddelde van 300 m.m. (belangrijk hooger dan

de getallen van Heideiihain), terwijl bij konijnen en caviae de
druk iets lager was en bij een gezonden aap 321 m.m. gal be-
droeg. Voor de verschillende diersoorten wisselt de secretie-
druk van de lever dus slechts weinig en daaruit mag wel op-
gemaakt worden, dat deze ook bij den mensch omstreeks 300
m.m. gal zal bedragen. Getallen daaromtrent zijn ons niet be-
kend; de metingen van Robitschek en Turolt bij een patient met
afsluiting van den d. choledochus, waarbij hepaticusdrainage
verricht werd, maar de galblaas blijkbaar nog aanwezig was,
hebben om de boven omschreven redenen geen waarde. Zij
vonden getallen wisselende tusschen 210 en 270 m.m. gal.

De druk in den d. hepato-choledochus blijft onder normale om- De dmk in
standigheden zeker een eindweegs onder het peil van den secre- to^hded^o^^\'\'
tiedruk der lever. Het zal slechts zelden voorkomen, dat men ^hus ° °
bij menschen omstandigheden treft, die zoo dicht bij het normale
liggen, dat drukmetingen in dit opzicht eenige waarde hebben.
Bij de volgende patiente meen ik echter, dat dit het geval is.

Vrouw v. R. v. B., 27 jaar oud, heeft sinds ongeveer 3 maanden aanvallen
van heftige pijnen in dc maagstreek, welke uitstralen naar de rechter zijde van
den rug, waarbij zij eén maal icterus gehad heeft. Tusschen de aanvallen, die
om de paar weken optreden, klaagt zij nog steeds over pijn. De faeces zijn nooit
ontkleurd geweest. Dc laatste aanval had plaats op 27 Nov. 1.1.

Bij het klinische onderzoek wordt niets bijzonders gevonden; met name bestaan
geen icterus of temperatuursverhooging. de buik is overal .soepel, abnorme
tumoren worden nergens gevoeld cn slechts een fijn leverrandje is even onder
den ribbenboog te tasten.

S-vormige sneden onder den rechter ribbenboog. Het peritonaeum wordt ge-
opend. De galblaas is klein en slap, bevat geen steenen, een lange koepel hangt
onder den leverrand uit, welke rand ter plaatse van de galblaas atrophiseh is.
De lever vertoont geen afwijkingen, dc maag evenmin, noch bij bezien, noch
bij betasten. In het caput pankreatis voelt men een ongeveer walnootgroote,
vaste verharding; aan den bovenrand van het pankreas zijn enkele vergrootc,
vrij weekc lymphcklicrcn te voelen.

De d. choledochus wordt blootgelegd, blijkt uitgezet te zijn en een kaliebcr
te hebben, dat zeker 3 maal zoo wijd is, als onder normale omstandigheden op
dezen leeftijd gewoonlijk voorkomt. De d. choledochus wordt na aftamponecrcn
van de omgeving tusschen twee teugels, geopend: donkere, heldere gal stroomt af.
Dc papilla Vateri wordt gesondeerd, laat dc eerste sonde met eenige moeite
door. daarna is zij gemakkelijk tot Hegar 5 te sondeeren. Bij natasten op de
sonde wordt geen steen in den d. choledochus gevoeld. De d. choledochus blijkt
geheel naast de verharding in het pankreas naar den darm te loopen en geheel
niet in contact met deze tumor te staan. De tumor maakt den indruk een ont-
stekingstumor te zijn.

Een gummi drain wordt naar proximaal in den d. hepaticus gebracht, dc
opening in de galbuis met eenige catguthechtingen gesloten.

Behoudens lichte temperatuursverhooging gedurende de eerste dagen na de
operatie is het wondverloop ongestoord. In de faeces zijn steeds galbestanddeelen
aan te toonen. Door de drainagebuis worden groote hoeveelheden heldere gal
opgevangen.

Op 18 December wordt de drain ingekort, op 19 December eveneens en op
20 December verwijderd. De drainageopening is op 23 December met een korstje
bedekt en op 24 December verlaat patiente de kliniek.

Wij hebben hier dus te doen met een geval van chronische,
omschreven Pankreatitis bij een 27-jarige vrouw, welk proces
blijkbaar aanleiding gegeven heeft tot pijnaanvallen met tijdelijke
afsluiting van den d. choledochus. 13, 15 en 16 dagen na de
operatie werden drukmetingen in den d. hepato-choledochus
verricht, door een eenvoudigen watermanometer aan de drai-
nagebuis te verbinden.

Hierbij bleek ten eerste, dat de druk in den d. hepato-
choledochus bij de toegepaste drainage, waarbij de gal
in een glazen pot, die naast het bed op den grond staat,
overgeheveld wordt, ongeveer O is, bij de ademhaling zeer ge-
ringe fluctuaties met een uitslag van enkele m.m. water onder
en boven den nulstreep vertoont. Bij deze metingen was in dc
gummi buis, die naar de glazen pot leidde, een T-buis ingescha-
keld. Ook tijdens de digestie werd op deze wijze geen drukver-
hooging gevonden.

Werd nu de buis zonder T-stuk direct aan den manometer
verbonden, dan steeg het niveau eerst snel, daarna langzamer,
om na verloop van een wisselenden tijd op een bepaalde hoogte
te blijven. In nüchteren toestand wisselde de druk bij deze vrouw
tusschen 123 en 17Q-m.m. water, bij verschillende zittingen
gemeten. De wisselingen in den druk vinden haar verklaring in
wisselende intra-abdominale spanning en in den wisselenden
invloed van druk door omliggende organen bij verschillende
houding.

De ademhaling heeft slechts weinig invloed; zij bewerkt
schommelingen met een uitslag van 3 tot 8 m.m. water. Bij per-
sen kon een druk worden bereikt van 250 m.m. water.
Vulling der Hoc heeft de vulling van de galblaas plaats?
galblaas. Lütkeiis stelt zich het proces als volgt voor:

Door de voortdurend toestroomende gal wordt langzamerhand
de d. hepato-choledochus, met uitzondering van den sphincter
Oddi, gevuld. Nadat deze vulling en de daarmee verbonden
verwijding, een bepaalden graad bereikt heeft, vult zich eerst
de pars glabra d. cystici, daarna bijna zonder onderbreking
telkens een opvolgende ruimte tusschen een paar grootere klep-
pen in de pars valvularis d. cystici. Met deze vulling van den
d. cysticus gaat gepaard een verdere geringe uitzetting van den
d. hepato-choledochus. De uitzetting van de meest distale kamers
van de pars valvularis d. cystici bereikt eerst dan haar maxi-
mum, wanneer ook de meest proximale cysticuskamers een
bepaalde vulling hebben gekregen. Aan de, van de lever steeds
aanvulling krijgende galzuil, wordt nu het verdere voortdringen,
zoowel naar den darm als naar de galblaas, door de samentrek-
king van een spierring belet. Is de algemeene druk in dit, zoowel
naar de galblaas als naar den darm afgesloten gangsysteem tot
een bepaalde, waarschijnlijk niet onbelangrijke hoogte gestegen,
dan verslapt, bij gelijktijdig behouden blijven van de samentrek-
king van den sphincter Oddi, op een reflectorischen prikkel de
afsluitspier aan den overgang van den d. cysticus en den hals.
De weg voor het overtreden van gal in de galblaas is vrij. Door
den hoogen druk in den d. hepato-choledochus en den d. cysticus
ontledigt zich in eens een grootere hoeveelheid gal in een onon-
derbroken, kort durenden straal, door het in zijn vorm onveran-
derd blijvende collum in de galblaas. Daarna nemen de gedeel-
telijk ontledigde d. hepato-choledochus en pars glabra d. cystici
Inni nauwen vorm weder aan, de pars valvularis d. cystici valt
weer samen en is niet meer door een samenhangende vloeistof-
7\'Uil gevuld.

De door de lever zonder onderbreking afgescheiden gal zou
dus in periodisch rhytme, scheutsgewijze in de galblaas komen.

Hoe aanlokkelijk deze voorstelling ook moge zijn, zij vindt
geen steun in de feiten.

De druk in den d. hepato-choledochus blijft steeds betrekkelijk
laag en kan ook niet hoog worden zonder het peil van den
secretiedruk van de lever te overschrijden; weliswaar kunnen
dc galwegenklieren tegen een veel hoogeren druk in secernee-
ren dan de lever, maar de hoeveelheid van haar product mag
naar verhouding wel zoo gering beschouwd worden, dat daar-
niede onder normale omstandigheden, voor den druk in de gal-

wegen geen rekening behoeft gehouden te worden. Verder zou
bij den gang van zaken, zooals Lütkens zich dat voorstelt in den
d hepato-choledochus telkens een langzame stijging van den
druk waargenomen moeten worden, afgewisseld door een plot-
selinge daling. Dit heb ik niet zien gebeuren, ook niet wanneer
de waarneming zich over een tijdsverloop van 2 tot 3 uren uit-
strekte Wel werden onregelmatige, zeer langzame drukschom-
melingen met een uitslag van 10 tot 20 m.m. water en een duur
van enkele minuten gezien. Dat deze het gevolg zijn van
een tijdelijke onderbreking of verlangzaming van den
stroom naar de galblaas met lichte stijging van den druk
ten einde den geheel passieven weerstand in den d. cys-
ticus en den galblaashals te overwinnen, is a priori met
onmogelijk; de op deze wijze verrichtte proeven kunnen
daarover echter geen zekerheid verschaffen, daar met alleen m
de galwegen zelf gelegen factoren, maar ook zulke, die buiten
de galwegen liggen (druk van omliggende organen b.v.) hun
invloed op de resultaten der drukmetingen uitoefenen.

Is het dus onwaarschijnlijk, dat de stroom naar de galblaas ^
door de sphincterwerking rhytmisch onderbroken wordt, zeker
is het echter, dat een passieven weerstand voor den stroom van
de gal in den d. cysticus en den galblaashals aanwezig is en dat
deze bij den mensch gevormd wordt door de kleppen van Hei-
ster en de halskleppen. Hoe groot in m.m. waterdruk deze weer-
stand is weet ik niet; proeven daarover heb ik niet verricht en
ook in de litteratuur kon ik daarover geen gegevens verkrijgen.
Het onderzoek aan lijkenorganen door Lütkens en de door-
stroomingsproeveii van Lölmcr aan levende konijnen, overle-
vende konijnenpraeparaten en praeparaten van menschelijke
lijken hebben echter uitgewezen, dat voor het onderhouden van
den stroom in de richting van de galblaas een lageren druk
noodig is dan in omgekeerde richting. Voor de menschelijke
organen zoeken beide onderzoekers de oorzaak in de rangschik-
king van de kleppen in den d. cysticus en den galblaashals,
waarvan de vrije rand een weinig in de richting van dc gal-
blaas wijst. De opvatting van Lütkens, dat dit systeem van klep-
pen bij den mensch en de anthropoide apen, waar de galblaas
minder beschut ligt dan bij andere dieren, voorkomt, dat reeds
de druk van omliggende organen een uitdrijving van een deel
van haar inhoud bewerkt, is alleszins aannemelijk. Maar ook bij

dieren, welke deze kleppen niet bezitten stroomt vloeistof ge-
makkelijker in de richting van de galblaas af dan omgekeerd.
Löhner geeft hiervan geen verklaring; het lijkt mij waarschijn-
lijk, dat de eigenaardige zwanenhalsvormige kromming van den
galblaashals, die bij mensch en dier aanwezig is, bij de door-
strooming een hindernis vormt, welke vooral in de richting van
den d. hepato-choledochus groot zal zijn, omdat hierbij, evenals
bij pogingen tot ontlediging van de galblaas door uitwendigen
druk, de kromming en dus ook de passieve weerstand vergroot
wordt. Jacobson en Gydeson meenen, dat door deze inrichting
een overvulling van de galblaas zou voorkomen worden, doordat
zij een afsluiting bewerkt bij een bepaalden vullingsgraad van het
orgaan. Uit de proeven van Whitaker blijkt echter wel, dat de
galblaas van katten bij middelmatige vulling niet afgesloten
is, hoewel de kromming van den galblaashals ook hier bestaat;
afweerbewegingen waren reeds voldoende om door verhooging
van den intra-abdominalen druk een klein deel van den galblaas-
inhoud in den d. cysticus te drijven.

Éénmaal in de galblaas gekomen ondergaat de gal be-
langrijke veranderingen; bepaalde bestanddeclen, hoofdza-
kelijk water, worden er aan onttrokken, andere, de pro-
ducten van het epithelium en van de klieren, er aan
toegevoegd. Het ligt voor de hand, dat een zekere mate
van beweging in den galblaasinhoud wenschelijk is, ten einde
een juiste vermenging van de secreten te bewerken en het in-
dikkingsproccs tc bevorderen. Deze beweging zal ten deele door
uitwendige invloeden, b.v. wisselende drukverhoudingen in den
bovenbuik bij de ademhaling, bij lichaamsbeweging, wisselende
ligging van galblaas en van omliggende organen, onderhouden
kunnen worden, doch het lijkt waarschijnlijk, dat de galblaas
zelf in haar spierrok daartoe ook een mechanisme bezit. Het
lijkt mij aannemelijk, dat de langzame, rhytmische samentrek-
kingen van den galblaaswand, die met gcrin.gen uitslag in een
frequentie van 2 tot 5 per minuut optreden (I)oyon, Bainbridgc
en I)(de, Okada. Taylor en Wilson, Chiray en Pavel) het boven
bcschrcven doel hebben. Langzame drukschomelingen met ge-
ringen uitslag, die mogelijk toegeschreven kunnen worden aan
deze samentrekkingen van de galblaasspieren, kon ik bij een
volmaakt gezonden hond buiten narcose waarnemen, nadat het
dier als volgt behandeld was.

Met deze, door Rons en Mc. Master aangegeven methode ge-
lukt het gedurende langen tijd een verbinding van de galblaas
met de buitenwereld te onderhouden, zonder dat langs het drai -
nagekanaal een infectie vaii het orgaan optreedt.

Buiten dc proefnemingen werd liet afloopen van gal voorko-
men, door de buis met een draad dicht te binden. Bij alle proef-
nemingen werd de asepsis zoo streng mogelijk in acht genomen.

Ongeveer een maand na de operatie werd, terwijl het dier in
volmaakt goeden toestand verkeerde, begonnen met dc drukme-
tingen; o.a. werd, nadat het dier 12 uur gevast had, een kleine
tambour aan de buis bevestigd en de drukschommelingcn in dc
galblaas op een bcrocttc trommel geregistreerd.

Daarbij werden zeer geringe schommelingen in den druk vast-
gelegd, welke ongeveer 7 maal per minuut optraden. Deze
schommelingen waren niet voortdurend aanwezig, een feit waar-
op ook reeds Taylor en Wilson dc aandacht gevestigd hebben.

De indikking in de galblaas, die aanvankelijk bij geringe vul-
ling snel tot stand komt, zal langzamerhand, bij steeds grooter
worden van de hoeveelheid ingedikte gal moeilijker worden en
minder snel plaats vinden. Door haar inhoud te vergrooten blijft

de galblaas tijdelijk in staat het leverproduct op te nemen De
rekking van den wand zal nu echter de voorwaarden voor de
resorptie, door het dichtdnikken van een aantal bloed- en lym-
phevaten minder gunstig maken; op deze wijze zal de galblaas
ten slotte niet meer in staat zijn de geheele hoeveelheid door de
lever geproduceerde gal te verwerken, waarvan het gevolg een
drukstijging in de galwegen zal zijn. Men is tegenwoordig vrij
algemeen van oordeel, dat de tusschenontledigingen van maag
duodenum en bijbehoorende klieren hoofdzakelijk bewerkt wordt
door de stuwing van de voortdurend geproduceerde secreten
dezer klieren (Lütkens); het ligt nu wel voor de hand in deze
overvulling en drukstijging in de galblaas en de galbuizen het
oorzakelijk moment te zien voor de „Leertätigkeitquot; der gal-
wegen, waarbij steeds slechts een klein gedeelte van den inhoud
wordt uitgedreven.

Op deze wijze wordt bewerkt, dat ook bij langdurig vasten dc
druk in de galwegen een eindweegs beneden het peil van den
secretiedruk der lever blijft, en de afscheiding van de gal bij
voortduring kan doorgaan.

Of resorptie in de galbuizen (Bmsch en Horsten) onder nor-
male omstandigheden in dien graad voorkomt, dat daarmede

De uilscheiding van dc gal naar den darm heeft, behoudens
bij de beschrcvcn „Leertätigkeitquot;, plaats in nauw verband met dc
digestie van het voedsel. Dc factoren, die dc iiitsclieiding van
de gal bewerken zullen eerst later ter sprake gebracht worden.
Om tc beginnen zullen wij ons Ixjzig houden met dc mechanische
Tunctie der galwegen bij dit uitscheidingsproces. Wij moeten
daarbij allereerst de vraag onder de oogen zien, of de galblaas Lanas udkcn
zicli langs den d. cysticus van haar inhoud ontdoet en zoo ja, ^c« ontledigt
door welk mcchanismc dit tot stand komt.nbsp;Jchf

Met eerste gedeelte van deze vraag wordt door verschillende \'
onderzoekers ontkennend beantwoord. Met feit, dat aan dc nieii-
schclijkc galblaas tijdens operatics nooit samentrekkingen wor-
den waargenomen, dat een ledige galblaas niet alleen bij men-
sehen, die in vastenden toestand geopereerd worden, maar ook

tijdens de digestie (b.v. bij maagperforaties) niet wordt aange-
troffen, gepaard aan de kennis van de buitengewoon sterke re-
sorbeerende eigenschappen van dit orgaan, heeft velen er toe
geleid aan te nemen, dat al hetgeen de galblaas door den d.
cysticus bereikt, in de galblaas geresorbeerd wordt en dat niets
daarvan het orgaan door den d. cysticus weer verlaat (Remijnse,
Halpert, Sweet, Demel en Brummelkamp, in den allerlaatsten
tijd Blond).

Sommigen gaan zelfs zoo ver, de galblaas als een volmaakt
nutteloos, rudimentair orgaan te beschouwen (Hutchinson).

Boyden wist aan te toonen, dat na het toedienen van een maal,
dat rijk is aan vetten en proteinelichamen, bij katten geheel ont-
ledigde galblazen gevonden worden en dat bij den mensch na
cenzelfden maaltijd, het cholecystographische beeld gemiddeld
na ongeveer lYi uur, onder kleiner worden van de schaduw, ver-
dwijnt. Dat daarbij galblaasinhoud in het duodenum belandt, be-
wezen Higgins en Mann, door bij dieren, waar de cholecysto-
grapliie volgens Graham was verricht, na toedienen van dezen
maaltijd, het jodiumzout in den darminhoud aan tc toonen, waar-
in het zich voor dien niet bevond, terwijl het in de levergal niet
meer was te vinden. Whitaker vulde bij katten de galblaas met
gcjodeerde olie en kon nu de ontlediging van den galblaasinhoud
door den d. cysticus bij Röntgendoorlichting zien.

Staat het dus nu wel vast, dat de galblaasgal door den d.
cysticus dc galblaas verlaat, ovcr dc wijze, waarop dit plaats
vindt zijn dc meeningen nog verdeeld.
Passief of ac- Tcgciiover degenen, die dc samentrekking van de galblaas-
ticf flcdraq spicrcii aansprakelijk stellen voor het uitdrijven van den gal-
wL^Tn\'s blaasiiihoud, staan zij, die mecnen, dat dit orgaan zich bij haar
dc ontlcdi- ontlediging geheel passief gedraagt. Als argumenten daarvoor
voeren de laatstgenoemden aan, dat een samentrekking van dc
galblaas bij geopende buikholte slechts door zeer enkele onder-
zoekers beschreven is en dat, zoowel voor- als tegenstanders
van hun opvatting noch bij mechanische, noch bij electrische
prikkeling van de galblaas of van eenige zenuw een geheele of
gedeeltelijke ontlediging van de galblaas zagen (Boyden, Whit-
aker, Copher en Kodania e.a.A

De door Doyon e.a. beschreven rhytmische samentrekkingen
van de galblaas zouden veel te zwak zijn om een ontlediging van

de galblaas te bewerken en men zou ze in dit verband kunnen
verwaarloozen (Harer, Margis en van Meter).

De resultaten van de cholecystographie worden aangevoerd
als bewijs, dat de verdunning van den galblaasinhoud en niet de
samentrekking van den wand de grootste rol speelt bij het ver-
dwijnen van de schaduw; nadat de schaduw 16 tot 20 uur na de
injectie van het tetrajoodphenolphtaleine haar grootste dichtheid
heeft gekregen, wordt deze weer geleidelijk zwakker, doordat
de levergal, die nu geen jodium meer bevat, de gal in de galblaas
voortdurend verdunt. Doordat de patiënt intusschen voedsel
gekregen heeft, wordt het verdwijnen van de schaduw bevor-
derd door het verslappen van den sphincter Oddi en de sterkere
galsecrctie.

Sommigen meenen, dat door de peristaltiek van den darm
melkende bewegingen aan het duodenale einde van den d. cho-
ledochus worden uitgevoerd, welke tegelijk met de tijdelijke
drukverlaging in den darm de galblaas zouden leegzuigen
(Burget).

De elastische samentrekking van den uitgerekten galblaas-
wand zou één van de hulpmiddelen zijn, om de galblaasinhoud
door den d. cysticus uit te drijven, wanneer de sphincter Oddi
zich opent; bovendien zou de levergal, wanneer zij langs
de monding van den d. cysticus stroomt als bij een waterstraal-
luchtpomp dc gal uitzuigen. Is het eenmaal tot een evenwicht
in den druk gekomen, dan ontledigt de galblaas zich niet verder,
zoodat het orgaan nooit geheel ontledigd zal zijn; spuit men bij
den hond dagelijks een dosis tetrajoodphenolphtaleine In, dan is
steeds een schaduw van dc galblaas tc verkrijgen.

Verwijdert men de galblaas en vervangt men deze door een
rubber ballon, welke door een buisje met den d. cysticus ver-
bonden is, en brengt men de ballon in een ruime huls van cel-
luloid, dan krijgt men in beginsel dezelfde cyclus bij het vormen
en verdwijnen van dc schaduw, alleen wordt deze schaduw niet
zoo intensief en is de tijd voor het ontstaan en verdwijnen langer
(Cophcr, Kodama, Graliam). De verschillen worden toegeschre-
ven aan het genn\'s van de resorptie en van den elastischen druk
door den uitgerekten galblaaswand.

Deze laatste proef zou er tevens op wijzen, dat wisselingen
in den intra-abdominalen druk, vooral bij de ademhaling, die
Winkelstein en Haberland o.a, hoofdzakelijk aansprakelijk stellen

voor het ontledigen van de galblaas, niet noodzakelijk daar-
voor zijn (Graham).

A priori is het wel zeer onwaarschijnlijk, dat een hol orgaan,
voorzien van een behoorlijk ontwikkelde laag glad spierweefsel,
niet in staat zou zijn door samentrekking daarvan den inhoud
uit te drijven; in dit opzicht zou de galblaas dan een alleen-
staand voorbeeld zijn.

De meening, dat de d. cysticus door de voorbijstroomende gal
leeggezogen zou worden, lijkt mij niet te verdedigen; de stroom
van dc levergal is slechts langzaam en, althans bij den mensch
is het niet mogelijk door zuigen aan den d. hepato-choledochus
ook maar iets van den galblaasinhoud uit den d. cysticus te doen
treden (Lütkens).

Dat de bewegingen van den darm niet aansprakelijk gesteld
kunnen worden voor de ontlediging der galblaas, wist Whitaker
aan te toonen. Bij katten werd de galblaas gevuld met gejo-
deerde olie en vervolgens kregen de dieren een maaltijd van
bariumpap. Hoewel de contrastbrci de maag en het duodenum
geheel passeerde, werd de galblaasschaduw absoluut niet kleiner.
De elasticiteit van de galblaas speelt evenmin een rol; de kleine
hoeveelheid elastisch weefsel maakt dit op morphologischc
gronden reeds zeer onwaarschijnlijk. Boyden vulde bij een kat
de galblaas met lipiodol en sneed den d. choledochus door, zoo-
dat dc gal vrij in de buikholte kon loopen; er was niet tc zien,
dat de galblaas zich ook maar van een deel van haar inhoud
ontdeed. Werd nu een maaltijd van eierdooier met room gege-
ven, dan werd na eenigen tijd een deel van haar inhoud uit-
geperst.

Dat dc, binnen de grenzen van het normale vallende, schonnne-
lingen in den intra-abdominalen druk dc uitdrijving van de gal
zouden bewerken, wordt wel zeer onwaarschijnlijk, wanneer men
in staat is den druk in den d. choledochus tc meten; de uit-
slagen van enkele m.m. bij dc gewone ademhalingsbewegin.gcn.
die zich bovendien ook zullen doen gelden aan den inhoud van
het duodenum, zijn daarvoor wel niet aansprakelijk te stellen en
liet is niet aan te nemen, dat het uitdrijven van de gal alleen
afhankelijk zou zijn van persbewegingen.

Door verschillende onderzoekers is nu aangetoond, dat
uitdrijven van de gal uit de galblaas proefondervindelijk opge-
wekt kan worden, ook als alle andere factoren, behalve de wer-

king van den spierrok der galblaas, uitgeschakeld zijn. De zwak-
ke rhytmische samentrekkingen kunnen ook naar mijn meening
buiten beschouwing blijven, omdat zij te zwak zijn om in dit
verband eenig belang te hebben; Okada vermeldt, dat na een
voeding van hondenbrood bij zijn dieren de samentrekkingen
toenamen, doch daar de kracht daarvan niet medegedeeld wordt,
is het nog zeer de vraag, of ook dan eenige beteekenis daaraan
gehecht mag worden voor de uitdrijving der gal.
^ Higgins en Mann openden bij honden onder locale anaesthesie
de buikholte, onderbonden alle ductus hepatici ten einde den
invloed van de toestroomende levergal uit te sluiten, en brachten
door de papilla Vateri een gummi buisje in de galblaas. Op een
manometer, welke aan dit buisje bevestigd was, kon de druk af-
gelezen worden.

Werd nu room met eierdooier en wat geconcentreerde gal in
het duodenum gebracht, dan liep 30 tot 60 minuten later de mano-
meter geleidelijk op, hetgeen niet anders te verklaren was dan
door een actieve samentrekking van de galblaas. Behalve ge-
ringe schommelingen met de ademhaling werden langzame wis-
selingen in den druk waargenomen met een uitslag van 20 tot
40 m.m. gal. Drie uur na het toedienen van het voedsel had de
galblaas haar lioogsten druk bereikt, welke gemiddeld 210 m.m.,
eens 260 m.m. bedroeg.

Bij caviae, welker buikholte onder locale anaesthesie geopend
was, konden dezelfde schrijvers samentrekkingen van de gal-
blaas zien; deze bestonden echter niet in een samentrekking
van het geheele orgaan als bij een urineblaas en evenmin waren
peristaltische bewegingen te zien. Er traden talrijke, onafhanke-
lijke velden van contractie op, waardoor het orgaan telkens van
vorm veranderde en langzamerhand de verkleining van dc
galblaas bewerkt werd.

Mc. Master en Hlman gingen Iets anders te werk; zij sneden
den d. cysticus en den d. choledochus door en bonden nu buis-
jes in den d. cysticus en in het centrale en het periphere einde
van den d. choledochus, en onderzochten de dieren eerst min-
stens 10 dagen na de operatic. Direct na het toedienen van het
voedsel zagen zij een plotseling stijgen van den druk in de gal-
blaas met 100 tot 125 yi.ni. gal, hetgeen aan niets anders dan de
samentrekking van de galblaas kon toegeschreven worden.

mingen verloopt tusschen de voeding en het begin van de samen-
trekking der galblaas. De weinig physiologische verhoudingen,
waaronder deze proeven verricht werden, zullen daarvoor wel
aansprakelijk gesteld moeten worden.
De galblaas Bcwijzcn dczc procvcn dus wel, dat de galblaas haar inhoud
iJSoud\'^^t uitdrijven, het Röntgenonderzoek tijdens de cholecysto-
door samen- graphic bij mcnschcn maakt, het uiterst waarschijnlijk, dat
d^^J^^pielrokoudcr normale omstandigheden bij de voeding plaats
\'vindt. De galblaas, die in rust haar gewonen peervorm heeft,
vertoont zeer korten tijd na de voeding een opvallende vernau-
wing van den fundus, met gewoonlijk gelijktijdige verbreeding
van het infundibulum, hetgeen soms zoo sterk kan zijn, dat de
achterste pool van het orgaan breeder is dan de voorste (Boy-
den). De verkleining van het orgaan heeft slechts weinig in de
lengterichting, maar hoofdzakelijk in de dwarse afmetingen
plaats. Bij dieren kan men hetzelfde proces waarnemen, soms
zijn ook locale samentrekkingen in den fundus, het corpus of
het collum te zien (Whitaker). Deze vormveranderingen kan
men wel moeilijk anders, dan aan actieve samentrekkingen van
den spierrok toeschrijven.

Door deze beelden krijgt men ook een blik in de wijze, waarop
de samentrekking van de galblaas plaats vindt. Blijkbaar is het
een langzame verkleining van het orgaan, zonder dat peristal-
tiek optreedt. Higgins en Mann hebben dit aan de blootgelegde
galblaas van de cavia kunnen zien en Matsuo beschrijft bij een
mensch, waarbij de buikholte onder locale anaesthesie geopend
werd en door een duodenumsonde magnesinmsulphaat in den
darm werd gebracht, slechts een vermindering in grootte tot
een kwart van het oorspronkelijke volumen.

Lütkens stelt zich voor, dat bij de ontlediging van de galblaas
door de tegengestelde innervatie de spieren in de eigenlijke gal-
blaas zich samentrekken, terwijl die van den hals verslappen.
Evenals men dit bij het cadaver door druk op den fundus kan
bewerken, vult de hals zich, wordt tot een bepaalden graad uit-
gerekt, waarbij de knikkingen tusschen trechter, hals en d.
cysticus verscherpt worden. Eerst nu worden de eerste holten
tusschen de kleppen van Heister geopend en loopt de gal, de
verschillende holten achtereenvolgens passeerend, naar den d.
hepato-choledochus.

spieren uit den hals geheel niet bewezen is en in tegendeel door
de later te bespreken bevindingen onder pathologische omstan-
digheden wordt tegengesproken, is het onjuist zich voor te stel-
len, dat de ontlediging plaats zou vinden op een wijze als men
kan bereiken door bij het lijk druk op den fundus uit te oefenen.
Bij de samentrekking van de plexiform gebouwde spier zal ook
in den trechter, waar de dwars loopende bundels overwegen,
behalve de dwarse, ook de lengteafmeting kleiner worden of een
vergrooting daarvan door den verhoogden druk voorkomen wor-
den. Het zelfde vindt plaats in den hals, zoodat een uitzetting
van dit gedeelte slechts in zeer beperkte mate plaats vindt,
hetgeen op gunstig getroffen Röntgenfoto\'s bij de cholecysto-
graphie ook valt af te lezen; het is dus niet waarschijnlijk, dat de
knikkingen tusschen trechter, hals en d. cysticus veel scherper
zullen worden bij de uitdrijving van galblaasinhoud door actieve
samentrekking van dit orgaan.

De samentrekkingen van de galblaas hebben langzaam plaats
en op zijn vlugst zijn nog 16 minuten noodig, om de galblaas
de helft van haar inhoud te doen verliezen (geval van Boyden).

Het bleek Boyden, dat tijdens de digestie van room en eier-
dooier het orgaan rhytmisch werkt en dat 3 tot 5 opvolgende
contractiephasen noodig zijn om het, in den loop van ongeveer
uur, zich op een uiterst kleine rest na te doen ontledigen.
Brood echter veroorzaakt slechts een gedeeltelijk ontledigen
van de menschelijke galblaas.

De vraag rijst nu, of onder nornuile omstandigheden, bij de Onticdiat dc
gewone gemengde dagelijksche voeding, de galblaas wel geheel caibiaas zich
ontledigd wordt.nbsp;dc

Daar slechts een voeding, die zeer rijk is aan vetten en pro- ChJ
teinelichamen, bijna totale ontlediging bewerkt, meen ik, dat
men wel mag aannemen, dat bij de gewone, gemengde voeding
steeds een grootere rest zal achterblijven. Hiermede wordt dan
ook het feit verklaard, dat zoowel bij operaties, die tijdens het
hoogtepunt van de digestie verricht worden (bij maagperforaties
b.v.), en bij lijkopening van personen, die tijdens de digestie
plotseling den dood vonden, een ledige galblaas niet of slechts
als zeer groote uitzondering gevonden wordt. Dat men bij hon-
den, door dagelijks een inspuiting van tetrajoodphenolphtaleine
te geven steeds een schaduw van de galblaas vindt, wordt ook
wel als een bewijs voor deze opvatting aangevoerd, (Copher,

Kodama en Graham); echter is gebleken, dat de galblaas van den
hond zich iets anders gedraagt en ook na een voeding van
room en eierdooier zich niet geheel ontledigt (Boyden). Men zal
deze proef dus bij andere dieren, b.v. katten moeten herhalen,
doch op grond van het boven vermelde zal men ook nu wel
steeds een schaduw kunnen vinden, die in grootte en dichtheid
zal wisselen.

Men mag op redelijke gronden wel aannemen, dat ook bij den
mensch, bij de gewone dagelijksche voeding, de galblaasinhoud
niet geheel wordt uitgedreven en dus de verwisseling daarvan
slechts langzaam plaats vind.

Bij den hond wordt de inhoud van de galblaas bijzonder lang-
zaam ververscht, waarvan de volgende proef het bewijs moge
leveren:

Bij een hond werd door mij de buikholte onder aethernarcose geopend, de
galblaas bloot gelegd, gepuncteerd en 3 c.c. gal geaspireerd; nu werd lYz c.c va.i
een steriele emulsie van ultramarljnpoeder in dc galblaas gebracht, waarna de
buikholte weer gesloten werd. Gedurende de volgende dagen konden in de faeces
ultramarijnkorrels aangetoond worden. Na 3 weken werd de hond dood genar-
cotiseerd. Op enkele plaatsen onder het peritonaeum van de galblaas, dicht bij
de punctieopening lagen enkele korrels van de kleurstof; in dc regionaire lymphe-
klieren was daarvan niets te vinden, Dc galblaasgal bleek na centrifugeeren in
het sediment nog een aantal ultramarijnkorrels te bevatten.

Bij een tweeden hond konden in de galblaas 16 dagen na dc injectie van dc
kleurstofemulsie nog korrels daarvan gevonden worden,

Dc rol der Zijn nu al deze gegevens te vereenigen met de opvatting, dat
galblaas bij de de samentrekking van de galblaas de motor is tot uitdrijving
gXar\'den^van de gal naar den darm?

Vrij algemeen wordt nog aangenomen, dat dit bewerkt wordt
door een samentrekking van de galblaas bij gelijktijdige verslap-
ping van den sphincter Oddi. Men zoekt steun voor deze op-
vatting o.a. in de proeven van Mc. Master en Elman. Deze zagen
onder de reeds beschreven inrichting van hun proeven, direct
na.de voeding een stijging van den druk in de galblaas met een
gelijktijdige verslapping van den weerstand aan het duodenale
einde van den d. choledochus.

Daar de d. cysticus in de richting van den darm wijst, stelt
men zich blijkbaar voor, dat bij de samentrekking van de gal-

blaas en het open gaan van den sphincter Oddi, de gal direct in
den darm gespoten wordt. Nu leert echter het anatomische en
het vergelijkend anatomische onderzoek, dat bij den mensch en
bu een aantal dieren de toestand niet altijd zoo gunstig is voor
dit mechanisme; de gevallen bij den mensch, waar de d cysticus
dwars, of in de richting van den leverhilus loopt, en de toestand
b.v. bij het rund, waar de d. cysticus eveneens de laatstgenoem-
de richting bezit, ook de aanwezigheid bij den mensch van de
kleppen van Heister, maken het reeds onwaarschijnlijk, dat de
uitdrijving van de gal op deze wijze zou plaats vinden. Boven-
dien IS voor een dergelijk mechanisme een korte en krachtige
samentrekking van de galblaas noodzakelijk; al onze waarne-
mingen pleiten tegen deze wijze van samentrekken der gal-
blaas.

Een andere voorstelling is deze, dat de galblaassamentrekking
den druk m de galwegen zoo lioog maakt, dat bij opengaan van
den sphincter de gal uit de papilla Vateri spuit, of zelfs dat de

Master en liltnun is deze hoogstens 250 tot 260 m m gal en
bedraagt de stijging 100 tot 125 m.m. gal; Freese vond, dat bij
den hond de grootste kracht, die de galblaas bij electrische prik-
keling kan uitoefenen 214.5 tot 313 m.m. bedraagt, practisch dus
met hooger is dan den sccretiedruk van de lever

Met is echter wel duidelijk, dat in de gezamenlijke galwegen „ , „
de druk niet in deze mate stijgt. Een betrekkelijk kleine hoeveel-
heid gal (slechts een gedeelte van den galblaasinhoud) wordt innbsp;^cr

een groot buizensystecm gedreven, waarvan de inlfoud min- ff
stens even groot is als die van de galblaas. In dit systeem fl\'-^\'buizcn.
hcerscht een betrekkelijk lage druk en de wanden zijn rekbaar;
men zal dus bij dc samentrekking van de galblaas slechts een
geringe verhooging van den druk kunnen verwachten

Metingen van den druk in de galwegen tijdens de digestie
steunen deze opvatting.

Bij de reed.s eerder genoemde patiënte werd de druk in den d. hepato-chole-
dochus drie yerschHlende malen tijdens de digestie van een gemcngden, maar
vetrijken maaltijd (brood met 50 gr. boter en .spek, of vleescl,. groenten en aard-

appelen met 50 gr. boter extra) gemeten. Te voren was de druk gedurende eenige
uren gemeten, zoodat mocht aangenomen worden, dat zich een hoeveelheid gal
in de galblaas bevond. Eerst werd begonnen met een kleine hoeveelheid van het
voedsel, ongeveer 100 gr., toe te dienen; 5 tot 10 min. hierna begon de druk
langzaam te stijgen, om in den loop van 10 tot 15 min. 40 tot 50 m.m. hooger
te worden. Daar Kelling heeft aangetoond, dat een hond 300 gr. voedsel kan
opnemen, zonder dat de intra-abdominale druk stijgt, mag men wel aannemen,
dat bij den mensch eenzelfde hoeveelheid evenmin invloed zal uitoefenen op den
druk in de buikholte en dus ook op die in de galwegen. Het is dus wel waar-
schijnlijk, dat deze drukstijging het gevolg is van de samentrekking der galblaas.
De druk in de galwegen was echter nu nog niet hooger dan 184 m.m. water (bij
de meting die de meest uitgesproken resultaten gaf) en bleef gedurende de
verdere digestie schommelen tusschen 168 en 194 m.m. water. De schommelingen
waren zeer langzaam en verliepen over een tijd van 3 tot 10 min. Bij een andere
gelegenheid steeg de druk aanvankelijk tot 135 m.m. om daarna geleidelijk te
dalen en gedurende de verdere digestie te blijven schommelen tusschen 95 en
105 m.m. water.

Wanneer dc proefneming lang genoeg voortgezet werd daalde de druk weer
geleidelijk tot het beginniveau. De hiernevens afgedrukte curve laat deze daling
niet zien. (fig. 28).

li»

m
110
ao

UB
j/o
/et

f
A

5*
U

u
■\'i

Bij een hond, die op de, eveneens reeds eerder beschreven, wijzc behandeld
was door een buisje in dc galblaas te bevestigen, werd na de voeding met 100 gr.
boter eveneens een stijging van den druk waargenomen; deze begon 2 tot 7 min.
na het begin van de voeding, bedroeg 6 tot 28 m.m. water, zoodat een druk bereikt
werd, die bij de verschillende meüngen wisselde tusschen 78 en 104 m.m. water.
Ook\'bij deze proeven waren gedurende dc eerst volgende twee uren slechts

langzame schommelingen met een uitslag van hoogstens 20 m.m. tc zien; één maal
zag ik na de aanvankelijke stijging tot 104 m.m. in den loop van 20 min een
daling tot 65 m.m. water optreden, waarna de druk weer iets steeg om gedurende
den volgenden tijd omstreeks 70 m.m. te blijven. Bij één van deze proeven werd
de galblaas door de buis gevuld met jodipine. Op de Röntgenfoto\'s, die ^ en 1
uur na de voeding gemaakt werden, was een duidelijke verkleining van het
orgaan waar te nemen, terwijl ook in den d. choledochus en den darm jodipine
zichtbaar was.

Ook bij dezen hond nam ik waar, dat de druk na verloop van tijd weer ge-
leidehjk daalde tot de oorspronkelijke hoogte tijdens het vasten.

Uit deze proeven blijkt, dat de druk in de galwegen welis- De samen
waar een geringe stijging kan vertoonen tijdens de digestie trekking van
maar er blijkt niet uit, dat de samentrekking van de galblaas de
motor is voor de uitdrijving der gal. De druk wordt niet hoog voor Lrui^
genoeg om daardoor alleen den weerstand van den sphincter quot;\'T\'quot;
Oddi te overwinnen en indien de sluitspier zich telkens slechts darm?\'\'\' quot;
opende om een hoeveelheid gal uit te laten treden, zou men
daarmede overéénkomende snelle dalingen in den druk moeten
waarnemen, hetgeen niet het geval is.

Bovendien heeft Whitaker aangetoond, dat gal uit den d.
choledochus in den darm kan komen, zonder dat dc galblaas
daaraan medewerkt. Hij vulde bij een kat de galblaas met ge-
jodeerde olie en diende het dier nu cholagoga toe in den vorm
van natrium taurocholaat (gegeven door de maagslang)

Bij het Röntgenonderzoek bleek, dat de galblaas niets van
haar inhoud verloor, terwijl in den darm groote hoeveelheden
gal gevonden werden.

De weerstand, die de spier van Oddi biedt, wordt zeer verschil- n
lend opgegeven; de reden voor deze wisselingen is wel gelegen tJnTspier
m het feit, dat bij de proeven steeds zeer abnormale omstandig-
heden geschapen moesten worden, met name de ductus chole-
dochus doorgesneden werd, ten einde in het distale einde een
manometer te bevestigen, en dat meestal dc metingen in narcose
verricht werden.

Sommige onderzoekers dhirget. Carlson) meenen, dat de
weerstand aan het duodenale einde van den d. choledochus ver-
oorzaakt wordt door den tonus der spieren van den darmwand
en dat van een werking van een aparten sphincter niets te
bespeuren is. Pharmacologische middelen, die den tonus van de
darmspieren verhoogen, verhoogen ook den weerstand aan het
duodenale einde van den d. choledochus.

De innige samenhang, die tusschen de darmspieren en de
spier van Oddi bestaat, en de wijze, waarop de buis door den
darmwand dringt, malcen het wel zeer waarschijnlijk, dat niet al-
leen een samenhang bestaat tusschen de functie van beide, maar
dat ook de samentrekking der darmspieren den weerstand voor
den stroom van vloeistof door het duodenale einde van den
d. choledochus zal vergrooten. De morphologie leert echter, dat
hier een spierapparaat aanwezig is, dat in staat moet zijn door
haar samentrekking de buis af te sluiten; deze proeven maken
het slechts duidelijk, dat samenhang bestaat tusschen de functie
der darmspieren en van de spier van Oddi en leveren allerminst
het bewijs, voor het niet aanwezig zijn van deze laatste spier.

Oddi bepaalde bij honden den druk, die de naar hem genoemde
sphincter weerstaat, op 675 m.m. water. Archibald vond bij
dezelfde dieren waarden, wisselend tusschen 180 en 300 m.m,
water, terwijl zoutzuur in meer dan 3 % sterkte op de
papilla Vateri gebracht den weerstand kon doen stijgen
tot 800 m.m. water. Mann onderzocht den hond, de kat, de geit,
het konijn en de cavia; hij vond zeer verschillende waarden voor
de diersoorten en ook sterke individueele verschillen. Toch was
bij dieren met een galblaas de minste druk, dien de sphincter
weerstond, 75 tot 100 m.m. water.

Jiidd en Mann vonden voor den hond waarden tusschen 100 en
150 m,m., Jacobson en Gydeson van 150 m,m,, Mc. Whorter van
100 tot 200 m.m., Cole van 150 m.m., Winkelstein en Aschner
van 60 tot 65 m.m. water.

Al deze proeven werden onder narcose verricht; bovendien is
wel niet voldoende rekening gehouden met de gevolgen van de
geweldige beschadiging, die men aan den d. choledochus toe-
brengt (de buis werd geheel doorgesneden), terwijl mogelijk
wisselende digestiestadia, waarin de dieren verkeerden, mede
aansprakelijk zijn voor de sterke wisseling in de gevon.den
waarden.

Mc. Master en Elman konden, door bij hun honden op de reeds
meer beschreven wijze in het distale deel van den doorgesneden
d. choledochus een buisje te bevestigen, den druk buiten narcose
meten, wanneer de dieren na eenige weken geheel hersteld wa-
ren van de operatie. Zij vonden nu, dat de weerstand van de
sluitspier zeer sterk verband houdt met de voedselopneming;
42 tot 72 uur na de laatste voedselopneming is de druk het

hoogst, n.l. tot 300 m.m. water. Direct na de voedselopneming
heeft een sterke daling plaats, die na 10 tot 30 minuten weer
gevolgd wordt door een stijging tot 250 m.m., waarna weer een
geleidelijke daling optreedt en de druk blijft schommelen om een
waarde van ongeveer 50 m.m. water; 4 tot 12 uur na de voeding
is de druk weer gestegen tot 120 m.m. water.

De resultaten der proefnemingen van de laatste onderzoekers
zijn niet in overeenstemming te brengen met de drukcurven,
die men bij meting van den druk in den d. hepato-choledochus
verkrijgt; bij de snelle daling van den weerstand der sluitspier
zou ongetwijfeld het grootste gedeelte van den inhoud der gal-
wegen moeten afvloeien en de druk daarin sterk dalen. Dit nu
wordt niet waargenomen. Het is wel zeer waarschijnlijk, dat
door de inrichting van de proeven van Mc. Master en Elnian,
waarbij ernstige beschadigingen aan den d. choledochus worden
toegebracht, de functie van de spier van Oddi belangrijk ge-
stoord is. Blijkbaar is de sluitreflex weliswaar nog gedeeltelijk
behouden gebleven; liet uitdrijvingsspel van deze spier tijdens
de digestie schijnt gestoord tc zijn en in plaats daarvan wordt
slechts een sterke daling van den tonus der sluitspier waar-
genomen.

Js deze sterke daling van den tonus een normaal verschijnsel,
dan zou zij zich moeten afspiegelen in den druk in den d. hepato-
choledochus.

Bij een hond werden de galwegen door een boogvormige snede onder den LftfZn
rcchtcr ribbenboog blootgelegd en dc d. choledochus met dc ductus hcpatici hond tijdens
vrijgemaakt. Bij den hond komt dc d. hepaticus van dc rechter leverkwab
distaal van dc monding van den d. cysticus met den d. choledochus tezamen.
Deze tak werd nu dicht bij den d. choledochus doorsneden, het centrale einde
onderbonden en in het distale einde een fijne canule bevestigd, die verbonden
was aan ccn ange gummi buis. Volgens de reeds beschreven methode van
Reus en Mc Master werd de buis nu in dc buikholte geplaatst en het einde
Uit den ondersten wondhoek naar buiten geleid. Zoo was een zijdelingsche
fistel van den d. choledochus verkregen, waarmede de druk in deze buis ge-
meten kon worden, zonder dat de stroom van de gal op eenige wijze beinvloed
werd, behoudens dat mogelijk een weinig minder gal in den d. choledochus komt
door het uitschakelen van cén der hepaticustakken. Op dezelfde wijze werd in
den fundus van de galblaas een buisje bevestigd.

Met de drukmetingen werd een week na de operatie begonnen, en zij werden
met hetzelfde resultaat verricht tot een maand na de ingreep; het dier was
steeds in uitstekende conditie. De resultaten waren niet altijd even bevredigend.

daar dc gebruikte hond ccn groot, onrustig cn vechtlustig dier was, dat dikwijls
reeds zeer spoedig sterke afweerbewegingen ging maken, waardoor vooral dc
druk in de galblaas zeer groote schommelingen vertoonde cn de metingen
haar waarde verloren.

Buit,en de digestie, in nuchteren toestand, blijkt de druk in den d. choledochus
iets hooger te zijn, dan in de galblaas; hij wisselt tusschen 92 en 96 m.m. water.
In de galblaas bedraagt de druk 84 tot 94 m.m., zoodat steeds een verschil
van 4 tot 8 m.m. water bestaat. Schommelingen in den druk door de ademhaling
zijn in de galblaas met een uitslag van 2 tot 3 m.m. waar tc nemen, in den
d. choledochus slechts nauwelijks te zien. Bij één zitting werden ook nu weer
langzame, rhytmische schommelingen in den druk der galblaas gezien met een
uitslag van 6 tot 8 m.m., welke in den d. choledochus niet waargenomen
werden.

Krijgt het dier nu een stuk worst of vleesch te eten, dan verandert de toe-
stand geheel; na 5 tot 7 minuten stijgt de druk zoowel in de galblaas als in den
d. choledochus geleidelijk, in de galblaas echter eerder en sneller, zoodat na
ongeveer 5 minuten de verhoudingen zijn omgekeerd en de druk in de galblaas
hooger is dan in den d. choledochus. Bij een goed geslaagde proef bedroeg
de druk in den d. choledochus 5 minuten na het begin der drukstijging 97 m.m.,
in de galblaas 130 m.m., nog eens 10 minuten later waren dc getallen 126 en
145 m.m. water. In den galblaasdruk zijn langzame schommelingen te zien,
steeds blijft deze 10 tot 20 m.m. hooger dan in den d. choledochus. Dc druk in
deze buis vertoont tijdens de digestie slechts uiterst geringe en langzame
schommelingen, die men wel niét kan toeschrijven aan rhytmische verslappingen
van den sphincter Oddi. Het verschil in druk tusschen dc galblaas cn den d.
choledochus moet wel het gevolg zijn van den weerstand, die de uitstroomende
gal aan den galblaashals ondervindt.

Wat den druk in den d. choledochus betreft, krijgt men dezelfde resultaten
wanneer de, in de galblaas bevestigde, buis niet aan een manometer vast gemaakt,
maar afgeklemd wordt.

Daar het proefdier na 1 tot V/z uur steeds zeer onrustig werd, moest de
proef telkens afgebroken worden, zoodat niet nagegaan kon worden, op welke
wijze dc toestand weer naar de rustphase terugkeert.

Blijkt dus uit de verschillende waarnemingen, dat noch de
samentrekking van de spieren der galblaas, noch de druk in de
galwegen het uitstroomen van de gal direct bewerken, toch
blijft onveranderd het feit bestaan, dat de gal stootsgewijze, in
scheuten uit de papilla Vateri in den darm treedt, op een zoo-
danige wijze, dat men wel moet aannemen, dat een uitdrijvende
kracht daaraan ten grondslag ligt. De volgende waarneming
wijst er eveneens op, dat er een mechanisme aanwezig moet
zijn, hetwelk buiten medewerking van de reeds genoemde facto-
ren het uittreden der gal naar het duodenum doet plaatsvinden:

Als bron voor deze kracht zouden nog in aanmerking komen: Welk me- i r
de samentrekking van de spieren van den d. hepato-choledochus; ^^^^^ktTe \' I
tijdelijke drukvermindering in den darm tijdens de peristalti- drijving^der\'\' ij\';
sche bewegingen; „melkendequot; bewegingen aan het duodenalenbsp;i«

einde van den d. choledochus tijdens de peristaltiek van den
darm; ejaculatiebewegingen van de spier van Oddi

De tijdelijke drukvermindering in den darm tijdens de peris-
taltische bewegingen kan evenmin veel invloed uitoefenen;nbsp;\'
bij de proeven van Rost was deze factor geheel uitgeschakeld ennbsp;; i;
toch werd de gal op de typische wijze uit de papilla Vateri ge-nbsp;in-
dreven.nbsp;]:

lijktijdige verslapping van den sphincterring daarin uittreedt
(Burget, Graham, Habertand).

Ongetwijfeld is het waar, dat men bij vivisecties dikwijls tege-
lijk met een peristaltische golf van het duodenum een scheut gal
kan zien uittreden. Deze waarneming levert echter nog niet het
bewijs, dat het uitdrijven van de gal bewerkt wordt door de
peristaltiek van de darmspieren en daarbij plaatshebbende
„melkendequot; bewegingen aan de portio duodenalis d. choledochi;

zij doet slechts blijken, dat het uitdrijven van de gal tegelijkertijd
en misschien in samenhang met dc peristaltiek van het duodenum
kan plaats vinden. Ik meen nu, dat men met meer recht de spier
van Oddi, welke morphologisch een behoorhjk ontwikkeld ejacu-
latie-apparaat blijkt te zijn, aansprakelijk mag stellen voor de uit-
scheiding van de gal naar den darm, welke rhytmisch en in
scheuten plaats vindt, terwijl ik het betwijfel of bij den mensch
de peristaltische samentrekkingen der darmspieren in dit pro-
ces een belangrijk aandeel hebben. Het feit, dat onder
bepaalde pathologische omstandigheden (welke later uit-
voerig ter sprake komen), waarbij aan het uitdrijvings-
apparaat bijzonder hooge eischen gesteld worden, alleen
de spier van Oddi hypertrophieert en niet het omgevende ge-
deelte van den darmspier, wijst er m.i. op, dat de uitdrijving
van de gal naar den darm hoofdzakelijk bewerkt wordt door
ejaculatiebewegingen van den spiermantel om het duodenale
einde van den d. choledochus en dat de spier van Oddi in staat
moet zijn alleen de uitdrijving der gal te bewerken.
De spier van Dc morphologischc basis voor een dergelijk mechanisme is

^^n Oddi heeft, buiten den weinig samen-
fer^garra^angcnden ring van spierbundels dicht voor de ampulla Vateri,
den darm. slechts wcinig van een sluitspier en is veel eerder te beschou-
wen als een ejaculatie-apparaat, zooals zich dat ook om de
urethra bevindt. De functie van dit ejaculatie-apparaat heeft dus
hetzelfde doel als de peristaltiek van den spierrok van den d.
choledochus bij verschillende diersoorten, b.v. de duif, waarbij
dc d. choledochus een krachtigen spiermantel bezit; beide be-
werken door de samentrekking dc uitdrijving van de gal naar
den darm.

Men moet dan met Westphal aannemen, dat de eigenlijke
sphincterring van de spier van Oddi verslapt, wanneer het meer
proximaal gelegen deel van deze spier, het antrum (Westphal)
zijn samentrekkingen begint. De peristaltiek van den darm kan
mogelijk het uitdrijvings-apparaat in zijn functie steunen; gezien
de samenhang van de darmspieren met de spier van Oddi is het
ook waarschijnlijk, dat verband bestaat tusschen de functie van
deze beide spieren. De groote rekbaarheid der portio duodenalis
d. choledochi is er borg voor, dat telkens bij de verslapping der
spieren enkele c.M.^ gal daarin kunnen worden opgenomen. Bij
de sondageproeven van Alapy bleek, dat dit gedeelte der

buis zich in ± 50 % der gevallen tot een doorsnede van 12 m.m.
liet oprekken, zonder dat een slijmvliesscheur optrad Bij de
overige traden, bij het gebruik van dunnere sonde\'s, soms reeds
bij oprekking tot Char. 30, slijmvliesscheuren op.

Op grond van zijn dierproeven is Westphal reeds eerder tot
dezelfde opvatting gekomen, wat betreft de functie van de spie-
ren aan het duodenale einde van den d. choledochus. Hij meent
echter, dat de samentrekking van de galblaas toch de kracht
levert voor de uitdrijving van de gal naar den darm.

Dat deze opvatting in het licht der nieuwe onderzoekingen
moeilijk te verdedigen is, werd eerder uitééngezet.

De uitdrijving van de gal naar den darm, en de uitdrijving uit
dc galblaas naar de galwegen zijn beiden mechanismen, die af-
zonderlijk moeten worden beschouwd, welke onderling samen-
hangen en waarschijnlijk, althans ten deele, langs denzelfden
weg opgewekt en geregeld worden.

Na de bovenstaande uitéénzettingen meen ik niet nader tc
behoeven betoogen, dat m.i. bij de normale functie der galwegen
de z.g.n. wet van Meltzer over de tegengestelde innervatie van de
galblaasspieren en de spier van Oddi, in den door Meltzer ge-
geven vorm, niet juist tc achten is. Ongetwijfeld bestaan nerveu-
se regelingen tusschen de galblaasspieren en de spier van Oddi-
hierover is ons echter nog zeer weinig bekend en nader onder-
zoek over dit onderwerp is zeker zeer wenschelijk.

Welke rol hierbij de spierbundeltjes spelen uit den wand van
den d. hepato-choledochus, is niet duidelijk; misschien kunnen
ZIJ, door een verkorting van deze buis te bewerken, een geringe
drukverhooging veroorzaken. De bundeltjes in de slijmvlies-
plooien van de portio duodenalis zullen door hun samentrekking
den weerstand voor de voorbijstroomende gal in dit gedeelte
verinindereii; daar zij wel niet geheel zullen verstrijken, blijven
ZIJ ook nu nog in den zin van kleppen een terugstroomen van de
reeds in de portio duodenalis gekomen gal bemoeilijken

De door mij verrichte metingen van den druk in den d. chole-
dochus bij den hond door een zijdelingsclie fistel geven steun
aan de hier boven verdedigde opvatting over de functie van de
spier van Oddi. De tegelijkertijd aan hetzelfde dier verrichte
nietingen van den druk in de galblaas doen wel blijken, dat
rhytmische samentrekkingen van dit orgaan niet beschouwd
mogen worden de motor te zijn voor het uitdrijven van de gal
naar den darm.

Potter en Mann verrichtten eveneens drukmetingen in den d,
choledoclms en de galblaas tegelijkertijd, gingen daarbij echter
anders te werk. In den fundus van de galblaas werd een buisje
bevestigd, in den d. choledochus een kleine T-buis gebracht. De
resultaten van deze proeven zijn anders dan de mijne en laten
zich daarmede niet in ovcréénstemming brengen-

Kort samengevat vonden deze schrijvers, dat de druk in den
d. choledochus, die gemiddeld bij honden 120 m.m. water be-
draagt, wisselt met de soort van de voeding. Bij vasten vindt
men de laagste waarden, bij brood- en vooral melkvoeding veel
hoogere getallen.

In de drukcurve van dcii d. choledochus ziet men, behalve
kleine schommelingen door de ademhaling, nog twee andere
golvingen:

le. een langzame golving met grooten uitslag, waarbij de
druk langzamerhand stijgt, sneller daalt, die de schrijvers blijk-
baar steeds zagen, ook tijdens het vasten, en die zij toeschrijven
aan het opengaan van den sphincter Oddi.

2c. middelmatige golvingen, die zij toeschrijven aan pcris-
taltiek van dc spieren der galbuizen.

Ook in de galblaas komen wisselingen in den druk voor. De
gemiddelde druk in de galblaas vinden de onderzoekers, ook tij-
dens het vasten, hooger dan in de buizen.

In verschillende gevallen werd gezien, dat bij stijgen van den
druk in de galblaas, die in den d. choledochus daalde en om-
gekeerd.

De resultaten van dit onderzoek zijn wel zeer eigenaardig en
leveren m.i. het bewijs, dat fouten bij het onderzoek zijn inge-
slopen. Met name het feit, dat de druk in de galblaas ook bij het
vasten hooger gevonden werd dan in den d. choledochus is alleen
te verklaren door een stuwing van gal proximaal van de inge-
brachte T-buis. Alle drukcurven zijn dus beinvloed door de
stuwing.

Daarnaast is het zeer waarschijnlijk, dat door de ligging van
de T-buis invloed op dc werking van de spier van Oddi is uit-
j^eoefend. * •

De anatomische verhoudingen bij den hond maken het, door
den korten d. choledochus, noodzakelijk de T-buis dicht bij
den darm in te brengen. Ligt de buis in het bereik van de spier
van Oddi, dan zal de functie daarvan beinvloed worden en wel
zeer waarschijnlijk zoo, dat het vreemde hchaam deze spier

prikkelt tot versterkte uitdrijvingsbewegingen, wellicht ook tij-
dens het vasten. Wellicht worden de drukschommelingen, die
ik niet heb kunnen waarnemen, bewerkt door het samengaan van
de stuwing en de abnorme werking van de spier van Oddi.

Ik meen dus, dat de uitkomsten van deze proefnemingen niet
zonder ernstige kritiek aanvaard mogen worden en dat zij ze-
ker geen bewijs leveren tegen de hier ontwikkelde theorieën over
de mechanische functie der galwegen i).

Door welke factoren wordt nu de mechanische functie der Regeling van
extrahepatische galwegen geregeld?nbsp;schequot;7iï

De „Leertätigkeitquot; buiten beschouwing gelaten, heeft de uit- der galwegen.
drijving van de gal slechts plaats in samenhang met de digestie.

De tot nu toe bekend geworden feiten maken het wel uiterst
waarschijnlijk, dat deze uitscheiding voor het grootste gedeelte
berust op een reflectorisch proces, dat door het zenuwstelsel be-
werkt wordt.

Eerst op bepaalde prikkels wordt de gal uitgescheiden. Reeds
direct bij het eten, nog voordat maaginhoud in het duodenum
komt, vloeit door den psychischen prikkel 1 tot 3 minuten na
de voedselopneming gal en pankreassap in den darm (Rost, Klee,
cn Klüpfel).

De uit de maag komende spijsbrei is echter de sterkste phy-
siologische prikkel voor de galuitscheiding. Direct nadat een
gedeelte van den maaginhoud in den darm is gekomen en de
pylorus zich reflectorisch heeft gesloten, begint het uitschei-
dingsproces.nbsp;^ ?

De spier van Oddi gaat nu reflectorisch op dezen prikkel,
wellicht in samenhang met de darmspieren, functioneeren en

1\') Terwijl dit proefschrift ter perse was verscheen nog een artikel van Copher
cn Illingworth.

De schrijvers erkennen, dat dc samentrekking van dc spieren der galblaas een
rol speelt bij de ontlediging van dit orgaan, raeenen echter, dat daarnaast de
elasticiteit van den wand en de „eb en vloedquot; van versehe levergal van belang
zijn. De laatste factor zou vooral bij dieren wier galblaas geheel door leverweefscl
omsloten is, van bijzondere beteekenis zijn.

Zonder een uitvoerige kritiek te willen leveren op dit artikel, moet ik tóch
opmerken, dat de schrijvers niet voldoende het verschil tusschen de ontlediging
der galblaas en het verdwijnen der schaduw van dit orgaan, nadat het met een
contrastmassa gevuld is. in het oog houden. In het laatstgenoemde geval kan
door het uitspoelen van den inhoud bij de „eb en vloedquot; de schaduw verdwijnen,
doordat de contrastmassa in de galblaas steeds meer verdund wordt, zonder
dat een samentrekking van de galblaas met actieve uitdrijving van den inhoud
plaats vindt.

De gal, die op deze wijze uitgedreven wordt, kan tijdens de
verdere digestie langs twee wegen aangevoerd worden; de se-
cretie van de lever en de samentrekking van de galblaas kunnen
hiervoor zorgen. Hierbij spelen zich blijkbaar zeer ingewikkelde
processen af, die deels op reflexen berusten, deels langs humo-
ralen en hormonalen weg tot stand komen. Hierdoor wordt
het mogelijk, dat voor iedere soort voedsel het verloop van de
uitscheiding der gal, wat betreft de hoeveelheid, maar ook wat
betreft de samenstelling van de verschillende opvolgende portie\'s,
typisch is, en iedere soort voedsel overéénkomt met een bepaalde
uitscheidingscurve der gal (Klodnizki).

Tot voor korten tijd meende men, dat dc galblaas langs re-
flcctorischen weg op de verschillende voedingen antwoordde
met een afgepaste, voor de voeding geschikte samentrekking van
haar wand. De onderzoekingen van Boyden, Whitaker, Sosman,
Whitaker en Edson, hebben echter een ander licht op dit vraag-
stuk geworpen. Zij wisten aan te toonen, dat resorptie van be-
paalde stoffen, voornamelijk vetten, noodzakelijk is voor de ont-
lediging der galblaas en dat deze bewerkt wordt langs humo-
ralen weg. Whitaker toonde aan, dat de aanwezigheid van
eierdooier in het duodenum, een stof die anders een sterke
samentrekking van de galblaas kan bewerken, niet voldoende is
om de galblaas ook maar iets van haar inhoud te doen afstaan.
Deze stof werd gegeven vermengd met bariumsulphaat waar-
door de resorptie voorkomen werd. Gaf men daarna de eier-
dooier alleen, dan trad prompt een ontlediging van de galblaas
op. Werd de galblaas geheel ontdaan van haar zenuwen, dan
ontledigde dit orgaan zich toch op dc gewone wijze na een
maaltijd van room en eierdooier.

Door prikkeling van de n.n. vagi en sympathici langs electri-
schen of pharmacologischen weg gelukte het daarentegen niet de
galblaas tot samentrekking te brengen. Schöndiibe vond boven-
dien, dat na inspuiting van hypophysine de galblaas zich
samentrekt. Ivy meent ten slotte aangetoond te hebben, dat men
na intraveneuse injectie van een bijzonder gezuiverd secretine
een samentrekking van de galblaas kan verkrijgen. Mogelijk
speelt het door ïschiyama gevonden hormon uit den galblaas-
wand een rol bij de regeling van de samentrekkingen, welke tij-
dens de digestie of bij de meer automatische bewegingen, onaf-
hankelijk van de digestie, plaats vinden.

Ongeveer tegelijk met de passage van het voedsel naar het
duodenum begint de galblaas haar inhoud uit te drijven en zij
staat vooral bij de voeding met vetten, het grootste gedeelte
van haar inhoud af gedurende het eerste uur der digestie. De
soort en de hoeveelheid van de geresorbeerde stoffen kunnen
blijkbaar de galblaas aanzetten om een bepaalde hoeveelheid
van haar inhoud af te staan, een inhoud, die door de groote con-
centratie juist voor de verteering der vetten van groote waarde
is.

Het is echter de vraag, of de samentrekking van de galblaas
alleen langs dezen weg tot stand komt. Er zijn n.1. waarnemin-
gen, die er op wijzen, dat hierbij ook wel een reflectorisch proces
in het spel kan zijn. Het feit toch, dat ongeveer, tegelijkertijd
met den overgang van het voedsel uit de maag in den darm,
dus nog voordat stoffen geresorbeerd zijn, een samentrekking
optreedt (Boyden), wijst wel sterk in deze richting, en ook de
uitkomsten van de proeven van Mc. Master en Elman kunnen
aan deze opvatting steun geven.

Ook de uitdrijving van de gal uit galblaas en galbuizen bij
de „Leertätigkeitquot; schijnt wel te berusten op een reflectorisch
proces. Men kan zich voorstellen, dat op de, in de wanden der
galwegen aanwezige, zenuwelementen, vooral de gangliencellen,
door de wandspanning een prikkel wordt uitgeoefend, welke
reflectorisch een samentrekking van de galblaas en uitdrijvings-
bewegingen van de spier van Oddi bewerkt. Of daarbij de groep
van gangliencellen om het middendeel van den d. cysticus, de
„cysticusplexusquot; als tusschenstation dienst doet (Lütkens), is
een nog geheel onbewezen veronderstelling. Hoe dit ook zij,
nader onderzoek zal zeker nog noodig zijn om meer licht te
werpen op de vragen omtrent de factoren, die de samentrek-
kingen van de galblaas regelen.

Behalve uit de galblaas wordt de gal aangevoerd uit de lever.
De secretorische werking van dit orgaan wordt hoofdzakelijk
aangezet langs humoralen weg door stoffen, die tijdens de
digestie in den darm opgenomen worden. Het zijn vooral de
peptonen en de albumosen, vervolgens de vetten, die een prikkel
uitoefenen op de galsecretie. Het blijkt, dat de stoffen; welke
de galsecretie aanzetten, lang niet altijd tegelijkertijd prikkels
zijn voor de uitscheiding van de gal naar den darm, een bewijs
te meer, dat dit twee processen zijn, die men streng van elkaar
moet scheiden.

Waarschijnlijk echter spelen ook nerveus-reflectorische in-
vloeden een rol bij de galsecretie (Fleig).

Demel en Brummelkamp meenen op grond van hun proeven,
dat de leversecretie beinvloed wordt door den graad van vul-
ling der galblaas en de daarmede samengaanden rekkingstoe-
stand van den wand.

Zij brachten bij konijnen door de papilla Vateri een ureter-
catheter in den linker d. hepaticus. Werd nu de galblaasinhoud
door punctie en aspiratie verminderd, dan druppelde onmiddel-
lijk de gal sneller uit de catheter, werd de galblaas weer gevuld,
dan had het omgekeerde plaats.

Bij den eersten hond werd onder lichte aethernarcose de buikholte geopend
en een fijne gummi buis door middel van een canule in het proximale einde van
den doorsneden d. hepaticus van de rechter leverkwab gebonden, het distale
einde dichtgebonden. Een tweede buis werd, eveneens door middel van een
canule, in den fundus van dc galblaas bevestigd, waarna de buikholte met enkele
hechtingen gesloten werd. Dc snelheid, waarmede de gal uit de, in den d. hepa-
ticus bevestigde buis druppelde, werd gemeten; noch na vermindering, noch na
vermeerdering van den galblaasinhoud kon eenige verandering in de snelheid
van het uitdruppelen der gal waargenomen worden.

Bij een tweeden hond werden de buizen op dezelfde wijze in den d. hepaticus
van de rechter leverkwab en in den fundus van de galblaas bevestigd. De
gummi buizen werden nu echter lang gelaten en op de reeds meer beschreven
wijze, volgens de door Rouss ,en Mc. Master aangegeven methode, met een lis
naar het kleine bekken geleid, waarna het einde weer uit den ondersten wondhoek
naar buiten kwam. Daarna werd de buikholte in etages gesloten. De in de gal-
blaas gebrachte buis werd dichtgebonden; aan de in den d. hepaticus gebrachte
buis werd een steriele gummi handschoen bevestigd om daarin de gal op te
vangen. Dagelijks werd deze handschoen onder aseptische voorzorgen ver-
wisseld.

Zeven dagen na de operatie werden dezelfde proeven herhaald, terwijl het
dier in goeden toestand verkeerde; de vulHngsgraad van de galblaas had ook
nu echter geen merkbaren invloed op de snelheid van het uitdruppelen der
levergal.

Aan honden is het mij dus niet gelukt de resultaten van het
onderzoek van Demel en Brummelkamp te bevestigen.

De toeneming van de galsecretie tijdens de digestie heeft niet
tegelijkertijd plaats met de samentrekking van de galblaas; ter-
wijl de galblaas haar inhoud voor het grootste gedeelte gedu-
rende het eerste uur afstaat en haar samentrekkingen na onge-
veer 2M uur eindigt, onafhankelijk van de soort van het voedsel
(Boyden), stijgt de leversecretie eerst langzaam om ongeveer
3 tot 4 uur na den maaltijd haar maximum te bereiken.

Langs dezen ingewikkelden weg wordt dus bereikt, dat ge-
durende de digestie voortdurend gal naar den darm uitgeschei-
den kan worden, en weet het lichaam voor iedere soort voedsel
gal te leveren, die, wat haar samenstelling en hoeveelheid be-
treft, zich nauwkeurig aanpast aan de behoeften van de digestie.

De lichte verhooging van den druk in de galwegen tijdens de
digestie, die dus bewerkt wordt door samentrekking van de
galblaas, en toeneming van de leversecretie, bewerkt, dat voort-
durend voldoende gal naar het uitdrijvingsapparaat wordt toe-
gevoerd en schept gunstige voorwaarden voor de functie van
de spier van Oddi.

Hoe zijn nu de veranderingen in de morphologie te verklaren, Verklaring
welke met het stijgen van den leeftijd aan de galwegen op- niorpho-

De uitzetting van de buizen is naar mijn meening wel niet
anders te verklaren dan als gevolg van den, weliswaar ge-
ringen, maar voortdurend inwerkenden druk op de wanden.
Het gevolg daarvan is uitrekking van den wand met verlies
van elasticiteit. De tegelijkertijd optredende toeneming van het
elastische weefsel is, teleologisch geredeneerd, te beschouwen
als een poging van het organisme de uitrekking tegen te gaan
en het elasticiteitsverlies te herstellen, welke poging niet slaagt,
getuige de met den leeftijd steeds toenemende uitzetting.

De voorwaarden, waaronder de uitdrijving van de gal naar
den darm door het spel van de spier van Oddi plaats vindt, zijn
nu echter minder gunstig geworden. Zoowel de samentrekking
van de galblaas als de toeneming van de leversecretie zullen in
mindere mate den druk in de galwegen verhoogen, waardoor
de toevoer naar het uitdrijvingsapparaat langzamer plaats vindt.
In de lichte hypertrophie van de spieren der galblaas kan men
de uitdrukking zien van de poging van het lichaam, door ver-
hoogde werkzaamheid van dit orgaan bij de uitdrijving van haar
inhoud, een verbetering in dien ongunstigen toestand te bren-
gen; blijft nu toch de toevoer onvoldoende, dan zal het uitdrij-
vingsapparaat meer arbeid moeten verrichten. De geringe hyper-
trophie, die de spier van Oddi bij oude personen soms vertoont,
kan op deze wijze een verklaring vinden. Of de hier gegeven
verklaringen de juiste zijn, laat ik in het midden; een betere
uitlegging van de gevonden morphologische veranderingen kan
ik niet geven.

uitgangspunt gevormd heeft voor veel onderzoek over de phy-
siologie der galwegen. Het ligt buiten het bestek van dit proef-
schrift de physiologische basis van deze methode van klinisch
onderzoek uitvoerig te bespreken. Men tracht hierbij n.l. gewoon-
lijk een uitscheiding van gal naar den darm te bewerken door
een oplossing van magnesiumsulfaat in het duodenum te bren-
gen, een middel, dat een geheel onphysiologischen prikkel geeft
en dat volgens sommige onderzoekers hoofdzakelijk zou werken
door den sphincter Oddi te verlammen. Waar het in mijn be-
doeling ligt slechts de mechanische functie der galwegen onder
invloed van normale prikkels te behandelen, zal een bespreking
van de duodenumsondage achterwege blijven.

De in den allerlaatsten tijd door Blond verdedigde opvatting,
dat de uitscheiding van de gal naar den darm alleen een functie
zou zijn van de lever, is niet wel houdbaar. Hij meent, dat men
aan de spier van Oddi bij dit proces geen enkele functie behoeft
toe te kennen. Buiten de digestie zou de tonus van de darmspie-
ren hooger zijn dan den sccretiedruk der lever en de gal naar de
galblaas terugstuwen, waar een resorptie van alle bestand-
deelen zou plaats vinden. Alleen de versterking van de lever-
secretie tijdens de digestie zou, evenals dit bij het pankreas en
de speekselklieren het geval is, de gal naar den darm doen
vloeien. De schrijver stelt zich voor, dat nu de sccretiedruk van
de lever sterk stijgt, zoodat de weerstand aan het duodenale
einde van den d. choledochus overwonnen wordt, mede door
verlaging van den druk in den darm, een veronderstelling, die
door de feiten niet bewezen wordt.

Bovendien stijgt de leversecretie eerst langzamerhand, zoodat
tijdens het begin der digestie haast geen gal toegevoerd zou
worden. Ten slotte is het ondenkbaar, dat het in scheuten uit-
treden van de gal toegeschreven zou moeten worden aan plot-
selinge, voorbijgaande, kort durende stijgingen van de lever-
secretie, een feit, dat aan dieren en menschen met galfistels
ook niet wordt waargenomen.

Deze hypothesen van Blond over de functie der galwegen
worden door de ons bekende feiten zeker niet gesteund en
kunnen m.i. strenge kritiek niet weerstaan.

Gedurende de jaren 1923 en 1924 werden eenige galwegen, Materiaal,
die bij de lijkopening steenen bleken te bevatten, voor dit on-
derzoek bewaard. In de eerste plaats werden een aantal gevallen
uitgezocht, waarbij geen ernstige complicatie\'s, als uitgebreide
ontsteking of schrompeling, bestonden, waarbij het ziekelijke
proces beperkt bleek te zijn tot de galblaas, en op grond van
de morphologie aangenomen mocht worden, dat de galblaas
zoowel haar uitdrijvende, als haar resorbeerende functie\'s geheel
of bijna geheel behouden had. De beoordeeling van deze ge-
vallen, als zijnde de minst ingewikkelde, zal hier het eerst be-
sproken worden.

Hierna zullen de gevallen behandeld worden, waarbij de gal-
blaas van het stelsel der galwegen is uitgeschakeld, hetzij door
afsluiting van den galblaaswand ten gevolge van inklemming
van een steen, hetzij door schrompeling van het orgaan om één
of meerdere concrementen.

Ten slotte zullen nog enkele gevallen, die gecompli-
ceerder zijn en ten deele tusschen de beide vorige groepen
inliggen, aan een korte bespreking onderworpen worden.
Het zijn gevallen, waarbij de galblaas eenigermate ge-
schrompeld is, de gal echter nog vrij toe- en af kan stroomen.
De inhoud dezer organen is belangrijk kleiner dan normaal; de
wand heeft ten gevplge van de ontsteking meer of minder
ernstige veranderingén ondergaan, in den vorm van toeneming
van het bindweefsel in de t. fibrosa ext., t. subserosa en t. mu-
cosa, verwoesting van gedeelten van den spierrok met vorming
van litteekens op deze plaatsen, vermeerdering van de klieren en
de gangen van Luschka. Toch kan men aan deze galblazen nog
een functie toekennen als uitdrijvend orgaan, al is deze dan ook
sterk verminderd, en er heeft ook nog resorptie plaats, getuige
het ingedikte karakter van de galblaasgal.

Tot de tweede groep behooren 6 gevallen; bij 3 hiervan is de
galblaas geheel geschrompeld om de steenen, bij de 3 andere is
een steen in den hals der galblaas vastgeklemd en bestaat een
hydrops of empyema vesicae felleae.

Bovendien werden nog 90 heelkundig verwijderde, steenen-
bevattende galblazen onderzocht. Deze organen heb ik niet ver-
deeld tot de 3 groepen, op de wijze, als dit met het andere
materiaal gebeurde.

Ik heb daarvan afgezien, omdat de toestand van de galbuizen
onvoldoende beoordeeld kon worden, met name een histologisch
onderzoek daarvan geheel onmogelijk was, en juist in den bouw
van de buizen de belangrijkste verschillen tusschen de groepen
gelegen zijn. Wel werden de galblazen, die door vastklemming
van een steen in den hals of in den d. cysticus afgesloten waren,
nog afgezonderd; door de zeer bijzondere omstandigheden,
waaronder de galblaas bij deze gevallen moet functioneeren,
vormen zij een aparte groep. Onder deze 90 galblazen bevinden
zich er 12 met een hydrops, 2 met een empyema vesicae felleae.

Ter vergelijking werden bovendien 10 steenlooze galblazen
onderzocht, welke heelkundig verwijderd werden onder de
diagnose: cholecystitis sine concremento, en waarbij in de gal-
blaas ontstekingsverschijnselen of /resten; daarvan gevonden
werden.

Ten slotte werden nog in enkele bijzondere gevallen de gal-
wegen onderzocht (bij carcinoma papillae Vateri, na chole-
cystectomie), waarvan de resultaten, waar dit te pas komt,
uitvoerig besproken zullen worden.

De galwegen werden op precies dezelfde wijze behandeld als
het normale materiaal; de heelkundig verwijderde galblazen
werden onmiddellijk na de operatie, nog warm, in een 10 % op-
lossing van formaline gefixeerd.

Het histologische onderzoek werd ook op dezelfde wijze ver-
richt als bij de normale organen beschreven werd; slechts in

enkele gevallen werden paraffine- in plaats van celloidinecoupes
vervaardigd. Op deze wijze verkreeg ik ook van dit materiaal
ruim 2000 mikroskopische praeparaten, waarbij nog niet die
praeparaten gerekend zijn, welke van de galwegen der proef-
dieren vervaardigd werden, waarvan het aantal eenige honderd-
tallen bedraagt.

Bij een vergelijking van den vorm en de grootte van deze De galblaas
galblazen met de normale, valt op, dat in de meeste gevallen

deze organen slechts weinig grooter zijn, herhaaldelijk ook de-
zelfde grootte hebben (fig. 29, fig. 31). Slechts in de minderheid
der gevallen is de galblaas belangrijk vergroot, zoodat een

lengte van 12 tot 14 c.M. bereikt wordt; in dit materiaal zijn dat
slechts organen van personen, ouder dan 70 jaar (fig. 30).

De vorm van de galblaas blijft daarbij in het algemeen onver-
anderd; in enkele gevallen is de trechter naar verhouding iets
wijder dan dit normaal het geval is. De hals kan dezelfde afme-
tingen hebben als onder normale omstandigheden, maar kan ook,

Indien de galblaas in lengterichting vergroot is, wordt de
achterste, pool meestal hooger in den lever-hilushoek opge-
schoven, waardoor de trechter-hals- en hals-cysticusknikking
iets verscherpt kunnen worden. De top van den lever-hilus-
hoek wordt slechts zelden door den uitgezetten hals bereikt.

De vorm van den lever-hilus-hoek, het beloop en de lengte
van den d. cysticus, den d. hepaticus en den d. choledochus,
wisselen even sterk als onder normale omstandigheden, zonder
dat eenige regelmaat daarin gevonden kan worden. Met name
is het mij ook niet gelukt bij het onderzoek van een grooter
materiaal dan het hier besprokene, aan de sectietafel, (het be-

treft ongeveer 50 gevallen) de door Berg onderscheiden typen
in een appreciabel percentage terug te vinden.

De galbuizen. In dc wijdtc van de buizen bestaat geen onderscheid met den
normalen toestand (fig. 29, fig. 30, fig. 31, fig. 32). Wanneer
men alleen afgaat op de weinige gevallen, die in dit materiaal
werden opgenomen, zou men den indruk krijgen, dat de door-
snede zelfs betrekkelijk klein is; tusschen het 40ste en 50ste
jaar meet de buis gemiddeld opengeknipt en platgelegd 1 c.M.,

tusschen het 50ste en 60ste jaar 1.1 c.M., terwijl voor de hoogere
leeftijden getallen gevonden worden, die meer overeenkomen
met de normale waarden, n.1. gemiddeld 17 m.m. tusschen het
60ste en 70ste jaar, 19 m.m. tusschen het 70ste en 80ste jaar.
Nadat deze metingen echter bij meerdere gevallen herhaald

waren, werd tusschen het 40ste en 50ste jaar een gemiddelde
maat van 13 m-m. gevonden, tusschen het 50ste en 60ste jaar
van 16 m.m., waarden, welige ongeveer overeenkomen met de
normale.

De wijde galbuizen, zoowel als de groote en uitgezette gal-
blazen heb ik in mijn sectiemateriaal vooral bij oude personen
gevonden, boven het 70ste jaar.

Het histologische onderzoek toont, dat aan de galblaas be- Mikroskopi-
langrijke veranderingen zijn opgetreden. Zij zullen hier echter rJgenTnquot;de\'
slechts besproken worden voor zoo ver zij het spierweefsel en galblaas,
het elastische weefsel betreffen; zij zijn voor ons onderwerp
van zeer groot belang en in de literatuur kan men slechts uiterst
weinig gegevens daarover vinden.

De verandering aan het spierweefsel bestaat in de galblaas
uit een hypertrophie, zoowel van de enkele vezels als van de
bundels.

De hypertrophie iis niet in alle gevallen in even sterke mate
ontwikkeld, in zeldzame gevallen zelfs afwezig. Deze laatste
gevallen vormen echter een zeer kleine minderheid. Slechts
bij 6 van 110 onderzochte gevallen, dus in ongeveer 5.5 %, is de
spierlaag ongeveer even dik als onder normale omstandigheden
of zelfs iets dunner. Bij de overige 94.5 % is steeds een duidelijk
waarneembare hypertrophie aanwezig, waarvan de graad echter
nog buitengewoon kan verschillen.

Doordat onder deze pathologische omstandigheden de grootte
van de galblaas zoo sterk kan wisselen, is het begrijpelijk, dat
reeds daardoor in de dikte van den spierrok kolossale variatie\'s
kunnen optreden. Maar zelfs in de gevallen, waar de wand
sterk is uitgerekt, en waar in de spierlaag hier en daar groote
onderbrekingen zijn ontstaan, is toch nog een duidelijke hyper-
trophie aan te toonen, welke zich uit in een toeneming van de
dikte van vele spierbundels, welke zelfs bij sterke graden van
uitrekking nog een groote dikte in verhouding tot hun breedte
blijven behouden.

Is de hypertrophie meer uitgesproken, dan liggen gewoonlijk
veel bundels buiten de eigenlijke muscularis, meer mucosa-
waarts, zoodat de begrenzing tusschen deze twee lagen nog
onregelmatiger wordt dan onder normale omstandigheden reeds
het geval is. Soms kan de spierrok kolossaal dik zijn, zoodat
groote overeenkomst bestaat met de muscularis van de maag,

behoudens in de richting van de bundels; deze blijft in de gal-
blaas ongeveer dezelfde als in normale gevallen, hoogstens is
in sommige gevallen een gering overwegen van de dwarse bun-
dels waar te nemen.

Ook de spieren in den hals en in de kleppen doen mede aan de
algemeene hypertrophie in een graad, die ongeveer evenredig
is aan de hypertrophie in de rest van de galblaas, een feit, dat
zeker niet pleit voor de opvatting van Lütkens over de tegen-
overgestelde innervatie van deze twee deelen.

In het algemeen neemt de hoeveelheid elastisch weefsel in de
steenhoudende, ontstoken galblaas toe, soms in geweldigen
graad. Vooral in de gevallen, waar de acute ontstekingsver-
schijnselen verdwenen zijn en plaats hebben gemaakt voor chro-
nische, is dit het geval. Het intcrmusculaire bindweefsel is dan
dikwijls ook zeer rijk aan deze vezels, de spierbundels zelf
echter bezitten als regel zeer weinig daarvan. Maar evenals in
het normale orgaan komen wisselingen in de hoeveelheid daar-
van voor, kunnen enkele bundels, soms ook het meerendeel,
een aanzienlijke hoeveelheid interfibrillaire elastische vezels be-
vatten; als regel nemen zij dichter bij het collum in hoeveel-
heid toe.

Mikroskopi- De histologlschc bouw van den d. cysticus, den d. hepaticus
rjjgcn ^der^^\'cn den d. choledochus levert weinig bijzonders op in vergelijking
galbuizen. met dc normalc gevallen.

Het spierweefsel vertoont, voor zoo ver het aanwezig is, de-
zelfde wisselingen in de verspreiding en de hoeveelheid, zonder
in de door mij onderzochte gevallen duidelijk vermeerderd te
zijn. Ook het elastische weefsel gedraagt zich als onder normale
omstandigheden, zonder dat opvallende verschillen zijn waar te
nemen.

Bij 4 van de 10 gevallen echter krijgt men den indruk, dat de
bundels, vooral de overlangsche, misschien iets dikker \'zijn
dan onder normale omstandigheden- De verschillen zijn gering
en bij de reeds eenigszins wisselende ontwikkeling van deze
spier en de wisselende vermenging met klierweefsel uiterst
moeilijk met zekerheid aan te toonen. Toch meen ik, na ver-
gelijking met een groot aantal normale gevallen, dat soms een
geringe hypertrophie aanwezig is. Het blijkt, dat geen verband
bestaat tusschen den graad der veranderingen in de spieren

der galblaas en in de spier van Oddi. Ook de mate der ontste-
kingsverschijnselen en de hoeveelheid der steenen oefenen blijk-
baar geen invloed uit op den toestand van deze spier.

Een verwijding van de intrahepatische galwegen ten slotte
heb ik in deze groep niet kunnen waarnemen.

In de tweede groep werden bijéén genomen al die gevallen,
waarbij de galblaas als uitdrijvend orgaan geheel uitgeschakeld
is. Dit kan zich onder twee vormen voordoen.

A: die gevallen, waarbij het orgaan is afgesloten, doordat in
den hals of in den d. cysticus een steen is vastgeklemd. Zonder in
een discussie te treden over het ontstaan van den hydrops ve-
sicae felleae en het verband daarvan met het empyema, kunnen
wij volstaan door op te merken, dat de inhoud der galblaas bij
deze gevallen van groep II hetzij bestaat uit een witte of kleur-
looze, dun vloeibare of slijmige massa (hydrops vesicae felleae),
of etterig is met bijmenging van grootere of kleinere hoeveel-
heden slijm (empyema vesicae felleae). Naast den sluitsteen
kunnen nog andere steenen aanwezig zijn; soms is de inge-
klemde steen het eenige aanwezige concrement.

B: Die gevallen, waarbij het orgaan om één of meerdere
steenen geheel geschrompeld is, zoodat geen holte meer be-
staat, welke vloeistof zou kunnen bevatten.

A: Het sectiemateriaal levert 2 gevallen van hydrops en 1 Hydrops «i
van empyema vesicae felleae; onder de heelkundig verwijderde
galblazen bevinden zich nog 12 gevallen van hydrops en 3 van
empyema vesicae felleae.

Voor onze besprekingen zijn de gevallen met etterigen in-
houd van minder belang dan de hydropische, omdat de ver-
schijnselen van heftige ontsteking compliceerende factoren vor-
men, die vooral in verband met de functie een rol zouden kun-
nen spelen, die ons op het oogenblik nog bijna geheel onbekend
is.

Bij de 13 gevallen van hydrops zijn geen of slechts geringe dc galblaas,
verschijnselen van ontsteking aanwezig. Soms zijn in de gal-
blaas wel resten van een oude, afgeloopen ontsteking te vinden
in den vorm van litteekens en toeneming van het bindweefsel
over den geheelen galblaaswand, vooral in de t. fibrosa ext. en
de t. subserosa; ook deze zijn echter slechts in geringe mate

aanwezig. Wij hebben hier dus organen, waarvan de wand, met
name het spierweefsel daarin, niet of bijna niet beschadigd is.

Deze galblazen zijn bijna steeds lang gerekt en dikwijls naar
verhouding veel smaller dan het normale orgaan (fig. 33). Voor-
al is dit het geval met den trechter; het lichaam is steeds iéts
breeder, soms vormt dit een plotselinge aanzwelling, zoodat het
geheel eenigszins op een knots kan gelijken. De lengte wisselt
zeer sterk, maar ik vond haar bijna steeds grooter dan normaal;

Bij de vergrooting in de lengterichting komt de bovenste en
achterste pool dikwijls in den top van den lever-hilushoek en er

kunnen nu, bij nog toenemende vergrooting van liet orgaan, op
wisselende plaatsen in het gebied van het licliaam, den trechter
en den hals knikkingen ontstaan, doordat de verdere uitzetting
belet wordt door de zijden van den lever-hilushoek. De knikking
kan naar verschillende richtingen plaats hebben, is dikwijls
concaaf naar beneden, in vele gevallen echter juist omgekeerd
gericht (fig. 34), soms zijn ook twee knikkingen aanwezig.

De hals is steeds uitgezet, bevat in alle door mij onderzochte
gevallen den ingeklemden steen, waarbij dit gedeelte soms enorm
vergroot kan zijn.

Bij de galblazen, die sterk naar achteren vergroot zijn, kan
de d. cysticus onder zeer scherpen hoek op den galblaashals

staan. Een hals-trechterknikking is gewoonlijk niet aanwezig,
daar de hals de directe voortzetting vormt van den trechter.

De wand van de galblaas is stevig, na fixatie stug, en ge-
woonlijk slechts weinig dikker dan normaal.

Het inwendige oppervlak van deze galblazen vertoont een
eigenaardig aspect: de netteekening is in het overgroote mee-
rendeel der gevallen in het lichaam en den bodem verdwenen
en slechts in het achterste deel van den trechter aanwezig.
Slechts zelden is de netteekening ook in het corpus en in den
fundus te zien, maar dan zijn de plooien lager en de mazen
wijder dan onder normale omstandigheden.

In plaats van de netteekening, of in de laatst genoemde ge-
vallen tezamen daarmede, ziet men bundelvormige verheven-
heden van het oppervlak, die in de meest uitgesproken gevallen
een sterke gelijkenis hebben met de verhevenheden, welke bij
de balkenblaas te zien zijn (zie fig. 9, plaat III). Bij nauwkeurig
onderzoek kan men gewoonlijk twee lagen onderscheiden. In
de diepte hebben de bundels een overwegend dwarse richting,
vertakken zich en anastomoseeren onderling, waardoor ovale
uithollingen tusschen de bundels open blijven, welke gewoonUjk
haar grootste afmeting dwars gericht hebben. De meer opper-
vlakkige laag bestaat uit veel dunnere bundels, die ten deele ook
dwars loopen, maar ook onregelmatig waaiervormig uiteenve-
zelen, en onderling samenhangend, in de meest verschillende
richtingen kunnen loopen. Zij zijn niet op alle plaatsen van den
wand aanwezig, meestal in het lichaam en den bodem talrijker
dan in den trechter en hebben op vele plaatsen verbindingen
met de diepere bundels. Het slijmvlies van deze galblazen is
dikwijls spiegelend glad.

Bij de gevallen van empyema vesicae felleae kan de toestand
geheel dezelfde zijn, behoudens het verschil van den inhoud en de
ontstekingsverschijnselen in den wand. Soms echter zijn ernstige
wandveranderingen aanwezig en bestaat over een groot opper-
vlak een granuleerend defect. De galblaas is dan dikwijls, onder
invloed van den druk, waaraan de sterk beschadigde wand geen
voldoende weerstand kan bieden, in alle richtingen meer ge-
lijkmatig uitgezet.

Hystoiogi- Het histologischc onderzoek van de hydropische galblazen
^^^nbsp;gcwcldigc hypcrtrophic van de spieren be-

normaal en de geheele laag neemt een belangrijk deel der dikte
van den v^and in. Een groot deel van de bundels, vooral in den
trechter, loopt in dwarse richting. Niet zelden ziet men ook twee
lagen, een binnenste meer dwarse en een buitenste meer over-
langsche; een dergelijke rangschikking is echter steeds slechts
plaatselijk aanwezig.

De oppervlakkig gelegen bundels puilen in het lumen van de
galblaas uit, waardoor de beschreven bundelvormige verheven-
heden van het slijmvliesoppervlak veroorzaakt worden (fig. 9,
plaat III). Wij hebben hier dus met een echte Jrabeculaire hyper-
trophiequot; van de galblaasspieren te doen, een beeld, dat ik in de
literatuur slechts één maal vermeld vond (Janowski).

Vergelijkt men den spierrok in deze gevallen met die uit groep
1, dan zal het opvallen, dat de hypertrophie der spieren, wanneer
deze bij groep 1 sterk uitgesproken is, niet veel behoeft te ver-
schillen. Bij groep 1 kunnen de bundels op precies dezelfde
wijze gerangschikt zijn, zonder dat echter een balkenteekening
zoo duidelijk zichtbaar is. Deze balkenteekening komt eerst goed
uit door de sterke atrophie van het slijmvlies en het verdwijnen
van de plooien, zoodat slechts een dun laagje bindweefsel, be-
kleed door cylindrisch, cubisch of zelfs plat epitheel de spier-
bundels bedekt.

De spieren in den hals zijn gewoonlijk naar evenredighleid
hypertrophisch, voor zoover zij niet door den druk van den
steen vernield zijn.

Het elastische weefsel is gewoonlijk door den geheelen wand
in wisselende hoeveelheid vermeerdert, hoofdzakelijk in de tuni-
ca fibrosa externa. Het interfibrillaire elastische weefsel is in de
gevallen waar het orgaan klein is, uiterst weinig aanwezig. Bij
de groote, uitgezette galblazen heb ik in de spierbundels steeds
een belangrijke hoeveelheid elastische vezels gevonden, in wis-
selende mate over de bundels verspreid.

B: Bij de overige 3 gevallen van het sectiemateriaal staat de schrompeüng
schrompeling van de zeer ernstig veranderde galblaas op den ^^r galblaas,
voorgrond. De wand klemt overal vast om de steenen, zoodat
geen holte meer aanwezig is, die vloeistof zou kunnen bevatten
(fig. 35, 36, 37). De galblaas is bijna steeds zeer klein, neemt den
vorm aan van de steenen, die zij omsluit en gewoonlijk bestaan
vele vergroeiingen met de omgeving als uitdrukking van het
ontstekingsproces, dat hier heeft gezeteld of nog aanwezig is.

In deze gevallen is de galblaas steeds reeds sinds geruimen
tijd voor de functie onbruikbaar; bij de gevallen uit groep A is
dit niet altijd het geval en zal men slechts zelden kunnen uit-
maken of de afsluiting reeds lang of eerst kort bestaat. Van de
twee gevallen van hydrops uit het sectiemateriaal heeft het
eene (S. 209—1923) alle kenmerken van een proces, dat langen
tijd bestaat en tot rust is gekomen; er zijn kalkafzettingen en
litteekens in den wand van den bodem en ontstekingsverschijnse-
len ontbreken geheel. Het tweede geval (S. 154—1924) geeft den

indruk er één te zijn, waar de steeninklemming nog niet lang
bestaat; er zijn geringe ontstekingsverschijnselen in den wand
en de inhoud is niet geheel ontkleurd, maar heel Ucht bruin en
bevat nog sporen galkleurstof.

Dat bij de gevallen uit deze groep B de galblaas reeds Mikroskopi
zeer lang voor de functie is uitgeschakeld blijkt wel uit de kolos- ^^^e verande-
sale veranderingen van den wand, die bij mikroskopisch on-
derzoek te voorschijn komen. De wand bestaat gewoonlijk voor
het grootste gedeelte uit een laag hyaline bindweefsel, waarin
hier en daar resten van spierweefsel te vinden zijn; deze over-
gebleven bundels zijn toch, nog dikwijls in belangrijke mate,

hypertrophisch. Zij bevatten bijna alle interfibrillaire elastische
vezels in zeer sterk wisselende hoeveelheid. In de buitenste
lagen van den wand bevinden zich soms enorme ophoopingen
van elastisch weefsel. Het slijmvlies is veranderd in een ulce-
reerende membraan, waarvan het epithelium bijna geheel ver-
dwenen is.

tweede groep. De veranderingen bestaan voornamelijk uit verwijding van den
d. hepatocholedochus. Deze uitzetting kan men in de meeste ge-
vallen wel waarnemen; behalve in de gevallen, waar men mag
aannemen, dat de uitschakeling der galblaas eerst korten tijd

bestaat (het genoemde geval S 154—1924 is daarvan een voor-
beeld), treft men soms, ook wanneer de galblaas reeds sinds
lang buiten functie gesteld is, gevallen aan, waar de buizen niet
wijder zijn dan bij normale galwegen van personen van den-
zelfden leeftijd. Toch bestaan er ook in deze gevallen wel ver-
schillen met den normalen toestand; de wand van de buizen
is onder deze ziekelijke omstandigheden n.l. veel dikker en
stugger.

Bij een vergelijking van den grootsten maat voor de breedte
van de opengeknipte en platgelegde buis bij normale en bij deze
veranderde, wijder geworden galwegen valt de uitzetting van
den d. hepato-choledochus niet bijzonder in het oog, hetgeen het
volgende lijstje verduidelijkt:

S.nbsp;154—1924, vr. 68 jr.; versehe hydrops; d. hepato-choledochus meet 17 m.m.

De beteekenis der verwijding is echter grooter dan uit deze
ééne maat blijkt. De inhoud is veel grooter, want de wijdte is
over de geheele lengte der buis toegenomen.

De pars duodenalis is veel minder uitgezet, maar gewoonlijk
toch wel iets wijder, vooral in de proximale gedeelten.

Slechts de buizen bij S. 100 en S. 128 zijn niet sterker ver-
wijd dan bij personen van den zelfden leeftijd normaal voorkomt.

De d. cysticus doet slechts bij een deel der gevallen mede aan
deze vitzetting. Steeds is het meest distale deel het sterkste
verwijd, zoodat een wijde ampulla aanwezig kan zijn, dicht voor
de uitmonding in den d. hepato-choledochus. Het overige ge-
deelte van de buis is meestal in geringen graad gerekt, zooals
dit onder normale omstandigheden ook voorkomt op hoogen
leeftijd, slechts zelden is de buis hier aanmerkelijk wijder.

De wand van den d. cysticus vertoont geen veranderingen in Mikroskopi-
de hoeveelheid en rangschikking van de spieren en elastische sehe verande-
elementen bij vergelijking met normale gevallen van denzelfden JXLÏ\'
leeftijd. In het meest distale gedeelte kan soms een geringe ver-
meerdering van het elastische weefsel waargenomen worden.

De wand van den d. hepato-choledochus is, zooals reeds werd
medegedeeld, vooral bij de sterk verwijde buizen, dikker dan
normaal. De mucosa is op vele plaatsen sterk fibreus veranderd,
overigens bestaat de wand, evenals normaal, voor het grootste
deel uit de t. fibromuscularis, die uit een compacte massa van
collagene vezels is opgebouwd. Deze t. fibromuscularis is in
dikte toegenomen.

Het netwerk van elastisch weefsel daarin is zeer wisselend
ontwikkeld. Bij een aantal gevallen is een duidelijke toeneming,
zoowel van het aantal, als van de dikte der vezels waar te ne-
men in vergelijking met normale gevallen van denzelfden leef-

tijd. Zij liggen door de geheele t. fibromuscularis verspreid in
een rangschikking, die niet verschilt van de normale.

Bij andere gevallen is geen duidelijk verschil waar te nemen
met den normalen toestand en een enkele maal bestaat het
netwerk zelfs uit opvallend fijne vezels, zoodat eerder sprake is
van een vermindering der elastische elementen.

De plaatselijke verschillen in de dichtheid van het netwerk
en de dikte van de vezels springen onder deze pathologische om-
standigheden dikwijls meer in het oog dan onder de normale,
zooals dit ook in de galblaas het geval is; wellicht hangt dit
samen met ontstekingsprocessen, die soms nog in geringe mate
aanwezig zijn. Ook de toeneming van de klieren, die in de meeste
van deze gevallen is waar te nemen, vooral bij sterke uitzetting
van de buis, kan opgevat worden als een product van ont-
steking.

Aan de spierelementen in den d. hepato-choledochus is, evenals
bij normale gevallen, een zeer sterke wisseling te zien. Daardoor
is het ook uiterst moeiUjk uit te maken of een toeneming der
spieren heeft plaats gevonden; bovendien is het materiaal wel
wat erg klein om, bij een zoo sterke wisseling, een juiste beoor-
deeling van deze vraag mogelijk te maken. Toch krijgt men den
indruk, dat in verschillende gevallen de bundels dikker zijn, dan
men dat in het algemeen onder normale omstandigheden ziet.
In één geval is opvallend veel spierweefsel aanwezig; het betreft
de galwegen van een 46-jarige vrouw, waarvan de galblaas
totaal geschrompeld is. Door den geheelen wand van den uitge-
zetten d. hepato-choledochus bevindt zich zoo opvallend veel
spierweefsel, dat dit in een normale buis nauwelijks plaats zou
kunnen vinden en men dus wel moet aannemen, dat hier een
vermeerdering heeft plaats gevonden. De rangschikking der bun-
dels verschilt niet met die onder normale omstandigheden; het
overgroote meerendeel loopt weer overlangs.

De spier van Oddi vertoont in alle gevallen een duidelijk
waarneembare hypertrophie, die zoowel de dwarse en schuine
als de overlangsche bundels betreft, maar aan de laatst ge-
noemde het sterkste tot uiting komt. Bij een vergelijking van de
hoeveelheid spierweefsel met normale gevallen in coupes, die
ongeveer op de zelfde hoogte vervaardigd werden, valt dit zon-
der^^èer op (fig. Ib, 2b, 3b, plaat I; fig. 4b, 5b, plaat II).

gedrongen dan onder normale omstandigheden (fig. Ib, plaat I),
zoodat de samenhang van de spier van Oddi met de darmspieren
minder innig is. De bundels om den d. pankreaticus doen ook, in
geringeren graad, mede aan de hypertrophie, de darmspieren
echter niet.

De hypertrophie is het sterkste uitgesproken bij die gevallen,
waar de galblaas zeker reeds langen tijd als uitdrijvend orgaan
is uitgeschakeld geweest, doch ook in de andere gevallen is zij,
hoewel in geringere mate, aan te toonen.

De klieren in de omgeving van de ampulla Vateri zijn meestal
toegenomen, hetgeen in de teekeningen goed zichtbaar is.

In mijn histologische praeparaten van de lever kon ik geen
duidelijke uitzetting van de intrahepatische galbuizen vast-
stellen.

Coimceller en Mc. Indoe maakten corrosiepraeparaten van het
geheele stelsel der galbuizen, zoowel intra-, als extrahepatische,

door deze op een bepaalde wijze op te spuiten met een celloidine-
oplossing en daarna het omgevende weefsel te verwijderen. Bij
het galsteenlijden bleken nu (het sterkste in de gevallen, waar de
galblaas ernstig geschrompeld was), vooral de intrahepatische
galbuizen, in geringen graad uitgezet te zijn, bij vergelijking met
praeparaten van normale organen.

hepaticustakken van dezelfde orde in het oog zullen springen,
zijn mij, blijkbaar door de wijze van onderzoek, ontgaan.

Bij de 4 gevallen, die tot de derde groep vereenigd zijn, houdt
de toestand van spieren en elastisch weefsel het midden tusschen
die in de groepen 1 en 2.

De voor vloeistof beschikbare inhoud der galblazen is be-
langrijk kleiner dan normaal en de organen zijn iets geschrom-
peld; de gal kan echter nog vrij toe- en afstroomen. De wijdte
van de buizen is niet toegenomen in vergelijking met den nor-
malen toestand, zelfs niet bij de twee gevallen, waar in den
d. choledochus kleine steentjes te vinden zijn, die blijkbaar geen
reden tot galstuwing gegeven hebben (fig. 39 en 40). De wand

De spierrok van de galblaas is, voor zoo ver zij niet ver-
woest werd, steeds hypertrophisch; als regel bevatten de bun-
dels interfibrillair elastisch weefsel. De hoeveelheid elastisch
onderhevig, maar in het algemeen toegenomen in vergelijking
met den normalen toestand.

In de galbuizen gedragen het elastische weefsel en de spieren
zich in het algemeen als bij de gevallen der eerste groep. De
spier van Oddi is in twee van mijn gevallen normaal, bij de
twee overige gevallen is een verdikking van een aantal bundels
te zien, vooral de overlangsche, doch in minderen graad dan bij
de gevallen der tweede groep. Bij de twee gevallen met chole-
dochussteenen is deze spier één maal volkomen normaal, één
maal licht hypertrophisch.

BESCHOUWINGEN OVER DE PHYSIOLOGIE DER GAL-
WEGEN ONDER BEPAALDE PATHOLOGISCHE OMSTAN-
DIGHEDEN, VOORAL BIJ AANWEZIGHEID VAN
STEENEN.

De veranderingen in de morphologie der galwegen bij de gal-
steenziekte zijn ten deele een uitdrukking van de bijzondere
eischen, die aan de functie onder deze omstandigheden gesteld
worden. De aanwezigheid van de steenen, de veranderingen in
den wand door de ontsteking, de veranderde drukverhoudingen,
enz. zijn even zoo vele factoren, die, door de mechanische functie
der galwegen te beïnvloeden, als resultaat daarvan morphologi-
sche veranderingen ten gevolge hebben. Omgekeerd leveren
bepaalde veranderingen in de morphologie, met name aan het
spierweefsel, het bewijs, dat bepaalde mechanische functie\'s zijn
veranderd, en kan dus het onderzoek van deze pathologische
praeparaten zeer waardevolle aanwijzingen geven met betrek-
king tot de functie der galwegen onder deze pathologische om-
standigheden.

Bij de hier volgende beschouwingen zullen de voorstellingen
over de normale functie ,zooals zij in de vorige bladzijden ont-
wikkeld werden, als uitgangspunt genomen worden; het zal
moeten blijken, of met behulp hiervan de morphologische ver-
anderingen in functioneelen zin verklaard kunnen worden.nbsp;Verklaring

Als een van de meest in het oog springende en kenmerkende ^^^ spicrhy-
veranderingen in den galblaaswand bij aanwezigheid van stee- S\'taad\'quot;
nen mag wel de hypertrophie van den spierrok gelden.nbsp;der galblaas.

Hypertrophie van spierweefsel treedt in het menschelijke or-
ganisme alleen dan op, wanneer méér dan normalen arbeid daar-
van geeischt wordt.

Het kan zijn, dat een vermeerdering der functioneele prikkels
tot een hypertrophie leidt, welke als volkomen physiologisch
verschijnsel kan gelden; b.v. zien wij dit beginsel bij een zwan-
gere baarmoeder; of de hypertrophie kan het gevolg zijn van
vermeerderden arbeid door een pathologisch verschijnsel of pro-
ces; als voorbeeld daarvoor kan genoemd worden de hyper-
trophie van den spierrok van den maagwand bij stenose van
den pylorus.

van ulcera ventriculi door de prikkels van het ontstekingsproces
kunnen optreden, leiden tot plaatselijke hypertrophieën.

Als éénige uitzondering op dezen regel zou de aangeboren
musculaire pylorushypertrophie aangemerkt kunnen worden,
een afwijking over welker genese nog strijd bestaat. Uitgesloten
is het echter geenszins, dat ook hier het resultaat aanwezig is
van kramptoestanden, veroorzaakt door functiestoornissen van
de zenuwen, die de gecoördineerde bewegingen van maag en
pylorus verzorgen, of die primair hun oorzaak in secretieano-
malieën hebben.

Dit bijzondere geval van aangeboren spierhypertrophie daar-
gelaten, geldt toch overal de regel: hypertrophie is het gevolg
van vermeerderden arbeid.
Dc hyper- Dc hypertrophie in de galblaas is steeds over den geheeleuj
gTiWaLspTc- spierrok ongeveer gelijkmatig aanwezig en kan niet anders be-
ren is een ar-schouwd wordeu dan een uitdrukking te zijn van vermeerderde
t\'roSÏ^\'\'^\'^\' functioneele werkzaamheid van het geheel, als een echte arbeids-
hypertrophie.

Naast en tegelijk met deze algemeene verdikking van den
spierrok ziet men soms, evenals in den maag, plaatselijk bij-
zonder sterke hypertrophieën in de onmiddellijke omgeving van
ulceratieve processen.

Als oorzaken voor de arbeidsliypertrophie komen in de aller-
eerste plaats in aanmerking mechanische belemmeringen voor
de ontlediging van de galblaas.

Daarnaast zou men zich kunnen voorstellen, dat ontstekingen,
wellicht door bijbehoorende zenuwcentra te beïnvloeden, een rol
spelen; de mogelijkheid daarvan is niet uitgesloten, echter ge-
ven de tot nu toe bekend geworden feiten geen aanleiding in dit
opzicht hooge waarde aan de ontstekingen toe te kennen en
met name de gevallen, waarbij de galblaas een solitaire, radiaire
cholesterinesteen bevat zonder eenig verschijnsel van ontstekmg
in den wand, terwijl toch een aanmerkelijke hypertrophie der
spieren aanwezig is, geven het bewijs, dat de ontsteking bij het
ontstaan daarvan niet noodzakelijk is. Later zal hierop nog uit-
voeriger teruggekomen worden.

In vele gevallen, n.1. die, welke tot de soort behooren van de
tot groep 1 vereenigde gevallen, oefenen de oorzaken, die de
hypertrophie deden ontstaan haar werking alleen op de galblaas
uit; de overige galwegen zijn volmaakt normaal en worden
noch primair, noch secundair daardoor beiilvloed.

• Steeds werd ijverig gezocht naar uitwendige, mechanische
factoren, welke door afknikking van, of druk op eenig deel der
extrahepatische galwegen een belemmering voor de ontlediging
daarvan zouden kunnen bewerken.

Abnorm vaatverloop, zooals dit kan leiden tot de congenitale
hydronephrose, heb ik in geen enkel geval verantwoordelijk
daarvoor kunnen stellen; noch anomaliën van de art. cystica,
noch van de art. hepatica of van de art. pankreatico-duodenalis
sup. dextra (Wiart) veroorzaakten ook maar een aanduiding van
een vernauwing.

Evenmin blijken andere uitwendige factoren een rol te spelen:
knikkingen, die een ontledigingsbelemmering zouden kunnen ge-
ven, zijn niet gevonden en slechts in één geval is de mogelijkheid
niet geheel uitgesloten, dat de druk van een echynococcuscyste
aan de basis van de lever, die den d. hepaticus naar mediaal
verdrongen heeft, in deze richting een invloed uitgeoefend heeft
(zie fig. 40). Waarschijnlijk is het echter niet, want het eenige
effect, dat bewerkt werd is een meer gestrekt beloop van den
d. cysticus en een verbuiging van den d. hepato-choledochus,
welke buis nergens is uitgezet, hetgeen bij een stenose zeker
verwacht mocht worden.

Bij alle overige gevallen kunnen uitwendige mechanische fac-
toren als belemmerende invloeden voor de ontlediging van de
galblaas zeker uitgeschakeld worden.

In de galblaas zelf gelegen mechanische oorzaken voor het
ontstaan van de hypertrophie van den spierrok zijn zeker aan-
wezig en wel in den vorm van de steenen.

le. Als vreemd lichaam zullen zij de galblaas aanzetten tot oorzaak
ontledigmgsbewegingen ten einde te pogen zich te ontdoen van staan der hy-
het corpus alienum.nbsp;pcrtrophic.

2e. Komt de steen daarbij toevallig in den hals te liggen, dan
is een moment gegeven, dat tot tijdelijke of blijvende belemme-
ring, resp. beletting van de ontlediging kan leiden.

Een derde mogelijkheid voor het ontstaan van spierhyper-
trophie zou gelegen kunnen zijn in verhoogden druk van den
inhoud, waarbij de spieren zich verzetten tegen uitrekking van
den wand. Deze drukverhooging zou in de gevallen van groep 1
beperkt moeten zijn tot die toestanden, waarbij de galblaas
afgesloten is; in alle andere gevallen i^ van drukverhooging

in de galblazen van groep 1 geen sprake en dus is dc drukver-
liooging als oorzaak voor de hypertrophie wel op den achter-
grond te schuiven.

De twee andere factoren, die hun oorzaak vinden in de aan-
wezigheid der steenen, zijn dus wel hoofdzakelijk te beschouwen
als de verwekkers van de spierhypertrophie; zij verlangen van
den spierrok een meerderen arbeid dan normaal.

De vergrooting van de galblaas, die in sommige gevallen
optreedt, ontstaat mogelijk doordat de ontlediging bij deze on-
gunstige voorwaarden minder volledig gebeurt dan normaal,
waardoor stagnatie van den inhoud optreedt.

Misschien ook zal de galblaas een bepaalde, gemiddelde, voor
haar functie gunstige vulling trachten te behouden door het
ruimteverlies, dat ten gevolge van de aanwezigheid der steenen
ontstaat, door de uitzetting te compenseeren.

Drukverhooging van den galblaasinhoud schijnt bij de een-
voudige vormen van het galsteenlijden de uitzetting van het
orgaan niet in merkbaren graad te bevorderen, want de
open^ verbinding met de galbuizen zou tegelijkertijd een ver-
hooging van den druk daarin veroorzaken, welke een uitzetting
der buizen tot gevolg zou moeten hebben. Deze buizen zijn
echter niet wijder dan onder normale omstandigheden op gelij-
ken leeftijd.

Het feit, dat uitgezette galblazen dikwijls bij oude personen
gevonden worden, doet vermoeden, dat wellicht de uitzetting in
deze gevallen het gevolg is van de omstandigheid, dat het zieke-
lijke proces een orgaan heeft aangetast, waarvan de spierrok niet
meer zoo neigt tot hypertrophie, zoodat het samentrekkend, dus
ontledigend vermogen verminderd is; het gevolg daarvan is
stagnatie van gal en uitzetting van de galblaas.

De vraag, in hoe verre de ontsteking bij het ontstaan van de
hypertrophie der galblaasspieren een rol speelt, werd reeds
eerder aangeroerd.

Overal in het lichaam, waar een ontstekingsproces spierweef-
sel aantast, een myositis ontstaat, leidt dit tot degeneratie en
atrophie daarvan.

De ontsteking zal dus, wil zij een hypertrophie bewerken, niet
in de spieren zelf gelegen moeten zijn; wellicht kan indirect,
door prikkeling van zenuwen of gangliencellen, een verhoogde
motilitelt en daardoor hypertrophie der spieren veroorzaakt

worden. Mogelijk is in deze richting een verklaring te vinden
voor het feit, dat de sterkste graden van hypertrophie gevon-
den worden bij chronisch ontstoken, steenen bevattende gal-
blazen.

De acute ontsteking van de galblaas leidt tot verlamming
van den spierrok en de tegelijkertijd aanwezige exsudatieproces-
sen geven een geheel passieve uitrekking van het orgaan.

Het feit, dat bij ontstoken, maar geen steenen bevattende
galblazen de hypertrophie der spieren in het meerendeel der
gevallen uitblijft, steunt wel de opvatting, dat de steenen de
voornaamste rol spelen bij het ontstaan van de verdikking der
spieren. Ik was in de gelegenheid ter vergelijking een 10-taI van
dergelijke galblazen te onderzoeken, die heelkundig verwijderd
werden onder de diagnose „Cholecystitis sine concrementoquot;. Zes
hiervan vertoonen, bij aanwezigheid van ontstekingsverschijn-
selen, geen hypertrophie, soms zelfs eerder een atrophie. Bij
de overige 4 zijn verschillende graden van hypertrophie aan-
wezig; echter valt in deze gevallen niet met zekerheid uit te
maken, of geen steenen aanwezig geweest zijn, die reeds eer-
der uitgedreven werden.

In een klein percentage, n.1. ongeveer 5.5 % der gevallen heb
ik bij aanwezigheid van steenen geen hypertrophie der spieren
waargenomen.

Bij één van deze 6 gevallen is de reden zeer duidelijk; het
betreft een galblaas, welke bijna 6 maanden na het aanleggen
van een uitwendige galblaasfistel verwijderd werd. Dit orgaan
heeft in voortdurende open verbinding met de buitenwereld ge-
staan; eenige uitdrijvende of tonus onderhoudende functie heCft
in dien tijd, bij afwezigheid van steenen, geheel ontbroken, zoo-
dat de spieren atrophisch geworden zijn.

Bij de overige gevallen is de verklaring niet zoo eenvoudig.
Het zijn alle organen met zeer weinig verschijnselen van ont-
steking, die weinig, uiterst kleine, steenen bevatten. Het lijkt mij
het meest waarschijnlijk, dat de oorzaak gezocht moet worden
in de kleine afmeting en het geringe aantal der steenen, waar-
door de mechanische prikkel op den galblaaswand uiterst gering
geweest is en de steentjes, wanneer zij eenmaal ingeklemd ge-
raakten, gemakkelijk uitgedreven konden worden.

gevonden werd, bewijst echter niet, dat deze gedurende het ge-
heele verloop van het proces niet aanwezig geweest is. In tijden
van bemoeilijkte ontlediging der galblaas kan zich hypertrophie
van den spierrok ontwikkeld hebben, welke weer teruggegaan is,
nadat, hetzij door het uitdrijven van den steen, of doordat deze
uit het collum of den d. cysticus in de galblaas teruggezakt is,
de normale mogelijkheden voor den afvoer zijn teruggekeerd,
terwijl de nog aanwezige concrementen te geringen prikkel uit-
oefenden tot het onderhouden der hypertrophie. Zoo is wellicht
te verklaren, waarom bij deze patiënten, die reeds längeren
tijd, van 4 tot 10 jaar, galsteenbezwaren hadden, dikwijls met
uitgesproken kolieken, toch geen hypertrophie van den spier-
rok gevonden werd.

Andere oor- pg hypcrtrophic der spieren treedt echter niet alleen op bij de
aanwezigheid van vreemde lichamen in de galblaas, maar kan
door alle factoren, die de uitdrijving van den galblaasinhoud be-
moeilijken, veroorzaakt worden. Het volgende geval illustreert
dat:

Een 73-jarige man. lijdt sinds Maart 1923 aan icterus, welke zonder pijn ge-
leidelijk is ontstaan. Bij het eerste onderzoek in de interne kliniek in Mei 1923
wordt een vrij sterke icterus waargenomen. De lever is te voelen en op de
plaats van dc galblaas wordt een harde weerstand gevonden ter grootte van
ccn vuist. In het cavum Douglas! worden geen mefastasen gevoeld. In de urine
zijn ccn weinig albumen, urobiline, bilirubine en galzuren aanwezig en dc
bcnzidincproef in de facces valt positief uit.

In Augustus 1923 wordt pat. weer in dc interne kliniek opgenomen; dc
tumor blijkt grooter te zijn geworden, in het cavum Douglasi worden geen
tumormetastasen gevonden. Nu zijn oedemen van beide onderbecnen aanwezig.
Op 30 Octobcr wordt pat. naar dc chirurgische kliniek overgeplaatst.

Door een kleine snede onder en evenwijdig aan den rechter ribbenboog wordt
dc buikholte geopend. Dadelijk komt een zeer groote hoeveelheid groenzwarte,
troebele vloeistof uit de buikholte tc voorschijn. Alle zichtbare organen, lever,
colon transversum, galblaas, omentum, zijn sterk donkergroen gekleurd, Dc
galblaas is buitengewoon sterk uitgezet, de d. choledochus eveneens; deze
buis heeft een doorsnede van ongeveer 3 c.M. In de papilla Vateri is een
knikkcrgroot, hard, rond lichaam te voelen, dat het meest als steen imponeert.
Dc galblaas bevat geen steenen, ook in den d. choledochus zijn overigens geen
steenen te voelen. De lever is bedekt met een groen gekleurd fibrinebeslag,
ziet er niet cirrhotisch uit. Het omentum is door een kleine adhaesie met den top
van dc galblaas verbonden.

Met het oog op den zeer slechten toestand van den pat. wordt besloten den
d. choledochus niet te openen, noch een cholecysto-gastrostoinie aan te leggen,
doch voorloopig te volstaan met het aanleggen van een galblaasfistel, hetgeen
op typische wijze wordt verricht.

Dagelijks komt slechts 250 tot 300 c.c. gal uit de drain; na 15 November loopt
tevens heldere ascitesvloeistof langs de drain. De algemeene toestand wordt
langzamerhand slechter en onder toeneming der oedemen treedt op 19 November
exitus letalis in.

Bij de lijkopening, 16 uur na den dood, blijken de galwegen alle sterk uitgezet,
doch samengevallen te zijn. De wand van de galblaas voelt verdikt aan. In
den d. choledochus is geen steen aanwezig. Na openknippen van het duodenum
wordt een kastanjegroote, harde tumor op de plaats van de papilla Vateri ge-
vonden, welke in den darm en in den d. choledochus uitpuilt. De tumor is
scherp omschreven. De d. hepato-choledochus is zoo wijd, dat daarin gemakkelijk
een vinger gebracht kan worden.

In de galblaas bevinden zich een 2-taI kleine tumortjes, geen steenen. De
lever is klein, bronsgröen van kleur, de intrahepatische galwegen zijn sterk
uitgezet.

Bij het histologische onderzoek blijkt de tumor een papillair cystadenocarcinoma
te zijn. De tumortjes in de mucosazijde van de galblaas blijken te zijn vrij
versche ulcera.

De spierrok van de galblaas is kolossaal verdikt, zóó, dat bij dit vergroote
orgaan, deze laag zeker driemaal de dikte van de normale spierrok bezit.
Ontstekingsverschijnselen zijn slechts in geringen graad tc zien.

In dit geval heeft de afsluiting van den d. choledochus dus
aanleiding gegeven tot een chronische stuwing van de gal. De
druk is gestegen, maar doordat een gedeelte van den inhoud der
galwegen door resorptie verwijderd werd, bleef de druk nog
even onder het peil van den sccretiedruk der lever, zoodat
voortdurend nog eenige gal in de galwegen kon afgescheiden
worden; de beschadiging van de lever door de chronische stu-
wing bewerkte tevens een vermindering van de hoeveelheid der
afgescheiden gal. Een gedeelte van het leverproduct werd daar-
bij in de bloedbaan opgenomen. De hooge druk in het geheele
stelsel van galwegen vormde een belemmering voor de galblaas
om op de geleverde prikkel haar inhoud geheel of gedeeltelijk
uit te drijven; de meerdere krachtsprestatie\'s, die daarvoor noo-
dig waren leidden tot de hypertrophie van den spierrok.

In dit geval is de geheele spier van Oddi met haar geheele
omgeving verwoest door het gezwel. Dat nu toch eene, zelfs
zeer belangrijke hypertrophie van de galblaasspieren is opge-
treden, is wel een aanwijzing, dat de functie van de galblaasspier

Ten .einde na te gaan, of ook bij liet proefdier, onder zoo veel
mogelijk overéénkomende omstandigheden, hypertrophie van de
galblaasspieren zou optreden, behandelde ik drie honden op de
volgende wijze:

In aethernarcose werden de galwegen door een groote, boogvormige snede
onder den rechter ribbenboog, blootgelegd. De d. choledochus werd nu in het
lig. hepato-duodenale vrijgepraepareerd, distaal van de plaats, waar de laatste
hepaticustak zich met deze buis vereenig t. Nu werd, volgens de door Harkink
aangegeven methode, een klein stukje van een dunne, gummi drainagebuis, ter
lengte van ongeveer c.M., overlangs opengeknipt en om den d. choledochus
gelegd, waarna een zijden draad op de drain geknoopt werd, en wel zoo, dat
zeker een stenose was opgetreden, de galblaas zich echter nog juist door druk
gedeeltelijk liet ontledigen. Vervolgens werd de buikholte op de gebruikelijke
wijze in étages gesloten.

De honden bleven na de operatie in uitstekenden toestand; twee daarvan
werden na 6 weken, de derde na 6 maanden door overdoseeren in chloroform-
narcose afgemaakt.

In alle gevallen bleken de galbuizjen proximaal van de stenose zeer sterk
uitgezet te zijn, de galblaas slechts weinig. De inhoud der galwegen bestond
uit lichtgroene gal. Het stukje gummi drainagebuis bleek na 6 weken geheel in
den wand van den d. choledochus opgenomen te zijn, na 6 maanden lag het
stukje buis totaal los van den wand in den d. choledochus cn werd nog slechts
op haar plaats gehouden door den knoop van den, om de drain gebonden
draad, welke nog in den wand vastzat. Histologisch kon op deze plaats slechts
een sterkere plooiing van het slijmvlies der galbuis waargenomen worden, ove-
rigens was geen verandering te zien.

Bij het histologisch onderzoek van de galblaas bleek de spierrok een duide-
lijke hypertrophie te vertoonen, welke niet evenredig was aan den duur der
stuwing; in het geval, waar deze 6 maanden bestaan had, was de hypertrophie
n.1. het minste ontwikkeld.

De spier van Oddi vertoonde in geen van deze gevallen veranderingen,
terwijl in de galbuizen geen spierweefsel te vinden was.

Het blijkt dus mogelijk te zijn bij den hond, door stuwing van
het geheele stelsel der galwegen te veroorzaken, hypertrophie
van den spierrok te doen ontstaan, onder omstandigheden, die
nabij komen aan die, welke bij den mensch, bij aanv^ezigheid
van een strictureerend carcinoma papillae Vateri, bestaan.

Ook bij de gevallen van de tweede groep kan men een hyper-
trophie van de spieren der galblaas waarnemen.

Bij de hydrops en het empyema vesicae felleae wordt dit een-
voudig verklaard door de afsluiting van den uitgang der galblaas.

Dit orgaan tracht, evenals de urineblaas onder dezelfde omstan-
digheden, door sterke samentrekkingen van haar spieren, langs
den normalen weg haar inhoud uit te drijven. De oorspronkelijk
aanwezi^re gal wordt langzamerhand vervangen door producten
van den galblaaswand, die onder hoogen druk afgescheiden
worden; door den hoogen druk van den galblaasinhoud atrophi-
eert het slijmvlies. De veranderingen, die de galblaas in deze
geva len vertoont, zijn te beschouwen als de meest uitgesproken
gevolgen van de ontledigingsbelemmering. Daar alle bundels
ook die van den hals, wanneer zij niet door den druk van den
steen verwoest zijn, hypertrophieeren, mag wel aangenomen-
worden, dat zij alle in denzelfden zin medewerken aan de po-
gingen tot uitdrijven van den inhoud.

De eigenaardige langgerekte smalle vorm, die deze galblazen
dikwijls hebben, houdt zeker verband met de wijze, waarop
de galblaas haar mechanische functie tracht te herstellen; men
krijgt den indruk, dat het orgaan, dat zich door tonische samen-
rekking moet verzetten tegen overmatige uitrekking door den
hoogen druk van haar inhoud, in een toestand van kramp ge-
fixeerd is. In ieder geval bestaat wel eenige gelijkenis tusschen
den vorm der beelden van de zich ontledigende galblaas in het
ciolecystogram, en die van verschillende hydropische gal-
blazen.

Wordt de galblaas toch door de toeneming van haar inhoud bij
de hydrops uitgerekt, dan ziet men in de spierbundels inter-
^briHair elastisch weefsel optreden; het elastische weefsel vormt
blijkbaar een hulpmiddel om de uitrekking van de galblaas te
belemmeren, wanneer de spieren niet in staat blijken te zijn
alleen een voldoenden weerstand te bieden

Bij de geschrompelde galblazen kan de aanwezigheid van den
s een nog een prikkel vormen tot samentrekking van de spieren; \'
a s gevolg hiervan treedt geen atrophie der bundels op, maar
bhjven deze in tegendeel hypertrophisch.

De uitschakeling der galblaas veroorzaakt belangrijke veran- verkiann.
deringen in de functie der galwegen, die voor een deel haar -n ^
weerklank vinden in de morphologie

ze buiten functie gesteld is, in een groot aantal der gevallen denbsp;\'
galbuizen opvallend wijd zijn.

Even oud is de strijd over de vraag, oi deze uitzetting be-
schouwd moet worden als een poging van het menschelijk li-
chaam om de galblaas te vervangen, of het gevolg is van het
passeeren van steenen; door het laatste laten zich n.1. tille ver-
anderingen zeer eenvoudig verklaren (Courvoisier).

Door het dierexperiment trachtte men nu een oplossing voor
deze vraag te vinden ,welke door het onderzoek van menschelijk
materiaal niet voldoende beantwoord kon worden.

Reeds Oddi zag na het verwijderen van de galblaas bij hon-
den in één geval een diffuse verwijding der galbuizen, in het
andere geval een uitbochting ter plaatse van de cysticusstomp,
dus een soort nieuw gevormde galblaas.

Nasse verwijderde bij caviae, konijnen en honden de gal-
blaas, zonder echter eenige verandering aan de galbuizen te

De Voogt zag na het verwijderen van de galblaas bij honden,
evenals Oddi, een nieuw gevormde galblaas, welke ook histolo-
gisch met het normale orgaan zou overéénkomen. In de lever
werd geen uitzetting der kleine galgangen gevonden.

Haberer en Clairmont trachtten nu meer licht te brengen in
de vragen omtrent de z.g.n. regeneratie van de galblaas na
verwijdering daarvan. Zij deden hun proeven aan 7 honden, 5

dan vormde zich geen nieuwe galblaas. Werd een stuk langer
dan M c.M., van den d. cysticus achtergelaten, dan werd regel-
matig een nieuwe galblaas gevormd. Een wijder worden van
alle galbuizen, zooals Oddi dat zag, konden deze onderzoekers

te verwijderen, daar de galblaas zich anders uit de stomp zou
kunnen regenereeren, en in dit nieuwe orgaan zich weer stee-
nen zouden kunnen ontwikkelen. Waarnemingen van nieuwvor-
ming van een op de galblaas gelijkend orgaan bij den mensch,
na heelkundige verwijdering daarvan werden o.a. gedaan door
Kiiyer, Stubenrauch, Flörken, Rost, Specht, Watzel Het histolo-
gisch onderzoek heeft echter uitgewezen, dat men met met een
regeneratie te doen heeft, maar gewoonlijk met een passieve uit-
zetting ter plaatse van de lang gelaten stomp van den d. cysticus
(Wdlzel), of met een verwijding van den achtergelaten galblaas-

hals, waaraan soms wellicht zich nog een deel van den trechter
bevindt. Bovendien schijnt de mensch zich nog anders te gedra-
gen dan dieren; terwijl men op grond van de anatomie wel mag
aannemen, dat in verreweg de meeste gevallen een stuk van den
d. cysticus na de heelkundige verwijdering van de galblaas
achterblijft, komt de z.g.n. regeneratie van de galblaas slechts
uiterst weinig voor (Specht, Walzel).

Van Hengel onderzocht nauwkeurig de vraag in hoe verre
en onder welke omstandigheden een plaatselijke of algemeene
uitzetting van de galbuizen na het verwijderen van de galblaas
optreedt.

In alle gevallen, waar bij honden de d. cysticus met of zon-
der een klein deel van den galblaashals werd achtergelaten
vormde zich een nieuwe galblaas, die in alle gevallen in meer-
dere of mindere mate de eigenschappen van het normale or-
gaan vertoonde; slechts de grootte wisselde. Werd de galblaas
met den geheelen d. cysticus verwijderd, dan kon nooit een
nieuwgevormde galblaas waargenomen worden. Verder bleek,
dat een verwijding van de groote galwegen, in meerderen of
minderen graad, regelmatig voorkwam in die gevallen, waar
geen nieuwe galblaas gevormd werd; deze uitzetting was be-
perkt tot de extrahepatische galwegen. In de gevallen, waar wel
een nieuwgevormde galblaas aanwezig was, werd in sommige
gevallen een aanduiding van een verwijding der galbuizen, in an-
dere gevallen niets daarvan gezien.

Hautefort kwam tot dezelfde resultaten als van Hengel; hij
zag steeds, ook als een kleine uitzetting ter plaatse van de
cysticusstomp was ontstaan, een uitzetting der galbuizen, die
zich niet op de intrahepatische takken uitstrekte.

Door deze proeven was dus wel bewezen, dat de uitzetting der
extrahepatische galwegen bij dieren na verwijdering der gal-
blaas als regel optreedt; het moest ook wel als zeker aangeno-
men worden, dat bij den mensch een zelfde proces zich af-
speelt, zonder dat het noodig is ter verklaring der uitzetting
van den d. hepato-choledochus, het passeeren van steenen door
de buis aan te nemen.

de uitscheiding van de gal naar den darm werd onderzocht, door
bij deze dieren een duodenumfistel volgens Cohnheim aan te
leggen. Korten tijd na het verwijderen van de galblaas bleek bij
alle honden gal en pankreassap voortdurend af te druppelen,
ongeveer 4 tot 5 druppels per minuut; de honden waren „in-
continentquot;.

In den loop van de volgende maanden bleken niet alle honden
zich op dezelfde wijze te blijven gedragen Een deel bleef als te
voren „incontinentquot; en ook in nüchteren toestand druppelde
voortdurend gal af. Een ander deel werd „continentquot;, d.w.z. zij
dreven in nüchteren toestand geen gal of pankreassap naar den
darm, maar gedroegen zich in dit opzicht als normale dieren;
de „Leertätigkeitquot; had slechts met kortere tusschenpoozen en
gedurende iets längeren tijd plaats. Tusschen deze twee uiter-
sten kwamen alle mogelijke vormen van gedeeltelijke „conti-
nentiequot; voor.

Werden bij de honden in het duodenum middelen gebracht,
die onder normale omstandigheden de galuitscheiding bewerken
(b.v. Witte pepton), dan bleek bij de „continentequot; dieren de gal
ook in scheuten, stootsgewijze, uitgedreven te worden, juist als
bij dieren met galblaas. Bij de weinig „continentequot; dieren had
daarop alleen een versnelling van het afdruppelen van de gal
plaats. Bij de obductie bleken alle „continentequot; dieren uit-
gezette galbuizen te hebben met een lang, krachtig sphincterge-
deelte van den d. choledochus, de niet „continentequot; dieren wei-
nig of niet uitgezette galbuizen met een kort, weinig begrensd
sphincterdeel.

De resultaten van deze proeven wezen er op, dat de uitzetting
van de galbuizen wel toegeschreven moet worden aan de wer-
king van de sluitspier van den d, choledochus.

Direct na het verwijderen van de galblaas is de sluitreflex van
den sphincter Oddi opgeheven en druppelt de gal voortdurend
af; dit moet wel beschouwd worden een gevolg te zijn van het
plotseling wegvallen der galblaas, waardoor uit de keten van
samenwerkende, en ongetwijfeld ook langs zenuwbanen elkaar
beïnvloedende, onderdeelen der extrahepatische galwegen, plot-
seling een schakel verwijderd is.

Herstelt de sluitspier zich niet, dan blijft de gal afloopen,
de druk in de galbuizen blijft dus vrij laag en het komt niet tot
een uitzetting daarvan. Herstelt de sphincter zich wel, dan

leidt dit tot een stuwing van de gal in de buizen, deze zetten
uit, en evenals onder normale omstandigheden wordt de gal
slechts op bepaalde prikkels in scheuten uitgedreven. Rost stelt
zich voor, dat dit gebeurt door opengaan van den sphincter en
samentrekken van de spieren uit den wand van den d. chole-
dochus.

Ook bij menschen zou men mogen aannemen, dat hetzelfde
plaats vindt; op deze wijze worden de verschillen in de morpho-
logie verklaard, die men na de verwijdering van de galblaas kan
waarnemen. Vindt men uitgezette buizen, dan zou men daaruit
mogen afleiden, dat de patient „continentquot; is geweest, zijn de
buizen niet of weinig uitgezet, dan zou in meer of mindere mate
„incontinentiequot; bestaan hebben.

Dat de uitzetting der galbuizen werkehjk het resultaat is van
de werking van de spier van Oddi wisten en Mann aan te
toonen.

Zij zagen na het verwijderen van de galblaas bij honden,
katten en geiten altijd een uitzetting van de extrahepatische
galwegen optreden. Verwijderden zij bij de dieren tegelijk met
de galblaas de spieren om het duodenale einde van den d. chole-
dochus, waardoor de sphincter van Oddi dus uitgeschakeld
werd, dan trad geen uitzetting der galbuizen op. Na insnijding
van de mucosaopening aan het duodenale einde van den d. cho-
ledochus kregen zij wisselende resultaten, hetgeen wel zeer be-
grijpelijk is, wanneer men weet, dat de sphincterring van de
spier van Oddi in het niveau van de darmspieren ligt, zoodat
deze spier waarschijnlijk de ééne keer wel, de andere keer niet
doorsneden is.

Dezelfde onderzoekers meetten onder narcose den druk in den
d. choledochus bij normale dieren en na het verwijderen van de
galblaas. Deze druk zou practisch overeenkomen met den druk,
dien de sphincter Oddi weerstaat. Bij normale dieren vonden zij
waarden boven 100 m.m. water,* meestal meer dan 150 m.m. Na
het verwijderen van de galblaas was de druk altijd zeer laag,
soms O, zelden hooger dan 40 m.m. water.

De schrijvers stellen zich voor, dat na het wegnemen van de
galblaas de sphincter tracht de gal terug te stuwen, evenals
onder normale omstandigheden. Hierdoor ontstaat een verhoog-

de druk, welke weer de uitzetting van alle extraliepatische
galwegen bewerkt, terwijl de intrahepatische buizen, door den
steun van het omgevende leverweefsel, niet uitzetten. Het pro-
ces, dat de uitzetting doet ontstaan blijft gehandhaafd, totdat de
galwegen evenveel gal bevatten als de galblaas of soms meer,
en totdat de sphincter zelf gerekt wordt en niet meer in staat
is den normalen druk te weerstaan.

De opvattingen van Jiidd en Mann laten zich niet geheel
in overeenstemming brengen met de uitkomsten van het onder-
zoek van Rost en het is zeker te betwijfelen of de eerstgenoemde
onderzoekers wel gelijk hebben. De schrijvers vergeten, dat de
druk in den d. choledochus zeker niet overeenkomt met den
weerstand, die de sphincter Oddi kan weerstaan. Bovendien zijn
de metingen gedaan onder narcose en tijdens een operatie,
welke factoren een kolossalen invloed uitoefenen op den druk
in de galwegen. Ik verrichtte herhaaldelijk metingen tijdens ope-
raties aan de galwegen bij menschen, voordat aan deze organen
gemanipuleerd was, vond dan waarden schommelende tusschen
50 en 80 m.m. water; in het beschreven geval van patiente v. R.
was de druk tijdens de operatie ook slechts 70 m.m. water. Hier-
uit blijkt wel, dat de, bij metingen onder narcose en bij geopende
buikholte, gevonden getallen weinig absolute waarde bezitten.

In dit opzicht zijn ook de uitkomsten van het onderzoek van
hidd en Mann niet bruikbaar; relatief zijn de gevonden getallen
echter van groot belang, want daaruit blijkt, dat eenigen tijd
na het verwijderen der galblaas de druk in den d. hepato-chole-
dochus lager is dan normaal.

Uit de waarnemingen van Rost, dat bij „incontinentequot; dieren
de galwegen niet uitzetten, moet men wel afleiden, dat de druk
vrij laag is, althans niet hooger dan onder normale omstan-
digheden. Alle dieren waren direct na de operatie „incontinentquot;;
daaruit volgt, dat de sphincterwerking geschaad is en de gal
bij ongeveer normalen druk kan afdruppelen.

Worden de dieren „continentquot;, dan herstelt de sphincter-
werking zich, er wordt een druk bereikt boven den normalen,
waardoor de buizen uitzetten.

Het is zeer waarschijnlijk, dat later, als éénmaal een even-
wichtstoestand bereikt is, de druk in de galwegen weer laag
wordt (Jiidd en Mann), doordat eenerzijds iets veelvuldiger dan
normaal een gedeelte van den inhoud uitgedreven wordt, ander-

zijds eeii groot reservoir aanwezig is, waarin zich veel gal kan
verzamelen. Bovendien is het niet onmogelijk, dat nu de gal-
buizen een deel van de resorbeerende functie van de galblaas
overnemen, of dat de normale resorbeerende functie (Briisch en
Horsten) versterkt wordt, want de uitgedreven gal wordt als
donkerder aangegeven dan de levergal.

Bij een hond, waar ongeveer 16 maanden tevoren de gal-
blaas verwijderd was, welk dier steeds in volmaakt gezonden
toestand had verkeerd, en dat door overdoseeren in chloroform-
narcose afgemaakt was, werd een lichte verwijding der extrahe-
patische galwegen gevonden, terwijl ter plaatse van de stomp
van den d. cysticus geen uitzetting bestond. Slechts in het ope-
ratieterrein waren enkele vergroeiingen aanwezig, niets wees
er overigens op, dat een ontsteking bestaan had. De portio duo-
denalis was zeer krachtig ontwikkeld.

Bij het histologische onderzoek bleek het slijmvlies der extra-
hepatische galbuizen veel sterker geplooid te zijn dan normaal,
bovendien waren een grpot aantal buisvormige instulpingen van
het oppervlak aanwezig, die sterk geleken op de gangen van
Luschka in de galblaas.

De subepitheliale, celrijke, losmazige laag van het slijmvlies
leek ook iets verbreed te zijn. Verschijnselen van ontsteking,
of van afgeloopen ontsteking waren ook bij histologisch onder-
zoek niet te vinden.

Deze veranderingen in den wand der galbuizen kunnen in dien
zin verklaard worden, dat zij de voorwaarden voor de resorptie
veel gunstiger hebben doen worden (door de vergrooting van
het oppervlak en de verandering van het slijmvlies), en kunnen
er m.i. op wijzen, dat de resorbeerende functie der galblaas ge-
heel of gedeeltelijk door de galbuizen is overgenomen.

In de gevallen, waar bij den mensch de galblaas verwijderd
werd en het later mogelijk was de galbuizen te onderzoeken,
heeft gewoonlijk een meer of minder ernstige ontsteking der
galbuizen bestaan, waardoor het slijmvlies sterk veranderd werd
en men niet kan beoordeelen in hoe verre veranderingen in den
zin als boven bedoeld, zijn opgetreden.

Ik beschik echter over een geval, waar ruim een jaar tevoren
de galblaas verwijderd was, welk orgaan bleek geen steenen
te bevatten, geen ontstekingsverschijnselen te vertoonen, en

slechts het beeld Het zien, dat Aschoff als typisch voor de
„Stauungsgallenblasequot; beschreef. Deze patiente stierf later aan
een peritonitis in aansluiting aan een invaginatio ileo-coecalis
(dit geval wordt later uitvoeriger besproken). Ook hier is nu op
sommige plaatsen van den licht uitgezetten d. hepato-chole-
dochus een sterkere plooiing van het slijmvlies waar te nemen,
dan men onder normale omstandigheden in deze buis vindt. Dat
deze veranderingen door ontsteking bewerkt zouden zijn, is
niet zeer waarschijnlijk, aangezien geen enkel verschijnsel of
rest daarvan gevonden werd.

Deze verandering van het slijmvlies zou ook kunnen wijzen op
een versterking van de resorptie in den d. hepato-choledochus.
De proeven van Rost hebben uitgewezen, dat bij dieren, die na
de verwijdering van de galblaas „continentquot; bleken te zijn, de
gal, evenals onder normale omstandigheden, in scheuten naar
den darm wordt uitgedreven.

Rost verklaart dit door samentrekking van de spieren van den
d. choledochus bij gelijktijdige verslapping van den sphincter
van Oddi.

Waar bij den hond in den d. choledochus geen spierweefsel
voorkomt buiten het gebied van de spier van Oddi (bij een 5-taI
bijna op serie onderzochte galbuizen van honden vond ik ze
niet), kan deze verklaring niet juist zijn.

Sluit men ook den druk in de galwegen uit als motor voor de
uitdrijving van de gal naar den darm, (en behalve de overwe-
gingen in het vorige hoofdstuk genoemd, geven de drukmetingen
van Judd en Mann bijzondere reden dat te doen), dan kan slechts
de spier van Oddi, desnoods in samenwerking met de darm-
spieren, de ejaculatie van de gal naar den darm bewerken.

Bij den mensch is de toestand in beginsel dezelfde; slechts in
enkele gevallen is in den d. hepato-choledochus spierweefsel aan-
wezig in een hoeveelheid, waarmede rekening gehouden dient
te worden. Na het wegvallen van de galblaas blijft de toestand
gewoonlijk dezelfde en slechts bij één geval is wellicht de hoe-

Vcrkiaring vcclheid van het spierweefsel in den wand van deze buis toe-
van dc hyper-genomen,
trophic van

g spier van Regelmatig is echter een duidelijke hypertrophie van de spier
wcgvaiiJn ïr^^quot; ^^^^ ^c ncmcn, die vooral de overlangsche, maar ook
galblaas. de dwarse en schuine bundels aantast, zoodat het voor de hand

ligt een verband te zoeken tusschen het wegvallen van de gal-
blaas en deze hypertrophie.

Westphal, die hypertrophie van de spier van Oddi waarnam
bij een konijn, waarbij een experimenteele, schrompelende Chole-
cystitis was bewerkt, meent de hypertrophie te moeten verkla-
ren uit de chronische prikkel vanuit de galblaas opgewekt,
welke tot de hypertrophie zou leiden, door spastische samen-
trekkingen van de spier van Oddi te veroorzaken. Dat deze ver-
klaring niet juist kan zijn, blijkt wel uit het onderzoek van die
gevallen, waar in de galblaas een chronische ontsteking aan-
wezig is, zonder dat hypertrophie van de spier van Oddi be-
staat.

De resultaten van mijn onderzoek laten wel geen andere ver-
klaring van de hypertrophie toe, dan als gevolg van het weg-
vallen der galblaas als uitdrijvend orgaan. Is het orgaan geheel
uitgeschakeld, dan vind ik de hypertrophie steeds aanwezig; is
de galblaas slechts ten deele uitgeschakeld, zooals bij de ge-
vallen van groep 3, dan behoeft de hypertrophie niet aanwezig
te zijn of bestaat zij slechts in geringe mate. Men zou de ge-
vallen in een reeks kunnen groepeeren waarin, bij afnemende
functie van de galblaas, de hypertrophie van de spier van Oddi
toeneemt.

Men zou de tegenwerping kunnen maken, dat in deze gevallen,
waar steenhoudende galblazen aanwezig zijn, wellicht een cho-
ledochussteen, die een tijd lang tegen de spier van Oddi gelegen
heeft, alvorens uitgedreven te worden, door mechanische prik-
keling deze spier tot samentrekkingen en hypertrophie gebracht
heeft.

Afgezien van het feit, dat een, op deze wijze veroorzaakte
hypertrophie, na het uitdrijven van den steen terug zal gaan, is
in mijn gevallen geen enkel bewijs er voor te vinden, dat stee-
nen in den d. choledochus aanwezig geweest zijn.

Verder blijkt uit één van mijn gevallen, dat een choledochus-
steen aanwezig kan zijn, zonder hypertrophie van de spier van
Oddi op te wekken.

Ongetwijfeld moet de spier van Oddi, bij aanwezigheid van
choledochussteenen soms veel meer arbeid verrichten, dan on-
der normale omstandigheden, waardoor hypertrophie zal ont-
staan. Het feit, dat vrij groote steenen uitgedreven kunnen
worden (zonder dat de steen daarbij door ulceratie een anderen,

dan den normalen weg naar den darm vindt), levert m.i. het be-
wijs, dat de spier van Oddi hierbij actief medewerkt.

Wanneer de stéen n.1. éénmaal in het nauwe, intramurale
deel van den d. choledochus is beland, kan men zich niet voor-
stellen, dat een verder uitdrijven alleen door den druk van de,
in de galwegen stuwende, gal bewerkt wordt; deze stijgt n.1.
in die gevallen, waar nog een galligen inhoud aanwezig is, niet
boven den secretiedruk der lever, welke slechts omstreeks 300
m.m. water bedraagt. Men moet zich wel voorstellen, dat de
steen door de spier van Oddi gegrepen wordt eri nu verder
door de uitdrijvingsbewegingen daarvan voortbewogen wordt.
Soms gelukt het niet den steen geheel naar den darm te drijven;
hij kan in de pars duodenalis d. choledochi of in de papilla Va-
teri, vast omklemd door de spier van Oddi, blijven steken. Op
den duur zullen nu zeker verschijnselen van ontsteking in de
omgeving optreden, waardoor de „inklemmingquot; nog vaster
wordt.

Wanneer de steen herhaaldelijk door de spier van Oddi ge-
grepen wordt, om na eenigen tijd weer in het wijdere, meer
proximaal gelegen deel van den d. choledochus terug te val-
len, zal door deze mechanische prikkels zeker hypertrophie
kunnen ontstaan.

Wordt de steen om één of andere reden niet gegrepen, dan kan
hij, zelfs bij aanzienlijke grootte, in een wijden d. choledochus
blijven liggen, zonder eenig verschijnsel van galstuwing te ver-
oorzaken (dergelijke gevallen werden o.a. door Lamêris be-
schreven). De stroom van de gal is n.1. niet snel genoeg om den
steen mee te slepen in de portio duodenalis d. choledochi. Reden
tot het ontstaan van hypertrophie der spier van Oddi bestaat
nu niet.

Een ander, reeds genoemd geval, waarbij ruim een jaar te-
voren de galblaas, welke geen steenen bevatte en bij het histo-
logische onderzoek slechts het beeld vertoonde van de z.g.n.
„Stauungsgallenblasequot; van Aschoff, verwijderd werd, en waar-
bij de spier van Oddi een geringe, doch duidelijke hypertrophie
vertoont, doet blijken, dat deze hypertrophie ook zonder aanwe-
zigheid van eenigen steen in de galwegen kan ontstaan.

Ook de hond, waarbij 16 maanden tevoren de galblaas ver-
wijderd werd, blijkt een sterke hypertrophie van het uitdrijvings-
apparaat aan het duodenale einde van den d. choledochus te

vertoonen. De bouw van deze spier is bij den hond iets anders
dan bij den mensch; doordat veel inniger samenhang bestaat
met de darmspieren en beide vormsels op de meeste plaatsen
niet duidelijk van elkaar gescheiden zijn. Bij dezen hond doen
de spieren van den darmwand in de onmiddellijke omgeving van
den d. choledochus, aan deze hypertrophie mede.

Hoewel ik dus zeker niet wil ontkennen, dat choledochus-
steenen door mechanische prikkeling hypertrophie kunnen op-
wekken, bewijzen deze gevallen wel, dat zij niet noodzakelijk
zijn voor het ontstaan daarvan, en dat hypertrophie dus daarin
alléén zeker niet zijn verklaring kan vinden.

Alle gegevens in aanmerking nemende, meen ik choledochus-
steenen bij verreweg de meeste mijner gevallen als oorzakelijke
factoren bij het ontstaan van de hypertrophie van de spier van
Oddi te mogen uitschakelen.

Het ligt nu het meest voor de hand, de hypertrophie ook van
deze spier op te vatten als een arbeidshypertrophie. Zij moet
dan het gevolg zijn van een verhoogde functie van het uitdrij-
vingsapparaat.

Proefondervindehjk is deze verhoogde functie bij den hond
reeds aangetoond; de uitdrijving heeft veelvuldiger plaats en
zeer geringe prikkels zijn reeds voldoende om deze te bewerken
(Rost). Bovendien zal de uitdrijving minder gemakkelijk plaats
vinden, nu de galblaas, die bij de gewone gemengde voeding kan
zorgen voor het aanvoeren van een steeds voldoende hoeveelheid
uit te drijven gal, ontbreekt. Alleen de elasticiteit van den wand
der galbuizen is in staat nog eenigen druk op de galzuil uit te
oefenen, maar te oordeelen naar den lagen druk in de buizen na
het wegvallen van de galblaas, zal deze elasticiteit van weinig
invloed zijn; dc leversecretie zal de voornaamste factor zijn
voor het aanvoeren van de gal. Daar deze echter eerst be-
trekkelijk Iaat in de digestieperiode belangrijk toeneemt, zal de
spier van Oddi gedurende een groot deel van het uitdrijvings-
tijdperk onder ongunstige omstandigheden werken, meer arbeid
moeten verrichten, waardoor de hypertrophie ontstaat.

Wij kunnen dus in de veranderingen, die de galwegen onder-
gaan bij verschillende pathologische toestanden, het bijzonder
groote vermogen van het lichaam waarnemen om zich aan ver-
anderde omstandigheden aan te passen. Men zal zich herinne-
ren, dat wij in het physiologische deel de hypertrophie van de

galblaasspieren bij oude personen hebben toegeschreven aan den
vermeerderden arbeid, die van dit orgaan verlangd wordt door
het elasticiteitsverlies en de uitzetting van de galbuizen; is dc
galblaas uitgevallen, dan weet het lichaam de door dezelfde uit-
zetting en verminderde elasticiteit veroorzaakte moeilijkheden
te overwinnen door nu de spier van Oddi meer arbeid te doen
verrichten .

De door mij onderzochte gevallen moeten wel alle gerang-
schikt worden onder de meer of minder „continentequot;; bij twee
gevallen is de d. hepato-choledochus weliswaar niet meer uit-
gezet dan bij normale personen van denzelfden leeftijd, maar de
galwegen zijn toch zoo wijd, dat een belangrijke hoeveelheid
gal in voorraad gehouden kan worden. Hoe de toestand van
de spier van Oddi is bij die gevallen, waar men op grond van
het afwezig zijn van eenige uitzetting der buizen mag besluiten,
dat „incontinentiequot; heeft bestaan, weet ik niet; ik was niet in
de gelegenheid een dergelijk geval te onderzoeken.

Of de spierbundeltjes in den wand van den d. hepato-chole-
dochus, indien zij aanwezig zijn, door hypertrophie medewerken
om de normale uitdrijving van de gal naar den darm te herstel-
len, heeft mijn onderzoek niet met zekerheid uitgewezen; in
één geval is wel met aan zekerheid grenzende waarschijnlijk-
heid, een vermeerdering der spierelcmenten aanwezig. De hoe-
veelheid is echter nog zoo klein, dat men zich niet kan voor-
stellen, dat krachtige, kort durende samentrekkingen daarvan
de rhytmische uitdrijving van de gal kunnen bewerken. Men
moet zich dan voorstellen, dat de hoofdzakelijk overlangs loo-
pende bundeltjes, door de buis te verkorten, den druk op de gal-
zuil verhoogen, waardoor de aanvoer naar het ejaculatieappa-
raat vergemakkelijkt wordt.

Kan men nu in de morphologische veranderingen der extrahe-
patische galwegen onder deze patjiologische omstandigheden,
een steun vinden voor de opvattingen over de normale functie,
welke in het vorige hoofdstuk verdedigd werden?

Ik meen deze vraag, wat betreft enkele punten, bevestigend
te kunnen beantwoorden.

De hypertrophie der galblaasspieren, welke kan optreden bij
aanwezigheid van een belemmering voor de uitdrijving van den
inhoud, welke belemmering geheel buiten de galblaas gelegen
kan zijn, geeft wel het bewijs, dat dit orgaan, ook onder normale

omstandigheden, haar inhoud door actieve samentrekking van
haar spierrok uitdrijft.

De hypertrophie der spier van Oddi, welke ik steeds zag
ontstaan; nadat de galblaas buiten functie gesteld of verwijderd
is, geeft mij een zeer sterken steun voor de opvatting, dat men
in deze spier het ejaculatieapparaat voor het uitdrijven der
gal naar den darm, ook onder normale omstandigheden, moet
zien, welk apparaat, na het wegvallen der galblaas, door het
verrichten van meerdere, maar niet van andere arbeid, hy-
pertrophieert .

Dank zij de nieuwere onderzoekingen over de functie der gal-
wegen kwam ook het vraagstuk der galstuwing in een geheel
ander licht te staan.

Meckel von Hemsbach, Naimyn, Aschoff hadden aan de gal-
stuwing een uiterst belangrijke rol toegekend bij de genese der
galsteenen. Zij meenden, dat mechanische factoren de galstu-
wing veroorzaken. TerwijL de eerste twee onderzoekers zich
slechts in het algemeen uitspraken over de oorzaken, die tot
stuwing in de galwegen aanleiding zouden geven, heeft Aschoff
zich nauwkeurig uitgedrukt met de woorden: „Die Stauung in
der Gallenblase resultiert aus Störungen des Gallenabflussesquot;.

Deze voorstelling nu over het wezen der galstuwing heeft
zich, niettegenstaande de inzichten op zoo menig gebied, de
extrahepatische galwegen betreffende, veranderden en niettegen-
staande ook over de oorzaken der galstuwing de meeningen zich
wijzigden, onveranderd gehandhaafd.
Definitie van Eén van dc laatste schrijvers over dit onderwep is Liitkens.
\'dolrLüquot;/\' ^^^^ verstaat onder galstuwingen (welke al naar de oorzaak
fccris, volledig of onvolledig, voortdurend, afwisselend of slechts één-
maal tijdelijk kunnen optreden) die toestanden, welke tot stand
komen doordat in één of ander deel der extra- of intrahepatische
galwegen de voorwaarden voor het voortgaan van de strooming.
der gal niet meer vervuld zijn. Wanneer daarbij de stoornis
in de mechanische functie het geleidingssysteem geisoleerd of
mede aantast, heeft men te doen met een stuwing in het geheele
galwegensysteem en al naar de zetel van de stoornis is de gal-
blaas in het gebied van de stuwing betrokken of niet. Treft de
oorzaak van de bedrijfsstoornis het verbindings- of indikkings-
systeem, dan is de galstuwing beperkt tot de galblaas en een
wisselend groot deel van het verbindingssysteem. Bij de laatste
vorm is de toevloed van de gal naar den darm niet onderbroken,
de functiestoornis ligt in het uitvallen van de galblaas.

De vraag rijst allereerst, of alle hier genoemde stoornissen in
de normale mechanische functie der galwegen wel onderge-
bracht mogen worden onder het begrip „stuwingquot;. Immers, wat
moet men verstaan onder een toestand van stuwing?

Stuvi/ing in het algemeen is een toestand, waarbij in een be- Omschrijving
paald gebied een belemmering voor den stroom is opgetreden, g^pp^®
welke tijdelijk een wanverhouding tusschen toe- en afvoer doet wingquot; en
ontstaan; het evenwicht tusschen deze belde kan zich na ver- •
loop van tijd, bij het bestaan blijven van de stuwing, langs twee
wegen herstellen:

1.nbsp;Het niveauverschil tusschen toevoer en afvoer wordt groo-
ter (m.a.w. de druk op de vloeistof wordt grooter), totdat de
afvoer zich heeft hersteld tot de oorspronkelijke hoeveelheid,
maar nu onder hoogeren druk, op hooger niveau, plaats vindt.

2.nbsp;Terwijl het niveauverschil tusschen toevoer en afvoer
slechts weinig grooter wordt, vermindert de toevoer echter,
totdat deze gelijk is aan den afvoer, welke nu nog niet haar
oorspronkelijke grootte bereikt heeft.

Als gevolg van de stuwing treedt in het eerste geval proxi-
maal van de belemmering een ophooping van een grootere hoe-
veelheid vloeistof op, onder verhoogden druk, waarin de stroom
langzamer is dan normaal; in het tweede geval treedt eerst
recht een verlangzaming van den stroom op, nu echter met een
geringere drukverhooging.

Onder de acute stuwing zou ik dat proces willen verstaan,
waarbij de belemmering voor den stroom slechts tijdelijk, en als
regel plotseling optreedt.

De chronische stuwing is dan het proces, waarbij de belem-
mering blijvend van aard is, soms plotseling begint, maar ook
geleidelijk kan ontstaan.

Met de uitdrukking „acuutquot; doel ik dus niet zoo zeer op het
plotselinge begin, dan wel op den korten duur van het proces,
terwijl de uitdrukking „chronischquot; is bestemd voor die gevallen,
waar het proces langen tijd bestaat.

Bij de acute stuwing kan het evenwicht tusschen toe- en af-
voer zich reeds in den korten tijd van haar bestaan hersteld
hebben, behoeft dat echter niet; bij de chronische stuwing zal het

Voor het ontstaan van beide vormen van stuwing is een
mechanische belemmering een noodzakelijke voorwaarde; het
gevolg van beide is stagnatie van de vloeistof met verlangza-
ming van den stroom.

Onder „stagnatie van inhoudquot; versta ik dus dien toestand,
waarbij de gal in de verschillende deelen van het galwegenstel-
sel onvoldoende ververscht wordt.

Ook de stase kan hetzij slechts kort, hetzij längeren tijd be-
staan, voor welke twee vormen men, evenals bij de stuwing, de
benaming acute- en chronische stase zou kunnen gebruiken.

De begrippen „stuwingquot; en „stasequot; dient men streng van el-
kaar gescheiden te houden; de stase kan het gevolg zijn van
de stuwing, is echter een geheel daarvan afwijkenden toestand.
Het begrip Wanneer men het begrip „stuwingquot; in den hier boven om-
Slglpast op schreven zin toepast op de galwegen, dan is het wel duidelijk,
het gelei- dat factorcn, welke de mogelijkheid voor de strooming van de
iü hct geleidingssystccm bemoeilijken ,tot een echte gal-
stuwing kunnen leiden, welke ook de galblaas kan betreffen,
wanneer deze in het gestuwde gebied is opgenomen. De mor-
phologische veranderingen, die hierdoor ontstaan zijn in de
vorige hoofdstukken beschreven en bestaan uit de verwijding
der galbuizen en de hypertrophie der spierelcmenten in de gal-
blaas, veranderingen, welke alle op den verhoogden druk in het
gestuwde gebied zijn terug te voeren. Het evenwicht tusschen
toe- en afvoer wordt hersteld, ten deele door de afvoerbelem-
mering te overwinnen, waartoe de verhoogde druk medewerkt;
anderzijds beïnvloedt deze hooge druk de secretie van de lever,
waardoor slechts een deel van haar product in de galbuizen
uitgescheiden en dus de toevoer verminderd wordt.

Wanneer nu de mechanische stoornis voor den afvoer een be-
letting voor den stroom is geworden, kan de stuwing overgaan
in de stase; zij behoeft dit echter bij de ingewikkelde verhou-
dingen, die in de galwegen bestaan, niet te doen. De vloeibare
inhoud der galwegen wordt n.1. niet alleen door de papilla Vateri

naar den darm gedreven, maar verlaat deze organen ook voor
een deel door resorptie, welke uitsluitend of bijna uitsluitend
in de galblaas plaats vindt. Is de galblaas dus in het gestuwde
gebied opgenomen, dan kan door de resorptie in dit orgaan
nog een tijd lang een zeer geringe secretie naar de galbuizen,
en dus eenige strooming, onderhouden worden. In dit geval dient
men nog van stuwing te spreken. Wordt echter de resorptie
na verloop van eenigen tijd minder, hetzij doordat de galblaas-
inhoud zoo sterk ingedikt is, dat daaraan weinig vloeistof meer
onttrokken kan worden, hetzij doordat secundair veranderingen
in den wand der galblaas optreden, dan zal, mede doordat de
galwegenklieren hare producten aan de gal blijven toevoegen,
de drempelwaarde van den secretiedruk der lever overschreden
worden, hetgeen direct ^zal gebeuren, wanneer de galblaas niet
in het gestuwde gebied is opgenomen. Nu is de stase in de plaats
getreden voor de stuwing en de inhoud der galwegen wordt lang-
zamerhand vervangen door het product der galwegenklieren;
de hydrops van het geheele galwegenstelsel treedt op.

Wanneer zich mechanische invloeden doen gelden, die de Het begrip
normale uitdrijvingsfunctie uitsluitend van de galblaas belem- toIg^S op
meren, is de toestand weer een geheel andere .nbsp;de galblaas

Bij de vulling van de galblaas gedraagt dit orgaan zich geheel
passief. De gal stroomt naar de galblaas, omdat daarin de druk
lager is dan in den d. hepato-choledochus en zal dit blijven doen,
totdat in beide deelen de druk gelijk is. Het verschil in druk in
beide organen is tijdens de vulling wel zeer gering te achten.

.De geheele of gedeeltelijke ontlediging heeft plaats door re-
sorptie eenerzijds, uitdrijving van den inhoud anderzijds, waarna
opnieuw de vulling kan plaats vinden.

Zijn nu factoren in het spel, die de ontlediging van de galblaas
bemoeilijken door den uitvoergang mechanisch te vernauwen
en is daarbij behalve de afvoer ook de toevoer in gelijken graad
belemmerd, dan zal uit den aard der zaak geen stuwing op-
treden. Is de toevoer daarbij echter weinig of niet bemoeilijkt,
dan stroomt gal toe totdat de galblaas gevuld is en de druk
daarin gelijk wordt met dien in den d. hepato-choledochus. Nu
wordt de levergal niet meer naar de galblaas teruggestuwd,
zoodat de levergal naar den darm uitgescheiden kan worden,
zonder de galblaas gepasseerd te hebben. Ook in dit geval
bestaat geen stuwing; door de afvoerbelemmering is slechts

een stagnatie van den galblaasinhoud ontstaan, welke dit orgaan
door hypertrophie van haar spierrok zal trachten op te heffen.

Is de belemmering voor de uitdrijving van de gal gelegen in
hypotonie van de galblaasspieren, dan zal het orgaan zich ook
weer vullen, totdat de druk daarin weer gelijk is aan den druk
in de galbuizen; heeft geen afvoer van gal plaats ,dan zal ook
de toevoer stil staan en wordt wel een deel van den inhoud af-
gevoerd, dan zal de toevoer in gelijke mate als de afvoer tot
stand komen. De slapte van den wand maakt, dat bij den nor-
malen druk de galblaas grooteren inhoud heeft dan normaal;
er bestaat een ectasie met stagnatie van inhoud, echter geen
stuwing, want ook nu bestaat^geen wanverhouding tusschen toe-
en afvoer.

Hieruit volgt dus, dat bij normalen toestand van het gelei-
dingssysteem en bij een secretie van den galblaaswand, die de
resorptie niet overtreft, stuwing in de galblaas niet mogelijk is.
Wel kan de gal in meerdere of mindere mate stagneeren en de
ontledigingsbelemmeringen kunnen een hypertrophie van den
spierrok of een ectasie van de galblaas bewerken; stuwing is dit
echter niet.

Stuwing treedt eerst dan op, wanneer tusschen toevoer en af-
voer een wanverhouding bestaat en dus nog vloeistof naar de
blaas blijft toestroomen, nadat de druk in de galblaas gehjk is
geworden aan den normalen druk in de galbuizen. Dit kan be-
werkt worden door een drukverhooging in het geleidingssys-
teem, zooals deze wellicht tot stand komt bij geheele of gedeel-
telijk uitvallen van de normale resorbeerende functie van de
galblaas; de verhoogde druk in het geheele stelsel van .gal-
wegen is nu echter een uitdrukking van stuwing in dit geheele
systeem, zonder dat nog geispleerde galblaasstuwing bestaat.

Bijzondere, bijkomstige factoren zijn noodzakelijk, wil stuwing
in de galblaas alléén optreden. Deze factoren kunnen geleverd
worden door secretie en exsudatie van den wand in een mate,
die grooter is dan de resorptie; zij bestaan slechts onder sterk
pathologische omstandigheden.

De inhoud van de galblaas stuwt nu, er ontstaat inhoudsver-
meerdering en drukverhooging. Is de spierrok niet ernstig be-
schadigd, dan zal deze door krachtiger of veelvuldiger samen-
trekkingen het teveel toegevoerde langs den d. cysticus trach-
ten af te voeren. \'

Treedt in dit proces een beletting voor den afvoer op, dan
komt het tot een stilstand van dén stroom en treedt de stase
voor de stuwing in de plaats.

In de literatuur heeft men het begrip stuwing verward met „Stuwingquot; is
stagnatie en stase van den inhoud der galwegen.nbsp;gelijk ^n

In zijn monographie „Die Cholelithiasisquot; meent Aschoff: „Die iJSe-f^
Stauung in der Gallenblase resultiert aus Störungen des Gallen-
abflussesquot;.

De belemmering wordt gelegd in den d. cysticus, die hetzij
door afknikking of door vertrekking de normale afvloeiing
stoort.

Als gevolg van de „stuwingquot; treden in de galblaas verande-
ringen op. Het orgaan is gewoonlijk grooter dan normaal, meest-
al sterk gevuld en peervormig, met iets verdikten wand; bij
geringe vulling maakt de galblaas echter een slapperen indruk
dan normaal. De plooiing aan h^t inwendige oppervlak blijkt
duidelijk lager geworden te zijn, de mazen van het netwerk zijn
wijder en de uithollingen tusschen de plooien zijn dikwijls iets
dieper.

Histologisch vindt men als kenmerkende eigenschappen van
deze „Stauungsgallenblasequot;: plompere plooien; vermeerdering
van de lipoidafzettingen in het epitheel en in endotheliumcellen
van lymphevaten in de t. mucosa, soms in de t. muscularis en de
t. subserosa; duidelijke hypertrophie van den spierrok met lym-
phocytaire Infiltraten in de, duidelijk uitgesproken, bindweefsel-
septa; soms geringe verdikking van de t. fibrosa externa.

Uit de wijze waarop de lipoide stoffen in den galblaaswand
verspreid liggen besluit Aschoff, dat hier een versterking van
het normale resorptieproces aanwezig is.

Boogaart meent, dat alle beschreven afwijkingen ongedwon-
gen verklaard kunnen worden door een lichten graad van ont-
steking aan te nemen. Hij steunt daarbij op een onderzoek
van Boyd, die toeneming van de lipoide stoffen en het optreden
daarvan vooral in de diepere lagen van den galblaaswand vond
bij lichte vormen van chronische ontsteking. Echter Valt op te
merken, dat de bewijzen, die Boyd aanvoert voor het aanwezig
zijn van een lichte ontsteking, in verschillende gevallen aller-
minst overtuigend zijn.

Afgezien van de zeer moeilijk te beantwoorden vraag, of alle
door Aschoff bij de „stuwingsgalblaasquot; beschreven verande-

ringen alleen een uitdrukking van de functie bij verhoogden
druk zijn, of toegeschreven moeten worden aan uiterst geringe
bacterieele of aseptische ontstekingen, is de opvatting van
Aschoff over het ontstaan van de functiestoornis der galblaas wel
bijzonder mechanisch gedacht, maar tevens de stuwing mecha-
nisch niet verklaard, gelijk uit mijn bovenstaande beschouwm-
gen blijkt.

Het is wel duidelijk, dat hier hoogstens sprake kan zijn van
stagnatie van den galblaasinhoud, niet van stuwing. Aschoff stelt
zich blijkbaar voor, dat het moment, dat den afvoer belemmert,
intermitteerend zou inwerken, waardoor telkens gal zou kunnen
toestroomen; hoe dit echter bij verschillende der genoemde
oorzaken zou moeten plaats vinden, kan men zich moeilijk in-
denken (vergroeiingen, druk door een tumor, graviditeit?).

Het is bovendien wel zeer waarschijnlijk, dat het beeld van de
„Stauungsgallenblasequot; haar oorzaak in geheel andere omstan-
digheden kan vinden. Door het volgende geval wordt dit vraag-
stuk wel van zeer bijzondere zijde belicht:

Een 42-jarige vrouw lijdt sinds 12 jaren aan intermitteerend optredende pijnen
in den rechter bovenbuik. De pijnen komen ongeregeld en hebben geen verband
met de maaltijden. De pijn trekt door den geheelen buik, niet naar den rechter
schouder; patiente braakt veel als zij pijn heeft, anders niet. Tijdens de pijn-
aanvallen bestaat sterke obstipatie en pat. heeft dan eerst na 3 dagen ontlasting,
die dan dun is, soms rood of er bloed bij gemengd is, nooit zwart en nooit
ontkleurd. Pat. heeft nooit geel gezien en ook geen last van het zuur of van

Bij het onderzoek blijkt de buik sterk opgezet te zijn, vooral onder den navel,
zoowel rechts als links, en zich goed te bewegen bij de ademhaling. Bij palpatie is
rechts, ongeveer in de bispinaallijn een weerstand te voelen, die moeilijk is af te
grenzen en pijnlijk bij druk. Bij druk voelt men af en toe deze zwelling afnemen,
onder plassend geruisch. Rechts onder den rechter rectusrand wordt bij diep door-
drukken pijn aangegeven. Bij het maagonderzoek worden vrij lage zuurwaarden
gevonden, geen retentie. Bij het faecesonderzoek wordt de bezidineproef 6 maa
sterk positief gevonden. Een bariumclysma op stenose-onderzoek levert negatief

Mediane laparotomie tusschen proc. xyphoideus en navel. De maag is sterk uit-
gezet, overigens is daaraan niets bijzonders waar te nemen. Pylorus en duodenum
zijn met membranen en strengetjes bedekt, die rood gekleurd zijn. Het pankreas is
normaal. De wand van pylorus en duodenum vertoonen verder geen bijzonder-
heden De lever is op één plaats met den voorsten buikwand verbonden en draagt
de sporen van voorbijgegane ontsteking. Dit is ook nabij de galblaas zichtbaar.
Deze is door membranen verbonden met lever en duodenum. De galblaas kan wor-

den leeggedrukt. Er zijn geen steenen te voelen. Het foramen Winslowi is open.
De d. choledochus is normaal. Appendix, coecum en aangrenzende dunne darm zijn
normaal. De galblaas wordt vrijgemaakt, de d. choledochus gesondeerd nadat deze
geopend is. De gal is helder. De d. hepaticus wordt gedraineerd, de galblaas ver-
wijderd en een drain op de cysticusstomp gebracht, waarna de buikholte in etages
gesloten wordt.

Op 10 Dec. 1923 komt patiënte terug wegens heftige pijn in het epigastrium.
Het onderzoek levert geen bijzonderheden op. Bij het Röntgen-onderzcek blijkt
direct na het gebruik van de bariumpap een lichte onregelmaügheid langs de groo-
te curvatuur te bestaan. De bulbus duodeni is gevuld. Na 6 uur is geen rest in de
maag aanwezig. Na 24 uur is het colon gevuld, vertoont sterke intrekkingen, die
op spastische contracties van den dikken darm zouden kunnen wijzen. De ben-
zidineproef in de faeces is 2 maal positief, één maal negatief. Patiënte krijgt
tinctura belladonnae en verlaat de kliniek op 24 Dec. 1923.

Op 24 Nov. 1924 wordt patiënte weder opgenomen. Zij is sinds ongeveer 8
dagen ziek, braakt veel en heeft diarrhoe gehad met sterke pijn in den buik.

Pat. maakt een zeer zieken indruk en spreekt wartaal. Temp. 40,5 gr., pols 130.
Veel dunne ontlasting komt uit de openstaande anus te voorschijn. Het abdo-
men is sterk opgezet. De leverdofheid is vrijwel verdwenen, er bestaat sterke me-
teorrhismus. Beide flanken zijn duidelijk gedempt. Het geheele abdomen is sterk
pijnlijk, vooral rechts onder. Hier is een groot infiltraat te voelen.

Onmiddellijk wordt overgegaan tot operatie: Links: wisselsnede; het perito-
naeum wordt geopend. Etter komt te voorschijn; een buis van Dreesmann wordt
ingebracht. Zeer veel troebele etter wordt afgezogen.

Rechts: eveneens wisselsnede. Ook hier wordt zeer veel etter afgezogen, daar-
na wordt de wond vergroot. In den rechter onderbuik ligt een zeer groot convo-
luut darmen; er blijkt een uitgebreide invaginatie te bestaan. Tusschen de darm-
lissen ligt veel etter. De invaginatie heeft plaats gevonden in de ileocoecaalstreek.
Getracht wordt de invaginatie op te heffen, hetgeen echter onmogelijk blijkt te zijn
doordat de darmen onbewegelijk vast zitten. Ten einde de zeer zieke vrouw te
sparen kan geen resectie verricht worden. Daarom wordt het convoluut darmen
„vorgelagertquot;. Ten einde wat afvloed te verkrijgen van den inhoud van het con-
voluut wordt een darm geincideerd; veel dunne ontlasting loopt af. Het blijkt, dat
een dubbele invaginatie aanwezig is. De geinvagineerde darm is geheel necrotisch.

Bij de lijkschouwing blijken de darmen sterk opgezet en verkleefd te zijn met
injectie langs de verklevingslijnen. Het net ligt opgeschort in den bovenbuik. Er is
zeer weinig fibrineus vocht in de buikholte. Vlak voor de inmonding van het
ileum in het coecum is een invaginatie van het ileum in het ileum aanwezig. Het
geinvagineerde darmstuk is 25 c.M. lang, gaat door tot in het coecum en is necro-
tisch. Er zijn geen vergroeiingen tusschen den darmwand en het geinvagineerde
stuk. Aan den top van het geinvagineerde darmstuk zit een vrij groote polyp. De
maag bevat langs de groote curvatuur 8 tot 10 grootere en kleinere polypen met
ulcera aan verschillende daarvan. De maag is uitgezet, het duodenum eveneens en
bevat een 3-tal groote en nog een aantal kleinere, langgesteelde polypen. (fig. 41).
Eén daarvan is dicht op de plica longitudinalis duodeni aangehecht en de top ligt
bij den porus papillaris. Ook in het bovenste jejunum is een groote polyp aan-
wezig. De dikke darm bevat een groot aantal polypen, vrijwel alle erwtgroot.

De in 1923 verwijderde galblaas is peervormig, 8 c.M. lang, 3,5 c.M. breed en
evenhoog; het orgaan is dus niet uitgezet. De trechter vernauwt zich geleidelijk,
gaat over in den hals, welke eerst naar boven, daama naar voren buigt. De net-
teekening van de galblaas is iets wijder dan normaal; de mazen zijn in den
trechter nauwer dan in lichaam en bodem, de plooien zijn hier iets hooger. De
wand is duidelijk iets dikker dan normaal. Het collum is niet verwijd, vertoont
geen bijzonderheden. De inhoud bestaat uit donkere gal zonder steenen.

Bij het mikroskopisch onderzoek blijkt het epithelium voor het grootste gedeel-
te fraai behouden en normaal, hoog cylindrisch te zijn. De plooien zijn licht
gezwollen en verdikt, de daartusschen liggende uitbochtingen zijn ten deele
vlak, ten deele wijd en diep. De gangen van Luschka zijn wijder en dieper
dan normaal. De zwelling van de plooien wordt in hoofdzaak veroorzaakt door
licht oedeem met zeer geringe infiltratie van lymphocyten en plasmacellen en men
ziet enkele groepjes van gezwollen, groote vacuolen bevattende endotheliumcellen.
Hier en daar, vooral in de kleine venae, liggen eosinophyle leucocyten.

De spierrok is licht hypertrophisch; in de septa tusschen de bundels bestaat
een geringe lymphocytaire infiltratie. T. fibrosa externa en subserosa vertoonen,
behoudens licht oedeem van de laatste laag, geen bijzonderheden.

De eerste collumklep bevat op de gewone wijze spieren, welke niet hyper-
trophisch zijn. In den wand van het collum zijn enkele slijmkliertjes aanwezig.
Het elastische weefsel is in een hoeveelheid aanwezig, die als normaal mag
gelden voor een persoon van dezen leeftijd.

choledochus licht uitgezet te zijn; de buis is bijna geheel cylindrisch en meet
opengeknipt en plat gelegd over ongeveer % van haar lengte 15 m.m. Er is
een ongeveer 1 c.M. lange rest van den d. cysticus aanwezig, welke niet uit-
gezet blijkt te zijn. Bij het mikroskopisch onderzoek blijkt een hypertrophie van
de spier van Oddi te bestaan; de rest van de buis vertoont geen bijzonderheden.

Deze galblaas vertoont dus typisch die veranderingen, welke
Aschoff als kenmerkend beschrijft voor de „Stauungsgallen-
blasequot;, n.1. licht gezwollen, verdikte plooien, verwijde bochten
daartusschen, hypertrophie van de spierrok, geringe lympho-
cytaire infiltratie; in de plooien komen ook kleine groepjes van
gezwollen, blijkbaar lipoiden bevattende endotheliumcellen voor,
iets minder dan Aschoff in zijn afbeeldingen laat zien. Met uit-
zondering van dit kleine, quantitatieve verschil zijn de verande-
ringen zóó overeenstemmend met de beschrijving en afbeeldingen
van Aschoff, dat een teekening van één mijner praeparaten had
kunnen dienen als afbeelding in het boek van Aschoff. Echter
zijn in dit geval geen bewijzen aan te voeren, dat een belemme-
ring voor den afvoer van de gal bestaan heeft. De klachten
van de patiente zijn zonder eenigen twijfel terug te voeren op
de polyposis intestini met als gevolg ontstekingen en kleine
invaginaties-

De vergroeiingen om de galblaas zijn naar allen schijn niet
te beschouwen als resten van een cholecystitis met pericho-
lecystitis, daar aan de galblaas geen veranderingen te vinden
zijn, die hiervoor pleiten; veel meer voor de hand ligt het, deze
vergroeiingen op te vatten als resten van een locale peritonitis, ^
die zijn uitgangspunt genomen heeft in het duodenum en de
maag, waar de talrijke aanwezige polypen zeer licht aanleiding
hebben kunnen geven tot ontstekingen. Nu is het echter niet
aan te nemen, dat deze dunne, membraanachtige vergroeiingen
de oorzaak der spierhypertrophie zouden zijn; dergelijke ver-
groeiingen toch komen zeer veelvuldig (dikwijls veel talrijker en
vaster dan hier) voor, zonder dat aan de galblaas ook maar
eenige verandering waar te nemen is.

De oorzaak van de hypertrophie en van de andere verande-
ringen van deze galblaas is dus niet duidelijk; men zou kunnen
denken, dat misschien van uit het duodenum prikkels zijn op-
gewekt door de aanwezigheid der polypen en de daarmede
samengaande verhoogde motilitelt of door de ontstekingen,
welke prikkels tot een versterkte motilitelt van de galblaas en

de spierhypertrophie geleid hebben. Dit blijft echter slechts een
hypothese zonder voldoende basis. Zeker is het echter wel, dat
hier geen stuwing bestaan heeft en dat dus het door Aschoff
beschreven beeld allerminst pathognomonisch is voor stuwing in
de galblaas. Hierdoor wordt een eigenaardig licht geworpen op
de „Stauungsgallenblasequot; van Aschoff.
Kritiek op Denzelfden gedachtengang als Aschoff volgen Schmieden en
^Rohdc\'^^quot;^ ^^I^ohde bij hun beschouwingen over de „stuwingsgalblaasquot;; ook
zij verwarren de begrippen stuwing en stagnatie met elkaar.

De galwegen zouden organen zijn, die door de natuur zoo on-
doelmatig gebouwd zijn, dat het uiterst gemakkelijk tot stoor-
nissen in de ontlediging van de galblaas kan komen.

In tallooze, volmaakt normale anatomische verhoudingen zien
zij oorzaken, die tot galstuwing kunnen leiden; hier volgen
slechts enkele van het groote aantal mogelijkheden:

het spiralig gewonden beloop van den d. cysticus, de aan-
wezigheid van de kleppen van Heister, de vorm van den gal-
blaashals, en de eigenaardige wijze, waarop de d. cysticus ter
zijde van de achterste pool der galblaas uit dit orgaan ontstaat,
het feit, dat hetzelfde kanaal voor den toevoer en den afvoer
van de galblaas moet dienen, de lengte van den d. cystcius, het
normale beloop van de art. hepatica, de wijze van vereeniging
van d. cysticus en d. hepaticus, druk door omliggende organen,
enz., enz., zouden even zoo vele oorzaken voor galstuwing
zijn. Daarnaast zouden bovendien nog van invloed zijn: ge-
stoorde diaphragmabeweging, zwakte van de buikspieren, ob-
stipatie, ptosis, terwijl ook de verticale houding belemmerend
kan werken op de ontlediging van de galblaas en stuwing kan
bevorderen.

Bevrediging kan deze, tot in uiterste consequentie doorge-
voerde, mechanische verklaring van de „galstuwingquot; niet geven.
Dat de normale bouw van vrijwel het geheele galwegenapparaat
zoo gebrekkig zou zijn, dat daardoor buitengewoon gemakkelijk
zelfs aan de eischen van de normale functie niet meer voldaan
kan worden, is geheel onbewezen en uit algemeen-biologisch
standpunt niet aannemelijk. Bovendien is in deze beschouwin-
gen absoluut geen rekening gehouden met de resultaten der
nieuwere physiologische onderzoekingen, die doen betwijfelen
of de physiologische basis van de theorieën van Schmieden en
Rohde wel juist zijn.

Zeker is het echter, dat in de gevallen, waar de afvoerbelem-
mering in den galblaashals of in den d. cysticus gelegd wordt,
de schrijvers ten onrechte over stuwing van de gal in de gal-
blaas spreken, en dat de opgesomde oorzaken, in het onwaar-
schijnlijke geval, dat zij werkelijk een afvoerbelemmering geven,
slechts tot een stagnatie van den galblaasinhoud voeren.

Behalve de „chronische stuwingquot; kan volgens de schrijvers
„acute galblaasstuwingquot; optreden.

De eigenaardige zwanenhalsvormige kromming van den gal-
blaashals bewerkt, dat slechts een langzame samentrekking van
de spieren een uitdrijving van inhoud geeft. Bij een plotselinge,
heftige samentrekking en daardoor optredende plotselinge
drukverhooging in het orgaan, zou (evenals bij pogingen
tot passieve ontlediging van de galblaas, als op pag. 8
en 9 beschreven werden) de trechter-halsknikking zóó
verscherpt worden, dat de hals tegen den zijwand van den
trechter aan komt te liggen. Bij uitzetting van de achterste pool
der galblaas zou nu de hals dichtgedrukt kunnen worden en een
soort ventielafsluiting ontstaan (zie fig. 42).

Het is mij gebleken, dat inderdaad bij sterke vulling van de gal-
blaas, onder omstandigheden de afvoer uit dit orgaan door den
d. cysticus, geheel onmogelijk kan worden door een mechanische
afsluiting zooals Schmieden en Rohde dat beschrijven. Het is
echter twijfelachtig, of deze afsluiting dan bewerkt zal worden
door de plotselinge samentrekking van den spierrok. In de
eerste plaats is het onwaarschijnlijk, dat de galblaasspieren in
staat zijn een zoo plotselinge, krachtige samentrekking te be-
werken. Bovendien zullen bij samentrekking van den spierrok
ook de spieren van den trechter en den hals daaraan meedoen,
waardoor de passieve uitrekking van deze laatst genoemde ge-
deelten voorkomen wordt.

hals toch, zal de uitzetting van de achterste pool der galblaas
beletten of slechts gering doen zijn, welke uitzetting, naar mijn
overtuiging, een noodzakelijke voorwaarde is voor het tot stand
komen van de bijzonder scherpe trechter-halsknikking en van
de afsluiting van den galblaashals. Men moet dus m.i. wel aan-
nemen, dat bij het ontstaan van dit soort afsluiting een passieve
rekking van den wand der galblaas plaats vindt.

Onder deze voorwaarden, die vervuld worden bij acute ont-
steking van den wand der galblaas, waar sterke exsudatie
samengaat met verlamming van den spierrok, kan het tot volle-
dige afsluiting en dus tot stase van den galblaasinhoud komen.
De benaming „acute stuwingsgalblaasquot; is dus niet juist; men
heeft met een stase, niet met een stuwing te doen.

Het volgende geval illustreert de mogelijkheid, dat bij de
acute ontsteking de stase der gal in de galblaas bewerkt kan -
worden door een ventielachtige afsluiting van den hals, zonder
steeninklemming.

H. v. O., vr. 23 jaar oud, wordt op 11 Jan. 1928 in de chirurgische kliniek
opgenomen. In den morgen van 19 Jan. heeft zij pijn in den rug gekregen,
welke langzamerhand naar den buik trok en zich sinds den nacht in de rechter
buikhelft localiseert. Daarbij heeft zij herhaaldelijk gebraakt. Sinds eenige dagen
bestaat obstipatie, overigens is de defaecatie geregeld. Vier weken geleden-
heeft zij ook reeds een dergeiijken aanval van buikpijn gehad met braken; anders
heeft zij nooit over haar buik geklaagd. Wel heeft zij zoo nu en dan last van
haar maag. Een broer heeft typhus gehad.

Bij het onderzoek blijkt patiente een gezond uitziende, jonge vrouw tc zijn;
er bestaat geen icterus. De buik is normaal gewelfd, peristaltiek is niet zicht-
baar. Over den geheelen buik is wisselende tympanie aanwezig, de flanken zijn
niet gedempt. De leverdemping reikt tot den ribbenboog. In de rechter boven-
buik bestaat spierverzet, ook rechts naast den navel. De onderbuik is soepel.
Het spierverzet is het sterkste onder den rechter ribbenboog. Lever, milt en
nieren zijn niet te voelen.

Temp. 38,1°, pols 100. In de urine is de reactie op eiwit positief, op
urobiline sterk pos., op galkleurstoffen zwak pos., in het sediment bevinden
zich enkele epithelien en leucocyten.

De diagnose wordt gesteld op appendictis acuta bij hoog liggende appendix.
In verband met de positieve reactie op bilirubine en urobiline in de urine wordt
het mogelijk geacht, dat in plaats daarvan een cholecystitis met pericholecystitis
en locale peritonitis bestaat.

Bij de onmiddellijk uitgevoerde operatie wordt de buikholte eerst rechts para-
rectaal geopend: er komt een weinig troebel vocht; coecum en appendix zijn
normaal.

Vervolgens mediane laparotomie boven den navel. De galblaas blijkt sterk
uitgezet te zijn; aan de maag geen bijzonderheden. In den bovenbuik bevindt

zich meer geel gekleurd vocht. Op de mediane incisie wordt nu een dwarse
gemaakt, daarna de galblaas los gemaakt van dc lever en gesteeld. De d. cys-
ticus wordt distaal onderbonden en bij vergissing niet proximaal; na doorsnij-
ding van den d. cysticus komt geen druppel gal te voorschijn! Op de cystlcus-
stomp wordt een drain gebracht en de buik in etages gesloten. Vervolgens
appendectomle en sluiten van de onderste opening in etages.

De galblaas is een gespannen, sterk gevuld orgaan met een lengte van 13 c.M.,
een grootste breedte en hoogte van 5 c.M. Dc wand is slechts 1 tot 2 m.m.
dik; de mazen van het slijmvlies zijn veel wijder dan normaal, de plooien zeer
laag. Ulcera zijn nergens aanwezig. De inhoud bestaat uit donkere gal met
een tiental ongeveer rijstkorrelgrootte, moerbeivormige steentjes.

Het halsgedeelte van deze galblaas vertoont het typische beeld, zooals
Schmieden en Rohde dat bij hun gevallen van „acute stuwingsgalblaasquot; vonden,
(fig. 42). De pchterste pool van de galblaas is sterk uitgezet, zoodat de opening,
die in het collum leidt zich niet aan de achterzijde, maar aan de bovenvlakte
van den trechter bevindt. De trechter-halsknikking is bijzonder scherp, zoodat
de hals tegen den trechter aangevleid ligt; door den druk van den uitgezetten
trechter zijn de wanden van den hals naar elkaar toegebracht, zoodat de kleppen
zich tegen den tegenovergelegen wand aanvielen. Op deze wijze is een afslui-
ting ontstaan, die bij iedere verhooging van den druk in de galblaas nog vaster
wordt. Geen enkele steen is in den hals of den d. cysticus gelegen.

Bij het histologisch onderzoek blijkt een diffuse, phlegmoneuse cholecystitls
te bestaan met zeer sterke uitrekking van den wand. Het spierweefsel blijkt
ernstig gedegenereerd te zijn; er bestaat infiltratie en sterk oedeem van de
spierbundels, de spieren zijn troebel geworden en vele der kernen kleuren zich
niet meer. De functie van den spierrok moet in dit geval ernstig beschadigd zijn.

De voorstelling is hier naar mijn meening gewettigd, dat de
acute phlegmone van den wand, naast de sterke exsudatie van
vocht, tevens een verlamming van de spieren veroorzaakt heeft.
Het orgaan is nu passief uitgerekt, waarbij door het
dichtdrukken van bloed- en lymphevaten de verhoudingen voor
de resorptie zeer slecht werden. Beide factoren, de toeneming
van den inhoud bij onvoldoende afvoer en de verlamming v£in
den spierrok, hebben, bij de uitrekking van het orgaan de ven-
tielachtige afsluiting van den hals bewerkt, waarbij nu spoedig
de druk in de galblaas zoo hoog werd, dat geen exsudatie naar
het lumen meer kon plaats vinden, de stase intrad, en de ont-
steking zich op het omgevende peritonaeum ging uitbreiden.

Schmieden en Rohde konden in verschillende van hun praepa-
raten geen ontstekingsverschijnselen vinden; of in deze geval-
len een tijdelijke verlamming van de galblaasspieren door ande-
ren oorzaak, bij verminderde resorptie of versterkte secretie
in het spel geweest is, wil ik in het midden laten; ik meen echter

dat een verklaring op de wijze als de genoemde schrijvers dat
doen, niet als de juiste aanvaard kan worden.
Kritiek op Nog vcrwarrcndcr voor het begrip van de juiste beteekeni^
Berg.nbsp;anatomisch-topographische verhoudingen in het beeld van

Het is niet goed mogelijk deze beschouwingen in het kort
weer te geven. De lezer, die zich voor dit onderwerp bijzonder
interesseert, verwijs ik naar de geschriften van Berg; voor ons
doel kan het volgende overzicht voldoende zijn.

Deze onderzoeker beschouwt de galstuwing als een dys-
functie van de galwegen, welke weliswaar door aangeboren
anatomische en topographische eigenschappen in de hand ge-
werkt wordt, maar waarbij de aan de galwegen gevonden ver-
. anderingen hoofdzakelijk secundair ontstaan zijn. Het belang
van dit werk ligt, naast het op den voorgrond stellen van de
functiestoornis boven de mechanische factoren, in het feit, dat
niet alleen de galblaas, maar het geheele galwegenstelsel in de
beschouwingen wordt opgenomen.

De schrijver onderscheidt in hoofdzaak twee vormen van stu-
wing in de galwegen, n.1. de mucostase en de cholestase.

Het mucofluxionaire type der galwegen voert tot de muco-
stase. Naast aangeboren anatomische eigenschappen (langge-
sterkte, vaste verbinding van de galblaas aan het leverbed,
hooge lever-hilushoek, sterke kromming van trechter en hals
der galblaas, uitgesproken trechter-halshoek, kort, laag me-
socyst, relatief langen d. cysticus, met scherphoekige inmonding
in den d. hepato-choledochus), kenmerkt dit type zich door
verhoogden functioneelen weerstand van den sphincter Oddi,
waardoor het systeem onder voortdurenden overdruk werkt.

De neiging tot verhoogden druk voert eenerzijds tot ver-
hoogde secretie van slijm in de galblaas en in de ampulla van
den d. hepato-choledochus, waardoor de leversecretie geremd
zou worden, anderzijds tot hypertrophie der spieren in de gal-
wegen, die door uitdrijven van den inhoud periodisch een druk-
ontlasting zouden bewerken. Eerst wanneer langs dezen weg
het functioneele evenwicht in het systeem niet meer hersteld
kan worden, komt het tot uitzetting van de galwegen. Deze uit-
zettingen hebben neiging, door vorming van knikkingen en
kleppen, zich te begrenzen, waardoor ook de overdruk begrensd
kan worden op de galblaas en den d. cysticus. Het grootste

gevaar voor het organisme ontstaat, wanneer het stuwingspro-
ces zich in de lever localiseert en de functie van dit orgaan
bedreigd wordt.
Het cholefluctionaire type voert tot de cholestase.
Horizontale ligging van de galblaas, hoog mesocyst, gelijk-
matig gekromden d. cysticus met minder scherphoekige mon-
ding in den d. hepato-choledochus praedisponeeren tot dit func-
tietype, dat gekenmerkt is door geringe sphincterspanning
en geringen overdruk in de galwegen. De resorptie treedt op
den voorgrond bij galwegen met zwakke, weinig weerstand
biedende wanden en dunne musculatuur, en vormt het middel
tot ontlasting van den druk. De secundaire dilatatie tast het ge-
heele extrahepatische systeem aan en geeft eenerzijds een
verminderden weerstand tegen drukverhooging, anderzijds een
vergrooting van het resorptieoppervlak.

Ten slotte wordt nog een derde type beschreven, dat zich
zou kenmerken door een abnorm labiele functie, en een rudimen-
tairen bouw. De galblaas is meer kanaalvormig, zonder scherpen
overgang tusschen trechter, collum en cysticus, de kleppen zijn
niet of slechts weinig ontwikkeld, de wand van de galblaas is
dun en de spierrok zwak.

Deze galblazen zouden werken met een relatief lagen gemid-
delden vullingsgraad. Door de afwezigheid van kleppen en
knikkingen zou de galblaas neiging hebben haar inhoud geheel
uit te drijven, waardoor een tijdelijke onderbreking in de vloei-
stofzuil in den d. cysticus kan ontstaan. Het gevolg hiervan is
weer, dat de drukregeling tusschen galblaas en ampulh minder
gevoelig wordt.

De theorieën van Berg over de dysfunctie als basis voor de
galstuwing zijn wel bijzonder speculatief.

Zij berusten voor een groot deel op geheel niet bewezen ver-
onderstellingen (b.v. wisselwerking tusschen gal- cn slijmse-
cretie), terwijl enkele uitgangspunten, als b.v. het toekennen van
een bijzondere functie aan de z.g.n. ampulla van den d. hepato-
choledochus, als geheel onjuist beschouwd moeten worden. Het
is mij bovendien slechts zeer zelden gelukt de verschillende,
door Berg beschreven typen in mijn materiaal terug te vinden.

De blijvende waarde van het werk van Berg ligt wel vooral
hierin, dat de beteekenis van de functiestoornis in de
pathologie der galwegen naar voren gebracht is en tevens het

begrip „stuwingquot; alleen werd toegepast op het geheele stelsel
der galwegen.

Kritiek op In tegenstelling met Berg zoekt Westphal de oorzaak voor de
Westphal. galstuwlng lu een dyskinese van de galwegen; stoornissen in
het normale ontledigingsmeehanisme liggen aan de galstuwing
ten grondslag.

Uitgaande van zijn onderzoekingen over de normale functie
der galwegen onderscheidt hij een hypertonische en een hypo-
tonische stuwingsgalblaas.

De hypertonischQ stuwingsgalblaas is de uitdrukking van een
hypertonische motiliteitsneurose van de galwegen. Door de ver-
hoogde functie van den sphincter Oddi is de ontlediging van de
galwegen bemoeilijkt en komt het tot spierhypertrophie en ver-
hooging van den druk in het systeem. De pathologisch-anatomi-
sche veranderingen komen overéén met het beeld, dat Berg bij
de mucostase en Aschoff bij de „Stauungsgallenblasequot; vond.

De /hypotonische stuwingsgalblaas is de uitdrukking van een
hypotonische motiliteitsneurose, die berust op sympathicus-
prikkeling.nbsp;;

Er bestaat hypofunctie van de musculatuur van de galblaas
en de portio duodenalis d. choledochi, terwijl de sphincterring
gesloten blijft. Het pathologisch-anatomische beeld dekt zich
met de bij cholestase door Berg gevonden veranderingen.

De motiliteitsneurosen zouden zeer dikwijls op algemeene dys-
harmonieën in het vegetatieve zenuwstelsel berusten, waarbij
de constitioneele aanleg een rol kan spelen.

Westphal bouwt deze theorieën over de galstuwing geheel op
zijn inzichten over de normale functie der galwegen, die weer
steunen op zijn dierproeven. Zooals reeds eerder werd medege-
deeld, zijn deze experimenten allerminst bewijzend voor die
opvattingen. Daarmede rijst ook ernstige twijfel aan de juistheid
van de theorieën over de galstuwing. Het experimenteele bewijs,
dat langdurige vagus-, of sympathicusprikkling bij dieren de
beschreven stuwingsgalblazen teweeg kan brengen, wordt bo-
vendien niet gegeven.

Terwijl ten deele aan het begrip stuwing de juiste beteekenis
wordt toegekend, in het geval, waar de belemmering voor de
uitscheiding van de gal naar den darm, naast verhoogde of
verminderde motiliteit van de galwegen, beschouwd wordt als
oorzaak voor de stuwing, meent Westphal toch ook, dat be-

lemmeringen voor den afvoer van de galblaas, welke in het proxi-
male deel van den d. cysticus gelegen zijn, tot galblaasstuwing
kunnen leiden, waarbij wederom de begrippen „stuwingquot; eri
„stagnatiequot; verward worden.

Ongetwijfeld kan men soms bij lijkopeningen bijzonder sterk
uitgezette, met donkergroene gal gevulde galblazen aantreffen,
waarin, ook bij nauwkeurig histologisch onderzoek, behoudens
sterke uitrekking van alle lagen van den wand, geen ziekelijke
veranderingen gevonden worden. Het is mij echter nooit gelukt
om eenige aanwijzing te vinden, dat een echte stuwing in het
galwegenstelsel bestond, en men heeft slechts te doen met een
stagnatie van den galblaasinhoud, die naar allen schijn bewerkt
wordt door hypotonie van den spierrok, een toestand, die Nau-
nyn reeds kende als „paralytische ectasiequot;. Het lijkt mij zeker
niet onwaarschijnlijk, dat deze toestand in de meeste gevallen
eerst kort voor den dood is ontstaan.

Eén van de laatste schrijvers over de galstuwing is Lütkens. Kritiek op
Deze schrijver verrichtte zijn onderzoek in het laboratorium van Lütkens.
Aschoff. Aschoff nu, had reeds in 1923 zijn uitsluitend mecha-
nische opvattingen over het ontstaan der galstuwing prijsgege-
ven en sloot zich meer aan bij de theorieën van Westphal

Lütkens steunt bij zijn beschouwingen over de galstuwing
eveneens geheel op het werk van Westphal; als oorzakelijk
moment voegt hij aan de bestaande mogelijkheden nog toe de
kramptoestanden van den door hem beschreven sphincter aan
den uitgang van de galblaas.

De galstuwing zou ontstaan, wanneer het in één of ander
gedeelte der extra- of intrahepatische galwegen tot een stoor-
nis in de mechanische functie van de galwegen komt, welke
stuwing het geheele apparaat of slechts gedeelten daarvan kan
treffen.

Als oorzaken komen dan in aanmerking motiliteitsneurosen
van de galwegen, die aan den sphincter Oddi of aan den collum-
cysticussphincter zich kunnen uiten en veroorzaakt kunnen
worden door een verbijsterend aantal oorzaken:
reflectorisch van uit het maag-darmkanaal, reflectorisch bij gra-
viditeit en menstruatie, zuiver psychisch, door organische ziek-
ten van de zenuwcentra der galwegen, door ontstekingen van
de galwegen, trekkingen aan galblaas en galwegen door abnor-

me ligamentaire verbindingen of ontstekingsadhaesies, door
zware toxaemieën, reflectorisch van uit het galblaasslijmvlies bij
ziekten daarvan. Bovendien zouden bij de stuwing ook geheel
mechanische oorzaken door druk van binnen of van buiten een
rol spelen.

Ook deze beschouwingen over de galstuwing kunnen aller-
minst bevredigen; de hypothesen van Westphal zijn overgeno-
men en daarbij zijn nieuwe, geheel onbewezen en onwaarschijn-
lijke mogelijkheden van motiliteitsneurosen van een collum-cys-
ticussphincter gevoegd. Weer werd „stagnatiequot; van gal in de
galblaas ten onrechte gelijk gesteld met „stuwingquot;.

Bij iedere beschouwing over galstuwing dient men zich goed
voor oogen te houden, dat dit twee geheel verschillende begrip-
pen zijn; de „stagnatiequot; kan het gevolg zijn van de „stuwingquot;,
maar behoeft dat niet.
De stagnatie De betcckenls, dlc men aan de galstuwing in de aetiologie van
Snquot;j\'Lïgaï\'de galstcenzickte heeft toegekend, had men moeten toekennen
is van betee- aan dc staguatlc van den inhoud der galwegen.
oSaaii dtl Immers, het is de stagnatie van den galblaasinhoud, welke,
galsteen. door dc tc langzamc verversching, in de hand werkt, dat afge-
stooten epitheliumcellen en detritus, welke het uitkristalliseeren
van het Cholesterine zeer zouden bevorderen (Aschoff en Back-
meister), onvoldoende weggespoeld worden; dat eventueel ge-
vormde kernen van steenen niet uitgedreven worden en kunnen
groeien; dat infectie der gal gemakkelijker kan optreden (Nau-
nyn). Ongetwijfeld geldt dan de regel, dat iedere stoornis in de
normale mechanische functie der galwegen kan leiden tot stag-
natie van gal in één of ander deel van dit systeem en dat daar-
door de vorming van steenen bevorderd wordt. Stoornissen in de
uitdrijving van de gal naar den darm zullen door middel van
stuwing tot de stagnatie voeren.
Voornaamste Als voomaamstc, dc Stagnatie bewerkende factoren, komen

B.nbsp;van buiten af door drukken op of trekken aan de galwegen
de belemmering voor den stroom veroorzaken; gezwellen en ont-
stekingen van omliggende organen zijn de meest voorkomende
voorbeelden hiervan.

Waar de galwegen in de mechanische functies der samen-
stellende deelen onderling uiterst fijne regelingen moeten be-
zitten (die ons nog vrijwel geheel onbekend zijn), en het onder-
zoek der pathologische praeparaten geleerd heeft, dat het uitval-
len van de functie van één der deelen, n.l. de galblaas, belangrijke
veranderingen veroorzaakt, waarbij zeker stagnatie van inhoud
optreedt, is de veronderstelling zeker gewettigd, dat minder
ernstige stoornissen in de normale functie eveneens stagnatie
van inhoud kunnen bewerken. In hoe verre de verdeeling dezer
stoornissen volgens Westphal in hypertonische en hypotonische
juist is, zal nader onderzoek aan geschikt menschelijk materiaal
moeten leeren, waarbij, wat betreft het onderzoek van de gal-
blaas, de cholecystographie wellicht goede diensten zal kunnen
bewijzen. De theoretische basis, waarop deze verdeeling steunt,
sciii5n vooralsnog niet bijzonder hecht te zijn. Men dient daarbij
nog te Ütdenken, dat mogelijk voorkomende verhoogde moti-
litelt van db galblaas alleen, met versnelde ontlediging, niet
past in het beeld van de galstuwing en ook niet in het beeld van
de stagnatie der gal. Hieruit zou volgen, dat wellicht niet iedere
dyskinetische stoornis tol staganatie van den inhoud der gal-
wegen voert.

Waar de motilitelt der galwegen althans ten deele onder
invloed van het vegetatieve zenuwstelsel staat, ligt het voor de
hand, dat de dyskinetische stoornissen voor een deel hun oor-
sprong vinden in ziekelijke toestanden of functiestoornissen
daarvan; of reflectorisch langs dit systeem tot stand komen.

Men mag echter niet zoo ver gaan als Westphal en Lütkens,
die zich voorstellen, dat de dyskinesieën uitsluitend langs dezen
weg ontstaan.

Physiologische onderzoekingen uit den laatsten, tijd hebben
geleerd, dat de samentrekkingen van de galblaas voor een zeer
groot deel langs den bloedbaan beinvloed worden, waaruit volgt,
dat stoornissen in de motilitelt van dit orgaan ook langs dezen
weg veroorzaakt kunnen worden. Onze kennis over de invloeden,
die de bewegingen der galwegen regelen, dient echter zeker nog
belangrijk uitgebreid te worden, willen de oorzaken der motili-
teitsstoomissen ons duidelijk worden.

galblaas is ons nog vrijwel niets bekend. A priori is het echter
mogelijk, dat hierdoor stagnatie van inhoud optreedt. Halpert\'
is één van de eersten, die hierop gewezen heeft; uitgaande van
de naar onze meening onjuiste opvatting, dat alle door den d.
cysticus in de galblaas gebrachte gal door resorptie dit orgaan
weer verlaat en voor het resultaat der resorptiestoornis de on-
juiste benaming „stuwingquot; kiezende, onderscheidt hij 3 vormen:

1.nbsp;de secundaire, hepatogene, exogene stuwingsgalblaas,
waarbij de lever een gal produceert, die het galblaasslijmvlies
niet kan resorbeeren.

2.nbsp;de primaire, autochthone, cystogene stuwingsgalblaas,
waarbij een dysharmonie tusschen productie en resorptie van de
gal aanwezig is door aantoonbare veranderingen in den wand
van de galblaas.

3.nbsp;de chronische stuwingsgalblaas, die een conib\'natie en ge-
volg van beide vorige vormen zou zijn.

Deze onderzoekingen, waarvan wij weliswaar- het unj^aiigs-
punt niet kunnen aanvaarden, zijn van beieekenis, omdat de
aandacht gevestigd werd op het belang v^n de resorptiestoornis
in de pathologie der galwegen. Over Je mogelijkheid, dat de
secretie van een abnorm producc door de lever de resorptie in
de galblaas belemmert weten wij niets, doch het vraagstuk is
belangrijk genoeg om nader onderzocht te worden. Dat ziekten
van het galblaasslijmvlies\' de resorptie kunnen belemmeren, ligt
voor de hand, eveneens dat hierdoor de normale mechanische
functie der galwegen gestoord en stagnatie van den galblaas-
inhoud bewerkt kan worden.

Daarnaast dient wellicht ook rekening gehouden te worden
met toestanden, waarbij de resorptie in de galblaas abnorm snel
en sterk plaats vindt. Het zou niet onmogelijk zijn, dat de indik-
king van de gal een dergelijken graad bereikt, dat de concys-
tentie een belemmering gaat vormen voor den normalen afvoer

Bij lijkopeningen ben ik herhaaldelijk gevallen tegengekomen,
waarbij de inhoud der galblaas uit een kleverige, zwartgroene,
papperige, niet meer vloeibare massa bestond, die in dezen
staat zeker slechts onder zeer groote moeihjkheden door den
d. cysticus uitgedreven zou kunnen worden. Ofschoon alléén de
indikking van de gal nog geen steenvorming geeft, zal dit
proces toch zeer waarschijnlijk wel bevorderd worden, niet

alleen doordat de stagnatie van den galblaasinhoud in de hand
gewerkt wordt, maar ook, doordat, wanneer het eenmaal tot
vorming van steenen komt, het materiaal daarvoor in sterk ge-
concentreerden toestand aanwezig is.

Over den invloed, die de ontsteking op het resorptievermogen
der galblaas heeft, zijn ons nog weinig en dan nog tegenstrij-
dige gegevens bekend. Uit het experimenteele onderzoek van
Iwanaga blijkt echter wel, dat onder deze omstandigheden de
resorptie in de galblaas sneller dan normaal kan plaats vinden.

Tot slot zullen de uitkomsten van de, in de vorige hoofd-
stukken medegedeelde onderzoekingen in den vorm van een aan-
tal stellingen kort samengevat worden; uitdrukkelijk vermeld ik
nogmaals, dat tot de extrahepatische galwegen zoowel het stel-
sel van galbuizen, als de galblaas, gerekend worden.

1.nbsp;De anatomische verhoudingen der extrahepatische galwe-
gen, zooals deze bij een onderzoek van 75 gevallen bleken
te zijn, vertoonen in alle onderdeden buitengewoon vele
wisselingen.

2.nbsp;Het verdient aanbeveling het voorste, niet direct met de
lever verbonden gedeelte der galblaas te onderscheiden
van de rest van het orgaan, en daaraan den naam: koepel,
of pars libera, te geven.

3.nbsp;De verschillende vormen van knikkingen, die in de gal-
blaas kunnen voorkomen, zijn in vele gevallen aangeboren
afwijkingen.

4.nbsp;De „hooking arteryquot; (Mc. Connell) veroorzaakt onder nor-
male omstandigheden geen knik in den d. choledochus.

5.nbsp;De vereeniging van d. cysticus en d. hepaticus otnder
scherpen hoek (de vorm, welke in de leerboeken als de
normale beschreven wordt), komt slechts in iets meer dan
1/3 deel der gevallen voor; het parallel loopen is even veel-
vuldig; in de rest der gevallen loopt de d. cysticus in den
vorm van een spiraal geheel of gedeeltelijk om den d. he-
paticus.

6.nbsp;De plaats van vereeniging van d. cysticus en d. hepaticus
ligt in verreweg de meeste gevallen achter den bovenrand
van het duodenum.

7.nbsp;De vorm van den d. hepato-choledochus is als regel niet
cyHndrisch; hij vertoont vele wisselingen, waaronder de
spoelvorm en de dubbele spoelvorm overwegen.

8.nbsp;De galblaas bezit een goed ontwikkelden, uit dooréénge-
weven bundels opgebouwden spierrok, die bij de verschil-
lende gevallen in het algemeen weinig in dikte uitéénloopt.

10.nbsp;De d. cysticus bezit slechts in het meest proximale deel
spierbundeltjes; deze zijn gering in ontwikkeling en Uggen
bovendien verspreid.

11.nbsp;De d. hepato-choledochus bezit in zeer wisselende mate,
doch steeds slechts weinig spierweefsel.

12.nbsp;De bouw van de spier van Oddi stempelt dit vormsel niet
alleen tot een inrichting, welke de galwegen naar den darm
afsluit, maar ook tot een ejaculatie-apparaat.

13.nbsp;Het slijmvHes der galblaas is door zijn bouw bijzonder ge-
schikt voor resorptie; in den d. hepato-choledochus en den
d. cysticus bezit het slijmvlies hoofdzakelijk secretorische
eigenschappen.

14.nbsp;Elastisch weefsel is in de galblaas weinig, in de galbuizen
veel meer aanwezig.

15.nbsp;De extrahepatische galwegen ondergaan met den leeftijd
veranderingen. Deze bestaan in de galblaas hoofdzakelijk
uit een vergrooting van den koepel, ten nadeele van de rest
der galblaas, op ouderen leeftijd.

De galbuizen worden op ouderen leeftijd wijder en tevens
neemt het elastische weefsel in de wanden toe.

16.nbsp;Atrophie van het spierweefsel der galwegen op hoogeren
leeftijd komt niet in duidelijk waarneembaren graad voor;
geringe hypertrophie kan daarentegen in enkele gevallen
wel waargenomen worden.

17.nbsp;De galblaas is een contractiel hol orgaan, dat buiten de
digestie als reservoir dienst doet, tijdens de digestie een
kleiner of grooter deel van haar inhoud naar den d. hepa-
to-choledochus uitdrijft door samentrekking van haar
spierrok.

18.nbsp;De samentrekking der galblaas vormt echter niet de motor
voor het uitdrijven van de gal naar den darm.

19.nbsp;De gal wordt naar den darm gedreven door ejaculatie-be-
wegingen van de spier van Oddi.

20.nbsp;Door de samentrekking der galblaas kan eenerzijds ge-
zorgd worden, dat steeds voldoende vloeistof naar het
ejaculatie-apparaat gevoerd wordt, anderzijds kan hierdoor
een sterk geconcentreerde, voor de digestie van sommige
voedingsstoffen zeer geschikte gal, naar den darm gedre-
ven worden.

passief; de levergal kan blijven toestroomen, doordat in de
galblaas vloeistof geresorbeerd wordt.

22.nbsp;De rhytmische samentrekkingen der galblaas buiten de
digestie bevorderen een goede vermenging van den inhoud
en bewerken, dat steeds nieuwe gedeelten der vloeistof aan
de resorptie blootgesteld worden.

23.nbsp;De spieren uit den hals der galblaas hebben dezelfde inner-
vatie als die uit het overige deel van het orgaan.

24.nbsp;De samentrekking der galblaas wordt hoofdzakelijk be-
werkt door stoffen, welke in den dunnen darm geresorbeerd
worden; welk het mechanisme is, waarlangs deze stoffen
hare werking ontplooien, is nog niet duidelijk.

25.nbsp;De uitdrijving van de gal naar den darm door de spier van
Oddi is een reflectorisch proces, dat nauw gekoppeld is
aan de digestie van het voedsel.

26.nbsp;Noch de morphologischc gegevens, noch de in lateren tijd
verkregen uitkomsten der dierproeven, noch de ervaringen
bij het onderzoek der galblaas door middel van Röntgen-
stralen, pleiten voor de juistheid van de z.g.n. Wet van
Meltzer, welke zegt, dat de spier van Oddi en de spieren
van de galblaas een tegengestelde innervatie hebben, zoo-
dat bij samentrekken van het ééne stelsel van spieren het
andere zou verslappen .

27.nbsp;Bij aanwezigheid van steenen in de galblaas treedt in
verreweg de meeste der gevallen een uitgesproken hyper-
trophie van den spierrok der galblaas op.

28.nbsp;Deze hypertrophie is een arbeidshypertrophie, die ontstaat,
doordat de steenen op den spierrok, een mechanischen
prikkel tot samentrekken uitoefenen, en doordat zij een be-
lemmering voor de ontlediging van het orgaan kunnen
vormen.

Deze hypertrophie kan soms zoo sterk zijn, dat, vooral bij
gelijktijdige atrophie van het slijmvlies, van een trabecu-
laire hypertrophie gesproken kan worden.

29.nbsp;Ook door ontledigingsbelemmering der galblaas door an-
dere oorzaken treedt hypertrophie van den spierrok op.

30.nbsp;Wanneer de galblaas als uitdrijvend orgaan is uitgevallen,
hypertrophieert de spier van Oddi.nbsp;^

31.nbsp;Deze hypertrophie is een arbeidshypertrophie ,veroorzaakt
doordat, bij het wegvallen der galblaas, het uitdrijvings-

32.nbsp;De uitzetting der galbuizen na het wegvallen der galblaas
is op te vatten als een poging van het lichaam het reservoir
te vervangen.

33.nbsp;Er zijn aanwijzingen, Üat de galbuizen na het wegvallen
der galblaas de resorbeerende functie van dit orgaan over-
nemen.

34.nbsp;Het begrip „stuwingquot; is, in verband met de galwegen,
veelal verward met „stagnatie van inhoudquot; en „stasequot;.

35.nbsp;Eene, tot de galblaas beperkte, galstuwing komt, bij normale
resorptie en secretie van den wand, niet voor.

36.nbsp;Slechts bij secretie of exsudatie van den wand, die de
resorptie te boven gaat, kan eene, tot de galblaas beperkte,
stuwing van den inhoud bestaan.

37.nbsp;Niet de stuwing der gal, maar de stagnatie daarvan is
van groote beteekenis bij het ontstaan van galsteenen.

38.nbsp;De veranderingen, die Aschoff bij de z.g.n. „Stauungsgallen-
blascquot; beschreef, zijn niet kenmerkend voor de stuwing der
gal in dit orgaan.

Belou. Anatomia de los conductos biliares y de la arteria cystica. Buenos Aires
1915.

Berg. Arkiv for Kirurgi, 50-h.3-4 en h.5-6.
Berg. Acta chirurgica Scandinavica 1922.
Bernard. Acad. d. Sc., suppl. aux. comptes rend. 1-1856.
Bidder und Schmidt, geciteerd naar Naunyn en Mann.
Billard et Cavalié. Compt. rend. Soc. de Biol. p. 595-1900.
Birch and Spong. Journ. of Physiol. 8-p.378-1887.
Blond. Arch. f. Klin. Chir. 149-p.-662-1928.

Boekelman. W. A. en A. ]. De drainage van het duodenum en de reflex van
Meltzer-Lyon als diagnostisch en therapeutisch middel bij dc ziekten van de
galblaas, Utrecht, 1927.
Boldyreff. geciteerd naar: Babkin, Die äussere Sekretion der Verdauungsdrüsen,

Berlin, 1914.
Boogaart. Acad. Proefschrift. Amsterdam 1925.
Boyd. British Journ. of Surg. lO-p.337-1923.
Boyden. Anat. Ree. 30-p.333-1925.
Boyden .Anat. Ree. 32-p. 202-1926.
Boyden. Surg. Gyn. and Obst. 46-p.30-1928.
Broman. Anat. Anz., Ergänz. Bnd. 2, Bnd. 44-p.20-1913.
Bronner. D. Zeitsehr. f. Chir. 182-p.l80-1923.

V. d. Broek. Boeke en Barge. Leerboek der beschrijvende ontleedkunde van den
mensch.

Bruno, geciteerd naar: Babkin. Die äussere Sekretion der Verdauungsdrüsen,
Berlin, 1914.

Charcot. Leçons sur les maladies du Foie, etc., Paris, 1877.
Charcot et Gombault. Arch, de Physiol, norm, et Path., p. 453-1876.
Charpy. Poirier, Traité d\'anatomie humaine, T. 4.
Chaufiard. La lithiase biliaire, Paris 1922.
Chiray et Pavel. La vesicule biliaire, Paris, 1927.

Chiratj et Pavel Journ. de Physiol, et de Path, gén., 23-p.l05, p.318, p.593-1925.
Chiray et Pavel. Presse Mén., p. 713-1625.
Clermont. Thèse de Toulouse, 1909.
Cohan. Thèse de Paris, 1897-1898.

Coufvoisier. Casuistisch-statistische Beiträge zur Pathologie und Chirurgie der

Gallenwege, Leipzig, 1890.
Crohn. Reiss and Radin. Journ. Am. Med. Ass., 76-p. 1567-1921.
Craveilhier. Atlas d\'anatomie descriptive.
Cunningham. Textbook of Anatomy, 1902.

Demel und Brummelkamp. Mitt. a. d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 37-p.515-1924.
Descomps. Le tronc coeliac, Paris, 1910.
Deutsch. Inaug. Diss., Berlin. 1875.

Dittrich. Gcrlach und Hertz, geciteerd naar: Doyon. Thèse de Paris, 1893.
Dogiel. Arch. f. Anat. u. Entw. Gesch., p. 130-1899.
Doyon. Thèse de Paris, 1893.

Graham, Cole. Copher and Moore; Journ. Amer. Med. Ass., 84-p.l4 en p.1175-
1925.

Habefcr und Clairmont; Arch. f. Kl. Chir., 73-p.679-1904.
Habcrland; Arch. f. Kl. Chir., 125-p.417-1923.
Habertand; Arch. f. Kl. Chir., 130-p.492-1924.
Haberland; Arch. f. Kl. Chir., 130-p.625-1924.
Haberland; Arch. f. Kl. Chir., 139-p.319-1926.
Hahtrland; Münch. Med. Wochenschr., p.1969-1926.
Haller; Physiologie 4; geciteerd naar: Raynal.
Halpert; Med. Klinik, p.408 en p.1830.1924.
Hammarsten: geciteerd naar: Lütkens.

KeUing; Zeitschr. f. Biol., 44-p. 161-1903.
Kemp; geciteerd naar: Edwards; Physiologie, 6.
Kestner: geciteerd naar: Stepp, Zeitschr. f. KI. Med., 89-p.318-1920.
Klee und Klüpfel; Mitt. a. d. Grenzgeb., 27-p.785-1914.

Klodnitzki; geciteerd naar: Babkin, Die aüszere Sekretion der Verdauungsdrüsen.

Letulle et Nattan-Larrier; Bull, et Mem, Soc. Anat. de Paris, p. 491-1898.
Löhner; Pflüger\'s Arch., 21 l-p.356-1926.
Luschka; Anatomie des Menschlichen Bauches.

Organismus, Berlin. 1856.
Medak and Pribt^m; Berl. Kl. Wochenschr.. 1915.
Meitzer; Amer. J. of the Med. Sc., 153-p.469-1917.
Merkel; Die Anatomie des Menschen. 1915.
Meyer; Inaug. Diss., Berlin, 1837; geciteerd naar; Lütkens.
Millikan and Whitaker; Surg. Gyn. Obst., p. 649-1925.
Moons; Human Anatomy, Sixth edition.
Naunyn: Klinik der Cholelithiasis, Leipzig, 1892.

Naunyn: Versuch einer Ubersicht und Ordnung der Gallensteine des Menschen,
Jena, 1924.

Rovsing; Pathogenic des calculs biliaires, Paris, 1925.
Rüge; Arch. Ï. Kl. Chir., 88-1908.
Sappey; Traité d\'anatomie descriptieve, 1879.
Schirmer; Inaug. Diss., Basel, 1893.
Schmieden; Zentr. Bl. f. Chir., p.1257 en p.1453-1920.
Schmieden und Rohde; Arch. f. Kl. Chir., 118-p.l4-1921.
Schöndube; Klin. Wochensch., p. 640-1925.
Schöndube; Münch. Med. Wochenschr., p. 2169-1925.\'
Shikinami; Anat. Hefte, 36-1908.

plaatsen door de portio duodenalis d.nbsp;^eel nor-
jarigen man gemaakt werden, waarbij de galwegen

De figuren Ib. 2b, 3b, 4b en ^^^^^ ^/.ll^inalis d. chole-
komstige plaatsen gemaakt door de i^n ^^^^^^^ ^^^^^^
dochi van een 83-jarigen ^^n, waarbij^üe^^^
schrompeld was om een steen (S. lUU - ^ choledochus bij
Fig. 6 i^ een dwarse doorsnede doorjie • ^^^ verkregen
hetzelfde geval, waaruit de eerst genoema

Fig. 7 is een dwarse doorsnede door üen
een 45-jarigen man met normale galwegen

Mop

s —

ia 5quot;«

^ a O

O •

tD ,,-5

g O
ö ^^

S-o^

(d o
(t

■-! £3 (D
° -- «

\'S. ^ 3

ngt; O

^ ^r p

p Ei ^

^ S 2 nquot;
Squot; S- Squot;

2 cn
^ -O

l\'ig. \'10.

Sectie 188-1921, vrouw, li) jaar, vergrooting 150 X. Dwarse doorsnede door
aen d, clioledocluis. Kleurig volgens ■ Weigert, liet lumen ligl aan de bovenzijde,
d(! t. adventitia aan dc benodonzijdo.nbsp;\'

!2. ö

Mnbsp;CD
P

3nbsp;amp;

E2. ö

^ 3

s ar

3 —

lt;T) pr .

2 —

(X) PT

fgt;r c

3 O
2 O. gt;1

g g-

ro iS: i

gt;10.
— p

EtS: ^

O \' c®
quot;gt; ^

p. fD ï
5-3 g

2 y 2L

^ £\'3

a.3

O p

Fig. 11.

Sectie 98—1924, vrouw, 81 jaar, vergrooting 150 X. Dwarse doorsnede dooi-
den d. choledochus. Kleurig volgens Weigert. Het lumen ligt aan de bovenzijde
de t. adventitia aan de benedenzijde. Het elastische weefquot;\' hier bijzonder rijk

ontwikkeld.

Tijdens de spijsverteering dnjft de galblaas een deel van haar
inhoud uit naar de galbuizen door samentrekking van haar
spierrok.

Het vervoer van de gal naar den darm wordt niet bewerkt
door de samentrekking van de galblaas, maar door bewegingen
van de spier van Oddi.

Eene, tot de galblaas beperkte, galstuwing in den zin van
Aschoff, bestaat niet.

Wanneer bij kanker van de galblaas galsteenen worden ge-
vonden, moet men besluiten, dat de kanker ontstaan is door de
galsteenziekte.

Bij de operatieve verwijdering van een kankergezwel van de
ampulla recti moet op anatomische gronden de abdomino-peri-
neale weg gekozen worden bij het uitvoeren van de amputatio
recti en dienen bovendien de inguinale lympheklieren verwijderd
te worden (zie: Villemin: Revue de Chirurgie, 1925-p.39).

Het feit, dat de procedure op grond van de Beroepswet 1902
kosteloos geschiedt, beteekent aanzienlijk nadeel voor de ge-
meenschap.

De onderzoekingen van Fahraeus omtrent tiet verschil van de
samenstelling van het bloed in vaten van verschillende door-
snede, hebben aan het licht gebracht, dat de methoden ter be-
paling van het aantal erythrocyten en leucocyten onjuiste uit-
komsten kunnen geven (zie: Klinische Wochenschrift no 3-
1928).

Bij het behandelen van favus van het behaarde hoofd bij vol-
wassenen verkieze men de Röntgen-epilatie boven ontharing door
middel van thalliumacetaat (zie: Mouzon: Presse médical, 1928)

Indien de inhoud der galblaas bij bacteriologisch onderzoek
steriel blijkt te zijn, kan de wand van dit orgaan levende, patho-
gene kiemen bevatten (zie: Gundermann: Mitt. a. d. Grenzgeb.
1923 en 1924, en: Huntemüller: Klinische Wochenschrift 1924).

Bij het examen ter verkrijging van het diploma voor zieken-
verpleging verlange men kennis der „verpleeg- en geneeskunstquot;
en niet die der „geneeskundequot;.

De arts schenke bij het voorschrijven van een bril of lorgnet
aandacht aan het montuur, en late dit niet over aan den opticien.

1—10 jaar	15 gevallen,
10—20 jaar	8 „
20—30 jaar	11
30—40 jaar	7 „
40—50 jaar	5
50—60 jaar	6 „
60—70 jaar	9 „
70—80 jaar	7 „
80—90 jaar	7 „
Totaal:	75 gevallen

leeftijd	aantal	vds. en retrait	vós. artleuranles	vés. saillantes
19—30 jaar	13	fi = 46 °/o	3 = 23 7,	4 = ± 31 7.
30 - 50 jaar	12	8 7,	:} = ± 25 7„	8 = 67 7,
boven 50 jaar	29	1 = ±3,5 7»	2 = ± 7 7o	26 = rfc 89,5 7.