Onderzoekingen over de Basale
Stofwisseling bij Psychiatrische
en Neurologische Patiënten

. .■..:■ i £■:■\'.nbsp;. rnbsp;■ quot; - ^ f; ,\'V . - ■ v- , \' ••^v. gt;.. - j:-.; gt; vnbsp;ï\'\'.

ONDERZOEKINGEN OVER DE BASALE
STOFWISSELING BIJ PSYCHIATRISCHE
EN NEUROLOGISCHE PATIËNTEN

Onderzoekingen over de Basale
Stofwisseling bij Psychiatrische
en Neurologische Patiënten

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT. OP GEZAG
VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS. DR. H. TH.
OBBINK. HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT
DER GODGELEERDHEID. VOLGENS BESLUIT
VAN DEN SENAAT TEGEN DE BEDENKIN-
GEN VAN DE FACULTEIT DER GENEES-
KUNDE TE VERDEDIGEN OP DINSDAG 11
JUNI 1929. DES NAMIDDAGS TE VIER UUR

Het verschijnen van dit proefschrift is voor mij een welkome
gelegenheid, U allen, Hoogleeraren, Lectoren en Privaat-Docenten
der Medische en Natuurphilosophische Faculteit van de Univer-
siteit van Amsterdam mijn oprechten dank te betuigen voor het
van U genoten onderwijs.

Meer in het bijzonder ben ik echter dank verschuldigd aan U,
Hooggeleerden Bouman, Hooggeachten Promoter, voor hetgeen gij
voor mij geweest zijt. In mijn studententijd genoot ik het groote
voorrecht Uwe voordrachten op het gebied der Zenuw- en Ziels-
ziekten te mogen volgen. Mijn wensch, eenmaal onder Uwe leiding
werkzaam te zijn, werd vervuld. Mijn eerste schreden op het ge-
bied der Neurologie en der Psychiatrie hebt gij geleid.

Na Uw vertrek naar Utrecht bleef ik in de gelukkige omstandig-
heden verkeeren, geregeld contact met U te mogen onderhouden.
Zoo werd het mogelijk, dat een groot deel van mijne opleiding
onder Uw invloed verder geschiedde.

Mijn dank gaat verder uit naar U, Zeergeleerden Heidema. Gij
Waart het, die het mij mogelijk maakte, mijn onderzoek te ver-
richten. Door Uwe belangstelling voor het gebied der endocrino-
logie, waart gij in de gelegenheid, mij vele nuttige wenken te
geven.

De belangstelling, die gij, Hooggeleerde Van der Horst, steeds
Voor mijn werk hebt getoond, stemt mij tot dankbaarheid.

Voor den steun, dien ik van mijne oudere en jongere collegae
iii de Valeriuskliniek mocht ontvangen, ben ik voorts zeer erken-
telijk.

Tenslotte een woord van dank aan het verplegend, technisch
en administratief personeel der Kliniek voor de mij geboden hulp.

De psychiatrie is steeds van verschillende gezichtspunten
uit beoefend. De psychologische richting, welke aanvankelijk
overheerschte, telde de meeste beoefenaars. De studie der
psychosen werd beheerscht door de opvattingen omtrent de struc-
tuur van den menschelijken geest. De somatische richting daaren-
tegen, welke later naar voren kwam, stelde zich op het standpunt,
dat de zielsziekte slechts gold als een symptoom, een nevenver-
schijnsel van organische (cerebrale) processen. Voor haar kwa-
men de hersenen in het middelpunt van de belangstelling te staan.
De opvatting van Wernicke: „Geisteskrankheiten sind Gehirn-
krankheitenquot;, typeert deze richting het beste. Dit standpunt heeft
in de latere jaren steeds meer aan beteekenis verloren. Daarmede
niag echter niet gezegd worden, dat de beteekenis van het licha-
melijke voor de geestelijke gebeurtenissen geheel dient te worden
afgewezen; integendeel, wij vinden klinisch in vele gevallen rela-
ties tusschen lichamelijke veranderingen en psychische, op een
wijze, dat de psychische als gevolg van de lichamelijke kunnen
Worden opgevat. Als aanhangers der hypothese van het
psycho-physisch parallelisme nemen wij aan, dat geen enkel
psychisch verschijnsel zonder de voorwaarde van eenigerlei
lichamelijken grondslag bestaat, hoewel wij nergens in de
hersenen een lichamelijk gebeuren kennen, dat tegelijkertijd
als de zelfkant is te beschouwen van het psychisch gebeuren. Al-
les, wat wij aan de hersenen kennen, is zuiver somatisch-physiologisch
te verstaan, nergens kennen wij direct psychologisch te interpre-
teeren vondsten. Indien wij deze zienswijze huldigen, dan is het
^ns duidelijk, dat ook het somatisch onderzoek voor den psycholo-
gisch georiënteerden psychiater haar beteekenis zal blijven be-
houden. Het somatologisch onderzoek zal daarom weer in de psy-
lt;^hiatrie aan beteekenis kunnen winnen, omdat juist het kennen der
lichamelijke verschijnselen het eerst en in de toekomst alleen

misschien, ons eene succesvolle therapeutische beinvloeding der
geestesziekten mogelijk maakt. Wij behoeven slechts te denken
aan de ontdekking van de spirochaeta pallida bij de dementia
paralytica door Noguchi. Wij dienen ons echter steeds voor oogen
te houden, dat het van kortzichtigheid zou getuigen, indien wij
het somatologisch standpunt als het eenige juiste beschouwden.

Hebben wij dus het navorschen der lichamelijke verschijnselen
bij geestesziekten gerechtvaardigd, dan nog dienen wij ons te reali-
seeren, wat wij hebben aan te vangen met eventueele lichamelijke
afwijkingen bij psychosen. Immers ,het gelijktijdig aanwezig zijn
bij een individu van lichamelijke afwijkingen en psychische stoor-
nissen kan berusten op een toevallig samentreffen. Een causale
relatie behoeft niet steeds te bestaan. Het vrij veelvuldig aan-
wezig zijn b.v. van tuberculosis bij lijders aan dementia praecox
is hiervan een voorbeeld. (De argumenten, die Wolfer aanhaalt
ter staving van zijn meening, dat een tuberculeuse genese der de-
mentia praecox zou bestaan, zijn mijns inziens onvoldoende).
Verder zijn de volgende mogelijkheden de belangrijkste: een be-
kende schadelijkheid is zoowel oorzaak van lichamelijk lijden als
van geestesziekte, de alcohol b.v. is eenerzijds verantwoordelijk
voor het ontstaan van Polyneuritis, anderzijds veroorzaakt zij de
Korsakowsche psychose. Of wel een nog niet bekend schadelijk
agens heeft lichamelijke en psychische stoornissen ten gevolge. Voorts
zien wij, dat in vele gevallen de lichamelijke ziekte is te beschouwen
als een gevolg van den psychischen toestand (b.v. bij de zuivere
hysterie). Tenslotte kan de somatische afwijking als één der
oorzaken van het ontstaan van psychisch lijden worden beschouwd.
Welke der genoemde mogelijkheden moet worden overwogen, be-
hoeft eerst in het concrete geval te worden uitgewerkt.

Wij weten, dat bijna alle lichamelijke ziekten op eenigerlei
wijze direct inwerken op het zieleleven, doordat zij op meestal
onbekende wijze (men denkt aan de mogelijkheid van toxinewer-
king, verder aan intern-secretorische mechanismen) invloed uit-
oefenen op de lichamelijke voorwaarden van het geestelijk leven
in de hersenen. De door directe werking van een lichamelijk ziek
zijn op de somatische voorwaarden van het geestesleven ontstane
psychosen noemt men symptomatische psychosen. De somato-
gene oorzaken voor het psychische lijden rekenen wij met Jaspers

tot de exogene oorzaken. Helaas is echter het gebied der psychia-
trische oorzakenleer nog een duister gebied. Al moge het ons ook
bekend zijn, dat behoorlijk te definieeren lichamelijke stoornis-
sen als essentieele oorzaken voor psychisch lijden kunnen worden
beschouwd (ik denk b.v. aan de hersenlues als lichamelijke oor-
zaak bij de dementia paralytica), omgekeerd kunnen wij gewoon-
lijk niet verder gaan, dan dat wij onze vermoedens hebben en de
hoop uitspreken, dat voor de beide groepen der manisch depres-
sieve psychose en der dementia praecox eenmaal een lichamelijk
substraat gevonden moge worden, aan hetwelk pathogenetische
beteekenis zal kunnen worden toegekend.

De toenemende kennis der ziekten, veroorzaakt door stoornissen
der interne secretie, heeft de belangstelling weer in hooge mate ge-
activeerd. Immers, het aanwezig zijn van psychische anomalieën
bij vaststaande stoornissen van intern-secretorischen aard, moest
de opmerkzaamheid der onderzoekers wel richten op den samen-
hang, die er bestaat tusschen psyche en interne secretie. Vandaar
was het slechts een schrede tot de gedachte, dat de endocrine
factor voor de Pathogenese van psychosen een beteekenis zou
kunnen hebben. Talrijke publicaties in dezen geest, van welke
Verschillende later ter sprake zullen komen, zijn reeds verschenen.
Speciaal de invoering der reactie van Abderhalden in de psychia-
trische kliniek deed velen aanvankelijk groote verwachtingen
koesteren. Helaas zijn deze niet vervuld. Jaspers zegt dan ook
in 1923 in zijn „Allgemeine Psychopathologiequot;: „bis heute liegen
keine beweisenden Befunde von der essentiellen Bedeutung endo-
kriner Störungen bei den hauptsächlichsten Psychosen vorquot;.

Echter, de geheele psychiatrische literatuur is als het ware door-
drenkt met uitlatingen, die wijzen in de richting, dat verschillende
schrijvers, zonder dat zij daarbij steunen op door laboratorium-
experimenten verkregen feiten, vast blijven houden aan een zeker
Verband tusschen de geestesziekten eenerzijds en intern-secre-
torische stoornissen anderzijds. Een groot gevaar dreigt hier. In-
plaats van de vroegere hersenmythologie is zich een nieuwe bio-
logische mythologie bij vele schrijvers aan het ontwikkelen. In-
dien wij dan toch het verband tusschen psychisch gebeuren en
interne secretie mede willen beoordeelen, achten wij ons daar
alleen toe gerechtigd, indien wij eenerzij ds de verschillende psy-

chische verschijnselen bij onze psychosen goed onder oogen zien,
anderzijds pogingen aanwenden, die ons een inzicht kunnen geven
in den toestand en voornamelijk de functie van het endocrine
apparaat. Wat het laatste betreft, uit de literatuur meen ik te
mogen concludeeren, dat de grootte der basale stofwisseling heden
ten dage als een der beste reagentia kan worden aangezien op de
functie van het endocrine systeem. De bekende Spaansche schrij-
ver Maranon, alsmede de Amerikanen Aub en Taylor geven
zelfs aan, dat van de biologische onderzoekmethoden de bepaling
der basale stofwisseling in de endocrinologie de eerste plaats
inneemt.

Teneinde mijn oordeel te kunnen vormen, ben ik begonnen,
mij een inzicht te verschaffen in de afwijkingen, die de basale
stofwisseling ondergaat onder invloed van de veranderingen van
de verschillende endocrine klieren. Waar dit mogelijk was, heb
ik mijne uit de literatuur verkregen kennis met eigen ervaringen
aangevuld. — Vervolgens heb ik de verhoudingen bestudeerd,
welke tusschen schildklier en hypophyse eenerzijds en het zenuw-
stelsel anderzijds bestaan.

Vanuit de gezichtspunten, welke door bestudeering der eerste
onderwerpen naar voren waren gekomen, heb ik mij tenslotte een
oordeel gevormd over de beteekenis van mijne bevindingen bij de
door mij onderzochte neurologische en psychiatrische patiënten.

Kraepelin und Lange. Psychiatrie. Band L Die Ursachen des Irreseins.
wuth. Untersuchung über die körperlichen Störungen bei Geisteskranken.
Hans Seelert. Krankheitsursachen in der Psychiatrie. Klin. Wochen-
schrift 1923. blz. 1389.
Ewald. Die Abderhaldensche Reaktion mit besonderer Berücksichti-
gung ihrer Ergebnisse in der Psychiatrie.
Oswald. Die Beziehungen der inneren Sekretion zu psychischen Stö-
rungen und Psychosen. Klin. Wochenschrift 17 Juni 1928.
Wolfer. Die Tuberkulo-genese der Dementia Praecox. Zeitschrift für
die Ges. N. u. P. 1920.

Voor het bepalen der geheele stofwisseling van een individu
staan ons twee methoden ten dienste: de directe calorimetrie en de
indirecte. Terwijl de eerste de hoeveelheid afgegeven warmte
van een individu direct tracht te meten, wordt deze bij
de indirecte calorimetrische methoden berekend uit de opname
van zuurstof en de uitscheiding van koolzuur en stikstofhoudende
stoffen. Zij berust op de ontdekking van Rubner, die aantoonde,
dat ook bij den mensch dezelfde uitkomsten worden verkregen
door directe physische meting der gevormde warmte, als door
berekening uit de opgenomen zuurstof en de gevormde afvalpro-
ducten. Door de ontdekking van Rubner is het mogelijk geworden,
de calorimetrie als onderzoek-methode in de kliniek ingang te
doen vinden. De respiratiecatorimeter van Rubner bepaalde de
geheele gasstofwisseling van het individu. Waar deze voor 99 %
langs de longen plaats vindt, mag men in de praktijk volstaan
met het bepalen der longgasstofwisseling. Uit de bestudeering
der gasstofwisseling kan men tweeërlei leeren: de totale warmte-
productie en voorts den aard van de stoffen, die door hare ver-
branding deze warmte leverden. De aard van de in het lichaam
Verbrande stoffen laat zich tot op zekere hoogte afleiden uit het

Bedraagt, voor vetten 0.71 en voor eiwitten wisselt van 0.78 tot
0-82. In het algemeen vindt men een hoog R.Q., indien in hoofd-
zaak koolhydraten worden verbrand, een laag, wanneer vooral
Vet en eiwit worden afgebroken. Wanneer de hoeveelheden ver-
brand vet, eiwit en koolhydraat bekend zijn, kan men de totale
Warmteproductie berekenen, door te vermenigvuldigen met de
calorische aequivalenten dier stoffen (bij verbranding van 1 gr.
koolhydraat komen 4.2, bij die van 1 gram vet en 1 gram eiwit
resp. 9.4 en 4.2—4.5 cal. vrij).

Het is echter eenvoudiger, uit te gaan van de gebruikte zuur-
stof en het geproduceerde koolzuur en ureum.

Een volledig stofwisseling-onderzoek zal dan bestaan uit de be-
paling van de eiwitstofwisseling (urinestikstof), alsmede van het
zuurstofverbruik en de koolzuurproductie. Nu kan men de hoe-
veelheid gebruikte zuurstof en geproduceerde koolzuur bereke-
nen, welke behooren bij de in de urine gevonden hoeveelheid stik-
stof. Door deze hoeveelheden af te trekken van de totale hoeveel-
heden gebruikte zuurstof en geproduceerde koolzuur, krijgt men
het koolzuur en de zuurstof, welke alleen betrekking hebben op
vet- en koolhydraatstofwisseling. Uit het R.Q. der stikstof vrije
stoffen vindt men de calorische waarde voor de zuurstof; deze
beantwoordt bij zuivere vetverbranding aan 4.79 caloriën .per L.
zuurstof, bij een resp. quotiënt van 0.71 en verandert bij zuivere
koolhvdraatvoeding slechts tot 5.06 cal. per L. zuurstof bij een
resp. quotiënt van 1. {C^U^^O, 6O2 = 6 COg 6 HgO).

Bij de bepalingen, waarop een dergelijke berekening is geba-
seerd, zijn echter groote fouten-mogelijkheden. Zoo is de bepaling
van de eiwitstofwisseling, die juist beantwoordt aan de gasstof-
wisseling-bepaling, steeds willekeurig, en waar bovendien geble-
ken is, dat een hooge eiwitstofwisseling een verhooging van de
warmtestofwisseling tot gevolg heeft, ook al heeft de proefpersoon
14 uren gevast, verkiest men het, aan den proefpersoon gedurende
1 tot 2 etmalen vóór de bepaling slechts een eiwitarm dieet toe te
staan, en van de eiwitstofwisseling geheel af te zien, zoodat men
beschouwt, dat de opgenomen zuurstof en afgegeven koolzuur enkel
en alleen afhankelijk zijn van stikstofvrije stoffen. De fout, die
men op deze wijze kan maken, is slechts 1 %. Een serie
onderzoekingen van Krogh en Lindhard heeft voorts aange-
toond, dat de warmtestof wisseling onder basale omstandigheden
niet geheel onafhankelijk is van het R.Q., maar een minimum
vertoont bij quotiënten tusschen 0.8 en 0.9. Verder bleek het mo-
gelijk, het R.Q. te fixeeren door de samenstelling van het dieet.
Om de fixeering van het resp. quotiënt nu te verkrijgen, geeft
Krogh aan, het volgende dieet te gebruiken gedurende 1 tot 2
dagen, voorafgaande aan de gasstofwisselingsbepalingen. Zonder
beperking mogen gebruikt worden: aardappelen, groenten, fruit
(behalve noten), brood, beschuit, cake, meel, maccaroni, mar-

melade, suiker, bier, thee, compote. Boter mag slechts in beperkte
mate worden gebruikt, vleesch niet meer dan 50 gram, visch tot
een maximum van 100 gram. Persoonlijk schrapte ik vleesch
en visch geheel.

Verdere vereenvoudiging is nu nog geoorloofd. Door aan te
nemen een gemiddeld R. Q. van 0.8, kan men zeggen, dat de warmte-
productie binnen zekere grenzen evenredig is aan het zuurstof-
verbruik. De grootste fout, die men kan maken, is 1 % %. De kool-
zuurbepaling komt nu te vervallen. De indirecte calorimetrie
wordt hierdoor teruggebracht tot het bepalen van het
zuurstofverbruik. Deze vereenvoudiging is des te eerder geoor-
loofd, omdat aan koolzuurbepalingen bij proeven van korten duur
slechts een betrekkelijke waarde kan worden toegekend. Krogh

beschreef in 1923 in de Wiener klinische Wochenschrift (No. XIII,
blz. 291) een toestel (zie fig.), dat ons in staat stelt, het zuurstof-
verbruik van den proefpersoon grafisch te registreeren.

Het toestel bestaat uit een bak met dubbelen wand, welke is
opgevuld met water. De bak bevat voorts een dubbelen bodem,
de bovenste is getralied. De inhoud van den bak wordt gevormd

door bevochtigde natron-kalk. Op den bak is balanceerend aan-
gebracht door middel van een loop-tegengewicht een spirometer-
klok, welke draaibaar is op 2 stalen punten. De wanden van de
spirometerklok zijn alle bewegelijk in den watermantel van den
bak, aan welke 2 pijpen zijn verbonden. Pijp A loopt door den
onjdersten bodem van den bak, voorst door den watermantel en
eindigt open onder de spirometerklok boven het wateroppervlak.
Pijp B loopt door den onderwand van den bak en eindigt onder
de natron-kalk. De pijpen A en B zijn nu beide verbonden door
middel van gummi-slangen met het stuk C, dat 2 kleppen bevat
en in het midden een mondstuk. Dit mondstuk wordt door den proef-
persoon in den mond genomen, en indien nu de neus van den
proefpersoon wordt afgesloten door een neusklem, is ademen alleen
door den mond mogelijk. De kleppen zijn zóó geconstrueerd, dat
de inademingslucht toegevoerd wordt uit de aan A verbonden
slang, de uitademingslucht vindt haar weg door de andere slang
naar pijp B. Bij het begin van het onderzoek wordt zuurstof ge-
bracht onder de spirometerklok langs kraan K uit een cylinder,
aan welken is verbonden eén reductie-ventiel, zoodat de uitstroo-
mings-snelheid kan worden geregeld en de zuurstof onder een ge-
ringe spanning in de spirometerkap wordt gebracht. Voor ieder
onderzoek worden ongeveer 5—6 Liter zuurstof onder de spiro-
meterkap gebracht. De proefpersoon is inmiddels met het mondstuk
aan het toestel verbonden, zoodat longen en Spirometer met verbin-
dingen samen een gesloten geheel vormen. Tijdens het toestroomen
van de zuurstof onder de spirometerkap wordt de neusklem gezet op
den neus van den proefpersoon en wordt deze geleidelijk gesloten.
Zoodra de neusklem geheel is gesloten, ademt de patiënt nog slechts
uit het toestel. Het verdient aanbeveling, dat het opzetten van de
neusklem met eenigen tact gebeurt. Vooral bij de psychiatrische
patiënten, die ik volgens de KnoGH-sche methodiek onderzocht,
was dit moment wel eens een weinig beangstigend. Ik was enkele
malen genoodzaakt van verder onderzoek af te zien, wegens de
hevige affectreacties, die op dat oogenblik plotseling konden op-
treden. Aanvankelijk meende ik aan het bezwaar, verbonden aan
het gebruik van mondstuk en neusklem, tegemoet te kunnen ko-
men door toepassing van o.a. door Siegenbeek van Heukelom
aangeraden gezichtsmaskers. Echter vooral bij paranoïde patiënten

bleek het gebruik van het aangezichtsmasker op moeilijk te over-
komen bezwaren te stuiten (optreden van angst).

De proefpersoon ademt nu in een gesloten systeem, dat veel
rijker aan zuurstof is dan de atmosferische lucht. Dit surplus
aan zuurstof van de inademingslucht beinvloedt echter de zuur-
stofopname niet. Bij iedere inspiratie wordt een zeker quantum
zuurstof in de longen ingebracht, tijdens de inspiratie daalt de
spirometerkap, om bij de expiratie weer te stijgen. De spirometer-
kap maakt dus een op en neer gaande beweging. Bij de uitademing
strijkt de met koolzuur beladen uitademingslucht samen met de
niet verbruikte zuurstof door de natron-kalk, welke overeen der-
mate groot oppervlak is uitgespreid, dat de uitademingslucht
practisch geen weerstand ondervindt. Bij iedere inspiratie daalt
de kap, om bij iedere expiratie weer te stijgen tot een iets minder
hoog niveau, en wel doordat het organisme bij elke ademhalings-
excursie eenige zuurstof tot zich neemt. De op en neer gaande be-
weging van de kap wordt nu grafisch geregistreerd op een kymo-
graphion, dat aan het toestel is verbonden, en dat door middel
van een uurwerk met een constante snelheid wordt voortbewogen.
Door middel van roode inkt wordt een op en neer gaande lijn ge-
schreven. De bovenste toppen beantwoorden aan den expiratie-
stand van den thorax, de onderste aan den inspiratie-stand.
Doordat constant zuurstof door den proefpersoon wordt gebruikt,
zal de ademhalingscurve geleidelijk dalen. De mate van daling
van de ademhalingscurve is een maat voor het zuurstofverbruik
door den proefpersoon. Alleen die bepalingen kunnen nu worden
gebruikt, van welke de geschreven ademhalingscurve regelmatig
IS, en de uitademingstoppen door een rechte lijn kunnen worden
verbonden. Immers, dan gebruikt de proefpersoon in gelijke tijden
gelijke hoeveelheden zuurstof. Het komt voor, dat curven geschre-
ven worden, welke eenigszins onregelmatig zijn, maar die toch
een goede berekening van het zuurstofverbruik mogelijk maken,
doordat weliswaar het ademhalingsvolume zeer sterk wisselt,
maar toch het zuurstofverbruik gelijkmatig is. De bovenste punten
van een dergelijke curve kunnen wel door een\'rechte lijn worden
Verbonden, de onderste niet.

Tenslotte gebeurt het dat, ofschoon de proefpersonen rustig
zijn, en in alle opzichten meewerken, er curven worden geregi-

streerd, welke conclusies ten eenenmale niet mogelijk maken.
Gelukkig is dit slechts in de minderheid van het aantal het geval.

Teneinde de hoeveelheid gebruikte zuurstof te meten, wordt
met den schrijver, die zich aan de spirometerkap bevindt, op het
kymographion een nullijn beschreven, welke beantwoordt aan den
laagsten stand van den spirometer. Op 2 punten van deze nul-
lijn, die op zijn minst, wat den tijd betreft, 10 minuten uit elkander
liggen, worden loodlijnen opgericht. Het verschil in lengte dezer
lijnen is een mate voor het zuurstofverbruik. Men diene voorts
te bedenken, dat de eerste 5 minuten nooit voor interpretatie mo-
gen worden gebruikt. Met een metalen lineaal kan men in korten
tijd het zuurstofverbruik per minuut berekenen.

Wat betreft het onderhoud en de ijking van het toestel, .hier-
voor maakte ik dankbaar gebruik van de gegevens, neergelegd in
het proefschrift van A. Siegenbeek van Heukelom.

Tijdens de proef moet de proefpersoon onder zoo gunstig moge-
lijke basale omstandigheiden verkeeren. Deze verwezenlijkte ik,
door de patiënten op z\'n minst gedurende een half uur te laten
rusten. Het onderzoek der patiënten vond plaats in de mor-
genuren. Zij werden uit hun bed per brancard naar het labora-
torium vervoerd, waarvan de temperatuur steeds gehouden werd
tusschen 15 en 20° C. Na afloop van het onderzoek werd de tem-
peratuur der patiënten bepaald, bleek deze verhoogd te zijn, dan
vervielen de gedane bepalingen. Uit den aard der zaak waren de
patiënten \'s morgens nuchter, sinds den vorigen avond. Een bron
van fouten was aanvankelijk het gebruik van medicamenten. Het
gelukte mij, deze later uit te schakelen door gedurende 2 dagen,
voorafgaande aan de bepaling der basale stofwisseling, aan de te
onderzoeken patiënten elk geneesmiddel te onthouden. De vrou-
welijke patiënten onderzocht ik, teneinde de proefomstandigheden
steeds zoo gelijkmatig te doen zijn, bij voorkeur gedurende het
intermenstruum, ofschoon de menstruatie zelve geen invloed
heeft op de grootte der basale stofwisseling 2).

Gedurende het uitvoeren der gasstofwisselingsbepalingen is
een geregelde polscontróle wenschelijk, teneinde een inzicht te

~ï) Wiltshire. Some observations on basal metabolism in menstrua-
tion. Lancet 1921. Bd. CCI. p. 388—389. ^nbsp;^^ _ , .

2) Blunt. Dye. Basal metabolism of normal women. Ihe Journal ol
Biological Chemistry. 1921. Bd. XLVII. p. 69.

krijgen in den rusttoestand van den proefpersoon. Persoonlijk
had ik goede resultaten, indien ik tijdens de bepaling bleef zitten
ter hoogte van het hoofd van den proefpersoon, en nu en dan door
suggestief toespreken de gewenschte rust kon bijbrengen.

De temperatuur van het toestel wordt aangegeven door een
thermometer, welke is aangebracht in de spirometerkap. De door
dezen thermometer aangegeven temperatuur mag gedurende de
bepaling niet meer dan 1° wisselen. Behalve van de temperatuur
van het circuleerend gasmengsel moeten wij ook op de hoogte zijn
van den atmosferischen druk, teneinde het calorisch aequivalent
der gebruikte zuurstof bij de tijdens de proef heerschende tem-
peratuur en barometerstand te bepalen. Voor het meten van den
barometerstand had ik een kwikbarometer ter beschikking, welke
bovendien nog voorzien was van een kleinen thermometer, die een
correctie van den barometerstand voor iedere temperatuur moge-
lijk maakte.

De uitkomsten, welke voor interpretatie werden verwerkt, zijn
alle het gemiddelde van op zijn minst drie bepalingen, welke
verricht werden op meer dan één dag, en die binnen een grens
van 10 % bij elkaar lagen.

Zijn wij eenmaal zoover gekomen, dat wij de over-
tuiging hebben, dat wij de basale stofwisseling van onzen
proefpersoon hebben bepaald, dan moeten wij de uitkomsten
onzer bepalingen nog vergelijken met de zgn. standaard-waarden.
Ik maakte hiervoor gebruik van de standaardwaarden volgens
Dubois en van die volgens Harris—Benedict. Beide stelsels
houden rekening met de factoren: leeftijd, lengte, gewicht en ge-
slacht van den proefpersoon. Voor personen van middelbaren
leeftijd geven beide stelsels uitkomsten, die vrij dicht bij elkander
gelegen zijn.

De verschillende gegevens werden tenslotte ingevuld in een
protocol. Een voorbeeld van een volledig proefprotocol laat ik
hierbij volgen:

Naam van de(n) patient(e):
Klinische diagnose:
Leeftijd jaar.
Lengte c.M.
Geslacht M. V.
Gewicht K.G.
Constitutietype:
Urineonderzoek:

rustperiode:
idem tijdens onderzoek:
Duur voorbereidende rustperiode:
Barometerstand:
Gecorrigeerde barometerstand:
Temperatuur van het toestel:
Gebruikte zuurstof per minuut:
Cal. aeq. van 1 L. zuurstof
onder proefomstandigheden:
Warmteproductie per minuut:
Warmteproductie per 24 uur:
Rusttoestand tijdens onderzoek:

Dissertatie Utrecht 1924.
A. SiEGENBEEK VAN Heukelom. Bepalingen van de grondstofwisseling

in de Kliniek. Geneeskundige bladen 1926. no. VII.
Krogh. Wiener Klinische Wochenschrift. 1923. no. XIII.

Omdat de afwijkingen van den norm het vaakst en in de sterkste
mate gevonden worden bij aandoeningen der klieren met interne
secretie, mogen de anomalieën, gevonden bij de ziekten van het
endocrinon, hier in beknopten vorm worden vermeld. Waar het
mogelijk is, wil ik trachten de verschillende afwijkingen te bespre-
ken aan de hand van de ziektebeelden.

De grootste beteekenis in deze komt zeker toe aan de schild-
klier; zij speelt om zoo te zeggen de eerste viool in het endocrine
orkest. Uit het dierexperiment is bekend, datthyreoidectomiemet
zich meebrengt een verlaging der warmteproductie van het or-
ganisme, i) Als de werkzame stof van het schildklier-increet wordt
heden beschouwd het thyroxine van Kendall 2), waarvan men
tegenwoordig aanneemt, dat het de volgende structuur bezit:

Als aangrijpingspunt van het thyroxine moet op grond van
experimenten de weefselcel zelve worden beschouwd.

Beginnen wij met de ziekte, van welke men over het algemeen
ook heden ten dage nog aanneemt, dat zij volgens de oorspronke-
hjke opvatting van Möbius is te beschouwen als een hyperfunctie
Van de schildklier, den morbus Basedowii.

2)nbsp;H. Plummer. W. Boothby. Spec, dynamic action of the thyroxin.
Ane Amer. Journal, of Physiology. Bd 55. blz. 295.

functie der schildklier met zich meebrengt een verhooging der stof-
wisselings-intensiteit. Müller stelde dit reeds in 1893 bij zijn pa-
tiënten vast. Hij vond een afneming van het lichaamsgewicht en
een negatieve stikstofbalans ondanks een rijkelijk dieet.

Magnus Levy nam in 1895 bij morbus Basedowii een ver-
hooging der gasstofwissehng waar, een verlaging bij myxoedeem.
Het onderzoek der basale stofwisseling is hierdoor van groot be-
lang geworden bij de diagnose en therapie der aandoeningen van
de schildklier. Men is er zelfs toe overgegaan, de verhoogde stof-
wisseling te gaan beschouwen als een conditio sine qua non voor
de diagnose „hyperthyreoidiequot;. Von Noorden i) vond namelijk
zonder uitzondering een verhooging van het zuurstofverbruik en
wel ongeveer parallel aan den graad der ziekte. Daar, waar het
verhoogde zuurstofverbruik niet aanwezig is, spreekt von Noorden
van „einfach Strumaquot;. (De Franschen spreken van „Adénome du
corps thyroide sans hyperthyroidiequot;).

Volgens von Noorden komt een toeneming van het zuurstof-
verbruik met 50 % en zelfs met 70 % nergens anders voor op het
gebied der pathologie. Een deel van deze stijging komt op reke-
ning van de versnelde hart- en ademhalingsfunctie. Voor de nog
overblijvende aanzienlijke verhooging heeft Speck het sterke
trillen der patiënten verantwoordelijk gesteld. De stofwisseling
der rustende cel zou volgens hem niet verhoogd zijn. Echter, de
verhooging der stofwisselingsintensiteit is bij de paralysis agitans
door gebruik van scopolamine te elimineeren; onderdrukt men de
tremoren bij Basedow-patiënten, dan blijft de stofwisselings-
verhooging. De opvatting, dat hyperthyreoidie zonder uitzondering
met zich meebrengt verhooging der stofwisselings-intensiteit, wordt
tegenwoordig wel als vaststaand aanvaard. 2). De morbus Base-
dowii, die een bepaalde vorm van hyperthyreoidie is, zal ook
steeds met dit verschijnsel gepaard gaan.

Uit de bepalingen van de basale stofwisseling is gebleken, dat
haar verhooging over het algemeen evenredig is aan den graad

2)nbsp;W. M. Boothby. The basal metabolic rate in hyperthyroidism.
Journal of the Amer. Med. Association. Bd. 77 I. Biz. 252.

Basal metabolic rate in exophthalmic goiter and adenomas of the thy-
roid compared with the rate in conditions other than thyroid. Journal of
the Amer. Med. Association. Bd. 78. biz. 1754.

der hyperthyreoidie, misschien is zelfs de mate van verhooging
de beste graadmeter voor de mate van hyperfunctie der schild-
klier. Op een verhoogde verbranding door het organisme, op een
grooter dan normaal zuurstofverbruik, wijzen verschillende reeds
door eenvoudig klinisch onderzoek waarneembare feiten. Sainton
en Schulmann i) wijden aan de ademhaling van Basedowpatienten
hun aandacht. Zij wijzen er op, dat Pierre Marie reeds in 1883
waarnam een toeneming der ademhalingsfrequentie. Wij moeten
in de versnelde ademhaling een poging zien van het organisme,
om tegemoet te komen aan den zuurstof dorst der weefsels („soif
d\'oxygènequot;). Deze zuurstofdorst als uiting van een te snelle ver-
branding door de weefsels kan nog op een andere, eenvoudige wijze
aangetoond worden. De z.g. „apnoe volontairequot;, d.w.z. de tijd,
gedurende welken een normaal persoon in staat is, niet te ademen,
bedraagt 40—50 seconden. Bij lijders aan myxoedeem, bij wie een
te langzame verbranding door de weefsels plaats vindt, is deze
tijd verlengd, bij patiënten, lijdende aan hyperthyreoidie, is hij
daarentegen aanzienlijk verkort (niet meer dan 18 seconden).
Mede ter toelichting der verschillende feiten mogen hier de resul-
taten worden medegedeeld van het onderzoek van twee der door
mij onderzochte personen, die beide lijdende waren aan hyper-
thyreoidie.

Patient Lab. No. 34. Reg. No. 7371, man oud 33 jaar, geen hereditaire
belasting. Sinds 3—i weken is patiënt zeer nerveus, kan niet stilstaan;
sinds drie weken puilen zijn oogen uit zijn hoofd. Is sinds de laatste week
onverzadigbaar. Klaagt over hartkloppingen, congesties, sterk zweeten,
subjectief warm te-ge voel. Geen diarrhoe.

Bij de opname, 3 Maart 1927, blijkt, dat patiënt de volgende somatische
Verschijnselen vertoont. De polsfrequentie is 80; de bloeddruk bedraagt
130/65. Er zijn geen verschijnselen van Stellwag, Möbius en Gräfe;
de temperatuur is afebriel; de urine bevat geen eiwit of reduceerende
stoffen. Beiderzijds bestaat exophthalmus. De lidslag is versneld.
De herzenzenuwen zijn intact. De thyreoidea is licht diffuus vergroot.
Lichte vaatgeruischen er boven. De schildklier voelt eenigszins week aan.
Snelle tremoren met kleine uitslagen zijn aan de handen aanwezig. Aan
hart noch longen zijn afwijkingen bemerkbaar.

1) P. Sainton et E. Schulmann, La respiration des Basedowiens.
Annales de Médecine 1922. Bd 2. blz. 173.

Gedurende de opname werd patiënt geregeld volgens de indirect-
calorimetrische methode van Krogh onderzocht. De uitkomsten mogen
hier vermeld worden:

Half April namen de klinische verschijnselen duidelijk in hevigheid
toe; patiënt voelde zich zeer gejaagd, vertoonde een profuse zweet-
secretie. Niettegenstaande patiënt zeer veel at, begon zijn lichaams-
gewicht, dat tot nog toe op peil was gebleven, te dalen.

9 Mei werd de stofwisseling van patiënt nogmaals bepaald. Wegens
het snel achteruitgaan van patiënt\'s toestand, ondanks rust en medica-
menteuze therapie, werd besloten tot operatief ingrijpen. De patiënt
stierf een dag na de strumectomie. De obductie leverde als vondsten
op een licht vergrooten thymus en een geringe hartdilatatie. De slechte
prognose na operatief ingrijpen, indien de warmtestofwisseling meer dan
70 % boven den norm is gestegen, werd dus bewaarheid.

Patiënte Lab. No. 35. Reg. 7333, vrouw, oud 40 jaar, is zeer nerveus,
gejaagd, klaagt over hartkloppingen, lichte zweetsecretie. Somatisch
vonden wij bij deze patiënte: de polsfrequentie bedraagt 100, de bloed-
druk 120/80, de temperatuur is afebriel. In de urine geen eiwit, geen
glucose. Af en toe bestaat er een aanduiding van „Glotz-augenquot;. De ver-
schijnselen van Stellwag, Möbius en Gräfe zijn negatief. De hersen-
zenuwen zijn intact. De glandula thyreoidea is niet vergroot,deisthmus
is juist voelbaar; boven de schildklier hoort men af en toe lichte vaat-
geruischen. Snelle tremoren met kleine uitslagen aan de vingers. Hart
noch longen vertoonen afwijkingen.

Het bloedbeeld wijst SLSiXi, dat er een lichte leucopenie is, terwijl
er voorts een geringe lymphocytose aanwezig is (42 %).
De uitkomsten van het calorimetrisch onderzoek waren als volgt:

Ik meen dit geval te moeten rekenen tot de eenvoudige hyper-
thyreoidie van Maranon.

De algemeene regels, welke gelden ten aanzien van de onder-
linge verhoudingen van het klinisch verloop en de uitkomsten
van het laboratorium-onderzoek, vinden bij onderlinge vergelij-
king dezer 2 gevallen hun bevestiging. Bij patiënt Lab. No. 34,
die klinisch het beeld vertoonde van een ernstigen graad van
morbus Basedowii, vond ik de hoogste waarden bij het stofwisser
lingsonderzoek.

Patiënt Lab. No. 35, lijdende aan een hyperthyreoidie, welke
klinisch aanvankelijk niet overtuigend was, bleek bij het onder-
zoek een warmteproductie te hebben, welke 30—40 % boven den
norm lag. Bij het vervolgen van geval 1 (lab. no. 34) blijkt
Voorts, dat de toeneming van de intensiteit der klinische ver-
schijnselen (tremoren, tachycardie, onrust, exophthalmus) gepaard
gaat met stijging van de warmteproductie.

Uitgaande van de vooronderstelling, dat de hyperfunctie van
de schildklier steeds vergezeld moet gaan van een verhooging der
stofwisselingsintensiteit (von Noorden), betoogen Maranon en
Carrasco dat de intensiteit van het hypermetabolisme in
directen samenhang staat met de intensiteit der hyperthyreoidie.
Omgekeerd is dus de graad van de stofwisselingsverhooging de
lgt;este indicator voor de mate van hyperfunctie der schildklier. De
prognose van een bepaald geval laat zich uit getallen, betrekking

1) Maranon et Carrasco. Sur la valeur clinique de la détermination
au métabolisme basal. Annales de Médecine. Bd. 13. blz. 124.

hebbende op de procentsgewijze verhooging der stofwisseling,
niet direct afleiden. Hier spelen nog vele factoren, zooals de toe-
stand van hart en vaatstelsel, een overwegenden rol, die in de con-
crete uitkomsten van het laboratorium-experiment geen weer-
spiegeling vinden.

Is dus de bepaling der basale stofwisseling een waardevol hulp-
middel voor het stellen der diagnose „hyperthyreoidiequot;, de betee-
kenis der methode wordt nog grooter door het feit, dat wij nu
in staat zijn, in getallen een bepaald toestandsbeeld vast te
leggen (althans voor een deel). Onze toe te passen behandelings-
methoden kunnen, wat hare uitwerking betreft, getoetst worden.
Wij zijn nu in staat, een objectieven indruk te krijgen van het ver-
loop van een bepaald geval, voorts van het effect van de toegepaste
rust, en van andere behandelingsmethoden. In de Mayo Clinics
te Rochester bleek het, dat de vaso-ligatuur, die vaak als voorbe-
reidende ingreep voor de thyreoidectomie werd toegepast, een dui-
delijk verlagenden invloed ten gevolge had op de basale stofwisse-
ling, hoewel deze verlaging gewoonlijk slechts van voorbijgaanden
aard was.

Quervain en Pedotti kwamen tot de conclusie, dat uitge-
breide resectie van schildklierweefsel bij morbus Basedowii de
verbrandingswaarden op normale grootte terugbrengt, terwijl toe-
passing van rustkuren en van vaatonderbinding steeds minder
volledig werken

De steeds om voorzichtigheid vragende jodiummedicatie, welke
tegenwoordig naar Amerikaansch voorbeeld gaarne wordt toege-
past in den vorm der LuGOL\'sche oplossing, zou speciaal dan ge-
ïndiceerd zijn, indien de verhooging der warmtestofwisseling meer
dan 70 % bedraagt der standaard-waarde. De Amerikaansche
ervaring zegt, dat chirurgisch ingrijpen gecontraindiceerd is, in-
dien de verhooging meer dan 70 % bedraagt.

Mijn opgedane ervaring in de Valeriuskliniek is hiermede
volkomen in overeenstemming. Niettegenstaande een vlot
verloop van het operatief ingrijpen zag ik tweemaal bij patiënten,
van wie de verhooging der basale stofwisseling resp. 80 % en 86 %
bedroeg, optreden van verschijnselen, welke mij het best schenen
te worden verklaard door de aanname, dat zij van thyreotoxischea

aard zijn. De overstrooming van het organisme, dat reeds een ver-
hoogden thyroxine-bloedspiegel heeft, met een tijdens en na de
operatie uit het kropsneevlak vrijkomende hoeveelheid thyroxine,
had in beide der door mij bedoelde gevallen tot gevolg een toe-
stand, van welken op somatisch gebied kenmerkend was een steeds
toenemende polsfrequentie, een hevige motorische onrust, uitge-
breide zweetsecretie en maximale pupilwijdte.

Het psychisch beeld kenmerkte zich door een spoedig na de
operatie optredende verwardheid, door angst en door negativisme.
Affectief contact was in dezen toestand met geen der twee pa-
tiënten te krijgen. In beide gevallen was de afloop binnen ongeveer
10 uur na de operatie letaal.

Alhoewel in chirurgische kringen een vrij sterke weerstand be-
staat tegen therapeutische bestraling, (zoo deelde Lanz^) nog als
zijn meening mede: „Mijn krop krijgt de röntgenoloog nietquot;) kan
deze toch van dienst zijn, daar, waar om een bepaalde reden chi-
rurgisch ingrijpen gecontraindiceerd is.

Het betreft een man. Lab. No. 96. Reg. No. 7723, oud 35 jaar, die in
Nov. 1927 in de Valeriuskliniek werd opgenomen. Uit zijn anamnese
bleek, dat hij sinds begin November onrustig was, druk, affektlabiel,
terwijl hij gedurende het eene moment een ongemotiveerde huilbui kreeg,
^as hij de volgende oogenblikken euphorisch gestemd, maakte plannen,
bad af en toe een „heerlijk gevoelquot; over zich. De reden van opname was
geleidelijk toenemende onrust, waarbij zich nog voegde een gevoel
van wantrouwen, bovendien werd patiënt in zijn uitingen verward. Van
bet somatisch onderzoek zij vermeld, dat de urine vrij was van patholo-
gische bestanddeelen, en er geen interne afwijkingen bestonden aan de or-
ganen van borst of buik. Gevonden werd echter een vergroote glandula
thyreoidea, boven welke duidelijk vaatgeruischen te hooren waren, bij
Palpatie voelde men duidelijk het „Schwirrenquot; van het vaatstruma.
Er bestonden voorts een profuse zweetsecretie en een tachycardie (onge-
veer 100 slagen per minuut). Het lichaamsgewicht was bij binnenkomst
53.6 K.G. De diagnose werd gesteld op Basedow-psychose. De therapie
^as er voornamelijk op gericht, te trachten het lichaamsgewicht van
patiënt te verhoogen, door middel van rijkelijken voedseltoevoer. Ter
^trijding van de motorische onrust werden aan patiënt in ruime mate

1) Lanz. Krop in Nederland. Ned. Tijdschrift v. Geneeskunde 8 Octo-
quot;er 1927.

hypnotica toegediend (luminal, somnifen), waarbij wij bovendien de
theoretische overweging lieten gelden, dat door toediening dezer
hypnotica de thyroxine-resorptie door de weefsels zou worden ver-
minderd.

Het lichaamsgewicht nam langzaam toe. Ook gynergen werd aan
de medicamenten toegevoegd. In April 1926 was het lichaamsgewicht
gestegen tot 62.7 K.G. Patient\'s psychische toestand bleef echter nog
geheel dezelfde. De chirurg, wiens advies gevraagd werd inzake ope-
ratief ingrijpen, stond in deze afwijzend. Hij kon, zoolang de psychose
aanwezig was, tot geen enkel chirurgisch ingrijpen besluiten, terwijl onze
eigen overtuiging was, dat zoolang het lichaam chronisch geintoxiceerd
werd door het kropincreet, de psychose zou blijven bestaan. Daarom
besloten wij in dit geval tot therapeutische bestraling over te gaan, welke
het eerst werd toegepast 12 April 1928 en gedurende 6 keer werd verricht
met tusschenpoozen van een week. Augustus 1928 was het lichaams-
gewicht gestegen tot 70 K. G. De medicam. therapie met luminal, som-
nifen en gynergen werd nog steeds voortgezet. Psychisch maakte patiënt
een iets beteren indruk. Hij werd minder verward, de paranoïdie was
niet meer te bespeuren; hij begint spontaan te spreken, krijgt weer eenige
interesse voor hetgeen zich om hem heen afspeelt (leest b.v. de krant).
De schildklier is voorts in grootte verminderd; zij is minder week
van consistentie. Te beginnen met 12 September krijgt patient weer
een serie van 4 bestralingen, resp. met een tusschenpoos van 1 week.
Einde October is patient\'s psychische toestand dermate verbeterd, dat hij
naar huis mag vertrekken. Momenteel is hij nog licht hypomaan, neemt
nog voortdurend in gewicht toe (November \'28).

Bij dezen patiënt was het mij mogelijk eenige malen de basale
stofwisseling te bepalen; wegens de onberekenbaarheid van zijn
psychischen toestand was een geregelde calorimetrische controle
niet uitvoerbaar.

Uit de volgende tabel moge blijken de grootte der warmte-
stofwisseling op verschillende data:

De verbetering in patient\'s toestand komt dus tot uiting in een ver-
laging der warmtestofwisseling. Voorts blijkt uit de vergelijking der
waarden gevonden op 9 en 10 Mei, de geringe verhooging der warmte-
stofwisseling op den laatsten datum, t.o.v. de bepalingen verricht
op 9 Mei, vermoedelijk tengevolge van de op 9 Mei plaats gevonden
hebbende bestraling.

De hyperthyreoidie is niet steeds primair. Zij kan oot ontstaan
in gevallen, waarin het endocrine evenwicht op een of andere
wijze wordt verstoord. Een onderlinge wisselwerking tusschen
Ovarien en schildklier wordt aangenomen. De reactie der glandula
thyreoidea op het uitvallen der eierstokfunctie is heel verschillend.
Er zijn gevallen beschreven, waarin de schildklier bij haar pogen,
om een functie der ovariën, wier increet ook in positieven zin de
Warmtestofwisseling beïnvloedt te ver gaat, een overmatige re-
actie ontstaat, wat het „hyperthyroidisme climactériquequot; van
Maranon ten gevolge heeft 2). Yma beschrijft een geval.
Waarbij gecastreerd werd op grond van het aanwezig zijn van po-
lypeuse woekeringen. Na de castratie trad op het complete Base-
dow-syndroom. Schrijver\'s verklaring voor het optreden der schild-
klierhyperfunctie is de volgende: Het ovariaalsecreet remt onder
normale omstandigheden het sympathische zenuwstelsel. Door het
Wegnemen van dezen physiologischen rem ontstaat een kunst-
matige sympathicotonie, die weer de hyperthyreoidie ten gevolge
heeft.

Patiënte Lab. No. 30. Reg. No. 7480, oud 29 jaar, had reeds geruimen
tijd buikklachten, welke aanvankelijk werden toegeschreven aan een
appendicitis. Tenslotte vervoegde zich patiënte wegens het feit, dat de
menstruatie voortdurend te vroeg en in te sterke mate optrad, bij een
gynaecoloog, die constateerde, dat beide ovariën cysteus gedegenereerd
Waren. Zij werd geopereerd; wegens de uitgebreide dubbelzijdige
cysteuse degeneratie kon beiderzijds slechts een totaal-extirpatie verricht
Worden. Sinds deze operatie heeft patiënte in het geheel niet meer gemen-

1) Aub Taylor. The effect of body tissues other than the thyroid
«pon the basal metabolic rate. Endocrinology, Vol. 6. blz. 266.

Eymer. Das Klimakterium. Klin, Wochenschrift 26 Februari 1927.
, o) Yma. Basedow nach Röntgenkastration, Zentralblatt für Gynaeco-
logie 5 Maart 1927.

strueerd. Zij werd 16 Mei 1927 in de Valeriuskliniek opgenomen, op grond
van de volgende klachten: Patiënte heeft na de operatie geregeld opvlie-
gingen, waarbij zij vuurrood wordt, hevig transpireert; voortdurend
klaagt zij over een gevoel van warmte, er bestaat een duidelijke dermo-
grafie. Bij het somatisch onderzoek, verricht op 1 Mei 1927, blijkt, dat er
geen neurologische of interne afwijkingen bestaan, de glandula thyreoïdea
is duidelijk palpabel, symmetrisch; men kan echter niet spreken van een
krop. Aan het abdomen zijn aanwezig de litteekens van de appendecto-
mie en dat van de ovariectomie. De basale stofwisseling werd bepaald
op 18 en 19 Mei 1927.

Wordt bij de verschillende vormen van hyperthyreoidie een te-
veel aan „calorigenequot; hormonen in de circulatie gebracht, bij de kli-
nische toestanden, welke het gevolg zijn van een hypothyreoidie
is dit juist anders om. Bij het myxoedeem is de warmtestof wisse-
ling steeds verlaagd. Verlagingen van 50—70 % worden in
de literatuur beschreven. De bepaling der warmtestofwisseling
stelt ons weer in staat, ons een indruk te vormen over de mate van
hypofunctie der schildklier, bovendien zijn wij nu in de gelegen-
heid, aan de hand van een geregelde calorimetrische controle, het
resultaat van onze therapie na te gaan. Heeft men die doseering
gevonden van schildklierpreparaten, welke de warmtestofwisse-
ling brengen op het niveau der normale standaard-waarden, dan
zijn in den regel kleinere doses voldoende om de warmtestofwisse-
ling op dit niveau te handhaven.

Patiënt Lab. No. 85. Reg. No. 7892, vrouw, oud 47 jaar, vertoont
somatisch het volgende: Het gelaat is iets pasteus, de panniculus adi-
posus is flink ontwikkeld, de gelaatskleur is bleek, de huid droog, dor.

schilferend. De urine bevat geen pathologische bestanddeelen, de schild-
klier is even palpabel, speciaal de huid van den handrug is droog en dor.
De diagnose werd gesteld op een lichten vorm van myxoedeem. De re-
sultaten van het calorimetrisch onderzoek waren de volgende:

In Amerika vervangt men de schildklierpreparaten, wier ge-
halte aan werkzame bestanddeelen zeer wisselend is, door het thy-
roxine. Volgens Boothby en Plummer verhoogt men de basale
stofwisseling met ongeveer 2.8 %, door intraveneuse toediening
van een milligram thyroxine. Het maximum resultaat der thyroxine
toediening ontstaat na ongeveer 8 dagen, om vervolgens weer ge-
leidelijk te verminderen.

Evenals bij het myxoedeem, vindt men ook bij het cretinisme
een verlaging der warmtestofwisseling.

Patiënt Lab. No. 86, Reg. No. 7895, vrouw, oud 38 jaar werd in de
kliniek opgenomen in 1928. Bij somatisch onderzoek bleek zij een plom-

1) Plummer and Boothby. Specific dynamic action of thyroxin. The
Americ. Journal of Physiology. Bd. 55. blz. 295.

pen lichaamsbouw te hebben, huid en slijmvliezen waren bleek. Het onder-
huidsche bindweefsel had een deegachtige consistentie. De neuswortel
was breed en plat, de tong dik, en de spraak traag. Er waren geen neuro-
logische bijzonderheden. Het intellect was zeer onvoldoende.

Stappen wij nu af van de schildklier, om over te gaan tot de
beteekenis der andere bloedklieren voor de warmtestofwisseling.
Hoewel de beteekenis der schildklier de grootste is, vooral waar
het betreft de quantitatieve afwijkingen van den norm, voor de
warmtestofwisseling, komt aan de hypophyse ook een belangrijke
plaats toe. De beteekenis, die haar toekomt voor de verschil-
lende stofwisselingsprocessen, is een zeer groote. In meer dan één
opzicht doet zij haar invloed gelden. Een volledig overzicht over
de plaats, welke de hypophyse inneemt in het algemeen stofwisse-
lingsgebeuren, is nog niet lang geleden gegeven door W. Raab^).
Wij herinneren slechts aan de beteekenis van het hersenaanhangsel
voor de vetstofwisseling, aan het verband, dat aangenomen wordt
tusschen voorkwab en koolhydraatstofwisseling, aan den grooten in-
vloed van de pituïtrine, het hormon, dat biologisch en pharma-
cologisch reeds streng gedefinieerd schijnt, en dat bereid wordt
uit de deelen der hypophyse, welke niet behooren tot de voor-
kwab, op de waterstofwisseling. De pituïtrine heeft reeds prac-
tische beteekenis gekregen o.a. door haar toepassing bij de
diabetes insipidus.

Waar wij ons slechts hebben bezig te houden met de beteekenis
van de hypophyse voor de warmtestofwisseling, kunnen wij be-
ginnen te zeggen, dat voor de hypophysaire syndromen het onder-
zoek nog in vollen gang is. Vaste regels kunnen hier nog

1) Raab. Hypophyse und Stoffwechsel. Klin. Wochenschrift 1928.
blz. 1381 en 1430.

veel minder gegeven worden dan bij de aandoeningen van de schild-
klier. Voor de overzichtelijkheid doen wij het best te beginnen
met de acromegalia, het ziektebeeld van Pierre Marie. Bij deze
ziekte is men geneigd, een hyperfunctie der glandulairehypophyse
(voorkwab) aan te nemen i) 2). Terwijl voor de andere syndromen
van hypophysairen oorsprong, zooals het syndroom vanBabinski-
Fröhlich, tegenwoordig ook de mogelijkheid van een andere
genese (en wel een neurologische, eventueel neuro-endocrine,
waarover later zal gesproken worden bij de bespreking van de
verhouding der hypophyse tot het zenuwstelsel), wordt veronder-
steld, schijnt de zuiver hypophysaire oorsprong der acromegalic
Wel niet betwijfeld te worden.

Moeilijk te begrijpen blijft steeds het feit, dat zoo vaak des-
tructieve processen van de hypophyse bij de acromegalic in het
spel zijn. Dit is een der hoofdbezwaren van Pariot^) tegen de
opvatting van een hyperfunctie bij de acromegalic. Hij meent
zich voorts te mogen beroepen op de resultaten van het dier-
experiment van Caselli en Cerletti, welke alle een negatief
resultaat hadden. Geprolongeerde injecties van hypophyse-
extract bij dieren, die in een toestand van groei verkeeren,
beïnvloedden den groei niet in positieven zin. Evans 3) echter,\'
slaagde er met zijn medewerkers in, bij ratten door lang voort-
gezette injecties van extract uit de voorkwab der hypophyse,
reuzengroei te doen optreden. Deze proeven pleiten wel sterk
Voor een bij de acromegalie aanwezig hyperpituïtarisme.

Wat nu betreft de basale stofwisseling bij de acromegalie,
Boothby vindt, dat deze constant verhoogd is, echter niet meer
dan 20%. De hypophyse zou dus in denzelfden zin als de schild-
klier de warmtestofwisseling beïnvloeden, echter in mindere mate.
Het experiment, waaruit blijkt dat hypophysectomie verlaging
der warmtestofwisseling met zich mee brengt (Benedict), pleit
ook voor deze opvatting. Zoo bleek uit de proeven van Ashner,
dat de gasstofwisseling van honden, bij welke de hypophyse was

hJ^ Schaeffer et Denoyelles. Gigantisme acromégalique avcc syn-
drome adiposo-génital. Revue Neurologique 1923. Bd. 2. blz. 346

Evans. Important aceent experiments on the hormone of the an-
terior hypophysis. Endocrinology 1924.

verwijderd, duidelijk verlaagd was, hetgeen nog niet lang geleden
door S. Koster 1) werd bevestigd. Wat nu de kliniek betreft,
Maranon en Carrasco 2) vonden bij een typischen acromegaal
een verhooging der warmtestofwisseling met 20%, in een fou-
droyant geval zelfs een verhooging van 50%. In latere stadia,
zoo meenen zij, zal de stofwisseling misschien niet meer zoo ver-
hoogd zijn (een verklaring denken zij zich misschien in die rich-
ting, dat door sterke woekering van de voorkwab een secundaire
atrofie van de achterkwab zou ontstaan).

Labbé, Stévenin en Ludo van Bogaert 3) vonden voorts in
twee gevallen van acromegalic verhooging der warmtestofwisseling
met 33 en 20%. In enkele minder uitgesproken gevallen, die zij
resp. betitelden met de namen acromegalic fruste, Pierre Ma-
risme, vonden zij afwijkingen van resp. 18%, 30% en 9%
van den norm.

Schwarz vermeldt een geval van acromegalie, waarbij de
basale stofwisseling 18% verhoogd was. Zondek s) onderzocht
samen met A. Loewy 3 gevallen van zware acromegalie, van
welke 2 normale verbrandingswaarden hadden. Cestan, Sen-
drail en Lassale beschrijven een geval van typische acrome-
galie, waarbij de warmtestofwisseling 20.5% verhoogd is 6). In
het meerendeel der gevallen vinden wij dus een verhooging der
warmtestofwisseling bij de acromegalie.

De bepaling van de basale stofwisseling kan nu däär van nut
zijn, waar de diagnose met de andere ons ter beschikking staande
hulpmiddelen niet zeker is te stellen. De röntgenologie moge in
zekeren zin een exacte methode zijn, bij de interpretatie der
röntgenogrammen van de sella turcica zijn heden nog geen absolute
uitspraken mogelijk. Het subjectieve oordeel van den röntgenoloog
omtrent de grootte van de sella speelt nog steeds een grooten

2)nbsp;Maranon et Carrasco. Sur la valeur clinique de la détermination du
métabolisme basai. Annales de Médecine. Bd. 13. blz. 124.

3)nbsp;Labbé, Stévenin, Van Bogaert, Le métabolisnie basai dans les
svndrômes hypophysaires. Annales de Médecine. Bd. 17. blz. 258.

4)nbsp;SchwarI Untersuchungen über den Erhaltungs-umsatz bei Stö-
rungen des endokrinen Systems. Klin. Wochenschrift 1927. blz. 799.

6)nbsp;Cestan, Sendrail, Lassale. Contribution à 1 étude du métabo-
lisme basal chez les acromégales. Revue neurologique 192b. 1.

rol. De beteekenis van de stofwisselingbepaling, bij ieder neuro-
logisch onderzoek, waarbij ook de sella turcica röntgenologisch
wordt onderzocht, moet worden toegegeven. Als biologische test,
als ondersteunende, aanvullende onderzoekmethode heeft zij haar be-
teekenis voor ieder centraal neurologisch lijden.

Vinden wij bij de acromegalie in een groot percentage der ge-
vallen een verhoogde warmtestofwisseling, (Boothby vindt prac-
tisch gesproken steeds een verhooging) dan zullen wij deze theo-
retisch ook mogen verwachten bij den hypophysairen reuzen-
groei.

Terwijl men voor de verhooging der warmtestofwisseling bij de
acromegalie nog een voldoende verklaring heeft door het aannemen
van een hyperpituïtarisme, minder eenvoudig wordt de interpretatie
der gegevens, welke men verkrijgt bij het syndroom van Babinski—
Fröhlich. De mededeelingen der verschillende onderzoekers loopen
hier op meer dan een punt uiteen. Labbé, Stévenin en van Bo-
gaert vonden zoowel te lage als normale waarden, Boothby en
Means vinden te lage verbrandingswaarden bij dystrophia adiposo-
genitalis. Maranon observeerde twee patiënten met normaal
basaal metabolisme. Zelf was ik in de gelegenheid drie patiënten
te onderzoeken, bij wie ik de diagnose Fröhlich kon stellen.

Het eerste geval betreft een jongen van 14 jaar Reg. No. 1292. Lab.
No. 36, die in Februari 1926 in de Valeriuskliniek werd verpleegd. Bij
inspectie maakt hij den indruk van „fatboyquot;. Het onderzoek leert verder,
dat de pols is regulair, aequaal, normaal van frequentie. Er bestaat geen
icterus, cyanose, dyspnoe of oedeem.

De Visus bedraagt beiderzijds 1. De fundus oculi is intact, de gezichts-
velden zijn onbeperkt. De thorax is symmetrisch, er bestaat een sterke
vetafzetting, tengevolge waarvan pseudo-mammae aanwezig zijn. Er is
geen okselbeharing. De bovenste extremiteiten hebben ook een sterke
Panniculus adiposus, welke zich voortzet tot aan de polsen. Cor en pul-
niones vertoonen geen afwijkingen.

1) Labbé, Stévenin et L. van Bogaert. Métabolisme basal dans Ie
syndröme adiposo-génital non hypophysaire. Annales de Médecine 1924
öd. 15. blz. 112. Schrijvers onderzochten 10 gevallen, bij welke geen en-
kele aanwijzing was voor een aangedaan zijn van de hypophyse. Een deel
van deze patienten toonde een duidelijk verlaagd metabolisme (30%), 3
Konden als normaal worden beschouwd, (resp. —2, 4, 8%).

Het abdomen vertoont een zeer sterke vetafzetting, zoodat plooi-
vorming is opgetreden. De mons pubis is sterk ontwikkeld. De uitwendige
genitalien zijn zeer klein, er is geen cryptorchismus. Pubisbeharing is
niet aanwezig. De onderste extremiteiten vertoonen een sterke vet-
afzetting. De adipositas strekt zich uit tot boven den enkel. Neurologische
bijzonderheden zijn niet te vermelden. De urine bevat geen pathologische
bestanddeelen.

Zoowel het serum als de liquor cerebro-spinalis zijn negatief, wat be-
treft de reacties van Wassermann en Sachs—Georgi. Verder zijn de
reacties van Nonne en Pandy negatief in den liquor, terwijl er geen
pleocytose bestaat. De uitkomsten van het calorimetrisch onderzoek
waren:

Nummer 3 betreft een jongen van 19 jaar, Lab. No. 56, Reg. No.
7558, van middelmatige lichaamslengte, bij wien aanwezig is een vrij

sterke vetzucht, welke het meest gelocaliseerd is om de heupen, ter plaatse
van de mammae en aan de bovenbeenen. Patiënt heeft een hangbuik.
De hals is kort, baardgroei is practisch afwezig. Scrotum en penis zijn
klein. Er is geen oksel-, wel een geringe schaambeharing. De sella turcica
is volgens het oordeel van den röntgenoloog te klein. Interesse voor de
andere sexe is practisch afwezig.
De uitkomsten van het laboratoriumonderzoek waren als volgt:

Wat betreft mijn eigen ervaring, ik vind dus zoowel te
lage als normale verbrandingswaarden bij het FRÖHLicn\'sche syn-
droom, hetgeen mooi past bij de in de literatuur aangegeven
feiten.

Waar er zeer vaak een normale basale stofwisseling gevonden
wordt, heeft men gezocht naar een andere verklaring voor de
pathologische vetzucht der lijders aan dystrophia adiposo-geni-
talis. Plaut heeft speciaal de aandacht gevestigd op de beteekenis
der z.g. specifiek dynamische werking der voedingsstoffen bij
aandoeningen der hypophyse.

Wat betreft deze specifieke dynamische werking, hieronder ver-
staat men de stijging der warmtestofwisseling na opname van
Voedsel. Dit elementaire feit was reeds bekend aan Lavoisier
en Séquin i). De verklaring van het verschijnsel wordt nog steeds
gezocht. Speck dacht het te verklaren door aan te nemen, dat
voedselopneming door het organisme met zich meebracht de z.g.
..Verdauungsarbeitquot;, doch deze verklaring schijnt niet op te gaan.

De specifiek dynamische werking, wier intensiteit men uitdrukt
in procenten der bijbehoorende nuchterwaarden, is verschillend
Voor de 3 hoofdbestanddeelen van het voedsel, resp. de eiwitten.
Vetten en koolhydraten. Het eiwit heeft den sterksten invloed, het
Vet den zwaksten. In de kliniek gaat men in dien zin te werk, dat

1) Abelin. Ueber die Bedeutung der spezifisch dynamischen Wirkung
aer Nahrungsstoffe. Klin. Wochenschrift 1923. blz. 2221.

aan de patiënten wordt gegeven een eiwitrijke maaltijd, bestaande
uit 100 gr. gehakt, 50 gr. brood, 15 gr. boter en 200 c.c. thee.
Ik geef dit dieet in navolging van Siegenbeek van Heukelom,
wiens patiënten ook bezwaren ondervonden bij het gebruik van
het door Plaut aangegeven proefontbijt. Vóór het gebruik van
het proefontbijt wordt een nuchterbepaling gedaan, na het ge^-
bruik van den maaltijd blijft patiënt rustig liggen, terwijl met
tusschenpoozen van drie kwartier tot een uur gasstofwisseling-
bepalingen gedaan worden, te beginnen vanaf een tijdstip, dat
ongeveer een uur verwijderd is van het gebruik van het proef-
ontbijt. In de kliniek volstaat men vaak met het doen van één
bepaling na het gebruik van het proefontbijt, voor nauwkeurig
onderzoek verdient het echter aanbeveling, dat een serie van
bepalingen wordt uitgevoerd, althans minstens 2, omdat niet alleen
de sterkte van de specifieke dynamische werking op een bepaald
moment, maar ook de duur ervan beteekenis zullen hebben, s) De
beteekenis van de specifiek dynamische werking en haar afwij-
king van den norm zijn in den laatsten tijd vooral door Plaut be-
studeerd. Bij vele gevallen van constitutioneele vetzucht vond zij,
evenals bij de dystrophia adiposo-genitalis, een duidelijke en con-
stante verlaging der specifiek dynamische werking. Plaut i) neemt
aan, dat bij de dystrophia adiposo-genitalis de hypophyse-
stoornis op den voorgrond treedt, en dat een stoornis der voor-
kwabfunctie met zich mede brengt een vermindering der specifiek
dynamische werking. Volgens de plaut\'sche hypothese staat
de specifiek dynamische werking dus onder invloed van de hypo-
physe. De hypothese heeft bijval en tegenspraak gevonden.

Knipping heeft getracht, voor de betrekking tusschen de
functie der hypophyse-voorkwab en de specifiek dynamische
werking in het dierexperiment nadere aanknoopingspunten te
vinden. In het Kestner Instituut gelukte het hem bij 2 honden
de hypophyse-voorkwab geïsoleerd te extirpeeren (later autoptisch

1)nbsp;LiebeschOtz—Plaut. Ueber die Prüfung der spez. dyn. Eiweiss-
wirkung. Klin. Wochenschrift 1925. blz. 2153.

de\'tSdt^welke verloopt vanaf het midden van den tijd, in welken
het proefontbijt gebruikt werd, tot aan het midden van den ti]d, waarin
de gasstofwiskingbepaling werd uitgevoerd, zal later steeds vermeld
worden.

mede van proeven, waarbij hypophyse-voorkwab-preparaten ge-
geven werden aan proefpersonen i). Terwijl achterkwab-preparaten
geen invloed hebben op de gasstofwissehng, blijkt uit vergelijldng
der normale curven, die aangeven het zuurstofverbruik op
verschillende tijden na het gebruik van een proefontbijt, met
de „Präphyson-curvenquot;, dat er een stijging optreedt der specifiek
dynamische werking door dit preparaat. 2) Deze invloed zou zich
doen gelden over de heele curve. De schrijvers concludeeren hieruit,
dat het voldoende\' is voor de meting der spec. dyn. werking 1
bepaling na het proefontbijt te doen. In 41 gevallen van dystrophia
adiposo-genitalis vonden zij 33 maal de typische verlaging
der specifiek dynamische werking tot 10% en weinig daarboven.
Slechts 2 gevallen van de 41 hadden een normale spec. dyn. wer-
king, en een sterk verlaagd basaal metabolisme. Voorts onder-
zochten zij 88 personen, lijdende aan constitutioneele vet-
zucht met intacte genitale functie. 78 hadden een normaal meta-
bolisme, daarentegen een spec. dyn. werking van ruim 10%. In
de 10 andere gevallen was de spec. dyn. werking ook geringer
dan 20%. Zij zien in de uitkomsten hunner proeven de
bevestiging hunner meening, dat de constitutioneele vetzucht en
het FRÖHLicH\'sche syndroom na aan elkander verwant zijn.

Liebesny geeft aan, dat bij het FRÖHLicH\'sche syndroom basale
stofwisseling en spec. dyn. werking normale waarden zouden ver-
toonen, daarentegen vond hij bij de primaire kiemklier-hypo-
lunctie, dat de basale stofwisseling verlaagd was en de spec. dyn.
werking verhoogd. Bij de thyreogene vetzucht zou een normale
spec. dyn. werking voorkomen gelijk met een verlaagde basale
stofwisseling, terwijl bij de hypophysaire cachexie beide verlaagd
zouden zijn 3). Hier moge nog even worden vermeld, dat omtrent
de spec. dyn. werking bij de ziekte van Basedow evenmin eens-
luidende gegevens bestaan. Porges en anderen vonden een ver-
booging der spec. dyn. werking bij monnus Basedowii, daaren-
^n vonden Aub en Means in 2 gevallen van moRBus

VoJL.f^^^™^quot;\' Fl^^^YJ en SciiADow. Spez. dyn. Wirkung, Hypophysen-
vorderlappen und Fettsucht. Klin. Wochenschrift 1926. biz. 164G.

Untersuchungen über die Beziehungen zwischen Keim-
liSuna Hypophyse und therap exp. Nachweiss der Zentralen Regu-
lerung der Kenndrusen. Kim. Wochenschrift 1927. blz. 52.

bevestigd). In één geval vond hij, dat de omgeving, speciaal de
bodem van den derden ventrikel niet beschadigd was. Conclusies
durft hij echter nog niet te trekken.

Kestner, Plaut en Schadow deelden in 1926 de resultaten
Basedowii normale waarden voor de spec. dyn. werking.

Waar hier nog niet zooveel bekend is, wil ik de resultaten mede
te deelen van de bepalingen, welke ik verrichtte bij mijn
patiënten met hypophyse-aandoeningen, ter vaststelling der spec.
dyn. werking.

Bij patiënt Lab. No. 36, Reg. No. 1294, lijdende aan dystrophia-adiposo-
genitalis kreeg ik de volgende uitkomsten. Uitgaande van een basale
warmteproductie van 1616 caloriën in nüchteren toestand, bedroeg de
warmtestofwisseling 1 u, 30 min, na het gebruik van een eiwitrijken proef-
maaltijd 1626 cal., m,a.w. de warmtestofwisseling was slechts 0.8 % ge-
stegen.

Bij patiënt Lab, No. 10, dien ik slechts poliklinisch kon vervolgen en
bij wien van bevoegde zijde de diagnose Fröhlich werd bevestigd, kwam
ik tot het volgende resultaat: Warmteproductie per 24 uur in nüchteren
toestand 1767 cal. Idem 1 % uur na gebruik van proefmaaltijd 1866 cal.
De stijging der warmtestofwisseling bij dezen patiënt bedraagt 5,6 %.

Patiënte Lab. No. 75, bij wie wij gerechtigd waren de diagnose hypophy-
saire vetzucht te stellen op grond mede van het röntgenbeeld der sella
turcica, had in nüchteren toestand een warmtestofwisseling van 1620
cal,, welke 1uur na het gebruik van een proefontbijt gestegen was tot
1643 cal,, d.w,z, er trad op een verhooging van 1.7 %,

Hoewel men natuurlijk wel eenigermate een indruk krijgt van
de grootte der spec. dyn. werking door een eenmalige bepaling
en men zich over het algemeen tot het doen van 2 bepalingen
(resp. na 1 en na 2 uur) moet beperken wegens de enorme hoe-
veelheid tijd, die seriebepalingen vragen, heb ik toch bij mijn
andere gevallen, waar de hypophyse in het middelpunt der belang-
stelling stond, tot het doen van meerdere bepalingen besloten,
temeer waar ik een persoonlijken indruk wilde krijgen van den
invloed van het door Plaut en medewerkers aanbevolen voor-
kwabpreparaat Präphyson, dat een verhoogenden invloed zou
uitoefenen op de bij het FRÖHLicn\'sche syndroom te laag zijnde

Hieronder zijn de uitkomsten vermeld van het laboratorium-
experiment bij patiënte Lab. 7, lijdende aan dystrophia adiposo-
genitalis. De eerste uitkomsten werden reeds eenmaal vermeld,
mogen echter terwille van het totale overzicht herhaald worden.
Na 23 November 1927 kreeg patiënte dagelijks 3 X een tablet
hypophysis (Prana)i), vanaf 24 December 1927 dagelijks 3 x 2
tabletten.

Patiënt Lab. No. 56. Reg. No. 7558, die ook lijdende was aan
de ziekte van Fröhlich, en dien ik met het Präphyson behan-
delde, kreeg vanaf 23 Augustus 3 x daags een tablet. Ik ver-
kreeg de volgende uitkomsten:

« 2 Q

5x3 ö 5
ts tl 0) r!

SilS

ö « w
2 lt;D O

^ O O

i Ü??
•s-^ll

p,-t-gt; a ^

mi
nê

tiD

•2 ë

(3 co
Ugt; (O Tjlt;

O lt;U

W) H
c 52 O

S § «
■■ÏÏ^Ë

■O

Prï-i

Qj j
rn L- ÏT

ö « tJ

C5 Cd cC
gt;Ggt;

•ö

^ (U 03 W

w 0} ®
■O c3 Sbm

C «t: P
00

12.8%
—6.7%
_8.6%

2220nbsp;„
2354nbsp;„
2095nbsp;„
13 %
0.3%
6.3%
10.6%
12.6lt;%,
8.7%
13.3%
6.9%
16.4%
21.5%
20.5%
13.4%
20.3%
7.8%

1 u.

ïu.30
lu. 30
lu.30
30 nUf\'
60

90 ..

120

150

180

255

330 ..

390

570

Bij patiënte Lab. No. 7 zien wij dus, dat onder invloed van de
hypophyse-medicatie de basale stofwisseling niet veranderde, en
niettegenstaande de therapie eenige maanden werd toegepast\', de
nuchterbepalingen zeer dicht bleven bij de standaardwaarden.
Echter, indien wij nagaan de uitkomsten, verkregen bij de bepaling
der specifiek dynamische werking en indien wij deze grafisch
trachten voor te stellen door curven te maken van het zuurstof^
verbruik op verschillende tijden na het gebruik van het proef-
ontbijt, dan zien wij een niet te miskennen stijging der spec. dyn.
werking, welke aanvankelijk zeer gering was en die tenslotte ge-
durende längeren tijd (gedurende ongeveer 8 uur) waarden be-
reikte, varieerende van 10 % tot bijna 18%. (zie fig. op blz. 35)

De invloed van het toedienen van de Präphyson bij patiënt
Lab. No. 56 was voorts duidelijk merkbaar in dien zin,
dat de basale stofwisseling, welke aanvankelijk 7.7 %
onder den norm was gelegen, in den loop van 2 maanden
geleidelijk steeg, om tenslotte een waarde te bereiken, welke on-

geveer gelegen was bij de standaardwaarde (van Dubois). Na af-
loop der ingestelde therapie was ik ook in de gelegenheid, bij pa-

tiënt een serie bepalingen te doen na het gebruik van een proef-
ontbijt, en wij zien uit de resultaten van deze bepalingen, dat de
spec. dyn. werking behoorlijke waarden bereikt gedurende längeren
tijd. Ik kon tot mijn spijt vóór de ingestelde therapie bij patiënt geen
serie van bepalingen doen, zoodat ik niet weet, hoe het met pa-
tient\'s spec. dyn. werking vóórdien gesteld was. Het feit, dat
hij sinds de ingestelde behandeling niet meer in gewicht toenam,
pleit verder voor de werkzaamheid van de hypophysevoorkwab.

Persoonlijk ben ik geneigd tot de opvatting, dat het hypophyse-
weefsel en misschien speciaal de voorkwab, zoowel de basale stof-
wisseling als ook de spec. dyn. werking in positieven zin beinvloedt.

De onderzoekingen van Plaut zijn gedaan aan een vrij groot
materiaal. Zij geeft zelf aan, dat het verrichten van één bepaling
op eenzelfden tijd na het gebruik van een proefontbijt voldoende
is, om een indruk te krijgen van de grootte der spec. dyn. wer-
king en haar verandering door medicamenteuze therapie.

Over het algemeen zal het echter aanbeveling verdienen, be-
palingen uit te voeren na het gebruik van het proefontbijt,
resp. na 1 en 2 uur.

Naast de ziekte van Fröhlich moeten de hypophysaire ca-
chexie en de diabetes insipidus nog even besproken worden.

Hét beeld der hypophysaire cachexie werd beschreven door
simmonds in 1914. In de gevallen ,waar dit ziektebeeld bestond,
werd een atrophie gevonden van de voorkwab van de hypophyse,
zoodat de ziekelijke verschijnselen wel als gevolg beschouwd
moeten worden van het wegvallen van de functie der voorkwab.
Het behoeft ons dan ook niet te verwonderen, na de ervaring, die
wij opgedaan hebben bij de acromegalie en de dystrophia adiposo-
genitalis, dat hier een verlaging der warmteproductie wordt aan-
gegeven, terwijl in de Duitsche literatuur voorts een verlaging
der spec. dyn. werking vermeld wordt. Maranon en Carrasco
beschrijven een geval van Simmonds, bij welk de warmtestof-
wisseling 12% verlaagd was 2). Zondek 3) vermeldt het volgende
geval: „lm Ruhe-nüchterversuch fanden sich Werte für den Gas-
wechsel, wie sie bei keiner anderen Krankheit und auch bei keiner
anderen Kachexieform bisher gefunden wurden. Der Sauerstoff-
bedarf betrug nicht mehr als 69 c.M.® per Minutequot;. De opvatting
van het bestaan van een voorkwab-insufficientie wordt nog ge-
steund door de therapeutische resultaten, welke in de laatste jaren
in de literatuur vermeld zijn. E. Heye zag uitstekende gevol-
gen van het toedienen van hypophyse-voorkwabpreparaten. De
patiënt, lijdende aan hypophysaire cachexie, door Heidema be-
schreven, kon jammer genoeg niet door mij onderzocht worden,
wat betreft zijn warmtestof wisseling, daar hij vrij plotseling over-
leed. Waar de vermindering der warmtestofwisseling een belangrijke
is in de gevallen als ziekte van Simmonds gediagnostiseerd, geloof
ik, dat wij deze vermindering niet alleen mogen toeschrijven aan

1)nbsp;Zie Heidema: Het ziektebeeld der Hypophysaire cachexie. Ned.
Tijdschrift v. Geneesk. 1927.

2)nbsp;Sur la valeur clinique de la détermination du métabolisme bjasal.
Annales de Médecine 1923.

4)nbsp;Reye. Zur Klinik und Therapie der „Kachexie hypophysären
Ursprungsquot; Deutsche Zeitschrift für Nervenheilkunde. Bd. 68 en 69. blz.
153.

een uitval der hypophysaire functie. In het door Heidema be-
schreven geval bestond, behalve een verwoesting van het hypo^
physeweefsel door een tumor, een atrophie van schildklier, bynieren,
testikels en drostaat; bij het 3de geval, door denzelfden schrijver
Waargenomen, bestond behalve atrophie van de voorkwab der
hypophyse, tevens een atrophie van de schildklier. De abnormaal
lage verbrandingswaarden, die men nu en dan vindt, zullen wel
haar oorzaak mede vinden in de verminderde functie der schildklier
(en eventueel nog der geslachtsklieren).

De diabetes insipidus vindt men zoowel op zich zelve voor-
komen, als wel in combinatie met de andere hypophysaire syn-
dromen. Een beoordeelihg der warmtestofwisseling bij deze ziekte
heeft dan alleen haar beteekenis, wanneer zij vrij van andere
syndromen zich voordoet. Volgens Labbé en Azérad i) vindt men
bij de diabetes insipidus normale verbrandingswaarden; van Bo-
gaerdt en Stévenin vermelden een geval, waarbij de verbran-
ding plus 7% bedraagt; Maranon en Carrasco vermelden een
geval van plus 12%. Het een en ander zou pleiten tegen de op-
vatting, welke ook in Maranon haar verdediger vindt, dat de
ziekte zou berusten op een hypo-pituitarisme.

Volledigheidshalve wil ik nog even kort vermelden de resultaten
der verbrandingswaarden bij het hypophysaire infantilisme. Labbé,
Stévenin en van Bogaert 2) vonden in een geval sterk
Verlaagde verbrandingswaarden (— 31 %).

Wat betreft den invloed der kiemklieren op de warmtestof-
wisseling, verschillende schrijvers berichten over een vermindering
der warmteproductie na castratie of ovariectomie Zoo vonden
Loewy en Richter na de castratie in het dierexperiment, een
Verlaging der basale stofwisseling met ongeveer 20%. De invloed

1)nbsp;Labbé et Azérad. Le diabète insipide. Annales de Médecine Bd..
20 blz. 392.

2)nbsp;Labbê, Stévenin en Van Bogaert. Le métabolisme basal dans
les syndrômes hvpophysaires. Annales de Médecine. Bd. 17. blz. 250.

der castratie zou volgens Korentschevsky i) 2) slechts een in-
directe zijn, door een consecutieve atrophie der glandula thyreoidea.
Volgens Gräfe wordt de afwezigheid der genitale klieren gecom-
penseerd door een versterkte functie van schildklier en hypo-
physe. Bij de schildklier besprak ik reeds het feit, dat deze com-
pensatie kan worden tot een overcompensatie, met als gevolg
het optreden van het z.g. „hyperthyroidisme climactériquequot;,
in het geval dat het climacterium de oorzaak is voor het wegvallen
der ovariëele functie (eventueel ook een kunstmatig climacterium
door ovariectomie of bestraling der ovariën verkregen). De basale
stofwisseling is bij de zuiver genitale vetzucht 10—^30 % onder den
norm; echter wordt soms iedere verlaging van het basale meta-
bolisme gemist. Het waren voornamelijk de magere mannelijke
castraten, bij wie men geen afwijkingen vond, daarentegen zouden
de vette castraten een niet onbeduidende verlaging der warmte-
stofwisseling vertoonen 2). *).

Voorts meent men, dat ook de spec. dyn. werking in die geval-
len van kiemklierhypofunctie, waar dé warmtéstofwisseling nor-
maal blijkt, verlaagd is. De nauwe relatie, welke in de pathologie
steeds weer naar voren komt tusschen genitale klieren en hersen-
aanhangsel, zou hieruit weer blijken.

Bij patiënt Lab. No. 63, Reg. No. 8732, werd de klinische diagnose
gesteld op eunuchoidismus. Zijn lichaamsbouw was gekenmerkt door den
den typischen „Hochwuchsquot;. Er was een feminine schaambeharing;
baardgroei was practisch afwezig. Er was geen borstbeharing; er bestond
vetafzetting aan het abdomen, aan de mammae en supraclaviculair. De
testes waren zeer klein; de libido was geheel afwezig. Het beeld van de
sella turcica was normaal.

1)nbsp;Korentschevsky Die Beziehungen zwischen Schild-und Keim-
drüsen in Verbindung mit deren Einfluss auf den Stoffwechsel. Zeitschrift,
f. Pathol, und Therap. XVI. blz. 68, 69.

2)nbsp;Aus. The relation of the internal secretion to metabolism. Journal
of the Amer. Med. Association. Vol. 79. blz. 95.

3)nbsp;Knipping. Ergebnisse der Gasstoffwechsel-untersuchung. Klin.
Wochenschrift 1928. blz. 49.

4)nbsp;Biggbee and Simond. The influence of testes on metabolism. Americ.
Journal of physiol. Bd. 75 No. 3 blz. 542, 547.

De beteekenis der ovariën voor het metabolisme is nog evenmin
als die der testes scherp afgegrensd. Terwijl Maranon en Carrasco
aangeven, dat er een duidelijke relatie bestaat tusschen de ovarieele
functie en de basale stofwisseling, en voorts vermelden, dat de ovari-
eele insufficiëntie in de kliniek bijna steeds wordt begeleid door
reacties van de zijde der schildklier, bericht Zunz i) over de resul-
taten verkregen bij verschillende vrouwen, welke door hem voor
en na de castratie werden onderzocht. Hij vond nimmer ver-
laging der basale stofwisseling, tengevolge van castratie. Van
het standpunt van Maranon bezien, zou hier de juiste compen-
satie van de zijde der schildklier zijn opgetreden, tengevolge waar-
van de warmtestofwisseling op peil blijft.

De verlaging der warmtestofwisseling bij de ziekte van
Addison, welke men toeschrijft aan een öynier-insufficiëntie,
pleit voor de opvatting dat ook de bijnier op de stofwisseling zou
werken in denzelfden zin als de schildklier. Schwarz 2) vond bij
3 gevallen van Addison een verlaging der warmtestofwisseling
resp. van 8, 12 en 14 %. Waar het nog discutabel schijnt, of de in-
vloed der hypophyse en der genitale klieren gaat via de schildklier,
zou de werking der bijnier onafhankelijk zijn van die der schild-
klier. Aub en Taylor nemen aan, dat het basale metabolisme

1)nbsp;SxévENiN et Janet. Le métabolisme basal. Annales de Médecine.
Bd. 13. blz. 459.

2)nbsp;Schwarz. Untersuchungen über den Erhaltungs-umsatz bei Stö-
rungen des endokrinen Systems. Klin. Wochenschrift 1927. blz. 799.

3)nbsp;Aub. The relation of the internal secretions to metabolism. Journal
Amer. Med. Assoc. Vol. 79. I. blz. 95.

4)nbsp;Aub, Taylor. The effect of body tissues other than the thyroid
Upon the basal metabolic rate. Endocrinology. Vol. 6. blz. 266,

geregeld wordt door de glandula thyreoidea en de bijnieren, de laat-
ste werken snel en haar invloed is van voorbijgaanden aard, ter-
wijl de schildklier werkt op een langzame, meer permanente wijze.

Wat betreft de warmtestofwisseling bij aandoeningen van de
pancreas, wij komen hier direct midden in het diabetes-vraagstuk.
De bespreking der verschillende opvattingen en bevindingen om-
trent de warmtestofwisseling bij de suikerziekte ligt uit den aard
der zaak buiten ons terrein.

De gegevens omtrent de beteekenis van de thymus voor de
warmtestofwisseling zijn schaarsch. Ashner gelooft, dat de thymus
op dezelfde wijze werkzaam zou zijn als de schildklier Maar zijn
conclusie is nog slechts eene, gebaseerd op het dierexperiment.
Echter de indirecte beteekenis der thymus vindt men soms in dien
zin, dat het lang niet zelden voorkomt, dat men in de gevallen van
postoperatieve exitus bij morbus Basedowii, de thymus vergroot
vindt (men spreekt dan wel van thymus persistens) 2). In hoeverre
het aanwezig zijn van een vergroote thymus de kansen voor een
goeden afloop zou verminderen, is niet bekend, nog minder op welke
wijze zij haar gevaarlijke werking zou ontwikkelen. Bij de obduc-
tie bleek, dat van de patiënten Lab. Nos. 34 en 44, welke over-
leden in aansluiting aan een thyreoïdectomie, in beide gevallen
de thymus vergroot was (van Hasselt).

Ook de beteekenis der bij schildklier voor de warmtestofwisseling
is nog weinig bekend. Op dit gebied is o.a. geexperimenteerd
door Labbé en Stévenin Afwijkingen van beteekenis van den
norm heeft men niet gezien bij syndromen, die men met de
bijschildklier in verband brengt, zooals de myasthenie

2)nbsp;Eickel. La mort subite par arrêt primitif du coeur dans la maladie
de Basedow. Annales de Médecine. XIII. blz. 593.

3)nbsp;Labbê et Stévenin. Action du corps thyroide et des glandes para-
thyroides sur les échanges respiratoires. Annales de Médecine Bd 9. blz. 264.

4)nbsp;Löffler lieber den Grundumsatz bei Störungen inner sekre-
torischer Organe. Zeitschrift f. Klin. Med. Bd. LXXX VII. blz. 280—291.

Teneinde de verschillende moeilijkheden, welke de kliniek ons
steeds weer biedt, waar het betreft stoornissen, wier oorzaak kan
liggen in het zenuwstelsel dan wel in het endocrine systeem, beter
te kunnen begrijpen, moet ik iets dieper ingaan op de
algemeene verhoudingen tusschen zenuwstelsel eenerzij ds, en
het endocrine systeem anderzijds, waarbij ik nog speciaal mijn
aandacht wil geven aan de betrekkingen, die vooral schildklier
en hypophyse met het zenuwstelsel vertoonen. De oude stelling
van Cuvier: „Le système nerveux est au fond tont l\'ani-
mal, les autres systèmes ne sont que pour le servirquot;, kan tegenwoor-
dig niet gehandhaafd worden. Wij zien het zenuwstelsel niet meer
als alleenheerschend, het is niet meer het eenige stelsel, dat als domi-
neerend bemiddelaar optreedt tusschen de verschillende organen.
Wel kennen wij nog een groot deel van deze bemiddelende werking
toe aan het vegetatieve stelsel, dat de „sympathieënquot; der organen
(het was Winslow, die den naam sympathicus schiep) onderling
mogelijk maakt. Maar het sympathische systeem, en in meer uit-
gebreiden zin, het autonome stelsel, is het niet alleen, dat als be-
middelaar optreedt, teneinde in het organisme de verschillende
onderdeden te doen samenwerken, opdat een practisch resultaat
bereikt worde, een functie bijv. wordt verricht. Een phylogene-
tisch zeer primitieve besturing van het organisme wordt uitge-
oefend door het gangliënsysteem Echter aan dit stadium gaat
nog vooraf een phylogenetisch en ontogenetisch andere wijze van
wisselwerking tusschen de verschillende deelen van het organisme.
Dit is de chemische, welke wijze dus alleen niet een voorlooper is
van de nerveuse wisselwerking, maar ook een manier van onderling
contact der verschillende organen representeert, welke nog steeds
aanvullend werkt op die van het zenuwstelsel. Schematisch kan

1) Löffler. Innere Sekretion und Nervensystem. Schweizer Archiv
für N. und P. VIII. blz. 163.

men de verschillende correlaties verdeelen in de nerveuse, de che-
mische en de neuro-chemische. Ons zullen vooral de beide laatste
interesseeren. Het voorbeeld van een zuiver chemische correlatie
is de ureumvorming in de lever, een proces, welks zelfstandigheid
tegenover het zenuwstelsel buiten kijf is. Zij vindt ook plaats in
het geïsoleerde orgaan, welks gangliëncellen door middel van nico-
tine buiten werking zijn gesteld.

Als klassiek voorbeeld van de neuro-chemische correlatie moge
gelden de „piqurequot; van Claude Bernard. Door prikkeling van
het zgn. suikercentrumin de medulla oblongata (bodem van den vier-
den ventrikel) wordt een nerveuse prikkel geleid langs het vegeta-
tieve zenuwstelsel via den splanchnicus, welke de bijnier prikkelt
tot een versterkte „incretiequot;. Hier vinden \\vij dus de „overschake-
lingquot; van het nerveuse systeem op het endocrinon. De verdere
afloop van het proces gebeurt zuiver langs humoralen weg. De bij-
nier scheidt een grootere hoeveelheid adrenaline af in de bloedbaan,
welke verhoogde adrenalinämie een prikkel is, om de glycogen-
afbraak in de lever sneller te doen plaats hebben, met het gevolg,
dat een hyperglycaemie en soms zelfs een glycosurie ontstaat.

Meer en meer komen de onderzoekers tot de overtuiging, dat in
de toekomst niet meer eenerzijds van zenuwinvloeden, anderzijds
van humorale invloeden kan worden gesproken, dat echter beide
mogelijkheden in wederkeerigen samenhang tot elkander staan i).
De onderzoekingen van Loewi geven hiervan het duidelijkste voor-
beeld .Hij wijdde speciaal zijn aandacht aan het probleem der
hart-innervatie. Zijn vraagstelling was, of het hart tijdens het mo-
ment dat het geinnerveerd wordt, bepaalde stoffen afgeeft, welke in-
vloed uitoefenen op de hartfunctie. Hij liet nu een hart slaan
zonder den hart-inhoud (Ringer\'sche oplossing) te verwisselen.
Hij stelde vast, dat de vermelde vloeistof zonder invloed was
op de functies van een „normaalquot; slaand hart; werd echter de N.
para-sympathicus geprikkeld, tengevolge waarvan het hart in nega-
tief inotropen en chronotropen zin werd beinvloed, om ten slotte
stil te staan, en bracht hij nu deze hartinhoud in een „normaalquot;
slaand hart, dan werd dit op dezelfde wijze beinvloed als het hart,
dat onder invloed stond van de vagus-prikkeling. Bij de beide

1) Abderhalden. Ueber das Wesen der Innervation und ihre Beziequot;
hungen zur Inkretbildung. Klin. Wochenschrift 1922. blz. 7.

door mij genoemde voorbeelden was het uitgangspunt een prik-
kel, die vanuit het zenuwstelsel voortgeplant werd, en aan een
orgaan den impuls gaf tot het afscheiden van een stof, welker op-
treden in de bloedbaan oorzaak was resp. van chemische corre-
laties en hartcontracties. Het zenuwstelsel zou hier dan nog in
zekeren zin gesteld zijn boven de andere organen (in casu bijnier
en hart). Echter komt het ook voor, dat het juist in de eerste
plaats het incretorisch orgaan is, dat tengevolge van zijn functie
een prikkel uitoefent op nerveuse centra. Ik denk hier b.v. aan de
beïnvloeding van de verschillende vegetatieve centra, gelocaliseerd
in de tusschenhersenen, door het increet van de hypophyse. Het
zal dan ook niet geoorloofd zijn een bepaald stelsel als heerschend
over een ander te beschouwen. Door te spreken van neuro-che-
mische wisselwerking, willen wij dit naar voren brengen. Als
wij dus het vooropgestelde in het oog houden en ons nu in
het bijzonder wijden aan de verhoudingen, zooals wij deze hebben
bij de ziekte van Basedow, dan vinden wij hier aan de eene
zijde de sterke hypertrophic met hyperfunctie der schildklier,
aan den anderen kant een hypertonic van het vegetatieve
zenuwstelsel en voornamelijk van het sympathische. De vraag
wat in dezen nu primair is, de hyperthyreoidie dan wel de
vegetativotonie, heeft steeds op een definitief antwoord ge-
wacht. Inderdaad neemt het meerendeel der auteurs met Möbius
en Kocher het op voor de z.g. endocrine theorie van den Base-
dow, echter de nerveuse theorie wordt nog heden ten dage
niet geheel verworpen. Charcot nam aan een neurose van den
hals-sympathicus, ook Trousseau sprak zich uit voor een sympa-
thicus-neurose. De voorstanders van de endocrine genese steunen
zich op het feit, dat toediening van thyreoid-substantie in voldoen-
de hoeveelheid vaak bij gepraedisponeerden een intoxicatie-syn-
droom te voorschijn roept, bestaande uit tachycardie, tremoren,
agitatie. Soms zag men voorts bij BASEDOw-patiënten een ver-
ergering der verschijnselen optreden in aansluiting aan het toe-
dienen van schildklier. Verder heeft vermindering van de secretie
der glandula thyreoidea, hetzij, doordat men langs operatieven
weg schildkliersubstantie wegneemt, dan wel het orgaan bestraalt,
een vermindering van de intensiteit der verschillende symptomen
tengevolge, zooals wij die vinden bij de hyperthyreoidie.

De tegenstanders der endocrine theorie wijzen echter steeds
weer op het aanwezig zijn van de kroppen, zonder begeleidende
verschijnselen van hyperthyreoidie. Dit lijkt mij geen sterk argu-
ment. De voorstanders der endocrine theorie zullen zich wel zeer
goed bewust zijn, dat zij een teveel aan normaal actief functio-
neerend schildklierweefsel verantwoordelijk willen stellen, en een
vergrooting van een orgaan wil in het geheel niet zeggen, dat er
inderdaad een teveel aan actief klierweefsel is, m.a.w. dat zij ver-
gezeld gaat van een hyperfunctie.

Een ander argument was echter, dat men vooral tijdens den
oorlog gezien heeft BASEDow-syndromen zonder dat er eenige
hypertrofie der schildklier van beteekenis aanwezig was.

Het zijn vooral de lichte graden van hyperthyreoidie, die ons
telkens weer doen twijfelen, wat nu eigenlijk het essentieele is van
hetgeen wij waarnemen, of er inderdaad gesproken mag worden
van een geringe hyperfunctie der schildklier, dan wel of wij mis-
schien alleen te doen zouden hebben met een veranderden tonus
van het vegetatieve zenuwstelsel (in den zin van een hypertonic).
In de literatuur zien wij herhaaldelijk, dat de schrijvers met deze
moeilijkheden zitten. Zoo schreef o.a. Alquier in 1913 in de
„Revue Neurologiquequot; een artikel getiteld:

„Trente cas de Basedowisme fruste ou névrose vasomotricequot;. Hij
schrijft o.a.: „On admet dans les ouvrages les plus classiques des
formes frustes de la maladie de Basedow, caractérisées par le trem-
blement, les troubles vasomoteurs. Où donc s\'arrête dans ces
observations le Basedowisme? Il me semblerait téméraire de ré-
pondre. Mais ce qui paraît surtout de dégager de ces observations,
c\'est l\'existence chez tous les malades de troubles vasomoteurs avec
une instabilité cardio-vasculaire, sur laquelle je voudrais tout parti-
culièrement attirer l\'attention: 1. les troubles vasomoteurs sont
caractérisés par les crises vasomotrices, bouffées de chaleur avec
rougeur faciale et sureur.

3.nbsp;la pression artérielle présente des variations plus grandes
que chez les autres maladesquot;.

Maranon en Carrasco beschreven in 1923 hun critisch artikel:
Sur la valeur clinique de la détermination du Métabolisme Basai

Zij beschrijven hierin een beeld, dat door hen genoemd is: „Névroses
végétatives pseudo-hyperthyroidiennesquot;. De bepaling van het
basale metabolisme stelde hen in staat om deze klinische groep af
te scheiden. Deze groep gevormd door „nenropathenquot;, „neuras-
theniciquot;, „hystericiquot; met hoofdzakelijk vegetatieve manifestaties,
zooals tachycardie, palpitaties, vasomotorische reacties, soms ver-
magering en een enkele maal een lichte vergrooting der schildklier,
werd vaak ondergebracht onder de lichtere vormen van hyperthy-
reoidie: („dont la majorité avait été diagnostiquée de cette ma-
nière dans les consultations des neurologistesquot;).

Zij schrijven verder: „Si nous acceptons le critérium de consi-
lt;Jérer l\'hypermétabolisme comme une condition sine qua non pour
«diagnostiquer l\'hyperthyreoidisme, (Von Noorden: Zonder ver-
hoogd metabolisme geen hyperthyreoidie (1909)), il est évident
que la plupart de ces cas devront être éliminés du dit diagnostic,
mais en attendant un critérium définitif sur cette question, il nous
a paru utile, la dénomination proposée de „neurose végétative pseu-
do-hyperthyroidiennequot;, étant donné, qu\'elle exprime d\'un côté les
caractères fondamentaux et communs à tous les cas, où prédomine
la symptomatologie végétative et de l\'autre la ressemblance avec
les syndromes hyperthyroidiensquot;.

Terwijl dus Alquier, die nog niet zijn patiënten op hun warmte-
stofwisseling onderzocht, een zeer gereserveerd standpunt inneemt,
en er zich toe beperkt te zeggen, dat het hem stoutmoedig schijnt
een grens te trekken, komen Maranon en Carrasco een stap
Verder. Wil men zich strikt houden aan het standpunt van von
Noorden, dan moet elk geval, bij hetgeen men normale of onder-
hormale verbrandingswaarden vindt, met zekerheid van de hyperr
thyreoidie uitgesloten worden. Vindt men dus in een gegeven geval
normale verbrandingswaarden, dan achten wij ons ook gerechtigd de
hyperthyreoidie als diagnostische mogelijkheid ter zijde te stellen.

Ramond en Carrié beschreven hun „Syndrome sympathiquequot; i),
Welk syndroom bevat de „troubles cardiaques, vasomoteurs, sécré-
toires, dyspeptiques, mentaux et nerveuxquot;. De „symptômes cardia-
quesquot; uiten zich in het optreden van palpitaties, terwijl het hart-
onderzoek ons geen enkele organische afwijking vermag op te leve-
ren, de „symptômes vasomoteursquot; zijn zeer hinderlijk voor den

patiënt, afwisselend optreden van congesties en bleekheid, een vrij
belangrijke dermografie zijn de verschijningsvormen. Voorts tre-
den bij de bedoelde patiënten op tremores met kleine uitslagen,
het affectieve leven doet ook mee, in zoo verre als er bestaat een
zekere affectlabiliteit met neiging tot depressieve reacties.

De schrijvers gelooven, dat een en ander het gevolg is van een
versterkte innervatie van het gebied van den vagus-sympathicus.
Tenslotte schrijven zij: „La maladie de Basedow crée un syn-
drome très comparable au syndrome sympathique. Par contre, ce
serait une erreur de considérer le syndrome sympathique comme
étant la conséquence de l\'hyperthyreoidie, et représentant en
quelque sorte la forme la plus fruste du Basedowismequot;. Zij willen
dus eveneens een scherpe lijn trekken tusschen de geringe
hyperthyreoidie en de vegetatieve neurose; immers men begaat
een „erreurquot;, indien men ze met elkander verwisselt.

Indien wij nu verder nagaan de betrekking, die het vegetatieve
zenuwstelsel en de schildklier met elkander hebben, dan weten
wij omtrent de innervatie van de schildklier i), dat ook deze een
„dubbelequot; is; zenuwvezels stammen in de eerste plaats uit sympa-
thicus en vagus, terwijl geringe deelname van den glossopharyn-
geus aan de innervatie niet geheel uitgesloten is. De sympathicus-
takken komen als n. thyreoid., sup., med., en inf. uit de
bovenste, middelste en onderste cervikaal-gangliën en begeven
zich hoofdzakelijk in de baan van de hartzenuwen, soms ook als
zelfstandige takken naar de schildklier. De vagus-takken ont-
springen als r. thyr. sup. med. en inf. uit het bovenste,
middelste en onderste deel van den halsvagus en loopen door be-
middeling van den r. ext. nervi laryng. sup., der r. cardiaci en
van den n. recurrens naar de klier. Hierbij komen nog de met
de vaten verloopende plexus thyreoideus sup. en inf. Het geheel
van de naar de schildklier zich begevende zenuwen vertakt zich
op haar oppervlakte tot een fijne kapsel van zenuwvezels, die tal-
rijke anastomosen heeft met naburige organen en groote hals-
vaten.

Waar wij nu weten, dat schildklier en sympathisch zenuwstelsel
elkander wederzijds beïnvloeden en wij dus willen uitgaan van

1) Braeucker. Die Nerven der Schilddrüse, der Epithelkörperchen
und des Thymus. Klin. Wochenschrift 1923. blz. 1074.

een reversible neuro-chemische correlatie (Zondek schrijft o.a. „Die
Beziehungen zwischen endokrinen Drüsen und vegetativem Ner-
vensystem sind umkehrbar. Die beiden Systeme sind in ihrer
Bedeutung als Regulatoren der Zellfunktion gleichwertigquot;), dan
moeten wij inzien dat elke poging om scherpe grenzen te trekken,
waar het betreft de afscheiding der lichtere vormen van hyperthy-
reoidie van de vegetatieve neurosen op dezelfde moeilijkheden zal
moeten stranden. Immers uitgaande van deze reversible neuro-che-
mische correlatie, kunnen wij ons op een gegeven moment niet voor-
stellen, dat er zou bestaan een verhooging van den tonus van het auto-
nome zenuwstelsel, zonder dat deze niet een geringe hyperfunctie der
glandula thyreoidea met zich bracht.

Wij doen m.i. het beste ons voorloopig te scharen onder de
aanhangers der endocrine theorie van den Basedow en willen
dan het essentieele dezer ziekte zien in de hyperfunctie der schild-
klier. De verschijnselen van de zijde van het vegetatieve zenuw-
stelsel krijgen daardoor een secundaire beteekenis, in welke sterke
mate zij ook aanwezig mogen zijn. Steeds behooren wij ze te blijven
beschouwen als een gevolg van een essentieele hyperthyreoidie.

Aan den anderen kant dienen wij de vegetatieve neurosen i) te be-
schouwen als berustende op een aangeboren labiliteit van het
vegetatieve zenuwstelsel, met als gevolg een neiging tot overdre-
ven reacties. De hyperthyreoidie eenerzijds, de labiliteit van het
Vegetatieve zenuwstelsel anderzijds, zijn twee verschillende cen-
trale punten, om welke zich bepaalde symptomen zullen groepee-
ren. Door de omkeerbare wisselwerking tusschen het endocrine
en het vegetatieve systeem, tengevolge waarvan een uitgesproken
hyperthyreoidie het vegetatieve zenuwstelsel activeert, en een ver-
hoogde tonus van het vegetatieve zenuwstelsel de schildklier steeds
tot eenige verhooging zijner activiteit zal aanzetten, is het ons
duidelijk, dat de grens tusschen beide gebieden, dat van de vege-
tatieve neurosen, en dat der hyperthyreoidie geen scherpe lijn zal
zijn, zooals ook Boothby aanneemt met de bovenvermelde
Fransche schrijvers, maar dat een grensgebied zal bestaan. Voor

1)nbsp;Ik gebruik hier het begrip vegetatieve neurose in de beteekenis van
de „Nevroses végétatives pseudo-hyperthyroidiennesquot; van Maranon.

2)nbsp;W. Boothby. The basal metabolic rate in hyperthyroidism. Jour-
nal of the Amer. Med. Assoc. Bd. 77 I. blz. 252.

de praktijk komt dit hierop neer, dat de verhooging der warmte-
stofwisseling tot 20 %, niet dient te worden geïnterpreteerd, als
berustende op een primaire hyperthyreoidie bij menschen, die
duidelijk „vegetatief zijn gestigmatiseerdquot;, maar dat deze dient
te worden beschouwd als te berusten mede op een geringe „secun-
daire hyperthyreoidiequot;. Eerst, indien de warmtestof wisseling mins-
tens 20 % verhoogd is, en bovendien een vergrooting der schildklier
bestaat, zou ik willen spreken van essentieele hyperthyreoidie.

Ter illustratie van het beeld der neurose met stigmatisatie in het
vegetatieve zenuwstelsel, moge ik tenslotte de ziektegeschiedenis-
sen mededeelen van 2 der door mij onderzochte patiënten, met ver-
melding van de uitkomsten, verkregen bij het onderzoek der warm-
testofwisseling:

Patiënte Lab. No. 45 Reg. No. 7639, oud 33 jaar, werd in 1927 in de
Valeriuskliniek verpleegd. De reden van opname was voornamelijk
emotionaliteit, vermoeidheid, slapeloosheid. Bovendien vermagerde pa-
tiënte in den laatsten tijd. Tijdens de observatie in de kliniek bleek het,
dat zij vrij uitgesproken emotioneel was, af en toe klaagde zij over con-
gesties, er bestond een geringe tremor manuum, voorts had zij nu en dan
heftige diarrhoea, welke werd afgewisseld door perioden van sterke ob-
stipatie. Op somatisch gebied werden behoudens een even voelbare
schildklier, geen afwijkingen gevonden. Diagnostisch werd overwogen
de mogelijkheid van een geringe hyperthyreoidie, welke werd verworpen
op grond van de ondervermelde uitkomst van de bepalingen der basale
stofwisseling:

Patiente Lab. No. 121 Reg. No. 8174 werd in 1928 in de Kliniek ver-
pleegd. De voornaamste reden van opname was weer een gevoel van
moeheid, dat haar genoodzaakt had het werk te staken, voorts was
er een sterke emotionaliteit met neiging tot depressieve reacties, er
waren angstgedachten, prikkelbaarheid. Nu en dan bestond er een
sterke tremor manuum. Een aanvankelijk aanwezige anaemie verdween
door roboreerende therapie en hoogtezonbehandeling; echter de klachten

bleven bestaan. Patiente bleef prikkelbaar, had nu en dan aanvallen
van zweetsecretie, speciaal in aansluiting aan een kleinere inspanning.
Bij somatisch onderzoek waren, behalve een geringe tremor manuura
en levendige beenreflexen, geen afwijkingen aanwezig.

Alvorens geheel te scheiden van de betrekking tusschen de schild-
klier en het zenuwstelsel, mogen nog enkele feiten ter sprake ko-
men, wat betreft afwijkingen van het zenuwstelsel bij toestanden
van hyper- resp. hypo-functie der schildklier.

Bij den morbus Basedowii heeft men verschillende afwijkingen
gevonden in het centrale zenuwstelsel op de meest uiteenlo opende
plaatsen. De afwijkingen (in den vorm van bloedingen) in de
medulla oblongata hadden vaak groote belangstelling van de zijde
der schrijvers, die pleitten voor een bulbaire genese van het lijden
(o.a. White). Echter Fr. Müller, Moebius e.a. nemen aan op
grond van het feit, dat deze bloedingen pas kort voor den dood of
agonaal zijn ontstaan, dat zij geen beteekenis kunnen hebben
Voor de Pathogenese, Ons interesseeren vooral eventueele afwij-
kingen, die men zou hebben gevonden aan het vegetatieve zenuw-
stelsel. De vondsten wijzen hier echter niet in de richting van een
specifiek, constant resultaat. Verdikking van een of ander gang-
lion van den grensstreng, vooral van het ganglion cervic. inf. met
bindweefselwoekering wordt door verschillende auteurs beschreven.
Echter talrijke andere schrijvers vonden normale anatomische
Verhoudingen van den sympathicus en van den vagus.

De anatomische veranderingen, gevonden aan het centrale
zenuwstelsel en aan het vegetatieve systeem zullen naar alle waar-
schijnlijkheid dan ook wel niet meer beteekenis hebben dan dat
zij toevallige nevenvondsten zijn. Daarmede is echter nog niet ge-
zegd, dat de thyreotoxicosis zonder invloed is op de functie van het

zenuwstelsel. De stimuleerende werking op de functie van het
vegetatieve zenuwstelsel van het schildklier-secreet, kwam reeds
boven ter sprake. Maar ook het cerebro-spinale zenuwstelsel
wordt beinvloed, een verhoogde prikkelbaarheid ervan treedt op,
het wordt als het ware gesensibiliseerd, de reflexen worden spoe-
diger opgewekt en loopen sneller af, zooals ik eenige malen in de ge-
legenheid was te constateeren. Er treedt op een verhooging van
den biotonus, het zenuwstelsel wordt gevoeliger voor exogene en
endogene prikkels. Als merkwaardigheid moge hier nog meege-
deeld worden de volgende observatie:

Een patiënt werd in de Valeriuskliniek in 1923 verpleegd voor
encephalitis pontis. Na zijn herstel was er links nog een zwak
positieve voetzool-reflex van Babinski aanwezig. In 1928 werd de-
zelfde patiënt weer opgenomen, omdat zich bij hem had ont-
wikkeld een uitgesproken Basedow met psychische stoornissen.
Merkwaardigerwijze verliep de voetzoolreflex links nu weer zeer
duidelijk volgens Babinski. Ik meen gerechtigd te zijn tot de aan-
name, dat deze versterking een toxische genese heeft. De neurologi-
sche beelden, welke wijzen op een lijden van de basale gangliën, zooals-
o.a. beschreven door Klien^), die striopallidaire en bulbaire symp-
tomen in een geval van morbus Basedowii waarnam, welke in
intensiteit parallel gingen aan de Basedow-verschijnselen en ver-
beterden in aansluiting aan de toegepaste thyreoidectomie, wor-
den door Klien en Riese gerekend tot de z.g. encephalopathia
thyreotoxica.

Wat betreft neurologische verschijnselen, die aanwezig kunnen
zijn bij toestanden van hypofunctie der schildklier, bij het creti-
nisme vindt men verschillende afwijkingen van het zenuwstelsel,
echter men kan niet zeggen, dat zij een voor het cretinisme speci-
fiek karakter zouden bezitten 3). Het is zelfs zeer goed mogelijk en
waarschijnlijk, dat zij de uiting zijn van een algemeene ontwikke-
lingsstoornis. Van meer practische beteekenis lijken mij de neuro-
logische verschijnselen, welke men nu en dan kan waarnemen bij

1)nbsp;H. Klien. Monatschrift f. Psychiatrie und Neurologie. Bd. 65. blz.
138. 1927.

3)nbsp;de Quervain. Crétinisme. états hypothyroidiens et système nerveux.
Schweizer Archiv für N. u. P. Bd. 14. blz. 3.

het myxoedeem, ofschoon hier natuurlijk ook steeds gedacht
moet worden aan een toevallig samengaan van hypothyreoidie en
een neurologisch lijden. Maar er zijn neurologische beelden be-
schreven, welke haar oorzaak zouden hebben in de verminderde
functie der schildklier, omdat een verbetering dezer functie door
toepassing van thyreoid-medicatie een verbetering of verdwijnen
Van het neurologisch lijden tengevolge had.

SöDERBERGH^) bcschrijft een geval van myxoedeem met cere-
bellaire verschijnselen, die prompt verdwenen na toediening van
thyreoid-preparaten. Later wist hij het aantal zijner waarnemingen
tot 4 uit te breiden 2). Barkman beschrijft een geval, waar aan-
wezig zijn adiadochokinesis, een cerebellair atactische gang, hypo-
tonie en dysmetrie. Evenals bij de vroeger gepubliceerde gevallen
van Söderbergh en Odin gingen deze symptomen parallel met de
myxoedeem-symptomen op organo-therapie prompt terug. Zij wor-
den door den schrijver van toxischen aard beschouwd. Van
belang is, dat zij in therapeutisch opzicht door de thyreoid-medica-
tie gunstig zijn te beïnvloeden. Aan de hypothyreoidie mag hier
zeker een pathogenetische beteekenis worden toegekend.

1)nbsp;Söderbergh. Faut il attribuer à une perturbation des fonctions
cerebelleuses certains troubles moteurs du myxoedème? Revue Neurolo-
gique. 1910. Bd. 2. blz. 487.

2)nbsp;Söderbergh. Ein Fall von Myxoedem mit Symptomen vom zen-
tralen Nervensystem. Deutsche Zeitschrift für Nervenheilkunde 1923.
Bd. 78. blz. 293.

De verhouding der hypophyse tot het zenuwstelsel boezemt ons
ook in meer dan één opzicht belang in. Bij de bespreking der be-
teekenis van de gasstofwisseling noemde ik reeds de verschillende
hypophysaire syndromen en vermeed systematisch de moeilijk-
heden, welke reeds lang in de literatuur zijn naar voren gekomen.
Het is immers bekend, dat steeds meer een streven zich open-
baarde, om voor de syndromen aan welke men altijd een „hypo-
physairequot; genese toekende, een andere oorzaak te zoeken, welke
niet van endocrinen, maar van neurologischen aard was. In de
literatuur van de laatste jaren kan men overal mededeelingen vin-
den, welke pleiten voor of gebaseerd zijn op de zgn. „di-encephalequot;
genese der oorspronkelijk hypophysaire syndromen. Voor één
ziektebeeld moet een uitzondering gemaakt worden en wel voor
de acromegalie Vrijwel algemeen is men het er nog over eens,
dat deze op de meest ongedwongen wijze verklaard kan worden
door de aanname van een hyperpituitarisme zonder meer aan
te nemen. Wat echter de andere ziektebeelden betreft, zooals
de hypophysaire vetzucht, het syndroom van Fröhlich, de dia-
betes insipidus, een deel der schrijvers houdt in navolging van
de Amerikaansche auteurs (Cushing) vast aan de hypophysaire
theorie, een andere groep verwerpt deze en pleit voor de tusschen-
hersentheorie. Hoe komt het nu dat er nog geen eenheid van in-
zicht is tot stand gekomen?

De oorzaak zal wel gelegen zijn in de topografisch zeer nauwe
betrekking tusschen hersenaanhangsel en tusschenhersenbasis.
Enkele bijzonderheden over de anatomische verhoudingen ter
plaatse mogen hier vermeld worden De verschillende gangliën
der tusschenhersenen zijn geordend rondom den derden ventrikel,

1)nbsp;Le métabolisme basal dans les syndrömes hypophysaires. Annales
de Médecine. Bd. 17. blz. 258.

2)nbsp;L, R. Müller. Die Lebensnerven. Berlin. Springer 1924. Greving.
Die Anatomie der vegetativen Zentren im Zwischenhirn. blz. 55.

welks zijwanden worden gevormd door den medialen kern van den
thalamus opticus en de celgroepen van den hypothalamus. De
grens tusschen thalamus opticus en hypothalamus is gegeven door
den sulcus hypothalamicus. De bodem van den derden ventrike
Welft naar voor en onder en vormt de uitbochting, het tuber
cinereum. De trechter, waarin de derde ventrikel uitloopt, is het
infundibulum. Frontaal van het infundibulum vinden wij het
chiasma. De derde ventrikel wordt oraalwaarts afgesloten
door de lamina terminalis, caudaalwaarts gaat de tusschen-
bersenbasis over in de corpora mammilaria en de fossa interpe-
duncularis. In het tuber cinereum i) vinden wij de verschillende
kernen, welke een zoo groote beteekenis hebben voor de vegetatieve
functies van het organisme. Deze kernen zijn zoowel in de geheele
zoogdierreeks als bij den mensch aanwezig. Voor ons van belang zijn
de nucleus supra-opticus, gelegen boven den dorsolateralen rand
van den tractus opticus, de nucleus para-ventriculariSi voorts de
nucleus proprius, welke dicht bij het lumen van den derden ven-
trikel gelegen is. Uit de celgroepen van het tuber cinereum en wel
voornamelijk uit den nucleus supra-opticus, ontspringen vezels,
Welke verloopen door de hypophysis-steel naar de klier, en wel naar
de tusschen- en achterkwab 2) 3). Dit is echter niet de eenige
betrekking tusschen hypophysis en tusschenhersenbasis. De steel
dient nml. naar alle waarschijnlijkheid ook als secretiegeleiding
Voor de aan haar bevestigde klier. Hierop kom ik later terug.

In 1901, toen Fröhlich het syndroom der dystrophia adiposo-
genitalis beschreef, nam hij slechts een beschadiging der hypo-
physis aan. Echter reeds spoedig waren er meeningsverschillen over
de vraag, welk deel der hypophysis beschadigd moest zijn. Zoo
nieende Gushing op grond van dierexperimenten, dat het spe-
ciaal de voorkwab was, wier wegvallen vetzucht en genitale dystro-
phic ten gevolge had. Biedl zocht het syndroom te verbinden

ï) Spiegel. Die Zentren des autonomen Nervensystems. Berlin Sprin-
ger 1928. blz. 183.

2)nbsp;Lange. Beiträge zur Dystrophia adiposo-genitalis. Allgemeine Zeit-
schrift f. Psychiatrie. Bd. 86. blz. 390.

3)nbsp;Greving. Beiträge zur Anatomie der Hypophyse und deren Funk-
tion. Zeitschrift f. die Ges. N. u. P. Bd. 104. blz. 466.

5)nbsp;v. Monakow. Zur Pathologie der Hypophyse. Schweizer Archiv
für N.u.P. Vni. blz. 200.

aan de pars intermedia hypophyseos, wier bestaan steeds nog niet
met zekerheid bewezen is. Fischer zocht verband met de pars
posterior (neuro-hypophyse). Erdheim i) kwam met de opvatting,
dat niet de beschadiging van de hypophyse (ev. door een tumor),
maar een druk op de hersenbasis en speciaal op de „trophische\',
centra in de buurt van het tuber cinereum, de ziekte zou veroor-
zaken. Ten aanzien van de vetzucht kwam hij zelfs tot de uit-
spraak: „Es scheint somit auf das Verhalten der Hypophyse beim
Zustandekommen der Adipositas gar nicht anzukommenquot;. Ver-
schillende onderzoekers hebben zich gedurende de laatste jarenlangs
experimenteelen weg met het vraagstuk bezig gehouden. Ik denk aan
Bailey, Bremer, Camus, Roussy e.a. Speciaal de nauwkeurige on-
derzoekingen van Camus en zijn medewerkers hebben in breeden
kring de aandacht getrokken. In 1922 deden Camus en Roussy in
de „Revue Neurologiquequot; mededeeling 2) van hun bij honden ver-
richte onderzoekingen. Zij komen tot de conclusie, dat de enkele
extirpatie van de hypophyse de genitale functies niet stoort, maar
dat, indien deze wel gestoord worden, dit het gevolg is van een
door de operatie gemaakte laesie van de hersenbasis. Evenzoo is
het gesteld ten aanzien van de postoperatieve vetzucht. Zij schrij-
ven: „Plusieurs fois après les lésions expérimentales de la base du
cerveau, nous avons vu des animaux augmenter brusquement de
poids par sur-charge graisseuse. Cette obésité est parfois soudaine

Het lijkt mij een der beste argumenten van Camus en Röussy,
dat het hun gelukte de totale hypophysectomie te verrichten, zon-
der dat er eenig verschijnsel van vetzucht, genitale dystrophic, poly-
urie of glycosurie optrad, in tegenstelling tot Cushing, die adipo-
sitas, Polyurie, glycosurie, verlies van de sexueele potentie zag op-
treden in aansluiting aan de extirpatie van de hypophyse-voorkwab.
Want het zijn niet alleen de vetzucht en de genitale atrophie, die
Camus en zijn medewerkers als het ware aan de hypophyse ontne-
men, en op rekening stellen van een hersenbasis-stoornis. Zij schrij-
ven: „Nos recherches personelles, confirmées par celles de Hous-

1)nbsp;Schnitzler. Zur Symptomatologie der Hypophysentumoren. Deut-
sche Zeitsfchrift für Nervenheilkunde. Bd. 41. blz. 279.

say, de Bailey et Bremer, conduisent à déposséder l\'hypophyse
de plusieurs fonctions qui lui étaient attribuées par les classiques
et à rattacher à la base du cerveau la plupart des syndrômes dits
hypophysaires pour en faire des syndrômes tuberiensquot;. Ten op-
zichte van den diabetes insipidus i) stellen zich Camus en Roussy
op hetzelfde standpunt: „Inversement, si la base du cerveau
est lésée expérimentalement sans que l\'hypophyse soit
touchée, on peut observer une polyurie parfois fantastique, atteig-
nant ou dépassant la moitié du poids de l\'animal. La meilleure
preuve, qui puisse être donnée de l\'absence de l\'intervention de
l\'hypophyse, dans cette polyurie est, qu\'après l\'ablation préalable
de l\'hypophyse, il est possible en piquant la base du cerveau quel-
ques jours après, de faire apparaître par cette simple lésion, une
polyurie abondantequot;.

De polyurie, die door Camus en Roussy experimenteel werd
verwekt, was bovendien niet van voorbijgaanden aard, maar een
der proefhonden vertoonde reeds gedurende ly^ jaar het beeld
van den diabetes insipidus.

Ook hier houdt Cushing vast aan de hypophysaire theorie:
„Personnally I find myself in discord with these views both on
experimental and clinical grounds, for I cannot understand, how
a tumour for example, which so seriously interferes with the func-
tions of the gland as to produce all the manifestations of infantile
hypopituitarism, yet remains absolutely confixed within its dural
capsule, can possibly press upon the tuber cinereum. More over, on
a pure neurogenic basis it is difficult to explain, why the suppo-
sedly hypothalamic polyurie should be promptly interrupted by
the administration of posterior lobe extract.

Van de argumenten van Cushing lijkt mij het beste de goede
uitwerking van de organo-therapie bij de diabetes insipidus. Camus
en Roussy mogen gelijk hebben, als zij de therapeutische werking
van de hypophyse-preparaten bij het Fröhlich\'sche syndroom be-
twijfelen, bij de diabetes insipidus valt de goede werking van
extract uit den lobus posterior hypophyseos niet te mis-
kennen.

1) Een goed overzicht van het vraagstuk vindt men bij Marcel Labb6
et E. AzéRAD. Revue critique. Le diabète insipide. Annales de Médecine.
Bd. 20. blz. 392.

„Quand bien même les résultats des injections hypophysaires
auraient une influence plus nette ou plus constante sur la Poly-
urie, on ne pourrait en conclure que cette polyurie est d\'origine
hypophysaire. Nous mêmes nous avons insisté à propos de la poly-
urie sur la différence, qu\'il y a entre l\'injection d\'un extract de
glande et la sécrétion normale in vivo de cette glandequot;. Hun betoog
klinkt hier vrij zwak.

Wat het andere argument van Cushing betreft, dat hij wel aan-
doeningen zag van de hypophyse, terwijl het tuber cinereum intact
was, hiertegen moet aangevoerd worden, dat een ruimte be-
perkend proces aan de hersenbasis zeer zeker de functie van de
ter plaatse gelegen nerveuse centra kan storen, zonder dat men di-
rect een grovere anatomische hersenafwijking behoeft te
vinden.

De „nerveusequot; glycosurie^) werd voornamelijk bestudeerd door
Camus, Gournay en le Grand. Sinds de onderzoekingen van
Claude Bernard was het bekend, dat een steek in den bodem
van den vierden ventrikel een glycosurie van enkele uren ten ge-
volge heeft. Van meer beteekenis en van längeren duur is echter
de glycosurie ,welke men kan verwekken door bij een konijn de
infundibulair-streek te kwetsen. Volgens Le Grand is ook het op-
treden van deze glycosurie weer onafhankelijk van een hypophyse-
laesie. In alle gevallen waarin de glycosurie optrad, was een be-
paalde celgroep aangedaan, en wel de nucleus paraventricularis,
aan welks uitval ook het optreden van vetzucht en genitale stoor-
nissen gebonden zijn. Voor de waterstofwisseling van belang is de
nucleus proprius.

Wij zien nu uit de bovenvermelde feiten, dat eenheid van in-
zicht nog in het geheel niet verkregen is. In ieder geval dient echter
te worden toegegeven de groote beteekenis van de di-encephale
kernen voor verschillende stofwisselingsprocessen. In het licht van
de nieuwere neuro-physiologische onderzoekingen zien wij de
oude klassieke hypophysis-physiologie geheel anders. Mogen wij
echter zeggen, dat aan de hypophysis geenerlei beteekenis meer
toekomt? De werkzaamheid van hypophyse-extract bij de dia-
betes insipidus geeft ons reeds te denken. Al moge het dan ver-

1) Camus, Gournay, Le Grand. Diabète sucré par lésion nerveuse.
La Presse Médicale 1925. blz. 249.

keerd zijn uit de resultaten van inspuitingen van klierextracten te
groote gevolgtrekkingen te maken (Gley), de feiten dienen onder
oogen te blijven gezien. Een andere onderzoekwijze opent misschien
perspectieven en wel de histophysiologische. Collin uit Nancy
komt op grond van langdurige onderzoekingen tot de volgende ge-
gevens: De hypophyse-voorkwab heeft histologisch de structuur
van een endokrine klier. Zij produceert een colloide substantie, die
men vindt gelegen in kleine blaasjes in de pars anterior. Maar
bovendien vindt men deze colloide stof in de neuro-hypophyse.
Verder gelukt het microscopisch het colloid, dat gevormd wordt in
den lobus anterius en den lobus intermedins, te vervolgen tot in de
onmiddellijke nabijheid van de zenuwcentra van het tuber cine-
reum. In de uit zenuwweefsel bestaande wand van het infundibu-
lum vindt men het colloid, ôf in de perivasculaire vaatscheden, ôf,
en wel vaker, in de spleten van het zenuwweefsel.

De onderzoekingen van Collin geven ons de materieele beves-
tiging van de relatie, welke er moet bestaan tusschen de hypo-
physe en de di-encephale centra. Aan den eenen kant hebben wij dus
de diencephale centra, aan den anderen kant de hypophyse, die de
structuur heeft van een endocrine klier. Eenerzijds kan de hypo-
physe vanuit de tusschenhersenen prikkels ontvangen door middel
van de zenuwvezels, welke uit den nucleus supra-opticus ontsprin-
gen en verloopen naar de neuro-hypophyse, anderzijds worden de
Vegetatieve centra in haar functie beinvloed door het hypophyse-
secreet, dat langs hen heen vloeit op weg naar den derden ventrikel.
De practische consequentie voor de kliniek is nu, dat het in het
„hypophyse-iusschenhersensysieenï\', waarin endocrine klier en vege-
tatieve centra een gelijkwaardige plaats bekleeden, het zoowel van
de zijde der bloedklier als ook van de zijde van het zenuwstelsel
tot functie-stoornissen kan komen, wier symptomatologische
differentieering voorloopig nog vaak onmogelijk zal zijn.

In de Fransche neurologische literatuur van de laatste jaren zijn
verschillende waarnemingen gepubliceerd, welke duidelijk laten
zien, dat ook de klinici het belang van de onderzoekingen van Ca-
mus en zijn medewerkers inzien voor de diagnostiek. Zoo beschrij-

1)nbsp;Leon Binet. Recherches sur les centres du tuber cinereum et sur
la glande hypophysaire. La Presse Médicale 1925. blz. 878.

2)nbsp;Collin, Bandot. Erythropoëse dans l\'hypophyse. C. R. Soc. de Biol.
Bd. 86. blz. 596.

ven Claudeen Schoeffer een geval, waarbij adipositas en
impotentie optreden, vervolgens algemeene hersentumorverschijn-
selen zich openbaarden. Bij de obductie Werd gevonden een tumor
gelegen in de holte van den derden ventrikel, welke een uitlooper
had, die gegroeid was tot in de loge van de hypophyse, welke
duidelijk geatrophieerd was. Een dergelijke vondst rechtvaardigt
m.i. niet de poging uit te willen maken, welke symptomen hypo-
physair en welke infundibulair zijn 2).

Lereboullet 3), Mouzon en Cathala observeerden geduren-
de een aantal jaren een jongen, die aanvankelijk het aspect bood
van een infantiele persoonlijkheid met stilstand der genitale ont-
wikkeling, en bij wien zich later ontwikkelde een uitgesproken vet-
zucht. Steeds werd gedacht aan een hypophysair lijden; bij de
obductie werd gevonden een tumor in de regio interpedun-
cularis, uitgaande van den derden ventrikel, welke den tractus
opticus comprimeerde en de pedunkels naar achteren drukte.
Alle endocrine klieren, ook de hypophyse, waren macroscopisch
normaal (misschien was de hypophyse iets afgeplat). De schrijvers
willen bij de interpretatie overwegen:

1°. een schedelbasistumor heeft de functie van de hypophyse
gestoord, haar normalen excretie-weg geblokkeerd. Hiervoor pleitte,
dat de foto van de sella turcica genomen 3 jaar voor den dood,kalk-
plaatjes vertoonde in het vlak van de proc. clinoidei, er tegen pleitte
de normale histologische structuur van de hypophyse.

2°. Men kan ook denken aan een geïsoleerde stoornis van den
bodem van den derden ventrikel, die sterk gedrukt was; dit lijkt den
schrijvers echter niet waarschijnlijk. Immers er zijn ook geringe
aanwijzingen voor een bemoeilijkte afvoer van het hypophyse-
secreet (verkalking in het vlak der proc. clinoidei).

Ley beschrijft een tumor der regio infundibularis, welke strikt
begrensd was tot het tuber cinereum. Bij het patiëntje had zich

1)nbsp;Claude et Schaeffer. Tumeur du troisième ventricule avec com-
pression de l\'hypophyse et sans syndrôme infundibulaire. Revue Neurolo-
gique 1921. Bd. I. blz. 25.

2)nbsp;Français et Vernier. Etude anatomo-clinique d\'un cas de tumeur
du troisième ventricule cérébral Revue Neurologique 1919. Bd. 2. blz. 921.

3)nbsp;Lereboullet, Mouzon et Cathala. Infantilisme dit hypophysaire
par tumeur du troisième ventricule; intégrité de l\'hypophyse. Revue
Neurologique 1921. Bd. I. blz. 154.

4)nbsp;Ley. Tumeur de l\'infundibulum (Tuber cinereum), intégrité de
l\'hypophyse, syndrôme adipeux. Revue Neurologique 1922. Bd. I. blz. 377.

een sterke vetzucht ontwikkeld. Stoornissen der genitale ont-
wikkeling kon men niet aannemen, daar het nog te jong was.

schaeffer cu Denoyelle^) bcschrijven een geval van acrome-
galie, gecombineerd met het FröhUch\'schesyndroom. Voorde acro-
niegale verschijnselen stellen zij verantwoordelijk een hypophyse-
gezwel, dat diagnostiseerbaar was door de sterke vergrooting van
de sella turcica op de röntgenfoto. De aanwezigheid van het Fröh-
lich\'sche syndroom kunnen zij ongedwongen verklaren, door een
druk van de hypophyse tumor aan te nemen op de neuro-vegeta-
tieve tusschenhersencentra.

Ureghia en Elekes 2) vonden bij een patiënt, die een congeni-
tale hydrocephalic had, met polyurie en dystrophia adiposo-
genitalis, een normale hypophyse, terwijl het tuber cinereum ge-
comprimeerd was en beschadigd.

Orzechowski en Mitkus beschrijven een tumor, uitgaande
van den derden ventrikel, terwijl de hypophyse macroscopisch nor-
maal was. Tijdens het leven had de patiënt vertoond vetzucht,
diabetes insipidus en hypogenitalismus. Zij spreken zeer juist van
een „syndrome infundibulo-hypophysairequot;.

Terwijl bovenvermelde auteurs voornamelijk hun waarnemingen
deden bij tumor-materiaal, hebben andere schrijvers ook aan ont-
stekingachtige processen hun aandacht gewijd.

Zoo beschrijft Raab een geval van „cerebralequot; vetzucht. Ge-
vonden werden sklerotiseerende encephalitische veranderingen van
het tuber cinereum, terwijl de hypophyse geheel intact was.

Kraus®) beschrijft eveneens een geval van „cerebralequot; vet-
zucht, tengevolge van een encephalitis, die beperkt was tot den
bodem van den derden ventrikel. De hypophyse was ook hier niet
gestoord.

1)nbsp;ScHAEFFER et Denoyelle. Gigantisme acromégalique avec syndrô-
me adiposo-génital. Revue Neurologique 1923. Bd. 2. blz. 345.

2)nbsp;Urechia et Elekes. Syndrome adiposo-génital et polyurie. Examen
microscopique du tuber cinereum. Revue Neurologique 1925. Bd. 1. blz
330.

3)nbsp;Orzechowski et Mitkus. De la forme parkinsonienne des tumeurs
de la région infundibulo-hypophysaire. Revue Neurologique 1925. Bd. 2.
blz. 1.

Bernhardt^) vermeldt 2 gevallen van diabetes insipidus, op-
getreden na encephalitis epidemica bij 2 jongens van 15 jaar. Bei-
de reageerden goed op pituitrine.

Wanneer wij nu de verschillende bovenvermelde mededeelingen
overzien, dan lijkt mij de meest ongedwongen wijze, om de ver-
schillende pathologische verschijnselen te verklaren, als men
aanneemt, dat hypophyse en tusschenhersenen een functioneel ge-
heel vormen. Door beschadiging of uitval van een van beide com-
ponenten van dit geheel, zullen zich de verschijnselen manifestee-
ren, die oorspronkelijk beschouwd werden als uitvalverschijnselen
bij een uitsluitend hypophysair lijden.

Zoo wordt de aanwezigheid van het Fröhlich\'sche syndroom bij
patiënt Lab. No. 56, Reg. No. 7558 (zie blz. 34) voldoende ver-
klaard door de röntgenologisch aantoonbaar verkleinde sella tur-
cica, wier ruimte voor een groot deel wordt ingenomen door de
proc. clinoid. post. en ant. Patiënt Lab. No. 36, Reg. No. 1294
(zie blz. 32), had een sella turcica van normale grootte, echter
bleek uit de anamnese, dat hij als kind een encephalitis had door-
gemaakt, welke naar alle waarschijnlijkheid ook wel de tusschen-
hersenen zal aangetast hebben. Patiënt vertoonde voorts karakter-
veranderingen, zooals wij ze bij de post-encephalitische toestanden
vaak zien.

Patient Lab. No. 26. Reg. No. 5164, vrouw, geboren 1895,
opgenomen in de kliniek Maart 1923. Zij klaagde reeds 4 jaar over
oorsuizen links, tevens kreeg patient klachten over hoofdpijn en braken.
Kort voor de opname in de kliniek had zij gemerkt, dat ze met het
linker oog haast niets zag. Bij neurologisch onderzoek werd gevonden:
R. bestaat een stuwingspapil, links een postneuritische atrophie, het ge-
zichtsveld is links sterk beperkt, rechts normaal. De visus bedraagt
rechts f., links «/goo- Er is een aanduiding van exophthalmus. Verdere
afwijkingen zijn er niet. Ook het röntgenologisch onderzoek van den
schedel geeft geen verdere aanknoopingspunten. De reacties van Wasser-
mann en Sachs Georgi in bloed en liquor waren negatief.

1) Bernhardt. Diabetes insipidus nach Encephalitis epidemica. Klin.
Wochenschrift 1928. blz. 472.

een stuwingspapil, die reeds in sec. atrophie overgaat. L. bestaat een
secundaire papil-atrophie. De visus is nog onveranderd t.o.v. Maart 1923,
evenals de gezichtsvelden. Overigens bestaan er aan de hersenzenuwen
geen afwijkingen. Bovenste extremitieiten: de kracht is links geringer
dan rechts; verder zijn er geen afwijkingen. Buikreflexen: zijn R, in
intensiteit hooger dan links. Onderste extremiteiten: de kracht ig L.
geringer dan rechts. Er zijn geen reflex-anomaliën, evenmin zijn er pa-
thologische reflexen. De sensibiliteit is over het geheele lichaam onge-
stoord. De diagnose werd gesteld op tumor cerebri met onbekende localisaiie.

In 1926 werd patiënte opnieuw in de kliniek opgenomen. Bij het
neurologisch onderzoek bleek, dat: de visus op het linker oog nog slechts
V300 was, op het rechter oog f. Beiderzijds bestaat er een atrophie van
de papil. De hersenzenuwen zijn overigens intact. Er zijn geen neuro-
logische afwijkingen aan romp en bovenste extremiteiten. De buik-
reflexen zijn beiderzijds gelijk. Op een van den schedel vervaardigde
röntgenfoto bleek de sella verwijd te zijn, en er was destructie van het
dorsum sellae. De diagnose tumor werd gehandhaafd. De mogelijkheid
Van een hypoyphse-tumor werd overwogen, gezien het feit, dat lichte
akromegale verschijnselen aanwezig waren, (de neus was iets vergroot,
de handen waren dubieus vergroot).

Een heronderzoek werd ingesteld in November 1927, de visus was
t.o.v. de vorige onderzoekingen niet veranderd, de pupillen reageerden
traag op licht en convergentie; het gezichtsveld van het rechter oog
Vertoont ook een temporale beperking; de r. papilla n. optici is geel-
bleek, er is geen stuwing, de linker papil is krijtwit. De kniereflexen
zijn 1. hooger dan rechts. Overigens waren er geen reflex-anomalieën.
Verder was er weer een aanduiding van een acromegalen habitus. Deze,
gepaard met de op het rechter oog opgetreden temporale gezichts-
veldbeperking, deed nog meer dan in 192G denken aan de mogelijk-
heid van een hypophyse-tumor, te meer waarermenstruatie-stoornissen
waren opgetreden. Op het schedel-röntgenogram bleek voorts de sella
Zoowel in voorachterwaartsche als in zijdelingsche richting duidelijk
verwijd te zijn. Er bestond echter geen aanvreting van het bot. De im-
pressiones digitatae waren duidelijk zichtbaar; de schedelnaden waren
Verwijd. De urine heeft nooit eenige afwijking vertoond.

In Juli 1928 was het neurologisch beeld nog ongeveer gelijk. Wegens
het herhaald optreden van epileptiforme aanvallen werd een rechts-
zijdige sub-temporale decompressie verricht. Spoedig daarna overleed
patiënte.

In den loop der jaren ontwikkelde zich dus bij de patiënte een
intracranieel ruimtebeperkend proces. Vooral sinds November 1927

werd gedacht aan een tumor, uitgaande van de hypophyse, wegens
een aanduiding van acromegale trekken (vergrooting van handen
en neus), voorts wegens de temporale gezichtsveldbeperking op
het rechter oog en de menstruatiestoornissen. Het een en ander
liet zich vereenigen met de gedachte aan een nieuwvorming uit-
gaande van de hypophyse-voorkwab.

Ik was in de gelegenheid eenige malen bij patiënte\' de basale
stofwisseling te bepalen. De uitkomsten der verschillende onder-
zoekingen waren:

Het blijkt dus, dat in November en December 1927 de nuchter-
waarden ongeveer normaal waren, hetgeen moeilijk te vereenigen
is met de diagnose acromegalie. In Februari 1928 werd een geringe
verlaging der nuchterwaarden gevonden. De spec. dyn. werking
was in December 1927, voor zoover men uit 2 bepalingen een con-
clusie kan trekken, practisch afwezig, op 20 Februari 1928 was er
een stijging van ruim 20% na 1 uur, waarna zij snel verminderde.
Het een en ander rechtvaardigde meer de conclusie van een hypo-
pituitarisme dan van een hyperpituitarisme.

Bij de obductie bleek, dat beide zij-ventrikels zeer sterk verwijd waren,
ook de derde ventrikel was verwijd. In de aquaeductus Sylvii bevonden
zich enkele membranen, zoodat wij dus moeten aannemen, dat een sterke
verwijding Van de ventrikels en voorts het geheele neurologische lijden
het gevolg is geweest van een occlusie-hydrocephalus. Voorts bleek, dat
de bodem van den derden ventrikel papierdun was, terwijl de hypophyse
sterk was afgeplat.

De verlaagde verbrandingswaarden zijn hier dus naar alle
quot;Waarschijnlijkheid het gevolg geweest van de anatomisch gecon-
troleerde hypophyse-stoornis, (of nauwkeuriger uitgedrukt van een
stoornis van het hypophyse-tusschenhersensysteem, waar immers
ook de bodem van den derden ventrikel sterk beschadigd was).

Van belang schijnt het mij nog, een waarneming mee te deelen,
gedaan bij een patiënt, Lab. No. 133, Reg. No. 8078, die
lijdende was aan een tumor cerebri. Deze patiënt vertoonde klinisch
in het geheel geen aanwijzingen voor een stoornis van het hypo-
Physe-tusschenhersensysteem. De röntgenfoto van de sella was nor-
maal. Men zou bij hem dus normale verbrandingswaarden kunnen
Verwachten, hetgeen inderdaad het geval was. Ik laat ze hieronder
Volgen:

Bij de obductie bleek er te bestaan een tumor, welke zich bevond in
de rechter hemispheer, uitgaande van de witte stof, en zich uitstrekkende
van den lobus frontalis tot aan den lobus occipitalis. Hypophyse en tus-
schenhersenen waren onbeschadigd.

Deze beide waarnemingen mogen mijn overtuiging staven, dat de
calorimetrie als diagnostische onderzoekingsmethode bij de her-
sen-neurologie recht heeft op een geregelde toepassing. Zij zal ons
samen met andere onderzoekingsmethoden aanwijzingen kunnen geven
omtrent den aard (en misschien ook de localisatie) van intracranieele
fuimtebeperkende processen.

De resultaten der onderzoekingen door mij verricht bij lijders
aan post-encephalitische toestanden zijn neergelegd in onder-
staande tabel:

S fH

i ü

I I

ll-^
,0 ÖO gt;

\'S s

Oquot;-quot; t; ^^
O «

flg-S-S

C/3 gt;

^ to
CS O 11
rt tgt; O

•2 bQ

Ö H
_gt; « O
quot;Ö tlDw

ca gt; S
rt\'SCQ

DO,

■S ë

O o

•£ c s
^ « s

SIq

oSS O
t-i 3 «li

«ja £

53 CS ö

1794 cal.
1728 cal.
1940 cal.
1927 „
1888 „
1927 „
1855 „
1875 „
1862 „
1790 cal.

10 Nov.\'27
12 Nov.\'27

18 Jan. \'28

7.4%
3.5%
12.5%
11.8%
9.5%
11.8%
7.6%

8.7%
« %

Bij geen der 5 patiënten vermocht ik voor de bij allen gevonden
verhooging, een verklaring te vinden, door een floride ontstekings-
proces aan te nemen. Hier tegen pleitte de in alle gevallen nor-
male lichaamstemperatuur. In den liquor cerebro-spinalis werd
hoogstens gevonden een gering positieve reactie van Pandy. Ver-
dervalt op te merken, dat patiënten Lab. Nos. 15 en 40 de hoogste
verbrandingswaarden vertoonden. Bij patiënt No. 15 bestond een
hypertonie der beenen, bij patiënt No. 40 was de tonus van alle
extremiteiten verhoogd. Ik ben dus geneigd aan te nemen, dat de
verhooging der warmteproductie, althans voor een deel, afhankelijk
dient te worden gesteld van den verhoogden spiertonus. Dat patiënt
No. 15 gedurende het eerste onderzoek een nog sterkere verhooging
der warmtestofwisseling vertoonde dan 10 dagen later, werd door
mij in verband gebracht met het feit, dat hem kort voor het eerste
onderzoek intraveneus trypaflavine was toegediend.

Verder kunnen tremores van handen en hoofd de oorzaak zijn
van een geringe verhooging der warmtestofwisseling. Geringe ver-
meerderingen der secreties (Seborrhoe van het gelaat e.a.) zijn
natuurlijk theoretisch ook niet uit te sluiten als factoren, welke
de energie-stofwisseling op een hooger niveau kunnen brengen.

Merkwaardig is, dat de specifiek dynamische werking steeds be-
trekkelijk lage waarden vertoonde. Bij patiënt Lab. No. 17 was ik
in de gelegenheid een serie bepalingen te verrichten, teneinde de
specifiek dynamische werking te beoordeelen. De grootste stijging
der warmteproductie, welke werd bereikt, bedroeg niet meer dan
12.5 % der nuchterwaarde. Bij de andere patiënten, bij wie ik
mij tot het verrichten van 2 bepalingen na het gebruik van het
proefontbijt moest beperken, was de stijging nog beduidend ge-
ringer.

Nu weten wij sinds de onderzoekingen van Pierre Marie,
dat het virus der encephalitis lethargica de hypophyse niet aan-
tast, maar dat het een vrij sterke affiniteit bezit voor de tusschen-
hersenen. Het is immers niet zelden, dat diabetes insipidus en
genitale stoornissen optreden na encephalitis epidemica i).

, 1) Ludo van Boegaert. Métabolisme et syndrômes post-encephali-
tiques. Annales de Médecine. 1924. Bd. 15.

specifiek dynamische werking niet alleen afhankelijk is van een
normaal functioneerende hypophyse, maar dat deze biologische
functie tevens gebonden is aan de tusschenhersenen, dat dus de
specifiek dynamische werking afhankelijk is van het hypophyse-
tusschenhersensysteem.

Door een beschadiging der tusschenhersenen aan te nemen, zouden
wij dan de geringe spec. dyn. werking bij de post-encephalitische toe-
standen kunnen verklaren.

Het onderzoek bij de lijders aan dementia paralytica en tabo-
paralyse stuitte vaak op bijzondere moeilijkheden. Dit is dan ook
de reden, dat ik, niettegenstaande ik in de Valeriuskliniek vrijwel
steeds in de gelegenheid was te beschikken over een vrij groot para-
lyse-materiaal, tenslotte slechts de uitkomsten der bepalingen
Verricht bij 9 personen, als deugdelijk kon aanvaarden

Uit meer dan één oogpunt zijn de resultaten interessant. Over
het algemeen kunnen wij zeggen, dat de veranderingen t.o.v. den
norm in verschillende gevallen gering zijn en zeker blijven binnen
de physiologische breedte. Patiënt Lab. No. 18, die een verlaging
der verbrandingswaarden had van resp. 9.2 en 10.4 %, was een
behoorlijk gevoede man, voor wien ik in het geheel niet gedwongen
was tot de aanname van een nerveuse anorexie i). Ik denk dan
ook bij hem per exclusionem aan een binnen het physiologische
blijvende schommeling.

Alle patiënten hadden flink positieve reacties van Wasser-
mann in bloed en liquor, behalve patiënt Lab. No. 82, die een nega-
tieve reactie van Wassermann had in den liquor cerebro-spi-
nalis. De lues zelve oefent dus blijkbaar weinig invloed uit op de
energie-stofwisseling 2). Voorts moeten wij toch aannemen, dat de
veranderingen bij onze verschillende patiënten in cerebro een
ontstekingachtig karakter dragen, getuige ook de in de meeste ge-
vallen positieve reacties van Nonne en Pandy, en de pleocytose.
Deze laatste was het sterkst uitgesproken bij patiënt Lab. No. 88,
die 100 cellen per m.M^. had in den liquor cerebro-spinalis. Echter,
ook zijn verbrandingswaarden zijn vrij dicht bij den norm gelegen.
Blijkbaar oefent dus de plaatselijke ontsteking van het centrale
zenuwstelsel geen invloed uit op de grootte der basale stofwisseling.

Alle patiënten vertoonden een meer of minder uitgesproken
dementie, welke zich o.a. uitte in geheugen- en inprentingstoor-
nissen, denkstoornissen. Het geheele geestelijke leven is als het
ware op een lager niveau gekomen en wij moeten toch aannemen,
dat dementie-processen gepaard gaan met een vermindering der
energetiek der hoogere corticale functies. Dat deze vermindering
niet voor den dag komt in de uitkomsten onzer proeven, behoeft ons
niet te verwonderen. Eenerzijds zijn onze onderzoekingsmethoden
nog vrij grof, verder gelukte het o.a. Benedict 3) en Carpen-
ter niet, duidelijke verhoogingen der warmtestofwisseling
aan te toonen, welke toegeschreven mochten worden aan intellec-

1)nbsp;Moeller. Rapports quantitatifs du métabolisme dans la dénu-
trition à propos de 4 cas d\'anorexie nerveuse. Annales de Médecine. Bd. 16
blz. 451.

3)nbsp;Von Klobusitzky. Ueber das Problem des Stoffwechsels und der
Energetik der höheren cortikalen Funktionen. Klin. Wochenschrift 1928.
blz. 123.

tueelen arbeid. Von Klobusitzky meent, dat de energetiek der
boogere functies van de hersenschors niet onderhevig is aan voor
den spierarbeid geldende energetische wetten. Deze functies zijn
volgens hem vermoedelijk niet, althans niet overwegend, resul-
tanten van oxydatie-processen, zooals indertijd aangenomen werd
door Lavoisier.

Wat de specifiek dynamische werking betreft, zijn geen bijzon-
derheden te vermelden. Zoowel sterkere, als minder uitgesproken
Verhoogingen werden waargenomen bij de patiënten, van wie ik in
de gelegenheid was de spec. dyn. werking te onderzoeken.

Bij patiënten Lab. Nos. 90 en 108, die tijdens het onderzoek
in alle opzichten medewerkten en zeer rustig waren, vond ik
een verhooging der basale stofwisseling voor welke een bepaalde
interne oorzaak niet verantwoordelijk kon worden gesteld. Een
endocrine stoornis, en wel meer in het bijzonder een hyperthy-
reoidie, was bij hen met zekerheid uit te sluiten.

Ik dacht aan de mogelijkheid van een directe prikkeling van het
warmtecentrum, tengevolge waarvan een verhooging der warmte-
productie optreedt. Dat deze niet tot uiting kwam in een ver-
hoogde lichaamstemperatuur, zou zijn verklaring daarin kunnen
vinden, dat tengevolge van een betrekkelijk chronisch lijden het .
lichaam reeds weer zijn temperatuurevenwicht heeft terugge-
vonden door een vermeerderde warmte-afgifte, zooals dit toch ook
bij de hyperthyreoidie het geval is. Dit warmtecentrum wordt
sinds de onderzoekingen van Isenschmidt en Krehl gelocali-
seerd in de tusschenhersenen. Beide onderzoekers vonden namelijk,
dat extirpatie der groote hersenen en van het striatum bij het
konijn, de warmteregulatie intact laat, dat echter een snee achter
de tusschenhersenen de warmteregulatie opheft. Zij localiseeren
het warmtecentrum in de buurt van het tuber cinereum, waar
ook verschillende andere vegetatieve functies zijn gelocaliseerd.
Reichardt 2) is een der eersten geweest, die op aandoeningen van
de tusschenhersenen bij psychosen heeft gewezen. Specht meent

1)nbsp;L. R. Müller. Die Lebensnerven. Zwischenhirn und Wärme-regu-
lation. blz. 79.

Toenissen. Die Bedeutung des vegetativen Nervensystems für die
Wärme-regulation und den Stoffwechsel. Klin.Wochenschriftl923. blz. 477.

2)nbsp;M. Reichardt. Arbeiten aus derpsychiatrischen Klinik zu quot;Würzburg.
1914. Bd. 8. blz. 32.

3)nbsp;Specht. Vegetatives Nervensystem und Geistesstörung. Zeitschrift
f. die Ges. N. u. P. 1923. Bd. 84 blz. 438.

aan de aandoening van het diencephalon bij de paralyse groote be-
teekenis te moeten hechten. Voor hem wordt door het aannemen
van metaluetische processen der tusschenhersenen verklaard, dat
lijders aan dementia paralytica plotseling temperatuurverhooging
kunnen vertoonen, voorts dat zij neiging kunnen hebben tot vet-
zucht, terwijl de marasmus op een vernietiging van tusschenhersen-
centra zou berusten. Specht\'s beweringen zijn eenigszins specu-
latief, waar hij een poging doet, de beteekenis der tusschenher-
senen voor de geheele psychiatrie naar voren te brengen. Echter,
voor de dementia paralytica is er geen bezwaar met hem mee te
gaan, te meer, waar uit de anatomische onderzoekingen van
Stief 1) is gebleken, dat men juist bij de paralyse vaak zware
veranderingen vindt in de tusschenhersenen (ontstekingachtige
processen, destructie van zenuwweefsel).

Alvorens van de dementia paralytica te scheiden, wil ik nog
even wijzen op de uitkomsten der bepalingen, verricht bij patiënt
Lab. No. 82,die voor en na de malariakuur werd onderzocht. Een
gering verschil der beide waarnemingen valt op te merken in dien
zin, dat na de behandeling de verbrandingswaarden ongeveer 9 %
verhoogd waren t.o.v. de eerste bepalingen. Eenige diepergaande
gevolgtrekking zou ik er echter niet uit durven maken.

1) Stief. Ueber die anatomischen Grundlagen der vegetativen Stö-
rungen bei Geisteskrankheiten. Deutsche Zeitschrift, f. Nervenheilkunde
1927. Bd. 97. blz. 112.

Na hetgeen ik gezegd heb over de warmtestofwisseling bij de
dementia paralytica, kan ik kort zijn over de resultaten, betrek-
king hebbende op 2 gevallen van lues cerebro-spinalis. Patiënt
Lab. No. 21 had een iets verhoogde warmtestofwisseling. Patiënt
Lab. No. 40 werd tweemaal onderzocht, en wel voor en na het
ondergaan van een Salvarsankuur. Ook zijn warmtestofwisseling
was en bleef iets verhoogd

Voor het onderzoek der warmtestofwisseling bij de manisch
depressieve psychose staan ons practisch alleen de depressieve pa-
tiënten ter beschikking. Alleen zij kunnen onder werkelijk basale
omstandigheden gebracht worden, zoodat wij met recht onze ge-
gevens mogen gebruiken.

Omdat patiënten gedurende een manische phase niet onder
basale omstandigheden kunnen worden gebracht, kan ik slechts
berichten over uitkomsten, door mij verkregen bij de depressieve
phase der manisch depressieve psychose. Alle door mij medege-
deelde patiënten waren in de periode, waarin zij onderzocht wer-
den, duidelijk depressief en meer of minder geremd.

Overzien wij nu de resultaten van de bij 11 vrouwenen 12 mannen
verkregen uitkomsten, dan kan ons slechts één conclusie bevredigen.
De afwijkingen van den norm zijn, over het geheel genomen, zeer
gering. Zonder toepassing van ingewikkelde stastistische berekenin-
gen kunnen wij zien, dat een constante afwijking der basale stof-
wisseling van de normale waarden in den zin van een verhooging
of verlaging zich in het geheel niet aan ons opdringt. Een enkele
verhooging met 10.3 % resp. 15 % Dubois, vinden wij bij de
gevallen Lab. Nos. 58 en 98. Daar tegenover staat een verlaging der
warmtestofwisseling bij geval Lab. No. 11 met 11.4 % Dubois.

Wat betreft de specifiek dynamische werking, bij een deel der
patiënten was ik in de gelegenheid 1, bij een ander deel 2 bepa-
lingen te doen, na het gebruik van een proefmaaltijd.

Een constante te lage of te hooge waarde der spec. dyn. werking
werd evenmin gevonden. Alleen de pat. 71, 79 en 98 hadden
een spec. dyn. werking lager dan 10%.

Wat zijn nu de practische consequenties van deze gegevens?
Zooals bekend is, hebben verschillende onderzoekers steeds weer
gewezen op den nauwen samenhang tusschen het zieleleven en de
interne secretie. De gedachte, dat de endocrine factor pathogene-
tische beteekenis zou hebben voor psychosen, omtrent wier genese
wij heden ten dage nog volkomen in het duister tasten, heeft ver-
schillende schrijvers uitermate geboeid. Voor de manisch depres-
sieve psychose, wier uitingsvormen vloeiende overgangen met het
normale zieleleven bezitten, denken wij niet aan anatomische her-
senveranderingen. Bumke schrijft i): ,,Eher könnte man daran
denken, dass eine Regulationsvorrichtung gestört wäre, unserer
Betrachtungsweise liegt es näher hier Störungen im Chemismus
des Körpers voraus zusetzen. Ewald hat in diesem Zusam-
menhang darauf hingewiesen, dass seine eigenen Versuche nüt
der Abderhalden\'schem Methode eine Beteiligung der Schilddrüse
auch bei der echten Manie nahe legtenquot;.

Het is verder vooral Rittershaus geweest, die de phasen der
circulaire psychose in verband heeft willen brengen met functie-
stoornissen der schildklier. Het is niet te ontkennen, dat de schild-
klier inderdaad een duidelijken invloed uitoefent op het affectieve

leven. Wij kennen alle de affectlabiliteit van den Basedowpatient,
de affectieve traagheid van den myxoedeemlijder. De schildklier
werd wel genoemd de „Affektdrüsequot;, de „Glande d\'émotionquot;.
Het feit, dat wij in het climacterium vrij vaak depressie-toestanden
waarnemen, bracht voorts Mayer er toe, een nauw verband tus-
schen de manisch depressieve psychose en de schildklier-functie
aan te nemen. Indien wij echter onze gegevens objectief beoor-
deelen, dan kunnen wij, na de ervaring, opgedaan bij de afwij-
kingen der schildklier, niet anders concludeeren, dan dat een
schildklier-stoornis in den zin van een hyper- of hypofunktie is uit
te sluiten, althans bij de depressieve phase der manisch depres-
sieve psychose. Indien de verbrandingswaarden ergens veranderd
zijn, dan is dit immers bij aandoeningen der schildklier.

In dit verband wil ik nog wijzen op de onderzoekingen van
Gräfe en Mayer i). Zij onderzochten 10 normale personen, die
geen afwijkingen der warmtestofwisseling vertoonden. Vervolgens
brachten zij deze personen in hypnose en suggereerden depressieve
affecten. Het gevolg was een beduidende en constante stijging
der warmtestofwisseling (tot 25%). Zij meenen te mogen con-
cludeeren, dat een verhooging van het zuurstofverbruik door het
hersenweefsel tijdens een depressie-toestand hiervan de oorzaak is.

Omdat ik geen verhooging der basale stofwisseling vond bij mijn
depressieve patiënten, meen ik te mogen twijfelen aan de conclusie
van Gräfe en Mayer, dat de depressie als zoodanig de oorzaak
is van een vermeerdering van het zuurstofverbruik door het her-
senweefsel.

1) Gräfe, Mayer. Ueber den Einfluss der Affekte auf den Gesammt-
stoffwechsel. Zeitschrift für die Ges. N. u. P. 1923. Bd. 268. blz. 47.

Als ik de resultaten der bepalingen der warmtestofwisseling bij
mijn mannelijke en vrouwelijke patiënten gezamenlijk overzie, dan
beschik ik over 21 geheel betrouwbare uitkomsten

Indien ik nu ruim de grens trek en de pathologische afwijkingen
eerst laat beginnen, indien deze 10 of meer % van de normale
verbrandingswaarden bedragen, dan is deze grens overschre-
den bij de Lab. Nos. 22, 72, 117, 32, 38, 50 en 109. Op een aan-
tal van 21 personen zijn er dus op zijn minst genomen 7, die een
beduidende verandering der warmtestofwisseling vertoonen, d.i.
dus een percentage van 33% ongeveer. Van de patiënten Lab.
Nos. 22 en 72 vind ik aangeteekend, dat de schildklier in geringe
mate vergroot was, hoewel geen klinische verschijnselen van hyper-
thyreoidie aanwezig waren. De pat. Lab. Nos. 22, 72, 117, 32, 38 en
109 vertoonen eveneens een beduidende verhooging der warmte-
stofwisseling, pat. Lab. No. 50 vertoont een niet geringe ver-
laging.

Voor de aanhangers der theorie, dat de dementia praecox haar
oorzaak vindt in endocrine stoornissen, zouden deze afwijkingen
der warmtestofwisseling dankbaar als steun hunner opvattingen

kunnen worden aanvaard. Als wij ons echter afvragen, zijn wij dan
wel zonder meer gerechtigd de veranderingen der warmtestof-
wisseling, die wij bij onze patiënten, welke lijdende zijn aan Schizo-
phrenie, vinden (ik zie hier af van een nadere onderverdeeling in
hebephrenie, katatonie en dementia paranoides, maar beschouw
deze patiënten als een groep, welke lijdende is aan een proces-
psychose in den zin van Jaspers, in zijn geheel) toe te schrijven aan
endocrine afwijkingen? i). Alvorens deze vraag te beantwoorden,
wil ik even dieper ingaan op het vraagstuk: dementia praecox
en interne secretie.

Kraepelin 2) stelde als eerste de theorie op, welke inhield den
samenhang der dementia praecox met stoornissen der intern
secretorische klieren, en wel in het bijzonder met stoornissen der
kiemklieren. Het was Fauser ®), die het eerst de Ab-
derhaldensche reactie toepaste in de psychiatrische kliniek*).
Ewald vond, dat in het serum van patiënten lijdende aan dementia
praecox, in een overwegend aantal der gevallen afweerfermenten
aanwezig zijn. De afbraak betrof vaak hersenschors en kiemklier-
weefsel, in de tweede plaats waren er sera, die hersenschors, kiem-
klier- en schildklierweefsel afbraken. Voorts vond Fauser, dat in
het begin der ziekte vooral kiemklier werd afgebroken. Hij con- quot;
cludeerde hieruit, dat aan de dementia praecox ten grondslag lag
een primaire dysfunctie der geslachtsklier. Hoewel de analogieën

1)nbsp;Alleen moge apart vermeld worden, dat patiënt No. 46. lijdende aan
katatonie, en die tijdens het onderzoek een dmdelijke kataleps e vertoon-
de, normale verbrandingswaarden heeft. Schill geeft daarentegen aan,
dat bij de katatonie een verhooging der warmtestotwisseling aanwezig is,
ongeveer evenredig aan den door de katalepsie vermeerderden statischen
lichaamsarbeid a), terwijl Claude en Baruk b) zelfs een constante verla-
ging der warmtestofwisseling vonden bij hun patiënten lijdende aan kata-
tonie, evenals Langfeldt c).

a)nbsp;Schill. Respiratorische Untersuchungen bei katatonischen Schi-
zophrenen. Zeitschrift für die Ges. N. u. P. 1921. Bd. 70—71. blz. 302.

c)nbsp;Langfeldt. Untersuchungen über das Vorkommen endokriner
Störungen bei Dementia Praecox. Deutsche Zeitschrift f. Nerven-
heilkunde 1927. Bd. 97. blz. 133.

2)nbsp;Münzer, Pollak. Über Veränderungen endokriner Organe und des
Gehirns bei Schizophrenie. Zeitschrift für die G. N. u. P. 1925. Bd. 95.

3)^^Roemer.nbsp;Kritischer Beitrag zu der Serologie der Dementia Praecox.
Zeitschrift f. die Ges. N. u. P. 1922. Bd. 78. blz. 571.

4)nbsp;Men zie ook: L. Bouman. J. A. van Hasselt. De Reactie van
Abderhalden bij psychosen en neurosen. Ned. Tijdschrift v. Geneeskunde
1915. Bd. 1. blz. 423.

met de encephalitis epidemica gemaakt hebben, dat verschillende
schrijvers weer meer gingen voelen voor een zuiver cerebrale oorzaak
der Schizophrenie, houden anderen vast aan de bewering, dat endo-
crine anomalieën überhaupt tot het beeld der dementia praecox
behooren. Terwijl aan den eenen kant o.a. Fischer afwijzend
staat tegenover een kiemklier-dysfunctie als pathogenetische oor-
zaak voor de Schizophrenie schrijft Kretschmer:^) „Der Sexualtrieb
bei Schizophrenen und Vorschizophrenen zeigt im Durchschnitt
grösserer Patientenserien eine Reihe von Eigentümlichkeiten.
Es finden sich häufig Infantilismus, einfache Triebschwäche,
Ueberspanntheiten oder psychophysische Unausgeglichenheiten,
ferner Triebunsicherheit mit nicht recht zielklarer Sexualein-
stellung bis hinüber zu den groben eindeutigen Perversionen,
besonders der Homosexualität. Auch in den Hereditäts-tafeln
Schizophrener und Homosexueller kommt die Beziehung
zwischen beiden Symptomencomplexen manchmal gut heraus.
Der Prozentsatz der Individuen mit voll entwickeltem oder
teilweisem Eunuchoid ist ebenfalls unter den Schizophrenen
ein hoher, während er unter den Zirkulären ganz gering ist. Um-
gekehrt weist die Psychopathologie der Eunuchoiden in Symptom-
bild und Lebensentwicklung zahlreiche Analogiën zu den Per-
sönlichkeitstypen bei schizophrenen Formkreisen auf. Störungen
der körperlichen Pubertätsentwicklung sind oft mit äusserlich
unscheinbaren, aber tiefgreifenden Verschiebungen des seelischen
Bildes verknüpft, die an den äussersten Flügel der Dementia
Praecox-gruppe anschliessenquot;.

Kretschmer is dus blijkbaar geneigd, een causale beteekenis aan
te nemen van de genitale stoornissen voor de schizophrene pro-
cessen. Indien wij ons eigen materiaal beschouwen, vinden we dan
aanknoopingspunten voor een hypofunctie der genitale klieren bij
de Schizophrenie? De mannelijke patiënten werden in deze richting
niet speciaal onderzocht; de vrouwen menstrueerden alle normaal.
De basale stofwisseling laat ons hier in zooverre in den steek, dat
we zelfs bij het eunuchoidisme normale, zoowel als verlaagde

1)nbsp;Fischer. Die Rolle der inneren Sekretion in den körperlichen Grund-
lagen für das normale und kranke Seelenleben. Zentralblatt für die Ges.
N. u. P. 1924. Bd. 34. blz. 233.

2)nbsp;Kretschmer. Zur Psychopathologie der Keimdrüsenstörungen.
Zentralblatt für die Ges. N. u. P. 1921. Bd. 25. blz. 342.

verbrandingswaarden kunnen hebben. Op een aantal van 21 waar-
nemingen zou dan toch echter zeker meerdere malen een verlaging
der basale stofwisseling moeten bestaan, indien een verminderde
kiemklier-functie de oorzaak van de Schizophrenie zou zijn. Een
eenigszins belangrijke verlaging was slechts éénmaal aanwezig
(bij pat. Lab. No. 50).

Wat de spec. dyn. werking betreft, deze was slechts gering bij
de patiënten Lab. Nos. 19, 22, 29, 109 en 110. Waar ik bij de be-
spreking der endocrine stoornissen wees op het feit, dat de
spec. dyn. werking bij het eunuchoidisme ook te lage waarden
kan vertoonen, moeten wij toegeven dat hier een moment aan-
wezig is, dat de opvatting van de hypofunctie der geslachtsklieren
bij de Schizophrenie zou kunnen steunen. Echter wat de basale
stofwisseling betreft, de afwijking die deze vertoonde, bestond in
6 van de 7 gevallen uit een vrij beduidende verhooging. Deze laat zich
niet verklaren door een hypofunctie der kiemklier. Eerder zouden wij
dan geneigd zijn te denken aan een geringe hyperthyreoidie, welke
in de gevallen 22 en 72 waarschijnlijk aanwezig was, niet zoo zeer
klinisch manifest, als wel door het feit, dat de schildklier duidelijk
vergroot was en de warmtestofwisseling beduidend verhoogd.

Als ik niettegenstaande er in een vrij belangrijk percentage
der gevallen vrij groote afwijkingen waren der warmtestofwisseling,
nog niet direct kan voelen voor een endocrine genese der Schizo-
phrenie in het algemeen, dan is het op grond van de volgende
overwegingen:

1.nbsp;Worden er in de cerebra van lijders aan dementia praecox
vrij regelmatig anatomische veranderingen gevonden; het schijnt
wel vrij zeker te zijn, dat de Schizophrenie behalve een geestes-
ziekte, ook een hersenziekte is 2), ofschoon omtrent de lokali-
satie van het lijden geen eensluidende gegevens bestaan 3).

2.nbsp;De anatomische vondsten, welke als steun moeten gelden
voor een intern secretorische genese der dementia praecox, zijn nog
zeer spaarzaam. Wij kunnen toch niet bouwen op de onderzoekin-

1)nbsp;JosEPHY. Beiträge zur Histopathologie der Dementia Praecox
Zeitschrift f. die Ges. N. u. P. 1923. Bd. 86. blz. 391. \' . ^ . ^

2)nbsp;K. H. Bouman. Zur Frage der Schizophrenie. Psychiatrische en
neurologische Bladen 1928.nbsp;- ,, * , ^

3)nbsp;Men zie hiervoor de mededeelingen van L. Bouman in het verslag
van den Amsterdamschen Neurologenbond van 1926.

gen, verricht bij lijders aan dementia praecox, welke bovendien
aan een gegeneraliseerde tuberculose lijdende warend). Bovendien
geeft een serieus onderzoeker als Josephy i) aan. dat hij de klieren
met interne secretie, afkomstig van schizophrenen, m grooten
getale heeft onderzocht, terwijl de vondsten nauwelijks van be-
teekenis waren.

3.nbsp;Moeten wij ook nog steeds de mogelijkheid voor oogen hou-
den. dat de hersenafwijkingen, eventueel psychische stoornissen,
primair zijn en deze eerst secundair veranderingen der intern
secretorische klieren tengevolge hebben (Wilmanns). Dat deze
mogelijkheid bestaat, blijkt o.a. uit de proeven van Ceni ). die
aantoonde, dat blinde hanen constant een genitale atrophie krijgen,
vermoedelijk tengevolge van een stoornis der psychische processen,
voorts uit de klinische observatie van Moler % die waarnam,
dat bij een meisje, wier lichamelijke ontwikkeling in aansluiting

aan een psychisch trauma tijdensdepuberteitbleef staan, deze ont-
wikkeling zich verder voltooide, direct nadat de psychische
moeilijkheden waren geelimineerd.

Waar wij toch uitgebreide psychische stoornissen vinden bij de
schizophrenie, moeten wij dus ook deze mogelijkheid steeds voor
oogen houden.

4.nbsp;Vinden wij bij een vrij groot percentage onzer schizophrenen
veranderingen der warmtestofwisseling, welke wij lang niet altijd
kunnen verklaren door een intern secretorische stoornis aan te

1)nbsp;An examination of the ductless glands m eight cases of dementia
praecox. The Journal of nerv. and ment. disease 1923. Bd. 40-;3.

2)nbsp;Ceni. Die Beziehungen zwischen psychischen Vorgangen, der Ge
schlechtsdrüse und den Drüsen mit innerer Sekretion. Schweizer Archiv

MoLER^Die BeeinÄ der endokrinen Drüsen vom Gehirn aus.
ZentraSt für die Ges. N. u. P. 1921. Bd. 26. blz. 63.

Voor de verklaring van een verhooging der warmtestofwisseling
zou men toch ook kunnen denken aan een prikkelingstoestand van
het warmtecentrum, zooals ik die heb plausibel gemaakt bij
de dementia paralytica. Weliswaar gaat Küppers te ver i), als hij
het geheele schizophrenie-vraagstuk maakt tot een tusschenhersen-
probleem. Toegegeven moet echter worden, dat een stoornis van
het diencephalon verschillende „vegetatievequot; stoornissen bij de
Schizophrenie zou kunnen verklaren 2). De histopathologie heeft
nog geen bewijzen gebracht voor de meening van Küppers en
Specht dat bij de Schizophrenie het diencephalon is aange-
daan. Wij zouden echter nog kunnen denken aan een intoxicatie
der tusschenhersenen, welke geen microscopisch aantoonbare spo-
ren nalaat.

5. Zien wij uiterst zelden schizophrene beelden optreden in
aansluiting aan uitgesproken intern secretorische stoornissen. Ter-
wijl Kretschmer wel geneigd is een verwantschap te zoeken tus-
schen het psychopathologisch beeld van het eunuchoidisme en de
Schizophrenie, wijzen anderen o.a. Oswald er op, dat castratie
nog nooit Schizophrenie tengevolge gehad heeft. Evenmin had de
inplantatie van testis bij een katatoon, verricht op voorstel van
wilmanns, therapeutisch gevolg.

Wij komen dus tot de conclusie, dat onze uitkomsten van de
warmtestofwisselingsbepalingen bij schizophrene patiënten de op-
vatting van Kretschmer niet voldoende steunen en mede, om-
dat in de meeste gevallen normale verbrandingswaarden worden
gevonden, lijkt ons de endocrine genese der dementia praecox
nog alles behalve bewezen.

3)nbsp;Fünfgeld. Ueber anatomische Untersuchungen bei Dementia
Praecox mit besonderer Berücksichtigung des Thalamus Opticus.

4)nbsp;Stief. Ueber die anatomischen Grundlagen der vegetativen Stö-
rungen bei Geisteskrankheiten. Deutsche Zeitschrift für Nervenheilkunde
Bd. 97. 1927. blz. 112.

5)nbsp;Oswald. Beziehungen der inneren Sekretion zu psychischen Störun-
gen und Psyche. Klinische Wochenschrift 1928. blz. 1161.

Indien wij tenslotte de resultaten overzien van onze eigen onder-
zoekingen, dan kunnen wij zeggen, dat, wat de dystrophia adiposo-
genitalis betreft, ons eigen materiaal, hoewel \'t niet groot is, een
bevestiging gaf van de meening van Plaut, dat de specifiek
dynamische werking bij deze ziekte verlaagd zou zijn. De resul-
taten der organo-therapie, welke werd toegepast bij het Fröhlich\'-
sche syndroom, versterkten deze meening.

De ervaring, dat bij intra-cranieele processen, welke een druk
op de hypophyse uitoefenen, de basale stofwisseling eveneens een
Verandering ondergaat, moge een steun zijn voor onze meening,
dat de calorimetrie als onderzoekingsmethode bij intra-cranieele
ruimtebeperkende processen recht heeft op een geregelde toepas-
sing.

Bij de post-encephalitische toestanden vonden wij geregeld
geringe waarden voor de specifiek dynamische werking. Wij meen-
den de voorloopige conclusie te mogen trekken, dat de specifiek
dynamische werking niet alleen staat onder den reguleerenden
invloed van de hypophyse, maar dat deze biologische functie
waarschijnlijk ook in verband staat met de tusschenhersenen, dat
dus m.a.w, de specifiek dynamische werking een functie is, welke
onder invloed staat van het hypophyse-tusschenhersensysteem.

Bij de dementia paralytica vonden wij soms sterke verhoogingen
der basale stofwisseling, voor welke wij geneigd zijn, een neurolo-
gische oorzaak aan te nemen.

De basale stofwisseling bij de depressieve phase der manisch-
depressieve psychose vertoonde geen afwijkingen, een stoornis van
de schildklierwerking in den zin van een hypor of hyperfunctie meen-
den wij dan ook te mogen uitsluiten bij de endogene depressie-
toestanden.

De basale stofwisseling bij de Schizophrenie vertoonde tenslotte
evenmin een constante afwijking. Mede, omdat de specifiek dyna-
mische werking in het meerendeel der gevallen normale waarden
vertoonde, alsook door de verschillende bezwaren, welke in het
laatste hoofdstuk naar voren werden gebracht, meenden wij te
mogen besluiten, dat de endocrine genese der dementia praecox
voorloopig nog onvoldoende bewezen is.

Patiënt Lab. No. 17 Reg. No. 7635, man, oud 37 jaar, heeft vermoede-
lijk in 1916 een acute encephalitis doorgemaakt, nadien prikkelbaar, op-
vliegend; spoedig vermoeibaar; werd in het najaar van 1927 in de kliniek
opgenomen. Bij neurologisch onderzoek was een aanduiding van masker-
gelaat. Er was een lichte vetafscheiding aan het gelaat; aan beide
armen bestond het tandradphenomeen; er was een geringe aandui-
ding vaneen Parkinsonhouding. De reactie van Nonne was licht positief;
er was geen pleocytose. Voorts bestond er nog een geringe tremor
manuum. De tonus van de extremiteiten moet ongeveer normaal worden
beschouwd.

Patiënt, die nog steeds onder onze poliklinische behandeling is, vertoont
nog geregeld tonische oogbolkrampen.

Patiënt Lab. No. 40. Reg. No. 7762, vrouw, oud 42 jaar, maakte in
1919 een acute encephalitis door, werd in 1927 in de kliniek opgenomen;
had een duidelijk maskergelaat; de reacties van de pupillen waren ver-
traagd; de mimiek van het gelaat is stijf, de spraak is ongearticuleerd en
slap; er bestaat een tremor linguae, de armen worden in een typische
Parkinson-stand gehouden; de tonus van de armen is verhoogd, alsmede
die van de beenen. Er bestaat een geringe speekselvloed en een geringe
tremor der vingers.

voor de opname een ziekte door met slapeloosheid, speekselvloed, dubbel-
zien. Tijdens observatie in de kliniek vertoonde patiënt het volgende
neurologische beeld: er bestonden aanvallen van tonische halsspierkram-
pen; de spraak was onduidelijk; er bestond een grove tremor van hoofd
en handen; de tonus van de extremiteiten was niet verhoogd, er was geen
tandradsymptoom. In de liquor is alleen de reactie van Pandy licht

Patiënt Lab. No. 69 Reg. No. 7829, vrouw, oud 34 jaar, vervoegde
zich in 1927 op de polikliniek wegens klachten, welke aanvankelijk door
den huismedicus als functioneel werden beschouwd.

Het neurologisch onderzoek bracht aan het licht, dat de convergentie-
reactie van de pupillen slecht was; voorts was de convergentie der oog-
bollen verminderd; er was een duidelijk maskergelaat, voorts seboirhoe.
De duimen werden geadduceerd, de vingers waren gestrekt in de eindpha-
laneen- er bestond een duidelijke tremor manuum; de lichaamshouding
was eenigszins voorovergebogen; er was geen hypertonie van armen of
beenen. Behoudens een positieve reactie van Pandy, waren er geen af-
wijkingen van de liquor cerebro-spinalis. De tyd van de doorgemaakte
encephalitis was uit de anamnese niet duidelijk.

Patiënt Lab. No. 15 Reg. No. 5123, man, oud 28 jaar, maakte in 1923
een acute encephalitis door; in 1926 begon zich bij hem een Parkinso-
nisme te ontwikkelen; in 1927 vertoonde patiënt het volgende neurolo-
gische beeld: de gelaatsuitdrukking is slap, atonisch, er bestaat een gennge
hyperhydrosis. De tonus van de arm is niet verhoogd, daarentegen wel
die van de onderste extremiteiten; de spraak is langzaam. Wat patiënt\'s
affectieven betreft, hij is adaequaat ten opzichte van zijn omgeving; de
reactie-wijze is echter te langzaam.

Vertoonde psychisch een star affect, geen psychopathische trekken.
h. dementia paralytica

Patiënt Lab. No. 13 Reg. No. 7680, man, oud 31 jaar. Eerste klachten
van patiënt openbaarden zich in 1926; sinds dien heeft hij geregelde
mutistische insulten; is vergeetachtig geworden, affectlabiel, de spraak
is duidelijk veranderd. Bij neurologisch onderzoek bestond pupilstijfheid
op licht, voorts was er een dubbelzijdige knie-clonus. De tonus van de
extremiteiten was niet verhoogd. Er bestond een tremor linguae; de
spraak was sterk paralytisch. Psychiatrisch vertoonde patiënt het beeld
van den eenvoudig dementen vorm. De anti-luetische therapie was nog
niet ingesteld. De wassermann-reactie van bloed en liquor is sterk
positief (0.9 en 0.5). Nonne negatief. Pandy positief. 1 cel.

Patiënt Lab. No. 18 Reg. No. 6521, man, oud 40 jaar, in 1925 werd hij
reeds in de kliniek opgenomen, men stelde toen de diagnose tabes dor-
salis. Werd in November \'27 weer in de kliniek opgenomen, had een
paralytische spraak, affectlabiel, vergeetachtig, was licht paranoid, zijn
intellect is sterk gestoord, eenvoudige rekensommetjes worden foutief
uitgevoerd. Somatisch: beiderzijds Argyll Robertson. Knie- en Achilles-
pees-reflex zijn beiderzijds afwezig. Homberg is positief. Reactie van
Wassermann was in het bloed 10/10 en in de liquor o.8. Nonne positief.
Pandy positief. 3 cellen. De tonus van de extremiteiten is normaal.

Patiënt Lab. No. 82, Reg. No. 7894, man, oud 41 jaar. In 1926 een
half zij dige verlamming, welke na een week weer verdween, deze herhaalde
zich tot 2 maal, het laatst in November \'28; deed den laatsten tijd zijn
werk slecht, was stil en lusteloos, zijn geheugen liet hem in den steek;
werd in Februari 1928 in de kliniek opgenomen. Bij neurologisch onder-

zoek bestond er een lichte parese van den linker arm, de tonus van de
linker arm was iets verhoogd, evenzoo was de kracht van het Imker
been verminderd en de tonus verhoogd. Er waren geen pathologische
reflexen. Er was geen tremor van de tong of handen. De reactie van
Wassermann was in het bloed 0.8, in de liquor was enkel de reactie van
Pandy positief en het aantal cellen was verhoogd (72/3 cel).

Patiënt werd 2 maal onderzocht, resp. 5 Maart en 21 Mei. In de tus-
schentijd onderging hij een malaria-kuur. De laatste temperatuursver-
hooging had patiënt 10 Mei; 16 Mei kreeg hij 450 mgr. Salvarsan.

\' Patiënt Lab. No. 88 Reg. No. 7961, man, oud 51 jaar, is sinds 2 jaar
vergeetachtig geworden, affectlabiel, confabuleerde, decorumverhes.
Werd in 1928 in de kliniek opgenomen.

Patiënt Lab. No. 90 Reg. No. 7929, man. oud 43 jaar, zijn klachten
dateerden reeds van 7 jaar voor de opname. Momenten dat hij niet spre-
ken kon, bestonden sinds ongeveer 2 jaar, bovendien had hij wel eens
kortdurende paresen van armen en beenen. Spraak is duidelijk paraly-
tisch geworden. Geheugenstoornissen, decorumverlies.

Somatisch: anisocorie, Argyll Robertson; tremor linguae. Normale to-
nus van armen en beenen, grove tremor aan de handen.

Bloed: Wassermann 0.7 en liquor 0.9. Door bloedbijmengmg andere
liquorreacties niet te beoordeelen.
Schildklier niet vergroot.
Urine g.a.

Patiënt Lab. No. 102 Reg. No. 7939, man, oud 29 jaar, werd in 1927
neerslachtig, zijn werk ging niet meer; er openbaarden zich geheugen-
stoornissen; spraak werd langzamerhand onduidelijk; kan sinds begin 1928
zijn werk niet meer doen, werd in April 1928 in de kliniek opgenomen.

Neurologisch: pupillen zijn iets excentrisch. Er is een geringe tong-
tremor; er bestaat een paralytische spraak; tonus van armen en beenen
is normaal. Er is een aanduiding van een vingertremor; de reflexen aan
de beenen waren hoog. Er was voorts nog een litteeken van een primair
affect.

De Wassermann van bloed en liquor was 10/10. Nonne positief.
Pandy positief. 9 cellen. Werd onderzocht, voordat de malaria therapie
was ingesteld.

Temperatuur: tegen den avond stijgt dezetot38®. Ochtendtemperatuur
steeds normaal.

Patiënt Lab. No. 103 Reg. No. 7943, man, oud 42 jaar, had reeds
eenige jaren neurasthenische bezwaren. Op reis van Afrika naar Holland
vertoonde zich bij hem een grootheidswaan; hij vroeg paspoorten aan
voor alle landen van de wereld, en bestelde de nieuwste auto\'s; werd in
April 1928 in de kliniek opgenomen; vertoonde somatisch anisocorie,
voorts Argyll Robertson; de kniepeesreflexen waren beiderzijds aanwezig,
doch laag, de achillesreflexen waren beiderzijds afwezig. Het verschijnsel
van Romberg was dubieus.

De reactie van Wassermann was voor bloed en liquor resp. 0.8 en 0.9.
Nonne positief. Pandy positief. 4 cellen
\' Schildklier was niet vergroot.

Temperatuur was \'s ochtends steeds goed; een enkele keer s\' avonds
wel eens verhoogd, zonder dat hier een oorzaak voor was.

Patiënt Lab. No. 108 Reg. No. 7933, man, was sinds eenige maanden
vreemd, grootheidswaandenkbeelden.

Somatisch: ongelijke pupillen, links Argyll-Robertson, rechter pupil
reageert traag op licht en convergentie. Spraak gestoord; aan de beenen
levendige reflexen. Geheugen- en inprentingstoornissen.

Reactie van Wassermann in het bloed 0.9; liquor 0.9. Reactie van Non-
ne positief, reactie van Pandy positief, 8 cellen.

Patiënt Lab. No. 114, Reg. No. 8094, man, oud 47 jaar, is goedmoedig
dement. Zijn eenige vreugde is eten en drinken. Is affectlabiel.

Somatisch: nauwe pupillen met Argyll-Robertson. Levendige reflexen
aan armen en beenen.

In het bloed was de Wassermann 0.7 en in de liquor 10/10, terwijl de
reacties van Nonne en Pandy beide positief waren. 3 cellen.

Patiënt Lab. No. 21, Reg. No. 6494, man, oud 40 jaar, werd reeds in
1925 in de kliniek verpleegd, men stelde toen de diagnose op lues cerebri.
Werd in 1927 weer in de kliniek opgenomen. In den tijd, dat hij onderzocht
werd, vertoonde hij het volgende beeld: er bestond een dubbelzijdige
pupilstijfheid, er waren lichte fibrillaire contracties van de tong; er be-
stond een geringe vinger-tremor; voorts was rechts de Mendel-Bechterew-
reflex.

Psychiatrisch was patiënt prikkelbaar, had onvermogen tot gedachten-
concentratie, had neiging tot depressieve reacties; zeer vatbaar voor
indrukken; voorts waren er lichte geheugenstoornissen. De serologische

Patiënt Lab. No. 70. Reg. 7851, man, oud 45 jaar, werd in de kliniek
opgenomen wegens mictieklachten (incontinentia paradoxa). Bij neuro-
logisch onderzoek vertoonde hij het verschijnsel van|Argyll-Robertson,
voorts was de achillespeesreflex links beduidend hooger dan rechts,
terwijl er voorts links voetclonus bestond. Geen hypertonie der beenen.

Patiënt werd 2 maal onderzocht, een maal voor, en een maal na de anti-
luetische behandeling (Salvarsankuur).

Reacties waren vóór de behandeling in het bloed Wassermann 0.5,
in de liquor 0.8. Nonne licht positief, Pandy licht positief. 7 cellen.

Na afloop waren de reacties, serum Wassermann, O.-Liquor 0.3. Nonne
en Pandy licht positief, 10 cellen.

Patient Lab. No. 6, Reg. No. 7626, man, oud 43 jaar, was gedurende
eenige maanden depressief; huilbuien; slapeloosheid.

Patiënt Lab. No. 8, Reg. No. 7630, man, oud 45 jaar, tijdens de op-
name neerslachtig, geremd, angstig, phobien, hypochondrie, taedium
vitae.

Patiënt Lab. No. 11, Reg. No. 1992, man, oud 40 jaar, maakte reeds
voor 10 jaar een depressie-toestand door, in aansluiting aan geringe
milieu-moeilijkheden werd hij weer angstig, depressief, geremd, levens-
moeheid was aanwezig.

Patiënt Lab. No. 16, Reg. No. 7328, man, oud 30 jaar, was neerslach-
tig, geremd; levensmoeheid; slapeloosheid.
Somatisch g.a.
Temperatuur g.a.
Schildklier niet te voelen.
Pols 70.
Urine g.a.
Gewicht constant.

Patiënt Lab. No. 51, Reg. No. 6526, man, oud 37 jaar, werd in 1925
in de kliniek verpleegd voor encephalitis pontis; in aansluiting aan
moeilijkheden in zijn werk depressief, deed zijn werk slechter, werd ge-
remd; levensmoeheid, verlangzaming van het levenstempo, slapeloos-
heid.

Somatisch: geringe anisocorie, parese van de linker nervus facialis,
zeer kleine testes.

Patiënt Lab. No. 76, Reg. No. 7875, man, oud 45 jaar, sinds eenige
maanden zwaarmoedig, kan zijn werk niet doen, angstig, geremd.

Patiënt Lab. No. 79, Reg. No. 7906, man, oud 30 jaar, in 1916 maakte
hij reeds een depressie door, sinds eenige maanden angstig, gedeprimeerd;
zonde-waandenkbeelden, geremd.

Patient Lab. No. 81, Reg. No. 7866, man, oud 57 jaar. Voor 27 jaar
een depressieve phase. In 1926 opgenomen in het W. G. wegens depressie-
toestand; reden van opname was neerslachtigheid, angst; was tijdens de
observatie in geringe mate motorisch onrustig.

Patiënt Lab. No. 87, Reg. No. 7879, man, oud 48 jaar, was den laatsten
tijd angstig, besluiteloos, levensmoe, prikkelbaar, er was een duidelijke
negatieve gevoelstoon, reeds meerdere malen een phase doorgemaakt.

Patiënt Lab. No. 91, Reg. No. 7934, man, oud 46 jaar, maakte reeds
in 1915 en 1922 een langdurige depressie-toestand door; sinds een jaar
weer depressief, geremd; de remming wordt door patiënt zelf als zeer
hinderlijk ondervonden.

Patiënt Lab. No. 106, Reg. No. 6730, man, oud 44 jaar, was stil, zwaar-
tillend, prikkelbaar, geremd.

Patiënt Lab. No. 113, Reg. No. 8030, man, oud 44 jaar, voor een jaar
een depressie-toestand doorgemaakt, tijdens de observatie in de kliniek
angstig, huilt veel, geremd, levensmoeheid.
Somatisch g.a.
Schildklier niet te voelen.
Urine g.a.

Patiënt Lab. No. 1, Reg. No. 7409, vrouw, oud 28 jaar, werd opgeno-
men wegens angst- en dwangdenkbeelden. Agrypnie; was in de kliniek
angstig, moedeloos, geremd, vroeger nooit psychotisch geweest.
Somatisch g.a.
Menses normaal.
Schildklier even te voelen.
Urine g.a.
Temperatuur g.a.
Pols 76.

Patient Lab. No. 2, Reg. No. 7444, vrouw, oud 43 jaar, werd reeds
in 1925 in het W. G. verpleegd. Rede van opname was taedium vitae;
was depressief, angstig en geremd.
Somatisch g.a.
Menses normaal.
Urine g.a.
Temperatuur g.a.
Pols 72.

Patiënt Lab. No. 3, Reg. No. 7506, vrouw, oud 43 jaar, patiënte was
reeds sinds een jaar zwaarmoedig, huilde. Gaat nog steeds gebukt onder
het overlijden van haar man. Vroeger nooit psychotisch geweest.
Somatisch vrij sterke adipositas.
Urine g.a.
Temperatuur g.a.
Schildklier niet vergroot.
Pols 68.

Patiënt Lab. No. 27, Reg. No. 7597, vrouw, oud 27 jaar, was den laat-
sten tijd stil, gedeprimeerd, vroeger ook wel eens kortdurende aanvallen
van moedeloosheid gehad, zag overal tegen op, levensmoeheid, geremd.

Patiënt Lab. No. 53, Reg. No. 6232, vrouw, oud 53 jaar, in de anam-
nese van patiënte komen verschillende manische en depressieve phasen
voor; in den tijd, dat ze onderzocht werd, was ze licht depressief, had
hypochondrische klachten en zelfbeschuldigingswaan.

Patiënt Lab. No. 58, Reg. No. 7596, vrouw, oud 33 jaar, maakte voor
5 jaar reeds een depressieve phase door, welke onder poliklinische be-
handeling genas; is weer depressief sinds een maand, angstig. Tijdens
haar depressie vertoonde patiënte nu en dan een manisch trekje.

Patiënt Lab. No. 60, Reg. No. 7766, vrouw, oud 22 jaar, was reeds
eenige maanden voor de opname zwaarmoedig, huilde veel, suicide po-
gingen, uitgesproken depressie, geremd.

Patiënt Lab. No. 71, Reg. No. 7859, vrouw, oud 29 jaar, maakte voor
5 en 1 jaar reeds een depressie door. In aansluiting aan een gering psy-
chisch trauma ontwikkelde zich bij patiënte een typische depressie, met
zondewaandenkbeelden, levensmoeheid, zij was angstig, geremd.

Patiënt Lab. No. 77, Reg. No. 7845, vrouw, oud 22 jaar, was reeds ge-
durende drie maanden voor de opname stil, at weinig, sliep slecht, ver-
toonde verschijnselen van levensmoeheid; er was een duidelijk negatieve
gevoelstoon, langzaam in haar bewegingen; geen uitgesproken angst.

Patiënt Lab. No. 98, Reg. No. 7865, vrouw, oud 48 jaar, werd reeds
in 1924 poUklinisch behandeld, is angstig, er bestond taedium vitae.
Bovendien waren er enkele hysterische trekken.

Patiënt Lab. No. 93, Reg. No. 7918, vrouw, oud 24 jaar, vertoont sinds
eenige maanden verschijnselen van angst, is geremd, voorts duidelijk
depressieve reacties, zondewaandenkbeelden.

Patiënt Lab. No. 4, Reg. No. 7504, man, oud 38 jaar, was sinds eenigen
tijd lusteloos, handelde vreemd, werd geheel asociaal, trok zich van de
omgeving terug, had beinvloedingsdenkbeelden, zag visioenen, barokke
waandenkbeelden waren aanwezig; zoo meende hij, dat in het badhuis
leeuwen waren opgesloten.

Patiënt Lab. No. 9, Reg. No. 7568, man ,oud 18 jaar, was sinds October
\'26 gedeprimeerd, verloor geleidelijk zijn interesse vertoonde een duide-
lijke „Sperrungquot;. Reden van opname in de kliniek waren een licht ne-
gativisme en decorum-verlies. Tijdens het verblijf in de kliniek meende
hij, dat men kwaad over hem sprak. Er waren reukhallucinaties.

Patiënt Lab. No. 14, Reg. No. 7688, man, oud 16 jaar, is sinds ruim
een jaar veranderd, teruggetrokken, het ging niet meer met het werken.
Er waren oninvoelbare huilbuien. De eenvoudigste werkzaamheden kan
hij niet meer doen; werd ontegenzeggelijk tegenover de ouders. Geen hal-
lucinaties. ^

Patiënt Lab. No. 32, Reg. No. 7327, man, oud 21 jaar, was stil en terug-
getrokken, had vergiftigingsdenkbeelden; affectief was hij duidelijk ver-
dementeerd; het overlijden van zijn moeder trok hij zich in het geheel
niet aan; er bestond een duidelijke incohaerentie van zijn gedachten.

Patiënt Lab. No. 38, Reg. No. 7526, man, oud 23 jaar, meende sinds
eenige maanden achtervolgd te worden, hallucineert, heeft lichamelijke
beinvloedingsdenkbeelden, er is een duidelijke afstomping in het affec-
tieve leven.

Patiënt Lab. No. 46, Reg. No. 7462, man, oud 27 jaar, deed de laatste
2 jaar zijn werk niet meer; meende dat men hem met electriciteit be-
werkte; had haptische hallucinaties, was sterk in zich zeiven gekeerd;
er bestond een vage achterdocht ten opzichte van zijn omgeving; ver-
giftigingsdenkbeelden. Katalepsie.

Patiënt Lab. No. 50, Reg. No. 7775, man, oud 22 jaar, was sinds ruim
een jaar stil en teruggetrokken; blijft den heelen dag te bed, is affectief
gestoord ten opzichte van zijn huisgenooten, hij isoleert zich, is achter-

dochtig, leeft geheel op zichzelf. Soms bestaat er een geringe aanduiding
van katalepsie. Geen hallucinaties.

Patiënt Lab. No. 73, Reg. No. 7843, man, oud 39 jaar, was den laat-
sten tijd teruggetrokken, achterdochtig; huisgenooten en collega\'s spreken
over hem; vertoont weinig affect tegenover vrouw en kinderen; weigert
voedsel; meent betooverd te worden; hallucinaties.Gedachtenbeinvloeding.

Patiënt Lab. No. 95, Reg. No. 7964, man ,oud 21 jaar. Waandenk-
beelden op godsdienstig gebied; meende door den duivel bezeten te zijn,
noemde zich voorlooper van Christus. Tijdens zijn verblijf in de kliniek
lag hij eenigen tijd in een stuportoestand; was af en toe sterk negativis-
tisch en vertoonde een pathologisch geluksgevoel. Vaak was een uitgespro-
ken autisme aanwezig.

Patiënt Lab. No. 100, Reg. No. 7974, man, oud 55 jaar, is reeds sinds
8 jaar achterdochtig, de achterdocht nam steeds toe, meende vervolgd
te worden; bovendien bestaan er ijverzuchtswaandenkbeelden. Patiënt
had uitgesproken visioenen, voorts was er lichamelijke beïnvloeding.

Patiënt Lab. No. 101, Reg. No. 7883, man, oud 28 jaar, was reeds
lang depressief, gedurende den laatsten tijd was hij dement, negativis-
tisch. Deed vreemde dingen kort voor de opname. Zijn associative leven
is duidelijk gestoord, zooals wij dit vinden bij de dementia praecox.
Heeft een paranoide instelling ten opzichte van zijn medepatiënten. Van
tijd tot tijd heeft patiënt onvoorziene driftbuien, overigens is hij affec-
tief zeer koel.

Patiënt Lab. No. 107, Reg. No. 8010, man, oud 34 jaar, was den laat-
sten tijd vreemd ,werkte niet meer, werd angstig; er waren enkele de-
pressieve trekken. Behoudens een geringe anisocorie waren er geen
neurologische en interne afwijkingen. De reactie van Wassermann was
negatief.

Patiënt Lab. No. 109, Reg. No. 8011, man, oud 18 jaar, is geestelijk
gestoord sinds najaar 1928; werd lastig, achterdochtig, kan geen werk
meer doen, was in zijn optreden negativistisch, het affect is duidelijk ge-
stoord; lacht soms zonder eenige aanleiding; hallucinaties zijn niet duide-
lijk.

Patiënt Lab. No. 110, Reg. No. 8026, man, oud 28 jaar. Was sinds
5 jaar gestoord. Gedurende eenige dagen voor opname in de kliniek lag hij
in een katatone Stupor. Tijdens zijn verblijf in de kliniek was hij rustig,
georiënteerd, hallucineerde en was duidelijk geintroverteerd. Bovendien
waren er vcrgiftigingswaandenkbeelden.

Patiënt Lab. No. 112, Reg. No. 8024, man, oud 44 jaar, is reeds eenige
jaren stil, teruggetrokken, onmaatschappelijk in zijn gedrag.

Patiënt Lab. No, 19, Reg, No. 7748, vr., oud 40 jaar, voelde zich de
laatste jaren niet goed; werd wantrouwend, meende dat haar gesprekken
afgeluisterd werden; op straat kijkt men haar na; meent vergiftigd te
worden; er was bovendien decorumverlies.

Somatisch, behoudens een arthrodese van de linkerknie geen lichame-
lijke afwijking.

Patiënt Lab. No. 22, Reg. No. 7715, vr., oud 40 jaar, meent sinds
3 jaar dat ze gehypnotiseerd wordt; hoort stemmen; het werken ging
haar den laatsten tijd niet goed af. Sterk paranoid ten opzichte van haar
man, zonder dat hier eenige aanleiding voor was.

Patiënt Lab. No. 29, Reg. No. 7543, vr., oud 31 jaar, was den laatsten
tijd achterdochtig, meende dat er over haar gesproken werd. Er waren be-
invloedingsdenkbeelden. Geen hallucinaties, is duidelijk „gesperrtquot;. Nu
en dan grimasseerde patiënte heel sterk.

Patiënt Lab. No. 43, Reg. No. 8263, vr., oud 31 jaar, was lijdende
aan dementia paranoïdes; er bestond een duidelijk affectieve dementie.

Patiënt Lab. No. 72, Reg. No. 7554, vr., oud 39 jaar, was reeds eenige
jaren achterdochtig; had zich een waansysteem gevormd, waarm zich
vooral de familie van haar man de hoofdrol vervulde; hallucineerde af
en toe; er waren voorts vergiftigingsdenkbeelden.

Patiënt Lab. No. 117, Reg. No. 8148, vr., oud 20 jaar, was sinds ruim
een jaar achterdochtig; had affectieve stoornissen, meende vervolgd te
worden; decorumverlies.

VI. De basale stofwisseling bij post-encephalitische toe-
standen....................

VII. De basale stofwisseling bij de dementia paralytica . 67
VIII. De basale stofwisseling bij de lues cerebrospinalis . . 71
IX. De basale stofwisseling bij de manisch depressieve

Het verdient aanbeveling, bij intracranieele ruimtebeperkende
processen de basale stofwisseling te bepalen.

De uitvlokkingsreacties, volgens Lange en Emanuel, hebben
groote beteekenis voor de differentieele diagnose tusschen dementia
paralytica en luetische pseudo-paralyse.

Bii zwangerschapsalbuminurie geeft de ureum-concentratie-
proef, volgens Maclean, inzicht in het wezen en de prognose van
deze aandoening.

De conclusies van Stenvers omtrent den invloed van den hy-
drocephalus internus op den vorm van den sinus sphenoidahs,
worden o.a. gegrond op de interpretatie van photo\'s, die onder-
ling niet te vergelijken zijn.

De werkin« van het leverdiëet bij pernicieuze anaemie berust
voor een deel op een prikkeling van het beenmerg, en is voor een
deel een antitoxische.

Tegen de opvatting van Gushing, omtrent de genese der glio-
men, zijn bezwaren in te brengen.

Men kan de postencephalitische toestanden ^et ^^^^^^^^^^^
door aan te nemen, dat het encephalitis-virus m actieven toestand

Bij de behandeling van pylorospasmus wachte men niet te lang
met operatief ingrijpen.

Bij de medische opleiding worde méér aandacht geschonken aan
de ziekenverpleging.

Gemiddelde uitkomst der bepalingen	Standaard- warmte productie volgens Dübois	Standaard- warmte productie volgens H. Benedict	Afwijking volgens Dubois	Afwijking volgens H. Benedict
1007 cal.	1383 cal.	1331 cal.	— 22.8% 1 —24.3%
Wij vinden hier duidelijk de verlaging der warmtestofwisseling. Aan patiënte werd gedurende 6 weken dagelijks 3 x 40 mgr. pulv. gland, thyreoid, per os. toegediend. Het resultaat was, dat 6 weken na het begin der therapie de getallen waren:
Gemiddelde uitkomst der bepalingen	Standaard- warmte productie volgens Dubois	Standaard- warmte productie volgens H. Benedict	Afwijking volgens Dubois	Afwijking volgens H. Benedict
1275 cal.	1238 cal.	1269 cal.	2.9 %	0.5%

Standaard- warmte productie volgens Dubois	Standaard- warmte productie volgens H. Benedict	Gemidd. uitkomst der bepalingen	Afwijking volgens Dubois	Afwijking volgens H. Benedict
1644 cal.	1558 cal. 1 1613 cal. —1.9%	3.5%
Het tweede heeft betrekking op een meisje van 17 jaar Reg. No. 7709, Lab. No. 7, dat de typische vetafzetting vertoont. De supraclaviculaire kussentjes waren duidelijk uitgesproken. Bovenste en onderste extre- miteiten vertoonden een sterke vetafzetting; handen en voeten waren klein en stonden in disproportie tot de overigens groote afmetingen der extremiteiten. De pubisbeharing was voldoende. De sella turcica is normaal. De menstruatie was duidelijk gestoord. Af en toe waren er perioden van amennorrhoe van 10—12 weken aanwezig. De urine bevatte geen pathologische bestanddeelen. Neurologische bijzonderheden zijn niet te vermelden. De uitkomsten van het Laboratorium-onderzoek waren:
Standaard- warmte productie volgens Dubois	Standaard- warmte productie volgens H. Benedict	Gemidd. uitkomst der bepalingen	Afwijking volgens Dubois	Afwijking volgens H. Benedict
1607 cal.	1593 cal.	1577 cal.	— 1.9% —1%

Egt;atum	.S 3 a tn M tn TT O S. Pi UI	Xf M a: C/3	tl 4) f Q «73 c M CS lt;u C -O CS tlog	w s ^ J2 3 S O ^ O O	ffi	t-i 2 (U jj g oc- C 5 ca § O	i S quot; ^ 5 w \'g ao IlilB	lt;U lt;UX! rv.a « te 5 c.\'^ ö c lt;3 gt; g
5 Nov. \'27	1577 cal.	1607 cal.	1593 cal.	-1.9%	-1 %	1665 cal. 1590 „ 1608 „ 1608 „	5.6% 0.8% 0.8% 0.8%	1 u. 30 2u. 3u. 4u.
^\'^Jan. \'28	1663 cal.	1598 cal.	1584 cal.	1 %	-1.9%	1856 cal. 1693 „ 1718 „ 1767 „ 1754 „ 1817 „ 1823 „ 1967 „ 1922 „ 1680 „	11.6% 1.7% 3.3% 6.2% 5.4% 9.2% 9.6% 18.2% 15.5% 1. %	60 min. 90 „ 120 „ 165 „ 195 „ 230 „ 270 „ 345 „ 410 „ 495 „
Pebr.\'28	1581 cal.	1591 cal.	1584 cal.	-0.7%	—0.2%	1761 cal. 1793 „ 1878 „ 1747 „ 1773 „ 1858 1865 „ 1814 „	11.4% 13.40/0 18.9% 10.5% 12.1% 17.5% 17.9% 14.7%	60 min. 120 „ 210 „ 270 „ 330 „ 390 „ 420 540

Standaard- warmte productie volgens Dubois	Standaard- warmte productie volgens H. Benedict	Gemidd. uitkomst der bepalingen	Afwijking volgens Dubois	Afwijking volgens H. Benedict
1253 cal.	1328 cal.	1364 cal.	8.8%.	2.7%

Standaard- warmte- productie volgens Dubois	Standaard- warmte- productie volgens H. Benedict	Gemidd. uitkomst der bepalingen	Afwijking volgens Dubois	Afwijking volgens H. Benedict
1391 cal.	1409 cal.	1415 cal. 1 1.7%	0.4%

Gemidd. uitkomst der bepalingen	Standaard- waarde volgens Dubois	Standaard- waarde volgens H. Benedict	Afwijking volgens Dubois	Afwijking volgens H. Benedict
1497 cal.	1527 cal. 1 1536 cal.	— 2 %	—2.5%

« R 5 « SS.S5 quot;Sc«	Datum	B ^ 03 CQ ^ W 0) o o. vgt;	tn . s -HiP« rt O S gt; 2 «quot;SQ %	Ö lt;u W «\'S«	•2 Ö S .llJ 4gt; S \|IQ	BD c S O Is s If« X	1 ä» a 1 cs «-S* Ö C « CS Ö O g D, ftX)	00 4gt; r-ot o o gt;5 « \'«.\'S-s\'S U êc\'^ts	•M OD to
	19nbsp;Oct. \'27 20nbsp;Oct. \'27	1602 cal.	1576 cal.	1629 cal.	1.6%	— 1.7%	1944 cal. 1912 „	21.3% 19.4%	lu. 30 2 uur
14nbsp;Nov.\'27 15nbsp;Nov.\'27	1373 cal.	1511 cal.	1532 cal.	- 9.2%	—10.4%	1518 cal. 1465 cal.	10.6% 6.7%	1nbsp;u. 30 2nbsp;uur
82 \'894 2961	5nbsp;Mrt. \'28 6nbsp;Mrt. \'28 21 Mei \'28 23 Mei \'28	1655 cal. 1819 cal.	1668 cal. 1675 cal.	1712 cal. 1725 cal.	— 1.4% 8.6%	- 3.3% 5.4%	1744 cal. 1814 cal.	5.4% 9.6%	1nbsp;uur 2nbsp;uur
^0 Apr. \'28 21 Apr. \'28	1638 cal.	1577 cal.	1583 cal.	3.9%	3.5%	2055 cal. 1996 cal.	25 % 21.9%	1nbsp;uur 2nbsp;uur
2929	2nbsp;Apr. \'28 3nbsp;Apr. \'28	1972 cal.	1650 cal.	1682 cal.	19.5%	17.2%	2274 cal. 2195 cal.	15.3% . 11.3%	1 uur lu. 45
102 2^9 Jor- 2933 Tïr- ^094	7 Apr. \'28 _8 Apr. \'28	1688 cal.	1611 cal.	1670 cal.	4.8%	1.2%
16 Apr. \'28 JJ Apr. \'28	1431 cal.	1390 cal.	1338 cal.	3 %	6.2%
22nbsp;Mei \'28 23nbsp;Mei \'28	2006 cal.	1571 cal.	1587 cal.	27.7%	26.4%
29 Aug.\'28 1 Sept.\'28	1621 cal.	1589 cal.	1604 cal.	2 %	0.9%

§ u O •n 5 rt S\'5bgt; J	Datum 1	.S s rt-g«^ O O	cn C 1 ai ë « ö	M S 9 w gt; z 13 fi C lt;U W I\'S«		Ö ffi	1 V èm CO) c	1.2^1 O tajXStJ	Bß 5 Ö C3 ?? « ^ co l^li
6 7626	7nbsp;Nov.\'27 8nbsp;Nov.\'27	1512 cal.	1545 cal.	1566 cal.	- 2.1%	- 3.4%	1734 cal. 1626 cal.	14.6% 7.5%	iu.30 2 iiuL-\'
8 7630	4nbsp;Oct. \'27 5nbsp;Oct. \'27	1573 cal.	1495 cal.	1466 cal.	5.2%	7.7%	1843 cal. 1843 cal.	17.2% 17.2%	iu.30
11 1992	1nbsp;Nov. \'27 2nbsp;Nov. \'27	1386 cal.	1565 cal.	1532 cal.	-11.4%	- 9.4%	1650 cal. 1565 cal.	19 % 13 %	2uJ[gt;
16 7328	9 Nov.\'27 10 Nov.\'27	1781 cal.	1623 cal.	1701 cal.	9.7%	4.7%	1751 cal. 1960 cal.	7.3% 10.1%	2 uur
51 6526	29nbsp;Dec. \'27 30nbsp;„ \'27	1577 cal.	1571 cal.	1600 cal.	0.3%	-1.5%
76 7875	23 Febr.\'28 25 „ \'28	1535 cal.	1555 cal.	1545 cal.	- 1.3%	-0.6%	1783 cal. 1621 cal.	16.2% 5.6%	1 uur
79 7906	16nbsp;Mrt. \'28 17nbsp;Mrt. \'28	1564 cal.	1570 cal.	1647 cal.	— 0.4%	— 5.6%	1826 cal. 1832 cal.	16.8% 17.1%	1nbsp;uur 2nbsp;uur^
81 7866	7nbsp;Mrt. \'28 8nbsp;Mrt. \'28	1549 cal.	1560 cal.	1544 cal.	-0.7%	0.3%	1558 cal. 1780 cal.	— 0.6% 14.3%	1nbsp;uur 2nbsp;uu^
87 7879	27nbsp;Febr.\'28 28nbsp;„ \'28	1383 cal.	1503 cal.	1452 cal.	-8 %	— 4.8%	1604 cal.	16 %	1 uur
91 7934	5nbsp;Apr. \'28 6nbsp;Apr. \'28	1720 cal.	1693 cal.	1760 cal.	1.6%	— 2.3%	1763 cal. 1971 cal.	2.5% 14.6%	1nbsp;uur 2nbsp;iiur^
106 6730	4nbsp;Juni \'28 5nbsp;Juni \'28	1858 cal.	1754 cal.	1769 cal.	5.9%	5 %	2066 cal. 1953 cal.	11.2% 5.1%	1 u.JB-
113 8030	15nbsp;Juni \'28 16nbsp;„ \'28	1482 cal.	1511 cal.	1479 cal.	— 1.9%	0.2%	1843 cal. 1941 cal.	24.4% 31 %	1nbsp;uur 2nbsp;uur^

iil •C 3-3 Sc« ^ fe O-	Datum	tsD, .s s rt-CM PQS t^ O « lt;n	U2 ö 1 1gt; S ^ O rn O P «quot;SQ	w fl H 1 lt;U O rt O Ö Ti	w C g w SIQ lt;1	13 60 . quot;i ^ ffi	1 O O rt y s O) gt; 3 ï- p 2 quot;quot;	00 _ w \'.2 - Sa Ö-Së« c g Sj w\'SS u oc^ ü	C8 4-» « c 1^=1 cSSS ij « cj . c O D.O 2 (h aTa» ft^ O.
7444	27nbsp;Juni \'27 28nbsp;„ \'27	1448 cal.	1341 cal.	1414 cal.	8 %	2.4%	1585 cal.	13 %	lu. 15
3nbsp;Mei \'27 4nbsp;Mei \'27	1313 cal.	1315 cal.	1329 cal.	0 %	—1.3%	1469 cal.	11.9% 1. u30
75OI	16 Juni \'27 18 „ \'27	1690 cal.	1644 cal.	1728 caL	2.7% - 2 %
26nbsp;Sept.\'27 27nbsp;„ \'27	1325 cal.	1267 cal.	1326 cal.	4.5%	0 %	1526 cal.	15.2%	lu. 30
. 53 6232 I859_	2nbsp;Mei \'27 3nbsp;Mei \'27	1450 cal.	1521 cal.	1505 cal.	- 4.7%	- 3.5% 1701 cal. 17.3%	lu. 30
16nbsp;Aug.\'27 17nbsp;Aus.\'27	1503 cal. 1362 cal.	1404 cal.	10.3%	7 %	1752 cal.	16.6%	lu. 30
6nbsp;Jan. \'28 7nbsp;Jan. \'28 1359 cal.	1296 cal.	1339 cal.	4.9%	1.5%
9 Febr.\'28 10 Febr.\'28	1388 cal.	1408 cal.	1450 cal.	- 8.6%	- 4.3%	1517 cal. 1526 cal.	9.3% 9,9%	1nbsp;uur 2nbsp;uur
	20nbsp;Febr.\'28 21nbsp;Febr.\'28	1530 cal.	1498 caL	1505 cal.	2.2%	1.7%	1537 cal. 1653 cal.	0.5% 8 %	1nbsp;uur 2nbsp;uur
41	26nbsp;Mrt. \'28 27nbsp;Mrt. \'28	1636 cal.	1423 cal.	1464 cal.	15 %	11.7%	1519 caL 1678 cal.	- 7.2% 2.6%	1 uur lu. 45
lil	27nbsp;Mrt. \'28 28nbsp;Mrt. \'28	1204 cal.	1119 cal.	1228 cal.	7.6%	— 2 %	1244 caL 1339 caL	3 .3% 11.2%	1nbsp;uur 2nbsp;uur

« s Éll (S lt;u . »quot;•Si\'O £gt; tlDgt;	Datum	tSD, .5 3 lt;uS a Oft xn	UI -él«. 2 p 0	.15 quot;H^PS «OW a gt; z \'O M 53 .	tJD .SS 2	C quot; Q —1 C td ^ K	lt;U S 0 lt;*■gt; Ld « rt C	60 n .0 X) oS.^\'S	rt\'tJ\'ü S cs-^ fl-S \'rt\'S\'éS^. \|ilj
4 7504	31 Oct. \'27 INov. \'27	1767 cal. 1683 cal.	1748 cal.	4.9%	1 %	2149 cal.	21.6%
9 7568	25nbsp;Oct. \'27 26nbsp;Oct. \'27	1762 cal.	1731 cal.	1724 cal.	1.8%	2.2%	2143 cal. 2041 cal.	21.6% 15.8%
14 7688	27nbsp;Oct. \'27 28nbsp;Oct. \'27	1722 cal.	1706 cal.	1643 cal.	0.9%	5.3%	1922 cal. 1931 cal.	11.6% 12.1%
32 7327	28nbsp;Febr.\'28 29nbsp;Febr.\'28	1596 cal.	1400 cal.	1372 cal.	14%	16.3%
38 7526	4nbsp;Juli \'28 5nbsp;Juli \'28	1741 cal.	1490 cal.	1516 cal.	16.9%	14.8%	1994 cal. 1940 cal.	14.5% 11.4%	Ml
46 7462	20nbsp;Sept.\'27 21nbsp;„ \'27	1502 cal.	1417 cal.	1460 cal.	6 %	2.9%	1734 cal.	15.4%	lu.3^
50 7775	24 Deo. \'27 28 Dec. \'27	1442 cal.	1652 cal.	1689 cal.	-12.7%	-13.7%
73 7843	2nbsp;Febr.\'28 3nbsp;Febr.\'28 11 Apr. \'28 13 Apr. \'28	1522 cal. 1631 cal.	1580 cal. 1606 cal.	1600 cal. 1634 cal.	-3.7% 1.6%	— 4.9% 0 %	1731 cal. 1668 cal. 1685 cal. 1706 cal.	13.7% 9.6% 3.3% 4.6%	1nbsp;uur 2nbsp;uur 1 uur
95 7964	30 Apr. \'28 IMei \'28	1610 cal.	1522 cal.	1570 cal.	5.8%	2.5%	1716 cal. 1860 cal. 1814 cal. 1863 cal. 1869 cal. 1724 cal. 1803 cal. 1728 cal. 1673 cal.	6.6 15.5% 12.7% 15.7% 16.1% 7.10/0 12 % 7.3% 3.9%	lu. 45 3 uur 5u. 45 7u. 45 8u. 45
100 7974	11nbsp;Mei \'28 12nbsp;Mei \'28	1618 cal.	1508 cal.	1472 cal.	7.3%	9.9%	1819 cal. 1721 cal.	12.4% 6.4%	1nbsp;uur 2nbsp;ui^
101 7883	28nbsp;Febr.\'28 29nbsp;Febr.\'28	1799 cal.	1630 cal.	1716 cal.	10.4%	4.8%
107 8010	2 Juni \'28 5 Juni\'28	1727 cal.	1613 cal.	1620 cal.	7.1%	6.6%	1989 cal. 2195 cal.	15.2% 27.1%	1nbsp;uur 2nbsp;u^
109 8011	9 Juni \'28 11 Juni\'28	1854 cal.	1646 cal.	1632 cal.	12.6%	13.6%	1979 cal. 1878 cal.	6.7% 1.3%	1 u.j45
110 8026	11nbsp;Juni \'28 12nbsp;Juni \'28	2067 cal.	1957 cal.	2138 cal.	5.6%	-3.3%	2208 cal 2154 cal.	6.8% 4.20/0	1
112 8024	18nbsp;Juni\'28 19nbsp;Juni \'28	1594 cal.	, 1502 cal.	1459 cal.	. 6.1%	9.2%

E c c ■q tJjK: \'748	Datum	oc •SS rt-pc^ Wi 4-gt;	en a 1 Oi -Ö 6D « gt; O ^ O CO ca P	r Ö H 1 U U -O si w	60 ö e « 2 ë O	E-lt; OD •ScO ^ ffi	2^.2 2 e «u Q- C tiD S rt g	s g.S\'S\'S	c Ox).J3 111\'
3 Dec. \'27 5 Dec. \'27	1288 cal.	1259 cal.	1302 cal.	2.3%	— 1.1%	1260nbsp;cal. 1261nbsp;cal.	— 2.2% -2.2%	lu. 45 2u. 15
7715 7543	17 Nov.\'27 19 Nov.\'27	1648 cal.	1380 cal.	1404 cal.	19.4%	17.3%	1610 cal. 1662 cal.	— 2.3% 0.9%	2 uur 2u. 30
13nbsp;Oct. \'27 14nbsp;Oct. \'27	1546 cal.	1584 cal.	1600 cal.	— 2.4%	— 3.4%	1607 cal. 1646 cal.	3.9% 6.5%	lu. 30 2u. 15
8263	14nbsp;Oct. \'27 15nbsp;Oct. \'27	1376 cal.	1395 cal.	1400 cal.	— 1.3%	— 1.8%\'	1551 cal. 1538 cal.	12.5% 11.8%	1nbsp;u. 30 2nbsp;uur
7554 [8148	7nbsp;Febr.\'28 8nbsp;Febr.\'28	1727 cal.	1384 cal.	1410 cal.	24.8%	22.5%	3237 cal. 1740 cal.	87.4% 0.8%	1nbsp;uur 2nbsp;uur
20 Sept. \'28 24 Sept. \'28	1633 cal.	1411 cal.	1382 cal.	15.8%	18.2%