OVER VERNAUWINGEN
VAN HET
r.u
CROUP EN DIPTTTITERITLS.
-
-
-
.
_
OVER VERNAUWINGEN
VAN HET
STROTTENHOOFD NA TRACHEOTOMIE
BIJ
CROUP EN DIPHTHER[TfS.
VAN IIET
bij
LEIDEN. - P. SOMERWIL. 1883.
AAN DE liIJKS-ÜNIVEKSITEIT TE LEIDEN, 01\' GEZAG VAN DEN ItECTOK MAGNIFICUS
Hoogleeraar in de Faculteit der Win- en Natuurkunde,
VOOR DE FACULTEIT TE VERDEDIGEN, op Saterdag den 16deu juni 1883, des namiddags ten 2 ure,
doop.
WW
Het zij mij vergund, hier een woord van dank te richten tot U, Hooggeleerde Heeren Professoren der Medische Faculteit van de Leidsche en Amsterdamsche Universiteiten, voor het onderwijs, van ü genoten.
Het is mij een aangename plicht, te dezer plaatse mijn inni-gen dank te betuigen aan de Hoogleeraren Pel en ïilanus, voor de uitstekende leiding en onwaardeerbare hulp, mij bij het samenstellen van dit proefschrift verleend.
U Hooggeachte Eosenstein, zij mijn bijzondere dank gebracht voor de bereidvaardigheid, waarmede Gij op ü naamt, mijn Promotor te zijn; de welwillendheid, de vriendschap, mij én bij deze gelegenheid én zoovele andere malen betoond, zal mij steeds in aangename herinnering blijven.
De vraag, of bij diphtheiitische en croupeu.se ontsteking van het larynx-slijmvlies, waarbij reeds stenose van bet strottenhoofd is ontstaan, de tracheotomie al of niet aangewezen is, kan volgens het tegenwoordige standpunt der wetenschap slechts in eerstgenoemden zin worden beantwoord.
Zoo zegt b.v. Kroenlein eertijds assistent van den grooten Langen beek, en op grond zijner ruime ervaring een zeer bevoegd beoordeelaar. in een opstel, waarin hij de meening van 11 ouge bestrijdt, die de tracheotomie bij croup en diphthe-litis slechts in zeer enkele gevallen aangewezen oordeelde, »dass es Pflicht des Chirurgen sei, keinen »seiner Behandlung anvertrauten Diphtheritis-Kran-
\') Correspondenzblatt für Schweizer Aertzte, No. \'21.
2
»ken an Laryngostenose zu Grunde gehen zu lassen, »ohne wenigstens den Versuch gemacht zu haben. »bei Zeiten das mechanische Hinderniss für die »Respiration dnrch die Tracheotomie zu heben.«
Hij komt door eene kritische beschouwing van de waarnemingen, die in de verschillende tijdschriften zijn medegedeeld, tot bovengenoemd resultaat, doch zijn oordeel steunt voornamelijk op zijne persoonlijke ervaring.
Kr o en le in nam 567 gevallen van diphtheritis laryugis waar, waarvan bij 504 patiënten de kunstmatige opening van het strottenhoofd werd ondernomen.
En iedereen, die meer dan ééns getuige geweest is van het verrassend effect dezer kunstbewerking bij lijders aan croup of diphtheritis van het strottenhoofd, zal de uitspraak van K r o e n 1 e i n gaarne ondersteunen, ook al mogen de lijders, waarbij de kunstmatige opening van bet strottenhoofd werd ondernomen, in de meeste gevallen toch niet behouden blijven. De vermindering der benauwdheid, de euphorie en kalmte van de kleine patiënten na eene welgeslaagde tracheotomie beloonen meestal ruimschoots de moeiten en gevaren der kunstbewerking; en het valt verder niet te ontkennen, dat bovendien vele lijders aan croup en diphtheritis hun leven aan eene tijdige tracheotomie hebben te danken.
De gevaren der kunstbewerking zelve zijn niet groot, doch hare gevolgen kunnen somtijds tot stoor-
8
nissen aanleiding geven, die, zoo ze al niet het leven zelf bedreigen, dan toch de lijders onder minder gunstige levensvoorwaarden brengen.
Over de nadeelen, die de operatie op zich zelve kan veroorzaken, als bloedverlies, etc., spreken wij thans niet; evenmin wenschen wij uit te weiden over de complicaties, die niet zoo zeer het gevolg zijn dei-operatie als wel van liet lijden, dat tot de operatie aanleiding gaf.
Wij wenschen daarentegen in dit proefschrift onze aandacht te bepalen op eene betrekkelijk zeldzame afwijking, die daarin bestaat, dat de tracheaalcanule niet kan worden verwijderd, zonder dat de patiënt gevaar loopt, aan asphyxie ten gronde te gaan; een toestand, die reeds sedert het begin dezer eeuw als gt;impossibilité d\'enlever la canule« wordt aangeduid.
Het springt onmiddellijk in het oog, dat zeer verschillende toestanden tot deze stoornis aanleiding kunnen geven.
Daar, waar de kunstmatige opening van het strottenhoofd werd verricht wegens eene blijvende stenose, kan dit feit allerminst verwondering baren: immers na de verwijdering der tracheaalcanule en bij het samenvallen der wondranden of bij afsluiting der uitwendige wondopening zal de larynxsteuose, die aanleiding gaf tot de kunstbewerking, nog bestaan.
W ij zullen ons hier echter bepalen tot die ziektegevallen, waarbij eene acute stenose in het strottenhoofd
4
ten. gevolge van eene cvoupeuse of diplitlieritisclie ontsteking van het larynxslijmvlies de tracheotomie noodzakelijk maakte, en waarbij later bleek, dat de canule niet binnen den gewonen tijd konde worden verwijderd.
Later zal blijken, dat hier zoowel de oorspronkelijke ziekte (croup, diphtheritic), als de kunstbewerking z.elve tot het ontstaan van bovengenoemde stoornis kunnen medewerken.
Een geval van dien aard, dat onlangs op de kliniek van Prof. Til anus werd waargenomen, spoorde mij aan tot eene nauwkeuriger studie van deze afwijking. terwijl bovengenoemd ziektegeval en het onderwerp zelf mij belangrijk genoeg toeschenen om het geheel te verwerken tot een academisch proefschrift.
Reeds in het begin dezer eeuw was aan Trousseau bekend, dat de verwijdering der tracheaalcamde somwijlen groote bezwaren ten gevolge kan hebben.
Hij verhaalt in zijn werk [), dat hij o. a. de canule bij een kind 44 dagen, en bij een ander 5 jaar moest laten liggen.
Omtrent de oorzaak van deze belemmering geeft hij geene opheldering; evenmin kunnen andere schrijvers van dien tijd dit merkwaardig feit voldoende verklaren, zoo als reeds blijkt uit den zuiver symp-tomatischen naam, waarmede deze toestand werd aangewezen, namelijk »impossibilité d\'enlever la canule«, een naam, waardoor de toestand zeer duidelijk wordt beschreven, en die omtrent de oorzaken niets praejudicieert.
Eerst in de laatste twintig jaren werd aan deze »impossibilité d\'enlever la canule« meer bijzonder de aandacht geschonken; vooral heeft men er naar gestreefd, de oorzaken er van op te sporen.
\') Medizinische Klinik des Hotel-Dien in Paris von A. Trousseau. Deutsch von Culmann. 1866 pag. 480,
HOOFDSTUK I.
AETIOLOG1E.
Als eene der best gekende oorzaken van de »im-possibilité d\'enlever la canule« komt in de eerste plaats het bestaan van nieuwgevormd weefsel, uitgaande van de trachea of tracheaalopening. in aanmerking ; eene afwijking, die in navolging van F r a n s c h e schrijvers genoemd wordt: granulatie-woekering van het slijmvlies der trachea of van de wondranden.
Er is zelfs een tijd geweest, dat die granulatie-woekering als de eenigste oorzaak werd beschouwd.
Meestal zetelen die woekerende granulaties in de onmiddellijke nabijheid van de tracheaalopening, groeien in het linnen der trachea, en sluiten daardoor dat lumen in meerdere of mindere mate af. De grootte dezer granulatiewoekeringen kan zeer verschillend zijn; al vindt men op de sectietafel slechts kleine, samengeschrompelde, haverkorrel- tot erwtgroote granula, leert daarentegen de klinische waarneming, dat gedurende het leven hare grootte veel belangrijker kan zijn. En juist de inspiratie doet
telkens haren omvang tijdelijk toenemen, zoodat Koch \') in één geval een gezwel kon aantoonen, dat de grootte van eene kers had.
Behalve deze overvnlling der granulatiewoekeringen met bloed tijdens de inspiratie, behoort ook nog de eigenaardige polypeuse vorm der woekeringen vermeld te worden; deze langgerekte vorm is eveneens afhankelijk van de versterkte ademhalingsbewegingen.
Als voorbeeld van deze polypvormige granula vermeldt Gig on 1) het volgende belangrijke geval.
Bij een kind, dat aan croup leed, werd op den 29 Juni de tracheotomie verricht; op den 13 Juli kon de canule worden weggenomen. Wanneer het kind zich echter boos maakte, ontstonden op nieuw benauwdheden. Toen het kind op den 12 Augustus toevallig op den grond viel, wilde het schreeuwen, doch kon dat niet doen, en werd weldra geheel asphyctisch. De tracheotomie werd op nieuw verricht, doch lager dan de vorige; toen de trachea geopend was, vond men in het lumen twee ronde lichamen, gesteeld, en ter grootte van een\' kleinen knikker, die hij » vegetations polypiformes cicatbiciel-i,es noemt. Ze werden gemakkelijk verwijderd, en de canule kon drie dagen later worden weggenomen: het kind herstelde geheel.
) L\'union médicale 1802, pag. 277.
8
Omtrent de directe oorzaken dezer woekeringen zijn verschillende vermoedens geopperd.
Sommigen zochten de oorzaak in het aanwenden van te dikke en dus te veel prikkelende canules, anderen ^ in het te lang laten liggen der canule; V o e 1 k e r 1) in den krommen vorm der canule; Kuester2) denkt, dat cricotomie de affectie in de hand werkt. K o c h \') echter merkt terecht op, dat de granulatiewoekeringen voorkomen bij kinderen, by wie de canule slechts 9 a 10 dagen lag, zoowel als bij anderen, bij wie ze drie maanden en langer had gelegen. 3)
.Weer andere schrijvers meenden het ontstaan der woekeringen te moeten toeschrijven aan eene belemmering in het geregeld sluiten der tracheaalwonde, hetzij door het diphtheritisch proces op zich zelve, hetzij door ontsteking in de naaste omgeving.
Zooals reeds is opgemerkt, kunnen deze woekeringen ook voorkomen op het slijmvlies van trachea en larynx,
r
) Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. 1877. No. -45.
v. Langenbeck\'s Archiv. Band XXIV, pag. 242.
) Dr. J. A. Korteweg verhaalde ons in eene mondelinge mede-deeling, dat hij, na tracheotomie bij een kind van \'10 maanden stoornis in de genezing waarnemende, de door hem gebruikte canule, de kleinste van Windler\'s catalogus, verwisselde voor eene nog dunnere, n.1. de kleinste van Math ie u, en toen alras genezing kende constateeren.
9
en vinden dan haar nitgangspunt op de nlceratie. die het diphtheritisch proces achterliet. Hier zijn ze dus niet het gevolg van de operatie, maar van het oorspronkelijke ziekteproces.
Zoo laat het zich verklaren, dat sommige schrijvers woekeringen aantoonden, o. a. ter hoogte van de cartilago cricoïdea, dus op eene plaats, waar noch door de operatie, noch ook door de canule eenig kwaad kon worden gesticht.
Eindelijk kunnen deze granulatiewoekeringen nog op den achterwand der trachea voorkomen, uitg;i*inde van ulceraties (zoogenaamde decuhitaalzweren), die door drukking van de canule ontstaan zijn.
Als tweede oorzaak van de »impossibihté d\'enlever la canule« moeten we vermelden de vernauwingen der trachea en van het onderste gedeelte van den larynx, die haar ontstaan vinden in litteeken-vorminar.
O
Na diphtheritis komen die vernauwingen tamelijk zeldzaam voor; vrij menigvuldig (zoo als zich uit den aard dier processen gereedelijk laat verklaren) na verwondingen van larynx of trachea, na syphilis van het strottenhoofd, en vooral na perichondritis laryngea in gevolg van febris typhoïdea.
Hu eter \') meende, dat stenose na diphtheritische
1) v, Pitlici u. Billroth. IJl 13(1. I Abth. pag. 7i.
10
processen door litteekenvoiming nog niet waargenomen was, en dat slechts eene stenose door granulatiewoekering was geconstateerd. De zitplaats van deze cicatricieele strictnren was bij de gevallen, die K o e r t e 1) opgeeft, liet gedeelte der trachea, dat boven de operatiewonde lag, en het benedenste gedeelte van den larynx. De stembanden zeiven deelden nooit in het proces, evenmin de tracheaalwond. Koer te vermeldt nog, dat zijne waarnemingen-meestal betrekking hadden op zwakke, rhachitische kinderen, en voornamelijk op kinderen, jonger dan één jaar; ofschoon hij het meeste gewicht voor het ontstaan dezer stenosen toekent aan de hevigheid der cronp-epidemie.
Als derde oorzaak voor den door ons te behandelen ziektetoestand kunnen wij op het voetspoor van van R h ij n 2) spasmus glottidis aannemen; van R h ij n vermeldt, — na zeer terecht opgemerkt te hebben, dat ieder gunstig verloopen geval van croup-operatie behoorde vermeld te worden, omdat het tot spoorslag kan strekken, om die operatie zooveel mogelijk toe te passen — het volgende geval, dat hem om de zoo zeldzaam voorkomende complicatie zeer belangrijk voorkwam.
\') v. Langenbeck\'s Archiv. Bd. XXIV.
) Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde. N0. 15. 1877.
11
Zijne hulp werd ingeroepen bij een patiëntje van vier jaar, dat in liet stadium asphycticum van laryngitis crouposa verkeerde. Van medicamenten durfde hij niets meer verwachten, en verrichtte daarom tracheotomie; eene zilveren canule werd toen in de trachea gebracht, en de toestand» was vrij bevredigend. Den 9tlon dag na de operatie werd eene poging aangewend, om het buisje te verwijderen; het eerste oogenblik, nadat het verwijderd was, bleef de ademhaling normaal, maar toen door drukking met een sponsje de wond eenigszins sloot, werd de respiratie duidelijk hoorbaar en dyspnoetisch. Het gezicht werd cyanotisch, de oogen verflauwden, liet kind werd bewusteloos, en zeker zoude het spoedig bezweken zijn, indien niet dadelijk het buisje weder \'in de trachea was gebracht.
Drie dragen later werd op nieuw eene poging aangewend, om het buisje te verwijderen, maar evenals vóór drie dagen trad weèr hevige dyspnoe op. Veertien dagen na de operatie werd .nogmaals eene poging aangewend, om de canule voor goed te verwijderen, en nu was er nog een beletsel voor de ademhaling aanwezig. Hij verwisselde het zilveren buisje, waarvan de buitenste canule niet met eene opening voor de ademhaling door den larynx voorzien was, met een buisje van caoutchouc, dat wel met den aditus laryngis correspondeerde. Werd de binnenste canule verwijderd, en de uitwendige opening
van ile Imitenste cauule mcL dcii viiiyer of met een kurkje afgesloten, dan moest dus het kind door den larynx ademhalen. Slechts korten tijd kon liet kind op deze wijze ademhalen, zoodat het kurkje telkens moest worden weggenomen, maar van tijd tot tijd werd dit herhaald met het doel, om het impediment door den luchtstroom te overwinnen. Drie dagen later kon het patiëntje met eene heldere stem spreken, terwijl de uitwendige opening der canule meerdere uren was afgesloten. Er was dus geen belangrijk impediment meer in den larynx aanwezig; maar wanneer het kind hoorde, dat men het buisje wilde verwijderen, werd het plotseling doodsbenauwd, de inspiratie werd lang gerekt en duidelijk op afstand hoorbaar. Eerst toen men het kind had gerustgesteld en verzekerd had, dat het buisje niet zou worden weggenomen, werd de ademhaling weder regelmatig. Er bestond dus spasmus glottidis, en daarom liet men het patiëntje tijdens die aanvallen chloroform inademen.
Op den negentienden dag na de operatie werd het buisje weggenomen; de spasmus glottidis trad weêr op, maar de aanval werd gecoupeerd door chloroform-inhalaties; het kind kreeg later nog een\' aanval, die zonder chloroform-inhalatie voorbijging, en sedert dien tijd keerde de spasmus niet weder terug; het wondje genas spoedig; de algemeene toestand liet niets meer te wenschen over.
13
Ook Joffroy M meent somwijlen spasmus glot-tidis te moeten aannemen, direct of een paar uren na liet wegnemen der canule; hij beschouwde dien spasmus als verhoogde reflexwerking en verkreeg ook inderdaad door eene gift van 2 gram B r o o m Iv a-lium bij een kind van vier jaar een gunstig resultaat.
Op eene vierde oorzaak van de nmpossibilité d\'en-lever la canule« werd door Trendelenburg de aandacht gevestigd. Trendelenburg 1) doet me-dedeeling van eene larynxstenose, die optrad na tracheotomie, en die haar oorsprong vond in eene parese van de spieren, die de glottis verwijden. Deze parese, die waarschijnlijk dikwijls optreedt, wanneer de canule na tracheotomie langen tijd moet gedragen worden, doch zelden belangrijke stenose-verschijnselen te voorschijn roept, moet beschouwd worden als eene parese, ontstaan door langdurige werkeloosheid der spieren.
Bij de normale ademhaling door den larynx wordt bij elke inspiratie door consractie der musculi cryco-arythaenoïdei postici de stemspleet verwijd, tetwijl bij spreken, hoesten en slikbewegingen de stemspleet door de antagonisten wordt gesloten. Omdat de patiënt
) v. Langenbeck\'s Archiv. Band XIII. pag. 342.
14
na de tracheotomie door de canule ademt, in plaats van door den larynx, zullen weldra onwillekeurig de rhythmische contractiën der musculi crico-arythae-noïdei postici geheel ophouden, omdat ze overbodig zijn geworden. Duurt deze toestand maanden of jaren voort, dan zal parese en ten slotte vettige ontaarding dezer spieren evenmin achterwege blijven, als bij de spiereu der extremiteiten, wanneer deze b. v. langen tijd door een gipsverband buiten functie worden gesteld. De antagonisten der musculi crico-arythaenoïdei postici daarentegen blijven voortdurend in werking; zelfs wanneer spreken en hoesten onmogelijk zijn geworden, wordt toch nog de stemspleet bij iedere slikbeweging gesloten; zoo zal dus naast de parese der glottisverwijders eene contractuur der glottissluiters kunnen optreden, op gelijke wijze als bij pes aequinus paralyticus er somwijlen eene contractuur der musculi gastrocnemii tot stand komt.
Het is bekend, dat behalve croup en diphtheritis, in het larynxslijmvlies ook nog andere oorzaken de verlamming der stemspleetver wijders kunnen te voorschijn roepen, waarbij eveneens »impossibilité d\'eulever la canule« gedurende langeren of korteren tijd wordt waargenomen. Doch daar wij hier ter plaatse die gevallen van »impossibilité d\'eulever la canule«, die na croup en diphtheritis van het larynxslijmvlies optreden. bespreken, oordeelden wij het gewenscht, over
bovengenoemde gevallen niet uit te weiden, en stippen slechts aan. dat dergelijke gevallen van «impos-sibilité d\'enlever la canule« o. a. zijn waargenomen na febris typhoïdea, en daarvan door Pel1) en R e li n2) twee treffende voorbeelden zijn beschreven.
Als eene vijfde oorzaak voor »impossibility d\'enlever la canule« kan chorditis inferior hypertropbica genoemd worden. Het volgende sectie verslag levert hiervan het bewijs..:i)
L quot;autopsie fut faite quarante buit heures\' après \'la mort, on constate un pen de rongeur de la mu-gt; queuse de la trachée et des premières bronches, »quantité médiocre d\'écuine largement aërée. Pas de »mucosités assez consistantes pour oblitérer le calibre »des bronches. Poumons parfaitement sains, crepitans, gt;a peine congestiounés tout a fait en arrière et »en bas.
»Le larynx détaché eu masse avec la base de la »langue et la trachée fut d\'abord examine intact.
gt;M. n os se 1 in. qui assistait a l\'autopsie nous fit »remarquer au premier abord un rétrécissement no-gt;talile de la glotte: une pince a disséquer introduite
\',) Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde. No. 7. 1879.
) Archiv f. kliniscbe Medizin. Bd. XVIII.
16
»fermée entre les deux cordes vocales inférieures pou-»vait a peine les écarter. En examinant plus atten-»tivemeiit la glotte, on reconnut que ce rótrécisse-»inent tenait au rapprochement forcé de la base des »cartilages arytlmenoldes. En ouvrant le larynx par »sa partie postérieure, il fut facile de constater a ce »niveau un épaississement de la muqueuse fortement »adliérente, et sa transformation en une sorte de »tissu flbreux et rigide, qui devait évidennnent gêner »le jeu des cartilages. Cette muqueuse présentait »en un mot toute l\'apparence du tissu cicatriciel. Les »petites articulations crico-arythaenoïdiennes parais-\'»saient inanifestement gonfiées. 11 est probable qu el les gt;avaient participé a i\'inflammation générale du »larynx.
»Quoi qu\'il en soit. a ce niveau la glotte était »rétréciée et non dilatable. Nulle trace de fausses »membranes a la surfaco de la muqueuse du larynx »ou des bronches.«
Een dergelijk geval is waargenomen door M a 1 i -u o \\v ski, en wordt aangehaald door M i c h a e 1 1); wij hadden niet het voorrecht, de oorspronkelijke verhandeling van Maliuowski in ons bezit te krijgen.
j Deutsches Archiv für klinische Medizin von Ziemssen und Zenker. Bd. XXIV. \'1879.
17
Die toestand was ook reeds door andere schrijvers beschreven, o. a. Czermak1) en Burow, doch door hen niet waargenomen na tracheotomie.
Burow beschouwt het uls een uitvloeisel van een\' chronischen catarrh van den larynx en zijne adnexa.
Eindelijk heeft KappeIer -j nog op eene zesde oorzaak van de Minpossibilité d\'enlever la canule« gewezen, die bestaat in eene te geringe elasticiteit van den larynxwand, waardoor de wanden als het ware kunnen collabeeren. In eene vroor onzen arbeid zeer belangrijke verhandeling deelt Ka pp e Ier het volgende mede:
Zijne hulp werd ingeroepen voor een kind. dat anderhalf jaar te voren wegens diphtheritis tracheo-tomia superior ondergaan had, na deze operatie waren granulatie woekeringen in het lumen der trachea opgetreden.
Nadat gedurende acht dagen herhaalde malen te vergeefs beproefd was, de canule weg te laten, werd dit slechts mogelijk, toen de tracheaalwonde met den thermo-cauter behandeld was. Sedert dien tijd echter
\') Schmidt\'s Jahrbücher 1870. Bd. iSl.pag. 247. Zuv Casuistik und Therapie der Chorditis vocalis inferior hypertroph lea von Dr. Catti.
a) Ein Beitrag zur Entstehung und Behandlung der Traeheal-stenose nach Tracheotomie von Dr. O. Kappeler. Correspondenz-blatt für Schweizer Aertzte. Jahrgang XII. Nquot;. \'2\'i en 23.
2
bleef het kind kortademig, en moest bij de minste inspanning alle accessoire ademhalingsspieren in beweging brengen.
Op den 20ston September 1881 vertoonden zich binnen korten tijd verschijnselen, die op eene acute stenose van den larynx duidden, zoodat K a p p e 1 e r zich gedwongen gevoelde, onmiddellijk tot de tracheotomie over te gaan. Door eene spoedige opening der trachea onder de glandula thyreoïdea mocht het hem nog gelukken, de ademhaling, die leeds gebeel had opgehouden, weder op te wekken; hij zag nu, •dat de trachea, die in haar lagere gedeelte normalen vorm en wijdte had, in de richting naar boven vei-nauwd was, en daar, waar ze door de vergroote schildklier omgeven werd, een splcetvormiy lumen vertoonde. Toen hij nu den isthmus had gekliefd, en de rechter helft van de schildklier weggesneden had, bleek hem, dat bet bovenste gedeelte der trachea een\' zeer dunnen wand had, en op het gevoel de eigenschappen van dun litteekenweefsel vertoonde.
Toen hij nu op den gewonen tijd (6 a 7 dagen na de operatie) en volgende dagen de canule wilde verwijderen, bleek zulks onmogelijk te zijn, omdat telkens cyanose en sterke dyspnoe optrad, en de trachea in haar bovenste gedeelte in plaats van een kokervonn, den vorm eener degenscheede aannam.
Kappel er verklaart deze verschijnselen op de volgende wijze : door de eerste tracheotomie had zich
19
in den wand der trachea een minder resistent lit-teeken gevormd, dat door de vergroote schildklier werd samengedrukt, zoodat de bijkomende cathar-ralische zwelling van het tracheaalslijmvlies voldoende was, om het tracheaal linnen geheel af te sluiten. De elasticiteit van den voorwand der trachea was aanmerkelijk verminderd, en dit moet als oorzaak van de latere stenose aangenomen worden.
Soortgelijke gevallen zijn nog beschreven door Settegast, ^ Wiesinger en Becker.
Door eene nauwgezette vergelijking van alle hierboven beschreven gevallen en waarnemingen, die wij nog met enkele kortere opgaven van gelijksoortigen aard zonden kunnen aanvullen, komen wij tot deze slotsom.
De oorzaken, die den arts beletten, om na verrichte tracheotomie en na de genezing van het primaire proces, dat tot die operatie had aanleiding gegeven, de canule blijvend weg te nemen, zijn de volgende:
1quot;. (jrranulatiewoekeringen, uitgaande a. van den rand der tracheaalwond,
h. van de ulceratie. ontstaan na diphtheritis en croup,
1) v. Langenbeck\'s Archiv. Band XXII.
20
c. Vein decubitaalzweren, die dooi diukkiiiy van de canule op den achterwand der trachea zijn ontstaan.
T r o u s s e a u. K r o e n 1 e i n. D u p nis, W a n-scher. Pauly, Rouzier-Joly, Gigon.
2lgt;. Litteekenvorming in het slijmvlies en sub-niuceu.se weefsel van de trachea. K o c h. B u 11 i a r d, S t e i n e r, S i m o u, K o e r t e.
3°. Spasmus glottidis. Van Rhijn, Joffroy.
40. Parese of paralyse van de musculi crico-ary-thaenoïdei postici. T r e 11 d e 1 e n b u r g. ■ 5°. Chorditis vocalis inferior hypertrophica. Blachez, Malinowski.
()n. Ver mindering van de elasticiteit cler tiache-aalwanden. Settegast. Wie singer, Becker, K a p p e 1 e r.
SYMPTOMEN, DIAGNOSE, PROGNOSE.
Hoewel velerlei toestanden aanleiding kunnen geven tot de »impossibilité d\'enlever la canule,quot; zooals wij in het vorige hoofdstuk hebben toegelicht, is het symptomencomplex in hoofdzaak steeds hetzelfde; want na verwijdering der canule ontstaan als het ware de verschijnselen van eene acute larynxstenose met al hare gevolgen.
Men dient echter te bedenken, dat de gestoorde ademhaling in sommige gevallen onmiddellijk naliet verwijderen der canule optreedt, terwijl in andere gevallen eerst na een half uur tot drie uren het noodzakelijk wordt, de canule weder in te brengen. Dit laat zich gereedelijk daardoor verklaren, dat in het ééne geval de .stenose, hoe dan ook ontstaan, belangrijker is dan in het andere, dan wel dat de tracheaalwond, zooals ik herhaalde malen door eigen waarneming kon bevestigen, in sommige gevallen min of meer blijft openstaan, omdat de sterke infil-
22
tratie van het omliggende weefsel bet collabeeren der wonde onmogelijk maakt.
Bij andere patiënten blijkt overtuigend de groote invloed van psychische prikkeling; de litteratuur zoowel als het straks door mij te vermelden geval bewijzen dit.
De ademhalingsstoornissen, die na het wegnemen der canule kunnen optreden, zijn gekenmerkt door alle verschijnselen, die men bij eene acute larynx-stenose pleegt waar te nemen; de inspiratie wordt lang gerekt en vergezeld van een piepend geluid ; de patiënt wórdt cyanotisch en in hooge mate benauwd ; de hnlp-inspiratiespieren werken mede; de larynx maakt buitengewone excursiën; het jugulum, het epigastrium en de zijwand van den thorax zinken in.
De stemvorming is in meerdere of mindere mate gestoord, al naar gelang de plaats en den graad der stenose.
Sluit men de buitenste opening der doorboorde canule, of, zoo die verwijderd is, de tracheaalopening geheel met den vinger af, dan treedt onmiddellijk benauwdheid en belemmerde ademhaling op.
Zijn granulatiewoekeringen de aanleidende oorzaak, dan gelukt het zeer dikwijls, onmiddellijk nadat de canule is weggenomen en de wondranden een weinig van elkander verwijderd ^ worden, de granulaties te zien, die óf van den wondrand zelf uitgaan, of meer uit het lumen der trachea schijnen voort te komen.
28
Het is zelfs mogelijk, dat men de gmnulaties. die op den wand der trachea gezeteld zijn. hij elke in-en exspiratie heen en weder ziet bewegen.
In deze gevallen treden de asphyctische aanvallen dikwijls zeer plotseling op: vandaar dat ook juist bij larynxstenose ten gevolge van granulatie woekeringen plotselinge sterfgevallen zijn waargenomen.
Deze granulaties geven dikwijls aanleiding tot bloedingen uit de tracheaalwonde, vooral bij het verwijderen der ietwat vastzittende canule.
De symptomen, die meer bijzonder eigen zijn aan de paralyse der stembanden, worden eerst met zekerheid kenbaar na laryngoscopisch onderzoek.
De diagnose van de »impossibilité denlever la canule« is hoogst gemakkelijk, doch het vaststellen van de oorzaak kan groote bezwaren opleveren, ja zelfs tijdens het leven niet met afdoende zekerheid gedaan worden.
Toch gelukt het dikwijls, de ware oorzaak der »impossibilité d\'enlever la canule« te ontdekken. In vele gevallen toch is het mogelijk, reeds met een enkelen oogopslag de granulaties in den wondrand waar te nemen, of met behulp van een fijn pincet of haakje zichtbaar te maken.
Het bougiseeren en catheteriseeren van den larynx door de mondholte ot door de tracheaalopen i ng kan de oorzaak der ziekte ophelderen of de zitplaats
24
bepalen. Het is van belang, wanneer granulaties of cicatrices de oorzaak zijn, zooveel mogelijk hare zitplaats aan te toonen; men trachte daartoe te geraken door bet locale onderzoek van de tracbeaalwonde. van de trachea zelve, voor zoover deze met direct of gereflecteerd licht bij open houden der wond zichtbaar is, verder door laryngoscopisch onderzoek.
Ook dient hierbij in acht genomen te worden, hoe de inspiratie en de stem al of niet gewijzigd zijn, wanneer men eenvondig de opening der canule sluit, zonder ze nog weg te nemen. Is bij deze proef de patiënt in staat te spreken, dan zijn de stembanden intact; en dan is het waarschijnlijk, dat de aandoening in de trachea zetelt.
De prognose hangt ten deele af van de oorzaak. Daar waar granulatiewoekeringen het lumen van den larynx vernauwen, is echter de prognose relatief gunstig te noemen; men kan, omdat de waarneming heeft geleerd, dat de granulatie woekeringen ten slotte kunnen atrophieeren, en op die wijze spontaan verdwijnen, bij eene exspectatieve behandeling geen tijd bepalen, waarop de »impossibilité d\'enlever la canule« zal worden opgeheven.
Deze aandoening is voor het leven niet direct gevaarlijk, tenzij de canule uit de trachea ontglipt (Albert1)
Lehrbuch der Chirurgie. Bd 1. pag. 525.
25
zonder dat geschikte hulp tegenwoordig is. en mits men niet onvoorzichtig zij met het uitnemen en inbrengen der canule.
Michaël ^ vermeldt onder de waargenomen gevallen vijf met doodelijken afloop, waarvan twee door intercurrente ziekten (Sanné), twee door het te vroeg wegnemen der canule (Blachez. Pauly).
Tn één geval van V o e 1 k e r was geene oorzaak van den doodelijken afloop te vinden.
\') Deutsches Archiv für klinische Meclizin von Zieuissen und Zenker. Band XXIV, 1879.
HOOFDSTUK III.
THERAriE.
Vóór dat wij overgaan tot de bespreking van het geval, dat wij liet voorrecht hadden aan een nauwkeurig onderzoek te kunnen onderwerpen, is het hielde plaats, de verschillende methoden te beschrijven, die zijn aangegeven ter bestrijding van dezen toestand.
De therapie is zoo als van zelve spreekt zeer verschillend, en hangt af van de oorzaken, die het verwijderen van de canule onmogelijk maken.
By het bestaan van granulatie-woekeringen ge-denke men de raadgeving van Trousseau om ex-spectatief te handelen; toch kan eene afwachtende houding niet steeds in acht genomen worden, ofschoon ook nog in de jongste litteratuur verschillende schrijvers (K nes ter) bij die exspectatieve behandeling gunstige gevolgen konden vermelden. Want de na-deelen, die verbonden zijn aan het langen tijd dragen der canule, mag men ook niet gering schatten.
27
Zoo bestaat de mogelijkheid van verlies der canule: verder is belemmering van het spreken een noodzakelijk gevolg, want het spreken moet met liet sluiten van de opening der canule gepaard gaan, en eindelijk-is het mogelijk, dat oedeem, parese of atropine der glottisverwijders optreedt, ten gevolge van inactiviteit.
Bovendien kan de prikkel, dien de canule als vreemd lichaam te weeg brengt, op den duur schadelijk zijn. Ten slotte is het dragen van eene tracheaalcanule uit een aesthetisch oogpunt ook niet te verkiezen.
Men kan de granulatiewoekering trachten te verwijderen met pincet of schaar, of verder trachten te bestrijden door adstringentia, nitras argenti, tannine, jood-glycerine. Die behandeling komt vooral te pas, waar de granulaties zich over eene groote uitgestrektheid van het slijmvlies hebben verspreid, zonder een belangrijken omvang te hebben verkregen.
Zijn ze vaster, dikker en harder van consistentie, dan behooren ze uitgekrabd te worden met een scherp lepeltje, zoo noodig gevolgd door applicatie van een adstringens.
Sommigen hebben de granulaties met den thermocauter (Hagen li ach, K a p p e 1 e r) weggenomen, anderen gecauteriseerd met chroomzuur ; terwijl wanneer de granulaties gesteeld waren, eene ligatuur of excisie werd toegepast.
Eindelijk kan het zeer doelmatig zijn, om na het
28
wegnemen of de cauterisatic der granulaties eene Dupuis\'sche canule gedurende korteren of langeren tijd in de trachea te brengen (de beschrijving en aanwendingswijze dezer canule volgt later); deze zal door de gelijkmatige drukking, die ze op de wanden uitoefent, een vernieuwd aangroeien der granulaties beletten.
Bij het toepassen van deze verschillende methoden kan het noodig zijn, de tracheaalwond te verlengen of ook wel met behulp van den laryngoscoop dooiden natuurlijken aditas ad laryngem de adstringentia
aan te wenden.
Steeds moet by eene bloedige operatie de wenk van Rose, om den patiënt met neerhangend hoofd te behandelen, opgevolgd worden; of wel de tamponcanule van Trendelenburg in toepassing gebracht worden, opdat geen bloed in de trachea afvloeie.
Is spasmus glottidis de oorzaak van de »impossi-bilité d\'enlever la canule,« dan zullen antispasmodica. zoo als chloroform (van Rh ij n), brometum kalicum (Joffroy), of andere krampwerende middelen aangewezen zijn.
Bij het bestaan van parese of paralyse der stem-spleetverwijders zal men het meeste te verwachten hebben van den inductiestroom, zoo wel aan te wenden percutaan als intralaryngeaal, die door strychnine-injecties kan ondersteund worden.
29
Indien de gran ulati ewoekering zich beperkt tot dat gedeelte der trachea, waar door den drnk van den rand der cannle woekering optrad, is deze dikwijls op te heffen door eene eenvoudige wijziging der canule, en wel door ze langer of korter te maken, om daardoor den druk te verplaatsen.
Deze methode werd het eerst toegepast door La-b orde in een geval, dat in extenso beschreven is in het Bulletin général de thé ra pen ti que médicale et chirnrgicale, tome 65.
Welke toestand in dat ziektegeval de aarileidende oorzaak voor de ademhalingsbezwaren was, wordt niet opgegeven; het schijnt zelfs voor den behande-lenden medicus geen punt van ernstige overweging te zijn geweest; onze meening is, bij liet lezen der waarneming, dat spasmus glottidis de oorzaak was.
Hoe dit ook zij, door de herhaalde hevige stik-kingsaanvallen was de kleine patiënt in zulken graad van angst en woede geraakt, dat hij bij het naderen van den medicus reeds den stenotischen aanval kreeg.
Laborde bedacht derhalve een middel, om den patiënt te misleiden, en door het inbrengen van telkens kleinere inwendige buisjes daartoe te geraken, dat hij het kleinste inwendige buisje tijdens den slaap kon verwijderen. Van de zeer korte uitwendige buis maakte hij de banden een weinig los; deze viel nu van zelf uit de tracheaalwond: het kind ontwaakte des ochtends in den besten welstand, inder-
30
daad zonder canule, terwijl slechts de uitwendige buis aan zijn hals hing. Er behoefde geene canule meer ingebracht te worden, en het kind kon na een paar dagen geheel genezen uit de behandeling ontslagen worden.
Uit analogie met dezen toestand merkt Laborde aan het slot zijner mededeeling op. zonder echter hiervan eene feitelijke waarneming te kennen, dat dezelfde methode kan toegepast worden, om het te langdurig contact der canule met dezelfde plaatsen van het slijmvlies te voorkomen.
• Canule van Laborde: de uitwendige buis heeft in plaats van de gewone afmeting slechts eene lengte van 20 m.m., dus eene afmeting een weinig grooter, dan de gemiddelde afstand van de uitwendige oppervlakte van den hals tot aan de 1 )imren voorvlakte der trachea, bij kinderen van 1 tot 6 jaar; die uitwendige buis reikt dus slechts onyeveer 2 m.m. in de trachea.
De inwendige buis is drievoudig, of liever in plaats van één buisje heeft men drie buisjes, die in lengte en doorsnede regelmatig afnemen, zoodat , de lengte der tweede en derde buis één resp. twéé centimeter geringer is dan die der eerste buis.
ITet ligt voor de hand, dat de tot dusverre vermelde behandelingsmethoden ontoereikend zullen zijn, indien eene algeheele opvulling van den larynx met
31
granulaties, eene litteekenstrictuur, een elasticiteits-verlies der larynxwanclen of chorditis vocal is hyper-trophica de oorzaak der »impossibilité d\'enlever la cannlequot; vormen.
Om liij deze laatste toestanden genezing of althans verbetering te verkrijgen, heeft men verschillende operatie-methoden bedacht, in de eerste plaats de behandeling met bougies en catheters, zoowel door de mondholte, als van uit de tracheaalwonde. De moeie-lijkheden, die zich bij deze wijze van behandeling voordeden, en het weinig duurzame van het resultaat gaven aanleiding, dat bij de toepassing van deze behandeling vele en somtijds zeer scherpzinnige wijzigingen werden aangebracht.
De pogingen, die werden aangewend, om deze zuiver mechanische impedimenten in den larynx of de trachea door het inbrengen van bougies te verwijderen, vóór dat de keelspiegel was ingevoerd, werden niet met den gewenschten uitslag bekroond, en zijn slechts uit een historisch oogpunt van belang.
Na de uitvinding van den keelspiegel heeft men op verschillende wijzen de mechanische beletselen, die de verwijdering van de tracheaalcanule onmogelijk maakten, trachten te bestrijden.
De meest vernuftige methode is door S c h r o e t-t e r of liever door T r e n d e 1 e n b u r g aangegeven, en bestaat in het inbrengen van de zoogenaamde
82
»ZinnboLzen« in den larynx. Op geleide van den keelspiegel worden de »Zinnbolzen« met den conductor van boven af in den larynx gebracht, zoodat het onderste gedeelte van de »Zinnboijzen« past in de bovenste opening, venster, van de tracheaalcanule.
Trendelenburg 1) was de eerste, die het inbrengen van massieve metalen bougies met kegelvormig uiteinde en langzamerhand toenemenden omvang in den larynx van uit de mondholte methodisch vaststelde, en die methode ook in één geval praktisch aanwendde, en inderdaad eene aanmerkelijke \'verwijding der steuo.se mocht verkrijgen. Hij ^elnnikte oesophagus- en rectaalsondes en tevens kleine massieve tinnen cylinders.
S c h r o e 11 e r2) nam deze methode van T r e n d e-lenburg over, wijzigde ze eenigszins en liet zijne resultaten door Grossmann bekend maken.
Sch roet ter liet bij die mededeelingen te weinig uitkomen, dat aan Tr en del en b urg de eer toekomt, het eerst dit principe aangegeven te hebben.
Terecht dan ook geeft Trendelenburg ) aan zijne verontwaardiging over deze miskenning lucht met de volgende woorden:
»Unter dem Titel »Ueber die Beh and lung »der Larynxstenosen« veröffenthcht Herr
) v. Langenbeck\'s Archiv. Bd. XIII.
■2) Berlin, klin. Woclienschrift 1875. No. 26.
»Dr. Gr ros smann in Wien einen Aufsatz, in »welchem derselbe ein von Schroetter zur Hei-»lung von Larynxstenosen angewandtes Verfahren »bescln,eibt, unci mit einigem rhethorischen Nach-»dnick als ein vollstandig nenes hinstellt.
»Tch habe zu bemerken, class dieses Verfahren sich »nicht wesentlich von einer Methode nnterscheidet, gt;welche von mir im Frühjahr 1870 bei der Behand-»lung einer Trachealstrictur angewendet und in »D ezeml) er 1871 im XIIL Band des Archi vs »für klinische Chirurgie (pag. 335 tot 373) »beschrieben worden ist.
»Die kleinen »Zinnzylincler« (Zinnbolzen) mit dem »Faden daran. das »katheterartige Instrument« zuin »Einführen desselben vom Munde her »conductor«, »clas Liegenlassen des Zinnzylinders in der Strictur »bis zu mehreren Tagen, das Bougiren der Strictur »vom Munde aus durch den Kranken selbst — wer »sich die Mühe nehmen will, meine Arbeit nach-»zuschlagen, findet diese Dinge daselbst, wie ich »glaube, mit leidlicher Deutlicbkeit beschrieben. Ich »kann mich daher daraut beschranken, hier auf meine »Arbeit zu verweisen und überlasse alles übrige dem »Urtheil des Lesei\'s.ï
Daar wij ons echter in dit proefschrift speciaal bepalen tot die gevallen, waarin croup of diphthe-ritis van den larynx de primaire stoornis is geweest, willen wij over de methode niet verder uitweiden.
te meer daar liet aanwenden der »Zinnbolzën\' bij kinderen groote bezwaren oplevert, en bovendien, zoo er eene algeheele afsluiting van den larynx bestaat, onmogelijk is.
Naar onze meening heeft D u puis de oplossing-van het vraagstuk, dat ons bezig houdt, belangrijk verder gebracht, door in 187quot;, eene canule aan te bevelen, die op eene geheel nieuwe en zeer vernut-tige wijze is samengesteld, en ongetwijfeld komt daarom aan Du puis de eer toe, eene zeer bruikbare methode in de praktijk te hebben ingevoerd; en die ■ vooral daar kan toegepast worden, waar de oorzaak der .impossibility d\'enlever la canulequot; afhankelijk is
van mechanische beletselen.
Hij had de tracheotomie verricht bij een Gjarigen knaap, bij wien ook de wondranden aan het diph-theritische proces hadden deelgenomen; toen de diph-theritische ontsteking geheel genezen was, bleek, dat de canule niet kon verwijderd worden, zonder dat de patiënt gevaar liep, aan asphyxie ten gronde te gaan. Bij het nasporen van de oorzaak ontdekte hij aan den bovensten wondhoek verdikkingen van het slijmvlies van den larynx, zoodat het lumen daardoor belangrijk vernauwd werd. Het wegsnijden en cau-teriseeren dezer woekeringen gaf geen resultaat; dagelijks nam de vernauwing toe, omdat behalve
i) Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie. Bd. XV
woekerende granulaties ook eene cicatricieele strictuur van het onderste segment van den larynx aanwezig was.
Deze toestand Meef verscheidene maanden na de tracheotomie bestaan. D u p u i s trachtte eerst van uit de mondholte een elastischen catheter in de trachea te brengen, doch verkreeg geen gunstig resultaat; eveneens mislukten de pogingen, om elastische bougies door de tracheaalwonde in te voeren, zelfs na dit gedurende maanden beproefd te hebben. Mij besloot daarom, dooi- eene bijzonder daartoe ingerichte canule van uit de tracheaalwond de strictuur te behandelen.
Hij vervaardigde eene buis, die bestond uit twee congruente buisjes van ruim één centimeter lengte, en beide met een handvatsel voorzien ; ze werden ieder afzonderlijk in de trachea en in den larynx ingebracht, en dan door het vastschroeven der handvatsels vereenigd, die behalve door de schroef nog stevig aan elkander gehouden werden door één\' er om heen geschoven caoutchouc-ring, die tevens dient om de wondranden te sluiten. Na het sluiten heeft het geheel dus den vorm van eene T. waarvan het verticale gedeelte een massieve steel is, en het horizontale gedeelte eene doorboorde buis uitmaakt. Om die reden wordt de Dupuis\'sche canule ook genoemd de T-canule.
Om het instrument, dat uit hoorn vervaardigd is, gemakkelijk te kunnen verwijderen, met liet oog op
36
de neiging van de tracheaalfistel om zich te vernauwen, moet de steel van gelijke dikte zijn, als de
buis, die in de trachea ligt.
Met behulp van deze canule kon het patiëntje van Du puis, die gedurende 14 maanden eene gewone trachea alcanule had gedragen, reeds na drie weken ■/onder eeniue canule ademhalen, en de ondervinding-
leerde. dat hij later nooit weder eene canule behoefde
te dragen.
Deze methode van Du puis biedt ongetwijfeld o-voote voordeelen aan. omdat ze den patiënt noodzaakt langs de normale wegen adem te halen. Bovendien wordt op deze wijze langs mechamschen weg het reeds bestaande, doch vernauwde kanaal open-igt;ehouden en gedilateerd.
quot; Men dient echter in het oog te houden, dat het inbrengen dezer canule bezwaren kan opleveren, vooral in die gevallen, waarin de gewone tracheaal-cauule reeds gedurende langen tijd gedragen is, het naar beneden gerichte deel der D u p u i s\'sche canule wordt dan zeer gemakkelijk, doch het bovenste gedeelte dikwijls niet dan met groote moeite ingebracht, en niet zelden zal dilatatie van den bovensten wondhoek hierbij noodig zijn.
Ter bereiking van hetzelfde doel, verwijding van eene bestaande mechanische vernauwing in de bovenste gedeelten van het strottenhoofd na voorafgaande
37
tracheotomie en daardoor opheffing der impo.ssibi-lité d\'enlever la canule*, heeft eveneens Kappelei-een speciaal apparaat vervaardigd.
Het geval van tracheaalsteno.se na tracheotomie, dat door Kappeler ^ beschreven wordt, en waarvan wij in ons eerste hoofdstuk reeds melding maakten, trachtte hij op de volgende wijze tot genezing te brengen. Hij begon met de aanwending der D u p u i s\'sche T-canule; ook iv a p p e 1 e r beschouwde deze canule als een zeer vernuftig eu tevens zeer eenvoudig instrument, doch ontveinsde zich niet, dat de aanwending dikwijls vele moeielykheden moest opleveren; ook bij zijn geval moest eerst de trache-aalwonde verwijd worden, en na het inbrengen bleek hem, dat de canule slechts 12 uur op hare plaats kon blijven, want hevige dyspnoe, gepaard met piepende inspiratie en sterke intrekking der onderste thorax-gedeelten maakten eene spoedige verwijdering der canule noodzakelijk.
Bij eene hernieuwde poging traden na vier uren reeds weder verschijnselen van larynxstenose op; ook bij eene derde poging bleek hetzelfde, zoodat Kappeler gedwongen was, van de aanwending der Du pui s\'sche canule geheel af te zien.
\') Correspondenzblatt f. Schweizer Aertzte. XII Jahrgang 1882. No. \'2\'2.
38
Gedurende die behandeling was de patiënt zeer verzwakt, en daarom nam Kappeler gaarne het voorstel der ouders aan, om den patiënt, wanneer hij door oen verblijf in de ouderlijke woning weder krachtiger was geworden, opnieuw onder zijne behandeling te stellen.
Toen dit na een half jaar plaats vond, lachte hem liet denkbeeld toe. opnieuw de T canule toe te passen; doch de vroeger ondervonden moeielijkheden en na-deelen brachten hem op het denkbeeld, de S c h r o e t-ter\'sche tin-cylinders »Zinnbolzkn«, reeds dooi ons vroeger kortelijk vermeld, aan te wenden. De resultaten dezer behandeling waren niet bevredigend, want een tinnen cylinder van 7 m.m. doorsnede, die gedurende vijf etmalen permanent in de trachea had gelegen, had zoo weinig effect, dat na het wegnemen der canule de dyspnoe allengs weder grooter en groo-ter werd, zoodat Kappeler zich gedwongen gevoelde, na vier dagen de gewone tracheaalcanule
weder in te brengen.
Hij verklaart dat ongunstige resultaat op de volgende wijze: »de tracheaalcanule had lO\'te maand gelegen; de stemspleetverwijders (musculi crico-arythenoïdei postici) waren gedurende dien tijd buiten werking gebleven, en dus paretisch geworden, en voorzeker m die mate, dat de antagonisten (de stemspleetvernau-wers) het overwicht hadden verkregen. Deze spieien toch functioneeren, zoo als we vroeger reeds opmerk-
39
ten, niet alleen l»ij du gewone respiratie, maar ook l)ij elke .slik- en hoestbeweging.
Kap pel er had de voldoening, de waarheid dezer meening door laryngoscopisch onderzoek te kunnen bevestigen.
Al deze omstandigheden brachten K a p p e 1 e r op het denkbeeld, dat het zeer gewenscht zonde zijn, indien reeds gedurende de verwijdingsknur een gedeelte der ingeademde lucht door den natuurlijken weg in den larynx moest passeeren; op die wijze wilde hij de giottisverwijders langzamerhand weder in werking stellen.
Hij vervaardigde nu enkelvoudige zilveren buisjes van 4 centimeter lengte en 4 tot 10 millimeter middellijn ; dicht aan de uiteinden zijn kleine gaatjes gemaakt, om daaraan sterke zijden draden te bevestigen. Hij begon het dunste buisje met behulp van de 13 e 11 o c q\'sche sonde van uit den mond door de glottis in de trachea te schuiven, zoodat de ééne draad uit den mond hing, terwijl de andere door de tracheaalwonde te voorschijn werd gehaald; de beide draden werden geknoopt, om zoo doende het buisje op zijne plaats te bevestigen. Na drie dagen werd de buis van 4 m.m. middellijn vervangen door eene van 6 m.m. middellijn; de patiënt was nu reeds kalmer, en werd ook niet meer dyspnoetisch, wanneer de tracheaalfistel werd dichtgehouden.
Na nogmaals drie dagen werd een buisje van 7
40
m.m. middellijn ingebracht, dat na twee dagen wegens pijnlijkheid van den patiënt verwijderd moest worden.
De pogingen tot dilateeren, die onafgebroken acht dagen hadden geduurd, werden nu gestaakt. De tracheaalfistel was 13 dagen na de verwijdering van het laatste buisje volkomen gesloten, 40 dagen latei-werd de patiënt met vrije, ongestoorde ademhaling ontslagen.
Kappeler noemt van zijne methode de volgende voordeden op:
• ln. het bij elke behandehngswijze overvloedig gevormde slijm kan gemakkelijk verwijderd worden: 2quot;. de hoestprikkel en de suffocatieverschijnselen
zijn gering;
3°. het inbrengen der buisjes is vrij gemakkelijk, wanneer het slechts mogelijk is,meteene Bellocq\'sche sonde een\' draad te kunnen brengen van de trache-aalwond door den larynx naar de mondholte;
4°. de buisjes kunnen zoo nooclig zeer gemakkelijk verplaatst worden door middel van de beide draden.
Bij eene nauwkeurige vergelijking der methoden van behandeling, die door Dupuis en Kappelei zijn aangegeven, blijkt echter voldoende, dat beide methoden op hetzelfde principe steunen, en hare verschillen zeer onbeteekenend zijn.
Ten slotte moeten wij nog vermelden, dat in de
41
gevallen, waar eene ahjelcclc afsluiting van het lumen van den larynx is ontstaan, al deze genoemde methoden van behandeling niet met vrucht zullen kunnen worden aangewend.
In deze zeldzame ziektegevallen zal men tot eene meer ingrijpende operatie zijne toevlucht moeten nemen, waarvoor in de eerste plaats de larvngo-fissuur. splijting van den larynx, genoemd moet worden, waardoor men in de gelegenheid kan worden gesteld, de mechanische beletselen te verwijderen.
Hierna zal het inbrengen van eene doorboorde canule (b. v. Kappel er) zeer gemakkelijk zijn, en een kunstmatig lumen voor de ingeademde lucht vormen.
H O O F D S T U K TV.
KKtEN waarneming.
f r a n c i s c u s J o s e p h u s M a r i a Fe m m e-u i s. geboren te Amsterdam op den 26 November 1878, werd den 6 December 1879 ter verpleging in het Binnen Gasthuis te A m ster d a m opgenomen met verschijnselen van croupeuse laryngitis. Hij vertoonde reeds de symptomen van eene acute larynxstenose in zoo hevige mate. dat men genoodzaakt was, onmiddellijk de tracheotomie te verrichten; na opening der trachea ontlastten zich talrijke croupmembranen door de tracheaalwond. Toen men na eenige dagen pogingen aangewend had, om de canule te verwijderen, bleek zulks onmogelijk te zijn, omdat er bij den patiënt onmiddellijk na het wegnemen der canule hevige dyspnoe, cyanose en algemeene onrust ontstonden. Later werden alle pogingen, om het buisje duurzaam te verwijderen, pogingen, die tallooze malen weiden
48
herhaald, veredeld, omdat zich telkens vveér hevige inspiratorische dyspnoe, cyanose en eene algemeene onrust van den patiënt vertoonden, die de invoering van de tracheaalcanule onmiddellijk noodzakelijk maakten.
Na het weder inbrengen van de canule waren alle gevaarlijke verschijnselen opgeheven.
De vraag, waarom men in dit geval genoodzaakt was, de tracheaalcanule steeds te laten liggen, werd herhaalde malen overwogen.
De diagnose was duidelijk: hier bestond, wat de F r a n s c h e n noemden »impossibilité d\'enlever la canule.quot;
Men heeft verschillende pogingen aangewend, om de tracheaalwond te inspecteeren, met direct en gereflecteerd licht, om te zien of ook gruniilatie-woekeringen het linnen der trachea konden vernauwen. Hoewel de inspectie met groofce moeielijkheden gepaard ging wegens de onmiddellijk optredende hevige dyspnoe, cyanose, angst en algemeene onrust van den patiënt, die oorzaak waren, dat hij geen enkel oogenblik rustig was, gelukte het toch granulatie-woekering te zien. die zich bij elke inspiratie voor de inwendige opening der tracheaalwonde plaatste.
Nog een ander bezwaar maakte liet onderzoek zeer moeilijk, en wel de sterke intrekking van den larynx en van het juguhun. waardoor eene nauwkeurige inspectie onmogelijk werd.
44
Het onderzoek met den keelspiegel, dat telken* werd \'ingesteld, leverde geen resultaat op, omdat de aditns ad laryngem steeds met slijm was bedekt, de epiglottis nagenoeg volkomen onbewegelijk en de patiënt geen oogenblik rustig was.
Het onderzoek met een holle larynxsonde maakte liet waarschijnlijk, dat de weg van den mond tot de tracheaalcanule vrij was, omdat het geluid, ontstaan door het contact der tracheaalcanule met de ingevoerde sonde hoorbaar was, hetgeen duidelijk er op wees, dat het lumen boven de tracheaalcanule niet belangrijk was verminderd.
In verschillende zittingen werden een tal van kleine excrescentiën weggenomen, zonder dat evenw el de toestand van den patiënt verbeterde.
Patiënt werd daarop ontslagen, eensdeels omdat de ouders het kind gaarne thuis hadden, en verder om dat men den patiënt niet aan eene diepe chlorotoim-narcose kon onderwerpen; zonder deze konde men geene ingrijpende kunstbewerking beproeven.
De algemeene toestand van het patiëntje was zeer goed, en hij was de lieveling van het gasthuis-personeel. Patiënt bleef steeds aphonisch, omdat bij elke poging, om het buisje te verwijderen of terwijl de buitenste opening van de canule met den vinger ot met een kurkje werd afgesloten, onmiddellijk hevige aanvallen van benauwdheid optraden.
Uitwendig was aan den larynx geene afwijking
45
waar te nemen, behalve de reeds genoemde intrekkingen; de larynx en trachea waren niet pijnlijk bij druk.
In Augustus 18S0 werd de patiënt uit het Gasthuis ontslagen, en kwam wekelijks terug, om van buisje te verwisselen, dat binnen vijf minuten weder moest worden ingebracht.
Hier zij nog opgemerkt, dat patiëntje steeds eene dubbele caoutchouc-canule had gebruikt: maar daar hij het minder aangenaam vond, om door die dubbele canule adem te halen, verwijdert hij zelf steeds de binnenste buis: daarom gebruikte hij dan ook gedurende den laatsten tijd alléén de uitwendige buis der canule.
De toestand bleef voor hem stationair tot in 1883. Toen hij einde April 1883 zich op de kliniek van Professor Til anus vertoonde, bleek voor het eerst tot groote verbazing, dat hij de canule eenige minuten langer koude ontberen dan gewoonlijk.
Na eenigen tijd moest de canule weder worden ingebracht, en ging dat met groote moeite gepaard, zoodat het slechts gelukte met behulp van een catheter, die als conductor diende. De moeielijkheid bij het inbrengen der canule was afhankelijk van de sterke vernauwing, die de tracheaalwond had ondergaan, tijdens de canule verwijderd was geweest.
Status praesens 6 Mei 1883. Patiënt is een
46
algemeen goed gevoed en goed gebouwd jongetje, 5 J jaar oud, heeft een gezonde gelaatskleur en alle func-tiën zijn geheel normaal. Op afstand hoort men reeds, dat patiëntje door de tracheaalcanule ademhaalt, ook nu voelt men geene afwijkingen aan den larynx, wel is de omgeving der tracheaalwond sterk mge-zonken, doch met behulp der tracheaalcanule de ademhaling zeer rustig en regelmatig.
Zooals reeds vermeld is, gebruikt patiëntje alleen het buitenste buisje der tracheaalcanule, omdat hij het binnenste buisje steeds verwijdert.
Bij afsluiting van de uitwendige opening met een kurkje ziet men, dat patiënt onmiddellijk zeer benauwd wordt; hevige hoestbewegingen treden op; hij wordt zeer onrustig, zoodat men genoodzaakt is, binnen eenige secunden het kurkje weg te nemen, waarna men de lucht met groote kracht door de canule hoort dringen. Bij het verwijderen van de tracheaalcanule, dat zonder eenige moeite geschiedde, bleek, dat het kind rustig kon ademhalen; bij het openhouden der wondranden vertoonde zich aan den bovenrand der wondvlakte eene ronde, rootle woekering, die bij aanvoelen hard is; wegens de sterk verhoogde gevoeligheid der trachea kan dezelve inwendig niet met een catheter onderzocht worden.
De tracheaalcanule werd na twintig minuten weder ingebracht, en patiënt werd in het B i n n e n-G a s t-h u i s opgenomen.
47
Den volgenden middag werd de canule om 3 uur uitgenomen en kon patiëntje rustig ademhalen, zonder canule, tot ongeveer half f5; toen werd bij benauwd, de ademhaling was bemoeielijkt en eene geringe cyanose trad op; de tracheaalwond had zich aanmerkelijk vernauwd, waarom de tracheaalcanule met moeite werd ingebracht; daarna kon de patiënt weder rustig ademhalen.
Den 11 den Mei werd door Professor Fel nos-maals een laryngoscopisch onderzoek ingesteld; daarbij werd op nieuw opgemerkt de onbewegelijkheid der epiglottis en de ophooping in den aditus ad laryn-gem van slijmmassa\'s, die door de onmiddellijk optredende hoestbewegingen van den patiënt steeds liet gezichtsveld belemmerden.
Meermalen werden pogingen aangewend, om met behulp van den keelspiegel tien doorboorden larynx-catheter in te brengen; ook op geleide van den vinger kon de catheter niet in den larynx gebracht worden.
De volgende dagen werd het laryngoscopisch onderzoek en het catheteriseeren voortgezet, maar leverde weder geen nieuwe resultaten op.
21° Mei. Patiënt wordt onderzocht in chlorofonn-narcose; de tracheaalcanule wordt verwijderd; met een\' elastieken catheter van (5 mm. middellijn kan men door de tracheaal opening tot circa aan de bifurcatie komen. Van uit de tracheaalwond naar
48
den larynx kan men noch met den catheter, noch met de sonde indringen; het schijnt alsof de weg naar boven geheel en al is afgesloten.
De mond wordt met de Hei ster\'sche klem opengehouden; veel moeite wordt gedaan, om van uit de mondholte in den larynx te komen met de larynxsonde, elastieke catheters, metalen bougies enz., doch alle pogingen, om van uit de mondholte het gewone kanaal van de ademhaling te sondeeren. mislukken.
De rand der epiglottis is hard en moeielijk te bewegen; er bestaat hier een belangrijk impediment in den larynx, dat waarschynlyk het geheele lumen van den larynx afsluit; en daar men van boven af geene sonde of catheter in den larynx kan biengen, is de uitgebreidheid der afsluiting niet met zekerheid
aan te geven.
Op den 28st0quot; Mei wordt de tracheaalcanule weder uitgenomen; spasmus glottidis trad in vrij hev ige mate op, doch verminderde alras; door de wond heen ziet men granulatiewoekeringen.
In dien tusschentijd was op mijne aanwijzing eene gewijzigde Dupuis\'sche canule vervaardigd, nl. eene zoodanige, waarvan de massieve horizontale steel hol was gemaakt, en die dus het voordeel aanbood, dat de patiënt al of niet door dien horizontalen steel der canule kon ademhalen.
Wij trachtten de dus gewijzigde canule in te bren-
49
gen; dit gelukte slechts met de benedenste branche, om welke reden voor dien dag van het inbrengen der canule werd afgezien, en tevens besloten werd, de laryngo-fissuur te verrichten, om vervolgens naar bevinding van zaken te handelen.
Professor Til an us deed nu de laryngo-fissuur ouder volledige chloroform-narcose; de caoutchouc-canule werd tijdelijk vervangen door eene platina-canule zonder pavilloen, om het operatieveld geheel vrij te laten; de cartilago thyreoïdea wordt zooveel mogelijk in het midden gekliefd, met behulp van eene spitse bistouri; de noodige vergrooting der snede werd tot stand gebracht met eene geknopte bistouri.
Op die wijze kwam de operateur in de holte van den larynx eu bracht niet zonder eenige moeite eene gebogen zilveren sonde van 4 mm. dikte door die fissuur heen, zoodat ze langs de epiglottis uit de mondholte te voorschijn kwam.
Tijdens deze operatie werd in het benedenste gedeelte van den larynx of liever in het bovenste gedeelte van de trachea de bestaande vergroeiing dei-wanden gespaard, zoodat de bloeding, waarmede de kunstbewerking gepaard ging, doch die bij eenige drukking spoedig ophield, geen afvloeien van bloed in de trachea kon veroorzaken.
De zoo even vermelde zilveren sonde bleef gedurende drie uur liggen; toen de patiënt uit zijne
4
50
narcose ontwaakte, was zijn toestand zeer bevredigend, en scheen de sonde hem geen pijn te veroorzaken ; hoewel hij door gebaren te kennen gaf, dat ze hem toch eenigermate bemoeilijkte.
Met behulp van de zilveren sonde en een\' daaraan bevestigden draad wordt eene niet van zij-openingen voorziene dratneerbuis ingebracht ongeveer 4 mm. dik, en waarvan de uiteinden door een draad aan
elkander werden bevestigd.
Gedurende ééne week werd de dratneerbuis op haie plaats gehouden; de patiënt had er hoegenaamd geen hinder van, en kon zeer goed slikken; de wond werd met jodoformgaas bedekt. De algemeene toestand
van den patiënt bleef steeds bevredigend, want slechts
gedurende de beide eerstvolgende dagen was de temperatuur eenigszins verhoogd en wel alleen des avonds 3805; de pols en de ademhaling waren tegelijkertijd eenigermate versneld, het gezicht was een weinig opgezet: deze opgezetheid verdween spoedig.
Den 4\'iequot; Juni wordt de draineerbuis verwijderd en het buisje van Kappeler ingebracht, en wel een van 4 mm. doorsnede en 4 cm. lengte; de patiënt heeft van nu af volstrekt geen verhooging van temperatuur meer; de pols en de ademhaling zijn normaal.
De patiënt klaagt den eersten dag, dat hij het Kappeler\'sche buisje in den larynx draagt, over pijn; doch geeft daarna te kennen, dat het tegenwoordige buisje hem gemakkelijker is dan de drai-
51
neerbuis; hij gebruikt slechts vloeibaar voedsel, en een enkele maal komt een gedeelte van liet genomen voedsel door de canule uit de laryngeaalwond te voorschijn.
Op den S^quot;1 Juni worden pogingen aangewend, om de vernauwing en de vergroeiing in het benedenste gedeelte van den larynx en in het bovenste gedeelte van de trachea op te heffen. Deze vernauwing bevindt zich. zooals gezegd is, tusschen de wond, die gemaakt is ten behoeve van de laryngo-fissuur en de primitieve tracheaalwond, en is, zoo als uit de beschrijving volgt, de eenige hinderpaal, die ons belet, om het K a p p e l e r\'sche buisje zoodanig in te brengen, dat de ééne opening met den aditus ad laryngem, en de andere met de trachea correspondeert.
Bij die pogingen wordt met de uiterste omzichtigheid te werk gegaan, éénsdeels om het afvloeien van bloed in de trachea te verhinderen, anderdeels om het maken van een valschen weg te voorkomen; maar vooral omdat het voor het welslagen der dilatatie noodzakelijk is, dat men met het instrument, dat voor de dilatatie wordt aangewend, in eene bestaande opening, hoe klein dan ook, gerake.
Het gebruikte instrument is een zilveren, geknopt stilet, dat op verschillende wijzen wordt gekromd, en dat én van uit de bovenste én van uit do benedenste wond wordt ingebracht.
52
Tegen onze verwachting, en tevens tot onze teleurstelling, mislukken die pogingen, nadat ze zoo lang zijn voortgezet, dat ze met liet oog op den toestand van den patiënt moeten worden gestaakt.
Om de genoemde reden is het mij onmogelijk, op den reeds bepaalden promotie-dag (die om bijzondere omstandigheden niet later kon gesteld worden), het eindresultaat der kunstbewerking, op onzen kleinen patiënt toegepast, te kunnen mededeelen : ik stel mij echter voor, binnen een niet te lang tijdsverloop het verdere resultaat van onze pogingen in een of ander tijdschrift bekend te maken.
Toch is, naar het mij voorkomt, door de beschreven operatie-methode en door het aanvankelijk verkregen resultaat de bruikbaarheid en de doelmatigheid der K a p p e 1 e r\'sche buisjes voldoende toegelicht.
STfiLLIWGElV.
De canule van I) u p 11 i gt;s biedt vele voordeelen aan bij de behandeling van de vernauwingen van liet strottenhoofd na tracheotomie.
Het openhouden van de tracheaalwond na tracheotomie door middel van eeaen door de wondranden gehaalden zijden draad verdient, vooral bij croup, de voorkeur boven het gebruik van eene canule.
Bij een etterig plenritisch exsudaat trachte men door aspiratie met opvolgende doorspoeling de ge-
56
nezing te bewerken, vóórdat men overgaat tot de radicaal-operatie.
IV.
Ten onrechte wordt beweerd, dat croup en diph-theritis identische ziekteprocessen zijn.
V.
De inwendige toediening van antiseptica bij intectie-ziekten verdient at keuring.
VI.
De toediening van eiwithoudende voedingsstoüen is bij nierlijden niet gecontraïndiceerd.
VII.
Bij raptiira urethrae completa beperke men zicb tot het openleggen van het scrotum en wegnemen van de bloedcoagula, wanneer het centrale uiteinde der urethra niet gemakkelijk kan gevonden worden.
VIII.
Bij eenigszins uitgebreide intiltratie der okselkhe^
ot
ren bij carcinoma mammae is de amputatio mammae en exstirpatie van de klieren niet aangewezen.
IX.
De Ogston scha operatie-methode bij genu valgum verdient geen aanbeveling.
X.
Het i.s niet bewezen, dat syphilis een geneeslijke ziekte is.
XI.
Bij dreigende perforatie der cornea is punctie van de cornea aangewezen.
XII.
Bij een regehnatigen partus is de toediening van chloroform gewettigd.
XIII.
Men perforeere nooit het levende kind.
58
XIV.
Het ware wenschelijk, m Avtilïel T lt;lei Wet hou ,lende vooraeningen tegen besmettelijke ziekten,
»mazelen« te schrappen.
Het is wenschelijk, dat bij eene eventueele herziening der Pharmacopoea Neer 1 and, ca een l,epaald gehalte aan morphine voor het Pulvis P11 worde vastgesteld.
\\