TWEE OEYALLEN
r
r
1
VAN
-ocr page 2- -ocr page 3-TAN
waargenomen in het academisch ziekenhuis.
OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS
gewoon hoogleehaar in de wis- en natuurkundige faculteit,
MET TOESTEMMING YAN DEN AKADEMISCIEN SENAAT
VOLGENS BESLUIT VAN DE GENEESKUNDIGE FACULTEIT,
ter verkrijging van den graad van
AAN DE HOOGESCHOOL TE UTRECHT,
Geboren te Sehagerbrug (Gemeente Kijpe).
TB VERDEDIGEN
A..
op Vrijdag den 3 Julij 1863, des namiddags te e\'/, ure.
OTEECHT — A. VAN DOESTEF JE. — 1863.
-ocr page 4-GEDEUKT BIJ P. W. VAN DE WEIJEE, UTEECHT.
-ocr page 5-K
Bij den aanvang van de vervaardiging van mijn
proefschrift had ik het oog op vier gevallen van
hthotomie, die door mij zouden worden vermeld.
Om voor mij zeer gewigtige redenen echter moest
ik zorgen vroeger gereed te zijn, dan oorspronkelijk
was bepaald. Hierdoor nu ben ik slechts in staat
twee gevallen mede te deelen, want het derde ge-
val, een kind van 2jaar uit Gorinchem, bij wien
het onderzoek duidelijk de aanwezigheid van eenen
steen in de blaas heeft aangetoond en die in de
eerste dagen van Junij tot ons zoude komen, is nog
niet gearriveerd. Het vierde geval, een kind van
5 jaar, heeft reeds twee en een half jaar allerlei
verschijnselen van waarschijnlijk bestaanden calculus
vesicae, evenwel beeft het plaatselijk onderzoek, dat
verscheidene malen is ingesteld, de aanwezigheid
van eenen steen niet aangetoond, om welke reden er
bij dien patient voor als nog van htbotomie geen
sprake kan zijn.
In de volgende bladzijden heb ik in de eerste
plaats een beknopt historisch overzigt gegeven van
de lithotomie en daarbij de voor- en nadeelen aan-
getoond van de thans in gebruik zijnde bloedige
wijzen van opereren; terwijl ik in\'de tweede plaats
de ziektegevallen vermeld, met eene korte beschrij-
ving van de steenen en van hunne zamensteUing.
Terwijl van de vroegste tijden af de geneeskunst-
oefenaren eene zekere opleiding ontvingen, werd de
heelkunde, de operatieve althans, eigenlijk geheel
verwaarloosd. De moeijelijkste kunstbewerkingen
werden aan ongeleerde menschen overgelaten, die
zonder grondige kennis een bijzonder handwerk
daarvan maakten. Zoo ging het vooral met de kunst
om steenen uit de blaas te verwijderen, de staar-
operatie en andere moeijelijke kunstbewerkingen.
De eerste opgaven van de steensnijding vinden
wij in den tijd van de Alexandrinische school.
Hippocrates wilde geene steenpatienten opereren,
maar het deze praktijk over aan de handlangers, die
dit vak uitoefenden.
Hoe en door wien de steensnijding in Alexandrie
uitgeoefend werd, daarover ontbreken ons uitvoerige
berigten.
Celsus noemt ons ammonius als den oudsten
steensnijder en zegt dat hij zich van eenen haak en
van een ander werktuig bediende. Ook spreekt hij
van meges, die de werktuigen bij de steensnijding
zoude verbeterd hebben.
Ammonius en sostratus, die waarschijnlijk een tijd-
genoot van eerstgenoemden was, trachtten reeds met
tangen den steen te verbrijzelen en hem bij stukken
uit te halen, doch meges zag de nadeelen hiervan
in en wist ze door zijne werktuigen te vermijden.
Celsus behandelde de steensnijding zoo uitvoerig
en naauwkeurig, dat men de methode, die hij be-
schrijft, naar hem genoemd heeft »Methode van
celsus.quot;
Celsus raadt aan om alleen in het voorjaar de
blaassteenen te opereren en verder niet bij vol-
wassenen maar bij knapen van negen tot veertien
jaren de operatie te ondernemen.
De operatie zelve verrigtte hij als volgt: hij laat
den patiënt op den rug hggen met de beenen uit
elkander en aangetrokken en laat hem zoo door
twee helpers vasthouden. Dan steekt hij den wijs- en
middelvinger van de linkerhand in den anus en drukt
den steen, terwijl hij zijne regterhand op den buik
legt, naar den hals van de blaas. Dit achtte hij
noodig, omdat hij meende dat eene wond van het
hgchaam van de blaas gevaarlijk was, terwijl men
den hals zonder gevaar konde splijten.
Indien men nu den steen tot in den hals van de
blaas meende gedrukt te hebben zoo maakte men
op raad van celsus voor den anus eene halvemaan-
vormige snede en in de holte van deze snede eene
verticale, waarmede men den hals van de blaas
opende; hij gaf hierbij als regel op om de snede
iets grooter te maken dan de steen was.
Kwam nu de steen te voorschijn en was hij van
zulk eene grootte, dat men hem met de vingers konde
vatten, dan trok men hem er daarmede uit, anders
met eenen daarvoor bestemden haak.
Celsus is de eenige schrijver uit de oudheid,
die met kennis van zaken en beshssend van deze
operatie spreekt. Al zijne opvolgers schrijven hem
na of spreken van de operatie met zooveel vrees en
zoo onbepaald, dat men wel zien kan hoe weinig
zich de geleerde geneeskunstoefenaren er om be-
kommerden.
Bij de Arabieren werd door het heerschende volks-
-ocr page 10-vooroordeel de operatie niet verrigt. Slechts vreemden,
die zich onder de Mahomedanen ophielden, schijnen
de steensnede te hebben uitgeoefend en wel volgens
de methode van celsus.
De steensnijders, op wie de geleerde artsen met
zooveel verachting nederzagen, waren leden uit
enkele famihën, in welke de kunst om steenen uit
te snijden, als geheim erfelijk bleef. Het beroemdst
waren de inwoners van Norcia, die ook in de breuk-
operaties uitmuntten. Zoo ging het nog tot op het
einde van de middeleeuwen.
In Frankrijk werd in 1474 door zekeren colot
naar het schijnt het eerst de hooge steensnede met
gelukkig gevolg gedaan; hij spreekt ten minste van
inbrengen van darmen en van den buiknaad.
De eerste bekende chirurg van wien men met
zekerheid kan zeggen, dat hij deze operatie, name-
lijk de hooge steensnijding, sectio aha of hypogastrica,
verrigtte, was petrus franco, een wondarts uit
Lausanne, in de 46\'\'\'\' eeuw levende. Hij deed zulks
evenwel meer door den nood gedwongen, dan in
navolging van colot.
Franco zou namelijk bij een tweejarig kind de
steensnede verrigten, doch daar de steen, ter grootte
van een hoenderei, op de gewone wijze niet naar
buiten gebragt kon worden en de blaas sterk boven
de scbaambeensvereeniging uitstak, zoo besloot hij
daar ter plaatse eene insnijding te maken. Hoewel
hem die operatie gelukte, raadde hij toch zijne
kunstgenooten hem hierin niet na te volgen, omdat
er zoo hgt urine in de buikholte uittrad.
Niettegenstaande enkelen deze methode verdedigden,
vond zij evenwel in de zestiende en zeventiende
eeuw weinig bijval, daarentegen trachtte men de
oude methode van steensnijding, die door het peri-
naeum, volkomener, en door het uitvinden van
betere instrumenten veihger en gemakkelijker te
maken. Men maakte niet meer eene dwarse insnijding
in het perinaeum, maar eene schuinsche, ter zijde
van de raphe, de zijdelingsche snede of sectio laterahs.
johannes de romanis en mariano sangto de
barletta bragten hiertoe veel bij; het onderscheid
tusschen hunne methode, die naar den laatste,
die ze bekend maakte, de methode van mariano
genoemd werd, verschilde daarin van die van celsus ,
dat er eene gesleufde sonde door de urethra in de
blaas gebragt werd, opdat hare buiging naar de
linker zijde en daarop de eerste snede kon gemaakt
worden. Vervolgens bragt mariano op de sleuf van
de sonde zijn exploratorium, aan hetzelve de conduc-
toren en hierop een stomp gorgeret in, waardoor
niet aUeen de accelerator urinae en de corpora
cavernosa penis, maar ook de hals van de blaas
verscheurd en de vesiculae seminahs en de prostata,
ja soms de anus gekwetst moesten worden. Indien
de wond genoegzaam verwijd was, haalde men met
eene tang den steen, met een lepel het gruis uit
de blaas.
Om de meerdere zamengesteldheid dezer operatie
en van de instrumenten daarbij benoodigd, werd de
methodus mariana ook genoemd de methode met
den grooten toestel, apparatus magnus, in tegenstelhng
van den apparatus parvus, door celsus gebruikt.
Durante scacchi, die ook ongeveer deze wijze
volgde, opereerde om de bloeding tegen te gaan
met gloeijende messen.
Door tolet werd in het midden van de zeven-
tiende eeuw vooral de hooge steensnijding weder
verdedigd; doch bij volwassenen verklaart hij zich
grootendeels voor de zijdelingsche snede.
In het jaar 1695 werd een in Frankrijk rond-
trekkende steensnijder zeer bekend, wiens methode
ruw genoeg was, doch door meerdere voortreffelijke
geneeskunstoefenaren verbeterd werd. Deze was
jacques baulot , die zich ook beaulieu en het liefst
Frère jacques noemde, nadat hij zich in eene on-
bekende monnikenorde had laten opnemen. Hij bragt
eenen dikken catheter, die hij met ohe besmeerde,
in de blaas, zoodanig, dat hij ter linker zijde van
de raphe perinaei naar het zitbeen toe lag; vervol-
gens maakte hij tusschen dezen catheter en den
anus eene snede, waarmede hij de blaas zelve opende.
Hij nam nu het mes er uit, onderzocht met den
vinger de grootte van de wond en zocht die ook
met zijnen vinger te verwijden, dan nam hij den
catheter weg, bragt zijnen conductor en op dezen
de steentang in.
Door den nijd der artsen werd hij uit Parijs ver-
bannen en begaf zich naar Holland, waar hij zijne
methode mededeelde aan johannes jacobus rau,
Professor te Leiden; deze verbeterde die methode
door er eene gesleufde sonde aan toe te voegen en
ook de snede in de blaas naar beneden te doen,
terwijl Frère jacques haar van onder naar boven
gevoerd had.
De gewigtigste verbeteringen verkreeg de zijde-
lingsche snede door le dran; hij voerde eerst eene
hgt gekromde gesleufde staaf in, sneed in de rigting
van de sleuf de deelen open, bragt langs de sleuf
van de staaf eene gesleufde sonde in, overtuigde
zich hiermede van de grootte van den steen en
bragt dan, indien het noodig was, op geleide van
die sonde eenen breeden bistouri in de blaas en sneed
daarmede den hals van de blaas en de prostata in;
den bistouri teruggetrokken hebbende bragt hij langs
de sonde de steentang in; na den steen er tusschen
gevat te hebben, draaide hij de tang zoodanig, dat
de eene lepel naar de symphysis, de andere naar
het rectum gekeerd was, omdat anders de uitste-
kende hoeken van den steen deze deelen hgtelijk
zouden kwetsen.
Ondertusschen was nu ook sedert het jaar 1719
de hooge steensnede door verschiUende geneesheeren,
vooral door joh. douglas en gheselden , met geluk
uitgevoerd en verbeterd. Hunne methode was de
volgende: eerst werd de blaas vol laauw water ge-
spoten en dan, wanneer deze boven de symphysis
uitstak, eene snede gemaakt in de hnea alba tot op
de blaas, vervolgens werd die met een puntig,
eenigzins gebogen mes ingesneden en de steen met
de hand er uit gehaald.
Maar ook de zijdelingsche snede werd door ghe-
selden verbeterd. Hij maakte de uitwendige snede
zeer groot en sneed naar de rigting van de sonde de
prostata en den hals van de blaas in de lengte door.
In Frankrijk verkreeg deze methode vele aanhan-
gers en morand reisde uitdrukkelijk naar Engeland
om ze te leeren.
In Duitschland werd in het begin van de acht-
tiende eeuw de hooge steensnede bekend gemaakt.
In Holland werd zij door joh. sbrmes, geneesheer
te Utrecht, eenige malen met goed gevolg uitgevoerd.
Petrus foueert, een geneesheer in Parijs, be-
dacht weder eene andere wijze voor de zijdelingsche
methode; hij het de urine eenige uren terughouden,
de urethra toebinden en den buik door eenen helper
zamendrukken, vervolgens bragt hij den wijsvinger
van zijne linkerhand in het rectum en drukte dit
regts naar beneden; nu stak hij ter linker zijde van
de raphe naast de zitbeensknobbel een gesleufden
troicart in, zoo diep totdat hij bemerkte, dat eenige
urine door de sleuf afvloeide. Op deze sleuf bragt
nu foubert een eenigzins gebogen geknopt mes
in, waarmede de blaas verder geopend werd en op
dezelfde sleuf van den troicart bragt bij nu zijn
gorgeret in en voleindigde de operatie op de gewone
wijze.
Deze methode verschilde van die van rau vooral
daardoor, dat de hals van de blaas en de prostata
ongedeerd bleven. Voor het afvloeijen van de urine
bragt foubert een buigzaam buisje in de blaas.
Ook will. bromfield trachtte verbetering aan te
brengen, door namelijk gheselden\'s methode eenig-
zins te wijzigen.
In het midden der achttiende eeuw werd door
Frère cóme de hthotome caché uitgevonden. Deze
bestond uit een smal, eenigzins gebogen mes, be-
sloten tusschen de twee bladen eener scheede en
werd door eene veêr zoo er uitgedrukt, dat men
de opening of hoek, welke het met de bladen
maakte, op eenen aan het handvatsel verbondenen
maatstaf berekenen konde.
Frère cóme bragt zijne lithotome op geleide van
eene gesleufde sonde in de blaas, drukte het mes
uit en doorsneed van binnen af den hals van de blaas
en de urethra. Wanneer de steen zeer groot was,
raadde hij eene eigene tang ten gebruike aan, van
welke de sterke bladen inwendig met scherpe pun-
ten voorzien waren en waarmede hij den steen meende
te kunnen verbrijzelen.
Onmiddelijk na de eerste bekendmaking van deze
methode trad claude nicolas le gat, wondarts
te Rouen, als een gewigtige tegenstander er van
op. Deze beweerde, dat de groote inwendige sneden
zeer nadeehg zijn, daar de blaas en vooral de hals
van de blaas veel eerder eene regelmatige uitzetting
dan doorsnijding verdroegen. Sedert 1742 had hij
als grondregel aangenomen, dat de uitwendige snede
veel grooter zijn moest dan de inwendige en hierin
verschilde vooral zijne methode van die van Frère
COME.
Op de gewone wijze laat hij de gesleufde sonde
door eenen helper vasthouden, met een sterk,
op de vlakte van het lemmet gesleufd scalpel,
hetwelk hij urethrotoom noemt, snijdt hij, voor
den patient neêrgeknield, anderhalf duim boven den
anus in een kromme lijn de bekleedselen naar den
zitbeensknobbel toe door, opent zoo, terwijl hij
den transversus perinaei doorsnijdt, de urethra en
bragt nu op de sleuf van den urethrotoom een
ander even eens gesleufd scalpel met een kort
lemmet en een knopje aan de punt in, hetwelk hij
cystotoom noemt; hiermede snijdt hij de prostata
slechts in en zet nu in de sleuf van den cystotoom
het tongetje van het gorgeret; eindelijk brengt hij
op het gorgeret de tang in.
Thomas beproefde de methode van foubert
daardoor te verbeteren, dat hij den troicart onmid-
delijk onder het os pubis eenigzins ter zijde instak
en van deze plaats de snede naar beneden maakte,
44
in plaats dat foubert haar naar boven maakte.
Hierdoor hoopte thomas zekerder het ligchaam van
de blaas te treffen.
Caesar hawkins, wondarts in het George-Hospi-
taal, verbeterde cheselden\'s methode, welke ver-
betering bestond in een met een snavel voorzien
hol gorgeret met snijdende randen.
Eerst liet hawkins den gesleufden catheter zoo
in de blaas brengen, dat de greep er van tegen het
regter heupbeen gekeerd was en de kromming van
de catheter naauwkeurig in het midden tusschen
de linker levator en accelerator urinae kon gevoeld
worden. Op deze wijze werd het pars membranacea
urethrae en het onderste deel van de blaas van het
rectum verwijderd; vervolgens spant hawkins met
zijne linkerhand de huid van het perinaeum en door-
snijdt die met een regt mes een duim ver van den
anus, ter lengte van S^A tot 3 duim, tot aan den
zitbeensknobbel, nu snijdt hij door den m. transver-
sus perinaei en ontbloot de sleuf van den catheter.
Op de sleuf brengt hij nu zijn gorgeret in en rigt
den catheter dan naar de regter zijde, opdat de
snede van zijn gorgeret de art. pudenda niet zou
kwetsen. Hierdoor wordt de prostata zijdelings, dan
evenwel het ligchaam van de blaas naar boven in-
gesneden en indien de gewelfde zijde van het gor-
geret naar het rectum toe staat, zoo behoeft men
niet te vreezen dit te beleedigen.
Deze methode werd door velen gevolgd, vooral
langen tijd in Engeland.
Desault veranderde het holle gorgeret in een
vlak en voegt er nog een zeer schrander uitgedacht
instrument aan toe, de kiotoom, met welker snede,
die zich in eene op eene zekere plaats half boog-
vormig uitgesnedene scheede beweegt, de aanhech-
tingen van den ingezakten steen het best konden
worden losgemaakt.
Zeer veel bijval vond de methode van hawkins
in de steensnijding bij de vrouw, niettegenstaande
sommigen de langzame of langzaam voortgaande uit-
zetting van de urethra en den hals van de blaas
voor veel raadzamer hielden.
In het laatst van de vorige eeuw werd op nieuw
door le blanc en den beroemden Frère cóme de
hooge steensnijding aanbevolen.
Le blanc maakte eene betrekkelijk kleine opening
in de blaas, omdat deze eene aanmerkelijke uitzetting
kon verdragen. De tang legde hij aan op de wijze van
eenen forceps, eerst den eenen lepel en daarna den
andere en paste ze dan in het slot op elkander.
Frère cóme trachtte de hooge steensnede zonder
inspuiting of opvulling van de blaas aan te wenden;
daar het gelukkig gevolg van de operatie voorna-
melijk van het ongehinderd afvloeijen van de urine,
den slijm, den etter en het gruis door de urethra
afhangt, zoo opende hij bij mannen de urethra voor
de operatie in het perinaeum en legde naderhand in
deze opening een regt, kort, v^ijd buisje, waardoor
deze afvloeijing volgde. Hij gebruikte tot bevestiging
van de blaas eene sonde a dard, pijlsonde, hetwelk
ook na hem door anderen, scarpa onder anderen,
werd verrigt.
Aan petrus camper hebben wij vele voortreffe-
lijke mededeelingen over de steensnede te danken;
hij toonde niet slechts de deelen, die bij deze operatie
gekwetst werden, aan, maar berekende ook de grootte
van de snede in de blaas naar de verschillende metho-
den en vond dat slechts kleinere steenen, van een tot
anderhalf duim middellijn, gemakkelijk door de zijde-
lingsche snede uitgehaald konden worden, daar zij
slechts eene verwijding van 5 lijn behoefden; grootere
steenen werden niet zonder verwijding, die nadeelige
scheuren veroorzaakt, door de zijdelingsche snede
uitgehaald. In tegenstelling van le gat gaf camper
aan de snede in de blaas zoo groot mogelijk te maken.
Ook benjamin bell heeft vele puiiten betrekkelijk
deze operatie in een helder hcht gesteld.
Verschillende wijzigingen van de genoemde metho-
den werden nog in Engeland, Frankrijk en Duitsch-
land gemaakt, die echter in dit korte historische
overzigt geene plaats kunnen vinden.
In 1817 maakte sanson zijne methode, de recto-
vesicale, bekend. De patient wordt in de gewone
positie gelegd, een gesleufde catheter in de blaas
gebragt, en door eenen helper in de verticale rig-
ting vastgehouden. De linker wijsvinger wordt diep
in den anus gevoerd en een regte bistouri, met het
lemmet vlak op den vinger, ingebragt; nu wordt het
scherp naar boven gedraaid, de punt van den bistouri
dringt door den voorwand van het rectum, en wan-
neer het mes teruggetrokken wordt, zoo wordt met
eene enkele snede de sphincter ani externus en het
onderste gedeelte van het rectum in de middellijn
gekhefd. Vervolgens wordt de punt van den bistouri
op geleide van den nagel in de sleuf van den
catheter gebragt en de blaas ter lengte van een duim
opengesneden.
Om de nadeehge gevolgen, die door de doorsnij-
ding van den sphincter externus zouden kunnen
ontstaan, te voorkomen, heeft sleigh voorgesteld
om den sphincter van het rectum te verwijden door
een speculum ani (waarvoor hij vroeger zijn driearmig
speculum, later dat van weiss gebruikte); hij bepaalde
den ondersten rand van de prostata met zijn linker
wijsvinger en sneed dan den wand van de blaas en
van het rectum in met een convex, in eene scheede
verborgen schalpel, en maakte de snede hooger op
in de blaas. Maar indien de snede te hoog gevoerd
werd, hep men gevaar het peritoneum te kwetsen
en daarom heeft de wijze van sleigh weinig na-
volging gevonden.
Aan de recto-vesicale methode werd voor korten tijd
door Dquot;-. louis bauer te New-York deze wijziging
gegeven, dat hy de wondranden terstond na de ver-
wijdering van den steen door metaaldraden hechtte,
waartoe hij gebragt werd door de goede resultaten
bij fistula vesico-vaginahs verkregen; latere proeven
moeten echter beslissen in hoeverre deze wijze boven
de algemeen aangenomen wijzen te verkiezen is.
De bilaterale methode werd in het jaar 1824 het
eerst door dupuytren bekend gemaakt.
De patient wordt geplaatst even als bij de uni-
laterale methode, terwijl een helper den gesleufden
catheter naauwkeurig in eene verticale rigting houdt.
De operateur spant de bekleedselen met zijne linker
hand en maakt eene halvemaanvormige snede boven
den anus dwars over de raphe, daarna wordt op
geleide van den vinger de sleuf blootgelegd en nu
zijn hthotome double ingevoerd; bij het terugtrek-
ken wordt het pars membranacea urethrae in de
middellijn, de prostata en de hals van de blaas in
eene bijna dwarsche rigting ingesneden.
Senn en beclard wijzigden de methode van
dupuvtren. Senn verdeelde de prostata schuins
naar beneden, even als in de zijdelingsche operatie,
met zijne eerste snede, terwijl zijne tweede snede de
kher in eene dwarsche rigting verdeelde. Beclard
gebruikte somtijds een dubbel-snijdend gorgeret;
op eenen anderen tijd opereerde hij op eene wijze
genoegzaam gelijk aan die van senn; somtijds ech-
ter verdeelde hij, als toevoegsel tot de prostatasnede,
den hals van de blaas ter regter en ter linker zijde.
vidal de cassis stelde in 1828 de quadrilatere
methode voor ; hij maakte eerst de bilateraalsnede
van dupuvtren en verdeelde dan nog de prostata
ter wederzijde schuins opwaarts. Zijne methode heeft
geen ingang gevonden.
De hooge steensnijding werd vooral in de laatste
jaren weder meer verrigt, de groote voorstander
daarvan is Prof günther, te Leipzig.
Uit het overzigt, dat van de geschiedenis der
steensnijding werd gegeven, hoe kort en onvolledig
het ook zijn moge, kan men reeds genoegzaam
opmerken, hoevele wijzigingen er in vroegeren en
lateren tijd in deze operatie werden aangebragt,
wijzigingen van minder , maar ook van meer belang.
Naarmate van de plaats, waar mende eerste insnij-
ding deed, onderscheidde men de lithotomia of sectio
alta s. hypogastrica, de sectio pcrinaealis en de sectio
per rectum, terwijl van ieder dezer hoofdmethoden
weder verschillende wijzigingen of ondermethoden
bestonden.
Blasius en vele anderen na hem, mecnende dat
het groote belang der operatie niet gelegen is in
de plaats waar de uitwendige insnijding werd ge-
maakt, maar in het deel van de blaas of der urethra
dat werd geopend, geven eene andere verdeeling
aan. Zoo spreekt Blasius van de cystosomatotomie,
de cystauchenotomie en de urethrocystancurismato-
tomie. In plaats van deze moeijelijk uit te spreken
woorden, zal ik hever de namen blaassnede, blaas-
halssnede en piswegsnede gebruiken, of sectio vesi-
cahs, prostatica en urethrahs, gelijk vidal de
cassis ze noemt.
De eerstgenoemde, de sectio vesicalis, Ican op drie
-ocr page 25-verschillende wijzen worden verrigt, door den buik
namelijk, door het rectum en door den bilnaad.
De eerste wijze van\' opereren is de sectio alta of
hypogastrica, de tweede is de sectio rectahs of per
rectum. Van de derde wijze, die geheel verlaten
is, behoeft verder geene melding te worden gemaakt.
De blaashalssnede of sectio prostatica bevat de
meest gebruikelijke wijze van steen snij ding, name-
lijk de zijdelingsch snede. In het geheel kan men
hierbij onderscheiden: de sectio mediana (methode
van vacca, enz.), de sectio lateralis (franco , enz.),
de bilaterahs (dupuytren) en de quadrilaterahs van
vidal de cassis. Bij deze wijze van Opereren wordt
niet het ligchaam van de blaas ingesneden, maar
een gedeelte der urethra, namelijk de pars mem-
branacea, de prostata en de hals der blaas; slechts
in enkele gevaUen, waar het om de grootte des
steens onvermydelijk is, een klein gedeelte van het
ligchaam der blaas.
De derde hoofdmethode eindelijk, de sectio ure-
thrahs is bijna geheel verlaten. De operatie met
den grooten toestel van mariano was eene ure-
thraalsnede, maar moest bij eenigzins grootere stee-
nen met belangrijke verscheuring gepaard gaan;
alleen bij kleinere steenen kan de eenvoudige in-
snijding van de pars membranacea urethrae\' (de
boutonnière) nog nu en dan te pas komen.
De methoden, die thans gevolgd worden, zijn de
drie volgende: de unilaterale en de bilaterale, door
het perinaeum en de sectio alta of hypogastrica.
De unilaterale methode is wel de meest algemeen
aangenomene. Wat de snelheid van uitvoering be-
treft, schijnt zij de andere methoden te overtreffen.
Evenwel kan zij niet in elk geval worden uitgevoerd:
bijv. bij bijzondere grootte van den steen; hier-
door kan namelijk bij bet uittrekken verscheuring
ontstaan, waarvan bijna altijd blijvende urinefistels
het gevolg zijn; de snede moet namelijk binnen
het weefsel van de prostata blijven, daar er anders
zoo ligt urine-infiltratie ontstaat. Steenen van eene
buitengewone grootte komen echter vrij zelden voor.
Ook wanneer het om de eene of andere reden onmo-
gelijk is, om eene gesleufde sonde in de blaas te
brengen, bijvoorbeeld door stricturen, vergrooting
van de prostata of doordien de steen geklemd is
in den hals van de blaas; wanneer de beenen van
den patiënt niet van elkander kunnen worden ge-
scheiden, hetgeen somtijds gebeurt bij spiercontractie
na paralyse of rheumatismus; bij gezwellen in het
perinaeum en bij misvormingen van het bekken, in
al deze gevallen moet naar eene andere methode
voorden omgezien en het is de hooge steensnede,
die dan gevolgd wordt.
Als nadeelen aan de laterale methode verbonden
geelt men op: bloeding, verwonding van het rectum,
inflammatie en infiltratie van urine, verscheuring
met opvolgende hstelvorming en doorsnijding van
den ductus ejaculatorius.
Wat het eerste betreft, de bloeding, deze kan
aanmerkelijk zijn, evenwel behoeft men bij kinderen
juist geene doodelijke bloeding te vreezen; bij vol-
wassenen verdient dit zeer de aandacht.
Verwonding van het rectum, die ook bij de bi-
laterale methode soms voorgekomen is, is zeer
zeldzaam; sterke prolapsus ani kan er soms aanlei-
ding toe geven, evenwel komt deze verwonding
zeker in geene vergelijking met de verwonding van
het peritoneum bij de sectio alta.
Inflammatie en infiltratie van urine kunnen ont-
slaan, indien de snede buiten het weefsel van de
prostata komt. Verscheuring, met opvolgende fis-
telvorming ontstaan, zooals ik reeds gezegd heb,
wanneer de steen bijzonder groot is, doch dit is
ook juist eene van de grootste indicaties voor de
sectio alta.
A
Wanneer bij de unilaterale methode de ductus
ejaculatorius aan die zijde wordt doorgesneden, dan
zal dit nadeel zoo groot niet zijn, indien de andere
ongedeerd blijft.
De sterfteverhouding bij deze operatie is wel de
gunstigste van allen, cheselden geeft op eene
sterfte van 1 op iOV2, bij liston vindt men i op
V\'/s, en in St. Thomas-hospitaal 1 op 9; deze
sterfteverhouding wordt echter door anderen minder
gunstig opgegeven.
Aan de bilaterale methode zijn door haren uit-
vinder dupuytren een aantal voordeelen boven
andere methoden toegeschreven, die echter niet
allen door de ondervinding zijn bevestigd.
Zij geeft eene grootere vrije opening, waardoor
dus grootere steenen zonder dilatatie of verscheuring
kunnen worden verwijderd, dan door de unilaterale
methode, ook spaart zij bijna altijd het rectum en
ductus ejaculatorii. Voor bloeding stelt zij echter
niet vrij, want Dupuytren zelf en ook andere
geven op patienten aan bloeding te hebben ver-
loren.
Hoewel Dupuytren geene moeite spaarde om zijne
methode in een helder hcht le stellen en als eene
algemeene ingang te doen vinden, gaf zijne eigene
T
praktijk geen gunstiger resultaten dan de gewone
operatie, want van 38 geopereerden stierven er 9.
De operatie boven de symphysis pubis heeft ook
hare eigene voor- en nadeelen.
Het grootste voordeel van deze wijze is, dat zij
ons in staat stelt, om zonder de gevaarlijke ver-
scheuring der deelen steenen uit te halen, die te
groot zijn, om door het perinaeum te worden ver-
wijderd. Ook wanneer de steenen zijn geklemd in
den hals van de blaas, of gedeeltelijk geëncysteerd
op den bodem van dat orgaan, achter of ter zijde
van de prostata, zoo verdient deze methode de
voorkeur. Yerder moet zij overal worden uitgevoerd,
waar om de eene of andere reden de snede door
het perinaeum tegenaangewezen is.
De nadeelen van deze methode zijn: mogelijke
verwonding van het peritoneum en inflammatie met
abcesvorming in het celweefsel rondom de blaas.
De beleediging van het peritoneum, waardoor
hevige peritonitis ontstaat, komt bij deze operatie
niet zeldzaam voor en reeds van de uitvinding van
deze methode af heeft de vrees hiervoor bestaan.
Evenwel is zij niet altijd doodelijk.
Infiltratie van het celweefsel komt nog meer voor
dan het eerstgenoemde en is weinig minder gevaarlijk.
Langenbeck geeft op, dat de langzame genezing
van de wond, die zelden voor de tiende week plaats
heeft, de operatie niet aanbeveeh.
Dit is echter volstrekt geen regel, want günther
geeft op als gemiddelde tijd van genezing 28dag.
En deze duur is berekend naar 77 opgetelde ge-
vallen en komt overeen met de opgave van souber-
bielle, die 21 dagen, en met die van heister,
die 28 dagen als gemiddeld berekend hebben.
Yolgens günther is bij kinderen inzonderheid
de hooge steensnede aangewezen en bij volwas-
senen in al die gevallen, waar aan de andere
bloedige wijzen van verwijdering bezwaren of moei-
jelijkheden in den weg staan.
In de geneeskundige courant van 24 Mei 1863
N». 21, lezen wij onder het opschrift: Lithomalacia
electrica, het volgende:
Dr. AVMiNi, te Turijn, heeft met den president
eener telegraaphmaatschappij een electrisch toestel
zamengesteld, dat na inspuiting van eene bijzondere
vloeistof op blaassteenen geapphceerd, deze tot fijn
poeder brengt, dat met de urine naar buiten ge-
voerd wordt. In drie gevallen op die wijze behan-
deld , in tegenwoordigheid van verschiUende genees-
heeren, was de uitkomst volkomen na drie séances,
eik van twintig minuten. Men zegt, dat de uitvin-
der naar Parijs en vervolgens naar Londen komt,
om zijne behandeling mede te deelen.
Naar mijne meening heeft men dus te kiezen
tusschen de unilaterale methode en de sectio alta.
Aan welke de voorkeur moet worden gegeven is
moeijelijk te besbssen, wanneer men om deze of
gene reden de eene wijze minder goed acht, dan
zal men de andere volgen.
In het algemeen geloof ik echter, dat men zou
kunnen stellen, dat de sectio aha niet mag worden
verrigt, dan wanneer men zeker is, dat de blaas
voor aanmerkelijke uitzetting vatbaar is. Vooral bij
kinderen, waar de blaas smaller is, maar veel
hooger reikt, kan de sectio alta te pas komen.
Kan zich de blaas goed uitzetten, en is de steen
groot, dan is de sectio alta wel boven de sectio
laterahs te verkiezen; is de urethra voor doorvoering
van instrumenten, op welke wijze dan ook, onge-
schikt, dan zal men dikwijls genoodzaakt zijn, tot
de hooge steensnijding de toevlugt te nemen. Is de
lijder zeer vet, dan zal hetzelfde het geval zijn. Bij
kleinere of middelmatige steenen is de lateraabsnede,
wanneer daartegen geene contraindicaties bestaan,
bij volwassenen althans, waarschijnlijk te verkiezen.
Het spreekt wel van zelf, dat overal waar de
lithotritie kan verrigt worden, waar de steen niet
groot is, niet hard, de blaas niet ontstoken, de
urethra ruim en verder aUe omstandigheden gunstig
zijn, de steenverbrijzeling boven de steensnijding
de voorkeur zal verdienen. Bij kinderen intusschen
is de lithotritie, zooal uitvoerbaar, echter in vele
gevallen minder aan te bevelen.
Bij vrouwen, waar blaassteenen betrekkelijk zeer
zeldzaam zijn, is in het algemeen de lithotritie aan
te raden.
Wanneer echter de uitvinding van Dr. aymini
door de ondervinding bewezen mögt worden bij alle
steenen mogelijk te zijn, dan zou er weldra van
steensnijding geen sprake meer wezen. Het idee
is echter niet nieuw.
-lt;«gt;»40
GiJS vladderak, een klein, zeer mager, zeer
weinig ontwiklceld, 7jarig jongetje uit Hardinxveld,
werd in het laatst der maand April van dit jaar in
de chirurgische kliniek opgenomen. Van zijn tweede
jaar af had hij, zoo verhaalde men ons, aan be-
zwaren bij de urinelozing geleden, die hoe langs
zoo grooter werden, waartegen ook op verschillende
tijden verschillende middelen, maar steeds zonder
eenig, althans blijvend, gevolg, werden aangewend.
In het begin schijnt men geen gedachten op steen
te hebben gehad, later wel, maar een onderzoek
was niet in het werk gesteld.
De jongen zag er zeer slecht uit, hij had weinig
-ocr page 34-eetlust, had bij het urineren, dat hij 2 a 3 maal
in het uur moest doen, hevige pijn, terwijl in geene
houding hoegenaamd de pijn minder werd. De urine
zelve kwam met vrij goeden straal naar buiten, de
pijn werd vooral gevoeld eenige oogenblikken vóór
de lozing en gedurende de evacuatie zelve, maar
de straal der urine eenmaal vloeijende werd niet
afgebroken. De persing was zoo sterk, dat er tel-
kens vrij belangrijke prolapsus ani ontstond. Ook
de nachten waren niet minder moeijelijk dan de
dagen. Zelden sliep de zieke een uur achter elkan-
der, alleen eene vrij groote gift acetas morphicus
was in staat hem eenige rust te bezorgen. De urine
die geloosd werd, was alcahsch, troebel, slijmhou-
dend, zonder bloed, zonder gruis, ten minste voor
zoo ver wij konden gewaar worden.
AUe verschijnselen pleitten er voor, dat er een
steen aanwezig was en wel een steen, die weinig
of niet bewegelijk was en bij elke houding in de
nabijheid van den blaashals moest gelegen zijn. Het
bleek onmogelijk te zijn de blaas door den catheter
zonder chloroformnarcose te onderzoeken, maar ook
het eerste onderzoek, bij bedwelming ingesteld,
deed nog geen steen ontdekken. Het geschiedde
met den zilveren catheter, die in de zeer gecontra-
lieerde blaas niet bewogen kon worden. Een paar
dagen later werd een elastieke catheter met sterk
gebogen zilveren einde ingebragt, die opzettelijk
daartoe vervaardigd was, daar de gewone elastieke
exploratie-eatbeter te dik was, gedurende de cblo-
roformnarose ingevoerd en daarmede een steen van,
naar het scheen, geen grooten omvang in de nabij-
heid van den hals van de blaas, naar de linkerzijde
heen duidelijk gevoeld. De blaas was ditmaal min-
der zamengetrokken dan de vorige maal, en er liep
vrij wat urine langs den catheter uit, terwijl na
het wegnemen van denzelven er nog eenige urine
met groote kracht uit de blaas werd geperst. Door
het rectum heen kon van den steen niets worden
gevoeld.
De jongen was zoo zwak, de pols zoo klein en
snel, dat er eerst eene poging werd in het werk
gesteld, om hem door melk, eijeren en vleesch
wat te versterken, voordat de operatie werd verrigt.
Dit scheen de eerste dagen te zuUen gelukken, maar
spoedig nam de eetlust af, de tong werd rooder,
het uitzigt nog minder, zoodat de operatie niet
langer mogt worden uitgesteld. Daar de steen van
geringen omvang scheen, werd de perinaeaalsnede
en wel de sectio lateralis verkozen.
blaas gespoten. Nadat op de gewone wijze de ban-nbsp;,
wijze de incisie in den bilnaad verrigt. De snij-
staaf werd nu duidelijk gevoeld, de opening in de
pars membranacea urethrae gemaakt, maar de ver-
dere dilatatie van de blaaswond werd eenigzins
bemoeijelijkt, eerst door de onwillekeurige bewe-nbsp;\'
nu tegen den steen rustte; de snijstaaf werd watnbsp;|
dieper ingebragt en meer in de middellijn, daarnbsp;\'
hthotome caché ter grootte van bijna een Parijsche
duim gemaakt. Na het wegnemen van den Htho-
tome werd onmiddelijk de linker wijsvinger door
de wond gevoerd, de snijstaaf weggenomen en op
geleide van den vinger de steentang ingebragt. Het
vatten van den steen was zeer gemakkelijk, hetnbsp;I
uithalen eveneens, maar hel bleek dadelijk, dat de
-ocr page 37-steen een vreemden vorm had; hij was nameUjk
aan het achtereinde geheel afgeplat, ofschoon hij er
niet als afgebroken uitzag. De weer in de blaas
gevoerde vinger ontdekte nu ook in een diverticulum
van de blaas nog een gedeehe van den steen, maar
dat zeer week en brokkehg was, terwijl het uitge-
haalde gedeelte hard en compact was. Met den
vinger en met een kleinen steenlepel werd een ge-
deelte van den teruggebleven steen verwijderd; door
ruime injecties werden nog eenige fragmenten op-
geruimd, maar in het diepst van den zak bleven
nog enkele kleine stukjes over, die op geene wijze
waren uit te halen. Daar de stukjes intusschen los
waren, was het wel zeker, dat zij door de wond
later te voorschijn zouden komen; wanneer de blaas
slechts vlijtig en ruim met laauw water werd uit-
gespoeld.
De patient werd nu te bed gebragt, eene zachte,
natte spons tegen de wond aangelegd en nadat
het bewustzijn volkomen was teruggekeerd, was de
jongen zeer verheugd van zijne pijn verlost te zijn.
De urine hep al spoedig ruim en gemakkelijk door
de opening af. Voor het eerst sinds jaren shep
de jongen des nachts gerust.
Mei. Gedurende den nacht en in den morgen
3
-ocr page 38-zijn er vijf of zes kleine stukjes steen uit de wond
gekomen, die tusschen de vingers kunnen worden
fijn gewreven. Door de wond wordt eenig laauw
wateringespoten. In den loop van den dag komen
nog enkele steenfragmentjes naar buiten. Des avonds
wordt op nieuw laauw water ingespoten, maar nu
door de urethra, waarbij met het uit de wond
stroomende water nog een stukje steen wordt weg-
gespoeld.
De inspuitingen werden later steeds door de ure-
thra gedaan, hetwelk zeer gemakkelijk ging, door
de canule eenvoudig een klein eind in te brengen.
Tot ondersteuning der krachten werd decoctum
album met een paar eijeren voorgeschreven, welk
decoct ook de volgende dagen wordt gebruikt.
15—18 Mei. De toestand blijft goed. Nu en dan
schijnt de wond een weinig digtgekleefd en loopt
de urine minder goed af, waarna de lijder over
eenige pijn klaagt. Eene injectie van laauw water
is voldoende om de urine weder ruim te doen
afloopen.
Den 19. Mei kwam er voor het eerst eenig water
door de urethra; dezen dag en de beide volgende
dagen werden er nog enkele kleine stukjes steen
door de wond ontlast, daarna kwam er niets meer
te voorschijn. De inspuitingen van laauw water
door de urethra worden echter nog eenige dagen
voortgezet, waarbij telkens eenige slijm uit de
wond werd ontlast.
Den 23. Mei, tot welken dag de stoelgang steeds
geregeld was gebleven, was de eetlust minder, de
tong tamelijk rood en ontstond er eene hgte diar-
rhoe, die echter door toevoeging van eenige drop-
pels laudanum bij het decoctum album spoedig
weder ophield.
Er komt nu hoe langs zoo meer urine door de
urethra heen; bij het wateren loopt echter steeds
een gedeelte door de wond af. Den 27. Mei werd
voor \'t laatst eene inspuiting gedaan, waarna niets
door de wond te voorschijn kwam, maar al het
ingespoten water na eenige oogenbhkken door de
urethra weêr werd ontlast.
In den namiddag van den 29. Mei kreeg de jon-
gen een soort van epileptisch toeval. Spoedig kwam
hij weder bij en verhaalde toen, dat hij zulke toe-
vaUen vroeger reeds meermalen had gehad.
De beterschap blijft van nu af geregeld voortgaan;
de eetlust is uitmuntend, de slaap goed, de ont-
lasting geregeld; de in de eerste dagen nog steeds
zeer snelle en kleine pols wordt langzamerhand
3^
-ocr page 40-bedaarder, de uitvloeijing van urine uit de wond
wordt steeds minder, de lozing per urethram is eerst
nog bijna onwillekeurig, maar allengs begint de
blaashals weder werkzaam te worden en kan de
urine eenigen tijd worden teruggehouden, ofschoon
er nog steeds onwillekeurige afvloeijing van urine
plaats heeft. De wond was in de eerste dagen van
Junij reeds zeer klein geworden, suppureerde bijna
in het geheel niet en liet nog maar eenige druppels
urine door.
Het voorkomen van den patiënt wordt allengs
beter; in \'tlaatst van Junij was de wond gesloten;
het urineren ging zeer goed.
beschrijving van den steen.
De steen, die eene langwerpige gedaante heeft, is
aan de eene zijde genoegzaam rond, aan de andere
kennelijk afgeplat; hij is ruim V4 Parijsche duim lang,
terwijl de dwarse diameter naauwelijks Va Par. duim
bedraagt. Na doorzaging blijkt de zoogenaamde kern
niet in het midden, maar geheel ter zijde te liggen.
Juist in het midden van deze zoogenaamde kern be-
vindt zich een rond, tamelijk hard gedeelte en daar-
omheen afwisselend bruine, langzamerhand ügter
wordende en witte lagen ; dit gedeelte is zeer hard en
daaromheen is een minder harde, breede, graauwwitte
rand, die aan de eene zijde veel meer ontwikkeld is,
dan aan de andere en duidelijk bewijst, dat de steen
aan de eene zijde belemmerd was in het aangroeijen.
Het chemisch onderzoek van het gemengde poe-
der heeft aangetoond, dat de steen is zamengesteld
uit phosphas calcis, phospbas ammoniae et magne-
siae, een weinig phosphas sodae en betrekkelijk
veel biuras ammoniae.
Het binnenste gedeehe bevatte slechts weinig
uraat; de daaromheen gelegene harde, gekleurde
lagen bestonden uit uras ammoniae met eene geringe
hoeveelheid phosphaten, terwijl de breede buitenste
rand geheel uit phosphas calcis was zamengesteld.
De later geloosde stukjes bleken bij onderzoek
insgelijks uit phosphas calcis te bestaan.
Johannes van der plank, 10 jaar oud, van
Gorinchem, kwam den 10. April in het Nosocomium,
daar men meende dat hij eenen steen in de hlaas zoude
hebben. Drie jaar geleden had men voor het eerst
bespeurd, dat hij pijn had bij het urineren, die in
verloop van tijd steeds heviger werd, terwijl de
tenesmi allengs al sterker werden en spoediger
terugkeerden, op het laatst soms meermalen in het
uur. De eenige houding, waarin de jongen soms
nog zonder zeer hevige pijn kon wateren, was
die waarbij hij zich voorover op den grond plaatste
met het hoofd omlaag en de beenen zoo veel mo-
gelijk in de hoogte. In die positie voelde hij iets
wijken, dat na het wateren, als hij zich weer had
opgerigt, weder zakte.
De jongen was klein en weinig ontwikkeld, maar
-ocr page 43-niet zeer mager, de buik en het perinaeum zelfs
vet. Zijn eetlust was goed, zijne kleur zeer bleek.
Hij leed sinds geruimen tijd aan hoofdpijn, die eens
of tweemaal per week terugkeerde, zeer hevig
was, en steeds met aanhoudend braken gepaard
ging. Deze hoofdpijn duurde meest een balven dag
waarna hij zich afgemat voelde, maar overigens wel
was. Over andere bezwaren werd niet geklaagd.
Nadat dé jongen zeer gemakkelijk door chloroform
in slaap was gebragt, werd de elastieke catheter
met zilveren einde, die oök bij den vorigen lijder
was aangewend, ingebragt, en wel zeer gemakkelijk.
Dadelijk kwam de catheter op den steen, die, naar
het geluid van het aanstooten te oordeelen, bard
was en groot, daar de catheter er een heel eind
langs heen kon worden bewogen. De steen scheen
dus hard, groot en was te gelijk bewegelijk, want
niet aheen, dat hij rolde naar den bodem der blaas
bij de houding, die de jongen om te wateren aan-
nam, maar ook een hgte stoot met den catheter
was voldoende om hem van zijne plaats te brengen,
namelijk toen de blaas nog met urine was gevuld. —
Ook in dit geval was de urine, dadelijk na de lozing
onderzocht, alcahsch, slijmboudend, maar zonder
etter; zelfs was de hoeveelheid slijm niet groot.
De blaas kon vrij veel urine bevatten en was naar
het scheen niet ontstoken.
Om de grootte van den steen en de vetheid van
het perinaeum werd in dit geval de hooge steen-
snijding verkozen. De Hthotritie kwam natuurlijk
hier niet in aanmerking. Er zou ook, al was de
steen kleiner geweest en minder hard dan hij scheen
te zijn, eene belangrijke dilatatie van de urethra
vooraf hebben moeten gaan, om een eenigzins ster-
ken lithotriteur door te kunnen laten gaan.
De operatie geschiedde op Vrijdag den 15. Mei,
des namiddags ten i ure. De jongen was, toen hij
binnen werd gebragt, zeer angstig en onrustig. Hy
sliep moeijelijk en het duurde geruimen tijd eer
hij goed bedwelmd was, terwijl eenige dagen te
voren de narcose in weinige oogenbhkken tot stand
was gekomen. Eenmaal bedwelmd sliep hij zeer
vast en was de pols klein geworden, de ademhaling
iets snorkend, maar geregeld. De incisie in de uit-
wendige bekleedselen werd gemaakt, de blaas, die
te voren met laauw water en melk was opgespoten,
kwam spoedig uitpuilen. Zij werd met een haakje
gevat en daarna met een spitsen bistouri ingestoken,
waarop de ingespoten vloeistof dadelijk naar buiten
stroomde. Onmiddelijk viel nu de blaas, wier wand
vrij dik was, sterk in, zoodat het eenige moeite
kostte de opening weer te vinden. Eindehjk werd
de wond in de blaas naar beneden toe vergroot,
en nu was in de eerste oogenblikken de steen niet
te voelen. Het bleek echter ras, dat hij geheel
boven in den bodem der blaas lag; met den vinger
werd hij naar beneden gebragt en zooveel mogelijk
opgehgt; vervolgens werd hij met de steentang ge-
vat, maar het was door zijne grootte een niet ge-
makkelijk werk om hem naar buiten te brengen.
Hij kwam echter volkomen gaaf te voorschijn en
bleek nog grooter te wezen, dan aanvankelijk was
gedacht. Wij zullen er later de beschrijving van
geven. Bloeding was er bij de operatie bijkans niet
geweest; de operatie zelve had, vooral door de
moeite om den steen naar buiten te brengen, maar
ook door het invallen van de blaas na de ontlediging
der ingespotene vloeistof, nog al lang geduurd.
De lijder werd zeer onaangenaam wakker; hij was
knorrig, ongezeggelijk en bleef dit eenige uren lang.
Al spoedig begon hij over misselijkheid te klagen
en begon hij te braken, terwijl hij weder door zijne
gewone hoofdpijn werd aangedaan. AUe verschijn-
selen waren volkomen zoo, als wanneer hij vroeger
zijne hoofdpijnen had. De jongen wilde dezen ge-
heelen dag niets gebruiken, alleen drinken, dat
echter spoedig weder werd uitgebraakt.
Des avonds om 8 uur was hij nog steeds misse-
lijk en klaagde hij over pijn boven de regter Hes,
even onder het os ilium, maar deze pijn was een
paar uur later reeds veel verminderd en drukking
op die plaats kon toen weêr goed worden verdragen.
De buik is tamelijk opgezet en tympanitisch; de
urine loopt zeer gemakkelijk uit de wond. Een
clysma wordt geapphceerd, waarop echter slechts
weinig ontlasting volgt. In den nacht was de lijder
onrustig; hij braakte nog nu en dan, en shep niet.
De urine bleef steeds goed afloopen.
In den morgen van den 16. Mei vonden wij hem
redelijk wel. De buik was opgezet, maar niet pijnlijk,
de hoofdpijn was minder, na het gebruik van pulvis
aërophorus werd ook de misselijkheid beter en hield
het braken op; de pols was niet zeer frequent (ruim
100 slagen) en niet klein. Vooral wanneer de jongen
op de zijde lag, hep de urine zeer ruim uit de
wond. Er was geen spoor van ontsteking in den
omtrek voorhanden.
Alles scheen goed te gaan. Des middags ver-
langde de lijder, die tot dien tijd toe niets had
wihen gebruiken (van den vorigen morgen 8 uur
af, dus sedert 30 uren) eenig eten en gebruikte
hij met smaak een weinig rijst met boter en suiker;
kort daarop volgde, nadat hij een oogenblik over
pijn in den buik had geklaagd, eene ruime en flinke
ontlasting, welke hij in bed kwijt raakte. Toen de
patiënt, na gereinigd te zijn, weder in bed werd
gelegd, verklaarde hij zich nu bijzonder gemakkelijk
te voelen en regt goed en aangenaam te hggen,
maar naauwelijks had hij dit gezegd, of zijn gelaat
veranderde, en na een paar krampachtige bewegingen
met armen en beenen gaf hij bijna oogenbhkkelijk
den geest, des middags omstreeks 3 uur.
Voor wij het resultaat der lijkopening mededeelen,
zullen wij eerst de beschrijving van den steen
geven; terwijl wij ten slotte nog eenige opmerkin-
gen van het geval zullen laten volgen.
beschrijving van den steen.
De vorm van den steen is eene volkomen lang-
werpig ronde, de oppervlakte is fijnkorrehg en heeft
eene graauwwitte kleur, zijn dwarse doormeter
bedraagt een Parijsche duim, terwijl de lengte van
den steen bijna 2 Parijsche duimen is. Het gewigt
bedraagt 500 greinen.
u
Even als in den anderen steen heeft het scheikundig
onderzoek in dezen aangetoond: phosphas calcis,
phosphas ammoniae et magnesiae, eene geringe
hoeveelheid phosphas sodae en veel biuras ammoniae.
Na doorzaging vertoont zich in het midden eene
groote, bruine zoogenaamde kern, die bijna geheel
uit uraat bestaat, doch waarin duidelijk, vooral
met eene geringe vergrooting, witte lagen van phos-
phaten te erkennen zijn; hieromheen is eene don-
kere rand, dan weder regelmatig afwisselende bruine
en witte lagen; hierop volgt eene breede strook,
waarin de uras ammoniae en de phosphaten niet
laagsgewijs, maar zeer duidelijk straalsgewijs ver-
mengd zijn, daaromheen ziet men eenige afwisse-
lende Ugt gekleurde en witte lagen, en dit gedeelte
bevat weinig acidum uricum, terwijl de buitenste
breede graauwwitte laag geen spoor daarvan bevat,
hoewel men op het aanzien uit de korrehge onge-
lijke oppervlakte zoude meenen, dat de steen geheel
uit uraat zoude bestaan.
sectio cadaveris uren na den dood.
Uitwendig voorkomen: Niet zeer ontwikkeld, niet
vermagerd individu, geringe rigor mortis en geene
teekenen van ontbinding. Op het gelaat zijn vele
cicatrices van variolae.
Schedelholte. — Bij de opening van den schedel
blijkt de dura mater, over eene geringe uitgestrekt-
heid onder den angulus frontahs van het linker os
parietale aan het periostium vastgehecht te zijn , ter-
wijl ook daar ter plaatse de arachnoïdea en de pia ma-
ter aan de dura mater gehecht zijn. De arachnoïdea
en de pia mater zijn zeer bloedrijk en moeijelijk
van de hersenzelfstandigheid te verwijderen.
Ook de hersenen zijn zeer bloedrijk; de ventri-
cuh bevatten weinig hquor.
Borstholte. — De glandula thymus is nog zeer ont-
wikkeld. Bij de opening der borstkas vaUen de longen
weinig zamen; de pleura pulmonalis der hnker long
is over eene groote uitgestrektheid vergroeid met
de pleura costahs.
Het longweefsel knettert bij doorsnede, een stukje
in water geworpen drijft op de oppervlakte, op de
doorsneêvlakte vertoont zich een rood, schuimend
vocht; men kan overal, vooral aan de bovenste kwab-
ben, met den vinger door het longweefsel heen druk-
ken, de onderste kwabben zijn wat meer resistent.
Het hart bevat veel fibrincoagulum, de wand der
linker kamer is verdikt; de klapvhezen zijn normaal.
Buikholte. — Het peritoneum is volkomen gaaf,
alleen in de linker regio hypogastrica, waar over pijn
geklaagd was, iets geinjicieerd. In de maag en de
intestina is tamelijk veel vaatinjectie; zij bevatten
veel gas, weinig vaste stoffen.
Lever, galblaas, milt en pancreas zijn normaal.
De regter nier is geheel atrophisch; het nier-
bekken en de ureter zijn zeer verwijd, er is geen
ontsteking meer te zien.
De linker nier is normaal; doch het nierbekken
en de ureter van deze zijn ook eenigzins verwijd.
De blaas is sterk gecontraheerd en bevat volstrekt
geen urine. Er is geen spoor van urine-uitstorting
in het omhggende weefsel, dat alleen wat rood en
door eenig exsndaat geinfiltreerd is. De blaaswand
is dik, de snede in de blaas niet grooter dan 3/4
Parijsche duim (natuuriijk door de contractie der
blaas kleiner geworden). De mucosa der blaas
is verdikt en geinjicieerd, de spierrok gehypertro-
phieerd, maar overigens is er aan de blaas niets
abnormaals te bespeuren.
EPIOEISIS.
Uit het sectie-verhaal is de causa mortis volstrekt
niet op te maken, al de pathologische veranderingen
te zamen genomen zijn niet in staat den plotselingen
dood te verklaren; bij de lijkopening is gevonden
vooreerst vergroeijing tusschen de meninges onder-
ling en tusschen de dura mater en het periostium,
hyperaemie van de hersenvhezen en van de hersenen;
dit bewijst niets anders, dan dat de patiënt vroeger
meningitis heeft gehad en dit is waarschijnlijk de
oorzaak geweest van de dikwijls teruggekeerde hoofd-
pijn en ook van het daarmede steeds gepaard gaande
braken.
Verder vindt men het longweefsel gedeeltelijk
verweekt, vooral de bovenste kwabben, hiervan zijn
echter bij het leven geene verschijnselen waarge-
nomen, waarschijnlijk zou er, als de jongen langer
was blijven leven, pneumonie zijn ontstaan. Of de
chloroforminhalaties het ontstaan der hyperacmie
hebben te weeg gebragt of althans bevorderd, is
niet met zekerheid te zeggen. De vergroeijing van de
beide platen van het pleura duidt op vroeger bestaan
hebbende pleuritis.
De hypertrophie van het linker hart is naar mijne
meening niet pathologisch, maar bij kinderen normaal,
in verband met de meerdere contracties van het hart.
De bijna volkomen atrophic van eene nier kan
natuurlijk tot den dood niet hebben bijgedragen.
Wel is waar kon hier geen urineafscheiding plaats
hebben, maar de linker nier was gezond; van uraemie
was volstrekt niets te merken geweest.
Indien de chloroform alleen oorzaak was geweest
van den dood, zoo zoude men het bloed in het hart
niet, of ten minste zeer weinig, gccoagulcerd ge-
vonden hebben, hetwelk het geval niet was. Men
kan dus als oorzaak van den snellen dood niets
anders aannemen, dan eene plotselinge collapsus.
Deze zenuwuitputting zal vooreerst wel zeer be-
vorderd zijn door de angstige gemoedsstemming,
die reeds sedert twee dagen had bestaan, namelijk
sedert de operatie van den anderen patient; de jongen
was bovendien vrij anemisch. De voornaamste oor-
zaak van den collapsus geloof ik te moeten zoeken
in de uitputting door het braken en de slapeloosheid
te weeg gebragt. In hoeverre de copieuse alvus
daarbij heeft kunnen werken, door wijzigingen in
de circulatie te veroorzaken, durf ik niet beshssen.
Zeker is het, dat er geene anaemia cerebri bestond.
4 J?\'\'^ .
\\ ■
■ -
w
-ocr page 55-In typhus is elke ingrijpende behandehng te
verwerpen.
Tot verklaring van het ontstaan van emphysema
pnlmonnm is de door longet te berde gebragte
invloed van de verlamming der zamentrekbare spier-
vezelen van de longblaasjes onnoodig.
Inoculaties van hel virus syphililicurn zijn somtijds
aan te bevelen.
Gevaarlijk is de leer van richter, die beweert,
dat diuretica even goed zijn aangewezen bij hydrops,
waaraan nierziekten als bij die, waaraan andere
oorzaken te gronde hggen.
V.
Bij spastische zamentrekking van hel oslium uteri
in het derde tijdperk der baring, moet men van
scariticaties het meeste nut verwachten.
Te regt zegt c. o. weber: Ins besondere reiht
die ganz enorme Productionskralt des Eiters den-\'
selben den bösartigen Neubildungen an.
virsghow\'s Archiv. Band, XV. 1. 4-ö8.
-ocr page 57-VII.
Tot het genezen van ulcera kan niet te zeer op
constitutioneel lijden gelet worden.
Ter genezing van fistula vesico-vaginahs is de
bloedige naad de beste methode.
Als taenia-middel verdienen de khertjes van de
vrucht der rottlera tinctoria (camela) in aanmerking
te komen.
Tegen eclamptische stuipen in het kraambed ver-
dienen opium in groote giften en het warme bad
de meeste aanbeveling.
XI.
Het bij tusschenpoozen aanwenden van eene ma-
tige drukking op de slagaderen, verdient in d©
meeste gevallen van slagaderbreuk de voorkeur boven
de onderbinding.
De sectio caesarea is te verkiezen boven cepba-
lotripsie in die gevallen, waar van beide operaties
sprake kan zijn.
De Spirometer maakt het overige physische on-
derzoek der borstkas niet overbodig; hij is in de
meeste gevallen alleen in staat de resultaten van
dat onderzoek te bevestigen.
XIV.
De lijkverstijving en de rotting zijn de eenige
zekere teekenen van den dood.
XV.
Subcarbonas ferri is een van de beste emmena-
goga bij meisjes, die aan chlorose lijden.
XVI.
Alleen het ontlasten van galsteenen of v\\Aormen is
een zeker teeken van het aanwezig zijn dier voor-
werpen in het organisme.
BÏKnbsp;^ Inbsp;6 inbsp;Vnbsp;^^ quot; h ^ iv^nbsp;^nbsp;y ^
V* ^. f , \'vnbsp;)nbsp;_ \'nbsp;■si\'
ri\'lnbsp;y3